Professional Documents
Culture Documents
การคลอดไหล่ยาก2002
การคลอดไหล่ยาก2002
Shoulder dystocia
Short umbilical cord (absolute or relative)
Thoracic or abdominal enlargement of the infant (tumor, anasarca, anomaly)
Locked twins
Conjoined twins
Contracted ring
ตารางที่ 1: การวินิจฉัยแยกภาวะที่ทําใหทารกไมสามารถคลอดทางชองคลอดไดครบ (difficulty in completing
vaginal delivery) จากรายงานของ Swartz และคณะในป 1960(1)
ภาวะแทรกซอนของการคลอดไหลยาก (complications)
1. ภาวะแทรกซอนที่มีตอมารดา (maternal complications) ไดแก
- การตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage): ที่อาจเกิดจากภาวะ uterine atony และ
การฉีกขาดของชองคลอด ซึ่งอาจเปนการฉีกขาดที่บริเวณปากมดลูก, ชองคลอด และบริเวณฝ
เย็บ โดยพบการฉีกขาดของฝเย็บในระดับที่ 4 (fourth–degree perineal tear) ในอัตราที่สูงขึ้น
- มดลูกแตก (uterine rupture)
- การติดเชื้อหลังคลอด (puerperal infection)
- Bladder atony และการติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะ
2
2. ภาวะแทรกซอนที่มีตอทารก (neonatal complications) ไดแก
- Brachial plexus injury: เปนภาวะที่มีการบาดเจ็บของรากของเสนประสาทไขสันหลัง (spinal
nerve) โดยเชื่อวาเกิดจากการดึงรั้งของศีรษะทารกไปทางดานขาง (lateral traction) จนสงผล
ใหมีการดึงรั้ง และมีการบาดเจ็บที่บริเวณรากของเสนประสาทไขสันหลัง ซึ่งการดึงรั้งอาจเกิด
ขึ้นขณะใชหัตถการในการชวยคลอดไหลยาก หรือเกิดจากแรงยืดตรึงที่มากกวาปกติในขณะที่
ทารกยังอยูในชองทางคลอด อันเปนผลมาจากทารกที่มีตัวใหญ และคอสั้นในขณะที่มารดาอวน
จนทําใหมีความยาวของชองคลอดเพิ่มมากขึ้น โดยภาวะ brachial plexus injury สามารถแบง
ไดเปน 3 ชนิดดังรายละเอียดในตารางที่ 2
Delivery note
Spontaneons or operative delivery
Indication for forceps or vacuum
Technique of delivery
Fetal station
Fetal position
Shoulder dystocia maneuvers
Estimation of traction forces
Specific maneuvers employed
Time interval from delivery of head to completion of delivery
Neonatal condition
Estimated fetal weight
Actual fetal weight
Apgar scores
Umbilical cord gases
Moro reflex
Evidence of brachial plexus injury
Evidence of fracture: clavicle or humerus
ตารางที่ 3: ขอมูลตางๆ ที่ควรบันทึกไว เมื่อพบมีการคลอดไหลยาก (1)
การดูแลรักษา (management)
1. การดูแลรักษาเบื้องตน: เมื่อพบมีการคลอดไหลยาก รีบขอความชวยเหลือโดยตามแพทย, พยาบาล และเจาหนา
ที่ที่เกี่ยวของ โดยเฉพาะสูติ-นรีแพทย, กุมารแพทย และวิสัญญีแพทย ในขณะเดียวกันรีบสวนปสสาวะออกใหหมด
, ตัดแผลบริเวณฝเย็บใหพอเพียง, ดูดของเหลวจากปาก และจมูกของทารกออกใหหมด ชวยคลอดไหลโดยการดึง
ศีรษะในแนวเฉียงลง พรอมๆ กับแรงเบงของมารดา (gental traction assisted by maternal expulsive forces)
โดยระมัดระวังมิใหศีรษะทารกเอียงไปทางดานขางมากเกินไป เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บตอ brachial
plexus เนื่องจากมีผูพบวา ความเสี่ยงตอการบาดเจ็บของ brachial plexus จะต่ํามากเมื่อกระดูกสันหลังบริเวณคอ
และหนาอก (cervical and thoracic spine) อยูในแนวเสนตรง นอกจากนั้นการออกแรงดึงที่ถูกตองควรเพิ่มแรงดึง
อยางชาๆ เนื่องจากการเพิ่มแรงดึงอยางรวดเร็ว โดยการออกแรงกระชากจะเพิ่มความเสี่ยงตอการบาดเจ็บของ
ทารกมากยิ่งขึ้น
2. การกดบริเวณเหนือหัวหนาว (suprapubic pressure): เมื่อพบวาการชวยเหลือในเบื้องตนไมสามารถชวยคลอด
ไหลได ใหผูชวยกดที่บริเวณหัวหนาว โดยกดลงตรงๆ เพื่อชวยใหไหลหนาหลุดออกมาจากการติดแนนกับ pubic
symphysis (Mazzanti technique) นอกจากนั้นยังอาจกดบริเวณหัวหนาวจากทางดานขางที่ดานหลังของไหลหนา
(Rubin maneuver) เพื่อชวยใหไหลทั้งสองขางของทารกงุมเขาหากัน (adduction) และมีความกวางของไหลลดลง
(decreased shoulder-to-shoulder distance) โดยการกดที่บริเวณเหนือหัวหนาวนั้นควรทําไปพรอมๆ กับการดึง
ทารกในแนวเฉียงลง
3. McRoberts maneuver: การชวยคลอดไหลยากวิธีนี้ทําโดยการปลอยขาของมารดาออกจากขาหยั่งทั้งสองขาง ยก
ขาทั้งสองขึ้นแลวพับเขาหาหนาทอง โดยในวิธีนี้ไมไดเพิ่มระยะหางในแนวหนาหลังของกระดูกเชิงกรานของมารดา
แตชวยหมุนให pubic symphysis เคลื่อนไปทางศีรษะของมารดา และลดความโคงของกระดูก lumbar ลงไหล
หนาของทารกจึงหลุดจากการติดแนนที่ pubic symphysis นอกจากนั้นวิธีนี้ยังชวยใหแนวหนาหลังของกระดูกเชิง
กราน ตั้งฉากกับแนวระนาบมากขึ้น ทําใหใชแรงดึงขณะชวยคลอดไหลลดลง ซึ่งวิธีนี้มีผูรายงานความสําเร็จในการ
ชวยคลอดไหลยากประมาณรอยละ 40–80 และเมื่อใชรวมกับหัตถการอื่นๆ จะชวยใหมีความสําเร็จในการชวย
คลอดไหลยากสูงถึงรอยละ 91–95
4. การหมุนไหลของทารก: เมื่อไมสามารถชวยคลอดไหลยากดวยวิธีขางตนแลว ใหสอดมือเขาไปกดทางดานหลัง
ของไหลหลัง หมุนจนกลายเปนไหลหนา (modified Wood maneuver) ซึ่งวิธีนี้จะชวยคลอดไหลที่ติดแนนใหหลุด
ออกมาคลายกับการคลายนอต ทําใหบางทานเรียกการชวยคลอดไหลวิธีนี้วา (corkscrew maneuver) นอกจากนั้น
อีกวิธีที่ชวยคลอดไหลยาก คือการกดทางดานหลังของไหลที่สามารถสอดมือเขาไปไดสะดวก ซึ่งอาจจะเปนไหล
หนา หรือไหลหลังก็ได เพื่อชวยใหไหลทั้งสองขางของทารกงุมเขาหากัน และลดความกวางของไหลลง (Rubin
maneuver)
5. การทําคลอดไหลหลังกอน (posterior arm extraction): การชวยคลอดไหลยากวิธีนี้มีรายงานวาทําใหกระดูก
humerus ของทารกหักถึงรอยละ 16 แมวาจะทําการชวยเหลืออยางถูกวิธีแลว จึงควรใชวิธีนี้เมื่อไมสามารถชวย
คลอดจากการหมุนไหลของทารกได โดยเริ่มชวยคลอดหลังจากระงับความรูสึกแบบ general หรือ regional
6
anesthesia แกมารดาแลว สอดมือเขาไปในชองคลอดตามความโคงของกระดูก sacrum ใชมือขวาเมื่อหลังของ
ทารกอยูทางดานขวาของมารดา และใชมือซายเมื่อหลังของทารกอยูทางดานซายของมารดา เลื่อนนิ้วไปตามตน
แขนของทารกจนถึงขอพับบริเวณขอศอก (antecubital fossa) กดลงไปบนขอพับ เพื่อชวยใหขอศอกพับเขามา
คลายกับการทํา Pinard maneuver ในการทํา breech extraction เมื่อสามารถจับขอมือของทารกได ดึงแขนให
ผานทางดานหนาของทารก จนกระทั่งแขนทางดานหลังคลอดออกมานอกชองคลอด หลังจากนั้นชวยคลอดไหล
หนา โดยการดึงศีรษะในแนวเฉียงลงรวมกับการกดบริเวณเหนือหัวหนาว หากทารกมีขนาดใหญมากจนไม
สามารถชวยคลอดไหลหนาได มีผูแนะนําใหหมุนไหลหนามาเปนไหลหลัง แลวชวยคลอดดวยวิธีเดียวกัน
รูปที่ 1: การทํา suprapubic pressure (1) รูปที่ 2: การทํา McRobert maneuver (1)
เอกสารอางอิง
1. Dildy GA. Shoulder dystocia. In: Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap III LC, editors.
Operative obstetrics. East Norwalk: Appleton & Lange, 1995:233-56.
2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Levono KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV, et al. Williams
obstetrics. 20th ed. Stamford: Appleton & Lange, 1997:450-5.
3. Romoff A. Shoulder dystocia: lessons from the past and emerging concepts. Clin Obstet Gynecol
2000;43:226-35.
4. Dildy GA, Clark SL. Shoulderr dystocia: risk identification. Clin Obstet Gynecol 2000;43:265-82.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery ACOG technical
bulletin number 152-February 1991. Int J Gynecol Obstet 1992;38:55-60.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia ACOG practice pattern
number 7-October 1997. Int J Gynecol Obstet 1998;60:306-13.
7. Bowes WA, jr. Clinical aspects of normal and abnormal labor. In: Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal
medicine. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1999:546-7.