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全靜脈營養液電解質含量檢測探討

全靜脈營養液電解質含量檢測探討
高雄長庚紀念醫院臨床藥學科藥師 戴慶玲、陳怡瑾、陳文嘉、溫軒琳、林雅玲

摘要

全靜脈營養液 (Total Parenteral Nutrition;TPN) 主成分包含了葡萄糖、氨基酸、電

解質、微量元素、維生素以及脂肪乳劑，是由多項物質混合而成的營養輸液，若輸液
中電解質濃度調配錯誤，特別是在新生兒族群上，可能會導致極大的危害，因此醫院
藥師對於自行調製的 TPN 處方內容必須要進行高品質、嚴格的分析控管機制。由於
調配原料來源品項很多，無法等到調製完成檢測正確後再放行，因此調製分析方法、
品質控管方式即顯得非常重要。為確認 TPN 成品調製的正確性，本研究在 30 個月的
期間 (2016 年 1 月至 2018 年 6 月 ) 共收集了 725 管 TPN 抽樣品，以本院檢驗醫學科生
化檢驗儀器 (Centaur，Hitachi 7600，Elan DRC-e ICP-MS，Dimension) 檢測 TPN 樣品
中電解質鈉 (Na)、鉀 (K)、鈣 (Ca) 及磷 (P) 離子的含量濃度，藉此監控自動調配機所
調製的 TPN 成品電解質濃度差異百分比是否超出誤差範圍，同時也可比較不同人員
操作的準確性，找出不同人員操作的差異點並加以修正。結果顯示，電解質檢測的濃
度誤差和預估值相比尚在合理的範圍內，惟鈣離子的濃度偏離範圍較大，但整體而言
仍在可接受的範圍。藉由每日固定抽檢 TPN 成品電解質的方式，可以確保自動調配
機安裝及人員操作正確，減少因為調配誤差造成病人的風險，提高病人安全。

關鍵字： 全靜脈營養、含量檢測、電解質濃度誤差、Total Parenteral Nutrition、Electrolytes

壹、前言
TPN 是一種將葡萄糖、10-15 種胺基
酸、10-12 種電解質、9 種微量元素、10 種左
右維生素以及脂肪乳劑等多項物質調製而成
的營養輸液，而靜脈營養輸液複雜的組成及
添加物和添加的順序都可能影響成品最後的
安定性和藥品濃度。雖然目前市面上已有數
種商業配方可供方便使用，但因為臨床特殊
需求，商業配方無法達到需要的濃度時，就
需要醫院藥師自行調劑 TPN，當然對於 TPN
的調劑品質與流程的管控是相當重要的。
TPN 如同其他的靜脈注射藥品，必須
無菌及不含任何微生物，又因混合了多項藥

通訊作者：林雅玲／通訊地址：高雄市鳥松區大埤路 123 號
服務單位：高雄長庚紀念醫院臨床藥學科藥師／聯絡電話：(O) 07-7317123 ext 2705

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品，所以同時須考量維持所有成分的物理化 轉動將處方設定體積數送入調配袋，再參照
學性質穩定。因此調配過程必須採用標準無 藥品仿單及中華藥典所提供關於不同藥品的
1
菌技術 ，當將近五十種不同物質混合在同 各比重值，先將其設定入調配機電腦中，當
一溶液中時，物質和物質間、和容器間以及 處方設定的不同藥液其幫浦的轉動量和藥液
和添加物間，都可能產生交互作用，造成混 的比重相乘，即得到藥液的理論重量，將水
合物不安全或不相容。對於這些不安全的因 的比重設定為 1，每日調配前先以無菌注射
素在調配前就必須事先加以排除，例如在水 水校正過幫浦的轉動量和藥液的流動因子，
相混合液中，最容易產生不溶性沉澱物的成 盡可能控制影響藥品的流動因子，例如各成
分，最常見的狀況就是當鈣和磷離子乘積 分藥品的粘稠度、體積、容器來源 (bottle、
超過 72 mmol2/L 2 時，易產生不易溶解的磷 syringe、bag) 和對應的管路等。若理論重量
酸鈣沉澱，鈣和磷離子濃度愈高，愈容易發 和實際測得的重量相比超出 ±3%，則判定
生磷酸鈣沉澱，但磷酸鈣沉澱和鈣與磷離子 為不合格。
濃度兩者並非呈線性關係，而是同時受到胺 藥液的理論重量計算如下 6：
基酸、醣類、溶液 PH 值及其他離子的共同 理 論 重 量 = Σ ( Vo l u m e i n g r e d i e n t ×
影響。另外水相中的維生素 A、B1，易受到 Specific Gravity ingredient)
光解作用而降低活性；維生素 C 易受氧化、 重量分析檢測對於抽取體積較少的藥
維生素 B 1 易受還原作用而失去活性；維生 品，例如電解質、微量元素等，可能造成較
素 A 可能因為吸附於容器而造成濃度降低； 大的誤差，為避免發生此狀況，在含量準確
醣類及胺基酸混合一段時間後，隨著時間增 性方面，美國醫院藥師學會 (ASHP) 更進一
加，產生梅納反應 (Maillard reaction)2，反應 步提出靜脈營養自動調劑設備之成品品質監
過程中會產生還原酮、醛和雜環化合物等不 測，規範中訂定成品重量與濃度須有儀器分
同的中間體分子，會導致更多不同化合物的 析監測 7 。儘管已有許多文獻廣泛的討論適
產生。若 TPN 製劑包含脂肪乳劑時，還必 合 TPN 成品的分析方法，例如毛細電泳分
須維持製劑中脂肪顆粒和乳糜微粒的大小相 析、旋光度法及發射光譜等，但目前仍然沒
當，並且考慮帶電荷等因素，以避免凝集反 有一種方式可以快速、完全地確認溶液濃
3
應發生 ，由於 3 合 1 配方須考量的因素過於 度、穩定度及相容性等問題。因為最終檢測
複雜，監控的困難度也大幅增加，因此本院 產品的濃度除了檢測方法的選擇，還可能受
現行狀況並未將脂肪乳劑調製於同一袋內。 到原料來源的影響、儲存條件、產品是否避
目前國內各大醫院為確保藥局自行調 光冷藏、配製後多久時間內檢驗、檢測哪些
製 TPN 之作業品質，通常自行制定院內的 項目、溫度的控管以及是否額外添加其它藥
檢測標準，其中若使用自動調配機調配，還 品等因素相關，因此為了確認 TPN 成品的
4
必須確認機器可正確運作 ，包括可抽取正 品質，必須設定好檢測條件，選擇一項固定
4
確的藥品及藥品劑量 。2015 年國內訂定了 的檢測方法，排除可能影響穩定性及相容性
臺灣全靜脈營養輸液調劑作業規範 5 ，對於 的條件，以最簡便的方式代表成品的檢測標
TPN 成品品質確認，建議每次調配都應該進 準。本研究的目的即是針對添加體積數較少
行重量分析檢測，目前自動調配機本身多半 之電解質檢測其濃度，比較預估含量與檢測
具備重量分析檢測器，其原理是藉著幫浦的 含量相對誤差百分比，作為品質評估指標。

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貳 、材料與方法 TPN 以及 High nitrogen TPN，配合檢驗科

的濃度表示，Na、K 離子濃度單位以 mEq/
本研究收集 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期
間的資料，藥師使用百特醫療公司 Exacta- dL，Ca、P 離子濃度單位以 mg/dL 表示，

Mix 2400 調配機完成靜脈營養輸液的配製， 共收集得到 725 管樣本。檢品由醫院檢驗

室溫下採取每日調配之不包含微量元素配方 科以電感耦合離子質譜儀 (Centaur，Hitachi
的第一袋共 5 mL，且其初步重量分析檢測 7600，Elan DRC-e ICP-MS，Dimension) 檢
必須合格 (± 3%) 之製劑，採檢的配方成品 驗，Hitachi 7600 同時也是院內病人檢測血
內容 ( 表一 )，本研究 TPN 配方係依據 2004 液和尿液樣本生化值的儀器，每日 TPN 成
8
年 A.S.P.E.N. guideline 所制訂 ，內容為本院 品抽檢報告型式 ( 圖一 )，檢驗項目包含
較常使用的三種配方 Standard TPN、Hepatic Na、K、Ca 及 P 離子的電解質濃度。

表一 TPN 成品來源及調配組成
TPN 成品種類體積 (1000 mL/ 袋 )
來源組成 體積 (mL) 藥液抽取管路 Standard Hepatic High nitrogen
Lyo-Povigent 50 Syringe 2.7 2.7 2.7
K Phosphate 3 mM/mL 50 Syringe 4.5 4.5 4.5
15% KCl 2 mEq/mL 200 Vented micro-volume 4.1 4.1 4.1
23.5% Na Cl 200 Vented micro-volume 11.3 7.5 7.5
10% Moriamin SN 1000 Vented high-volume 425 0 600
Aminosteril N-Hepa 8% 500 Vented high-volume 0 414 0
Zinc Sulfate 1.35 mg 50 Syringe 2.1 2.1 2.1
4
10% Mg Sulfate 200 Vented micro-volume 12.3 12.3 12.3
10% Ca gluconate 200 Vented micro-volume 4.3 4.3 4.3
50% Glucose 500 Non-vented high volume 500 466 330
Water For Injection 1000 Non-vented high volume 33.7 83 32.5

圖一 TPN 成品電解質抽檢報告

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參、結果 有 Ca 離子那麼大，但誤差值也算是比較大

2016~2018 年 TPN 成品電解質檢驗濃度 的，不過平均而言仍在可接受的範圍。由於

結果顯示 ( 表二 )，Na、K、Ca 及 P 離子的 操作人員按定期輪替，且重量分析結果都未

年度平均誤差百分比分別為 2016 年 2.98%、- 超出 ± 3% 的標準，本研究雖然未將不同人

3.29%、3.18 % 及 -1.84%；2017 年 2.81%、- 員所調配的 TPN 溶液再次獨立並做統計，
2.29%、2.14% 及 -1.36%；2018 年 2.48%、- 但大致而言，離子濃度誤差並無明顯差異。
2.62%、2.97%
及 -1.72%。研究期
間 Na、K、Ca 及 P 離
子的總平均誤差分別
為 2.48%、-2.62%、
2.72% 及 -1.72%，
年總平均誤差皆在
±3% 以內。電解質
抽檢每月平均誤差百
分比顯示 ( 圖二 )，
由結果可看出相較於
其他離子，Ca 離子
的濃度誤差範圍較大
(-3.39% ~ 6.94%)，抽
取體積相對較少的 K
離子誤差範圍雖然沒 圖二 TPN 成品電解質抽檢月平均誤差百分比

表二 2016~2018年6月 TPN 成品電解質檢測平均誤差百分比

30 個月總平均 2016 年 2017 年 2018 年
電解質
平均值 %( 標準差 ) 平均值 %( 標準差 ) 平均值 %( 標準差 ) 平均值 %( 標準差 )
Na 2.48(5.17~-1.38) 2.98(0.91~4.69) 2.81(-1.22~5.17) 2.48(5.17~-1.38)
K -2.62(-4.93~2.44) -3.29(-4.93~-1.60) -2.29(-4.74~2.44) -2.62(-4.93~2.44)
Ca 2.72(-3.39~6.94) 3.18(-3.39~6.94) 2.14(-2.75~5.00) 2.97(-2.00~ 6.00)
P -1.72(-4.93~0.84) -1.84(-4.49~0.73) -1.36(-4.20~0.84) -1.72(-4.93~0.84)

肆、討論 TPN 成品品質的監控。本研究與檢驗醫學科

目前各醫院對於 TPN 調劑的品管，除 合作，運用生化檢驗儀器 (Centaur，Hitachi

了無菌培養、重量分析檢測外，較少每日 7600，Elan DRC-e ICP-MS，Dimension) 進

例行性以電解質濃度檢測作為調配機調配 行 Na、K、Ca 及 P 離子的電解質濃度監控。

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本院檢驗醫學科獲得美國病理學會 (College 準確抽取的體積可達 0.2 mL，但根據研究結

of American. Pathologists；CAP) 認證，對於 果顯示，當抽取的體積越小，濃度誤差值越
檢品的處理訂有標準處理程序書，檢驗人員 大，我們的配方中 15% 氯化鉀抽取 4.1 mL，
於收到檢品 2 小時內，必須完成檢驗，本院 比 10% 葡萄糖酸鈣 4.3 mL 還少，因此鉀離子
同時以此儀器檢測病人血液及尿液樣本的電 的誤差百分比相對就顯得比鈣離子還要大，
解質含量，每日並執行品管檢驗作業。若有 理論上，儀器測量不同的體積其誤差結果應
疑問，可與病人臨床狀況進行印證，此方法 一致，但由於沒有足夠的數據，足以進一步
優秀之處在於可落實於每日工作中，但缺點 探討是甚麼因素干擾呈現此結果，因此這只
在於從檢測完成到發報告需要一小段時間， 能是推論。
無法立即參考檢測結果做為調整依據，比較 另外須注意調配 TPN 所使用的原料
適合提供後續追蹤比較差異的參考。利用生 藥是否含額外的電解值成份。本院 2017
化檢驗方式，檢測臨床上需要個別化調配的 年 4 月至 10 月間調製的肝性配方 (Hepatic
靜脈營養液，除了可測試成品的電解質濃度 TPN) 所使用的富安命注射液 (7.115 W/V %
是否在處方範圍內、監控調配機或人員的操 Aminopoly-H injection ; 中化製藥 ) 標示含有

作準確性外，更可藉由進一步觀察病人的治 鈉離子 52.85 mEq/L，因此在這段期間本院調

療反應，隨時調整為最適合的處方建議。 配的肝性 TPN 配方最少鈉含量為 25 mEq/L，

長期檢測結果發現，排除一般操作常見 此時無法調劑無鈉的處方。隨後富安命注射

誤差，如管路抽空、管線折到、接頭空隙或 液標示從 52.85 mEq/L 更改成 15-16 mEq/L，

管路有氣泡存在後，可觀察到鈣離子的濃度 此時必須隨時依照原料來源標示，更改調配
機的設定內容，並且在更換藥品原料藥前，
誤差範圍偏大，推論有以下幾點原因：
進行原料藥品檢測，待檢測結果確認和仿單
一、瓶身壓力改變 內容相符後，才使用新的原料批號生產以避
本研究過程中，因 200 mL 葡萄糖酸鈣 免造成誤差。另外當原料藥品更換廠商或者
原製造廠停止生產，改由同廠商生產的 10 藥品粘稠度等因素改變時，調配機都需要經
mL 塑膠安瓿瓶作為替代，藥師每日於調配 過重新校正與設定，才能減少 TPN 成品濃度
前先將 10 mL 共 20 瓶的葡萄酸鈣，以無菌技 的誤差範圍。
術抽取至無菌空瓶中 ( 一樣為 200 mL)。濃 2018 年社團法人台灣臨床藥學會 (TSHP)
度雖然相同，一樣由通氣微量接管抽取，設 參考美國用藥安全作業協會 ISMP (Institute
定值也完全一樣，但檢測出的濃度誤差卻可 For Safe Medication Practices) 急性照護版本
觀察到明顯變大。 修訂，將滲透壓 (> 900 mOsm/L) 的高濃度靜
脈營養液納入高警訊藥品清單中 9，認為如果
二、PH 值的影響
使用不當，可能顯著危害病人安全，因此本
多價離子包括鈣、鎂、磷、鋅等水溶 研究希望藉由每日簡便的 TPN 成品電解質抽
液，酸鹼值會造成其游離狀態不同，因此也 檢方法，監控調配機及人員操作正確性，提
就容易影響其檢測值。 高調配的準確度，減少因調配誤差造成病人
另外關於鉀離子方面，雖然儀器最小可 的風險，提升病人用藥安全以及品質。

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Studies on the Detection of Electrolytes

Contents of TPN
Ching-Ling Tai, Yi-Chin Chen, Wen-Chia Chen, Hsuan-Lin Wen, Yea-Ling Lin

Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial Hospital

Abstract
TPN (total parenteral nutrition) solution contains dextrose, amino acids, fat emulsion,
vitamins and trace elements. As this is a nutrient infusion made from mixture of many
substances, quality control is necessary but difficult. For the conformation of quality of
TPN, in total we collected 725 TPN finished products over 30 months (from Jan. 2016
to Jun. 2018) for inspection of the compositions and concentrations of electrolytes. We
used a Centaur, Hitachi 7600 Elan DRC-e ICP-MS, dimension for biochemical tests of the
concentrations of Na, K, Ca, and P ion in our department of clinical laboratory. In addition to
the monitoring of dispensing machines (Exacta-Mix2400 compounder), we also confirmed
the correctness of the personnel's operation. Finally, the error percentage of electrolytes
concentrations, displayed by results, was within a reasonable range, indicating that the
function of the dispensing machines and the operation of personnel are correct.

參考資料：
1. Aseptic Processing Manual. March 2010.
2. M. Stawny, R. Olijarczyk, et al: Pharmaceutical Point of
View on Parenteral Nutrition. The ScientificWorld Journal
Volume 2013, Article ID 415310, 9 pages.
3. Marek Pertkiewicz, Allan Cosslett,et al: Basics in clini-
cal nutrition: Stability of parenteral nutrition admixtures.
Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4 (2009)
e117-e119.
4. ASHP guidelines on the safe use of automated compound-
ing devices for the preparation of parenteral nutrition
玉：臺灣全靜脈營養輸液調劑作業調查與規範之制
訂。臺灣臨床藥學雜誌2015;23:33-50.
6. Baxter Healthcare Corporation.Operatation Manual for
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8. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al: Safe practices
for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
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5. 程思偉、姜紹青、許派洲、鄧新棠、李孟芸、王春 單(草案)。

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