‫الجمـــهوريه الجزائريــة الديمقراطيــة الشعبيـــة‬

‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur‬‬

‫‪Et de la Recherche Scientifique‬‬
‫وزارة التعليـــم العالــي و البحــث العلمــي‬
‫‪Université 08 Mai 1945 Guelma‬‬
‫‪Centre d’Enseignement Intensif des Langues‬‬
‫جامعـــة ‪ 08‬ماي ‪ 1945‬قالمــة‬
‫مركــز التعليــم المكثف للغـــات‬

‫اللغة‪...................‬‬ ‫استمارة التسجيل في‬

‫االسم و اللقب‪Nom et prénom .........................................................................................:‬‬

‫الميالد‪Date et lieu. de naissance...................................................................:‬‬ ‫تاريخ ومكان‬

‫بطاقة‪:.‬الهـ ـويـ ـ ـة………‪N° d’une Pièce d’identité ……………….…...........…………….‬‬ ‫رقم‬

‫الدورة‪Session ……….......................................................................................................:‬‬

‫السابقة‪Niveau acquit ..............................................................:‬‬ ‫المستوى المكتسب في الدورة‬

‫الشخصي‪Adresse personnelle.................................................................................:‬‬ ‫العنوان‬

‫الهاتف‪Numéro du téléphone....................................................................................:‬‬ ‫رقم‬

‫اإللكتروني‪E-mail..................................................................................................:‬‬ ‫العنوان‬

‫إمضاء مسؤول المركز‬ ‫إمضاء الطالب‬