Кратко испитување на менталната состојба

Име на пациентот Дата на испитување

Ориентација Поени Максимален број на

поени
Која година е сега? _________ 5
Кое годишно време е? _________ (по 1 поен за секое
Кој датум е денес? _________ прашање)
Кој ден е денес? _________
Кој месец е сега? _________
Каде се наоѓаме На село _______________ ____________________
Во природа _________ 5
Во град _________ (по 1 поен за секое
Во болница/зграда _________ прашање)
На спрат/ординација _________

Помнење:
Испитувачот: набројте (3)предмети. По 1секунда за да го _________ 3
каже секој од нив. Потоа кажете му на пациентот да ги
повтори сите три предмети. Дадете по 1 поен за секој
точен одговор.Ако згреши повторувајте ги предметитесе
додека тој/таа не ги научи сите три. Бројте ги обидите и
запишете ги. Обиди _______
Внимание и сметање:
Броење по 7 броја од 100 наназад. 1 поен за секој точен ________ 5
одговор. Запрете по 5 одговори.
100_____93_____86_____79_____72_____65_____
Алтернативно. Да се повтори зборот “птица” наназад
АЦИТП
Сеќавање:
Прашајте го пациентот за трите предмети од претходно.За ______ 3
секој точноповторен предмет дајте 1 поен
Јазик:
Да именува молив и часовник (2 поени) ______ 9
Да го повтори следново: ______
“Но, ако, не, и, или” (1 поен)
Да ја изврши три-степената наредба: ______
“Земете хартија во Вашата десна, превиткајте ______
на половина и ставете ја на подот” (3 поени) ______
Да го повтори и изврши следното: ______
Затворете ги очите (1поен)
Напишете реченица (1 поен)
Прецртајте го цртежот (1 поен)

Вкупно
поени________/30
Интерпретација:
26-30 “нормална” когнитивна функција
20-25 благо до средно когнитивно нарушување
Помалку од 20, изразено когнитивно нарушување
Име на испитувачот

Потпис Датум