листок призначень

З АТ В ЕР Д Ж Е Н О
Наказ Міністерства охорони здоров’я України

29 травня 2013 року № 435
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,

організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
Форма первинної облікової документації

№ 003-4/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я,
де заповнена форма З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О
Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ №
ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ

Номер медичної карти стаціонарного хворого________ Прізвище, ім’я, по батькові хворого_____________________________________________ Номер палати_______
Відмітка про призначення та виконання
Вико-
Призначення Дата
нання
Режим
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Підписи Лікар
Сестра
Продовження форми № 003-4/о

2
ОБСТЕЖЕННЯ ДІЄТИЧНЕ ХАРЧУВАННЯ
Дієта, схема Дієта, схема
Дата призна- Дата Дата призна- Дата
Найменування Дата призначення Найменування Дата призначення додаткового додаткового
чення відміни чення відміни
харчування харчування
Загальноклінічні та біохімічні Ендоскопічні
Загальний аналіз крові Езофагогастродуоденоскопія
Аналіз крові (ШЗЕ, лейкоцити, Колоноскопія
гемоглобін)
Аналіз крові на глюкозу Сигмоскопія
Аналіз сечі на діастазу Ректороманоскопія
Коагулограма, тривалість кровотечі, РХПГ
згортання крові
Електроліти крові Рентгенологічні Фізіотерапевтичні процедури
Печінкові проби Рентгенографія органів грудної клітини, Дата призна-
Найменування процедури Підпис
флюорографія чення
Аналіз крові на білкові фракції Рентгеноскопія шлунка та 12-палої кишки
Аналіз крові на сечовину, залишковий Іригоскопія
азот, креатинін
Група крові, резус-фактор Холецистографія (інфузійно, перорально)
Загальний аналіз сечі Оглядовий знімок черевної порожнини
Сеча на глюкозу (з добової кількості) Ультразвукові
Аналіз сечі на жовчні пігменти Печінки, селезінки, жовчного міхура
Проби сечі за Зимницьким та протоків, підшлункової залози, Психотерапевтичні процедури
Проби сечі за Нечипоренко кишечника, нирок, сечевого міхура, Найменування процедури Дата призна-
Підпис
чення
Копрограма матки і придатків, лімфовузлів черевної
порожнини
Об’єм добової крововтрати з калом Мікробіологічні
Аналіз калу на приховану кров Аналіз крові на реакції Відаля та
Провечека
Кал на яйця глистів, найпростіших Зскрібання з язика, зіву
Зондові Мікрофлора калу
Шлункова секреція з гістаміном, Аналіз калу на дизентерійну групу
Місцеве лікування
пентагастрином, алкоголем
Дуоденальне зондування (БДЗ) Код Дата призначення і підпис Дата відміни і підпис
Функціональні Найменування процедури
процедури
Дослідження панкреатичної секреції Електрокардіограма
Реоенцефалограма
Імунологічні
Серологічні реакції на сифиліс
Аналіз крові на австралійський антиген
Аналіз крові на ВІЛ-інфекцію
Інші TORSH-інфекції
Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги М. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17. 06. 2013 за № 990/23522
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
№ 003-4/о «Листок лікарських призначень»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної

облікової документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень» (далі –
форма № 003-4/о).
2. Форма № 003-4/о є основним обліковим документом, що призначається
для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому
дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування,
фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур.
3. Форма № 003-4/о заповнюється лікуючим лікарем у день госпіталізації
хворого в стаціонар з унесенням необхідних корективів протягом лікування
хворого.
4. Записи (найменування препаратів, процедур, місцевого лікування
тощо) ведуться розбірливо із зазначенням дати призначення та дати їх
виконання.
5. Для зберігання форми № 003-4/о на період лікування хворих у
стаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні.
6. Щодня молодші спеціалісти з медичною освітою роблять відмітки
щодо виконання призначень.
7. У разі ведення форми № 003-4/о в електронному форматі вона повинна
включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії
інформації.
2
8. Після виписки хворого зі стаціонару форма № 003-4/о зберігається

разом з формою первинної облікової документації № 003/о «Медична карта
стаціонарного хворого № ___ », затвердженою наказом Міністерства охорони
здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у
Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974,
протягом 25 років.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства,

установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
здоров’я
№ 003-5/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О
охорони здоров’я, де заповнюється форма
Протокол переливання крові та її компонентів
Проведене переливання (чого)
О первинне Місце переливання
О повторне
номер від число місяць рік
Прізвище, ім’я, по батькові хворого: Номер медичної карти
стаціонарного хворого__________
І. ПЕРЕДТРАНСФУЗІЙНИЙ ЕПІКРИЗ
ГЕМОТРАНСФУЗІЙНИЙ АНАМНЕЗ АКУШЕРСЬКИЙ АНАМНЕЗ (жінки) ОБ’ЄКТИВНІ ДАНІ ПОКАЗАННЯ МЕТА МЕТОД
ПЕРЕЛИВАННЯ рік шкіра тони серця загальний стан О шок О замісна О непрямий
О крові кількість вагітностей О звичайного О гучні О задовільний О кровотеча О гемодинамічна О прямий
О плазми з них: кольору О приглушені О середньої О диспротеїнемія О гемостатична О обмінний
О компонентів О бліда О глухі тяжкості О ДВЗ* О реінфузійний
абортів О тяжкий О інфекції
крові, плазми О гіперемована О ритмічні О аутогемо-
О агональний О аплазія
РЕАКЦІЇ: О екстрасистолія кісткового мозку трансфузійний
пологів О ціаноз
О підвищення температури О коагулопатія ВИД
О остуда рік АТ О цитопенічні О крапельний
О кропивниця народження дітей слизові хвороби О крапельно-
з жовтяницею О інше (вписати) струминний
О анафілактичний шок О блідо-
ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ: О рожеві рожеві О інші мм рт. ст. О струминний
О мертвонародження
О нормальний частота пульсу температура тіла
О токсикоз
О наявність викиднів
О еклампсія ударів за 1 хв. ºС *ДВЗ – дисиміноване внутрішньовенне згортання.
2
Після проведеної макроскопічної оцінки крові та її компонентів ампула заготовлена (де) ПРИДАТНОЮ
(відсутність гемолізу, бактеріального зараження згустків тощо) у номер визнана
донора (прізвище, ім’я, по батькові)_________________________ НЕ ПРИДАТНОЮ
число місяць рік
Після контрольної перевірки двома серіями стандартних сироваток Перед переливанням виконані проби:
кров має резус- На сумісність

су-
хворого групу прина- несу-
міс-
леж- місна
на
О А В АВ ність
1 ІІ ІІІ ІV кров має резус- група крові О О
донора групу прина- резус- О О
леж- приналежність
ність
Під час переливання виконувалась проба на біологічну сумісність (струменем, тричі по реакція була: О неспокій О важкість дихання
15 мл з інтервалом в 3-5 хвилин перелито 45 мл крові) О прискорення пульсу О біль в попереці
ВРАХУВАННЯ БІОЛОГІЧНОЇ ПРОБИ О реакції не було О зниження АТ О почервоніле чи бліде обличчя
ІІ. П Е Р Е Л И В А Н Н Я
В яку судину МЕТА МЕТОД ШЛЯХ ВИД
ПОЧАТОК
(внутрішньовенно) О замісна О непрямий О внутрішньовенний О крапельний
годин хвилин в кількості О прямий
О гемодинамічна О внутрішньоартеріальний О струминний
О гемостатична
О обмінний О внутрішньоаортальний О крапельно-
ЗАКІНЧЕННЯ струминний
мл О аутогемотрансфузійний О реінфузійний О внутрішньокістковий
ІІІ. П І С Л Я Т Р А Н С Ф У З І Й Н И Й Н А Г Л Я Д ІV. У С К Л А Д Н Е Н Н Я
РЕАК- під час після Показники Час нагляду після переливання 1 – інфекційно-токсичний шок 4 – повітряна емболія
ЦІЇ: перели- перели- 1 година 2 години 3 години 4 години 5 годин 6 годин 2 – синдром масивної 5 – гостра серцево-
вання вання гемотрансфузії
Термометрія (ºС) судинна недостатність
не було О О Пульс (уд. за 1 хв.) 3 – тромбоемболія 6 – групова несумісність
кропив- Прізвище, ім’я, по батькові лікаря (повністю)__________
ниця О О АТ (мм рт. ст.)
________________________________________ (підпис)
остуда О О Кількість сечі (мл) Прізвище, ім’я, по батькові медсестри (повністю)________
анафі- Макроскопічна оцінка __________________________________________ (підпис)
лактич- сечі місце для наклеювання марки (етикетки)
ний шок О О
Проба Бакстера
Прізвище, ім’я, по батькові хворого:

ВІДРИВНИЙ ТАЛОН Медична карта стаціонарного Дата переливання Код Код Код
МАРКА (етикетка) №
хворого № відділення лікаря ускладнення
Після переливання
передається для
автоматизованого обліку число місяць рік

№ 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової

документації № 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів» (далі –
форма № 003-5/о).
2. Форма № 003-5/о ведеться у закладах охорони здоров’я, у яких хворим
проводиться переливання крові, і заповнюється лікарем, відповідальним за
призначення переливання крові та її компонентів на кожного стаціонарного
хворого, якому призначена гемотрансфузія, а паспортна частина форми та її
відривний талон заповнюються медичною сестрою.
3. На титульній сторінці форми № 003-5/о зазначаються: проведене
переливання (первинне, повторне), прізвище, ім’я, по батькові хворого, номер
медичної карти стаціонарного хворого, місце переливання, дата (число, місяць,
рік), номер протоколу.
4. На першій сторінці форми № 003-5/о заповнюється розділ І
«Передтрансфузійний епікриз», куди входять: гемотрансфузійний анамнез
(переливання крові, плазми, компонентів крові чи плазми); акушерський
анамнез (кількість вагітностей, абортів, пологів); об’єктивні дані пацієнта
(загальний стан, тони серця, артеріальний тиск, пульс, температура, стан шкіри
та слизових оболонок); показання (шок, кровотеча, диспротеїнемія, аплазія
кісткового мозку тощо); мета та методи переливання. Розділ І заповнює лікар,
відповідальний за гемотрансфузію.
У формі № 003-5/о зазначаються результати контрольних перевірок груп
крові донора та хворого двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих
сироваток, проб на індивідуальну сумісність (група крові, резус-приналежність)
і біологічної проби.
2
5. У розділі ІІ «Переливання» зазначаються початок і закінчення

переливання трансфузійної рідини (години, хвилини), кількість, мета, метод,
шлях та вид введення
6. Розділ ІІІ «Післятрансфузійний нагляд» (реакція на переливання крові
та її компонентів, термометрія, пульс, артеріальний тиск та нагляд за станом
хворого) заповнює медична сестра під контролем лікаря і записує відповідні
дані у форму № 003-5/о.
7. У розділі IV «Ускладнення» відмічаються можливі ускладнення
(інфекційно-токсичний шок, синдром масивної гемотрансфузії, тромбоемболія,
повітряна емболія, гостра серцево-судинна недостатність, групова
несумісність), які можуть бути причиною смерті хворого.
8. Форма № 003-5/о завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем,
який проводив гемотрансфузію, та медичною сестрою) із зазначенням
прізвища, імені та по батькові кожного.
9. Після нумерації форми № 003-5/о в закладі охорони здоров’я відривний
талон передається для автоматизованого обліку.
10. Форма № 003-5/о зберігається разом з формою первинної облікової
документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __ »,
затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 року за № 661/20974.
11. У разі ведення форми № 003-5/о в електронному форматі вона
повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому
носії інформації.
12. Строк зберігання форми № 003-5/о – 25 років.


здоров’я
№ 006/о
охорони здоров’я, де заповнюється форма ______________________________
ЖУРНАЛ
обліку збору ретроплацентарної крові
Почато «_____»_________________20______ року Закінчено «____»____________20____ року

2
Продовження форми № 006/о

Прізвища членів Кількість
Прізвище та підпис
Дата Номер історії Прізвище, ім’я, по батькові бригади (лікаря, Кількість
особи, яка
забору крові пологів породіллі акушерки, пробірок крові сироватки
заповнює форму
санітарки)
1 2 3 4 5 6 7 8

№ 006/о «Журнал обліку збору ретроплацентарної крові»

документації № 006/о «Журнал обліку збору ретроплацентарної крові» (далі –
форма № 006/о).
2. Форма № 006/о ведеться в пологових будинках та закладах охорони
здоров’я, де є пологові відділення, і служить для реєстрації збору
ретроплацентарної крові.
3. У графах 1, 2 форми № 006/о відмічаються дата забору крові та номер
форми № 096/о «Історія пологів», затвердженої наказом Міністерства охорони
здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184.
4. У графі 3 записуються прізвище, ім’я та по батькові породіллі.
5. У графі 4 зазначаються прізвища членів бригади (лікаря, акушерки,
санітарки), які проводять забір та зберігання крові у закладах охорони здоров’я.
6. У графах 5–7 записуються дані про кількість пробірок, кількість крові
та сироватки в них.
7. У графі 8 зазначаються прізвище та підпис особи, яка заповнює форму
№ 006/о.
8. У разі ведення форми № 006/о в електронному форматі в неї має бути
включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії
9. Cтрок зберігання форми № 006/о – 5 років.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я

організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
№ 014/о
охорони здоров’я, де заповнюється форма _____________________________
НАПРАВЛЕННЯ
на патологогістологічне дослідження
«_____»_________________20____ року________ годин
(дата і час направлення матеріалу)
Відділення Медична карта стаціонарного (амбулаторного) хворого №
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого
2. Стать: чоловіча, жіноча (підкреслити). 3. Вік ____________ років. 4. Біопсія: первинна, вторинна (підкреслити).
(повних років)
5. При повторній біопсії вказати номер і дату первинної
6. Дата і вид операції
7. Маркування матеріалу, кількість об’єктів
8. Клінічні дані
(тривалість захворювання, проведене лікування, при пухлинах зазначити точну локалізацію, темпи росту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючих
тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні: лімфовузлів вказати аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочних
залоз – початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дату початку кровотечі).
9. Клінічний діагноз
Лікуючий лікар
(прізвище, підпис)
2
10. Патологогістологічне дослідження № 11. Дата і час надходження
12. Біопсія діагностична 13. Біопсія термінова 14. Операційний матеріал
15. Кількість шматочків ______, блоків 16. Методика забарвлення
17. Макро- і мікроскопічний описи:
18. Патологогістологічний висновок (діагноз):
Дата дослідження _______________ 20_____ року
Лікар-патологоанатом
Лаборант

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 014/о
«Направлення на патологогістологічне дослідження»

документації № 014/о «Направлення на патологогістологічне дослідження»
(далі – форма № 014/о).
2. Форма № 014/о заповнюється у закладах охорони здоров’я всіх рівнів
надання медичної допомоги.
3. Форма № 014/о є обов’язковим супровідним документом будь-якого
видаленого матеріалу, який узятий під час операції чи при діагностичних
втручаннях і підлягає обов’язковому гістологічному дослідженню.
4. Перша сторінка форми № 014/о заповнюється лікуючим лікарем в
одному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одного
хворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, який доставляється
у патологоанатомічне бюро (відділення).
5. Усі пункти форми № 014/о заповнюються лікуючим лікарем детально,
щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатню
кількість клінічних відомостей для оцінки виявлених морфологічних змін.
6. На титульній стороні форми № 014/о записуються найменування
відділення та номер медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.
7. У пунктах 1–3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, його
стать та вік.
8. У пункти 4, 5 вписуються дані щодо біопсії: первинна чи повторна; при
повторній зазначаються номер і дата первинної біопсії.
9. У пунктах 6, 7 зазначаються дата та вид операції, маркування
матеріалу, кількість об’єктів дослідження.
2
10. У пункті 8 лікуючий лікар зазначає клінічні дані: тривалість
захворювання, проведене лікування, при пухлинах – точну локалізацію, темпи
росту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, метастази,
наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні:
лімфовузлів вказується аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочних
залоз – початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушень
менструальної функції, дата початку кровотечі.
11. У пункт 9 вписуються клінічний діагноз хворого та короткі дані
анамнезу і лікування: загальна кількість введених цитостатичних та
гормональних препаратів, характер променевої терапії.
Записи підтверджуються підписом лікуючого лікаря із зазначенням
прізвища.
12. Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного
відділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом із
направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх граф та
відповідність одержаного матеріалу вказаному на бланку.
13. У пунктах 10, 11 зазначаються відповідний номер
патологогістологічного дослідження та дата і час надходження матеріалу в
лабораторію.
14. У пункті 12 зазначається діагностична біопсія; у пункті 13 – біопсія
термінова; у пункті 14 вказується операційний матеріал; у пункті 15
зазначається кількість шматочків, блоків; у пункті 16 – методика забарвлення,
яку визначає лікар-патологоанатом.
15. У пункті 17 лікарем-патологоанатомом зазначаються макро- та
мікроскопічний описи матеріалу, при цьому вказуються номери конкретно
взятих органів.
16. У пункті 18 лікар-патологоанатом записує патологогістологічний
висновок (діагноз) згідно з результатами досліджень.
17. Після заповнення форми № 014/о зазначається дата дослідження,
проставляються прізвища та підписи лікаря-патологоанатома і лаборанта.
18. Форма № 014/о використовується при складанні таблиці 4501 розділу
«Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)» форми звітності № 20
«Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна), затвердженої
наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378,
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року
за № 1009/14276.
19. У разі ведення форми № 014/о в електронному форматі вона повинна
20. Строк зберігання форми № 014/о – 1 рік.

Найменування міністерства, іншого центрального органу

виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
Форма первинної облікової
документації
№ 025-3/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О

М Е Д И Ч Н А К АР Т А С Т У Д Е Н Т А №_______
1. Найменування навчального закладу
2. Факультет 3. Спеціальність
4. Курс 5. Група
6. Прізвище, ім’я, по батькові
7. Дата народження
(число, місяць, рік)
8. Місце проживання
9. Звідки прибув: з цього міста, з іншого міста, з сільської місцевості (підкреслити)
(вказати країну, область, місто (село))
10. ВЗЯТИЙ(А) ПІД ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД
Знятий(а) з обліку
Взятий(а) на облік (дата) З приводу
дата причина
1 2 3 4
2
11. Сімейний анамнез: захворювання батька, матері, братів і сестер туберкульозом, нервово-
психічними захворюваннями, гіпертонічною хворобою, алкоголізмом, наркоманією
(підкреслити), іншими хронічними захворюваннями – вписати
12. Перенесені гострі і хронічні захворювання: туберкульоз, вірусні гепатити,

ревматизм (підкреслити)
13. Захворювання органів дихання
14. Захворювання хвороб системи кровообігу
15. Захворювання органів травлення
16. Захворювання сечостатевих органів
17. Захворювання нервової системи
18. Інші захворювання

(вписати в якому році)
19. Перенесені травми тулуба, кінцівок (підкреслити)
20. Травма голови (підкреслити), вказати в якому віці

3
21. Листок запису заключних (уточнених) діагнозів
Число, Вперше в
місяць і рік житті Лікар
Номер Заключні (уточнені) діагнози
встановле- встановлений (прізвище,
з/п (відмітити «+» або «-»)
ння діагноз підпис)
діагнозу (відмітити «+»)
1 2 3 4 5
22. Стаціонарне лікування (з періоду заповнення форми № 025-3/о)

Хірургічне
Число, втручання: Число
місяць Діагноз при було, днів
Номер Діагноз
і рік направленні в не було перебу-
з/п при виписці
госпіталі- стаціонар (підкреслити), вання у
зації найменування стаціонарі
операції
1 2 3 4 5 6
4
23. Поточні спостереження*
Дата Відмітка
відвідування Діагноз, призначення. про видачу
Скарги хворого, об’єктивні
з відміткою: Лікар, консультант довідки про
дані
амбулаторно, (прізвище, підпис) непраце-
вдома здатність
1 2 3 4
*Кількість сторінок повинна бути не менше 10.

5
24. Дані профілактичних оглядів
Соматометричні і
Дані обстеження
фізіометричні дані
Дата огляду
Зріст
Вага
вдих
Окружність
грудної видих
клітки
пауза
Екскурсія грудної клітки
Спірометрія
права
кисть
Динамометрія ліва кисть
станова
Артеріальний тиск
Частота пульсу
6

пульс
Функціональна проба 20 присідань за 30
у спокої
АТ
перша пульс
хвилина АТ
секунд
друга пульс
хвилина АТ
пульс
третя
хвилина АТ
Дата
Інші обстеження
7
25. Дані профілактичних оглядів
За органами і системами Дані обстеження
Спеціаліст / Дата огляду

Скарги
Шкіра і слизові оболонки
Жировідкладення (знижене,
помірне, нормальне,
надлишкове)
Мускулатура розвинута
(слабко, помірно, добре)
Органи дихання
Терапевт
Органи кровообігу
Органи травлення
Органи сечостатевої системи
Лабораторні кров
аналізи сеча
Діагноз
Рекомендації
Лікар (прізвище, підпис)

8
25.1. Дані профілактичних оглядів
Скарги
Анамнез
Невропатолог
Об’єктивні дані
Діагноз

9

Хребет: норма, сколіоз,
лордоз, кіфоз, кіфосколіоз
(підкреслити)
Осанка: нормальна, пряма,
сутулувата (підкреслити)
Грудна клітка, її форма:
циліндрична, плоска,
конічна, патологічна
Ноги: норма, О-, Х-подібні
Стопа: нормальна, сплощена,
Хірург
плоска (підкреслити)
Дефекти розвитку кістково-
м’язової системи і суглобів
(вписати)
Скарги
Анамнез
Діагноз

10
Скарги
Світлосприйняття
правого ока без

корекції
Гострота зору
Офтальмолог
з корекцією
лівого ока без
корекції
з корекцією
Рефракція
Діагноз

11
Скарги
справа
Гострота слуху
на шепотну
Отоларинголог
мову
зліва
Дані огляду ЛОР-органів
Діагноз

12
За органами і системами
Стан слизової оболонки

порожнини рота, язика і
лімфатичних вузлів
Стоматолог
підщелепного трикутника
Діагноз

Інші спеціалісти
Діагноз

13
Огляд стоматолога:
Умовні позначення: С-карієс, Р-пульпіт, Рt-періодонтит, Lp-локалізований пародонтит, Gp-генералізований пародонтит, R-корінь, A-відсутній,
Cd-коронка, Рl-пломба, F-фасетка, ar- штучний зуб, r-реставрація, H-гемісекція, Am-ампутація, res-резекція, pin-шрифт, імплантація, Rp-
реплантація, Dc-зубний камінь.
8
7
6
5
4
3
2
1
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
14
26. Оцінка стану здоров’я
Дата обстеження
Фізичний розвиток (середній,
вище середнього, високий,
нижче середнього, низький)
Статевий розвиток (вказати
формулу – Ме, Ма-, Р, А і
стадію)
Фізкультурна група (основна,
підготовча, спеціальна)
Стан здоров’я:
здоровий(а), має функціональні
відхилення (вказати які),
хворий (вказати діагноз)
Призначення та рекомендації
27. Академічна відпустка: була, не була (підкреслити). Вказати причину академічної відпустки
15
28. Флюорографія (профілактична)
Дата Результат Лікар

1 2 3
29. Дані рентгенологічного обстеження
Лікар
Дата Обстеження якого органа Результат
1 2 3 4
16
30. Вакцинація та ревакцинація

І ІІ ІІІ Ревакцинація
Вакцинація
Серія
Серія
Серія
Серія
Доза
Доза
Доза
Доза
Дата
Дата
Дата
Дата
1
Інфекції (вписати)
31. Вакцинація за епідпоказаннями

І ІІ ІІІ Ревакцинація
Вакцинація
Серія
Серія
Серія
Серія
Доза
Доза
Доза
Доза
Дата
Дата
Дата
Дата
1
Інфекції (вписати)

№ 025-3/о «Медична карта студента № __ »

документації № 025-3/о «Медична карта студента № ___ » (далі – форма
№ 025-3/о).
2. Форма № 025-3/о заповнюється лікарями закладів охорони здоров’я,
які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу студентам, включно з
студентськими поліклініками, в яких обслуговуються студенти навчальних
закладів різних рівнів акредитації, при наданні медичної допомоги та
профілактичних оглядах.
3. Форма № 025-3/о заповнюється на кожного студента при проведенні
першого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першому
звертанні у вищезазначені заклади охорони здоров’я за медичною допомогою.
4. Форма № 025-3/о зберігається в реєстратурі за типами навчальних
закладів окремо.
5. На титульному аркуші форми № 025-3/о у пунктах 1–5 записуються:
найменування навчального закладу, інформація щодо факультету,
спеціальності, курсу, групи студента, який звернувся за допомогою.
6. У пунктах 6–8 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, дата
народження та місце проживання студента згідно з паспортними даними.
7. У пункті 9 відмічається, звідки студент прибув на навчання: з цього
міста, з іншого міста чи з сільської місцевості, із зазначенням найменування
населеного пункту, області та країни (для іноземних студентів).
8. Пункт 10 включає інформацію щодо диспансерного нагляду. У випадку
взяття студента на облік зазначаються дата та захворювання, з приводу якого
встановлений диспансерний нагляд. При знятті з обліку проставляється дата і
вказується причина зняття.
Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і
2
того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу
виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга). У
такому випадку в пункті 10 захворювання відмічається один раз лікарем-
спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.
Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не
пов’язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то
кожне з них записується окремо.
9. У пункті 11 описується сімейний анамнез студента (захворювання
батька, матері, братів і сестер).
10. Пункти 12–18 включають інформацію про перенесені захворювання
студента (туберкульоз, вірусні гепатити, ревматизм, захворювання органів
дихання, системи кровообігу, травлення, сечостатевих органів, нервової
системи та інші) з відміткою, в якому році.
11. У пунктах 19, 20 вказуються перенесені травми тулуба, кінцівок,
голови із зазначенням, в якому віці.
12. У пункт 21 у календарній послідовності вносяться відомості щодо
виявлених захворювань. Цей розділ включає інформацію про захворювання, які
виявлені під час профілактичних оглядів і при звертанні за медичною
допомогою, у тому числі під час звернень, зареєстрованих у формі первинної
облікової документації № 095/о «Довідка №__ про тимчасову непрацездатність
студента навчального закладу І–IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і
інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний
заклад, дошкільний навчальний заклад», затвердженій наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у
Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
Захворювання, що виявлені вперше в житті, відмічаються знаком «+» (плюс),
раніше виявлені захворювання – знаком «–» (мінус). Усі гострі захворювання:
грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми
реєструються лише зі знаком «+» ( плюс).
13. У пункті 22 записується інформація щодо стаціонарного лікування
студента: порядковий номер, число, місяць і рік госпіталізації, діагноз при
направленні в стаціонар, діагноз при виписці (заключний), відмічаються
проведені хірургічні втручання із зазначенням найменування операції, кількість
днів перебування у стаціонарі.
14. У пункт 23 вписуються поточні спостереження при зверненні
студента з приводу захворювання чи проведення профілактичного огляду у
заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.
Проставляється дата відвідування із відміткою: амбулаторно чи вдома,
зазначаються скарги хворого, діагноз і призначення, підписи лікарів та
консультантів, відмітка про видачу довідки про непрацездатність.
15. У формі № 025-3/о передбачені окремі аркуші для зазначення
результатів профілактичних оглядів, які проводяться за період навчання.
У пункт 24 вносяться дані профілактичних оглядів за соматометричними
та фізіометричними показниками: зріст, вага, окружність грудної клітки,
спірометрія, динамометрія, проведення функціональних проб при присіданні,
екскурсія грудної клітки та інші обстеження.
3
16. Пункт 25 включає інформацію про профілактичні
огляди за органами та системами. Лікар-терапевт описує скарги, стан шкіри і
слизових оболонок, оцінює жировідкладення, розвиток мускулатури, стан
органів дихання, органів кровообігу, органів травлення, сечостатевих органів,
записує результати лабораторних досліджень, діагноз, рекомендації, проставляє
своє прізвище і підпис.
У підпункти 25.1–25.5 пункту 25 лікарі-спеціалісти (невропатологи,
хірурги, офтальмологи, отоларингологи, стоматологи) вносять інформацію
щодо стану здоров’я студента із зазначенням діагнозу, рекомендацій та
засвідчують записи своїми підписами.
17. У пункті 26 дається оцінка стану здоров’я студента: записуються дані
щодо фізичного розвитку, визначається фізкультурна група (основна,
підготовча, спеціальна), зазначається статевий розвиток, вказуються виявлені
хвороби, вписуються призначення та рекомендації. Висновок із зазначенням
прізвища підписується лікарем-терапевтом.
18. Пункт 27 заповнюється у випадку, коли студент використовує
академічну відпустку, при цьому зазначається її причина.
19. У пунктах 28, 29 записуються дані флюорографічного та
рентгенологічного досліджень із вказівкою дати, назви органа, який
обстежується, та результатів, які засвідчуються підписом лікаря-рентгенолога.
20. У пункти 30, 31 вносяться дані щодо вакцинацій, ревакцинацій
поточного нагляду та вакцинацій за епідпоказаннями із зазначенням дати, дози
і серії вакцини.
21. Після закінчення студентом навчального закладу форма № 025-3/о
здається в архів.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої

влади, підприємства, установи, організації, до сфери М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
управління якого належить заклад охорони здоров’я
№ 025-4/о
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється
форма

ТАЛОН
на пр и йо м д о ліка ря
Номер медичної карти амбулаторного хворого

3. Номер
кабінету
4. З’явитися ,в годин, хвилин.
5. До лікаря (прізвище)______________________
6. Діти (віком 0–14 років включно), діти (віком 15–17 років включно), дорослі (від 18 років і старші)
(необхідне підкреслити).
7. Звернення з приводу: захворювання, профілактичного огляду, з інших причин,
первинне, повторне
(необхідне підкреслити, інше дописати)
«_____»_______________20____року Лікуючий лікар


№ 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»

документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря» (далі – форма № 025-4/о).
2. Форма № 025-4/о є документом закладу охорони здоров’я, який надає
амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, і дозволяє правильно
формувати чергу прийому пацієнтів.
3. У формі № 025-4/о на титульній сторінці вказується: номер медичної
карти амбулаторного хворого.
4. У пунктах 1, 2 форми № 025-4/о зазначаються прізвище, ім’я, по
батькові хворого та його місце проживання згідно з паспортними даними, у разі
якщо пацієнтом є дитина – зазначається місце проживання її батьків або інших
законних представників.
5. У пунктах 3, 4 зазначаються номер кабінету та час відвідування лікаря
(число, місяць, рік, години, хвилини).
6. У пункті 5 вказується прізвище лікаря, на прийом до якого записується
пацієнт.
7. Пункти 1–5 заповнюються медичним реєстратором.
8. У пункті 6 форми № 025-4/о шляхом підкреслення відображається
вікова група хворого (діти віком 0–14 років включно, діти віком 15–17 років
включно, дорослі від 18 років і старші).
9. У пункті 7 зазначаються причина звернення до лікаря (захворювання,
профілактичний огляд, щеплення, за довідкою, з інших причин) та первинне чи
повторне звернення.
2
10. Пункти 6, 7 форми 025-4/о заповнює лікар або медична сестра, яка
працює разом із лікарем на амбулаторному прийомі.
11. Правильність заповнення форми № 025-4/о підтверджується підписом
лікаря.
12. Форма № 025-4/о використовується при заповненні форми первинної
облікової документації № 039/о «Відомість обліку відвідувань в поліклініці
(амбулаторії), диспансері, консультації, вдома», затвердженої наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 28 січня 2004 року № 47.
14. Строк зберігання форми № 025-4/о – 1 рік.


№ 025-6/о
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О

ТАЛОН
а м б у л а то р но го па ціє н та
1. Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав лікування
2. Номер медичної карти амбулаторного хворого

4. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2
6. Місце проживання: вул. ________________, буд. № _____, корп. ______, кв.
7. Працює: так – 1; ні – 2
8. Контингенти: інваліди війни – 1; учасники війни – 2; учасники бойових дій – 3; контингенти
осіб, які прирівняні за пільгами до ветеранів війни – 4; інваліди – 5; учасники ліквідації
наслідків аварії на Чорнобильській АЕС – 6; евакуйовані – 7; особи, які проживають на
території зони радіоекологічного контролю – 8; діти, які народились від батьків, що віднесені до
1, 2, 3 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони
відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного
відселення – 9; інші пільгові категорії – 10
9. Мета обслуговування: лікувально-діагностична – 1; консультативна – 2; диспансерний
нагляд – 3; профілактичний огляд – 4; медико-соціальна – 5; інша – 6
10. Випадок обслуговування: первинний – 1; повторний – 2
11. Місце обслуговування Дата відвідування (число, місяць) Усього відвідувань
Поліклініка
Вдома
12. Діагноз заключний: Код за МКХ-10
основний
супутні
Для кожного із захворювань: гостре захворювання – 1; вперше зареєстроване хронічне – 2;

раніше відоме хронічне – 3; загострення хронічного – 8
13. Травми, пов’язані з виробництвом: у промисловості – 1; у сільському господарстві – 2;

дорожньо-транспортні – 3; інші – 4; не пов’язані з виробництвом: побутові – 5; вуличні – 6;
дорожньо-транспортні – 7; спортивні – 8; шкільні – 9; інші – 10
2

14. Оперативні втручання (операції), виконані на прийомі
15. Диспансеризація: перебуває на обліку, група (І, ІІ, ІІІ)
взятий(а) на облік, група (І, ІІ, ІІІ)
Знятий(а) з обліку
Знятий з обліку з причини: поліпшення – 1; смерті – 2;
вибуття – 3; зміни діагнозу – 4
Дата наступного відвідування
16. Інвалідність: установлена вперше (гр. І, ІІ, ІІІ)
у тому числі потерпілі від аварії на Чорнобильській АЕС (гр. І, ІІ, ІІІ)
підтверджена (гр. І, ІІ, ІІІ)
17. Документ про тимчасову непрацездатність
лікарняний листок виданий
закритий
довідка видана
закрита
18. Результат лікування: одужання – 1; поліпшення – 2; без змін – 3;
госпіталізація в стаціонар – 4; смерть – 5; рекомендовано: санаторно-курортне лікування – 6;
реабілітацію – 7
19. Випадок обслуговування: закінчений – 1;

незакінчений – 2
20. Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який закінчив лікування
Дата «___»____________20___року

№ 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта»

документації № 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта» (далі –форма
№ 025-6/о).
2. Форма № 025-6/о заповнюється у закладах охорони здоров’я, які
надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню (міські та сільські
поліклініки для дорослих і дітей, жіночі консультації), і використовується
тільки при комп’ютерній обробці документації.
3. Форма № 025-6/о заповнюється у зазначених вище закладах охорони
здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, замість форми
первинної облікової документації № 025-2/о «Талон заключних (уточнених)
діагнозів» (далі – форма № 025-2/о), затвердженої наказом Міністерства
Форма № 025-6/о не заповнюється на первинному рівні надання медичної
допомоги, де обов’язково ведеться форма № 025-2/о. У випадку заповнення
закладом охорони здоров’я форми № 025-6/о форма № 025-2/о та форма
первинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»,
затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 29 травня 2013 року № 435, не заповнюються.
4. Форму № 025-6/о заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадок
поліклінічного обслуговування. Випадком поліклінічного обслуговування
вважається сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.
2
Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або

реєстратор.
5. Форма № 025-6/о призначена для реєстрації всіх випадків
захворюваності, окрім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на
підставі форми № 058/о «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання,
харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення»,
затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я від 10 січня 2006 року
№ 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року
за № 686/12560, та захворюваності спеціалізованих закладів
(психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних), у яких облік
проводиться на підставі форм первинної облікової документації: № 089/о
«Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом
активного туберкульозу або його рецидиву», затвердженої наказом
Міністерства охорони здоров’я та Держкомстатом України
від 25 березня 2002 року № 112/139, зареєстрованим у Міністерстві юстиції
України 29 квітня 2002 року за № 405/6693; № 089-1/о «Повідомлення про
випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію,
урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз»; № 089-2/о «Повідомлення про
хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії,
фавуса, корости»; № 090/о «Повідомлення про хворого з уперше в житті
встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення»,
затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України
08 червня 2006 року за № 686/12560, та форм диспансерного нагляду за хворим:
№ 030-1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади
психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних
речовин», затвердженої цим наказом; № 030-6/о «Реєстраційна карта хворого на
злоякісне новоутворення», затвердженої наказом Міністерства охорони
здоров’я України від 09 листопада 1998 року № 318.
Виняток становлять гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які ця
форма заповнюється обов’язково.
6. У пунктах 1 і 20 форми № 025-6/о проставляються прізвище, ім’я, по
батькові лікаря, який розпочав та закінчив лікування.
7. У пункт 1 вписуються прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав
лікування, у пункт 20 – прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який закінчив
лікування. Хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а
потім з приводу цього випадку звернутися до свого дільничного лікаря-
терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї самої
спеціальності і не стосується лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад,
хворого з гіпертонічною хворобою при звертанні може лікувати лікар-терапевт,
а консультувати – окуліст, невропатолог. У цьому випадку кожний із
спеціалістів повинен заповнювати окрему форму № 025-6/о.
3
8. У пункті 2 зазначається номер медичної карти амбулаторного хворого.

9. У пункт 3 вписуються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (у кожну
клітинку записується одна буква).
10. У пункті 4 зазначається стать пацієнта із відміткою у квадраті:
1 – чоловіча стать, 2 – жіноча стать.
11. У пункт 5 вписуються число, місяць і рік народження пацієнта. Дані
заповнюються із форми первинної облікової документації № 025/о «Медична
карта амбулаторного хворого № __ », затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим
у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, або із
форми № 112/о «Історія розвитку дитини», затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.
У перші дві графи вписується дата народження; в інші дві – порядковий
номер місяця народження; у наступні – чотири цифри року.
12. У пункті 6 зазначається місце постійного проживання пацієнта згідно
з паспортними даними, у разі якщо це дитина, вказується місце проживання її
батьків або інших законних представників; у пункті 7 відмічається
наявність/відсутність роботи у пацієнта, а в пункті 8 необхідно підкреслити, до
якого із зазначеного контингенту (інвалід війни, учасник бойових дій тощо)
належить пацієнт.
13. У пункті 9 в клітинці відмічається мета обслуговування (лікувально-
діагностична – 1; консультативна – 2; диспансерний нагляд – 3;
профілактичний огляд – 4; медико-соціальна – 5; інша – 6 ).
14. У пункті 10 зазначається випадок обслуговування – первинний чи
повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається
перший у цьому календарному році випадок обслуговування з цією метою. При
цьому необхідно пам’ятати, що випадок обслуговування, пов’язаний із гострим
захворюванням, завжди враховується як первинний.
В осіб, які звернулись із приводу хронічних захворювань, можуть бути як
первинні, так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується
одне, а випадків обслуговування може бути декілька).
При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування
необхідно брати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.
15. У пункті 11 записуються дати відвідувань у поліклініці і вдома та їх
загальна кількість.
16. У пункті 12 зазначаються основний заключний діагноз та супутні
захворювання. Для основного заключного діагнозу в перші чотири-п’ять
графоклітинок записується код захворювання згідно з Міжнародною
статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я
десятого перегляду (далі – МКХ-10). Шостим знаком вказується характер
основного захворювання: гостре захворювання – 1; вперше в житті
зареєстроване хронічне – 2; відоме раніше хронічне – 3; загострення
хронічного – 8.
4
У пункт 12 необхідно вписувати також захворювання та стани,

обумовлені побічною реакцією (дією) лікарських препаратів, які можуть бути
основним або супутнім діагнозом. Такі форми № 025-6/о слід відмічати
кольоровим маркуванням і застосовувати при їх розробці методики подвійного
кодування (рубрики: А00-R95, Т80.5.6, Т88.2, Т88.6), тобто кодується основний
та супутній діагнози. Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів
при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими
рубриками Y40–Y59.
17. При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил:
основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною цього
звернення пацієнта;
основний діагноз записується при останньому відвідуванні пацієнта за
цим зверненням;
якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений, необхідно
вписати «здоровий» (0000);
якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з
хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення,
необхідно рахувати гостре захворювання.
18. У пункті 13 окремо виділені травми за їх видами: пов’язані з
виробництвом (підпункти 1–4) та не пов’язані з виробництвом (підпункти
5–10).
19. У пункті 14 вказуються оперативні втручання, які виконані хворому
на амбулаторному прийомі.
20. Пункт 15 заповнюється у випадку, коли хворий перебуває на
диспансерному обліку з приводу того чи іншого захворювання із зазначенням
дати взяття на облік та дати зняття з обліку. При цьому слід пам’ятати, що
хворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, який
заповнює форму № 025-6/о, повинен вносити відомості зі своєї спеціальності.
21. У пункті 16 вказується наявність вперше встановленої інвалідності у
пацієнта (групи І, ІІ, ІІІ). Заповнюється на осіб, у яких встановлена група
інвалідності або підтверджена.
22. У пункті 17 зазначаються дати (число, місяць, рік) видачі та закриття
документу щодо тимчасової непрацездатності (лікарняного листка, довідки).
23. Пункт 18 відображає результати лікування (одужання – 1;
поліпшення – 2; без змін – 3; госпіталізація в стаціонар – 4 тощо), необхідна
цифра проставляється у квадраті справа.
24. У пункті 19 вказується випадок обслуговування (закінчений, не
закінчений) і заповнюється обов’язково. Закінченим вважається такий випадок,
коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування,
хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребує
звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.
25. Форма № 025-6/о з відміткою в пункті 19 про закінченість випадку
підписується лікуючим лікарем і передається в кабінет медичної статистики для
опрацювання. Талони без відмітки про закінченість випадку зберігаються в
кабінеті лікаря протягом 21 дня. За цей період необхідно зробити все, щоб
5
випадок обслуговування став закінченим: повторно викликати хворого,

організувати консультацію, госпіталізацію тощо.


№ 026/о

М Е Д И Ч Н А К АР Т А Д И Т И Н И
(для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)
1. Клас, група (заповнюється щороку): Випадки алергічних реакцій (на медикаменти,
продукти харчування, вакцини тощо), алергічні
захворювання (вписати)
2. Прізвище, ім’я, по батькові дитини
3. Дата народження 4. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2

телефон:
6. Найменування закладу охорони здоров’я, що обслуговує
телефон:
7. Відомості про батьків (законних представників):
Рік народження Телефон
Батько
Мати
сімейний анамнез (захворювання):
І. ПОЗАШКІЛЬНІ ЗАНЯТТЯ:
Спорт (так, ні, вид спорту)
Іноземна мова (так, ні)
Музика (так, ні)
Інші заняття
ІІ. ПЕРЕНЕСЕНІ ХВОРОБИ:
Дата Дата
Кір Вірусний гепатит
Кашлюк Дизентерія
Скарлатина Черевний тиф
Дифтерія Туберкульоз
Вітряна віспа Ревматизм
Епідемічний паротит
Краснуха
2
ІІІ. ВІДОМОСТІ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ, САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ
Дата Діагноз Дата Діагноз
Дата Діагноз
Травми
Операції
ІV. ПРОПУСКИ ЧЕРЕЗ ХВОРОБУ
Дата Дата
Діагноз Діагноз
від до від до
3
V. ВІДОМОСТІ ПРО ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ*
Знятий з Контроль відвідувань спеціалістів

Взятий
обліку,
Діагноз на облік приз- приз-
причина з’явився з’явився
(дата) начено начено
(дата)
Дата Дані огляду** Рекомендації

1 2 3
*Для тих, хто перебуває під диспансерним наглядом в лікаря-педіатра/лікаря загальної практики-
сімейного лікаря.
**Кількість рядків визначається залежно від потреби.
4

Дані флюорографічних (рентгенівських)
Дані лабораторних досліджень
досліджень
Дата Результат Аналіз Дата Результат
крові
(загальний)
крові
(на цукор)*
сечі
калу
* Для дітей із групи ризику з цукрового діабету
VI. ДЕГЕЛЬМІНТИЗАЦІЯ
Дата
Результат
Дата
Результат
VII. САНАЦІЯ ПОРОЖНИНИ РОТА
Дата
Формула
Результат
5
VIIІ. ДАНІ ПОГЛИБЛЕНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ*
1. Дата обстеження
2. Вік дитини
3. Клас, група
4. Зріст
5. Вага
6. Артеріальний тиск
7. Суб’єктивні скарги
8. Огляд спеціалістів:
Педіатра
Ревматолога
Ортопеда (хірурга)
Офтальмолога
Отоларинголога
Невропатолога
Дерматовенеролога
*Форма розрахована на 11 класів навчання.

6
Продовження форми .№ 026/о
Результат, дата
Логопеда
Стоматолога
9. Оцінка фізичного
розвитку
10. Висновок про стан

здоров’я або діагноз
11. Група для занять

фізичною культурою
12. Рекомендації
Лікар-педіатр
Інші спеціалісти
(вписати)
7
IX. ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ
ОБОВ’ЯЗКОВІ ЩЕПЛЕННЯ
Вакцинація Ревакцинація
І ІІ ІІІ І ІІ ІІІ ІV
Вік
Проти Дата
поліомієліту Доза
Серія
Проти Вік
дифтерії, Дата
кашлюка, Доза
правця Серія
Вік
Дата
Проти кору
Доза
Серія
Вік
Проти
Дата
краснухи
Доза
Серія
Вік
Проти Дата
туберкульозу Доза
Серія
Реакція на щеплення
Вік Дата Доза Серія
загальна місцева
Реакція Манту
Проти гемофільної
інфекції
Проти вірусного
гепатиту В
(найменування препарату)
Проти епідемічного
паротиту
Інші щеплення
Протипокази (тимчасові, постійні) з термінами

8
X. ПРОФЕСІЙНА КОНСУЛЬТАЦІЯ ІЗ ВКАЗІВКОЮ
МЕДИЧНИХ ПРОТИПОКАЗАНЬ ДО ПРОФЕСІЇ
Дата Рекомендації
XI. РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ЗАНЯТЬ СПОРТОМ
Дата Вид спорту Висновок ЛКК*
XIІ. ДАНІ ПОТОЧНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ
Дата Дані огляду Діагноз Призначення

1 2 3 4
*Лікарсько-консультаційна комісія
Лікар-педіатр

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 026/о
«Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього
навчальних закладів)»

документації № 026/о «Медична карта дитини (для дошкільного та
загальноосвітнього навчальних закладів)» (далі – форма № 026/о).
2. Форма № 026/о заповнюється на кожну дитину, яка перебуває у
навчально-виховному закладі, і характеризує стан здоров’я та лікувально-
профілактичні заходи, які проводились у період перебування дитини у
дошкільному навчальному закладі, загальноосвітньому навчальному закладі.
3. Для дітей, які поступили в дошкільні навчальні заклади та дитячі
будинки, школи-інтернати, форма № 026/о заповнюється на підставі виписки із
форми № 112/о «Історія розвитку дитини» (далі – форма № 112/о), затвердженої
наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302,
лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики-
сімейними лікарями; для учнів загальноосвітніх навчальних закладів – на
підставі форми № 086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального
закладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду»,
затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 16 серпня 2010 року № 682, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України
10 вересня 2010 року за № 794/18089.
4. У пункті 1 форми № 026/о щороку записується клас (група), у якому
перебуває дитина, праворуч на титульній сторінці форми зазначаються випадки
алергічних реакцій у дитини (на медикаменти, продукти харчування, вакцини,
алергічні захворювання тощо).
2
5. Паспортна частина форми № 026/о (пункти 2–5) включає: прізвище,

ім’я, по батькові дитини, дату народження, стать, місце проживання і
анамнестичні дані на дітей, які поступили в перший клас загальноосвітнього
навчального закладу, заповнюється на підставі записів із форми № 112/о
лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики-
сімейними лікарями при проведенні поглибленого огляду цих дітей.
6. Усі інші записи у формі № 026/о роблять медичні працівники
навчально-виховних закладів при проведенні поточних, періодичних оглядів та
протиепідеміологічних заходів.
7. У розділі І «Позашкільні заняття» форми № 026/о зазначаються заняття
дитини спортом, музикою, іноземною мовою тощо.
8. У розділі ІІ «Перенесені хвороби» проставляються дати захворювань на
перераховані хвороби (кір, кашлюк, скарлатина, вітряна віспа, дифтерія,
вірусний гепатит, епідемічний паротит, краснуха, черевний тиф, туберкульоз
тощо).
9. У розділі ІІІ «Відомості про госпіталізацію, санаторно-курортне
лікування» проставляються діагноз та дата госпіталізації (число, місяць, рік).
10. У розділі ІV «Пропуски через хворобу» відмічаються пропуски
протягом усього періоду перебування дитини в дошкільному навчальному
закладі, загальноосвітньому навчальному закладі, дані заповнюються на
підставі форми первинної облікової документації № 095/о «Довідка № ___ про
тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І–ІV рівнів
акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка
відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад»,
28 квітня 2012 року за № 661/20974.
11. Інформація про дітей, які перебувають під диспансерним наглядом, у
формі № 026/о вноситься у розділ V «Відомості про диспансерне
спостереження», який включає контроль за своєчасним відвідуванням
спеціаліста і дані флюорографічних та лабораторних досліджень, зазначаються
дата, дані огляду та необхідні рекомендації.
12. У розділі VІ «Дегельмінтизація» зазначаються дата та результат
лікування гельмінтозів у дітей.
13. У розділі VІІ «Санація порожнини рота» вказуються дані щодо
оглядів лікаря-стоматолога, дати їх проведення та результати санації.
14. У розділі VІІІ «Дані поглибленого медичного огляду» відмічаються
дані щодо оглядів спеціалістів, дається оцінка фізичного розвитку дитини,
записується висновок про стан здоров’я, рекомендації спеціалістів.
15. У розділі IX «Профілактичні щеплення» зазначаються результати
проведених обов’язкових щеплень (вакцинація, ревакцинація) проти:
поліомієліту, дифтерії, кашлюка, правця, туберкульозу, краснухи, вірусного
гепатиту В, кору, паротиту, гемофільної інфекції, а також інших щеплень із
зазначенням дати, дози, серії препаратів.
3
16. У розділі X «Професійна консультація із вказівкою медичних

протипоказань до професії» вказуються медичні протипоказання до тієї чи
іншої професії.
17. У розділ XІ «Рекомендації до занять спортом» записуються поради
лікаря щодо занять спортом згідно з висновком лікарсько-консультаційної
комісії.
18. У розділі XІІ «Дані поточного медичного огляду» зазначаються дати
проведення медичних оглядів, діагнози, призначення.
19. При переведенні дитини з дошкільного навчального закладу у
загальноосвітній навчальний заклад, із одного загальноосвітнього закладу в
інший форма № 026/о передається разом із особистою справою дитини.
21. Строк зберігання форми № 026/о – 10 років.


№ 030-1/о
форма

КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки
внаслідок уживання психоактивних речовин

2. Номер медичної карти амбулаторного хворого
4. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 5. Дата народження
6. Взятий під нагляд:
6.1 вперше в житті 6.2 дата взяття
6.3 повторно 6.4 дата взяття
7. Захворювання, з приводу якого хворий узятий під нагляд
Код діагнозу за МКХ-10

8. Захворювання, з приводу якого хворий знятий з нагляду
Код діагнозу за МКХ-10 Дата зняття

9. Причина припинення нагляду за рішенням лікарсько-консультаційної комісії або лікуючого лікаря:
видужання особи або така зміна стану її психічного здоров'я, що не потребує систематичного спостере-
ження лікарем-психіатром (іншими фахівцями психіатричного закладу);
прийняття судом рішення про відмову в продовженні надання особі (у тому числі неповнолітній особі
віком до 15 років) амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку, якщо вона сама чи її
законний представник не згодні з продовженням диспансерного нагляду;
відмова особи чи її законного представника від продовження диспансерного нагляду та відсутність
підстав для надання психіатричної допомоги в примусовому порядку;
зміна місця постійної реєстрації особи чи її смерть (самогубство, нещасний випадок, соматичне захво-
рювання включно з інфекційним);
смерть безпосередньо від психічного розладу код діагнозу за МКХ-10
10. Сімейний стан

11. Освіта
12. Зайнятість (підкреслити): вчиться, не вчиться, працює за спеціальністю, не за спеціальністю,
не працює
12.1 місце роботи, навчання
12.2 спеціальність
2

13. Діагноз, встановлений уперше в житті Код діагнозу за дата встановлення
МКХ-10 діагнозу

14. Діагноз на час Код діагнозу 14.1 дата перегляду діагнозу 14.2 дата перегляду
перегляду за МКХ-10 діагнозу
(число, місяць, рік) (число місяць, рік)

Код діагнозу за МКХ-10 Код діагнозу за МКХ-10
15. Інвалідність через розлад психіки 15.1 дата встановлення 15.2 дата встановлення
(група)
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
16. Дата встановлення опіки
17. Суспільно-небезпечні дії 17.1 дата 17.2 дата
скоєння (число, місяць, рік) скоєння (число, місяць, рік)
18. Ким направлений хворий у заклад охорони здоров’я для призначення нагляду:
19. Лікувально-профілактичні заходи:

19.1 огляд спеціалістами
19.2 обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне тощо)
19.3 інше
20. Відомості щодо лікування

Дата лікування Код Дата лікування
№ Вид діагнозу № Вид Код діагнозу
з/п лікування закін- за МКХ- з/п лікування за МКХ-10
початок початок закінчення
чення 10
21. Контроль відвідувань

Призначено з’явитися
З’явився
З’явився
З’явився
З’явився
З’явився
Прізвище, ім’я, по батькові лікаря
Підпис лікаря______________________ Дата « ____ » ________________ 20__ року

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 030-1/о
«Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і
поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання
психоактивних речовин»

документації № 030-1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим
на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок
уживання психоактивних речовин» (далі – форма № 030-1/о).
2. Форма № 030-1/о є основним документом для обліку диспансерних
хворих зазначених категорій, включає відомості щодо кожної особи, яка
перебуває під диспансерним наглядом, призначена для амбулаторного нагляду
та контролю за відвідуванням та лікуванням хворих на розлади психіки і
поведінки, розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних
речовин.
3. Форма № 030-1/о заповнюється у закладах охорони здоров’я на
кожного хворого з розладами психіки, який взятий під диспансерний нагляд
державними та комунальними психіатричними (психоневрологічними),
наркологічними закладами охорони здоров’я, іншими закладами охорони
здоров'я, які мають у своєму складі спеціалізовані психоневрологічні,
наркологічні центри, кабінети, відділення.
4. Форма № 030-1/о заповнюється лікарем-психіатром, комісією лікарів-
психіатрів, лікарем-наркологом, комісією лікарів-наркологів після прийняття
рішення про диспансерний нагляд чи отримання рішення суду про призначення
амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку на підставі
форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта
амбулаторного хворого № __ » (далі – форма № 025/о), затвердженої наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110,
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року
2
за № 661/20974, та форми № 112/о «Історія розвитку дитини»,
від 27 грудня 1999 року № 302.
5. Заповнені форми № 030-1/о зберігаються у кожного дільничного
лікаря-психіатра, лікаря-нарколога відповідного закладу охорони здоров’я і
використовуються для оперативної та повсякденної роботи, контролю за
систематичністю відвідувань хворими закладу охорони здоров’я та
безперервністю лікування.
6. У формі № 030-1/о зазначаються відомості щодо хворих на момент її
заповнення. Протягом тривалого диспансерного нагляду у випадку будь-яких
змін дані вписуються у форму № 030-1/о у відповідні пункти: зміна
діагнозу – у пункт 14, зміна місця роботи або інші зміни статусу хворого – у
пункти 9, 10, 11 тощо.
7. У пункті 1 форми № 030-1/о зазначаються прізвище, ім'я, по батькові
хворого.
8. У пункті 2 вказується номер форми № 025/о.
9. У пункті 3 зазначається місце постійного проживання хворого на
підставі паспортних даних; у разі якщо пацієнтом є дитина – зазначається місце
проживання її батьків або інших законних представників. Якщо особа проживає
в іншому місці, необхідно зазначити фактичне місце проживання.
Для хворих без місця проживання вказується фактичне місце проживання
з приміткою «безпритульний».
Для хворих, які постійно проживають у психоневрологічних інтернатах і
перебувають під наглядом психоневрологічного диспансеру, у районі
діяльності якого знаходиться інтернат, вказується місцезнаходження інтернату.
10. У пунктах 4, 5 зазначаються стать хворого та дата народження (число,
місяць, рік).
Заповнення дати народження: наприклад, якщо особа народилася
10 липня 1990 року, у квадратах слід проставити – 10071990.
Якщо встановити точну дату народження неможливо, записується
орієнтовний рік народження.
11. Якщо хворий взятий під диспансерний нагляд уперше в житті чи
повторно, у підпунктах 6.1 або 6.3 пункту 6 робиться відповідне підкреслення;
у підпунктах 6.2 або 6.4 пункту 6 зазначається дата, коли хворий взятий під
нагляд цим психоневрологічним (наркологічним) закладом. При неможливості
встановити точну дату взяття під диспансерний нагляд вказується орієнтовний
рік.
12. У пункті 7 вказується діагноз захворювання, з приводу якого хворий
взятий під нагляд, із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародною
десятого перегляду (далі – МКХ-10).
13. У випадку, коли припиняється диспансерний нагляд, у пункті 8
проставляються діагноз, з яким хворий знімається з диспансерного нагляду, код
за МКХ-10, дата (число, місяць, рік) припинення нагляду.
3
14. У пункті 9 підкреслюється причина припинення нагляду за
рішенням лікарсько-консультаційної комісії або лікаря, який здійснює нагляд:
одужання, стійке поліпшення із зняттям діагнозу психічного розладу; передача
під нагляд в інший психоневрологічний заклад охорони здоров’я; зміна місця
проживання; позбавлення волі за рішенням суду; відсутність відомостей про
особу протягом року; смерть (в результаті самогубства, нещасного випадку,
соматичного захворювання включно з інфекційним); смерть безпосередньо від
психічного розладу (вказується код за МКХ-10) або вписується інша причина.
15. У пункті 10 зазначається сімейний стан хворого: ніколи не був у
шлюбі, перебуває у шлюбі офіційно, у громадянському шлюбі, розлучений,
удівець.
16. У пункті 11 щодо освіти зазначається таке: не вчився, вчився у школі
для розумово відсталих (кількість класів), кількість закінчених класів середньої
школи, середня, середня спеціальна, незакінчена вища (кількість курсів), вища
освіта.
17. У пункті 12 відмічається зайнятість хворого: вчиться, не вчиться,
працює за спеціальністю, не за спеціальністю, не працює.
18. У підпункті 12.1 пункту 12 вказується місце роботи на момент взяття
під нагляд: найменування підприємства, установи, організації; для учнів і
студентів – місце навчання (загальноосвітній навчальний заклад, спеціальний
навчальний заклад, вищий навчальний заклад тощо). Якщо хворий вчився чи
вчиться у школі для розумово відсталих, необхідно вказати найменування цього
закладу і скільки класів закінчено на момент заповнення форми № 030-1/о.
19. У підпункті 12.2 пункту 12 зазначається, якою переважно працею
зайнятий хворий: фізичною чи розумовою, вказується його спеціальність.
20. У пункті 13 зазначаються діагноз розладу психіки чи поведінки, в
тому числі і внаслідок уживання психоактивних речовин, встановлений уперше
в житті, код за МКХ-10, дата встановлення діагнозу: число, місяць, рік. Датою
вперше в житті встановленого діагнозу вважається той день, коли у хворого
вперше виявлені клінічні ознаки розладів психіки чи поведінки, в тому числі і
через уживання психоактивних речовин, лікарем будь-якого закладу охорони
здоров’я.
21. При тривалому перебуванні хворого під диспансерним наглядом
можливі варіанти перегляду діагнозу один або декілька разів. У цьому випадку
вписуються діагноз (пункт 14), його код за МКХ-10, а у підпунктах 14.1 і 14.2
пункту 14 проставляється дата (число, місяць, рік) при кожній зміні діагнозу.
22. Пункт 15 заповнюється на хворих, яким група інвалідності призначена
спеціальною психіатричною медико-соціальною експертною комісією
(далі – МСЕК), вказується група інвалідності, а у підпункті 15.1 пункту 15
зазначається дата присвоєння інвалідності. У наступному, якщо хворий
направляється на МСЕК для повторного огляду, записуються дата повторного
огляду, присвоєна група, а у випадку зміни групи – дата присвоєння нової
групи (підпункт 15.2 пункту 15). У випадку присвоєння групи інвалідності
дитині вписують «інвалід-дитина» без уточнення групи інвалідності.
23. У пункті 16 вказується дата встановлення опіки.
4
24. У пункті 17 зазначаються скоєні хворим суспільно-
небезпечні дії (якщо такі мали місце). Суспільно-небезпечними діями є всі
випадки порушень закону, що стали причиною досудового (судового) слідства,
якщо ці дії були скоєні після початку розладів психіки та поведінки. У
підпунктах 17.1, 17.2 пункту 17 вказуються дати їх скоєння.
25. У пункті 18 зазначається, ким направлений хворий у цей заклад
охорони здоров’я для призначення диспансерного нагляду.
26. У пункті 19 вказуються: заходи лікувально-профілактичного та
консультативного характеру, призначені лікарем, який наглядає хворого, із
зазначенням дати проведеного заходу; огляди спеціалістів із зазначенням
спеціальності (підпункт 19.1 пункту 19), наприклад: терапевт, дата огляду,
невропатолог, дата огляду тощо. У підпункті 19.2 пункту 19 – проведені
лабораторні, функціональні та інструментальні обстеження. У підпункті 19.3
пункту 19 – оформлення у будинки-інтернати, працевлаштування, санаторно-
курортне лікування тощо.
27. У пункті 20 зазначаються госпіталізації у психіатричні (наркологічні)
стаціонари, денні психіатричні (наркологічні) стаціонари закладів охорони
здоров’я, спеціалізовані лікарні. Дані вносяться у хронологічному порядку із
записом виду лікування, дати кожної госпіталізації та дати вибуття зі
стаціонару, коду заключного діагнозу за МКХ-10, що встановлений у
стаціонарі. У випадку госпіталізації хворого в примусовому порядку чи за
рішенням суду код діагнозу відмічається червоним кольором.
28. Пункт 21 призначений для контролю відвідувань лікаря хворим, у
ньому записуються дати планових і фактичних відвідувань.
29. У кінці форми № 030-1/о лікар, у якого хворий перебуває під
диспансерним наглядом, вносить своє прізвище, ім’я, по батькові, підпис,
зазначає дату заповнення.
30. Дані форми № 030-1/о використовуються для складання форм
звітності: № 10 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки
за 20_ рік» (річна), № 11 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та
поведінки через уживання психоактивних речовин за 20_ рік» (річна), № 12
«Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі
обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20_ рік» (річна),
затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня
2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня
2007 року за № 1009/14276.
31. У разі ведення форми в електронному форматі в неї має бути
включена вся інформація, що міститься на затвердженому паперовому носії.


№ 030-4/о
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О
форма________________________________________
КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику
Номер документа, що засвідчує особу (паспорт/свідоцтво про народження)

Номер контрольної карти
Облікова форма № 058/о направлена до територіального органу санітарно-

епідеміологічної служби (число, місяць, рік)
1. Тип контингенту
активний туберкульоз – 1, неактивний туберкульоз – 2, віраж туберкулінових проб – 3, гіперергічна реакція на
туберкулін – 4, наростаюча туберкулінова проба – 5, побічна реакція на БЦЖ – 6, не вакцинований
новонароджений – 7
2. Контакт із хворим на туберкульоз
сімейний – 1, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз – 2, виробничий – 3, у тому числі із
хворим на мультирезистентний туберкульоз – 4
3. Дані про хворого на туберкульоз
3.1 прізвище, ім’я, по батькові хворого
3.2 стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 3.3 дата народження
3.4 місце проживання (реєстрації), без постійного місця проживання (БПМП)
3.5 код району 3.6 місто – 1, село – 2

3.7 місце роботи (навчання)
3.8 професія (спеціальність)
4. Група ризику
4.1. соціальний статус: БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув’язнений, тимчасово прибулий,
прибулий: з місць ув’язнення, з приймальника-розподілювача та інше (вписати, підкреслити)
4.2 за медичними показниками: В-20, F-10.2, F-11.2, цукровий діабет, із туберкульозного контакту та інші (вписати,
підкреслити)
5. Категорії населення
медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень,
студент, потерпілий від аварії на ЧАЕС (ліквідатор, евакуйований, особа, що проживає на території радіологічного
контролю; дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок
Чорнобильської катастрофи; дитина, яка не відвідує дошкільний заклад (підкреслити)
6. Дата взяття на диспансерний облік
7. Обставини виявлення туберкульозу: при профілактичному огляді – 1, при зверненні зі скаргами, які підозрілі на
туберкульоз – 2, інше – 3 (вписати)
8. Діагноз підтверджено: бактеріологічно – 1 ; бактеріоскопічно – 2 ; гістологічно – 3
2
9. Відомості про диспансеризацію
Знятий з обліку або
Диспансерні
Дата взяття на переведений до іншої категорії
категорії 1,2,3,4,5
облік (число, Діагноз переведення
(4 і 5 категорії – за дата (число,
місяць, рік) до іншої причина**
групами) місяць, рік)
категорії*
1 2 3 4 5 6
*Переведення до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (вказати групу 4 або 5 категорії).

**1 – помер від ТБ, 2 – помер з інших причин, 3 – діагноз туберкульозу не підтвердився, 4 – переведений до інших закладів,
5– відрив від диспансеризації («неактивні форми» – 12 місяців, «активні форми» – 6 місяців), 6 – знятий з диспансерного обліку.
10. Хіміопрофілактика: так – 1, ні – 2
Дата хіміопрофілактики:

Кількість місяців хіміопрофілактики ____________
11. Оздоровлення: санаторна група – 1, санаторний дитячий садок – 2, санаторна школа-інтернат – 3,
протитуберкульозний санаторно-курортний заклад – 4, протитуберкульозна лікарня – 5
12. Хірургічне лікування: так – 1, ні – 2 Дата хірургічного втручання
Операція з приводу: туберкульозу легень – 1, туберкульозного плевриту – 2, кістково-суглобового ТБ – 3,
сечостатевого ТБ – 4, ТБ периферичних лімфовузлів – 5,ТБ інших органів і систем – 6
(вписати)______________________
13. Результат обстеження

(заповнюється на кожну групу диспансерного обліку)
Рентгенографія/флюорографія Дослідження на наявність мікобактерій Резистентність***
результати
дата результат* дата метод** первинна вторинна
мікроскопії посіву
1 2 3 4 5 6 7 8
*1 – норма, 2 – патологія для активного туберкульозного процесу, 3 – залишкові зміни.

**1 – мікроскопія, 2 – посів, 3 – флотація, 4 – люмінесценція, 5 – зараження тварин.
***H – ізоніазід, R – ріфампіцин, S – стрептоміцин, E – етамбутол, Z – піразинамід, інші препарати другого ряду (вказати які).
Туберкулінові проби Вакцинація і ревакцинація БЦЖ
розмір післявакцинного
дата результат**** дата ускладнення
рубчика
9 10 11 12 13
****Вказати результат туберкулінової проби в міліметрах (гіперемія чи папула).
14. Епідеміологічна група вогнища

(заповнюється на активних хворих із бактеріовиділенням)
Група вогнища Взятий на облік Знятий з обліку Причина зняття з обліку та
(1, 2, 3) (дата) (дата) переведення з групи в групу*
1 2 3 4
*1 – переведення до 1 групи, 2 – переведення до 2 групи, 3 – переведення до 3 групи, 4 – переведення з 3 до 2 або до 1 групи,

5 – знятий із епідеміологічного контролю.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей
№ 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на
туберкульоз та особою із груп ризику»

документації № 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим
на туберкульоз та особою із груп ризику» (далі – форма № 030-4/о).
2. Форму № 030-4/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони
здоров’я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз та
надають їм лікувально-профілактичну допомогу.
3. Форма № 030-4/о заповнюється в усіх протитуберкульозних закладах
охорони здоров’я, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних
диспансерах (міських, міжрайонних, районних), фтизіатричних кабінетах
поліклінік), на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом,
незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які
перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу
(категорія 5.2).
3.1. Форма № 030-4/о заповнюється також на осіб, померлих від
туберкульозу або його віддалених наслідків, які за життя не перебували на
обліку у протитуберкульозних закладах.
3.2. Форма № 030-4/о заповнюється на осіб, які мали контакт з хворими
на туберкульоз, за наявності у пацієнтів бактеріовиділення.
4. Форму № 030-4/о заповнюють на кожного хворого відповідного
району, а також на жителів інших адміністративно-територіальних одиниць та
хворих без реєстрації.
2
5. На титульній сторінці форми № 030-4/о чітко та без скорочень
вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я,
відповідальні особи якого заповнюють форму.
6. Після найменування форми № 030-4/о зазначаються: номер документа,
що засвідчує особу хворого (паспорт або свідоцтво про народження); номер
контрольної карти; дата (число, місяць, рік) направлення форми первинної
облікової документації № 058/о «Екстрене повідомлення про інфекційне
захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на
щеплення», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від
10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08
червня 2006 року за № 686/12560, до територіального органу санітарно-
епідеміологічної служби за місцем проживання хворого.
7. У пункті 1 вказується тип контингенту хворого на туберкульоз
(активний туберкульоз, неактивний туберкульоз, віраж туберкулінових проб,
гіперергічна реакція на туберкулін, наростаюча туберкулінова проба, побічна
реакція на БЦЖ, невакцинований новонароджений).
8. У пункті 2 зазначається контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі
із хворим на мультирезистентний туберкульоз, та виробничий контакт із
хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний
туберкульоз.
9. У пункт 3 вписуються дані про хворого на туберкульоз.
9.1. У підпункті 3.1 пункту 3 вказуються прізвище, ім’я та по батькові
хворого згідно з паспортними даними.
9.2. У підпункті 3.2 пункту 3 зазначається стать хворого: чоловіча або
жіноча.
9.3. У підпункт 3.3 пункту 3 вписується дата (число, місяць, рік)
народження хворого.
9.4. У підпункті 3.4 пункту 3 вказується місце проживання хворого на
туберкульоз за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається
місце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо хворий
безпритульний, то відмічається: без постійного місця проживання
(далі – БПМП) і вказується найменування та місцезнаходження закладу, в
якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.
9.5. У підпункті 3.5 пункту 3 записується код району проживання.
9.6. У підпункті 3.6 пункту 3 вказується: хворий – міський чи сільський
житель.
9.7. У підпункті 3.7 пункту 3 зазначається місце роботи чи навчання
хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад, вказується
місцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається,
відомості в цей пункт не вносяться.
9.8. У підпункті 3.8 пункту 3 вказується професія хворого із зазначенням
спеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми № 030-4/о.
10. У пункті 4 зазначаються групи ризику хворих.
3
10.1. У підпункті 4.1 пункту 4 відмічається група ризику за
соціальним статусом: хворий БПМП, безробітний, емігрант, біженець,
ув’язнений, тимчасово прибулий, прибулий: з місць ув’язнення, з
приймальника-розподілювача.
10.2. У підпункті 4.2 пункту 4 вказується група ризику за медичними
показниками: хворий на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ-В20); хворий з
розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю (F10.2) і
внаслідок вживання опіоїдів (F11.2); хворий на цукровий діабет (Е10-Е14);
хворий із туберкульозного контакту.
11. У пункті 5 зазначається, до якої із нижче перерахованих категорій
населення належить хворий: медичний працівник первинної медико-санітарної
допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент,
потерпілий внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС),
дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які
постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, дитина, яка не відвідує
дошкільний заклад.
12. У пункті 6 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на
туберкульоз під диспансерний нагляд.
13. У пункті 7 зазначаються обставини виявлення захворювання на
туберкульоз: при профілактичному огляді; при зверненні зі скаргами, які
підозрілі на туберкульоз; за інших обставин.
14. У пункті 8 відмічається метод, яким підтверджено діагноз, а саме:
бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.
15. У пункт 9 вписуються відомості про диспансеризацію хворого.
15.1. У графі 1 зазначаються 1, 2, 3, 4, 5 диспансерні категорії (4 і 5
категорії розподіляються за групами).
15.2. У графі 2 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на
диспансерний облік.
15.3. У графу 3 вписується діагноз, з яким хворий перебуває на
диспансерному обліку.
15.4. У графі 4 зазначається дата (число, місяць, рік) зняття з обліку
хворого на туберкульоз або його переведення до іншої категорії диспансерного
обліку.
15.5. У графі 5 вказується переведення хворого до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5
(якщо хворий переведений до 4 або 5 категорії, необхідно зазначити її групу).
15.6. У графу 6 вписується причина зняття з обліку хворого, зокрема:
хворий помер від туберкульозу або від інших причин; діагноз туберкульозу не
підтвердився; переведений до інших закладів; відрив від диспансеризації,
хворий знятий з диспансерного обліку.
16. У пункті 10 вказується: була проведена хіміопрофілактика чи ні. У
разі її проведення зазначаються дати проведення (число, місяць, рік) та
кількість місяців хіміопрофілактики. Хіміопрофілактика у контактів може
повторюватися протягом декількох років.
4
17. У пункті 11 відмічається місце, де пройшло оздоровлення
хворого на туберкульоз, зокрема: в санаторній групі, санаторному дошкільному
закладі, санаторній школі-інтернаті, протитуберкульозному санаторно-
курортному закладі, протитуберкульозній лікарні.
18. У пункті 12 відмічається, чи було проведене хірургічне лікування
хворого, чи ні. У разі проведення вказаного лікування зазначається його дата
(число, місяць, рік), найменування операції з приводу: туберкульозу легень,
туберкульозного плевриту, кістково-суглобового туберкульозу, сечостатевого
туберкульозу, туберкульозу периферичних лімфовузлів, туберкульозу інших
органів і систем.
19. У пункт 13 вписуються результати обстеження хворого на
туберкульоз.
19.1. У графах 1 та 2 відмічаються дата (число, місяць, рік)
рентгенологічних досліджень (рентгенографії чи флюорографії) та їх
результати (норма, патологія для активного туберкульозного процесу,
залишкові зміни).
19.2. У графах 3, 4 вказуються дата (число, місяць, рік) та метод
дослідження на наявність мікобактерій.
19.3. У графах 5, 6 відмічаються результати досліджень за методами
мікроскопії мазка мокроти та посіву.
19.4. У графах 7, 8 зазначається резистентність до протитуберкульозних
препаратів (первинна, вторинна).
19.5. У графах 9, 10 відмічаються дата (число, місяць, рік) та результати
туберкулінових проб.
19.6. У графах 11, 12 та 13 вказуються дати (число, місяць, рік) вакцинації
й ревакцинації БЦЖ, розмір післявакцинного рубчика та ускладнення.
20. У пункті 14 зазначається епідеміологічна група вогнища, яка
заповнюється лише на активних хворих з бактеріовиділенням.
20.1. У графі 1 відмічаються 1, 2 та 3 групи вогнища.
20.1.1. До першої групи, найбільш небезпечної, належать вогнища, в
яких проживають хворі з масивним (постійним або періодичним)
бактеріовиділенням. До цієї групи належать і такі вогнища, коли у хворого
виявляють мізерну кількість мікобактерій, але в них проживають діти віком
0–17 років включно, або має місце хоча б один з таких обтяжуючих факторів:
незадовільні житлові умови, недотримання санітарно-гігієнічних правил.
Це стосується особливо тих вогнищ, де хворі зловживають алкоголем.
20.1.2. До другої групи, епідеміологічно менш небезпечної, належать
вогнища, в яких проживають хворі з мізерним бактеріовиділенням (постійним
або періодичним) та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у
вогнищах вищезазначених обтяжуючих факторів. До цієї групи належать і такі
вогнища, де хворий визначений формальним (умовним) бактеріовиділювачем,
але в них проживають діти віком 0–17 років включно, або має місце один із
обтяжуючих факторів.
20.1.3. До третьої групи, епідеміологічно потенціально небезпечної,

належать вогнища, в яких проживають хворі з формальним (умовним)
5
бактеріовиділенням та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у
вогнищі обтяжуючих факторів.
Вогнище, в якому виявлено випадки туберкульозу у
сільськогосподарських тварин (в приватному секторі), визнається
епідеміологічно небезпечним і належить до третьої групи.
20.2. У графах 2 та 3 вказуються дата (число, місяць, рік) взяття на облік
та дата (число, місяць, рік) зняття з обліку епідеміологічного вогнища.
20.3. У графі 4 зазначаються причини зняття з обліку епідеміологічного
вогнища та переведення з групи в групу (переведення до 1, 3 групи,
переведення з 3 до 2 або 1 групи, а також зняття з епідеміологічного контролю).
21. Форма № 030-4/о є основним обліковим документом для заповнення
форми звітності № 33-здоров «Звіт про хворих на туберкульоз», затвердженої
наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03 травня 1999 року № 102.
22. Заповнення пунктів 1, 2, 7, 8, 10, 11, 12 та підпунктів 3.2, 3.6 пункту 3
здійснюється шляхом підкреслення потрібної відповіді. Показники вказаних
пунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодування
здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному у кінці
вказаних пунктів, відповідних кодів. Кодами є цифри, які відповідають
підкресленій відповіді.
23. У разі ведення форми № 030-4/о в електронному форматі до неї
мають бути включені всі дані, що містяться на затвердженому паперовому носії
24. Форма № 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття з
диспансерного обліку.


№ 031/о

КНИГА
запису викликів лікарів додому
за ___________________ 20______ року
2

Дата і година
Дата
Номер виклику, Прізвище, ім’я, Дільниця,
народ- Місце проживання хворого
з/п номер по батькові хворого номер
ження
телефону
1 2 3 4 5 6
3

Виклик:
Дата Надана
первин-
викона- Спеціальність, медична
ний,
З якого ння прізвище та допомога,
повтор-
приводу виклику підпис лікаря, Основний (заключний) куди хворий
ний;
зроблено (година, який діагноз направлений
відвіду-
виклик число, обслужив (для
вання:
місяць, виклик невідкладної
активне,
рік) допомоги)
пасивне
7 8 9 10 11 12

№ 031/о «Книга запису викликів лікарів додому»

документації № 031/о «Книга запису викликів лікарів додому» (далі – форма
№ 031/о).
2. Форма № 031/о використовується у закладах охорони здоров’я, які
надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню в тому числі в центрах
первинної медико-соціальної допомоги для запису викликів лікарів додому і
для контролю за їх виконанням.
3. Графи 1–6 заповнюють медичні реєстратори (медичні сестри) закладів
охорони здоров’я, у яких використовується форма № 031/о.
4. У графах 1, 2 зазначаються порядковий номер запису, дата, година
виклику та номер контактного телефону.
5. У графі 3 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого, до якого
викликали лікаря.
6. У графі 4 зазначається дата народження хворого (число, місяць, рік).
7. У графі 5 вказується місце проживання хворого згідно з паспортними
даними, у разі якщо це дитина, зазначається місце проживання її батьків або
інших законних представників.
8. У графі 6 зазначається номер дільниці.
9. У графі 7 вказується, з якого приводу зроблено виклик до хворого.
10. У графі 8 зазначається, який виклик хворого до лікаря: первинний чи
повторний, та вказується характер відвідування лікарем: активне чи пасивне.
2
Активним вважається відвідування хворого вдома з ініціативи лікаря (без

виклику), а пасивним – відвідування за викликом.
11. Графи 7–12 заповнюються лікарем на підставі даних форм первинної
облікової документації: № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого
№ __ » (далі – форма № 025/о), затвердженої наказом Міністерства охорони
здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстованим у Міністерстві
юстиції Украни 28 квітня 2012 року за № 661/20974, та № 112/о «Історія
розвитку дитини» (далі – форма № 112/о), затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.
12. У графі 9 вказується дата виконання виклику (число, місяць, рік,
година).
13. У графі 10 зазначаються спеціальність, прізвище та підпис лікаря,
який обслужив виклик.
14. У графі 11 записується основний (заключний) діагноз захворювання,
яке стало приводом для виклику лікаря.
15. У графі 12 зазначається надана медична допомога та куди хворий
направлений у випадку госпіталізації.
16. На підставі викликів медичний реєстратор підбирає форми № 025/о,
№ 112/о та передає їх лікарям, які будуть обслуговувати виклики.
17. Після виконання виклику лікуючий лікар здійснює відповідні записи у
формах № 025/о та № 112/о, згідно з інструкціями щодо їх заповнення.
19. Строк зберігання форми № 031/о – 3 роки.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,

підприємства, установи, організації, до сфері управління якого належить М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
заклад охорони здоров’я
№ 032/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу

ЖУРНАЛ
запису пологової допомоги вдома
Почато «_____»______________________20_____ року Закінчено «_____»_________________20_____ року

2

Відомості про
Відмітка про відвідування

цію в лікарню, пологовий
Ким була новонародженого
Додаткові дані. Примітка

Відмітка про госпіталіза-
туберкульозу (дата, доза,
будинок (вказати куди,

Дата надана Профілак-
періоді, стан породіллі

Пологи
пологів допомога в тика
Прізвище, ім’я, залежно
в післяпологовому
Номер з/п
живий/мертво-
Вакцинація проти
недоношений
(число, пологах: Особливості перебігу гонобле-
народжений,
доношений/
серія препарату)
по батькові Місце від
місяць, лікарем, пологів, надання нореї
(роділлі, проживання строку
дату, годину)
рік, акушер- допомоги проведена
зріст, вага
породіллі) вагіт-
години, кою (із (так, ні,
ності
хвилини) вказівкою чим)
стать
прізвища)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

№ 032/о «Журнал запису пологової допомоги вдома»

документації № 032/о «Журнал запису пологової допомоги вдома» (далі –
форма № 032/о).
2. Форма № 032/о призначена для обліку пологів, які відбулися поза
межами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, в
іншому місці) у строк вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чи
були в подальшому госпіталізовані породілля і новонароджений (плід) в
пологовий стаціонар.
3. Форму № 032/о заповнюють медичні працівники сільських лікарських
амбулаторій, центрів первинної медико-санітарної допомоги, сільських
дільничних лікарень, станцій швидкої медичної допомоги, фельдшерсько-
акушерських пунктів, інших закладів охорони здоров’я, які приймали пологи
вдома або надавали медичну допомогу, проводили спостереження за
породіллею в післяпологовому періоді.
4. Форма № 032/о ведеться у закладах, визначених пунктом 3 цієї
Інструкції, незалежно від кількості пологів поза пологовим стаціонаром.
5. На титульному аркуші форми № 032/о обов’язково вказуються
найменування закладу охорони здоров’я, дати (число, місяць, рік) початку та
закінчення ведення журналу з дотриманням усіх вимог щодо журнальних форм
обліку. Форма № 032/о має бути прошнурована, пронумерована, завірена
підписом керівника та печаткою закладу.
2
6. Записи в форму № 032/о вносяться власноруч медичним персоналом,

який надавав медичну допомогу безпосередньо під час пологів або в
післяпологовому періоді (якщо пологи відбулися без присутності медичного
персоналу), чи проводив вдома нагляд за породіллею та новонародженим
(плодом) у випадках, коли вони не були госпіталізовані в пологовий стаціонар.
Якщо персонал станції швидкої медичної допомоги за викликом
медичного персоналу іншого закладу тільки транспортував породіллю і
новонародженого (плід) в пологовий стаціонар, а пологи були прийняті
персоналом закладу, який викликав бригаду швидкої медичної допомоги, то
запис у формі № 032/о проводиться лише персоналом цього закладу і не
проводиться персоналом швидкої медичної допомоги.
7. На кожний випадок пологів у формі № 032/о відводиться одна сторінка.
8. У графі 1 вказується порядковий номер пологів, починаючи з першого
дня від початку ведення журналу.
9. У графі 2 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові роділлі (породіллі).
10. У графі 3 вказується постійне місце проживання роділлі (породіллі.)
11. Дані граф 2, 3 заповнюються на підставі паспортних даних роділлі
(породіллі). У випадках, коли пологи проходять у місці, яке не збігається із
зазначеним у паспорті місцем проживання, крім постійного місця проживання
необхідно вказати повну адресу, за якою фактично проходили пологи.
12. У графі 4 записується дата пологів (число, місяць, рік, години,
хвилини) арабськими цифрами.
13. У графі 5 зазначається, ким була надана допомога вдома (лікарем,
акушеркою, фельдшером) із зазначенням прізвища.
14. У графі 6 детально описується перебіг пологів та наданої медичної
допомоги (якщо пологи відбувались в присутності медичного персоналу).
15. У графі 7 виконується запис про пологи залежно від строку вагітності:
пологи у строк від 22 до 27 повних тижнів; передчасні пологи – від 28 до 37
повних тижнів; у строк – від 37 до 42 повних тижнів; запізнілі – від 42 повних
тижнів і більше.
16. При заповненні графи 8 відомості про новонародженого вносяться у
такому порядку: «жив.» – живий, «мерт.» – мертвий, «дон.» – доношений,
«недон.» – недоношений.
17. У графі 9 вказується стать новонародженого (плоду): «чол.» –
чоловіча, «жін.» – жіноча.
18. У графі 10 зазначаються зріст новонародженого (плоду) в
сантиметрах та вага при народженні в грамах.
19. При багатоплідних пологах (двійня, трійня тощо) відомості про
кожного новонародженого в графах 8–10 записуються окремими рядками.
20. У графі 11 зазначається наявність профілактики гонобленореї.
21. У графі 12 вказується наявність чи відсутність вакцинації проти
туберкульозу з відміткою дати, дози, серії препарату.
22. У графі 13 зазначаються дані щодо госпіталізації в лікарню,
пологовий будинок (вказати куди, дату і час).
3
23. У графі 14 проводяться записи щодо відвідування медичним

персоналом породіллі вдома, якщо вона після пологів не була госпіталізована, а
також у випадках, коли породілля була госпіталізована не в перший день після
пологів – до дня її перебування вдома, включаючи і день госпіталізації.
Обов’язково вказуються число, місяць і години відвідування, дається оцінка
стану породіллі.
Якщо породілля під час вагітності перебувала під наглядом акушерки
фельдшерсько-акушерського пункту, то у вказаній графі відмічаються тільки
дати її відвідувань вдома.
24. У графу 15 записуються інші необхідні додаткові дані про породіллю
та новонародженого, які не передбачені графами 1–14 (наприклад, відмітка про
те, чи перебувала породілля на обліку в жіночій консультації закладу охорони
здоров’я, дата смерті породіллі, новонародженого (плоду), дата і номер виданої
форми первинної облікової документації № 103/о «Медичне свідоцтво про
народження» (далі – форма № 103/о), затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у
Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024).
25. Дані форми № 032/о використовуються при складанні форми звітності
№ 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна) (таблиці
2400 і 2401) та форми звітності № 24 «Звіт фельдшерсько-акушерського пункту
за 20 __ рік» (річна) (таблиці 2200, 2300, 2400, 2401), затверджених наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378,
за № 1009/14276.
27. Форма № 032/о зберігається в медичному закладі протягом
5 наступних календарних років після року, в якому закінчено її заповнення.


№ 039-7/о
форма

ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики
за «____» _________________ 20_____ року
2

Кількість У тому числі:
функціональних електрокардіо-
фонокардіографій ехокардіографій велоергометрій
досліджень графій
Числа місяця
амбулаторно
стаціонарно
усього
усього
усього
усього
усього
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3

У тому числі:
визначення
функцій інших
ехоенцефалографій реовазографій електроенцефалографій
зовнішнього досліджень
обміну дихання
усього
усього
усього
усього
усього
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

№ 039-7/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональної
діагностики»

документації № 039-7/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення)
функціональної діагностики» (далі – форма № 039-7/о).
2. Форма № 039-7/о заповнюється лікарями з функціональної діагностики
в закладах охорони здоров’я, які мають кабінети функціональної діагностики,
на підставі даних форми первинної облікової документації № 047/о «Журнал
реєстрації функціональних досліджень», затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435.
3. У графі 1 зазначаються числа місяця, відповідно до яких у графах
2–31 вносяться дані щодо проведених функціональних досліджень.
4. У графі 2 вказується загальна кількість функціональних досліджень –
усього, яка дорівнює підсумку граф 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29.
5. Сума, зазначена в графі 2, може дорівнювати або бути більшою за
підсумок граф 3 та 4 за рахунок досліджень, які проводяться вдома.
6. У графі 3 зазначається загальна кількість функціональних досліджень,
які проводяться амбулаторно. Сума цієї графи дорівнює підсумку за графами
6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30.
2
7. У графі 4 вказується загальна кількість функціональних досліджень, які

проводяться стаціонарно. Сума цієї графи дорівнює підсумку за графами 7, 10,
13, 16, 19, 22, 25, 28, 31.
8. У графах 5–31 вказуються функціональні дослідження за видами, а
саме: електрокардіографії, фонокардіографії, ехокардіографії, велоергометрії,
ехоенцефалографії, реовазографії, визначення функцій зовнішнього обміну
дихання, електроенцефалографії, інші дослідження з розподілом їх на
амбулаторні та стаціонарні.
9. Сума, зазначена в графі 5, може дорівнювати або бути більшою за
підсумок граф 6 та 7 за рахунок досліджень, які проводяться вдома (аналогічно
це стосується підсумкових граф).
10. У разі ведення форми № 039-7/о в електронному форматі в неї має
бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому
носії.


здоров’я
№ 039-9/о
ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики
за ______________________20______ року
2

У тому числі:
Числа
Усього досліджень функціональних гамма-
місяця сканувань радіоімунологічних інших
досліджень сцинтиграфій
1 2 3 4 5 6 7

№ 039-9/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення)
радіоізотопної діагностики»

документації № 039-9/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення)
радіоізотопної діагностики» (далі – форма № 039-9/о).
2. Форма № 039-9/о ведеться у закладах охорони здоров’я, де є кабінети
радіоізотопної діагностики, заповнюється лікарями з радіонуклідної
діагностики на підставі форми первинної облікової документації № 049-1/о
«Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень», затвердженої наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435.
3. У графі 1 зазначаються числа місяця, відповідно до яких вносяться дані
щодо зроблених радіодіагностичних досліджень.
4. У графі 2 вказується загальна кількість радіодіагностичних досліджень,
яка дорівнює підсумку граф 3–7.
5. У графах 3–7 вказуються радіодіагностичні дослідження за видами,
а саме: сканування, функціональні дослідження, гамма-сцинтиграфії,
радіо-імунологічні дослідження та інші.
6. У разі ведення форми № 039-9/о в електронному форматі в неї має бути
включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.


№ 042/о

К А Р Т А № _____
хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Відділення (палата) ____________________

Медична карта стаціонарного (амбулаторного)
2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 хворого № _______________
3. Місце проживання Дата захворювання, одержання травми

4. Дата народження Надійшов у лікарню
5. Місце роботи, посада Призначено ЛФК
6. Чи займався фізкультурою і спортом
(систематичність, тривалість)
7. Діагноз при надходженні в лікарню Усього днів лікування у лікарні
8. Діагноз при надходженні в кабінет ЛФК Дні лікування в кабінеті ЛФК
9. Початок лікування в кабінеті ЛФК

10. Короткий анамнез; проведене лікування
11. Скарги хворого
12. Основні клінічні дані

2
13. Перебіг хвороби _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14. Функціональні проби

Дата
До навантаження
Після навантаження
пульс
АТ
дихання
пульс
АТ
дихання
реституція
3
15. Антропометричні дані

Дата
Зріст
Вага
Обхват грудної клітки
Спіро-метрія
Динамометрія
ручна
стоячи
сидячи
вдих
видих
пауза
екску-рсія
права
ліва
4
17. Призначення лікаря з ЛФК:
18. Примітки лікаря з ЛФК:

5
19. Облік результатів процедур ЛФК

Пульс Пульс
Суб’єктивні Суб’єктивні
Дата після Дата
до занять дані до занять після занять дані
занять
Лікар з ЛФК
6
Вкладний листок до форми № ________
Карта хворого з порушенням опорно-рухового апарату
Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Дані функціонального дослідження
Дата
Рухливість хребта
Силова витривалість м’язів
вперед
назад
вправо
вліво
спини
черевного преса
тулуба
зліва
справа
7
8

№ 042/о «Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної
фізкультури»

документації № 042/о «Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної
фізкультури» (далі – форма № 042/о).
2. Форма № 042/о ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, які мають
кабінети лікувальної фізкультури (далі – ЛФК).
3. Форма № 042/о заповнюється лікарем з ЛФК на кожного хворого, який
займається лікувальною фізкультурою, незалежно від кількості і видів
призначених йому процедур.
4. У пунктах 1–6 зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, місце
проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина,
зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників),
дата народження, місце роботи, посада хворого та відомості про заняття
фізкультурою і спортом (систематичність та тривалість). Також на титульній
сторінці форми вказуються: відділення (палата), номер медичної карти
стаціонарного (амбулаторного) хворого та дати захворювання (одержання
травми) і надходження у лікарню, призначення процедур.
5. У пунктах 7–9 вказуються: діагноз хворого при надходженні в лікарню
з вказівкою кількості днів лікування; діагноз при надходженні в кабінет ЛФК та
дні лікування у ньому; дата, коли хворий розпочав лікування.
6. У пунктах 10–13 зазначаються: короткий анамнез хвороби, проведене
лікування, вписуються скарги хворого, основні клінічні дані, перебіг хвороби.
2
7. У пункті 14 вказуються функціональні проби до навантаження та після

нього (зазначаються дата, пульс, артеріальний тиск, дихання).
8. У пункті 15 проставляються антропометричні дані хворого, а саме:
зріст (стоячи, сидячи), вага, обхват грудної клітки (вдих, видих, пауза,
екскурсія), спірометрія, динамометрія ручна (права, ліва) із зазначенням дати
заповнення.
9. У пункті 16 відмічається вимірювання об’єму рухів у суглобах із
зазначенням дати, найменування суглоба та об’єму рухів.
10. У пунктах 17, 18 записуються призначення та примітки лікаря з ЛФК.
11. У пункті 19 зазначається облік результатів процедур з ЛФК, а саме:
дата, пульс (до занять та після них), суб’єктивні дані.
12. Усі вищезазначені пункти мають бути завірені підписом лікаря з
ЛФК.
13. До форми № 042/о додається вкладний листок, що має додаткові
відомості про хворих, які отримують ЛФК у зв’язку з порушенням опорно-
рухового апарату, де зазначаються: дата, прізвище, ім’я, по батькові хворого та
дані функціонального дослідження (рухливість хребта, силова витривалість
м’язів, відносна довжина ніг, обхват живота, величина поперекового лордозу).
Цей листок має бути завірений підписом лікаря з ЛФК.
14. Після закінчення лікування хворого форма № 042/о підписується
лікарем з ЛФК і є підставою для заповнення даних таблиці 4204 форми
звітності № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна),
від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України
03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я

організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
№ 043-1/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де
заповнюється форма З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О
Медична карта ортодонтичного пацієнта №_______

_________рік
2. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 3. Дата народження

4. Місце проживання хворого, телефон, e-mail
5. Діагноз
6. Чи звертались до послуг ортодонта раніше: так ні 7. Хто направив до ортодонта?
8. Скарги на: естетичний недолік утруднене пережовування їжі скупченість зубів порушення дикції
біль при відкриванні рота інші
9. Перенесені та супутні захворювання
10. Спадковість
11. Шкідливі звички
12. Вигодовування: грудне штучне змішане 13. Дихання: ротове носове змішане
14. Фукціональне навантаження: нормальне лінь жування м’яка їжа 15. Порушення мови: так ні
16. Розвиток теперішнього захворювання
2
ПОЗАРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Обличчя Симетричне Асиметричне Пропорційне Непропорційне
Профіль Прямий Випуклий Запалий
Нижня третина обличчя Норма Видовжена Зменшена
Середня третина обличчя Норма Збільшена Зменшена
Кут нижньої щелепи Норма Збільшений Зменшений
Носо-губні складки Норма Виражені Згладжені
Надборідна ямка Норма Виражена Згладжена
Стан навколоротового м’яза Норма Напружений

Стан скронево-нижньощелепового суглоба
Відкривання рота Біль відкриванні Клацання відкриванні Симетричність рухів Періодичний головний біль
мм при: закриванні при: закриванні Плечовий біль Шийний біль
ВНУТРІШНЬОРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Пристінок порожнини рота Норма Дрібний Глибокий
Вуздечка верхньої губи Норма Коротка Низьке прикріплення
Вуздечка нижньої губи Норма Коротка Високе прикріплення
Вуздечка язика Норма Коротка
Слизова оболонка В нормі Гіперемована Кровоточива
Розміри язика Норма Макро Мікро
Положення язика
Прорізування зубів Раннє Пізнє Норма
Гігієна порожнини рота Добра Задовільна Незадовільна
Період прикусу Молочний Змінний Ранній Постійний Ростучий
3
Пізній Неростучий
Сформований
Форма піднебіння Нормальне Готичне Плоске

Зубна формула Стан зубів:
структура
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
форма
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 величина
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
кількість: адентія надкомплектні
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 ретенція
С - каріозноуражений зуб Pt - пародонтит Види положення:

V - видалений зуб O - відсутній зуб вестибулярне мезіальне
π - атипової форми зуб P - ратинований зуб оральне дистальне
D - декальцинація T - травма супраоклюзія транспозиція
Аномалії форми зубних дуг інфраоклюзія тортооклюзія

4
Стан зубних рядів

верхня щелепа нижня щелепа
протрузія фронтальної
ділянки
ретрузія фронтальної
ділянки
крива Spee мм
вкорочення
видовження
звуження
розширення
треми
діастема
ступінь скупчення зубів легкий: до 5 мм середній: 5 ÷ 8 мм
важкий: > 8мм

5
ОЦІНКА ПРИКУСУ
Сагітальна площина Сагітальна щілина мм обернена мм

Співвідношення молярів праве ліве
Співвідношення ікол праве ліве
Вертикальна площина Різцеве перекриття
Вертикальна щілина
Трансверзальна площина Центральна лінія
Горбкове перекриття: праве ліве
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

(дати проведення)
Біометрія
ОПТГ*
ТРГ**
Інші (вказати які)
Проба Ешлера-Бітнера
(висування н/щ до замикання молярів по 1 класу)
Профіль покращився не змінився погіршився
Проба Ільїної-Маркосян № 2 (зсув н/щ назад до крайового змикання різців)
можливо неможливо
Проба Ільїної-Маркосян № 3 (опускання н/щ). Лінія косметичного центру
можливо неможливо
Проба змикання губ
з напруженням без напруження
* Ортопантомографія. ** Телерентгенографія.

6
Вимірювання контрольно-діагностичних моделей
Аналіз за Поном(Pont):
Е4d 21|12 = (мм)
p1|p1 = p1|p1 = N = ______
М1М1 = М1М1 = N = ______

Висновки:
Аналіз за Корхаузом:
Lo = Lu = N = ______
Висновки:
Аналіз за Болтоном:
∑ d 13 – 23 ×100 = 77,2 % (N = 74,5-80,4%)--------------- × 100 = _____ “Overall ratio”
∑ d 43 - 33
∑ d 16 – 26 ×100 = 91,3 % (N= 91, 3%)--------------- × 100 = _____ “Anterior ratio”
∑ d 46 – 36
Висновки:
ЦЕФАЛОМЕТРИЧНИЙ АНАЛІЗ
Аналіз черепа та щелеп Дентальний аналіз
Величина До До
Показники Під час Після Показники Величина Під час Після
(норма) початку початку
лікування лікування (норма) лікування лікування
лікування лікування
ANB 2°±1° U1-NA 22°±2°
NA-APog
0°±2° U1-NA 4±2 mm
(Convexity)
SN-Pog 25°±2°
80°±2° L1-NB
FH-NPog
87,8° L1-NB 4±2 mm
(Facial angle)
Wits (ВО-АО)
-1,0±2 mm
Кут ii
SNA (міжрізцевий 130°±5°
82°±2°
кут)
SNB
80°±2°
SN-Go
44°±3°
FMA/FMIA/IMPA
25±5°/65±3°/90±5°
(Tweed)
7
Ar-Go-Me (Gonial 119°±5°
angle)

Аналіз м’яких тканин
Опис параметрів До початку
Показники Величина (норма) Під час лікування Після лікування
вимірювання лікування
Е -Line -2±2mm
Носо-губний кут 102°±8°
FH-Ls`-Pog`(кут Z) 75°±4°
ДІАГНОЗ
Скелетний тип
Денто-альвеолярний тип
Супутні прояви
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. Лікування Зараз Диспансерний нагляд Не показано
2. Активне лікування
3. Фаза І Фаза ІІ Комплексне лікування
Видалення не потребує Граничний випадок (не вирішено)

потребує
пластика вуздечок
Хірургічна поглиблення пристінка рота
підготовка: ортодонтична хірургія
8
інші
Знімні апарати Вид апарата

Незнімна апаратура
Брекет-система
Верхня щелепа Паз Кільця/
трубки
Нижня щелепа
Функціональні знімні апарати Позаротові апарати (модифікація росту)

Лицева дуга
Лицева маска
Міжщелепова тяга
9
Функціональні знімні апарати Кон-

Гербст троль Внутрішньоротові еластики/діаметр/сила
Форсус опо-
Інші ри
Міогімнастика
РЕТЕНЦІЯ
Строк
Вид апарата
ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ
Дата Лікування та рекомендації Примітка
10
Лікуючий лікар Завідувач відділення

(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)
ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ
Дата Лікування та рекомендації Примітка
11
Лікуючий лікар Завідувач відділення

(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)

№ 043-1/о «Медична карта ортодонтичного пацієнта № ____ »

документації № 043-1/о «Медична карта ортодонтичного пацієнта № ____ »
(далі – форма № 043-1/о).
2. Форма № 043-1/о заповнюється лікарями-стоматологами-ортодонтами
закладів охорони здоров’я, які надають ортодонтичну допомогу населенню:
стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій,
поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих
навчальних закладів ІІІ–ІV рівнів акредитації, незалежно від форм власності та
відомчого підпорядкування.
3. У пунктах 1–4 записуються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, стать,
дата народження (число, місяць, рік), місце проживання згідно з паспортними
даними, телефон і e-mail; у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце
проживання її батьків або інших законних представників. Дані заповнюються
медичною сестрою чи реєстратором.
4. У пункті 5 лікуючим лікарем записується встановлений діагноз
пацієнта.
5. У пункті 6 зазначається, чи звертався пацієнт до послуг лікаря-
ортодонта раніше.
6. У пункті 7 зазначається медична спеціальність лікаря, який направив
пацієнта на ортодонтичне лікування.
2
7. У пункті 8 зі слів пацієнта або родичів проставляється відмітка

(V-подібний чи інший символ) про скарги, які найбільш точно відображають
стан пацієнта відносно стоматологічного захворювання (естетичний недолік,
утруднене пережовування їжі, скупченість зубів, порушення дикції, біль при
відкриванні рота тощо).
8. У пункті 9 зазначається інформація про перенесені та супутні
захворювання, яка підтверджена фахівцями інших підрозділів закладу охорони
здоров’я та зі слів пацієнта. Необхідно обов’язково вказати, чи перебуває
пацієнт на диспансерному обліку і з приводу якого захворювання.
9. У пункті 10 записуються відомості щодо патології зубо-щелепної
системи у батьків та родичів пацієнта.
10. У пункті 11 описуються наявні у дитини шкідливі звички (смоктання
пальця, язика або стороннього предмета, закушування губи).
11. У пункті 12 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ)
про характер вигодовування пацієнта у дитячому віці.
12. У пункті 13 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ)
про тип дихання пацієнта (ротове, носове, змішане).
13. У пункті 14 зазначається функціональне навантаження у пацієнта
(нормальне, лінь жування, м`яка їжа).
14. У пункті 15 зазначається наявність чи відсутність порушення мови у
пацієнта.
15. У пункті 16 описується розвиток теперішнього захворювання
пацієнта.
16. У розділі «Позаротове обстеження» у пункті «Обличчя» зазначається
характеристика обличчя пацієнта: відмічається (V-подібним чи іншим
символом) симетричність, асиметричність, пропорційність, непропорційність;
проводиться опис нижньої третини обличчя, середньої третини обличчя (у
нормі, збільшена, зменшена), кута нижньої щелепи (нормальний, збільшений,
зменшений); дається характеристика носо-губних складок та надборідної ямки
(у нормі, виражені, згладжені); оцінюється профіль пацієнта, який може бути
прямим, випуклим або запалим; описується стан навколоротового м`яза
(у нормі, напружений).
Також у цьому розділі характеризується величина відкривання рота в
міліметрах, описується наявність чи відсутність болю як при закриванні, так і
при відкриванні рота, локалізація болю (головний біль, шийний біль, плечовий
біль); клацання в скронево-нижньощелеповому суглобі при відкриванні та
закриванні рота, а також збереження симетричності рухів при відкриванні рота.
17. У розділі «Внутрішньоротове обстеження» описується проведення
цього обстеження, яке включає: огляд пристінка порожнини рота (норма,
дрібний, глибокий); оцінку стану та місця прикріплення вуздечки верхньої губи
(норма, коротка, низьке прикріплення) та вуздечок нижньої губи і язика
(у нормі, короткі, високе прикріплення); оцінку стану слизової оболонки
порожнини рота (норма, гіперемована, кровоточива); проведення опису розміру
та положення язика (норма, макро-, мікро-); зазначення прорізування зубів у
пацієнта (раннє, пізнє, норма), гігієни порожнини рота (оцінюється стан
3
слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження

(незадовільна, задовільна, добра), опис гігієнічного індексу та індексу
Федорова-Володкіної); період прикусу (молочний, змінний (ранній, пізній) чи
постійний (ростучий, неростучий, сформований)); опис форми піднебіння, яке
може бути нормальним, плоским, готичним.
18. Результат огляду зубів пацієнта записується у таблиці «Зубна
формула» відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я.
Згідно з наведеними під таблицею умовними позначеннями відмічається стан
кожного зуба: каріозноуражений зуб – С, видалений зуб – V, ретинований зуб –
P, зуб атипової форми – π, декальцинація – D, відсутній зуб – О, пародонтит –
Рt, травма – Т.
19. У розділі «Стан зубів» відмічаються структура, форма, величина та
кількість зубів (адентія, ретенція, надкомплектні).
У розділі «Види положення» відмічається розташування зубів у зубній
дузі: вестибулярне, оральне, супра- та інфраоклюзія, мезіальне, дистальне
положення, транспозиція, тортооклюзія.
20. У розділі «Аномалії форми зубних дуг» шляхом підкреслення
зазначається форма зубної дуги пацієнта (трапецієвидна, V-подібна,
сідловидна, звужена, асиметрична).
21. Заповнення розділу «Стан зубних рядів» характеризується такими
клінічними ознаками, як протрузія, ретрузія фронтальної ділянки, крива Spee,
зубо-альвеолярні ознаки – вкорочення чи видовження в окремих ділянках
зубних дуг, звуження чи розширення, наявність діастем і трем, ступінь
скупчення зубів (легкий, середній, важкий).
22. У розділі «Оцінка прикусу» відмічається тип співвідношення зубних
рядів. Оцінка прикусу проводиться у 3-х площинах: сагітальній, вертикальній
та трансверзальній. Здійснюється характеристика сагітальної щілини та її
величини в міліметрах, вертикальної щілини, співвідношення молярів та ікол,
глибини різцевого перекриття, розміщення центральної лінії і горбкового
перекриття.
23. Розділ «Додаткові методи обстеження» заповнюється у разі
необхідності проведення додаткових методів обстеження. У відповідних
пунктах вказуються дати проведення біометрії, ортопантомографії (ОПГ),
телерентгенографії (ТРГ). Проводиться проба Ешлера-Бітнера, при цьому
зазначається, як змінився (погіршився чи покращився) профіль обличчя
пацієнта. Описуються проби Ільїної-Маркосян (№ 2 та № 3), а також проба
змикання губ (оцінюється можливість змикання та як це відбувається – з
напруженням чи без напруження). Вимірювання контрольно-діагностичних
моделей проводиться за методами: Пона, Корхауза, Болтона. Отримані
результати вимірювання відмічаються у відповідних рядках та записується
висновок.
24. У розділі «Цефалометричний аналіз» відмічаються проведені
вимірювання черепа, щелеп та зубів за даними бокової телерентгенографії. У
наведеній таблиці виділено три підрозділи, в кожному з яких є пункти, що
допомагають поставити правильний діагноз та спланувати тактику лікування.
4
Дані вимірювань записуються в графу «До початку лікування». Після

закінчення лікування проводиться повторне телерентгенографічне дослідження,
дані якого вносяться в графу «Після лікування».
25. У розділі «Аналіз черепа та щелеп» описуються:
25.1. Параметри, що характеризують співвідношення верхньої та нижньої
щелеп у сагітальній площині, виділяють кути: FH-Pаlatal (ANS-PNS) –
утворений Франкфуртською горизонталлю та лінією ANS-PNS; FH-Occlusal –
утворений між Франкфуртською горизонталлю та лінією оклюзії; ANB –
утворений між точками A та B; NA-APog (Convexity) – утворений лініями NA
та APog; SN-Pog – утворений точками S, N та Pog. Показник Wits
використовується для оцінки міжщелепових співвідношень, де оклюзійна
площина є загальновихідною площиною для обох зубних дуг, а саме лінія між
точками АО та ВО.
25.2. Параметри, що характеризують положення верхньої щелепи
відносно передньої основи черепа, визначаються кутом SNA.
25.3. Параметри, що характеризують положення нижньої щелепи
відносно передньої основи черепа, представлені кутами SNB та SN-Go.
25.4. Аналіз будови лицьового відділу голови по Tweed характеризується
кутами: FMА (утворений між мандибулярною площиною, точками Me і Go та
Франкфуртською горизонталлю) визначає напрям росту нижньої щелепи; FMIA
(утворений між віссю нижніх різців та Франкфуртською горизонталлю)
свідчить про лицеву гармонію; IMPA (утворений між мандибулярною
площиною, точками Me і Go та віссю нижніх різців) визначає значення нижніх
різців.
25.5. Параметри, що характеризують вертикальні розміри обличчя,
представлені такими кутами: FH-Mandibular (Go-Me), Ar-Go-Me.
25.6. Оцінка напряму росту лицевого відділу черепа здійснюється за
допомогою кута FH-SGn (кут вісі Y).
26. У розділі «Дентальний аналіз» описано параметри, які
характеризуються кутами U1-NA, L1-NB та ii, а також лініями U1-NA і L1-NB.
27. У розділі «Аналіз м’яких тканин» описано параметри: відстань від
верхньої та нижньої губ до лінії естетики по Рікетсу; величина носо-губного
кута; параметри кута FH-Ls`-Po`(кут Z).
28. У розділі «Діагноз» описуються морфологічні зміни. Залежно від
вираженості морфологічних, функціональних та естетичних порушень зубо-
щелепної системи описуються: скелетний тип патології щелепо-лицевої
ділянки, денто-альвеолярний тип зубо-щелепних аномалій та супутні прояви
(функціональні, естетичні). Остаточний ортодонтичний діагноз встановлюється
після клінічного огляду та аналізу проведених додаткових обстежень. Діагноз
записується безпосередньо лікуючим лікарем. Діагноз повинен бути
розгорнутим, слід описувати не лише ортодонтичне захворювання, а й супутні
прояви.
29. У розділі «План лікування» описується план лікування пацієнта, де
зазначаються: вибраний метод лікування; фаза лікування; комплексне
лікування; відображається потреба у видаленні зубів; описується необхідність у
5
хірургічній підготовці; вид апарата (функціональний знімний, функціональний

незнімний, брекет-система). При виборі знімної апаратури елементи апарата
відображаються на схемі. При модифікації росту під час лікування
зазначаються додаткові заходи, які використовуються: лицева дуга, лицева
маска, міжщелепова тяга, внутрішньоротові еластики. При використанні
контролю опори відмічається метод вибору. Зазначається, чи призначено
пацієнту міогімнастику, та описується, на які групи м`язів.
30. У розділі «Ретенція» описуються строки ретенційного періоду та види
апаратів.
31. У розділі «Щоденник лікаря» зазначаються всі випадки звернень
пацієнта до лікаря, здійснені консультації, описуються проведені заходи,
послідовність та етапи лікування.
32. Після запису всіх рекомендацій щодо лікування пацієнта
проставляються прізвища та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення.
Кожний етап лікування хворого засвідчується підписом лікаря, який
безпосередньо лікує пацієнта.
носії.
34. Форма № 043-1/о зберігається у закладі охорони здоров’я протягом
5 років.

здоров’я
№ 047/о
Журнал реєстрації функціональних досліджень
Почато «___» ______________ 20_____ року Закінчено «___» ______________ 20____ року
2

Номер
Найменування та
медичної
місцезнаходження
карти
Дата Прізвище, ім’я, по Вік закладу охорони
Номер стаціонар- Діагноз при Вид Результат
досліджен- батькові хворого, місце (повних здоров’я (його
з/п ного направленні дослідження дослідження
ня проживання років) підрозділу), який
(амбулатор-
направив хворого на
ного)
дослідження
хворого
1 2 3 4 5 6 7 8 9

№ 047/о «Журнал реєстрації функціональних досліджень»

документації № 047/о «Журнал реєстрації функціональних досліджень»
2. Форма № 047/о заповнюється лікарями з функціональної діагностики
закладів охорони здоров’я, у складі яких є кабінети (відділення) функціональної
діагностики.
3. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата дослідження.
4. У графах 3, 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, місце
вік пацієнта.
5. У графі 5 вказуються найменування та місцезнаходження закладу
охорони здоров’я (його підрозділу), який направив хворого на дослідження.
6. У графі 6 зазначається номер медичної карти стаціонарного
(амбулаторного) хворого, у графі 7 – діагноз при направленні.
7. У графі 8 вказується вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія,
ехокардіографія тощо). При обстеженні одного хворого декількома різними
видами дослідження кожне з них зазначається окремим рядком.
8. У графі 9 зазначається результат дослідження.
2
9. Інформація щодо результатів обстеження за підписом спеціаліста, який

його проводив, направляється лікуючому лікарю чи видається особисто
пацієнту.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я

підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить
заклад охорони здоров’я Форма первинної облікової документації
№ 049-1/о
Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень

Почато «___» ______________ 20_____ року Закінчено «___» ______________ 20_____ року
2
Найменування та
місцезнаходження Номер медичної
Прізвище, ім`я, по закладу охорони карти
Номер Дата Вік Діагноз при Вид
батькові хворого, здоров’я (його стаціонарного Результат
з/п дослідження хворого направленні дослідження
місце проживання підрозділу), який (амбулаторного) дослідження
направив хворого на хворого
дослідження
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Директор Департаменту реформ

тарозвитку медичної допомоги М. Хобзей
№ 049-1/о «Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень»

документації № 049-1/о «Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень»
(далі – форма № 049-1/о).
2. Форма № 049-1/о заповнюється лікарями з радіонуклідної діагностики
закладів охорони здоров’я, у складі яких є ці кабінети (відділення).
3. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата дослідження.
4. У графах 3, 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, місце
вік хворого.
5. У графі 5 вказуються найменування та місцезнаходження закладу
охорони здоров’я (його підрозділу), який направив хворого на дослідження.
6. У графі 6 зазначається номер медичної карти стаціонарного
(амбулаторного) хворого, у графі 7 – діагноз при направленні.
7. У графах 8, 9 вказуються вид та результат дослідження.
8. У разі ведення форми № 049-1/о в електронному форматі в неї має бути

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,

організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
№ 051/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу
охорони здоров’я, де заповнюється форма З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О

КАРТКА
х в о р о г о , я к и й під л яг а є л і ку в а н н ю про м е н е в о ю тера пі єю
1. Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого
2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого 3. Вік
(кількість років)
4. Місце проживання хворого
5. Дата надходження у відділення (кабінет) 6. Дата початку променевого лікування

7. Діагноз захворювання
8. Анамнез захворювання
9. Попереднє лікування
Чи лікувався раніше методом променевої терапії: так, ні (підкреслити).
Коли ______________________________ , де Метод лікування
(місяць, рік)
Дози
10. Місцевий статус
11. Дані лабораторних досліджень
План променевого лікування

Найменування Ритм Осередкові дози
Номер Енергія Кількість
Дата методу променевого опромінення одно- Підпис лікаря
з/п апарата ізотопу випромінювання полів сумарна
лікування разова
2
Поточний нагляд:
Результати лікування:
Сумарні дози в точках і областях обліку
Первинний ефект лікування: одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть (необхідне підкреслити).
Променеві реакції:
«_______» ______________________ 20_______ року Лікуючий лікар

Завідувач відділення
Дата
апарата
Найменування
Область
опромінення
Найменування і
номер поля
Номер сеансу
для зазначеного
поля
Розмір поля
ВДП або ВДВ
Потужність дози
на поверхні
3
шкіри
Фільтр (Al, Cu)
Формуючі
пристрої
Протокол дистанційного променевого лікування
Кут нахилу або

коливання
джерела
Сумарна доза опромінення за курс лікування:
Тривалість
Доза на поверхні
шкіри
точка Вл
точка Впр
точках обліку
Дози осередкові в
точка А
Прізвище,
підпис лікаря
4
Протокол променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення
Найменування методу
Засіб введення Джерело опромінення
Дата і час Джерела

Поглинаючі дози в точках обліку
Об’єм або площа
Потужність дози
напіввиведення
підпис лікаря
розташування
розташування
Прізвище,
напіврозпаду
Дистанція до
точки обліку
Ефективний
Добова доза
Номер
Тривалість
активність
активність
усунення
введення
кількість
довжина
з/п
загальна
джерела
джерела
активна
область
питома
Період
період
(Теф)
Сумарна доза опромінення за курс лікування:
Директор Департаменту реформ та М. Хобзей

розвитку медичної допомоги
№ 051/o «Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією»

документації № 051/о «Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою
терапією» (далі – форма № 051/о).
2. Форма № 051/о заповнюється лікарями-радіологами закладів охорони
здоров’я, у складі яких є радіологічні відділення (кабінети) променевої терапії.
3. На титульній сторінці форми у пунктах 1–4 вказуються номер медичної
карти стаціонарного (амбулаторного) хворого, прізвище, ім’я, по батькові, вік
та місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим
є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних
представників).
4. У пунктах 5, 6 зазначаються дата надходження у відділення (кабінет) та
дата початку променевого лікування, у пунктах 7, 8 – діагноз та анамнез
захворювання, у пункті 9 – попереднє лікування (коли, де, метод лікування та
дози), у пунктах 10, 11 – місцевий статус та дані лабораторних досліджень.
5. У розділі «План променевого лікування» зазначаються: номер за
порядком; дата; найменування: методу променевого лікування, апарата,
ізотопу; енергія випромінювання; число полів; ритм опромінення; осередкові
дози; підпис лікаря-радіолога, поточний нагляд та результати лікування.
6. У розділі «Сумарні дози в точках і областях обліку» вказуються
сумарні дози опромінення в точках і областях обліку, зазначаються первинний
ефект лікування (одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть) та
променеві реакції. Записи завіряються підписами лікуючого лікаря і завідувача
відділення.
2
7. У розділі «Протокол дистанційного променевого лікування»

зазначаються: дата, найменування апарата, область опромінення, найменування
та номер поля, номер сеансу, розмір поля, ВДП (відстань джерела опромінення
до поверхні шкіри) або ВДВ (відстань джерела опромінення до вогнища
пухлини), потужність дози на поверхні шкіри, фільтр: Al, Cu (алюміній, мідь),
формуючі пристрої (свинцеві блоки тощо), кут нахилу або коливання джерела,
тривалість опромінення, доза на поверхні шкіри, осередкові дози у точках
обліку: точки Вл, Впр, А (точка «Б» ліва, точка «Б» права, точка «А») – опорні
точки для розрахунку дози при контактній терапії гінекологічних хворих та
прізвище, підпис лікаря. У кінці курсу лікування зазначається сумарна доза
опромінення.
8. У розділ «Протокол променевої терапії закритими або відкритими
джерелами опромінення» вписуються: найменування методу, засіб введення,
джерело опромінення. Потім за порядком зазначаються: дата і час проведення
процедури, кількість та активність, область розташування джерела, об’єм або
площа розташування, період напіврозпаду, дистанція до точки обліку,
потужність дози, ефективний період напіввиведення (Теф – час ефективності),
тривалість опромінення, добова доза, а також поглинаючі дози в точках обліку,
проставляються прізвище, підпис лікаря-радіолога та зазначається сумарна доза
опромінення.
9. Після закінчення лікування хворого форма № 051/о підписується
лікуючим лікарем та завідувачем відділення і до кінця звітного року
залишається у кабінеті променевої терапії.
10. Форма № 051/о використовується при складанні таблиці 4202
«Діяльність радіологічного відділення (кабінету) променевої терапії» форми
звітності № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна),
затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня
2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня
2007 року за № 1009/14276.


№ 055/о

КАРТА ОБСТЕЖЕННЯ
дитини віком 0 –17 років включно з незвичайною реакцією
на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ
1. Прізвище, ім’я дитини
3. Найменування закладу, що проводив щеплення
4. Вакцинація, ревакцинація (підкреслити)

а) дата «____»____________ 20___року б) метод введення
в) виробник вакцини, контрольний номер
г) серія вакцини
ґ) строк придатності вакцини до
5. Дата обстеження і строк після щеплення
6. Зміни на місці щеплення в момент огляду

а) виразка (найбільший розмір діаметра)
б) холодний нарив (найбільший розмір діаметра) з норицею, без нориці (підкреслити)
в) лімфаденіт реґіонарних лімфовузлів, величина в мм, з норицею, без нориці (підкреслити)
г) рубчик (величина найбільшого діаметра в мм)
ґ) відсутність змін
д) келоїдний рубець (величина в мм)
е) пігментовані плями (найбільший розмір в мм)
2
7. Туберкулінові проби (Манту 2 ТО), їх динаміка до щеплення і на момент обстеження
8. Наявність контакту з хворим на туберкульоз

9. Супутні захворювання (алергічні захворювання в анамнезі)
(ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо)

10. Дані клінічного обстеження
11. Дані рентгенологічного обстеження (опис рентгенограми або великокадрової

флюорограми)
12. Діагноз (найменування ускладнення)
13. Ймовірні причини ускладнення: техніка введення, невірний добір, підвищена реактогенність
вакцини БЦЖ, прострочений строк вакцини (підкреслити)
14. Ужиті заходи (у тому числі методи лікування)
15. Дата заповнення карти

:
Лікар, який заповнив карту
Лікар-фтизіатр дитячий
Медична сестра, яка проводила щеплення

№ 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з
незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ»

документації № 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з
незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ» (далі – форма
№ 055/о).
2. Форма № 055/о заповнюється лікарями-педіатрами дитячих поліклінік,
лікарями загальної практики-сімейними лікарями, лікарями-фтизіатрами, які
виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію)
БЦЖ. Зазначена облікова форма служить для направлення дітей
віком 0–17 років включно, у яких виявлена ускладнена реакція на вакцинацію
(ревакцинацію) БЦЖ, до лікаря-фтизіатра чи закладу охорони здоров’я, який
надає фтизіатричну допомогу, з метою їх лікування та взяття під диспансерний
нагляд.
3. У пункті 1 вказуються прізвище та ім’я дитини віком 0–17 років
включно, у якої виявлено незвичайну реакцію на вакцинацію (ревакцинацію)
БЦЖ.
4. У пункті 2 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік)
народження дитини віком 0–17 років включно.
5. У пункті 3 зазначається найменування закладу, що проводив щеплення.
2
6. У пункті 4 вказуються вакцинація або ревакцинація (потрібне

необхідно підкреслити), дата і метод їх проведення, а також зазначаються
виробник вакцини, її контрольний номер, серія та строк придатності вакцини.
7. У пункті 5 вказуються дата обстеження та строк після щеплення.
8. У пункті 6 зазначаються зміни на місці щеплення в момент огляду:
виразка (найбільший розмір діаметра), холодний нарив (найбільший розмір
діаметра) без нориці, з норицею (необхідне підкреслити), лімфаденіт
реґіонарних лімфовузлів (величина в мм) з норицею, без нориці (необхідне
підкреслити), рубчик (величина найбільшого діаметра в мм), відсутність змін,
келоїдний рубець (величина в мм), пігментовані плями (найбільший розмір у
мм).
9. У пункті 7 вказуються туберкулінові проби (реакція Манту 2 ТО), їх
динаміка до щеплення і на момент обстеження.
10. У пункті 8 зазначається наявність контакту з хворим на туберкульоз.
11. У пункті 9 вказуються супутні захворювання, алергічні захворювання
в анамнезі (ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо).
12. У пункт 10 вписуються дані клінічного обстеження.
13. У пункті 11 вказуються дані рентгенологічного обстеження (опис
рентгенограми або великокадрової флюорограми).
14. У пункті 12 зазначається діагноз (найменування ускладнення).
15. У пункті 13 вказуються ймовірні причини ускладнення: техніка
введення, невірний добір, підвищена реактогенність вакцини БЦЖ,
прострочений строк вакцини (необхідне підкреслити).
16. У пункті 14 зазначаються вжиті заходи (у тому числі методи
лікування).
17. Пункти 7–14 заповнюються дитячими лікарями-фтизіатрами
протитуберкульозних диспансерів, які спостерігають за дітьми з незвичайною
(ускладненою) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ і за наявності
показань проводять лікування дітей із зазначеною реакцією із взяттям їх під
диспансерний нагляд.
18. У пункті 15 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік)
заповнення карти.
19. Форма № 055/о підписується лікарем, який заповнив карту, або
лікарем-фтізіатром дитячим, медичною сестрою, яка проводила щеплення.

Найменування міністерства, іншого центрального органу

виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
№ 066-1/о

СТАТИСТИЧНА КАРТА
хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару
Прізвище, ім’я, по батькові хворого
1. Медична карта стаціонарного 9. Рік взяття на облік психоневроло- 16. Причина госпіталізації:
хворого № _________________ гічним (наркологічним) закладом лікування
охорони здоров’я лікування соціальнонебезпечного
2. Відділення № хворого
примусове лікування
з іншою метою направлення
3. Дата госпіталізації 10. Кількість попередніх госпіталізацій експертиза:
судово-психіатрична
(число, місяць, рік) військово-лікарська
4. Місце проживання: 11. Дата попередньої виписки з медико-соціальна
Автономна Республіка Крим, область психіатричного (наркологічного)
стаціонару
район
місто (село)
район міста 12. Госпіталізація: 17. Рік початку розладу психіки
вулиця первинна в цей стаціонар чи поведінки
повторна 18. Діагноз закладу охорони здоров’я, який
будинок , квартира
направив хворого ________________
житель: міський, сільський 13. Госпіталізований(а):
(підкреслити) уперше в житті
5. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 повторно
повторно у цьому році
14. Ким направлений хворий:
(число, місяць, рік) психіатричним (наркологічним) Код діагнозу за МКХ-10
7. Дата виписки, смерті диспансером (кабінетом)
черговим психіатром (наркологом)
(число, місяць, рік) інше 19. Пільгові категорії хворих:
8. Освіта: інвалід війни
кількість закінчених класів середньої 15. Хворий надійшов до закладу учасник бойових дій
школи охорони здоров’я: учасник війни
середня з дому ліквідатор аварії на ЧАЕС
не навчався переведений із психіатричного інвалід унаслідок аварії на ЧАЕС
школа для розумово відсталих (наркологічного) стаціонару інвалід внаслідок захворювання,
середня спеціальна переведений із стаціонару пов’язаного з проходженням військової
незакінчена вища іншого профілю служби
вища доставлений машиною швидкої репресований
інше медичної допомоги дитина війни
інше
2
20. Результат лікування: 25. Проведено ліжко-днів з моменту госпіталізації

одужання
явне поліпшення
поліпшення 26. Заключний діагноз
без змін
погіршення
смерть
21. У випадку смерті:
безпосередньо від розладу психіки та поведінки, включ-
но з такими, що виникли від уживання психоактивних Код діагнозу за МКХ-10
речовин
від соматичного захворювання (включно з інфекційним)
від самоушкодження (самогубства) 27. Супутні розлади психіки та поведінки (включно
від нещасного випадку з такими, що виникли через уживання психоактивних
інше речовин), спроби суїциду
22. Працездатність при виписці:
без обмеження
у зв’язку з психічним станом:
обмежена
повністю (стійко) втрачена
з інших причин: обмежена, знижена 28. Супутні соматичні захворювання
втрачена
23. Інвалідність у зв’язку з розладами психіки чи поведінки
при виписці
група
інвалід-дитина 29. Лікування
не інвалід
24. Виписаний:
додому
в інший психіатричний (наркологічний) стаціонар
в інший стаціонар (не психіатричний, не наркологічний)
у будинок інвалідів
у заклади спеціального лікування 30. Патологоанатомічний діагноз
не вибув на кінець року
інше
Код діагнозу за МКХ-10
Дата «____»________________20_____ року

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 066-1/о
«Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного
(наркологічного) стаціонару»

документації № 066-1/о «Статистична карта хворого, який вибув із
психіатричного (наркологічного) стаціонару» (далі – форма № 066-1/о).
2. Форма № 066-1/о складається на підставі форми первинної облікової
документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __ »
(далі – форма № 003/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я
України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції
України 28 квітня 2012року за № 661/20974.
3. У формі № 066-1/о обов’язково заповнюється кожний пункт. Винятком
є пункт 21, що заповнюється у випадку смерті госпіталізованої особи. Код і
діагноз захворювання, що стало причиною смерті, вказуються у пункті 30
«Патологоанатомічний діагноз».
За наявності в пункті декількох варіантів відповіді потрібну зазначають
шляхом підкреслення (пункти 8, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24).
4. Форма № 066-1/о заповнюється одночасно з формою № 003/о усіма
стаціонарними психіатричними, психоневрологічними, наркологічними
закладами охорони здоров’я, психіатричними, психоневрологічними,
наркологічними стаціонарними відділеннями амбулаторних психіатричних,
психоневрологічних, наркологічних закладів охорони здоров’я, закладами
охорони здоров’я, які мають у своєму складі психіатричні, наркологічні
відділення.
2
5. Форма № 066-1/о (пункти 1–6) заповнюється одночасно з заповненням

форми № 003/о у приймальному відділенні, після чого вкладається у форму
№ 003/о і зберігається у відділенні до виписки хворого із стаціонару чи смерті
хворого.
6. У пункті 1 – номер медичної карти стаціонарного хворого.
7. У пункті 2 – номер відділення, у яке госпіталізується хворий.
8. У пункті 3 вказується дата госпіталізації, наприклад: 15 січня 2012 року
зазначається у квадратах як 15012012.
9. У пункті 4 записується місце проживання хворого на підставі
паспортних даних, у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце
проживання її батьків або інших законних представників, вказується сільський
чи міський житель. Якщо особа проживає в іншому місці, необхідно зазначити
фактичне місце проживання. Для хворих без певного місця проживання
вказується фактичне місце проживання з приміткою «безпритульний».
Для громадян іноземних держав вказується фактичне місце реєстрації з
приміткою «іноземець».
10. У пункті 5 вказується стать хворого.
11. У пункті 6 – дата народження (число, місяць, рік).
12. У пункті 7 зазначається дата виписки/смерті хворого.
13. У пункт 8 вписуються відомості про освіту. Якщо наявна середня
неповна освіта – у першому рядку, крім підкреслювання, зазначається кількість
закінчених класів.
14. У пункті 9 вказується рік взяття під диспансерний нагляд, якщо
хворий перебував під диспансерним чи консультативним (профілактичним –
для наркологічних хворих) наглядом до теперішньої госпіталізації.
15. У пунктах 10–13 враховуються тільки випадки госпіталізації у
психіатричні (наркологічні) стаціонари (відділення, на ліжка).
При переведенні хворого з іншого психіатричного (наркологічного)
стаціонару (відділення, ліжка) госпіталізація враховується у пунктах 10–13 як
самостійна.
16. У пункті 14 зазначається, ким направлена особа у заклад охорони
здоров’я.
17. У пункті 15 вказується, звідки надійшов хворий у заклад охорони
здоров’я, шляхом підкреслення: із дому, переведений із психіатричного
(наркологічного) стаціонару, переведений із стаціонару іншого профілю,
доставлений машиною швидкої медичної допомоги, інше (вписати).
18. У пункті 16 відмічається основна причина госпіталізації: лікування;
лікування соціальнонебезпечного хворого; примусове лікування; інша мета
госпіталізації, наприклад для обстеження осіб із підозрою на розлади психіки та
поведінки; експертиза: судово-психіатрична, військово-лікарська, медико-
соціальна.
19. У пункті 17 вказується, у якому році особа захворіла на розлади
психіки та поведінки. Рік, вказаний у пункті 18, може відрізнятися від року
взяття під нагляд (пункт 10), тому що особа може бути консультована у
3
психіатра (нарколога), пролікована від розладів психіки та поведінки, але не

взята під нагляд.
20. У пункті 18 зазначається діагноз закладу охорони здоров’я, який
направив хворого, із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародною
десятого перегляду (далі – МКХ-10), що вказаний у направленні.
21. У пункті 19 вказується пільгова категорія хворого: інвалід війни,
учасник бойових дій, учасник війни, ліквідатор аварії на ЧАЕС, інвалід
унаслідок аварії на ЧАЕС, інвалід внаслідок захворювання, пов’язаного з
проходженням військової служби, репресований, дитина війни.
22. У пункті 20 зазначається результат лікування: одужання, явне
поліпшення, поліпшення, без змін, погіршення, смерть.
23. У пункті 21 відмічається, що було основною причиною смерті
хворого: захворювання, що належать до розладів психіки та поведінки,
включно з такими, що виникли від уживання психоактивних речовин;
соматичне захворювання; самоушкодження (самогубство); нещасний випадок
тощо.
24. У пункті 22 оцінюється працездатність на момент виписки незалежно
від інвалідності. Порушення працездатності оцінюється за розладами психіки і
поведінки, розладами психіки і поведінки через уживання психоактивних
речовин.
Якщо працездатність обмежена з інших причин, у рядку «з інших
причин» підкреслюється ступінь обмеження:
обмежена – може працювати на своїй роботі, але виконує її у меншому
(полегшеному) об’ємі;
знижена – не здатний працювати на попередній роботі, потребує
переведення на іншу;
втрачена – не може виконувати будь-яку роботу.
25. У пункті 23 відмічається наявність інвалідності через розлади психіки
та поведінки. Якщо хворий на розлади психіки та поведінки на момент виписки
має групу інвалідності, то крім підкреслення слова «група» проставляється
відповідна група інвалідності (І, ІІ, ІІІ).
26. У пункті 24 вказано, куди надходить хворий після виписки: додому, в
інший психіатричний (наркологічний) заклад, в інший стаціонар, у будинок
інвалідів, у заклад спеціального лікування.
Якщо хворий залишається у стаціонарі на 31 грудня поточного року, у
пункті 25 підкреслюється рядок «не вибув на кінець року».
27. У пункті 25 вказується кількість ліжко-днів, проведених хворим у
психіатричному (наркологічному) стаціонарі з моменту госпіталізації. День
госпіталізації та день виписки рахуються як один ліжко-день.
28. У пункті 26 зазначаються заключний діагноз та код діагнозу за
МКХ-10, які вписуються лікуючим лікарем після закінчення лікування.
29. У пункті 27 відмічаються розлади психіки та поведінки, які
супроводжували основне захворювання, а саме:
4
супутні розлади психіки та поведінки через уживання психоактивних

речовин, якщо основне захворювання супроводжувалося наркологічним
розладом;
якщо наркологічний розлад був основним захворюванням і
супроводжувався розладами психіки та поведінки;
якщо основний розлад психіки призвів до спроби суїциду, то вноситься
відповідний запис у цей пункт.
30. Пункт 28 заповнюється, якщо розлади психіки чи поведінки
супроводжувалися соматичним захворюванням.
31. У пункті 29 зазначаються основні курси лікування, які проведені
хворому під час перебування у стаціонарі згідно зі стандартами лікування,
затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 27 жовтня 2000 року № 271 «Про затвердження критеріїв діагностики і
лікування психічних розладів та розладів поведінки», та наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 507 «Про затвердження
нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної
допомоги».
32. Пункт 30 заповнюється у випадку смерті хворого і направлення його
на розтин для підтвердження діагнозу. Лікарем-патологоанатомом зазначається
основна причина смерті згідно з МКХ-10.
33. У формі № 066-1/о обов’язково вказуються прізвища, імена, по
батькові та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення.
34. Протягом звітного року форма № 066-1/о зберігається у відділі
медичної статистики лікарні (відділення), а після закінчення календарного року
використовується для складання форм звітності: № 10 «Звіт про захворювання
осіб з розладами психіки та поведінки за 20 __ рік» (річна), № 11 «Звіт про
захворювання осіб з розладами психіки та поведінки через уживання
психоактивних речовин за 20 __ рік» (річна), № 20 «Звіт лікувально-
профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна), затверджених наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378,
за № 1009/14276.
носії.


№ 076/о

СА НА Т ОР Н О -К У Р ОР ТН А К А Р Т А Д ЛЯ Д І Т Е Й ВІКОМ 0 –1 7 РОК І В В К Л Ю Ч Н О
Дата заповнення
І. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ (число, місяць, рік)
1.1. Найменування, місцезнаходження (поштова адреса) та телефон закладу охорони здоров’я
за місцем диспансерного нагляду дитини
1.2. Прізвище, ім’я, по батькові дитини

Дошкільний (загальноосвітній, професійно-технічний, вищий) навчальний заклад № ________________
_____________________________________________________________________ клас (група) _________
(найменування навчального закладу)
1.3. Дата народження
1.4. Місце проживання, телефон
1.5. Прізвище, ім’я, по батькові одного з батьків або опікунів, місце роботи, телефон
ІІ. МЕДИЧНІ ДАНІ

2.1. Анамнез: антропометричні дані, особливості розвитку, перенесені захворювання, травми (в якому
віці)
2.2. Спадковість
2.3. Профілактичні щеплення (вказати дати проведення)
2.4. Анамнез зазначеного захворювання: з якого віку хворіє, особливості і характер перебігу, частота
загострень, дата останнього загострення, лікування, яке проводиться (в тому числі протирецидивне),
вказати, чи користувався санаторно-курортним лікуванням, скільки разів, де і коли, дата останнього
відвідування дільничного педіатра, лікаря загальної практики-сімейного лікаря, наявність алергічних
захворювань
2.5. Скарги в цей період
2.6. Дані об’єктивного огляду

2

2.7. Дані лабораторного, рентгенологічного та інших досліджень:
загальний аналіз сечі
Дата «____»_____________20___ року
загальний аналіз крові
Дата «____»_____________20___ року
аналіз калу на яйця гельмінтів Дата «____»_____________20___ року
аналіз калу на кишкову групу Дата «____»_____________20___ року
аналіз на дифтерію (із зіву і носа)
Дата «____»_____________20___ року
флюорографія Дата «____»_____________20___ року
інші дослідження
Дата «____»_____________20___ року

2.8. Діагноз основний
2.9. Супутні захворювання

2.10. Висновок щодо потреби дитини у супровіді одного з батьків або законних представників
2.11. Згода батьків (законних представників) на лікування дитини у санаторно-курортному

закладі _______________________________________
М.П.
ІІІ. ВИСНОВОК САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ ВІДБІРКОВОЇ КОМІСІЇ (далі – СКВК)
3.1. Діагноз основний
3.3. Рекомендоване санаторно-курортне лікування (вписати)
Голова комісії
Члени комісії
М.П. (прізвище, підпис)
Дата
3

IV.ПІДЛЯГАЄ ПОВЕРНЕННЮ В ЗАКЛАД ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЗА МІСЦЕМ ДИСПАНСЕРНОГО
НАГЛЯДУ ДИТИНИ
4.1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини
4.2. Перебував у санаторно-курортному закладі
4.3. Діагноз санаторно-курортного закладу
4.5. Проведене лікування (види лікування, кількість процедур)
4.6. Ефективність (динаміка антропометричних, гематологічних показників, функціональних

проб, зміни в соматичному статусі та інші, загальна оцінка результатів лікування)
4.7. Рекомендації щодо подальшого лікування
4.8. Контакти з інфекційними хворими
4.9. Перенесені інтеркурентні захворювання і загострення основного та супутніх захворювань
4.10. Рішення СКВК санаторно-курортного закладу у випадку виявлення протипоказань,

виявлення дефектури до санаторно-курортного лікування дитини:
М.П. Завідувач відділення

Головний лікар
Дата «_____»______________20______року

№ 076/о «Санаторно-курортна карта для дітей віком 0–17 років включно»

документації № 076/о «Санаторно-курортна карта для дітей віком 0–17 років
включно» (далі – форма № 076/о).
2. Форма № 076/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров’я
(лікарем-педіатром, лікарем загальної практики-сімейним лікарем), який надає
амбулаторно-поліклінічну допомогу за місцем проживання чи реєстрації
дитини віком 0–17 років включно.
3. Підставою для заповнення форми № 076/о для дітей віком 0–17 років
включно є дані форми № 112/о «Історія розвитку дитини» (далі – форма
№ 112/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 27 грудня 1999 року № 302.
4. Перед заповненням санаторно-курортної карти діти віком 0–17 років
включно повинні завершити обстеження, включно з консультаціями необхідних
спеціалістів. Якщо за його результатами та станом здоров’я дитини встановлені
медичні протипоказання для санаторно-курортного лікування, то санаторно-
курортна карта не видається.
5. Форма № 076/о заповнюється за наявності форми № 077/о «Путівка в
дитячий санаторій» (далі – форма № 077/о), затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, на дітей у віці
до 17 років включно (17 років, 11 місяців, 29 днів), яка відповідає раніше
сформованому висновку санаторно-курортної відбіркової комісії. Вказана
путівка є іменною. У випадку, коли для дитини буде придбана путівка
2
(курсівка) для санаторно-курортного лікування безпосередньо у вказаному

санаторно-курортному закладі, то наявність форми № 076/о на момент
заповнення карти необов’язкова.
6. Видача форми № 076/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та
імені дитини, що вказані у путівці, не дозволяється. Крім того, вік дитини і
показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.
7. Лікар, який заповнює форму № 076/о, зобов’язаний заповнити всі
пункти форми № 076/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями,
які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.
8. Найменування закладу охорони здоров’я, у якому заповнюється форма
№ 076/о, повинно відповідати його повній назві, місцезнаходження – всім
поштовим реквізитам, включаючи п’ятизначний індекс.
9. При заповненні форми № 076/о проставляється дата її заповнення
(число, місяць, рік).
10. У пункті 1.1 розділу І зазначаються найменування, місцезнаходження
та телефон закладу охорони здоров’я за місцем диспансерного нагляду дитини.
11. У пункті 1.2 розділу І вказуються повністю прізвище, ім’я, по батькові
дитини, скорочення не допускаються. Далі зазначаються найменування
дошкільного (загальноосвітнього, професійно-технічного, вищого) навчального
закладу та класу (групи), де навчається дитина.
12. У пункті 1.3 розділу І вказується цифровим способом дата
народження (число, місяць, рік).
13. У пункті 1.4 розділу І вказуються місце проживання та контактний
телефон дитини 16–17 років включно згідно з паспортними даними.
14. У пункті 1.5 розділу І для дитини до 15 років включно записуються
місце проживання одного з батьків або інших законних представників згідно з
паспортними даними, місце їх роботи та контактний телефон.
15. Розділ ІІ включає медичні дані щодо дитини, для якої заповнюється
форма № 076/о.
15.1. У пункті 2.1 розділу ІІ вказується анамнез дитини: антропометричні
дані, особливості розвитку, перенесені захворювання, травми (в якому віці).
15.2. У пункті 2.2 розділу ІІ характеризується спадковість: обтяжена (чим
саме) чи необтяжена.
15.3. У пункті 2.3 розділу ІІ зазначаються профілактичні щеплення,
вказуються дата, доза, серія і найменування препаратів, якими проведені
щеплення відповідно до віку дитини та календаря профілактичних щеплень.
Для дітей віком 0–17 років включно дані заповнюються з розділу «Карта обліку
профілактичних імунізацій і реакцій на щеплення» форми № 112/о, з розділу
«Профілактичні щеплення» форми № 026/о «Медична карта дитини (для
дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів», затвердженої наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, або
форми № 063/о «Карта профілактичних щеплень», затвердженої наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1,
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року
за № 686/12560.
3
15.4. У пунктах 2.4–2.6 розділу ІІ вказуються анамнез зазначеного

захворювання, скарги в цей період та дані об’єктивного огляду.
15.5. При заповненні пункту 2.7 розділу ІІ необхідно вказати результати
всіх зазначених обов’язкових досліджень та дату проведення кожного з них (за
винятком флюорографії для дітей у віці до 14 років включно). У рядку «Інші
дослідження» доцільно вказати ті, які є інформативними для патології, з
приводу якої рекомендується санаторно-курортне лікування. Результати
лабораторних і функціональних досліджень на момент заповнення карти не
повинні бути більш як місячної, а з апаратних досліджень – шестимісячної
давності.
15.6. При заповненні пункту 2.8 розділу ІІ потрібно дотримуватися
загальноприйнятих національних клінічних класифікацій та Міжнародної
статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я
десятого перегляду. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені
класифікацією особливості (клінічну форму, ступінь важкості, стадію
захворювання тощо).
15.7. У пункті 2.9 розділу ІІ вказуються супутні захворювання; у пункті
2.10 записується висновок щодо потреби дитини у супроводі одного з батьків
або законних представників.
15.8. У пункті 2.11 розділу ІІ відмічається згода батьків (законних
представників) на лікування у санаторно-курортному закладі із зазначенням їх
прізвища та підпису.
16. Заповнена форма № 076/о підписується лікуючим лікарем і
завідувачем відділення та завіряється печаткою закладу охорони здоров’я.
Після заповнення форма № 076/о подається разом з медичною обліковою
документацією, на підставі якої вона заповнювалась, на розгляд санаторно-
курортної відбіркової комісії. Зазначена комісія робить запис щодо заключного
висновку стосовно основного діагнозу, супутніх захворювань та
рекомендованого санаторно-курортного лікування (розділ ІІІ форми № 076/о).
Висновок підписується головою та членами комісії і завіряється печаткою
закладу.
17. Форма № 076/о видається не пізніше ніж за 10 днів до початку
санаторно-курортного лікування і дійсна протягом 2-х місяців з дня її видачі.
18. Після завершення курсу лікування дитини віком 0–17 років включно
лікуючий лікар санаторно-курортного закладу заповнює відривний талон до
форми № 076/о (розділ IV), де зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові дитини
(пункт 4.1 розділу IV), найменування профілю санаторію (пункт 4.2 розділу IV),
діагноз санаторію (пункт 4.3 розділу IV), супутні захворювання (пункт 4.4
розділу IV), проведене лікування, кількість процедур, ефективність лікування
(динаміка антропометричних, гематологічних показників, функціональних
проб), зміни в соматичному статусі, загальна оцінка результатів лікування
(пункти 4.5, 4.6 розділу IV), рекомендації відповідно до подальшого лікування
(пункт 4.7 розділу IV), який підписується лікуючим лікарем, головним лікарем
санаторію (заступником головного лікаря) і завіряється печаткою санаторію.
4
Заповнений відривний талон надсилається санаторно-курортним

закладом поштою в заклад охорони здоров’я, який надавав амбулаторно-
поліклінічну допомогу, або видається на руки одному з батьків чи законному
представнику, для передачі у заклад охорони здоров’я за місцем проживання та
диспансерного нагляду за дитиною віком 0–17 років включно.
20. Форма № 076/о зберігається разом з формою первинної облікової
документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __ »,
затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України
28 квітня 2012 року за № 661/20974, в санаторно-курортному закладі 25 років, а
відривний талон підклеюється у відповідній обліковій медичній документації
закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу, і
зберігається відповідно до передбачених строків її зберігання.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,

підприємства, установи, організації, до сфери управління якого М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я
належить заклад охорони здоров’я
Форма первинної облікової
документації
№ 077/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса)
закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

П УТ І В К А №______
у дитячий санаторно-курортний заклад
(найменування санаторію і медичний профіль)

терміном з «_____»_____________20______року по «_____»_______________20_____року
Путівка безкоштовна, продавати або передавати забороняється

І. З АГ АЛ ЬН І ДАНІ
1.1. Прізвище ім’я
по батькові дитини
1.2. Дата народження
1.3. Місце проживання батьків або законних представників,
номер контактного телефону
1.4. Місцезнаходження закладу, що видав путівку, телефон
М.П.
(прізвище, ім’я, по батькові, підпис)
2
1.5. У санаторно-курортний заклад приймаються діти віком 0–17 років включно.
ІІ. ПОКАЗАННЯ (відповідно до медичного профілю):
ІІІ. ПРОТИПОКАЗАННЯ (відповідно до медичного профілю):

3
Місцезнаходження санаторію
Шляхи повідомлення

№ 077/о «Путівка № ____ у дитячий санаторно-курортний заклад»

документації № 077/о «Путівка № ___ у дитячий санаторно-курортний заклад»
2. Форма № 077/о заповнюється у закладі охорони здоров’я за місцем
отримання путівки.
3. Підставою для заповнення форми № 077/о для дітей є форма первинної
облікової документації № 070/о «Довідка для одержання путівки на санаторно-
курортне лікування» (далі – форма № 070/о), затверджена наказом Міністерства
4. Видача форми № 077/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та
імені дитини, що вказані у формі № 070/о, не дозволяється. Крім того, вік
дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.
5. Лікар, який заповнює форму № 077/о, зобов’язаний заповнити всі
пункти форми № 077/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями,
які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.
6. На титульній сторінці форми № 077/о вказуються найменування
санаторію, його медичний профіль та строк дії форми.
7. У пункт 1.1 розділу І вписуються повністю прізвище, ім’я, по батькові
дитини, скорочення не допускаються.
8. У пунктах 1.2, 1.3 розділу І вказуються дата народження дитини
(число, місяць, рік), місце проживання: для дітей 16–17 років включно згідно з
2
паспортними даними; для дітей до 15 років включно зазначається місце

проживання їх батьків або інших законних представників; номер контактного
телефону дитини чи підлітка. Далі зазначаються найменування дошкільного
навчального закладу чи загальноосвітнього навчального закладу та класу
(групи), де навчається дитина.
9. У пункті 1.4 розділу І зазначаються місцезнаходження закладу охорони
здоров’я, який видав путівку, та його телефон. Найменування закладу охорони
здоров’я повинно відповідати його повній назві, вказується повна поштова
адреса закладу охорони здоров’я, в якому видається путівка, що повинна
відповідати всім поштовим реквізитам, включаючи п’ятизначний індекс.
10. Заповнена форма № 077/о підписується особою, яка відповідає за
видачу путівок у закладі охорони здоров’я, та завіряється печаткою зазначеного
закладу.
11. У пункті 1.5 розділу І зазначається вік дитини, яка направляється в
санаторій.
12. Розділ ІІ заповнюється закладом охорони здоров'я, який надає путівку
для направлення дитини на санаторно-курортне лікування. Перелік показань
повинен відповідати профілю санаторно-курортного закладу.
13. У розділі ІІІ вказуються протипоказання згідно з Порядком
направлення дітей на санаторно-курортне лікування відповідно до медичних
показань в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю),
затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 12 січня 2009 року № 4, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України
03 лютого 2009 року за № 100/16116.
14. Форма № 077/о зберігається в архіві санаторно-курортного закладу
протягом 3-х років.


№ 079/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса)
закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

МЕДИЧНА ДОВІДКА
на дитину, яка від’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку
1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини

2. Вік
3. Місце проживання батьків (законних представників)
______________________________________________ , телефон
4. Найменування загальноосвітнього навчального
закладу ______________________________________
____________________________________________ , клас _____ , район ____________ ,
найменування закладу охорони здоров’я
5. Стан здоров’я (якщо знаходиться під диспансерним наглядом, вказати діагноз за МКХ-10),
наявність алергічних захворювань
6. Перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, епідемічний паротит, вірусні

гепатити, вітряна віспа, дизентерія)
7. Проведені щеплення (проти дифтерії, кашлюка, правця, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ,
туберкулінові проби 2 ТО в динаміці тощо) із вказівкою дат їх проведення
8. Результати огляду на педикульоз і коросту:
9. Наявність довідки про відсутність контакту з інфекційними хворими

10. Фізичний розвиток,
фізкультурна група
11. Рекомендований режим
Дата видачі довідки «____»_________________ 20______року
Лікар-педіатр або лікар загальної практики-

сімейний лікар
2
Заповнюється лікарем дитячого закладу оздоровлення та відпочинку
12. Стан здоров’я і перенесені захворювання під час перебування в дитячому закладі
оздоровлення та відпочинку:
13. Контакт з інфекційними хворими:
14. Ефективність оздоровлення в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку:
Загальний стан
Вага при надходженні Вага при від’їзді
Динамометрія
Спірометрія
Дата «______» _________________ 20____ року
Лікар
оздоровчого табору
Довідка підлягає поверненню в заклад охорони здоров’я за місцем спостереження дитини.

№ 079/о «Медична довідка на дитину, яка від’їжджає
в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку»

документації № 079/о «Медична довідка на дитину, яка від’їжджає в дитячий
заклад оздоровлення та відпочинку» (далі – форма № 079/о).
2. Форма № 079/о є обов’язковим медичним документом для дітей, які
від’їжджають в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку.
3. Форму № 079/о заповнюють медичні працівники шкіл, фельдшерсько-
акушерських пунктів, лікарі-педіатри дитячих поліклінік, лікарі загальної
практики-сімейні лікарі. Дані форми № 079/о забезпечують медичний персонал
дитячого закладу оздоровлення та відпочинку інформацією про стан здоров’я
дитини, що необхідно для правильної організації фізичного виховання і
оздоровчих заходів у період відпочинку дитини.
4. У пункті 1 записуються прізвище, ім’я, по батькові дитини, яка
від’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку.
5. У пунктах 2–4 зазначаються вік, місце проживання батьків (законних
представників), контактний телефон та найменування загальноосвітнього
навчального закладу і закладу охорони здоров’я, які відвідує дитина.
6. У пункті 5 описуються стан здоров’я дитини, наявність алергічних
захворювань, зазначається перебування під диспансерним наглядом,
проставляється код захворювання згідно з Міжнародною статистичною
класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого
перегляду (далі – МКХ-10).
2
7. У пункті 6 вказуються перенесені інфекційні захворювання (кір,

скарлатина, кашлюк, паротит, вірусні гепатити, вітряна віспа, дизентерія тощо).
8. У пункт 7 записуються проведені щеплення проти дифтерії, правця,
кашлюка, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ, туберкулінові проби та дати їх
проведення.
9. У пункті 8 зазначаються результати огляду на педикульоз і коросту.
10. У пункті 9 відмічається наявність довідки про відсутність контактів з
інфекційними хворими.
11. У пункті 10 описується фізичний розвиток дитини, вказується її
фізкультурна група.
12. У пункті 11 записуються рекомендації щодо режиму перебування
дитини в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку.
13. Форма № 079/о після заповнення підписується лікарем закладу
охорони здоров’я за місцем спостереження дитини із зазначенням дати
заповнення.
14. Зворотний бік форми № 079/о заповнюється і підписується лікарем
оздоровчого табору.
14.1. У пункті 12 описуються стан здоров’я дитини та перенесені
захворювання під час перебування в дитячому закладі оздоровлення та
відпочинку.
14.2. У пункті 13 вказується наявність контактів з інфекційними хворими.
14.3. Пункт 14 відображає ефективність оздоровчих заходів у таборі:
загальний стан дитини, вагу при надходженні та при від’їзді, динамометрію,
спірометрію.
15. Після заповнення форма № 079/о повертається в заклад охорони
здоров’я за місцем спостереження дитини.
17. Строк зберігання форми № 079/о – 3 роки.


управління якого належить заклад охорони здоров’я Форма первинної облікової документації
№ 100/о
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О
форма
Акт судово-психіатричного експерта №______
1. Дата проведення експертизи 2. Час проведення експертизи

(число, місяць, рік) (години, хвилини)
3. Місце проведення експертизи
4. Вид експертизи: 5. Процесуальні ознаки експертизи:
судово-психіатрична 1 первинна 1
комплексна судова психолого-психіатрична 2 повторна 2
додаткова 3
6. Організаційні ознаки експертизи: 7. Форма проведення експертизи:
одноосібна 1 стаціонарна 1
комісійна 2 амбулаторна 2
посмертна 3
8. Прізвище, ім’я, по батькові особи, стосовно якої проводиться експертиза:
9. Дата народження 10. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2

11. Статус особи, стосовно якої проводиться експертиза:
підозрюваний 1 позивач 6 особа, щодо якої
обвинувачений 2 відповідач 7 вирішується питання
обмеження дієздатності 9
підсудний 3 особа, щодо якої засуджений 10
свідок 4 вирішується питання визнання правочину
недієздатності 8 недійсним 11
потерпілий 5 інший статус 12
12. Справа, за якою проводиться експертиза:
цивільна – 1, кримінальна – 2, адміністративна – 3, господарська – 4
13. Підстава проведення експертизи:
14. Прізвище, ім’я, по батькові експерта (експертів), освіта, спеціальність, свідоцтво про присвоєння
кваліфікації судового експерта, кваліфікаційний клас, стаж експертної роботи, посада, науковий ступінь,
вчене звання (за наявності): ______________________________________________________________
2

15. Про відповідальність за відмову або видачу явно неправдивого висновку за статтею 384
Кримінального кодексу України експерт(и) попереджений(і).
(підпис(и) експерта(ів))
16. Особи, присутні при проведенні експертизи:
17. Перелік запитань, що були поставлені експертові(ам):
18. Опис отриманих експертом(ами) матеріалів та які матеріали були використані при проведенні
експертизи:
19. Обставини справи, за якою проводиться експертиза:
20. Характеристика скоєного злочину (суд, яким призначено покарання, стаття, за якою засуджено,
строк, на який засуджено, дата, з якої відраховується покарання):
3
21. Відомості, отримані при дослідженні поданих на експертизу об'єктів, що стосуються
психічного стану особи:
анамнез життя:
анамнез хвороби:
дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення експертизи:

скарги:
психічний стан:
4
неврологічний стан:
соматичний стан:
22. Обґрунтування та пояснення даних про психічний стан особи та фактів, які встановлені і виявлені
при дослідженні об'єктів експертизи:
23. Відповіді на кожне поставлене питання (зазначені у пункті 17):
24. Підпис(и) експерта(ів) із зазначенням прізвища, імені, по батькові, освіти, спеціальності, свідоцтва
про присвоєння кваліфікації судового експерта, кваліфікаційного класу, стажу експертної роботи,
посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності): ________________________________________
25. Печатка установи, що засвідчує підпис(и) експерта(ів):

розвитку медичної допомоги М.Хобзей
№ 100/о «Акт судово-психіатричного експерта № ____ »

документації № 100/о «Акт судово-психіатричного експерта №___»
2. Форма № 100/о заповнюється на особу, стосовно якої проводиться
судово-психіатрична експертиза (далі – експертиза). Форма № 100/о ведеться в
закладах охорони здоров’я, в яких проводиться судово-психіатрична експертиза
лікарем судово-психіатричним експертом одноособово або у складі
амбулаторних (стаціонарних) судово-психіатричних експертних комісій,
перелік яких затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 05 липня 1996 року № 194 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я
України від 11 січня 2010 року № 1).
3. У пунктах 1–3 зазначаються дата, час та місце проведення експертизи.
Наприклад, експертиза проведена 15 лютого 2012 року, час проведення –
10 годин 30 хвилин. У пункті 1 проставляється 15022012, а в пункті 2 – 1030.
4. У квадрати пунктів 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12 слід вписати необхідну цифру.
Інші пункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені в кожному з них.
5. У пункті 4 вказується вид експертизи: судово-психіатрична або
комплексна судова психолого-психіатрична. Комплексною експертизою є
експертиза, яка проводиться не менш як двома експертами різних галузей знань
або різних напрямів у межах однієї галузі знань. У разі проведення комплексної
експертизи іншого виду, відмінного від комплексної судової психолого-
психіатричної експертизи, її назва вказується у рядку 3 пункту 4.
2
6. У пунктах 5–7 зазначаються процесуальні ознаки експертизи

(первинна, повторна, додаткова), організаційні ознаки експертизи (одноосібна,
комісійна) та форма проведення експертизи (амбулаторна, стаціонарна,
посмертна).
6.1. Первинною є експертиза, яка призначається у цій справі із зазначених
питань уперше.
6.2. Повторною є експертиза, доручена судом іншому експертові
(експертам), якщо попередній висновок експерта було визнано
необґрунтованим або таким, що суперечить іншим матеріалам справи або
викликає сумніви у його правильності.
6.3. Додатковою є експертиза, доручена судом тому самому або іншому
експерту (експертам), якщо попередній висновок експерта було визнано
неповним або незрозумілим.
6.4. Одноосібною є експертиза, що проводиться одним експертом.
Комісійною експертизою є експертиза, яка проводиться не менш як двома
експертами одного напряму знань.
6.5. Амбулаторною є експертиза, що може проводитись в експертному
закладі (підрозділі), у кабінеті слідчого, суді, слідчому ізоляторі.
6.6. Стаціонарною є експертиза, яка проводиться у закладі охорони
здоров’я в умовах стаціонару.
6.7. Посмертною є експертиза, що проводиться стосовно померлої особи
лише за матеріалами справи.
7. У пунктах 8–10 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи,
стосовно якої проводиться експертиза, дата її народження та стать.
Заповнення дати народження: наприклад, особа народилася 10 липня
1990 року – у квадратах проставляється 10071990.
8. У пункті 11 зазначається статус особи, стосовно якої проводиться
експертиза (підозрюваний, обвинувачений, підсудний, свідок, потерпілий,
позивач, відповідач, особа, щодо якої вирішується питання недієздатності,
особа, щодо якої вирішується питання обмеженої дієздатності, засуджений,
особа, стосовно якої вирішується питання визнання укладеного нею правочину
недійсним).
У разі відсутності серед вказаних варіантів необхідної характеристики
статусу особи, стосовно якої проводиться експертиза, характеристика
вказується у рядку «інший статус» та позначається цифрою «12».
9. У пункті 12 вказуються вид справи, за якою проводиться експертиза
(цивільна – 1, кримінальна – 2, адміністративна – 3, господарська – 4), та назва
справи.
10. У пункті 13 відмічається підстава для проведення експертизи,
вказується орган (слідчий, судовий), що її призначив, зазначається дата
винесення процесуального документа, яким призначено експертизу.
3
11. У пунктах 14, 15 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові експерта

(експертів), освіта, спеціальність, свідоцтво про присвоєння кваліфікації
судового експерта, кваліфікаційний клас, стаж експертної роботи, посада,
науковий ступінь, вчене звання (за наявності). Експерт (експерти) засвідчує
(засвідчують) підписом (підписами), що він (вони) попереджений
(попереджені) про відповідальність за відмову або видачу явно неправдивого
висновку за статтею 384 Кримінального кодексу України.
12. У пункті 16 перераховуються всі особи, які були присутні при
проведенні експертизи (крім особи, якій проводилась експертиза, та експертів).
Такими особами можуть бути адвокати, слідчі тощо.
13. У пункті 17 зазначаються запитання, що були поставлені експертові
(експертам).
14. У пункті 18 описуються отримані експертом (експертами) матеріали
та зазначається, які матеріали були використані при проведенні експертизи.
15. У пункті 19 зазначаються обставини справи, за якою проводиться
експертиза.
16. Пункт 20 заповнюється у разі проведення експертизи стосовно особи,
яка скоїла злочин та щодо якої винесено рішення суду, яке набрало законної
сили. У пункті 20 зазначається характеристика скоєного злочину (додатково
вказується найменування суду, яким призначено покарання, статтю, за якою
засуджено, строк, на який засуджено, дата, з якої відраховується покарання).
17. У пункті 21 зазначаються відомості, що були отримані при
дослідженні поданих на експертизу об'єктів, що стосуються психічного стану
особи, стосовно якої проводиться експертиза, а саме: анамнез життя, анамнез
хвороби, дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення
експертизи, а саме: скарги, психічний стан, неврологічний стан, соматичний
стан.
18. У пункті 22 зазначаються обґрунтування та пояснення даних про
психічний стан особи та фактів, які встановлені і виявлені при дослідженні
об’єктів експертизи.
19. У пункті 23 вказуються відповіді на кожне з поставлених запитань, що
були зазначені у пункті 17.
20. У пунктах 24, 25 зазначаються підпис (підписи) експерта (експертів) із
зазначенням прізвища, імені, по батькові, освіти, спеціальності, свідоцтва про
присвоєння кваліфікації судового експерта, кваліфікаційного класу, стажу
експертної роботи, наукового ступеня, вченого звання (за наявності), посади та
ставиться печатка закладу охорони здоров’я, що засвідчує підпис (підписи)
експерта (експертів).
21. Форма № 100/о складається у двох примірниках і підписується
кожним з експертів, які проводили експертизу: перший примірник
направляється у заклад, що призначив експертизу, другий зберігається у закладі
охорони здоров’я, де проводилась експертиза.
4

включати у себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії

Найменування міністерства, іншого органу М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я

виконавчої влади, підприємства, установи, Форма первинної облікової документації
організації, до сфери управління якого належить
заклад охорони здоров’я _______________________ № 104/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова З АТ В ЕР Д Ж Е Н О

форма_________________________________________
Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах
медичного характеру №______
1. Дата проведення комісії 2. Час проведення комісії
(число, місяць, рік) (години, хвилини)
3. Місце проведення засідання комісії
4. Прізвище, ім’я, по батькові особи, якій проводиться огляд:
5. Дата народження 6. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2

7. Найменування суду, яким призначено примусові заходи медичного характеру:
8. Дата винесення судового рішення про призначення примусових

заходів медичного характеру
9. Дата надходження особи до цього закладу охорони здоров’я:
10. Вид примусових заходів медичного характеру, який необхідно продовжити, змінити або припинити
надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку 1
госпіталізація до психіатричного закладу: із звичайним наглядом 2
з посиленим наглядом 3
із суворим наглядом 4
11. Підстава для звернення до суду:
продовження застосування примусового заходу медичного характеру 1
зміна виду примусового заходу медичного характеру (вказати на який) 2
припинення застосування примусового заходу медичного характеру 3
12. Особа, до якої застосовані примусові заходи медичного характеру:
визнана судом неосудною 1
визнана судом обмежено осудною 2
захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення по суті справи 3
захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання 4
13. Найменування суду, яким востаннє продовжено примусові заходи медичного характеру:
14. Дата винесення останнього судового рішення щодо продовження примусових заходів медичного
характеру:
15. Вчинене(і) особою суспільно-небезпечне(і) діяння передбачене(і) пунктом ____ частини ____
статті ____ Кримінального кодексу України
16. Психіатричний огляд провела комісія лікарів-психіатрів у складі:
голови:
(прізвище, ім’я, по батькові лікаря-психіатра, освіта, сертифікат про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра,
лікарська категорія, стаж роботи лікаря-психіатра, науковий ступінь, вчене звання (за наявності), посада)
члена(ів) комісії:
лікаря-доповідача:
2

17. Особи, які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів:
18. Анамнез життя:
кримінальний анамнез:
примусові заходи медичного характеру в минулому:
наркологічний анамнез:
19. Зміна соціального статусу особи:
20. Скоєне суспільнонебезпечне діяння:
судово-психіатричні експертизи:
21. Найменування судів, які продовжували примусові заходи медичного характеру:

3

22. Заклади охорони здоров’я, в яких застосовувались примусові заходи медичного характеру (вказати
дати перебування та види примусових заходів медичного характеру, які були застосовані, динаміку
стану особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров’я):
23. Анамнез психічної хвороби (вказати, коли відзначались перші прояви хвороби та обставини її
виникнення, перебіг хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку
хвороби, провідні синдроми, методи лікування):
24. Динаміка перебігу стану особи у цьому закладі охорони здоров’я:

скарги:
дані психологічного дослідження:
4
лабораторні та інші дослідження:
лікування:
реабілітаційні програми:
25. Дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення комісії лікарів-психіатрів:
скарги:
дані психологічного дослідження:
5

лабораторні та інші дослідження:
лікування:
реабілітаційні програми:
26. Діагноз:
Код згідно з МКХ-10

27. Обґрунтування необхідності продовження, зміни виду або припинення примусових заходів
медичного характеру:
28. Висновок комісії лікарів-психіатрів:
29. Підписи лікарів-психіатрів із зазначенням прізвища, імені, по батькові кожного, освіти, сертифіката
про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи лікарем-психіатром,
посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності): ________________________________________
30. Печатка закладу охорони здоров’я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.

№ 104/о «Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на
примусових заходах медичного характеру № ____ »

документації № 104/о «Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на
примусових заходах медичного характеру № ____ » (далі – форма № 104/о).
2. Форма № 104/о є основним медичним документом, що заповнюється на
особу, до якої за рішенням суду застосовуються примусові заходи медичного
характеру (далі – ПЗМХ). Форма № 104/о ведеться в усіх закладах охорони
здоров’я, в яких застосовуються ПЗМХ.
3. У верхній лівій частині форми № 104/о вказуються найменування
міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,
організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров’я,
найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони
здоров’я, код за ЄДРПОУ.
4. У пунктах 1–3 зазначаються дата, час та місце проведення засідання
комісії лікарів-психіатрів.
Заповнення дати: наприклад, комісія проводила огляд особи на ПЗМХ 15
лютого 2012 року – у квадратах слід записати 15022012.
5. У пунктах 4–6 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи, якій
проводиться огляд, дата її народження та стать.
6. У квадрати пунктів 6, 10, 11, 12 слід вписати необхідну цифру. Інші
пункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені у кожному з них.
7. У пунктах 7, 8 вказуються найменування суду, яким призначено
ПЗМХ, та дата винесення судового рішення про призначення ПЗМХ.
2
8. У пункті 9 зазначається дата надходження особи до цього закладу

охорони здоров’я або першого огляду дільничного психіатра.
9. У пункті 10 зазначається вид ПЗМХ, який необхідно продовжити,
змінити або припинити: надання амбулаторної психіатричної допомоги у
примусовому порядку, госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним,
посиленим, суворим наглядом.
10. У пункті 11 зазначається підстава звернення до суду (продовження
застосування ПЗМХ, зміна виду ПЗМХ або припинення застосування ПЗМХ). У
разі зміни виду ПЗМХ необхідно вказати, на який вид комісія лікарів-психіатрів
рекомендує змінити ПЗМХ.
11. У пункті 12 відмічається статус особи, до якої застосовані ПЗМХ:
особа визнана судом осудною, визнана судом обмежено осудною, захворіла на
психічну хворобу до винесення судового рішення за суттю справи, захворіла на
психічну хворобу під час відбування покарання.
12. У пунктах 13, 14 відмічається найменування суду, яким востаннє
продовжено ПЗМХ, та дату винесення останнього судового рішення щодо
продовження ПЗМХ.
13. У пункті 15 вказується, якою (якими) статтею (статтями)
Кримінального кодексу України передбачено (передбачені) вчинене (вчинені)
особою суспільнонебезпечне (небезпечні) діяння.
14. У пункті 16 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові кожного з
членів комісії лікарів-психіатрів, освіта, номер сертифіката про присвоєння
спеціальності лікаря-психіатра, лікарська категорія, стаж роботи лікарем-
психіатром, посада, науковий ступінь, вчене звання (за наявності).
15. У пункті 17 перераховуються всі особи (крім членів комісії і особи,
яку оглядають), які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів.
16. У пункті 18 зазначається анамнез життя особи, якій проводиться
огляд, у тому числі: детально описується кримінальний анамнез, зазначаються
ПЗМХ, якщо вони застосовувались до особи в минулому, наркологічний
анамнез.
17. У пункті 19 описується зміна соціального статусу особи, якій
проводиться огляд.
18. У пункті 20 зазначаються обставини скоєного суспільнонебезпечного
діяння, вказуються судово-психіатричні експертизи, які були проведені особі
після скоєного суспільнонебезпечного діяння, дати проведених експертиз,
заклади охорони здоров’я, що їх провели, та висновок експерта за кожною з
експертиз.
19. У пункті 21 зазначаються найменування судів, якими було
продовжено застосування ПЗМХ до особи, та дати продовження застосування
ПЗМХ.
20. У пункті 22 перераховуються заклади охорони здоров’я, в яких
застосовувались ПЗМХ, також вказуються період, протягом якого
застосовувались ПЗМХ, види ПЗМХ, які були застосовані, та динаміка стану
особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров’я.
3
21. У пункті 23 зазначається анамнез хвороби, вказуються, коли

відзначались перші прояви хвороби та обставини її виникнення, перебіг
хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку хвороби,
провідні синдроми, методи лікування, що застосовувались на кожному етапі
перебігу хвороби.
22. У пункті 24 зазначається динаміка перебігу стану особи у закладі
охорони здоров’я, а саме: вказуються скарги, що були наявні в особи, динаміка
психічного стану особи, дані психологічного дослідження у динаміці, динаміка
соматичного стану, динаміка неврологічного стану, дані лабораторних та інших
досліджень у динаміці, дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, що
застосовувались до особи.
23. У пункті 25 зазначаються дані клінічного дослідження особи, виявлені
під час проведення комісії лікарів-психіатрів, а саме: вказуються скарги, що
були наявні в особи, психічний стан особи, дані психологічного дослідження,
соматичний стан, неврологічний стан, дані лабораторних та інших досліджень,
дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, що застосовуються до
особи в зазначений період часу.
24. У пункті 26 вказуються клінічний діагноз згідно з національною
класифікацією хвороб, відповідний йому діагноз згідно з діючою Міжнародною
класифікацією хвороб, код хвороби згідно з Міжнародною статистичною
класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого
перегляду (далі – МКХ-10).
25. У пунктах 27, 28 обґрунтовується необхідність продовження, зміни
виду або припинення ПЗМХ та вказується висновок комісії лікарів-психіатрів.
26. У пунктах 29, 30 зазначаються підписи лікарів-психіатрів із
зазначенням прізвища, імені, по батькові кожного, освіти, сертифіката про
присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи
лікарем-психіатром, наукового ступеня, вченого звання, посади та ставиться
печатка закладу охорони здоров’я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.


здоров’я
№ 105/о
Найменування та місце знаходження (повна поштова адреса) закладу охорони З А Т ВЕ Р Д Ж Е Н О
здоров’я, де заповнюється форма
ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ
судово-психіатричних експертиз
Почато «_____» ______________ 20_____ року Закінчено «____» _____________ 20____ року
2

Реєстрація судово-психіатричних експертиз
Орган, що призначив
Прізвище, ім’я, по експертизу, та
Дата Статус особи,
батькові особи, Рік дата винесення Процесуальні Форма Справа, за якою
Номер надход- стосовно якої
Склад комісії стосовно якої Стать народ- процесуального Вид експертизи ознаки проведення проводиться
з/п ження до проводиться
проводиться ження документа, яким експертизи експертизи експертиза
закладу експертиза
експертиза призначена
експертиза
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3

Реєстрація судово-психіатричних експертиз
Висновки експертизи Для стаціонарної експертизи
Рекомен-
Дата Номер кіль-
дований вид
прове- експе- Дата від-
за МКХ-10
Документообіг примусо- кість
дення ртного експертний куди направля- дата прове- правлення
за експертизою вих заходів
код
експер- висно- діагноз справи
висновок медичного ється виписки дених
тизи вку ліжко-
характеру
днів
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

№ 105/о «Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз»

документації № 105/о «Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз»
2. Форма № 105/о є основним медичним документом, що заповнюється
для реєстрації судово-психіатричних експертиз (далі – експертиз). Форма
№ 105/о ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, в яких проводиться судово-
психіатрична експертиза лікарем судово-психіатричним експертом
одноособово або у складі амбулаторних (стаціонарних) судово-психіатричних
експертних комісій, перелік яких затверджено наказом Міністерства охорони
здоров’я України від 05 липня 1996 року № 194 (у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 11 січня 2010 року № 1).
3. У верхній лівій частині форми № 105/о вказуються найменування
міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,
організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я,
найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони
здоров’я, який здійснює судово-психіатричну експертну діяльність, код за
ЄДРПОУ.
4. На початку форми № 105/о зазначається дата початку ведення форми
№ 105/о, а після закінчення – відповідно дата закінчення її ведення.
5. У графі 1 вказується порядковий номер експертизи.
2
6. У графі 2 вказується дата надходження справи до закладу охорони

здоров’я.
7. У графі 3 зазначається склад експертної комісії, призначеної для
проведення експертизи.
8. У графах 4–6 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, стать та рік
народження особи, стосовно якої проводиться експертиза.
9. У графі 7 вказуються орган (слідчий, судовий тощо), що призначив
експертизу, та дата винесення процесуального документа, яким призначена
експертиза.
10. У графах 8–10 зазначаються вид експертизи (судово-психіатрична,
комплексна судова психолого-психіатрична), процесуальні ознаки експертизи
(первинна, повторна, додаткова) та форма проведення експертизи (стаціонарна,
амбулаторна, посмертна).
11. У графі 11 вказується статус особи, стосовно якої проводиться
експертиза (підозрюваний, обвинувачений, підсудний, свідок, потерпілий,
позивач, відповідач, особа, щодо якої вирішується питання недієздатності,
особа, щодо якої вирішується питання обмеження дієздатності, засуджений,
особа, стосовно якої вирішується питання визнання укладеного нею правочину
недійсним).
12. У графі 12 вказується справа, за якою проводиться експертиза
(цивільна, кримінальна, адміністративна, господарська).
13. У графі 13 зазначається перелік документів, на підставі яких
проводилась експертиза.
14. У графах 14, 15 вказуються дата проведення експертизи та номер
експертного висновку.
15. У графах 16–18 зазначаються висновки експертизи, а саме: у графі 16
вказується діагноз відповідно до Міжнародної статистичної класифікації
хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду
(далі – МКХ-10), у графі 17 – код хвороби згідно з МКХ-10, у графі
18 – експертний висновок.
16. Графа 19 заповнюється у разі призначення особі, стосовно якої
проводиться експертиза, примусових заходів медичного характеру. У цій графі
вказується рекомендований вид примусових заходів медичного характеру.
17. Графи 20–22 заповнюються у разі проведення стаціонарної експертизи,
а саме: у графі 20 вказується, куди направлено особу після проведення
експертизи, у графі 21 – дата виписки особи із закладу охорони здоров’я, де було
проведено стаціонарну експертизу, у графі 22 вказується кількість ліжко-днів,
проведених особою на стаціонарній експертизі.
18. У графі 23 вказується дата відправлення справи у заклад, що
призначив проведення експертизи.
19. Форма № 105/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена
підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров’я, в якому
проводилась судово-психіатрична експертиза.
3

включати у себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії

здоров'я України
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА

НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ*
Я, _______________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
даю згоду на обробку моїх персональних даних __________________________________
__________________________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
__________________________________________________________________________________
з метою отримання амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги в обсязі

визначеному ____________________________________________________________________
(№, назва форми первинної облікової документації)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Відповідно до статті 8 Закону України «Про захист персональних даних»

мені роз’яснено мої права.
_____________________________
(підпис)
«____» _____________ 20____ року

(дата)
2
*Вкладний листок до форм первинної облікової документації № 025-3/о, № 043-1/о, затверджених наказом
Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року № 435.

М. Хобзей
розвитку медичної допомоги

листок призначень

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

листок призначень

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

З АТ В ЕР Д Ж Е Н О

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,

Форма первинної облікової документації

Наказ МОЗ України

ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ

Продовження форми № 003-4/о

Директор Департаменту реформ та

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17. 06. 2013 за № 990/23522

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної

8. Після виписки хворого зі стаціонару форма № 003-4/о зберігається

Директор Департаменту реформ та

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства,

кров має резус- На сумісність

Прізвище, ім’я, по батькові хворого:

Директор Департаменту реформ та

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17. 06. 2013 за № 991/23523

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової

5. У розділі ІІ «Переливання» зазначаються початок і закінчення

Директор Департаменту реформ та

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства,

Почато «_____»_________________20______ року Закінчено «____»____________20____ року

Продовження форми № 006/о

Директор Департаменту реформ та

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17. 06. 2013 за № 992/23524

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової

Директор Департаменту реформ та

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, М Е Д И Ч Н А Д О К УМ Е Н Т А Ц І Я

17. Макро- і мікроскопічний описи:

18. Патологогістологічний висновок (діагноз):

Дата дослідження _______________ 20_____ року

Директор Департаменту реформ та

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17. 06. 2013 за № 993/23525

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової

Директор Департаменту реформ та

Найменування міністерства, іншого центрального органу

Наказ МОЗ України

1. Найменування навчального закладу

9. Звідки прибув: з цього міста, з іншого міста, з сільської місцевості (підкреслити)

(вказати країну, область, місто (село))

10. ВЗЯТИЙ(А) ПІД ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД

12. Перенесені гострі і хронічні захворювання: туберкульоз, вірусні гепатити,

13. Захворювання органів дихання

14. Захворювання хвороб системи кровообігу

15. Захворювання органів травлення

16. Захворювання сечостатевих органів

17. Захворювання нервової системи

18. Інші захворювання

19. Перенесені травми тулуба, кінцівок (підкреслити)

20. Травма голови (підкреслити), вказати в якому віці

22. Стаціонарне лікування (з періоду заповнення форми № 025-3/о)

23. Поточні спостереження*

*Кількість сторінок повинна бути не менше 10.

Продовження форми № 025-3/о

24. Дані профілактичних оглядів

Екскурсія грудної клітки

Продовження форми № 025-3/о

Продовження форми № 025-3/о

25. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами Дані обстеження

Спеціаліст / Дата огляду

Шкіра і слизові оболонки

Лікар (прізвище, підпис)

Продовження форми № 025-3/о

Почато «_»___20 року Закінчено «»20 року

Дата дослідження ___________ 20_ року

«_»_______20року Лікуючий лікар