NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.

1/JUNI/2016

Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Mutu Rekam Medis Pasien

Rawat Inap di RSUD DR. Moewardi Surakarta

The Associated Factors of The Inpatient Medical Records Quality in RSUD DR.
Moewardi Surakarta

Priaji Setiadani, Endang Sutisna Sulaeman, Penggalih Mahardika Herlambang

Faculty of Medicine, Sebelas Maret University

ABSTRACT

Background: One components of the quality of health care which is given by hospitals
is the availability of data or information from the medical record. According to
Permenkes 269 of 2008 concerning medical records, recording of patient data is a
compulsion, and a legal obligation.

Methods: This research is a non-experimental descriptive study. The design of the study
uses a cross-sectional. This research was conducted in the inpatient medical record
installation of RSUD DR Moewardi Surakarta. The research’s method is a combined
method approach (mixed methods) that combines qualitative and quantitative
approaches. A qualitative approach is as the primary while the quantitative approach
plays as a support. Samples were taken in purposive sampling, is the five informants as
medical records executant. Data collected through in-depth interviews, observation,
and analysis of documents. Qualitative data analysis is done through a tangle analysis
and interactive analysis, while quantitative data were collected and analyzed by using a
check list to determine the output quality of medical records.

Results: The associated factors of the medical records quality of inpatients in RSUD
DR Moewardi are the input, processes and the output of medical records. Input include
energy, funds, materials, machines, methods, socialization, time and information.
Process include the implementation process when the medical records in medical
services and medical records at the time of file handling, namely the processing,
storage, lending, and the return of the medical record file. Output include stuffing
completeness, accuracy, timely refund, and compliance aspects of the legal
requirements. The result of the total quality of medical records was 93.05%. The
qualities of the medical records are categorized as good.

Conclusion: The associated factors of the medical records quality of inpatients in

RSUD DR Moewardi are the input factors, process factors and the output factors. Input
factors are workforce factors, fund factors, material factors, engineering factors,
methods factors, socialization factors, the time factor, information factors. Process
factors include the implementation process when the medical records in medical
services and medical records at the time of file handling, namely the processing,
storage, lending, and the return of the medical record file. Output factors include
stuffing completeness, accuracy, timely refund, and compliance aspects of the legal
requirements.

Keywords: medical records, medical records quality.

54
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

PENDAHULUAN Oleh karena itu, rekam medis harus

Rumah sakit merupakan suatu dikelola dan diorganisasi dengan baik,
organisasi yang sangat kompleks, selain agar bisa berfungsi sebagai sumber
mempunyai fungsi khusus dalam informasi yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan yang efektif dan
perorangan secara paripurna yaitu efisien, sekaligus dapat memberikan
menyediakan pelayanan rawat jalan, gambaran tentang mutu pelayanan
gawat darurat, dan rawat inap rumah rumah sakit. Selain itu, informasi yang
sakit juga mempunyai fungsi disajikan juga diperlukan untuk
pendidikan, pelatihan sumber daya evaluasi, perbaikan dan peningkatan
manusia, serta penelitian dan mutu pelayanan selanjutnya (Hatta,
pengembangan teknologi bidang 2009).
kesehatan, oleh karena itu perlu dikelola SUBJEK DAN METODE
dengan baik (UU Rumah Sakit No.44,
2009). Penelitian ini bersifat non-

Salah satu komponen pelayanan eksperimental karena hanya

kesehatan untuk menentukan mutu menjelaskan variabel-variabel dan tidak

pelayanan kesehatan di rumah sakit memberikan perlakuan kepada subyek.

adalah tersedianya data/informasi dari Desain penelitian menggunakan potong-

rekam medis. Dengan adanya lintang (cross sectional) karena

Permenkes No.269 tahun 2008 tentang pengumpulan data dilakukan pada satu

rekam medis (medical records), maka saat dan satu periode tertentu dan

pencatatan data pasien merupakan suatu pengamatan subyek studi hanya

keharusan, dan suatu kewajiban hukum. dilakukan satu kali selama satu

Rekam medis dapat digunakan sebagai penelitian (Budiarto, 2003). Metode

bukti tentang pelayanan medis yang penelitian ini menggunakan pendekatan

telah diberikan oleh petugas kesehatan. metode gabungan (mix methods) yaitu

Mutu pelayanan kesehatan yang memadukan antara pendekatan

berkaitan dengan rekam medis meliputi kualitatif dan kuantitatif. Pendekatan

beberapa aspek, yaitu aspek kualitatif sebagai yang utama sementara

administratif, dokumentasi, riset, pendekatan kuantitatif sebagai

edukasi, keuangan dan aspek hukum. penunjang (dominant qualitative less

55
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

quantitative) (Brannen, 2005; Padgett, dan pelaksanaan proses pengisiannya

2012). (Mueller, 1992).
Penelitian ini dilakukan di Data kuantitatif dikumpulkan
Instalasi Rekam Medis RSUD DR melalui analisis dokumen rekam medis
Moewardi Surakarta, dilakukan pada rawat inap penyakit dalam dengan
bulan November 2014. Informan menggunakan formulir untuk
penelitian adalah Kepala Instalasi mengetahui output mutu rekam medis.
Rekam Medis, Ketua Staf Rekam Data kuantitatif yang diperlukan untuk
Medis, Kepala Ruangan IRNA, Dokter penelitian ini akan menggunakan
spesialis, dan Perawat Ruang Rawat sumber dari berkas rekam medis rawat
Inap. Seluruhnya sebanyak lima orang inap penyakit dalam sebanyak 30
informan. Sampel ditentukan secara berkas.
purposive sampling yang disesuaikan Analisis pada penelitian ini
dengan tujuan dengan pertimbangan: ditentukan dengan pendekatan Sistem
appropriatness (kesesuaian), yaitu Manajemen Pelayanan Kesehatan yaitu
personil yang mengetahui secara input (masukan), process (proses),
mendalam tentang topik yang diteliti output (keluaran) dengan uraian sebagai
dan personil yang melakukan pengisian berikut: (1) Input adalah masukan
Rekam Medis serta pertimbangan sumber daya rekam medis; (2) Proses
adequacy (kecukupan), yaitu jumlah adalah pelaksanaan rekam medis; (3)
informan yang cukup untuk Output adalah keluaran rekam medis.
menggambarkan fenomena yang ada. Dalam penelitian ini instrumen
Pengumpulan data dilakukan penelitian yang utama adalah peneliti
melalui wawancara mendalam, sendiri. Setelah fokus penelitian,
observasi, dan analisis dokumen. instrumen penelitian yang dipakai
Wawancara mendalam dilakukan adalah: (1) Pedoman wawancara dengan
dengan lima orang informan. Observasi bantuan alat perekam untuk
dilakukan terhadap pelaksanaan memperoleh informasi dari informan;
pengisian rekam medis dengan (2) Checklist untuk analisis dokumen
menggunakan checklist untuk mendapat rekam medis; (3) Daftar tilik untuk
data/fakta tentang faktor-faktor yang pengamatan langsung pada proses
berhubungan dengan mutu rekam medis pelaksanaan rekam medis.

56
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

Penelitian ini menggunakan Manajemen Rumah Sakit untuk

analisis data kualitatif dan kuantitatif. mengubah data menjadi informasi;
Analisis data kualitatif dilakukan (e) Faktor metode, yaitu ketersediaan
melalui analisis jalinan dan analisis metode yang digunakan untuk
interaktif. Analisis jalinan meliputi pelaksanaan rekam medis; (f) Faktor
reduksi data, sajian data, dan penarikan sosialisasi meliputi evaluasi dan
kesimpulan yang saling menjalin dan sosialisasi cara pengisian rekam
terus menerus sebagai suatu jalinan medis kepada pengisi secara berkala;
(Miles dan Huberman, 2009). Analisis (g) Faktor waktu, yaitu ketepatan
data kuantitatif dilakukan melalui waktu pengembalian rekam medis;
analisis dokumen rekam medis rawat (h) Faktor informasi meliputi adanya
inap penyakit dalam dengan kebijakan direktur/manajemen, SOP,
menggunakan daftar tilik (checklist). dan Undang-Undang yang berlaku.
2. Proses rekam medis: Proses adalah
HASIL pelaksanaan rekam medis yang dibagi
Berdasarkan hasil wawancara menjadi dua tahap yaitu: (a) Rekam
mendalam, observasi, dan analisis medis pada saat pelayanan medis; (b)
dokumen, peneliti mendapatkan hasil Rekam medis pada saat penanganan
sebagai berikut: berkas meliputi pengolahan,
1. Masukan sumber daya rekam medis: penyimpanan, peminjaman, dan
(a) Faktor ketenagaan meliputi pengembalian berkas rekam medis.
pengetahuan, motivasi, kesadaran, 3. Faktor keluaran: yaitu mutu rekam
dan kedisplinan pengisi rekam medis yang dinilai dari kelengkapan,
medis, yaitu dokter dan perawat; (b) keakuratan, pemenuhan aspek
Faktor dana meliputi ketersediaan hukum, dan tepat waktu
dana operasional untuk pelaksanaan, pengembalian. Mutu rekam medis
peningkatan mutu, dan perencanaan pasien rawat inap RSUD DR.
rekam medis; (c) Faktor material Moewardi berdasarkan hasil analisis
meliputi ketersediaan alat tulis dan dokumen dengan menggunakan
form untuk pelaksanaan pengisian check list sebesar 93,05%, kategori
rekam medis; (d) Faktor mesin, yaitu baik.
ketersediaan Sistem Informasi

57
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

berhubungan dengan lemahnya

PEMBAHASAN peningkatan persentasi
A. Faktor Masukan Rekam Medis kelengkapan rekam medis.
1. Faktor ketenagaan (Man) Kesadaran pengisi dalam
Faktor yang berhubungan mengisi rekam medis juga
dengan mutu rekam medis pasien merupakan hal yang penting.
rawat inap lebih ditentukan oleh Menurut Huffman (1994),
pengisinya, yaitu dokter dan dokumen rekam medis yang tidak
perawat. Pengetahuan, kesadaran, lengkap dapat dipengaruhi oleh
kemauan, motivasi, dan faktor kesadaran dokter yang
kedisiplinan pengisi merupakan bersangkutan. Sebagian dokter
hal penting yang dapat sudah mengisi rekam medis
mempengaruhi mutu rekam dengan lengkap, sebagian lainnya
medis. Pengetahuan pengisi masih belum. Kedisiplinan
rekam medis sudah baik, tetapi pengisi juga sudah baik, yaitu
masih perlu ditingkatkan. dengan diterapkannya sistem
Menurut Notoatmojo (2007), peringatan dengan pemanggilan,
perilaku yang berdasar pada apabila ada dokter atau perawat
pengetahuan akan lebih lestari yang belum mengisi rekam medis
daripada perilaku yang tidak dengan lengkap, maka dari bagian
didasari oleh pengetahuan. Pelayanan Medik akan memanggil
Terbukti hasil penelitian dokter atau perawat tersebut untuk
Massie (1999), bentuk intervensi melengkapi berkas rekam medis.
yang dilakukan hanya himbauan Motivasi dan kemauan
saja, didapatkan tidak ada pengisi untuk mengisi rekam
perbedaan atau peningkatan medis dengan benar juga penting.
pengetahuan secara signifikan dan Menurut penelitian Rahayu
tidak ada perbedaan peningkatan (2009), salah satu cara untuk
persentasi kelengkapan rekam meningkatkan motivasi dalam
medis yang bermakna. Hal ini rangka peningkatan mutu rekam
menunjukkan bahwa lemahnya medis adalah dengan menerapkan
peningkatan pada pengetahuan konsep reward and punishment.

58
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

2. Faktor material (paper). Menurut Hata (2009),

Berdasarkan hasil saat ini rekam medis terbagi
penelitian, material yang dalam dua jenis, yaitu praktik
digunakan untuk mengisi rekam ’tradisional’ menggunakan media
medis adalah alat tulis dan form ’kertas’ sebagai bentuk rekaman,
rekam medis. Di RSUD DR. sedangkan praktik ’modern’
Moewardi sudah tersedia form mengelola informasi memakai
rekam medis pasien rawat inap media ’komputer’.
yang memadai. Hal itu terlihat Dalam pelaksanaannya,
dari kelengkapan dan ketelitian metode rekam medis manual
form yang sudah ada di RSUD sudah berjalan dengan baik,
DR. Moewardi, dan semuanya penyediaan, penyesuaian dan
terintegrasi. Rencana pengadaan perbaikan petunjuk pengisian
format rekam medis juga sudah rekam medis sudah diterapkan di
memadai karena format rekam rumah sakit.
medis yang berlaku adalah hasil Penerapan prosedur
kesepakatan dari Komite medik, pengembalian dan penyimpanan
Instalasi Rekam Medis, dan juga sudah diterapkan dengan
seluruh SMF di RSUD DR. cukup baik, akan tetapi ada
Moewardi. Namun, masih ada keluhan dari dokter dan perawat
keluhan dari dokter dan perawat bahwa rekam medis manual
tentang format rekam medis yang membutuhkan waktu lama untuk
terlalu banyak, sehingga dokter pendistribusiannya. Berdasarkan
harus meluangkan waktu lebih hal itu, praktik tradisional
lama untuk mengisi rekam medis, menggunakan media kertas
walaupun format rekam medis sebagai bentuk rekaman memiliki
sudah dilakukan revisi. kelemahan.
3. Faktor metode (Method) 4. Faktor sosialisasi (Market)
Metode rekam medis yang Sosialisasi pelaksanaan
digunakan di RSUD DR. rekam medis di RSUD DR.
Moewardi adalah metode manual Moewardi sudah dilakukan secara
dengan menggunakan kertas berkala. Evaluasi dan sosialisasi

59
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

cara pengisian rekam medis ke Berdasarkan hasil analisis

semua SMF dilakukan oleh dokumen terkait ketepatan waktu
Instalasi Rekam Medis dan pengembalian, dari 30 sampel
Panitia Rekam Medis. Tidak berkas rekam medis yang
hanya cara pengisiannya saja, dianalisis oleh peneliti, hanya
tetapi juga apabila setiap ada 40% berkas rekam medis yang
format rekam medis yang tepat waktu pengembalian (
mengalami perubahan (revisi). maksimal 1x24 jam), hal tersebut
Hal itu sejalan dengan penelitian menunjukkan bahwa ketepatan
Rahayu (2009), bahwa untuk pengembalian berkas rekam
meningkatkan mutu rekam medis medis di RSUD DR. Moewardi
sebagai solusi jangka pendek masih rendah. Hasil pencapaian
dilakukan resosialisasi secara ketepatan waktu pengembalian
kontinyu agar aspek hukum tetap pada penelitian, Rahayu (2009) di
menjadi item yang harus RSD Kabupaten Bekasi 29%,
diperhatikan. Soimah M. (2007) di RS.
5. Faktor waktu (Minute) Soetomo 0%, dan RS. Haji
Ketepatan waktu kembali Surabaya 36,7%, serta Koagouw
rekam medis sudah menjadi M. (2004) di RSU Pancaran Kasih
standar mutu sesuai dengan Manado 24,4%.
ketentuan yang sudah ditetapkan 6. Faktor informasi (Information)
di RSUD DR. Moewardi. Kebijakan Direktur/
Semenjak kebijakan baru, yaitu Manajemen merupakan informasi
BPJS kesehatan, mulai 18 Januari yang bisa dijadikan pedoman
2014, sebelum pasien pulang dari untuk mengisi rekam medis.
rumah sakit, berkas rekam medis Menurut Koentjoro (2007), secara
harus dibawa bersamaan dengan operasional elemen-elemen sistem
pasien ke bagian administrasi manajemen mutu dalam ISO 9000
untuk proses coding dan billing, meliputi: (a) kebijakan mutu; (b)
sehingga tidak ada lagi yang perencanaan mutu; (c) pedoman
tertumpuk di ruangan. mutu; (d) prosedur kerja (Stándar

60
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

Operasional Prosedur); (d) Dokter di RSUD DR.

instruksi kerja (petunjuk teknis). Moewardi sudah baik dalam
Di RSUD DR. Moewardi, ketaatan pemenuhan aspek
kebijakan-kebijakan dari Direktur/ hukum, namun dalam
Manajemen sudah ada, hal itu pelaksanaannya masih ada
terlihat dari adanya Buku beberapa dokter dan pimpinan
Pedoman Pelaksanaan Rekam manajemen yang menyampingkan
Medis. dan merasa tidak penting, padahal
Standar Operasional kasus hukum dapat bersumber
Prosedur dan kebijakan dari dari rekam medis.
Direktur/Manajemen sudah 7. Faktor mesin (Machine)
tertulis pada buku pedoman SIM RS (Sistem Informasi
tersebut. Kebijakan Direktur/ Manajemen Rumah Sakit) adalah
Manajemen tersebut berlandaskan alat yang dipakai di RSUD DR.
pada Undang-Undang yang Moewardi untuk mengolah data
berlaku. UU juga bisa sebagai yang diperoleh dari berkas rekam
informasi untuk pengisi rekam medis menjadi informasi.
medis, terutama dokter, karena Menurut Hafizzurahman (2002),
rekam medis akan menjadi alat data yang masuk perlu diolah
bukti dalam suatu perkara hukum. untuk menjadi informasi, agar
Secara yuridis, pembuatan informasi tersebut dapat dipakai
rekam medis telah diatur di dalam dan bermanfaat dalam
UU Praktik Kedokteran No. 29 pengambilan keputusan.
tahun 2004 pasal 46, SIM RS di RSUD DR.
menyebutkan bahwa setiap dokter Moewardi Surakarta dalam
atau dokter gigi wajib membuat prosesnya sudah baik, hal itu
rekam medis. Akan tetapi, adanya terlihat dari lengkapnya informasi
faktor kesibukan dokter atau yang dihasilkan, mulai dari data
faktor kelalaian dokter, sehingga individual morbiditas rawat inap
faktor hukum tersebut terlepas pasien umum sampai 10 Besar
dari perhatian dokter. Penyakit Rawat Inap bisa diakses

61
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

di Sistem Informasi Manajemen SIM RS di RSUD DR.

RSUD DR. Moewardi. Moewardi memiliki keterbatasan,
Griffith (1987 cit., yaitu tidak semua data pasien bisa
Aditama, 2002), menyatakan diinput untuk audit medik. Hal itu
bahwa SIM RS amat berperan dikarenakan jumlah pasien yang
dalam akutansi manajemen dan sangat banyak, apabila diinput
juga audit medik. Audit Medik semua akan terjadi error.
diperlukan untuk menjaga mutu 8. Faktor dana (Money)
pelayanan rumah sakit. Didapatkan bahwa faktor
Menurut Subardi (2005) dana juga berhubungan dengan
dalam penelitiannya, sistem mutu rekam medis, hal itu sejalan
informasi yang sudah ada dengan adanya dana untuk
umumnya tidak terintegrasi antara pengadaan format rekam medis
satu bagian dengan bagian lain. dan untuk peningkatan mutu
Hal ini menyebabkan data tidak rekam medis di RSUD DR.
tersimpan rapi. Sistem manual, Moewardi. Menurut Mukti
tidak menjamin, adanya duplikasi (2007), dalam peningkatan mutu,
data, serta keamanan terhadap pengukuran adalah penting karena
data juga tidak terjaga. pengukuran dapat menyediakan
Salah satu solusi dalam informasi, apakah yang dilakukan
mengatasi permasalahan tersebut telah memenuhi standar.
adalah dengan dikembangkannya Adanya dana untuk
pengisian rekam medis secara perbaikan fasilitas operasional
elektronik seperti yang dilakukan juga sudah baik, hal itu terlihat
oleh beberapa rumah sakit. dari pengadaan kartu tempel baru
Dalam pelaksanaannya yang digunakan untuk menyimpan
Sistem Informasi Manajemen di tracer (pengganti rekam medis)
RSUD DR. Moewardi sudah mulai bulan Desember 2014.
terintegrasi antar bagian, namun Dana untuk sistem komputerisasi
dalam proses pengisian rekam rekam medis juga sudah baik, hal
medis masih dengan itu terlihat dari tersedianya unit
menggunakan kertas (paper). komputer di bagian pengolahan

62
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

rekam medis dan di setiap rumah sakit. Pasien di rumah sakit

ruangan rawat inap. dapat dikategorikan sebagai
Adanya dana untuk pasien rawat jalan (pasien
perbaikan ruangan Instalasi poliklinik dan pasien gawat
Rekam Medis sudah baik, hal itu darurat) dan pasien rawat inap.
terlihat dari ruangan pengolahan Setiap pasien baru diterima
yang baik dan ruang penyimpanan di Tempat Penerimaan Pasien
yang baik, akan tetapi jumlah (TPP) dan akan diwawancarai
berkas rekam medis pasien masuk oleh petugas untuk mendapatkan
dan keluar semakin hari informasi mengenai data identitas
jumlahnya semakin banyak, maka pasien. Setiap pasien baru akan
semakin hari area untuk ruangan memperoleh nomor pasien.
penyimpanan semakin terbatas. Nomor pasien ini juga akan
B. Proses Rekam Medis menjadi nomor rekam medis
Proses rekam medis adalah pasien.
pelaksanaan rekam medis yang dibagi Untuk pasien lama, pasien
menjadi dua tahap yaitu: (a) Rekam mendatangi TPP, setelah itu
medis pada saat pelayanan medis; (b) pasien menunggu sementara
Rekam medis pada saat penanganan rekam medisnya dimintakan oleh
berkas meliputi pengolahan, petugas TPP ke Instalasi Rekam
penyimpanan, peminjaman, dan Medis. Setelah berkas rekam
pengembalian berkas rekam medis. medisnya ditemukan, maka berkas
1. Rekam medis saat pelayanan rekam medis tersebut dikirim ke
medis poliklinik oleh petugas, setelah itu
Tata cara penerimaan pasien akan mendapatkan
pasien yang akan berobat ke pelayanan kesehatan di poliklinik
poliklinik ataupun yang akan yang dimaksud. Untuk pasien
dirawat adalah bagian dari sistem gawat darurat, TPP dibuka selama
prosedur pelayanan rumah sakit. 24 jam.
Dapat dikatakan bahwa di sini Setelah mendapatkan
pelayanan pertama kali yang pelayanan dari poliklinik, ada
diterima oleh pasien saat tiba di beberapa kemungkinan dari setiap

63
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

pasien: (a) Pasien boleh langsung diberikan di catatan keperawatan

pulang; (b) Pasien diberi dari mulai saat pasien tiba di
informasi untuk datang kembali ruangan sampai pasien tersebut
pada hari dan tanggal yang telah pulang, dipindahkan atau
ditetapkan; (c) pasien dirujuk/ meninggal.
dikirim ke rumah sakit lain; (d) Menurut Depkes RI
Pasien harus ke ruang perawatan. (2006), rekam medis harus dibuat
Semua berkas rekam segera dan dilengkapi seluruhnya
medis pasien rawat jalan yang setelah pasien menerima
telah selesai berobat harus pelayanan.
kembali ke Instalasi Rekam Setelah pasien selesai
Medis, kecuali pasien yang harus perawatan dan dinyatakan boleh
dirawat, rekam medisnya akan pulang oleh dokter penanggung
dikirim ke ruang perawatan. jawab, dokter membuat ringkasan
Penerimaan pasien rawat keluar/resume medis. Resume ini
inap dinamakan TPP RI (Tempat harus ditulis segera setelah pasien
Penerimaan Pasien Rawat Inap). dinyatakan pulang.
Setelah pasien dinyatakan Menurut Depkes RI
diterima, pasien dibawa ke ruang (2006), rekam medis dan resume
rawat inap beserta berkas rekam medis harus dibuat segera dan
medisnya. Dokter dan perawat dilengkapi seluruhnya setelah
menambahkan formulir-formulir pasien dinyatakan boleh pulang.
yang diperlukan. Dokter 2. Penanganan berkas rekam medis
melakukan assessment awal dan a. Pengolahan
mencatatnya di lembar Di RSUD DR. Moewardi
assessment. Selama perawatan, Surakarta, pengolahan berkas
dokter mencatat instruksi- rekam medis dibagi menjadi tiga
instruksi yang diberikan kepada tahap, yaitu: (a) penataan berkas
perawat dan mencatat rekam medis (assembling); (b)
perkembangan pasien di catatan pemberian kode (coding); (c)
perkembangan. Perawat mencatat analisis (analizing). Sedangkan
semua data perawatan yang menurut Depkes RI (2006), proses

64
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

pengolahan berkas rekam medis 4) Analisis (Analizing)

dibagi menjadi empat tahap, yaitu: Sewaktu berkas rekam
1) Penataan berkas rekam medis medis tiba di Instalasi Rekam
(assembling) Medis, petugas memeriksa
Pada tahap assembling, apakah berkas rekam medis
rekam medis ditata sesuai yang diterima tersebut telah
dengan urutan. lengkap secara kualitas
2) Pemberian Kode (Coding) maupun kuantitas. Kegiatan ini
Pemberian kode adalah disebut penganalisaan mutu
pemberian penetapan kode (qualitative analysis).
dengan menggunakan huruf b. Penyimpanan
atau angka atau kombinasi Menurut Depkes RI
huruf dalam angka yang (2006), ada dua cara
mewakili komponen data. penyimpanan berkas di dalam
Di RSUD DR. penyelenggaraan rekam medis,
Moewardi, klasifikasi penyakit yaitu dengan cara sentralisasi
menggunakan Klasifikasi atau desentralsasi.
Penyakit Revisi-10 (ICD-10). Di RSUD DR.
3) Tabulasi (Indexing) Moewardi, penyimpanan
Tabulasi adalah rekam medis dilakukan dengan
membuat tabulasi sesuai cara sentralisasi. Namun, pada
dengan kode yang sudah dibuat implementasinya belum
ke dalam indeks-indeks. sepenuhnya menggunakan
Di RSUD DR. sentralisasi karena masih
Moewardi, tahap indexing adanya berkas rekam medis
sudah tidak ada karena sudah lama yang disimpan dengan
memakai sistem komputerisasi, menggunakan desentralisasi.
sehingga data dari rekam medis Dengan demikian, di RSUD
yang dimasukan ke dalam DR. Moewardi metode
sistem langsung terindeks penyimpanan berkas rekam
otomatis dan tidak perlu medis masih desentralisasi
ditabulasi secara manual. menuju sentralisasi

65
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

c. Peminjaman dan Pengembalian kelengkapan rekam medis total

Berkas rekam medis sebesar 93,39%, termasuk
yang tersimpan di dalam rak, kategori baik
suatu saat akan dikeluarkan 2. Keakuratan adalah ketepatan
untuk kebutuhan. catatan suatu rekam medik,
Poliklinik yang akan Berdasarkan hasil análisis
meminta rekam medis untuk dokumen, didapatkan persentasi
melayani pasien perjanjian keakuratan rekam medis total
yang datang pada hari tertentu sebesar 93,67%, termasuk
bertugas membuat “Surat kategori baik
peminjaman rekam medis”. 3. Tepat waktu, rekam medis harus
Peminjaman rekam medis yang diisi dan dikembalikan ke Sub
tidak rutin, seperti untuk bagian rekam medik tepat waktu
pertolongan unit gawat darurat, sesuai dengan standar yang ada
unit rawat inap. Surat (maksimal 1x24 jam).
permintaan berbentuk satu Berdasarkan hasil análisis
formulir. Apabila rekam medis dokumen, didapatkan persentasi
digunakan untuk kebutuhan ketepatan waktu pengembalian
pelayanan medis, waktu rekam medis total sebesar 40%,
pengembalian yang berlaku di termasuk kategori kurang baik.
RSUD DR. Moewardi adalah 4. Aspek persyaratan hukum,
maksimal 1x24 jam setelah berdasarkan hasil análisis
pasien pulang. dokumen, didapatkan persentasi
C. Faktor Keluaran Rekam Medis pemenuhan aspek persayaratan
Menurut Huffman (1990), hukum rekam medis total
mutu rekam medis yang baik sebesar 90%, termasuk kategori
adalah mutu rekam medis yang baik.
dapat memenuhi indikator sebagai SIMPULAN
berikut :
Faktor-faktor yang berhubungan
1. Kelengkapan isian rekam medis,
dengan mutu rekam medis pasien rawat
berdasarkan hasil análisis
inap di RSUD DR Moewardi Surakarta
dokumen, didapatkan persentasi
terdiri dari faktor masukan, proses, dan

66
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016

keluaran. Faktor masukan meliputi a. Mutu Rekam Medis sudah baik,

faktor ketenagaan, faktor dana, faktor tetapi perlu ditingkatkan lagi
material, faktor mesin, faktor metode, dengan dilakukan Quality
faktor sosialisasi, faktor waktu, dan Continuous Improvement secara
faktor informasi. Faktor proses meliputi berkala.
pelaksanaan rekam medis yang dibagi UCAPAN TERIMA KASIH
menjadi dua tahap, yaitu rekam medis
Alhamdulillah, segala puji bagi
pada saat pelayanan medis dan rekam
Allah SWT yang telah memberikan
medis pada saat penanganan berkas
kekuatan dan rahmat luar biasa
meliputi pengolahan, penyimpanan,
sehingga penelitian ini dapat
peminjaman, dan pengembalian berkas
terselesaikan. Terima kasih kepada
rekam medis. Faktor keluaran meliputi
Bapak Rifai Hartanto dan Ibu Arsita
kelengkapan isian, keakuratan, tepat
Eka Prasetya atas bimbingan, arahan,
waktu pengembalian, dan pemenuhan
dan masukan yang telah diberikan
aspek persyaratan hukum.
sehingga penelitian ini dapat
SARAN
diselesaikan dengan sebaik-baiknya.
1. Faktor masukan: DAFTAR PUSTAKA
a. Secara aktif terus meningkatkan Aditama TY (2002). Manajemen
Administrasi Rumah Sakit.
pengetahuan dalam pengisian Jakarta: UI Press.
rekam medis.
Brannen (2012). Memadu metode
b. Format rekam medis perlu penelitian kualitatif dan
disederhanakanagar memudahkan kuantitatif. Cetakan VI.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
dokter dan perawat dalam
pengisian dan menghemat waktu. Budiarto (2003). Metodologi penelitian
kedokteran. Jakarta: EGC.
2. Faktor proses:
a. Perlu perencanaan untuk Departemen Kesehatan RI (2004).
Undang-Undang RI No. 29 Tahun
pengadaan Rekam Medis 2004. Jakarta.
Elektronik ke depannya, karena
______(2008). Peraturan Menkes RI
metode rekam medis manual yang No. 269/Menkes/Per/III/2008.
memakai media kertas (paper) Jakarta.

memiliki banyak kelemahan.

3. Faktor keluaran:

67
 NEXUS KEDOKTERAN KOMUNITAS VOL.5/NO.1/JUNI/2016
______ (2009). Undang-Undang RI No.
44 Tahun 2009, Depkes RI,
Jakarta.
______ (2006). Pedoman pengelolaan
rekam medis rumah sakit di
Indonesia. Jakarta.
Hafizurrahman (2002). Sistem Informasi
Manajemen Pelayanan Kesehatan
dan Rumah Sakit. Jakarta: FKM
UI.
Hatta G (2009). Pedoman manajemen
informasi kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan. Jakarta: UI
Press.
Huffman EK (ed) (1990). Medical
record management.Illionis:
Physician Record Company.
Huffman EK (1994). Health
information management.Illionis:
Physician Record Company.
Koagouw MRL (2004). Efek himbauan
dan pelatihan terhadap
kelengkapan Rekam Medis, RSU
Pancaran Kasih, Manado.
Yogyakarta, Universitas Gadjah
Mada. Thesis
Maharani C, Kuntjoro T, Djasri H
(2007). Evaluasi continuous
quality improvement di rumah
sakit yang mengimplementasikan
sistem manajemen mutu ISO 9000
di Indonesia. Jurnal Manajemen
Pelayanan Kesehatan, 10 (3): 108
– 116.
Massie MS (1999). Perilaku Dokter
Dalam Kelengkapan Rekam
Medis. Yogyakarta, Universitas
Gadjah Mada. Tesis.
Miles MB, Huberman AM (1992).
Analisis data kualitatif. Jakarta:
UI Press.
Mueller DJ (1992). Mengukur sikap
sosial : Pegangan untuk peneliti
dan praktisi, terjemahan
Soewardi Eddy. Jakarta: PT Bumi
Aksara.
Notoatmodjo S (2007). Promosi
Kesehatan & Ilmu Perilaku.
Yogyakarta: Rineka Cipta.
Padgett DK (2012). Qualitative and
mixed methods in public health.
London: Sage Publication Asia
Pasific Pte. Ltd.
Rahayu S (2009). Perbaikan Mutu
Rekam Medis Melalui Penerapan
Prosedur dan Tambahan
Pengetahuan di Rawat Inap RSD
Kabupaten Bekasi. Yogyakarta,
Universitas Gadjah Mada. Thesis.
Soimah M (2007). Kelengkapan
pengisian dan ketepatan waktu
pengembalian RM ke subbid RM
dan determinan dominannya.
Studi eksploratif RM di RSU
Dr.Soetomo dan RSU Haji
Surabaya. Surabaya, Universitas
Airlangga Surabaya.
Subardi AY (2005). Analisis Penyebab
Ketidaklengkapan Pengsian
Rekam Medis Elektronik di
Poliklinik Rawat Jalan Rumah
Sakit Pertamina Jaya Jakarta.
Jakarta, Universitas Indonesia.
Thesis.
68