Boek STEM

Felix de Jong
Wivine Decoster
Drukker: Okimedia
Lay-out: Diny Helsper
Stem. F. de Jong, W. Decoster

2008
ISBN 978-90-8906-002-0
Alle rechten voorbehouden. Deze publicatie of een gedeelte daarvan mag niet worden
gecopieerd in welke vorm dan ook zonder schriftelijke toestemming van de auteurs.
Voorwoord
Mensen leven in een gemeenschap. Communicatie is een elementair aspect van die
gemeenschap en kan opgevat worden als het cement, dat de gemeenschap bij elkaar
houdt. Via communicatie kunnen zowel het individu, alsook de samenleving zich
ontplooien. Verbale communicatie speelt daarbij een belangrijke rol en neemt in onze
moderne maatschappij nog steeds toe. Een voorbeeld hiervan is de sterke opkomst
van de mobiele telefonie, die niet meer weg te denken is uit onze maatschappij. Het
instrument van de verbale communicatie is onze stem. Een niet goed functionerende
stem kan dan ook snel tot een vermindering van levenskwaliteit leiden. Preventie en
behandeling van stemstoornissen zijn daarom van groot belang en zijn een maat-
schappelijke taak: een zorg voor en door ons allen.
Zorg voor de stem vindt hoofdzakelijk nog plaats binnen het medisch kader. Hierin is
in de praktijk weinig ruimte voor preventie, mede door de infrastructuur en
financiering. Daarnaast is een medische benadering veelal biologisch georiënteerd en
biedt weinig ruimte aan psychosociale aspecten, die voor de stem zo belangrijk zijn.
Er is een grote behoefte om de zorg voor de stem in een breed kader toegankelijk te
maken. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door screening en stemcoaching op
opleidingen voor stembelastende beroepen, maar ook in de privé-sector zoals bij
zangkoren. De zorg voor de stem is een vaak complexe zaak en vereist specifieke
expertise. Ervaringen, deskundigheid en doelstellingen kunnen best in één centrum
gebundeld worden. Een voorbeeld hiervan is “The Voice Care Network” in Engeland.
Op 12 april 2008 gaat het Stem Expertisecentrum in Leuven van start. Het brengt de
vele stemactiviteiten binnen de K.U.Leuven en UZ Leuven op het vlak van onderwijs,
onderzoek, kliniek en dienstverlening inhoudelijk, structureel en organisatorisch
samen. Daarnaast is het een aanspreekpunt voor vorming, nascholing, onderzoek,
doorverwijzing, praktijkontwikkeling, documentatie en informatie.
Inzicht in het functioneren van de stem, niet alleen in anatomofysiologisch opzicht,

maar ook in een maatschappelijk kader is dan ook de basis van een optimale
preventie en behandeling van stemstoornissen. Daarom is adequate informatie ver-
eist. Dit boek is uitgegeven ter gelegenheid van de opening van het Stem Expertise-
centrum in Leuven en ondersteunt het symposium “De vele gezichten van de
beroepsstem” dat bij deze gelegenheid georganiseerd is. De vele facetten van de
stem zijn beschreven in overzichtelijke hoofdstukken met nieuwe bijdragen en centrale
topics uit eerdere stemsymposia binnen de samenwerking K.U.Leuven, UZ Leuven en
het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen. Naast theoretische
beschouwingen worden klinische- en onderzoekservaringen van stemdeskundigen
weergegeven. De verschillende hoofdstukken hebben hun eigen karakter, soms
expliciet. Het doel van dit boek is de lezer inzicht te geven in de stem en haar
complexiteit en een denkkader te scheppen. Het blijkt immers dat gevestigde
“waarheden” niet altijd juist zijn en te smalle basis vormen voor een dynamische en
flexibele denktrant. Het boek is daarom van groot nut voor artsen, logopedisten,
studenten, zangers, acteurs, woordkunstenaars, zangpedagogen en ieder die zich wil
verdiepen in de stem.
Prof. Dr. Felix de Jong

Prof. Dr. Wivine Decoster
INHOUD
Pag
1. Stemvorming 9
Stem als ruggengraat voor de mondelinge communicatie 11
Prof.dr. W. Decoster
Functionele anatomie van de larynx 21
Prof.dr. F.I.C.R.S. de Jong.
Aëordynamica en fysica van de stemvorming 43
Prof.dr. H.K. Schutte
Analyse van de stem: geluiden in beeld 63
Dr. K. Eneman, Ir. T. Francart
Houding en stem 79
Prof.dr. F. Staes
Productie van de stem in logopedisch perspectief 87
Dr. P.G.C. Kooijman
Fysiologie van de tessituut van de zangstem 97
2. De stem in ontwikkeling 105

Vroege stemontwikkeling als basis voor verbale communicatie 107
Het ouder wordende stemapparaat 119
Dr. W. Kersing
De fysiologie van de stemmutatie 123
Dr.Med.M. Fuchs
De kinderzangstem 137
Dr.Med.M. Fuchs
Van volwassen stem naar de stem in het senium 149
3. Diagnostiek van stemstoornissen 157

Het golfpatroon van de stemplooimucosa in beeld 159
Prof.dr. F.I.C.R.S. de Jong
Logopedisch onderzoek bij stempatiënten 171
Dr. P.G.C. Kooijman
4. Stemstoornissen 179
Fenomenologie van de dysfonie: een concept 181
Dr. W.A.R. Wellens, Lic. M.J.M.C. van Opstal
Dynamiek van Stemstoornissen 193
De onvolledige glottissluiting als oorzaak van stemstoornissen 203
Het spectrum van goedaardige stemplooilaesies 223
Prof.dr. F.I.C.R.S. de Jong, Prof.dr. H.K. Schutte en Dr. P.J.P. Poels
Stembandknobbeltjes en heesheid: wat is zinnig en wat niet? 233
Eenzijdige larynx immobiliteit: hypo of hyper 241
Prof.dr. F.I.C.R.S. de Jong en Dr. P.G.C. Kooijman
Emotionele Afonie: wat zit erachter? 247
Kinderstem 263
Dr. P.G.C. Kooijman
Pathologische hoge en lage stemmen. 269
Dr. W.A.R. Wellens
Medicatie, hormonen en stem 279
Hormonale invloed op de (zang)stem: fictie of realiteit? 283
Dr. W.A.R. Wellens
5. Therapie van stemstoornissen 291

Logopedische behandeling bij stemstoornissen 293
Dr. P.G.C. Kooijman
De meerwaarde van manuele facilitatie van de larynx 305
Dr. P.G.C. Kooijman
Fonochirurgie 311
Stressmanagement bij stemtraining en de behandeling van stemstoornissen 343
Dr. W.A.R. Wellens en Lic. M.J.M.C. van Opstal
De logopedist en de zangstem 359
Dr. P.G.C. Kooijman
De therapie resistente patiënt 367
Dr. W.A.R. Wellens
Gedeelde verantwoordelijkheid bij stemcoaching: een kwestie van 371
collegealiteit en solidariteit
6. De mens achter de stem 381

De stressketen, stem- en stemstoornissen 383
Psycho-emotionele factoren en persoonskenmerken in relatie tot 401
stemklachten
Lic. I. Vanhoudt
Zorg voor de stem is zorg voor kwaliteit van leven 413
Dr. G. Thomas
7. De beroepsstem 419
Het profiel van de beroepsstem 421
Prof.dr. F.I.C.R.S. de Jong en Prof.dr. W Decoster
Kwestbaarheid van de stem: de balans tussen belasting en belastbaarheid 427
Omgaan met professionele spreekstemproblemen 439
Prof. M.S. De Bodt, Dr. J. Vanderwegen en Lic. G. Van Nuffelen
Wat is het karakteristieke van klassieke zorg? 447
L. Jansen
De musical stem: vocale veelzijdheid 453
R. Stallinga
Specifieke aspecten van de theaterstem 461
M. Brinkman
Plankenkoorts: een model 465
Ervaringen met podiumangst 473
Dr. G. Berghs
Specifieke problemen bij klassieke zang 479
L. Jansen
Preventie van professionele stemstoornissen 487
Dr. P.G.C. Kooijman
Stemscreening noodzaak en problemen. De lerarenopleiding als exponent. 495
L. Meulenbroek
De beroepsstem in arbeidsgeneeskundig perspectief 505
Drs. M. de Jong
The initiative of the Voice Care Network in the Practical Application of Vocal 511
Expertise to Support Occupational Voice Users
P. Furse
Stem Expertisencentrum Leuven 517
Dankwoord 521
1
Stemvorming
Stem als ruggengraat voor de mondelinge communicatie
Prof. Dr. W. Decoster

Logopedist
Logopedische en Audiologische Wetenschappen

Labo ExpORL - dept. Neurosciences
K.U.Leuven
De stem is binnen de mondelinge communicatie de drager van inhoud, vorm

en emotie.
Om de juiste doelstellingen te kunnen formuleren voor stemoptimalisering of
stemtherapie is het noodzakelijk heel nauwkeurig de kenmerken van de
mondelinge communicatie te analyseren in taal- spraak- of stemkenmerken.
Luisteren: een alledaagse bezigheid
Luisteren naar mondelinge communicatie is voor iedereen een alledaagse bezigheid.

Dus lijkt het voor mensen met een goed gehoor en een normale aandacht een fluitje
van een cent om te beschrijven wat ze gehoord hebben. Maar dat blijkt niet zo te zijn.
Er gaat steeds heel wat informatie verloren. Probeer je bijvoorbeeld eens een gesprek
te herinneren met een drietal personen.
Wie gebruikte de meeste abstracte woorden?
Sloop er bij iemand een bepaald stopwoordje in?
Wie sprak het snelst?
Wie had de zuiverste stem?
Hoe vaak sprak iemand in onvolledige zinnen?
Waren de pauzes tussen de zinnen van een spreker even lang?
En hoe zat het met de pauze tussen de sprekers?
Antwoorden op al deze vragen vinden we moeilijk, tenzij we een opname van het
gesprek meermaals kunnen beluisteren met telkens een ander aandachtspunt voor
ogen. Dat dit zo moeilijk lijkt hangt samen met het doel van het gesprek:
communicatie. We letten vooral op de inhoudelijke boodschap van het gesprek en de
relatie tussen de deelnemers. Dus is het gemakkelijker om achteraf te vertellen wie
welk voorstel heeft gedaan, wie de leiding nam in het gesprek, of er een oplossing
voor een probleem is gevonden, welke tegenargumenten aan bod kwamen, wie zich
wat afzijdig hield, welke afspraken zijn gemaakt. Het lijkt of we abstractie maken van
alle vormelijke elementen van een gesprek om ons op de inhoud te kunnen richten.
De aandacht voor die vormaspecten is even weer aangescherpt als er veranderingen
optreden of de manier waarop men spreekt afwijkt van de normen. We merken dan op
dat een stem heser klinkt dan normaal, iemand opvallend moeilijk uit zijn woorden
komt of een verkeerde uitspraak van een klank al je aandacht trekt. En meteen merk
je dat het moeilijk is tegelijk op de inhoud en op de vorm te letten, hoe sterk de vorm
de inhoud ook ondersteunt en mee bepaalt. Maar het gaat gemakkelijker als we
vooraf weten waarop we willen letten.
Om te kunnen werken aan de stem is het belangrijk om uit de mondelinge

communicatie net die kenmerken te halen die we aan de stem kunnen toeschrijven.
Een eerste stap in deze vaardigheid bestaat erin een onderscheid te kunnen maken
tussen taal, spraak en stem.
Taal – spraak - stem
Taal
Een eerste onderdeel van de taal is de woordenschat (lexicon). Dit is de verzameling
verschillende woorden waarvan een persoon gebruik maakt. Je kunt ze indelen in
woordsoorten (lidwoorden, naamwoorden, werkwoorden, voorzetsels enzovoort). De
omvangrijkste woordsoort is die van de naamwoorden. We delen die in in algemene
categorieën (kleuren, gebruiksvoorwerpen, sporttakken, bloemen) of in beperktere,
meer specifieke groepen (rozen, anjers, tulpen, krokussen, lelies, …). Je kunt een
rijke woordenschat hebben in de ene categorie (bv. fotografie) en heel arm zijn in een
12
W. Decoster
andere categorie (vb. gereedschap). Dit heeft veel te maken met je interesses,
bezigheden, omgeving.
Een rijke woordenschat betekent ook dat je veel woorden kent met fijne nuances (vb.
de kleuren cyaan, aquamarijn, indigo, magenta, zalm, koraal, fuchsia als variaties op
de hoofdkleuren).
Synoniemen zijn een ander aspect van de woordenschat. Hoewel ze bedoeld zijn als
inwisselbaar hebben ze meestal een betekenisverschil. Dit verschil kan zich situeren
op verschillende niveaus:
- de gevoelswaarde (bandiet, boef, gangster, crimineel)
- spreek- en schrijftaal (‘toch’ versus ‘desalniettemin’)
- het algemene en het specifieke (‘tijd’ versus ‘periode’
- eerder modern of wat oubollig (‘bekijken’ versus ‘aanschouwen’)
- lekentaal of vaktaal (‘strottenhoofd’ versus ‘larynx’)
Bij het woord ‘aangenaam’ kun je denken aan ‘charmant’ of ‘innemend’ of ‘vriendelijk’.
Had jij aan andere synoniemen gedacht? Dat brengt ons meteen bij een ander aspect
van woordenschat: eenzelfde woord kan verschillende betekenissen hebben. ‘Aan-
genaam’ begrijpen we dan verschillend in de context van ‘een vriendelijke persoon’,
‘een comfortabel vakantieoord’ en een ‘weldadig gevoel’. Daartegenover staat één
zelfde betekenis die men met verschillende woorden kan uitdrukken. Het kan gaan om
regionale variaties (een bruin en een grijs brood is hetzelfde soort brood) of
verschillen tussen toepassingsdomeinen (snelheden benoemt men anders te land dan
op zee). Figuurlijke betekenissen en diepere bodems zoals bij humor vragen een
goede beheersing van de woordenschat. Gelukkig kunnen we dit taalaspect een
levenlang uitbreiden.
De woorden die we kennen voegen we bij elkaar tot woordgroepen, zinnen, verhalen.
Dit doen we volgens de regels van de systematiek van de taal (grammatica). De
basiselementen, de woorden, geven we hun goede vorm (woordvorming of morfo-
logie). We maken volgens vaste regels en een gamma aan uitzonderingen meer-
voudsvormen en verkleinwoorden, we vervoegen werkwoorden met de juiste
persoons- en tijdsaanduiding, we vormen samengestelde woorden, maken aflei-
dingen, verbuigen bijvoeglijke naamwoorden enzovoort. Met deze woorden vormen
we zinnen volgens de regels van de zinsbouw (syntaxis). Een goed gebouwde zin is
er één met een juiste woordvolgorde.
Woordenschat, zinsbouw en woordvorming beïnvloeden elkaar. Op het werkwoord

‘eten’ bijvoorbeeld kunnen verschillende voorzetsels volgen, maar het is het volgend
naamwoord dat beslist wat juist is. Want we eten op een stoel, aan tafel, met een
vork, uit een bord en in een restaurant.
Spraak
Spraak delen we op in twee grote gebieden, namelijk de Fonetiek en de Fonologie. In
de Fonetiek bekijken we onder meer hoe je klanken uitspreekt of produceert
(articulatie) en waarneemt (perceptie). In de Fonologie bestuderen we hoe spraak-
klanken binnen een concrete taal voor betekenisverschil kunnen zorgen, hoe je
klanken kunt combineren tot lettergrepen (fonotaxis) en analyseren we prosodische
dimensies zoals tempo, intonatie, klemtoon, en ritme.
Zo leren we wat het onderscheid is tussen een /s/ en een /sj/. We kennen alle klinkers,
medeklinkers en tweeklanken van het Nederlands. We stellen vast dat een Neder-
13
lands woord nooit met een /ng/ begint, maar wel met een /str/, maar dat diezelfde /str/
combinatie nooit op het einde van een woord kan staan. We kunnen alle Nederlandse
spraakklanken goed uitspreken, weliswaar met voldoende tolerantie om regionale
verschillen als gelijke klanken te begrijpen.
Stem
De stemklank die we horen kunnen we omschrijven aan de hand van vijf kenmerken:
toonhoogte, luidheid, kwaliteit, timbre en draagkracht.
Een eerste stemkenmerk is de toonhoogte.

De stem kan hoog of laag klinken. Dit heeft veel te maken met de bouw van het
strottenhoofd. Hoog of laag is niet alleen een kwestie van man-vrouw of kind-
volwassene. Binnen elke groep kun je ook een relatief hoge of lage stem hebben.
Naargelang de betekenis, de gevoelswaarde, de gespannenheid kan één en dezelfde
persoon eerder laag, op gewone toonhoogte of eerder hoog spreken. Als we stemmen
beluisteren is het niet de bedoeling om de toonhoogte in getallen (frequentie) of
namen (muzikale notatie) te benoemen. We zijn al een stap vooruit als we verschillen
horen (tussen hoog en laag) of veranderingen (stijgingen en dalingen) merken.
Een tweede stemkenmerk is de luidheid.

Luidheid drukken we subjectief uit van zeer zacht tot zeer luid. De beoordeling van
luidheid heeft zeker ook met de context te maken. Als plots de lichten in de zaal
uitgaan en de volgspot op het theater oplicht, klinken je laatste woorden veel te luid.
Maar je mag een behoorlijk tandje bijsteken als je midden het verkeerslawaai een
microfoon onder de neus krijgt met het verzoek op enkele vragen te antwoorden.
Let op om ‘voldoende luid’ niet te verwarren met ‘verstaanbaar’. Voldoende luid is een
vooral kwestie van stem, goed verstaanbaar is vooral een kwestie van uitspraak.
Een derde stemkenmerk is de kwaliteit.

De kwaliteit van de stem kun je aan de hand van vier kenmerken omschrijven: de
zuiverheid, de regelmaat, de vloeiendheid en de stabiliteit.
De zuiverheid hangt samen met de sluiting van de stemplooien. Sluiten de stem-

plooien niet goed, dan horen we een ruisje, de stem klinkt hees. Sommige stem-
plooien kunnen niet sluiten door de bouw van het strottenhoofd. Bij andere stemmen
horen we heesheid alleen bij problemen: de stemspieren zijn oververmoeid, het slijm-
vlies is verdikt door verkoudheden of stemplooiknobbeltjes hinderen een goede
sluiting.
De regelmaat betekent dat beide stemplooien symmetrisch bewegen. Gebeurt dit niet,
dan hoor je een onregelmatig geluid dat we een schorre stem noemen. Wie heel schor
is, klinkt meestal ook hees omdat door de asymmetrie de stemplooien maar zelden
tegen elkaar komen en dus meestal lucht doorlaten. Omdat beide stemplooien tegelijk
aangestuurd worden, is het moeilijk opzettelijk schorheid te produceren met gezonde
stemplooien.
Een stem klinkt vloeiend als de stemplooien als het openen en sluiten van de stem-
plooien vlot op elkaar volgt. Dat is niet zo bij bijvoorbeeld een krakerige stem. Bij elke
trillingsbeweging gaan de stemplooien slechts heel even open en dicht.
14
W. Decoster
Stabiliteit ten slotte betekent dat we dankzij een goede ademcontrole, spierwerking,
bezenuwing en vooral de coördinatie tussen deze verschillende aspecten in staat zijn
om voldoende lang een bepaalde luidheid, toonhoogte of kwaliteit te produceren. Een
instabiele stem kan bibberig of beverig zijn. Je kunt dit ervaren als de besturing van de
spieren door zenuwachtigheid wat verstoord is. Instabiel noemen we ook de stemmen
met uitschieters in de hoogte of de laagte. Ook de luidheidscontrole kan een probleem
zijn.
Een vierde stemkenmerk is het timbre.

De kenmerken van de keel-, neus- en de mondholte bepalen het timbre van de
stemklank. Vooral de grootte en de vorm zijn bepalend. Bij kinderen is de holte kleiner
dan bij volwassenen. Individueel kun je ook de ruimte vergroten of verkleinen door het
strottenhoofd laag of hoog te plaatsen, door de tong plat te laten liggen of net sterk te
bollen, je kunt de lippen tegen de tanden laten rusten, maar je kunt ze ook naar voor
stulpen.
Het timbre wordt ook bepaald door de hardheid van de wanden. De keel- en
mondholte zijn afgebakend door harde (tanden, hard gehemelte) versus zachte
(lippen, achterkeelwand, zacht gehemelte) onderdelen. De spieren in de mond- en
keelholte kunnen de hardheid van de wanden wijzigen. Gespannen spieren zorgen
voor harde wanden, ontspannen spieren voor zachte wanden. Als je bijvoorbeeld de
spieren van de achterkeelwand sterk opspant, dan klinkt de stem geknepen. Het
spiertje dat in het huigje zit is zelfs in staat om een extra ruimte te openen (of af te
sluiten), namelijk de neus, waarin de stem kan meeklinken of resoneren. Laten we
lucht door die holte stromen, dan krijgen we een nasaal timbre. Wie de spieren goed
beheerst, kan geknepenheid en nasaliteit combineren of net loskoppelen.
We benoemen het timbre ook naar de plaats waar de klank het meest resoneert. Een
kelig timbre verkrijg je bijvoorbeeld door vooral de keelholte te gebruiken, en de
beperkte beweging van de rest van de mondholte en de lippen zorgt ervoor dat de
klank daar blijft hangen. Met timbrevariaties kun je ook een bepaalde sfeer creëren,
betekenisaspecten uitvergroten of ondersteunen. Meteen merk je dat stemkenmerken
vaak samenhangen: laag en zacht, geknepen en luider enz. Maar je kunt natuurlijk
ook proberen een zelfde inhoud, in eenzelfde zin gegoten, uit te spreken met
verschillende timbres.
Een vijfde stemkenmerk is draagkracht.

Als alle spieren optimaal werken en alle ruimtes goed gebruikt worden, als er een
goede coördinatie is en dus de klank vrijuit kan stromen met voldoende ondersteuning
van de adem en de houding, dan hoor je een stem met veel draagkracht. Zonder heel
luid te moeten spreken, ben je tot ver hoorbaar. Het tegengestelde is een ijle stem die
niet ver draagt. De klank sterft weg en enkel de mensen dicht bij de spreker kunnen
de stemklank opvangen.
De stemklank die we horen is uiteraard een samenspel van toonhoogte, luidheid,

kwaliteit, timbre en draagkracht. De inhoud van onze boodschap lokt soms een
bepaalde kwaliteit uit, zeggen we eerder op een luide of zachte toon, hoog of laag.
Natuurlijk kunnen we al deze kenmerken ook in één en dezelfde boodschap variëren.
15
Taal, spraak, stem binnen mondelinge communicatie
Bij taal, spraak en stem spreken we niet alleen over de uitgebreidheid, de kenmerken,
de onderdelen of de structuur binnen een theoretisch kader. We gebruiken ook taal,
spraak en stem binnen de mondelinge communicatie (pragmatiek). Dan houden we
rekening met de hele context waarin we communiceren.
Iemand met een goede taalpragmatiek weet dat woorden en structuren bepaalde
functies hebben. Door een bepaalde keuze te maken in woorden en (zin)structuren
kan de spreker zich op verschillende manieren uitdrukken. Hij/zij kan duidelijk maken
of hij subjectief of objectief staat tegenover de inhoud (bijvoorbeeld door meer of
minder tussenwerpsels te gebruiken zoals ‘wel’ of ‘dus’). Zijn taalgebruik zegt ook wat
de band is met de realiteit (vb. grap, verhaal, verslag). De vorm bepaalt hoe de
gesprekspartner de boodschap zou moet ervaren (vb. een wens uitgedrukt in een
vraag of in een bevel). Ook het soort woorden, het dialect of het jargon bevat
contextinformatie voor de gesprekspartner. Verder bepaalt de spreker ook de mate
waarin de boodschap informatief is, relevant, eenvoudig, juist, beknopt, gestructureerd
en duidelijk. Deze kenmerken zijn totaal anders in een zakelijke mededeling dan in
een gesprek tussen vrienden. En ten slotte kan een goede taalgebruiker bij het
onderwerp blijven, de beurt nemen en geven en weet hij wanneer inhoudelijke toe-
lichting nodig is of wanneer hij kan rekenen op gemeenschappelijke achtergrond-
kennis.
In de spraakpragmatiek gaat de spreker spelen met spraakklanken in functie van de

communicatie. De /s/ van het woord /serpent/ maakt hij bijvoorbeeld extra scherp om
het karakter van dit serpent uit te drukken, of hij spreekt de /sl/ in /slordig/ ook slordig
uit. Ook kun je woorden selecteren omwille van hun specifieke spraakklanken die je
dan nog eens bij de uitspraak in de verf kunt zetten (bijvoorbeeld ‘knallen’ of ‘ploffen’).
Veel stijlfiguren in proza of poëzie spelen met de klankkeuze. Het stafrijm (ook
beginrijm of alliteratie genoemd) is een gekend voorbeeld hiervan: Liesje leerde Lotje
lopen … Je kunt ook om verschillende redenen klanken vermijden of vaak gebruiken.
Wie bijvoorbeeld moeite heeft met de uitspraak van bepaalde klanken of klank-
combinaties doet dit soms al dan niet bewust. De /straat/ vervangt men dan door
/weg/ of /baan/. Als jonge kinderen bepaalde vaardigheden in hun spraakontwikkeling
ontdekken, kunnen ze eindeloos met de nieuwe klanken experimenteren en klank-
spelletjes spelen, zelfs in een ‘gesprek’ met een volwassene.
In de stempragmatiek variëren we alle kenmerken van de stem, die we onder punt

3.2.3 hebben besproken, in functie van de communicatie: toonhoogte, luidheid,
kwaliteit, timbre en draagkracht. Dat kunnen we doen op het niveau van de woorden,
maar ook op het niveau van de klanken. Een klank als /mm/ krijgt dan een andere
betekenis naargelang het stemgebruik, bijvoorbeeld ‘Akkoord’, of ‘Ik twijfel’ of
‘Bespottelijk’ of ‘Zalig’. We gebruiken geen woorden en zinsstructuren, ook geen
opeenvolging van spraakklanken. Het is puur de stem die het betekenisverschil
realiseert. Dat kunnen we al van bij de heel vroege stemontwikkeling als baby: we
waren er ons niet van bewust, maar naargelang onze behoeften konden we de
omgeving met onze stem duidelijk laten weten of ons huilen iets had te maken met
verdriet, pijn, honger of ongemak. Ook onze lachgeluiden verklapten of we aan het
16
W. Decoster
genieten waren of dolle pret hadden. Dankzij de reactie van de omgeving leerden we
al deze reflexen controleren en doelgericht gebruiken. Als we wat later, rond acht
maanden, beginnen te brabbelen en stilaan ook woorden en zinnen vormen, gaat alle
aandacht naar spraak en taal en veel minder naar de verdere ontwikkeling van de
stem. En toch blijft de stempragmatiek verder ontwikkelen. Een resultaat van deze
ontwikkeling is de vaardigheid waarmee een radiopresentator in zijn programma een
gedicht voorleest. Zijn stem verandert in bijna alle aspecten: de eerder koele,
mededelende en duidelijke toon met zuivere stem die hij gebruikt bij de aankondiging
van muziek, wordt een lager, meer gebonden, omfloerst stemgebruik met een ander
tempo, ritme en intonatie. Deze nuances zou hij niet kunnen realiseren als zijn
vaardigheden waren blijven steken op het niveau van de vroege stemontwikkeling.
Een aantal kenmerken van afzonderlijke klanken zijn voorspelbaar (de intrinsieke
eigenschappen): een /o/ is korter dan een /oo/, een /m/ is langer dan een /t/, een /a/
klinkt van nature luider dan een /i/, diezelfde /i/ klinkt dan weer hoger dan een /o/. Ook
de opeenvolging van klanken laat een voorspelling toe over wat we zullen horen (de
co-intrensieke eigenschappen). Buurklanken beïnvloeden namelijk elkaar. Tussen
twee nasalen (/m/, /n/, /ng/, /nj/) kan een klinker een nasaal karakter krijgen,
bijvoorbeeld bij de lange /a/ van /banaan/. Na een /p/ (stemloze ploffer) zetten we een
klinker hoger in dan na een /b/ (stemhebbende ploffer). Een klinker voor een stemloze
medeklinker (vb. /t/) is dan weer korter dan voor een stemhebbende medeklinker
(vb./l/) zoals in het woordenpaar /haten/ en /halen/. Spraakklanken zijn ook onder-
worpen aan assimilatieregels: hun kenmerken veranderen onder invloed van voor-
gaande of volgende klanken. Hoe spreek je /glasbak/ uit? Vooral in Vlaanderen
verandert de /s/ (stemloos) in een /z/ (stemhebbend) onder invloed van de /b/
(stemhebbend). Voor de assimilatie gelden veel, soms complexe regels.
Los van al deze voorspelbare, want aan regels en klanken gekoppelde kenmerken,
heb je nog een grote vrijheid in stemgebruik. En dan komen we op het domein van de
prosodie: de stemvariaties die niet voorspelbaar zijn uit de opeenvolging van de
spraakklanken of woorden (of de paraverbale, supra- of nonsegmentale eigenschap-
pen). De meest elementaire prosodiekenmerken zijn de toonhoogte en de luidheid van
de stemklank, de duur van stiltes (pauzes) en van klanken. Uiteraard gaat het bij
klankduur over die variaties waarbinnen we de relatieve duur tot de andere klanken
respecteren. Je kunt bijvoorbeeld de duur van de lange beginklank /a/ in het woord
/aangetast/ variëren, maar er mag geen verwarring ontstaan met de kort /a/ die erop
volgt. Zodra we deze elementaire kenmerken combineren en variëren dan komen we
bij de complexere begrippen als intonatie (variëren in toonhoogte), klemtoon (variëren
in pauze, duur, luidheid en/of klemtoon), tempo (variëren in duur van klanken en
pauzes) en ritme (variëren in een combinatie van alle vorige aspecten).
Dit spel met de stem kun je inzetten voor de uitdrukking van gevoelens (emotionele
prosodie) en van talige en communicatieve aspecten (linguïstische prosodie). Een
identieke uiting kun je zeggen met veel verschillende emoties. Je kunt ook met je stem
duidelijk maken dat de ander aan de beurt is, dat je van onderwerp gaat veranderen,
je maakt onderscheid tussen nieuwe en oude informatie, je vestigt aandacht op
belangrijke delen van de zin. Maar je kunt ook via prosodie de onderliggende structuur
verduidelijken door bijvoorbeeld pauzes in te lassen waar je in de geschreven taal
leestekens zou plaatsen. Pauzes op andere plaatsen in de zin zorgen ook voor
andere relaties tussen de woorden. ‘Mijn zus die in Amerika woont, komt morgen op
bezoek’ betekent dan iets anders dan ‘Mijn zus, die in Amerika woont, komt morgen
17
op bezoek’. In de eerste zin maak je duidelijk dat je meer dan één zus hebt, maar dat
degene die in Amerika woont, morgen op bezoek komt. In de tweede zin heb je het
over je enige zus die in Amerika woont. Dankzij de prosodie kun je ook de woorden
voorkomen en voorkomen van elkaar onderscheiden. Dus hier is woordklemtoon via
stemgebruik een hulp bij het toekennen van de juiste betekenis.
Heb je jezelf al eens bezig gehoord als je spreekt met jonge kinderen (child directed
speech)? Naast een eenvoudige woordenschat en korte zinnen gebruik je je stem
anders dan normaal: je spreekt met een hogere stem, je gebruikt meer en sterkere
toonhoogtevariaties, klanken worden langer, de accenten zijn duidelijker. Soms
spreken we ook luider. Met dit stemgebruik proberen we aandacht te trekken op
bepaalde talige elementen. En de kinderen blijken er ook mee geholpen te zijn om de
taal te leren.
Expressie van emotie
Zodra we deze stemvaardigheden binnen de communicatie gebruiken komen er

verschillende elementen bij. De inhoud is er één van. Dit is een kwestie van
deskundigheid, van context, van doel en dit kan voorbereid worden, los van de
stemvaardigheden. Een andere kwestie is de emotie die je via de stem vertolkt.
Enerzijds is er de situationele emotie. Je kunt overweldigd zijn, in de war of zenuw-
achtig of net rustig en zelfverzekerd onder invloed van een situatie, een aanwezige
persoon, prestatiedruk, verwachtingen.
Een ander soort emotie is de geplande, bedoelde emotie. Je kunt je stemtechnische
vaardigheden inzetten om te overtuigen, om autoriteit uit te stralen, om te motiveren,
te waarschuwen, te informeren. De vraag is: komt de bedoelde emotie overeen met
de waargenomen emotie door de luisteraar? Verschillende sprekers vragen hierbij
hulp: ze vertellen dat ze vaak als streng overkomen, terwijl ze enkel de informatie
duidelijk willen uitleggen. Of iemand vindt het erg dat enthousiasme geïnterpreteerd
wordt als overmoed. Omdat we de juiste expressie van de bedoelde emotie hoofd-
zakelijk realiseren met behulp van onze stem, behoren oefeningen hierop tot de
combinatieoefeningen van stemtechnische vaardigheden. Woorden of zinnen die
inhoudelijk een bepaalde emotie bevatten interpreteert men niet dikwijls verkeerd.
Maar oefen ook vooral op neutrale zinnen die je met een bepaalde emotie wil zeggen.
Laat mensen je beluisteren zonder je te zien, dan kunnen ze de emotie niet afleiden
uit je lichaamstaal. Begrepen ze de emotie juist of kwam het in de buurt? Als de
emotie niet juist werd begrepen, hoe groot is het verschil met de bedoelde emotie? Is
het een kwestie van fijne nuances? Wat ga je doen om de luisteraars te overtuigen?
Met welk stemkenmerk kun je de emotie in de verf zetten? Met de luidheid, de
intonatie, de snelheid? Probeer eens de verschillende stemkenmerken en prosodische
elementen één voor één te variëren en daarna te combineren. Welke combinatie heeft
het beste effect? Is er een bepaalde combinatie optimaal voor elke emotie? Je zal
merken dat je steeds betere expressievaardigheden ontwikkelt naarmate je de
stemtechniek fijner beheerst.
Nog een stap verder is de expressie van emotie voor artistieke doeleinden binnen de
taak van woordkunstenaars, zangers, vertellers, …
18
W. Decoster
Besluit
De kenmerken van klanken en hun gebruik op verschillende niveaus spelen een

cruciale rol bij mondelinge communicatie. Een fijne analyse van wat we horen is
belangrijk als we vaardigheden verder willen ontwikkelen of willen bijsturen bij
problemen. De eerste stap is de juiste vraag stellen. Dan vragen we ons niet af in
vage termen ‘Wat hoor ik?’, maar we peilen specifiek naar taal, spraak of stem en
naar het gebruik ervan in de communicatie. Specifieke vragen geven ons dan nauw-
keuriger antwoorden zodat we sneller en doelgerichter kunnen werken aan de stem.
Dit inzicht leert ons dat stem de drager is van inhoud, vorm emotie en in die zin de
ruggengraat van de mondelinge communicatie is.
19
Functionele anatomie van de larynx
Prof. Dr. F.I.C.R.S. de Jong

NKO arts – Foniater
Afdeling NKO-heelkunde van de Kliniek voor Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en

Halschirurgie, Universitaire Ziekenhuizen, K.U.Leuven
Afdeling KNO-heelkunde van de Kliniek voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde, Universitair
Medisch Centrum St. Radboud, Radboud Universiteit Nijmegen
Afdeling KNO-heelkunde, Bernhoven Ziekenhuis, Veghel
De larynx heeft primair in de evolutie de functie van een reflectorische

sfincter.
De beschrijving van de effecten van één individuele larynxspier is te
gesimplificeerd en daarom vaak niet juist.
Het is logisch om in de laryngeale biomechaniek over het algemeen niet in
termen van antagonisme of synergisme te spreken, maar eerder over een
functionele unit.
1. Algemeen
Het stemapparaat bestaat uit drie onderdelen: de longen (actuator), de larynx

(generator) en het aanzetstuk (resonator). Het aanzetstuk bestaat uit de pharynx,
mond, neus en neusbijholten. In de volgende paragrafen wordt de functionele
anatomie van de larynx beschreven.
De oorspronkelijke functie van de larynx is de bescherming van de luchtweg tegen

aspiratie bij o.m. het slikken. Anderzijds kan de luchtweg worden afgesloten om een
subglottische druk op te bouwen, die nodig is om bijvoorbeeld te kunnen hoesten en
persen. Om deze functies te kunnen vervullen heeft de larynx de eigenschappen van
zowel een klep, alsook van een sfincter:
Een klep is een membraneuze plooi, die passief en in één-richting werkt. Wat dit
laatste betreft is de larynx een uniek orgaan, omdat hij in twee-richtingen werkt
(Figuur 1). De valse stemplooien werken met name als een klep bij de expiratie
(buikpers). Door hun naar beneden gerichte vrije rand, en het systeem van de
sinus Morgagni en de sacculi, sluiten de valse stemplooien bij toenemende druk in
de trachea het lumen steeds beter af. De ware stemplooien hebben door hun naar
boven gerichte vrije rand een klepwerking bij de inspiratie. Dit beschermt dit tegen
aspiratie, maar kan in pathologische situaties ook leiden tot inspiratieproblemen,
zoals bij een bilaterale stemplooiparalyse. Het principe van deze “expiratie” en
"inspiratie" sfincterwerking van respectievelijk valse en ware stemplooien vormt de
basis voor enkele stemtherapieën: er is een synergetische werking tussen de
expiratiemusculatuur en de abductoren van de ledematen en tussen de inspiratie-
musculatuur en de adductoren van de ledematen. Om selectieve sluiting van de
ware stemplooien te bevorderen wordt dan geoefend door maximaal te foneren
tegelijk met adductiebewegingen van de ledematen.
Een sfincter is een ringvormige band van spiervezels, die actief in één-richting
werkt. Omdat de larynx ook als sfincter in twee-richtingen werkt, is hij ook in dit
opzicht een uniek orgaan.
De oorspronkelijke sfincterfunctie is bij de mens van vitaal belang, terwijl de

secundaire functie van de larynx, de vorming van stemgeluid, bij mens in dienst staat
van de spraak als wezenlijk communicatiemiddel. De functie van stemvorming is dan
ook een differentiatie in de evolutie die pas veel later is ontstaan dan de sfincter-
functie. Voor de functie van stemvormend orgaan is de larynx speciaal aangepast en
zijn nieuwe neuronale circuits ontstaan.
22
F. de Jong
valse expiratie
stemplooien ware inspiratie
stemplooien
Figuur 1. De larynx als inspiratoire (links) en expiratoire (rechts) klep. Let op de

opwaartse richting van de ware stemplooien en de neerwaartse richting van de valse
stemplooien.
Figuur 2. De larynx als een sfincter: actief (uit Tucker 1987, gemodificeerd). De twee
gebogen lijnen in de figuur geven de ringvormige oriëntatie van de verschillende
intrinsieke larynxspieren weer.
23
2. Histo-architectuur van de ware stemplooi
Voor de functie van stemgenerator hebben de stemplooien een aangepaste histo-

architectuur. De trilling van de stemplooi kan het beste worden bestudeerd in termen
van de "cover-body"- theorie. Deze theorie is gebaseerd op de gelaagde structuur van
de stemplooi (Hirano, 1981). Het niet-verhoornde meerlagige epitheel, de cover,
bedekt de met gelatine-achtige massa gevulde ruimte van Reinke, die een grote mate
van beweeglijkheid toestaat ten opzichte van de diepere lagen, het ligamentum vocale
en de musc. thyro-arytenoïdeus (Figuur 3). Het ligamentum vocale, ook wel tussen-
laag of transition genoemd, is opgebouwd uit een oppervlakkige elastine laag en
diepere collageen laag, die verbonden is met de musc. thyro-arytenoïdeus (vocalis),
de body. Naar caudaal lopen de vezels van de tussenlaag als de conus elasticus door
naar de binnenzijde van het cricoïd. Bij jonge kinderen is het ligamentum vocale nog
niet ontwikkeld. De bouw van de cover is niet over de gehele stemplooi uniform.
Anterieur gaat de tussenlaag over in een elastine bindweefselmassa, de macula flava
(anterior), die met collageen bindweefsel aan het perichondrium van het thyroïd is
verbonden. Posterieur is er eveneens sprake van een elastine macula flava
(posterior), die verbonden is met de processus vocalis van het arytenoïd. Deze
fibreuze bindweefselmassa’s lijken als kussentjes te fungeren, die de stemplooi bij het
trillen beschermen tegen beschadiging.
B2
B1
Figuur 3. Schematische weergave van de histoarchitectuur van de ware stemplooi. A:

musc. vocalis; B: ligamentum vocale, oppervlakkige (B1) en diepere (B2) laag; C:
ruimte van Reinke; D: epitheellaag (is meerlagig).
Deze laagsgewijze opbouw is voor de stemplooitrilling op een aantal manieren van

groot belang:
De ruimte van Reinke maakt een goede beweeglijkheid van de stemplooimucosa
mogelijk, die van wezenlijk belang is bij het periodiek afsluiten van de glottis bij de
vorming van het primaire stemgeluid.
24
F. de Jong
Elke laag heeft verschillende mechanische eigenschappen, zodat de trilling vanaf

de oppervlakkige laag naar de diepere lagen wordt gedempt.
Deze mechanische eigenschappen worden door contractie van de intrinsieke
larynxmusculatuur beïnvloed.
Tenslotte zal elke pathologische verandering van de cover of body een invloed
hebben op de stem, die terug te voeren is naar een specifieke laag.
Bij foneren adduceren de stemplooien zodanig dat de cover optimaal door de

luchtstroom in trilling gebracht kan worden. Deze trilling verplaatst zich van caudaal
naar craniaal en van anterieur naar dorsaal door de cover. Bij ingrepen aan de stem-
plooien moet dan ook zo sparend mogelijk worden opgetreden, waarbij de functie van
de laagsgewijze bouw van de stemplooi gerespecteerd moet worden. Daarbij is het
van groot belang om het ligamentum vocale niet te beschadigen om adhesies met de
epitheellaag te voorkomen. Schutte wijst er op dat, gelet op de dynamische bouw van
de stemplooien, het logischer is te spreken van een stemplooi, dan van een stemband
(Schutte 1992).
Goede bevochtiging ( lubrificering) van de stemplooien is voor de trilling van de

mucosa van groot belang (Fukuda 1988). Deze komt grotendeels vanuit de klieren in
de sacculus tot stand. Bijvoorbeeld neuspassagestoornissen, gebruik van bepaalde
medicijnen en radiotherapie kunnen uitdroging van de mucosa veroorzaken, hetgeen
tot een hese stem kan leiden.
Bij veroudering van de stemplooien neemt de dikte van de cover toe, de ruimte van
Reinke wordt oedemateuzer, van het ligamentum vocale wordt de elastine laag
dunner en de collagene laag dikker (Kersing 1983). Tenslotte atrofieert de musc.
vocalis in zekere mate.
3. Het larynxskelet
De gemiddelde volwassen, mannelijke larynx heeft een hoogte van ongeveer 44 mm,
een breedte van 43 mm en een ivoorachterwaartse afmeting van 36 mm. De
gemiddelde maten van de larynx bij de vrouw zijn respectievelijk 36 mm, 41 mm en 26
mm. Er bestaat een grote interindividuele variatie in afmeting, hetgeen men zich bij de
thyroplastische chirurgie moet realiseren. Het larynxskelet bestaat uit het cart.
thyroïdea, cart. cricoïdea, de dubbel aangelegde cart. arytenoïdeae, cart. epiglottica,
cart. coniculatae (Santorini) en cart. cuneïformae (Wrisberg) (Figuur 4). De larynx is
craniaal met het os hyoïdeum verbonden middels de thyro-hyoïdale ligamenten en
extrinsieke larynxmusculatuur. Het cart. cricoïdea kan beschouwd worden als de
bovenste ring van de trachea, en zo is de relatie van de larynx met de structuren
caudaal ervan bepaald (Fink 1978).
Het cartilago thyroïdea bestaat uit twee laminae, die in het midden vergroeid zijn
(Figuur 4). De hoek waarmee de laminae samenkomen is 90 graden bij de man en
120 graden bij de vrouw. Deze relatief scherpe hoek verklaart de meer uitgesproken
"adamsappel" bij de man. Aan de binnenzijde van het thyroïd bevindt de aanhechting
van de stemplooien zich bij de man op ongeveer de helft van de afstand tussen
isthmus en onderrand van het cart. thyroïdea en op ongeveer eenderde van de boven-
25
zijde van de isthmus bij de vrouw. Aan de dorsale zijde van iedere lamina ontspringen
twee cornua: een curnu superius aan de craniale zijde en een cornu inferius aan de
onderzijde. De cornu superius is met het ligamentum thyro-hyoïdeum verbonden met
het hyoïd. De cornu inferius articuleert met het cricoïd. De musc. constrictor
pharyngeus inferior insereert aan het dorsale deel van de laminae. Op latere leeftijd,
en het meest uitgesproken bij de man, vindt een zekere mate van ossificatie van het
cart. thyroïdea plaats.
epiglottis
hyoid
thyroid
arytenoid
cricoid
ware
stem plooi
A trachea B
epiglottis
as
arytenoid
ware stemplooien
C D
Figuur 4. De belangrijkste onderdelen van het larynxskelet (uit Netter (gemodificeerd),

1997). A: laterale blik; B: mediale blik; C: dorsale blik. D: toont de relatie tussen cricoïd
en arytenoïd. De richting van de as van het crico-arytenoïd gewricht is met een
kromme lijn aangegeven.
26
F. de Jong
crico-arytenoid crico-thyroid
ad/a b-ductie spannin g
CA CA
CT CT
d orsa al la te ra al
Figuur 5. Het crico-arytenoïd gewricht (linksboven), crico-thyroïd gewricht (rechts-

boven) (uit Netter 1997, gemodificeerd). Onder: de gewrichtsfacetten op het cricoïd.
CA: crico-arytenoïd; CT: crico-thyroïd.
27
Het cartilago cricoïdea heeft de vorm van een zegelring en is de enige, volledige
cirkelvormige kraakbenige structuur in de bovenste luchtweg. Het smalste deel (de
boog) is het ventrale deel van het cricoïd. Naar dorsaal verwijdt de boog zich naar
craniaal en dorsaal. De opstijgende boog van het cricoïd kan een problemen vormen
bij de uitvoering van een approximatie thyroplastiek, wanneer het luik (te) ver naar
dorsaal gemaakt is en bij impressie tegen de boog stoot. Dorsaal gaat de boog over in
het corpus van het cricoïd, dat plaatvormig is. Zo is het corpus van het cricoïd tussen
de laminae van het thyroïd gesitueerd. Het cricoïd heeft een tweetal paar gewrichts-
facetten, waarmee de crico-thyroïd en crico-arytenoïd gewrichten worden gevormd
(Figuren 4, 5). De synoviale crico-thyroïd gewrichten worden met de cornua inferiora
van het thyroïd gevormd. Het gewricht wordt gestabiliseerd door een gewrichtskapsel
en een tweetal ligamenten. De synoviale crico-arytenoïd zadelgewrichten zijn lateraal/
dorsaal op de craniale rand van het corpus van het cricoïd gelokaliseerd. Het crico-
arytenoïd gewricht wordt door een stevig gewrichtskapsel gestabiliseerd. Het aryte-
noïd is in het cricoarytenoïd gewricht in twee richtingen langs een as beweeglijk: een
glij- en kantelbeweging (Figuur 4D). Een draaibeweging is in dit gewricht niet mogelijk.
Voorts is het cricoïd door middel van ligamenten verbonden met het thyroïd (lig. crico-
thyroïdeum) en trachea. Behalve de larynxmusculatuur hecht ook de musc. crico-
pharyngeus aan het cricoïd, als sfincter van de oesophagus en ontspanner van de
stemplooien (Zenker 1960).
Figuur 6. De aanhechting van de intrinsieke musculatuur aan het arytenoïd. IA: inter-
arytenoïdeus; AO: arytenoïdeus obliquus; CAP: crico-arytenoïdeus posterior; CAL:
crico-arytenoïdeus lateralis.
28
F. de Jong
Het piramidevormige gepaarde cartilago arytenoïdea is lateraal/dorsaal op de craniale

rand van het corpus van het cricoïd gelokaliseerd, waarop het als het ware balanceert
(Figuur 5). Het arytenoïd heeft een uitloper aan de anterieure (processus vocalis) en
laterale (processus muscularis) zijde. Aan de processus vocalis hecht het ligamentum
vocale aan. De intrinsieke larynxmusculatuur insereert aan de processus vocalis,
processus muscularis en aan de laterale en dorsale zijde van het arytenoïd (Figuur 9).
Verder heeft het arytenoïd een bovenste uitloper, die contact maakt met de
cuneïforme en corniculate kraakbeentjes. Hierdoor wordt de ary-epiglottische plooi
verstevigd, met name bedoeld om aspiratie van corpora aliena te voorkomen.
De epiglottis is een bladvormige fibrocartilagineuze structuur, die dorso-caudaal een
geringe uitstulping heeft, de petiole genaamd. De petiole beneemt bij het endo-
scopisch onderzoek van de larynx soms het zicht op de voorste commissuur. Met het
ligamentum thyro-epiglotticum is de epiglottis verbonden met het thyroïd, juist craniaal
van de voorste commissuur.
Figuur 7. De supra- en infrahyoïdale musculatuur (uit Netter 1997, gemodificeerd). De

dunne pijlen geven de trekrichting van de verschillende spieren aan.
4. De larynxmusculatuur
De larynxspieren worden op grond van anatomie en functie ingedeeld in een extrin-

sieke en intrinsieke groep.
29
De extrinsieke larynxspieren (Figuur 7), met één aanhechtingspunt buiten de larynx,

worden op hun beurt weer verdeeld in twee groepen. De infrahyoïdale groep laat de
larynx zakken bij inspiratie en fonatie en wordt hierbij geholpen door de zwaartekracht.
De suprahyoïdale groep laat de larynx stijgen, zoals bij het slikken. Bij het slikken
wordt de larynx naar craniaal en anterieur getrokken en komt zo direct caudaal van de
tongbasis te liggen. Dit voorkomt aspiratie en faciliteert het openen van de bovenste
oesophagussfincter. De larynx staat bij jonge kinderen hoger dan bij volwassenen
(Figuur 8). Dit maakt het mogelijk dat de zuigeling tegelijkertijd kan drinken en
ademen. De hoge larynxstand bij het jonge kind maakt het noodzakelijk dat in het
geval van beademing of ademnood de onderkaak niet alleen naar boven, maar ook
naar voren moet worden gebracht. De extrinsieke larynx spieren kunnen ook bij het
foneren de positie van de larynx ten opzichte van het aanzetstuk variëren.
Figuur 8. De relatief hoge positie van de larynx bij het jonge kind, omcirceld (uit Netter
1997, gemodificeerd). De pijlen geven de richting aan waarin de onderkaak bewogen
moet worden om de luchtweg optimaal te openen: naar anterieur en craniaal.
De intrinsieke larynxspieren (Figuur 9) hebben een aantal functies in zich verenigd,

die gerelateerd zijn aan de verschillende functies van de larynx: ademhaling, fonatie,
afsluiten bij het slikken en ten behoeve van het hoesten en de buikpers bij fysieke
inspanning.
De musculus crico-arytenoïdeus lateralis (CAL) heeft zijn oorsprong op de
craniale rand van de boog van het cricoïd. De spier insereert aan de laterale helft
van de processus muscularis van het arytenoïd (Figuur 6). Hij loopt van een
anterieur/lateraal/caudale naar posterieur/mediaal/craniale richting (Figuren 9 en
10).
De musculus crico-arytenoïdeus posterior (CAP) heeft zijn brede oorsprong op de
dorsale zijde van het corpus van het cricoïd. De spier convergeert en draait om de
30
F. de Jong
laterale rand van het corpus van het cricoïd en insereert aan de craniale zijde van
de processus muscularis van het arytenoïd (Figuur 6). Hij loopt van een
posterieur/mediaal/caudale naar anterieur/lateraal/craniale richting (Figuren 9 en
10). Omdat de spier om de laterale rand van het corpus van het cricoïd draait,
oefent hij niet een mediaalwaartse kracht op het arytenoïd uit, maar een lateraal-
waartse.
De musculus inter-arytenoïdeus (IA), ook wel musc. arytenoïdeus transversus
genoemd, loopt tussen de arytenoïden en hecht aan de dorsolaterale rand en
dorsomediale oppervlakte van het arytenoïd aan. De spier loopt in een horizontale
richting (Figuren 6 en 9).
De musculus arytenoïdeus obliquus (AO) heeft zijn oorsprong op de mediale helft
van de processus muscularis van het arytenoïd en insereert aan de apex van het
contralaterale arytenoïd. Hij loopt van een lateraal/caudale naar mediaaal/craniale
richting (Figuren 6 en 9).
De musculus thyro-arytenoïdeus (TA), ook wel musc. vocalis (ware stemplooi)
genoemd, bestaat uit een caudaal gelegen mediaal deel (pars thyrovocalis) en
een craniaal gelegen lateraal deel (pars thyromuscularis). Beide delen hebben
hun oorsprong aan de voorste commissuur, aan de binnenzijde van de voorzijde
van het thyroïd (Figuur 11). Van dit punt kan op de ala van het thyroïd een
horizontale lijn getrokken worden, die overeenkomt met het verloop van de ware
stemplooi. Deze lijn is een oriëntatiepunt bij het maken van het luik bij de
approximatie thyroplastiek. Het mediale deel van de spier insereert aan de fossa
inferior van de processus vocalis van het arytenoïd; het laterale deel insereert aan
de dorsolaterale rand van van het arytenoïd (Figuur 6).
De musculus crico-thyroïdeus (CT) heeft zijn oorsprong aan de craniaal/anterieure
zijde van de boog van het cricoïd en insereert aan het caudale rand en
anterieur/caudale deel van het thyroïd (Figuur 12). De spier bestaat uit een recht
(pars recta) en een schuin (pars obliqua) verlopend deel.
5. Biomechanica van de larynx
5.1. Algemeen
De biomechanische processen die zich bij de stemvorming afspelen zijn een
gecompliceerd samenspel van de verschillende spieren, membranen, ligamenten en
kraakbeenstructuren. Bij de beschrijving van de biomechanische processen is hier-
onder voor de duidelijkheid een simplificatie en schematisatie toegepast. De adductie
en de spanning van de stemplooien zijn belangrijke factoren in de relatie tussen de
luchtstroom en de stemplooimucosa, en bepalen het trillingspatroon van de mucosa
mee. De biomechanische processen in de larynx zijn de resultante van complexe,
balancerende krachten tussen de verschillende laryngeale en extralaryngeale structu-
ren, die simultaan optreden. Het is niet zinvol om het resultaat van de actie van de
individuele spieren te beschrijven, omdat dit situationeel bepaald is en dus aan
verandering onderhevig. Het biomechanische proces als geheel wordt geleid door de
coördinatieve neurale sturing. De processen van sluiting en spanning van de stem-
plooien spelen zich (gesimplificeerd beschouwd) af binnen de kraakbenige, bio-
mechanische eenheid van cart. thyreoïdea, cart. Cricoïdea en cart. arytenoïdeae. De
verschillende kraakbeenstructuren zijn onderling beweegbaar in een tweetal gepaarde
31
articulatiecomplexen: het crico-thyroïd gewricht en het crico-arytenoïd gewricht (Figuur

9). Het crico-thyroïd gewricht speelt een belangrijke rol bij het op spanning brengen
van de stemplooien. Het crico-arytenoïd gewricht speelt een belangrijke rol bij de
abductie en adductie van de stemplooien.
IA/AO
CAL
CAP
Figuur 9. De intrinsieke larynxmusculatuur (uit Netter 1997, gemodificeerd).

IA: interarytenoïdeus; AO: arytenoïdeus obliquus; CAP: crico-arytenoïdeus posterior;
CAL: crico-arytenoïdeus lateralis. Let op het verloop van de CAL: om de laterale rand
van het corpus van het cricoïd heen. De processus muscularis is omcirceld.
Figuur 10. De richting waarin de musc. crico-arytenoïdeus posterior (CAP) en musc.

crico-arytenoïdeus lateralis (CAL) hun trekkrachten op de processus muscularis van
het arytenoïd uitoefenen. De CAP oefent een kracht naar lateraal uit omdat de spier
om de laterale rand van het corpus van het cricoïd heen loopt.
32
F. de Jong
Figuur 11. De musc. thyro-arytenoïdeus (TA) (uit Netter 1997, gemodificeerd). Het
mediale (m) en laterale (l) deel zijn te onderscheiden. De processus muscularis is
omcirceld.
Figuur 12. De musc. crico-thyroïdeus (CT) (uit Netter 1997, gemodificeerd). De pars
recta en obliqua zijn goed te onderscheiden.
33
5.2. Opening en sluiting van de gottis

De glottis opening en sluiting komen hoofdzakelijk tot stand door respectievelijk
adductie en abductie van de arytenoïden. Deze bewegingen vinden plaats middels
twee bewegingen in het crico-arytenoïd gewricht: glij- en kantelbeweging (Figuur 13).
Deze glij- en kantelbeweging vinden niet geïsoleerd, maar simultaan plaats. Door de
orientatie van de bewegingsas wordt de illusie van rotatie gewekt, maar een rotatie-
beweging is niet mogelijk in een zadelgewricht. In paragraaf 5.4 wordt een vector-
georiënteerde beschrijving gegeven, gebaseerd op de recente beschouwingen van
Rubin (1998) en Harris (1998).
Figuur 13. A: Glijbeweging in het crico-arytenoïd gewricht.

B: Kantelbeweging in het crico-arytenoïd gewricht.
34
F. de Jong
5.3. Spanning (toonhoogte)

De toonhoogte van de stem wordt bepaald door de massa, spanning en lengte van de
stemplooien. De rol die de subglottische druk bij de regulatie van de toonhoogte
speelt, wordt hier buiten beschouwing gelaten.
Contractie van de musc. crico-thyroïdeus resulteert in een tweevoudige beweging in

het crico-thyroïd gewricht: een rotatie- en een translatiebeweging (Figuur 14). Door
deze rotatie- en translatiebewegingen wordt het corpus van het cricoïd ten opzichte
van het thyroïd naar dorsaal geplaatst:
Rotatiebeweging: Contractie van de pars recta van de musc. crico-thyroïdeus
brengt een rotatiebeweging in het crico-thyroïd gewricht teweeg, waarbij het
cricoïd en thyroïd approximeren. Daarbij beweegt het crico-arytenoïd complex
zich in dorsale richting. Hierdoor worden de stemplooien gespannen (Figuur
14A).
Translatiebeweging: Contractie van de pars obliqua van de musc. crico-
thyroïdeus resulteert in een ventro-dorsale glijbeweging in het crico-thyroïd
gewricht, waarbij het cricoïd naar dorsaal schuift ten opzichte van het thyroïd.
Ook hierdoor neemt de spanning van de stemplooien toe (Figuur 14B).
Figuur 14
A: Draaibeweging in het crico-thyroïd gewricht door actie van de pars recta van de
musc. crico-thyroïdeus.
B: Glijbeweging in het crico-thyroïd gewricht door actie van de pars obliqua van de
musc. crico-thyroïdeus.
35
Bij ongetrainde stemmen is de rotatiebeweging in het crico-thyroïd gewricht het

belangrijkste mechanisme voor vergroting van de toonhoogte. Bij artistiek stem-
gebruik, zoals bij zingen, neemt het belang van de glijbeweging toe (Vilkman 1987).
De musc. thyro-arytenoïdeus (vocalis) heeft de functie van fijn-regulator bij de regeling

van de toonhoogte. De musc. thyro-arytenoïdeus vormt het spierdeel van de stem-
plooi en bestaat uit twee groepen spiervezels, mediaan en lateraal gelegen (Figuur
11). Aanspannen van de mediale groep, de pars thyrovocalis, vergroot de spanning
van de stemplooi en maakt haar korter. Daardoor wordt de cover dikker en neemt de
relatieve trillende massa toe, waardoor de toon lager wordt. De laterale groep, de pars
thyromuscularis, steunt bij contractie de stemplooi-adductie, terwijl de spanning iets
afneemt.
Verlaging van de toonhoogte door relaxatie van de stemplooien vindt plaats middels
elastische terugvering (recoil) en actie van de musc. crico-pharyngeus (Zenker 1960).
De musc. crico-pharyngeus fungeert in dit opzicht als antagonist van de musc. crico-
thyroïdeus.
Verder wordt de spanning van de stemplooien mede bepaald door de musculatuur en
de membranen die de larynx verbinden met naar craniaal de epiglottis, het os
hyoïdeum, de mandibula en de tong en naar caudaal met de trachea en de
oesophagus.
Figuur 15. Een 3-D vector vlak. B is de resultante van de simultane werking van A’, A”
en A”’. De bol zal dan ook in in richting B bewegen.
36
F. de Jong
5.4 De biomechanica van de larynx vanuit een vector-georiënteerd perspectief

Onlangs hebben Harris (1998) en Rubin (1998) de biomechanische processen die
betrokken zijn bij de glottissluiting en het op spanning brengen van de stemplooien
vanuit een vector georiënteerde visie beschreven. Zij gingen uit van de oriëntatie en
trekrichting van de verschillende larynxspieren. De positie en spanning van de stem-
plooien zijn het resultaat van de simultane activiteit van de betrokken spieren in een
driedimensionaal (3-D) vlak (Figuur 15). De krachten worden in verschillende richting
uitgeoefend, meestal zonder uitgesproken synergisme of antagonisme. In de
stationaire (isometrische) situatie hebben de spieren elkaar geneutraliseerd. In het
geval van de bewegingen van het arytenoid betekent dit dat het effect van de
contractie van een individuele spier op de positie van het arytenoïd afhangt van de
simultane contractie van de andere spieren die met het arytenoid verbonden zijn. Zo
kan de beweging van het arytenoïd beschouwd worden als de resultante van
verschillende vectoren in een 3-D vlak. Dit verklaart ook waarom het effect van een
individuele spier paradoxaal kan zijn (Figuur 16). Een voorbeeld hiervan is het effect
van de musc.crico-arytenoïdeus lateralis.
Figuur 16. Een 2-D vector vlak. Als A en B samen werken, dan is de resultante
beweging 1. Indien A met C samenwerkt, dan is de resultante beweging 2. Dit laat
zien dat het effect van A afhangt met welke andere kracht samengewerkt wordt. 1 en
2 staan loodrecht op elkaar, waardoorhet effect van A paradoxaal kan zijn.
37
Figuur 17. De zwarte pijl geeft de resultante

weer van de simultane activiteit van de
IA/OA en CAL (witte pijlen). De resultante is
in mediaal/anterieure richting.
In deze schematische weer-gave is geen
rekening gehouden met de groot-heden van
de krachten.
IA: interarytenoïdeus;
AO: arytenoïdeus obliquus;
CAL: crico-arytenoïdeus lateralis.
Figuur 18. De zwarte pijl geeft de resultante

weer van de simultane activiteit van de CAP
en CAL (witte pijlen). De resultante is in
posterieur/ laterale richting.
In deze schematische weer-gave is geen
rekening gehouden met de grootheden van
de krachten.
CAP: crico-arytenoïdeus posterior;
CAL: crico-arytenoïdeus lateralis.
Figuur 19. Schema van de functionele

spannings-kring waarin de stemplooien zijn
opgenomen.
Voor uitleg: zie tekst.
CAP; musc. crico-arytenoidus posterior;
TA: musc. thyro-arytenoïdeus;
CAL: musc. crico-arytenoïdeus lateralis;
: crico-thyroïd gewricht.
38
F. de Jong
Indien de musc. crico-arytenoïdeus lateralis samenwerkt met de musc. interary-

tenoïdeus en arytenoïdeus obliquus dat zal het effect een medialisatie van het
arytenoïd zijn (Figuur 17). Als de musc. crico-arytenoïdeus samenwerkt met de musc.
crico-arytenoïdeus posterior, dan zal het effect een lateralisatie van het arytenoïd zijn
(Figuur 18). Behalve door de simultane activiteit van andere betrokken spieren wordt
het effect van een spier op de beweging van een structuur mede bepaald door de
actuele stand van de structuur en de (beperkende) effecten van de vorm van het
gewricht, gewrichtskapsels en ligamenten. Daarom is de beschrijving van de
beweging van het arytenoïd als zijnde het effect van één individuele spier te
gesimplificeerd en meestal niet juist. In het licht van bovenstaande is het logisch om
over het algemeen niet in termen van antagonisme of synergisme te spreken, maar
eerder over een functionele unit. Hieronder volgt een beschrijving van het bio-
mechanische mechanisme van de positie- en spanningsveranderingen van de stem-
plooien, vanuit een vector-georiënteed perspectief.
Positie van de stemplooien

Vanuit de vector georiënteerde visie van Harris en Rubin lijkt het de auteur
aannemelijk dat voor de sluiting van de glottis de IA/AO en voor de opening van de
glottis de CAP de richting gevende factor is. De IA/AO trekken het arytenoïd naar
mediaan in een glijbeweging langs de as van het crico-arytenoïd gewricht (Figuur 4D).
De CAP trekt de proc. muscularis van het arytenoïd in een posterieur/lateraal/caudale
richting, met een exorotatie van de proc. vocalis. De overige intralaryngeale muscula-
tuur is hierbij eveneens betrokken in de zin van stabilisering en juiste positionering van
het arytenoïd in het crici- arytenoïd gewricht. Zo kan het arytenoïd goed ten opzichte
van het cricoïd bewegen (binnen de mogelijkheden van het zadelgewricht).
Spanningsveranderingen van de stemplooien.

De stemplooien zijn als het ware opgenomen in een functionele kring (Figuur 19).
Anterieur zijn de stemplooien verbonden met het thyroïd. Via de CT is het anterieure
deel van het thyroïd weer verbonden met het anterieure deel van het cricoïd. Aan de
dorsale zijde is het cricoïd weer verbonden met het arytenoïd, waaraan het dorsale
deel van de stemplooien weer verbonden is. Als de CT samentrekt beweegt het
corpus van het cricoid naar dorsaal. Er ontstaat nu een kracht naar anterieur op de
arytenoïden. Deze zouden naar anterieur van het cricoid afglijden als ze niet door de
gewrichtskapsels en CAP werden verankerd. In deze functionele kring heerst een
zekere spanning, die voornamelijk wordt bepaald door de CT en in mindere mate door
de TA (vocalis) en CAP, en extralaryngeale krachten, zoals de musc. crico-
pharyngeus.
6. Innervatie van de larynx
6.1. Algemeen
Bij de beschouwing van de neuronale sturing van de larynx moet men zich realiseren
dat de larynx primair de functie heeft van een reflectorische sfincter en als zodanig
een rol speelt bij de ademhaling en het slikken. De neuronale sturing van deze
primaire, vegetatieve, functies is anders georganiseerd dan van de meer animale
functie van de larynx, c.q. de vorming van het primaire stemgeluid. Hiermee moet men
39
in de kliniek rekening houden bij de therapie van verschillende stemstoornissen, met

name als deze neurogeen zijn. De oorsprong van de willekeurige activiteit ligt in de
neuronen van de precentrale regio van de cerebrale hemisferen. Het gebied dat de
laryngeale motoriek representeert op dit deel van de hersenschors is relatief groot,
hetgeen wijst op een gecompliceerde motorische organisatie van de larynx (Aubry
1974). Vanuit de precentrale motorische hersenschors ontspringen de cortico-bulbaire
banen, maar ook zijn er verbindingen met regio’s in het mesencephalon, cerebellum
en basale ganglia voor de noodzakelijke coördinatie en integratie. Ook bij de
motorische activiteit van de stemgeving spelen reflexen een basale rol. Receptoren in
de larynx sturen hierbij noodzakelijke informatie naar het centrale zenuwstelsel (Blitzer
1992). Daarnaast speelt de auditieve terugkoppeling van het stemgeluid een cruciale
rol bij de controle van de larynxmotoriek.
6.2. Receptoren in de larynx

Chemoreceptoren
In de ingang van de larynx bevinden zich chemoreceptoren, die bij prikkeling
aanleiding kunnen geven tot een hoestreflex en de zogenaamde laryngeale chemo-
reflexen zoals apnoea, bradycardie, verandering in perifere vaatweerstand, hyper-
tensie en slikbewegingen. Deze reflexen hebben een beschermende taak. Er zijn
echter aanwijzingen dat de reflex-apnoea verantwoordelijk is voor de zogenaamde
wiegendood bij baby’s. Deze reflex wordt minder actief naarmate het individu rijpt.
Mechanoreceptoren
Mechanoreceptoren in de larynx bestaan uit spierspoeltjes, Golgi-achtige structuren in
de gewrichtskapsels, drukreceptoren en druk/flow receptoren. Zij hebben een functie
bij de regulering van de ademhaling, hoesten en de openingstoestand van de lucht-
wegen.
Paraganglia
De paraganglia in de larynx bestaan uit non-chromaffine structuren, wier functie nog
niet duidelijk is.
6.3. Perifere innervatie van de larynx

Een tak van de n. vagus ( n. X, die zijn oorsprong heeft in de nucl. ambiguus in de
hersenstam) splitst zich in de n. laryngeus superior en n. laryngeus inferior. De n.
laryngeus superior splitst zich in een ramus internus en ramus externus (Figuur 20).
De ramus internus gaat de membrana thyro-hyoïdea binnen en verzorgt de
sensibiliteit van de supraglottische regio tot aan de stemplooirand. De ramus externus
loopt over de larynx en innerveert de musc. crico-thyroïdeus. Bij schildklierchirurgie
kan ook een laesie van de ramus externus optreden met een disfunctie van de musc.
crico-thyroïdeus tot gevolg. Hoewel een laesie van de ramus externus van de n.
laryngeus superior bij onderzoek misschien niet zo duidelijk is als een laesie van de n.
laryngeus inferior (verminderde mobiliteit van een larynxhelft), is deze niet zonder
betekenis. De klacht van de patiënt kan zijn dat de stemgeving met een grote toon-
hoogte niet meer goed mogelijk is en dat de stembelasting is afgenomen. Immers, de
balans tussen adductie en spanning van de stemplooien en luchtstroom kan gestoord
40
F. de Jong
zijn. Bij onderzoek ziet men dan dat de stemplooien niet meer goed gestrekt kunnen
worden als geprobeerd wordt in het falset register te foneren. De beperking in
toonhoogte kan bij het stemonderzoek goed worden geregistreerd. De n. laryngeus
inferior heeft een lang
verloop tot in de thoracale regio en weer terug naar de larynx (Figuur 24), en wordt
daarom ook wel de n. recurrens genoemd. De n. laryngeus inferior heeft links en
rechts een verschillende loop: links lager tot in het mediastinum. Daarom kan
bijvoorbeeld bij een metastasering van een longcarcinoom in het mediastinum een
immobiele larynx links worden gezien. Soms is dit zelfs het eerste symptoom van het
onderliggend lijden. Ook kan de zenuw geledeerd worden bij mediastinoscopie en
allerlei vormen van thoraxchirurgie. De n. laryngeus inferior innerveert de intrinsieke
larynxmusculatuur, met uitzondering van de musc. crico-thyroïdeus. De sensibele
innervatie van de subglottische regio wordt verzorgd door de n. laryngeus inferior en
in mindere mate door de n. laryngeus superior (ramus externus). De ansa Galeni
vormt een anastomose tussen de n. laryngeus inferior en de interne tak van de n.
laryngeus superior (Figuur 20).
Figuur 20. De perifere innervatie van de larynx (uit Netter 1997, gemodificeerd). NLS:
n. laryngeus superior; it: interne tak van de n. laryngeus superior; et: externe tak van
de n. laryngeus superior; NLI: n. laryngeus inferior. AG: ansa Galeni. Let op het
verloop van de linker NLI: door het mediastinum, om de aortaboog
Referenties
1. Aubry M et al. (1974) Neuropathologie des fosses nasales, du larynx, du

pharynx, et de l’oesophage. Masson et Cie Paris. ISBN 2-225 39150 5
2. Blitzer A Et al. (1992) Neurologic disorders of the larynx. Thieme New York,
ISBN 0-86577-400-5
3. Fink BR, Demarest RJ. (1978) Laryngeal biomechanics. Harvard University
Press, Cambridge-Massachusetts-London, England..
4. Fukuda H, Kawaida M, Tathara T et al. (1988) A new concept of lubricating
41
mechanisms of the Larynx. Vocafold physiology, lugimura O. Raven Press, New

York, 83/92
5. Harris T. Laryngeal mechanisms in normal function and dysfunction. In: The
voice clinic handbook, pg. 64-90. Eds.
6. Harris, Harris, Rubin and Howard, Whurr Publishers Ltd., London, 1998
7. Hirano M. (1981) Cinical examination of the voice, Springer Verlag, pg. 43-65
8. Kersing W. (1983) De stemplooi musculatuur een histologische en histo-
chemische studie. Elinkwijk BV, Utrecht.
9. Netter F. (1997) Interactive atlas of clinical anatomy. Ed. Novartis, summit NJ
07901.
10. Rubin JS. (1998) The structural anatomy of the larynx and supraglottal vocal
tract: a Review. In: The voice clinic handbook. Eds. Harris, Harris, Rubin and
Howard, Whurr Publishers Ltd., London, pp. 15-33
11. Schutte HK, Goorhuis-Brouwer SM. (1992) Klinische Stem-, Spraak- en Taal-
pathologie. Acco, Amersfoort.
12. Tucker HM. (1987) The Larynx. Thieme, New York.
13. Vilkman E. (1987) Studies on human voice production. Academic dissertation.
University of Tampere, Finland.
14. Zenker Wl, Zeker A. (1960) Ueber die Regelung der Stimmlippenspannung
durch von aussen eingreiffende Mechanismen. Folia Phoniat., 12:1-36.
42
Aërodynamica en fysica van de stemvorming
Prof. Dr. H.K. Schutte

KNO arts - Foniater
Groningen Voice Research Lab,

UMC Groningen
In essentie is de stemvorming een proces van het maken van trillende lucht.
Het begrip ‘stemband’ moet vermeden worden wanneer de gehele stemplooi en
niet dat specifieke deel van het totale stemplooi wordt bedoeld.
Stemvorming is gebaseerd op een ingenieus samenspel van aërodynamische
en myoelastische krachten, die samenwerken volgens natuurkundige wetten
van de aërodynamica, biomechanica en akoestiek.
Vele factoren spelen bij de stemvorming een rol, zoals de elastische eigen-
schappen van de stemplooien, het Bernoulli-effect, de telkens veranderende
drukken rond een gemiddeld verhoogde subglottische druk en de luchtdruk-
veranderingen als gevolg van de akoestische wetten die over het geluid
regeren, zowel in de supraglottische ruimte (het aanzetstuk) als in de sub-
glottische ruimte (de trachea en de longen).
De glottis opent zich op basis van elastische recoil (terugveren) van de
stemplooien.
Van belang is naast het volledig sluiten ook de manier waarop de glottis tot
sluiting komt, er is een verschil of de glottis helemaal over de volle lengte sluit
of dat de glottis meer geleidelijk dicht gaat. Een abrupte sluiting ineens is het
beste voor een goede stem.
Bij stemregisters zijn de twee basismechanismen borststemregister en falset-
stemregister.
Inleiding
De stemvorming is gebaseerd op een complexe samenwerking tussen een groot

aantal spieren. In essentie is de stemvorming een proces van het maken van trillende
lucht. De geluidsbron zelf is gelokaliseerd in de larynx, het stemorgaan. In dit orgaan
wordt trillende lucht (= geluid) gemaakt door het openen en sluiten van de glottis door
de stemplooien. Dit is gebaseerd op een ingenieus samenspel van aërodynamische
en myoelastische krachten, die samenwerken volgens natuurkundige wetten van de
aërodynamica, biomechanica en akoestiek17,38.
Achtereenvolgens bespreken we kort de energiebron (actuator), daarna uitvoerig de
geluidsbron zelf (generator) en daarop weer in het kort het aanzetstuk (resonator)
waar het basisgeluid wordt bewerkt tot het spraakgeluid door akoestische resonanties.
Traditioneel werden deze onderdelen gescheiden, apart bestudeerd, maar de laatste
decennia neemt het besef toe dat de onderdelen elkaar toch ook in hun werking
beïnvloeden. Deze samenhang krijgt tegenwoordig meer aandacht.
Het actuatorsysteem: de longen en het ademmechanisme
Het aërodynamische aandrijfmechanisme voor de stemvorming is hetzelfde

mechanisme dat gebruikt wordt voor de ademing. Ingeademde lucht wordt niet alleen
gebruikt voor de gaswisseling in de longen, maar bij een uitademing met een
gecoördineerde actie met de larynx, wordt de lucht ook gebruikt om de stemplooien tot
trillen te brengen. Voor stemgeven worden de stemplooien door de intrinsieke larynx-
spieren bij elkaar gebracht, waardoor deze een soort van weerstand vormen voor de
uitgaande lucht. Deze weerstand in de luchtstroom is niet constant, het verandert
telkens in de tijd, met een herhalingsfrequentie die overeenkomt met de frequentie
van de grondtoon van het geluid.
De luchtstroom uit de longen wordt bestuurd door middel van een subtiele balans
tussen de inademings- en uitademingsspieren van het lichaam. Hierbij speelt het
diafragma een belangrijke rol, onder zangers bekend als een onderdeel van de
“ademsteun”.
Longartsen en longfysiologen verdelen de longen in een aantal functionele comparti-
menten zoals: restvolume, ademvolume, vitale capaciteit, totale longcapaciteit,
enzovoort. Voor mensen die werken met de stem zijn deze onderverdelingen minder
belangrijk dan sommige studies ons willen doen geloven. Het is waar dat een
bepaalde hoeveelheid lucht nodig is om de larynx op gang te brengen, maar als het
ademmechanisme zo zwak is dat niet genoeg lucht verplaatst kan worden om stem te
geven, dan is de patiënt werkelijk in een slechte algemene conditie. Zo’n patient kan
geen luide stem opzetten, enzovoorts, maar niemand zal op dat moment dat als een
stemprobleem zien, de fysieke toestand vereist alle aandacht. Afgezien van extreme
slechte fysieke omstandigheden geven de longen altijd voldoende lucht aan het
strottenhoofd om stem te maken.
44
H. Schutte
De generator – de larynx
Geluid wordt gemaakt ter plekke van de stemplooien en het geluid wordt
gemodificeerd door de vorm van het aanzetstuk. Aan het begin van een fonatie
worden de stemplooien in de fonatiestand (adductie) gebracht, waardoor de glottis
nauwer wordt (Figuur 1). Bij stemgeven krijgt de uitstromende kolom lucht de
geadduceerde stemplooien als tegenspeler. De gesloten glottis leidt tot een sub-
glottische drukverhoging onder de stemplooien, waarbij uiteindelijk een grens wordt
overschreden. De elkaar naderende mucosa van beide stemplooien leidt tot een
versnelling van de luchtstroom tussen de stemplooien waardoor deze versneld naar
mediaal gaan. De mucosa van de stemplooien gaat bewegen in het horizontale vlak
tot de lagen mucosa elkaar raken en de “echte” trilling begint met contact van de
mucosa. De glottis is dan even volledig gesloten. Dit proces begint al terwijl de
adducerende stemplooien elkaar naderen. Zodra de stemplooien elkaar raken,
ontstaat een zelf-onderhoudend trillingspatroon van de stemplooien. Vele factoren
spelen daarbij een rol, zoals de elastische eigenschappen van de stemplooien, het
Bernoulli-effect, de telkens veranderende drukken rond een gemiddeld verhoogde
subglottische druk en de luchtdrukveranderingen als gevolg van de akoestische
wetten die over het geluid regeren, zowel in de supraglottische ruimte (het aanzetstuk)
als in de subglottische ruimte (de trachea en de longen). We zullen dit hieronder in
detail bespreken, zie ook29.
Figuur 1. De stand van de stemplooien tijdens de ademhaling (abductie: van elkaar af,
links) en stemproductie (adductie: naar elkaar toe, rechts).
In het trillingspatroon, dat nogal non-lineair verloopt, trillen de stemplooien in het

borststemregister in een trillingscyclus dusdanig dat de glottis open en dicht gaat voor
ongeveer de helft van de trillingsperiode en in de andere helft van de periode is de
45
glottis dicht. Op deze manier is een geluidsbron ontstaan die een basisgeluid met
grondtoon en veel boventonen produceert.
De stemplooien en de mucosagolf
Een stemplooi is laagsgewijs opgebouwd: het lig. vocale, dat is de bovenste vrije rand
van de conus elasticus, de m. vocalis, bindweefsel, zenuwen, bloedvaatjes en de over
de onderlaag verschuifbare slijmvlieslaag – de mucosa. Het begrip ‘stemband’ moet
vermeden worden wanneer de gehele stemplooi en niet dat specifieke deel van het
totale stemplooi wordt bedoeld. Hirano heeft in zijn werk erop gewezen dat de
typische opbouw in meerdere lagen van de menselijke stemplooien van grote
3,8
betekenis is voor de functie en werking van de stemvorming . Dit komt tot uiting in de
door Hirano ontwikkelde ‘body-cover’-theorie van de stemvorming. Hij vestigde er de
aandacht op dat de weefsellagen afhankelijk van de spanning in de stemplooien op
verschillende manier aan het trillingspatroon deelnemen. Bij een geringe spanning in
de stemplooien bewegen de spieren en het slijmvlies vrijwel als een totale eenheid,
terwijl bij toenemende spanning in de stemplooien, bij stijgende toonhoogte, de
bewegingen van het spierdeel afnemen. Bij de sterkste spanning van de stemplooi zijn
er alleen nog trillingen met kleine amplitude zonder golfbewegingen van het slijmvlies.
In de literatuur zijn veel verschillende voorstellingen gegeven van de microscopisch
anatomische bouw van de stemplooi, die meestal berusten op verschillen in de
methoden van onderzoek. Tegenwoordig staat wel vast dat de spiervezels van het
middendeel van het schildkraakbeenvlakken naar de bekerkraakbeentjes verlopen en
niet verlopen naar het lig. vocalis in de rand van de stemplooi. Ook is het duidelijk dat
de m. vocalis bestaat uit twee delen: het pars thyreovocalis dat aangrijpt aan de
processus vocalis, het pars thyreomuscularis dat aanhecht aan de processus
muscularis. De vezels verlopen voor het merendeel in lange spiralen met onderlinge
vervlechtingen zodat een soort spierplukjes ontstaan. Deze in plukjes opgebouwde
spierbundels zijn in hun vorm specifiek voor de stemplooi van de mens en maken het
mogelijk om de spanning in de stemplooien heel nauwkeurig in te stellen.
De trillende stemplooien bewegen niet alleen in een horizontaal liggend vlak, maar
tegelijk ook in verticale richting. Bovenop deze basisbeweging, maar vrijwel
onafhankelijk daarvan, ontstaat een golving van het slijmvlies, Deze golving is een
zelfstandige beweging van het slijmvlies dat onafhankelijk van het ligament en de
stemplooispier kan bewegen. Daarbij rolt het slijmvlies ellipsvormig naar opzij en laat
ook in bepaalde trillingssituaties andere bewegingspatronen zien. Terwijl craniale
delen van het slijmvlies in de openingsfase nog niet volledig naar lateraal zijn weg-
gerold, begint aan de subglottische kant (caudaal) al een beweging naar mediaal, die
het begin is van de sluitingsfase. We spreken dan van een vertikaal faseverschil in de
trilling van de stemplooien. Wanneer de stemplooien, zoals gebruikelijk is, van boven
worden bekeken, dan wordt de glottis (de ruimte tussen de stemplooien) in de fase
van de opening, het opengaan, gevormd door de onderrand van de stemplooi en bij
de sluitingsfase door de bovenrand van de stemplooi. De naar buiten gaande (naar
lateraal) beweging van het slijmvlies zet zich over de stemplooi voort als een mucosa-
golf.
Met toenemende geluidssterkte wordt het gesloten quotiënt (CQ) groter. Het CQ is de
verhouding van de duur van het gesloten tijdsdeel van de glottis tot de totale duur van
46
H. Schutte
een glottiscyclus. Gelijktijdig neemt het snelheidsquotiënt (de verhouding van de

snelheid van de opengaande beweging tot de dichtgaande beweging in de open fase
van de glottiscyclus) toe, d.w.z. dat de sluitingsfase korter wordt, dus de stemplooien
keren van de zijdelingse beweging sneller terug dan dat ze naar buiten bewegen; ze
sluiten de glottis sneller dan ze deze openen.
De veranderingen in de faseverhoudingen ten gunste van de gesloten fase bij
toenemende geluidssterkte is een wezenlijk kenmerk van het trillingspatroon van de
stemplooien. Bij toenemende stemsterkte worden de uitslagen van de stemplooien
groter en de slijmvliesgolf wordt beter zichtbaar. Dit is van belang om te weten bij
stroboscopisch onderzoek van de larynx.
Door de stemplooitrillingen en het daardoor snel afwisselend openen en sluiten van de
glottis, ontstaat een reeks geluidspulsen, die bestaan uit een reeks van harmonische
boventonen met gelijkmatig afnemende sterkte (amplituden). De klankkwaliteit, zoals
dat geproduceerd wordt op het niveau van de glottis, hangt af van het trillingspatroon
van de stemplooien. Eigenschappen die samen hangen met de constitutie, als lengte
en dikte van de stemplooien, de verhouding tussen spieren bindweefselstructuren,
en het tot uiting komen van links-rechts verschillen, zijn ook van belang.
Veranderingen van het trillende weefsel en neurale besturingsmechanismen hebben
uiteraard ook invloed. Bij personen zonder stemproblemen komen trillingen met kleine
amplituden (uitslagen) en korte gesloten fase overeen met een smaller spectrum. Dit
is een spectrum met een geringer aantal harmonischen. Bij een toename van de
subglottische druk en de stemsterkte vinden we een langere gesloten fase, en zo
ontstaat een breder spectrum met meer boventonen. Bij toename van de toonhoogte
vermindert het aantal deeltonen als gevolg van de toenemende grondtoon, omdat de
afstand tussen de harmonischen groter wordt.
Stemgeluid komt dus tot stand door een ingewikkelde samenwerking van de lucht en
stemplooien Dit brengt de stemplooien aan het trillen brengt en de daarbij ontstane
trillende lucht is geluid. Het geluid is verder onderworpen aan akoestische wetten,
waarbij de (inwendige) vorm van de ruimten in mond en keelholte van essentieel
belang is voor het vormen van de spraakklanken.
In een enkele trillingscyclus opent en sluit de glottis. In het borststemregister blijft de
glottis gesloten voor ongeveer 50-55% van de totale periodeduur. Deze gesloten fase
is kleiner, tot ongeveer 30%, in een andere trillingsvorm (modus): falsetstem. Lucht
ontsnapt uiteraard alleen tijdens de open fase van de totale trillingscyclus en daarom
is de hoeveelheid ontsnappende lucht afhankelijk van de trillingsmodus35 .
Het belangrijkste moment waarop een longitudinale akoestische excitatie van het
aanzetstuk plaatsvindt is het moment van abrupt sluiten van de glottis. Er is een
verband tussen het abrupt sluiten van de glottis en de hoeveelheid van harmonischen
van het basisgeluid: des te abrupter de beweging van de uitademingslucht wordt
gestopt, des te rijker het basisgeluid is aan harmonischen.
Dit maakt duidelijk waarom de (abrupte) glottissluiting en het volledig sluiten van de
glottis zo’n belangrijke factor is voor een goede stem. Organische veranderingen van
de stemplooien, zoals: poliepen, maar ook een bouw waarbij de glottis niet volledig
sluit, maken de stem slechter. Dat laatste -dus de geometrische bouw van het
strottenhoofd - is sterk variabel tussen mensen. Dus er is ook een grote variatie in
glottissluiting bij overigens gezonde en normaal ogende stemplooien. Sommige laten
een volledige (dynamische) glottissluitng zien, in overeenstemming met de organisch
bouw van de larynx. Andere stemplooien, in een ander strottenhoofd, met een
47
verschillend andere bouw, komen niet tot een volledige glottisluiting bij foneren. Soms
sluiten de stemplooien nietaan de achterzijde in het gebied van de arytenoiden. Dat
wordt de dorsaal onvolledige glottissluiting genoemd.
Dit is dus een zaak van bouw - constitutioneel bepaald, net als de lengte van de
benen, of de kleur van het haar, of de vorm van de oorschelp (die ook opgebouwd is
uit kraakbeen), enzovoort. Dit betekent dat een goede stem vooral een zaak is van
bouw. Sommigen kunnen zanger worden, anderen niet, zoals we allemaal wel weten.
Het is niet altijd een zaak van muzikaliteit.
Aërodynamische verschijnselen: subglottische druk en luchtstroom in

interacties met akoestiek
Van belang is naast het volledig sluiten ook de manier waarop de glottis tot sluiting
komt. Het meest ideale voor een betere stem is een zogenaamde planparallelle
sluiting. De glottis sluit dan op hetzelfde moment over de volle lengte. Dit zien we het
vaakst bij zangers in het klassieke genre en komt daarom niet zo vaak voor. In
situaties (bouw) van een dorsaal onvolledige glottissluiting tijdens fonatie zien we vaak
een dynamische glottissluiting, met stroboscopie uiteraard, een soort ritssluitachtige
glottissluiting. De glottis opent van dorsaal naar ventraal en sluit van dorsaal naar
ventraal waarbij dan het achterste (dorsale) deel soms helemaal niet tot sluiting komt.
Dit wordt een horizontaal faseverschil genoemd, een verschil tussen ventraal en
dorsaal. Zelfs bij zeer luid foneren blijft een klein deel van de glottis open. In de derde
plaats kan er tussen de beide stemplooien een asymmetrie van de bewegingen zijn,
de stemplooien bewegen achter elkaar aan. Er is een lateraal faseverschil tussen de
linker en de rechter stemplooi. We hebben dit het “lambada type” genoemd.
De beide laatste faseverschillen, horizontaal en lateraal, verminderen de kwaliteit van
de stem; niet altijd meteen evident, maar wel traceerbaar in bijvoorbeeld het foneto-
gram.
De geadduceerde stemplooien vormen een blokkade voor de uitgaande lucht. De
mate van de blokkade hangt af van de spierspanning in de adducerende spieren.
Deze spierkrachten vormen een tegenwicht voor de aërodynamische krachten zodat
een zekere gemiddelde subglottische druk wordt gehandhaafd. Rond deze gemiddel-
de subglottische druk veranderen de momentane drukken (de snelle variaties in de
tijd) in overeenstemming met akoestische wetten die het gedrag bepalen in de aan-
grenzende ruimten, het longbuizensysteem en het aanzetsuk. Deze snelle druk-
veranderingen, gesuperponeerd op de gemiddelde subglottische druk kunnen sterk in
amplitude varieren. Onder bijzondere, specifieke omstandigheden kan de sub-
glottische druk daarbij momentane amplitudevaraiaties laten zien tot 100%30. Dit feit
heeft consequenties voor de definitie van de efficiëntie van het stemorgaan.
De luchtstroomsterkte of het luchtverbruik tijdens een fonatie hangt af van de duur van
de open fase van de glottiscyclus en ook van de hoogte van de gemiddelde sub-
glottische druk. Ook het timbre van de stem, zoals dat samenhangt met registers en
trillingsmodus van de stemplooien leidt tot verschil in de gemiddelde luchtstroom. De
verbruikte lucht staat ten slotte ook in verband met de toonhoogte en de
geluidssterkte. Door de invloed van al die factoren is het gebruik van de gemiddelde
luchtstroom als een maat voor “goed” en “slecht” in de praktijk nauwelijks bruikbaar.
48
H. Schutte
Het trillingspatroon verandert bij verandering van de toonhoogte: bij toenemende toon-
hoogten nemen de amplituden (uitslagen) en de golvingen van het slijmvlies af. Fase-
verschuiving en sluitingsfase binnen een volledige trillingscyclus worden daarentegen
in mindere mate door de toonhoogte beïnvloedt, maar wel en vooral door de
geluidssterkte.
Aërodynamica van de glottis
Moeilijk in de beschrijving van de fysiologie van de larynx is het feit dat de lucht die uit
de longen komt zowel trilt (geluid) als dient voor het produceren van hetzelfde geluid.
De lucht brengt de stemplooien tot trillen. Afhankelijk van de bouw van de larynx wordt
daarbij lucht verbruikt, uitgedrukt in een hoeveelheid lucht die per seconde uit de
longen ontwijkt.
Voor het tot stand komen van stemgeluid worden de stemplooien tot adductie
gebracht. Tegelijkertijd wordt een hoeveelheid lucht in een continue stroom naar
buiten gebracht vanuit de longen. Bij het overschrijden van een minimale drukdrempel
wordt de weerstand van de bijna gesloten of gesloten glottis (de stemplooien in de
fonatiestand) overwonnen en gaan de stemplooien periodiek trillen, ongeveer zoals
lippen trillen bij trompetspelen. We spreken dan over een gemiddelde waarde van de
subglottische druk die nodig is voor het op gang brengen van de trillende stemplooien,
terwijl er ook snelle drukvariaties zijn (het geluid). De geluidssterkte hangt samen met
de grootte van de subglottische druk, een hogere subglottische druk, met als tegen-
speler een sterkere adductie van de stemplooien, leidt tot een luidere stem. Bij deze
basisinstelling behoort ook een gemiddelde luchtstroom, als een vorm van luchtverlies
bij de stemvorming. Het verband tussen de (gemiddelde) subglottische druk en de
geproduceerde geluidssterkte is veel duidelijker dan het verband tussen de (gemiddel-
de) luchtstroomsterkte en de geproduceerde geluidssterkte. Deze basisinstelling van
de weerstand van de geadduceerde stemplooien, leidt tot een bepaalde subglottische
druk, hetgeen dan weer leidt tot een bepaald luchtverbruik. Samen vormen deze de
aërodynamische aandrijfkrachten van de glottis. Voor de stemvorming leidt variatie
van deze basisinstellingen tot veranderingen van de geluidssterkte, van de toon-
hoogte en het timbre van het geluid dat wordt geproduceerd.
Het geluid, de trillende lucht, is verder onderworpen aan akoestische wetten, waarbij
de glottis en de ruimten boven en onder de glottis elkaar ook nog wederzijds kunnen
beïnvloeden. Het geluid dat geproduceerd wordt aan de ingang van de ruimte is van
belang, dat zogenaamde brongeluid of basisgeluid wordt bewerkt in het aanzetstuk óf
in het voorzetstuk, d.w.z. de luchthoudende ruimten in de longen. Deze ruimten zijn
verschillend van grootte, zodat de akoestische invloed ook verschillend is. De ruimte
in de longen varieert niet zo sterk als de ruimte in het aanzetstuk. Deze laatste ruimte
en daarmee de akoestische werking kan zeer sterk variëren door variaties in de
positie van tong, de stand van de kaak, de grootte van de mondopening en de positie
van het velum, kortom de articulatie-organen.
Hoe eng de werking van de glottis en akoestische werking van de ruimten van het
aanzetstuk met elkaar samenhangen, laten hoogfrequente drukmetingen rond de
glottis zien, Figuur 217,32,33.
49
Figuur 2. Tijdsrelaties tussen de drukken, dicht onder en boven de glottis,

met het openings- en sluitingsmoment van de glottis, geregistreerd met
elektroglottogafie. Vijf glottale cycli van een fonatie, op een klinker /o/ een
frequentie van 175 Hz (f-klein). Het audiosignaal en de geluidsdrukcurve SPL
zijn, als compensatie voor de tijd die nodig is voor het geluid om van de
glottis naar de microfoon te komen, 1,5 msec. naar links verschoven. De
verticale lijnen (A en A’) markeren het moment van de glottissluiting. De lijn
(B) geeft het moment van de glottisopening weer. EGG geeft het electro-
glottografie signaal weer. Let op het gelijktijdig optreden van een minimum in
de supraglottische drukcurve - Psupra, en een maximum in de subglottische
drukcurve – Psub, de abrupte glottissluiting en de akoestische excitatie van
het aanzetstuk. Zie ook de tekst.
Deze rechtreekse metingen met een miniatuur drukomzetter met hoge gevoeligheid
en een frequentiebereik tot 10 kHz lieten bij een toon met goede klankkwaliteit bij een
professionele zanger zien dat op het moment van de glottissluiting in een glottiscyclus
de volgende drie verschijnselen zijn waar te nemen.
50
H. Schutte
1. een sterk aanstoten van het aanzetstuk, zoals kan worden gezien in de
akoestische (microfoon)drukcurve en de curve van de geluidsdruk,
2. een scherpe maximale piek in de subglottische druk op het moment van de glottis-
sluiting,
3. een drukminimum in de curve van de supraglottische druk
Deze drie verschijnselen treden op bij een goed geproduceerde toon. In het bijzonder
valt de timing op, waarbij de piek in het subglottische drukpatroon, op hetzelfde
moment optreedt als de drukdip in het supraglottische signaal. Bij ongetrainde
stemmen zijn deze pieken vaak enigszins in fase verschoven, Dit heeft betekenis voor
de drukbelasting op de stemplooien; bij een goede timing wordt de drukpiek onder de
stemplooien opgevangen door een drukdaling boven de stemplooien, de stemplooien
kunnen dan gemakkelijker meebewegen in de richting van de door de vernauwing
sneller stromende lucht, bovendien zal door het Bernoulli-effect de stemplooi worden
aangezogen tot een snelle sluiting. De optimaal getimede pieken - precies tegen-
gesteld - vormen tezamen een lagere transglottale druk, waardoor ook de stemplooien
minder belast worden. Hoe komt deze optimale timing tot stand? De afgebeelde
curven van figuur 1 tonen ook hoe de resonanties van zowel sub- als supraglottische
drukcurven een rol spelen. Uit deze curven kunnen de resonantiekarakteristieken van
de sub- en supraglottische ruimten worden afgeleid. Beide drukkurven hebben een
eenvoudige structuur, wat duidt op een zeer sterke overheersing (dominantie) van de
laagfrequente resonantiecomponenten, de formanten, van zowel de ruimte boven als
onder de glottis.
Feitelijk zijn deze formanten identiek aan de resonantiefrequenties van de holtes. De
eerste formant is gerelateerd aan de totale lengte van het aanzetstuk, van lippen tot
glottis. De tweede formant staat in verband met de ruimte van de lippen tot de vernau-
wing door de tongrug in de mond.
De subglottale akoestische drukgolven lopen binnen de fase waarin de glottis gesloten
is tot het andere akoestische einde van de subglottische ruimte en weer terug. Uit de
benodigde tijd voor een trillingsperiode kan worden afgeleid, dat de subglottische
ruimte in de longen aanspreekt op een frequentie van ongeveer 550 hertz. Dit komt
overeen met de in de literatuur beschreven waarden1,9,15.
Op dezelfde manier kan in de supraglottische ruimte een sterke resonantie
vastgesteld worden bij vrijwel de dubbele frequentie van de grondtoon (in Figuur 2 een
toon gezongen op f-klein, 175 hertz). In de supraglottische ruimte kunnen op meer-
dere frequenties, zelfs tegelijkertijd, resonanties plaatsvinden. Op deze resonanties in
het aanzetstuk, de genoemde formanten, berusten immers de verschillen in de
klinkers. Bij een bepaalde ruimteverdeling in het aanzetstuk past een bepaalde
klinker. In figuur 2 past de dubbele frequentie van de grondtoon (350 Hz = 2 x 175 Hz)
bij de frequentie van de eerste formant (F1) van de klinker /o/. Deze formant is lager
dan wat voor spraak in de literatuur wordt vermeld, maar past wel bij het (relatief
lange) aanzetstuk van deze zanger-proefpersoon. Bovendien wijst dit op een
fenomeen dat zangers of zangeressen, voor een optimaal draagkrachtig stemgeluid,
hun aanzetstuk afstemmen (tunen) op een dicht mogelijk in de buurt (van de eerste
formant van de gewenste klinker) liggende harmonische18. Hier kan slechts het
principe worden behandeld, diverse combinaties van formanten en harmonischen zijn
mogelijk en van iedere combinatie kan het belang worden aangetoond, o.a. voor de
verschillende registers, zie:19. Uit figuur 2 blijkt dat in de supraglottische drukkurve de
51
drukvariatie niet tot een voltooiing komt van de cyclus van 350 hertz, omdat de tijd niet
voldoende is; voordat de drukcyclus voltooid is, gaat de glottis al weer open. Bij een
voltooiing van deze cyclus zou de druk bij B net zo laag komen als bij A. Dit gebeurt
dus niet omdat de glottis al weer open gaat. Men zou ook kunnen stellen dat een iets
groter CQ dit mogelijk gemaakt zou hebben. Dit onderstreept het belang van een
goede timing van glottisdynamiek en resonanties.
Door het openen van de glottis zal de supraglottische druk niet verder dalen, de
(gemiddeld hogere) subglottische druk voorkomt dit. Het is feitelijk mogelijk, en daar
zijn experimentele aanwijzingen voor, dat hierdoor een tweede impuls aan het
aanzetstuk gegeven kan worden, nu op het moment van de glottisopening, een
verschijnsel dat in de literatuur nog maar weinig aandacht kreeg. De supraglottische
druk kan nu niet zover dalen als op het moment van de glottissluiting.
In het begin van het opengaan van de glottis voorkomt dus de door de glottis
ontwijkende luchtpuls een verdere daling, terwijl even later, op het moment dat de
glottis volledig geopend is, de glottispuls een impuls levert aan de supraglottische
drukvariaties. Daarna begint weer het proces van sluiten, dat gemakkelijk te volgen is
in de elektroglottografiecurve (EGG), en gaat de subglottische druk weer snel stijgen
tot het maximum exact op het moment van sluiting. Supraglottisch keert de
resonerende drukgolf - de staande golf in het aanzetstuk - weer met een
drukverhoging terug bij de glottis, die nu dicht is. Op dit moment is het dus belangrijk
of een glottis een goede dynamische glottissluiting heeft27 want dan wordt dan de golf
optimaal teruggekaatst. De curve van de subglottische druk toont op het moment van
de glottisopening de kenmerken van een (sterk) gedempte trillingscyclus. Na het
opengaan van de glottis is de situatie volledig anders, de beide ruimten zijn dan
akoestisch en reëel aan elkaar gekoppeld.
Bij de daarop volgende sluitingsfase bewegen de stemplooien zich met geleidelijk toe-
nemende snelheid weer naar elkaar toe. Daardoor wordt de door de glottis uit-
stromende lucht tegengehouden, en ontstaat een sterke toename van de dynamische
transglottische druk. Ook speelt een rol dat de naar buiten bewegende luchtkolom, de
lucht stroomt gemiddeld vrij langzaam!, naa buiten. De kolom lucht bevat kinetesche
energie wat betekent dat de lucht boven de glottis nog even doorstroomt als de glottis
al volledig gesloten is. Dit draagt weer bij aan de zojuist besproken drukdaling vlak
boven de glottis, de dip in de supraglottische druk op het moment van glottissluiting.
Het snelle sluiten door het Bernoulli-effect 'zuigt' de stemplooien tegen elkaar aan en
is het meest sterk als de stemplooien vlak bij elkaar zijn. Bedenk ook dat een soepel
bewegend slijmvlies gemakkelijker kan worden aangezogen, dan een verdikt of
verstijfd slijmvlies als bij carcinoom. De abrupte sluiting zorgt voor een sterke
luchtdaling vlak boven de stemplooien de stromende luchtkolom stroomt verder, maar
wordt bij glottissluiting niet aangevuld. Voorheen wordt nog wel eens gesproken van
het “aanstoten” van de lucht in het aanzetstuk, maar feitelijk is dat een achterhaalde
visie. Het zijn geen luchtpulsjes, maar gecreeerde luchtverdunningen, die de lucht tot
trillen brengen. Uiteindelijk ontstaat een sterke excitatie en een boventoonrijk
frequentiespectrum – des te abrupter de glottissluiting des te meer boventonen-,
waarna in het aanzetstuk een goede selectieve versterking van elementen van het
basissignaal kan plaatsvinden, niet een veel genoemde selectieve verzwakking.
Uit dit alles volgt dat bij kwaliteitsstemmen, gestudeerde, getrainde zangstemmen, het
van groot belang is om de juiste timing te vinden tussen de resonantie van het aanzet-
52
H. Schutte
stuk - dus de klinker - (meestal bepaald door de tekst) en de toonhoogte - (meestal

bepaald door de componist), binnen de sterk individueel bepaalde mogelijkheden van
het strottenhoofd. Soms is een gevraagde combinatie moeilijk of niet mogelijk. De
klinker (tekst), de toonhoogte (componist) en het gewenste timbre dat samenhangt
met een bepaalde instelling van de glottis (gesloten quotiënt) kunnen soms niet tot
een optimaal resultaat leiden. Kleine aanpassingen moeten dan een oplossing
brengen. Hiermee hangt samen waarom zingen in een bepaalde taal moeilijker is dan
in een andere taal. Daarbij speelt ook de constitutie - de congenitale aanleg, een rol,
ook hiermee worden de grenzen van de mogelijkheden bepaald. 'Begenadigde'
zangers of zangeressen kunnen voldoen aan al deze met elkaar samenhangende
voorwaarden en verdienen onze bewondering voor hun inzet om hun gaven uit te
buiten.
Keren we terug naar de in het begin genoemde meting van de gemiddelde
aërodynamische waarden, dan blijkt dat de gemiddelde druk overeenkomt met de
10,11,15
drukwaarden die tot nu in de literatuur werden gepubliceerd . Meestal werden
deze waarden verkregen bij onderzoek van ongetrainde proefpersonen bij zingen of
spreken. De gegevens onderscheiden zich van gegevens van niet-zangers daardoor
dat het minimum van de subglottische druk in de gesloten fase lager is dan het
minimum in de open fase. Dit laat zich verklaren doordat bij geoefend zingen de glottis
zeer snel sluit. Hierdoor ontstaat, behalve een sterke excitatie van het aanzetstuk, een
hogere drukpiek, die gevolgd wordt door een sterkere drukdaling. Hierdoor verandert
de transglottische druk tijdens een cyclus in gunstige zin. Dit verklaart ook het gezond
blijven van de stem bij de enorme belasting van de professionele stem. Ook de
bekende resonans-oefeningen, beschreven door Veldkamp41 zijn gebaseerd op deze
precieze afstemming van de resonanties in het aanzetstuk en glottissluiting. In
dergelijke boeken wordt zelden een sluitende verklaring gegeven van de werkzame
fysiologie. Onze metingen dragen daar nu aan bij.
Efficiëntie van de stemvorming
Het concept van de efficiëntie van de stemvorming kan worden gebruikt om de

energieomzetting van aërodynamisch vermogen in geluidsvermogen in maat en getal
uit te drukken. Het aërodynamisch vermogen wordt, in eerste benadering, bepaald
door het product van de subglottische druk en de gemiddelde luchtstroomsterkte. Het
geproduceerde geluidsvermogen kan afgeleid worden van geluidssterktemetingen van
het door de mond afgestraalde akoestisch vermogen27,37. De efficiëntie van de
glottisgenerator kan dan gedefinieerd worden als de verhouding van het afgestraalde
geluidsvermogen tot het toegevoerde aërodynamisch vermogen. Deze waarde geldt
slechts in eerste benadering omdat er een aanzienlijk faseverschil kan bestaan tussen
de druk over en de flow door de glottis. Bovendien kunnen bij gunstige akoestische
omstandigheden bij resonanties in het aanzetstuk het druk- en flowpatroon zodanig
beïnvloeden dat een aanpassing moet plaats hebben van de berekening. Dit kan
optreden bij bepaalde klinkers, op bepaalde toonhoogten en bepaalde register-
omstandigheden. Wanneer bijvoorbeeld de eerste formant in frequentie samenvalt
met de grondtoon kan dit leiden tot de bijzondere situatie dat bij een hoge sub-
glottische druk de luchtstroom gering is, of zelfs momenten heeft dat de luchtstroom
even negatief is31.
53
De efficiëntie is overigens maar laag, varierend van 0.1 promille tot 1 procent. De
efficiëntie van de glottisgenerator is ook sterk afhankelijk met de grondfrequentie van
de fonatie en met de geluidssterkte. Dit is ongebruikelijk voor een generator, de larynx
is daarin uniek37. Hogere frequenties worden veel effectiever afgestraald bij de mond
dan de lage frequenties, waardoor efficiëntieberekeningen voordelig uitvallen voor de
hogere frequenties. De glottische efficiëntie neemt toe met ongeveer 3db voor een
verdubbeling van de subglottische druk, onafhankelijk van de kwaliteit van het geluid.
Zo zijn luide fonaties derhalve meer efficient dan zachte fonaties. Om dus efficiëntie-
metingen voor en na een ingreep te doen moeten toonhoogten en geluidssterkten
worden gekozen die gelijk zijn, anders zijnde efficiëntiewaarden niet juist vergelijk-
36
baar .
Een toename van de efficiëntie behoeft echter niet beslist ook een gezonder stem-
gevingspatroon te betekenen. Gelijktijdige meting van de subglottische druk, lucht-
stroomsterkte en geluidssterkte voor het bepalen van de efficiëntie heeft duidelijk ons
inzicht in de fundamentele fysiologie van de larynx vergroot, maar blijkt aan de
diagnostiek van pathologische stemmen nauwelijks bij te dragen. Vooral het meten
van de subglottische druk heeft laten zien dat dit gebied van betekenis kan zijn, maar
dan betreft het hoofdzakelijk een hoge druk, hoger dan gemiddeld normaal. De voor-
heen sterk gepropageerde meting van de luchtstroomsterkte, onder de veronder-
stelling dat een lage luchtstroomsterkte en een gering luchtverbruik betekent dat een
hoge spanning in de larynx aanwezig is en omgekeerd, dat een hoge flow en een
groot luchtverbruik een geringe spanning betekent in de larynx, bleek niet waar te zijn.
Ook bij verlammingen van één der larynxhelften met een duidelijk insufficiënte glottis-
sluiting, waar men een lage subglottische druk en een hoge flow zou verwachten, blijkt
de flow inderdaad wel hoog te zijn, maar ook de druk is hoog, omdat deze hoge druk
opgeroepen wordt door de noodzaak van een hoge flow om de stemplooien onder
deze ongunstige omstandigheden toch aan het trillen te krijgen28.
Deze bevindingen hebben betekenis voor onze begripsvorming. Vroeger werd
aangenomen dat een hyperkinetische stemgeving een hoge spierpanning in de larynx
betekent. Dus met een lage luchtstroomsterkte en een gering luchtverbruik. Dit zou
dan gepaard gaan met een hoge subglottische druk. Inderdaad bestaat er meestal
een hoge druk. Het tegenovergestelde, een hypokinetische stemgeving, zou dan een
hoge flow inhouden en “logischerwijze” een lage subglottische druk. Maar dit blijkt dus
niet waar te zijn Bij patiënten is er nooit een lage (lager dan gemiddeld bij niet-
patiënten) subglottische druk en de flow kan alle waarden vertonen, mogelijk mede as
gevolg van de variatie in de klankkwaliteit.
Dit houdt in dat bij de auteur sterke twijfels bestaan of het onderscheid tussen hyper-
kinetisch en hypokinetisch (of hyperfunctioneel en hypofunctioneel) wel realiteits-
waarde heeft. Het verschil kan zich mogelijk wel uiten in de klank, dus perceptueeel,
maar vinden we niet terug in de äerodynamica van de glottis.
De resonator – het aanzetstuk
In het aanzetstuk wordt het basisgeluid omgevormd tot spraakklanken. De afmetingen

van het supraglottale aanzetstuk bepalen de resonantie-eigenschappen van het
aanzetstuk. Bij een resonantie, passend bij de frequentie van een harmonische, wordt
die harmonische meer versterkt dan de andere harmonischen. Op deze manier
54
H. Schutte
ontstaan de combinaties van resonantiefrequenties, de formanten die samen een

klinker vormen. Bij de getrainde zangstem wordt bovendien een versterking verzorgd
van de harmonischen rond ca 2500 hertz, de zangersformant. Dit maakt dat een zang-
stem hoorbaar blijft boven het geluid van een spelend orkest. Voor een uitvoerige
behandeling van de klinkertheorie en de klinkerformanten wordt verwezen naar de
desbetreffende handboeken23,24.
Het begrip aanzetstuk, of beter aanzetruimten, omvat al de luchthoudende ruimten
vanaf de glottis, die bijdragen aan de uiteindelijke stemklank en klinkervorming. Ook
de ruimten naast de larynx als de recessus piriformes behoren daarbij.
Het aanzetstuk bestaat enerzijds uit stijve delen (de neus, neusbijholten en een deel
van de neus-keelholte), waarvan het volume meestal alleen maar door zwellingen van
de bekledende weke delen dit is: slijmvlies, in geringe mate kunnen variëren. Aan de
andere kant zijn er delen die sterk kunnen veranderen, zoals de sinus Morgagni, de
larynxingang, de recessus piriformes, en de mond- en keelholte. Door talrijke
varianten in de bewegingen van het totale strottenhoofd, de strotttenklep, uvula, tong,
mondbodemmusculatuur, onderkaak en lippen kunnen de ruimten in hun vorm sterk
variëren. Met 'articulatie' bedoelt men al die bewegingen van het aanzetstuk die leiden
tot verschillende klanken en klinkers.
Vergelijking van de spreekstem met de zangstem
Het bijzondere van een vergelijking tussen spreken en zingen is dat beide modaliteiten
berusten op gecoördineerd gebruik van dezelfde organen.
In 1968 schreef Van den Berg in een hoofdstuk van het Manual of Phonetics, over het
mechanisme van de larynx en de laryngeale trillingen40. Aan het eind van van het
hoofdstuk maakte hij, vooral vanuit de fonetiek, een vergelijking tussen spreken en
zingen. We zullen de genoemde verschillen wat meer in detail bespreken. Een van de
meest opmerkelijke verschillen is het snelle veranderen van de resonantie in het
aanzetstuk. Deze resonantie's vormen de klinkers die afgewisseld worden met de
medeklinkers en bijvoorbeeld stemloze fricatieven. Kortom een fonetisch proces van
snelle afwisseling van resonanties op variërende frequenties. Afgewisseld met
resonantieloze momenten. Bij het spreken wordt ook de stembron sterk wisselend
gebruikt, er is een grote variatie in de stemgeving. En als er stemgeluid is, varieert dit
in toonhoogte en geluidssterkte. Kortom een opmerkelijk dynamisch gebeuren.Bij het
spreken bestaan ook sterk individuele verschillen en niet alleen een afhankelijkheid
van de taal. Er is een enorme redundantie, dit wil zeggen, binnen wijde grenzen in
formantenligging verstaan we wel welke klinker bedoeld wordt. Ook de context helpt
daarbij mee natuurlijk. Klinkers duren soms ook maar kort, zonder dat de verstaan-
baarheid inboet.
Om een ruimte te laten resoneren is een korte tijd nodig om de resonantie te laten op
bloeien; het kost enige tijd, wel maar delen van seconden, maar toch. De lagere
frequenties rond de formanten beneden 2000 Hz kosten meer tijd dan de hogere
frequenties.
Zingen is een quasi-statisch proces. De basismechanismen zijn hetzelfde als bij het
spreken en kunnen daarom het beste onderzocht worden tijdens het quasi-stationaire
zingen, maar wat, precies, zijn de verschillen met betrekking tot het gebruik en
55
eventueel misbruik, van de larynx? We zullen een aantal aspecten achtereenvolgens

bespreken.
De dynamische instelling van de larynx. Bij het zingen is de instelling van de larynx
meer of minder quasi-statisch en discontinu, bij spraak dynamisch en continu aan
variatie onderhevig. Dit houdt in dat, maar afhankelijk van de esthetische regels en de
sociale kontekst, slechts een register, bij voorkeur het borststemregister gebruikt
wordt. Spreken in een register als falsetstem, op meestal hoge toon, is weinig
gebruikelijk, zeker niet in de westerse wereld. Bij het zingen hangt de gewenste en
soms noodzakelijk klank van een stem samen met een aangepast gebruik van de
stemregisters. Het borststemregister heeft de voorkeur voor spraak omdat:
a. De balans in de laryngeale spierkrachten het minst gecompliceerd is. Dit is van
belang met betrekking tot de snelle dynamische veranderingen bij spreken.
b. In het borststemregister zijn de benodigde subglottische drukken relatief laag. Dit
is belangrijk, omdat hoge subglottische drukken in de luchtwegen onder de glottis
interfereren met de bloedcirculatie, in het bijzonder met de terugvoer van het bloed
naar het hart..
c. De geluidssterkte van de stem in het borststemregister wordt voornamelijk
geregeld door het strottenhoofd, in plaats van door de uitademingsspieren zoals bij
de falsetstemregister. Dit is belangrijk met betrekking tot de beperking van het
totale aantal spieren die betrokken zijn.
d. De verstaanbaarheid van spraak is veel beter in borststem dan in falsetstem, als
gevolg van het groter aantal boventonen in borststem. De resonantie-eigen-
schappen van de holten van het aanzetstuk worden volledig uitgebuit door een
primair glottisgeluid met een lage grondtoon en een groot aantal boventonen.
Het gebruik van het borststemregister heeft echter ook een aantal nadelen:
a. De eigenaardigheden van de koppeling van de systemen (larynx en lagere lucht-
wegen) zijn het meest prominent bij het borststemregister. Uitvoerige research is
nog niet gedaan, maar het blijkt dat de gevaarlijke toonhoogtegebieden, zoals
rond de passaggio, om deze reden bewust worden vermeden of dat een bepaalde
resonantie-strategie moet worden gevolgd. Dit wordt nog moeilijker als de stem-
plooien als stembron niet meer dominant kan zijn, bijvoorbeeld wanneer iemand
verkouden is.
b. De geluidssterkte is geringer in het borststemregister. Met te veel ongecoördi-
neerde ademtoevoer zal de stem plotseling veranderen van register in de richting
van falsetstem.
Een juiste ademtoevoer is niet alleen belangrijk voor het zingen maar ook voor de
spreekstem. Dit kan het gemakkelijkst bereikt worden in borststem, als gevolg van het
feit dat de benodigde subglottische drukken klein zijn. Maar een goede coördinatie - de
veel besproken “Atemstuetze” - is in beide gevallen desondanks noodzakelijk.
Afgezien van de coördinatie met betrekking tot het segmentele karakter van spraak, is
de noodzaak van een goede coördinatie is, verrassend genoeg, het gevolg van het feit
dat het zo gemakkelijk is om de larynx in het borststemregister te laten trillen. De
effectieve weerstand van de larynx is dan kleiner, zodat de gewenste geringe lucht-
stroom slechts lage subglottische drukken vereisen. Echter, de kracht van het
elastisch terugveren van de uitgezette longen na een diepe inademing, leidt tot een
grotere flow dan gewenst is. Een juiste ademtoevoer is daarom alleen mogelijk
56
H. Schutte
wanneer de inademingspieren een snelle uitademing tegenwerken, maar dat vereist

een fijne balans tussen de krachten van de inademings- en uitademingsspieren. De
ademtoevoer tijdens rustig spreken lijkt zich te gedragen als een drukgenerator, die
een gemiddelde subglottische druk van 5 tot 10 cm water genereert, onafhankelijk van
de gemiddelde weerstand van de ruimten in het aanzetstuk.
Resonantie strategieën
Wetenschappelijk onderzoek van goed getrainde zangstemmen met behulp van het
programma VoceVista heeft aangetoond zijn dat bij het zingen resonantiestrategieen
van groot belang zijn. Met resonantiestrategieen worden bedoeld dat een beroeps-
zanger voor het bereiken van een gewenste klank op een door de componist voor-
geschreven toonhoogte met zijn aanzetstuk bewust een optimale instelling zoekt en
intraint. In het bijzonder is dat het geval bij de tenoren. Niet alleen moeten zij de
beruchte passaggio passeren, maar ook moet in de hoogte de tenorale klank
behouden blijven. Wij konden aantonen dat bij het passeren van de passaggio in het
merendeel van de gevallen de zanger meer aandacht geeft aan de tweede formant,
door deze te laten samenvallen met de derde harmonische. De frequentie van de
derde harmonische krijgt hierdoor meer versterking. Dat hierdoor de klinker wat
verkleurd wordt en iets anders gaat klinken wordt acceptabel gevonden20,34.
Aërodynamica
De gebruikte luchtstromen zijn niet opmerkelijk anders bij zingen dan bij spreken.
Uiteraard zijn bij zingen langere fases nodig en soms moeten tonen opmerkelijke lang
worden aangehouden. De inademingen zijn in de regel ook sneller. De zanger zal
uiteraard hierop oefenen en op tijd inademen om een lange frase te kunnen zingen. Dit
vraagt om adembeheersing. De subglottische drukken zijn bij het zingen in de regel
veel hoger. Dit heeft te maken met de eisen voor de klank. Hiervoor moet de larynx
ingesteld worden op het functioneren met een groot gesloten quotient. De stemplooien
moeten tijdens een trillingscyclus meer dan de helft gesloten blijven, dan is het
gesloten quotient hoger dan 50%.
Voor een goed geproduceerde (professionele) zangtoon is er enige tijd nodig om tot
een goede resonantie in het aanzetstuk te komen. Dit geldt natuurlijk niet voor de snel
gezongen articulatie's, zoals die in coloratuurpartijen voorkomen. Maar dat zijn dan
ook snelle opvolgingen van de hogere grondtonen/frequenties van het menselijke
steminstrument. Van een basstem wordt dat ook niet verwacht. Onderzoek toonde aan
dat met dit opslingeren van de resonantie zoals de technische term luidt, niet altijd
rekening wordt gehouden. Bijvoorbeeld bij de door Rothenberg ontwikkelde
/baep...baep/ methode om een indicatie te krijgen van de gebruikte subglottische
drukken25,26. Daartoe wordt een dun slangetje in de mond genomen en door vrij snel
(tot een keer per seconde) /bæp/ te zeggen wordt een maat verkregen voor de sub-
glottische druk. De drukken, gemeten in de mond, bouwt zich tijdens de occlusieven
op tot de waarde die bij de klinker onder de stemplooien aanwezig is.. Deze procedure
werkt vrij goed en wordt regelmatig toegepast bij fonetisch onderzoek en ook bij
patiënte onderzoek, in het bijzonder in de Scandinavische landen. Ook wordt het bij
57
zangstemonderzoek toegepast, maar dan zijn de uitkomsten nog minder betrouwbaar,

doordat de gebruikte drukken niet kunnen worden opgebouwd in die seconde of korter.
Zodra de druk in de mond gelijk wordt aan de subglottische druk, stopt de fonatie. Ook
bij fonetisch drukonderzoekingen is de keuze van de occlusief en het tempo van
invloed op de nauwkeurigheid van de metingen22. Dat belemmert de ontwikkeling van
de zangtoon. De subglottische drukken kunnen bij professionele zangers hoge
waarden bereiken, tot boven de 100 cm waterdruk27. Wat de /bæp/ methode betreft
heeft eigen onderzoek laten zien dat de gebruikte hogere drukken niet worden
gemeten (ongepubliceerd). Kitajima heeft na onderzoek zich in dezelfde kritische trant
uitgelaten12-14. Boven ongeveer 30 cm waterdruk hebben dergelijke drukken invloed op
de bloedstroom. De druk komt dan boven de veneuze druk, het terugvoeren van het
bloed naar het hart wordt belemmerd. De zanger zal “rood aanlopen". Niet dat voor
alle tonen dergelijke drukken nodig zijn, er zijn immers ook zachtere passages, maar
voor de "money notes" is het wel degelijk nodig.
Hoeveel flow/lucht wordt gebruikt is minder relevant. Dat hangt van de individuele
larynx af. Bij de zangstem is de uiteindelijk gemoduleerde klank de bepalende factor.
De opgewekte resonanties die ervoor zorgen dat de stem draagkracht krijgt, berusten
op staande golven in het aanzetstuk. Daarbij is de timing van de sluiting en opening
van de glottis in een trillingscyclus van enorm belang. De abrupte sluiting geeft de
aanzet tot de trilling van de luchtkolom in het aanzetstuk. Bij een juiste instelling van
de larynxspieren kunnen staande golven in het aanzetstuk ontstaan, de holte van het
aanzetstuk gaat resoneren. Gaat de glottis evenwel in een trillingscyclus te vroeg open
dan komt resonantie onvoldoende tot stand en wordt te vroeg weer gedempt. De stem
"zit niet" en "draagt niet". De instelling van de spieren is dan niet juist of de bouw van
de larynx/stemplooien maakt het onmogelijk om voldoende lang te sluiten. Het closed
quotient (CQ) komt dan niet boven de 55 à 60 %. Dit zou wel eens de bepalende
factor kunnen zijn (naast muzikaliteit uiteraard) of een stem tot een goede zangstem
zal kunnen ontwikkelen.
Er zijn nogal wat aspecten die een rol spelen bij een zangstem. Niet alles is nog
besproken: adembeheersing, pre-fonatoire instellingen, zangersformant, typische
registers bij vrouwen, die nogal elementair verschillend zijn van registers bij mannen.
Zoals gezegd, een spreekstem is veel minder kritisch, er is (gelukkig) veel
redundantie39. Bij de zangstemmen spelen veel meer factoren nog een rol en hoewel
spreken en zingen met dezelfde organen gebeurt, is er wel degelijk sprake van twee
werelden.
Samengevat blijkt het mechanisme van de larynx en de laryngeale trillingen gebaseerd
te zijn op een nauw gerelateerd samenspel tussen spieren, aërodynamische krachten
en akoestiekin een synergetisch gecoordineerde samenwerking van alle organen die
betrokken zijn bij de stemvorming.
Stemregisters
Al meer dan vier eeuwen wordt geschreven en gepraat over registers en hoewel
Garcia ongeveer 150 jaar geleden een definitie gaf die braaf door iedereen wordt
geciteerd, gereproduceerd, al of niet in vertaling, blijft het begrip registers ongrijpbaar
2,4-7
voor velen . Zeker, registers zitten op orgels, je kunt registers opentrekken, je kunt
zelfs alle registers opentrekken, maar wordt het daarmee duidelijker? Hoe geef je een
58
H. Schutte
naam aan iets waarvan je in wezen niet weet wat het is? Garcia had het over
toonreeksen die dezelfde klankkleur, hetzelfde timbre hebben. Dus een reeks van wel
verschillende toonhoogten, maar die tonen lijken in de klankkleur op elkaar en horen
daarom bij hetzelfde register. Dat register kun je een naam geven: bijvoorbeeld
trompet, geven, waarmee je aangeeft dat al die tonen op de klank van een trompet
lijken. En zo zijn er dus nogal wat registers te bedenken, soorten trompetten, soorten
rietinstrumenten, enzovoort. Geen wonder dat er zoveel namen voor stemregisters
bestaan, iemand telde eens het aantal verschillende namen en kwam tot een aantal
van meer dan 40021.
Garcia maakte het echter meteen moeilijker, want hij betrok in diezelfde definitie ook
het “op dezelfde manier geproduceerd”, een mechanisch aspect. Overigens was hij de
eerste in de wereld die dat bewust zag en gedetailleerd beschreef. Hij bestudeerde
met zijn keelspiegeltje, geleend van zijn tandarts, zijn eigen strottenhoofd met daarin
de stemplooien. Tegenwoordig kunnen we veel beter kijken, daarom des te indruk-
wekkender is wat hij zag en beschreef. Hij zag dat er twee manieren waren waarop de
stemplooien kunnen trillen, de ene manier waarbij de stemplooien en vol uitzien en
grotere trillingen laten zien. De andere manier was dat de stemplooien dun leken en je
nauwelijks kon zien dat ze trilden, maar je hoorde wel een toon, in het laatste geval
een ijle, beetje magere toon. Een toon die onbruikbaar was voor de professionele
zang, opera, met de steeds groter wordende orkesten van die tijd.
Garcia stelde vast dat er feitelijk twee manieren van trillen waren en als hij de een zag,
dan was de andere manier van trillen niet zichtbaar. Dikwijls beschreef hij ze ook als
twee elkaar uitsluitende manieren en meer nauwkeuriger kon hij ook niet gaan, want
de stroboscoop was nog niet op een strottenhoofd toegepast. Dat kwam pas in 1873.
Garcia, als zangleraar en zoon van een zangleraar, kwam wel wat in de problemen
met wat hij hoorde, want meestal was de klank van de stem niet het een of het ander.
Er waren tussenvormen in de klankkleuren, hij probeerde dat wel namen te geven,
maar corrigeerde dat weer in latere boekjes. Het werd er allemaal niet duidelijker op.
Met de huidige onderzoeksmethoden kunnen we beter onderzoeken, maar funda-
menteel had Garcia gelijk: er zijn twee manieren van trillen,met stemplooien dik en
dun, en dat is gerelateerd aan twee extreme klankkleuren. Maar binnen dik en dun
bestaan gradaties, waarmee de klankkleur gevarieerd kan worden, dat levert al een
flink aantal andere klankkleuren op.
Het wordt nog ingewikkelder als we inbrengen, dat niet alleen de bron van het geluid
kan veranderen, denk aan een ander mondstuk van een trompet, maar dat ook de
vorm van het instrument kan veranderen, wijdere buizen, grotere beker of een demper
erin. Al die variaties waren bekend uit de orgelbouw. Dat kan ook met het aanzetstuk
de mond-, neus- en keelholte. Ook daardoor verandert de klankkleur van de uiteinde-
lijke menselijke stemklank. Garcia had het bij de reeks van gelijkklinkende tonen voor
een definitie van registers kunnen laten. Dat hij de bron - identiek mechanisme - er bij
betrok maakte het een stuk ingewikkelder maar hij had wel gelijk. Het is òf borststem-
register òf falsetstemregister. Dat zijn de twee basismechanismen en het uitgangs-
punt.
Recent onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat voor een volgende stap verschil moet
worden gemaakt tussen mannen- en vrouwenstemmen. Dit wordt vooral veroorzaakt
door het verschil in de toonhoogten die worden gebruikt16.
De figuren 3 en 4 geven een overzicht van de registers van de zangstem bij mannen
en vrouwen.
59
Figuur 3. De registers van de zangstem bij mannen.
Figuur 4. De registers van de zangstem bij vrouwen.
60
H. Schutte
Referenties
1. Cranen B, Boves LWJ. (1985) Pressure measurements during speech production

using semi-conductor miniature pressure transducers. Impact on models for
speech production. The Journal of the Acoustical Society of America 77:1543-
1551.
2. Cuno F. (1954) Manuel Garcia's <<Marotte Scientifique>>. Folia Phoniatrica 6:
130-166.
3. Fujimura O. (1981) Body-Cover Theory of the Vocal Fold and Its Phonetic
Implications; in Stevens KN, Hirano M (eds): Vocal Fold Physiology. Tokyo,
University of Tokyo Press, pp 271-281.
4. Garcia B. (1982) Hints on Singing by Manual Garcia. Joseph Patelson Music
House Ltd.
5. Garcia M. (1847) Traité complet de l'art du chant. In Two parts. Paris, Chez
l'Auteur.
6. Garcia M. (1855) Observations on the human voice. Proceedings of the Royal
Society of London 1854-1855:399-410.
7. Garcia M. (1982) Hints on Singing. New York, The Joseph Patelson Music House.
8. Hirano M, Kakita Y. (1981) Cover-body theory of vocal fold vibration; in Daniloff
RG (ed): Speech Science. San Diego, College Hill Press, pp 1-46.
9. Ishizaka K, Matsudaira M, Kaneko T. (1976) Input acoustic-impedance
measurment of the subglottal system. The Journal of the Acoustical Society of
America 60: 190-197.
10. Isshiki N, Okamura H, Morimoto M. (1967) Maximum phonation time and air flow
rate during phonation: Simple clinical tests for vocal function. Annals of Otology,
Rhinology and Laryngology (St Louis) 76:998-1007.
11. [Isshiki N, Von Leden H. (1964) Hoarseness: aerodynamic studies. Archives of
Otolaryngology (Chicago) 80:206-213.
12. Kitajima K, Fujita F. (1990) Estimation of subglottal pressure with intraoral
pressure. Acta Otolaryngologica (Stockholm) 109:473-478.
13. Kitajima K, Fujita F. (1992) Clinical report on preliminary data on intraoral pressure
in the evaluation of laryngeal pathology. J Voice 6:79-85.
14. Kitajima K, Tanaka K. (1992) Intraoral Pressure in the Evaluation of Laryngeal
Function. Ref Type: Personal Communication
15. Kitzing P, Carlborg B, Löfqvist AG. (1982) Aerodynamic and glottographic studies
of the laryngeal vibratory cycle. Folia Phoniatrica 34:216-224.
16. Miller DG. (2000) Registers in Singing. Emperical and Systematic Studies in the
Theory of the Singing Voice. -232. University of Groningen. Ref Type: Thesis/
Dissertation
17. Miller DG, Schutte HK. (1985) Characteristic Patterns of Sub- and Supraglottal
Pressure Variations within the Glottal Cycle; in Lawrence VL (ed): Transcr XIIIth
Symp Care Prof Voice. New York, The Voice Foundation, pp 70-75.
18. Miller DG, Schutte HK. (1990) Formant Tuning in a Professional Baritone. J Voice
4:231-237.
19. Miller DG, Schutte HK. (1999) Registers van de zangstem; in Peters HFM,
Dejonckere PH (eds): Handboek Stem-Spraakpathologie. Utrecht, Bohn, Schelte-
ma en Holkema, pp 1-16.
61
20. Miller DG, Schutte HK. (2005) 'Mixing' the registers: glottal source or vocal tract?
Folia Phoniatrica et Logopaedica 57:278-291.
21. Mörner M, Fransson FJ, Fant CGM. (1963) Voice register terminology and
standard pitch. STL-QPSR (Stockholm) 4:17-23.
22. Nieboer GLJ, Schutte HK, Graaf Td. (1984) On the Reliability of the Intraoral
Measuring of Subglot tal Pressure - proceedings. Broecke, Marcel P. R. van den
and Cohen, Anton. 367-371. Dordrecht, Foris Publications Holland. Ref Type:
Conference Proceeding
23. Nooteboom SG, Cohen A. (1995) Spreken en verstaan; een nieuwe inleiding tot
de Experimentele Fonetiek, ed 4. Assen, Van Gorcum & Comp NV.
24. Rietveld ACM, Van Heuven VJ. (1997) Algemene fonetiek. Bussum, Coutinho.
25. Rothenberg M. (1968) The Breath-Stream Dynamics of Simple-Released-Plosive
Production. Basel, Karger.
26. Rothenberg M. (1982) Interpolating Subglottal pressure from Oral Pressure.
Journal of Speech and Hearing Disorders 47:219-220.
27. Schutte HK. (1980) The Efficiency of Voice Production. -216.University of
Groningen. Ref Type: Thesis/Dissertation
28. Schutte HK. (1985) Zur Interpretation aerodynamischer Befunde bei Kehlkopf-
lähmungen. Sprache-Stimme-Gehör 9:71-73.
29. Schutte HK. (1999) Fysiologie van de Stemgeving; in Peters HFM, Dejonckere PH
(eds): Handboek Stem-Spraakpathologie. Utrecht, Bohn, Scheltema en Holkema,
pp 1-37.
30. Schutte HK, Miller DG. (1986) The Effect of F0/F1 coincidence in soprano high
notes on pressure at the glottis. J Phonetics 14:385-392.
31. Schutte HK, Miller DG. (1986) Transglottal Pressures in Professional Singing.
Acta Otorhinolaryngologica Belgica 40:395-404.
32. Schutte HK, Miller DG. (1988) Resonanzspiele der Gesangsstimme in ihren
Beziehungen zu supra- und subglottalen Druckverläufen: Konsequenzen für die
Stimmbildung- stheorie. Folia Phoniatrica 40:65-73.
33. Schutte HK, Miller DG. (1992) Analyse van drukgolven bij de glottis tijdens
stemgeven. Tijdschrift voor Klinische Fysica: Verbale Communicatie 2:67-70.
34. Schutte HK, Miller DG, Duynstee M. (2005) Resonance Strategies Revealed in
Recorded Tenor High Notes. Folia Phoniatrica et Logopaedica 57:292-327.
35. Schutte HK, Seidner WW. (1988) Registerabhängige Differenzierung von
Elektroglottogrammen. Sprache-Stimme-Gehör 12:59-62.
36. Titze IR. (1989) Voice Research : Vocal Efficiency. The NATS Journal 45:31-34.
37. Van den Berg J. (1956) Direct and indirect determination of the mean subglottic
pressure. Folia Phoniatrica 8:1-24.
38. Van den Berg JW. (1958) Myoelastic-Aerodynamic Theory of Voice Production.
Journal of Speech and Hearing Research 1:227-244.
39. Van den Berg JW. (1961) Physiological Basis of Language. Logos 4:56-66.
40. Van den Berg JW. (1968) Mechanism of the larynx and the laryngeal vibrations; in
Malmberg B (ed): Manual of Phonetics. North-Holland Publishing Co, pp 278-308.
41. Veldkamp K. (1973) De techniek van het spreken. Groningen, Wolters-Noordhoff.
62
Analyse van de stem: geluiden in beeld
Dr. Ir. K. Eneman, Burgerlijk Ingenieur1,2

1
Ir. T. Francart, Burgerlijk Ingenieur
1
ExpORL – Dept. Neurowetenschappen
K.U. Leuven
2
Groep T Leuven Engineering College
K.U. Leuven
Geluid ontstaat wanneer een geluidsbron trillingen teweegbrengt die zich

verplaatsen doorheen de lucht en na verloop van tijd het oor van de luisteraar
bereiken.
Kenmerkend voor de menselijke stem is dat ze ons in staat stelt een grote
diversiteit aan geluiden te produceren, wat betreft de aard van het
geluidssignaal, de toonhoogte alsook het volume.
Grondfrequentie en harmonischen reflecteren de functie van de larynx,
formanten die van het aanzetstuk.
Met softwarepakketten kunnen stemgeluiden in real-time gevisualiseerd
worden. Naast het gebruik voor wetenschappelijke kennisverwerving en het
opsporen van stempathologieën, kunnen ze ondersteuning geven bij zang-
onderricht.
Inleiding
Dankzij het samenbrengen van kennis uit verschillende wetenschapsdomeinen, zoals

de anatomie, fysiologie, fonetiek, fysica en signaalanalyse, is de laatste decennia
belangrijke vooruitgang geboekt op het vlak van de kennis van de menselijke stem.
Deze ontwikkelingen gaan hand in hand met de peilsnelle evolutie in het domein van
de informatisering, wat leidt tot steeds meer geavanceerde, computergebaseerde
analyse- en visualisatietechnieken waarmee stemgeluiden op een snellere en beter
kwantificeerbare wijze geanalyseerd kunnen worden.
Deze recente ontwikkelingen op het vlak van de kennis van de menselijke stem en het
gebruik van softwaregebaseerde visualisatietechnieken kunnen het zangonderricht en
de zangpraktijk in belangrijke mate ondersteunen. Dat dit voorlopig slechts in beperkte
mate gebeurt, valt deels te verklaren door de intrinsieke aard en de natuur van het
zingen. Nog meer dan bij het aanleren van een muziekinstrument wordt de zang-
pedagoog geconfronteerd met een complex en in hoofdzaak intern en dus onzichtbaar
klankproductieproces, en is daarom veelal aangewezen op een louter intuïtieve
duiding en bijsturing. Daarenboven is de denkwereld van de zanger, van de weten-
schapper gespecialiseerd in de menselijke stem en van de expert in signaal- en data-
verwerking erg verschillend. Ieder gebruikt een specifiek jargon en eigen methoden,
zodat specialisten uit verschillende disciplines elkaar vaak niet begrijpen.
De doelstelling van deze tekst is dan ook tweevoudig. Enerzijds willen we een aantal
basisbegrippen uit het domein van de fysica en de signaalanalyse toelichten en
demystificeren met als doel beter inzicht te verschaffen in de fundamentele fysische
processen die ten grondslag liggen aan de productie van spraak- en zangsignalen.
Anderzijds trachten we aan te tonen hoe we met behulp van een softwarepakket en
steunend op deze basisbegrippen (zang)stemsignalen kunnen visualiseren en
analyseren, en hoe dit kan bijdragen tot een verbeterd en versneld leerproces in zang-
onderricht. Het is hierbij geenszins de bedoeling klassieke zangmethoden in twijfel te
trekken of door het gebruik van technische hulpmiddelen zingen te verengen tot een
louter technische aangelegenheid waar het artistieke geen plaats heeft. In tegendeel,
het verwerven van inzicht in het functioneren van de stem en het gebruik maken van
softwareondersteuning kunnen bijkomende hulpmiddelen zijn die het leerproces
versnellen.
Basisconcepten
Vooraleer we de mogelijkheden van een softwarepakket voor de visualisatie en

analyse van zangstemsignalen bespreken, lichten we eerst een aantal basis-
concepten uit het domein van de fysica, psycho-akoestiek, fonetiek en signaalanalyse
toe. Inzicht in deze begrippen laat toe om de grafische output die het softwarepakket
produceert, beter te begrijpen, en reikt bijkomende achtergrondkennis aan de zang-
student en professionele zanger aan.
64
K. Eneman, T. Francart
Geluid
Een variatie (verstoring) van de luchtdruk die we met het oor kunnen waarnemen,
wordt geluid genoemd. Geluid ontstaat wanneer een geluidsbron (menselijke stem,
muziekinstrument, luidspreker, ...) trillingen teweegbrengt die zich verplaatsen
doorheen de lucht en na verloop van tijd het oor van de luisteraar bereiken.
Stemgeluid
Kenmerkend voor de menselijke stem is dat ze ons in staat stelt een grote diversiteit
aan geluiden te produceren. Die diversiteit heeft zowel betrekking op de aard van het
geluidssignaal (vergelijk de klinker [a:] met de medeklinker [X]), de toonhoogte (een
stem kan zelfs 3 octaven bestrijken) alsook het volume (vergelijk zeer stil spreken met
het zingen van een luide eindnoot in een opera-aria).
(A)periodisch geluid
Grosso modo kan men menselijke stemgeluiden in twee klassen onderverdelen. Men
spreekt zo van periodische en aperiodische signalen. Bij periodische signalen herhaalt
dezelfde golfvorm zich steeds in de tijd. Bij een aperiodisch signaal is geen herhaald
patroon waar te nemen. In de praktijk komen perfect periodische signalen echter niet
voor. Nochtans zijn heel wat natuurlijke geluiden gedurende een beperkt tijdsinterval
bij benadering periodisch. Voorbeeld van (quasi-) periodische stemgeluiden zijn
klinkers. Heel wat medeklinkers daarentegen zijn aperiodisch (bvb. [s], [X], [t], [p]). Ter
illustratie wordt in figuur 1 de akoestische verstoring getoond die een (quasi-)
periodisch signaal zoals de klinker [a:] (grafiek bovenaan) teweegbrengt gedurende
een korte tijdsspanne van ongeveer 1/20e van een seconde. Binnen dit tijdsvenster
lijkt eenzelfde patroon zich een zevental keren te herhalen. De figuur onderaan toont
daarentegen een golfvorm die overeenkomt met een aperiodisch signaal (medeklinker
[t]). Hierin is geen herhaald patroon te onderscheiden.
Toonhoogte
Een van de belangrijke parameters om een (zangstem)geluid te karakteriseren is de

toonhoogte, ook wel pitch genoemd. Toonhoogte is een eerder intuïtieve, psycho-
akoestische maat die gebruikt wordt om geluiden van laag naar hoog te rangschikken.
Frequentie
De hoogte van een toon kan op verschillende wijzen worden uitgedrukt. Musici maken
meestal gebruik van notennamen. Dit systeem heeft als nadeel dat het de toonhoogte
in discrete stappen beschrijft, en dus niet eenvoudigweg toelaat kleine verschillen in
toonhoogte (kleiner dan een 'halve toon', of kleiner den een komma) weer te geven.
65
Figuur 1. Tijdsvoorstelling van een (quasi-)periodisch signaal bovenaan (klinker [a:]),

en een aperiodisch signaal onderaan (medeklinker [t]).
Een meer nauwkeurige beschrijving bekomt men door gebruik te maken van het
begrip frequentie. Dit sterk wiskundig/fysisch onderbouwd concept vindt zijn oorsprong
in het parametriseren van sinusvormige periodische signalen. De frequentie van een
sinusoïdaal signaal wordt gedefinieerd als het aantal keren dat het sinusvormig
patroon zich herhaalt per seconde. De fysische eenheid die men gebruikt om dit
aantal periodes per seconde uit te drukken, wordt hertz (Hz) genoemd.
Bij het gecombineerd aanbieden van meerdere tonen komen echter bepaalde niet-
lineaire kenmerken van het gehoor naar boven, wat onder andere leidt tot het
genereren van differentiaaltonen. Differentiaaltonen worden inwendig in het oor
aangemaakt wanneer bijvoorbeeld twee zuivere tonen met verschillende frequentie
aan een luisteraar worden aangeboden. Ze zijn hoorbaar als parasitaire laagfrequente
tonen die op het signaal gesuperponeerd worden. Kamermusici maken soms handig
gebruik van dit verschijnsel tijdens het stemmen en steunen hierop om intonatie-
verschillen weg te werken. Door het ontstaan van differentiaaltonen horen we iets dat
er in werkelijkheid, in strikt fysische zin, niet is. Het genereren van deze parasitaire
tonen holt het begrip frequentie als onbetwistbare maatstaf voor toonhoogte dan ook
deels uit.
66
Amplitude
Afgezien van de frequentie wordt een sinusoïdaal signaal ook gekenmerkt door zijn
amplitude, dwz. de signaalsterkte. Amplitude is een puur fysische grootheid, die con-
trasteert met het psycho-fysische begrip luidheid, dat aangeeft hoe luid mensen
bepaalde geluiden ervaren. Het menselijk gehoor is daarbij niet even gevoelig voor
alle frequenties. Het is niet verwonderlijk dat de gevoeligheid het grootst is in het
frequentiegebied dat het belangrijkst is voor spraakverstaan, dwz. voor frequenties
tussen 3000 en 4000 Hz.
Frequentiespectrum
Perfect sinusvormige tonen vindt men haast nooit in de natuur terug. Ze kunnen wel
artificiëel aangemaakt worden, getuige daarvan bijvoorbeeld de toon die men hoort als
men een televisietestbeeld bekijkt of een telefoonhoorn opneemt. Aangezien natuur-
lijke geluiden nooit perfect sinusvormig zijn, kunnen ze niet met een enkele frequentie
beschreven worden. Natuurlijke geluiden kunnen echter wel aanzien worden als een
combinatie van meerdere sinusoïdale tonen, elk met een verschillende frequentie en
amplitude. Een grafische voorstelling van deze frequentiecomponenten en hun
amplitude wordt het frequentiespectrum van het signaal genoemd. Ter illustratie
verwijzen we naar figuur 2 waar het frequentiespectrum van twee gezongen klinkers
getoond wordt.
Figuur 2. Frequentiespectrum van een gezongen [a:]- en een gezongen [i:]-klank
67
Hoe hoger de curve bij een bepaalde frequentie, hoe groter de amplitude bij de
betreffende frequentie en hoe meer van deze frequentie in het signaal aanwezig is.
Merk op dat de amplitude in decibel (dB) wordt uitgedrukt. Op deze manier krijgt men
een intuïtief beeld van de luidheidsaangroei. Menselijke perceptie (van geluidssterkte
bvb.) vertoont immers een min of meer logaritmische afhankelijkheid (wet van Weber
en Fechner (Everest 2001), die met behulp van een decibel-schaal kan benaderd
worden.
Grondfrequentie
Naast het begrip toonhoogte spreekt men ook van grondfrequentie of grondtoon (F0).
De grondfrequentie is de laagste frequentie die in een (quasi-)periodisch signaal voor-
komt wanneer men abstractie maakt van laagfrequente stoorsignalen (ruis), die
onvermijdelijk in een opname aanwezig zijn. Zo merkt men in figuur 2 op dat de grond-
frequentie van beide signalen gelijk is aan 183 Hz. Men dient hierbij wel op te merken
dat toonhoogte en grondfrequentie in wezen verschillende begrippen zijn. Grond-
frequentie is een fysisch, signaaltechnisch concept, daar waar toonhoogte een
psychofysische maat is. Hoewel beide meestal zeer sterk gerelateerd zijn, kunnen
grondfrequentie en waargenomen toonhoogte soms echter verschillend zijn, zoals
bvb. in het geval van diepzeeduikers die ten gevolge van het inademen van gas-
mengsels met een hoge concentratie aan helium een stemgeluid met een hoge toon-
hoogte lijken te produceren. Men kan aantonen dat ondanks de hogere pitch de
grondfrequentie haast niet wijzigt in vergelijking met het inademen van normale lucht.
Boventonen
Zuivere sinusoïdale tonen zijn monofrequent en bevatten met andere woorden enkel
de grondfrequentie. Alle natuurlijke geluiden zijn complexe klankpatronen, die naast
een eventuele grondtoon, ook andere frequentiecomponenten bevatten. Dit blijkt
onder andere uit figuur 2, die het frequentiespectrum van twee gezongen klinkers
toont. In het geval van een (quasi-)periodisch signaal, zoals de signalen getoond in
figuur 2, zijn deze extra frequentiecomponenten allemaal gehele veelvouden van de
grondfrequentie. Men noemt deze veelvouden van de grondfrequentie boventonen of
harmonischen. In het geval van de frequentiespectra getoond in figuur 2, ziet men
naast de grondfrequentie (F0=183 Hz), frequentiecomponenten op gehele veelvouden
van 183 Hz, zijnde 366, 549, 732, 915, ... Hz.
Ondertonen
Bij geluidsproductie worden naast boventonen soms ook ondertonen gegenereerd.

Ondertonen zijn gehele fracties van de pitch, en veelvouden hiervan. In het geval van
de menselijke stem zijn ondertonen eerder een marginaal verschijnsel en wijzen ze
hoofdzakelijk op stempathologieën, of een stemgebruik dat niet overeenstemt met dat
van de klassieke westerse zangtraditie. Ondertonen worden zo bijvoorbeeld waar-
genomen bij ruw stemgebruik, al dan niet ten gevolg van een pathologie, bij Mongool-
68
se keelzangers en jazz-zangers. Ook bepaalde muziekinstrumenten (bvb. saxofoon)

kunnen ondertonen genereren.
Klankkleur
Een vergelijking van de twee frequentiespectra in figuur 2 leert vooreerst dat beide
spectra dezelfde frequentiecomponenten bevatten. De reden hiervoor is dat beide
klinkers op dezelfde toonhoogte gezongen zijn. Hoewel we dezelfde frequenties aan-
treffen, zijn de overeenkomstige amplitudes echter duidelijk verschillend. De [i:]-klank
vertoont een merkbaar lagere energie in het frequentiegebied tussen 500 en 1500 Hz
dan de gezongen [a:]. Een gelijkaardige vaststelling zou men kunnen doen wanneer
men verschillende muziekinstrumenten een zelfde toon zou laten produceren. De
toonhoogte bepaalt daarbij welke frequenties in het signaal aanwezig zijn, en legt
bijgevolg de grondfrequentie vast, en dus ook de afstand tussen de verschillende
pieken (boventonen) die men in het frequentiespectrum aantreft. De verdeling van de
amplitude en de energie over de verschillende frequenties daarentegen bepaalt de
klankkleur, het timbre dat het muziekinstrument voortbrengt, en laat bijgevolg toe te
horen welk instrument de toon heeft voortgebracht.
Bij (zang)stemgeluiden hebben we een gelijkaardig principe: de toonhoogte bepaalt
welke frequenties aanwezig zijn, de verdeling van de energie over de verschillende
boventonen laat toe een onderscheid te maken in klankkleur, dwz. welke klank
uitgesproken of gezongen wordt (bvb. verschil tussen [a:] en [i:]).
Figuuur 3. Frequentiespectrum van een gezongen [o:]-klank met aanduiding van de

spectrale omhullende, de pitch en de laagste formanten
69
Formanten
Om de verdeling van de amplitude over de verschillende frequenties en de daarbij

horende klankkleur te karakteriseren, tekent men vaak een omhullende bovenop het
frequentiespectrum, zoals geïllustreerd in figuur 3. Deze omhullende geeft de
algemene trend in het frequentiespectrum weer en maakt daarbij abstractie van de
snelle schommelingen die optreden, zoals de pieken bij veelvouden van de grondtoon
(199 Hz). We stellen vast dat de amplitudeomhullende verschillende maxima vertoont.
Deze maxima worden formanten genoemd. Formanten ontstaan ten gevolge van
resonanties in het spraakkanaal. Het spraakkanaal of vocal tract is het akoestische
pad tussen de stemplooien en de mond/neusopening, en bestaat grosso modo uit de
keel- neus- en mondholte. Het blijkt dat de klankkleur van de klinker die men hoort,
hoofdzakelijk bepaald wordt door de positie van de eerste twee formanten. In het
geval van figuur 3 situeert de eerste formant (F1) zich rondom de eerste harmonische,
dwz. rond 400 Hz, en bevindt de tweede formant (F2) zich in de buurt van de derde
harmonische, dwz. rond 800 Hz. De nabijheid van een formant tot een harmonische
van de grondtoon is cruciaal voor de grootte en de resonantie van de geproduceerde
klank [Nair]. Naarmate de pitch verhoogt, neemt ook de afstand tussen de harmo-
nischen toe, en bijgevolg ook de kans dat de formant tussen twee harmonischen in
valt, met een daling van de volheid van de klank en resonantie tot gevolg. In het geval
van figuur 3 is de curve die de omhullende weergeeft, automatisch met behulp van
een computerprogramma bepaald. Deze methode werkt goed zolang de toonhoogte
lager is dan ruwweg 350 Hz. Voor hoge tonen dient men beroep te doen op andere
methodes, bvb. gebaseerd op vocal fry (zie verderop in de tekst).
Zangersformant
In het frequentiespectrum van een (klassiek geschoolde) zanger treft men naast de
eerste twee formanten, die voornamelijk bepalen welke klinker (met welke klankkleur)
gezongen wordt, ook nog een zogenaamde zangersformant aan. Deze zangers-
formant ontstaat doordat de zanger de positie van de derde, vierde en/of vijfde
formant (F3, F4, F5) stemtechnisch manipuleert. Op deze wijze komen F3, F4 en F5
dichter bij elkaar te liggen en verhoogt de amplitude (energie) van de boventonen in
het frequentiegebied rondom (typisch) 2800 Hz (zie figuur 3). Bij niet-zangers worden
de formanten F3, F4 en F5 niet bewust verplaatst, met als gevolg dat de zangers-
formant zich niet of minder duidelijk manifesteert. De zangersformant is hoorbaar als
een soort glinster die op de stem aanwezig is en de klank briljant maakt. Verder laat
het de zanger bijvoorbeeld toe om boven een orkest uit te zingen omdat frequenties
die met de zangersformant overeenkomen, slechts in beperkte mate in een normale
orkestklank aanwezig zijn. De zangersformant is over het algemeen meer prominent
aanwezig bij mannen- dan bij vrouwenstemmen (Sundberg 2001).
Bron-filter model (vanuit perceptief zicht)
Uit het voorgaande leren we dat de belangrijkste attributen van een (stem)geluid de
toonhoogte, het timbre, de aard van de klank en de geluidssterkte zijn. De aard van de
70
klank (stemhebbende (mede)klinker, ruisklank, plofklank, ..) wordt deels gecontroleerd

in het strottenhoofd, waar de stemplooien al dan niet aan het trillen gebracht worden
(stemhebbende of niet-stemhebbende klank), en deels veroorzaakt door een occlusie
of vernauwing in de mond (bvb. plofklanken). De toonhoogte hangt dan weer samen
met de grondfrequentie, die bepaald wordt door de snelheid waarmee de stemplooien
trillen. Het timbre tenslotte is gerelateerd aan de positie van de formanten. Deze
worden bepaald door de vorm en bijgevolg de resonanties van het spraakkanaal
(vocal tract), dwz. de weg (keel- neus- en mondholte) waarlangs geluidssignalen
propageren. Vooral de positie van lip, tong, kaak en zacht gehemelte zijn hierbij van
cruciaal belang. Zij bepalen waar het spraakkanaal vernauwd wordt, en bij welke
frequenties de formanten bijgevolg ontstaan. Dit inzicht heeft geleid tot het
zogenaamde bron-filter-spraakproductiemodel.
Figuur 4. Bron-filter-spraakproductiemodel
Met dit model modelleert en genereert men (kunstmatige) spraaksignalen als een
bronsignaal dat gefilterd wordt in het spraakkanaal, waardoor het een welbepaalde
klankkleur meekrijgt. Dit model verschaft niet alleen inzicht in hoe spraaksignalen
ontstaan, maar kent ook heel wat technische toepassingen. Zo ligt het bron-filter-
spraakproductiemodel bvb. aan de basis van de spraakcompressietechnieken die
gebruikt worden in de GSM mobiele-telefoniestandaard.
Spectrogram
Stemgeluiden variëren sterk als functie van de tijd. Zo wisselen (quasi-)periodische

klanken zoals klinkers vaak snel af met aperiodische signalen (medeklinkers). Dit
brengt met zich mee dat de frequentie-inhoud en dus ook de formantstructuur van
stem- en zanggeluiden voortdurend wijzigen. Een louter spectrale voorstelling van het
signaal zoals in figuur 2 of 3, kan de frequentie-inhoud dan ook slechts weergeven op
een welbepaald tijdsogenblik. Gezien het inherent tijdsvariërende karakter van de
stem is het daarom meer aangewezen om te opteren voor een gecombineerde tijds-
71
frequentievoorstelling van het signaal. Dit doet men met behulp van een spectrogram.
Een spectrogram is een grafiek die, zoals geïllustreerd in figuur 5, met behulp van
kleuren of grijswaarden de frequentie-inhoud van het signaal weergeeft als functie van
tijd en frequentie. Hoe intenser de grijswaarde of de kleur, hoe sterker de overeen-
komstige frequentiecomponent aanwezig is in het signaal op het desbetreffende
tijdsogenblik. Figuur 5 toont zo de spectro-temporele structuur van een zangstem-
geluid. Het valt op dat de structuur duidelijk fluctueert als functie van tijd en frequentie.
Spectro-temporele analyse en visualisatie van de zangstem
Gedurende de laatste jaren zijn verschillende softwarepakketten ontwikkeld waarmee

stemgeluiden in real-time gevisualiseerd kunnen worden. Naast het gebruik voor
wetenschappelijke kennisverwerving en het opsporen van stempathologieën, kunnen
ze ondersteuning geven bij zangonderricht en gebruikt worden als een soort spiegel,
als een extra zintuig waarmee vanuit een bijkomende invalshoek inzicht verschaft
wordt in het leerproces. Dat neemt niet weg dat het beste akoestische analyse-
apparaat nog steeds het menselijk gehoor is. Belangrijk nadeel van een strategie die
gebaseerd is op beoordelen door beluisteren, is dat auditieve perceptie moeilijk
kwantificeerbaar en dus objectiveerbaar is, wat het uitwisselen en opslaan van
beoordelingsgegevens bemoeilijkt (Nair 1999). Voorts is een grondige en objectieve
zelfbeoordeling aan de hand van auditieve waarneming niet evident omdat de interne
en externe perceptie van stemgeluid behoorlijk kan verschillen ten gevolge van
verschillen in geluidspropagatie (bvb. beengeleiding). Het maken en beluisteren van
geluidsopnames van de eigen stem kan hier gedeeltelijk aan verhelpen, met die
beperking dat geluidsopnames geen real-time beoordeling, en dus geen direkte
terugkoppeling of bijsturing toelaten.
In wat volgt geven we enkele voorbeelden van wat mogelijk is met een softwarepakket
voor geluidsanalyse. Dit is geenszins een exhaustieve lijst van mogelijkheden. Andere
interessante voorbeelden zijn te vinden in (Nair 1999). Voor het genereren van de
spectra en spectrogrammen werd gebruik gemaakt van het softwarepakket Baudline
(Baudline), dat gratis verkrijgbaar is.
We moeten wel opmerken dat het hier gaat om technische parameters, die het
artistieke aspect kunnen ondersteunen, maar het geenszins in de weg mogen staan.
Tevens gaat het hier over analyses op micro-schaal: we beschouwen losse klinkers
en medeklinkers, overgangen tussen twee klanken of ten hoogste een enkele zin. We
hebben het nooit over een volledig lied of het samenspel met andere instrumenten.
Als we het spectrogram van een gezongen zin bekijken, valt als eerste het verschil
tussen klinkers en medeklinkers op. Bij de klinkers zijn duidelijk harmonischen te
onderscheiden op gehele veelvouden van de grondfrequentie. Bij medeklinkers
kunnen we onderscheid maken tussen onder andere stemhebbende en stemloze
medeklinkers. Bij stemhebbende medeklinkers zijn naast een ruiscomponent ook
harmonischen te onderscheiden, zij het dikwijls minder duidelijk dan bij klinkers.
Stemloze medeklinkers bevatten geen harmonischen, maar ruis of andere klanken. In
wat volgt zullen we ons vooral toespitsen op klinkers.
72
Toonhoogte
De meest voor de hand liggende parameter die met behulp van een spectrogram
gekwantificeerd kan worden, is de toonhoogte. Deze kan in hertz afgelezen worden
als de frequentie van de grondtoon, dwz. de laagst frequente, duidelijk zichtbare piek
in het spectrum of spectrogram. De harmonischen liggen op gehele veelvouden van
de grondfrequentie. De waarde in hertz kan omgerekend worden naar een noten-
waarde door middel van een tabel of met een eenvoudige berekening.
Als we het verloop van de toonhoogte bestuderen, kunnen we nagaan of de toon-
hoogte stabiel blijft wanneer één noot moet gezongen worden, of hoe ze evolueert
over verschillende gezongen noten heen. Ook kunnen we kijken of de toonhoogte
onmiddellijk correct was, dan wel of de zanger een “aanloop'' nam naar de juiste
toonhoogte. Door middel van visualisatiesoftware kan de zanger zelf achteraf nagaan
of de productie goed was of zelfs tijdens de productie op het bewegend beeld het
verloop van de toonhoogte volgen.
Figuur 5. Spectrogram van een gezongen klinker met vibrato
Figuur 5 toont een voorbeeld van een spectrogram dat gemaakt werd met het
programma Baudline, dat niet enkel statische spectrogrammen kan tonen, maar ook
een bewegend beeld dat in real-time wordt bijgewerkt. De verticale as (links) toont de
tijd in milliseconden. De horizontale as (bovenaan) toont de frequentie in hertz. We
leiden uit de figuur af dat de toon niet onmiddellijk stabiel was: de zanger had wat tijd
nodig om op de juiste toonhoogte uit te komen. De toonhoogte varieert daarbij van
123 Hz naar een stabiele 175 Hz. Daarna zien we dat de toonhoogte regelmatig
varieert in de tijd, dit duidt op een vibrato.
Vibrato
Een vibrato kan op twee manieren gekwantificeerd worden: enerzijds is er de vibrato-

frequentie (VF) anderzijds de vibrato-amplitude (VA). De VF kunnen we berekenen
73
door de lengte in seconden te meten van een aantal periodes (bijvoorbeeld 5) en dan
het aantal periodes te delen door die lengte. Het resultaat is de VF in hertz. Een
``normaal'' vibrato ligt tussen de 4,5 Hz en 6,5 Hz (Nair 1999, p177). Door ver-
schillende periodes samen te nemen worden verschillen in frequentie uitgemiddeld en
verhoogt ook de nauwkeurigheid van de meting. Een vibrato met een te lage VF
noemt men wel eens een wobble en wordt als onaangenaam ervaren. In pop-muziek
hoort men dikwijls vibrato's met een erg hoge VF.
In figuur 5 zijn 5 periodes van het vibrato aangeduid. Ze beslaan een lengte van
0.95s. Dit geeft een VF van 5/0.95=5.2 Hz. Ook zien we dat het vibrato niet
onmiddellijk aanwezig was bij het begin van de noot, hetgeen in klassieke zang
conventioneel geduid wordt als spanning omstreeks het strottenhoofd.
Ook kunnen we nagaan hoe groot het vibrato is qua verandering in toonhoogte. Dit
noemen we de vibrato-amplitude (VA). We kunnen de VA berekenen door de
verhouding te maken tussen de centrumfrequentie (de toonhoogte die door een
luisteraar waargenomen wordt en overeenkomt met de gemiddelde toonhoogte die we
aflezen van het spectrogram) en de maximale uitwijking in frequentie. Als deze
verhouding groter wordt dan ongeveer 3%, wordt het geheel niet meer waargenomen
als één enkele toon, maar eerder als snelle variaties tussen verschillende tonen. Deze
meting kan men doen op een willekeurige boventoon. Visueel kan de meting
eenvoudiger zijn op een hoge boventoon van voldoende amplitude, aangezien de
absolute verschillen in frequentie daar groter zijn.
Als we deze meting doen in figuur 5 op de 22ste harmonische (23ste piek), lezen we
een centrumfrequentie af van 4036 Hz en een frequentie-uitwijking van 86 Hz. Dit
geeft een uitwijking van 86/4036=2,1%.
De continuïteit van het vibrato over verschillende klanken heen is een indicatie voor
spanning. Als het strottenhoofd vrij kan bewegen is het vibrato regelmatig en stopt het
niet bij overgang naar een andere klank of toonhoogte.
Merk op dat men bij het vibrato ook een variatie in amplitude van het geluid zou
kunnen beschouwen naast een variatie in toonhoogte. We gaan hier niet dieper op in.
Formanten
Als we naast de grondfrequentie ook de harmonischen beschouwen, kunnen we in het

spectrogram en het spectrum verschillende formanten ontwaren door een denk-
beeldige lijn te trekken door de pieken van de harmonischen. Als de harmonischen ver
uit elkaar liggen (bij een hoge toonhoogte) wordt het echter moeilijk om nog duidelijke
formanten te onderscheiden. Dit kunnen we oplossen door de zanger eerst de klank te
laten zingen, de articulatoren in dezelfde positie te laten houden en een aperiodisch
geluid te laten produceren met de stembanden. Een vocal fry is in deze zeer geschikt
(Miller 2000).
74
Figure 6. Spectrogram van een langzame overgang van klinker [o:] naar klinker [i:]
In figuur 6 is een spectrogram te zien van een langzame overgang tussen een [o:] en
een [i:]. We zien duidelijk de tweede formant verschuiven van ongeveer 800 Hz tot
ongeveer 1600 Hz.
Figure 7. Spectrum van een [a:]-klank, op een normale manier gezongen (volle lijn) en
gegenereerd met behulp van een vocal fry (stippellijn)
In figuur 7 staan het spectrum van een [a:] op een normale manier gezongen en daar-
op het spectrum van een vocal fry met de articulatoren in dezelfde positie. In dat
laatste kunnen we duidelijk de verschillende formanten onderscheiden en hun
75
centrumfrequenties aflezen: F1=630, F2=1124, F3=2460, F4=2900 en F5=3481 Hz.

F1 en F2 bepalen welke klinker we horen: als we deze waarden opzoeken in een tabel
met formantfrequenties per klinker vinden we dat dit een [a:] is. De positie van deze
formanten is min of meer vrij te kiezen door de zanger of spreker. De positie van de
hogere formanten is moeilijker te beïnvloeden en bepaalt vooral het timbre van de
klank.
Het leren zingen van klinkers behelst voor een groot deel het plaatsen van de
formanten zodat de gewenste klank geproduceerd wordt. Het is een subtiel samen-
spel tussen de positie van de harmonischen en de positie van de formanten. De
positie van de harmonischen is meestal door de partituur opgelegd als een bepaalde
toonhoogte, de positie van F1 en F2 ligt ook min of meer vast met de klinker die
gezongen moet worden. De hogere formanten kunnen door de zanger vrij geplaatst
worden. Elke geschoolde zanger heeft zijn eigen ``resonantiestrategie'', zijn eigen
manier om de formanten te plaatsen zodat de harmonischen optimaal versterkt
worden en de gewenste klankkleur bereikt wordt.
Opmerking: bij erg hoge grondtonen, wordt het onmogelijk om nog een duidelijk
onderscheid tussen klinkers te maken, aangezien er geen harmonischen beschikbaar
zijn ter hoogte van de formantfrequenties die deze klinkers bepalen. Men gaat dan in
hoofdzaak pogen om de formanten mooi te laten samenvallen met de harmonischen
van de grondtoon om deze optimaal te versterken.
Zangersformant
Een zangersformant is een duidelijke piek in het spectrum rond de 2800 Hz die vooral
voorkomt bij geschoolde klassieke zangstemmen. Hij wordt gevormd door formanten
3, 4 en 5 dichter bij elkaar te brengen, hetgeen resulteert in een hogere resonantie-
piek dan te realiseren zou zijn met één enkele formant. Hij manifesteert zich duidelijk
bij vrijwel alle stemhebbende klanken. Bij ongeschoolde zangers komen formant 3, 4
en 5 uiteraard ook voor, maar ze liggen verder uit elkaar.
Door middel van een real-time spectrogram kan men nagaan in welke mate er een
zangersformant aanwezig is en nagaan wat de invloed is van veranderingen van de
articulatoren.
Onset
Onset is een parameter die heel eenvoudig te bestuderen is met behulp van een
spectrogram. Het idee is dat de volledige resonantie aanwezig moet zijn van bij het
prilste begin van de klank. In figuur 5 zien we dat de eerste twee formanten vanaf het
begin aanwezig zijn, maar dat de hogere resonanties pas na enkele hondersten
seconden verschijnen en tevens verdwijnen voor de klank helemaal weg is.
Benchmarking
De benchmarking-techniek (Nair 1999) is een voorbeeld van het gebruik van visuele
feedback in het zangonderwijs. Het idee is dat de leerling met hulp van de leraar een
76
zo goed mogelijk voorbeeld van een klinker zingt (optimale resonantie, vibrato, het
gewenste timbre, ...) en daar een opname van maakt voor latere referentie. Dit
noemen we de benchmark. Later kan bij het studeren deze benchmark gebruikt
worden als ideaal model waar naartoe gewerkt moet worden. Het spectrum van de
benchmark kan op het scherm getoond worden met daarbij het spectrum van de
huidige klank. Op deze manier moet de student niet op zijn eigen gevoel of gehoor
afgaan, maar heeft hij een objectieve maat voor zijn prestaties. Later dient het
spectrogram uiteraard terug door het eigen gevoel of gehoor vervangen te worden.
Referenties
Everest F.Alton. (2001) "Master Handbook of Acoustics", 4th ed., McGraw-Hill.

Miller DG. (2000) "Registers in singing", PhD thesis, Rijksuniversiteit Groningen.
Nair G. (1999) "Voice tradition and technology", Singulare Publishing Group.
Baudline http://www.baudline.com
Sundberg J. (2001) "Level and center frequency of the singer's formant.", J Voice.
Jun;15(2):176-86.
77
Houding en stem
Prof. Dr. F. Staes

Kinesitherapeut
Afdeling Musculoskeletale revalidatie, K.U.Leuven
Voor de stem kan het gehele lichaam worden beschouwd als het instrument.
Intrinsieke elementen zoals het juiste gebruik van het stemapparaat, de
bekkenbodemmusculatuur, de abdominale musculatuur, gewrichten, mentale
toestand en dergelijke meer zijn sterk bepalend voor de stem.
Een goede houding heeft een belangrijk effect op een aantal essentiële
elementen voor een optimaal stemgebruik.
Houding en stem
Inleiding
Het gebruik van de stem, zeker op het niveau van klassieke zang, omvat een
complexe interactie van verschillende factoren. Intrinsieke elementen zoals het juiste
gebruik van het stemapparaat, de bekkenbodemmusculatuur, de abdominale
musculatuur, gewrichten, mentale toestand en dergelijke meer zijn sterk bepalend.
Voor de stem kan het gehele lichaam worden beschouwd als het instrument. Dit
instrument moet worden geschoold gedurende meerdere jaren. Een belangrijk
uitgangspunt hierbij is het hanteren van een correcte houding en een optimaal gebruik
van het stemapparaat. De correcte houding werd reeds vroeger beschreven door
auteurs als Kendall & McCreary (1990) en Schneider et al. (1997). Indien een correcte
houding wordt aangenomen kan een loodlijn worden getrokken doorheen processus
mastoideus, een punt anterieur aan het schoudergewricht, een punt juist posterieur
van het heupgewricht, een punt anterieur van het centrum van het kniegewricht en een
punt anterieur van het enkelgewricht (Figuur 1). Deze houding zorgt voor een optimale
positionering van de wervelkolom, in klinische en wetenschappelijke termen de
neutrale positie genoemd (Panjabi 1992). Bovendien stimuleert een optimale houding
een correcte spierwerking waardoor voldoende basisstabiliteit aanwezig is zodat de
nodige vrijheid wordt gecreëerd voor een vrije ademhaling, optimale tonus en goed
stemgebruik.
Figuur 1. Voorbeeld van een correcte houding
80
F. Staes
De gevolgen van een correcte houding op de musculatuur mogen niet worden

onderschat. Dankzij deze houding kunnen de verschillende spieren van de bekken-
bodem goed functioneren. Devreese et al. (2007) toonden aan dat houding mede de
volgorde van een contractie van de bekkenbodemspieren bepaalt. Naast een goede
werking van de bekkenbodem is de bijdrage van de diepe buikmusculatuur (M. trans-
versus abdominis) en heupmusculatuur (M. gluteus medius, M. gluteus maximus,
diepe heupstabilisatoren) essentieel. De samenwerking van de hiervoor vermelde
spieren zorgt voor een goede “form en force closure” (Figuur 2; Snijders et al. 1993),
wat zorgt voor een basisstabiliteit in de bekkenregio.
A B
Figuur 2: Schematische voorstelling van het concept form en force closure

(naar Snijders et al. 1993)
Een goede bekkenstabiliteit heeft gevolgen voor het spiergebruik ter hoogte van de
romp. Een goede basisstabiliteit zal ervoor zorgen dat M. transversus abdominis de
buikspier is die de hoofdfunctie op zich neemt (Saunders et al. 2004; Urquhart et al.
2005). Dit zorgt in klassieke zang voor de gekende “ademsteun” (Thorpe et al. 2001).
Griffin et al. (1995) toonden reeds aan dat een goede abdominale steun leidt tot een
reductie van subglottische druk. Bovendien lijkt het erop dat een goede ademsteun
bijdraagt tot een voornamelijk abdominale ademhaling en minder tot een hoog-
thoracale ademhaling. Naast de invloed op de heup-, bekken- en lumbale regio, zal
een goede houding ter hoogte van de thoracale en cervicale regio tevens leiden tot
een optimale stabiliteit van de scapulothoracale musculatuur en tot een optimaal
gebruik van de stabiliserende cervicale musculatuur. Een goede cervicale stabiliteit
leidt tot een verminderde activiteit van Mm. scaleni en M. sternocleidomastoideus
waardoor er een grotere beweeglijkheid aanwezig is van de larynx wat een positief
effect heeft op de geluidsproductie en resonantie (Pettersen & Westgaard 2002).
Uit het voorgaande blijkt dat een goede houding een belangrijk effect heeft op een
aantal essentiële elementen voor een optimaal stemgebruik. Een vraag die zich stelt is
wat er zoal verkeerd kan gaan wat betreft houding, wat de gevolgen zijn voor de
morfologie en wat de effecten hiervan zijn op de functie van spieren/gewrichten. In
81
Houding en stem
deze bijdrage wens ik mij te beperken tot twee frequent voorkomende categorieën van
houdingsafwijkingen. Een eerste houdings-verandering wordt de sway-back houding
genoemd. Een tweede houdings-verandering is de kyfolordotische houding.
Een sway-back houding wordt gekenmerkt door hyperextensie van de knieën, een
retroversie van het bekken (=achteroverkantelen), een verhoogde thoracale kyfose,
een forward head posture wat leidt tot een verhoogde lordosering van de lage
cervicale wervelkolom (Figuur 3; Kendall & McCreary 1990).
Functioneel leidt een sway-back houding ter hoogte van de bekkenregio tot een
verkorting van de achterste dijbeenspieren (hamstrings), een verhoogde activiteit en/of
verkorting van de oppervlakkige buikspieren (M. rectus abdominis, Mm. obliqii) en een
minder optimaal gebruik van bekkenbodem en diepe buikspier. De stabiliserende
heupmusculatuur (M. gluteus medius, M. gluteus maximus, diepe heupmusculatuur)
wordt ook minder optimaal gebruikt en andere spieren treden op de voorgrond (o.a. M.
tensor fasciae latae en hamstrings). Dit alles kan ervoor zorgen dat er geen goede
“form en force closure” aanwezig is en dus ook geen goede bekkenstabiliteit. Het
functionele gevolg hiervan is een gebrek aan optimale ademsteun. Zoals eerder
aangehaald kan dit leiden tot een verhoogde subglottische druk (Griffin et al. 1995).
Een bijkomend gevolg van een gebrek aan abdominale steun is de aanwezigheid van
een hoogthoracale ademhaling. Hierdoor treedt een overactiviteit van Mm. scaleni en
M. sternocleidomastoideus op.
Figuur 3. Voorbeeld van een sway-back houding
82
F. Staes
Figuur 4. Voorbeeld van een kyfo-lordotische houding
Pettersen & Westgaard (2002) toonden reeds aan dat een overactiviteit van de laatst
vermelde spier kan leiden tot een flexie van de laagcervicale wervels en tot een
verminderde beweeglijkheid van de larynx, met een negatief effect op de geluids-
productie en resonantie. Een overactiviteit van Mm. scaleni en M. sternocleido-
mastoideus leidt vaak tot een verminderde stabiliteit cervicaal door een verminderde
activiteit van M. longus colli. Dit gebrek aan stabiliteit cervicaal kan op termijn
belangrijke gevolgen hebben. Scotto Di Carlo (1998) gaf aan dat zangers een grote
antero-posterieure beweeglijkheid nodig hebben ter hoogte van de cervicale wervel-
kolom. Een onjuist gebruik van de musculatuur kan leiden tot facettaire blokkages.
Bovendien heeft een gebrek aan cervicale stabiliteit, eventueel gepaard gaand met
blokkages op het niveau C3C4 – dit is het innervatieniveau van het kaakgewricht - een
invloed op het functioneren van het temporomandibulaire gewricht (of kaakgewricht).
Een onvoldoende openen van de mond heeft een negatieve invloed op het gebruik
van de resonantieruimtes en leidt, volgens Amorino & Taddey (in Caine 2002) tot een
beperkte ademduur.
Personen met een kyfolordotische houding vertonen ook een hyperextensie ter hoogte
van de knieën, een voorovergekanteld bekken (anteversie), een verhoogde lordose
van de lumbale wervelkolom, een verhoogde kyfose van de thoracale wervelkolom en
een verhoogde lordose cervicaal (figuur 4; Kendall & McCreary 1990). Functioneel
heeft ook dit gevolgen. Een anteversie van het bekken leidt tot een minder goed
83
Houding en stem
functioneren van de bekkenmusculatuur en bekkenbodem. Het diafragma pelvis en M.

transversus abdominis worden nauwelijks gebruikt. Net als bij een sway-back houding
leidt dit tot een gebrek aan bekkenstabiliteit en dus een gebrek aan goede ademsteun
met gelijkaardige gevolgen voor de werking van het diafragma. De gevolgen voor de
thoracale en cervicale wervelkolom zijn gelijkaardig aan deze bij de sway-back
houding.
Bij personen met een slechte houding moet gewerkt worden aan het optimaliseren van
de houding. Er bestaan verschillende concepten en benaderingen, gaande van
holistische tot meer analytische benaderingen. Een goede kennis van de normale
anatomie en biomechanica, gesteund op wetenschappelijke inzichten, is essentieel en
draagt bij tot het efficiënt helpen van de patiënt. Enkel globaal werken op houding,
zonder specifiek te werken op bepaalde spieren, leidt tot onvoldoende morfologische
aanpassingen van de te behandelen spieren.
Niet alleen houding kan leiden tot adaptaties in het musculoskeletale systeem. Het is
ook mogelijk dat veranderingen in morfologie en functie optreden door een verkeerd
gebruik van spieren. Indien een verkeerd gebruik gedurende een langere tijd aanhoudt
kan dit zelfs leiden tot pathologische condities. Deze inductie van pathologie op basis
van gebruik wordt soms ook kinesiopathologie genoemd (Sahrmann 2002). Het
principe van kinesiopathologie is gebaseerd op het adaptief vermogen van de
structuren van het menselijk lichaam. Zo zullen spieren, maar zeker op jongere leeftijd,
ook botstructuren zich aanpassen aan frequente houdingen en bewegingen. Zij zullen
hierdoor vormveranderingen ondergaan. Deze vormveranderingen kunnen leiden tot
essentiële veranderingen in de biomechanica. Voor wat betreft het kaakgewricht is een
voorbeeld van overmatig gebruik het té frequent kauwen van kauwgom. Dit zorgt voor
een volumetoename en tonusverhoging van M. masseter en M. temporalis. Dit leidt
dan weer tot vermindering van de kaakopening wat dan weer nadelig is voor een
correct stemgebruik. Vaak gaat dit ook gepaard met cervicale aanpassingen, die
kunnen leiden tot bijkomende klachten (Wright et al. 2000; Kobs et al. 2005; Glaros et
al. 2005). Een ander voorbeeld bij klassieke zangers is het overmatig gebruik van de
rechte en schuine buikspieren. Hierdoor kunnen deze spieren zich dominant
gedragen. Dit betekent dat zij deels ook de functie van de diepe buikspieren
overnemen wat leidt tot een reductie in stabiliteit van het bekken. Een bijkomend
gevaar dat kan optreden bij een te sterke werking van de rechte en schuine buik-
spieren, zonder bijkomende stabiliteit vanuit bekkenbodem en diepe buikspier, is het
onvoldoende opvangen van de verhoging van de intra-abdominale druk waardoor op
termijn zelfs vormen van incontinentie kunnen ontstaan (Devreese et al. 2004).
De invloed van houding op de stem vormt de basis voor onderzoek dat wordt
ondersteund door de afdeling musculoskeletale revalidatie, de afdeling Experimentele
Oto-Rino-Laryngologie en het Lemmensinstituut. In 2005 werd een case-study uit-
gevoerd bij een studente klassieke zang die een sway back houding vertoond, met
belangrijke voorwaartse hoofdpositie en protractie van de schouders. Er was een
duidelijk gebrek aan rompstabiliteit, en evenmin was een normale cervicale stabiliteit
aanwezig. De studente had geen klachten ter hoogte van het temporomandibulaire
gewricht. Uit de stemfunctietests (uitgevoerd door Prof. W. Decoster) bleek de stem op
microniveau stabiel. De fundamentele frequentie bedroeg 0.61 halve tonen voor de [a]
op toonhoogte van de “dagen van de week”. Uit het fonetogram bleek een groot stem-
84
F. Staes
bereik (35 halve tonen), maar een beperkte dynamiek (30dB op 987.77Hz). De
studente werd getraind op houdingscorrectie en specifieke stabiliteitsproblemen
werden aangepakt. In totaal werden 9 therapiesessies gegeven over een totale duur
van 119 dagen (+/- 4 maanden). Na interventie bleek dat het bereik van de funda-
mentele frequentie 0.49 halve tonen bedroeg, waaruit een grotere toonvastheid bleek.
Na 4 sessies reeds bleek het stembereik van de studente toegenomen (46 halve
tonen) en was de dynamiek toegenomen (46 dB op 277.18Hz) vooral door productie
van zachtere tonen. De houding van de studente was geoptimaliseerd. Er was een
goede stabiliteit cervicaal en scapulothoracaal. De studente had een goede controle
over M. transversus abdominis. Momenteel loopt meer fundamenteel onderzoek over
spieractiviteit en stemgebruik.
Houding en beweging beïnvloeden de morfologie en functie van spieren. Indien
negatieve veranderingen optreden, is het belangrijk deze via gepaste therapievormen
in de mate van het mogelijke opnieuw te herstellen. In de beginfase van de therapie
betekent dit het analytisch inwerken op de spier in functie van de noden, waarna kan
worden gewerkt aan de functionele integratie.
Referenties
Caine A. (1998) Voice loss in performers: a pilot treatment programme to show the
effect on the voice of correcting structural misalignement. Logopedics, Phoniatrics,
Vocology 23: 32-37.
Devreese A, Staes F, De Weerdt W et al. (2004) Clinical evaluation of pelvic floor
muscle function in continent and incontinent women. Neurourology and Uro-
dynamics 23: 190-197.
Devreese A, Staes F, Janssens L et al. (2007) Incontinent women have altered pelvic
floor muscle contraction patterns. Journal of Urology (accepted).
Glaros AG, Williams K, Lausten L. (2005) The role of parafunctions, emotions and
stress in predicting facial pain. The Journal of the American Dental Association
136: 451-458.
Griffin B, Woo P, Colton R, Casper J, Brewer D. (1995) Physiological characteristics of
the supported singing voice. A preliminary study. Journal of Voice 9: 45-56.
Kendall FP, McCreary EK. (1990) Spieren. 2nd Ed. Utrecht: Bohn, Scheltema &
Holkema.
Kobs G, Bernhardt O, Kocher T, Meyer G. (2005) Oral parafunctions and positive
clinical examination findings. Stomatologija 7: 81-83.
Panjabi MM. (1992) The stabilizing system of the spine: Part II. Neutral zone and
instability hypothesis. The Journal of Spinal Disorders 5: 390-397.
Pettersen V, Westgaard RH. (2002) Muscle activity in the classical singer’s shoulder
and neck region. Logopedics, Phoniatrics, Vocology 27:169-178.
Sahrmann SA. (2002) Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes.
St. Louis: Mosby.
Saunders SW, Rath D, Hodges PW. (2004) Postural and respiratory activation of the
trunk muscles changes with mode and speed of locomotion. Gait and Posture 20
(3): 280-290.
85
Houding en stem
Schneider CM, Dennehy CA, Saxon KG.(1997) Exercise physiology principles applied
to vocal performance: the improvement of postural alignment. Journal of Voice 11:
332-337.
Scotto Di Carlo N. (1998) Cervical spine abnormalities in professional singers. Folia
Phoniatrica et Logopaedica 50: 212-218.
Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. (1993) Transfer of lumbosacral load to iliac
bone and legs. 1: Biomechanics of self-bracing of the sacroiliac joints and its
significance for treatment and exercise. Clinical Biomechanics 8: 285-294.
Thorpe CW, Cala SJ, Chapman J, Davis PJ. (2001) Patterns of breath support in
projection of the singing voice. Journal of Voice 15:86-104.
Urquhart DM, Hodges PW, Story IH. (2005) Postural activity of the abdominal muscles
varies between regions of these muscles and between body positions. Gait and
Posture 22: 295-301.
Wright EF, Domenech MA, Fischer JR. (2000) Usefulness of posture training for
patients with temporomandibular disorders. The Journal of the American Dental
Association 131: 202-210.
86
Productie van de stem in logopedisch perspectief
Dr. P.G.C. Kooijman

Logopedist - Onderzoeker
Afd. Revalidatie, Paramedische Disciplines-KNO,

Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Het totale proces van de fonatie is uitgebreid, ingewikkeld en ten dele nog
onbekend.
De verschillende onderdelen die bij de fonatie betrokken zijn moeten in een
geïntegreerd kader bezien worden.
Het logopedisch stemonderzoek kan de aanwezigheid van functionele
stoornissen aantonen en kwalificeren.
Kwalificatie van functionele stoornissen zijn een onderdeel van de diagnostiek
en evaluatie van therapie.
Inleiding
“Hoewel het spreken en stemgeven zich lijken af te spelen in slechts een klein,
afgebakend gebied rond keel en mond, is een goede spraak ingebed in het totale
functioneren van de mens”1. “Stem-, spraak- en taalgedrag moet gezien worden als
de resultante van organisch-fysiologische en psychosociale factoren”2. Te denken valt
daarbij aan bijvoorbeeld: de conditie van een persoon, zijn lichaamshouding, de
mentale en psychische gesteldheid3. Men zou het gehele stemgevingsproces kunnen
vergelijken met een reeks van raderen die, zoals in een klok, in elkaar overlopen en
elkaar in beweging zetten. Is er van één radertje een tandje af, dan stokt het hele
systeem en verloopt de overdracht in alle geledingen minder soepel.
Als luisteraar hebben wij een reeks van ‘wensen’ naar de spreker toe omtrent zijn
verstaanbaarheid, de kwaliteit van het spreken, de kwaliteit van het stemgeluid en
natuurlijk de inhoud van zijn boodschap. Daarbij spelen een aantal factoren een grote
rol, die direct of indirect een onderdeel vormen van de stemtechniek die iemand
hanteert. Afstand, achtergrondlawaai, de emotionele setting waarin gesproken wordt,
de spreeksituatie, zoals bijvoorbeeld telefoneren, zijn sterk bepalende aspecten voor
de manier van stemgeving en spreken.
De anatomie en fysiologie van de stemgeving zijn in voorgaande hoofdstukken reeds
aan bod gekomen. In deze bijdrage wordt meer gekeken naar de elkaar beïnvloeden-
de aspecten welke een rol spelen bij de productie van stemgeluid.
Stemgeving
Datgene wat wij stem noemen, is het resultaat van een aantal samenwerkende
functies en systemen in ons lichaam. Louter anatomisch en fysiologisch spreken we
over drie belangrijke systemen:
1. activator: het ademhalingsapparaat en ademproces, houding,
2. generator: de larynx en het fonatieproces,
3. de articulator of resonator: het modulatiesysteem van het stemgeluid.
De rol van de drie genoemde subsystemen zal grotendeels afzonderlijk worden
besproken. Zoals hiervoor al aangegeven, moet er op gewezen worden dat de stem
niet het is resultaat van deze afzonderlijke systemen, maar juist van de samenwerking
van de afzonderlijke systemen.
Ad 1): activator: ademproces – houding

Het lichaam, met daaraan direct gekoppeld het ademproces, kan gezien worden als
de drijvende kracht, de motor, achter de stem. De habituele houding van iemand is
van grote invloed op de stemgeving, maar ook incidentele houdingveranderingen zijn
vaak direct aan de stem hoorbaar. Een ingezakte houding resulteert vrijwel altijd in
een achteroverknikken van het hoofd en een extra strekspanning in het laryngale
gebied (Figuur 1). Vergeleken met de positie ten opzichte van een beeldscherm:
wanneer iemand aan de computer werkt ontstaat een directe beïnvloeding van de
nek- en halsspieren.
88
P. Kooijman
Figuur 1. Links: Goede (A) en foutieve (B) houding bij het staan (18);
Rechts: Foutieve houding tijdens het zingen (16).
Stemgeven is niet enkel het resultaat van activiteit in de larynx. Spierfuncties in het
totale lichaam zijn mede verantwoordelijk voor het goed functioneren van de larynx.
Foutieve houdingsaspecten (scheef staan, vooroverhangen, lordose, kyfose, scoliose,
hoofdstand enzovoort) worden veelal gecorrigeerd in het laryngale gebied. Een stijve
nek kan niet gepaard gaan met een ontspannen larynx.
Een asymmetrie in spanning, bijvoorbeeld een sterker aanspannen van de m. crico-
thyroïdeus aan de rechterzijde, resulteert in een verminderde mobiliteit van de larynx
bij het foneren, hetgeen problemen oplevert bij hoog zingen of volume maken. De
patiënt ervaart een pijnlijk gevoel of bij langer bestaan een globusgevoel. Het
hoogtrekken van de larynx is een veel gebruikt middel bij het maken van hogere
tonen, omdat een hoogplaatsing van de larynx een verkorting van de stemplooien
4
bewerkstelligt . Het effect van de dorsaalwaartse beweging van het corpus van het
cricoïd door de activiteit van de m. crico-thyroïdeus is paradoxaal. Enerzijds neemt de
spanning van de stemplooien toe, hetgeen een vergroting van de toonhoogte tot
gevolg heeft; anderzijds neemt de lengte van de stemplooien ook toe, waardoor de
toonhoogte zakt. Het netto-resultaat is een toename van de toonhoogte. Bij ongetrain-
de stemmen is de rotatiebeweging in het crico-thyroïd gewricht het belangrijkste
89
mechanisme voor vergroting van de toonhoogte. Bij artistiek stemgebruik, zoals bij
zingen, neemt het belang van de glijbeweging toe5.
Echter als men uit gewoonte de larynx te hoog houdt, zal dat leiden tot een verhoging
van de spreekstem, een vermindering van flexibiliteit en dus van het intonatiepatroon
van de spreker. Het onderkennen van deze lokale en gedetailleerde laryngale spier-
spanningen zijn een belangrijk onderdeel bij het traceren van verkeerde technieken en
een richtingduider voor de therapie6.
Houding heeft ook een rechtstreekse invloed op de ademing. Stemtherapeuten gaan
ervan uit dat een opgerichte/rechte positie van de nek een economische controle van
de ademing bevordert. Een anteropositie van het hoofd echter zal leiden tot adem-
7
problemen . Ook een vergrote lumbale lordose zal leiden tot een verstoorde oprichting
van de nek. Dit vermindert de flexibiliteit van het ademproces en leidt tot een ver-
kleining van de lengte/ruimte van het aanzetstuk. Toonhoogteproblemen bij zangers
8
kunnen vaak worden verklaard vanuit een probleem met de cervicale wervelkolom .
De positie van de larynx, belangrijk voor de stemgeving, kan worden beïnvloed door
9
het ademgedrag van de spreker .
10
In zijn boek ‘Lichaam en Stem’ legt Brouw verband tussen houding en de invloeden
daarvan op het steminstrument. Brouw geeft aan dat de wervelkolom de stand bepaalt
van de romp en het hoofd. Tevens is het ruggenmerg van belang voor de balans van
het lichaam doordat het activerende en remmende prikkels stuurt naar de spieren en
organen in het lichaam om ze zo te kunnen laten bewegen. De manier van steunen op
de voeten is van invloed op de rest van het lichaam. Een goede stand van de voeten
zorgt voor een juiste opbouw van spiertonus in benen, heupen, romp en nek (Figuur
2). Verandering van de steun op de voeten kan dus gevolgen hebben voor het gehele
lichaam.
Hoewel in het verleden de rol van de houding op de stemgeving door meerderen is
aangegeven10-12, is binnen de logopedie een gedetailleerde en gerichte aanpak van
spierspanning of de secundaire gevolgen van houdingafwijkingen nauwelijks aan bod
gekomen. De meeste therapieën volgen een vrij algemene houding aanpak, waarbij
spiergroepen niet gericht worden onderzocht en getraind.
Figuur 2. Stand van de voeten beïnvloedt de gehele opbouw van het skelet daar-
boven10.
90
P. Kooijman
Het is echter van groot belang om juist die spiergroepen en die houdingafwijkingen in
kaart te brengen die zorgen voor meer klachtenpatronen bij de patiënt en een
slechtere kwaliteit. Vooral de houdinggewoonte waarbij de patiënt met zijn romp naar
achteren leunt, correleert met een groter klachtenpatroon en een slechtere stem-
kwaliteit15.
Vaak worden houdingafwijkingen in verband gebracht met een meer of minder
economisch adempatroon voor de fonatie. Zo geeft Damsté aan dat een afwijkende
stand van de wervelkolom invloed uitoefent op de onderlinge verhoudingen van de
spierspanningen in de romp13. Een ingezakte schouderpartij bijvoorbeeld zorgt voor
een verkleining van het longvolume, een mindere mobiliteit van de borstkas en daar-
door voor een slechtere aansturing van de ademstroom en een verzwakking van de
13
stem . Demmink beschrijft dat bij een rechte nek het middenrif beter gebruikt kan
12
worden dan bij een antepositie van het hoofd . Door een beter gebruik wordt het
diafragma versterkt. Een sterk middenrif kan beter als actieve ademhalingsspier
fungeren dan een zwak middenrif.
De invloed van het ademproces op stem is discutabel en in het verleden zeker
overtrokken. Veel patiënten met stemproblemen krijgen van meerdere kanten te horen
dat ze iets moeten doen aan hun ademhaling. Bij observatie in rust blijkt echter dat het
adempatroon volkomen normaal is. De adem gaat dus de fout in op het moment van
het foneren. Spanning in het laryngale gebied veroorzaakt wellicht secundair een
foutief en oneconomisch adempatroon. Het accent in de therapie zal dan meer
moeten komen te liggen op de ontspanning van het laryngale gebied en veel minder
op het ademproces. Bij ademoefeningen alleen zal de laryngale spanning nauwelijks
of niet verdwijnen.
Zelfs de rol van de ademtechniek in het kader van zangstem is aan discussie
onderhevig. Enorme aandacht is er in het recente verleden besteed aan ademsteun,
zingen op inademingstand en dergelijke. Suggestieve aanwijzingen kunnen echter
soms veel beter werken dan directe ademtraining. Menig zanger zal de ervaring
hebben dat extra bewuste aandacht aan de adem eerder ‘adem-nood’ oplevert dan
een beter ademvolume. Als we echter toch spreken over adem en zangstem, dan is
de bewustwording van adem bij zang wel meer van belang dan bij de spreekstem.
We zijn gewend om bij het bespelen van een muziekinstrument het instrument te
stemmen. We leren met een goede techniek, c.q. houding, te spelen. Echter bij de
stemgeving wordt dat veelal vergeten. Stemtechniek aanleren zonder op het aspect
van de houding en bijbehorende adempatronen te letten heeft slechts een geringe
kans van slagen.
Ad 2): generator: fonatieproces

In dit kader past de term ‘economische stemgeving’. “Die Stimmleistung bezeichnen
wir dann als ökonomisch, wenn die erwünschte Wirkung ohne Kraftverschwendung
11
erreicht wird." .
Er moet dus een balans zijn tussen het gewenste stemproduct en de krachts-
inspanning die geleverd moet worden. Een aria van Bach, onder begeleiding van een
groot orkest en gezongen in een grote zaal, mag meer steminspanning kosten dan
een praatje voor 10 collega's. Van groot belang voor het systeem is de vaardigheid
van de spreker om na de krachtsinspanning het steminstrument te laten terugkeren
naar zijn basisspanning.
91
De invloed van gezondheid en conditie op dit economische systeem is van groot

belang. Zo worden zeer frequent mensen na een hartoperatie doorgestuurd voor een
logopedisch consult omdat de stem zo zacht is. De mensen zijn nog nauwelijks in
staat zich op de been te houden of om de aandacht een half uur bij een gesprek te
houden. Is het dan verwonderlijk dat ook de stemgeving zwak en zacht is?
De term register wordt veelal gerekend tot een item dat thuishoort in de zangstem.
Echter ook bij het spreken gebruiken we, bijvoorbeeld voor intonatieaccenten, ver-
schillende registers. Dienaangaande kent iedereen de termen borst- en kopstem.
Wellicht is het fysiologisch beter te spreken over vol-, midden- en randregister14. Bij
het volregister trillen de stemplooien in hun volle massa bij het stemgeven. Bij het
middenregister, dat gezien wordt als een overgangsregister, maar nog wel behorend
tot het lage registergebied, trillen de stemplooien in een ietwat afgeplatte vorm. Bij het
randregister zijn de stemplooien vrij dun. Indien iemand teveel in een hoger register of
te hoog in een bepaald register blijft spreken, levert ook dat op den duur problemen
op. Deze patiënt dient dan te leren om in het ontspannen en voller klinkende vol-
register (borstregister) te spreken.
In dat volregister wordt als vervolg gewerkt aan een goed resonerende stemgeving.
Resonans ontstaat door het brongeluid, het geluid dat door de stemplooien wordt
geproduceerd, in de ruimten boven de stemplooien te laten klinken, waardoor eigen
klankresonanties van die ruimten zich mengen met het brongeluid. Een goed
resonerend geluid heeft eigenschappen waarmee het omgevingslawaai kan door-
dringen en daardoor goed verstaanbaar is. Resonans is van enorm belang voor
sprekers in grote ruimten en voor zangers.
Ad 3): articulator / resonator

Articulatie is van grote betekenis voor de verstaanbaarheid van het spreken, maar zij
vormt ook een bedreiging voor een ontspannen stemgeving. Te nadrukkelijk, te
duidelijk articuleren levert een overmaat aan spanning op, hetgeen een negatieve
invloed heeft op het foneren. Een al te duidelijke articulatie geeft bijvoorbeeld een te
hoge spanning in de mondbodem (onder andere de m. geniohyoideus) en de tong-
basis, hetgeen weer resulteert in een optrekken van de larynx. Deze hoogstand van
de larynx is een van de meest voorkomende problemen bij niet organische (bijvoor-
beeld ‘functionele’ of ‘usogene’) stemstoornissen. Een uitgebalanceerde wisseling van
spierspanning en -ontspanning tussen de articulatoren en de laryngale spieren is een
absolute must voor een goede stemtechniek.
Vooral bij het zingen is dit element vaak een tegenstrijdige factor. Zingen is muziek
maken. In eerste instantie moet dat onderdeel, de muziek, gemaakt worden door het
fonatieproces en de kleuring van het brongeluid in de resonantieruimten boven de
larynx. Omdat zingen vrijwel altijd een produceren van tekst op muziek is, komt de
verstaanbaarheid hierdoor in het geding. Men hoeft maar naar de nodige koorzangers
te kijken om te ervaren hoe gespannen de gezichten soms zijn bij het duidelijk
verstaanbaar willen zingen (Figuur 3).
Ook een spreker die zich bij een lezing verstaanbaar wil maken door een over-
duidelijke articulatie zal bij het publiek niet als ontspannen overkomen. Oneerbiedig
gezegd: men krijgt zelf pijn in de kaken door het ‘bekkentrekken’ van de spreker. Een
dergelijke vorm van spreken gaat vrijwel altijd gepaard met een verhoogde manier van
spreken.
92
P. Kooijman
Figuur 3. Gespannen gezichten tijdens het zingen17.
De resonans vervlakt, de verstaanbaarheid wordt door omgevingslawaai eerder

gemaskeerd dan versterkt. Het tegengestelde articulatiepatroon heeft hetzelfde effect,
zowel op verstaanbaarheid als op de stemklank. Het zogenaamde ‘kaakgeklemd’
spreken belemmert een goede resonans en zorgt op den lange duur voor de nodige
stemproblemen. Ook hier geldt dus dat er een balans gevonden dient te worden
tussen de activiteit van de articulatie en de ontspanning benodigd voor het stem-
proces14.
Proeven en testen
Binnen het onderzoek naar technische fouten in de stemgeving worden een aantal
proeven gebruikt om te zien of de patiënt met het toepassen van zo’n proef een ander,
beter stemgeluid kan produceren. Door zo’n proef beoordeelt de logopedist of de
stemkwaliteit verbetert en of de manier van produceren verbetert, dat wil zeggen of
een stem helderder wordt en of de stem op een meer ontspannen manier wordt
geproduceerd. Bij verbetering van beide aspecten kan men er vrijwel zeker vanuit
gaan dat we te maken hebben met een niet organische stemstoornis: een foutieve
93
techniek dus. Bij verbetering van slechts één van deze beide aspecten moet rekening
gehouden worden met een organische component.
Conclusie
In deze bijdrage zijn een aantal aspecten van de stemproductie in grote lijnen aan bod
gekomen. Wellicht dat de keuze van deze aspecten naast een oplossing ook een
discussie zal oproepen bij het denken over het proces van de stemgeving. Het totale
proces van de fonatie is te uitgebreid, te ingewikkeld en zelfs nog te onbekend om in
een artikel te kunnen beschrijven. Deze bijdrage wil de lezer op het spoor zetten van
geïntegreerd denken over de verschillende onderdelen die bij de fonatie betrokken
zijn. In de nu volgende literatuurlijst zijn niet alleen de verwijzingen uit het artikel
opgenomen, maar ook literatuur die bij het zoeken naar inzicht in het fonatieproces
kunnen helpen.
Referenties
1. Franken MC, Kooijman PGC. (1997) Eldar, Spreken en Zingen. Assen: Van
Gorcum.
2. Schutte HK, Goorhuis-Brouwer SM. (1992) Handboek Klinische Stem-, Spraak- en
Taalpathologie. Amersfoort/Leuven: Acco.
3. Moonen M, Beekers M. (1987) Omgaan met lichamelijke klachten. Tijdschrift voor
Gedragstherapie: 17, 259 – 279.
4. Schutte HK. (1999) Fysiologie van de stemgeving: in: Handboek Stem-, Spraak-
Taalpathologie, Hfdst. A3.1.1. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghem.
5. Vilkman E. (1987) Studies on human voice production. Academic dissertation.
University of Tampere, Finland.
6. Lieberman J. (1998) Manual Therapy in Voice Disorders. In: T.M. Harris, S. Harris,
J.S. Rubin, D.M. Howard (Eds.) The Voice Clinic Handbook. Londen: Whurr
Publishers Ltd.
7. Iwarsson J, Sundberg J. (1998) Effects of lung volume on vertical larynx position
during phonation. J. of Voice. 12(2):159-165.
8. Scotto Cd. (1998) Cervical spine abnormalities in professional singers. Folia
Phoniatrica. 50(4):212-218.
9. Iwarsson J. (2001) Effects of inhalatory abdominal wall movement on vertical
laryngeal position during phonation. J. of Voice.15(3):384-394.
10. Brouw N. (1984) Stem en Lichaam. Alphen a.d. Rijn, Stafleu.
11. Coblenzer H, Muhar F. (1976) Atem und Stimme. Wien: Österreichischer Bundes-
verlag.
12. Demmink-Geertman L. (1997) De coordinatie-therapie van Elfriede Ocker.
Maarssen:Uitg. De Tijdstroom.
13. Damsté H. (1986) De pathologische stembandfunctie. Leiden: Stafleu’s weten-
schappelijke uitgeversmaatschappij B.V.
14. Pahn J, Pahn E. (2000) De Nasaleermethode. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.
94
P. Kooijman
15. Kooijman PGC, Jong FICRS de, Oudes MJ, Huinck W, Acht H van, Graamans K.
(2004) Muscular Tension and body Posture in Teachers with Persisting Voice
complaints. Geaccepteerd voor publicatie door Folia Phoniatrica.
16. http://www.antenna.nl/stadskrant/mrt03/img/shannon_lyon.jpg
17. http://www.amstelimpresariaat.nl/ensembles/images/ba_logo.jpg
18. http://www.bodymindresources.com/Class2/posture.jpg
Aanbevolen literatuur
Debruyne F. (1996) Stembelasting en de larynx. Tijdschrift voor Stem-, Spraak- en
Taalpathologie, 5,2,pp 65 – 72.
Harris TM, Harris S, Rubin JS, Howard DM. (Eds.) The Voice Clinic Handbook.
Londen: Whurr Publishers Ltd.
Ingelbrecht V, Buekers R. (1998) Kritische bespreking bij het onderzoek van het stem-
geluid. Tijdschrift voor Logopedie en Audiologie, 11, 5, pag. 20 – 25.
Schutte HK. (1980) The efficiency of voice production. Dissertatie. Groningen: Rijks-
universiteit Groningen.
Vredenberg M, Buekers R. (1998) Beoordeling van fonatiewijze. Tijdschrift voor stem-,
spraak- en taalpathologie, 7.4, pp 263 – 270.
Wilson DK. (1987) Voice Problems in Children. Baltimore: MD: Williams & Wilkins.
95
Fysiologie van de tessituur van de zangstem

KNO arts - Foniater

UMC Groningen
Het begrip tessituur wordt in de zangstemliteratuur met verschillende

betekenissen gebruikt.
Het begrip tessituur komt niet overeen met het fysiologische stembereik, zoals
we dat in de kliniek willen gebruiken.
Het meten van de fysiologische grenzen is van belang bij de bepaling van de
tessituur.
Inleiding: het begrip “tessituur”
Het begrip “tessitura” is niet zo eenvoudig te begrijpen. Wanneer je iemand uit de

stemwereld vraagt wat het betekent, wordt je verbaasd aangekeken en je krijgt als
antwoord: “omvang/bereik in toonhoogte, natuurlijk”. Maar na een paar jaar weer eens
op het gebruik gelet te hebben, blijkt het toch ingewikkelder te liggen. Er is een
tessituur voor van alles, voor een stem, voor een muziekstuk, voor een muziek-
instrument. Maar in sommige gevallen wordt het begrip tessituur ook anders gebruikt.
En of dat nu komt van een foutieve vertaling is mij niet helemaal duidelijk. Cornelius
Reid, een bekende zangleraar in New York, met eigen ideeën, schreef een
1
encyclopedie van stemtermen . Hij beschrijft dan tessiture, als het Italiaanse woord
voor het Engelse texture. Zowel in het Engels, als in het Nederlands, betekent dit
woord textuur, volgens de woordenboeken. Met dit woord krijgen we een geheel ander
beeld voor ogen, met een enorme uitbreiding van de begripsmogelijkheden.
Begrippen die ook door Reid worden genoemd, zoals zal blijken uit het door mij
vertaalde deel uit de dictionary, dat hieronder volgt. Als vanzelf leidt dit begrip van
textuur dan tot aspecten die te maken hebben met de classificatie van
(zang)stemmen. Deze uitbreiding van het begrip lijkt zinvol en bruikbaar.
Laten we teruggaan naar de tessituur, tessitura, in de betekenis van stembereik,

stemomvang.
De Algemene Muziekencyclopedie2 geeft: Tessituur. It.: tessitura De omvang van een
zangstem of van een instrument; dus het geheel van de tonen die in het bereik liggen
van een bepaalde zangstem of instrument. Bijv. De normale tessituur van een
tenorstem is van c tot c2 (Europees systeem). Soms wordt hierdoor aangeduid in welk
register, laag, midden, of hoog, een bepaalde melodie werd geschreven. Het
verwarrende hierin is dat hier het woord register in een afwijkende en niet-correcte
betekenis wordt gebruikt, maar afgezien daarvan, het gaat om een bereik om omvang
van stem of muziekinstrument.
Tessituur en stemomvang
We bepalen de stemomvang met het laten zingen van toonladders of glijtonen. Bij het
bepalen van een fonetogram gebeurt dit in stappen van tertsen en op de uiteinden
met halve toonafstanden. Bij het maken van een fonetogram bij een getrainde zanger
krijgen we soms al snel de discussie of we wel de extremen van de stemmogelijk-
heden zonder gevaar kunnen meten. Het is mij overkomen dat een zangpedagoog
strikt binnen de stemgrenzen van zijn stemclassificatie (bas-bariton) bleef bij het
afnemen van zijn fonetogram. Zelfs de stemsterkte bleef zowel bij luid als zacht
binnen de maximale, respectievelijk, de minimale, door hem zelf bepaalde, grenzen.
Hij zong alleen de “mooie” esthetische verantwoorde tonen. Zijn beginnende leerling
van die tijd, ook door mij gevraagd om zijn fonetogram te leveren, zong tot zijn
fysiologische grenzen, in zowel de frequentie als stemsterkte. De leraar was niet mals
in zijn kritiek op het feit dat de leerling zijn fysiologische grenzen bloot gaf, dat zou
gevaarlijk zijn voor zijn stem. Overigens heb ik daar bij andere zangpedagogen en
professionele zangers/zangeressen zelden problemen gehad en zeker achteraf geen
98
H. Schutte
problemen van gezien. Voor alle duidelijkheid, in het concept van het fonetogram zijn
de fysiologische grenzen het object van studie.
Is nu het bereik van de pedagoog de tessituur van zijn stem? We zullen zien dat dit
mogelijk ook waar is. Het is het bereik van zijn stem waar zijn stem goed klinkt. Maar
je kunt je ook afvragen of de tessituur gegeven wordt door de (bij de pedagoog dus
niet bepaalde) fysiologische grenzen? Naar mijn mening is het meten van de
fysiologische grenzen van belang, en het vaststellen van de esthetische grenzen
levert je maar weinig bruikbare gegevens op. Als de classificatie van een znagstudent
tijdens de jarenlange zanglessen is vastgesteld, dan kun je de bijbehorende tessituur
opzoeken in een boekje, zoals onder is weergegeven.
Men spreekt ook van de tessituur als het over een muziekstuk gaat. De tessituur geeft
dan het bereik tussen de laagste en de hoogste toon in het betreffende stuk. Er zijn
stukken met een hoge, midden en lage tessituur. Dit leidt ons in de richting van de
aansluitende betekenis, zoals door Reid werd beschreven. Laten we eerst Reid aan
het woord laten in mijn vertaling:
Tessitura: is Italiaans voor het begrip “textuur”. Een verwijzing naar een bepaald soort
van tonale kleuring en stemkwaliteit dat bepalend is voor een stemclassificatie.
Tegenwoordig wordt de term ook gebruikt om dat deel van het stembereik aan te
geven (hoog, midden of laag) waarin het merendeel van de toonhoogten liggen van
een bepaald werk.
Tesstiura kan ook slaan op het toonhoogtebereik waartoe een zanger in staat is met
het grootste gemak, afgezien van technische beperkingen; meestal wordt dit de
“natuurlijke tessituur” genoemd.
Aangezien stemtraining zich bezig houdt met de ontwikkeling van latent aanwezige
mogelijkheden, is het verband tussen tessitura en stemkwaliteit van het allergrootste
belang. Binnen dit concept komt tessitura overeen met natuurlijke stemkwaliteit, dat
meer specifiek overeenkomt met de stemklankkwaliteit waarin een mezzo-sopraan
verschilt van een dramatische sopraan, een lyrische bariton van een dramatische
tenor, enz., anders dan de stemklankkwaliteit waarin de ene individuele stem verschilt
van een andere. In het allerbeste geval bestaat er een zekere inconsistentie in alle
tonale kleuringen. De stem van een sopraan, bijvoorbeeld, is in het algemeen
helderder dan de stem van haar mezzosopraan tegenhanger. Maar, hoewel alle
sopranen en mezzo’s een helder of donkerder textuur bezitten, waardoor hun stem
bepaald wordt, vinden we vaak dat de natuurlijke stem van sommige mezzo’s
helderder is dan die van sopranen, door verschillen in temperament, technische
vaardigheid en etnische achtergrond. Aan de andere kant is, wanneer de natuurlijke
kleur van een zanger overdekt wordt door stemgebruikfouten, zoals “dikte”,
“neuzigheid” en andere vormen van keelvernauwingen, dan wordt het dwingende
noodzaak om op een andere manier tot een betrouwbare evaluatie te komen.
Om er zeker van te zijn dat de tekstuele eigenschappen (tessitura) van een

toonvorming intrinsiek natuurlijk zijn, bezien van een functioneel standpunt, moeten er
twee essentiële procedures gevolgd worden: 1) zuiver maken van de “klinker”
kwaliteit, zonder rekening te houden met andere aspecten van stemkwaliteit, en 2)
uitbalanceren en integreren van de twee basis registermechanismen, borststem en
99
falsetstem, alleen daardoor kan het doel van zuivere “klinker” kwaliteit bereikt worden.
Op deze basis is het niet belangrijk of een stem donker is of helder; het is alleen maar
belangrijk dat de registerbalans werkt voor iedere toonhoogte, sterkte en
klinkerkwaliteit. Als dat zo is, dan wordt bij de zanger vanzelf de natuurlijke tessituur
duidelijk, zowel in termen van range als van kwaliteit, en zullen fouten die ontstaan uit
een te vroege classificatie van stemmen in “categorieën” worden vermeden. Een vaak
gemaakte vergissing die tijdens de stemtraining wordt gemaakt is hete klassificeren
op basis van het toonbereik. Het is echter de textuur, niet het bereik, dat uiteindelijk
bepalend is voor een zangstemclassificatie. Vragen met betrekking tot stem-
classificatie en natuurlijke tessituur zullen worden beantwoord nadat de principes die
bekend staan invloed te hebben op de registratie worden beheerst en wanneer de
nadruk ligt op zuiverheid van de “klinker” klank.
Het is duidelijk dat in de beschrijving van Reid eerst het stembereik wordt genoemd,
maar dan overgaat naar minder duidelijke beschrijvingen van het begrip. Uiteindelijk
loot dat dan uit op de stemclassificatie op basis van de betekenis textuur.
Textuur
Wat is textuur? Van Dale geeft een aantal verklaringen van het woord, waarvan hier
de meest verklarende drie worden gegeven:
1. innerlijke structuur van een uit vezels bestaande stof, de wijze waarop iets uit
vezels e.d. is samengesteld;
2. (petrogr.) innerlijke structuur van een gesteente, bepaald door grootte en vorm
van kristallen en ligging daarvan t.o.v. elkaar;
3. voorkeursrichting bij kristallisatie: de textuur in dun uitgewalst metaal hangt
samen met de walsrichting.
Een oppervlakte kan kleur hebben, ook een vorm, maar daarnaast ook een textuur,
een structuur van het oppervlak. Met enige fantasie kan dat ook op de stem worden
toegepast, Een stem heeft een stemomvang, kan variëren in sterkte, maar heeft ook
een klankstructuur, zoals Reid beschrijft. Het is dit totaal dat de klassificatie bepaalt
van een zangstem, dus voor welk Fach een stem geschikt is. Dit wordt dus niet alleen
bepaald door het stembereik, door de fysiologische mogelijkheden, maar mede ook
door de klank.
Binnen de drie gebruikelijke stemsoorten voor iedere sexe zijn er meer onder-
verdelingen, die meer op de individuele stem gericht zijn. Hieronder zijn deze
verschillende stemsoorten weergegeven in een tabel. Sommige stemmen zijn door
hun structuur, door de textuur, tessitura meer geschikt om een bepaalde rol te zingen
dan een andere. In de regel wordt dit door verdergaande studie door de professionele
zanger(es) in de loop van de carrière duidelijk. Natuurlijk zijn er ook de grenzen van
de stemomvang, bepaald door de componist wat nodig is, maar de structuur van de
stem is ook van belang.
Kloiber vermeldt een handig overzicht, dat ik hieronder, in mijn vertaling, laat volgen3.
Opmerking: Het Duitse woord Fach heeft in dit verband een specifieke betekenis
welke beter niet vertaald kan worden. Iedereen in het vakgebied gebruikt dit woord in
zijn specifieke betekenis.
100
H. Schutte
Kloiber (maar ook Reinders, bijvoorbeeld4) verdeelt de stemmen allereerst in de zes

algemeen bekende stemsoorten: sopraan, alt, daartussen mezzosopraan, en tenor en
bas, daartussen de bariton
Kloiber komt dan met twee hoofdgroepen:

– serieuze Fächer – vooral mooie stemklank, en mooie zangstemvoordracht
– speel- of karakterrollen, mooie stem, maar ook toneelspel, humor.
Ieder van de twee hoofdgroepen kan dan weer worden onderverdeelding in:
– Lyrische typen – Speel- en Buffaopera
– Tussenvak (dramatisch) -
– Heldentype ( hoogdramatisch) – Muziekdrama
Naam Omvang in tonen Karakter - textuur

Zacht, liefelijk, mooie glans, mooie
Lyrische (hoge) sopraan c1 – c3
legato’s
Groot volume, ook dramatische
Jeugd-dramatisch c1 – c3
hoogtepunten mogelijk
Beweegljke stem, grote hoogte, met
Dramatische coloratuur c1 – f3
dramatische indrukwekkende kracht
Volumineuse, metalige stem, grote
Dramatische sopraan bes – c3
indruk makend
Grote stem, met veel mogelijkheden
Hoogdramatische sopraan g – c3
in midden en laag
Beweeglijke stem, donkere kleuring
Dramatische
g –b2, ook c3 goede hoogte, ontwikkeld zich vaak
mezzosopraan
tot het hoogdramatische Fach
Beweeglijke stem, metalig, goede
Dramatische alt g –b2
hoogte en laagte dramatisch
Lage alt (Kontra –Alt) f – a2 Zachte, volle stem met grote laagte
Zachte, beweeglijke stem met een
Lyrische (hoge) tenor c – d3
mooie dunne lijn, kan heel hoog
Jeugd-heldentenor Metalige kan zowel lyrisch als ook
(Jugendlicher c – c2 dramatiek, scherpe tenorkleuring
Heldentenor)
Zware, volumineuze stem,
Heldentenor (vroeger ook:
C – c2 draagkrachtig in het midden ,
Tenorbariton)
baritonale kleuring
Lyrische (hoge) bariton B – as1 Zacht, liefelijke, beweeglijke stem
Metalig, lyrisch en ook dramatiek,
“Kavalierbariton” A – g1
bariton-kleuring, mooi op podium!
Heldenbariton (soms ook Zware, stralende hoogte, ook
G – fis1
hoge bas) dragend midden en laag
Volle stem met donkere kleuring,
Serieuse (lage) bas C – f1
grote laagte
101
Maar voor de opera komt er meer bij, de stemvakken, de Fächer, die worden bepaald
op basis van -zoals duidelijk werd- meerdere factoren:
– Stemkwaliteit in de zin van timbre
– Stemomvang
– Stemsterkte (“volume”)
– Zangtechnische mogelijkheden
– Soort rol
Kloiber geeft daarop voor het serieuze Fach maar liefst 15 mogelijkheden (Opmerking:
Het is niet altijd mogelijk om het poëtische Duits met de juiste termen te vertalen in het
Nederlands; ik liet ze daarom maar staan.)
Voor de Spiel- und Charakterfaecher geeft Kloiber de volgende 11 onderverdelingen:
Omvang in
Naam Karakter - textuur
tonen
Lyrische coloratuursopraan c1 – f3 Mild, zeer bewegelijk, grote hoogte
Fragiele, buigzame stem, ziet er
Speelsopraan (soubrette) c1 – c3
mooi uit, showkwaliteiten
Tussenvakstem, groot vermogen tot
Karaktersopraan bes – c3
karakterisering van een rol
Speelalt (lyrische Lenige, karakteriserende
g – b2
mezzosopraan) mogelijkheden, showkwaliteiten
Slanke, karakteriserende
Speeltenor (tenorbuffo) C – bes2
mogelijkheden, showkwaliteiten
Tussenvakstem, groot vermogen tot
Karaktertenor A – b1
karakterisering van een rol
Slanke, beweeglijke met grote
Speelbariton B – as1
hoogte, showkwaliteiten
Krachtige, stem met veel modulatie,
Karakterbariton A – g1
showkwaliteiten
Slanke, beweeglijke stem,
Speelbas (Basbuffo) E – f1 karakteriserende mogelijkheden,
showkwaliteiten
Grote, omvangreikende stem,
Karakterbas (basbariton) E – f1
karakteriserende mogelijkheden
Volumineuze stem met grote
Zware speelbas (zware
D – f1 omvang, karakteriserende
basbuffo)
mogelijkheden, showkwaliteiten
Geconcludeerd moet worden dat het begrip tessituur met verschillende betekenissen
wordt gebruikt in de zangstemliteratuur en dat het begrip niet overeenkomt met het
fysiologische stembereik, zoals we dat in de kliniek willen gebruiken.
102
H. Schutte
Referenties
1. Reid CL. (1983) A Dictionary of Vocal Terminology: An Analysis. The Joseph

Patelson Music House, New York, pp XXI, 457.
2. Robijns J, Zijlstra M. (1985) Algemene Muziekencyclopedie. De Haan, Weesp.
3. Kloiber R. (1978) Handbuch der Oper. dtv/Bärenreiter, Kassel.
4. Reinders A. (1994) Sesam Atlas van de zangkunst. Bosch & Keuning, Baarn, pp
1-318.
103
2
De stem in ontwikkeling
Vroege stemontwikkeling als basis voor verbale
communicatie
Logopedist

Labo ExpORL – dept. Neurosciences
K.U. Leuven
De vocale perceptie vat al aan in het prenatale leven.

De vocale output van het zeer jonge kind start bij de geboorte en is een
product van de neurobiologische ontwikkeling en van het vocaal leren in
sociaalcommunicatieve context.
Vocaal leren is een vroege vorm van betekenis leren als basis voor spraak-
en taalontwikkeling.
Vroege stemontwikkeling
Sleutelwoorden
Infant vocal development, vocaal leren, stempragmatiek, neurobiologie
Inleiding
In Vlaanderen worden wij allen geboren als zogenaamde “platte baby”: een zeer jong
kind dat in een wieg of bed ligt, nog niet echt participeert aan de wereld, veel zorgen
vraagt en voor zijn voortbestaan volledig afhangt van de buitenwereld, met andere
woorden een bedlegerig sukkeltje. Vanzodra we rechtop kunnen zitten, actief onze wil
kunnen uitdrukken, beginnen te brabbelen krijgen we relief en treden binnen in de
mensheid. Toch zal niemand ontkennen dat de eerste levensmaanden cruciaal zijn
voor later. In die context volgen we op de voet de groeicurves en het voedingsadvies,
streven we naar het juiste percentage vet waarin de babyhersentjes best baden om
goed te ontwikkelen enzovoort. Op andere ontwikkelings-domeinen gebruiken we veel
vagere termen of vermoeden we de start van de ontwikkeling op latere leeftijd. Zo ook
wat de communicatie betreft. Hoewel we met onze geboorteschreeuw duidelijk
communiceren dat we er zijn, lijken we pas bij het eerste brabbelen (circa 8 maanden)
als gesprekspartner aanvaard te worden. Hoe de vroege vocale ontwikkeling voor-
bereidt op efficiënte verbale communicatie staat in dit artikel centraal.
De vroege vocale ontwikkeling tussen 0 en ongeveer 8 maanden wordt in de literatuur

beschreven als “Infant vocal development’.
Een eerste bronnenexploratie rond dit topic leert ons het volgende:
De vroege stemontwikkeling wordt vaak overgeslagen in beschrijvingen van de
communicatieve ontwikkeling van het kind.
Vroege stemontwikkeling beperkt zich nogal eens tot de studie van de anatomie
en fysiologie van de perifere stemgevingsorganen (longen, strottenhoofd,
resonantieholten) bij baby’s.
Het begrip “stemontwikkeling” gebruikt men regelmatig als synoniem voor
“spraakontwikkeling” vanaf het eerste brabbelen dus.
Er is heel veel onderzoek gebeurd naar hoe dieren doelmatig en soortspecifiek
leren communiceren.
We krijgen dus een onvolledig plaatje van de vroege menselijke stemontwikkeling.
Uitbreiding van het begrippenkader
Om dit onvolledig plaatje aan te vullen moeten we ons begrippenkader rond stem
gaan uitbreiden en beter structureren. In de logopedische praktijk is de driedeling
inhoud-vorm-gebruik alom gekend op het vlak van de taalontwikkeling. De inhoud zijn
de woorden en woordgroepen, de vorm is de woorden zinsvorming, het gebruik is de
taalpragmatiek. Diezelfde indeling is ook op het domein van de stemontwikkeling
bruikbaar (zie tabel 1).
108
W. Decoster
Tabel 1. Opdeling van stemaspecten in inhoud, vorm en gebruik
INHOUD VORM GEBRUIK

Akoestiek: intensiteit, Coördinatie (aërodynamisch, Vegetatief
frequentie, spectrale aërofonatorisch) Motivationeel
inhoud Flexibiliteit Expressief-
Anatomie, fysiologie, Functionaliteit emotioneel
neurologie, perifeer en Gedrag (toniciteit, Communicatief
centraal bezenuwing, gewoonte) Linguïstisch
neurobiologie Mogelijkheden (dynamiek,
bereik)
Om de inhoud in een goede vorm te gieten binnen een bepaalde gebruikssituatie gaat
het jonge kind door een intense periode van vocaal leren. En net zoals andere vormen
van ‘talig’ leren gaat ook hier de periode van perceptie vooraf aan de productie. De
productie zelf belichten we vanuit neurobiologisch en sociaalcommunicatief lerend
standpunt.
Vocaal leren: perceptie
De vocale perceptie vat al aan in het prenatale leven: de baby kan lage frequenties
waarnemen en van elkaar onderscheiden1. Het gaat dan niet over het kunnen
onderscheiden van consonanten en vocalen waarbij de verschillen zich situeren in de
hogere frequenties (denk aan de eerste twee formanten bij klinkers, spectrale ruis en
energie bij medeklinkers enz.), maar eerder over de fundamentele frequentie waarop
de moeder spreekt en de wijzingen hierin (intonatie). Ook de intensiteit kan waar-
genomen worden en de tijdsstructuur van de spraak (het ritme en de snelheid). Deze
drie elementen (toonhoogte, luidheid, tijd) vormen een wezenlijk onderdeel van de
prosodie. Nog voor de geboorte leert de baby dus het klankpatroon van een taal en
enkele typische kenmerken om een spreker te identificeren of een emotie te
herkennen2.
Na de geboorte richten verzorgers zich tot het kind in de vorm van Child Directed
Speech (in het gebruik beter gekend als ‘motherese’, hoewel deze term te eng is
vanuit het standpunt van de aanbieder van communicatie). Deze manier van spreken
gericht tot het (zeer) jonge kind wordt als volgt omschreven: Any of various speech
patterns used by parents or caregivers when communicating with young children,
particularly infants, usually involving simplified vocabulary, melodic pitch, repetitive
questioning, and a slow or deliberate tempo3. Het stemaspect nog uitvergroot toont
een eerder hoge, melodische spreektoonhoogte, een grote intonatievariatie met vaak
snelle sterke veranderingen (sterke ‘rise time’), langere pauzes. Deze prosodie-
kenmerken zijn crosscultureel 4. Van bij het begin heeft de baby ook een voorkeur voor
de moederstem5.
Fernald6 onderscheidt in het eerste levensjaar verschillende fasen wat betreft de
functie van de CDS-prosodie: in een eerste fase helpt de typische prosodie aandacht
op te wekken en vast te houden o.a. door de prominentie van de stemklank ten
opzichte van achtergrondlawaai. De baby is namelijk nog niet in staat tot auditieve
109
patroonherkenning en geluidslokalisatie. Vooral de kenmerken in verband met de

spreektoonhoogte zijn hierbij belangrijk. De gebruikte prosodie heeft ook al een
affectieve lading voor de baby7 die hiervoor al zeer vroeg responsief is8 (zie de reactie
met een glimlach op het stemgeluid, zelfs zonder dat de baby de persoon ziet). In een
tweede fase verfijnt de affectieve reactie op de stemmelodie verder. Het gaat nu niet
meer enkel om het al dan niet aangenaam zijn van een moederstem, maar van de
koppeling aan specifieke communicatieve intenties (troosten, verwittigen, verbieden
e.d.) in een bepaalde sociaalaffectieve context. In deze fase leert het kind klank
koppelen aan betekenis. Een kort ritmisch patroon met weinig intonatie bijvoorbeeld
kan de baby dan koppelen aan een verbod, ondersteund door de gelijkenis in context.
Pas in de derde fase dient de prosodie om linguïstische gehelen zoals woorden te
begrenzen, te verduidelijken, te differentiëren en te associëren met referenten in de
omgeving. Meestal wordt pas vanaf dan over taalbegrip gesproken. Maar taalbegrip
begint dus veel vroeger door de niet arbitraire koppeling van betekenis aan klank via
prosodie.
Trechtervormig strottenhoofd (vs. cilindervorm)

Het strottenhoofd situeert zich t.h.v. de vierde
halswervel om slikken te vergemakkelijken (slikken:
naar eerste)
Kortere stembanden met minder spiermassa
Velum en epiglottis kunnen elkaar raken waardoor
ademen en zuigen tegelijk mogelijk zijn
Stemplooien hellen van achter naar voor (vs.
horizontaal)
Geen verschil tussen jongens en meisjes
Smalste doorgang: subglottis (vs. glottis)
Tongbeen meer caudaal en overlapt gedeeltelijk het
thyroid
In verhouding grotere arytenoiden (groeien niet
meer)
Omega-vormig thyroid (vs. driehoekvormig)
De larynx is zacht en niet verkalkt
50% van de glottisopening is kraakbenig (vs. 2/3
zacht weefsel)
Bindweefsellagen van lamina propria niet goed
omschreven, vocaal ligament niet goed ontwikkeld
Helft van de intrinsieke larynxspieren zijn
ongedifferentieerd en onrijp
Figuur 1. Het zeer jonge stemorgaan: positie en beschrijving van de structuren
Vocaal leren: productie
De vocale output van het zeer jonge kind is een product van de neurobiologische
ontwikkeling en van het vocaal leren in sociaalcommunicatieve context.
110
W. Decoster
1. Neurobiologisch standpunt
In figuur 1 worden enkele structuren van het perifeer stemorgaan geschetst met een
beschrijving van de verschillen tussen het zeer jonge (vs. het volwassen) stem-
orgaan9-13.
Het komt erop neer dat het strottenhoofd nog moet dalen in de hals en dat de
structuren en weefsels nog moeten groeien en differentiëren14.
Maar we hebben meer nodig dan een goed functionerend stemorgaan.

We moeten ten eerste een fijne controle kunnen uitoefenen op de vocale output: de
intensiteit, de verdeling van de spectrale energie, de fundamentele frequentie en de
tijdsstructuur. Een goed beheerste spreekademhaling, stemgeving en articulatie zijn
daarvoor nodig, zowel afzonderlijk als in combinatie.
Ten tweede moet men de mogelijkheid hebben de vocale output af te stellen en aan te
passen aan de communicatieve intentie, aan de emotionele toestand, aan niet-verbale
aspecten van de boodschap en aan linguïstische vereisten.
Deze complexe coördinatie en afstemming vraagt een centrale sturing vanuit de
hersenen. De neurobiologie van de vocale communicatie legt ons uit hoe zich deze
controle ontwikkelt (zie figuur 2)15.
De vocale output wordt gecontroleerd door drie belangrijke subsystemen die opeen-
volgend ontwikkelen en, door onderlinge verbinding, informatie uitwisselen en elkaar
aanzetten tot activiteit of inhibitie:
I: zone van het aangeboren loslaatmechanisme

Zone I bevat de formatio reticularis en de motorische en sensorische kernen van de
hersenstem en het ruggenmerg. Deze structuren zorgen voor de motorische
coördinatie van adem, fonatie en resonantie. Ze bevatten de subroutines voor
genetisch voorgeprogrammeerde vocale uitingen zoals reflexmatig wenen. Bij dit soort
stemgeving moet noch de stimulus, noch het vocaal motorisch patroon worden aan-
geleerd en is er geen voorafgaande ervaring nodig.
II: zone van de vrijwillige vocalisatie controle

In zone II is vooral het limbisch systeem betrokken. Hierdoor krijgt men controle op de
motivatie tot het initiëren en inhiberen van de stemgeving. Het gaat hier om vaste
vocale patronen die niet moeten geleerd worden. De stimulus om dit patroon te ver-
tonen moet wel geleerd worden.
III: zone van de vrijwillige fijne controle

Deze zone ligt in de motorische cortex en de verbonden input- en output structuren.
Zowel het vocaal patroon als de stimulus moeten worden aangeleerd. Nu wordt het
15
mogelijk complexe vocale patronen te imiteren en nieuwe te creëren .
16
Een voorbeeld ter illustratie : stem bij kinderen met een autismespectrum stoornis.
Bij deze kinderen werkt zone I perfect: de coördinatie tussen ademhaling, stemgeving
en articulatie verloopt vlot. Er blijkt echter een probleem te zijn in zone II: in spontane
spraak gebruiken de personen niet de verwachte intonatiepatronen, ze hebben het
bijzonder moeilijk om auditief de emotionele toestand van een gesprekspartner te
herkennen en voor verzorgers is het moeilijk de emotionele staat van het kind te
111
herkennen via zijn vocale expressie. Nochtans lijken deze kinderen perfect intonatie-
patronen te kunnen imiteren. Dit wijst erop dat zone III intact is en de fine tuning van
de stem feilloos kan controleren. Het probleem bij deze kinderen kan dus omschreven
worden als een probleem in de verbinding tussen de emotionele staat en de
motorische expressie ervan, zowel op het receptieve als het productieve vlak. Dit ver-
stoorde verband zorgt er o.a. voor dat zij geen voordeel halen uit oefeningen of
communicatie met uitgesproken intonatiepatronen (frequentie, intensiteit, duur).
Cerebellum
Basal ganglia
Thalamus
III III
Motor cortex
II
Anterior limbic system
External internal
stimuli milieu
II
Periaqueductal gray I
Reticular formation of lower brain stem
proprioceptive motoneuron
I
afferents pools
Figuur 2. De neurobiologie van de vocale output: betrokkenheid van de hersenstem,

het limbisch systeem en de motorische cortex (zie ook uitleg tekst)
Deze evolutie van reflex tot gecontroleerde stemgeving (meer in het algemeen
‘gedrag’) zou al heel vroeg optreden en staat bij onderzoekers gekend onder de term
17
‘biobehavioral shift’ . Vanaf 2 tot 3 maand begint het kind de stem ook te gebruiken
voor het regelen van de sociale interactie en het huilen krijgt een duidelijker wille-
keurig karakter. Deze evolutie wordt mee ondersteund door een snelle ontwikkeling
van de aandacht en de cognitie (leren, herinneren) en uit zich snel in sociaal gedrag.
De baby wordt vanaf dan een meer responsieve partner, gaat intentioneel glimlachen,
is gefascineerd door oogcontact (vroeger eerder blik richting gezicht). Verzorgers
spreken vanaf deze periode ook over wenen ‘om aandacht te krijgen’, ‘opzettelijk’
enzovoort.
112
W. Decoster
2. Sociaalcommunicatief lerend standpunt

Al bij de vroegste ontwikkeling bevatten vocale uitingen van de baby communicatieve
aspecten.
De linguïstiek leert ons dat elke vocaalaffectieve expressie 3 elementen bevat: een
symptoom, bijvoorbeeld een bepaald stemgeluid, een symbool namelijk hetgeen
waarnaar het stemgeluid verwijst (b.v. pijn, honger, plezier) en een appèl 18. Dit appèl
of de sociale invloed is de inductie van emoties: men wil bij de toehoorder dezelfde
emotie induceren zodat hij/zij de gewenste actie onderneemt. Onze communicatie is
doorspekt met pogingen tot dergelijke sociale invloed: we informeren, overtuigen,
waarschuwen om de gesprekspartner vanuit een overgebracht gevoel op een
bepaalde manier te laten handelen. En dat doen niet alleen volwassenen: al heel
vroeg kan een baby een ander soort weengeluid laten horen naargelang hij moe of
17
angstig is, honger of pijn heeft, geknuffeld wil worden . Hij doet appèl op de verzorger
zodat hij/zij (via het gehoor) kan begrijpen welk gevoel de baby communiceert en
daarop kan reageren. Terugdenkend aan de neurobiologische ontwikkeling (zie hoger)
is de baby al heel snel in staat tot fine tuning van het wenen ook al is het aanvankelijk
nog niet bewust en enkel voor zijn behoeftebevrediging. Meer nog: de baby is dankzij
zijn sociale capaciteiten in staat om deze mogelijkheden vaardig aan te wenden in een
communicatieve context. Nog lang voor er sprake is van woorden en taalstructuren is
hier dus al sprake van een vorm van pragmatiek namelijk stempragmatiek.
De baby zal het repertorium van de vroege stemgeving moeten uitbreiden, nuanceren,
veralgemenen. Net zoals voor andere vaardigheden (b.v. sociale of talige) geldt voor
vocaal leren dat men vooral leert door nabootsing, dat men regels filtert uit het
aanbod, dat men leert door te observeren en te experimenteren, dat intense oefening
nodig is, en dat beheersing inhoudt dat de vocale output verfijnd is uitgebouwd, rijk is
aan nuances en correct kan aangewend worden. Veel informatie over hoe dit gebeurt
krijgen we vanuit dierenstudies. Alle wezens die een sociaal gedrag vertonen ontwik-
kelen efficiënte communicatievormen. Van degene die via geluidstransmissie commu-
niceren meer in het bijzonder via een vocaal kanaal, werden de zangvogels
(Passeriformes) intensief onderzocht, vooral omwille van hun zeer uitgebreid en
gedifferentieerd vocaal gedrag19.20. Het is ons in de vergelijking met de menselijke
stem niet zozeer te doen om de anatomie en fysiologie. De syrinx (het vogelequivalent
van het strottenhoofd) is immers slechts beperkt te vergelijken met ons vocaal
instrument21,22. Ook loopt de vergelijking snel mank als we de vocale output
akoestisch bestuderen23 of de bedoeling van vogelzang bekijken. Wat ons vooral
interesseert is de wijze waarop vogels hun soortspecifiek liedje leren. Ook primaten
vertonen een complexe communicatiestructuur met een intensieve periode van vocaal
leren. Vergelijkend onderzoek met de menselijke vocale communicatie toont
parallellen op meerdere domeinen24,25.
1. Vocaal leren gebeurt in een specifieke sociale setting gekenmerkt door
zorgverstrekking, aandacht, motivatie en betrouwbaarheid.
2. Vocaal leren gebeurt in een sfeer van hechting en emotionaliteit.
3. Het vocaal leren kan doorlopen tot in de volwassenheid en wordt beïnvloed door
sociale partners.
4. Al heel vroeg is de baby in staat tot beurtgedrag.
5. Er treedt bij de vocale interactie leraar-leerling vocale accommodatie op.
6. Via de stem kan men heel snel persoonlijke identiteit uitdrukken.
113
Punten 4 en 5 lichten we verder toe:

Op de leeftijd van 12 tot 18 weken groeit de vaardigheid tot beurtgedrag. Als de baby
aan het vocaliseren is kan hij hiermee al stoppen als de verzorger begint te spreken.
Ook stelt men vast dat de baby het eigen vocaliseren kan uitstellen terwijl de ver-
zorger spreekt. Ook in conversaties zonder woordenschat of zinsconstructies maakt
dit een dialoog mogelijk.
Stemaccomodatie (een kinderlijke vorm van spraakaccomodatie) houdt in dat men
onbewust, kleine aanpassingen in toonhoogte, luidheid en duur gaat gebruiken om de
vocale output aan de communicatiepartner aan te passen. Dit vraagt van de baby
weinig articulatorische controle en gaat de fonologische en morfologische ontwikkeling
maanden vooraf. Deze wijzigingen zijn vaak linguïstisch significant, maar niet
linguïstisch op zich.
Men stelt dan ook vast dat de latere gesproken taal in veel opzichten een voortzetting
is van het vroege vocale (en gestuele) gedrag in vorm en/of functie.
Als men bedenkt dat de verzorger ten opzichte van de baby over een bredere waaier
cognitieve en communicatieve vaardigheden beschikt, zou men kunnen vermoeden
dat het bij het vocaal leren gaat om een éénrichtingsverkeer in het leren26. Het is
echter niet het verschil, maar de uniciteit van beide partners die belangrijk is: de baby
is uniek in zijn bereidheid om ervaringen in een sociale interactie uit te lokken en te
integreren. De verzorger is uniek in zijn vaardigheid om op veel verschillende
manieren het eigen gedrag aan te passen. De vele onbewuste vormen en manieren
waarop men steun biedt aan de baby om zijn ervaringen te integreren zijn daarvan
een voorbeeld. Daardoor leert niet alleen de baby genuanceerd stemgeven ter
bevrediging van zijn behoeften, ook de opvoeder leert uit vocale actie en reactie van
de baby het pedagogisch handelen fijn af te stemmen. Beide zijn dus didactische
partners27.
Evolutie binnen de vroege vocale output
Hoe gedifferentieerd is dit vocale leren in de eerste levensmaanden? In tabel 2 is het

preverbale vocale leren opgedeeld in een vijftal stadia parallel met de spraak-
ontwikkeling28,29.
Hieruit kunnen we afleiden dat het kind normaal kan stemgeven, deze gewild kan
initiëren en inhiberen, kan variëren in toonhoogte en luidheid en dat dit kan simultaan
met articulatiebewegingen. Aanvankelijk is de timing nog moeilijk: de VOT (Voice
Onset Time) is nog te lang, de formanttransities gebeuren niet op het goede moment
en zijn meestal langer dan 200 ms. In de fase van de canonische stemgeving
(‘canonisch’ in de betekenis van ‘klassiek’ of ‘normaal’) oefent het kind al zijn stem-
vaardigheden intensief in zogenaamde woordblokken die op zichzelf geen betekenis
hebben. Tegen de tijd dat de woordenschat ontwikkelt is ook het timing probleem van
de baan.
Voeg daarbij het feit dat elk kenmerk zich verder zet in volgende stadia en combineer
dit met de pragmatische vaardigheden (zie hoger) en men komt tot een gevarieerde
waaier van vocale uitdrukkingsmiddelen.
114
W. Decoster
Tabel 2. Fases in de preverbale vocale ontwikkeling.
1: fonatie fase: 0-2 maanden

Quasi-vocalische klanken met normale stemgeving
Kan gewild en herhaald worden geproduceerd
2: primitieve articulatie fase: 1-4 maanden
Opeenvolging van quasi-vocalische klanken en grenzen in de vorm van proto-
consonanten (vooral t.h.v. keel uitgesproken)
Stemgeving en articulatie gebeuren samen
3: expansie fase: 3-8 maanden
Volle vocalische klanken die telkens weer worden herhaald
Exploratie van amplitude en frequentie (luidheid en toonhoogte)
Lippen en tong kunnen tegelijk bewegen
Patronen met syllabestructuur maar nog afwijkende timing
4: canonische fase: 5-10 maanden
Goedgevormde lettergrepen
Timing van de nucleus en begrenzing zijn onder controle
5 post-canonische fase: 10-18 maanden
MKM (klinker-medeklinker-klinker)
Verbeterde articulatorische controle
Meerlettergrepige mix van MK met intonatie
Registreren van de vroege vocale output
Als we dit preverbale vocale leren willen onderzoeken, dan hebben we speciale tools
nodig. We kunnen namelijk de uitingen van een kind dat nog niet toe is aan
taalspecifieke betekenisvolle klanken spraakpatronen niet vergelijken met de taal
waarin het wordt opgevoed. Onderzoekers ervaren dan ook dat het bijzonder moeilijk
is de uiting van een jong kind te transcriberen of te labelen via akoestische termen, op
een alfabetische manier (letterschrift of met behulp van het IPA, het International
Phonetic Alphabeth) of op het segmentale niveau (spraakklanken). We moeten eerder
het kind vergelijken (bijvoorbeeld met leeftijdsgenoten of met een norm) in een aspect
dat aanwezig is in zijn ontwikkelingsfase. Daarmee komen we op het niveau van de
infrafonologie waarbinnen de minimale ritmische eenheid (MRU: Minimal Rhythmic
Unit) van de canonische lettergrepen een goede parameter is30,31.
Net zoals de aandacht voor de zeer jonge stemontwikkeling ontbreekt tot nu ook dit
begrip (en de vaardigheden om het als tool te gebruiken) in de klassieke logopedische
stem-diagnostiek.
Verder onderzoek is nodig
Snowdown en Hausberger, die vooral werkzaam zijn op het vlak van het sociaal
aspect van vocaal leren, formuleren enkele vragen voor toekomstig onderzoek32: hoe
beïnvloedt sociale input de vocale ontwikkelingsfasen, hoe complex is de aard van het
sociale leren, is vocaal leren een goede indicator voor sociaal gedrag, hoe kunnen we
115
in diagnostiek en therapie het begrijpen en gebruiken van vocalisaties introduceren

naast de productie ervan, welke theoretische principes moeten ontwikkeld worden om
de variatie te kunnen verklaren van de rol van de sociale invloed op de stem-
ontwikkeling?
Verder kan nog duidelijker worden in welke mate welke aspecten van het dierlijk
vocaal leren ook gelden voor het menselijk vocaal leren33, en hoe de mens in zijn
vocaal leren en gedrag uniek is.
We hebben een goede baseline nodig van de normale vocale functie in opdrachten of
situaties van uiteenlopende vocale complexiteit als vergelijkingspunt met pathologie
zodat de logopedist betere aanknopingspunten krijgt voor vroege preverbale stimule-
34
ring en therapie .
Besluit
Het jonge kind gebruikt vocale vormen, die vergelijkbaar zijn met de klank van
volwassenen (niet in semantische en syntactische vorm). Deze vocale vormen zijn
een voorbode voor een belangrijke functie van de mondelinge taal namelijk deelname
aan sociale interactie teweegbrengen (eerder dan overdracht van informatie). Dit
vocaal-sociaal vermogen gaat vooraf aan, is een mogelijk bron van en is een betere
kandidaat voor biologische buffering (dan het grammaticaal vermogen)24. Vocaal
leren is een vroege vorm van betekenis leren als basis voor spraak- en taal-
ontwikkeling. Hierbij speelt (vooral affectieve) prosodie de hoofdrol.
Het studiegebied van ‘infant vocal development’ lonkt met wijd openstaande deuren
voor verdere multidisciplinaire verbreding en verdieping van zowel vocale perceptie
als productie van het vocaal leren (akoestisch, anatomisch, fysiologisch, neurobio-
logisch, sociaal, communicatief), voor de integratie in een bredere totaalvisie op talig
leren en in de logopedisch-audiologische praktijk. Dit zal ons helpen om met nog meer
overtuiging het babykenmerk “plat” (zie inleiding) te vervangen door “creatief”,
“communicatief” en “pragmatisch”.
Referenties
1. Lecanuet JP, Graniere-Deferre C, Jacquet AY, DeCasper AJ. (2000) Fetal

discrimination of low-pitched musical notes. Dev Psychobiol 36(1):29-39.
2. Lecanuet J. (1998) Foetal responses to auditory and speech stimuli. In: Slater
A, editor. Perceptual development. Visual, auditory ans peech perception in
infancy. East Sussex: Psychology Press Ltd, 317-355.
3. CDS. (2004)
http://dictionary.reference.com/search?q=Child-directed%20speech.
4. Fernald A, Taeschner T, Dunn J, Papousek M, Boysson-Bardies B, Fukui I.
(1989) A cross-language study of prosodic modifications in mothers' and
fathers' speech to preverbal infants. J Child Lang 16(3):477-501.
5. DeCasper AJ, Fifer WP. (1980) Of human bonding: newborns prefer their
mothers' voices. Science 208(4448):1174-1176.
6. Fernald A. (1992) Meaningful melodies in mother's speech to infants. In:
Papousek H, Jürgens U, Papousek M, editors. Nonverbal vocal communication.
116
W. Decoster
Comparative & developmental approaches. Cambridge: Cambridge University

Press, 262-280.
7. Trainor LJ, Austin CM, Desjardins RN. (2000) Is infant-directed speech prosody
a result of the vocal expression of emotion? Psychol Sci 11(3):188-195.
8. Mastropieri D, Turkewitz G. (1999) Prenatal experience and neonatal
responsiveness to vocal expressions of emotion. Dev Psychobiol 35(3):204-
214.
9. http://sprojects.mmi.mcgill.ca/larynx/notes/deve/ndinfan.htm . (2004).
10. Wilson T. (1953) Some observations on the anatomy of the infantile larynx. Acta
laryngol (stockh) 43:313-317.
11. Hudgins P, Siegel J, Jacobs I, Abramowsky C. (1997) The normal pediatric
larynx on CT and MR. AJNR 18(2):239-245.
12. Heylen L. (1997) De klinische relevantie van fhet fonetogram. Een onderzoek
bij kinderen en leerkrachten. UIA, Antwerpen.
13. Kahane J. (1982) Growth of the human prpubertal and pubertal larynx. Journal
of Speech and Hearing Research 25:446-455.
14. Harding R. (1984) Function of the larynx in the fetus and newborn. Annu Rev
Physiol 46:645-659.
15. Jürgens U. (1992) On the neurobiology of vocal communication. In: Papousek
H, Jürgens U, Papousek M, editors. Nonverbal vocal communication.
Press, 31-42.
16. Amorosa H. (1992) Disorders in vocal signaling in children. In: Papousek H,
Jürgens U, Papousek M, editors. Nonverbal vocal communication. Comparative
& developmental approaches. Cambridge: Cambridge University Press, 192-
204.
17. Lester B, Boukydis C. (1992) No language but a cry. In: Papousek H, Jürgens
U, Papousek M, editors. Nonverbal vocal communication. Comparative &
developmental approaches. Cambridge: Cambridge University Press, 145-173.
18. Scherer K. (1992) Vocal affect expression as symptom, symbol, and appeal. In:
Press, 43-60.
19. Catchpole C, Slater P. (2003) Bird Song. Biological themes and variations. 2nd
ed. Cambridge: Cambridge University Press.
20. Brenowitz EA, Margoliash D, Nordeen KW. (1997) An introduction to birdsong
and the avian song system. J Neurobiol 33(5):495-500.
21. Goller F, Larsen O. (2002) New perspectives on mechanisms of sound
generation in songbirds. J Comp Physiol A (188):841-850.
22. Smyth T, Smith J. (2002) Nature's hybrid wind instrument. J Acoust Soc Am
(112): 2240.
23. Automated measurement of tonal bird vocalisations: a methodological approach
and examples of its application. Nijmegen, The Netherlands: 2000.
24. Locke J, Snow C. (1997) Social influences on vocal learning in human and
nonhuman primates. In: Snowdon C, Hausberger M, editors. Social influences
on vocal development. Cambridge: Cambridge University Press, 274-292.
25. Hausberger M. (1997) Social influences on song acquisition and sharing in the
European starling (Sturnus vulgaris). In: Snowdon C, Hausberger M, editors.
117
Social influences on vocal development. Cambridge: Cambridge University

Press, 128-156.
26. Papousek H, Bornstein M. (1992) Didactic interactions: intuitive parental
support of vocal and verbal development in human infants. In: Papousek H,
Jürgens U, Papousek M, editors. Nonverbal vocal communication. Comparative
& developmental approaches. Cambridge: Cambridge University Press, 209-
229.
27. Papousek M. (1992) Early ontogeny of vocal communication in parent-infant
interactions. In: Papousek H, Jürgens U, Papousek M, editors. Nonverbal vocal
communication. Comparative & developmental approaches. Cambridge:
Cambridge University Press, 230-261.
28. Stoel-Gammon C. (1992) Prelinguistic vocal development: Measurement and
predictions. In: Ferguson C, Menn L, Stoel-Gammon C, editors. Phonological
development: Models, research, implications. York: Timonium, MD, 439-456.
29. Nathani S, Ertmer DJ, Stark. (2000) Stark Assessment of Early Vocal
Development. http://www.vocaldevelopment.com/saevd.htm.
30. Oller D, Eilers R. (1992) Development of vocal signaling in human infants:
toward a methodology for cross-species vocalization comparisons. In:
Press, 174-191.
31. Nathani S, Oller DK. (2001) Beyond ba-ba and gu-gu: challenges and strategies
in coding infant vocalizations. Behav Res Methods Instrum Comput 33(3):321-
330.
32. Snowdon C, Hausberger M. (1997) Introduction. In: Snowdon C, Hausberger M,
editors. Social influences on vocal development. Cambridge: Cambridge
University Press, 1-6.
33. Doupe AJ, Kuhl PK. (1999) Birdsong and human speech: common themes and
mechanisms. Annu Rev Neurosci 22:567-631.
34. Ertmer DJ, Strong LM, Sadagopan N. (2003) Beginning to communicate after
cochlear implantation: oral language development in a young child. J Speech
Lang Hear Res 46(2):328-340.
118
Het ouder wordende stemapparaat
Dr. W. Kersing
KNO arts/foniater
Medisch Spectrum Twente

Enschede
In tegenstelling tot andere systemen rijpt de menselijke larynx laat.

De larynx is in de hormonaal actieve fase optimaal toegerust.
In het senium neemt de functie van de larynx af.
Er zijn grote interindividuele verschillen bij de groei en ontwikkeling van de
larynx.
Algemeen
Tijdens het leven staat de menselijke larynx duidelijk onder invloed van de diverse
leeftijdsfasen. In dit verband is het, gezien de specifieke eigenschappen van het stem-
apparaat, in die fasen zelfs te overwegen onderscheid te maken in een kinderlarynx,
een volwassen larynx en een oudere larynx. Deze fasen zijn niet alleen het gevolg
van algemene verouderingsprocessen, maar worden ook bepaald door de groei en
hormonale ontwikkeling van de mens. Aangezien de larynx een secundair geslachts-
kenmerk bij uitstek is, zijn er ook nog eens evidente verschillen aantoonbaar tussen
man en vrouw.
Leeftijdsveranderingen in het larynxskelet
Gedurende de kinderjaren groeit het strottenhoofd zoals alle andere skeletsystemen.

Bij de pasgeborene zijn de arytenoïden echter relatief groot. Zij groeien tijdens de
kinderjaren nauwelijks. De larynx staat bij de zuigeling op een hoger niveau ten
opzichte van de halswervelkolom. Daardoor is een efficiëntere ademweg mogelijk.
Tijdens de puberteit groeit het larynxskelet met name bij jongens fors. Ook bij meisjes
vindt een zekere groei plaats maar die is beperkt. Bovendien daalt de positie van de
larynx ongeveer van de derde cervicale wervel naar de vijfde. Na de puberteit is de
groei van het larynxskelet door geslachtshormonen niet meer te beïnvloeden en
nemen de afmetingen niet meer toe. Ook bij meisjes zal bij toediening van mannelijk
hormoon of anabole steroïden het larynxskelet niet meer in afmeting toenemen.
De hoek van de voorste commissuur bedraagt bij de man ca. 90º bij de vrouw ca.
120º.
Na de puberteit treedt geleidelijk verbening van het larynxskelet op, bij mannen eerder
en meer uitgesproken dan bij vrouwen. Vanaf het 30e levensjaar zijn op een
röntgenopname de eerste tekenen daarvan te zien in het anterieure en posterieure
deel van het thyroïd.
Leeftijdsveranderingen in de stemplooien
De grootste veranderingen tijdens het leven vinden echter plaats in de stemplooi zelf.
Het is in dit verband goed om onderscheid te maken tussen stemband en stemplooi.
In het Nederlandse spraakgebruik wordt het woord "stemband" het meest gebruikt.
Daarmee zou eigenlijk het (bindweefselige) ligament bedoeld moeten worden dat in
voor-achterwaartse richting onder het slijmvlies verloopt. Daarom is het beter het
woord stemplooi te gebruiken voor het totaal van epitheel, bindweefsel en spier-
weefsel. Dit doet ook meer recht aan de functionele eigenschappen van de
stemplooien, c.q. de mucosagolf tijdens de stemvorming. Deze behoort soepel te zijn
als bij een plooi.
Epitheel
Het epitheel van de stemplooi is overwegend van het trilhaar-type, uitgezonderd de
mediale rand waar zich plaatepitheel zonder verhoorning bevindt. Dit zijn de gedeelten
van de stemplooi die tijdens de fonatie tegenover elkaar liggen en waar de
120
W. Kersing
mechanische belasting door de passerende luchtstroom het grootst is. Op oudere

leeftijd wordt het slijmvlies dunner en droger. Dit proces wordt vaak geaccentueerd
door het gebruik van medicamenten, bijvoorbeeld bloeddrukverlagende middelen.
De epitheellaag is met een losmazige bindweefsellaag, de ruimte van Reinke, met het
hieronder liggende ligamentum vocale verbonden. Dit maakt een soepele beweging
van de epitheellaag mogelijk, hetgeen noodzakelijk is voor een goede mucosagolf
(trilling van de stemplooien).
Ligamentum vocale
Ligamentum vocale (de stemband in engere zin): het bindweefsel bestaat uit drie
lagen waarvan de middelste als stemband in engere zin wordt bedoeld en de diepere
laag door middel van guirlandes een innig contact heeft met het eronder liggende,
uitwaaierende spierweefsel. In de stemplooien van het pasgeboren kind bestaat het
bindweefsel overwegend uit soepel elastine en is nog nauwelijks collageen aanwezig.
Bij het kind is er nog geen goed ontwikkeld ligamentum vocale.
In de puberteit groeit met het larynxskelet ook de massa van de stemplooien.
Geleidelijk wordt meer stug collageen gevormd in de bindweefsellagen, naast of in
plaats van het elastine. Er ontstaat een goed ontwikkeld ligamentum vocale, dat
caudaal als conus elasticus doorloopt.
Spierweefsel
De stemplooi bestaat voor ca. 75 % uit dwarsgestreept spierweefsel. Dwarsgestreept
spierweefsel van volwassenen, met name van skeletspieren, bestaat uit twee typen
spiervezels: Type I vezels die langzaam contraheren, maar de gecontraheerde
toestand lang vol kunnen houden en Type II vezels die snel contraheren maar dat
niet zo lang volhouden. Type II vezels kennen een verdere onderverdeling.
Het spierweefsel is bij het jonge kind nog nauwelijks gedifferentieerd en bestaat
overwegend uit snel contraherende Type II vezels en vaak uit nog onrijpe Type IIC
vezels. Deze snelle vezels maken een snelle glottissluiting mogelijk waardoor de
lagere luchtwegen efficiënt zijn beschermd tegen het onverhoopt binnendringen van
voedsel en andere substanties die uit de lagere luchtwegen geweerd moeten worden.
Sporadisch worden type I vezels aangetroffen, maar dan uitsluitend in het mediale
deel van de stemplooi.
In zowel het mediale als het laterale deel van het musculeuze deel van de stemplooi
ontstaat later in het leven een evenredige verdeling van Type I en Type II vezels. Na
ongeveer het 50e levensjaar neemt het percentage Type II vezels af. Ook de
afzonderlijke spiervezels vertonen bij het ouder worden ongewone verschijnselen die
in extremiteitspieren uitsluitend onder pathologische omstandigheden worden waar-
genomen. In het centrum van de afzonderlijke spiervezels worden groepsgewijs
velden waargenomen waarin de oxidatieve stofwisselingsenzymen laag tot afwezig
zijn (zogenaamde "targetoids"). Dit lijkt te berusten op veranderingen in mito-
chondriaal RNA, een verschijnsel dat in het algemeen duidt op een onderliggend
ziekteverschijnsel maar ook in oogspieren (spieren die ook aan snelle afwisselende
contracties onderhevig zijn) onder normale omstandigheden wordt beschreven.
Opmerkelijk is ook het hoge percentage spiervezels met ophopingen van afval-
producten vlak onder spiervezelmembraan (lipofuscine). Deze laatste verschijnselen
zouden kunnen duiden op de gevolgen van een zeer intensief gebruik.
121
Algemeen
Door het wegvallen van de hormonale cyclus bij de vrouw neemt in de menopauze de
souplesse van het stemplooiweefsel af. Hoewel onderzoeksgegevens niet geheel
eenduidig zijn lijkt dat met name het bindweefsel te betreffen. Bij de man neemt vooral
de spiermassa af. De stemplooien worden daardoor dun en iel, de glottissluiting is
zeer onvolledig. Aangezien ook de vitale longcapaciteit afneemt is stemgeving voor
mannen op oude leeftijd vermoeiend. Er is veel luchtverlies bij een hoge ijle stem en
de gemiddelde spreekstem wordt hoger.
Conclusies
Concluderend mag gesteld worden dat in tegenstelling tot andere systemen de

menselijke larynx laat rijpt, in de hormonaal actieve fase optimaal is toegerust en in
het senium in functie afneemt. De snelle Type II vezels zorgen bij de pasgeborene
voor een goede bescherming van de lagere luchtwegen, de langzamere Type I vezels
met langer uithoudingsvermogen dragen bij aan het volhouden van de fonatie. De
interactie tussen bindweefsel en spierweefsel maken een fijne afstemming van de
spanningstoestand van de stemplooi mogelijk. In het senium nemen deze eigen-
schappen af en verliest de stem sneller en dramatischer aan capaciteiten dan andere
systemen bij de mens. Er zijn hierbij grote interindividuele verschillen.
Referenties
1. Kersing W. (1982) "De stembandmusculatuur; een histologische en histo-

chemische studie". Thesis Utrecht.
2. Kersing W, Jennekens FG. (2003) Age-related changes in human thyroarytenoid
muscles: a histological and histochemical study. European Archives of Oto-
laryngology. In press.
3. Malmgren LT, Lovice DB, Kaufmann MR. (2000) Age-related changes in muscle
fibre regeneration in human thyroarytenoid muscle. Arch Otolaryngol. 126: 851-
856.
4. Hammond TH, Gray SD, Butler J, Zhou R, Hammond E. (1998) Age- and
Gender-related elastin distribution changes in human vocal folds. Otolaryngol
Head Neck Surg 119(4): 314-322.
122
De fysiologie van de stemmutatie
O.A. Dr. M. Fuchs

Abt. für Stimm-, Sprach- und Hörstörungen
HNO-Universitätsklinik
Leipzig
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater
Afd. Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en Halschirurgie, Universitaire Ziekenhuizen,
K.U. Leuven
Originele titel: Die Physiologie der Mutation

Vertaling: F.I.C.R.S. de Jong en H.K. Schutte
Deel over mutatiestoornissen: W. Wellens
Vóór de mutatie onderscheiden de spreek- en zangstem van de jongen zich niet

van die van een meisje.
Vanuit klinisch oogpunt is het proces van de stemmutatie in de fasen
“premutatie”, “mutatie” en “postmutatie” in te delen.
De complexiteit van de groeiprocessen van het stemapparaat leidt, met name
bij jongens, tijdens de mutatie tot een kwetsbaarheid van de structuren die
daarbij betrokken zijn en daarbij tot een instabiliteit van de functie.
De mutatieperiode betreft niet alleen lichamelijke, maar ook psychologische
aspecten.
Na het afsluiten van de mutatie vindt verdere differentiatie in de jonge mannen-
en vrouwenstem plaats.
Inleiding
De mutatie, ook wel de stemwisseling genoemd, is het einde van de fysiologische

ontwikkeling van de stem van het kind en is ingebed in het totaal van lichamelijke
veranderingen die in de puberteit plaatsvinden. Door een geslachtsspecifieke groei
van de larynx tijdens de mutatie krijgt deze naast zijn taak als ademings- en stem-
orgaan een andere functie: die van secundair geslachtskenmerk. Terwijl vóór de
mutatie de spreek- en zangstem van de jongen niet kan worden onderscheiden van
die van een meisje14 en vergelijkbare of dezelfde parameters van stemprestatie en
stemkwaliteit heeft, volgt na het afsluiten van de mutatie de differentiatie in de jonge
mannen- en vrouwenstem. Door de gonadotrope hormonen uit de hypofyse ontwikke-
len zich de mannelijke en vrouwelijke primaire geslachtsorganen en gaan deze
hormonen produceren. Onder invloed van gonadotrope hormonen ontstaat een toe-
nemende productie van het mannelijke geslachtshormoon testosteron, bij jongens
meer dan bij meisjes. De productie van testosteron is bij jongens direct gebonden met
de groei van de testes en de totale ontwikkeling van de genitaliën. Het testosteron
bereikt via de bloedbaan o.a. de larynx en veroorzaakt via specifieke receptoren de
groei van de larynx. Tevens komt een lengteverandering van de stemplooien tot
stand, die bij jongens ongeveer 10 mm bedraagt en bij meisjes 3 à 4 mm. De
verlenging van de stemplooien draagt bij tot een dalen van de gemiddelde spreek-
toonhoogte van ongeveer een octaaf bij jongens en van een terts tot een quart bij
meisjes. Bovendien ontstaat vaak ook een verandering van de stemklank, zoals een
donkerder worden van de timbres. Terwijl bij de jongens de ontwikkeling van de totale
stemomvang en de gemiddelde spreektoonhoogte parallel plaatsvindt, is dit bij
meisjes minder consequent. Deze ontwikkelingsprocessen zijn ook terug te vinden in
de histologie. De groeiprocessen betreffen ook de neurale sturing van het stem-
apparaat. Deze sturing loopt iets achter bij de morfologische ontwikkeling en
stabiliseert zich pas na het afsluiten van de mutatie.
Bij de beoordeling van de veranderingen die tijdens de mutatie optreden moet ook de
ontwikkeling van de overige delen van het stemapparaat aandacht krijgen: reeds
voordat de larynx uitgroeit vindt in samenhang met de typische groeipiek aan het
begin van de puberteit ook een groei van de borstkas en de longen plaats, met een
toename van het longvolume. Hierdoor hebben de jongeren een groter ademvolume.
Deze kunnen bij een geforceerde en ongecontroleerde stemgeving leiden tot een
overbelasting en functiestoornissen van de larynx, die aan het begin staat van uit-
groei. Weiss beschouwt dit mechanisme ook als een van de oorzaken van het gevaar
van verkeerd stemgebruik in deze zeer gevoelige fase van ontwikkeling van de
stem23. Hierbij moeten ook een toegenomen of foutieve stembelasting door activiteiten
samenhangen met sport of vrije tijd (schreeuwen) en de imitatie van verkeerde
stemgevingen (zoals in pop- en rockmuziek kunnen voorkomen) vermeld worden. De
adembeheersing kan bij kinderen (die een muzikale vorming krijgen) door des-
betreffende oefeningen verbeterd worden. Dit is meetbaar met de maximale fonatie-
tijd.
Soortgelijke, aan de ontwikkeling gerelateerde veranderingen, spelen zich ook in het

aanzetstuk af. Volgens Sundberg bedraagt de lengte van het aanzetstuk bij kinderen
tussen de 8 en 10 cm. Na het beëindigen van de groei vermeldt hij waarden van 17 en
124
M. Fuchs
20 cm bij mannelijke volwassenen20. Tijdens de mutatie nemen de ventrikels van de

larynx en de epiglottis duidelijk in grootte toe. Tevens wordt de mucosa van de larynx
en de keel steviger en atrofieert het adenoïd23.
Tenslotte moeten de psychologische veranderingen en problemen op deze leeftijd in

acht genomen worden, waarbij stemmingswisselingen uitgesproken kunnen zijn: van
“himmelhoch jauchzend” tot “zum Tode betrübt”. Samen met een veranderende
perceptie van de eigen persoon en van de sociale context kunnen de stem-
veranderingen tijdens de mutatie inwerken op de ontwikkeling van de persoonlijkheid,
op het lichaamsbeeld en op de situatie van het individu in het sociale raamwerk3,22.
Aan de andere kant is in de literatuur de mogelijke invloed van psychische factoren op
de groeiveranderingen van het stemapparaat via het hormonale sturingssysteem
10
beschreven . Terwijl de endocrinologische relaties van de mutatie tenminste bij
kinderen en jongeren met een verhoogde stembelasting uitgebreid onderzocht
7,13,15-17
werden ontbreken tot op heden publicaties over de biopsychosociale relaties in
de mutatie geheel.
Vanuit klinisch oogpunt is de indeling van het proces van de stemmutatie in de fasen
“premutatie”, “mutatie” en “postmutatie” waardevol gebleken. Hierbij moet worden
opgemerkt dat tijdens de premutatie de groeiveranderingen langzaam beginnen, maar
toch nog niet wezenlijk afbreuk doen aan de stemprestaties en stemkwaliteit. De
kritische fase van de mutatie zelf is in het bijzonder bij de jongens gekarakteriseerd
door een rauwe stem met wilde lucht, die tot weinig volume in staat is. In sommige
gevallen, maar zeker niet in alle gevallen, kan een diplofonie in de zin van een
onwillekeurige sprongsgewijze wisseling tussen de registers als ander typisch
mutatiesymptoom optreden. In de fase van de postmutatie is de groei van de larynx
voltooid, terwijl de kinesthetische regulering van de nieuwe musculaire instellingen
zich pas langzaam stabiliseert. Een niet onbelangrijk aspect is het feit dat, vooral de
jonge man, zijn nieuwe stemsoort als deel van zijn persoonlijkheid moet accepteren
voordat weer een verhoogde stembelasting mogelijk is.
De complexiteit van de groeiprocessen van het stemapparaat leidt dus tijdens de

mutatie tot een kwetsbaarheid van de structuren die daarbij betrokken zijn en daarbij
tot een instabiliteit van de functie. Deze beperking van de stemprestaties levert voor
de kinderen en jongeren zonder een verhoogde stemactiviteit in de regel geen
probleem op en wordt vaak niet bewust waargenomen, in het bijzonder niet door
meisjes. In de kliniek zijn mutatie-stoornissen met verschillende pathogenese bekend,
maar zij vormen een groep zeldzame ziektebeelden in de foniatrie. Daartegenover
heeft de mutatie bij leden van kinderen jongerenkoren, in theatergroepen en bij
solistisch actieve jonge zangers een bijzondere aandacht nodig, aangezien stem-
overbelasting van het zich in de groei bevindende stemapparaat tot storingen in de
fysiologische ontwikkeling of tot stemstoornissen leiden kunnen. Door een sterker
geprononceerde groei van de larynx bij jongens is de kwetsbaarheid en instabiliteit
van de stemcapaciteit groter dan bij meisjes.
125
Details van de belaste zangstem tijdens de mutatie
Reeds in het midden van de 19e eeuw heeft men door de stijgende stembelasting op
de kinderen jeugdleeftijd de noodzakelijkheid ingezien om zich vanuit de stem-
fysiologie en zangpedagogiek intensiever met de mutatie bezig te houden. Manuel
Garcia, een van de meest bekendste zangleraren in zijn tijd en uitvinder van de
indirecte laryngoscopie in het jaar 1854, verkondigde de mening dat de stem tijdens
de mutatie absoluut ontzien moest worden en dat gedurende één jaar überhaupt niet
gezongen mag worden. Daar tegenover heeft Sir Morell Mackenzie, een bekende
laryngoloog en stemfysioloog, milde oefeningen voor de stem aanbevolen.
Men is het er tegenwoordig over eens dat gedurende de tijd van de stemmutatie deel-
name aan actieve koorzang dringend af te raden is. De auditieve controle is immers
duidelijk verminderd en de kinesthetische sturing nog niet zeker. Overbelasting kan
2,18,19
snel een blijvend negatieve invloed op de stemcapaciteit hebben . De uitsluiting
van repetities en concerten sluit echter een individuele training van de stem in deze
periode niet uit.
Het feit dat de verplaatsing van de stemmutatie naar een steeds vroegere leeftijd,
veroorzaakt door de algemene acceleratie, levert voor vele koren met jongens-
stemmen een probleem op1. Bij gelijkblijvende leeftijdsgrenzen voor het lidmaatschap
in deze koren betekent dit een ongunstige en merkbare verschuiving van de
klankbalans, omdat nu de mannenstemmen getalsmatig overbezet zijn en steeds
minder jongensstemmen ter beschikking staan. Om deze problemen het hoofd te
bieden komen verschillende mogelijkheden in aanmerking: een lagere leeftijdsgrens
voor de toelating tot het koor, bezetting van de altpartijen met mannenstemmen die
als countertenoren in het altbereik zingen, door bijvoorbeeld het falsetregister te
trainen en te benutten. Habermann wijst erop dat juist de altstemmen die zich in de
premutatie fase bevinden, een belangrijke steun van ieder jongenskoor vormen11.
Immers deze stemmen hebben een grote stemomvang en voor de jongensstem vaak
maximaal stemvolume, verbonden met een schoonheid van klank en een langere
muzikale ervaring vergeleken met de jongere “zangcollega’s”.
Uit bovenstaande blijkt de noodzaak om het begin van de mutatie liefst zo exact
mogelijk te definiëren om overbelasting door te lang zingen “door de mutatie heen” te
vermijden. Verder is de bepaling van het afsluiten van de mutatie van groot belang, in
het bijzonder bij koren, waarin de jongeren als mannenstem weer meezingen. Ten-
slotte zou een voorspelling van de nog resterende tijd tot de stemwisseling van grote
waarde zijn voor de planning van de bezetting van de individuele kinderstemmen.
Taken en mogelijkheden van de foniatrie bij de zorg voor de jonge

stemmen tijdens de mutatie
Routinematige behandeling van acute en chronische ziekten van het stemapparaat bij
kinderen en jongeren met een verhoogde stemactiviteit is een eerste de taak van de
foniatrie. Een tweede taak is om in samenwerking met de koorleider en zang-
pedagogen de jonge stemmen gedurende de kwetsbare en instabiele fase van de
126
M. Fuchs
mutatie te begeleiden. De zangpedagoog gebruikt zijn ervaring en de auditieve

inschatting om de individuele stemontwikkeling in te schatten. Daartegenover kan de
foniater voor de diagnostiek van het stemapparaat beschikken over methoden die de
beoordeling met het oor complementeren en objectiveren. Op de eerste plaats zijn dit
de videolaryngostroboscopie en de gevestigde foniatrische methoden om de stem-
capaciteit en stemkwaliteit te bepalen, zoals stemstatus, stemomvang en computer-
gestuurde akoestische analyse.
Echter de klinische ervaring toont aan dat ondanks deze omvangrijke diagnostische
mogelijkheden er vaak moeilijkheden bestaan om een mutatie differentiaal-
diagnostisch te onderscheiden van bijvoorbeeld een acute laryngitis, de gevolgen van
een functionele stemstoring (meestal veroorzaakt door een overbelasting dan wel
foutieve belasting en een foutieve zangtechniek) of een overlapping van deze
beelden. Dit betreft vooral die kinderen en jongeren die met hun stemproblemen
slechts éénmaal of voor de eerste maal op het foniatrisch spreekuur komen, omdat
hierdoor een beoordeling van het verloop niet mogelijk is. Habermann wijst op de
mogelijkheid van verwisseling van mutatie en daarop lijkende inflammatoire
11
veranderingen van de larynx . Ook Bonet en Casan berichten in hun referaat over
schatting van de dysfonie in de kinderkoren over de moeilijkheid om de fysiologische
van de pathologische vorm van de dysfonie en dysodie tijdens de mutatie van elkaar
te onderscheiden4.
De Leipziger Foniatrie Werkgroep heeft in de afgelopen jaren in nauwe samenwerking

met talrijke kinderen jongerenkoren, o.a. het Leipziger Thomanerkoor, wetenschap-
pelijke methoden onderzocht die vragen m.b.t. een zekere diagnostiek en voorspelling
van de mutatie moeten beantwoorden. Daartoe zijn longitudinale studies uitgevoerd,
waarbij de proefpersonen driemaandelijks over een tijdspanne van meer dan 3½ jaar
onderzocht werden met betrekking tot alle foniatrische parameters om het individuele
verloop van de stemontwikkeling te kunnen beoordelen. Daarenboven werden voor
het verloop de volgende parameters geanalyseerd, die niet rechtstreeks betrekking
hadden op de stem: groeisnelheid, status genitalis volgens Tanner (grootte van de
genitaliën, schaambeharing en testisvolume)5,21,24 en testosteron bloedspiegel.
Omdat de stemontwikkeling met betrekking tot de leeftijd interindividueel zeer

verschillend is, moesten de parameters onafhankelijk van de leeftijd geanalyseerd
worden. Daarvoor werden de verschillende curven van parameterverloop van de
individuele proefpersonen op het tijdpunt van het begin van de mutatie gecentreerd.
Het begin van de stemwisseling werd op de tijdsas met “0” aangeduid. Retrospectief
werden nu voor de tijdspanne van 18 maanden - voor het begin van de mutatie tot aan
het begin van de mutatie - een raster met een afstand van 3 maanden op de curven
die het verloop aanduiden geprojecteerd. Zo werden de overeenkomende groepen
gevormd. Deze methodiek volgend konden de statistische waarden op de individuele
tijdpunten voor het begin van de mutatie berekend worden. Om hypothesen over een
voorspelling met betrekking tot het begin van de mutatie af te kunnen leiden, volgde
een exploratieve analyse van de data met betrekking tot de tijdsduur tot het begin van
de mutatie in relatie van bepaalde parameters middels de zogenaamde overlevings-
tijdanalyse volgens Kaplan-Meijer. De overlevingstijdfunctie geeft de waarschijnlijkheid
aan voor het moment, waarop het bereiken van een doel bereikt is, in dit geval het
begin van de mutatie.
127
Hieronder worden enkele representatieve resultaten voor de jongensstemmen aan de

hand van enkele parameters weergegeven:
1. Gemiddelde comfortabele spreektoonhoogte

De individuele waarden van de gemiddelde spreektoonhoogte zijn in het diagram
(figuur 1) tot ongeveer 1 jaar voor het begin van de mutatie zichtbaar als een verdeling
om een relatief constant gemiddeld bereik van 220 tot 260 Hz. Vanaf 12 maanden
voor het begin van de mutatie, dus in de fase van de premutatie, wordt een bundeling
van de individuele data en een nagenoeg lineair aflopen per maand met een
gemiddelde van 5 Hz (p < 0,001) gezien. Deze trend zet zich na het begin van de
mutatiefase voort. Deze resultaten correleren goed met de zangpedagogische
ervaring dat bij jongens in de premutatie reeds een afname van de gemiddelde
comfortabele spreektoonhoogte en van de totale stemomvang de aanleiding is dat zij
van de sopraanpartij naar de altpartij verplaatst worden.
Figuur 1. Afname van de gemiddelde comfortabele spreektoonhoogte. Deze afname is

reeds zichtbaar in de premutatie fase, vanaf 12 maanden voor het begin van de
mutatie. Verticaal: gemiddelde comfortabele spreektoonhoogte in Hz; horizontaal:
afstand in maanden; 0 = het begin van de mutatie.
128
M. Fuchs
2. Testosteron
De meest exacte uitspraken werden door het testosteron gedaan: drie
drempelwaarden werden gedefinieerd: 1,0 nmol/l (groep 1); 2,0 nmol/l (groep 2); 3,0
nmol/l (groep 3). Voor elke proefpersoon werd bij het overschrijden van deze drempel-
waarde de resterende tijd tot aan het begin van de mutatie geregistreerd. Voor de
proefpersonen, die bij het einde van het onderzoek de mutatie nog niet hadden
bereikt, werd de tijdspanne tot aan de laatste afspraak opgezocht. Zij werden als apart
gemerkte gevallen in de statistische analyse opgenomen. Bij deze procedure werden
de drie groepen als onafhankelijke metingen beschouwd, hoewel zij telkens bij
dezelfde proefpersoon gemeten werden (figuur 2). In tabel 1 wordt de mediane tijd tot
aan het begin van de mutatie in relatie tot de drempelwaarde (testosteron) weer-
gegeven.
Werd in het verloop bijvoorbeeld de drempelwaarde van 1,0 nmol/l voor de eerste
maal overschreden, dan bedraagt de mediane tijd tot aan het begin van de mutatie
nog 16 maanden.
Figuur 2. De gemiddelde resterende tijd tot aan het begin van de mutatie bij de eerste
overschrijding van de grenswaarde 1,0 nmol/l (groep 1); 2,0 nmol/l (groep 2) en 3,0
nmol/l (groep 3) testosteron.
Verticaal: cumulatieve functie van overlevingstijd; horizontaal: tijd in maanden.
129
3. Groeisnelheid van lichaamslengte

Analoog aan de procedure bij het testosteron werd voor de groeisnelheid een
voetpunt van het stijgen van de curve van verloop vastgelegd (heuristisch perspectief)
en werd de resterende tijd tot aan het begin van de mutatie opgespoord. Dit wordt in
figuur 3 aan de hand van een voorbeeld van een proefpersoon toegelicht. Voor de
proefpersonen die aan het einde van het onderzoek de mutatie nog niet hadden
bereikt, werd de tijdspanne tot aan het laatste bezoek opgezocht zodat ze als apart
gemerkte gevallen in de statistische analyse konden worden opgenomen. Van het
begin van het stijgen van de curve van de groeisnelheid tot aan het bereiken van de
mutatiefase lagen gemiddeld 17,25 maanden (mediaan; betrouwbaarheidsinval 95%:
14,6 tot 19,9 maanden).
Tabel 1. De gemiddelde resterende tijd tot aan het begin van de mutatie bij de eerste
overschrijding van de grenswaarde 1,0 nmol/l (groep 1); 2,0 nmol/l (groep 2) en 3,0
nmol/l (groep 3) testosteron.
Drempelwaarde Resterende tijd tot aan het begin van de mutatie in maanden
testosteron in
nmol/l Mediaan Betrouwbaarheideinterval (95%)
1,0 16,0 11,65 – 20,35
2,0 9,25 3,58 – 14,92
3,0 6,75 4,36 – 9,14
4. Testis volume
Wanneer bij de onderzochte proefpersoon het testisvolume van 6 ml nog niet bereikt
was, bedroeg de afstand in tijd tussen de datum van onderzoek en het naderende
begin van de mutatie nog meer dan 12 maanden. Kon daarentegen een testis volume
van 20 ml gediagnosticeerd worden, dan was de start van de mutatiefase in minder
dan 1 jaar te verwachten of was deze reeds ingetreden.
5. Overige parameters
De bepaling van de status genitalis en de grenzen van de stemomvang leverde
aanvullende informatie: de mutatie is waarschijnlijk van start gegaan, dan wel is het
begin van de mutatie op zeer korte termijn ter verwachten, wanneer:
1. het ontwikkelingsstadium van de schaambeharing PH4 of PH5 bereikt is,
2. het ontwikkelingsstadium van de genitalia G4 of G5 bereikt heeft,
3. het testesvolume groter dan 15 ml is,
4. de bovenste grens van de stemomvang onder e² (d² tot g²) en
5. de onderste grens van de stemomvang beneden c (Bes-e) komt.
Tussen haakjes: 25ste en 75ste percentiel
Alle andere stem- en stemafhankelijke parameters tonen geen statistische signifi-

cantie met betrekking tot een zekere predicatieve of differentiaaldiagnostische uit-
spraak over het begin van de mutatie.
130
M. Fuchs
Figuur 3. Voorbeeld van een proefpersoon. Analyse van de curve van het verloop van
de mate van groei van lichaamslengte. Retrospectieve vastlegging van een voetpunt
en berekening van de resterende tijd tot aan het begin van de mutatie. Verticaal:
groeisnelheid in cm/jaar; horizontaal: afstand tot aan het begin van de mutatie in
maanden.
Tabel 2 vat de meetgegevens van de onderzochte proefpersonen op het tijdpunt van

het begin van de mutatie samen.
De resultaten maken de gewenste voorspelling van het moment waarop de mutatie

begint mogelijk. De gevonden mediane tijdspanne tot aan het begin van de mutatie
kan voor de foniater en de zangpedagoog van groot belang zijn.
Verder hebben enkele studies aangetoond dat akoestische analyse en analyse van de
stemomvang met de Voice Range Profil Index for Children geschikt zijn om deze
differentiaaldiagnostische en predicatieve uitspraken te leveren6,8,9.
Daarbij moet men er rekening mee houden dat al deze waarden aanvullende
informatie geven bij de klinische bevindingen en voor hulp bij de inschatting door de
zangpedagoog dienen. Echter zij zullen nooit als enige voor de beoordeling van de
stemontwikkeling gebruikt kunnen worden.
131
Tabel 2. Accumulatie van de waarden van alle parameters op het tijdpunt van het
begin van de mutatie. ST = Semitonen
Waarde tot aan het begin van de mutatie Mediaan Range
Fysiologische stemomvang (ST) 29 20 - 45
Stemomvang borstregister (ST) 16 7 - 24
Stemomvang kopregister (ST) 13 8 - 33
Bovenste grens stemomvang, Hz (ST) 741,2 (fis 2) 440,0 (a ) - 1.318,51 (e 3)
1
Onderste grens stemomvang, Hz (ST) 130,81 (c) 98,0 (G) - 164,81 (e)
1 2
Wisseling register, Hz (ST) 349,23 (f ) 220,0 (a) - 523,25 (c )
Gemiddelde spreektoonhoogte, Hz (ST) 179,8 (f - fis) 130,81 (c) - 233,08 (ais)
Maximale fonatie tijd s 12,5 6 - 26
Lichaamslengte cm 167,95 156,9 - 179,2
Groeisnelheid cm/jaar 9,2 6,1 - 12,7
Lichaamsgewicht kg 51,8 41,1 - 71,0
Ontwikkelingsstadium van de genitaliën 4-5
[Tanner score]
Ontwikkelingsstadium van de 4
schaambeharing [Tanner score]
Testesvolume ml 20 9 - 25
Testosteron nmol/l 4,8 0,3 - 14,4
IGF-I ng/ml 413,5 178,0 - 590,0
Mutatiestoornissen (W. Wellens)
De stemmutatie blijkt in hoge mate endocrinologisch bepaald. Hormonale stoornissen

kunnen aanleiding geven tot een eerste categorie van "organisch" bepaalde
mutatiestoornissen.
Kastratenstem
Uitblijven van de stemmutatie ten gevolge van castratie in de kinderleeftijd. Komt alleen
nog voor bij zeldzame gevallen van congenitale of vroegkinderlijk verworven defecten
van de testikels. In de 18de eeuwe stond de zangstem van kastraten hoog aange-
schreven in de opera en "Belcanto".
Stem bij hypogenitale syndromen

Bij congenitale of verworven hypogenitale syndromen kan de stemmutatie volledig
wegblijven. Gezien de etiologie ligt in een deficiënte gonadotrope hormonenproduktie de
diagnostiek en behandeling hoofdzakelijk in het domein van de endocrinoloog.
132
M. Fuchs
Mutatio Tarda
Het abnormaal lang uitblijven van de stemmutatie ten gevolge an laattijdige inductie van
de puberteit. Gezien de etiologie is endocrinologische exploratie en behandeling aan-
gewezen.
Stemtherapie kan eventueel als adjuvans plaatsvinden.
Mutatio Praecox
In tegenstelling met de voorgaande groep, treedt er hier een vroegtijdige stemmutatie op
als deelaspect van een globale pubertas praecox. Ook hier is de foniatrische-
logopedische inbreng eerder beperkt tot eventueel enige psychologische begeleiding.
Functionele mutatiestoornissen
Van groter klinisch belang in onze discipline is de categorie van de functionele mutatie-
stoornissen. In vergelijking met de hierboven beschreven categorie is de hormonale
huishouding bij deze patiënten normaal.
Mutatio prolongata
Wanneer de stemmutatie langer duurt dan ongeveer 1 jaar, spreekt men van "verlengde
mutatie". Het meest opvallend kenmerk is het aanhouden van de normaal voorbij-
gaande periode van steminstabiliteit met registerbreuken. Meestal is deze stemstoornis
zuiver functioneel en berust ze niet op een endocrinologische stoornis. Larynx- en
lichaamsuitgroei zijn in functie van de leeftijd normaal. De behandeling is dan ook
stemtherapie.
Onvolledige stemmutatie
Bij deze patiënten treedt er welliswar een stemverandering op, maar de gemiddelde
spreektoonhoogte en stemomvang blijft globaal te hoog en de typische klankkwaliteit
van de borstregister is in de regel afwezig. De behandeling is stemtherapie.
Mutatie falset-stem
Alhoewel "de" mutatiestoornis wordt deze stemafwijking dikwijls verkeerd of niet
gediagnostiseerd. Spijts normale pubertaire uitgroei van de larynxstructuren, blijft de
stemligging en omvang hoog en het borstregister afwezig.
Hoge craniale larynxstand en overmatige contractie met de m.m. cricothyroïdei vormen
de onderliggende pathofysiologie. Pathognomonisch is dat bij lage larynxstand een
borstregister geproduceerd kan worden. Dit kan met de handgreep volgens Gutzmann
getest worden. Registerbreuken zijn vaak aanwezig. Over de psychologische
constellatie van deze patiënten is de literatuur niet eensluidend. De ervaring van de
auteur is dat duidelijke psychologische conflicten of psychopathologische karakter-
trekken meestal ontbreken. De stemtherapie, al of niet met psychologische begeleiding,
is meestal kortstondig (hoogstens enkele weken).
Aanvaarding en identificatie met de voor de patiënt "nieuwe en vreemde stem" is de

belangrijkste stap in de therapie.
133
Referenties
1. Bastian HJ, Unger E. (1980) Untersuchung des Zusammenhanges von

Akzeleration, Mutation und Dysphonie anhand von Längsschnittuntersuchungen.
Ärztl Jugendkd 71: 205-11.
2. Biesalski P, Frank F (Hrsg.). (1994) Phoniatrie - Pädaudiologie in zwei Bänden,
Band 1 Phoniatrie. Stuttgart, Thieme: 297-298.
3. Boeger A. (1995) Das Körperbild von Jugendlichen – Eine Literaturübersicht.
Psychomed 7, 109-112.
4. Bonet M, Casan P. (1994) Evaluation of Dysphonia in a Children’s Choir. Folia
phoniatr logop 46:28.
5. Buckler JMH. (1979) A Reference Manual of Growth and Development. London,
Blackwell Scientific Publications: 9, 18, 44, 48-9.
6. Fuchs M, Behrendt W. (2000) Der diagnostische Wert des Stimmfeldes bei der
phoniatrischen Betreuung der professionellen kindlichen Singstimme während der
Mutation. In: Gross M (Hrsg.) Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte
1999/2000. Median, Heidelberg, S. 133-138.
7. Fuchs M, Behrendt W, Keller E, Kratzsch J. (1999) Methoden zur Vorhersage des
Eintrittszeitpunktes der Mutation bei Knabenstimmen: Untersuchungen bei
Sängern des Thomanerchores Leipzig. Folia Phoniatr Logop 51, 261-271.
8. Fuchs M, Fröhlich M, Knauft D, Hentschel D, Behrendt W, Kruse E. (2002) Das
Göttinger Heiserkeits-Diagramm als diagnostisches Instrument für die Betreuung
der professionellen kindlichen Singstimme während der Mutation. In: Gross M,
Kruse E (Hrsg.) Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 2001/2002.
Median, Heidelberg, S. 29-33.
9. Fuchs M, Fröhlich M, Stürmer I, Knauft D, Hentschel B, Kruse E. Acoustic
analysis using the Goettingen Hoarseness Diagram for phoniatrical care of
professional singing voice in children during mutation. JASA (submitted).
10. Gelder L van. (1974) Psychosomatic aspects of endocrine disorders of the voice.
Journal of communication disorders 7 - 3: 257-262.
11. Habermann G. (1986) Stimme und Sprache - Eine Einführung in ihre Physiologie
und Hygiene. Stuttgart, Thieme: 146-7, 247, 256.
12. Heinemann M. (1976) Hormone und Stimme. In: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde,
zwanglose Schriftreihe (Herrmann, A – Hrsg.), Band 25, Leipzig: Johann
Ambrosius Barth: 24.
13. Hollien H, Green R, Massey M. (1994) Longitudinal Research on Adolescent
Voice Change in Males. J Acoust Soc Am 96(5); 2.646-2.654.
14. Howard DM, Szymanski JE. (2000) Listener perception of girls and boys in an
English Cathedral choir. Proceedings of the 6th International Conference on Music
Perception and Cognition:1-6.
15. Narewski N. (1999) Der physiologische Stimmwechsel bei Mädchen unter
besonderer Berücksichtigung der sängerischen Belastung. Diplomarbeit, Hoch-
schule für Musik und Theater „Felix Mendelssohn-Bartholdy“ Leipzig.
16. Pedersen MF, Moller S, Krabbe S, Bennett P, Svenstrup B. (1990) Fundamental
Voice Frequency in Femal Puberty Measured with Electroglottography During
Continuous Speech as a Secondary Sex Characteristic. A Comparison Between
Voice, Pubertal Stages, Oestrogens and Androgens. Int J Pediatr Otorhino-
laryngol 20, 17-24.
134
M. Fuchs
17. Pedersen MF, Moller S, Krabbe S, Munk E, Bennett P. (1985) A Multivariate

Statistical Analysis of Voice Phenomena Related to Puberty in Choir Boys. Folia
phonia 37, 271-278.
18. Seidner W, Wendler J. (1982) Die Sängerstimme. Berlin, Henschelverlag Kunst
und Gesellschaft: 175-177.
19. Sparber M, Frank F. (1980) Die Mutationsstimme im Gesangsunterricht. Zürich,
Musikhaus Pan: 3-41.
20. Sundberg J. (1997) Die Wissenschaft von der Singstimme. Orpheus-Verlag Bonn,
63, 91.
21. Tanner JM. (1962) Growth at Adolescence. London: Blackwell Scientific Publica-
tions.
22. Toohill RJ. (1975) The psychosomatic aspects of children with vocal nodules. Arch
Otolaryngol 101, 591-595.
23. Weiss DA. (1950) The Pubertal Change of the Human Voice (Mutation). Folia
phoniatr 2: 126-59.
24. Zachmann M, Prader A, Kind HP, Hafliger H, Budliger H. (1974) Testicular
Volume During Adolescence. Helv Paediatr Acta 29:61.
135
De kinderzangstem
O.A. Dr. M. Fuchs
Abt. für Stimm-, Sprach- und Hörstörungen

HNO-Universitätsklinik
Leipzig
De kinderlijke zangstem wordt gekenmerkt door de dynamiek van de

stemontwikkeling.
De stemomvang is bij zingende kinderen grotere dan bij niet-zingende kinderen
van dezelfde leeftijd.
De symptomen van een zangstemstoornis zijn op kinderen jeugdleeftijd niet
anders dan op volwassenen leeftijd.
Er bestaat de noodzaak om het begin van de mutatie zo exact mogelijk te
definiëren om overbelasting door te lang zingen “door de mutatie heen” te
vermijden.
De kinderzangstem
Inleiding
Het meest opvallende van de kinderlijke zangstem is de dynamiek van de stem-

ontwikkeling. In tegenstelling tot de zangstem van de volwassene doorlopen zowel de
mogelijkheden van stemsterkte en de stemklank, alsook de muzikale vaardigheden
een fysiologische ontwikkeling die afhankelijk is van de leeftijd. Volgens de gebruike-
lijke definitie eindigt de fase van de kinderstem met de mutatie. Hier zal ook de
zangstem van de jong volwassene worden besproken, die overgaat in de fase van de
volwassen stem. De ontwikkeling wordt afgesloten met het voltooien van de groei van
het strottenhoofd aan het eind van de postmutatie. Deze periode is minder precies in
de tijd aan te geven, maar ligt op een leeftijd tussen 17 en 19 jaar. Deze totale ont-
wikkeling verloopt niet geleidelijk, maar houden zowel periodes van snelle
veranderingen in - zoals bijvoorbeeld tijdens de stemwisseling - alsook periodes van
langzame veranderingen waarin evenwel de ontwikkeling de stem- en zangmogelijk-
heden van het kind zich geleidelijk uitbreiden. Bovendien komt daar nog een opleiding
(stemvorming, zanglessen, koorzang) bij, die de fysiologische veranderingen duidelijk
uitbreiden en versnellen.
De zangpedagoog, de foniater, de KNO-arts, de logopedist en verder iedereen die
zich de verzorging van deze jonge zangstemmen aantrekken, moet beschikken over
kennis van de stemfysiologie en ontwikkelingsfysiologie. Dit om overbelasting en
verkeerde belastingen te vermijden, om ten slotte bij het kind de vreugde aan het
zingen op te roepen en te bevorderen.
De zangstem van het jonge kind
Het begin van de stemontwikkeling van een kind is de reflexmatige geboorteschrei.

Waarvan de frequentie bij meisjes en jongens ongeveer 400-450 Hertz bedraagt en
lijkt op een articulatie van de klinker /a/. In de aansluitende huilfase en tijdens de
eerste en tweede lalfase kan nog geen onderscheid gemaakt worden tussen een
spreek- of zangstem. Vooral in de lalmonologen van de tweede lalfase worden beide
vaardigheden gelijktijdig ontwikkeld. Vanaf het spreken van de eerste woordjes in
ongeveer de 10e en 15e levensmaand begint een fase van intensieve spraak-taal
ontwikkeling met een uitbreiding van de woordenschat, de syntax en het spraak-
verstaan, en de articulatie38. Daardoor staat vooral het gebruik van de spreekstem
eerst op de voorgrond.
Door regelmatig voorzingen en voorspelen van eenvoudige melodieën en

kinderliedjes door de ouders of opvoeders, bijvoorbeeld in peuterspeelplaatsen,
worden de kinderen tot het nabootsen verleid en krijgen zo een gevoel voor stem-
klank, melodie en ritme. In een ideale situatie breiden de spreek- en zangstemfunctie
op een speelse manier uit. Toch moet er wel op gewezen worden dat kinderen ook
snel verkeerde stemvoorbeelden overnemen. Wat dat betreft is de training van de
spreek- en zangstem en de muzikale vaardigheden en ook de elementaire zang-
pedagogische kennis bij opvoeders van kinderspeelplaatsen een absolute voorwaarde
voor een fysiologische en bij de leeftijd passende groei van de kinderzangstem.
138
M. Fuchs
Zoals ook bij het beoordelen van de volwassen stem, moeten ook op kinderleeftijd en
jong volwassen leeftijd alle delen van het stemapparaat worden beoordeeld:
de longen en de bovenste luchtwegen met de ademfunctie,
het strottenhoofd, c.q. het niveau van de stemplooien met de functie van de stem-
vorming (primair basisgeluid),
de ruimtes van het aanzetstuk voor de klankvorming en de articulatie,
het gehoor met ook het centrale zenuwstelsel voor de beheersing en de aan-
sturing.
De aparte delen ontwikkelen zich niet parallel, zodat hun moeilijke samenspel voort-
durend opnieuw op elkaar moeten worden afgestemd.
Talrijke studies hebben aangetoond dat enkele variabelen met betrekking tot de
stemprestaties geschikt zijn om de fasen van de ontwikkeling te beschrijven en er
tegelijk toe dienen om de mogelijkheden en grenzen van de zangstem van een kind te
beschrijven. Een van deze variabelen is de toonhoogte-omvang. In Tabel 1 is een
overzicht gegeven van representatieve data uit de literatuur van de laatste 100 jaar bij
het zingende en niet-zingende kind.
Tabel 1. Vergelijking geschoolde en ongeschoolde stemmen naar Berger / Walde2.
Ongeschoolde stemmen Geschoolde stemmen

Toonhoogte- Toonhoogte-omvang
omvang Literatuurbron (semitonen) Literatuurbron
(semitonen)
28
8 (7-jarige) Paulsen 1900 31/32 (1./2. Sopran) Brunner, Frank
7
20 (14- jarige) 26/29 (1./2. Alt) 1978 (Wiener
Sängerknaben)
jongensstemmen
11 22
16 (7- jarige) Fröschels 1920 29 (9-13- jarige) Holtmann 1986
26 (14- jarige) (Tölzer
Knabenchor)
13
21 Naidr, Zboril, Sevcik 31/31 (1./2. Sopraan) Fuchs 1999
26
(jongensstemmen) 1965 27/31 (1./2. Alt) (Thomanerchor
Leipzig)
10 27
20-23 (7-14-jarige) Frank, Sparber 1970 27,5-29 (10-11- Narewski 1999
jarige) (MDR-Kinderchor
meisjesstemmen
26 (Ø) Hacki, Heitmüller 31-33 (12-13-jarige) Leipzig)

18
1999 32-32 (14-15-jarige)
29 Böhme, Stuchlik 30-30 (16-18-jarige)
5 voor-na repetitie
1995
139
De kinderzangstem
In enkele andere publicaties werden de toonhoogte-omvang bij larynges zonder en

met (bijvoorbeeld: stemplooinoduli) afwijkingen vergeleken9,40. Vanwege de ver-
schillende methoden om de toonhoogte-omvang vast te stellen bestaat er maar een
erg beperkte mogelijkheid tot vergelijken. De verschillen betreffen gebroken grote terts
akkoorden of omhoog en omlaag gezongen toonladders10,13,18,27, gegevens uit een
fonetogram van de zangstem 5,18,41 of uit het electroglottogram 24, het bepalen van een
gemiddelde uit meerdere metingen, motivatie van de proefpersoon, of een beoorde-
ling van de fysiologische of de muzikale omvang. Berger en Walde konden aantonen
dat het gebruiken van verschillende methoden, bijvoorbeeld, het aangeven van de na
te zingen toon door het gebruik te maken van een instrument of van de eigen stem,
ook tot verschillende resultaten konden leiden bij het bepalen van de toonhoogte-
2
omvang .
Ondanks deze beperkingen kan worden aangetoond dat er een grotere stemomvang
is bij zingende kinderen dan bij niet-zingende kinderen van dezelfde leeftijd. Boven-
dien kan de stemomvang in de groep van koorzangers na een stembelasting (bijvoor-
beeld een repetitie) nog een paar halve tonen groter zijn. Berger et al. onderzochten
110 kinderen in de leeftijd tussen 7 en 9 jaar en konden een positieve invloed van de
eigen stemactiviteiten en muzikale activiteiten, alsook van de muzikale opleiding en
activiteiten van de ouders op de stemomvang van de kinderen vaststellen2.
Een statistisch significante verandering van de toonhoogte-omvang binnen de beide
groepen (ongeschoolde en geschoolde stemmen) over de jaren van de laatste eeuw
(publicaties tussen 1900 en 2002) kan evenwel niet worden vastgesteld, ondanks dat
ook rekening wordt gehouden met de genoemde methodologische verschillen.
Een andere parameter is de dynamiek die zit in de geluidssterkte-ontwikkeling van
een kinderstem, waarvoor de registratie van de maximale en minimale geluidssterkte
in het zangstemfonetogram en de vorm van het verloop van de curve van de
maximale geluidssterkte in afhankelijkheid van de frequentie (forte-curve) bijzonder
geschikt zijn20. Daarmee lukt het verschillen aan te geven tussen kinderen met en
zonder stemstoornissen en ook de registergrenzen tussen modaal- en falsetregister te
herkennen40,41. Voor de auteur bekend, bestaat er geen vergelijkend onderzoek bij
kinderen en jong volwassenen met en zonder scholing van de zangstem, waarbij te
verwachten is dat een training een positieve uitwerking heeft op de grootte van de
dynamische stemomvang.
Tenslotte kan de gemidelde spreektoonhoogte informatie geven over de ontwikkeling
en de werkelijke "stembasis" van de zangstem van kinderen en jong volwassenen. De
ontwikkeling van de gemiddelde spreektoonhoogte verloopt voor de mutatieperiode bij
jongens en meisjes op dezelfde manier. Als gemiddelde waarde worden frequenties
tussen 220 Hz en 162 Hz bij jongens en tussen 211 Hz en 281 Hz bij meisjes ver-
meldt. Er werden geen statistisch significante verschillen tussen de beide geslachten
24,32,39
gevonden .
Zo zijn er ook geen verschillen tussen kinderen van dezelfde leeftijd van verschillende
25
rassen te vinden . Longitudinaal onderzoek bij koorknapen lieten zien dat de waarden
tot 12 maanden voor het begin van de mutatie in een vast bereik tussen 220 Hz en
260 Hz liggen. In de premutatie fase komen de waarde dichter bij elkaar en dalen
vrijwel lineair met een gemiddelde waarden van 5Hz/maand tot de mannen-stem-
13
ligging bereikt is . Bij koorzangeressen werd een dalen van gemiddelde spreekstem-
toonhoogten vastgesteld in de leeftijdsgroepen van 10-11 jaar naar 245 Hz en bij 12-
140
M. Fuchs
13 jarigen naar 228 Hz. De stemmen stabiliseren zich tussen 12 en 18 jaar tussen 223
Hz en 228 Hz27.
In het verloop van de eerste levensjaren komt het dus tot een geleidelijke uitbreiding
van de stemparameters en daarmee de stem- en zangmogelijkheden. Met toe-
nemende leeftijd kan ook de toonhoogteomvang van de liedjes langzaam worden
aangepast aan de stemmogelijkheden van de kinderstem en gelet worden op een
fysiologische en esthetische klankvorming. Naar onze ervaring zingen kinderen in de
peuterspeelplaatsen en kleuterscholen meer dan in de eerste schooljaren, omdat met
het begin van het schoolonderwijs eerst andere zaken de aandacht vragen. Vanaf de
derde en vierde klas is het mogelijk een kinderzangstem naast het muziekonderwijs
regelmatig in kinderkoren in te zetten. Veel van deze koren bieden voorbereidings-
groepen, die de kleintjes voorbereiden op meedoen in het koor, waardoor het mogelijk
wordt om individueel zangles te geven.
Er kunnen zich problemen voordoen bij de zangstem van jonge kinderen. Typische
oorzaken voor dysodiën op kinderleeftijd zijn:
Overvragen van de zangstem van het kind door ongeschikte muziek literatuur
(vooral bij het zingen buiten het „basisgebied van de stem – daar waar de stem
zich thuisvoelt“ en door te intensieve belasting van de zangstem in koren (een
aantal uren oefenen per dag, meerdere concerten in de week).
Geen rekening houden met constitutionele beperkingen van de stem, zowel in
prestatie alsook in kwaliteit.
Stembelasting bij acute of subacute infecties van de bovenste luchtwegen.
Impulsieve omgang met de spreekstem (vaak schreeuwen).
Gebrekkige training en zanglessen.
Gebrekkige auditieve kontrole door zichzelf of door anderen en wedstrijdeffecten
in het koor (overtroeven van andere koorzangers wat betreft de geluidssterkte).
Nabootsen van slechte stemvoorbeelden – in het bijzonder van rock- en pop-
zangers.
Invloed van een funktionele of organische spreekstemstoornis op de zangstem.
De symptomen van een zangstemstoornis zijn op kinderen jeugdleeftijd niet anders

dan op volwassenen leeftijd. De stem wordt toenemend hees, ruw en beslagen. Er
kan diplofonie ontstaan en de zangstem kan het begeven. De kinderen klagen vaak
over een gespannen gevoel en keelpijn tijdens en na het zingen. Treedt de dysfonie
op bij een acute infecties, dan moeten ook de daarbij passende symptomen
behandeld worden.
Op het foniatrisch spreekuur moet een uitvoerige anamnese afgenomen worden,

waarbij in het bijzonder gelet moet worden op familiaire aspecten (familiaire
stemzwakte) en chronische ziektes (typisch zijn op kinderleeftijd: allergieën,
neusamandel, chronische tonsillitis, astma bronchiale, enzovoort). Ook moet gevraagd
worden naar de stemontwikkeling tot dat moment. Daarop wordt een volledig KNO-
onderzoek gedaan met videolaryngostroboscopie (eventueel met een flexible optiek).
Met stroboskopie kunnen funktionele en organische stemstoornissen worden op-
gespoord, waarbij stemplooiknobbels een typische bevinding op deze leeftijd zijn.
(Primair organische) larynxveranderingen zijn vergelijkenderwijs zeldzaam. Wel moet
141
De kinderzangstem
nog gedacht worden aan het ziektebeeld van de kinderpapillomatose, dat echter
meestal al langer bestaat en de prestatie en de kwaliteit van de zangstemmen ernstig
verslechtert.
In het bijzonder bij verdenking op een kindersdysfonie moet het onderzoek met een
uitvoerige stemdiagnostiek worden uitgebreidt. Hiervoor zijn de volgende methoden
van onderzoek geschikt:
stemmogelijkheden
o stemklank (GRBAS – schema)
o stemvorming
o gemiddelde ongespannen en gespannen spreekstemligging
o toonhoogteomvang (fysiologisch, muzikaal)
o aanzwelvermogen
o steminzetten
o stemsterkte (kommandostem)
o toonaanhoudduur
zangstemfonetogram
o toonhoogte-omvang
o dynamische omvang
o voice range profile index voor kinderen
klankanalyse (voor bijzondere vraagstellingen)

o Göttingen heesheidsdiagram
o spectrogram
o formantanalyse
o gestandaardiseerde klankanalysen (Bijvoorbeeld Multi-dimensioneel Voice
program, Kay Elemetrics Ltd)
Op kinderen jongvolwassenen leeftijd zijn als gevolg van de boven beschreven fysio-
logische ontwikkelingsdynamiek herhalingsonderzoeken van de stem van bijzonder
belang. Aan de ene kant kan het mogelijk zijn dat een uiteindelijke diagnose pas
gesteld kan worden na meerdere controles van de bevindingen, ook in afhankelijkheid
van de actuele belasting van de zangstem. Redenen daarvoor zijn de afhankelijkheid
of het kind het toelaat enkele van de genoemde onderzoekingsmethoden uit te voeren
(bijvoorbeeld: videolaryngostroboscopie, afwerende houding, medewerking bij het
testen van de stem, durf om de eigen stem tot aan de grenzen te laten testen). Aan de
andere kant kan het aan te bevelen zijn, vooral bij probleemgevallen (bijvoorbeeld:
koorzangers met stemplooiknobbeltjes, neiging tot hyperfunktionele dysfonie of
dysodie) regelmatig en over langere tijd (bijvoorbeeld iedere drie maanden) te
controleren.
In twijfelgevallen kunnen de genoemde onderzoekingen er ook toe dienen de

geschiktheid te beoordelen voor een sterke belasting van de zangstem in
professionele kinderen jeugdkoren. Zijn er al voor het lid worden van zo’n koor aan-
wijzingen voor een organische of functionele stemstoornis, dan moet het lidmaatschap
worden worden afgeraden. Daarbij kan de beoordeling van de psychosociale geschikt-
heid van een kind tot het werk van de foniater behoren. Daarvoor ontwikkelt de
142
M. Fuchs
Leipziger werkgroep in samenwerking met kinderpsychologen een vragenlijst, die

bijvoorbeeld de psychosociale vaardigheid van het kind in een koorgroep test.
Treedt er bij een kind dat zich actief met zingen bezighoudt voor het eerst een
probleem op, dan moet eerst nagegaan worden of het om een acuut of een reeds
langere tijd bestaand probleem gaat. Acute dysodieën kunnen meestal door stemrust
of, in geval van een oorzakelijke infectie van de bovenste luchtwegen, adequaat
worden behandeld. Daarbij moet men vooral bij professionele kinderen jeugdkoren
er op bedacht zijn dat een sparend stemgebruik („Schonstellung“) in een koor moeilijk
is, omdat er geen controle is op het sparen van de stem. De kinderen waar het om
gaat moeten konsequent niet meer zingen totdat de infectie genezen is of de stem
weer goed functioneert. In bepaalde gevallen moet in samenwerking met de
zangleraar de stem na de periode van stemrust weer langzaam in conditie worden
gebracht, voordat weer meegezongen wordt in het koor. Daarvoor zijn vocalises en
zoemoefeningen geschikt die dan weg blijven van de grenzen van de stemomvang en
gebruik maken van klinkers die bij het kind een ontspannen stemvorming oproepen.
Bij langer bestaande of chronische beperkingen van de stemmogelijkheden en

stemkwaliteit moet allereerst een uitgebreide klinische en zangpedagogische stem-
analyse gedaan worden om de oorzaken te vinden. Niet zelden ligt deze bij kinderen
en op jong volwassenen leeftijd in een combinatie van zangtechnische gebreken en
een overbelasting van de zangstem. Een speciaal probleem vormen de kinderen die
neigen tot een hyperfunktioneel stemgebruik en daarmee voorbestemd zijn om
stemplooiknobbeltjes te ontwikkelen. Bij deze kinderen hebben wij goede ervaringen
met een combinatie van logopedische stemtherapie en intensieve zangpedagogische
verzorging. Voorwaarde is evenwel dat consequente vrijstelling verkregen wordt van
het zingen in het koor. In een paar gevalllen is het ondanks intensive inspanningen
echter niet mogelijk om een blijvende verbetering te bereiken, zodat verder meezingen
in een koor met hoge stembelasting moet worden afgeraden. Men kan dan de
interesse van het kind op een handige manier afleiden en andere talenten aan-
spreken. Bij oudere kinderen kan men uitleggen, dat er mogelijk negatieve gevolgen
te verwachten zijn op de latere spreek-en zangstem bij het blijven zingen. Daarmee
kan dan ook een een latere beroepskeuze voor een stemafhankelijk beroep worden
belemmerd. Door tijdige waarschuwing kunnen sterke ontgoochelingen en psycho-
sociale traumata meestal worden vermeden.
Operatieve verwijdering van stemplooiknobbeltjes op de kinderleeftijd is in het

algemeen niet geïndiceerd, omdat verwacht mag worden dat deze in het kader van de
mutatie spontaan verdwijnen en zij geen permanente schade aan de volwassen stem
toebrengen. Verwijderen kan wel leiden tot verlittekening van de stemplooien met
langdurige catastrofale gevolgen voor de spreek- en zangstem.
De belaste zangstem tijdens de mutatie
Een bijzondere fase in de ontwikkeling van de zangstem van kinderen en jeugdigen is

de stemwisseling (mutatie), die ingebed is in de totale lichamelijke veranderingen van
de puberteit. Men is het er tegenwoordig over eens dat gedurende de tijd van de
143
De kinderzangstem
stemmutatie deelname aan actieve koorzang dringend af te raden is. De auditieve

controle is immers duidelijk verminderd en de kinesthetische sturing nog niet zeker.
Overbelasting kan snel een blijvend negatieve invloed op de stemcapaciteit
hebben2,18,19. De uitsluiting van repetities en concerten sluit echter een individuele
training van de stem in deze periode niet uit. Er bestaat de noodzaak om het begin
van de mutatie zo exact mogelijk te definiëren om overbelasting door te lang zingen
“door de mutatie heen” te vermijden. Verder is de bepaling van het afsluiten van de
mutatie van groot belang, in het bijzonder bij koren, waarin de jongeren als mannen-
stem weer meezingen. Tenslotte zou een voorspelling van de nog resterende tijd tot
de stemwisseling van grote waarde zijn voor de planning van de bezetting van de
individuele kinderstemmen.
Taken en mogelijkheden van de foniatrie bij de zorg voor de jonge

stemmen tijdens de mutatie
Routinematige behandeling van acute en chronische ziekten van het stemapparaat bij
kinderen en jongeren met een verhoogde stemactiviteit is een eerste de taak van de
foniatrie. Een tweede taak is om in samenwerking met de koorleider en zang-
pedagogen de jonge stemmen gedurende de kwetsbare en instabiele fase van de
mutatie te begeleiden. De zangpedagoog gebruikt zijn ervaring en de auditieve
inschatting om de individuele stemontwikkeling in te schatten. Daartegenover kan de
foniater voor de diagnostiek van het stemapparaat beschikken over methoden die de
beoordeling met het oor complementeren en objectiveren. Op de eerste plaats zijn dit
de videolaryngostroboscopie en de gevestigde foniatrische methoden om de stem-
capaciteit en stemkwaliteit te bepalen, zoals stemstatus, stemomvang en computer-
gestuurde akoestische analyse.
Het Leipziger concept voor de gemeenschappelijke verzorging van de stem tijdens de

mutatie, vooral voor leden van professionele kinderen jeugdkoren gaat er allereerst
vanuit dat
in de koren naast het koorwerk ook nog regelmatig aan stemvorming wordt
gedaan met de leiding van het koor,
jongens in de fase van de mutatie van actieve medewerking aan het koor
(repetities, concerten) worden vrijgesteld,
bij meisjes in de mutatiefase scherp wordt opgelet, om op mogelijke beperkingen
van de stembelastbaarheid tijdig te kunnen reageren,
een foniatrische diagnostiek wordt verricht en zonodig therapie door de zang-
pedagoog wordt gegeven, wanneer - onafhankelijk van de mutatie - symptomen
van een acute of chronische stemstoornis of functionele stemstoornis optreden.
In het verloop van de mutatietijd wordt de foniater door de zangpedagoog vanaf de

fase van de premutatie er bij betrokken, dus vanaf een leeftijd waarop het optreden
van de stemwisseling waarschijnlijk is of bij jeugdigen waarbij gerelateerde stem-
veranderingen auditief waargenomen kunnen worden. Vanaf dit moment worden de
jonge zangers en zangeressen met regelmatige tussenperioden van ongeveer drie
maanden onderzocht, om de nog resterende tijd tot aan het begin van de mutatie te
144
M. Fuchs
voorspellen, waardoor de bezetting van het koor optimaal gepland kan worden en om
op het goede moment vrijstelling te realiseren wanneer de mutatiefase begint.
Ieder onderzoek van de jonge volwassene dat in een foniatrische afdeling of bij een
KNO-arts moet gebeuren behoeft de toestemming van de ouders. Het is dan ook
vanzelfsprekend dat de ouders over de resultaten van het onderzoek, vooral bij
afwijkingen, worden geïnformeerd. Een verklaring voor toestemming wordt door
medewerkers van de koren bij de ouders opgehaald en bewaard op de klinische
afdeling. Zo is zeker dat een ongecompliceerd onderzoek van koorleden in de kliniek
ook zonder ouders mogelijk is, vooral wanneer de kinderen in internaten wonen en
andere verblijfsplaatsen hebben.
De vrijstelling bij het begin van de mutatie wordt in samenspraak met de dirigent, de
stemleraar en de foniater genomen. Tijdens de mutatie worden de regelmatige onder-
zoekingen voortgezet om het verloop van de mutatie te beoordelen en op mogelijk
stoornissen te kunnen reageren.
Tijdens de mutatie krijgen vooral de jongens een individuele stembegeleiding, zo

mogelijk meerdere keren per week en deze kunnen daarom kort zijn (ongeveer 10-20
minuten). Het is nuttig gebleken om twee of drie kinderen tegelijkertijd les te geven om
in het begin onzekerheden met de omgang van de eigen stem en het hele lijf in deze
groeifase op te vangen. De meeste adem-, houdings- en ontspanningsoefeningen zijn
onveranderd ook in de mutatie toe te passen. De stemoefeningen moeten zich op de
ontwikkeling van de spreekstem orienteren en hoofdzakelijk als vocalises en zoem-
oefeningen (in samenhang met kauwbewegingen) gedaan worden. Daarbij moeten de
grenzen van de stem en iedere vorm van forceren worden vermeden. Het werken aan
de zangliteratuur moet volgens ons in deze tijd niet primair zijn. Daardoor wordt de
nadruk gelegd op de waarneming van de eigen stem en op het bewust afronden van
de stemontwikkeling. Vooral bij stemmen van jongemannen wordt zo bereikt dat ze
hun nieuwe “stembasis” vinden en deze accepteren.
Ervaring met jongenskoren tonen ook nog dat de jeugdigen al goed op de te ver-
wachten mutatieveranderingen zijn voorbereid, omdat ze deze bij hun oudere “zang-
kollega’s” al zien en beschouwen als een normale ontwikkelingsfase die iedereen
moet doorlopen. Maar ook kinderen en jeugdigen die niet georganiseerd in koren
zingen, moeten de stemveranderingen tijdens de mutatie uitgelegd krijgen, om zo het
begrip en acceptatie te bevorderen.
In het postmutatie stadium stabiliseert het gehele stemapparaat weer, wat zich uit in
een toegenomen vermogen om de stem te belasten en een toenemende
stemkwaliteit. De foniater ziet in deze periode in de regel vrijwel een normaal beeld bij
videolaryngostroboskopie. In het bijzonder is er een verbetering van de stemmogelijk-
heden en de toonhoogte- en dynamiekomvang. Het weer laten zingen van de jonge
mannenstem gaat weer in samenspraak tussen de dirigent, stempedagoog en
foniater. Ook kan een proeftijd worden ingelast op de nieuwe stemsoort. Blijkt in deze
proeftijd dat een volle belastbaarheid van de stem nog niet bereikt is, dan kan de
vrijstelling van koorwerk nog enkele weken verleend worden en kan door lessen een
intensieve individuele opbouw van de stem plaatsvinden. Mannenstemmen waarbij
145
De kinderzangstem
wordt vermoed dat er zich een hoge tenor ontwikkelt, moeten direct na de mutatie
eerst als tweede tenor of als eerste bariton meezingen om onbeheerste overbelasting
door geforceerd zingen in de hoogte te vermijden. Nadat tenslotte de mannenstem
gestabiliseerd is kan de jongeman later overgeplaatst worden naar de eerste tenoren.
Bij zingende meisjes moet in de leeftijd tussen 12 en 14 jaar gelet worden op

symptomen van een mutatie. Bij duidelijke vermindering van de stemmogelijkheden
en stemkwaliteit moet aanvullende foniatrische diagnostiek plaatsvinden en is
eventueel een opschorting van het koorzingen net als bij de jongens overwogen
worden. Hoewel de literatuur elkaar deels tegenspreekt over de samenhang tussen
1,19,27
het moment van optreden van de mutatie en de menarche (eerste menstruatie) ,
kan het begin van de regelmatige menstruatiecyclus een aanwijzing zijn dat de
mutatie voorbij is. In het algemeen bestaat op het gebied van de mutatie bij meisjes
nog een grote behoefte aan grotere klinische studies, om meer zekerheid te krijgen
over de samenhang in de tijd tussen de hormonale veranderingen en de stem-
veranderingen.
Referenties
1. Bastian HJ, Unger E. (1980) Untersuchung des Zusammenhanges von Akzele-

ration, Mutation und Dysphonie anhand von Längsschnittuntersuchungen. Ärztl
Jugendkd 71: 205-11.
2. Berger R, Walde V. (2002) Zur Stimmentwicklung bei Grundschulkindern und
ihren musikalischen Aktivitäten. In: Gross M, Kruse E (Hrsg) Aktuelle
phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 2002/2003. Band 10. Median, Heidel-
berg, S. 111-5.
3. Biesalski P, Frank F (Hrsg.). (1994): Phoniatrie - Pädaudiologie in zwei
Bänden, Band 1 Phoniatrie. Stuttgart, Thieme: 297-298.
4. Boeger A. (1995) Das Körperbild von Jugendlichen – Eine Literaturübersicht.
Psychomed 7, 109-112.
5. Böhme G, Stuchlik G. (1995) Voice profiles and standard voice profile of
untrained children. J Voice 9(3):304-7.
6. Bonet M, Casan P. (1994) Evaluation of Dysphonia in a Children’s Choir. Folia
phoniatr logop 46:28.
7. Brunner W, Frank F. (1978) Der Einfluss einer mehrstündigen stimmlichen
Belastung auf die Singstimme der Wiener Sängerknaben“ Folia phoniatr logop
30:22-7.
8. Buckler JMH. (1979) A Reference Manual of Growth and Development.
London, Blackwell Scientific Publications: 9, 18, 44, 48-9.
9. Campisi P, Tewfik TL, Manoukian JJ, Schloss MD, Pelland-Blais E, Sadeghi N.
(2002) Computer-assisted voice analysis: establishing a pediatric database.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Feb;128(2):156-60.
10. Frank F, Sparber M. (1970) Stimmumfänge bei Kindern aus neuer Sicht. Folia
phoniatr logop 22:379-402.
11. Fröschels E. (1920) Untersuchungen über die Kinderstimme. Zentralbl Psychol
14.
146
M. Fuchs
12. Fuchs M, Behrendt W. (2000) Der diagnostische Wert des Stimmfeldes bei der
phoniatrischen Betreuung der professionellen kindlichen Singstimme während
der Mutation. In: Gross M (Hrsg.) Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische
Aspekte 1999/2000. Median, Heidelberg, S. 133-138.
13. Fuchs M, Behrendt W, Keller E, Kratzsch J. (1999) Methoden der Vorhersage
des Eintrittszeitpunktes der Mutation bei Knabenstimmen: Untersuchungen bei
Sängern des Thomanerchores Leipzig. Folia Phoniatr Logop 51(6):261-71.
14. Fuchs M, Fröhlich M, Knauft D, Hentschel D, Behrendt W, Kruse E. (2002) Das
Göttinger Heiserkeits-Diagramm als diagnostisches Instrument für die
Betreuung der professionellen kindlichen Singstimme während der Mutation. In:
Gross M, Kruse E (Hrsg.) Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte
2001/2002. Median, Heidelberg, S. 29-33.
15. Fuchs M, Fröhlich M, Stürmer I, Knauft D, Hentschel B, Kruse E. Acoustic
analysis using the Goettingen Hoarseness Diagram for phoniatrical care of
professional singing voice in children during mutation. JASA (submitted).
16. Gelder L. (1974) Psychosomatic aspects of endocrine disorders of the voice.
Journal of communication disorders 7 - 3: 257-262.
17. Habermann G. (1986) Stimme und Sprache - Eine Einführung in ihre
Physiologie und Hygiene. Stuttgart, Thieme: 146-7, 247, 256.
18. Hacki T, Heitmüller S. (1999) Development of the child’s voice: premutation,
mutation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 49:141-4.
19. Heinemann M. (1976) Hormone und Stimme. In: Hals-, Nasen-, Ohrenheil-
kunde, zwanglose Schriftreihe (Herrmann, A – Hrsg.), Band 25, Leipzig:
Johann Ambrosius Barth: 24.
20. Heylen L, Wuyts FL, Mertens F, De Bond M, Pattyn J, Croux C, Van de
Heyning PH (1998) Evaluation of the Vocal Performance of Children Using a
Voice Range Profile Index. J Speech Lang Hear Res 41 (2):232-38.
21. Hollien H, Green R, Massey M (1994) Longitudinal Resaerch on Adolecent
Voice Change in Males. J Acoust Soc Am 96(5); 2.646-2.654.
22. Holtmann J. (1986) Quantitative Stimmfeldmessung bei solistischen Knaben-
stimmen (Tölzer Knabenchor). Universität München, Medizinische Fakultät,
Dissertation A, S. 203-24.
23. Howard DM, Szymanski JE. (2000) Listener perception of girls and boys in an
English Cathedral choir. Proceedings of the 6th International Conference on
Music Perception and Cognition:1-6.
24. Linders B, Massa GG, Boersma B, Dejonckere PH. (1995) Fundamental voice
frequency and jitter in girls and boys measured with electroglottography:
influence of age and height. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 33(1):61-5.
25. Morris R. (1997) Speaking fundamental frequency characteristics of 8- through
10-year-old white- and African-American boys. J Commun Disord 30:101-14.
26. Naidr J, Zboril M, Sevcik K. (1965) Die pubertalen Veränderungen der Stimme
bei Jungen im Laufe von 5 Jahren. Folia phoniatr logop 17:1-16.
27. Narewski N. (1999) Der physiologische Stimmwechsel bei Mädchen unter
besonderer Berücksichtigung der sängerischen Belastung. Diplomarbeit
Hochschule für Musik und Theater Leipzig, S. 27-8.
28. Paulsen E. (1900) Die Singstimme im jugendlichen Alter und der Schulgesang.
Kiel, Commissions-Verlag von Gnevkow und von Gellhorn.
147
De kinderzangstem
29. Pedersen MF, Moller S, Krabbe S, Bennett P, Svenstrup B. (1990)

Fundamental Voice Frequency in Femal Puberty Measured with Electroglotto-
graphy During Continuous Speech as a Secondary Sex Caracteristic. A
Comparison Between Voice, Pubertal Stages, Oestrogens and Androgens. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol 20, 17-24.
30. Pedersen MF, Moller S, Krabbe S, Munk E, Bennett P. (1985) A Multivariate
Statistical Analysis of Voice Phenomena Related to Puberty in Choir Boys.
Folia phonia 37, 271-278.
31. Seidner W, Wendler J. (1982) Die Sängerstimme. Berlin, Henschelverlag Kunst
und Gesellschaft: 175-177.
32. Sorenson DN. (1989) A fundamental frequency inverstigation of children ages
6-10 years old. J Commun Disord 22:115-23.
33. Sparber M, Frank F. (1980) Die Mutationsstimme im Gesangsunterricht. Zürich,
Musikhaus Pan: 3-41.
34. Sundberg J (1997). Die Wissenschaft von der Singstimme. Orpheus-Verlag
Bonn, 63, 91.
35. Tanner JM. (1962) Growth at Adolescence. London: Blackwell Scientific
Publications.
36. Toohill RJ. (1975) The psychosomatic aspects of children with vocal nodules.
Arch Otolaryngol 101, 591-595.
37. Weiss DA. (1950) The Pubertal Change of the Human Voice (Mutation). Folia
phoniatr 2: 126-59.
38. Wendler J, Seidner W, Kittel G, Eysholdt U. (1996) Lehrbuch der Phoniatrie
und Pädaudiologie. Thieme, Stuttgart.
39. Wheat MC, Hudson AI. (1988) Spontaneous speaking fundamental frequency
of 6-year-old black children. J Speech Hear Res 31:723-5.
40. Wuyts FL, Heylen L, Mertens F, Du Caju M, Rooman R, van de Heyning PH,
De Bodt M. (2003) Effects of age, sex, and disorder on voice range profile
characteristics of 230 children. Ann Otol Rhinol Laryngol 112:540-8.
41. Wuyts FL, Heyler L, Mertens F, De Bodt M, Van de Heyning PH. (2002)
Normative voice range profiles of untrained boys and girls. J Voice 16:460-5.
42. Zachmann M, Prader A, Kind HP, Hafliger H, Budliger H. (1974) Testicular
Volume During Adolescence. Helv Paediatr Acta 29:61.
148
Van volwassen stem naar de stem in het senium

KNO arts - Foniater

UMC Groningen
De hormonale beïnvloeding van de stem over de jaren heen illustreert de

veranderingen van de volwassen stem naar de oudere stem.
De constitutie - vastgelegd door de genen - en het niet te achterhalen verloop
tijdens het leven en dan nog talrijke externe factoren spelen een rol bij de
overgang van volwassen stem naar de stem in het senium.
Bijsturing is tot op zekere hoogte mogelijk, maar in wezen ligt de schoonheid
van de stem in de individualiteit van ieder persoon.
Inleiding
In de loop van het leven verandert de stem, maar de veranderingen zijn moeilijk te
omschrijven. Oudere stemmen kunnen hoger en ijler zijn, maar stemmen kunnen ook
lager en zwaarder worden. Dit kan natuurlijk niet tegelijkertijd, maar het is niet een-
voudig om een wetmatigheid te ontdekken.
Wanneer is een stem volwassen? Is er een stemrijping over jaren? Er zijn erg veel
factoren die een rol kunnen spelen.
In handboeken1-5 en thans op veel sites op internet wordt informatie verschaft, die we
evenwel kritisch moeten benaderen. Vaak zijn het kreten die wel logisch lijken maar
meer zeggen over de creativiteit in het denken van de auteur.
Volwassen stemmen tonen een grote variëteit, zo groot dat het erg moeilijk, zo niet
onmogelijk, is om een normale volwassen stem te definiëren. Beroepsmatig stem-
gebruik of zingen in de vrije tijd zal een rol spelen. Hoe weerspiegelt een getrainde
zangstem zich in de dagelijkse spreekstem? Ik ken zangers die in de kantine over-
duidelijk met hun zangstem spreken en personen die in een gesproken interview in
niets doen vermoeden dat ze zingen. Er is maar weinig goed gedefinieerd onderzoek
gedaan over hoe een stem zich ontwikkelt en bovendien: wat zijn de maatstaven?
Onzekerheid alom.
We weten dat een stem op latere leeftijd kan veranderen, maar waar ligt dat aan? Bij
sommige stemstoornissen is een verband duidelijk. De eerste patiëntengroep die ik
als medisch co-assistent onderzocht, waren patiënten met stemvirilisatie als gevolg
van toegediende viriliserende hormonen, meestal anabole steroïden, bedoeld als
roborerende ondersteuning. (Waarom horen we tegenwoordig niets meer over stem-
virilisatie?)
Bij de geviriliseerde patiënten waren er duidelijk kenmerken in de stem te horen,
waarvan het erg aannemelijk was en is dat deze kenmerken samenhingen met
virilisatie. Ook de patiënten vertelden dat de stem veranderd was en onbetrouwbaar
omdat de bewuste besturing wel eens wegviel en een ander geluid kwam dan
verwacht werd. Net zoals bij de jongeman die midden in de mutatie zit. Op deze
manier kon, met het gegeven dat een medicijn was toegediend, met redelijke zeker-
heid een samenhangen tussen deze kenmerken en virilisatie aangegeven worden. In
een zeldzaam geval kun je nog een bandopname vergelijken, zodat met redelijke
zekerheid vastgesteld kan worden dat de anabole steroïden hadden geleid tot de
virilisatie van de stem.
Wat daarbij echter opviel was dat de ene patiënt veel gevoeliger was voor de injecties
dan een ander. Deze individuele variatie zien we vaak terug in de geneeskunde. Bij
getrainde zangers en zangeressen kun je soms de leeftijdsafhankelijke veranderingen
horen door vergelijking van vroegere met latere bandopnames. Maar waarom is er
zo'n verschil tussen mensen? Waarom kan de een doorzingen tot zijn tachtigste en
kan de ander beter ophouden met vijftig jaar. Raadsel alom.
Natuurlijk neemt de precisie en conditie af bij toenemende leeftijd, het lopen en
reactievermogen verandert ook met het ouder worden. Soms wordt zelfs gezegd dat
deze processen al beginnen op je twintigste. Op je zestigste kan het dan al mooi ver
heen zijn, nietwaar?
150
H. Schutte
We willen proberen op een rij te zetten wat zoal kan gebeuren in de loop van een
leven met de stem en dit zal van commentaar worden voorzien.
Van volwassen stem naar oudere stem
Bij de presbyfonie zien we stemplooien die wat dunner aandoen, waardoor begrijpelijk
wordt dat de glottis in het midden dan niet volledig sluit: de zogenaamde bowed vocal
folds. Aan de slijmvliezen valt niet zo veel te zien en als er geen duidelijker organische
afwijkingen als poliepen e.d. zijn wordt de diagnose: leeftijdsdysfonie (presbyfonie).
Tot op deze datum zijn er weinig studies die een larynx lange tijd observeerden en
daardoor de veranderingen met het ouder worden hebben beschreven. Algemeen
wordt gezegd dat de vrouwenstemmen lager, korreliger en meer schor worden. Bij de
mannenstemmen stijgt de toonhoogte en wordt het timbre ijler. De stem wordt
daardoor ook zwakker.
Het is moeilijk om precies aan te geven wat op een bepaald onderzoeksmoment

normaal is of abnormaal is. Daarbij spelen ook onderzoekservaring en kennis een rol.
De hormonen staan aan de basis van veel veranderingen van de stem en in het
bijzonder bij de beroepsstemmen. De hormonale beïnvloeding van de stem over de
jaren heen illustreert de veranderingen van de volwassen stem naar de oudere stem.
Deze veranderingen zijn het meest uitgesproken bij de vrouw6,7,10.
Hormonale veranderingen en menopauzesyndroom
Christa Ludwig miste de hoogste noot in de climax van de aria in Verdi's Don Carlos
in de rol van Eboli: "O don fatal et deteste". Het is maar één noot, van de duizend van
die avond in een drie-uur durende opera en al die andere miljoenen noten die ze
perfect zong. Crista Ludwig stopte met de rest van de voorstellingen van Don Carlos
en zong de rol van Eboli nooit weer. Hetzelfde kan gebeuren in de tenor aria "Celeste
Aïda" in de rol van Radames in Verdi's Aida. De hoge noot Bes komt voor in het begin
van de opera en als de tenor die noot mist of wegglijdt dan kan hij de rest van de
opera wel vergeten, op zijn minst die avond. De operawereld is dan niet mild in de
kritieken. Over Christa Ludwig schreef de krant "Een ster is uit de hemel gevallen".
Crista Ludwig gaf het later een naam ("de vloek") en vestigde daarmee de aandacht
op de belangrijkste hormonale veranderingen in het leven van een vrouw - de
menopauze. In wezen is dit onderwerp nog een beetje verscholen als een taboe
waarover je niet spreekt, maar de tijden veranderen snel.
Opvliegingen, vergeetachtigheid, afnemend libido, atrofie van de vagina, vermoeid-

heid, slapeloosheid, stemmingswisselingen, angstgevoelens. Veel mensen kunnen de
klassieke verschijnselen van de menopauze wel opnoemen. Maar zowel voor zang-
diva's, alsook voor niet-zangers is er geen standaard manier om met de grote
verandering om te gaan. Wel is het goed om zich te realiseren wat er werkelijk gaande
is. Het ophouden van de menstruatie is feitelijk de laatste fase van de menopauze, de
151
hormonale veranderingen kunnen al beginnen als een vrouw nog maar achter in de
dertig is en het kan hard aankomen.
De hormonale veranderingen beginnen kort voor er sprake is van de menopauze, als
in de eierstokken de productie van vrouwelijke hormonen oestrogeen en progesteron
begint af te nemen. Maar de productie door het lichaam van de mannelijke hormonen
(androgenen) neemt niet af en deze spelen daardoor een meer dominante rol in de
hormonenbalans. De relatief hogere hoeveelheid androgenen, maken onder andere
de stemplooien dikker en maken de stem lager, net zoals gebeurt bij de mutatie van
een jongen, maar minder drastisch. Het afnemen van de vrouwelijke hormonen ver-
oorzaakt zwelling en uitdroging van de stemplooien, wat direct of indirect het stem-
mechanisme kan aantasten. Dit proces is irreversibel.
Controversieel, maar een wijdverbreide manier om de hormoonschok te beïnvloeden

is hormonale substitutietherapie, wat dan meestal het toedienen van oestrogeen en
progesteron inhoudt. Maar veel vrouwen, bijvoorbeeld die met een persoonlijke of
familiegeschiedenis van gynaecologische kankers, mogen deze hormonen niet
hebben. Ook is het vinden van de juiste dosis niet zo eenvoudig. In de literatuur
worden getallen gegeven dat rond 70% van de vrouwen weer stopt met de hormonale
substitutietherapie omdat de juiste dosis niet kon worden gevonden8.
Iedere vrouw heeft haar eigen oestrogeen-huishouding. Dat is de reden waarom
zoveel onderlinge verschillen bestaan tussen vrouwen in de menopauze. Sommige
maken het door zonder een enkele opvlieging, terwijl anderen al gevoelig zijn voor de
geringste verandering in het oestrogenen niveau. Er worden nogal eens grapjes
gemaakt over dikke vrouwen en zingen. Maar Jean Abitbol, foniater te Parijs die zich
toelegt op vrouwenstemmen, vertelt dat vetcellen oestrogeen opslaan en ook
mannelijke hormonen omzetten in oestrogenen7. Op die manier verklaart hij dat
vrouwen met een vetjasje feitelijk gemakkelijker door de menopauze rollen en dus
minder substitutie therapie nodig hebben dan de slankere vrouwen.
Crista Ludwig noemt het "de vloek". Ze zong nog jarenlang na het stemincident, ging
achter in de zestig met pensioen, nadat ze nog een aantal prachtige afscheidsrecitals
had gezongen. Maar, net als bij veel andere collega's, was de menopauze geen
gemakkelijke tijd. Vaak dacht ze dat de stemplooien van glas waren, zo breekbaar en
zo weinig kon ze er mee doen. Soms was ze bang om luid te zingen. Dagelijks was er
de angst "Doet de stem het vandaag?". Bij Crista Ludwig begonnen de klachten al
vroeg: begin 40. De dokters zochten de oorzaak eerst in overmatig stemgebruik en
verkeerde techniek, sic! Maar het bleek dat ze een vroege menopauze had, waarvan
ze de oorzaak legde bij een woelig leven. Ze probeerde talloze hormoonachtige
geneesmiddelen, waarvan niets langer dan zes weken werkte. Tenslotte gebruikte ze
- in haar wanhoop - ovestine, een estradiol hormoon waarvan de gynaecologen
zeiden dat het zeker niet zou werken. Maar het werkte wel!
Veel vrouwelijke zangers in de menopauze valt het op dat ze eerst de topnoten lijken
te verliezen en vinden dat de stem minder soepel reageert. Ze kunnen problemen
hebben zacht te zingen en het vibrato kan in frequentie zakken en overgaan in een
wobbel, een langzamer vibrato. Ook zijn ze vaak bang dat de stem zijn vrouwelijkheid
verliest als de stem lager wordt.
152
H. Schutte
Willian Riley (een vocal coach van naam in New York) vertelde dat de menopauze
voor zangeressen altijd de angst met zich brengt dat ze geen hoge sopraan meer
kunnen zijn. Maar dat gebeurt niet altijd: soms verandert de klankkwaliteit en blijft de
range helemaal gelijk en in een andere situatie verandert de range en blijft de kwaliteit
gelijk. Maar soms veranderen ook beide. Soms zijn de veranderingen de voorboden
van een tragedie, maar ze kunnen ook nieuwe, prachtige dingen brengen, zoals een
verbetering van de klankkwaliteit. “Maar”, zegt Riley, “Er kunnen meer dingen ver-
anderen.”. Het gehoor kan achteruit gaan op middelbare leeftijd. Dat kan ook het fijne
zangmechanisme in de war brengen. En natuurlijk is er de dreiging van geheugen-
verlies, iets wat voor een operazanger een van de meer afschrikwekkende
symptomen kan zijn van de menopauze.
De gevolgen van ouder worden is een van de grootste dreigingen in de operawereld.
De meeste grote vrouwenrollen neigen er toe een sekssymbool te zijn. En zoals we in
onze society schoonheid jeugd meer lijken te waarderen dan ouderdom, is er in de
operawereld maar zelden bereidheid om een iets-minder-dan-perfecte toon te
accepteren in ruil voor de wijsheid van de ouderdom. Verhalen van zangeressen die
na hun toptijd een bos droogbloemen kregen doen pijn.
Deborah Rosen, een medisch psycholoog die veel met Sataloff samenwerkt, vertelt
over haar ervaringen: Substitutietherpaie is nog niet uitgedokterd genoeg om de fijne
balans van de voor-menopauze hormoonspiegels na te bootsen9. Het stem-
mechanisme is uiterst gevoelig voor de vloeistofbalans en oestrogenentherapie kan
dat in de war brengen. Met of zonder hormoontherapie, een zangeres krijgt in de
menopauze een ander instrument en ze zal daar mee moeten leren omgaan. Dit
houdt in dat in de menopauze zangeressen een goede leraar moeten zoeken, die
haar weer de grondslagen van een goede zangtechniek moet bijbrengen. Dat is wat
Evelyn Lear deed toen de menopauze toesloeg en een vocale mid-40's stemcrisis
veroorzaakte. Ze trok zich terug van het podium, vond een goede leraar en
herbouwde haar techniek weer vanaf de basis. In 1970 maakte ze haar come-back op
48-jarige leeftijd en ging door tot ze over de 60 was. Gevraagd naar haar hormoon-
substitutie therapie zegt ze: "Ik ging nooit naar de doktors, wat weten die nou van
zangeressen?" En misschien heeft ze wel gelijk. Hoewel er wel informatie over de
invloed van hormonen op de stem bekend was in de zestiger jaren (zie boven) en
Heinemann er zelfs een boek over schreef in de toenmalige DDR6,10, is de exacte
kennis over de invloed van hormonen op de stem niet erg groot. We hebben veel
theorietjes en anekdotische verhalen, maar we hebben weinig harde feiten.
Al in de jaren 70 was het Pahn die vertelde dat een aantal coloratuursopranen, die het
van een lichte stem moeten hebben in de dagen voor de menstruatie niet op hun best
konden zingen en dat was ook wel bekend in de grote operahuizen. Abitbol, hierboven
reeds aangehaald, bracht dit opnieuw onder aandacht. Zijn vrouw werkt als
gynaecoloog en zo konden ze het eenvoudig regelen dat ze een uitstrijkje van de
stemplooien konden vergelijken met een uitstrijkje van het slijmvlies van de baar-
moederhals of vaginaslijmvlies in verschillende stadia van de menstruele cyclus. De
gelijkenis was verbluffend. Dit betekende, in hun conclusie, dat de larynx inderdaad
een "target" orgaan is van hormonale veranderingen. Pahn had dus gelijk.
Riley moedigt zangers aan om de menopauze te zien als een fase in het geleidelijk
doorgaan van het volwassen worden van de stem in de loop van het leven. We
153
moeten niet denken dat iedere verandering in een bepaalde situatie een slechte zaak
is. In de kunst kan verandering een goed ding zijn. Als we de menopauze zouden
kunnen gebruiken als een injectie met nieuwe ideeën of het inbrengen van nieuwe
energie in de artistieke carrière, dan kan het gezien worden als een nieuw hoofdstuk
en niet als de finale doodsteek, aldus Riley. Wat kan een zangeres doen? Ze zou een
iets ander repertoire kunnen kiezen of het onderwijs ingaan. Zo zegt Rosen: “Dat ze
zich moeten realiseren dat ze niet alleen maar hun stem zijn. Het kan een enorm goed
moment zijn om de waardigheid van wijsheid uit te dragen op aspecten van zingen.”
Ook Ludwig laat zich op deze wijze uit: "Uiteindelijk pakte het goed uit. Het is een
teken van volwassenheid dat je gaat inzien dat een zanger een stem heeft voor een
bepaald deel in het leven. Er is meer dan zingen in het leven."
Het spreekt vanzelf dat dit erg veel energie vraagt om zo met iets om te gaan waar
voor een bepaalde tijd in je leven al je energie naar toe ging.
Wat zijn de argumenten om te behandelen of te berusten?
Algemeen wordt gezegd dat een stembehandeling zegenrijk kan zijn. Maar het blijft
nog een onbeantwoorde vraag of daarmee de organische veranderingen aan de
larynx worden tegengegaan of zelfs worden opgeheven. Het nut zal vooral liggen in
een beter met de veranderde stemplooien leren omgaan, zoals reeds besproken is bij
de hertraining van de zangeres in de menopausale fase. Dat zal in ieder individueel
geval moeten worden bekeken. Een korte proefbehandeling kan aangewezen zijn.
Afsluitend ben ik van mening dat de constitutie - vastgelegd door de genen - en het
niet te achterhalen verloop tijdens het leven en dan nog die talrijke externe factoren,
misschien veel nog steeds onbekende factoren, een rol spelen. Je kunt misschien wel
bijsturen tot op zekere hoogte, maar in wezen ligt de schoonheid van de stem in de
individualiteit van ieder persoon.
Referenties
1. Bauer H. (1973) Klinik der Stimmstörungen. In P. Biesalski, G. Böhme, F. Frank, &

R. Luchsinger (Eds.), Phoniatrie und Pädoaudiologie: ein Überblick (pp. 165-192).
Stuttgart: Thieme Verlag.
2. Fried MP, Meller SM. (1988) The Larynx: a Multidisciplinary Approach. Boston /
Toronto: Little, Brown and Company.
3. Kittel G. (1973) Physiologische Grundlagen der Phoniatrie. In P. Biesalski, G.
Böhme, F. Frank, & R. Luchsinger (Eds.), Phoniatrie und Pädoaudiologie: ein
Überblick (pp. 13-31). Stuttgart: Thieme Verlag.
4. Luchsinger R. (1949) Endokrin bedingte Stimmstörungen. Arch Ohren usw Heilk u
Z Hals usw Heilk, 155, 245-268.
5. Luchsinger R, Arnold GE. (1965) Voice-Speech-Language. Belmont, California:
Wadsworth Publishing Company.
6. Heinemann M. (1976) Hormone und Stimme. Leipzig: Johann Ambrosius Barth.
7. Abitbol J, de Brux J, Millot G, Masson M-F, Mimoun OL, Pau H, Abitbol B. (1989)
Does a hormonal vocal cord cycle exist in women? Study of vocal premenstrual
154
H. Schutte
syndrome in voice performers by videostroboscopy-glottography and cytology on

38 women. Journal of Voice 3, 157-162.
8. www.scena.org/lsm/sm6-4/menopauze-en.html
9. Rosen DC, Sataloff RT. (1995) Psychology of Voice Disorders. San Diego:
Singular Publishing Group. Inc.
10. Heinemann M. (1969) Myxödem und Stimme. Folia Phoniatrica, 21, 55-62.
155
3
Diagnostiek van stemstoornissen
Onderzoek van het golfpatroon van de stemplooimucosa

NKO arts - Foniater

Met laryngostroboscopisch en videokymografisch onderzoek wordt een inzicht

verkregen in het trillingspatroon van de stemplooimucosa.
Het voordeel van videokymografie boven laryngostroboscopie is de real time
registratie.
Met videokymografie wordt echter slechts één lijn van de stemplooien
gevisualiseerd.
Het golfpatroon van de stemplooimucosa in beeld
Laryngostroboscopie
Principe
Met behulp van een stroboscopische lichtbron en laryngoscopie kan een beeld van
het trillingspatroon van de stemplooimucosa verkregen worden. Eind 19e eeuw werd
het stroboscopie principe al toegepast bij het larynxonderzoek. Maar pas na 1950 zijn
voldoende technische middelen ter beschikking gekomen om klinisch betrouwbare
apparatuur te ontwikkelen. Schönhärl schreef de eerste monografie over de klinische
toepassingen1. Van den Berg paste een automatisch delta-f principe toe bij de strobo-
scopie, waardoor een verbeterde regeling van het flitsmechanisme van de lichtbron
2
mogelijk was . De lichtbron van de laryngoscoop wordt gestuurd (triggering) door de
basisfrequentie van de stem, opgenomen met een (contact)microfoon of met
synchrone registratie van het electroglottogram (EGG) (figuur 1).
De apparatuur kan ook flitsen regelen, synchroon met de basisfrequentie, waardoor
een stilstaand beeld van de trillingscyclus te zien is.
Figuur 1. De werking van de laryngostroboscoop schematisch.
Bij toepassing van het delta-f principe loopt het beeld vooruit of teruguit (figuur 2),
maar alleen bij een juiste timing van de triggering kan een betrouwbaar beeld van de
afloop van een het trillingspatroon van de stemplooimucosa worden verkregen. Door
deze optische illusie (het beeld dat verkregen wordt is samengesteld uit verschillende
belichte momenten van opeenvolgende mucosagolven) zijn de trillingen van de
stemplooimucosa in vertraagd tempo waarneembaar. Hierdoor kunnen stemplooi-
sluiting en vormafwijkingen van de stemplooien in detail worden bestudeerd. Een
lokaal verminderd of opgeheven golfpatroon wijst op een organische laesie, waarvan
de invloed op het golfpatroon kan worden vastgesteld. Een recente ontwikkeling is de
digitale “shutter” camera, die per seconde een aantal beelden doorlaat. Hierbij wordt
gebruikgemaakt van “wit licht”.
160
F. de Jong
Figuur 2. Delta-f principe bij de laryngostroboscopie (uit Schönarl 1960)1
Interpretatie
Het trillingspatroon van de stemplooimucosa verloopt driedimensionaal: in horizontale

en verticale richting. Bij de toepassing van het stroboscopie principe kan alleen dan
een betrouwbaar, vertraagd, illusionair beeld van het trillingspatroon van de stemplooi-
mucosa worden verkregen als de trillingscycli regelmatig zijn, of tenminste geen grote
verstoring (aperiodiciteit) vertonen in frequentie (jitter) en amplitudo (shimmer) 3-5. Bij
sommige pathologische stemmen bestaat er echter een grote mate van aperiodiciteit,
waardoor de interpretatie moeizaam of zelfs onmogelijk is. Dit nadeel bestaat niet bij
de videokymografie van de larynx (vide infra) of bij high-speed film of high-speed
digitale registratie.
Met laryngostroboscopisch onderzoek kunnen het trillingspatroon van de stemplooi-
mucosa en de dynamische glottissluiting (het verloop van de glottisluiting tijdens
fonatie) worden onderzocht (figuren 3 en 4). De belangrijkste aspecten die kunnen
worden onderzocht zijn:
Amplitudo van de mucosagolf.
Omdat de amplitudo van de mucosagolf varieert met de frequentie en intensiteit,
moet het onderzoek worden uitgevoerd bij verschillende toon-hoogten en luid-
heden. In het borstregister is de amplitudo groter dan in het falset register. De
invloed van stemplooilaesies op de amplitudo en daardoor hun aanwezigheid
kunnen worden onderzocht. Zo kan bijvoorbeeld een atrofie van de stemplooien
(normale amplitudo) worden onderscheiden van een sulcus glottidis (kleine
amplitudo).
Onregelmatigheden van de mucosa.
Stemplooilaesies hebben meestal een andere samenstelling dan de gezonde
stemplooimucosa en zullen het trillingspatroon verstoren, al dan niet met een ver-
minderde glottissluiting. De invloed van stemplooilaesies op het trillingspatroon
161
kan worden vastgesteld. Dit is onder meer van belang voor de indicatie voor
microchirurgisch ingrijpen. Zo kan bijvoorbeeld worden vastgesteld of (pre)
maligne laesies invasief groeien, hetgeen van belang is bij de diagnostiek en
controle van de therapie.
Mate en wijze van glottissluiting.
De mate van onvolledige glottissluiting kan met laryngostroboscopie worden
onderzocht. Gevolgd kan worden of en hoe de glottis tot sluiting komt. De stem-
plooien kunnen plan-parallel tegen elkaar komen en daarmee de glottis volledig
en abrupt sluiten, maar ook kan een patroon bestaan waarbij de glottis het eerst
sluit aan de voorzijde en dat vervolgens de sluiting naar achteren verder gaat. Bij
de opening van de glottis gebeurt dan het tegenovergestelde, achteraan gaat de
glottis eerder open dan aan de voorzijde. Dit wordt dan een zipper (ritssluiting-
achtige) patroon genoemd. Tenslotte kan er nog een patroon bestaan waarbij de
linker en de rechter stemplooi als het ware achter elkaar aan lopen. Terwijl de ene
naar rechts gaat, volgt de andere ook in die richting. Meestal beweegt de mucosa
van de stemplooien in symmetrie tegen elkaar in. Bij dit alles kan er ook nog een
verschil bestaan tussen de onderrand en de bovenrand van de stemplooi, vooral
als de stemplooien dik zijn (dus bij borststem); dit is een verticaal faseverschil. Zo
kan een slechts licht insufficiënte glottissluiting zich uiten in een niet goed
approximeren van de caudale randen van de stemplooien, terwijl de craniale
randen goed approximeren.
Figuur 3. De stand van de stemplooien tijdens de ademhaling (van elkaar af, links) en
stemproductie (naar elkaar toe, rechts).
162
F. de Jong
Figuur 4. De cyclische sluiting en opening van de glottis (stemspleet).
Ook kan een onvolledige glottissluiting veroorzaakt worden door laesies op en in de

stemplooien. De invloed van de stemplooilaesie op de glottissluiting kan worden vast-
gesteld.
Onregelmatigheden in het trillingspatroon.
Onregelmatigheden in het trillingspatroon van de stemplooimucosa kunnen
stroboscopisch worden onderzocht. Mogelijke uitkomsten zijn:
o Laesies van de stemplooimucosa
exophytische: noduli, poliep, oedeem, (pre)maligniteiten e.a.
intracordale: sulcus, cyste, vergeture, fibrosering
o Onvolledige glottissluiting
constitutionele glottisinsufficiëntie
functionele glottisinsufficiëntie, bijvoorbeeld bij bewuste heesheid
laesies van de stemplooien
verminderde beweeglijkheid van één larynxhelft.
163
De meerwaarde van laryngostroboscopisch onderzoek boven het onderzoek met

zogenaamd continu licht is hierin gelegen dat een inzicht wordt verkregen in het
trillingspatroon van de stemplooimucosa. Immers de frequentie van de stemplooi-
trilling is te hoog om met continu licht de trillingscyclus te beoordelen. Daardoor is de
laryngostroboscopie van grote waarde bij de diagnostiek en bepalen van de juiste
therapie bij stemstoornissen, en is niet meer weg te denken bij het stemonderzoek in
de hedendaagse praktijk.
Videokymografie
Principe
De videokymografie is recent operationeel gemaakt voor klinische toepassingen door
6,7
Schutte, Švec en Šram . Hierbij wordt gebruik gemaakt van een speciale CCD-video-
camera. Het principe van de videokymografie bestaat hieruit dat niet het hele beeld
wordt uitgelezen maar één enkele lijn van het beeld. De opeenvolgende afbeeldingen
van de gekozen lijn worden onder elkaar afgebeeld. Hierdoor ontstaat een real-time
afbeelding van de trilling van de stemplooien ter hoogte van de geselecteerde lijn
(figuren 5-7). Door de geselecteerde lijn over de stemplooien te laten bewegen kan
een indruk van het trillingspatroon van de mucosa over de gehele lengte van de stem-
plooien worden verkregen. Het grote voordeel is dat een betrouwbaar beeld van de
trilling van de stemplooimucosa wordt verkregen, onafhankelijk van het bestaan van
aperiodiciteit (figuur 8).
Figuur 5. Het gehele beeld van de stemplooien dat door de camera wordt
geregistreerd is opgebouwd uit horizontale lijnen (links). Bij de de kymografie wordt
een lijn geselecteerd, corresponderend met een plaats op de stemplooien. De
bewegingen van de stemplooien ter hoogte van deze lijn worden afgebeeld en onder
elkaar geplaatst (rechts). Zo wordt een real time weergave van het trillingspatroon van
6
de stemplooien op een plaats (lijn) verkregen (uit Schutte, 1997) .
164
F. de Jong
Figuur 6. High-speed videokymografisch beeld (links) en grafische weergave (rechts)

van een normaal trillingspatroon van de stemplooimucosa (uit Schutte, 1997)6.
Het nadeel is dat het beeld dat verkregen wordt slechts de doorsnede op één plaats
van de stemplooien betreft en de stemplooien als het ware "afgescand" moeten
worden. Om technische redenen is het op dit moment slechts mogelijk om met een
rigide endoscoop het onderzoek uit te voeren. De bovenste lijn van het verkregen
beeld is de geselecteerde lijn die geregistreerd wordt. Om dit probleem te onder-
vangen is er op dit moment een studie gaande in het Groningen Voice Reserch Lab
onder leiding van Prof. Dr. H.K. Schutte8.
Interpretatie
De videokymografie is in de klinische praktijk goed uitvoerbaar. Het nadeel van de
videokymografie is dat slechts een beeld wordt verkregen van één lijn van het totale
stemplooibeeld. Om een compleet overzicht te verkrijgen moeten de stemplooien als
het ware afgescand worden. De videokymografie is derhalve complementair aan de
laryngostroboscopie (Tabel 1). Bij het positioneren van de endoscoop moet er op gelet
worden dat deze zich recht in de keel bevindt om geen vals-positieve asymmetrie te
verkrijgen.
165
Figuur 7. Het golfpatroon van de mucosa gevisualiseerd met videokymografie.

Boven: borststem bij zachte stem (grote golf, matig contact).
Midden: borststem bij luide stem (grote golf, goed contact).
Onder: kopstem (kleine golf, matig contact, duidelijk hogere frequentie dan bij de
borststem).
166
F. de Jong
Figuur 8. Stroboscopie fragment (links) en kymografie beeld (rechts) van een

chronische laryngitis (boven) en een cyste (onder). De pijl geeft het niveau van de
geselecteerde lijn aan.
167
Tabel 1. De verschillen tussen laryngostroboscopie en videokymografie.
Laryngostroboscopie Videokymografie
kleur geen kleur
gemakkelijke instrumentatie moeilijker instrumentatie
overzicht stemplooien beeld van één lijn
symmetrie moeilijker te beoordelen symmetrie makkelijker te beoordelen
gevoelig voor aperiodiciteit ongevoelig voor aperiodiciteit
Videoregistratie
Indien de larynx onderzocht wordt met behulp van een optiek of onderzoeks-
microscoop kan het beeld analoog op een videoband of digitaal in een computer
worden vastgelegd. Naast het doel van archivering heeft dit meerwaarde bij de
diagnostiek. De registratietijd kan relatief kort zijn omdat de opgenomen beelden
herhaaldelijk bekeken kunnen worden. Dit vermindert de belasting van het onderzoek
voor de patiënt, zeker bij moeizaam onderzoek. Bovendien kunnen de beelden ver-
traagd of frame voor frame worden bestudeerd, zodat kleine details beter vastgesteld
kunnen worden. Door de patiënt de aard van de stoornis aan de hand van video-
beelden uit te leggen neemt het ziekte-inzicht alsook de motivatie voor therapie toe.
Tevens zal het resultaat van behandeling gevisualiseerd kunnen worden.
High speed digitaal onderzoek
Het onderzoek van de trilling van de stemplooimucosa met high speed digitale camera
is in ontwikkeling en is veelbelovend. Op dit moment is het oplossend vermogen van
deze techniek echter nog onvoldoende om de laryngostroboscopie te vervangen.
Referenties
1. Schönhärl E. (1960) Die Stroboscopie in der praktischen Laryngologie. Thieme

Verlag, Stuttgart
2. Van den Berg Jw. (1959) A delta F generator and movie adaptor unit for laryngo-
stroboscopy. Pract. Oto-rhino-laryng. 21: 355-363
3. Hirano M, Bless DM. (1993) Videostroboscopic examination of the larynx. Singular
Publishing Group, Inc., San Diego, California
4. Cranen LIJ, Jong de FICRS. (2000) Laryngostroboscopy. In: Voice quality
measurement, pg. 257-267. Eds. Kent and Ball, Singular Publishing Group, San
Diego.
5. Hirano M. (1981) Clinical examination of the voice, Springer Verlag pg. 43-65
6. Schutte HK, Švec JG, Šram F. (1997) Videokymography: research and clinical
issues. Log Phon Vocol 22: 152-156
7. http://www.ub.rug.nl/eldoc/dis/medicine/j.svec/c1.pdf
168
F. de Jong
8. Qiu Q, Schutte HK. (2006) A New Generation Videokymography for Routine

Clinical Vocal Fold Examination. Laryngoscope. 116(10):1824-1828, October
169
Logopedisch onderzoek bij stempatiënten
Dr. P.G.C. Kooijman


Het is gemakkelijk een goede stem te herkennen, het is moeilijk die stem te
kwantificeren, het is bijna onmogelijk die stem te beschrijven.
Standaard onderzoeksprotocollen, die algemeen geaccepteerd zijn en
gebruikt worden, zijn binnen het stemonderzoek nog niet voorhanden.
Veel verschillende symptomen komen voor bij één stemstoornis; bij veel
verschillende stemstoornissen komen dezelfde symptomen voor.
Psycho-emotionele en persoonlijkheidsaspecten maken te weinig deel uit van
het stemonderzoek.
Bij logopedisch diagnostisch stemonderzoek moet niet alleen de stem
beschreven worden, maar moet ook gekeken worden naar capaciteit en
mogelijkheden van de stem.
Goed diagnostisch onderzoek levert praktische aanwijzingen op voor de
inhoud van de therapie.
Het logopedisch onderzoek van de stem moet onderdeel zijn van een
multidisciplinair en multifactorieel gerichte procedure, die het dynamische
proces van de stemgeving in kaart brengt.
1. Inleiding
Afwijkende manieren van stemgeving, of deze nu organisch of usogeen (functioneel)

van oorsprong zijn, veroorzaken een verstoring van het stemgeluid. Meerdere
afwijkende stemkwaliteiten passen bij één zelfde stemstoornis, en één dezelfde
afwijkende stemkwaliteit komt bij verschillende stemstoornissen voor. Om met de
beoordeling van stemkwaliteit een functionele diagnostiek te bedrijven, is dan ook een
wat hachelijke zaak (Fex 1992). Stemgeluid bestaat technisch gezien uit een
akoestisch resultaat van aërodynamische en biomechanische eigenschappen van de
larynx en met name van de stemplooien, maar het stemgeven is een leerproces,
gekenmerkt en medebepaald door allerlei conditioneringsprocessen. Het onderzoek
van de stem zal zich daarom niet alleen moeten richten op een beschrijving c.q.
onderzoek van het stemapparaat en het geluidssignaal, maar zal ook een indruk
moeten zien te krijgen van de conditionerende factoren. Hoewel de beoordeling van
stemgedrag op een aantal aspecten nog zeer discutabel is, ontkomen we niet aan het
gegeven dat we de stemgeving toch op de een of andere manier in kaart moeten zien
te brengen. Daarbij zijn objectieve en subjectieve beoordelingsaspecten onderdeel
van het totale stemonderzoek. Binnen de foniatrisch – logopedische diagnostiek is het
van belang om stemmen, veelal afwijkend, niet alleen te kunnen beschrijven, maar uit
de beschrijving ook een bijdrage te leveren aan de functionele diagnostiek. Dat houdt
in dat naast de beschrijvende onderdelen van het stemonderzoek, ook ‘voorspellende’
proeven en taken moeten worden uitgevoerd binnen het stemonderzoek. Uit de
resultaten van het diagnostisch onderzoek moet afgeleid kunnen worden wat
vervolgens in de therapie aangepakt dient te worden.
In de globale (functionele en organische) diagnos-

tiek van stemstoornissen staat een drietal
instrumenten ter beschikking ter beoordeling van
stemgeluid en stemapparaat. Het meest direct en
anatomisch-organisch / fysiologisch gericht is het
foniatrisch KNO-onderzoek van de stemplooien.
Daarnaast staat een hoeveelheid akoestische
meetmethoden ter beschikking die inzicht geven in
gelijkmatigheid, capaciteit en samenstelling van
het stemgeluid. Tot slot is er dan de perceptuele
beoordeling van het stemgeluid door het
beluisteren van de kwaliteit en het visueel en
palpatoir beoordelen en beschrijven van de manier
van stemgeving in verschillende taken. De percep-
tuele waarneming van het stemgeluid is echter een
subjectieve aangelegenheid waarbij vele valkuilen
zijn te verwachten. Echter de (semi)objectieve
metingen kunnen tot nu toe de subjectief percep-
Figuur 1: visueel of palpatoir tuele beoordeling niet vervangen, omdat akoestiek
onderzoek? ook een andere dimensie vertegenwoordigt dan
perceptie (Dejonckere 1996; 2001). Een goed onderzoek van het stemgedrag zal in
ieder geval uit een combinatie moeten bestaan van foniatrisch-onderzoek en
logopedisch-technisch onderzoek. In dit betoog ontbreekt echter een dimensie die bij
172
P. Kooijman
stem van wezenlijk belang is, maar die binnen het onderzoek nog nauwelijks wordt
meegenomen als belangrijk onderdeel: de psycho-emotionele of achterliggende
persoonlijkheidsaspecten van de stemgever. Slechts uit de gecombineerde onder-
zoeksresultaten, nu dus nog van foniater en logopedist, kan een uitspraak gedaan
worden over mogelijke causaliteit en behandelmogelijkheden van eventuele stem-
stoornissen.
2. (Logopedisch) stemonderzoek
Om de techniek van een persoon te beoordelen zal zowel de kwaliteit van het geluid,
de manier waarop dat geproduceerd wordt, maar ook de mate waarin het beïnvloed-
baar is bekeken moeten worden.
2.1 (logopedisch) onderzoeksinstrumentarium

De volgende onderdelen moeten zeker deel uitmaken van een compleet stemonder-
zoek:
a) Anamnestische informative (algemeen gedeelte):
o Achterliggende en beïnvloedende gezondheidsproblemen (bijv. astma,
allergie, reuma, houdingafwijkingen. Nek- en rugklachten etc.)
o Omgevingsfactoren (bijv. achtergrondlawaai, akoestiek, irritatieve stoffen)
o Stembelasting (bijv. duur stembelasting, gewenste luidheid etc.)
o Stresserende factoren: werkdruk, dagindeling / dag-nacht ritme
b) Anatomisch – fysiologische informatie (foniatrische gedeelte):
o Bouw larynx (asymmetrieën, lengte, massa etc.)
o Functie stemplooien (sluiting, lengtespanning, randgolf, hypertonie)
o Bouw mond-, neus- en keelholte
o Conditie slijmvliezen
c) Stemtechnisch onderzoek (logopedisch gedeelte):
- Objectief (akoestisch) onderzoek
o Jitter, shimmer, harmonischen-ruisverhouding
o Toonhoogte, luidheid, spreekveld
o Fonetogram
- Perceptueel logopedisch onderzoek
o Productie-aspecten (hypertonie, houding, registerkeus, adempatroon,
articulatie)
o Kwaliteits-aspecten (beschrijving stemgeluid, , resonans, nasaliteit etc.)
o Proeven, testen (, maskeren, nasaleerproef, glijtonen etc.)
d) Overige aspecten
o Muzikaliteit
o Persoonlijkheidsaspecten (VHI – DS16)
Ad a):
De invloed van gezondheid en conditie op de stemgeving is van groot belang (Kooij-
man 2005). Zo worden zeer frequent mensen na een hartoperatie doorgestuurd voor
een logopedisch consult omdat de stem zo zacht is. De mensen zijn nog nauwelijks in
staat zich op de been te houden of om de aandacht een half uur bij een gesprek te
houden. Is het dan verwonderlijk dat ook de stemgeving zwak en zacht is? Zo moge
173
het ook duidelijk zijn dat kleine houdingafwijkingen (organisch of habitueel) een directe
invloed uitoefenen op de stand van de ruggengraat, de nek en daardoor ook op de
stand van en spanningsverschillen in het laryngale gebied. In de nek worden in
principe alle houdingafwijkingen in het lichaam gecorrigeerd en dit zorgt voor
asymmetrieën in stand en spanning van de larynx. De invloed van de achterliggendel
organisch zaken (denk aan bronchitis, hooikoorts etc.) is vaak van dien aard dat een
grote verbetering van de kwalitatieve eigenschappen van de stem niet verwacht mag
worden, noch in de proeven tijdens het onderzoek, noch in de eventueel erop
volgende therapie.
Ad b): Zorgvuldig stroboscopisch onderzoek, liefst met een starre scoop, moet inzicht
geven in de functie van de stemplooien. Elders in dit boek wordt hierover meer informatie
gegeven.
Ad c):
- Objectief (akoestisch) onderzoek
Dit gedeelte wordt elders in dit boek beschreven. Het gebruik van deze objectieve
metingen van de stem is in het kader van de vastlegging en de evaluatie van de stem
in de loop van de tijd zeer zinvol. Een zeer zinvol objectief onderzoeksinstrument is de
DSI (Dysphonia Severity Index) van Wuijts (2000), waarin een aantal objectieve
maten in een formule zijn gecombineerd. Deze DSI geeft een goede betrouwbare
maat van stemkwaliteit aan met normering. Echter al de objectieve metingen geven
nog geen direct diagnostische aanwijzing over de soort stemstoornis.
Een indruk van kwantitatieve aspecten en uithoudingsvermogens van de stem kan
verkregen worden door meting van de stemintensiteit en de verhouding tussen
frequentie en intensiteit (bijvoorbeeld door fonetografie), door bepaling van het
spreekgebied, maximum fonatie tijd, door stembelastingstesten en registratie van
subjectieve parameters zoals stemvermoeidheid (Schutte 1986; Heylen 1997; Orr
2000). Het fonetogram wordt deels gebruikt als diagnostisch, c.q. predictief meet-
instrument, maar kan ook als therapie evaluatie-instrument gebruikt worden. Voorts
wordt het fonetogram ook binnen stembelastingtesten gehanteerd als onderdeel van
het onderzoek (Blaauw 1995; Gerritsma 1990). Dit geeft inzicht in de grootte van de
stem, hetgeen van belang is om te kunnen inschatten wat met techniekverbetering
bereikt kan worden. Een goede techniek is nog geen garantie dat iemand een zwaar
spreekberoep aankan.
- Perceptueel logopedisch onderzoek

Volgens Wirz (1971) wordt met perceptuele beoordeling bedoeld: “deze procedures
die beroep doen op de vaardigheden van de onderzoeker
zonder de afhankelijkheid van gestandaardiseerd onder-
zoek en instrumentele metingen”. Perceptuele beoordeling
is bruikbaar om alle aspecten van de vocale functie in kaart
te brengen: Het vaststellen van de (logopedische) diagnose,
de graad van de stoornis en de dysfonie en het opvolgen
van veranderingen in vocale functie.
Door te luisteren naar de stem kan een beschrijvende
indruk van de stem verkregen worden. Bepaalde ken-
merken van het geluid kunnen duiden op onderliggende
174
P. Kooijman
oorzaken, maar zonder een goed foniatrisch beeld naast het logopedisch onderzoek,
is dat vrijwel nooit met zekerheid te zeggen. Binnen het onderzoek naar technische
fouten worden een aantal proeven gebruikt om te zien of de patiënt met het toepassen
van zo’n proef een ander, beter stemgeluid kan produceren. Door zo’n proef
beoordeelt de logopedist of de stemkwaliteit verbetert en of de manier van produceren
verbetert. Bij verbetering van beide aspecten kan men er vrijwel zeker vanuit gaan dat
we te maken hebben met een functionele stemstoornis: een foutieve techniek dus. Bij
verbetering van slechts de manier van stemgeven, maar niet van de kwaliteit, moet
rekening gehouden worden met een organische stemstoornis.
Proeven die gebruikt worden in het logopedische onderzoek zijn onder andere:
- proef van Lombard
- nasaleerproef van Pahn (Pahn 2000).
- drukproef van Gutzmann
- zweltonen / glijtonen
Naast de auditieve impressie van het stemgeluid, kan er ten aanzien van de spanning
waarmee stem gegeven wordt ook een goede indruk gekregen worden door palpatie van
de larynx en omliggende structuren. Hardheid, stijfheid en gevoeligheid van nek- en
halsspieren vertelt het nodige over de souplesse van de structuren die de larynx
omgeven. Hypertonie van deze structuren zal negatief werken op de beweeglijjkheid van
de larynx. Gedetailleerd onderzoek van de larynx geeft een indruk over hypertonie in rust
en bij het spreken.
Ad d):
Te weinig nog worden een aantal voorwaardelijke zaken voor goed stemgeluid en –
gebruik bij het onderzoek naar stemstoornissen onderzocht. A-muzikaliteit in zijn diepste
betekenis, komt niet erg vaak voor, maar als een patiënt werkelijk amuzikaal is, zal men
in een eventuele therapie daar rekening mee moeten houden, het accent van de
stemgedragsveranderingen zal dan veel meer op het gevoel moeten komen te liggen.
Veel patiënten zijn gewoon niet voldoende in muzikaliteit getraind en zouden binnen de
therapie dan iets moeten krijgen van hoortraining (Pahn 1990; 2000).
Een ander weinig in het onderzoek betrokken aspect is dat van de persoonlijkheid en de
psycho-emotionele achtergronden van de patiënt. In de ervaring van de auteurs spelen
de karakterstructuur van de persoon en stress een belangrijke rol bij het ontstaan van
stemproblemen gedurende de uitoefening van het beroep van leerkracht (de Jong
2003). De VHI (Voice Handicap Index) geeft een redelijk beeld van de impact die een
stemstoornis heeft op de dagelijkse gang van zaken bij een patiënt, maar of deze patiënt
zich in zijn ziekteproces actief oplossend of afwachtend opstelt, wordt door de VHI niet
bekeken. Het gebruik van bijvoorbeeld persoonlijkheidsvragenlijsten in deze situatie stuit
op het probleem dat de interpretatie daarvan toebehoort aan psychologen en de meeste
onderzoekteams van stemstoornissen niet beschikken over een psycholoog. Ontwikke-
lingen in deze richting moeten echter worden nagestreefd.
3. Logopedische diagnose
Het logopedisch stemonderzoek op zich kan geen definitieve diagnose stellen over de
organische of usogene (funktionele) oorzaak van de stemproblematiek. Heel grofweg kan
men stellen dat binnen het onderzoek veranderingen in de productie van het stemgeluid
175
(adem, toonhoogte, spanning, registergebruik etc.) duiden op technische zaken, geen

veranderingen of zelfs verslechteringen in de kwaliteit duiden meer op organische
processen. Het onderzoek kan dus een goede indruk geven over het percentage
‘usogeniteit’ van de stoornis. Als ongeveer de helft van de stemstoornis bestaat uit
usogene zaken, dan heeft logopedische therapie zin: er kan dan heel wat van het
probleem veranderd worden. Als er echter slechts een klein gedeelte stemtechniek een
rol speelt in de situatie, dan heeft logopedie niet zoveel zin: de organische of psycho-
emotionele zaken verhinderen dan dat stemtechnische training zal aanslaan. Deze keus
van > 50% < technische zaken is het grootste probleem binnen de stemdiagnostiek. De
logopedische indruk van de stemstoornis moet vervolgens gecomplementeerd worden
door het foniatrisch onderzoek. De foniater kan de logopedische diagnose bevestigen of
juist ontkennen. In dat laatste geval zullen foniater en logopedist met elkaar moeten
overleggen over de mogelijke redenen van het verschil in indruk. Soms kan anders
luisteren of anders kijken de meningen weer op elkaar laten afstemmen.
4. Slotopmerkingen
Een goede diagnostiek, waarbij het stemprobleem wordt geanalyseerd, vraagt inzicht
in alle aspecten van de stem. Een multidimensionale blik is daarbij noodzakelijk. Een
goede diagnostiek moet het opstellen van een behandelplan voorafgaan. Het
diagnostisch traject bestaat uit een anamnese, waarbij de klachten van de patiënt in
kaart worden gebracht. Daarnaast is een funktie-gerichte blik op zichtbaar, hoorbare
en voelbare aspecten aan de orde. De mate van handicap die patiënt ondervindt van
de stemstoornis is hierbij een belangrijk aspect. Op grond van de anamnese en de
onderzoeksgegevens wordt een diagnose gesteld, die de etiologie, pathogenese en
huidige status-quo van de stemstoornis bevat. Op grond van de diagnose wordt een
behandelplan opgesteld, waarbij het doel, het traject, de verwachtingen en eventuele
beperkingen van de behandeling aan bod komen. Training en voortdurend met elkaar
afstemmen maakt het diagnostisch onderzoek betrouwbaarder (Kreiman 1993; De
Bodt 1997b).
Referenties
Blaauw CGM, Alvarado van Os C. (1995) Veranderingen in het fonetogram onder

invloed van stembelasting: Een bruikbare stembelastingstest, Stem-Spraak- en
Taalpathologie, 4(3), 190-203.
Dejonckere PhH, Remacle M, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier –Buchman L,
Millet B. (1996) Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality:
reliability and correlations with acoustic measurements. Rev Laryngol Otol Rhinol
117:219-224.
Dejonckere PhH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier-Buchman L, Friedrich G,
Heyning Pvd, Remacle M, Woisard V. (2001) A basic protocol for functional
assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of
(phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 258: 77 – 82.
De Bodt MS, Wuyts FL, Van de Heyning PH, Croux C. (1997a) Test-Retest Study of
176
P. Kooijman
the GRBAS Scale: the Influence of Experience and Professional Background on

Perceptual Rating of Voice Quality. J Voice, 11, 74-80.
Fex S. (1992) Perceptual Evaluation. J Voice; 6, 155-158.
Gerritsma EJ, van Rhijn HW. (1990) Stembelastbaarheid en stembelastingstests.
Logopedie en Foniatrie, 62, 16-19.
Heylen L. (1997) De Klinische Relevantie van het Fonetogram. PhD thesis, University
of Antwerp, Belgium.
Jong FICRS de, Cornelis BE, Wuyts FL, Kooijman PGC, Schutte HK, Oudes MJ,
Graamans K. (2003) A psychological Cascade Model for persisting Voice
Problems in Teachers. Folia Phoniatrica. 55:91-101.
Kooijman PGC, Jong FICRS de, Oudes MJ, Huinck W, Acht H van, Graamans K.
(2005) Muscular Tension and Body Posture in Relation to Voice Handicap and
Voice Quality in Teachers with persistent Voice Complaints. Folia Phoniatrt Logop;
57(3): 134-147.
Kreiman J, Gerratt BR, Kempster GB, Erman A, Berke GS. (1993) Perceptual
Evaluation of Voice Quality: Review, Tutorial, and a Framework for Future
Research. Jf Speech Hear Res; 36, 21-40.
Orr R, de Jong FICRS, Cranen LA. (2000) Het fonetogram als discriminerend
instrument. Stem-, Spraak- en Taalpathologie.
Pahn J, Pahn E. (1990) Die Nasalierungsmethode: Differentialdiagnose und Therapie
usogener Dysphonien; Stimmbildung fur Sprechen und Singen. Logopedie en
Audiologie, 20-2, 79 – 86.
Pahn J, Pahn E. (2000) De Nasaleermethode. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.
Schutte HK. (1986) Belastbaarheid van de stem en het fonetogram. Logopedie en
Foniatrie, 58, 140-143.
Wirz S, Mackenzie Beck J. (1971) Assessment of voice quality: the Voice Profiles
Analysis Scheme. In: Perceptual approaches to communication disorders. S Wirz
(Ed). London: Whurr publishers, pp. 418-503.
Wuyts FL, DeBodt MS, Remacle M, Heylen L, Millet,B, Raes J, Van De Heyning H.
(2000) The Dysphonia Severity Index: an objective measure of vocal quality based
on a multi-parameter approach. J Speech Lang Hear Res 43:796-809.
177
4
Stemstoornissen
Fenomenologie van de dysfonie: een concept
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater
Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en Halschirurgie,
Universitaire Ziekenhuizen, K.U. Leuven.
Lic. M.J.M.C. Van Opstal

Licentiaat Taalpsychologie en Logopedie, Vocale Communicatie,
Leuven.
Stem is niet alleen stemgeluid maar ook stemgedrag.

Objectieve akoestische stemparameters zijn niet diagnose-specifiek of diagnose-
sensitief. Ze documenteren eerder een stemstoornis dan dat ze deze
diagnosticeren.
We missen een klare definitie en bijbehorende standaards voor wat we verstaan
onder “normale stem” en voor het begrip “stemstoornis / dysfonie”.
Gezien de grote inter- en intra-variabiliteit is de norm “normale stem” niet zeer
bruikbaar voor diagnostiek en therapiemanagement. Derhalve stellen de auteurs
het concept “Fonatie-efficiëntie” als referentiebegrip voor.
Fonatie-efficiëntie combineert optimaal glottisrendement, in functie van de
biomechanische eigenschappen van het vocaal apparaat, met optimale vocale
effectiviteit in functie van de beoogde verbale communicatie.
In plaats van “normale stem” verkiezen de auteurs voor diagnostiek en
therapiemanagement de notie geadapteerde / eufone stem.
Een geadapteerde / eufone stem koppelt maximale fonatie-efficiëntie, aan een
economische belasting van de het anatomo-fysiologisch apparaat.
De diagnose van functionele dysfonie mag niet "door het niet vinden van een
manifeste organische oorzaak" gesteld worden. De diagnose dient te steunen op
de specifieke topografische verschijningsvorm en de functionele analyse
(ontstaans- en onderhoudsgeschiedenis) van de dysfonie.
Het onderscheid tussen organische en functionele stemstoornissen is bij de meeste
dysfonieën kunstmatig en zelfs misleidend.
Door de lineaire interactie “Functioneel Organisch” kan een functionele
stemstoornis een organisch letsel en een organische letsel een functionele
stemstoornis induceren.
Circulaire interacties tussen functionele en organische componenten neigen tot
onderhoud en zelfs toename van de dysfonie eenmaal deze is ontstaan.
Een functionele analyse van de dysfonie is onmisbaar voor een etiologische
diagnostiek en efficiënt therapiemanagement.
1. FONATIE: het onderscheid tussen STEMGELUID en STEMGEDRAG
1.1 Het stemgeluid

De primaire functie van het strottenhoofd als klepsysteem is de longen te beschermen
tegen het indringen van vreemd materiaal en de in- en uitademinglucht te
kanaliseren. Stem is fylogetisch een laattijdig verworven secundaire functie waarbij
aërodynamische energie (luchtdruk in de longen en luchtpijp) in akoestische energie
(geluid) wordt omgezet.
Het stemorgaan is dus een energieconvector.
Het door het stemorgaan geproduceerd akoestisch signaal wordt bepaald door:
structurele,
fysiologische,
ontwikkelings- en
resonantiefactoren van het vocale apparaat.
De karakteristieken van het akoestische signaal worden door de aërodynamische en
biomechanische eigenschappen van de vocale tractus bepaald; ze volgen de aëro-
dynamische en myo-elastische wetmatigheden.
Stricto senso ligt er geen leerproces aan de basis van de productie van het stemgeluid.
Eveneens kunnen fysiologische processen van de stressrespons, zoals we later zullen
beschrijven, op rechtstreekse wijze interfereren met het complex en delicaat vocaal
apparaat en het gehele lichaam, waardoor de kwaliteit van het stemgeluid positief of
negatief beïnvloed wordt.
1.2 Het stemgedrag

Conditionering of leerprocessen spelen wel een belangrijke rol bij het stemgedrag.
Het vocale geluid is het eerste expressiegedrag bij de pasgeborene. Door
conditioneringprocessen zal dit gedrag progressief ontwikkelen tot het complexe
verbaal communicatiesysteem. Het vocale geluid van het kind, en nadien zijn
articulatiegedrag, worden voortdurend versterkt door zowel verbaal als niet-verbaal
gedrag van de omgeving.
Tijdens dit leerproces leert het kind om stem en articulatie op adequate wijze onder
neuronmusculaire controle te krijgen en verwerft het taalvaardigheid. Het leert tevens
dat vocaliseren een bruikbaar instrument is om te communiceren waarmee het de
omgeving kan controleren en manipuleren.
Leerprocessen spelen zowel bij de normale stem-, spraak- en taalontwikkeling als in
het ontstaan en onderhouden van stoornissen een belangrijke rol. Het leervermogen
houdt immers ook het gevaar in van het ontstaan van “verkeerd/niet aan-
gepast:ongewenst” gedrag.
Fonatie is een complex proces welk zowel de geest en de persoonlijkheid, alsook het
vocaal apparaat van de spreker omvat.
2. EVALUATIE van de FONATIE
Om een stem(stoornis) te kunnen evalueren moet men eerst normatieve waarden -

een referentiestandaard - voor de fonatie vastleggen. Gezien de hoge graad van inter-
en intravariabiliteit is dit echter moeilijk. We missen een klare definitie en bijbehorende
182
W. Wellens,M. van Opstal
standaards voor wat we verstaan onder “normale stem”. Dit geldt eveneens voor het
begrip “stemstoornis / dysfonie”.
2.1 Perceptuele stembeoordeling

De perceptuele akoestische evaluatie van de stem(stoornis) en de statische en
dynamische visuele evaluatie van het vocale apparaat vormt nog steeds de hoeksteen
van de klinische evaluatie.
Hieraan zijn echter beperkingen verbonden door de grote inter- en intravariabiliteit van
de subjectieve perceptie. Bovendien toont de functionele analyse dat zeer ver-
scheidene ontstaans- en onderhoudsmechanismen achter stemstoornissen als
bijvoorbeeld hyperfunctionele of hypofunctionele dysfonie kunnen schuilgaan
(Zie hoofdstuk 6.0 en 7.0)).
2.2 Objectieve stemevaluatie

Men kan bij de stemevaluatie normatieve akoestische stemparameters hanteren
zoals:
- gemiddelde fundamentele frequentie
- gemiddelde intensiteitdynamiek
- gemiddelde jitter, shimmer, signaal/ruisverhouding, enz.
De metingen refereren naar een gemiddelde van de akoestische parameters in

functie van leeftijd geslacht en biofysische eigenschappen van de vocale tractus Ook
hier stuit men op het probleem van de grote inter- en intravariabiliteit: een stem is
zoals een vingerprint zeer individueel. Een afwijking van de gemiddelde waarden
differentieert enkel in twee categorieën “normaal“ en “abnormaal”. Het grootste nadeel
is echter dat deze parameters enkel het “stemgeluid” en niet het “stemgedrag” in kaart
brengen.
Geen enkele akoestische meting is bovendien diagnose-specifiek of diagnose-
sensitief. Met andere woorden ze leveren geen etiologische diagnose noch zijn ze
relevant voor een functionele analyse van het ontstaans- en ondehoudmechanisme
van de stemstoornis. Derhalve documenteren ze eerder een stemstoornis dan dat ze
deze diagnosticeren.
3. Het concept “Fonatie-efficiëntie”
Omdat er geen klare definitie noch standaardwaarden voor “normale stem” voor-
handen zijn pleiten de auteurs voor de term“fonatie-efficiëntie” in plaats van “normale
stem” als referentiebegrip voor diagnostiek en therapiemanagement te gebruiken
(Figuur 1).
Onder fonatie-efficiëntie verstaan we het samengaan van:

1. optimaal glottisrendement in functie van de biomechanische eigenschappen van
de vocale tractus met
2. optimale vocale effectiviteit in functie van de beoogde verbale communicatie.
Het voordeel van deze evaluatieve referentiestandaard is dat hierbij rekening wordt
gehouden met de individuele factoren namelijk:
183
- vocale constitutie,
- vocale capaciteit,
- vocale vaardigheden van het individu en
- de vocale eisen voor efficiënte communicatie.
Het concept laat toe om bij klinische evaluatie en therapiemanagement individuele
standaards te hanteren en het is bruikbaar om organische van functionele dysfonieën
te differentiëren.
FONATIE - EFFICIËNTIE
OPTIMAAL OPTIMALE
GLOTTISRENDEMENT VOCALE EFFECTIVITEIT
OPTIMALE CONVERSIE
VAN AERODYNAMISCHE OPTIMALE VOCALE
IN AKOESTISCHE TECHNIEK
ENERGIE
MAXIMALE KWANTITEIT OPTIMAAL VOCAAL

& GEDRAG
KWALITEIT VAN HET
STEMGELUID
Figuur 1. Schematische weergave van het concept fonatie efficiëntie.
3.1 Optimaal glottisrendement

De glottis kan beschouwd worden als een energieconvector waarbij aërodynamische
energie omgezet wordt in akoestische energie. De energieconversie gebeurt met een
bepaald rendementcoëfficiënt. Optimaal glottisrendement betekent optimale conversie
van aërodynamische energie in acoustische energie en dit door de combinatie van:
- optimale aërodynamische parameters: subglottische druk, transglottische druk met
- optimale biomechanica van de glottis: spierspanning, glottisweerstand, collisie-
kracht, stemplooikontaktoppervlakte, sluitingsnelheid, enz.
184
Hierdoor wordt een maximale akoestische output - toonhoogte, luidheid en timbre -

bekomen in afwezigheid van vocaal trauma.
3.2 Vocale effitiviteit

Vocale effectiviteit heeft ondermeer te maken met verstaanbaarheid, draagvermogen
van de stem, aanpassingsvermogen in verschillende communikatiesituaties, zuiverheid.
afwezigheid van stemvermoeibaarheid en/of vocaal discomfort.
Bij het concept fonatie-efficiëntie wordt als referentie niet "normale stem" maar
"optimale /geadapteerde stem" in functie van een anatomo-fysiologisch gegevenheid en
de communicatiecontext als norm gehanteerd. De standaard bevat niet alleen
akoestische maar ook anatomo-fysiologische en stemeffectiviteits- elementen.
3.3 Geadapteerde / eufone stemgeving

In plaats van “normale stem” verkiezen de auteurs voor diagnostiek en therapie-
management de notie geadapteerde / eufone stem. Een geadapteerde / eufone stem
koppelt maximale fonatie-efficiëntie, aan een economische belasting van het anatomo-
fysiologisch apparaat. Economische belasting gaat gepaard met afwezigheid van
vocaal trauma, stemvermoeibaarheid en subjectief gevoel van vocaal discomfort.
4.0 Het begrip DYSFONIE
In de klassieke leerboeken wordt dysfonie omschreven als “elke akoestische deviatie

van het stemgeluid”. Een dergelijke definitie houdt echter geen rekening met de
dimensie van stemgedrag noch met de (eventueel beperkte) anatomo-fysiologische
mogelijkheden van de .vocale tractus
Voorbeeld: dysfonie bij een adduktie-insufficiëntie kan in akoestisch en communicatief
opzicht onaangepast/ineffectief zijn, maar in verhouding tot de beperkte anatomo-
fysiologische mogelijkheden van de larynx wel een optimaal geadapteerd stemgedrag
zijn.
Een stem kan dus afwijkend zijn van de normale akoestische standaards, maar in relatie
tot beperkte de anatomo-fysiologische mogelijkheden van de vocale tractus toch
“geadapteerd/geoptimaliseerd/eufoon” zijn. Dit is geen academisch onderscheid maar
heeft consequenties naar de indicatiestelling tot behandeling.
Niet de akoestische kwaliteit maar het al of niet geadapteerd zijn aan de anatomo-
fysiologische mogelijkheden van de vocale tractus en de communicatieve context is
het belangrijkste criterium voor therapiemanagment.
We pleiten dan ook voor de volgende pragmatische definitie:

" Een dysfonie is een fonatie tot stand gekomen door:
- suboptimaal glottisrendement,
en /of
- vocale ineffectiviteit."
4.1 Organische dysfonie

Een organische dysfonie kan dan worden gedefinieerd als primair het gevolg van
een organisch deficit resulterend in een suboptimaal glottisrendement. Het organisch
185
deficit kan zich situeren in de morfologie en fysiologie van het vocaal apparaat. Er kan
echter ook het gevolg zijn van een meer algemene pathologische conditie.
4.2 Functionele dysfonie

Onder de categorie functionele dysfonie worden vaak die dysfonieën ondergebracht
waarvoor men geen onmiddellijke/evidente organische verklaring heeft. Functioneel
staat hier voor niet-organisch/afwezigheid van aantoonbare organische pathologie.
Het is duidelijk dat een dergelijke "per exclusionem" definitie aanleiding kan geven tot
verkeerde diagnoses, temeer omdat een (primair) niet-organische oorzaak een
organische component kan veroorzaken.
Onvoldoende kennis of onvolledig onderzoek kunnen onterecht tot de diagnose
“functionele dysfonie” leiden. De diagnose van functionele dysfonie wordt niet "door
uitsluiten" gesteld maar dient te steunen op de specifieke topografische verschijnings-
vorm en functionele analyse (ontstaans- en onderhoudsgeschiedenis) van de
dysfonie.
Een functionele dysfonie is het gevolg van het niet-correct gebruik van het vocaal
apparaat met als gevolg een suboptimaal glottisrendement en vocale inefficectiviteit.
Het is het gevolg van verkeerde leerprocessen uitopende in verkeerde stemtechniek,
en/of onaangepast stemgedrag.
Hierbij moet benadrukt worden dat functioneel niet synoniem is van psychogeen.
Een psychogene dysfonie is één vorm van functionele dysfonie die haar oorsprong
vindt in onderliggende psycho(pathologische) mechanismen.
5. De pathogenese-kringloop of de wisselwerking tussen functionele en

organische factoren bij het ontstaan en onderhouden van dysfonieën
Het onderscheid tussen organische en functionele stemstoornissen is bij de meeste

dysfonieën kunstmatig en zelfs misleidend. Een dysfonie berust immers meestal niet
op zuiver functionele of organische factoren. In het ontstaan van de meeste stem-
stoornissen spelen vaak zowel organische als gedragsmatige componenten een rol.
Murphy (1964) stelde dat in de etiologie van de meeste stemstoornissen, zowel
anatomo-fysiologische als psychologische factoren aan te tonen zijn. Bovendien
bestaat er bij het ontstaan en het in stand houden van stemstoornissen een continu
tweerichtings-interactie tussen structurele/organische factoren enerzijds en
conditionerings- /functionele factoren anderzijds.
5.1 Lineaire interactie

De interactie tussen vocaal gedrag en het organisch systeem is op de eerste plaats
een lineaire interactie. Volgens het axioma van Moyerson kan een functionele
aandoening op termijn aanleiding geven tot een organisch letsel. Men kan dit axioma
toepassen op stem (Figuur 2).
Een emotioneel gestuurd hypertoon stemgedrag kan aanleiding geven tot micro-
traumata van de stemplooimucosa, wat op termijn (tijdsfactor) kan resulteren in
veranderingen ter hoogte van het slijmvlies: oedeem, stemplooiknobbels, leucoplakie,
etc. Een oorspronkelijk zuiver (dys)functioneel stemgedrag kan dus op termijn
resulteren in organische larynxpathologie. Deze (secundaire) organische pathologie is
in zeker opzicht “tot gestalte/massa geworden” (dys)functionaliteit (W. Behrendt
186
(Leipzig): "Stimmlippenknötchen sind gestaltgewordene Funktionsstörungen."). Stem-

plooinoduli "organische stemstoornissen" noemen is dus principieel fout.
Omgekeerd kan een oorspronkelijk zuiver organische lijden, bijvoorbeeld een stem-
plooiverlamming, door lineaire interactie aanleiding geven tot een compensatoir
functioneel hypertone stemgeving.
Figuur 2. Schematische weergave van de pathogenese-kringloop of de wisselwerking

tussen functionele en organische factoren bij het ontstaan en onderhouden van
dysfonieën.
5.2 Circulaire wisselwerking

Er bestaat eveneens een circulaire wisselwerking tussen functionele en organische
componenten (Figuur 3). Het ontstaan van stemplooiknobbels of een stemplooipoliep
resulteert in een afname van de fonatie efficiëntie door afname van het glottis-
rendement en van de vocale effectiviteit. Deze afname in fonatie efficiëntie en de
187
emotionele repercussie hiervan geeft op zijn beurt weer aanleiding tot het onderhoud
en eventueel zelfs toename van het functioneel hypertoon stemgedrag. Zo ontstaan
er pathogenese-kringlopen die bijdragen tot het onderhoud en zelfs tot de toename
van de dysfonie. Dit verklaart waarom een dysfonie zo hardnekkig aanhoudt en
neiging vertoont toe te nemen eenmaal ze is ontstaan. Het opsporen en doorbreken
van deze feedback-systemen is dan ook een belangrijke doelstelling tijdens de
diagnostische fase en behandeling.
CIRCULAIRE INTERACTIE
Hypertone fonatie Larynx
TOENAME DYSFONIE Zwelling
Noduli / Poliep
GEVOLG:
Afname glottisrendement
Afname vocale efficiëntie
Figuur 3. Schematische weergave van circulaire wisselwerking tussen functionele en

organische componenten.
Dit "wisselwerkings"-model biedt een goede rationale voor zowel de diagnostiek,

alsook voor de behandeling van dysfonieën omdat het:
- enerzijds rekening houdt met zowel het functioneel als het organisch niveau en
de wederzijdse wisselwerking tussen beide , en
- anderzijds de rol van de emoties benadrukt.
Adequate klinische evaluatie van een stemstoornis behelst dan ook:

de subjectieve klinische evaluatie van de stemstoornis;
de objectieve evaluatie steunend op het onderzoek van de structurele en fysio-
logische condities van de larynx en metingen van verschillende akoestische
stemparameters;
de functionele analyse van het stemgedrag en
de wisselwerking tussen de anatomo-fysiologische elementen met de gedrags-
matige componenten.
188
Deze benadering biedt de garantie dat de benadering niet eenzijdig tot het organisch
(klassiek (bio)medisch) of het functioneel (logopedisch/psychologisch) niveau beperkt
blijft.
Dit "dubbelniveau" principe wordt uiteraard ook doorgetrokken in de therapeutische

benadering. De meest aangepaste en kost/efficiënte behandeling heeft zijn uitgangs-
punten in het ontstaans- en versterkingsmechanisme en wordt zowel op het
organisch, alsook gedragsniveau uitgevoerd. Indien men bijvoorbeeld bij een patiënt
met stemplooiknobbels de hypertone stem niet als etiologische factor onderkent, zal
bij een zuiver organisch gerichte behandeling (stemrust, ontzwellende medicatie,
microchirurgie) recidief optreden vermits de onderliggende stemgedragsfactor niet
behandeld wordt. In een foniatrische benadering zal men naast de organisch
georiënteerde therapie ook stembehandeling associëren. Stembehandeling richt zich
op het afleren van het verkeerde en het aanleren van het aangepaste stem- en
emotioneel-gedrag, alook op het optimaliseren van de stem.
6. Topografische analyse
De topografische analyse, de inventarisatie van de verschijningsvorm, de waarneem-

bare, eventueel meetbare fenomenen van zowel het vocaal apparaat, alsook van het
vocaal geluid, is de eerste fase in de diagnostiek. Bij indirecte laryngoscopie en
stroboscopie kan men bijvoorbeeld vaststellen dat de larynx dorsaal onvolledig sluit of
dat er een massa op de stemplooi voorkomt. Een fonatie kan bijvoorbeeld als hyper-
of hypotoon, te hoog te laag, hees, instabiel, enz. omschreven worden. Men mag
echter de diagnostiek niet beperken tot de topografische analyse van de vocale
tractus en fonatie.
7. Functionele analyse
Een zorgvuldig uitgevoerde functionele analyse is onmisbaar voor een etiologische

diagnostiek en efficiënt therapiemanagement. Door de functionele analyse wordt de
waarschijnlijkheid getoetst van relaties tussen het stemgedrag enerzijds en de
omgeving anderzijds. Uitlokkende, faciliterende en onderhoudende factoren worden
aldus nagegaan. Topografische identieke dysfonieën kunnen verschillende functionele
analyses opleveren.
Alhoewel in topografisch opzicht (verschijningsvorm) identiek, kunnen dysfonieën

sterk verschillen in hun functionele analyse: dit is in relatie met de conditionerings-
processen die aan het ontstaan en het onderhouden van de stemstoornis ten grond-
slag liggen.
Voorbeeld 1: Bij een insufficiënte glottissluiting (topografische analyse) kan de
functionele analyse in een hypotoon neurologisch beeld kaderen, of een habituele
dysfonie bij een angstige, weinig asertieve persoonlijkheid opleveren.
Voorbeeld 2: Een hypertone dysfonie kan een aangepaste reactie zijn als deelaspect
van het activatiesyndroom bij eustress of distress, of een secundair compensatie-
189
gedrag bij een organische adduktie-insufficiëntie (stemplooiverlamming), of een

inefficiënt stemgedrag in een fobisch syndroom zoals plankenkoorts.
Door de functionele analyse van het stemgedrag kunnen we deze varianten
onderkennen. Dit is niet alleen belangrijk voor de differentiële diagnose maar ook
voor het bepalen van de therapeutische doelstellingen en kiezen van de meest
efficiënte behandelingsstrategie. Het is evident dat een hypotone dysfonie ten
gevolge van een onderliggende neurologisch aandoening een ander therapie-
menagement vergt dan een hypotone stem ten gevolge van een angstige, schuwe
persoonsstructuur
8. Referenties
Aronson AE. (1992) Clinical Voice Disorders. Third edition Georg Thieme Verlag
Stuttgart-New York.
Andrews M. (1995) Manual of voice treatment Singular Publishing Group, Inc San
Diego, California.
Bandura A. (1965) Influence of models' reinforcement contingencies on the
acquisition of imitative responses. J. of Personality and Social Psychology 1:
589-95.
Bandura A. (1969) Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart &
Winston.
Boone D. (1977) The voice and voice therapy, 2nd Ed. Englewood Cliffs, N.Y.:
Prentice-Hall, Inc.
Brookshire RH. (1967) Speech pathology and the experimental analysis of behavior.
J. Speech Hear. Disord. 32: 215-227.
Cullinan WL., Counihan DT. (1968) Some factors affecting the size of Q values for
speech ratings. Percept. Mot. Skills 27: 531-536.
Guthrie E. (1935) The psychology of learning. New York: Harper & Row Publ., Inc.
Hilgard E., Bower G. (1966) Theories of learning. Englewood Cliffs, N.Y.: Prentice
Hall.
Kanfer FH., Philips JS. (1970) Learning foundations of behavior therapy. Wiley &
Sons, New York.
Hollien H. (1987) Old voices: what do we really know about them? Journal of Voice 1
nr. 1: 1-17.
Luchsinger R., Arnold GE. (1965) Voice-speech-language. Belmont, Calif.: Wads-
worth Publishing Co., Inc..
Moore P. (1957) Voice disorders associated with organic abnormalities. L. Travis
(Ed.), Handbook of speech pathology. Englewood Cliffs, N.Y.: Prentice-Hall.
Mowrer DE. (1977) Methods of modifying speech behaviors. Learning theory in
speech pathology. Merill publishing comp., Columbus.
Murphy A.(1964) Functional voice disorders. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.
Perkins WH. (1971) Vocal function: Assessment and therapy. In LE. Travis (Ed.) The
handbook of speech pathology and audiology. Englewood Cliffs, New York.:
Prentice-Hall.
Rubin J, Sataloff R, Korovin G, Gould W. (1995) Diagnosis and treatment of voice
disorders. Igaku-shoin New York-Tokyo.
190
Wellens WAR, Van Opstal MJCM. (2007) Wisselwerking tussen organische en niet-
organische mechanismen bij dysfonie. Bridging voice professionals, Vox 2007,
Spreken en zingen, twee werelden apart? Red. F. de Jong. Graficolor Nijmegen
(Nl), ISBN 978-90-8906-001-3; p125-132.
Weisberg P. (1963) Social and nonsocial conditioning of infant vocalizations. Child.
Development 34: 377-88.
Wilson DK. (1977) Voice problems of children and teenagers. Approaches to vocal
rehabilitation. Ed. M. Cooper and MH. Cooper, 256-274. CC. Thomas, Spring-
field.
Wilson FB. (1979) Emotional stress may cause voice anomalies in kids. Baltimore.
Wolpe J. (1973) The practice of behavior therapy. 2nd Ed. Pergamon Press, Inc.,
New York.
Wynther H. (1974) An investigation into the analysis and terminology of voice quality
and its correlation with the assessment reliability of speech therapists. Br. J.
Disord. Commun. 9: 101-109.
191
De dynamiek van stemstoornissen

NKO arts - Foniater

Er bestaat (nog) geen algemeen geaccepteerde classificatie van stem-

stoornissen.
Stemstoornissen kunnen het best gezien worden in een dynamisch, multi-
causaal en multisymptomatisch perspectief.
Bio-psycho-sociale aspecten maken gezamenlijk onderdeel uit van een stem-
stoornis.
Stemstoornissen vormen een relevante en boeiende uitdaging voor de
geneeskunde en aanpalende disciplines.
Dynamiek van stemstoornissen
Wat is een stemstoornis?
Aan de stem kunnen veel facetten onderscheiden worden. Vanuit morfologisch en

biomechanisch oogpunt kunnen wij de stem opvatten als het resultaat van een
uitermate fijn gecoördineerd proces van interactie van luchtstroom en stemplooi-
mucosa, waarbij het delicate slijmvlies gemakkelijk overbelast en beschadigd kan
worden. De psychologische intentionaliteit is de aansturende factor voor de spier-
activiteit die hierbij noodzakelijk is. Hierbij zijn cognitieve en belevingsaspecten
betrokken en zoals bij zoveel (ziekte)processen zijn soma en psyche bij de stem-
geving onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het geproduceerde stemgeluid staat dus
niet op zichzelf en kan goed in een existentieel-anthropologisch kader beschouwd
worden. Dat wil zeggen: de stem heeft zin en betekenis. Deze zin en betekenis zijn
niet een op zichzelf staand gegeven maar worden door de persoon geschapen. Dit is
een uniek en individueel gebeuren dat zich voltrekt onder invloed van diverse
factoren. De fysieke aard van het stemprobleem speelt een belangrijke rol maar ook
de psychosociale impact die het stemprobleem heeft. De psychosociale impact wordt
mede bepaald door de omgeving en de persoonlijkheidsstructuur van de persoon en
hangt direct samen met het welzijn van het individu. Of en hoe de persoon een situatie
ervaart als hinderlijk en als een klacht is dus sterk individueel bepaald. Het is een
uiting van appreciatie van verschillende factoren die een stimulus vormen. Dit kunnen
fysieke en psychische mechanismen zijn. Een heftige beleving kan op zich weer een
stimulus vormen en de persoon in een vicieuze cirkel brengen. In veel
samenwerkingscontracten staat een bepaling met de strekking: “Er bestaat een
geschil als een der partijen dit vindt.” Deze bepaling toont het respect voor de visie
van de ander en de noodzaak hier consequenties aan te verbinden. Zo kan het
voorkomen dat de stem van een persoon die hulp zoekt door de hulpverlener als
“normaal” wordt beschouwd. Dit neemt niet weg dat de persoon een probleem met zijn
stem kan hebben. Een voorbeeld is de leerkracht met een constitutioneel kleine stem
die helder klinkt, maar bij stembelasting van het lesgeven vermoeid raakt tot
pijnklachten in de hals toe. Andersom kan het zijn dat de stem van een persoon hees
klinkt en de persoon geen problemen heeft. Een voorbeeld is het jongetje met een
hese stem en stemplooinoduli dat geen probleem met zijn stem heeft. Wij moeten dus
zeer prudent omgaan met de symptomatologie in relatie tot het probleem. Dit heeft
consequenties voor het te volgen beleid, zoals: Wat moet behandeld worden en wat
niet. Niet alle “abnormale” bevindingen behoeven immers behandeling.
Een hese stem is een van de meest opvallende symptomen bij patiënten die zich
presenteren met een stemstoornis. Bij doorvragen betreft het probleem echter vaak
andere aspecten. Stemvermoeidheid, pijn in de keel en hals, globussensaties kunnen
veel hinderlijker zijn. De patiënt kan niet zozeer bezorgd zijn over de stemkwaliteit op
zich maar maakt er zich ongerust over of er geen kwaadaardigheid achter zit, of hij
zijn beroep of hobby nog wel zal kunnen uitoefenen of dat het allemaal nog erger
wordt en tot een oncontroleerbare situatie gaat leiden. Daarom is de klassieke definitie
van dysfonie als een akoestische afwijking van het stemgeluid een te beperkte
zienswijze, temeer ook omdat het stemgeluid lang niet altijd correleert met de klacht
van de patiënt. Bovendien zijn er geen duidelijke definitie en standaard voor “normale
stem”. Wellens en Van Opstal pleiten er dan ook voor om de term “fonatie-efficiëntie”
in plaats van “normale stem” als referentiebegrip voor diagnostiek en therapie-
management te gebruiken (zie elders in dit boek). Schutte zegt: “Heesheid wordt pas
194
F. de Jong
een stoornis als de hese stem problemen oplevert in het sociale functioneren.”
Thomas pleit voor een holistische benadering van stemstoornissen in een biopsycho-
sociaal model. Een nieuwe trend kondigt zich duidelijk aan.
Complexiteit van de etiologie stemstoornissen
De stem is het resultaat van de nauwkeurige balans van morfologische en functionele

factoren. Indien één of meer factoren zijn gestoord, dan zal een complex mechanisme
van compensatie door aanpassingen van de andere factoren in werking gezet moeten
worden om de balans te herstellen. Over het algemeen zal er sprake zijn van een
combinatie van verschillende etiologische factoren die ten grondslag ligt aan het
ontstaan en voortduren van een stemstoornis. Per individu zal dit verschillen en het is
de taak van de behandeld therapeut om niet alleen de veroorzakende, maar ook de in
stand houdende factoren te herkennen om een effectieve therapie te kunnen
aanmeten. Morfologie en functie zijn nauw met elkaar verweven, zoals de volgende
situatie illustreert. De stem kan van nature klein zijn. Doorgaans is dorsaal de
glottissluiting bij vrouwen en kinderen incompleet. Een van nature “kleine stem” en
inadequate dorsale glottissluiting zijn vaak een tandem, maar a-priori geen afwijking of
stoornis. Zij kunnen wel bijdragen aan de ontwikkeling van een stemstoornis, indien
de eisen die aan de stem gesteld worden de stemcapaciteit te boven gaan. Uit de
klinische praktijk is bekend dat hoe groter de dorsale glottisinsufficiëntie is, des te
kleiner de stemcapaciteiten zijn. De patiënt zal dan allerlei compensatiemechanismen
in het leven roepen om toch de vereiste stemcapaciteit te kunnen leveren. In de regel
schieten deze compensatiemechanismen hun doel voorbij doordat bijvoorbeeld de
ademdruk en spierspanningen te groot worden. Vaak worden daarbij ook een
abnormale algemene lichaamshouding en afwijkingen in de houding van hoofd-hals
gezien1. De klachten hiervan kunnen velerlei zijn: pijn en globussensaties,
vermoeidheid van de stem, verminderd volume en afname van kwaliteit van de stem.
Voorgaand voorbeeld laat zien dat er een duidelijke relatie bestaat tussen stem-
gebruik (misbruik, overbelasting) en de negatieve invloed hiervan op het stem-
apparaat. Op haar beurt kan een letsel van het stemapparaat weer haar invloed
hebben op het stemgebruik. Een vicieuze cirkel is dan ontstaan. Dit mechanisme moet
adequaat onderkend worden en doorbroken. Gesteld moet worden dat het primaire
etiologische moment weer verdwenen kan zijn, bijvoorbeeld een bovenste luchtweg-
infectie die tot (over)compensaties heeft geleid en weer verdwenen is: de over-
compensaties achterlatend. Behalve factoren die een stemprobleem veroorzaken of
hieraan bijdragen zijn er ook factoren die er toe leiden dat een stemprobleem niet
opgelost wordt. De Jong en medewerkers hebben een studie verricht naar de
onderhoudende factoren en coping strategieën bij 76 leerkrachten met persisterende
stemproblemen. Fysieke, functionele, psychologische en socio-economische factoren
werden onderzocht. Er werd een parallel getrokken met het psychologische cascade
model dat door Anderson was beschreven bij patiënten met chronische lage rugpijn2.
Het merendeel van de leerkrachten bevonden zich in een vastgelopen situatie (fase 1
van het cascade model). Hierbij was de combinatie van externalisatie en niet-
bewustzijn van de situatie de belangrijkste risico factor. Een subjectief oordeel over de
psychosociale handicap van het stemprobleem werd middels een score op de Voice
Handicap Index (VHI) lijst en een Visueel Analoge Schaal (VAS, 1-10 cm) aan-
195
gegeven. De leerkrachten die zich in fase 1 van het cascade model bevonden,
hadden de meeste problemen en scoorden op de VHI lijst en de VAS schaal
significant hoger dan de leerkrachten die zich niet in fase 1 bevonden. Een regressie
model werd vervaardigd, uitgaande van de verschillende fysieke, functionele,
psychologische en socio-economische factoren. Ook werd het zich bevinden in fase 1
van het cascade model hierbij betrokken. Voor een hoge VHI score was de combinatie
van socio-economische factoren en het zich bevinden in fase 1 de meest belangrijke
risico factor. Socio-economische factoren waren de meest belangrijke risico factor
voor een hoge VAS score. De term "chroniciteit" werd geïntroduceerd, waarmee
bedoeld wordt dat het stemprobleem wordt onderhouden, de leerkracht zich in een
vastgelopen situatie bevindt en afglijdt naar een chronische aandoening. "Chroniciteit"
is wezenlijk verschillend van "chronisch". "Chronisch" verwijst alleen naar de duur van
de aandoening en niet naar de onderliggende mechanismen. Onderhoudende
factoren en (inadequate) coping strategieën, die uit emotionele, psychologische,
fysieke en socio-economische aspecten bestaan, worden beschouwd als indicatoren
voor chroniciteit.
Etiologische factoren betreffen dus niet louter fysieke aspecten maar ook factoren op
het psycho-emotionele, omgevings en psycho-sociale gebied en de persoonlijk-
heidsstructuur van de patiënt. Het klassiek gehanteerde biomedische model geeft
onvoldoende inzicht in de ontstaanswijze, het instandhouden en de impact van
stemproblemen voor de patiënt. Strikte hantering hiervan zal remmend werken voor
een adequate diagnostiek, behandeling en preventie van stemstoornissen. Naast het
fysisch diagnostisch onderzoek moet er plaats zijn voor de inventarisatie van de
persoonlijkheidsstructuur van de patiënt, diens psycho-emotionele welzijn en zijn
psycho-sociale context. Op deze manier moet de complexe kluwen van factoren in
kaart gebracht worden en kan de onderlinge samenhang worden onderzocht.
Classificatie van stemstoornissen
Het moet gezegd worden dat er tot op heden geen nationaal of internationaal
geaccepteerde indeling van stemstoornissen bestaat. Gezien de complexiteit van
etiopathogenetische factoren is dit ook beslist geen gemakkelijke zaak. Er is zeker
behoefte aan een eenduidige nomenclatuur en classificatie van stemstoornissen die
gebaseerd moet zijn op wetenschappelijke gronden met een adequate vertaling naar
de praktijk. Onvermijdelijk bestaan er verschillende visies ten aanzien van
stemstoornissen. Hier volgen een aantal verschillende visies van diverse auteurs.
Pahn beschrijft in een etiologisch schema (primair) usogene, organogene en
psychogene stemstoornissen3. Daarbij verdeelt hij de usogene stoornissen nog onder
in verschillende categorieën (zie Tabel 1), die een verdere verklaring geven waar de
stoornis in feite door veroorzaakt wordt en waarmee hij ook richting geeft aan de erop
volgende therapie.
Koufman geeft een inschatting van de onderliggende oorzaken van stemstoornissen

in het BINN-model (zie tabel 2)4.
196
F. de Jong
Tabel 1. Etiologische onderverdeling van usogene stemstoornissen volgens Pahn.
Etiologisch schema usogene stemstoornissen volgens Pahn

ponogeen door kwantitatieve en kwalitatieve overbelasting
technogeen door foutieve, gebrekkige techniek (beroepssprekers)
mimetogeen nabootsing van foutief gedrag (kinderen)
aanpassingsproblemen (perifeer of centraal na ziekte,
adaptogeen
trauma)
senso-audiogeen gebrek aan auditieve perceptieve vaardigheden
senso-kinetogeen gebrek aan expressief motorische vaardigheden
Tabel 2. BINN model van Koufman.
Voice Disorders are Multifactorial

Behavioral 90%
Inflammatory 70%
Neuoromuscular 30%
Neoplastic 20%
Er bestaat een Babylonische spraakverwarring wat betreft terminologie: organisch,

psychogeen, functioneel, enzovoort. Dit brengt het risico met zich mee dat de aard
van de stoornis verkeerd verstaan wordt en inzicht in het stemprobleem belemmerd
wordt. Men moet zich niet laten hinderen door klassieke en starre opvattingen die een
grote mate van abstractie hebben en de lading vaak niet dekken. Door hun
beperktheid staan zij een optimale behandeling van de patiënt in de weg. Bijvoorbeeld
als stemplooinoduli onder “organische stemstoornissen” worden gerangschikt zou dit
het idee kunnen wekken dat na verwijdering van de noduli het stemprobleem opgelost
is. Niets is echter minder waar. De oorzaak van de stemplooinoduli (stemover-
belasting van welke aard dan ook) moet behandeld worden, met daarnaast (op goede
indicatie) eventueel verwijdering van de noduli. Concreet: een patiënte heeft een
constitutioneel bepaalde insufficiënte dorsale glottissluiting met daardoor een minder
goed belastbare stem; zij eist als leerkracht te veel van haar stem, en gaat forceren;
vervolgens ontstaan stemplooinoduli. Dit voorbeeld van stemplooinoduli kan als een
cascade worden beschreven: De insufficiënte glottissluiting is primair, de te grote
spreektaak is secundair, het forceren van de stem is tertiair en de stemplooioinoduli
vormen de vierde stap. Illustratief hierbij is de uitspraak van W. Behrendt over
stemplooiknobbeltjes: "Stimmlippenknötchen sind gestaltgewordene Funktions-
störungen" (persoonlijke mededeling). Stemplooiknoduli vormen dus geen diagnose
maar zijn een symptoom, meer niet. Bij de beschrijving van een stemstoornis moet de
samenhang van de verschillende etiologische factoren betrokken worden, gevolgd
door een goed in kaart brengen van “oorzaak en gevolg”. De beleving van de patiënt
en de psychosociale consequenties van de stemstoornis spelen daarbij een belang-
197
rijke rol. Tenslotte behoeven de onderhoudende factoren van de stemstoornis

aandacht, zoals hierboven reeds is besproken. In het begrip “fonatie-efficiëntie” van
Wellens en Van Opstal wordt een frame voorgesteld om classificatie met haar
valkuilen te vermijden. Centraal in dit concept staat de vraag of de stem adequaat is
aangepast en doet recht aan het sterk individuele en dynamische karakter van een
stemprobleem (zie elders in dit boek).
Psychosociale impact
Omdat een gestoorde stem ernstig kan interfereren met de communicatie, een van de
meest existentiële aspecten van de mens, kan zij leiden tot slecht functioneren van de
persoon in privé en werksituatie en zo grote psychosociale gevolgen hebben. Dit leidt
5-9
tot een afname van kwaliteit van leven . Een strikt biomedische benadering door de
hulpverlener schiet hier dan ook tekort. Het verkrijgen van subjectieve gegevens van
de patiënt is noodzakelijk om de impact van de stemstoornis in kaart te brengen.
Inzicht in de psychosociale aspecten en de attitude van de patiënt zijn van groot
belang bij de diagnostiek en behandeling van stemstoornissen en de begeleiding van
mensen met stembelastende activiteiten. Psychosociale factoren bepalen tenslotte
voor een groot deel de kwaliteit van leven. Daarom zijn metingen van kwaliteit van
leven ook een belangrijk instrument om therapie-effectiviteit te bepalen. Men moet
zich hierbij goed realiseren dat objectieve metingen van een stemstoornis niet
noodzakelijk de impact op het individu meet. Een duidelijke stemplooilaesie of
duidelijk gestoorde akoestische parameter reflecteert niet noodzakelijkerwijs de
subjectieve last en andersom. Om de impact van de stemstoornis op een persoon te
bepalen kunnen beter subjectieve criteria van de persoon worden gehanteerd.
Metingen van kwaliteit van leven brengen in beeld wat de patiënt ervaart en erkennen
de centraliteit van de visie van de patiënt. Om de psychosociale impact van
stemstoornissen in kaart te brengen is het noodzakelijk om verschillende aspecten
hierbij te betrekken, zoals het functioneren in het dagelijkse leven en beroepsleven, en
in emotioneel opzicht. Ook moet opgemerkt worden dat het feit dat de persoon een
situatie als stemklacht ervaart nog niet betekent dat hij inzicht heeft in de
mechanismen die de stemklacht veroorzaakt hebben en eventueel nog leiden tot
instandhouding van de klacht. Dit inzicht is van cruciaal belang bij het oplossen van de
stemklacht. Funest is als de persoon externaliseert en de oorzaak en oplossing van
het probleem buiten zichzelf legt. Bij de behandeling van stemstoornissen speelt
bewustmaking van de persoon een belangrijke rol.
Meten van de ervaren psychosociale impact
Er zijn diverse methoden en schalen ontwikkeld om de psychosociale impact van

stemstoornissen te kwantificeren. Voorbeelden zijn de metingen van Smith et al.10, de
“voice-related quality of life” (V-RQOL) schaal 11, de “Voice Disability Index”12, de
“Therapy Outcome Measures”13, de Voice Outcome Survey (VOS)14, en het “Activity
and Participation Profile” (VAPP)15. De meest toegepaste meting van de biopsycho-
sociale impact van stemproblemen is de Voice Handicap Index (VHI), ontwikkeld door
Jacobson et al.16. Deze VHI is voor het Nederlands taalgebied bewerkte door De Bodt
198
F. de Jong
et al.17. De VHI is bruikbaar gebleken in het kader van diagnostiek van stem-
stoornissen en bepaling van effect van therapie. De kwantificering van de psycho-
sociale impact van een stemprobleem, zoals met de Voice Handicap Index, is dus niet
diagnose - gebonden.
Cri de coeur
De auteur heeft een commentaar geschreven in het Nederlands Tijdschrift voor KNO-
Heelkunde (Ned Tijdschr KNO-Heelk – juli 2007; 13), waarbij hij pleit om stem-
stoornissen in een breed biopsychosociaal perspectief te zien en niet in een smaller
biomedisch perspectief. Dit commentaar is hieronder weergegeven:
DE STEM: MEER DAN GELUID ALLEEN

De stem is een multidimensioneel fenomeen. Zij kan stricto sensu opgevat worden als
het resultaat van spieractiviteit waarbij aërodynamische energie wordt omgezet in
akoestische energie, dat wil zeggen geluid. Hierbij spelen talrijke fysiologische en
fysische processen, die nauwkeurig op elkaar afgestemd en in balans moeten zijn een
rol. De stem is een wezenlijk instrument voor verbale communicatie. De stemproductie
moet beschouwd worden in een existentieel antropologisch kader, dat wil zeggen: het
stemgeluid heeft zin en betekenis. Deze zin en betekenis worden door de persoon
geschapen en vormen een uniek en individueel gebeuren dat zich voltrekt onder
invloed van vele en verschillende factoren. Dat stem meer is dan geluid alleen komt
vooral tot uiting als er stemproblemen zijn.
Klassiek wordt dysfonie gedefinieerd als een akoestische afwijking van het
stemgeluid. Dit is echter een te beperkte zienswijze omdat het stemgeluid lang niet
altijd correleert met de klacht van de patiënt. Bovendien zijn er geen duidelijke definitie
en standaard voor “normale stem”. Wellens en Van Opstal pleiten er dan ook voor om
de term “fonatie efficiëntie” in plaats van “normale stem” als referentiebegrip voor
diagnostiek en therapiemanagement te gebruiken. Schutte zegt: “Heesheid wordt pas
een stoornis als de hese stem problemen oplevert in het sociale functioneren.”
Thomas pleit voor een benadering van stemstoornissen in een breder kader dan het
klassiek gehanteerde biomedische model. Het ontbreken van een internationaal
geaccepteerde indeling van stemstoornissen vormt een ander obstakel bij de
diagnostiek van stemstoornissen. Diverse begrippen worden gehanteerd zoals
organisch, functioneel en psychogeen. Daarbij worden termen als primair en
secundair gebruikt. De verschillende indelingen hebben alle hun pro’s en contra’s
maar geen enkele indeling voldoet geheel aan de eisen van de moderne inzichten
over stemstoornissen en hebben geleid tot een Babylonische spraakverwarring.
Recent stemonderzoek, ondermeer in Nederland en België maakt steeds meer

duidelijk dat vele en verschillende factoren bij het ontstaan en voortduren van stem-
problemen betrokken zijn. Het betreft hier niet alleen fysieke aspecten maar ook
factoren op het psycho-emotionele, omgevings en psychosociale vlak en de persoon-
lijkheidsstructuur van de patiënt. Of en hoe de persoon een situatie als hinderlijk en
als een klacht ervaart, is sterk individueel bepaald. Het klassieke biomedische model
schiet hier tekort. Het geeft onvoldoende inzicht in de ontstaanswijze, het instand-
199
houden en de impact van stemproblemen voor de patiënt en strikte hantering van dit
model zal remmend werken om te komen tot een adequate diagnostiek, behandeling
en preventie van stemstoornissen. Naast het fysisch diagnostisch onderzoek moet er
plaats zijn voor de inventarisatie van de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt,
diens psycho-emotionele welzijn en psychosociale context. Op deze manier moet de
complexe kluwen van factoren in kaart gebracht worden en hun onderlinge samen-
hang worden onderzocht.
Inadequaat stemgebruik, zoals onjuiste stemtechnieken en overbelasting heeft een
negatieve invloed op het stemapparaat. Op haar beurt kan een letsel van het
stemapparaat weer haar invloed hebben op het stemgebruik. Een lineaire interactie is
een circulaire interactie geworden waardoor een vicieuze cirkel kan ontstaan. Dit soort
mechanismen moeten adequaat onderkend en doorbroken worden. Men moet zich
daarbij realiseren dat het oorspronkelijke etiologische moment weer verdwenen kan
zijn, zoals een bovenste luchtwegprobleem dat tot overcompensaties heeft geleid,
weer verdwenen is maar wel overcompensaties heeft achtergelaten. Een hese stem is
een van de meest opvallende symptomen bij patiënten die zich presenteren met een
stemstoornis. Vaak betreft het probleem echter andere aspecten bij doorvragen.
Stemvermoeidheid, pijn in de keel en hals, en globus kunnen veel hinderlijker zijn. De
patiënt kan niet zozeer bezorgd zijn over de stemkwaliteit op zich maar maakt zich er
ongerust over of er geen kwaadaardigheid achter zit, of hij zijn beroep of hobby nog
wel zal kunnen uitoefenen, of dat het allemaal erger wordt en tot een oncontroleerbare
situatie gaat leiden.
Stemstoornissen kunnen ernstig interfereren met de communicatie, een van de meest

prominente existentiële aspecten van de mens en hebben vaak een grote impact op
het psychosociale welzijn van de patiënt. Daarom zijn bij de diagnostiek en
behandeling van patiënten met stemstoornissen en het begeleiden van mensen met
stembelastende activiteiten inzicht in de psychosociale aspecten en de attitude van de
patiënt van belang. Deze bepalen tenslotte voor een groot deel de kwaliteit van leven.
Metingen van levenskwaliteit zijn een nuttig instrument bij de diagnostiek en het
bepalen van therapie-effectiviteit. Objectieve metingen van het stemapparaat en het
stemgeluid geven immers niet noodzakelijk de impact van het stemprobleem op de
patiënt weer. Een duidelijke stemplooilaesie of een statistisch anomale akoestische
parameter reflecteren niet noodzakelijkerwijs de subjectieve last en andersom. Hierbij
kan gerefereerd worden aan de begrippen “disease” en “illness” zoals deze door de
World Health Organization zijn gedefinieerd. Om de impact van een stemstoornis op
de persoon te bepalen kunnen beter subjectieve criteria van de persoon worden
gehanteerd. Metingen van levenskwaliteit brengen hetgeen de patiënt ervaart in beeld
en erkennen de centraliteit van de visie van de patiënt. Om de psychosociale impact
van stemstoornissen in kaart te brengen is het noodzakelijk om verschillende
aspecten hierbij te betrekken, zoals het functioneren in het dagelijkse leven en
beroepsleven, en in emotioneel opzicht. Stemstoornissen kunnen leiden tot slecht
functioneren in privé- en werksituatie en zo tot een afname van levenskwaliteit. Ook
hier schiet een strikt biomedische benadering tekort en is het verkrijgen van
subjectieve gegevens van de patiënt noodzakelijk om de impact van de stemstoornis
in kaart te brengen. Er zijn diverse methoden en schalen ontwikkeld om de
psychosociale impact van stemstoornissen te kwantificeren. Voorbeelden zijn de
metingen van Smith et al., de “voice-related quality of life” (V-RQOL) schaal, de “Voice
200
F. de Jong
Disability Index”, de “Therapy Outcome Measures”, de Voice Outcome Survey (VOS),

en het “Activity and Participation Profile” (VAPP). De meest toegepaste meting van de
psychosociale impact van stemproblemen is de Voice Handicap Index (VHI),
ontwikkeld door Jacobson et al.. Deze VHI is voor het Nederlands taalgebied
bewerkte door De Bodt et al.. De VHI is bruikbaar gebleken in het kader van
diagnostiek van stemstoornissen en bepaling van effect van therapie.
De auteur pleit bij de diagnostiek, therapie en preventie van stemstoornissen sterk

voor een dynamische en gedifferentieerde benadering. Deze lijkt het meest optimaal
en een van de opties is de hantering van het biopsychosociaal (BPS) model dat door
Engel is geconcipieerd. Het ontwikkelen van vaardigheden in de hantering van dit
model is een onderdeel van het curriculum Geneeskunde van de Radboud Universiteit
Nijmegen. Indien uitgebreide diagnostiek vereist is, rijzen echter diverse problemen.
Het huidige zorgsysteem is nog voor een groot deel georiënteerd op het biomedische
model en ontbreekt het de keel-, neus- en oorarts vaak aan tijd, structuur en middelen
om het biopsychosociaal model te implementeren. Dit betreft niet alleen de
diagnostiek maar ook behandeling en preventie. Daarnaast is nog niet geheel duidelijk
hoe de diverse recente onderzoeksresultaten zich precies verhouden in een dergelijke
holistische benadering van stemproblematiek. Dit vereist verder onderzoek en een
nieuwe, aangepaste zorgstructuur waarvan de praktische uitvoerbaarheid nog niet
binnen handbereik lijkt. In dit kader betreurt de auteur het dat er in diverse landen van
Europa, ook in Nederland, de zorg voor de stem steeds minder vanuit een foniatrisch
en meer vanuit een laryngologisch gezichtspunt wordt geleverd. Een relevante en
boeiende uitdaging voor de keel-, neus- en oorheelkunde ligt voor ons.
Dit commentaar is geïnspireerd door discussies met Prof. Dr. Schutte, Dr. W. Wellens,
Lic. M. Van Opstal en Dr. G. Thomas. Ik dank hen hiervoor hartelijk.
Referenties
1. Kooijman PGC Jong de FICRS, Oudes MJ, Huinck W, Acht van H, Graamans K.
(2005) Muscular tension and body posture in teachers with persisting voice
complaints. Folia Phoniatrica et Logopedica, 57(3): 134-147
2. Jong FICRS de, Cornelis BE, Wuyts FL, Kooijman PGC, Schutte HK, Oudes MJ et
al. (2005) A psychological cascade model for persisting voice problems in
teachers. Folia Phoniatrica et Logopaedica 55 (2) 91-101.
3. Pahn J, Pahn E. (2000) De Nasaleermethode. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.
ISBN: 90 265 1682 7.
4. Koufman JA, Blalock PD. (1991) Functional voice disorders. In: Koufman JA,
Isaacson G, eds. Voice Disorders. Otolaryngological Clinical North America 24:
1059-1073.
5. World Health Assembly, International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF), resolution WHA 54.21, endorsed 22 May 2001
6. World Health Organisation. International Classification of Impairments, Disabilities
and Handicaps. Geneva, Switserland, 1980
201
7. Barbotte E, Guillemin F, Chau N, the Lorhandicap Group. (2001) Prevalence of

impairments, disabilities, handicaps and quality of life in the general population: a
review of recent literature. Bulletin of the World Health Organization, 79:11
8. Wilson JA, Deary IJ, Millar A, Mackenzie K. (2002) The quality of life impact of
dysphonia. Clin. Otolaryngol. 27. 179-182
9. Spector BC, Netterville JL, Billante C, Clary J, Reinisch L, Smith TL. (2001)
Quality-of-life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis, Oto-
laryngol Head Neck Surg 2001; 125: 176-182
10. Smith E, Verdolini K, Gray S, Nichols S, Lemke J, Barkmeier J, Dove H, Hoffman
H. (1996) Effect of voice disorders on quality of life. Journal of Medical Speech-
Language Pathology, 4(4), pp.223-244
11. Hogikyan ND, Sethuraman G. (1999) Validation of an Instrument to Measure
Voice-Related Quality of Life (V-RQOL). Vol.13. No.4. pp.557-569
12. Koschkee DC. (1993) Voice Disability Index, Madison: University of Wisconsin
Hospital and Clinics
13. Enderby P. (1997) Therapy outcome measures: Speech-language pathology. San
Diego: Singular publishing
14. Gliklich RE, Glovsky RM, Montgomery WM. (1999) Validation of a voice outcome
survey for unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 120: pp.
153-158
15. Ma EPM, Yiu EML. (2001) Voice activity and participation profile: Assessing the
impact of voice disorders on daily activities, J. of Speech, Vol.44, pp.511-524
16. Jacobson B, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger MS,
Newman CW. (1997) The Voice Handicap Index (VHI): Development and
Validation. Am J Speech Lang Path. 6(3):66 – 70
17. De Bodt MS, Jacobson BH, et al. (2000) De Voice Handicap Index. Een
instrument voor het kwantificeren van de psychosociale consequenties van
stemstoornissen. Logopedie 13:29-33
202
De onvolledige glottissluiting als oorzaak van
stemstoornissen

KNO arts - Foniater

UMC Groningen
De invloed van de organische bouw van de larynx is een belangrijke factor in

de stemgeving.
Binnen de “normale” variatie is een minder goed sluitende glottis niet
ongewoon.
Anders dan vroeger werd gesteld is een dorsaal incomplete glottissluiting
niet een stoornis in “het gebruik” van de larynx. Deze is eerder
constitutioneel.
Een incomplete glottissluiting is een belangrijk anatomisch gegeven voor de
belastbaarheid van een stem.
De onvolledige glottissluiting als oorzaak van stemstoornissen
Inleiding: zonder inspanning is er geen stem
Om de invloed van een onvolledige glottissluitng op de stemvorming goed te begrijpen

wordt eerst de betekenis van een goede glottissluiting behandeld. Vervolgens worden
de optredende vormen van een onvolledige glottissluiting besproken. En tot slot wordt
een bespreking gegeven van het begrip “Muscular tension dysphonia” en het
diagnostisch alternatief daarvan: dat een onvolledige glottissluiting het gevolg is van
een minder optimale bouw van het strottenhoofd, waardoor de larynx minder goed
bestand is tegen stemoverbelasting. Wanneer overbelasting wordt bereikt, en daar-
mee organische afwijkingen ontstaan, is vooral afhankelijk van de in aanleg gegeven
bouw van het strottenhoofd.
Onder de glottis verstaan we de ruimte tussen de beide stemplooien. De glottis kan

geopend en gesloten worden. Dat gebeurt dus door de stemplooien. Bij fonatie sluiten
de stemplooien periodiek de glottis. Gesloten stemplooien bestaan dus niet, wel: niet-
(de glottis)sluitende stemplooien. Voor een goede stem met een goede glottissluiting
moeten de stemplooien over de volle lengte tegen elkaar aan komen te liggen in de
gesloten fase van een trillingscyclus. Ook aan de achterzijde, bij het kraakbenig deel
van de glottis, is dan een volledige sluiting. In de gesloten fase van de trillingscyclus
kan geen lucht meer ontwijken (figuur 1).
Figuur 1. Voorbeelden van een optimale glottissluiting.

Links een vrouwelijke en rechts een mannelijke larynx; beide in borststem,
ongeveer dezelfde toonhoogte in het klein octaaf.
Een dergelijke goede glottisluiting komt tot stand door samenwerking van een aantal
verschillende spieren: de m. cricoarytenoideus lateralis, de m. interarytenoideus en de
m. thyreoarytenoideus, pars lateralis. Deze brengen de stemplooien door adductie op
hun plaats in de mediaanstand. Voor de abductie zorgt maar één spier, de m. crico-
arytenoideus posterior.
Voor een goede sluiting bij een fonatie is ook de spanning in de stemplooien van
belang. Deze spanning bepaalt vooral de dikte van de stemplooien door het aan-
spannen van de m. thyreo-arytenoideus pars medialis, beter bekend als de m. vocalis.
De stemplooi kan ook dunner worden door het rekken in de lengterichting door de m.
204
H. Schutte
cricothyreoideus. Dit geheel aan spieren bepaalt door een op elkaar afgestemde
werking, door synergisme en antagonisme, de werking van de larynx. Ze openen en
sluiten de glottis, door abductie en adductie van de stemplooien; bovendien regelen
ze de spanning in het weefsel van de stemplooien. Uit de wisselwerking kunnen de
verschillende standen verklaard worden bij uitval van de zenuwvoorziening door de
nervus recurrens en/of uitval van de externe tak van de n. laryngeus superior. Toch is
niet een eenduidig verband aan te geven. Het beeld van de enkelen dubbelzijdig
verlamde larynx kan zeer uiteen lopen. Daarmee is de mate van glottissluiting ook
heel wisselend en daardoor ook de graad van de stemstoornis. Bij verlamming is het
meer correct als we spreken van larynhelftverlammingen, enkel- of dubbelzijdig, dan
van stemplooiverlamming, of zelfs stembandverlamming. Hoewel de zenuwvoor-
ziening van de stemplooi zelf ook gestoord is hoeft dit geen merkbare invloed op de
stem te hebben, zeker niet bij de spreekstem en soms zelfs niet bij (krachtig) zingen.
Het is de abductie dan wel de adductie van een of twee larynxhelften die gestoord is.
In de stand waarin een stemplooi stilstaat kunnen veel variaties bestaan en waarom
de stemplooi in een bepaalde stand stil komt te staan, is zelfs nu na 100 jaar nog niet
duidelijk. Als een stemplooi van een verlamde larynxhelft stilstaat in de mediaanstand,
dan kan in de regel de stemplooi van de kant op de natuurlijke manier deelnemen aan
het fonatieproces. De glottissluiting voor stemgeving komt dan tot stand door de nog
bewegende larynxhelft. De stemplooi van een verlamde larynxhelft kan zo ver uit de
mediaanstand staan dat de stemplooi aan de niet-verlamde kant niet meer de glottis
kan sluiten. Soms zelfs niet als omringende spieren rond de larynxingang proberen
mee te helpen -dat worden compensatiebewegingen genoemd- op bijvoorbeeld vals
stemplooi niveau. Door die extra inspanning kan de glottis van stand veranderen en
draaien naar de niet-verlamde zijde. Meestal is dan toch de uiteindelijke glottissluiting
tijdens fonatie onvoldoende.
Ook kan de glottis slecht sluiten tijdens fonatie door te dunne stemplooien. Vroeger
werd dat het beeld van een internusparese genoemd, omdat men dacht dat in zo’n
geval de m. vocalis selectief was verlamd of een verzwakte werking had. Tegen-
woordig denken we eerder aan een onderontwikkeling van de stemplooi, waarbij we
vaak dan ook nog een constructiefout van de stemplooien zien als een sulcus.
Gevolgen van een slecht sluitende glottis
Een slecht sluitende glottis verstoort onder meer de coördinatie tussen adem-
beheersing en stemgeving. Dit wordt duidelijker als we nagaan hoe de adem en de
stem elkaar beïnvloeden.
We zullen eerst de adembeheersing bespreken. Bij het stemonderzoek wordt meestal
veel aandacht besteedt aan de adem. Er wordt een sterk verband verwacht tussen de
wijze van ademen en de stem. Dit is niet zo vreemd als we denken aan (beroeps)-
zangers die goed op hun adembeheersing moeten letten om de stem in een bepaalde
frase optimaal en als gewenst te laten klinken. Voor de dagelijkse spreekstem is dit in
de regel van minder belang.
De luchtstroom komt bij het foneren uit de longen en aan de bewegingen van de
borstkas die het luchttransport naar buiten regelen, dus de uitademing, kan veel
mankeren. We spreken bijvoorbeeld van een hoog-thoracale ademing, van te lang
205
doorspreken op één ademing, paradoxale bewegingen bij ademen. Dit zijn allemaal
termen van verkeerde ademgewoonten.
Nagegaan moet worden wat aan deze vormen van ademhaling nu zo verkeerd is, of
beter, wat is aan deze vormen van uitademen zo inëfficient; omdat het op een andere
manier beter kan, met veel minder moeite, en soms met een beter effect. Veel
logopedisten spreken ook liever van ademing in plaats van ademhaling. Hiermee
wordt aangegeven dat het ademen onder normale omstandigheden een weinig
energie, een weinig moeite vragend proces hoort te zijn.
VC en druk
Figuur 2. De Vitale Capaciteit van de longen uitgezet tegen de subglottische druk die
verkregen wordt bij een gesloten glottis en ontspannen ademspieren. Bij B krijgen we
dan na een kleine inademing (tidal volume) al voldoende druk voor een spreekstem.
De ademstroom uit de longen zorgt ervoor dat onder de geadduceerde stemplooien

een drukverhoging ontstaat (figuur 2). Eenvoudig gezegd komt dit doordat de lucht in
de longen naar buiten geduwd wordt. Dit is een bewuste actie die evenwel
ingewikkelder is dan op het eerste gezicht lijkt. Het is echter verhelderend als men in
de gaten houdt dat op een bepaald punt tussen een diepe inademing en een diepe
uitademing een neutrale stand, een ruststand van de borstkas en de longen bestaat.
In die stand zijn alle borstkasspieren en het diafragma, die met de ademhaling te doen
hebben, ontspannen. Op dat punt, bij die bepaalde longinhoud, gaat er bij een open
glottis geen lucht in of uit de longen. Vanuit die ruststand kunnen we met weinig
moeite inademen, waarbij de longen weer gevuld worden met lucht. Worden dan de
inademingsspieren, voornamelijk het diafragma, weer losgelaten, dan stroomt de lucht
vanzelf weer naar buiten. Dat is dan een passief gebeuren. Maar is de glottis op dat
moment weer gesloten, dus na een inademing, dan ondervindt de lucht een weer-
stand, waardoor vanzelf een subglottische druk wordt opgebouwd. Met hoeveel kracht
206
H. Schutte
of druk de lucht naar buiten stroomt, hangt in eerste instantie af van hoe diep men
heeft ingeademd. Blijft de glottis gesloten, dan is de grootte van de subglottische druk
dus afhankelijk van de voorafgaande inademing. Let wel, nu wordt gesproken over de
situatie waarbij de ademspieren ontspannen zijn. Men hoeft zich voor die druk dus niet
meer in te spannen, er behoeft geen spierkracht geleverd te worden. In Figuur 2 wordt
een subglottische druk van 8 cm H2O dus bereikt bij een lichte inademing en
ontspannen spieren. De veerkracht van de longen zorgt voor de druk, natuurlijk
veranderd deze veerkracht naarmate lucht uit de longen verdwijnt, dit vergt dan weer
een aanpassing van de spieren.
De subglottische druk kan in eerste instantie dus al geregeld worden met de diepte
van de inademing vlak voor de fonatie. Diep inademen vooraf geeft dan een hoge
subglottische druk om bijvoorbeeld luid te kunnen roepen. En voor een dergelijke
hoge druk behoeven dan alleen maar de spieren te worden losgelaten. Diep
inademen om daarop luid te gaan spreken of roepen, zoals iedereen al automatisch
zal doen, heeft te maken met het feit dat het na een diepe inademing veel
gemakkelijker is om een hoge subglottische druk op te bouwen dan bij ondiep
inademen. Het diepe inademen heeft in dit verband niets te maken met een groter
luchtverbruik bij luider foneren. Vaak wordt gedacht dat voor luider roepen meer lucht
nodig is. Hoewel de meeste van ons wel meer lucht verliezen bij luider foneren, blijkt
dat bij een goede adem-stemcoordinatie en goede adembeheersing het luchtverbruik
afhankelijk is van de bouw van de larynx en minder van de geluidssterkte.
Hoeveel lucht verbruikt wordt hangt dus vooral af van de bouw van de larynx zelf en
de werkomstandigheden. De meeste strottenhoofden verbruiken zo’n 200 ml/sec;
omdat gezonde longen 4 à 5 liter lucht bevatten, kan vrijwel iedereen 20 à 25
seconden foneren. Dat dit in de praktijk niet zo is, geeft al aan dat we de mogelijk-
heden niet altijd volledig kunnen benutten. Overigens is ongeveer 15 seconden
fonatietijd voor het gewone spreken ruim voldoende en zelfs bij het zingen komt het
maar zelden voor dat een toon langer dan 15 seconden moet duren. Het trainen op
vergroting van de longinhoud is voor het gewone spreken dan ook niet nodig.
Naast het regelen van de subglottische druk met de diepte van de inademing bestaat
de behoefte om de hoogte van de subglottische druk willekeurig, maar ook meer
nauwkeurig te regelen. Voor het aanhouden van een constante toonsterkte moet de
subglottische druk op een constant peil worden gehouden. De naar buiten gaande
luchtstoom moet daarom beheerst kunnen worden.
Voor die adembeheersing gebruiken we de ademspieren. De uitademingsspieren
worden gebruikt als de subglottische druk, die verkregen wordt door alleen de spieren
los te laten, te laag dreigt te worden. Dan helpen de uitademingsspieren mee om de
gewenste druk te krijgen. In welke mate de spieren meewerken hangt af van hoe hoog
de druk moet worden en hoe ver de longen gevuld zijn met lucht.
In figuur 2 betekent dit dat hoe verder de lijn naar rechts (dus meer lucht in de longen)
beweegt, des te meer druk we als het ware vanzelf krijgen en hoe verder we naar
links komen, des te meer moeten de uitademingsspieren meehelpen om de gewenste
subglottische druk te krijgen. Ergens op de lijn kan een punt worden aangegeven waar
de uitademingsspieren moeten gaan meedoen. De plaats van dat punt is afhankelijk
van de grootte van de subglottische druk. Men kan zeggen, voor drukken links van de
lijn moet je meehelpen, de drukken rechts van dat punt krijg je “vanzelf”, door de
spieren te ontspannen.
207
In andere situaties, als gefoneerd moet worden na een diepe inademing, moeten de
inademingsspieren blijven meewerken, zelfs tijdens de uitademing, omdat anders de
subglottische druk te hoog dreigt te worden. De inademingsspieren werken dan als
een soort rem, om een al te wilde uitademing met te hoge drukken te voorkomen. Dit
kost extra energie. Het wordt vaak vergeleken met het intrappen van de rem, terwijl
tegelijkertijd gas wordt gegeven.
Bij het gewone spreekgedrag komt deze situatie maar zelden voor. De noodzaak om
vooral heel diep in te ademen doet zich alleen maar voor bij het willen spreken of
zingen van een seconden-lange frase. De zanger zal hier vaak mee te maken krijgen
en zal het spiergevoel moeten trainen. De zangers kennen dit als appoggio, de
ademsteun. Bij gewone spreekberoepen is deze speciale training op het beheersen
van een diepe inademing in tegenstelling tot de zangers niet nodig.
In dit verband is het zinvol even stil te staan bij een bekende test uit de praktijk, het
meten van de maximale fonatietijd, om dat dan eventueel later door delen op de vitale
capaciteit, om het luchtverbruik van de fonatie vast te stellen. Eerst wordt zo diep
mogelijk ingeademd om daarna een toon zo lang mogelijk aan te houden. Men vraagt
zich af wat we dan feitelijk meten, de adembeheersing of het luchtverbruik van het
strottenhoofd.
Het zal duidelijk zijn dat voor een efficiënte adembeheersing rekening gehouden moet
worden met de besproken fysiologische mogelijkheden. Alle oefengangen houden
daar in meer of mindere mate ook rekening mee. Hoe verschillend de oefengangen
soms ook lijken, bij nadere beschouwing kun je de elementen wel terugvinden.
Daarom spreekt Coblenzer bijvoorbeeld van Atemmittellage, dat komt overeen met
het rustpunt op de lijn. In de Accentmethode is ook een moment aanwezig waarop alle
ademspieren ontspannen zijn, waarop een korte inademing volgt.
Invloed van het strottenhoofd
Behalve de adembeheersing, een zo efficiënt mogelijk omgaan met de ademspieren,

hebben we te maken met het strottenhoofd, het stemorgaan zelf.
De verhoogde subglottische druk en de gesloten glottis brengen in de larynx een
ingewikkeld proces op gang, dat in al zijn finesses nog niet bekend is. Het blijkt
ingewikkelder te zijn dan door de bekende myoelastische-aerodynamische theorie
wordt verklaard. Het leek zo eenvoudig: de verhoogde subglottische druk duwt de
stemplooien uit elkaar en door een samenspel van een drietal factoren gaan ze weer
naar elkaar toe:
1. De kleine daling van de subglottische druk als gevolg van het opengaan van de
glottis,
2. De elasticiteit van de uit hun rusttoestand gebrachte stemplooien,
3. De aanzuigende werking op het slijmvlies van de stemplooien door het zgn.
Bernoulli-effect. Na de sluiting gaat de druk weer iets omhoog en begint het hele
proces weer opnieuw.
Op het moment dat de glottis opengaat, dus de stemplooien uit elkaar gaan, ontwijkt
een beetje lucht uit de subglottische ruimte en zo raken we bij een lange fonatie al
onze lucht kwijt uit de longen. De gemiddelde hoeveelheid lucht die ontwijkt of beter
gezegd: wordt verbruikt, is van een paar factoren afhankelijk, die hieronder worden
besproken.
208
H. Schutte
Nu eerst naar het kleine luchtstootje dat door de glottis ontwijkt; het is maar een klein
beetje per keer, ongeveer 1 ml lucht. Deze luchtstootjes, kleine pufjes, zouden dan de
lucht in het aanzetstuk in trilling brengen. Uit recent (d.i. 1984) onderzoek, waar wij
met onze fysiologische metingen met o.a. Don Miller, een bijdrage geleverd hebben,
blijkt echter dat niet het doorlaten van de luchtpufjes het geluid maakt, maar juist het
onderbreken van de luchtstroom.
Als de glottis open is ontwijkt lucht naar buiten, eerst weinig, maar naarmate de glottis
wijder open gaat steeds meer, tot een maximum wordt bereikt. Dan naderen de
stemplooien elkaar weer en verdwijnt minder lucht door de glottis, tot de glottis weer
gesloten is. Het moment dat de glottis sluit blijkt nu het moment te zijn waarop het
geluid ontstaat. We noemen dat het excitatiemoment. Het kan worden vergeleken met
het in de handen klappen: het geluid ontstaat niet door het tegen elkaar komen van
het weefsel, maar doordat de lucht die uit de ruimte tussen de handen wordt
verdreven, plotseling niet meer ontwijkt, omdat de handen tegen elkaar aan zitten.
Figuur 3. Drukverhoudingen rond de glottis. Drukvariaties boven en onder de glottis.

Voor uitvoerige uitleg zie de tekst.
Met Figuur 3 kan het misschien nog wat duidelijker gemaakt worden. Zie ook: 1,2. Uit
onze metingen van de drukveranderingen onder en boven de glottis bij een fonatie
blijkt dat de hoogste subglottische druk aanwezig is juist op het moment dat de glottis
tot sluiting komt, een hoge druk leidt dus niet tot het opengaan van de glottis. Op de
afbeelding is dat te zien bij de lijn, gemerkt met A en ook bij A’ . De druk stijgt ook al
weer terwijl de glottis nog open is, maar wel al bezig is dicht te gaan. In het druk-
209
verloop vlak boven de glottis zien we een drukdaling bij punt A, dus op het moment
van de glottissluiting. We weten uit het signaal van de gelijktijdig gebruikte elektro-
glottograaf dat dit de glottissluiting is. Op het moment van de glottissluiting wordt de
luchtstroom door de glottis volledig gestopt. De lucht boven de glottis kan echter
ongehinderd doorstromen. Je kunt het zo voorstellen dat een kolom lucht blijft door-
stromen, hoewel de toevoer abrupt wordt gestopt. Dit heeft te maken met de traagheid
van de in beweging gebracht luchtkolom. In het dagelijks leven komen we datzelfde
verschijnsel tegen als we een stromende waterkraan heel snel dichtdraaien, of als de
waterkolom in de slang naar de wasmachine door de ingebouwde klep plotseling
wordt afgesloten. Je hoort dan een klap in het waterleidingsystem. Het verschijnsel
staat bekend als het “waterhamereffekt”.
Iets vergelijkbaars gebeurt in de larynx. De excitatie van het aanzetstuk, het in trillen
brengen van deze resonantieholte gebeurt dus op het moment van sluiting van de
glottis. En hoe beter, dat is abrupter, de sluiting, des te effectvoller is de glottis als
geluidsgenerator.
De glottis
We zijn daarmee terug bij de glottis en bij de onvolledige glottissluiting als oorzaak
van stemstoornissen. Uit de afbeelding kan nog veel meer afgeleid worden, bijvoor-
beeld tussen B en A’ is de glottis open, lucht kan onsnappen en als gevolg daarvan
stijgt de druk boven de glottis weer. Bovendien zijn belangrijke gegevens af te leiden
over resonanties in de longen en het aanzetstuk. Deze laatste zijn uiteraard klinker-
afhankelijk en houden ook verband met de gezongen toonhoogte. Dit valt nu buiten
het bestek van dit verhaal.
De krachten waarmee de glottis wordt gesloten en de spanningen die op de spieren
staan, zijn erg belangrijk. Deze bepalen feitelijk hoe groot de subglottische druk moet
zijn om te foneren. De grootte van de druk wordt dus als het ware vastgelegd door de
kracht waarmee de glottis wordt gesloten. Deze kracht kan behoorlijk groot zijn, zodat
de druk (desnoods) hoog kan worden, denk bijvoorbeeld aan het persen.
Hoe hoog de druk moet zijn bij de stemgeving wordt vooral bepaald door de luidheid
waarmee we willen spreken. De subglottische druk heeft dus een tegenspeler in de
spanningen in de spieren van de larynx. Meestal is de spanning in de adducerende
spieren van de larynx de bepalende factor voor de gemiddelde druk. Alleen bij uitval
van de zenuwvoorziening van de spieren, dus bij een verlamming van een larynxhelft,
blijkt de adductiekracht van de larynx wel eens te kort te schieten. Bij een poging tot
luid foneren wordt de subglottische druk te hoog en wordt de larynx als het ware
opengeblazen. Bij bijvoorbeeld stootoefeningen kan dit gebeuren. Ze schieten dan
vaak hun verwachte doel, verbetering van de adductie, voorbij. Dat de adductiekracht,
zelfs bij een goed gecompenseerde larynx, aan de verlamde kant te kort schiet,
verklaart waarom de geluidssterkte die haalbaar is, vaak beperkt is.
Stemvorming: adembeheersing en larynxbeheersing
Nu zijn natuurlijk bij de stemvorming de adembeheersing en de larynxbeheersing wat

de adductie betreft, onlosmakelijk met elkaar verbonden. Wanneer bijvoorbeeld de
210
H. Schutte
larynx te krachtig wordt gesloten, dus als we de glottis te stevig dichtknijpen, dan moet
veel inspanning worden geleverd om de noodzakelijke subglottische druk te leveren.
Dat betekent voor de ademspieren een extra inspanning. Aan de andere kant: is er
een slechte, inefficiënte adembeheersing waardoor de subglottische druk slecht wordt
beheerst, dan moeten de larynxspieren dit opvangen.
Er is dus een evenwicht tussen de larynx en de ademorganen; de werking van de één
beïnvloedt de ander. En als we dit geheel op ons laten inwerken, dan constateren wij
dat vrijwel iedere verstoring van dit evenwicht leidt tot inefficiënte handelingen. De
glottis wordt bijvoorbeeld dicht geknepen met veel spierinspanning, dat kost allemaal
spierenergie en leidt tot een vermoeidheidsgevoel aan de hals. Zo’n ongunstige
larynxinstelling vraagt dan ook nog om extra werking van de ademingsspieren, wat
ook weer aanleiding geeft tot extra vermoeidheid.
In feite is het dan zo, dat zowel de larynxspieren als de ademspieren een extra
inspanning moeten leveren. In logopedische termen spreken we dan van hyperfunctie
of hyperkinesie.
Het frappante is nu dat uit de gegevens van de metingen voor mijn promotie-onder-
zoek kan worden geconcludeerd dat bij alle stempatiënten, en dat waren er ongeveer
60, de drukken te hoog waren, vergeleken bij proefpersonen. Dit betekent ook dat alle
patiënten, dus ook die hypokinetisch werden genoemd, hyperkinetisch zijn. Dit maakt
het gebruik van de termen hyper- en hypokinetisch onzinnig. De algemene fout bij
stempatiënten is dat de stemgeving met een te hoge subglottische druk en dus met
veel inspanning gebeurt.
De vraag is nu natuurlijk, waarom ligt het inspanningsniveau dan zo hoog dat dit tot
vermoeidheid leidt?
Allereerst is het vaak zo dat de vermoeidheid en klachten pas optreden als er veel van
de stem word gevraagd. De belasting van de stem, hetzij bepaald door de persoonlijk-
heid, hetzij door het werk, is uitermate belangrijk en moet daarom altijd in de
beoordeling worden betrokken. En dan zijn er nog grote verschillen, want ook de
conditie van de larynx zelf is van groot belang. Zowel het organisch aspect als de
werkomstandigheden, zoals geluidssterkte, toonhoogte en daarmee samenhangend
het registergebruik speelt een rol. Dit werd al eerder genoemd bij de bespreking van
het luchtverbruik. Het luchtverbruik van de larynx en daarmee de snelheid waarmee
de longen leegraken en de ademspieren zich moeten aanpassen, hangen van een
aantal factoren af.
De luchtstroomsterkte, ook flow, genoemd en uitgedrukt in het aantal milliliter lucht dat
per seconde ontwijkt, blijkt afhankelijk te zijn van:
1. Hoe lang de glottis open is in die seconde. Gaat de glottis tijdens één trillings-
cyclus maar heel kort open en snel weer dicht, dan ontwijkt in zijn totaliteit maar
heel weinig lucht en omgekeerd: een glottis die tijdens een fonatie nauwelijks tot
sluiting komt, zal veel lucht per seconde laten passeren. Deze verschillen zijn niet
helemaal theoretisch, het hangt direct samen met verschillen in registergebruik.
Voor het foneren in het borststemregister is minder lucht nodig dan bij de
falsetstem3.
De glottis is bij de falsetstem maar heel kort gesloten en bovendien, door de
samenhang met de toonhoogte, vaker per seconde helemaal open, dat kost veel
extra lucht.
2. Wat ook van belang is voor de totale luchtstroom zijn de amplituden van de stem-
plooibewegingen. De stemplooibewegingen vanuit de mediaanlijn kunnen sterk
variëren. Hoe verder de stemplooien naar buiten gaan, des te meer lucht gaat
211
door de glottis. Of de stemplooien ver naar buiten gaan hangt nauw samen met
een goede ontspanning van de larynxspieren direct in de larynx. Ook daarbij
bestaat verschil tussen de registers; een falsetstem gaat gepaard met een hoge
spanning in de spieren, waardoor de uitslagen maar klein kunnen zijn. Dit
betekent dat er relatief minder lucht doorgaat. In het falsetregister zijn de uitslagen
klein, maar de tijd dat de glottis werkelijk helemaal dicht is, is kort in tegenstelling
tot het borstregister. Bij de grotere amplituden in het borststemregister ontsnapt bij
ontspannen stemplooien meer lucht door de glottis, dat zou dus ongunstig kunnen
zijn, als niet juist diezelfde ontspanning ook leidt tot een snellere glottissluiting,
door o.a. een betere invloed van het Bernoulli-effect. De totale tijd dat de glottis
open is, wordt daardoor gereduceerd. Het ene compenseert dus het andere.
De snellere sluiting van de glottis leidt bovendien weer tot een beter “waterhamer-
effect”, door een meer abrupte sluiting. Akoestisch betekent dit dat er meer
boventonen in de stemklank aanwezig zijn en daardoor klinkt de stem beter.
3. Als derde factor waardoor de flow wordt bepaald is de hoogte van de sub-
glottische druk belangrijk. Als de glottis opengaat dan zal als gevolg van het
verschil tussen de druk onder en boven de glottis lucht door de glottis gaan – de
glottispulsjes. Hoeveel er doorgaat is afhankelijk van de grootte van de druk. Dit is
een belangrijk aspect, vooral als de glottis niet helemaal goed sluit en dus ook
continu lucht kan ontsnappen.
Figuur 4. Registerverschillen in de glottissluiting.

Dezelfde zanger, dezelfde toonhoogte, maar met een ander stemregister.
Links borststem op g-klein, rechts falsetstem (Fistelstimme). Rechts is de glottis
langer open in een trillingscyclus dan links.
Het belang van een onvolledige glotissluiting voor organische

veranderingen
De problematiek rond de glottissluiting bij een larynxhelftverlamming kwam al aan de

orde. Ook bij patiënten met organische veranderingen kan de stemstoornis herleid
worden tot een stoornis in de glottissluiting.
212
H. Schutte
Een duidelijk voorbeeld van deze groep is wanneer stevige zwellingen aan de vrije
rand van de stemplooien, zie figuur 5. Bij het foneren zit deze verdikking precies in de
glottis en verhindert daardoor een goede glottissluiting.
De invloed die een poliep op de glottissluiting heeft, hangt vooral af van de plaats
waar de verdikking zit. Kleine poliepjes of cysten op de vrije rand, die bij het foneren
precies in de glottis komen, hebben een grotere invloed op de stemvorming dan een
grote poliep die boven het niveau van de glottis komt bij het foneren.
Figuur 5. Verdikkingen (cysten) die goede glottissluiting verhinderen.

Geen knobbeltjes, maar zeldzaam!, dubbelzijdige cysten die bij fonatie een goede
glottissluiting belemmeren
Figuur 6. Poliep en goede glottissluiting.

De goed beweeglijke poliep aan de vrije rand draait bij een fonatie (rechts) boven het
niveau van de glottis, waardoor de stemplooien de glottis goed kunnen sluiten.
Het verwijderen van zo’n klein poliepje of cyste aan de vrije rand van de stemplooi
leidt eerder tot verbetering van de stem dan het verwijderen van een grote poliep die
boven de gesloten glottis heen en weer slingert. Door de kansen op verbetering van
de glottissluiting in rekening te brengen kan het effect van een microchirurgische
ingreep aan de larynx met meer zekerheid worden voorspeld en heeft dus
prognostische betekenis.
213
“Functionele” stemstoornissen
Naast deze groep met een duidelijke organische afwijkingen, waarbij herstel van een
goede glottissluiting vaak mogelijk is door het weghalen van de organische afwijking,
bestaat er nog een belangrijke andere groep patiënten. Dit is een groep waar juist de
logopedist veel mee te maken zal krijgen, omdat deze patiënten meestal worden
ingedeeld als een groep van zogenaamde “functionele stemstoornissen”. Daarmee
wordt dan aangegeven dat, omdat er niet een duidelijke organische afwijking te zien is
(of niet gezien wordt, zo komt een patiënt met een poliep aan stemlessen), de
afwijking wel moet liggen in het functioneren van het strottenhoofd, (zo komt een
patiënt zonder poliep aan stemlessen). Maar dan is nog niet duidelijk wat er precies
aan de hand is, waarom de stem afwijkend klinkt. Dit is een groep patiënten die ik in
4
mijn proefschrift de groep van lichte adductiestoornissen noemde.
“Lichte adductiestoornissen”
Bij grondige beoordeling van de larynxbeelden, hoofdzakelijk foto’s tijdens fonatie, viel
op dat de stemplooien niet tot een volledige glottissluiting kwamen. Er was duidelijk
geen larynxhelftverlamming, maar toch sloot de glottis, meestal aan de achterzijde,
niet volledig. We veronderstelden daarom als werkhypothese, om het verschijnsel een
naam te geven, een lichte stoornis in de adductie.
Figuur 7. " Lichte adductiestoornis" ; maar wel een ernstig geval.

Een overduidelijk geval van een dorsaal incomplete dynamische glottissluiting. Waar
de stemplooien elkaar raken bestaat een lichte zwelling van het slijmvlies – een
aanduiding van stemplooiknobbeltjes
Bij het onderzoek viel ook op dat een dergelijk beeld vaak gezien wordt bij patiënten
met zgn. secundaire organische stemstoornissen, zoals de bekende stemplooi-
knobbeltjes. Ook in afbeelding 7 is een aanduiding van knobbeltjes te zien bij het
ademen. De redenering die dan vaak wordt gevolgd, is dat de beide knobbeltjes een
goede glottissluiting in de weg staan. Dit vormt een reden voor het chirurgisch ver-
wijderen van de stemplooiknobbeltjes. En vaak volgen daarop stemlessen “om het
gebruik te verbeteren”. Moderner is de sandwichtherapie: eerst stemlessen, dan
chirurgie en daarna weer stemlessen.
214
H. Schutte
Maar als de oorzaak nu niet eens bestaat uit “verkeerd gebruik”, whatever that may
be? En daar begon ik aan te twijfelen toen de stemresultaten vergeleken werden bij
een reeks patiënten die behandeling kregen met stemlessen en/of microchirurgie.
a b
c
d
Figuur 8. Ondanks luider, geen betere glottissluiting.

Dorsaal onvolledige glottissluiting. Ook bij maximaal luid foneren (d) geen volledige
sluiting. Een organisch structureel probleem
Figuur 8 laat een patiënt zien met een dorsaal onvolledige glottissluiting. Bij fonatie is
te zien dat de glottis niet volledig wordt gesloten. Op de plaats waar altijd de
symmetrische stemplooiknobbeltjes zitten, zit wit slijm, dat met de luchtstroom naar
boven meebeweegt. Geeft de patiënt minder geluid, bij zachter foneren (8b), dan
wordt de sluiting nog slechter. Vergelijk de bobbeltjes boven de arytenoiden in de
achterste rand van de strottenhoofdkraag, die gevormd wordt door de ary-
epiglottische plooi. Bij krachtiger foneren komen de bobbeltjes dichter bij elkaar, maar
de glottissluiting blijft vrijwel dorsaal onvolledig (8c en 8d).
Ook nu kan bij de veronderstelling dat een verdikking, poliep of cyste, de goede
glottissluiting in de weg zit, weer vraagtekens gezet worden. Het microchirurgisch
verwijderen van de cyste, die op het eerste gezicht natuurlijk de glottissluiting negatief
beïnvloedde, leidde niet tot een verbetering. Vóór en na de operatie is geen waar-
neembaar verschil in de glottissluiting vast te stellen. De cyste is perfect verdwenen,
maar bij fonatie klinkt de stem nog hetzelfde en is de glottissluiting nog even
215
onvolledig als voor de operatie en. Daar ligt feitelijk dus de oorzaak van de hese,
gevoileerde stem en niet bij de cyste.
Organisch of “functioneel”?
Ik beschouw deze groep met lichte adductiestoornissen als een groep die dichter bij
de organische stoornissen zit dan bij de functionele stoornissen. Het niet goed sluiten
van de glottis heeft een organische basis. Er is sprake van een niet optimaal
gebouwde larynx met onvolkomenheden in het kraakbenig larynskelet waardoor de
arytenoiden niet in een juiste positie kunnen schuiven om tot een dorsaal goede
sluiting te komen. En of er nu wel of niet stemplooiknobbeltjes zijn, maakt maar weinig
verschil.
voor
na
9 jaar later
Figuur 9. Poliep weg - geen verbetering van glottissluiting.

Verwijdering van een poliep leidde niet tot een betere glottissluiting. Na 9 jaar is de
stemplooi opnieuw onregelmatig aan de randen.
De serie afgebeeld in afbeelding 10 is gemaakt over een periode van meer dan 5 jaar,
in die periode werden stemplooiknobbeltjes weggehaald en stemlessen gegeven.
Alles werd gedaan om de stem beter te krijgen. Een klein beetje is dat wel gelukt, de
verklaring hiervoor wordt later gegeven. Afbeelding, boven links, toont de knobbeltjes,
klein maar duidelijk aanwezig, de glottissluiting bij fonatie is bijzonder slecht. Daarbij is
ook duidelijk dat de knobbeltjes juist zitten op de plaats waar de glottis niet meer sluit.
Op die plaats is de luchtstroom groot en zal het Bernoulli-effect groot zijn – met als
gevolg een sterkere tractie vanwege het zuigende effect op het slijmvlies ter plekke.
De stemplooiknobbeltjes werden met succes verwijderd, (2e kolom in figuur 10), er is
nog enige onregelmatigheid op de stemplooien, 6 weken na de operatie. De glottis-
sluiting is bij fonatie nog even slecht als voor de operatie. Patiënte kreeg daarop stem-
216
H. Schutte
lessen, maar de stem bleef nog hees. Vijf jaar later zijn de stemplooien vrijwel gelijk
aan die van voor de operatie met weer heel kleine aanduidingen van stemplooi-
knobbeltjes. De glottissluiting is nog steeds dorsaal onvolledig.
Voor chirurgie
5 jaar later
6 wk.na
Figuur 10. Chirurgie bij onvolledige glottissluiting.

Verloop over 5 jaar, stemplooiknobbeltjes komen terug, onvolledig glottissluiting blijft.
Zoals eerder gezegd, we denken te maken te hebben met een organisch minder
optimaal gebouwde larynx. Deze variatie in de bouw van een kraakbenig skelet, zoals
we dat ook zien in de variaties in de bouw van de oorschelp, zou de oorzaak kunnen
zijn van meer stemstoornissen, bijvoorbeeld de incomplete mutatie, gebruikelijk
ingedeeld bij de “functionele” stoornissen. Het zou echter heel goed een organische
aanlegstoornis, een onderontwikkeling, kunnen zijn.
Niet-optimaal gebouwde larynx en functioneringsstoornissen
Deze niet optimale larynxen leiden tot afwijkingen in het functioneren. Net als bij
andere groepen van organische stemstoornissen werd ook bij deze groep een hoge
subglottische druk gemeten. Subglottische drukwaarden die bij een volwaardige larynx
pas gevonden worden bij luid foneren. Patiënten met lichte adductiestoornissen of in
de modernere visie beter: de organisch licht onvolwaardige bouw van het strotten-
hoofd, blijken dus bij gemiddelde geluidssterkten reeds te moeten foneren met een
217
inspanning die bij anderen pas nodig is bij luid foneren. De vastgestelde hoge sub-
glottische drukken wijzen er weer op dat het foneren met een extra krachtinspanning
gebeurt. Men probeert door een extra inspanning de glottis toch te sluiten. Dat leidt tot
hogere subglottische drukken, die om een extra inspanning van de ademspieren
vragen. De hoge drukken leiden ook weer tot een grotere luchtstroom, met meer
hoorbare heesheid. Het hele fonatiepatroon bij zo’n patiënt is erg gespannen, men
kan het vaak uitwendig aan de hals zien. Er is dan duidelijk sprake van een
inefficiënte stemgeving.
Degelijke stemmen zullen nooit helemaal helder worden, omdat het een organische
afwijking betreft, die operatief, bij de lichte gevallen van een insufficiënte glottissluiting
waar we nu over spreken, vrijwel niet te verhelpen is. De patiënten kunnen worden
geholpen door te oefenen met een veel meer ontspannen vorm van stemgeven. Een
lagere subglottische druk kan worden bereikt door een betere adembeheersing, maar
dat kan alleen als de larynx minder wordt gespannen. Pas dan zal het strottenhoofd bij
lagere subglottische drukken ook werken. Door de lagere subglottische druk wordt ook
de hoeveelheid wilde lucht geringer, waardoor minder heesheid hoorbaar is. De
stemplooien zijn minder gespannen waardoor de amplituden groter kunnen zijn, de
glottissluiting zal daardoor langer zijn; bovendien zal het Bernoulli-effect beter tot zijn
recht kunnen komen. Dit betekent dat een gunstiger trillingspatroon ontstaat met een
beter stemgeluid.
Met endoscopisch onderzoek is de verbetering vaak niet vast te stellen. De dorsaal
onvolledige glottissluiting blijft. Subjectief ondervindt de patiënt vaak een duidelijke
verbetering. Bij lang spreken wordt de patiënt minder gauw moe.
Het doel van de therapie moet in deze gevallen dus niet gericht zijn op een volledig
heldere stem, maar op een zo efficiënt mogelijk foneren, waarbij een lichte heesheid
gewoon geaccepteerd moet worden. In de therapie betekent dit een uitzoeken van de
stemmogelijkheden, om de adembeheersing zo goed mogelijk aan te passen aan de
mogelijkheden van de larynx. Dit betekent dan volgens mij ook dat in de stemtherapie
al gauw gelijktijdig geoefend moet worden op adembeheersing en stem. De larynx-
spieren zijn door enkel ontspanningsoefeningen niet te trainen, zodat langdurige
ontspannings-oefeningen zonder stemgeving geen zin hebben. Uiteraard kunnen ze
een ander doel dienen. Ontspanningsoefeningen zonder daarbij al vroegtijdig de stem
te betrekken, doen mij denken aan het draaien aan het stuur van een stilstaande auto.
Het lijkt heel wat, maar het stelt pas wat voor als de auto werkelijk in beweging komt.
Waar het wel om gaat, is het zo optimaal mogelijk coördineren van adem en stem. We
zullen dan merken dat bij een relatief groot aantal patiënten nooit een volledige
glottissluiting wordt bereikt en dat in deze gevallen nooit een volledig heldere stem
wordt verkregen. Het blijven dooroefenen tot de stem helemaal helder is, heeft zeker
bij de patiënten met een dorsaal incomplete glottissluiting geen zin. Na een paar
maanden oefenen zal het in het algemeen wel duidelijk zijn wat bereikt kan worden.
Een bruikbaar criterium is of de patiënt subjectief een verbetering aangeeft. Van
belang is ook dat een goede samenspraak bestaat tussen de arts en de logopedist,
want het larynxbeeld is bij deze groep van groot belang voor het instellen van de
therapie.
218
H. Schutte
Muscular tension dysphonia, bestaat het wel?
Een alternatieve hypothese over de invloed van een onvolledige glottissluiting op het
ontstaan van stemstoornissen werd gepresenteerd in het begin van de tachtiger jaren
door Morrison and Rammage5. De hypothese staat bekend onder de naam Muscular
Tension Dysphonia. Morrison postuleerde dat de dorsaal onvolledige glottissluiting
berust op een veronderstelde verkeerde coördinatie van de bij de ab- en adductie
betrokken larynxspieren. Hij stelde als hypothese dat tijdens de fonatie, met uiteraard
de stemplooien in de adductiestand, een ongunstige balans bestaat tussen de
adducerende spieren en de enige, overigens krachtige, abductiespier, de bekende m.
crico-arytenoideus posterior (posticus). Dit zou dan samenhangen met een algehele
hypertoniciteit van zowel de inwendige als de uitwendige larynxspieren. De musculus
posticus wint ten dele deze strijd en verhindert zo, volgens Morrison, een volledige
dorsale glottissluiting. De overmatige spanning in de larynxmusculatuur leidt echter
snel tot organische afwijkingen als stemplooiknobbels, tot oedemateuze zwellingen en
Reinke’s oedeemachtige verdikkingen. Er worden daarbij verscheidene stadia onder-
scheiden. De belangrijkste veronderstelling van Morrison in dit geheel impliceert een
sterke activiteit van de m. posticus juist tijdens de fonatie.
Mijn bezwaar tegen deze theorie is dat ze geen recht doet aan de variaties in de
kraakbenige bouw van het strottenhoofd. Zoals boven uitgelegd werd met metingen
vastgesteld dat bij alle stempatiënten een gemiddeld hogere subglottische druk werd
gebruikt. Het is ook al gezegd dat de term hyperfunctie dus niet een bruikbaar
criterium is en beter verlaten kan worden. Bovendien wordt in de laatste decennia
duidelijk hoe beroepsmatig overmatig stemgebruik leidt tot organische stem-
afwijkingen. Kort gezegd: stemplooiknoibbeltjes zijn een teken van overmatig stem-
gebruik en treden vooral op als de larynx niet optimaal gebouwd is en een dorsale
onvolledige glottissluiting bestaat.
De hypothese van Morrison spitst zich toe op het gelijktijdig actief zijn van de m.
posticus, in feite de glottisopener, terwijl bij fonatie de glottis juist gesloten moet zijn.
De larynxbeelden zijn ons bekend uit de praktijk en onze verklaring ligt in de
veronderstelling dat het een minder optimaal gebouwde larynx is.
We vroegen ons vervolgens af of het mogelijk was om de hypothese van Morrison te
testen. Met electromyografische mogelijkheden voor een selectieve EMG van de m.
posticus bleek het mogelijk de hypothese van Morrison nader te bestuderen. Indirect
bestuderen we dus ook onze eigen hypothese; kort gezegd: is de onvolledige
glottissluiting het gevolg van een verhoogde activiteit van de m. posticus of moeten we
de dorsaal onvolledige glottissluiting zien als een ongunstige variant in de bouw van
de larynx.
Bij een geselecteerde groep patiënten waarbij met grote zekerheid bij spiegel-
onderzoek, inclusief stroboscopie, vastgesteld kon worden dat de glottis bij fonatie
aan de achterzijde niet volledig tot sluiting komt, werd met hooked wire electrodes de
m. posticus peroraal aangesloten op EMG-versterkers. In enkele gevallen kon met
extra elektroden eveneens de activiteit van de m. vocalis of de m. interarytenoideus
worden afgeleid als bevestiging van fonatie-activiteit. De patiënten voldeden verder
volledig aan het door Morrison gegeven concept van de “muscular tension dysphonia”
of MTD.
219
We registreerden de ademhaling met een pneumotachograaf, en het audiosignaal,

verkregen uit een voor de mond geplaatste mikrofoon. Gelijktijdig registreerden we het
EMG-signaal van de m. posticus en in een enkel geval ook de m. interarytenoideus.
Bij inademing zien we dan ook dat de activiteit in de posticus flink toeneemt bij
ademen om tijdens de stemgeving duidelijk af te nemen. De activiteit in de m. inter-
arytenoideus en de m. vocalis is daarentegen groot tijdens de fonatie. Dit resultaat is
volkomen in overeenstemming met wat werd verwacht en in de literatuur is
beschreven.
Op grond van onze metingen bij in totaal 12 personen kan de veronderstelling van
Morrison niet worden bevestigd. Het aantal onderzochte personen is maar 12, we
hanteerden strenge criteria voor de selectie om “duidelijke MTD-gevallen” te hebben.
Toch menen we op basis van de resultaten te mogen concluderen dat Morrison’s
hypothese mag worden verworpen en dat onze veronderstelling geldig kan zijn, d.i.:
dat de afwijkingen veroorzaakt worden door een organische variant in de bouw van de
larynx, die leidt tot een larynx die minder goed belastbaar is, bij deze ogenschijnlijke
functionele stoornis. Dit heeft gevolgen voor de planning van de therapie, een streven
naar een volkomen heldere stem is een utopie, omdat de organiciteit van de stoornis
niet kan worden opgevangen door stemtherapie. Zoals boven al beschreven, betekent
dat niet dat stemlessen totaal geen zin hebben. De patiënt kan best wel baat hebben
bij een meer ontspannen stemgeving.
Conclusie
Concluderend kunnen we zeggen dat de invloed van de organische bouw van de

larynx een belangrijke factor is in de stemgeving. Binnen de “normale” variatie is een
minder goed sluitende glottis niet ongewoon, het maakt nauwelijks verschil of het
mannen of vrouwen zijn. Het zou kunnen zijn dat de mutatie bij de jongens door de
groei van het strottenhoofd later tot een betere glottissluiting kan leiden. Evidentie
moet daarvoor nog worden aangedragen.
Anders dan vroeger werd gesteld is een dorsaal incomplete glottissluiting niet een
stoornis in “het gebruik” van de larynx. Een incomplete glottissluiting is een belangrijk
anatomisch gegeven voor de belastbaarheid van een stem. Overbelasting, te veel en
te luid, kan leiden tot organische afwijkingen aan de stemplooien. Stemlessen kunnen
leiden tot een verbeterd subjectief gevoel, maar meestal niet tot een volledige
dynamische glottisluiting bij fonatie.
Referenties
1. Schutte HK, Miller DG. (1987) Transglottische drukwisselingen bij de sopraan-

stem. Tijdschrift voor Logopedie en Foniatrie. 59:34-38.
2. Schutte HK, Miller DG. (1992) Analyse van drukgolven bij de glottis tijdens stem-
geven. Tijdschrift voor Klinische Fysica: Verbale Communicatie. 2:67-70.
3. Schutte HK, Seidner WW. (1988) Registerabhängige Differenzierung von Elektro-
glottogrammen. Sprache-Stimme-Gehör. 12:59-62.
4. Schutte HK. (1980) The Efficiency of Voice Production. Thesis University of
Groningen.
220
H. Schutte
5. Morrison MD, Rammage LA, Belisle GM, Pullan CB. (1983) Nichol H. Muscular
tension dysphonia. J Otolaryngol. 12:302-306.
221
Het spectrum van goedaardige stemplooilaesies

NKO arts - Foniater
Prof. Dr. H.K.Schutte

KNO arts - Foniater
UMC Groningen
Dr. P.J.P. Poels

Huisarts
Afd. Huisartsgeneeskunde
UMC St Radboud Nijmegen
Huisarts in Huissen
Tot op heden is er geen algemeen geaccepteerde consensus over classifica-

tie en naamgeving van benigne stemplooilaesies.
Duidelijkheid over de impact van de laesie op het mucosale golfpatroon en
glottissluiting is cruciaal.
Een naamgeving en classificatie van benigne stemplooilaesies is bij voorkeur
gebaseerd op de functionele aspecten, waarbij de invloed van de laesie op het
trillingspatroon van de stemplooimucosa en glottissluiting betrokken wordt.
In een groot aantal gevallen (46%) verandert de morfologische diagnose
tijdens de operatie.
De groep van intrachordale laesies vormt een diagnostisch probleem.
Zuiver unilaterale laesies komen slechts in een klein percentage voor (18%).
Bij een onverklaarde heesheid is een microlaryngoscopische inspectie
geïndiceerd.
Voorzichtigheid is geboden bij de pre-operatieve inschatting van bevindingen
en resultaat van een microlaryngoscopie.
Classificatie en diagnostiek van benigne stemplooilaesies
Bij de vorming van het primaire stemgeluid gaat de uitademinglucht in de glottis een
interactie aan met de stemplooimucosa. Hierbij wordt de stemplooimucosa aan-
gezogen en wordt de glottis gesloten (Bernoulli effect). Door deze afsluiting van de
glottis wordt de uitademingluchtstroom geïnterrumpeerd en zo in trilling gebracht. Met
name bij een overbelasting van de stem (fonotrauma) wordt de stemplooimucosa
aërodynamisch en mechanisch belast en kan dit leiden tot morfologische ver-
anderingen. Anderzijds kan dit fijn uitgebalanceerd mechanisme verstoord worden
door primair morfologische afwijkingen ten gevolge van medicijn-, nicotine- en alcohol-
gebruik, ontstekingen, congenitale stemplooiafwijkingen en neoplasmata. Voor een
goede stem is een intacte structuur en een goede functie van het stemapparaat
vereist en is beoordeling van de dynamische glottissluiting bij het onderzoek van de
larynx van essentieel belang. Om de betekenis van de soepele epitheelbekleding te
onderstrepen pleit Schutte dan ook voor de term "stemplooi" in plaats van "stem-
13
band" . Tot op heden is er geen algemeen geaccepteerde consensus over classifi-
catie en naamgeving van benigne stemplooilaesies. Bijvoorbeeld: wat de een “breed-
basische polyp” noemt, zal de ander “locaal oedeem” noemen. Een stemplooilaesie
zal zich ook verder kunnen ontwikkelen en veranderen naarmate de tijd en stem-
belasting vorderen (zie hieronder). Belangrijk, zelfs cruciaal, is in ieder geval dat het
duidelijk is wat de impact van de laesie op het mucosale golfpatroon en glottissluiting
is. Een commissie van de European Laryngological Society houdt zich op dit moment
met de naamgeving van benigne stemplooilaesies bezig. Het ontbreken van een
algemeen geaccepteerde classificatie en naamgeving van benigne stemplooilaesies
ligt mede ten grondslag aan de grote inter- en intraobserver variatie bij de beoordeling
van stemplooilaesies3.
Middels laryngostroboscopie en videokymografie kan in de klinische praktijk een beeld

verkregen worden van de structuur en functie van de stemplooien, concreet:
stemplooitrilling en glottissluiting. Het onderzoek wordt bij voorkeur uitgevoerd met het
starre optiek of indirect met gebruikmaking van de microscoop2,5,6,7,12. Hierbij kan in
vele gevallen worden vastgesteld wat de impact van de laesie op het trillingspatroon
van de stemplooimucosa en de glottissluiting is en kan bepaald worden wat de rol van
de laesie bij de dysfonie is. Bij de indicatiestelling van een behandeling moet er
immers van worden uitgegaan dat de oorzaak(en) van de dysfonie behandeld moeten
worden en dit is niet noodzakelijkerwijs de zichtbare laesie. Het functionele resultaat is
belangrijker dan een "normale" stemplooi. Door deze inzichten is in de recente jaren
het accent dan ook verschoven van morfologie naar functie bij de fonochirurgische
behandelingen. Dit betekent dat stemverbeterende ingrepen gebaseerd zijn op de
fysiologie van de stemgeving en gericht zijn op herstel of verbetering van de functie
van de stemplooien.
In een toch aanzienlijk aantal gevallen van dysfonie kan echter bij het onderzoek van
de larynx de aard van de laesie niet precies worden vastgesteld of wordt de laesie
zelfs niet gevonden1,2. Onlangs verrichtten Poels et al. onderzoek naar de aard van
benigne stemplooilaesies met een indicatie voor microlaryngoscopie, die zich
voordoen in een algemene KNO-praktijk14,15. De geslachtsverdeling van de patiënten,
stembelastend beroep, de aard van de laesie, de frequentie van voorkomen en
lokalisatie op de stemplooien werden in kaart gebracht. Tevens werd er gekeken of de
224
F. de Jong, H. Schutte, P. Poels
laesies unilateraal of bilateraal op de stemplooien voorkomen. Tenslotte werd de

consistentie van de pre-operatieve en per-operatieve diagnose van de stemplooi-
laesies onderzocht. De gegevens van het pre- operatieve onderzoek werden ver-
geleken met de per-operatieve bevindingen. Het onderzoek wordt hieronder samen-
gevat.
Patiënten en methodes
Retrospectief werden gegevens verzameld van 177 op elkaar volgende patiënten, die
een therapeutische microlaryngoscopie hadden ondergaan voor benigne stemplooi-
laesies in een algemene KNO praktijk. Zowel het pre-operatieve onderzoek, alsook de
indicatiestelling voor therapeutische microlaryngoscopie en de operatieve ingreep
werden door één KNO-arts met ruime ervaring met laryngostroboscopisch onderzoek
en microlarynxchirurgie verricht. Het pre-operatieve laryngostroboscopisch onderzoek
werd in de meeste gevallen met een star optiek verricht, tenzij door de patiënt alleen
een onderzoek met de flexibele laryngoscoop werd verdragen.
De diagnose van de laesie werd op klinische gronden gesteld. Noduli worden
gedefinieerd als symmetrische zwellingen op de grens van het voorste eenderde en
achterste tweederde deel van de stemplooien. Als poliep worden die zwellingen
beschreven die uni- of bilateraal op de stemplooien voorkomen en gesteeld of breed-
basisch kunnen zijn. Diffuus subepitheliaal oedeem, uni- of bilateraal op de stem-
plooien voorkomend, wordt als Reinke’s oedeem aangemerkt. Een sulcus is een
invaginatie van het epitheel. Is de invaginatie diep en breed en maakt deze contact
met het ligamentum vocale, dan wordt gesproken van een vergeture. Een stemplooi-
cyste kan gesloten zijn of een opening hebben in het epitheel. Indien de afwijking
moeilijk te rubriceren was of weinig voorkwam, werd deze in een restgroep (NNO)
geplaatst. Per-operatief werden beide stemplooien onderzocht en werden de laesies
in een schets opgetekend in het medisch dossier. De aard en lokalisatie van de laesie
werd op beide stemplooien afzonderlijk gescoord. Histopathologisch onderzoek werd
alleen op indicatie verricht, bijvoorbeeld bij de verdenking op een maligniteit.
De pre-operatieve diagnose werd later vergeleken met de diagnose die per-operatief
gesteld was. Verder werden de leeftijd en het geslacht van de patiënt gescoord en of
patiënt een stembelastend beroep heeft.
Resultaten
De groep van 177 patiënten bestond uit 133 vrouwen en 44 mannen met een leeftijd
tussen 6 en 75 jaar. De leeftijdsverdeling binnen de mannen en vrouwen groep is
duidelijk verschillend (figuur 1). Opvallend is het grote aantal vrouwen in de leeftijd
van 16 tot 25 jaar. De leeftijdsverdeling van de mannen is veel gelijkmatiger. Een
stembelastend beroep werd bij 88 patiënten vastgesteld.
225
Figuur 1. Aantal en geslachtsverdeling van de patiënten per leeftijdscategorie.
Pre-operatief kon bij 172 patiënten de larynx goed beoordeeld worden. In 81 gevallen
(47%) werd unilateraal en bij 91 gevallen (53%) bilateraal een laesie vastgesteld. Bij 5
patiënten konden de stemplooien onvoldoende beoordeeld worden. Per-operatief was
het in alle gevallen mogelijk om de stemplooien goed te beoordelen en werd bij 31
patiënten unilateraal een laesie gevonden (18%) en bij 146 patiënten bilateraal (82%).
Bij de 5 patiënten die pre-operatief niet goed te beoordelen waren, werd 4 maal op
beide stemplooien een laesie gevonden en éénmaal op één stemplooi. Bij 51
patiënten (29%) werd dus pas tijdens de operatie ook aan de andere kant een laesie
gezien en dus een verschuiving van bevindingen geconstateerd van unilateraal naar
bilateraal.
Er werden per-operatief in totaal 323 laesies vastgesteld, weergegeven in tabel 1. Van

alle laesies waren er 166 op de linker stemplooi en 157 op de rechter stemplooi
gelokaliseerd. Voor een overzicht van de aard van de laesies, onderverdeeld naar
voorkomen per geslacht wordt ook naar tabel 1 verwezen. De meest voorkomende
laesies waren de stemplooinoduli (27%), poliep (22%), sulcus (16%) en het Reinke’s
oedeem (13%).
10
De noduli kwamen alleen bij vrouwen en (per definitionem) gepaard voor . De enige
mannelijke patiënt met stemplooinoduli was een kind. Bij de vrouwelijke patiënten in
de categorie 16-25 jaar werd 70% van het totale aantal noduli gevonden. In deze
leeftijdscategorie vrouwen werd 63% van het totale aantal vergetures, 45% van het
totale aantal sulcussen en 26% van het totale aantal poliepen gevonden. De vergeture
komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor. Voor de chronische laryngitis geldt het
omgekeerde. De meeste poliepen waren breed-basisch, slechts enkele waren
gesteeld.
226
Tabel 1. Aard van de laesies Per-operatief.
M V M+V
n = 44 n = 133 n = 177
laesie
R L tot R L tot R L tot %
noduli 1 1 2 42 42 84 43 43 86 27
poliep 11 14 25 19 28 47 30 42 72 22
Reinke's oedeem 5 6 11 15 17 32 20 23 43 13
sulcus 5 7 12 22 17 39 27 24 51 16
cyste 2 2 4 6 7 13 8 9 17 5
vergeture 1 1 7 3 10 7 4 11 3
fibrose 1 1 1 3 4 1 4 5 2
laryngitis chronica 7 6 13 3 3 6 10 9 19 6
web 2 2 4 2 2 4 1
overigen 6 6 3 6 9 9 6 15 5%
totaal 37 38 75 120 128 248 157 166 323 100
M = mannen, V = vrouwen. R = rechter stemplooi, L = linker stemplooi.
Tabel 2. De belangrijkste verschuivingen van beschrijving van de laesie tijdens de

microlaryngoscopie.
pre-operatief per-operatief aantal

sulcus 13
Reinke’s oedeem 4
noduli poliep 3
hyperkeratose 2
overig 1
cyste 7
Reinke’s oedeem 5
poliep noduli 4
sulcus 2
overig 3
sulcus overig 10
sulcus 7
poliep 3
cyste
vergeture 1
NNO 1
noduli 5
intrachordale fibrose 3
NNO sulcus 2
vergeture 2
overig 2
227
In 79% waren de afwijkingen gelokaliseerd op de overgang van het voorste eenderde

deel naar het middelste eenderde deel en het middelste eenderde deel zelf. In 7%
werd op het voorste eenderde deel en slechts in 2% werd op het achterste eenderde
deel van de stemplooi een laesie aangetroffen. In 12% strekte de laesie zich uit over
de gehele stemplooi, zoals overwegend bij het Reinke’s oedeem.
Bij 148 laesies wijzigde de pre-operatieve beschrijving zich per-operatief. De

belangrijkste verschuivingen zijn weergegeven in Tabel 2. In 54 gevallen werd bij de
microlaryngoscopie een laesie gevonden, die voor de operatie niet was opgemerkt
(tabel 3). Opmerkelijk is tevens dat per-operatief bij 7 van de 29 patiënten met een
unilateraal gediagnosticeerde poliep in de andere stemplooi een sulcus werd
gevonden.
Tabel 3. Het aantal laesies dat pre-operatief niet is opgemerkt.
laesie aantal
sulcus 16
vergeture 3
cyste 1
hyperplasie/pachydermie 10
poliep 6
noduli 5
Reinke’s oedeem 7
NNO 6
Discussie
In deze studie wordt een overzicht gegeven van benigne stemplooilaesies met een
operatie indicatie die zich voordoen in een algemene KNO-praktijk. Uit de geslachts-
verdeling blijkt dat 75% van alle patiënten tot het vrouwelijk geslacht behoort, waarvan
een groot deel (49%) tussen de 16 en 25 jaar oud is. Deze categorie jonge vrouwen
maakt 37% van alle geopereerde patiënten uit. Bij de vrouwelijke patiënten in de
categorie 16-25 jaar werd 70% van het totale aantal noduli gevonden. Daarnaast werd
een relatief groot aantal vergetures, sulcussen en poliepen in deze groep gevonden.
Opmerkelijk is dat er pas bij de operatie vaak ook een afwijking aan de andere stem-
plooi wordt gezien. Dit resulteert in een verschuiving richting het bilateraal voorkomen
van de laesies van 53% preoperatief naar 82% per-operatief. Van de 54 gevallen,
waar de laesie pre-operatief niet gezien wordt, gaat het 20 maal om een intrachordale
afwijking, zoals een sulcus, vergeture of intrachordale cyste. Daarmee vormen de
groep van intrachordale laesies een diagnostisch probleem, zoals ook door Cornut
2
wordt beschreven . De reden dat een laesie zich aan de aandacht onttrokken heeft,
kan verklaard worden door de geringe afmeting en de lokalisatie juist aan de
onderrand van de stemplooi, waarop een grotere afwijking, zoals poliep of oedeem,
aanwezig is. Bovendien kan bij ernstige dysfonie het stroboscopisch onderzoek
moeilijk te interpreteren zijn door onvoldoende triggering van de lichtbron. Ook is het
228
mogelijk dat zich gedurende de wachttijd voor de operatie, die varieerde van enkele
weken tot enkele maanden, intussen een reactieve zwelling heeft ontwikkeld. Het is
opmerkelijk dat zuiver unilaterale laesies slechts in een klein percentage voorkomen
(18%).
In 24% van de unilateraal gediagnosticeerde poliepen werd per-operatief op de
andere stemplooi een sulcus gezien. Waarschijnlijk is de sulcus dan de primaire
laesie, terwijl de poliep reactief van aard is1.
De meest gevonden laesies zijn de noduli. De noduli werden uitsluitend bij vrouwen
gevonden, behalve in één geval, waar het een jongetje betrof. De groep sulcus,
vergeture en intrachordale cyste vormen 24% van alle afwijkingen. Bouchayer
beschouwt deze aandoeningen als congenitale laesies en vond voor deze zelfs een
1
percentage van 35%, en daarmee de meest frequent voorkomende laesies . Met
betrekking tot het voorkomen van poliep, Reinke's oedeem, sulcus, cyste, fibrose en
vergeture wordt er geen voorkeur voor één van beide stemplooien gevonden.
Er is een voorkeurslocalisatie van de laesies op de overgang van het voorste een
derde deel naar het middelste een derde deel, en het middelste derde deel gevonden,
4,11
zoals in de literatuur en leerboeken ook wordt beschreven . Dit is de plaats waar de
amplitudo van de stemplooitrilling het grootst is en daardoor de mechanische
belasting van het slijmvlies.
In een groot aantal gevallen (148 = 46%) veranderde de diagnose tijdens de operatie.
Diverse redenen kunnen hiervoor worden aangegeven, zoals de spanning die de
laryngoscoop bij de microlaryngoscopie uitoefent op de stemplooien waardoor de
laesies gerekt worden en van aspect veranderen. Ook wordt bij de microlaryngoscopie
een driedimensionaal beeld verkregen, waardoor de stemplooirand in haar geheel kan
worden beoordeeld door kanteling van de stemplooi met een instrument door druk op
de laterale zijde uit te oefenen. Tevens zou de wachttijd voor de operatie invloed
kunnen hebben op de ontwikkeling van de laesie. Bovendien wordt door Dikkers een
grote inter- en intraobserver variatie beschreven (3). Een belangrijke rol bij het
ontstaan van de intraobserver variatie zou kunnen zijn dat de bestaande naamgeving
onvoldoende rekening houdt met de functionele aspecten van stemplooilaesies. Er
bestaat een toenemende trend om meer functioneel te denken, hetgeen bevorderd
wordt door de toepassing van de laryngostroboscopie en recent ook de videokymo-
grafie8. Een duidelijk voorbeeld hiervan zijn de “stemplooinoduli”. Er is een continuüm
dat zich uitstrekt van enkel lokale slijmophoping op de grens van het voorste eenderde
en achterste tweederde deel van de stemplooien via kleine naar grotere soepele
oedemateuse zwellingen naar meer geïndureerde zwellingen tot fibrotische noduli.
Daarbij moet vermeld worden dat “typische” circumscripte, fibrotische noduli
nauwelijks werden gevonden in deze serie, hetgeen overeenkomt met de ervaring van
Schutte. Een meer functioneel georiënteerde gedachtegang volgend, zijn noduli bij het
laryngostroboscopisch onderzoek vaak omschreven als “lokaal oedeem”. In de
statische situatie tijdens de microlaryngoscopie wordt dan vaker de term “stemplooi-
noduli” gebruikt. Met betrekking tot de poliepen is vastgesteld dat de gesteelde of
geïndureerde poliepen verreweg in de minderheid zijn. Ook hier is er sprake van een
min of meer continu spectrum, variërend van een lokaal oedeem, van smal- tot breed-
basisch, tot een geïndureerde zwelling, ook weer variërend in basis. Bouchayer
beschrijft eveneens een continuüm met betrekking tot de congenitale intrachordale
laesies: van een vergeture via sulcus naar een zogenaamde cyste ouverte naar een
cyste. In het onderhavige patiëntenmateriaal blijkt een grote overlap tussen de diverse
extrachordale laesies, zoals poliep, oedeem, noduli en Reinke’s oedeem.
229
Vastgesteld wordt dat de “typische” laesies, zoals traditioneel beschreven, relatief

weinig voorkomen. Derhalve geeft de huidige naamgeving te weinig houvast bij de
beschrijving van laesies van de stemplooien. De auteurs pleiten voor de ontwikkeling
van een nieuwe naamgeving voor stemplooilaesies, meer gebaseerd op de
functionele aspecten, waarbij de invloed van de laesie op het trillingspatroon van de
stemplooimucosa en glottissluiting een plaats heeft. Dit zijn bij benigne stemplooi-
laesies ook de belangrijkste parameters voor de rol die de laesie speelt bij de dysfonie
en voor de criteria om tot een therapeutische microlaryngoscopie over te gaan. Deze
parameters bepalen voor een groot deel ook de strategie bij de operatietechniek.
De helft van de patiënten heeft een stembelastend beroep. Waarschijnlijk komen de
patiënten die een stembelastend beroep hebben, zoals veel Pabo studentes in de
leeftijd van 16-25 jaar, eerder op het spreekuur. Ook zal, suggestief gedacht, een
grote stembelasting aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van morfologische
aandoeningen. Daarnaast is het zo dat in een kwart van de hier aangetroffen laesies
het gaat over laesies, die als congenitaal moeten worden beschouwd. Bij intensief
stemgebruik zullen deze “sluimerende” laesies een grotere impact krijgen op het
functioneren van de stemplooien.
Conclusie
Het blijkt dat, ondanks laryngostroboscopisch onderzoek, een stemplooiafwijking niet

in alle gevallen gediagnosticeerd, of niet correct gediagnosticeerd wordt. Daarom is
het zinvol om bij onbegrepen heesheid of bij een discrepantie tussen de bevindingen
van de stemplooien en stemkwaliteit of -prestatievermogen een diagnostische micro-
laryngoscopie uit te voeren. Het verdient aanbeveling om Per-operatief ook de
stemplooi die ogenschijnlijk geen afwijkingen vertoont nauwgezet te onderzoeken om
een op het eerste gezicht niet aanwezige, maar toch belangrijke laesie niet over het
hoofd te zien. Dit voorkomt dat hernieuwd ingrijpen noodzakelijk wordt, wanneer Post-
operatief de dysfonie nog niet geheel verdwenen is. Met laryngostroboscopie kan in
de klinische praktijk een beter beeld verkregen worden van de stemplooitrilling en
glottissluiting, dan met continu licht. Echter voor een goede interpretatie van het
stroboscopisch beeld is een quasi regulair trillingspatroon van de mucosa nood-
zakelijk. De kymografie is een aanvulling op het stroboscopisch onderzoek omdat
onregelmatigheden in frequentie en amplitudo geen rol spelen bij deze methode van
onderzoek. De kymografiecamera is recent verkrijgbaar en kymografie is daardoor
een onderzoek dat geïmplementeerd kan worden in het onderzoek bij stemstoor-
nissen9. De huidige terminologie met betrekking tot stemplooilaesies blijkt inadequaat
en de auteurs pleiten voor een herziening daarvan, gebaseerd op functionele
aspecten van de larynx.
De helft van de patiënten die geopereerd werden hebben een stembelastend beroep
en zijn afhankelijk van hun stem. Dit veronderstelt een extra aandacht voor de
indicatiestelling tot chirurgisch ingrijpen en verantwoordelijkheid bij de operateur.
230
Synthese
Benigne stemplooilaesies kunnen op dit moment nog niet met een algemeen
geaccepteerde classificatie en naamgeving worden beschreven. Verschillend
beschreven laesies kunnen deel uit maken van één continuüm. Voor de indicatie-
stelling van de therapie is het echter noodzakelijk om aan te geven wat de aard van
de laesie is en met name welke rol de laesie speelt bij het verstoren van de normale
fysiologie. Omdat pre-operatief een andere indruk over de aard van de laesie kan
bestaan dan tijdens de ingreep, lijkt een functionele beschrijving van het letsel het
meest logisch. De therapie is immers gericht op het herstel van de normale fysiologie,
c.q. functie.
Referenties
1. Bouchayer M, Cornut G. (1992) Microsurgical treatment of benign vocal fold

lesions: indications, technique, results. Folia Phoniatr, 44: 155-184.
2. Cornut G, Bouchayer M. (1987) Du fonctionnel à l’organique en phoniatrie. Rev-
Laryngol-Otol-Rhinol-Bord. 108spec: 417-419.
3. Dikkers FG, Schutte HK. (1991) Benign lesions of the vocal folds: uniformity in
assessment of clinical diagnosis. Clin. Otolaryngol. 16, 8-11.
4. Dikkers FG, Nikkels PGJ. (1995) Benign lesions of the vocal folds: histopathology
and phonotrauma. Ann-Otol-Rhinol-Laryngol. 104: 698-703.
5. Hirano M. e.a. (1990) Sulcus vocalis: functional aspects. Ann Otol Rhinol Laryngol
99: 679-683.
6. Hirano M, Bless DM. (1993) Videostroboscopic examination of the larynx. Singular
Publishing Group, Inc., San Diego, California.
7. Kitzing P. (1985) Stroboscopy: A pertinent laryngeal examination. J Otolaryngol,
151-157.
8. Schutte HK, Svec JG, Sram F. (1997) Videokymography: research and clinical
issues. Log Phon Vocol 22: 152-156.
9. Schutte HK, Svec JG, Sram F. (1998) First results of clinical application of
videokymography. Laryngoscope, 108:1206-1210.
10. Heinemann M. (1981) Stimmlippenknötchen: auch eine Definitionsfrage.
Sprache-Stimme-Gehör 5:27-31.
11. Damsté PH. (1970) De pathologische stembandfunctie, Leiden: Stafleu’s Weten-
schappelijke Uitgeversmaatschappij.
issues. Log Phon Vocol 22: 152-156.
13. Schutte HK, Goorhuis-Brouwer SM (1991) Handboek Klinische Stem-, Spraak- en
Taalpathologie. Amersfoort/Leuven:Acco Publ.ISBN 90 5256 059 5.
14. Poels PJP, de Jong FICRS, Schutte HK. (2000) Benigne stemplooilesies: een
maskerade. Nederlands tijdschrift voor KNO Heelkunde, 1: 8-12.
15. Poels PJP, de Jong FICRS, Schutte HK. (2003) Consistency of the preoperative
and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J. Voice, 17 : 425-433.
231
Stembandknobbeltjes en heesheid: wat is zinnig en wat niet?

KNO arts - Foniater

UMC Groningen
Bij kinderen met stemplooinoduli is een geruststellende uitleg aan de ouders

vaak voldoende.
Microchirurgische benadering kan soms nodig zijn, maar de indicatiestelling
dient zorgvuldig overwogen te worden.
Wanneer het verantwoord is, stellen we een ingreep uit tot na het 10e levens-
jaar.
Stemlessen, te geven door logopedisten zijn zinvol, maar ze zullen weinig
effect hebben als de larynx niet optimaal gebouwd is.
Van belang is bovendien of het enthousiaste gedrag van het kind, met de
larynx die weinig kan hebben, wel ingetoomd kan en moet worden.
De "foutieve gewoonten" die op basis hiervan ontstaan, behoren bij de stem-
vorming en blijken vaak bij het ouder worden te verdwijnen.
Stemtherapie is alleen zinvol wanneer een gedragsbeïnvloeding mogelijk is.
Stemplooiknobbeltjes en heesheid
Motto: Heesheid wordt pas een stoornis als de hese stem problemen oplevert in het
sociale functioneren.
Inleiding
Het percentage hese schoolkinderen in Nederland wordt zeer wisselend geschat.

Soms wordt circa. 10% genoemd, soms worden de waarden tot 80% opgegeven.
Kennelijk is heesheid geen eenduidig begrip. De vraag zal beantwoord moeten worden
waar de grens ligt tussen normale stemvariaties en een pathologische heesheid. Een
grens die waarschijnlijk aan verschuiving onderhevig is, al naargelang het beroep dat
men uitoefent. Wanneer we bijvoorbeeld luisteren naar de bekende serie "kinderen
voor kinderen", zijn veel van de kinderen die daarop (solo)zingen zo hees, dat
logopedisten deze kinderen zonder twijfel graag in behandeling zouden nemen. De
producers vinden deze heesheid kennelijk niet storend; ze zijn misschien wel uit op het
aparte "soundje". Hoe moet de medicus, tussen deze uitersten instaand, het ver-
lossende woord spreken met betrekking tot indicatie voor onderzoek en behandeling?
Fysiologie
Het stemgeluid wordt gevormd in het strottenhoofd. Het is een ingewikkeld fysiologisch
proces, waarbij een van de belangrijkste voorwaarden is dat de glottis met de stem-
plooien gesloten wordt door de spieren die aan de arytenoiden (bekerkraakbeentje's)
zitten. We spreken liever van stemplooien in plaats van stembanden, omdat het deel
van de larynx dat snel trilt bij de stemgeving bestaat uit een combinatie van
fysiologisch en functioneel essentieel verschillende weefselsstructuren en niet slechts
uit ligamenteus (bandjes) weefsel. De gesloten glottis vormt een blokkade voor de
bewust geregelde, naar buitengaan de lucht uit de longen. Er ontstaat aldus een
subglottische drukverhoging die op een bepaald moment zo hoog wordt, dat de
gesloten glottis voor een kort moment opengaat zodat een beetje lucht ontsnapt. Dit
proces herhaalt zich zo vaak per seconde dat het als geluid hoorbaar wordt. De lucht
in de mondholte-, neus- en keelholte vanaf de stemplooien tot aan de lippen, het totale
aanzetstuk., wordt zo in trilling gebracht. Een helder klinkend stemgeluid hangt samen
met een periodieke, regelmatige trillende luchtkolom, waarvoor akoestische wetten
gelden.
Fysiologisch is een hese stem te verklaren door het ontstaan van niet-regelmatige
trillingen van de luchtkolom in het aanzetstuk. Dit periodieke trillingen zijn dan
vermengd met wilde luchtwervelingen, die we als ruis waarnemen.
Stemplooiknobbeltjes zijn kleine verdikkingen, principieel symmetrisch aanwezig op
beide stemplooien. De verdikking ontstaat vlak onder het epitheel van de stemplooien
door een plaatselijke toename van lymfocyten. Er zijn geen ontstekingscellen, dus is
het geen infectie, of extra bloedvaatjes die zich kunnen ontwikkelen in een poliep. De
leukocyten kunnen zich binnen enkele dagen ook weer verspreiden en daarmee ver-
dwijnt de verdikking. Dit verklaart waarom de stemplooiknobbeltjes zo maar spontaan
kunnen verdwijnen, vooral met rust.
234
H. Schutte
Gedrag
De stemgeving wordt niet alleen bepaald door de functionele fysiologische mogelijk-

heden, maar ook door de manier waarop de spreker de mogelijkheden weet te
benutten. Het is bekend dat emotionele conflicten, agressiviteit, maar ook druk en
enthousiast gedrag leiden tot minder efficiënt larynx gebruik.
Dat gedragsfactoren een rol spelen bij heesheid werd door Hirschberg beschreven 1, 2.
Hij rapporteerde dat bij bijna 65% van de 910 door hen onderzochte hese kinderen
aanwijzingen bestonden voor ernstige familieconflicten en bijvoorbeeld overdreven
verwachtingen ten aanzien van het kind. Maar liefst 89% van de kinderen leed aan
angsten, waarbij ook agressiviteit een manifestatie van angst kan zijn. Bij 70% van de
kinderen bleken ook andere neurotische symptomen aan deze te zijn, zoals nagel-
bijten, duimzuigen, bedplassen en gedragsstoornissen. Ook zonder direct te denken
aan angsten en neurotische ontwikkelingsaspecten kunnen meer gewone, psycho-
logische of temperamentsfactoren een rol spelen. Te denken valt aan opvallend
extravert gedrag, met als gevolg veel schreeuwen bijvoorbeeld bij sport en spel ("als ik
niet schreeuw, krijg ik nooit de bal"). Ook behoren kinderen die nerveus, terug-
getrokken, verlegen of gespannen zijn en kinderen die snel driftig zijn tot een categorie
die de stem snel belast. Ook identificatie gedrag zoals "het beste nabootsen van TV-
figuren – Ome Joop" valt onder deze categorie.
Definitie van heesheid
Wij geven de voorkeur aan een pragmatische definitie. Heesheid wordt en stoornis,
wanneer deze stem problemen oplevert in het sociale functioneren.
Oorzaken van heesheid
Het is gebruikelijk om een onderscheid te maken tussen organische en functionele

afwijkingen. Wanneer we echter heesheid willen verklaren, komen we met deze
tweedeling in de problemen. Er blijkt juist een wisselwerking te zijn tussen organische
en functionele patronen. Ter illustratie hiervan kan dienen dat intensief stemgebruik,
bijvoorbeeld tijdens een schoolreisje, of bij volwassenen tijdens een zware rol in een
opera, organisch zijn weerslag kan hebben op de stemplooien in de vorm van een
zwelling of zelfs stemplooiknobbeltjes, ook foutief bekend onder de naam zang-
knobbeltjes. Kennelijk moet de tweedeling gemodificeerd worden en moeten we
spreken van organische oorzaken, constitutioneel bepaalde oorzaken en zuiver
functionele oorzaken.
Organische de oorzaken
Tot de duidelijk organische oorzaken behoren:
grove congenitale afwijkingen aan de larynx en de resttoestanden na traumata;
zwellinkjes die klinisch imponeren als kleine lokale cysten of poliep is, maar dan
vaak asymmetrisch in grootte;
reactieve slijmvliesaandoeningen bij frequente verkoudheden en hoesten;
juveniel larynxpapilloom.
235
Heesheid ten gevolge van een van deze oorzaken zal meestal niet verdwijnen, noch
door de stemrust, noch door stemlessen. Vrijwel altijd zal een microchirurgische
behandeling nodig zijn om goede voorwaarden te scheppen voor een normale stem-
geving. Bij kinderen zal deze microchirurgische behandeling, als het enigszins kan,
uitgesteld worden tot circa 10 a 11 jaar. Alleen bij het klinisch verraderlijke juveniele
larynxpapilloom kunnen we ons deze wachttijd niet veroorloven.
Constitutioneel bepaalde oorzaken

Deze oorzaken omvatten zowel organische, "anatomisch bepaalde" factoren als
psychologische factoren. De combinatie van deze factoren bij een bepaald kind legt
vast in welke mate een stem belast kan worden. Het begrip belastbaarheid kan veel
van de heesheid bij kinderen verklaren.
De belastbaarheid is afhankelijk van een drietal factoren:
1. De organische bouw van de larynx, waarbij het vooral van belang is of een goede
glottissluiting tijdens fonatie mogelijk is. Bij veel kinderen wordt bij het keel-
spiegelonderzoek (of met een endoscoopje) en larynx gezien met een niet goed
sluitende glottis; aan de dorsale zijde wordt de stemspleet bij fonatie niet goed
gesloten, "de larynx is lek”. Vaak wordt de reden daarvoor gezocht in een onjuiste
spierbeheersing van de larynx bij fonatie, die met stemles mogelijk zou kunnen
verbeteren. Het zogenaamde ‘verkeerde stemgebruik’. Het blijkt evenwel bij
controle over jaren dat een dergelijke insufficiënte glottissluiting met oefentherapie
niet verbetert. Het is belangrijk bij de oefentherapie rekening te houden met de
bouw van het strottenhoofd en niet te veel effect van deze behandeling te ver-
wachten bij een slecht sluitende glottis. De bevindingen bij het keelspiegel-
onderzoek en niet het geluid op zichzelf, bepalen voor een groot deel of stem-
lessen nodig zijn;
2. Psychologische factoren. De psychologische factoren kunnen samengevat worden
als stemgedrag, op basis van karakterologisch en sociale factoren. Een extravert
kind in een voetbalclub overschreeuwt zich snel, terwijl een minder extravert kind
niet meer schreeuwt dan nodig is. Imitatiegedrag kan in de hand gewerkt worden
door "erbij willen horen". Van kinderen die opgroeien in huiselijk minder gunstige
omstandigheden is bijvoorbeeld bekend dat ze zich op school of op het sportveld
op een voor de stem te belastende manier waar willen maken;
3. Foutieve stemgevingsgewoonten. Fysiologisch gezien wordt heesheid veroorzaakt
door een te hoge subglottische druk, een te hypertoon stemgevingspatroon met
zichtbaar gezwollen halsvenen en opgetrokken schouders, enzovoort. Deze
foutieve stemgevingsgewoonten kunnen worden gezien als het gevolg van een
onvolwaardige larynx (onvolledige glottissluiting) en psychologische factoren.
Soms leidt het foutieve stemgevingspatroon tot secundaire organische afwijkingen
in de vorm van de stemplooiknobbeltjes. Chirurgische verwijdering van deze
knobbeltjes is, gezien de samenhang van de bouw van de larynx en stemgedrag,
eigenlijk obsoleet geworden. Meer effect kan verwacht worden van logopedische
behandeling, wanneer ten minste te verwachten valt dat het gedrag van het kind
beïnvloedbaar is.
Functionele oorzaken
Ten aanzien van de oorzaken voor heesheid zijn de organische en constitutionele
factoren nu besproken. Bestaan er nog "zuiver" functionele oorzaken, dat wil zeggen
236
H. Schutte
oorzaken voor een hese stem bij een goede larynx en een goede glottissluiting, kortom
bij een larynx die belastbaar is? Eigenlijk moeten we vaststellen dat ze nauwelijks
voorkomen.
Te denken valt aan een blijvend verkeerd stemgebruik na een laryngitis, of een aan-
geleerde valse stemplooistem, terwijl de ware stemplooien intact zijn. In een dergelijk
geval zijn stemlessen nodig.
Onderzoek
Wanneer we de heesheid willen verklaren, moeten we ons een beeld vormen van
zowel het aspect van de larynx als van de belastbaarheid van de stem. Dit betekent
dat zowel een keelspiegelonderzoek (endoscoop) noodzakelijk is, alsook het vast-
leggen van de stemmogelijkheden, bijvoorbeeld door het opnemen van een foneto-
3
gram . We zijn daarbij uiteraard afhankelijk van de leeftijd van het kind. Indirecte
laryngostroboscopie kan, mits men beschikt over voldoende ervaring, ook bij kinderen
van af ongeveer zes jaar redelijk betrouwbare informatie geven. Een fonetogram is
mogelijk vanaf ongeveer acht jaar.
Therapeutische mogelijkheden
Als therapeutische mogelijkheid is een microchirurgische behandeling nodig in

gevallen van meestal enkelzijdige lokale verdikkingen, die zich voordoen als kysten of
poliepjes. Diffuus gezwollen stemplooien, ook al is het beeld suggestief voor oedeem-
vorming, bij volwassenen bekend als Reinke’s oedeem, kan beter niet chirurgisch
benaderd worden; dit leidt niet tot afname van het diffuse oedeem en de kans op
littekenvorming met stemverslechtering is zeer groot. Met een microchirurgische
benadering zullen we dus in het algemeen terughoudend zijn; slechts bij verdenking
op een juveniel papilloom mag niet geaarzeld worden met medische interventie. En
deze afwijking dient in een zo vroeg mogelijk stadium te worden behandeld. Alleen
dan is de kans op een curatieve behandeling bij zo weinig mogelijk blijvend letsel aan
de larynx mogelijk. Een belangrijk stemsymptoom daarbij is een blijvende en soms
zelfs snel toenemende heesheid. Een inspectie van de larynx, eventueel met directe
laryngoscopie, is dan nodig.
Stemlessen, te geven door logopedisten, zijn zinvol, maar zoals duidelijk zal zijn
geworden, zullen ze weinig effect hebben als de larynx niet optimaal gebouwd is.
Jonge kinderen zijn bovendien vaak niet erg geïnteresseerd in ontspannings-, adem-
en stemoefeningen, die meestal afgestemd zijn op de voorstellingswereld van vol-
wassenen. Toch is het niet onmogelijk om met kinderen te oefenen. Soms kunnen ook
bij kinderen duidelijk vast te stellen verkeerde stemgevings-gewoonten, door speelse,
aan de leeftijd aangepaste oefeningen afgeleerd worden. Ook lessen in groeps-
verband zijn mogelijk, waarbij ze op een goede manier leren roepen of alternatieven
bedenken voor schreeuwen4.
Stemrust is geen therapeutische mogelijkheid. Gezonde, maar hese kinderen spreken
en zingen in het algemeen graag. Het is onjuist dat een kind van vijf jaar van een arts
of logopedist het verbod krijgt om te zingen of om te spreken (het gebeurt echt!). Het is
237
een verbod dat diep ingrijpt in het sociale functioneren. Dat dit ook bij de ouders tot
spanningen leidt, is begrijpelijk. Soms is het zelfs zinvol om in plaats van stemrust het
advies te geven dat het kind mee gaat zingen in een kinderkoor. Wordt het kind tussen
een aantal goed zingende kinderen gezet, dan is het goed mogelijk dat zonder
speciale aandacht de stem beter gaat worden. Goed voorbeeld doet goed volgen en
speciale stemlessen zijn niet nodig.
Pragmatiek bij kinderheesheid
Wanneer is het gewenste hese kinderen te verwijzen voor nader onderzoek?

1. Een doorverwijzing heeft zin of is noodzakelijk, wanneer:
a. De ouders erg ongerust zijn of ongerust geworden zijn door "verhalen";
b. De heesheid na een feestje niet weer spontaan afneemt in enkele dagen;
c. De heesheid plotseling ontstaan is en continu lijkt te zijn, zonder dat er een
verklaring is, cave papilloom. Als een heesheid niet afneemt, is inspectie van
de larynx noodzakelijk. Allereerst om na te gaan of er een organische afwijking
aanwezig is, en in de tweede plaats om de mate van glottissluiting vast te
stellen met het oog op de vraag in hoeverre een heldere stem verwacht mag
worden.
2. Bij kinderen is een doorverwijzing meestal niet nodig als ze altijd al hees zijn
geweest, druk en enthousiast zijn en waarbij de ouders niet erg ongerust zijn.
Eventuele toename van heesheid na schoolreisjes en feestjes is als een gewoon
verschijnsel te zien, zeker wanneer het stemgeluid zich na een paar dagen weer
hersteld. Het feit dat de heesheid wisselend is, is een belangrijk criterium. We
zullen dan vaak te maken hebben met een heesheid veroorzaakt door een
overmatig stemgebruik met een minder goed belastbare larynx. De heesheid is
dan uit de omstandigheden verklaarbaar en men kan volstaan met uitleg. De
ouders moeten vooral ook letten op de dagen dat de stem, bijvoorbeeld na rustige
dag, wel helder of minder hees is. Zolang de stem weer opknapt, is er geen reden
tot ongerustheid. Eventueel steunen we de ouders door af en toe de stem nog
eens te beluisteren.
Samenvattend
Vaak is een geruststellende uitleg aan de ouders voldoende. Het samen met de
ouders verantwoordelijkheid nemen, is meestal een grote steun en kan ouders weer-
baar maken tegen goedbedoelde opmerkingen van buitenstaanders.
Microchirurgische benadering kan soms nodig zijn en wordt tegenwoordig gedaan
onder algehele narcose door foniaters/KNO-artsen, maar de indicatiestelling dient
zorgvuldig overwogen te worden. Wanneer het verantwoord is, stellen we een ingreep
uit tot na het 10e levensjaar, omdat de kinderlarynx erg klein is.
Stemlessen, te geven door logopedisten zijn zinvol, maar zoals duidelijk zal zijn
geworden, zullen ze weinig effect hebben als de larynx niet optimaal gebouwd is.
Vooral dient dit onderzocht te worden. Van belang is bovendien of het enthousiaste
gedrag van het kind, met de larynx die weinig kan hebben, wel ingetoomd kan en moet
worden. De "foutieve gewoonten" die op basis hiervan ontstaan, behoren bij de stem-
238
H. Schutte
vorming en blijken vaak bij het ouder worden te verdwijnen. Stemtherapie is dan ook
alleen zinvol wanneer een gedragsbeïnvloeding mogelijk is.
Referenties
1. Hirschberg J. (1984) Dysphonia in infancy and childhood. Saint Vincent, Italy.

2. Hirschberg J, Dejonckere PH, Hirano M, Mori K, Schultz-Coulon H-J, Vrticka K.
(1995) Voice disorders in children. International Journal of Pediatric Otorhino-
laryngology 32 (Suppl.):109-25.
3. Schutte HK. (1975) Over het Fonetogram. Tijdschrift voor Logopedie en Foniatrie
47:82-92.
4. Kuiper JH. (1980) Ervaringen met behandeling van hese kinderen in een groep.
Tijdschrift voor Logopedie en Foniatrie 52:23-9.
239
Eenzijdige larynx immobiliteit: hypo of hyper?

NKO arts - Foniater
Dr. P.G.C. Kooijman

“Hyperkinesie” verwijst naar teveel beweging en “hypertonie” verwijst naar

teveel spanning. Er moet dus een onderscheid gemaakt worden tussen deze
begrippen en zij mogen niet synoniem gebruikt worden.
Bij een stemplooistilstand staat meestal een (secundaire) hypertonie op de
voorgrond.
De veelgebruikte term “hyperkinetische” dysfonie is bij een stemplooistilstand
meestal niet juist. Meestal is er sprake van “hypertonie”. Dit heeft implicaties
voor de logopedische therapie.
Bij een stemplooistilstand zal fonochirugie in de regel gecombineerd worden
met logopedische therapie.
Inleiding
Bij een eenzijdige larynx immobiliteit is er vaak sprake van een onvoldoende glottis-
sluiting, waardoor het Bernouilli effect niet of verminderd plaatsvindt en de glottis niet
goed wordt afgesloten. Dit beïnvloedt de stem in kwalitatief en kwantitatief opzicht
negatief en leidt meestal tot compensatoire mechanismen bij de patiënt.
Benninger beschrijft in een studie van 280 gevallen van eenzijdige stempooistilstand
een veranderende etiologie van stembandverlammingen. De rol van extralaryngeale
maligniteiten en chirurgie gerelateerde letsels wordt groter: niet-laryngeale maligni-
teiten (24.7%), gevolg van chirurgische ingrijpen (23.9%), acute en chronische
intubatie letsels (7.5%). Verder kunnen genoemd worden ontstekingen, neuropathie
(centraal en perifeer), myopathie en een grote groep bestaande uit onbekende
oorzaak (Benninger 1998).
Behandeling van eenzijdige larynx immobiliteit
Inzicht in de fysiologie en pathofysiologie van de stem is de basis voor de indicatie-

stelling en bepaling van de methode, die bij de behandeling van een stemplooi-
stilstand wordt toegepast. Een goede diagnostiek, waarbij het stemprobleem wordt
geanalyseerd, moet aan het opstellen van een behandelplan voorafgaan. Het
diagnostische traject bestaat uit een anamnese, waarbij de klachten van de patiënt in
kaart worden gebracht. De mate van handicap die patiënt ondervindt van de stem-
stoornis is een hierbij een belangrijk aspect. Op grond van de anamnese en de onder-
zoeksgegevens wordt een diagnose gesteld, die de etiologie, pathogenese en huidige
status-quo van de stemstoornis bevat. Op grond van de diagnose wordt een
behandelplan opgesteld, waarbij het doel, het traject, de verwachtingen en eventuele
beperkingen van de behandeling aan bod komen.
Zoals bij vele gevallen van stemstoornissen, zal er bij de etiopathogenese van
stemplooistilstand sprake zijn van een combinatie van organische en functionele
factoren. De oorzaken van stemplooistilstand zijn hierboven besproken. De sympto-
matologie is in de regel pluriform. Dit noopt tot een multidisciplinaire opzet van
diagnostiek en behandeling, waarbij de arts nauw samenwerkt met de logopedist. In
het individuele geval zal bezien worden welke behandelmodaliteiten toegepast zullen
worden en of een fonochirurgische ingreep gecombineerd wordt met logopedische
therapie. Dit laatste zal in de praktijk het meest frequent voorkomen.
Behandeling van unilaterale stemplooistilstand
De gevolgen van eenzijdige larynx immobiliteit voor de stem zijn zeer divers en
individueel bepaald. Afhankelijk van de stand van de immobiele stemplooi en de
intrinsieke spanning ervan, kan de stem variëren van vrijwel normaal tot totaal afoon.
Bij een zenuwletsel zijn stand en spanning afhankelijk van welke zenuwen en in welke
mate zij zijn aangedaan. De n. recurrens kan alleen zijn aangedaan, waarbij de stem-
plooi veelal in de paramediaanstand zal staan. Ook kan een aandoening van de n.
recurrens in combinatie met een aandoening de n. laryngeus superior voorkomen,
waarbij de stemplooi veelal in intermediair stand zal blijven staan. Door compensatie
242
F. de Jong, P. Kooijman
van aanspannen van de m. cricothyroideus en door de dubbelzijdige innervatie van de

mm. interarytenoidei en mm. arytenoidei obliqui, die bovendien ook de middellijn
passeren, zal bij een uitval van alleen de n. recurrens de stilstaande stemplooi toch
naar mediaan geplaatst worden. Hierbij is het van belang om de aangewende
compensatie goed in de gaten te houden. Veel patiënten zullen ongemerkt teveel aan
spanning (hypertonie) toepassen om sluiting van de stemplooien te bewerkstelligen en
neigen er toe om stemplooisluiting te realiseren door mediane compressie toe te
passen. Daarbij wordt ook een verhoogde subglottische druk aangewend. Hierbij zijn
de (extra)laryngeale spieren en de musculatuur van de thorax, het abdomen, het
diafragma en de spieren die een correcte houding realiseren, betrokken. De hoge
spanning laat slechts een kleine trillingsamplitude toe, met een verkorte sluitingsfase
van de glottis. Dit zorgt voor verdere vermindering van de boventonen in het stem-
geluid en een toename van de ruis met als gevolg een afname van de verstaanbaar-
heid en doordringingvermogen van het stemgeluid. Vaak heeft de patiënt niet alleen
last van zijn stem, maar ook van de overmatige spierspanning, die zich onder meer
kan uiten in globus en een gevoelige of pijnlijke keel. Deze secundaire hypertonie
levert de patiënt over het algemeen dus meer klachten op, boven op die de stem-
plooistilstand al veroorzaakt. Door deze overcompensatie komen zij dus van de regen
in de drup. Binnen de therapeutische aanpak herbergt het toepassen van bijvoorbeeld
‘stootoefeningen’ een soortgelijk gevaar in zich. Bij stootoefeningen wordt in
combinatie met krachtige armbewegingen, getracht om de stemplooien tot sluiting te
krijgen, maar de krachten worden niet gericht aangewend, waardoor hypertonie en
valse stemplooispraak het gevolg kunnen zijn (Damsté 1986). Een meer gecontro-
leerde methode is de Akzentmethode (Thyme-Frøkjær 2003). De efficiëntere adem-
stroom die met de Akzentmethode wordt beoogd, zorgt voor een grotere aanzuig-
kracht van het slijmvlies bij de fonatie (Bernouilli-effect), waardoor snellere en betere
glottissluiting wordt bereikt. Vanuit de stemfysiologie wordt benadrukt (Schutte 1983,
1992; Pahn 1984, 2000) dat een zo optimaal mogelijke stemplooisluiting bereikt kan
worden door vermindering van de subglottische druk en door toename van de massa
van de stemplooien, waardoor de amplitude van de stemplooi-trilling wordt vergroot.
Toename van de stemplooimassa wordt bereikt door te foneren in een ontspannen laag
volregister zoals dat verkregen wordt met lage resonansoefeningen, bijvoorbeeld bij het
nasaleren volgens Pahn, maar ook met het largo van de Akzent-methode. Kruze (2001)
beschrijft adductie-oefeningen vanuit de ventielwerking van de stemplooien. Bij
bewegingen die naar het lichaam toegericht zijn, zal de stemplooisluiting in een
reflexmatige reactie bevorderd worden. Hoewel dit in principe lijkt op de filosofie van de
stootoefeningen, zijn deze oefeningen fysiologisch gericht en worden veel minder
krachtig uitgevoerd, waardoor overcompensatie wordt vermeden.
In sommige gevallen is het uivoeren van lichte adductie-oefeningen (punt-inzetten,
ontspannen kaatsen) te overwegen: het geeft in ieder geval lengte spanning in de
stemplooien, daarnaast kan het voor de individuele patiënt onoverkomelijk zijn om het
lager ervaren volregister te kunnen hanteren. Het doel van de therapie moet zijn de
overmatige compensatoire laryngeale spierspanning te verminderen, zodat uit de
vicieuze cirkel getreden wordt en een ontspannen en efficiënter stemgebruik ontstaat
met een grotere luidheid bij lagere inspanning.
Hoewel bij een verlamming spieren niet goed functioneren en men een hypotoon
beeld zou verwachten, wordt dit echter zelden aangetroffen. Vrijwel altijd staat een
(secundaire) hypertonie op de voorgrond. De veelgebruikte term “hyperkinetische”
dysfonie bij een stemplooiverlamming is meestal dan ook niet op zijn plaats. Deze zou
243
duiden op een teveel aan beweging, maar door de overcompensatie ontstaat er juist
stijfheid en vermindering van flexibiliteit en beweging. De auteurs pleiten voor een
goed overwogen keuze van de terminologie in deze.
Fonochirurgie als behandeling van onvolledige glottisluiting is in dit boek beschreven
in het hoofdstuk “Fonochirurgie”.
Logopedische en chirurgische therapie in een multidisciplinair

perspectief
De rol van de verschillende behandelingsmodaliteiten kan het beste bezien worden

vanuit het totale therapie-concept. De patiënt zal met compensatiemechanismen de
negatieve invloeden van de stemplooiverlamming op de stemplooifunctie en stem
proberen te neutraliseren. Deze compensatiemechanismen zijn meestal van hyper-
tone aard en zullen de stemkwaliteit eerder verslechteren dan verbeteren. Bij de
diagnostiek van een eenzijdige larynx immobiliteit zal dan ook bepaald moeten
worden welke factoren primair oorzakelijke zijn en welke secundair of tertiair bij het
veroorzaken van de klachten. Bij het opstellen van het therapieplan en de besluit-
vorming welk type van behandeling zal worden toegepast is het belangrijk dat men
zich realiseert wanneer men een methode toepast, wat men exact wil doen en wat de
verwachtingen zijn in de zin van mogelijkheden en beperkingen.
De plaats van de chirurgische en logopedische therapie in de behandelvolgorde kan
wisselen bij een stemplooiverlamming. Het kan zinvol zijn om eerst te starten met
logopedische therapie om tijd te winnen in afwachting of de paralyse herstelt en te
voorkomen dat zich intussen geen foute technieken ontwikkelen. Daarnaast kan een
verbeterde stemtechniek de klachten gunstig beïnvloeden of de resultaten van de
chirurgische behandeling verbeteren. Post-operatieve logopedische therapie kan ook
noodzakelijk zijn om verkeerde compensatie mechanismen op te heffen en te komen
tot een goede adaptatie. Fonochirugie zal dus in de regel gecombineerd worden met
logopedische therapie, omdat morfologie en functie onlosmakelijk met elkaar
verbonden zijn. Een multidisciplinaire opzet van diagnostiek en behandeling van een-
zijdige larynx immobiliteit is het meest optimaal, waarbij de arts nauw samenwerkt met
de logopedist. Het behandelplan zal specifiek op de stoornis en de persoon toe-
gesneden worden.
Samenvatting
Bij een eenzijdige larynx immobiliteit is er vaak sprake van een onvoldoende
glottissluiting, waardoor het Bernouilli effect niet of verminderd tot stand komt en de
mucosa niet goed medialiseert. De symptomatologie van unilaterale stemplooistilstand
(beter is te spreken van immobiele larynxhelft) is in de regel pluriform en meestal
spelen een combinatie van organische en functionele factoren een rol. Bij de
behandeling kan de keuze worden gemaakt worden tussen logopedische en
chirurgische therapie, of een combinatie van beide. In de praktijk zal een combinatie
van beide worden toegepast. De compensatoire mechanismen bij de patiënt schieten
hun doel vaak voorbij en leiden tot inefficiënte hyperonieën. De ingeburgerde term
“hypokinetische” dysfonie in het kader van een unilaterale stemplooiverlamming is
244
F. de Jong, P. Kooijman
meestal dan ook niet op zijn plaats. Deze term legt de nadruk op een vermindering
van beweging, maar door de overcompensatie ontstaat er stijfheid en vermindering
van flexibiliteit, c.q. hypertonie. Dit noopt tot een weloverwogen keuze van de
terminologie en een multidisciplinaire opzet van diagnostiek en behandeling van
eenzijdige larynx immobiliteit, waarbij de arts nauw samenwerkt met de logopedist.
Referenties
Benninger MS, Gillen JB, Altman JS. (1998) LaryngoscopeChanging Etiology of Vocal
Fold Immobility. 108(9):1346-1350
Damsté PH. (1986). Stemstoornissen. Alphen a.d. Rijn/Brussel: Samson Stafleu.
Isshiki N. (1980) Recent advances in phonosurgery. Folia Phoniatr. 32:119-154
Isshiki N. (2000) Progress in laryngeal framework surgery. Acta Otolaryngol 120, 120-
127
Jong F de. (1998) Endolaryngeale microchirurgie. In: Handboek Stem- Spraak- Taal-
pathologie, Red. H. Peters e.a., Bohn Stafleu van Loghum, Afl. 6, 1-15
Kruse E. (2001) Systematik der konservativen Stimmtherapie. In: Böhme G (Hrsg).
Sprach-. Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen. Bd. 2: Therapie (3. Auflage).
München, Jena: Urban und Fischer, 117-131
Pahn J, Pahn E. (1986) Die Nasalierungsmethode. Logopedie en Foniatrie, 58, 126-132
Pahn J, Pahn E. (2000) De nasaleermethode. Lisse: Swetz & Zeitlinger B.V.
Schutte HK. (1980) The Efficiency of Voice Production. Thesis Groningen
Schutte HK. (1986) Aerodynamics of phonation. Acta OtoRhinoLaryngologica Belgica,
40, 344-357
Thyme-Frøkjær K, Frøkjær-Jensen B. (2003) Die Akzentmethode Idstein: Schulz-
Kirchner-Verlag
Jong FICRS de, Kooijman PGC. (2007) Eenzijdige larynx immobiliteit in een multi-
disciplinair perpectief. Logopedie en foniatrie, 160-170
245
Emotionele Afonie: wat zit daarachter?

KNO arts - Foniater

UMC Groningen
Het mechanisme achter een psychogene afonie moet niet psychiatrisch

geduid worden als een vorm van hysterie.
Emotionele afonie dient eerder gezien te worden als een vaak al snel tot een
gewoonte geworden partiele lichaamsagnosie.
Bij de behandeling van emotionele afonie wordt het (gewoonte)gedrag
geredresseerd en teruggebracht tot de normale verhoudingen van voordat de
aandoening begon.
Emotionele afonie: wat zit daarachter?
Samenvatting
Psychogene afonie is voor de patiënt een uitermate vervelende situatie, het staat
bekend als een conversieverschijnsel. Over de behandeling van de psychogene
afonie is opvallend weinig geschreven. In dit hoofdstuk wordt vrij gedetailleerd een
efficiënte behandelmethode besproken die directieve aspecten en 'biofeedback'-
aspecten in zich bergt. Vanuit de gedachte dat bij de patiënten door de tijdfactor het
onbewuste conflict is losgeraakt van de afonie, staat een rechtstreekse aanpak van
het symptoom bij de beschreven behandeling centraal. De behandeling begint met het
onder laryngoscopische controle laten kuchen van de patiënt en het geven van
aanwijzingen daarbij. Deze therapievorm wordt sinds 1975 toegepast. In de periode
van 1988 tot 1989 werden 23 patiënten in het Centrum voor Stem-. Spraak- en
Taalstoornissen van de KNO-kliniek van het Academisch Ziekenhuis te Groningen
behandeld voor periodes van afonie variërend van 2 weken tot 2 jaar. Bij 8 patiënten
traden recidieven op, waarbij het interval varieerde van maanden tot jaren. In totaal
werd in totaal 45 keer een psychogene afonie behandeld, waarbij telkens binnen één
uur de stem terugkeerde. Het mechanisme achter een psychogene afonie werd
voorheen psychiatrisch geduid als een vorm van hysterie. Op grond van moderne
inzichtingen en literatuur dient deze opvatting te worden verlaten. Hoewel er wel een
samenhang is met emotionele momenten, maar lang niet altijd!, als aanleiding tot het
ontstaan, dient de emotionele afonie eerder gezien te worden als een vaak al snel tot
een gewoonte geworden partiele lichaamsagnosie.
Preambule
In dit artikel wordt een becommentarieerde update gegeven van een publicatie over
psychogene afonie dat oorspronkelijk werd gepubliceerd in 1992. De tekst van het
oorspronkelijke artikel en de ingezonden correspondentie die erop volgde, is in cursief
geplaatst met daartussen commentaar en aanvullingen in niet-cursief.
Inleiding
In 1992 publiceerde de psychiater Peter van Harten samen met de auteur een artikel
in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde onder de titel: “Psychogene afonie;
een goed en snel behandelbare conversie” (Van Harten & Schutte 1992). In de jaren
zeventig en tachtig zag de auteur op het spreekuur voor Stem-, Spraak- en Taal-
stoornissen jaarlijks ongeveer vijftien stemloze patiënten per jaar. Bij vrijwel al deze
patiënten gelukte het in één sessie deze patiënten de stem weer “terug te laten
krijgen”. Dit bleef niet onopgemerkt, ook niet bij de afdeling psychiatrie, waar deze
patiënten ook naar werden verwezen. De aanpak die werd gehanteerd was niet uit de
lucht komen vallen, maar was gebaseerd op ervaringen met een hele reeks van
patiënten, die in de jaren daarvoor werden onderzocht en behandeld. Van Harten
wilde hierover, naar aanleiding van een patient, een artikel schrijven en zo besprak de
auteur met hem de aanpak en vertelde hem zijn ideeën over het fenomeen, dat
iemand geen geluid kan produceren, terwijl het strottenhoofd volledig intact is. De
248
H. Schutte
beide stemplooien zijn gaaf, vaak inderdaad grijs-wit en de beide larynxhelften kunnen
symmetrisch bewegen. En toch komt er geen geluid.
Bij de eerste schreden op het gebied van de foniatrie werd de auteur al spoedig
geconfronteerd met deze patiënten en begon hij zich er in te verdiepen. Ook al omdat
in deze jaren gedragstherapie veel aandacht kreeg. Bovendien, en dat bleek heel
belangrijk, werden deze patiënten meestal beschouwd als hysterici; het merendeel
zijn vrouwen en we hadden natuurlijk de nalatenschap van Freud te verwerken. Hij
beschreef met Breuer zijn bekende patiënte Dora, een jongedame van 17 jaar die
aanvallen van stemloosheid had. Freud groepeerde dit onder het ziektebeeld
HYSTERIE. En daar hebben we tot laat in de jaren zeventig in geloofd. En zelfs
e
recent, in de 21 eeuw, heeft een komische opera van de Amerikaan Richard Einhorn
de titel “Freud en Dora - A case of Hysteria”
(http://www.richardeinhorn.com/Freud/FreudIndex.html). De relatie met hysterie is wel
heel sterk en zeker in de jaren zeventig kon je daar niet omheen. Nu ligt dat heel
anders en is er zelfs een openlijke aversie tegen Freud’s ideeën. Toen J.H. van den
Berg in de jaren veertig tegen Freud’s ideeën in opstand kwam en zijn ideeën
ventileerde in een lezing voor psychotherapeuten werd hij geroyeerd als lid van hun
vereniging. Interessant, maar nu te ver voerend, zijn de verhalen die te vinden zijn op
internet, zie bijvoorbeeld: http://www.skepsis.nl/freud.html en/of
http://www.haverford.edu/psych/ddavis/p109g/fdora.html.
Deze auteur staat overigens niet garant voor het correct zijn van deze beschrijvingen.
Maar toen, in de 70er jaren, toen probeerden we bij een afonie (i.e. bij een patiënt die
alleen fluisterend kan spreken) zeker de achtergronden naar boven te krijgen. Er
moest wel een psychologisch trauma zijn, het liefst in een seksuele context. En wij
maar vragen en vragen. En ook verwijzingen voor “nader psychologisch onderzoek”.
Over de uitkomsten van dergelijk (neuro)psychologisch onderzoek kan de auteur
verder kort zijn: er werd nooit iets opvallends gevonden, hoogstens “een lichte neiging
tot somatiseren van psychische klachten”. De auteur heeft nooit begrepen wat hij daar
mee zou kunnen doen en het was ook nooit zo opmerkelijk dat de patiënten bij de
psychologen in behandeling kwamen of verwezen moesten worden naar bijvoorbeeld
de afdeling psychiatrie. Na ongeveer 25 patiënten op deze wijze onderzocht te
hebben, stopten wij met deze verwijzingen. Maar dat betekende ook dat nieuwe
wegen gezocht moesten worden. De eerste patiënte van de auteur was 17 jaar oud.
Uren heeft hij met haar gepraat en stem kwam maar niet terug. Wat te doen? De
auteur begon te “oefenen”, stem maken voordoen en na laten doen. Vragen of er iets
gebeurd was in de relationele sfeer, met vriendjes of zo. Er kwam niets.
In die tijd kwam ook de gedragstherapie in zwang, de auteur had daar kennis van
genomen tijdens zijn opleiding in Utrecht. Nu was de auteur geen gedragstherapeut,
noch psychotherapeut, maar hij kreeg wel de smaak te pakken en heeft zich
ingeschreven voor een jarenlange opleiding tot psychotherapeut. Daarop ben ik terug-
gekomen, maar door zich daarin te verdiepen nam hij wel de kans waar om bij het
eerder genoemde “oefenen” andere wegen in te slaan. Hij wilde weten hoe het in het
strottenhoofd werkte en met de gebrekkige middelen vergeleken met nu: een
keelspiegeltje en een gebrekkige stroboscoop in een halfdonker hokje onder de
stenen trap naar het secretariaat afgesloten met een gordijntje, begon hij in een
sessie langere tijd naar de larynx te kijken. Kokhalzen vermijden, toch iets zien,
stroboscoop bedienen, anders is er geen licht. Geleidelijk ontwikkelde zich een
methode van aanpak om met een stap-voor-stap begeleiding “de stem terug te halen”.
Deze aanpak werd in het artikel beschreven. Voortschrijdend inzicht maakt het nodig
249
om hier en daar enkele aanvullingen te geven. Van belang is het doel van de auteur
om het voortschrijdend inzicht over dit ziektebeeld weer te geven. En ook om te
vertellen hoe onze visie kan samenhangen met heersende meningen in een bepaalde
tijd. Aan het eind zal geprobeerd worden een verklaring te geven waarom wij denken
dat onze benadering van in totaal ongeveer 700 patiënten in 25 jaar niet slechts
suggestief, (zie de ingezonden reactie), maar zeker rationeel is en werkt.
Er zijn in de laatste eeuw tientallen andere verklaringen en therapeutische
benaderingen gegeven. In een overzicht over psychogene afonie en dysfonie
schrijven LeHuche en Yana over de uitkomsten van hun enquête voor een rapport
voor de Franse Foniatrie vereniging in 1974, “Er zijn een aantal overeenkomsten in de
behandeling van deze stoornissen, maar er zijn veel meer verschillen te melden”
(LeHuche & Yana 1974). En dat is terecht. Het is onthutsend te lezen over alles wat is
toegepast. Een paar voorbeelden: ronddraaien op een draaistoel die bedoeld is voor
evenwichtsonderzoek en dan plotseling en onverwachts stoppen, een schrikreactie
oproepen. Of de Muck’se kogel: een bolletje van 2 à 3 cm doorsnede aan een
gebogen staaf die door de mond het strottenhoofd afsluit zodat de patiënt in paniek
gaat gillen: ”Hoor, de stem is terug” (wat een afgang voor de patiënt!). Stroomstoten
op de hals, chemicaliën insprayen, etc. In de Duitse literatuur staat dit samenvattend
bekend als: “Terrormasznahmen”.
De methode van aanpak om onder stap-voor-stap begeleiding te stem terug te halen

bij emotionele afonie wordt beschreven in het artikel “Psychogene afonie: een goed en
snel behandelbare conversie” in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (Van
Harten & Schutte 1992), dat in de volgende paragrafen in een licht bewerkte vorm
wordt weergegeven.
Stem en conversie
Bij conversie is het kenmerkend dat de patiënt overtuigd is van een organische basis
voor de functiestoornis en de arts snel aan psychische factoren denkt. Dit geldt ook
voor de psychogene afonie. De criteria die de 'clinical speech therapist' Aronson geeft
benadrukken dit belevingsaspect. (Aronson 1985). De patiënt met een conversie zal
dan ook zelden op eigen initiatief naar een psychiater gaan.
Vaak wordt ook het symptoom “de stem is weg” door de eerstelijnsgezondheidszorg,
waar de patiënt soms pas na enige tijd te hebben rondgelopen terecht komt, ook
onderkend en geïnterpreteerd als een onschuldig gevolg van een verkoudheid. Dat
gaat wel weer over, en als het al een tijdje bestaat, dan worden medicamenten
voorgeschreven. Daarmee wordt feitelijk het symptoom en de oorzaak-wat-dan-ook,
gesomatiseerd. Bij de onder beschreven behandeling is dit vaak een belemmering,
omdat men bij een geruststellend “Er is met uw strottenhoofd niets aan de hand.” als
antwoord krijgt: “Ja maar, de dokter gaf me toch niet zo maar antibiotica, hij zei zelfs
dat het er wat ontstoken uitzag.” Een rationaliserende opmerking dat er niets aan de
hand is met het strottenhoofd kan bij het begin van het onderzoek als negatief
uitpakken op de relatie arts-patiënt en kan de therapie in de weg komen te staan. Een
dergelijke opmerking moet daarom vermeden worden, ook al is het volkomen waar.
250
H. Schutte
Klinisch beeld
Bij een psychogene afonie zal de patiënt alleen nog maar fluisteren. Een eenvoudig
spiegelonderzoek toont dat de stemplooien niet tot sluiting van de glottis komen bij
een poging tot foneren. Indien de stemplooien wel tot glottissluiting komen bij kuchen
en verder organische laesies ontbreken, is het waarschijnlijk dat de afonie niet berust
op een organische stoornis. Om te kunnen spreken van 'psychogene afonie' moet de
afonie samenhangen met een psychosociale stressfactor (Aronson 1985; American
Psychiatric Association (APA, 1987). Een onbewust innerlijk conflict wordt daarbij door
de stressfactor geactualiseerd. De onbewuste emotie is vaak onderdrukte woede,
(Aronson 1969; Aronson et al. 1966).
Althans volgens de psychiaters van de jaren tachtig en mogelijk nu ook nog. Het is
opmerkelijk nu te zien dat alles wat werd geschreven in die jaren en de jaren er aan
voorafgaand ”gekleurd” werd door de heersende opvattingen. In de titels van bijvoor-
beeld Aronson, de auteur die het meeste schreef over psychogene afonie en dysfonie,
wordt niet getwijfeld aan de relatie met een psychiatrisch stoornis. Dit betekent niet
dat dit NIET kan voorkomen en de relatie met psychologische stress is zeker niet
onmogelijk. Of het altijd onderdrukte woede is waagt de auteur te betwijfelen.
De stelling “Een psychogene afonie betekent vaak een ingehouden kreet om hulp.”
illustreert goed het verborgen, maar krachtige appèl (Schutte, 1980).
In deze stelling, opgesteld in 1979, probeerde de auteur aan te geven dat stemloos-
heid niet slechts een voorbijgaande onschuldige verkoudheid is. Mogelijk is er een
(psycho-)probleem op de achtergrond, maar een pilletje en geruststellende woorden
zijn, zo bleek de auteur al in 1979 niet voldoende. Een afonie, dus de echte stemloos-
heid, ziet men zeer zelden op basis van een keelontsteking, dan is er werkelijk sprake
van een ernstige keelontsteking. Dat maakt het ook heel wat moeilijker om de oorzaak
van een psychogene DYSfonie in te schatten. Dan moet een uitsluitingsbeleid voor
een ontsteking of ergere larynxaandoeningen worden gevolgd.
Van belang is dat in de loop van de tijd het onbewuste conflict bij de patiënt vaak
losgekoppeld raakt van de afonie. De patiënt ervaart daardoor de primaire of
secundaire voordelen van het symptoom veel minder. De stemloosheid komt dan
steeds sterker als probleem naar voren. De patiënt is als het ware verleerd de juiste
combinatie van adductie van de stemplooien en adembewegingen op te roepen, waar-
door hij geen geluid produceert – dit terwijl spreken met fluisterstem en articuleren van
de juiste spraakklanken wel mogelijk blijft.
Of er altijd duidelijke voordelen van het symptoom aan te wijzen zijn is te betwijfelen.
Eerder is er sprake van gewoontevorming. Het geen-stem kunnen geven is al kort na
het begin een gewoonte aan het worden, die meer beklijft naarmate de tijd verstrijkt.
Een afonie-gewoonte patroon dat een jaar bestaat, blijkt aanzienlijk moeilijker te
herstellen dan dat “nog maar” 14 dagen bestaat. Een snelle verwijzing naar iemand
die van wanten weet, is dan ook sterk gewenst. Ook de gebruikelijke stemoefeningen,
die uitermate werkzaam zijn bij andere stemstoornissen, zijn naar de mening van de
auteur vooral vertragend voor een werkelijk herstel. Natuurlijk kan de stem bij
dergelijke oefeningen terugkomen, maar het stemloze stemgevingspatroon is vaak al
zo vast verankerd dat “oefenen zonder stem” niet zo zinvol is. Zoals we later zullen
zien zijn ook de ademoefeningen (zonder stem dan) ook niet zinvol.
251
Therapie
Interview. Van belang is dat de opvattingen van patiënt en arts over de afonie op
elkaar “afgestemd” zijn. De arts benadert het probleem vrij zakelijk, in de zin van: “Dit
beeld is niet onbekend. Laten wij kijken wat wij eraan kunnen doen.”
Onderzoek. De arts onderzoekt met een keelspiegel (of optiek) en een stroboscoop de
stemplooien en stelt vast dat deze niet tot adductie en dus niet tot trilling komen. Hij
zegt tegen de patiënt: “Ik heb een goed beeld van uw strottenhoofd. De trilling van de
stemplooien is op dit moment niet zoals die moet zijn. Ik zal kijken of ik ze weer aan
het trillen kan krijgen”.
Zoals eerder al gezegd: geruststellen veroorzaakt soms een conflict met eerdere
behandelaars. Bagatelliseren: “Het is niets” blameert de patiënt. Ondanks de kritiek
van de briefschrijvers, zie onder, blijft de auteur bij zijn mening, op basis van ervaring
bij ca 700 patiënten, dat hem nauwelijks iets anders overblijft dan gewoon te zeggen
dat de stemplooien niet trillen. Hij zal dan proberen die weer aan het trillen te brengen
en hij suggereert daarmee, en neemt ook de verantwoordelijkheid dat hij daartoe in
staat is. Daarom kost deze behandeling ook zoveel energie van zowel patiënt als
therapeut.
Therapie in stappen.
De arts moedigt de patiënt nu aan om onder belichting van de stroboscoop ('het
apparaat dat de trillingen weer in uw stemplooien terugbrengt') voorzichtig geluid
te maken. Soms zal de arts erbij zeggen dat hij wel weet dat dàt nu juist niet wil.
Maar door het spiegelen kan nu goed worden waargenomen met welk fysiologisch
mechanisme de stemloosheid van patiënt gepaard gaat. Soms blijven de
stemplooien eenvoudig in abductiestand staan, soms worden zowel de valse als
de ware stemplooien naar elkaar toe geperst. Voor de verdere aanpak is dit een
belangrijk gegeven.
De volgende stap is gericht op het verkrijgen van stemgeluid waarbij alleen de
ware stemplooien trillen. De frequentst gebruikte methode daarvoor is het laten
kuchen van de patiënt, dat door de arts wordt voorgedaan. Het is eigenlijk een
'dubbele kuch' (niet slechts een expirerende hoestachtige luchtstoot), maar een
deftig 'ahum', uiteraard met weglaten van de beginklinker 'a'. Bij het spiegelen zal
snel duidelijk worden of daarbij aanvankelijk nog een sterke adductie optreedt met
totale blokkade van de luchtweg door ware en valse stemplooien. Met gerichte
variaties in de aanwijzingen wordt getracht te bewerken dat bij de 'h' de luchtweg
open blijft en er slechts met de slot-'u' een adductie van alleen de ware
stemplooien optreedt. In eerste instantie is het al winst indien daarbij de valse
stemplooien niet synergistisch mee-adduceren, wat impliceert dat er een
gerichtere werking van alleen de ware stemplooien is. Dit is een belangrijk
moment, want bet betekent ontspanning en een deblokkering van een voorheen in
ongunstige zin veranderd spierbewegingspatroon.
De volgende stap is gericht op het laten trillen van de stemplooien bij de klinker
'u'. In de regel gelukt dit door het kuchje 'te verlengen'; het langer te laten
doorklinken. In deze fase gebeurt alles nog onder spiegelzicht. De patiënt wordt
aangemoedigd de 'u' zo lang mogelijk aan te houden, wat uiteraard ook inhoudt
dat de glottis goed en steeds beter blijft sluiten (en trillen) tijdens deze stem-
geving.
252
H. Schutte
Gelukt het om de klinker enige seconden aan te houden, dan wordt tijdens een
fonatie de spiegel weggenomen en wordt direct of in een volgende stap de tong
losgelaten. Omdat bij het verwijderen van de spiegel soms de fonatie dreigt te
stoppen, wordt gezegd dat dit een moeilijke stap is, waarbij de patiënt heel
geconcentreerd de fonatie moet volhouden. Hij moet dan wel voldoende adem
hebben om te kunnen doorgaan. Hij moet diep inademen en daarna direct
beginnen met een lange 'u'-klinker. Direct na het begin van de fonatie wordt de
spiegel weggenomen. Soms moet de patiënt worden uitgelegd dat hij ‘de langste
adem heeft' na een flinke, lage buikinademing. Vanaf dit moment wordt de larynx
niet meer met de stroboscoop zichtbaar gemaakt.
De genoemde stappen dienen zorgvuldig genomen te worden; het is niet wenselijk dat
de patiënt tussentijds iets zegt of fluisterend commentaar geeft. Dit betekent immers
een terugval in het oude 'stemgevingspatroon' en heeft vaak ook tot gevolg dat
eerdere stappen herhaald moeten worden. Kuchen en extra meebewegen van hoofd,
hals en armen 'omdat het zo moeilijk gaat' dient patiënt ook te onderdrukken.
Doordat de keelspiegel is weggenomen en de tong is losgelaten, kan patiënt nu
ook andere klanken articuleren. De keuze van de volgende 'los uit te spreken'
klank is niet onbelangrijk. Meestal wordt de 'm' gekozen.. Wanneer het 'm'-geluid
goed op gang komt. wordt de 'm' verbonden aan korte klinkers zoals in 'mo', 'ma',
'mee'. Ook deze stap kost tijd. De arts zegt nogmaals dat de patiënt met een
moeilijk karwei bezig is.
De /m/ is een “veilige klank” en akoestisch ook gemakkelijker dan meteen een open
klinker als /a/. Zoemen met een /m/ zal ook later een oefenmodel zijn voor de patiënt
om “als het weer moeilijk is, te weten wat je moet doen”.
De stemgeving wordt nu verlengd door de patiënt de klinker langer aan te laten
houden: 'moooo', 'maaaa', 'meeee'. De medeklinker 'm' heeft ook onze voorkeur
omdat deze weinig articulatiebewegingen vergt. In de praktijk blijkt dat het direct
beginnen met een klinker of met een woord een te grote stap is in deze fase.
Wanneer de stem tijdens de oefeningen wegvalt, wordt er gestopt en begint het
hele proces van de stem opbouwen van voren al aan.
Dit gebeurt soms als patiënt spontaan iets wil zeggen en daarbij weer het oude
stemgevingspatroon, het fluisteren dus, gebruikt.
Wanneer de stem op gang gekomen is, worden de opdrachten moeilijker. De
patiënt moet nu de articulatieorganen bewust gaan gebruiken, zonder dat daarbij
de stem mag wegvallen. Men kan laten tellen. de dagen van de week laten
opnoemen, etcetera. Geleidelijk dient het de patiënt te gelukken dit in een vlot
tempo te doen, het tempo van het natuurlijke spreken. Hortend en stotend
uitspreken van de woorden wordt nu niet meer door de therapeut geaccepteerd.
Wanneer het uitspreken van deze reeksen van woorden dan goed lukt, wordt een
spontaan antwoord gevraagd op een vraag als: 'Hoe klinkt de stem nu?' Vaak zegt
de patiënt dat 'de stem nog wat anders klinkt, zo onwennig'. De arts merkt op dat
dit niet vreemd is na een langere periode van stemloosheid. Er wordt nu verder
geoefend met korte zinnetjes die de patiënt moet nazeggen. bijvoorbeeld 'het is
beter', 'mijn stem', 'hoera, mijn stem is terug'. Het suggestieve karakter hiervan zal
duidelijk zijn.
De patiënt krijgt vervolgens de opdracht om hardop te gaan tellen, waarbij de arts
zo mogelijk een meegekomen familielid of een bekende uit de wachtkamer
ophaalt. Vaak is van tevoren met patiënt besproken hoe het weer op gang komen
253
van de stem zal worden uitgelegd. Essentieel is dat de door de lichtflitsen van de
stroboscoop de stemplooien weer in trilling zijn gebracht en dat er aan de
stemplooien zelf niets mankeert. Het hele gebeuren is daardoor concreet
geworden en eenvoudig uit te leggen aan familie en bekenden. Het vertellen dat
de stem is teruggekeerd, gaat meestal met veel emoties gepaard.
In een dergelijk situatie kan de stem gemakkelijk terugvallen en dan blijkt het winst te
zijn als van te voren al “getraind” is op het laten klinken van de stem met de neurie-
oefeningen. Het eerste zinnetje dat in een dergelijk situatie voorafgaand aan de
confrontatie met een bekende daadwerkelijk wordt geoefend is: “mijn stem is terug”.
Meteen is dan duidelijk waar het om gaat. We geven ook het advies mee te neuriën
om het gewone patroon weer in te slijpen.
Patiënten en resultaten
De hierboven in stappen aangegeven methode wordt sinds omstreeks 1975
toegepast, met wat kleine, op de individuele patiënt gerichte veranderingen. Ter
illustratie van de effectiviteit van de behandeling worden de resultaten van 1988 en
1989 weergegeven. In die periode bezochten 23 patiënten met een psychogene
afonie (22 vrouwen en 1 man) het Centrum voor Stem-, Spraak- en Taalstoornissen
van de KNO-kliniek van het Academisch Ziekenhuis te Groningen. Andere
psychogeen veroorzaakte stemstoornissen worden buiten beschouwing gelaten.
Over de hele periode sinds 1975 tot 1992 zijn ongeveer 700 patiënten met emotionele
afonie gezien. Door het niet meer beschikken over de gegevens uit die periode kan
geen gedetailleerd overzicht worden gegeven.
Van de patiënten hadden 15 voor het eerst en eenmalig een afonie. De duur van de
afonie varieerde van 2 weken tot 2 jaar (Gemiddeld circa 8 weken. Drie uitzonderlijk
lang bestaande afonieën van respectievelijk 24, 13 en 11 maanden niet mee-
gerekend). De behandeling had succes binnen een tijdsbestek van 10-60 min.
Van de 23 patiënten werden 3 in 1988 of 1989 voor de 2e keer behandeld. De stem
was bij hen gemiddeld 3 weken weg. Het interval sinds het vorige bezoek bedroeg bij
2 patiënten 9 maanden en bij 1 patiënt 3 jaar.
Er werden 2 patiënten voor de derde keer behandeld. Eén in 1988 en één in 1989. De
ene patiënt bezocht de kliniek in 1978, 1984 en 1988. In de lange tussenpozen
bestonden geen stemproblemen. De andere patiënt bezocht in 1989 de kliniek drie
maal met stemloze perioden van respectievelijk 12, 8 en 2 weken. Aanvankelijk viel de
stem bij haar dus snel weer weg, maar 7 maanden na het laatste bezoek had zij zich
nog niet opnieuw gemeld.
De overige 3 patiënten kwamen meerdere malen in consult. De eerste patiënt kwam in
1978 voor het eerst en werd sindsdien 7 maal behandeld, meestal na een afonie van
2 a 3 weken. De tweede patiënt kwam ook in 1978 voor het eerst en werd daarna 5
keer behandeld, eind 1988 voor het laatst. De derde patiënt kwam in 1984 voor het
eerst na een afonie-periode van 11 maanden. Daarna bleef de stem 2 jaar goed. Na
1986 kwam zij met intervallen van 5 tot 9 maanden terug na afonie-periodes van 2-6
weken: 11 maanden na de laatste behandeling had zij de kliniek nog niet opnieuw
bezocht.
Het totale aantal behandelingen bij deze groep van 23 patiënten bedroeg 45. Er is
duidelijk een tendens waar te nemen bij de patiënten met recidieven om eerder hulp te
vragen. Het niet kunnen beschikken over stemgeluid is uiterst vervelend. Zelf juichen
wij het toe als patiënten vroeg naar de kliniek komen, omdat de behandeling zoals wij
254
H. Schutte
die uitvoeren dan gemakkelijker verloopt. Het afwijkende stemgevingspatroon heeft

zich nog minder gevestigd.
Beschouwing
De in dit hoofdstuk besproken behandelingswijze voor afonie is zover de auteur heeft
kunnen nagaan nimmer in de Nederlandse literatuur beschreven. Dit is opmerkelijk
daar het een eenvoudige methode is met een grote kans op succes. Afonie is zeer
lastig in het dagelijks functioneren en de patiënten zijn vaak tijdelijk arbeidsongeschikt.
Voor de psychogene afonie zijn verschillende andere therapievormen beschreven. In
de tijd van Freud was de bewustmaking van het aan de afonie ten grondslag liggende
onbewuste conflict gevolgd door een catharsis de behandelmethode (Breuer & Freud
1895). In andere behandelmethoden wordt het symptoom vaak rechtstreeks
aangepakt (Aronson et al. 1966; Aronson 1969; Böhme 1983). In de internationale
literatuur beschrijven 2 artikelen een methode die enige verwantschap heeft met de
onze (Aronson 1969; Torgerson 1983). Volgens het eerste artikel keerde bij 38 van de
39 beschreven patiënten de stem terug. Er werd bij de behandeling echter meer
nadruk gelegd op psychotherapeutische – vooral cathartische – technieken. Volgens
het tweede artikel werden 2 patiënten met succes behandeld: daarbij werd de 'schwa'-
klank gebruikt, welke fonetisch identiek is met de door ons gebruikte 'u'-klank, de
zogenaamde stomme /uh/(Torgerson 1983).
De beschreven behandelmethode is symmetrisch te noemen. De achterliggende
motieven van de patiënt die bijdragen tot het ontstaan en onderhouden van de afonie
worden (weliswaar onbewust) verhuld door het symptoom. Het vermoeden van de arts
over achterliggende motieven en zijn intentie om bij de patiënt de stem – zonder
gezichtsverlies voor de patiënt.– weer op gang te laten komen worden (met opzet)
eveneens verhuld door een somatisch georiënteerde houding. Omdat het onder-
liggende conflict vaak niet meer direct gekoppeld is aan de afonie sluit deze
symmetrische benadering meer aan bij de beleving van de patiënt. Daarnaast vraagt
deze methode veel minder tijd dan een psychodynamische of behavioristische
benadering (die benaderingen zijn juist niet symmetrisch).
De beschreven therapeutische aanpak is aangewezen voor de psychogene afonie. De
psychogene dysfonie daarentegen vergt vaak juist wel een psychotherapeutische
aanpak (Bridger & Epstein 1983).
Wij hechten hecht veel belang aan het voorkómen van gezichtsverlies bij de patiënt.
Dit zou wel eens een essentieel aspect kunnen zijn van de beschreven behandelvorm.
De patiënt ervaart dat een somaticus na een korte maar intensieve behandeling de
stem heeft teruggebracht. Daarnaast is de oefening 'vertel aan je familie wat er
gebeurd is, waar ik bij ben', in wezen een ego-ondersteunende maatregel. Veel
patiënten zijn bang uitgelachen te worden in de zin van 'zie je wel, het was toch
aanstellerij'.
Het is niet ongewoon dat de patiënt voor zichzelf en de omgeving een reden bedenkt
om te verklaren waardoor de stem weg is: een verkoudheid, wat vaak ook van
“bevoegde zijde (= de arts)” wordt bevestigd. Het hele beleid is er daarmee op gericht
om een benaming te hebben voor het ongemak om gezichtsverlies voor de patiënt te
voorkomen. De patiënt moet dan ook een reden meegegeven worden om weer thuis
te komen met stem. Zij/hij kan niet thuiskomen en zeggen: er was niets aan de hand.
Daarom geven wij de patiënt het zinnetje mee: “de dokter heeft de stemplooien (stem-
banden) weer aan het trillen gebracht”. En natuurlijk deden we dat! Bij afwezigheid
van een bekende, als de patiënt alleen komt, bleek het soms een grote hulp om de
255
patiënt te laten telefoneren naar iemand die als opvang kon fungeren. De overdracht
naar de buitenwereld is van wezenlijk belang.
De symbolische betekenis van een psychogene afonie had vroeger veel aandacht en
was in de 2e editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-II) nog een criterium voor de diagnose 'conversie' (American Psychiatric
Association (APA) 1958). Mede onder invloed van een aantal onderzoeken is dit
criterium in de DSM-III en DSM-III-R vervallen (American Psychiatric Association
(APA, 1987; American Psychiatric Association (APA, 1980; Lewis et al. 1965; Raskin
et al. 1966). Deze wijziging sluit aan bij onze opvatting dat door de tijdfactor de afonie
vaak losgekoppeld is geraakt van de achterliggende motieven. Anders gezegd: de
psychogene afonie wordt vaak een 'gewoonte-afonie en moet dan ook als zodanig
benaderd en behandeld worden.
Het vervolg
Gelukkig bleef het artikel in het Tijdschrift voor Geneeskunde niet onopgemerkt. Al 11
weken later verscheen een ingezonden brief in hetzelfde tijdschrift. Voor de
volledigheid wordt deze hieronder weergegeven. Zeker nu na 14 jaar is eens te meer
in te zien dat dit een verdediging vormde van de heersende mening over dit ziekte-
beeld (het paradigma dat een afonie iets psychiatrisch is, een duidelijke conversie van
een psychoshock), waar de veronderstelde en mogelijk achterliggende problematiek
zeker onderzocht en behandeld moest worden. De heersende opvatting is dat de
praktische hulp om de stemgeving weer op gang te brengen moest gevolgd worden
door een psycho-onderzoek en psychotherapie.
Psychogene afonie; een goed en snel behandelbare conversie - reactie
E.J. GERRITSMA EN R.C. VAN DER MAST

Rotterdam, mei 1992
Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136, nr 27 1320
“Het is verheugend dat Van Harten en Schutte in dit tijdschrift een behandeling van
psychogene afonie voorstellen en beschrijven. Het is een helder en bondig artikel,
waarin een symptomatische behandeling van psychogene afonie wordt uiteengezet en
enkele resultaten worden gegeven. Er wordt terecht gewezen op het belang van het
verschaffen van een alibi voor de patiënt om gezichtsverlies zoveel mogelijk te
voorkomen. Bij deze suggestieve behandeling is het onzes inziens echter belangrijk
de patiënt een rationele verklaring voor zijn afonie te geven, die aansluit bij zijn
beleving en zijn woordgebruik. In de beschrijving van Van Harten en Schutte ontbreekt
deze rationalisatie en wordt slechts geconstateerd: 'Dit beeld is niet onbekend, laten
wij kijken wat wij eraan kunnen doen'. Volgens Moene moet een dergelijke rationele
verklaring tevens uitdrukking zijn van het dubbele karakter (somatisch en psychisch)
van de conversie, in dit geval de psychogene afonie. Meestal gebeurt dit door patiënt
te vertellen dat zijn klacht een reactie kan zijn op bepaalde gebeurtenissen, zowel op
256
H. Schutte
lichamelijk als op psychisch gebied ('overbelast zijn', 'te veel van zichzelf gevergd
hebben') (Moene & Groenenboom 1985).”
Als reactie hierop zou ik willen zeggen dat nu wordt teruggevallen op het idee dat er
een psychotrauma aan ten grondslag moet zijn. Het bleek mij dat ook die patiënten
die regelmatig terugkwamen maar zelden tot nooit gecharmeerd waren van het
bestaan van “een probleem” op de achtergrond. Een enkele, naar schatting ca 5%,
zouden geklasseerd kunnen worden als “hysterisch”, die hadden dan duidelijk ook
andere somatische klachten, variërend van niet-kunnen lopen – ze kwamen in een rol-
stoel - tot longaandoeningen met veel niet-werkende medicijnen. Deze zeldzaam
voorkomende patiënten maakten soms al bij het bezoek een afspraak voor de
volgende week.
Op deze manier wordt de weg opengehouden om te kunnen verwijzen naar een
psychiater of psycholoog, indien blijkt dat bepaalde conflicten een belangrijke rol
spelen in het veroorzaken of het onderhouden van de afonie, in het bijzonder bij
persisterende of frequent recidiverende afonie. Moene geeft in haar artikel een aantal
te gebruiken formuleringen om deze verwijzing voor de patiënt acceptabel te maken
(Moene & Groenenboom 1985). In onze ervaring is een deel van deze patiënten
gemotiveerd voor en wel degelijk gebaat bij psychotherapeutische hulp.
Hierboven is al gesteld dat in veel gevallen in onze ervaring een dergelijke aanpak
niet nodig is, het is gewoontevorming die al kan optreden na een korte tijd van afonie.
Verderop zullen we aangeven dat dit een parallel heeft in andere delen van het
lichaam.
Inmiddels is ook komen vast te staan dat een aantal patiënten met een psychogene
afonie een gebrek aan sociale vaardigheden heeft (Kinzl et al. 1988; Gerritsma 1991).
Volgens de behavioristische zienswijze ontstaan conversiesymptomen namelijk als
vermijdingsresponsen op (sociale) angstverwekkende situaties, hetgeen met
betrekking tot psychogene afonie erg aanspreekt.
In het artikel wordt verder gesteld dat door de tijd de afonie vaak is losgekoppeld van
de achterliggende motieven en een 'gewoonte'-afonie is geworden. Onze vraag hierbij
is of er ooit verwezen wordt voor logopedische behandeling, omdat juist door middel
van logopedie een verkeerde gewoonte kan worden afgeleerd en een goede
aangeleerd.
Dit is een moeilijk probleem. Hoewel, zoals eerder gesteld, een afonie al vrij snel een
gewoonte wordt, wordt toch geen “logopedie” voorgesteld. Het is geen gewoonte in
die zin waarvoor een stembehandeling “nodig” is. (Dit nog afgezien van de opvatting
van de auteur dat heel veel aandoeningen een gewoonte worden genoemd, waarbij
het stemapparaat eenvoudig weg niet anders kàn functioneren dan met die
instellingen van spieren en ademing welke gebruikt worden. Het stemapparaat gaat
vooraf aan wat de aandrijvende luchtkrachten moeten opbrengen.) Het is feitelijk een
tijdelijke gewoonte die na “redresseren” van het stemgevingspatroon weer “gewoon”
is. Het gaat om het redresseren van bewegingspatronen in het ingewikkelde
mechanisme van stemgeving. De coördinatie daarvan ligt in de hersenen, inderdaad
vlak bij het centrum van emotionele handelingen. Vandaar dat ik ook de voorkeur geef
aan de beschrijving Emotionele Afonie.
Ook zijn we benieuwd naar de behandelingsresultaten op langere termijn, dat wil
zeggen na 1989 en de soort behandeling die gegeven werd aan de patiënten die al
voor het betreffende onderzoek, dus voor 1988, in verband met een afonie gezien
werden.
257
Zoals in de reactie van de primaire auteur wordt gezegd, zie onder, zijn de
beschreven jaren 1988 en 1989 exemplarisch bedoeld, zoals in de tekst aangegeven
en zijn de resultaten van de verzwegen jaren niet anders, zelfs tot recent gelukte deze
aanpak.
De reactie op de ingezonden brief

“Wij danken Gerritsma en Van der Mast voor hun reactie op het intrigerende
onderwerp van de psychogene afonie. De door hen geopperde, rationele verklaring
die de patiënt de mogelijkheid zou geven om alsnog psychologische hulp te zoeken is
in strijd met de boodschap van het artikel. Deze rationele verklaring veronderstelt
namelijk dat het verlies van de stem en het conflict nog steeds aan elkaar gekoppeld
zijn (zelfs na terugkeer van de stem). Wij benadrukken juist dat de psychogene afonie
losgekoppeld is geraakt van het conflict en overgegaan is in een gewoonte-afonie.
Bedoeld wordt dat de patiënt als het ware het trucje is verleerd om de stembanden
weer te laten trillen.
Nadat de stem is teruggekeerd, zijn stemlessen niet noodzakelijk, en een advies in die
richting verzwakt de door ons gegeven verklaring, te weten: dat 'de stemplooien niet
trilden en door middel van deze therapie weer aan het trillen gebracht zijn'. Bij een
'verkeerde gewoonte' zouden stemlessen wel zinvol zijn, maar wij spraken niet over
een verkeerde gewoonte, maar over een tot gewoonte geworden stemgevingspatroon.
Om tijdens deze therapie de patiënt tegelijk voor te bereiden op psychiatrische dan
wel psychologische begeleiding lijkt ons niet juist. De patiënten waren veelal bekend
bij de geestelijke gezondheidszorg of bij de logopedist. De behandeling zoals
beschreven werd daardoor niet eenvoudiger. Voor de duidelijkheid, psychologische
factoren spelen zeker een belangrijke rol bij het ontstaan van de afonie. Bij de
behandeling lijkt die rol echter van veel minder belang. De klinische praktijk geeft
hieraan voldoende steun.
Wij bestrijden niet dat bij persisterende of frequent recidiverende afonieën
psychologische factoren een belangrijke rol spelen en dat hierbij psycho-
therapeutische hulp zinvol is, maar dan zijn de briefschrijvers overgegaan naar een
andere patiëntengroep. Het is in dit kader misschien interessant om te noemen dat de
aanleiding tot het schrijven van het artikel de behandeling van een 22-jarige patiënte
was, die voor het eerst sinds een half jaar stemloos was en al een aantal
behandelende artsen (onder wie een KNO-arts) bezocht had. Als psychiater was ik
zeer verrast dat er voor psychogene afonie een dergelijke efficiënte en eenvoudige
behandelmethode bestond, te meer daar raadplegen van de psychiatrische hand-
boeken en overleg met een KNO-arts niet veel hadden opgeleverd.
Overigens kunnen andere omstandigheden en persoonlijke stijl de werkwijze
beïnvloeden. Zo vernam ik van de KNO-arts J.N. Maria op Curaçao, die bij professor
Schutte is opgeleid, dat hij na de afonie behandeling soms tijd reserveert om
eventuele problemen te bespreken (met stem dus). Ook Aronson, die een analoge
methode toepast, heeft veel aandacht voor de psychologische achtergronden
(Aronson 1969).
Wat betreft de behandelingsresultaten na 1989 kan gemeld worden dat het aantal
recidieven procentueel niet groter lijkt te zijn dan uit het artikel kan worden afgeleid.
De behandeling die voor 1988 werd gegeven, is principieel niet anders geweest dan
de beschreven behandeling. Wel vonden sinds 1975 kleine aanpassingen plaats op
grond van opgedane ervaring.
258
H. Schutte
P. N. van Harten Willemstad (N.A)., juni 1992
Nog een kort woord over het begin van een emotionele afonie. Uit eigen ervaring en
dat wordt ook gemeld door anderen, is er vaak wel emotioneel beginmoment,
waarmee de stemloosheid gecorreleerd kan worden. Maar het zijn vaak zeer triviale
zaken die al snel vergeten worden. Als er dan ook nog een somatisering, “het is een
“keelontsteking” of “ik was verkouden” wordt aangebracht, dan is het beginmoment al
snel vergeten, ook al ging er ingehouden woede en grote emotie mee gepaard. Het is
zelfs redelijk te veronderstellen dat binnen 14 dagen al de gewoontevorming op gang
komt. En deze factor wordt steeds sterker naarmate de tijd voortschrijdt en geen
effectieve behandeling wordt gegeven.
Postscript
Uit een totaal onverwachte hoek van de geneeskunde kwam ondersteuning voor de
boven beschreven aanpak.
In de eerste plaats in het onderzoek over emoties en de relatie met observeerbaar
gedrag. In 1992 was er een conferentie in de serie Vocal Fold Physiology die werd
gehouden in Sydney. (Feitelijk had de auteur deze conferentie in Groningen willen
organiseren, maar daar bleek geen mogelijkheid toe.). Veel aandacht werd gegeven
aan de streek in de hersenen die het peri-aquaductale grijs (PAG) wordt genoemd.
Voor meer informatie zie:
http://www.neuroanatomy.wisc.edu/virtualbrain/BrainStem/24PAG.html
http://braininfo.rprc.washington.edu/Scripts/search.aspx?searchstring=periaqueductal
%20gray&fromwhere=google
Pamela Davis uit Sydney, die het congres organiseerde, had uitvoerig onderzoek
gedaan naar de activiteiten van deze hersengebieden en had daarover weten-
schappelijk kontakt met de Disciplinegroep Anatomie van de Universiteit in Groningen,
Prof. dr. G. Holstege. Het is vooral Pamela Davis die een relatie ging leggen met
stemgeving en emotie zoals dat wordt geregeld door het PAG. Hier zien we dus de
combinatie stemgeving en emotie optreden. Zie voor meer informatie over zingen en
emotie, o. a. informatie die gegeven wordt door Janice Chapman op
http://www.groningenvoiceresearch/pas. Het zou hier te ver voeren om diep in te gaan
op het belang en de verbanden met emotie en stemgeving die besloten liggen in dit
deel van de hersenen. Zie daarvoor: (Holstege, 1989; Davis et al., 1996; Davis et al.,
1996).
Een tweede ondersteuning werd gevonden in het boek: “Een been om op te staan”
van Oliver Sacks, een neuroloog uit New York die zich intensief bezig houdt met de
meest uitzonderlijke neurologische verschijnselen (Sacks 1989). In het bewuste boek
beschrijft Sacks op indringende en erudiete wijze zijn eigen ervaringen als patiënt met
een gebroken been. Het been wordt totaal in het gips gezet voor een paar weken.
Wanneer het gips eraf gaat is het net alsof het been er niet is, het wordt a.h.w. niet
door het lichaam herkend. Er komt fysiotherapie aan te pas, maar er wordt weinig
verbetering geboekt.
De uiteindelijke ommekeer ten goede komt bij een zwembad wanneer de patiënt
(Sacks) onverwachts door de badmeester, overigens met opzet, in het water wordt
259
geduwd. Sacks ontdekt dan bij het uit het bad stappen dat hij normaal liep. De knie
deed zijn werk, hij was helemaal ‘terug’. (p.169).
Dan is opeens het been “weer aanwezig” en functioneert weer als normaal. Het
onverwachte gebeuren heeft een deblokkerend effect gehad, het gedrag is
geredresseerd en de bewegingspatronen zijn genormaliseerd.
Sacks wordt zich bewust van het merkwaardige van de situatie dat hij niet kan lopen
in een gesprek met een aardige arts in het ziekenhuis. Hij schrijft over dit gesprek:
“Waarom loopt u alsof die knie niet bestaat? Ten dele is het gewoonte – dat is
de manier waarop u met het gips hebt gelopen -, ten dele ook, denk ik, omdat
u uw knie “vergeten” bent en u niet meer kunt voorstellen hoe het is om hem te
gebruiken. ‘Ik weet het’, zei ik. ‘Ik voel dat zelf ook. Maar het schijnt dat ik hem
niet weloverwogen kan gebruiken. Telkens als ik het probeer, lijkt hij onwillig
en struikel ik.’”
Als Sacks na deze benadering weer kan lopen, verdiept hij zich in het mechanisme
waarom het eerder niet mogelijk was. Al zijn goedbedoelde pogingen om te lopen
werkten niet, net zo min als een patiënt met psychogene afonie in staat is om “gewoon
weer te foneren”, “het moet kunnen, want de larynx is goed”.
Hij bestudeert daartoe ca. 400 patiënten en luistert vooral goed, hij doet volledig
neurologisch onderzoek en laat onderzoek met evoked potentials doen om de
hersenrepresentatie van de sensomotoriek van de ledematen te doen.
Uit de literatuur diept hij eerdere beschrijvingen op: Weir Mitchell – die
geamputeerden uit de burgeroorlog in Amerika onderzocht. Mitchell schreef eerst een
theoretische verhandeling, een ‘klinische fantasie’: The case of George Dedlow. 1
Later schreef Mitchell: “...hetgeen wees op een afwezigheid van objectieve neurale
informatie vanuit het been: een objectieve leemte in het lichaamsschema...” Kortom
daar kwam al het besef op dat er stoornissen in het lichaamsschema kunnen
voorkomen, die de basis kunnen vormen voor het beeld dat we hier bespreken,
(p178).
Sacks schreef een brief aan de beroemde neuropsycholoog Luria om zijn ideeen te
verifieren en hoe opmerkelijk: Sacks vraagt zich af wat de reactie van Luria zou zijn.
“Zou hij me tactvol vertellen dat ik hysterisch was geweest of gek?”2 Maar
gelukkig, Luria schreef dat hij Sacks geloofde: “Allemachtig hij geloofde me!!”
(p 177).
In de brief aan Sacks schreef Luria: Het lichaam is een eenheid van handelingen en
als een deel van het lichaam van de handeling wordt afgesplitst, wordt het “vreemd”
en niet langer als deel van het lichaam ervaren.’ Het wordt ook wel het Pöetzl-
syndroom genoemd.
Sacks komt bij zijn patiënten tot opmerkelijke bevindingen:
- Evoked Potentials-onderzoek wees uit dat de waarnemingsinformatie en haar
beeldvorming in de overeenkomstige gebieden van de sensorische cortex ernstig
beschadigd of geheel afwezig waren en dat het beeld van hand en voet in het
lichaamsschema aantoonbaar verloren was gegaan....(p181)
1
In de Nederlandse vertaling ontbreken onbegrijpelijkerwijs de literatuurverwijzingen.
2
Het was immers mogelijk hysterie a la Freud!
260
H. Schutte
- ernstige stoornissen in het lichaamsschema en de lichaamsidentiteit treden op als

gevolg van een perifere verwonding, ziekte af afwijking (p182)
Sacks komt op het spoor van een boek van Leontiev en Zaporozhets- The
rehabilitation of the hand van 1948. Sacks citeert en hij noemt het een
revolutionair boek: (uit de Nederlandse vertalingvan “een been op op te staan”).
Diepe ellende en onmacht met 200 gewonde en chirurgisch gerepareerde
handen. In klassiek neurologische termen ongeschonden.
De gerepareerde handen waren nutteloos en werden door hun bezitters als
‘vreemd’ ervaren, als voorwerpen of als ‘reprodukties van handen’ die aan hun
polsen waren gezet. Leontjev en Zaporozhets spreken hierbij van ‘innerlijke
amputatie’, toe te schrijven aan ‘onderbreking van de gnostische systemen’ die
normaal de handen besturen en zekerheid geven, ten gevolge van het buiten
werking stellen door de verwonding en de operatie. De therapie is er daarom
op gericht een hereniging van de ‘opgesplitste’ gnostische systemen te
bereiken. Hoe? Door de handen te gebruiken.
Maar dit kan niet rechtstreeks of opzettelijk gebeuren. (Als dat mogelijk was
zou de verbreking niet eens zijn opgetreden.) Commando’s om de handen te
bewegen zijn ‘zonder betekenis’, ze werken niet. Er is een truc nodig,
bijvoorbeeld door de patiënt te betrekken in een gecompliceerde activiteit
waarbij de hand ongemerkt wordt gebruikt. Op dat moment – en kenmerkend
is dat het onverwacht komt – verdwijnt het gevoel van ‘vreemdheid’ en
‘onwerkelijkheid’ en de hand voelt plotseling weer levend en reeel aan, niet
langer een ‘aanhangsel’ maar een deel van het ik, (p185).
Dit handelen van buitenaf, door de dokter, heeft bovendien nog de fuctie van het
overnemen van de verantwoordelijkheid. Het ligt niet aan de patiënt, die herstelde het
niet zelf maar de dokter nam de verantwoordelijkheid.
In het laatste hoofdstuk geeft Sacks een wetenschappelijke verwerking van zijn
ervaring en ideeen en zijn ervaring met honderden patiënten. Hij vindt dit een
onderwerp voor de neuropsychologie, maar ook heeft hij kritiek op de te veel
schematische en te weinig persoonlijke benadering van de neuropsychologie. Dat is
misschien wel waarom de neuropsychologie ook niet behulpzaam was bij onze
patiënten met een emotionele afonie. Van onderzoek bij emotionle afonie als door
Sacks werd gedaan bij zijn patiënten met een stoornis in het lichaamschema, is mij
niets bekend, maar het zal me niet verbazen als vergelijkbare resultaten behaald
worden.
Het zal duidelijk zijn dat ik een niet te missen parallel zie met wat er gebeurt bij de
bovenbeschreven behandeling van emotionele afonie. Het (gewoonte)gedrag wordt
geredresseerd en teruggebracht tot de normale verhoudingen van voordat de
aandoening begon. En daarmee is het klaar.
Referenties
1. Van Harten PN, Schutte HK. (1992). Psychogene afonie: een goed en snel
behandelbare conversie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 136, 790-793.
261
2. LeHuche F, Yana M. (1974) Aphonies et dysphonies par inhibition vocale

(Aphonies et dysphonies psychogènes. Bulletin d'Audiophonologie, 4, 51-104.
3. Aronson AE. (1985) Clinical voice disorders: an interdisciplinary approach. New
York: Thieme Verlag.
4. American Psychiatric Association (APA). (1987) Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 3rd ed. revised. Washington DC, APA. Ref Type: Catalog
5. Aronson AE. (1969) Speech pathology and symptom therapy in the inter-
disciplinary treatment of psychogenic aphonia. Journal of Speech and Hearing
Disorders, 34, 321-341.
6. Aronson AE, Litin EM, Peterson Jr HW. (1966) Psychiatric symptomatology in
functional dysphonia and aphonia. Journal of Speech and Hearing Disorders, 31,
115-127.
7. Schutte HK. (1980) The Efficiency of Voice Production. Thesis University of
Groningen.
8. Breuer J, Freud S. (1895) Studien ueber Hysterie. Leipzig: Deuticke.
9. Böhme G. (1983) Klinik der Sprach-, Sprech- und Stimmstörungen. (2 ed.)
Stuttgart, New York: Fischer.
10. Torgerson JK. (1983) Cough offset schwa as a means of eliciting initial phonation
in functional aphonia: two case reports. J Commun Disord, 16, 63-66.
11. Bridger MWM, Epstein R. (1983) Functional voice disorders. A review of 109
patients. J Laryngol Otol (Ashford), 97, 1145-1148.
of mental disorders. 2nd. Washington DC, APA.
of mental disorders. 3rd ed. Washington DC, APA.
14. Lewis WC, Berman M, Madison WIS. (1965) Studies of conversion hysteria. Arch
Gen Psychiatr, 13, 275-282.
15. Raskin M, Talbott JA, Meyerson AT. (1966) Diagnosis of conversion reactions.
Predictive value of psychiatric criteria. JAMA, 197, 530-534.
16. Moene FC, Groenenboom A. (1985) Somatische specialist en conversie. Ned
Tijdschr Geneeskd, 129, 904-907.
17. Kinzl J, Biebl W, Rauchegger H. (1988) Functional aphonia: psychosomatic
aspects of diagnosis and therapy. Folia Phoniatrica, 40, 131-138.
18. Gerritsma EJ. (1991) An Investigation into some Personality Characteristics of
Patients with Psychogenic Aphonia and Dysphonia. Folia Phoniatrica, 43, 13-20.
19. Holstege G. (1989) Anatomical study of the final common pathway for vocalization
in the cat. The Journal of Comparative Neurology, 284, 242-252.
20. Davis PJ, Zhang SP, Winkworth A, Bandler R. (1996) Neural control of
vocalization: respiratory and emotional influences. Journal of Voice, 10, 23-38.
21. Davis PJ, Zhang SP, Bandler R. (1996) Midbrain and medullary regulation of
respiration and vocalization. In G.Holstege, R. Bandler, & C. B. Saper (Eds.),
Progress in Brain research (107 ed., pp. 315-325). Amsterdam: Elsevier Science
B.V.
22. Sacks O. (1989) Een been om op te staan. Ervaringen van een arts als patiënt.
(4e ed.) Amsterdam: Meulenhoff Informatief.
262
De Kinderstem
Dr. P.G.C. Kooijman

Afd. Revalidatie, Paramedische Disciplines-KNO, Universitair Medisch Centrum St.

Radboud, Nijmegen
Langdurige stemtherapie is bij kinderen niet zinvol, werkt vaak demotiverend.

Als het kind zelf klachten ervaart, maar ook als de ouders zich zorgen maken, is
onderzoek naar de stemstoornis gewenst.
Bij goede motivatie kan dan een korte periode van therapie (± 10 keer) gegeven
worden, waarbij gerichte adviezen centraal moeten staan.
Zeg niet dat een kind niet mag roepen, leer hem op de juiste manier te roepen.
De kinderstem
1. Inleiding
Tijdens het leven verandert onze stem voortdurend. Onder invloed van de groei van
het strottenhoofd (larynx) ondergaat de stem veranderingen. Van kinderstem, product
van een kinderlarynx, muteert de stem naar de stemwisseling in de puberteit en ver-
volgens naar volwassen en oudere stem. Deze veranderingen zijn deels te wijten aan
normale verouderingsprocessen, maar worden ook door individuele factoren mee-
bepaald. Het geslacht van de spreker speelt hierbij een grote rol: de larynx van man
en vrouw zijn duidelijk anders gebouwd.
2. Stemontwikkeling
2.1 De kinderlarynx
Gedurende de kinderjaren groeit het strottenhoofd zoals alle andere skeletsystemen.
De larynx staat bij de zuigeling ten opzichte van de halswervelkolom op een hoger
niveau dan bij oudere kinderen. Daardoor is een veiliger ademweg bij het slikken. Aan
het begin van de puberteit groeit de larynx onder invloed van hormonen fors, met
name bij jongens. Ook bij meisjes vindt een groei plaats, maar die is minder groot dan
bij jongens. Bovendien daalt de positie van de larynx ongeveer van de derde hals-
wervel naar de vijfde (bij jongens lager dan bij meisjes). Na de puberteit is de groei
van de larynx door geslachtshormonen bij jongens niet meer te beïnvloeden en
nemen de afmetingen niet meer toe. Bij vrouwen kan de larynx wel verder groeien
onder invloed van geslachtshormonen, zoals door toediening van androgenen in de
sport. We spreken dan van virilisatie, die irreversibel is. Zowel de lengte als de
structuur van de stemplooien verandert in de loop van de tijd. De lengte groeit uit van
2,5 tot 3 mm bij de geboorte tot 12-17 mm voor volwassen vrouwen en tot 17-23 mm
voor volwassen mannen. In de puberteit groeit met het larynxskelet ook de massa van
de stemplooien. De stemplooi zelf bestaat uit enkele lagen waarvan de middelste laag
als kern van de stemplooi in engere zin wordt gezien (ligamentum vocale), waarvan
de diepere laag de verbinding vormt met het eronder liggende spierweefsel (musculus
vocalis). Bij het kind is er nog geen goed ontwikkeld ligamentum vocale. In de
stemplooien van het pasgeboren kind bestaat het bindweefsel overwegend uit soepel
elastine (elastische proteïne) en is nog er nauwelijks collageen (lijmvormend, stugger
eiwit) aanwezig (Kersing 1982, 2004).
Het aanwezige elastine wordt geleidelijk vervangen door meer stug collageen in de
bindweefsellagen, waardoor het ligamentum vocale wordt gevormd. De stemplooi
bestaat voor ca. 75 procent uit dwarsgestreept spierweefsel. Dwarsgestreept spier-
weefsel van volwassenen, met name van skeletspieren, bestaat uit twee typen
spiervezels: Type I vezels die langzaam samentrekken en die de samengetrokken
toestand lang vol kunnen houden; Type II vezels die snel samentrekken, maar dat niet
zo lang volhouden. Het spierweefsel bij het jonge kind bestaat overwegend uit snel
samentrekkende Type II vezels, die een snelle sluiting van de stemplooien mogelijk
maken om de lagere luchtwegen efficiënt te beschermen tegen onbedoeld binnen-
dringen van voedsel. De vorm van het strottenhoofd en het erboven liggende keel-
gebied is in de vroege levensfase zodanig gevormd (trechtervorm) dat de primaire
functie van luchtwegbescherming efficiënt werkt. Pas later ontwikkelen keel en
strottenhoofd zich naar een cilindervormig geheel, waarbij stemgeving een grotere rol
264
P. Kooijman
gaat spelen. Dankzij Type I vezels ontstaat er langer uithoudingsvermogen bij het
stemgeven.
Verschillende factoren beïnvloeden dus de stem door het leven heen. Mathieson
(2001) noemt een aantal van deze factoren:
- de groei van de beenderen, de spieren en de kraakbeenderen;
- de invloed van de androgene en oestrogene hormonen;
- de algemene gezondheidstoestand;
- het stemgebruik;
- de levensstijl (druk of ontspannen, alcohol- en tabaksgebruik, enz.);
- de omgeving (stof, luchtvochtigheid);
- de psychische toestand;
- culturele factoren (stemgebruik sociaal en familiaal);
- degeneratieve veranderingen in de beenderen, de spieren, de kraakbeenderen,
het zenuwstelsel en het ademhalingssysteem.
Voorgaande moge duidelijk maken dat de larynx een langzaam en laat rijpend systeem
is in ons menselijk lichaam. Het is pas in de hormonaal actieve levensfase optimaal
toegerust. Op latere leeftijd neemt de larynx weer in functie af.
2.2 Het vocale leerproces

Voor de geboorte begint de foetus al te leren naar geluid te luisteren (Lecanuet,
2000). Vooral de fundamentele frequentie waarop de moeder spreekt en de
wijzigingen hierin (intonatie) worden door de ongeborene waargenomen. Ook de
intensiteit kan waargenomen worden en de tijdsstructuur van de spraak (het ritme en
de snelheid). Deze drie elementen (toonhoogte, luidheid, tijd) vormen een wezenlijk
onderdeel van de stemmelodie van ons spreken. Nog voor de geboorte leert de baby
dus het klankpatroon van een taal en enkele typische kenmerken om een spreker te
identificeren of een emotie te herkennen (Lecanuet, 1998). Het proces van
waarnemen, van perceptie, gaat dus vooraf aan de werkelijke stemproductie.
Na de geboorte wordt het kind toegesproken met een veelal verhoogde toonhoogte,
overdreven intonatie, herhalende klankpatronen en vaak langere pauzes. Deze zo-
geheten ‘Child Directed Speech’ vangt in het begin de aandacht van het kind en houdt
deze vast. Het kind leert klank te koppelen aan betekenis: zacht, iets laag en
langzaam geluid voor troost, monotoon wat luider, kort geluid voor een verbod en
hoog, speels geluid voor spel en plezier. Vooral de kenmerken van de spreektoon-
hoogte zijn hierbij belangrijk (Fernald 1992). De gebruikte intonatie en toonhoogte
krijgen dus snel een affectieve en communicatieve lading voor de baby.
Vanaf ongeveer twee maanden start het kind om de eigen stem te gebruiken als
sociaal communicatiemiddel. De omgeving kent vanaf deze periode ook betekenis toe
aan het wenen: ‘wenen om aandacht te krijgen’, ‘opzettelijk wenen’, ‘wenen uit
verdriet’ enzovoort. Het huilen krijgt een duidelijk willekeurig karakter. Deze ontwik-
keling gaat gepaard met een betere en gerichte aandacht en de uitbouw van de
cognitie (leren, herinneren) en uit zich dan ook snel in sociaal gedrag (Decoster 2004).
De baby wordt van dat moment af een meer responsieve partner, gaat intentioneel
glimlachen en huilen. Door geluiden na te gaan bootsen breiden de stemvaardigheden
van het kind zich langzamerhand uit. Door luisteren en observatie herkent het kind
regels die er aan het maken van geluid zijn verbonden. Het kind gaat intensief
265
De kinderstem
oefenen. Het zogenaamde brabbelen is niet alleen een oefentraject voor de spraak,
maar ook voor het stemapparaat en de vocale communicatie. Het kind leert het geluid
te beheersen en te nuanceren. Decoster (2004) geeft in het traject van leren stem-
geven (foneren), een zestal belangrijke facetten aan:
- Vocaal leren gebeurt in een specifieke sociale setting gekenmerkt door zorg-
verstrekking, aandacht, motivatie en betrouwbaarheid.
- Vocaal leren gebeurt in een sfeer van hechting en emotionaliteit.
- Het vocaal leren kan doorlopen tot in de volwassenheid en wordt beïnvloed door
sociale partners.
- Al heel vroeg is de baby in staat tot beurtgedrag.
- Er treedt bij de interactie ‘leraar - leerling’ vocale aanpassing op.
- Via de stem kan men heel snel persoonlijke identiteit uitdrukken.
2.3 De kinderjaren
Het is van groot belang dat een kind in de kinderjaren gestimuleerd wordt de stem te
gebruiken. Dit vroege gebruik, en dan met name het zingen, draagt sterk bij aan de
ontwikkeling van zijn stemvermogen. Op latere leeftijd kan een mens dit vermogen
nog maar moeizaam ontwikkelen. Zingen is met name van belang omdat daarmee de
auditieve luistervaardigheid wordt ontwikkeld, hetgeen een van de basisvoorwaarden
is voor goed stemgebruik. De periode van 6 - 12 jaar is een relatief stabiele periode,
waarin in het begin jongens- en meisjesstemmen nauwelijks van elkaar te onder-
scheiden zijn. Zo rond het 8e levensjaar treedt er een verandering op in de jongens-
stem en gaat deze zich onderscheiden van de meisjesstem (Heylen 2004).
2.4 Mutatie
Rond de 12 jaar wordt de toonhoogte van jongens en meisjes onder invloed van
hormoonveranderingen iets lager: de mutatie, oftewel de overgang van de kinderstem
naar de volwassen stem, begint. Deze mutatie lijkt geleidelijk aan steeds vroeger op te
treden (Hacki & Heitmüller 1999). In het algemeen wordt aangenomen dat de stem
van jongens drie verschillende mutatiefasen doorloopt: de premutatie, de mutatie en
de postmutatie. Bij meisjes treden deze fasen meestal niet op, of in ieder geval veel
minder duidelijk. Dit lager worden van de stem is bij jongens spectaculair en wordt in
de volksmond wel betiteld met de term: “de baard in de keel krijgen”.
3. Stoornissen in de kinderstem
Hoewel er geen duidelijk inzicht is in het voorkomen van stemstoornissen bij kinderen,
stelt Wilson (1987) dat tussen de 6 – 9% van de kinderen meer of minder last heeft
van stemproblemen en 3% zou serieuze problemen hebben met communicatie
vanwege de stem. Het merendeel van deze stoornissen bestaat uit functiestoornissen:
verkeerd stemgebruik bestaat uit elk gedrag dat de stemplooien overmatig belast en
schade berokkent. Dit betreft dan vaak veel en luid spreken, veel kuchen,
schreeuwen en gekke stemmen nadoen of gekke geluiden maken. Het resultaat is
dan een verandering in de kwaliteit van de spreek- of zangstem. Dat kinderen op een
speelplaats roepen en schreeuwen is niet tegen te gaan. Als een kind daar echter last
van krijgt, is het zaak om in te grijpen. We moeten ze dan niet het advies geven dat ze
niet meer mogen roepen, we moeten ze leren goed te roepen. In die gevallen dat het
266
P. Kooijman
schreeuwgedrag samenhangt met totaal hyperactief gedrag, is het meer zaak om aan
de hyperactiviteit te werken dan aan de stem. Soms gaan deze veranderingen
gepaard met keelpijn of vermoeidheid bij het spreken. Echter ook te zacht spreken,
zoals gevonden wordt bij verlegen kinderen, kan de stem negatief beïnvloeden.
Verkeerd stemgeven kan leiden tot organische veranderingen in de stemplooien. De
meest bekende, secundair organische, afwijking, is het beeld van stemplooi-
knobbeltjes. De oorzaak hiervan is echter gelegen in het foutieve gebruik. Goed stem-
gebruik doet deze zwellingen veelal spontaan verdwijnen, waardoor operatief ingrijpen
vrijwel nooit noodzakelijk is. Indien het foute stemgebruik niet mee veranderd wordt
door therapie, heeft operatief ingrijpen geen enkele zin. In een veel kleinere groep
worden stemstoornissen gevonden op basis van organische oorzaken. Deze kinderen
hebben dan veelal als baby al hees of anders dan normaal gehuild; kinderen hebben
dan vaak last gekregen van bronchitis, allergieën etc.
Stoornissen van de mutatie kunnen op organische en niet-organische basis optreden.
Mutatiestoornissen komen echter niet frequent voor in de foniatrische praktijk. Veel
van de organische mutatiestoornissen berusten op een hormonale problematiek , op
aangeboren afwijkingen of op een eerder opgelopen trauma. De behandeling bestaat
uit therapie van de onderliggende ziekte.
Als er sprake is van een normale groei zonder organische afwijkingen en de stem blijft
na de puberteit een kinderlijk karakter behouden, spreekt men van een niet-
organische mutatiestoornis. De larynx is volwassen, maar het kind weet niet de juiste
volwassen stempatronen te ontwikkelen (Andrews 1999). Bekende mutatiestoornissen
zijn de verlengde c.q. onvolledige stemmutatie (mutatio prolongata) of de handhaving
van de hoge kinderstem (mutatiefalset). De oorzaak is vaak psychogeen. De hier-
boven beschreven niet-organische mutatiestoornissen komen vooral bij jongens voor.
4. Stemtherapie bij kinderen

Er bestaat veel discussie of hese kinderen wel of niet logopedie moeten krijgen.
Resultaten van behandeling vallen doorgaans tegen. In ieder geval is langdurige
therapie niet zinvol. Als het kind zelf klachten ervaart, maar ook als de ouders zich
zorgen maken, is onderzoek naar de stemstoornis gewenst. Bij goede motivatie kan
dan een korte gerichte periode van therapie (± 10 keer) gegeven worden, waarbij
gerichte adviezen omtrent stemgedrag, leren roepen en met name leren herkennen
van de momenten waarop het fout gaat, centraal moeten staan. Chirurgisch ingrijpen
in de kinderjaren wordt doorgaans onwenselijk geacht en uitgesteld tot na de
puberteit. De factoren die de heesheid hebben veroorzaakt en die de stemstoornis in
stand houden, spelen een belangrijke rol bij de keuze of het kind uiteindelijk wel of niet
in aanmerking komt voor een logopedische of medische behandeling.
Veel kinderen met een zogeheten functionele stemstoornis hebben zelf weinig weet
van hun stoornis. Als onderliggende factor bij deze kinderen speelt vaak een slechte
auditieve waarneming; zij horen dus niet eens dat er wat aan de hand is.
267
De kinderstem
5. Referenties
Andrews ML. (1999) Manual of Voice Treatment: Pediatrics Through Geriatrics,
Singular Publishing Group, San Diego, 201-203.
Decoster WML. (2004) Stemmen uit de Wieg: Vroege stemontwikkeling als basis voor
verbale communicatie. In: De Stem door het leven. Symposiumboek: Universiteit
Nijmegen.
Fernald A. (1992) Meaningful melodies in mother's speech to infants. In: Papousek H,
Jürgens U, Papousek M, editors. Nonverbal vocal communication. Comparative &
developmental approaches. Cambridge: Cambridge University Press,: 262-280.
Hacki T, Heitmüller S. (1999) Development of the child’s voice: premutation, mutation.
Int J Pediatr Otorhinolaryng; 49(1)141-144.
Heylen L. (2004) Logopedische aspecten van de overgang van de kinderstem naar de
volwassen stem. In: De stem door het leven. Symposiumboek: Universiteit
Nijmegen.
Kersing W. (1982) "De stembandmusculatuur; een histologische en histochemische
studie". Thesis Utrecht.
Kersing W, Jennekens FGI. (2004) Age-related changes in human thyroarytenoid
muscles: a histological and histochemical study. European Archives of Oto-
laryngology. 2004; 261(7): 386-392.
Mathieson L. (2001) The Voice and Its Disorders. London / Philadelphia: Whurr
Publishers.
Lecanuet JP, Graniere-Deferre C, Jacquet AY, DeCasper AJ. (2000) Fetal
discrimination of low-pitched musical notes. Dev Psychobiol 36(1):29-39.
Wilson DK. (1987) Voice problems of Children, 3rd edition, Baltimore, Williams &
Wilkins.
268
Pathologische hoge en lage stemmen. Wat kan hier achter
zitten?
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater
Afd. Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en Halschirurgie

Universitaire Ziekenhuizen, K.U.Leuven
De subjectieve inschatting van de toonhoogte is niet alleen gebaseerd op de

fundamentele frequentie maar tevens op de totaliteit van het akoestische
spectrum en de distributie van de boventonen.
Een habituele hoge stem is soms indicatief voor onderontwikkelde of deficiënte
larynxstructuren t.g.v. endocrinologische, structurele of verworven aandoe-
ningen. Ook kunnen functionele factoren een rol spelen.
Een te lage stem verwijst praktisch steeds naar een organische oorzaak.
Pathologische hoge en lage stemmen
Inleiding
De stemtoonhoogte wordt biomechanisch bepaald door de massa, de lengte en de

spanning van de stemplooien. Daarnaast spelen de cranio-caudale positie van de
larynx, evenals de subglottisdruk een belangrijke rol.
De gemiddelde spreektoonhoogte is een van de fundamentele stemdimensies.
Normaal ligt ze rond 1/3 van de stemomvang, vanuit laag bezien. De geproduceerde
toonhoogte hangt af van de anatomie van de larynx (stemsignaal) enerzijds en van de
wijze waarop men zijn stemorgaan gebruikt (stemgedrag) anderzijds. De normale
gemiddelde spreektoonhoogte is functie van de maturatie en involutie van de larynx
en de gender.
In de kinderstem is er geen wezenlijk verschil tussen jongens- en meisjesstem. Pas

na de stemmutatie wordt het verschil tussen mannen- en vrouwenstem duidelijk. De
gemiddelde spreektoonhoogte ligt bij vrouwen hoger dan bij mannen. Dit verschil in
toonhoogte is trouwens een van de fundamentele gender kenmerken.
Een niet aangepaste toonhoogte wordt zelfs door een niet professioneel getrainde
persoon gemakkelijk geïdentificeerd als “onnatuurlijk / afwijkend”. Een te hoge of te
lage stem komt dan bevreemdend over en geeft aanleiding tot verwarring in gender
identificatie (vooral bij afwezigheid van visuele input) door de toehoorder en tot
emotionele problemen bij de spreker.
Een stem kan bewust of onbewust, op euphone of disphone wijze (te) hoog of (te)
laag geproduceerd worden. Men kan in zekere mate spreken van een “vocale vloer”,
de laagste toon waaronder, en van een “vocaal plafond”, de hoogste toon waar boven
een persoon niet kan gaan.
Abnormale toonhoogte refereert naar een stemgeving die buiten de normale

toonhoogtevariaties voor een gegeven leeftijd en gender valt. Een onaangepaste
toonhoogte kan een symptoom, het gevolg van een onderliggende larynxpathologie
(b.v. virilisatie, sulcus vocalis, hypothyroïdie, enz.), dan wel een onaangepast stem-
gedrag (welk op zijn beurt aanleiding kan geven tot het ontstaan van secundaire
stemplooiletsels) zijn.
Er volgen nu enkele klinische identiteiten van onaangepaste toonhoogte. In deze

context wordt niet ingegaan op “te” hoge en “te” lage stemmen in vormen van
stemmisbruik zoals vaak voortkomend bij kinderen bij imitatie van zangers en
allerhande geluiden.
Hoge stem
Een habituele hoge stem is soms indicatief voor onderontwikkelde of deficiënte

larynxstructuren t.g.v. endocrinologische, structurele of verworven aandoeningen.
270
W. Wellens
- Endocrinologische stoornissen met onvoldoende hormonale uitgroei

Aangezien bij jongens in de puberteit de groeien geslachtshormonen de grootste
invloed hebben op de stem, zal endocrinologische deficiëntie vooral bij hen een
merkbare effect hebben op de stem.
Twee categorieën zijn hierin belangrijk:
Hypogonadisme syndromen zoals bij het syndroom van Kahllman (t.g.v. een
hypoplasie van het rhinencephalon) en congenitale intersexsyndromen komen
niet zo frequent voor. Bij jongens/mannen met hoger stemligging en een
onvolwassen lichaamsbouw met geen of maar weinig uitgesproken geslachts-
kenmerken, moet men er echter aan denken.
Eunuchoidisme. Castratie werd tot in de 19° eeuw bij jongens, ten behoeve van
het toenmalige opera- en belcantocircuit, vóór de hypophysaire inductie van
gonatotrophines uitgevoerd. Vormen van castratie (accidenteel, teelbalhypoplasie
na bestraling, enz.) ziet men zelden in de foniatrie, temeer daar de patiënten
meestal tijdig hormonale substitutietherapie toegediend krijgen.
- Structurele afwijkingen
Hypoplasie van de larynx, aangeboren of verworven kan een hoge ijle stem geven. Bij
bilaterale sulcus vocalis klinkt de stem vaak hoog, ijl en gevoileerd. Te hoge stem-
ligging kan ontstaan als compensatoir stemgedrag bij steminsufficiëntie t.g.v. bijvoor-
beeld insufficiënte glottissluiting.
- Neurologische afwijkingen
Neurologische stemstoornissen/dysarthrieen kunnen een hoge stemligging geven.
Een stemplooiverlamming kan, in functie van de ingenomen stand, compensatoire
overcompensatiemechanismen, trofische toestand en spanning een quasi normale tot
afone stem geven. Bij een hoge, instabiele, ijle weke stem met verlies aan borst-
registerkwaliteit, moet men differentieel diagnostisch ondermeer aan een stemplooi-
verlamming denken.
Dysphonia spastica heeft ondermeer naast het spastisch dystoniekarakter een hogere
stemligging dan normaal. Botolinumneurotoxinen-injectie is vandaag de “therapy of
choice”, al of niet ondersteund door stemtherapie. Recent worden ook goede
resultaten gemeld van expansie thyroplastiek.
- Functionele stemstoornissen
Een “te” hoge stemligging is vaak een deelaspect van functionele stemstoornissen.
Hyperfunctionele dysphonie gaat praktisch altijd gepaard met een verhoging van de
gemiddelde spreektoonhoogte.
Psychogene dysphonie met een moeizame, hoge, weinig krachtige “piepende
stemgeving” ziet men soms op het spreekuur.
Een belangrijke categorie van functionele stemstoornis met te hoge stem is

puberphonia: de mutatiestoornissen bij jongens.
Een lage stemligging met een borst- en falsetregister is een van de mannelijke
sexkarakteristieken. Ofschoon de larynxstructuren onder hormonale invloed normaal
zijn uitgegroeid, de larynx is ingedaald en andere seksuele maturatiekenmerken
271
aanwezig zijn wordt met te hoge toon gesproken. Tijdens niet vocale larynxfunctie,
zoals lachen en hoesten ligt de stem meestal wel in het borstregister.
Mutatiefalsetstem heeft een zeer karakteristiek beeld. Opvallend zijn de plotse

ongecontroleerde toonhoogte variaties (vaak één octaaf) van borst- naar falset-
register: de zogenaamde registerbreuken .
In geval van verlengde mutatie duurt de instabiliteitperiode met registerbreuken langer

dan gemiddeld (> 6 maanden).
Bij incomplete mutatie is de stem wel stabiel maar de gemiddelde spreekstemhoogte

ligt te hoog in verhouding tot de biomechanische eigenschappen van de normaal
uitgegroeide larynx. Het timbre is eerder transparant, zonder borstregisterkarakter. De
stemstoornis is minder karakteristiek dan bij de andere mutatiestoornissen; de
diagnose wordt dan ook vaak miskend. Men moet er attent op zijn wanneer de mutatie
“onopgemerkt” is verlopen en de stemstoornis bestaat sinds de pubertaire uitgroei.
Bij de drie stoornissen kan meestal gemakkelijk het borstregister ontlokt worden mits
een lage larynxstand wordt geïnduceerd bij middel van een manuele kunstgreep, de
zogenaamde handgreep van Gutzman. Mutatiepatiënten zijn zich meestal niet bewust
van hun stemstoornis. Of hun ontstaan te maken heeft met emoties rond het verlies
van de kinderstem (koorknapen, zangertjes) of stress rond volwassen worden is niet
duidelijk. De stoornis is soms zeer therapieresistent (vooral bij langdurig bestaande
incomplete mutatie) maar is meestal, mits de juiste diagnose en stembehandeling, vrij
eenvoudig en kortstondig.
Indien resistent aan stembehandeling kan men een relaxatie-thyroplastiek overwegen.
Afzonderlijke systematische psychotherapiebegeleiding is meestal niet noodzakelijk

voor functionele stemstoornissen; de eventueel onderliggende psychische problema-
tiek kan in de meeste gevallen door de stemtherapeut(e) mee in de stemtherapie aan
bod worden gebracht.
Meestal komt een te hoge stem tot stand door de combinatie van zowel structurele
(stemsignaal) als functionele (stemgedrag) componenten.
Lage stem
Een te lage stem verwijst praktisch steeds naar een organische oorzaak. Bij een lage
vrouwenstem heeft men over het algemeen geen moeite dit te detecteren. Bij de
mannenstem ligt dit uiteraard anders: wanneer klinkt een mannenstem te laag?
- Endocrinologische oorzaken
Virilisatie refereert naar het ontwikkelen van mannelijke sekskenmerken bij de vrouw.
Verlaging van de stem is een onderdeel hiervan. Bij virilisatie maakt de vrouw
ondermeer dezelfde larynxen stemveranderingen door als de jongen in de puberteit.
Virilisatie van de vrouwenstem is hoofdzakelijk het gevolg van exogene toediening van
androgene hormonen. Anabole steroïden naast androgene hormonen toediening
272
W. Wellens
(therapeutisch of in de sport) hebben als nevenwerking een algemeen viriliserend

effect samengevat onder de term “virilisatie”. Neiging tot virilisatie van de stem is
individueel en niet dosis afhankelijk.
Globaal gezien verloopt de virilisatie van de stem in drie stadia:

1. Bij de aanvang is er lichte instabiliteit van de hoge tonen die vervolgens
wegvallen,
2. vervolgens komt er een periode waarin de typische registerbreuken optreden
zoals bij de jongen in de puberteit,
3. pas laattijdig gaat de stem laag en met een typisch borstregister karakter klinken.
Cave: Een zeldzame keer presenteert een virilisatiestem zich als een te hoge stem
omdat patiënte compensatoir de instabiele / lage stem vermijdt door het habitueel
aanhouden van het falsetregister.
Endogene virilisatie is uiterst zelden. Het is het gevolg van testosteronproductie door
tumoren van de eierstokken of bijnieren. Indien dit zich bij meisjes vóór of tijdens de
puberteit voordoet spreekt men van “geperverteerde mutatie”. Tijdens de menopauze
kan er zich een onevenwicht voordoen in de endogene hormonale huishouding
waardoor een relatieve virilisatie kan optreden. Er is in de literatuur ook melding van
het potentieel viriliserend neveneffect bij langdurige inname van de klassieke
anticonceptie- “ pil”.
Het is belangrijk om de diagnose van de virilisatie van de stem te stellen in het eerste
stadium ervan. De belangrijkste therapeutische maatregelen zijn preventie of het zo
snel mogelijk staken van de viriliserende medicatie, indien dit medisch mogelijk is.
Eenmaal de virilisatie is ingetreden, is de situatie irreversibel. Een virilisatiestem blijkt
ook vrij resistent aan stembehandeling te zijn.
Laryngopathia gravidarum ten gevolge van oestrogenen productie tijdens de

zwangerschap waardoor ondermeer oedeem en vaatinjectie van de stemplooien
optreden kan gepaard gaan met verlaging van de stem. Eenmaal de zwangerschap
voorbij verdwijnen de symptomen spontaan.
Hypothyroïdisme ook myxoedeem genoemd (verminderde schildklierfunctie) geeft

aanleiding tot een verlaging van de stem t.g.v. massatoename in de stemplooien met
opstapeling van mucopolysaccharides in het bindweefsel . Naast de lage stem zijn
tevens de monotonie, beperkte stembelastbaarheid en het vertraagde spreekritme
kenmerkend. De behandeling bestaat hoofdzakelijk in substitutiebehandeling van de
insufficiënte schildklierfunctie.
Een bijzondere vorm van dysfonie met ondermeer verlies aan hoge tonen is de
corticosteroïdenmyopathie. Ze kan zowel ontstaan bij systemisch (peroraal / injectie)
als bij lokaal (sprays) corticosteroïden gebruik. Patiënt klaagt hoofdzakelijk van verlies
aan hoge tonen, stemzwakte, vermoeibaarheid en beperkte belastbaarheid van de
stem. Het is een tamelijk frequente en vaak miskende vorm van dysfonie.
273
- Structurele afwijkingen
Congenitale larynxstenose geeft bij kinderen een typische buccale lage sub-
stitutiestem, omschreven als “kikkerstem”. Het mechanisme is te vergelijken met de
slokdarmspraak na laryngectomie die ondermeer gekenmerkt wordt door lage
toonhoogte en beperkte toonhoogtevariatie waardoor het typische verschil tussen
mannen- en vrouwenstem wegvalt.
- Neurologische afwijkingen
Bij piramidale neurologische stoornissen is de stem laag en monotoon.
- Verworven larynxpathologie
Elke aandoening die gepaard gaat met massatoename van de stemplooien resulteert
in principe in stemverlaging. Oedeemvorming, een volumineuze poliep, cyste, papillo-
matosis, kwaadaardige tumoren, opstapelingziekten (v.b. sarcoidosis, amyloidosis) en
een hematoom zijn hiervan klassieke voorbeelden.
Een congenitale epidermoïedcyste geeft meestel vanaf de geboorte een lage, doffe en
hese stem.
Reinke’s oedeem t.g.v. nicotine- al of niet gecombineerd met alcoholabusus geeft

(vooral bij graad II en III) de typische lage en ruwe “Whisky en Camel voice”. De stem
heeft naast de zeer lage toonhoogte, een resonatie-arm en instabiel ratelend karakter.
Vooral bij vrouwen kan dit bevreemdend overkomen en aanleiding geven tot
verkeerde geslachtsidentificatie. In sommige (sub)culturen wordt deze stem als “sexy”
en assertief ervaren. Extreem kan er door de glottisobstructie luidruchtige ademhaling
en ademnood optreden.
- Functionele stemstoornissen
Een lage stem als variante van psychogene dysfonie is eerder zeldzaam.
Valse stemplooispraak (dysphonia plicae ventricularis) daarentegen komt vaker voor.

De dysfonie wordt onder de functionele stemstoornissen gerekend hoewel ze in de
regel compensatoir is aan onvolledige stemplooisluiting t.g.v. organische pathologie
zoals hypoplasie of atrofie van de stemplooien, stemplooiverlamming, littekenvorming,
enz. De typische stem klinkt laag, ruw, en monotoon.
Stem en emoties
Bij positieve emoties en agressie hebben we de neiging de stem “te verheffen”, bij
depressie en submissie gaat de gemiddelde spreektoonhoogte over het algemeen
naar beneden.
Stem en transgender
Bij vrouw tot man proces wordt de stem door het toedienen van testosteronderivaten
automatische lager omdat hierdoor algemene virilisatie optreedt.
274
W. Wellens
Bij de man tot vrouw behandeling ligt de stemaanpassing niet zo eenvoudig: de

vrouwelijke hormonenkuur leidt niet automatische tot een hogere stem. Eenmaal het
strottenhoofd door de hormonale inductie is uitgegroeid is de toestand irreversibel.
Stembehandeling leidt bij de meeste patiënten niet tot het gewenste resultaat. Indien
toch een aanvaarbare stem kan aangeleerd worden klagen de patiënten bij langdurig
spreken vaak van stemvermoeidheid en ongemak wegens overbelasting van de intrin-
sieke en extrinsieke larynxmusculatuur. Ook zal de stem in emotionele situaties vaak
terugvallen op haar lage niveau omdat de spreekster de aangeleerde technieken op
dat moment kwijt is. Een tensioning thyroplastiek (meestal crico-thyroid approximatie),
meestal gecombineerd met stembehandeling is aangewezen.
Identificatie als man- of vrouwenstem wordt niet alleen bepaald door de toonhoogte.
Timbre, prosodie, intonatie, taalgebruik, mimiek en zelfs niet-verbale communicatie-
aspecten zoals de blik, gebaren, algemene voorkomen, postuur, kleding en beweging-
patronen zijn belangrijk voor de genderidentificatie.
Stem en involutie
Presbyphonie ten gevolge van involutie van de vocale tractus is een eugerisch
(behorend tot het normaal verouderingsproces) fenomeen.
Opvallend is dat na de menopauze vrouwen eerder neiging tot een lagere stemligging
en mannen op dezelfde leeftijd tot een hogere. Niet zozeer de absolute hoeveelheid
androgenen maar hun relatief overwicht in de hormonenbalans door oestrogenen
deficiëntie ligt aan de basis van de postmenopauzale virilisatie bij vrouwen.
Hypothyroïdie op latere leeftijd kan eveneens een rol spelen in de “toonhoogteverval”.
Er werd voor mannen een “andropauze” beschreven t.g.v. de afname van de testoste-
ron productie. Op leeftijd kunnen mannen een hoge “piping voice” ontwikkelen, door
Shakespeare mooi beschreven in zijn “The seven ages of man”. Deze ouder-
lingenstem klinkt hoog, hees, ijl, week en wat krakerig.
Zangstem en tessituur
Er wordt hier maar kort op ingegaan aangezien deze materie elders in dit boek
aanbod komt.
In de klassieke zang worden de stemmen ingedeeld in een bepaalde tessituur. Deze
classificatie steunt op het toonhoogtebereik maar ook timbre en (tot op zekere hoogte)
de zangtechniek zijn medebepalend.
Vrouwenstemmen worden ingedeeld in de grote categorieën van alt, mezzosopraan
en sopraan. Deze categorieën worden verder onderverdeeld. Een Wagneriaanse
sopraan is nu eenmaal niet hetzelfde als een Verdiaanse sopraan. Zo maakt men bij
de sopranen het onderscheid tussen coloratuur, lyrische en dramatische sopraan.
Coloratuur sopraan, de hoogste, is niet alleen een kwestie van de hoogste esthetisch
haalbare toon maar tevens van timbre en wenbaarheid van de stem. Met ouder
worden neigt de zangstem tot verdonkeren en verlaging. Dit is merkbaar in het
zangcarrière verloop van menig operadiva.
275
De mannenstemmen worden klassiek ondergebracht in bas, bariton en tenor. Ook hier

worden er onderverdelingen en mengvormen zoals bas-bariton, heldentenor, enz.
gehanteerd. Van een dramatische tenor wordt een donkerder timbre vereist dan van
een lyrische tenor. Countertenors hebben geen probleem met hun hormonale huis-
houding. Hun gemiddelde spreektoonhoogte ligt binnen de range van de normale
mannenstem; sommigen hebben, origineel bariton zijnde, zelfs eerder een diepe
spreekstem. Countertenors ontwikkelden een speciale zangtechniek waarbij de falset-
stem sterk wordt uitgebreid.
Tot slot
Vanuit klinisch standpunt is het belangrijk even de aandacht te vestigen op het gevaar
van sommige stemmen “foutief” te laag in te schatten.
De subjectieve inschatting van de toonhoogte is niet alleen gebaseerd op de
fundamentele frequentie maar tevens op de totaliteit van het akoestische spectrum en
de distributie van de boventonen. Zo zal men over het algemeen probleemloos het
onderscheid kunnen maken tussen een kinderstem, mannen- of vrouwenstem ook al
is de fundamentele frequentie van de geproduceerde toon identiek. Bij afwezigheid
van de hogere formanten gaan de lagere frequenties relatief overheersen in het
akoestische spectrum waardoor men subjectief de stem als “laag” gaat inschatten ook
al ligt de fundamentele frequentie binnen de normale grenzen voor de leeftijd en
gender.
Stemmen die ijl zijn aan boventonen, zoals bij stemplooioedeem of een insufficiënte
glottissluiting worden wel eens foutief als “habitueel te laag” gediagnosticeerd. De
patiënt wordt dan eventueel ten onrechte verwezen voor stemtherapie met als
indicatiestelling de gemiddelde spreektoonhoogte te verhogen.
Referenties
Ametrano Jackson MC. (1987) The high male range. Folia Phoniatr (Basel). 39(1):18-
25.
Bauer H. (1967) The effect of endocrine disorders on the voice. Wien Klin Wochen-
schr. 17;79(46):850-3.
Boone DR, McFarlane SC. (1997) The voice and voice therapy. 6th ed. Boston:
Mosby-Year Book.
Boulet MJ, Oddens BJ. (1996) Female voice changes around menopause, an initial
investigation. Maturitas. 23 (1):15-21.
Ferrand CT. (2002) Harmonics-to-noise ratio: an index of vocal aging.J Voice. 16(4):
480-7.
Friedrich G, de Jong FICRS, Mahieu HF, Benninger MS, Isshiki N. (2001) Laryngeal
framework surgery: a proposal for classification and nomenclature by the Phono-
surgery Committee of the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhino-
laryngogol. 258: 389-396.
Hacki T, Heitmuller S. (1999) Development of the child's voice: premutation, mutation.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 5;49 Suppl 1:S141-4.
276
W. Wellens
Hammarberg B. (1987) Pitch and quality characteristics of mutational voice disorders

before and after therapy. Folia Phoniatr (Basel). 39(4):204-16.
Heinemann M. (1969) Myxedema and the voice. Folia Phoniatr (Basel). 21(1):55-62.
Heinemann M. (1974) Laryngeal and voice findings in congenital adrenogenital
syndrome with adrenocortical hyperplasia. Folia Phoniatr (Basel).26(6):450-60.
Hirose H, Sawashima M, Ushijima T, Kumamoto Y. (1977) Eunuchoidism: voice pitch
abnormality as an autonomous syndrome. Folia Phoniatr (Basel). 29(4):261-9.
Horii Y. Some statistical characteristics of voice fundamental frequency. JSHR 18,
192-201.
Lindholm P. et al. (1997) The effect of postmenopause and postmenaupausal HRT on
measured voice values and vocal symptoms, 28: 47-53.
Pemberton C, McCormack P, Russell A. (1998) Have women's voices lowered across
time? A cross sectional study of Australian women's voices. J Voice. Jun;12(2):
208-13
Pontes P, Brasolotto A, Behlau M. (2005) Glottic characteristics and voice complaints
in the elderly. J Voice 19(1):84-94.
Ramig LA, Ringel RL. (1983) Effects of physiological aging on selected acoustic
parameters of voice. JSHR 9, 353-360
Sataloff RT. (1997) Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care. 2nd ed.
San Diego: Singular Publishing Group.
Sataloff RT, Rosen DC, Hawkshaw M, Spiegel JR. (1997) The aging adult voice. J
Voice. 11(2):156-60.
Stemple JC. (1993) Voice Therapy: Clinical Studies. St Louis: Mosby-Year Book.
Teles-Magalhaes LC, Pegoraro-Krook MI, Pegoraro R. (2000) Study of the elderly
females' voice by phonetography. J Voice. 14(3):310-21.
Zerneri L. (1965) Virilization of the voice in the course of androgen and anabolizing
therapy. Arch Itl Otol Rinol Laringol. 76(4): 540-550.
277
Medicatie, hormonen en stem

NKO arts - Foniater
Dienst NKO - Gelaat en Halschirurgie Universitaire Ziekenhuizen K.U.Leuven Afdeling

KNO Heelkunde UMC St Radboud Nijmegen
Afdeling KNO Heelkunde Bernhoven Ziekenhuis Veghel
De meeste medicamenten kunnen een bijwerking hebben op het stemorgaan.

1. Algemeen
Veel patiënten met een stemstoornis gebruikt medicatie, hetzij therapeutisch wat
betreft hun stemprobleem, of vanwege een andere kwaal. De meeste medicamenten
kunnen een bijwerking hebben op het stemorgaan. De bijwerking kan direct of indirect
zijn. Een directe invloed kan worden uitgeoefend op de mucosa, musculatuur en
ligamenten. Een indirecte invloed kan worden uitgeoefend via de samenstelling van
de lubrificerende mucus. Het effect van de bijwerkingen kan direct of op de langere
duur optreden en is individueel verschillend. De belangrijkste groepen van medica-
menten die nevenwerkingen op het stemorgaan en stem kunnen hebben worden
besproken. Bij twijfel of een medicament nevenwerkingen kan hebben, verdient het
aanbeveling om de specificaties van het medicament te raadplegen.
2. Nevenwerkingen van de verschillende medicamenten op de stem
Nasale en pulmonale sprays dampen

De bijwerking van deze medicamenten kan worden veroorzaakt door de werkzame
substantie zelf of door het oplos- en drijfmiddel. Irritaties en droogheid van het
slijmvlies kunnen optreden. De moderne eisen die aan sprays worden gesteld hebben
tot gevolg dat waterige oplossingen en poedervorm meer toegepast worden en
hierdoor de factor drijfmiddel steeds minder belangrijk wordt. Corticosteroid sprays
bevorderen fungusgroei, hetgeen nogal eens subklinisch voorkomt (bij behandeling
moet ook de gebitsprothese behandeld worden om herinfectie te voorkomen). Bij
langdurig gebruik van locale pulmonale corticosteroïden zoals bij CARA, kan een
atrofie van de musculus vocalis ontstaan.
Het gebruik van preparaten met een analgetische werking bij het "dampen" brengt het
risico met zich mee dat door het onderdrukken van pijn als nuttig waarschuwings-
signaal de stem overbelast wordt. Dit geldt overigens ook voor het gebruik van
systemisch toegepaste analgetica, bijvoorbeeld bij een laryngitis. Indien vaso-
constrictiva worden toegepast in dampvloeistoffen bestaat de kans op droogheid van
de mucosa. Irritatie van de slijmvliezen kan ontstaan als prikkelende stoffen aan de
dampvloeistof worden toegevoegd, zoals etherische oliën.
Hormonen
De larynx kan worden opgevat als een hormonaal target-orgaan, terwijl een enkele
keer zelfs de term "secundair geslachtsorgaan" wordt gebezigd.
Onder invloed van o.a. geslachtshormonen vindt de stemmutatie plaats en groeit de
larynx uit tot een mannelijke of vrouwelijke larynx. Orale contraceptiva (oestrogeen-
progestageen combinaties, vooral 19 norsteroïd-derivaten) kunnen een congestie van
het slijmvlies of zelfs een polypeuse stemplooihyperplasie bewerkstelligen, waardoor
de toonhoogte van de stem daalt. De androgeenachtige werking van de progestageen
component van het preparaat kan verschijnselen van virilisering veroorzaken. Een
vergelijkbaar effect van orale contraceptiva kan ook premenstrueel en in de graviditeit
worden gezien. De regulering van een onregelmatige menstruele cyclus met contra-
ceptiva bij een zangeres kan om bovenstaande redenen patiënte van de regen in de
drup brengen en derhalve verdient het de voorkeur om zo’n behandeling onder
strenge foniatrische controle plaats te laten vinden. Hoewel de nevenwerkingen van
280
F. de Jong
de orale contraceptiva voor een belangrijk deel bepaald lijken te worden door de
individuele gevoeligheid voor het preparaat, heeft een betere balans tussen de
oestrogeen en progestageen componenten in de moderne pil tot een vermindering
van bijwerkingen van orale contraceptiva geleid. De nevenwerkingen verdwijnen
gewoonlijk weer als het gebruik van het medicament snel gestopt wordt. Bij langdurig
gebruik kan de virilisatie van de stem permanent worden. Het verdient aanbeveling
om bij de anamnese specifiek naar het gebruik van orale contraceptiva te vragen,
omdat veel patiëntes de pil niet als medicament beschouwen.
Androgene en anabole steroïden kunnen structurele veranderingen van de larynx
veroorzaken zoals een massatoename van de musculatuur en toename van de
relaxabiliteit van het ligamentum vocale. Meestal is een blijvende androfonie het
gevolg. Indien de larynx door het mutatieproces reeds is uitgegroeid veroorzaken
androgene preparaten geen verdere uitgroei van larynxskelet en stemplooien. Ook bij
deze preparaten is de interindividuele variabiliteit groot.
Diuretica ter vermindering van het stemplooioedeem hebben weinig effect omdat dit
oedeem meestal proteïnegebonden is. Dehydratie van andere slijmvliezen en weef-
sels is niet het doel en is derhalve ongewenst.
In deze rubriek moeten ook aldosteron antagonisten, schildklierhormoon vervangende
hormonen en schildklierhormoon antagonisten vermeld worden.
Anti-hypertensiva
B-blokkers kunnen door hun invloed op de speekselklieren een verandering van
samenstelling van de mucus veroorzaken. Hierdoor veranderen de lubrificerende
eigenschappen van het slijm, hetgeen kan leiden tot xerofonie.
B-blokkers worden veelal op oudere leeftijd gebruikt en de neveneffecten treden dan
op naast de toch al de fysiologische atrofie van de slijmvliezen. B-blokkers worden
vaak in combinatie met diuretica gebruikt, die een dehydratie effect op de slijmvliezen
hebben. Tenslotte worden B-blokkers ook aangewend bij plankenkoorts. Een positief
effect wordt wel bij instrumentalisten gezien, maar niet bij zangers.
Parasympaticolytica
Atropine veroorzaakt een vermindering van de speekselsecretie. Dit kan tot xerofonie
lijden. Atropine wordt vaak gegeven als premedicatie bij operaties. Bij fono-
chirurgische ingrepen onder lokaal anesthesie, zoals thyroplastieken, heeft dit welis-
waar als voordeel dat er minder slikbewegingen zijn, maar het nadeel is echter dat de
beoordeling van de stem aanzienlijk bemoeilijkt kan worden.
Antihistaminica
Het merendeel van de antihistaminica is een antantagonist van acetylcholine met een
parasympathicolytische werking. Dit heeft een toename van de viscositeit van de
mucus tot gevolg en daardoor een verminderde lubrificatie.
Bloedverdunners
Bloedverdunnende middelen zoals anticoagulantia en acetylsalycylzuur bevorderen
de vorming van ecchymosen en hematoom in de stemplooien. De verschijnselen zijn
meestal beperkt tot één stemplooi en dit beeld wordt wel (ten onrechte) “monocorditis”
genoemd. Het betreft dan geen ontsteking of infectie van de stemplooi. De
behandeling bestaat uit correctie van de bloedstolling en stemrust, en in principe niet
281
uit antibiotische medicatie.
Diversen
Vele andere medicamenten kunnen een droogheid van de slijmvliezen veroorzaken:
diuretica, amantadine, slaapmedicatie en andere neuro-depressiva, alsook hoge
doses ascorbinezuur. Een ruime water huishouding is gewenst voor goede
stemprestaties. Aan zangers wordt dan ook geadviseerd ruim te drinken met het
effect: “pie pale”.
Airconditioning en klimaatveranderingen
Hoewel airconditioning en klimaatveranderingen geen medicamenten zijn is het zinvol
hier ook aandacht te schenken aan de effecten ervan op de stem. Airconditioning
wordt in toenemende mate toegepast in openbare gebouwen, de auto en de
thuissituatie. Behalve droge slijmvliezen kunnen ook schimmels verspreid worden die
in het airconditioningsysteem groeien. Klimaatveranderingen kunnen invloed op de
slijmvliezen hebben. Vaak nemen artiesten die internationaal werken onvoldoende tijd
om te acclimatiseren en treden de avond van de dag van aankomst reeds op.
3. Referenties
Harris TM. (1992) The pharmacological treatment of voice disorders. Folia Poniatr. 44:
143-154.
Lawrence VL. (1987) Common medications with laryngeal effects. Ear Nose Throat
66(8): 23-29.
Martin FG. (1985) The influence of drugs on the voice. II. In: Lawrence VL. ed.
Transcripts of the thirteenth symposion: care of the professional voice. New York:
The Voice Foundation, 191-201.
282
Hormonale invloed op de (zang)stem: fictie of realiteit?
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater

Zangeressen, en in veel mindere mate niet-zangeressen, lijken premenstruele

stemveranderingen te hebben.
Het effect van de menstruele cyclus op de stem kan men als een deelaspect
van het Premenstrueel Syndroom beschouwen.
Hormonale invloed op de (zang)stem
Inleiding: het premenstrueel syndroom (PMS)
In de gynaecologie wordt er klinisch veel aandacht besteedt aan en bestaat er een

uitgebreide literatuur over het premenstruele syndroom, afgekort PMS. Synoniemen
voor PMS zijn: premenstruele spanning (PMT), premenstruele dysphorieaandoening
(PMDD), premenstruele veranderingen. PMS omvat een waaier van psychologische
en fysische symptomen, gedragingen en ervaringen die sommige vrouwen cyclisch
ervaren tijdens de premenstruele fase van hun menstruele cyclus. De ernst gaat van
mild tot invaliderend.
De term PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) verwijst naar de stemmings-
veranderingen waarbij depressie, angst, stress, woede, emotionele labiliteit en irritatie
als de belangrijkste kenmerken naar voorkomen.
De Amerikaanse National Association for Premenstrual Syndrome (NAPS) nam in

haar checklist voor PMS, 22 verschillende fysische, psychologische en gedragsmatige
items op (Tabel 1).
Tabel 1. NAPS Menstrual diary.
Mood swings and depression Breast tenderness

Tearfulness or feeling “low” Swollen/bloated feelings
Tiredness, fatigue or lethargy Puffiness of face, abdomen or fingers
Tension or unease Weight gain
Irritability Headaches
Clumsiness / poor co-ordination Appetite changes
Difficulty in concentrating Acne or skin rashes
Altered interest in sex Constipation or diarrhoea
Sleep disorders Muscle or joint stiffness
Food cravings General aches and pain - backache
Aggression Abdominal pain / cramps
Aan de stem gerelateerde items komen in deze “NAPS Menstrual diary” lijst en in de
“Diagnostic Criteria for Premenstrual Syndrome” van het National Institute of Mental
Health niet voor.
In de jaren tachtig was er in de medische literatuur een explosie van onderzoek naar
PMS. Dit nadat in enkele ophefmakende moordprocessen PMS door Engelse justitie
als verdedigingsargument werd aanvaard. Ook in de populaire pers werd het syn-
droom, meestal in negatieve termen, breed gecoverd. PMS werd hierdoor een alle-
daags, breed verspreid begrip maar met negatieve connotaties. Ook in de literatuur
werd een eerder negatief beeld opgehangen van de “premenstruele vrouw”. De ver-
hoogde wetenschappelijke aandacht leidde echter niet tot inzicht in het mechanisme,
noch in een adequate behandeling van PMS. Veranderingen in hormonenhuishouding
tijdens de cyclus wordt over het algemeen beschouwd als een substantiële factor.
284
W. Wellens
PMS lijkt echter niet gerelateerd aan een abnormale hormonenspiegel; de oorzaken
blijven dus onduidelijk.
Een van de meest opvallende discrepanties in de literatuur uit die tijd is het verschil in
prevalentie naargelang het onderzoek retrospectief of prospectief werd opgezet.
Retrospectieve studies toonden een prevalentie van 30 tot 97%, terwijl prospectieve
studies slechts een prevalentie van 3 tot 12% rapporteerden. Iets wat tot nadenken
stemt. Transculturele studies tonen aan dat de fysische klachten van PMS overeen-
komsten vertonen met deze van westerse vrouwen. Deze studies zijn echter niet
conclusief inzake de emotionele en gedragsmatige componenten. PMS lijkt beïnvloed
door de socioculturele context.
De aandacht door de media in die tijd (en nadien) bevorderde het ontstaan en
voortbestaan van het momenteel heersend stereotiep “negatief beeld” over PMS: iets
wat men, - vooral mannen-, niet ernstig neemt, waar men niet of indien wel eerder
smalend over spreekt, wat door sommige vrouwen als excuus wordt voorgewend of
misbruikt voor bepaalde gedragingen. Het eerder negatieve beeld over PMS lijkt dus
deels sociaal geconditioneerd. De westerse cultuur en moraal rond seksualiteit is
hieraan wellicht niet vreemd. In de negentiende eeuw beschouwde de geneeskunde
PMS nog als een uiting van hysterie, neurasthenie.
Vrouwen staan over het algemeen eerder neutraal tegenover PMS. De meeste
vrouwen beschouwen het fenomeen als “behorend tot het dagelijkse leven”,
sommigen ervaren het als positief omwille van de associatie met moederschap en
vruchtbaarheid.
Menstruele cyclus en de zangstem (PMVS)
Het uitgangspunt is dat de larynx een hormonaal oestrogenen target-orgaan is. De

larynx zou zoals bijvoorbeeld de baarmoeder hals gevoelig zijn voor veranderingen in
de hormonale balans. Daarom kunnen fluctuaties in de hormonenbalans, de morfo-
logie, histologie en functie van het stemorgaan evenzeer als van andere organen
beïnvloeden. Dit heeft geleid tot de opvatting van het bestaan van een “Premenstrual
Vocal Syndrome”, afgekort PMVS, ook “Menstrual Cycle Dysphonia”, “Premenstrual
Laryngopathy” genoemd.
Het effect van de menstruele cyclus op de stem kan men beschouwen als een
deelaspect van het PMS. Volgens sommige auteurs zouden echter geïsoleerde stem-
en larynxveranderingen voorkomen zonder breder algemeen premenstrueel syndroom
bij ongeveer één op vijf vrouwen. De opvatting dat in de loop van de menstruele
cyclus de zangstem kan worden aantasten is niet nieuw. In het verleden werd in de
contracten van sommige operahuizen bepaald dat zangeressen niet verplicht waren
op te treden tijdens de premenstruele fase en tijdens de eerste dagen van de
menstruatie: de zogenaamde “grace days”. Het premenstrueel stemsyndroom start
meestal vier tot vijf dagen voor de doorbraak van de menstruatie. Het zou één derde
van de vrouwen treffen, vooral in de populatie van vrouwen die hun stem professio-
neel aanwenden.
285
Samenvattend wordt het premenstruele stemsyndroom gekarakteriseerd door onder-

meer:
stemvermoeidheid
afname van de stemomvang in de hoogte
afname aan intensiteitdynamiek
verandering van timbre (minder briljant)
lichte heesheid
beperktere wenbaarheid van de stem
moeite met het vocaal treffen van de hoogste tonen (meest gerapporteerd)
Daarnaast beschreven sommige otorhinolaryngologen waarneembare veranderingen

van het aspect van de stembanden net voor het doorbreken van de menstruatie bij
zangeressen. Zo zou bij indirecte laryngoscopie in de premenstruele fase vaak
oedeem van de stembanden met verdikking van het slijmvlies worden waargenomen.
Dit resulteert bij stroboscopie in een waarneembare afname van de soepelheid van
het slijmvlies. Dit heeft een negatieve weerslag op het trillingspatroon van de stem-
banden ondermeer wat betreft de productie van het aantal en de zuiverheid van de
boventonen. De amplitude van het trillingspatroon zou eveneens afnemen
Tijdens de ovulatiefase komt taai slijmbeslag bij ongeveer 5% van de vrouwen voor.
Het gevolg hiervan is frequent keelschrapen, hoesten en plots optreden van “natte,
ratelende” toonproductie.
Het ontstaansmechanisme van PMVS is niet duidelijk. Sommige aspecten zijn

herleidbaar tot vochtretentie en dilatatie van de subepitheliale capillaire bloedvaatjes
en vascularisatie van de larynxmusculatuur. Dit kan ondermeer resulteren in in-
krimping van de stemomvang (verlies aan hoge tonen) evenals afname van de boven-
tonen (verandering van timbre). Abdominaal opzettinggevoel en krampen bemoeilijken
een goede “ademsteun”. Toename van de maagmotiliteit kan een bestaande reflux
bevorderen wat dan weer de stem negatief beïnvloedt. Volgens Chernobelsky zouden
zangeressen met een verkeerde zangtechniek en stemoverbelasting meer gevoelig
zijn voor PMVS. Sapir en medewerkers registreerden met hun vragenlijst bij jonge
universitaire vrouwen opvallende, zelfs diametraal tegengestelde, antwoorden tussen
de groep van zangeressen en de groep niet-zangeressen. Dit is een aanduiding van
de mentale instelling en de hoge sensitiviteit en preoccupatie van zangeressen rond
hun stem wat hun perceptie kan beïnvloeden.
Er zijn studies over het effect van de menstruele cyclus op de akoestische parameters
van de zangstem. In het verleden waren deze studies vooral gebaseerd op de sub-
jectieve impressie van de stemkwaliteit. In recentere studies worden meer objectieve
metingen gebruik om de relatie PMS – Stem te onderzoeken. In een studie door
Abitbol bij 550 vrouwen bleek in de helft van de subjecten een afname van de
maximum fonatietijd (MFT) en de bewegelijkheid van het crico-arytenoïd gewricht
tijdens PMS. Chae en medewerkers vonden in een groep van vrouwen met PMS
enkel een toename van de jitter in de premenstruele fase.
286
W. Wellens
Leuvens onderzoek naar stemveranderingen in de premenstruele fase
M. Vandermosten, L. Van Hool en A. Albers hebben in het kader van hun master-
thesis Logopedische en Audiologische Wetenschappen aan de K.U.Leuven een
exploratieve studie naar stemveranderingen in de premenstruele fase verricht. Het
doel van dit onderzoek was de invloed van de premenstruele fase op de stem te
onderzoeken bij niet-zangeressen en zangeressen. Onderzocht werden tevens de
relatie tussen premenstruele stemveranderingen en het premenstrueel syndroom en
of er een invloed was van het nemen van een hormonaal contraceptivum. Hiertoe
werden twee onderzoeken uitgevoerd. Het eerste onderzoek was een retrospectief
onderzoek waar een subjectieve meting (ICD10-vragenlijst en zelfbeoordeling van de
spreek- en zangstem) werd uitgevoerd bij 204 niet-zangeressen en 97 zangeressen,
met respectievelijk 145 en 41 pilgebruikers. De vragenlijst werd ingevuld op het
moment van de menstruatie en handelt over de premenstruele periode. De niet-
zangeressen ervoeren niet veel veranderingen tijdens het spreken. Veel zangeressen
daarentegen rapporteerden veranderingen bij het spreken en nog vaker bij het zingen.
Niet-zangeressen en zangeressen verschilden voor de meeste vragen significant. Er
was tevens een licht positieve samenhang tussen stemklachten en algemene
premenstruele symptomen en deze correlatie was sterker bij de zangeressen dan bij
de niet-zangeressen. Zangeressen scoorden bovendien hoger voor deze algemene
premenstruele klachten dan niet-zangeressen. Vrouwen die een hormonaal contra-
ceptivum namen, hadden de neiging om minder stemveranderingen te rapporteren.
Het tweede onderzoek was een prospectief onderzoek waarin subjectieve metingen
(ICD10-vragenlijst en zelfbeoordeling van de spreekstem) en objectieve metingen
(aerodynamische, stembereik, akoestische) op de stemstalen van 21 niet-zangeres-
sen, waarvan 15 pilgebruikers werden verricht. De metingen vonden plaats éénmaal
in het midden van de cyclus en een tweede maal 3 dagen tot 1 dag vóór de
menstruatie. Er werd bij de objectieve metingen een tendens van een hogere toon-
hoogte en een betere stemkwaliteit tijdens de premenstruele periode gevonden. Bij de
aërodynamische en de metingen naar stembereik werden er geen duidelijke ver-
anderingen vastgesteld. De pilgroep vertoonde in vergelijking met de niet-pilgroep in
mindere mate veranderingen tussen de twee meetmomenten. Via de subjectieve
metingen werden er geen duidelijke verschillen opgemerkt, noch tussen de twee
meetmomenten noch tussen pilgroep en niet-pilgroep. De relatie tussen algemene
premenstruele klachten en stemklachten was aanwezig, maar zwak. Concluderend
kan gesteld worden dat zangeressen, en in veel mindere mate niet-zangeressen,
premenstruele stemveranderingen rapporteerden.
Besluit
Het effect van de menstruele cyclus op de stem kan men als een deelaspect van het
Premenstrueel Syndroom beschouwen. Ondanks verscheidene observaties en
publicaties zijn de conclusies over de negatieve weerslag van de hormonale cyclus op
de zangstem niet eensluidend. Sommige clinici twijfelen zelfs aan het bestaan van
een “premenstruele dysphonie”. Sommige fonochirurgen gaan zo ver om de “timing
for phonosurgery in premenstrual voice syndrome” af te stemmen op de cyclus van de
patiënte. Om een maximale herstel en resultaat te bekomen en het verhoogde gevaar
287
op bloeding tegen te gaan zou men bij vrouwen enkel tussen de vijfde en twintigste
dag van de cyclus stembandoperaties mogen uitvoeren. Het Premenstrueel Stem-
syndroom krijgt vooral bij zangeressen, zangpedagogen, foniaters en fonochirurgen
aandacht. In de internationaal gehanteerde diagnostische criteria en checklisten
komen geen laryngeale manifestaties noch dysfonie- / dysodieklachten voor. Alhoewel
er fysiologische aanknopingspunten zijn blijft de etiologie, zoals trouwens voor het
Premenstrueel syndroom in zijn geheel, onbekend. Het feit dat niet alleen fysisch
maar ook psychologische elementen en zelfs socioculturele conditionering in het
syndroom een rol spelen maakt het moeilijk om objectieve en subjectieve elementen,
realiteit en fictie in het Premenstrueel Stemsyndroom van elkaar te onderscheiden.
Referenties
Amir O, Biron-Shental T. (2004) The impact of hormonal fluctuations on female vocal

folds. Current Opinion in Otolaryngology & Head &Neck Surgery Jun;12(3):180-
184.
Anson O. (1999) Exploring the bio-psycho--social approach to premenstrual
experiences. Soc Sci Med Jul;49(1):67-80.
Amir O, Kishon-Rabin L, Muchnik C. (2002) The effect of oral contraceptives on voice:
preliminary observations. J Voice Jun;16(2):267-73
Abitbol J et al. (1989) "Does a hormonal vocal cord cycle exist in women? Study of
vocal premenstral syndrome in voice performers by videostroboscopy – glotto-
graphy and cytology on 38 women." Journal of Voice 3:2:157-162.
Abitbol J, Abitbol B. (1998) The Voice and menopause: the twilight of the divas.
Contracept Fertil Sex Sep;26(9):649-55.
Abitbol J, Abitbol P, Abitbol B. (1999) Sex hormones and the female voice. J Voice
Sep; 13(3):424-46.
Abramson AL, Steinberg BM, Gould WJ, Bianco E, Kennedy P, Stock R. (1984)
"Estrogen receptors in the human larynx: clinical study of the singing voice." In :
Lawrence, V.L. ed. Transcripts of the thirteenth symposium on care of the
professional voice. New York: The Voice Foundation: 409-13.
Brodnitz FS. (1971) "Hormones and the human voice." Bulletin of the New York
Academy of Medicine, 47:183-191.
Brodnitz FS. (1979) Menstrual cycle and voice quality. Arch Otolaryngol. May; 105(5):
300.
Brown WS, Hollien H. (1983) Effects of menstruation on the singing voice, Part I:
History and current status. In Lawrence, V.L. (ed.) Transcripts of the twelfth
symposium on care of the professional voice. New York: The Voice Foundation,
112-116.
Chae SW, Choi G, Kang HJ, Choi JO, Jin SM. (2001) Clinical analysis of voice change
as a parameter of premenstrual syndrome. J Voice Jun;15(2):278-83.
Chernobelsky SI. 2002) A study of menses-related changes to the larynx in singers
with voice abuse. Folia Phoniatr Logop Jan-Feb;54(1):2-7.
Chihal H. (1990) Premenstrual Syndrome: A Clinic Manual. 2nd ed., Dallas: Essential
Medical Information Systems 88-105.
Coleman R. (1969) Effect of median frequency levels upon the roughness of jittered
stimuli," Journal of Speech and Hearing Research 12,330-336.
288
W. Wellens
Davis C, Davis M. (1993) "The effects of premenstrual syndrome (PMS) on the female
singer." Journal of Voice 7/4:337-353.
Day CS. (1982) Effects of menstruation on the singing range and fundamental
frequency of female singers. Unpublished master's thesis, University of Florida.
Flach M, Schwickardi H, Simon R. (1969) What effect does menstruation and
pregnancy have on the trained singing voice? Folia Phoniatr (Basel) 21(3):199-
210.
Flach M. (1992) Indisposition and acute dysphonia in the professional singer. Laryngo-
rhinootologie. May;71(5):233-5.
Frable M. (1962) "Hoarseness, a symptom of premenstrual tension." Archives of
Otolaryngology 75:80-82.
Golay P. (1981) Effects of menstruation on fundamental frequency of female voices.
Unpublished master's thesis, Univeristy of Florida.
Higgins MB, Saxman JH. (1989) Variations in vocal frequency perturbation across the
menstrual cycle. Journal of Voice 3 (3): 233- 243.
Marvan ML, Vacio A, Espinosa-Hernandez G. (2003) Menstrual-related changes
expected by premenstrual girls living in rural and urban areas of Mexico. Soc Sci
Med. Feb; 56 (4):863-8.
Newman SR, Butler J, Hammond EH, Gray SD. (2000) Preliminary report on hormone
receptors in the human vocal fold. J Voice Mar;14(1):72-81.
Sapir S, Mathers-Schmidt B, Larsen IL. (1996) Singers’ and non-singers’ vocal health,
vocal behaviours, and attitudes towards voice and singing: indirect findings from
a questionnaire. Eur J Disord Commun 31(2):193-209.
Silverman E, Zimmer CH. (1975) Speech fluency fluctuations during the menstrual
cycle. Journal of Speech and Hearing Research 18:202-206.
Sundberg J. (1970) Formant structure and articulation of spoken and sung Vowels,"
Folia Phoniatrica 22:28-48.
Sveinsdoter H, Lundman RN, Norber A. Whose voice? Whose experiences? Women’s
qualitative accounts of general and private discussion of premenstrual syndrome.
Scandinavian Journal of Caring Sciences; Vol. 16, Issue 4 page 414.
Vandermosten M, Van Hool L, Albers A. (2007) Een exploratieve studie naar stem-
veranderingen in de premenstruele fase. Masterthesis Logopedische en Audio-
logische Wetenschappen aan de K.U.Leuven.
Wicklund K, Seikel A. (1998) Fundamental changes in singers and non-singers due to
menstruation. Medical Problems of Performing Artists (September) 100-103.
Wicklund K. (1996) A quantitative survey of premenstrual syndrome and menstrual
dysphonia symptoms experienced by singer/voice teachers. NATS Journal of
Singing (May/ June) 19-22.
Wilson F, Purvis JA. (1980) A study of selected vocal behaviors during the menstrual
cycle of trained singers. Journal of Research in Singing 3:15-24.
Wu KH, Tobias ML, Kelley DB. (2003) Estrogen receptor expression in laryngeal
muscle in relation to estrogen dependent increases in synapse strength. Neuro-
endocrinology 78:72-80.
Yucel B, Polat A. (2003) Attitudes toward menstruation in premenstrual dysphoric
disorder: a preliminary report in an urban Turkish population. J Psychosom
Obstet Gynaecol Dec;24(4):231-7.
289
5
Therapie van stemstoornissen
Logopedische behandeling bij stemstoornissen
Dr. P.G.C. Kooijman

Afd. KNO-Heelkunde, Universitair medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Een adequate diagnostiek gaat vooraf aan de indicatie voor logopedische

therapie en de opstelling van een therapieplan.
Bij stemtherapie gaat het er niet om of men oude of nieuwe technieken toepast,
maar dat men voor die situatie de juiste oefening kiest.
De economie van het stemgeven gaat bij de stemtherapie boven de kwaliteit
van de stem.
Bij een gezond stemapparaat volgt de kwaliteit de economische stemgeving
vanzelf.
1. Inleiding
Men zou kunnen stellen dat er voor vrijwel elke stem wel een eigen therapie bestaat.
De diversiteit aan behandelmogelijkheden is groot. Zelfs als een therapeut een
voorkeur heeft voor een bepaalde benadering, dan nog moet bij elke patiënt een
aangepaste vorm gekozen worden. De stemtherapie of de stemtraining is oud. Al
vanuit de Griekse en Romeinse geschiedenis zijn vormen van stem- en spraaktraining
bekend. In de recente geschiedenis van de Westerse wereld is reeds in 1861 door
Guttmann een boekje over de ‘Gymnastik der Stimme’ geschreven, waarbij allerlei
adviezen en oefeningen werden aangereikt om de stemgeving te trainen (Guttman
1861). Het accent bij die klassieke trainingen bestond grotendeels uit ademtraining en
een goede articulatie. In ‘Gymnastik der Stimme’ zien we dan ook dat de twee oefen-
hoofdstukken bestaan uit ‘het goed uitspreken van het ABC’ en ‘der Atem’. In onze
tijd wordt voor goed stemgebruik ook nog de term gebruikt: ‘vóór in de mond praten’.
Goede articulatie, een pittige en duidelijke uitspraak stond synoniem voor een goede
stem. ‘Spreekonderwijs voorziet in het voorkómen of verbeteren van zowel de
algemene als de bijzondere spraakfouten en is gericht op het verwerven van een
gezonde, zuivere, duidelijke, klankrijke, veerkrachtige spraak”, een citaat uit het
bekende oefenboek van Veldkamp (1973). In die periode werden echter aan het
aspect adem en uitspraak ook enkele stemaspecten toegevoegd zoals kaatsen,
kauwoefeningen etc.
2. Voorwaardelijke aspecten bij stemtherapie
2.1 Eutonie, houding, adem

Zoals elk instrument, moet ook de stem goed gestemd worden. Vrijwel alle stem-
benaderingen benadrukken dat stemgeven moet gebeuren vanuit een instelling
waarmee met zo min mogelijk inspanning een zo goed mogelijk resultaat geboekt
moet worden (Feldenkrais 1972; Coblenzer 1976/1999). Voor een goede ‘stemming’
zijn vervolgens ontspanning, lichaamsgevoel en houding een aantal zeer belangrijke
aspecten. De wereld van de stemtherapie/-training kent een scala aan ontspannings-
en adembenaderingen. Door ontspanningsoefeningen wordt naast een fysieke ook
een mentale ontspanning bereikt. Uit de klassieke logopedische benadering kennen
we de ‘progressieve relaxatie’ van Emund Jacobson (1938) en de ‘autogene training’
van Heinrich Schultz (Kruse 1976). In Nederland werd in het verleden frequent
gebruikt gemaakt van de ‘actieve ontspanning’ van Schoenaker, gebaseerd op o.a.
oefeningen van Elsa Gindler. Deze therapie is later verder uitgebouwd en verspreid
door E. Versteegh en W. Mensink. Meer en meer werd in de ontspanningstherapie
ook gebruik gemaakt van beweging, van dieper invoelende lichaamsbewustzijns-
aspecten (Alexander 1999).
De invloed van houding op de stem wordt door allen die met stem werken onderkend.
Een van de klassieke benaderingen van houdingverbetering is de ‘Alexandertechniek’,
ontwikkeld door F. Matthias Alexander (Alexander 2001). In deze methode wordt
getracht balans te vinden in hoofd-, nek- en rughouding. Een recente en meer direct op
spanningen in en rond de larynx gerichte therapie is de manuele facilitatie, waarbij met
gebruikmaking van technieken uit de manuele therapie larynxspieren worden ont-
spannen. Wereldwijd komt deze direct palpatieve benadering sterk opzetten, mede door
294
P. Kooijman
de goede resultaten. Deze benadering moet echter niet gezien worden als een nieuwe
stemtherapie, maar als een toegevoegde techniek binnen de stemtherapie, waardoor
sneller lokale ontspanning bereikt kan worden (Lieberman 1998; Piron 2007).
De adem wordt gezien als de activator van de fonatie. Duitsland kende en kent nog
wel vele ademscholen, die uitgebreid aandacht besteden aan een geïsoleerde training
van de adem. Een moderne sterk op de adem gerichte therapie is die van EMST
(expiratory muscle strength training). Momenteel wordt deze geïsoleerde benadering
van de adem meer en meer losgelaten en wordt adem meer getraind als geïntegreerd
onderdeel van de ontspanning, beweging en fonatie. Door ontspanning, goede
houding, balans in beweging wordt de reflexmatige werking van de adem opgeroepen
(Demmink 1996; Dixhoorn 1999; Coblenzer 1999). Gerichte aandacht roept vrijwel
altijd ook tegengestelde beweging op bij de spreker, omdat adem nu eenmaal normaal
onbewust, reflexmatig verloopt. Toch zal bijvoorbeeld bij zang, en dan met name bij
klassieke zang, gerichte ademtraining onderdeel van de oefening blijven.
2.2 Lichaamsgevoel/Auditieve waarneming

Veel mensen verliezen door aanpassingen aan situaties en aan verwachtingen van
anderen (ouders, opvoeders, partner, collega’s, artsen, bazen, enz.) het gevoel voor
het eigen lijf. Lijfelijke manifestaties van spanningen door mentale instellingen als: het
idee je staande te moeten houden, het idee iets te moeten doen om ‘goed’ te zijn, je
‘in te houden’ waardoor je onder andere je adem vasthoudt en je je keel dichtzet
(enz.), verstoren een goede balans. Fysieke spanning, stijfheid en vervolgens verlies
van het lichaamsgevoel zijn het gevolg. Het lichaam geeft dan foutieve informatie door
aan het feedback systeem en er ontstaat een minder betrouwbare zintuiglijke waar-
neming (van Galen 2002). Er ontstaat een ingewikkeld en inefficiënt reactiepatroon,
dat zich grotendeels onbewust afspeelt en dat zichzelf versterkt naar mate het
herhaald wordt. Toegepast op stempatiënten, ziet men dan moeite met spreken, last
van pijn of globusgevoelens en vermoeidheid ontstaan. De ervaren klachten zijn niet
meer zo maar terug te draaien. De habituele hypertonie is een feit. De larynx verstijft,
spieren worden hard en minder flexibel.
Het werken aan deze vermindering van het eigen lijfsgevoel is van groot belang bij de
behandeling van stemstoornissen. Zowel door de reeds vermelde ontspannings- en
lichaamsbewustzijns-benaderingen als bijvoorbeeld door de manuele therapie van de
larynx wordt de ‘oude’, niet verstoorde, propriocepsis weer opgeroepen en zal de
patiënt zich kunnen wapenen tegen herhaling.
Een voor stemgeluid wellicht nog belangrijker feedback systeem is de auditieve waar-
neming van de patiënt. We spreken ook wel van de muzikale vaardigheid van de
patiënt. Door gebrek aan training (er wordt nauwelijks meer gezongen op de basis-
school) leert de patiënt niet hoe het stemapparaat bespeeld kan worden. Hoewel in
elke therapie natuurlijk voortdurend aan patiënten gevraagd wordt om goed te
luisteren en de therapeut na te doen, is dat vaak een onvoldoende training van deze
vaardigheid. Het gevaar van ‘papegaaien’ is levensgroot aanwezig: de patiënt doet
wel direct na wat er wordt voorgedaan, maar van enige auditieve lering is nauwelijks
sprake. Thuis zit hij/zij met de handen in het haar, omdat het auditieve voorbeeld zich
niet echt heeft genesteld in het brein. De kans op foutief oefenen is dan geen
zeldzaamheid. Echte ‘hoortraining’ zoals o.a. door Pahn wordt aangegeven (Pahn
2000) is vaak geen overbodige luxe.
295
2.3 Motivatie
Het lijkt een overbodige zaak om te praten over motivatie. Toch is het goed uit te
zoeken wat de patiënt nu wel eigenlijk wil. Zo kan bijvoorbeeld bij een sulcus glottidis
de patiënt ontzettend veel moeite moeten doen om geluid te produceren en het geluid
dat de patiënt maakt is daarbij vaak ook nog van een zeer slechte kwaliteit. Na enige
tijd therapie is de patiënt zeer tevreden met het bereikte resultaat. Het stemgeluid
blijkt echter nog even slecht. Wat wel bereikt is, is het feit dat de patiënt met veel
minder moeite spreekt, en daar bleek eigenlijk de grootste klacht van de patiënt te
liggen. Soms worden patiënten doorgestuurd omdat omgeving, huisarts of collega’s
iets aan de stem horen. Uit sociale wenselijkheid komt de ‘patiënt’ toch maar naar de
hulpverlener. Een goed gesprek doet dan soms wonderen en de patiënt blijft een
lange therapeutische weg bespaard.
3. Stemtherapie
3.1 Inleiding
Van wezenlijk belang bij het verrichten van stemtherapie is de vraag wat men wil,
maar misschien nog wel meer wat men kan bereiken met de therapie. Resultaten van
training zijn sterk afhankelijk van de fysieke conditie van de larynx en de stemplooien.
Bij organische afwijkingen, zeker bij primaire, is helderheid lang niet altijd te bereiken.
Daarnaar blijven streven binnen de therapie is dan voor zowel patiënt als therapeut
zeer frustrerend. Bij secundaire afwijkingen ten gevolge van verkeerde techniek zal
soms zelfs het aanvankelijke resultaat van de therapie een toename van de heesheid
zijn. De patiënt had namelijk in de voorliggende periode door spanning en compensa-
tie die heesheid pogen te maskeren. Het aanleren van eutone fonatie laat ineens de
aanwezigheid van de secundaire afwijkingen horen. Een schijnbaar tegengesteld
resultaat van de therapie ontstaat. De therapeut moet deze contradictie goed aan de
patiënt kunnen uitleggen om motivatie bij de patiënt overeind te houden.
3.2 Stembenaderingen
Zoals gezegd in de inleiding, het aantal stembenaderingen is immens. Het zou ook
een apart boekwerk opleveren om al die methoden hier te beschrijven. Een vrij
compleet overzicht van allerlei stemmethoden wordt beschreven door Kooijman en
Kuiper (2003). Globaal kan men stellen dat stemtherapie ingedeeld kan worden in drie
compartimenten:
3.2.1 De klassieke (segmentale) benaderingen

De basisbenadering voor stemtherapie berust op oefening van de eutonie, de
houding, adem en vervolgens verschillende onderdelen van stemoefeningen.
Inmiddels toch wel verouderde benaderingen zijn die van Veldkamp (1973), Fernau
Horn (1969), Forchhammer, Froeschels en Molenaar Bijl. Toch zijn bepaalde onder-
delen van deze therapieën nog steeds terug te vinden in de huidige stemtherapieën.
Het kaatsen van Veldkamp bijvoorbeeld kan nog steeds gezien worden als een middel
om stem en articulatie en zo nodig hypernasaliteit te verbeteren. De kauwmethode
van Froeschels wordt in afgeleide vorm nog steeds gebruikt binnen de nasaleer-
methode van Pahn (2000). De ‘abspann’-mechanismen die gebruikt worden door
Coblenzer (1999) zijn oorspronkelijk door Fernau-Horn ontwikkeld. Het zuchtend
296
P. Kooijman
spreken van Forchhammer (Hauch-methode) is in het largo en andante van Svend

Smith terug te vinden.
Veel gebruikt in de segmentale benadering zijn met name de resonansoefeningen.
Doel van deze oefeningen is om de stem klankvoller en meer dragend te maken.
Gevaar schuilt hierbij in de manier waarop er geresoneerd wordt: te krachtig
resoneren roept wel doordringend geluid op, maar wordt vaak ten koste van
pharyngeale en nasale spanning gemaakt. Een mogelijke bron van stemstoornis in de
toekomst is gelegd. Bij goede resonansoefeningen verlaagt de larynx zich, waardoor
gemakkelijker zogenaamde boventonen ontstaan in de supraglottische ruimte
(Schutte & Miller 1999; Pahn 2000). Deze resonansoefeningen worden in vrijwel de
gehele literatuur van de logopedie beschreven (Reinink 1927; Franken en Kooijman
2005).
Zeker tot de segmentale benadering behoren de oefeningen voor steminzetten, luid-
heid, toonhoogte, zangoefeningen en prosodie. Deze oefeningen kunnen geïsoleerd
toegepast worden maar maken ook vaak deel uit van de zogeheten totaaltherapieën.
3.2.2 De totaaltherapieën en overigen

3.2.2.1 De totaaltherapieën
De drie meest bekende totaaltherapieën zijn die van Smith (1980), Pahn (2000) en
Coblenzer (1999). Deze therapieën gaan ervan uit dat het spreken, c.q. het foneren
deel uitmaakt van een totaalconcept. Pahn noemt dit het ‘dynamisch stereotype’
(Pahn 2000). De mens is een gewoontedier en in feite moet het gehele patroon van
foneren met al zijn onderdelen worden gewijzigd in een nieuw systeem. Men zou
kunnen zeggen dat het oude programma moet worden uitgewist en door nieuwe
software moet worden vervangen. Smith legt het accent van zijn therapie vrij sterk op
ritmische lijf- en klankbewegingen. Pahn is veel meer statisch en werkt vanuit nasale
klanken naar een economisch doordringend stemgeluid toe. Coblenzer daarentegen
richt zich op communicatieve gerichtheid vanuit een reflexmatige adembeweging door
loslaten van fonatie- en articulatiespanning. Een therapie die hier vrij dicht aan grenst
is die van Öcker, die echter de vrije en intuïtieve manier van werken van Coblenzer
niet direct toepasbaar vond bij stempatiënten. Zij bouwde vrij veel voorbereidende
oefeningen en massages in, alvorens met de oefeningen van Coblenzer aan de gang
te gaan (Demmink 1996). Het doel van de Öcker therapie is een beter gecoördineerde
werking van musculaire bewegingspatronen die van invloed zijn op ademen
voedingsfunctie en op articulatie en stemgeving.
De methoden van Pahn en Smith zijn systematisch opgebouwd en de oefengang is
goed omschreven. De methode van Coblenzer omvat een zeer grote hoeveelheid aan
oefeningen, maar de methodische opbouw wordt deels overgelaten aan de creativiteit
van de therapeut.
3.2.2.2 Overige benaderingen

In de methode van Le Huche (van der Heijden 1997, 1998) worden vier gezichts-
punten benadrukt, namelijk de stem als instrument, de stem als expressie-
mogelijkheid, de omstandigheden waaronder de stem wordt aangewend en het
stemgedrag. Al deze zaken zorgen ervoor dat de spreker specifieke stemgedragingen
vertoont. Belangrijk is of de stemgeving daarbij toehoorder gericht is of niet. Een
goede stemgeving bestaat uit een evenwicht tussen de spanning tussen de stem-
297
plooien enerzijds en de druk onder de stemplooien anderzijds. Het doel van de

therapie is het herstellen van dit evenwicht.
Een totaal andere benadering, maar met name toegepast bij niet organische stem-
stoornissen is de methode die Drost (1992) hanteert, gebruik makend van visualisatie-
technieken. Het is een methode die ervan uitgaat dat het visuele geheugen herinne-
ringen aan gebeurtenissen heeft opgeslagen en dat het auditieve geheugen de
articulatieprogramma's, toonhoogte, volume en stemkwaliteit bewaart heeft. Door nu in
herinnering terug te gaan naar een spreeksituatie in het verleden, kunnen, bijvoorbeeld
bij psychogene stemstoornissen, deze oude opgeslagen stemmomenten er toe leiden
weer tot stem te komen. Deze benadering wordt in verschillende fasen uitgevoerd. Bij
andere (niet organische) stemstoornissen gaat Drost ervan uit dat de stoornis is
ontwikkeld in verschillende fasen en dat door koppeling van positieve instellingen aan de
eerste fase het gestoorde gedrag kan worden omzeild, een zogeheten ‘by-pass’.
3.2.3 Gerichte therapie bij bepaalde stemstoornissen

Verschillende organische stemstoornissen, maar ook psychogene stemstoornissen
vragen soms om een gerichte aanpak. Zo kan bij stemplooiverlamming gewerkt
worden aan een betere sluiting of juist opening van de glottis. Daarbij moet wel
rekening gehouden worden met het feit dat de resultaten van de behandeling vaak
niet spectaculair zijn. Bovendien hebben oefeningen van bijvoorbeeld sluiting van de
stemplooien het gevaar in zich dat de patiënt het benauwder gaat krijgen. Ook zorgen
te krachtige oefeningen, zoals bij stootoefeningen toegepast, voor het risico van
ongecontroleerde overmatige spanning in andere spieren. Het risico van valse
stemplooispraak is dan niet denkbeeldig.
De normale stemgeving vindt plaats op de uitademing. In de stemtherapie kan
inspiratoir foneren worden toegepast als tussenstap bij bijvoorbeeld het afleren van
valse stemplooispraak.
4. Keuzes binnen de logopedische therapie
Problemen met het gebruik van de stem kunnen leiden tot een klacht. Wanneer deze
klacht zodanig ernstig wordt dat hulp gezocht gaat worden, dan is eigenlijk de eerste
stap in de richting van de gezondheidzorg gezet, de eerste keuze gemaakt. De patiënt
gaat naar de huisarts die de klacht inventariseert. Voor verdere diagnostiek zal
verwezen kunnen worden naar een KNO-arts en logopedist die samen, eventueel met
behulp van informatie van andere disciplines, nader onderzoek verrichten. Wanneer
blijkt dat een inadequate stemtechniek een oorzaak is van de klacht, wordt de patiënt
verwezen naar de logopedist. Vaker ligt het probleem echter veel complexer. Niet één
oorzaak, maar verschillende oorzaken die elkaar wederzijds beïnvloeden spelen een
rol en kunnen het probleem veroorzaken en/of versterken. Bijvoorbeeld een leerkracht
met een geringe stemomvang die moeite heeft orde te bewaren in de klas. Snel zal de
neiging bestaan harder te gaan roepen om stilte en aandacht. De kans bestaat dat de
stem daarbij geforceerd wordt. Als gevolg daarvan kunnen keelpijnklachten ontstaan
en vermoeidheid bij het spreken. De stem kan hees of schor gaan klinken. De
leerkracht zal zich daar onzeker en onplezierig bij kunnen gaan voelen, en zo speelt
de psychische component ook een rol. Stel dat ook een afwijkende lichaamshouding
een rol speelt. Welke keuze moet dan gemaakt worden? Logopedie? Houdings-
298
P. Kooijman
correctie? Psychotherapie? Alles tegelijk of de een na de ander? Welke therapie eerst

en waarom? In dit voorbeeld lijkt de meest logische aanpak te bestaan uit houdings-
correctie en logopedie. De psychosociale component lijkt hier niet direct onder de
oorzaak te vallen maar ontstaan te zijn als gevolg van de stemproblemen. Maar het
zou ook kunnen zijn dat de structuur van de persoonlijkheid van de patiënt aanleiding
geeft tot ontwikkeling van deze klacht. Logopedie kan dus een van de therapieën zijn
of de enige vorm van therapie.
Stel nu dat therapieadvies meegegeven wordt waarmee de behandelend logopedist

aan de slag kan. En dan? Dan moeten keuzes gemaakt worden. Welke therapievorm
moet gekozen worden, welke strategie moet gehanteerd worden? Hoe lang zal de
therapie duren, wie bepaalt het einde daarvan, wiens doel is dan bereikt? Allemaal
vragen waar de logopedist mee te maken krijgt. Ook de patiënt levert een belangrijk
aandeel in deze overwegingen.
Verschillende factoren kunnen een rol spelen bij deze keuzes, die gerelateerd kunnen
zijn aan de patiënt, de therapeut of beiden:
Factoren gerelateerd aan patiënt en therapeut
De aard van de klacht en inzicht in de klacht.

Het is essentieel voor zowel patiënt als therapeut een grondige kennis te hebben van
de klacht. Stel een patiënt met een weinig belastbare stem die licht hees is en die
naast een stembelastende functie drie maal per week zingt in een band. De klacht
voor de patiënt zou mogelijk kunnen bestaan uit heesheid, keelpijn, vermoeidheid bij
spreken etc.. Het lijkt duidelijk dat overbelasting van het zwak stemapparaat hier aan
de orde is. Het belang van inzicht in de relatie tussen stembelasting en stembelast-
baarheid is duidelijk! De allereerst keuze die in therapie dan gemaakt moet worden is
de uitleg over deze relatie.
Persoonlijkheid van de patiënt en therapeut

Persoonlijke kenmerken van de patiënt hebben invloed op het de therapie en het
verloop ervan. Welke karakterkenmerken heeft hij? Optimistisch, juist pessimistisch.
Vasthoudend of snel uit het veld geslagen? Introvert of extravert met daarbij horend
extravert en uitbundig stemgedrag? In welke mate is er sprake van discipline? Daar
tegenover staat de logopedist, in de eerste plaats als therapeut maar ook als mens
met zijn of haar eigenschappen. De interactie tussen patiënt en logopedist wordt door
beiden bepaald. Daarnaast kunnen ook psychosociale factoren een belangrijke rol
spelen.
Doel en verwachting van de patiënt en therapeut

Allereerst moet het doel van de patiënt en de therapeut besproken worden en over-
eenstemmen. Wat staat de patiënt voor ogen. Wat verwacht de patiënt? Gewoon
normaal kunnen praten? Een heldere stem? Of wil de patiënt alleen van zijn keelpijn
af en is de stemkwaliteit van minder belang. En wat vindt de logopedist belangrijk?
Het doel zal afhangen van de eisen die aan de stem gesteld worden in het dagelijks
leven. Openheid en eerlijkheid hierover zijn van wezenlijk belang. Wat is de haalbaar-
299
heid van het doel? Binnen welke tijd zal het bereikt kunnen worden? Al deze zaken
dienen vooraf besproken te worden. In de praktijk blijkt het ook erg wenselijk tussen-
tijds regelmatig na te gaan in hoeverre de verwachtingen van patiënt en therapeut nog
overeenkomen. Het is niet ondenkbaar dat de patiënt gaandeweg de therapie
langzamerhand zijn eigen verwachtingen gaat koesteren die niet meer overstemmen
met de realiteit. De therapie zal niet succesvol zijn omdat het resultaat niet aan de
verwachting voldoet, ongeacht het resultaat zelf! Bijvoorbeeld: verbetering van stem-
kwaliteit behoeft niet altijd te betekenen dat de belastbaarheid veel toeneemt terwijl de
patiënt dat toch wel gehoopt had.
Factoren gerelateerd aan patiënt
Logopedisch verleden van de patiënt

Heeft de patiënt al ervaring opgedaan met logopedie? Was deze ervaring positief of
negatief? Wat is de reden dat de patiënt opnieuw met logopedie in aanraking is
gekomen. Betekent dat een terugval in gedrag? Of verandering in belasting van de
stem? Wat is de invloed van emotionele gebeurtenissen op de stemklacht?
Bewustwording stemgedrag
Een belangrijke voorwaarde voor succes in therapie is bewustwording van het
stemgedrag van de patiënt dat de klacht veroorzaakt of in stand houdt. Zolang deze
bewustwording onvoldoende aanwezig is, kan patiënt de keuze niet maken het oude
gedrag te handhaven of te wijzigen in een nieuw aangeleerde techniek. Natuurlijk kan
door onbewuste integratie van aangeleerde technieken het een en ander bereikt
worden, misschien zelfs wel het doel van de therapie. Een meer effectieve kans op
succes wordt verkregen wanneer het bewustwordingsproces vooraf gaat. Pas dan kan
het nieuwe gedrag aangeboden worden en middels oefeningen getraind worden.
Hoewel veranderen van gedrag of gewoonte met behulp van oefeningen zo vanzelf-
sprekend lijkt, is het de vraag wat het nut en de functie van een oefening is. En
oefening op zichzelf is eigenlijk niet meer dan een middel waar de patiënt behoefte
aan heeft om na bewustwording van zijn gedrag een alternatief gedrag te kunnen
trainen.
Stembelasting en gedrag, stemmogelijkheden en beperkingen

Een goede afstemming van verwachtingen en mogelijkheden van de stem, een model
dat uit de stotterwereld komt van Starkweather (1987), geeft goed aan waar het eigen-
lijk om draait in de therapie. Een zwakke stem, met een matige techniek hoeft niet tot
een stemklacht te leiden wanneer deze stem niet teveel belast wordt. Dit behoeft niet
altijd een professionele belasting te zijn. Simpelweg ‘veel praten’ is eveneens een
vorm van stembelasting. Een gebeurtenis als een verkoudheid of griep kan leiden tot
verder inadequaat stemgedrag en dit kan leiden tot een klacht. De balans is verstoord.
Bij de start van de therapie is het zeer belangrijk het stemgedrag van de patiënt in alle
opzichten in kaart te brengen. Wat zijn de bezigheden overdag? En ‘s avonds? Zijn
daar veranderingen in opgetreden de laatste tijd? Hoe zien de stemmogelijkheden er
op dit moment uit? Ervan uitgaande dat er voldoende motivatie is bij de patiënt zal de
patiënt met hulp van de therapeut keuzes moeten maken. Bijvoorbeeld: ‘Houd ik dit
300
P. Kooijman
stemgedrag in stand of verminder ik de belasting? Het leren omgaan met de

beperkingen van de stem is van essentieel belang voor succesvolle therapie.
Lichaamsbewustzijn, houding en muzikaal gehoor

Besef van lichaamshouding en noodzakelijke veranderingen daarin vormen vaak een
onmisbaar onderdeel in de logopedische therapie. Lichaamshouding in relatie tot de
stemklachten lijken nog meer voor te komen dan we tot voor kort aannamen (P.
Kooijman 2001). Goede analyse van lichaamshouding is nodig om bijvoorbeeld tot de
conclusie te komen dat correctie door een houdingstherapeut noodzakelijk is voordat
logopedie gestart kan worden. In de praktijk is gebleken dat correctie van lichaams-
houding in een aantal gevallen al volgende verlichting van de klacht tot gevolg kan
hebben. Logopedie was zelfs niet meer geïndiceerd.
Stemoefeningen vergen van de patiënt een minimaal muzikaal gehoor; men moet in
staat zijn te leren veranderingen in geluid waar te nemen. Het is niet uitzonderlijk dat
een patiënt, bij wie een verandering in het stemgeluid is opgetreden, hier erg veel
moeite mee heeft. Niet zelden zal een patiënt verschillen niet kunnen horen omdat het
muzikaal gehoor in aanleg niet voldoende aanwezig is. Er zal onderzocht moeten
worden in welke mate de muzikaliteit trainbaar is om vervolgens in de therapie meer
de nadruk te leggen op tactiele en kinesthetische feedback als controlemiddel.
Motivatie van de patiënt

Als de patiënt de wens te kennen heeft gegeven van zijn klacht af te willen,
veronderstelt deze wens dat er voldoende motivatie aanwezig zou zijn. Dit kan echter
verwarrend zijn. Wanneer de klacht eigenlijk een klacht van de omgeving is, meer dan
een klacht van de patiënt, is voldoende intrinsieke motivatie niet vanzelfsprekend. Een
verandering van gedrag, van gewoonte vereist een grote discipline. Financiële,
sociale, emotionele factoren kunnen een belangrijke rol spelen in de motivatie. Zolang
dit duidelijk is, behoeft dat nauwelijks problemen op te leveren. Moeilijker wordt het
wanneer bijvoorbeeld om een PABO-student gaat met een inadequate stemgeving,
stemmisbruik en een middelgrote stem. De student leidt een studentenleven, gaat
frequent uit, komt in een rokerige omgeving, rookt misschien zelf, schreeuwt bij
sporten etc.. De student wil best een goede stem, maar wil ook zijn studentenleven
leiden en niet daarop inleveren. Zonder logopedische ondersteuning krijgt deze
student zeer waarschijnlijk klachten. Maar de student loopt alleen nog maar stage, en
is ook nog niet zo zeker van zijn onderwijsplannen. Moet de student nu wel of geen
logopedische begeleiding krijgen? Welke inbreng heeft de opleiding, wie draagt de
verantwoordelijkheid? Hoe vrijblijvend is logopedie? Is uitleg over de consequenties
van de leefgewoonte aan de student voldoende? Kortom, de keuzes die gemaakt
moeten worden zijn niet eenvoudig. Uiteraard ligt de eindverantwoordelijkheid bij de
student zelf. Maar heeft de gezondheidszorg ook niet preventie in het takenpakket?
Een opmerking van de patiënt: “ik wil er alles aan doen om er af te komen” lijkt een
grote motivatie te veronderstellen, echter wanneer logopedie wordt ingepast in een
overvol dagschema en wederom iets wordt wat ‘moet’, dan valt succes te betwijfelen.
Het moment van therapie kan een onjuiste keuze zijn of misschien is therapie
überhaupt geen optie en heeft de patiënt bijvoorbeeld de klacht nodig om zich met
excuus niet nog verder hoeven te belasten.
Onvoldoende intrinsieke motivatie blijkt vaak pas tijdens het verloop van de therapie.
Bijstellen van de doelen, afbreken van de therapie (tijdelijk of permanent) kan het
301
resultaat zijn. Hoeveel moeite en tijd wil een patiënt zich getroosten een resultaat te
behalen. Maar de andere kan ook: en hoe redelijk is de investering nog? Bijvoorbeeld,
mag het vervullen van een stembelastende functie eisen dat deelnemen aan een
sociaal leven niet meer mogelijk is? Het bespreken van deze balans met zowel de
behandelend logopedist en als met de verwijzer is belangrijk voor een goede
afstemming in de therapie. Kortom, voor het maken van een keuze in de therapie
moet een eerlijke motivatie eerst naar boven komen.
Factoren gerelateerd aan therapeut
Ervaring van de therapeut

Welke ervaringen heeft de therapeut opgedaan met behandelingen? Welke
therapievorm ligt de therapeut het meest? Welke beslissingen heeft hij steeds
genomen en waarom? De resultaten daarvan beïnvloeden het zelfvertrouwen van de
therapeut om de behandeling met vertrouwen tegemoet te zien.
Totaalbehandeling versus symptoombehandeling

De keuze voor een therapievorm wordt beïnvloed door diverse factoren zoals tijd,
financiële middelen, motivatie, klacht, gezondheid et cetera. Bij beperkte tijd,
bijvoorbeeld, zal mogelijk eerder voor een symptoomgerichte behandeling gekozen
worden. Resultaat kan geboekt worden maar de verwachting bestaat dat eerder
terugval van het oude gedrag optreedt omdat slechts een onderdeel van het gedrag is
gewijzigd en niet aandacht voor alle facetten van stemgeving is geweest. In andere
landen en culturen, waar logopedische therapie maximaal uit een paar behandelingen
kan bestaan, wordt noodgedwongen symptoomgericht behandeld. Er kunnen dan óók
resultaten geboekt worden. Zijn de verwachtingen anders dan bij ons? Bestaat de
behandeling voornamelijk uit stemhygiëne? Is daaruit de grootste winst te behalen?
Als een onderdeel van de stemgeving gestoord is, moeten dan alle aspecten
behandeld worden omdat ‘stemgeving nu eenmaal een totaalproces is’? De theorie
van Pahn (Pahn 2000) gaat uit van het feit dat het proces van stemgeving een
systeem van raderen is, waarbij elk tandwiel een onmisbare functie heeft. Disfunctie
van een tandwiel veroorzaakt een disbalans in het totale functioneren. Met andere
woorden het totale proces van stemgeving (houding, adem, stem, articulatie en
neuropsychologische aspecten) dient aan de orde te komen in de therapie omdat
verstoring van één element verstoring in het functioneren van de andere elementen
veroorzaakt. In de praktijk zien we ook dat herstel van één element herstel in het
totale functioneren tot gevolg kan hebben. Het zou kunnen zijn dat een goed bewust-
zijn van stemgeving en stemgedrag een indicatie voor louter symptoomgerichte
behandeling. Effectstudies in stemtherapie zijn nodig om beter onderbouwd een keuze
te kunnen maken voor symptoombehandeling of symptoombehandeling (R. Speyer
2001; ESGVD, 2000).
Therapievorm
De keuze van de therapievorm is daarbij belangrijk. Echter, het feit dat men zich als
therapeut bedreven voelt in een bepaalde stemtherapie, bijvoorbeeld de nasaleer-
methode volgens Pahn, is van belang voor het resultaat. Een therapievorm dient aan
te sluiten bij de patiënt, bijvoorbeeld de toepassing van een gecontroleerde, staps-
302
P. Kooijman
gewijze therapie is minder voor de hand liggend wanneer de patiënt een zeer
gecontroleerd type mens is. De keuze voor een lossere, vrijere vorm van therapie lijkt
dan meer aangewezen.
Conclusie
Concluderend kunnen we stellen dat zeer veel aspecten de keuzes in de therapie

beïnvloeden. Een aantal daarvan is besproken. Continu moeten we ons afvragen of
de patiënt, de therapeut en de verwijzende instantie nog op een lijn zitten. Door een
heldere en open therapiesituatie te creëren en in stand te houden zullen de voor-
waarden om keuzes te maken zo optimaal mogelijk zijn.
5. Slotopmerkingen
Bij stemtherapie gaat het er niet om of men oude of nieuwe technieken toepast. Van
groot belang is het te weten wat er aan de hand is en voor die situatie de juiste oefening
te kiezen. De economie van het stemgeven gaat bij de stemtherapie boven de kwaliteit
van de stem. Bij een gezond stemapparaat volgt de kwaliteit de economische stem-
geving vanzelf.
6. Referenties
Alexander G. (1999) Eutonie, Ein Weg der körperlichen Selbsterfahrung. München:

Kösel, 9e druk.
Alexander FM. (2001) Der Gebrauch des Selbst. Basel: Karger.
Coblenzer H, Muhar F. (1976/1999) Atem und Stimme, Anleitung zum guten
Sprechen. Wien: Österreichischer Bundesverlag für Unterricht, Wissenschaft und
Kunst.
Demmink-Geertman L.(1996). De coördinatietherapie van Elfriede Öcker. Uitg. De
Tijdstroom (Elsevier).
Dixhoorn JJ. (1999) Functioneel en dysfunctioneel ademen in relatie met stemvorming.
In: Peters, H. e.a. (Ed.) Handboek Stem-, Spraak-, Taalpathologie. Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
Drost HA.(1992. Psychogene stemstoornissen. Thesis Universiteit Leiden.
European Study Group of Voice Disorders, (2000), Onderzoek in gang.
Feldenkrais M. (1972) Awareness through Movement. Harper & Row.
Franken MC, Kooijman PGC. (2005) Eldar, Spreken en Zingen. Assen: van Gorcum
Galen van GP, Müller MLTM, Meulenbroek RGJ, Van Gemmert AWA. (2002) Forearm
EMG response activity during motor performance in individuals prone to
increased stress reactivity. Am. J Ind Med 44(4):331-342.
Gutman O. (1861) Gymnastik der Stimme. Leipzig: Verlagsbuchhandlung J. Weber.
Heijden MAE van der. (1997/1998) De stemmethode van Le Huche (I); (II); (III).
Logopedie en Foniatrie, 69, 46-54 / 70, 22-30 / 70, 50-54.
e
Jacobson E. (1930) Progressive Relaxation. 2 druk. Chicago: University of Chicago
Press.
303
Kooijman PGC, Kuiper JH. (2003) Stemtechnische behandeling. In: Peters, H. e.a.
(Ed.) Handboek Stem-, Spraak-, Taalpathologie, Hfdst.B1.3.1.1. Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
Kooijman PGC, Oudes MJ, Jong FICRS de, Cornelis B. (2001) Onderzoek in gang.
Kruse W. (1976) Ontspanning: autogene training voor kinderen. Kapellen: Uitgeverij
de Nederlandsche Boekhandel.
Pahn J, Pahn E. (2000) De Nasaleermethode. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.
Piron A. (2007) Techniques ostéopathiques appliquées á la phoniatrie. Lyon :
Symétrie.
Reinink JT. (1927) Methodisch Spreken. Groningen: P. Noordhoff.
Schutte HK, Miller DG. (1999) Registers van de zangstem. In: Peters HFM. (ed) Hand-
boek Stem-, Spraak- en Taalpathologie. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.
Schutte HK, Miller DG. (1986) Het spel van resonanties bij de professionele zang-
stem. Logopedie en oniatrie, 58, 273 – 276.
Smith S, Thyme K. (1980) Die Akzentmethode. Flensburg: Spezial-pädagogischer
Verlag.
Speyer R. (2001) Onderzoek in gang, dit symposium.
Starkweather CW. (1987) Fluency and Stuttering. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-
Hall.
Veldkamp K. (19??) De techniek van het spreken.2e druk. Groningen: Wolters.
Wingate J, Brown W, Shrivastav R, Davenport P, Sapienza Chr. (2007) Treatment
Outcomes for Professional Voice Users. J Voice 21 (4); 433 – 449.
304
De meerwaarde van manuele facilitatie van de larynx
Dr. P.G.C. Kooijman


Manuele facilitatie van de larynx kan zowel voor diagnostische, alsook voor
therapeutische doeleinden worden ingezet.
De therapeutische waarde van manuele facilitatie van de larynx moet gezien
worden als een snelle doorbraak van oude patronen, maar mag niet de
waarde van een zelfstandige stemtherapie gaan vervullen.
Manuele facilitatie van de larynx moet, gezien de specialistische vaardigheid
en de mogelijke consequenties van foutieve toepassing, slechts worden
gehanteerd na grondige training.
Inleiding
Doorgaans zijn we ons weinig bewust van onze stem. Stemgeven wordt vaak als
vanzelfsprekend ervaren. Toch zijn de structuren die zorgen voor de stemproductie
zeer fragiel en kwetsbaar. Hoge stembelasting, veelvuldig of langdurig contact met
schadelijke stoffen, stemmisbruik of foutief stemgebruik kunnen leiden tot
stemproblemen of stemstoornissen.
We zijn ons nauwelijks bewust hoezeer wij onszelf beperken in het gebruik van ons
lichaam. Al vanaf onze geboorte beginnen wij met het ontwikkelen van “overlevings-
strategieën”. Veel mensen zijn door aanpassing aan anderen (ouders, opvoeders,
partner, collega’s, artsen, bazen, etc) in meer of mindere mate het “gevoel” met hun
eigenheid kwijt. Angst, verwarring, spanning en onrust, veroorzaken diep wortelende
patronen en gewoonten in ons denken en doen. Voorbeelden hiervan zijn: het idee je
staande te moeten houden, het idee iets te moeten doen om ‘goed’ te zijn, je ‘in te
houden’ waardoor je onder andere je adem vasthoudt en je je keel dichtzet (enz…).
Deze gewoonten en patronen verstoren de vrije en subtiele coördinatie die ons
lichaam als geheel laat functioneren. Lichamelijke verkramping en stijfheid zijn hiervan
vaak het gevolg. Kleine verstoringen kunnen makkelijk ongemerkt groter worden. Bij
het uitvoeren van taken, zoals bij het spreken voor de klas of op vergaderingen merk
je mogelijk wel wat spanning in je lichaam of in je keel, maar je beoordeelt dat als niet
problematisch en je blijft doorgaan met waar je mee bezig bent. Beetje bij beetje
verdwijnen nu de signalen die het lichaam geeft uit je bewustzijn. Ongemerkt raak je
gewend aan de overmaat aan spanning. Alles wat je vanaf dat moment doet, heeft te
maken met een minder betrouwbare zintuiglijke waarneming (van Galen 2002). Ook je
gevoel en je denken worden hierdoor nadelig beïnvloed. Onrust, verwarring en angst
worden aangewakkerd, maar vooralsnog merk jij daar weinig van. Zo wordt het
geïntegreerde functioneren, dat in zichzelf goed is, meer en meer ontregeld. Er
ontstaat een ingewikkeld en inefficiënt reactiepatroon, dat zich grotendeels onbewust
afspeelt en dat zichzelf versterkt naar mate het herhaald wordt.
Gericht op de stem vinden deze zelfde patronen plaats. Kleine, zogeheten functionele
spanningen, bouwen zich in de loop van de tijd op tot een vast patroon van hypertonie.
Pahn (2000) ziet de ontwikkeling van functionele stemstoornissen in drie fasen:
allereerst ontstaan er foutieve gewoonten bij het spreken (zingen). De stem is nog niet
hoorbaar gestoord in de zin van hees, maar wel kan al een lichte luidheidtoename of
een toonhoogte verandering plaatsvinden. In de volgende fase ontstaan er hoorbare
veranderingen in de stem, veelal nog zonder al te veel subjectieve klachten in de vorm
van pijn. De derde fase, de fase van de eigenlijke stemstoornis, gaat gepaard met
hoorbare en subjectief voelbare aspecten. Patiënten krijgen moeite met spreken, vaak
last van pijn of globusgevoelens en raken van langer spreken vermoeid. Op dit
moment echter is de ontstane situatie niet meer vanzelfsprekend terug te draaien. Er
is een habituele hypertonie ontstaan. In dit verband is het goed op te merken dat we
hier van hypertone dysfonie moeten spreken en niet van hyperkinetische dysfonie. Het
stemapparaat komt in een blijvende toestand van stijfheid, verharding en gebrek aan
flexibiliteit terecht en niet in een overbeweeglijk fonatiepatroon (hypertonie: te hoge
mate van spanning / hyperkinesie: te veel beweging).
Het zal duidelijk zijn dat bovenstaande beweringen uitnodigen tot een totale
verandering van de gedragspatronen van de stempatiënt. Naast de stemtechnische
306
P. Kooijman
zaken, zal de stempatiënt zijn gedrag moeten leren observeren en zonodig moeten
aanpassen. Een vorm van praktisch lichaamsbewustzijn is hierbij een vereiste. Dit lijkt
de toepassing van gerichte, op het eerste gezicht wellicht erg symptomatisch
georiënteerde benaderingen tegen te spreken. Echter de ontstane situatie van
hypertonie kan dermate sterk ontwikkeld zijn dat lichaamsbewustzijn nauwelijks meer
te bereiken is bij een patiënt. Zeer veel patiënten met een stemstoornis vertonen een
lokale en algemene hypertonie. De gebruikelijke ontspannings- en lichaamsbewust-
zijnsoefeningen zijn niet altijd in staat om de lokale spanningen op te heffen of zelfs
maar in het bewustzijn van de patiënt te brengen en geven vaak slechts een
gedeeltelijke oplossing. Het direct palperen, masseren of manipuleren kan dan een
welkome aanvulling zijn op de traditionele ontspanningstechnieken.
Palpatie- cq. manuele technieken
In grote lijnen kan men naar stemtherapie toe een viertal categorieën onderscheiden
binnen de palpatietechnieken:
Overrompelingstechnieken: Met niet duidelijk gerichte en veelal minder specifieke
bewegingen of druk wordt de larynx in een andere positie gebracht. Deze technieken
bestaan vooral uit ritmische en ontspannen verticale en horizontale bewegingen van
de larynx. Het normale, gebruikelijke fonatieproces wordt hiermee doorbroken en men
hoopt dat daardoor de foutieve stemproductie kan worden gewijzigd. Hierbij valt te
denken aan technieken van Gutzmann en Bresgens, maar ook het “losschudden” van
de larynx behoort tot deze categorie (Gutzmann 1906). Deze overrompelingstech-
nieken werden o.a. door Drost (Drost 1992) toegepast bij psychogene a- / dysfonieën.
Hij beschrijft dat 85% van de patiënten baat heeft bij deze behandeling.
Aanraking-/toevertrouwoefeningen: Door manueel contact te maken met de patiënt
kan er een ontspannen en vertrouwd gevoel ontstaan. Daarbij worden bij toepassing
van verschillende ontspanningsoefeningen de handen op schouders, rug enz. gelegd.
Hierdoor kan sneller en dieper ontspanning bereikt worden (Colijn 1981).
Massagetechnieken
Afgeleid van de manuele technieken, hebben Aronson en Morrison (Aronson 1990;
Roy 1996) masserende technieken beschreven. Door voor – achterwaartse rond-
draaiende bewegingen o.a. langs de caudale randen van het hyoid en de craniale
zijde van het thyroid wordt een lokale ontspanning van de larynx bereikt.
Manuele technieken
Lieberman (Lieberman 1998) en Münch (2003) passen strekkingstechnieken uit de
manuele therapie toe bij de ontspanning van extralaryngeale en laryngeale spieren.
Daarbij worden aanhechtingspunten van spieren gefixeerd en vervolgens worden de
spieren afzonderlijk opgerekt (Figuren 1 en 2).
De manueel-therapeutische therapieën zoals ontwikkeld binnen de orthopedie en
fysiotherapie zijn er onder meer op gericht om gewrichten te mobiliseren en de eutonie
van musculoligamentaire structuren te herstellen (Lewitt 1997). Geblokkeerde stijve
gewrichten worden middels mobilisatie {langzaam bewegen van of langere rek op
gewrichten} of manipulatie {snellere kortere beweging} weer in beweging gebracht
307
Figuur 1. Onderzoek van de m. Sternocleidomastoideus rechts
Figuur 2. het oprekken van de m. thyrohyoideus
Hierbij speelt de relatie van de betreffende structuur met de gehele lichaamshouding

een belangrijke rol. Deze principes liggen ook ten grondslag aan de manuele facilitatie
308
P. Kooijman
bij stemstoornissen. De therapie biedt zowel in diagnostisch als ook in therapeutisch

opzicht een interessante en soms noodzakelijke aanvulling op de huidige mogelijk-
heden van onderzoek en behandeling van stemproblemen. Jacob Lieberman, manueel
therapeut/osteopaat en psychotherapeut heeft de technieken uitgewerkt en toegepast
voor patiënten met stemklachten (Lieberman 1998). Als lid van een stemteam op een
foniatrische afdeling in het Queen Mary Hospital in Sidcup bij Londen werkt hij zeer
nauw samen met een logopedist, een zangpedagoog en een KNO-arts/foniater. Een
klein Duits boekje beschrijft de procedure van de manueel technische benadering bij
stemstoornissen duidelijk.
In de diagnostische procedure wordt begonnen met observatie van de totale lichaams-
houding: Gewichtsverdeling, schouderpositie, eventuele rotatie van de schouders ten
opzichte van de ribben of heupen, stand en mobiliteit van het hoofd en wervelkolom.
Vervolgens worden extralaryngale en laryngeale spiergroepen, de verschillende kraak-
beenposities en ruimten tussen kraakbenen onderling onderzocht wat betreft spanning
en symmetrie. Afwijkingen in stand en spanningsverschillen kunnen door stretchen en
massage worden verminderd en opgeheven. De door Lieberman ontwikkelde methode
grijpt direct in op de lokale spierspanningen en faciliteit het vervolg van de stem-
therapie. De stretching-techniek heeft als voordeel dat er ter plaatse van de hypertonie
een betere doorbloeding ontstaat. Dit zorgt voor afvoer van afvalstoffen die zich bij
gespannen spieren ophopen (Lewitt 1997).
Een tweede zeer belangrijk aspect is dat door deze strekking de oude propriocepsis
van de patiënt doorbroken wordt, waardoor nieuwe fonatiepatronen gemakkelijker een
ingang vinden. Oprekken van lokale spieren heeft weinig zin, aldus Lieberman, indien
niet voorwaarden gecreëerd worden om de bereikte ontspanning te behouden. Zijn
benadering moet dus niet gezien worden als een op zichzelf staande therapie, maar
als een toegevoegde waarde voor de stemtherapie.
Er zijn in de literatuur maar weinig studies bekend die het effect van deze benade-
ringen bij stempatiënten beschreven hebben. Een aantal studies moet toch genoemd
worden. Drie studies beschrijven met name de effecten van de meer masserende
benadering die in Amerika gehanteerd wordt (Angsuwarangsee 2002; Aronson 1990;
Roy 1996) geven aan dat het een effectvolle benadering is bij met name ‘Muscular
Tension Dysphonia’. Zij beschrijven daarbij een duidelijk effect op de stemgeving en
de spanning rondom de larynx. De therapie zou effectief zijn in 69% van de gevallen.
Met name Angsuwarangsee (2002) beschrijft de handelswijze van de benadering
uitvoerig. Een kleinschalig onderzoek naar de effecten van de manuele facilitatie
volgens Lieberman wordt beschreven door
Indicaties/contra-indicaties
In de literatuur worden al deze vormen van massage of palpatie technieken aan-

bevolen bij hypertone vormen van stemgeving. In het algemeen worden er binnen de
literatuur van de stemtherapie weinig contra-indicaties aangegeven. Alleen Lieberman
beschrijft een groot aantal fysieke en emotionele factoren die als contra-indicatie
beschouwd moeten worden voor toepassing van de technieken (Lieberman 1998 blz.
126). Soms kan er na een behandeling wat vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid,
309
spierpijn of enige verheviging van de klachten optreden in de eerste paar dagen na de

behandeling. Deze reacties zijn van voorbijgaande aard en zijn normaal.
Slotbemerkingen
Genoemde massage- of palpatietechnieken zijn voornamelijk beschreven als

therapeutische onderdelen. De diagnostische betekenis heeft wellicht een even of
zelfs grotere waarde binnen het gebied van de stemstoornissen. De therapeutische
waarde moet gezien worden als een snelle doorbraak van oude patronen, maar mag
niet de waarde van een zelfstandige stemtherapie gaan vervullen. Deze technieken
moeten, gezien de specialistische vaardigheid en de mogelijke consequenties van
foutieve toepassing, slechts worden gehanteerd na grondige training.
Referenties
Angsuwarangsee T, Morrison M. (2002) Extrinsic laryngeal muscular tension in

patients with voice disorders. J Voice;16 (3):333-343.
Aronson AE. (1990) Clinical Voice disorders : an interdisciplinary approach. 3e.ed.
New York: Thieme.
Colijn M. (1981) Spanning, ontspanning, veerkracht. Baarn: Bosch & Keuning N.V.
Drost HA.(1992) Psychogene stemstoornissen. Leiden: Proefschrift Universiteit.
Galen van GP, Müller MLTM, Meulenbroek RGJ, Van Gemmert AWA. (2002) Forearm
EMG response activity during motor performance in individuals prone to increased
stress reactivity. Am. J Ind Med; 44(4):331-342.
Gutzmann H. (1906) Stimmeinsatz und Stimmansatz. Die Stimme 1. Berlin:
Universitäts-Klinik.
Lewitt K. (1997) Manuelle Medizin, 7. Auflage. Leipzig: Johann Ambrosius Barth Ver-
lag.
Lieberman J. (1998) Principles and techniques of manual therapy: applications in the
management of dysphonia. In: Harris, T., S. Harris, J.S. Rubin, D.M. Howard. The
Voice Clinic Handbook. London: Whurr.
Lierde van KM, De Ley S, Clement G, De Bodt M, Van Cauwenberge P. (2004)
Outcome of laryngeal manual therapy in four Dutch adults with persistent
moderate-to-severe vocal hyperfunction: a pilot study. J Voice; 18(4): 467-474.
Pahn J, Pahn E. (2000) De Nasaleermethode. Lisse: Zwets & Zeitlinger BV.
Münch G. (2003) Die manuelle Stimmtherapie. Idstein: Schulz-Kirchner Verlag.
310
Fonochirurgie

NKO arts - Foniater

Fonochirurgie is een methode om de functie van het stem- en spraakapparaat

te verbeteren.
Gebaseerd op de diagnose wordt een behandelplan opgesteld, waarbij het
doel, het traject, de verwachtingen en de eventuele beperkingen van de
behandeling aan bod komen.
Afhankelijk van de aard van de stemstoornis kan ingegrepen worden op het
niveau van de myo-elastische eigenschappen van de stemplooien, glottis-
sluiting of spanning van de stemplooien.
Bij microlarynxchirurgie wordt direct ingegrepen aan de stemplooien. Het
maximaal sparen van de functionele structuur van de stemplooien is hierbij een
gouden regel.
Middels laryngeale framework chirurgie kunnen de positie en de spanning van
de stemplooien gecorrigeerd worden.
Bij laryngeale framework chirurgie wordt ingegrepen aan het ophangsysteem
van de stemplooien en, in tegenstelling tot microlarynxchirurgie, wordt niet
direct aan de stemplooien geopereerd. Daarom is deze vorm van fonochirugie
veilig voor de stemplooien.
Peri-operatieve stemtherapie zal de functie van de larynx verder verbeteren en
het behandelresultaat gunstig beïnvloeden.
Een standaardisatie van classificatie en nomenclatuur is noodzakelijk bij het
onderwijs, om de reproduceerbaarheid van de techniek aan te geven en om
resultaten te kunnen vergelijken.
Fonochirurgie
1. Het concept van fonochirurgie
1.1 Wat is fonochirurgie?

Tijdens het congres te Amsterdam in 1990 waar de International Association of
Phonosurgeons werd opgericht, werd fonochirurgie gedefinieerd als "alle typen van
chirurgie die tot doel hebben om de stem of spraak te verbeteren of te veranderen".
De bedoeling van deze definitie was om fonochirurgie aan te duiden als methode om
de functie van het stem- en spraakapparaat te verbeteren. Centraal bij de larynx-
chirurgie staat verbetering van het mucosale golfpatroon van de stemplooien.
Afhankelijk van de stoornis zal ingegrepen worden op het niveau van de myo-
elastische eigenschappen van de stemplooien, glottissluiting of spanning van de
stemplooien.
Voor een goed resultaat van de fonochirurgische behandeling is het noodzakelijk dat
de functie van de larynx hersteld wordt. Voor een goede larynxfunctie is het vereist dat
de epitheelbekleding van de stemplooien middels de ruimte van Reinke goed
beweeglijk is ten opzichte van het ligamentum vocale en moet scarificatie van de
stemplooi door fonochirurgische ingrepen absoluut vermeden worden. Dit geldt met
name voor de vrije trillende rand. Het sparen van de functionele structuur van de
stemplooien is daarom een van de gouden regels bij de fonochirurgie. Dit wordt
onderstreept door een citaat van Isschiki: "The vocal fold is a forbidden palace; we are
not allowed to enter deep inside. All we can safely do, is exert influence from the
outside." 1.
Om de betekenis van de soepele epitheelbekleding te onderstrepen pleit Schutte dan

ook voor de term "stemplooi" in plaats van "stemband"2. Door deze inzichten is in de
recente jaren het accent dan ook verschoven van morfologie naar functie bij de fono-
chirurgische behandelingen. Dit betekent dat stemverbeterende ingrepen gebaseerd
zijn op de fysiologie van de stemgeving en gericht zijn op herstel of verbetering van de
functie van de stemplooien.
In deze bijdrage wordt fonochirurgie besproken voor zover die betrekking heeft op het
verbeteren van de stem. De aandacht hierbij zal gefocusseerd zijn op de larynx.
1.2 Van larynxfunctie naar fonochirurgie

Inzicht in de fysiologie en pathofysiologie van de stem is de basis voor de indicatie-
stelling en bepaling van de chirurgische methode, die bij de behandeling van de
gestoorde stem wordt toegepast. Isshiki, de grote pionier van de hedendaagse
laryngeale framework chirurgie, schrijft: "Advantages in surgery do not necessarily
require the development of a new surgical technique. Of equal or even greater
importance is the precise, correct diagnosis on which to base indications for specific
surgery." Verder schrijft hij: "Full understanding of the physiological as well as
mechanical mechanisms leading up to a specific dysphonia is a prerequisite for the
surgery intended. There can be no surgery, of course, without a definite idea about
what is to be corrected -tension, mass or shape of the vocal cords."3. Kortom: men
moet zich realiseren wanneer men tot een bepaalde vorm van fonochirurgie overgaat
en wat men precies beoogt te doen. Deze principes zijn overigens niet alleen van
312
F. de Jong
toepassing op de fonochirurgie, maar zijn in principe universeel toepasbaar op iedere

vorm van behandeling.
Een goede diagnostiek, waarbij alle facetten van het stemprobleem worden
geanalyseerd, moet aan het opstellen van een behandelplan voorafgaan. Het
diagnostisch traject bestaat uit een anamnese, waarbij de klachten van de patiënt in
kaart worden gebracht. De mate van handicap die patiënt ondervindt van de
stemstoornis is een hierbij een belangrijk aspect. Een bruikbare en veel gebruikte
maat voor subjectieve ervaringen van deze handicap is de Voice Handicap Index 4,5.
Daarnaast worden bij het afnemen van de anamnese algemene en specifieke vragen
gesteld, die betrekking hebben op het ontstaan en de consequenties van de
stemstoornis. Na de anamnese vinden een algemeen KNO-heelkundig onderzoek en
een specifiek onderzoek van de larynx plaats. Hierbij is het gebruik van de laryngo-
stroboscoop onmisbaar om het effect van een laesie of stoornis op het golfpatroon
van de stemplooimucosa en de sluiting van de glottis goed te kunnen beoordelen.
6-12
Videokymografisch onderzoek kan nuttige aanvullende informatie verschaffen . Een
stemtechnisch onderzoek zal het KNO-heelkundig/foniatrisch onderzoek completeren.
Dit onderzoek wordt vaak door een logopedist uitgevoerd. Hierbij worden de wijze
waarop de stem gevormd wordt, de stemkwaliteit en de stemmogelijkheden onder-
zocht. Instrumenteel onderzoek zal hiervan deel kunnen uitmaken. Het Committee on
Phoniatrics van de European Laryngological Society heeft een protocol gepresenteerd
voor functioneel stemonderzoek13. Dit protocol is uitgebreid en daardoor in de praktijk
niet altijd integraal toepasbaar. Een ander nadeel van dit protocol is dat het een sterk
biologische basis heeft, in plaats van een bredere biopsychosociale grondslag.
Op grond van de anamnese en de onderzoeksgegevens wordt een diagnose gesteld,
die de etiologie, pathogenese, huidige status-quo van de stemstoornis en psycho-
sociale consequenties van het stemprobleem bevat. Op grond van de diagnose wordt
een behandelplan opgesteld, waarbij het doel, het traject, de verwachtingen en
eventuele beperkingen van de behandeling aan bod komen.
In vele gevallen zal er bij de etiopathogenese van stemstoornissen sprake zijn van
een combinatie van organische, functionele en psychosociale factoren. De oorzaken
van stemstoornissen zijn in de regel dus multifactorieel en de symptomatologie
pluriform. Dit noopt tot een multidisciplinaire opzet van diagnostiek en behandeling,
waarbij de arts nauw samenwerkt met de logopedist en eventueel andere zorgver-
leners bij stemproblemen. In het individuele geval zal bezien worden welke behandel-
modaliteiten toegepast zullen worden en of een fonochirurgische ingreep gecombi-
neerd wordt met logopedische therapie. Dit laatste zal in de praktijk het meest
frequent voorkomen.
Pre-operatieve documentatie van het larynxbeeld, de stemeigenschappen (inclusief
een fonetogram en registratie op toonband of computer) zijn nuttig voor evaluatie van
het resultaat van de behandeling en om medico-legale redenen14.
1.3 Mijlpalen in de fonochirurgie

In de geschiedenis van de fonochirurgie zijn een aantal mijlpalen te herkennen. In
1891 verrichtte Van Bruns de eerste endolaryngeale phonochirurgische procedure. In
1885 introduceerde Kirstein de directe laryngoscopie en in het begin van de 20ste
eeuw, in 1910, beschreef Kilian de suspensie laryngoscopie. Ruim 60 jaar later
introduceerde Kleinsasser de microscoop bij de endolaryngeale ingrepen15-16. Hier-
door kon met veel meer precisie geopereerd worden. Tot dan toe lag het accent van
313
Fonochirurgie
de fonochirurgie voornamelijk op de morfologie. Door het baanbrekende werk van

Isschiki werd het accent van de fonochirurgie verschoven van morfologie naar functie.
Payr heeft in 1915 reeds een vorm van thyroplastische chirurgie beschreven17, maar
in 1974 beschreef Isschiki systematisch de verschillende typen laryngoplastische
chirurgie als functionele fonochirurgische methode18. Hij categoriseerde de laryngo-
plastische chirurgie in een viertal typen, betreffende de adductie van de stemplooien,
abductie van de stemplooien, verhoging van de spanning van de stemplooien en ver-
laging van de spanning van de stemplooien. In 1984 beschreef Wendler de indirecte
microlaryngoscopie waarbij gebruik gemaakt werd van keelspiegel en microscoop19.
Het effect van de ingreep kon met behulp van stroboscopisch licht direct worden
beoordeeld. Een jaar later, in 1985, beschreef Bouchayer de exploratieve chordo-
20
tomie, waarbij de laagsgewijze opbouw van de stemplooien centraal stond . Deze
vorm van chirurgie was sparend, met respect voor het golfpatroon van de mucosa.
Zijn unieke samenwerking met foniater Cornut is een toonbeeld van de onlosmakelijke
relatie tussen diagnostiek en therapie.
1.4 Vormen van fonochirurgie

Er bestaan verschillende typen fonochirurgie. In dit manuscript zal ingegaan worden
op de endolaryngeale microchirugie en de laryngeale framework chirurgie. Op andere
typen fonochirugie, zoals reconstructieve chirurgie na ablatieve ingrepen, neuro-
musculaire grafting en chirurgie voor articulatie, wordt niet verder ingegaan.
Bij de endolaryngeale microchirurgie wordt direct ingegrepen aan de stemplooien. Dit
brengt het risico van scarificatie met zich mee en hierdoor een verslechtering van het
golfpatroon van de mucosa. Scarificatie van de stemplooimucosa heeft desastreuze
gevolgen voor de stem. Bij de laryngeale framework chirurgie wordt niet direct aan de
stemplooien geopereerd, maar aan het ophangsysteem van de stemplooien. Uiteraard
hebben beide methoden hun specifieke indicaties. Exophytische en intrachordale
stemplooilaesies kunnen middels endolaryngeale microchirurgie worden gecorrigeerd.
Middels injecties van diverse stoffen in de stemplooien kan een insufficiënte glottis-
sluiting worden verbeterd. Bij laryngeale framework chirurgie wordt ingegrepen aan
het larynxskelet en/of de aangehechte musculatuur ter correctie van de positie en/of
spanning van de stemplooien.
Een combinatie van endolaryngeale microchirurgie en larynx framework chirurgie kan
geïndiceerd zijn.
2. Endolaryngeale microchirurgie
2.1 Algemeen
Literatuurverwijzingen: 21-58
Goedaardige stemplooilaesies worden verwijderd door ingrepen direct aan de

stemplooien en kunnen verdeeld worden in twee categorieën: afwijkingen gelegen in
de stemplooien en afwijkingen aan het oppervlak van de stemplooien, respectievelijk
intrachordale en exophytische afwijkingen. Congenitale stemplooiafwijkingen zijn vaak
intrachordaal gelokaliseerd, zoals de sulcus glottidis en de stemplooicyste. Verworven
stemplooilaesies zijn meestal van exophytische aard, zoals poliepen en noduli.
Operatieve ingrepen direct aan de stemplooien moeten zo sparend mogelijk zijn.
314
F. de Jong
Middels laryngostroboscopisch onderzoek kan de precieze impact van de laesie op de

mobiliteit van de stemplooimucosa worden bepaald. Video-registratie maakt herhaalde
beoordeling mogelijk, terwijl slow-motion en stationaire visualisatie een exacte
diagnose vergemakkelijken. Op deze manier kunnen direct pre-operatief, eventueel op
de operatiekamer, de patho-fysiologische aspecten van de stemplooilaesie nogmaals
beoordeeld worden. Exophytische laesies van de stemplooien die nauwelijks het golf-
patroon van de mucosa belemmeren en gepaard gaan met een voldoende glottis-
sluiting zullen in eerste instantie meestal niet verwijderd worden. De stem zal in dit
geval niet of nauwelijks verbeteren. Uitzonderingen bestaan, zoals bij zangers waarbij
een minimale laesie al tot grote problemen kan leiden. Logischer is het om eerst de
oorzaak van de stemstoornis te behandelen, die vaak niet primair de laesie is.
Iedere endolaryngeale microchirurgische ingreep zal beginnen met een nauwkeurige
inspectie van de stemplooien. Bij deze inspectie zal de precieze aard van de laesie
worden vastgesteld (Figuur 1). Poels et al. hebben vastgesteld dat er lang niet altijd
consistentie is tussen de aard van de laesie voor en tijdens de operatie en dat pre-
110,111
operatief laesies gemist worden . Zo kan een kleine sulcus de oorzaak zijn van
een polyp op de contralaterale stemplooi, die aanvankelijk het meest in het oog
sprong. Wendler introduceerde de microlaryngoscopie onder locaal anesthesie met
stroboscopische controle (indirecte methode), waarbij het effect van de ingreep direct
beoordeeld kan worden. De auteur is in het algemeen echter geen voorstander van
ingrepen aan de stemplooien onder locale anesthesie. Immers van een belangrijke
diagnostische mogelijkheid kan dan geen gebruik gemaakt worden. Daarnaast is deze
ingreep onder locale anesthesie voor de patiënt niet altijd even comfortabel.
Micro-instrumentarium dat bij endolaryngeale chirurgie wordt gebruikt wordt ook wel
met de term "cold instruments" aangeduid. In tegenstelling tot deze "cold instruments"
kan ook gebruik worden gemaakt van laserlicht om weefsel te evaporiseren (Figuur 2).
Intensiteit (Watt), pulsfrequentie en focus worden afgesteld op de aard van de laesie.
Het voordeel van "cold instruments" is dat de weefsellagen nauwkeurig gevolgd
kunnen worden en dat de snijranden geen thermische beschadiging oplopen. Het
voordeel van het gebruik van laserstralen is dat bloeding minimaal is. Door de snelle
technologische vooruitgang kan met laserstralen steeds preciezer worden
geopereerd. Het toepassen van laserstralen moet niet gezien worden als het toe-
passen van een methode maar als het gebruik van een instrument. Fonochirurgen
hebben hierover verschillende meningen. Bij een juiste indicatiestelling geven beide
methoden vergelijkbare resultaten.
Bij de endolaryngeale microchirurgie moeten drie gouden regels in acht genomen

worden: maak een plan voor het functionele resultaat, verwijder zo min mogelijk en
laedeer het ligamentum vocale niet (primum non nocere). In het kader van sparende
fonochirurgie gaf Kleinsasser een belangrijke impuls door de toepassing van de
operatiemicroscoop. De moderne microlaryngoscopische technieken zijn door
Bouchayer en Cornut uitgewerkt, op basis van laryngostroboscopisch onderzoek en
kritische analyse van de videodocumentatie van de stemplooilaesies voor, tijdens en
na microlarynxchirurgie. Tevens maken zij gebruik van weefsellijm en intrachordale
injectie van corticosteroïden.
315
Fonochirurgie
Figuur 1. Instrumentarium voor endolaryngeale microlaryngoscopische ingrepen.

Links: paktangetjes en haakje. Midden: stompe decolleurtjes en lancetmesje.
Rechts: paktangetje en schaartje.
Figuur 2.Laser instrumentarium voor endolaryngeale microlaryngoscopische ingrepen.

Links: laserapparatuur gekoppeld aan de operatiemicroscoop.
Rechts: micromanipulator.
2.2 Classificatie
Het Phonosugery Committee of the European Laryngological Society heeft een voor-
stel gepubliceerd voor classificatie van phonochirurgische ingrepen aan de stem-
plooien59. Bij deze classificatie wordt bij iedere ingreep beschreven wat de indicatie,
procedure, doel en benadering zijn. Bijvoorbeeld:
Indicatie: laesie midden op de vrije stemplooirand die de mucosale golf negatief
beïnvloedt
316
F. de Jong
Procedure: excisie
Doel: verbetering van de mucosale golf
Benadering: endoscopisch, direct
2.3 Procedures
2.3.1 Suspensie microlaryngoscopie
Anesthesie
De patiënt wordt onder algehele anesthesie gebracht. Beademing kan plaatsvinden
middels een kleine endolaryngeale tube, geplaatst in het cartilagineuse deel van de
glottis, of middels zogenaamde jet-ventilatie. Het voordeel van het gebruik van een
endolaryngeale tube is dat hiervoor minder technische faciliteiten vereist zijn en
ingebrachte patches niet weggeblazen worden. Bij de toepassing van jet-ventilatie is
de werkruimte in de glottis groter, met name in het cartilagineuse deel. De bewegende
canule en de uitstromende lucht vormen echter een nadeel (o.a. bij besmetting met
HIV en hepatitis virussen). Bij gebruik van de laser moet een speciale endolaryngeale
tube gebruikt worden om ontbranding te voorkomen. Dit kan eveneens bereikt worden
door de tube te omwikkelen met een metalen film. Het nadeel van omwikkeling is de
mogelijkheid van beschadiging van het tere slijmvlies van de stemplooien. Indien de
operateur rechtshandig is, zal de tube naar links afgeleid de minste hinder geven. Ook
kan gekozen worden voor jet-ventilatie via een percutane intratracheale naald. Dit is
een gebogen naald die via een kleine huidincisie door de membrana crico-thyroïdea in
de trachea wordt gestoken. Indien de naald niet goed in het lumen is geplaatst zal de
ingeblazen lucht in de weke delen van de hals terechtkomt en er ontstaat een lucht-
emphyseem. Een nat kompres op de ogen van de patiënt zal extra bescherming
geven.
Instrumentatie
Nadat de patiënt onder narcose is gebracht wordt hij zodanig gepositioneerd dat de
laryngoscoop goed kan worden ingesteld (Figuur 3). Ter bescherming van de tanden
kan een protector dienen. Indien deze teveel ruimte inneent, kan een kompres de
tanden beschermen. Een schuivende beweging van de laryngoscoop moet dan zo
veel mogelijk vermeden worden. Indien de voorste commissuur niet goed à vue komt,
kan uitwendige druk op de larynx of anterieure verplaatsing van de onderkaak nood-
zakelijk zijn. Indien dit nog onvoldoende effect heeft en de stemplooien niet voldoende
in beeld gebracht kunnen worden, kan een bronchoscoop, oesophagoscoop, of een
optiek een goede hulp zijn. De laryngoscoop wordt bij voorkeur gefixeerd op een
aparte steun, die niet op de borst van de patiënt drukt. Alvorens de microscoop
ingesteld wordt, kan in het geval van intubatie anesthesie alvast een watje, gedrenkt
in een decongestieve oplossing, tussen de stemplooien worden aangebracht.
Hierdoor wordt een vasoconstrictie en ontzwelling verkregen waardoor bloeding wordt
beperkt.
De operateur moet een comfortabele houding aannemen en bijvoorbeeld niet ingezakt
zitten. Een niet ergonomische houding kan de micromanipulatie door hypertonieën
negatief beïnvloeden. De microscoop wordt zo ingesteld dat het blikveld in-axis is met
het lumen van de laryngoscoop (verticaal en horizontaal). De instrumentatie kan het
beste vanuit de positie rechts achter van de operateur (als deze rechtshandig is)
geschieden zodat de (lange) instrumenten bij het aangeven geen bocht hoeven
317
Fonochirurgie
maken. De instrumenterende assistent begeleidt de instrumenten in de laryngoscoop

en let erop dat de instrumenten niet naast de laryngoscoop terecht komen, waardoor
het gelaat, met name de ogen van de patiënt beschadigd kunnen worden. De
instrumenten dienen ordelijk, in een (bekend) vast patroon op de instrumentatietafel
gerangschikt te zijn zodat snel het juiste instrument gevonden en aangereikt kan
worden.
Negatieve druk op de stemplooien door zuigen moet zoveel mogelijk vermeden te
worden. Een alternatief is deppen met kleine watten. Door de watten te impregneren
met een decongestieve oplossing wordt bovendien vasoconstrictie van de stemplooi-
mucosa verkregen.
Figuur 3. Links: laryngoscoop.

Rechts: de laryngoscoop ingebracht. Het microinstrumentarium is in de laryngoscoop
ingebracht en onder microscopisch zicht kan de ingreep plaatsvinden. De laryngo-
scoop is met een aparte steun gefixeerd.
Technieken
Inspectie van de stemplooien
Niet alleen bij een diagnostische, maar ook bij een therapeutische microlaryngo-
scopische ingreep moeten beide stemplooien minutieus worden onderzocht. Immers
bij een ogenschijnlijk unilaterale laesie (bijvoorbeeld een stemplooipolyp) kan in de
andere stemplooi de primaire (causale) laesie aanwezig zijn, bijvoorbeeld een sulcus
glottidis. Indien zo'n primaire laesie wordt gemist en niet behandeld wordt, zal het
stemprobleem niet opgelost worden en de secundaire laesie waarschijnlijk recidive-
ren. Het onderzoek van de stemplooien kan geschieden met bijvoorbeeld een fijn
rechtuit paktangetje of decolleur. Bij palpatie van de stemplooien verdient het
aanbeveling om ook een caudo-craniale beweging te maken. Een eventuele laesie
wordt bij het plooien van de mucosa vaak duidelijker zichtbaar (vergelijk hiermee de
beoordeling van de mucosa bij starre oesophagoscopie, waarbij laesie vaak het beste
naar voren komt bij het terugtrekken van de oesophagoscoop). Bij de beoordeling van
de beweeglijkheid van het crico-arytenoïd gewricht hoede men zich voor twee val-
kuilen: Indien het instrument waarmee gepalpeerd wordt te ver in anterieure richting
318
F. de Jong
wordt geplaatst, anterieur van de processus vocalis, kan het lijken dat het cart.
arytenoïdea beweeglijk is, terwijl echter alleen de stemplooi wordt geïmprimeerd.
Indien het instrument teveel in dorso-caudale richting wordt geplaatst, stoot dit tegen
het ascenderende deel van het cart. cricoïdea en zou ten onrechte geconcludeerd
kunnen worden dat het cart. arytenoïdea niet beweeglijk is.
Bij de documentatie van de microlaryngoscopische ingreep kan gebruik gemaakt
worden van video-registratie. Bij het noteren van de bevindingen is het nuttig om in
het dossier een schets van de stemplooien te maken, waarin de laesie wordt
aangegeven. Linker en rechter zijde worden duidelijk vermeld.
Stemplooinoduli en stemplooipolypen
Exophytische laesies zoals stemplooinoduli en -polypen worden met micro-
instrumentarium of laser verwijderd. Als met micro-instrumentarium gewerkt wordt,
verdient het de voorkeur om een exophytische laesie op de rechter stemplooi met een
naar rechts pakkend tangetje te presenteren en met een naar links knippend schaartje
te verwijderen, en vice versa. Dit verkleint de kans op beschadiging van het
ligamentum vocale en de voorste commissuur.
Reinke's oedeem
Reinke's oedeem wordt het meest sparend verwijderd middels een craniale
cordotomie, zo lateraal mogelijk op de stemplooi. Deze plaats is relatief veilig omdat
dit deel van de stemplooi minder belangrijk voor het mucosale golfpatroon en glottis-
sluiting is dan de vrije rand. De ruimte van Reinke wordt voorzichtig schoongeveegd,
eventueel (voorzichtig) leeggezogen. Het kan voorkomen dat de inhoud van de ruimte
van Reinke fibreus van aard is en met paktangetje of zelfs schaartje moet worden
verwijderd. Overtollig slijmvlies wordt verwijderd (Figuur 4). Het weefseldefect kan
eventueel met weefsellijm worden opgevuld en de epitheelranden worden tegen
elkaar aangelegd. Ter voorkoming van post-operatief oedeem kan een corticosteroïd
oplossing in de stemplooi worden geïnjecteerd. Vaak doet men er goed aan om de
stemplooien in verschillende tempi te opereren om beschadiging van de voorste
commissuur en post-operatieve vorming van een web te voorkomen. Rigoreus
"strippen" van de stemplooien heeft een grote kans op scarificatie en moet derhalve
sterk afgeraden worden.
Cyste
Intrachordale laesies zoals een stemplooicyste kunnen elegant via een craniale
cordotomie middels micro-instrumentarium of laser worden benaderd. De cyste wordt
met een stomp instrument uitgeprepareerd (Figuur 5). Hierbij wordt gewerkt in een
richting parallel aan het oppervlak van de stemplooi, omdat de histoarchitectuur van
de stemplooien in antero-posterieure richting georiënteerd is.
319
Fonochirurgie
Figuur 4. Microchirurgische verwijdering van Reinke's oedeem. Boven: craniaal en zo

lateraal mogelijk wordt de stemplooi middels een incisie geopend. Midden: het
oedeem wordt uit de ruimte van Reinke geveegd of gezogen. Onder: het overtollige
slijmvlies wordt verwijderd en de randen van de incisie worden tegen elkaar gelegd.
Weefsellijm wordt in de ruimte van Reinke ingebracht (midden).
320
F. de Jong
Figuur 5. Microchirurgische verwijdering van een stemplooicyste. Boven: craniaal en

zo lateraal mogelijk wordt de stemplooi middels een incisie geopend. Midden: de cyste
wordt met een stomp instrumentje vrijgeprepereerd. Anterieur en posterieur wordt de
cyste nog verankerd met bindweefselstrengetjes, die scherp gekliefd worden. Onder:
weefsellijm wordt in de ruimte van Reinke ingebracht. De randen van de incisie
worden tegen elkaar gelegd.
321
Fonochirurgie
De vezels waarmee de cyste aan de anterieure en posterieure zijde in de stemplooi

verankerd is, worden scherp gekliefd. In plaats van een vermeende cyste kan zich
alleen gelatineus weefsel, zonder wand, in de ruimte van Reinke bevinden. Ook kan
het voorkomen dat er alleen een opeenhoping van fibreus weefsel is. Deze laesies
worden via bovenbeschreven principes verwijderd. Het weefseldefect kan eventueel
met weefsellijm worden opgevuld en de epitheelranden worden tegen elkaar aan-
gelegd. Ter voorkoming van post-operatief oedeem kan een corticosteroïd oplossing
in de stemplooi worden geïnjecteerd.
Sulcus glottidis
Een sulcus glottidis wordt nauwkeurig omsneden en de sulcus-zak wordt stomp
uitgeprepareerd (Figuur 6). Hierbij worden de principes gevolgd als bij het verwijderen
van stemplooicystes. Vaak is het epitheel dun en adhaesief met het ligamentum
vocale. Verwijdering ervan geschiedt uiterst voorzichtig om het ligamentum vocale zo
min mogelijk te beschadigen. Beschadiging van het ligamentum vocale vergroot
immers de kans op de vorming van adhaesies met de mucosa. In het geval van een
kleine of ondiepe sulcus glottidis volstaat het vaak om de sulcus-zak via een craniale
cordotomie los te maken van de onderlaag. Dit voorkomt beschadiging van de vrije,
trillende rand van de stemplooien. Het weefseldeficit kan eventueel met weefsellijm
worden opgevuld en de epitheelranden worden tegen elkaar aangelegd. Ter voor-
koming van post-operatief oedeem kan een corticosteroïd oplossing in de stemplooi
worden geïnjecteerd.
Web en adhaesies
Een web in de voorste commissuur en adhaesies kunnen scherp worden gekliefd met
een mesje of schaartje of middels laser. Er bestaat echter een grote kans op nieuwe
webvorming. In een poging dit te voorkomen kan een stent of patch in de voorste
commissuur worden aangebracht. Een Gore Tex® lapje is hiervoor geschikt en kan
gemakkelijk via percutane draden aan de buitenkant van de hals worden gefixeerd.
Scarificatie van de stemplooien

Bij scarificatie van de stemplooien is het epitheel niet meer goed beweeglijk ten
opzichte van het ligamentum vocale. Middels een craniale cordotomie kan gepoogd
worden om de adhaesie los te maken. Ook wordt gebruik gemaakt van mucosatrans-
plantaties en mucosa micro-flaps. Deze aandoening is helaas vaak (deels) therapie-
resistent.
Stemplooi papillomen en pre-maligne afwijkingen

Stemplooi papillomen en pre-maligne afwijkingen kunnen het best middels
lasertechniek worden verwijderd. Bij een papilloom betekent dit een minder bloeding.
Het nadeel is dat niet al het verwijderde weefsel histopathologisch onderzocht kan
worden. Documentatie van eventuele infiltratieve groei is dan ook minder goed
mogelijk.
Kleine maligne stemplooilaesies

Kleine maligne stemplooilaesies worden toenemend middels de microlarynx chirurgie
verwijderd. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van de laser techniek. Een recidief van
de maligne laesie kan middels laryngostroboscopie nauwgezet worden gecontroleerd.
322
F. de Jong
Omdat de behandeling van de maligne stemplooilaesies buiten het bestek van dit
manuscript valt, wordt deze volledigheidshalve wel genoemd, maar verder niet
besproken.
Figuur 6. Microchirurgische verwijdering van een sulcus glottidis.

Boven: de sulcus wordt omsneden.
Onder: de sulcus zak wordt met stompe instrumentjes vrijgeprepareerd. De randen
van de incisie worden tegen elkaar gelegd.
323
Fonochirurgie
Augmentatie
Door injectie van een substantie in de stemplooi wordt deze volumineuzer. Bij kleine
sluitingsdefecten van de glottis kan zo een goede sluiting verkregen worden. Diverse
substanties zijn en worden hiervoor gebruikt, zoals polytetrafluoroethyleen (Teflon®),
hydron gel, collageen, autologe fascie, autoloog vet en hyaluronzuur. Deze ingrepen
kunnen weliswaar de glottissluiting verbeteren, maar kunnen ook de functie van de
stemplooien (zoals de mucosale golf) negatief beïnvloeden doordat de myo-elastische
eigenschappen (de massa, het volume en de stijfheid) van de stemplooi veranderen.
Verder is de verdeling van de geïnjecteerde substantie moeilijk te controleren. De stof
zal zich verspreiden via de weg van de minste weerstand. Ook is de behandeling
irreversibel. Een overinjectie is in de regel moeilijk te corrigeren. Verder hebben
sommige substanties, zoals vet, de neiging om te resorberen waardoor het effect van
de ingreep afneemt. Daarnaast kunnen geïnjecteerde substanties reacties in de
stemplooien teweegbrengen, zoals de vorming van granulomen. Het gebruik van
polytetrafluoroethyleen is daarom obsoleet geworden. Laryngeale framework chirurgie
heeft bovengenoemde nadelen niet. Voor grote sluitingsdefecten van de glottis is
laryngeale framework chirurgie daarom aangewezen. De augmentatie methoden
kunnen met laryngeale framework chirurgie gecombineerd worden.
Verhoging stemtoonhoogte
Diverse endolaryngeale technieken voor verhoging van de stemtoonhoogte zijn
beschreven. Door een web aan te brengen in de voorste commissuur stijgt de
gemiddelde spreektoonhoogte doordat de lengte van het trillende gedeelte van de
stemplooien afneemt. Door longitudinale incisies in de stemplooien wordt een
scarificatie veroorzaakt waardoor de stemplooien stijver worden en de spanning in de
stemplooien toeneemt. Injectie van corticosteroïden brengt een atrofie van de
stemplooien teweeg, waardoor de massa afneemt. Deze ingrepen kunnen weliswaar
resulteren in een verhoging van de stemtoonhoogte, maar kunnen ook de functie van
de stemplooien negatief beïnvloeden. Daarom is de auteur geen voorstander van
deze technieken.
Indicaties
Diagnostisch
Bij de verdenking op een maligne aandoening.
Indien er een discrepantie bestaat tussen de bevindingen bij laryngostrobo-
scopisch onderzoek en stemtechnisch onderzoek.
Exploratieve cordotomie bij de verdenking op een intrachordale laesie, zoals een
sulcus glottidis.
Therapeutisch
Benigne stemplooilaesies, scarificatie van de stemplooien, stemplooi papillomen
en pre-maligne en kleine maligne afwijkingen.
Glottissluiting verbetering (augmentatie).
324
F. de Jong
2.3.2 Indirecte microlaryngoscopie

Techniek
Preoperatieve sedering van de patiënt vergemakkelijkt de procedure. Na locale
anesthesie van pharynx en larynx met een spray worden de stemplooien verdoofd met
een watje op een kromme wattendrager. Eventueel kan door de membrana crico-
thyreoïdea een locaal anaestheticum infraglottisch worden geïnjecteerd, dat door de
optredende hoestbewegingen retrograad de stemplooien bereikt. De stemplooien
worden à vue gebracht middels keelspiegel en microscoop met een 400 mm objectief.
Het voordeel hiervan is dat door binoculair zicht een ruimtelijk beeld verkregen wordt.
Ook kan een endoscoop gebruikt worden, hetgeen eenvoudiger uit te voeren is dan
het gebruik van een microscoop. Het nadeel is dat geen ruimtelijk beeld wordt
verkregen. Nadat met stroboscopisch licht de laesie nauwkeurig is vastgesteld kan
deze met een speciaal, gebogen lepelbektangetje worden verwijderd. Door middel van
stroboscopische controle kan beoordeeld worden of de laesie geheel verwijderd is. Op
deze wijze kan sparend worden gewerkt. Het nadeel van de indirecte methode ten
opzichte van de suspensie microlaryngoscopie is hierboven besproken. Ook kan er
slechts met één hand gewerkt worden. Verder is het risico van beschadiging door
kleine uitscheuringen groter.
Indicaties
Deze techniek kan toegepast worden voor diagnostische doeleinden door het nemen
van een biopt. Voor therapeutische doeleinden is naar het oordeel van de auteur deze
techniek beperkt.
2.4 Complicaties
De complicaties van endolaryngeale microchirurgie aan de stemplooien bestaan in
hoofdzaak uit het verlies van weefsel en scarificatie. Verlies van weefsel resulteert in
een insufficiënte glottissluiting en een gestoord mucosaal golfpatroon van de stem-
plooien. Scarificatie resulteert in een gestoord mucosaal golfpatroon. Beide
complicaties zullen een negatieve invloed op de stem hebben. Chirurgische correctie
van deze complicaties is moeilijk of onmogelijk.
2.5 Post-operatieve zorg

Volledig post-operatief herstel van de stemplooien kan enkele dagen na verwijdering
van een kleine exophytische laesie optreden. Na het verwijderen van uitgebreid
Reinke's oedeem en na intrachordale chirurgie kan het enkele maanden of nog langer
duren voordat de histoarchitectuur van de stemplooien geheel hersteld is en de
stemplooien goed functioneren. Het helingsproces kan met stroboscopisch licht
uiteraard beter worden gevolgd dan met gewoon "wit licht". Een gladde stemplooi
betekent immers niet automatisch een goed functionerende stemplooi! Over het nut
en de duur van post-operatieve stemrust lopen de meningen uiteen. De auteur geeft
er de voorkeur aan om een drietal dagen stemrust in acht te nemen, gevolgd door een
periode van relatieve stemrust op geleide van het stroboscopisch beeld. Luid en lang
praten moet in de herstelfase vermeden worden. Om een goed inzicht te krijgen in het
helingsproces van de stemplooien is stroboscopische controle één week post-
operatief aan te bevelen. Vanaf dit moment kan het verdere beleid worden
uitgestippeld. Voor combinatie met logopedische therapie zie paragraaf 4: Fono-
chirurgie en logopedie.
325
Fonochirurgie
3. Laryngeale framework chirurgie
3.1 Algemeen
Literatuurverwijzingen: 60-108
Larynx framework chirurgie is een vorm van fonochirurgie waarbij de functie van de
larynx wordt verbeterd of aangepast. Middels larynx framework chirurgie kunnen de
positie en de spanning van de stemplooien gecorrigeerd worden. Hierdoor zal indirect
het golfpatroon van de mucosa verbeteren. Larynx framework chirurgie is gebaseerd
op de pathofysiologie van de stemstoornis en er wordt direct ingegrepen in het larynx-
skelet en niet in de stemplooien. Daardoor is er nauwelijks risico op een post-
operatieve, vaak irreversibele, heesheid ten gevolge van iatrogene scarificatie van de
stemplooien. De laryngeale framework chirurgie is in de jaren tachtig geïnnoveerd
door Isshiki. Isshiki heeft verschillende technieken van laryngeale framework chirurgie
ontwikkeld, systematisch beschreven en actief uitgedragen.
3.2 Classificatie en nomenclatuur

Het Phonosugery Committee of the European Laryngological Society heeft een voor-
stel gedaan voor classificatie en nomenclatuur voor laryngeale framework chirurgie109.
Deze classificatie en nomenclatuur is, zoals ook bij de endolaryngale microchirugie,
gebaseerd op het doel van de ingreep met als basis de functionele aspecten.
Met betrekking tot het veranderen van de positie van de stemplooien wordt voor
adductie de term approximation gebruikt en voor abductie de term expansion. Voor
wat betreft verandering van de spanning van de stemplooien wordt voor een
vergroting van de spanning de term tensioning gebruikt, voor een afname van de
spanning de term relaxation.
Verder werden de volgende termen gedefinieerd:
Laryngeal framework surgery: algemene term voor de hele groep van fono-
chirurgische procedures die de chirurgische modificatie van de larynx structuren
beschrijft en die recht doet aan het belang van de functionele implicaties van deze
procedures.
Laryngoplasty: synoniem met laryngeale framework chirurgie. Deze term wordt in de
dagelijkse praktijk meer gebruikt.
Thyroplasty: een subgroep van laryngeale framework chirurgie, waarbij alleen
veranderingen aan het cart. thyroïdea worden aangebracht.
Bij de beschrijving van de verschillende technieken wordt in dit manuscript uitgegaan

van het voorstel voor classificatie en nomenclatuur voor laryngeale framework
chirurgie van het Phonosugery Committee of the European Laryngological Society.
3.3 Procedures
3.3.1 Anesthesie
Laryngeale framework chirurgie vindt plaats onder locale verdoving. Het is
noodzakelijk dat de patiënt tijdens de ingreep stemgeluid kan maken om het effect van
de ingreep te kunnen beoordelen. Controle van de stem vindt vooral perceptueel
plaats, dat wil zeggen middels het gehoor. Daarnaast kunnen instrumentele methoden
gebruikt worden zoals het meten van de toonhoogte. Daarnaast kan visuele controle
plaats vinden middels een flexibele endoscoop, die via de neus tot boven de
stemplooien wordt gebracht. Op deze wijze kan het effect van de ingreep beoordeeld
326
F. de Jong
worden. Een lichte sedering kan voor de patiënt zeer welkom zijn en een goed contact
met de patiënt tijdens de operatie wekt vertrouwen en de patiënt kan zijn noden direct
kenbaar maken. De auteur geeft er de voorkeur aan om geen atropine te gebruiken
omdat uitdroging van de slijmvliezen de stembeoordeling tijdens de ingreep kan
bemoeilijken.
3.3.2 Positie stemplooien

Technieken
Approximation
Approximatie van de stemplooien kan op verschillende manieren plaatsvinden. Om de
stemplooien te approximeren kan ter hoogte van de stemplooien een venster in het
cart. thyroïdea worden gemaakt, dat zover wordt geïmprimeerd dat een optimaal
stemgeluid wordt verkregen. Dit venster kan om verschillende manieren worden
gefixeerd, meestal met een siliconenblokje of een hechting (Figuur 7). Er zijn ander
methoden van fixatie en implantaten beschreven zoals hydroxylapatiet, titanium,
Gore-Tex®, polytetrafluoroethyleen en het Montgomery implant systeem. Deze laatste
methoden zijn niet beter dan het siliconen blokje, maar wel veel duurder.
Met name als er een grote dorsale glottisinsufficiëntie is, of bij een niveauverschil van
de stemplooien, is een additionele arytenoïd adductie geïndiceerd (Figuur 7). Hierbij
wordt een hechtdraad door de processus muscularis van het cart. arytenoïdea
gebracht en in de trekrichting van de m. cricoarytenoïdeus lateralis aangetrokken.
Hierdoor medialiseert de homolaterale stemplooi. Een aanvullende tensioning
procedure kan de glottissluiting gunstig beïnvloeden. Het precieze biomechanische
mechanisme van de laatste twee procedures is echter nog niet geheel duidelijk.
De indicaties voor een approximatie thyreoplastiek zijn neuroparalyse, trauma, sulcus

glottidis, atrofie van de stemplooien en abductor spasmodische dysfonie. Omdat bij
een arytenoïd adductie de beweeglijkheid van de stemplooien wordt opgeheven zal
deze techniek alleen toegepast worden bij neuroparalyse en trauma.
Expansion
Een abductie van de stemplooien kan bereikt worden door een laryngofissuur te
maken. Hierbij wordt het cart. thyreoïdea in de mediaanlijn in cranio-caudale richting
gespleten (Figuur 8). Op geleide van het stemgeluid worden de beide bladen van het
cart. thyreoïdia uit elkaar gezet, waarna fixatie plaats vindt middels titanium plaatjes,
siliconen blokjes of met ander materiaal.
Expansie laryngeale framework chirurgie kan toegepast worden bij adductor spasmo-
dische dysfonie.
327
Fonochirurgie
Figuur 7. Approximatie van de stemplooien middels een venster in het cart. thyroïdea
(boven; links: schematisch, rechts tijdens de ingreep) en arytenoïd adductie (onder).
Om dorsaal meer approximatie te verkrijgen kan het implantaat worden gemodificeerd
(midden).
328
F. de Jong
Figuur 8. Expansion van de stemplooien middels een laryngofissuur in het cart.

thyroïdea (links: schematisch, rechts: tijdens de ingreep). Splijting van cart. thyreoïdea
in cranio-caudale richting in de mediaanlijn (boven) en de plaatsing van de siliconen-
blokjes (onder).
3.3.3 Spanning stemplooien

De stemtoonhoogte wordt bepaald door de massa, spanning en lengte van de
stemplooien, alsook door de subglottische druk. De stemplooien zijn als het ware
opgenomen in een functionele kring (Figuur 9). Anterieur zijn de stemplooien
verbonden met het cart. thyroïdea. Via de m. crico-thyroïdeus is het cart. thyroïda op
haar beurt weer verbonden met het anterieure gedeelte van het cart. cricoïdea. Aan
de dorsale zijde is het cart. cricoïdea middels een gewricht weer verbonden met de
cart. arytenoïdeae. Het dorsale deel van de stemplooien is weer verbonden met de
processus muscularis van de cart. arytenoïdeae. In deze functionele kring heerst een
zekere spanning, die voornamelijk wordt bepaald door de m. crico-thyreoïdeus en in
mindere mate door de musculus thyreo-arytenoïdeus (vocalis) en extralaryngeale
musculatuur (Figuur 10). Contractie van de m. crico-thyroïdeus resulteert in een twee-
voudige beweging in het crico-thyroïd gewricht: een rotatie- en een translatieweging.
Het effect hiervan is paradoxaal. Enerzijds neemt de spanning van de stemplooien
toe, hetgeen een vergroting van de toonhoogte tot gevolg heeft. Anderzijds neemt de
329
Fonochirurgie
lengte van de stemplooien ook toe, waardoor de toonhoogte zakt. Het netto resultaat
is echter een toename van de toonhoogte.
Figuur 9. Schema van de functionele spanningskring waarin de stemplooien zijn

opgenomen. Voor uitleg: zie tekst. CAP; m. crico-arytenoidus posterior; TA: m. thyro-
arytenoïdeus; CAL: m. crico-arytenoïdeus lateralis; : crico-thyroïd gewricht.
Figuur 10. Toename van de spanning in de stemplooien door: Rotatiebeweging in het

crico-thyroïd gewricht door actie van de pars recta van de m. crico-thyroïdeus (A).
Translatiebeweging in het crico-thyroïd gewricht door contractie van de pars obliqua
van de m. crico-thyroïdeus (B).
330
F. de Jong
De m. thyro-arytenoïdeus (vocalis) heeft de functie van fine-tuner bij de vergroting van

de toonhoogte en werkt samen met de overige intrinsieke larynxmusculatuur. Dit
fysiologische mechanisme wordt bij de stemplooispanning verhogende laryngo-
plastische chirurgie nagebootst door fixatie van cart. cricoïdea en cart thyroïdea in
approximatie stand.
Figuur 11. Tensioning van de stemplooien middels crico-thyroïd approximatie.

Boven: schematische weergave van het inbrengen (links) en fixeren (rechts) van de
hechtingen.
Onder: Voor het aantrekken van de hechtingen is de afstand tussen cart. cricoïdea en
cart. thyroïdea kleiner (links) dan na het aantrekken van de hechtingen (rechts).
331
Fonochirurgie
Technieken
Tensioning
Verschillende laryngoplastische technieken zijn beschreven om de spanning van de
stemplooien te vergroten: crico-thyroïd approximatie, verplaatsing van de voorste
commissuur naar anterieur en vergroten van de voor-achterwaartse afmeting van het
thyroid. De crico-thyroïd approximatie is de techniek van eerste keuze en zal hier
beschreven worden.
Door het cart. cricoïdea en het cart. thyroïdea naar elkaar toe te bewegen, worden de
stemplooien aangespannen, zoals dit fysiologisch gesproken ook plaats vindt bij ver-
groting van de spreektoonhoogte (Figuur 11). De mate van crico-thyroïd approximatie
wordt bepaald door de fixatiestand van de hechtdraden die door het cart. cricoïdea en
het cart. thyroïdea zijn aangebracht. De hechtdraden kunnen het beste over een klein
siliconenblokje of ander materiaal op het cart. thyroïdea geknoopt worden om
insnijden in het kraakbeen zo veel mogelijk te voorkomen. Betreft het een stem-
verhogende ingreep dan verdient het aanbeveling om enige overcorrectie aan te
brengen, omdat de ervaring leert de gemiddelde toonhoogte na de operatie weer iets
daalt. Dit waarschijnlijk door enige insnijden van de hechtdraden in het kraakbeen.
Verhoging van de spanning in de ware stemplooien kan gewenst zijn bij man naar
vrouw transgender dysfonie. Deze groep vormt het merendeel van de indicaties voor
de ingrepen voor vergroting van de stemtoonhoogte. Andere indicaties zijn tonus-
verlies van de m. vocalis (vaak in combinatie met een approximatie thyroplastiek) en
van de m. crico-thyreoïdeus door neuroparalyse en een geviriliseerde vrouwenstem,
bijvoorbeeld na hormoongebruik.
Relaxation
Door anterior-posterior verkleining van het cart. thyroïdea wordt de spanning van de
stemplooien verlaagd (Figuur 12). Hiertoe wordt uni- of bilateraal de ala van het cart.
thyroïdea over de gehele cranio-caudale lengte doorgenomen op 1/3 van de voorzijde
van het cart. thyroïdea. Door een tweede incisie dorsaal hiervan te maken wordt een
reep kraakbeen verwijderd. De breedte van de kraakbeenreep is in verhouding met de
afmeting van het cart. thyroïdea. In eerste instantie zal de breedte eerder te klein zijn
en op geleide van het stemgeluid kan meer kraakbeen worden verwijderd. Het
omgekeerde is veel moeilijker. Indien dit unilateraal onvoldoende resultaat heeft kan
de procedure aan de contralaterale zijde worden herhaald. Hierbij moet er wel
rekening mee gehouden worden dat het effect van bilateraal ingrijpen groter is dan de
som van de unilaterale effecten. De twee delen van de ala van het cart. thyroïdea
worden geapproximeerd en aan elkaar gehecht. Afhankelijk van een eventueel
gewenste additionele approximatie van de stemplooien wordt het anterieure
kraakbeenstuk over-, respectievelijk onder het achterste deel geschoven en gefixeerd.
Het verloop van de procedure geschiedt op geleide van het stemgeluid.
De meest frequente indicatie voor verlaging van de spanning van de ware stem-
plooien zijn therapie-resistente mutatiedysfonieën. Minder frequente indicaties zijn
dystonische dysfonieën en strak gespannen stemplooien door fibrose of sulcus
glottidis.
332
F. de Jong
Figuur 12. Relaxation van de stemplooien middels een anterior-posterior verkleining

van het cart. thyroïdea. Links: schematisch, rechts tijdens de ingreep.
Boven: verticale incisie. Midden: verwijdering van de strip kraakbeen.
Onder: de beide delen van de ala van het cart. thyroïdea weer gefixeerd.
3.4 Complicaties en valkuilen

Tijdens de thyroplastische ingreep kunnen zich diverse moeilijkheden voordoen.
Naarmate de operatie langer duurt, zal de patiënt meer vermoeid raken en mogelijk
333
Fonochirurgie
ook onrustig. Zorg voor een comfortabele ligging van de patiënt en stel hem op zijn
gemak. De aanwezigheid van een anesthesie verpleegkundige is hierbij van grote
hulp. Ook neemt de vorming van oedeem en hematoom toe naarmate de ingreep
duurt, waardoor het moeilijker wordt om het effect van de ingreep op de stem te
beoordelen. Beoordeling van de stem wordt ook bemoeilijkt indien de patiënt een
fluisterstem heeft door bijvoorbeeld een jarenlang bestaande insufficiënte glottis-
sluiting. Tijdens de operatie wordt dan gepoogd om met stemoefeningen het
kinesthetische gevoel terug te krijgen en de stemgeving weer op gang te brengen.
Hierbij is de hulp van een logopedist van grote waarde. Een eventueel kunstgebit
moet ingehouden worden en de hals moet niet veel in extensie zijn om de spraakklank
niet te benadelen. Als de patiënt een neurologisch letsel heeft waardoor andere mus-
culatuur die betrokken is bij de vorming van stem en spraak niet goed functioneert,
kan dit problemen opleveren bij de beoordeling van de stem. In het geval van een
stemverhoging bij gender dysfonie moet erop gelet worden dat de patiënt de inmiddels
aangeleerde stemverhogende technieken niet gebruikt. De stem kan ook krakerig
klinken doordat de slijmvliezen uitgedroogd raken, onder meer indien Atropine
toegediend is. De chirurgische techniek kan op zichzelf biomechanische verandering
teweeg brengen, die tijdens de operatie moeten worden gecorrigeerd. Een
insufficiënte gottissluiting bij een relaxatie thyroplastiek is hiervan een voorbeeld. De
pre-operatieve conditie van de stemplooien kan het resultaat van de ingreep
beperken, bijvoorbeeld na eerdere ingrepen aan de stemplooien, trauma of radio-
therapie. In de regel zal tijdens de ingreep een kleine overcorrectie gemaakt worden.
Deze moet goed ingeschat worden.
De complicaties van laryngeale framework chirurgie kunnen talrijk zijn, maar in de
praktijk treden zij niet vaak op. Zij bestaan uit algemene chirurgische complicaties
zoals infectie en bloeding. Afhankelijk van de voorkeur van de operateur en de situatie
kan een drain worden achtergelaten. Voor antibioticum prophylaxe: zie paragraaf 3.5.
Postoperatieve zorg. Verder kunnen de luchtweg of de tractus digestivus abusievelijk
geopend worden. Het kraakbeen kan inscheuren of fractureren en na de repositie van
de verschillende kraakbeenstructuren kan instabiliteit blijven bestaan. Bij arytenoïd
adductie kan een dislocatie van het cart. arytenoïdea ontstaan, met name indien het
crico-arytnoïd gewricht hierbij te ruim wordt geopend. Indien een implantaat wordt
gebruikt en het venster bij approximatie laryngoplastiek wordt verwijderd is de kans
groter dat het implantaat uitgestoten wordt in de luchtweg. Fixatie van het implantaat
met hechtdraden kan migratie ervan verhinderen. Bij arytenoïd adductie kan de n.
laryngeus recurrens worden beschadigd, waardoor een atrofie van de stemplooi
optreedt. Tenslotte kan er een onder- of overcorrectie verricht zijn.
3.5 Postoperatieve zorg

Antibioticum prophylaxe verkleint het risico van infectie. De auteur geeft er de voor-
keur aan om per-operatief met de antibiotische therapie te starten en deze één week
te continueren. De keuze van het antibioticum is afhankelijk van het lokale protocol.
De auteur heeft op deze wijze geen infectie waargenomen na een thyroplastische
ingreep. Het voedsel zal in de eerste dagen na de ingreep fijn van structuur zijn, niet
heet en niet gekruid. Over het nut en de duur van post-operatieve stemrust lopen de
meningen uiteen. De auteur geeft er de voorkeur aan om een drietal dagen stemrust
in acht te nemen, gevolgd door een periode van relatieve stemrust op geleide van het
stroboscopisch beeld. Luid en lang praten moet dan vermeden worden. Om een goed
334
F. de Jong
inzicht te krijgen in het helingsproces is stroboscopische controle één week na de

ingreep aan te bevelen. Vanaf dit moment kan het verdere beleid worden uit-
gestippeld. Voor combinatie van de laryngoplastische ingreep met logopedische
therapie: zie hoofdstuk 4. Fonochirurgie en logopedie.
4. Fonochirurgie en logopedie
De rol van logopedische therapie bij fonochirurgie kan het beste bezien worden vanuit
het totale therapie-concept. Een stemplooilaesie kan verworven zijn door bijvoorbeeld
een virus (bij papillomatosis) en wordt dan "primair organisch" genoemd. De patiënt
zal met compensatiemechanismen de negatieve invloeden van de laesie op de stem-
plooifunctie en stem proberen te neutraliseren. Deze compensatiemechanismen zijn
meestal van hypertone aard en zullen de stemkwaliteit eerder verslechteren dan ver-
beteren. Andersom kan een stemplooilaesie het gevolg zijn van een overbelasting van
de stem. Een duidelijk voorbeeld hiervan zijn stemplooinoduli. Bij een constitutioneel
slecht sluitende glottis en kleine stem (primair) zal de patiënt gaan overcompenseren
(secundair), waardoor de stem slechter wordt en de belasting op de stemplooien
groter wordt. Het resultaat kan zijn dat zich stemplooinoduli vormen (tertiair).
Illustratief is de uitspraak van W. Behrendt over stemplooiknobbeltjes: "Stimmlippen-
knötchen sind Gestaltgewordene Funktionsstörungen"110. In de meeste gevallen gaan
morfologische veranderingen samen met veranderingen van functie, c.q. stemgedrag
en zijn daarmee verstrengeld. Bij de diagnostiek van een gestoorde stem zal dan ook
bepaald moeten worden welke factoren primair oorzakelijke zijn en welke
secundair/tertiair. Bij het opstellen van het therapieplan moet bepaald worden welke
therapie noodzakelijk is. Uit het voorafgaande moge duidelijk zijn dat logopedische
therapie meestal onderdeel van het totale therapie-concept is. De plaats van de
logopedische therapie in de behandelvolgorde kan wisselen. Het kan zinvol zijn om
eerst te starten met logopedische therapie om te zien of een verbeterde stemtechniek
de stemplooilaesie gunstig beïnvloedt of om resultaten van de chirurgische behande-
ling te verbeteren. Post-operatieve logopedische therapie kan noodzakelijk zijn om
verkeerde compensatie mechanismen op te heffen.
5. Epiloog
Fonochirurgie is een methode om de stem en spraak te verbeteren. Wat betreft de

larynxchirurgie is verbetering van de mucosagolf van de stemplooien het doel. Dit kan
middels verschillende technieken bereikt wordt waarbij direct aan de stemplooien kan
worden ingegrepen ofwel aan het framework waar de stemplooien aan opgehangen
zijn. Zo kunnen de myo-elatische eigenschappen van de stemplooien, de spanning
van de stemplooien en de glottissluiting gecorrigeerd of veranderd worden. Fono-
chirurgie is van nature een functionele methode en in de moderne fonochirurgie is de
nadruk ook verschoven van "anatomisch" naar "functioneel". Het sparen van de
functionele structuur van de stemplooien staat hierbij centraal. Bij de besluitvorming
welke chirurgische methode zal worden toegepast, is het belangrijk dat men zich
realiseert wanneer men een methode toepast, wat men exact wil doen en wat de ver-
wachtingen zijn. Hierbij zullen de mogelijkheden en beperkingen betrokken worden.
335
Fonochirurgie
Daarbij moet gesteld worden dat niet iedere duidelijke stemplooilaesie een dysfonie
hoeft te veroorzaken. Zo zal een normaal uitziende stemplooi ook niet per se goed
functioneren. De oorzaak(en) van de dysfonie moeten behandeld worden en dit is niet
noodzakelijkerwijs de zichtbare laesie. Het functionele resultaat is belangrijker dan
een "normale" stemplooi. Fonochirugie zal in de regel gecombineerd worden met
stemtherapie, omdat morfologie en functie onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.
Het behandelplan zal specifiek op de stoornis en de persoon toegesneden worden.
6. Referenties
1. Isshiki N. (2000) Progress in laryngeal framework surgery. Acta Otolaryngol

120:120-127
2. Schutte HK, Goorhuis-Brouwer SM. (1991) Handboek Klinische Stem-, Spraak-
en Taalpathologie. Amersfoort/Leuven: Acco Publ. ISBN 90 5256 059 5 (cip)
3. Isshiki N. (1980) Recent advances in phonosurgery. Folio phoniatr. 32:119-154
4. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger
MS, Newman CW. (1997) The Voice Handicap Index (VHI): Development and
Validation. American Journal of Speech Language Pathology 6:66-70
5. De Bodt MS, Jacobson BH, et al. (2000) De Voice Handicap Index. Een
instrument voor het kwantificeren van de psychosociale consequenties van
stemstoornissen. Logopedie 13:29-33
6. Van den Berg JW. (1959) A delta F generator and movie adaptor unit for
laryngostroboscopy. Pract. Oto-rhino-laryng 21: 355-363.
7. Schönärl E. (1960) Die Stroboscopie in der praktischen Laryngologie. Thieme
Verlag, Stuttgart.
8. Hirano M (1981) Cinical examination of the voice. Springer Verlag 43-65
9. Kitzing P. (1985) Stroboscopy: A pertinent laryngeal examination. J Otolaryngol,
151-157.
10. Hirano M, Bless DM. (1993) Videostroboscopic examination of the larynx.
Singular Publishing Group, Inc., San Diego, California
issues. Log Phon Vocol 22: 152-156
12. Cranen LIJ, Jong de FICRS. (2000) Laryngostroboscopy. In: Voice quality
measurement 57-267. Eds. Kent and Ball, Singular Publishing Group, San
Diego.
13. Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier-Buchman L,
Friedrich G et al. (2001) A basic protocol for functional assessment of voice
pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments
and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the
Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur
Arch Otorhinolaryngol 258: 77-82
14. Schutte HK, Seidner. (1983) Recommendation by the Union of European
Phoniatricians: Standardizing voice area measurement/phonetography. Folia
Foniatr. 35:286-288
15. Kleinsasser O. (1974) Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale Mikrochirurgie. I.
Technische Entwicklung der Methode. HNO. 22(2): 33-8
336
F. de Jong
16. Kleinsasser O. (1974) Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale Mikrochirurgie.

II. Ruckblick auf 2500 Fälle. HNO 22(3): 69-83
17. Payr E. (1915) Plastik am Schildknorpel zur Behebung der Folgen einseitiger
Stimmbandlähmung. Dtsch Med Wochenschr 43:1265-1270
18. Isshiki N, Morita H, Okamura H et al. (1974) Thyreoplasty as a new phono-
surgical technique. Acta Otolaryngol. 78:451-457
19. Wendler J. (1984) Indirect microsurgery of the vocal folds under functional
control. XIX Congress of the International Association of Logopaedics and
Phoniatrics, 1983. London, Publ. Organizing Committee, 928-930
20. Bouchayer M Cornut G Loire R, et al. (1985) Epidermoid cysts, sulci and
mucosal bridges of the true vocal cord: a report of 157 cases. Laryngoscope,
1985, 1087-1094
21. Benninger MS. (2000) Microdissection or microspot CO2 laser for limited vocal
fold benign lesions: a prospective randomized trial. Laryngoscope 110: 1-17
22. Bouchayer M, Cornut G. (1987) Essai de clarification nosologique et étio-
pathogénique. Rev Laryngol 108: 391-392
23. Bouchayer M, Cornut G. (1988) Microsurgery for benign lesions of the vocal
folds. Ear Nose Throat J, 446-466
24. Bouchayer M, Cornut G. (1992) Microsurgical treatment of benign vocal fold
lesions: indications, technique, results. Folia Phoniatr (Basel) 44: 155-184
25. Courey MS, Gardner GM, Stone RE, Ossoff RH. (1995) Endoscopic vocal fold
microflap: a 3-year experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 104: 267-273
26. Courey MS, Garrett CG, Ossoff RH. (1997) Medial microflap for excision of
benign vocal fold lesions. Laryngoscope 107: 340-344
27. Ford CN. (1999) Advances and refinements in phonosurgery. Laryngoscope
109: 1891-1900
28. Friedrich G. (1995) Basic principles for indications in phonosurgery. Laryngo-
rhinootologie 74: 663-665
29. Hirano M. (1988) Endolaryngeal microsurgery. In: Otolaryngology, vol 3.
Lippincott, Philadelphia, p 21
30. Hochman II, Zeitels SM. (2000) Phonomicrosurgical management of vocal fold
polyps: the subepithelial microflap resection technique. J Voice 14: 112-118
31. Hoffmann M, Grossenbacher R. (1998) Dislocation of the cricoarytenoid joint:
diagnosis and therapy. Laryngorhinootologie 77: 367-370
32. Jong de F. (1993) Functional microsurgery of the vocal folds with tissue
preservation and tissue glue application. Pacific Voice Conference, San
Francisco. Digest: 22
33. Jong F. de. (1998) Endolaryngeale microchirurgie. In: Handboek Stem- Spraak-
Taalpathologie, Red. H. Peters e.a., Bohn Stafleu van Loghum, Afl. 6, 1-15
34. Keilmann A, Biermann G, Hormann K. (1997) CO2 laser versus conventional
microlaryngoscopy in benign changes of the vocal cords. Laryngorhinootologie
76: 484-489
35. Kleinsasser O. (1991) Restoration of the voice in benign lesions of the vocal
folds by endolaryngeal microsurgery. J of Voice 257-263
36. Kleinsasser O. (1991) Microlaryngoscopy and endolaryngeal microsurgery.
Philadelphia: Hanley & Belfus Inc.. ISBN I-56053-006-5
37. Kleinsasser O, Glanz H, Kimmich T. (1988) Endoskopische Chirurgie bei
Stimmlippenkarzinomen. HNO 36(10): 412-6
337
Fonochirurgie
38. Kresa Z, Rems J, Wichterle O. (1973) Hydron gel implants in vocal cords. Acta
Otolaryngol 76: 360-365
39. Mahieu HF, Dikkers FG. (1992) Indirect microlaryngostroboscopic surgery. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 118: 21-24
40. Myers EN, Wagner RL, Johnson JT. (1994) Microlaryngoscopic surgery for T1
glottic lesions: a cost-effective option. Ann-Otol-Rhinol-Laryngol. 103(1): 28-30
41. Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT. (1991) Lipoinjection for unilateral vocal
cord paralysis. Laryngoscope 101:465-468
42. Milutinovic Z. (1990) Advantages of indirect video-stroboscopic surgery of the
larynx. Folia Phoniatr (Basel) 42: 77-82
43. Milutinovic Z. (1993) Indirect microsurgery of the vocal folds-videostroboscopy
vs. microstroboscopy. Ear Nose Throat J 72: 134-136
44. Poels PJP, Jong FICRS de, Schutte HK. (2000) Benigne stemplooilesies: een
maskerade. Nederlands tijdschrift voor KNO Heelkunde, 1: 8-12
45. Poels PJP, Jong de FICRS, Schutte HK. (2003) Consistency of the preoperative
and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J. Voice, 17 : 425-433
46. Remacle M, Lawson G, Jamart J, Minet M, et al. (1997) CO2 laser in the
diagnosis and treatment of early cancer of the vocal fold. Eur-Arch-
Otorhinolaryngol. 254(4): 169-76
47. Remacle M, Lawson G, Watelet JB. (1999) Carbon dioxide laser microsurgery
of benign vocal fold lesions: indications, techniques, and results in 251 patients.
Ann Otol Rhinol Laryngol 108: 156-164
48. Remacle M, Lawson G, Keghian J, Jamart J. (1999) Use of injectable autolo-
gous collagen for correcting glottic gaps: initial results. J Voice 13: 280-288
49. Remacle M, Lawson G, Degols JC, Evrard I, Jamart JF. (2000) Microsurgery of
sulcus vergeture with carbon dioxide laser and injectable collagen Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 109(2) : 141-148
50. Ribari O, Hirschberg A, Szabo G, Molnar B. (1997) Laser surgery of the vocal
cord. Acta-Otolaryngol-Suppl-Stockh. 527: 74-6
51. Rosen CA. (2000) Phonosurgical vocal fold injection: procedures and materials.
Otolaryngol Clin North Am 33: 1087-1096
52. Sant'Anna GD, Mauri M. (2000) Use of the microdebrider for Reinke's edema
surgery. Laryngoscope 110: 2114-2116
53. Sataloff RT, Spiegel JR, Heuer RJ, Baroody MM, Emerich KA, Hawkshaw MJ et
al. (1995) Laryngeal mini-microflap: a new technique and reassessment of the
microflap saga. J Voice 9: 198-204
54. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw M, Rosen DC, Heuer RJ. (1997) Autolo-
gous fat implantation for vocal fold scar: a preliminary report. J Voice 11: 238-
246
55. Shaw GY, Szewczyk MA, Searle J, Woodroof J. (1997) Autologous fat injection
into the vocal folds: technical considerations and long-term follow-up. Laryngo-
scope 107: 177-186
56. Waar CH. (1986) Stemverandering bij transsexuelen door operatie. Logopedie
en Foniatrie 58:135-137
57. Zeitels SM. (2000) Phonomicrosurgery I: principles and equipment. Otolaryngol
Clin North Am 33: 1047-1062
58. Zeitels MS, Healy GB. (2003) Laryngology and Phonosurgery, Review. NEJM
349:882-892
338
F. de Jong
59. Remacle M, Friedrich G, Dikkers FG, Jong de FICRS. (2003) Phonosurgery of

the vocal folds : a classification proposal. Eur Arch Otorhinolaryngol 260: 1-6
60. Benninger MS, Crumley RL, Ford CN, Gould WJ, Hanson DG, Ossoff RH,
Sataloff RT. (1994) Evaluation and treatment of the unilateral paralyzed vocal
fold. Otolaryngol Head Neck Surg 111:497-508
61. Benninger MS, Bhattacharyya N, Fried MP. (1998) Surgical management of
bilateral vocal fold paralysis. In: Operative techniques - Otolaryngol Head Neck
Surgery 9:224-229
62. Bielamowicz S, Berke GS, Gerratt BR. (1995) A comparison of type I thyroplasty
and arytenoid adduction. J Voice 9:466-472
63. Carrau RL, Pou A, Eibling DE. (1999) Laryngeal framework surgery for the
management of aspiration. Otolaryngol Head Neck Surg 21:139-145
64. Cummings CW, Purcell LL, Flint PW. (1993) Hydroxylapatite laryngeal implants
for medialization. Preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 102:843-851
65. Friedrich G. (1998) Externe Stimmlippenmedialisation: Funktionelle Ergebnisse
(external vocal fold medialization: functional results). Laryngo-Rhino-Otologie
77:18-26
66. Friedrich G. (1998) Externe Stimmlippenmedialisation: Operative Erfahrungen
und Modifikationen (external vocal fold medialization: surgical experience and
modification). Laryngo-Rhino-Otologie 77:7-17
67. Friedrich G. (1999) titanium vocal fold medializing implant: introducing a novel
implant system for external vocal fold medialization. Ann Otol Rhinol Laryngol
108:79-86
68. Giovanni A, Vallicioni J, Gras R, Zanaret M. (1999) Clinical experience with
Gore-Tex for vocal fold medialization. Laryngoscope 198:284-288
69. Harries ML. (1997) Laryngeal framework surgery (thyroplasty). J Laryngol Otol
111:103-105
70. Hunsaker DH, Martin PJ. (1995) Allergic reaction to solid silicone implant in
medial thyroplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 113:782-784
71. Isshiki N, Morita H, Okamura H, Hiramoto M. (1974) Thyroplasty as a new
phonosurgical technique. Acta Otolaryngol (Stockh) 78:451-457
72. Isshiki N, Okamura H, Ishikawa T. (1975) Thyroplasty type I (lateral
compression) for dysphonia due to vocal cord paralysis or atrophy. Acta
Otolaryngol (Stockh) 80:465-473
73. Isshiki N, Tanabe M, Sawada M. (1978) Arytenoid adduction for unilateral vocal
cord paralysis. Arch Otolaryngol 104:555-558
74. Isshiki N. (1980) Recent advances in phonosurgery. Folio phoniatr. 32:119-154
75. Isshiki N, Taira T, Tanabe M. (1983) Surgical alteration of the vocal pitch. J
Otolaryngol 12:5
76. Isshiki N, Ohkawa M, Goto M. (1985) Stiffness of the vocal cord in dysphonia:
its assessment and treatment. Acta Otolaryngol (Stockh) 419:167-174
77. Isshiki N, Taira T, Kojima H, Shoji K. (1989) Recent modifications in thyroplasty
type I. Ann Otol Rhinol Laryngol 98:777-779
78. Isshiki N. (1989) Phonosurgery - theory and practice. Springer, Heidelberg
Berlin New York
79. Isshiki N, Taira T, Tanabe M (1998) Surgical treatment for vocal pitch disorders.
In: Fujimura O (ed) Vocal physiology: voice production, mechanisms and
functions. Raven Press, New York
339
Fonochirurgie
80. Isshiki N. (2000) Progress in laryngeal framework surgery. Acta Otolaryngol

120:120-127
81. Isshiki N, Yamamoto Y, Tsuji DH, Iiziuka Y. (2000) Midline lateralization thyro-
plasty for adductor spasmodic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol 109:187-
193
82. Iwamura S. (1996) A newer surgical treatment of one vocal fold paralysis.
Lateral cricoarytenoid muscle pull technique: methods and results (abstract).
Second Int Symp on Laryngeal and Tracheal Reconstruction, Monte Carlo 182:
26
83. Jong de FICRS, Norbart TCJ. (1997) Cricothyroid approximation for the raise of
vocal pitch in andophonia. In: Kleinsasser O, Glanz H, Olofsson J (eds)
Advances in laryngology in Europe. Elsevier, Amsterdam, pp 435-439
84. Koufman JA. (1986) Laryngoplasty for vocal cord medialization: an alternative to
Teflon. Laryngoscope 96:726-731
85. Koufman JA. (1988) Laryngoplastic phonosurgery. In: Johnson JT (ed)
Instructional courses, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery, St. Louis, vol 1. Mosby, St. Louis, pp 339-350
86. Koufman JA. (1989) Surgical correction of dysphonia due to bowing of the vocal
cords. Ann Otol Rhinol Laryngol 98:41-45
87. Le Jeune FE, Guice CE, Samuels MP. (1983) Early experienceswith vocal
ligament tightening. Ann Otol Rhinol Laryngol 92:475-477
88. Mahieu HF, Norbart T, Wong Chung RP. (1997) Laryngeal framework surgery.
In: Kleinsasser O, Glanz H, Olofsson J (eds) Advances in laryngology in
Europe. Elsevier, Amsterdam, pp 426-432
89. Mahieu HF. (2000) Laryngeal framework surgery. In: Ferlito A (ed) Diseases of
the larynx. Arnold Publishers, London 437-473
90. Maragos NE. (1994) A modification of the Isshiki arytenoid adduction. Third Int
Symp on Phonosurgery - Proceedings, Kyoto, Japan. Int Assoc Phonosurg
62:637.
91. Maragos NE. (1999) Arytenoid fixation surgery for the treatment of arytenoid
fractures and dislocations. Laryngoscope 109:834-837
92. Maragos NE. (1999) The posterior thyroplasty window:anatomical
considerations. Laryngoscope 109:1228-1231
93. Maragos NE. (2000) Combination thyroplasty. Advances in Otolaryngol Head
Neck Surgery, Proceedings, Santorin, Greece, 64
94. McCulloch TM, Hoffman HAT. (1998) Medialization laryngoplasty with expanded
polytetrafluoroethylene. Surgical technique and preliminary results. Ann Otol
Rhinol Laryngol 107:427-432
95. Montgomery WW, Montgomery SK. (1997) Montgomery thyroplasty implant
system. Ann Otol Rhinol Laryngol 170:106
96. Morrison LF. (1948) The "reverse King operation": a surgical procedure for
restoration of phonation in cases of aphonia due to unilateral vocal cord
paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 57:945-956
97. Nasseri SS, Maragos NE. (1999) Combination thyroplasty and the "twisted
larynx": combined type IV and type I thyroplasty for superior laryngeal nerve
weakness. J Voice 14:104-111
98. Netterville JL, Jackson CG, Civantos FJ. (1993) Thyroplasty in the functional
rehabilitation of neurotologic skull base surgery patients. Am J Otol 14:460-464
340
F. de Jong
99. Rosingh HJ, Dikkers FG. (1995) Thyroplasty to improve the voice in patient with
a unilateral vocal fold paralysis. Clin Otolaryngol 20:124-126
100. Slavit DH, Maragos NE. (1994) Arytenoid adduction and type I thyroplasty in the
treatment of aphonia. J Voice 8:84-91
101. Tucker HM. (1985) Anterior commissure laryngoplasty for adjustment of vocal
fold tension. Ann Otol Rhinol Laryngol 94:547-549
102. Tucker HM. (1989) Laryngeal framework surgery in the management of
spasmodic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol 98:52-54
103. Tucker HM. (1993) Anterior commissure repositioning for adjustment of tension
in the vocal cords. In: Operative Techniques Otolaryngol Head Neck Surg
4:178-182
104. Tucker HM, Wanamaker J, Trott M, Hicks D. (1993) Complications of laryngeal
framework surgery (phonosurgery). Laryngoscope 103:525-528
105. Tucker HM. (1998) Laryngeal framework surgery in the management of the
aged larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 97:534-536
106. Woo P, Genack S. (1995) Thyroarytenoid myectomy: a new surgical alternative
for intractable spasmodic dysphonia. Trans Am Bronchoesophagol Assoc
95:187-192
107. Zeitels MS, Hochmann I, Hillman RE. (1998) Adduction arytenopexy: a new
procedure for paralytic dysphonia with implications for implant medialization.
Ann Otol Rhinol Laryngol 107:1-24
108. Zeitels MS, Desloge RB, Hillman RE, Bunting GA. (1999) Cricothyroid sub-
luxation: a new innovation for enhancing the voice with laryngoplastic phono-
surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 108:1126-1131
109. Friedrich G, Jong de FICRS, Mahieu HF, Benninger MS, Isshiki N. (2001)
Laryngeal framework surgery: a proposal for classification and nomenclature by
the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society. Eur Arch
Otorhinolaryngol 258: 389-396
110. Poels PJP, de Jong FICRS, Schutte HK. (2000) Benigne stemplooilesies: een
maskerade. Nederlands tijdschrift voor KNO Heelkunde, 1: 8-12.
111. Poels PJP, de Jong FICRS, Schutte HK. (2003) Consistency of the preoperative
and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J. Voice, 17 : 425-433.
341
STRESSMANAGEMENT bij STEMTRAINING en de
BEHANDELING van STEMSTOORNISSEN
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater
Afd. Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en Halschirurgie,

Licentiaat Taalpsychologie en Logopedie, Vocale Communicatie, Leuven
Stress- en stemmanagement beoogt de optimale interactie eustress /

euvoicing.
Elke schakel van de stress / stemkringloop biedt aangrijpingspunten voor
behandeling en begeleiding van vocale performers.
Het streefdoel is coachen tot zelfmanagement.
Het doel van het correctief ingrijpen in het stress / stemgeheel is verminderde
vatbaarheid voor en sterkere controle op de spiraal distress / dysfonie.
De ervaring en het besef van zelfcontrole zijn een essentieel therapeutische
werkzame factor.
Hiertoe worden inzichten, maatregelen en oefenstrategieën uit de medische,
gedragsomatische en logopedische benadering geïntegreerd toegepast.
Biologische benadering behelst medische behandelingsmodaliteiten.
Spreekangst en geconditioneerde angsten bij de perceptie van de stem-
stoornis mogen niet farmacologisch onderdrukt worden. Ze dienen te worden
voorkomen, geëlimineerd of onder controle gebracht bij middel van modificatie
van het stemgedrag en cognitieve emotionele vaardigheden.
Zelfmanagement is gebaseerd op een dynamische diagnoseprocedure
namelijk de topografische analyse enerzijds en de functionele analyse ander-
zijds.
Stressmanagement
1.0 Inleiding
Stressmanagement vormt een integraal en obligaat onderdeel van de behandeling en

begeleiding van vocale performers. Elke schakel van het stress-stemmodel biedt
meerdere aanknopingspunten om correctief op aan te grijpen en het beoogde doel van
eustress, euphonie en goede vocale performantie te bevorderen. Hierin vinden zowel
de biologische benadering vanuit de geneeskunde als de gedragsmatige benadering,
vanuit de logopedie, zangpedagogie, psychologie en stemcoaching, enz., hun plaats.
Onderstaand schema geeft een bondig overzicht (Figuur 1).
Figuur 1: Overzicht van stem-stressmanagement
2.0 De biologische benadering
Uiteraard behoren een goede algemene lichamelijke conditie en voldoende rust tot de
basisvoorwaarden om goed te performeren.
Daarnaast is er het hele arsenaal van medische behandelingsmodaliteiten zoals
reflux- en allergiebehandeling, infectie- en ziektebestrijding, hoest-, secretie- en
oedeemremmers, fonochirurgie, enz. Die algemene medische approach valt buiten de
optiek van deze bijdrage alhoewel ze stricto senso onder de biologische benadering
thuis hoort.
Er wordt wel beknopt ingegaan op de meest voorkomende biologische angst-
reducerende modaliteiten in de performerpopulatie.
344
W. Wellens, M. van Opstal
2.1 Medicatie
2.1.1 Beta-blockers (vb Inderal/Propranololhydrochroride)
Het gebruik hiervan werd in de jaren 80 populair. Beta-blockers zou door 5 % van de
performers regelmatig gebruikt worden (Fresnel 1999). Deze substanties blokkeren
de -receptoren van het sympathische autonome zenuwstelsel, die zoals hoger aan-
gegeven een cruciale functie hebben bij het initiëren van de biologische stress-
respons.
Inname van 10 tot 20 mg, één uur voor het optreden doet sommige perifere effecten
van angst, voornamelijk verhoogde hartslag en in mindere mate tremor en droogte
van de slijmvliezen, afnemen. Dit kan een gunstig effect hebben op de performantie.
Aangezien de perceptie van bepaalde fysiologische manifestaties van de arousal
rechtstreeks interfereren met de vocale performantie en door de vocale performer of
de omgeving als objectiveerbare tekens van stress onderkend worden, kan het onder-
drukken van deze perifere effecten een gunstig effect hebben op de performantie.
Musici (snaarinstrumenten) hebben baat in bij een “vastere hand”; spreken verloopt
vlotter zonder het hinderlijke gevoel van “de tong die aan het gehemelte plakt” of een
hart “dat bonzend in de keel een marathon loopt”.
Deze categorie van medicatie heeft echter geen “rechtstreeks” effect op de cognitieve
aspecten van angst. Hun effect is dus in alle betekenissen van het woord “perifeer”.
Ze hebben het voordeel van niet centraal sedatief te werken maar kunnen vervelende
nevenwerkingen vertonen zoals slapeloosheid, vermoeidheid, braakneigingen, hoofd-
pijn en zelfs astma uitlokken. Het gebruik ervan is dan ook tegen aangewezen bij
personen met hartlijden, vertraagde hartslag, hartritmestoornissen en neiging tot
astma.
2.1.2 Tranquillizers, sedativa, anxiolytica

Tranquillizers omvatten een hele reeks van scheikundige substanties die rechtstreeks
inwerken op het angstmechanisme, ze worden dan ook veel gebruikt.
Hun multiple nevenwerkingen op de vocale performantie wegen vaak niet op tegen
het potentiële voordeel. Meer bepaald kunnen ze aanleiding geven tot vermoeidheid,
slapeloosheid, afname van de het concentratievermogen en accuraatheid. Droge
slijmvliezen, ongecoördineerde motoriek en agitatie treden soms als nevenwerking op.
Bovendien is het risico op ongecontroleerde zelfmedicatie en medicatieafhankelijkheid
niet denkbeeldig.
Als besluit kan men stellen dat het occasionele en tijdelijke gebruik van angst-
verlagende medicatie slechts zinvol en verantwoord is bij buitenmatige hoge angst en
dan nog in selectieve gevallen en welbepaalde omstandigheden en alleen onder
medisch toezicht. Ze hebben in het beste geval slechts een beperkt short term en
geen long term effect wat het potentieel gevaar van verslaving inhoudt.
De routinematige consumptie om performantie-angst te bestrijden is zeker tegen
aangewezen. Het mag er zeker niet op uitlopen dat de patiënt medicatieafhankelijk
wordt om te kunnen performeren.
2.2 Alcohol, snel resorbeerbare suikers, cafeïne, roken

Alcohol wordt van oudsher als polyvalent psychotrope drug gebuikt. Befaamde
performers dreven/drijven op whisky. Alcohol is vaak “backstage and on stage” niet
ver weg. Maar alcoholinname tast tevens de cognitieve en lichamelijke capaciteiten
345
Stressmanagement
aan wat het prestatievermogen naar beneden haalt en het gevaar van verslaving is
reëel.
Zijn toevlucht nemen tot zoetigheden, meer bepaald chocolade, is misschien niet het
einde van het kwaad maar het angstregulerende effect ervan is niet substantieel en
overmatig gebruik is om reden van dieet af te raden.
Excessief cafeïnegebruik vóór het gordijn opengaat, kan teveel opwinden, de
motorische coördinatie verstoren en het vrijkomen van adrenaline bevorderen.
Het opsteken van een sigaret heeft voor sommigen een kalmerend effect, maar om-
wille van de negatieve consequenties op de gezondheid in het algemeen en het stem-
orgaan in het bijzonder dient roken ontraden te worden.
2.3 Soft en harddrugs

Het gebruik van soft en harddrugs is vooral gangbaar in bepaalde artistieke sub-
culturen. Het is evident dat dit niet de juiste wijze van stresscontrole is en grote
gevaren inhoudt.
Besluit: geïsoleerd gebruik van medicatie of andere substanties is nooit het volledige
antwoord op stressproblemen. Occasioneel kan het tijdelijke en gedoseerd voor-
schrijven van medicatie zinvol zijn als een “bijkomend hulpmiddel”. Dit met als tussen-
doel een excessief hoog angstniveau voldoende onder controle te krijgen opdat de
patiënt toegankelijker wordt voor een meer fundamentele en gestructureerde
cognitieve-gedragsmatige benadering van zijn angstprobleem.
Spreekangst, plankenkoorts, performantieangst mag niet farmacologisch onderdrukt

en ingeblikt worden, maar moet preventief vermeden, geëlimineerd of onder controle
gebracht worden bij middel van gedragsmodificatie en cognitieve-emotionele skill
building.
3.0 STRESSMANAGEMENT BIJ STEMTRAINING EN DE BEHANDELING

VAN STEMSTOORNISSEN
3.1 Situering
Aansluitend op het stress-stemmodel, dat hoger gepresenteerd werd, worden in deze
bijdrage de aangrijpingspunten voor management binnen elk der elementen van de
stress/stemketen toegelicht.
Vocale communicatie is een gedragsgeheel waarin stress en stem in interactie gaan.
Bij optimale interactie is er eu-stress/ eu-voicing, en dit is het streefdoel van het
coachen tot zelfmanagement. Het coachen gebeurt vanuit het leertheoretische en het
medische denkkader. Het uitgangspunt hierbij is de functionele samenhang tussen de
variabelen van het complexe en dynamische gedragsgeheel van stress-stem.
Het coachen hanteert inzichten, maatregelen en oefeningen met als doel zelf-
management van effectieve vocale communicatie.
De “functionele analyse” dient hierbij als een dynamische werkhypothese.
3.2 Functionele analyse

Inzicht in de functionele samenhang tussen de schakels van de stress-stemketen
geeft de cliënt een totaalbeeld van zijn/haar vocale communicatie. Het kaderen van
346
het vocaal probleem in een groter geheel is op zich al een belangrijke stap naar
verandering. Dit inzicht bevordert de leerattitude.
De verzamelde gegevens voor de functionele analyse zijn afkomstig uit de anamnese,
gerichte observaties, proefsessies, uit rapportering van hulpverleners, partners en
andere betrokkenen. Informatie uit het werkmilieu evenals uit zelfrapportering over het
professionele stemgebruik is zeer relevant.
De aldus bekomen gegevens worden geordend volgens de elementen van het stress-
stemmodel. Dit categoriseren van gegevens die topografisch zeer uiteenlopend zijn,
stelt coach en cliënt in staat om ze in hun functionele relaties te situeren. De
functionele analyse is dan ook de basis voor de keuze van het meest geschikte
coachprogramma.
Hier volgen enkele voorbeelden van relevante aandachtspunten vanuit de gedrags-

therapeutische ervaring wanneer men disstress vermoedt.
- Is er ambiguïteit, of ‘dubbele” geladenheid van stimuli? Opwinding is er immers
zowel bij angst zowel bij enthousiasme. Zowel een extreme vreugde, als een
juichende of een agressieve houding kan gepaard gaan met toename van
spanning en neuro-vegetatieve verschijnselen zoals bij het hyperventilatie-
syndroom.
- Heeft dit onzekerheid en/of het approach-avoidance conflict in de hand gewerkt?
- Zijn er blokkades die zich uiten in sterke (over)spanningen en/of ineffectief
vermijden?
- Is er onvoldoende precisie, is er ongeordende of hypertone motoriek bij zingen en
spreken?
- Geeft het stemprobleem aanleiding tot irrationele catastrofegedachten, tot mis-
moedige verwachtingen?
- Ontbreekt het bij het communicatieve stemgebruik aan vreugde in het woorden
klankenspel?
- Overweegt er, omwille van onvoldoende ervaring of onvoldoende scholing, twijfel
of men wel over de nodige aangepaste copingstrategie beschikt?
- Faciliteren irrationele attitudes de hoge spanning?
- Is er angst voor ziekte?
- Twijfelt men aan zijn talenten, disposities en competentie, om te kunnen voldoen
aan de verwachtingen die men zelf of de omgeving aangaande zijn vocale
performantie koestert?
- Voelt men zich in bepaald gezelschap niet veilig tijden het spreken? Wordt men
bang voor bepaalde spreeksituaties met een zeker sociaal rolpatroon?
- Ontbreekt het aan zelfvertrouwen om met woorden te uiten dat men liefde wil
geven of ontvangen?Is het omwille van je communicatieprobleem moeilijk om
existentieel gelukkig te zijn?
- Is het ego kwetsbaar door de anticipatie van zelfkritiek of miskenning door de
toehoorder in verband met de performantie?
- Is er frustratie bij feedback dat het doel van het communicatieve gebeuren niet
bereikt werd, ondermaats bleef?
- Verhoogt het negatieve nabeleven de arousal?
- Vreest men negatieve afloop van de interacties die zullen volgen?
- Gebruikt men antistressmedicatie? Ondervindt men hiervan hinderlijke neven-
werkingen?
- Geeft arousalervaring aanleiding tot steeds meer signalen van “tekortschieten”?
347
Stressmanagement
- Vormt het gevoel van te falen de bron van zorgelijk piekeren.?

Gaat dit gepaard met extreme toename van de arousal?
Gaat dit gepaard met bijgeloof, rituelen, dwanghandelingen, enz.?
- Gaat men zich extreem zorgvuldig en langdurig voorbereiden voor een bepaalde
performantieopdracht?
- Gaat men communicatieve situaties zodanig vermijden dat de levenskwaliteit
eronder lijdt?
- Komt hierdoor de persoonlijke werkopdracht en de kwaliteit van samenzijn en
samenwerken in het gedrang?
- Is er angst voor afwijzing, isolatie, de ego-waardering?
- Koestert men onrealistische verwachtingen voor bepaalde sociale rollen of
artistieke opdrachten waar het steminstrument niet voor geschikt is?
Functionele analyse is een weg tot inzicht. Het is de basis voor rationele zelf-
beoordeling en voor het herstructureren van bepaalde opvattingen. Het wordt als
werkinstrument gehanteerd voor de cognitieve structurering, de keuze van strate-
gische doelen en tussendoelen en voor het bepalen van de aangrijpingspunten bij het
coachen.
Gedurende het verloop van het leerproces dient de functionele analyse zowel voor
zelfbeoordeling van leereffecten en gewoontewijziging als voor het bijsturen van leer-
doelen en leermiddelen.
3.3 Stimuli en signalen voor activatie

Men zoekt naar de kritische stimuli die het ontstaan en/of voortbestaan van relaties
tussen de elementen op de stress/stemcirkel faciliteren.
Relevante stimuli - hetzij in de voorgeschiedenis, de huidige levensomstandigheden -
antecedent aan de momentane performantie komen aan bod. Ze worden beoordeeld
naar hun relevantie als aangrijpingspunt voor het versterken van gewenste gewoonten
van denken en doen.
3.3.1 Mentale stimuli

Door kennis en emotie creëert het individu zich een vruchtbare mentale omgeving
voor de mogelijkheden om optimaal vocaal te communiceren.
Mentale stimuli (prikkels die in de aandacht komen, die men zich herinnert, die men
verwacht, enz.) worden voortdurend gedurende het ganse coachingproces expliciet
betrokken.
Door informatieverstrekking en door de nieuwe ervaringen komt de cliënt tot beter
inzicht in de elkaar beïnvloedende factoren binnen dit multidimensionaal gedrag-
patroon. Vernieuwde of verbeterde betekenisgeving is bevorderlijk voor het loslaten
van irrationele en negatieve verwachtingen en voor het stoppen van ongewenste
gedachtegangen en voorstellingen.
De cliënt verwerft dan ook een beter inzicht in de positieve betekenis van “stress” voor
het overleven en zijn levenskwaliteit enerzijds, en voor het verwerven en onderhouden
van eustress en euvoicing anderzijds.
3.3.1.1 Cognitieve (her)structurering

Toenemend inzicht in de versterkende verbanden tussen bepaalde fenomenen binnen
het complexe patroon van stress-stem vermindert het gevoel van onmacht.
348
Psychische en fysische factoren worden benoemd en geordend volgens de elementen

in de stress-stemketen. Door dit functioneel analyseren overheerst in toenemende
mate het anticipatiegevoel dat men op het dynamische complex greep krijgt. Dit wekt
bij de cliënt vertrouwen en hoop. Met de afname van angst voor het onbekende
vermindert de kans op het stellen van irrationele en contraproductieve copinggedrag.
De cognitieve bewustwording wordt systematisch en expliciet doorheen het hele
coachingproces versterkt door informatieverstrekking en (zelf)reflectie op ervaringen.
Om gewoonten te veranderen wordt eerst hun functioneel verband met de elementen
uit de stress-stemketen geanalyseerd. Door dit bewustwordingsproces ontwikkelt de
cliënt een veranderingsgerichte zelfdiagnose.
De cognitieve bewustwording is de werkzame factor voor zelfcontrole op korte termijn
en voor verandering en het behoud hiervan op de lange termijn.
3.3.1.2. Concentratie en anticipatie

Om zich te handhaven en voldoening te beleven aan zijn stemberoep is het nuttig van
stimuli die eustress bevorderen te installeren.
In oefeningen zoals relaxatie en visual imagery ervaart de cliënt dat hij zijn waar-
neming en voorstelling kan richten, dat men het stimulusveld kan verbreden of
verengen. Dit kan zowel in het momentane “hier en nu” als in het verleden of de toe-
komst. Deze ervaring wordt, in diverse contexten, in vitro en in vivo ingeoefend.
De vaardigheid in het richten van de aandacht is een constante doorheen het ganse
proces voor managementproces.
Door de toegenomen concentratie oordeelt men scherper over de betekenis van
externe en interne prikkelconstellaties; is men zich duidelijker bewust van de intentie
tot communiceren; heeft men een realistischere inschatting van de actieradius en een
betere voorstelling hiervan.
Zo fungeren stimuli geleidelijk aan steeds duidelijker als signalen, als tekens die
appelleren. Ze roepen kansen op om adequaat aan noden tegemoet te komen bij
middel van effectieve communicatie.
3.3.2 Somatische stimuli

Stimuli die biologische distress uitlokken kunnen zeer bedreigend zijn voor het
stemorgaan en het stemgedrag. De laryngalen en perilaryngeale musculatuur
reageren zeer gevoelig, zowel in een primaire respons sequens als in secundair
defensief gedrag.
Informatie over stemfysiologie, kwetsbaarheid van de stem, stemhygiëne, enz. is vaak
voor de patiënt een revelatie. Verstrekken van relevante informatie draagt bij tot het
verwerven van hygiënisch en aangepast stemgedrag. Door stemhygiënische maat-
regelen, medische behandeling, of bijvoorbeeld manuele manipulatie vermindert pijn,
stemvermoeibaarheid en stemdiscomfort. De vocale activiteit wordt aangenamer voor
alle betrokkenen in de communicatiesituatie. Alleen hierdoor kan de levenskwaliteit al
duidelijk toenemen.
3.3.2.1 Voorkomen is beter dan genezen

Bepaalde somatische stimuli kan men categoriseren als disstress stimuli. Het gaat
zowel om externe stimuli zoals tabaksrook, droge lucht, stof, lawaai, allergenen,
micro-organismen, enz. die inwerken op het organisme als interne stimuli zoals
stemmisbruik en verkeerd stemgebruik.
349
Stressmanagement
Therapeutisch kan men hierop aangrijpen door informatie te geven over hun
negatieve effecten. Inzicht in het mechanisme is voorwaarde om de cliënt te motiveren
tot het nemen van de noodzakelijke preventiemaatregelen. In het bijzonder wordt de
aandacht gevestigd op stimuli in de levens- en werkomgeving die té intens negatief
inwerken op het organisme.
Stemmisbruik, vooral bij kinderen waargenomen, kan aangeleerd zijn als deel van een
rollenpatroon.
Verkeerd stemgebruik is mogelijks reactief op akoestische eigenschappen van de
ruimte, bijvoorbeeld een zwembad, een klaslokaal, in open lucht, op een sportveld, in
een concertzaal, enz.
Bij stemlast, die duidt op een verhoogde lokale biologische arousal, zoals bij infectie of
stemoverbelasting, kan stemrust aangewezen zijn.
Verkeerd stemgebruik wordt echter ook onderhouden door hypertonie in de laryngeale
en perilaryngale musculatuur, die niet spontaan tot adaptatie komen.
Verkeerd stemgebruik is vaak de resultante van “struggle-copinggedrag om een
primaire stoornis (bijvoorbeeld een inefficiënte glottissluiting, stembandverlamming,
enz.) of nadelen hiervan te compenseren. Ze zijn echter op termijn niet duurzaam
efficiënt en veroorzaken door de mechanische druk (= schadelijke stimulus) een locale
biologische hyperarousal-reactie; dit leidt op zijn beurt tot een secundaire biologische
respons: het ontstaan van knobbels, poliep, dysplasie, enz.
Wanneer spreken en zingen onefficiënt gebeurt, voelt deze act als onaangenaam en
zelfs als pijnlijk aan. Het vermoeit zowel de spreker/zanger als de toehoorder. De
cliënt ontdekt tijdens tonusobservatie snel dat hypertonie in de vocale tractus gepaard
gaat met gestoorde ademregulatie en spieroverbelasting door verkeerde romp- en
nekhouding.
Generalisatie van spierspanning leidt ook tot gestoorde articulatie en resonantie
waardoor draagkracht en duidelijkheid afneemt. Hoe intenser de “struggle” hoe minder
effectief het vocaal instrument en hoe destructiever de negatieve consequenties.
Het elimineren van overmatige spanningen bijvoorbeeld bij middel van manuele
facilitatie, eutonie- en ademtraining verhoogt de kans op het aanleren van efficiënte
stemgewoonten wat dan weer bijdraagt tot een verhoogd welzijnsgevoel.
3.3.2.2 Monitoring van antecedente stimuli

In de “monitoring” van antecedenten van het algemene stressniveau wordt er tevens
aandacht geschonken aan voeding- en drinkgewoonten, levensstijl, bioritme, af-
wisseling van werk en rust, slaapgewoonten, houding en beweging, sociale contacten,
onopgeloste conflicten, organisatorische facetten in werk en gezin, interpersoonlijke
verhoudingen en dergelijke.
3.4 Arousal en activatie

Onwetendheid of taboe? De subjectieve beleving van de uiteenlopende neuro-
vegetatieve verschijnselen bij stress is iets waarover men zelden praat maar waar
men zich wel veel vragen bijstelt. Schommelingen in arousal die werk en vocale
activiteit negatief beïnvloeden worden zowel persoonlijk als sociaal moeilijk
geaccepteerd.
Somatische en mentale prikkels die geassocieerd worden met een betekenisvolle
beleving zijn in principe arousal-potent. Men kan door een stimulus-georiënteerde
350
aanpak op deze stimuli bewust aangrijpen en hun arausalpotentie veranderen. Stimuli

in de interne en de externe omgeving kunnen zo “geconditioneerd“ worden tot
signalen voor een hoopvolle benadering. Dit gebeurt via procedures voor
“counterconditioning” van de vrees voor sensorische ervaringen en/of van geconditio-
neerd vermijdingsgedrag.
3.4.1 Rationele begripsvorming

Hoe ontstaat het? Waartoe dient het? Rationele labelling van de sensorische
ervaringen bevordert de aanvaarding. Met voorbeelden, juistere begrippen en oefen-
ervaring ontstaat er een bewust besef van de fysiologische processen en fenomenen
in co-variatie met de stimulusomgeving.
Zo wordt bijvoorbeeld arousal positief benaderd, als noodzakelijk voor de zelf-
handhaving van het psycho-biologische organisme, als aanzet om gezond evenwicht
te bewaren, verstoord evenwicht te herstellen of een nieuw evenwicht te vinden.
Aan de cliënt wordt uitgelegd dat een zekere graad van stressintensiteit, eustress,
nodig is voor eufonie. Door een beter inzicht in het stressmechanisme wordt het voor
de cliënt duidelijk hoe irrationeel het is om de verschijnselen van algemene arousal te
miskennen, te onderdrukken of erom verlegen te zijn. Het is geruststellend te beseffen
dat het niet de symptomen zijn van een ziekte doch uitingen van verhoogde energie
die het organisme mobiliseert voor adequate actie.
Arousal die verkeerdelijk als negatief gelabeld wordt kan leiden tot onderdrukking van
de arousal bij middel van medicatie of vermijdingsgedrag.
3.4.2 Arousal state en arousal trait, Arousal intensiteit

De arousal- state waarin we verkeren, fluctueert doorheen de dag en is mede
afhankelijk van de levensstijl die we aanhouden. In een werkomgeving met
voortdurende instroom van arousal-potente stimuli is de kans groot dat er een té hoog
excitatieniveau bereikt wordt. Onze gevoeligheid of arousability heeft te maken met
ons temperament. Het is een individuele en mogelijk zelfs erfelijke eigenschap:
arousal-trait genaamd. Informatie hierover is voorwaarde voor acceptatie en rationele
zelfwaardering. Onjuiste of onduidelijke opvattingen zijn voedingsbron voor irrationele
angsten zoals angst voor ziekte, voor controleverlies, voor sociale afwijzing, enz.
Overmatige arousal verstoort stem en spreken. Eenmaal arousal boven een voor het
individu kritisch niveau reikt, duurt het vaak lang voor spontaan de arousalintensiteit
voldoende afneemt.
Het gevaar voor hyperarousal wordt reëel wanneer door sommatie al vóór de vocale
act een hoog arousalniveau werd bereikt. Tijdens de performantie zal de arousal
immers nog toenemen omdat dan de drie basisbehoeften sterk worden aangesproken.
De act van spreken en zingen kan heel wat energie opslorpen wanneer deze
onefficiënt wordt aangewend. Arousal die niet adequaat gekanaliseerd wordt is
verspilde energie en kan zelfs het stemorgaan beschadigen.
Labelling van verkeerd stemgebruik als “oneconomisch” beoogt afstand te nemen van
de frustratie. Eenmaal de cliënt begrijpt hoe hij in een negatieve spiraal van ont-
moediging, ergernis, anticipatie, angsten, en toename van contraproductieve vlucht-
mechanismen kan verzeilen, is er ruimte gecreëerd voor gewoontewijziging.
Met modeling, en prompting, massed practice en steunend op de principes van het
instrumentele leren wordt aangepast en efficiënt compensatiegedrag aangeleerd. De
zelfsturing steunt op feedback door proprioceptieve waarneming. Sensorische prikkels
geven feedback voor de zelfsturing van de biologische conditie die eufonie faciliteren.
351
Stressmanagement
3.4.3 Zelfcontrole van arousal en “basic mood”

De cliënt wordt zich er ervan bewust dat “goede” of “slechte” stemming te maken heeft
met het algemene spannings- en energieniveau.
Het affect in de nuances van “aangenaam” versus “onaangenaam” waarmee men dit
ervaart heeft te maken met de waarneming van omgevingsstimuli.
Men kan leren van een aangepast niveau van arousal op te wekken en nadien terug
te adapteren tot het basale rustniveau. De cliënt kan ervaren dat de hoger beschreven
concentratieoefening ( Zie 3.3.1.2. Concentratie en anticipatie) eveneens bruikbaar is
als opwarming vóór een optreden in de communicatie-arena.
Al oefenend ervaart hij dat de mate van arousal wordt beïnvloed, evenals de kleuring
van de basisstemming door nuances van “slecht gezind” naar “goed gezind”.
Bovendien geeft het een gevoel van energie om tot pittige actie over te gaan
Tijdens het erop volgend vocaliserings-“spel” wordt er via proprioceptieve en zintuig-

lijke zelf-feedback op de vocale act bekomen. Er is openheid voor de communicatieve
effecten en bijsturing van het vocale en het non-vocale communiceren.
Door zich te distantiëren van angstgeladen prikkels zoals twijfelende en obsessieve
gedachten, afleidende irrelevante veranderingen in de omgeving, wordt het hele doen
en denken gericht op de inhoud en het doel van de communicatie.
Vaak is het niet eenvoudig om optimale vocale communicatie te stimuleren. De

monitoring van antecedente stimuliomgeving werd hoger beschreven (Zie 3.3.2.2
Monitoring van antecedente stimuli).
Om te voorkomen dat de sommatie van arousalintensiteit boven het kritische niveau
voor adaptatie uitstijgt worden er technieken voor zelfregulatie aangeleerd. Door
regulatietechnieken voor de musculaire en respiratoire functies wordt de algemene
arousal in het dagelijkse leven op een controleerbaar niveau gehouden. Deze
technieken zijn aan te bevelen bij personen die door hun aanleg of conditionering-
geschiedenis sterk vatbaar zijn voor het relatief vaak en hevig opwekken van arousal
en /of bij wie hyperarousal wordt afgewisseld met fasen van uitputting en apathie. Een
werkhypothese die ook bij stage-fright aan bod komt.
3.5 Emoties
Hoe ik ben ( basisstemming) bepaalt mede hoe ik het beleef, hoe ik het benoem
(cognities).
Ervaringen van binnen en buiten de coachingsituatie leveren heel wat materiaal op
voor bespreking en verdieping van het inzicht in emoties welke een centrale plaats in
de relaties tussen de elementen van de stress-stemketen hebben.
Emoties zijn een zeer goed bruikbare invalshoek om verandering in de vocale
communicatiestijl te initiëren. Inzicht in het nut van emoties, de ervaring van zijn
emotionele rijkdom, het stimuleren van emoties en het leren uitdrukken van moties in
een adequate communicatieve vormgeving, is een draaischijf bij het coachen van
stress-, stemmanagement.
De kern van eustress/euvoicing is de bewustwording van de verbondenheid van stem
en stemming, stem en emotie.
3.5.1 Rationele begripsvorming

Ook betreffende emotie geldt dat kennis gedragsverandering vooraf moet gaan.
352
Emotie wordt bepaald door het onderkennen, interpreteren en etiketteren en waarde-

ren van gebeurtenissen, feiten, omstandigheden, situatieaspecten.
Labelling van de beleving van arousal/activatie, samen met de cognitieve perceptie
van de betekenis van het stimulicomplex geeft aanleiding tot emotie.
De labelling is in feite een waardeoordeel . Het is de bewuste waardering van prikkels
die de herinnering of de verwachting oproepen hetzij van voldoening hetzij van
bedreiging op één of meerdere van de fundamentele waardenniveaus. De emotionele
betekenisgeving, gaat fungeren als signaal om tot actie over te gaan. (Bijvoorbeeld
een of andere vorm van vocaal communiceren).
Dit houdt in dat er tegelijk met de waarneming van stimuli ook inschatting gebeurt van
zijn mogelijkheden, vaardigheden om met deze situatie om te gaan.
Emotie bepaalt en stuurt de intentie van de actie. Emotie bepaalt of men zich
aangetrokken of afgestoten voelt, of men de situatie benadert of vermijdt, vecht of
vlucht. Afhankelijk van het inschatten van zijn copingvaardigheden wordt de strategie
(copinggedrag) bepaalt om de challenge aan te gaan / het gevaar te bestrijden. Toe-
gepast op ons onderwerp: emotie bepaalt de intentie van het vocaal communiceren en
leidt met deze doelgerichtheid de vocale performantie act.
Volgt nu een voorbeeld hoe men in de praktijk rationele begripsvorming kan

inoefenen.
In de oefeningen voor “zelfmanaging van de emotionele labelling” wordt aan de hand
van gesprekken, tekst, beeldmateriaal en simulatiesettings van concrete situaties
informatie ingewonnen over de emotionele respons van de cliënt.
De cliënt leert zich in te schatten op een gradiënt gaande van slaperig > onverschillig
> rust > basisinteresse > verrassing > vrees.
Deze inschatting wordt in relatie gebracht met de context. Zo komt hij tot de
emotionele labelling. Er wordt aldus een label gegeven aan waardenperceptie op de
drie niveaus van basislevensbehoeften namelijk veiligheid, zekerheid en creativiteit.
Dit ”uitproberen” bevestigt dat de signaalwaarde van stimuli, in eerste instantie
bepaald wordt door de basisstemming. (Zie 3.4.3 Zelfcontrole van arousal en “basic
mood”).
Kwam men eerder tot het inzicht dat arousal/activatie aanzet tot actie, volgt nu het
besef dat de actie door emotie wordt geleid.
3.5.2 Assertief en expressief

De cliënt moet ontdekken wat ”assertiviteit” in aangepaste coping tijdens vocale
performantie betekent: namelijk vrijmoedige expressie die de normen van ”social
desirability” respecteert.
Observerend, demonstrerend, en uitproberend wordt emotionele expressie geoefend
in fonatie, articulatie, resonantie, houding en ademsteun.
Expressie zit in de toon, de intensiteit, het ritme, de interpretatieve accenten.
Dit type oefeningen bewerkstelligen het loslaten van spanningen die de euphonie
belemmeren. Ze temperen ook de neiging tot overdrive die tot hypertonie leidt.
Sociaal aanvaardbare assertiviteit en emotiegeladen expressieve vocale vormgeving
wordt middels verbale modelling, creatief visualiseren en social learning in een
veelheid van settings, aangemoedigd.
Er wordt dus in het coachen van stress-stemmanagement naast het trainen van de
353
Stressmanagement
stemtechnische aspecten tevens geleerd aan emoties de aangepaste expressieve

vocale vorm te geven.
3.5.3 Spreekangst en Expressiefobie

Terughoudendheid voor het oefenen in emotionele uitdrukking is niet zo verwonderlijk.
De vrees voor kritiek, voor zich bloot te geven, kwetsbaar te zijn, aan de verwachting
niet te voldoen, niet begrepen te worden kan vermijdingsgedrag uitlokken en
versterken. Ook al zijn er voor de waarnemer geen objectieve waarneembare tekens
van momentaan beleefde angst, kan spreekangst toch leiden tot een communicatiestijl
met minimale expressie, beweging in de stem en spreekmotoriek. Op de vlakte
blijven, zich onberoerd tonen, wat in de voorgeschiedenis een aangewende tactiek
voor zelfbescherming was, wordt als gewoonte onderhouden, als veilige vluchtheuvel
bewaard. Het ontbreken van de correctieve realiteitstest wordt als het fobie-
onderhoudende mechanisme bij uitstek aanzien.
“Reality testing” is de strategie om een fobie te veranderen. Bepaalde stimuli- arousal
relaties worden ingeschat naar hun associatieve hechtheid. Voor deconditionering
hiervan wordt gebruik gemaakt van negative practice en exposure varianten.
Exposure gebeurt steeds in combinatie met aanmoediging van zelfexpressie. Er
worden leerprincipes aangewend van modelling en feedback; de praktische uitvoering
kan gebeuren in rollenspelen of in vivo.
3.5.4 Performantieangst
Het gevoel van het niet onder controle hebben/krijgen van de fysiologische processen
van arousal wordt met een gevoel van onveiligheid, schaamte, angst beleefd. Vooral
in situaties van confinement (bijvoorbeeld bij het betreden van het podium of het
examenlokaal) wordt de arousal ten top gedreven door het besef dat men de
angstuitlokkende situatie niet meer kan ontvluchten. De afgeblokte dierlijke drang om
te ontsnappen komt zo in conflict met de menselijke ambitie om een topprestatie neer
te zetten.
Herhaaldelijke negative practice en intensieve massed practice van de gewenste
respons resulteren in een gevoel van toegenomen controle over de stresssituatie.
De cliënt krijgt een gevoel van zelfbeschikking en van niet langer overgeleverd te zijn
aan de angstsituatie.
Deze controle over stem-stress vormt de alternatieve respons die systematisch reality
testing moet kunnen doorstaan.
Door de volgehouden en gedoseerde koppeling van de verworven zelfcontrole
doorheen een parcours van situatieaspecten, die zorgvuldig naar moeilijkheidsgraad
gerangschikt zijn, wordt afname van de vermijdingstendens beoogd.
Bij het concrete vooruitzicht van een vocale performantie wordt tijd uitgetrokken voor
het installeren van eustress. Dit bestaat uit: mentale concentratie, (gefocust op de
emotionele gerichtheid, op doel en inhoud van het communicatieve gebeuren), aan-
gepaste opwarming via beweging en stemtechnische oefeningen, gepaste hydratatie.
Gedurende de vocale performantie steunt de performer met vertrouwen op de in
zelfbewustzijns- en zelfcorrectieoefeningen verworven vaardigheden.
De performer moet tevens aandacht hebben voor gerichte en gedoseerde krachten
spanningverdeling en door zelfinstructie eutonie en euphonie nastreven en behouden.
354
3.6 Coping
Het gevoel niet langer overgeleverd te zijn aan een disorganiserende reactie van het
organisme op ongrijpbare omgevingsvariabelen, heeft plaats gemaakt voor vele
mogelijkheden van zelfsturing.
Door rationele informatie is men meer attent op risicogeladen stimuli en ongewenste
gewoonten. Het identificeren en elimineren ervan is een aspect van aangepaste
coping.
Dat er hulpverlening en rationele feedback kan geboden worden vanuit multi-
disciplinaire invalshoek: zoals foniatrie, arbeidsgeneeskunde, fysische geneeskunde,
gedragspsychologie, zangpedagogie, woordkunst, is geruststellend.
Welk zijn de copingstrategieên die verworven worden door logopedisch-gedrags-
matige coaching?
3.6.1 De logopedische benadering

Diverse logopedische methodes bieden een gamma aan oefeningen voor het
bevorderen van eustress en euphonisch spreken en zingen.
De cliënt verwerft hierdoor ondermeer vaardigheid op:

- het fysiologische vlak: ademregulatie, spanningsdifferentiatie en spannings-
dosering;
- het kinetische vlak: eutonie en evenwicht in algemene houding en beweging,
dosering van kracht; coördinatie en precisie van stembewegingen met als gevolg
optimale stemkwaliteit, belastbaarheid, draagkracht en wendbaarheid;
- het linguistische vlak: de integratie van klank en woord, prosodie en expressie,
- het cognitieve vlak: een realistische inschatting van zijn competenties in vocale
vaardigheid, de rationele verwachting van de effecten, het (dis)communicatieve
gebeuren, het identificeren van (on)gewenste gewoonten,
- enz.
Er wordt voor de verschillende een voor de cliënt aangepast oefenprogramma

samengesteld.
3.6.2 De gedragstherapeutische benadering

Er kan geput worden uit leertheoretische strategieën voor communicatie en
zelfsturing, voor eustress en eufonie.
De cliënt leert ondermeer hierdoor:

- inzicht in de functionele samenhang tussen de schakels van de stress-stemketen
- de moeilijkheidsgraad van situaties en van potentiële disstressors te onder-
kennen,
- fysiologische fenomenen van arousal te interpreteren als tekens van verhoogde
alertheid,
- dat verhoogde arousal niet noodzakelijk negatief is voor de vocale performantie,
maar dat een zekere graad van alertheid, eustress, noodzakelijk is voor een
optimale vocale performantie,
- een aangepast arousalniveau te onderhouden, te kanaliseren, te controleren,
- emoties op adequate wijze te duiden en constructief aan te wenden en uit te
drukken,
- kritische situatieaspecten met bewuste concentratie te benaderen,
355
Stressmanagement
- met vertrouwen en concentratie met middelen van stress- en stembeheersing om

te gaan,
- voortdurend alle oefenaspecten van stress-stemketen te benaderen en te
integreren,
- de toepassing ervan in een diversiteit van communicatiecontexten te generalise-
ren,
- zich te bevrijden van alles wat tegenstrijdig is aan de essentie van de boodschap
en de intentie van de communicatie-act,
- enz.
Hieruit wordt een voor de cliënt aangepaste menu van zelfcorrectie- en onderhouds-
oefeningen opgesteld.
3.7 Effecten
De uitdaging van coaching bij stemtraining en de behandeling van stemstoornissen is
zelfmanagement van de stress/stem relaties. Als uiteindelijk leereffect wordt optimale
vocale performantie beoogd.
Er wordt zelfcontrole aangeleerd van zowel stemtechnische aspectenals het gebruik
ervan voor expressie van emoties.
Het resultaat van het systematische coachen is een meer alert bewustzijn.
De cliënt leert te reageren op een breder veld van zintuiglijke indrukken gepaard met
gerichte zelfperceptie.
Het sterke bewustzijn van de externe en de interne omgeving is de kern van stress-
stem-zelfmanagement, en dit zowel op korte als op lange termijn.
Er ontstaat een beter inzicht in de dynamiek van de functionele analyse van de
relaties tussen omgeving en gedragsaspecten. Dit is voorwaarde voor een efficiënte
zelfcontrole. Gaandeweg groeit het zelfvertrouwen en wordt eutonie en eufonie in
velerlei situaties verworven.
Het eufoon stemgebruik wordt gewaardeerd als middel om aan fundamentele noden
op het materiële, het sociale en het creatieve vlak te voldoen. De communicatie kan
nu, vooral bij professionele stemgebruikers, in belangrijker mate bijdragen aan het
veiligstellen van deze levensnoden.
De realiteitstesten voeden het besef dat door de verworven en verbeterde

vaardigheden de kansen op levenskwaliteit toenemen. Dit onderhoudt het zelf-
management van eustress en optimale vocale performantie.
De blijvend werkzame factor is het versterkte bewustzijn dat men bij confrontatie met
een stressuitlokkende situatie voortaan door zelfactie, andere mogelijkheden heeft
dan vluchten of vermijden van de aversieve situatie.
4.0 Referenties
1. Bandura A. (1971) Principles of behavior modification. London – New York –

Sydney – Toronto: Holt, Rinehart and Winston
2. Izard CE. (1971) The face of emotions. New York: Springer.
3. Kanfer FH, Philips JS. (1970) Learning foundations of behavior therapy. New
York: John Wiley & Sons.
356
4. Lazarus RS, Folkman S. (1984) Stress appraisal in coping. New York: Springer-
Verlag.
5. Lindsley DB. (1951) Emotion. In S. S. Stevens (Ed.), Handbook of experimental
psychology (pp. 473–516). New York: John Wiley.
6. Maisel E. (1992) Staying sane in the arts. New York,: Putnam’s Sons.
7. Maslow A. (1971) The further reaches of human nature. New York: Viking.
8. Mowrer OH. (1960) Learning theory and behavior. New York: John Wiley.
9. Rosen DC, Sataloff RT. (1997) Psychological aspects of voice disorders. In R.
T. Sataloff (Ed.), Professional voice: The science and art of clinical care (2nd
ed., pp. 305–317). New York: Raven Press.
10. Rosen DC, Sataloff RT. (1997. Psychology of voice disorders. San Diego, CA:
Singular Publishing Group.
11. Rubin J, Sataloff RT, Korovin G, Gould WJ. (1995) The diagnosis and treatment
of voice disorders. New York: Igaku-Shoin Medical Publisher Inc.
12. Sataloff RT. (1997) Patient history. In R. T. Sataloff (Ed.), Professional voice:
The science and art of clinical care (2nd ed., pp. 193–201). New York: Raven
Press.
13. Schachter S, Singer JE. (1962) Cognitive, social and physiological determinants
of emotional state. Psychological Review, 69, 379–399.
14. Selye H. (1974) Stress without distress. Philadelphia: Lippencott.
15. Stemple J. (1993) Voice therapy: Clinical studies. St. Louis, MO: Mosby Year
Book.
16. Tomkins SS. (1962) Affect, imagery, consciousness: Vol 1. The positive affects.
New York: Springer.
17. Tomkins SS. (1963) Affect, imagery, consciousness: Vol 2. The negative
affects. New York: Springer.
18. Wellens WAR, Van Opstal MJCM. (2001) Performance stress in professional
voice users. In P. H. Dejonkere (Ed.), Occupational voice—Care and cure. (pp.
81–100). The Hague, Netherlands: Kugler Publications.
19. Van Opstal MJC, Wellens M, Wellens WAR. (2006) Stressmanagement bij
stemtraining en de behandeling van stemstoornissen. In F. de Jong (Ed),
Stress, emotie en stem. (pp. 41-60). Nijmegen (NL) Graficolor .
357
De logopedist en de zangstem
Dr. P.G.C. Kooijman

Logopedist-onderzoeker
Afd. KNO-Heelkunde, Universitair medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
De inzichten omtrent de eigen(aardig)heden van een zanger, de zang-

pedagogische inzichten van de zangpedagoog, en de paramedische inslag
van een logopedist leveren wellicht gecombineerd de beste garantie op dat
bij stoornissen in de zangstem een goede reconstructie van technieken
mogelijk is.
Inleiding
In het beroepsprofiel logopedist1 worden met betrekking tot het handelen van de logo-
pedist een aantal aspecten als beroepstaken genoemd en gecodeerd. Als inleiding op
dit hoofdstuk worden enkele van deze aspecten, die voor stemonderzoek en behande-
ling kunnen worden toegepast, opgesomd:
1.2.2.1 verzamelt door middel van afnemen van een anamnese relevante
gegevens ten behoeve van de in te stellen behandeling
1.2.2.3 verzamelt door middel van observeren gegevens omtrent ademgedrag en
ademgewoonten
1.2.2.4 verzamelt door middel van observeren gegevens omtrent het gebruik van
de stem
1.2.2.8 verzamelt door middel van observeren gegevens omtrent lichaamstaal
1.2.4.1 overweegt de voor de patiënt relevante norm ten aanzien van mogelijk-
heden tot gebruik van ……adem en……
1.2.4.2 overweegt welke psycho/sociale factoren van invloed zijn op de te kiezen
behandelmogelijkheden
1.2.4.3 overweegt welke logopedische methoden toegepast kunnen worden ten
behoeve van de behandeling van de hulpvrager
1.2.5.2 bepaalt de inhoud en opbouw van de logopedische methoden die toege-
past zullen worden bij de behandeling van stoornissen op logopedisch gebied
De hoofdvraag van dit hoofdstuk is: Wat kan de logopedist voor de zanger (zangeres)
betekenen? Als we de voorgaande aspecten bekijken, dan wordt één zaak wel
duidelijk: de logopedist zal zich met logopedische aspecten bezig mogen en moeten
houden. Maar, wat is logopedisch in verband met zang en zangers? Wat is een
zanger? Zijn alle zangers gelijk? Moeten we een professioneel operazanger gelijk-
stellen met een leerkracht die af en toe in de klas met zijn pupillen ook zingt? Spreken
wij de taal van de zanger? Kennen we de psychologische en emotionele lading die
zangers ervaren bij de uitoefening van hun beroep? Mogelijk meer vragen dan er
antwoorden te bedenken zijn.
Zingen is een sport. Spieren worden jarenlang getraind om de gewenste klank te

kunnen produceren. Voor de meeste zangers is dit fysieke aspect van weinig belang
en komt de muzikaliteit op de eerste plaats. Het gaat bij zingen natuurlijk ook niet
alleen om activiteiten in het strottenhoofd. Het hele lijf zingt mee. Door de bilspier een
fractie aan te spannen krijgt een toon net een andere kleur. Ademsteun en daarmee
de positie van het middenrif, de blaasbalg die de luchtstroom gaande houdt, is
essentieel. En de manier waarop de drie belangrijkste holtes (neus, mond en borst) in
het lichaam resoneren, beïnvloedt de kracht van de zogeheten boventonen die tegelijk
met de grondtoon klinken en het timbre van een stem bepalen2. Net zoals de meeste
muziekinstrumenten heeft de stem een geluidsbron en een klankkast. De geluidsbron
zijn de stemplooien die worden aangedreven door de ademdruk van de longen. De
klankkast wordt gevormd door de borstholte en het aanzetstuk (keel-mondholte met
soms de neusholte daarbij) (figuur 1). Opmerkelijk genoeg hebben zangers en
pedagogen tot op de dag van vandaag nog steeds grote moeite met deze eenvoudige
voorstelling. Men voelt immers tijdens het zingen van alles in het lichaam, in het
bijzonder in het hoofd en in de borstholte3. De resultaten van de stemvorming worden
360
P. Kooijman
ook via het gehoor teruggekoppeld en het proces van de stemvorming wordt door een
complex neuronaal netwerk gereguleerd.
“Zangdocenten zullen het woord stemplooien (stembanden) veelal vermijden, om te

voorkomen dat leerlingen de aandacht te veel richten op hun keel. Want de kunst van
het zingen is inbeelding. De pedagoog vraagt een leerling bijvoorbeeld om te zingen
alsof zijn achterhoofd met een draadje aan het plafond hangt, of in te ademen alsof je
aan een roos ruikt. De klank kan het beste achterlangs en dan via een punt op het
voorhoofd gericht worden. Het middenrif uitzetten lijkt op het uitrollen van een mat. En
om hoge tonen ontspannen te laten klinken kan het helpen om te denken aan een
2
emmer water die je over je hoofd naar achteren leeggooit” .
neusholte
mondkeelholte
stemplooien
trachea
Figuur 1. Dwarsdoorsnede hoofd met trachea, stemplooien en de resonantieruimten

erboven.
Dit zijn suggestieve voorstellingen die veel zangers kennen en begrijpen en er zullen
maar weinig zangers en zelfs zangpedagogen zijn die bijvoorbeeld de m. vocalis en
de m. crico-arytenoïdeus posterior kennen. Laat staan dat ze weten hoe die de klank
precies beïnvloeden. ”Een gedegen kennis van de fysiologie is voor de zanger en voor
de pedagoog van onmisbaar belang'', schrijft van Deinse. “Uitbreiding van de weten-
schappelijke kennis omtrent het zingen geeft ook directere methoden om het zingen te
leren beoefenen. Hoe meer de pedagoog deze kennis machtig is, hoe gemakkelijker
hij of zij de techniek aan de leerling kan overdragen.'' 4.
Maar alle fysiologie ten spijt, uiteindelijk regeert voor de zanger toch de muzikaliteit.
En daar gaat techniek deels over in smaak. Zoals de een graag een subwoofer aan
zijn audioapparatuur toevoegt omdat het geluid dan lekker donker wordt, heeft de
ander een voorkeur voor drieweg-speakers met krachtige hoge frequenties. Onder
zangpedagogen is dat niet anders. Sommigen zweren bij natuurlijkheid en eenvoud,
361
anderen kiezen bewust voor een meer geacheveerd stemgeluid. De een probeert
ieder vibrato eruit te gooien (behalve smaak is dit ook een kwestie van stijlopvatting)
de ander houdt juist van een vette klank.
“Het beantwoorden aan zo'n klankideaal vergt jaren van training. Al die spiertjes,
resonantieholtes en de ademhaling moeten volledig onder controle zijn. Wie zich
realiseert wat daarbij allemaal komt kijken, begrijpt dat het een wonder is dat een
zanger in staat is om in gedachten een voorstelling van een toon te maken, zijn mond
open te zetten en dan precies de juiste klank te produceren”2.
Specifieke aspecten van zangstem en zangers - logopedist
In de praktijk zullen professionele zangers niet direct naar een logopedist toestappen
in geval van stemproblemen. Veel mensen uit amateurkoren, kerkkoren en mensen
zoals leerkrachten die slechts af en toe iets met hun zangstem doen, kloppen bij
problemen wel aan bij de logopedist. Veel van deze mensen hebben geen enkele
achtergrond wat betreft zangtraining. Vaak geeft de dirigent (overigens meestal ook
een amateur) enige oefeningen, maar door het ontbreken van individuele aan-
wijzingen ontbreekt het aan correctie en slijpen vaak fouten ongemerkt en jarenlang in
het zangpatroon van de zanger in. Bekende fouten die bij observatie snel op te sporen
zijn, zijn (figuur 2):
foutieve stand van het hoofd: kin omhoog bij hoge tonen, kin te ver omlaag bij
lage tonen
vooruitschuiven van de hoofdpositie bij hoge en luide tonen
optrekken wenkbrauwen en omhoog kijken bij hoge tonen
hoogtrekken van de larynx bij hoog zingen
omlaag duwen larynx bij laag zingen (vooral bij bassen)
hoog trekken van de tong en soms van het palatum bij hoge tonen
vastzetten van de kaak bij hoge en/of luide tonen
Figuur 2. Foute zanghouding (http://www.kerkpleinhaarlem.nl/pws/ontmk/zang.gif).
362
P. Kooijman
Als een persoon vaak en veel zingt, transporteren deze fouten zich ook naar de
spreekstem en komen de klachten bij beide stemgebruiken (zang- en spreekstem)
voor5. Het adempatroon bij het zingen is van een totaal andere orde, dan het
ademgebruik bij het spreken. Er wordt weliswaar gebruik gemaakt van dezelfde
systemen (adem en stemapparaat), maar de spierinstellingen bij het zingen zijn
zodanig verschillend van het spreken dat de adembeheersing, waaronder de waar-
neembare borst- en buikbewegingen, onvergelijkbaar is. Variaties bij het zingen in
toonhoogte, luidheid, resonans, registergebruik en dergelijke vereisen een adem-
beheersing die adequaat is voor deze variaties, maar die ook vaak als ‘onnatuurlijk’
kan worden beschreven6.
Training van de zangstem?
In het algemeen zal de logopedist zich bezig moeten houden met voornamelijk de
training van de spreekstem, maar kan ook een overgang gemaakt worden naar basale
aspecten die met zingen te maken hebben. Hoewel dit niet sterk gebruikelijk is, ook
niet in de training van de spreekstem, zou bij het werken met zangers de aandacht
ook sterk gericht kunnen worden op aspecten die te maken hebben met muzikaliteit,
zoals ritme, dynamiek. Deze luistertraining sterkt het sensomotorische systeem op
basis waarvan de uiteindelijke motorische actie van het zingen gegrondvest is7. Zowel
voor de spreek- als voor de zangstem zijn deze musische onderdelen van groot
belang.
De Kort5 geeft terecht de suggestie om vanuit economisch goed spreekstemgebruik
de overgang te maken naar zangstem. Na het uitspreken van een muzikale zin,
waarbij aan alle getrainde aspecten van houding, adem, fonatie en losse articulatie
aandacht wordt besteed, kan dezelfde zin in een beperkte muzikale omvang
gezongen worden met in stand houden van de getrainde aspecten. Een tussen-
liggende stap is het uitspreken van de zin met zoveel mogelijk intonatie8. Zo wordt het
goede spreekstemgebruik getransformeerd naar het zingen.
Een volgende stap in de begeleiding van zangers zijn de informatie en de bewust-
wording. Zoals in de inleiding al staat beschreven, is een beter inzicht in het stem-
apparaat zelf een goede voorwaarde voor hernieuwde stemtechnieken. Er kan
prachtig gezongen worden zonder dat een zanger weet wat er precies in zijn lichaam
gebeurt. Maar enige concrete kennis kan helpen als één van de pijlers voor een
artistieke prestatie. Wat moet een zanger weten en wat kan hij of zij snel weer
vergeten? De zanger en de zangleraar zouden gebaat zijn bij enige kennis over de
anatomie, de fysiologie en de akoestiek van de zangstem. Daarnaast is het van
belang om de zangtechniek zoals de zanger die hanteert te observeren en de zanger
bewust te maken van de fouten die hij/zij maakt (zie onder andere de lijst met
zangfouten in de voorgaande paragraaf).
Als de logopedist zich met de zangstem bezig wil houden, zal deze zich moeten
inleven in het aspect adem ten behoeve van het zingen. Extra aandacht zal besteed
moeten worden aan ademsteun, zingen (spreken) met inademinginstelling enzovoort.
De overgang van spreek- naar zangstem kan vervolgens worden vervolgd met het
7,8
zingen van ongedifferentieerde klanken, zonder echte toonvorming . Het behoud van
alle getrainde aspecten is hierbij voortdurend punt van aandacht. Pas langzaamaan
zal overgegaan kunnen worden naar echte toonvorming. Het inbouwen van echte
363
zangresonans is wellicht niet meer het terrein van de logopedist. Hiervoor zal dan
doorverwezen moeten worden naar de zangpedagoog.
Overige aspecten
Indien er zangstemproblemen zijn, wordt al snel het advies gegeven te stoppen

met zingen. De vraag is of dit verstandig is. Niet meer zingen betekent ook dat het
spierstelsel niet in training blijft. Zoals Pahn7 aangeeft, mag er wel gezongen
worden, maar moet echte “Liedgestaltung” achterwege blijven.
Bij meer professionele zangers zou de logopedist in direct contact moeten treden
met de zangpedagoog. Echter om in goede dialoog te treden is het gewenst dat
de logopedist en de zangpedagoog elkaars gedachtegangen leren kennen,
dezelfde taal gaan spreken of in ieder geval elkaars taal kunnen verstaan. Hier ligt
nog wel een op te ruimen obstakel.
Conclusie
Slechts enkele aspecten omtrent de logopedist en de zanger zijn in het voorgaande

besproken. Het beroep van een “zangstemtherapeut” bestaat nog niet, maar indien we
zouden denken aan een dergelijke beroepsbeoefenaar dan zou dat toch een
combinatie moeten zijn van zangpedagoog en logopedist. De inzichten omtrent de
eigen(aardig)heden van een zanger, de zangpedagogische inzichten van de zang-
pedagoog, en de paramedische inslag van een logopedist leveren wellicht
gecombineerd de beste garantie op dat bij stoornissen in de zangstem een goede
reconstructie van technieken mogelijk is. Echter we zullen het nu nog moeten doen
met logopedisten die interesse hebben in de zangstem en met zangpedagogen die
ook durven kijken naar de fysieke en fysiologische aspecten van de fonatie.
Verbeteren van het stemgebruik middels stemvorming, zangles, enzovoort is niet iets
dat met het toepassen van wat trucjes te maken heeft en ook niet iets dat snel
resultaat oplevert. Daarbij moeten we bedenken dat veel zangers pas met klachten
komen nadat ze al jaren op een bepaalde wijze hebben gezongen. Naarmate men
ouder wordt en al lang zingt, des te moeilijker is het een en ander op zijn plek te
krijgen. In het algemeen geldt bij stemverbeterend werk: veel ervan vergt geduld, veel
geduld zelfs én een oprechte bereidheid tot verandering! Anders gezegd: je hebt er
"een lange adem" voor nodig . . . !
Referenties
1. Engels O, Jager J de. (1988) Beroepsprofiel Logopedist. Enschede: SLO

2. phttp://www.nrc.nl/W2/Lab/Profiel/Zingen.
3. http://www.let.uu.nl/~Gerrit.Bloothooft/personal/Publications/Akkoord1996Middenri
f.htm.
4. Deinse JB van. (1994) De stem in beeld: zang en voordracht fysiologisch en
fysisch bekeken. Haarlem: De Toorts. ISBN: 90 6020 696 7.
364
P. Kooijman
5. Kort M de. (1994) Oren voor Zangeressen. Tijdschrift voor Logopedie en Foniatrie.
66(10):272-275.
6. Schutte HK. (1986) Ademeconomie. Lezing tijdens symposium: Medici voor
Musici. Hilversum.
7. Pahn J, Pahn E. (2000) De Nasaleermethode. Lisse: Zwets & Zeitlinger B.V.
ISBN: 90 265 1682 7.
8. Franken MC, Kooijman PGC. (1995) Eldar, Spreken en Zingen. Assen: Van
Gorcum. ISBN: 90 232 2843 X.
365
De therapieresistente patiënt
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater

De reden dat een stemtherapie niet aanslaat kan gelegen zijn in: onvolledige
en onjuiste diagnostiek, onjuiste therapiedoelstelling, niet-adequate strategie,
beperking van de patiënt en beperking van de therapeut.
Therapie resistente patiënt
Elke stemtherapeut wordt wel eens geconfronteerd met een patiënt die niet beant-
woord op de ingestelde behandeling. Dan rijst de vraag “waarom slaat de behandeling
niet aan”.
Het antwoord hierop is meervoudig; meerdere oorzaken kunnen bijdragen tot het
uitblijven van het beoogde resultaat.
1. Onvolledige en onjuiste diagnostiek
Het is evident dat een onvolledige of onjuiste diagnose aanleiding kan geven tot het
falen van de behandeling. Een diagnostiek met een zo volledig mogelijke topo-
grafische en functionele analyse van zowel de dysfonie als het vocaal apparaat biedt
de meeste garantie voor
a. het omlijnen van de juiste therapiedoelstellingen,
b. de keuze van de meest aangepaste strategieën om op efficiënte wijze de doel-
stellingen te bereiken.
Dit vergt een multidisciplinaire evaluatie. In principe zou men geen stembehandeling
mogen starten zonder een grondige foniatrische en logopedische evaluatie. Het is de
verantwoordelijkheid van de medicus de stemtherapeut maximaal de informeren over
zijn bevindingen en de eventueel door hem ingestelde behandeling. Ook andere
informatie die nuttig kan zijn zoals bijvoorbeeld organische of niet-organische
elementen die de therapie mogelijk-heden beperken, moeten worden medegedeeld.
Daarnaast moet de therapeut ook informatie terugkoppelen naar de verwijzer. Indien
een therapie niet aanslaat moet men de diagnostiek overdoen en de initiële diagnose
in vraag stellen. Stemplooiknobbels die uiteindelijk geen knobbels blijken, miskende
reflux als oorzaak van stemlast zijn voorbeelden van deze categorie.
2. Onjuiste therapiedoelstelling
Onrealistische therapiedoelstelling vormt een andere reden van het falen der
behandeling. Te vaak wordt getracht een “normale” of een heldere stem te bekomen.
Bij een forse dorsale adductie-insufficiëntie zal waarschijnlijk nooit voldoende sluiting
worden bereikt en derhalve de stem een zekere graad van “wilde lucht” behouden.
Stembehandeling is zelden “normaliseren, meestal “optimaliseren” van de stem-

functie. Zoals in een andere bijdrage gesteld3 is het concept “fonatie-efficiëntie” een
klinisch meer bruikbaar referentiebegrip dan “normale stem” voor zowel diagnostiek
als therapiemanagement.
Het voordeel van deze standaard is dat rekening gehouden wordt met de individuele
- vocale constitutie,
- vocale capaciteit,
- vocale vaardigheden van het individu en
- de vocale eisen voor efficiënte communicatie.
368
W. Wellens
Het laat toe van bij klinische evaluatie en therapiemanagement individuele standaards
te hanteren. Het voorkomt onrealistische verwachtingen zowel van de kant van de
therapeut als de patiënt.
3. Niet-adequate strategie
Indien niet de juiste behandelingsstrategie, behandelingsmethode wordt gekozen zal

het verhoopt resultaat uitblijven. De therapeut moet derhalve uit een brede waaier van
therapiemogelijkheden beschikken en hieruit een keuze maken van de meest
aangepaste methode(s).
4. Beperking van de patiënt
Stemmodificatie vergt van de patiënt ondermeer

1. voldoende inzicht in zijn stemprobleem,
2. voldoende leervermogen,
3. voldoende vocale mogelijkheden
4. voldoende lichamelijke en psychische conditie
5. systematisch oefenen
6. motivatie
7. trouw aan de therapie
8. enz.
Indien aan een of meerdere voorwaarden niet is voldaan wordt het verloop van de
therapie gehypothekeerd.
Psychosociale aspecten kunnen eveneens de therapie hinderen of onmogelijk maken.
5. Beperking van de therapeut
De therapeut moet uiteraard voldoende “skills” en ervaring hebben om een stem-

behandeling tot een goed einde te brengen. Vorming en specialisering in stem zijn
een vereiste wil de patiënt maximale kansen geboden krijgen. Hij verstrekt de patiënt
de nodige informatie over het mechanisme van zijn dysfonie, de therapiedoelstel-
lingen, de keuze van de strategieën, het verloop van de behandeling, enz. Hij moet
empathisch kunnen invoelen en creatief zijn om de vaak saaie repetitieve oefeningen
te variëren. Hij moet de patiënt indien nodig voortdurend kunnen motiveren.
369
Gedeelde verantwoordelijkheid bij stemcoaching: een kwestie
van collegialiteit en solidariteit

Logopedist

K.U.Leuven
Het slagen van een stemopdracht is een gedeelde verantwoordelijkheid van

de stemgebruiker en de brede omgeving.
Voor een beroepsspreker begint de stemcoaching bij de aanvang van de
opleiding waar hij een gepersonaliseerd stemtraject kan volgen.
Voor hem en ook voor beroepsspreker die hiertoe niet is opgeleid, dient er
voldoende aandacht naar de stem te gaan in loopbaanperspectief
Gedeelde verantwoordelijkheid bij stemcoaching
Inleiding
Welke beroepsspreker heeft nog nooit een kettingreactie van emoties, gedachten en
fysieke verschijnselen meegemaakt als de spreekopdracht niet vlekkeloos verloopt.
De stem begint te trillen, de kritische blik van de toehoorders maakt een eind aan de
goed voorbereide redenering, handen worden klam, de woorden stokken in de hoge
ademhaling, en het gaat steeds slechter … Je had het gevreesd en het komt weeral
eens uit. Waarom zou het de volgende keer beter gaan? Het voelt alsof je alleen op
de wereld staat en je een gevecht moet leveren van één tegen allen.
De kans op slagen verhoogt als verschillende mensen naar hetzelfde doel toe werken.
Dit betekent dat de beroepsspreker er niet alleen voorstaat, niet voor zijn opdracht en
ook niet voor het vinden van oplossingen bij problemen. De hele professionele
omgeving ondersteunt de spreker om zijn dagelijkse spreekopdracht tot een goed
einde te brengen. Je zou dit een omgekeerd domino-effect kunnen noemen waarbij
het oprichten van één steentje de rest in een vloeiende beweging weer stevig helpt
rechtzetten. Met een spectaculair klankeffect als gevolg.
Het begrip ‘Dominion’ (zie verder) helpt ons de verantwoordelijkheid voor dit
gemeenschappelijk slagen binnen een ruimer maatschappelijk kader te plaatsen. Dat
lichten we toe in punt 1. Hoe we dit dominion kunnen realiseren is een kwestie van
veel mensen en van voldoende aandacht. Daarom belichten we twee belangrijke
fasen voor de beroepsspreker: het stemdominion in de opleiding (punt 2) en het stem-
dominion in loopbaanperspectief (punt 3).
1 Dominion
Als alternatief voor een ‘positief domino-effect’ willen we hier het begrip ‘dominion’
toelichten. ‘Dominion’ verwijst naar een bepaald maatschappijbeeld. Braithwaite
(1991) beschrijft dit begrip als ‘Freedom citizens enjoy in a social world where other
citizens grant them social assurances of liberty’. Deze sociale interpretatie van vrijheid
gaat om gelijke en gewaarborgde rechten en vrijheden waarover elke burger beschikt.
Haaks daarop staat de beleving van vrijheid waarbij elke burger eindeloos doorgaat
met het verwerven van eigen vrijheden voor zover anderen hun vrijheden niet
opeisen. Het dominion bestaat uit een pakket afspraken, wetten en regels, maar ook
uit de verzekering dat deze vrijheden gegarandeerd worden. Dit luik houdt in dat
iedereen weet dat hij rechten heeft, dat hij erop vertrouwt dat ook anderen dat weten
en deze rechten respecteren, en, meer nog, dat hij erop kan rekenen dat de
medeburgers deze rechten mee zullen verdedigen. Het dominion is dus een collectief
goed waarvoor we van elkaar afhankelijk zijn om ons verzekerd territorium te
verdedigen, uit te breiden en eventueel te corrigeren. Voor ieder van ons betekent het:
‘Niet alleen ik heb rechten, maar ook jij. Ik weet dat en ik ben bereid om je te helpen
deze rechten ten volle te beleven.’
De stap naar de stem van de beroepsspreker is klein: binnen een ‘stemdominion’

helpt de ruime maatschappelijke en professionele omgeving de beroepsspreker zijn
stemopdracht te vervullen vanuit solidariteit en actieve medeverantwoordelijkheid.
372
W. Decoster
2 Stemdominion in de opleiding
In Vlaanderen en Nederland moet elke opleiding doelstellingen formuleren in termen

van competenties die de laatstejaarsstudenten moeten beheersen bij het afsluiten van
de studies en de instap in het werkveld: de zogenaamde startcompetenties voor het
beroep. Deze bagage die we de afgestudeerden willen meegeven vinden we belang-
rijk voor een goede start van de beroepsloopbaan. In het programma maken we dan
ook tijd en ruimte om de nodige kennis, inzicht, attitudes en vaardigheden aan te
leren. Dit gebeurt in specifieke opleidingsonderdelen, in vakoverschrijdende activitei-
ten of via het leerconcept van de onderwijsinstelling. Alle betrokkenen, van onderwijs-
beleid tot leerkracht of docent richten hun activiteiten op deze competenties.
Vermoedelijk klinkt dit alles je heel logisch in de oren. Toch moeten we op het domein
van de stem het begrip ‘bagage’ uitbreiden. Veel leerlingen en studenten leren al
vroeg de werkinstrumenten voor hun beroep kennen en gebruiken. Leerling-slagers
bijvoorbeeld schaffen zich een prima set messen aan, leren er nauwgezet en
gedifferentieerd mee werken. De stem van de beroepsspreker kun je ook beschouwen
als een werkinstrument dat hij moet leren kennen en waarmee hij efficiënt moet leren
omgaan binnen de opleiding.
Als het toekomstig beroep een doorsnee stemgebruik vereist, volstaat het meestal dat
opleiders stemproblemen bij leerlingen kunnen opmerken, helpen corrigeren en
eventueel gericht kunnen doorverwijzen. Daartoe is al een klein en goed draaiend net-
werkje nodig: stemdeskundigen informeren de opleiders over stemgebruik, over
mogelijke problemen en over signalen die meer of minder aandacht vragen. Op hun
beurt kunnen de opleiders de student gericht raad geven of snel naar de juiste
personen doorverwijzen.
De taak van een opleiding tot beroepsspreker is ruimer. Vooreerst moeten we
beslissen of een goed stemgebruik deel zal uitmaken van de beoogde competenties
binnen een vaardighedentraject doorheen de opleiding. De evaluatiecommissie of de
inspectie die de kwaliteit van de opleiding beoordeelt, zal dan ook nagaan of die
opleiding voldoende middelen, mankracht, uren en deskundigheid inzet om de
leerlingen of studenten deze competentie bij te brengen via het aangeboden
programma. Hoe de opleiding dit realiseert is een volgende beslissing. Enkele
mogelijkheden op een rijtje. Stemvorming bieden we aan als deel van een vak of
opleidingsonderdeel zoals ‘eigen stem- en spraakvorming’, ‘taalvaardigheid’, ‘monde-
ling Nederlands’ e.d. Binnen een bepaald jaar van de opleiding volgen de studenten
de cursus en sluiten ze het jaar af met een beoordeling. Oef, dat is alweer gelukt,
leerstof vergeten en op naar het volgend jaar. Maar tegelijk stopt ook elke motivatie
om de stem verder te optimaliseren en om vaardigheden te integreren in de praktijk.
Een totaal andere benadering is de stemvorming als een rode draad te integreren in
het volledig verloop van de opleiding en de belasting voor de student te koppelen aan
zijn vaardigheden.
Stel dat de 18-jarige Petra zich inschrijft in de lerarenopleiding voor het lager
onderwijs. Een team van deskundigen brengt haar stemmogelijkheden in
kaart. Daaruit blijkt dat Petra een doorsnee goed stemgebruik heeft, tot nu
toe weinig belastende stemactiviteiten op zich nam en een gezonde vrouw is
met een goed gebouwd strottenhoofd en goed sluitende stemplooien. Ver-
moedelijk zal Petra de stembelasting gekoppeld aan de opleiding aankunnen
373
als ze tenminste een reeks stemsessies en adviezen volgt. Toch zal Petra
ook perfect op de hoogte zijn van wie ze kan aanspreken mocht de stem bij
overbelasting wat meer ondersteuning vragen.
Iris echter is al een ervaringsdeskundige op het gebied van stemgebruik op

het moment dat ze haar opleiding start: ze volgde de opleiding woordkunst
en toneel, leidt de jongste groep van de plaatselijke jeugdbeweging zonder
stemproblemen, schitterde in een aantal toneelopvoeringen en je kunt altijd
een beroep doen op haar als je iemand zoekt om een groep toe te spreken.
Iris heeft duidelijk een voorsprong. Kunnen we Iris dan vrijstellen van de aan-
dacht voor de stem? Helemaal niet! Iris kan vast haar stem nog verder
optimaliseren. Zij kan wel instappen in een stemvormingsmodule voor
gevorderde stemgebruikers. Meer nog: Iris kan haar medestudenten onder-
steunen bij hun stemvorming. Daarmee bedoelen we helemaal niet dat Iris
een stemdeskundige kan vervangen of verantwoordelijkheid krijgt voor de
vorming van een medestudent. Iris kan wel klankbord zijn bij extra oefen-
sessies. De minder stemvaardige studenten kan ze helpen om de mogelijk-
heden en moeilijkheden op een rijtje te zetten als voorbereiding van een
volgend contact met de stemdeskundige.
De aanpak van Carl is weer anders: hij is een gemotiveerde beroepsspreker

in wording, maar eindigt steevast met een hese stem bij elke spreek- of
roepactiviteit. Een arts zal eerst vaststellen of de moeilijkheden structureel
bepaald zijn en zal samen met een logopedist en zijn leerkrachten een
individueel pad voor hem uitstippelen. Naast de geplande stemlessen en
opvolging binnen de opleiding zou dit ook kunnen bestaan uit logopedische
begeleiding.
Een gedifferentieerde aanpak zoals bij Petra, Iris en Carl vraagt een flexibele
organisatie, een goed opvolgsysteem en een netwerk van partners die nauw samen-
werken op lange termijn. De meerwaarde hiervan ten opzichte van een vakken-
systeem is dat de opleiding haar verantwoordelijkheid opneemt voor het individuele
stemdominion van elke student. Daardoor kan de student zijn studieaandacht optimaal
wijden aan de gebieden waarin hij nog het meest moet groeien en verhoogt de kans
om met goede competenties in het beroep te stappen.
Een heel aantal opleidingen bereidt hun studenten niet voor op de taak van beroeps-
spreker. Toch blijkt uit intensief contact met het werkveld en beroepsverenigingen, dat
mondelinge communicatie, spreken voor groepen of voorzitten van vergaderingen een
groter aandeel vormt in de beroepsuitoefening dan aanvankelijk verwacht. Dat is
vooral het geval als werknemers door bevordering meer leidinggevende taken krijgen,
werk moeten delegeren, projecten bespreken, resultaten meedelen, coachen e.d. Zij
behoren tot de groep beroepssprekers die inhoudelijk prima voorbereid zijn op hun
taak, maar die, wat betreft hun werkinstrument, de stem, nooit eerder advies of
vorming kregen. Sommigen blijken hierin natuurtalenten te zijn, maar voor anderen
breekt op dat moment soms een periode van extra spanning aan. Je kunt uiteraard de
opleiding tot dergelijke beroepen hiervoor niet verantwoordelijk stellen. En toch is een
overweging rond stemgebruik op zijn plaats. Elke opleiding schetst voor haar
374
W. Decoster
studenten namelijk een beeld van de toekomstmogelijkheden op het gebied van

tewerkstellingssector, inhoud, toepassingsdomein of loopbaanverloop. Komt
toenemend stemgebruik steeds vaker voor bij de oud-studenten in de praktijk, dan kan
dit al tijdens de opleiding aan bod komen in een aantal casusbesprekingen. Een
specifiek voorbeeld is de groep sprekers die rechtstreeks met klanten of gebruikers
communiceren in callcenters, via telemarketing of als helpdesk. De enen kennen een
product tot in de puntjes, de anderen passen hun vaardigheden in verkoops-
technieken toe. Hun opleiding is niet primair gericht op een taak als beroepsspreker.
‘Waar zit het probleem?’ merkt men wel eens op, ‘Spreken op conversatieluidheid
verloopt toch moeiteloos en kan toch iedereen?’ Dat klopt meestal. Maar het aantal
spreekuren per dag is een zwaar doorwegende factor en ze zitten vaak lang in
dezelfde strakke houding aan de computer waarbij ze de telefoon tussen het oor en
de schouder klemmen. Ze ervaren ook veel psychologische druk, want ze moeten zo
veel mogelijk presteren, ontevreden klanten te woord staan enzovoort. Een ‘gewone’
spreektaak kan onder deze omstandigheden wel eens heel moeilijk zijn.
Het takenpakket kan echter zo evolueren dat de stem voor iedereen binnen de
beroepsgroep belangrijker wordt. Dan moet de opleiding de trends en de evolutie op
de voet volgen zodat de afstuderende volwaardig zijn taak op de arbeidsmarkt kan
opnemen. Het beleid kan daar een duwtje in de rug geven. Een recent voorbeeld
hiervan is de vaststelling dat evaluatiecommissies steeds meer aandacht besteden
aan presentatievaardigheden van studenten, welke studierichting ze ook volgen. De
gedachte hierachter is dat, in een maatschappij waarin men levenslang moet bij-
scholen, iedereen zijn bijdrage moet leveren vanuit praktijk of onderzoek. De
communicatie van deze bijdragen kan schriftelijk zijn via publicaties allerhande, maar
is in veel gevallen ook mondeling. Een goed opgebouwde en beklijvende presentatie
geven moet je dan ook leren en als vaardigheid bezitten van bij de aanvang van de
loopbaan. Goed stemgebruik is hiervan een belangrijk onderdeel.
Op welke manier en hoe uitgebreid we aandacht besteden aan de stem is dus sterk
afhankelijk van het beroep waartoe we opleiden. Voor theater, verkoop, onderwijs,
advocatuur e.d. zijn telkens andere accenten nodig. Hoewel elke opleiding barstensvol
geprogrammeerd is met sterk geselecteerde, zeer relevante inhouden, moet de stem
voldoende aandacht krijgen zowel kwalitatief als kwantitatief. Als het uurrooster weinig
contacturen toestaat, zou de student toch moeten kunnen rekenen op individuele
feedback. We kunnen studenten nog beter ondersteunen als het hele team van
lesgevers goed stemgebruik beschouwt als een vakoverschrijdende vaardigheid en
iedereen er in zekere mate oor voor heeft. Als het team dan ook nog goede contacten
onderhoudt met stemdeskundigen buiten de opleiding (arts, logopedist, stemcoach,
…) dan kunnen stemproblemen aangepakt worden, nog voor de eerste stage, de
eerste podiumervaring, de eerste presentatie. Ook de student zonder stemproblemen
voelt zich door zo’n team gesteund en leert preventief een pakket samenstellen met
gepersonaliseerde adviezen.
375
3 Stemdominion in loopbaanperspectief
Na het ondertekenen van ons eerste jobcontract voelen we ons verantwoordelijk voor
de uitbouw van onze eigen loopbaan. Voor beroepssprekers met stemproblemen
vervormt die rechte weg soms waarlangs men naar de top hoopt te snellen, tot een
kronkelig, onvoorspelbaar, hobbelig pad waarop je strompelt en struikelt. Wie dit
ervaart voelt zich niet geslaagd in zijn opdracht en worstelt met gedachten als ‘was ik
maar …’ en ‘had ik maar …’. Maar in een omgeving waar we samenwerken voor een
gewaarborgd stemdominion voor iedereen, staan we er niet alleen voor. Iedereen met
wie je als beroepsspreker in aanraking komt, is voor een deel medeverantwoordelijk.
De grootste groep zijn diegenen die deel uitmaken van het publiek tot wie je spreekt.
Naast alle vaardigheden die je aanwendt om een publiek te boeien, moet er ook een
bereidheid zijn om te luisteren. De luisteraars moeten je ook de tijd gunnen om je
gedachtelijn duidelijk uit te leggen. Gelukkig is dit meestal geen probleem. Maar als je
een publiek regelmatig toespreekt, zoals leerkrachten een groep leerlingen, een
diensthoofd zijn medewerkers, kun je gerust enkele afspraken maken die altijd gelden,
wie ook wie aanspreekt. Dit creëert een positieve sfeer van bereidheid en respect.
Even verwijzen naar die afspraken volstaat soms om situaties te optimaliseren.
Maar het is ook mogelijk dat je als spreker niet in je gewone doen bent. Je bent
bijvoorbeeld wat grieperig, de stem wil niet mee of het is gewoon je dag niet. Natuurlijk
hoeft je publiek niet tot in detail te weten wat er schort. Maar als je verwacht dat
spreken moeilijker gaat dan anders, dan kun je het publiek om wat extra onder-
steuning vragen. Formuleer je wens positief en uitnodigend zodat je publiek zich
aangesproken en medeverantwoordelijk voelt. In die zin heeft een mededeling als ‘Ik
ben ziek en verwacht vandaag volledige stilte’ minder kans op het gewenste effect
dan een verzoek als ‘Sinds gisteren doet mijn stem het niet goed. Jullie aandacht is
volgens mij de beste medicijn. Mag ik er vandaag extra op rekenen?’ Het is verbazing-
wekkend hoe zelfs jonge kinderen graag een zorgende houding aannemen als hun
kleuterleidster hiervoor op hen een appel doet.
Je toespraak kan ook vlot beginnen, maar naargelang de tijd vordert merk je dat je je
steeds harder moet inspannen om het toenemende omgevingslawaai de baas te
kunnen. Natuurlijk haal je eerst al je didactische of presentatievaardigheden uit de
kast om de situatie om te keren, maar ook dat mislukt soms. Aarzel dan niet om
desnoods een volledige time out in te lassen. Je kunt de afspraken opfrissen maar je
kunt ook even metacommunicatie inlassen: communiceren over de communicatie.
Wat is anders dan anders, hoe is de situatie veranderd sinds het begin van je praatje,
hebben de toehoorders andere verwachtingen rond de communicatie enzovoort. Een
aantal misverstanden kun je daardoor uit de wereld helpen.
Net zoals toehoorders binnen een soepel werkend dominion de taak hebben om de
spreker in zijn vaardigheden te bevestigen, is dit ook een taak die de spreker heeft ten
opzichte van de luisteraars. En dat vergeet men al te vaak. Het is ‘well done’ om op
een afsluitende dia van een powerpointpresentatie het publiek te bedanken voor hun
vriendelijke aandacht. Maar heb je ooit je leerlingen bedankt voor hun aandacht, ook
al zie je hen elke dag, of je collega’s die nog maar eens bereid waren hun pauze op te
offeren aan een lunchvergadering? Zeg hen gewoon waarom je je praatje, hun
376
W. Decoster
luisterhouding of interactie als positief hebt ervaren. Vind je dit te soft, denk dan
gewoon strategisch: als je hen bevestigt in hun positief gedrag, dan komen ze de
volgende keer met een nog grotere bereidheid naar je luisteren.
Een tweede belangrijke groep mensen zijn de collega’s, of ze nu een vergelijkbare

opdracht of een totaal ander takenpakket hebben. Binnen een team tref je vast een
heel gamma aan stemvariatie aan. Probeer eens gericht naar al die stemmen te
luisteren. Hoe zit het met de balans bij de collega’s? Hoe omschrijf je de sterktes en
zwaktes van de verschillende stemmen? Waar situeer je je eigen stem? Het is
natuurlijk niet de bedoeling om stemmen na te bootsen, maar een stembeeld van de
groep in kaart brengen kan helpen om de stemopdrachten en middelen redelijkerwijze
te verdelen. De collega met een klok van een stem zal niet altijd de zware opdrachten
krijgen, maar kan in bepaalde gevallen wel inspringen voor een collega met tijdelijke
problemen, ook al gaat het maar om informele communicatie. Ben jij de collega die
soms wat stemverlichting nodig heeft, dan kun jij vast één van je sterktes gebruiken
om op een ander domein je helper een duwtje in de rug te geven.
Intervisie is een meer gestructureerde manier om te leren aan en van collega’s, ook
op stemgebied. Zet gerust de deuren van je meeting, je les, je presentatie open voor
de collega’s met wie je afspreekt dat ze heel specifiek op je stemgebruik letten. Hun
informatie is goud waard. Misschien confronteren ze jou met moeilijke punten,
verwoorden ze het probleem waarmee je al jaren kampt of komen ze aandraven met
opmerkingen die je geneigd bent in twijfel te trekken. Een videoanalyse kan hun
argumenten ondersteunen. Neem elke opmerking ernstig, en overweeg hoe je in de
toekomst minstens één probleempje ten goede kunt keren. Nog boeiender wordt het
als je dit samen met de collega-intervisor doet. Je kunt dan afspreken dat je collega
op vaste momenten de taak op zich neemt van reminder: verloopt het werkpunt niet
vlot, dan is een signaal van de collega voldoende om de stem snel weer op de sporen
te krijgen. In tegenstelling tot materiële reminders zoals uitroeptekens in de agenda en
stickers op je portable computer, kunnen jij en je stemintervisor heel veel van elkaar
leren.
Toch moeten we heel voorzichtig zijn met de aanmoediging om onder collega’s elkaar
advies te geven. We weten dat stemgebruikers op vele gebieden van elkaar ver-
schillen. Wat een oplossing is voor de één, kan helpen voor een ander, maar biedt
geen soelaas bij een derde persoon. Ook gevoeligheden, vaardigheden, motivatie en
leervermogen spelen in dit alles een rol. Laten we het zo stellen: de meest optimale
wijze om als collega’s elkaar te ondersteunen is om in de lijn van adviezen die stem-
deskundigen formuleerden, creatieve en haalbare oplossingen te helpen zoeken.
Een open en vlot overleg over stemervaringen moedigt iedereen aan om een stem-
probleem snel te bespreken zonder enig gevoel van mislukken als beroepsspreker.
En deze boodschap moet ook het beleid, de derde belangrijke partner bereiken. Het
beleid kan in die mate ambitieus zijn dat je, in verhouding tot je stemmogelijkheden, te
vaak, te lang, te luid of te laat op de avond moet spreken. Dan staat stembelasting het
best op de agenda van de volgende bespreking. Je zal verbaasd zijn hoe nieuw deze
informatie is voor je werkgever. Heel vaak horen we van leerkrachten bijvoorbeeld dat
ze al jaren problemen hebben in bepaalde leslokalen met een slechte akoestiek, maar
even vaak stroomt die informatie niet door naar de directie of de beheerraad. Vraag
377
gerust om een extra punt op de agenda toe te voegen. Help de directie om zich een
reëel beeld te vormen van de omvang van het probleem en de van hoogdringendheid
door ervaringen te bundelen. Mocht je over informatie beschikken dan staan diegenen
die over de budgetbesteding beslissen vast open voor mogelijke oplossingen of ze nu
van technische, organisatorische of didactische aard zijn. ‘Ik moet al zo veel
problemen oplossen binnen mijn eigen pakket,’ horen we soms mensen opwerpen. Je
kunt je gerust individueel of, beter nog, samen met collega’s, beperken tot het
rapporteren van problemen en het suggereren van oplossingen. De uitvoering ervan is
een taak van anderen. Toch mag je niet opgeven als je vraag naar stemvriendelijke
maatregelenonbeantwoord blijft, want ook hier geldt dat de aanhouder wint.
Als het beleid de stap heeft gezet om energie, tijd en/of geld te besteden aan stem-
vriendelijke randvoorwaarden, dan dringt differentiëring zich op. Een hele rij aan-
passingen of verbeteringen komt iedereen ten goede. Maar sommige werknemers
hebben extra ondersteuning nodig. Binnen een goed draaiend stemdominion is
iedereen het hier het best mee eens. Laten we dit illustreren met de opmaak van de
uurroosters. Aansluitende werkuren overdag zijn voor de één een droom, een ander
slaakt een diepe zucht als de stemopdracht drie uur na elkaar duurt. In overleg
kunnen we beslissen hoe breed dergelijke differentiëring kan zijn: kan er alleen hoogst
uitzonderlijk van een regel worden afgeweken, of kan iedereen zijn wensen kenbaar
maken. In elk geval kunnen we ons laten ondersteunen door gebruiksvriendelijke soft-
warepakketten waarmee we uurroosters opmaken rekening houdend met een
complexe set van eisen.
Als het beleid eenmaal gevoelig is voor het aspect ‘stem’ bij de werknemers, kan het
zelf initiatieven ontplooien. We noemen er maar enkele. Stem kan een onderdeel zijn
van het functioneringsgesprek bij mensen die problemen ervaren. Het beleid legt
contacten met goed bereikbare stemdeskundigen waarnaar het doorverwijst bij
stemklachten. Binnen de reeks navormingen en bijscholingen die het beleid aanbiedt,
krijgen werknemers de kans om stemvaardigheden uit te breiden of op te frissen. Wie
door een taakverschuiving of bevordering meer stemopdrachten krijgt, kan op onder-
steuning rekenen. Bij het vooruitdenken op lange termijn, kan stem een mede-
bepalende factor zijn bij de loopbaanplanning. Starters binnen het bedrijf, de instelling,
de school, de organisatie krijgen alle informatie in verband met stemondersteuning
aangeboden door het beleid …
De stembetrokkenheid willen we ook uitbreiden naar het macroniveau. De huidige

trend is om meer subsidies toe te kennen bij nieuwbouw of renovering naarmate men
technieken toepast en materialen verwerkt gericht op energiebesparing. Thermische
energie staat hierbij centraal, in het licht van onze collectieve verantwoordelijkheid om
de Kyoto-norm te halen. Voor beroepssprekers is ook akoestische energie van
cruciaal belang. Hoe slechter de akoestiek van de werkruimtes en omgeving, hoe
meer energie beroepssprekers verbruiken. Een geluidsdeskundige speelt meestal een
grote rol bij het ontwerp van bouw- of verbouwplannen van concertzalen en theater-
gebouwen. Maar dat is niet zo evident in de meeste andere gebouwen waar beroeps-
sprekers aan de slag gaan. Vanuit het macrobeleid zouden architecten, geluids- en
energiedeskundigen kunnen samenwerken voor structurele aanpassingen of nieuw-
bouw. Ook andere gezondheidsaspecten kunnen centraal staan zoals luchtverversing
en temperatuurregeling. Zelfs waar investeringsbudgetten beperkt zijn, zouden ze hun
diensten kunnen aanbieden, zowel voor permanente als voor flexibele of tijdelijke
378
W. Decoster
aanpassingen. In elk geval kan akoestiekverbetering heel wat positieve effecten

hebben: beroepssprekers melden zich minder vaak ziek of stemonbekwaam,
organisaties leiden minder verlies, de ziekteverzekeringsinstellingen moeten minder
financieel tussenkomen, gemeenschapsgelden kan men inzetten voor andere doel-
einden. Het stemdominion op zich past perfect in de uitbouw van een breed maat-
schappelijk dominion met voordelen voor iedereen.
Besluit
Het stemdominion is een actiedomein waarbinnen de verschillende deelnemers uit de

brede omgeving van de stemgebruiker de verantwoordelijkheid opnemen om elkaar te
helpen slagen in de stemopdracht. In een dergelijk dominion vervalt het onderscheid
tussen de succesvolle stemgebruikers en de pechvogels met stemproblemen die
terechtkomen in een meedogenloze afvallingskoers. Werken binnen een gewaarborgd
stemdominion tilt iedereen op tot zijn beste mogelijkheden dankzij een open com-
municatie en een gemeenschappelijke betrokkenheid. Van starters tot deskundigen,
van toehoorders tot sprekers, van stemgebruikers tot beleidsvoerders, is iedereen een
gelijkwaardige partner met een eigen inbreng. Door deze gemeenschappelijke
verantwoordelijkheid geven we elkaar de kans om een optimale levenskwaliteit uit te
bouwen.
Referenties
Braithwaite J, Pettit Ph. (1990) Not Just Deserts: a Republican Theory of Criminal
Justice. Oxford: Oxfor University Press.
379
6
De mens achter de stem
De stressketen, stem- en stemstoornissen
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater
Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en Halschirurgie,
Universitaire Ziekenhuizen, K.U. Leuven
Lic. M.J.M.C. Van Opstal**

Stress is een dynamische keten en is in de eerste plaats een aanpassings-

mechanisme in de dagelijkse “struggle for live”.
Stress is niet steeds nadelig: een zeker stressniveau, eustress genoemd, is
noodzakelijk om goed te functioneren, te spreken, zingen, performeren, enz.
Een té intense of té langdurige biologische en/of mentale excitatie, distress
genoemd, kan wel een negatief effect op de verbale performantie en het
globaal persoonlijk psychosociaal functioneren hebben.
Als eenmaal een chronisch stemprobleem is ontstaan, kan het op zijn beurt
een stressor worden die de stressketen uitlokt, onderhoudt en zelfs versterkt.
Als stemclinicus moet men bij de functionele analyse van een dysfone patiënt
systematisch aandacht schenken aan stressfactoren in het ontstaans- en
onderhoudsmechanisme van stemklachten en psychosociale problemen.
Stress zou men niet farmacologisch met medicatie mogen onderdrukken.
Stressmanagement moet zich richten op: preventie van distress, controle van
de stresslevel, cognitieve gedragsmodificatie, en het aanleren van vaardig-
heden om op adequate wijze de stressketen in balans te houden.
INVLOED van STRESS op de STEM
Het is een algemeen aanvaard uitgangspunt dat er een verband is tussen stress en
stem. Gezegden zoals “de stem is de spiegel van de ziel, het grijpt me naar de keel”,
“de zenuwen gieren door de keel”, “zijn stem stokte hem in de keel”, “de krop in de
keel”, spraakloos zijn, verstomd staan, enz. zijn volkse uitdrukkingen duidend op een
onmiskenbaar verband.
In de literatuur vindt men een aantal publicaties over de invloed van stress op de
akoestische parameters van de stem. Hoe stress en de stem zich juist verhouden en
welke hiervan de eventuele consequenties zijn voor de diagnostiek en de behandeling
van stemstoornissen kreeg in de literatuur veel minder aandacht.
De auteurs trachten systematisch op dit verband in te gaan.

In drie bijdragen voor deze syllabus:
- formuleren ze een operationele definitie van stress,
- beschrijven ze het dynamisch model van de stressketen,
- expliciteren ze systematische de verschillende schakels van de stressketen;
- vervolgens wordt er ingegaan op hoe elke schakel van de stresketen op positieve
of negatieve wijze de vocale performantie kan beïnvloeden,
- wordt er gefocust op de verschillende relevante stressmodaliteiten bij het ontstaan
en onderhouden van stemstoornissen,
- de diagnostische relevantie van het stressmodel in het ontstaan en onderhouden
van stemstoornissen toegelicht,
- uitgeweid over het fenomeen “plankenkoorts”,
- en tot slot guidelines voor stressmanagement bij de behandeling van stem-
stoornissen geformuleerd.
Bij de analyse van de relatie stress / vocale performantie, definiëren de auteurs stress
in termen van een dynamische cirkel van functionele entiteiten die in wisselwerking
staan met de structurele en functionele aspecten van het anatomo-fysiologisch
mechanisme van de vocale performantie enerzijds en de hierbij betrokken mentale
processen anderzijds.
Hun klinisch model is hoofdzakelijk gebaseerd op:

- het gedragsmodel voor functionele analyse van Kanfer en Philips (1970),
- Selye’s concept over stress (1936, 1950),
- Lindsley’s activatietheorie (1951-1957) en
- de principes en methodiek van de gedragmodificatie.
2.0 FONATIE: het onderscheid tussen STEMGELUID en STEMGEDRAG
2.2 Het stemgeluid

Het strottenhoofd, het bovenste deel van de luchtpijp, is in de eerste plaats een
klepsysteem om de longen te beschermen tegen het indringen van vreemd materiaal
en de in- en uitademinglucht te kanaliseren. Stem is slechts in de loop der fylogenese
een laattijdig verworven secundaire functie waarbij aërodynamische energie (lucht-
druk in de longen en luchtpijp) in akoestische energie (geluid) wordt omgezet.
384
Het door het stemorgaan geproduceerd akoestisch signaal is afhankelijk van:

structurele,
fysiologische,
ontwikkelings- en
resonantiefactoren van het vocale apparaat.
De karakteristieken van het akoestische signaal worden door de aërodynamische en
biomechanische eigenschappen van de vocale tractus bepaald; ze volgen de aëro-
dynamische en myo-elastische wetmatigheden.
Stricto senso ligt er geen leerproces aan de basis van de productie van het stem-
geluid.
Fysiologische processen van de stressresponse kunnen echter, zoals we later zullen
beschrijven, wel op rechtstreekse wijze negatief interfereren met het complex en
delicaat vocaal apparaat en het gehele lichaam, waardoor het stemgeluid positief of
negatief beïnvloed kan worden.
2.2 Het stemgedrag

Daarentegen spelen conditionering of leerprocessen wel een belangrijke rol bij het
stemgedrag. Het vocale geluid is het eerste expressiegedrag bij de pasgeborene.
Door conditioneringprocessen zal dit gedrag progressief ontwikkelen tot het complexe
verbaal communicatiesysteem. Het vocale geluid van het kind, en nadien zijn
articulatiegedrag, worden voortdurend versterkt door zowel verbaal als niet-verbaal
respondent gedrag van zijn omgeving.
Tijdens dit leerproces leert het kind zijn stem en articulatie op adequate wijze onder
neuronmusculaire controle te krijgen en verwerven ze taalvaardigheid. Het leert
tevens dat vocale communicatie een bruikbaar instrument is waarmee het kan
communiceren en zelfs zijn omgeving kan controleren en manipuleren.
Leerprocessen spelen zowel bij de normale stem-, spraak- en taalontwikkeling als in
het ontstaan en onderhouden van stoornissen een belangrijke rol.
3.0 HET STRESSMECHANISME
3.1 Definitie
Met stress (van het Latijn stringere: aanspannen), bedoelt men in de omgangstaal het
niet-specifieke effect van een belasting van lichaam en/of geest door het dagelijks
leven. Stress is de biologische (Adaptation Syndrome van Selye, 1936, 1950) en
mentale (Activation Syndrome van Lindsley, 1951, 1957) excitatietoestand die nodig
is om te “overleven” of/en de “kwaliteit van het leven” te behouden of te verbeteren.
Stress is inherent aan het leven en dus niet in se negatief. Zonder stress zouden we
als species eenvoudig weg niet overleven.
De auteurs van deze bijdrage beschrijven het stressmechanisme als een dynamische
gedragsketen met aangrijpingspunten zowel op het niveau van
het Signaal (uitlokkende factor, stressor, invader, stimulus, enz),
de biologische en mentale Arousal/Activatietoestand/Excitatietoestand,
de Emoties,
het Copinggedrag en
het Effect van het copinggedrag.
385
3.2 Stressuitlokkende prikkels

Stressuitlokkende stimuli zijn signalen van nood aan of in gevaar zijn van essentiële
levensbehoeften. Globaal kan men volgens Maslov voor de mens drie basisbehoeften
onderscheiden:
1. fysische veiligheid met als resultaat gezondheid (vb. lesgeven zonder stem-
orgaan te beschadigen, enz.),
2. persoonlijke en sociale zekerheid: (vb. erkenning door directie en leerlingen,
werkgelegenheid bewaren, promotie, enz.),
3. creativiteit, spiritueel welbevinden (vb. boeiend lesgeven, informatieoverdracht,
jonge mensen vormen, enz.).
“Stressoren” zijn uitwendige en inwendige factoren die potentieel of reëel een

biologische en/of mentale alarmreactie uitlokken. Allerlei stimuli kunnen als stressor
fungeren.
Het is duidelijk dat een brede gamma van stressoren inherent eigen is aan de vocale
performantie.
Schadelijke prikkels vanuit de omgeving zoals droge lucht, airconditioning,
omgevingslawaai, slechte akoestiek, stof, micro-organismen, allergenen, medicatie,
alcohol, tabak enz., kunnen de stressketen uitlokken.
Het proprioceptief neuro-sensorisch systeem, gelokaliseerd in het strottenhoofd,
posturale spieren en de rest van het lichaam sturen tijdens spreken voortdurend
signalen naar de hersenen waar ze gedecodeerd worden tot bijvoorbeeld pijn of
spanningssensaties ter hoogte van het strottenhoofd, de hals- en schoudergordel en
de rest van het lichaam. Deze proprioceptieve impulsen fungeren als interne stimuli
die de stressketen kunnen initiëren.
Vermoeidheid, evenals hoge werkdruk, familiale of sociale problemen, spanningen op
de werkvloer, enz., zorgen eveneens voor een continue salvo van stressuitlokkende
prikkels.
Vooral professionele stemgebruikers staan onder hoge druk. Performantie-
gerelateerde stress ontwikkelt uit het cumulatief effect van verschillende interne en
externe stressoren (stimuli-complex / stimuli-cluster).
Bovendien vereist een goede professionele stem een hoge graad van stemtechnische
controle; dit gaat vlug “out of control” wanneer ze onder intense stress komen te
staan. Ook dit beseffen of vrezen wordt deel van het stressgeladen stimulusveld.
3.3 Arousal / activatietoestand / alarmreactie / excitatietoestand

Arousal / activatietoestand / alarmreactie / excitatietoestand is een cluster van
biologische en mentale excitatie die het individu voorbereidt op de confrontatie met de
waargenomen of voorgestelde behoefte of gevaar.
3.3.1 Biologische arousal: het General and Local Adaptation Syndrome van
Selye
Selye was in de jaren 30 de grondlegger van het concept van de stressketen. Hij
beschreef in zijn dierexperimenten het effect van stressoren op het organisme en
postuleerde dat de fysiologie van het dier de schadelijke stimuli (noxious invaders)
tracht te neutraliseren door een “general arousal reaction” in de verschillende organen
met als doel de adaptatie te behouden of eventueel te herstellen.
386
De stimuli activeren de hypothalamus en lokken activiteit van het autonome

zenuwstelsel uit. Dit initieert het vrijkomen van scheikundige stoffen die aanleiding
geven tot een massieve en verspreide biologische en mentale alarm- en stress-
respons, die het lichaam voorzien van extra energie en activatie en die de nodige
mentale alertheid bezorgt om aan de waargenomen behoefte of uitdaging tegemoet te
komen of het gevaar het hoofd te bieden.
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een neuronaal en een hormonaal
mechanisme in de stress respons.
Het neuronaal mechanisme verloopt over het sympathisch of adrenergisch systeem
met secretie van norepinephrine (noradrenaline). De mediatoren van het hormonaal
systeem zijn het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en het antidiuretisch hormoon
(ADH). ACTH zet twee types corticosteroïden, glucosteroiëden en miniralocorti-
coiëden vrij in het bloed.
Selye maakt onderscheid tussen een algemene en een locaal biologische arousal
(Biological Arousal in the General and Local Adaptation Syndrome van Selye, (1936,
1950).
Een anafylactische shock is een voorbeeld van algemene, een locale infectie zoals
een laryngitis is een voorbeeld van locale biologische arousal/alarmreactie.
Figuur 1. Toepassing door de auteurs van het General and Local Adaptation
Syndrome van H. Selye (1936, 1950)
3.3.2 Mentale arousal: het Activation Syndrome van Lindsley

In de jaren 50 ontwikkelde Lindsley zijn activatietheorie over emoties en gedrag.
(Mental Arousal in the Activation Syndrome, Lindsley, 1951, 1957).
Hij stelde dat de excitatie niet alleen biologisch maar ook cognitief was. De stressoren
zouden ook de hersenstam activeren die op zijn beurt impulsen zendt naar de
thalamus en de cortex. Dit activatiemechanisme activeert de geheugenfuncties en het
387
concentratievermogen wat resulteert in een verhoogde waakzaamheid, alertheid en

bewustzijn.
Zowel de biologische als de mentale excitatietoestand dragen bij in de dagelijkse strijd
van de “overleving” en in het bewaren / verbeteren van de “kwaliteit van het leven”.
Arousal is dus in de eerste plaats een “survival-, een overlevingsmechanisme” dat bij
confrontatie met stressoren het organisme voorbereidt op actie:
hetzij vlucht (flight)
hetzij confrontatie (fight or affiliation)
met als doel zijn fysische veiligheid, persoonlijke en sociale zekerheid en spirituele
waarden te vrijwaren.
3.4 Cognitieve aspecten en Emoties

Deze arousal/activatietoestand wordt, afhankelijk van de cognitieve evaluatie ervan,
door de persoon ervaren als aangenaam, onaangenaam of indifferent.
Deze cognitieve beleving van de situatie(stimuli-complex) én van de fysiologische
activatietoestand is EMOTIE. Het individu beleeft dit als vreugde /angst/ woede/
droefheid, enz.).
Dezelfde prikkelconstellatie met dezelfde fysiologische activatietoestand kan in functie

van de cognitieve interpretatie aanleiding geven tot het beleven van totaal ver-
schillende, zelfs tegengestelde emoties.
Angst kan worden omschreven als de bewuste bekommernis aangaande zijn
functioneren en copingmogelijkheden.
Emoties hebben een belangrijke functie bij menselijk gedrag (Izard, Tomkins). Ze
maken deel uit van het motivatiesysteem dat neuronale processen activeert, energie
mobiliseert en zowel mentale als fysische processen leidt. In dat opzicht zijn emoties
zeer belangrijk in leerprocessen en gedragsmodificatie. Ze kunnen echter het gedrag
ook negatief beïnvloeden en zijn daarom vaak oorzaak van menselijke problemen en
leed.
Er is een algemeen verspreid misverstand over de begrippen stress en emotie.

Uit wat vooraf ging is het duidelijk dat emotie niet gelijk is aan, geen synoniem is
van stress. Emotie is slechts één schakel in het geheel van de stressketen,
namelijk de cognitieve labeling/beleving van
- het uitlokkende prikkelcomplex,
En tegelijkertijd,
- de opgewekte arousal / activatietoestand.
388
Figuur 2. Toepassing door de auteurs van Mentale Arousal in het Activation Syndrome
van Lindsley (1951, 1957) op stem
3.5 Copinggedrag
Een reflex is een specifieke, niet-geleerde / ingeboren adaptatierespons op een
welbepaalde stimulus. Reflexen zijn automatische gedragingen die geen evaluatie en
appreciatie van de stimulus vergen noch een besluitvorming over hoe men hierop
moet reageren. Het zijn rigide standaardreacties die stimulus afhankelijk zijn.
De mens is met slechts enkele reflexen geboren. Ons reflexenarsenaal schiet tekort
wanneer het in de dagelijkse survival op snelle besluitvorming, flexibiliteit of
performantie aankomt. Dit is de reden waarom we een grote variatie en complexiteit
van coping- of adaptatiegedrag moeten aanleren. Dit leervermogen houdt niet alleen
de mogelijkheid in om een waaier van aangepaste gedragingen uit te bouwen maar
ook het risico van onaangepaste gedraging te leren.
Emotie(s) samen met het inschatten van zijn mogelijkheden om met de waargenomen
nood/uitdaging om te gaan of het hoofd te bieden zijn de uitlokkers van coping-
gedrag.
Copinggedrag is dus een gedragspatroon dat gesteld wordt om de basisbehoeften die
worden aangesproken te vrijwaren, daar maakt verbale communicatie in niet geringe
mate deel van uit.
389
Coping is de cognitieve en gedragsmatige strategie die gehanteerd wordt om de

biologische en mentale arousal te beheersen en de nodige vaardigheden te
ontwikkelen om de drie basisbehoeften te vrijwaren. Elk individu ontwikkelt hierbij “zijn
eigen coping-stijl”.
Men onderscheidt twee types van copinggedrag.

1. Vluchtgedrag: men beslist de confrontatie niet aan te gaan. De beslissing wordt
uitgevoerd hetzij door het stellen van
a. vermijdingsgedrag: men ontwijkt de confrontatie (vb niet solliciteren, opdracht
niet aanvaarden, enz.), hetzij door
b. ontsnappinggedrag: eenmaal men toch met de situatie geconfronteerd wordt
en deze niet aankan ( onaangepast hyperfunctioneel stemgedrag, ziek
melden, loopbaanonderbreking, vervroegd uit dienst treden, enz.).
Vluchtgedrag geeft een zekere mate van opluchting door afname van de biolo-
gische en mentale excitatie. Helaas is dat echter slechts van tijdelijke duur. Als
men weer geconfronteerd wordt met de stressuitlokkende situatie komt de angst
onmiddellijk weer opzetten. Meer zelfs, door de situatie systematisch te ont-
vluchten zorgt men er onbedoeld voor dat de arousal en negatieve emoties
worden onderhouden of zelfs toenemen.
2. Benadering- vechtgedrag: men gaat de confrontatie aan en tracht over de situatie
controle te krijgen. (aangepast stemgedrag, assertief gedrag, enz.).
In het dit model wordt stemgedrag als copinggedrag benaderd. Bepaalde vormen
van stemstoornissen zoals verkeerd stemgebruik, stemmisbruik zijn in feite onaan-
gepast copinggedrag.
3.6 Effect
Het effect van het copinggedrag is afname van de lichamelijke en mentale arousal
/excitatie omdat er werd tegemoet gekomen aan de nood, het gevaar geweken (of
ontweken) is, of adaptatie aan de situatie is opgetreden.
Het effect van copinggedrag kan positief of negatief zijn, kortstondig of duurzaam.
Onaangepast gedrag leidt nooit duurzaam tot het gewenste positief effect.
Volgen enkele voorbeelden van positief effect van aangepast stemgedrag:

- op het vlak van fysische veiligheid: lesgeven zonder zijn stemorgaan te bescha-
digen, ontwikkelen van een gezonde en efficiënte stemtechniek, enz.,
- op het vlak van persoonlijke en sociale zekerheid: zelfwaardering, waardering
door directie, collega’s en leerlingen, in zijn levensonderhoud kunnen voorzien,
werkgelegenheid bewaren, promotie, enz.
- op het vlak van creativiteit en spiritueel welbevinden: plezier vinden in het
beheersen van zijn stemtechniek, op een boeiende wijze lesgeven, informatie
overdracht, jonge mensen vormen, een bekende zanger(es) zijn, enz.
Voorbeelden van negatief effect van onaangepast gedrag zijn:

- op het vlak van lichamelijke veiligheid: stemvermoeidheid, ontstaan van stem-
bandzwelling (korte termijn secundair organisch effect van onaangepast stem-
gedrag) stembandknobbels (lange termijn secundair organisch effect van
onaangepast stemgedrag), enz.,
390
- op het vlak van persoonlijke en sociale zekerheid: onzekerheidsgevoel over

sociale positie, autoriteitsproblemen, werkonbekwaamheid, baanverlies, loop-
baanonderbreking, vervroegd uit dienst treden, relatieproblemen, enz.
- op het vlak van creativiteit en spiritueel welbevinden: psychische decompensatie,
depressie, burn-out syndroom, enz.
4.0 Het effect van de stressketen op de stem
Dat er een verband is tussen stress en spreken is algemeen aanvaard.

Hoe de verschillende schakels van de dynamische stressketen op de stem inwerken
is veel minder gekend.
Elke schakel van de stressketen kan de stem in positieve of negatieve zin
beïnvloeden.
1. De stress respons heeft meerdere fysische / lichamelijke componenten.
Sommige fysiologische manifestaties van de arousal kunnen rechtstreeks inter-
fereren met de vocale performantie; sommige worden door de vocale performer of
de omgeving onderkend als objectiveerbare tekens van stress.
De beïnvloeding kan via verschillende systemen.
a) Rechtstreeks vanuit het autonome zenuwsysteem.
- gestoord ademhalingspatroon,
- maag- en darmklachten,
- droge slijmvliezen, enz.
b) In het motorische systeem
- over dreven spierspanning,
- verlies van spiercontrole,
- verkeerde lichaamshouding, enz.
2. Cognitieve aspecten beïnvloeden de vocale performantie.
a) Omdat alle concentratie gaat naar het uitlokkende stimuli-complex, het
taxeren van de uitdaging/bedreiging en het bepalen van zijn copingstrategie
wordt de aandacht afgeleid van de inhoud, de stemtechniek en artistieke
interpretatie.
b) Emoties, faalangst, gevoel van onzekerheid, conflicterende gevoelens.
c) Gebrek aan zelfvertrouwen, verstoord zelfbeeld, zelfveroordeling.
d) Plankenkoorts, spreekfobie, enz.
De interactie tussen de biologische en mentale activatie en de interactie ervan met de

vocale performantie wordt in schema 1 samengevat.
5.0 Stressmodaliteiten en stem
5.1 Eustress versus Distress

Stress werkt niet noodzakelijk negatief in op de vocale performantie.
Een zekere graad van arousal – men spreekt dan van EUSTRESS – is inherent aan
stemgeving en zelfs voorwaarde voor een goede prestatie bij lesgeven, vergaderen,
zingen, acteren, een voordracht geven, enz. Beneden een zekere stress-level kan
391
men niet optimaal vocaal performeren; dit is het gevaar van routine waarbij het
resultaat “robot-like” wordt.
Een té intense, té langdurige biologische en/of mentale excitatie – men spreekt dan
van DISTRESS – zal daarentegen wel onefficiënt of zelfs aversief werken en op
significante wijze het stemgedrag en het psychosociaal functioneren van het individu
negatief beïnvloeden. Het kan op termijn aanleiding geven tot functionele
stemstoornissen die op hun beurt, via de biologische stressrespons op de verhoogde
locale arousal in de stembandslijmvlies, dan weer aanleiding geven tot secundaire
stembandafwijkingen (stembandoedeem, stembandknobbels, dysplasie, enz.).
Veel professionele stemgebruikers leven vaak langdurig met distress; niet
verwonderlijk dat ze vaak stemproblemen vertonen.
Schema 1. Interactie tussen de biologische en mentale activatie en de interactie

ervan met de vocale performantie (W. Wellens, M. Van Opstal)
PRIMAIRE ACTIVATIE SECUNDAIRE ACTIVATIE

Biologische en Mentaal Kinesthetisch en Cognitief
Fysiologische aspecten
Hartslag versnelt Hartkloppingen
Versnelde pols
Ademhalingspatroon verandert Verandering van diepte en
Ademhalingsfrequentie
Hyperventilatie
Pupildiameter vernauwt Aandacht wordt vernauwd en gefocust
Gezichtsveld vernauwt op het stressor-complex
Tunnel visie, gereduceerde perceptie
Afname van slijmen speekselproductie Droge mond, keel en larynx
Toesnoeringsgevoel
Frequent keelschrapen, drinken
Slikken verloopt moeizaam
Stem- en articulatieproblemen
Viscerale reflexen Braakneigingen, diarree
Buikkrampen
Overmatige maagzuurproductie
Plasdrang
Toename zweetsecretie Koude, vochtige handen en voorhoofd
Vasoconstrictie Bleek gezicht
Syncope
Verhoogde bloeddruk
Toename van de metabole,
endocrinologische functies
(cathecholamines, ACTH, Corticosteroïden)
Positief: “gevoel er klaar voor te zijn”
Negatief: “gevoel van uitputting”
392
Motorische aspecten
Toename spiertonus Hoofdpijn
Motorische (dys)coördinatie Slechte ontspanning, houding, ademsteun
Tremor Nek-, hals-, rug- en schouderpijn
Houterig acteren
Tremor van lippen, handen, benen
Verstoorde vocale functie:
heesheid
afname stembereik
afname intensiteitdynamiek
slechte prosodie
arm aan resonantie, glans
beperkte draagkracht, stemefficiëntie
tremor van de stem
vocaal discomfort
stemvermoeidheid
beperkte belastbaarheid
Articulatieproblemen
Motorische onrust, agitatie
Spierspanning
Cognitieve aspecten
Toename van mentale activiteit Verhoogde alertheid
Verruimd bewustzijn
Gestoord slaappatroon
Afname geheugen en concentratie
Cognitieve appreciatie van de stimuli & Aangenaam / onaangenaam
activatie Labelling: Onverschilligheid
Geconditioneerd door: verwachtingspatroon, Interesse
selectie, concepten, voorstellingen en Verbazing
vroegere ervaringen Emoties
Positief: “ gevoel mentaal voorbereid te zijn”
Negatief: ‘gevoel van burn out”
5.2 Emoties en stem

Emoties zijn een wezenlijke schakel in de “Stressketen”. Emoties zoals bij angst/
emotionele spanning in al zijn gradaties, kunnen rechtstreeks de stem en articulatie
verstoren.
Naast de architectonische en organische dispositie van het stemorgaan en
omgevingsfactoren zijn emoties belangrijk in het ontstaan en onderhouden van stem-
stoornissen.
De stem is zeer gevoelig voor “emotionele arousal”. De vocale communicatie is
immers het middel waarmee we onze intra- en interpsychische emoties naar de
buitenwereld vertolken. Bovendien wordt onze persoonlijke identiteit, zelfs onze
geslachtsidentificatie sterk verbonden met de wijze waarop wij met onze “stem” bij de
medemens overkomen.
393
Omdat de stem het medium is om verbaal te communiceren, onze persoonlijkheid te

manifesteren en voor professionele stemgebruikers tevens het instrument voor het
uitoefenen van hun beroep, is de stem zo kwetsbaar voor “overt” en “covert”
emotioneel gedrag en ontstaan stemstoornissen zo vaak in afwezigheid van
organische pathologie.
Geconditioneerde angst bij de perceptie van een stemstoornis

Zowel ongeconditioneerde emoties in het activatiesyndroom als geconditioneerde
emoties (b.v. anticipatieangst, faalangst, ziektefobie, plankenkoorts, enz.) kunnen
onaangepast stemgedrag uitlokken en op termijn resulteren in een chronische stem-
stoornis en zelfs in secundaire stembandletsels.
Eenmaal een stemstoornis is ontstaan kan deze negatief interfereren met het
persoonlijk functioneren en de beroepseisen. Geconfronteerd met deze negatieve
gevolgen van zijn stemprobleem gaat men vaak emotioneel reageren op zijn vocaal
slecht presteren. De stemstoornis, met zijn negatieve effecten op korte en lange
termijn, wordt dus op zijn beurt een Signaal, uitlokkende factor van stress waardoor de
stresscirkel onderhouden en zelfs versterkt wordt. Dit is de stressrespons die
geïnduceerd wordt bij de ervaring van het negatief impact van de stemstoornis op de
kwaliteit en efficiëntie van zijn stem in het bijzonder en de kwaliteit van het leven in het
algemeen. Men ziet deze geconditioneerde angstpatronen vooral bij professionele
stemgebruikers. Een lichte graad van dysfonie heeft over het algemeen geen of
weinig negatief effect op het functioneren van een niet-professionele spreker. Voor
een professionele spreker daarentegen kan dit catastrofale gevolgen hebben. Het is
dus niet verwonderlijk dat in deze groep de perceptie van een gering verlies aan
stemkwaliteit reeds stress uitlokt.
Emotionele reacties op een stemstoornis zijn legio. Op de meest belangrijke aan
vocale dysfunctie gerelateerde angstvormen wordt even kort ingegaan.
5.3.1 Anticipatieangst
Professionele sprekers worden zeer angstig gepreoccupeerd wanneer hun stem het
laat afweten.
(Zal ik kunnen blijven zingen / in het onderwijs blijven? Ben ik voor altijd mijn goede
stem kwijt?).
Het ontstaan van anticipatieangst kan het begin zijn van een ontwrichtende angst-
uitlokkende spiraal met desastreuze gevolgen op het vlak van de vocale performantie
en het psychosociaal functioneren van het individu.
5.3.2 Angst voor ziekte

Dit ziet men in de dagelijkse praktijk vaak bij professionele stemgebruikers.
(Heb ik stembandknobbels? Sluiten mijn stembanden niet goed?)
Hun neiging tot zelfevaluatie maakt deze professionelen alert voor allerhande signalen
die wijzen op vocale dysfunctie. Dit gevaar is des te groter wanneer ze een hypo-
chondrische of psychosomatische karakterstructuur hebben. Hun angst voor ziekte
verdwijnt meestal indien, na een grondig foniatrisch onderzoek, de patiënt kan gerust-
gesteld worden.
394
5.3.3 Ziektefobie
De volgende angst-inducerende stap wordt gekenmerkt door toename van de
sensoriele perceptie van, of irrationele imaginatie over, de vocale dysfunctie.
Obsessieve doemgedachten en praktijken nemen toe en het vermijdingsarsenaal is
uitgebreid en hardnekkig. (Ik heb zeker knobbels! Ik heb kanker!).
Ziektefobie is zeer angstonderhoudend en interfereert dus op zeer negatieve wijze
met een goede vocale prestatie en het globaal psychosociaal functioneren.
5.3.4 Existentiële angst

Deze vorm van angst wordt uitgelokt bij een conflict tussen verschillende levens-
behoeften.
Het combineren van familieleven met een professionele carrière, het vrijwaren van zijn
privacy, het als zinvol ervaren van zijn werk, afname van succes, ouder worden,… zijn
voorbeelden van stimuli-complexen die existentiële angst kunnen uitlokken.
5.3.5 Plankenkoorts
Is een veel voorkomende specifieke, aan vocale-performantie-gerelateerde, angst-
toestand.
Over het mechanisme van plankenkoorts wordt in een afzonderlijke bijdrage dieper
ingegaan. (Zie hoofdstuk “Plankenkoorts” door W.A.R. Wellens, M.J.M.C. Van Opstal).
6.0 Referenties
1. Simovov PV, Frolov MV. (1977) Aviation Space Environm Med 48(1) :23-25.
2. Smith GA. (1977) Voice analysis for the measurements of anxiety. Br J Med
Psychol 50(4):367-373.
3. Izard CE. (1991) The physiology of Emotions. Pp 56 and 409. New York, NY
Plenum press.
4. Seifert E, Kollbrunner J. (2005) Stress and Distress in non-organic Voice Dis-
orders. Swiss Med Wkly 135(27-28): 387-397.
5. Kenny DT, Davis P, Oates J. (2004) Music performance anxiety and occupational
stress amongst opera chorus artists and their relationship with state and trait
anxiety and perfectionism. J Anxiety Disord 18(6): 757-777.
6. Friedl W, Egger J, Friedrich G. (1989) Personality and coping with stress in
patients with functional dysphonia. Psychther Psychosom Med Psychol 39(8):
300-3005.
7. Schutte HK. (1980) The efficiency of voice production. Groningen: Kemper.
8. Aronson A. (1990) Clinical Voice Disorders, 3rd Ed. 117- 145. New York, NY:
Thieme medical Business.
9. Stemple J. (1993) Voice Therapy: Clinical Studies. P 3. St. Louis, MO: Mostby
Year Book Inc.
10. Hollien H. (1980) Vocal indicators of psychological stress, Ann NY Acad Sci 347:
47-72.
11. Punt N. (1997) The Singer and the Actor’s Throat. London, Heineman.
12. House AO, Andrews HB. (1988) , Life events and difficulties preceding the onset
of functional dysphonia. J Psychosomat Res; 32(3): 311-9.
395
13. Cosmides L. (1983) Invariances in the acoustic expression of emotion during

speech. J Exp Psychol Hum Percept Perform, 9(6): 864-811.
14. Engstrand O. (1988) Articulatory correlates of stress and speaking rate in Swedish
VCV. J Acoust Soc Am, 83(5): 1863-1875.
15. Fuller BF, Horii Y, Conner DA. (1992) Validity and reliability of nonverbal voice
measures as indicators of stressor-provoked anxiety. Res Nursing and Health,
15(5) 379-89.
16. Mendoza E, Carballo G. (1998) Acoustic analysis of induced vocal stress by
means of cognitive workload. J Voice, 12(3): 263-273.
17. Seidner W, Sturzebecher E, Wagner H. (1981) Belastungsphonographie. Fol
Phoniatr, 33(2): 100-104.
18. Williams CE, Stevens HT. (1972) Emotions and speech: Some acoustic
correlates. JASA 52: 1238-1250.
19. Protopapas A, Lieberman P. (1997) Fundamental frequency of phonation and
perceived emotional stress. J. Acoust Soc Am, 101(4): 2267-2277.
20. Wittels P, Johannes B, Enne R, Kirsch K, Gunga HC. (2002) Voice monitoring to
measure emotional load during short-term stress. Eur J Appl Physiol, 87(3): 278-
282.
21. Wellens WAR, Van Opstal MJCM. (2001) Performance Stress in Professional
Voice Users. In Occupational voice – care and cure, 81–100. P.H. Dejonkere (ed).
The Hague, The Netherlands: Kugler Publications.
22. Wellens WAR, Van Opstal MJCM. (2006) A comprehensive model how the stress
chain affects voice. In Emotions of the Human Voice, K. Izdebski (ed)Plymouth,
USA: Plural Publishing Inc., 2006. (In press, sept.)
23. Rubin J, Sataloff RT, Korovin G, Gould WJ. (1995) The Diagnosis and Treatment
of Voice disorders. New York, NY: Igaku-Shoin Medical Publisher Inc.
24. Sataloff RT. (1991) Care of the Professional Voice. In: Sataloff RT,
Branfonbrenner AG, Lederman RJ (eds) Textbook for Performing Arts Medicine,
229-286. New York, NY: Raven Press.
25. Selye H. (1976) The Stress of Life. New York, NY: McGraw Hill Book Co; 1956,
2nd Edn.
26. Kanfer FH, Philips JS. (1970) Learning Foundations of Behavior Therapy, New
York/ London/Sydney/Toronto: John Wiley & Sons.
27. Selye H. (1950) The physiology and pathology of exposure to stress. Montreal:
Acta Inc.
28. Lindsley DB. (1951) Emotion. In: Stevens SS (ed) Handbook of experimental
psychology, 473-516. New York, NY: John Wiley.
29. Lindsley DB. (1957) Psychophysiology and motivation. In: Jones MR (ed)
Nebraska Symposium on Motivation. 44-1O3, Lincoln NB: Univ of Nebraska
Press.
30. Maslov A. (1971) The Further Reaches of Human Nature. New York, NY: Viking.
31. Maisel E. (1992) Staying sane in the arts. New York, NY: Putnam’s Sons.
32. Knothe M, Misterek M, Meyer G, Thummler D. (1990) Stress in the occupational
role of teachers with disabilities and physical disorders. Z Gesamte Hyg, 36(8):
424-427.
33. Rosen DC, Sataloff RT. (1997) Psychological Aspects of Voice Disorders In:
Sataloff RT (ed) Professional Voice: The science and Art of Clinical Care. 2nd
Edn, 305-317. New York, NY: Raven Press.
396
34. Sataloff RT. (1997) Patient History. In: Sataloff RT (ed), Professional Voice: The
science and Art of Clinical Care. 2nd Edn, 193-201. New York, NY: Raven Press.
35. Seidner W, Wendler J. (1997) Erkrankungen und Gezundhaltung de Stimme. In:
Die Sängerstimme, 228-261. Berlin: Henschel Verlag.
36. Arnold MB. (1960) Emotion and Personality. Vol 1. Psychological aspects. New
York NY: Columbia University Press.
37. Schachter S, Singer JE. (1962) Cognitive, social and physiological determinants of
emotional state. Psychol Rev 69: 379-399.
38. Plutchik R. (1962) The Emotions: Facts, Theories, and a New Model. New York,
NY: Random House.
39. Darwin CR. (1965) The Expression of Emotions in Man and Animal. Chicago, IL:
Univ Chicago Press, 1872.
40. Charlesworth WR. (1969) The Role of Surprise in Cognitive Development. In:
Elkind D, Flavell F, (eds) Studies in Cognitive Development, 257-314. London:
Oxford Univ Press.
41. Tomkins SS. (1962) Affect, Imagery, Consciousness: Vol 1. The Positive Affects.
New York, NY: Springer.
42. Izard CE. (1971) The Face of Emotions. New York, NY: Springer.
43. Izard CE. (1972) Patterns of Emotions: A new Analysis of Anxiety and Depression.
New York, NY: Academic Press.
44. Tomkins SS. (1963) Affect, Imagery, Consciousness: Vol 2. The Negative Affects.
New York, NY: Springer.
45. Lazarus RS. (1968) Emotions and Adaptation: conceptual and empirical relations.
In: Arnold W, (ed) Nebraska Symposium on Motivation, 175-270. Lincoln, NB:
Univ Nebraska Press.
46. Young PT. (1961) Motivation and Emotions: a Survey of the Determinants of
Human and Animal Activity. New York, NY: Wiley.
47. Mowrer OH. (1960) Learning Theory and Behavior. 30 and 307. New York, NY:
John Wiley.
48. Wenger MA. (1950) Emotion a visceral action: an extension of Lange’s theory. In:
Reymert ML, (ed) Feelings and Emotions. New York, NY: McGraw-Hill.
49. Gasanov GG. (1974) Emotions, visceral functions, and limbic system. In: Gasanov
GG (ed) Emotions and Visceral Functions. Moscow: Elm Press.
50. Dantzer B. (1993) Coping with stress. In: Standford SC, and Salmon P (eds)
Stress: From Synapse to Syndrome. London/San Diego/New York/ Boston:
Academic Press.
51. McHugh-Munier C, Scherer KR, Lehmann W, Scherer U. (1997) Coping
strategies, personality, and voice quality with vocal fold nodules and polyps. J;
Voice 11(4): 452-461.
52. Ruiz R, Legos C, Guell A. (1990) Voice analysis to predict the physiological or
physical state of a speaker. Aviat. Space Environ Med, 61(3): 266-271.
53. Johannes B, Eichhorn C, Fischer F. (1994) A complex experimental assessment
for objective description of hierarchical psychophysiological behavior as human
regulatory phenotype. J. Gravit Physiol, 1(1): 73-74.
54. Johannes B, Salnitzki VP, Haller H, Wilke D, Fischer F, Schlykova L. (1995)
Compairison of voice stress reactivity under psychological stress test and simulate
Mir docking manoeuvre. J Gravit Physiol, 2(1): 107-108.
55. Sundberg J. (1987) The Science of the Singing Voice, 146-156. Dekalg, IL,
Northern Illinois Univ Press.
397
56. Protopas A, Lieberman P. (1997) Fundamental frequency of phonation and

perceived emotional stress. J Acoust Soc Am, 101(4): 2267-2277.
57. Freidl W, Friedrich G, Egger J. (1990) Personlichkeit und Stressbearbeitung bei
atiënten mit functionellen Dysphonia. Fol Phoniatr 42(3): 144-149.
58. Freidl W, Friedrich G, Egger J, Fitzek T. (1993) Zur Pychogenese funktioneller
Dysphonien. Fol Phoniatr, 45(1): 3-10.
59. Misterek M, Knothe M, Johannes E, Heidelbach JG, Scheuch K. (1989)
Beanspruchunguntersuchen bei Lehrterinnen mit functionellen Stimmstorungen in
der unterrichtlichen Tatigkeit. Z fur Ges Hyg, 35(7): 415-416.
60. Rusalova MN, Izard CE, Simonov. 1975) Comparative analysis of mimical and
autonomic components of man’s emotional state. Aviat, Space and Environm
Med, 46(9): 1132-1134.
strategies, personality, and voice quality in patients with vocal nodules and polyps.
J Voice, 11(4): 452-461.
62. Selye H. (1974) Stress without Distress. Philadelphia, PA: Lippencott.
63. Rosen DC, Sataloff RT. (1997) Psychology of Voice Disorders. San Diego, CA:
Singular Publishing Group Inc.
64. McQuellon RP, Hurt GJ. (1997) The psychosocial impact of the diagnosis and
treatment of laryngeal cancer. Otolaryngol Clin N Am 30(2): 231-41.
65. Osterwald P, Avery M. (1991) Psychiatric Problems of Performing Artists. In:
Sataloff RT, Brandfonbrenner A, Lederman R (eds), Textbook of Performing Arts
Medicine. 2nd Ed, 319-335, New York, NY: Raven Press.
66. Frederikson M, Gunnarsson R. (1992) Psychobiology of stage fright: the effect of
public performance on neuroendocrine, cardiovacular and subjective reactions.
BioWorry.
67. Seligman MEP. (1975) Helplessness: On Depression, Development and Death.
San Francisco, CA: Freeman.
68. Arnold MB. (1960) Emotion and Personality. Vol. II. Psychological aspects. New
York, NY: Columbia Univ Press.
69. Brockway BF. (1979) Situational stress and temporal changes in self-report and
vocal measurements. Nurs Res, 28(1): 20-4.
70. Bunch M. (1995) Dynamics of the Singing Voice. 3 Ed. Wien:New York: Springer-
Verlag.
71. Butcher P, Elias A, Raven R. (1993) Psychogenic Voice Disorders and Cognitive
Behaviour Therapy. San Diego, Calif: Singular Publishing Group Inc.
72. Fresnel E . (1999) Le trac: trac, stress, anxiété problèmes de communication.
Marseille.
73. Kramer E: (1963) Judgements of personal characteristics and emotions from non-
verbal properties of speech. Psych. Bul, 60: 408-420.
74. Lazarus RS, Folkman S. (1984) Stress Appraisal in Coping. New York, NY:
Springer-Verlag.
strategies, personality, and voice quality in patients with vocal nodules and polyps.
Journal of Voice, 11, 4: 452-61.
76. Pruett KD. (1991) Psychological aspects of the Development of exceptional Young
Performers and Prodigies. In: Sataloff RT, Branfonbrenner AG, Lederman RJ, eds.
Textbook for Performing Arts Medicine. New York, NY: Raven Press; 337-349.
398
77. Prugh DG, Thompson TL. (1990) Illness as a source of stress: acute illness,
chronic illness, and surgical procedures. In: Nospitz J, Coppington R., eds.
Stressors and the Adjustments Disorders. New York, NY: John Wiley and Sons.
78. Plutchik R. (1962) The emotions: Facts, theories, and a new model. New York,
NY: Random House.
79. Rosen DC, Sataloff RT. (1997) Psychology of Voice Disorders. San Diego, Calif:
Singular Publishing Group Inc.
80. Selye H. (1954) On the real benefits of eustress. Psych. Today, 12(10): 60-64.
81. Selye H. (1974) Stress without Distress. Philadelphia: Lippencott.
82. Jong FICRS de, Cornelis BM, Wuyts FL, Kooijman PGC, Schutte HK, Oudes MJ,
Graamans K. (2004) A psychological cascade model for persisting voice problems
in teachers, Folia Phoniatr Logoped 55:91-101.
399
Psycho-emotionele factoren en persoonskenmerken in relatie
tot stemklachten
Lic. I. Vanhoudt
Logopedist

K.U.Leuven
Een effectief copinggedrag heeft positieve effecten op de stem.

Eustress is noodzakelijk voor een optimale stemperformance.
Stempatiënten vertonen specifieke persoonlijkheidskenmerken.
Bij preventie, diagnose en behandeling van stemklachten moeten niet alleen
de organische en functionele stoornissen onderzocht worden, maar ook
moeten psychosociale handicap en verminderde levenskwaliteit hierbij
betrokken worden.
Psycho-emotionele factoren en persoonskenmerken
Dit hoofdstuk werpt een blik op de psychologische persoonskenmerken die gerela-

teerd zijn aan stemklachten. Toch is deze relatie niet altijd even duidelijk. Dit hoofd-
stuk wil proberen deze samenhang toe te lichten aan de hand van wetenschappelijk
onderzoek. Welke psychologische persoonskenmerken komen frequent voor bij
mensen met een stemprobleem? Hoe gaan stempatiënten om met hun probleem?
Welke implicaties hebben deze relaties voor de preventie, diagnostiek en behandeling
van stemproblemen?
Inleiding
Stemproblemen hebben een multifactoriële oorzaak. Er zijn vier groepen beïnvloe-

dende factoren: factoren in verband met stembelasting, fysieke factoren, psycho-
1
emotionele factoren en omgevingsfactoren .
Factoren als langdurig stemgebruik, spreken met een hoge intensiteit, spreken op
abnormale toonhoogten, spreken met sterke intonatie of abnormale resonantie
verhogen de stembelasting1-4. Deze verhoogde stembelasting kan het risico op
stempathologieën verhogen. Vooral bij stembelastende beroepen worden hoge eisen
gesteld aan de stem en is de stembelasting bijgevolg hoog. In onderzoeken geven
leerkrachten aan dat zij denken stemproblemen te ontwikkelen ten gevolge van het
lesgeven. Het aantal leerlingen, de samenstelling van de leerlingengroep, stress en
werkdruk lijken volgens leerkrachten een invloed te hebben op hun stem 5,6.
In een aantal onderzoeken werd de invloed van fysieke factoren nagegaan. Een
afwijkende larynxpositie of –bouw kan stemproblemen veroorzaken. De frequentie van
stemproblemen ligt hoger bij mensen die last hebben van allergieën, astma,
verkoudheden, keelontstekingen en neusbijholten infecties7,8. Een slechte algemene
fysieke conditie lijkt ook een sterke risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van
stemproblemen9.
Omgevingsfactoren als temperatuurschommelingen en droge lucht kunnen een rol

spelen bij het ontstaan of het in stand houden van stemproblemen. Ook levens-
gewoonten zoals het gebruik van tabak, cafeïnehoudende dranken of maaltijden op
een laat uur (gastro-oesophageale reflux bevorderend) beïnvloeden de stem. Tot slot
is ook de akoestische omgeving waarin gesproken wordt van belang bij het ontstaan
van stemproblemen. Spreken in een lawaaierige omgeving vraagt dat de spreker zijn
stem verheft om zich verstaanbaar te maken. In dit opzicht leidt een slechte
akoestische omgeving tot een hogere stembelasting.1,3,6,9-14
Ook psycho-emotionele factoren beïnvloeden het ontstaan en blijven bestaan van

stemklachten. Hoge werkdruk, stress en emoties worden ervaren als één van de
hoofdoorzaken van stemproblemen2,6,8,15,16. Bovendien vertonen personen met stem-
problemen kenmerken van angst, depressie en neuroticisme10,17.
Uit onderzoek blijkt dat een negatieve gevoelens ten opzichte van een stemprobleem
de symptomen erger maken. Personen met stemklachten of personen die hun stem-
kwaliteit als afwijkend ervaren, geven aan dat hun levenskwaliteit minder goed is, in
vergelijking met personen zonder deze klachten18. Het persisteren van klachten wordt
402
I. Vanhoudt
onder meer bepaald door de cognitieve, emotionele en fysieke reacties die ze uit-
lokken19,20. Iemands persoonlijkheid, copingstrategieën en levenskwaliteit spelen hier-
bij een belangrijke rol1,9,18-20.
Deze vier factoren spelen een rol bij het ontstaan en het blijven bestaan van stem-
problemen. Bovendien werd een significant positieve correlatie vastgesteld tussen het
aantal ervaren risicofactoren en de psychosociale impact van stemproblemen21.
Stemproblemen hebben een grote impact op een individu. Ze hebben niet alleen een
negatieve invloed op het beroepsleven5,11,21-25, maar ook op iemands sociale, psycho-
5,11,25-27
logische, communicatieve en fysieke leven . Ook voor de samenleving zijn er
gevolgen: personen met stemproblemen zijn afwezig op hun werk en de kosten
1,12,28
hiervan lopen hoog op .
Psycho-emotionele aspecten in relatie tot stemproblemen – een

algemeen kader
Stemproblemen kunnen vanuit verschillende invalshoeken bekeken worden. Volgende

modellen schetsen de samenhang tussen stemproblemen enerzijds en beïnvloedende
factoren anderzijds.
Psychologisch cascademodel
De Jong et al.20 beschreven hoe het psychologisch cascademodel van Anderson ook
van toepassing is op mensen met stemklachten. Het model beschrijft de psycho-
logische factoren die gerelateerd zijn aan het herstel van een probleem.
Het cascademodel wordt bij elk gezondheidsprobleem doorlopen. Als de patiënt

adequate copingstrategieën heeft en als hij niet te erg beïnvloed wordt door onder-
houdende factoren, wordt het cascademodel vrij snel doorlopen. De onderhoudende
factoren bevatten het functionele stemgebruik, socio-economische factoren, fysieke
factoren en copingstrategieën in verband met stemklachten. Als een stoornis blijft
bestaan, is het mogelijk dat de patiënt de stoornis als een impasse ervaart. Hij ziet
geen enkele mogelijke oplossing meer voor het probleem. Deze houding kan onder-
steund worden door een inadequate copingstrategie en door een aantal factoren die
de stoornis onderhouden. Factoren die adequate copingstrategieën onderhouden of
belemmeren, kunnen variëren. Onder deze factoren worden fysieke, functionele,
psychologische en omgevingsfactoren gerekend.
De meeste stempatiënten bevonden zich in de eerste fase van het psychologische

cascademodel20. Slechts 16% van de patiënten bevond zich in de tweede fase en
14% bevindt zich in de derde fase. Bovendien bleek dat stempatiënten zich niet
bewust waren van de fase waarin ze zich bevonden. Driekwart van de patiënten zocht
de oorzaken en oplossingen van hun stemprobleem buiten zichzelf. Deze inadequate
coping hinderde een vlot herstel. Onderhoudende factoren worden ook wel factoren
voor chroniciteit genoemd. Onder chroniciteit wordt bedoeld dat er geen oplossing
voor het probleem gecreëerd wordt (kan worden). Chroniciteit is dus een dynamisch
begrip en is niet synonym met chronisch.
403
Figuur 1. Toepassing van het psychologisch cascademodel van Anderson zoals

beschreven door De Jong et al. (20).
Het model bestaat uit drie fasen. In de eerste fase ervaart de patiënt de stoornis als
een bedreiging. Deze fase wordt gekenmerkt door angst voor het verlies en de
schade, een gevecht tegen dat verlies, hulp zoeken, isolatie en depressie. Deze
kenmerken kunnen tegelijk voorkomen en hebben niet altijd dezelfde ernstgraad. Als
de invloed van de onderhoudende factoren niet te groot is en als de patiënt een
adequate copingstrategie heeft, kan de patiënt verder evolueren naar de tweede fase
van het model, het ‘dieptepunt’. In deze tweede fase geeft de patiënt zich over aan het
verlies, echter zonder op te geven. De patiënt leert de stoornis aanvaarden. Als de
patiënt dit keerpunt bereikt heeft, kan hij verder evolueren naar de derde fase. Deze
fase van vernieuwing wordt gekarakteriseerd door hoop. Uiteindelijk zal deze fase
leiden tot herstel.
: het cascademodel volgens Anderson
: relatie tussen de onderhoudende factoren, de copingfactoren en het cascade-
model.
404
I. Vanhoudt
Stressketen
Wellens en Van Opstal maakten een dynamisch model van een stressketen
operationeel voor stemproblemen of –klachten9. Zij belichtten enkele aan stress
gerelateerde entiteiten die de structurele en functionele aspecten van het stemorgaan
beïnvloeden.
Stress wordt in dit klassieke model beschouwd als een circulair proces dat een
behaviour chain of gedragsketen op gang brengt. Deze gedragsketen bevat stressors,
arousal, emoties, copinggedrag en effecten van het gedrag op de interne en de
externe omgeving van de patiënt.
Stressoren zijn elementen die een stressreactie uitlokken, bijvoorbeeld een stem-
probleem. Arousal is een cluster van biologische en psychologische opwinding, die
het individu voorbereidt op het omgaan met stressoren. De perceptie van de
stressoren en de opwinding die hierdoor uitgelokt wordt, geven het individu een prettig
of een onprettig gevoel, een emotie. Deze emotie is afhankelijk van hoe het individu
deze signalen interpreteert.
Een individu reageert met een bepaald gedrag op dit gevoel van stress. Het coping-
gedrag dat mensen hier stellen, kan zich op twee manieren manifesteren: een FIGHT-
reactie of een FLIGHT-reactie. Bij een FIGHT-reactie probeert een individu controle te
krijgen over de situatie. Bij een FLIGHT-reactie vlucht het individu en ziet hij de
situatie niet onder ogen. Een effectief copinggedrag heeft positieve effecten op de
stem van het individu. Hij krijgt een goede spreek- of zangtechniek, heeft genoeg
zelfvertrouwen om zijn beroep goed uit te oefenen en beleeft hier op een intrinsieke
manier plezier aan. Een slechte copingstrategie kan leiden tot onder meer stemplooi-
letsels, onbekwaamheid bij het uitoefenen van het beroep of een burn-out.
Wellens en Van Opstal stellen dat alleen een lichaam en een geest in eustress een
expressieve stem kunnen hebben. Het effect van verschillende externe en interne
stressoren kan leiden tot distress. Dit gevoel van distress heeft een negatief effect op
stemperformance. Deze invloed kan zo groot zijn dat hij een dysfunctie of zelfs
pathologie van de stemplooien kan veroorzaken. Deze dysfunctie of pathologie kan op
zichzelf een stressor worden, waardoor het individu opnieuw distress ervaart. Deze
cyclus wordt visueel weergegeven in figuur 2.
Model van stress bij leerkrachten

Kyriacou formuleerde een model voor stress bij leerkrachten29,30 (zie figuur 3). Het
model stelt dat potentiële stressoren aanleiding kunnen geven tot biopsychosociale
problemen, afhankelijk van de wijze waarop de leerkracht het probleem beoordeelt
(appraisal) en ermee omgaat (coping). Deze factoren worden beïnvloed door
kenmerken van de leerkracht, gaande van gevoeligheid voor psychopathologie over
persoonlijkheid, coping en copingvaardigheden tot waarden en overtuigingen. Dit
model kan toegepast worden op stemproblemen: wanneer stemproblemen niet goed
benaderd worden, kan dit leiden tot biopsychosociale problemen als depressie,
zichzelf afzonderen, etc.31
405
Figuur 2: Visuele voorstelling van distress-cyclus. Het arousal-effect van verschillende

externe en interne stressoren kan leiden tot distress. Dit gevoel van distress heeft een
negatief effect op de emoties en/of stemperformance van een individu. Deze invloed
kan zo groot zijn dat hij een dysfunctie of zelfs pathologie van de stemplooien kan
veroorzaken. Deze dysfunctie of pathologie kan op zichzelf een stressor worden,
gezien het negatieve effect ervan op de stem en het leven van de patiënt. Hierdoor
ervaart het individu opnieuw distress.
Stemproblemen gerelateerd aan persoonlijkheidskenmerken
Iemands persoonlijkheid bepaalt mee hoe zijn stem functioneert. Stempatiënten

vertonen specifieke persoonlijkheidskenmerken. Zij scoren hoog wat betreft neuro-
ticisme, sociale angsten, stressgevoeligheid, agressie, somatisatie, impulsiviteit en
een gebrek aan assertviteit26,32-37. Het hebben van stemklachten en een psychosociale
impact van stemklachten ervaren is gerelateerd aan psychologische disfuncties. Een
relatief ernstige psychosociale impact is gelinkt aan een verhoogde kans op een
verminderd algemeen en psychologisch welbevinden en levenskwaliteit18,36. Uit onder-
zoek blijkt dat een aantal symptomen weer verdwijnen na een adequate behandeling.
Toch blijven kenmerken van depressie en somatisatie bestaan35.
406
I. Vanhoudt
Characteristics
individual
teacher:
-biographical
-personality
Potential Appraisal Actual Coping Teacher Chronic

stressors stressors Mechanisms Stress symptoms
Treat to
Voice self- To reduce Negative affect
Problem esteem, perceived threat
well-being Reponse
correlates:
Psychological
Physiological
Potential non-occupational
stressors
Figuur 3. stressmodel voor leerkrachten, beschreven door Kyriacou. Wanneer leer-

krachten met een bepaald probleem geconfronteerd worden, wordt hun reactie
bepaald door een aantal persoonlijke kenmerken. Een verkeerde benadering van het
probleem kan leiden tot biopsychosociale problemen.
Personen met een type-D-persoonlijkheid ervaren meer negatieve emoties in sociale

interacties en vormen dus een risicogroep voor sociale fobieën. Uit onderzoek blijkt
ook dat een type-D-persoonlijkheid geassocieerd is met een verhoogd risico op
depressie en sociale vervreemding1. De impact van een stemprobleem hangt onder
meer af van hoe de persoon het probleem beoordeelt en hoe hij erop reageert9,20,31.
Personen met een type-D-persoonlijkheid geven op basis van een ja/nee-vraag (Heeft
u stemklachten?) aan dat ze geen stemklachten hebben26. Deze personen lijken zich
niet meteen bewust te zijn van de ernst van hun stemproblemen. Pas bij het invullen
van een gedifferentieerde vragenlijst als de VHI, krijgt men een zicht op hun
stemprobleem. Bovendien zijn personen met een type-D-persoonlijkheid minder
geneigd hulp te zoeken voor hun stemprobleem, hoewel ze hierdoor gehinderd
worden.
407
Stemproblemen gerelateerd aan gedragspatronen
Coping is de manier waarop personen met belastende levensomstandigheden (bij-

voorbeeld een stemprobleem) omgaan. Iedereen krijgt te maken met gebeurtenissen
of problemen die om aanpassing vragen. Niet iedereen die een ernstige gebeurtenis
meemaakt of onder chronische moeilijkheden gebukt gaat, krijgt een stoornis. Coping-
factoren spelen een rol in de relatie tussen omgevingsgebonden factoren en
stoornissen. Een adequate coping leidt niet alleen tot het beter hanteerbaar maken
van een stoornis, maar kan ook voorkomen dat de stoornis ernstiger wordt of het
herstel bevorderen.
Uit onderzoek blijkt dat leerkrachten met een stemhandicap hun stemprobleem uit de
weg lijken te gaan. Ze nemen een eerder afwachtende gebeurtenis aan: ze reageren
passief op de gebeurtenis, laten zich door de zaak in beslag nemen en zien de zaak
37
somber in . Patiënten met functionele dysfonie verwachten eerder dat anderen
oplossingen bieden voor hun problemen. Ze geven aan gefrustreerd te zijn over hun
38
probleem, maar wachten tot iemand hen komt redden om deze op te lossen .
Kinderen met stemplooiknobbels hebben deze kenmerken niet. Uit onderzoek blijkt
wel dat deze kinderen veel vrienden hebben en in veel organisaties betrokken zijn.
Een grondigere analyse toont dat deze kinderen veel meer roepen en plagen dan de
controlegroep. Deze kinderen bedreigen andere personen en zijn niet gehoorzaam. Bij
deze kinderen is er een sociale component die mogelijk geassocieerd kan worden met
stemgebruik39.
Implicaties voor de praktijk
Uit voorgaande onderzoeken blijkt dat bij preventie, diagnose en behandeling van
stemklachten niet alleen de organische of functionele stoornis onderzocht moet
worden. Het is duidelijk dat stemproblemen samenhangen met een psychosociale
handicap, met een verminderde levenskwaliteit, en dat ook deze aspecten in over-
weging moeten genomen worden bij de preventie, diagnostiek en behandeling van
stemklachten.
De preventie van stemproblemen

Onderzoeken tonen aan dat preventieve programma’s met cursussen over
stemgebruik helpen om stemklachten te verminderen40-44. Zelfs een korte stemtraining
of het bijwonen van een lezing over stemhygiëne leidt tot een verbeterde stem-
kwaliteit41. Doordat deelnemers inzicht kregen in de werking van hun stem en de
stembelastende factoren in hun werkomgeving, resulteerde dit in een positief effect op
hun stem41-43. Dit inzicht is een belangrijke factor bij preventie van stemproblemen.
Personen met stemproblemen blijken minder inzicht te hebben in stemverzorging dan
gezonde personen44.
De diagnose van stemproblemen

De diagnose van een stemprobleem dient niet alleen te gebeuren op basis van
stroboscopie, aërodynamische evaluatie en akoestische analyse. Het is belangrijk ook
408
I. Vanhoudt
de emotionele factoren, de levenssituatie en persoonlijke levensgeschiedenis van een

stempatiënt in kaart te brengen38. Alleen zo krijgt men een globaal en multi-
dimensioneel beeld van het probleem 45.
Dit kan bijvoorbeeld met behulp van gedifferentieerde vragenlijsten. Wanneer aan
mensen gevraagd wordt of ze een stemprobleem hebben, geeft niet iedereen aan dat
dat zo is. Tegelijkertijd kunnen deze mensen wel een ernstige psychosociale
beperking hebben omwille van hun stem 36.
De Nederlandstalige versie van de Voice Handicap Index is een goed instrument om
de psychosociale impact van stemproblemen te evalueren46. Deze vragenlijst geeft
(per definitie) andere informatie over het stemprobleem dan de bekende objectieve
47,48
metingen . Ook communicatiepartners van stempatiënten kunnen relevante
49
informatie geven over de impact van het stemprobleem .
Een brede kijk op het probleem en de impact ervan helpen artsen om de patiënt en
38,49
zijn omgeving beter te behandelen .
De behandeling van stemstoornissen

Rekening houdend met psycho-emotionele en persoonskenmerken, zal de specifiek
logopedische behandeling van stemproblemen hierop afgestemd moeten worden. Een
behandeling gericht op het beperken van stemactiviteit staat bijvoorbeeld loodrecht
tegenover personen met stemplooiknobbels die expressief en/of impulsief blijken te
zijn. Voor de opleidingen logopedie betekent dit dat specifieke persoonskenmerken en
het hiermee leren omgaan bestudeerd moet worden50.
Vooral het geven van inzicht in de stem is een belangrijke preventieve factor, maar
ook een essentieel aspect in de behandeling van stemproblemen41,44,51.
Referenties
1. Thomas G. (2005) The voice of student teachers and teachers. Proefschrift

Radboud Universiteit Nijmegen.
2. Mattiske JA, Oates JM, Greenwood KM. (1998) Vocal problems among teachers:
a review of prevalence, causes, prevention and treatment. Journal of Voice 12(4):
489-499.
3. Sala E, Laine A, Simberg S, Pentti J, Suonpaa J. (2001) The prevalence of voice
disorders among day care center teachers compared with nurses: a questionnaire
and clinical study. Journal of Voice Sep; 15(3):413-23.
4. Roy N. (2005) Teachers with voice disorders: recent clinical trials research. The
ASHA Leader 11: 8-9.
5. Roy N, Merrill RM, Thibeault S, Gray SD, Smith EM. (2004) Voice Disorders in
Teachers and the General Population: Effects on Work Performance, Attendance,
and Future Career Choices. Journal of Speech Language and Hearing Research
June; 47: 542-551.
6. Smith E, Gray SD, Dove H, Kirchner, Heras H. (1997) Frequency and effects of
teachers’ voice problems. Journal of Voice 11(1): 81-87.
7. Gotaas C, Starr CD. (1993) Vocal fatigue among teachers. Folia Phoniatrica 45:
120-129.
409
8. Roy N, Merril RM, Thibeault S, Parsa RA, Gray SD, Smith EM. (2004) Prevalence
of voice disorders in teachers and the general population. Journal of Speech,
Language and Hearing Research Apr; 47: 281-293.
9. Kooijman PGC, de Jong FICRS, Thomas G, Graamans K. (2006) Risk factors for
voice problems in teachers. Folia Phoniatrica et Logopaedica 58(3): 159-74.
10. Wellens W, van Opstal M. (2003) Stress, stem en stemstoornissen. In: De stem in
het onderwijs. Symposiumtekst, UMC St. Radboud Nijmegen.
11. Sapir S, Keidar A, Mathers-Schmidt B. (1993) Vocal attrition in teachers: survey
findings. European Journal of Disorders of Communication 28: 177-185.
12. Verdolini K, Ramig LO. (2001) Review: Occupational risks for voice problems.
Logopedics Phoniatrics Vocology 26: 37-46.
13. Tavares ELM, Martins RHG. (2007) Vocal Evaluation in Teachers With or Without
Symptoms. Journal of Voice 21 (4): 407-414.
14. Mesquita de Medeiros A, Barreto SM, Assunção AA. (2007) Voice Disorders
(Dysphonia) in Public School Female Teachers Working in Belo Horizonte:
Prevalence and Associated Factors. Journal of Voice Accepted for publication
March 20.
15. Thomas G, Kooijman PGC, Cremers CWRJ, de Jong FICRS. (2005) A
comparative study of voice complaints and risk factors for voice complaints in
female student teachers and practicing teachers early in their career. European
Archives of Otolaryngology and Head Neck, geaccepteerd voor publicatie
16. Simberg S, Sala E, Vehmas K, Laine A. (2005) Changes in the prevalence of
vocal symtoms among teachers during a twelve year period. Journal of Voice
19(1): 95-102.
17. Koufman JA, Blalock PD. (1988) Vocal fatigue and dysphonia in the professional
voice user: Bogart-Bacall syndrome. Laryngoscope May; 98(5):493-8.
18. Behlau M, Hogikyan ND, Gasparini G. (2007) Quality of Life and Voice: Study of a
Brazilian Population Using the Voice-Related Quality of Life Measure. Folia
Phoniatrica et Logopaedica 59: 286-296.
19. Lauriello M, Cozza K, Rossi A, Di Rienzo L, Coen Tirelli G. (2003) Psychological
profile of dysfunctional dysphonia. Acta Otorhinolaryngologica Italica 23:467-473.
20. De Jong FICRS, Cornelis BE, Wuyts FL, Kooijman PGC, Schutte HK, Oudes MJ,
in teachers. Folia Phoniatrica et Logopaedica 55(2):91-101.
21. Thomas G, de Jong FICRS, Kooijman PGC, Cremers CWRJ. (2005) The voice
handicap of student teachers and risk factors perceived to have a negative
influence on the voice. Journal of voice, geaccepteerd voor publicatie.
22. Wilner LK, Sataloff RT. (1987) Speech-language pathology and the professional
voice. Ear, Nose and Throat Journal 66(8):313-317.
23. Schmidt CP, Andrews ML, McCutcheon JW. (1998) An acoustical and perceptual
analysis of the vocal behaviour of classroom teachers. Journal of Voice 12(4):
434-443.
24. Rogerson J, Dodd B. (2005) Is there an effect of dysphonic teachers' voices on
children's processing of spoken language? Journal of Voice 19(1):47-60.
25. Titze I, Lemke J, Montequin D. (1997) Populations in the U.S. workforce who rely
on voice as a primary tool of trade: a preliminary report. Journal of Voice 11(3):
254-259.
410
I. Vanhoudt
26. Thomas G, de Jong FICRS, Kooijman PGC, Cremers WRJ. (2005) Utility of the
Type-D Scale-16 (DS16) and Voice Handicap Index (VHI) to assist voice care in
student teachers and teachers. Folia Phoniatrica et Logopaedica, geaccepteerd
voor publicatie.
27. Yiu E. (2002) Impact and prevention of voice problems in the teaching profession:
embracing the consumers view. Journal of Voice 16(2): 215-228.
28. Smith E, Lemke J, Taylor M, Lester Kirchner H, Hoffman H.(1998) Frequency of
voice problems among teachers and other occupations. Journal of Voice; 12(4):
480-488.
29. Kyriacou C. (2000) Stress-bursting for teachers. United Kingdom: StanleyThornes
Ltd.
30. Kyriacou C, Sutcliffe J. (1978) A model of teacher stress. Educational Studies 4:
1-6.
31. Claes, L. (2007) Objectiveren van biopsychosociale dimensies van dysfone
patiënten. Presentatie op het Zesde jaarlijks stemsymposium Dynamiek tussen
morfologie en functie. Leuven, België, Mei.
32. Gerritsma EJ. (1991) An investigation into some personality characteristics of
patients with psychogenic aphonia and dysphonia. Folia Phoniatrica 43:13-20.
33. White A, Deary IJ, Wilson JA. (1997) Psychiatric disturbance and personality traits
in dysphonic patients. European Journal of Disorders of Communication 32: 307-
314
34. Roy N, Bless DM, Heisey D. (2000) Personality and voice disorders: a multitrait-
multidisorder analysis. Journal of Voice 14(4):521-548.
35. Liu C-Y, Yu J-M, Wang N-M, Chen R-S, Chang H-C, Li H-Y, Tsai CH, Yang Y-Y,
Lu C-S. (1998) Emotional Symptoms are Secondary to the Voice Disorder in
Patients with Spasmodic Dysphonia. General Hospital Psychiatry 20: 255-259.
36. Vanhoudt I. (2006) Psychoneuroticisme en stem. Onderzoek naar stemproblemen
en gerelateerde psychologische aspecten. Licentiaatsverhandeling K.U.Leuven.
37. Exelmans K, Schaekers K. (2006) De invloed van coping op stemproblemen bij
vrouwelijke leerkrachten. Licentiaatsverhandeling K.U.Leuven.
38. Seifert E, Kollbrunner J. (2006) An Update in Thinking about Nonorganic Voice
Disorders. Archives of Otolaryngology—Head & Neck Surgery 132; 1128-1132.
39. Roy N, Holt KI, Redmond S, Muntz H. (2007) Behavioral Characteristics of
Children With Vocal Fold Nodules. Journal of Voice 21 (2): 157-168.
40. Bovo R, Galceran M, Petruccelli J, Hatzopoulos S. (2007) Vocal Problems Among
Teachers: Evaluation of a Preventive Voice Program. Journal of Voice 21 (6): 705-
722.
41. Ilomäki I, Laukkanen A-M, Leppänen K, Vilkman E. (2007) Effects of voice training
and voice hygiene education on acoustic and perceptual speech parameters and
self-reported vocal well-being in female teachers. Logopedics Phoniatrics
Vocology Accepted for publication December 11.
42. Duffy M, Hazzlett D. (2004) The impact of preventive voice care programs for
training teachers: a longitudinal study. Journal of Voice 18: 63-67.
43. Letho L, Paavo A, Bäckström T, Vilkman E. (2005) Voice symptoms of call-centre
customer service advisers expierenced during a work-day and effects of a short
vocal training course. Logopedics Phoniatrics Vocology 30: 14-27.
44. Fletcher HM, Drinnan MJ, Carding PN. (2007) Voice Care Knowledge Among
Clinicians and People With Healthy Voices or Dysphonia. Journal of Voice 21 (1):
80-91.
411
45. Amir O, Ashkenazi O, Leibovitzh T, Michael O, Tavor Y, Wolf M. (2006) Applying

the Voice Handicap Index (VHI) to Dysphonic and Nondysphonic Hebrew
Speakers. Journal of Voice 20 (2): 318-324.
46. Bouwers F, Dikkers FD. (2007) A Retrospective Study Concerning the Psycho-
social Impact of Voice Disorders: Voice Handicap Index Change in Patiënts with
Benign Voice Disorders After Treatment (Measured with the Dutch Version of the
VHI). Journal of Voice Accepted for publication August 22.
47. Woisard V, Bodin S, Yardeni E, Puech M. (2007) The Voice Handicap Index:
Correlation Between Subjective Patient Response and Quantitative Assessment
of Voice. Journal of Voice 21 (5): 623-631.
48. Wheeler KM, Collins SP, Sapienza CM. (2006) The Relationship Between VHI
Scores and Specific Acoustic Measures of Mildly Disordered Voice Production.
Journal of Voice 20 (2): 308-317.
49. Zraick RI, Risner BY, Smith-Olinde L, Gregg BA, Johnson FL, McWeeny EK.
(2007) Patient Versus Partner Perception of Voice Handicap. Journal of Voice 21
(4): 485-494.
50. Gillivan-Murphy P, Drinnan MJ, O’Dwyer Ton-, Ridha H, Carding P. (2006) The
Effectiveness of a Voice Treatment Approach for Teachers With Self-Reported
Voice Problems. Journal of Voice 20 (3): 423-431.
412
Zorg voor de stem is zorg voor kwaliteit van leven
Dr. G. Thomas
KNO arts

Stemproblemen hebben een multi-dimensionele natuur.

De patiënt is het onderwerp van de zorg en niet het voorwerp van onderzoek.
Toepassing van het biopsychosociale model van Engel is een holistische
benadering van de patiënt met stemproblemen.
Stemproblemen: een bijzonder uitdaging
In de meeste Europese landen zijn stemproblemen niet erkend als een beroepsziekte.
Daarom vormen stemproblemen bij professionele stemgebruikers een uitdaging voor
logopedisten, zangpedagogen en foniaters. Deze uitdaging ligt in het feit dat deze
problemen zowel van lichamelijk alsook psychisch aard kunnen zijn en dat er sprake
kan zijn van gebrek aan sociale zekerheid. Een van de problemen is de moeilijkheid
om stemproblemen te classificeren als een beroepsziekte omdat een groot aantal van
patiënten met stemproblemen geen aantoonbare laesie op de stemplooien heeft1-2.
Stemproblemen worden meestal beschreven binnen het kader van het biomedisch
model dat zich richt op lichamelijke problemen en niet op de psychosociale beleving
van de patiënt. Alhoewel er argumenten voor deze benadering zijn, wordt hierbij geen
3-9
onderscheid tussen “ziekte” (disease) en “ziek zijn” (illness) gemaakt . Ziekte: ver-
wijst naar een abnormale lichamelijke conditie van het organisme die functies beperkt.
Ziek zijn: kan gedefinieerd worden als een staat van slecht gezondheid die lichamelijk
of psychosociaal kan zijn. Ziekte en ziek zijn hoeven niet altijd samen te gaan.
Patiënten met chronic fatigue syndrome of Repetitive strain injury hebben geen
aantoonbare ziekte maar kunnen wel ziek zijn met psychosociale en lichamelijke
beperkingen. Aan de andere kant heeft een patient met HIV of Chlamydia een ziekte
maar er hoeft (in het begin stadium) geen gevoel van ziek zijn te zijn.
In dit hoofdstuk wordt de multi-dimensionele natuur van stemproblemen besproken.
Daarnaast wordt aandacht besteed aan het verschil tussen ziekte en ziek zijn bij
stemproblemen. Tenslotte wordt een manier van informatieverzameling over de
biopsychosociale beleving van stemproblemen gepresenteerd10.
Modellen
Er zijn drie modellen beschreven om het biopsychosociale model onder de loupe te

nemen.
1. De W.H.O definitie van health, impairment, disability en handicap11. Health is een
staat van totaal fysiek, mentaal en sociaal welbevinden en niet alleen de afwezig-
heid van ziekte. Dit betekent dat iemand niet per se gezond hoeft te zijn bij de
afwezigheid van een ziekte. Gezondheid hangt mede af van het functioneren van
een individu. Onder slecht functioneren vallen:
a. Impairment: Beperking van functie, dat wil zeggen een letsel of fysiologisch
afwijking.
b. Disability: Beperking van activiteit door een impairment.
c. Handicap: Restrictie van deelname / participatie die sociaal verwacht wordt
van het individu.
Bij een slecht functionerend stem hoeft dus geen aantoonbare laesie aanwezig te zijn.
2. De piramide van Maslow. Dit is een psychologische theorie12. De piramide
(Figuur 1) bestaat uit vijf niveaus. Hier wordt aangetoond dat mensen eerst aan
hun basisbehoeften moeten voldoen voordat ze zelfactualisatie kunnen bereiken.
Dit geeft aan dat mensen behoefte hebben aan sociale zekerheid om optimaal te
kunnen functioneren. Gebrek aan sociale zekerheid kan dus consequenties voor
de stem hebben in de zin van het ontstaan van stemproblemen.
414
G. Thomas
Figuur 1. De piramide van Maslow.
3. Het biomedisch model versus biopsychosociale model. Het biomedisch model is

tot nu toe het meeste toegepaste model in de gezondheidzorg. Het richt zich op
de fysiologie, pathologie en biochemie van een ziekte. In dit model is de patiënt
het voorwerp van onderzoek waarbij onderzoek leidt tot diagnose en behande-
ling. Ondanks dat dit model wetenschappelijk is, zijn er beperkingen. Deze
beperkingen zijn:
a. Er wordt geen verschil gemaakt tussen ziekte en ziek zijn.
b. Veel ziektes als obesitas, alcoholisme, hartaandoeningen, drugverslaving en
diabetes zijn afhankelijk van het gedrag van de peer-groep waarin de
mensen met deze ziekte verkeren.
c. Staat adequate preventie in de weg. Immers, preventie van ziektes is niet
mogelijk zonder maatschappelijk (sociaal) betrokkenheid.
Het biopscyhosociale model (Figuur 2) van de Amerikaanse psychiater George
Engel3-5 is geen vervanger van het biomedisch model, maar een uitbreiding
ervan. Het omvat psychologisch en sociale domeinen. Het beschouwt biolo-
gische, psychologische en sociale onderwerpen als schakels in het lichaam net
als het cardiovasculaire en zenuwstelsel. Dit model schenkt niet alleen aandacht
aan ziek zijn, maar ook aan ziekte. Bijvoorbeeld psycho-neuro-immunologie geeft
aan dat geestelijke toestand van een persoon heeft een invloed op het afweer-
systeem. Ook lage rugklachten hebben een effect op de psychische status en
415
vice versa. Dit is inmiddels een erkend model in de psychiatrie en de psycholo-

gie3-10,13,14 voor stemproblemen is het echter nieuw. Psychosociale factoren
kunnen invloed hebben op bepaalde gedrag en kunnen leiden tot een biologisch
effect15. Dit speelt ook een rol bij stemproblemen. De patiënt is het onderwerp
van de zorg en niet het voorwerp van onderzoek. In het biopsychosociale model
van Engel staat de patiënt dus centraal en er wordt aandacht geschonken aan de
beleving van de stemproblemen van de patiënt. Het is zowel wetenschappelijk,
alsook empathisch en geeft een betere communicatie tussen patiënt en zorg-
verlener en bevordert een beter begrip tussen beiden.
Figuur 2. Het biopsychosociale model van George Engel.
De biopsychosociale anamnese
Om de psychosociale impact van stemstoornissen in kaart te brengen is het

noodzakelijk om verschillende aspecten hierbij te betrekken, zoals het functioneren in
het dagelijkse- en beroepsleven en in emotioneel opzicht.
Het biopsychosociale model onderscheidt drie dimensies:
1. De somatische of biologische dimensie.
2. De psychologische dimensie, onder te verdelen in drie componenten, namelijk:
a. Cognities
b. Emoties
c. Gedrag
3. De dimensie van de sociale omgeving, afgekort: SCEGS10,13.
416
G. Thomas
Tijdens de vraagverheldering maakt de zorgverlener gebruik van het biopsychosociale

ziektemodel (SCEGS: somatisch, cognitief, emotioneel, gedrag, sociaal). Dit model
geeft informatie over de context van de klacht. Omdat de klacht ingebed is in het leven
van de patiënt, is het belangrijk om alle facetten van de klacht te belichten. Hierdoor
wordt een helder beeld van de hulpvraag en de klacht van de patiënt verkregen. Een
belangrijk deel van deze informatie is van psychosociale aard. Via de aandachts-
punten van de SCEGS komt de zorgverlener naast informatie hoe de klacht er uitziet
(S - somatisch) al een en ander te weten over zaken die tot het persoonlijke domein
van de patiënt behoren: wat hij denkt, vermoedt, fantaseert (C - cognitief), wat hij voelt
(E - emotioneel), hoe hij op geleide van de klacht zijn dagelijks leven inricht (G -
gedrag) en hoe zijn omgeving op de klachten reageert (S - sociaal). Waarom is de
patiënt eigenlijk zo gemakkelijk bereid al deze toch ietwat persoonlijke informatie te
verstrekken? Dat is omdat de zorgverlener vraagt naar klachtgebonden informatie.
Veelal komen zaken zoals woonomstandigheden, arbeidsverhoudingen, zorgen,
10,13
financiële achtergronden zijdelings aan de orde . Met hulp van de SCEGS kan de
zorgverlener zich al een aardig beeld vormen van de persoon achter de stemklacht.
Zo wordt de gehele persoon met zijn/haar stemprobleem behandeld en niet
bijvoorbeeld alleen de stemplooipoliep.
Conclusie
Samenvattend is het biopsychosociale model een geestelijke en lichamelijke

verbinding in een sociale context. De SCEGS anamnese is een eenvoudige en
gestructureerde manier om informatie te verzamelen over de biopsychosociale
beleving van stemproblemen. Het biopsychosociale model is belangrijk voor zorg
voor de stem en geeft aandacht voor kwaliteit van leven. Daarnaast werpt het een
nieuw licht op de totstandkoming van een adequate classificatie van stemstoornissen,
die tot op heden nog niet bestaat.
Referenties
1. Verdolini K, Ramig LO. (2001) Review: Occupational risks for voice problems.
Logopedics Phoniatrics Vocology 26: 37-46.
2. Mattiske JA, Oates JM, Greenwood KM. (1998) Vocal problems among teachers:
a review of prevalence, causes, prevention and treatment. Journal of Voice 12(4):
489-499.
3. Engel GL. (1977) The need for a new medical model: a challenge for bio-
medicine. Science 196: 129-136.
4. Engel GL. (1980) The clinical application of the biopsychosocial model. American
Journal of Psychiatry 137: 535-544.
5. Engel GL. (1978) The biopsychosocial model and the education of health
professionals. Annals of the New York Academy of Sciences 310: 169-181.
6. Weiss RJ. (1980) The biopsychosocial model and primary care. Psychosomatic
Medicine (supplement I:II); 42: 123-130.
417
7. Schwartz MA, Wiggins OP. (1986) Systems and the structuring of meaning:
contributions to a biopsychosocial medicine. The American Journal of Psychiatry
143: 1213-1221.
8. Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein RM. (2004) The biopsychosocial model 25
years later: principles, pratice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine
2(6): 576-582.
9. Schotte CKW, Bossche BVD, Doncker DD, Claes S, Cosyns P. (2006) A bio-
psychosocial model as a guide for psychoeducation and treatment of depression.
Depression and Anxiety 0: 1-13.
10. Het biopsychosociale model. In :Spaendonck KPM van, Kraaimaat F (eds).
Communicatie in de medische praktijk, UMC St. Radboud, Nijmegen (ISBN 90-
9018463-5. PrintPartners Ipskamp, Enschede, 2004;55-69.
11. World Health Organization. International classification of functioning, disability
and health: ICF. Geneva: World Health Organization, 2001.
12. Maslov A. (1971) The further reaches of human nature. New York, NY,Viking.
13. Spaendonck KPM van, Lisdonk EH van de. Het biopsychosociale ziektemodel:
een proeve van onderwijskundige operationalisatie. In: J.Pols et al., (eds).
Gezond Onderwijs-4. Houten/Zaventem. Bohn Stafleu Van Loghum, 272-276.
14. Sarafino EP. (2002) Health Psychology: Biopsychosocial Interactions. New York,
John Wiley & Sons.
15. Kraaimaat FW, Van den Burgh O. (2000) Emotions, emotional disorders and
physical disease. In: Kapitein A, Appels A, Orth-Gomer K (eds) Psychology in
Medicine. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum 150-165.
418
7
Beroepsstem
Het profiel van de professionele stem

NKO arts - Foniater

Logopedist
K.U. Leuven
De stem is een resultaat van eigen mogelijkheden in interactie met de

omgeving.
De eisen die aan de stem worden gesteld, kunnen per beroep sterk
verschillen.
Het profiel van een professionele stem is individueel en daardoor uniek.
Voor een doelmatig professioneel stemgebruik zijn een goede bouw van het
stemapparaat, adequaat stemgebruik, psychosociale vaardigheden, en inzicht
hierin noodzakelijk.
Het profiel van de beroepsstem
Algemeen
De stem is het instrument bij uitstek voor mondelinge communicatie. Mondelinge

communicatie kent een grote verscheidenheid en kan gezien worden als een
dynamische en aangepaste interactie tussen mens en omgeving. Als wij het over de
professionele stem hebben, dan wordt met omgeving de werkomgeving bedoeld met
haar specifieke eisen en mogelijkheden. De stem kan gezien worden als een resultaat
van eigen mogelijkheden in interactie met de omgeving en is dus een deel van het
menselijk gedrag. De begrippen ‘verkeerd stemgebruik’ en ‘stemmisbruik’ zijn in dit
kader relatief. De impact van bepaalde stemgedragingen is namelijk heel verschillend
van persoon tot persoon, in wisselwerking met de omgeving. Belangrijk is dat het
1
individueel stemgedrag overeenkomt met de individuele mogelijkheden . Afhankelijk
van de situatie worden er verschillende eisen aan de stem gesteld. Een zangstem
verschilt van een conversatiestem en luid spreken voor een grote groep stelt andere
eisen aan de stem dan in een gesprek onder vier ogen. De “verschillende stemmen”
worden weliswaar met hetzelfde stemapparaat geproduceerd, maar verschillen in
diverse opzichten. De professionele stem wordt anders gebruikt, onder meer wat
betreft luidheid, toonhoogte en prosodie. Er worden vaak eisen gesteld in (langere)
duur van de spreektaak met minder pauzes. Er wordt gesproken in een omgeving die
akoestisch en klimatologisch ongunstig kan zijn. De spreker moet een houding
aannemen die een optimale stemproductie bemoeilijkt. Het publiek is veeleisend en
verwachtingsvol. Het publiek kan bij de spreker een irritante indruk wekken,
bijvoorbeeld converserende studenten in de zaal (Dit kan overigens door de spreker
zelf worden veroorzaakt.). De spreker raakt hierdoor gespannen, mentaal en fysiek.
Het produceren van de gewenste grotere luidheid zal dan meer energie kosten en
gemakkelijker tot klachten leiden. Hiermee omgaan vereist, psychosociale
vaardigheden. Door een overvolle agenda kan de lichamelijke en mentale conditie
verminderd zijn (concerttijd). Kortom, er worden hoge eisen aan de professionele
stem(gebruiker) gesteld, waarbij veel meer facetten zijn betrokken dan een luide stem.
Doelmatig professioneel stemgebruik
Een stemprobleem is meestal multifactorieel bepaald. Een probleem ontstaat meestal

doordat de stembalans uit evenwicht is. Het kan gaan om één aspect uit de balans of
om een combinatie van meerdere aspecten. Doelmatig stemgebruik is aangepast
stemgebruik en is een voorwaarde om in een stembelastend beroep goed te kunnen
functioneren. Decoster en De Jong beschrijven doelmatig stemgebruik en hoe dit te
verbeteren is1. Stemergonomie speelt zich op diverse domeinen af: fysiek, cognitief,
organisatorisch en didactisch.
De mogelijkheden van de (professionele) stem hangen onder meer samen met de
bouw van het strottenhoofd, de manier waarop de stem geproduceerd wordt
(stemgeving en stemgedrag), de eisen die aan de stem gesteld worden (door om-
geving, maar ook door zichzelf), de algemene lichamelijke en geestelijke conditie en
de psychosociale vaardigheden van de persoon. Bij de benadering van (professio-
nele) stemproblemen is het belangrijk een inzicht te krijgen in deze factoren, het
verloop en de aard van het probleem, de gevolgen op de stemgeving, de beperking
van activiteiten, de rolvervulling en de beleving.
422
F. de Jong
Het is goed om een (professioneel) stemprobleem fijn te analyseren in termen van

sterktes en zwaktes, kansen en bedreigingen. In de stembalans, in de techniek, het
gedrag, de interactie met de omgeving zijn elementen te vinden die de basis kunnen
zijn of aanknopingspunten bieden voor een oplossing1.
Voorwaarden voor een doelmatig stemgebruik zijn:
Signalen interpreteren als variatie op een normale stem of als stemprobleem.
Vaststellen wat de natuurlijke mogelijkheden zijn op basis van bouw en werking
van het stemorgaan.
Aangepaste doelen formuleren binnen de context als spreker.
De stem goed vormen via techniek en training.
Spanningen weghalen die een goede stem kunnen hinderen.
Goed informeren over het hoe en waarom van stemzorg.
Vaardigheden beheersen met betrekking tot een goede interactie met de
omgeving.
Communicatie- en expressievaardigheden ontplooien.
Een voorkomend stemprobleem analyseren.
De weerstand voor verandering aanvaarden en doorbreken.
Een stemprobleem nauwkeurig beschrijven.
De oorzaak van een stemprobleem wegnemen.
De beste oplossing bij stemproblemen bepalen.
De aanpak van stemproblemen begeleiden.
Vaardigheden integreren in de dagelijkse bezigheden.
Zoeken naar de meest geschikte technische ondersteuning.
Het kan noodzakelijk zijn om hierbij een deskundige te raadplegen.
Niet de methode is de rode draad in de opbouw van de benadering, maar de persoon

met zijn individuele mogelijkheden, vaardigheden, situatie en probleem. In functie
daarvan zal de stemdeskundige de inzichten, de aanpak en de inhoud van zijn
benadering selecteren en combineren tot een optimaal pakket.
De optimale stem moeten we binnen de communicatie en in uiteenlopende situaties
efficiënt kunnen gebruiken.
Algemeen profiel van de professionele stem
De eisen die aan de stem worden gesteld kunnen per beroep zeer verschillen. Ook
tijdens de uitoefening van het beroep kan er een verschuiving van eisen ontstaan. De
afhankelijkheid van de stem wisselt per beroep. De resultaten van het epidemiologisch
onderzoek bij leerkrachten van De Jong et al. en Kooijman et al., en bij Pabo
2-5
studenten van Thomas et al. geven de dynamiek van stemstoornissen aan . Deze
studies wijzen er op dat factoren betreffende stembelasting, omgeving, fysieke
gesteldheid en psycho-emotionele gesteldheid allen een rol spelen bij het ontstaan
van stemstoornissen. Het is interessant om te zien dat deze factoren getalsmatig en
ook in risico-combinaties wisselend zijn voor de studenten en de leerkrachten. Ook is
er een verschil tussen jonge en oude leerkrachten. Koufmann heeft een classificatie
423
Het profiel van de beroepsstem
van stemgebruikers gemaakt op basis van professionele afhankelijkheid van de stem 6.

Hij onderscheidt hierbij vier groepen:
1. “Elite vocal performers” Dit zijn personen voor wie al het geringste stemprobleem
ernstige professionele gevolgen heeft. Bijvoorbeeld professionele acteurs,
artiesten, zangers, uitvoerders.
2. “Professional voice users”. Voor deze groep bemoeilijkt een stemprobleem de
uitoefening van het beroep in aanzienlijke mate. Dit zijn leerkrachten, priesters,
receptionisten, telefonisten.
3. “Nonvocal professionals”. Deze groep kan zijn werk niet op een behoorlijke manier
uitvoeren als ze een stemprobleem heeft, maar is professioneel minder afhankelijk
van zijn stem dan groep 2. Het zijn juristen, zakenlui, verkopers, dokters.
4. “Nonvocal nonprofessionals.” Dit zijn personen die door een stemprobleem niet
echt gehinderd worden om op een normale wijze hun beroep uit te oefenen,
bijvoorbeeld fabrieksarbeiders, werklui, bedienden.
Vooral voor groep 1 en groep 2 heeft een stemstoornis ernstige consequenties voor
het uitoefenen van het beroep.
Omdat er hoge eisen aan de professionele stem gesteld worden en deze verschillen
van beroep tot beroep, is een verschillende, individuele benadering noodzakelijk.
Individueel profiel van de professionele stem
De beroepsstem, waarvan de zangstem een pregnant voorbeeld is, stelt hoge

kwalitatieve en kwantitatieve eisen aan het stemapparaat en de gehele persoon.
Indien de eisen die aan de stem gesteld worden de stemcapaciteit overstijgen, dan is
de kans groot dat er een stemprobleem ontstaat. In de professionele stem is er een
fijne balans tussen veel elementen die dynamisch samenwerken. Naast de interne,
fysiologische balans van ademhaling, stemgeving, articulatie en resonantie spreken
we ook over een externe balans: het evenwicht tussen de stembelastbaarheid en de
stembelasting, ook wel de draagkracht en de draaglast van de stem genoemd. Ook
deze balans is zeer dynamisch en vraagt voortdurend een afweging van
veranderingen om een situatie te creëren in het voordeel van de stem (flexibiliteit).
Hieruit blijkt dat er niet één profiel van de professionele stem bestaat, maar dat het
profiel individueel is, en daardoor uniek. Bij de bepaling van een individueel profiel
wordt rekening gehouden met verschillende stemaspecten: de stemvaardigheden zo
goed mogelijk ontplooien, een duidelijk inzicht hebben in de eigen mogelijkheden en
beperkingen, vaardigheden en mogelijkheden op elkaar afstemmen en deze
afstemming soepel inzetten in wisselende omstandigheden. Er moet in zijn totaliteit
een goede balans zijn.
Referenties
1. De Nachtegaal en de Kraai. Een optimale stem binnen ieders bereik. W. Decoster

en F. de Jong. Garant 2008. ISBN 978-90-441-2293-0
424
F. de Jong
2. Kooijman PGC. (2006) The voice of the teacher. A multidimensional and dynamic
process. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, ISBN-10: 90-9020619-1.
ISBN13: 978-90-9020616-6
3. Jong FICRS de, Kooijman PGC, Thomas G, Huinck WJ, Graamans K, Schutte
HK. (2006): Epidemiology of Voice problems in Dutch Teachers. Folia Phoniatr
Logopaed 58(3): 186-198.
4. Thomas G, Kooijman PGC, Donders ART, Cremers CWRJ, de Jong FICRS.
(2007) The voice handicap of student teachers and risk factors perceived to have
a negative influence on the voice. J Voice.21(3):325-36
5. Thomas G. (2005) The voice of student teachers and teachers. A challenge for
teacher training, occupational safety and health care. Proefschrift Radboud
Universiteit Nijmegen. ISBN-10: 9075496192. ISBN-13: 9789075496192
6. Koufman JA, Isaacson G. (1991) The spectrum of vocal dysfunction. In Koufman
JA, Isaacson G. (eds.) Voice Disorders. New York: Thieme
425
Kwetsbaarheid van de stem: de balans tussen belasting en
belastbaarheid

Logopedist

K.U.Leuven
Het begrip “vulnerabiliteit” moet ruimer geïnterpreteerd worden dan in termen

van kans op beschadiging van het stemapparaat.
Vulnerabiliteit is een containerbegrip dat verwijst naar de gevoeligheid,
vatbaarheid voor schade en kwetsbaarheid van de totale stemgevende
persoon in een bepaalde levensfase als gevolg van inwendige en uitwendige
factoren en hun interactie.
De balans tussen stembelasting en stembelastbaarheid bepaalt de graad van
vulnerabiliteit van de stem.
Om een reëel beeld te krijgen van de vulnerabiliteit moet men zich dus ook
afvragen welk risico er bestaat en welke klacht of zorgbehoefte nog niet
omgezet is in een hulpvraag.
Kwetsbaarheid
Inleiding
Een viertal situaties:

Marleen, 33 jaar, is bankbediende en heeft een passie voor de historiek van de
stad waar ze woont. Op elke vrije zaterdag geeft ze minstens 1 gidsbeurt van 45
minuten. Ze is zeer succesvol en wordt vaak gevraagd. Ze gebruikt bij deze taak
een knopmicrofoon en een kleine draagbare luidspreker.
Walter is 73 en woont als weduwnaar in een rusthuis. Hij helpt wekelijks bij de
bedeling van de bibliotheekboeken in de kamers en staat elke dag een uurtje
achter de bar van het cafetaria. Hij is een geanimeerd babbelaar en ieders
vriend.
Peter is 18 jaar en leider van een jeugdbeweging. Hij werd gevraagd hoofdleider
te worden. Zelf twijfelt hij of hij daartoe de nodige uitstraling heeft, vooral omdat
hij zelf vindt dat zijn stem opvallend fragieler is dan van de andere leiders.
Frieda is 60 jaar, is vervroegd op rust gegaan als leerkracht binnen het
middelbaar onderwijs en volgt nu haar eerste lessen klassieke zang. Ze droomt
ervan om te schitteren met een aria in de selecties voor het Nederlands
programma “Una Voce Particulare”. Alleen jammer dat niemand in haar
omgeving haar steunt.
Bij wie van deze vier personen kan men spreken over een vulnerabele stem? Bij wie
van deze vier personen kan men spreken over een vulnerabele stem? Bestaan er
hierin graden? Betekent “vulnerabel” iets anders bij vrouwen dan bij mannen? Zijn
vrouwen- en mannenstemmen op verschillende aspecten vulnerabel?
Om een antwoord hierop te vinden vraagt het begrip “vulnerabiliteit” om een duidelijke
verklaring. Van bij het begin hebben we niet alleen een kwetsbaar stemorgaan voor
ogen, maar wordt er ingezoomd op vele aspecten van de stemgevende persoon in
interactie met de communicatieve omgeving.
Eerst wordt vulnerabiliteit belicht op het niveau van het begrip en de methodologie. In
een volgend punt wordt het verband bekeken tussen vulnerabiliteit en de balans
belasting-belastbaarheid. Vooral de belastbaarheid wordt in zijn vele aspecten belicht.
We bespreken de kenmerken van een goed protocol en vatten tenslotte het begrip
vulnerabiliteit samen.
In deze bijdrage richten we de aandacht vooral op de veelheid van aspecten die mede
de vulnerabiliteit beïnvloeden. Exemplarisch wordt verwezen naar enkele gender-
verschillen.
Vulnerabiliteit: begrip en methodologie
Het begrip vulnerabiliteit

“Vulnerabiliteit” is een vernederlandsing van het Latijnse “vulnerabilitas”: het betekent
dat iets of iemand vatbaar is voor mogelijke ongewenste fysieke of emotionele schade
bij pogingen van buiten uit om een persoon te kwetsen, te verwonden, te overreden.
Deze vatbaarheid wordt in verband gebracht met een tekort aan bescherming. Toe-
gepast op de stem willen we vulnerabiliteit ruimer interpreteren dan in termen van
kans op beschadiging van het stemapparaat: het gaat om alle aspecten van de totale
428
W. Decoster
stemgevende persoon die, in een bepaalde ontwikkelingsfase, met een eigen stem-
beeld, zelfperceptie, vaardigheden en ervaring binnen een communicatieve context
probeert te voldoen aan bepaalde eisen of bepaalde doelstellingen wil bereiken. Het
gaat ook over het al dan niet slagen hierin en de manier waarop men hiermee omgaat.
Ook de kenmerken van de omgeving waarin de stemeisen worden gesteld spelen een
belangrijke rol. Tussen de persoon en deze context bestaat een levendige interactie
waarop de stemgevende persoon dan weer kan reageren.
Hoe kunnen we vulnerabiliteit in kaart brengen?

Het voorkomen van een probleem en gevoeligheden bij de bevolking kan men in kaart
brengen aan de hand van de prevalentie, de incidentie, de beschrijving van
3
risicogroepen en een gedragsdiagnose . Deze begrippen veronderstellen dat het
probleem al op één of andere manier tot uitdrukking is gekomen of dat het risico kan
opgespoord worden aan de hand van bepaalde kenmerken. Zo kan men op basis van
de aangemelde stemproblemen bij een KNO/NKO-dienst de verdeling van de soort,
aard en graad van stemproblemen bij mannelijke en vrouwelijke stempatiënten uit-
spraken doen i.v.m. met de vulnerabiliteit per geslacht. Echter het aanmeldingsgedrag
op zich kan al een gendereffect vertonen. Een KNO/NKO dienst biedt curatieve zorg
aan en eventueel tertiaire preventie (optimaliseren van resterende validiteit en
voorkomen dat problemen erger worden). Maar vulnerabiliteit treedt ook eerder op op
de tijdslijn van de probleemgeschiedenis. We moeten onze blik daarom verschuiven
van de hulpvraag naar de vroegere fasen van risico, klacht en zorgbehoefte (figuur 1).
Een beschreven risico zegt iets over de kans van het voorkomen van een stemklacht
zonder dat de klacht op zich aanwezig is. Bij de klacht ervaart de persoon nadelige
effecten op de stem en de stembeleving, maar onderneemt niets. Bij zorgbehoefte
vraagt de persoon zich af of, door wie en op welke manier zijn klacht kan opgelost
worden. Pas daarna komt de zorg- of hulpvraag als men actief naar een deskundige
toe stapt (of verwezen wordt)4.
Om een reëel beeld te krijgen van de vulnerabiliteit moet men zich dus ook afvragen
welk risico er bestaat en welke klacht of zorgbehoefte nog niet omgezet is in een
hulpvraag. Daarvoor is een heel specifieke methodologie nodig die nog in volle
ontwikkeling is.
RISICO KLACHT ZORGBEHOEFTE HULPVRAAG
tijdslijn
Figuur 1. Focus van het onderzoek naar stemvulnerabiliteit in verschillende

fasen.
429
Kwetsbaarheid
S S
t t
r defensief r
u u
c c
t offensief t
u u
r r
e curatie e
n beleid preventie n
p p
e e
r r
s offensief s
o defensief o
n n
e e
n n
Figuur 2. Radicaliteit (van offensief naar defensief) van de interventie bij algemene
2
beleidsmaatregelen tot curatie over preventie .
Naar gelang de situering op de tijdslijn, verandert ook de radicaliteit van de

begeleiding of de interventie (figuur 2). Voor de algemene stemzorg volstaan
beleidsmaatregelen die de hele bevolking ten goede komen. Deze zijn bij voorkeur
offensief. Dat betekent dat men de betrokkenen helpt vaardigheden te ontwikkelen om
een (mogelijk) probleem zelf aan te pakken of te voorkomen. Naarmate een risico of
probleem acuter wordt en/of meer individueel en meer curatieve zorg vereist, werkt
men defensiever: er worden maatregelen genomen voor herstel of genezing en ter
voorkoming van toename van (gerelateerde) problemen. Omdat de ontwikkeling van
eigen vaardigheden (offensieve strategie) een grotere garantie biedt voor gedrags-
behoud dan curatie van individuele problemen moet de opsporing van de
vulnerabiliteit van de stem zich ook richten naar de fase voorafgaand aan de
probleemontwikkeling2.
Vulnerabiliteit en de balans belasting- belastbaarheid
Naarmate de stembelasting en de stembelastbaarheid beter in balans zijn, vermindert

de graad van vulnerabiliteit.
De stembelasting bevat die (vooral externe) elementen die de vulnerabiliteit kunnen
aan het licht brengen of de gevolgen van een zekere vulnerabiliteit kunnen ver-
ergeren. Voor elke spreker/zanger betekent een stembelasting iets anders: het aantal
uren stembelasting, de verwachte draagkracht (projectie- versus conversatiestem), de
ruimteakoestiek van het lokaal waarin men spreekt of zingt, schadelijke stoffen in de
omgeving of opgenomen via genotsmiddelen, culturele verwachtingen (vb. radiofone
stem) enz. Vulnerabiliteit betekent in deze context niet alleen de gevoeligheid voor
stemschade als gevolg van de belastende eisen, maar ook een stroefheid, een tekort
aan flexibiliteit om in gevarieerde omstandigheden de stem efficiënt te kunnen blijven
gebruiken door aanpassing van de stemtechniek.
430
W. Decoster
Hoewel deze stembelastende factoren frequent en langdurig kunnen voorkomen, zijn

ze meestal eerder extern en situatiegebonden. In wat volgt bespreken we grondiger
de eerder persoonsgebonden interne kenmerken van stembelastbaarheid.
a. Anatomie en fysiologie
Veel onderzoeken hebben zich toegespitst op de anatomische en fysiologische ver-
schillen tussen mannen en vrouwen en op de gevolgen ervan voor de vulnerabiliteit.
De bevochtinging van het slijmvlies dat de hele ademweg bekleedt gebeurt door de
vochtafscheidende kliertjes in de larynx. Dankzij een hoge vochtigheidsgraad kunnen
de stemplooien soepeler openen en sluiten. Mannen beschikken over meer dergelijke
kliertjes. Dat betekent dat er meer reden is voor vrouwen dan voor mannen om bij
stembelasting regelmatig te drinken om het milieu voldoende vochtig te houden.
Solomon en collega’s stelden dan ook vast dat hydratatie bij mannen niet eenduidig
5
tot een soepeler stemgeving leidt.
Daarnaast is ook de frequentie waarmee de stemplooien trillen een element van

vulnerabiliteit bij personen die hun stem niet optimaal gebruiken. De glottisbeweging
van vrouwenstemmen gebeurt vaker per seconde dan bij mannenstemmen. Bij
verkeerd gebruik of misbruik loopt de vrouwenstem vaker per seconde een kans op
beschadiging dan mannenstemmen.
De verhouding van het intercartilagineus en het intermembraneus gedeelte van de
glottis is ook bij mannen en vrouwen verschillend. Het gevolg hiervan is dat met
dezelfde spierinspanning de mannenglottis beter sluit (100% van de glottislengte bij
normale stemmen) dan de vrouwenglottis (90 % van de glottislengte bij normale
stemmen). Als deze percentages niet bereikt worden bij luide fonatie dan is de stem
beperkt robuust en dus vulnerabel.6
In 2001 onderzochten Butler, Gammond en Gray een aantal larynxen postmortem
naar de verdeling van hyaluronzuur (Hyaluronic Acid, HA) over de verschillende
lagen van de stemplooi, van oppervlakkig (subepitheliaal) naar diep (musculus
vocalis). Hyaluronzuur is een lichaamseigen stof die aanwezig is in ieder lichaams-
weefsel met de hoogste concentraties in bindweefsels. Deze molecule zorgt voor de
binding van water en hiermee voor soepelheid en veerkracht in het weefsel. In de
mannelijke stemplooien vonden Butler e.a. een relatief constant verdelingspatroon van
HA doorheen de dikte van de lamina propria. Bij vrouwelijke stemplooien vond men
relatief minder HA in de meest oppervlakkige 15% van de stemplooi en hogere
concentraties HA in de dieper gelegen 40 tot 100%. Hieruit besluit men dat de
oppervlakkige stemplooilaag bij vrouwen minder beschermd wordt tegen trauma ten
gevolge van trillingen en overgebruik en daardoor ook vatbaarder is voor
beschadiging.7
b. Stem- en spraaktechniek en -verzorging

De studie van de akoestiek leert ons dat naarmate een stem draagkrachtiger is het
spectrum vlakker is. Wanneer orale klanken (zoals alle Nederlandse klinkers en
tweeklanken) genasaleerd worden, verschijnen er in het spectrum energiedips.
Hierdoor vermindert de draagkracht. Collega’s Van Lierde, Wuyts, De Bodt en Van
Cauwenberge8 rapporteren over hun onderzoek naar de mate waarin jonge Vlaamse
mannen en vrouwen drie teksten met verschillende nasaleergraad (oraal, naso-oraal
en nasaal) uitspreken. Althans voor de nasale tekst behalen de vrouwen een hogere
431
Kwetsbaarheid
nasaleerscore, dan de mannen. De auteurs interpreteren hun bevindingen in functie

van de bruikbaarheid voor schizisteams. We kunnen ons ook de vraag stellen in welke
mate de nasaleerscore bruikbaar kan zijn voor het bepalen van de vulnerabiliteit van
de stem. Immers, als de stem een spectrum vertoont met energiedips is het mogelijk
dat men dit wil compenseren met een verhoogde intensiteit, wat de kans op
stemschade vergroot.
Het stemspectrum dat op glottaal niveau een helling heeft van -12dB/octaaf wordt
dankzij het radiatie-effect ter hoogte van de lippen weer vlakker door een toename
met 6 dB per octaaf 9. Dit kan de spreker (gedeeltelijk) tenietdoen door te spreken met
een kleine kaakhoek en minimale lipopening. Ook hier moet een toegenomen
spreekluidheid het gebrek aan draagkracht compenseren. Meer algemeen kan lokale
of algemene hypo- of hypertoniciteit de vrije productie en doorgang van de stemklank
door het aanzetstuk belemmeren. Het hele lichaam kan de vorming en de vrije
doorgang van de stemklank ondersteunen of belemmeren. Brouw beschreef in dit
verband de meest favorabele lichaamshouding op basis van zijn onderzoek naar de
10
invloed van de houding op het aantal boventonen van de stem . Meer fundamenteel
gericht naar de positieve aspecten op het totale functionerende lichaam beschrijft
Elizabeth Langford de principes die aan de basis liggen van een goed functionerende
samenwerking tussen gedachten, emoties en spiergedrag11.
Naast de stem- en spraaktechniek verlaagt ook een goede stemzorg de vulnerabiliteit.
Hiervoor verwijzen we naar de principes van stemhygiëne12. Deze stemzorg kadert
binnen een groter geheel van een gezonde levensstijl waarbinnen de gedragingen
bewegen, roken, alcoholgebruik, voeding en ontspanning (samenvattend aangeduid
als (BRAVO) een sleutelrol spelen13.
c. Psychologische factoren
Vocal image, zelfperceptie, zelf- en genderidentificatie en differentiatie en coping
kunnen mee de graad van vulnerabiliteit bepalen en zijn onderling sterk afhankelijk.
Vocal image is de indruk dat luisteraars zich van een persoon vormen op basis van
zijn stem. Maar het gaat ook om het beeld dat de spreker/zanger van de eigen stem
heeft. Hierbij vraagt men zich af of men via de stem de persoonlijkheid uitstraalt die
men wenst uit te stralen, of men de eigen stem mooi vindt enz. Komen vocal image en
perceptie niet overeen, dan kan men de stem verkeerd gaan gebruiken. Nog
schadelijker voor de stem is het wanneer men de vocal image van iemand anders
overneemt: dan imiteert men of legt men zichzelf eisen op waartoe het eigen
instrument niet in staat is.
Zelfperceptie omschrijft Haskell als “de fysische en psychologische ervaring van de
eigen stem”14. Deze zelfperceptie is actief op twee niveaus: bij het afstemmen van
sensorische feedback en bij de zelfidentificatie. Pahn introduceerde in de logo-
pedische praktijk de FASS-test (Formele Auditieve Spraaksensibiliteit) als
15
diagnostisch instrument . Voor de therapieplanning en het bepalen van de prognose
is het namelijk van belang te weten op welk niveau een stempatiënt verschillen hoort
in zelf geproduceerde klanken. Lukt dit niet, dan bestaat de kans dat men niet snel
kan bijsturen in moeilijke omstandigheden, dat kleine stemafwijkingen te lang blijven
bestaan en als gewoonte worden aangenomen. Ook de kinesthetische en tactiele
feedback speelt een grote rol. Kan bijvoorbeeld een zanger een instructie door de
zangpedagoog goed omzetten in de praktijk en auditieve en kinesthetische informatie
zeer fijn combineren, opslaan en weer oproepen, dan kan hij sneller doelgericht leren
432
W. Decoster
dan de student die vaker de techniek van trial and error (inclusief verkeerde techniek)
moet toepassen. Hierdoor wordt zijn stem minder vulnerabel. Een fijne zelfperceptie
stelt iemand ook in staat snel minimale veranderingen te merken in de ervaren vocale
inspanning, maximale mogelijkheden, stemkwaliteit.
De zelf- en de genderidentiteit wordt medebepaald door de sociale verwachtingen en
het beeld dat binnen een cultuur heerst van hoe welke persoonlijkheid vocaal klinkt
(zie ook hoger “sociaal-culturele eisen”). Competentie, dominantie, extra- en
introversie worden vaak gekoppeld aan een bepaalde combinatie van luidheid en
toonhoogte16. Waargenomen persoonlijkheid, stem en groepsidentiteit (geslacht,
leeftijd e.d.) correleren volgens Pittam sterk. De stem kan echter ook een kanaal zijn
voor de uitdrukking van uniciteit. Heeft de persoon in kwestie niet de vaardigheden om
dit ook via andere kanalen te ontwikkelen en gebruikt hij zijn stem daartoe niet juist of
zelfs doelgericht verkeerd, dan stijgt de vocale kwetsbaarheid. Klopt het totaalplaatje
van uniciteit versus groepsidentiteit, dan vermindert de vocale vulnerabiliteit.
Reeds op een leeftijd van 4 jaar worden jongens en meisjes perceptueel van elkaar
onderscheiden door luisteraars aan de hand van klinkerformanten. Dit betreft dus een
spraakkenmerk. Deze genderdifferentiatie gebeurt op een leeftijd van 12 jaar voor de
fundamentele frequentie van de stem 17. Met andere woorden precies in de periode dat
de jongere de puberteit aanvangt wordt hij/zij ook perceptueel geïdentificeerd als
jongen of meisje. Deze situering binnen de eigen geslachtsgroep kan mislukken als de
stemklank niet voldoet aan het verwachte patroon. Compensatorisch gedrag kan dan
leiden tot stemproblemen. Een andere mogelijke reactie is zich terugtrekken uit de
communicatie. De oplossingen die de jongere vindt zijn meestal van zeer
pragmatische aard en liggen niet altijd in de lijn van wat een stemtherapeut het meest
ideaal vindt vanuit het standpunt van groei en ontwikkeling18. In veel gevallen verhoogt
de eigen strategie de stemvulnerabiliteit.
Ook in latere leeftijdsfasen kan genderidentificatie de gevoeligheid of vatbaarheid voor
stemproblemen verhogen. De verlaging van de stem bij sommige vrouwen door
verdikking van het slijmvlies als gevolg van de menopauze kan het stemevenwicht
fysisch en psychologisch uit balans brengen en compensatiemechanismen op gang
brengen. In de hoge ouderdom heeft de mannenstem de neiging om hoger te klinken
door ontkalking van de kraakbeentjes waardoor het systeem lichter wordt en stem-
plooitrilling sneller verloopt. Ook bij deze mannen klopt de gepercipieerde stemklank
niet met de zelfidentificatie en kan een begin betekenen van stembelastend
compensatiegedrag19. Vulnerabiliteit kan niet altijd uitgedrukt worden in objectieve
maten die risicofactoren of problemen aan het licht brengen. Södersten, Ternston en
Bohman lieten mannen en vrouwen praten in verschillende condities van omgevings-
lawaai20. Men sprak in lawaai op een hogere fundamentele frequentie, luider en met
een langere fonatietijd. Vrouwen spraken met een SPL van 4 dB lager dan de
mannen. Enkel op basis van deze objectieve maat zou men kunnen besluiten dat de
mannenstem vatbaarder is voor stemschade door de hogere intensiteit. Maar, de
vrouwen vonden dat ze met meer moeite er minder goed in slaagden dan de mannen
om doorheen het lawaai te spreken. Op basis van deze subjectieve ervaring besloten
de auteurs dat de vrouwenstem kwetsbaarder is in situaties van hoge stembelasting.
Het gaat hier dus over de beleving van de eigen prestaties. Lazarus gebruikt in deze
context coping en beschrijft dit als het proces van succesvol kunnen omgaan met
eisen (externe of interne) die de persoon als belastend beleeft of die zijn
21
mogelijkheden overschrijden .
433
Kwetsbaarheid
d. Gedragdeterminanten1
Of een persoon erin slaagt de stap te zetten van gedragsintentie naar reëel
(stem)gedrag, hangt van veel factoren af. Binnen de logopedische therapie houdt men
meestal sterk rekening met de barrières eigen aan de persoon zoals beperkingen in
structuur en fysiologie van het hele fonatieapparaat. Men probeert ook een
bevredigende oplossing te vinden voor bijvoorbeeld financiële beperkingen die het niet
toelaten stemontlastende versterkingsapparatuur te kopen, voor akoestisch slechte
ruimtes waarin men werkt enz. De hoofdmoot van onze interventie bestaat daarnaast
uit het aanleren van vaardigheden. De keuze van de aan te leren vaardigheden wordt
verantwoord vanuit de eigen good practice en die van collega’s, vanuit weten-
schappelijk onderzoek, vanuit evidentie waarvan men in literatuur rapporteert. Deze
topdown-benadering en de gegevens vanuit de stemdiagnose worden dan optimaal
op elkaar afgestemd. Toch mislukt vaak de stap van gedragsintentie naar gedrag
omdat geen rekening wordt gehouden met de gedragsdeterminanten: attitude, sociale
invloed en eigen effectiviteit.
De attitude bepaalt hoe belangrijk de persoon het vindt om een bepaald gedrag te
stellen, wat zijn gevoel daaromtrent is, maar ook welke cognities hij hieromtrent heeft.
Het gaat dus om al dan niet bewuste gedachten, ideeën, overwegingen en redenen.
De sociale invloed zegt in welke mate de persoon door zijn sociale omgeving onder-
steund wordt of onder druk wordt gezet om het stemgedrag te stellen. Heeft men
modellen die slaagden, welk belang hechten affectief belangrijke personen aan het
stellen van het gedrag, gebruikt men beloning of straf als reactie op het gedrag?
De eigen effectiviteit bepaalt hoe sterk men erin gelooft dat men het gedrag zal
kunnen stellen. Daarin spelen vroegere ervaring en de reactie hierop een sterke rol.
De eigen effectiviteit zorgt er ook voor of men een mislukking als tijdelijk en toevallig
percipieert of het als het zoveelste bewijs van eigen falen beschouwt.
Zelfs met goede vaardigheden en weinig barrières kan een nieuw stemgedrag
uitblijven door een negatieve invloed van deze drie factoren en kan daardoor de
vulnerabiliteit verhogen. Deze drie factoren kunnen binnen bepaalde ontwikkelings-
fasen een differentiële waarde hebben. De sociale invloed kan bij pubers heel groot
zijn, de attitude van ouderen kan verschillen van die van jongeren.
barrières
attitude
sociale invloed gedragsintentie gedrag
eigen effectiviteit vaardigheden
Figuur 3. Het ASE-model: determinanten die gedrag via gedragsintentie kunnen

ondersteunen of belemmeren1.
434
W. Decoster
Een negatief effect op de gedragsintentie hebben de gedragsdeterminanten als ze te

zwak of te sterk aanwezig zijn. Zonder sociale ondersteuning, met een zwak geloof in
eigen kunnen vanuit herhaalde mislukkingen of met een negatieve attitude tegenover
goed stemgebruik verhoogt de vulnerabiliteit. Begeleiders of zorgverstrekkers mogen
ook het andere uiteinde niet uit het oog verliezen, ook al merkt men snelle
vooruitgang: een sterke wil om een bepaald stemgedrag te stellen of te leren, brede
sociale ondersteuning en een overtuigd geloof in eigen kunnen, kan leiden tot
overgebruik van de stem, wat de stem weer bijzonder vulnerabel kan maken.
Samengevat stellen we voor om vulnerabiliteit uit te drukken in gradaties op een

continuüm waartoe een heel gamma kenmerken van externe, situationele en interne
persoonsgebonden kenmerken en hun interactie differentieel kunnen bijdragen.
Gezien enkele kenmerken genderafhankelijk zijn geldt dit ook voor vulnerabiliteit als
overkoepelend begrip.
Vulnerabiliteit kan op verschillende manieren ontlokt, beschreven en gemeten worden.

Vooraleer een stemprobleem ontstaat kan de perceptuele indruk al gewijzigd zijn,
kunnen akoestische parameters wijzen op een kwetsbaarheid, kan de persoon in
kwestie rapporteren dat stemgeven lastiger wordt of dat de stem sneller vermoeid is.
Het lijkt echter moeilijk om buiten de situatie van het dagelijks stemgebruik op een
realistische manier het effect van vulnerabiliteit te ontlokken met behulp van een
stembelastingstaak22. Vooral gericht naar beroepssprekers proberen wetenschappers
aanknopingspunten te vinden tussen vulnerabiliteit en resultaten van klassieke stem-
metingen op het niveau van efficiëntie, controle en spanning23.
Een protocol voor vulnerabiliteit
Elk aspect dat kan bijdragen tot vulnerabiliteit van de stem moet in een protocol
worden opgenomen, onafhankelijk of men de mannelijke dan wel de vrouwelijke stem
in kaart wil brengen. Veel van deze aspecten kunnen tussen mannen en vrouwen als
groep misschien wel verschillen, maar de individuele persoon beantwoordt daarom
niet aan deze algemene genderdifferentiatie. Wel kan men bepaalde aspecten meer in
detail opnemen voor mannelijke of vrouwelijke groepen of individuen.
Daarnaast biedt een goed protocol naar vulnerabiliteit ook de mogelijkheid om de
spreek- en de zangstem afzonderlijk te inventariseren. Op het continuüm van beperkte
tot sterke vulnerabiliteit situeren de spreek- en de zangstem zich niet noodzakelijk op
dezelfde plaats. Meer nog: is de zang- of de spreekstem zeer vulnerabel, dan kan dit
een risico betekenen voor de spreek- of de zangstem. Op dit vlak kunnen NKO/KNO-
artsen, zangpedagogen en logopedisten waardevolle informatie uitwisselen om een
individueel aangepaste en efficiënte benadering uit te werken.
De verschillende aspecten van een vulnerabiliteitsprotocol worden tot nu meestal nog
bevraagd via afzonderlijke (al dan niet gestandaardiseerde) vragenlijsten en diagnose-
protocollen. Dit resulteert in dikke bundels gegevens die moeilijk snel en accuraat
kunnen samengevat worden. Onderzoek zal duidelijk maken welke parameters
essentieel en welke redundant zijn, of het zinvol is profielen te beschrijven vanuit
verschillende invalshoeken, in welke mate dergelijke protocollen dienen aangepast te
435
Kwetsbaarheid
worden voor mannen en vrouwen, voor beroepsgroepen, voor verschillende

pathologieën.
Besluit
In dit overzicht werd vooral gefocust op de vele aspecten van vulnerabiliteit als
product van de balans belasting-belastbaarheid in een zo breed mogelijk perspectief.
Figuur 4 geeft een overzicht van deze aspecten.
Figuur 4. Overzicht van de vele aspecten van vulnerabiliteit.
Vulnerabiliteit is een containerbegrip dat verwijst naar de gevoeligheid, vatbaarheid

voor schade en kwetsbaarheid van de totale stemgevende persoon in een bepaalde
levensfase als gevolg van inwendige en uitwendige factoren en hun interactie. Het
gaat ook om een tekort aan flexibiliteit om stemgeving aan eisen en omstandigheden
aan te passen. Vulnerabiliteit kan zich uiten in vele gradaties op een continuüm en
moet in kaart gebracht worden voor zowel de spreek- als de zangstem op een zo
breed mogelijke tijdslijn van risico tot gemanifesteerd of ervaren probleem. Er zijn
genderverschillen op enkele domeinen die de vulnera-biliteit beïnvloeden, maar naar
de andere domeinen en vooral naar de interactie van domeinen moet nog gender-
onderzoek gebeuren. Een protocol naar vulnerabiliteit bevat zowel voor mannen als
voor vrouwen al deze beïnvloedende domeinen die omschreven worden met behulp
van de sterkste indicatoren
436
W. Decoster
Referenties
1. Damoiseaux V, van der Molen H, Kok G. (1998) Gezondheidsvoorlichting en

gedragsverandering. Assen, Heerlen: Van Gorcum, Open universiteit.
2. Vettenburg N, Burssens D, Goris P, Melis B, Van Gils J, Verdonck D. et al.
(2003) Preventie gespiegeld. Visie en instrumenten voor wenselijke preventie.
Heverlee: Lannoocampus.
3. van der Burgt M, van Mechelen-Gevers EJ. (2002) Preventie: samen werkt het.
Gezondheidsvoorlichting door paramedici. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
4. Schrijvers AJP. (2001) Een kathedraal van zorg. derde, geheel herziene druk
ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
5. Solomon NP, Glaze LE, Arnold RR, van Mersbergen M. (2003) Effects of a
vocally fatiguing task and systemic hydration on men's voices. J Voice; 17(1):
31-46.
6. Sulter AM, Albers FW. (1996) The effects of frequency and intensity level on
glottal closure in normal subjects. Clin Otolaryngol 21(4):324-327.
7. Butler JE, Hammond TH, Gray SD. (2001) Gender-related differences of
hyaluronic acid distribution in the human vocal fold. Laryngoscope 111(5):907-
911.
8. Van Lierde KM, Wuyts FL, De Bodt M, Van Cauwenberge P. (2001) Nasometric
values for normal nasal resonance in the speech of young Flemish adults. Cleft
Palate Craniofac J 38(2):112-118.
9. Kent RD. (1997) The Speech Sciences. San Diego: Singular Publishing Group,
Inc..
10. Brouw NAB. (1983) Stem en lichaam. De invloed van de houding op de stem.
Alphen aan den Rijn: Stafleu.
11. Langford E, Vanormelingen M. (2001) Denken en Bewegen. Een handboek
voor coördinatie en evenwicht. Leuven/Apeldoorn: Garant.
12. Decoster W, Schaerlaekens A-M, Timmermans B, Debruyne F. (2000) Verzorg
je stem. Vademecum voor de professionele stemgebruiker. eerste ed. Deurne:
Wolters Plantyn.
13. WVC. Nota 2000. Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten,
beschouwingen en beleidsvoornemens. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1986.
14. Haskell JA. (1987) Vocal self-perception: The other side of the equation.
Journal of Voice 1, 172-179.
15. Pahn J, Pahn E. (2000) De nasaleermethode. Oefenmethode voor de spreek-
en zangstem. Lisse: Swets Test Publishers.
16. Pittam J. (1994) Voice in social interaction. An interdisciplinary approach.
London: Sage Publications.
17. Perry TL, Ohde RN, Ashmead DH. (2001) The acoustic bases for gender
identification from children's voices. J Acoust Soc Am 109(6):2988-2998.
18. Andrews ML.(1993) Intervention with young voice users: a clinical perspective.
J Voice 7(2):160-164.
19. Linville SE. (2001) Vocal Aging. San Diego: Singular, Thomson Learning.
20. Sodersten M, Ternstrom S, Bohman M. (2005) Loud speech in realistic
environmental noise: phonetogram data, perceptual voice quality, subjective
ratings, and gender differences in healthy speakers. J Voice 19(1):29-46.
437
Kwetsbaarheid
21. Lazarus RS, Folkman S. (1984) Stress Appraisal and Coping. New York:
Springer-Verlag.
22. Buekers R. (1998) Are voice endurance tests able to assess vocal fatigue? Clin
Otolaryngol 23(6):533-538.
23. Orr R. (2005) Methods of Voice Analysis for Estimating the Robustness of the
Student Teacher's Voice. Radboud Universiteit Nijmegen.
438
Omgaan met professionele spreekstemproblemen
Prof. M.S. De Bodt

Lic. Logopedie
Directeur Revalidatiecentrum Communicatiestoornissen UZ, Antwerpen
Dr. J. Vanderwegen
NKO arts
Dienst NKO UZ, Antwerpen
Lic. G. Van Nuffelen

Logopedist
Revalidatiecentrum Communicatiestoornissen UZ, Antwerpen
Bij professionele stemstoornissen ontstaat er op een bepaald ogenblik een

wanverhouding tussen wat de stem aankan en wat ze effectief moet doen,
met decompensatie tot gevolg.
De bedreigingen voor de professionele spreekstem kunnen onderverdeeld
worden in: stemmisbruik en verkeerde gewoonten, overbelasting, chronische
medische problemen, omgevingsfactoren en emotionele factoren.
Preventie door middel van een goede voorbereiding tijdens de opleiding is
een belangrijke maatregel die een ongelukkige evolutie kan voorkomen.
Voor beroepssprekers die in de problemen komen zijn een correcte medisch
coaching en stemtraining noodzakelijk.
De bedreigingen voor de professionele spreekstem
Heel dikwijls is een job geen keuze maar iets dat zich in het leven voordoet als een
opportuniteit. Een opleiding is vaak wel een keuze, maar de invulling als beroep is
afhankelijk van marktfenomenen, het tijdstip, de plaats, de kansen. Niet zelden
stappen mensen helemaal onvoorbereid en onopgeleid in een zwaar spreekberoep,
maar ook de voorbereiding aan de opleidingen (bijv. lerarenopleidingen) is niet altijd
afgestemd op de latere beroepsvereisten qua stem.
Beroepssprekers die voortdurend aanspraak moeten maken op hun stem zijn erg
afhankelijk van de mogelijkheden en de belastbaarheid van hun stem, niet alleen op
een bepaald ogenblik, maar ook gedurende een hele tijd en dat gedurende vele jaren.
Sommige mensen kunnen dit aan zonder enige vorm van training of zelfs elementaire
stemhygiënische voorzorgen wat het belang van een goede constitutie onderstreept.
Anderzijds is het helemaal geen verrassing dat personen met behoorlijke stem-
mogelijkheden en een normale belasting na verloop van tijd toch stemklachten gaan
vertonen. Blijkbaar ontstaat er op een bepaald ogenblik een wanverhouding tussen
wat de stem aankan en wat ze effectief moet doen, met decompensatie tot gevolg.
Naast de gewone risico’s waaraan iedereen is blootgesteld, zijn er bepaalde verhoog-

de risico’s voor de professionele stemgebruiker. Die situeren zich op de volgende
gebieden:
1. Stemmisbruik en verkeerde gewoonten (abuse/misuse)

Hiermee bedoelt men gewoonten die op termijn leiden tot beschadiging van de
stemplooien zoals: een slechte of gebrekkige spreektechniek, foutieve spreektoon-
hoogte (al dan niet aangeleerd), chronisch hoesten en kuchen, keelschrapen, roken,
slechte hydratatie. Veelal gaat het om een combinatie van gewoonten en niet om één
enkel feit. Het oorzakelijk verband is ook niet steeds meteen duidelijk en enkel de
eliminatie ervan kan leren of er een invloed was of niet. Gewoonten zijn doorgaans
vastgeroest en moeilijk te wijzigen.
2. Overbelasting (overuse)
Stembelasting kan men het best omschrijven als de belasting die stem ondergaat in
termen van volume, duur en toonhoogte (Heylen et al 2001). Buekers (1998) vertaalt
stembelasting in termen van spiervermoeidheid: de larynxspieren kunnen de nodige
energie (voor langdurig luid praten bijvoorbeeld) niet voldoende lang leveren. Naast
de larynxspieren treedt er ook een belangrijke belasting van het epitheel en de
structuren van de ruimte van Reinke op. Te lang, te hoog en/of te luid praten, geeft
overbelasting. Duur is de kern van het probleem bij luider spreken en de trillings-
frequentie is een belangrijk bijkomend punt. Een hogere fundamentele frequentie
resulteert in snellere epitheelbewegingen met een verhoogd risico op overbelastings-
tekenen of stemstoornissen. Luider spreken op zich is het derde element van
belasting. Voor luidheidstijging is een goede stembandsluiting nodig, wat meestal
getraind kan worden, maar soms is de bouw van de larynx van dien aard dat er niet
veel aan gedaan kan worden (constitutioneel bepaald dus).
440
M. de Bodt, J. Vanderwegen, G. van Nuffelen
Deze drie factoren zijn echter sterk met elkaar verbonden; zoals bekend zal bij het
“verheffen” van de stem niet alleen het volume toenemen maar ook de toonhoogte.
Duurt dit enige tijd, dan is de belasting hoog.
3. Chronische medische problemen

Het verband tussen N.K.O-aandoeningen en stemstoornissen werd ondermeer
aangetoond door van de Heyning et al (1996). Laryngopharyngeale reflux (LPRD),
allergie, sinusitis, bovenste luchtweginfecties, vermoeidheid, verkeerd dieet en lang-
durig of veelvuldig medicatiegebruik kunnen bijdragen tot het ontstaan of onder-
houden van stemproblemen. Voor meer details hierover verwijzen we naar De Bodt et
al (2008).
4. Omgevingsfactoren
Een rokerige en (te) droge omgevingslucht, slecht geventileerde lokalen, abnormale
tijdschema’s, spreken in achtergrondlawaai en slechte akoestiek hebben een
negatieve invloed op de stem. Achtergrondlawaai bijv. heeft een aanzienlijke impact
op de stembelasting. Als men wil dat wat men zegt helemaal en gemakkelijk te
verstaan is moet men even luid spreken als het rumoer (0 dB verschil met het
rumoer), aangenomen dat je vlakbij de luisteraar staat. Verder moet men nog rekening
houden met de afstand tussen de spreker en de luisteraar en de akoestische
karakteristieken van het lokaal. Een spraaksignaal van 73 dB op 30 cm kan zo herleid
worden tot 57 dB op 5 à 10 meter in een kamer met doorsnee absorptie (Corthals,
2004). Als de spreker dat wil compenseren moet hij zelf luider gaan praten. Noteer dat
3dB meer een verdubbeling van de geluidsenergie betekent, dus dat is flink
vermoeiend (Corthals, 2004).
5. Emotionele factoren
Elke spreker heeft te maken met plankenkoorts, angst, gebrek aan zelfvertrouwen,
depressie en performance stress en moet daar leren mee omgaan. Niet altijd is men
even resistent tegen stress en moeilijke en onverwachte omstandigheden kunnen snel
leiden tot decompensatie.
441
De professionele stem: beïnvloedende factoren en oplossingen
In onderstaande tabel worden beïnvloedende factoren en oplossingen met betrekking

tot de professionele stem opgesomd.
FACTOREN NEGATIEF POSITIEF

1.Stemmisbruik Blootstelling aan irritantia Stemopvoeding: noties over
(abusief stemgedrag) - Roken anatomie en fysiologie
- Pollutie Begrip van impact van schade-
- Extreme koude lijke gewoonten en bloot-
Hoesten, kuchen, schrapen, stelling
roepen, schreeuwen Begrijpen waarom adviezen
werken (kennis)
2.Overbelasting Extreme stembelasting* Rust
(overuse) Optreden van intercurrente Recuperatie
pathologie, bijvoorbeeld laryngitis - niveau van het epitheel
“Over”belasting leidt tot - niveau van de ruimte van
inflammatie waarna de Reinke
belastbaarheid nog afneemt - niveau van de spier
Conditietraining
Te lang Training stem- spreektechniek
Te hoog Respecteren rusten recupe-
Te luid ratietijden
Minder lang
Minder luid
Minder hoog
3.Chronische medische Astma, allergie, LPRD Algemene
problemen gezondheidsmaatregelen en
leefregels
Goede medische (NKO)
coaching
Correct medicatiebeleid
4.Omgevingsfactoren Ongunstige akoestiek Optimaliseren akoestiek
Beperking omgevingslawaai
Stemversterker
5.Emotionele factoren Stressgevoeligheid, Zo goed mogelijk voorbereiden
plankenkoorts Ervaring opbouwen (trials)
Disproportionele emoties Zelfzekerheid en correcte
inschatting over eigen
stresstraining
* Eénmalige extreme stembelasting kan de vorm aannemen van een acuut trauma
met irreversibele letsels tot gevolg (stemplooibreuk, epitheelscheur). Dergelijke letsels
zijn wel behandelbaar, maar leiden vaak wel tot functionele beperkingen en
verminderde stemkwaliteit.
442
Zorgen voor de professionele spreekstem
Preventie
Doorgaans wordt heel veel verwacht van preventieve programma’s, alhoewel de
studie naar de effectiviteit ervan nog in zijn kinderschoenen staat. Een literatuurstudie
leert ons dat het opvolgen van stemhygiënische maatregelen niet zo eenvoudig is als
het lijkt. Sommige onderzoekers geven aan dat het bijbrengen van stemhygiëne wel
degelijk in een beter stemgedrag resulteert (Roy et al, 2002; Chan, 1994; Yiu, 2002)
terwijl anderen het tegenovergestelde aangeven (Timmermans et al, 2002; Broaddus-
Lawrence et al, 2000). Een analyse van deze studies toont aan dat vooral de artistieke
professionele stemgebruiker minder goed scoort.
Begeleiding en therapie
1. Stemopvoeding (stemhygiëne)
De klassieke lijstjes met geboden en verboden blijken over het algemeen maar
vruchtbaar op heel korte termijn. Het is blijkbaar niet makkelijk om een zwaar “stem-
dieet” vol te houden en de praktische omstandigheden zijn soms ook zo dwingend dat
te veel tegelijk niet kan. Daarom is het beter te focussen op één tot drie echt belang-
rijke aspecten die bepalend zijn. Na verloop van tijd kunnen andere aandachtspunten
erbij komen.
Belangrijk is elk advies te motiveren zodanig dat de stap ook rationeel ondersteund
kan worden.
Stemopvoeding betekent dat we de spreker inzicht bijbrengen in wat stem is en hoe zij
uit balans is geraakt. Inzicht werkt erg motiverend en voelt eerder verruimend dan
restrictief aan. De auteurs pleiten voor een positieve aanpak met focus op de nieuwe
mogelijkheden die daaruit voortvloeien.
2. Leren spreken met een aangepaste belasting

Iemands stemmogelijkheden zijn deels constitutioneel bepaald maar stem kan ook
binnen bepaalde limieten getraind worden en weerbaarder gemaakt worden.
Spreektechnische aanwijzingen zijn altijd meegenomen om de boodschap beter over
te brengen. Stemhygiënische adviezen werken eerder beschermend voor over-
belasting maar training moet de mogelijkheden en de belastbaarheid uitbreiden. Bij
niet-pathologische stemmen vertrekken we dan eerder vanuit een stempedagogisch
model waarbij alle aspecten van de vocal tract aan bod komen om de stem maximaal
te ontplooien. Ademtechnische aspecten, glottisspanning en glottissluiting, resonantie
en stemplaatsing kunnen aan bod komen. Veel inspiratie voor training kan men vinden
bij Decoster et al (2000), Timmermans (2004), en De Bodt et al (2008).
Personen die blijven kampen met een beperkt vermogen kunnen baat hebben bij een
stemversterker. Al te vaak wordt deze beslissing uitgesteld, hoewel studies hebben
aangetoond dat dit een goede oplossing kan zijn (Roy et al 2003).
3. Goede zorg voor algemene gezondheid en chronische NKO-problemen

Een haperende stem wordt vaak door de patiënt zelf in verband gebracht met
verkoudheden en bovenste luchtwegaandoeningen in het algemeen. Het is bekend
dat chronische aandoeningen in het NKO-gebied aanleiding kunnen geven tot of
onderhoudend zijn voor stemstoornissen. Het goed verzorgen van verkoudheden, een
juiste aanpak van allergie en het garanderen van een goede neusventilatie kunnen de
443
spreker veel comfort verlenen. Hulpverleners moeten speciaal alert zijn op het
bestaan van LPRD waar beroepssprekers (vaak door de omstandigheden van hun
beroep) gevoelig voor zijn. Hiervoor bestaan goede screeningsinstrumenten zoals de
Reflux Symptom Index of de Reflux Finding Score die indicatief zijn voor het bestaan
van LPRD. Voor een gedetailleerde beschrijving verwijzen we naar De Bodt et al
(2008). Reflux kan in de meeste gevallen medicamenteus behandeld worden mits
het respecteren van een goed medicatieschema (correcte tijdstip van inname,
correcte dosis, voldoende lang volgehouden behandeling).
4. Omgevingsmanagement
De omgeving is vaak de moeilijkste schakel in de begeleiding omdat het niet altijd
mogelijk is er vat op te krijgen. Omgevingslawaai is alom aanwezig en neemt eerder
toe dan af. Het kunnen spreken zonder achtergrondlawaai is voor beroepssprekers
eerder een uitzondering dan de regel. Zelfs een klaslokaal of auditorium is met een
zekere dosis omgevingslawaai gevuld. Voeg daarbij de steeds toenemende “praat-
cultuur” en je beseft dat het voor sprekers niet makkelijk is een publiek vocaal te
trotseren. De gulden regel is het beperken van het omgevingslawaai met geschikt
akoestisch materiaal; uitschakelen van storende bronnen als muziek, luidruchtige
ventilatie enz. Voor wie het dan nog te lastig blijft is stemversterking de oplossing.
Beroepssprekers vinden het vaak inferieur om van versterking gebruik te maken maar
dat is een misplaatste opvatting die geen enkele logische grond heeft. Er zijn
gespecialiseerde diensten die hieromtrent deskundig advies kunnen verstrekken (bijv.
modem@vzwkinsbergen.be).
Behalve akoestische condities spelen ook vochtigheidsgraad en ventilatie een
belangrijke rol. Een te droge, te warme of te sterk gekoelde, of slecht geventileerde
omgeving laat zich voelen op de stem.
5. Stress management
Stress kan behalve een negatieve impact ook positieve effecten hebben op
performers. Sommige mensen hebben juist iets meer stress nodig om net iets meer te
kunnen dan gewoonlijk. Voor de meeste sprekers heeft stress, (althans in het begin)
een negatieve invloed. Stress uit zich in een aantal specifieke symptomen die gemak-
kelijk kunnen bevraagd worden, bijv. d.m.v. de Voice Stress Inventory (De Bodt et al.
2008). Een uitstekende voorbereiding en voldoende ervaring zijn wellicht de belang-
rijkste factoren in het beheersen van stress. Wie snel decompenseert op acute stress-
situaties vermijdt beter een spreekberoep.
Besluit
Personen met een spreekberoep lopen een verhoogd risico op stemproblemen en

stemstoornissen. Niet elke stem is zomaar geschikt om de zware belasting die dat met
zich brengt te trotseren. Naast constitutionele geschiktheid (die niet altijd eenduidig te
bepalen is) is preventie door middel van een goede voorbereiding tijdens de opleiding
de belangrijkste maatregel die een ongelukkige evolutie kan voorkomen. Voor
beroepssprekers die in de problemen komen zijn een correcte medisch coaching en
stemtraining noodzakelijk.
444
Referenties
Buekers R. (1998) Voice Performances in Relation to Demands and Capacity.

Maastricht, doctoraal proefschrift.
Chan RW. (1994) Does the voice improve with vocal hygiene education? A study of
some instrumental voice measures in a group of kindergarten teachers. J Voice.
8(3):279-91.
Corthals P.(2004) Sound Pressure Level of Running Speech: Percentile Level
Statistics and Equivalent Continuous Sound Level. Folia Phoniatr Logop 56:170-
181
De Bodt M, Heylen L, Mertens F, Vanderwegen J, Van de Heyning PH. (2008) Stem-
stoornissen. Handboek voor de klinische praktijk. Antwerpen: Garant.
De Bodt M, Heylen L, Mertens F. (eds). (2008) Werken aan stem stemstoornissen.
Handboek voor de klinische praktijk. Antwerpen: Garant. In press.
Broaddus-Lawrence PL, Treole K, McCabe RB, Allen RL, Toppin L. (2000) The effects
of preventive vocal hygiene education on the vocal hygiene habits and perceptual
vocal characteristics of training singers. J Voice.14(1):58-71.
Decoster W, Schaerlaekens A, Timmermans B, Debruyne F. (200) Verzorg je stem.
Vademecum voor de professionele stemgebruiker. Deurne: Wolters Plantyn.
Heylen L., De Bodt M, Mertens F, Van de Heyning P. Mijn stem, mijn beroep. Hand-
leiding voor de professionele stemgebruiker. Garant, Leuven-Apeldoorn, 2001
Roy N, Weinrich B, Gray SD, Tanner K, Toledo SW, Dove H, Corbin-Lewis K, Stemple
JC. (2002) Voice amplification versus vocal hygiene instruction for teachers with
voice disorders: a treatment outcomes study. J Speech Lang Hear Res.45(4):
625-38.
Roy N, Weinrich B, Gray SD, Tanner K, Stemple JC, Sapienza CM. (2003) Three
treatments for teachers with voice disorders: a randomized clinical trial. J Speech
Lang Hear Res.46(3):670-88.
Timmermans B, De Bodt MS, Wuyts FL, Boudewijns A, Clement G, Peeters A, Van de
Heyning PH. (2002) Poor voice quality in future elite vocal performers and
professional voice users. J Voice.16(3):372-82.
Timmermans B. (2004) Klink klaar. Uitspraak- en intonatiegids voor het Nederlands.
Leuven: Davidsfonds.
Van de Heyning P, Remacle M, Van Cauwenberge P. (1996) Functional assessment
of voice disorders. Report of the Royal Belgian Society for Ear, Nose, throat,
Head and Neck Surgery. Acta Otorhinolaryngol Belg. 50 (4), 248-386.
Yiu EM. (2002) Impact and prevention of voice problems in the teaching profession:
embracing the consumers' view. J Voice.16(2):215-28
445
Wat is het karakteristieke van klassieke zang?
L. Jansen
Zangeres-zangpedagoog
Lemmensinstituut Leuven
Zingen is steeds een uiting van emoties over de hele wereld en in alle
culturen.
Klassiek zingen is vergelijkbaar met topsport: een groot aantal spieren werkt
samen om het lichaam in optimale positie te brengen, ademhaling te sturen
en het hele stemapparaat de doen functioneren.
De klassieke zangstem vertoont een samenspel tussen helderheid, sonori-
teit, draagkracht en een natuurlijk vibrato
Het stemapparaat is een zeer complex instrument en vereist het afstemmen
van artistieke, fysieke en mentale factoren.
Inleiding
Zingen doet (bijna) iedereen. Thuis onder de douche, in de school, in een koor, jeugd-
beweging, eredienst, volksmuziek, pop, rock enz. Zingen is een bijzondere manier van
menselijke communicatie en is dikwijls een uiting van emoties.
De stem heeft veel mogelijkheden tot klankvorming en de manier waarop die stem
gebruikt wordt hangt samen met de cultuur van het land of de streek. De hedendaagse
klassiek gevormde zangstem is het resultaat van een jarenlange evolutie. Zij is
herkenbaar omwille van de grote omvang, egaal in alle registers, om de volkomen
helderheid (daar waar een hese stem in sommige muziekculturen als sexy wordt
beschouwd is heesheid voor een klassieke zanger nefast) en ook vanwege de grote
draagkracht. Een opera- of oratoriumstem moet boven een gans orkest hoorbaar zijn.
Ook eigen aan de klassiek geschoolde stem is het vibrato dat door zijn natuurlijkheid
bijdraagt tot de specifieke kenmerken van de klassiek geschoolde zangstem.
Het is vanzelfsprekend dat er, om aan een klassieke zangscholing te beginnen, sprake
moet zijn van een mooie, heldere en gezonde stem en dat er geen tegenaanwijzingen
mogen zijn betreffende het creëren van een goede houding en het benutten van het
stemapparaat. Het stemapparaat is een zeer complex instrument en vereist het af-
stemmen van artistieke, fysieke en mentale factoren. Als wij van de gedachte uitgaan
dat bij zang het gehele lichaam in al zijn facetten het instrument is, dan zal het, om dit
optimaal te laten klinken, zo goed mogelijk gestemd moeten worden. Het typisch eigen
aan een stem is, dat wij, voor een deel, totaal geen vat hebben op de werking van
bepaalde onderdelen. Het meest verfijnde mechanisme (strottenhoofd met daarin de
stemplooien) is onzichtbaar, zit binnenin en een deel van zijn functie wordt gestuurd
door de hersenen. Veel van het aanleren van die fijne stemming van het apparaat
gaat dan ook gepaard met het gebruik van metaforen die de complexe fysieke inter-
acties tussen botstructuren, gewrichten en spieren reflecteren.
Zingen is vergelijkbaar met topsport
Een correcte houding is een noodzakelijke basis. Het aanwezig zijn van bewegings-
belemmeringen of het ontbreken van een correcte spiercoördinatie hebben ontegen-
sprekelijk een invloed op het bewaren van een correcte houding en het vocale
prestatieniveau. De gebruikelijke voorstelling is: de voeten op heupbreedte, staan op
de ganse voet (niet vooral op de voorvoet en zeker niet op de hielen), het lichaam
open, de knieën losjes en zeker niet op slot en het hoofd als aan een touwtje aan de
kruin omhooggetild. Volgens principes van de grondlegger van de expressionistische
dans, Rudolf von Laban staat het lichaam “opgestapeld”: hoofd op de schouders,
schouders op de heupen, heupen op de voeten. Deze voorstelling kan goed werken bij
beginnende zangers die weinig stabiliteit hebben. In ieder geval maken wij gebruik van
ons natuurlijk spierkorset en “hangen” wij niet aan onze ruggengraat, een houding die
jammer genoeg steeds vaker voorkomt. Wij staan dus “groot”, “open” en soepel.
Lichaamshouding geeft ook dikwijls een psychische gesteldheid weer en ook daar
moet meer dan eens aan gesleuteld worden. Variabelen als zelfvertrouwen en emotie-
management hebben niet alleen een directe invloed op de houding van de zanger
maar ook op het vocale prestatieniveau.
448
L. Jansen
Hoe werkt het stemapparaat bij klassieke scholing?
Net zoals bij de meeste muziekinstrumenten heeft de stem een geluidsbron (stem-
plooien aangedreven door de ademdruk van de longen) en een klankkast (keel-mond-
neusholte). Zij onderscheidt zich van de andere muziekinstrumenten doordat onze
resonatieruimte veel vormen kan aannemen. Met de stemplooien (stembanden) wordt
de grondtoon gevormd die de toonhoogte bepaalt en tevens ook een hele reeks
boventonen. Door articulatie kunnen we de kracht van elke boventoon en daarmee het
timbre beïnvloeden. De invloed van articulatie op het zanggeluid is complex. Door
onze resonansruimte optimaal te benutten (de keel-mondruimte kent een vijftal
resonanties) kan een klassiek geschoolde zangstem alle emoties en daarbij horende
veelkleurigheid weergeven van zeer zacht tot zeer sterk met alle schakeringen daar-
tussen.
Een technisch goed geschoolde zanger kan alle spieren beheersen: deze van de
houding, ademspieren, en spieren in en om de stemweg zodat de stem helder en
homogeen is, draagkracht heeft met een mooie waaier boventonen en een grote
veelkleurigheid vertoont. Daarnaast is een uitgebreide tessituur vereist. Het foneto-
gram van een geoefende zanger vertoont dikwijls een stembereik van drie octaven.
Een sopraan moet in één aria soms meer dan twee octaven overbruggen.
Zingen doen wij mits het gebruik van ingeademde lucht (lage ademhaling met brede
flanken en flexibel middenrif) die “ontsnapt“ (na het opbouwen van luchtdruk onder de
gesloten stemplooien) via de stemspleet van de juist sluitende stemplooien. Het aantal
trillingen per seconde (het aantal malen dat de glottis sluit) bepaalt de hoogte van de
toon. Deze “primaire” toon klinkt nog zeer rauw. Hij moet nog “veredeld” worden. Dit
gebeurt in de “stemweg”
Direct bij de intentie tot stemgeving wordt de toon voorgeprogrammeerd wat betreft
toonhoogte (lengte van de stemplooien) en sterkte (luchtdruk onder de stemplooien).
De stemweg doet dienst als resonator. Hij wordt gedeeltelijk begrensd door het hard
verhemelte dat dienst doet als harde wand. De variabiliteit van de kaakstand, de tong,
het zacht verhemelte en de lippen heeft invloed op deze resonans en de kwaliteit
ervan.
De stem zit goed of draagt goed als de zanger er in slaagt op gehoor en gevoel de
juiste frequenties te vinden om grondtoon en boventonen op elkaar af te stemmen.
Deze frequenties worden formanten genoemd. De boventonen zijn het resultaat van
de wijze van articuleren. Bij elke wijze van articuleren liggen ze op een andere plaats.
Articuleren we bv. op een ‘a’ dan zijn de boventonen krachtiger dan wanneer we op
een ‘ie’ articuleren. De frequentiegebieden van de vijf resonanties overlappen elkaar
gedeeltelijk. Dat biedt de mogelijkheid dat resonanties kunnen gaan samenwerken. De
klassiek zang maakt gebruik van een samenwerking tussen de resonanties met de
hoogste frequenties. Door een juiste vorm en volume van de keelholte te vinden met
een lage strottenhoofdpositie wordt een gecombineerde en zeer krachtige resonantie
bereikt; de zangersformant.
En dan zijn er de registers en het onhoorbaar maken van de registerwissel (de

stembreuk). Onder registers verstaan we de verschillende instelmogelijkheden van de
larynx en de stemplooien. Er zijn het zware en lichte register, ook modale register en
het falsetregister genoemd of ook en nog zeer gebruikelijk, borst- en kopregister
alhoewel de trillingssensaties die we daar voelen eerder suggestief zijn en geen deel
449
uitmaken van onze stemweg. Hoe lager de toon, hoe slapper, dikker en relatief korter
de stemplooien (borstregister). Bij het falsetregister (kopregister) zijn de stemplooien
strak gespannen, dun en uitgerokken. Een goede stem moet homogeen zijn van laag
naar hoog en omgekeerd en mag geen hoorbare klikjes vertonen. De stemplooien
trillen bij lage tonen anders dan bij hoge. Het timbre in de stem zal anders zijn in de
hoogte dan in de laagte, zowel bij luid als zacht zingen. De registratie wordt dus in het
strottenhoofd bepaald. Om de overgang in de registers zo soepel en onmerkbaar
mogelijk te krijgen wordt gebruik gemaakt van het “dekken” van de stem.
Door de larynx iets te verlagen en daarmee ook het middenrif, wordt de hele mond-
keelholte verruimd waardoor de formanten een wat lagere frequentie krijgen en de
e
vocalen wat donkerder worden gekleurd. Het dekken wordt vanaf de 19 eeuw
beoefend. De ‘a’ klank wordt wat naar de ‘o’ gericht, de ‘e’ naar de ‘eu’, de ‘ie’ naar de
‘u’ en de ‘o’ naar de ‘oe’
Het vibrato van een goede zangstem is gerelateerd aan het gedrag van middenrif en
ademstroom en gaat gepaard met spieractiviteit in de volledige larynx. Hoe soepeler
hoe beter. Door ‘vast’ te zetten (stug middenrif, onderkaak die stijf is of naar voor komt
en de tong die vast zit) kan die vibrato hinderlijk en wobbelig zijn. Het vibrato geeft de
stem zijn eigen warmte en kleur.
Vermits dit alles zeer complex is beschikt een zanger over verschillende “hulp-
middelen” en beeldspraak om een eens goed gevonden toon terug te vinden.
En dan komt de emotie en de muzikaliteit erbij. De zanger doorleeft het gedicht of de

tekst èn de melodie en geeft die muzikale tekst zo goed mogelijk weer volgens de stijl
van het werk en de periode waarin het werk geschreven werd. De stem brengt de
emotie over op de toeschouwer.
Conclusie
Een goede zanger heeft de hem aangeboren stem technisch goed uitgebouwd.
Daarbij komen nog de volgende vereisten: persoonlijkheid, uitstraling, intelligentie,
artisticiteit en muzikaliteit, taalgevoeligheid en inlevingsvermogen, een goed geheugen
en een goed gehoor.
Referenties
Balfoort B, Van Dixhoorn J. (1999) ’Ademen wij vanzelf?’ Bosch en Keuning, de Bilt.
Bloothooft G. ‘Zang, muzikale spraak’ Ter sprake, samengesteld door M.P.R. van den
Broecke, pp.191-199, Foris, Dordrecht.
Brouw NAB. (1983) Stem en Lichaam. ‘De invloed van houding op de stem’. Alphen
aan den Rijn/Brussel: Stafleu.
Chapman JL. (2006) ‘Singing and teaching singing, a holistic approach to classical
voice’ Plural publishing, Inc.
Decoster W, Schaerlaekens A, Timmermans B, Debruyne F. (2005) ‘Verzorg je stem’.
Vademecum voor de professionele stemgebruiker Cahier voor Didactiek 9
Wolters Plantyn.
450
L. Jansen
De Cuyper B. (2002) ‘Zweep of Achillespees’ over emoties bij competitiesporters

Kluwer, Mechelen
Ehmann/Haasemann ‘Handbuch der Chorischen Stimmbildung’ Bärenreiter 1990
Francken MC, Kooijman PGC. (2003) ‘Spreken en zingen’ Koninklijke Van Gorcum,
Assen.
Husler F, Rodd-Marling Y. (1978) ‘Singen Die psychische Natur des Stimmorganes’
Schott.
Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Hulsman P. (2000) ‘Spieren: tests en
functies’. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.
Linklater K. (2006) ‘Freeing the natural voice’ Drama publishers Hollywood.
Reinders A. (2003) ‘Atlas van de zangkunst’ Sesam uitgevers Baarn.
Sundberg J. (1987) ‘The science of the singing voice’. DeKalb: Northern Illinois
University Press.
Thurman L, Graham W. (2000) ‘Body mind & Voice.Foundations of Voice Education’.
The VoiceCare Network, National Center for Voice & Speech.
Thorpe CW, Cala SJ, Chapman J, Davis PJ. (2003) ‘Patterns of breath support in
projection of the singing voice’, J Voice 15: 86-104.
Vurma A, Ross J. (2003) ‘The perception of 'forward' and 'backward placement' of the
singing voice’. Logoped Phoniatr Vocol 28: 19-28.
van der Vinne K. (1993) ‘In Koor: Natuurlijk zingen’ Broekmans & Van Poppel.
http://www.let.uu.nl/~Gerrit.Bloothooft/personal/Publications/TerSprake1988.htm.
451
DE MUSICAL STEM: Vocale Veelzijdigheid
R. Stallinga
Logopedist - (zang)stemtherapeut, zanger
Praktijk voor Spreken en Zingen, Rijswijk & Amsterdam

Koninklijk Conservatorium Den Haag
Er zijn gespecialiseerde zangtechnieken nodig om de speciale timbres en

speciale spieren te trainen voor de gewenste musicalstem.
Er ook gespecialiseerde spreek- en zangstemtherapieën nodig om effectiever
met de stemproblemen van de musicalzanger(es) om te gaan.
Het foniatrisch overleg tussen een ervaren ‘musical’ KNO arts/foniater en
logopedist-stemtherapeut speelt een belangrijke rol.
Doordat de musicalzangstem technisch, akoustisch en emotioneel met de
spreekstem verweven is, is een logopedische oefentherapie en training
buitengewoon zinvol voor de musicalzanger.
Een zangstijl die zich 8x per week op hoog niveau presenteert, verdient een
snelle en effectieve hulpverlening!
De musical stem: vocale veelzijdigheid
Algemeen
KNO-artsen, foniaters, logopedisten en stemtherapeuten zien geregeld musical-

zangers met stemklachten in hun behandelkamer verschijnen. Een aantal betrokken
behandelaars gaat bij hun cliënten in het theater op werkbezoek en enkelen leveren
zelfs acute noodhulp, backstage een uur voor de voorstelling of op zondagmorgen op
de poli-KNO. Om iets meer inzicht te krijgen in de specifieke stemproblemen van de
musicalzanger(es) is onderstaande beschouwing bedoeld.
De laatste 20 jaar heeft de musical in Nederland een enorme ontwikkeling door-

gemaakt:
Een groot aanbod op talloze locaties; vast en op tournee.
Zeer gevarieerd genre: familiemusical (Ciske de Rat, Tarzan), kindermusical
(Nijntje, Assepoester), jongeren (Grease, Dirty Dancing), rock/pop (Jesus Christ
Superstar, Mamma Mia), klassiek (Les Miserables, Sound of Music, Evita).
Toeschouwersaantallen zijn inmiddels veel groter dan bij klassiek/opera
- Opleidingsniveau van studenten en docenten is duidelijk verbeterd en op de
HBO- en MBO musicalopleidingen studeren inmiddels jaarlijks steeds meer
musicalzangers af. Vroeger werden er nog wel eens klassiek-geschoolde
zangers geselecteerd, wat wel eens tot schrijnende vocale stijlproblemen
leidde.
Deze tendens resulteert in betere stemkwaliteiten en met name stembelastbaar-
heid, passend bij de hoge eisen die het huidige musicalvak stelt: 8 x per week
zingen, dansen, en acteren.
Bij de KNO stemtesten die we de laatste 10 jaar voor Joop v.d. Ende musicals in
de repetitiefase op locatie uitvoeren is deze tendens duidelijk merkbaar: betere
allround musicalartiesten die elke avond een hoog basisniveau garanderen.
Tegenwoordig is er een breed aanbod in zangstijlen, afkomstig van de vele
professionele en semi-professionele musicalscholen.
Een enkele keer wordt voor een specifieke rol (typecasting) nog wel eens een
klassieke zanger(es) gecontracteerd. Geregeld wordt ook een rock/popzanger
ingezet of een acteur met zangkwaliteiten.
Om iets meer van de specifieke stemproblemen van een musicalzanger te begrijpen,

zullen we ons eerst een aantal open vragen stellen.
Welke zangstemstijlen worden in de Musical zoal toegepast?
Belcanto tot en met ‘Canbelto’

In geen ander vocaal muziekgenre wordt zo’n diversiteit van zangstijl gebruikt: van de
meer populaire stemtechnieken waaronder belting, ook wel ‘happy yelling’ genoemd
(te horen in b.v. ‘the Wizard and I’, uit Wicked) tot de meer klassieke stemtechnieken,
de zogenaamde ‘legit’ (te horen in b.v.‘in mijn hart’, uit Les Miserables). In een en
dezelfde musical kan een rauwe rockstem naast een heldere, lichte stemvoering
excelleren (Judas en Maria in Jesus Christ Superstar). Pop/rock muziek en klassiek/
opera muziek hebben een specifieke zangstijl met een eigen afgebakend stemtimbre.
454
R. Stallinga
Spreekstemkwaliteiten
Ook wordt er een groot beroep op de diverse spreekstemkwaliteiten van de musical-
zanger gedaan; roepen, schreeuwen, gillen, fluisteren, huilen, lachen, grommen,
commanderen en dat alles met en vanuit een emotie, een intensie: angst, woede,
blijdschap, verdriet, enz. Gelukkig zorgt de geluidsversterking ervoor dat alle zang- en
spreekstemeffecten dat beetje extra kunnen krijgen wat nodig is voor de emotionele
overdracht, voor de publieke ‘brok & traan’.
De zangmicrofoon is ook hard nodig in de totale geluidsmuur, die de huidige musicals

omringen. Een van de bekendste oorzaken van stemschade is een ontoereikende
auditieve feedback, m.a.w. de zanger hoort zichzelf slecht, waardoor hij zich gemak-
kelijk overbelast. Daarnaast wordt door het geluidsniveau en het intensief fysieke
bewegen het ‘stemgevoel’ bemoeilijkt, m.a.w. de zanger voelt niet meer dat zijn stem
beschadigd raakt. Het is soms verbazingwekkend hoe lang sommige zangers al met
een stemprobleem rondlopen zonder dat ze zelf iets hebben gehoord en gevoeld. Het
stemplooibeeld blijkt dan vaak behoorlijk afwijkend: gezwollen, geprikkeld, rood met of
zonder de bekende ‘hobbels en knobbels’.
Bijkomend verschijnsel
Door de adrenaline en het stresshormoon, aanwezig tijdens optredens, ervaart de
zanger de overbelasting door hypertonie van de laryngeale spieren en de daarbij
onvermijdelijke keelconstrictie (en met mogelijke stemschade) niet op het gebruiks-
moment, maar pas de volgende ochtend. Na verloop van tijd herstelt de stem steeds
langzamer en een kleine verkoudheid of bijvoorbeeld een korte emotionele levensfase
is dan genoeg om in een negatieve stemspiraal te komen met uiteindelijk grote vocale
gevolgen.
Een extra belasting

In tegenstelling tot de popzanger staan in de musical zangstijl, tekst, choreografie e.d.
vast tot in de meest bizarre details. Mamma Mia is overal ter wereld exact hetzelfde!
Dit betekent dat de zanger, met zijn eigen fysieke stemgeschiktheid voor een bepaald
genre (attractor’s state) precies moet voldoen aan de zang, dans en acteereisen die
een musical vraagt. Denk eens aan de ongelooflijke prestatie van de ondersteboven
zingende aap ‘Tark’ in Tarzan, drie meter boven de grond! Maar hierin ligt ook de
uitdaging voor de zanger om het eigene, het unieke toe te voegen aan het vast-
staande type. Ik herinner me een ervaren musicalzangeres die, door een noodsituatie,
in korte tijd een andere, expressieve rol moest overnemen van een collega. Zij ging
haar collega imiteren en heeft zich in twee weken door de vocale oneigenheid een
serieus stemplooiprobleem aangezongen.
Bufferzone
In het algemeen heeft de musicalstem een geringe vocale bufferzone. Door de
combinatie van dans en zang, het gebruik van spreek- en zangstem, het acteren, de
emotie en vooral de duurbelasting (8x per week!) is er een beperkte ‘speel’ruimte
voordat overbelasting, stemmisbruik, inefficiënte stemtechniek, een verkoudheidje tot
stemproblemen leidt. Vooral het gebrek aan tijd voor herstel, genezing, uitzieken of
uitrusten kan uiteindelijk op termijn tot stemschade en mogelijk arbeidsongeschiktheid
leiden. Bij de (let wel: onversterkte!) klassieke zangstem is die marge nog kleiner; een
455
kleine dysbalans in houding, adem, stem of articulatie kan dan al snel stemklachten
geven. De pop/rockstem heeft een grotere vocale bufferzone, dwz. een popzanger
kan zich langer vocale en fysieke extremen en risico’s permitteren voordat hij
daadwerkelijk ‘met stomheid is geslagen’. Maar bovenstaande principes zijn natuurlijk
sterk afhankelijk van de individuele stemtalenten.
Wat is Belting en Twang?
In de gangbare, huidige stemmethoden op vrijwel alle musicalopleidingen zijn de

termen ‘belting’ en ‘twang’ inmiddels gevleugelde woorden geworden. Tegenwoordig
zijn er de volgende zangmethoden meest gangbaar: de methode EVTS, (Jo) Estill
Voice Training Systems, de methode Complete Vocal Technique van Cathrine Sadolin
en ook wel: de methode Voiceworks van Lisa Popeil. Hoewel sommigen principes in
de methodieken elkaar logischerwijs overlappen en elkaar (natuurlijk!) tegenspreken
spreken ze alle over belten en twang. Ook de begrippen anchoring (houding &
ademstabilisatie), constrictie (keelknijpen), retractie (openen, larynx breed houden),
sobbing (huilen) en ary-epiglottische sfincter (soort keel ’ring’ voor heldere twang) zijn
tegenwoordig in de musicalzangles net zulke bekende begrippen als kopstem, legato,
zangersformant, lyrische coloratuursopraan in de klassieke zangles.
Belting
Stemkwaliteit met een hoog roepgehalte en veel spreekstemkwaliteit. Simpel gezegd,
een veilige manier om hard en hoog te zingen. In de musical heeft de zangstem
akoestisch grote verwantschap met de emotionele spreekstem, zoals in het acteren.
Een klassieke zangeres zal al snel in haar kopstem zingen alwaar een ‘beltster’ haar
volle spreekstem tot c2 doortrekt. Dat vergt grote ademsteun, luide stem (belten kan
niet zacht) en natuurlijk een gedegen training. Mechanisch spreekt men bij belten wel
van TA dominant ; de musculus Thyro-Arythenoideus (in de stemplooien) is actief, de
stem klinkt vol, heeft korte- dikke stemplooien, de stemplooisluiting is sterk en lang en
geeft veel boventonen ( goed voor de twang). Wordt bij mannen en vrouwen
borststem genoemd.
In de klassieke zangstem is juist de CT meer dominant: de musculus Crico-

Thyreoideus. De stemplooien zijn lang en dun. De zangeres gebruikt haar kopstem,
meestal al vanaf e1. Wordt bij vrouwen kopstem en bij mannen falsetstem genoemd.
Bij belting mag de larynx hoger, is de pharynx nauwer en de articulatie breder (lach-
stand, oost-west). De klassieke zangstem heeft laryngeale diepte, langere(noord-zuid)
mondpositie en ronde, donkere vocalen. Om de verschillende klankstijlen in het belten
te benoemen spreekt Lisa Popeil zelfs over heavy belt, twangy belt, nasal belt, brassy
belt en speech-like belt; ‘het gaat in de musical meer om het verhaal vertellen en de
emotionele expressie dan puur alleen om de vocale schoonheid’. Blijft buiten kijf dat
musicalzang ook natuurlijk niet tot ‘lelijk geschreeuw’ mag verworden, zoals sommige
operaliefhebbers wel beweren.
Waar in de klassieke zangstijl een te open, platte, spreekstemachtig stemgeluid
ongewenst is, zo wil een musicalauditie commissie geen klassiek, gedekt, rond geluid
met groot wollig vibrato horen op een hoge beltnoot. Wijlen Luciano Pavarotti en
456
R. Stallinga
Andrea Bocelli kunnen hierin vaak smaakvol balanceren. Hoewel er een groeiend
aantal cross-over zangers zijn, met name mannen, die in beide genres uit de voeten
kunnen, vergt de specifieke stemduur-belasting in de zangstijl toch zijn eigen training
in spierkracht, flexibiliteit, coördinatie en uithoudingsvermogen. Uit wetenschappelijk
onderzoek (Voice Range Profile, Pabon) is gebleken, dat vierdejaars klassieke zang-
studenten beduidend minder beltmogelijkheden over hadden, dan bij aanvang van
hun studie. De uitbreiding en ontwikkeling van hun klassieke klankkleur gaat blijkbaar
niet samen met het behoud van hun beltkwaliteit. En andersom: het risico van een jaar
intensief beltstemgebruik bij musicalzangeressen (zoals gebruikelijk in een professio-
nele musicalproductie) is een duidelijk kwaliteitsverlies van de kopstem. Met andere
woorden: specifiek geïsoleerde spieren klanktraining versterkt de gewenste zangstijl
en verzwakt de ongebruikte vocaalsystemen.
Twang
Door het licht samentrekken van de ary-epiglottische sfincter (de ‘twanger’) krijgt de
stemklank een scherp en doordringend karakter. Door deze vernauwing ontstaat er
als het ware een extra laryngeale buis, die als een aparte resonator in het aanzetstuk
functioneert, die hogere boventonen versterkt. De epiglottis zou wat naar beneden
gaan en het oro-pharyngeale gebied wordt breder, horizontaler gemaakt; de stem
krijgt dus meer ‘twang’, klinkt daardoor ook luider. In veel country & western muziek
wordt getwangd; een huilend kind en blatend schaap hebben vaak ‘twang’. Ook
benutten veel acteurs de twang om de achterste rij van de zaal te bereiken.
Sommigen verdelen de twang in nasaal (zou makkelijker aan te leren zijn) en oraal. Je
zou kunnen zeggen dat ‘the ring in the voice’, het metaal in de klank, de zangers-
formanten (van 3000, 5000 en 8000 Hz.) of de kern in de stem van een operazanger:
de klassieke twanger is. Door de combinatie met laryngeale lengte/diepte en lange,
ronde vocalen verkrijgt hij de typische klassieke klankkleur.
Het gevaar van onhandig imiteren van een harde, scherpe stemklank kan door het
keelknijpen (constrictie) op stemplooiniveau snel tot stemproblemen leiden. Mate van
twang kan naar believen in belting toegevoegd worden; maakt het geluid nog
indrukwekkender en, mits goed toegepast, geeft het een mooie balans tussen kracht
en klank, belangrijk bij de stemduurbelasting. Twang is ook de basis in het aanleren
van ‘distortions’: bewust toegepaste vervormingen in de stemklank voor emotionele
effecten, ook handig in tekenfilmstemmen.
Overwegingen in stemcoaching en stemtherapie bij musicalzangers
De grootste klacht van de musicalzanger is een STEM probleem: het instrument doet
het niet goed meer.
In de anamnese horen we primair klachten op divers vocaal gebied:
kwaliteitsverlies: heesheid, schorheid, kraken, ruis op de stem
hoge tonen verlies, hoge stem kan alleen luid met veel kracht
registerbreuk, overslaande stem, diplofonie (tweetonigheid)
afnemend herstelvermogen; stem is snel vermoeid
stemklank blijft steeds langer afwijkend hees/schor
pijnsensaties in keel, hals, stem; globusgevoel
457
Secundair, maar soms therapeutisch niet minder van belang, zijn er klachten op het
gebied van adem, articulatie en houding.
Wat zijn de medisch, technische en psychische aspecten van het stemprobleem van
de zanger? Het waarmee, het hoe, het waarom?
Waarmee : het fysieke instrument, de anatomie en fysiologie

Hoe : de technieken, de training, de vaardigheden
Waarom : het mentale, de stress, de psychische balans, de ‘drive’
Alle drie aspecten zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en kunnen een grote
positieve invloed hebben. In ons vakgebied hebben we echter vaak te maken met de
negatieve invloed op elkaar. “Als mijn ademtechniek goed getraind is, blijft mijn ‘strot
buiten schot’, klinkt mijn stem fantastisch, krijgt het publiek een brok in de keel, en
voel ik me geweldig!” “Als ik teveel stress in de stemplooien realiseer i.p.v. een
adequate sluiting, raken ze snel overbelast, kan er randzwelling ontstaan, gaat het
publiek plaatsvervangend kuchen en voel ik me depressief!” Een zeer ervaren
zangeres/zangcoach vertelde me eens dat zij haar eigen stem geheel kwijt was na het
beluisteren van een concert van haar leerling, die met een heesheid worstelde!
Om sneller tot de kern van het stemprobleem te komen en om beter en directer

stemtherapie en stemcoaching te realiseren spelen de volgende overwegingen een
rol:
Wat is het medisch beeld van de stemplooien, larynx en pharynx? Door goede
laryngostroboscopie zien we de trilling en sluiting van de stemplooien; welke, waar
en hoe zijn de afwijkingen? De KNO arts beoordeelt verder de anatomie, met
name de slijmvlieskwaliteit en interne spierfunctie.
Hoe functioneert de stem, het vocale instrument? De stemtherapeut onderzoekt
de spierwerking, de melodisch/dynamische mogelijkheden, bepaalt de stem-
kwaliteit, en beoordeelt door palpatie de spanning (hyper-/hypotonie) van larynx-
spieren en van nek, schouders, alsook adembeweging.
Welke stemklachtenhistorie heeft onze zanger? Een korte of lange ‘stem-
geschiedenis’, acute of chronische klachten, continue of wisselend, eerdere KNO
behandelingen, logopedie, zanglessen?
Zijn er stemgerelateerde klachten? Bovenste luchtweginfecties, reflux, verkoud-
heid, griep, gehoor, menopauze, enz.
Welke zangstijl(en), hoe vaak per week, hoelang per keer, als solist of in
ensemble?
Kwaliteit en kwantiteit van de spreekstem? Oorzaak van zangstemklacht in de
spreekstem?
En:
Wat zijn de sterke en zwakke kanten van onze vocalist, in stemtechnisch en
emotioneel/expressief opzicht. Welke stembelastbaarheid wordt gevraagd en welke is
momenteel aanwezig. Welke stemsparende maatregelen worden genomen. Is er
voldoende stemrust, advies naar productie, bedrijfsarts, en zangdocent. Is naast de
stemtherapie een inhalatietherapie (vernevelen met zouten, vitaminen en mineralen)
en een laryngeale manuele therapie (faciliteren van musculaire hypertonie) zinvol?
458
R. Stallinga
Korte of lange termijn:

- Moeten we acute, directe hulp bieden; korte termijn ‘trucs en wondermiddelen’
vanuit de samenwerking KNOarts - stemtherapeut ?
- Of iemand uit de productie nemen en een langere, gedegen fundamentele
behandeling aanvangen?
- Of een slimme combinatie van korte en lange termijn KNO behandeling en
logopedische stemtherapie, om zodoende de zanger verantwoord door een
periode van verminderde belastbaarheid te helpen.
Resumé
Zoals er gespecialiseerde zangtechnieken nodig zijn om de speciale timbres en

speciale spieren te trainen voor de gewenste musicalstem, zo zijn er ook
gespecialiseerde spreek- en zangstemtherapieën nodig om effectiever met de stem-
problemen van de musicalzanger(es) om te gaan. Hieraan voorafgaand speelt het
foniatrisch overleg tussen een ervaren ‘musical’ KNO arts en logopedist-stem-
therapeut een belangrijke rol. Doordat de musicalzangstem technisch, akoustisch en
emotioneel met de spreekstem verweven is, is een logopedische oefentherapie en
training buitengewoon zinvol voor de musicalzanger. Gelukkig zijn er ook steeds meer
logopedisten die zich breed in de zangstemtherapie bekwamen. Een zangstijl die zich
8x per week op hoog niveau presenteert, verdient een snelle en effectieve
hulpverlening! Door meer inzicht in de boeiende musicalstem (en haar problematiek)
te verschaffen hoopt dit artikel hieraan een bijdrage te leveren.
Referenties
The Multiplicity of Belting, Lisa Popeil

The Journal of Singing, sept./okt. 2007
Belt is Legit, Robert Edwin, the Journal of Singing, nov./dec. 2007
Cursusboeken Estill Voice Training Systems, 1996
Complete Zangtechniek, 2004 Catrine Sadolin
459
Specifieke aspecten van de theaterstem
M. Brinkman
Adem-, stem- en spraakdocent,tekstcoach en spelbegeleidster.
Amsterdam
Er wordt van een acteur verwacht dat hij/zij over een zaalvullende stem
beschikt waarmee hij begrijpelijk kan spreken en zingen.
Een acteur moet zichzelf afstemmen op de ruimte waarin gespeeld moet
worden.
Twang is een stemkwaliteit, die een betere verstaanbaarheid oplevert zonder
dat het de acteur kracht kost en is een onmisbaar middel voor projectie.
De acteur moet spreken met voldoende afwisseling in tempo, toonhoogte,
volume en pauzes.
Een acteur moet drie talen tegelijk gecontroleerd kunnen toepassen: spreek-
taal, lichaamstaal en klanktaal.
De acteur moet goed met zijn emoties omgaan.
Algemeen
Als we het willen hebben over stem en theater, de theaterstem, dan moeten we eerst
onder woorden brengen wat er van een acteur/musicalacteur wordt verwacht op het
gebied van spreken.
Er wordt van een acteur verwacht dat hij/zij over een zaalvullende stem beschikt waar-
mee hij begrijpelijk kan spreken en zingen. Dat betekend dat volume, adembehande-
ling, articulatie, begrip en bijbehorende uitstraling in orde moeten zijn. Ook al wordt er
tegenwoordig steeds meer gebruik gemaakt van draadloze microfoons, het publiek
moet in een grotere zaal wel kunnen zien wie er spreekt en met welke intentie. Een
acteur die met een bepaalde intentie spreekt heeft een fysieke spanning die zichtbaar
moet blijven tot achterin de zaal. De acteur moet daar subtiel en genuanceerd mee
leren omgaan.
Volume in een grote schouwburg/zaal geven betekent niet dat er bovenmatig hard
gepraat moet worden, nee, een acteur moet zichzelf leren afstemmen op de ruimte
waarin gespeeld moet worden. Dat doet een acteur met behulp van zijn oren en ogen.
Het publiek verwacht tegenwoordig een naturelle articulatie en prosodie dat maakt het
voor de acteur niet makkelijker. Het gedragen spreken is niet meer van deze tijd. We
moeten dus op zoek naar een hedendaags alternatief. De medeklinker moet iets meer
aandacht krijgen op het toneel en de klinker een fractie gerekt. De meeste mensen
zullen direct reageren met een afwijzing omdat dit stemgebruik wel degelijk de
gevreesde “toneeltoon” oplevert als dit niet subtiel en met terughoudendheid wordt
gebruikt.
Technieken
Twang
Het is voor de meeste acteurs belangrijk gebruik te maken van iets meer “twang” in de
klankkleur. Twang is een stemkwaliteit die een iets scherpere hogere toon oplevert in
het klankspectrum. Dat levert een betere verstaanbaarheid op, zonder dat het de
acteur kracht kost. Verder is twang een onmisbaar middel voor projectie. Twang is
een term die door Joe Estill werd gebruikt om de "schelle" klank in de stem te
omschrijven. Wanneer men twang inzet, wint de stem in grote mate aan projectie,
zonder dat er grote inspanning op het niveau van de stemplooien nodig is. Op
fysiologisch niveau verandert er weinig aan de stemplooien wanneer men twangt. Vlak
boven de stemplooien daarentegen vindt een vernauwing plaats van een kringspier
(de m. arypiglotticus). De kleine ruimte in de keel, onder de m. arypiglotticus versterkt
de frequenties tussen 2000 en 4000 kHz. Dit geeft een "rand" aan de stem, of zoals
men in het engels zegt, een "ringing voice". De term twang komt uit het Estill Voice
Trainings System, ook wel EVTS genoemd. EVTS is een van de in opkomst zijnde
zang- en stemmethodieken, een methodiek die uitblinkt in het beschrijven van de
spierbeweging en het isoleren van de bewegingen van de verschillende spiergroepen.
Het is makkelijk om dat aan te leren en te gebruiken en daarom ook zeer geschikt om
te gebruiken in het spreekonderwijs.
462
M. Brinkman
Dynamische accenten
We moeten ook niet vergeten om acteurs voldoende te trainen in het gebruik van
dynamische accenten. Daarmee bedoel ik dat er gesproken moet worden met
voldoende afwisseling in tempo, toonhoogte, volume en pauzes. In de muziek is men
er duidelijk over. Men weet wat adagio is, pianissimo, dolce, crescendo, forte etc.
Maar bij het leren spreken op het toneel doet men hier niet aan. De acteur moet dat
zelf uitzoeken en is er niet in geschoold en de regisseur evenmin en die kan een
acteur hier dus ook niet mee helpen. De acteur mist vaak zijn doel; namelijk
verstaanbaar, adequaat en begrijpelijk spreken. De beginnende acteur heeft hier het
meeste last van, een ervaren acteur heeft dit in de praktijk geleerd en is er aanzienlijk
beter in.
De meest intieme dialoog moet bovenin de zaal gehoord kunnen worden zonder dat
men een nare “toneeltoon” gebruikt. Moeilijk,.....ja!! Onmogelijk ,......nee. Het kost wel
tijd en aandacht en een intelligente tekstbehandeling en kennis van stijl en
taalgebruik.
Implementatie
Wat verder een erg onderschat gebied is bij het aanleren van al het bovenstaande is
de moeilijkheidsgraad van het implementeren en automatiseren van al deze
technieken. Er wordt van een acteur verwacht dat hij een “personage” kan spelen.
Een personage dat vaak ver van de eigen beleving af staat. Dat hij kan denken,
bewegen en spreken op een totaal andere wijze dan hij in zijn eigen leven gewend is.
Een acteur moet (volgens J. Geertsema) drie talen tegelijk gecontroleerd kunnen
toepassen:
Spreektaal = woorden, zinnen, uitroepen
Lichaamstaal = houding, beweging en mimiek
Klanktaal = stemexpressie, geluiden.
Dat het leren daarvan een gerichte concentratie nodig heeft moge inmiddels duidelijk
zijn.
Emotie
Moeilijk is ook (en dat merken veel acteurs in opleiding) dat geluid en herinnering aan
geluid veel emotie kan oproepen. Niet zelden maak ik mee dat studenten het moeilijk
vinden om zich te laten horen en daarom veel lucht gebruiken tijdens het spreken op
het toneel, of dat ze het moeilijk vinden om pittig te articuleren omdat ze dat doet
denken aan ruzie thuis. Ook heb ik meegemaakt dat een actrice die een klein liedje
moest zingen de hoge tonen niet uit haar strottenhoofd kon krijgen omdat ze bang
was om te gaan huilen.
Het is kortom ingewikkeld om mensen te leren anders met hun spreken om te gaan.
Het raakt allerlei gevoelige kanten van de mens en als je niet oppast raak je verzeild
in de meest ingewikkelde emotionele kanten van de student. Dat je daar mee in
aanraking komt is voor een ervaren docent normaal. Voor beginners in dit vak is het
vaak niet makkelijk.
463
Referenties
Bunch Dayme M. (2005) The performer's voice (Realizing your vocal potential).
London/New York: W.W. Norton & Company.
Machlin E. (1966,1980) Speech for the stage. New York: Theatre Arts Book
Routledge. ISBN: 0-87830-120-8.
Hampton M, Acker B. (1997) The Vocal Vision (Views on voice by 24 leading
teachers, coaches & directors). London: The Agency.
Kenley J. (1988) Voice Power (A breakthrough method to enhance your speaking
voice). New York: Henry Withers-Wilson, N. (1993).
Vocal Direction for the Theatre (From script analysis to opening night). New York:
Drama Book Publishers.
Feldenkrais M. (1972) Bewustworden door bewegen. Amsterdam: Wetenschappelijke
Uitgeverij bv.
Heylen L, De Bodt M, Mertens F, van de Heyning P. (2001) Mijn stem mijn beroep
(Handleiding voor de professionele stemgebruiker). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
ISBN: 90-441-1135-3.
Rodenburg P. (1992) The Right to speak (Working with the voice). London: Methuen
Drama. ISBN: 0-413-66140-7/0-413-66130-x.
Rodenburg P. (1993) The need for words (voice and the text). London: Methuen
Drama. ISBN: 0-413-68160-2.
Linklater K. (2006) Freeing the natural voice, Nick Hern Books, London. ISBN 10 1
85459 971 2
The Estill Voice Trainings System, Level One . 2005, Estill Voice Training Systems
International, LLC. Columbus, Ohio. ISBN 0-9764816-2-6
The Estill Voice Trainings System, Level Two . 2005, Estill Voice Training Systems
International, LLC. Columbus, Ohio. ISBN 0-9764816-1-8
Beide boeken krijg je alleen als je de bijbehorende cursus volgt.
Hofman H. (1990) Improviseren kun je leren (Een handleiding voor spel en theater).
Culemborg: Phaedon. ISBN: 90-72456-10-6.
Johnstone K. (1990) Impro (Improvisatie en theater). Amsterdam: International
Theatre & Film Books. ISBN: 90-6403-206-8.
Stanislavski K. (1989) Konstantin Stanislavski (Lessen voor acteurs, deel 2).
Amsterdam: International Theatre Bookshop. ISBN: 90-6403-190-8.
Konijn E. (1994) Acteurs spelen emoties. Amsterdam: Boom. ISBN: 90-5352-098-8.
Ritter HM. (1999) Sprechen auf der Buhne (ein Lehr- und Arbeitsbuch). Berlin:
Henschel Verlag. ISBN: 3-89487-323-X.
Zwietink O. (2000) Lang meegaan (Maastrichtse methode voor spraaktraining van
acteurs). Maastricht: Hogeschool Maastricht.
Marshall L. (2001) The body speaks (performance and expression). New York:
Palgrave Macmillan. ISBN: 1-4039-6028-3.
Zie voor verdere litteratuur: www.PSZT.org
464
Plankenkoorts: een model
Dr. W.A.R. Wellens

Foniater, Afd. Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en Halschirurgie
Universitaire Ziekenhuizen, K.U. Leuven

Plankenkoorts is een vorm van faalangst die de capaciteiten die men heeft
om in het publiek te spreken blokkeert.
Plankenkoorts is een specifiek aan spreeksituaties verbonden variante van
distress waarbij door de spreeksituatie een té hoog/langdurig angstniveau
wordt opgebouwd.
Elke stimulus uit de spreeksituatie kan plankenkoorts uitlokken.
Plankenkoorts kan na één eenmalige specifieke traumatische ervaring maar
ook progressief ontstaan.
Bij plankenkoorts is er biologische hyperactivatie die zich manifesteert in
allerlei lichamelijke en vocale fenomenen.
Plankenkoorts gaat gepaard met cognitieve en emotionele hyperactivatie.
Er ontstaat een conflict tussen de neiging tot confrontatie met de spreek-
situatie enerzijds en de neiging om de spreeksituatie te ontwijken te ont-
vluchten anderzijds.
Dit conflict geeft aanleiding tot allerhande moeizaam en inefficiënt vecht-, en
vluchtgedrag (struggle behaviors).
1.0 Definitie
Plankenkoorts kan heel algemeen gedefinieerd worden als een irrationele angst om in het
publiek te spreken/zingen/op te treden. Het is dus een vorm van faalangst. Het gaat om
een veel intensere spanning dan de spanning die normaal vooraf gaat aan spreken/
zingen in het openbaar.
Een zekere graad van spanning hebben we nodig om een goede presentatie voor het
voetlicht te brengen. Bij plankenkoorts loopt de spanning zó hoog op, dat men haast niet
meer kan presteren. Het blokkeert dus de capaciteiten die men heeft om in het publiek te
spreken. Het gevolg is, dat men slechte proefwerken maakt, dichtklapt, zijn tekst kwijt-
raakt of de situatie gewoon vermijdt of ontvlucht.
Plankenkoorts is een specifiek aan spreeksituaties verbonden variante van distress

waarbij door de spreeksituatie een té hoog/langdurig angstniveau wordt opgebouwd:
- door ongeconditioneerde angst over één of meerdere elementen in de stressketen
enerzijds en
- door geconditioneerde (geleerde) angst, uitgelokt door pervasieve / fobische signalen
anderzijds.
Het is een uit de hand gelopen oncontroleerbaar verlammend stressniveau welke in
allerhande spreeksituaties door de schakels van de stressketen kan uitgelokt worden.
Plankenkoorts, spreekangst, spreekfobie, trac zijn synoniemen.
Het is de meest frequente vorm van fobie; men schat de incidentie op 2% van de
bevolking.
Plankenkoorts is eigenlijk geen goede term aangezien de meeste spanning ervaren wordt
“net vóór” we publiek optreden. Eenmaal we “op de planken staan” valt de spanning
meestal grotendeels weg.
Zo vlak voor opkomst zijn zelfs doorwinterde artiesten flink zenuwachtig.
De verwachtingen zijn hooggespannen en de zaal zit vol met critici en hoge gasten. Vrij
logisch dat men dan even moet slikken voordat men het podium op gaat. Spreekangst is
breder dan angst verbonden aan publiek optreden op een podium. Angst voor publiek
optreden is zeker niet beperkt tot professionele sprekers. Iedereen werd al wel eens
geconfronteerd met overmatige spanning bij een mondeling examen, een sollicitatie-
gesprek, het geven van een tafelspeech, het spreken voor een publiek, het stellen van
een vraag, het voeren van een discussie of gesprek, enz.
Als we spreken allemaal zijn we in zekere zin allemaal “vocale performers”.
Atleten, sporters en musici ervaren vóór hun prestatie stressfenomenen die analoog zijn
aan plankenkoorts. Spreekangst kan derhalve beschouwd worden als een specifieke, aan
verbale performantie gerelateerde vorm van wat men meer algemeen “prestatieangst”
kan noemen. Prestatieangst is dan weer een vorm van de bredere categorie van “sociale
angst”.
In feite zijn het allemaal angsten, die voortkomen uit de gedachte dat we gevaar lopen
negatief te worden geëvalueerd, eventueel zelfs afgewezen te worden als we het er
ergens niet goed vanaf brengen of geen succes behalen in wat we willen neerzetten.
Er zijn gradaties van spreekangst, het is een continuüm gaande van “gezonde” eustress
die ons toelaat verbaal maximaal te performeren tot de verlammende panische distress
466
die ons copingstrategie-arsenaal volledig blokkeert. Belangrijk is dat ieder voor zich weet
wanneer hij op dit continuüm zijn breekpunt nadert.
2.0 Ontstaansmechanisme
2.1 Uitlokkende factoren

Het ontstaansmechanisme van plankenkoorts varieert van individu tot individu.
Soms kan één eenmalige specifieke traumatische ervaring dermate hoge angst
verwekken dat het individu “leert of geconditioneerd wordt” excessieve angst te
ervaren telkens hij met de (of analoge) situaties geconfronteerd wordt.
Spreekangst kan ook progressief ontstaan door een soort escalatie en negatief
accumulatie-effect van toenemende angst geïnduceerd door bepaalde ervaringen.
Allerlei stimuli van de spreeksituatie in de meest brede zin, kunnen een overmatige
stressreactie uitlokken. Stimuli kunnen mentaal (zonder direct contact met de
stimulus) als bij confrontatie met de stimulus in de realiteit aanwezig zijn.
Het gevoel niet voldoende voorbereid / competent te zijn, tijdsdruk, de wachttijd voor
een examen of een auditie, een kritisch publiek, de inzet van een sollicitatiegesprek of
auditie, de première, een voordracht geven, een slechte kritiek, een minder goede
performantie, enz., zijn enkele voorbeelden van stimuli-complexen die de aspecten
van de drie basisbehoeften zijnde veiligheid, zekerheid en creativiteit in gevaar
kunnen brengen of die een conflictsituatie doen ontstaan. Daarnaast stelt een goede
vocale performantie aan de performer hoge stemtechnische en andere eisen; er kan
op dit vlak snel iets fout lopen.
2.2 Hyper-arousal
Stimuli worden als “aversief” beleefd door het ervaren of verwachten van een
verhoogd niveau van zowel biologische als mentale activatietoestand. Dit is een
massieve lichamelijke en psychische alarmreactie die het individu van het gevaar
verwittigt en het voorbereidt/aanzet om de nodige strategie te ontwikkelen om de in
gevaar zijnde basisbehoefte(n) op een of andere wijze te vrijwaren.
2.2.1 Biologische hyperarousal

Via de neuro-endocrinologische processen van de stressketen met daaraan gekop-
peld, in dit geval overmatig veel, vrijkomen van de scheikundige stoffen (voornamelijk
adrenaline, “de” substantie geassocieerd met de fight / flight reactie) ontstaat een
biologische hyperarousal.
Deze biologische hyperactivatietoestand is een cluster van fysiologische en fysische
processen die zich manifesteert in allerlei lichamelijke en ook vocale fenomenen zoals
ondermeer:
- hartkloppingen, verhoogde polsslag,
- verhoogde bloeddruk,
- hoofdpijn,
- oppervlakkige ademhaling, slechte ademsteun, hyperventilatie,
- duizeligheid,
467
- klamme handen en voorhoofd,

- blozen,
- droge slijmvliezen: mond en keel,
- toesnoeringsgevoel in de keel,
- moeilijk slikken,
- maag- darmstelsel: braakneigingen, diaree,
- verhoogde nood om te plassen,
- beven van lippen, handen en benen,
- overmatige spierspanning, verkrampen, “bevriezen”,
- heesheid, trillende / overslaande / krakende stem, beperkt frequentiebereik en
intensiteitdynamiek,
- verlies aan resonantie en draagkracht van de stem,
- articulatieproblemen,
- syncopale neiging,
- enz.
In geval van spreekangst worden deze (normale) fysiologische en fysische tekens
door het individu niet als positief - in de zin van dat men hierdoor op adequate wijze
lichamelijk en psychisch wordt voorbereid om gewapend de uitdaging aan te gaan of
het gevaar te tackelen -, maar foutief als vitaal bedreigend en als tekens van controle-
verlies over de situatie geïnterpreteerd.
2.2.2 Cognitieve en emotionele aspecten van de mentale hyperarousal

Angst is een natuurlijke “negatieve” emotie eigen aan de mens. De rol van negatieve
emoties is het individu te verwittigen dat er op het vlak van de drie basisbehoeften iets
niet in order is en aan te zetten tot het ondernemen van actie om het verstoorde
evenwicht te herstellen.
Bij plankenkoorts gaat het evenwel om een verpletterend angstgevoel welk de
strategiecapaciteiten van de persoon niet mobiliseert maar paralyseert.
Dit angstgevoel wordt ondermeer gevoed door de combinatie van zowel vrees als
twijfelgevoelens. Meer bepaald gaat het om gevoelens van twijfel / vrees of men wel
die hoge arousal op een adequate wijze kan kanaliseren. Dit gaat gepaard met het
zich zorgen maken over zijn spreek/zangkwaliteit en de onvoorspelbaarheid van de
afloop.
Bovendien kan anticipatieangst ontstaat door doemdenken over het onafwendbaar

nakend falen en de negatieve consequenties hiervan.
(v.b. Wat denken ze van mij? Ik verlies zeker mijn job. Men zal niet tevreden zijn over
mijn prestatie. Wat zullen de critici morgen schrijven. Ik verlies mijn fans. Ik slaag niet
in het examen of de auditie, enz.).
Het zich herinneren van onefficiënte/niet-succesvolle pogingen in het verleden om de
hyperarousal onder controle te krijgen verhogen bijkomend de negatieve gevoelens
van hopeloos aan de angstsituatie overgeleverd te zijn. De gedachte van niet aan de
spreeksituatie te kunnen ontsnappen vergroot het angstgevoel tot panische dimensie.
“Spookgedachten”, “catastrofegedachten “, zijn irrationele anticipatiegedachten over
de onafwendbare nakende catastrofe. Ze vergroten en onderhouden de angstcirkel en
leiden tot destructieve “pessimistische zelfvervullingprofetieên”.
(Ik zal toch niet slagen. Ik word zeker niet aangenomen. Mijn keel zal toesnoeren. Ik
haal die hoge C niet. Ik ga een povere figuur slaan, enz.).
468
Het voortdurend oproepen en herkauwen van deze spookgedachten ondermijnen nog

meer het reeds aangetaste negatieve zelfbeeld en zelfvertrouwen en drijven het
individu tot wanhoop.
Het eindresultaat van al deze angstcomponenten leidt tot een panische angst die
hem/haar het gevoel geeft de controle over de situatie te zullen verliezen. Dit leidt tot
negatieve attitude en zelfbeeld en ondermijnt het zelfvertrouwen. Vernauwde irreële
“tunnelperceptie” van de realiteit en beperkte copingstrategie onderhouden en
bevestigen dit. De negatieve cognitieve en emotionele aspecten resulteren ondermeer
in
- concentratiestoornissen, zelfs in extremis tot een volledige “black-out”: men is de
kluts kwijt,
- slaapstoornissen,
- apathie,
- depressie en in het ergste geval “burn-out”.
3.0 Copinggedrag
Door de emoties en de spookgedachten ontstaat er een conflict tussen enerzijds de

neiging tot confrontatie met de spreeksituatie en de neiging om de spreeksituatie te
ontwijken te ontvluchten anderzijds.
Dit conflict kan tot allerhande moeizaam en inefficiënt vecht- en vluchtgedrag (struggle
behaviors) leiden als pogingen om de spanning toch enigszins onder controle te
krijgen of te houden en de schade in de mate van het mogelijke te beperken.
3.1 Ontsnappingsgedrag
Voorbeelden van ontsnappingsgedrag.
- Allerhande superstitiegedrag, dragen van een talisman, fetisjisme, bepaalde
dwangmatige rituelen voor het optreden, enz.
- Opwarming- en relaxatieoefeningen net vóór men optreedt hebben naast hun
fysiologische waarde zeker ook gedeeltelijk de functie van ontsnappingsgedrag, al
of niet effectief.
- Roken en cafeïne vóór het spreken of optreden zijn wijd verbreide vormen van
ontsnappingsgedrag.
- Alcohol wordt van oudsher als polyvalent psychotrope drug gebuikt, maar alcohol-
inname kan ook de cognitieve en lichamelijke capaciteiten aantasten.
- Sommigen nemen hun toevlucht tot het gebruik van medicatie zoals -blockers
(type Inderal). Deze pharmaca kunnen wel sommige door de adrenaline
geïnduceerde perifere manifestaties van angst (té hoge hartslag, tremor, droge
mond) verminderen maar ze werken niet rechtstreeks in op het angstgevoel.
Bovendien is het chronisch gebruik ervan niet zonder gevaar.
- Tranquillizers en corticosteroïden, (met het reëel gevaar van ongecontroleerde
zelfmedicatie).
- Het gebruik van soft en harddrugs, vooral gangbaar in bepaalde artistieke sub-
culturen.
3.2 Vluchtgedrag
Enkele voorbeelden van vluchtgedrag:
469
- niet verschijnen, aflassen van de voorstelling, bedanken voor de uitnodiging, niet

deelnemen aan het sollicitatiegesprek / examen,
- het voorwenden van ziekte, van negatieve invloed van de menstruele cyclus op
de stem, invaliditeit, vervroegd uit actieve dienst treden, enz.
4.0 Effect van het inefficiënt ontsnapping- en vluchtgedrag
In tegenstelling tot aangepast copinggedrag resulteert onaangepast fight- en flight-

gedrag niet in het veiligstellen van de basisbehoeften zijnde veiligheid, zekerheid en
creativiteit en leidt derhalve niet tot afname van de overdreven lichamelijke en mentale
activatietoestand.
Vermijdings- en ontsnappingsgedrag kan wel tijdelijk de arousal en angst doen
afnemen maar biedt de persoon niet de kans om het adequate copinggedrag te
ontwikkelen. Bij herconfrontatie met de spreeksituatie zal de cirkel van distress zich
terug installeren en zelfs versterkt worden.
Onaangepast copinggedrag gaat bovendien negatief interfereren met de houding,
ademsteun, stem, articulatie, artistieke interpretatie, adequate gedachteformulering
enz., waardoor de verbale performantie op alle niveaus verstoord wordt.
De “gestoorde” verbale performantie wordt op zijn beurt door het individu als een
negatieve stimulus ervaren die een nieuwe bron van distress vormt.
Het gevolg van distress bij gestoorde verbale performantie wordt dus stimulus/ oor-
zaak van een nieuwe stressketen. Dit genereert in toenemende mate geconditioneer-
de (geleerde) angst uitgelokt door pervasieve / fobische signalen uit de performantie-
situatie.
Het komt van kwaad naar erger en de hyperarousal gaat zelfversterkend verder in
een neerwaartse spiraal.
Het resultaat is een hardnekkige aan de vocale performatie gerelateerde fobie.
5.0 Referenties
1. Arnold MB. (1960) Emotion and personality: Vol 1. Psychological aspects. New
York: Columbia University Press.
2. Arnold MB. (1960) Emotion and personality: Vol. II. Psychological aspects. New
York: Columbia University Press.
3. Bunch M. (1995) Dynamics of the singing voice (3rd ed.). Vienna, Austria:
Springer-Verlag.
4. de Jong FICRS, Cornelis BM, Wuyts FL, Kooijman PGC, Schutte HK, Oudes
MJ, et al. (2004) A psychological cascade model for persisting voice problems
in teachers. Folia Phoniatrica et Logopedia, 55, 91–101.
5. Fresnel, - Ebraz (1999) Voice stage fright: stress, performance anxiety. Paris,
France: Voice labarotorium Foundation Rotschild.
6. Kenny DT, Davis P, Oates J (2004) Music performance anxiety and
occupational stress amongst opera chorus artists and their relationship with
state and trait anxiety and perfectionism. Journal of Anxiety Disorders, 18(6),
757–777.
470
7. Knothe M, Misterek M, Meyer G, Thummler D. (1990) Stress in the occupational

role of teachers with disabilities and physical disorders. Z Gesamte Hyg, 36(8),
424–427.
8. Kramer E. (1963) Judgements of personal characteristics and emotions from
nonverbal properties of speech. Psychological Bulletin, 60, 408–420.
9. Lazarus RS. (1968). Emotions and adaptation: Conceptual and empirical
relations. In W. Arnold (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation (pp. 175–
270). Lincoln, NE: University of Nebraska Press.
10. Lindsley DB. (1951) Emotion. In S. S. Stevens (Ed.), Handbook of experimental
psychology (pp. 473–516). New York: John Wiley.
11. Lindsley DB. (1957) Psychophysiology and motivation. In M. R. Jones (Ed.),
Nebraska Symposium on Motivation (pp. 44–103). Lincoln, NE: University of
Nebraska Press.
12. Pruett KD. (1991) Psychological aspects of the development of exceptional
young performers and prodigies. In R. T. Sataloff, A. G. Branfonbrenner, & R. J.
Lederman (Eds.), Textbook for performing arts medicine (pp. 337–349). New
York: Raven Press.
13. Rosen, D. C., & Sataloff, R. T. (1997). Psychological aspects of voice disorders.
In R. T. Sataloff (Ed.), Professional voice: The science and art of clinical care
(2nd ed., pp. 305–317). New York: Raven Press.
14. Rubin J, Sataloff RT, Korovin G, Gould WJ. (1995) The diagnosis and treatment of
voice disorders. New York: Igaku-Shoin Medical Publisher Inc.
15. Sataloff RT. (1997) Patient history. In R. T. Sataloff (Ed.), Professional voice:
The science and art of clinical care (2nd ed., pp. 193–201). New York: Raven
Press.
16. Schachter S, Singer JE. (1962) Cognitive, social and physiological determinants
of emotional state. Psychological Review, 69, 379–399
17. Seidner W, Wendler J. (1997) Erkrankungen und Gezundhaltung der Stimme. In
Die Sängerstimme (pp. 228–261). Berlin, Germany: Henschel Verlag.
18. Seifert E, Kollbrunner J. (2005) Stress and distress in non-organic voice
disorders. Swiss Medical Weekly, 135(27–28), 387–397.
19. Seligman MEP. (1975) Helplessness: On depression, development and death.
San Francisco: Freeman.
20. Wellens WAR, Van Opstal MJCM. (2001) Performance stress in professional
voice users. In P. H. Dejonkere (Ed.), Occupational voice—Care and cure. (pp.
81–100). The Hague, Netherlands: Kugler Publications.
21. Wellens WAR, Van Opstal MJCM (2006) Plankenkoorts. In F. de Jong (Ed),
Stress, emotie en stem. (pp. 33-40). Nijmegen (NL) Graficolor
22. Wenger MA. (1950) Emotion a visceral action: An extension of Lange’s theory.
In M. L. Reymert (Ed.), Feelings and emotions (pp. 3-10 ). New York: McGraw-
Hill.
471
Ervaringen met podiumangst
Dr G. Berghs
Concertzanger - Zangpedagoog
Bussum
Bijna elke uitvoerend kunstenaar, zanger, acteur , instrumentalist of professio-

nele spreker heeft te maken met een vorm van podiumangst.
Podiumangst kan zich op verschillende manieren uiten: derealisatie, te veel
spierspanning en te weinig spierspanning.
Podiumangst
Inleiding
Puttend uit persoonlijke ervaring en ervaringen en verhalen van vele collega-zangers

en leerlingen zal ik verschillende manieren van reageren op podiumangst beschrijven.
Allereerst een reactie die voornamelijk mentaal is, de derealisatie, waar bij men de
angst zelf minder voelt, men zich uit de realiteit voelt glippen en zich ook het eigen
lichaam minder bewust is.
Verder beschrijf ik reacties op podiumangst die gekenmerkt worden door een
verstoring van de basisspierspanning in het lichaam: men voelt de spieren in het
lichaam te gespannen worden, ofwel men voelt zich van schrik verslappen. Beide
laatste manieren van reageren op podiumangst kunnen door een verschil in
adempatroon gekarakteriseerd worden.
Tot slot worden nog enige woorden gewijd aan wat er op het podium gebeurt, hoe een
zanger door te gaan zingen zijn angst de baas wordt.
Bijna elke uitvoerend kunstenaar, zanger, acteur , instrumentalist of professionele

spreker weet wat podiumangst is. Vaak hebben ze er gedurende hun gehele
professionele leven mee te maken. Met een podiumpresentatie voor de boeg ligt
kunnen gevoelens van angst tot uitdrukking komen, geestelijk en lichamelijk. Veel
angstverschijnselen zijn als uitdrukkingen van stress overbekend: je zweet ruikt
anders, je moet vaker naar het toilet, en sommige zangeressen kunnen op de dag van
het concert hun nagels niet meer lakken als het na twee uur ‘s middags is. Sommigen
hebben een uur voor het concert een heel hoge polsfrequentie, die geleidelijk afneemt
vlak voor het concert. De een wil niets eten, anderen juist flink. Er zijn er die koude
klamme handen krijgen, of juist een rood hoofd. Als zanger raak er aan gewend, je
weet wat je kunt verwachten, dat het vreselijk kan voelen, maar zo is het nou
eenmaal. Je weet dat het goed komt.
In mijn eigen ervaring, gecombineerd met de ervaringen en verhalen van collega’s en
leerlingen, werden drie verschillende reactiepatronen zichtbaar. Ik zag een
voornamelijk geestelijke reactie, waarbij het contact met de realiteit verloren werd,
welke ik hier derealisatie zal noemen. Verder zag ik reacties met verhoogde
spierspanning of met juist verlaagde spierspanning. Hieronder zal ik mijn observaties
ten aanzien van deze drie manieren van reageren beschrijven, en een en ander
illustreren met anekdotes over zangers en hun podiumangst.
Derealisatie
Het fenomeen podiumangst deed zijn entree in mijn leven, toen ik als weten-
schappelijk onderzoeker werkzaam was aan de Nijmeegse Universiteit, nu alweer
meer dan twintig jaar geleden. Op een zonnige middag moest ik een voortgangs-
bespreking houden over mijn onderzoek ten overstaan van de staf van het instituut.
Omdat ik mezelf kende als een gemakkelijk spreker, koos ik ervoor om zeer recent
verkregen data met mijn toehoorders voor de vuist weg te bespreken, en overschatte
vervolgens mijn improvisatorisch talent. De voorbereidingstijd ging op aan het
prepareren van de dia’s, zoals dat toen ging. Toen ik de eerste dia presenteerde kon
ik niet meer denken, het was zwart in mijn hoofd en ik zag geen getallen meer. Ik kon
474
G. Berghs
alleen maar uitbrengen: ‘u ziet hier’…. Ik herhaalde dat nog maar eens, in de hoop dat
het dan vanzelf op gang zou komen, maar dat gebeurde niet. Maar ik voelde niets,
ook geen angst. De presentatie werd afgebroken en het was natuurlijk een groot
débacle.
Tien jaar later volgde een tweede kennismaking met podiumangst. Als tenor in
Nederland had mijn carrière vaart gekregen, en ik zong op oratoriumconcerten met
door mij zeer gewaardeerde collega’s, samen met wie ik in het rijtje op de programma-
aankondigingen stond. Tijdens een concert, terwijl ik op mijn stoel zat te wachten met
een volle zaal vóór me en een koor en orkest achter me, voelde ik mij plotseling
helemaal niet meer bang, maar heel onwerkelijk, en ik moest ook onmiddellijk aan het
débacle op de Universiteit destijds denken. Natuurlijk kende ik allang de angst-
verschijnselen als een droge mond, bibberende handen en de bonzende slagen van
mijn hart in mijn hoofd. Maar dit was iets heel anders, ik voelde geen angst meer,
maar me eerder uit de realiteit glippen. Ik was er ook niet meer echt zeker van dat ik
wel, als het moment daar was, zou opstaan om de goede aria met de juiste toon in te
zetten. Als een soort robot deed ik dat allemaal wel, en toen begon ik mij weer
normaal te voelen. Ik weet niet of er iemand was die er iets van gemerkt heeft; ik
durfde er lang niet over te spreken. Later vertelde ik het aan een van mijn docenten,
een sopraan met een enorme staat van dienst. Zij wist meteen waar ik het over had.
Zij trachtte dit destijds op te lossen door op het podium, zittend op haar stoel, met
haar voet haar naam letter voor letter in spiegelbeeld op de vloer te schrijven. Dat
hielp haar dan.
Een instrumentalist vertelde dat hij zich op een heel bekend podium opeens heel
wazig begon te voelen. Hij zat zich daarover te verbazen, vervolgens maakte hij een
grote fout en toen was hij met een klap weer terug in de realiteit en speelde verder
voortreffelijk. Wat velen ook beschrijven is dat zij zichzelf vanuit de verte het podium
zien opklimmen of op hun stoel zien zitten. Je hoort ook dat zangers lessenaars
omstoten, de verkeerde kant op lopen of hele domme telfouten maken.
Het fenomeen wat ik hier beschrijf, deze derealisatie als reactie op podiumangst, deze
schemertoestand, waarin je je als het ware in delen uit elkaar voelt vallen, is een heel
andere gewaarwording dan alleen maar heel bang met de gebruikelijke angst-
verschijnselen. Het is een nare ervaring omdat je weet dat je in een geestelijke
toestand bent, die misschien wel handig kan zijn op het moment dat je door een
krokodil wordt opgegeten, maar die het tegenovergestelde is van wat je op een
podium nodig hebt. Dan heb je juist een bundeling van je aandacht nodig, een
duidelijke doelgerichtheid, concentratie. Die bundeling ontstaat in een proces dat uren
vóór het concert of de voorstelling zijn aanvang neemt, en kan leiden tot een voor het
dagelijks leven ongekende luciditeit.
475
Podiumangst
Te veel spierspanning
Zangers die op angst reageren door een verhoging van de

spierspanning zou je kunnen karakteriseren als mensen die de
neiging hebben moed te tonen en de strijd aan te gaan. Sommige
zangers reageren op die manier op podiumangst. Extreem weer-
gegeven (zie de figuur hiernaast), brengt de angst het lichaam in een
kramptoestand. De nek wordt korter, de keel nauwer, en er is
spanning rond de larynx en de kaak. De borstkas tendeert naar een
in-ademingsstand, de buikwand is hard en de billen zijn gespannen.
De zanger heeft eerder de neiging in te ademen dan uit te ademen
en hij maakt veel drukte. In een dergelijke toestand gaan zingen
heeft zijn effect op de toon: een schrille hoge druk toon, met weinig
kleur, weinig vibrato, het lijkt of hij op zijn lichaam knijpt om de toon
eruit te krijgen als een droge klont tandpasta uit een tube. Aldus
zingend zal hij zich snel vermoeien en hees worden. Hoge noten
worden moeilijker dan nodig. Gesloten vocalen als IE en EE leveren
de meeste problemen op. De opwinding kan ertoe leiden dat hij te
hoog en in een te hoog tempo zingt. In een dergelijk geval is het
natuurlijk zaak om ledematen, nek, schouders, borst en buikwand te
trachten te ontspannen. Verder om ermee op te houden te veel lucht
te nemen, en het uitademen te stimuleren.
Te weinig spierspanning
Zij die op angst reageren door in een staat van spierverslapping te

geraken, zijn degenen die voor een concert de neiging hebben om te
denken: ‘o God, nee hè’.Zij voelen zich als het ware verlamd van
schrik en zouden zich misschien wel het liefst verstoppen. Ook hier
kun je het beeld van de lichamelijke reactie (zie de figuur hiernaast)
extreem weergeven: het borstbeen valt in, de buik wordt slap en
hangt uit, de ademhaling wordt oppervlakkiger. Er wordt meer
uitgeademd dan ingeademd.
Iemand die met een dergelijke staat van verslapping gaat zingen, zal
klank voortbrengen met een langzaam vibrato en veel lucht op de
toon. Bij het zingen van open vocalen als AA en OO zal zoveel lucht
verloren gaan dat het tot een einde zingen van normale frasen
bemoeilijkt is, zeker als het dalende lijnen betreft. Deze zangers
leren inzien hoe belangrijk het is om zichzelf lichamelijk te activeren.
Ik vond het heel opmerkelijk dat een van mijn leerlingen, overduide-
lijk van het meer gespannen type, aanvankelijk helemaal niet wilde
geloven dat er mensen bestonden die op podiumangst reageerden
door te verslappen. Totdat hij, op een feestje, met een opera-
zangeres daarover in gesprek raakte, die hem vertelde dat zij voor
een voorstelling vaak het gevoel kreeg of ze te lang in een te heet
bad gezeten had. Dat zij bij kap en grime lang stil moest zitten
476
G. Berghs
maakte het dan nog vervelender. Zichzelf daarna te activeren was voor haar van het
grootste belang.
In het algemeen weten zangers van zichzelf heel goed hoe zij reageren op een
naderende voorstelling, en hoe zij een te veel of te weinig aan spanning kunnen
corrigeren. Het zal duidelijk zijn dat een vaak gegeven advies om maar te ontspannen
niet altijd even zinvol is.
Eenmaal op het podium
Wat gebeurt er wanneer een zanger op het podium is verschenen en zijn eerste toon
gaat zingen? Hij heeft mogelijkerwijs het hoofd moeten bieden aan enkele uitings-
vormen van podiumangst, maar hij is de controle niet kwijtgeraakt. Misschien heeft hij
er vanaf gezien om teveel koffie tevoren te drinken, hij heeft een paar rustgevende
concentratie-oefeningen gedaan en heeft zich in de auto aan de maximumsnelheid
proberen te houden. Of hij heeft een beetje gesport. Hij heeft er vertouwen in, want hij
voelt zich geconcentreerd en doelgericht.
Allereerst is het van belang dat een zanger weet wat hij doet. Hij moet zijn vak
verstaan en zich dat ook realiseren. En hij moet het ook echt willen, het podium
opklimmen en daar te gaan zingen voor een volle zaal. Hij moet ook eerdere
ervaringen hebben gehad dat hij daartoe in staat is. het produceren van goede tonen
moet geen toevalligheid zijn.
Een zanger kent zijn eigen toon, en de daarbij optredende fysieke en geestelijke
gewaarwordingen. Hij heeft eraan gewerkt, aan dit persoonlijke wezenskenmerk,
jarenlang. Hij heeft zijn toon verbeterd, aan anderen laten horen, allerlei commentaar
van moeten zien te verwerken. Hij weet hoe het is om in de auto te zingen, in een
zaal, een kerk, of de badkamer. Zonder zijn toon is de zanger incompleet.
Podiumangst kan een heftige ervaring zijn, maar zodra een zanger merkt dat zijn
eerste tonen zijn wezenskenmerken dragen, zal dat een geruststellend en ordenend
effect op de zanger hebben, en ook op het publiek. Dit effect wordt versterkt door
eerdere positieve ervaringen. Aldus kan een zanger gaan doen waar hij voor gekomen
was, en kunnen angstverschijnselen naar de marge verbannen worden. Zingen blijkt
aldus een angstbezwerende activiteit, omdat juist door te gaan zingen de zanger zijn
angst de baas wordt en zichzelf op orde brengt. Sommige zangers zijn al vóór de
eerste toon op orde, anderen pas in de eerste toon of vlak daarna.
Tot besluit
Bij het omgaan met podiumangst kan het heel zinvol zijn om een onderscheid te
maken tussen deze verschillende manieren van reageren. Zangers die van zichzelf
weten dat zij de neiging hebben om uit de realiteit te glippen, gebruiken concentratie-
oefeningen, en oefeningen waarbij een appèl wordt gedaan op de links-rechts
coördinatie van de ledematen. In geval van een te zeer toegenomen spierspanning zal
de zanger het zoeken in ontspanning en uitademings-oefeningen. Bij het gevoel van
schrik te verslappen, zal een zanger zichzelf activeren, een stukje willen lopen, en de
inademing stimuleren.
477
Podiumangst
Voor zangpedagogen en ademtherapeuten kan het onderscheid in deze reactietypen

ook zinvol zijn, zeker wanneer een gegeven advies niet blijkt te helpen. Tevens kan
men, door het aannemen van één van de boven beschreven karikaturale lichaams-
houdingen, proberen te voelen, wat het effect van deze houding op de geestelijke
gesteldheid is.
De illustraties zijn afkomstig uit: Emotional Anatomy, the structure of experience.

Stanley Keleman, Center Press, Berkeley, 1985
478
Specifieke problematiek bij klassieke zang
L.Jansen
Zangeres - Zangpedagoog
Lemmensinstituut Leuven
De problematiek van de zangstem is zeer complex. Door de combinatie van

technische, artistieke en mentale factoren kunnen er in elk van van deze
facetten problemen voorkomen
Een verkeerde houding kan het gevolg zijn van te weinig bewustzijn van de
opbouw van het lichaam, van verkeerde spierspanning of van mentale druk.
Problemen met de adem kunnen het gevolg zijn van een verkeerde houding,
van te veel druk geven of van overmatige spierspanning rond het middenrif
of de larynx.
Problemen met de stem kunnen het gevolg zijn van van een van de vorige
vernoemde factoren, van overbelasting maar ook wegens ziekte.
Psycho-emotionele problemen kunnen het hele stemapparaat ontregelen.
Assertiviteit en zelfbewustzijn zijn zeer belangrijke peilers.
Een zangdocent kan niet alle problemen zelf oplossen. Het is best dat, als
een probleem te lang aanhoudt de docent zijn student doorverwijst. Voor elk
van de onderdelen bestaat gespecialiseerde hulp.
Hoe beter een zanger kan omringd zijn door een team, hoe beter hij zal
gewapend zijn om de problematiek te (h)erkennen en op te lossen.
Problematiek in de praktijk
Zoals eerder aangehaald is zingen best te vergelijken met topsport. Jammer genoeg
zijn noch de zanger, noch de omgeving zich daarvan terdege bewust. Daar waar een
topsporter omringd wordt door coaches, masseurs, kinesisten of fysiotherapeuten,
mental coaches of psychologen wordt een zanger op dat gebied onvoldoende
begeleid. Veel zangers doen te weinig of geen sport, zangpedagogen trachten te lang
zelf houding- of stemproblemen op te lossen (wat niet mogelijk is in het huidige
systeem van 1 à 2 u zangles per week in de diverse conservatoria en van 15 tot 30
min per week in de muziekacademies in België). Jonge pas afgestudeerde zangers
komen op het concertpodium, in een koor of in het onderwijs terecht waar zij dan hun
pas verworven en nog onvolledige kennis moeten aanwenden. Maar zij vergeten snel
of er worden hen dingen gevraagd die niet voor hun stem geschikt zijn omdat ze te
moeilijk, te veeleisend zijn. Bekende zangers van wereldformaat geven toe dat zij
gedurende hun ganse carrière gecoacht werden of nog worden. Koorzangers die nog
enkel in koor zingen en niet meer solistisch hun stem gebruiken of zelf via oefeningen
onderhouden, maken geen contact meer met hun eigen stemgeluid en kunnen, door
hun stem in de collectieve koorklank te laten opgaan, de voeling met hun stem
verliezen waardoor zij hun adem en stemvoering verwaarlozen en hun kwaliteitsniveau
verlaagt.
Zingen is ook competitie. Je moet stevig in je eigen kansen geloven als je een auditie
gaat doen. Assertiviteitstraining zou een onderdeel moeten worden van de zang-
opleiding. Ook hier kan een zangdocent niet alles oplossen als een student de druk
niet aankan. Psychische problemen kunnen verregaande gevolgen hebben. Een
beetje stress voor een optreden kan stimulerend werken maar plankenkoorts of
faalangst of een negatief zelfbeeld kan alle houding en techniek tegenwerken. Een
grote emotionele klap kan zelfs tijdelijk stemverlies met zich meebrengen.
Het verschil met topsport is dat de topsporter alles concentreert op de spieren en de
soepele goede werking ervan. Voor andere zaken maakt hij zijn hoofd leeg.
Bij een zanger zijn er vele concentratiepunten: Hij moet ervoor zorgen dat technisch
alles zo vlekkeloos mogelijk verloopt en bijsturen waar nodig (op dat gebied het hoofd
koel houden). Daarnaast en tegelijkertijd is er de tekstinterpretatie waar geheugen,
emotie en muzikaliteit hand in hand gaan (dus hier geen koelheid). Daarenboven dien
hij rekening te houden met regie, medezangers, een dirigent, een orkest. Dit alles
communiceert hij met zijn publiek via oogcontact, lichaamstaal en stemkleur en ook al
ziet hij in het licht van de spots het publiek niet, hij voelt het.
De evolutie in de bouw van instrumenten waardoor de orkestklank veel groter en rijker
is geworden, vergt wel veel grotere inspanningen van de zangstem dan vroeger. In de
tijd van Bach was de stemming 415 Hz.( 415 trillingen/sec voor een ‘a’ of la) De snaar-
instrumenten hadden darmen snaren en de blaasinstrumenten hadden een zachter
geluid.
De zangers zongen een halve toon lager dan nu, in ‘oude’ stemming. Diezelfde aria’s
in moderne hedendaagse stemming (440 Hz) gezongen, vergen veel meer van de
zangers. De zangtechniek is wel enigszins mee geëvolueerd maar er zijn limieten. Een
voorbeeld: Een jonge tenor van vandaag kan een Bach aria in oude stemming
moeiteloos zingen. Met modern orkest valt het hem enorm zwaar omdat de register-
wissels anders liggen alsook de ganse tessituur. Het lichaam moet zich “omturnen”
door het intensere gebruik van ademspieren en de zanger moet oplettend zijn, geen
480
L. Jansen
druk op het strottenhoofd te zetten. Idem voor een sopraan. Deze moeilijkheden doen
zich vooral voor in opera en oratorium en minder in liederen waar het gewoon is dat ze
in verschillende toonaarden uitgevoerd worden, volgens de mogelijkheid van de
zanger tenzij zij specifiek voor een bepaalde stem zijn geschreven en niet transpo-
neerbaar zijn.
Ook qua volume heeft een zanger grenzen. Een Wagneropera zingen met het
originele instrumentarium van het toenmalige orkest vergt net iets minder krachtgeving
van de zanger. In het speciaal ontworpen Festspielhaus in Beireuth speelt het Wagner
orkest grotendeels onder het podium zodat de stem van de zanger ongehinderd de
zaal in komt. Met het moderne orkest en de krachtige instrumenten van vandaag komt
het dikwijls voor dat het orkest in de open orkestbak de zanger overstemt. De heden-
daagse stemming is 440 en er wordt ook al geopteerd voor 442 omdat dan vooral de
snaarinstrumenten nog iets krachtiger klinken, maar een zanger kan dat niet blijven
bijbenen.
Zangstudenten lopen vaak lang rond met verkoudheden of andere kwaaltjes en gaan
dan uiteindelijk ten rade bij hun huisarts die meestal onvoldoende kennis heeft van de
bijzondere eisen die gesteld worden aan de preprofessionele klassieke zangstem en
die hen soms niet op tijd doorverwijst naar een competente NKO arts of foniater.
Jonge operazangers hadden hun carrière niet vroeger moeten stopzetten, hadden zij
op tijd een foniater, logopedist op kinesitherapeut geraadpleegd. Een niet te
ontkennen probleem is, dat het een harde wereld is waarin een zanger terecht komt.
“Opgestaan is plaatsvergaan” en dat zet sommige zangers er toe aan, maar verder te
zingen zolang het nog gaat in de ijdele hoop dat het wel eens zal beteren. Impresario
’s en muziekdirecteurs gaan tegenwoordig te hoge eisen stellen. Daar waar het
vroeger algemeen aanvaard werd dat een vrouwenstem tussen 30 en 35 op haar
hoogtepunt kwam, (een mannenstem zelfs nog iets later) en waar het er niet zo op
aankwam hoe iemand eruitzag,want het was de stem die primeerde, moet men er
tegenwoordig vooral jong, slank en aantrekkelijk uitzien en geeft men te zware rollen
aan nog te fragiele stemmen. Ook qua regie worden soms dusdanig hoge eisen
gesteld dat een zanger zeer goed zijn instrument moet kunnen in technisch evenwicht
houden. Daar waar vroeger een operazanger meestal onderworpen werd aan een
“mise en place” en hij vooral mooi moest zingen is, door het aanspreken van
theaterregisseurs om operaregies te doen, de balans naar de andere kant overgeheld.
Er is niets op tegen dat een zanger veel acteert en beweegt (hij moet tenslotte in een
goede lichamelijke conditie zijn), zolang hij maar de ‘inner stillness’ kan bewaren en
niet in een onmogelijke positie moet zingen waardoor hij de aansturing van de adem
en de vrije positie van het strottenhoofd niet kan garanderen. Verder moet een
klassiek geschoolde zanger een zekere stemhygiëne in acht nemen: voldoende rust
(oververmoeidheid verslapt de spiertonus), voldoende beweging, voldoende vocht
(water), geen slijmopwekkend voedsel of scherpe kruiden, niet roken en niet zingen in
rokerige lokalen, geen drugs. Nog een veelvoorkomend verschijnsel bij zangers en
dikwijls ontdekt omdat zij met keelpijn en schorheid van de stem naar de NKO- arts
gaan, denkend dat zij een keelontsteking hebben, is reflux, slokdarmontsteking of
maagbreuk. Ook bepaalde medicatie kan een negatieve invloed hebben op de stem.
Met een pollenallergie heeft een zanger problemen. Als hij te sterk ontzwellende
(uitdrogende) medicatie neemt worden de slijmvliezen te droog en vermits die zo
481
belangrijk zijn kan dit heesheid of schorheid tot gevolg hebben. Praten in een luid-
ruchtige omgeving of veel roepen kan ook een negatieve invloed hebben.
Het blijft wikken en wegen. Daartegenover staat natuurlijk de schoonheid en de

ontroering die een goede zanger kan teweegbrengen bij zijn publiek en daar is het
hem tenslotte om te doen. De voldoening die het geeft als men een virtuoos stuk
meester is, doet alle moeite die men heeft gehad om al die verschillende stappen
onder de knie te krijgen, in het niets verdwijnen. Voor een zanger staat het op een
opera- of concertpodium staan en na de prestatie het applaus van het publiek in
ontvangst nemen, gelijk aan het behalen van een medaille in topsport. Alle moeilijk-
heden en doorstane ontberingen worden dan vergeten.
En dan komt het moeilijke moment: het ouder worden en de daarmee gepaarde
lichamelijke ongemakken die zich ook laten voelen in de stem. Door het minder
beweeglijk worden van het skelet (mogelijk ontstaan van artrose of degeneratie van de
discussen met soms protrusies of hernia als gevolg in lage rug en nek), de
verminderde soepelheid en verslapping van de spieren en ook de ophanging van het
strottenhoofd en, vooral bij vrouwen vanaf de menopauze, het uitdrogen van de
slijmvliezen, dient er met die veroudering op een andere manier te worden omgegaan.
Bij vrouwen kan de verminderde mobiliteit de tessituur verlagen, bij mannen kan de
stem hoger en ijler gaan klinken. Klassieke zangeressen, zeker sopranen, stoppen
meestal op het hoogtepunt van hun carrière rond 55 jaar. Uitzonderingen zijn er
gelukkig wel zoals Monserrat Caballé (sopraan) en onze eigen Rita Gorr (mezzo) die
net enige maanden geleden pas op haar 81e afscheid van het publiek heeft genomen.
Mannen kunnen tot op hogere leeftijd zingen.
Enkele praktijkproblemen aangehaald
Problemen met de houding

Het aanwezig zijn van bewegingsbelemmeringen of het ontbreken van een correcte
spiercoördinatie heeft een ontegensprekelijke invloed op het bewaren van de juiste
houding en het vocale prestatieniveau. Met betrekking tot dit laatste zijn in de eerste
plaats problemen ter hoogte van nek, kaak en strottenhoofd van groot belang maar
ook de aanwezigheid van belemmeringen in de rest van de wervelkolom (bv.lage rug)
mogen niet uit het oog worden verloren. Belemmeringen in de wervelkolom hebben
een directe invloed op de coördinatie van de spieren die instaan voor het geven van
de ‘steun aan de ademhaling’ en het creëren van de noodzakelijke ‘open’ houding. Het
niet correct gebruik van het lichaam, inclusief het stemapparaat, kan leiden tot het niet
optimaal benutten van de noodzakelijke boventonen en in het ergste geval, tot
pathologie van het stemapparaat.
In de praktijk zijn volgende foutieve houdingen het meest courant:

S-vorm: steun op de voeten meer naar de hiel, overstrekte knieën, holle rug,
hangende buik, kin naar voor (overstrekking in de hals, inklemming in de nek).
Banaan vorm: Holle vorm in de rug van de knieën tot de schouders.
Hangende of kapstok vorm: Borstkas ingedrukt, schouders hangend. Zeer slappe
houding.
482
L. Jansen
Instabiliteit, het steeds verzetten van het gewicht van de ene op de andere voet, van
de voorvoet naar de hiel en het optrekken van de schouders bij een hogere noot, zijn
ook kwalijke gewoontes, moeilijk om af te leren.
Een andere houdingsfout wordt veel opgemerkt in koren als er zittend gerepeteerd
wordt. Door de ingezakte houding, soms zelfs zingen met de benen gekruist, schakelt
men de hele aansturing van de adem grotendeels uit en wordt deze te hoog en te
oppervlakkig met alle gevolgen vandien.
Spierspanning
Een overdreven grote spanning op de spieren in en om het strottenhoofd en de
ademspieren, leidt tot een geknepen geluid omdat de stemplooien dan nauwelijks
openen. Overdreven spierspanning zorgt er tevens voor dat de middenrif regio ‘als een
blok beton’ wordt en vermits het middenrif dan vast komt te zitten, reageert ook het
strottenhoofd daarop. De zanger tracht te compenseren, gaat steeds hoger ademen
en de hulpademhalingsspieren inschakelen en gaat drukken op de keel. Een ander
voorbeeld is het initieel juiste inademen maar dan de buik-bekkenbodemspieren zo ver
aantrekken dat de zanger gaat ‘slaan’ met zijn ganse lichaam. Er is geen tijd om
tussen twee ademhalingen te ontspannen en ook hier zal de adem steeds hoger
worden. Te grote spierspanning in nek en schouders belemmert een ontspannen
werking van het strottenhoofd, vermits dit ter hoogte van de 3e tot de 6e nekwervel
hangt. Als er te veel spanning op het strottenhoofd komt zijn ook de tong en het
tongbeen niet meer soepel. De articulatie is niet meer optimaal en een hele negatieve
kettingreactie wordt teweeggebracht. Spanning in het kaakgewricht hangt dikwijls
samen met het vorige. De stem kan niet voldoende resonans krijgen. Er is
onvoldoende ruimte voor het optimaal benutten van de stemweg. De zanger voelt dat
hij onvoldoende boventonen heeft en gaat bijdrukken. Te veel spanning op het kaak-
gewricht kan in een enkel geval erosie van dat gewricht teweeg brengen. Spanning in
het gelaat belet een mooie expressie en ook weer het juist gebruiken van de resonans.
Dikwijls is de uitdrukking van de ogen star en het voorhoofd gefronst.
Soms volstaat het te vragen de expressie door de ogen (als spiegels van de ziel) te
laten komen om al een veel vrijer stemgeluid te verkrijgen.
Ademfouten
Belangrijk is dat het lichaam open staat. De adem is laag en geeft een gevoel van
comfort. De ribben verwijden zich en het middenrif daalt. Bij het zingen trachten we op
een zo soepel mogelijke manier het middenrif te laten werken zodat het niet stug wordt
en de lucht naar buiten ‘stoot’ in wilde lucht. Zingen en ademen is een organisch
geheel en vergt veel oefening.
Veelvoorkomende fouten:
In de praktijk passen veel zangers het begrip ’ademsteun’ (het openhouden van
het lichaam en de veerkracht van het middenrif bewaren door sturing vanuit de
buik-bekkenbodemspieren tijdens de uitademing) zo overspannen toe dat de
harmonie tussen adem en stem verstoord wordt.
Wilde lucht is lucht die tijdens het zingen de stembanden passeert zonder te zijn
omgezet in klank. De tonen klinken dof en omfloerst en de zanger zal snel hees
worden.
483
Een ander veel voorkomende fout is het krampachtig willen vasthouden van de
adem. Het middenrif en de buikspieren blokkeren en de toon wordt schraal en
onzuiver.
Te hoog inademen waardoor enkel de longtoppen gevuld worden resulteert in
zeer korte zinnen zonder kracht of met druk op het strottenhoofd. De inademing
is hoorbaar.
Soms wordt nog een oude manier van ademhaling toegepast met veel druk naar
beneden toe. Het middenrif komt vast te zitten en de buik komt sterk naar voor.
De zanger krijgt de indruk dat hij de keel open houdt maar in feite zet hij het
strottenhoofd vast. De zanger zelf krijgt het idee dat hij luid zingt maar de stem
mist draagkracht en zal niet ver te horen zijn. Specialisten terzake waarschuwen
voor deze manier van ademen als gevaarlijk voor vrouwen omdat er veel druk op
de buikorganen wordt uitgeoefend. De bekkenbodem wordt niet verstevigd en kan
verzakking en bij zwangerschap vroeggeboorte geven.
Ademplofjes aan het einde van een muzikale zin ontstaan door het plots loslaten
van de ‘ademsteun’
Een enkele keer wordt paradoxaal ademen gebruikt waarbij de ademhalings-
bewegingen averechts worden toegepast. Dit is vooraal bij beginnende zangers
waar te nemen.
Problemen met de stem
Heesheid
Kan veroorzaakt worden door verkeerd stemgebruik waardoor de stemplooien over-
belast worden of niet goed sluiten waardoor er wilde lucht wordt geproduceerd.
Er kunnen ook slijmen zitten tussen de stemplooien waardoor deze niet goed sluiten.
Verkoudheid kan hiervan een oorzaak zijn.
Heesheid ten gevolge van reflux wordt meestal pas ontdekt nadat de zanger een arts
heeft geraadpleegd omdat hij bijvoorbeeld geen goed gevoel heeft in de keel of
aanhoudend lichte keelpijn.
Verkoudheid
Een verkoudheid kan hinderlijk zijn, de stem kan nasaal klinken, de keel kan wat pijn-
lijk zijn en rust is de beste remedie. Een technisch goede zanger kan nog een uitweg
vinden door lichter te registreren.
Keelontsteking (faryngitis, angina)

Ontsteking van het slijmvlies in de keelholte, keelwand, verhemelte en/of amandelen.
Bij lichte keelontsteking kan een goede zanger nog zingen. Een beginner zal te veel
forceren. Het is beter te rusten en indien er na enkele dagen geen beterschap merk-
baar is, een arts te raadplegen.
Laryngitis
Ontsteking van de larynx. Vermits het slijmvlies rond de stemplooien en de stem-
plooien zelf ontstoken is, is zingen niet mogelijk en niet aan te raden. Paarden-
middelen kunnen in een vroegtijdig stadium enig soelaas brengen om een voorstelling
484
L. Jansen
niet te moeten afgelasten maar het kan complicaties oproepen. Dit wreekt zich vaak
nadien en is zeker niet aan te raden.
Stembandknobbeltjes
Deze komen niet zo veel voor bij goede klassiek geschoolde professionals, wel een
enkele keer bij beginners of studenten door verkeerde stemgeving en onjuiste
ademvoering of door onvoldoende rust.
Psycho-emotionele factoren
Stemproblemen kunnen ook het gevolg zijn van psychische druk (te veel stress voor
een optreden, podiumvrees, faalangst, moeilijkheden in het privé leven, spanningen).
Het ganse lichaam reageert geprikkeld, het opent niet of te weinig bij ademhaling. Er
ontstaat niet genoeg druk onder de stembanden of ”de keel zit dicht”. Ontspannings-
therapie kan hier behulpzaam zijn. Soms is men ook gebaat met therapie bij een
psycholoog of zelfs sportpsycholoog indien naast de spierspanningverschijnselen of
krop in de keel, de angst buitenmaatse proporties aanneemt of er concentratie-
stoornissen optreden.
Referenties
Brouw NAB. Stem en Lichaam. (1983) ‘De invloed van houding op de stem’. Alphen
aan den Rijn/Brussel: Stafleu.
Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Hulsman P. (2000) ‘Spieren: tests en
functies’. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.
Sundberg J. (1987) ‘The science of the singing voice’. DeKalb: Northern Illinois
University Press.
Thurman L, Graham W. (2000) ‘Body mind & Voice.Foundations of Voice Education’.
The VoiceCare Network, National Center for Voice & Speech.
Thorpe CW, Cala SJ, Chapman J, Davis PJ. (2003) ‘Patterns of breath support in
projection of the singing voice’, J Voice 15: 86-104.
Vurma A, Ross J. (2003) ‘The perception of 'forward' and 'backward placement' of the
singing voice’. Logoped Phoniatr Vocol 28: 19-28.
Reinders A. (2003) ‘Atlas van de zangkunst’ Sesam uitgevers Baarn.
Balfoort B, Van Dixhoorn J. (1999) ’Ademen wij vanzelf?’ Bosch en Keuning, de Bilt.
Bloothooft G. ‘Zang, muzikale spraak’ Ter sprake, samengesteld door M.P.R. van den
Broecke, pp.191-199, Foris, Dordrecht.
Husler Y. (1978) Rodd-Marling ‘Singen Die psychische Natur des Stimmorganes’
Schott.
Ehmann/Haasemann ‘Handbuch der Chorischen Stimmbildung’ Bärenreiter 1990
van der Vinne K. (1993) ‘In Koor: Natuurlijk zingen’ Broekmans & Van Poppel.
http://www.let.uu.nl/~Gerrit.Bloothooft/personal/Publications/TerSprake1988.htm.
Decoster W, Schaerlaekens A, Timmermans B, Debruyne F. (2005) ‘Verzorg je stem’.
Vademecum voor de professionele stemgebruiker Cahier voor Didactiek 9
Wolters Plantyn.
Francken MC, Kooijman PGC. (2003) ‘Spreken en zingen’ Koninklijke Van Gorcum,
Assen.
485
De Cuyper B. (2002) ‘Zweep of Achillespees’ over emoties bij competitiesporters

Kluwer, Mechelen
Janice L. (2006) Chapman ‘Singing and teaching singing, a holistic approach to
classical voice’ Plural publishing, Inc.
Kristin Linklater. (2006) ‘Freeing the natural voice’ Drama publishers Hollywood.
486
Preventie van professionele stemstoornissen
Dr. P.G.C. Kooijman


- Hoge stembelasting, veelvuldig of langdurig contact met schadelijke stoffen,

stemmisbruik of foutief stemgebruik kunnen leiden tot stemproblemen of
stemstoornissen.
- De psychosociale / psycho-emotionele kanten van de stem krijgen zowel in de
preventie als in de behandeling van stemstoornissen te weinig aandacht
- De conditie en het gebruik van de stem zelf vormen het grootste risico voor
stemproblemen, maar belasting en omgeving kunnen een groot aandeel
hebben in de ontwikkeling van stemstoornissen.
- Stempreventie moet een goede balans zoeken tussen theoretische informatie
en praktische vaardigheid.
- De stem is het communicatiemiddel bij uitstek, maar krijgt in deze communi-
catief ingestelde maatschappij te weinig aandacht.
Inleiding
Stem geeft ons dag in dag uit de kans op een vlotte manier met elkaar te
communiceren en onze emoties uit te drukken. Stem speelt dus een belangrijke rol in
ons sociaal leven. Ook op professioneel vlak is stem voor velen onmisbaar. Door-
gaans zijn we ons echter weinig bewust van onze stem. Stem wordt vaak als vanzelf-
sprekend aangezien. Nochtans zijn de structuren die instaan voor de stemproductie
zeer fragiel en kwetsbaar. Hoge stembelasting, veelvuldig of langdurig contact met
schadelijke stoffen, stemmisbruik of foutief stemgebruik kunnen leiden tot stem-
problemen of stemstoornissen (Vilkman 2000). Verder blijkt dat met name de psycho-
emotionele kanten van stem, het omgaan met de stemproblemen, het zoeken naar
oplossingen daarvan, bij veel professionele sprekers een groot risico in te houden (de
Jong 2004; Kooijman 2006). Deze onderdelen krijgen zowel binnen de preventie als
binnen de uiteindelijke behandeling in de regel nog onvoldoende aandacht. Met
voldoende en op de juiste onderdelen toegespitste preventie zou het risico op een
stemstoornis aanzienlijk moeten verminderen.
De professionele stembelasting
Hoewel veel mensen in hun werk gebruik maken van hun stem, kan niet iedereen
gerekend worden tot een professioneel stemgebruiker, zelfs niet als er veel gesproken
moet worden. Koufman (1999) deelde de werkende bevolking in in 4 niveaus van
stemgebruik: de elite spreker, de professionele stemgebruiker, de niet-vocale
professional en de niet-vocale niet professional. De specifieke eigenschappen van het
stemgebruik bij deze beroepen bestaan uit (minstens) drie verschillende aspecten:
- een grotere (dan normale) kwantitatieve stembelasting: Mensen met een spreek-
beroep spreken ongeveer drie keer meer dan andere beroepsgroepen. Ook wordt
op hogere intensiteit gesproken ( Buekers 1998).
- een hogere kwalitatieve verwachting: Naast luider moeten deze sprekers ook met
meer intonatie (accenten, klemtonen leggen) spreken om te overtuigen, om
didactisch te zijn, om emoties op te wekken, etc. Vanuit een fysiologisch oogpunt
betekent dit veelal met hogere en sterk gevarieerde spierspanning spreken
waardoor snel vermoeidheid kan optreden. De professionele stemgebruiker wil
meestal, door middel van zijn stem, een bepaald doel bereiken, hetgeen een
zekere mentale spanning oproept. Men moet de klas, de cursist overtuigen, de
belangstelling van de leerlingen voor de leerstof opwekken, het publiek ontroeren,
etc. Deze vorm van mentale stress kan, in sommige gevallen, ongunstige fysiolo-
gische effecten bepalen (droge mond, hoog thoracaal ademingspatroon, algehele
verhoging spiertonus, etc.).
Individuele karakteristieken spelen duidelijk een rol : sommige stemmen lijken
meer belastbaar te zijn dan andere, terwijl in andere gevallen er een soort
geneigdheid aanwezig is om stemproblemen te ontwikkelen reeds bij beperkte
belasting, en zonder dat er sprake is van een evident afwijkende stemtechniek
(Vilkman 1996).
- een ongunstige omgeving: Vilkman (1996) stelt dat het stemgebruik op zich het
basis-risico vormt voor stemproblemen. Echter rokerige ruimten, stoffige (toneel)
lucht, te warme of te koude temperatuur, aanwezigheid van irriterende gassen of
488
P. Kooijman
dampen (chloor in zwembaden) zijn negatieve invloeden op de stem. Omgevings-

lawaai is bijv. ook een belangrijke risicofactor : de stemintensiteit neemt significant
toe wanneer het omgevingslawaainiveau stijgt (van Heusden & al. 1979;
Dejonckere & Pépin 1983). In peuterspeelzalen is dit niveau vaak van 70-80 dB
(A). Gebrekkige zaalakoestiek (Sala & Viljanen 1995) en luchtvochtigheidsgraad
(air conditioning) ( Verdolini & al. 1994) kunnen ook een nadelig effect hebben.
Veel van de beroepssprekers (acteurs, instructeurs, leerkrachten) ondergaan ook
het lot van deze verschillende categorieën met een evident nadelig effect.
Preventie
Preventie is: voorkómen dat er problemen ontstaan door van tevoren in te grijpen.
Preventie is het geheel van doelbewuste initiatieven die anticiperen op risicofactoren
(= handelen voordat het probleem ontstaat) en ageren wanneer eerste signalen zich
ontwikkelen en de problematiek aan het ontstaan is.
Binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) wordt preventie ingedeeld in drie
verschillende vormen: universele, selectieve en geïndiceerde preventie. De universele
preventie richt zich op de bevolking in het algemeen, de selectieve preventie op
bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en de geïndiceerde preventie op mensen
met beginnende klachten. Preventie kan zich ook richten op mensen die al eerder een
ziekte of stoornis hebben gehad. In dat geval spreekt men van terugvalpreventie. Het
doel daarvan is te voorkomen dat deze mensen opnieuw een ziekte of stoornis
ontwikkelen. Deze vormen van preventie richten zich op bepaalde doelgroepen.
Een veel gebruikte benadering is de indeling van preventie in primaire, secundaire en
tertiaire preventie (Nationaal Kompas Volksgezondheid). Hierbij richt de preventie zich
meer op de fase waarin een ziekte of stoornis zich bevindt. Onder primaire preventie
vallen activiteiten die voorkómen dat een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of
ongeval ontstaat. De doelgroep bij primaire preventie zijn gezonde mensen. In het
kader van deze studiedag zou men hier kunnen denken aan het creëren van goede
stemvoorwaarden bij de jeugd. Primaire preventie betekent dat men ervoor zorgt dat
iets onaangenaams voorkomen wordt. Bijvoorbeeld: tandenpoetsen voorkomt cariës
(en gaatjes). Belangrijk is het erkennen wanneer dit probleem zich kan stellen zodat
maatregelen getroffen kunnen worden ter voorkoming van het probleem. “Voor de
algemene stemzorg volstaan beleidsmaatregelen die de hele bevolking ten goede
komen. Deze zijn bij voorkeur offensief. Dat betekent dat men de betrokkenen helpt
vaardigheden te ontwikkelen om een (mogelijk) probleem zelf aan te pakken of te
voorkomen” (Decoster 2005) .
Bij secundaire preventie worden ziekten of stoornissen in een vroeg stadium
opgespoord. Secundaire preventie betekent dat men iets onaangenaams zo snel
mogelijk wil opsporen. De ziekte of stoornis kan daardoor eerder worden behandeld,
zodat de zieke eerder geneest of de ziekte niet erger wordt. De doelgroep bestaat in
het geval van de professionele stemgebruikers bijvoorbeeld uit studenten of
beginnende beroepsbeoefenaars. Screening van deze personen moet mogelijke
gestoorde stemgeving ontdekken en vervolgens voorkómen dat deze zich tot een
probleem gaan ontwikkelen. De personen zelf hebben veelal nog geen weet van het
feit dat ze een gestoorde spreektechniek hebben. Bij tertiaire preventie (valt vaak
onder de zorg) worden complicaties en ziekteverergering voorkomen. Tertiaire
489
preventie is het trachten te voorkomen dat iets onaangenaams opnieuw voorvalt/

verergert. Ook gaat het er hier om mensen bij wie een stoornis al is vastgesteld,
zelfredzamer te maken. Zo kan tertiaire preventie van stempatiënten zich richten op
het optimaal behandelen van bekende technische zwakheden om zo complicaties te
voorkómen of uit te stellen. Daarbij worden ook de randvoorwaarden voor een goede
stemgeving in kaart gebracht en zonodig aangepast. Preventie richt zich dan op
factoren die een risico zijn voor de stem of factoren die een goede stem kunnen
bevorderen. Deze factoren kunnen enerzijds gedragsgerelateerd zijn en daarmee
door een individu te beïnvloeden. Voorlichting is een veel gebruikte maatregel bij
preventie gericht op gedragsverandering van bijvoorbeeld roken of schreeuwen.
Anderzijds zijn er risicofactoren in de fysieke en sociale omgeving van een individu,
zoals prikkelende stoffen en bezoek aan lawaaierige ruimten. Een individu kan
zichzelf ook leren beschermen tegen risico's door risicovolle situaties in zijn fysieke of
sociale omgeving te vermijden.
Preventie is in de praktijk vaak gericht op een specifieke doelgroep van mensen die
extra bescherming nodig hebben of mensen die meer risico lopen ziek te worden door
bijvoorbeeld hun leefstijl of hun werkomstandigheden. Preventie gericht op een
doelgroep kan plaatsvinden in een setting zoals school of werkplek (theater). Bij de
settinggerichte benadering richt preventie zich zowel op personen zelf als op de
omgeving waar die personen zich bevinden.
Preventie bij beroepsprekers
Men zou mogen verwachten dat opleiding tot professioneel stemgebruiker redelijk wat
aandacht besteden aan de vorming van de stem, het instrument waarmee de
beroepsuitoefenaar dadelijk zijn werk moet doen. In een aantal settingen is dat ook
wel het geval. Goede conservatoria hebben naast de vele zangpedagogen ook
logopedisten in dienst die naast probleemoplossend ook preventief werkend hun rol
hebben in de opleiding tot zanger. Veel drama- en toneelopleidingen hebben of een
logopedist of een stemcoach in dienst. Helaas hebben enkele leerkrachtopleidingen
geen logopedist in dienst. Andere opleidingen consulteren slechts een logopedist om
de groep studenten te screenen om probleemgevallen te detecteren. Van verdere
begeleiding is dan soms geen sprake. Samenwerking met een KNO-arts / foniater is
er nauwelijks, terwijl in probleemgevallen toch de eventueel onderliggende organiciteit
bekeken zou moeten worden.
Primaire preventie bij beroepssprekers

In de eigenlijke zin van het woord wordt met primaire preventie gedacht aan preventie
op grote schaal, d.w.z. preventieprogramma’s naar de gehele bevolking. Naar stem
toe, zou men kunnen denken aan stimuleren van muziek- cq. zanglessen op lagere en
middelbare school. Een tweede project zou moeten zijn het bevorderen van zingen in
huiselijke kring. In Leipzig is jaarlijks een groot multidisciplinair congres waar zang-
pedagogen, logopedisten, KNO-artsen/foniaters, burgerlijke instanties zich beraden
over de gang van zaken rondom muzikale en stemvormende ontwikkelingen. Naast
zang en muziek, zou ook beweging en sport meer met stem in verband gebracht
kunnen worden: een gezonde stem in een gezond lichaam. Deze preventie zou vanuit
de vereniging voor Logopedie gestimuleerd moeten worden.
490
P. Kooijman
Als we deze primaire preventie toch wat meer toespitsen op de beroepsspreker dan
moet men aan algemene informatie en preventie op de opleidingen denken. Directies
en leerkrachten van beroepsopleidingen zouden veel sterker overtuigd moeten
worden van het feit dat de stem, met alles wat daar omheen zit, een wezenlijk
onderdeel is van de beroepstraining van zangers, acteurs, leerkrachten. Dit moet in
wervingsfolders voor de opleiding ook al duidelijk vermeld staan. Daarnaast moet
tijdens de opleiding de uitstraling zichtbaar zijn dat de leiding het serieus neemt met
de stem.
Secundaire preventie bij beroepssprekers

Deze vorm van preventie zou standaard moeten zijn op alle opleidingen die studenten
opleiden tot beroepsspreker. Men zou zelfs verder moeten gaan in die zin dat bij
spreekberoepen er ook tijdens de beroepsuitoefening voortdurend momenten van
screening en training zouden moeten plaatsvinden: professionele sporters, piloten,
militairen, politiebeambten krijgen regelmatig keuringen om te kijken of ze fysiek-
conditioneel nog voldoen aan een eis om het beroep te kunnen uitoefenen. Beroeps-
sprekers moeten het zelf maar uitzoeken!!! In de opleiding tot een bepaald beroep zou
de toekomstige belasting goed bekend moeten zijn en zou een programma ontwikkeld
moeten worden om de studenten op de beroepseisen voor te bereiden. Daarnaast
zouden opleidingen de eisen aan een stem moeten beschrijven in vormen van
toetsing en daar vervolgens ook voor moeten staan. Ook zouden de programma’s die
ontwikkeld worden, na verloop van tijd op hun effectiviteit moeten worden getoetst.
Timmermans (2003) toonde aan dat ondanks trainingsprogramma’s in de vorm van
hoorcolleges (hygiënische adviezen) en praktijklessen, de kwaliteit van de stem wel
verbeterde, maar met name naleving van de stemhygiënische adviezen sterk te
wensen overliet; erger nog men ging meer roken, drinken en hield er een onregel-
matiger leefpatroon op na, opgeroepen door druk en stress. Louter praten over stem-
hygiëne had dus blijkbaar niet de gewenste effecten. Het werkelijk uitvoeren van de
adviezen en de verandering van de lifestyle zouden ook in een praktische controle en
begeleiding vorm moeten krijgen.
Aankomende beroepssprekers en zangers, maar ook beroepsgroepen in de loop van
hun carrière moet gewezen worden op een aantal facetten. De aangegeven onder-
delen zouden zowel in collegevorm alsook in praktische scholing moeten worden
aangereikt:
Stemgedragsgerelateerde aspecten
- stemaspecten
- houdingsinstructies, adem (snelheid, plaats)
- ontspanning kaak, tong
- stemprojectie (niet hoger/luider spreken, maar gericht geluid)
- comfortabele stemomvang, met voldoende afwisseling
- aanleren microfoon technieken
- presentatievaardigheden
- spreeksnelheid, frasering
- gedegen voorbereiding, zodat naast de inhoud ook de presentatie aandacht
kan krijgen
- stemhygiënische aspecten
491
- vermijden van belastende gedragingen: kuchen, adem vastzetten, gebruik van

krakende klankinterjecties, zoals uhm etc.
- regelmatig water drinken, liefst op kamertemperatuur
- vermijden alcohol, koffie, thee etc.
- bij droge mond: drinken of masseren van de mondbodem om speeksel-
productie te verhogen
- voorbereidende activiteiten
- voorbereiding van stem door opwarm-oefeningen
- ontspanning schouders, nek en kaak etc. voor het professioneel spreken
- bevochtigen keel en mond door kauwbewegingen
- prepareren articulatie-apparaat door bewegingen
- reguleren van de adem
- leefstijl
- orale intake (alcohol, gezond voedsel etc.)
- voldoende rust, regelmaat (ook in maaltijden)
- medicatie, drugs
- voldoende beweging
- waakzaamheid bij begin menstruatie
- algemene aanwijzingen
- bij vermoeidheid en ziekte te grote stembelasting vermijden
- tussentijds spreekpauzes inbouwen, indien mogelijk
- bij stemvermoeidheid eerder zachter dan harder spreken
- vermijden van keelpastilles e.d., dampen met warm water zonder
toevoegingen
Omgevingsgerelateerde aspecten
- omgeving
- gebruik van geluidsversterking bij grote ruimten, groepen en in openlucht
- reduceren van omgevingslawaai / methodische aanpassing bij lawaai
- instellen ruimte: schoon, luchtvochtigheid etc. (indien mogelijk)
- vermijden rokerige, stoffige (toneel??) of irriterende ruimten (airco)
- verwarmen stemapparaat in kou en airco
Psycho-emotionele factoren
- coping: omgaan met problemen
- persoonlijkheidsbegeleiding: activering
- counseling / coaching
Tertiaire preventie bij beroepssprekers

Bij de tertiaire preventie spreken we over die beroepssprekers waar werkelijk al
klachten vóórkomen. In dat geval worden alle voorgaande zaken in een intensiever en
meer individueel gericht pakket gegoten. In deze situatie moet veel meer gekeken
worden naar het afleren van foute gewoonten en het aanleren van nieuwe
gedragingen, kortom met is met therapie bezig.
Slotopmerkingen
Ofschoon stempreventie gezien moet worden als een noodzakelijk onderdeel van elke
beroepsopleiding, is de echte diepe overtuiging daarvan absoluut nog niet door-
492
P. Kooijman
gedrongen tot die geledingen in onze maatschappij die daar zorg voor dienen te
dragen: ministerie, onderwijsinspectie, schoolleidingen. Hoewel deze preventie in zijn
uitgebreidheid natuurlijk financiële consequenties heeft, zou een onderzoek naar de
mindere kosten van latere therapieën en ziekteverzuim, een omslag in de bezuini-
gingen kunnen meebrengen. Daarnaast zijn de eventueel aanwezige programma’s
niet altijd even effectief. Het zou toch prachtig zijn als in deze communicatieve
maatschappij het communicatiemiddel bij uitstek, de stem, de plaats krijgt in de
opleidingen die het verdient.
Referenties
Buekers R. Voice Performances in Relation to Demands & Capacity (PhD thesis).

University of Maastricht, The Netherlands, 1998.
Decoster W. (2005) Vulnerabiliteit bij vrouwen- en mannenstemmen. In symposium-
boek ‘Gender en Stem’. Nijmegen-Leuven.
Dejonckere PH, Pépin F. (1983) Etude de l’effet Lombard par la mesure du niveau
sonore équivalent. Folia Phoniatrica; 35 :310-315.
Heusden E v, Plomp R, Pols LCW. (1979) Effect of ambient noise on the vocal output
and the preferred listening level of conversational speech. Appl Acoust 12: 31-43.
Jong, FICRS de, Cornelis BM, Wuyts FL, Kooijman PGC, Schutte HK, Oudes MJ,
in teachers, Folia Phoniatr Logopaed. 55:91-101.
Kooijman PGC, Jong FICRS de, Thomas G, Graamans K. (2005) Risk factors for
voice complaints throughout the teaching career. J Voice 58(3):159-174.
Koufman JA, Isaacson G. (1999) Voice disorders. Philadelphia, WB Saunders.
Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.12, 13 december 2007
Sala E, Viljanen V. (1995) Improvement of acoustic conditions for speech communica-
tion in classrooms. Applied Acoustics; 45:81-91.
Timmermans B. (2003) The Effectiveness of Voice Training. Thesis Universiteit
Antwerpen
Verdolini-Marston K, Sandage M, Titze IR (1994). Effect of hydration treatments on
laryngeal nodules and polyps and related voice measures. J Voice; 8:30-47.
Vilkman E. (2000) Voice problems at work: a challenge for occupational safety and
health arrangement. Folia Phoniatr Logop; 52: 120-125.
493
Stemscreening: noodzaak en problemen. De lerarenopleiding
als exponent.
L. Meulenbroek
Docent - Logopedist
PABO Arnhem, Hogeschool van Arnhem/Nijmegen
Pabostudenten lijken zich niet volledig bewust van hun toekomstig beroep
en hebben de neiging hun professie te onderschatten.
Screening en preventie van stemstoornissen is relevant en omvat niet
alleen stemtechniek op zich, maar ook psycho-sociaal welzijn en coping-
strategieën.
De noodzaak voor een vaste logopedist op een lerarenopleiding/Pabo mag
gezien worden als een voorwaarde om studenten met stemproblemen
goed te kunnen begeleiden.
De driehoek: logopedist, student, studieloopbaanbegeleider, kan dan leiden
tot de gevraagde multidisciplinaire benadering waardoor de zelfbewuste
student voorbereid kan worden op het belastende spreekberoep.
Stemscreening
Inleiding
Het beroep van leerkracht wordt gezien als bijzonder belastend met veel stem-
problemen1-5. Leerkrachten ervaren stemproblemen meer en vijf maal vaker dan
andere professionele beroepssprekers4-8. Dit resulteert in meer ziekteverzuim (20%
van de leerkrachten) en hogere kosten voor de gezondheidszorg. Bekend is dat 50%
van de leerkrachten stemklachten rapporteerde, waarbij opvallend is dat 12% van de
leerkrachten met stemproblemen deze klachten ook al had ervaren tijdens de
opleiding. Deze laatste groep is meer kwetsbaar: De Jong et al. vonden dat het
hebben van een stemprobleem tijdens de opleiding een risicofactor voor stem-
9
problemen en ziekteverzuim tijdens de loopbaan is . Verder bleek uit het onderzoek
van Kooijman et al. dat leerkrachten aan het begin van hun carrière meer stem-
10
problemen hebben dan aan het eind en ook meer dan studenten in opleiding .
6
Vergelijkbare resultaten beschreef Yiu , waarbij tevens de leerkrachten hun stem
lager waardeerden dan toekomstige leerkrachten en meer problemen ondervonden
dan de toekomstige leerkrachten. Blijkbaar vindt er na de opleiding een toename van
stemproblemen plaats en mogelijk ontwikkelen ervaren leerkrachten coping-
strategieën voor hun stemklachten11.
Stemstoornissen binnen een spreekberoep zijn vaak complex en multifactorieel
(vooral fysiek en psycho-emotioneel) van oorsprong11 . Pabostudenten lijken zich niet
volledig bewust van hun toekomstig beroep en hebben de neiging hun professie te
onderschatten; zij zien de stembelasting vooral voortkomen uit omgevingsfactoren en
airconditioning en blijken veel minder oog te hebben voor stress, werkdruk en de
samenstelling van de klas. Deze laatste factoren worden door de leerkrachten met
stemproblemen wel als oorzakelijk gezien13, terwijl verder uit onderzoek11 blijkt dat
juist omgevingsfactoren een relatief laag risico vormen voor het ontwikkelen van
stemproblemen. Rond 30% van studenten blijkt paramedische hulp te zoeken en
minder dan 50% lijkt zich bewust van de mogelijke risico’s van het beroep op hun
stem8. Dit vraagt om goede voorlichting en adequate preventieprogramma’s voor
toekomstige leerkrachten, waarbij niet alleen aandacht besteed wordt aan juiste
stemtechnieken maar ook aan copingstrategieën, waardoor wellicht stemproblemen
voorkomen kunnen worden. Ondanks deze noodzaak aan logopedische deskundig-
heid blijkt een logopedist nog vaak te ontbreken op een Pabo in Nederland12. Mocht
de opleiding wel over een logopedist beschikken, dan ontbreekt vaak een duidelijke
positionering en omschrijving van de logopedische screening in het curriculum van de
lerarenopleiding8,12,14.
Noodzaak voor vroegtijdige screening en preventieve begeleiding
De zorg voor de student is ondermeer noodzakelijk omdat blijkt dat de Pabostudent

een patroon van externalisatie vertoont: zij zien de oorzaak en oplossing van het
stemprobleem vaak buiten zichzelf, waardoor herstel wordt belemmerd. Dit vraagt om
vroegtijdige screening en analyse van risico- patronen om de student reeds aan het
begin van de studie bewust te maken om de belemmerende factoren te leren
herkennen. Dit zou kunnen resulteren in een adequate copingstijl15.
Daarnaast blijkt uit recent onderzoek16 dat bij beginnende Pabostudenten in Arnhem
en Deventer, met een hoge score op de Voice Handicap Index (VHI) een positieve
496
L. Meulenbroek
relatie aangetoond werd met persoonlijkheidskenmerk type-D (DS-16) en de mate van

psychosomatisch welzijn (SCL-90), alsook met een minder gunstig copinggedrag
(UCL). Deze groep ervaart een grote biopsychosociale impact van de stembeperking
en blijken hoog te scoren op psychoneuroticisme en passief copinggedrag. Tenslotte
ontwikkelen ervaren leerkrachten meer actieve copingstrategieën voor hun stemklacht
dan juniorleerkrachten9. Dit betekent dat het aanleren van juist copinggedrag bij de
startende leerkracht mogelijk stemproblemen kan voorkomen. Daar zal dan op de
opleiding mee gestart moeten worden!
Stemscreening op de lerarenopleiding/Pabo
De logopedische screening kent een belang zowel voor de student, alsook voor de
opleiding. Voor de student betreft dit bewustwording van aanwezige en mogelijk
ontbrekende vaardigheden, risicofactoren en belastende componenten. De opleiding
zal de geschiktheid in vorm van mate van fitheid, gezondheid, efficiëntie en capaciteit
voor het uitoefenen van het toekomstig spreekberoep proberen vast te stellen.
De wetgeving in Nederland17 stelt een onderzoek naar de beroepsstem niet verplicht.
Verder staat ze het niet toe om, noch voorafgaand aan de opleiding (“aan de poort”)
noch tijdens de lopende opleiding, een bindend negatief advies te verstrekken. Dat
betekent dat er in opleidingstijd veel informatie verzameld moet worden om de student
adequaat te kunnen begeleiden en adviseren.
De screening kan globaal bestaan uit:
Inventarisatie van risicofactoren (vragenlijst en SCL-90)
Medische, sociaal/emotionele stemhistorie (algemene vragenlijsten en VHI, DS16)
Subjectieve beoordeling van eigen stemvaardigheden
Prevalentie van stemproblemen
Mate van coping (vragenlijst en UCL)
Technische vaardigheden: mate van stemefficiëntie en -kwaliteit
KNO-onderzoek
Uitgangspunten bij de screening zijn de verschillende vormen van preventie:

1. Primaire preventie betreft activiteiten die voorkómen dat een bepaald gezond-
heidsprobleem, ziekte of ongeval ontstaat. De doelgroep bij primaire preventie zijn
gezonde mensen. Rond de screening dient de student geïnformeerd te worden. In
een hoorcollege kan informatie, gericht op algemene eisen van het beroep,
mogelijke risicofactoren en psychosociale componenten gepresenteerd worden.
Verduidelijking door middel van videomateriaal, wetenschappelijke cijfers en
ervaringsverhalen, maakt het persoonlijk invoelbaar en dient het primaire
preventiedoel.
2. Bij secundaire preventie worden ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium
opgespoord. De ziekte of afwijking kan daardoor eerder worden behandeld, zodat
de zieke eerder geneest of de ziekte niet erger wordt. De doelgroep bestaat uit
personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische
aanleg hebben. De ziekte is bij deze personen echter nog niet vastgesteld.
Hieronder valt de logopedische screening.
3. Bij tertiaire preventie worden complicaties en ziekteverergering voorkomen. Ook
gaat het er hier om mensen, bij wie een ziekte al is vastgesteld, zelfredzaam
497
Stemscreening
maken. Te denken valt aan interne (workshops) of externe logopedische

begeleiding (therapie).
Er bestaan geen vaste criteria waarmee we de screening kunnen objectiveren.

Parameters die het oordeel mede bepalen en een advies kunnen ondersteunen zijn:
1. Mate van ruis en stembelasting: efficiëntie
2. Aanwezigheid van medische problemen: mucosa-afwijkingen, maar ook allergie,
houdingsproblemen
3. Mate van stemhygiëne
4. Bewustzijn van stemprobleem en risico voor het toekomstig beroep
5. Aanwezigheid van copingstrategieën
6. Aanwezigheid en ernst van psycho-emotionele problemen.
7. Mate van coherentie tussen stemprestatie en houding/attitude
De basisvaardigheden kunnen in de eerste weken in een korte screening goed

vastgelegd worden en middels vragenlijsten kan extra informatie verkregen worden
betreffende de psychosociale impact van mogelijke stemproblemen (VHI), de
persoonlijkheidskenmerken (DS16), de mate van welbevinden (SCL-90), en coping-
strategieën (UCL). Daarnaast kan een inventarisatie gemaakt worden van risico-
factoren (roken, weinig nachtrust, allergie, kuchen, etc), gericht op de eisen van het
komende beroep. Aanvullend paramedisch (logopedisch, Caesar, fysiotherapeutisch),
psychologisch, medisch (KNO-arts, huisarts, allergoloog, longarts) onderzoek kan
geïndiceerd zijn.
Hoewel deze criteria een leiddraad kunnen zijn, dient toch bij elke student een nieuwe
en persoonlijke afweging gemaakt te worden. Het verdient aanbeveling om dit in een
persoonlijk gesprek toe te lichten. Met name de groep die extern begeleid gaat
worden, daarmee behorend tot een risicogroep met het oog op de toekomstige
uitoefening van het beroep, kan zijn voordeel doen bij een evaluatiegesprek. Uitleg
van de huidige situatie en het bespreken van een onderbouwd stappenplan, kan
goede motivatie en een meer actief copinggedrag doen ontstaan.
Met name het vaststellen van de geschiktheid voor het beroep is niet eenvoudig. De
student heeft nog geen praktische stage gehad en het is dus niet makkelijk om na een
momentopname een uitspraak te doen over vaardigheden die zich nog grotendeels
dienen te ontwikkelen. Uitspraken over geschiktheid komen in deze fase van de
opleiding te vroeg. Studenten met beperkte technische vaardigheden en grote
pedagogische en didactische kwaliteiten kunnen mogelijkerwijs uitgroeien tot prima
leerkrachten. Daarbij komt nog dat het stemapparaat bij jong volwassenen op deze
leeftijd vaak nog niet uitgerijpt is. Uitspraken kunnen, afgeleid aan eerdere suggesties
18
uit de literatuur , genuanceerd worden tot: geschikt – geschikt onder voorwaarden –
nog niet geschikt.
498
L. Meulenbroek
Tabel 1: Structuur logopedie op de Pabo Arnhem
Fase in studie Logopedische inhoud / vorm Doel

Propedeuse Informatiecollege: - Bewustwording
fase - eisen spreekberoep, - Voorlichting
2e week - anatomie / fysiologie, gezondheidsdeterminanten
- stemhygiëne, risicofactoren - Primaire preventie
4-6e week Logopedische screening: - Secundaire preventie
1. individueel onderzoek - informeren student +
2. anamneselijsten S.L.B.docent:
3. gestand. vragenlijsten s/z-analyse: bewustwording
(VHI, DS16, SCL90, UCL) - stappenplan maken
e e
6 -10 week - Aanvullend onderzoek - secundaire preventie
- Collegiaal overleg (muziek, - tertiaire preventie
drama, S.L.B., decaan,
stagementor)
e e
10 – 40 Definitief advies: voldaan of: - tertiaire preventie
week 1. groepsworkshops - copingstrategie bewust
2. individuele logopedie ontwikkelen
3. ind. begeleiding stem: stage - inbouwen van logopedische
4. psycho-emotionele (stem)doelen in POP
begeleiding
Hoofdfase Lessenserie logopedie - primaire preventie
3e – 10e week groepstrainingen, luistertraining - bewustwording eigen s/z-situatie
- evaluatie ind. stappenplan in - copingstrategie ontwikkelen
plenaire werkgroep:
uitwisselen copingideeën.
- stemhygiëne en
risicofactoren
3e – 60e week Individuele ontwikkeling - tertiaire preventie / curatie
afronden in overleg met: - copingstrategie bewust
logopedist en/of externe uitproberen
deskundige - zelfsturing t.a.v. logopedische
doelen in POP
Afstudeerfase optioneel
Het lijkt van groot belang om de student goed en vroeg te informeren. Belangrijke
voorwaarde voor een student om zich positief te ontwikkelen is een vroeg en bewust
inzicht in eigen (on-) mogelijkheden en het kunnen afwegen hoe belasting en
ontspanning / stemsparing in balans gebracht kan worden. Copingprocessen kunnen
doordacht door de student gekozen en mede door derden gestuurd worden. Hier ligt
mijns inziens in de eerste plaats een rol voor de logopedist en daarnaast de hulp van
499
Stemscreening
een studieloopbaanbegeleider (SLB) van de opleiding, mogelijk in overleg met de

stagementor of andere betrokkenen.
De student wordt zo in de gelegenheid gesteld om zich langere tijd voor te bereiden
op het beroep en kan een professionele houding en adequate beroepsstem
ontwikkelen en uitproberen. Er bestaan bij deze strategie duidelijke parallellen met de
literatuur om studenten met een (constitutioneel) zwakke stem vóór start van de
professionele carrière te informeren3,8,9,13,14. Wachten kan eigenlijk niet!
Tussendoor dienen de mogelijkheden van de student steeds geëvalueerd te worden
met aandacht voor fysieke en psycho-emotionele aspecten. Dit vraagt zelfsturing en
zelfinitiatief van de student alsmede controle door de logopedist en betreffende
studieloopbaanbegeleider van de student.
Kwantitatieve analyse screening Pabo Arnhem

e
In de afgelopen jaren werden de 1 jaars studenten nauwkeurig gevolgd om daarmee
de resultaten te kunnen analyseren. Daaruit blijkt dat ongeveer 20% direct na de
eerste screening voldoet aan vooraf gestelde eisen; 12% komt in aanmerking voor
vervolgonderzoeken (voornamelijk mannelijke studenten waarbij met name de borst-
stemontwikkeling centraal staat); 10% wordt direct geïndiceerd voor een KNO-
onderzoek, wegens verdenking op organische problematiek.
Tabel 2. Overzicht uitslagen logopedische screening 1e jaars Pabo Arnhem:

vergelijk 2006-2007 en 2007-2008
50%
40%
30% 2006 (n=330)
20% 2007 (n=237)
10% gemiddeld
0%
voldaan externe KNO
logopedie
Het grootste deel (60%) van de totale studentenpopulatie in het propedeusejaar,

waarvan 86% vrouwelijk en 14% mannelijk, wordt logopedisch begeleid. Interne
begeleiding bestaat vooral uit workshops in groepsvorm (zang, roepen, boeiend voor
de klas) en voor een beperkt deel uit kortdurende individuele logopedie. Hierbij staan
korte techniektrainingen (houding, implementatie gemiddelde spreekstemhoogte,
ontwikkeling borstregister etc.) centraal. De externe logopedie vindt plaats in de regio:
veelal in de woonplaats van de student en bij voorkeur door een gespecialiseerde
logopedist. Posttherapeutisch zal de logopedist van de Pabo een evaluatiegesprek
500
L. Meulenbroek
doen op de lerarenopleiding. In dit gesprek verklaart de student hoe techniek en

copingstrategieën worden toegepast in de stage en een evenwicht is gevonden in
belastende en ontspannen factoren. De student zal de vaardigheden voor afsluiting
van de hoofdfase voldoende getoond moeten hebben om door te kunnen gaan naar
de afstudeerfase. In uitzonderlijke situaties kan een student externe logopedie volgen
in de afstudeerfase, tijdens de afsluitende LIO-stage.
Problemen in het logopedisch proces op een lerarenopleiding
Zoals reeds eerder benoemd, worden er op macroniveau twee problemen ervaren: het
ontbreken van een historische logopedische structuur op Pabo’s in Nederland en het
17
ontbreken van de mogelijkheid tot het geven van een bindend negatief studieadvies .
Een negatief studieadvies kan slechts dan worden gegeven als de logopedist op de
opleiding beschikt over een gestandaardiseerd en voorspellend screeningsinstrument.
Dat vraagt om verder wetenschappelijk onderzoek.
Op mesoniveau kan een screening en het daarop volgende beleid slechts succesvol
zijn als de interne organisatie op de lerarenopleiding / Pabo goed is afgestemd: veel
hangt af van de samenwerking tussen student – logopedist – studieloopbaanbegelei-
der. Daarbij zal er door de hele opleiding een goed draagvlak onder de collega’s op de
Pabo moeten bestaan om multidisciplinaire afstemming (stage, muziek, drama,
logopedie) professioneel te kunnen verwerken. Het afstemmen van een begeleidings-
structuur is dan gevraagd: wanneer verwijs je naar een dramadocent, hoe stem je
workshops onderling af (muziek, bewegingsonderwijs), wanneer overleg je met
collega’s over een vastgestelde psychische problematiek van een student, etc.? Het
vraagt ook om training van de hogeschooldocenten: leren herkennen van basale
logopedische problemen (mate van belasting) op stages.
Dit zou pleiten voor een interne logopedist op een lerarenopleiding en niet voor het
inhuren van externe logopedisten die alleen een screening doen en geen deel
uitmaken van het docentencorps.
Op microniveau is het motiveren van de student de grootste uitdaging: door het
bewustmaken van de student en het implementeren van logopedische leerdoelen in
het persoonlijk ontwikkelingsplan (POP) zal de student sneller inzien dat vaardigheden
en technieken veranderen. Vooral studenten die niet direct klachten ervaren dienen
preventief begeleid te worden. Bewustzijn van de eisen van het toekomstig beroep en
een doorgesproken sterkte-/zwakte analyse moet de motivatie van de student positief
beïnvloeden.
Discussie
De noodzaak voor een vaste logopedist op een lerarenopleiding/Pabo mag gezien

worden als een voorwaarde om studenten met stemproblemen goed te kunnen
begeleiden. De driehoek: logopedist, student, studieloopbaanbegeleider, kan dan
leiden tot de gevraagde multidisciplinaire benadering waardoor de zelfbewuste
student voorbereid kan worden op het belastende spreekberoep. Daardoor zal het
mogelijk zijn om de screening te gebruiken om studenten snel en goed te informeren
over eigen mogelijkheden en te komen tot een gedeelde verantwoordelijkheid in het
501
Stemscreening
maken van verantwoorde copingstrategieën. Zonder de aanwezigheid van deze

specialist zou de student blijven verzanden in externalisatie, passiviteit en te weinig
verantwoordelijkheid nemen om zich voor te bereiden op het toekomstige beroep.
Wellicht dat dit een ingang kan zijn om het aantal leerkrachten dat uitvalt vanwege
stemproblemen, in de toekomst te doen verminderen. Op deze wijze is het mogelijk
om direct te komen tot een verhoging van de kwaliteit van de beroepsspreker en
indirect zou het kunnen leiden tot verhoging kwaliteit basisonderwijs en een mogelijke
verlaging van de kosten in de gezondheidszorg.
Referenties
1. Titze I, Lemke J, Montequin D. Populations in the U.S. Workforce who rely on

voice as a primary tool of trade ; a preliminary report. The Journal of Voice 11 (3),
pp.254-259
2. Simberg S. (2004) Prevalence of vocal symptoms and voice disorders among
teacher students and teachers and a model of early intervention, Academic
dissertation University of Helsinki, faculty of behavioural sciences, department of
speech sciences, ISBN 952-10-2053-9 (http://ethesis.helsinki.fi
3. Russell A, Oates JM, Greenwood KM. (1998) Prevalence of voice problems in
teachers, Journal of Voice vol. 12 (4) pp. 467-479.
4. Verdolini K, Ramig LO. (2001) Review: occupational risks for voice problems,
Logopedics Phoniatrics Vocology vol. 26 (issue 1), pp. 37-46
5. Morton V, Watson DR. (1998) The teaching voice: problems and perceptions,
Logopedics Phoniatrics Vocology Vol.23, Number 3, pp. 133-139 (7)
6. Yiu Edwin M-L. (2002) Impact and prevention of voice problems in the teaching
profession: embracing the consumers’ view. Journal of Voice, June vol. 16, issue
2, pp. 215-229
7. Simberg S, Sala E, Vehmas K, Laine A. (2005) Changes in the prevalence of
vocal symptoms among teachers during a twelve-year period, Journal of Voice
vol. 19 (1) pp. 95- 102.
8. Thomas G, de Jong FICRS, Cremers CWRJ, Kooijman PGC. (2006) Prevalence
of Voice Complaints, Risk Factors and Impact of Voice Problems in Female
Student teachers, Folia Phoniatrica Logopaedica 58 pp. 65-84
9. Jong FICRS de, Kooijman PGC, Thomas G, Huinck WJ, Graamans K, Schutte
HK. (2006) Epidemiology of Voice Problems in Dutch Teachers, Folia Phoniatrica
et Logopaedica 58: pp.186-198
10. Kooijman PGC, Thomas G, Graamans K, Jong FICRS de. Psychosocial Impact of
the Teacher's Voice Throughout the Career, Journal of Voice, Vol. 21,( Issue
3), pp. 316- 324
11. Kooijman PGC, Jong FICRS de, Thomas G, Huinck WJ, Donders R, Graamans K,
Schutte HK. (2006) Risk factors for Voice Problems in Teachers, Folia Phoniatrica
et Logopaedica 58: pp.159-174
12. Kooijman PGC. (2003) Aandacht voor de stem tijdens de lerarenopleiding. In: De
stem in het onderwijs, symposiumverslag, Nijmegen, p. 119 – 126
13. Thomas G, Kooijman PGC, Cremers CWRJ, de Jong FICRS. (2006) A
Comparative study of voice complaints and risk factors for voice complaints in
502
L. Meulenbroek
female student teachers and practicing teachers early in their career. European
Archives of Oto-Rhino-laryngology vol. 263(4), pp. 370-380
14. Schneider B, Bigenzahn W. (2005) How we do it: voice therapy to improve vocal
constitution and endurance in female student teachers. Clinical Otolaryngology &
Allied Sciences, vol. 30. Nr. 1, pp. 66-71 (6)
15. Jong FICRS de, Cornelis BE, Wuyts FL, Kooijman PGC, Schutte HK, Oudes MJ,
Graamans K. (2003) A Psychological Cascade Model for Persisting Voice
Problems in Teachers, Folia Phoniatrica et Logopaedica 55: No. 2, pp. 91-101
16. Meulenbroek LFP. (2007) Psychological aspects in relation to the psychosocial
impact of the voice in student teachers; In: symposiumverslag Pevoc 7,
Groningen. p. 73
17. WET OP HET HOGER ONDERWIJS EN WETENSCHAPPELIJK ONDER-
ZOEK (WHW) editie 2008, MinOCW.
18. Fuchs M. (2003) Screening of student teachers for voice problems. In: De stem in
het onderwijs, symposiumverslag, Nijmegen, p. 111 – 116
503
De beroepsstem in arbeidsgeneeskundig perspectief
Drs. M. de Jong
Senior bedrijfsarts
HumanCapitalCare Arbozorg
Vestiging Veghel
In Nederland en in verscheidene andere landen bestaat er nog geen

erkenning en registratie van stemproblemen als beroepsziekte.
Leerkrachten met stemproblemen komen meestal in een (te) laat stadium bij
de bedrijfsarts.
Een actievere benadering door bedrijfsartsen in het opsporen van mogelijke
stemproblemen middels een periodiek onderzoek zou mogelijk een preven-
tieve werking kunnen hebben.
Voor het opsporen van mogelijke stemproblemen moet een goed en betrouw-
baar instrument ontwikkeld worden.
Inleiding
In vele beroepen is de stem het belangrijkste instrument, denk aan onderwijs-

gevenden, medewerkers in telemarketing, professionele zangers. Maar ook in de vrije
tijd is de stem in toenemende mate van belang (denk aan de toename in de mobiele
telefonie, hobby zangers).
Omdat er steeds meer eisen aan de stem gesteld worden, komen stemproblemen
steeds meer voor. Daarom moet een student die een opleiding volgt voor een
stembelastend beroep over een goed functionerende stem beschikken. Maar hoe
staat het met die werknemers die bij aanvang van het beroep over een goede stem
beschikken maar tijdens de uitoefening van de functie stemklachten ontwikkelen?
Voor deze werknemers is het van belang dat zij kunnen rekenen op een deskundige
begeleiding door de bedrijfsarts omdat hun toekomst op het spel kan staan.
Het voorkomen van stemproblemen
Mondiaal gezien is er veel onderzoek verricht naar het voorkomen van stem-
problemen bij stembelastende beroepen. De Jong et al.1 hebben een grootscheeps
onderzoek opgezet middels enquêtering van 1878 leerkrachten uit het basis en voort-
gezet onderwijs.
Uit literatuurgegevens blijkt dat leerkrachten vaker een stemprobleem hebben en ook
vaker van hun werk verzuimen vanwege een stemprobleem dan personen die een
ander stembelastend beroep uitoefenen2,3. Hier staat helaas niet vermeld of het hier
gaat om kortdurende of langdurende periodes van arbeidsongeschiktheid. Dit is voor
de bedrijfsarts van belang omdat met name de kortdurende verzuimgevallen niet
gezien worden op het spreekuur en zodoende kunnen deze gevallen dus aan de
aandacht van de bedrijfsarts ontsnappen.
Uit het onderzoek van de Jong et al. blijkt dat meer dan de helft (59%) van de leer-
krachten stemklachten ervaren tijdens de uitoefening van het beroep en ruim een op
de vijf (22%) heeft het lesgeven moeten verzuimen in verband met stemklachten.
In dit onderzoek is verder gekeken naar de risicofactoren voor het ontwikkelen van
een stemprobleem. Deze factoren hebben betrekking op stembelasting, lichamelijke
factoren, psycho emotionele factoren en omgevingsfactoren. Uit de resultaten blijkt
dat factoren uit alle vier de categorieën belangrijke zijn voor het ontstaan van stem-
klachten en werkverzuim door stemklachten.
De beroepsstem
De beroepsstem stelt hoge kwalitatieve en kwantitatieve eisen aan het stemapparaat

en de gehele persoon. Indien de eisen die aan de stem worden gesteld de capaciteit
overstijgen dan is de kans groot dat er een stemprobleem ontstaat.
Eisen die aan de stem gesteld worden zijn onder meer lang spreken (met name lang-
durig spreken met weinig pauzes), luid en zacht spreken, hoge en lage toonhoogten,
en wisselingen binnen deze aspecten omdat deze een voortdurende fijnafstemming
vereisen van het stemapparaat.
506
M. de Jong
Ongunstige omgevingsfactoren zoals slechte akoestiek, droge of prikkelende lucht,

achtergrondgeluid, een grote overbruggingstoestand, het ontbreken van onder-
steunend materiaal en verminderde aandacht van de toehoorders kunnen de
stembelasting doen toenemen.
Specifiek kijkend naar de beroepsgroep van onderwijsgevenden blijkt uit
bovenstaande dat met name het lesgeven aan kleutergroepen erg stembelastend is.
De stemcapaciteit wordt bepaald door de bouw en de mogelijkheden van het
stemapparaat. Daarnaast spelen factoren als droge slijmvliezen, allergieën, infecties
en andere ontstekingsprocessen en bijkomende medische problematiek een rol.
Belangrijk zijn ook psychologische factoren, stress en emoties.
Een adequate evaluatie van een beroepsdysfonie is derhalve complex en zal veelal
betrekking hebben op meerdere van hierboven genoemde factoren en zal moeten
worden uitgevoerd door verschillende disciplines.
De bedrijfsgeneeskundige benadering
De invloed van communicatieproblemen op het arbeidsproces en omgekeerd kreeg tot

voor kort weinig aandacht. Tekenend hiervoor is dat de erkenning en registratie van
stemproblemen als beroepsziekte nog niet is gerealiseerd; verandering van stem
wordt bij het Nederlands Centrum van beroepsziekten gezien als een gezondheids-
klacht en als zodanig niet geregistreerd als een beroepsziekte.
Mogelijk dat dit samenhangt met een te gebrekkige kennis van bedrijfsartsen ten
aanzien van stemstoornissen waardoor de algemene benadering is dat de stoornis
waarschijnlijk ontstaan is door een verkeerd gebruik van de stem, hierdoor wordt de
nadruk gelegd op oefentherapie en worden de andere aspecten van de stoornis
nauwelijks bestudeerd (en dus niet erkend).
Misschien is een van de oorzaken ook wel gelegen in het feit dat hoewel uit
onderzoek blijkt dat stemstoornissen veelvuldig voorkomen in het onderwijsveld (maar
ook daarbuiten; onderzoek leert dat 25-30 % van de beroepsbevolking werkt met zijn
stem als belangrijkste instrument), deze nauwelijks onder de aandacht komen van de
bedrijfsarts. Uit mijn eigen praktijk blijkt dat gedurende de 10 jaren dat ik me intensief
bezig houdt met het onderwijs (met een gemiddelde populatie van 1500-2000
werknemers uit zowel het primair als het voortgezet onderwijs) ik slechts een 10 tal
maal geconfronteerd ben met een stemprobleem. Helaas is het dan wel meestal zo
dat er gesproken kan worden van een chronisch probleem waarbij weinig tendens tot
herstel aanwezig is.
Een actievere benadering door bedrijfsartsen in het opsporen van mogelijke stem-
problemen, middels een periodiek onderzoek, zou mogelijk een preventieve werking
kunnen hebben. Hiertoe is het noodzakelijk dat er een goed en betrouwbaar
instrument ontwikkeld wordt waarbij met name gekeken moet worden naar die
factoren die een voorspellende waarde hebben op het ontwikkelen van een
stemprobleem.
Preventie van veel potentiële stemklachten zou te bereiken zijn middels goede
voorlichting van de mogelijkheden tot het verbeteren van stemgebruik (coaching,
training). Uit het onderzoek van De Jong et al. blijkt dat bijna de helft van de leer-
krachten van mening is dat een (opfriscursus voor efficiënt stemgebruik wenselijk is.
507
Onderstaand volgt het stappenplan van de bedrijfsarts bij de presentatie van een
werknemer met een stemprobleem.
Anamnese
Het doel van de anamnese is niet alleen de etiologie en de pathogenese van de
stemstoornis vast te stellen. Ook de mate van disfunctioneren in de werksituatie dient
men te preciseren. Hierin komt ook aan de orde welke eisen aan de stem worden
gesteld en in welke werkomgeving de stem wordt gebruikt. Een leerkracht moet met
zijn stem in staat zijn boven het geroezemoes in de klas uit te komen. Tevens is van
belang welk type les de leerkracht geeft (tijdens de gymlessen zal over het algemeen
meer en harder gesproken moeten worden, de akoestiek in gymzalen is over het
algemeen slecht te noemen; kleuterklassen zijn rumoerig). Het meten op welk niveau
het stoorlawaai in klaslokalen ligt is van belang voor de afweging belasting/belast-
baarheid.
Het stemgebruik in de vrije tijd moet ook aan de orde komen (bv. trainer van een
jeugdelftal, lid van een koor etc).
Vaak dragen psycho-emotionele factoren bij aan stemstoornissen. Tijdens de anam-
nese kan men reeds een globaal beeld van de patiënt krijgen. Tevens kan onder-
tussen de stem van de patiënt beluisterd worden. Een aantal aspecten van de
stemstoornis kan men dan reeds vaststellen.
Men kan gebruik maken van een protocol waarbij het van belang is te realiseren dat
een goede en gerichte anamnese veel ervaring vergt.
Anamneseprotocol
1. Preciseren van de aard van de klacht: wanneer ontstaan, uitlokkend moment,
toonhoogte, sterkte of kwaliteit, ernst.
2. Bepalen van de externe factoren die bijdragen tot de stemstoornis: werk-
omgeving (akoestiek, krijtstof, lawaai, droge lucht), gebruik geneesmiddelen.
Een belangrijk signaal kan zijn dat binnen een bedrijf/afdeling overeenkomstige
stemafwijkingen bij collega werknemers worden vastgesteld.
3. Bepalen van de interne factoren die bijdragen tot de stemstoornis: stress en
conflictsituaties, gezondheidstoestand
4. Consequenties van de stemstoornis voor beroep en sociaal functioneren
5. Self rating: Hoe beoordeeld de patiënt het probleem zelf. Uit onderzoek blijkt dat
een stemstoornis die door een onderzoeker als gering wordt beoordeeld voor de
patient met een stembelastend beroep een grote handicap kan zijn.
Bij de anamnese moet de bedrijfsarts zich steeds de drie volgende vragen

voorhouden:
hoe groot zijn de stemmogelijkheden?
is de stem toereikend voor de beroepseisen?
is de stem bestand tegen de omgevingsdruk?
Daarnaast moet hij/zij extra alert zijn op vroegtijdige tekenen van overbelasting. Een
overbelasting van de stem kan zich presenteren als een verminderde stemsterkte en
kwaliteit van de stem, stembreuken, een toename van de gemiddelde spreektoon-
508
M. de Jong
hoogte, een kraak bij de steminzet, een vermoeide stem, perioden met afonie, globus-
sensaties, pijn en een onbehaaglijk gevoel, schrapen van de keel.
Om te bepalen of er bij de gepresenteerde patient sprake is van een beroepsziekte

kan teruggevallen worden op de richtlijn melding arbeidsgerelateerde stemstoornissen
die binnenkort zal worden toegevoegd aan de richtlijnen voor meldingen bij het
Nederlands Centrum van Beroepsziekten.
Onderzoek
De bedrijfsarts is slechts in staat een globaal onderzoek te verrichten. Voor het
specifieke onderzoek van larynx en stembanden wordt verwezen naar het hoofdstuk
“De foniatrisch-logopedische aspecten van stemstoornissen”.
Tijdens de anamnese kan wel al een eerste beoordeling plaatsvinden van het stem-
geluid. De omschrijving van het stemgeluid blijkt subjectief te zijn en grote intra- en
inter-individuele variatie te vertonen.
Voor de beoordeling van de capaciteit van de stem bestaan verschillende onder-
zoeken waarover de foniater kan beschikken (zie het hoofdstuk “De foniatrisch-
logopedische aspecten van stemstoornissen”).
Tijdens het onderzoek kan de bedrijfsarts wel letten op de lichaamshouding tijdens het
spreken. In de foniatrie praktijk worden een groot aantal aan de stem geassocieerde
houdingsafwijkingen gevonden (zie verder).
Omdat een goede ademhaling vereist is om adequaat te kunnen spreken moet bij
stemproblemen ook aandoeningen van de luchtwegen worden geëvalueerd. Met
name chronisch hoesten en kuchten is schadelijk voor de stemplooien en belemmert
de spreekvaardigheid.
De bedrijfsgeneeskundige beoordeling
Om te komen tot een weloverwogen oordeel zal het regelmatig nodig zijn aanvullend
onderzoek te laten verrichten. Dit kan zowel zijn een gericht onderzoek door de
foniater (in het licht hiervan is de aanstaande verwijsfunctie van de bedrijfsarts een
aanwinst) of een gericht werkplekonderzoek dat gericht moet zijn op de extra
belastende factoren op de werkplek.
Na analyse van alle gegevens die het stemprobleem hebben veroorzaakt en onder-
houden zal een passend behandelplan moeten worden opgesteld. De interventies
waar gebruik van kan worden gemaakt zijn:
Werkonderbreking; tijdelijk of blijvend. De tijdelijke onderbreking moet gezien
worden als ondersteuning van andere behandelingen.
Taakverlichting; bijvoorbeeld door de stembelastende taak te verkorten of het
spreekvolume te verkleinen.
Optimaliseren van de werkplek; bijvoorbeeld betere klimaatregeling, verbetering
van de akoestiek, rookverbod.
Inzetten van hulpmiddelen; versterkingsapparatuur; in de meeste gevallen is
hiervoor subsidie verkrijgbaar via de persoonsgebonden voorzieningen van het
UWV
Begeleiding; bij de uitvoering van de behandeladviezen.
Reïntegratie; in eigen of ander werk.
509
Let wel: een vroege beroepsdysfonie die korte tijd na het aanvaarden van een
spreekberoep optreedt, duidt meestal op een te kleine stem. In deze gevallen heeft
men in principe een beroep gekozen waarvoor men primair niet geschikt was. In deze
gevallen is vroegtijdige herscholing en een nieuwe beroepskeuze de enige realistische
keuze. De aanvang van een stembelastend beroep zal niet alleen stembelasing met
zich meebrengen maar vaak ook een toename van de psycho-emotionele druk.
In de praktijk zal de bedrijfsarts geconfronteerd worden met stemstoornissen waarbij

na eerdere behandelingen herstel uitblijft. Men spreekt dan van chroniciteit. De
voortzetting van het beroep wordt daarmee problematisch en er zal vaak gekeken
moeten worden naar alternatieven.
Referenties
1. Jong de FICRS, Kooijman PGC, Huinck WJ, Graamans K, Schutte HK.

Epidemiology of voice problems in Dutch teachers. Manuscript aangeboden
voor publicatie.
2. Russell A, Oates J, Greenwood KM. (1998) Prevalence of voice problems in
teachers. Journal of Voice. 12:476-79.
3. Smith E, Lemke J, Taylor M, Kirchner HL, Hoffman H. (1998) Frequency of
voice problems among teachers and other occupations. Journal of Voice, 12:
480-488.
4. Schutte HK, Jong de FICRS, Dejonckere PH, Buekers R. (2002) Stoornissen
van stem- en spraakvermogen. In: Handboek Arbeid en belastbaarheid O2,
Pagina 1-55, Red. Willems JHBM, Croon NHTh, Koten J-W. Bohn Stafleu Van
Lochum, Houten.
5. Richtlijn arbeidsgerelateerde stemstoornissen, Nederlands Centrum voor
Beroepsziekten (in ontwikkeling)
510
The Initiative of the Voice Care Network in the Practical
Application of Vocal Expertise to Support Occupational Voice
Users
P. Furse
Development Officer
The well-informed surgeon, voice teacher or speech and language therapist is a

potential agent of change.
Prevention is better, cheaper and more cost effective than cure.
The Voice Care Network is a nationwide organisation in the UK, delivering voice
training to teachers, lecturers and the business community.
The Voice Care Network solution is to provide simple bespoke vocal health and
development workshops that can intervene before the cycle of damage and
attempted repair takes hold.
The Voice Care Network firmly believes that to save the voice is to save the
person.
The initiative of the Voice Care Network
Introduction
What the reader will take from here, as a basis to pass on to others, may prove more
powerful than you imagine. The well-informed surgeon, voice teacher or speech and
language therapist is a potential agent of change. They have the ability to restore,
improve and develop a person’s voice function. Anyone here who has ever had a
voice problem will understand the sense of loss and disempowerment that comes with
the inability to speak. The power of the voice supersedes its existence as a
mechanism. With the voice we articulate thought, express emotion and communicate
meaning to others. With the voice we can control both the emotional and physical
space between ourselves and other people, inviting intimacy, or creating distance.
And often our emotions can be minutely charted in the manner of vocal response we
give to others. When this miraculous mechanism fails in any way, vital connections are
lost. Relationships break down, and isolation sets in. As professionals collecting and
disseminating knowledge of the voice, you will be assisting many others to assist and
lead in potentially life changing and transforming work with the people who really need
help.
The Voice Care Network UK
The concept of the Voice Care Network arose in 1993, when a group of voice teachers
and speech and language teachers recognised the increasing frequency with which
teachers were presenting at voice clinics. They were arriving dysphonic and
demoralized, because the one thing they relied upon to do their jobs had ceased to
function: the voice! – often through tiredness, strain or more serious complications.
Some were unlucky enough to lose both their voice and their work, which led to their
cases being heard in industrial tribunals.
In the case of teachers their voice problems were a manifestation of tension resulting
from the on-going task of having to be all things, to all people, all day, every day,
vocally, whether they felt like it or not! Their every working day effectively being a
series of performances, quite naturally gave rise to a great deal of stress! At the time
very little provision was made in Initial Teacher Training for educating teachers in the
optimum use and care of the voice, despite the fact that just like actors, they were
Professional Voice Users. Without the skills they needed they were becoming trapped
in the cycle of stress, muscle fatigue, muscle misuse, and voice disorder, causing
further stress. Of course the same cycle is true for Call Centre staff, Broadcasters,
Barristers, Politicians, Lecturers and Health Advisors, especially now that there is an
increasing vocal rather than written interface.
The Voice Care Network’s mission (‘to help people care for their voices and to
communicate effectively’) was to find a way to intervene and prevent problems
happening in the first place. Through providing introductory talks, workshops and In
Service Training Days (INSET), the Network began to provide voice training in the
target organizations that was so badly lacking, enabling good staff to stay in their jobs
and employers to save money.
512
P. Furse
What they discovered was that people not only got better, but they thoroughly enjoyed
themselves in the process. To be able to do more with your voice is to be able to do
more with your life, and so the help was not only very practical but felt personal.
Common issues for teachers included sore throat, irritative cough, unexpected pitch
breaks, loss of voice as the day wore on, tiredness after talking, persistent huskiness
and plain misery! The resulting postural problems alone accounted for poor breath
control, reduced volume, negative body language and reduced effectiveness in
communication. And the impact on the voice was strained tones that were as
uncomfortable to listen to, as they were to produce. Clearly at this stage, everyone
starts to lose out!
Simple exercises to promote tall neutrally aligned posture, breath support and release
of tension, in conjunction with voice skills, (variety of vocal delivery and clarity of
communication), quickly became the hall mark of the VCN workshops, delivered jointly
by Speech and Language Therapists and Voice Teachers, with experience in
education.
Time and again it has been proved that prevention is better, cheaper and more cost
effective than cure!
Since those early days, the VCN has mushroomed. Out of a membership of 250, we
have over 100 Tutors nationwide, qualified in either Voice or Speech and Language
Therapy, some in both, and who have gone through further training with us. So we are
uniquely placed in being both a professional association offering Continuing
Professional Development to our own members, sharing best practice, and a National
Training Provider. If you live in England, there will be a VCN trainer somewhere near
you!
We now deliver voice training to teachers, lecturers and the business community all
round the country. We present at INSET days and work closely with Continuous
Professional Development Co-ordinators, enjoying positive partnerships. The Voice
Care Network have been nominated preferred supplier of voice training to the
Association of Teachers and Lecturers (the education union), and the BBC, delivering
highly specialised vocal advice to re-speakers (as part of health and safety duty of
care), who generate subtitles via a voice recognition computer programme.
We also supply training to call centre staff for different units of the Department of Work
and Pensions, and supply intranet voice care materials to HM Treasury. Our training is
supported by a number of short publications including ‘More Care for Your Voice’
(endorsed by the Health and Safety Commission) and A Guide for Call Centres.
In January of this year we were awarded Continuous Professional Development

funding from a government body called the TDA (Training and Development Agency
for Teachers) to deliver 80 specialist workshops focusing on vocal health and clear
pronunciation. This arose out of a much published study by Speech and Language
Therapist Jemma Rogerson (see Rogerson, J and Dodd, B, Is there an Effect of
Dysphonic Teachers’s Voices on Children’s Processing of Spoken Language? Journal
513
of Voice Vol 19 No1 pp 47-60 2005) demonstrating that children listening to dysphonic
voices spend more time processing the sounds they hear than processing information
being imparted, and learning performance is impaired. In a culturally and ethnically
mixed professional society in the UK, the need for clear spoken English skills is
increasing. We will be contacting over 40 Local Education Authorities in England to
invite them to select clusters of schools which they believe would benefit most from
this type of work, and work commences in the autumn 2008.
One of our newest universities and largest provider of Initial Teacher Training, Edge
Hill University, recently approached VCN with a view to accrediting the work students
subsequently produce having attended our courses. (All teachers now have to be
actively engaged in Professional Development throughout their careers). They will be
further incentivised to do this through the award of points they can accrue towards a
first degree or a Masters. We are very pleased to announce that this has just been
approved, and are delighted that the university is seeing the value of practical (rather
than purely academic) work and its analysis and application in a wider context.
I know that everyone at this conference has a passionate belief in the importance of
voice work. This opinion is not shared by all however! In our experience, the large
institutions, be they government or private, want hard evidenced based support for this
belief. Their main preoccupation is with ‘benefiting the bottom line’ i.e. making savings,
and keeping costs low. However, it is rather more difficult to prove the success of
prevention rather than cure! What we can do however, is to spell out the potential cost
of not providing training.
To put it simply, the cost to an employer might run thus: replacing one employee for
day at a cost of 200 euros, totaling 1000 euros per week, which comes to 50,000
euros a year!
The cost to the employee is lowered morale, a sense of inefficiency and guilt,
increased stress and reduced effectiveness in the workplace. For the employer it is
poor results, lost deals, sickness, absenteeism, and all round damage to the business.
Allow me to show details of a slide from my presentation, illustrating figures from a
large government department, with offices around the UK:
The cost of absence!

Absence statistics drawn straight from the website of our Department of Work and
Pensions:
Current Average Working Days lost (AWDL) is around 10 days
Equivalent to 4100 at Full Time Employment of £21.5K (average salary) = £88m
(€130m) per annum!
Contact Centre absence levels have traditionally been higher than those in other
Departments
However these have gradually reduced in line with the business as a whole, partly
due to DWP initiatives e.g.
Voice Care Training!
514
P. Furse
The totals are substantial! In all the feedback following voice workshops carried out for
this Department, 98% of all the responses ‘agreed’ or ‘strongly agreed’ that the course
objectives had been met. (This involved 700 course participants using the Likart Scale
of 1-5, where the responses were all at 4 or 5).
And below, a reminder of some figures for teachers, produced by the Royal National
Institute for the Deaf:
Facts and Figures

Research from other Occupational Voice Users
Times Educational Supplement
73,000 Teacher Days lost per year in primary schools
Costs £15m annually at £200 per day
59% of schools surveyed complained of voice strains
within their teaching staff
30% reported associated sick leave
Whilst we are on the subject of teachers, in the year 2006-7 VCN launched the ‘Year
of the Teacher’s Voice’, during which many workshops were delivered to highlight the
many and varied vocal challenges in teaching. The feedback gathered from evaluation
forms was full of the benefits gained, giving us a springboard for further growth
towards the pronunciation and clarity work we will be undertaking for the TDA.
The Voice Care Network solution is to provide simple bespoke vocal health and
development workshops that can intervene before the cycle of damage and attempted
repair takes hold. Not first aid but ‘pre-aid!’ We go in to assess the quality of voicing
going on, tailor our training to match the need, deliver, and make sure that everyone is
aware what is potentially harmful for professional voice users. If individuals are in
difficulties we can identify the referral pathway so that they get the additional specific
help they need.
To summarise the positives, here is a list of benefits to employers:

Fulfill their duty of care to employees for their health and safety
Reduced absenteeism
Reduced insurance claims against them for industrial injury
Staff retention
Financial savings
And to the employees:

Improved morale
Increased loyalty to the organisation
Extra skills
I am sure you will agree that there is little point in gathering data without giving it
direction. What the Voice Care Network strives to do is bring a fresh practical
approach to preventing problems and enhancing the lives of the people who would
most benefit from it, which is underpinned by academic rigour, and highly developed
communications skills. We would very much like to share any research or assist in
515
defining research that you may undertake here that provides further data on the
impact of voice loss.
The Voice Care Network firmly believes that to save the voice is to save the person,
and we look forward to our organizations working together towards this common aim.
516
Logopedist

Labo ExpORL - dept. Neurosciences K.U.Leuven
Het Expertisecentrum Stem bundelt de ervaring, de deskundigheid en de doel-

stellingen op het domein van het onderwijs, het onderzoek, de kliniek en de
dienstverlening met betrekking tot de spreek- en zangstem.
De activiteiten betreffen preventie, behandeling en optimaliering.
De doelgroep wordt gevormd door met name beroepssprekers, individueel of in
een groep.
Het Stem Expertisecentrum werkt nauw samen met de dienst Neus-, Keel- en
Oorziekten, Gelaat- en Halschirurgie van de UZ Leuven, de Dienst Universitair
Onderwijs (DUO) van de K.U.Leuven, het Lemmensinstituut, School of
Education, en haar zusterorganisatie in Engeland: The Voice Care Network.
Stem Expertisecentrum Leuven
Wat is het Stem Expertisecentrum?
Een Expertisecentrum bundelt de ervaring, de deskundigheid en de doelstellingen van

verschillende expertisedomeinen. Binnen de K.U.Leuven gaat het om de expertise op
het domein van het onderwijs, het onderzoek, de kliniek en de dienstverlening. Het
Stem Expertisecentrum bouwt deze domeinen in de breedte en de diepte uit op het
gebied van de spreek- en de zangstem. Het is een centrum binnen de Faculteit
Geneeskunde (Biomedische Groep) van de K.U.Leuven, dat actief is binnen de
afdeling Experimentele Oto-Rino-Laryngologie van het departement Neuroweten-
schappen.
Waarom het Stem Expertisecentrum?
Enerzijds brengt het Stem Expertisecentrum de vele stemactiviteiten binnen de

K.U.Leuven en UZ Leuven op het vlak van onderwijs, onderzoek, kliniek en
dienstverlening inhoudelijk, structureel en organisatorisch samen. Op die manier kan
informatie beter doorstromen, kunnen onderzoeksresultaten sneller in praktijk worden
omgezet, kan praktijkontwikkeling wetenschappelijk ondersteund worden door onder-
zoek. Anderzijds is het Stem Expertisecentrum een aanspreekpunt voor vorming, na-
scholing, onderzoek, doorverwijzing, praktijkontwikkeling, documentatie en informatie.
De maatschappelijke vraag om deze taken op te nemen stijgt sterk, zowel vanwege
sprekers en zangers zelf als vanwege andere stemdeskundigen. Ook dankzij de
Europese richtlijnen rond de academiesering van het hoger onderwijs, groeit de vraag
tot samenwerking met hogescholen die opleiden tot beroepssprekers en –zangers.
Hoe is het gegroeid?
Binnen de opleiding Logopedische en Audiologische Wetenschappen (Faculteit

Geneeskunde) namen de stemactiviteiten jaar na jaar toe. Dit gebeurde zowel op het
vlak van onderwijs, onderzoek als dienstverlening. Binnen het onderwijs werd de
leerlijn ‘stem’ uitgebreid over de vier studiejaren. Binnen de lerarenopleiding kreeg
‘stem’ een vaste plaats in het curriculum, zelfs interfacultair. Ook het onderzoek
breidde uit: van de pathologische stem naar de optimalisatie van de spreek- en de
zangstem, van onderzoek binnen de Faculteit Geneeskunde naar samenwerking met
andere faculteiten (Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen) en Associa-
tiepartners (Lemmensinstituut). De dienstverlening evolueerde naar een vaste werk-
groep ‘Vraaggestuurde Navorming Stem’ die vele teams van leerkrachten bijschoolt
op het domein van goed stemgebruik voor beroepssprekers.
Deze groei in de diepte en de breedte vormde een netwerk van verbanden, op-
lossingen, samenwerking, vragen en antwoorden over en tussen de domeinen onder-
wijs, onderzoek, kliniek en dienstverlening. Het Stem Expertisecentrum bestond dus al
in de praktijk. De volgende stap was logisch: de activiteiten onderbrengen in een vaste
en duidelijke structuur binnen het organigram van de Faculteit Geneeskunde. Op die
manier kunnen mankracht, logistiek, financiën, outcomes en deskundigheid optimaal
benut en gebundeld worden.
518
W. Decoster
Partners en samenwerkingsverbanden
Het Stem Expertisecentrum werkt nauw samen met de dienst Neus-, Keel- en Oor-
ziekten, Gelaat- en Halschirurgie van de UZ Leuven voor screening, diagnostiek en
doorverwijzing.
Binnen de Dienst Universitair Onderwijs (DUO) van de K.U.Leuven participeert het
Stem Expertisecentrum in de opleiding voor beginnende docenten. Het Onderwijs-
beleid van de K.U.Leuven steunt de (na)vorming stem van docenten.
Het Stem Expertisecentrum en het Lemmensinstituut zijn vaste partners. De gemeen-
schappelijke activiteiten op het vlak van onderzoek zullen in de toekomst uitgebreid
worden naar het onderwijs.
Het Stem Expertisecentrum werkt nauw samen met de School of Education, een
samenwerkingsverband van 21 lerarenopleidingen binnen de Associatie K.U.Leuven.
Internationaal plant het Stem Expertisecentrum gemeenschappelijke vorming en
onderzoek met haar zusterorganisatie in Engeland: The Voice Care Network.
Actiedomeinen en doelgroepen
De activiteiten van het Stem Expertisecentrum kunnen samengevat worden onder de

volgende topics:
Initiëren en leiden van onderzoek
Kennisontwikkeling, -coördinatie en –implementatie
Scholing, training, coaching en deskundigheidsbevordering
Informatievoorziening en –bevordering
Deze activiteiten zijn gericht naar de volgende doelgroepen
Individuen die zich persoonlijk willen vormen
Specifieke leeftijdsgroepen (zeer vroege stemontwikkeling, jongeren, ouderen)
Beroepssprekers
Risicogroepen (bv. beroepsroepers)
Podiumkunstenaars (acteurs, woordkunstenaars, zangers)
Begeleiders, trainers, docenten, therapeuten, stempedagogen, verzorgers,
opleiders
Wetenschappers
Beroeps- en beroepenverenigingen
Stemopleidingen en -instituten
Beleidsverantwoordelijken en -organisaties
519
Dankwoord
Inzicht in de complexiteit van de stem wordt niet verkregen door het werk van één
persoon. Dit geldt ook voor de inzichten die gepresenteerd zijn in dit boek. De laatste
jaren is er ondermeer in België en Nederland veel vernieuwend werk verricht op het
gebied van stem. Er bleek een grote bereidheid tot onderlinge uitwisseling van
gedachten, die hun weerslag kregen in diverse symposia en conferenties. De
traditionele jaarlijkse voorjaarssymposia zijn een gezamenlijk initiatief geworden van
de afdeling KNO heelkunde van het UMC St Radboud Nijmegen, de afdeling NKO,
Gelaat- en Halschirurgie van het UZ - K.U.Leuven en het Afdeling Logopedische en
Audiologische Wetenschappen van de K.U.Leuven. De VOX-conferenties zijn een
grensoverschrijdend interuniversitair initiatief van diverse Belgische en Nederlandse
Universiteiten. De conferenties worden wisselend op diverse locaties in Nederland en
België gehouden. De Abt. für Stimm-, Sprach- und Hörstörungen van de HNO-
Universitätsklinik te Leipzig en het Lemmensinstituut te Leuven zijn trouwe partners.
De resultaten van het baanbrekend onderzoek op stemfysiologisch gebied van het
Groningen Voice Research Lab zijn onmisbaar gebleken.
Uit vrees iemand te vergeten, worden geen namen genoemd. Wij danken ieder van
harte die een bijdrage heeft geleverd aan dit boek, maar ook de collegae die
geparticipeerd hebben aan de vele inspirerende discussies. Wij koesteren de vurige
wens dat in de toekomst de diverse samenwerkingsverbanden verder versterkt
worden in de bestaande constructieve, vriendschappelijke en collegiale sfeer.
Prof. Dr. Felix de Jong

Prof. Dr. Wivine Decoster

Boek STEM

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Boek STEM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Felix de Jong

Stem. F. de Jong, W. Decoster

Inzicht in het functioneren van de stem, niet alleen in anatomofysiologisch opzicht,

Prof. Dr. Felix de Jong

2. De stem in ontwikkeling 105

3. Diagnostiek van stemstoornissen 157

5. Therapie van stemstoornissen 291

6. De mens achter de stem 381

Prof. Dr. W. Decoster

Logopedische en Audiologische Wetenschappen

De stem is binnen de mondelinge communicatie de drager van inhoud, vorm

Luisteren: een alledaagse bezigheid

Luisteren naar mondelinge communicatie is voor iedereen een alledaagse bezigheid.

Om te kunnen werken aan de stem is het belangrijk om uit de mondelinge

Taal – spraak - stem

Woordenschat, zinsbouw en woordvorming beïnvloeden elkaar. Op het werkwoord

Een eerste stemkenmerk is de toonhoogte.

Een tweede stemkenmerk is de luidheid.

Een derde stemkenmerk is de kwaliteit.

De zuiverheid hangt samen met de sluiting van de stemplooien. Sluiten de stem-

Een vierde stemkenmerk is het timbre.

Een vijfde stemkenmerk is draagkracht.

De stemklank die we horen is uiteraard een samenspel van toonhoogte, luidheid,

Taal, spraak, stem binnen mondelinge communicatie

In de spraakpragmatiek gaat de spreker spelen met spraakklanken in functie van de

In de stempragmatiek variëren we alle kenmerken van de stem, die we onder punt

Expressie van emotie

Zodra we deze stemvaardigheden binnen de communicatie gebruiken komen er

De kenmerken van klanken en hun gebruik op verschillende niveaus spelen een

Prof. Dr. F.I.C.R.S. de Jong

Afdeling NKO-heelkunde van de Kliniek voor Neus-, Keel-, Oorziekten, Gelaat- en

De larynx heeft primair in de evolutie de functie van een reflectorische

Het stemapparaat bestaat uit drie onderdelen: de longen (actuator), de larynx

De oorspronkelijke functie van de larynx is de bescherming van de luchtweg tegen

De oorspronkelijke sfincterfunctie is bij de mens van vitaal belang, terwijl de

Figuur 1. De larynx als inspiratoire (links) en expiratoire (rechts) klep. Let op de

2. Histo-architectuur van de ware stemplooi

Voor de functie van stemgenerator hebben de stemplooien een aangepaste histo-

Figuur 3. Schematische weergave van de histoarchitectuur van de ware stemplooi. A:

Deze laagsgewijze opbouw is voor de stemplooitrilling op een aantal manieren van

Elke laag heeft verschillende mechanische eigenschappen, zodat de trilling vanaf

Bij foneren adduceren de stemplooien zodanig dat de cover optimaal door de

Goede bevochtiging ( lubrificering) van de stemplooien is voor de trilling van de

Figuur 4. De belangrijkste onderdelen van het larynxskelet (uit Netter (gemodificeerd),

Figuur 5. Het crico-arytenoïd gewricht (linksboven), crico-thyroïd gewricht (rechts-

Het piramidevormige gepaarde cartilago arytenoïdea is lateraal/dorsaal op de craniale

Figuur 7. De supra- en infrahyoïdale musculatuur (uit Netter 1997, gemodificeerd). De

De larynxspieren worden op grond van anatomie en functie ingedeeld in een extrin-

De extrinsieke larynxspieren (Figuur 7), met één aanhechtingspunt buiten de larynx,

De intrinsieke larynxspieren (Figuur 9) hebben een aantal functies in zich verenigd,

5. Biomechanica van de larynx

articulatiecomplexen: het crico-thyroïd gewricht en het crico-arytenoïd gewricht (Figuur

Figuur 9. De intrinsieke larynxmusculatuur (uit Netter 1997, gemodificeerd).

Figuur 10. De richting waarin de musc. crico-arytenoïdeus posterior (CAP) en musc.

5.2. Opening en sluiting van de gottis

Figuur 13. A: Glijbeweging in het crico-arytenoïd gewricht.

5.3. Spanning (toonhoogte)

Contractie van de musc. crico-thyroïdeus resulteert in een tweevoudige beweging in

Bij ongetrainde stemmen is de rotatiebeweging in het crico-thyroïd gewricht het

De musc. thyro-arytenoïdeus (vocalis) heeft de functie van fijn-regulator bij de regeling

5.4 De biomechanica van de larynx vanuit een vector-georiënteerd perspectief

Figuur 17. De zwarte pijl geeft de resultante

Figuur 18. De zwarte pijl geeft de resultante