أمراض نظري 2

‫‪840‬‬
‫نظري‬ ‫‪00‬‬ ‫كلية الصيدلة‬

‫السنة الرابعة‬
‫‪56‬‬
‫أمراض الجهاز الهضمي‬

‫‪2‬‬
‫د‪ .‬أحمد وسوف‬
‫علم األمراض|‪Pathology‬‬
‫السالم عليكم *__*‬
‫أعزاءنا الطلبة☺‬
‫نقدم لكم محاضرتنا الثانية في مادة علم األمراض القسم النظري‪.‬‬
‫آملين أن نحقق لكم الفائدة المرجوة من وراء هذا العمل المتواضع‪.‬‬
‫راجين من المولى عزّ وجل التوفيق لنا ولكم ^__^‬
‫الفهرس‬
‫داء القلس المعدي المريئي ‪GERD‬‬ ‫‪2‬‬

‫القرحة المعدية‬ ‫‪10‬‬
‫القرحات المحرضة بـ ‪NSAIDs‬‬ ‫‪18‬‬
‫متالزمة األمعاء الهيوجة ‪IBS‬‬ ‫‪28‬‬
‫أمراض األمعاء االلتهابية ‪IBD‬‬ ‫‪34‬‬
‫التهاب البنكرياس الحاد‬ ‫‪39‬‬
‫حصيات المرارة‬ ‫‪47‬‬
‫أمراض الجهاز الهضمي | د‪ .‬أحمد وسوف‬
‫داء القلس المعدي المريئي‬

‫)‪Gastroesophageal Reflux Disease (GERD‬‬
‫القلس‪ :‬هو رجوع محتويات المعدة‪ 1‬باتجاه المريء القلوي الوسط‪،‬‬
‫فيتسبب ذلك بأعراض تتمثَّل بالحرقة والحموضة‪.‬‬
‫يشعر المريض بحرقة متل النار‪.‬‬
‫بالحالة الطبيعية‬
‫يصل بين المريء والمعدة معصرة مريئية سفلية تسمى الفؤاد أو معصرة الفؤاد‪ ،‬تكون مغلقة‬
‫وتفتح عند دخول الطعام‪ ،‬فهي تمنع القلس (خروج محتويات المعدة باتجاه المريء)‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬في كل منطقة وصل يوجد معصرة؛ مثل‪ :‬المعصرة المريئية المعدية التي تمنع عودة مفرزات‬
‫المعدة إلى المريء‪ ،‬والمعصرة العلوية التي تمنع دخول المواد الطعامية إلى الشجرة الهوائية‪.‬‬
‫كما أن الزاوية الحجابية تلعب دورًا في ذلك (زاوية تنشأ من توضع المعدة والمريء والحجاب‬
‫الحاجز) فالوضع الطبيعي يتمثّل بأن يكون الحجاب الحاجز والوصل المريئي المعدي على نفس‬
‫الخط‪ ،‬كما أن المعدة بكاملها تتوضع تحت الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫كما من وسائل الدفاع الفيزيولوجية ضد القلس‪ ،‬اللعاب الذي يقوم بتنظيف المعدة والمريء‪.‬‬
‫‪ 1‬ال ننسى أنها وسط حمضي‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Pharmacy.2022‬‬
‫وهو السبب‬ ‫ارتخاء المعصرة‬

‫األشيع‬ ‫المريئية السفلية‬
‫انفراج الزاوية‬
‫الحجابية‬
‫أسباب القلس‬ ‫‪2‬‬
‫ال يترافق مع‬ ‫أحياناً يكون غير‬
‫الفتق‪ 2‬الحجابي‬
‫أعراض‬ ‫عرضي‬
‫(يؤدي لخروج جزء‬
‫أعراض القلس‬ ‫من المعدة فوق‬
‫المريئي المعدي‬ ‫أحياناً يكون عرضياً‬ ‫الحجاب)‬
‫(كالحرقة)‬
‫واآللية األساسية هي االرتخاء العابر للمعصرة السفلية للمريء‪.‬‬
‫مصابا بالقلس المعدي المريئي أن يكون عنده‬

‫ً‬ ‫ليس بالضرورة إذا كان الشخص‬
‫ناجما عن أسباب أخرى)‪ ،‬والعكس صحيح‪ ،‬فإذا كان‬
‫ً‬ ‫فتق حجابي (يكون القلس‬
‫الشخص لديه فتق حجابي ليس بالضرورة أن يكون لديه قلس معدي مريئي‪.‬‬
‫َسية‬
‫األعراض القل َّ‬
‫‪ 2‬بالعامية نقول فتق برأس المعدة‪ .‬والفتق الحجابي هو خروج جزء من المعدة ضمن جوف الصدر‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Pharmacy.2022‬‬
‫أهمها وأكثرها ازعاجاً‬ ‫لذع (إحساس بالحرقة)‬
‫خروج محتويات المعدة للمريء‬

‫وخصوصاً عند االنحناء لألمام وبعد‬ ‫أعراض مريئية‬
‫الطعام‬ ‫قلس‬
‫(أي المريض بعد أن يأكل وينحني‬
‫حموضة‬
‫لألمام يشعر بالطعام يعود للفم)‬
‫بسبب تشنّج عضالت المريء‬
‫يعطي التشنج أعراض تشبه أعراض‬

‫الصدر الخناقي(أحساس بالجلطة أو‬
‫نقص تروية)‬ ‫ألم صدري‬
‫أعراض‬
‫ممكن أن تحدث هذه التشنجات تبدالت‬ ‫القلس‬
‫في تخطيط القلب‬
‫ناجم عن التهاب (قد يسبب القلس‬

‫التهاب بلعومي ناتج عن التخريش)‬
‫ألم وانزعاج في‬
‫وممكن أن تحدث تضيقات بالمريء‬ ‫البلعوم والحلق‬
‫(احساس بعدم ارتياح بالحلق والبلعوم‬
‫وحمحمة كل فترة)‬
‫عرض خارج مريئي رئيسي‬ ‫أعراض خارج‬

‫سعال مزمن‬ ‫مريئية‬
‫يزداد ليالً وبعد الطعام‬
‫نتيجة وصول الحمض إلى الفم‬ ‫تآكل األسنان‬
‫أعراض تشبه أعراض‬

‫الربو‬
‫بحّة في الصوت‬
‫آالم في األذن في‬

‫بعض األحيان‬
‫اللعاب‬
‫‪4‬‬
‫خالصة ما سبق‬
‫بسبب التشابه بين هذا األلم الصدري الناتج عن القلس واأللم المترافق لنقص‬
‫جدا في هذه الحالة أن ننفي السبب القلبي من‬ ‫التروية القلبية‪ ،‬فمن المهم ً‬
‫خالل إجراء تخطيط للقلب (قد نضطر إلجراء اختبار الجهد القلبي والقثطرة لنفي‬
‫(خصوصا عند كبار السن)‪.‬‬
‫ً‬ ‫جيدا‬
‫السبب القلبي) مع االنتباه للتحري ً‬
‫أسباب السعال المزمن‪:‬‬
‫ربع الحاالت‬ ‫ربع الحاالت‬

‫قلس‬
‫مشكلة في‬
‫معدي‬
‫جيوب األنف‬
‫مريئي‬
‫وافرازاته‬
‫أسباب أخرى‬ ‫حاالت‬

‫مختلفة‬ ‫تحسسية‬
‫غير ذلك‬ ‫(التدخين‬ ‫ربع الحاالت‬
‫مثالً)‬
‫التدبير‬
‫‪ .A‬إجراءات عامة‪:‬‬
‫يمكن لبعض التدابير أن تخفف من الحالة بنسبة ‪.%60-50‬‬
‫تخفيف الوزن (رياضة ودايت‬ ‫تناول وجبات خفيفة متعددة‬

‫ودايت ورياضة ‪ & )P:‬تجنب‬ ‫وتجنّب األكل بسرعة (ال تأكل‬
‫ارتداء المالبس الضيقة‪.‬‬ ‫بسرعة) وامضغ الطعام جيداً‪.‬‬
‫تجنُّّب االستلقاء بعد تناول‬ ‫تجنُّّب بعض األدوية التي‬

‫الطعام مباشرة (ساعتان‬ ‫تسبب ارتخاء المصرة المريئية‬
‫فاصل على األقل)‪ ،‬وتناول‬ ‫السفلية‪ ،‬كحاصرات قنوات‬
‫العشاء بوقتٍ مبكر‪.‬‬ ‫الكالسيوم (النيفيدبين مثالً)‪.‬‬
‫تجنُّّب المشدّات التي توضع‬ ‫رفع رأس السرير حوالي‬

‫على البطن‪ ،‬وتجنُّّب رفع‬ ‫‪ 40-30‬درجة (أو ‪ 45‬درجة)‬
‫األشياء الثقيلة‪ ،‬حيث أنها ترفع‬ ‫أثناء النوم أو وضع وسادتين‬
‫ضغط البطن‪.‬‬ ‫تحت الرأس‪.‬‬
‫االبتعاد عن القهوة‪ ،‬الشاي‪ ،‬التدخين‪ ،‬المتة‪ ،‬الشوكوال ‪،‬‬

‫المشروبات الغازية‪ ،‬المأكوالت الحارة وكذلك المأكوالت الدسمة‬
‫المصرَّة وتزيد من أعراض القلَّس‪( .‬الحمض والحد ال‬
‫ّ‬ ‫ألنها تُّرخِي‬
‫ترخي المصرة لكن تزيد األعراض)‬
‫‪6‬‬
‫‪ .B‬التدبير الدوائي‪:‬‬
‫أمثلة‬ ‫تعريفها واستخدامها‬
‫أصبح استخدامها قليل جدا في سياق القلس المعدي‬
‫‪Ranitidine‬‬
‫المريئي خاصةً في آخر فترة؛ حيث سببت مشاكل‪.‬‬
‫‪Famotidin‬‬ ‫مثبطات ‪H2‬‬
‫سابقاً كان الرانتيدين مستعمل بكثرة‪ ،‬ففي حال لم‬
‫تكفي الجرعة الصباحية يوصف للمريض جرعة مسائية‪.‬‬
‫مضادات‬
‫‪Algiscon‬‬ ‫تعدّل الحمض مباشرة ولكن ال تفيد في العالج وإنما‬
‫الحموضة‬
‫‪Maalox‬‬ ‫فقط تخفف األعراض عكس مركبات ‪.PPI‬‬
‫‪Antacid‬‬
‫‪Pantoprazole‬‬
‫هي شافية تماما أي أفضل‪ 3‬طرق العالج وأفضل دواء‬ ‫مثبطات‬
‫‪Omeprazole‬‬
‫هضمي (قلس – التهاب أسفل المريء‪ ،‬حيث أن‬ ‫مضخة‬
‫‪Lansoprazole‬‬
‫القلس على المدى الطويل قد يسبب سحجات أو‬ ‫البروتون‬
‫‪Rapiprazole‬‬
‫التهاب أسفل المريء)‪.‬‬ ‫‪PPI‬‬
‫‪Esomeprazole‬‬
‫مثبطات مضخة البروتون ‪PPI‬‬ ‫أوال‬

‫ً‬
‫الجرعة القياسية‬
‫مالحظات‬ ‫الدواء‬
‫(للحفظ) ‪mg‬‬
‫وهو األب الروحي لهذه المجموعة‬
‫‪20‬‬ ‫‪Omeprazole‬‬
‫وال يعطى للحامل‪.‬‬
‫أقل إحداثاً للحساسية‬
‫أما بقية المجموعة قد تسبب‬ ‫‪20‬‬ ‫‪Rabeprazole‬‬
‫حساسية بنسب أكبر‪.‬‬
‫مروره كبدي؛ لذلك ال يُّفضَّّل إعطاؤه‬
‫لمرضى القصور الكبدي‪.‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪Lansoprazole‬‬
‫آمن للحامل‪.‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪Pantoprazole‬‬
‫األكثر استعماالً‪ ،‬ويُّعدّ األقوى‪4‬‬ ‫‪Esomeprazole‬‬
‫‪40‬‬
‫ويليه مباشرة األوميبرازول‪.‬‬ ‫(البطل ‪)Esostome‬‬
‫‪ 3‬أكثر فعالية من ناحية سرعة شفاء القرحة والمدة الالزمة لذلك‪.‬‬
‫‪ 4‬مث ًال لنفرض أن قوة األوميبرازول ‪ ،1‬فإن قوة االس أوميبرازول ‪( 1.2‬مثال على الهامش ليس للحفظ)‪.‬‬
‫طريقة تناولها‬
‫➢ ‪ PPI‬تؤخذ جميعها صباحا قبل اإلفطار بنصف ساعة غالباً ألن مضخة البروتون تعمل بشكل‬
‫أكبر في الفترة الصباحية‪ ،‬وعند الحاجة إلى جرعة ثانية فإنها تؤخذ قبل العشاء‪( ،‬بينما‬
‫مركبات ‪ Anti H2‬تعطى في أي وقت)‪.‬‬
‫➢ تؤخذ بشكل مستمر أو متقطع‪.‬‬
‫ويمكن أن نأخذ ‪ PPI‬بعدة استراتيجيات‪:5‬‬
‫في حال لم يتحسَّّن‬

‫أو نجزِّء الجرعة صباحاً‬
‫المريض يمكن مضاعفة‬ ‫جرعة وحيدة صباحاً‪.‬‬
‫ومساءً‪.‬‬
‫الجرعة‪.‬‬
‫قد تمتد المعالجة لـ ‪3‬‬ ‫أو نستخدمها عند اللزوم‬

‫أو يمكن تغيير نوع الـ ‪.PPI‬‬
‫أشهر‪.‬‬ ‫فقط‪.‬‬
‫➢ تعدُّ مركبات ‪ PPI‬من المركبات اآلمنة للحوامل (تحت التصنيف ‪ )B‬ما عدا األوميبرازول‬
‫(تصنيفه ‪ )C‬على الرغم من أن الـ ‪ Esompe‬مشتق منه إال أنه آمن‪.‬‬
‫➢ تتميز بأنها ال تحتاج تعديل جرعتها في حالة القصور الكبدي أو الكلوي وحتى في حاالت تشمُع‬
‫الكبد‪.‬‬
‫اآلثار الجانب ّية للـ ‪PPI‬‬

‫❖ تظهر هذه اآلثار عند االستخدام المديد‪.‬‬
‫❖ تؤثر على امتصاص بعض العناصر‪ ،‬مثل‪.Mg, B12, Ca6, Fe :‬‬
‫و ‪ PPI‬تخفف من حموضة المعدة‬ ‫نعلم أن حموضة المعدة تساعد‬

‫فهي بذلك تزيد من احتمال اإلصابة‬ ‫في عملية الهضم وتعد أحد‬
‫باألخماج‬ ‫عوامل الحماية أيضاً‬
‫‪ 5‬جميع هذه االستراتيجيات صحيحة‪.‬‬
‫‪ 6‬قد نالحظ كسور عفوية‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫❖ حيث لوحظ‪:‬‬
‫‪ .1‬زيادة بإصابات ذات الرئة والتهاب الكولون الغشائي الكاذب بالمطثيّات العسرة‬
‫(الصعبة)‪.‬‬
‫التهاب الكولون الغشائي‬
‫مصطلح‪Pseudomembranous colitis :‬‬

‫(وخاص ًة واسعة الطيف منها)‪.‬‬
‫ّ‬ ‫يحدث نتيجة استخدام الصادات الحيوية‬
‫ولكن ُّو ِج َّد أنه قد يحدث نتيجة استخدام الـ ‪ PPI‬على المدى الطويل‪.‬‬
‫‪ .2‬زيادة التكاثر الجرثومي وحدوث إصابات معوية إنتانية‪.‬‬

‫‪ .3‬التهاب البريتوان العفوي عند مرضى التشمُّّع (نتيجة التهاب سائل الحبَّن)‪.‬‬
‫❖ نشرت دراسات حديثة عن احتمال حدوث اعتالل كلية خاللي‪ ،‬وحاالت خ َرف ‪ Dementia‬ولكن‬
‫لم يتم تأكيدها بعد‪.‬‬
‫❖ قد تحدث تداخالت استقالبية مع بعض األدوية‪.‬‬
‫مثبطات مستقبالت ‪H2‬‬ ‫ثانيًا‬

‫وقد قلَّ استخدامها حالياً إال في حاالت التحسُّس للـ ‪ PPI‬أو أحياناً تؤخذ بالمشاركة معها‪.‬‬
‫مضادات الحموضة‬ ‫ثالثًا‬

‫يمكن استخدامها للحاالت العرَضية الشديدة‪ ،‬حيث أنها تتفاعل مع الحمض وتعدِّله مباشرةً‪.‬‬
‫القرحة المعدية‬
‫✓ هي تآكل في الجدار المعدي أو في جدار االثني عشر‪.‬‬
‫✓ يشمل التآكل الغشاء المخاطي إلى ما تحت الطبقة المخاطية‪ ،‬ويتعمَّق أحيانًا إلى الطبقة‬
‫المصلية والطبقة المحتوية على األعصاب‪ ،‬ولكن أغلبها يصل إلى الطبقة المخاطية العضلية‬
‫فقط‪.‬‬
‫✓ وغالبًا تكون أقل من ‪ 1‬سم ولكي تسمى قرحة يجب أن يكون قطرها أكثر من ‪ 5-3‬سم‪.‬‬
‫✓ قد يكون التآكل بشكل سحجات على مستوى الغشاء المخاطي‪ ،‬وعندما تمتد لعمق معين أي إلى‬
‫ما تحت المخاطية تسمى قرحة‪.‬‬
‫أي لتكون قرحة يجب أن تمتد إلى ما تحت المخاطية وتكون ذات قطر ‪ -‬سم‪.‬‬
‫✓ إذًا ال تعتَبر كل السحجات قرحات‪.‬‬
‫نم ّيز نوعين من القرحات الهضمية حسب أماكن حدوثها‬
‫(العفجية) أو قرحة البصلة‬

‫ّ‬ ‫القرحة االثنا عشرية‬ ‫‪1‬‬
‫❖ وهي األشيع‪.‬‬
‫أبرز أعراضها‪:‬‬
‫‪ ‬ألم بشكل حس فرك (يشبه ألم الجوع)‪ ،‬حارق‪.‬‬

‫‪ ‬أعراضها تأتي واضحة ومميزة‪.‬‬
‫تحدث عند‪:‬‬
‫ليالً بين الساعة ‪ 11‬و‪ 2‬مسا ًء‬ ‫بعد ‪ 5-2‬ساعات من الوجبة‬

‫(لذلك ممكن أن يأكل المريض‬ ‫ألن المعدة تصبح فارغة‬ ‫على معدة فارغة‬
‫ال ليخفف األلم)‪.‬‬
‫شيء ما لي ً‬ ‫ويبدأ الجوع من جديد‬
‫يستمرُّّ ألسابيع قليلة‬ ‫يكون على شكل هجمات متناوبة‬

‫تحدث عند الشباب‬
‫ثم يزول ألسابيع أو‬ ‫نراها كثيراً في فصلي الربيع والخريف‪،‬‬
‫أكثر‪.‬‬
‫أشهر ثم يعود‪.‬‬ ‫أي لها صفة دوريّة‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫تتأثر بـ‪:‬‬
‫ف األلم بالطعام &‬

‫يخ ّ‬
‫مضادات الحموضة‬
‫يزداد األلم بالجوع‬
‫سببها وعالجها والمراقبة‪:‬‬
‫‪ %90 ‬سببها الملوية البوابية‪.‬‬

‫‪ ‬في حاالت القرحة العفجية تعطى معالجة للملوية البوابية بدون خزعة غالباً‪.‬‬
‫‪ ‬ال تحتاج هذه القرحة لمراقبة بعد الشفاء‪ ،‬وتعتَبر قرحة سليمة دائمة‪ ،‬أي ال يمكن أن تخفي‬
‫مرضًا خبيثاً أو أن تتطوَّر إليه‪.‬‬
‫القرحة المعدية‬ ‫‪2‬‬

‫أبرز أعراضها‪:‬‬
‫▪ ألم أشد أو أخف (غالبًا أشد)‪.‬‬

‫▪ ال تظهر بشكل واضح أو مميز‪.‬‬
‫تحدث‪:‬‬
‫‪ o‬بعد الوجبات مباشرة أو بعد ‪ 10‬دقائق‪.‬‬
‫تتأثر بـ‪:‬‬
‫• ال يخف تماماً بالطعام ومضادات الحموضة‪.‬‬
‫السبب والعالج والمراقبة‪:‬‬
‫➢ ‪ %70‬سببها الملوية البوابية وقد تكون بال سبب‪.‬‬

‫➢ يجب علينا دائماً إجراء خزعة للتأكد من سبب القرحة‪.‬‬
‫➢ تحتاج لمراقبة‪.7‬‬
‫➢ يجب بعد معالجتها التأكد من شفائها تماماً بإعادة التنظير بعد ‪ 6‬لـ ‪ 8‬أسابيع بأخذ خزعات‪،‬‬
‫ألنها من الممكن أن تخفي وراءها خباثة‪ ،8‬مثل سرطان المعدة‪.‬‬
‫كل القرحات المعدية قد تخفي خباثة‪.‬‬
‫➢ ولكن ليست ُّ‬
‫القرحة المعدية‬ ‫القرحة االثنا عشرية (العفجية)‬ ‫مقارنة‬
‫ألم بشكل حس فرك (يشبه ألم‬
‫ألم أشد أو أخفّ (غالباً أشد)‪.‬‬ ‫أبرز‬
‫الجوع)‪ ،‬حارق‪.‬‬
‫ال تظهر بشكلٍ واضح أو مميز‪.‬‬ ‫األعراض‬
‫أعراضها تأتي واضحة ومميزة‪.‬‬
‫يحدث بعد ‪ 5-2‬ساعات من الوجبة‬
‫ألن المعدة تصبح فارغة‪ ،‬ويبدأ الجوع‬ ‫وقت‬
‫بعد الوجبات مباشرةً أو بعد ‪ 10‬دقائق‪.‬‬
‫من جديد أو على معدة فارغة‪.‬‬ ‫الحدوث‬
‫يحدث ليالً بين الساعة ‪11‬و‪ 2‬مساء‪.‬‬
‫يخفُّّ بالطعام ومضادات الحموضة‪.‬‬
‫ال يخفُّّ تماماً بالطعام ومضادات الحموضة‪.‬‬ ‫التأثّر‬
‫يزداد بالجوع‪.‬‬
‫تحتاج لمراقبة‪ ،‬ويجب بعد معالجتها التأكد‬
‫من شفائها تماماً بإعادة التنظير بعد ‪ 6‬لـ ‪8‬‬ ‫ال تحتاج هذه القرحة لمراقبة بعد‬
‫أسابيع بأخذ خزعات‪ ،‬ألنها من الممكن أن‬ ‫الشفاء‪ ،‬وتُّعتَّبر قرحة سليمة دائمة‪،‬‬
‫المراقبة‬
‫أي ال يمكن أن تخفي مرضاً خبيثاً أو تُّخفي وراءها خباثة‪ ،‬مثل سرطان المعدة‪.‬‬
‫ولكن ليست كلُّّ القرحات المعديّة قد‬ ‫أن تتطوَّّر إليه‪.‬‬
‫تخفي خباثة‪.‬‬
‫‪ %90‬سببها الملوية البوابية ‪ ‬في‬
‫‪ %70‬سببها الملوية البوابية وقد تكون بال‬
‫حاالت القرحة العفجية تُّعطَّى‬ ‫السبب ‪+‬‬
‫سبب ‪ ‬يجب علينا دائماً إجراء خزعة للتأكد‬
‫التشخيص معالجة للملوية البوابية بدون خزعة‬
‫من سبب القرحة‪.‬‬
‫غالباً‪.‬‬
‫يتم أخذ عدة خزعات بعد المعالجة‪ ،‬تقريباً ‪ 5‬خزعات‪.‬‬

‫‪ُّ 7‬‬
‫تطورها للسرطان في حال كانت سلبية الملوية البوابية وغير ُمسبّبة بال ‪.NSAIDs‬‬
‫‪ 8‬يزيد احتمال ُّ‬
‫‪12‬‬
‫قرحة معديّة‬ ‫كل قرحة قبل البواب‬
‫قرحة عفجيّة (االثنا عشر)‬ ‫كل قرحة بعد البواب‬
‫األلم العضوي‬ ‫األلم الوظيفي‬

‫ال ينام مع المريض‪.‬‬ ‫ينام مع المريض‪.‬‬
‫أي يستيقظ المريض ليالً من األلم‪.‬‬ ‫أي ال يشعر به المريض وقت النوم‪.‬‬
‫ليس بالضرورة أن تحدث القرحة فقط في المعدة أو اإلثني عشر‪ ،‬قد تكون قرحة‬
‫أسفل المريء أو قرحة معدية هاجرة كالقرحة في رتج ميكل‪.‬‬
‫التشخيص‬
‫➢ من الممكن أن نصل بالتنظير الهضمي العلوي حتى القطعة الثالثة من العفج‪ ،‬وهي وسيلة‬
‫مهمة نستطيع من خاللها التعرُّف على نوع القرحة وحجمها وغيرها‪.‬‬
‫➢ سابقاً كان يُستَخدَم التصوير الشعاعي الظليلي‪.‬‬
‫األسباب الرئيسة للقرحة‬

‫جرثومة الملوية البوابية‬
‫أهم سبب‬
‫)‪Helicobacter Pylori (HP‬‬
‫أسباب القرحة الرئيسية‬

‫مثل ‪NSAIDs‬‬
‫األدوية‬
‫‪ %15-10‬من القرحات‬
‫داء كرون‬
‫الساركوئيد‬
‫التدرّن (السل)‬
‫الملوية البوابية ‪Helicobacter Pylori (HP)9‬‬ ‫‪9‬‬
‫❖ وهي جرثومة تتوضع في الغشاء المخاطي المعدي وتتثبت به لتحمي نفسها من الحمض‪.‬‬
‫❖ كما أنها تعد المسبب األول لسرطانات المعدة والليمفوما المعدية باإلضافة إلحداثها للقرحات‪،‬‬
‫لذلك في حال وجود سرطان المعدة أو سوابق عائلية تزيد من احتمالية حدوثه يجب علينا‬
‫ل حتمي‪.‬‬
‫التأكد من استئصالها بشك ٍ‬
‫تدبير القرحة الهضمية‬
‫‪ :Anti H2‬هو األقدم واألقل فعالية (بال فائدة بالعالج) مثل‪ :‬الرانتيدين والفاموتيدين‪.‬‬
‫‪ ‬يبدأ العالج باستئصال أو اجتثاث ‪ Eradication‬جرثومة الملوية البوابية‪.‬‬

‫‪ ‬عند استئصال الملوية البوابية نستخدم‪:‬‬
‫جرعة مضاعفة (جرعتان صباحاً ومساءً)‬ ‫‪PPI‬‬
‫جرعة وحيدة (تكون كافية)‬ ‫عدا ‪Esomeprazole‬‬

‫‪ ‬مدة العالج بالـ ‪ PPI‬تتراوح من أسبوع ألسبوعين‪ ،‬وأفضل فترة هي أسبوعين وذلك في حاالت‬
‫استئصال الملوية البوابية‪.‬‬
‫الجرعة المضاعفة‬ ‫الجرعة القياسية (الكاملة)‬ ‫الـ ‪PPI‬‬
‫‪40 mg once a day‬‬ ‫‪20 mg once a day‬‬ ‫‪Omeprazole‬‬
‫‪30 mg Twice a day‬‬ ‫‪30-35 mg once a day‬‬ ‫‪Lansoprazole‬‬
‫‪40 mg once a day‬‬ ‫‪40 mg once a day‬‬ ‫‪Esomeprazole‬‬
‫‪40 mg Twice a day‬‬ ‫‪40 mg once a day‬‬ ‫‪Pantoprazole‬‬
‫‪Esomeprazole‬‬ ‫األكثر تثبيطاً للحمض هو‬
‫األكثر أمنًا للحوامل (جميعها آمنة للحوامل لكنه‬

‫‪Lansoprazole‬‬
‫األكثر أماناً)‬
‫‪ 9‬وتسبّب رائحة فم كريهة‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫للتأكُّد من االستئصال التام للملوية البوابية هناك عدة طرق‪ ،‬منها‪:‬‬
‫التنظير مع‬ ‫اختبار ‪Stool‬‬

‫اختبار النَّّفَّس‬
‫خزعات‬ ‫‪ Antigen‬أي‬
‫(لم يعد‬
‫نتحرّى عن‬
‫(أكثر من خزعة‬ ‫يُّستّخدم ألنه‬
‫وجود المستضد‬
‫حسب حجم‬ ‫مكلِف في‬
‫بالبراز وهي‬
‫القرحة)‪.‬‬ ‫بالدنا)‪.‬‬
‫أرخص الطرق‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب العوامل التي تزيد من الحالة المرضية‪ ،‬ألنها تزيد من إفراز الحمض المعدي وتقبُّض‬
‫األوعية‪ ،‬وبالتالي فإنها تقلل من التروية الدموية للقرحة وتؤخر شفاءَها‪.‬‬
‫‪ ‬أمثلة عن هذه العوامل‪ ،NSAIDs :‬الكحول‪ ،‬التدخين والقهوة‪.‬‬
‫‪ ‬على الرغم من مالحظتنا ارتباط القرحة بالحالة النفسية إال أنه ال يوجد دليل علمي يؤكد على‬
‫دور للشدة النفسية أو العوامل النفسية بحدوثها بشكل مباشر‪.‬‬
‫‪ ‬في حال اضطر المريض لتناول ‪ NSAIDs‬فيجب عليه تناولها بعد الطعام وتناول ‪.PPI‬‬
‫▪ من الممارسات الخاطئة إعطاء الديكلوفيناك أو غيره من ال ‪ NSAIDs‬كمسكِّن أللم‬
‫المنطقة الشرسوفية‪ ،‬ألن هذا األلم قد يكون ناتجاً عن قرحة‪ ،‬مما يفاقم الوضع كثيراً‪.‬‬
‫▪ ويمكن في هذه الحالة إعطاء مسكّنات ألم مركزية أو مضاد تشنُّّج‪.‬‬
‫▪ يجب علينا أيضاً أن ننتبه عند تناول المميعات لدى مريض قرحة ألنها قد تؤدي لحدوث‬
‫نزوف‪ ،‬لذلك تؤخذ هذه األدوية بالحد األدنى المجدي لها (أدنى جرعة فعّالة)‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد دور للحمية الغذائية‪ ،‬ويكفي أن يتجنب المريض األغذية المزعجة له كالبهارات‪،‬‬
‫األطعمة الحامضة‪ ،‬البندورة المطبوخة‪ ،‬اللبن المطبوخ‪ ،‬الفليفلة‪ ،‬المخلل وغيرها‪ ،‬فهي تح ّرض‬
‫الهجمات ولكن ال تسبب قرحات‪.‬‬
‫‪ ‬االبتعاد عن التدخين والكحول‪.‬‬
‫الطعام الحامض والحار ُّينقص عتبة األلم عند المريض‪ ،‬لكنه ال يسهم بشكل‬
‫مباشر في حدوث القرحة‪ ،‬حيث أن الطعام ال يزيد القرحة ولكنه يزيد الحساسية‬
‫لأللم‪.‬‬
‫أدوية القرحة‬
‫• أكثر فعالية من مضادات مستقبالت ‪ H2‬من ناحية‬ ‫مثبطات مضخة البروتون‬

‫سرعة شفاء القرحة والمدة الالزمة لذلك‪.‬‬ ‫‪PPI‬‬
‫• لم يعد لها استخدام إال في حال عدم تحمل‬ ‫مضادات مستقبالت‬
‫المريض لـ ‪ PPI‬جميعها أو حساسيته لها‪.‬‬ ‫الهيستامين ‪H2‬‬
‫الجرعة القياسية (ليست للحفظ)‬ ‫الجرع المتوفرة ‪( mg‬ليست للحفظ)‬ ‫الدواء‬
‫إما ‪ 800 mg‬مرة مساء‪.‬‬
‫‪800 ،400 ،200‬‬ ‫‪Cimetidine‬‬
‫أو ‪ 400 mg‬مرتين يومياً‪.‬‬
‫إما ‪ 300 mg‬مرة مساء‪.‬‬ ‫‪Ranitidine‬‬
‫‪300 ،150‬‬
‫أو ‪ 150 mg‬مرتين يومياً‪.‬‬ ‫‪Nizatidine‬‬
‫إما ‪ 40 mg‬مرة مساء‬
‫‪40 ،20‬‬ ‫‪Famotidine‬‬
‫أو ‪ 20 mg‬مرتين يوميّاً‪.‬‬
‫في دراسة ماجستير ألحد الطالب‪ ،‬تبين أن‪:‬‬

‫❖ أقوى الصادات التي تتحسس عليها الملوية البوابية هي األموكسيسيللين‬
‫والليفوفلوكساسين‪.‬‬
‫❖ الملوية البوابية ازدادت مقاومتها مؤخرًا للماكروليدات نتيجة االستعمال العشوائي لها‪.‬‬
‫❖ وتم استخدام هذا العالج لفترة في مشفى المواساة ولكن تمت مقاومة الجرثومة‬
‫لليفوفلوكساسين ولم يعد يستخدم‪.‬‬
‫العالج المتبع في مشفى المواساة حاليًا هو العالج الرباعي الحاوي على‪:‬‬
‫ميترونيدازول‬ ‫كالريترومايسين‬
‫أموكسيسيللين‬ ‫‪ PPI‬بجرعة‬
‫‪500‬ملغ مرتين‬ ‫‪500‬ملغ مرتين‬
‫‪1‬غ مرتين باليوم‬ ‫مضاعفة‬
‫باليوم‬ ‫باليوم‬
‫‪ ‬وأثبت فعاليته بنسبه ‪ %70‬لـ ‪ %80‬في استئصال الملوية البوابية‪.‬‬
‫أما في الدول األوروبية يقوم الطبيب مباشرةً بالزرع واختبار تحسس ثم يختار العالج المناسب‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫النظام‬
‫مالحظات‬ ‫المدة‬ ‫األدوية‬
‫العالجي‬
‫وهو العالج‬
‫مثبط مضخة البروتون (جرعة قياسية‬
‫الكالسيكي األفضل‬ ‫وُّجِد أن‬
‫مرتين يومياً صباحاً ومساءً قبل الطعام) ‪+‬‬
‫واألكثر استخداماً‪.‬‬ ‫‪ 14‬يوماً‬
‫أموكسيسيللين ‪ 1‬غ مرتين يومياً ‪+‬‬
‫نسبة نجاح العالج تصل‬ ‫أكثر‬ ‫العالج‬
‫كالريترومايسين ‪ 500‬ملغ مرتين يومياً‬
‫فعالية لـ ‪ %80‬إال أن مشكلته‬ ‫الثالثي‬
‫(صباحاً ومساءً)‪.‬‬
‫هو ظهور سالسل‬ ‫في‬ ‫‪Triple‬‬
‫يمكن استخدام الميترونيدازول ‪ 500‬ملغ‬
‫جرثومية مقاومة‬ ‫اجتثاث‬ ‫‪therapy‬‬
‫مرّتين يومياً بدل األموكسيسيللين إن لم‬
‫ومعنِّدة نتيجة‬ ‫الملويّة‬
‫يتحمّله المريض أو في حال الحساسية‬
‫االستخدام الخاطئ‬ ‫البوابية‪.‬‬
‫تجاهه‪.‬‬
‫للصادات الحيوية‪.‬‬
‫مثبط مضخة البروتون (جرعة قياسية)‬
‫يُّعطي نسبة استئصال‬
‫مرتين يومياً ‪ +‬أموكسيسيللين ‪ 1‬غ مرتين‬
‫أعلى للملوية البوّابية‬ ‫العالج‬
‫يومياً لمدة ‪ 5‬أيام‪.‬‬
‫وأكثر تحمُّّالً‪ 10‬من قِبَّل‬ ‫المتتابع‬
‫ثمّ نوقف األموكسيسيللين ونعطي مثبط‬
‫المريض (يحتاج لمريضٍ‬ ‫_‬ ‫‪Sequential‬‬
‫مضخة البروتون (جرعة قياسية) مرتين‬
‫واعٍ ☺ يلتزم به)‪.‬‬ ‫‪therapy‬‬
‫يومياً ‪ +‬كالريترومايسين ‪ 500‬مغ مرتين‬
‫نسبة نجاح العالج تصل‬
‫(اإليطالي) يومياً ‪ +‬تينيدازول أو ميترونيدازول ‪ 500‬ملغ‬
‫إلى ‪.%90‬‬
‫مرتين يومياً لمدة ‪ 5‬أيام‪.‬‬
‫لم يعد يُّستَّخدَّم أو‬
‫قلّ استخدامه (على‬ ‫مثبط مضخة البروتون (جرعة قياسية)‬
‫الرغم من أنه ناجح)‪،‬‬ ‫مرتين يومياً ‪ +‬بزموت ‪ 525‬ملغ أربع مرات‬
‫‪14 – 7‬‬ ‫العالج‬
‫ولكن اآلن يتم العودة‬ ‫يومياً ‪ +‬ميترونيدازول ‪ 500‬ملغ أربع مرات‬
‫يوماً‪.‬‬ ‫الرباعي‬
‫إليه ألنه أعطى نسبة‬ ‫يومياً ‪ +‬تيتراسيكلين ‪ 500‬ملغ أربع مرات‬
‫أعلى في اجتثاث‬ ‫يومياً‪.‬‬
‫الملوية البوابية‪.‬‬
‫مثبط مضخة البروتون (جرعة قياسية)‬
‫مرتين يومياً ‪ +‬أموكسيسلين ‪ 1‬غ مرتين‬ ‫العالج‬
‫لم يعد يُّستخدَّم ‪.‬‬ ‫‪ 24‬يوماً‪.‬‬
‫يومياً أو كالريترومايسين ‪ 500‬ملغ مرتين‬ ‫الثنائي‬
‫يومياً‪.‬‬
‫‪ 10‬ألن هذا العالج يُستخدم في حال عدم ُّ‬

‫تحمل للعالج الثالثي أو الرباعي‪.‬‬
‫السؤال‪ :‬العالج المتبع في مشفى المواساة‪:‬‬

‫نختار العالج الرباعي الحاوي على ‪ & PPI‬أموكسيسيللين & كالريترومايسين &‬
‫حاليا‪.‬‬
‫ميترونيدازول‪ ،‬وهو األفضل ً‬
‫القرحات المحرضة بمضادات االلتهاب غير الستيروئيدية‬

‫‪NSAIDs‬‬
‫‪COX-1‬‬ ‫‪Topical‬‬ ‫‪COX-2‬‬

‫‪Inhibition‬‬ ‫‪Irritation‬‬ ‫‪Inhibition‬‬
‫‪Reduced‬‬ ‫‪Epithelial‬‬ ‫‪Neutrophil‬‬

‫‪No‬‬ ‫‪No‬‬
‫‪Blood Flow‬‬ ‫‪Damage‬‬ ‫‪Adherence‬‬
‫‪Mucosal Injury‬‬
‫تتسبب بأذية لمخاطية المعدة مما يُنتِج قرحة هضمية‪ ،‬ويتم ذلك بعدة آليات‪:‬‬
‫تهيّج‬ ‫نقص التروية الدموية (الصبيب الدموي)‬ ‫اآللية األولى‬
‫موضعي‬ ‫في الغشاء المخاطي‬ ‫تثبيط ‪COX-1‬‬
‫أمثلة‪:‬‬
‫▪ مريض يشتكي من ألم معدي ال تطلب منه أبدًا استعمال تحميلة ديكلون‪.‬‬
‫▪ مريض عنده ألم شرسوفي نمتنع عن إعطائه إبر أو تحاميل الديكلون ألن اآلثار الجهازية‬
‫خطيرة‪.‬‬
‫▪ مريض عنده قرحة ويعاني من ألم معدي ممكن أن يتعرض النثقاب لو أعطيناه إبرة الديكلون‬
‫أو ممكن أن يموت‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫التصاق العدالت على الغشاء المخاطي‬ ‫اآللية الثانية‪ :‬تثبيط الـ ‪COX-2‬‬
‫أذية مخاطية‬ ‫اآللية الثالثة‪ :‬في أي مكان ‪ Epithelium‬أذية للطبقة الظهارية‬
‫موضعية‬ ‫على طول الجهاز الهضمي‬
‫تأثير الـ ‪ NSAIDs‬على الجهاز الهضمي (تؤثر على كامل األنبوب الهضمي)‬
‫التهاب المريء‬
‫‪.Esophagitis‬‬ ‫المريء‬
‫قرحة ‪.Ulcer‬‬ ‫‪Esophagus‬‬
‫تضيّق ‪.Stricture‬‬
‫‪Sub-Epithelium‬‬ ‫نزف تحت الخاليا‬ ‫المعدة‬
‫‪Hemorrhage‬‬ ‫الظهارية‬ ‫‪& Stomach‬‬
‫تآكل ‪ Erosione‬أو‬ ‫االثنا عشر‬
‫تشكل سحجات‬ ‫‪Duodenum‬‬
‫قرحة ‪Ulcer‬‬ ‫(األهم)‬
‫سوء امتصاص وزيادة‬
‫نقص وزن‬ ‫اعتالل معوي‬
‫إطراح البروتينات أو‬ ‫المعي الدقيق‬
‫وإسهال‬ ‫‪Enteropathy‬‬
‫التأثيرات الجانبية على األعضاء‬

‫ضياعها‬ ‫‪Small‬‬
‫تضيّقات ‪.Strictures‬‬
‫التهاب كولون ‪Colitis‬‬ ‫‪Intestine‬‬
‫قرحات ‪Ulcers‬‬
‫تضيّقات أو‬ ‫تضيّقات ‪.Strictures‬‬ ‫في حال عدم وجود‬
‫تشكل رفوف‬ ‫أمراض كولونية ‪No‬‬
‫حجب بالكولون‬
‫تمنع المرور‬ ‫‪Pre-Existing Colon‬‬
‫‪ Diaphragm‬في حال‬
‫وتعطي‬ ‫‪Disease‬‬
‫تليّف القرحات‬
‫أعراض‬
‫االنسداد‬ ‫قرحات ‪Ulcers‬‬ ‫الكولون‬
‫‪Diverticular‬‬ ‫زيادة مضاعفات الداء‬ ‫في حال وجود أمراض‬
‫‪Disease‬‬ ‫الرتجي‬ ‫كولونية مسبقة ‪Pre-‬‬
‫تنشيط داء التهاب‬ ‫‪Exicting Colon‬‬
‫األمعاء ‪Active IBD‬‬ ‫‪Disease‬‬
‫التهاب ‪Inflammation‬‬
‫السرم‬
‫خاصة باستعمال‬ ‫قرحة ‪ulcer‬‬ ‫‪Anorectum‬‬
‫التحاميل (ألم عند أخذ‬ ‫تخريش‬ ‫(اجتماع الشرج‬
‫التحميلة)‬ ‫تضيّق ‪.Stricture‬‬ ‫والمستقيم)‬
‫علينا أن نسأل المريض في حال أخذ مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية عن مشاكل صدرية أو قلبية‪،‬‬
‫ومن الممكن أن تسبِّب قصور كلوي حاد أو التهاب كلية خاللي عند االستخدام المتكرر‪.‬‬
‫الداء الرتجي ‪Diverticular Disease‬‬

‫الرتوج‪ :‬هي فتوق صغيرة في جدار الكولون ناتجة عن ضعف عضليٍّ فيه‪.‬‬
‫‪ ‬وفي حال إعطاء ال ‪ NSAIDs‬فمن الممكن أن تتطور المضاعفات الرتجية‪ ،‬وهي‪:‬‬

‫▪ النزف‪.‬‬
‫▪ تشكُّل الخراجات والتهابها‪.‬‬
‫ال جراحياً‪.‬‬
‫▪ االنثقاب ‪ :Perforation‬يتطلَّب األمر تدخ ً‬
‫التأثيرات الجانب ّية المعد ّية ‪ -‬االثنا عشرية ذات الصلة بالـ ‪NSAIDs‬‬
‫‪complicated ulcers in first year 1 - 1.5 %‬‬

‫قرحات مختلطة تُّظهِر أعراض خطيرة في السنة األولى‬
‫(أي نكون هنا عند حالة اختالطات تصل لالنثقاب أو النزف)‪.‬‬
‫أعراض سريرية أي قرحة سريريّة ‪ Clinical ulcer‬تبدو فيها‬

‫أعراض القرحة واضحة ‪4 - 5 %‬‬
‫الشدة‬ ‫أحياناً قد تظهر تقرّحات يُّكشف عنها بالتنظير ‪Endoscopic‬‬

‫‪Ulcers 30%‬‬
‫عندما تُّؤخَّذ ال ‪ NSAIDS‬تظهر بشكل عام أعراض هضميّة‬

‫‪ GI symptoms‬تتمثّل بألم في المعدة ‪40%‬‬
‫التكرارية‬
‫‪20‬‬
‫إذاً تتدرَّج الخطورة كما يلي‪:‬‬
‫اختالطات شديدة تتمثّل‬ ‫أعراض‬ ‫تقرّحات تكشف‬ ‫ألم‬

‫باالنثقاب أو النزف‬ ‫سريرية‬ ‫بالتنظير‬ ‫معدي‬
‫في حال االستخدام المتكرر للـ ‪ NSAIDs‬أو المستمر مع وجود قرحة سابقة‪ ،‬يتطور األمر لحدوث‬
‫مضاعفات ‪( ،Complication‬مشابه لحالة الداء الرتجي) مثل‪:‬‬
‫▪ النزف ‪ :Bleeding‬يجب إيقافه ألنه قد يتحوَّل لسحجة ثم لقرحة‪ ،‬يحتاج إلى تنظير أن يتطلَّب‬
‫ال جراحياً‪.‬‬
‫تدخُّ ً‬
‫ل حتمي (فتح البطن)‪ ،‬وهنا عند‬‫ال جراحياً بشك ٍ‬
‫▪ االنثقاب ‪ :Perforation‬وهنا يتطلَّب تدخ ً‬
‫متخشب‪..‬‬
‫ِّ‬ ‫متحجر أو‬
‫ِّ‬ ‫الفحص السريري للمريض نالحظ أن البطن‬
‫االعتالالت المعدية ‪ Gastropathy‬الحاصلة بال ‪NSAIDs‬‬
‫نزف تحت المخاطية‬

‫ال وما من‬
‫• تكون المنطقة تحت المخاطية محمرة قلي ً‬
‫‪Subcutaneous‬‬
‫تأذٍّ في المخاطية‪.‬‬
‫‪:Hemorrhage‬‬
‫• تكون بشكل تأذي صغير في الغشاء المخاطي‬
‫السطحي‪ ،‬فيحدث تآكل في جدار المعدة (ال‬
‫السحجات ‪:Erosins‬‬
‫يتجاوز عمقه ‪ 3-2‬ملم) ونرى في الصورة أنه وصل‬
‫إلى المخاطية‪.‬‬
‫• تخترق الجدار المخاطي وتحت المخاطي‪ ،‬وقد تصل‬

‫التق ّرُّح ‪:Ulceration‬‬
‫إلى العضلة المخاطية (وتكون بحجم أكبر من ‪.)0.5‬‬
‫تصنيف الـ ‪ NSAIDs‬حسب درجة خطورتها على السبيل الهضمي‬

‫مالحظات‬ ‫مضاد االلتهاب غير الستيروئيدي‬
‫لكنه بجرعات أعلى من ‪ 2.4-1.5‬غ في‬
‫اليوم يصبح عالي الخطورة‪ ،‬ويصل عمره‬ ‫اإليبوبروفين‬ ‫منخفضة‬
‫النصفي من‪ 7‬إلى ‪ 8‬ساعات‪.‬‬ ‫الخطورة‬
‫_‬ ‫الديكلوفيناك‬
‫اإلندوميتاسين‪.‬‬
‫النابروكسين‪.‬‬ ‫متوسطة‬
‫_‬
‫السولينداك‪.‬‬ ‫الخطورة‬
‫األسبرين‪.‬‬
‫وتم سحبه من قبل منظمة الصحة‬
‫العالمية ألنه كان يسبب نقص عدالت‬ ‫اآلزابرون (اسمه التجاري‬
‫شديد ونوبات تأقية شديدة عند بعض‬ ‫نوفالجين)‬
‫عالية‬
‫المرض‪.‬‬
‫الخطورة‬
‫جميع ‪ NSAIDs‬التي لها خطورة عالية‬ ‫التولميتين‪.‬‬
‫ذات عمر نصفي طويل‪.‬‬ ‫الكيتوبروفين‪.‬‬
‫يصل عمره النصفي إلى ‪ 48-24‬ساعة‪.‬‬ ‫البيروكسيكام (فلدين)‪.‬‬
‫المح َدثة بالـ ‪NSAIDs‬‬

‫المؤهبة للقرحات ُ‬
‫ِّ‬ ‫عوامل الخطر‬
‫قصة قرحة سابقة (خاصة إذا كانت مختلطة)‪.‬‬
‫التقدُّّم بالعمر (أكثر من ‪ 65‬سنة)‪:‬‬
‫▪ نتيجة حدوث ضعف في مخاطية المعدة‪.‬‬
‫األدوية المرافقة‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫• تزيد من احتمالية النزف بمشاركتها مع ‪.NSAIDs‬‬ ‫المميعات (الوارفارين‪،‬‬

‫الكلوبيدوغريل‪ ،‬األسبرين)‬
‫• ال تحدث القرحة بمفردها‪ ،‬لكن بمشاركتها مع ‪NSAIDs‬‬

‫الستيروئيدات القشرية‬
‫يزيد احتمال حدوث القرحة‪.‬‬
‫• قد تسبب اختالطات مع االستخدام المتكرر‬ ‫‪ NSAIDs‬األخرى (كاألسبرين)‬

‫حتى بجرع منخفضة‬
‫‪22‬‬
‫▪ من األخطاء الشائعة التي يقع فيها أطباء المفاصل هو وصف دوائين من الـ ‪ NSAIDs‬معاً رغب ًة‬
‫بالحصول على التأثير المضاد لاللتهاب المضاعف‪ ،‬ولكن هذا غير صحيح‪ ،‬فالتأثير لن يزداد‬
‫وسيؤدي ذلك إلى حدوث قرحات‪.‬‬
‫▪ حيث يُفضَّل استخدام نوع واحد من الـ ‪ NSAIDs‬وبأدنى جرعة فعالة ممكنة‪.‬‬
‫الجرعات العالية من الـ ‪.NSAIDs‬‬
‫وجود الخمج بالملوية البوابية‪:‬‬
‫‪ ‬ألنه يزيد خطر اختالطات الـ ‪.NSAIDs‬‬
‫والمح َدثة بالـ ‪NSAIDs‬‬

‫استراتيجيات الوقاية من المخاطر المتعلِّقة بالسبيل الهضمية ُ‬
‫في حال الضرورة‪ ،‬استخدم مضادّات‬ ‫تجنُّّب استخدام ‪NSAIDs‬‬

‫استخدم أدنى جرعة‬ ‫االلتهاب األكثر أماناً كالديكلوفيناك‬ ‫واستبدل بها‬
‫فعّالة ألقصر فترة‬ ‫واإليبوبروفين ومشتقّات الكوكسيب‪،‬‬ ‫األسيتامينوفين‬
‫زمنية‪.‬‬ ‫وبالجرعات الدنيا المؤثّرة وبأقل مدة‬ ‫(سيتامول) أو الكودئين‬
‫ممكنة‪.‬‬ ‫وحتى الترامادول أحيانًا‪.‬‬
‫يجب استئصال‬ ‫تجنّب مشاركة العالج مع مضادّات‬ ‫تجنّب استخدام ‪NSAIDs‬‬

‫الملويّة البوّابيّة عند‬ ‫التخثّر ‪ ،Anti-coagulant‬القشرانيّات‬ ‫ذات السميّة العالية‬
‫المرضى ممّن لديهم‬ ‫السكّريّة‪ ،‬الجرعات المنخفضة من‬ ‫كمركّبي الكيتوروالك‬
‫إصابة قرحيّة سابقة‪.‬‬ ‫األسبرين‪.APT ،‬‬ ‫والبيروكسيكام‪.‬‬
‫المبادئ العامة لعالج القرحات المرافقة للـ ‪NSAIDs‬‬

‫✓ تجنبها إن أمكن‪.‬‬
‫✓ إذا لم نتمكَّن من تجنبها ‪ ‬نستخدمها بأقل جرعة ومدة ممكنين‪.‬‬
‫✓ بوجود قصة قرحة سابقة‪ ،‬نستخدم ‪ PPI‬لمدة ‪ 8-4‬أسابيع ثم جرعة صيانة طالما نستخدم‬
‫‪.NSAIDs‬‬
‫✓ بوجود قرحة فعالة‪ ،‬نستخدم ‪ PPI‬لمدة ‪ 8-4‬أسابيع ونوقف ‪ NSAIDs‬إن أمكن وإال جرعة‬
‫صيانة‪.‬‬
‫قبل أن تعطي الـ ‪ ،NSAIDs‬يجب عليك أن تسأل المريض‪:‬‬
‫هل هو مصاب بارتفاع الضغط؟‬ ‫▪‬

‫هل يعاني من الربو؟‬ ‫▪‬
‫هل يشكو من ألم في رأس المعدة؟‬ ‫▪‬
‫هل لديه مشاكل كلويّة؟‬ ‫▪‬
‫اختالطات القرحة الهضميَّّة‬
‫النزف ‪Bleeding‬‬ ‫أوال‬

‫ً‬
‫فتي ذو‬
‫∞ وهو أشيع اختالطات القرحة وأخطرها‪ ،‬يتجلّى بتقيّؤ مد ّمى أحمر أو أسود‪ ،‬وببراز ز ّ‬
‫رائحة كريهة جداً‪.‬‬
‫∞ وأحيانًا قد يسبب النزف الخفيف فقر دم بعوز الحديد‪.‬‬
‫نعطيه سيروم ملحي ودم لتعبئة السرير‬ ‫أحياناً يأتينا مريض بحالة‬
‫الوعائي‬ ‫صدمة‬
‫أشيع أسباب النزف‬ ‫أسباب اإلقياء الدموي‬
‫أهم سبب هو‬

‫نزف القرحة‬
‫القرحة‬
‫سحجات مريء أو‬
‫دوالي المريء‬
‫دوالي مريء‬
‫تضيق مخرج المعدة (االنسداد)‬ ‫ثانيًا‬

‫في حال هجمات‬
‫تقيّؤ كامل للطعام‬ ‫تضيق مخرج‬
‫قد يحدث‬ ‫متكررة بمنطقة البواب‬
‫المتناول بعد ساعة أو‬ ‫المعدة أو‬
‫تندّب (تليّف)‬ ‫أو البصلة (أي حدوث‬
‫ساعتين من تناوله‬ ‫انسداده‬
‫قرحة ثم شفاؤها)‬
‫إذا فرغت من الطعام تبدو مسدودة‬ ‫تبدو المعدة بالتنظير ممتلئة بالطعام‬
‫‪24‬‬
‫تعد القرحات السبب‬

‫نتيجة قرحة أو سرطان‬ ‫ميكانيكي (عضوي)‬
‫الرئيسي‬
‫أسباب االنسداد‬
‫حيث تفقد المعدة‬ ‫نتيجة اضطراب تعصيب‬
‫حركاتها الحوّيّة‪ ،‬ويُّدعَّى‬ ‫المعدة كما في بعض‬
‫خزل المعدة السكّريّ‬ ‫حاالت داء السكري‬
‫وظيفي‬
‫يمكن أن تحدث بعد‬
‫عمل جراحي نتيجة‬ ‫متالزمة انسداد مخرج‬
‫حدوث خزل لعضالت‬ ‫المعدة‬
‫المعدة‪.‬‬
‫وقد انخفضت اإلصابات بانسداد المعدة نتيجة العالجات الحديثة‪.‬‬
‫عالج االنسداد‬
‫بالجراحة‬ ‫بالتنظير‬
‫إن لم ينفع التنظير‬ ‫حيث ندخل بالوناً مكان‬

‫التضيق ونوسعه‬
‫عن طريق إحداث ثقب‬
‫بسيط بين األمعاء‬
‫الدقيقة والمعدة‬
‫االنثقاب ‪Perforation‬‬ ‫ثالثا‬

‫ً‬
‫نتيجة وصول‬ ‫قد يكون‬
‫التهاب بريتوان‬ ‫تخرج محتوياتها‬
‫المفرزات‬ ‫التقرح شامل‬
‫شديد (يؤدي‬ ‫إلى جوف‬
‫الحمضية لجوف‬ ‫لكامل جدار‬
‫أحياناً للموت)‬ ‫البريتوان‬
‫البريتوان‬ ‫المعدة‬
‫أحياناً نحتاج لغسل جوف البريتوان في حال انثقاب قرحات األمعاء ألن البراز قد وصل إلى الجوف‪.‬‬
‫ألم‬ ‫حدوث‬
‫وهط &‬
‫بطن حاد‬ ‫شرسوفي‬ ‫التقفّع‬
‫تعرّق‬
‫جراحي‬ ‫فائق‬ ‫(تخشّب‬
‫شديد‬
‫الشدة‬ ‫المعدة)‬
‫➢ ويحتاج البطن الحاد الجراحي إسعاف فوري‪.‬‬
‫نالحظ هنا أن العالج كان بالجراحة حتمًا وال نلجأ هنا للتنظير ألنه سيزيد الوضع سوءاً‪.‬‬
‫➢ يمكن أن يحدث االنثقاب نتيجة تناول الـ ‪ NSAIDs‬أو ألسباب أخرى‪.‬‬

‫تشكل هواء تحت‬ ‫خروج الهواء من السبيل‬
‫االنثقاب‬
‫الحجاب‬ ‫الهضمي إلى جوف البريتوان‬
‫الهواء تحت الحجاب‬

‫‪ ‬خروج الهواء من السبيل لهضمي إلى جوف البريتوان نتيجة االنثقاب‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر على شكل هالل غازي في الصورة البسيطة للبطن‪.‬‬
‫التشخيص‪:‬‬
‫‪ %70-60 ‬من الحاالت يتم تشخيصها بصورة بطن‬

‫ظليلية بسيطة‪ ،‬حيث يتم تشخيص الريح تحت‬
‫الحجاب كما في الشكل‪.‬‬
‫‪ %20 ‬من الحاالت ال يظهر شكل الهالل وبالتالي‬
‫نلجأ للطبقي المحوري‪.‬‬
‫إذاً‪ :‬تشخيص انثقاب حشى البطن ‪ ‬هالل غازي بالرئة‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫يعد الطبقي المحوري هو الفحص األكثر حساسية ونوعية في كشف‪:‬‬
‫االنثقاب‬
‫الهواء الحر تحت الحجاب الحاجز‬
‫الهواء الحر في البطن‬
‫االختراق أو النفاذ ‪Penetration‬‬ ‫رابعا‬

‫ً‬
‫وتسمَّى قرحة ثاقبة سادة ‪.Perforé boché ulcer‬‬
‫يتألم المريض ألماً‬ ‫يصل التقرح إلى‬ ‫تحدث القرحة على الوجه‬
‫مشابهاً أللم‬ ‫عضو آخر مثل‬ ‫الخلفي للمعدة أو‬
‫البنكرياس‬ ‫البنكرياس‬ ‫البصلة‬
‫✓ ال يحدث في االختراق انثقاب كامل‪ ،‬إنما يحدث االنثقاب وينسد الثقب بالعضو‪.‬‬
‫✓ في حاالت قليلة يمكن أن يحرِّض االختراق التهاب البنكرياس‪.‬‬
‫القرحة تنفتح على حشى الجوف‪ ،‬مثل جوف البريتوان‬ ‫االنثقاب‬
‫القرحة ال تنفتح على حشى الجوف‪ ،‬بل على عضو صلب‪ ،‬مثل البنكرياس‬ ‫االختراق‬
‫الترتيب حسب األكثر شيوعاً‪:‬‬
‫النزف (أكثر شيوعاً)‬ ‫انثقاب‬ ‫انسداد‬ ‫نفاذ (أقل شيوعاً)‬
‫الوقاية من اختالطات القرحات المرافقة لمضادات االلتهاب غير الستيروئيدية‬
‫قبل البدء بها أو باألسبرين بجرعاتٍ منخفضة يجب أن نقيِّم عوامل الخطورة‪:‬‬
‫األمراض المرافقة‬ ‫العمر‬ ‫األدوية المرافقة‬ ‫قصة قرحة سابقة‬
‫في حال وجود عوامل الخطورة يجب علينا تجنُّبها أو إعطاء ‪.PPI‬‬
‫متالزمة األمعاء الهيوجة )‪Irritable Bowel Syndrome (IBS‬‬

‫❖ أو ما يُسمَّى بالقولون العصبي أو تشنُّج القولون‪.‬‬
‫تعريف‪:‬‬
‫هي اضطراب وظيفي‪ Functional 11‬في القولون (ينام مع المرض)‪.‬‬
‫الحدوث واألعراض‪:‬‬
‫يحدث عند الشباب غالباً‪.‬‬

‫ويتمثل بألم (في أكثر الحاالت) أو انزعاج بطني أو نفخة تحدث بعد تناول الطعام بربع ساعة‬
‫عادةً‪ ،‬وتخف بالتبرز وإخراج الغازات‪.‬‬
‫تصيب ‪ %30-20‬من البشر (‪ 1/3‬البشر)‪.‬‬
‫ل‬
‫‪ %90‬من الحاالت تترافق مع إمساك‪ ،‬وقد يترافق مع إسهال‪ ،‬أو من الممكن أن يكون بشك ٍ‬
‫غير مصنف أو مختلط‪.‬‬
‫التشخيص‪:‬‬
‫جميع الفحوص المخبرية والشعاعية والتنظيرية طبيعية‪( .‬تشخيص بالنفي)‬

‫يهدأ تشنج الكولون أثناء النوم ألنه مرض وظيفي‪ ،‬إذا استيقظ المريض بسبب ألم أو إسهال‬
‫فهذا يعني أن المشكلة عضوية وليست وظيفية‪.‬‬
‫‪ 11‬أي ال يوجد سبب عضو ّي للتشنّج‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫أسباب القولون العصبي‬
‫الفلورا‬ ‫اضطراب‬
‫أسباب‬ ‫فرط حساسية‬
‫المعوية‬ ‫عوامل نفسية‬ ‫حركية‬
‫وراثية‬ ‫بجدار الكولون‬
‫الطبيعية‬ ‫القولون‬
‫تناول بعض األغذية المعينة التي يمكن أن‬ ‫وجود التهابات فيروسية أو جرثومية‬
‫تحرض متالزمة القولون العصبي‬ ‫أو مشاكل مناعية‬
‫‪ ‬إن تشخيص تشنج الكولون هو تشخيص بالنفي‪.‬‬
‫‪ ‬أي يجب نفي وجود أي مرض آخر )ورم‪ ،‬التهاب‪.).....‬‬
‫‪ ‬وإجراء فحوص ‪ ،CPC-CRP‬ولكن في بالدنا نظرًا لسوء األحوال المادية نقوم بالفحوصات‬
‫الروتينية من فحص (براز‪-‬دم) واالستجواب ونقوم بالمعالجة لشهرين إن لم يتحسن نكمل‬
‫باقي الفحوصات‪ ،‬مع بداية األعراض قبل ‪ 6‬أشهر‪ ،‬ويجب أن يكون التنظير طبيعياً‪.‬‬
‫‪ ‬يتم عادةً في بالدنا تشخيص هذه المتالزمة باالعتماد على القصة السريرية‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬ألم بطني متكرر مرة باألسبوع على األقل ولمدة ‪ 3‬أشهر ويجب أن يختبر المريض أنه‬
‫يرتاح بالتبرز‪.‬‬
‫ال كان قاسي وصار طري أو كان يخرج كزا مرة أو‬
‫‪ ‬تبدل عادات التغوط مع تغير بمظهر البراز (مث ً‬
‫بشكل قليل)‪.‬‬
‫أشكال البراز‪:‬‬
‫➢ له ‪ 7‬أنماط (إسهال – إمساك – مختلط‪ ).....‬حسب تصنيف ‪ ،Bristol stool‬وتترافق هذه‬

‫األشكال في التبرز مع ألم في هذه المتالزمة‪.‬‬
‫وهذه األنواع (اطالع فقط)‪:‬‬
‫‪ )1‬النوع األول‪ :‬يبدو بشكل كتل منفصلة‪ ،‬مثل‬

‫الجوز (ويكون صعب العبور)‪.‬‬
‫‪ )2‬النوع الثاني‪ :‬بشكل النقانق‪ ،‬ولكن متكتل‪.‬‬
‫‪ )3‬النوع الثالث‪ :‬يبدو أيضاً بشكل النقانق ولكن‬
‫مع تفلّعات على السطح‪.‬‬
‫‪ )4‬النوع الرابع‪ :‬بشكل النقانق أو الثعبان‪ ،‬والكتل‬
‫لينة وملساء‪.‬‬
‫‪ )5‬النوع الخامس‪ :‬قطع لينة مع حواف واضحة‬
‫(تعبر بسهولة)‪.‬‬
‫‪ )6‬النوع السادس‪ :‬قطع رقيقة أو بشكل زغب مع‬
‫حواف غير مترابطة ومنظّمة‪ ،‬أي تكون طرية‬
‫عموماً‪.‬‬
‫‪ )7‬النوع السابع‪ :‬مائي‪ ،‬ال يحوي قطعاً صلبة (أي سائل كلّياً)‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬الشكل الطبيعي هما النمط و ‪.‬‬
‫معايير روما الثالثة ‪Rome III Criteria‬‬

‫متالزمة األمعاء الهيوجة (معايير تشنج الكولون)‬
‫∞ ألم أو انزعاج بطني يتكرر على األقل ‪ 3‬أيام كل الشهر من األشهر الثالثة األخيرة‪ ،‬مترافقًا مع‬
‫اثنين أو أكثر مما يلي‪:‬‬
‫أنه يترافق‬
‫تحسُّّن األلم‬ ‫مع تبدُّّل‬ ‫تبدّل في‬
‫بالتغوّط‪.‬‬ ‫في عدد‬ ‫شكل البراز‪.‬‬
‫مرات الخروج‪.‬‬
‫∞ يكون التحقق من المعايير لألشهر الثالثة األخيرة‪ ،‬مع بداية األعراض قبل ‪ 6‬أشهر من‬
‫التشخيص على األقل‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫تصنيف متالزمة ‪ IBS‬حسب ‪Rome III Criteria‬‬
‫‪ ‬تم التصنيف اعتمادًا على شكل البراز‪.‬‬

‫‪ %90 ‬من الحاالت تترافق مع إمساك‪.‬‬
‫‪ IBS‬مع إمساك‬
‫‪.IBS-C‬‬
‫‪constibation‬‬
‫أو قد تكون ‪ IBS‬مع‬

‫‪.IBS-D‬‬
‫إسهال ‪:diarrhoea‬‬
‫براز المريض من النوعين القاسي‬ ‫أو ‪ IBS‬النوع المختلط‬

‫‪IBS-M‬‬
‫والرخو على مدى ساعات أو أيام‪.‬‬ ‫‪:mixed‬‬
‫أو غير المصنف‬

‫‪.IBS-U‬‬
‫‪:unsubtyped‬‬
‫العالج‪:‬‬
‫طمأنة المريض‬
‫‪ Reassurance‬أثناء‬ ‫تعديل نمط‬
‫إدخال‬ ‫التدخل النفسي‬ ‫التدخل‬
‫الفحص‪ ،‬فعند البعض قد‬ ‫الحياة (ممارسة‬
‫حمية‪.‬‬ ‫وتعديل المزاج‪.‬‬ ‫الدوائي‪.‬‬
‫يكون ذلك كافياً دون‬ ‫الرياضة مثالً)‪.‬‬
‫الحاجة للعالج‪.‬‬
‫الحمية التي يجب اتباعها‪:‬‬
‫ال يوجد إثبات أكيد أو حاسم لوجود نمط حمية موحَّد (أي أن تنظيم قائمة بالمأكوالت التي‬
‫يجب االبتعاد عنها وإعطاؤها لكل المرضى يُعتبر أمراض خاطئاً)‪ ،‬وهي تختلف من مريض‬
‫آلخر‪ .....‬أي أننا نجعل المريض يبتعد عن األطعمة التي تسبب إزعاجاً له‪.‬‬
‫يجب تجنب أو تقليل األطعمة والشرابات التالية‪:‬‬
‫الشوكوال الصلبة‬ ‫الزيوت والدهون‬ ‫اللحم األحمر‬
‫منتجات الحليب (حتى لو لم يكن المريض يعاني من عدم‬
‫المشروبات الغازية‬
‫تحمل الالكتوز)‬
‫المحليات الصنعية (بما فيها السوربيتول الموجود بالعلكة وقد‬
‫الكحول‬
‫يتواجد أيضاً بالمشروبات الغازية‬
‫يمكن أن تسبب أحياناً المواد المحتوية على نسب عالية من السوربيتول أو الفركتوز‬
‫(كاللبان( تشنج قولون أو نفخة‪.‬‬
‫كما يمكن أيضاً للقهوة المحتوية على كافئين أن تحرِّض بشكل ضئيل تشنج القولون‪.‬‬
‫عالقة األلياف بمتالزمة ‪:IBS‬‬
‫اإلكثار من الخضار‪ /‬الفواكه‪ /‬األلياف‪.‬‬ ‫في حالة اإلمساك‬
‫االبتعاد عن الخضار‪ /‬الفواكه‪ /‬األلياف‪.‬‬ ‫في حالة اإلسهال‬
‫الدوائي‬
‫ّ‬ ‫التداخل‬
‫‪ .1‬االستجابة لألدوية الوهميّة (العالج بالغُّفل) ‪:Placebo‬‬
‫‪ ‬تكون بنسبة ‪( % 70- 30‬من الصعب الجزم في هذا)‪.‬‬
‫‪ .2‬المليِّنات ‪:Laxatives‬‬
‫‪ ‬ال يوجد تجارب سريرية مثبتة ولم تجر أية تجارب عشوائية ‪Randomized Controlled‬‬
‫)‪ ،trial (RCTs‬ولكن توجد فائدة محدودة‪ ،‬وتعطى بحالة تشنج الكولون مع ميل لإلمساك‬
‫وينصح اإلكثار من الخضار واأللياف‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫‪ .3‬مضادات اإلسهال ‪:Antidiarrheals‬‬

‫‪ ‬مثل لوبيراميد ‪( Loperamide‬حبة مساءً)‪ ،‬وتعطى بحالة تشنج الكولون مع ميل لإلسهال‬
‫ويُنصَح باالبتعاد عن الخضار واأللياف‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد ‪ 4‬تجارب سريرية مثبتَة أظهرت بعض التأثيرات بتخفيف مضادات اإلسهال لأللم البطني‪،‬‬
‫ولكن ال توجد تأثيرات على األعراض العامة لتشنج الكولون وال على النفخة‪.‬‬
‫‪ .4‬مضادات التشنج ‪:Antispasmodics‬‬
‫‪ ‬أجريت ‪ 3‬تجارب عشوائية‪ ،‬وكانت الفائدة المرجوة من مضادات التشنج مشكوك فيها‪ ،‬تعطى‬
‫لمريض يعاني من المغص‪ ،‬أي أن المعالجة بها تكون َع َرضيّة (حيث أنّ طمأنة المريض‬
‫وتهدئته تساعدنا في العالج)‪.‬‬
‫‪ ‬مثل‪ :‬ميبفيرين (دوسباتالين) وغالبًا ما يُشارَك إعطاءها مع مضادات اكتئاب ويجب أن تؤخذ‬
‫قبل الطعام‪.‬‬
‫‪ .5‬مضادات االكتئاب ‪:Antidepressant‬‬
‫مضادات‬
‫• أميتريبتيلين & تريبتيزول & إيميبرامين‪.‬‬
‫االكتئاب‬
‫• وهي األفضل في عالج القولون من النمط ‪.D-IBS‬‬
‫ثالثية الحلقة‬
‫• وتعطى في حال وجد قلق عند المريض بهدف االطمئنان‪.‬‬
‫‪TCAs‬‬
‫مثبطات عود • مثل السيتالوبرام‪.‬‬

‫• تلعب دور في تحسين األلم والنفخة ونوعية الحياة ‪Quality of‬‬ ‫التقاط‬
‫)‪.life (QQL‬‬ ‫السيروتونين‬
‫• األفضل لعالج القولون من النمط ‪ ،C-IBS‬كما أنها أفضل األدوية‬ ‫االنتقائية‬
‫لعالج الكولون بشكل عام‪.‬‬ ‫‪SSRI‬‬
‫‪ .6‬أمالح صفراوية‬
‫‪ .7‬ميتاكسين يفيد في حالة تشنج القولون‪.‬‬
‫‪ ‬من أكثر األدوية استعماالً بشكل عام‪:‬‬
‫دامتيل‬ ‫الدوباتالين‬ ‫تريبتيزول‬
‫سيتالوبرام‬
‫(سولبريد)‬ ‫(ميبفيرين)‬ ‫(أميتريبتيلين)‬
‫أمراض األمعاء االلتهابية )‪Inflammatory Bowel Diseases (IBD‬‬
‫تعريف‪:‬‬
‫‪ ‬هي التهابات مزمنة ناكسة (تستمر طيلة العمر بشكل هوادات وهجمات ال يُعرَف توقيتها)‬
‫تصيب األمعاء الدقيقة والقولون‪.‬‬
‫‪ ‬مجهولة السبب‪ ،‬ولكن قد تلعب العوامل البيئية‪ ،‬االستعداد الجيني‪ ،‬والعوامل المناعية الذاتية‬
‫دورًا في حدوثها (أي أنها تعتَبر من أمراض المناعة الذاتية)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب إخبار المريض أنه مرض مزمن حتى ال ينتظر وقت الشفاء أو يقلع عن تناول الدواء‪.‬‬
‫وهي عبارة عن داءين متشابهين نوعًا ما‪:‬‬

‫التهاب الكولون القرحي‬ ‫داء كرون‬
‫يصيب أي منطقة من األنبوب الهضمي‪ ،‬من الفم‬
‫حتى الشرج (والمنطقة حول الشرج مسبباً‬
‫يصيب الكولون فقط‬ ‫الهضمي‬
‫ّ‬ ‫النواسير) أي أنه يصيب كامل األنبوب‬
‫ودائماً المستقيم (أكثر من‬ ‫(يظهر بشكل قالعٍ فموي مثالً)‪.‬‬
‫‪ %90‬من الحاالت تصيب‬ ‫من أهم أسباب القالع الفموي‪.‬‬ ‫األعضاء‬
‫المستقيم)‪.‬‬ ‫يصيب كل طبقات الجدار (التقرحات عميقة)‪ ،‬أنه‬ ‫والطبقات‬
‫يصيب المخاطية فقط‬ ‫يصيب‪:‬‬ ‫التي‬
‫(التقرحات سطحية شديدة‬ ‫‪ ‬الغشاء المخاطي‪.‬‬ ‫يصيبها‬
‫مع احمرار)‪.‬‬ ‫‪ ‬الطبقة تحت المخاطيّة‪.‬‬
‫‪ ‬الطبقة العضليّة‪.‬‬
‫‪ ‬الطبقة المصليّة‪.‬‬
‫لذلك قد يؤدي الختالطات عديدة‪.‬‬
‫اللفائفي بشكل‬
‫ّ‬ ‫يتوضّع في منطقة الدقاق أو‬
‫ال يصيب األمعاء الدقيقة‪.‬‬
‫خاص (المنطقة النهائيّة من تضيقات‬ ‫إصابته‬
‫األمعاء الدقيقة)‪.‬‬ ‫للجهاز‬
‫الناحي‪.‬‬
‫ّ‬ ‫المنطقي أو‬
‫ّ‬ ‫وكان يُّسمَّّى التهاب الدقاق‬ ‫الهضمي‬
‫وقد يؤدي لحدوث نواسير‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫مدمى‪،‬‬
‫إسهال مخاطي َّ‬ ‫ألم بطني‪ ،‬بسبب حصول تضيقات (بسبب التليف)‪.‬‬
‫وأحياناً يكون إسهال مزمن‬ ‫إسهال "عرض أساسي" (نادراً ما يترافق مع دم)‪.‬‬
‫بدون دم أو خيوط دموية‪.‬‬ ‫فقر دم‪ ،‬يمكن أن ينتج فقر الدم عن اإلسهاالت‬
‫األعراض‬
‫يترافق أحياناً مع فقر دم‪.‬‬ ‫المزمنة والتق ّرُّحات النازفة بسبب ضياع البروتينات‬
‫والضياع الدموي‪.‬‬
‫ألم في الحفرة الحرقفيّة اليُّمنى‪.‬‬
‫يمكن أن يصيب منطقة‬
‫يمكن أن يصيب منطقة ويعفو عن منطقة (أي‬
‫مح ّددة من القولون‪،‬‬
‫يصيب عدّة أماكن متف ّرقة غير متّصلة في الجهاز‬
‫كل‬
‫ويمكن أن يشمل ّ‬ ‫الهضميّ( ‪.‬‬
‫القولون‪.‬‬
‫صور توضح‬
‫الحاالت‬
‫السابقة‬
‫"في التقرحات الشديدة تعطي شكل مثل حجارة‬

‫الرصيف"‬
‫أضف إلى معلوماتك‬

‫‪ .1‬خروج دم مع البراز ال يعني التهاب كولون قرحي فقط‪ ،‬حيث يوجد عدد كبير من‬
‫األمراض لها نفس العََّّرض‪.‬‬
‫‪ .2‬من الممكن أن يختلط داء كرون بحدوث قرحات عميقة‪ ،‬وتضيقات وخراجات‬
‫ونواسير (تظاهرات بمنطقة العجان حول الشرج)‪.‬‬
‫• توسّع األوردة الباسورية (الشرجية) باإلضافة النتفاخها‬

‫البواسير‬
‫وتورّمها‪.‬‬
‫• وجود تظاهرات نازّة للقيح حول منطقة الشرج ونكون‬

‫النواسير‬
‫بشكل فتحة صغيرة‪.‬‬
‫❖ من الممكن أن تفيدنا األعراض في كثي ٍر من األحيان‪.‬‬
‫ت أخرى كالتنظير وأخذ الخزعات‪.‬‬
‫❖ لكن ينبغي علينا أيضاً اتخاذ إجراءا ٍ‬
‫❖ وبشكلٍ عام‪:‬‬
‫يتظاهر بشكل مخاطية محمرّة قليالً مع تقرّحات‪ ،‬وال يوجد‬
‫التهاب الكولون التقرحي‬
‫أوعية‪.‬‬
‫قرحات وشقوق عميقة تشكل سماكة الجدار‪ ،‬مخاطيّة‬
‫داء كرون‬
‫متوذّمة‪ ،‬القرحات تكون بشكل حجارة الرصيف‬
‫❖ ولكن حوالي ‪ %20‬من الحاالت يصعب التمييز فيها إذا كانت التهاب قولون قرحي أم داء كرون‪.‬‬
‫‪:5-ASA .A‬‬
‫✓ أقدم األدوية المستخدمة وأكثرها استخداماً‪ .‬اسمه التجاري ميزاكول‪.‬‬

‫✓ هي مركّبات ‪-5‬أمينو حمض الصفصاف (‪ ،)5-Amino Salicylic Acid‬وهي المشتق الصافي‬
‫األول‪.‬‬
‫العالجي ّ‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫والخط‬ ‫(المستقلَب) من السلفاساالزين‬
‫تستَخدم بشكل‪:‬‬
‫موضعيّاً (كتحاميل في‬

‫حقن شرجيّة في حال‬
‫حال وجود إصابة‬
‫كانت اإلصابة أطول أي ‪40‬‬
‫بالمستقيم لمسافة ‪20-10‬‬
‫سم‪.‬‬
‫سم أعلى فتحة الشرج‪.‬‬
‫وخاصّةً في حالة التهاب‬

‫وإن لم يستفد المريض‬
‫الكولون القرحي ألنه‬
‫نبدأ بالمعالجة‬
‫يصيب المستقيم بشكل‬
‫الفمويّة(مثل الميزاكول)‪.‬‬
‫خاص‪.‬‬
‫لكن تجب مراقبة كرياتين الكلية ألنّ ‪ 5ASA‬قد يسبب التهاب كلية خالليّا‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫‪ .B‬السلفاساالزين‪:‬‬
‫‪ o‬تفيد في حال وجود أعراض خارج هضميّة‪ ،‬كآالم أسفل الظهر‪.‬‬
‫مركبات السلفاساالزين مشتقات‬ ‫مركبات السلفا المعروفة هي‬

‫حمض الصفصاف كالساالزوبرين‬ ‫صادات حيوية‬
‫‪ .C‬الستيروئيدات القشرية‪:‬‬
‫‪ ‬نستخدمها في حال اإلصابة الشديدة‪.‬‬
‫‪ ‬يعني مريض التهاب كولون قرحي يخرج ‪ 15-10‬مرة يوميًا ‪ ‬أفضل حل نعطي ستيروئيدات‬
‫قشرية‪.‬‬
‫‪ ‬حيث نالحظ بالتنظير وجود قرحات متعددة‪.‬‬
‫‪ ‬نبدأ بجرعات عالية (‪ 1‬ملغ لكل ‪ 1‬كغ من وزن الجسم من الـ ‪ Prednisolone‬مثالً)‪.‬‬
‫‪ ‬نستخدمها بشكل وريدي في الحاالت الشديدة أو فموي ثم نخفض الجرعة بشكل تدريجي‪.‬‬
‫‪:Azathioprine .D‬‬
‫▪ اسمه التجاري إميوران ‪ Imuran‬وهو من مثبِّطات المناعة‪ ،‬لكي نساعد المريض في اإلقالع‬
‫عن الستيروئيدات ألنها تسبب مشاكل عديدة‪.‬‬
‫▪ ويحتاج لمراقبة الكريات البيضاء بسبب تثبيطه لنقي العظام كأث ٍر جانبيٍّ له‪.‬‬
‫(أي لديه هجمة‬
‫شديدة ولم‬
‫المريض معنّد على الستيروئيدات القشرية‬
‫يعطى في‬
‫يستفد من‬
‫حالتين‪:‬‬
‫الستيروئيدات‬ ‫المريض معتمد على الستيروئيدات وأردنا‬

‫تقليل كمية أو جرعة الكورتيزون الالزمة‬
‫للمريض‬
‫‪ .E‬األدوية البيولوج ّية‪:‬‬

‫• في البداية تم استخدام هذه األدوية لعالج داء كرون ثم استخدمت لعالج التهاب القولون‬
‫التقرحي‪.12‬‬
‫• وأحياناً تستَخدم لعالج النواسير حول الشرج‪ ،‬وتترافق أحيانًا مع اآلزاثيوبرين في هذه الحالة‪.‬‬
‫• أما حاليًا فهي تستَخدم كخط عالجي أخير‪ ،‬حيثُ تعطَى وريدياً أو تحت الجلد‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫)‪Adalimumab (Humera‬‬ ‫)‪ Infliximab (Remicade‬بشكل وريدي‪ ،‬وهو‬
‫ويستخدم تحت الجلد‬ ‫مضاد لعامل التنخر الورمي ‪TNF-‬‬
‫برتوكول المعالجة‬
‫‪ :5ASA‬أخف األدوية وخط العالج األول‬
‫ستيروئيدات قشرية في حال الهجمة الشديدة‬
‫آزاتيوبرين في حال التعنيد على ‪ 5ASA‬والستيروئيدات‬
‫المعالجة البيولوجية‪ :‬وهي خط العالج األخير‬
‫بشكل عام ال يوجد عالج نهائي لهذه األمراض ألنها أمراض مناعية ذاتية‬
‫ٍ‬
‫أخف حاالته وتهدئة المريض‪.‬‬
‫والهدف من المعالجة هو إيصال المرض إلى ِّ‬
‫‪ 12‬بدأ استخدامها اللتهاب القولون التقرحي منذ العام ‪ 2007-2006‬تقريباً‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫التهاب البنكرياس الحادّ‬

‫‪Acute Pancreatitis‬‬
‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫غدة طوالنيّة‪ ،‬تتألف من‪:‬‬
‫ذيل‪ ،‬والذي‬
‫يقع عند‬ ‫جسم‬ ‫رأس‬
‫الطحال‪.‬‬
‫يقع ضمن المنطقة الشرسوف ّية‪ ،‬خلف المعدة‪.‬‬
‫امتداده‬
‫يمتدُّ من عروة العفج (يتوضَّع رأسه بمنطقة االثني عشر) ‪ ‬حتى سرة الطحال (حيث ينتهي‬
‫بها) في المراق األيسر‪.‬‬
‫يوجد قناة بنكرياسية رئيسية تمتد منها قنوات ثانوية‪.‬‬
‫تلتقي القناة البنكرياسية الرئيسة مع القناة الجامعة‪ 13‬ليشكال الحُليمة الكبرى‪ ،‬ويتمُّ االلتقاء في‬
‫االثني عشر من خالل مجل فاتر الذي تحيطُ به مصرة أودي ‪.Oddi's phincter‬‬
‫‪ 13‬تلتقي القناة الكبدية اليمنى مع القناة الكبدية اليسرى فيشكالن القناة الكبدية المشتركة‪ ،‬ثم تلتقي القناة الصفراوية مع القناة المشتركة‬
‫لتشكالن القناة الجامعة‪.‬‬
‫الحُليمة الكُبرى أو مجل فاتر ‪:Ampulla of Vater‬‬

‫هو مكان التقاء القناة البنكرياسية بالقناة الجامعة‪ ،‬ونستطيع أن نصل إليه من خالل تنظير‬
‫‪.ERCP‬‬
‫إفرازه‬
‫يُعتَبر البنكرياس غدة داخلية وخارجية اإلفراز لألسباب التالية‪:‬‬
‫يفرِز الغلوكاغون واألنسولين‪.‬‬ ‫داخلية‬
‫يُّفرِز األميالز والليباز وعصارات هاضمة أهمها هو التربسين‪.‬‬ ‫خارجيّة‬
‫أيضا‪ ،‬أما الليباز يفرز من‬

‫األميالز يفرز من أماكن أخرى ً‬
‫إثراء‬
‫حصرا‬
‫ً‬ ‫البنكرياس‬
‫الفيزيولوجيا المرضية‬
‫التهاب البنكرياس هو تفعيل غير مضبوط‪.‬‬
‫في الحالة الطبيعية‪:‬‬
‫ويتحوّل ضمنها إلى‬ ‫تفرز الخاليا البنكرياسيّة‬

‫ينتقل التربسينوجين‬
‫تربسين والذي يقوم‬ ‫التربسينوجين في‬
‫إلى األمعاء‬
‫بهضم البروتينات‬ ‫القناة البنكرياسيّة‬
‫في الحالة االلتهابية‪:‬‬
‫هنا يتحول‬
‫حدوث‬ ‫البنكرياس‬
‫التربسوجينين‬
‫التهاب‬ ‫عندها يهضم‬
‫ضمن‬
‫بنكرياسي‬ ‫نفسه‬
‫البنكرياس‬
‫‪40‬‬
‫األسباب‪:‬‬
‫‪ .1‬الحصيّات الصفراويّة ضمن المرارة والطرق الصفراويّة‪:‬‬
‫‪ ‬وهي السبب الرئيسي واألهم لهذا المرض‪.‬‬
‫انسداد القناة‬
‫إلى مجل فاتر (حيث‬ ‫حيث تنتقل الحصيات‬
‫البنكرياسية وارتفاع‬
‫اجتماع القناتين‬ ‫من المرارة إلى القناة‬
‫الضغط داخلها‬
‫الجامعة والبنكرياسية)‬ ‫الجامعة‬
‫وحدوث االلتهاب‬
‫‪ ‬تشكل الحصيات حوالي ‪ %70-60‬من األسباب بشكل عام‪.‬‬

‫‪ ‬إلّا أنها تعد السبب األشيع واألهم في بالدنا‪.‬‬
‫‪ .2‬فرط كلس الدم‪:‬‬
‫‪ ‬وغالبًا ينجم عن فرط جارات الدرق‪.‬‬
‫‪ .3‬فرط شحوم الدم ‪:Hyperlipemia‬‬
‫➢ وليس الكوليسترول‪ ،‬بل المقصود بها هو ارتفاع الشحوم الثالثية‪.‬‬
‫جميع األسباب السابقة تعد شائعة في بالدنا‪.‬‬

‫‪ .4‬الكحول‪:‬‬
‫الكحول والحصيات الصفراوية تشكل ‪ %90-80‬من أسباب التهاب البنكرياس‪.‬‬
‫❖ قد يحرِّض تحول التربسينوجين إلى تربسين‪ ،‬ويشكّل حوالي ‪ %30-20‬من أسباب االلتهاب‬
‫بشكلٍ عام‪.‬‬
‫❖ إال أنه يُعدُّ السبب األشيع عند الغرب وتصل نسبته إلى ‪ ،%50‬مع التأكيد على أهمية الكمية‬
‫المتناولة‪.‬‬
‫❖ بشكلٍ عام تشكل الحصى المرارية والكحول مع بعضهما ‪ %80‬من أسباب التهاب البنكرياس‪.‬‬
‫أول سبب لاللتهاب هو الحصى المرارية ثم يليه الكحول‪.‬‬
‫‪ .5‬األورام‪:‬‬
‫‪ ‬كل التهاب بنكرياسي ليس بسبب الكحول أو الحصى المرارية يمكن أن يكون ناتجًا عن ورم‬
‫بنسبة ‪.%5‬‬
‫‪ .6‬الرضوض‪:‬‬
‫‪ ‬كضربة قوية على المنطقة الشرسوفية‪.‬‬
‫‪ .7‬أسباب خمجية‪:‬‬
‫‪ )1‬كالنكاف‪ :Mumps 14‬وارد عند األطفال أو لعمر ‪ 16-15‬سنة‪ ،‬وهو أكثر الفيروسات المسببة‬
‫لاللتهاب‪.‬‬
‫‪ )2‬أمراض فيروسية أخرى مثل ‪.EBV-CMV15‬‬
‫‪ .8‬أسباب مناعية‪:‬‬
‫‪ .1‬مرض الذئبة الحماميّة (مرض مناعي ذاتي) )‪.Systemic Lupus Erythematous (SLE‬‬
‫‪ .2‬التهاب الشرايين العقدي ‪.Polyarteritis nodosa‬‬
‫‪ .3‬وأحيانًا قد تنتج عن لدغة أفعى أو عقرب‪ 16‬لذلك يجب السؤال جيدًا وأخذ القصة السريرية‬
‫للمريض‪.‬‬
‫‪:ERCP .9‬‬
‫✓ فحص تصوير القناة الصفراوية‪ ،‬يتم إدخال سلك نحو مجل فاتر لقثطرة القناة الجامعة مما‬
‫يسبب تخريشًا للقناة البنكرياسية‪ ،‬ويسبب التهاب بنكرياس عند ‪ %5‬من المرضى (سيمر معنا‬
‫الحقاً)‪.‬‬
‫‪ .10‬األدوية‪:‬‬
‫‪ ‬من أشيع األدوية التي قد تسبب التهاب البنكرياس‪:‬‬
‫الستيروئيدات القشرية‪.‬‬ ‫‪.NSAIDs‬‬ ‫اآلزاتيوبرين‪.‬‬
‫‪.ACE-I‬‬ ‫السلفوناميدات‪.‬‬ ‫التيازيدات‪.‬‬ ‫التتراسيكلين‪.‬‬
‫‪ 14‬يمكن أن يسبب اختالطات‪ ،‬مثل‪ :‬التهاب الخصية عند الذكور والتهاب المبيض عند اإلناث‪.‬‬
‫‪.Epstein-Barr virus/Cytomegalovirus 15‬‬
‫‪ 16‬هناك نوع من العقارب األمريكية تسبب التهاب البنكرياس‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫‪ .11‬مجهول السبب‪:‬‬
‫‪ %5-10‬فقط‪.‬‬
‫في السابق غالباً ما كان يشخص بمجهول السبب‪ ،‬أما اآلن مع التقدُّم التقني فإن ‪ %90‬من‬
‫الحاالت يُعرَف سببها‪.‬‬
‫التهاب البنكرياس‬
‫‪ %20‬عنيف‬ ‫‪ %80‬هادئ بال مشاكل‬
‫منها ‪ %5‬يموت المريض‬
‫‪ .1‬األعراض (التشخيص اعتماداً على القصة السريرية)‪:‬‬
‫‪ .1‬ألم (شرسوفي أو مراقي أيمن) حاد مفاجئ مستمر وشديد‪ ،‬مترافق مع غثيان وإقياء‪ ،‬ممكن أن‬
‫يدخل المريض بصدمة‪.‬‬
‫‪ .2‬قد يستمرُّ لساعات حتى عدة أيام‪ ،‬هناك مرضى تتحمل‪.‬‬
‫‪ .3‬ينتشر للظهر بشكل زنار‪ ،‬ويخف باالنحناء لألمام (بسبب ابتعاد الغدة البنكرياسية عن العمود‬
‫الفقري) لذلك يكون المريض متخذًا وضعية االنحناء لألمام (وضعية الصياد) ويمتد للظهر‪.‬‬
‫‪ .2‬مخبرياً‪:‬‬
‫زيادة األميالز أو الليباز ‪ 3 ‬أضعاف الطبيعي‪:‬‬
‫حيث يبلغ الطبيعي من الليباز ‪ 100‬في حال وصل إلى ‪ 300‬فإن ذلك يدل على التهاب‬
‫البنكرياس‪.‬‬
‫ترتفع النسبة بعد بضع ساعات من بدء األعراض‪.‬‬
‫ويمكن أن تكون ضمن المجال الطبيعي في ‪ %19‬من الحاالت عند القبول في المشفى‪.‬‬
‫تعود للطبيعي خالل ‪ 5-3‬أيام‪.‬‬
‫اختبار الليباز أكثر حساسية ونوعية من األميالز‪ ،‬ألن زيادة الليباز قد تستمر لفترة أطول من‬
‫األميالز‪ ،‬وألن الليباز ال يرتفع إال بحاالت نادرة؛ أما األميالز يرتفع في النكاف وأمراض عديدة‬
‫أخرى‪.‬‬
‫ال يوجد عالقة بين شدة ارتفاع أو انخفاض الليباز واألميالز وشدة اإلصابة‪ ،‬وإنما تساعد على‬
‫التشخيص فقط‪.‬‬
‫مريض لديه ارتفاع شحوم رح يخفي ارتفاع األميالز لذلك الطبقي المحوري أفضل في هذه الحالة‪.‬‬
‫‪ o‬أحياناً يمكن أن نلجأ إلى الطبقي المحوري للتشخيص ولكن غالباً نكتفي بالليباز واألميالز‪.‬‬
‫‪ o‬قد تختلف القيم من مختب ٍر آلخر اختالفاً بسيطاً ولكن من األفضل االطالع على نموذج المختبر‪.‬‬
‫‪ o‬أي لو كان األميالز والليباز طبيعيين والشك بالتهاب البنكرياس موجود عندها نلجأ للطبقي‬
‫المحوري‪.‬‬
‫التشخيص باألمواج‪ :‬وهو األدق‬
‫قد نلجأ إلى فحص البنكرياس باإليكو الداخلي ‪:EUS‬‬
‫يتم إدخال منظار داخل الجوف الهضمي إلى المعدة‪ ،‬ويكون رأسه هو رأس جهاز اإليكو‪ ،‬حيث‬
‫❖ أي ُّ‬
‫يوجَّه نحو البنكرياس ويتمُّ فحصه‪.‬‬
‫تشخيص حصى المرارة باإليكو (األمواج فوق الصوتية)‪:‬‬
‫تحتوي المرارة على السائل الصفراوي (يظهر باللون األسود داخلها) الذي يسمح بمرور األمواج‬
‫كل ما خلفه باللون األبيض) أي لدينا هنا تعزيز صوتي‪.‬‬
‫فوق الصوتية (يظهر ُّ‬
‫أما في حالة تشكُّل حصى المرارة (التي تحوي كلسًا في بنيتها) فإنها تظهر باللون األبيض كما‬
‫نالحظ هنا‪ ،‬وتحجب مرور األمواج فوق الصوتية مشكلة بذلك مخروطا صوتيّا لونه أسود‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫نتيجة سرطان كولون أو معدة‬
‫انسداد األمعاء‬
‫المريض ال يخرج غازات أو فضالت مع‬
‫انتفاخ بالبطن وإقياءات‬
‫هجمة قرحة أو انثقاب قرحة‬
‫يسبب كل من ما يلي األلم نفسه الذي يسببه‬

‫صمَّّة أو خثرة في الشريان المساريقي‬
‫(احتشاء المساريقا)‬
‫انسداد األوعية المغذية للبطن‬
‫وتحدث عند كبار السن غالباً‬
‫التهاب البنكرياس‬
‫احتشاء العضلة القلبية السفلي‬
‫حصيات صفراوية أو أمراض القناة‬
‫الجامعة‬
‫مرض صفراوي بالمرارة‬

‫تسبب ألم بالشرسوف شديد والمراق‬
‫األيمن أيضاً وممكن للظهر وخاصةً‬
‫الكتف األيمن‬
‫تبدأ بالصدر وتنتشر للظهر‬
‫تسلُّّخ األبهر‬
‫ممكن أن يغيب النبض في الطرفين‬
‫العلويين‬
‫إذاً‪ :‬ليس كلُّ ألمٍ شرسوفي حاد هو التهاب البنكرياس‪.‬‬
‫كل ألم شرسوفي هو ألم قلبي حتى يثبت العكس‪.‬‬ ‫هام‬

‫‪ ‬لو جاء شخص بعمر ‪ 50‬ويشتكي من ألم شرسوفي أول شيء نفكر فيه هو األلم القلبي وخاص ًة‬
‫باحتشاء العضلة القلبية السفلي‪.‬‬
‫التدبير ‪Management‬‬
‫قاعدة‪ :‬دائماً مشفى‪.‬‬
‫‪ .1‬حتماً قبول في المشفى (االستشفاء)‪:‬‬

‫➢ ال يعالَج في المنزل خوفًا من حدوث التهاب بنكرياس نخري وحدوث صدمة واختالطات‪.‬‬
‫‪ .2‬حمية مطلقة‪:‬‬
‫➢ يجب أال يتناول المريض شيئًا عن طريق الفم‪ ،‬إذ ال يمكن أن نبدأ بالطعام حتى يتوقّف األلم‬
‫لمدة ‪ 24‬ساعة بدون أخذ مسكنات‪ ،‬حيث أن األلم يكون في البداية غير مُحتمَل ويحتاج‬
‫مسكنات‪.‬‬
‫‪ .3‬وأن يبقى على اإلماهة الوريدية مع مراقبة ضغطه ونبضه‪.‬‬

‫➢ حيث تبين بالدراسات أنه كلما زادت إماهة المريض انخفضت لدينا االختالطات على المدى‬
‫البعيد‪.‬‬
‫‪ .4‬تعويض السوائل‪:‬‬
‫➢ قد تصل الكمية المحتاجة إلى ‪ 6-4‬ليترات في اليوم‪.‬‬
‫➢ وأفضل السوائل التي نعطيها هي الرينغرالكتات ثم السوائل الملحية‪.‬‬
‫‪ .5‬تسكين األلم مركز ّياً‪:‬‬

‫➢ بإعطاء المورفينات‪ ،‬وأفضلها البيتيدين والميبيريدين‪.‬‬
‫‪ .6‬البحث عن السبب وعالجه دائماً‪:‬‬

‫➢ ألن العالج األساسي هو عالج السبب‪ ،‬ليس من المعقول أن نعالج االلتهاب قبل السبب‪.‬‬
‫➢ حيث بعد البدء بعالج التهاب البنكرياس الحاد علينا تحديد شدة االلتهاب وأسبابه‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫حصيات المرارة ‪Gallstone Disease‬‬
‫لو أخذنا عينات عشوائية لـ ‪ 100‬سيدة بالعقد الثالث‪ ،‬تقريبًا حوالي ‪ %15-10‬سيكون لديهن‬
‫حصيات غير مكتشفة‪.‬‬
‫وأكثر بعمر الـ ‪ 40‬إذًا هو موضوع منتشر ولكن ليس كل األشخاص لديهم حصيات‪.‬‬
‫تشريح المرارة والطرق الصفراوية‬

‫➢ تسمى بالحويصل الصفراوي أحياناً‪.‬‬
‫➢ هي حويصل سعته ‪ 50- 30‬مل‪ ،‬تقع في المراق األيمن تحت الكبد‪ ،‬طولها ‪ 7‬سم تقريباً‪،‬‬
‫وعرضها ‪ 3‬سم (يُعتَبَر زيادة عرض المرارة عن ‪ 4‬سم مشكلة مرضية‪ ،‬بينما زيادة طولها أو‬
‫نقصانه ال يدل على أي مشكلة)‪.‬‬
‫➢ تتألف من‪ :‬قاع وجسم وعنق ممتد إلى القناة المرارية‪ ،‬وطول هذه القناة ‪ 4‬سم‪ ،‬باإلضافة لجيب‬
‫يُدعَى جيب هارتمان‪.‬‬
‫➢ تلتقي القناة المرارية مع القناة الكبدية المشتركة ليشكال القناة الجامعة‪ ،‬ثم تلتقي مع القناة‬
‫البنكرياسية‪ ،‬وتنتهي بمعصرة أودي (مجل فاتر)‪.‬‬
‫توضيح‪ :‬تقوم معصرة أودي بمنع السوائل والطعام من العودة من األمعاء إلى الشجرة‬
‫الصفراوية‪.‬‬
‫تتجمع المواد الصفراوية التي يفرزها الكبد في المرارة‪ ،‬تتقلَّص المرارة فتفرِز الصفراء عند‬
‫َّ‬ ‫➢‬
‫تناول الطعام‪.‬‬
‫حصيات المرارة‬
‫‪ ‬يعد مرض الحصيات الصفراوية مرض قديم جداً) كان‬
‫موجوداً في عهد الفراعنة والصينيين القدماء منذ‬
‫‪ 3500‬ق‪.‬م)‪.‬‬
‫‪ %80‬منها‬
‫تنشأ ضمن المرارة‬ ‫حصيّات‬
‫كوليسترولية‬
‫للحصيات‬
‫خصوصاً عند المرضى الذين لديهم‬ ‫الصفراوية‬
‫استعداد النحالل الدم‪ ،‬مثل مرضى‬ ‫نوعان‬
‫التالسيميا أو فقر الدم المنجلي‬ ‫الباقي منها‬
‫مختلطة‬
‫أكثر سبب إلصابات صغار السن‬ ‫بيليروبينية‬
‫بالحصيّات الصفراويّة عائد إلى قصّة‬
‫دمويّة انحالليّة‬
‫‪ ‬تصاب النساء أكثر من الرجال بنسبة ‪ ،1/5‬قاعدة خصوصاً النساء اللواتي تنطبق عليهن قاعدة‬
‫الـ ‪ ،5-F‬وقد يُعزى السبب أو يُفسَّر هرمونيًا (االستروجين والبروجسترون)‪.‬‬
‫قاعدة ‪ 5-F‬تدل على األشخاص األكثر عرضة لإلصابة بحصيات المرارة‪:‬‬
‫‪ :Female‬أنثى‪.‬‬ ‫▪‬
‫‪ :Fair‬شقراء‪.‬‬ ‫▪‬
‫‪ :Fat‬سمينة‪.‬‬ ‫▪‬
‫‪ :Forty‬عمرها ‪ 40‬تقريبا أو باألربعينات‪.‬‬ ‫▪‬
‫‪ :Feritle‬خصبة (تلدُّ كثيراً)‪.‬‬ ‫▪‬
‫‪ ‬تصيب ‪ %20-10‬من الجمهور العام (أوروبا وأميركا)‪ ،‬خاص ًة عند النساء بين ‪ 60-30‬سنة‪.‬‬
‫‪ %80 ‬منها ال عرَضية‬
‫‪ %20 ‬من الحاالت عرَضية‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫التظاهرات السريرية‬
‫التهاب المرارة‬ ‫أوال‬

‫ً‬
‫➢ يحدث إذا كانت الحصى داخل المرارة‪.‬‬
‫➢ يتمثل بألم شديد وثابت شبه مستمر وليس قولنجي‪ ،‬شرسوفي أو في المراق األيمن‪ ،‬وقد‬
‫ينتشر األلم نحو الكتف‪.‬‬
‫➢ يترافق مع حرارة (ونالحظ ارتفاع عدد الكريات البيض) وال يحدث يرقان‪.‬‬
‫➢ وقد يترافق مع إقياء وغثيان‪.‬‬
‫➢ قد نالحظ تسمك بجدار المرارة‪.‬‬
‫➢ وقد نالحظ على المريض عالمة مورفي‬
‫(وهي عبارة عن اشتداد األلم عند الضغط‬
‫على المنطقة تحت حافة الكبد وهو مكان‬
‫المرارة)‪.‬‬
‫قولنجات مرارية أو صفراوية‬ ‫ثانيًا‬

‫وسدتها‪.‬‬
‫َّ‬ ‫• يحدث إذا كانت الحصى في عنق المرارة‬
‫• الفرق بين القولنج الصفراوي وألم التهاب المرارة هو عدم وجود الحرارة في حالة القولنج‪.‬‬
‫صفات ألم القولنج الصفراوي‪:‬‬
‫األلم شديد وماغص في الشرسوف أو المراق األيمن‬
‫يشتدّ األلم كثيراً ثم يخفّ‬
‫ينتشر األلم إلى الكتف أو مناطق أخرى‬
‫وهذا يدلّ أنّ هناك عائقاً في حشى أجوف معدة‪ ،‬أمعاء‪ ،‬مرارة‪.‬‬
‫من األمثلة أيضاً‪:‬‬
‫‪ .1‬القولنج الكلوي‪ :‬الذي يحصل نتيجة حصاة في الكلية نزلت إلى الحالب‪.‬‬
‫‪ .2‬القولنج القولوني‪ :‬الذي يحدث نتيجة تضيق في القولون أو تشنج فيه ويسبب عدم مرور البراز‬
‫‪..‬إلخ‪.‬‬
‫بهم (أي هناك عدة أسباب له)‪.‬‬

‫ولذلك نقول عن األلم القولنجي بأنه ُم َ‬
‫القولنج المراري‬
‫‪ ‬ألم مُبهَم (كولنجي) بشكل حس ضغط في المراق األيمن شديد فيضطر المريض أحيانًا أن‬
‫يذهب للطبيب فقط ليخفف األلم‪ ،‬ينتشر للظهر والكتف األيمن‪ ،‬لكن التظاهر األساسي هو ألم‬
‫في الشرسوف‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث بعد وجبة دسمة (‪ 2-1‬ساعة)‪ ،‬مع تعرُّق‪ ،‬غثيان‪ ،‬إقياء‪.‬‬
‫▪ مالحظة‪ :‬ممكن أن تسبب انسداد أمعاء‪ ،‬إذا تنخرت المرارة وتنوسرت إلى األمعاء‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫‪ ‬يأتي ألم المرارة بعد الطعام ويُنصَح المرضى باالبتعاد عن البرتقال الحتوائه على مادة تشبه‬
‫الكوليسيستوكينين الذي يسبب تقلُّص المرارة‪.‬‬
‫‪ ‬يتطور األلم خالل ساعة لمستوى ثابت ويخفُّ خالل ساعات لذلك ننصح المريض باالبتعاد عن‬
‫المواد الدسمة مثل صفار البيض والبرتقال أو عصير البرتقال‪ ،‬وقد يزول بمجرَّد تناول‬
‫مضادات التشنج‪.‬‬
‫‪ ‬وهو ألم بال حرارة وفي حال تواجد الحرارة يكون السبب هو التهاب المرارة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أال يستمر األلم أكثر من ‪ 6-5‬ساعات (حيث يعني وجود اختالط كانثقاب المرارة‪ ،‬التهاب‬
‫البنكرياس ‪ )...‬أي أنّ أقصى حد هو ‪ 6‬ساعات‪.‬‬
‫يرقان انسدادي‬ ‫ثالثًا‬

‫❖ يترافق مع ألم صفراوي‪.‬‬
‫❖ يحصل إذا س ّدت الحصاة القناة الجامعة‪.‬‬
‫❖ لو بقيت في مكانها لفترة مع جرثومة ستسبب التهاب‬
‫طرق صفراوية‪.‬‬
‫❖ نعلم أنّ الصفراء تأتي من الكبد لتصب في األمعاء‪،‬‬
‫وعند انسداد القناة ستسبب يرقاناً بعدَ كبدي ‪Post-‬‬
‫‪.Hepatic‬‬
‫أعراض اليرقان اإلنسدادي‪ :‬لون بول غامق & تلون العين باللون األصفر & بشرة الوجه باهتة‪.‬‬
‫ليس كل شخص يعاني من اصفرار في العينين (يرقان‪9‬يكون يعاني‬

‫من التهاب الكبد‪ ،‬فمن الممكن أن يكون انسداد بالقنوات الصفراوية‪ ،‬أي‬ ‫‪Notes‬‬
‫أن اليرقان عرض وليس مرض‬
‫التهاب بنكرياس حاد‬ ‫رابعًا‬

‫‪ ‬إذا وصلت الحصاة إلى َم َص ّب القناة البنكرياس ّية (مقابل البنكرياس)‪ ،‬تسبب عندها ألم شديد‬
‫(زنار ناري) ينتشر للخلف أي باتجاه الظهر‪ ،‬ويترافق مع غثيان وإقياء‪.‬‬
‫ركود وتؤهب اللتهاب الطرق الصفراوية الصاعد‬ ‫خامسا‬

‫ً‬
‫‪ ‬إذا صعدت الحصاة‪ 17‬إلى األعلى‪ ،‬كما يمكن لحصية كبيرة الحجم حوالي ‪ 3 – 4‬سم أن‬
‫تسبب انسداد أمعاء وهي حالة نادرة‪.‬‬
‫إنّ أي ركودة صفراوية تؤهِّب اللتهاب طرق صفراوية‪ ،‬تميزها ثالثية شاركو‪:‬‬
‫ألم صفراوي شديد‬ ‫يرقان‬ ‫ارتفاع حرارة‬
‫قليال‬
‫لنرتب أفكارنا ً‬
‫منتشر للكتف‬ ‫ألم شديد‬

‫ومترافق مع‬ ‫في‬
‫التهاب المرارة‬
‫غثيان وإقياء‬ ‫الشرسوف أو‬
‫وحرارة‬ ‫المراق األيمن‬
‫غير منتشر‬ ‫ألم شديد‬

‫للكتف وغير‬ ‫وماغص في‬
‫قولنج مراري‬
‫مترافق مع‬ ‫الشرسوف أو‬
‫حرارة‬ ‫المراق األيمن‬
‫تبيّن بالفحص‬ ‫ألم صفراوي‬

‫يرقان‬
‫المخبري‬ ‫غير مترافق‬
‫انسدادي‬
‫ارتفاع ‪ALT‬‬ ‫مع حرارة‬
‫‪17‬‬
‫بشكل عام الحصيات الصغيرة أكثر عرضة للهجرة‪.‬‬
‫ٍ‬
‫‪52‬‬
‫التهاب‬ ‫يترافق مع‬ ‫ألم بشكل زنار‬

‫البنكرياس‬ ‫غثيان وإقياء‬ ‫ناري‬
‫التهاب الطرق‬
‫الصفراوية‬ ‫حرارة‬ ‫يرقان‬
‫الصاعد‬
‫‪ ‬اإليكو (أمواج فوق صوتية) بجهاز االيكوغرافي وهو تشخيص أساسي‪( .‬هااام)‬
‫لقراءة الصور الشعاعية بشكل عام‪:18‬‬
‫ال ‪‬تعكس األمواج وال‬

‫✓ النسج الصلبة كالعظام مث ً‬
‫تمررها‪ ،‬وتكون بلون أبيض وما وراءها أسود‪.‬‬
‫✓ السوائل ‪ ‬سهولة تمرير األمواج (تعزيز صوتي)‪،‬‬
‫وتظهر بلون أسود وما وراءها أبيض‪.‬‬
‫الحظوا‪:‬‬
‫✓ السائل الصفراوي داخل المرارة لونه أسود‪.‬‬

‫✓ الحصية الصفراوية كلسية فهي تمنع مرور األمواج‪ ،‬وبالتالي‬
‫يظهر الظل األسود وراءها على شكل مخروط صوتي أسود‪،‬‬
‫ويُدعَى هذا الظل بالظل الصدوية الخلفي ‪acoustic‬‬
‫‪( shadow‬صمت صوتي)‪.‬‬
‫‪ 18‬الهواء ال يمرِّر األمواج فوق الصوتية لذلك نضع جل عند استخدام االيكو‪.‬‬
‫• ‪ 10‬إلى ‪ %20‬من الجمهور العام الذي فوق ‪ 25‬سنة في أوروبا وأمريكا لديه حصيات في المرارة‪.‬‬
‫لكن ال تستَأصل المرارة إال إذا‪:‬‬
‫ألن العمل الجراحي‬

‫له العديد من‬ ‫في حال الحصيات‬
‫بدون جراحة‬
‫المشاكل من إنتان‬ ‫الالعرضية‬
‫ونزف‪ ،‬وغيرها‬
‫‪ %20‬من مجموع‬
‫تدبير حصيات المرارة‬

‫الحاالت‬ ‫الحصيات‬
‫إما بالطريقة‬ ‫الصفراوية‬
‫القديمة‬ ‫جراحة باستئصال‬ ‫العرضية (التي‬
‫الحصى والمرارة‬ ‫تسبب أعراضاً)‬
‫أو بالجراحة‬ ‫معاً‬
‫التنظيرية‬
‫إذا تجاوزت هذا‬
‫الحجم فإنّها قد‬
‫حجم الحصيات‬
‫تزيد نسبة حدوث‬ ‫أكبر من ‪ 3‬سم‪3‬‬
‫الخباثة )سرطان‬ ‫استئصال المرارة‬
‫المرارة)‬
‫مريض عنده‬
‫بوليبات بالمرارة‬
‫(كتل لحمية‬
‫بالمرارة)‬
‫مريض يسافر كثيراً‬
‫الحصيات‬
‫ألنه يمكن أن‬
‫الالعرضية عند‬
‫يتعرض لاللتهاب‬
‫مريض يحتاج زرع‬
‫كلية أو كبد‪ ،‬ألنه‬
‫يأخذ أدوية تثبط‬
‫مناعته‬
‫‪54‬‬
‫استئصال المرارة بالجراحة التنظيريّة‬

‫الطريقة القديمة الستئصال المرارة‬
‫‪Laparoscopic Cholecystectomy‬‬
‫بإحداث ‪ 3‬ثقوب وإدخال مقصّ مع كاميرا‪.‬‬ ‫بفتح البطن‪.‬‬
‫في حال المرارة صعبة االستئصال أو‬
‫وتسليخ المرارة وإخراجها‪.‬‬
‫الطبيب ال يملك خبرة‪.‬‬
‫ويتمّ تخريج المريض في نفس اليوم‬
‫نادراً ما تُّستَّخدم حاليّاً‪.‬‬
‫ليعاود حياته الطبيعيّة في اليوم التالي‪.‬‬
‫معلومة‪ :‬فقط ‪ %2-1‬من المرضى الالعرضيين قد يتطور عندهم المرض‪.‬‬
‫أردنا أن نع ّرِفكم بصديقنا ميخائيل‬

‫كالشينكوف (وهو الذي اخترع سالح‬
‫الكالشينكوف) يقوم بدعاية للكحول‪ ،‬وقد‬
‫حدث لديه التهاب بنكرياس حادّ‪.‬‬
‫أضف إلى معلوماتك‬

‫‪ .1‬إذا شرب الشخص الكحول بشكل مزمن ‪ ‬يحدث لديه التهاب بنكرياس‪.‬‬
‫‪ .2‬إذا شرب الشخص الكحول بشكل غير مزمن ‪ ‬يحدث لديه التهاب معدة‪.‬‬
‫‪ .3‬تستعمل أدوية االكتئاب لعالج بعض أعراض الجهاز الهضمي‪:‬‬
‫‪ ‬أعراض جهاز هضمي سفلية ‪ ‬نعطي ‪.SSRI‬‬
‫‪ ‬أعراض جهاز هضمي علوية ‪ ‬نعطي ‪.TCRI‬‬
‫‪56‬‬

أمراض نظري 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

أمراض نظري 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫‪840‬‬

‫نظري‬ ‫‪00‬‬ ‫كلية الصيدلة‬

‫أمراض الجهاز الهضمي‬

‫داء القلس المعدي المريئي ‪GERD‬‬ ‫‪2‬‬

‫داء القلس المعدي المريئي‬

‫‪ 1‬ال ننسى أنها وسط حمضي‪.‬‬

‫وهو السبب‬ ‫ارتخاء المعصرة‬

‫مصابا بالقلس المعدي المريئي أن يكون عنده‬

‫أهمها وأكثرها ازعاجاً‬ ‫لذع (إحساس بالحرقة)‬

‫خروج محتويات المعدة للمريء‬

‫بسبب تشنّج عضالت المريء‬

‫يعطي التشنج أعراض تشبه أعراض‬

‫ناجم عن التهاب (قد يسبب القلس‬

‫عرض خارج مريئي رئيسي‬ ‫أعراض خارج‬

‫نتيجة وصول الحمض إلى الفم‬ ‫تآكل األسنان‬

‫أعراض تشبه أعراض‬

‫آالم في األذن في‬

‫أسباب السعال المزمن‪:‬‬

‫ربع الحاالت‬ ‫ربع الحاالت‬

‫أسباب أخرى‬ ‫حاالت‬

‫تخفيف الوزن (رياضة ودايت‬ ‫تناول وجبات خفيفة متعددة‬

‫تجنُّّب االستلقاء بعد تناول‬ ‫تجنُّّب بعض األدوية التي‬

‫تجنُّّب المشدّات التي توضع‬ ‫رفع رأس السرير حوالي‬

‫االبتعاد عن القهوة‪ ،‬الشاي‪ ،‬التدخين‪ ،‬المتة‪ ،‬الشوكوال ‪،‬‬

‫مثبطات مضخة البروتون ‪PPI‬‬ ‫أوال‬

‫‪ 3‬أكثر فعالية من ناحية سرعة شفاء القرحة والمدة الالزمة لذلك‪.‬‬

‫ويمكن أن نأخذ ‪ PPI‬بعدة استراتيجيات‪:5‬‬

‫في حال لم يتحسَّّن‬

‫قد تمتد المعالجة لـ ‪3‬‬ ‫أو نستخدمها عند اللزوم‬

‫اآلثار الجانب ّية للـ ‪PPI‬‬

‫و ‪ PPI‬تخفف من حموضة المعدة‬ ‫نعلم أن حموضة المعدة تساعد‬

‫‪ 5‬جميع هذه االستراتيجيات صحيحة‪.‬‬

‫‪ 6‬قد نالحظ كسور عفوية‪.‬‬

‫التهاب الكولون الغشائي‬

‫مصطلح‪Pseudomembranous colitis :‬‬

‫‪ .2‬زيادة التكاثر الجرثومي وحدوث إصابات معوية إنتانية‪.‬‬

‫مثبطات مستقبالت ‪H2‬‬ ‫ثانيًا‬

‫مضادات الحموضة‬ ‫ثالثًا‬

‫نم ّيز نوعين من القرحات الهضمية حسب أماكن حدوثها‬

‫(العفجية) أو قرحة البصلة‬

‫‪ ‬ألم بشكل حس فرك (يشبه ألم الجوع)‪ ،‬حارق‪.‬‬

‫ليالً بين الساعة ‪ 11‬و‪ 2‬مسا ًء‬ ‫بعد ‪ 5-2‬ساعات من الوجبة‬

‫يستمرُّّ ألسابيع قليلة‬ ‫يكون على شكل هجمات متناوبة‬

‫ف األلم بالطعام &‬

‫يزداد األلم بالجوع‬

‫سببها وعالجها والمراقبة‪:‬‬

‫‪ %90 ‬سببها الملوية البوابية‪.‬‬

‫القرحة المعدية‬ ‫‪2‬‬

‫▪ ألم أشد أو أخف (غالبًا أشد)‪.‬‬

‫‪ o‬بعد الوجبات مباشرة أو بعد ‪ 10‬دقائق‪.‬‬

‫• ال يخف تماماً بالطعام ومضادات الحموضة‪.‬‬

‫السبب والعالج والمراقبة‪:‬‬

‫➢ ‪ %70‬سببها الملوية البوابية وقد تكون بال سبب‪.‬‬

‫يتم أخذ عدة خزعات بعد المعالجة‪ ،‬تقريباً ‪ 5‬خزعات‪.‬‬

‫قرحة معديّة‬ ‫كل قرحة قبل البواب‬

‫قرحة عفجيّة (االثنا عشر)‬ ‫كل قرحة بعد البواب‬

‫األلم العضوي‬ ‫األلم الوظيفي‬

‫األسباب الرئيسة للقرحة‬

‫أسباب القرحة الرئيسية‬

‫الملوية البوابية ‪Helicobacter Pylori (HP)9‬‬ ‫‪9‬‬

‫‪ ‬يبدأ العالج باستئصال أو اجتثاث ‪ Eradication‬جرثومة الملوية البوابية‪.‬‬

‫جرعة وحيدة (تكون كافية)‬ ‫عدا ‪Esomeprazole‬‬

‫‪Esomeprazole‬‬ ‫األكثر تثبيطاً للحمض هو‬

‫األكثر أمنًا للحوامل (جميعها آمنة للحوامل لكنه‬