ห น้ า | 1

แบบประเมินตนเอง (Self-Assessment)
ตามแนวทางวิธีปฏิบัติทางเภสัชกรรมชุมชน(GPP)
ร้านขายยาแผนปัจจุบัน (ข.ย.1) ในจังหวัดปทุมธานี

ชื่อผู้รับอนุญาต
ชื่อผู้ดาเนินกิจการ (เฉพาะนิติบุคล)
เลขที่ใบอนุญาต ชื่อสถานที่
ตั้งอยู่บ้านเลขที่ ห้องที่ อาคาร .
หมู่ที่ ถนน ตรอก/ซอย ตาบล ............
อาเภอ จังหวัด ปทุมธานี รหัสไปรษณีย์
มีผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ คน
1. ภ. เวลาปฏิบัติการ .
พร้อมแนบรูปภาพ การดาเนินการตามแนวทาง GPP ดังนี้
หมวดที่ 1 หมวดสถานที่

 กรณีอาคารพาณิชย์ / ตึกแถว
- ถ่ายรูปภายนอกอาคาร ให้เห็นครบทุกชั้น และเห็นป้านชื่อร้านยา
1. ภาพลั
 กกรณี
ษณะของอาคารสถานที ่ขออนุนญค้าต
สถานที่อยู่ภายใน ห้างสรรพสิ า/ อาคาร
2. ด้านหน้-าสถานที
ถ่ายรู่ (ป้
ปภายนอกอาคาร
าย, เลขที่) ให้เห็นภาพรวมของสถานที่

1. ภาพลักษณะของอาคารสถานที่ขออนุญาต
 ห น้ า | 2

 ป้ายชื่อร้าน / เลขที่ตั้ง
- ถ่ายรูปด้านหน้าสถานที่ให้เห็นป้ายชื่อร้าน พร้อมตั้งเลขที่ตั้งสถานที่

2. ด้านหน้าสถานที่ (ป้ายชื่อ, เลขที่ตั้ง)

 จะต้องเห็นภายในร้านยาทั้งหมด
 ภายในร้านยา จะต้องเป็นระเบียบ ไม่วางยากับพื้นโดยตรง หรือมีสิ่งของวางภายในร้านยา
 ภายในร้านไม่มีสิ่งที่ก่อให้เกิดความชื้น เช่น บริเวณหน้าห้องน้า น้าพุ พัดลมไอน้า

3. รูปถ่ายมุมกว้างภายในร้านยา
 ห น้ า | 3

 พื้นที่ “ส่วนให้บริการโดยเภสัชกร” จะต้องมีพื้นที่โดยรวม มากกว่า 8 ตารางเมตร และมีพื้นที่ส่วนที่แคบ

ที่สุด โดยวัดจากหลังตู้ยา ถึงหน้าเคาน์เตอร์ยา จะต้องกว้างมากกว่า 2 เมตร

4. รูปถ่ายการวัดพื้นที่ขายยา จากหลังตู้ยา ถึงหน้าเคาน์เตอร์ ซึ่งจะต้องกว้างมากกว่า 2 เมตร

 ความยาวของม่าน จะต้องปิดบังยาอันตรายทั้งหมด
 ความห่างของม่านแต่ละอัน ไม่ควรห่างกันเกิน 20 เซนติเมตร
 ม่านจะต้องปิดบังส่วนตู้ยาอันตรายทั้งหมด พร้อมข้อความ“ขณะนี้เภสัชกรไม่อยู่ปฏิบัติหน้าที่ ไม่สามารถ
ขายยาในบริเวณนี้ได้” ครบทุกม่าน และข้อความจะต้องไม่สามารถหลุดลอกหรือชารุดได้ง่าย

5. รูปถ่ายม่านปิดบังยาอันตราย พร้อมข้อความแสดง “ขณะนี้เภสัชกรไม่อยู่ปฏิบัติหน้าที่

ไม่สามารถขายยาในบริเวณนี้ได้” พร้อมป้าย “ส่วนให้บริการโดยเภสัชกร”
 ห น้ า | 4

 ป้ายระบุ ““ส่วนให้คาปรึกษาแนะนา” ต้องเป็นป้ายถาวรและไม่ชารุดได้ง่าย

6. รูปถ่ายบริเวณ “ส่วนให้คาปรึกษาแนะนา” พร้อมป้าย (โต๊ะพร้อมเก้าอี้สาหรับเภสัชกร

และเก้าอี้สาหรับผู้มาขอรับบริการ)

 การติดตั้งเทอร์โมมิเตอร์ จะต้องติดตั้งในจุดที่มีความเสี่ยงที่อุณหภูมิจะสูงที่สุด เช่น บริเวณตู้ยาที่ติดกับหน้า

ร้านยา
 มีแบบบันทึกอุณหภูมิร้านยา ที่บันทึกทุกวัน

7. รูปถ่ายเทอร์โมมิเตอร์วัดอุณหภูมิ พร้อมแบบบันทึกอุณหภูมิ ในส่วนพื้นที่ขายยา

 ห น้ า | 5

 มีป้ายแสดง “พื้นที่สารองยา(STOCK)”
 มีเทอร์โมมิเตอร์ พร้อมแบบบันทึกอุณหภูมิ
 กรณีอยู่ในบริเวณร้านยา จะต้องมีวัตถุทีบ หรือม่าน ปิดบังพื้นที่สารองยา
 กรณีมีพื้นที่เฉพาะด้านหลังร้าน หรือยาวางกับพื้น จะต้องไม่อยู่บริเวณที่ก่อให้เกิดความชื้น เช่น หน้าห้องน้า
อ่างล้างมือ และไม่วางยากับพื้นโดยตรง

8. บริเวณ “พื้นที่สารองยา (STOCK)” (ถ้ามี)

 ป้าย “สถานที่ขายยาแผนปัจจุบัน”
 ป้ายผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการแสดงรูปผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการขนาด 4 X 6 นิ้ว พร้อมชื่อ นามสกุล ภ.บ.
เวลาปฏิบัติการ และเลขใบประกอบวิชาชีพ
 ขนาดป้าย ไม่น้อยกว่า 20 X 70 เซนติเมตร ตัวอักษรไม่น้อยกว่า 3 เซนติเมตร
 ป้ายเป็นวัตถุคงทน ถาวร สีพื้นป้ายสีน้าเงิน ตัวอักษรสีขาว

9. ป้ายแสดงสถานประกอบการ และป้ายผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
 ห น้ า | 6

 มีการจัดทาป้ายหมวดหมู่ยาต่าง ๆ อย่างครบถ้วน
 มีป้ายหมวดหมู่ยาบริเวณเคาน์เตอร์ยา เช่น ยาคุมกาหนด ยาใช้ภายนอก

10. ภาพป้ายแสดงหมวดหมู่ยาต่างๆ
หมวดที่ 2 หมวดอุปกรณ์

 ถาดนับเม็ดยาอย่างน้อย 2 ถาด พร้อมไม้นับเม็ดยา ติดป้ายชื่อ

เช่น กลุ่มยาทั่วไป กลุ่มยาเพนนิซิลิน ถ้ามียานับเม็ดในกลุ่ม NSAIDs ควรมีถาด กลุ่มยา NSAIDs ด้วย
 มีหนังสือคู่มือยา อย่างน้อย 1 เล่ม เช่น Drug information, MIMS

11. รูปถ่ายถาดนับเม็ดยา และเครื่องวัดความดันโลหิตแบบอัตโนมัติ และหนังสือคู่มอื ยา

 ห น้ า | 7

 ถังดับเพลิง ขนาด 10 LBS ขึ้นไป

 ป้ายบ่งชี้ “ถังดับเพลิง”
 รอบสีแดงบริเวณพื้นที่วางถังดับเพลิง ที่มีความกว้างประมาณ 30 เซนติเมตร
 แบบบันทึกการตรวจประเมินสภาพถังดับเพลิง

12. ถังดับเพลิง จานวน 1 ถัง

 ที่วัดส่วนสูง ควรสูงถึง 200 เซนติเมตร

13. เครื่องชั่งน้าหนัก และที่วัดส่วนสูง

 ห น้ า | 8

 กรณีเก็บยาในตู้เย็นร่วมกับสิ่งอื่น ควรมีกล่องใส่ยาที่มีฝาปิดสนิท และเทอร์โมมิเตอร์

 มีแบบบันทึกอุณหภูมิ

14. ตู้เย็นแช่ยา กรณีมียาแช่เย็น (ถ้ามี)

หมวดที่ 3 หมวดบุคลากร

 ถ้ามีบุคลากร เช่น พนักงานร้านยา จะต้องถ่ายรูปคู่กับเภสัชกร

 ถ้ามีพนักงานร้านยา จะต้องใส่เครื่องแบบที่แตกต่างจากเภสัชกร พร้อมป้ายชื่อระบุพนักงานร้านยา

15. รูปถ่ายเภสัชกร ที่ใส่เสื้อกาวน์สีขาว ติดเครื่องหมายสภาเภสัชกรรม และมีคาว่าเป็นเภสัชกร

 ห น้ า | 9

หมวดที่ 4 หมวดการควบคุมคุณภาพยา

 จัดเตรียมพื้นที่สาหรับยาหมดอายุ ยารอทาลายและยารอคืน พร้อมป้ายระบุ

16. พื้นที่เก็บยาหมดอายุ ยารอทาลายและยารอคืน

หมวดที่ 5 หมวดการให้บริการทางเภสัชกรรมในร้านยา

 จัดเตรียมไว้อย่างน้อย 100 ซอง

 ซองยา จะต้องมีชื่อ ที่อยู่ และเบอร์โทรศัพท์ของร้านยา

17. ซองยาที่มีชื่อร้าน ที่อยู่ และหมายเลขโทรศัพท์

 ห น้ า | 10

18. ป้าย “แพ้ยา ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร มีโรคประจาตัวโปรดแจ้ง”

19. ป้ายห้ามสูบบุหรี่
 ห น้ า | 11

คารับรองของผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน
เกี่ยวกับการจัดให้มีเภสัชมาอยู่ปฏิบัติหน้าทีต่ ลอดเวลาที่เปิดทาการ

เขียนที่..................................................................
วันที่....................เดือน.........................................................พ.ศ.....................

ข้าพเจ้า............................................................................................................................. ..............
เป็นผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน ชื่อ.....................................................................................................................
ตั้งอยู่ ณ เลขที่........................หมู่บ้าน/อาคาร....................................................ตรอก/ซอย.....................................
หมู่ที่..................ถนน...............................ตาบล....................................................อาเภอ……………………………………..
จังหวัด.......................................................โทรศัพท์.................................................................
ข้าพเจ้ ารั บ ทราบ และเข้าใจในหน้าที่ความรับผิ ดชอบ ของผู้ รับอนุ ญาตขายยาแผนปัจจุบั น
ตามพระราชบัญญัติย า พ.ศ.2510 ในการจัดให้มีเภสัชกรอยู่ปฏิบัติหน้าที่ตลอดเวลาทาการ และหากข้าพเจ้า
ไม่ปฏิบัติตามกฎหมายที่กาหนด ข้าพเจ้าต้องรับผิดตามที่กฎหมายกาหนด รวมถึงอาจไม่สามารถต่ออายุใบอนุญาต
ได้ตามเงื่อนไขที่กาหนดในกฎกระทรวงหารขออนุญาต และการออกใบอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน พ.ศ.2556
ข้าพเจ้าอ่าน และเข้าใจถ้อยคาดังกล่าวทั้งหมด จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นสาคัญ

ลงชื่อ..........................................................
(.................................................................)
ผู้รับอนุญาต
 ห น้ า | 12

หลักฐานอื่นๆ ทีต่ ้องแนบเพิ่มเติม

1.สาเนาทะเบียนบ้านสถานที่ขายยา
2.สาเนาการบันทึกอุณหภูมิย้อนหลังอย่างน้อย 1 เดือน และมีการลงลายมือชื่อผู้ตรวจ
- ร้านยา (เทอร์โมมิเตอร์ต้องตั้งในจุดที่เสี่ยงต่อความร้อนมากที่สุด เช่น ทางเข้าหน้าร้าน)
- พื้นที่สารองยา (Stock) (ถ้ามี)
- ตู้เย็นเก็บยา (ถ้ามี)
3.สาเนาบัญชี ย้อนหลังอย่างน้อย 1 เดือน และมีการลงลายมือชื่อผู้ปฏิบัติการ ดังต่อไปนี้
- บัญชีซื้อ (ข.ย.9) ต้องมีการแนบบิลซื้อยา เพื่อให้มีการตรวจสอบได้
- บัญชีขายยาควบคุมพิเศษ (ข.ย.10) (ถ้าไม่มี ลงว่าไม่มีการซื้อขายยา)
- บัญชีขายยาอันตรายฯ (ข.ย.11) (ถ้าไม่มี ลงว่าไม่มีการซื้อขายยา)
- บัญชีขายยาตามใบสั่งแพทย์ (ข.ย.12) (ถ้าไม่มี ลงว่าไม่มีการซื้อขายยา)
4.หน่วยกิตการศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ (CPE) ปี พ.ศ.2562 และ พ.ศ.2563
5.ระบบการตรวจสอบยาหมดอายุของยาภายในร้าน เช่น
- การติดสติ๊กเกอร์สี แนบรูปถ่ายแถบสีวันหมดอายุที่ติดบริเวณตู้ยา และรูปถ่ายสินค้าภายใน
ร้านยา ทั้งมุมกว้างและแคบที่มีการติดสติ๊กเกอร์สี
- ระบบโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ให้อธิบายระบบตรวจสอบยาหมดอายุของโปรแกรมที่ใช้
6. สาเนารายการยาที่จะหมดอายุใน 6 เดือนข้างหน้า ที่จะต้องมีการทาบัญชีรายการไว้
7. แบบบันทึกสื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์ในร้านยา ที่จะต้องลงชื่อผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
8.การรับเปลี่ยน การคืนยาจากลูกค้า (ถ้าไม่รับเปลี่ยน หรือคืนยา ต้องมีป้ายระบุ “ซื้อแล้วไม่รับ
เปลี่ยนคืน”)
9.บันทึกยารอส่งคืนบริษัท ยารอทาลาย (ถ้าไม่มีทาแบบฟอร์มและลงว่าไม่มี)
10.บัญชีรายชื่อพนักงานในร้านยา (เภสัชกรและพนักงานร้านยา) มีการกาหนดหน้าที่อย่างชัดเจน
รวมทั้ง แบบทดสอบความรู้ของพนักงานภายในร้านยา (ถ้ามี)
11.แบบฟอร์มการส่งต่อผู้ป่วย
12. เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วย
13.แบบฟอร์มรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ
14.คารับรองของผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบันที่จัดให้มีเภสัชกรอยู่ปฏิบัติหน้าที่ตลอดเวลาทาการ