Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok

Gede Jakarta

Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus
Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta Pada Tahun 2017

Sri Ani¹, Wiwik Viatiningsih.²

1,2
Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul, Jakarta Barat
Jl. Arjuna Utara No. 9, Kebon Jeruk, Jakarta Barat.
sriani539@gmail.com

Abstract
Discharge Summary is the information contained in the home history summary is a summary
of all patient care and treatment periods that have been pursued by health workers and
related parties. This sheet should be signed by the treating physician. The completeness of
the medical resume is used for the basis of internal and external hospital reporting, the
decision evaluation is expected to be better in making further treatment plans, and to
support the orderly administration. The research method used is descriptive analysis method
and data collection technique is observation, quantitative analysis, and interview guidance.
Based on the results of research on Standard Operational Procedures of filling medical
resume at Haji Pondok Gede Hospital Jakarta already exist, where Standard Operational
Procedure of medical resume fill 2X24 Hours after patient come home with standard
completion of medical resume 100%, and Based on result of quantitative analysis of 102
medical resume surgical case, resume completeness is 80%. Factors causing incompleteness
in filling out medical resume form of surgical case that is Doctors have a busy schedule,
Policy and discipline level of medical resume filling less socialized. The need to re-socialize
the Standard Operating Procedures of medical resume filling and need assertiveness from
the Director of the Hospital for the level of discipline in filling the medical resume can be
done well and on time.

Keywords: Medical Discharge, Filling Complete, Case Surgery

Pendahuluan Adapun kegunaan dari ringkasan

Rumah Sakit merupakan institusi riwayat pulang adalah untuk menjaga
pelayanan kesehatan yang kelangsungan perawatan di kemudian hari
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan memberikan tembusannya kepada
perorangan secara paripurna yang dokter utama pasien, dokter yang merujuk
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat dan konsultan yang membutuhkan,
jalan dan gawat darurat. (Perpres, 2009). memberikan informasi untuk menunjang
Rekam Medis adalah berkas yang kegiatan komite telaahan staf medis,
berisi catatan dan dokumen antara lain memberikan informasi kepada pihak ketiga
identitas pasien, hasil pemeriksaan, yang berwenang, memberikan informasi
pengobatan yang telah diberikan, serta kepada pihak pengirim pasien ke rumah
tindakan dan pelayanan lain yang telah sakit.
diberikan kepada pasien. (Kemenkes, 2008) Hasil observasi awal dengan
Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) mengambil sampel sebanyak 40 rekam medis
adalah informasi yang terdapat dalam untuk melihat kelengkapan dari resume
ringkasan riwayat pulang (resume atau medis yang dianalisis secara kuantitatif,
discharge summary) merupakan ringkasan didapatkan data sebanyak 40 (100%) resume
dari seluruh masa perawatan dan medis yang tidak lengkap. Dilihat dari 4
pengobatan pasien sebagaimana yang telah komponen analisis kuantitatif, didapatkan
diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan hasil pada komponen Identifikasi Pasien
pihak terkait.Lembar ini harus ditandatangani 100% Catatan yang penting 73% Autentikasi
oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya penulis 77% Catatan yang baik 67%.
informasi yang terdapat di dalamnya adalah Berdasarkan hasil tersebut didapatkan angka
mengenai jenis perawatan yang diterima ketidaklengkapan yang paling rendah
pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, terdapat pada catatan yang baik sebesar
kondisi saat pulang serta tindak lanjut 67%.
pengobatan setelah pulang perawatan. Bedasarkan hasil observasi awal
(Gemala R. Hatta, 2013-106) bahwa pengisian kelengkapan resume medis

Jurnal INOHIM, Volume 5 Nomor 1, Juni 2017 64

 Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta

di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta Populasi dalam penelitian ini adalah
masih belum optimal dimana masih banyak kunjungan pasien rawat inap pada kasus
resume medis yang belum terisi dengan bedah selama 4 bulan terahir di Rumah
lengkap. Sesuai dengan standar pelayanan Sakit Haji Jakarta periode tahun Januari-
minimal mutu rekam medis kelengkapan April 2017 berjumlah 1118 pasien.
pengisian resume medis harus 100% Sampel adalah bagian dari jumlah dan
(Kemenkes, 2008). karakteristik yang dimiliki oleh populasi
Ketidaklengkapan dalam pengisian tersebut. Sampel dalam penelitian adalah
resume medis dapat mengakibatkan dampak formulir resume medis pada kasus bedah
bagi intern dan ekstern rumah sakit karena periode bulan Januari-April 2017.
hasil pengolahan data resume medis menjadi Cara menghitung jumlah sample
dasar pembuatan laporan intern dan ekstern dengan menggunakan rumus Taro
rumah sakit, pengambilan keputusan oleh Yamane. (Riduwan, 2013-65) sebagai
pimpinan khususnya evaluasi mutu berikut :
pelayanan yang telah diberikan kepada N
pasien dengan harapan hasil evaluasinya N d2+ 1
akan menjadi lebih baik dalam membuat
rencana pengobatan selanjutnya bagi pasien, Keterangan:
sertauntuk menunjang tertib administrasi n = Jumlah sampel
karena dapat mengakibatkan terhambatnya N =Jumlah populasi yang diketahui (populasi di bulan
januari-april = 1118)
proses pengajuan klaim ke asuransi.
d = Presisi yang ditetapkan (10%= 0,1)
Kualitas kelengkapan isi resume
medis kasus bedah harus diperhatikan
n= 1118
karena dapat dipergunakan sebagai bahan
penilaian oleh staf medis dalam menjamin Nd2 +1
kelanjutan pelayanan medis yang berkualitas
dan peningkatan mutu pelayanan Rumah n= 1118
Sakit Haji Pondok Gede Jakarta.
Berdasarkan latar belakang penelitian 1118.0,12+1
maka penulis ingin mengetahui kelengkapan
isi rekam medis pada formulir resume medis n= 1118
kasus bedah di Rumah Sakit Haji Pondok
Gede Jakarta pada tahun 2017. 1118.0,01+1

Metode Penelitian n= 1118

Tempat penelitian dilakukan di Rumah
Sakit Haji Pondok Gede Jakarta Khususnya di 12.18
Instalasi Rekam Medis, Waktu observasi n= 92 + 10%
dilaksanakan pada bulan Juni dengan = 92 + 9,2 = 101,2 = 102 Sampel.
mengambil sampel berkas resume medis
kasus bedah pada periode bulan Januari Metode pengambilan sampel dengan
sampai dengan bulan April 2017. menggunakan sampling sistematis yaitu
Penelitian ini menggunakan metode pengambilan sampel didasarkan atas urutan
deskriptif kuantitatif yang bertujuan untuk dari populasi yang telah diberi nomor urut
mengetahui Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam atau anggota sampel diambil dari populasi
Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus pada jarak interval waktu, ruang dengan
Bedah di Rumah Sakit Haji Pondok Gede urutan yang seragam, yakni dari hasil
Jakarta. Penelitian ini menggunakan perhitungan 1118 / 102 = 10 (Riduwan,
observasi, yaitu melakukan pengamatan 2013).
secara langsung pada formulir Resume
MedisPasien kasus Bedah Rumah Sakit Haji Instrumen Pengumpulan Data
Pondok Gede Jakarta. Populasi adalah 1. Pedoman wawancara adalah daftar
sebagai wilayah generalisasi yang terdiri dari pertanyaan yang akan ditanyakan
objek/subjek yang mempunyai kualitas dan kepada kepala instalasi rekam medis.
karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh 2. Formulir analisis kuantitatif dan
peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik rekapitulasi analisis kuantitatif untuk
kesimpulannya. (Sugiyono, 2010-80). mengukur ketidaklengkapan pengisian
pada resume medis kasus bedah.

Jurnal INOHIM, Volume 5 Nomor 1, Juni 2017 65

 Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta

3. Kalkulator untuk menghitung kelengkapan pada komponen Identifikasi

presentase kelengkapan pengisian Pasien 99%, Catatan Yang Penting 77%,
resume medis kasus bedah. Autentikasi Penulis 76% dan Catatan Yang
Baik 69%.
Analisis yang digunakan dalam
penelitian ini adalah analisis deskriptif yaitu Faktor Penyebab Ketidaklengkapan
membandingkan teori terhadap kelengkapan Dalam Pengisian Formulir ResumeMedis
pengisian resume medis kasus bedah Rumah Kasus Bedah
Sakit Haji Pondok Gede Jakarta berdasarkan Berdasarkan hasil wawancara terhadap
komponen dasar analisis kuantitatif Kepala Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
kelengkapan resume medis. Haji Pondok Gede Jakarta didapatkan
informasi bahwa faktor penyebab
Hasil dan Pembahasan ketidaklengkapan dalam pengisian formulir
Analisis Kuantitatif Kelengkapan resume medis kasus bedah yaitu :
Formulir Resume Medis Kasus Bedah 1. Dokter
Pada saat pasien pulang rawat dokter yang
Tabel 1 bertanggung jawab terhadap pengisian
Hasil Rekapitulasi Analisis Kuantitatif 102 Formulir formulir resume medis sedang sibuk atau
Resume Medis Kasus Bedah di Rumah Sakit Haji tidak datang karena mempunyai jadwal
Pondok Gede Jakarta Pada Bulan Januari - April
yang padat sehingga resume medis tidak
2017
dapat segera dilengkapi.
KRITERIA ANALISIS KELENGKAPAN 2. Kebijakan
No JUM
LAH
PRESENTASE Kurangnya sosialisasi kembali dan
A. IDENTIFIKASI PASIEN ketegasan dari pihak Rumah Sakit kepada
1 Nama 102 100% dokter yang bertanggung jawab terhadap
2 No.Rekam Medis 102 100% pengisian fomulir resume medis sehingga
3 Tanggal Lahir 99 97%
4 Jenis Kelamin 102 100%
resume medis banyak yang tidak terisi
Average 101 99% dengan lengkap dan tepat waktu.
B. CATATAN YANG PENTING 3. Tingkat kedisiplinan
1 Tanggal Masuk 100 98% Kurangnya tingkat kedisiplinan yang
2 Tanggal Keluar/Meninggal 100 98%
Diagnosis/Masalah waktu
diterapkan oleh dokter penanggung jawab
3
masuk 58 57% pasien sehingga banyak resume medis
4 Ringkasan Riwayat Penyakit 102 100% yang tidak dilengkapi dengan segera.
5 Pemeriksaan Fisik 78 76%
Pemeriksaan
6 penunjang/Diagnostik Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian
terpenting 71 69% Resume Medis
7
Terapi/Pengobatan selama di Tabel 2
rumah sakit 45 44% Review Kelengkapan Identifikasi Pasien
8 Diagnosis Utama 101 99% Formulir Resume Medis Kasus Bedah di Rumah
9 Diagnosis Sekunder 52 51%
Sakit Haji Pondok Gede Jakarta pada Bulan
10 Tindakan/Prosedur 91 89%
11 ICD 10/ ICD 9CM 100 98% Januari-April 2017
12 Kondisi waktu keluar 65 64%
13 Pengobatan Dilanjutkan 53 52% Presentase Kelengkapan Pengisian
Item Review
Average 78 77% N Resume Medis
Identifikasi
C. AUTENTIKASI PENULIS o Tidak
Pasien Lengkap % %
1 Tanggal 85 83% Lengkap
2 Tanda tangan Dokter 99 97%
1. Nama 102 100% 0 0%
3 Nama Dokter 50 49%
Average 78 76%
No Rekam
D. CATATAN YANG BAIK 2. Medis 102 100% 0 0%
1 Tidak Ada Coretan 102 100% Tanggal
2 Tidak Ada Tipp-ex 102 100% 3. Lahir 99 97% 3 3%
Tidak Ada Bagian yang Jenis
3
kosong 8 8% 4. Kelamin 102 100% 0 0%
Average 71 69% Average 101 99% 1 1%

Berdasarkan Tabel 1 diatas Berdasarkan Tabel 2 diatas

menunjukkan bahwa hasil rekapitulasi menunjukkan bahwa komponen pengisian
analisis kuantitatif formulir resume medis identifikasi pasien dari 102 formulir resume
kasus bedah dari 102 formulir resume medis medis yang dianalisis, rata-rata
yang dianalisa didapatkan hasil presentase kelengkapannya 99%. Presentase tertinggi

Jurnal INOHIM, Volume 5 Nomor 1, Juni 2017 66

 Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta

kelengkapan identifikasi pasien pada formulir Tabel 4

resume medis terdapat pada item nama
pasien, nomor rekam medis, dan jenis
kelamin sebesar 102 (100%). Sedangkan
presentase terendah terdapat pada tanggal
lahir sebesar 99 (97%).
Review Autentikasi Penulis Formulir Resume
Medis Kasus Bedah di Rumah Sakit Haji
Pondok Gede Jakarta pada Bulan Januari-
April 2017

Tabel 3
Review Kelengkapan Catatan Penting
Formulir Resume Medis Kasus Bedah di
Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta pada
Bulan Januari – April 2017

Berdasarkan Tabel 4 diatas

menunjukkan bahwa komponen kelengkapan
autentikasi penulis dari 102 formulir resume
medis yang dianalisis, rata-rata
kelengkapannya 76%. Presentase tertinggi
kelengkapan catatan yang penting pada
formulir resume medis terdapat pada item
tanda tangan dokter sebesar 99 (97%).
Sedangkan presentase terendah terdapat
pada item nama dokter sebesar 50 (49%).

Tabel 5
Review Catatan Yang Baik Formulir
Resume Medis Kasus Bedah di Rumah
Sakit Haji Pondok Gede Jakarta pada
Bulan Januari-April 2017

Berdasarkan Tabel 3 diatas

menunjukkan bahwa komponen kelengkapan
catatan yang penting dari 102 formulir
resume medis yang dianalisis, rata-rata
kelengkapannya 77%. Presentase tertinggi
kelengkapan catatan yang penting pada
formulir resume medis terdapat pada item
ringkasan riwayat penyakit sebesar 102
(100%). Sedangkan presentase terendah
terdapat pada item terapi/pengobatan
selama di rumah sakit sebesar 45 (44%).

Jurnal INOHIM, Volume 5 Nomor 1, Juni 2017 67

 Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta

Berdasarkan Tabel 5 diatas medis pada kasus bedah didapatkan hasil

menunjukkan bahwa komponen kelengkapan presentase kelengkapan pada komponen
catatan yang baik dari 102 formulir resume Identifikasi Pasien 99%, Catatan Yang
medis yang dianalisis, rata-rata Penting 77%, Autentikasi Penulis 76% dan
kelengkapannya 69%. Presentase tertinggi Catatan Yang Baik 69%.
kelengkapan catatan yang penting pada 2. Faktor penyebab ketidaklengkapan dalam
formulir resume medis terdapat pada item pengisian formulir resume medis kasus
tidak ada coretan dan tidak ada tipp-ex bedah yaitu :
sebesar 102 (100%). Sedangkan presentase a. Dokter sibuk dan mempunyai jadwal
terendah terdapat pada item tidak ada yang padat
bagian yang kosong sebesar 8 (8%). b. Kebijakan pengisian resume medis
kurang disosialisasikan
Faktor Penyebab Ketidaklengkapan c. Tingkat kepatuhan dokter dalam
Dalam Pengisian Formulir Resume mengisi resume medis sehingga
MedisKasus Bedah menyebabkan banyak resume medis
Berdasarkan hasil penelitianfaktor yang tidak dilengkapi dengan segera.
penyebab ketidaklengkapan dalam pengisian Saran yang penulis sampaikan adalah
formulir resume medis kasus bedah di sebagai berikut:
Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta yaitu: 1. Perlunya dilakukan sosialisasi ulang
1. Dokter sibuk dan mempunyai jadwal yang mengenai Standar Prosedur
padat Operasional pengisian resume medis
2. Kebijakan pengisian resume medis kurang kepada seluruh tenaga kesehatan
disosialisasikan (dokter dan perawat).
3. Tingkat kepatuhan dokter dalam mengisi 2. Perlu ketegasan dari pihak Direktur Rumah
resume medis sehingga menyebabkan Sakit agar dapat memberikan
banyak resume medis yang tidak punisment kepada dokter yang
dilengkapi dengan segera. bertanggung jawab bila tidak membuat
Sesuai dengan PERMENKES RI No. resume medis.
269/MENKES/PER/III/2008 bab 3 pasal 5
ayat (1) setiap dokter atau dokter gigi dalam Daftar Pustaka
menjalankan praktik kedokteran wajib Departement Kesehatan RI. 2006. Pedoman
membuat rekam medis dan pada ayat (2) Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah
rekam medis sebagaimana dimaksud pada Sakit di Indonesia. Jakarta.
ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan. Gemala R Hatta. 2013. “Pedoman Manajemen
Menurut PERMENKES RI No. 512/ Informasi Kesehatan di Sarana
MENKES/ PER/ IV/ 2007 Tentang izin praktik Pelayanan Kesehatan”, Universitas
dan pelaksanaan praktik kedokteran adalah Indonesia. Jakarta.
rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
melaksanakan upaya kesehatan. pada Bab II 2008. Peraturan Menteri Kesehatan
Pasal 4 dijelaskan izin praktik dokter Republik Indonesia No 129 tentang
permintaan surat izin praktik untuk tempat Standar Pelayanan Minimal Rumah
praktik dibataskan hanya tiga tempat. Sakit. Jakarta.
Dampak dari faktor penyebab
kesibukan dokter dapat berakibat dokter Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
tidak mempunyai waktu luang untuk 2008. Peraturan Menteri Kesehatan
menjelaskan informasi medis kepada pasien Republik Indonesia No 269 tentang
yang bisa berakibat kesalah pahaman dalam Rekam Medis. Jakarta.
pemberian informasi (malpraktek)
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kesimpulan 2007. Peraturan Menteri Kesehatan
Berdasarkan hasil penelitian yang Republik Indonesia No 512 tentang
dilakukan oleh peneliti di Rumah Sakit Haji Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Pondok Gede Jakarta, maka dapat Kedokteran. Jakarta.
disimpulkan :
1. Berdasarkan hasil analisa 102 resume
medis kasus bedah kelengkapan resume

Jurnal INOHIM, Volume 5 Nomor 1, Juni 2017 68

 Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta

Lily Widjaya. 2014. “Modul 1A Manajemen

InformasiKesehatan (MIK)”,Universitas
Esa Unggul,Jakarta

Lily Widjaya. 2015. “Modul Audit

Pendokumentasian Rekam Medis”,
Universitas Esa Unggul, Jakarta.

Riduwan. 2013. “Belajar Mudah Penelitian

Untuk Guru-Karyawan Dan Peneliti
Pemula.”

Riri Ayundari. 2015. “Jurnal Tinjauan

Kelengkapan Pengisian Resume Medis
Rawat Inap Di Rumah Sakit Qadr”,
Jurnal. Fakultas Ilmu Kesehatan,
Universtas Esa Unggul, Tangerang.

Soekidjo, Notoatmodjo. 2005. “Metodologi

Penelitian Kesehatan”, Rineka Cipta,
Jakarta.

Sugiyono. 2010. “Metode Penelitian

Kuantitatif Kualitatif & RND”, Alfabeta,
Bandung.

Undang-Undang Republik Indonesia No. 44

(2009). tentang Rumah Sakit.
Jakarta.

World Health Otganization, “Medical Records

Manual”, WHO, A Guide For
Developing Countries.

Jurnal INOHIM, Volume 5 Nomor 1, Juni 2017 69