ФОНД ЗА ПЕНЗИЈСКО И ИНВАЛИДСКО ОСИГУРАЊЕ РЕПУБЛИКЕ СРПСКЕ

ФИЛИЈАЛА _________________
Његошева 28а, Бијељина, тел: 055/211-660, 211-661, факс: 202-936, e-mail: c.sluzba@fondpiors.org, www. fondpiors.org
Број: _______/20__
Датум, _________.20__. године

На основу члана 26. Закона о пензијском и инвалидском осигурању – пречишћени

текст ("Службени гласник Републике Српске" бр. 106/05 и 1/09) и Закона о доприносима
("Службени гласник Републике Српске" бр. 120/08), сачињен је

ЕВИДЕНЦИОНИ ЛИСТ
о усаглашавању обрачуна и уплате доприноса за ПИО за 20__. годину

Назив уплатиоца доприноса:

Сједиште и адреса: Те
л:
Регистарски број: ЈИБ:

На основу података из: Образаца 1002–Мјесечних пријава пореза по одбитку,

рекапитулација плата, извода из банака и аналитичке картице, подносим следеће
стање:
Укупна Умањење
мјесечна Допринос за Исплаћено Датум
Мјесец пореске Број радника
бруто ПИО примање уплате
основице
примања
Јануар
Фебруар
Март
Април
Мај
Јун
Јул
Август
Септембар
Октобар
Новембар
Децембар
Свега:

Напомена: За мјесеце за које је извршена уплата податке унијети из Обрасца 1002, а за

мјесеце за које није извршена уплата, унијети износ укалкулисаног доприноса за ПИО.

За уплатиоца За Фонд ПИО

________________ ___________________
_

Certificate ISO 9001 CH 10/0762.00; Certificate ISO 27001 HU 12/6477; ЈИБ 4400411170007; ПИБ 400411170007
Регистарски уложак бр. МБС 3-92 Окружни привредни суд у Бијељини; Матични број 1834134