5k46臨床創傷照護手冊

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臨床創傷照護手冊
裘苕莙
台北榮民總醫院急診室副護理長
陳瑞貞
仁德醫護管理專科學校講師
合譯
印行
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自序 1
【自序】
好像，昨天剛把最初的臨床創傷照護手冊 Manual of Clinical Trauma

Care：第一時間：The First Hour 的草稿送發至出版公司，而今，即將開始印
製第三版。由許多方面看來，我們對此版特別感到興奮及寄予厚望。首先，
我們有機會與那麼多的專家學者，如：來自於世界一流的醫學中心及一級創
傷中心之三位創傷護理工作伙伴及一位護理指導者之共同努力。以我們的經
歷背景，再與世界一流的創傷護理人員相互交流。我們邀請那些護理人員，
協助我們共同編製此版之修改與加入較新的內容，使我們能引領您獲得最新
及儘可能完整的資料。
我們希望，您將會發現此手冊，對您的日常實習是很有助益，且有助於
您的理解過程及程序。由於，之前的版本告訴我們，你們發現它是很有用的，
因此，此版的排版方式仍保留原樣。
如往常一般，我們非常歡迎您的批評與指教。
編者
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目次 1
【目次】
自序
PART I 創傷照護系統……………………………………………………… 1
第1章創傷系統模式／ 3
第2章醫院的照護系統／ 11
第3章重大意外及災難的準備／ 23
PART II 臨床上的處理準則 ………………………………………………… 29
第4章損傷的機轉／ 31
第5章住院前護理／ 47
第6章病人的轉送／ 55
第7章創傷之休克及液體補充／ 69
第8章傷口及傷口處理／ 89
第9章創傷的實驗室檢查／ 109
第 10 章創傷的危機處置／ 131
第 11 章重大意外之壓力處理／ 139
第 12 章創傷的護理診斷／ 151
第 13 章器官及組織捐贈／ 185
第 14 章損傷的預防──創傷對社區的衝擊／ 193
PART III 臨床實務 ………………………………………………………… 199
第 15 章創傷初步評估／ 201
第 16 章頭部外傷／ 221
第 17 章脊髓和脊柱創傷／ 249
第 18 章顏面和眼耳鼻創傷／ 261
第 19 章胸部創傷／ 287
第 20 章腹部、泌尿道、骨盆創傷／ 313
第 21 章四肢和血管創傷／ 325
第 22 章燒灼傷／ 373
PART IV 特殊個案………………………………………………………… 393
第 23 章小兒創傷／ 395
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2 臨床創傷照護手冊
第 24 章懷孕期創傷／ 403
第 25 章老年人的創傷／ 409
第 26 章人際間的暴力／ 419
PART Ⅴ 臨床技巧和步驟 ………………………………………………… 427
第 27 章創傷處理技術／ 429
索引 ………………………………………………………………………… 467
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第1章創傷系統模式 3
第 1 章
創傷系統模式
陳瑞貞譯
創傷（Trauma），乃是一種疾病，其特徵為身體經由有
意圖或非意圖之急性暴露於機械性、溫度的、電的、或化學
性能量中，所導致的損傷。創傷的分類，也包括某種物質的
損傷，如熱度或氧氣。雖然，凍傷並不包括在內，但燒傷被
認為是一種創傷。所有的創傷是以損傷為基礎的，而所有的
損傷並不一定被認為是創傷。
創傷是一項國家或地區人口之公共健康問題。它是 44
歲以下者之死亡導因。依據 1995 年國家安全委員會的報告，
不包括殺人或自殺率之非意圖損傷資料。在 1995 年間，有
93,300 位死亡，或每十萬人口中有 35.5 位。報告顯示，在那
同年中，有 19,300,000 致使殘廢的損傷。1995 年損傷的費用，
總計為 4,348 億美元，其中 751 億美元為醫療照護費用，而
2,224 億美元為工資及生產之損失。
在閱讀本章之 30 分鐘內，有 6 人將被傷害致死，而有
810 人將導致殘廢損傷，至於，其社會損失費用約為美金
24,900,000 元。
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現代創傷照護科學，傳承有許多戰亂與衝突所凝成的改
革歷史。由 Crusades 之 Knight, Hospitaler，至 Napoleonic 戰
爭中 Dr. Laverriey 之傷患運送工具，及至韓戰與越戰之直昇
飛機等，由需要迫使尋求答案，創傷照護已有最大的進展。
在美國，直到 1966 年出版《意外死亡及使致殘廢：現
代社會所忽略的疾病》（Accidental Death and Disability: The
Neglected Disease of Modern Soctiety）一書，創傷，逐漸被視
為是一種疾病的本質，值得給予專業化的研究，及發展創
傷── 特效治療、復健及預防研究。於 1973 年，Dr. R A
Cowley 描述到「黃金時間」，指此段時間內，是使創傷者
獲得最佳結果之關鍵期。Drs. West 及 Trunkey，對加利福尼
亞州之兩個不同地區之創傷病人結果，所做之比較研究報
告。其中，一個地區有組織系統之創傷病人處理，而另一地
區則無此組織。由報告中指出，創傷系統的組織程度，會直
接地影響到創傷死亡「可預防的」發生率。
更近地，為於 1985 年國家科學會之創傷研究委會，所發
表之《損傷在美國》（Injury in America）中描述到，問題的
各個層面及請求國會提供額外的資源，以克服正在增加中的
公眾健康威脅。亞特蘭大 Atlanta 之疾病控制中心，建立有創
傷及財源的劃分，被指派於國內各選定機構，建立損傷控制
計畫。
在國內有些地區，創傷照護已被有系統的組織化，以確
保所有創傷病人，皆能在所建立的標準下，得到最佳的照
護。不幸地，該系統於各區或各州之間並不一致。有些僅著
重於第一或第二級的創傷中心，及他們的接收區域。這種組
織形式，是僅僅包含嚴重創傷病人及那些照護他們的機構之
特有系統的反映。至於，其他或不包括在該系統內的機構，
及那些損傷較不嚴重的病人，則不列入該社區內之創傷檢視
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包含於系統內的
圖 1-1
創傷照護系統。（From
除外的 Bureau of Health Services Re-
病
人系統 sources, Division of Trauma
數 and Emergency Medical Servi-
ces: Model trauma care system
plan, Rockville, MD, 1992, US
輕度中度重度
Department of Health and Hu-
損傷嚴重性危險 man Services.）
程序之內。（圖 1-1）
於 1990 年，通過了創傷照護系統計畫及發展法案。此
法案，確認模式計畫的需要與法令，以協助創傷系統組織內
的社區／地區。此模式計畫代表一涵蓋性的創傷照護系統，
其整合多種機構及人員，於地區或州所認定之所有損傷病人
‧預防
‧訓練
系
位
‧評值
統
地
發
導
展
領
所有重大
損傷的創傷
病人病人
住院前的
‧溝通圖 1-2
‧醫療方向涵蓋性的創傷系統：模
‧分類
‧運送式計畫。（From Bureau
of Health Services Reso-
機構間轉送 urces, Division of Tra-
急性照護機構於創創傷中心最嚴重損傷 uma and Emergency
傷系統內的其他損的或特殊照護機構兒 Medical Services: Model
傷的病人科、燒傷及其他
trauma care system plan,
Rockville, MD, 1992,
立復健
US Department of Hea-
法務 lth and Human Servi-
財
ces.）
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的處置中（圖 1-2）。涵蓋性的創傷系統，通常是涵蓋整個
州的，且是由政府機構或其他法律授權之私人組織所管理
的。所有的機構，皆被視為是創傷病人照護的重要伙伴。涵
蓋內之系統性創傷照護之計畫與實行，通常可提升所有機構
內照護的等級，且促使他們符合系統的標準。
涵蓋性的系統之特徵，即為那些最佳病人照護的要素：
機構設備的設計及委任，以提供專業的照護於重病創
傷病人。
轉介病人至適當的機構。依據先前確定之標準，考量
到生理的、解剖的、損傷的機轉，及病患之各種因素
等。
迅速有效地將符合創傷轉介標準的病人，由社區醫院
轉送至創傷中心。
內在的品質改善過程，此可達最佳的臨床照護。
細微資料蒐集成一重心點，以監測整個系統的實行。
機構的設計，如創傷中心，須有司法當局的授權。通
常，設計的過程包括依循美國外科醫師學會（The American
College of Surgeons）所公布之標準而建立的醫院評鑑。（Box
1-1）雖然，美國外科醫師學會 ACS 鑑定一機構為某一等級，
它是司法當局授權在創傷系統內設計的機構。
Box 1-1
創傷機構評鑑（Trauma Facility Verifications）
第一級地區資源創傷中心。提供完整的照護給所有的創傷，包括：心臟、
手、微血管、兒科及感染疾病等。In-house 一般外科醫師。教育及
主要的研究。
第二級限定的創傷照護中心。可處理大部分之重症創傷病人。心肺分流
非主要的。
第三級社區創傷機構。需要轉診同意書及標準化的治療計畫。可評估、
復甦、執行緊急手術及轉診等。一般外科醫師可迅速地應用。
第四級偏遠的創傷機構。提供轉診前進階的生命支持。在有限的資源下，
委任更優良的創傷照護。
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轉介至適當的機構，是獲得「正確的病人在正確的時間
內，到達正確的機構」之鑰。目的醫院轉送，是醫療控制運
送工具提供者的一種功能，不是經由長期醫療，就是直接口
頭溝通。（Box 1-2）
Box 1-2
成年創傷病人分級範圍指引
（Guidelines for Field Triage of Adult Trauma Patients）
成年病人，出現一項或更多項，下列身體或生理上的結果時，將由 ALS
人員或由 BLS 人員，在他們的醫療控制方向下，直接地轉介至成人創傷中心。
生理及身體的標準，包括下列：
‧ GCS 少於 14。
‧收縮壓在 90mmHg 或更低。
‧呼吸速率少於 10 次／分鐘，或大於 28 次／分鐘。
‧頭、頸或軀幹之穿入損傷。
‧疑似兩近側長骨的骨折。
‧連枷胸（Flail Chest）。
‧疑似骨盆骨折，除了那些由站立之高度，單純性跌倒所致者。
‧多種系統創傷，包括兩個或兩個以上之身體部位。
‧疑似損傷及脊髓或四肢癱瘓。
‧截肢，除了那些及於手指或腳趾的。
‧超過身體表面積 20 ％之二度及三度燒傷，或燒傷及於呼吸道、臉部、雙
手，或生殖器（轉送至燒傷中心）。
‧創傷性心肺停止的病人，呈現出沒有生命徵象時，將轉送至最近的急診
部門。
轉介計畫之考量，以生理及解剖上的結果優先。損傷機
轉的考量，其本身並不可信，但是須提升為疑似有關潛在之
隱藏問題的表徵。病患的因素，如：年齡（Box 1-3）及醫療
史，也須考量到，但是，並不是轉送決策中之基本要素。
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Box 1-3
兒科創傷病人之分級範圍指引
（Guidelines for Field Triage of Pediatric Trauma Patients）
兒科病人（12 歲或以下），當出現一項或更多項下列病史、生理，或
身體上的結果時，將被直接地轉送至兒科創傷中心。
生理及身體的標準（Physiologic and Physical Criteria）：
‧收縮壓低於該年齡層之正常範圍。
‧危及呼吸狀況，如有一項或更多項下列徵兆時：呼吸速率低於該年齡層
之正常範圍、微血管再填充時間大於 2 秒、心智狀況不良、發紺。
‧對口頭或疼痛刺激沒有反應。
‧頭、頸部或軀幹之穿入損傷。
‧疑似兩近側長骨骨折。
‧連枷胸。
‧疑似骨盆骨折。
‧疑似骨盆骨折，除了那些由站立之高度，單純性跌倒所致者。
‧多種系統創傷，包括兩個或兩個以上之身體部位。
‧疑似損傷及脊髓或四肢癱瘓。
‧截肢，除了那些及於手指或腳趾的。
‧超過身體表面積 20%之二度及三度燒傷，或燒傷及於呼吸道、臉部、雙
手，或生殖器（轉送至燒傷中心）。
‧創傷性心肺停止的病人，呈現出沒有生命徵象時，將轉送至最近的急診
部門。
符合轉送標準之創傷病人，須轉送至適當之設計的機
構。此轉送，須被迅速有效的完成。對於機構間的轉送，最
初的執行項目僅須包括，決定嚴重性之必要的檢查。一旦轉
送的決策確定時，並不需要評估所有損傷之整個範圍。照護
給予者，須穩定病人、確認及安排迅速有效地轉送。將所有
的檢查及先前醫院的記錄影印，與病人一同送出。轉介醫師
及護理人員之口頭報告，須與接收小組有良好的交接。
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為達涵蓋內系統之各層面間的調和，須提供的管理要素
如下：
‧教育。
‧資料蒐集。
‧品質改進（Quality Improvement; QI）。
‧研究。
‧大眾教育及預防。
‧法律的制定。
教育
提供創傷照護的全部訓練，除了他們所需要之基本教育
課程外，皆須有專門的教育。專業的組織及教育機構，提供
創傷照護實務者專門的課程。由各種專業團體，提供研討會
於全國各地。即使是一般的泛論課程、創傷證明特殊的陳
述，皆可使小組內之所有成員能有支持病人需要的功能。
資料蒐集
許多機構，維持內部的創傷記錄，以追蹤病人的結果。
這些資料庫，須包括病人由意外當時至再進入該社區時之所
有資料。更理想的是，以電腦連線各種資料來源，如：警察
局、病人運送公司、住院病人急性照護機構、復健單位、技
術性照護機構，及其他等等，使能完整的檢視病人的過程與
結果及品質改進前景等。
品質改進
每個參與創傷照護的機構，皆須有一套確保照護品質的
辦法。保持一電腦化的創傷登記，是內在品質改進計畫之基
本。品質改進計畫，包括詳細檢視／罹病率及致死率等要
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素，及為改善照護品質，機構特殊稽核過濾所確認之檢視等。
研究
創傷照護的知識，是不斷地增長的。創傷照護或系統內
的所有執業者之責任，均涵蓋發展質疑將可引導改善病人照
護之問題。
大眾教育及預防
對於創傷治療最有效的為意外的預防。在照護創傷病人
時，執業者伴隨著照護的連續性，可有機會去衛教病人、家
屬，及朋友等，有關創傷的預防及高危險行為。在社區中，
那些照顧創傷病人者，在告訴聽眾有關日常生活中所遭遇之
損傷的原因時，樂於做「說真相者」增強的身分。許多機
構，執行教育計畫於民眾及學校團體中，提供聽眾們所需之
訊息。
立法
急診醫療服務中，創傷系統的建立與維持，最重要的
是，需要有強而有力之立法的支持。指派當局及整個州之創
傷系統所需之基金來源等，須經由立法過程建立，以確保該
模式計畫之運轉。
創傷，是一種疾病的本質，須賴各種不同的執
業團體之間密切的合作與共同努力，才能有最佳的
結果。創傷系統之支持系統的好壞，就如同急診醫
療照護系統般。若急診醫療照護系統，經由社區團
體的大力支持，及提供有組織的創傷照護，則可獲
得最佳的結果。
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第 13 章器官及組織捐贈 185
第 13 章
器官及組織捐贈
陳瑞貞譯
全美國，等待器官捐贈的名冊上，每 18 分鐘就增加一
位新病人的名字。於 1997 年 7 月，已超過 50,000 位病人於全
國 281 所中之移植中心，登記入器官捐贈等待名冊上。每位
病人，皆依賴器官捐贈者之大方捐贈。理想的器官捐贈者，
為健康良好的個人宣布腦死，通常是創傷性損傷的結果，且
其器官被以人工生命支持器維持著。
由於，大多數的創傷病人，是經由急診部進入醫院的系
統。因此，急診照護人員時常涉及器官與組織捐贈的請求。
急診照護人員，須熟悉器官捐贈的流程、且須能提供病人的
近親，器官或組織捐贈的機會。他們須檢查是否該病人有器
官捐贈卡，或有做任何對其家人有關器官及組織捐贈的期望。
無論何時，若有病人死亡或逼近死亡時，則該病人須被
考量到組織及／或器官捐贈。除了，有重大系統性感染的病
人，幾乎所有其他的病人，皆是可能的器官或組織捐贈者。
雖然，家屬正處於哀傷中，但他們有被提供捐贈機會的權利。
當病人遭受重大腦部攻擊時，須考量到器官捐贈，如：
‧由創傷導致之嚴重頭部損傷。
‧非創傷事件，如：重度中風或破裂的動脈瘤。
‧因缺氧事件造成的須發性腦損傷，如：接近──溺斃
併有人工呼吸器及藥物使用予以維持的病人。
或來電(02)2705-5066
組織捐贈，幾乎可被考量於任何一位病人，即使是在心
跳停止之後，亦可被考量到。若心跳停止後，器官捐贈通常
是不被考量的；然而，有些移植中心，開始考量到使用心跳
停止病人之器官，以增加可使用之捐贈者的數量。
對於被考量為器官捐贈者時，病人須使用人工呼吸器，
以維持血壓、液體及電解質的平衡，且動脈血液氣體，須維
持在正常範圍之內。因此，可能需使用到藥物。在器官捐贈
之前，須先經宣布腦死。
於 1968 年，統一解剖捐贈法案（The Uniform Anatonical

Gift Act），在全美 50 州通過及頒布實行。此法律，允許人
們選擇成為器官或組織捐贈者。18 歲以上者，可經由各種
捐贈設備之意願中，表達出他們的捐贈意向，如：遺囑、生
前契約、捐贈卡（由兩位見證人簽名）的攜帶，或在駕照上
貼上註明的貼紙或印記等。這些捐贈方法，皆有其法律的標
準。
於 1980 年代，副總統、前參議員 Albert Gore （D, Ten-
nessee），領導一調查小組，以探究器官移植過程中，可能
發生的問題。從此，器官移植法案（The Organ Transplanta-
tion）（公眾法 98—507），開始成為法律。此法，提供近親
的申請及增加可使用之器官與組織的數量。有一股任務的推
動力量被形成，乃檢視器官與組織捐贈及移植等之相關的議
題，包括：法律、倫理、醫學及經濟等議題。
此任務小組的報告，於 1986 年發表。依據此篇報告指
出，家屬並未一貫地被提供捐贈機率的機會，且健康照護工
作者們，很猶豫是否詢問家屬去考量捐贈的事宜。此篇報告
的作者們，請求州政府立法，明定醫院須發展建立出一套器
官請求及捐贈的政策。這些作者，也鼓勵州政府，支持健康
專業、及有關捐贈與移植的大眾教育，且建議州制定統一的
死亡判定法律。聯邦政府，最近要求各州，制定有「需要的
請求」法，它規定醫院須建立一套草案，以詢問家屬是否同
意捐贈已死亡親屬的器官及組織。除此之外，該任務小組，
或來電(02)2705-5066
委託健康及人類服務部，建立一單獨的運作網，執行移植組
織與器官的捐獻與身分確認等之交換運作等。因此，創立了
器官取得與移植網（The Organ Procurement and Transplanta-
tion Network）。一家私人機構，器官分享聯合網（The United
Network for Organ Sharing; UNOS），簽定契約，以執行此
項任務。
聯合多類款預算協調法案 The Consolidited Omnibus Bud-
get Reconciliation Act; COBRA），包括有一條條款為，提供
國家醫療保險基金的醫院：發展一篇政策，以告知家屬，
其選擇或否定器官、或組織捐贈的權利，及確保指定器官
取得機構，在可能有器官捐贈者時，能被通知到。這些器官
取得機構，已在全美各地，形成一區域網（圖 13-1）。為執
行捐贈的轉送，急診照護提供者，須連絡區域的器官取得機
圖 13-1
UNOS 區域地圖。
構，告知他們的所在位置及捐贈的相關資料。
除了捐贈卡及證照貼紙外，重要的是，要讓病人的近親
能了解病人的意願，因為，他們將對捐贈，做最後的決定。
下列，為近親之捐贈決定權的優先順序：配偶、成年的
兒女、雙親、兄弟或姊妹、法定監護人。須滿 18 歲
以上的近親，才能做捐贈的決策。雖然，捐贈的應允，最後
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是由某一個人所給予的。但是，其實際的決定，通常是由許
多家屬所共同做的決定。
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病人死亡或接近死亡
連絡地區的取得機構（各地方的草案）
決定醫學適當性
連絡醫學檢查者（各地方的草案）
決定醫學／法律的合格性（醫學／法律個案因不同的州而有所
不同）
取得同意表
器官取得協調者，於需要時將可取得組織或器官捐贈個案之同
意書
宣判死亡及發死亡證書（由醫師）
通知死亡者之家屬及捐贈的抉擇
記錄同意書──醫院同意書表格
記錄捐贈請求回應於病歷內，或於政策指定的內部報告表格中
（是／否／感興趣的／不提供的──理由）
提供家屬支持，不論他們的反應是如何圖 13-2
器官及組織捐贈轉送流
與取得協調者連絡家屬的回應程。（Redrawn form New-
berry L, editor: Sheehy’s
開始取得 Emergency Nursing, ed 4,
St Louis, 1998, Mosby.）
追蹤家屬
於捐贈時，須記錄下列資料：
‧依循法案之死亡判定。
‧死亡的宣告。
‧由近親提出的捐贈同意書。
‧由州的醫學檢查者，依照州的法律之核准。
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死亡的判定，乃依一或兩種選擇所做的：
‧循環及呼吸功能的停止。
由臨床檢查判定。
不可逆性（於觀察一段時間之功能的持續停止）。
‧所有腦及腦幹功能的停止。
觀察一段時間之腦功能缺乏。
觀察一段時間之腦乾功能缺乏。
確認會導致腦功能喪失之昏迷原因。
沒有恢復的可能性。
當腦死已被宣告時，須將其記錄於病歷上。因為，器官
及組織捐贈的標準，時常地改變，因此，及早連絡區域的器
官取得機構，是很重要的。一直以來，有敗血性疾病、傳染
性疾病，或高危險之 HIV 等疾病患者，並不被考量為器官
或組織捐贈者。這些標準，不應再排除這些病人被考量為一
位捐贈者，因為，被擇定的器官及組織，仍可適用於移植或
研究之用。
某些情況的個案，其捐贈之允許，須經過醫學檢查者的
許可。這些個案可能包括，但並不局限於，意外死亡、可能
的殺人、自殺、較小的小孩（3 歲以下的）、入院 24 小時之
內非預期中死亡的病人，及昏迷入院之後死亡的病人等。需
要醫學檢查者許可之標準，州與州之間，各有不同，因此，
急診照護提供者，須熟悉他們該地方的需要。
近親的同意書，須記錄於病歷內。此記錄，須指明哪些
組織或器官可及不可被取出。可能會使用一標準的醫院表
格，或是使用特殊設計的捐贈表格。
傳統之器官或組織捐贈轉介流程，列於圖 13-2。各個機
構，須確認由誰負責過程中之各步驟。此過程，因為機構之
不同，而有所不同。時常地，若器官捐贈協調者早期接觸連
絡時，他或她就會變成在病人死亡之前即已介入。此早期的
介入，對於協助決定病人是否是一位可能的捐贈者，及支持
或與病人家屬共同渡過該困難的捐贈決策過程，是很重要
的。該器官捐贈協調者，也提供支持及教育給予沒有參與過
家屬捐贈請求之過程的工作同仁。
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許多時候，急診照護提供者，在向病人的近親要求捐贈
器官／組織時，會是一較適當的人選。因為，他或她已與病
人家屬建立良好密切的關係。重要的是，個人是在有所準備
之下執行請求的事宜，且相對的也會使其過程較自然愉快
的。須給家屬一些時間，以面對其所至愛的親人之死亡、或
是死亡的相關事宜。臨床人員須注意到，雖然須給家屬一些
時間，以面對及做決定，但是，即使有最先進的人工生命支
持方法，而其器官與組織也將會開始變壞。因此，家屬可能
會失去捐贈其至親的器官之機會。當頭部嚴重損傷，而死亡
逼近時，病人被轉入加護病房，在那兒，將會予執行診斷性
檢查，以證實腦死。腦死的診斷性檢查，包括：呼吸停止檢
查、沒有反射及眼球移動的評估及 Cold-calorics 檢查之應用
等。除此之外，EEG 及腦血流出之放射學評估，也被應用
於協助腦死的判定。由於，病人開始以人工呼吸器維持，也
許是使用藥物，因此家屬可被告知診斷性結果，且將有時間
傳達有關捐贈的相關資料。此種死亡，也許會使家屬感到困
難的，因為，他們看到他們的至親，「正在呼吸」，且身體
仍是溫暖的。
在急診部，當病人由任何情況死亡時，其最後為心跳停
止，家屬可看到病人是真正地死亡了。然而，此家屬僅擁有
較少的時間，可去考量到組織捐贈的請求。
臨床人員，須了解到病人家屬所討論的事宜，且是否已
討論到器官／組織捐贈的可能性。家屬須明瞭，在他們打算
捐出器官／組織之前，他們的親人已死亡。良好的判斷及常
識，將可指引照護給予者或器官捐贈協調者，何時才是請求
捐贈之最適當時機。
若親人無法抵達現場時，須以電話連絡，器官捐贈的同
意，可經由電話中獲得。很重要的是，須有兩位證人在取得
同意記錄上簽名。
若內部器官之捐贈進行時，地方器官取得機構之人員，
通常是與病人家屬一起，且工作人員則照護病人。除此之
或來電(02)2705-5066
外，機構之代表，將確保草案的執行，以維持病人的血液動
力狀況，直到器官移除開始時。
組織捐贈，代表地方器官取得機構的人，可能是來自醫
院的護士或醫師助理，他們是經過組織取回之特殊訓練的，
將可協助該過程的進行。角膜、心臟瓣膜置換、皮膚及骨骼
可能於停屍間移除。被用於瓣膜置換之心臟，可在心跳停止
後 6 至 10 小時被恢復。骨骼可在達 10 小時內恢復、角膜及
皮膚則在心跳停止後 24 小時內。
固形的器官，由外科專家於手術室中被取回。他們僅可
取出，家屬所同意取出之特定的器官。來自地方器官取得機
構的代表，將與家屬一起，至協助工作人員維持病人之血液
動力狀況，於捐贈之適當狀態之下。
器官要被恢復維持，成長病人的收縮壓須維持在 100mHg
以上、PO2 須維持在大於 100 以上，且血比容須等於或大於
30 以上。至於兒科病人之參數，則依照孩童大小而定。
在病人被認定可接受之器官捐贈之後，他或她的器官，
被分配予等待的病人。器官取得小組，盡力協調以排定最適
當的時間表。通常，小組會做最大的運行，以執行器官的取
得。在整個器官手術執行移除中，病人的血液動力狀態，持
續被維持著。心臟、心臟及肺臟及單獨一個肺臟，須在 6 小
時之內被移除。腎臟，則可超過 24 小時以後被移除。胰臟
或肝臟的移植時間，則因著執行移植機構的不同，而有所不
同。
捐贈者的家屬，不須負擔任何有關器官及組織取得過程
之費用。有關費用的問題，須轉送至地方器官取得機構。移
植的費用是很高的，且依不同的移植種類及移植對象所須之
照護等之不同，而有所不同。
或來電(02)2705-5066
第 20 章腹部、泌尿道、骨盆創傷 313
第 20 章
腹部、泌尿道、骨盆創傷
裘苕莙譯
腹腔是由橫膈膜延伸至骨盆腔，由於腹腔的器官缺乏骨
骼的保護，以致於極易受傷。腹腔有許多空隙可積存血液，
故腹部創傷的病患最應注意大量失血的現象。雖然表面上照
顧腹部創傷的病患不難，但事實上可能十分複雜。
鈍擊腹腔所釋出的能量會擴展至腹腔內中空或實體的器
官而造成嚴重的傷害。通常腹膜損傷和內出血的病患在送達
急診時不易快速的被診斷出，因此快速評估、藉由外傷的機
轉來推測出高危險指標、病史、徵兆可協助提供醫療照顧者
在處置腹部創傷時的參考。穿刺傷可由任何物體穿刺腹壁而
成，腹腔的構造有可能或不會受到影響，若光由臨床症狀來
診斷常是不可靠的。當病患發生意識改變時，醫療照顧者就
應該懷疑是否有潛在的腹部損傷，增加腹部損傷病患存活率
的一個重要因素即是縮短創傷發生與確實治療間的時間。在
急診，決定病患是否需要緊急手術較確立哪一個器官的損傷
更為重要。醫療科技的發達可增強診察出腹部緊急手術的必
要性，並可降低許多不必要的剖腹探查的機會，像電腦斷
層、核磁共振、超音波、腹腔鏡等檢查都有助於腹部創傷的
診斷。超音波的使用在急診則更為頻繁，它不僅可加速急診
診查的時間，而正確率也高達 98.1%。
或來電(02)2705-5066
肝臟和脾臟位於腹腔內的上方（圖 20-1），小腸、大

腸、膀胱、骨盆內器官則是位於所謂的真腹腔內，腹膜後腔
則包括了腎臟、輸尿管、十二指腸和胰臟。這些解剖位置在
確立診斷時是非常重要的。
食道
肝臟胃
膽囊脾臟
十二指腸胰臟
橫結腸
空腸
升結腸
迴腸降結腸
盲腸
圖 20-1 闌尾乙狀結腸
腹部解剖構造。直腸
最常見的鈍擊創傷機轉多屬於車輛撞擊（MVC）、接觸
性運動、暴力、墜落所致。在重大創傷事件發生或病患意識
改變以致無法描述事件的發生或疼痛的情況時，都應審慎懷
疑鈍擊創傷發生的可能性。若有某種高度以下的疼痛感覺喪
失時，要考慮有脊髓損傷所導致掩蔽腹部損傷的可能。
評估
‧腹壁瘀血（圖 20-2）：
將瘀血處圈起來，以評估範圍的變化。
‧聽診腸音：
腸音消失可能有腸阻塞的現象、伴隨穿刺傷的瘀血可能
有大血管的破裂現象。
或來電(02)2705-5066
‧ 疼痛、壓痛：
反射痛（如 Kehr’s 徵兆是一個典型的脾臟損傷，會有左
肩處的反射痛）。
‧腹壁僵硬。
‧捻髮音。
‧腹脹。
‧低血容性休克徵兆。
‧直腸檢查：
檢查括約肌的張力與是否出血。
前列腺的位置。
‧其他相關性的損傷：肋骨骨折、胸部、脊椎損傷。
圖 20-2
腹壁的瘀傷可能有腹
腔內的損傷。
診斷
當病患有腹部鈍擊時是最難被診斷出的情況。因此關鍵因
素在於獲得完整的病史、確實評估病患臨床徵兆、執行適
當的診斷性檢查。
‧超音波以確立腹腔內的液體。
‧ X 光：可觀察出腹腔，骨盆、胸腔是否有氣體，腹部器
官的移位、骨折及橫膈膜的高度。
‧電腦斷層（用顯影劑／不用顯影劑）可看出是否有血腫、
出血或腹部器官的移位。
‧膀胱攝影（當疑有膀胱損傷時使用）來確認膀胱的移位或
尿液的滲漏。
或來電(02)2705-5066
‧使用 Guaiac 試驗來檢測直腸、膀胱或胃部的潛血反應。

‧逆行性尿道攝影來檢測尿道的斷裂
‧實驗室檢驗包括 CBC、肝臟、澱粉、凝血因子、腎
臟功能、懷孕試驗、尿液分析、毒物學檢測。
‧診斷性腹腔灌洗可確認腹腔液是否有血液和糞便的污染，
以臆測腹腔損傷的可能。
‧靜脈腎盂攝影可看出腎臟灌流、位置及尿液的路徑的異常
與否。
‧腹腔鏡檢查。
‧部腹探查手術。
治療措施
‧維持 ABCs：提供 100%氧氣，給予乳酸林格氏液或生理食

鹽水的靜脈輸液治療、穩定頸椎、胸椎、腰椎的穩定性。
‧插入鼻胃／口胃管：可胃部減壓和避免吸入性傷害的可能。
‧放置導尿管：在無任何禁忌的情況下執行。
‧手術前準備：預防性抗生素的使用。
‧考量額外腹腔損傷的可能。
鈍擊所致特定器官的損傷
脾臟
脾臟位於腹部左側，即左上腹區的第八至第十二肋骨的
後方。脾臟與肝臟和腎臟相鄰，它是一個最常發生創傷的實
質器管。當脾臟損傷未被診斷時，會造成低血容、休克甚至
死亡。當有脾臟破裂發生時，病患常會主訴疼痛感，會放射
至左肩部（Kehr's 徵兆）。可藉由腹部電腦斷層、剖腹探
查、腹腔鏡等來確立診斷。當腹腔灌洗液有血液反應出現時
則大大升高了損傷的可能性。
肝臟
它是一個實體器官，由於它的體積大而廣，且僅由前方
的肋骨予以保護，所以常見於腹部鈍擊傷害病患合併有肝臟
或來電(02)2705-5066
的損傷，尤其是右側第八至第十二肋骨的外傷病患，更應提
高肝臟損傷的警覺。有肝臟損傷的病患由於結構上的靠近肺
部，會有呼吸困難的症狀出現。若呈血液性狀的腹腔灌洗液
也是肝臟損傷的指標之一。輕微程度的肝臟裂傷不須外科手
術即可自行恢復，但若較大程度或範圍的肝臟裂傷則需外科
的修補手術。
胰臟
它是一個實體器官，但由於位於上腹部的復方，較少見
於鈍擊創傷病患身上。最常見的外傷機轉是由於方向盤或腳
踏車的把手撞擊至腹部中央所致，若有胰臟損傷時，可由一
些徵兆中略知一二，如腹痛加劇、腹膜炎的徵兆出現、或血
清中澱粉或脂肪超過 24 小時升高等情況。超音波的診
斷準確性仍有待商榷。而腹腔灌洗液應送至檢驗室做澱粉
、血液、糞便、膽汁和白血球數量的分析。
肝靜脈、下腔靜脈和腹主動脈
當有這些大血管的破裂發生，且未加以緊急修復時，極
易有致命的危險產生（圖 20-3），病患會有低血容的休克症
狀出現，常可利用血管攝影來加以診斷。
下腔靜脈肝靜脈
右腎左腎
左輸尿管
腹主動脈
右輸尿管
膀胱
圖 20-3
肝靜脈、下腔靜脈、腹主動脈
的位置。
或來電(02)2705-5066
它是一個中空的器官，由於胃的延展性與彈性，使得它
較少見於腹部鈍擊傷害中發生。但當胃飽滿時，鈍撞擊則易
造成胃或橫膈膜的損傷，放置鼻胃管可檢測出胃容物是否有
出血現象，若腹部 X 光顯示有流動的氣體時，可能有胃或
腸的損傷。腹部的剖腹探查可切確的確立診斷。
大小腸
它們均是中空的器官，常見於鈍擊或穿刺傷中發生。
大小腸的損傷會因其內容物的流入腹腔而致敗血症的產
生，病患會出現腹膜刺激的徵兆。外科剖腹探查可用來確
立診斷。
橫膈膜
當橫膈膜破裂且未及時處置時，會快速的造成死亡。若
損傷很小且未被察覺時，腹腔內容物滲漏至胸腔處的情況可
能會數天至數星期不等的情況。雖然橫膜損傷的徵兆不易判
斷，但十分重要的是在救治的過程中如何排除其他的傷害種
類但又隨時將橫膈膜破裂的可能銘記在心。通常可藉由 X 光
片胃部上方空氣位於橫膈膜上方的線索來確立診斷。
泌尿道系統就如同其他的腹部器官一樣極易受外為所致
傷害。泌尿系統的完整與男性生殖器官不論在鈍傷或穿刺傷
中均很容易受到破壞。
評估
‧由 ABCs 的維持開始。
‧在再次評估時檢視會陰部──撕裂傷可能是骨盆開放性骨
折的指標。
‧直腸檢查──檢查前列腺，檢查是否有血漬和括約肌彈性
（括約肌張力降低時可能有脊髓損傷的可能）。
或來電(02)2705-5066
‧在懷疑有泌尿道或骨盆損傷的病患必須要於放置導尿管之
前執行直腸檢查：
檢查尿道是否有血現象。
檢查陰囊是否有水腫、瘀血、血腫、睪丸破裂。
陰道檢查。
能夠自發性排尿。
側腰處壓痛、血腫、腫塊。
勿移動插入物，只要穩定傷口並準備以外科手術予以去
除即可。
腎臟
腎臟位於後腹膜腔內約 T12～L3 的高度（圖 20-4），由

於位於肝臟的下方，故右腎位置稍低於左腎。它們並未固定
於腹壁上，而是藉由筋膜與腎臟血管的力量加以固定。腎臟
是泌尿系統中最易受傷的器官，二種腎臟常見的損傷：
A B
圖 20-4
A：腎臟撕裂傷，包囊內出
血；B：尿液外漏；C：由包
C D 囊至內部的撕裂；D：骨折／
撕裂所致血液和尿液的滲出。
或來電(02)2705-5066
‧挫傷：可藉由發病史與尿液分析是否有出血反應來加
以診斷，治療措施包括臥床休息、補充液體、監測血
比容、監測生命徵象，及頻繁地檢查尿液。
‧骨折與撕裂傷：情況較挫傷為嚴重，必須靠外科手術
修補，可能有血液或尿液的外滲現象，損傷的嚴重性
決定於腎臟受傷的部位。可藉由電腦斷層、尿液分
析、腎盂攝影來診斷。治療措施會視損傷的種類與程
度而有所不同，方式可從臥休息、補充液體，甚至到
外科修補或腎臟摘除手術。
輸尿管
輸尿管是中空且在腹部鈍擊傷中較少發生的器官，槍傷
是占 95%輸尿管穿刺傷的主要導因，當有槍傷發生時要留意
槍傷所致的出口與入口的位置。可藉由腎孟攝影來診斷，而
治療措施則是外科修補或接合的手術。
膀胱
膀胱是中空且常會在充滿尿液時因骨折或腹部鈍擊傷所
致破裂的器官，可藉由膀胱攝影來診斷，若有膀胱破裂時，
治療措施則是外科修補手術。
尿道
男性尿道的斷裂較女性易發生，較少見出於腹部鈍擊

傷，而是常見於骨盆骨折中。可藉由前列腺位置的移位與逆
行性尿道攝影來加以診斷，在高度懷疑有尿道損傷的病患，
必須要於放置導尿管之前先執行逆行性尿道攝影。
睪丸和陰囊損傷
陰囊鈍擊會造成陰囊血腫，當在觸壓陰囊時顏色會呈現
較藍的顏色，超音波檢查可確立損傷的程度。治療措施包括
冰敷、抬高、止痛劑、休息，甚至用外科手術來修補或去除
或來電(02)2705-5066
血塊。
陰莖損傷
陰莖損傷常是因自己誤傷（刀刺傷、截斷）或鈍擊傷所
致。挫傷的處置包括冰敷、抬高陰囊、休息。當陰莖斷裂
時，病患的主訴包括一聲喀拉聲之後感到陰莖劇痛且局部腫
脹與顏色改變，尿道損傷可能也同時存在。此種狀況須立即
尋求外科手術以去除血塊並修補受傷的血管。陰莖的箝傷
（環狀物）會導致缺血、壞死等現象。造成陰莖的箝傷物體
必須要迅速去除，保守性治療則包括壞死組織的去除。
骨盆骨折
骨盆骨折常是因撞擊、車輛過程中快速加速／減速、穿
刺傷、高處墜落，或突然因對抗阻力產生的肌肉收縮所致
（圖 20-5）。若骨盆骨折出現時（圖 20-6），醫護人員要先
預期會有潛在性的大量內出血，而應及早準備血液輸液的補
充。一般的骨盆骨折出血量約是一至二單位的血液流失。及
時的將骨折處的骨盆穩定可有效控制出血量。當然，醫護人
員也要留心是否有其他相關的損傷也會影響血液動力學的狀
態。可藉由 X 光來協助診斷，治療措施則視狀況由臥床休
息至內外固定牽引不同。
圖 20-5
骨盆骨折的種類。
或來電(02)2705-5066
圖 20-6
骨盆骨折：由於它的環形構
造，通常會在二處位置骨折，
常見的部位如圖示。
評估
‧維持 ABCs。
‧評估是否有低血容性休克。
‧疼痛或下肢無法活動。
‧觸壓兩側腸骨棘時疼痛。
‧脊柱旁肌肉抽筋。
‧輕癱或單側輕癱。
‧骨盆處瘀血。
‧血尿或無法自行解小便。
‧直腸檢查──是否有出血。
‧陰道檢查──是否有穿刺的傷口或骨頭碎片。
治療措施
‧給予 100%氧氣。
‧治療低血容性休克。
‧及早給予骨盆骨折處外固定以穩定情況。
‧穩定脊柱和腿。
‧每五分鐘監測生命徵象。
‧安排血管攝影的檢查。
‧放置導尿管以監測輸出量（在無放置導尿管的禁忌前提之
下）。
‧評估是否有其他相關的骨折或損傷（脊柱、腹部、膝部）。
‧當有開放性骨折時考慮使用預防性的抗生素。
‧利用 X 光、電腦斷層、檢驗值來輔助診斷。
‧會診骨科。
或來電(02)2705-5066
合併症包括內出血（出血量可達八個單位）、膀胱損
傷、生殖器官創傷、腰薦椎損傷、內部器官破裂、休克，甚
至死亡。
穿刺創傷的嚴重程度決定於穿刺物進出的部位、形狀、
速度、距離、角度等因素，嚴重度可從輕微至嚴重不等。當
有腹部穿刺創傷存在時，同時也要考慮是否也有胸部創傷的
存在。醫護人員要留心創傷的機轉和是否有其他相關的損傷
也會影響血液動力學的狀態。若是屬於高速穿透傷時，必須
藉由外科剖腹探查才能確立診斷，並提供適當的處置。
評估
要視損傷的情況與程度來決定，必須要小心觀察是否有低
血容性休克的現象。通常早期腹腔內出血會有腹膜刺激的
症狀出現。
治療措施
‧維持 ABCs。
‧給予 100%氧氣。
‧利用大管徑輸液補充液量（生理食鹽水、乳酸林格氏液）。
‧穩定脊柱。
‧必要時使用抗休克衣褲。
‧將暴露的組織用生理食鹽水料敷覆蓋。
‧穩定穿刺物，稍後用外科手術取出。
‧手術前準備。
腹部損傷的發生率極高，小心謹慎的評估是快速診斷與
正確處置的關鍵要素。
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好像，昨天剛把最初的臨床創傷照護手冊 Manual of Clinical Trauma

PART II 臨床上的處理準則 ………………………………………………… 29

PART III 臨床實務 ………………………………………………………… 199

PART IV 特殊個案………………………………………………………… 393

PART Ⅴ 臨床技巧和步驟 ………………………………………………… 427

於 1968 年，統一解剖捐贈法案（The Uniform Anatonical

肝臟和脾臟位於腹腔內的上方（圖 20-1），小腸、大

‧使用 Guaiac 試驗來檢測直腸、膀胱或胃部的潛血反應。

‧維持 ABCs：提供 100%氧氣，給予乳酸林格氏液或生理食

腎臟位於後腹膜腔內約 T12～L3 的高度（圖 20-4），由

男性尿道的斷裂較女性易發生，較少見出於腹部鈍擊

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PART II 臨床上的處理準則 ………………………………………………… 29

PART III 臨床實務 ………………………………………………………… 199

PART IV 特殊個案………………………………………………………… 393

PART Ⅴ 臨床技巧和步驟 ………………………………………………… 427

於 1968 年，統一解剖捐贈法案（The Uniform Anatonical

肝 臟 和 脾 臟 位 於 腹 腔 內 的 上 方（圖 20-1），小 腸、大

‧使用 Guaiac 試驗來檢測直腸、膀胱或胃部的潛血反應。

‧維持 ABCs：提供 100%氧氣，給予乳酸林格氏液或生理食

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