NO. SIRI:200(PS)/B.

PPKB(M)-21

(Untuk Kegunaan Pejabat Unit Keselamatan)

NO. SIRI PELEKAT:

PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN BERMOTOR (PERSENDIRIAN) MAHASISWA

UNIT KESELAMATAN
JABATAN PEMBANGUNAN DAN KESELAMATAN

BAHAGIAN I – MAKLUMAT KENDERAAN BERMOTOR

Kategori Kenderaan Bermotor Motosikal Kereta

Nombor Pendaftaran Kenderaan Bermotor

Tarikh Tamat Cukai Jalan Kenderaan Bermotor

Status Pemilikan Kenderaan Bermotor * Sendiri / Ibu / Bapa / Ahli Keluarga / Syarikat

BAHAGIAN II – MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon :

Alamat Kediaman :

No. Kad Pengenalan/Pasport No. Kad Mahasiswa No. Telefon

Kelas Lesen Memandu dan Tempoh Sah Laku

BAHAGIAN III – PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengakui dan bersetuju bahawasanya:

a. Segala maklumat yang dikemukakan didalam permohonan ini adalah benar dan betul;

b. Saya memahami bahawa memandu atau; menunggang atau; membonceng kenderaan

bermotor atau; kemudahan jalan atau; kemudahan parkir di dalam kawasan kampus USAS adalah
tertakluk di bawah Akta Pengangkutan Jalan (APJ) 1987 dan dikuatkuasakan melalui akta atau;
undang-undang atau; peraturan semasa pihak universiti dan bersedia untuk mematuhinya;

c. Saya juga memahami bahawa sebarang kerosakan atau; kehilangan atau; kemusnahan atau
apa saja yang berlaku ke atas kenderaan bermotor atau; akibat dari pemakaian pelekat kenderaan
bermotor yang dibawa memasuki kawasan kampus adalah dibawah tanggungjawab saya sendiri;

d. Saya juga memahami bahawa pelekat kenderaan bermotor yang telah diluluskan TIDAK
BOLEH dipindahkan milik kepada individu atau; kenderaan bermotor lain; dan akan TERBATAL
secara automatik apabila saya tidak lagi mengikut pengajian di USAS; atau kenderaan bermotor
berkenaan telah dipindah milik.

Tarikh : Tandatangan Pemohon :

1
BAHAGIAN IV – SOKONGAN DEKAN JABATAN HAL EHWAL PELAJAR

Disahkan bahawa pemohon adalah merupakan penghuni * DPM USAS / DPM Unisquare / DPM
MAIPk dan dengan ini permohonan * DISOKONG / TIDAK DISOKONG untuk pemohon membawa dan;
menyimpan dan menggunakan kenderaan bermotor di dalam kawasan kampus.

Tarikh : Tandatangan dan Cap Jawatan :

BAHAGIAN V – KELULUSAN PEJABAT UNIT KESELAMATAN

Permohonan ini telah disemak, direkod dan * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN;

Tarikh : Tandatangan Pegawai Yang Meluluskan

dan Cap Jawatan
No. Siri Pelekat
Motosikal Kereta

BAHAGIAN VI – PERAKUAN JABATAN KEWANGAN

Disahkan bahawa pemohon telah menjelaskan bayaran pelekat kenderaan bermotor di jabatan ini;

Tarikh : Tandatangan Pegawai Penerima Bayaran

dan Cap Jabatan
No. Resit Bayaran :

Jumlah Bayaran (RM) :

BAHAGIAN VII – SYARAT PERMOHONAN

Pemohon hendaklah membaca dan memahami terma dan syarat yang dinyatakan bawah sebelum
memajukan permohonan pelekat kenderaan bermotor;

a. Setiap permohonan pelekat kenderaan bermotor hendaklah disertakan dokumen sokongan

berikut:

1) Salinan Kad Mahasiswa (hadapan dan belakang);

2) Salinan Lesen Memandu atau; International Driving Permit sah tempoh;
3) Salinan Perakuan Pendaftaran Kenderaan (hadapan dan belakang) dan;
4) Surat kebenaran menggunakan kenderaan bermotor dari pemilik sah jika kenderaan
berkenaan bukan milik sah pemohon.

b. Setiap mahasiswa hanya dibenarkan memohon pelekat kenderaan bermotor tidak melebihi
satu (1) pelekat untuk motosikal dan satu (1) pelekat untuk kereta;

c. Pemohon dikehendaki membuat pembayaran sebanyak RM 5.00 (Ringgit Malaysia Lima

Sahaja) bagi setiap satu (1) pelekat kenderaan bermotor bagi permohonan yang telah diluluskan
sahaja sebelum ianya dikeluarkan;

d. Tempoh sah laku setiap pelekat kenderaan bermotor yang dikeluarkan adalah selama
satu (1) tahun sahaja dan permohonan baru hendaklah dikemukakan pada setiap hujung tahun
semasa tempoh sah pelekat yang dikeluarkan mulai daripada 1 November hingga 31 Disember.

e. Hanya mahasiswa tinggal luar kampus dan mahasiswa tinggal dalam kampus yang telah
melepasi tempoh pengajian Semester II dan keatas sahaja yang dibenarkan membawa dan;
menyimpan dan; menggunakan kenderaan bermotor di dalam kawasan kampus.

f. Hanya permohonan yang memenuhi syarat dan lengkap dengan dokumen yang telah
dinyatakan sahaja akan diproses dan seterusnya diluluskan.

* Sila Potong Yang Tidak Berkenaan

2