непрацездатності за

Дата направлення
даним діагнозом
Кількість днів
Висновок комісії
Діагноз

на МСЕК
№ листка (діагноз, направлення на стаціонарне Який раз Підписи
або Висновок
Непраце- лікування, зміна роботи, число днів проходить членів
привід для направлення МСЕК
здатності продовження листка непрацездатності ЛКК* комісії
Хворого на ЛКК*
тощо)

9 10 11 12 13 14 15 16
 Рік народження
Найменування закладу
охорони здоров’я,
№ Прізвище, ім’я, по Місце проживання Професія
Дата спеціальність і прізвище Місце роботи
п/п батькові хворого хворого (посада)
лікаря, який направив
хворого

1 2 3 4 5 6 7 8
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
__________________________________________________________________________ Форма первинної облікової документації
___________________________________________________________________ № 035/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я,
де заповнюється форма _____________________________________________________ ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ 14.02.2012 р. №110

ЖУРНАЛ
запису висновків лікарсько-консультаційної комісії

Почато “ _____ ” _______________ 20___ року Закінчено “ _____ ” _______________ 20___ року