แบบตรวจสอบ และยินยอมให้เผยแพร่สื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์อาหาร ใน ร้านขายยา ชื่อ .

ผลิตภัณฑ์ ผ่าน การขึ้นทะเบียน ชนิด ข้อความโฆษณา เลขที่โฆษณา การยินยอม ชื่อ ผู้ขอความยินยอม

ชื่อผลิตภัณฑ์อาหาร ลงวันที่
กับ อย. อย่างถูกต้อง ของสื่อฯ (หรือ ) ( มี คือ... / ไม่มี) (หรือ ) พร้อมชื่อบริษัท

1. เลข อย. . ฆอ .........../...........

2 เลข อย. …. . ฆอ .........../...........
3. เลข อย. . ฆอ .........../...........

หมายเหตุ : ในช่อง “ชนิดของสื่อ” ให้ระบุว่า เป็น สื่ออะไร เช่น แผ่นป้าย/โปสเตอร์ , รูปลอก (สติ๊กเกอร์) , แผ่นพับ/ ใบปลิว เป็นต้น

ลงชื่อ เภสัชกรประจาร้านขายยา
 แบบตรวจสอบ และยินยอมให้เผยแพร่สื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์ยา ใน ร้านขายยา ชื่อ .

ผลิตภัณฑ์ ผ่าน การขึ้นทะเบียน ชนิด ข้อความโฆษณา เลขที่โฆษณา การยินยอม ชื่อ ผู้ขอความยินยอม

ชื่อผลิตภัณฑ์ยา ลงวันที่
กับ อย. อย่างถูกต้อง ของสื่อฯ (หรือ ) ( มี คือ... / ไม่มี) (หรือ ) พร้อมชื่อบริษัท

1. Reg.No. . ฆท .........../...........
2. Reg.No . ฆท .........../...........
3. Reg.No . ฆท .........../...........

หมายเหตุ : ในช่อง “ชนิดของสื่อ” ให้ระบุว่า เป็น สื่ออะไร เช่น แผ่นป้าย/โปสเตอร์ , รูปลอก (สติ๊กเกอร์) , แผ่นพับ/ ใบปลิว เป็นต้น

ลงชื่อ เภสัชกรประจาร้านขายยา
 แบบตรวจสอบ และยินยอมให้เผยแพร่สื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์เครื่องมือแพทย์ ใน ร้านขายยา ชื่อ .

ผลิตภัณฑ์ ผ่าน การขึ้นทะเบียน ชนิด ข้อความโฆษณา เลขที่โฆษณา การยินยอม ชื่อ ผู้ขอความยินยอม

ชื่อผลิตภัณฑ์เครื่องมือแพทย์ ลงวันที่
กับ อย. อย่างถูกต้อง ของสื่อฯ (หรือ ) ( มี คือ... / ไม่มี) (หรือ ) พร้อมชื่อบริษัท

1. เลขที่ ผ./น.(ถ้ามี) . ฆพ .........../...........

2. เลขที่ ผ./น.(ถ้ามี) . ฆพ .........../...........

หมายเหตุ : ในช่อง “ชนิดของสื่อ” ให้ระบุว่า เป็น สื่ออะไร เช่น แผ่นป้าย/โปสเตอร์ , รูปลอก (สติ๊กเกอร์) , แผ่นพับ/ ใบปลิว เป็นต้น

ลงชื่อ เภสัชกรประจาร้านขายยา
 แบบตรวจสอบ และยินยอมให้เผยแพร่สื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์เครื่องสาอาง ใน ร้านขายยา ชื่อ .

ผลิตภัณฑ์ ผ่าน การขึ้นทะเบียน ชนิด ข้อความโฆษณา เลขที่โฆษณา การยินยอม ชื่อ ผู้ขอความยินยอม

ชื่อผลิตภัณฑ์เครื่องสาอาง ลงวันที่
กับ อย. อย่างถูกต้อง ของสื่อฯ (หรือ ) ( มี คือ... / ไม่มี) (หรือ ) พร้อมชื่อบริษัท

1. เลขที่ใบรับแจ้ง . ไม่ต้องมี

2. เลขที่ใบรับแจ้ง . ไม่ต้องมี

หมายเหตุ : ในช่อง “ชนิดของสื่อ” ให้ระบุว่า เป็น สื่ออะไร เช่น แผ่นป้าย/โปสเตอร์ , รูปลอก (สติ๊กเกอร์) , แผ่นพับ/ ใบปลิว เป็นต้น

ลงชื่อ เภสัชกรประจาร้านขายยา
 แบบตรวจสอบ และยินยอมให้เผยแพร่สื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์วัตถุอันตราย ใน ร้านขายยา ชื่อ .

ผลิตภัณฑ์ ผ่าน การขึ้นทะเบียน ชนิด ข้อความโฆษณา เลขที่โฆษณา การยินยอม ชื่อ ผู้ขอความยินยอม

ชื่อผลิตภัณฑ์วัตถุอนั ตราย ลงวันที่
กับ อย. อย่างถูกต้อง ของสื่อฯ (หรือ ) ( มี คือ... / ไม่มี) (หรือ ) พร้อมชื่อบริษัท

1. เลขที่รับแจ้ง . ไม่ต้องมี

2. เลข วอส. . ไม่ต้องมี

หมายเหตุ : ในช่อง “ชนิดของสื่อ” ให้ระบุว่า เป็น สื่ออะไร เช่น แผ่นป้าย/โปสเตอร์ , รูปลอก (สติ๊กเกอร์) , แผ่นพับ/ ใบปลิว เป็นต้น

ลงชื่อ เภสัชกรประจาร้านขายยา
 แบบตรวจสอบ และยินยอมให้เผยแพร่สื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์.................................... ใน ร้านขายยา ชื่อ .

ผลิตภัณฑ์ ผ่าน การขึ้นทะเบียน ชนิด ข้อความโฆษณา เลขที่โฆษณา การยินยอม ชื่อ ผู้ขอความยินยอม

ชื่อผลิตภัณฑ์ ลงวันที่
กับ อย. อย่างถูกต้อง ของสื่อฯ (หรือ ) ( มี คือ... / ไม่มี) (หรือ ) พร้อมชื่อบริษัท

หมายเหตุ : ในช่อง “ชนิดของสื่อ” ให้ระบุว่า เป็น สื่ออะไร เช่น แผ่นป้าย/โปสเตอร์ , รูปลอก (สติ๊กเกอร์) , แผ่นพับ/ ใบปลิว เป็นต้น

ลงชื่อ เภสัชกรประจาร้านขายยา