You are on page 1of 1

แบบ ข.ย.

๑๒
บัญชีการขายยาตามใบสั่งของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ผู้ประกอบโรคศิลปะ
หรือผู้ประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์

(ชื่อสถานทีข่ ายยา)

วัน เดือน ปี ผู้สั่งยา ผู้ใช้ยา ชื่อยา และ ลายมือชื่อ


ลาดับที่ หมายเหตุ
ที่ขายยา ชื่อ – สกุล ที่อยู่หรือทางาน ชื่อ – สกุล อายุ ที่อยู่ จานวน / ปริมาณ ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ

You might also like