患者男性，15 岁，初中生，因发热腿痛 4 天，气促 2 天入院。患者诉 5 天前因额部有一疖

肿，自行用手挤压并用针刺破，挤出少量脓液，当时有疼痛出血。4 天前突起畏寒、发热，
体温 38-39℃，无咳嗽、流涕，并感到右大腿根部疼痛，但仍活动自如，于诊所静脉点滴 1
天，用药名称及剂量不详，症状无好转， 腿痛逐渐加剧，活动受限。2 天前感觉症状进行
性加重，出现气促、心慌，偶有咳嗽，无痰。1 天前出现高热，体温 40℃，右大腿剧痛难
忍，髋关节不能活动，气促加剧，呼吸困难，于 9 月 2 日下午 5 时在家人搀扶下入院。患
者家境较差，且长期偏食，故体质较差，营养不良，易感冒，既往无其他特殊病史，预防
接种史不详。

入院查体：T 39.5℃，P 150 次/分，R 50 次/分，BP 100/60 mmHg。发育一般，体质瘦弱，

营养差，痛苦面容，贫血貌，被迫卧位，右腿蜷曲，神志清，查体不合作。右额部可见一
大 小 为 1×1 cm 大 小 的 硬 结 ， 表 面 及 周 围 皮 肤 发 红 ， 有 结 痂 。 双 下 肢 皮 肤 可 见 多 个
0.5×0.5cm 褐色斑疹，口唇发绀，张口呼吸，气管居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿
罗音，心界不大，心率 150 次/分，心音低钝，律齐，腹平软，肝脾未扪及。右股部肿胀，
表面不红，触痛明显，无波动感，髋关节处无红肿，压痛明显，被迫制动。

实 验 室 检 查 结 果 ： WBC 14.6×109/L ， Neutrophil 91% ， Lymphocyte 8% ， Monocyte 1

%。RBC 2.9×1012/L，Hb 84g/L。

 问题讨论：

1．患者的各种症状、查体及实验室检查结果中，哪些属于异常表现？
主诉：
1. 4 天前突起畏寒、发热，体温 38-39°C 无咳嗽、流涕：
说明非感冒，畏寒发热，说明是急性全身性感染。
2. 头额部疖肿，挤压流出脓液，疼痛出血：结合全身感染症状，可能为菌血症，毒
血症，败血症，脓毒血症，需结合其他临床表现。
3. 右大腿进行性疼痛且关节活动受限：考虑脓液集聚压迫神经
4. 气促心慌,偶有咳嗽无痰：可能有肺部感染，无化脓。
5. 一天前高热，气促，呼吸困难：进行性感染加重
6. 患者家境较差，且长期偏食，故体质较差，营养不良，易感冒：抵抗力弱，可能
有贫血。
入院查体异常表现：
1. T 39.5°C, P 150 次/分，R 50 次/分，BP100/ 60 mmHg： 高热，呼吸频率加快，血压
正常，心率加快
2. 双下肢皮肤可见多个 0.5X0.5cm 褐色斑疹，口唇发绀，张口呼吸：紫癜，累及肺。
3. 气管居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音：支气管炎，无肺炎
4. 右股部肿胀，表面不红，触痛明显，无波动感，髋关节处无红肿，压痛明显，被迫
制动：深部脓肿，无积液，深部关节肿胀疼痛但是红热不明显，考虑化脓性关节炎。
实验室检查：
WBC 14.6X109/L (高)·、Neutrophil 91% (高)、Lymphocyte 8% (低)、Monocyte 1% (低)。
RBC 2.9X 1012/L (低)、Hb 84g/L (低) ：
中性杆状核粒细胞增高见于急性化脓性感染、大出血、严重组织损伤、慢性粒细胞膜
性白血病及安眠药中毒等。
 中性分叶核粒细胞减少多见于某些传染病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。
淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、X 射线照射后及免疫缺陷病等。
血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。贫血
与查体相关营养状态等相对应。实验室检查结合临床考虑急性化脓性感染可能性较大。

2．患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需作鉴别诊断？
败血症(高度怀疑由金葡菌引起)需要与其他致病菌败血症，其他致病菌脓毒血症，化
脓性关节炎，风湿热，过敏性紫癜鉴别诊断。

若为败血症?
结合临床心率快，气促加剧，呼吸困难以及其他表现，怀疑发生转移性脓肿，肺
部为血源性肺脓肿，心脏为心包炎或者心内膜炎等。
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日
至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。
不同致病菌引起的败血症症状有所不同：
金葡菌败血症
原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，
其血中病菌多来自呼吸道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹及猩红
热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显，有
时红肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约 2/3 患者中，最常见的是多发性肺
部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨
髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。

若为化脓性关节炎?
化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节
炎，急性期主要症状为中毒的表现：患者突有寒战高热，全身症状严重 ,小儿患者则因
高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动。
关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿
胀、疼痛，但红热不明显。
起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。

若为风湿热?
风湿热是一种与 A 组 R 溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病。
临床症状有：关节炎，心脏炎，环形红斑，皮下结节，Sydenham 舞蹈症(病变后期，
表现为面部肌肉和四肢不自主的动作和情绪不稳定)。
若为过敏性紫癜?过敏性紫癜又称 Henoch- Schonlein 紫癜，是一种侵犯皮肤和其他
器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不
减少。伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜。需与风湿性关节炎区
分。
3．该患者还需要做哪些检查以帮助诊断？
1. 病原学检查以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜
多次反复送验每次采血量新生儿和婴儿为 5ml，年长儿和成人为 10ml。有条件者宜同时
作厌氧菌和真菌培养。
2. 直接涂片镜检脓汁可直接涂片进行革兰染色，镜检观察如果有特征性菌，可初步
诊断。
3. 风湿热：抗 O 实验。
化脓性关节炎：关节滑液检查和关节镜检查和 X 线检查
4. 中性粒细胞四唑氮蓝(NBT) 试验此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达 20%以.上
(正常在 8%以下)，有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。
5. 血清学试验①鲎试验可测定血液及其它体液中的内毒素，有助于判断革兰阴性杆
菌败血症，但不能鉴别何种革兰阴性杆菌，并可出现假阳性。②自身菌血清凝集试验：
以病人血培养获得的细菌作为抗原检测该病人血清中的凝集抗体。对血培养有条件致病
菌生长时，判断是否为病原学有参考意义。

4．可采集哪些标本？可用什么可靠的病原学检查作进一步确诊？