‫بطاقة اإلمضاء‬

Fiche de signature

Siege :…………………………………………………………………………………..… :‫مركز‬

Date d’overture ‫تاريخ التسجيل‬ N° de Compte ‫رقم الحساب‬

Titulaire ‫المستفيد‬ Signature ‫اإلمضاء‬

Nom : …………………………………:‫اللقب‬

………………………………………………

Prénom(s) :…………………………... : ‫اإلسم‬

……………………………………………..

Profession:…………………………………………………………………................ :‫المهنة‬

Adresse Fiscale:…………………………………………………………………:‫عنوان الجبائي‬

Adresse Courrier:………………………………………………………………. :‫عنوان البريد‬

N° Piece d'identite:………………………………………………………….:‫رقم بطاقة التعريف‬

Date et Lieu de naissance:……………………………………………… :‫تاريخ و مكان الوالدة‬

Nationalite:……………………………...:‫الجنسية‬ TEL:…..……………..................….:‫الهاتف‬

Mandataire ‫المفوض‬ Signature ‫اإلمضاء‬

M:………………………………..…… :‫السيد‬

Date:…………………………………. :‫تاريخ‬

M:………………………………..…… :‫السيد‬

Date:…………………………………. :‫تاريخ‬

M:………………………………..…… :‫السيد‬

Date:…………………………………. :‫تاريخ‬