З АТ В Е Р Д Ж Е Н О

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

29 тра вня 2013 рок у № 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,

організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я М Е Д И Ч Н А Д О КУ М Е Н Т АЦ ІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 003-4/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я,
де заповнена форма З АТ В Е РДЖ Е НО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ №

ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ

Номер медичної карти стаціонарного хворого________ Прізвище, ім’я, по батькові хворого_____________________________________________ Номер палати_______
Відмітка про призначення та виконання
Вико-
Призначення Дата
нання
Режим
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Підписи Лікар
Сестра
 ОБСТЕЖЕННЯ ДІЄТИЧНЕ ХАРЧУВАННЯ
Дієта, схема Дата Дієта, схема Дата
Дата Дата
Найменування Дата призначення Найменування Дата призначення додаткового призна- додаткового призна-
відміни відміни
харчування чення харчування чення
Загальноклінічні та біохімічні Ендоскопічні
Загальний аналіз крові Езофагогастродуоденоскопі
я
Аналіз крові (ШЗЕ, Колоноскопія
лейкоцити, гемоглобін)
Аналіз крові на глюкозу Сигмоскопія
Аналіз сечі на діастазу Ректороманоскопія
Коагулограма, РХПГ
тривалість кровотечі,
згортання крові
Електроліти крові Рентгенологічні Фізіотерапевтичні процедури
Печінкові проби Рентгенографія органів Дата
грудної клітини, Найменування процедури призна- Підпис
флюорографія чення
Аналіз крові на білкові Рентгеноскопія шлунка та
фракції 12-палої кишки
Аналіз крові на Іригоскопія
сечовину, залишковий
азот, креатинін
Група крові, Холецистографія
резус-фактор (інфузійно, перорально)
Загальний аналіз сечі Оглядовий знімок черевної
порожнини
Сеча на глюкозу (з
Ультразвукові
добової кількості)
Аналіз сечі на жовчні Печінки, селезінки,
пігменти жовчного міхура
Проби сечі за та протоків, підшлункової
Психотерапевтичні процедури
Зимницьким залози,
Проби сечі за кишечника, нирок, сечевого Найменування процедури Дата
Нечипоренко міхура, призна- Підпис
чення
Копрограма матки і придатків,
лімфовузлів черевної
порожнини
Об’єм добової Мікробіологічні
крововтрати з калом
Аналіз калу на Аналіз крові на реакції
приховану кров Відаля та Провечека
Кал на яйця глистів, Зскрібання з язика, зіву
найпростіших
Зондові Мікрофлора калу
Шлункова секреція з Аналіз калу на
гістаміном, дизентерійну групу
Місцеве лікування
пентагастрином,
алкоголем
Дуоденальне Код Найменування Дата призначення і Дата відміни і
Функціональні
зондування (БДЗ) процедури процедури підпис підпис
Дослідження
Електрокардіограма
панкреатичної секреції
Реоенцефалограма
Імунологічні
Серологічні реакції на
сифиліс
Аналіз крові на
австралійський антиген
Аналіз крові на ВІЛ-
інфекцію
Інші TORSH-інфекції