Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Дніпропетровська облдержадміністрація Форма первинної облікової документації №
Департамент охорони здоров’я 003-4/о
КП «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ОБЛАСНА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ Затверджено наказ МОЗ України
ІМ.МЕЧНИКОВА»ДОР» 29.05.2013 року № 435
Код за ЄДРПОУ 01985423
ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ
№ Прізвище, ім’я, по батькові хворого № палати
Призначення Викон. Відмітки про призначення та виконання

Дата

Режим палатный, стол

Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Лікар
Сестра
Підписи Лікар
Сестра
 стор.2 ф.№ 003-4/о

ОБСТЕЖЕННЯ ДІЄТИЧНЕ ХАРЧУВАННЯ

Дієта, схема Дата Дієта, схема Дата

Дата
Назва Дата призначення Назва Дата призначення додаткового призна- додаткового призна Дата відміни
відміни
харчування чення харчування -чення
Загальноклінічні та біохімічні Ендоскопічні
Загальний аналіз крові Езофагогастродуоденоскопія
Аналіз крові (ШЗЕ, лейкоцити,
Колоноскопія
гемоглобін)
Аналіз крові на глюкозу Сигмоскопія
Аналіз сечі на діастазу Ректороманоскопія
Коагулограма, тривалість
РХПГ
кровотечі, згортання крові
Електроліти крові Рентгенологічні
Печінкові проби Рентгеноскопія шлунка та ДПК ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНІ ПРОЦЕДУРИ
Дата
Аналіз крові на білкові фракції Рентгеноскопія тонкої кишки Назва процедури призначення Підпис
Аналіз крові на сечовину,
Ірригоскопія
залишковий азот, креатинін
Група крові, резус фактор Холецистографія (інфуз., перор)
Оглядовий знімок черевної
Загальний аналіз сечі
порожнини
Аналіз сечі на амілазу Ультразвукові
Сеча на глюкозу (з добової
Печінки, селезінки, жовчного міхура
кількості)
та протоків, підшлункової залози,
Аналіз сечі на жовчні пігменти кишечника, нирок, сечового міхура,
Проби сечі по Зимницькому матки і придатків , лімфовузлів ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНІ ПРОЦЕДУРИ
Дата
Проби сечі по Нечипоренко черевної порожнини Назва процедури призначення Підпис
Копрограма Мікробіологічні
Об’єм добової крововтрати з
Зскрібання з язика, зіву
калом
Аналіз калу на приховану кров Зскрібання з періанальної ділянки
Кал на яйця глистів,
Мікрофлора калу
найпростіших
Зондові Аналіз крові на стерильність МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ
Шлункова секреція з Дата
Код
гістаміном, нентагастрином, Функціональні процедури
призначення Дата відміни і підпис
алкоголем і підпис
Дуоденальне зондування (БДЗ) Електрокардіограма
Дослідження панкреатичної
Реоенцефалограма
секреції