GUYTON VE HALL

HALL
TIBBİ
FİZYOLOJİ

TIBBİ FİZYOLOJİ
GUYTON VE HALL
ONÜÇÜNCÜ BASKI

John E. Hall, PhD

Guyton ve Hall Tıbbi Fizyoloji Ders Kitabı 13. Baskısı, dünyanın önde gelen tıbbi fizyoloji
ders kitabı olarak çok satan olma konusundaki uzun geleneğini devam ettiriyor. Diğer ders
kitaplarının aksine, bu açık ve kapsamlı rehber tutarlı ve tek yazar tarafından ele alınma
özelliğiyle, klinik ve klinik öncesi öğrencilere en uygun içeriğe odaklanır. Ayrıntılı ama berrak
metin yapısıyla fizyolojisi ve patofizyolojide anahtar kavramları özetlemekte ve didaktik
çizimler ile konuları tamamlamaktadır.

GUYTON VE HALL
TIBBİ
• Destekleyeci bilgi ve örnekler küçük yazılar ve soluk mavi vurgulanırken, büyük yazı
fontuyla, homeostazı sağlayarak vücudun sağlıklı kalması konusunda çekirdek bilgileri
vurgular.

• Özet şekil ve tablolar pratik olarak kilit süreçlerin anlaşılmasında metinlere destek sağlar.

FİZYOLOJİ
• Tamamı renkli çizimler ve diyagramlar içerir.

• Kısa, kolay okunan, ustaca düzenlenmiş bölümleri kullanıcı dostu ve tamamı

renklendirilmiş tasarımla sunar.

• Arka kapağın içinde yer alan normal laboratuar değerleri, yepyeni ve hızlı başvuru
sağlayan grafik yapısındadır.

• Sayısı arttırılmış çizimler, klinik korelasyon açısından önemli hücresel ve moleküler ONÜÇÜNCÜ BASKI
mekanizmaları vurgular.

JOHN E. HALL
Çeviri Editörü
ONÜÇÜNCÜ
BASKI Prof. Dr. Berrak ÇAĞLAYAN YEĞEN
Orjinali “Guyton and Hall Editör Yardımcıları
Textbook of Medical Physiology
Prof. Dr. İnci ALİCAN - Prof. Dr. Zeynep SOLAKOĞLU
Thirteenth Edition” olarak
yayınlanan bu kitabın Türkçe
ISBN
çevirisi Elsevier sözleşmesi
altında yayınlanmaktadır
GÜNEŞ TIP
ELSEVIER ELSEVIER ELSEVIER KİTABEVLERİ
 13. BASKI

Guyton ve Hall
Tıbbi Fizyoloji
John E. Hall, PhD
Arthur C. Guyton Professor and Chair
Department of Physiology and Biophysics
Director, Mississippi Center for Obesity Research
University of Mississippi Medical Center
Jackson, Mississippi

Çeviri Editörü
Prof. Dr. Berrak ÇAĞLAYAN YEĞEN
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı
İstanbul

Editör Yardımcıları
Prof. Dr. İnci ALİCAN
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı
İstanbul

Prof. Dr. Zeynep SOLAKOĞLU

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı
İstanbul

GÜNEŞ TIP
KİTABEVLERİ ELSEVIER
© 2017 Elsevier Limited (Turkey)
Guyton ve Hall Tıbbi Fizyoloji
ISBN: 978-975-277

John E. Hall, PhD tarafından hazırlanan “Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology”un bu Türkçe yayını,
Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA 19103-2398 ile anlaşmalı olarak yayınlanmıştır.

Tüm hakları saklıdır. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı,
yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya
kopya anlamı taşıyabilecek elektronik ve mekanik hiçbir işlem yapılamaz.

GUYTON AND HALL TEXTBOOK OF MEDICAL PHYSIOLOGY ELSEVIER

Copyright © 2016, 2011, 2006, 2000, 1996, 1991, 1986, 1981, 1976, 1971, 1966, 1961,1956
by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4557-7005-2

This Turkish edition of the “Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology” by John E. Hall, PhD, is published by
arrangement with Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA19103-2398

Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz

Genel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat Yılmaz
Yayın Danışmanı ve Tıbbi Koordinatör: Dr. Ufuk Akçıl
Dizgi-Düzenleme: Ümit Saçı
Kapak Uyarlama: İhsan Ağın
Baskı: Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti.
İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA
Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 • Faks: (0312) 394 55 94
Sertifika No: 13987

www.mea.elsevierhealth.com
 Aileme
Büyük destekleri için, sabırları ve anlayışları için
ve sevgileri için

Arthur C. Guyton’a
Yaratıcı ve yenilikçi araştırmaları için,
Kendisini eğitime adamışlığı için,
Bize fizyolojinin heyacanını ve keyfini gösterdiği için,
Ve ilham verici bir rol model olduğu için.

iii

Tıbbi Fizyoloji Kitabı’nın ilk nüshası hemen hemen 60 yıl
önce Arthur C.Guyton tarafından yazılmıştır. Çoğu kez
20 veya daha fazla yazar tarafından kaleme alınan, ana
tıp ders kitaplarının çoğundan farklı olarak Tıbbi Fizyo-
loji Kitabı’nın ilk sekiz baskısı tümüyle Dr.Guyton tara-
fından kaleme alınmış olup yaklaşık 40 yıl içinde sürekli
yeni baskılar yapılmıştır. Dr.Guyton’ın, karmaşık fikirleri
berrak ve ilgi çekici bir tarzda sunma yeteneği fizyoloji
çalışmayı bir oyun haline getirmiştir. Kendisi bu kitabı,
meslektaşlarını etkilemek için değil, fizyoloji öğrenmek
isteyen öğrencilere yardımcı olmak amacıyla yazmıştır.
Hemen hemen 30 yıl Dr.Guyton’ın çok yakınında
yer alarak çalıştım ve dokuzuncu ve onuncu baskıla-
rın bazı bölümlerini yazma ayırcalığına sahip oldum.
Dr.Guyton’un 2003 yılında trajik bir otomobil kazası so-
nucu yaşamını yitirmesinden sonra da kitabın daha son-
raki baskılarını tamamlama sorumluluğunu yüklendim.
Tıbbi Fizyoloji Kitabı’nın onüçüncü baskısında da
daha önceki baskılarda gözetilen amaç korunmuş olup bu
amaç öğrencilere, insan bedenindeki farklı hücre, doku ve
organların yaşamı sürdürmek için nasıl bir arada çalıştık-
larını kolay anlaşılabilir bir dille izah etmektir.
Fizyoloji hakkında hızla artan bilgimizin beden işlev-
lerinin yeni sırlarını aydınlatmayı sürdürmesinden ötürü
bu görev meydan okuyucu ve eğlenceli bir olaydır. Mo-
leküler ve hücre fizyolojisi alanındaki ilerlemeler birçok
fizyolojik ilkenin, bir dizi birbirinden ayrı ve açıklanama-
yan biyolojik fenomenler olarak ifade edilme yerine mo-
leküler ve fizik bilimlerin deyimleri ile açıklanabilmesine
olanak sağlamıştır.
Öte yandan, Tıbbi Fizyoloji Kitabı, fizyoloji alanındaki
en güncel ilerlemeleri bir arada sunmaya çalışan bir ileri
başvuru kitabı değildir. Bu kitap, öğrenciler için yazılmış
olma geleneğini sürdürmektedir. Kitap tıp, dişhekimliği
ve hemşirelik gibi sağlığı koruyucu uğraşlarda eğitimine
başlayan kişilerin ve keza, biyoloji ve sağlık bilimlerinde
mezuniyet sonrası eğitim alan öğrencilerin gereksinim
duyduğu fizyolojinin temel ilkeleri üzerine odaklanmıştır.
Aynı zamanda bu kitap, insan hastalıklarının fizyopato-
lojisini anlamak için gerek duyulan temel ilkeleri tekrar
Önsöz
gözden geçirmek isteyen hekimler ve sağlık çalışanları
için de yararlı olacaktır. Kitabın yazımında, geçmişte öğ-
renciler tarafından yararlı bulunan ve kitabı bu öğrencile-
rin daha sonraki meslek yaşamlarında da kullanmayı sür-
dürmelerine olanak sağlayacak kadar değerli kılan aynı
tümleştirici örgüyü sürdürmeye çalıştım.
Umudum bu kitabın, insan bedeninin ve bedenin bir-
çok işlevinin görkemini gözler önüne sermesi ve öğrenci-
leri, tüm meslek yaşamları boyunca fizyoloji çalışmak için
teşvik etmesidir. Fizyoloji temel bilimler ile tıp arasındaki
bağlantıyı oluşturur. Fizyolojinin muhteşem güzelliği, be-
deni oluşturan farklı hücre, doku ve organlara ait bireysel
işlevleri, işlevsel bir bütünlük yani insan bedeni olarak
tümleştirmesinden kaynaklanır. Gerçekten de insan bede-
ni, kendisini oluşturan parçaların toplamından daha fazla
bir şeydir ve yaşam, sadece diğerlerinden yalıtılmış birey-
sel beden bölümlerinin işlevlerine değil bu bölümlerin iş-
levlerinin tümleşik toplamına dayanır.
Bu durum bizi önemli bir soruya götürür. Birbirin-
den ayrı organ ve sistemler, bedenin tamamına ait işle-
vin doğru şekilde sürdürülmesi için nasıl eşgüdüm altına
alınmaktadır? Bereket versin ki bedenlerimiz, yoklukları
halinde yaşamın mümkün olmayacağı gerekli dengeleri
bize kazandıran geniş bir geri-bildirimli denetim ağına
ev sahipliği yapmaktadır. Fizyologlar bu yüksek düzey-
de içsel bedencil denetime homeostaz adını vermişlerdir.
Hastalık hallerinde işlevsel dengeler çoğu kez ağır şekilde
zedelenir ve homeostaz bozulmaya uğrar. Tek bir zede-
lenme dahi belli bir sınır düzeye eriştiğinde artık bede-
nin tümü yaşamını sürdüremez. Dolayısı ile bu kitabın
hedeflerinden bir tanesi, bedenin homeostatik mekaniz-
malarının güzelliğini ve etkinliğini vurgulamak ve keza
hastalık hallerinde, bu mekanizmaların normal olmayan
işlevlerini göstermektir.
Bir diğer amaç olabildiğince doğru olmaktır. Dünya-
nın her tarafındaki birçok öğrenci, fizyolog ve klinisyen-
den gelen öneri ve eleştiriler olgusal gerçeklik ve kitapta-
ki denge yönünden irdelenmiştir. Gene de, binlerce bilgi
parçasının düzenlenmesi sırasında yapılabilecek olası ha-
talar nedeni ile bütün okuyuculardan, fark ettikleri hata
v
Önsöz
veya yanlışlıkları bana bildirmelerini tekrar diliyorum.
Fizyologlar, insan bedeninin doğru şekilde işlev görme-
sinde geri-bildirimin ne denli önem taşıdığını bildikleri
için, bir fizyoloji kitabının giderek mükemmele erişme-
sinde de geri-bildirim ne kadar önemli olduğunu anlaya-
caklardır. Bu güne kadar yardımcı olan birçok kişiye en
içten şükranlarımı sunarım. Yaptığınız geri-bildirim, kita-
bın daha iyiye götürülmesine yardımcı olmuştur.
Onüçüncü baskının birçok niteliği hakkında kısa bir
açıklamaya gerek vardır. Kitaptaki birçok bölüm, fizyo-
lojinin yeni ilkeleri ve bu ilkeleri resmeden yeni çizim-
leri kapsayacak şekilde elden geçirilmişse de eklenen
metinlerin boyları, kitabın tıp öğrencileri ve sağlık hiz-
metlilerine verilen fizyoloji derslerinde verimli şekilde
kullanılabilmesi için ana hacimi sınırlı tutacak şekilde sı-
kıca denetlenmiştir. Keza birçok şekil yeniden çizilmiş ve
renklendirilmiştir. Esas olarak fizyolojik ilkeleri sunum-
ları, kullandıkları kendi kaynaklarının niteliği ve kolayca
erişilebilirlikleri esas alınarak yeni kaynaklar seçilmiştir.
Her bölümün sonuna eklenen seçilmiş biyografi, esas
olarak yakın tarihlerde yayınlanmış ve http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/ PubMed sitesinden ücretsiz olarak
erişilebilecek bilimsel dergilerde yayınlanan makaleleri
sıralamaktadır. Bu kaynakları ve bu kaynakların verdiği
kaynakları kullanan öğrenciler, fizyolojinin tüm alanını
içeren hemen hemen bütüncül bir kapsam elde edebilir-
ler.
Yazımı olabildiğince az ve öz tutma çabası maalesef
bir çok fizyolojik ilkenin, normalde arzu ettiğimden çok
daha basit ve dogmatik sunulmasına neden olmuştur. Bu-
nunla beraber, insan bedeninin sağlık ve hastalıkta gös-
terdiği karmaşık işlevleri anlamamızda halen varlıklarını
sürdüren birçok çelişki ve yanıtsız kalmış sorular hakkın-
da daha fazla bilgi edinmek için verilmiş olan biyografi
kullanılabilir.
vi
Bir diğer nitelik, kitabın basımında iki ayrı boyutun
kullanılmış olmasıdır. İri harfli yazım öğrencilerin hemen
tüm tıbbi etkinlik ve çalışmalarında gerekecek olan temel
fizyolojik bilgiyi vermektedir. Soluk mavi zemin üzerinde
küçük boyutlu (veya e-kitap sürümünde başında ve so-
nunda gri renkli çift okbaşı bulunan) yazım farklı amaç-
ları işaret eder. Bunlar: (1) o andaki tartışma için gerekli
anatomi, kimya ve diğer bilgiler olup öğrencilerin çoğu
bu bilgileri diğer derslerinde çok daha ayrıntılı olarak
öğreneceklerdir; (2) klinik tıbbın bazı alanları için özel
önem taşıyan fizyoloji bilgisidir; ve (3) belirli fizyolojik
mekanizmaları derinlemesine çalışmak isteyebilecek öğ-
renciler için değer taşıyan bilgilerdir.
Bu kitabın hazırlanmasına yardım eden, çok değer-
li önerilerde bulunan Missisipi Tıp Merkezi Üniversitesi
Fizyoloji ve Biyofizik bölümündeki meslektaşlarım dahil
birçok kişiye en içten teşekkürlerimi sunmak isterim. Bö-
lümümüz öğretim üyeleri ile yaptıkları araştırma ve eği-
tim etkinliklerinin kısa özetini http://physiology.umc.edu/
adresinde bulabilirsiniz. Verdiği mükemmel sekreterlik
hizmeti için Stephanie Lucas’a ve harikulade çizimleri için
James Perkins’e de teşekkür borçluyum. Michael Schenk
ve Walter (Kyle) Cunningham da çizimlerin birçoğuna
katkıda bulunmuşlardır. Elyse O’Grady, Rebecca Gruliow,
Carrie Stetz ve Elsevier ekibinin tümüne de sağladıkları
kesintisiz editörlük ve basım-üretim mükemmeliyeti için
teşekkür ederim.
Son olarak, geçen 25 yıl boyunca Tıbbi Fizyoloji Kita-
bına katkıda bulunma gibi büyük bir ayrıcalığı bana tanı-
yan, fizyolojide heyecan verici bir meslek yaşamamı bana
sağlayan Arthur Guyton’a, dostluğu ve kendisini tanıyan
herkese verdiği ilham için çok büyük bir borcum bulun-
maktadır.
John E. Hall
 İçindekiler
ÜNİTE I ÜNİTE II
Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Zar Fizyolojisi, Sinirli ve
Genel Fizyoloji Kas

BÖLÜM 1 BÖLÜM 4
İnsan Vücudunun İşlevsel Organizasyonu Hücre Zarından Maddelerin Taşınması 47
ve “İç Ortam”ın Kontrolü 3 Hücre Zarının Lipit Engeli ve Hücre Zarının
Hücreler Vücudun Canlı Birimleridir 3 Taşıyıcı Proteinler 47
Hücredışı Sıvı—”İç Ortam” 3 Difüzyon 47
Membranlardan Maddelerin “Aktif“
Homeostaz—Yaklaşık Olarak Sabit Bir Çevrenin
Taşınması 54
Sürdürülmesi 4
Vücudun Kontrol Sistemleri 6
Özet-Vücudun Otomatik İşleyişi 10
BÖLÜM 5
BÖLÜM 2 Zar Potansiyelleri ve Aksiyon
Potansiyelleri 61
Hücre ve İşlevleri 11
Zar Potansiyellerinin Temel Fiziği 61
Hücrenin Organizasyonu 11
Zar Potansiyelinin Ölçülmesi 62
Hücrenin Fiziksel Yapısı 12
Sinirlerde Zar Dinlenim Potansiyeli 63
Hayvan Hücresinin Yaşamın Hücre
Sinir Aksiyon Potansiyeli 65
Öncesi Yapıları ile Karşılaştırılması 18
Aksiyon Potansiyelinin İlerlemesi 69
Hücrenin İşlevsel Sistemleri 19
Aksiyon Potansiyelleri Tamamlandıktan Sonra
Hücrelerin Hareketi 24 Sodyum ve Potasyum İyon Farklarının
Yeniden Oluşması—Enerji
BÖLÜM 3 Metabolizmasının Önemi 69
Protein Sentezi, Hücre İşlevi ve Hücre Bazı Aksiyon Potansiyellerinde Plato 70
Çoğalmasının Genetik Kontrolü 27 Bazı Uyarılabilen Dokularda Ritmik
Hücre Çekirdeğinde Bulunan Genler Protin Aktivite—Tekrarlayan Deşarjlar 70
Sentezinin Kontrolü 27 Sinir Gövdelerinde Sinyal İletiminin
Hücre Çekirdeğinde Bulunan DNA Şifresinin Özel Durumları 71
Hücre Sitoplazmasındaki RNA’ya
Aktarılması—Kopyalama İşlemi 30
Hücrede Diğer Maddelerin Sentezi 35 BÖLÜM 6
Hücrede Biyokimyasal Aktivite ve Genetik İskelet Kasının Kasılması 75
İşlevlerin Kontrolü 35 İskelet Kasının Fizyolojik Anatomisi 75
Dna-Genetik Sistemi Hücre Çoğalmasını Kas Kasılmasının Genel Mekanizması, 77
DA Kontrol Eder 37 Kas Kasılmasının Moleküler Düzeyde
Hücre Farklılaşması 41 Mekanizması 78
Apoptoz—Programlanmış Hücre Ölümü 41 Kas Kasılmasının Enerji Kullanım Özellikleri 82
Kanser 42 Tüm Kasın Kasılma Özellikleri 83

xv
İçindekiler

BÖLÜM 7 Uzamış ve Karmaşık Biçimli QRS

İskelet Kasının Uyarılması: Kompleksleri 148
Sinir-Kas İletimi ve Uyarılma-Kasılma Zedelenme Akımı 148
Eşleşmesi 89 T Dalgası Anormallikleri 152
Uyarıların Sinir Uçlarından İskelet Kası
Liflerine İletimi: Sinir-Kas Kavşağı 89 BÖLÜM 13
Kas Aksiyon Potansiyeli 93 Kardiyak Aritmiler ve Elektrokardiyografik
Uyarılma-Kasılma Eşleşmesi 93 Yorumu 155
Anormal Sinüs Ritimleri 155
BÖLÜM 8
Kalp Uyarılarının Kalbin Kendi İleti Yollarında
Düz Kasın Uyarılması ve Kasılması 97 Engellenmesine Bağlı Ritim Bozuklukları 156
Düz Kasın Kasılması 97 Erken Kasılmalar 158
Kasılmanın Kalsiyum İyonları ile Paroksismal Taşikardi 160
Düzenlenmesi 99 Ventrikül Fibrilasyonu 161
Düz Kas Kasılmasının Sinirsel ve Hormonal Atriyum Fibrilasyonu 164
Kontrolü 102
Atriyum Flatteri 165
Kalp Durması 165
ÜNİTE III
Kalp
ÜNİTE IV
BÖLÜM 9 Dolaşım
Kalp Kası; Bir Pompa Olarak Kalp ve Kalp
Kapaklarının İşlevi 109 BÖLÜM 14
Kalp Kasının Fizyolojisi 109 Dolaşım Sistemine Genel Bakış; Basınç,
Kalp Döngüsü 113 Akım ve Direncin Biyofiziği 169
Kalbin Pompalama İşlevinin Düzenlenmesi 119 Dolaşımın Fiziksel Özellikleri 169
Dolaşım İşlevinin Temel Prensipleri 170
BÖLÜM 10 Basınç, Akım ve Direnç İlişkileri 171
Kalbin Ritmik Uyarılması 123
Kalbin Özelleşmiş Uyarı ve İleti Sistemi 123 BÖLÜM 15
Kalpte Uyarılma ve İletinin Kontrolü 126 Damarların Gerilebilirliği, Arteryel ve
Venöz Sistemlerin İşlevleri 179
BÖLÜM 11
Damarların Gerilebilirliği 179
Normal Elektrokardiyogram 131
Arteryel Basınç Pulsasyonları 180
Normal Elektrokardiyogramın Özellikleri 131
Venler ve İşlevleri 184
Kalp Döngüsü Esnasında Kalbin
Çevresindeki İyon Akımı 133
BÖLÜM 16
Elektrokardiyografik Derivasyonlar 134
Elektrokardiyogram Kayıt Yöntemleri 137 Mikrodolaşım ve Lenfatik Sistem:
Kapiller Sıvı Değişimi, İnterstisyel
BÖLÜM 12 Sıvı ve Lenf Akımı 189
Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Mikrodolaşım ve Kapiller Sistemin Yapısı 189
Bozukluklarının Elektrokardiyografiye Kapillerde Kan Akımı—Vazomosyon 190
Dayalı Yorumu: Vektörlerle Hesaplamalar 139 Kan ve İntertisyel Sıvı Arasında Besinlerin
Elektrokardiyogramların Vektörler Kullanarak ve Diğer Maddelerin Değişimi 191
Hesaplanmasının İlkeleri 139 İntertisyum ve İntertisyel Sıvı 192
Normal Elektrokardiyogramın Vektörler Kapillerden Sıvı Filtrasyonu Hidrostatik
Aracılığıyla Değerlendirilmesi 141 ve Kolloid Ozmotik Basınçlar ile
Ventrikül QRS’sinin Ortalama Elektriksel Kapiller Filtrasyon Sabiti Tarafından
Ekseni ve Önemi 144 Belirlenir 193
QRS Kompleksinde Anormal Voltajlara Lenfatik Sistem 198
Neden Olan Durumlar 147

xvi
 İçindekiler

BÖLÜM 17 BÖLÜM 23
Doku Kan Akımının Yerel ve Humoral Kalp Kapakları ve Kalp Sesleri; Kapak
Kontrolü 203 Bozuklukları ve Doğumsal Kalp Hastalıkları 283
Dokunun Gereksinimine Göre Kan Akımının Kalp Sesleri 283
Yerel Kontrolü 203 Kapak Lezyonları 285
Kan Akımının Kontrol Mekanizmaları 203 Kalp Kapağı Hastalığında Anormal
Dolaşımın Humoral Kontrolü 212 Dolaşım Dinamiği 286
Doğumsal Kalp Bozukluklarında Anormal
BÖLÜM 18 Dolaşım Dinamiği 288
Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Kalp Cerrahisi Sırasında Vücut Dışı
Arter Basıncının Hızlı Kontrolü 215 Dolaşımın Kullanılması 290
Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi 215 Kalp Kapağı ve Doğumsal Kalp
Arter Basıncının Sinirsel Kontrolünün Özel Hastalıklarında Kalp Hipertrofisi 290
Durumları 224
BÖLÜM 24
BÖLÜM 19 Dolaşım Şoku ve Tedavisi 293
Arter Basıncının Uzun Süreli Kontrolü ve Şokun Fizyolojik Nedenleri 293
Hipertansiyonda Böbreklerin Rolü: Arter Kan Hacmınde Azalmanın Neden Olduğu
Basıncının Düzenlenmesinde Şok—Hemorajik Şok 294
Entegre Sistem 227 Nörojenik Şok—Vasküler Kapasite Artışı 299
Arter Basıncının Kontrolünde Böbrek—Vücut Anafilaktik Şok ve Histamin Şoku 300
Sıvısı Sistemi 227 Septik Şok 300
Renin-Anjiyotensin Sistemi: Arter Basıncı Şokta Tedavinin Fizyolojisi 301
Kontrolündeki Rolü 234
Dolaşımın Durması 302
Arter Basıncının Entegre ve Çok Yönlü Olarak
Düzenlenmesinin Özeti 241
ÜNİTE V
BÖLÜM 20 Vücut Sıvıları ve Böbrekler
Kalp Debisi, Venöz Dönüş ve
Düzenlenmeleri 245
BÖLÜM 25
Kalp Debisinin İstirahat ve Aktivite Sırasında
Normal Değerleri 245 Vücut Sıvı Bölmeleri: Hücredışı ve
Kalp Debisinin Venöz Dönüş Tarafından Hücreiçi Sıvılar; Ödem 305
Kontrolü-Kalbin Frank—Starling Kararlılık Koşullarında Sıvı Alım ve
Mekanizması 245 Atılımı Denge Halindedir 305
Patolojik Olarak Yüksek ve Düşük Kalp Vücut Sıvı Bölmeleri 306
Debileri 258 Hücredışı ve Hücreiçi Sıvıların Bileşenleri 307
Kalp Debisini Ölçme Yöntemleri 256 Çeşitli Vücut Sıvı Bölmelerinde
Sıvı Hacimlerinin Ölçümü—İndikatör-
BÖLÜM 21 Seyreltme İlkesi 308
Egzersizde Kas Akımı ve Kalp Debisi; Özgül Vücut Sıvı Bölmelerinin Hacimlerinin
Koroner Dolaşım ve İskemik Kalp Hastalığı 259 Belirlenmesi 309
İskelet Kaslarındaki Kan Akımının İstirahatte Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar Arasında
ve Egzersiz Sırasında Düzenlenmesi 259 Sıvı Değişimi ve Ozmotik Dengenin
Düzenlenmesi 310
Oroner Dolaşım 262
Anormal Durumlarda Hücredışı ve
Hücreiçi Sıvıların Hacim ve Ozmolalitesi 312
BÖLÜM 22
Beslenme Amacı ile Uygulanan Glikoz ve
Kalp Yetmezliği 271 Diğer Çözeltiler 314
Kalp Yetmezliğinde Dolaşım Dinamikleri 271 Sıvı Hacminin Düzenlenmesinde
Tek Taraflı Sol Kalp Yetmezliği 275 Klinik Bozukluklar: Hiponatremi ve
Düşük Debili Kalp Yetmezliği—Kardiyojenik Hipernatremi 314
Şok 275 Ödem: Dokularda Aşırı Sıvı 316
Kalp Yetmezliği Olan Hastalarda Ödem 275 Vücudun “Potansiyel Boşlukları”ndaki
Kalp Yedeği 277 Sıvılar 320
xvii
İçindekiler

BÖLÜM 26 Potasyumun Atılması ve Hücredışı

Boşaltım Sistemi: İşlevsel Anatomi ve Sıvıda Potasyum Konsantrasyonunun
Böbreklerde İdrar Oluşumu 323 Düzenlenmesi 389
Böbreklerin Çoklu İşlevi 323 Böbrekten Kalsiyum Atılmasının ve
Böbreklerin Fizyolojik Anatomisi 324 Hücredışı Kalsiyum İyon
Konsantrasyonunun Kontrolü 396
İşeme 327
Glomerüler Filtrasyon, Tübüler Geri Böbreklerde Magnezyum Atılmasının ve
Emilim ve Tübüler Sekresyon Sonucu Hücredışı Magnezyum İyon
İdrar Oluşumu 331 Konsantrasyonunun Kontrolü 398
Hücredışı Sıvının Kontrolü İçin Böbrek
BÖLÜM 27 Mekanizmalarının Birlikte Çalışması 398
Glomerüler Filtrasyon, Renal Kan Akımı Vücut Sodyum ve Sıvı Dengesinin
ve Kontrolleri 335 Korunmasında Basınç Natriürezinin ve
Glomerül Filtrasyonu—İdrar Oluşumunda İlk Basınç Diürezinin Önemi 399
Basamak 335 Hücredışı Sıvının İnterstisyel Boşluklar ve
GFR’nin Belirleyicileri 337 Damar Sistemi Arasındaki Dağılımı 401
Böbrek Kan Akımı 340 Sinirsel ve Hormonal Faktörler
Böbrek Kan Akımının ve Glomerül Böbrek–Vücut Sıvısı Geribildirim
Filtrasyonunun Fizyolojik Kontrolü 341 Kontrolünün Etkinliğini Artırır 402
Böbrek Kan Akımı ve GFR’nin Otoregülasyonu 342 Sodyum Alımındaki Değişikliklere Verilen
Yanıtlar 405
BÖLÜM 28
Kan Hacminde ve Hücredışı Sıvı Hacminde
Tübüllerde Geriemilim ve Sekresyon 347 Büyük Artışlara Neden Olan Durumlar 405
Tübül Geriemilimi Miktarca Fazladır ve İleri
Hücredışı Sıvı Hacminde Büyük Artışlara
Derecede Seçicidir 347
Neden Olan Fakat Kan Hacminin
Tübül Geriemilimi Pasif ve Aktif Mekanizmaları
Normal Olduğu Durumlar 406
Kapsar 347
Nefronun Farklı Kısımları Boyunca BÖLÜM 31
Geriemilim ve Sekresyon 353 Asit-Baz Düzenlenmesi 409
Tübülde Geriemilimin Düzenlenmesi 359
H+ Konsantrasyonu Hassas Olarak
Böbrek İşlevlerini Ölçmek İçin Klirens Düzenlenmektedir 409
Yöntemlerinin Kullanılması 365
Asit ve Bazlar—Tanımları ve Anlamları 409
BÖLÜM 29 H+ Konsantrasyonundaki Değişikliklere
İdrarın Yoğunlaştırılması ve Seyreltilmesi; Karşı Savunma: Tamponlar, Akciğerler
Hücredışı Sıvı Ozmolaritesinin ve Sodyum ve Böbrekler 410
Konsantrasyonun Düzenlenmesi 371 Vücut Sıvılarında H+’nin Tamponlanması 410
Böbrekler Fazla Suyu Seyreltilmiş İdrar Bikarbonat Tampon Sistemi 411
Oluşturarak Atar 371 Fosfat Tampon Sistemi 413
Böbrekler Konsantre İdrar Atılması Yoluyla Proteinler Önemli Hücreiçi Tamponlarıdır 413
Suyun Tutulmasını Sağlarlar 373 Asit-Baz Dengesinde Solunumsal Düzenleme 414
Böbreğin Medullasında Çözünmüş Maddelerin Asit-Baz Dengesinin Böbrekler Tarafından
Tutulmasını Sağlayan Henle Kıvrımının Kontrolü 415
Özel Karakteristikleri 374
Böbrek Tübüllerinden H+ Sekresyonu ve Hco3–
Hücredışı Sıvı Ozmolaritesi ve Sodyum
Geriemilimi 416
Konsantrasyonunun Kontrolü 381
Ozmoreseptör–ADH Geribildirim Sistemi 381 Tübüllerde Fosfat Ve Amonyak
Tamponlarının Fazla H+ İle Birleşmesi
Hücredışı Sıvı Ozmolaritesinin ve Sodyum
Konsantrasyonunun Kontrolünde “Yeni” Hco3– Oluşturur 418
Susamanın Önemi 384 Böbrekten Asit-Baz Atılmasının Hesaplanması 420
Asidozun Böbrekler Tarafından
BÖLÜM 30 Düzeltilmesi—H+ Atılmasında Artma ve
Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun Hücredışı Sıvıya Hco3– Eklenmesi 421
Böbrek Tarafından Düzenlenmesi; Kan Hacmi ve Alkalozun Böbrekler Tarafından
Hücredışı Sıvı Hacminin Kontrolünde Böbrek Düzeltilmesi—H+ Sekresyonunda Azalma
Mekanizmalarının Birlikte Çalışması 389 ve Hco3– Atılmasında Artma 422
xviii
 İçindekiler

BÖLÜM 32 İnsanda Aşırı Kanamaya Neden

Diüretikler, Böbrek Hastalıkları 427 Olan Durumlar 490
Diüretikler ve Etki Mekanizmaları 427 Tromboembolik Durumlar 491
Böbrek Hastalıkları 429 Klinik Kullanımda Antikoagülanlar 492
Akut Böbrek Hasarı 429 Kan Pıhtılaşma Testleri 493
Kronik Böbrek Hastalığı Çoğunlukla
İşlevsel Nefronların Geri Dönüşümsüz ÜNİTE VII
Kaybı ile İlişkilidir 432
Solunum

ÜNİTE VI
BÖLÜM 38
Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan
Akciğer Ventilasyonu 497
Pıhtılaşması
Akciğer Ventilasyonunun Mekaniği 497
Akciğer Hacim ve Kapasiteleri 501
BÖLÜM 33 Alveol Ventilasyonu 503
Alyuvarlar, Anemi ve Polisitemi 445 Solunum Yollarının İşlevleri 504
Alyuvarlar (Eritrositler) 445
Anemiler 452 BÖLÜM 39
Polisitemi 453 Pulmoner Dolaşım, Pulmoner Ödem,
Plevra Sıvısı 509
BÖLÜM 34
Pulmoner Dolaşım Sisteminin Fizyolojik
Vücudun Enfeksiyona Direnci: Anatomisi 509
I. Lökositler, Granülositler, Pulmoner Sistemdeki Basınçlar 509
Monosit-Makrofaj Sistemi ve İnflamasyon 455
Akciğerlerin Kan Hacmi 510
Lökositler (Akyuvarlar) 455
Akciğerlerde Kan Akımı ve Dağılımı 510
Enfeksiyonlara Karşı Korunmada Nötrofiller ve
Akciğerlerdeki Hidrostatik Basınç Farklarının
Makrofajlar 457
Bölgesel Pulmoner Kan Akımına Etkisi 511
Monosit-Makrofaj Hücre Sistemi
Pulmoner Kapiller Dinamikler 513
(Retiküloendotelyal Sistem) 458
Plevra Boşluğunda Sıvı 515
İnflamasyon: Nötrofil ve Makrofajların Rolü 460
Bazofiller 462
BÖLÜM 40
Lökopeni 463
Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri;
Lösemiler 463
Solunum Zarında Oksijen ve
BÖLÜM 35 Karbondioksit Difüzyonu 517
Vücudun Enfeksiyona Direnci: II. Bağışıklık, Gaz Difüzyonu ve Gaz Parsiyel
Basınçlarının Fiziği
Doğal Bağışıklık ve Alerji 465
Alveoler ve Atmosfer Havasının Bileşimleri
Edinsel (Kazanılmış) Bağışıklık 465
Farklıdır 519
Alerji ve Aşırı Duyarlılık 475
Solunum Zarında Gazların Difüzyonu 521
BÖLÜM 36
Kan Grupları; Transfüzyon; BÖLÜM 41
Doku ve Organ Transplantasyonu 477 Kanda ve Doku Sıvılarında Oksijen ve
Antijen Özelliği Kanda İmmün Reaksiyonlara Karbondioksidin Taşınması 527
Yol Açar 477 Akciğerlerden Vücut Dokularına
O-A-B Kan Grupları 477 Oksijen Taşınması 527
Rh Kan Grupları 479 Karbondioksidin Kanda Taşınması 534
Doku ve Organ Nakli 481 Solunumsal Değişim Oranı 536

BÖLÜM 37 BÖLÜM 42
Hemostaz ve Kanın Pıhtılaşması 483 Solunumun Düzenlenmesi 539
Hemostazdaki Olaylar 483 Solunum Merkezi 539
Kanın Pıhtılaşma Mekanizması 485 Solunumun Kimyasal Kontrolü 541
xix
İçindekiler

Solunum Aktivitesinin Kontrolünde Periferik Merkezi Sinir Sisteminin Başlıca Düzeyleri 579
Kemoreseptör Sistemi—Solunumun Sinir Sisteminin Bir Bilgisayar ile
Kontrolünde Oksijenin Rolü 542 Karşılaştırılması 580
Egzersizde Solunumun Düzenlenmesi 545 Merkezi Sinir Sistemi Sinapsları 580
Solunumu Etkileyen Diğer Faktörler 546 Sinaptik İletinin Bazı Özel Nitelikleri 592

BÖLÜM 43
Solunum Yetersizliği—Patofizyolojisi, BÖLÜM 47
Tanısı, Oksijen Tedavisi 549 Duysal Reseptörler, Bilginin İşlenmesi
Solunum Anormalliklerini İncelemede için Nöron Devreleri 595
Kullanılan Faydalı Yöntemler 549 Duysal Reseptörlerin Tipleri ve Algıladıkları
Özgül Pulmoner Anormalliklerin Uyaranlar 595
Patofizyolojisi 551 Duysal Uyaranların Sinir İmpulslarına
Hipoksi ve Oksijen Tedavisi 554 Çevrilmesi 596
Hiperkapni—Vücut Sıvılarında Sinir Traktuslarında Farklı Şiddette
Karbondioksit Fazlalığı 556 Sinyallerin İletimi-Uzaysal ve Zamansal
Yapay Solunum 556 Eklenme 600
Nöron Havuzlarında Sinyallerin İletilmesi ve
İşlenmesi 601
ÜNİTE VIII Nöron Devrelerinin Kararlılık ve Kararsızlığı 605
Uçuş, Uzay ve Derin Deniz Dalış
Fizyolojisi BÖLÜM 48
Somatik Duyular: I. Genel Organizasyonu,
BÖLÜM 44 Dokunma ve Pozisyon Duyuları 607
Havacılık, Yüksek İrtifa ve Somatik Duyuların Sınıflandırılması 607
Uzay Fizyolojisi 561 Dokunma Duyularının Algılanması ve
Düşük Oksijen Basıncının Vücuttaki Etkileri 561 İletilmesi 607
Havacılık ve Uzay Fizyolojisinde Hızlanma Somatik Sinyalleri Merkezi Sinir Sistemine
Kuvvetlerinin Vücuda Etkileri 565 İleten Duysal Yollar 609
Kapalı Uzay Aracında “Yapay İklim” 567 Dorsal Kolon-Medyal Lemniskal
Uzayda Ağırlıksızlık 567 Sistemde İleti 609
Daha Az Önemli Duysal Sinyallerin
BÖLÜM 45 Anterolateral Yolda İletilmesi 616
Sualtı Dalış Fizyolojisi ve Diğer Hiperbarik Somatik Duysal İşlevlerin Bazı Özel
Koşullar 569 Nitelikleri 618
Bireysel Gazların Yüksek Parsiyel Basınçlarda
Vücuttaki Etkileri 569
BÖLÜM 49
Suciğeri (SCUBA: Self-ContaIned Underwater
BreathIng Apparatus) ile Dalış 573 Somatik Duyular: II. Ağrı, Baş Ağrısı
Denizaltılarda Özel Fizyolojik Problemler 574 ve Termal Duyular 621
Hiperbarik Oksijen Tedavisi 574 Ağrı Tipleri ve Nitelikleri—Hızlı Ağrı
ve Yavaş Ağrı 621
Ağrı Reseptörleri ve Uyarılmaları 621
ÜNİTE IX Ağrı Sinyallerinin Merkezi Sinir Sistemine
İletilmesinde İkili Yol 622
Sinir Sistemi: Genel İlkeler ve Beyin ve Omurilikte Ağrı Baskılama
Duyu Fizyoloji (Analjezi) Sistemi 625
Yansıyan Ağrı 626
BÖLÜM 46 Viseral Ağrı 626
Sinir Sisteminin Organizasyonu, Ağrı ve Diğer Somatik Duyularla
Sinapsların Temel işlevleri ve İlgili Bazı Klinik Anormallikler 628
Nörotransmiterler 577 Baş Ağrısı 629
Sinir Sisteminin Genel Düzeni 577 Termal Duyular 630
xx
 İçindekiler

ÜNİTE X Kas Duysal Reseptörleri—Kas İğcikleri

ve Golgi Tendon Organları—ve Kas
Sinir Sistemi: Kontrolündeki Rolleri 697
B. Özel Duyular Fleksör Refleks ve Geri Çekme Refleksleri 702
Çapraz Ekstensör Refleks 703
BÖLÜM 50 Resiprokal İnhibisyon ve Resiprokal
Göz: I. Görme Optiği 635 İnervasyon 703
Optiğin Fiziksel İlkeleri 635 Postür ve Hareket Refleksleri 704
Gözün Optiği 638 Kas Spazmına Neden Olan Omurilik
Refleksleri 705
Gözün Sıvı Sistemi—Göziçi Sıvılar 644
Omurilikteki Otonom Refleksler 705
BÖLÜM 51 Omurilik Kesisi ve Spinal Şok 705
Göz: II. Reseptör ve Retinanın
BÖLÜM 56
Sinirsel İşlevi 647
Motor İşlevin Korteks ve Beyin Sapı
Retinanın Yapısal Unsurlarının Anatomisi
ve İşlevi 647 Tarafından Kontrolü 707
Motor Korteks ve Kortikospinal Yol 707
Görmenin Fotokimyası 649
Motor İşlevin Beyin Sapı Tarafından
Renkli Görme 654
Kontrolü 713
Retinanın Sinirsel İşlevi 655
Vestibüler Duyular ve Dengenin
BÖLÜM 52 Korunması 714
Bilinçdışı, Tekrarlayıcı Hareketlerin
Göz: III. Görmenin Merkezi Kontrolünde Beyin Sapı Çekirdeklerinin
Nörofizyolojisi 661 İşlevleri 719
Görme Yolları 661
Görme Korteksinin Organizasyonu ve İşlevi 662 BÖLÜM 57
Görsel Resmin Değerlendirilmesi Sırasında Serebellum ve Bazal Gangliyonların
Nöronların Uyarılma Kalıpları 664 Genel Motor Kontrole Katkıları 721
Göz Hareketleri ve Bunların Kontrolü 666 Serebellum ve Motor İşlevleri 721
Akomodasyonun ve Pupilla Açıklığının Bazal Gangliyonlar ve Motor İşlevleri 730
Otonom Kontrolü 669 Motor Kontrol Sisteminin Birçok
Bölümünün Bütünleştirilmesi 735
BÖLÜM 53
İşitme Duyusu 673 BÖLÜM 58
Kulak Zarı ve Kemikçik Sistemi 673 Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel
Kohlea 674 İşlevleri, Öğrenme ve Bellek 737
Merkezi İşitme Mekanizmaları 679 Beyin Korteksinin Fizyolojik Anatomisi 737
Merkezi Sinir Sisteminden Alt İşitme Korteksin Özgül Alanlarının İşlevleri 738
Merkezlerine Giden Sentrifügal Sinyaller 682 Beynin İletişimdeki İşlevi—Dilin Girdileri
ve Çıktıları 743
BÖLÜM 54 Korpus Kallozum ve Anteriyor Komisürün
Kimyasal Duyular—Tat ve Koku 685 Düşünceler, Anılar, Edinilmiş Eğitim ve
Tat Duyusu 685 Diğer Bilgileri İki Serebral Yarıküre
Arasında Aktarma İşlevi 745
Koku Duyusu 688
Düşünceler, Bilinç ve Bellek 745

ÜNİTE XI BÖLÜM 59
Sinir Sistemi: C. Motor ve Beynin Davranış ve Motivasyonla İlgili
Bütünleştirici Nörofizyoloji Mekanizmaları—Limbik Sistem ve
Hipotalamus 751
Beynin Uyarıcı—Güdüleyici Sistemleri 751
BÖLÜM 55 Limbik Sistem 754
Omuriliğin Motor işlevleri; Omurilik Hipotalamus, Limbik Sistemin
Refleksleri 695 Temel Kontrol Merkezi 755
Motor İşlevler İçin Omuriliğin Limbik Sistemin Diğer Bölümlerinin
Organizasyonu 695 Özgül İşlevleri 759
xxi
İçindekiler

BÖLÜM 60 BÖLÜM 64
Beyin Etkinlik Durumları-Uyku, Beyin Besinlerin Sindirim Kanalında İlerlemesi ve
Dalgaları, Epilepsi, Psikozlar ve Demans 763 Karıştırılması 807
Uyku 763 Besin Alımı 807
Beyin Dalgaları 766 Midenin Motor Fonksiyonları 809
Nöbetler ve Epilepsi 768 İnce Bağırsak Hareketleri 812
Psikotik Davranış—Spesifik Nörotransmiter Kolon Hareketleri 814
Sistemlerinin Rolleri 770 Bağırsak Aktivitesini Etkileyen Diğer
Alzheimer Hastalığı—Amiloid Plaklar ve Otonom Refleksler 816
Durgunlaşmış Bellek 771
BÖLÜM 65
BÖLÜM 61 Sindirim Kanalının Salgı İşlevleri 817
Otonom Sinir Sistemi ve Sindirim Kanalı Salgılarının Genel İlkeleri 817
Adrenal Medulla 773 Tükürük Salgılanması 819
Otonom Sinir Sisteminin Genel Midenin Salgılaması 821
Organizasyonu 773 Pankreas Salgısı 825
Sempatik ve Parasempatik İşlevin Karaciğerden Safra Salgılanması 827
Temel Özellikleri 775 İnce Bağırsak Salgıları 830
Otonom Refleksler 782 Kalın Bağırsaktan Mukus Salgılanması 831
Organların Sempatik ve Parasempatik
Sistemler Tarafından Bazı Durumlarda BÖLÜM 66
Sınırlı, Diğer Bazı Durumlarda da Gastrointestinal Kanalda Sindirim
Kütlesel Uyarımı 783 ve Emilim 833
Otonom Sinir Sistemi Farmakolojisi 784 Çeşitli Besinlerin Hidrolizle Sindirimi 833
Gastrointestinal Emilimin Temel İlkeleri 837
BÖLÜM 62 İnce Bağırsakta Emilim 837
Beyin Kan Akımı, Beyin-Omurilik Sıvısı ve Kalın Bağırsakta Emilim: Dışkının Oluşumu 841
Beyin Metabolizması 787
Beyin Kan Akımı 787 BÖLÜM 67
Beyin-Omurilik Sıvısı Sistemi 790 Gastrointestinal Bozuklukların Fizyolojisi 843
Beyin Metabolizması 794 Yutma ve Özofagus Bozuklukları 843
Mide Bozuklukları 843
İnsanda Peptik Ülserin Özel Nedenleri 845
ÜNİTE XII Kalın Bağırsak Bozuklukları 846
Medulla Spinalisi Yaralanan Şahıslarda
Sindirim Fizyolojisi
Defekasyon Felci 847

BÖLÜM 63
Gastrointestinal İşlevin Genel ÜNİTE XIII
İlkeleri—Hareketlilik, Sinirsel Kontrol Metabolizma ve Vücut Sıcaklığının
ve Kan Dolaşımı 797 Düzenlenmesi
Gastrointestinal Hareketliliğin
Genel Kuralları 797
Gastrointestinal İşlevin Sinirsel BÖLÜM 68
Kontrolü-Enterik Karbonhidrat Metabolizması ve
Sinir Sistemi 799 Adenozin Trifosfat Oluşumu 853
Gastrointestinal Motilitenin Hormonlar Besinlerdeki Enerjinin Salınması ve
Tarafından Kontrolü 802 “Serbest Enerji” Kavramı 853
Gastrointestinal Kanaldaki Hareketlerin Adenozin Trifosfat Vücudun
İşlevsel Tipleri 803 “Enerji Birimidir” 853
Gasrointestinal Kan Akımı— Glikozun Karbonhidrat Metabolizmasındaki
”Splanknik Dolaşım” 804 Merkezi Rolü 854

xxii
 İçindekiler

Hücre Zarında Glikoz Taşınması 854 Beslenmenin ve Enerji Depolarının

Glikojen Karaciğer ve Kasta Depolanır 855 Düzenlenmesi 889
Glikozdan Glikolitik Yolla Şişmanlık (Obezite) 894
Enerji Salınımı 856 Zayıflık, Anoreksi ve Kaşeksi 896
Hidrojenin Oksidasyonuyla Büyük Miktarda Açlık 897
ATP Oluşumu-Oksidatif Vitaminler 897
Fosforilasyon Süreci 858 Mineral Metabolizması 900
Glikozun Yıkımı Sırasında ATP
Oluşumunun Özeti 859
BÖLÜM 73
Enerjinin Anaerobik Salınımı “Anaerobik
Glikoliz” 860 Enerji Vericiler ve Metabolizma Hızı 903
Pentoz Fosfat Yoluyla Glikozdan Adenozin Trifosfat Metabolizmada
Enerji Salınması 861 “Enerjinin Parabirimi” Olarak İşlev Yapar 903
Protein ve Yağlardan Karbonhidrat Oluşumu Hücrede Enerji Serbestlenmesinin Denetimi 905
“Glikoneojenez” 861 Metabolizma Hızı 906
Enerji Metabolizması-Enerji Tüketimini
BÖLÜM 69 Etkileyen Faktörler 907
Lipit Metabolizması 863
Trigliseritlerin (Nötral Yağ) Temel BÖLÜM 74
Kimyasal Yapıları 863 Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesi ve Ateş 911
Vücut Sıvılarında Lipitlerin Taşınması 863 Normal Vücut Sıcaklıkları 911
Yağ Depoları 865 Vücut Sıcaklığı Isı Kaybına Karşı Isı
Enerji İçin Trigliseritlerin Kullanımı: Üretimi Dengelenerek Kontrol Edilir 911
Adenozin Trifosfat Oluşumu 866 Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesi—
Trigliseritlerden Enerji Serbestlenmesinin Hipotalamusun Rolü 915
Düzenlenmesi 869 Vücut Sıcaklık Düzenlenmesindeki
Fosfolipitler ve Kolesterol 870 Bozukluklar 919
Aterosklerozis 872

BÖLÜM 70 ÜNİTE XIV

Protein Metabolizması 875 Endokrinoloji ve Üreme
Proteinlerin Temel Özellikleri 875
Amino Asitlerin Taşınması ve Depolanması 875
BÖLÜM 75
Plazma Proteinlerinin İşlevsel Rolleri 877
Endokrinojiye Giriş 925
Protein Metabolizmasının Hormonal
Düzenlenmesi 880 Vücut İşlevlerinin Kimyasal Haberciler ile
Düzenlenmesi 925
BÖLÜM 71 Hormonların Kimyasal Yapısı ve Sentezi 925
Hormonların Salgılanması, Taşınması ve
Bir Organ Olarak Karaciğer 881 Kandan Uzaklaştırılması 929
Karaciğerin Fizyolojik Anatomisi 881
Hormonların Etki Mekanizmaları 930
Karaciğerin Damar ve Lenf Sistemleri 881 Kandaki Hormon Düzeylerinin Ölçülmesi 936
Karaciğerin Metabolik İşlevleri 883
Protein Metabolizması 883
BÖLÜM 76
Safra Bilirübin Düzeyi Ölçümünün
Klinik Tanı Aracı Olarak Kullanımı 884 Hipofiz Hormonları ve Hipotalamus
Tarafından Kontrolleri 939
Hipofiz Bezi ve Hipotalamus
BÖLÜM 72 ile İlişkisi 939
Diyetteki Dengeler; Beslenmenin Hipotalamus Hipofiz Salgısını
Düzenlenmesi; Şişmanlık ve Açlık; Kontrol Eder 940
Vitaminler ve Mineraller 887 Büyüme Hormonunun Fizyolojik
Sabit Koşullarda Enerji Alımı ve İşlevleri 942
Tüketimi Dengelidir 887 Arka Hipofiz Bezi ve Hipotalamus
Diyetteki Dengeler 887 ile İlişkisi 948
xxiii
İçindekiler

BÖLÜM 77 Spermatojenez Basamakları 1021

Tiroidin Metabolik Hormonları 951 Erkekte Cinsel Eylem 1026
Tiroidin Metabolik Hormonlarının Yapımı ve Testosteron ve Diğer Erkek Cinsiyet
Salgılanması 951 Hormonları 1028
Tiroit Hormonlarının Fizyolojik İşlevleri 954 Erkek Cinsel İşlevinin Bozuklukları 1033
Tiroit Hormon Salgısının Düzenlenmesi 958 Pineal Bez ve Bazı Hayvanlarda Mevsime Bağlı
Tiroit Hastalıkları 960 Fertiliteyi Kontrol Etme İşlevi 1034

BÖLÜM 82
BÖLÜM 78
Gebelik Öncesi Kadın Fizyolojisi ve Kadın
Adrenokortikal Hormonlar 965
Hormonları 1037
Kortikosteroidler: Mineralokortikoidler,
Kadın Cinsel Organlarının Fizyolojik
Glukokortikoiler ve Androjenler 965
Anatomisi 1037
Adrenokortikal Hormonların Sentez ve
Overlerde Oogenez ve Folüküler Gelişim 1037
Salgılanması 965
Kadında Hormonal Sistem 1039
Mineralokordikoidlerin İşlevleri—
Aldosteron 968 Aylık Ovaryum Döngüsü; Gonadotropik
Hormonların İşlevi 1039
Glukokortikoidlerin İşlevleri 972
Ovaryum Hormonlarının İşlevleri—
Adrenal Androjenler 978
Östradiyol ve Progesteron 1042
Adrenokortikal Salgı Bozuklukları 979
Kadında Aylık Ritmin
Düzenlenmesi—Ovaryum Hormonları Ve
BÖLÜM 79 Hipotalamus—Hipofiz Hormonlarının
İnsülin, Glukagon ve Diyabetes Mellitus 983 Etkileşimleri 1047
Pankreasın Fizyolojik Anatomisi 983 Overlerde Salgı Bozuklukları 1051
İnsülin ve Metabolik Etkileri 983 Kadında Cinsel Aktivite 1051
Glukagon ve İşlevleri 992 Kadında Fertilite 1052
Somatostatin, Glukagon ve İnsülin Fertilitenin Hormonlarla Baskılanması
Salgısını Baskılar 993 “Doğum Kontrol Hapları” 1053
Kan Glikozunun Düzenlenmesinin Özeti 993 Kadında Steriliteye Yol Açan
Diyabetes Mellitus 994 Anormal Koşullar 1053

BÖLÜM 80 BÖLÜM 83

Paratiroid Hormonu, Kalsitonin, Kalsiyum Gebelik ve Emzirme 1055

ve Fosfat Metabolizması, D Vitamini, Yumurtanın Olgunlaşması ve Döllenmesi 1055
Kemik ve Dişler 1001 Embriyonun Erken Dönemdeki Beslenmesi 1057
Hücredışı Sıvıda ve Plazmada Kalsiyum Plasentanın Anatomisi ve İşlevi 1057
ve Fosfat Düzeylerinin Düzenlenmesine Gebelikte Hormonal Faktörler 1059
Genel Bakış 1001 Anne Vücudunun Gebeliğe Yanıtı 1062
Kemik ve Kemiğin Hücredışında Bulunan Doğum 1064
Kalsiyum ve Fosfatlarla İlişkisi 1003 Emzirme 1066
D Vitamini 1007
Paratiroid Hormon 1009 BÖLÜM 84
Kalsitonin 1012 Fetusun ve Yenidoğanın Fizyolojisi 1071
Kalsiyum İyon Konsantrasyonunun Fetusun Büyümesi ve İşlevsel
Kontrolünün Özeti 1013 Gelişimi 1071
Paratiroid Hormonunun Fizyopatolojisi, Organ Sistemlerinin Gelişimi 1071
D Vitamini ve Kemik Hastalıkları 1014
Fetus Metabolizması 1072
Dişlerin Fizyolojisi 1016
Yenidoğanın Uterus Dışındaki
Yaşama Uyumu 1073
BÖLÜM 81 Yenidoğana Özgü İşlevsel
Erkekte Üreme işlevleri ve Hormonlara Problemler 1076
Bağlı İşlevler (ve Pineal Bezin İşlevleri) 1021 Prematüre Bebeğin Özel
Erkek Cinsel Organlarının Fizyolojik Problemleri 1079
Anatomisi 1021 Çocuğun Büyümesi ve Gelişmesi 1080

xxiv
 İçindekiler

ÜNİTE XV Egzersizde Solunum 1090

Spor Fizyolojisi Egzersizde Kardiyovasküler Sistem 1092
Egzersizde Vücut Isısı 1094
Egzersizde Vücut Sıvıları ve Tuz 1094
BÖLÜM 85 İlaçlar ve Atletler 1095
Spor Fizyolojisi 1085 Bedensel Zindelik Yaşamı Uzatır 1095
Kadın ve Erkek Atletler 1085
Egzersizde Kaslar 1085 İndeks 1097

xxv
Fizyolojiye Giri~: Hiicre ve
Genel Fizyoloji

1 lnsan Vucudunun l~levsel

Organizasyonu ve "i~ Ortam"m
Kontrolu
2 Hucre ve i~levleri
3 Protein Sentezi, Hucre l~levi ve Hucre
<;o~almas,n,n Genetlk Kontrolu

1

insan Viicudunun i~levsel Organizasyonu ve
•
"I~ Ortam"1n Kontrolii
Fizyoloji, ya$amm ba$lang1c1, geli$imi ve ilerlemesinden
sorumlu olan fiziksel ve kimyasal mekanizmalan ac;1k-
lama yollan arayan bilimdir. (ok basit bir viriisten, en
btiyiik agaca ya da karma~1k yaptdaki insana dek her
ya~m bic;iminin kendine ozgii i$levsel ozellikleri vardir.
Bu yuzden fizyolojinin c;ok geni$ olan kapsam1 virus fiz-
yolojisi, bakteri fizyolojisi, hticresel fizyoloji, bitki fizyo-
lojisi, insan fizyolojisi gibi boltimlere ve daha bir c;ok alt
boliime aynlabilir.
insan Fizyolojisi. fosan fizyolojisi bilimi insan viicudu-
nun canhhg1m saglayan ozgiil nitelikleri ve mekanizma-
lan ac;1klamaya c;ah$lr. Karma$tk kontrol sistemleri
sayesinde hayatta kahnz. Ac;hk bizi yiyecek aramaya,
korku ise bir stgmak aramaya sevkeder. U$iime duyusu
bizi s1cak bir ortam bulmaya zorlar. Diger giidiiler e$
aramam1za ve c;ogalmam1za neden olur. Algilayan, hisse-
den ve bilgili varhklar olarak ya$arrun bu otomatik dizi-
U$inin bir parc;as1y1z; bu ozel nitelikler, diger ltirlii
ya~amm miimkiin olamayacag1 c;ok degi$ik ko$ullar
altmda bile ya$ayabilmemizi mtimkiin k1lar.
HUCRELER VUCUDUN CANLI
BiRiMLERIDiR
Viicudun temel canh birimi hiicredir. Her organ birc;:ok
farkh hticrenin, hi.1creleraras1 destekleyici yap1larla bir
araya gelmesiyle olu$mU$tur.
Her bir hiicre tipi bir ya da birkac; ozel i$levi gen;ek-
le$tirmek iizere uzmanla$ffil$UI. Ornegin, her insanda
toplam 25 trilyon kirmm kan hticresi oksijeni akciger-
lerden dokulara ta$Lr. Bu hucre tipi viicutta belki en fazla
sayida bulunan hiicredir, ancak viicutta kmnm kan hiic-
relerinin i~levlerinden farkh i$levler yapan 75 trilyon
hiicre daha bulunur. Yani Wm viicutta toplam 100 trilyon
hiicre vardn.
Vticuttaki hiicrelerin c;ogu birbirinden belirgin
bic;imde farkh olsa da tiim hiicreler birbirine benzeyen
belli temel ozelliklere sahiptirler. Ornegin, oksijen tiim
hiicrelerde hiicre ~levlerinin gerektirdigi enerjiyi
B0L0M 1
saglamak ic;in, karbonhidrat, yag ya da proteinlerle tep-
kimeye girer. Dstelik besinleri enerjiye donii~ttiren genel
mekanizmalar, tiim hticrelerde temel olarak aymdrr, ve
tiim hiicreler kin1yasal reaksiyonlann son iiriinlerini ken-
clilerini c;evreleyen s1viya verirler.
Hemen hemen biitiin hucrelerin kendilerine benzer
hiicreler iireterek c;ogalma yetenegi de vardtr. Neyse ki,
belli bir tip hiicre herhangi bir nedenle hasarlandigmda,
geriye kalan bu Lipteki hiicreler gereksinim kar~ilanm-
caya kadar c;ogalrrlar.
H0CREDl~I SIVl-"i<; ORTAM"
Eri$kin insan vticudunun yiizde 60'1 iyon ve diger mad-
delerin sudaki c;ozeltilerinden olu$an bir siv1dir. Bu
s1vmm biiyiik boliimii hiicrelerin ic;inde bulunur ve hiic-
reic;i s1vi (intraseliiler sLV1) adm1 ahr, yakla~tk iic;te biri ise
hticre d1smdaki alandadu ve hucred1~1 s1v1 (ekstraseltiler
s1V1) olarak isimlendirilir. Bu hticredi$1 s1v1 tum viicutta
stirekli hareket halindedir. Dola$1mdaki kanla h1zla
ta$lmr, daha sonra kan ve doku s1V1lan, kapiller damar
cluvanndan difiizyon yoluyla birbirine kan;;ir.
Hiicredl$1 s1v1 ic;inde bulunan iyon ve besinler hiicre-
lerin canhhklanm surdi.irmeleri ii;:in gereklidirler. Bu
durumda, tiim hticreler aslmda aym onam ic;inde -hiic-
red1s1 s1V1da- ya$arlar. Bu nedenle hiicred1~1 s1v1 vUcudun
i{ ortam1 ya da 150 yil once, 19. yiizyihn biiyiik Frans12
fizyologu Claude Bernard'm (1813-1878) ifade ettigi bic;i-
miyle milieu interieur olarak isimlendirilir.
Hiicreler bu ic; ortamda uygun konsantrasyonlarda
oksijen, ghkoz, farkh iyonlar, amino asitler, yaglar ve
diger yaplta$lan bulundugu stirece ya~yabilirler ve ozel
i$levlerini yapabilirler.
Hucred1~1 ve Hucrei~i S1v1lar Arasmdaki Farklar.
Hiicred1~1 s1v1 c;ok rniktarda sodyum, klor ve bikarbonat
iyonuyla birlikte hiicreler ic;in gerekli oksijen, glikoz, yag
asitleri ve amino asitler gibi besinler ic;:erir. Aynca hticre-
lerden at1lmak iizere akcigerlere ta$man karbondiohsil ve
3
Onite I Fizyolojiye Giri~: Hucre ve Genet Fizyoloji
bObrekler yoluyla aulacak diger hiicresel aitlklar da hiic-
redt$1 s1v1 i<;inde yer ahr.
Hiicrei<;i s1v1 hilcredt~1 siv1dan btiyilk Ol<;tide farkbdir ;
omegin, hticred1$1 s1v1da bulunan sodyum ve klor iyon-
lan yerine, <;ok miktarda potasyum, magnezyum ve fosfat
iyonlan hiicrei<;i s1v1smda bulunur. Hticre zarlanndan
iyonlann ge<;i$ini diizenleyen ozel mekanizmalar hiicrei<;i
ve hi.icredt$l s1vilar arasmdaki bu konsantrasyon farkh-
ltklanm komr. Bu ta$mma mekanizmalan Boliirn 4'de
tatl1$llmI$lU.
HOMEOSTAZ-YAKLA~IK OLARAK
SABiT BiR ~EVRENiN S0RD0R0LMESi
1929 yihnda Arnerikah fizyolog Walter Cannon (1871-
1945) if fevrede yakla~ik olarak sabit koJullann surdurul-
mesini tarif etrnek i<;in homeostaz terirnini ilk kez
kullanml$llr. Ashnda vilcuttaki tum organ ve dokular bu
sabit kO$Ullan korumaya yardim etmek tizere gorevler
Ustlenrni$tir. Ornegin akcigerler, hticreler tarafrndan kul-
lamlan oksijeni kar$1lamak iizere hiicred1~1 siv1ya siirekli
oksijen saglarlar; bobrekler iyon deri$imini sabit tutar,
sindirim sisterni besinleri saglar.
Viicudun <;e$itli iyonlan, besinleri , arnk iiriinleri ve
diger bile~enleri normalde sabit degerlerden ziyade bir
degerler arahgmda diizenlenir. Baz1 viicut bil~enleri i<;in
bu aralJk olduk<;a dard1r. Omegin, kan hidrojen iyon kon-
santrasyonundaki deg~klikler normalde litrede 5 nano-
molden (0,000000005 moVL) bile azdtr. Kan sodyum
konsantrasyonu da <;ok s1ki bir ~ekilde diizenlenir. Sodyum
altmmda biiyilk degi$iklikler olsa bile sodyum normalde
sadece birka<; milimoVL kadar degi$i.r. Ancak, sodyum kon-
santrasyonundaki bu degi$iklikler hidrojen iyonundaki
de~ikliklerin bir milyon katmdan bile daha fazlad1r.
Viicuttaki bir<;ok diger iyonlar, besinler ve maddeler
i<;in de oldugu gibi, sodyum ve hidrojen iyon konsantras-
yonlanm korumak i<;in gii<;lii kontrol sistemleri mevcut-
tur. Bu durum, biiyilk <;evresel degi$iklikler ile yaralanma
ve hastaltk gibi zor durumlara ragmen hi.icre, doku ve
organlann nonnal ~levlerini yerine getirmelerirli saglar.
Bu kicabm bilytik boliirnti her bir organ ya da dokunun
homeostaza nas1l katk1da bulundugunu anlatmaktadu.
Normal vilcut fonksiyonlan hep beraber horneostaz ve
saghkh olmaya katk1da bulunan hilcre, doku, organlar ile
<;ok sayida sinirsel, honnonal ve yerel kontrol sistemleri-
nin birlikte etkilerine gereksinirn duyar.
Hastalik s1khkla horneostazm bozulma durumu olarak
dii$uniiliir. Ancak, hastahk varhgmda bile, homeostatik
mekanizmalat c;e$itli kompansasyonlar yoluyla ya~amsal
i$levleriu stirdurillmesi i<;in <;ah~maya devam ederler.
Baz1 durumlarda, bu kompansasyonlann kendileri vilcut
i?levlerinde normal arahklann d1$mda bilyilk sapmalara
4
yol a<;arak hastahgm primer nedenini kompansatuvar
yamtlardan ayudetmeyi zorla~urmaktachr. Omegin, bob-
reklerin tuz ve su atma yetenegini bozau hastahklar
yilksek kan basmcma yol ac;abilir. Basm<; ar~1 ba$lan-
g1<;ta aumm normale donmesin~ ve boylece ahm ve bib-
rekten aum dengesinin stirdtirillmesine yardunc1 olur. Bu
denge ya?arnm siirdtiri.ilmesi i<;in gereklidir, ama uzun
zaman siiren yi.iksek kan basmc1, bobrekler dahil <;e$itli
organlara zarar verebilir. Bu da, kan basmc1m daha da
yiikselterek daha fazla bobrek hasanna neden olur.
Boylelikle, yaralanma, hastahk veya vilcudun maruz
kaldtg1 biiytik <;aplt c;evresel degi$iklikleri izleyen home-
ostatik kompansasyonlar ya$amsal i~levlerin stirdtirtil-
mesi i<;in gerekli olan "degi$-tOku?u" temsil edebilir,
ancak uzun donemde vucut i~levinde ilave anormallik-
lere de kack1da bulunabilirler. Patofizyoloji bilim dah has-
tahk ve yaralanma durumlarmda c;e$itli fizyolojik
silre<;lerin nastl etkilendiklerini a<;1klamaya <;ah$Ir.
Bu boltim vticudun farkh i~levsel sisternlerini ve
onlann homeostaza katkilanm ozetlemektedir; daha
sonra i$levsel sistemlerin birbirlerini destekleyecek
$ekilde <;alJ$malarma izin veren vucudun kontrol sistem-
lerinin cemel teorisini kisaca tart1~acag1z.
HUCREDl~I SIVI TA$1MA VE KARl$TIRMA
SiSTEMi-KAN DOLA$1MI SiSTEMi
HticredJ$I s1v1 viicudun ttim bolgelerinde iki a$amada
dola~. Birinci a$ama kamn viicutta damarlar ic;inde hare-
ketidir, ikinci a$ama ise s1V1mn kapiller damarlar ile doku
hticreleri arasmda bulunan hiicre!eraras1 alanlar (inters-
tisyel arahk) arasmda dola$mas1d1r.
~eldl 1-1 kamn gene! dola$nmm gostermektedir.
Dola$rm yollanndaki btitiln kan, dinlenme durumundaki
bir insanda tiim dola?1m dongi.istinil bir dakikada tamam-
lar, bu sure a$m aktif bir insanda dakikada alt1 kez olacak
kadar k1sahr.
Kan, kapiller damarlardan gec;erken, kanm plazma
boliimuyle hiicreleraras1 alam dolduran interstisyel s1vt
arasmda siirekli bir ah~veri$ gerc;ekle$ir. Bu siirec; ~el<ll
l-2'de gosterilmi~tir. Kapiller damar c;eperleri kan plaz-
masmdaki kapillerlerden ge<;mek ic;in olduk<;a btiytik
olan protein molekiilleri dt$mdaki bir~ok molektile ge<;ir-
gendir. Boylece <;ok miktarda s1vt ve ic;inde erirni$ haldeki
bil~enler kanla doku arahg1 arasmda, oklarla gosterildigi
gibi, iki yone dogru da difiize olabilir. Difiizyon, hem
hticreleraras1 hem de plazmadaki molekiillerin kinetik
hareketlerinden kaynaklamr. Yani, s1vi ve ic;indeki <;oziln-
mil~ molektiller hticreleraras1 s!Vlda ve plazma ic;inde her
yonde hareket eder ve s1i;rarlat, kapiller darnar delikle-
rinden de (porlar) ge<;erler. Hticrelerin bir kapilJer damara
uzakl1g1 50 mikromeu·eden daha fazla degildir, boylece
bilttin maddelerin kapillerden hilcreye birkac; saniye
 BOLOM 1
Akcigerler
CO2 02
Bagirsaklar
Beslenme
ve alllma
Bobrekler
V olmayabilir. Karaciger, bu maddelerin bir<;ogunun kimya-
Elektrolitlerin
duzenlenmesi AtIlma
Kapillerler
~ekil 1-1. Oola~1m sisteminin genel organizasyonu.
ic;inde difi.ize olmast saglamr. Boylece vi.icudun her yerin-
deki hi.icredts1 s1vi- hem plazma hem de hi.icreleraras1
s1v1--surekli olarak kans1r, sonu<;ta tilm vi.icutta tam
olarak homojen bir bilesimde tumlur.
HUCREDl~I SIVIDAKi BESiNLERiN KAYNAGI
Solunum Sistemi. ~ekil 1-l'de kamn her defasmda
vi.icudun yam sua akctgerlerden de ge<;tigi gori.ilmektedir.
Kan, alveollerden ge<;erken oh.sijeni baglar, boylece hiic-
relerin gereksindigi oksijen saglamr. Alveol ile puhnoner
kapiller damar arasmdaki alveol zannm kalmlig1 sadece
0,4-2 mikrometredir; bu sayede oksijen moleki.iler hare-
ketlerle bu zardan kana hizla difiize olur.
insan Vucudunun i~levsel Organizasyonu ve "i~ Ortam"m Kontrolu
Arteriyol
~
~ekil 1-2. S1vilann ve i;ozunmu~ bile~enlerin kapiller duvarlardan ve
hucreleraras1alanlardan difuzyonu.
Gastrointestinal Sistem. Kalbin pompaladtg1 kamn
buyuk boli.imii sindirim sistemi organlannm <;eperlerinden
de ge<;er. Burada karbonbidratlar, yag asitleri ve amino asit-
leri ic;eren c;ozi.inmi.is c;esitli besin maddeleri ag1zdan ahnan
yiyeceklerden kamn hi.icre<lls1 s1visma emilirler.
Karaciger ve Oncelikle Metabolik i~lev Ostlenen
Diger Organlar. Sindirim si.sLeminden emilen maddele-
rin hepsi hi.icreler tarafmdan kullamlabilecek durumda
sal bile?imini degi$tirerek daha iyi kullarulabilir hale
getirir. VticuLtaki diger dokular- yag hticreleri, sindirim
sistemi mukozas1, bobrekler ve endokrin bezler- ise
emilen besinlerde degi$iklik yap1lmasma ya da onlann
gerektigi zaman kullamlmak i.izere depo edilmesine yar-
dunc1 olurlar. Karaciger vi.icutta i.iretilen baz1 aok uriln-
leri ve alman zehirli maddeleri de ortadan kaldtnr.
iskelet ve Kas Sistemi. 1skelet ve kas sistemi vi.icudun
homeostaLik ~levlerine nastl katk1 saglar? Yanlt basit ve
ai;1kt1r: Kaslar olmasayd1, vi.icut beslenmesi i<;in gerekli
yiyeceklere ula$abilmek iizere hareket edemezcli.. tskelet
ve kas sistemi aynca olumsuz c;evre kosullanndan koru-
nabilmek ic;in gerekli hareketliligi de saglar; bu siscem
olmasayd1, homeostatik mekanizmalanyla birlikte bi.iti.in
vticut anmda tahrip olabilirdi.
METABOLiZMA ATIKLARININ
UZAKLA~TIRILMASI
Karbondioksidin Akcigerler Tarafmdan Atllmas,.
Kanm akcigerlerden oksijeni tas1mas1yla e$zamanlt olarak,
karbondioksit de kandan alveol havasma gec;er; solunum
hareketleriyle alveol havas1mn ii;eri ve <llsan ta$mmas1 kar-
bondioksidin atrnosfere verilmesini saglar. Karbondioksit
metabolizma sonucu olu$an ti.im son urunler arasmda en
fazla miktarda olu~arud1r.
Bobrekler. Kan Mbreklerden gei;erken hticrelere gerekli
olmayan karbondioksil d1$mdaki maddelerin <;ogu
5
Onite I Fizyolojiye GiriF Hucre ve Gene/ Fizyoloji
plazmadan uzakla~tmhr. Bu maddeler arasmda tire ve
ilrik asit gibi hilcre metabolizmasmm farkh son ilrilnleri
ve beslenme s1rasmda alman, hilcred1~1 S!Vlda birikebile-
cek fazla su ve iyonlar da bulunur.
Bobrekler i~levlerini once c;:ok miktarda plazmayi glo-
mertillerden ti.lbtillere silzerek, daha sonra da vucut i<;in
gerekli olan glikoz, amino asitler, yeterli miktarda su ve
iyonlann buyuk boltimilnii geri emerek gerc;ekle~tirirler.
Vucudun, gereksinim duymad1gi maddelerin c;:ogu, ozel-
likle tire gibi metabolik at1klar c;:ok az emilirler ve bobrek
ttibtillerinden idrara gec;:erler.
Gastrointestinal Sistem. Gastrointestinal sisteme giren
sindirilmemi~ maddeler ve baz1 metabolizma auklan fec;:es
ile vucuttan uzakla~unhrlar.
Karaciger. Karacigerin i$levleri arasmda vilcuda alman
birc;ok ilac; ve kimyasal maddenin zehirsizle~tirilmesi ve
vucuttan uzakla~unlmas1 da vardir. Karaciger bu atiklarm
c;ogunu sonunda fec;es yoluyla vucuttan anlrnak tizere
safraya salgdar.
V0CUT i~LEVLERiNiN DUZENLENMESi
Sinir Sistemi. Sinir sistemi il(: temel bolilmden olu~mu~-
tur: duysal girdi. boliimu, merkezi sinir sistemi (veya enteg-
ratif bolii.m) ve motor pktt bolamu. Duysal reseptorler
vilcudun ya da ch~ ortamm durumunu saptar. Ornegin
deride bulunan reseptorler derinin herhangi bir noktasma
degen bir cismin yerini bilmemizi saglar. Gozler c;evrenin
gorsel gorilntilsilnil saglayan duysal organlardrr. Kulaklar
da duysal organlarchr. Merkezi sinir sistemi beyin ve omu-
rili.kten olu~mu~tur. Beyin bilgiyi saklar, di1$ilnceleri
ilretir, istekleri yaraur ve duyulara yamt olarak vucudun
gosterecegi tepkileri belirler. Daha sonra sinir sisteminin
motor c;1kt1 bolilmtinden uygun sinyaller iletilefek i~n
yaptl.mas1 saglamr. -
Sinir sisteminin onemli bir bolilmil otonom sinir
sistemi olarak isimlendilir. Bu sistem bilinc;altl dtizeyde
c;al~ir ve kalbin pompalama aktivitesinin dilzeyi, sindirim
sisteminin hareketleri ve vilcuttaki salg1 bezlerinin salg1
yapmas1 gibi birc;:ok ic; organm i~levini denetler.
Hormon Sistemleri. Vilcutta bulunan sekiz ana endok-
rin bez, hormon ach ve1ilen kimyasal maddeler sentezler.
Hormonlar hilcred1~1 s1vi ic;inde tum vilcuda dag1hr ve
hilcresel i~levlerin dtizenlenmesine yardimc1 olurlar.
Ornegin tiroid hormunu btitiln hilcrelerde kimyasal reak-
siyonlann c;:ogunun hlZlm artm r, bu yolla vilcut aktivite-
sinin temposunun olu~umuna yard1m eder. lnsii.lin, glikoz
metabolizmasm1 kontrol eder; bobrekustii. bezi hormonlan,
sodyum ve potasyum iyonlan m ve protein metabolizma-
smt kontrol eder; paratiroid honnonu ise kemik kalsiyu-
munu ve fosfauru kontrol eder. Bu ~ekilde hormonlar sinir
6
sistemini tamamlayan bir kontrol sistemi olu~turur. Sinir
sistemi temel olarak vucmtaki kas ve salg1 aktivitesini
denetlerken, hormonal sistem temel olarak metabolik
i$levleri denetler. Sinir sistemi ve hormonal sistem birlikte
normalde vilcuttaki tilm organ sistemlerini kontrol etmek
ilzere koo rdineli bir $el<i.lde c;ah$1rlar.
V0CUDUN KORUNMASI
Ba91~1khk Sistemi. Bag~1khk sistemi, bakteriler, virusler
parazitler ve mantarlar gibi pacojenlerden vucudu koruyan
beyaz kan hilcreleri (lokositler), beyaz kan hticrelerinden
tilrem~ doku hticreleri, timus, lenf dtigtimleri, ve lenf
damarlanndan olu$ur. Bag1$1kltk sisteminin vilcuda sag-
lad1g1 mekanizmalar: 1) kendi hilcrelerini yabanct hilcre-
lerden ve maddelerden aytrt etmek ve 2) istilac1yi f agositoz
yoluyla veya duyarlt lenfositler tireterek yok etmek veya
istilac1y1 yok eden ya da etkisiz ktlan ozel proteinler
(ornegin antikorlar) tiretmektir.
Deri ve Ekleri. Deri ile ekleri (sa<;, t1rnaklar, salgi bezleri
ve diger yap1lar), vilcudun daha derindeki dokulanm ve
organlanm orter, darbelerin h1z1m keser ve korur. Deri
genellikle vilcudun i<; c;evresi ile di$ dilnya arasmda bir
bariyer olu~turur. Deri aym zamanda 1S1 dtizenlenmesi,
auk maddelerin uzakl~tmlmas1 ic;in onemlidir, aynca
vilcut ve di..$ c;evre arasmda duysal bir arayuz saglar. Deri
genellikle vticut ag1rltgmm %12-15'ini olu$turur.
0REME
Oreme kimi zaman homeostatik bir ~lev olarak degerlen-
dirilmez.. Oysa tireme, olen bireylerin yerini alacak yeni
bireylerin olu~umunu saglayarak homeostazm stirdtirill-
mesine yard1m eder. Bu ifade bic;:imi homeostaz teri.minin
kullamrru ac;tsmdan biraz zorlama olarak dti~Untilebilir,
ama sonuc; olarak, aslmda biltiln vticut yap1lan ya$amm
otomatikligini ve silrekliligini korumaya yard1mc1 olacak
~ekilde dilzenlenm~tir.
V0CUDUN KONTROL SISTEMLERI
Vucutta binlerce kontrol si.stemi bulunur. Bunlar arasmda
en karma$1k olam, btitiln hticrelerde hticrei<;i ve hilcre~1
i$levleri kontrol eden genetik kontrol sistemleridir. Bu
konu Bolilm 3'de anlattlmaktadrr.
Diger kontrol sistemlerinden birc;ogu, organlann
deg~ik bolumlerinin i.$levlerini kontrol etmek tizere organ-
Lann i.rinde ~ gortir. Baz1 kontrol sistemleri ise organlar
aras1 Hi~kiyi kontrol etmek uzere tilm vilcut duzeyinde etki-
lidir. Ornegi.n, solunum sistemi sinir sistemiyle birlikte
c;ah~rak hucrecb~;i stv1daki karbondioksit deti§inlini
 BOLOM 1 lnsan Vucudunun i~levsel Organizasyonu ve "i<; Ortam"in Kontrolu
dtizenler. Karaciger ve pankreas birlikte r,;al~arak hticredt$1
s1V1daki glikoz der~mini dtizenler. Bobrekler hticred~1
s1V1daki hidrojen, sodyum, potasyum, fosfat ve diger iyon-
lann de~imlerini dtizenler.
KONTROL MEKANiZMALARINA ORNEKLER
Hi.icred•~• S1v1smda Oksijen ve Karbondioksit Deri-
~imlerinin Duzenlenmesi. Oksijen hticredeki kimyasal
reaksiyonlar ir,;in gereken en onemli maddelerden biri
oldugu ir,;in, vticudun hticred1$1 s1V1s111m oksijen konsant-
rasyonunu kesin ve sabit smrrlar ir,;inde tutan ozel bir
kontrol mekanizmas1 bulunmaktadir. Bu mekanizma ilke
olarak btittin kmniz1 kan hticrelednde bulunan hemoglo-
binin kimyasal niteliklerine baghd1r. Kan, akcigerlerden
ger,;erken hemoglobin oksijene baglamr. Daha sonra kan
doku kapi1ler damarlarmdan ger,;erken eger bu bolgede
zaten yuksek duzeyde oksijen varsa, hemoglobin oksijene
yuksek bir afinite gosterdigi ir,;in oksijeni serbest birak-
maz. Fakat eger doku s1V1smdaki oksijen de~imi r,;ok
dti~tikse, uygun deri~imi saglamak i.izere yeterince oksijen
serbest b1rakihr. Yani dokulardaki oksijen deri$iminin
dilzenlenmesi temel olarak hemoglobinin kimyasal ozel-
liklerine baghchr. Bu di.izenlemeye hemoglobinin oksijen-
tamponlay1c1 i~levi denir.
Hi.icred1$1 s1V1daki karbondioksit konsantrasyonu r,;ok
farkli bir yolla dtizenlenir. Karbondioksit, hticrelerdeki
oksidatif reaksiyonlann lemel son tirtintidtir. Eger hticre-
lerde olu$an karbondioksidin ttimti doku s1v1lannda birik-
seydi, kisa bir sure sonra hticrelerin enerji veren
reaksiyonlanmn ttimti dururdu. Neyse ki, kan karbondi-
oksit konsantrasyonunun artl$1 solu.num merkezini uyanrve
bireyin derin ve hizh solunum yapmasma neden olur.
Boylece karbondioksidin solunumla aulmas1 anar, karbon-
dioksidin kan ve doku s1vtlarmdan uzakla~Lmlmas1 sagla-
mr. Bu olay, konsantrasyon normale dontinceye kadar
devam eder.
Arteryel Kan Basmcmm Duzenlenmesi. Arter basm-
cmm duzenlemnesine birka<; sistem katihr. Bunlardan biri
olan baroreseptor sistemi, h1zh r,;ah~an bir kontrol sistemi-
nin basit ve mukemmel bir omegidir (~e.kil 1-3) .
Boyundaki karotis arterin r,;atallanma bolgesinde ve aort
arkmm duvarlannda bulunan <;ok say1daki sinir resep-
torti, baroreseptor adm1 ahr ve arter duvarmm gerilme-
siyle uyanhr. Arter basmc1 artng1 zaman baroreseptorler
beyindeki medullaya yogun bir dizi uyaran gonderir. Bu
bolgeye gelen uyanlar vazomotor merkezi bask1lar, vazo-
motor merkezden sempatik sinirler arac1hg1yla kalbe ve
kan damarlanna giden uyanlann saylSl azahr. Bu uyanla-
nn olmamas1 kalbin pompa olarak r,;ah~mas1m azaltrr ve
kan damarlannm gev~emesini saglar, boylece damarlar-
dan kan aki~1 kolayla~1r. Bu iki etken birlikte arteryel kan
basmcmm normale donmesini saglar.
Referans ayar
noktas1
! Hata sinyali Efektorler
Beyin-medulla
vazomotor i---.
!i Sempatik sinir
sistemi
r-+
Kan damarlan
kalp
merkezler
•:. -Geribildirim sinyall
I
I
I
I
Arteryel
·--
I
Baroreseptorler 1.-
basin9
I+-
Duysal reseptor Kontrol edilen de{l1§ken
~ekil 1-3. Arteryel basmcm arteryel baroreseptorler arac1llg1yla negatif
geribildirim kontrolO. Duysal reseptorlerden {baroreseptorler) gelen
sinyaller, beynin medullas1na yollanir ve burada bir referans ayar
noktas1 ile kar?1last1r1hr. Arteryel basin,; normalin uzerine <;1kt191 zaman,
bu anormal basin<; baroreseptorlerden beynin medullas1na dogru sinir
uyanlanni art1m; burada, gelen sinyaller ayar noktas1 ile kar~1la}tmlarak
bir hata sinyall olusturulur ve bu da sempatik sinir sistemi aktivitesini
arttnr. Azalm1~ sempatik aktivite kan damarlannin geni~lemesine yol
a<;arak ve kalbin pompalama aktivitesini azaltarak, sonu<;ta arteryel
basmc1mormale dondoror.
Bunun aksine arter basmcmm normal degerlerin
altma dti~mesi, gerim reseptorlerinin gev~emesine neden
olur, bu vazomotor merkezin normalden daha aktif olma-
sma izin verir. Bunun sonucunda kalbin pompalad1g1 kan
miktan artar, damarlar darahr ve boylece kan basmc1
normal degerine yukselir.
Hucred•~• S1v1smm Onemli Bile~enlerinin
Normal Deger Arahklan ve Fiziksel Ozellikleri
Hticredl$1 s1vmm onernli bile~enleri ve fiziksel nitelikleri,
normal degerleri, normal smirlan, olilme neden olmaya-
cak maksimum smulanyla birlikte Tablo 1-l'de s1ralan-
m1?t1r. Her bir deger ir,;in normal s1mrlarm dar bir arahkta
bulunduguna dikkat ediniz. Bu sm1rlann d1?mdaki deger-
ler genellikle bir hastahga, yaralanmaya veya r,;evresel
etkenlere baghdir.
Daha onemlisi, bu degerlerin a$1hnas1 chime neden ola-
bilir. Omegin, vticut s1cakhgmm normale gore 7°C yuksel-
mesi bile, hticreleri haraplayacak hticresel metabolizma
artl$ma neden olan kistr bir donguye yol ai;abilir. Vticudun
asit-baz dengesinin de dar smrrlar i~inde tutulduguna
dikkat ediniz. Normal pH degeri olan 7,4'iln her iki yone
dogru yalnizca 0,5 kadar deg~mesi oldtirticudur. Bir ba~ka
onemli faktor potasyum iyonudur, <;tinkti de~imi norma-
lin ti<;te birinin alllna dti?ttigtinde sinirlerin uyaran ta$lma
yetenekleri kayboldugu ir,;in ki~i fek olabilir. Tersine,
potasyum de~iminin normalin iki ya da ti<; kauna yuksel-
mesi kalp kasmm ciddi bir,;irnde bask1lanmasma neden
olur. Kalsiyum iyonunun defi$imi normalin yansma
dti~erse ti\m vticutta periferik sinirlerin kendiliginden
uyan olu§tunnaSI nedeniyle tetanik kas kas1lmalan olu$ur.
7
Unite I Fizyo/ojiye Girl~: Hucre ve Gene! Fizyo!oji

Tablo 1-1 Hucred1~1 S1v1s1nm Onemli Bile~enleri ve Fiziksel 6zellikleri.

Normal Deger Normal Arahk K1sa-Sureli lse Oldurucu Olmayan Yakla~•k Smtr Birim
Oksijen (Venoz kanda) 40 35-45 10-1000 mm Hg
Karbondioksit (venoz kanda) 45 35-45 5-80 mm Hg
Sodyum iyonu 142 138-146 115-175 mmol/L
Potasyum iyonu 4,2 3,8-5,0 1,5-9,0 mmol/L
Kalsiyum iyonu 1,2 1,0-1,4 0,5-2,0 mmol/L
Klor iyonu 106 103-112 70-130 mmol/L
Bikarbonat iyonu 24 24-32 8-45 mmol/L
Glikoz 90 75-95 20-1500 mg/di
Vucut s1caklt91 98,4 (37,0) 98-98,8 (37,0) 65-110 (18,3-43,3) ~F c·c>
Asit-baz 7,4 7,3-7,5 6,9-8,0 pH

Glikoz der~imi normalin yansma cli.i$erse ki$ide s1khl<la
~m zihinsel uyanlabilirlik ve hatta konvt\lsiyonlar ortaya
c;Ikabilir.
Bu omeklerden yola <;tkarak bir degerin neden son
derece litizlikle sabit tutuldugunu, hatta vt\cudun saglikh
kalrnas1m saglayan c;ok say1da kontrol sisteminin varhk
nedenini de anlayabiliriz. Bu kontrol sistemlerinden her-
hangi birinin yoklugu, cidcli bir hastahk ya da olt\mle
sonu<;lanabilir.
KONTROL SiSTEMLERiNiN OZELLiKLERi
Yukanda verilen horneostatik kontrol mekani.zmas1
omekleri vt\cuttaki binlerce kontrol sisteminden yalmzca
birkac;1d.tr. Bu kontrol mekanizmalan bu boli.imde ac;1k-
landtg1 gibi belli ortak ozelliklere sahiptirler.
Kontrol Sistemlerinin ~ogu Negatif
Geribildirim Niteligindedir
Vi.icutta kontrol sistemlerinin <;ogu negatif geribildirim
yoluyla c;ah$1r. Bu c;ah$ma yolu daha once anlat1Lan home-
ostatik kontrol sistemleri gozden gec;irerek tammlanabilir.
Karbondioksit deri$iminin duzenlenmesinde, hticredl$1
sIV1cla karbondioksit deri$iminin art~1 akciger ventilasyo-
nuuun artmasma neden olur. Bu, akcigerlerden aulan
karbondioksit miktanm arurarak deri~imin dti~mesini
saglar. Bir ba$ka deyi$le karbondioksit deri$iminin artl$1,
ba$latan uyanya ztt (negatif) yonde bir etki gostererek
deri$imin normale dogru azalmasma neden olan bir
mekanizmayi c,:ah$ttnm$tlr. Tersine, karbondioksit deri-
$imi <,;ok dti~erse, bu deri$imi aruran bir mekanizmanm
i~lemesine neden olur. Bu yamt da ba$latan uyanya zit
yonde i;; gormti~ olur.
Arler basmc1m cli.\zenleyen mekanizmalarda basmc,:
ytikselmesi, basmc1 dti~tiren bir dizi repkiyi harekeLe
gec,:irir, basrncm dii$mesi ise basmc1 art1ran mekanizma-
lan devreye sokar. Her iki durwnda da yamt, ba~latan
etkene ztt yondedir.
8
Bu nedenle geuellikle baz1 faktorler eksik ya da fazla
oldugunda bir kontrol sistemi negatif geribildirimi ba~la-
t1r; bu, o fakto1iin degerini normal duzeye <;:eken bir dizi
degi$ikligi ic;erir, boylece homeostaz korunmu~ olur.
Bir Kontrol Sisteminin "Kazanc1". Sabil ko$ullan
korumakla gorevli bir kontrol sisteminin etkinlik dtizeyi
negatif geribildirirnin haza.nc1yla belirlenir. bmegin,
baroreseptor basmc; kontrol sistemi c;ah$mayan bir bireye
c;ok miktarda kan transftizyonu yap1ld1gm1 ve arteryel kan
basmcmm 100 mm Hg'den 175 mm Hg'ye yukseldigini
varsayahm. Aym bireye daha soma aym miktarda kam bu
kez baroreseptor sistemi c;ah$1rken verdigimizi ve bu kez
kan basmcmm 100 mm Hg'den 125 mm Hg'ye <;:1kt1gnu
dti~i.inelim. Bu durumda geribildirim kontrol sistemi -50
mm Hg'Lik bir "dtizeltme" saglam1$Ur (175-125=50).
Basmc;taki +25 mm Hg'lik artl$ "hata" olarak isimlendirilir
ve kontrol sisteminin degi~ikligi diizeltme ac,:1smdan
%100 ve1imle <,;al1$mad1guu gosterir. Sistemin kazanc1
a$ag1daki formtille hesaplamr:
Duzeltme
Kazan9 = Hata
0 halde, baroreseptor sistemi orneginde, -50 mm
Hg'lik duzeltmeye kar$1 devam eden +25 mm Hg'lik hata
vard1r. Bu durumda bu bireyin baroreseptor sisteminin
kazanc1, (-50) / ( +25)= -2'dir. Yani, arteryel kan basmcmt
art1ran ya da azaltan bir bozuklugun, bu kontrol sistemi
ohnadan olu$turabilecegi etkinin yalmzca i.ic;te birini
olu$turabilcligini gosLermektedir.
Ba~ka fizyolojik kontrol sistemlerinin saglacl1gi
kazanc;lar, baroreseptor sistemininkinden daha fazladir.
brnegin vucut s1cakhgm1 kontrol eden sistemin kazanci
ki$i orta derecede soguk havaya maruz brraktldtgmda
yakla$tk -33'dtir. Bu durumda, s1cak kontrol sisteminin,
baroreseptor basmc; kontrol sisteminden <,;ok daha etkili
oldugu gorulebilir.
 BOLOM 1 insan Vucudunun l~levsel Organizasyonu ve "I,; Ortam"in Kont rolu
______/__ _
5
_,
;o,4) ,,•' Normale
:i ±: 4
1 L kan kaybj,,,' donO~
~j ,- ,-
~~ 3
fl! Q.
iijE
Q. 0
/_
-----
Ea. / 2 L kan kayb1
om 2
Q. ,,
C: fl!
,_.io:
.c-
_ .io:
~e.
fl! fl!
O_,__--------~-----,
2 3
Saat
~ekil 1-4. Bir litre kan kaybindan sonra negatif geribild1rim yoluyla
kalbin pompalama etkinliginin normale donu~u. iki litre kan kayb1nda
ise pozitif geribildirim olOme neden olur.
Pozitif Geribildirim Bazen K1s1r Donguye ve
Olume Vol A~abilir
Vlicutta <;ah!?an kontrol sistemleri_nin r;ogunun neden
pozitif degil de negarif geribildirim ile r;ah~t1gi sorusu
sorulabilir. Eger pozitif geribildirimin yap1sm1 dikkate
alirsamz, pozitif geribildirimirl durumun sabir tululma-
sma degil, giderek daha fazla bozulmasma, ve baz1 durum-
larda olume, yol ar;abilecegini gorebilirsiniz.
~ekil l-4'de pozitif geribildirimden kaynaklanabilecek
olume bir ornek gorilluyor. Bu ~ekilde kalbin pompalama
glicil gosterilmektedir, normalde kalp dakikada yakla~k 5
litre kan pompalar. Eger birdenbire 2 litre kan kaybedilirse
vuculta kalan kan miktan kalbin etkin bir pompa olarak
r;ab~masma yetmez. Sonui;ta arterdeki kan basmc1 dil~r
ve koroner damarlarla kalbe ula~n kan miktan azalu. Bu,
kalp kasmm zayillamasma ve pompa etkinliginin daha da
azalmasma neden olur. Koroner damarlara ula~an kan
daha da azahr, kalp biraz daha gt\<;ten dil~er. Bu siirei;
tekrar tekrar kendini yineler ve olumle sonur;larur. Burada
her bir geribildirim a$amasmm kalbin daba da zay1flama-
sma neden olduguna dikkat ediniz. Diger bir deyi~le,
burada olay1 b~latan uyan, kendisirlin gli<;lemnesine
neden olmaktadir, bu pozitif gelibildirim'dir.
Pozitif geribildirim bir ''kisir dongli'' olarak da tamm-
lanabilir, ancak fazla gi.ic;lu olmayan bir pozitif geribildi-
1im dongiisii vilcudun negatif geribildirim kontrol
mekanizmalan tarafmdan basktlanabilir. Omegin yuka-
nda sozu edilen ~iden 2 litre yerine 1 litre kan ahmrsa
kalp debisini ve arter basmcm1 kontrol eden normal
negarif geribildirirn mekanizmalan, pozitif geribildirime
ilstiln gelecek ve hasta ~ekil l-4'de noktal.t egriyle goste-
rildigi gibi iyile$ebilecektir.
Pozitif Geribildirim Bazen Yararh Olabilir. Baz1 nadir
clurumlarda vlicut pozitif geribildilimi kendi yaranna
kullanrnay1 ogrenir. Kanm piht1la$mas1 pozirif geribildiri-
mirl ~e yarayacak bi<;imde kullamlmasma bir ornektir. Bir
kan daman yiruldigi ve bir piht1 olu~maya baslad1gi
zaman, p1ht1l~ma faktorle1i ad1 verilen r;ok say1da enzirn,
p1htmm kendi i<;inde aktive edilir. Bu enzimlerden ba21-
lan digerleri ilzerine etki ederek p1htmm hemen yakmm-
daki bolgede bulunan aktiflenmemi$ enzimleri aktifier ve
p1htmm bilyilmesini saglar. Bu surer; damardaki delik
kapamp kanama duruncaya kadar devam eder. Bazen bu
mekanizma kendiliginden islemeye baslar ve istenmeyen
pihularm olu!?umuna neden olur. <;ogu akut kalp krizi,
koroner arter ic;i.nde yer alan bir aterosklerotik plak ilze-
rinde olusmaya baslayan p1htmm arter tamamen ukamn-
caya kadar bilyilmesi nedeniyle ortaya <;1kar.
Dogum, pozitif geribildirimin gec;erli oldugu durum-
Jar i<;irl bir ba$ka omektir. Uterus kas1lmalan bebegin
ba~IIll servikse dogru yeterince glir;lu bic;imde itmeye ba$-
lad1gmda gerilen serviksten ba$1ayan uyanlar uterus gov-
desirldeki kaslara iletilerek bu kaslann daha guc;lu
kasilmasm1 saglar. Boylece, uterus kas1lmalannm artmas1
serviksin daha fazla gerilmesirle, bu gerilme uterus kasla-
nnm daha ~iddetli kas1lmasma neden olur. Bu sure<; yete-
rince gli<;lendigi zaman dogum gerr;eklesir. Eger kasilmalar
yeterince gur;lu degilse, genellikle azahp, yok olurlar ve
tekrar ba~lamadan once birkac; gtin gec;er.
Pozitif geribildirimirl bir ba$ka onemli kullamm yeri
sinir sinyallerinirl oh.1$umudur. Bir sinir lifi zannm uya-
n lmas1, zarda bulunan sodyum kanallanndan hilcre ir;ine
bir miktar sodyumun s12masma neden olur. Lif i<;ine giren
sodyum zann potansiyelini degistirir, bu da daha fazla
kanalm ar;1lmasma, zar potansiyelinin daha da fazla degi$-
mesirle ve yine daha da fazla kanalm ac;:1lmasma yo! ar;ar.
Boylece hafif bir sodyum s1zmt1S1 hucre i<;irle <;ok mik-
tarda sodyum giri~i paLlamasma yol a<;ar, bu da sinirde
aksiyon potansiyelini olusturur. Olu~an aksiyon potansi-
yeli, lifle hem hucre i<;inde, hem de hilcre di$mda elektrik
akimlan olu$turur ve yeni aksiyon potansiyellerini ba$la-
nr. Olay; uyan sinir lifinirl ttim sonlanmalanna ula~mcaya
kadar devam eder.
Pozitif geribildirimin yararh oldugu her durumda
pozitif geribildirimin kendisi, bir negatif geribildirim
surecinin bir parr;as1du. Ornegin, p1ht1la~ma olayinda
p1hula$madaki pozitif geribildirim silreci, kan hacmirlin
korunmas1m saglayan bir negatif geribildirimdir. Sinir
sinyallerini olu~turan pozitif geribildirim sureci, sinirin
aym zamanda sinirsel kontrol sistemle1i i<;indeki birllerce
negatif geribildirim mekanizmasma katilmas1111 saglar.
Kontrol Sistemlerinin Daha Karmaj1k Baz1
Tipleri-Adaptif Kontrol
Kitabm daha sonraki bolumlerinde sirlir sistemini ince-
lerken bu sistemin birbiriyle baglanuh r;ok sayida kontrol
mekanizmalan oldugunu gorecegiz. Bunlardan baz1lan,
9
Unite I Fizyolojiye Girl~: Hucre ve Genet Fizyoloji
yukanda anlaulanlara benzer basit geribildirim sistemle-
ridir, ancak bir9ogu daha karma~1kt1r. Ornegin, vUcudun
baz1 hareketleri c;ok htzhdir ve hareketi kontrol etmek
ic;in vUcudun periferik bolUmUnden gelen sinyallerin
beyne kadar btitiin bir sinir lifi boyunca gitmesi ve verilen
yamtm yeniclen perifere ta~mmas1 i<;in yeterli z.aman
yoktur. Beyin bu durumda ileri-beslemeli kontrol ad1
verilen bir ilkeyle gerekli kaslann kasilmasm1 saglar.
Hareket eden bolumden gelen duysal sinir sinyalleri, daha
soma beyne, yapilan hareketin dogru olup olmad1g1
konusunda bilgi verir. Eger clogru degilse beyin, aym
hareketin gerektigi bir sonraki denemede kasa gonderilen
ileri beslemeli sinyalleri diizeltir. Bir diizeltme daha gere-
kiyorsa, bu dttzeltme bir sonraki harekette yapthr. Buna
aaaptif kontrol denir. Adaptif kontrol bir anlamda gecik-
mi~ bir negatif geribildirim saytlabilir.
Bu ornek vUcuttaki kontrol sistemlerinin ne kadar
kanna~1k olabilecegini gostermektedir. insamn ya~am1 bu
sistemlerin ti.imUne baghd1r. Bu nedenle bu kitabm biiyiik
bolUmi.i bu ya~am-saglayan mekanizmalann tartl$tlma-
sma aynlmt~tir.
0ZET-V0CUDUN OTOMATiK i$LEYi$i
Bu bolUmUn amac1 once, vUcudun bir blitUn olarak orga-
nizasyonunu tammlamak ve ikinci olarak da vUcudun
farkh bolumlerinin bir uyum ic;inde c;al~ma yollanm vur-
gulamakttr. Ozetle, vUcut yakla~nk 100 trilyon hiicrenin bir
sosyal dil.zen i{inde, baz1lan organ adm1 alan farkh i~levsel
yap1lar halinde dUzenlenmesiyle olu~ur. Her i~levsel yap1,
i(: ortam olarak isimleudirilen hticre-d1~1 s1V1daki home-
ostatik ko~ullann korunmas1 ic;in bir gorev tistlenir. Bu ic;
ortamdaki normal ko~ullar korundugu sUrece vticuttaki
hUcreler ya~amaya ve ~lev gormeye devam ederler.
Boylece, her hticre, homeostazdan yarar saglar ve kar$1h-
gmda da her hUcre homeostazm korunmasma katk1da
10
bulunur. Bu kar~1hkh etkile~imler bir ya da birden fazla
i$levsel sistem, ustlendigi ~levi yerine getiremez duruma
gelinceye kadar, viicudun sUrekli otomatik ~leyi$ini
saglar. Bir hUcre grubunun i$leyi~i bozuldugu z.aman,
vUcuttaki bUtiln hucreler etkilenir. i~lev bozuklugunun
a$mhg1 olUme yol ac;arken, daha hafif ~ lev bozukluklan
hastahkla sonuc;lamr.
Kaynaklar
Adolph EF: Physiological adaptations: hypertrophies and superfunc-
tions. Am Sci 60:608, 1972.
Bernard C: Lectures on the Phenomena of Life Common to Animals
and Plants. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1974.
Cannon WB: Organization for physiological homeostasis. Physiol Rev
9(3): 399, 1929.
Chien S: Mechanotransduction and endothelial cell homeostasis: the
wisdom of the cell. Am J Physiol Heart Circ Physiol 292:H 1209,
2007.
Csete ME, Doyle JC: Reverse engineering of biological complexity. Sci-
ence 295:1664, 2002.
DIBona GF: Physiology in perspect.ive: the w isdom of the body. Neu-
ral control of the kidney. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol.
289:R633, 2005.
Dickinson MH, Farley CT, Full RJ, et al: How animals move: an integra-
tive view. Science 288:100, 2000.
Eckel-Mahan K, Sassone-Corsi P: Metabolism and the circadian clock
converge. Physiol Rev 93:107, 2013.
Gao Q, Horvath TL: Neuronal control of energy homeostasis. FEBS Lett
582:132, 2008.
Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB
Saunders, 1980.
Herman MA, Kahn BB: Glucose transport and sensing in the mainte-
nance of glucose homeostasis and metabolic harmony. J Clin Invest
116:1767, 2006.
Krahe R, Gabbiani F: Burst firing in sensory systems. Nat Rev Neurosci
5:13, 2004.
Orgel LE: The origin of life on the earth. Sci Am 271:76, 1994.
Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB: Gut microbiota in healt h
and disease. Physiol Rev 90:859, 2010.
Smith HW: From Fish to Philosopher. New York: Doubleday, 1961.
Srinivasan MV: Honeybees as a model for the study of visually guided
flight, navigation, and biologically inspired robotics. Physlol Rev
91:413, 2011.
Tjian R: Molecular machines that control genes. Sci Am 272:54, 1995.

1nsanda bulunan 100 trilyon hUcrenin her biri ya$ayan
yapilardrr ve kendilerini i;evreleyen s1vi uygun besinleri
ii;erdigi siirece aylar veya y11lar boyunca ya$amlanm siir-
diirebilirler. Viicudun ana yap1 ta$1 olan hucreler, viicudun
doku ve organlanmn yap1Srr11 olu$tururlar, besinleri sin-
direrek ene1jiye donii$ttirurler ve ozelle$mi$ fonksiyon-
lan gen;ekle$tirirler. Hi.icrelerve aynca hi.icreler tarafmdan
sentezlenecek maddelerin kontroliinii ve hucrelerin ken-
dilerini kopyalamasma izin verilmesini saglayan viicudun
genetik kodunu i<;:erirler.
Viicuttaki organlann ve diger yap1larm i.slevlerini
anlamak ic;in once hiicrenin temel organizasyonunu ve
hucre boltimlerinin i$levlerini anlamam1z gerekir.
HUCRENiN ORGANIZASYONU
l$1k mikroskobunda goriilen tipik bir hiicre ~ekil
2-l'de gosterilmi$tir. Hiicrenin iki ana boliimi.i (ekir-
dek ve sitoplazmad11: <;;:ekirdek, sitoplazmadan bir
~ekirdek zan ile aynlm1~;ur ve sitoplazrna, kendini c;ev-
releyen siv1dan plazma zan olarak da adlandmlan
hacre zan ile aynlu.
Hi.icreyi olu$turan farkh maddeler topluca protop-
lazma olarak adland1rilu. Protoplazma esas olarak be$
temel maddeden olu$ur: su, elektrolitler, proteinler, lipit-
ler ve karbonhidratlar.
Su. Hiicrenin temel s1v1 ortarm sudur ve yag hiicreleri
haric; olmak iizere bir<;:ok hi.icrenin % 70-85'i sudan olu$-
mu~tur. Hiicredeki birc;ok kimyasal madde suda <;:6ziinmii$
durumdad1r. Diger maddeler suyun ic;erisinde parc;aciklar
halinde stispansiyon olu$turmu$tur. Kimyasal reaksiyon-
lar, erimi$ kimyasallann arasmda, stispansiyon halindeki
pan;ac1klann veya zarlann yuzeyinde gen;ekle$ir.
iyonlar. Hi.icre ic;indeki en onernli iyonlar potasyum,
magnezyum, fosfat, sUlfat, bikarbonat ve daha az miktar-
larda sodyum, klor ve ka1siyumdm'. Bu iyonlar hiicreic;:i ve
hticred.i$1 s1V1lar arasmdaki ili$kilerin yer aldig1 Boltim
4'te aynnt1h olarak tart1s1lm1$t1r.
iyonlar, hucresel reaksiyonlar i<;in gerekli olan inor-
ganik kimyasallan olu$tururlar ve aynca iyon lar baz1
hticresel kontrol mekanizmalannm i$lemesi ic;:in de
BOLOM 2
Hiicre ve i~levleri
gereklidirler. Ornegin, hi.icre zan tizerinde etkili olan
iyonlar, sinir ve kas liflerinde elektrokimyasal uyanlarm
iletisini saglamak ic;in gereklidir.
Proteinler. Normalde hticre ktitlesinin %10-20'sini
olu$turan ve bir<;:ok hticrede sudan soma en fazla rnik-
tarda bulunan madde proteindir. Proteinler yap1sal pro-
teinler ve i~!evsel protein/er olarak ikiye aynlabilir.
Hticrede bulunan yaprsa! proteinler c;:ogunlukla
birc;ok protein molektiliiniln polimeri olan uzun fila-
mentler $ekli11dedir. Bu ttir hiicrei<;i iplik<;:iklerin en
bilinen kullamm1 mikrotiibiiller $ekli.ndedir. Mikro-
ttibUller silya, sinir aksonu ve mitoz gec;:iren hticrelerin
mitotik igcikleri gibi baz1 "hiicre iskeleti" olan organel-
leri olu$tururlar. Aynca hiicrenin sitoplazma ve niikle-
oplazma kis1mlannm kendi bolmelerinde bi.rlikte
kalmalanm saglayan ince filamentoz ttibtillerin karrna-
$1k ktitleleri de bu iplikc;:ikler tarafmdan meydana geti-
rilir. Fibriler proteinler hticred1;;mda ozellikle bag
dokusunun kollajen ve elastin liflerinde ve kan daman
duvarlannda, tendonlar, ligamentler ve bunlara benzer
yap1lann i<;inde bulunurlar.
1$levsel proteinler tamamen farkh tiptedir ve genel-
likle ttib-Uloglobuler $ekildeki birkai; molektili.in birle$-
mesiyle olu$IDU$tur. Bu proteinler genellikle hticrede
enzim i$levi gori.ir ve fibriler proteinlerin aksine hiicre
s1vis1 ic;erisinde s1klikla hareketlidirler. Onemli bir
boltimi.i de hticre i<;indeki zars1 yap1lara yap1$1k durum-
dadir. Bu enzimler hi.icre s1vis1 i<;erisindeki diger mad-
delerle dogrudan ili$ki ic;:erisindedir ve h ilcre i<;erisindeki
ozgi.il kimyasal reaksiyonlan katalizlerler. Ornegin,
glikozu bile;;enlerine aym:l.iktan soma bimlan oksijenle
birle$tirip; karbondioksit ve suyu olu$tumrken C$za-
manh olarak hi.icresel islevler ic;in gerekli enerjinin sag-
lanmas1 bir dizi protein enzim tarafmdan katalizlenir.
Lipitler. Lipitler, gruplar halinde bir arada bulunan ve
ortak ozellikleri yag c;ozilctilerde erimek olan birkac;: tip
maddeden olusur. Fosfolipitler ve lwlestero! ozellikle
onemli lipitlerdir ve bunlar toplam hticre kiitlesinin
%2'sini olu$tururlar. Fosfolipit ve kolesterohin onemli
bir ozelligi suda erimemesidir. Bu ozellik hticre zan ve
farkh hticre bolt.imlerinin birbirinden aynlmas1m sagla-
yan hi.lcrei<;:i zar bariyerlerinin olusumunu saglar.
11
 Onite I Fizyolojiye GiriF Hikre ve Gene/ Fizyoloji
HOcre
zan
Sitoplazma
NOkl~olus~ t Q ~.\\ Ni.ikteoplazma
<;ek1rdek ~-... ~ 9ekirdek
zan - bolt.imlerde lart1silacakur.
~ekil 2-1. HOcre yapilann1n 1~1 k mikroskobundaki goriinO~O.
Fosfolipitlere ve kolesterole ilaveten bazt hilcreler
bilyilk miktarlarda n6tral yaglar ismi de verilen triglise-
ritleri ii;:erirler. Yag hucrelerinde hilcre kiltlesinin %95'i
trigliseritlerden olu~u$tur. Bu hilcrelerde depolanan
yag, vt.icudun temel enerji kaynagm1 olu~turur. Bunlar,
vucudun gereksinim duydugu her durumda c;ozilnerek
enerji saglayan ana depolardrr.
Karbonhidratlar. Karbonhidratlar glikoprotein mole-
killlerinin bir parc;as1 olmak d~mda yapISal i~levlerde i;:ok
az gorev alrrlar ama hilcrenin beslenmesinde esas rolu
oynarlar. insan hucrelerinin i;:ogunda karbonhidrat depo-
lan fazla bilyilk degildir ve genellikle toplam kutlenin
%l'ini olu~turnrlar. Bu oran kas hilcrelerinde %3'e ve
zaman zaman karnciger hucrelerinde %6'ya kadar i;:1kar.
Bununla birlikte i;:oziinmu~ glikoz ~eklinde karbonhidrat
hilcre~1 s1vida her zaman kullamlabilir dummdadtr.
Aynca az miktarda karbonhidrat hiicrelerde glihojen ~ek-
linde depolamr. Glikozun suda c;ozunmeyen bir polimeri
olan glikojen, hilcrelerin ene1ji ihtiyac;lan oldugu durum-
larda depolirnerize olarak htzh bir $ekilde bu ihtiyac1
kar~tlamak amac1yla kullamlu.
HOCRENIN FiZiKSEL YAPISI
Hilcre, hikrei{:i organelleri ad1 verilen yuksek bir organi-
zasyon gosteren fiziksel yapilan kapsar. Her bir organelin
fiziksel yap1s1, hi.icrenin; fonksiyonu i<;in hiicrenin kim-
yasal bil~enleri kadar onemlidir. Omegin organellerden
biri olan mitohondriler olmasaydi hiicrenin enerji deste-
ginin %95'inden fazlas1 birden bire kesilirdi. Hilcrenin en
onemli organelleri ve diger yap1la11 ~ekil 2-2'de
gosterilm~tir.
HUCRENiN ZAR YAPILARI
Hilcrenin btitiln organelleri, temel olarak lipit ve protein-
Jerden olu$8n bir zarla r;evrelenmistir. Bunlar hilcre zan,
rekirdeh zan, endoplaz:mik retikuLum zan, mitokondrilerin
lizozomlann ve Golgi aygitmm zarlan olarak saytlabilir.
Zar yap1smdaki lipitler, suyun ve suda eriyebilir mad-
delerin yagda c;ozlinmedikleri i<;in bir hilcre boliimiinden
digerine serbestc;e hareketini engelleyici bir bariyer gorevi
12
gorurler. Bununla birlikte, zardaki protein molektilleri
c;ogu kez zan bir uc;tan bir uca kaL ederek (bu yap1lar
genellikle por olarak adlandmhr) baz1 ozel maddelerin
zardan gec;isine izin verir. Zar proteinlerinin diger bir
boliimu de farkh kimyasal reaksiyonlan katalizleyen
enzim islevi gortir. Bunlar, bu bolumde ve takip eden
Hucre Zan
Hiicreyi saran bucre zan (plazma zan olarak da adland1-
nhr) , 7,5-10 nanometre kalmhgmda, ince, kivnlabilir ve
elastik bir yap1dir. Tarnamen lipil ve proteinlerden olus-
mustur. Yakla~1k bilesimi, %55 protein, %25 fosfolipit,
%13 kolesterol, %4 diger lipitler ve %3 karbonhidratl:lr.
Hucre Zarmm Lipit Engeli Suyun Girmesine izin
Vermez. ~ekil 2-3'te hucre zannm yap1s1 gosterilmekte-
dir. Temel yap1s1 her biri sadece bir molektil kalmhgmda
olan ve hilcre yilzeyini bit btitiln olarak kaplarm~ (ift katli
lipit tahakad.tr. Bu tabakamn arasma btiyilk globiller pro-
teiuler serpistirilmi$tir.
<;:ift katb lipit zar basltca 3 tip lipitten olu~mustur:
JosfolipHle r, sfingolipitler ve kolesterol. Fosfolipitler hilcre
zan lipitlerinden en fazla olamdir. Her fosfo lipit moleku-
luntin bir ucu suda c;ozunebilir, yani hidrofiliktir. Diger
ucu ise yag i<;indedir, yani hidrofobi/~tir. Fosfolipitin fosfat
bolihnu hidrofilik, yag asidi bolilmu ise hidrofobiktir.
Fosfolipit molekullerinin hidrofobik k1s1mlan su tara-
fmdan itilip, birbirleri tarafmdan kar~1hklt c;ekildikleri i<;in
~eldl 2-3'te gortildtigi.i gibi zar ortasmda birbirine bag-
lanma egilimindedirler. Hidrofilik fosfat los1m lan ise tilm
hucre zannm iki yiizeyinde, hucrenin ic;erisindeki hucrei~'i
su ve dis yilzeydeki hiicredi~1 su ile temas halindedirler.
Zann ortasmdaki lipit tabaka, iyonlar, glikoz ve iire
gibi suda eriyen maddeleri gec;irmez. Ancak oksijen, kar-
bondioksit ve alkol gibi yagda eriyen maddeler zann bu
bolilmlerinden kolayca gei;:ebilirler.
Sfingolipitler, ozellikle sinir hucrelerinde olmak iizere
hilcre zarlannda kuc;uk miktarlarda bulunurlar.
Sfingolipitler hidrofizik ve hidrofobik gruplar ii;:erirler ve
bir amino alkol olan s(finoizinden olu$mU$lard1r. Hiicre
zarmda bulunan sfingolipit komplekslerinin, r;evresel
zarar verici faktorlerden koruma, sinyal iletilrnesi ve huc-
red1$J proteinlerin baglauma yeri olma gibi birc;ok fonk-
siyonu bulunmaktadrr.
Kolesterolun steroid c;ekirdegi yagda yuksek miktarda
eriyebilir oldugu ic;in zardaki kolesterol molekulleri de
lipit ozelligindedir. Bu molekuller lipit <;ift tabaka ic;inde
erim~ durnmdadir. Kolesteroh\n ana gorevi, c;ift tabaka-
nm vucut s1vilanmn suda erir maddelerine kar$l ge<;ir-
genlik (veya gec;irgen olmama) derecesini belirlemeye

Sentriyol
Salgı
granülü
Mikrotübüller
Çekirdek
zarı
Mitokondri Granüllü Düz (granülsüz)
endoplazmik
retikulum
Şekil 2-2. Sitoplazma ve çekirdek içerisindeki organelleri gösteren tipik bir hücrenin kesiti.
yardım etmektir. Kolesterol ayrıca zarın akışkanlığını da
kontrol eder.
İntegral ve Periferik Hücre Zarı Proteinleri. Şekil
2-3’te çift katlı lipit tabakada yüzen globuler kütleler
görülmektedir. Bunlar, çoğu glikoprotein yapıdaki zar
proteinleridir. Hücre zarı proteinleri iki tiptir: zarı boydan
boya kat eden integral proteinler ve zarın yalnızca bir
yüzeyine tutunarak zarı boydan boya geçmeyen periferik
proteinler.
İntegral proteinlerin çoğu su moleküllerinin ve suda
eriyen maddelerin, özellikle iyonların hücredışı ve hüc-
reiçi sıvı arasında difüze olmalarını sağlayan yapısal
kanalları (porları) oluştururlar. Bu protein kanallar bazı
maddelerin diğerlerine oranla tercih edilerek difüze
olmasını sağlayacak seçici niteliktedirler.
Diğer integral proteinler ise başka şekilde zardan
geçemeyen maddelerin çift katlı lipit tabakadan geçişini
sağlayan taşıyıcı proteinlerdir. Bazen bu taşıyıcı proteinler
BÖLÜM 2 Hücre ve İşlevleri
Kromozomlar ve DNA
ÜNİTE I
Golgi
aygıtı
Hücre
zarı
Nükleolus
Glikojen
Ribozomlar
Lizozom
Mikroflamentler
endoplazmik
retikulum
maddeleri difüzyon için var olan elektrokimyasal gradya-
nının tersine, “aktif taşıma” adı verilen bir yolla taşırlar.
Bir bölümü de enzim olarak işlev yapar.
İntegral zar proteinleri, peptit hormonlar hücre zarını
kolaylıkla geçemeyen gibi suda eriyen kimyasallar için
reseptör olarak da görev yaparlar. Hücre zarı reseptörleri
ile bunlara uygun ligandların etkileşimi, reseptör prote-
inlerinde şekilsel değişikliklere neden olur. Bu değişim
enzimatik olarak proteinin hücreiçi kısımlarını aktive
eder veya reseptör ile ikincil haberci olarak görev yapan
sitoplazmadaki proteinler arasında etkileşimi uyarır.
Böylece reseptörün hücredışı kısmından hücre içerisine
sinyalin aktarılmasını sağlar. Bu yolla hücre zarındaki
integral proteinler çevre hakkında hücre içerisine bilgi
iletilmesini sağlar.
Periferik protein molekülleri sıklıkla integral protein-
lere tutunmuşlardır. Bu periferik proteinler hemen hemen
her zaman enzim veya hücre zarından maddelerin geçi-
şini sağlayan “porlar” olarak görev yaparlar.
13
Ünite I Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

Karbonhidrat

Hücredışı
sıvı

İntegral protein

Lipit
çiftzar
Periferik
protein

Hücreiçi
sıvı

Sitoplazma

İntegral protein

Şekil 2-3. Hücre zarının temel olarak fosfolipit çift tabakadan oluştuğunu, ancak çok sayıda protein molekülünün bu tabaka içine yerleşmiş
olduğunu gösteren şeması. Ayrıca, karbonhidrat parçaları zarın dış yüzündeki protein molekülleri zarın iç yüzündeki başka protein moleküllerine
de bağlanırlar. (Lodish HF, Rothman JE: The assembly of cell membranes. Sci Am 240:48, 1979. Copyright George V. Kevin.)

Zar Karbonhidratları—Hücre “GIikokaliks”i. Zar kar- proteinlerin aktive olmasını sağlar; bu da bir dizi
bonhidratları genellikle proteinler veya lipitlerle birleş- hücreiçi enzimin aktivasyonuna neden olur.
miş olarak glikoproteinler ya da glikolipitler şeklinde 4. Bazı karbonhidrat parçaları Bölüm 35’te tartışıldığı
bulunur. İntegral proteinlerin çoğu glikoproteinlerdir ve gibi bağışıklık reaksiyonlarına girer.
zar lipit moleküllerinin yaklaşık onda biri glikolipitlerdir.
Bu moleküllerin “gliko” bölümleri hemen daima hücre SİTOPLAZMA VE ORGANELLERİ
yüzeyinden dışa doğru değişmez şekilde çıkıntı yapar.
Sitoplazma, farklı büyüklükte ve dağınık durumda parti-
Proteoglikan olarak adlandırılan karbonhidrat bileşik-
kül ve organeller ile doludur. Partiküllerin içinde dağıl-
lerinin birçoğu, küçük protein çekirdeklerle birbirlerine
dığı sitoplazmanın jölemsi sıvı kısmına sitozol denir. Bu
tutunmuş ve hücrenin dış yüzeyine gevşek biçimde bağ-
sıvıda esas olarak çözünmüş proteinler, elektrolitler ve
lanmış karbonhidrat maddeleridir. Bu nedenle hücrenin
glikoz bulunur.
dış yüzeyi çoğu kez bütünüyle glikokaliks adı verilen
Sitoplazmadaki partiküller nötral yağ globülleri, gli-
gevşek bir karbonhidrat örtüyle kaplıdır.
kojen granülleri, ribozomlar, salgı vezikülleri ve beş
Hücrenin dış yüzeyine tutunan karbonhidrat parçaları
önemli organelden oluşmuştur. Bu organeller endoplaz-
birkaç önemli işlevi vardır:
mik retikulum, Golgi aygıtı, mitokondriler, lizozomlar ve
1. Çoğu elektriksel olarak negatif yüklü oldukları
peroksizomlardır.
için hücrenin dış yüzeyinin negatif yüklü olmasına
neden olur ve diğer negatif yüklü maddeleri iterler.
Endoplazmik Retikulum
2. Bazı hücrelerin glikokaliksi diğer hücrelerin gliko-
kaliksine bağlanır; böylece hücreler birbirlerine Şekil 2-2’de sitoplazmada endoplazmik retikulum adı
tutunmuş olurlar. verilen tübüler ve düz veziküler yapılardan oluşmuş bir
3. Karbonhidratların çoğu insülin gibi hormonların ağ görülmektedir. Bu organel hücre tarafından molekül-
bağlanması için reseptör görevi yapar; bağlan-madan lerin yapılmasına ve bunların hücreiçi veya hücredışı
sonra bu kombinasyon bağlanmış olan internal özgül hedeflerine taşınmasına yardımcı olurlar. Tübül ve
14

GranOIIO
endoplazmik _,__ _ __. Doz
retikulum endoplazmik
retikulum
~ekil 2-4. Endoplazmik retikulum yapIs1. (DeRobertls EDP, Saez FA,
DeRobertis EMF: Cell Biology, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders,
1975.)
veziki.\llerin tilrnii birbiriyle il~ki halindedir. Bu organe-
lin duvarlan hilcre zanna benzer $ekilde <;:ift kat lipitten
olu$IDU$tur ve <;:ok miktarda protein i<;erir. Bu organelin
toplam yuzey alam baz1 hilcrelerde (omegin karaciger
hilcrelerinde) hilcrenin di$ yiizey alanmm 30-40 kat1
kadar olabilir.
Endoplazmik retikulumun kil<;:ilk bir boliimilniin
aynntth yap1s1 ~ekil 2-4'te gosteri~tir. Tlibul ve vezi-
kiillerin ic;i endoplazmik matriks denen ve endoplazmik
retikulurn ~mdaki sitozoldeki s1v1dan farkh olan bir
s1v1yla doludur. Elektron mikroskopik fotograflar endo-
plazmik retikulumun i<;:indeki bo$lugun <;ekirdek zanrun
iki zar yuzeyi arasmdaki bo$lukla baglanuh oldugunu
gostermi$tir.
Hiicrenin ba$ka boliirnlerinde yap1lan maddeler
endoplazmik retikulumun i<;ine ahmr ve daha sonra hiic-
renin diger bolilmlerine ula$Unbrlar. Retikulum yap1sm-
daki <;ok geni$ yilzey alam ve bu zar i.\zerinde bulunan
<;ok sayidaki enzim sistemleri hilcrenin metabolik i~lev-
lerini ger<;ekle$tiren makinenin onemli bir par<;as1m
olu$turur.
Ribozomlar ve Granullu Endoplazmik Retikulum.
Endoplazmik retikulumun bir<;ok bolgesinin di.$ yuze-
yine tutunmu$ ribozom ad1 verilen <;ok sayida kti<;:ilk gra-
niilli.i partikilller bulunur. Endoplazmik retikulumun
boyle gozi.iken boli.imlerine granu.l/i.i endoplazmik retiku-
lum denir. Ribozomlar RNA ve proteinlerin kan$1mmdan
olU$ffiU$tur ve daha sonra bu boliimde ve Boliim 3'de
tart1$1lan hucrede yeni protein molekiillerinin sentezi
i$levini gerc;:ekle$tirirler.
Duz Endoplazmik Retikulum. Endoplazmik retikulu-
mun ribozom i<;ermeyen bolgesidir. Bu los1ID granu.lsi.iz
BOLOM 2 HGcre ve i~levleri
Golgi vezikOlleri
\
Golgi
ayg11t
O'i.\,'";,_ ER vezikOlleri
~ ME I + - Endoplazmik
llinJJ - -
re1ikulum
~ekil 2-5. Tipik bir Golgi ayg1tInin endoplazmik retikulum (ER) ve
~ekirdek ile ili~kisi.
veya duz endopla.zmik retikulum olarak adlandmlrr.
Graniilsiiz retikulum, lipit maddelerin sentezinde ve reti-
kulum i<;indeki enzimler tarafmdan kontrol edilen diger
hiicresel i$lemlerde gorev yapar.
Golgi Ayg1t1
~ekil 2-5'te gosterilen Golgi ayg1t1 endoplazmik retiku-
lumla yakmdan ili$kilidir. Dtiz endoplazmik retikuluma
<;ok benzer bir zar yap1sma sahiptir. Golgi ayg1t1 genel-
likle <;ekirdegin yakmmda dart veya daha fazla ince, dilz
vezikiiliin i.ist iiste dizilmesiyle olU$ffiU$, c;ekirdegin bir
tarafma yakm bir yap1dir. Bu aygit salgi yapan hilcrelerde
iyi geli~mi$tir, bu tip hiicrelerde salgtlanan maddelerin
hticre d1$ma verildigi kenarda yerle$mi$tir.
Golgi aygmnm i$levi endoplazmik retikulumla bag-
lanuhdrr. ~ekil 2-5'te gosterildigi gibi endoplazmik reti-
kulumdan kopan "ta$una veziki.illeri" (endoplazmik
retikulum vezikiilleri veya kisaca ER vezikulleri) hemen
soma Golgi aygitt ile birle$ir. Bu yolla endoplazmik reti-
kulum veziki.\llerinin yakalad1gi maddeler endoplazmik
retikulumdan Golgi aygmna ta$mIDt$ olur. Ta$man bu
maddeler Golgi aygitmda i$lenerek lizozomlan, salgi
vezikullerini ve bu bo!Umi.in daha sonraki l.us1mlarmda
Larn$tlacak olan diger sitoplazmik yapuan olu$tururlar.
Lizozomlar
~ekil 2-2'de gosterilen lizozomlar, Golgi aygiu tarafmdan
olu$turulan vezikiller organellerdir ve daha soma ti.im
sitoplazmaya dag1hrlar. Lizozomlar hi.icrei~i situ:foim siste-
mini olu$tururlar ve ozellikle (I) hiicrenin haraplanm1$
yaptlanru, (2) hilcreye alman besin par<;aciklanru ve (3)
bakte1iler gibi istenmeyen maddelerisindirirler. Llzozomlar
15
Onite I Fizyolojiye Giri~: Hucre ve Gene/ Fizyo/oji

hucreden hucreye farkWik gostermekle birlikte 250-750 Salg1

granOlleri
nanometre c;apmdadrr. <;.::ift kath tipik lipit zarla c;:evrili ve
5-8 nanometre i;:apmda c;ok sayida kiic;:tik granuller ir;eren
yapilard1r. Bu granuller 40 kadar farkb tip hidrolaz (sindi-
rici) enzimin protein agregatlandrr. Hidrolitik enzim, bir
organik bile$igi; bile$igin bir kismmda su molekultinUn
hidrojen bolumu, diger losmtnda ise hidroksil bolumU
kalacak $ekilde iki ya <la daha fazla bolume ayirma yete-
negine sahip bir enzimdir. Ornegin, proteinler hidrolize
edilerek amino asitlere, glikojen hidrolize edilerek glikoza,
lipitler hidrolize edilerek yag asit1eri ve gliserole donu~r.
Hidrolitik enzimler lizozomlarda yuksek konsantras-
yonlarda bulunurlar. Genellikle lizozomlan c;:evreleyen $ekil 2-6. Pankreas1n asiner hOcrelerinde salg1 granOlleri (salg1vezi-
zar, hidrolitik enzimlerin hucre ic;indeki diger maddelerle kOlleri).
temasuu engeller ve boylece hUcre ic;indeki yaptlann sin-
dirilmesini onler. Ancak baz1 ko$ullarda lizozomlann
baz1lannm zan ac;1hr ve i<;:indeki sindirici enzimler serbest
kahr. Bu enzimler hUcre ic;inde kar$1la$llklan organik
molekUlleri amino asitler ve glikoz gibi difi.izyon hm
yi.iksek, kuc;uk parc;:alara aymrlar. Lizozomlann daha
ozgul ~levlerinden bazuan bu bolumde daha sonra
tart1~ilacakt1r.

Peroksizomlar
Peroksizomlar, lizozomlara fiziksel ac;1dan benzerler, ama
iki onemli farklan vardu. Birincisi, Golgi aygm tarafmdan
degil, kendi kendilerini c;ogaltarak (veya belki dtiz endop-
lazmik retikulumdan tomurcuklanarak) olu$tuklarma
inarulmaktadir. ikincisi, hidrolazlardan c;ok oksidaz
enzimlerini ic;erirler. Oksidazlann birkac;:1, farkh hucreir;i
kimyasal maddelerden olu~n hidrojen iyonlanm oksi-
jenle birle$tirerek hidrojen peroksit (Hp1 ) olu$turma
yetenegindedir. Hidrojen peroksidin kendisi yuksek
okside enne kapasitesine sahip bir maddedir. Hidrojen
peroksit, diger bir okside edici enzirn olan ve peroksi-
zomlarda bol miktarda bulunan katalaz ile birlikte,
hUcreyi zehirleyebilecek bin;ok maddeyi okside eder.
Omegin, bir ki~inin ic;tigi alkolun yakla$1k yans1 karaci-
ger hticresinin peroksizomlarda asetaldehit haline detok-
sifiye edilir. Peroksizomlann esas fonksiyonu uzun
zincirli yag asitlerini katabolize etmektir.
Salg1 Vezikulleri
Birc;ok hocrenin onemli i$levlerinden biri de ozel kimya-
sal maddelerin salg1lanmas1dtr. Bu tlir salgi maddelerinin
hemen hemen Wmu endoplazmik retikulum-Golgi aygm
sistemi tarafmdan olu~turulur ve daha soma Golgi ayg1-
tmdan sitoplazmaya, salgi veziku.Ue,i veya saigt graniilleri
ach verilen depo vezikulleri ic;inde serbestlenirler. ~ekil
2-6 pankreas asiner hticreleri ic;inde protein proenzimleri
(hentiz aktive edilmemi$ enzimler) depolayan tipik salg1
veziktillerini gostermektedir. Proenzimler daha soma
hi.icre zanndan pankreas kanahna salg1Iamrlar ve oradan
da aktive olarak besinlerin bagnsaklarda sindirim i$lev-
lerini gen;eklC$tirecekleri duodenuma gec;erler.
16
$ekil 2-7. Mitokondrinin yap1s1. (DeRobertis EDP, Saez FA, DeRobertis
EMF: Ce/I Biology, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1975.)
Mitokondriler
~ekil 2-2 ve 2- 7'de gosterilen mitokondriler hucrenin
"enerji santrali" olarak adlandmhr. Mitokondriler
olmadan hucreler besinlerden yeterli miktarda enerji elde
edemez ve sonw;:ta tum hucresel i~levler durur.
Mitokondriler, cum sitoplazma bolUmlerinde bulu-
nurlar, ama hucre ic;:indeki toplam sayilan hucrenin
gereksinirn duydugu enerji miktanna gore yiiz ile birkac;:
bin arasmda degi~ebilir. Ornegin, daha az aktivitesi olan
ve daha az enerji kullanan yag hi.icrelerine (adipositler)
gore daha fazla enerji kullanan kalp kas1 hucrelerinde
(kardiyomiyositler) mitokondri miktan daha fazladrr.
Aynca mitokondriler hiicrede enerji metabolizmasmm
yogun oldugu bolgelerde toplamrlar. Buyiikluk ve bic;im-
leri. de farkh olabilir. Bazilan birkac;: yuz nanometre
c;:apmda ve globUler bic;imde, bun.a kar$Jn baz1lan ince,
uzun, 1 mikrometre c;:apmda ve 7 mikrometre boyunda;
diger baz1lan ise dallamm~ ve filamantoz yap1da
olabilirler.
Mitokondrinin temel yap1s1 ~ekil 2-7'de gosterihni$-
tir. <;ift kat lipit ile proteinden olu$mu~ bir dz~ ve bir i(
zan vardir. tc;: zann katlanarak olu~turdugu krista olarak

adlandmlan raflara veya tiibtillere oksidatif enzimler
tutunur. Kristalar kimyasal reaksiyonlann gen;ekle$tigi
geni$ yiizeyleri olu$tururlar. Mitokondli ic;indeki bo$luk,
besinlerden enerji elde edilmesi ic;in gerekli olan btiyi.ik
miktarlarda c;oziinmi.i$ enzimleri ic;eren bir matrihsle
doludur. Bu enzi.mler kristalara tutunmu$ olan oksidaLif
enzimlerle i$birligi halinde i;ah$arak besinlerin oksidas-
yonunu, sonuc;ta su ve karbondioksit olu$umunu ve
bunlarla e$ zamanli olarak enerji serbestlenmesini sag-
larlar. Ac;1ga c;1kan enerji, adenozin trifosfat (ATP) ad1
verilen yuksek enerjili bir bile$igin sentezlenrnesi ic;in
kullamhr. ATP daha soma mitokondri dt$ma ta$llllf,
tiim hi.icreye difiize olarak hi.icresel i§levlerin gerc;ekle$-
mesi ic;in enerji gereken her yerde enerjisini verir.
Mitokondriler tarafmdan ATP olu$umunun kimyasal
aynntilan Boliim 68'de verilrnektedir, fakal hticre ic;inde
ATP'nin temel i§levlerinden baz1lan bu boli.imde daha
soma anlaulacakur.
Mitokondriler kencli kenclilerini c;ogaltabilirler ve
hi.icrede artan miktarlarda ATP'ye ihriyac; duyulan her
zaman bir lnitokondriden ikinci bir tanesi, ii<;i.inci.i bir
tanesi ve daha fazlas1 olu:;.;abilir. Mitokondriler hiicre
c;ekirdegindeki gibi DNA ic;erirler. Boli.im 3'de DNA'run
c;ekirdegi olu$turan temel madcle oldugunu ve bolunmeyi
kontrol ettigini gorecegiz. Mitokondri DNA's1 da aym
rolii oynar ve mi.tokondrinin kendi kendisini kopyalama-
Slill konrrol eder. Ornegin, kronik egzersiz sirasmda
iskelet kaslanmn enerji gereksiniminde art1$ olclugunda,
ilave enerjinin kar$ilanrnas1 ic;in hiicrelerin mitokondri
yogunlugunda artl$ meydana gelir.
Hucre iskeleti-iplik~ik ve Tubuler Yapllar
Hiicre iskeleti iplikc;ikler ve ti.ibiillerin organize oldugu
£ibriler protein ag1d1r. Bunlar sitoplazmadaki ribozomlar
tarafmdan sentezlenen onciil (prekiirsor) protein mole-
kiillerinden koken ahrlar. Onciil molekiiller iplikrikleri
olu$turmak uzere polimerize olurlar. ~ok sayida aktin
iplik~iginin ektoplazma olarak adlandmlan sitoplazma-
nm ch:;; bolgesinde yer alarak hiicre zann.a elastik destek
olu:;_;turrnas1 buna ornek olarak verilebilir. Benzer $ekilcle
kas hiicrelerinde aktin ve miyozin iplik~ikleri ozel bir
kasilma mekanizmas1 ic;inde yer altrlar. Bu kas1lma sistemi
kas kaSilmasuun temeliclir ve Boliim 6'da ayrmnh bi<;imde
tart1$Ilm~ttr.
Polimerize Wbiilin molekiillerinden olu$an ozel bir
sen tip ten iplil«;ik, tum hiicrelerde c;ok saglam bir tiibuler
yap1 olan mikroLiibiilleri olu$turur. ~ekil 2-8'de bir
spermin llagellumundan aynlmt$ mikrotiibiiller
goriilmektedir.
Mikrotiibiiller i<;in bir ba$ka omek, her silyumun
ortasmda bulunan, sitoplazmada merkezden silyumun
uc; ktsmma dogru yaytlan Wbuler iskelet yap1s1d1r. Bu
yapt boltim i.c;erisinde daha sonra tartJ$1lm1$ ve ~ekil
2-18'de gosterilmi$tir. Aynca sentriyoller ve bolunen
hiicrelerdeki mitotik igcihler de sert mikroti.ibiillerden
olU$ffiU$tur.
BOLOM 2 Hi.icre ve i~levleri
~ekil 2-8. Bir spermin flegullemu ndan aynlm1~ miktrobOller.
(Wolstenholme GEW, O'Connor M, and the publisher, JA Churchill,
1967. Copyright the Novartis Foundation, 6nceden Ciba Foundation.)
Bu ornekler, mikrotiibiillerin temel gorevinin hiicre-
nin belli bolgelerinde sert fiziksel yap1lar halinde hii.cre
isluletini olu:;.;turmak oldugunu gostermektedir. Hiicre
iskeleti, sadece hiicrenin $eklini belirlemez aym zamanda
hticrenin boliinmesine katthr, hiicrenin hareketlerini
saglar ve organellerin hareket yoniinii belirleyen bir yol
gostericidir.
«;ekirdek
(ekirdek, hiicrenin kontrol merkezidir; hiicrenin bi.lyi.1-
mesi ve olgunla$mas1, bolunmesi ya da olmesi mesajlanrn
gonderir. Cekirdekte genleri ic;eren <;ok miktarda DNA
bulunur. Genler, aralannda yapisal httcre proteinleri ile
sitoplazma ve c;ekirdegin aktivitelerini kontrol eden
enzimlerin de bulundugu hucre proteinlerinin ozellikle-
rini belirler.
Genier hiicrenin kendi kendisini komrol etmesini ve
i;ogalmas1ru da saglar. Genier once kenclilerini e~leyerek
birbirine ozde$ iki grup gen olu~turur; bundan soma
hiicre mitoz ad1 verilen ozel bir bolonme donemi gec;ire-
rek, olu~mu$ iki yavru hi.\creden her biri iki ozde~ DNA
gen grubundan birini ahr. Cekirdegin bi.\tiin bu akrivite-
leri Boliim 3'de aynnnh olarak anlattlmaktad1r.
Ne yaz1k ki, c;ekirdegin tnikroskop alundaki gori.in-
Liisii, aktiviteleri kontrol etme mekanizmalan hakkmda
fazla ipucu vermez. ~ekil 2-9'cla interfaz (mitozlar aras1
donem) donemindeki bir c;ekirdegin I$lk mikroskobtm-
daki gori.intiisu gori.ilmektedir. Ti.im ni.ikleoplazma
boyunca koyu boyanml$ hromatin materyali goriilmekLe-
dir. Mitoz s1rasmda kromatin materyali hemen fark ecli-
lebilecek bi\imde $ekillenerek Boliim 3'te gosterilen ve
1$lk mikroskobu altmda kolayca gori.ilebilen hromozom-
lan. olu$tururlar.
<;ekirdek Zan. Geryekte iki zardan olu~mu$ olan , ehir-
deh zan, , el?irdelt za1j1 olarak da isimlendirilir. D1~ zar
17
Onite I Fizyolojiye Giri~: Hi.icre ve Gene/ Fizyo/oji
Porlar
~
A- ')t - - - - Nukleoplazma
:;_)
.... \ ~
' ·'
Endoplazmik
retikulum
\ Nukleolus
- Nukleer zarf-ii;:
ve di§ zarlar
'L
~ Kromatin materyali (DNA)
- - Sitoplazma
$ekil 2-9. <;eklrdegin yap1s1.
hticre sitoplazmasmm endoplazmik retikulumu ile devam
eder ve ~ekil 2-9'da gori.tldugu gibi iki c;:ekirdek zan
arasmdaki bo~luk da endoplazmik retikulum ic;:indeki
bo~lukla baglannhchr.
<;ekirdek zan birkac;; bin nukleer por ile delinm~tir.
Buyuk protein molekul komplekslerinin por c;:evresine
yap1~malan nedeniyle her bir porun merkez alandaki c;;ap1
yakla~ik 9 nanometreye dti~er. Bu dar arahk bile molekti-
ler ag1rhg1 44.000'e kadar olan orta boy molektillerin
gec;;i~ine rahathkla izin verecek yeterli gen4;liktedir.
c;ekirdek~ik ve Ribozomlarm Olu~umu. <;:ogu hucre-
nin c;:ekirdeginde oldukc;:a koyu boyanan ve niikleolus
((ekirdekfik) ad1 verilen bir yap1 bulunur. (:ekirdeki;.:ik,
sm1rlarm1 olu~turacak bir zara sahip olmamas1 nedeni ile
burada bahsettigimiz diger organellere benzemez. Aynca
buyuk miktarlarda RNA ve ribozomlarda bulunan tipte
proteinlerin basit bir ~ekilde birikirni vardir. Hticre aktif
olarak protein sentezi yapmaya ba~lad1gmda c;;ekirdekc;;ik
belirgin bic;;imde buyur.
<;:ekirdekc;:igin olu~umu (ve c;:ekirdek d1$mda sitop-
lazma da bulunan ribozomlann) c;ekirdek i<;inde ba~lar.
Once kromozomlardaki ozgul DNA genleri RNA'mn sen-
tezlenmesini saglar. Sentezlenen RNA'nm bir boli.\mi.i
c;:ekirdekc;ikte depolarur, btiyuk bir bolumi.i ise nul<leer
porlardan sitoplazmaya gec;:er. Sitoplazmada bu RNA'lar
olgun ribozomlan olu?turmak ilzere ozgul proteinlerle
bir araya gelirler. "Olgun" ribozomlar ise Boltim 3'te daha
detayh tar~ilacag1 gibi sitoplazmik proteinlerin olu~ma-
smda temel bir role sahiptirler.
HAYVAN HOCRESiNiN YA$AMIN
HOCRE 0NCESi YAPILARI ILE
KAR$1LA$TIRILMASI
Hticre son derece karma~1k bir organizmadu ve geli~mesi
ic;;in, dunyada guntimi.izdeki virus/ere benzeyen ilk ya?am
bic;imlerinin gori.tlmesinden yuz milyonlarca ytl gec;mesi
gerekmi$tir. ~ekil 2-IO'da bilinen (1) en kiic;tik virus, (2)
18
15 nm: Kui;:uk virus
Ciiiit 150 nm: Buyuk virus
350 nm: Riketsiya
1 µm Bakteri
~ - -~ .:';:'.-- .
Hucre
~,::::==---==-=-.__
r- ....... ~~
-~ . _-.
::~
~;:;:: ···....~
;.-
5-10 µm+
$ekil 2-10. HOcre-oncesi organizmalann buyOklOklerinin insan
vucudundaki ortalarna hOcrenin bOyOklOgO ile kar~1la~tmlmas1.
btiyuk bir virus, (3) bir Riketsiya, (4) bir bakte1i ve (5)
fekirdek li bir hucre gosterilmi~tir. Bu ~ekilde hi.icrenin en
kui;.:uk viri.istin c;:apmdan 1000, hacminden 1 milyar kez
btiyuk oldugu gortilmektedir. Bunanla baglantih olarak,
hucrenin anatomik ve ~levsel organizasyonu da viri.istin-
kinden c;:ok daha karma~ kur.
Kiic;;uk bir virtise canh niteligi veren oge bir protein
k1hf ir;ine yerle~m~ bir nuhleik asittir. Bu nukleik asit
memeli hticresinde bulunan temel ntikleik asit ogeleri
(DNA veya RNA) ile aymdir ve uygun ko~ullar altmda
kendi kendini e$leyebilme yetenegindedir. Boylece, bir
virtis kendi niteliklerini ku~ktan ku~aga ta~1yabilir ve
t1pk1 bir insan ve bir hucre gibi canh niteligindedir.
Ya~am geli.$irken nukleik asit ve basit proteinlerin
yam sua diger kimyasal maddeler de organizmanm
btitiinltigi.inti olu$tumrn~lar ve virtisi.in farkl1 boltimle-
rinde ozelle$mi$ i~levler geli?meye ba~lam~nr. Virus c;;ev-
resinde bir zar olu~mu$, bu zarm ic;inde kalan boltimde
s1v1 bir matriks ortaya c;ikm1$UI. Ozel fonksiyonlan ger-
c;;ekl~tirmek tizere bu s1v1 matriks ic;inde geli~en ozel
kirnyasallar; organizmanm aktivitelerini belirleyen kim-
yasal reaksiyonlan katalizleme yetenegine sahip bir c;:ok
protein enzimleri olu$turur.
Ya~amm daha sonraki basamaklannda, ozellikle de
riketsiya ve bakteri a~malannda, organizmanm ic;;eri-
sinde kimyasallann bir araya topland1g1 organeller gel~-
mi~tir. Bu organeller, kimyasallann tum matriks s1v1s1
ic;:ine dagilm~ durumda olmasma oranla i$levlerini daha
etkin bic;;imde yaparlar.
Son olarak, c;:ekirdekli hucrede en karma$1g1 fekirdek
olmak uzere daha da kompleks organeller gel~i~tir.
(ekirdek, bu hticre tipinin y~amlll daha a$agt duzeydeki
tum canh yap1lardan aytrt edilmesini saglar. <;unkti c;:ekir-
dek, tum hucresel i$levler ic;:in bir kontrol merkezidir ve
yeni hticrelerin ku~aktan ku~aga kopyalamas1m saglaya-
rak, her bir yeni h ucrenin ana hucreyle neredeyse ttimuyle
aym yaplian ta$1mas1m saglar.

HUCRENIN 1$LEVSEL SISTEMLERi
Bu boliimiin kalan kISmmda hiicrenin canh bir orga-
nizma olrnas1ru saglayan i~levsel sistemlerinden birkac;
ornegi tart1$acag1z.
HUCRE i~INE MADDE
ALINM ASI-ENDOSiTOZ
Bir hiicrenin canli kalrnas1, biiyiimesi ve c;ogalmas1 i<;in
c;evresindeki s1v1dan b esin ve diger maddeleri hiicre ic;ine
almas1 gerekir. Maddelerin <;ogu, hiicre zanm difiizyon ve
ahtif t~inma ile gec;er.
Difuzyon maddenin molekiillerinin rasgele hareketle-
rinin neden oldugu zar boyunca basit ta$mmadu; mad-
delerin ya zardaki porlardan veya yagda eriyen maddeler
ic;in zarm lipit matriksinden hi.icre ic;;ine girmesidir.
Aktif ta$mma bir maddenin, zan boydan boya gec;en
bit protein ta$IY1Cl tarafmdan ta$mmas1d1r. Hi.icre i$levi
ic;in c;ok onemli olan b u aktif ta~una mekanizmalan
Boliim 4'te aynnuh bic;imde anlat1lm1$llr.
<;ok biiyiik partikiiller endositoz olarak adlandmlan
hiicre zan mn ozelle$Ini$ bir i$levi ile hiicreye alm1r.
Endositozun iki ana $Ckli pinositoz ve fagositozdur.
Pinositoz, h i.icred1$1 s1v1 ve partikulleri ic;eren c;ok kiic;iik
veziki.illerin h iicre ic;ine almmasIChr. Fagositoz, bakteri,
tiim hiicre veya cloku y1kum sonucu olu~an parc;alar gibi
bi.iyiik partiki.illerin hi.icre ic;ine almmas1d1r.
Pinositoz. Pinositoz c;ogu h iicre zan nda siirekli goriili.ir
ancak baz1 hiicrelerde c;ok hJZh olabilir. Ornegin, makro-
fajlarda o kadar hiz.h olur ki, dakikada Loplam hticre
zannm %3'i.i vezikiiller halinde hiicre ic;ine almabilir.
Pinositil< vezikiiller c;ok kiic;iiktur, i;aplan genellikle
100-200 nanometre arasmdadrr; bu neclenle ancak elekt-
ron mikroskobun.da gorUlebilirler.
Pinositoz, c,;ok bilytik molektillerin hiicre ic,;ine gire-
bilmesinin tek yoludur, ornegin birc;ok proteirl moleki.ilii
bu yolla hi.icre ic;ine alm1t. Pinositotik vezikiillerin olu~ma
htz1 bu ttir makromoleki.illerin zann di~ yiiziine temas1yla
artar.
~eldl 2-11 iic; molekiil proteinin hticre zanna baglan-
mas1yla ba$layan pinositozun a;;amalanm gostermekle-
dir. Bu molekiiller genellikle zann ytizeyindeki absorbe
edecek olan ozel protein reseptdrlerine baglamr.
Reseptorler genellikle hilcre zannm di$ yiizeyinde
bulunan i;oktintiilerde yogunla~mI$ olarak bulunurlar ve
kaplanmI$ girintiler olarak adlandmlrr. Bu gi rintilerin
hi.icre ic;ine bakan boli.imi.inde aktin ve miyozin gibi kas1c1
liflere benzeyen fibriler proteinlerden olu$mU~ kafes tar-
zmda bir ag olu~ur ve bu olu$um h1al1in olarak adland1-
nhr. Protein molektilleri reseptorlerine bagland1g1 zaman
zann yiizey ozellikleri, tilm girinti.n in hiicre ic;:ine dogru
BOLOM 2 Hucre ve i~levleri
Proteinler Reseptorler
~"~J
Klatrin
\
A B
Qozi.inmu~ klatrin
\
C D
~ekil 2-11. Pinositoz mekanizmas1.
c;:okmesine neden olacak bi<;imde degi~ir. ke c,;oken girirl-
tinin c;:evresindeki fibriler proteinler, az miktarda hiicre-
~1 s1v1yla birlikte reseptore tutunan proleinlerin
etra[mm sanlmasm1 saglar. Hemen ardmdan, zann hi.icre
ic,;ine alman k1snu hi.\cre yiizeyinden koparak hi.icre sitop-
lazmasma pinositih vezikii) olarak kanlu.
Hiicre zanmn bir pinositik vezikiil haline gelebilmesi
ic;:in gerekli degisikligin nas1l sagland1g1 heniiz ac,;ik degil-
dir. Bu i$lem hi.icre ic,;inde enerji harcanmasm1 gerektirir.
Enerji gereksinimi bolilm ic;:erisinde daha sonra tart1$1la-
cag1 gibi yiiksek enerjili bir madde olan ATP tarafmdan
kar$1lamr. Bu ~lem aynca hi.icrecli$1 s1vtda kalsiyum iyo-
nunun bulunmasm1 da gerektirir. Kalsiyum muhtemelen
girintinin altmda bulunan ve veziki.ili.in hiicre zarmdan
kopmasm1 saglayan kas1c1 proteinlerle reaksiyona girer.
Fagositoz. Fagositoz, molekilller yerine btiyiik partiki.il-
lerin hiicre ic,;ine ahnmas1 cli~mda pinositoza benzer
bic;:imde gerc;:ek1C$ir. Yalmzca belli hi.icreler fagositoz
yapabilirler, bunlann en onemlileri doku makrofajlan ve
baz1 akyuvarlard1r.
Fagositoz; bakteri, olil bir hilcre veya doku artiklan
gibi bir partikiiliin fagositin yiizeyindeki reseptorlere
baglanmas1 ile ba~lar. Bakterilerin tizeri zaten ozgiil anti-
korlarla kaphdrr; bu antikorlar bakteriyi birlikte suriikle-
yerek fagosit iizerindeki reseptorlerine baglanrrlar.
Antikorlann bu arac1hk i~levine opsonizasyon denir ve
Bolum 34 ve 35'te tart1~1lm1~ur.
Fagositoz $U a$amalarda gerc;:ekle$ir:
I. Hilcre zan reseptorleri partiki.\l ligandlannm yiize-
yine baglamr.
2. Baglanu noktasmdaki zar saniyeden daha ktsa bir
siirede i~e dogru c;okerek partikiilii ti.imiiyle c,;ev-
reler ve giderek daha fazla sayida reseptor liganda
baglamr. Ti.im bu olaylar fermuann kapanmasma
benzer bi<;imde htzla gerc;ekle~ir ve zar kapanarak
fagositik vezihfrlii olu~turur.
19
 Onite I Fizyolojiye Girif Hucre ve Gene/ Fizyoloji
~)~ + dmlmas1du. Hucre hasarma neden olan; s1cak, soguk,
(, ~ (l!,i ~
t '-------Pinositik veya
fagos,tik vezikiil
~
,,•. i--- - - - - Sindirim vezikiilu
t boliimii ortadan kalkar, bunu izleyerek hticre kendini
1-- - - - - - Kallnt1cisim
~ekil 2-12. Pinositik veya fagositik vezikullerin i<;erisindeki maddelerin
lizozomlardaki enzimler taraf,ndan sindirilmesi.
3. Sitoplazmadaki aktin ve diger kontraktil fibriller
fagositik vezikiilii c;evreler ve iist boltimiine yakm
k1s1mda kastlarak vezikiilii hiicre ic;ine gitmeye
zorlarlar.
4. Kas1c1 proteinler daha sonra tuttuklan vezikiiliin
hiicre zanndan biitiiniiyle kopmasuu saglayarak
pinositik veziktillerin olu~umuna benzer bic,;imde
hiicre ic;ine serbest biralmlar.
PiNOSiTiK VE FAGOSiTiK YABANCI
MADDELERiN HUCREDE
SiNDiRiLMESi-LiZOZOMLARIN i$LEVLERi
Bir pinositik ya da fagositik veziktiliin hiicre ic,;inde ortaya
c;ikmasmm hemen ardmdan bir veya daha fazla lizozom
veziki.ille birle~ir. Bu birle~meyle lizozom ic,;indeki asit
hidrolazlm; ~ekil 2-ll'de gosterilcligi gibi vezikul ic;ine
bo$alttlir. Boylece vezikule aktanlan hidrolazlann, vezikiil
ic,;indeki proteinleri, karbonhidratlan, lipitleri ve diger
maddeleri hidrolizledigi bir sindirim vezikiilii olu$Ur.
Sindinne i~lemi sonucunda amino asitler, glikoz, fosfatlar
gibi kuc,;i.ik molekiiller olu$ur ve bunlar veziki.il zanndan
sitoplazmaya difiize olurlar. Sindirim vezikiiltiniin ic;inde
kalan ve kalmt1 cisim adm1 alan maddeler, sindirilmeyen
boli.imlerdir. <;ogu kez bu maddeler enclositozun tam
tersi olan ve ehsositoz ad1 verilen bir i~lemle sonuc,;ta
hiicre zarmdan d1$anya atilirlar.
Bu nedenle lizozornlan ic;eren pinositik ve fagositik
vezikiillere hticrenin sindirim organ/an ad1 verilebilir.
Dokularm Gerilemesi ve Hucrelerin Otolizi. Vucuttaki
dokular bazen gerileyerek kiic;:tili.irler. Gebelikten soma
uterus, uzun zaman hareketsiz kalan kaslar, laktasyondan
20
sonra meme bezleri bu duruma ornek olarak verilebilit. Bu
kuc;iilineden biiyi.ik ol<;iide lizozornlar sorumludur.
Lizozomlann bir ba$ka ozel i$levi hasarb hi.icrelerin
veya dokulardaki hasarh hi.icre boliimlerinin ortaclan kal-
travma, kimyasal maddeler veya herhangi diger bir neden
hticre lizozomlannm yirnlmasma neden olur. Serbestleyen
hidrolazlar c,;evrelerindeki organik maddeleri hemen sin-
dirmeye ba$larlar. Eger hasar hafifse hucrenin yalmzca bir
onanr. Eger hasar agusa otoliz ad1 verilen bir i$lemle
hiicre ti.imt.iyle sindirilir. Bu ~ekilcle ht.icre tamamen
ortaclan kalkar ve genellikle eski hticreye kom~u aym tip
hucrelerden birinin mitozla boliinmesi sonucu yeni bir
hticre olusarak eski hiicrenin yerini ahr.
Lizozomlar, fagosite edilen bakterilerin hiicreye zarar
vermeden once oldtirtilmelerini saglayan bakterisidal
ajanlar da ic;:erirler. Bu ajanlar, (1) bakteri hiicre zanm
eriten lizozim, (2) bakterilerin bi.iyi.imesine katluda
bulunan demir ve diger iyonlan baglayan lizoferrin ve (3)
hidrolazlan aktifle$tiren ve bakterilerin metabolik sis-
temlerini inaktifl~tiren pH's1 yakla$1k 5 olan bir asittir.
Organellerin Geri Donu~umu-Otofaji. Lizozomlar;
tamm olarak hiicrenin "kencli kendini yemesi" anlamma
gelen otofaji stlrecinde esas rolu oynarlar. Otofaji, kulla-
mlmayan organeller ve bi.iyi.ik protein kahnhlannm par-
c;:alanmasm1 ve geri donii$iirntinii ic;eren temizlik ve
bak1m siirecidir (~ekil 2-13). Kullamlm1$ eski hticre
organelleri, sitozolde olusan c,;ift kath zar yap1s111da olan
ve otofagozom olarak adlandmlan lizozoma transfer edilir.
Lizozom zannm i<;e dogru c;:okii~i.i ve veziktil $eklini
almasi sitozolik yap1lann lizozom h.imenine ta~mrnasmm
ba$ka bir yoludur. Organeller lizozomun ic;ine gec;:ince
sindirilirler ve besinler hi.icre tarafmdan yeniden kullam-
hr. Otofaji sitoplazmil, kompo nentlerin al~1lm1~ bir
$ekilde yeniden kullammma katkida bulunur ve dokula-
rm geli$mesi, besinlerin az olduguncla hi.icrenin yasamm1
siirdtirmesi ve homeostazm siirdt.irUhnesi ii;:in esas meka-
nizmaclir. Ornegin, karaciger hticrelerinde ortalama bir
mitokonclri, parc;alamnadan once sadece 10 giin kadar
ya~ammt si.irdiirebilir.
HUCRESEL YAPILARIN ENDOPLAZMiK
RETiKULUM VE GOLGi AYGITI TARAFINDAN
SENTEZi
Endoplazmik Retikulumun
Ozgul i~levleri
Endoplazik retikulum ve Golgi aygitmm ozellikle salgi
hilcrelerinde yaygm olarak bulundugu daha once behr-
tilmi~ti. Bu organeller hticre zanyla aym yap1daki c,;ift
katb lipit tabakadan olw;;mu~tur ve cluvarlan hiicre i<;in
gerekli bir~ok maddenin sentezini katalizleyen protein
enzimlerle ytil<ltidilr.

İzolasyon zarı
VEZİKÜL
OLUŞUMU
OTOZOM
OLUŞUMU
Lizozom
VEZİKÜLÜN YIKIMI VE PARÇALANMASI
Şekil 2-13. Otofaji sürecinin basamakları.
Sentez işlemi çoğunlukla endoplazmik retikulumda
başlar. Ürünler, sitoplazmaya serbestlenmeden önce
işlendikleri Golgi aygıtında biçimlendirilir. Önce, endop­
lazmik retikulum ve Golgi aygıtının özgül bölümlerinde
sentezlenen ürünleri inceleyelim.
Proteinler Granüllü Endoplazmik Retikulum
Tarafından Oluşturulur. Granüllü endoplazmik reti­
kulum, endoplazmik retikulum zarının dış yüzeyine çok
sayıda ribozomun tutunmasıyla karakterizedir. Bölüm
3'te göreceğimiz gibi, protein molekülleri ribozom yapı­
ları içerisinde sentezlenir. Ribozomlar sentezledikleri
protein moleküllerinden bazılarını sitozole bırakırlar,
BÖLÜM 2 Hücre ve İşlevleri
fakat çok daha fazlasını endoplazmik retikulum duvarını
geçirerek, endoplazmik matriks içindeki endoplazmik
vezikül ve tübüllerin içine aktarırlar.
Düz Endoplazmik Retikulum Tarafından Lipitlerin
Sentezlenmesi. Endoplazmik retikulum lipitleri, özel­
likle fosfolipit ve kolesterolü de sentezler. Bunlar hızla
endoplazmik retikulumun lipit çift tabakası içine katılır,
böylece endoplazmik retikulum sürekli büyür. Bu işlem
esas olarak endoplazmik retikulumun düz bölümünde
gerçekleşir.
Endoplazmik retikulumun hücrenin ihtiyaçlarının
ötesinde büyümesini engellemek 'için, endoplazmik reti­
kulum vezikülleri veya taşıyıcı veziküller adı verilen küçük
veziküller düz endoplazmik retikulumdan sürekli olarak
ayrılırlar. Bu veziküllerin çoğu daha sonra hızla Golgi
aygıtına göç eder.
Endoplazmik Retikulumun Diğer İşlevleri.
Endoplazmik retikulumun, özellikle de düz endoplazmik
retikulumun diğer önemli işlevleri şunlardır:
1. Enerji gereksinimi için glikojen kullanılacağı
zaman, glikojen yıkımını kontrol eden enzimleri
sağlar.
2. ilaçlar gibi hücreye zarar verebilecek maddeleri
detoksifiye eden çok sayıda enzimi içerir.
Detoksifikasyon; koagülasyon, oksidasyon, hidro­
liz, glikuronik asitle bağlanma veya diğer yollarla
gerçekleştirilir.
Golgi Aygıtının Özgül İşlevleri
Golgi Aygıtının Sentez İşlevleri. Golgi aygıtı temel
olarak endoplazmik retikulumda sentezlenmiş olan mad­
deleri işlemekle görevli olmakla beraber endoplazmik
retikulumda sentezlenemeyen bazı karbonhidratları sen­
tezleme yeteneğine de sahiptir. Küçük miktarlarda protein
ile bağlanan büyük sakkarit polimerlerinin oluşumu için
bu özellikle geçerlidir. Bunların en önemlileri hyalüronik
asit ve kondroitin sülfattır.
Hyalüronik asit ve kondroitin sülfatın birçok işlevin­
den bazıları şunlardır: ( 1) Mukus ve diğer bez sekresyon­
larındaki proteoglikanların büyük bölümünü oluştururlar,
(2) interstisyel alanda kollajen lifler ve hücreler arasını
dolduran temel maddenin ya da ekstarasellüler matriksin
lif içermeyen bölümünün en önemli bileşenleridir, (3)
kemik ve kıkırdakta organik matriksin temel bileşenleri­
dir ve (4) migrasyon ve proliferasyon gibi birçok hücre
aktivitelerinde önemlidir.
Endoplazmik Sekresyonların Golgi Aygıtı Tara­
fından İşlenmesi-Veziküllerin Oluşumu. Şekil 2-14
endoplazmik retikulum ve Golgi aygıtının temel işlevle­
rini özetlemektedir. Endoplazmik retikulumda oluşan
maddeler, özellikle proteinler tübüller vasıtasıyla düz
endoplazmik retikulumun Golgi aygıtına en yakın bölü­
müne doğru taşınırlar. Bu noktada düz endoplazmik reti­
kulumdan küçük taşıyıcı veziküller sürekli ayrılır ve
21
Ünite I Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

j
Lipit Salgı
Ribozomlar oluşumu Lizozomlar / 2ADP 2ATP

Glikoz-GI 36ADP
�

A::� :::::::::::::::)----,

i
r;
Pirüvik astt

oo , :· - •* // /
As etoasetik
_
asıt
o •:, ,,,.; :• /1 (,.-·. Asetil-KoA

o o' O2 �O2--...,O2
C 0 2 ..· -_-_-_-_c_o_,
�
ADP

- o ..,, . . ,,,.t
-

� - _ :_ _
:: --

3I

Glikolizasyon Mitokondri

Granüllü Düz Golgi Hücre zarı- Sitoplazma

endoplazmik endoplazmik aygıtı
retikulum retikulum

Şekil 2-14. Endoplazmik retikulum ve Golgi aygıtında proteinlerin, li­ Şekil 2-15. Hücrede adenozin trifosfat (ATP) oluşumu. ATP'nin çoğu­
pitlerin ve hücresel veziküllerin oluşumu. nun mitokondri içinde oluştuğu görülmektedir (ADP, adenozin difos­
fat; KoA, koenzim A).

Golgi aygıtının en derin tabakalarına difüze olur. Bu vezi­
küllerin içinde endoplazmik retikulumda sentezlenen
proteinler ve diğer ürünler bulunur.
Taşıyıcı veziküller sürekli olarak Golgi aygıtıyla birle­
şirler ve içerdikleri maddeleri Golgi aygıtının vezikül
alanlarına boşaltırlar. Burada, salgı materyaline karbon­
hidrat parçaları bağlanır. Golgi aygıtının en önemli işlev­
lerinden biri de endoplazmik retikulum salgılarını
konsantre paketler halinde yoğunlaştırmaktır. Salgılar
Golgi aygıtının dış tabakalarından içe doğru geçerken
yoğunlaştırma ve işlemleme gerçekleştirilir. Son aşamada
yoğunlaştırılmış salgı maddelerini taşıyan büyüklü
küçüklü veziküller sürekli olarak Golgi aygıtından
koparak tüm hücreye difüze olur.
Tüm bu işlemlerin ne kadar sürede gerçekleştiği hak­
kında bir fikir verelim: Bir bez hücresi radyoaktif amino
asitler içeren ortamda bulundurulduğunda, yeni oluşan
radyoaktif protein molekülleri 3-5 dakika içinde granüllü
endoplazmik retikulumda saptanabilmektedir. Yeni
oluşmuş olan bu proteinler 20 dakika içinde Golgi aygı­
tında görülmekte, 1-2 saat içinde ise hücre yüzeyinden
salgılanmaktadır.
Golgi Aygıtında Oluşan Vezikül Tipleri-Salgı
Vezikülleri ve Lizozomlar. Fazla sekresyon yapan bir
hücrede, Golgi aygıtında oluşan veziküllerin çoğu, hücre
yüzeyinden salgılanacak protein maddeleri taşıyan salgı
vezikülleridir. Bu salgı vezikülleri önce hücre zarına difüze
olur ve daha sonra onunla birleşerek eksositoz olarak
adlandırılan bir mekanizma ile taşıdıkları maddeleri dışa­
rıya boşaltırlar. Eksositoz çoğu kez hücre içine kalsiyum
22
girişiyle uyarılır, kalsiyum iyonları vezikül zarıyla bilin­
meyen bir yolla etkileşerek hücre zarıyla kaynaşmasına
neden olur; bunu hücre zarının dış yüzeyinin açılması ve
içeriğin hücre dışına boşaltılmasıyla oluşan eksositoz
izler. Diğer yandan bazı veziküller hücreiçi kullanım için
yönlendirilirler.
Hücreiçi Veziküllerin Hücre Zarlarının Yenilenmesi
İçin Kullanımı. Golgi aygıtında oluşturulan veziküllerin
bazıları mitokondri hatta endoplazmik retikulum gibi
hücreiçi yapıların zarları ile veya hücre zarı ile kaynaşır.
Bu füzyon, zarların kullanılmasını artırır ve dolayısıyla
kullanıldıkça zarların yenilenmesini sağlar. Örneğin,
pinositik veya fagositik veziküller oluşurken hücre
zarının önemli bir kısmı kaybolur. Golgi aygıtının oluş­
turduğu veziküllerin zara bağlanması sürekli olarak
hücre zarında yenilenmeyi sağlar.
Özetle, endoplazmik retikulum ve Golgi aygıtının zar
sistemleri, hücre dışına salgılanacak olan salgı maddele­
rini ve yeni hücreiçi yapılarını oluşturabilme kapasitesine
sahip yüksek metabolik aktivite gösteren organlardır.
BESİNLERDEN ENERJİ ELDE EDİLMESİNDE
MİTOKONDRİNİN İŞLEVİ
Hücrenin enerji elde ettiği başlıca besin maddeleri oksijen
ile kimyasal reaksiyona giren karbonhidratlar, yağlar ve
proteinlerdir. İnsan vücudunda özellikle tüm karbonhid­
ratlar vücudun diğer hücrelerine ulaşmadan önce sindi­
rim sistemi ve karaciğer tarafından glikoza dönüştürülür.
Benzer şekilde proteinler amino asitlere, yağlar yağ asitle­
rine dönüştürülür. Şekil 2-15 oksijen ve besin

maddelerinin (glikoz, yağ asitleri, amino asitler) hücre
içine girişini göstermektedir. Besinler hücre içinde reak­
siyonun hızını kontrol eden ve açığa çıkan enerjinin
uygun yöne akışını sağlayan enzimler aracılığıyla oksi­
jenle reaksiyona girer. Tüm bu sindirim ve metabolik
işlevlerin ayrıntıları Bölüm 63-73 arasında anlatılmıştır.
Özetle, oksidatif reaksiyonların hemen hemen tamamı
mitokondri içinde gerçekleşir ve serbestlenen enerji çok
yüksek enerjili bir bileşik olan ATP sentezinde kullanılır.
Daha sonra, besin maddelerinin kendisi değil, ATP hüc­
redeki bütün hücreiçi metabolik reaksiyonlar için gereken
enerjiyi sağlar.
ATP'nin İşlevsel Özellikleri
N H2
1
N .... C�
# 'c' "N
ı Adenin
il
\ ,,,, C , ,::::- CH
O O O
HC
N N
O CH2 - O - P - O ~ P - O ~ P - o­
il il il
1 /� 1 1 1 1 Hidrojen atomları ise çok reaktiftir ve mitokondri
o- o- O-
ı/1
Fosfat
C H H C
/ \ı
C-C H
H
OH OH
1 1
Riboz
Adenozin trifosfat
ATP (1) azotlu bir baz olan adenin, (2) bir pentoz şeker
olan riboz ve (3) üç fosfat radikalinden oluşan bir nükle­
otiddir. Son iki fosfat radikali moleküle yüksek enerjili
fosfat bağlarıyla bağlıdır. Bu bağ formülde ~ sembolüyle
gösterilmiştir. Bu yüksek enerjili bağların her biri, vücut­
taki fiziksel ve kimyasal koşullar altında her bir mol ATP
başına 12.000 kalorilik enerji içerir. Bu enerji içeriği,
diğer organik bileşiklerdeki kimyasal bağların taşıdığı
enerji miktarından çok daha fazladır, bu nedenle yüksek
enerjili bağ olarak isimlendirilmiştir. Ayrıca yüksek ener­
jili fosfat bağları çok değişkendir, diğer hücresel reaksi­
yonları yürütmek için enerji gerektiğinde hemen
parçalanabilir.
ATP enerjisini serbestlediği zaman, fosforik asit radi­
kallerinden biri kopar ve adenozin difosfat (ADP) oluşur.
Serbestlenen bu enerji, maddelerin sentezi ve kas kasıl­
ması gibi neredeyse hücrenin tüm diğer işlevleri için
kullanılır.
Harcanan hücresel ATP'nin yeniden oluşması ıçın
hücresel besinlerden elde edilen enerji, ADP ve fosforik
asidin yeniden birleşmesini sağlar ve bu döngü sürekli
yinelenir. Bu yüzden ATP hücrede enerjinin nakit hali
olarak isimlendirilebilir, çünkü devamlı olarak harcanıp
ve yeniden yapılabilir. Bu döngü sadece birkaç dakikada
tamamlanır.
ATP Oluşumundaki Kimyasal Olaylar-Mitokond­
rinin Rolü. Glikoz hücre içine girdiğinde sitoplazmadaki
BÖLÜM 2 Hücre ve İşlevleri
enzimlerin etkisiyle (glikoliz adını alan bir işlemle)
pirüvik aside dönüştürülür. Bu dönüşüm sırasında açığa
çıkan enerji az miktarda ADP'nin ATP'ye dönüşmesine
yol açar. Ancak bu miktar hücrenin tüm enerji gereksi­
niminin %5'inden azını karşılar.
Hücrede oluşan ATP'nin yaklaşık %95'i mitokondri­
lerde meydana gelir. Karbonhidratlardan oluşan pirüvik
asit, yağlardan gelen yağ asitleri ve proteinlerden gelen
amino asitlerin tümü mitokondri matriksinde asetil-koen­
zim A (KoA) bileşiğine dönüştürülür. Bu madde mito­
kondri matriksinde bulunan bir dizi başka enzim
tarafından (enerji elde etmek amacıyla) parçalanır, bu
parçalanma işlemi sitrik asit döngüsü veya Krebs döngüsü
adını alan bir dizi kimyasal reaksiyonla gerçekleşir. Çok
önemli bu kimyasal reaksiyonlar, ayrıntılı olarak Bölüm
68'de anlatılmıştır.
Sitrik asit döngüsünde asetil-KoA kendisini oluşturan
hidrojen atomlarına ve karbondiokside ayrıştırılır.
Karbondioksit daha sonra mitokondri dışına, takiben
hücre dışına, sonunda da akciğerler vasıtasıyla vücut
dışına atılır.
içine difüze olan oksijenle birleşirler. Bu çok büyük mik­
tarda enerjinin serbestlenmesine yol açar ve bu enerji
mitokondride önemli miktarlarda ADP'nin ATP'ye dönü­
şümü için kullanılır. Bu reaksiyon dizisi karmaşıktır,
mitokondri matriksi içine doğru çıkıntı yapmış mito­
kondrinin membranöz raflarının integral bölümlerini
oluşturan çok sayıda protein enzimin katılımını gerekti­
rir. İlk adım, hidrojen atomundan bir elektronun alınarak
hidrojen iyonu oluşturulmasıdır. Son basamak hidrojen
iyonları ile oksijenin su oluşturmak üzere birleşmesi ve
büyük globüler proteinler olan ATP sentetaz'a çok mik­
tarda enerji aktarılmasıdır. Son aşama, hidrojen iyonları­
nın su oluşturmak üzere oksijenle birleşmesi ve büyük
miktarda enerjinin mitokondri membranöz raflarında
yumru gibi uzanan büyük globüler proteinlere salıveril­
mesidir; bu sürece ATP sentetaz adı verilir. Sonuçta ATP
sentetaz enzimi ADP'nin ATP'ye dönüşümünü sağlamak
için hidrojen iyonlarından gelen enerjiyi kullanır. Yeni
oluşan ATP, mitokondriden hücre sitoplazmasının ve
nükleoplazmasının tüm bölümlerine taşınarak pek çok
hücre fonksiyonunun enerjisini sağlamak için kullanılır.
ATP oluşumunu sağlayan tüm bu sürece ATP oluşu­
munun kemiozmotik mekanizması denir. Bu mekanizma­
nın kimyasal ve fiziksel ayrıntıları Bölüm 68'de
anlatılmıştır. ATP'nin vücuttaki metabolik işlevlerinin
birçoğu ise Bölüm 68-72 arasında anlatılmaktadır.
ATP'nin Hücresel İşlevler İçin Kullanımı. ATP, hücre­
sel işlevlerin üç ana kategorisinde kullanılır: (1) hücre­
deki çeşitli zarlardan maddelerin taşınması, (2) hücrelerin
her tarafında kimyasal bileşiklerin sentezi ve (3) mekanik
iş. ATP'nin bu kullanım alanları Şekil 2-16'de örneklen­
miştir: (1) Hücre zarından sodyumun taşınması için
enerji kullanılması, (2) ribozomlarda protein sentezinin
23
Ünite I Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
Zarda
taşınma Endoplazmik
retikulum
Protein sentezi
ATP-----ı►
Kas kasılması
Şekil 2-16. Üç temel hücresel işlev için enerji sağlamak üzere ade­
nozin trifosfatın (ATP) (mitokondri içerisinde oluşan) kullanımı: Zarda
taşınma, protein sentezi ve kas kasılması. (ADP, adenozin difosfat).
yapılması ve (3) kas kasılması sırasında gereken enerjinin
sağlanması.
ATP, zardan sodyumun taşınması dışında potasyum,
kalsiyum iyonları, magnezyum iyonları, fosfat iyonları,
klor iyonları, ürat iyonları, hidrojen iyonları ve daha
başka iyon ve organik maddelerin taşınması için de kul­
lanılır. Zarda taşınma bazı hücrelerin işlevleri için çok
önemlidir; (örneğin böbrek tübül hücrelerinde) oluşan
ATP'nin %80'i tek başına bu amaç için harcanır.
Hücreler proteinler dışında fosfolipitler, kolesterol,
pürinler, pirimidinler ve birçok başka madde sentezler.
Sentezlenen herhangi bir kimyasal bileşik enerji kullanıl­
masını gerektirir. Örneğin tek bir protein, birbirine peptit
bağlarıyla bağlanmış binlerce amino asitten oluşabilir.
Her bir peptit bağının oluşturulması için dört yüksek
enerjili bağın harcanması gerekir. Bu yüzden her bir
protein molekülünün oluşumu için binlerce ATP mole­
külünün harcanması gerekir. Bazı hücreler tüm hücrede
oluşan ATP'nin % 75'ini yeni kimyasal bileşiklerin sentezi
için kullanır. Bu özellikle büyüme fazındaki hücreler için
doğrudur.
ATP'nin son temel kullanım yeri, özel hücrelerin
mekanik iş yapmaları için gerekli enerji desteğini sağla­
maktır. Bölüm 6'da, bir kas lifinin h;:r kasılması için çok
büyük miktarda ATP'nin harcanma.'.5ının gerektiğini göre­
ceğiz. Diğer hücreler başka yollarla örneğin ameboid ve
silyer hareketle mekanik iş yapabilirler, bu hareket tipleri
bu bölümde daha sonra anlatılacaktır. Bütün bu mekanik
iş tiplerinde enerji kaynağı olarak ATP kullanılır.
24
Hücrenin hareketi
Çevre doku Reseptör bağlanması
Şekil 2-17. Bir hücrenin amoboid hareketi.
Özetle, hücrede enerji gereken her durumda ATP
kendi enerjisini hızla, hatta patlayıcı tarzda serbestleye­
rek enerji gereksinimini karşılar. Hücre tarafından kulla­
nılan ATP'nin yenilenmesi için karbonhidratlar, yağlar ve
proteinler çok daha yavaş kimyasal reaksiyonlarla parça­
lanmasıyla açığa çıkan enerji kullanılır. ATP'nin %95'inden
fazlası mitokondride oluştuğu için mitokondriler hücre­
lerin "enerji santrali" olarak adlandırılır.
HÜCRELERİN HAREKETİ
Vücutta meydana gelen en önemli hareket, tüm vücut
kütlesinin %50'sini oluşturan iskelet, düz kas ve kalp
kasındaki özelleşmiş kas hücrelerinin hareketidir. Bu
hücrelerin özelleşmiş işlevleri Bölüm 6-9 arasında tartışı­
lacaktır. Diğer hücrelerde ameboid hareket ve silyer hareket
olmak üzere iki tip hareket daha görülür.
AMEBOİD HAREKET
Ameboid hareket, beyaz kan hücrelerinin doku aralıkla­
rından geçişi örneğinde olduğu gibi, hücrenin tümünün
çevresiyle bağlantılı olarak hareket etmesi demektir. Bu
isim, amiplerin de bu biçimde hareket etmeleri nedeniyle
verilmiştir ve bu fenomenin incelenmesi için mükemmel
bir örnek oluşturur.
Ameboid hareket tipik olarak hücrenin bir ucundan
bir psödopodun uzamasıyla başlar. Psödopod hücrenin
gövdesinden dışa doğru uzanarak yeni bir doku bölgesine
tutunur; daha sonra hücrenin geri kalan bölümü psödo­
podu izlemektedir. Şekil 2-17 bu işlemi göstermektedir.
Uzamış olan bu hücrede, sağ uçta psödopod oluşmuştur.
Hücrenin bu uçtaki zarı devamlı olarak ileri doğru
hareket eder. Hücrenin sol ucundaki zar ise hücre hareket
ettiği sürece bu hareketi izler.
Ameboid Hareketin Mekanizması. Şekil 2-17
ameboid hareketin ana ilkelerini göstermektedir. Esas
 Onite I Fizyolojiye Girir Hucre ve Gene/ Fizyoloji
,;~~~~a( ~.~\j<'1Ks-~
/Q~~ .:
Ribozomlar
En_
doplazmik
v~fl!Jh~ -..~' "'""'"m
~ Jb
(
Na• . .,
Na• · p rotein sentezi
ATP
A~ . ----A~
t - -~
\ ----ADP
Kas kas1lmas1
~ekil 2-16. 0~ temel hucresel islev i~in enerji sa9lamak uzere ade-
nozin trifosfat1n (ATP) (mitokondri i~erisinde olu~an) kullanim,: Zarda
tas1nma, protein sentezi ve kas kas1lmas1. (ADP, adenozin difosfat).
yapilmas1 ve (3) kas kas1lmas1 s1rasmda gereken enerjinin
saglanmas1.
ATP, zardan sodyumun ta~mmas1 d1$mda potasyum,
kalsiyum iyonlan, magnezyum iyonlan, fosfat iyonlan,
klor iyonlan, urat iyonlan, hidrojen iyonlan ve daha
ba~ka iyon ve organik maddelerin ta$mmas1 ic;:in de kul-
lamhr. Zarda ta$mma baz1 hi.icrelerin i~levleri ic;:in c;:ok
onemlidir; (ornegin bobrek tilbill hucrelerinde) olu$an
ATP'nin %80'i tek ba$ma bu amac;: i<;:in harcamr.
Hilcreler proteinler dt$mda fosfolipitler, kolesterol,
pilrinler, pirimidinler ve birc;:ok ba$ka madde sentezler.
Sentezlenen herhangi bir kimyasal bil~ik enerji kullaml-
mas1m gerektirir. Ornegin tek bir protein, birbirine peptit
baglanyla baglanm1$ binlerce amino asiuen olu$abilir
Her bir peptit bagmm olu$turulmas1 i<;:iJ1 dort yuksek
ene1jili bagm harcanmas1 gerekir. Bu ytizden her bir
protein molekuluniln olu$umu ir;in binlerce ATP mole-
killtinun harcanmas1 gerekir. Baz1 hi.icreler tum hi.icrede
oht$an ATP'nin %75'ini yeni kimyasal bile$iklerin sentezi
ic;:in kullamr. Bu ozellikle btiyilme fazmdaki hilcreler ir;in
dogrudur.
ATP'nin son temel kullamm yeri, ozel hilcrelerin
mekanik i$ yapmalan ir;in gerekli enerji destegini sagla-
maktu. Bolilm 6'da, bir kas lifinin her kas1lmas1 ic;:in i;ok
buyuk miktarda ATP'nin harcanmasmm gerektigini gore-
cegiz. Diger hticreler ba$ka yollarla ornegin ameboid ve
silyer hareketle mekanik i$ yapabilirler, bu hareket tipleri
bu boh.imde daha soma anlaulacakur. Biitiln bu mekanik
i$ tiplerinde enerji kaynag1 olarak ATP kullamhr.
24
Hucrenin hareketi
Psodopod
Qevre doku Reseptor baglanmas1
~ekil 2· 17. Bir hucrenin amoboid hareketi.
Ozetle, hilcrede enerji gereken her durumda ATP
kendi enerjisini h1zla, hatta patlay1C1 tarzda serbestleye-
rek enerji gereksinimini kar$1lar. Hilcre tarafmdan kulla-
mlan ATP'nin yenilenmesi ic;:in karbonbi.dratlar, yaglar ve
proteinler c,;ok daha yava$ kimyasal reaksiyonlarla parc;:a-
lanmas1yla ac;:1ga c;:tkan enerji kullamhr. ATP'nin %95'inden
fazlas1 mitokondride olu$tugu ic,;in mitokondriler hilcre-
lerin "enerji santrali" olarak adlandmhr.
HUCRELERiN HAREKETi
Vilcutta meydana gelen en onentli hareket, rum vucut
kutlesinin %50'sini oiu{ituran iskelet, dliz kas ve kalp
kasmdaki ozelle$mi{i kas hticrelerinin hareketidir. Bu
hucrele1in ozelle$mi$ i$levleri Bolum 6-9 arasmda tartl$1-
lacakt1r. Diger hucrelerde ameboid harehet ve silyer harehet
olmak ilzere iki tip harekeL daha gorulilr.
AMEBOiD HAREKET
Ameboid hareket, beyaz kan hilcrelerinin doku arahlda-
nndan gec;:i$i orneginde oldugu gibi, hucrenin tilmilniln
c,;evresiyle baglaut1h olarak hareket etmesi demektir. Bu
isim, amiplerin de bu bic,;imde hareket etmeleri nedeniyle
verilm½tir ve bu fenomenin incelenmesi ic;:in mtikemrnel
bir ornek olu{iturur.
Ameboid hareket ti.pik olarak hi.icrenin bir ucundan
bir psodopodun uzamas1yla ba$lar. Psodopod hucrenin
govdesinden d1$a dogru uzanarak yeni bir doku bolgesine
cutunur; daha soma hticrenin geri kalan boliimil psodo-
podu izlemektedir. ~ekil 2-17 bu i~lemi gostermektedir.
Uzam~ olan bu hucrede, sag ui;ta psodopod olu$mU{itur.
Hilcrenin bu uc;:taki zan devamh olarak ile1i dogm
hareket eder. Hiicrenin sol ucundaki zar i.se hiicre hareket
ettigi siirece bu hareketi izler.
Ameboid Hareketin Mekanizmas1. ~ekil 2-17
ameboid hareketin ana ilkelerini gostermektedir. Esas

olarak, psodopodun onci.i kenarmda si.irekli olarak yeni
hilcre zan olu~urken hi.icrenit1 Orta ve arka boli.imlerinde
zarm si.irekli emilimi sonucunda harekeL olur. Hilcrenin
hareket edebilmesi i<;in iki etki daha gereklidir. Uk olarak,
psodopodun c;evre dokuya yap1~mas1 gerekir, boylece
psodopod onci.i pozisyonunda sabit dururken, hi.icrenin
geri kalam baglanma noktasma dogru ileriye c;ekilir. Bu
bag1amna, eksositoz veziki.illerinin ii; yi.iziincle clizilmi~
reseptor proteinler tarafmdan saglarur. Bu veziki.i1ler pso-
dopod zanyla birle~ince ac;1hr ve ic;te kalan k1Sm1 cli;;an
gelir; boylece reseptorler di~ yi.izeyde yer alir ve c;evre
dokudaki ligandlanyla baglarurlar.
Hi.icrenin obi.ir ucuncla reseptorler ligandlanndan
aynhr ve yeni endositotik veziki.iller olu~ur. Hi.icre i<;in-
deki bu vezikiiller, psodopod i<;in yeni bir zar olu~LUrmak
i.izere hi.icre psodopod ucu yoni.inde ilerlerler.
Hi.icrenin hareketi i<;in gerekli ikinci eLki, hiicre gov-
desinin psodopod yoni.inde c;ekilebilmesini saglayacak
enerjinin saglanmas1d1r. Biittin hi.icrelerin sitoplazma-
smcla az ya da c;ok mikLarda aktin proteini bulunur.
Aktinin <;ogu tek rnolekiiller balindedir, bu nedenle her-
hangi bir hareket gi.ici.i olu~turamaz. Bununla birlikte bu
molekiiller filamentoz bir ag halinde polimerize oldukla-
nnda ve miyoz:in gibi aktin baglayan bir proteine baglan-
d1klannda kastlabilirler. Bi.iti.in bu silrecin enerjisi yi.iksek
enerji ic;eren ATP tarafmdan kar~tlamr. Bu hareket eden
bir hiicrenin psodopodunda gerc;ekle;;en bir olaydrr.
Boyle bir aktin filament agi bi.lyi.imekte olan psoclopodun
i<;erisinde yeniden olu]ur. Hi.icre zanmn alunda onceden
bulunan aktin ag1 sayesinde hi.icre govdesinin ektoplaz-
masmcla kastlrna gerc;ekle~ir.
Ameboid Hareket Gosteren Hucre Tipleri. insan
vi.icudunda ameboid hareket gosteren hi.icreler <;ogun-
lukla beyaz ka.n hiicreleridir. Bunlar kan cli;;ma hareket
eclerek doku makrofajlanm olu;;turmak i.\zere dokulanu
i.<;erisine girerler. Diger hi.icre tipleri de belli ko~mllar
alunda ameboid hareket yapabi.lirler. Ornegin, fibroblast-
Jar hasan onarrnaya yard1m etmek ic;in yarah bolgeye go<;
ederler. Hatta normal olarak tamamen yap1$1k olan deri-
deki baz1 germinal hocreler de yaramn onanm1 ii;:in kesi
bolgesine dogru hareket ederler. Son olarak ovumun fer-
tilizasyonunclan sonra embriyo ve fetiisiin geli;;iminde de
hi.icrelerin harekeu biiyi.ik onem ta~1maktadir. Omegin,
embriyonik hiicreler ozel yap1lann geli~imi suasmda kay-
nakland1klan bolgeden oldukc;;a uzak bolgelere goc;
ederler.
Ameboid Hareketin Kontrolu-Kemotaksis. Ameboid
hareketi ba;;Iatan en onemli etken, liemotaksis olarak
adlandmlan olaydu. Dokularclan baz1 kimyasal madclele-
rinortaya c,::tkmas1 sonucunda bu olay olu;;ur. Kemotaksisin
onaya c;tkmasma yol ac;:an kimyasal maddelere kemotaktili
BOLOM 2 HOcre ve l~levleri
maddeler ad1 verilir. Hi.icrelerin c;ogu kemotaktik madde-
nin kaynagma dogru ameboid hareket gosterirler (yani
dii~iik yogunluk bolgesinden yi.iksek yogunluk bolgesine
dogru goc;: ederler), buna pozitif kemotaksis denir. Baz1
hilcrelerse kaynaktan uzakla;;rr1ar, buna negatif kemolak-
sis clenir.
Kernotaksis ameboid hareketin yonilni.\ nastl belirler?
Bu sorunun kcsin yarun bilinmemekle birlikte kemotaktik
maddeyle en fazla kar]tl~an tarafta zarda olu~an degi:;ik-
liklerin psoclopod olu;;umunu etkiledigi bilinmektedir.
SilYA VE SilYER HARE KETLER
Hi.icre hareketinin ikinci tipi olan silyer hareket, hiicrele-
rin yuzeyincleki silyanm kami;:1 tipinde hareket etmesidir.
Bu tiir hateket insan vi.icudunda yalmzca iki bolgede
goruli.ir: solunum yollanmn yt.izeyinde ve iireme siste-
minde uterus tiiplerinin (fallop ti1pleri) ic;; yi.izeyinde.
Burun bo~lugu ve alt solunum yollannda silyanm kam<;1
hareketleri mukus tabakasmm 1 cm/dak h1zla farinkse
dogru hareket etmesini saglar, boylece mukus ve mukus
tarafmdan yakalanm1;; olan partiki.iller siirekli olarak
temizlenir. Uterus tiiplerinde silya, uterns tiiplerinden
uterus bo$luguna dogru s1vmm yava~<;a hareketini saglar.
S1vmm bu hareketi ovumu overclen uterusa ta$tr.
~ekil 2-lS'de gosterildigi gibi silya, hiicre yuzeyinde
2-4 mikrometre boyunda sivri uc;lu yuvarlak bir k1l bic;i-
rnindedir. Bir hUcrecle birden fazla silya bulunabilir:
omegin solunum yolu epitel hi.icrelerinin her birinin
yi.izeyinde 200 silya bulunur. Silya hiicre zanndan olu$an
bir ktl1fla kaphd1r ve 11 mikroti.\biille desteklenrni~tir. Bu
mikroti.ibi.illerin 9 tanesi c;ifttir ve silyumun d1~ c;evre-
sinde yerle]mi?lir; iki tek mikrotiibi.il ise silyumun mer-
kezinde yer altr. Bu yap1 ~ekil 2-IS'deki kesitte
gos1erilmi~tir. Her silyum, ba.zal cisim achru alan, hi.icre
zanrun bemen altmcla yerle$mi$ olan bir yapmm
uzant1s1d1r.
Bir spermin flagellumu da silyaya benzer, yap1..c;1 ve
kasilma mekanizmas1 aymdu. Ancak flagellumun boyu
daba uzundur ve kam<;1 hareketi yerine siniizoidale
benzer dalgalarla hareket eder.
~ekil 2-IS'de silya hareketi gosterilrni~tir Silya hi.icre
zanyla bagh oldugu bolgeden keskince k1vnlarak sani-
yede 10-20 kez ileri dogru h1zh ve ani bir hareket yapar.
Sonra yava]c;a harekel e<lerek ba~lang1c,:taki durumuna
cloner. ileriye dogru h1zh hareket sirasmda hiicrenin c;ev-
resindeki s1v1 silyarnn hareketi yoniinde siirekli itilir.
Geriye dogru yava;; hareket ise s1VI)'l hareket ettirrnez.
Sonu<;ta s1V1 si.irekli olarak h1zh ileri vuru$ yoni.inde
hareket eder. Silyah hi.icrelerin ytlzeyinde c;ok say1da silya
olclugu ve ti.im silyalar aym yonde hareket ettigi ic;in
sIVmm yiizey boyunca bir yerden ba~ka yere etkin bic;imde
harekeL etmesi saglamr.
25
 Onite I Fizyolojiye Giri~: Hucre ve Gene! Fizyoloji

olu~an c;ok say1da protein kollar, her c;ift tilbtilden bir

sonraki c;ift tilbtile uzamrlar.
Bu temel bilgilerin 1~1gmda, ATPaz dinein kollanna
ATP'nin temas etmesiyle ATP'den ac;iga c;1kan enerjinin,
bu kollann ba~ k1sunlarmm kom~u c;ift tilbul boyunca
luzhca "silrunmesine" neden oldugu b elirlenmi~tir. Eger
arka tubuller hareketsiz kahrken, ondeki ttibuller di~
dogm stirtinur, bu silyanm egilmesine neden olur.
a. Kesit Silya kasilmasmm kontrol edilme yolu bilinmemekte-
"'
(/)
dir. Baz1 genetik ac;1dan anormal hucrelerin silyalannda
i
en Filament j,,! ,----- ...
merkezdeki iki tek tubtil bulunmaz ve bu silyalar hareket
edemez. Bu nedenle baz1 sinyallerin, belki elektrokimya-
sal bir sinyalin, dinein kollanm aktifle~tirmek ic;in bu iki
/I merkez tiibul boyunca iletildigi tahmin edilmektedir.

~ Kaynaklar
lleri vuru~
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al: Molecular Biology of the Cell, 6th

,,
,,----......
~
\
~ Brandizzi F, Barlowe C: Organizat ion of the ER-Golgi interface for
Geri vuru~
~ekil 2-18. Silyanrn yapIsI ve i~levi. (Satir P: Cilia. Sci Am 204:108,
1961. Copyright Donald Garber: Executor of the estate of Bunji Taga-
wa.)
Silya Hareketin Mekanizmas1. Silya hareketinin bilti.in
aynnt1lan bilinmemekle birlikte $Unlan biliyoruz: Once,
dokuz c;ift tubtil ve iki tek ttibtiltin hepsi birbirine komp-
leks protein c;apraz baglanyla baghdir. Ttibtillerden
olu~an bu komplekse ve c;apraz baglara ahsonem ad1
verilir. 1kincisi, silyanm tizerini kaplayan zar uzakla~n-
nlsa ve aksonemle birlikte diger yap1lar da haraplansa
bile, silya uygun ko$Ullar alunda yine de hareket edebilir.
Dc;unctisti, silyanm diger yapilannm uzakla$tmlmasm-
dan sonra aksonemin hareket edebilmesi iki ko~ula bag-
hdir: (1) ATP'nin varhg1 ve (2) ozellikle uygun oranlarda
magnezyum ve kalsiyum konsantrasyonun u saglayan
uygun iyon ko~ullarmm varhg1. Dordiinciisti, silyanm
one dogru hareketi s1rasmda silyamn on kenanndaki c;ift
ltibiiller yukan ve d1~a dogru hareket ederken arka kenar-
dakiler yerlerinde kahr. Be~incisi, adenozin trifosfataz
(ATPaz) enzimatik aktivitesine sahip dinein proteininden
ed. New York: Garland Science, 2014.
Bohdanowicz M, Grinstein S: Role of phospholipids in endocytosls,
phagocytosis, and macropinocytosis. Physiol Rev 93: 69, 2013.
Boya P, Reggiorl F, Codogno P: Emerging regulation and f unctions of
autophagy. Nat Cell Biol 15:7 13, 2013.
membrane t raffic control. Nat Rev Mol Cell Biol 14:382, 2013.
Chen S, Novick P, Ferro-Novick S: ER structure and function. Curr Opin
Cell Biol 25:428, 2013.
Drummond IA: Cilia functions in development. Curr Opin Cell Biol
24:24, 2012.
Edidin E: lipids on t he frontier: a century of cell-membrane bilayers.
Nat Rev Mol Cell Biol 4: 414, 2003.
Guerriero CJ, Brodsky JL: The delicate balance between secreted
protein folding and endoplasm ic reticulum-associated degradation
in human physiology. Physiol Rev 92:53 7, 20 12.
Hamasaki M, Shlbuta ni ST, Yoshimori T: Up-to-date membrane blo-
genesis in the autophagosome format ion. Curr Opin Cell Biol
25:455, 2013.
Hla T, Dannenberg AJ : Sphingolipid signaling in metabolic disorders.
Cell Metab 16:420, 2012.
lnsall R: The interaction between pseudopods and extracellular signal-
ling during chemotaxis and directed migration. Curr Opin Cell Biol
25:526, 2013.
Jin T: Gradient sensing during chemotaxis. Cu rr Opin Cell Biol 25:532,
2013.
Kikkawa M: Big steps toward understanding dynein. J Cell Biol
202:15, 2013.
lamb CA, Yosh imori T, Tooze SA: The autophagosome: origins
unknown, biogenesis complex. Nat Rev Mol Cell Biol 14:759, 2013.
Marzetti E, Csiszar A, Dutta D, et al: Role of mitochondria l dysfunction
and altered autophagy in cardiovascular aging and disease: from
mechanisms to therapeutics. Am J Physiol Heart Circ Physlol
305:H459, 2013.
Nakamura N, Wei JH, Seemann J: Modular organization of the mam-
malian Golgi apparatus. Curr Opin Cell Biol 24:467, 2012.
Nixon RA: The role of autophagy in neurodegenerative disease. Nat
Med 19:983, 20 13.
Smit h JJ, Aitchison JD: Peroxisomes take shape. Nat Rev Mol Cell Biol
14:803, 20 13.
van der Zand A, Tabak HF: Peroxisomes: offshoots of the ER. Curr
Opin Cell Biol 25:449, 2013.

26
 B0L0M 3

Protein Sentezi, Hiicre i~levi ve Hiicre

~ogalmas1n1n Genetik Kontrolii

Genlerin viicuttaki bilti.in hi.icrelerin c;:ekirdeklerinde
bulundugu, anne-babadan c;:ocuklara gec;:en kahtsal ozel-
likleri kontrol ettigi, aslmda herkes tarafmdan bilinir.
Ancak c;:ogu ki$i viicuttaki hilcrelerin tumi.ini.in i$levleri-
nin aym genler tarafmdan her gun kontrol edildiginin
fark..nda degilclir. Hi.icre ic;inde hangi enzimin, hangi kim-
yasal maddenin ve hangi sentezin yap1lacagm1 tayin eden
genler hticre i$levini kontrol etmektedir.
~ekil 3-l'de genetik kontrolt1n genel $emas1 izlen-
mektedir. Deoksiribonukieik asit (DNA) ad1 verilen her
gen, ba$ka bir niikleik asit olan riboniikleik asit (RNA)'in
yap1mm1 otomatik olarak kontrol etmektedir. RNA da
hiicre ic;:inde yayilarak ozgi.il protein yap1mm1 kontrol
eder. <;ekirdek i<;indeki genetik $ifrenin aktanlrnasmdan
{transkripsiyon), RNA $ifresine c;:evrilip donii$ti.lriilme-
sine (translasyon) ve hticre sitoplazmasmda protein olu$-
masma kadar olu~n bi.itiin i$lemler gen ehspresyonu.
(ifadesi) olarak tammlamr.
Her hticrede yakla$tk olarak 30.000'den fazla farkh
gen bulundugundan, teorik olarak c;:ok say1da farkh hiic-
resel proteinlerin olu$ma olas1hg1 varchr. Gerc;:ekte
DNA'run aym segmentinde (aym gentle genetik $ifre
aktanm i$lemi (transkript) yap1hrken, hi.icre tarafmdan
birden fazla yolun izlenmesi ile degi$ik tipte farkh prote-
inlerin sentez edilmesi saglanmaktadir. insandaki c;e$itli
olc;:iilen DNA <;ift sannaltru olu~turur. ~ekil 3-2'de boyle
bir moleki.iltin c;:ok kJSa bir pan;as1 gortilmektedir. Bundan
sonraki birkac; paragrafta ac;tklanacag,1 gibi bu moleki.il,
birka<; basit kimyasal bile~igin diizenli bir ~ekilde birbir-
lerine baglanmasmdan olu~maktadn.
DNA'mn Temel Yap, Elemanlan
~ekil 3-3'te DNA'yi olu~turan temel kimyasal bile~ikler
gori.ilmektedir. Bunlar (1) fosforih asit, (2) deoksinboz ad1
verilen ~eker ve (3) don adet temel azotlu bazdan olu~ur
ki bunlar iki adet pi.irin (adenin ve guanin) ile iki adet
pirimidin (timin ve sitozin) ic;:ermektedir. ~ekil 3-6'da
gorilldiigii gibi, fosforik asit ve deoksiribozun olu~tur-
dugu c;ift sarmal heliks zinciri DNA molekiili.\ntin iskele-
tini olu~tururken, azotlu bazlar (ptirin ve pirimidin) bu
iki sarmal arasmda yer alarak onlan birbirlerine
baglamaktadir.
Nukleotidler
DNA olu$umunun birinci basamag1, bir molektil fosforik
asit ile bir molekul deoksiriboz ve dort temel bazdan
Plazma 9ekirdek
zan zan
\
I

'
hiicre tiplerinde sentez edilen degi$ik protein c;:e~itleri-
9ekirdek
nintoplam sayis1 yakla~1k olarak en az 100.000'dir. ~ DNA Gen ! DNA)
Hi.icresel proteinlerin baztlan yap1sal proteinlerdir.
Bunlar <;~itli lipit ve karbonhidratlarla birle~erek, BolUm
2'de tar~1ld1g1 gibi, hi.icre i<;inde bulunan c;e$itli organel-
lerin yap1Sm1 olu$tururlar. Proteinlerin en bi.iyiik boli.i-
!
"-A/"
6R~~
DNA
transkripsiyonu

I
T ranskripsiyon

RNA olu~umu
D <) 0
miinii hiicre ic;inde farkh kimyasal reaksiyonlan katalize RNA ,,
dlmlenmesi

l
eden enzimler olu~t:urmaktad1r. Omegin, hi.icreye enerji mRNA ~ Translasyon
saglayan biiti.in oksidatif reaksiyonlan enzirnler hizland1-
nrken, lipitlerin, glikojen ve adenozin trifosfat (ATP) gibi R"",aml& RNAta,mm~,
<;;e$itli kimyasal maddelerin sentezlerini de amrmaktad1r.
~(£
. mRNA
mRNA'nm
Protein olu 9umu

/~
H0CRE <;EKIRDEGiNDE BULUNAN Hucre Hucre

GENLER PROTEiN SENTEZINi l""'M'OO"

Protein
yap1s1

~ /
enzimleri

KONTROL EDER Sitozol J HOcre i~levi

Hi.icre c;ekirdeginde c;:ok sayidaki gen uc; uca birbirlerine ~ekil 3-1. Genlerin hucre i~levini kontrol etme ~emast. mRNA; haberci
eklenerek son derece uzun, molekiil ag1rhg1 milyarlarla RNA.

27
Onite I Fizyolojiye Giri~: Hucre ve Gene/ Fizyoloji

birinin biraraya gelmesiyle olu~an bir nukleik asittin
sentez edilmesidir. B5ylece d5Tl temel bazm her birinin
ayn ayn kanlmalan ile don farkh niikleotid olu~ur:
bunlar deohsiadenilih, deolisitimidilih, deohsiguanilik ve
deoksisitidilik asitlerdir. ~ekil 3-4'te deoksiadenilik asidin
kimyasal yap1s1- izlenmektedir. ~ekil 3-5'te de DNA'yi
olu~turan don temel nukleotidin basit sembolleri
gorulmektedir.
~ekil 3-2. Genin <;ift sarmal heliks yap1s1 izlenmelctedlr. D1~ sarmal
fosforik asit ve riboz ~ekerinden olusur. lki heliks sarmah bir arada
tutan i<; tarafta yer alan purin ve pirimin temel molekulleridir. Bunlar
genin "kod"unu• (~ifreslnl) tayin ederler.
Nukleotidler Birbirlerine Gev~ek~e Baglanan
iki DNA Sarmaltrn Olu~turmak Ozere
Duzenlenir
~ekil 3-6'da DNA'rnn c;ift sannal zincirini olw;turmak
i.lzere c;ok sayidaki nuklcotidin birbirine baglanma ~ekli
gosterilmi~tir. Bu iki sarmal zincirin donu~umli.! olarak
birbirine gev~k c;apraz baglar ile baglandig1 ~ekil 3-6''mn
merkezinde yer alan kesik c;izgilerle belirtilm~tir. Fosforik
asit ve deoksiriboz molekullerinin birbirlerini izleyerek
yer ald1klanna ve boylece her bir DNA sarmaltmn iskele-
tini olu~turduklanna dikkat ediniz. Purin ve pirimidin
temel moleki.!lleri deoksiribozun kenanna baglanm~lar-
dJT. Aynca pi.lrin ve pirimidin temel molekulleri arasmda
~ekilde kesik c;izgilerle gosterilen gev~ek hidrojen baglan
bulunmaktad1r. Bu baglar DNA c;ift zincir sannahmn kar-
~1hkb zincirlerini bir arada tutmaktad1r. Ancak su nokta-
lara dikkat edilmesi gerekir:
1. Bir zincirde bulunan ve bir pUrin baz1 olan adenin'in
her biri, her zaman diger zincirde bulunan bir
pirimidin baz1 olan timine baglanmaktadir.
2. Bir p1.lrin bazt olan guanin'i11her biri ise her zaman
pirimidin baz1 olan sitozine baglamr.
Boylece, ~ekil 3-6'da gosterildigi gibi tamamlay1C1 baz
c;iftlerin dizisi CG, CG, GC, TA, CG, TA, GC, AT ve AT

Fosforlk aslt O
11
H 0 - P- 0 H
I
0
I
H
Oeokslrlboz H
H
I /
H o.__J
I
O- H
H- O
C c, C H
I ' c....- ,
H /I H
H 0
I
H
Bazlar H---.._ .....-H
7
N......_ c ,..,c N
H
\
N- C
~
0
H
I
H C !I I O- C C- <;: - H
'-N__..... C ......._N~ C- H
\ .f I
N- C H
/ H
I '-H
H
Adenin Timin
H
0
II
C N= C
"/ N- H

H- C
N ......_ C/
~
N- H
I / H
N__..... C ......._N?'C- N'-H
0 c,
I
N- C~
_l - H
/ I \
H H H
Guanin Sitozin
POrinler Primidinler
Sekil 3-3. DNA'nin yap1ta~lan.

28
 BOLOM 3 Protein Sentezi, Hucre i~levi ve Hucre <;ogalmasmm Genetik Kontrolu

H-...... N'......-H I I
I I
Adenin I I I
.fN......_ c / c ¾ N A T
H- C II I I
- P- D- - P- 0 -
Fosfat " N,...... c ' N~ C- H Deoksladenilik asit Deoksitlmidilik asit
0 H HI
II i/0 ---c- H Deoksiriboz
I
H- 0 - P- O- C- C I
I I "-c_,....c- H I
O H /1 I I
I H o H I I
H I G C
H I I
- P- D- - P- 0-
~ekil 3-4. DNA'y1 olu~uran nOkleotidlerden biri olan deoksiadenilik
Deoksiguanilik asit Deoksisitldllik asit
asit.
~ekil 3-5. DNA'y1olu~turmak Ozere birle~en dort nOkleotidin sembol-
leri. Her nOkleotit fosforik aslt (P): deoksiriboz (D) ve dort nOkleotid
bazdan birini i~erir. Bu bazlar: A, adenin; T, timin ; G, guanin; veya C,
sitozin'dir.

- d- a - d - a - d a l d- a - d- a - d- a l d- a - d - a - d- a - d -
1 I l l I I I I I
0 0 0 ~ 0 ~ 0 1 1
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
C C G T C T G A A
I I I I I I I I I
- P- D- P- D- P- Dt P- D- P- D- P- Dl P- D- P- D- P- D-
~ekil 3-6. DNA'nin ,;ift sarmall1 zincirinde deoksiriboz
ni.ikleotidinin yerle~im dOzeni.

DNAzinciri
- a - d - O- d - O- d - O- d - O- d - O- d - O- d - a - d - O- d -
1 I I I I I I I I
8 8 J V 8 V O i ~
I \
I \ ~
I \
I \
I \
CC GU C U G \
I I I I I I I ~
~ekil 3-7. Riboz nOkleotidlerinin bir DNA zinciri ile P-R-P-R-P-R-P- R-P-R-P-R-P-R ~/
f \ Trifosfat
birle~erek genetik ~ifreyi genden sitoplazmaya ta~1- RNA molekOIO p V
yan bir RNA molekOIOnO olu~urmas1. RNA polimeraz
enzimi DNA zinciri boyunca hareket ederek RNA mo-
lekOIOnO olu~t urur.
; "" I ~ "-v
RNA polimeraz

duzenindedir. Hidrojen baglanmn gev~ekhgi nedeniyle.
hticre i~levleri sirasmda bin,;ok kez oldugu gibi bu c;ok
gev~ek hidrojen baglan sarmaldaki c;ift zincirin birbirin-
den kolayhkla aynlmalanni saglar.
~ekil 3-6'da gorulen DNA'yi uygun fiziksel gorunume
getirebilmek ic;in, sadece zincirin iki ucundan cutup
bukerek heliks ~ekhnin verilmesi yeterlidir. ~elill 3-2'de
goruldugu gibi, DNA molekuluntin her tam donil~ yapan
heliks luvnmmda on ni.ikleotid r;ifti yer alm1~t1r.
GENETiK ~iFRE
DNA zincirinin one.mi, hilcre ic;indeki proteinlerin olu-
~umunu kontrol etme yeceneginden ileri gelrnektedir. Bu
gore.vi genetik }ijre ile yapmaktadir. Bir DNA
molekilltintin iki zinciri ~ekil 3-7'de tistte gorl\ldtigil gibi
birbirinden aynhrsa, her bir zincirin yanmda bulunan ve
birbiriyle e~le~en pilrin ve pirimidin temel molektilleri
ac;1ga r;1kar. Genetik ~ifreyi olu~turan, bu e~l~en temel
molekiillerdir.
Genetik ~ifre, ardi sira dizilen baz "tic;ltiler"inden
olu~ur; ard1~1k i.i<; baz bir ~ifre kelimesini olu~turur. Bu
ard1~1k uc;luler hucre ic;inde sentezlenecek olan protein
molekulundeki amino asitlerin dizili~ duzenini kontrol
ederler. ~ekil 3-6'da DNA molekilli.\ntin tist zinciri soldan
saga dogru okundugunda GGC, AGA, CTT olarakgenetik
~ifreyi ta~1d1g1 ve uc;lulerin oklarla birbirlerinden aynl-
d1klanna dikkat ediniz. Bu genetik ~i freyi ~ekil 3- 7 ve
~ekil 3-S'de izledigimizde birbiri ard1 s1ra dizili olan bu
29
 Onite I Fizyolojiye Glri~: Hiicre ve Gene/ Fizyoloji
c c GI u c ul G A
P-k-P-k-P-k P-k-P-k-P-k P-k-P-k-P-k-
Prolin ~ Serin ~ Glutamik asit
il<; il<;;h.iniln her biri s1ras1 ile prolin, serin ve glutamih asit
gibi il<; amino asittin yeni olu$an bir protein molektilO
i<;;indeki yerle$iminden sorumlu oldugunu goriiyoruz.
H0CRE <;EKIRDEGiNDE BULUNAN DNA
$1FRESiNiN HUCRE
SiTOPLAZMASINDAKI RNA'YA
AKTARILMASI-KOPYALAMA i_iLEMi
DNA'mn hucrenin <;ekirdeginde yer ahnas1, buna kar~m
hucrenin i$levlerinin <;;ogunun sitoplazmada ger<;el<le~-
mesi soz konusu oldugundan, <;ekirdegin DNA genlerinin
siroplazmadaki kimyasal reaksiyonlan kontrol etmesi
i<;in baz1 yollar olmahdu. Bu kontrol ba~ka bir ni.ikleik asit
olan ve yaprm1 <;ekirdekte bulunan DNA tarafrndan kontrol
edilen ribonukleik asit (RNA) arac1hgi ile gen;ekle~tirilir.
Bolyece, ~elw 3-7'de gosterildigi gibi, $ifre RNA'ya aktan-
hr. Bu ~lerne transkripsiyon (kopyalama) ad1 verilir. Daha
sonra RNA <;ehirdegin porlanndan difuzyonla sitoplaz-
maya ge<;er ve burada protein sentezini kontrol eder.
RNA <;EKiRDEKTE BiR DNA ~ABLONUNDAN
SENTEZ EDiLiR
RNA sentezi esnasmda DNA molekillilne ait iki zincir
ge<;ici olarak aynhr. Daha sonra bu iki zincirden bir
tanesi, RNA moleki.iltintin sentezi i<;in ~ablon olarak kul-
lamhr. DNA'daki $ifre il<;li.ileri RNA'daki tamamlay1C1
i.i<;lti $Ure yap1lanmn i.i<;li.i $ifre yap1lanmn (kodon ad1
veriJen) olu$maStm saglar. Bu kodonlar hticre sitoplazma-
smda sentezlenecek olan proteinlerin amino asit dizilim-
lerini kontrol etmektedir.
RNA'mn Temel Yap, Ta~lan. RNA'nrn yap1S1m olu~tu-
ran yap1 elemanlan iki farkhhgm d1$tnda hemen hemen
DNA'mn aymdtr. Bu farkl1hgrn birincisi, bir ~eker olan
deoksiribozun RNA'nm yap1smda yer almamas1d1r. Onun
yerine, bile$irnine fazladan hidrojen iyonu eklentisi ile
hafif<;;e farkh ba$ka bir ~eker olan riboz bulunmaktadu.
1kinci olarak, timin yerine ba$ka bir pirimidin olan urasil
ge<;mi$tir.
RNA Nukleotidlerinin Olu~umu. Daha once DNA sen-
tezinde tarif edilen ~ekilde RNA yap1 elemanlan ttpaup
aym olarak RNA 11.ulzleotidlerini olu$tutur. Burada da
tekrar don farkli ni.ikleotid RNA sentezi i<;in kullamhr. Bu
niikleotidler temel olarak adenin, guan.in, sitozin ve urasil
ic;:erirler. Dikkat edilirse bir istisna d1$mcla, yani timin
yerine ba$ka bir pilimidin olan urasilin ge<;mesi d~mda
biitun bunlar DNA'nm ternel mollekulleri ile aymdu.
30
A ~ekil 3-8. 0~ RNA "kodunu" -CCG, UCU ve GAA-gosteren bir
RNA molekulOnOn par,;as1. Bunlar bOyOmekte olan RNA zincirine
s1ras1 ile pro/in, serin ve g/Utamik asit amino asitlerinin baglan-
malanni kontrol eder.
RNA Nukleotidlerinin "Aktivasyonu". RNA sentezi-
nin bundan sonraki basamagim olu~turan a$ama RNA
ni.ikleoticllerin RNA polimeraz enzimi tarafmdan "aktive"
edilmesidir. Bu her bir ntikleotidde iki fosfat koktiniln
ilave edilerek trifosfatlann olu~as1 ile ger<;ekle~mekte-
dir (~ekil 3-7'de RNA zincirinin olu$mas1 s1rasmda sag
u<;ta iki RNA nukleotidi izlenmektedir). HUcre i<;indeki
ATP'den saglanan yiihsek enerjili fosfat baglan ile sondaki
bu iki fosfat nilkleotide baglamr.
Bu aktivasyon silrecinin sonunda, yi.iksek rniktarlarda
ATP enerjisi her bir nfikleotid i<;in kullamma hazu hale
getirilmi$ olur. Bu enerji, her yeni RNA ntikleotidini
geli~ekte olan RNA zincirinin sonuna eklemeyi sagla-
yacak kimyasal reaksiyonlan ytirtitmek i<;in kullamhr.
DNA ZiNCiRiNiN $ABLON OLARAK ALINIP
AKTiVE EDiLMi$ NUKLEOTiDLERDEN
RNA ZiNCiRiNiN BiRARAYA GETiRiLMESi-
"KOPYALAMA" i$LEMi
RNA moleki.ili.intin birle;;mesi, ~ekil 3-7'de gosterildigi
gibi RNA polimeraz enziminin etkisi ile gerc;:ekle$ir. Bu
btiytik protein enziminin, RNA molektili.inil olu~turabil-
mesi i<;in <;ok say1da i$levsel niteliginin bulunmas1 gerekir.
Bu nitelikler $Unlardir:
l. DNA zincinin ba$lang1<;; geninin hemen onundeki
ntikleotid dizisine ba~lauc1 (promoter) ad1 verilir.
RNA polimeraz bu ba~lat1c1y1 tamyacak uygun
tamamlayic1 yap1dadrr ve ona baglamr. Bu RNA
molektili.iniln olu$umunun ba~lamas1 i<;in gerekli
ilk ad1md1r.
2. RNA polimeraz promotere b_agland1ktan sonra
DNA sarmalmm yakla~tk iki donU$1Uk boltimi.i-
niln sarmahmn a<;1lmasma ve iki zincirin a<;1lm1$
sarmal k1s1mlannm birbirinden aynlmasma neden
olur.
3. Polimeraz daha sonra DNA zinciri boyunca hareket
eder ve hareketinin her a$amasmda ge<;ici olarak
iki DNA zincirini ac;arak, ge<;ici olarak birbirinden
ayinr. Polimeraz zincir boyum.-a hareket ederken
olu~an RNA zincirinin sonuna yeni olu~mu$ olan
RNA ntikleotidlerini ilave eder. Bu i~lem a~agidaki
a~amalarda ger<;ekl~i.r:
a. llk olarak nukleoplazma i<;; inde DNA zincirinin
sonunclaki baz ile RNA ni.ikleoticlinin baz1 ara-
smda hidrojen baglan olu$ur.
b. Daha sonra RNA polimeraz teker teker bu RNA
nukleotidlerinin her birinde bulunan i.ic; fosfat
koktiniln ikisini kopanr. Kmlan yiiksek-enerjili
 BOLOM 3 Protein Sentezi, HOcre l~levi ve HOcre <;ogalmasmm Genetik Kontrolu

fosfat bagmdan biiyi.ik rniktarda enerji serbest-
l~ir. Serbestle$en bu yiiksek enerji btiyilyen
RNA zincirinin ucunda yer alan riboz ile nuk-
leotid uzerinde geri kalan fosfat arasmda
kovalan baglar olu$turur.
c. RNA polimeraz DNA geninin sonuna geldi-
ginde, zincir-sonlandiran dizi ad1 verilen yeni
bir DNA ntikleotid dizisiyle kar$1la$1I. Bu, poli-
merazm DNA zincirinden aynlmasma neden
olur. Polimeraz, daha fazla yeni RNA zincirle-
nm olu$turmak tizere tekrar tekrar
kullamlabilir.
d. Yeni RNA zinciri olu~tukc;a DNA ~blonu ile
olan zay1f hidrojen baglan aynhr, c;tinkil
DNA'nm kendi tamamlaym DNA zincirine
baglanmak ic;in egilirni daha fazlad1r. Boylece
DNA'dan uzakla$tmlmaya zorlanan RNA zinciri
niikleoplazmaya sahmr.
Boylece DNA zincirinde bulunan $ifre sonuc;ta tamam-
layici RNA zinciri ?ekhnde aktanhr. Riboz nukleotid
bazlan her zaman deoksiriboz bazlan ile a$ag1da izlene-
cegi $ekilde bile$imler olu~turur:
DNA Baz1 RNA Baz1
guanln sitozin
sitozin guanin
adenin urasil
timin adenin
Farkh Tipte Bir~ok RNA Vard1r. RNA ile ilgili ara$tir-
malar devam ederken birbirinden farkh tipteki RNA'larm
bulundugu ke$fedilrni$tir. Baz1 RNA Liplerinin protein
sentezi ile baz, RNA tiplerinin gen diizenlenmesi ile ilgili
olarak i$lev yapuklan veya RNA'nm kopyalanma sonras1
5. Ribozom RNA'st, yakla$tk 75 farkh protein ile bir-
likte ribozomlan olu$turur. Ribozomlar tizerle-
rinde protein molekullerinin bir araya getirildigi
fiziksel ve kimyasal yapilardu.
6. MikroRNA (miRNA) gen kopyalanmasm1 ve tasm-
mas1m diizenleyebilen, tek zincir halinde 21-23
ni.ikleolid h;:eren RNA molekulltidur.
HABERCi RNA-KODONLAR
Haberci RNA molekiilleri uzun ve tek sarmal RNA zincir-
leri bi<;iminde sitoplazmada stispansiyon halinde bulunur.
Bu moleki.iller sayilan birkac; yuzden birkac; bine kadar
degi$en ~lenmemis niikleotid zincirinden olusmaktad1r.
Bunlar DNA genindeki #re uc;li.isiine birebir eslesebilen
tamamlayic1 sifreleri yani kodonlan ta$1rlar. ~ekil 3-8
haberci RNA molekilluniin kil<;iik bir bolilmtinu goster-
mektedir. Kodonlan CCG, UCU ve GAA'd1r. Bu kodonlar
amino asitlerden prolin, serin ve glutamik asiti olu~turur.
~ekil 3-Tde bu kodonlann DNA molekulunden RNA
molekiiliine aktanhnas1 gortilmektedir.
Farkh Amino Asitler i~in RNA Kodonlan: Tablo 3-1
protein molekiilti ic;inde yer alan 22 amino asitin RNA
kodonlarmm listesini gostermektedir. Amino asitlerden
c;ogunun birden fazla kodon ile temsil edildigi goriilmek-
tedir; bir kodon protein moleki.ili.intin ilretiminin
Tablo 3-1 Amino Asitler ve Ba~la ve Dur Sinyalleri
i,;in RNA Kodonlan
Amino Asit RNA Kodonlan
Alanin GCU GCC GCA GCG
Arjinin CGU CGC CGA CGG AGA AGG

degi$iklikleri (posl-lranskripyon modifikasyonu) ile ilgili Asparaj in AAU AAC

olduklan bildiri~tir. Ozellikle, protein kodlamas1 ile Aspartik asit GAU GAC
ilgili olmad1klan ortaya c;1kan baz1 RNA'lann i$levleri Fenilalanin uuu uuc
halen gizemini korumaktadir. A~gida izlenen alu farkl1 Glisin GGU GGC GGA GGG
tipteki RNA tamamen birbirinden farkh ve bagims1z Glutamlk asit GAA GAG
olarak protein yap1mmda rol oynarnaktadu: Glutamln CAA CAG
1. Oncii Haberci RNA (pre-mRNA); ~ekirdek ic;inde Histidin CAU CAC
olgun haberci RNA (mRNA) olu$turma i$lemini izolosln AUU AUC AUA
ba~latan olgunla$mamt$ buyuk tekzincirli RNA'chr. Lizin AAA AAG
Oneil haberci RNA'nm (pre-mRNA) intron.l.ar ve Losin cuu CUC CUA CUG UUA UUG
eksonlar ad1 verilen birbirinden fark.li iki bolumti Metiyonin AUG
vardir. intronlar kesilerek uzalda$tmlir; eksonlar Prolin CCU CCC CCA CCG
son mRNA'da korunur. Serin ucu ucc UCA UCG AGC AGU
2. Kiifiik fekirdek RNA (snRNA) haberci RNA'y1 Slstein UGU UGC
olu$LUrmak tizere pre-mRNA'mn kesilmesini Tirozin UAU UAC
yonetir. Treonin ACU ACC ACA ACG
3. Haberci RNA (mRNA) sentez edilecek olan protein
Triptofan UGG
tipini kontrol etmek tizere sitoplazmaya genetik
Valin GUU GUC GUA GUG
~ifreyi La$Ir.
Ba~la (ZB) AUG
4. Ta$1y 1ct RNA (tRNA); protein molekuli.iniln yap1-
Dur (ZS) UAA UAG UGA
mmda kullamlmak iizere aktive edilmi$ amino
ZB, zincir-ba~latan; ZS, zlnclr-sonland1ran.
asitleri ribozomlara tasu.
31
Unite I Fizyolojiye Giri~: Hucre ve Genet Fizyoloji
ba$lamas1 i<;in "ba~la" i$aretini verirken, ii<; kodon protein
moleki.il i.iretim ~lemini sonlandumaktadir. Tablo 3-l'de
bu iki tip kodondan "zincir-ba?latan" ZB ile, "zincir-son-
landiran" ZS ile gosterilmistir.
TA$1YICI RNA-ANTiKODONLAR
Protein sentezinde temel rol oynayan baska bir RNA
tipine ta$lyi.c1 RNA (tRNA) ad1 verilmektedir, <;iinki.i
protein molekiilleri sentezlenirken, protein molekiille-
rine amino asit molekiillerini tRNA ta?ir. Her tipteki
tRNA ozgiil olarak protein yap1sma girecek 20 amino
asitten biri ile birle?ir. Daha soma tRNA ozgiil tipteki
amino asiclini protein molekiillerinin yap1lacag1 ribozom-
lara ta~mak i<;in bir t~1y1c1 gorevi gori.ir. Ribozomlarda
ozgi.il tipteki ta~iyw RNA'mn her biri mRNA i.izerinde
bulunan ozel sifreyi tamr. Daha sonra tarif eclilecegi gibi
uygun amino asiti, yeni olusmakta olan protein molekiil
zincirinde uygun yere iletir.
Yaklas1k olarak, yalmzca 80 niikleotidden olu$an ta$1-
y1c1 RNA mRNA'ya oranla goreceli olarak daha kii<;iikti.ir.
K1vnlnus ni.ikleotid zinciri t1pk1 }ekil 3-9'da gosterildigi
gibi yonca yaprag1 goriiniimi.indedir. Moleki.ili.in bir
ucunda her zaman bir adenilik asit bulunur; boylece
tasman amino asit, adenilik asitteki ribozun bir hidroksil
grubuna baglamr.
Tas1yic1 RNA'nm fonksiyonu protein zincirini olu$-
turmak i<;in ozgi.il amino asiti bu zincire baglamak oldu-
gunclan, her tRNA tipinin aym zamanda mRNA'daki
ozgiil bir kodona ozgiin olmas1 gerekir. Tas1y1c1 RNA'daki
ozgiil ?ifre antikodon ad1 verilen kars1smdaki ni.ikleotid
amino asit ii<;liisi.indeki $ifreyi tammasm1 saglar.
Antikodon tRNA molektiniin yakla$1k olarak orta yerinde
bulunur (}eldl 3-9'da gosterilcligi gibi yonca yaprag1 sek-
linin alt tarafmdadir. Protein moleki.illerinin olusumu
Olu~an protein
Fenilalanin
~ekil 3-9. Haberci RNA zinciri iki ribozom aras1nda hareket etmektedir.
Sag taraftaki ribozomda gosterildigi gibi her "kodon" ge<;i~i nde
buyuyen protein zincirine bir am ino asft eklenlr. Ta?1y1c1RNA molekul0
her bir ozgi.il amino asiti yeni o lu?an proteine ta~ir.
32
sirasmda antikodon amino asitleri mRNA'nm kodon
amino asitlerine gevsek hidrojen baglan ile tutunur.
Boylece, mRNA zinciri Uzerinde kar$1hk gelen amino
asitler birbiri arch s1ra s1ralanarak yeni olu$an protein
moleki.iltinde uygun olan amino asit dizisini
olt1$tururlar.
RiBOZOM RNA'SI
Hticredeki i.ir;:i.incti-tipteki RNA, ribozom RNA's1; ribozo-
mun yakla?1k yi.\zde 60'm1 olu$lUrur. Ribozomun geri
kalan k1sm1 hem yap1sal proteinlerden, hem de protein
molekiili.i yap1m1 ic;in gerekli enzirnlerin olusturdugu 75
tip proteinden ibarettir.
Ribozomlar, sitoplazma ir;:inde iizerinde protein mole-
kiillerinin sentez edildigi temel fiziksel yaptlardir.
Ribozomlar daima diger iki tip RNA ile birlikte <;ah?ir:
tRNA, yap1lan protein molektiltine eklenmek tizere amino
asitleri ribozoma ta$irken mRNA tiretilen her bit ozgiil
protein tipindeki dogru amino asit s1ralamas1 ii;;in gerekli
bilgiyi de saglar. Boylece ribozomlar, i<;lerinde protein
moleki.illerinin olu?tugu adeta bir fabrika gibi <;ah$trlar.
Ribozomlann ~ekirdek~ik i~inde Olu~umu. Ribozom
RNA's1ru olu$turan DNA genleri, i;;ekirdek ir;:indeki be$
kromozom <;iftine yerle$mi?tir. Bu kromozomlann her
biri bu ozel genlerin <;ok say1da e$deger kopyalanm ta$1-
maktad1r. Bunun nedeni hi.icre ~levi i<;in bi.iyiik miktarda
ribozom RNA'sma gereksinim olmas1d1r.
Ribozom RNA's1 olu$tukc;a, kromozomlara biti?ik
olarak uzanan ozelle$mi$ bir yap1 olan ~ekirdehfikte birik-
tirilir. <;ok miktarda protein sentezleyen hi.icrelerde oldugu
gibi, hi.icrede fazla miktarda ribozom RNA'SJ sentezlen-
mekte ise c;ekirdeki;;ik bi.iyiir. Hi.icre ir;:inde protein sentezi
<;ok azald1gmda ise r;:ekirdek<;ik <;ok kil<;tilerek adeta
gori.inmez olur. Ribozom RNA's1 <;ekirdekc;ikte ozel olarak
~!em gortir ve burada "ribozom proteinleri" ile baglanarak
grani.illi.i yogunlasma tirilnleri olustururlar. Bu i.iri.\nler
ribozomlarm ilkel alt birimlericlir. Bu alt ilniteler daha
sonra <;ekirdek<;ikten serbestle$i.p aynbr ve r;:ekirdek
zarmm genis porlarmdan ge<;erek sitoplazmanm her tara-
fma t~mrr. Alt birimlerin sitoplazmaya ginnelerinden
sonra bunlar olgun, islevsel ribozomlan olustunnak uzere
bir araya gelirler. Dolayi.s1yla, proceinler hucrenin ~ekirde-
ginde degil, hi.icrenin sitoplazmasmda yap1lmaktadn,
<;Unku <;ekirdekte olgun ribozomlar bulunmaz.
miRNA VE K0~0K MUDAHALECi RNA
Hi.icredeki dordunci.i tip RNA, mihroRNA (miRNA).
Bunlar gen kopyalanmas1m di.izenleyen k1sa (21-23 ntik-
leotid i~eren) tek zincir RNA par~alanchr (~ekil 3-10).
miRNA'lar genin DNA'sm1 kopyalayan $ifreyi tas1rlar,
ancak bunu proteinlere aktaramazlar. Bu yuzden s1khkla
 BOLOM 3 Protein Sentezi, Hucre i~levi ve Hucre <;ogalmasmm Genetik Kontrolu

Gen yap1m1 miRNA'lar tarafmdan duzenlenir. Bunun

Proteini §ifreleyen gen m iRNA i<;in miRNA'lar RNA'lann tamamlaym bolgesine baglarur
ve ribozomlar tarafmdan <;evrilmeden once mRNA'mn bas-
lalanmasm1 veya par<;alanmas1m h1zlandmrlar. Hticre
I

i
mRNA'nm ~ R N A'n1n 4;levlerinin normal diizenlenmesinde miRNA'lann onemli
kopyalanmas1 kopyalanmasI
rol oynad1gma ve kanser ve kalp hastahklanmn miRNA
pri-mlRNA
~levlerindeki deg~iklil<ler ile ili$kili olduguna

!/"\. MlkrOi§lemci inarulmaktadir.

..__,. kompleksi Diger bir mRNA tipi ise kil~ilh mildahaleci veya sustu-
<;ekirdek

Sitoplazma
i pri<>iRNA
ruw. RNA (siRNA) veya kisa miidahaleci RNA'du.
siRNA'lar ozgUl genlerin yap1mm1 engelleyen 20-25 niik-
leotid uzunlugunda k1Sa <;ift zincirli RNA'lardir. Bunlar
mikroi$lemci kompleks tarafmdan c;ekirdekte ozel genle-

I Pri-miRNA'nm
srtoplazmaya ta§Inmas1
rin kopyalanma i$lenmelerini engellerler. Bu siRNA'lar
sitoplazmaya girdikten soma RISC susturrna kompleksini

i-S ~•,o Pre-miRNA'nIn

aktill~tirerek mRNA kopyalanmasm1 engellerler.
siRNA'lar genin ic;inde herhangi bir ozgul dizilenme bic;i-
minde ?ekillendirilerek her gen dizilimine uygun hale
getirilebildiklerinden niikleolid dizilimi bilinen herhangi
ki.ic;:Ok RNA bir genin susturulmas1 i<;in kullamlabilirler. Baz1 ara$Ltr-
i,iftleri halinde i?lenmesi
rnacilar siRNA'larm hascahklann patofizyolojisine kanlan
+
~ genleri susturabilmek ii;in yararh tedavi aradan olabile-
+ ceklerini one surmektedirler.
~ RISC

+
~~~~................. 11111®1111111
~ - ..
~ - kompleksi
mRNA'mn pari;alanmas, 9evirinin bask1lanmas1
~ekil 3-10. Gen ekspresyonunun mikroRNA (miRNA) taraf1ndan
dOzenlenmesi. Genin birincil kopyalama i~lemi hOcre <;ekirdegi i<;inde
mikroi~lemci kompleks tarafmdan uyanlan bir genln etkisi ile pri-
miRNA'lardan p re-miRNA'lan olu?turulur. Pre-miRNA'lar daha sonra
sitoplazmada kesici yard1m1 lie lleri i~leme tabi t ut ulur. Kesici, RNA
ile uyanlan susturucu kompleks (RISC} olu~umuna yard1mcI olan ve
miRNA olu~mas1m saglayan bl r enzirndir. Bu m iRNA' lar, RNA'rnn
tamamlay1c1 bolgesine baglanarak ve <;evirimi bask1layarak veya
mRNA'nm ribozoma <;evrilm esinden once mRNA'nin par~alanmas1n1
artJrarak gen ekspresyonu i?lemini dOzenlerler.
$ifre olu$turmayan RNA olarak tammlamr. miRNA'lar
hticre tarafmdan L?lenerek mRNA'yi lamamlayict olacak
ve gen anlat1mm1 azaltacak molekUller olurlar. miRNA'la-
rm olu$umunda daha uzun oncul RNA'lann ozel olarak
i$lemesi yer ahr. Bu RNA'lar pri-mtRNA adm1 abr ve
bunlar genin oncfi kopyaland1r. Pri-miRNA'da hucre
i;ekirdegi i<;inde mikroi~lemci kumplehs tarafmdan i$lene-
rek sap-halka $ekhnde 70 nukleotidden olu~an pre-
miRNA 'lara doni.i~ti.irtili.ir. Daha soma bu pre-miRNA'lar
hucre sitoplazmasmda ozel bir kesici enzim yarduru ile
i.$lenir, Bu enzim RNA ile indiihlenen sessizle~tirici homp-
leksin (RNA-induced silencing complex; illSC) baglan-
masma ve miRNA olu~umuna neden olur.
RIBOZOMLAR OZERiNDE
PROTEiN OLU~UMU-<;EViRi i~LEMi
Bir haberci RNA molekuli.i bir ribozomla baglann kurdugu
zaman, RNA baz dizisi tarafmdan daha onceden belirlen-
mi$ "zincir-ba~latan" kodon ad1 verilen ozelle~mi~ RNA
molektilunden ba$layarak ribozom boyunca harekeL eder.
Daha soma ~ekil 3-9'da gosterildigi gibi haberci RNA
ribozom boyunca hareket ederken protein molekilltini1
olu$LUtut. Bu RNA $ifresine <;evrilip donti$ttittilme 4,le-
mine <;eviri (translasyon) ad1 verilir. Boylece, Leypteki
bandm hareketi sirasmda okunmasma benzer $ekilde
haberci RNA'daki $ifrenin ribozom tarafmdan "oktm-
mas1" saglamr. Daha soma 'zinciri sonland1r' veya 'dur'
kodunu kayarak ribozomun i.izerinden gec;erken, protein
moleki.ili\ntin yap1mmm sona erdigi i$ateti ahmr ve
protein moleki1li.i sitoplazma ic;ine serbestle$tirilir.
Poliribozomlar. Tek bir haberci RNA moleki1lil aym
anda farkli ribozomlarda birden fazla protein molekli-
ltinti olu~turabilir, c;ilnki.i RNA sarmah ilk ribozomu terk
ederken ~eltil 3-9'un sol alt tarafinda ve ~ekil 3-ll'de
gosterildigi gibi birbirini izleyen ribozomlara gec;ebilir.
Her bir ribozomdaki protein rnolektillerinin olu~umu
farkh geli~im a$amalarmdadir. Sonuc; olarak s1khkla
ribozom ki.imeleri olU$Ur. Tek bir haberci RNA ilzerine
3-10 ribozom aym anda tutunmaya ba$lar ve olu~an bu
ribozom ki.imeleri poliribozomlar olarak adlandmhr.
Burada ozclhkle i~aret edilmesi onemli olan, haberci
RNA'nm herhangi bir ribozomda proLein moleki.ilu olu-
~umuna sebep olabilecegidir: Yani belirli tipteki
33
Ünite I Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

Haberci Ribozom
RNA Küçük alt
Taşıyıcı RNA birim

Büyük
alt birim
Amino asit Endoplazmik Polipeptit
retikulum zincir

Şekil 3-11. Ribozomların fiziksel yapısı ve protein molekülünün oluşumu sırasında haberci RNA, taşıyıcı RNA ve endoplazmik retikulum ile işlevsel
ilişkisi görülmektedir (Dr. Don W.Fawcett’ın izniyle, Montana).

Amino asit AA1 AA2 AA20

+ + +
ATP ATP ATP

Aktive edilmiş amino asit AMP AA1 AMP AA2 AMP AA20
+ + +
tRNA1 tRNA2 tRNA20

RNA–amino asit kompleksi tRNA1 AA1 tRNA2 AA2 tRNA20 AA20

+ + +

Haberci RNA GCC UGU AAU CAU CGU AUG GUU

GCC UGU AAU CAU CGU AUG GUU

tRNA, haberci RNA ve
tRNA13

tRNA20
tRNA1

tRNA5

tRNA3

tRNA9

tRNA2

amino asit arasında

oluşan kompleks
AA1

AA5

AA3

AA9

AA2

AA13

AA20

GTP GTP GTP GTP GTP GTP GTP Şekil 3-11. Bir protein molekülünün oluşmasında görülen
kimyasal olaylar. AMP, adenozin monofosfat; ATP, adenozin
Protein zinciri AA1 AA5 AA3 AA9 AA2 AA13 AA20
trifosfat; tRNA, transfer RNA

proteinlerin yapımı için özel bir ribozom yoktur.
Ribozomlar kimyasal reaksiyonların yer aldığı basit fizik-
sel üretim yapılarıdır.
Çok Sayıda Ribozomun Endoplazmik Retikuluma
Tutunması. Bölüm 2’de birçok ribozomun endoplazmik
retikuluma tutunduğuna değinilmişti. Bunun nedeni,
oluşan protein moleküllerinin başlangıç ucunda, endop-
lazmik retikulum üzerindeki özel reseptörlere hızla bağ-
lanan amino asit dizilerinin bulunmasıdır; bu durum
moleküllerin, retikulum duvarına penetre olmalarına ve
endoplazmik retikulum matriksine girmelerine neden
olur. Ribozomların, endoplazmik retikuluma doğru
çekilip matrikse girdiği retikulum bölgelerinde granüllü
bir görünüm oluşurken bu sırada ribozom tarafından
protein molekülünün yapımı hala devam etmektedir.
Şekil 3-11’de haberci RNA ile ribozom arasında işlev-
sel işbirliği ve ribozomların endoplazmik retikulum
zarına tutunmaları görülmektedir. Aynı haberci RNA
34
zincirine cevap olarak birçok ribozomda çeviri işleminin
aynı zamanda yapıldığına dikkat ediniz. Dikkat çekici bir
diğer nokta da, yeni oluşan polipeptit (protein) zincirle-
rinin endoplazmik retikulum zarından endoplazmik mat-
rikse geçişleridir.
Burada işaret edilmesi gereken önemli bir nokta da,
içlerinde çok miktarda protein içeren salgı veziküllerinin
oluştuğu bez yapısındaki hücreler haricinde, ribozom-
larda oluşan proteinlerin çoğunun endoplazmik retiku-
lum yerine doğrudan sitozole serbestlenmesidir. Bu
proteinler enzim özelliği taşır ve hücrenin kendi iç yapısal
proteinleridir.
Protein Sentezinin Kimyasal Basamakları. Protein
molekülünün sentezinde görülen bazı kimyasal olaylar
Şekil 3-12’de gösterilmiştir. Bu şekilde AA1, AA2 ve AA20
ile işaret edilen birbirinden farklı üç amino asitin temsili
tepkimeleri görülmektedir. Bu tepkime basamakları sırası
ile şu şekildedir:
 BÖLÜM 3 Protein Sentezi, Hücre İşlevi ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü
1. Her bir amino asitin aktive olduğu kimyasal reak-
siyon sırasında ATP amino asit ile beraber adenoa-
denozin monofosfat kompleksini oluşturur ve
yüksek-enerjili iki fosfat bağı bu süreçte
kullanılır.
2. Aktifleştirilen amino asit fazladan bir enerjiye
sahiptir ve kendi özgül taşıyıcı RNA’sı ile birleşerek
bir amino asit-tRNA kompleksi yaparken aynı
zamanda adenozin monofosfatı serbestleştirir.
3. Amino asit kompleksini taşıyan tRNA, ribozom
molekülündeki haberci RNA molekülü ile bağlantı
kurar. Burada taşıyıcı RNA’nın antikodonu haberci
RNA’nın özgül kodonuna geçici olarak tutunarak
protein molekülünü oluşturmak için, amino asiti
dizide uygun yere yerleştirir.
Daha sonra ribozomda bulunan proteinlerden biri olan
peptidil transferaz enziminin etkisi ile birbirini izleyen
amino asitler arasında peptit bağları oluşur; böylece protein
zincirine yapılan yavaş fakat devamlı eklemelerle zincir
uzar. Bu kimyasal olaylar, ilave olarak yüksek enerjili iki
fosfat bağının enerjisine ihtiyaç gösterir. Protein zincirine
her bir amino asitin eklenmesi için, toplam olarak dört
yüksek enerjili bağın kullanılması gerekmektedir. Bu
nedenle hücrede en çok enerji tüketen işlemlerin başında
proteinin hücreiçi sentezi gelmektedir.
Peptit Bağlanması. Protein zincirinde ard arda yer alan
birbirini izleyen amino asitler birbirleri ile aşağıdaki tipik
tepkimeyle bağlanırlar:
NH2 O H R
R C C OH + H N C COOH
NH2 O H R
R C C N C COOH + H2O
Bu kimyasal tepkimede birinci amino asitin COOH
bölümünden hidroksil kökü (OH) ayrılırken, diğer amino
asitin NH2 bölümünden de (H+) iyonu ayrılmaktadır. Bu
ayrılanlar birleşerek suyu oluştururken yan yana bulunan
iki amino asitin üzerinde yer alan reaktif bölgeler birle-
şerek bir tek molekül oluştururlar. Bu işleme peptit bağ-
lanması adı verilir. Bundan sonra eklenecek her bir amino
asit için ilave yeni peptit bağları oluşur.
HÜCREDE DİĞER MADDELERİN
SENTEZİ
Daha önce anlatıldığı şekilde oluşan binlerce protein
enzimi, hücredeki bütün öteki kimyasal tepkimeleri
kontrol eder. Bu enzimler lipitlerin, glikojenin, pürinlerin,
primidinlerin ve diğer yüzlerce maddenin sentezini des-
tekler. Bu sentez işlemlerinden birçoğunun karbonhidrat,
lipit ve protein metabolizması ile olan ilişkileri Bölüm
68-70 arasında tartışılmıştır. Bütün bu maddeler sayesinde
hücreler birçok fonksiyonları yapılabilmektedir.
HÜCREDE BİYOKİMYASAL AKTİVİTE VE
GENETİK İŞLEVLERİN KONTROLÜ
Buraya kadar yapılan tartışmalarda, hücrenin hem fizik-
sel hem de kimyasal işlevlerinin genler tarafından kontrol
edildiği açıkça ortaya konulmuştur. Bununla birlikte,
genin kendi aktivitesinin de kontrol edilmesi gerekmek-
ÜNİTE I
tedir. Aksi halde hücrenin bazı kısımları çok büyüyebilir
veya kimyasal tepkimelerin abartılı etkisi ile hücreyi
ölüme götürebilir. Her hücrede, hücre işlevlerinin adım
adım ilerlemesini sağlayacak olan güçlü bir iç geribildi-
rim kontrol mekanizması vardır. Böylece hücre içinde
çeşitli işlevlerin birbiri ardı sıra düzenli bir şekilde ilerle-
mesi sağlanır. Her bir gen için (yaklaşık 30.000’den fazla
gen vardır) en az bir tane böyle bir geribildirim kontrol
mekanizması vardır.
Temelde hücrenin biyokimyasal aktivitesini kontrol
eden iki yöntem bulunmaktadır: Bunlar (1) genetik
düzenleme, genlerin aktivasyon derecesinin ve gen ürün-
lerinin oluşumunun genin kendisi tarafından kontrol
edilmesi ve (2) enzim düzenleme, hücre içinde oluşan
enzimlerin aktivite düzeylerinin kontrol edilmesidir.
GENETİK DÜZENLEME
Genetik düzenleme veya gen ekspresyonunun (gen anla-
tımı) düzenlenmesi, çekirdekteki genetik şifrenin kop-
yalanmasından sitoplazma içinde protein oluşumuna
kadar geçen tüm süreci kapsar. Gen ekspresyonunun
düzenlenmesi, tüm canlı organizmaların çevresel deği-
şikliklere uyum sağlamasına yarar. Birbirinden farklı
hücre, doku, organlara sahip hayvanlardaki gen eks-
presyonunun farklı düzenlenmesi pek çok farklı hücre
tiplerinin her biri için özgün olan işlevin yerine getiril-
mesini sağlar. Her ne kadar kardiyak miyosit ile böbrek
tübül epitel hücresi aynı genetik şifreyi taşırlarsa da
kardiyak hücrede ifade edilen pek çok gen böbrek
hücresi tarafından eksprese edilmez. Gen “ekspresyonu-
nun” son ölçütü, ne kadar gen ürününün (proteinin)
oluştuğudur. Çünkü proteinler genler tarafından ger-
çekleştirilen özgül hücre işlevini belirler. Şifrenin trans-
kripsiyon işlemi yolundaki her herhangi bir noktasında
gen ekspresyonu düzenlenebilir.
Promoter Gen Ekspresyonunu Kontrol Eder. Hücre
proteinlerinin sentezi karmaşık bir süreç olup bu süreç
DNA’nın RNA’ya kopyalanması ile başlar. DNA transkrip-
siyonu genin promoter bölgesinde bulunan düzenleyici
elemanlar tarafından kontrol edilir (Şekil 3-13). Tüm
memeliler dahil olmak üzere ökaryotlarda temel promo-
ter bölgesi TA TA kutusu olarak adlandırılan yedi baz
(TATAAAA) diziliminden oluşur. TATA bağlayıcı protei-
nin ve diğer önemli şifre transkripsiyon faktörlerinin
hepsi topluca transkripsiyon faktör IID kompleksini oluş-
turur. Buna ilave olarak transkripsiyon faktör IID komplek-
sinin bağlandığı bu bölgeye DNA şifresinin RNA’ya
aktarımını kolaylaştıran DNA ve RNA polimeraz 2’ye
bağlanan transkripsyon faktörü IIB bağlanır. Bu temel
35
Unite I Fizyolojiye Girir Hucre ve Gene/ Fizyoloji
Yukanyon ., ~ ~ifre Aktarimmm {Transkripsiyonun) Promoter
~ Tarafmdan Kontrolunde Diger Mekanizmalar. Son
~f
-;;;;;;:,V J ~
Transkripsiyon
baskllay1c1lar
RNA polimeraz 2
~ ~~
Temel promoter
~ekil 3-13. Okaryotik hiicrelerde gen transkripsiyonu. TATA kutusu
(TATA). proksimal promoter elemanlan (yanit elemanlan -RE) ve
ba~lat1c1dizilimler (INR} i<;eren temel promoterin ust veya alt bolgesine
yerle~ik ve yahtkan elemanlarla kesintiye ugrat1lm1~bin;ok kiimele~mi~
h1zland1nc1 bolgelerin olu~turdugu kompleks yap, izlenmektedir.
promoter bolgesi biitiln protein ~ifreleyen genlerde
bulunur ve polimeraz enziminin RNA'y1 sentez etmek
amac1 ile DNA ilzerinde hareket etmeden once mutlaka
baglanmas1 gereken bolge bu temel promoter. Yukan
yondeki promoter bolgesi transkripsiyon ba~lama bolgesi-
nin daha iist k1smmda yer ahr ve temel promotere bagh
proteinlerle etkil~erek transkripsiyonu etkileyebilen
pozitif ve negatif transkripsiyon faktorleri i<;in s;e~itli bag-
lanma bolgeleri is;erir. Yukan yondeki promoterin yap1S1
ve transkripsiyon faktorlerinin bagland1g1 bolgeler, genler
arasmda farkhltl<lar gosterir. Bu farklihklar, farkh doku-
larda genlerin farkh ~ekilde ekspre eclilmelerine neden
olur.
Okaryotlarda genlerin transkripsiyonu, DNA'nm
transkripsiyon faktorlerini baglayabilen bolgelerinde
t;;ogaltmlar tarafmdan etkilenebilir. ~ogalt1c1lar etkinin
ettikleri genden <;ok uzakta veya farkh kromozomda
bulunabilirler. Dilzenledikleri genlerin yukan yondeki
veya a~ag1 yondeki bolgelerinde yer alabilirler. <;ogalt1c1lar
hedef geninden <;ok uzakta bulunabilmelerine ragmen
DNA <;ekirdek i<;inde k1vnlchgmda goreceli olarak yakm
bulunabilirler. insan genomunda 110.000 gen <;ogalt1c1
dizilimi bulundugu tahmin edilmektedir.
Krornozomun organizasyonunda onemli olan kopya-
lanmakta olan aktif genlerin baskilanrru~ genlerden aynl-
mas1d1r. Bu aynlma zorlay1c1 olabilir, <;tinkil <;ok sayida
gen kromozom ilzerinde birbirine yakm yerle$m~ olabi-
lir. Bu aynlmayi saglayan kromozomdaki yal1tkanlard1r.
Bu yahtkanlar belirli bir geni s:evredeki genlerin trans-
kripsiyon s1rasmdaki etkilerinden ayirmak ic;in bir engel
olu$turan gen dizileridir. Yahtkanlar DNA dizilimine ve
ona baglanan proteinlere gore buyuk <;~itlilik gosterebi-
lirler. DNA rnetilasyonu, yalitkan aktivitesinin ayarlanma-
smm bir yoludur. Bu durum memelilerin insillin-benzeri
biiyiime faktorti 2 (IGF-2) geninde gorillilr. Anne ale-
linde transkripsiyon baskilayicmm baglanmasma izin
veren genin promoteri ile <;ogaluc1 arasmda bir yahtkan
bulunmaktadir. Ancak babadaki DNA dizilimi transkr ip-
siyonda bask1layicllliil yahtkan baglanamamasm1 saglaya-
cak ~ekilde metillenmi$tir ve IGF-2 geni babarun gen
kopyasmdan eksprese edilmektedir.
36
yirmi yil i<;inde promoterin temel kontrol mekanizmala-
nndaki <;~itlilik lnzla kesfedilm~tir. Aynnnya girmeden
bunlann bazilanm srralayahm:
l . Bir promoter stl<l1kla genomun herhangi bir bol-
gesinde bulunan transkripsiyon faktorleri tarafrn-
dan kontrol edilir. Yani, diizenleyici gen bir
dozenleyici protein olu~turur. Bu dtizenleyici
protein daha soma transkripsiyonun aktivatoril
veya basktlay1C1s1 gibi hareket eder.
2. Nadiren de olsa, bir<;ok farkh promoterler aym
duzenleyici protein ile ve aym zamaoda kontrol
edilirler. Baz1 durumlarda, aym duzenleyici protein
bir promoter i<;in aktivator etki gosterirken bir
ba$ka promoter i<;in basktlay1c1 olarak ~lev gorilr.
3. Baz1 proteinler DNA zinciri ilzerinde transkripsi-
yon i$leminin ba~langi<; noktasmda degil, zincirin
daha uzak noktalan boyunca kontrol edilirler.
Bazen bu kontrol DNA zincirinin kendisi ilzerinde
degil de sitoplazmaya serbestlenmeden once <;ekir-
dek ic;inde bulunan RNA molekullerinin i$lenmesi
sirasmda olab'ilir. Nadiren bu kontrol RNA'nm
ribozomlar tarafmdan c;evirimi sirasmda sitoplaz-
mada protein olu~umu dtizeyinde de olabilir.
4. ~ekirdekli hilcrelerde, c;ekirdekte bulunan DNA
ozgul yap1Sal birimler olan kromozomlann i~inde
paketlenmi~tir. Her bir kromozom ic;inde bulunan
DNA histon ad1 verilen kil<;uk proteinler tarafmdan
sanlm~tlr. Histonlar diger proteinlerle silica bag-
lanarak s1kl~ bir kutle olu$tururlar. DNA bu
s1kl~1k durumda kakL.g1 silrece, RNA yap1m ~levini
ye1ine getiremez. Bununla birlikte, RNA kopyalan-
masmm klsmen meydana gelebilmesi i<;in kromo-
zomlann sec;ilm~ yerlerinde s1k1~mamn ortadan
kalkmasma neden olan c;e~itli kontrol s1k1~manm
her seferinde tek tek ortadan mekanizmalarmm
varhg1 k~fedilmi~tir. 0 zaman bile krornozomda
promoter tarafmdan ger<;ekle$tirilen transkripsi-
yonun h1z1, ozgill tra.nskripsiyon faktorleri tarafm-
dan kontrol edilir. Aynca hucre i~levini uygun
bi<;imde yerine getirmek ilzere daha yuksek kontrol
mekanizmalan kullantlmaktadrr. Buna ilave olarak,
hucreye d1$andan gelen uyanlar, ornegin bazi hor-
monlar, ozgi11 kromozom alanlanm ve ozgill trans-
kripsiyon faktorlerini aktifle$lirerek hticre i~levi
i<;in gerekli kimyasal i~lemle1i kontrol edebilirler.
Her bir insan hucresinde bulunan ve sayilan 30.000
kadar olan farkl1 genlerin genetik aktivitelerinin <;ok
<,:e~itli yollardan kontrol edilebilmeleri siirpriz degildir.
Gen kontrol sistemleri ozellikle hucrei<,:i amino asitlerin,
amino asit tilrevlerini.n, ara ilrunlerin ve karbonhidrat,
lipit ve protein metabolizma uriinlerinin konsantrasyon-
larm1 kontrol etmeleri bak1mmdan onemlidir.
 BOLOM 3 Protein Sentezi, Hucre i~levi ve Hucre <;:ogalmasmm Genetik Kontrolu
ENZiM DUZENLENMESi iLE HUCREi<;i i$LEViN
KONTROLO
Hi.icre ~levinin genetik di.izenleme ile komrol edilmesine
ilave olarak baz1 hi.icre aktiviteleii, dogrudan hiicre ic;in-
deki ozgi.il enzimlere etki eden hiicreic;i inhibitor veya
aklivatorler Lararmdan komrol edilir. Boylece enzim
di.izenlenmesi, hi.icrede biyokimyasal i$levlerin kontrol
edilebildigi ikinci bir mekanizmay1 olu$turur.
Enzim inhibisyonu. Hl.icrede olu~an baz1 kimyasal mad-
deler kendilerini sentezleyen ozgiil enzim sistemlerini
inhibe eden dogrudan geribildiiim etkilerine sahiptir.
Hemen her zaman, sentezlenen i.iri.in enzimalik reaksiyon
dizisindeki ilk enzimi inhibe eder, c;ogu kez bu enzime
dogrudan baglanarak inaktivasyonuna neden olan allos-
terik bic;im degi$ikligine yol ac;ar. Birinci enzimin inakti-
vasyonunun onemi kolayca anla~1labilir: bu olay ile
kullamlmayan ara i.iri.inlerin birikmesi engellenmi~ olur.
Enzim inhibisyonu negatif geribildirim kontroli.in bir
diger omegidir. Baz1 c;oklu amino asitlerin, pi.irinlerin,
pirimidinlerin, vitaminletin ve diger maddelerin hi.icreic;i
konsamrasyonlannm kontroli.inden sorumlu olan meka-
nizma bu enzim inhibisyon mekanizmas1dir.
Enzim Aktivasyonu. Kendilerine gereksinim duyulun-
caya kadar enzimler normal olarak inaktiftirler. Buna bir
omek o larak hi.icre ic;:indeki ATP'nin liiketilerek azalrnas1
verilebilir. Bu durumda onemli miktarda siklik adenozin
rnonofosfat (sAMP) , ATP'nin y1k1m iiri.inii olarak ortaya
<;1kmaya ba~lar. sAMP'nin varhg1 glikojeni ayiran fosfo-
rilaz enzimini aktive ecler ve fosforilaz glikoz moleki.\li.inii
serbestle~tirir. Glikoz molekiili.iniin h12la metabolize eclil-
mesiyle elde eclilen enerji ATP depolanmn yenilenme-
sincle kullamhr. Boylece, sAMP, fosforilaz enzimi i<;in bir
enzirn aktivacori.i olarak gorevi yaparak hi.icreic.;i ATP
yogunlugunun kontrol edilmesine yardun eder.
Diger ilgin<; bir omek de piirin ve pirimidinlerin yap1-
rrunda gori.ilen hem enzim inhibisyonu ve hem de enzim
aklivasyonudur. HUcrede DNA ve RNA'mn yapuru i.~in bu
macldelerin yakla~ik olarak e.sit miktarda bulunmalan gerekir.
Piirinler olu-?tugu zaman, daha [azla pi.irin yapll111 ic;in gerekli
olan enzimleri inhibe ederler. Ancak pirimidin yapumm sag-
layan enzimleri aktive ederler. Bunun aksine, pirimidinle.r
kendi. enzimlerini inhibe ederlerken pi.irin enzimlerini aktive
eclerler. Bu iki maddenin sentezini saglayan sistemler arasmda
siirekli kacyhkh fil$ki. her zaman hi.icreler ic;:inde bu iki mad-
denin e$it miktarda bulunmasrm saglar.
Ozet. Hi.icreler farkh hiicresel bile-?imlerinin uygun oran
ve uygun miktarlarda bulumnasuu iki ana mekanizma ile
saglarlar: (1) genetik di.izenleme ve (2) enzim cluzenleme.
Genier, aktive ya cla inhibe edilebilirler; benzer ~ekilde
enzim sistemleri de aktive ya da inhibe edilebilirler;
benzer ~ekilde enzim sistemle1i de akcive ya da inhibe
edilebilir. Bu di.izenleyici sistemler sUrekli olarak hiicre-
nin biyokimyasal bile?imini izleyen ve ihtiyac; oldugunda
gerekli diizeltmele1i yapan geribildirim kontrol sistemleri
olarak i-?lev gori.irler. Fakat, bazen hi.icrede olmayan mad-
deler de (ozellikle bu kitabm bir<;ok yerinde tart~1lm1~
olan baz1 hormonlar) hiicrei(:i kontrol sistemlerinden
birini veya daha fazlasuu aktive veya inhibe ederek hi.ic-
reic;i biyokimyasal tepkimeleri kontrol ederler.
DNA-GENETiK SiSTEMi HUCRE
(:OGALMASINI KONTROL EDER
Hiicre <;ogalmas1, DNA-genecik sisteminin li.im ya-?am
siirec;lerinde oynad1g1 c;ok geni~ kapsamh rol1.i gosteren
bir ba?ka orneklir. Hi.icrenin biiyiime ozelliklerini ve hiic-
relerin boliiniip boli.\nmeyecegini, ayn ca bu bolunmenin
ne zaman olacaguu da genler ve genetik diizenleyici sis-
temler cayin etmektedir. Boylece insamn Lek hiicreli dol-
lenm~ yumuna halinden, tam olarak i$levlerini kazanml$
bir organizma haline gelinceye kadar ge~irninin her
a~amas1 bir<;ok onemli genetik sistem tarafmdan kontrol
edilmektedir. Eger ya$amm bir ana temas1 var ise bu
DNA-genetik sistemidir.
HUCRENiN YA$AM DONG0S0
Hi.icrenin ya$am dongi.isi.i bir hiicre c;ogalmasmdan,
sonraki hucre c;ogalmasma kadar gec;en stiredir. Eger
memeli hi.icreleri i.nhi.be edilmez ve miimkun olabildigi hadar
htzla (ogahrlarsa, bu ya$am dongi.isi.i en az 10 ile 30 saattir.
Hi.icrenin ya$am dongiisi.i, mitoz adt verilen ve hi.icrenin
iki yavru hi.icreye boliinmesiyle sonuc;lanan bir dizi belir-
gin fiziksel olayla sona erer. Daha som a tarif edilecek olan
mitoz olay1 ~el<ll 3-14'te gosterilmi$tir. Mitozun ger<;ek
stiresi sadece 30 dakika kadardir. Bu nedenle, h1zla c;ogalan
hi.icrelerde bile ya$affi dongtisiini.in ytizde 95'cen fazlas1
inte,faz ad1 verilen mitozlar aras1 doneme aynlm~tlr.
Hucrenin ruzla <;ogaldi.g1 ozel ko~ullarm ch$mda,
hemen hemen her zaman inhibitor faktorleri n hiicrenin
inhibe edihnemi$ ya-?am dongi.isi.inii yava$latabildigi veya
durdurabildigi gori.ili.ir. Bu yiizden, vucudun farkh huc-
relerinin gerc;ek ya~am dongiileri, ileri derecede uyanlm1?
kemik iligi hucrelerinde oldugu gibi 10 saal gibi k1sa ve
c;ogu sinir hiicresindeki gibi vticudun lllm ya~am si.iresi
kadar uzun s1.ireler arasmda degi$ir.
Hucre c;ogalmas1 DNA Replikasyonu ile
Ba~lar
Hi.icre i<;inde bi.iti.in diger onemh olaylarda oldugu gibi
c;ogalma i~lemi de <;ekirdegin ic;:inde ba$lamaktachr. tlk
basamak hromozom/arcla bult.man tum DNA'mn eplikasyo-
nudur (duplihasyon, eJlenmesi). Mitoz ancak bu olaydan
sonra gerc;ekle~ebilir.
DNA'run e$lenmesi mitozdan 5-10 saat once ba$laya-
rak 4-8 saatte tamamlamr. Sonuc;: olarak liim DNA'mn iki
cam kopyaSt c;1kanlm1$ olur. Her bir DNA kopyas1 mitoz
sonucu olu$an iki yavru hi.icreden birinin DNA'srm
37
Onite I Fizyo/ojiye Girif Hucre ve Gene/ Fizyoloji
Sentromer Kromozom
,,
......_\1 "'·=',' 1/....
- it>==~-
✓,,,17,,,
A 8
,\l@I&
-~(f~
~- ~ ~~Jt·
1(~f:
"-
....____. ~~=,Af~
C D
~~1~~~
1/~f
F
G rine uygun tamamlayic1 niikleotidleri yerle$tirirler. Bu
~ekil 3-1 4. HOcrenin ,;ogalma evreleri. A, B ve C Profaz; D, Prometa-
faz; E, Metafaz; F, Anafaz; G ve H, Telofaz.
olu$tllnu. DNA replikasyonundan soma aniden mitoz
ba$laymcaya kadar diger bir 1-2 saatlik donem ge<;er.
Ancak bu donernde de rnitotik si.irece yol ac;acak on degi-
$iklikler gerc;ekle$ir.
DNA'nm Replikasyonunun Kimyasal ve Fiziksel
Olaylan. DNA'nm replikasyonu (C$lenmesi) RNA'nm
DNA'dan transkripsiyonuna benzer bic;imde olur. Ancak
aralannda ban onemli farklar vardu:
1. Her kromozomda yalmzca biri degil, her iki DNA
zinciri de C$lenir.
2. DNA sannahna ait zincirlerin ttimii RNA'mn
transkripsiyonunda oldugu gibi kiii;iik pari;alar
halinde degil boydan boya e$lenir.
3. DNA'nm C$lenmesi i<;in ana enzimler, DNA polime-
raz ad1 verilen RNA polimeraza benzeyen c;oklu
bir enzim kompleksidir. DNA polimeraz, DNA
kahp zincirine baglamr ve onun uzunlugu boyunca
hareket ecler. Bir diger enzim, DNA ligaz, yiiksek
enerjili fosfat baglannm enerjisini kullanarak
koffi$U DNA niikleotidlerin birbirleri ile baglan-
malanm saglar.
38
4. Yeni DNA zinciri olu$umu heliksin her iki zinci-
rinde, yiizlerce segmentte C$ zamanh olarak tiirn
zincir C$leninceye kadar devam eder. Daha sonra
alt iinitelerin uc;lan DNA ligaz enzimi ile birbirle-
rine baglamr.
5. Yeni olu~n her DNA zinciri $ablon olarak kullam-
lan orijinal DNA zincirine gev$ek hidrojen baglan
ile tutunmu$ olarak bulunur. Boylece, birbirlerine
sartlmt$ olarak iki DNA sarmah olu$mu;; olur.
6. Kromozomdaki DNA sannallanrun uzunlugunun
yakla$1k 6 santimetre olmas1 ve her bir sarmalm
milyonlarca kivnmmm bulunmas1 (nedeni ile)
eger ozel bir mekanizrna olmas1yd1 yeni yap1lan
DNA sannallanmn birbirinden aynlmas1 imkans1z
olurdu. Bu aynlma, sannahn tamam1 boyunca
di.izenli olarak her sarrnah kesen ve her segmente
sarmah ay1racak $ekilde rotasyon yapnran enzim-
ler tarafmdan geri;eklC$tirilir. Boylece iki yeni
sarmal birbirinden aynlml.$ olur.
DNA Onanm1, DNA "Hatalarmm Di.izeltilmesi" ve
"Mutasyon". DNA'nm kopyalanmas1 ile mitozun ba$la-
mas1 arasmdaki yakla$1k bir saatlik siire i<;inde DNA zin-
cirlerinin "hatalannm diizeltilebilmesi" ve onanm ic;in
aktif bir donem vardir. Yani nerede hatah DNA ntikleo-
tidleri varsa orijinal $ablon zincirindeki ntikleotidlerle
kar~1la~tmhr, ozel enzimler kusurlu alanlan kesip yerle-
onanm i;;lemlerini ger<;ekle$tiren enzimler, e~le$me i$le-
rnincle kullamlan DNA polimeraz ve DNA ligaz enzirnleri
ile aym enzimlerdir. Bu onanm ~lemine DNA hatalanmn
duze!ti!mesi ad1 verilir.
Onanm ve hatalann diizeltilmesi sayesinde kopya-
lama i$lemi strasmda c;ok nadir olarak hata yapilir. Hata
yaptld1gmda buna mutasyon am verilir. Mutasyonda
hiicrede gerekli proteinin olu~mas1 yerine anormal
protein olu$ur. Bu da s1khl<la hi.icre i$1evinin bozulmasma
ve hatta bazen hiicrenin oliimiine neden olur. Buna
ragmen insan genomunda 30.000 veya daha fazla genin
oldugunu ve bir insan neshnden digerine 30 ytlhk bir
donem bulundugu dii$iiniildtigiinde, anne-babadan
c;ocuga genom gec;i$inde 10 veya daha fazla say1da mutas-
yonun gec;ebilecegi beklenebilir. Ancak ek bir koruma
yolu olarak, her insan genomu birbiriyle tiimiiyle aym
genlerden olU$11lU$ iki ayn kromozom dizisi ile temsil
edilmektedir. Boylece mutasyonlara ragmen, kromozorn
<;iftinden birindeki i$levsel gen hemen her zaman <;ocuga
aktanlabilir.
KROMOZOMLAR VE E~LENMELERi
C:::ekirdekleki DNA sarmalmm her biri kromozomlarda
paketlenmi$tir. !nsan hiicresi 23 <;ift halinde diizenlenmi$
46 kromozom ic;erir. Her c;iftte bulunan iki kromozom-
daki genlerin c;ogu tamamen veya neredeyse tamamen
 BOLOM 3 Protein Sentezi, Hucre l~levi ve Hucre <;ogalmasmm Genetik Kontrolu
birbirinin e~idir. Bu nedenle, genellikle farkh genlerin de
c;iftler halinde bulundugu ifade edilir. Ancak bu nadiren
ge<;erh degildir.
Kromozomda DNA'nm yams1ra buyuk miktarda
protein de bulunmaktad1r; bunlar c;ogunlukla elektropo-
zitif yuklti kuc;uk molektiller olan histonlardan olu$urlar.
Histonlar c;ok say1da makara $ekline benzer ufak, kti<;tik
c;ekirdekler halinde duzenlenmi~tir. Her DNA sannahmn
kuc;uk bolumleri s1rayla birbiri ardma gelen bu cisimlerin
etrafma sanlm1~ur.
Daha once belirtildigi gibi, histon cisimleri DNA akti-
vitesinin dtizenlenmesinde onemli rol oynarlar. ~tinkti
DNA s1k1ca paketlenm~ $ekilde kald1gi siirece RNA
olu~umu veya yeni DNA e$lenmesi ic;in bir kahp olarak
~lev yapamaz. Dahas1, baz1 dtizenleyici proteinlerin
DNA'mn histon paketlenmesini vozdi.igu ve RNA olu~umu
ic;in her seferinde ktic;uk boltimleri ac;_:1ga c;1kartug1
gosterilmi~tir.
Histon olmayan c;ok sa)'lda protein de kromozomlann
as1l bile$enleri arasmda yer almaktadir. Bunlar hem kro-
mozomlann yap1sal proteinleri olarak ve hem de genetik
dtizenleyici mekanizmalarla baglanuh ~ekilde, aktivacor,
inhibitor ve enzim olarak i$lev yapmaktad1rlar.
Kromozomlann e$lenmesi DNA sarmallanmn e$len-
mesini izleyen birkac; dakika i<;inde tiimuyle gerc;ekle~ir.
Yeni DNA sarmallan gerekligi zaman yeni protein mole-
ki.illerini toplarlar. Yeni olu$tnU$ iki kromozom sentromer
ad1 verilen kromozomlann onasma yakm bir noktada
birbirlerine bagh $Ckilde kahrlar (mitoz zamamna kadar).
Bu C$1enmi$ ancak hala bagh olan kromozomlar kroma-
tidler olarak adlandmhr.
HUCRE MiTOZU
Hucrenin iki yeni hucreye bokmmesi i~lemine mitoz
denir. Bin,;ok hucrede her kromozom iki kromatid repli-
kasyonunu olu$tunnaya baslar ba~lamaz bu olay1 1 veya
2 saat i.c;inde ocomatik olarak mitoz takip eder.
Mitoz Ayg1t1: Sentriyollerin i~levi. Mitozun ilk olay-
lanndan biri sitoplazmada gen;;ekle§ir; bu olay interfazm
ikinci doneminde sentriyol ad1 verilen kii<;iik yaptlan n
ic;inde veya c;evresinde gerc;ekle~ir. ~ekil 3-l4'te gori.il-
dugti gibi, iki sentriyol c;ifti c;ekirdegin bir kutbuna dogru
ve birbirine yakm $ekilde yerl~1ni~lerdir. Bu sentriyoller
DNA ve kromozomlara benzer §ekilde, genellikle DNA
e~lenmesinden k1sa sure once intcrfaz s1rasmda ~lenirlcr.
Her sentriyol silindir ~eklinde duzenlenmi$ 9 paralel
ttibtiler yap1dan olu~an, yakla~1k 0,4 mikrometre uzunlu-
gunda ve 0,15 mikrometre c;:apmda silindirik bir cisimdir.
Her c;iftteki iki sentriyol birbirine dik a<;1 olu~turacak
~ekilde yerle~mi~tir. Her sentriyol c;_:ifti sentriy ol vevresin-
deki maddelerle beraber sentrozom olarak isimlendirilir.
Mitozdan hemen once iki sentriyol <;ifti birbirinden
uzakla$maya ba~lar. Bu, kar$1hkh senuiyol <;iftleri ara-
smda buyuyen ve onlan iterek birbirinden uzakla~uran
protein yap1smdaki mikrott\btillerin polimerizasyonu ile
saglamr. Ayn1 zamanda hucrenin her i.ki ucunda her bir
sentriyol <;iftinden uzaga dogru 1$msal olarak buyuyen
mikrotubuller dikenli bir y1ld1z gibi olan aster'i olu~tu-
rurlar. Asterin dikensi c;:1kmularmclan baz1s1 c;ekirdek
zarm1 delerek mitoz sirasmda iki kromatid c;:iftinin aynl-
masmda rol oynarlar. iki yeni sentriyol c;ifti arasmda
uzanan mikrottibtil kompleksine ig denir. iki c;ift sentri-
yol ve tum rnikrottibiil ktimesine birlikte mitotik aygit ad1
verilir.
Profaz. Profaz olarak adlandmlan mitozun ilk a$amas1
~ekil 3•l4A, B ve Cde gorulmektedir. ig olu~urken,
interfazda gev$ekc;:e ktvnlmt$ zincirlerden meydana gelen
c;ekirdekteki kromozomlar yogunla~arak iyice belirginle-
$CD kromozomlan olu~tururlar.
Prometafaz. Bu a$amada (bkz. ~ekil 3-14D) asterin
buyuyen mikrotubtil dikenleri c;:ekirdek k1hfm1 parc;alar.
E$ zamanlt olarak asterclen c;1kan c;ok say1da mikrotiibi.il
hala birbirlerine bagh olan ~lenm~ kromatidlerin sent-
romerlerine cutunur. Daha sonra ttibtiller her kromatid
c;iftinin bir ranesini hucrenin bir kutbuna dogru c;ekerken
digeri de kar$1 yondeki kutba dogru c;ekilir.
Metafaz. Metafaz srrasmda (bkz. ~ekil 3-l4E) mitotik
ayg1tm iki asteri birbirinden uzakla$Unltr. Bunun nede-
ninin iki asterden c;1kan mikrotubtildeki clikensi c;:1kmt1-
lann mitotik igi olu$ltmnak ic;in ic; i<;e gec;tikleri yerde
birbirlerini itmele1i olduguna irlamlmaktadtr. Bi.\yuk bir
olas1hkla kas proteini olan aktinden olusan kas1labilir
ozellige sahip "molekul motorlan" ad1 verilen ki1<;i1k
kas1c1 protein molekulle1inin dikensi c;:1kmt1lann ara-
smda yer alarak, kasta oldugu gibi adimlama mekaniz-
mas1 ile dikenleri birbiri boyunca Lers yonde kayd1rd1gma
inant.l1r. E~zamanlI olarak kromatidler kendilerine
cutunan mikroti.ibi.iller tarafmdan hucrenin tam merke-
zine c;ekilerek mitotik igin ekvator diizlemini olu$turacak
~ekilde dizilirler.
Anafaz. l3u donemde (bkz. ~ekil 3-14 F) her kromozo-
mun iki kromatidi semromerden c;ekilerek aynltr. 46 kro-
matid c;iftinin hepsi aynlarak 46 yavru kromoz.omdan
olusan iki ayn kume olu~turur. Boltinen hticre kar~1ltkh
kutuplara dogru birbirinden aynlirken, ktimelerden bili
bir mitotik astere dogru c;ekilirken digeri de diger astere
dogru c;ekilir.
Telofaz. Telofazda (bkz. ~ekil 3-14G ve H) iki yavru
kromozom kumesi ti.lmll ile aynhru$tir. Daha sonra
mitotik ayg1t kaybolur ve her kromozom ki1mesi etra-
fmda yeni bir c;ekirdek zan geli$ir. Bu zar sitoplazmada
var olan endoplazmik retikulum pan;alanndan olu$Ur.
Hemen sonra hiicre iki c;ekirdegirl tam ortasmdan ikiye
aynhr. Bu aynlma, yeni geli~mekte olan hucrelerin bir-
le~me noktasmda aktin ve btiyuk olas1ltkla miyoz.iri'den
(iskelet kasmm iki kas1c1 proteini) olu$an mikrofllament-
lerin bir kas1lma halkasmm olu;imas1 ile ger<;ekle$ir ve
yeni geli$en hticreleri birbirinden uzakla~tmr..
39
Unite I Fizyolojiye Giri~: Hucre ve Gene/ Fizyoloji
HUCRE B0Y0MESi VE <;OGALMASININ
KONTROLO
Kan olu~umunu saglayan kemik iligi hucrelerinde,
derinin genninal tabakasmda ve bag1rsak epitelinde
oldugu gibi belirli hucrelerin s-Urekli olarak b-Uyudukle-
rini ve <;ogald1klarm1 biliyoruz. D-Uz kas hucreleri gibi
d iger baz1 hucreler ise uzun ytllar <;ogalma gostermeye-
bilirler. Noronlar ve <;ogu <;izgili kas hucreleri gibi az
say1daki h-Ucreler ki~inin tum ya$am1 boyuuca, fotal
ya~am ba~lang1cmdakj donem hari<;, <;ogalmazlar.
Belli dokularda baz1 tip hucrelerin yetersizligi, bu
hucrelerin uygun say1ya ula~mcaya kadar hizla buyume-
lerine ve c;ogalmalanna neden olur. Omegin, baz1 gen<;
hayvanlarda cerrahi olarak karaciger kutlesinin sekizde
yedisi <;1kanlabilir. Geriye kalan sekizde bir karaciger
hilcreleri bily-Uyup bolilnerek karaciger kutlesinin hemen
hemen normale donmesini saglarlar. Sinir ve kas hilcre-
leri gibi yuksek derecede fark11la~m1~ hucreler dt?mda
bir<;ok bez hilcresinde, kemik iliginin c;ogu hilcresinde,
deri alu clokusu, bag1rsak epitel hilcrelerinin c;ogunda
aym durum goruliir.
Vilcutta bulunan farkli tipteki h-Ucrelerin ya~am boyu
uygun saytda bulunmalanm saglayan mekanizma ile ilgili
olarak c;ok az bilgiye sahibiz. Bununla birlikte, ara$tinnalar
bilyumeyi kontrol eden en az ti<; yol oldugunu gostermek-
tedir. Birincisi, bilyume siklikla vucudun diger kisnnlann-
dan gelen biiyiime f aluorleri ile kontrol edilmektedir. Bu
maddelerin baz1lan kan yolu ile vucudu dola~akta, baz1-
lan ise kom~-u dokulardan gelmektedir. Ornegin, pankreas
gibi baz1 bezlerin epitel hilcreleri bezin alunda bulunan
bag dokusundan kaynaklanan bir biiyiime faktoril olmadt-
gmda bilyuyemezler. ikinci olarak, normal hilcrelerin c;ogu
buyume alammn d1~ma c;iktiklannda bilyumeleri durmak-
tadir. Bu durum doku killturlerinde buy-Uyen hilcrelerde
de gorulmektedir; ktilturdeki hucreler katI bir cisimle
temas edinceye kadar bilyurler, daha sonra buyume dur-
maktadir. U<;ilncil olarak, killtilr ortammda bilyuyen hilc-
reler kendilerine ait salgilann kulrur ortammda c;ok kii<;ilk
miktarlarda bile olsa birikmelerine izin verilmesi halinde
bilyumelerini clurdururlar. Bu mekanizma da bilyumenin
negatif geribilclirim ile kontrolil i<;in bir yol saglar.
Telomerler Kromozomlarm Par~alanmas,m Engel-
ler. Telomer, biri kromatidin her bir ucunda bulunan
tekrarlaym nlikleotid dizilerinin bir bolgesidir (~ekil
3-15). Telomerler hilcre bolunmesi s1rasmda kromozom-
larm bozulmasm1 onleyen koruyucu k1hf olarak gorev
ahr. Hucre bolilnmesi s1rasmda kopyalamayi ba~lacan
DNA parr;asma k1sa bir "ba~lauc1" RNA parr;as1 yapJ.$tr.
Bununla beraber, ba~lat1c1 RNA DNA sarmalmm en ucuna
yapJ.$macligmdan DNA'nm kiir;uk bir kismmda kopya-
lama olu$maz. Her hilcre bolilnmesi ile, kopyalanan DNA
telomer bolgesinde ilave nukleotidlerini yitirir. Telomerler
tarafmdan korunan ntikleotid dizilimleri sayesinde kro-
mozomlann w;lanna yakm olan genlerin parc;alanmas1
engellenmi~ olur. Telomerler bulunmazsa, genomlar
40
Kanser hucreleri
Kanserli DNA
0
Q G......._ Telomeraz enzimi
~ekil 3-15. Telomerler ve telomeraz ile hOcre bolOnmesinin kontro-
10. HOcrelerin kromozomlan telomer ile kaplanm1~t1r. Telomerler, te-
lomeraz aktivitesi olmad1ginda her hOcre bolOnmesinde k1sallr ve bu
k,salma hOcre bolOnmesi durana kadar sorer. Bu nedenle, vocudun
hOcrelerinin ~ogu sonsuza kadar bolOnemezler. Kanser hOcrelerin-
de telomeraz aktivitesi artar ve telomer boyu korunarak hOcrelerin
kontrolsOz bir ~eldlde bolOnmesi devam eder.
tedrici olarak haberle~me ozeltklerini kay1p eder ve her
h-Ucre boltinmesinden sonra u<; k1srmlan kopar. Boylece,
telomerler genlerin sabit kalmas1mn saglanmasma yar-
d1mc1 olan tek kullarumlik kromozom tamponlan olarak
dil~ilnillmelidir. Tekrarlayan hticre bolilnmeleri s1rasmda
telomerler gi.derek rokelilir. ·
Her h-Ucrenin bolilnmesi esnasmda bir ki~inin hilcre
telomerlerinin ur;lanndan ortalama olarak 30 ile 200 adet
baz r;iftin kay1p olur. insan kan hilcrelerincleki telomerle-
rin uzunlugu, dogum esnasmda mevcut olan 8000 baz
<;iftten ya~hhga ula$ilcligmda 1500 baz .-;:ifti degerine geriler.
Sonunda telomerler kritik bir uzunluga kadar k1salcl1kla-
nncla kromozomlarda bozulma ba~lar ve hilcre oliir. Bu
telomerlerin k1salmas1 olayinm ya~lanma ile birlikte olu~n
fizyolojik clegi~ikliklerden bir kismmto onemli bir nedeni
oldugu unutulmamahdir. Telomer tahribat1 baz1 hastahk-
larm sonucu olarak da ortaya <;tkabilir. Ozellikle oksidatif
stres ve inflamasyonla ili~kili hastahklarda olur.
Hayat boyu yenilenmesi gereken kemik iliginin ve
cildin kok hiicreleri gibi baz1 hucrelerde veya overlercle
ya da testislerdeki germ hticrelerinde telomeraz enzimi
telomerlerin uc;lanna bazlar ekler; bu sayede hilcrelerin
r;ok daha fazla nesilleri ilretilebilir. Vucudun birc;ok huc-
resinde telomeraz aktivitesi ashnda i;:ok du~uktilr. Ancak,
bjrkar; nesilden soma yeru nesil hticreler hatali kromo-
zomlan kahtun yoluyla ahrlar ve ya~h olurlar ve boliln-
meleridurur. Bu telomer k1salma olay1, hilcre <;ogalmasmm
dtizenlenmesinde ve gen sabitliginin korunmasmda
onemlidir. Kanser h:Ucrelerinde telomeraz aktivitesi
anorrnal olarak aktifle~ir ve telomer uzunlugu sabit
kalarak devamhhk gosterir. Boylece hucrelerin kontrol
edilemeyen, tekrar tekrar bolunmesi ortaya .-;:1kar (~eldl
3-15) . Baz1 bilim adamlan telomerlerin k1salmaslil.lil
 BOLOM 3 Protein Sentezi, Hucre i~levi ve Hucre <;:ogalmasmm Genetik Kontrolu
bizleri kanserden ve diger proliferatif hastahklardan
korudugunu one siirmektedirler.
Hucre Boyutunun Duzenlenmesi. Hiicrenin bi.iyiikli.i-
gilnii ti.imilyle sekirdek ic;:incleki i~levsel DNA miktan
tayin etmektedir. Eger DNA e~lenmesi gerc;:ekle~mezse
hiicre belli bir btiyiikli.ige kadar biiyiir ve daha sonra bu
boyutlarda kahr. Bunun aksine, kimyasal madde olarak
ko1$iSin kullamld1gmda RNA'da kopyalama i~leminin
devam etmesine ragmen mitotik ig olu$umunun onlenip
mitozun engellenmesi miimkilndiir. Bu olayda c;:ekirdegin
normale gore c;:ok fazla miktarcla DNA ic;:ermekteclir ve
orant1h olarak hiicre biiyi.imil$tiir. Bu hi.icre biiyiimesinin
basitc;:e RNA ve hiicre proteinlelinin yap1mmdaki arn~a
baglt oldugu kabul edilmekteclir.
HUCRE FARKLILA$MASI
Hiicrenin biiyiimesi ve bolunmesinin ozgtil bir niteligi
hi.icre farhltla$mast'dir. Bunun anlarm, emb1iyoda farkh
vi.icut yap1lanmn ve organlanmn olu~mas1 s1rasmda
izlenen hticre proliferasyonunda olclugu gibi, hiicrenin
fiziksel ve fonksiyonel ozelliklerinin degi~mesidir.
A~ag1da tammlanan ozellikle ilginc;: bir deney bu olaylann
ac;:1klanmasma yardunc1 olacaknr.
Kurbaga yumurta hi.icresinin c;:ekirdegi c;:1kanlarak
yerine kurbaga bag1rsak mukoza hiicresine ait c;:ekirdek
cerrahi olarak yerle~tirildiginde sonuc;: s1khkla normal bir
kurbaganm olu$mas1d1T. Bu da iyi farkhla~m~ bir hilcre
olan bagirsak mukozas1 hticresinin bile kurbaga viicudu-
nun geli~mesi ic;:in gerekh olan btitun genetik bilgiyi ta~1-
d1gm1 gostermektedir.
Dolay1S1yla, farkltla$manrn genlerin kaybolmasmdan
degil farkh gen promoterlerinin sec;:ici olarak basktlan-
mas1 sonucunda olu~tugu ac;:1ktir. Gerc;:ekten de, elektron
mikroskopik gi:irilmillelinden anla~1ld1gi gibi, histon
cisimlerinin etrahm saran baz1 DNA sannal segmentleri
o kadar yogurtla~lf ki bunlar daha sonra RNA molekulle-
lini olu$turmak iizere aynhp <;:oztilemezler. Bunun olu$
~ekli ile ilgili olarak on gorulen a~1klama $6yledir: Hiicre
farkhla$masmm belli bir evresinde hiicre genomu diizen-
leyici bir protein ilreterek, sec;:ilmi~ bir gmp geni bundan
soma sonsuza kadar bask1 altmda tutmaktad1r. Boylece,
baskilanm~ olan genler bir daha asla i$lev yapamazlar.
Mekanizma dikkate almmakstzm, biitiin genlerin aktif
durumda oldugu dii$iiniildi.igi1nde olgun insan hticrele-
rinin iiretilebilecegi protein potansiyelinin 30.000 veya
daha fazla olacag1 hesap edilirken, ger~ekte olgun insan
hiicrelerinin c;:ogunda en fazla 8000-10.000 kadar protein
i.iretilmektedir.
Embriyolojik deneylerde embliyoda bulunan baz1
hiicrelerin ko~u hilcrelerin farkhla$masmt komrol
ettigi gori1hni.i$tiir. Ornegin, embriyonun p1imer organi-
zat6rii ad1 verilen p1imordiyal horda-mezoderm embriyo-
nun kalan boliimlerinin etrafmcla geli$ecegi bir odak
olu$lurmaktacltr. Bu prirnordiyal korda-mezoderm bir
mezodermal ehsen $eklinde farkhla~1r ve segmentler
$eklinde di.izenlenen somitler c;:evre dokulardan gelen
uyanlar sonucunda vucudun gerekli ti1m organlanmn
yapmuna neden olur.
Ba~ka bir uyanlma olay1 da goz keseciklerinin geli~imi
sm1smda gi:iriiliir. Gi:iz kesecikleri geli$me strasmda b~a
ait ektodermle temas ettikleri zaman ektodermi lens plag1
$eklinde kalmla$tmp i~e dogru katlayarak goztin lens
tabakasmm olu$masma neden olur. Viicudun bir boliimii
diger viicut boltimiinii etkiler, bu boliim de cliger ba~ka
bOlilmleri etkiler ve embriyonun btiyiik bir bolumii boyle
uyanlmalar sonucu geli~ir.
Boylece, hiicre farkhla$mas1 ile ilgili bilgilerimiz hala
belirsizlik ic;:indeyse de hiicre farkhla$masm1 kontrol
eden bir<;:ok mekanizmanm var olabilecegirti biliyoruz.
APOPTOZ-PROGRAMLANMI~
HOCRE OLOMO
Vi.icudun 100 tlilyon hiicresi ileri derecede organize
ohnu$ bir toplulugun iiyeleridir. Bu organize toplulukta
toplam hiicre say1s1 sadece hi.icre boliinmesinin kontrol
edilmesi ile degil, fakat hiicre oliim btzmm kontrol edil-
roesiyle de diizenlenir. Hiicrelere daha fazla gereksinim
olmad1gmda veya bu hi.icreler organizmayi tehdit eder
ozellik kazand1klannda intihar :;;eklindeki programlanmi~
hiicre oliimu veya apoptoz ger~ehle~ir: Bu olay hi.icrenin
kiic;:iiliip yogunla:;;masma, hticre iskeletinin parc;:alanma-
sma ve hticre yuzeyinin bozulmasma neden olan ozgul
p~ pe$e gelen proteolitik olaylar dizisini ic;:erir. Makrofaj
gibi kom$u fagositik hi.icreler bu bozulmu$ olan hiicre
zanna baglanarak hticreyi sinclirirler.
Programlanm~ oliimi.in aksine, akut hasar sonucunda
hi.icreler hticre zanmn biitiinliigi.iniin kaybma bagh
olarak genellikle ~er ve patlar. Bu olaya nekroz denir.
Nekrotik hi.lcreler ic;:eriklerini bo~altarak kom~u hiicre-
lerde infla-masyona ve hasara yol ac;:abilirler. Ancak,
apoptoz, ic;:eriklerinin s1zmasmdan once hUcrenin parc;:a-
lanmas1 ve fagositozu ile sonuc;:lanan programlanm1~ bir
hi.icre oliimiidiir ve kom~ hiicreler genellikle saghkh
olarak kahrlar.
Proteaz ailesinin haspazlar ad1 verilen enzimlelinin
aktive ohnas1 ile apoptoz ba$lar. Bu enzimler inaktif olan
pro-kaspazlar $eklinde hiicrede sentez ve depo edilirler.
Kaspazlann aktive olma mekanizmalan karma$1kur. Bir
defa aktive olduklarmda enzimler boli.inerek diger pro-
kaspazlan aktive ederler. Aktivasyonun $elate tipinde
tetiklenmesi hi.icre ic;:indeki proteinlerin hizla yik1lmasma
neden olur. Boylece, hiicre kendi kendini par~alar, hi.ic-
reden geri kalanlar kom~u fagositik hiicreler tarafmdan
htzla sindirilir.
Geli~me siirecindeki dokular yeniden duzenlenip
$ekillenirken ~ok biiyiik miktarda apoptoz gen;:ekle$ir.
Er~kin bir insanda bile bagirsak ve kemik iligi gibi doku-
larda her saat milyarlarca hticre olmekte ve yeni olu~n
hiicreler bunlann yerini almaktacllf. Saglikh eri~kirtlerde
programlanm1~ hiicre i:iliimU yeni hiicrelerin yapuru ile
41
Unite I Fizyo/ojiye Giri~: HOcre ve Gene/ Fizyo/oji
dengelenmi$tir. Aksi halde, vi.icut dokulan ya a~1 dere-
cede kilc;illecek ya da a~m derecede bUyiiyecektir. Son
zamanlarda yap1lan c;ah$malarda kanser ve oto-immUn
hastahklarda oldugu gibi Alzheimer gibi norodejeneratif
hastahklarda <la apoptoza ait anormalhl<lerin anahtar rol
oynad1g1 one silri.ilmektedir. Kemoterapi i<;in ba$3nyla
kullamlan baz1 ilac;lann kanser hiicrele1inde apoptozu
uyard1klan goz lenmektedir.
KANSER
Kanser c;ogu zaman hi.icrenin bi.iyilmesi ve hiicre mito-
zunu kontrol eden hi.icre genlerinin mutasyonu veya diger
baz1 anonna.l aktivasyonu sonucunda ortaya c;ikrnaktad1r.
Hi.icre adhezyonu, bi.iyilme ve gormeyi kontrol eden
<;~itli proteinlerin $Urelenmesini saglayan normal genler
proto-onkogenlerdir. Eger mutasyona ugrarlarsa ya da a$m
uyanhrlarsa proto-onkogenler anormal i~lev goren ve
kanser olu~turabilen onkogenlere doni.i$ebilirler. Yakla$1k
100 farkh onkogen ke$fedilmi$tir.
Ti.im hi.icrelerde aynca ozgi.il onkogenlerin aktivas-
yonlanm baskilayan antionkogenler bulunmaktadu.
Antionkogenlerin kaybolmas1 veya inaktive olmas1
halinde onkogenlerin aktivitelerine izin verilmi~ olur.
Bunu da kanserin olu~mas1 izler.
Vi.icutta mutasyona ugrayan hi.icrelerin ancak c;ok
ki.ic;i.ik bir bolumii kansere yo! ac;.ar. Bunun birc;ok nedeni
vardrr. Birincisi, mutasyona ugrayan hticrelerin c,;ogunun
ya$ama kabiliyeti normal hiicrelere gore daha azdu. Bu
yiizden basitc;.e 51Urler. 1kincisi, mutasyona ugrayan hiic-
relerin c;ok azt kanseroz olacak kadar ya$3yabilir, ci.inki.i
mutasyon gosteren hiicrelerin bile pek c,;ogunda hala a~m
bi.iyiimeyi onleyen nomrnl geribildirim kontrol mekaniz-
mas1 bulunmaktadir. Dc;i.incusi.i, s1khkla kanser potansiyeli
ta~1yan hiicreler, bi.iyiiyiip kanser olu~turmadan once
viicudun bag~ldik sistemi tarafmdan yok edilirler, Bu olay
~oyle gerc,;ekl~ir: Mutant hi.icrelerin c;ogu, degi$iklige
ugram~ genleri nedeniyle kendi hi.icre govdelerinde
anormal proteinler olu$tururlar. Bu anorrnal proteinler
vi.icudun bag1~1klik sistemini uyararak antikor yaprmma
veya kanserli hi.icreye kar$t duyarhk kazanm1$ lenfositlerin
olu$masma neden olarak kanserli hi.icrenin yok edilmesini
saglar. Bu gori\$ti destekleyen bir gerc;ek de, bobrek veya
kalp nakli yaptlan k~ilerde oldugu gibi bagt$tkhk sistemi
baskilanm1$ ki$ilerde aldiklan immtinosupresif ila<;lann
eikisi ile kanser geH$me olas1hgmm be$ kat ar~ bulu11-
mas1dir. Dorduncilsii ise, kanserin olu$3bilmesi ir;in genel
olarak birr;ok farkh onkogenin ayru zamanda aktive olmas1
gerekir. Omegin, boyle bir gen bir hucre dizisinde hizla
c;ogalmayt harekete ge<;:irip uyanrken bununla C$Zamanh
olarak ihtiyac; duyulan kan damarlanm geli~tirecek mutant
gen ohnadigmdan kanser olu~mayacaktu.
Degi$iklige ugram1$ genlerin olu$masma neden olan
nedir? lnsanda her ytl trilyonlarca yeni hi.icrenin olU$·
tugu goz oniinde tutularak bu soruyu degi$tirip $Oyle
sormak daha dogru olacakur: Nic;in vticudumuzda mil-
yonlar ya da milyarlarca mutasyonlu kanseroz hiicre
42
gel~miyor? Bunun yamtl, her hiicrede mitozdan once
DNA kromozom zincirlerinin ~lenmesinin inamlmaz bi_r
titizlikle yap1lmas1, mitoz i$leminin yap1lmasma izin
verihneden once anormal DNA zincirlerinin diizeltme
~leminden gec;irilerek uygun olmayan bolgelerin kesil-
mesi ve lrnta diizeltme i$1emleri olmas1d1r. Bi.iti.in bu kah-
tlmsal hi.icre onlemlerine kar$m yeni olu$an her birkac;
milyon hucrede bir hucrenin c;ok az olastl1kla da olsa hala
onemli mutant ozellikler ta$1mas1 olas1hgi da vardir.
Boylece, mutasyon olaymm Li.imi.iyle $ansa bagh
olarak gortildugonu, buna baglt olarak da c;ok say1daki
kanser vakasmm tamamen $3nss1zhk sonucu olu$tugunu
di.i$iinebiliriz. Bununla birlikte, insanda mutasyon olu$ma
olas1hg1 belli baz1 kimyasal, fiziksel ve biyolojik faktor-
lere maruz kald1gmda birkac; kat artmaktadrr. Bunlardan
baztlan a$ag1da siralannn$tn:
1. Bilindigi gibi X-~mlan, gama 1~mlan, radyoaktif
maddelerden yayilan partikiil radyasyonlan ve
hatta ultra-viyole 1$lgl gibi iyonize edici radyasyon
bireyleri kansere yatkm hale getirmektedir. Bu
t$mlann etkisi altmda doku hi.icrelerinde olu$an
iyonlar yi.iksek derece reaktif olduklanndan, DNA
sarmahm kopararak birc;ok mutasyonun olu$ma-
sma sebep olurlar.
2. Belli tipteki kimyasal maddelerin de mutasyon
yaratmaya bi.iytik bir egilimleri vard1r. (e$itli
anilin boya tiirevlerinin kansere neden olduklan
uzun si.ire once ke~fedilmi$tir. Bu maddelerin Ure-
tildigi kirnya fabrikalannda c;ah~n i$<;ilerin korun-
mamalan durumunda, kansere yakalanmaya kar$I
ozel bir yatkmhklan vardu. Mutasyona neden olan
kimyasal maddelere harsinojenler denir. Gunlimi.iz
toplumunda en biiyiik sayida kanserden oliimlere
neden olan karsinojenler sigara dumanmda bulun-
maktadir. Kanser oliimlerinin dortte biri bu karsi-
nojenlere bagh olarak g6ri.ilur.
3. Fiziksel iritanlar da kansere neden olmaktad1r.
Bazt tip besin maddeleri ile sindirim sisteminin
surekli olarak a$1rup ytpranmas1 kanser nedenidir.
Dokuda olu$an harabiyet luzh bir mitotik <;ogalma
ile tahrip olan hi.icrelerin yerine yeni hi.icreler
olu~turur. Mitoz ne kadar luzh olursa mutasyon
olu;;ma ;,ans1 o kadar artar.
4. Birc;ok ailede kansere yakalanniaya kar~1 guc;li.i bir
kalttsal egilim vardu. Bu olay belki de birc;ok
kanser tipinde, kanserin olu;,masmdan once bir
degil, iki veya daha c;ok mutasyona ihtiyac; goster-
mesi gerc;.eginden kaynaklanmaktad1r. Kansere
ozellikle yatkmhg1 olan bu ailelerin kahtsal
genomlannda bir veya daha fazla mutasyona
ugram1$ gen bulunmaktadir. Bu yiizden boyle aile
bireylerinde kanser bi.iyiimeye ba$1amadan once
r;ok daha az saytda ilave mutasyonlarm olmas1
kanseri ba$latmak i<;in yeterli olmaktadtr.
5. Laboratuvar hayvanlarmda losemi dahil baz1
kanser tiplerinin olu~masma belli tipte virilslerin
neden oldugu gosterilm~tir. Bunu iki yoldan
 BOLOM 3 Protein Sentezi, HOcre l~levi ve HOcre <;ogalmasmm Genetik Kontrolu
ac;iklamak miimkiindiir: Birincisi, DNA virusleri-
nin yer akhg1 durumda viriise ait DNA sarmah
dogrudan kromozomlardan birine yerle$ir ve
kansere neden olan mutasyonu olu~turur. RNA
viriisleri soz konusu oldugunda, bu viriislerin
baz1lan btinyelerinde DNA'mn RNA'dan kopya-
lanrnasm1 saglayan ters transkriptaz adh enzimi
ta~irlar. Daha soma kopyalanan DNA kendini
hayvan hiicresinin genomuna yerle$tirerek kanser
olu~masma yol ac;ar.
Kanser Hucresinin Yay1lmac1 Ozelligi. Normal hiicre
ile kanser hticresi arasmdaki ba~hca farkhhklar $Unlardu:
1. Kanser hi.icresi, hticrenin .normal biiyume smmna
uyum gostennez; bunun nedeni, bu hiicrelerin
tahminen normal hticrelerin bi.iytimesi ic;in gerekli
aym bi.iytime faktorlerine gereksinimlerinin
olmamas1du.
2. Normal hticrelere gore kanser hi.icreleri birbirle-
rine c;ok daha az tutunurlar. Bu ytizden, bu hiicre-
lerin dokular arasmda gezmeye egilimleri vard1r.
Boylece, kan dola~1mma girerek biittin viicuda
dag1hrlar ve say1S1z yeni kanser odaklan
olu~tururlar.
3. Baz1 kanserler aym zamanda aryiyogenik faktor!er
i.iretirler. Bunlar kanser ic;inde btiytiyen c;ok say1da
damarlann olu$masma neden olarak kanserin
biiytimesi ic;in ihtiyac; duyulan besin maddelerini
saglarlar.
Kanser Hucreleri Ni~in Oldi.iri.ir? Bu sorunun cevab1
genel olarak basittir. Besin maddeleri bakmundan kan-
serli dokularla normal dokular arasmda bir rekabet
vardir. Kanser hiicrelerinin sm1rs1z olarak c;ogalmaya
devam etmeleri nedeniyle say1lan gunden gune katlana-
rak artar. Kanser hticreleri k1sa bir sure soma vi.icudun
ya~msal bir boliimiiniin kullanmas1 ic;in haz1r bulunan
besinleri veya biittin vucuda ait olan besin maddelerini
kullanmak isterler. Bunun sonucunda normal ·ctokular
yava~ yava~ artan besinsizlik nedeniyle oliirler.
Kaynaklar
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al: Molecular Biology of the Cell, 6th
ed. New York: Garland Science, 2014.
Ameres SL, Zarnore PD Diversifying microRNA sequence and functi•
on. Nat Rev Mol Cell Biol 14:475, 2013.
Armanios M: Telomeres and age-related disease: how telome-
re biology informs clinical paradigms. J Clin Invest 123:996,
2013.
Bickmore WA, van Steensel B: Genome architecture: domain
organization of interphase chromosomes. Cell 152: 1270,
2013
Cairns BR: The logic of chromatin architecture and remodelling at pro-
moters. Nature 461: 193, 2009.
Castel SE, Martienssen RA: RNA Interference in the nucleus: roles for
small RNAs In transcription, epigenetics and beyond. Nat Rev Genet
14: 100, 2013.
Clift D, Schuh M: Restarting life: fertilization and the transition from
meiosis to mitosis. Nat Rev Mol Cell Biol 14:549, 2013.
Dawson MA, Kouzarides T, Huntly BJ: Targeting epigenetic readers in
cancer. N Engl J Med 367:647, 2012.
Frazer KA, Murray SS, Schork NJ, Topol EJ: Human genetic variation
and its contribution to complex traits. Nat Rev Genet 10:241, 2009.
Fuda NJ, Ardehali MB, Lis JT: Defining mechanisms that regulate RNA
polymerase II transcription in vivo. Nature 461:186, 2009.
Hoeijmakers JH: DNA damage, aging. and cancer. N Engl J Med
361: 1475, 2009.
Hotchkiss RS, Strasser A, McDunn JE, Swanson PE: Cell death. N Engl
J Med 361 :1570, 2009.
Kim N, Jinks-Robertson 5: Transcription as a source of genome insta•
bility. Nat Rev Genet 13:204, 2012.
Kong J, Lasko P: Translational control in cellular and developmental
processes. Nat Rev Genet 13:383, 2012.
M0ller-McNicoll M, Neugebauer KM: How cells get the message:
dynamic assembly and function of mRNA-protein complexes. Nat
Rev Genet 14:275, 2013.
Papamichos-Chronakis IVI, Peterson CL: Chromatin and the genome
integrity network. Nat Rev Genet 14:62, 2013.
Sayed D, Abdellatif M MicroRNAs in development and disease. Physi-
ol Rev 91:827, 2011.
Smith ZD, Meissner A: DNA methylation: roles in mammalian develop-
ment. Nat Rev Genet 14:204, 2013.
Zhu H, Belcher IVI, van der Harst P: Healthy aging and disease: role for
telomere biology? Clin Sci (Lond) 120:427, 2011.
43
 J,!

Zar Fizyolojisi,
Sinir ve Kas
4 HOcre Zarlanndan Maddelerin
Ta~inmas1
5 Zar Potansiyelleri ve Aksiyon
Potansiyelleri
6 iskelet Kasinin Kasilmas1
7 iskelet Kasmin Uyanlmas1: Sinir-Kas
lletimi ve Uyanlma-Kas1lma E~le~mesi
8 DOz Kasin Uyanlmas1 ve Kasllmas1

Hiicre Zarlar1ndan Maddelerin Ta~1nmas1
~ekil 4-1 hilcrei(i ve hucred1~1 s1v1daki onemli elektrolitle-
rin ve diger onemli maddelerin yakla~Ik konsantrasyon-
lanru gostermektedir. Hi.icredt?1 s1vinm buyi.ik miktarda
sodyum, fakat sadece kuc;uk miktarda potasyum ic,;erdi-
gine clikkat ediniz. Bunun tam nttl <la hilcreic;i SIVl ic,;in
dogrudur. Aym zamanda hi.icred1~1 s1v1 bi.iyi.ik miktarda
kloriir iyonu ic;erirken, hi.icreic,;i s1vi c;ck ki.ic;i.ik miktar-
da klori.ir iyonu ic;erir. Fakat hiicreic,;i s!Vlda fosfatlar ve
proteinlerin konsantrasyonu hi.icred1$1 s1viya gore dikkat
c,;ekici ~ekilde yi.iksektir. Bu farkhhklar hilcrenin ya~am1
ic;in c;ok onemlidir. Bu boltirntin amac1 hi.icre zanndaki
ta$una mekanizmalanndan kaynaklanan bu farkm nasil
gerc,;ekle$tigini ac,;1klamaktrr.
HUCRE ZARINDAKI (:iFT KANATLI LiPiT
TABAKADA H0CRE ZARI TA$1YICI
PROTEiNLERi BULUNUR
VUcuttaki her hucrenin di~ yuzeyini orten zann yap1si
Bolilm 2'de taru~1ld1 ve ~ekil 2-3 ve 4-2'de gosterildi. Bu
zar hemen hemen ltimti ile c;Ht katmanli bir lipit tabahasi-
dtr. Fakat bu tabakada c;ogunlugu zann tum katmanlanm
gec,;erek delecek $ekilde bulunan c,;ok sayicla protein mo-
lekulleri bulunur.
~ift katmanh hpit tabakas1 hilcrech~1 ve hucreic;i s1vi
ile kan~maz. Bundan dolayi c,;ift kalh lipit tabakas1 hilcre-
d1~1 ve hi.icreic,;i SIVl kompartmanlan arasmcla su molekul-
leri ve sucla eriyen macldelerin hareketine kar~t bir engel
olu~turur. Bununla birlikte ~ekil 4-2'nin en soh.mda okla
gosterildigi gibi birkac; madde yaptlan geregi clifilzyonla
dogrudan bu lipit tabakaya girebilir.
Zardaki protein molekulleri maddeleri ta~iyabilmek
ic;in tamamen farkh ozelliklere sahiptirler. Molekill yapt-
lan ile c;ift kaLh lipit tabakanm stirekliligini bozarlar ve
bu yi.izden hucre zannda alternatif bir yo! olU$LUrurlar.
Bundan dolayi bu zan delen proteinlerin c;ogu ta~1y1a
protein olarak i$lev gorebilir. Farkli proteinler farkli i$lev
goriirler. Baz1lan molekill boyunca uzanan su kanahdu-
lar ve bu kanallar belli iyon veya molektillerin yam srra
suyun serbest hareketine izin verir. Bunlara kanal pro-
teinleri denir. Ta~1y1c1 protein olarak adlandinlan diger
proteinler, ta~macak molekilller ve iyonlara baglamrlar,
protein moleki.\llerirtde olan ~kil degi~iklikleri ile mad-
~'
BOLOM 4
1'. •
.'
~
t
cleler proteinin ortasmdaki bo$luktan zann diger tarafma
iletilir. Gerek kanal proteinleri ve gerekse ta$1yic1 prote-
inler genellikle zardan gec;mesine izin verdikleri molektil
veya iyonlann tiplerine bi.iyi.ik olc,;ude sec;ici gec;irgendir.
"Difuzyon"a Kal}1 "Aktif Ta~1ma" Hucre zannda ta-
$1Illa, ya c;ift kath lipit labakadan direkt yolla, ya da pro-
teinler yolu ile olan iki temel olaydan biriyle gerc;ekle$ir:
difuzyon veya aktif tel}1ma.
Bu temel mekanizmalann c,;ok farkh ~ekilleri olma-
sma kar$m diftizyon madde molekullerinin ya zardaki
moleki.iller aras1 bo$luklardan ya da ta$1)'1Cl bir proteine
baglanarak rastgele moleki.il hareketiyle gec;i~i demektir.
Difuzyonu saglayan enerji, maddelerin normal kinetik
hareketinin enerjisidir.
Tersine aktif ta$1ma iyon ve veya diger maddelerin ta-
~1yict bir proteinle birle$erek zan gec;mesiclir. Ancak bu~-
lem bir enerji farki yontine zit yonde gen;ekl~ir. Ornegin
dti~ilk konsantrasyon ortammclan yilksek konsantrasyon
ortamma dogru ta$tmada, hareket ic;in kinetik enerjinin
yam sira ek bir enerji kaynagma da gereksinim cluyulur.
~imdi bu iki ~lemin temel fizigini ve fiziksel kimyasm1
claha ayrmtilt ac;1klayalim.
DiF0ZYON
Vticut slVllarmdaki tum molektil ve iyonlar su ve suda
c;ozi1nmil$ maddeler de dahil silrekli hareket halindedir.
Her parc;ac1k kendine ozgu bir yol c;izerek hareket eder.
Bu pan;ac1klam1 hareketine fizikc;iler "1s1" adtm verirler
daha yilksek s1cakhkta daha bi.iyi.ik hareket ve hareket
mullak s1.fir s1caklig1 haric; hic;bir ko~ul alunda durmaz.
Hareket halinde olan A molelct.ilil duran B molekillilne
yakla~ug1 zaman A molektililnun elektrostatik ve diger
kuvvetleri B molelct.ilune <;arpugmda itici A molekuli.in-
deki hareket enerjisinin bir k1sm1m B moleki.ili.ine aktaru.
Sonuc; olarak B molekillti harekeL ic;in kinetik enerji ka-
zarurken buna kar~1ltk A moleki.ili.i ki.netik enerjisinin bir
k1Sm1m kaybederek A molekiilil yava~lar ve hareket ener-
jisi azahr. ~ekil 4-3'de gosterildigi gibi eriyikteki bir tek
molekul diger molekilller arasmda once bir yoncle sonra
cliger yonde daha soma ba$ka bir yonde sH;rar ve boylece
47
 Onite II Zar Flzyolojisi, Sinir ve Kas

HUCREDl$1 HUCREi9i
SIVI SIVI

Na+ -------------·· 142 mEq/L --- ·-·-· 10 mEq/L

K• ------··-·--·---- 4 mEq/L -·--·- --·· 140 mEq/L
Ca++ ----------·-·- 2,4 mEq/L -· ----- 0,0001 mEq/L
Mg++ --------------1,2 mEq/L ··· ··--- 58 mEq/L
Cl-----·-··-------- 103 mEq/L -- -·--· 4 mEq/L
HCO3 ----------- 28 mEq/L --·- ----- 10 mEq/L
Fosfatlar -------- 4 mEq/L •·-·-- -----75 mEq/L
SO4 -----·-··---·- 1 mEq/L ------ ---·-2 mEq/ L
Glikoz------------ 90 mg/di ·····- ----- 0 ila 20 mg/di
Amino asitler --· 30 mg/di -----· •···· 200 mg/di ?
~ekil 4-3. Bir saniyenin binde birl s0resince bir s1v1molek0I0n difuz-
yonu.
Kolesterol }
Fosfolipidler 0,5 g/dl--------t ---· 2 ila 95 g/dl

l_
Notral yag

PO2 --···---------- 35 mm Hg ___ 20 mm Hg ? veya iyonlann, zardaki delilderden veya zardaki 111olekul-
PCO2 ------··-·-·· 46 mm Hg --- ---· 50 mm Hg ?
pH----------------- 7,4 --·----···-- --- 7,0 ler aras1 bo~luklardan, ta~1yic1 proteine baglanmaks1zm
Proteinler---------rs9:~~iL)_____ ---· ;:a9:~q/L) kinetik hareketlerle zan ger;:mesidir. Difuzyon hm mev-
cut madcle miktan, kinetik hareketin h1z1 ve zarda iyon
ve molekiillerin hareket edebilecekleri arahklann sayis1
ve biiytikltigi.i tarafmdan behrlenir.
~ekil 4-1. H0cred1~1 ve h0creii;i s1v1lann kimyasal bile~imi. Soru i~areti
ile gosterilenlerin h0crei<;indeki degerleri tam olarak blllnmiyor. Kirm121 Kolayla$tmlm1$ difilzyon ta~1y1c1 bir proteinle etkile-
<;izgi h0cre zanni gostermektedir. $irni gerektirir. Ta$1y1c1 protein, molekiillere veya iyon-
lara kimyasal olarak baglanarak zan ger;:melerine yardnn
eder ve bu ~ekilde zardan gei;melerini saglar.
Kanai Ta§1y1c1_proteinler ~eltil 4-2'nin sol tarafmda gortildiigi.i gibi basit difuz-
proteini
yon hilcre zannda iki yo] izleyerek gerr;:ekl~ir: (1) difu-
ze olacak maddc, lipitte eriyorsa lipit tabakasmdaki r;:ok
kii<;ilk arahklar boyunca ger;:er, (2) hiicre zanm ti.im kaL-
~ manlanm delerek gec;en bttyuk ta~1y1c1 proteinlerin i<;in-
deki su kanallan ile olur.
'--v-----' c;ift Kath Lipit Tabakadan Lipitte Eriyen Maddele-
Basit Kolayla§tinlm1§
difOzyon difOzyon rin Difiizyonu. Bir maddenin ~ift kath lipit tabakadaki
Difiizyon Aktif ta91ma hareket luzuu behrleyen en onemli faktorlerden birisi o
~ekil 4-2. H0cre zanndan ta~inma yollan ve ta~1nmanin temel meka- maddenin lipitteki eriyebilirligidir. Ornegin oksijen, kar-
nizmalan. bondioksit, azot ve alkollerin lipitteki i;ozilniirliikleri
yuksektir. Boylece biitiln bu maddeler ~ift kath lipit ta-
bakada dogrudan ~bzilnilrler ve sudaki eriyiklerinde ol-
dugu gibi difuzyona ugrarlar. Bu maddelerin her birinin
sani.yede binlerce rastlant1sal s1c;ramalar yapar. Molektil- zardan difiizyon hm onun lipitte eriyebilirligi ile dogru-
lerin s1vilar veya gazlardan digerine bu silrekli hareketine dan oranuhdrr. Ozellikle btiyuk miktarda oksijen bu yol-
difiizyon denir. la ta~mabilir; bu nedenle, hilcre zan yokmu~ gibi oksijen
lyonlar biltun bir molekill gibi diftizyona ugrarlar hiicrenin i<;ine iletilir.
hatta siispansiyon halinde kolloid partikiiller de benzer
~ekilde difuzyon yaparlar, fakat kolloid partikiiller bu- Protein Kanallan ile Suyun ve Lipitte Erimeyen
yukliiklerinden dolayi moleki.il hahndeki maddelere gore Maddelerin Difiizyonu. Su, zar lipitlerinde hemen hi~
oldukc;a yava~ difuzyona ugrar. erimedigi halde, zardan ozellikle protein kanallan arac1h-
gi ile rahat.hkla gei;er. Vucudun hi.\cre zarlannm ~ogunda
HUCRE ZARINDAN DiF0ZYON bulunan ahuapol'inler adi verilen protein "porlan'', zar-
dan suyun h1zh gec;~ine se~ici ol.arak izin verirler. Aku-
Hlicre zanndan difuzyon; basit ve kolay la~ttnlm1~ difuz- apo1inler ileri derecede ozelle~mi~lerdir ve memelilerin
yon diye iki alt gruba aynl1r. Basit difuzyon, moleki.ille1in c;e~itli hiicrelerinde en az 13 farkh tipte akuaporin vardtr.
48

(:ogu hi.icre zanndan su moleki.illerinin difuzyonunun
hm ~a$11"t1c1dJT. 6megin, alyuvar zannda her yonde sani-
yede difuze olan suyun toplam miktan alyuvar hacminin
yakla$tk 100 kaudtr.
Lipitte erimeyen diger molekuller eger yeteri kaclar
ki.ic;i.ikseler ve suda eriyebiliyorlarsa, su moleki.illeri gibi
protein por kanallanndan gec;ebilirler. Bununla beraber,
moleki.illerin btiyukli.igti armkc;a ge<;i$1eri hizla azahr.
6rnegin i.ire moleki.illerinin c;ap1, su molekiillerine gore
sadece %20 daha btiyuktur, buna kar$1hk i.irenin hi.icre
zarmdan hi.icre zan porlanndan gec;i$i suya gore yak1a$tk
1000 kat daha azdrr. Yine de su gec;i.$inin $a$1rt1c1 hm ha-
trrlamrsa, tire geGi$inin bu miktan bile dakikalar ic;inde
hucre zanndan urenin htzh gec;mesini saglar.
PROTEiN PORLARI VE KANALLARINDAN
DiF0ZYON-SE<;ici GE<;iRGENLiK VE
KANALLARIN "KAPILARI"
Protein porlannm ve kanallannm bilgisayarla yapil~
tic; boyutlu yeniden yaptlandmlmas1 hi.icre~1 siv1dan
hi.icrei<;i s1viya uzanan tlip ~eklindeki kanallann varhgm1
gostermektedir. Bundan dolayi maddeler basil difuzyon
ile zann bir tarafmdan diger tarafrna uzanan bu porlar ve
kanallar boyunca dogrudan difoze olabilirler.
Porlar integral hiicre zan proteinlerinden o1U$ffiU$tur
ve zarda ac;1k tlipler olu$turan bu porlar daima a<;1kt1r.
Bttnunla birlikte, porlann c;aplan ve onlarm elektriksel
yukleri onlara sec;icilik saglar; bu da sadece baz1 mole-
ki.illerin porlardan gec;rnesine izin verir. 6ruegin alm-
aporinler veya su kanallan hi.icre zanndan suyun hizla
gec;mesine izin verir digerlerini gec;innez. Akuaporinle-
rin en az 13 farkh tipi insanlann degi$ik hi.icrelerinde
bulunmu~tur. Akuaporinlerin su molekullerinin zardan
tek s1ra halinde gec;mesine izin verecek kadar dar por-
lardu. Porlar herhangi bir hidrate iyonun gec;mesine izin
vermeyecek kadar c;ok dardir. Boltim 30 ve 76'da tart1$1l-
d1g1 gibi hi.icre zanndaki baz1 akuaporinlerin (ornegin
akuaporin-2) yogunlugu statik degildir ve farkh fizyolo-
jik ko~ullarda deg4,ir.
Protein kanallan iki onemli ozellikle ayirt edilirler:
1. Genellikle belirli maddelere kar$1 se~ici gq:irgendirler
ve 2. Kanallann c;ogu elektriksel sinyaller (voltaj kapili
kanallar) veya kanal proteinle1ine baglanan (ligand kap1-
li kanallar) kimyasallarla duzenlenen kap1lar tarafmdan
a<;thr veya kapamrlar.
Protein Kanallarmm Se~ici Ge~irgenligi. Protein ka-
nallarm c;ogu bir veya daha fazla say1daki ozgi.il iyonlann
veya moleki.illerin ta~mmas1 ic;in olduk<;a yHksek di.izey-
de ser,;icidir. Bu sec;icilik, kanalm c;ap1, $ek1i ve elektriksel
yuklerinin yap1S1 ve kanalm i<; yuzeyi boyunca bulunan
kimyasal baglanmn dogas1 gibi kanal yaptSmrn ozellikle-
rinin sonucudur.
BOLUM 4 Hucre Zarlanndan Maddelerin Ta~mmas1
Por halkas1
~ekil 4-4. Bir potasyum kanahnin yapIs1. Kanahn zan kateden iki sar-
mallar1nin her biri dort alt birimden olu~mal<tad1r (sadece iki tanesi
gorulmektedir}. Dar se~ici flltre, por halkalan ve se~ici filtrenin duvar-
lanni do~eyen karbonil oksijenden olu~ur, boylece dehidrate potasyum
iyonlann1gec;lci olarak baglayan bolgeler olu}turur. Potasyum iyonlan
ile karbonil oksijenlerin etkile~imi potasyum iyonuna bagli su moleku-
lerinin b1rak1lmas1na ve boylece dehidrate potasyum iyonlannin gec;-
mesine neden olur.
Potasyum lwnallan, sodyum iyonlannm gec;i$ hizla-
nna gore 1000 kaL daha bi.iyi.ik bir h1zla potasyum iyon-
lannm zardan gec;mesine izin verirler. Bununla birlikte
bu yuksek ser,;icilik, sodyum iyonlanna gore potasyum
iyonlannm molekul c;apmm hafifr,;e daha btiytik olmas1
ile tlimtiyle izah edilemez. Bu dikkal <;ekici iyon sec;ici-
liginin mekanizmas1 nedir? Bu soru k1smen bakterilerin
potasyum kanallannrn yap1smm x-1$llll kristallograft ile
belirlenmesi ile yamtland1. Potasyum kanallan merke-
zi bir por etrafmcla don ozde$ protein alt i.initesinden
olu$an tetramerih bir yapiya sahiptirler (~ekil 4-4). Ka-
nai porunun tepesinde dar bir se{:ici filtre ~eklinde olan
por halhalan mevcuttur. Karbonil oksijenler sec;ici filtre
yuzeyini kaplarlar. Hidrate potasyum iyonlan sec;ici filt-
reye girdikleri zaman karbonil oksijenler ile etkile~in1e
girer ve baglt bulunan su molektillerinin c;ogunu btra-
karak kanaldan dehidrate potasyum iyonlannm gec;me-
sine izin verir. Ancak, karbonil oksijenler daha ktic;i.ik
olan sodyum iyonlan ile yakm temas kurmayacak kadar
birbirinden ayn olduklan ic;in, sodyum iyonlannm bu
nedenle pordan gec;meleri se<;ici filtre arac1hg1yla etkin
bir ~ekilde engellenir.
(e$itli iyon kanallannm farkh sec;ici filtrelerinin, bu
kana1lann katyonlara veya anyonlara veya ba21 iyonla-
ra (ornegin, sodyum (Na•), potasyum (K•) ve kalsiyum
49
 Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas

01~ taraf Kap,

kapah
Na•
I
/INa• kap1lann aniden ac;1lmasma ve <;ok biiyiik miktar-
-- > -~ {
\
Kap1 a~•k da sodyum iyonunun sodyum porlanndan ir;eriye
akmasma izin verir. Bu silrer;, sinirlerde sinyallerin
\
I
I dogu$undan sorumlu olan aksiyon potansiyelinin
I -
~ ~- \,,'- meydana gelmesinin temel mekanizmastdir. ~eldl
i~taraf 4-5'in alt ki.smmdaki potasyum kaptlan potasyum
t kanallannm hticrei<;indeki uc1.1ndad1r ve hucre za-
nmn i<; taraft pozitif yuklu hale geldigi zaman ac;1-
~ lir. Bolilm 5'de <;ok daha aynnt1li tart1$1ld1g1 gibi,
D•i taraf ,_
I bu kaptlann ar;ilmast aksiyon potansiyelinin son-
,I
lanmasmdan k1smen sorumludur.
I
\ 2. Kimyasal (ligand) kap1. Baz1 protein kanah kap1-
\
j ,I lan, bir kimyasal maddenin (bir ligand) proteine
,,
i~ taraf
- ",
Kap1
kapah
1
K+
: Kap, a~•k
I
K+
baglanmas1yla ac;1hr. Bu baglanrna protein moleku-
lunde kap1y1 a<;an veya kapatan bir konformasyo-
nel degi$iklige veya ki.myasal baglanmada bir de-
~ekil 4-5. Sodyum ve potasyum iyonlannin protein kanallanndan ta- gi$iklige sebep olur. Kimyasal kap1lann en onemli
~•nmas1. Aynca," kap1 lan"a~1p kapayan protein molekullerindeki bi~im- orneklerinden birisi asetilkolinin aseti1holin kana•
sel degi~iklikler (konformasyonal degi~iklikler) de gosterilmi~tir. 1.ma. ol.an ethisidi r. Asetilkolin kanalm kap1Sm1 ar;ar,
boylece negatif yuklti olan 0,65 nanometre c;apmda
bir por ar;1lm1~ olur, bu <;aptan daha kur;uk olan
(Ca++)) olan sec;iciligini belirleyerek, kanallardan ge<;i$i tum yuksuz molekullerin veya pozitif iyonlarm
saglad1gma inamlmaktadir. rahatltlda kanaldan ger;mesine izin verir. Bu kap1,
Protein kanallanrun en onemlilerinden birisi 0 ,3-0,5 sinyalin bir sinir hticresinden bir diger sinir hticre-
nanometre c;apmda olan sodyu.m hanalland1r; fakat daha sine (Boli.im 46'de gortildtigil gibi) ve kas kas1lmas1
onemlisi ~ekil 4-5'un Ust k1snunda eksi i$areti He goste- i<;in sinir hticresinden kas hilcrelerine (Boltim 7'de
rildigi gibi, bu kanallann i<; yuzlerinin {:Ok kuvvetli negatif goruldtigil gibi) sinyallerin iletilmesinde son dere-
yiihlii. amino asitlerle d6$emnesidir. Bu kuvvetli negatif ce onemlidir.
ytikler, gerc;ekte sodyum iyonlanm onlan hidrate eden
su molektillerinden c;ekip uzakla$t1rarak bu kanallann Kanai Kap1larmin A~•k-Durumu ile Kapah-Durumu-
i<;erisine kii<;tik dehidrate sodyum iyonlanm c;ekebilirler. nun Kar~lla~tirilmas,. ~ekil 4-6A <;ogu voltaj kap1h ka-
Sodyum iyonlan bir kez kanal i<;ine girdikten sonra bili- nallarm ozellikle ilginr; bir niteligini gostermektedir. Bu
nen difiizyon yasalanna uygun herhangi bir yonde difu- $ekil zarda yakla$1k 25 milivoltluk potansiyel fark1 oldugu
ze olurlar. Yani sodyum kanah sodyum iyonlannm ge<;i$i zaman bir tek sodyum kanahndan gec;en elektriksel akmu
i<;i n oz gill olarak se<;icidir. gostermektedir. Kanalm ak1m1 "ya hep ya hi<;" kuralma
gore ilettigine dikkat ediniz. Bu demektir ki kanahn kap1-
Protein Kanallarm Kapilan. Protein kanallanmn kap1- s1 aniden ar;1l1r ve sonra birden kapamr. Her ar,:ik durum
lan, kanallann iyon ge<;irgenliginin kontroltinti saglar. Bu milisaniyenin kesirlerinden birka<; milisaniyeye kadar sti-
mekanizma, sodyum ve pot.asyum iyonlanmn se<;ici ka- rebilir. Bu , protein molekuler kaptlarm a<;1hp kapanmalan
p1lan i<;in ~ekil 4-5'in gerek alt ve gerekse list k1smmda s1rasmdaki degi$ikliklerin ne kadar hizla yaptlabildikleri-
gosterilm~tir. Bu mekanizma, kaptlarm baz1lanmn ta$1- ni gostermektedir. Bir voltaj potansiyelinde, kanal bilttin
y1c1 protein molektiltiniin kap1ya benzer uzantilan oldu- zaman boyunca kapah kalabilir veya hemen hemen r;ogu
guna ve ta$1y1c1 protein molektiltiniln kendi $eklinde bi- zaman kapahdir; buna kar~tbk bir diger voltaj dtizeyinde
<;imsel (konformasyonel) bir degi?iklik yaparak kanallan kanal ya tamamen ac;1k olabilir veya c;ogu zaman ar;1knr.
kapatabildiklerine veya a<;1kltktan uzakla~arak kanallan ~ekilde gosterildigi gibi ikisinin arasmdaki voltajlarda ka-
ac;abildiklerine inamlrnaktadtr. p1lar araltkh olarak ac;1lma ve kapanma egiliminde oldugu
Kaptlann ar;1lmas1 ve kapanmas1 iki temel yolla kont- i<;in, minimum ve maksimum arasmdaki herhangi bir de-
rol edilir: gerde ortalama ak1ma yol ac;ar.
1. Voltaj kaplSt. Bu durumda kap1mn veya kapmm
kimyasal baglannm molektil yap1Smm konformas- Tek kanaldan iyon Ak1mm1 Kaydetmek i~in Yama-
yonu hticre zanudaki elektriksel potansiyele yamt K,ska~ (Patch-Clamp) Yontemi. Tek bir protein kana-
vetit. Ornegin, ~ekil 4-5'in i.ist ki.snunda gortildi.i- lmdan ge<;en iyon akunnu ol<;mek i<;in kullamlan "patch-
gil gibi hticre zarmm i<; tarafmda kuvvetli negatif clamp" yontemi ~ekil 4-6B'de gosterilm~tir. Sadece 1
yuk oldugu zaman bu olas1ltkla d1$ardaki sodyum veya 2 mikrometre c;apmda ucu olan bir mikropipet hi.icre
kap1lannm s1k1ca kapah kalrnasm1 saglar; tersine zanmn di$ yuzeyine yerle~tirilir. Sonra pipet ic;indeki hava
zann i<; tarafmdaki negatif yukun kaybolmas1 bu hafifc;e emilerek zar pipetin i<;ine <;ekilir. Boylece pipetin
50

Açık sodyum kanalı
3
Pikoamper
0 difüzyon
3
0 2 4 6 8 10
A Milisaniye
Kaydedici
Kaydediciye
Zar “yaması”
“patch”
B
Şekil 4-6. A, Tek bir voltaj kapılı sodyum kanalından yapılan elektrik
akımının kaydı, kanalın açılmasında hep-hiç yasasının geçerli olduğu-
nu gösteriyor. B, Tek bir protein kanalından “patch-clamp” yöntemi.
Solda yukarıda kayıt, canlı akımın geçişini kaydetmek için kullanılan
bir hücrenin yamasından yapılmıştır. Sağda aşağıda, kayıt, hücreden
koparılan bir zar yamasından yapılmıştır.
hücre zarına dokunan bölümlerinde bir tıkacın olması
sağlanır. Sonuçta elektriksel akımın akışını kayıt edilebi-
len pipetin uçunda çok küçük bir zar “yama”sı elde edil-
miş olur.
Alternatif olarak, Şekil 4-6B’nin sağ alt tarafında gös-
terildiği gibi, pipetin ucundaki küçük hücre zarı yaması
hücreden koparılıp uzaklaştırılabilir. Kopan zarla kaplı
pipet daha sonra açıktaki bir eriyiğin içine sokulur ve bu
BÖLÜM 4 Hücre Zarından Maddelerin Taşınması
Basit difüzyon
Vmaks
Difüzyon hızı
Kolaylaştırılmış
ÜNİTE II
Maddenin konsantrasyonu
Şekil 4-7. Zardan basit difüzyon ve kolaylaştırılmış difüzyon ile olan
difüzyonun hızı üzerine maddenin konsantrasyonunun etkisi. Şekil,
kolaylaştırılmış difüzyonun Vmaks denilen maksimum hıza ulaştığını gös-
termektedir.
yolla hem pipetin içindeki hem de eriyikteki iyon kon-
santrasyonlarının istenildiği gibi değiştirilmesine izin ve-
rilir. Aynı zamanda zarın iki tarafı arasında istenen voltaj
farkını da sağlayabilir-yani, verilen bir voltajda “kıskaç”
layarak (clamp) sabitlenmeyi sağlar.
Çalışılan zar parçasının içinde yalnız bir tek kanal pro-
teini bulunacak kadar küçük yamalar elde etmek olası-
dır. Zarın iki tarafı arasındaki voltajı ya da farklı iyonların
konsantrasyonlarını değiştirerek bu tek kanalın taşıyıcı
özelliklerini ve kanalın kapısının özelliklerini belirlemek
de olasıdır.
KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFÜZYON ZAR TAŞIYICI
PROTEİNLERİ GEREKLİDİR
Kolaylaştırılmış difüzyon aynı zamanda taşıyıcı-aracılı
difüzyon olarak da adlandırılır. Çünkü bir maddenin bu
şekilde taşınması genellikle özgül taşıyıcı bir proteinin
yardımı ile olan taşınmasıdır. Şöyle ki taşıyıcı, maddenin
diğer tarafa difüzyonunu kolaylaştırır.
Kolaylaştırılmış difüzyon, basit difüzyondan şu önem-
li açıdan farklıdır: Açık bir kanaldan difüzyon hızı, difüze
olan maddenin konsantrasyonu ile orantılı artarken kolay-
laştırılmış difüzyonda difüzyon hızı, maddenin konsant-
rasyonu artarken Vmaks olarak adlandırılan bir maksimum
değere ulaşır. Basit ve kolaylaştırılmış difüzyon arasındaki
bu fark Şekil 4-7’de gösterilmiştir. Bu şekilde görüldüğü
gibi maddenin konsantrasyonu arttıkça basit difüzyon hızı,
orantılı olarak artmaya devam eder, ancak kolaylaştırılmış
difüzyon hızı Vmaks düzeyinden daha fazla artmaz.
Kolaylaştırılmış difüzyon hızını sınırlayan nedir? Ola-
sı cevap Şekil 4-8’de şematize edilen mekanizmadır. Bu
şekil, özgül bir molekülü bir taraftan diğer tarafa taşımak
için yeterli büyüklükte poru olan taşıyıcı proteini göster-
mektedir. Şekilde aynı zamanda taşıyıcı proteinin iç ta-
rafında bağlayıcı “reseptörü” göstermektedir. Taşınacak
molekül pora girer ve bağlanır. Sonra saniyenin kesirleri
içinde taşıyıcı proteinde şekilsel veya kimyasal değişiklik-
ler olur, böylece bu anda por zarın diğer tarafına doğru
açılır. Reseptörün bağlanma kuvveti zayıf olduğundan do-
51
Ünite I Zar Fizyolojisi, Sinirli ve Kas

Taşınan Dış taraf İç taraf

molekül
Bağlanma noktası

Co Ci

Taşıyıcı protein
ve
A Zar
konformasyon
değişikliği
− − – +
− −
– +
− −
− − − −
− − −
− − − − − −
−
− − − −
− − − − −
− − − −
− −
− − − − −
− − −
− −
Bağlanmanın B
bırakılması

Şekil 4-8. Kolaylaştırılmış difüzyon için önerilen mekanizma.

layı, bağlanmış olan molekülün termal hareketleri mole- Piston P1 P2

külün ayrılmasına ve zarın karşı tarafına serbestlenmesine
sebep olur. Bu mekanizma ile moleküllerin taşınma hızı
asla taşıyıcı protein molekülünün iki konumu arasında C
yaptığı ileri ve geri değişikliğin hızından fazla olamaz. Bu
mekanizmada akıl tutulması gereken önemli nokta taşı- Şekil 4-9. Hücre zarından moleküllerin ve iyonların difüzyonuna (A)
konsantrasyon farkı, (B) negatif iyonları etkileyen elektriksel potansiyel
nan maddenin zardan her iki yöne doğru hareketine-yani farkının ve (C) basınç farkının etkisi.
“difüzyonu”na izin vermesidir.
Glikoz ve amino asitlerin çoğu kolaylaştırılmış difüz-
yonla hücre zarından geçen çok sayıdaki maddeler arasın-
dadır. Çeşit dokularda glikoz moleküllerini taşıyan ve en
az 14 üyesi bulunan bir zar proteinleri ailesi (GLUT adı
verilen) keşfedilmiştir. Bu GLUT’lardan bazısı galaktoz ve
fruktozun dahil olduğu ve glikoza benzer yapıda olan di-
ğer monosakkaritleri taşırlar. Bunlardan biri olan glikoz
taşıyıcı 4 (GLUT4) insülin tarafından aktive edilebilir ve rafına çarptığı ile belirlenir. Diğer taraftan dışa difüze olan
insüline duyarlı dokularda glikozun kolaylaştırılmış di- moleküllerin difüzyon hızı zarın iç tarafındaki konsant-
füzyonla taşınmasının hızını 10 ila 20 kat kadar artırabilir. rasyonları ile orantılıdır. Bundan dolayı hücre içine net
Bölüm 79’de tartışılacağı gibi, vücutta glikoz kullanımı- difüzyon hızı dış taraftaki konsantrasyon eksi iç taraftaki
nın insülin ile kontrolünün temel mekanizması budur. konsantrasyon ile orantılıdır veya:

NET DİFÜZYON HIZINI ETKİLEYEN Net difüzyon | (Co < Ci )

FAKTÖRLER
Şimdiye kadar birçok maddenin hücre zarından difüze
olabileceği açıkça ortaya konmuştur. Bu nedenle çoğu kez
önemli olan, bir maddenin istenen yöndeki net difüzyon
hızıdır. Bu net hız çeşitli faktörler tarafından belirlenir.
Net Difüzyon Hızı Zarın İki Tarafındaki Konsantras-
yon Farkı İle Orantılıdır. Şekil 4-9A’da hücre zarının
dış tarafında yüksek konsantrasyonda ve iç tarafında dü-
şük konsantrasyonda bir olan madde gösterilmektedir. İç
tarafa difüze olacak maddenin difizyon hızı dış taraftaki
moleküllerin konsantrasyonu ile orantılıdır. Çünkü bu
konsantrasyon saniyede kaç tane molekülün zarın dış ta-
52
Burada Co dış taraftaki konsantrasyon, Ci iç taraftaki kon-
santrasyondur.
İyonların Difüzyonu Üzerine Zarın Elektriksel Po-
tansiyelinin Etkisi—“Nernst Potansiyeli”. Şekil
4-9B’de gösterildiği gibi zarın üzerine bir elektriksel po-
tansiyel uygulanırsa, iyonlar hareket etmelerine neden
olacak bir konsantrasyon farkı olmadığı halde, elekt-
riksel yüklerinden dolayı zardan geçerler. Böylece Şekil
4-9B’nin sol tarafında negatif iyonların konsantrasyonları,
zarın her iki tarafında eşitken, zarın sağ tarafına pozitif
yük, sol tarafına negatif yük uygulandığında zarda bir
 BÖLÜM 4 Hücre Zarlarından Maddelerin Taşınması

yük, sol tarafına negatif yük uygulandığında zarda bir Su Nacı eriyiği
o o
elektriksel fark yaratılır. Pozitif yükler negatif yükleri çe­ o o o o o
o o
ker, halbuki negatif yükler bunları iterler. Bundan dolayı o o o o o
net geçiş soldan sağa olur. Bir süre sonra çok miktarda
negatif iyon sağa hareket eder. Şekil 4-9B'nin sağ ta­
rafında gösterilen koşulların oluşmasına neden olur
ve elektriksel potansiyel farkına zıt istikamette iyonların
o o
konsantrasyon farkı oluşur. Bu durumda konsantrasyon o o
o o o
farkı iyonu sol tarafa geçmeye zorlarken, elektriksel fark o o o o 0
0 0
0
0
o
0
o o o o
sağ tarafa itmeye meyleder. Konsantrasyon farkı yeteri ka­ o o o o
o
dar büyük olursa bu iki etki bir diğerini dengeler. Normal o o o o o o
o o o
o
o o o
o o
vücut ısısında (37 ° C), sodyum (Na+) iyonu gibi tek değer­ o o o
o o o

likli iyonların belli bir konsantrasyon farkını dengeleye­ __O_ _z m_o_z_...

)►
cek olan elektriksel fark, Nernst denklemi olarak bilinir ve Şekil 4-10. Hücre zarının bir tarafına su, diğer tarafına sodyum klorür
aşağıdaki formülden hesaplanabilir. eriyiği konulduğu zaman hücre zarında ozmoz.

EMF (milivolt) = ±61 log c1C 2

EMF, zarın 1. ve 2. tarafı arasındaki elektriksel hareketin

kuvvetini (voltaj), C 1 birinci taraftaki konsantrasyonu ve
C2 ikinci taraftaki konsantrasyonu gösterir. Bu denklem
sinir uyarılarının iletiminin anlaşılmasında çok önemlidir
ve bununla ilgili daha fazla ayrıntı Bölüm S'de tartışılmak­
tadır
Zarın İki Tarafı Arasındaki Basınç Farkının Etkisi. Ba­
zen geçirgen bir zarın iki tarafı arasında belirli bir basınç
farkı gelişir. Örneğin, bu durum vücudun tüm dokuların­
daki kapiller damarların zarında oluşur. Kapillerlerin iç
tarafında dış tarafa göre yaklaşık 20 mm Hg daha büyük
bir basınç farkı vardır.
Basınç, gerçekte belirli bir zamanda, birim yüzey alana
çarpan farklı moleküllerin tüm kuvvetlerinin toplamıdır.
Bundan dolayı, zarın bir tarafındaki basıncın, diğer taraf­
tan daha yüksek olması, zarın bir tarafındaki kanallara
çarpan tüm moleküllerin kuvvetlerinin toplamının diğer
tarafa göre daha yüksek olduğu anlamına gelir. Çoğu za­
man, bu durum zarın bir tarafına diğer tarafa göre saniye­
de daha çok sayıda molekülün çarpması nedeniyle olur.
Sonuç olarak basıncın yüksek olduğu taraftan düşük olan
tarafa moleküllerin net hareketine neden olacak yüksek
miktarda enerji mevcuttur. Bu etki Şekil 4-9C'de göste­
rilmiştir. Burada porun bir tarafında bir piston ile oluştu­
rulan yüksek basınç gösteriliyor; böylece daha çok sayıda
molekül pora çarpar ve diğer tarafa difüze olur.
SEÇİCİ GEÇİRGEN ZARLARDA
OZMOZ-SUYUN "NET DİFÜZYON"U
Hücre zarından en fazla miktarda difüze olan madde su­
dur. Yeteri kadar su alyuvar hücre zarından her iki yönde
düzenli olarak difüze olur. Öyle ki saniyede alyuvar zarın­
dan her iki yönde difüze olan su miktarı yaklaşık olarak
hücre hacminin 100 katına eşittir.Yine de, normal olarak
her iki yönde difüze olan suyun miktarı öyle hassas ayar­
lanmıştır ki suyun net difüzyonu sıfırdır. Bundan dolayı
hücrenin hacmi sabit kalır. Bununla birlikte belirli bazı
koşullarda tıpkı öteki maddeler için geliştiği gibi zarın iki
tarafı arasında su için de bir konsantrasyon Jarkı gelişir. Bu
koşullarda, zarda suyun net hareketinin yönüne bağlı ola­
rak hücre şişer ya da büzülür. Suyun konsantrasyon far­
kından oluşan suyun net hareketine ozmoz denir.
Ozmoza örnek olarak Şekil 4-I0'da gösterilen koşul­
ları ele alalım. Burada hücre zarının bir tarafında saf su,
diğer tarafında sodyum klorür eriyiği bulunmaktadır. Su
molekülleri hücre zarından kolayca geçerler, oysa sod­
yum ve klorür iyonlarının geçişi güçlükle olur. Bundan
dolayı sodyum klorür eriyiği gerçekte zardan geçebilen
su molekülleri ve zardan geçemeyen sodyum ve klorür
iyonlarının bir karışımıdır ve bu nedenle, zarın suya seçici
geçirgen olduğu fakat sodyum ve klorür iyonlarına daha
az geçirgen olduğu belirtilir. Sodyu m klorür iyonlarının
bulunduğu tarafta, bu iyonlar su moleküllerinin yerini
almış olduğu için, bu tarafta su moleküllerinin konsant­
rasyonu saf suya oranla azalmış olacaktır. Sonuç olarak,
Şekil 4-l0'daki örnekte görüldüğü gibi, saf suyun olduğu
sol tarafta, kanallara çarpan su moleküllerinin sayısı, su
konsantrasyonunun azalmış olduğu sağ tarafa göre daha
fazla olacaktır. Böylece soldan sağa net su hareketi meyda­
na gelir, yani saf sudan sodyum ve klorür eriyiğine doğru
ozmoz görülür.
Ozmotik Basınç
Eğer Şekil 4-IO'daki sodyu m klorür eriyiğine basınç uy­
gulanırsa bu eriyiğe doğru suyun ozmozu yavaşlatılabilir,
durdurulabilir veya hatta tersine döndürülebilir. Ozmozu
tamamen durdurmak için gerekli olan basınç miktarına
sodyum klorür eriyiğinin ozmotik basıncı adı verilir.
Ozmoza karşıt basınç farkının prensibi Şekil 4-ll'de
gösterilmiştir. Bu şekilde gösterilen, bir tarafta saf su di-
53
Ünite il Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas
A bölmesi B bölmesi
l
cmr
Yarı geçirgen
Şekil 4-11. Yarıgeçirgen bir zarda ozmozun sebep olduğu ozmotik
basıncın gösterilmesi.
ğer tarafında ise zardan geçemeyen herhangi bir madde­
nin bulunduğu sulu bir eriyik içeren iki sıvı kolonu bir
seçici zarla birbirinden ayrılmıştır. Suyu n B kolonundan
A kolonuna ozmozu bu kolonda sıvı düzeyinin yüksel­
mesine neden olur. İki kolonun su düzeyleri arasındaki
fark, sonuçta zarın iki tarafı arasında ozmotik etkiye karşı
koyacak bir basınç farkı gelişmesine neden olur. Bu nok­
tada, zarın iki tarafı arasında gelişen basınç farkı, zardan
geçemeyen parçacıkları içeren eriyiğin ozmotik basıncına
eşittir.
Ozmotik Basıncın Belirlenmesinde Ozmotik Parça­
cıkların Sayısının (Molar Konsantrasyon) Önemi.
Bir eriyikteki parçacıklar tarafından yaratılan ozmotik
basınç, birim hacim sıvıdaki molekül veya iyonların küt­
lesel büyüklüğü ile değil, sayısı tarafından belirlenir. Bu
nedenle eriyikteki her bir parçacık kütlesel büyüklüğüne
bakılmaksızın zarda ortalama aynı miktarda basınç mey­
dan getirir. Böylece küçük parçacıklara göre daha büyük
kütleye sahip (m) parçacıklar daha yavaş hızla (v) hare­
ket ederler. Küçük parçacıklar daha büyük hızda hareket
ederler. Şöyle ki, aşağıdaki denkleme göre belirlenen or­
talama kinetik enerjiler (k), hem büyük hem de küçük
parçacıklar için aynıdır.
mv2
k=--
2
Sonuç olarak bir erıyıgın ozmotik basıncını belirleyen
faktör, eriyikteki çözünmüş maddelerin sayısına bağlı
olarak sıvının konsantrasyonudur. (eğer ayrışmayan bir
molekül ise, molar konsantrasyonuna eşittir), çözünmüş
maddelerin kütlesi değildir.
54
"Ozmolalite"-Ozmol. Bir eriyikteki parçacıkların sa­
yısal konsantrasyonlarını açıklamak için gram yerine oz­
mol birimi kullanılır.
Bir ozmol, ozmotik olarak aktif olan çözünmüş mad­
denin bir gram molekül ağırlığıdır. Yani, 180 gram gli­
koz (bu glikozun molekül ağırlığıdır) glikozun iyonlara
ayrılmaması nedeni ile 1 ozmol glikoza eşittir. Eğer eri­
yikteki bir madde 2 iyona ayrışıyorsa, çözünmüş madde­
nin 1 gram molekül ağırlığı 2 ozmol olur. Çünkü burada
ozmotik olarak aktif parçacıkların sayısı, iyonlarına ayrıl­
mayan çözünmüş maddelere göre iki kat fazladır. Böylece,
sodyum klorürün 1 gram molekül ağırlığı (58,5 gram) 2
ozmole eşittir.
Böylece, bir kilogram suda 1 ozmol madde erimişse
eriyiğin ozmolalitesi kilogram başına 1 ozmoldür ve her
kilogramda 1/1000 ozmol erimiş bulunan ber eriyik ki­
logramda 1 miliozmolaliteye sahiptir. Hücredışı ve hüc­
reiçi sıvıların normal ozmolalitesi yaklaşık olarak suyun
kilogramı başına 300 miliozmoldür.
Ozmotik Basıncın Ozmolalite ile İlişkisi. Normal vü­
cut sıcaklığında (37° C), litrede 1 ozmollük bir konsant­
rasyon, eriyikte 19.300 mm Hg'lik bir ozmotik basınç ya­
ratır. Aynı şekilde, litrede 1 miliozmollük konsantrasyon
da 19,3 mm Hg bir ozmotik basınca eşittir. Bu değer vücut
sıvılarındaki 300 miliozmollük konsantrasyonla çarpılır­
sa vücut sıvılarında toplam ozmotik basıncın 5790 mm
Hg'ye eşit olduğu hesaplanır. Ancak, ölçülen değer ortala­
ma 5500 mm Hg'dır. Bu farkın sebebi, vücut sıvılarındaki
sodyu m ve klorür gibi çoğu iyonların birbirlerine karşı
yüksek ilgilerindendir. Sonuç olarak, bu iyonlar tümüy­
le serbest hareket edemezler ve ozmotik potansiyellerini
tam olarak gösteremezler. Bu nedenle vücut sıvılarının
gerçek ozmotik basıncı ortalama olarak hesaplanan değe­
rin 0,93 katıdır.
"Ozmolarite" Terimi. Ozmolarite ozmolar konsantrasyo­
nun suyu n kilogramındaki ozmol yerine eriyiğin litresin­
deki ozmol olarak tanımlanmasıdır. Aslında kesin olarak
konuşmak gerekirse, ozmotik basıncı belirleyen suyun
kilogramındaki ozmol (ozmolalite) dür. Ancak, vücut sı­
vıları gibi seyreltik çözeltilerde ozmolariteyle ozmolalite
arasındaki sayısal fark yüzde birden azdır. Ozmolariteyi
ölçmek pratik olarak ozmolaliteden çok daha kolay oldu­
ğu için, hemen bütün fizyolojik çalışmalarda ozmolarite
kullanılır.
ZARLARDAN MADDELERİN
''AKTİF'' TAŞINMASI
Bazen hücreiçi sıvıda yüksek konsantrasyonda olmasına
gereksinim duyulan bir madde hücredışı sıvıda çok düşük
konsantrasyonda bulunabilir. Örneğin, bu potasyum iyo­
nu için doğrudur. Tersine, diğer bazı iyonları da hücredışı
sıvılarda bulunan yüksek konsantrasyonlarına karşın hüc­
re içinde çok düşük konsantrasyonlarda tutulması önem-
Ünite il Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas
fosforlanması ya ATP üretmek için ADP'ye fosfatı eklemek
veya onun uzamsal konumunu değiştirmek için kullandığı
enerji ile Na+'u hücredışına K+'u hücrenin içine pompala­
mak için düzenlenmiştir. Na+ ve K+ için elektrokimyasal
fark kadar ATP, ADP ve fosfatın kısmi konsantrasyonları da
enzim reaksiyonun yönünü belirler. Elektriksel olarak ak­
tif olan nöron hücreleri gibi bazı hücreler hücrenin enerji
ihtiyacının %60-70'ini Na+'u hücrenin dışına ve K+'u hücre
içine pompalamak için harcayabilir.
Hücre Hacminin Kontrolünde Na+-K+ Pompası
Önemlidir. Na+-K+ pompasının en önemli fonksiyonla­
rından biri hücre hacminin kontrolüdür. Bu pompanın
fonksiyonu olmaksızın vücut hücrelerinin çoğu patlayınca
kadar şişerler. Hacmin kontrol mekanizması şöyledir. Hüc­
renin iç tarafında hücreden çıkamayan çok sayıda protein
ve diğer organik bileşikler bulunur. Bunların çoğu negatif
yüklüdürler ve bundan dolayı çok sayıda sodyu m ve po­
tasyum ve diğer pozitif yüklü iyonları da çekerler. Tüm
bu moleküller ve iyonlar suyun ozmozla hücrenin içine
girmesine neden olurlar. Eğer bu kontrol edilmezse hücre
patlayıncaya kadar şişer. Bunu önleyen normal mekanizma
Na+-K +pompasıdır. Tekrar hatırlanmalıdır ki bu düzenek­
le içeriye pompalanan her iki potasyum iyonuna karşılık
üç sodyum iyonu dışarıya pompalanır. Aynı zamanda zar
sodyu m iyonlarına, potasyum iyonlarına göre çok daha az
geçirgen olduğundan dışarıya çıkarılan sodyu m iyonlarının
orada kalma eğilimleri büyüktür. Böylece hücreden sürekli
olarak iyonların net kaybı suyu hücreden dışarıya çekecek
zıt yönde bir ozmotik eğilim oluşturur.
Eğer herhangi bir nedenden dolayı hücre şişmeye baş­
larsa otomatik olarak aktifleşen Na+-K+ pompası, su ile
birlikte fazla iyonları hücredışına taşır. Böylece Na+-K+
pompası normal hücre hacminin korunmasında sürekli
bir denetim görevi yapar.
Na +-K+ Pompasının Elektrojenik Doğası. Gerçekte,
Na+-K+ Pompasının iki potasyu m iyonunu içeriye iletir­
ken üç sodyum iyonunu dışarıya çıkarması, pompanın
her bir döngüsünde net olarak bir pozitif yükün hücredı­
şına çıkarılması demektir. Bu olay hücredışında pozitflik
yaratırken, hücreiçinde pozitif iyonların azalmasına yol
açar; bundan dolayı hücreiçi negatif olur. Böylece, hüc­
re zarının iki tarafında bir elektriksel potansiyel yarattığı
için Na+-K+ pompasının elektrojenik olduğu söylenir. Bö­
lüm S'de tartışıldığı gibi, bu elektriksel potansiyel sinir ve
kasta sinyallerin iletimi için temel bir gereksinimdir.
Kalsiyum İyonlarının Primer Aktif Taşınması
Bir diğer önemli aktif taşınma mekanizması kalsiyum pom­
pasıdır. Kalsiyu m iyonları normal olarak vücuttaki tüm
hücrelerin hücreiçi sıvısında gerçekten çok düşük kon­
santrasyonda tutulurlar, hücredışı sıvıda 1/10.000 oranın­
da daha az bulunurlar. Bu düzey, esas olarak iki primer
56
kalsiyum aktif taşınma pompası ile gerçekleştirilir. Bunlar­
dan biri hücre zarındadır ve kalsiyumu hücreden dışarıya
pompalar. Diğer pompalar, kas hücresinin sarkoplazmik
retikulumuna ve tüm diğer hücrelerdeki mitokondrilere
pompaladığı gibi, kalsiyum iyonlarını hücrenin bir veya
birden fazla hücreiçi vezikül organellerinin içine pompa­
lar. Bu örneklerin her birinde taşıyıcı proteinler zarın bir
yüzünden diğer yüzüne uzanır ve aynı zamanda bu taşıyıcı
proteinler sodyum taşıyıcı proteini gibi ATP'yi parçalama
yeteneği olan bir ATPaz'dır. Bu proteinin farkı sodyum ye­
rine kalsiyum bağlayan özgül bir bölgeye sahip oluşudur.
Hidrojen İyonlarının Primer Aktif Taşınması
Hidrojen iyonlarının primer aktif taşınma ile taşınması
vücutta iki yerde önemlidir: 1. midenin salgı bezlerinde
ve 2. böbreklerde distal tübüllerin son bölümünde ve kor­
tikal toplayıcı kanallarda.
Midenin salgı bezlerinin derin kısmında bulunan
paryetal hücreler vücudun herhangi bir kısmına hidro­
jen iyonlarının taşınması için en kuvvetli primer aktif
mekanizmaya sahiptir. Bu mekanizma midenin sindirim
sekresyonundaki hidroklorik asidin salgılanmasının te­
melidir. Mide bezlerinin paryetal hücrelerinin sekretuvar
uçlarında hidrojen iyon konsantrasyonu bir milyon kat
artırılabilir ve daha sonra hidroklorik asit oluşturmak için
klorür iyonları ile birlikte mide içine salgılanır.
Böbrek tübüllerinde distal tübüllerin son kısmındaki
özel interkale hücrelerde ve korteksteki toplayıcı kanal­
larda da hidrojen iyonları primer aktif taşınma ile taşınır.
Bu durumda hidrojen iyonlarının büyük bir kısmı, vücut
sıvısındaki fazla miktardaki hidrojen iyonlarını uzaklaş­
tırmak amacı ile kandan idrara salgılanır. Hidrojen iyon­
ları yaklaşık 900 kat kadar bir konsantrasyon farkına zıt
yönde idrara salgılanır.
Primer Aktif Taşınmanın Enerjetiği
Zardan aktif olarak bir maddenin taşınması için gerekli olan
enerji miktarı taşınma süresince maddenin yoğunlaştırma
derecesi ile belirlenir. Bir maddeyi 1O-kat konsantre etmek
için gerekli olan enerji ile kıyaslandığında, bu maddeyi 100-
kat konsantre etmek iki kat enerji gerektirir ve 1000-kat
konsantre etmek üç kat enerji gerektirir. Diğer bir deyişle,
gerekli olan enerji, aşağıdaki formülle açıklandığı gibi, mad­
denin yoğunlaştırılma derecesinin logaıitması ile orantılıdır.
i-
C
Enerji (ozmol başına kalori cinsinden) =1400 log
2
Böylece kalori cinsinden, bir ozmol maddeyi 10-kat yo­
ğunlaştırmak için gerekli olan enerji miktarı yaklaşık
1400 kalori veya 100-kat yoğunlaştırmak için gerekli olan
enerji miktarı yaklaşık 2800 kaloridir. Görüldüğü gibi
hücrelerde maddeleri yoğunlaştırmak ya da konsantras-
 Yıı
BÖLÜM 4 Hücre Zarlarından Maddelerin Taşınması

yon farkına zu yönde maddeleri hücrelerden uzaklaştır­ Na+ Glikoz

Na-bağlanm� I Glikoz-
mak için tüketilen enerji miktan çok fazla olabilir. Böbrek
tübüllerini döşeyen hücreler ve çoğu salgı hücrelerindeki
yen � t�\ bağlanma yeri
\

)ill
gibi bazı hücrelerde enerjinin %90 kadarı sadece bu amaç
için tüketilir.

SEKONDER AKTİF TAŞINMA-BİRLİKTE

�ım �ın :' \ JfK il 7ı ffi\ Kıı
TAŞINMA VE ZIT TAŞINMA �/ \}�
,,,..
!_, '
Sodyum iyonlan primer aktif taşınma ile hücrenin dışına
taşındığı zaman genellikle hücre zarının iki tarafı arasında
Na+O
/ -� -, Glikoz
Şekil 4-13. Glikozun sodyumla birlikte-taşınması lçin önerilen meka­
sodyum için büyük bir konsantrasyon farkı gelişir (hücre­

nizma.
dışındaki yüksek konsantrasyona karşılık iç ı.arafta düşük
konsantrasyon). Hi.icredışındaki fazla sodyum sodyum
daima iç tarafa doğru difüze olmaya kalktığı için, bu fark
bir enerji deposu olarak kendini gösteıir. Uygun koşullar
altında, sodyumun bu <lifüzyon enerjisi hücre zarından
sodyumla birlikte diğer maddeleri de çekebilir. Sekonder _Na+ �I.
•
aklif taşınmanın bir formu olan bu olaya birlikte-taşınma Dış taraf
�,/
,,,,,,
denilir; bu, sehorıder aktif taşmma şekillerinden biridir.
Sodyumla birlikte diğer maddelerin taşınması için
bir eşleşme mekanizması gereklidir. Bu eşleşme hücre ,ı
C

r/�
zarında diğer taşıyıcı bir protenin varlığı ile gerçekleşir.

Ca++
Ilu durumda taşıyıcı, hücre zarında gerek sodyum ve ge­ İç taraf

Şekil 4-14. Kalsiyumun ve hidrojenin sodyumla zıt taşınması.

rekse onnnla birlikte taşınacak madde için bir bağlanma
noktası olarak işlev görür. lkisi birden bağlandığında
sodyum iyonunun enerji farkı her ikisinin de sodyum
ve sodyumla birlikte taşınan maddenin hücre içine ta­
şınmasını sağlar.
Zıt-taşınmada, sodyum iyonları yine yüksek kon­
santrasyon farkları neden ile hücrenin iç tarafına difüze
olmaya kalkarlar. Ancak, bu kez taşınacak olan madde
hücrenin içindedir ve dışaııya taşınmalıdır. Bu nedenle
sodyum iyonları hücre zarındaki taşıyıcı proteinin dış la­
rafına bağlanırken buna karşılık taşınacak madde taşıyıcı
proteinin iç tarafındaki bağlanma yerlerine bağlanır. Her
ikisi bağlandığında taşıyıcı proteinde bir şekil değişikliği
olur ve sodyum iyonunun içeriye doğru hareketi sırasın­
da serbestlenen enerji, diğer maddenin de dışarıya doğru
hareketini sağlar.
Glikozun ve Amino Asitlerin Sodyum İyonu
ile Birlikte-Taşınması
Çoğu hücrede, glikoz ve çok sayıda aınino asit büyük
konsantrasyon farklarına zıt yönde içeriye taşımr. Bu me­
kanizma lilınü ile, Şekil 4-13'de gösterildiği gibi birlikte­
taşınma mekanizmasıdır. Taşıyıcı proteinin dış tarafında,
bir sodyum ve bir glikoz için iki bağlanma bölgesi oldu­
ğuna dikkat ediniz. Aynı zamanda sodyum iyonlarının
konsantrasyonun hücredışında çok yüksek ve içerde ise
çok düşük olması bu laşınma için gereken enerji sağlar.
Taşıyıcı proteinin özgül bir özelliği glikoz molekülü bağ­
lanıncaya kadar sodyum iyonlarının içeriye hareketine
izin veren konumsal değişikliğin ortaya çıkmamasıdır.Fa­
kat, ikisi bağlandığı zaman şekil değişikliği otomatik ola-
rak gerçekleşir; sodyum ve glikoz ayuı zamanda hücrenin
içine taşınırlar. Bu nedenle bu sodyum-glihoz birlihte-ta­
şınma mekanizmasıdır. Bölüm 28 ve 66'de tartışıldığı gibi
sodyum-glikoz birlikte taşıyıcıları böbrek ve bağırsak epi­
ıel hücrelerinde glikozun taşınmasında özellikle önemli
mekanizmalardır.
Amino asitlerin sodyumla birlikte taşınması, farklı bir
taşıyıcı protein dizisinin kullanılması dışında, glikozun
taşınması ile aynı şekilde olur. Her biri özgün molekül
özellikleri olan, beş ayn aminoasit taşıyıcı protein tanım­
lanmıştır.
Glikozun ve arnino asitlerin sodyumla birlikte taşın­
ması sonraki bölümde tartışılacağı gibi özellikle bağırsak
kanalı epitel hücreleri ve böbreklerin ti.ibüllerinde bu
maddelerin kana emilmelerini sağlar.
Bazı hücrelerde bulunan diğer birlikte taşınma meka­
nizmaları klorür iyonları, iyot iyonları, demir iyonları ve
üraı iyonlarının birlikte taşınmasında yer alırlar.
Kalsiyum ve Hidrojen İyonlarının Sodyumla
Zıt-Taşınması
Özellikle önemli olan iki zıt-taşıma mekanizması (primer
iyonun zıt yönündeki taşınma) sodyttm-halsiyum ve sod­
yum-hidrojen zıt-taşınma mekanizmalardır (Şekil 4-14).
57
Unite II Zar Fizyo/ojisi, Slnir ve Kas

F1r9ams1 Bazal ki, epitel hiicreleri baglantilar arac1.hg1 ile ltimen tarafmda
kenar
birbirleriyle s1k1ca baglamrlar. Hticrelerin lumen tarafm-
C- ~
daki yiizeylerinde bulunan f1rc,;amS1 kenarlar gerek suya
C: gerekse sodyum iyonlanna ge<;irgendirler. Bu nedenle su
Na• ~ )I, Na• . (C ~ ve sodyum iyonlan kolayca ltimenden hiicrenin ic;ine di-
r! , Aklif ~ 2
{;'
- ➔ Na• g'
fuze olurlar. Sonra, sodyum iyonlan hticre.lerin bazal. ve
C:
Q) <" ) (Q<
ve a. lateral zarlannda bag dokusunun ve kan darnarlanmn
·~
E
---'
C
► Aktif Ozmoz
H2 0 ~
C:
~
c;evresindeki hUcredl.$1 SlVlya aktif olarak ta~mrr. Bu etkiy-
le, soz konusu zarlarda suyun ozmotik giri~ine sebep ola-
', ta~mma Aktif
cak kadar yiiksek bir sodyum iyonu konsantrasyon farlu
..__j)J
--------~
Na , ")~ Na+ (: ta~mma
' Ozmoz
yaranlrr. Boylece sodyum iyonlarmm epitel hiicrelerinin
DifOzyon ~ '~ ,1 bazolateral tarafmda aktif ta~mmas1 sonucuncla sadece
sodyum iyonlan degil su da ta~mrru~ olur.
~ekil 4-15. Bir hucre tabakasindan aktif ta~inmanm t emel mekaniz- Bu mekanizmalar ile hemen hemen btittin besin mad-
mas1. deleri, iyonlar ve diger maddeler bagusaktan kana emilir-
ler. Bu maddelerin bobrek ttibulleri arac1hg1 ile glomeriil
filtratmdan geriemilimi de aym mekanizma ile olur.
Bu bolumde tarU$tlan farkh ta$tma tipleri i<;in bu ki-
tapta c,;ok sayida omek vardu.
Sodyum iyonlanmn ic,;eriye ve kalsiyum iyonlanmn
d1~anya hareketi ile ve her ikisinin aym ta_;1yic1 proteine
baglanarak zu-ta~mma $Cklinde olu~n sodyum-kalsiyum Kaynaklar
z1t-ta-?mmas1 hemen hemen ttim hticre zarlannda gorUltir. Agre P, Kozono D: Aquaporin w ater channels: molecular mechanisms
Bu mekanizma, baz1 hucrelerde gerc,;ekle-?en kalsiyumun for human diseases. FEBS Lett 555:72, 2003.
Blaustein MP, Zhang J, Chen L, et al: The pump, the exchanger, and
primer aktif ta~mmasma ek olarak olu~ur.
endogenous ouabain: signaling mechanisms that link salt retent ion
Sodyum-hidrojen zit ta~mmas1 c,;e~itli dokularda olur. to hypertension. Hypertension 53:291 , 2009.
Ozellikle onemli bir ornek, bobregin proksimal tiibiilleri.n- Breier S: Amino acid transport across mammalian Int estinal and renal
de gortiliir. Burada sodyum iyonlan ttibtiltin ltimeninden epithelia. Physiol Rev 88:249, 2008.
hilcrelerin ic,;ine, buna kar~1hk hidrojen iyonlan ttibul Iu- Decoursey TE: Voltage-gated proton channels: molecular biology,
physiology, and pat hophysiology of t he H(V) family. Physiol Rev
menine zit yonde ta$mrr. Hidrojen iyonlarmm yogunla~- 93:599, 2013.
tmlmas1 ic,;in gec,;erli olan z1t-ta~mma mekanizmas1 daha DiPolo R, Beauge L: Sodium/calcium exchanger: influence of metabolic
distal bobrek ttibilllerinde hidrojen iyonlannm primer regulation on Ion carrier Interactions. Physiol Rev 86:155, 2006.
aktif transportla yogunla-?tmlmasmda oldugu kadar kuv- Drummond HA, Jernigan NL, Grifoni SC: Sensing tension: epithelial
vetli degildir. Ancak yine de aynntilan Boltim 31 'da tart1- sodium channel/acid-sensing ion channel proteins In cardiovascular
homeostasis. Hypertension 51: 1265, 2008.
~tld1g1 gibi, vucut s1V1lannm hidrojen iyonu kontroltinde Eastwood AL, Goodman MB: Insight into DEG/ENaC channel gat-
anahtar rol oynayacak kadar c,;ok biiyiik miktarda hidrojen ing from genetics and structure. Physiology (Bethesda) 27:282,
iyonunun ta~mmasuu saglayabilir. 2012.
Fischbarg J: Fl uid transport across leaky epithelia: central role of
the tight junction and supporting role of aquaporins. Physiol Rev
90:1271, 2010.
HUCRE TABAKALARINI KATE DEREK Gadsby DC: Ion channels versus Ion pumps: t he principal difference, in
AKTiF TA~INMA principle. Nat Rev Mol Cell Biol 10:344, 2009.
Hilge M: Ca 2• regulation of ion transport in the Na+/Ca 2• exchanger. J
Vticudun birc,;ok yerinde maddelerin tek bir hticre zan Biol Chem 287:31641, 2012.
yerine hticre tabakalanndan ta$1-nmas1 gerekmektedir. Bu Jentsch TJ, Stein V, Weinreich F, Zdebik AA: Molecular structure and
physiological funct ion of chloride channels. Physiol Rev 82:503,
tip ta~mma (1) bagusak epitelini (2), bobrek tiibullerinin 2002
epitelini (3), tum d1.~ salg1 bezlerinin epitelini (4) safra Mueckler M, Thorens B: The SLC2 (GLUD family of membrane trans-
kesesinin epitelini ve (5) beynin koroid pleksus zanm ve porters. Mol Aspects Med 34:12 1, 2013.
diger zarlan katederek olur. Orlov SN, Platonova AA, Hamet P, Grygorczyk R: Cell volume and
monovalent ion transporters: their role in cell deat h machinery trig-
Hucre tabakasmdan bir maddenin ta-?mmasmm temel
gering and progression. Am J Physiol Cell Physiol 305:C361, 2013.
mekanizmas1 (1) tabakadaki la$ty1c1 hiicrelerin bir tara- Papadopoulos MC, Verkman AS: Aquaporin water channels in the
fmdaki hucre zanndan ahtif ta~rnma ve daha sonra (2) nervous system. Nat Rev Neuroscl 14:265, 2013.
hucrenin kar~t taraft.ndaki zardan basit veya kol.ayla~tml- Sachs F: Stretch-activated ion channels: what are they? Physiology
m~ difiizyonla ta~mma ile olur. 25:50, 2010.
Schiiith HB, Roshanbin S, Hagglund MG, Fredriksson R: Evolutionary
~ekil 4-15, bag1rsak epiteli, safra kesesi ve renal tiibtil-
origin of amino acid transporter families SLC32, SLC36 and SLC38
lerin epitel tabakalanndan sodyum iyonlannm ta$mma and physiological, pathological and therapeutic aspects. Mol As-
mekanizmas1m gostermektedir. Bu ~ekil gostermektedir pects Med 34:571 , 2013.

58

Schwab A, Fabian A, Hanley PJ, Stock C: Role of ion channels
and transporters in cell migration. Physiol Rev 92:1865,
2012.
Sherwood TW, Frey EN, Askwith CC: Structure and activity of the acid-
sensing ion channels. Am J Physiol Cell Physiol 303:C699, 2012.
BOLOM 4 Hucre Zarlarmdan Maddelerin Ta~mmas1
Tian J, Xie ZJ: The Na-K-ATPase and calcium-signaling microdomains.
Physiology (Bethesda) 23:205, 2008.
Wright EM, Loo DD, Hirayama BA: Biology of human sodium glucose
transporters. Physlol Rev 91 :733, 2011.
59
 BOLOM 5

Zar Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri

Tum vilcuc hilcrelerinde zarlarm iki taraf1 arasmda elekt- 5-IA'dakinin Lersi yonde, zann d1s1 negatif, ic;:i pozitif
riksel potansiyeller bulunur. Aynca sinir ve kas hticreleri olacak $ekilde bir zar potansiyeli yaraur. Zar potansiyeli,
gibi bazt hticreler, zarlannda hizla degi~en elektrokimya- milisaniyeler ic;inde sodyum iyonlannm ic;:eriye net diftiz-
sal uyanlar olu~turabilirler. Bu uyanlar, sinir ve kas
zarlan boyunca sinyallerin iletilmesinde kullamhr. Bez
hilcreleri, makrofajlar ve silyer hticreler gibi diger tip
i'
yonunu duraklatacak duzeye tekrar yukselir. Bu kez
memeli sinir lifinde potansiyel, zann yii.zii pozitif olmak
uzere yahla~ik 61 milivolttm'.
hticrelerin zar potansiyellerindeki yerel degi~iklikler, pek Boylece, ~ekil 5-l'in her iki boltimtinde; sec;ici gec;:ir-
c;ok hticresel i~levi harekete gec;irebilir. Bu bolumde, sinir gen bir zann iki tarahncla bulunan iyonlann konsantras-
ve kas hticrelerinde dinlenim ve etkinlik sirasmda olu:;;an yon farkhhgmm, uygun ko:;;ullar altmda, bir zar
zar potansiyelleri tart1~1lacaknr. potansiyeli olusturabilecegini gi:irdtik. Bu boll\mcle daha
sonra gorecegimiz gibi, sinir ve kaslarda uyan iletimi
ZAR POTANSIYELLERININ sirasmda gozlenen zar potansiyellerindeki h1zh degi~ik-
liklerin pek r,:ogu, boyle h1zla geli$en diftizyon potansi-
TEMEL FiZiGi
yellerindeki degi~ikliklerin sonucudur.
iYON KONSANTRASYONUNUN VOL A<;TIGI
ZAR POTANSiYELLERi Nernst Potansiyeli Difuzyon Potansiyelinin, Zar
Boyunca Gozlenen iyon Konsantrasyon Farkhh91yla
Se~ici Ge~irgen Zar Boyunca Degi~iklikler
ili~kisini Tammlar. Bir iyonun zar boyunca net difuzyo-
~ekil 5-lA'da potasyum konsantrasyonu sinir lifi zannm nuna kar$l koyan, zann iki taraf1 arasmdaki diftizyon
i,inde <;ok ytiksek, zann d1~md.a ise c;ok dti~tiktur. Bu potansiyeli dtizeyine, o iyon i<;in Nernst potansiyeli denir
ornekteki zann potasyum iyonlanna gec;irgen oldugunu (bu terim Boltim 4'de kullamlm~l1r). Nemst potansiye-
fakat diger iyonlara gec;irgen olmad1g1m kabul edelim. linin biiytikltigti, zann iki tarafi arasmdaki o ozgtil iyonun
Hiicre ic;inclen d1~ma clogm btiytik bir potasyum konsant-
rasyon fark1 bulunmas1 a~m miktarda potasyum iyonu-
nun hticre zarmm d1~ma dogru c;ok gtic;lti bir difuzyon
egilimi gostermesine neden olur. Bu durumda, potasyum
DiF0ZVON POTANSiYELLERi
i.yonlan pozitif yiikleri d1~n ta~1yarak zann d~ yuzl\nti
(Anyonlarr Sinir lifi (Anyonlar)- Sinir lifi
elektropozitif yaparken; potasyum ile birlikte cl1~anya + - - + - + + -
clifuzyona ugramayan, geride kalan negatif anyonlar zann + J Anyonlari-_ + _ +(Anyonlari-+
ic; ytizi.\nli elektronegatif yapar. Bir milisaniye ic;inde; ✓+_: - - + ✓ ,,,.i- ;..· , + -
l'Jt:+ - - + Na+~., - + ,~ + -
ic;erisi ve d~ans1 arasmdaki potansiyel farkt (difuzyon K+ ---- ➔ K+ ----Na+
"+ - - + ' - + + -
potansiyeli olarak acllanclmbr) yuksek potasyum iyon ~- ~ - + ~- ~ + -
konsantrasyon farkma ragmen, d1~anya dogru daha fazla .;: - - - + ~ + + -
(-94 mV) - + (+61 11.V) + -
net potasyum difozyonunu durduracak dtizeye ytikselir. +- - + - + + -
Normal memeli sinir lifinde potansiyel Jarln, zann it; yiizii + - -+ - + + -
negatif olmah i.izere yahla~ik 94 milivolttw: A B
~ekil 5-IB'de, ~ekil 5-lA'daki aym etki gorUlmekte- ~ekil 5-1. A, Sadece potasyom iyonlanna ge<;irgen zarda hlicrenin
dir; fakat burada sodyum konsantrasyonu zann d1~mda i<;lnden d1~1na dogru difOzyona ugrayan potasyum iyonlannin yarattI91
B, sadece sodyum lyonlanna ge<;irgen zarda sodyum iyonlannin yarat-
c;ok yuksek, ifinde ise r,:ok dU~UktUr. Bu iyonlar da pozitif
t19I " difOzyon potansiyelleri " . Bu iki iyonun konsantrasyonu farklan
ytikltidiir. Bu defa, zar sodyum iyonlanna <;ok gec;:irgen ters oldugu i<;in potasyom iyonlan difOzyona u\'.jrad191nda zar i<; yuzli
oldugu halcle diger btittin iyonlara ger,:irgen degildir. potansiyellnin negatlf, sodyum iyonlannin difuzyonu siras1nda ise po-
Pozitif yuklti sodyum iyonlanmn ic;:eriye difi.izyonu, ~ekil zitif oldu\'.juna dlkkat ediniz.

61
Unite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas

konsantrasyonlanmn oramyla saptamr. Oran ne kadar 0

buyiikse, iyonun bir yone difuzyon egilimi o derece artar
ve buna baglt olarak, ilave net diftizyonu engellemek i<;in
daha buyuk Nernst potansiyeline gereksinim cluyulur.
Nemst e~itligi ad, verilen" a~ag1daki ~itlik, normal viicut
GOmO§•gOmO§
s1cakhgmda 98,6°F (37°C), tek degerlikli bir iyonun klorur
Nernst potansiyelini hesaplamak i<;in kullamhr: elektrot

. ---- --- (-90 ______ _

•• ) 61 lc;erideki konsant rasyon + + + + + + + + + mV)+ + + + + + + +
EMF ( m1 1,volt = ±- xlog----.- - - - -
z D1~andak1konsantrasyon
$ekil 5-2. Slnir lifinde mikroelektrot kullanilarak zar potansiyelinin 61-
Bu formulde EMF elektromotor kuvvet, z: ise iyonun ~0lmesi.
elektriksel yukudilr (or: potasyum i<;in +l).
Bu formiil kullamld1gi zaman, genellikle zann d1~m-
daki hucred1~1 s1vmm potansiyeli s1hr olarak kabul
edilir ve hesaplanan Nernst potansiyeli zann ic;indeki
potansiyeldir. Potansiyelin i~areti, eger ic;eriden d1~anya
U<;Oncii olarak, pozitif bit iyonun zann i(inden d~ma
difiizyona ugrayan negatif bir iyonsa pozitif (+), eger
dogrn olan konsantrasyon farki, zann ir;inde elektrone-
pozitifbir iyonsa negatif (-)'tir. Boylece, potasyum iyonu
gatiilik yarat1r. Bunun nedeni, pozitif iyonlann konsant-
gibi pozitif bir iyonun zarm i<;indeki konsantrasyonu,
rasyonu zann ic;inde di~ma gore daha ytiksek oldugunda,
d1~mdakinin 10 kan ise log 10=1 olur ve zann i<;inde
fazla pozitif iyonlar d~anya difiizyona ugrarlar. Bu i$lem
hesaplanan Nernst potansiyeli -61 milivolt olarak
pozitif yukleri d1~anya dogru ta~1rken difilze olamayan
bulunur.
negatif anyonlan i<;eride b1rak1r ve boylece hucrenin
i<;inde elektronegatillik yaraubr. Negatif bir iyon i<;in
Goldman E~itligi, Zar c;e~itli iyonlara Ge~irgen boyle bir fark varsa, olay ters yonde gel~ir. Yani, di~andan
Oldugu Zaman Difuzyon Potansiyelinin Hesap- i(eriye dogru bir farka sahip kloriir iyonlan, hiicre ic;inde
lanmasmda Kullamhr. Zar c;e~itli iyonlara gei;irgen negatiftik yaratu. (ilnkii negatif yuklti kloriir iyonlan
oldugu zaman, difuzyon potansiyelinin geli~mi 3 faktore
i<;eriye dogru diflize olurken difiize olamayan pozitif
baghdtr: (1 ) her bir iyonun elektriksel yilkiiniin c;e~idi,
yuklii iyonlar d~anda kahr.
(2) zann her bir iyona gec;irgenligi (P), (3) her bir iyonun
Dordiincii olarak, daha sonra gorillecegi gibi, sodyum
zann i<; (i) ve di~ (d) tarafmdaki konsantrasyonlan ( C) .
ve potasyum kanallanmn gec;irgenligi sinir uyanlannm
Boylece, Goldman denklemi veya Goldman-Hodgki11-
iletisi s1rasmda hizla degi$irken kloriir kanallannm gec;ir-
Katz denklemi diye isimlendirilen a~ag1daki formiil ile
genliginde buyuk bir degi~me olmaz. Bu nedenle, sodyum
sodyum (Na•) ve potasyurn (K•) gibi tek degerli pozitif
ve potasyum gec;irgenligindeki luzh deg~iklikler, bu
iyonlar ve kloriir (CJ-) gibi eek degerli negatif bir iyon
bolilmiin bilyiik bir kismmm konusu olan, sinirlerdeki
b ulundugu durumda zann ic; tarafmdaki zar potansi-
sinyal iletiminin esas sommlusudur.
yeli hesaplanabilir:

CN • P.N • + CK. P.K • + Cc,-Pc,·

0 ZAR POTANSIVELININ ou;OLMESi
EMF (milivolt)m -61x log .. • I

cN./Na' + CK_,PK. + CCl,Pci-
Goldman e~itliginden baz1 onemli noktalar belirlene-
bilir. ilk olarak; sodyum, potasyum ve kloriir iyonlan
sinir sistemindeki sinir hucrelerinde oldugu gibi, sinir ve
kas liflerinde zar potansiyellerinin geli~imine katk1da
bulunan en onemli iyonlard1r. Zardan kar~1hklt gec;en bu
iyonlann her birinin konsantrasyon fark1, zar pot.ansiyeli
voltaj1mn hesaplanmasma yard1mc1 olur.
ikinci olarak, voltaj1 belirlemede her bir iyonun onem
derecesi, zann o iyona kar~1 ge<;irgenligi ile dogru orann-
hdtr. Yani, eger zar potasyum ve klorilr iyonlanna ger;irgen
degilse; zar potansiyelini sadece sodyum konsantrasyon
farkt belirler ve sonuc;ta ge~en potansiyel, sodyum ic;in
Nernst potansiyeline ~it olur. Aym ilke, zann sadece
birine sec;ici ge<;irgen olmas1 halinde, diger iki iyon ic;in de
gec;erlidir.
62
Zar potansiyeli olc;me yontemi teorikte basittir, fakat hf-
lerin c;ogunun kii<;iik <;apta olmas1 nedeniyle pratikte
zordur. ~ekil 5-2'de elektrolit bir soliisyon ile doldurul-
mu$ ince bir pipet gorillmektedir. Bu pipet hiicre zann-
dan lifin i<;erisine dogru yerl~tirilir. "Indiferent elektrot"
ad1 verilen ba~ka bir elektrot hiicred~1 s1V1ya yerle~tiril-
mi~ ve lifin ic;i ile d1~1 arasmdaki potansiyel fark1 uygun
bir voltmetre ile olc;i.ilmti~ttir. Bu voltmetre olduki;a geli$-
tirilmi? elektronik bir ayg1t olup, mikropipet ucundaki
elektrik ak1mma direncin <;ok yi.iksek olmasma kar~m
<;ok kuc;uk voltajlan olc;ebilecek kapasitededir. Mikropi-
petin lumeninin c;ap1 genellikle bir mikrondan daha
kiic;ilk ve direnci 1 milyon olun'dan biiyiiktiir. Sinir uya-
nlanmn iletimi s1rasmda zar potansiyelindeki hizlt degi-
~iklikleri kaydetmek i<;in, daha sonra ai;1klanacag1 gibi,
mikroelektrol bir osiloskopa baglamr.
 BOLOM 5 Zar Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyeller i

Sinir lifi 01§ taraf

3Na+
-+ - + -+-+-+- +-+- +2K+ K+

~ )>
+ -+ + --+-+ - - ++-+
- +-+ -+-+- + - + - +-
+-++ --+- + - - ++- + \ :,
- + - + -+- +-+- +-+-
+ - ++ - - +-+-- ++ - + ',
I
\
I
-+- +- + - + - + - +-+-
+- + + --+- +-- ++ - + I 'y
- + - + - + - + -+ - + - +-
?\
oh
+ - ++- - + - + - - ++ - +

1g
:J-
oC. -
/
ATP
3Na+ -t ~

Na+-K+ pompas1
2K+ ADP
Na•
K+"s1zma"
kanallara
K+

Gi=
~.s \ j
~ -90-
G)
iii
~ekil 5-3. Bir sinlr lifinin ic;inde ve etrafindakl hucred1~1s1v1da pozitif
ve negatif yi.iklG iyonlann dag11im1. Zarin ii; yuzunde negatif yuklerln,
dis yOzGnde lse pozitif yGklerin s1raland1g1dikkati i;ekmektedir. Alttaki
resimde, sinir lifl zannin iki tarafinda olu~n ani potansiyel degi~ikliklerl
gosterllmlstir.
~ekil 5-3'i.in alt boli.imi.i, bir sinir lifinin i<;inde ve
yakmmda her bir noktada ol<;i.llen elektriksel potansiyeli
gostermektedir. Elektrot sinir zannm d~mda bulundugu
si.irece kaydedilen potansiyel smr olup, bu hi.icred~1
s1V1mn potansiyelini gostermektedir. Daha sonra, kayde-
dici elektrot hi.icre zanmn elekt,iksel dipol tabahasi
denilen voltaj deg~ikligi alamm gei;erken potansiyel ani
olarak-90 milivolt'a di.i~er. Elektrot lifin merkezini ge<;er-
ken potansiyel - 90 milivolt'ta sabit seviyede kahr, fakat
elektrot lifin kan,;1 tarafmdaki zan ge<;tiginde potansiyel
Lekrar stl1ra doner.
Zann ii;inde negatif bir potansiyel yarat1lmas1 i<;in,
mutlaka yeterli rniktarda pozitif iyonun di~an ta~marak
zann kendisinde elektriksel bir dipol tabakas1 olu~tur-
rnas1 gerekir. Sinir lifinin i<;inde kalan iyonlar ~ekil
5-J'i.in i.ist kIBmmda gosterildigi gibi, hem pozitif hem
negatif olabilir. Sinir lifinin i<;inde - 90 milivolt'luk
normal bir "dinlenim potansiyeh" yaratmak i<;in zardan
inamlmayacak kadar az say1da iyonun ge<;irilmesi yecer-
lidir, bu anlamda, liflerin ic;:indeki toplam pozitif yi.lkle-
rin sadece yakla~1k 1.3.000.000 ile 1/100.000.000'nin
ge<;irilmesi gerekir. Aym ~ekilde, lifin d1~mdan i<;ine
hareket eden i;ok az sayida pozitif iyon, - 90 milivolt'luk
potansiyeli, saniyenin 1/10.000'i gibi c;:ok k1sa bir si.ire
i<;erisinde, +35 mtlivolt'a kadar yi.ikseltebilir. lyonlann
bu $ekilde h1zla kaymas1, ileride tarn~1lacag1 gibi, sinir
sinyallerini yaraur.
SINIRLERDE ZAR DiNLENIM
POTANSiYELi
Kahn sinir liflerinin clinlenim zar potansiyeli, sinir sinyal-
lerinin iletilmedigi dinlcnim durumunda, yakla$Ik - 90
~ekil 5-4. Na•-K• pompasInin i~levsel ozellikleri ve K• s1zma kanallan
(ADP. adenozin difosfat; ATP, adenozin trifosfat). K• "s1zma" kanalla-
n, az miktarda Na· iyonunun hucre ic;ine gei;i~ine izin verir, Ancak K-
ge<;irgenligi <;ok daha fazlad1r.
milivolt'tur. Bu lifin i~indeki potansiyelin, lifin d1~mda
hucred1~1 s1V1daki potansiyele gore 90 milivolt daha
negatif oldugunu gosterir. Sonraki birka<; paragrafta, din-
lenim durumundaki sinir zanndan sodyum ve potasyu-
mun ta~mma ozellikleri ve bu dinlenim potansiyelinin
cli.izeyini belirleyen faktorler apklanacaknr.
Zardan Sodyum ve Potasyum iyonlarmm Aktif
Ta~mmas1-Sodyum-Potasyum (Na•-K•) Pompas1. ilk
olarak, Boliim 4'deki tart1~madan vi\cudun bi.iti.in hi.icre
zarlannda gi.ic;:li.i bir sodyum-potasyum pompas1 bulun-
dugunu haurlayahm. Bu pompa ~ekil 5-4'de sol tarafta
gori.ildi.igi.i gibi devamh olarak sodyumu hucrenin d1~ma,
potasyumu hucrenin ic;ine pompalar. ~unu da not etrnek
gerekir ki, bu bir elektr~jenik pompad1r, <;iinki\ pozitif
yi.lkleri, ii;eriden daha c;ok d1$anya pompalar (ic;eriye her
iki K• iyonuna kar~1 d~anya 3 Na· iyonu) ve ic;eride
poziLif iyon eksikligi olu~ur, boylece hi.icre zannm ic;: tara-
fmda negatif potansiyele neden olur.
Sodyurn-potasyum pornpas1 aynca dinlenim duru-
mundaki sinir zannda sodyum ve potasyum i<;in <;ok
bi.iyi.ik bir konsantrasyon farki yarattr. Bu farklar a?ag1-
daki gibidir:
Na• (d1~): 142 mEq/L
Na•(d1~) : 14 mEq/L
K•(d1~): 4 mEq/L
K• (dr~): 140mEq/L
Bu iki iyonun i<;eriden d1~anya oranlan ~oyledir:
Na\~.JNa·d,ian = 0, 1
K\.,1/K~11an= 35,0
Sinir Hucresi Zanndan Potasyum S1zmas1. ~ekil
5-4'de sagda, "ikili ge(:~ alani", potasyum lw:nalt ya da
63
 Unite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas

potasyum (K•) "sizma" kanah olarak adlandmlan ve sinir
hucrelerinin zanndan dinlenim durumunda bile potas-
yumu s12d1rabilen bir kanal proteini gosterilmektedir.
Potasyum kanallanmn temel yap1s1 Bolum 4'te (~ekil
4-4) tammlanm~ur. Bu K• s1zma kanallan, hafifcesodyum
iyonlanm da ge<;irebilir, fakat bu kanallann potasyuma
kar~1 ge<;irgenligi sodyuma gore yakla~Ik 100 kat daha
fazladu. Daha sonra tart~ilacagi gibi, ge<;irgenlikteki bu
farklilik, normal dinlenim zar potansiyeli duzeyinin sap-
tanmasmdaki anahtar faktordtir.
NORMAL ZAR DiNLENiM POTANSiYELiNiN
KAYNAGI
Potasyum Difi.izyon Potansiyelinin Katk1s1. ~ekil
5-5A'da, zar boyunca tek iyon hareketinin potasyum
iyonlanmn difuzyonu oldugu kabul eclilerek; bu durum
zarm i<;i ve d1$mdaki potasyum sembolleri (K•) arasmda
a<;Ik kanallarla gosterilmi~tir. i<;erideki ve d~andaki
potasyum iyonlanmn arasmdaki yUksek oran (35/1)
nedeniyle, Nernst potansiyeli, bu orana uygun olarak, -94
milivolt'tur. C::iinku 35'in logaritmas1 1,54 olur ve bu -61
milivolt'la <;arpilirsa -94 mihvolt bulunur. Boylece, dinle-
niJn potansiyelini yaratan tek faktor potasyum iyonlan
olsayd1, lifin ii;:indeki clinlenim potansiyeli ~ekilde gortil-
dugu gibi -94 milivolt'a e~it olacakt1.

~eltil 5-S'cle normal zar clinlenim potansiyelini -90 mili-

Sinir Zanndan Sodyum Difuzyonunun Katk1s1.
volt olarak belirleyen onemli faktorler gori.ilmektedir.
Bunlar $5yle Siralanabilir. }ekil 5-5B'de, K•-Na• S1Z1ua kanallanndan sodyum iyo-
nunun kti<;tik miktarda difuzyonuyla, yani sinir zanmn
K+ soclyum iyonlanna c;ok az gec;irgen olmas1yla ortaya
4 mEq/L <;1kan durum gori.ilmektedir. Zann i<;i ile d1~1 arasmdaki
sodyum iyonlanmn oram 0,l 'dir ve buna gore, zann
i<;inde hesaplanan Nernst potansiyeli + 61 milivolt'tur.
140 mEq/L (-94 mV) Fakat ~ekil 5-5B'de de gortildtigti gibi, potasyum difuz-
(-94 mV) yonu i<;in Nernst potansiyeli -94 milivolt'tur. Acaba,
A bunlar birbiriyle nas1l etkile~ir ve to plam potansiyel
nastl olu~ur? Bu, daha once tammlanan Goldman e~itli.gi
Na+ K+
kullamlarak cevaplanabilir. Manuksal olarak, potas-
142 mEq/L 4 mEq/L
0------CX:::X: yuma <;ok ge<;irgen fakat sodyuma hafif<;e ge<;irgen bir
Na• K+ zarda, potasyum diftizyonunun, zar potansiyelirle sod-
14 mEq/L 140 mEq/L (-86 mV) yumdan daha fazla katlu saglayacagi du~i.inulebilir.
(+61 mV) (- 94 mV) Normal bir sinir lifinde zann potasyuma ge<;irgenligi
8 sodyuma gore 100 kat daha fazladn. Goldman e$itligine
bu deger yerle~tirilirse, zann i<;indeki potansiyel, ;;ekilde
+ - - +
gortildugu gibi potasyum potansiyeline yakm bir deger
+ - - + olan -86 milivolt'tur.
Difu~on - +
Na•{' .. -+- :>,Na+ - + Na•-K• Pompasmm Katk1s1. }ekil 5-5C'de Na•-K•pom-
pompa - + pasmm dinlenim potansiyeline ilave katk1s1 gosterilmi~tir.
+ - - +
~ekilde iki tane potasyum iyonu zann i<;ine, buna kar~1
142 mEq/L + - 14 mEq/L - +
+ - - + ti<; tane sodyum iyonu zarm dt$ma devamh pompalan-
+ - - + maktadir. Zann ic;:ine pompalanan potasyuma gore, dt$ma
- +
Difu~on daha fazla soclyum pompalanmas1 zan n i<;inden devamh
- +
K+~ .. -; :~ ~ K+ - + olarak pozitif yuklerin kaybma neden olur. Bu durum
pompa - + difuzyonun tek ba~ma yaratacagmdan daha btiytik bir
+ - - +
4 mEq/L + _ 140 mEq/L etkiyle i<;eride ilave bir negatillige yol a<;ar (yakla~1k -4
- +
+ - - + milivolt ek). Boylece, ~ekil 5-5Cde gorUldugu gibi, net
(-90 mV)
+ - - + zar potansiyeli butun bu faktorlerin e$zamanh etkisiyle
+ - - +
(Anyonlar)- + _ (Anyonlar)- - 90 milivolt bulunur.
- +
C Ozetle, yalmz potasyum ve sodyum difilzyonun yara-
~ekil 5-5. Oc; ayn ko~ulda, sinir liflerinde zar dinlenim potansiyelinin tacag1difiizyon potansiyeli, zar potansiyelini hemen hepsi
geli~imi. A, zar potansiyeli sadece potasyumun difuzyonu ile olu~tugu potasyum difuzyonu tarafmdan belirlenen yakla~1k -86
zaman; B, zar potansiyeli sodyum ve potasyurn iyonlann1n her ikisinin
milivolt duzeyine getirir. Ardmdan, devainl1 c;al~an elekt-
difOzyonu ile olu~tugunda; C, zar potansiyell her lkl iyonun difOzyonu-
na ilave olarak. bu lyonlann Na•-K• pompasI ile pompalanmasrna bagh rojenik Na•-K• pompas1yla ilave -4 milivolt kauhr, hoylece
olarak gell~tiginde. net zar clinlenim potansiyeli - 90 milivolt olur.
64
 BOLOM 5 Zar Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri

SINIR AKSIYON POTANSIYELi
Sini.r sinyalleri, sinir lifinin zan boyunca luzla yaytlan zar
potansiyelindeki h1zlt degi$imlerden olu$an aksiyon
potansiyelleri ile iletilir. Her aksiyon potansiyeli, normal
negatif zar dinlenim potansiyelinden, pozitif poLansiyele
ani bir degi$me ile ba$lar ve hemen hemen aym h1zla
tekrar negatif potansiyele donerek sonlamr. Bir sinir sin-
yalini iletmek ic;in, aksiyon potansiyeli sinir lifi boyunca,
lifin sonuna gelene kadar hareket eder.
$elill 5-6'mn iist boliimiinde, aksiyon potansiyeli sua-
smda zarda olu$an degi~iklikler goriilmektedir. _c;iekilde,
pozitif yiiklerin ba$langi<:ta lifin ic;ine akng1 ve sonunda
tekrar di.;;a geri dondUgi.l goriilmektedir. _c;ieklin alt bolii-
miinde, zar potansiyelinde saniyenin on binde birleri gibi
c;ok k1sa si.\rede birbiri ardma olu$an degi$imlerle aksiyon
potansiyelinin ortaya c;1kt1gr ve geri donti$iln de hemen
hemen aym luzla oldugu gosterilm~tir
Aksiyon potansiyelinin birbirini izleyen donemleri
a~ag1daki gibidir:
Dinlenim Evresi. Bu evre aksiyon potansiyeli ba$lama-
dan onceki zar dinlenim potansiyelini belirtir. Bu donemde
-90 milivolt'luk negalif bir zar potansiyelinin bulunmas1
nedeniyle zar "polarize" durumdadir.
Depolarizasyon Evresi. Bu srrada zar aniden sodyuma
kar$I a$m gec;irgen hale gelerek, c;ok btiyiik miktarda
pozitif yiikli.1 sodyum iyonunun aksonun ic;ine ahmnasma
yol ac;ar. - 90 milivolt'luk normal "polarize" durum, pozitif
yuklti sodyum iyonlanmn ii;:eri akt~ma bagh olarak potan-
siyelin luzla pozitif yonde yiikselmesiyle kaybolur. Buna
depolarizasyon denir. Kahn sinir liflerincle, a~m miktarda
pozitif yiiklil sodyum iyonlannm ic;eri hareketiyle zar
potansiyeli genellikle srf1r diizeyini "a~arak" pozitif olur.
Fakat baz1 ktii;:tik sinir lifleri ve merkezi sinir sistemi
noronlanmn c;ogunda potansiyel ancak s1frr dtizeyine
yakla$lf ve pozitif duruma gec;mez.
Repolarizasyon Evresi. Zann sodyuma ge\'.irgenligi <;ok
arltlktan soma, saniyenin onbinde birleri gibi ktSa bir
stirede sodyum kanallan kapanmaya ba~lar ve potasyum
kanallan normaldeki hali,ne gore daha fazla a~1hr.
Ardmdan, potasyum iyonlannm d1$8 dogru h1zh difiiz-
yonu normal negatif zar dinlenim potansiyelinin yeniden
olu~mas1m saglar. Buna zann repolarizasyonu adi verilir.
Depolarizasyon ve repolarizasyon olaylanna neden
olan faktorleii tam a<;Iklamak ic;in sinir zarmda bulunan
diger iki ta~mma kanahnm ozelliklerini tammlamamiz
gerekir: voltaj-kap1h sodyum ve potasyum kanallan.

VOLTAJ-KAPILI SODYUM VE POTASYUM

KANALLARI
Aksiyon potansiyeli suasmda, sinir zarmm clepolarizas-
yonu ve repolarizasyonunda onemli rol oynayan voltaj-
GOm09-gOmO~
klorOr hapih sodyum kanalid1r. Voltaj-kapth potasyum kanah ise
++++ elektrot repolarizasyonun hmm arturmada onemli rol oynar. Bu
iki vollaj-hap1lt kanal, Ncl'-K' pompasi ve K• s1zma 1umal-
++++
++++ ++++++ lanna ek olarah gorev yaparla1'.

Voltaj-Kap1h Sodyum Kanallan-Kanalm

A9ma
Aktivasyonu ve inaktivasyonu
+35
$ekiJ 5-7'nin tist boliimtinde, Uc; ayn durumdaki voltaj-
0-1-- -_._-~ - -- - -- - - kap1h sodyum kanallan gortilmektedir. Bu kanal biri
kanalm d1~ma yakrn aktivasyon kap1s1, digeri kanalm i<;ine
-
~
C:
g_
Cl)
yakm inaktivasyon kap1st ad1 verilen iki kap1ya sahiptir.
"'
-~ i $eklin sol Uslilnde, zar potansiyelinin - 90 milivolt oldugu
~ .!!/
0 zamanki normal dinlenim s1rasmda zarda bu iki kapmm
5J- I durumu $ematik olarak goriilmektedir. Bu durumda, akti-
Q
-90 ...1.,__,.,;1 vasyon kap1s1 kapahdir, boylece bu sodyum kanallanndan
Dinlenim herhangi bir sodyum iyonunun hlicrei~ine giri$i
engellenir.
0 0, 1 0,2 0,3 0.4 0,5 0,6 0,7
Mlllsaniye
~ekil 5-6. $eklin Ost bolumunde gosterilen yontemle kayded ilen tipik Sodyum Kanahnm Aktivasyonu. Zar potansiyeli din-
bir aksiyon potansiyeli. lenim durumuna gore daha az negatif oldugunda, yani
65
Onite II Zar Fizyolojisi, Sinlr ve Kas

Aktivasyon Sec;icilik
kap1s1 Na• Na• filtresi Na•

~nn
jUVIL
\~
O iirnri W111
um UUt /4, m, I,, ,n-n
ll~M wv i \LY,M
....

.lnaktivasyon
I Voltaj
elektrodu ::::- ~~ ;~ •
kap1s1 / \ .:::,'-.--..- ~ '-
Dinlenirn Aktif lnaktif
(- 90 rnV) (-90 ila +35 rnV) (+35 ila - 90 rn\l,
gecikmi9) ~ekil 5-8. OzgOI kanallardan iyon ak1min1 incelemede kullanilan "vol-
taj k1skac1" yontemi.

If/Iii ~ M Kffl
MtO 11 VllVII UM o ,~irM
Voltaj-Kap1h Potasyum Kanah ve
~K• K+~ Aktivasyonu
Dinlenim Yava9 aktivasyon
(-90 mV) (+35 ila -90 mV) ~ekil 5- 7'nin alt boltimtinde, voltaj kap1h potasyum
i9 taraf kanallarmm iki ayn durumu gori.ilmektedir: dinlenim
~ekil 5-7. Voltaj-kap1h sodyum (Ostte) ve potasyum (altta) kanallan- sirasmda (solda) ve aksiyon potansiyelinin sonuna dogru
nin ozellikleri, zar potansiyeli normal dinlenimdeki negatif degerinden (sagda). Dinlenim durumunda potasyum kanalmm kap1s1
pozitlf degere degi~irken, sodyum kanallannin s1ras1ile aktivasyonu ve
inaktivasyonu ile potasyum kanallannin gecikmeli aktivasyonu goste- kapahdu ve potasyum iyonlanmn bu kanaldan d1$an
rllmektedir. c;1kmas1 engellenir. Zar potansiyeli -90 milivolt'tan s1&ra
dogru yi.ikseldiginde olu~an voltaj clegi$imi, kapmm
yava~c;a ac;1lmasm1 saglayacak ~ekil degi?ikligi yaratu; bu
da potasyumun zardan d1$an dogru difiizyonunun artma-
sma izin verir. Potasyum kanallannm ac;1lmasmdaki hafif
gecikme nedeniyle, bu kanallann a~1lmas1, sodyum kanal-
-90 milivolt'dan s1frra dogru yukseldiginde, genellikle -70
lanmn inaktivasyon nedeniyle kapanmaya ba$lad1g1
ve -50 milivolt arasmda aktivasyon kap1smda ani bir
doneme rastlar. Boylece, sodyumun hticre ic;ine giri$i aza-
bic;im degi$ikligi yaratarak kap1y1 ac;1k pozisyona getirir.
hrken aym zamanda hucreden potasyum c;1k1$lnm artmas1
Aktif durum adi verilen bu donemde, sodyum iyonlan
repolarizasyonu h1zlandrnr ve saniyenin on binde birle-
kanaldan ir;eri akarak, zann sodyuma gec;irgenligini 500
rinde tamamen zar dinlenim potansiyeline geri cloner.
ile 5000 kat arasmda artmr.

Voltaj Kap1h Kanallarm A~1lma ve Kapanmasma

Sodyum Kanalmm inaktivasyonu. ~ekil 5- 7'nin sag
Ust boliimilnde, sodyum kanalmm ilc;i.inci.i donemi
gorulmektedir. Aktivasyon kap1srn1 ac;an voltajm arunas1
aym $ekilde inaktivasyon kap1sm1 kapattr. inaktivasyon
kap1s1, aktivasyon kap1smm aplmasmdan soma saniye-
nin onbinde biri kadar ktsa stirede kapamr. Yani inakti-
vasyon kap1sm1 kapah duruma getiren konformasyonel
(bic;imsel) degi$iklik yava$ bir olay oldugu halde akti-
vasyon kap1sm1 ac;an bic;imsel degi$iklik h1zh bir olayd1r.
Bu nedenle, sodyum kanah saniyenin onbinde biri kadar
stire ac;1k kaldiktan soma inaktivasyon kap1s1 kapamr ve
sodyum iyonlan art1k zann ic;ine akamaz. Bu anda zar
potansiyeli, zar dinlenim di:inemine geri donmeye ba~lar
ve repolarizasyon geli$ir.
Sodyum kana] inaktivasyonun onemli ba$ka bir ozel-
ligi de, zar potansiyelinin ba$lang1c; zar dinlenim potansi-
yeli di.izeyine veya ona yakm bir degere donunceye kadar
inaktivasyon kap1smm tekrar a~Ilmamas1d1r. Bu nedenle,
sinir lifi onceden repolarize olmadan sodyum kanallan-
nm tekrar ac;1lmas1 genellikle mi.imktin degildir.
Voltajm Etkisini Ol~mek i~in Kullanilan "Voltaj K1skaci"
Yontemi. Sodyum ve pocasyum kanallan hakkmda sayisal
veriler elde etmemizi saglayan ara;;urmalar oylesine dahiya-
neydi Id; bu c;ah~malan gen;ekle~tiren Hodgkin ve Huxley
adh ara~unc1lar Nobel Odulti aldilar. Bu c,;ah;;malarm ilkesi
~ekil 5 -8 ve 5-9'da gorulmektedir.
~eltil 5-S'de farkh kanallardan iyon akunlanru okmek
i<;in kullantlan voltaj hishaa ad.1 verilen deneysel ayg1t goriil-
mektedir. Bu aygum kullanunmda iki elektrot sinir lifi i<;ine
yerle~tirilir. Bunlardan biriyle, zar potansiyelinin voltajt
olc;Ultir. Digeriyle sinir lifinin ic;ine veya hlten d1~anya dogru
elektri.k akmu verilir. Bu aygn $U $ekilde kullarnhr: Ara~unc1
sinir lifi ic;inde ne kadar voltaj yaratacagma karar verir ve
aletin elekt.ronik d.Ug.rnesini istedigi voltaja ayarlar. Onceden
ara~cumac1 tarafmdan saptanan degerdeki voltaj1 sabit
Lutmak i<;in gerekli pozitif ve negatif elektrik aklm1 aktm
elektrodu ile otomatik olarak verilir. Zar potansiyeli voltaj
kiskac1 ile - 90 milivolt'tan s1frra dogru aniden artmldig,nda,
voltaj-kap1h sodyum ve potasyum kanallan ac;1b.r ve sodyum
ve potasyum iyonlan kanallardan akmaya ba~lar. Bu i.yon
hareketlerinin hucrei<;i voltajm istenen diizeyde tutuhnas1

66
 BOLUM 5 Zar Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri

,.- 30
::!: E
c~
~E
Q)~
20
10
-
Na'kanall

100
t
A§ma +60
+40
~ """'yv11 potansiyelil +20 ·-
O
- 20
- 40
>
.§,
1
-~
111
10
.:::; E
~ 0 -1-- -J' -60 i..
~;g> I., •, ,..,_, -so
L-100 ~
- 90mV I +10 mV I -90mV Gl C
.:,c G)
Zar potansiyeli i ; 0.1 Pozltif
=.S!
+as +
- ardpotansiyel
0 1 2 3 z~
Zaman (milisaniye) 0.01
iletkenliklerin
~ekil 5-9. Zar potansiyelinin 2 milisaniye sureyle dinlenim degeri olan 0.001 oran1
100
-90 millvolt'tan, +'IO mllivolt'a c;1k1~1 s1rasmda sodyum-potasyum iyon
kanallannm iletkenligindeki tipik degi~imler. 5ekil sodyum kanallann1n 10
ac;1hp (aktivasyon), 2 milisaniye bitmeden once kapand1g1m (inaktivas- ..-
~E
yon); bu sirada potasyum kanallanmn sadece aQld191m (aktivasyon)
ve potasyum kanallannin a,;llma h1zm1n sodyum kanallanna gore c;ok ~~
;!: .c
daha yava~ oldugu gosterilmi~tir. G) 0 0.1
·= E
- 0.01
0 .005
r
0 0.5 1.0 1.5
Milisanlye

~ekil 5-10. Aksiyon potansiyeli surecinde sodyum ve potasyum llet-

ilzerine etkilerini dengelemek ic;in voltaj ktskacmm akun
elekt-rodundan l1ucreic;i volrnj1 sthr duzeyinde tutacak
clektrik akuru verilir. Bunu saglamak ic;in verilen aktmm,
zar kanallarmdan akan aknna tam e~iL, fakac ters yuklo
olmas1 gerekir. Her an, ne kadar alum gec;tigini olc;mek ic;in
aklm elektrodu akun ak~m1 kaydeden bir osiloskoba bag-
lanarak, alum ~ekil 5-S'deki gibi osiloskobun ekrarunda
gozlenir. SonU<; olarak, ara~ttnc1 lifin h;indeki ve d1~rndaki
iyonlann konsantrasyonlanm normalden farkh bir diizeye
ayarlayarak i;ah~mayt tekrarlar. Bu i~lem, ozellikle miirek-
kep bahgmm 1 mm <;apmda dev aksonu gibi, baz1 yumu-
~ak<;alardan elde edilen kalm sinir lifleri kullamldtgmda
kolayca yapilabilir. Mtlrekkep bahg1 aksonunun i<;indeki ve
dt~mdaki solusyonda difuze olabilen tek iyon sodyum iyonu
ise, voltaj k1skac1 sadece sodyum kanallarmdan gei;en aklmt
oli;er. Eger difuze olan tek iyon pocasyum ise, sadece potas-
yum kan.allanndan. ge,;en akim olc;iili.ir.
Belirli kanallardan iyon ak1mm1 incelemek i<;in uygu-
lanan diger bir yontem, bir tip kanall kapatmakur. Ornegin,
sodyum aktivasyon kaptlarmm bulundugu zann dt~
yiiziine tetrodotoksin ad1 verilen bir toksin verilerek
sodyum kanallan kapaulabilir. Tersine, tetraetilamonyum
iyonu sinir lifinin ic;ine uyguland1gmda potasyum kanallan
bloke olur.
~elill 5-9'da zar potansiyeli voltaj k1Skact kullamlarak
aniden -90 milivolt'tan +10 milivolt'a ve 2 milisaniye sonra
tekrar - 90 milivolt'a geri dondurtildi.igii zaman voltaj-kap1lt
sodywn ve potasyum kanallarmm iletisindeki tipik deg~ik-
likler gorillmektedir. Burada zar potansiyeli pozit.if degerlere
yukseldikten sonra milisaniyenin kiicuk boliimleri i,;inde
sodyum kanallanrun aniden ai;1ld1gma (aktivasyon evresi)
dikkat edilmelidir. Halbuki bunu izleyen birkac; milisaniye
i,;:inde sodyum kanallan ot0matik olarak kapamr (inaktivas-
yon evresi).
kenligindeki degi}iklikler. Sodyum iletkenligi aksiyon potansiyelinin er-
ken evrelerlnde binlerce kat artmakta, buna kar~1hk potasyum iletken-
ligi aksiyon potansiyelinin ge<; evrelerinde ve biti}inl izleyen k1sa surede
ancak 30 kat artmaktad1r. (Egriler Hodgkin ve Huxley'in makalelerin-
deki murekkep bahg1aksonundan elde edilen bulgulardan hawlanm1}
ve memelllerin kahn sinir liflerinden kaydedilen zar potansiyellerlne
uyarlanarak verilmi?1ir).
Potasyum kanaUanrun a,;1lmasma (aktivasyonu) dikkat
edelim. Bunlar yava~c;a ac;1hrlar ve sodyum kanallan tam anla-
m1yla kapand1ktan soma tamamen ac;Lk duruma ge<;erler.
Aynca, pocasyum kanallan bir kere ai;1ldtgmda pozitif zar
potansiyeli stiresince a,;Lk kaltrlar ve zar pocansiyeli tekrar
negatif bir degere ininceye kadar kapanmazlar.
AKSiYON POTANSiYELiNi YARATAN
OLA YLARIN OZETi
~ekil 5-IO'da aksiyon pornnsiyeli sirasmda ve hemen son-
rasmda birbirini izleyer1 olaylann ozeti gortilmektedir.
~eklin en alnnda, zann sodyum ve potasyum iyonlanna
iletkenligindeki degi~iklikler gostertlmi$lir. Dinlenim
durumunda, aksiyon potansiyeh ba$lamadan once, zarm
potasyum iyonlanna ileLkenliginin sodyum iyonlanna
iletkenligine gore 50-100 kat daha bliyiik oldugu gortil-
mektedir. Bumm nedeni, smna kanallanndan, potasyum
iyonlannm smnnsmm sodyum iyonlanna gore daha fazla
olmas1dir. Halbuki aksiyon potansiyeli ba~lachgmda,
sodyum kanallan ani olarak aktifle$erek, sodyum gec;ir-
genligini 5000 kat artmr. Daha soma, inaklivasyon i$lemi
milisaniyenin birkac; bolumii ic;inde sodyum kanallanm
kapaur. Aksiyon potansiyelinin baslamast sodyum kanal-
lan ac;1ld1ktan soma, voltaj kapili potasyum kanallannm
milisaniyenin bir bolumu i<;inde c;ok yava~ olarak ac;il-
rnaya ba~lamasma da neden olur. Aksiyon potansiyelinin

67
Unite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas
sonunda, zar potansiyelinin tekrar negatif duruma
donmesi potasyum kanaUannm ba~langic; dururnlanna
donerek kapanmalarma neden olur, bu da yine bir mili-
saniye ya da daha fazla bir gecikmeden soma olur.
5ekil 5-lO'da orta boliimde; aksiyon potansiyelinin
her bir anmda sodyum iletkenliginin potasyum iletken-
ligine oram ve bunun da tisttinde, aksiyon potansiyeli
goriilmektedir. Aksiyon potansiyelinin ilk bi.'lltimtinde
sodyum iletkenliginin potasyum iletkenligine oram
1000 kattan fazla artar. Bu nedenle, potasyum iyonlan-
nm d1$an ak1~mdan <;ok daha fazla sodyum iyonu lifin
i<;ine girer. Zar potansiyelini aksiyon potansiyelinin ba~-
lang1cmda pozitif yapan da budur. Daha soma, sodyum
kanallan kapanmaya ba$larken potasyum kanallan ac;:11-
maya ba$lar ve iletkenlik oram, potasyum iletkenligi i<;in
artarken sodyum iletkenligi ic;in azahr. Bu durum, potas-
yum iyonlannm c;ok htzla d1~an dogru kaybma neden
olurken, ic;eriye sodyum ak1~1 neredeyse s1frrd1r. Sonuc;
olarak, aksiyon potansiyeli h1zla ba~langu; di.izeyine geri
<loner.
Aksiyon Potansiyeli s,rasmda Diger iyonlarm Rolleri
$imdiye kadar, aksiyon potansiyeli olu~umunda sodyum ve
potasyum iyonlannm rollerini inceledik. Bunlann d1~mda,
en az iki ayn lip iyonun gozden gei;irilmesi gerekir: negatif
anyonlar ve kalsiyum iyonlan.
Sinir Aksonu i~inde Zardan Ge~emeyen Negatif
Yuklu iyonlar (Anyonlar). Aksonun i<;inde zar kanalla-
nndan gec;:emeyen pek i;ok negatif yoklii iyon vard1r. Bunlar
arasmda protein moleki.illeri , biri;ok organik fosfat bile~ik-
leri, si.ilfat bile~ikleri vb. sayilabilir. Bu iyonlar aksonun
i<;:irlclen aynlamad1klan ic;:irl, zarm ir;inde pozitif iyonlann
azalmas1 durumunda zardan gei;emeyen negatif anyonlar
fazla miktarda kahrlar. Bu nedenle, potasyum iyonlan ve
diger pozitif yokli.1 iyonlar azald1gmda, lifin ic;:indeki negatif
yiikten zardan gei;emeyen negatif yoklil iyonlar
sorumludur.
Kalsiyum iyonlari. Vucuuaki neredeyse ti.im hi.icrele-
rin zarlan, soclyum pompasma benzer kalsiyum pompasma
sahiptir ve baz1 hiicrelerde kalsiyum, aksiyon potansiyeli
olu~umunda sodyumla beraber (veya sodyumun yerine)
gorev ahr. Soclyum pompasma benzer ~ekilde, kalsiyum
pompas1 kalsiyumu zann ii;inden dt}ma (veya hilcrelerin
endoplazmik retikulumu ii;ine) pompalayarak yakl~1k
on-bin kathk bir kalsiyum iyon farlu yaratir. Boylece, hilcre
ic;indeki kalsiyum iyon konsantrasyonu yakla~1k 10-7
molarda tutulur, buna kar~m di~taki konsantrasyon yakla-
~1k 10-3 rnolard1r.
Bunlara ek olarak voltaj-kapth halsiyum hanallan vardir.
Hilcred1~1 SlV!daki kalsiyum iyon konsantrasyonunun hi.icre
ic;:ine gore 10.000 kat daha fazla olmas1 nedeniyle, kalsiyu-
mun hiicre ic;:ine pasif mekanizmalarla giri~i ii;irl a~m bir
difuzyon fark1 vard1r. Bu kanallar kalsiyum iyonlanna
68
oldugu gibi sodyum iyonlanna cla hafifi;e gei;irgendir, ancak
normal fizyolojik ko~llarda, bu kanallann kalsiyuma olan
gec;:ilgenhgi sodyumdan 1000 kat daha fazladir. Bu kanallar
hi.icre zanm depolarize eden bir uyanya cevap olarak ac;:1l-
d1gmda, kalsiyum iyonlan hi.icre ii;ine akar.
Voltaj-kap1h kalsiyum kanallanmn en onemli i~levi,
baz1 hilcrelercle aksiyon potansiyelinin depolarizasyon
fazma katk1da bulunmakur. Kalsiyum kanallan yava~ aktive
olcluklarmdan, aktivasyonlan sodyum kanallanna gore
10-20 kat daha uzun si.irer. Bu nedenle, /nzlr kanallar ad1
verilen sodyum kanallanmn aksine, bunlara yava~ ha11allar
ad1 veril.ir. Boylece, kalsiyum kanallannm ac;:1lmas1 depola-
rizasyonun surdiiri.ilmesini saglarken, sodyum kanaUan
aksiyon potansiyellerinin ba~laulmasmda anahtar role
sahiptir.
Kalsiyum kanallan hem kalp kasmda hem de di.iz kasta
c;ok fazladtr. Gerc;:ekte, di.iz kaslann baz1 tiplerinde htzh
sodyum kanallan c;ok azdu ve aksiyon potansiyeli yalmz
yava~ kalsiyum kanallanmn aktivasyonu ile olu~ur.
Kalsiyum iyonlannm Eksikliginde Sodyum
Kanallarmm Gefirgenliginin Artmas,. Sodyum kanalla-
nm aktive eden voltaj di.izeyi i.izerine, hucre~1 s1v1smdaki
,./
ka lsiyum konsantrasyonunun etkisi i;ok,buyiiktiir. Kalsiyum
iyon yetersizliginde, sodyum kanallan~ dinlenim potan-
siyelinin normaldeki i;:ok negatif di.ize~:~~ c;:ok az yoksel-
mesi durumunda bile aktive olabilir (ai;1labi /). Bu nedenle,
sinir lifi ileri derecede uyanlabilir hale gelebilir ve dinlenim
I
durumunda kalmayarak bir uyan olmaksmil tekrarlayan
de~arjlar gosterir. Ger<;ekte, baz1 periferik sinirlerde spontan
de§arjlann olu$up, kasta tetani'ye neden olmas1 i<;in kalsi-
yum iyonu konsantrasyonunun normalin sadece %50'nin
alnna dii$mesi gerekir. Bu durum, solunum kaslannm
tetanik kasllmasma yo! ac;:arak bazen iili.ime neden
olabilir.
Kalsiyum iyonlannm sodyum kanallanna etkisi §oyle ai;1k-
lanabilir: Bu iyonlar, sodyum kanalma ait protein molekiilleri-
nin d~ yuzune tutunurlar. Kalsiyum iyonlannm pozitif yokleri
sodyum kanal proteinlerinin elektriksel durumunu degi$tire-
rek sodyum kap1lannm ac;:1lmast ii;in gerekli voltaj seviyesini
degi$tirirler.
AKSiYON POTANSiYELiNiN BA$LAMASI
Buraya kadar aksiyon potansiyelinin gel~mesinin yam-
s1ra, zann sodyum ve potasyum ge<;irgenligindeki degi-
$ikliklerini ac;:1klad1k, fakat aksiyon potansiyelini neyin
ba$latt1g1m a<;1klamad1k.
Bir Pozitif Geribildirim Dongusu Sodyum Kanallanm
A~ar. Sinir lifi zanua bir etki olmad1kc;a normal bir
sinirde aksiyon potansiyeli geli$mez. Eger bir olay, zar
potansiyelini ba$langi<;ta - 90 milivolt'tan s1fi.r dtizeyine
dogru yi.ikseltmeye yetecek kadar bir artl~a neden olu-
yorsa, yilkselen voltaj birc;ok voltaj-kapth sodyum kana-
hm ac;maya ba~lar. Bu, sodyum iyonlannm h1zla i<;eriye

ak1$ma yol a<;arak zar potansiyelinin daha da yukselme-
sine, boylece daha .;ok voltaj-kap1h sodyum kanalmm
a<;tlmasma ve liften i<;eriye daha da fazla sodyum iyonu
ak1~ma neden olur. Bu olay, pozitif geribildirim $eklinde
bir dongtidur ve bu geribildirim yeterince gti<;lil ise voltaj-
kap1h sodyum kanallanmn hepsi a<;1lmcaya kadar devam
eder. Daha soma, bir milisaniyenin kti<;iik bir bolumi.l
i<;inde yukselen zar potansiyeli potasyum kanallanm
a<;arken sodyum kanallannm kapanmasma neden olur ve
ardmdan aksiyon poLansiyeli sona erer.
Aksiyon Potansiyelinin Ba~lamas1 i~in E~ik Deger.
Onceki paragrafta tammland1g1 gibi; zar potansiyelinde
gozlenen ba~lang1<;taki arU$ pozitif geribildirim yaratacak
kadar buyiik degilse aksiyon potansiyeli olu$maz. Life
giren Na• iyonlannm sayis1, liften aynlan K• iyonlanmn
sayismdan daha fazla olursa bu olay ger<;ekle$ir. Zar
potansi.yehnde genellikle 15-30 milivoltluk ani bir yuk-
selme gerekir. Boylece, kalm bir sinir lifinde, zar potansi-
yelinde -90 milivoll'tan -65 milivolt'a dogru ani ytiksehne
aksiyon potansiyelinin geli~mesine neden olur. Bu -65
milivoltluk degere, uyanlmanm e$ik degeri denir.
AKSiYON POTANSiYELiNiN iLERLEMESi
Onceki. paragraflarda, aksiyon potansiyelini. zar t\ze-
rinde tek bir noktada olu$tugu ~ekliyle tartt~tlk. Oysa,
uyanlabilen bir zarda herhangi bir noktada olu~an
aksiyon potansiyeli genellikle zann kom~u boliimlerini
de uyararak, aksiyon potansiyelinin zar boyunca
() _______________________ )
+++++ ++++++++++++++++++
A
------- ------------
+ +++++++++++++ ++++ +++++
()..........qpH......)
~ ,,.....
__________ !':)..{"": ---- -- -
B ++++++++++++ - -++++++++ +
' - ' '-...I
~ ,,-..
() :::::::::~!!f ::::::)
- - - - - - - - £:\ ++ .D: - - - - - -
c VE POTASYUM iYON FARKLARININ
++++++++ ++--- - ++ ++++++
'-" .__,,
++ __________________
I'""'-( "++
'
-v - ++++++++++++++++ ~
,,.....
- - ++++++++ +++++++ +++ - - ""
++---------------- - -++
D '-" .._,I
~ekil 5-11. Aksiyon potansiyelinin iletken bir lifte iki yonde ilerlemesi.
BOLOM 5 Zar Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri
ilerlemesine neden olur. Bu mekanizma ~ekil 5-ll 'de
gosterilmi~tir.
~ekil 5-llA'da normal istirahat dururnundaki bir
sinir lifi gortilmektedir. ~ekil 5-llB'de sinir lifinin orta
bolgesi uyartlm1$Ur, yani bu bolgede sodyuma ge<;irgenlik
aniden artm1~trr. 01?/ar, zann depolarize ohnu~ bolgeleri
ile dinlenim halindelci bolgeleri arasmda geli~en "yerel
devreleri" gostermektedir. Yani, pozitif elektriksel yukler
depolarize zar boyunca ic;eri diftize olan sodyum iyonlan
tarafmdan ta$mll ve ardmdan aksonun ortasmdan her il<i
yone dogru birka<; milimetre ilerler. Bu pozitif yukler,
kahn miyelinli lifler ic,;inde 1-3 mm kadar bir mesafede
voltaj1 e$ik deger t\stilne yukselterek, aksiyon potansiye-
lirti ba~latu. Bu nedenle, ~ekil 5-llC ve D'de goruldugii
gibi, bu yeni alanlardaki sodyum kanallan hizla ac,;1hr ve
aksiyon potansiyeli yayihr. Bu yeni depolarize alanlar zar
boyunca daha uzak bolgeler arasmda yerel devreler olu~-
turarak depolarizasyonun gittik<;e daha da yay1lmasma
neden olur. Boylece depolarizasyon i$lemi ti.im lifboyunca
yayihr. Depolarizasyonun kas ve sinir liflerinde bu ~ekilde
iletihnesine sinir veya has uyans1 ad1 verilir.
ilerlemenin Yonu. ~ekil 5-ll'de goruldugu gibi uyan-
lan zarda tek bir yonde ilerleme yoktur. Aksiyon potansi-
yeli uyarandan uzakla~arak tum yonlerde, hatta sinir
lifinin btitiln uzannlan boyunca, zar butt\ntiyle depola-
rize oluncaya kadar ilerler.
Hep-veya-His Kurali. Normal bir lif zannm herhangi bir
nol<tasmda, bir aksiyon potansiyeli ba$Iad1gmcla, eger
ko$ullar uygun ise depolarizasyon dalgas1 tum zar boyunca
ilerler veya eger ko$ullar uygun degilse bir ilerleme olmaz.
Buna hep-veya-11i( huralt denir ve ti.im uyanlabilen dokular
i<;in ge<;erlidir. Bazen zarda olu$an aksiyon potansiyeli
zann kom~u bOlgelerini uyaracak yeterli vollaj degi.$ikligi
yaratamayan bir noktaya gelir. Boyle oldugunda depolari-
zasyonun yayilmas1 durur. Bu nedenle, uyanmn ilerleme-
sinin devarm i<;in, aksiyon potansiyelinin uyanlma e?igine
oram daima l 'den btiyuk olmahdir. Bu 'Tden buyuk"
olma gereksinimi, ilerleme i<;in giivenlik faktorii olarak
adlandmhr.
AKSiYON POTANSIYELLERi
TAMAMLANDIKTAN SONRA SODYUM
YENiDEN OLU~MASI-ENERJI
METABOLIZMASININ ONEMI
- Sinir lifi boyunca her bir aksiyon potansiyelinin iletilmesi
zarm ic;i ile dt$l arasmdaki sodyum ve potasyi,m konsant-
rasyon fark1m hafifi;e azalnr. c;unkti depolarizasyon s1ra-
smda sodyum iyonlan i<;eriye, repolarizasyon s1rasmda
ise potasyum iyonlan d1san diftizyona ugrarlar. Tek bir
69
Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas
·e
~
::::1
ii
Dinlenimde~
0 100 200 300
Sanlyede uyan
~ekil 5-12. Dinlenim durumunda ve uyarilmanm giderek artan h1zla-
nnda bir sinir lifindeki 1s1 Oretimi.
aksiyon potansiyeli ic;in bu etki olc;iilemeyecek kadar
kiic;i.iktilr. Gen;ekte, konsantrasyon fark1, aksiyon potan-
siyelinin iletilmesini durduracak bir di.izeye ula~madan
once, kalm sinir lifleriyle 100.000 ile 50 milyon arasmda
uyan iletilebilir. Bu yiizden, zardaki sodyum-potasyum
konsantrasyon farklannm zamanla yeniden olu$turulmas1
gerekli hale gelir. Buda, Na+-K+ pompasmm aynen dinle-
nim potansiyelinin korunmasmm anlanld1g1 onceki
boli.imde tammland1g1 ~ekilde c;al~mas1 ile gerr;ekle~r.
Yani, aksiyon potansiyeli srrasmda, hiicrenin ic;ine dogru
difuzyona ugrayan sodyum iyonlan ile hiicrenin d1~na
difiizyona ugrayan potasyum iyonlan, Na+-K+ pompas1 ile
eski durumlanna di:inerler. Bu pompamn c;al~mas1 ic;in
enerji gerektiginden, sinir lifinin "yeniden yiiklenmesi"
aktif metabolik bir silw;tir ve gerekli enerji hiicrenin
adenozin trifosfat (ATP) enerji sisteminden kar~1lamr.
~eldl 5-12 sinir lifinin, yeniden yiiklenme sirasmda fazla
1s1 olu$turdugunu ve bunun da sinirde uyaran s1kl1g1 art-
ngmda olu~n enerji tilketiminin bir ol<;iitii oldugunu
gostermektedir.
Na+-K• ATPaz pompasmm onemli bir ozelligi de,
hiicre ic;inde sodyum iyonlan arttigmda etkinlik derece-
sinin kuvvetle uyanlmas1dir. Gerr;ekte, pompamn aktivi-
tesi hiicreic;i sodyum konsantrasyonunun yakla$tk iic;iincil
kuvvetiyle orantih olarak artar. 5oyle ki, hiicreic;i sodyum
konsantrasyonu 10 mEq/L'den 20 mEq/L'ye yukseldi-
ginde pompamn aktivitesi iki kat degil, yakla~tk sekiz kat
artar. Bu nedenle, zann iki taraf1 arasmda sodum-potas-
yum konsantrasyonlan arasmdaki fark azalmaya ba~la-
ymca, sinir lifinin 11as1l hizla yeniden "yiiklenme"ye
ba~ladigm1 anlamak kolaychr.
BAZI AKSIYON POTANSiYELLERINDE
PLATO
Baz1 durumlarda uyanlm1~ zar, depolarizasyondan sonra
hemen repolarize olmaz; bunun yerine potansiyel birkac;
milisaniye sureyle dikensi potansiyele yakm bit plato c;izer
ve ancak ondan sonra repolarizasyon ba~lar. ~eldl 5-13'de
goruldiigti gibi, boyle bir plato depolarizasyon siiresini
70
+60
+40
+20
-
~ -20
0 - - - -- - - - -- - - -- -
:i -40
-60
-80 ~
-100 r--- - ----"'-==-=-;;;;;;;;=_;;;
0 0, 1 0,2 0,3 0 ,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Saniye
$ekil 5-13. Kalpte bir Purkinje lifinden kaydedilen aksiyon potansiye-
linde (milivolt cinsinden) bir "plato".
buyuk oranda uzaur. Kalp kas1 liflerinde goriilen ve 0,2 ile
0,3 saniye silren platoya sahip bu tip aksiyon potansiyeli,
bu uzunsure boyunca kalp kasmm kasumasm1nslirmesine
neden olur.
Platonun olu~umunda birkac; faktor birlikte rol oynar.
ilk olarak, kalp kasmda depolarizasyon olayma iki tip
kanal katk1da bulunur. (1) h1zh kanallar ad1 verilen vol-
tajla aktive olan olagan sodyum kanallan ve (2) yava~
ac;1ldiklanndan dolay1 yava? kanallar olarak adlandinlan
voltajla aktive olan kalsiyum-sodyum (L-tipi kalsiyum
kanallan) kanallan. Hizli kanallann ac;:1lmas1 aksiyon
potansiyelinin dikensi boliimtinil olu~turur. Kalsiyum
iyonlanmn lif ic;ine gir~ine izin veren yava$ kalsiyum-
sodyurn kanallannm uzam1~ ac;ilmas1 ise, aksiyon potan-
siyelinin daha c;ok plato boltimiinden sorumludur.
Platodan ktSmen so rum lu ikinci faktor ise, voltaj-
kap1li potasyum kanallannm normalden daha yava~ ac;:1l-
mas1 ve s1khkla platonun sonuna kadar pek fazla
ac;1lmamas1 olabilir. Bu faktor zar potansiyelinin normal
negatif degeri olan -80 ile - 90 milivolt degerine donme-
si_ni geciktirir. Potasyum iyonlanna gec;irgenlik arup, kal-
siyum-sodyum kanallan kapanmca plato sonlamr.
BAZI UVARILABILEN DOKULARDA RiTMiK
AKTIVITE-TEKRARLAYAN Df$ARJLAR
Kendiliginden ba~layan tekrarlay1c1 de$arjlar normalde
kalpte, di.iz kaslann c;ogunda ve merkezi sinir sistemin-
deki pek c;ok noronda goriiliir. Bu ritmik de~arjlar ( 1)
kalbin ritmik atumm, (2) bag1rsaktaki ritmik peristaltik
dalgalan ve (3) solunumun ritrnik kontrolil gibi sinirsel
olaylan olu~tururlar.
Ek olarak diger uyanlabilen dokulann hemen hepsi,
doku hticrelerinin uyanlma e~igi yeterince azalm1$Sa tek-
rarlayan d~rjlar yaratabilirler. Ornegin, normalde
yuksek duzeyde kararhhk gosteren kalm sinir lifleri ve
iskelet kas1 lifleri sodyum kanallanm aktive eden veratri-
din ic;eren bir solusyonun ic;ine koyulursa ya da kalsiyum
iyon konsanuasyonu kritik degerin alnna dii~erse her iki

Ritmik
Potasyum aksiyon
+60 potansiyelleri E~ik
;~:r·;
+40 \:
=+20
~ 0
:iE-20
--40
-60
' ~ . 1,
·r,,-
, '
,, ' ' •
,--...,
0 3
Saniye
Hiperpolarizasyon
~ekil 5-14. Kalbin rit mik kontrol merkezinden kaydedilenlere benzer
ritmik aksiyon potansiyelleri (milivolt cinsinden). Bunlann potasyum
iletkenllgl ve hiperpolarizasyon durumu lie lli~kisine dikkat ediniz.
durumda da zann sodyuma ge<;irgenligi arttlgi. i<;in tek-
rarlayan de~arjlar olu~tururlar.
Spontan Ritmik Aktivite ic;in Gerekli Tekrar Uyanlma
Olay,. Ritmik aktivitenin olu$mas1 i<;in, zann dogal
durumda bile, sodyum iyonlanna (veya yava-? kalsiyum-
sodyum kanallanndan kalsiyum ve sodyum iyonlanna)
yeterince ge(.:irgen olmas1 ve zann otomatik olarak depo-
larize olmas1 gerekir. }ekil 5-14'te kalbin ritmik konlrol
merkezlerindeki "dinlenim" zar potansiyehnin sadece -60
ile 70 milivolt duzeyinde oldugu gi:irulmektedir. Bu
negatif voltaj sodyum ve kalsiyum kanallanru tamamen
kapalt tULmaya yeterli degildir. Bu nedenle, srras1yla ~a-
gi.daki olaylar meydana gehr; ( 1) ban sodyum ve kalsi-
yum iyonlan i<;eriye akar, (2) bu aktivite zar voltajtru
pozitif yonde amnr ve bi:iylece zann ge(irgenligi daha da
artar, (3) daha da fazla iyon i<;e1i akar ve (4) zann ge<;ir-
genligi daha da artar ve bu aksiyon potansiyeli doguncaya
kadar surer. Daha sonra, aksiyon potansiyelinin sonunda
zar repolarize olur. Fakat birka<; milisaniye ya da saniyeler
suren bir diger gec;ikmeden sonra, spontan uyanlma ile
depolarizasyon tekrar ba~layarak kendiliginden yeni bir
aksiyon potansiyeli dogar. Bu di:ingu tekrar tekrar geli~-
meye devam ederek, uyanlabilen dokularda kendiligin-
den uyanlan ritmik uyanlmalara neden olur.
Neden kalp komrol merkezinin zan repolarize olduk-
tan hemen sonra depolarize olmuyor ve sonraki aksiyon
potansiyelinin ba~lamasmdan once yakla~ik bir saniyelik
gecikme oluyor? Bu sorunun cevab1 }ekil 5-14'te "potas-
yum iletkenligini" ilade eden egri incelenerek bulunabilir.
Bu ~ekilde her aksiyon potansiyelinin sonuna dogru ve
sonrasmda kisa bir di:inem i<;in zann potasyuma ge<;irgen-
liginin daha da artt1g1 gi:izlenmektedir. ~m miktarda
potasyum iyonunun d1~anya <;•kt~, beraberinde buyuk
miktarda pozitif yukleri zann dt~ma ta~rr, boylece lifin i(.:
yuziinde normalden daha fazla negatiflik yarattht. Bu, bir
BOLOM 5 Zar Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri
~· ~
-,_,--.:' ~s
'\ -~c
~c
\~
~ekil 5-15. Miyelinli ve miyelinslz liflerin her ikisini de i~eren kO~Ok bir
sinir giivdesinin enine kesiti.
onceki aksiyon potansiyeli tamamlandtktan sonra yakla-
~•k bir saniye devam eder ve boylece zar potansiyelini
potasyumun Nemst potansiyeline i;ok yakm bir degere
yakla~nnr. }ekil 5-l4'te gi:iruldugu gibi, bu donem hiper-
polarizasyon olarak adlandmhr. Bu tli:inem devam ettigi
siirece kendiliginden yeniden uyanlma olmaz. Ancak
artm•~ potasyum iletkenligi (ve hiperpolarizasyon
durumu) yava~ yava~ kaybolarak zar potansiyelinin yeni
bir uyan i<;in e$ik degere yukselmesine izin verir. Daha
sonra aniden, yeni bir aksiyon potausiyeh dogar ve bu
sure(.: tekrar tekrar ger<;ekl~ir.
SiNIR GOVDELERINDE Si NYAL
ILETiMININ OZEL DURUMLARI
Miyelinli ve Miyelinsiz Sinir Lifleri. }ekil 5-15'te
bin;ok kalm sinir liflerini de ic:;eren tipik ince bir sinirin
enine kesiti gi:irulmektedir. Dikkatli bak1ld1gmda, kalm
lillerin arasmda pek <;ok ince liflerin uzand1g1 gorulur.
Kahn lifter miyelinli, ince lifter ise miyelinsizdit: Ort.alama
bir sinir gi:ivdesinde, rniyelinli liflerin yakla~1k iki katt
kadar miyelinsiz lifler bulunur.
}ekil 5-16'da tipik bir miyelinli lif gi:irulmektedir.
Lifin merkezinde akson bulunur ve aksonun zan aslmda
aksiyon potansiyelini ileten zard1r. Akson, viskozitesi
yuksek hucrei<;i s1V1S1 olan aksoplazma ile doludur.
Aksonu c:;eviren miyelin k1hfi <;ok defa aksonun kendisin-
den daha kalmdrr. Miyelin k1hf111m uzunlugu boyunca
her 1-3 rnilimetrede bir Ranvier bogumu yer ahr.
Miyelin k1hh, aksonun etrafmda bulunan Schwann
hticreleri t.arafmdan a~agtdaki gibi olusturulur: Once
Schwann hiicre zan aksonu sarar. Daha sonra Schwann
hucresi aksonun etrahrn defalarca (.:evirerek, bir lipit
madde olan sfingomiyelin i(.:eren Schwann hucre zannm
c:;oklu tabakalanru olu?turur. Bu madde c:;ok iyi bir
71
Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas
Akson
Schwann hucresinin
~ekirdegi
Ranvier bogumu
~ekil 5-16. Schwann hucrelerinin sinir liflerini yalltma gorevi, B, bir
Schwann hGcresinln zannin, miyelinli lifin mlyelin k11i f1n1 olu~urmak
i<;in, aksonun etraf1n1 sarmas1. B, Bir Schwann hucresinin sitoplazma-
sinIn ve zarrnIn c;ok say1da miyelinsiz sinlr liflerinln etraf,ni k1smen sar-
mas, (Enine kesitte gosterilmi~tir). (Leeson ve Leeson'dan degi~tirilerek,
Histology, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1979.)
yahtkand1r; bu nedenle zardan iyon aktmrm yakla$1k
5000 kat azalur. Akson boyunca pe$p~ iki Schwann
hilcresi arasmdaki birl~me noktasmda, hiicredt$1 s1vi ile
aksonun ir;:indeki hucrei<;i s1v1 arasmdaki akson zanndan
iyonun kolayca akabilecegi izole edilme~, sadece 2-3
mikrometre uzunlugunda kilr;:ilk bir alan kahr. Bu alana
Ranvier bogumu ad1 verilir.
Miyelinli Sinir Liflerinde Bir Bogumdan Digerine
"S1~ray1ci" ileti. Miyelinli sinirlerin kalm miyelin k1hf-
lanndan neredeyse hi<;bir iyon ger;:emedigi halde, Ram<ier
bogumlanndan kolayca ger;:erler. Bu nedenle, aksiyon
potansiyelleri sadece bogumlarda olu$abilir. ~ekil 5-l 7'de
goriildugti gibi, aksiyon potansiyeli bir bogumdan diger
boguma iletilir ve buna s1,ray1C1 ileti denir. Bu durumda,
elektrik aklmlan hem miyelin klhfm di$mda kalan huc-
red1$t SlVlda hem de akson ic;indeki aksoplazma boyunca
bogumdan boguma ger;:erek birbiri ardma bogumlan
uyanr. Boylece, lif boyunca sinir sinyallerinin s1c;ramas1
"s1c;ray1c1" teriminin kaynagm1 olu$turmu$tur.
72
Miyelin k1hf1 AksoJ)lazma R~nvier bogumu
-------~ -i:: . --------~_.,_.. -- ~
;
~Z
-~~------' -~'~-----' -~'-----~' ; ;
2 3
~ekil 5-17. Miyelinli bir akson boyunca sI~rayIc1 ileti. Bir bogurndan
digerine elektrik ak1rn1n1n iletlml oklarla gosterilmi~tir.
S1c;rayic1 ileti iki nedenle degerlidir: tlk olarak, depola-
rizasyon silrecinin sinir lifi ekseni boyunca uzun aralarla
s1r;:ramas1, miyelinli sinirlerde ileti lnz1111 5 ile 50 kat gibi
oranlarda artmr. ikinci olarak, s1c;rayic1 ileti aksonda
enerjinin korunmasim saglar, c;unkti sadece bogumlan
depolarize ederek normalde gerekli olabilecek iyon
kaybnu belki de 100 kat azalur. Buna bagh olarak, bir seri
sinir uyanlanndan sonra zann iki tara& arasmdaki
sodyum ve potasyum konsantrasyon farkm1 yeniden sag-
lamak i<;in daha az enerji harcanmasma gereksinim
duyulur.
Miyelin zann yaratt1g1 bu miikemmel yahtkanhk zann
kapasitansrn1 50 kat dti~ilrilr ve boylece repolarizasyonun
c;ok kuc;uk iyon aktanmlanyla geri;ekle~mesine izin verir.
Sinir Liflerinde ileti H1z1. Sinir lifierinde ileti h121,
c;ok ufak rniyelinsiz sinirlerde 0,25 m/san kadar dti~tik
olabildigi gibi, kahn miyelinli sinir liflerinde 100 m/san
(1 saniyede bir futbol sahas1 uzunlugundan fazla) kadar
yuksek hIZda olabilir.
UYARILMA-AKSiYON POTANSiYELi
OLU~TURMA S0RECi
Temel olarak, zardan yeterli miktarda sodyum iyonunun
ic;eriye difuzyonunu saglayan herhangi bir faktor,
sodyum kanallarmm otomatik, yenilenebilir ~ekilde ar;:1l-
mas1m saglar. Bu olay zann kimyasal ve mekanik. etkilerle
veya zardan elektrik ger;:irilrnesine bagb olu$abilir.
Bunlann hepsi vHcutta sinir ve kaslarda aksiyon potan-
siyeli olu$turmak ic;in farkh $ekillerde kullamltr: deride,
mekanik basmc; duysal sinir uc;lanm uyanr; beyinde
kimyasal norotransmiterler norondan norona sinyal ile-
timini saglar; elektrik alum1, kalp ve bagirsak kas1 hiic-
relerinde sinyal iletimi yaraur. Uyanlma i~lemini
anlamaya elektriksel uyanlma prensiplerini tart1$arak
ba$layahm.

+60 . - - - - - - - - - - - - - ,
+40 Aksiyon
'
potansiyelleri
+20
0- 0 Akut
~ -20 e§ikalt1
~ 40 pota~~iyeller
-60 , , ~.,, .., ,- \ I \ I
F I '
D yerel bir potansiyel degi$ikligine yol a<;ar, fakat aksiyon
0 2 3 4
Milisanlye
~ekil 5-18. Artan voltajlardaki uyanlann, bir aksiyon potansiyeli ol~-
turmaya etlClsl. Uyaranlann, aksiyon potansiyeli ol~urmak i<;in gere-
ken e~ik degerin altinda oldugu zaman akut ~ikalt1 potansiyellenn
geli~t igine dikkat ediniz.
Negatif Yuklu Bir Metal Elektrot ile Sinir Lifinin
Uyanlmas1. Deneysel c;ah~malarda, gcnellikle, sinir vc kas1
uyarmak i<;in biri nega1if digeri pozilif yUklU iki kU<;Uk elcktrol
yardumyla sm,r ve kas yUzeyme elektnk akmu uygulamr. Bu
$ekilde elektrik uyguland1gmda uyanlabilen zann negat-if
clektrotta uyanld1g1 g~rUIUr.
Bunun nedeni $Oyle a<;1klanabilir: Haurlanacag1
gibi, aksiyon potansiyeh voltaj kap1h sodyum kanalla-
nmn a<;1lmas1yla ba$lar. Bu kanallar zann normal din-
lenim clektriksel vollajmm azalmas1 ile a<;1hr. Bu
durumda, elektrottaki negatif akun zann d1$mdaki
voltaj1, lifin ii;indeki negatif potansiyelin voltajma
yakm bir negatif degere dogru dU$Urilr. Bu da, zardaki
elektriksel voltaj1 azalup, sodyum kanallannm a<;1lma-
sma izin vcrir ve sonu<;ta aksiyon potansiyeli ba$lar.
Aksine pozitif elektrotta, sinir zanrun di$ yUztine
pozitif ytiklerin verilmesi. zardaki voltaj farkm1 azalt-
mak yerine ytikseltir. Bu da, hiperpolarizasyon duru-
muna yol a<;arak, aksiyon potansiyeline neden olmak
yerine ashnda lifin uyanlabilirligini azalllr.
Uyanlma Ejigi ve "Akut Yerel Potansiyeller". Zaytf
bir negatif elektriksel uyan lifi uyaramaz. Fakat uyaranm
voltaj1 gittikc;e arunhrsa uyanlmamn dogabilecegi bir
noktaya gelinir. ~ekil 5-18'de, gittik<;e artan ~iddetle
gerim uygulanmasmm etkileri gorUlmektedir. A nokta-
smda, zayif bir uyaran zar potans1yelini -90'dan -85
milivolt'a degi~tirse de, bu fark aksiyon potansiyelinin
OLomatik yenilenebilir siirecinin geli$mesi ic;in yeterli
degildir. B noktasmda uyaran daha btiytik oldugu halde,
yine aksiyon potansiyeli olu~turmaya yetmez. Ancak, bu
her iki zay1f uyarandan sonra, 1 milisaniye veya daha fazla
bir siireyle uyaran zar potansiyelini lokal olarak degi$tirir.
Bu lokal potansiyel degi$iklikleri alwt yerel pota11siyelle1·
olarak adlandmlrr ve aksiyon polans1yeli olu~turamadtk-
lanndan akut e~ikalti potansiyeller olarak adlandmhr.
BOLOM 5 Zar Potanslyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri
~ekil 5-18'de, C noktasmda uyaran daha da gtic;ltidiir.
Simdi akut yerel potansiyel, aksiyon potansiyeli olu$tUr-
mak i<;in gerekli diizeye ula$Ugmdan e~ik deger olarak
adlandmhr, fakat aksiyon potansiyeli losa bir ''latent
donemnden sonra olu~ur. D noktasmda, hem uyan hem
de akut yerel potansiyel daha da gUc;:liidtir ve aksiyon
potansiyeli <;ok daha klSa bir latent donem sonras1 olu$ur.
Bu $Ckil gosteriyor ki, c;ok zaytf uyaranlar bile zarda
potansiyelinin ba~layabilmesi ic;:in yerel potansiyelin e$ik
diizeye yukselmesi gerckir.
BiR AKSiYON POTANSiYELiNDEN SONRA
YENi BiR UYARANIN OLU~MADIGI
"DUYARSIZ (REFRAKTER) DONEM"
Uyanlabilen bir lifte zar hentiz bir aksiyon potansiyeli
ile depolarize iken, yeni bir aksiyon potansiyeli olu$a•
maz. Bu k1s1tlamamn ncdeni, aksiyon potansiyeli ba~la-
d1ktan k1sa bir sure sonra sodyum kanallarmm (veya
kalsiyum kanallannm veya her ikisinin) kapanmi~
olmas1 ve bu kanallara bu noktada uygulanan uyanc1
sinyalin ~idcleti ne olursa olsun inaktivasyon kap1lannm
a<;1lmamas1d1r. Bu kap1lann cekrar ac;:tlmas1 ic;in tek
ko$ul, zar potansiyclinin ba~lang1<;taki dinlenim zar
potansiyeli seviyesine veya ona c;:ok yakm bir degere
clonmesidir. Oaha sonra, saniyeni.n ktic;:tik bir bolti-
mtlnde kanallann inaktivasyon kaptlan ac;:tlir ve yeni bir
aksiyon potansiyeli ba$layabilir.
Gtic;:lii bir uyaranla bile ikinci bir aksiyon potansiye-
linin olu~turulmad1g1 bu siireye mutlak duyarsiz (refrak-
ter) donem denir. Bu don em kalm miyelin Ii sinir lifierinde
yakla~1k 1/2500 saniyedir. Buradan, boyle bir lifin sani-
yede en i;ok yakla~ 2500 sinyal ta~1yabilecegi kolayca
hesaplanabilir.
Uyanlabilirligin Bask1lanmas1-"Stabilize Ediciler"
ve Lokal Anestetikler
Sinirin uyanlabilirligini :iruran fakttlrlcrin aksinc :rnr stabi-
lize edici faktorler ad1 vcnlcn maddeler ::arm 11yanlnbilir/igi11i
m:altirlar: Ornegin, hiicrechs1 s1V1da yiH1scli bir lurl~,yum iynn
lw11santrasyo111t bulunmas1 zann sodyum iyonlanna gcc1rge n-
ligini azaltarak, beraberindc zar uyanlahilirligini azalur Bu
nedenle. kalsiyum iyonlanna · stabilize edic1" demr
Lokal Anestetikler. En tlnemh ~1:ibilize edic1kr .1ra-
smda, klinik1e lokal ancs1e11k olarak kullam lan prnlwi11, tet-
raliaiti gibi bircok maddc vardir. Bunlarm cogu do~ruda n
~odyurn kanallannm ak1iv:1syon kap1l:1nmn ac1lmasm1 cok
zorlasnrarnk zann uyanlab,hrhgim azalurlar. Ahsiyo11 pota11-
siyclini11 giicil ile uyanlabilmc rsigi arasmdaki oran ("gUvcn lik
fak1tlrti") l ,O'in ahma incrsc. uyanlabilme (iylesinc azahr ki,
s1mr uyanlan anesteziye edilrnis ~mirleri boyunca
1lerleyemcz
73
Onite JI Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas
Kaynaklar
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al: Molecular Biology of the Cell, 6th
ed. New York: Garland Science, 2014.
Bean BP: The action potential in mammalian central neurons. Nat Rev
Neurosd 8:451, 2007.
Biel M, Wahl-Schott C, Mlchalakls S, Zong X: Hyperpolarlzation-
activated cation channels: from genes to function. Physiol Rev
89:847, 2009.
Blaesse P, Airaksinen MS, Rivera C, Kaila K: Cation-chloride cotrans-
porters and neuronal function. Neuron 61:820, 2009.
Dai 5, Hall DD, Hell JW: Supramolecular assemblies and localized regu-
lation of voltage-gated ion channels. Physiol Rev 89:411, 2009.
Debanne D, Campanac E, Bialowas A, et al: Axon physiology. Physiol
Rev 91 :555, 2011.
Delmas P, Hao J, Rodat-Despolx L: Molecular mechanisms of mecha-
notransductlon in mammalian sensory neurons. Nat Rev Neurosci
12:139, 2011 .
Dib-Han SD, Yang Y, Black JA, Waxman SG: The Na(V)1. 7 sodium
channel: from molecule to man. Nat Rev Neurosci 14:49, 2013.
Hodgkin AL, Huxley AF: Quantitative descnptlon of membrane current
and its application to conduction and excitation in nerve. J Physiol
(Lond) 11 7:500, 1952.
74
Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM: Principles of Neural Science, 5th
ed. New York: McGraw-HIii, 2012.
Kleber AG, Rudy Y: Basic mechanisms of cardiac Impulse propagation
and associated arrhythmias. Physiol Rev 84:431, 2004.
Lujan R, Maylie J, Adelman JP: New sites of action for GIRK and SK
channels. Nat Rev Neurosd 10:475, 2009.
Mangoni ME, Nargeot J: Genesis and regulation of the heart automa-
ticity. Physiol Rev 88:919, 2008.
Perez-Reyes E: Molecular physiology of low-voltage-activated T-type
caldum channels. Physiol Rev 83:117, 2003.
Poliak S, Peles E: The local differentiation of myelinated axons at nodes
of Ranvier. Nat Rev Neuroscl 12:968, 2003.
Rasband MN: The axon Initial segment and the maintenance of neu-
ronal polarity. Nat Rev Neurosci 11 :552, 2010.
Ross WN: Understanding calcium waves and sparks in central neurons.
NatRevNeurosci 13:157, 2012.
Schafer DP, Rasband MN: Glial regulation of the axonal membrane at
nodes of Ranvler. Curr Opln Neurobiol 16:508, 2006.
Vacher H, Mohapatra DP, Trimmer JS: Localizatlon and targeting of
voltage-dependent Ion channels in mammalian central neurons.
Physiol Rev 88:1407, 2008.

iskelet Kas1n1n Kas1lmas1
Vucudun yak.la$U< yuzde 40'1 iskelet kas1, ytizde l0'u dl\z
kas ve kalp kas1dir. Biittin bu farkh kas tiplerinde aym
kastlma prensiplerinin baz1lan ge<;erlidir. Bu boll\mde
esas olarak iskelet kasmm i§levi ele almacaknr. Dtiz kasm
ozelle$ffii$ i§levleri Boltim 8'de ve kalp kasmmki Boltim
9'da tart~tlacaknr.
iSKELET KASININ FiZYOLOJIK
ANATOMISI
iSKELET KASI LiFi
~ekil 6-1 iskelet kasmm organizasyonunu gostennekte-
dir. Butiln iskelet kaslan, <;ap1 10-80 mikrometre arasmda
deg~en <;ok sayida liften olU§ffiU$tUI. Yine ~ekil 6-l'de
gosterildigi ve a$agidaki paragrafta tammlandigi gibi, bu
liflerin her bii; daha ku<;uk altbirimlerden meydana gelir.
<;;:ogu iskelet kasmcla her bir lif btittin kas boyunca
uzamr; yakla§1k yi.izde 2'si d1$mda, her bir 1if genellikle
orta bolgesine yakm yerde yerle~mi$ tek bir sinir ucu
tarafmdan inerve edilir.
Sarkolemma iskelet Kasi Lifini Kaplayan ince Bir
Zard1r. Sarkolemma, plazma zan denilen gerc;ek bir
hucre zan ile bir<;ok ince kollajen hf ic;eren ince bir poli-
sakkarit tabakasmdan meydana gelen bir d~ k1hfur. Kas
lifinin her bir ucunda, sarkolemmamn bu yuzey tabakas1
bir tendon lifiyle kayna~ir. Tendon lifleri kas tendonlanm
olu~turrnak tl.zere demetler halinde toplamp kemige
baglamrlar.
Miyofibriller Aktin ve Miyozin iplik~iklerinden
Olu~urlar. Her kas lifi birkac; yuz ile birkac; bin arasmda
miyofibril i<;erir. Bunlar ~ekil 6-lC'deki enine kesitte gos-
terilrni§tir. Her miyofibril (~ekil 6-1D ve E) yan yana
yakla~1k 1500 miyozin iplik(igi ve 3000 aktin iplik(i.ginden
olu§IDU$lUt. Bunlar kas kas1lmasmdan sorumlu olan
bilyi.ik polimerize proteinlerdir. Bu iplikc;ikler $ekil
6-2'de elektron mikroskopik goriintude boyuna gorUl-
mektedir ve $ekil 6-l'de E-L arasmda sematik olarak
BOLOM 6
gosterilmi$tir. (izimdeki kalm iplik<;ikler miyozin, ince
iplikc;ikler akti11'di1'.
~ekil 6-lE'de gosterildigi gibi rniyozin ve aktin iplik-
c;iklerinin kismen ic;ice girmesi nedeniyle miyofibriller
$ekil 6-2'de gortildtigil gibi birbiri.ni izleyen koyu ve ac;1k
bantlar olustururlar. A<;tk bantlar sadece aktin iplikc;ikle-
rini ic;erir ve I bandr adm1 ahr, c;ilnkil polarize 1s1ga izot-
ropikti rler. Koyu bantlar miyozin iplikc;iklerini ve aralarma
giren aktin iplikc;iklerinin u<;:lanm ic;erir. Koyu bantlara
A bandt denir, c;tinkti polarize 1~1ga anizotropiktirler.
Aynca mlyozin iplikr;iklerinin yan taraflanndan c;1kan
ktic;tik uzant1lar $ekil 6-lE ve 6-lL'de gortilmektedir. Bu
uzannlar {apraz kopru!erdir. <;apraz koprillerle aktin
iplikc;ikleri arasmdaki etkil~me kas1lmaya neden olur.
$ekil 6-lE'de aynca aktin iplikc;iklerinin ucunun Z
diskle,ine tutundugu gorulmektedir. Aktin iplikc;ikleri bu
diskcen her iki yone dogru uzanarak miyozin iplik<;ikle-
rinin arasma girer. Aktin ve miyozin iplikc;iklerinden
farkh ipliksi proteinlerden olusan Z diski, miyofibriller
arasmda enine uzamr ve kas lifi boyunca bir miyofibrili
digerine baglar. Dolayis1yla, tek miyofibrilde oldugu gibi,
butiln kas lifi boyunca da ac;1k ve koyu bantlar gori11i1r.
Bu bantlar iskelet ve kalp kasma c;izgili goruntim
verirler.
iki Z diski arasmda kalan rniyofibril (veya ti.im kas
hfi) boltimtine sarkomer denir. Kas lifi kastld1gi zaman
~ekil 6-5'in alt ktsmmda gosterildigi gibi, sarkomerin
uzunlugu yakla~1k 2 mikrometredir. Bu boyda aktin iplik-
c;ikleri ile miyozin iplikc;ikleri tam tist ilste gelir ve aktin
iplikc;iklerinin uc;lan tam birbiri i.izerine gelmeye ba$la-
maktad1r. Daha sonra tart1~1ld1g1 gibi, sarkomer en buyuk
kastlma kuvvetini bu uzunlukta iken olusturabilir.
ipliksi Titin Molekulleri Miyozin ve Aktin
Molekullerini Bir Arada Tutar. Miyozin ve aktin iplik-
r;ikleri arasmdaki yan yana iliskiyi saglayan titin ad1
verilen c;ok sayida ipliksi protein rnolekulleridir (~ekil
6-3). Her bir titin molekilltinl\n molektil aguhg1 yaklasik
3 milyondur, bu nedenle vucultaki en btiytik protein
rnolekilllerinden biridir. Aynca ipliksi yap1da oldugu ic;in
75
Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas

iSKELET
KASI

-------------- ---------- ---

,,.-
/ --'_____/ 8 KaslasH<UIO ----,, - ''
~ ''
''
--- '
C
\
\
;.z===
\
\
\ .................
\
\ ''
I ''
I
I ''
I
I
Kas lifi '' \
I
I
A I
band1 band1
~

\
\
I \
I \
I \
I
I
I ''
I ''
/
/
''
/
<.
/
' ' ',

G·Aktin molekOlleri
,. "o J
l»!o
I
\ I
\ I
\
\
M band1 I
I
\

E ,I
,I
/
Sarkomer - - -'z
\

'' '\
F-Aktin molekOlleri
~-- K

L
,I

.,,/
- t na···· n• =t-,...Il-~1- C A<A'. ¼ , ,,-..:~
·a· ~ "-tt-•.0-
~ - ----- _.,.,
Miyozin iplikgigi
I
I
I
I
I
I
'II \
\
I
I
I Miyozin molekOIO
I I I \ M
I
I I \
''

e
I \

....., ''
WN
I I \ I I

•••• '· •.•.•

I
I

······· • ••
•••••
•••••••
•:•:•:•:• ,.I
I

..... •••• ••••••• c;;;-

F G
••• H •·•·• Hafif
meromiyozin
Ag1r
rneromiyozin
~ekil 6-1. BOtOnden molekul dOzeyine kadar iskelet kasin1n organizasyonu F,G,Hve I bu belirtilen dCtzeylerdeki enine kesitleridir.

76
 SOLUM 6 iskelet Kasmm Kas1lmas1

;:~~~,,•~~--><
it-~'"':i.,.. ~ . ~ .... '~~~

~ ~r-~1. ....~/'--
~-- . t'¾'~,,~I:
t~iJr...

41~ - r ~~
. ~,...,,.,
~~~ ~
w""\i.
~ . -~
,. -'-'
~ .
' ../.(),' " ~ h
""Q."\\- - . "
~ekil 6-2. Aktin ve miyozin lpllk~lklerinin detayh organizasyonunu
gosteren kas miyofibrillerlnin elektron mikroskopta gorOntOsO. Miyo-
f ibriller aras1nda uzanan mltokondrilere dikkat ediniz (Fawcett OW: $ekil 6-4. HOcred1~1 arahklar ile miyofibrlller aras1nda bulunan sarkop-
The Ce//. Philadelphia: WB Saunders, 1981). lazmik retikulum, miyofibrillere paralel bir longitudinal slstern ~eklinde
gorOICtyor. Enine kesitte elektriksel uyann1n kas lifi k;ine iletilmesinde
onemli olan T tObOlleri de (oklar ile gosterilmi~) gorCtlmektedir. (Faw-
cett OW: The Cell. Philadelphia: WB Saunders, 1981).

Sarkoplazmik Retikulum iskelet Kasmm Ozelle~mi~

Z diski
~ekil 6-3. Bir sarkomerde protelnlerin organizasyonu. Her bir titin mo-
lekOIOZ diskinden M <;izgisine uzarnr. Titin molekOlOnOn bir bolOmO
miyozin kahn ipllk<;igl lie yakin lli~kidedlr; bununla birlikte molekOIOn
kalarn esnektir ve sarkomer kas11ip gev~erken boyu degi~ir.
Endoplazmik Retikulumudur. Her bir kas lifinin miyo-
fib1illerini c;evreleyen sarkoplazmadaki geni.$ retikulum,
sarkop/azmik retiku.lum olarak adlandmhr (~ekil 6-4).
Boltim 7'de tar~1ld1g1 gibi, bu relikulum kas kas1lmasmm
kontrolunde kalsiyumu depolamak, sahvermek ve geri
almak gibi c;ok onemli rolli olan ozel bir organizasyona
sahiptir. Kas liflerinin <;ok hIZh kas1lan tipleri ozellikle
geni~ sarkoplazmik retikulumlara sahiptir.

(:Ok esnekrir. Bu esnek titin molektilleri, miyozin ve aktin
iplik<;iklerini yerlerinde tutan bir iskelet gorevi yapar.
Sarkomerin kas1lma mekanizmas1 bu sayede i$leyecektir.
Titin molektih.iniln bir ucu elastiktir ve Z dis kine baghd1r;
sarkomer kas1hp gev$erken yay gibi davranarak boyunu
degi$tilir. Titin molektilliniln diger ucu miyozin kalm
iplik<;iklerine baghd1r. Titin molektilU, sarkomerin kas1-
labilir iplik<;iklerinin boltimlerinin ba$1angi<;taki yapllill
i<;in, ozellikle miyozin iplik<;ikleri i<;in, bir kalip gorevi
gormektedir.
Sarkoplazma Miyofibriller Arasmdaki Hi.icrei~i
S1v1d1r. Her bir kas lifinin miyofibrille1i kas lifi i<;inde
yan-yana as1h durumdad1r. Miyofibriller aras1 bo~luklar
sarkopla_zma denilen hucrei<;i s1v1s1 He doludur.
Sarkoplazma s1vis1 <;ok miktarda potasyum, magnezyum,
fosfat ve <;ok sayida protein yap1da enzimler i<;erir. Aym
zamanda miyofibrillere paralel olarak <;ok sayida mLto-
hondri bulunur. Mitokonclri tarahndan liretilen adenozin
trifosfat (ATP) kas1labilir miyofibrillere bu.yuk miktarda
enerji saglar.
KAS KASILMASININ GENEL
MEKANIZMASI
Kas kas1lmasmm ba$langi<; ve olu~m basamaklan a~ag1-
daki srra ile meydana gelir.
1. Bir aksiyon potansiyeli motor sinir boyunca kas
liflerindeki sonlanmalanna kadar yayihr.
2. Her sinir ucundan sinir norotransrniter olarak az
miktarda asetil1wlin salgtlar.
3. Kas lifinin zannda bolgesel bir alanda etki g◊steren
asetilkolin, zarda bulunan "asetilkolin-kap1h"
katyon kanallanm a<;ar.
4. AseLilkolin-kap11L kanallann ai;1lmas1 kas lifinin
zanndan <;ok miktarda sodyum iyonunun ir;eri gir-
mesini saglar. B1.1 etki, voltaj-kap1h sodyum kanal-
lannm a<;1linasma yol ar;an bolgesel bir
depolarizasyona sebep olur ve kas lifinin zannda
bir aksiyon potansiyelini ba~latir.
5. Aksiyon potansiyeli sinir zannda ilerledigi gibi kas
lifi zan boyunca da yayihr.
6. Aksiyon potansiyeli kas lifinin zanm depolarize
eder ve kas lifinin merkezine dogru yay1larak, sar-
koplazmik retikulumda depolanm1$ olan kalsiyum
77
 Onite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas

iyonlanmn biiyiik miktarlarda serbestlenmesine
neden olur.
7. Kalsiyum iyonlan aktin ile miyozin iplikc;iklerinin
arasmdaki c;ekici guc;leri ba~latu ve kas1lma ~le-
mini gen;ekle$tirmek iizere iplikc;iklerin birbiri
iizerinde kaymasma neden olur.
8. Bir saniyeden claha ki.sa bir stire soma, kalsiyum
iyonlan sarkoplazmik retikuluma kalsiyum zar
pompas1 ile geri pompalamr. Yeni bir kas aksiyon
potansiyeli gelinceye kaclar kalsiyum iyonlan
buracla depolamrlar; miyofibrillerden kalsiyum
iyonlanmn uzakla~unlmas1 kas1lmanm sona erme-
sine neden olur.
5imdi kas kas1lmas1 i$leminin molekuler diizeyde i~le-
yi$ini tammlayahm.
KAS KASILMASININ MOLEKOL
DUZEYINDE MEKANIZMASI
Kas Kasilmas1 Kayan iplik~ikler Mekanizmas1 ile
Olu~ur. ~ekil 6-5 kas kas1lmasmm temel mekanizmas1m
gostermektedir. Ostte sarkomerin gev~ek durumu, altta
kas1lrn1$ durumu gortilmektedir. Gev?ek durumda, iki
ard1~1k Z diskinden c;:1kan aktin iplikc;iklerinin uc;lan, belli
belirsiz birbiri iisttine binmeye ba~lam~ur. Buna kar~hk,
kas1h durumda ise aktin iplikc;ikleri miyozin iplikc;ikleri
arasmda ortaya dogru c;ekilmi$; dolayis1yla uc;lan olabile-
cek en yiiksek oranda iistiiste binmi~tir. Z diskleri de,
aktin iplikc;ikleri tarafmdan miyozin iplikc;iklerinin uc;la-
nna kadar c;ekilmi~tir. Yani, kas kas1lmas1 kayan ipliki;ik-
1er mekanizmasiyla olu~ur.
Aktin iplikc;iklerini miyozin iplikc;ikleri arasmda ic;e
dogru kaydrran nedir? Bunu, miyozin iplikc;iklerinin
c;apraz koprtileri ile aktin iplikc;iklerinin etkil~imi
sonucunda olu$turulan kuvvetler yaratu. istirahat ko$ul-
lannda bu giic;ler inaktiftir. Ancak bir aksiyon potansiye-
linin kas lifinin zarmda yayilmas1 sarkoplazmik
retikulumun kalsiyumu hIZla myofibrillere serbestleme-
sine neden olur. Bu kalsiyum iyonlan miyozinle aktin
iplikc;ikleri arasmdaki gtic;leri aktive eder ve kas1lma
ba~lar. Fakat, kas1lma ~leminin ger<;ekle$ebilmesi ic;in
enerji de gerekir. Bu enerji ATP'nin yi.iksek enerjili fosfat
baglanndan elde edilir; bu s1rada gerekli enerjiyi serbest-
lemek tizere ATP ADP'ye donti$iir, lleriki birka<; boliimde,
kas1lmanm molekiil diizeyindeki stire<;leri ac;1klanm1$tLt.
KASILABiLlR iPLiK~iKLERiN MOLEKOL
D0ZEYiNDE OZELLiKLERi
Miyozin iplik~ikleri Bir~ok Miyozin Molekulunden
Olu~ur. ~ekil 6-6A'da gosterildigi gibi, her bir miyozin
molektiliini.in molekiil agrrhg1 yakla~1k 480.000'dir. ~ekil
6-6B ise, miyozin iplikc;iklerini olu$turan <;ok sayida mole-
kiiliin organizasyonunu ve bu iplikc;iklerin bir tarafta iki
aktin iplik<;iklerinin uc;lanyla etkil~imini gostermektedir.
Miyozin molekalii (~ekil 6-6A) herbirinin molekiil
agrrhg1 200.000 kadar olan iki ag,.r zincir ile molekul
agirhklan 20.000 olan dort hafif zincir olmak tizere alt1
polipeptit zincirinden olu$ur. 1ki agu zincir bir <;ift sarmal
olu$tttrmak iizere birbiri etrafma spiral olarak sanln-.
Miyozin molekiiltintin bu sarmalrna kuyruk ad1 verilir. Bu
zincirlerden herbirinin bir ucu kar$ihkl1 olarak k1vnlarak
miyozin ba~i denilen globtiler polipeptit yap1yi meydana
getirir. Dolayis1yla, c;ift sarmal miyozin molektiltini.in bir
ucunda iki serbest ba$ vardu. lki tanesi hirer ba$a ait
olmak uzere, don hafif zincir de miyozin ba$1mn

Ba(;l

Kuyruk

~
I A I
Y/:)✓r~J??
---
~ - -<
t++++++
M-+++++
M+++++,
I II H II
I II II fl
1111111
1111111
II II I 11
11 11 I 11
1111111
1111111
-- -- A
lki ag1r zincir I .i:
B.
1
~ ~. .

Hafif zincirlerv "-'

,

Aktin ip~k,;;ikleri
Gev~ek
I A I

--
A,-----A--A

- --.

-
z
1111111
z
--
1111111

.......
1111111

Kas1II
~ekil 6-5. Bir miyofibrilin gev~ek ve kasd1 durumlan (iistte}. Aktin fila-
- B
Mente9eler
Miyozin ipliki,ikleri
~ekil 6-6. A, Miyozin molekulO. 8, <;:ok say1da miyozin molekOlunun
bir araya gelmesi miyozin iplik<;igini olusturur. Aynca binlerce <;apraz
mentinin (pembe) miyozin filamentleri (ktrm/ZI) aras1ndaki bo~luklara koprOve c;apraz kopru ba~lan ile kom~u aktin ipliki;iklerinin arastndaki
kaymas, ve (a/tta) Z disklerini birbirine dogru ,;ekmesi gorulmektedir. etkilesirn gorOlmektedir.

78

parc;:as1dir. Bu hafif zincirler kas kastlmas1 s1rasrnda ba$m
i~levini kontrol etmeye yard1m eder.
Miyozin iplik(ikleri 200 veya daha fazla miyozin mole-
ktilunden olu~mu$tur. Bu iplikc;iklerden birinin orta
kISnn ~eldl 6-6B'de gosterilmi?tir. Miyozin molekiiliintin
kuyruklan demet halinde toplanarak iplikc;iklerin govde-
sini olu$turmaktadir; c;ok sayida ba? ise govdeden di~an
dogru sarkm1~nr. Aynca, her miyozin rnolekiiltiniin govde
k1Snu basla beraber yana dogru uzarur ve $ekilde goru.1-
clitgti gibi, bas1 vucuttan uzatan bir kol olu?turur. D1~an
dogru uzanan kollar ve ba$lar birlikte ~apraz koprii olarak
adlandmhr. Her c;apraz kopruntin mente~e denilen, biri
kolun miyozin iplikc;iklerden aynld1g1, digeri basm kolla
birl~tigi yer olmak tizere iki noktas1 bukulebilir ozellik-
tedir. Bu menteseli kollar ba$lann miyozin iphkc;iklerden
govdesinden di$an dogru uzakla~masm1 veya govdeye
dogru yakla~tmlmasm1 saglar. Mente$eli baslar claha
soma kas1lma olayma kanhrlar. Bu mekanizma sonraki
boltimlerde tartl$1lacakur.
Her bir miyozin iplikc;iginin toplam uzunlugu deg~-
mez ve tam olarak 1,6 mikrometredir. Miyozin iplikc;ik-
lerinin merkezinde 0,2 mikrometrelik bir mesafede c;apraz
kopru ba~lannm bulunamad1gma dikkat ediniz; c;unkti
mentesdi kollar merkezden uzakla$arak uzamrlar.
Aynca, miyozin iplikc;ikligi kendi etrafmda <loner ve
her c;apraz koprti c;;ifti bir onceki c;iltten eksensel olarak
120 derece yer degistirir. Bu durum c;apraz koprulerin
iplikc;iklerinclen etrafmda her yonde uzanmasm1 saglar.
Miyozin Ba~mm Adenozin Trifosfataz Aktivitesi.
Miyozin ba$mlll kas kas1lmas1 ic;in temel olan cliger bir
ozelligi adenozin trifosfataz (ATPa.z) enzimi olarak i$lev
gormesidir. tleride a,;tklanacag1 gibi, bu ozellik ba~m
ATP'yi y1kmasm1 ve ATP'nin yuksek cnerjill fosfat bagla-
rmdan elde edilen enerjiyi kasihna i$lemi i<;in kullanrna-
s,m saglar.
Aktin iplik~ikleri Aktin, Tropomiyozin ve Troponin-
den Olu~ur. Aktin iplikc;iklerinin omurgas1, ~eldl 6- 7'de
daha ac1k renkli iki !if $eklinde gosterilen c;ift-sarmal
F-akiin protein molekiilii.diir. Bu iki !if miyozin moleki.iltin-
dekine benzer $ekilde sarmal yapar.
._·0 AT,opo,?S''';
v ·v -·
F-aktin Tropomiyozin
~ekil 6-7. Aktin iplikc;igi, iki F-aktin molekOIOnOn c;ift sarmah ve aktin
iplik<;ikleri arasindaki oluklara yerle~ml~ iki rropomiyozin molekOli.inden
olu~ur. Her tropomiyozin molekOIOnOn bir ucuna kas1lmay1 ba~latan
troponin kompleksi tutunmu~tur.
BOLOM 6 iskelet Kasm m Kas1lmas1
<:'.ift F-aklin sarmalmdaki liflerden her biri, molektil
agultg1 yakla~1k 42.000 olan polimerize G-aktin molekiil-
lerinden olu$IDU$tur. Her G-aktin molekiiltine bir ADP
molekitlti tutunmU$tur. Bu ADP molektillerinin, kas
kastlmas1 s1rasmcla aktin ipli.kc;iklerinin miyozin iplikc;ik-
lerinin capraz kopruleriyle etkilestigi aktifbolgeler oldugu
dti$iintilmektedir. <:'.ift sarmalm iki F-aktin iplik<;igi tize-
rindeki aktif bolgeleri, aktin iplikc;igi boyunca yakla~1k
her 2,7 nanometrede bir aktif bolge bulunacak $Ckilde
c;aki$mayacak bicirnde yerlesmi$tir.
Her aktin iplikc;igi yakla$lk 1 mikrometre uzunlugun-
dadir. ~ekil 6-5'te goruldtigu gibi, aklin iplikc;ikletinin
tabanlan Z disklerinin ic;ine kuvvetle sokulmu$tUr, cliger
u<;lar her iki yonde c;1kint1 yaparak miyozin molekiilleri-
nin arasmdaki bo~luklara clogru uzanirlar.
Tropomiyozin Molekulleri. Aktin iplik<;ikleri tropomi-
yozin ad1 verilen farkh bir proteini de ic;erir. Her tropomi-
yozin molekiiltintin molektil ag1rhg1 70.000 ve uzunlugu
40 nanometredir. Bu molekttller F-aktin sarmahmn
kenarlan etrafma spiral olarak sanlmt$tlf. Dinlenme
dummunda tropomiyozin molekulleri akti.n iplikc;ikleri-
nin aktif bolgelerini kapat1r; dolaY151yla aktin ile miyozin
arasmda kastlmaya neden olacak c;ekim engellenmi$ olur.
Troponin ve Kas Kas1lmasmdaki Rolu. Tropomiyozin
molekullerinin yanlan boyunca arahkh olarak yer alan
troponin ach verilen bir ba~ka protein daha vardir. Bunlar
gerc;ekte, her biri kas kas1lmasmm kontrolunde ozgitl bir
rol oynayan, gev~ek ~ekilde bagh bulunan itc; protein alt-
biriminden olu$IDU$ komplekslerdir. Arabirimlerden biri
(troponin l) aklin ic;in, dige1i (troponin T) tropomiyozin
ic;in, uc;uncit (troponin C) ise kalsiyum iyonlan ic;in kuv-
vetli afiniteye sahiptir. Bu kompleksin tropomiyozini
aktine baglad1g1 clti~i.iniililr. Troponinin kalsiyum iyonla-
rnrn kuvvetli afinitesinin, sonraki boltimcle actklancl1g1
gibi, kas1lma islemini ba~latt1gma inamhr.
Bir Miyozin iplik~iginin, iki Aktin iplik~iginin
ve Kalsiyum iyonlarmm Kas1lmay1 Saglayan
Etkile~imi
Aktin iplik~iklerinin Troponin-Tropomiyozin Komp-
leksi ile inhibisyonu. Troponin-tropomiyozin kornp-
leksi olmad1g1 zaman saf aktin iplikc;ikleri, magnezyum
iyonlan ve ATP varhgmda, hemen ve kuvvetle miyozin
molekullerinin ba~lanna baglanir. Aktin iplikciklerine
troponin-tropomiyozin kompleksi eklenirse, aktin ile
miyozin arasmcla baglanma olu~maz. Dolayis1yla, gevsek
dururndaki kasta normal aktin iplikc;ikleri tizerindeki
aktif bolgelerin troponin-tropomiyozin kompleksi tara-
fmdan inhibe eclildigine veya fizi.ksel olarak kapattldigma
inamhr. Sonuc;ta, bu bolgeler kas1hna ic;in miyozin iplik-
<;iklerinin baslanna tutunamaz. Kas1lmamn gerc;ekle~ebil-
mesi i<;in troponin-tropomiyozin kompleksinin inhibitor
etkisi engellenmelidir.
79
 Unite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas
Aktin iplik~iginin Kalsiyum iyonlariyla Aktivas-
yonu. Buyiik miktarda kalsiyum iyonlanmn varhgmda,
troponin -tropomiyozinin aktin iplikc;:ikleri iizerindeki
inhibitor etkisi kendiliginden bask1lamr. Bunun meka-
nizmas1 bilinmemekle birlikte ~oyle du~tintilmektedir:
Kalsiyum iyonlan, her biri don kalsiyum iyonuna kuv-
vetle baglanabilen troponin-C molekulleri ile birl~ti-
ginde, troponin kompleksi bic;im degi~ikligine ugrar. 0
da tropomiyozin molekiilune uygulad1g1 kuvvetle onu
iki aktin iplikc;:igi arasmdaki oluga hareket ettirir. Bu
hareket aktinin aktif bolgelerini ac;:1ga c;1kanr. Boylece
aktif bolgeler miyozin ba~lanyla etkile~ir ve kas1lma
olay1 ilerler. Bu h ipotezden ibaret bir mekanizma da
olsa, troponin-tropomiyozin kompleksi ile aktin arasm-
daki normal ili~kinin kalsiyum iyonlan He degi?tigini ve
bu yeni durumun kas1lmaya neden olduguna
vurgulamaktadrr.
"Aktifle~mif' Aktin iplik~ikleri ile Miyozin <;apraz
Kopruleri Arasmdaki Etkile~im-Kasllmanm
"Boyunca Yurume" Teorisi. Akcin iplikc;:ikleri kalsi-
yum iyonlan ile aktifle~tigi anda, miyozin iplikc;:iklerinin
c;apraz kopru ba~lan aktin iplikc;:iklerinin aktif bolgelerine
c;:ekilir ve bu da bir ~ekilde kasilmaya neden olur. (apraz
kopriiler ile aktin arasmdaki etkil~imin tam olarak nas1l
kas1lmaya neden oldugu hala kismen teorik olsa da, kas1l-
manm "boyu11ca-yitrii.me" (veya "di~li ~ark" teorisi) adh
hipotez ic;:in oldukc;:a fazla kamt vardir.
~ekil 6-8 kas1lma i<;in varsayilan "boyunca-yiiriime"
mekanizmasm1 gostermektedir. Bu ~ekil iki c;:apraz koprii
ba~mm aktin iplik<;iklerinin aktif bolgeleri ile birl~me-
sini ve aynlmasm1 goscermektedir. Ba~ bir aktif bolgeye
tutununca, bu baglanma ba~ ile c;:apraz kopriinun kolu
arasmdaki molekul ic;:i kuvvetlerde belirgin degi~iklige
neden olur. Kuvvetlerdeki bu yeni diizenlenme, ba~m
kola dogru egilmesine ve aktin iplikc;:iklerini beraberinde
c;:ekmesine neden olur. Ba~m egilmesine git~ vuru~u denir.
Egilmeden hemen sonra, ba$ otomatik olarak aktif bolge-
den uzakla$ir ve uzam1~ pozisyonuna doner. Bu
Hareket Aktif bolgeler Aktin ij-lik9igi
~,.,
_ ._
~
Miyozin iplik9igi
~ekil 6-8. Kas kastlmas1n1n "boyunca-yurume" mekanizmas1.
80
pozisyonda, ba$ aktin iplikc;:ikleri boyunca daha ilerideki
yeni bir aktifbolgeyle birl~ir; yeni bir guc;: vuru$U yapmak
ic;:in ba$ yeniden egilir ve aktin iplikc;:ikleri. bir ad1m daha
hareket eder. Dolay1s1yla, r;:apraz koprii ba~lannm ileri
geri egilerek aktin iplikr;:il<leri boyunca ad1m ad1m yiirii-
mesi, aktin iplikc;:iklerinin ur;:lanm rniyozin iplikr;:ikleri-
nin ortasma dogru r;:eker.
C::apraz koprulerin her birinin bagunsIZ olarak davran-
d1gma, deva1nl1 tekrarlanan bir dongti i.c;:inde tutunmanm
ve c;:ekmenin gerr;:ekle$tigine inamhr. Dolay1s1yla, her-
hangi bir zamanda aktin iplikr;:iklerine baglanan c;:apraz
koprii say1S1 ne kadar fazla ise, teorik olarak kastlma
kuvveti de o kadar fazla olur.
Kas1lma i~in Enerji Kaynag1 Olarak ATP-Miyozin
Ba~lannm Hareketindeki Kimyasal Olaylar. Kas
kas1ld1gmda bir i$ yap1hr ve enerji gerekir. Kas1lma i~lemi
sirasmda btiyuk miktarda ATP, ADP'ye yik1hr. Kas tarafm-
dan yaptlan ~ ne kadar btiyukse, yikilan ATP miktan da
o kadar fazlachr, buna Fenn etkisi denir. Bu olaylar dizisi-
nin ~ $ekilde olu$tugu di\~unt\lmektedir:
1. Kas1lma ba$lamadan once, r;:apraz koprii ba$lan
ATP ile baglamr. Miyozin ba$mm ATPaz aktivitesi
ile ATP hemen yik1hr; fakat yikrm tirunleri olan
ADP ve fosfaL iyonu ba~ bagh kahr. Bu durumda
ba~m bir;:imi dikey olarak aktin iplikr;:iklerine
dogru uzanmakla birhkte heniiz aktine
baglanmam~ur.
2. Troponin-tropomiyozin kompleksine kalsiyum
iyonlan bagland1gmda, aktin iplikc;:igi iizerindeki
aktif bolgeler ac;:1hr ve rniyozin ba~lan ~ekil 6-S'de
goruldugu gibi buralara baglamr.
3. <::apraz kopruniin ba$1mn aktin iplikc,:iklerinin
aktif bolgesine baglanmas1, ba$m bic;:imsel deg~ik-
lige ugrayarak c;:apraz kopriiniin koluna dogru egil-
mesine neden olur ve aktin iplikc;:iklerini c;:ekmek
ic;:in git{: vuru~unu saglar. ATP molekiilu daha
onceden yik1ld1gmda, miyozin ba$mda olu~an
~ekilsel degi~iklik sonucunda depolanan enerji,
"kurulmuf bir yay gibi gtir;: vuru$unu aktive eder.
4. (apraz koprunun ba$1 egildigi zaman, daha once
ba~ bagh halde bulunan ADP ve fosfat serbestle~ir.
ADP'nin serbetlendigi yere yeni bir ATP moleki\lii
baglamr. Yeni ATP'nin baglamnas1 ba~m aktinden
aynlmasma neden olur.
5. Ba~ aktinden aynld1ktan soma yeni bir ATP mole-
kiihl yik,larak yeni donguyii ba~laur. Bu da yeni
bir gur;: VUTU$unun ortaya c,:ilunasma yo! ar;:ar. Yani,
enerji tekrar ba~1 dikey pozisyonunda "kurar" ve
yeni bir guc;: VUTU$U dongiistine ba$lamak uzere
hazir hale getirir.

i---- - ""'---ID
BC ; +'-4#"' IC
1007
i---==----1 s
A • ... A
.E
CD 4>
C>-c
C: N 50
.,, ,;::i
(h, >,
;::i~
0
·D
0
0 1 2 3
Sarkomerin boyu (mikrometre)
~ekil 6-9. Tam kasllm1~ tek bir sarkomer i<;in boy-gerim ~ekli, uzunlu()u
2,0-2,2 olan bir sarkomerin maksimum kasilma kuvvetini gostermek-
tedir. Sag ustte A noktasindan D noktasina kadar degi~ik sarkomer
uzunluklannda aktin ve miyozin iplik<;iklerinin goreceli pozisyonlan go-
rulmektedir. (Gordon AM. Huxley AF ve Julian FJ: The length-tension
diagram of single vertebrate striated muscle fibers. J. Physiol., 171:
28P, 1964'den modifiye edilmi~tir:).
6. Y1kilan ATP'den depolad1g1 enerji ile kurulmu~
halde bulunan ba~, yeni bir aktif aktin iplikc;ik
bolgesi ile bagland1g1 zaman yeniden gti<; vuru$U
yapar.
Boylece, aktin iplikc;ikleri Z zanm miyozin iplikc;ikle-
rinin rn;lanna c;ekinceye kadar veya kastaki ytik daha fazla
c;eki.min milmktin olmayacag1 duruma gelene kadar i~lem
tekrar tekrar gerc;ekle~ir.
KASILAN KASTA GERiMi AKTiN VE MiYOZiN
iPLiK~iKLERiNiN 0ST0STE BiNME MiKTARI
BELiRLER
~ekil 6-9 sarkomer boyunun ve miyozin-aktin iplikc;ikle-
rinin ilsttiste bin.me clerecesinin, kas1lan kas lifi tarafmdan
olu~turulan aktif gerime etkisini gostermektedir. 5ekilde
miyozin ve aktin iplikc;iklerinin farkb sarkomer boylann-
daki tisttisle binme dereceleri gorubnektedir. 5ekildeki D
noktasmda aktin, miyozini ortmeden miyozin iplikr;;ikle-
1inin uc;lanna kadar c;ekilmi$tir. Bu noktada aktif kas tara-
fmdan olusturulan gerim suudu. Daha soma sarkomer
k1Sald1kc;a ve aktin iplikc;;ikleri miyozin iplikc;ikleri ile
tistiiste bindikc;e, sarkomerin boyu yaklas1k 2,2 mikro-
metreye dtisene kadar gerim giderek artar. Bu noktada,
aktin iplikc;;igi miyozin iplik<;iginin btiltin c;;apraz koprti-
leriyle tisttiste binmistir, fakat henuz miyozin iplikc;iginin
ortasma ulasmam~tlr. Daha ileriki kisalmalarla sarkomer
boyu 2 mikrometre olana kadar (B noktas1) tam gerim
devam eder. Bu noktada iki aktin iplikc;;iginin uc;lan bir-
birinin ve miyozin iplikc;;iklerinin tisttine binmeye baslar.
Sarkomer boyu 2 mikrometreden l,65 rnikrometreye
BOLOM 6 iskelet Kasmm Kasilmas1
·e
·.::
Cl)
O>
C
.,,in
~
4
0 +
1/2
+
Normal
+
2x
normal normal
Uzunluk
$ekil 6-10. Kas kasilmas1nm oncesinde ve kas1lma s1rasmda kas boyu-
nun gerim ile ili~kisi.
dogru dtisti.ikc;e, A noktasmda kas1lma kuvveti h1zla
dii$er. Bu noktada sarkomerin iki Z diski miyozin iplik-
<;iklerinin uc;lanna dayamr. Daha sonra, sarkomerin
boyunu k1saltan kasilma devam ettikc;e, miyozin iplikc;ik-
lerinin uc;;lan bi.iki.iltir ve ~ekilde gortildi.igti gibi kas1lma-
nm kuvveti s1f1ra yakla~u, fakat bu s1rada sarkomer en
ktsa uzunlugunda kastlm1~ur.
Saglam Butun Kasta Kas Boyunun Kas1lma
Kuvvetine Etkisi. ~ekil 6-l0'un i.istteki egrisi 5ekil
6-9'dakine benzer, fakat $ekil 6-l0'da tek bir kas Lifi
yerine saglam btittin bir kaslaki gerimi gosterilmektedir.
Bi1ti1n halindeki kasm ic;;inde c;ok miktarda bag dokusu
vard1r; aynca kasm degisik kisrmlanndaki sarkomerler
aym miktarlarda kasilmazlar. Dolay1S1yla, ~ekil 6-lO'da
gosterildigi gibi egri, k1Smen tek kas lifi ic;;in gosterilenden
farkh boyutlara sahip olmakla birlikte has1lm.amn normal
arahgmdaki egim ile benzer ~ekli sergiler.
~ekil 6-lO'da kas istirahat boyunda iken yani sarko-
merin boyu yakla~1k 2 mikrometre iken, uyanld1gmda en
yi.iksek kas1lma kuvveti ile kas1hr. Aktif gerim olarak
adlandmlan kas1lma esnasmda olw~an gerim am~1, kas
normal boyunun tistllnde gerildigi zaman -sarkomer boyu
2,2 mikrometreden btiytik oldugunda- azahr. Bu olay,
normal kas uzunlugundan buyuk oldugunda, sekilde ok
boyunda kisalma ile gosterilmi$tir.
Kas,lma H1zmm Yukle ili~kisi
iskelet kast yuke kar~1 kas1lmad1gi zaman olduk(.:a h1zlt
kas1hr; ortalama bir kas yakla$Jk 0,1 saniyede tam kastlma
durumuna ge<;er. YUk uyguland1gmda, ~ekil 6-ll'de gorul-
dilgil gibi, yiik artnk<;a kas1lma hm azahr. Yi.ik kasm olustu-
rabilecegi en yuksek lrnvvete esil olacak ~kilde anog1 zaman
kastlma hm s1fu olur; kas lifinin aktivasyonuna ragmen
kas1hna olusmaz.
81
Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas

30 enirmek i.\zere kas hli zannda sodyum ve potasyum iyon-

cca lanm pompalamak ir;:in kullantlir.
i
.!:!. 20
Kas lifinde mevcut olan yakla~1k 4 milimolarltk ATP
konsantrasyonu, tam kas1lmay1 ancak 1-2 saniye si.irdii-
;;;
.c rebilir. ATP, ADP'ye aynlarak kas lifinin kastlmayla ilgili
C
cca birimlerine enerjiyi aktanr. Daha soma Boliim 2'de anla-
.§ 10 t1ld1g1 gibi, kasm kas1lmasmm siirdiiri.ilmesi ic;in, ADP
iii
ca saniyeden ktsa bir si.irede yeni ATP olu~turmak i.izere
~
yeniden fosforile edilir. Bu yeniden fosforilasyon ir;:in i.ic;
enerJi kaynagt vardtr.
2 3 4
VOke karJ• kas1lma (kg)
ATP'yi yeniden olu{,turmak ir;:in kullamlan ilk enerji
kaynagt ATP'dekine benzer bir yuksek enerjili fosfat bag1
~ekil 6-11. Sekiz santimetre uzunlugunda 1 santlmetre kare enine ke- t~1yan Josfokreatindi1: Fosfokreatinin yUksek enerjili
sitindeki iskelet kasinda yukun kasllma h1z1ile ili~kisi.
fosfat bag1, Boliim 68 ve 73'de daha aynnttlt tart1~tld1g1
gibi, ATP'dekirtden biraz daha fazla miktarda serbest
enerjiye sahiptir. Fosfokreatinin yik1lmas1 ile ac;1ga r;:1kan
enerji, yeni bir ATP olu~turmak i.lzere bir fosfat iyonunun
YUkle kas,Jma htz1nm azalmasmm nedeni, kasilan kastak i
ADP'ye baglanrnas1m saglar. Bununla birlikte, kas lifinde
yoku n kas kas1 lmas1 sirasmda gelisen kas1c1 kuvvete zit
yonde kuvvet ohl5turmas1dir Dolay1s1yla, losalma hmni toplam fosfokreatin miktan da az olup ATP'nin ancak be~
olu~auracak net kuvvet buoa bagh olarak azahr. kau kadardu. Dolayisiyla, kasta depolanmi-? ATP ve fos-
fokreatinin toplam enerjisi, maksimum derecede kas
kas1lmasm1 sadece 5-8 saniye silrdurebilir.
ATP ve fosfokreatini yeniden olu~turmak ic;in kullam-
lan ikinci onemli enerji kaynag1, kas hi.icrelerinde depo-
KAS KASILMASININ ENERJi lanm1~ olan glikojenin "glikoliz"idir. Glikojenin piri\vik
KULLANIMI 0ZELLIKLERi asit ve laktik asite hizh yik1m1 sonucunda ac;1ga c;tkan
enerji ADP'yi ATP'ye doni.i~tiirilr. ATP daha soma dogru-
KAS KASILMASI SIRASINDA i$ 0RETiMi dan kas kas1lmasm1 enerjilendinnek veya fosfokreatin
depolanm yeniden olu~turmak ic;in kullamhr.
Kas bir yi.ike kar~1 kas1ldtgmda i~ yapar. Bu enerjinin Bu glikoliz mekanizmast il<i ar;:1dan onemlidir. Birincisi,
kastan, d1~ yiike aktanldtg1 anlamma gelir; ornegin bir
glikolitik reaksiyonlar oksijen olmasa <la meydana gelir;
cismi daha yuksege kaldJrmak veya hareket ettirmek ic;in
dolay1S1yla oksijen saglanamad1g1 zaman da kas kas1lmas1
direnci yenmek gibi.
birc;ok saniyeler ve bazen bir dakikadan daha uzun si.ire
Matematiksel olarak i{, a{>ag1daki denklemle tammlamr:
boyunca devam ettirilebilir. ikincisi, glikolitik i~lemle
W= Lx D ATP olu{,ma hm, hi.icresel besinlerin oksijenle reaksiyona
girmesi sonucu olu~an ATP'nin yap1m h1zmdan yakla~1k
Denklemde W yap1lan 4,, L yiik ve D yuki.in hareket 2,5 kat daha fazlad1r. Ancak, kas hi.icresinde r;:ok fazla
mesafesidir. i{,i gerc;ekle{,tirmek ic;in gereken enerji, bir glikoliz iiriim1 birikmesi nedeniyle, glikoliz tek ba-?ma
sonraki boliimde tammland1g1 gibi, kastlma srrasmda kas maksimum kas kastlmas1m yakla-?1k 1 dakika kadar
hilcrelerinde meydana gelen kimyasal reaksiyonlardan si.irdiirebilir.
elde edilir. Uc;i.inc-U ve son enerji kayi1ag1 oksidatif metabolizmadir:
Bu, oksijenin glikoliz son iiriinleri ve r;:e~itli hi.icresel
KASIN KASILMASI i<;iN 0<; besin macldeleri ile reaksiyona giterek ATP olu~tunnas1
ENERJi KAYNAGI demektir. Kas tarafmdan uzun si.ireli kas1lmada kullamlan
Kasm kastlmast ic;in gerekli enerjinin c;ogu c;apraz kopri.i- enerjinin yi.izde 95'inden fazlas1 bu kaynaktan elde edilir.
lerin aktin iplikc;iklerini c;ektigi boyunca-yuri.ime meka- Kullantlan besin maddeleri karbonhidratlar, yaglar ve
nizmasm1 gerc;ekle~tirmek ic;in kullamhr; fakat az miktan proteirtdir. <;;:ok uzun si.ireli maksimum derecede kas akti-
(1) kas1lmadan sonra kalsiyumu sarkoplazmadan sarkop- vitesinde enerjinin bUyiik k1sm1 yaglardan elde edilir.
lazmik retikuluma pompalamak ve (2) kas lifinde aksiyon Ancak, 2-4 saat si.iren kas aktivitesi ic;in enerjinin en az
potansiyelinin yaytlmas1 ic;in uygun iyon ortanmu devam yans1 depolannu~ karbonhidratlardan gelir.

82
 BOLOM 6 iskelet Kasmm Kastlmas1

Bu enerji kullamm siirq:lerinin detayh mekanizmalan izotonik kas1lma

81:ilum 67 ile 72 arasmda taru?1hm?t1r. Aynca, degi~k
spor bran~larmdaki enerji serbestleyen farkh mekanizma-
lann onemi Boliim 84'de spor fizyolojisinde
Kas
tart1§tlm1~trr.
Kas1hr

Kas Kas1lmasin1n Verimliligi. Bir makina veya motorun Gev§er

verimliligi enerji girdisinin 151ya degil, i$e c;evrilen yUzde5l
olarak hesaplamr. En iyi ko?ullarda bile kasLa enerji gir-
disinin (besinlerdcki kimyasal enerji) yiizde 25'dcn az1 1se
Ag1rhk 0
c;evrilebilir; geri kalam ISlya doni.isih. Bu d0$tik venmlih-
gin nedeni, besin maddelerindeki enerjimn yaklas1k yan-
smm ATP olu~umu s1rasmda kaybedtlmes1dir. Sonrasmda
da, ATP'deki enerjinin sadece yiizde 40-45'1 1se
izometrlk kas1lm___a_________ _ __ _ _ _
c;evrilebilir. 1
Kas ancak orta lnzda kas1kltg1 zaman maks1mum vcnm
elde edilebilir. Kas yava~c;a veya herhangi bir hareket olmak-
SIZln kas1hrsa, i~ yap1lmamasma veya az i$ yaptlmasma kar~m
kil<;:ilk miktarlarda 1s1 ac;1ga c;1kar. Bu sureLle venmlilik s1f1ra
kadar azahr. Diger taraftan, kas1ima <;ok luzl1 ise, enerjmm
=::J Kas1hr

bi\yilk k1sn11 kastak1 viskoz silrri.inmeyi ycnmek ic;in kulla-

rulu, bu da kas1lmanm verimhhgini azalur. Basitc;e, maksi-
mum verimliHk, kas1lma hm maksimumun yaklas1k yuzde Gev§er
30'unda iken meydana gelir.

TOM KASIN KASILMA OZELLIKLERi Ag1r Agir

Kas kas1lmasmm birc;ok ozelligi tek has sarstlan olu§tu-
rarak gosterilebilir. Bunun ic;in bir kasm siniri elektriksel
olarak uyanlarak veya kasm kendisine k1Sa siireli elekt-
riksel uyan verilerek saniyenin boliimleri i<;inde sonlanan
tek bir kas1lma olu~turulur.
izometrik Kasilmada Kas Boyu K1salmazken,
izotonik Kas,lmada Kas Boyu K1sahr, Gerim Sabittir.
Kasm kisalmadan kas1lmasma izometrih, kastaki gerim
sabil kallp k1salarak kas1lmasma izatonik kas1lma denir.
iki tip kas kas1lmasm1 kaydeden sistemler $ekil 6-12'de
gosterilnli.$tir.
$ekil 6-12'nin altmda goriildiigii gibi, izornetrik sis-
temde kas bir kuvvet transduserine kar?1 boyunu k1salt-
madan kas1hr. Aym §eklin iistiinde bir agrrhk kald1ran
kas olarak gosterilen izotonik sistemde ise, kas sabit bir
yiikc kar§l kisahr. izoconik kas1lmanm Ozellikleri yiike
oldugu kadar yiikun eylemsizligine de baghd ir. Buna
kar$m izometrik sistem ise yiikiin eylemsizliginden
bag1ms1z kasm kasilma kuvveLindeki degi$iklikleri tam
manas1yla kaydeder. Dolay1s1yla, izometrik sistem s1k-
hkla degi~ik kas liplerinin i$levsel ozellikleri kar~ila~u-
nhrken kullamlrr.
agirhk ag1rllk
~ekil 6-12. Kas kasllmas1rn kaydetmek i~in izometri k ve izotomik sis-
temler. lzotonik kas1lma, kas kas1lmas1rnn gucQyukten fazla oldugun-
da meydana gelir ve kas1lma s1rastnda kastaki gerlm sabit kall r; kas
kas1hnca k1sallr ve yuku hareket ettirir. lzometrik kasllma yOkOn kas
kas1imas1n1n gOcOnden daha fazla oldugu zaman olur; kas kaslld191za-
ma n gerim yaratir, fakat kasin sonu~a uzunlugu de<;jl~mez
Farkll Kaslardan Kaydedilen izometrik Sarstlann
Ozellikleri. VUcutta orta kulakla bulunan sadece birkaG
milimetre uzunluktaki ve yakla~t.k bir m ilimetre c;apm-
daki kiiGi.lk stapedius kasmdan, o ndan yanm milyon kat
buyiikliikteki kuadriseps kasma kadar c;ok farkh boyut-
larda iskelet kas1 vard1r. Aynca, lillerin <;aplan 10 mikro-
metre kadar kiic;iik, 80 mikrometre kadar geni§ olabilir.
Son olarak, kas kastlrnasmm enerji kullamm Ozellikleri
kastan kasa bi.iyiik degi~iklikler gosterir. Dolayis1yla, kas
kas1lmasmm mekanik Ozellikleri de kaslar arasmda fark-
hhk gbsLerir.
83
Unite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas
Depolarizasyon
siiresi
,::,
()
0
Cl
C nms1 gortintir ve bu ytizden kirm1z1 has adm1 ahr.
2
as
E H1zh lifler (Tip II, Beyaz Kas). H1zlt liflerin ozellikleri
1:.::: I llr' I/ Gastroknemius
0 40 80 120 160 200
Millsanlye
~ekil 6-13. Memeli iskelet kaslannrn farkh tipleri i<;in lzometrik kasrl-
malarrn surelerl. Aksiyon potansiyeli (depolarizasyon) ile kas kas1lmas1
arasmdakl latent donem gosterilmi~tir.
~ekil 6-13 ti~ tip iskelet kasmm izometrik kastlmala-
nnm kaynlanm gOstermektedir: izometrih kasilma si\resi
1/50 saniyeden az olan oktiler kas; kas1lma si\resi yakla$Ik
1/15 saniye olan gastroknemius kas1; ve kas1lma siiresi 1/5
saniye kadar olan soleus kas1. ilginc;tir ki, bu kasthna
stireleri kaslann ~levlerine uygundur. Keskin gormeyi
saglamada gozlerin belli bir objede fiksasyonunu devam
ettirm.ek ic;in oktiler hareketler i;ok hizh olmahdIT.
Gastroknemius kas1 ko$ma ve z1plamada ekstremite hare-
ketlerin<le yeterli hm saglamak i~in orta derece<le h1zh
kas1lmahdrr. Soleus kas1 ise vi\cudun yerc;ekimiue kar$1
devamh, uzun-stireli desteklenmesi i<;in yava$ kas1hr.
H1zh ve Yava~ Kas Lifleri. Boli\m 85'de spor fizyoloji-
sinde daha geni$ tart1$1lrug1 gibi, vucudun her kas1 h1zlt
ve yava~ liflerin bir kan$nnmdan olu$mU$tur. Aynca bu
iki tip arasmda degi$en hfler de vardIT. Anteriyor tibia kas1
gibi h1zlt reaksiyon veren kaslar ba$hca "h1zh" lifler ve
c;ok az sayida yava$ liflerden olu$mU$tur. Tersine, soleus
gibi yava$ fakaL uzun sure kas1larak yarut veren kaslar
b3$hca "yava$" liflerden olu$mU$tur. Bu iki lif tipi arasm-
daki farklar a$ag1da tantmlanm1$UT:
Yava~ lifler (Tip I, K1rm1z1 Kas). Yava$ liflerin ozellik-
leri a$ag1dadrr:
1. Yava$ lifler, h1zh liflere gore daha kiii;uk liflerdir.
2. Yava$ lifler daha kii<;;ti k sinir lifleri ile inerve
olurlar.
3. H1zh liflerle ktyasland1gmda, daha fazla oksijen
saglamak i<;in daha geni~ kan daman sistemi ve
daha c;ok kapillerlere sahiptirler.
4. Yava$ liflerin yuksek dtizeydeki oksidatif metabo-
lizmayi desteklemek i<;in <;;ok say1da mitokondrisi
bulunur.
5. Yava~ lifter eritrositlerdeki hemoglobine benzer
$Ckildedemir i<;eren birproteinolan miyoglobin'den
bol miktarda i<;erirler. Miyoglobin oksijenle
84
birle$it; ihtiyai; oluncaya kadar oksijeni depolar ve
mitokondriye oksijen ta$mmas1m btiytik miktarda
h1zlandmr. Miyoglobin nedeniyle yava~ kas k1rm1-
a~ag1dad1r:
1. H1zh lifler daha btiyi.ik kas1lma kuvvetini saglamak
ir;in daha buyi.ik Wlerdir.
2. Kas1lmay1 ba~latmak tizere h1zh kalsiyum serbest-
lemesi icin geni~ bir sarkoplazmik retikulum
bulunur.
3. Glikolitik i$lemle huh enerji saglamak ir;in cok
miktarda glikolitik enzimler vardIT.
4. Oksidatif metabolizma hizh liflerde ikinci dere-
cede onemli oldugu i<;in yava$ liflere gore daha az
kanlanmaya sahiptir.
5. Yine oksidatif metabolizma ikincil oldugundan
hizh lifler daha az say1da mitokondriye sahiptir.
Hlzh kas, kirmm miyoglobin eksikligi sebebiyle
beyaz has adm1 ahr.
iSKELET KASININ KASILMA MEKANiGi
Motor Onite-Tek Bir Sinir Lifi Tarafindan inerve
Edilen Tum Kas Lifleri. Medulla spinalisi terke<len her
motor noron, say1s1 kasm tipine bagh olmak tizere, bircok
kas lifini inerve eder. Tek bir motor siuir lifi tarafmdan
inerve edilen kas liflerinin ttimiine birden motor unite
denir (~eki1 6-14). Genelde, kontroliintin hassas yaptl-
mas1 gereken ve h1zh reaksiyon veren kiii;iik kaslarda,
herbir motor iiuitede daha az say1da kas lifi (ornegin, baz1
lariuks kaslarmda herbir motor tinitede iki veya ti<; kas
lifi) vard1r. Diger taraftan, soleus kas1 gibi c;ok ince kontrol
gerektirmeyen btiytik kaslarda, bir motor ilnitede birkac;
ytiz kas lifi bulunabilir. Vticuttaki btittin kaslar ic;in orta-
lama bir say1 soylemek gui;se de, bir motor iiniteye yak-
la$tk 80 ile 100 aras1 kas lifinin dii~tiigii iyi bir tahmin
olabilir.
Her motor tinitedeki kas lifleri bir kasta tamamen
biraraya toplanmam1~t1r; onun yerine 3-15 liflik mikrode-
metler halinde diger motor iinitelerin i.isttine binerler. Bu
i<; i<;e gei;me motor tinitelerin tamamen ayn boltimler
halinde hareket etmesi yerine birbirini destekleyecek
$ekilde c;ali$masm1 saglar.
Farkh Kuwette Kas Kas1lmalan-Kuvvet Sumasyonu
(Birikmesi} Sumasyon tek tek sars1lann eklenerek kasm
kas1lma $iddetini artnmas1 demektir. Sumasyon iki yolla
meydana gelir: (1) e$zamanh kas1lan motor i.initelerin
say1s1m artnarak; roklu lif sumasyonu diye adlandmhr, (2)
kas1lma frekansm1 arnrarak; bu frekans sumasyonu diye
adlandmhr ve tetanizasyona neden olabilir.

Medulla spinalis
· ·te ;J/'
~ . /
Kas
Somatik motor noron ----
v2'"" oo;t,
\
Somat1k
. goste1mektedir. Solda dii~i.lk frekansh uyanlmada
motor noronun
aksonu I- Motor unite
NoromOskOler
kav§aklar
~ iskelet kas1lifleri
~ekil 6-14. Bir motor unite, bir motor noron ve onun inerve ettigi
iskelet kas1 lif lerinden olu~ur. Tek bir motor akson dallanabilir ve bir
grup halinde i~lev goren ~ok say1daki kas liflerini inerve edebilir. Her bir
kas lifi tek bir motor noron t araf1ndan !nerve edildigi halde, tum kas
yOzlerce farkli motor norondan uyan alabilir.
<;oklu LifSumasyonu. Merkezi sinir sistemi kas kas1l-
mas1 i<;in zaytf bir sinyal gonderdigi zaman, once ki.ir;iik
motor i.initeler uyanhrlar. Sinyalin kuvveti artnkr;a,
giderek claha biiyiik motor iiniteler uyanlmaya ba$lar. En
biiyiik motor iiniteler en kii<;iiklere luyasla 50 kat fazla
kastlma kuvvetine sahiptir. Boyut ilhesi denilen bu olay
onemlidir; <;iinkti zayif kas1lmalar suasmda kas kuvvetin-
deki dereceli arn$m kiir;iik ad1mlar $eklinde, biiyiik mik-
tarda kuvvet gerektiginde ise btiyiik adimlar $eldinde
olmasma olanak saglar. Boyut ilkesinin nedeni, daha
kiir;tik motor tinitelerin kti<;i.lk motor sinir lifleri tarafm-
dan yonetilmesi ve medulla spinalisteki kilr;tik motor
noronlarm uyanlabilirliklerinin btiyiik olanlardan fazla
olmas1d1r; dolay1S1yla dogal olarak ilk once onlar
uyanhr.
C::oklu lif sumasyonunun diger bir i:inemli ozelligi,
farkh motor iinitelerin medulla spinalis tarafmdan e~za-
manlt olmayacak $ekilde yonetilmesidir. Dolayis1yla,
kastlma motor iiniteler arasmda birbirlerini takip eder ve
bi:iylece dti~iik frekanstaki sinir sinyallerinde bile diizgiin
kas1lrnalar saglamr.
Frekans Sumasyonu ve Tetanizasyon. ~ekil 6-15
frekans sumasyonunun ilkelerini ve tetanizasyonu
BOLOM 6 iskelet Kasmm Kasllrnas1
~>
.i
C:
E
iii
Cll
§
'iii
~
1/l
~
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Frekans sumasonu ve tetanizasyon (kere/sanlye)
~ekil 6-15. Frekans sumasyonu ve tetanizasyon.
birbiri ardma olu~an tek sars1lar gosterilmi~tir. Daha
soma frekans artarken her yeni kas1lma bir oncekinin
iistiine biner. Sonu<,;ta, ikinci kas1lma kisrnen birinciye
eklenir; toplam kas1lma kuvveti frekansla birlikte
giderek anar. Frekans belli bir kritik di1zeye ulast1-
gmda, ard1s1k kas1lmalar o kadar h1zhdir ki, birbiriyle
kayna~n ve sekilde goruldugi.i gibi tiim kas kas1lmas1
tamamen diizgiin ve devamh olur. Buna tetanizasyon
denir. Biraz daha yilksek frekansta kas1lmamn kuvveti
maksimumuna ulasu ve sonrasmda frekansm daha
fazla artmas1 kas1lma kuvvetini artmnaz. Aksiyon
potansiyelleri arasmda bile, kas sarkoplazmasmda yete-
rince kalsiyum iyonu bulundugu ic;in tetani olusur.
Tam kas1lma hali aksiyon potansiyelleri arasmda gev-
semeye izin vermeden siirdtirtiliir.
Maksimum Kas1lma Kuvveti. Normal uzunluktaki bir
kasm cetanik kas1lmasmm maksimum kuvveli, kasm san-
timetre karesine 3-4 kilogram kadardu. Kuadriseps
kasmm tam ortas1 103 santimetre kare kadar olabildigine
gore, patella tendonuna 363 kg gerim uygulayabilir.
Dolayis1yla, kaslann nas1l bazen tendonlanm kemikteki
baglanl!larmdan ayi.rabilecekleri anla51labilir.
Kas1lmanm Ba~lang1cmda Kas Kuvvetindeki Degi-
~iklikler-Merdiven Etkisi (Treppe). Bir kas uzun bir
istirahat doneminden soma kasilmaya baslad1g1 zaman,
baslangic;:taki kas1lma kuvveti 10-50 sars1 somaki kuvve-
tinin ancak yans1 kadar olabilir. Bu demektir ki, kas1lrna
kuvveti bir platoya kadar giderek artar; bu olaya merdiven
etkisi veya treppe denir.
Merdiven etkisinin btiti.in olas1 nedenleri heniiz bilin-
mese de, olusma nedeninin daha c;ok her aksiyon potan-
siyeli ile sarkoplazmik retikulumdan siLOzole daha fazla
kalsiyi1m iyonlanmn serbestlenmesi ve hemen geri
85
Unite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas

ahnamamast nedeniyle sitozoldeki kalsiyum iyonlannm

artmasmdan kaynakland1g1 du~tintilmektedir.

iskelet Kasmm Tonusu. Kaslann istirahatte iken bile,

genellikle belli bir rniktar gerginligi vardu. Buna has
tonusu denir. iskelet kast lifleri aksiyon potansiyeli ile
uyanlmadigt zaman kasilmad1gmdan, kas tonusu Biseps kas1
tamamen medulla spinalisten gelen du~k h1zdaki sinir
/l;\
~,-
rr->
1
uyanlanna baghdir. Bu, k1smen beyinden spinal korddaki
uygun on boynuz motor noronlanna ula~an uyanlarla ve
kismen de kasm ii;:inde yerle~ik has igcihlerinden kaynak-
.,~1..---4_J
Manivela ···
- .

lanan uyanlarla kontrol edilir. Bunlar Boltim 55'de kas

igcigi ve medulla spinalis i$levi ili$kisinde tart1$ilm1~tir.
Dayanak
Kas Yorgunlugu. Kasm uzun sure ve kuvvetli kas1lma-
smm kas yorgunlugu durumuna neden oldugu bilinmek- $ekil 6·16. Biseps kas1ile harekete ge~irilen kaldirac; sistemi.
tedir. Atletlerde yap1lan r;ah~malar gostermi~lir ki, kas
yorgunlugu dogrudan kas glikojeninin tukenme hm ile
oranult olarak artar. Dolayis1yla, kas yorgunlugu kas lif-
lerinin kas1lma ve metabolizma surer,:lerinin ayn1 i$ veri-
mini stirdtirernemesinden kaynaklamr. Boltim Tde
tart1~1ldig1 gibi, ara~urmalar uzun stireli motor aktivite-
den sonra sinir-kas kav$agmdan sinir sinyallerinin ileti-
minin bir miktar azald1g1111, bunun da kas kasilmasrrn
zayrllatttgm1 gostermi$tir. Kas1lan kastan ge<;en kan ak1-
m1mn kesilmesi de, besin saglanarnamas1 ve ozellikle
oksijensizlik nedeniyle 1-2 dakika i<;inde tam kas yorgun-
luguna neden olur.
Bir Eklemin Zit Taraflarmdaki Agonistve Antagonist
Kaslann Kas1lmas1 ile Bir Vucut Par~asmm "Pozisyon-
landmlmas1"-Antagonist Kaslarm "Birlikte Uyanl-
Vucudun Kald1ra~ Sistemleri. Kaslar kemige baglan-
dtklan noktalara gerim uygulayarak i~ gorlir ve buna bagh mas1". Hemen hemen biitiin vucut hareketleri eklemin zll
olarak kemikler <;~itli tipte kald1rac sistemleri olu~nuur. taraHanndaki agonist ve antagonist kaslarm e?zamanb kasil-
$elill 6-16 biseps kas1 tarafmdan onkolu kaldmnak tizere malanyla olu~turulur. Buna agonist ve antagonist kaslann
harekete ger;irilen kaldtra<; sisteminj gostermektedir. Btiyi.ik birlikte uyanlmas1 (koaktivasyonu) denir ve beynin motor
biseps kasmm yaklas1k 39 santimetre karelik alana sahip komrol merkezleri ile medulla spinalis tarafmdan kontrol
oldugunu du~i.inUrsek, en fazla kas1hna kuvveti yakla~1k edilir.
136 kg olacakur. Onkol 1.lstkolla dogru ac;1da iken, biseps Bacak veya kol gibi vi.icut parcalannm pozisyonu agonise
tendonunun baglant1s1 dirsekte dayanma noktasmm yakla- ve antagonist kas gruplan mn goreceli kas1Ima dereceleri ile
$tk 5 cm onUndedir ve onkol kald1racmrn toplam uzunlugu belirlenLr. Ornegin, bir kol veya bacagm onalama bir pozis-
36 cm kadardu. Dolayis1yla, bisepsin eldeki kaldmna glicti yona yerle~tirildigini varsayahm. Bunun yapllabilmesi i<;in
136 kg'nm ancak yedide biri yakla~1k 20 kg olacakttr. Kol
agonist ve antagonist kaslar e?it olarak uyanhrlar. Uzat1lm1~
tamamen uzauld1g1 zaman, b isepsin nttunma noktas1
kasm kisahm~ kastan daha kuvvetle kas1ldtgm1 hatrrlayahm.
dayamna noktasmm 5 cm'den daha az onundedir ve bu
$eltll 6- IO'da gosterildigi gibi, kas tam i~levsel kas boyunda
durumda elin one dogru getirilebilme kuvveti 20 kg'dan
c;ok daha az olur. en fazla kastlma kuvvetini gosterir, nonnal boyunun yan-
Vucudun kald1rac sistemlerinin degerlendirilmesi k1saca smda hemen hie; kas1lma kuvveti yoktur. Dolay:ts1yla, eklemin
~u bilgilere baghdu; (1) kasm yap1?11g1 noktalar, (2) bunlann bir tarafmdaki uzanhm~ kas kar~• taraftaki ktsa olandan daha
kald1racm dayanma noktas1ndan uzakltklan, (3) kald1rac; kuvvetl.i kas1hr. Bir bacak veya kol orta haltlna dogru hareket
kolunun uzunlugu ve (4) kalduacm pozisyonu. Vticutta ettigi s1rada, daha uzun olan kasm kuvveli azahrken, k1Sa
c;e.,'iitli Lipte hareketler yap1lir; bunlann bir lusm1 bi.iyuk olamn kuvveti ikisinin kuvvetleri ~itlenene kadar artar. Bu
kuvvet gerektirirken, bir k1sm1 ise genis hareket mesafesi noktada, kolun veya bacagm hareketi durur. Sinir sistemi
gerektirir. Euna bagli olarak, kas tipleri de c;~itlidir; baztlan agonise ve antagonist kaslarm uyanlma derecelerini de~t.i-
uzundur ve boylanm cok k1saltabilir, baz1\an ise k1sadlr fakat rerek kol veya bacagm pozisyonlanmas1m yonlendirir.
geni~ en.ine kesite sahiptir ve k1sa mesafede oldukca guc;IU
Bohim 55'de motor sinir sisleminin bu pozisyonlama i~le-
kaStlmalar saglarlar. Kinezyoloji, kas tiplerini, kald1rac; sis-
mini yonetirken farkh kas yuklerini kar~tlamak iizere ouemli
temlerini ve hareketlerini inceleyeu insan fizyoanatomisinin
tinemli bir alantdll'. ek mekanizmalara da sahip oldugunu ogrenecegiz.

86

i~LEVE UYMAK i<;iN KASIN YENiDEN
Blc;iMLENMESi
Vilcudun bi.Hun kaslan i$levlerine uymak i<;in devamli
olarak yeniden bic;imlenir. c;:aplan, boylan, kuvvetleri,
damarlamnalan ve hatta az da olsa kas lifi tipleri bile
deg~tirilir. Bu yeniden bic;imlendirme i$lemi genelde
olduk<;a h1zhd1r; birkac,: hafta i<;inde olur. Ger<;ekten, hay-
vanlar tizerinde yap1lan deneyler gostenni$tir ki, baz1
kil<;ilk ve daha aktif kaslardaki kastlabilir proteinler 2
hafta kadar kISa bir surede degistirilebilmektedir.
Kas Hipertrofisi ve Kas Atrofisi. Kasm toplam kutle-
sinin arll.$ma has hipertrofisi, toplam kutlenin azalmasma
ise has atrofisi denir.
Hemen hemen btitiln kas hipenrofileri kas liflerindeki
aktin ve miyozin iplikc,;iklerinin say1smdaki arL1$tan kay-
naklamr; buna bagh olarak kas lifi geni~ler ki buna !if
hipertrofisi denir. Kastlma ~lemi s1rasmda kas yuklendigi
zaman buyuk miklarda hipertrofi olu$turur. Her gun
sadece birkac,: tane gii<;hi kastlma 6-10 bafta i<;inde anlamh
bir hipertrofiye sebep olur.
Guc,:lu kastlmalann hangi yolla hiperuofiye neden
oldugu kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, hipertrofi
geli$irken kasm kas1labilir proteinlerinin sentez hmmn
fazla oldugu bilinmektedir. Boylece miyofibrillerde hem
aktin hem de miyozin iplik<;iklerinin say,.s1 giderek artar,
bu arus stkhl<la yuzde 50 kadard1r. Buna kar$Jhk hipert-
rofiye kas ic,:inde baz1 miyofibrillerin kendilerinin de bolil-
nerek yeni miyofi.briller Olu$turdugu gozlemlenmi$tir
Fakat bunun olagan kas hipertrofisi ac,:1S1dan ne kadar
onemli oldugu halen bilinmemektedir.
Miyofibrillerin boyutundaki arll.$la birlikte enerji sag-
layan enzim sistemleri de artar. Bu arl~, ozellikle kisa
sureli gtic,;lil kas kas1lmas1 s1rasmda h1zh enerji elde edil-
mesini saglayan glikoliz enzimleri ic,:in gec;erlidir.
Kas uzun sure kullamlmad1g1 zaman kas1labilir prote-
inlerin yiktlma hm, yenilenme h12mdan daha fazlachr.
Dolay,.s1yla, kas atrofisi meydana gelir. Atrofiye maruz
kalan bir kasta protein yik1mmm c;ogunu a<;1klayan yol
ATP'ye bag1mh u.bihuitin-proteazom yoludur. Proteazomlar,
peptit baglanm kiran bir kimyasal reaksiyon olan proteo-
liz ile hasarh ve gereksiz proteinleri ytkan buyuk prolein
kompleksleridir. Ubikuitin, proteozom tarafmdan yiktm-
lan i<;in hangi hticrele1i11 hedeflenecegini i~aretleyen
dtizenleyi.ci bir proteindir.
Kas Boyunun Ayarlanmas1. Kaslar normal boylarmm
llzerindeki bir uzunluga gerildikleri zaman farkh bir
hipertrofi tipi meydana gelir. Kas liflerinin tendonlara
birle~tigi yerlerde kas liflerinin uc;lanna bu gerilme ile
yeru sarkomerler eklenir. Bunun yeni gelisen kasta daki-
kalar i<;inde gerc;eklesebilmesi, bu tip hipertrofinin ne
denli h1zh oldugunu gosterir.
BOLOM 6 lskelet Kasmm Kas1lmas1
Bunun aksine, kas surekli olarak normal boyunun
altmdaki bir uzunlukta tutulursa, kas liflerinin ucundaki
sarkomerler h1zla kaybolabilir. Duzgun kas kas1hnas1 i<;in
uygun boyda tutulmak tizere kaslar b u stirec,:lerle devamh
olarak yeniden yap1landmhrlar.
Kas Liflerinin Hiperplazisi. Asm kas kuvvetinin olu~-
tumldugu nadir durumlarda, hf hipertrofisine ilave olarak
kas liflerinin sayismm artng1 gozlenmi~tir (fakat sadece
yuzde birkac,:). Lif say1smdaki bu artl~a lif hiperplazisi
denir. Bu durum daha once geni$lemi$ olan liflerin dog-
rusal olarak yanlmas1 ile meydana gelir.
Kas Denervasyonu H1zh Atrofiye Neden Olur. Kas
sinirini kaybettigi zaman normal boyutlanm devam
ettinnesi ic,:in gerekli olan kas1lma sinyallerini alamaz ve
neredeyse hemen atrofi ba~lar. lki ay kadar sonra, kas
liflerinde dejeneratif degi~iklikler de gorillmeye ba$lar.
Eger kasa sinir kaynag1 h1zla geri donerse, yakla~tk 3 aya
kadar i$lev tamamen geri doner; fakat bu sureden sonra
i$levsel yetenegi giderek azahr, 1-2 y1ldan sonra ise i$lev
hi<; donmez.
Denervasyon atrofisinin son basamagmda, kas lifleri-
nin c,:ogu tahrip olur; fibroz doku ve yag dokusuyla yer
degi$tirir. Geriye kalm1~ olan lifler kas hi.icre c,:ekirdekle-
rinin s1raland1g1 uzun bir hticre zanndan ibarettir; kas1-
labilme ozellikleri yoktur ya da azdu. Sinir yeniden gelisse
bile, aruk miyofibrillerin rejenere olma kapasitesi yoktur
ya da azd1r.
Denervasyon atrofisi s1rasmda, kas fibrillerinin yeriru
alan fibroz dokunun aylarca kisalmaya devam etme
egihmi olur; buna 1wntrahtiir derur. Dolayis1yla, fizik teda-
vinin en onemli sorunlanndan biri atrofiye ugrayan
kaslan kuvvetsizle$tiren ve ~ekilsizl~tiren kontrakttir
geli$iminden korumakur. Bu amaca ula~mak ir;in her gun
kaslar gerilir veya atrofi gelisimi s1rasmda kaslan gergin
tutacak aletler kullanilir.
Polyomiyelitte Kas Kastlmasmm iyile~mesi
Makromotor Onitelerin Geli~imi. Polyomiyeliue s1k-
hkla gortildi.igU gibi , kasa gelen ban sinir lilleri haraplan-
d1g1 zaman, diger sinir Jifleri paralize kas lillerini inerve
etmek i.izere dallanarak yeni aksonlar olu~Lururlar. Buda
makromotor iinite!er denilen, medulla spinalisteki her bir
motor noronun ic;erd1gi normal kas lifi say1Smtn b~ kaa
kadar lif ii;eren bUyUk motor Unitelerin oh1$masma neden
olur. Gerri$ motor Onitelerin olu~umu c;e~itli derecelerde
ince kas kontroltinO azaltsa da kaslarm yeniden kuvvel
kazanmasm1 saglar.
87
 Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas
Rigor Mortis. Oliimden birka,; saat sonra bi.itiln vi.icut
kaslan "rigor mortis~ denilen bir kontrakti.ir durumuna girer;
bu durumda aksiyon potansiyeli olmad1gi halde kas kas1hr
ve kaula~rr. Bu kanhk, gev~erne srrasmda c;apraz kllpri.ilerin
aktin iplikr;:ilderinden aynlmas1 i,;in gerekli olan ATP'nin
tamamen kaybedilmesinden kaynaklarur. Kaslar kas protein-
Leri yik1lana kadar kat1 halde kahrlar. Y1kim 15-25 saat sonra
muhtemelen lizozomlardan serbestlenen enzimlerin neden
oldugu otolizle ger,;ekle$ir. Yii ksek SJCakliklarda bi.iti.in bu
olaylar hizlanrr.
Muskuler Distrofi. Muskiiler distrofi, ilerleyici kas gi.i,;-
siizli.lgtl ve kaslarm yerini yag dokusu ile kollajenin ald1g1
kas liflerinin dejenerasyonuna sebep olan ,;~itli kalusal
bozukluklan i,;erir.
Muskiiler distTofmin en yaygm formlanndan biri
D11chenne Mushuler Distrofisi (DMD)'clir. X kromozornuna
bag!J resesif kal1ttlmas1 nedeniyle sadece erkeklerde gori.ilen
bir hastahknr. Aktinleri kas hiicresinin zarmdaki proteinlere
baglayan distrofin adh proteinin kodlanchgi gendeki mutas-
yon sebebiyle bu hastahk olu?maktadrr. Distrofin ve ili;;kili
proteinler, biicrei,;indeki kasilabilir aygll ile hi.icred1;;mdaki
matriks arasmda baglanu olu;;turmaktadrr.
Her ne kadar distrofin proteininin fonksiyon.lan tam
anlanuyla anla~1Ima~ olsa da distrofin proteininin yoklugu
ya da mutasyonlu ~ekilleri, kas hiicresi zannm destabilizas-
yonunu, (hucrei,;i kalsiyum yonetiminin bozuhnas1 dahil) ve
hasar sonras1 zarm tamirinin bozulmas1m ir;:eren birr;:ok pato-
fizyolojik siirecin aktivasyonuna neden olmakt.ad1r. Anormal
distrofinin onemli bir etkisi de kalsiyumun zardan ge,;irgen-
ligini artrrarak , kas liflerine hiicre d1?indan kalsiyum giri~ine
izin vennesi ve eninde sonunda proteolize ve kas liflerinin
y1k1mma neden olacak olan hucrei,;indeki enzimlerde degi-
~kliklere neden olmas1cur.
DMD'de kas gil<;si.izluguno i,;eren semptomlar erken
,;ocukluk doneminde ba~lar ve h1zlt ilerler. Hastalar genel-
lilde 12 ya~ma kadar tekerlekli sandalyededir ve s1kl1kla 30
ya~mdan <\nee solunum yecmezliginden kaybedilir. Daha
hafif bir form olan Becker Musliuler Distrofisi (BMD)'ne de,
distrofini kodlayan genin mutasyonlan neden olur; ancak
hastalik semptomlan daha ge,; ba~lar ve hastalar daha uzun
sure ya~yabilirler. DMD ve BMD'nin, 5 ile 24 ya~lan arasm-
daki erkek <;ocuklan 1/5600-1/7700 oramnda etkiledigi
tahmin edilmektedir. DMD ve BMD'nin $U an i,;in etkili bir
tedavisi yoktur. Buna kar~n bu hastahklann genetik temelli
c\zelliklerinin ortaya konmas1 gelecekte gen tedavisi i~in
olanak saglayacaktLr.
88
Kaynaklar
Adams GR, Bamman MM: Characterization and regulation of mechan-
ical loading-induced compensatory muscle hypertrophy. Compr
Physiol 2:2829, 2012.
Allen DG, Lamb GD, Westerblad H: Skeletal muscle fatigue: cellular
mechanisms. Physiol Rev 88:287, 2008.
Baldwin KM, Haddad F, Pandorf CE. et al: Alterations in muscle mass
and contractile phenotype in response to unloading models: role
of transcriptionaVpretranslational mechanisms. Front Physiol 4:284,
2013.
Blake DJ, Weir A, Newey SE, Davies KE Function and genetics of
dystrophin and dystrophin-related proteins in muscle. Physiol Rev
82:291, 2002.
Fitts RH: The cross-bridge cycle and skeletal muscle fatigue. J Appl
Physiol 104:551, 2008.
Glass DJ: Signaling pathways that mediate skeletal muscle hypertrophy
and atrophy. Nat Cell Biol 5:87, 2003.
Gunning P, O'Neill G, Hardeman E: Tropomyosin-based regulation
of the actin cytoskeleton in time and space. Physiol Rev 88: 1,
2008.
Heckman CJ, Enoka RM: Motor unit. Compr Physiol 2:2629,
2012.
Huxley AF, Gordon AM: Striation patterns in active and passive short-
ening of muscle. Nature (lond) 193:280, 1962.
Kent-Braun JA, Fitts RH, Christie A: Skeletal muscle fatigue. Compr
Physiol 2:997, 2012.
Leung DG, Wagner KR: Therapeutic advances in muscular dystrophy.
Ann Neurol 74:404, 2013.
MacIntosh BR. Holash RJ, Renaud JM: Skeletal muscle fatigue-regula-
tion of excitation-contraction coupling to avoid metabolic catastro-
phe. J Cell Sci 125:2105, 201 2.
Mercuri E, Muntoni F: Muscular dystrophies. Lancet 381 :845, 2013.
Schaeffer PJ, Lindstedt SL: How animals move: comparative lessons on
animal locomotion. Compr Physlol 3:289, 2013.
Schiaffino S, Dyar KA, Ciciliot 5, et al: Mechanisms regulating skeletal
muscle growth and atrophy. FEBSJ 280:4294, 2013.
Schiaffino S, Reggiani C: Fiber types in mammalian skeletal muscles.
Physiol Rev 91:1447, 2011.
Treves S, Vukcevic M, Maj M, et al: Minor sarcoplasmlc reticulum
membrane components that modulate excitation-contraction cou-
pling in striated muscles. J Physiol 587:3071, 2009.
van Breemen C, Fameli N, Evans AM: Pan-junctional sarcoplasmic re-
ticulum in vascular smooth muscle: nanospace Ca 2• transport for
site- and function-specific Ca 2• signalling. J Physiol 591:2043, 2013.

iskelet Kas1n1n Uyar1lmas1: Sinir-Kas iletimi ve
Uyar1lma-Kas1lma E~le~mesi
UYARILARIN SINIR U<;LARINDAN
iSKELET KASI LiFLERiNE ILETiMI:
SINIR-KAS KAV~AGI
tskelet kast lifleri omuriligin on boynuzundaki biiyuk
motor noronlardan koken alan buyuk miyelinli sini.r
lifleri tarafmdan inerve edilirler. Bolum 6'da belirtildigi
gi.bi, her sinir lifi kasm ortasma girdikten soma dallamr
ve ii<; ile birkat;; yuz arasmda degi$en saytda iskelet kas1
lifini uyanr. Her sinir ucu, kas lifi.nin ortasma yakm bir
yerde kas lifi.yle sinir-kas kav~agi denilen bir baglantt
yapar. Sinir sinyali tarafmdan kas lifinde ba$laulan
aksiyon potansiyeli, kas lifinin w;:lanna dogru her iki
yonde yaytltr. Kas liflerinin yakla$tk yuzde ikisinin
d1$mda, her kas lifinde yalruzca bir kav$ak vard1r.
SiNiR-KAS KAV$AGININ FiZYOLOJiK
ANATOMiSi-MOTOR SON PLAK
~ekil 7-lA ve B'de biiyuk miyelinli sinir lifi ile iskelet
kas1 lifi arasmdaki sinir-kas kav~g1 gosterilmektedir.
Sinir lifi, kas lifinin. yuzeyine dogru giren ama kas lifinin
hticre zanmn dt$mda uzanan bir dallanmt~ sinir u~larr
kompleksi olu$turur. Bu yapmm tamarnma motor son
plak denir. Bu yap1, kendisini i;;evresindeki s1vtlardan
yahtan bir ya da daha c;ok Schwann hucresi ile
kaplarum~ttr.
~eldl 7-lCde bir tek akson sonu ile kas lifi zan ara-
smdaki baglantmm t;;izimi gosterilmektedir. li;;eriye dogru
girinti yaptru$ zara sinaptih oluh ya da sinaptik ,ukur; sinir
ucuyla lif zan arasmdaki bo~luga sinaptik arahk ya da
sinaptik yank denir. Bu arahk 20-30 nanometre gen~li-
gindedir. Olugun tabanmda, sinaptik transmiterin etki
edebilecegj yuzey alamm buyuk oranda aruran, subnoral
yanklar denilen, kas lifi zamun yapt1gi i;:ok saytda kuc;ok
htvnmlar vardtr.
Akson ucunda, uyanc1 bir transmiter olan aseUlholi-
nin sentezi i<;in gerekli enerji kaynagt olan adenozin tri-
fosfat1 (ATP) saglayan c;ok say1da mitokondri bulunur.
Asetilkolin kas lifi zanm uyanr. Asetilkolin sinir ucunun
BOLOM 7
- ·-----~
sitoplazmasmda sentezlenir, fakat luzla birt;;ok koc;ok
sinaptik vezikiile emilir; tek bir son plagm sinir ui;;lannda
normalde yakla?1k 300.000 adet veziki.il vardtr. Sinaptik
arahkta, sinaptik vezikilllerden sahverilen asetilkolini
birkac; milisaniye it;;inde parc;alayan c,;ok miktarda asetil-
ko1inesteraz enzimi bulunur.
SiNiR U<;LARINDAN ASETiLKOLiN
SALGILANMASI
Bir sinir uyans1 sinir-kas kav$agma ula~ugmda, yakla?1k
125 asetilkolin veziki.ilii sinir ucundan sinaptik arahga
bo~alt1hr. Bu mekanizmanm baZI aynnt1lan iistte sinaptik
arahk ile sinir zan, altta kas zan ve onun subnoral kiv-
nrnlannm bi.iyi.Hiilmii$ gori.inttisiiniln bulundugu ~ekil
7-2'de gosterilmektedir.
Sinir zannm it;; yuzeyinde ~ekil 7-2'deki enine kesitte
gosterildigi gibi, dogrusal yogun {:ubuklar vardtr. Her yogun
i;;ubugun iki tarafmda sinir zarmm i<;ine girm~ proteinler
bulunur; bunlar voltaj kapih kalsiy um kanallandtr. Bir
aksiyon potansiyeli sinir ucu boyunca yaytldtg1 zaman bu
kanallar ai;;thr ve cok miktarda kalsiyumun sinaptik arahk-
tan sinir ucunun ic;ine difi.ize olmasuu saglar. Kalsiyum
iyonlannm daha soma Cct•-kalmoduline bagimh protei11
kinazi aktive ettigine inamlmaktadtr. Bu da asetilkolin
veziki.illerini presinaptik ucun hocre iskeletine baglayan
sinapsin proteinlerini fosforile eder. Bu s'i.irec; asetilkolin
vezikullerini hi.icre iskeletinden serbestle$tirir ve onlarm
presinaptik noral zann yogun i;;ubuklara kom~ ahtif bol-
gesine dogru hareketini saglar. Daha sonra vezikuller salt-
verilme bolgesine yana~1r, zarla birle?ir ve ii;;erdikleri
asetilkolini ekzositozla sinaptik arahga bo$alurlar.
Yukanda deginilen ayrmnlann bazt.lan kuramsal
olmakla birlikte, vezikiillerden asetilkolin sahverilmesine
neden olan uyanrun kalsiyum iyonlannm giri$i oldugu
ve vezikiillerdeki asetilkolinin yogun c;ubuklara ko~u
sinir zarlan boyunca bo~alttldtgt bilirunektedir.
Asetilkolin Postsinaptik Zarlardaki iyon Kanallarm1
A~ar. ~eldl 7-2'de kas lifi zanndaki cok sayida kii(:tik
89
 Onite II Zar Fizyolojisl, S/nir ve Kas

Miyelin Akson
kthf
~ .
""'
A 8

,•··
...
)!

• :!{:• .......
C Subnoral yanklar
~ekil 7-1. Motor son plag1n farkh gorOntOleri. A, Son plaktan boyuna kesit. B, Son plagin yOzeyinln gorOntOsO. C, Bir akson terminali ile kas lifi
zan aras1ndaki birle~im noktas1nin elektron mikrografik gorOntOsO. (Fawcett DW'den de(Ji$tirilmi$tir, Couteaux R'den degi~tirilmi$tir, i<;inde: Bloom
W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia: WB Saunders, 1986.)

asetilkolin reseptorleri de gosterilmektedit; bunlar asetil-

holin-hapih iyon kanallanchr ve asetilkolin veziki.illerinin

A
sinaptik arahga bo~alt1ld1g1 yogun c;ubuk alanlanmn
hemen alLmda uzanan subnoral k1vnmlann ag1zlanna
yakm bolgede yerl~mi$lerdir.
Serbestlenme NoraI VezikOller Her reseptor, toplam moleki.il ag1rhg1 275.000 olan
bir protein kompleksidir. Fotal asetilkolin reseptor
bolgeleri zla~r .-.~
kompleksi, iki alfave hirer beta, delta, gama olmak i.izere
- be~ protein altbiriminden olu~maktad1r. Eri$kinde
·.._. - ,~:·•. .. ,
'..
Yogun c;:ubuk
Kals1yum epsilon proteini, bu reseptor kompleksindeki gama pro-
: -: . ..
0

. /\ ..~ kanallan teiniyle yer deg~tirir. Bunlar zann ti.im katmanlanm

....-:•) ~ J-? ~ ✓-
,.. ,, J \ ·.· .,~ lamioa
~
8 kalederek yerle~irler, ~ekil 7-3'cle c;izildigi gibi bir halka
·.'·'.· r- . ., :~ ;:etilkolinesteraz ic;inde yan yana uzanarak bir ti.ibHl kanah olu~tururlar.
~eklin A bollimi.inde gosterildigi gibi kanal, iki alfa alt-
} -Asetilkolin . birim proteinine kar~1hk gelen. iki asetilkolin moleki.ili.i
reseptorlen
baglamncaya kadar kapah kaltr. Baglanma, ~eklin B
bolHmi.inde gosterildigi gibi, bic;imsel bir degi$iklige
SubnoraJ
yank neden olarak kanah ac;;ar.
Voltajla aktive olan Asetilkolin-kap1h kanal yakla~1k 0,65 nanometre
Na• kanallan
c;apmdadir; bu c;ap onemli poziLif iyonlann -sodyum
(Na•) , potasyum (K•) ve kalsiyum (Ca++)- kanaldan kolay-
Kas
zan hkla gec;mesine izin verecek kadar bi.iyi.ikti.ir. Yama-kiskac;
c;al1~malannda, asetilkolinle ac;tld1g1 zaman bu kanallann
~ekil 7-2. Sinir-kas kav~aginda sinir zanndaki sinaptik vezikOllerden
asetilkolin sahverilmesi. Sinir zanndaki sahverilme bolgelerinin subno- her birinin saniyede 15.000-30.000 sodyum iyonunu
ral yang1n agz,ndaki kas zannda bulunan asetllkolin reseptor bolgele- gec;irebildigi gosterilmi~tir. Tam tersine, kanahn agzm-
ri ne yak1nhg1na dikkat ediniz. daki guc;li.i negatif yi.iklerin negatil iyonlan itmesi
90
 BOLUM 7 lskelet Kasmm Uyanlmas1: Sinir-Kas iletimi ve Uyanlma-Kasilma E~le~mesi
---...._
' = -(;)
- =J - ] - 20
I
I I I i~lml\
LI ~J
A Na+
) hkta bulundugu sUrece asetilkolin reseptorlerini aktive
B
~ekil 7-3. Asetikolin-kap,li kanal. A, Kapah durumda. B, Asetilkolin
(Ach) bagland,ktan ve bi<;imsel degi~iklikle kanal a~tld,ktan sonra. Ka-
nalln a<;tlmas, <;ok miktarda sodyumun kas lifine girmesini ve kas,lmay,
uyarmasm, saglar. KlorOr iyonu gibi negatif yuklO iyonlann giri~ini en -
gelleyen kanal agz,ndaki negatif yuklere dikkat ediniz.
nedeniyle, klorur iyonlan gibi negatif iyonlar kanaldan
ge<;emezler.
Gerc;ekte, asetilkolin-kapih kanallar<lan iki nedenle
diger iyonlardan daha <;ok sodyum iyonlan ge<;er. tlk
olarak, yeterince yuksek konsantrasyonda yalmzca iki
pozitif iyon vard1r; hucred1~1 siv1da sodyum iyonlan ve
hucreic,;i siv1da polasyum iyonlan. ikinci olarak, kas
zannm i<; yiiztindeki -80 ile -90 milivolt arasmdaki negatif
potansiyel, pozitif yuklu sodyum iyonlanm lifin i<; tara-
fma <;ekerken, aym zamanda di~an dogru <;1kmaya <;al~an
pozitif yiiklii potasyum iyonlanm engeller.
~ekil 7-3B'de gosterildigi gibi, asetilkolin kap1h kanal-
lann ac;1lmasmm ba~hca etkisi <;ok sayida sodyum iyon-
lannm beraberinde <;ok say1da pozitif yiiku La~1yarak lifin
i<;ine h1zla girmesidir. Bu etki, kas lifi zannm i<;inde son
plali potansiyeli denilen yerel bir pozitif potansiyel degi-
~ikligi olu~turur. Daha sonra. son plak potansiyeli kas zan
+60
+40
+20
.... 0
~ -40..L - - - - - LL - - ~ik__ •
-60
-80
- 100~
I
A
I I
B
I
C
I I
0 15 30 45 60 75
Milisaniye
~ekil 7-4. Son plak potansiyelleri (milivolt olarak). A, Kurarize bir kas-
tan kaydedilen, aksiyon potansiyeli olu~turmayacak kadar zay,f son
plak potansiyeli. B, Bir kas aksiyon potansiyeli olu~turan normal son
plak potansiyeli. C, Son plakta asetikolin sahverilmesini azaltan botilis-
mus toksininin neden oldugu zay,f son plak potansiyeli, bu potansiyel
bir kas aksiyon potansiyeli olu~urmayacak kadar zay,ft,r.
boyunca yayilan aksiyon potansiyelini ba~laur ve boylece
kas kastlmasma neden olur.
Sahverilen Asetilkolinin Asetilkolinesterazla Y1k1l-
mas1. Asetilkolin sinaptik arahga sahverildiginde, ara-
etmeye devam eder. Bununla birlikte iki yolla hizla uzak-
la~tmhr: (l) Asetilkolinin r;ogu, presinaptik sinir ucu ile
postsinaptik kas zan arasmdaki sinaptik arahg1 dolduran
ince siingerimsi bag dokusu tabakasma buyuk ol<;tide
tutunmu~ bulunan asetilkolinesteraz enzimi tarafmdan
y1kih.r. (2) Kii<;i1k bir miktar asetilkolin sinaptik arahgm
d1~ma yayihr ve aruk kas lifi zanm etkileyernez.
Asetilkolinin sinaptik arahkta kald1gi klsa sure -en c,;ok
birkar; milisani.ye-normalde kas lifini uyarmak ic,;in
yeterlidir. Daha soma asetilkolinin h1zla uzakla;;tmlmas1,
ilk aksiyon potansiyelinin ardmdan derlenen kas lifinin
ilk yeniden uyanlmasmm siirmesini engeller.
Son Plak Potansiyeli ve iskelet Kasi Lifinin Uyarilmas1
Asetilkolin-kap1h kanallar ac;1ld1g1 zaman kas lifine bir-
denbire sodyum iyonlanmn girmesi, yerel son plak bolge-
sinde zann ii;: yuzUnde potansiyelin pozitif yonde 50-75
milivolt kadar artmasma neden olarak son plak potansiyeli
ad1 verilen bir yerel potansiyel yaratan elektriksel potansi-
yele neden olur. Bolum 5'den ammsanacag1 gibi, sinir zan
potansiyelinde 20-30 milivolttan fazla ani bir art~ nor-
malde giderek daha fazla sodyum kanahmn a<;1lmas1,
boylece kas lifi zarmda bir aksiyon potansiyelinin ba~la-
mas1 ic;in yeterlidir.
~ekil 7-4'de aksiyon potansiyelini ba~latan bir son
plak potansiyelinin ilkesi gosterilrnektedir. .)ekilde ii<; ayn
son plak potansiyelinin goriilmektedir. A ve C son plak
potansiyelleri aksiyon potansiyeli olu~turamayacak kadar
zayifur, fakat ~ekilde kaydedildigi gibi zayif lokal son plak
91
Onite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas
voltaj degi~iklikleri olu~tururlar. Tersine, B son plak
potansiyeli <;ok daha gi.ic;hidiir ve yeterince sodyum
kanallanrnn ac;1lmasma neden olur; boylece giderek daha
fazla sodyum iyonunun lifin ic;ine girmesinin olu~turdugu
kendini yenileyen etki aksiyon potansiyelini ba~laur.
A'daki son plak potansiyelinin zayifhgi, asetilkolin resep-
Wr bolgesinde asetilkolinle yan~arak, asetilkolinin kanal-
lardaki ai;ic1 etkisini bloke eden kiirar ile kas lifinin
zehirlenmesinden kaynaklamnaktad1r. Cdeki son plak
potansiyelinin zayifhg1, bir bakteriyel toksin olan botu.lis-
mus toksininin sinir uc;lanndan asetilkolin sahverihnesini
azaltmasmdan kaynaklanmaktadir.
Sinir-Kas Kav~agindaki iletim i~in Guvenlik Faktoru:
Kav~ak Yorgunlugu. Genellikle sinir kas kav~gma
ula~an her uyan kas lifini uyarmak ic;in gerekenden yak-
la~1k ti<; kat fazla son plak potansiyeline yol ac;ar. Bu
nedenle, normal s inir-kas kav~ag1mn ytiksek bir gii.venlih
faktoriine sahip oldugu soylenir. Bununla birlikte, sinir
lifinin birkac; dakika slireyle, saniyede 100 kezden c;ok
uyanlmas1, her uyan ile sahverilen asetilkolin veziktilu-
nun sayism1 s1khkla azaltir; bu nedenle uyanlar kas lifine
gec;meyi ba~aramaz. Bu durum sinir-kas kav~agmm yor-
gunlugu olarak adlandinhr ve sinaps1ar a~m uyanld1g1
zarnan ortaya pkan merkezi sinir sistemindeki sinaps
yorgunlugunun benzeridir. Normal ko~ullarda s inir-kas
kav~agmda olc;tilebilir yorgunluk seyrek olarak, yalmzca
kas aktivitesinin c;ok bitkin du~lirlici1 duzeylerinde ortaya
c;1kar.
Asetilkolin Olufumu ve Sahverilmesinin
Molekuler Biyolojisi
Sinir-kas kav~agmda asetilkolinin yap1m1 ve sahverihnesi a~a-
g1daki basamaklan izleyerek ortaya c;1kar.
1. Yakla~1k 40 nanometre c;apmdaki kiic;iik vezikiiller,
omurilikteki motor noronlann hiicre govdesincle Golgi
ayg1t1 tarafmdan yap1hr. Bu vezikiiller omurilikteki
hiicre govdesinden periferik sinir lillerinin uc;Jarmdaki
sinir kas kav?agma kadar aksonun merkezinde aksop-
lazma ak1m1 ile ~mrr. Bu ktic;iik vezikiillerin yakla~tk
300.000 tanesi bir iskelet kas1 son plagmm sinir son-
lannda toplamr.
2. Asetilkolin sinir lifinin sonundaki sitozolde sentezle-
nir, soura veziki.lllerin zarmdan vezikiillerin ic;ine
ta$mrr. Burada, her veziki.ilde yakla~tk 10.000 asetilko-
lin moleki.ilii olm.ak Uzere olduk<,;a yogun bic;imde
depolamr.
3. Bir aksiyon potansiyeli sinir sonuna ula~ugmda, sinir
sonunda bol miklarda voltaj-kap1h kalsiyum kanalt
oldugundan, sinir ucunun zanndaki c;ok say1daki kal-
siyum kanahru ac;ar. Sonuc; olarak sinir sonunun ic;in-
deki kalsiyum iyonu konsantrasyonu 100 kat artar; bu
da asetilkolin vezikiillerinin sinir sonu zanyla birle$me
92
hlZlm 10.000 kat arnm. Bu birle!_;me birc;ok vezikiili.ln
y,rulmasma neden olarak sinaptik arahga asetilkolin
elizositozuna olanak saglar. Genellikle 125 kadar
vezikiil her aksiyon potansiyeli ile y,ruhr. Daha sonra
birkac; milisaniye i<,;erisinde asetilkolin, asetilkolineste-
raz ile asetat iyonu ve koline parc;alarur; kolin yeniden
asetilkolin olu~turulmasmda kullamlmak tizere aktif
olarak sinir sonuna geri ahmr. Bu olaylar zinciri 5-10
milisaniye ic;inde ger<,;ekle~ir.
4. Sinir sonlannda bulunan vezikiillerin sayis1 ancak
birkac; bin sinir uyansmm La$mmasma izin vermeye
yeterlidir. Bu nedenle, sinir-kas kav~agmm i~levinin
siirebilmesi ic;in, hula yeni vezikiillerin yap1lmasma
gerek duyulur. Her aksiyon potansiyeli bittikten sonra
birkac; saniye ic;inde, sinir sonu zannda "orttilii c;ukur-
lar" belirir. Bunlar sitozoliin kas1labilir proteinleri,
ozellikle orijinal vezikiil alanlanncla zann altma
tutunan kla.trin tarafmdan olu$turulur. Yakl~•k 20
saniye ic;inde proteinler kasilarak c;ukurlann zann ic;
yuztine dogru aynhp yeni veziktilleri olu~turmasJID
saglar. Sonraki birkac; saniye ic;inde asetilkolin bu vezi-
ki.illerin ic;ine ta~mrr ve bu vezikiiller yeni bir asetilko-
lin sahverilme dongi.isii ic;in haz1rdrrlar.
Sinir-Kas Kav~agmda iletimi Art1ran ya da
Engelleyen ila~lar
Asetilkolin-Benzeri Etkiyle Kas Lifini Uyaran ilac;lar.
Meta.kolin, ka.rbakol ve nilwtin gibi bir<;ok bile~ik, kas hfinde
asetilkolinle aym etkiye sahiptir. Bu maddelerle asetilkolin
arasmdaki farkl1hk, bu maddelerin kolinesteraz ile yilnlma-
malan ya da yava~c;a yik1larak etkilerinin birkac; dakikadan
birkac; saate kadar stirmesidir. Bu maddeler asetilkolin resep-
torlerinin bulundugu motor son plakta kas lifi zannda bol-
gesel depolarizasyon alanlan yaratarak i~ gori.\rler. Daha
sonra her seferinde kas lifi bir onceki kastlmadan derlendi-
ginde, bu depolarize alanlar s1zd1rdiklan iyonlar nedeniyle
yeni bir aksiyon potansiyeli b~ latarak kas spazmma neden
olurlar.
Asetilkolinesteraz1 inaktive Ederek Sinir-Kas
Kav~a91m Uyaran ilac;lar. Ozellikle iyi bilinen tic; madde
olan neostigmin, fizosti.gmin ve diizopropil florofosfat sinaps-
lardaki asetilkolinesteraz1 inaktive eder. Bumm sonucunda
asetilkolin art1k hidrolize edilemez. Bu nedenle her ardt~tk
sinir uyans1yla ek asetilkolin birikir ve art arda kas lifini
uyanr. Kasa birkac; sinir uyans1 bile ula~sa. bu durum ka.s
spa.zmma neden olur. Ne yaz1k ki, larinks spazm1 nedeniyle
ki~nin bogularak oltimiine bile yol ac;.abilir.
Neostigmin ve lh:ostigmin asetilkolinesterazla birle~erek
onu birkac; saatligine inaktive eder. Bu sure sonunda bu
ilac;lar asetilkolinesterazdan aynld1ktan sonra, esteraz
yeniden aktif hale gec;er. Oysa ki gi.ic;lti bir "sinir" gaz1 zehiri
 BOLOM 7 iskelet Kasinin Uyarilmas1: Sinir-Kas iletimi ve Uyanlma-Kasilma E~le~mesi
olarak askeri potansiyele sahip olan diizopropil llorofosfat
asetilkolinesteraz1 haftalarca inaktive eder. Bu da onun ozel-
likle oli.lmci.11 bir zehir ohnasma neden olur.
Sinir-Kas Kav~agmda iletimi Engelleyen ila~lar.
Kuranfonn rnaddeler olarak bilinen bir grup ilac;., uyanlarm
sinir ucundan kasa gec;i~ini engelleyebilir. Ornegin
D-tuboktirarin kas lifi asetilkolin resepl<irlerinde aselilkoli-
nin etkisini engelleyerek kas zan kanallannm gec;irgenli-
ginde, bir aksiyon potansiyeli b~latmak ic;.in gerekli olan
yeterli aru~, tinier.
Miyasteniya Gravis Kas Guc;siizlugiine Neden
Olur
Yakl~,k olarak 20.000 ki~1de bir gori.llen miyasteniya gravis,
sinir-kas kav~gmda, sinir lifinden kas lifine sinyal iletirnin-
deki yetmezlik nedeniyle kas gi.\c;sUzltigiine neden olur. <;:ogu
miyasteniya gravisli hastarun karunda patolojik olarak asetil-
kolin reseptorlerine sakhran amikorlar gosterilmi?tir. Bu
nedenle miyasteniya gravis, hastalann post-sinaptik sinir-kas
kav~gmda bulunan kendi asetilkolin reseptorlerini bloke
eden ya da hasara ugra1an antikorlar geli~tirdigi otoim.mon
bir hastahk olarak kabul cdilir.
Neden ne olursa olsun, kas lillerinde ortaya c;.tkan son
plak potansiyelleri c;ogu kez vollaj-kap1h sodyum kanallan-
nm ac;1lmasm1 baslatmak ic;in c;ok zaytfor, bu nedenle kas Ufi
depolarizasyonu ortaya c1kmaz. Hastaltk yeterince ~iddetli
ise, hasta solunum kaslanrun siddelli gil<;siizli.\giini.in sonucu
olarak solunum yetmezliginden olebilir. Hastahk sinaptik
aralikta normalde daha c;ok rniktarlarda asetilkolin birikme.-
sini saglayan neostiimin ya da dige.r baz1 antikolinestcraz
ilac;lar tarafmdan birkac; saat slireylc iyil~tirilebilir. Birka<;
saat soma yeni bir doz neostigmin gerekene kadar, bu hasta-
lann banlan birkac; dakika ic;inde neredeyse normal i$lev
gom1eye ba$larlar.
KAS AKSIYON POTANSIYELi
Sinir lifinde aksiyon potansiyelinin ba$lamas1 ve iletimine
ili$kin Bolum 5'te tarn$tlan hemen he.men her $CY, nice-
liksel farkhhklar d1~nda aynen iskeleL kas1 lifle1ine de
uyarlanabihr. Kas potansiyellerinin baz1 niceliksel ozellik-
leri a~g1dad1r:
1. Dinlenim zar potansiyeli, iskelet kas1 liflerinde
yakla$1k -80 ile -90 milivolt arasmda-biiyi.ik miye-
linli sinir liflerindekiyle aymdlf.
2. Aksiyon potansiyelinin suresi, iskelet kasmda 1-5
milisaniye - buyi.ik miyelinli sinirlerdekinin yak-
la$Ik be$ kat1drr.
3. tlelim hm 3-5 m/sn olup, iskelet kasm1 uyaran
buyiik miyelinli sinir liflerindeki iletiin h1zmm
yakla$1k l/l 3'udur.
Aksiyon Potansiyelleri "Transvers Ti.ibuller"
Yoluyla Kas Lifinin i~ine Yay1hr
lskelet kas1 lifi o kadar buyuktur ki, onun yuzeyindeki
zar boyunca yayilan aksiyon potansiyeli, lifin derin k1S1m-
Lannda neredeyse hi,; ak1m olu$turmaz. Ancak, maksi-
mum kas kas1lmas1m saglamak ic;in akun, kas lifinin
derinliklerine, ayn miyofibrillerin yakmma girmelidir. Bu
derine giri.$, ~ekil 7-5'te gosterildigi gibi kas lifinin bir
tarafmdan diger tarafma giren transvers tiibiiller (T ttibul-
leri) boyunca aksiyon potansiyelinin iletimiyle saglamr. T
tilbtilundeki aksiyon potansiyeli kas lifinin i<;:inde, miyo-
fibrillerin hemen yakmmda kalsiyum iyonlarmm sahve-
rilmesini saglar ve bu kalsiyum iyonlan daha soma
kasilmayi saglar. Tum bu sure<; uyanlma-kastlma e~le$-
mesi olarak adlandmhr.
UYARILMA-KASILMA E$LE$MESI
TRANS VE RS T0B0 L-SARKOPLAZMiK
RETiKULUM SiSTEMi
~ekil 7-5'te T tubUl-sarkoplazmik retikulum sistemi tara-
fmdan sanlmL? miyofibriller gosterilmektedir. T tubUlleri
ki.ic;ukttir ve miyofibrilleri enlemesine ge,;erler. HUcre
zanndan baslar ve kas lifini bir tarafmdan diger tarafma
katederler. ~ekilde gosterilmemi~ olmakla birlikte, bu
tubil.ller kencli aralannda dallamr, boylece tiim miyofib-
rillerin arasmda eksiksiz T tubul aglan olustururlar.
Aynca, T tiibiilleri hiicre zanndan koken ald,klan yerde has
lifinin d1$1na a0ltrlar. Bu nedenle T tubil.lleri kas lifini
saran hucred1s1 s1v1yla baglanuhdrr ve lUmenlerinde huc-
red.L?1 s1V1 bulundururlar. Ba$ka bir deyi$le T tiibiilleri
gerrekte hiicre zannm ire dogrn uzantilandITlar. Bu nedenle
bir aksiyon potansiyeli kas lifi zarmm Uzerinde yaytlu-
ken, bir potansiyel degi.sikligi T ttibillleri boyunca kas
lifinin derinliklerine de yaythr. Bu T tubullerini saran
elektrik ak,mlan daha soma kas kas1lmas1m ortaya i;1karrr.
~ekil 7-5'te sarkoplazmik retikulum san renkte gos-
terilmektedir. Bu sarkoplazmik retikulurn iki ana boli.im-
den olu~maktad1r: (1) Terminal sistema ad1 verilen T
tilbulle1ine biti$ik buyi.ik bolmeler ve (2) gerc;ekten
kas1lan miyofib1illerin tilm yi.izeylerini saran uzun longi-
tudinal tubiiller.
SARKOPLAZMiK RETiKULUMDAN KALSiYUM
iYONLARININ SALIVERiLMESi
Sarkoplazmik retikulumun ayinc1 ozelliklerinden biri
vezikiil ti.ibullerinin ii;inde yiiksek konsantrasyonda kal-
siyum iyonlarmm bulunmast ve ko~u T tiibtiltinde bir
93
Unite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas

Termi nal
sisternalar
Z 9izgisi

Retikulum - - +--=--;...J....!- -1.

0910s0 (triyad1)

A band1
:.i : ii Sarkoplazmik
retikulum

E Transvers
tObOI

I band1~ Z s;izgisi

$ekil 7-5. Transvers (D tObOl-sarkoplazmik retikulum sistemi. T tObOllerinin hOcre zannin d1~1lie kas lifinin derin bolgeleri aras1nda ileti~im kurdu-
guna dikkat ediniz. Her T tObOIO, kasllan as1I miyofibrillerin tlim yanlanni saran longitudinal sarkoplazmik retikulum t ObOllerinin sonlanna yakin
uzanir. Bu <;izim, bir sarkomer ba~1na T tObOIO olan (Z <;izgisinde bulunan) kurbaga kasindan yapllm1~t1r. Memeli kalp kasinda benzer bir duzenleme
vardir, fakat memeli iskelet kasmda sarkomer ba~ina iki T tObOIObulunur (A-I bantlan baglant1noktasindadir).

aksiyon potansiyeli ortaya c;i.kt1gmda bu iyonlann tubullerden sahverildiginde ve miyofibriller arasmda

c;:ogunun her vezikulden saliverilmesidir.
~ekil 7-6 ve 7-7'de T tiibuli.indeki aksiyon potansiye-
linin, T tubiilune biti~k sarkoplazmik retikuler sisterna-
lanmn ic;:ine ak1ma neden oldugu gosterilmektedir.
Aksiyon potansiyeli T tubulune ula$□gmda voltaj degi~ik-
ligi biti~ik sarkoplazmik retikulum sisternasmdaki halsi-
yum saltvenne kanallarma (riyanodin reseptor hanallan)
bagh olan dihidropiridin reseptorleri tarafmdan alg1lamr
(~ekil 7-6'ya bak1mz). Dihidropiridin reseptorlerinin
aktivasyonu hem sistema zarlannda hem de onlann bag-
land1g1 longitudinal tubiillerde c;:ok say1da kalsiyum sah-
verme kanalmm ac;:1lmasm1 tetikler. Bu kanallar birkac;:
milisaniye sureyle ac;:1k kahr, yeterince kalsiyum iyonu
miyofibrilleri saran sarkoplazmanm ic;ine sahverilir ve
Bolum 6'da anlauld1g1 gibi kasilmaya neden olur.
Bir Kalsiyum Pompas1 Kasilma Gerc;ekle~tikten
Sonra Miyofibril S1v1smdan Kalsiyum iyonlarm1
Uzakla~tinr. Kalsiyum iyonlan bir kez sarkoplazmik
94
yaytldtgmda, kalsiyum iyonlan yuksek konsantrasyonda
kaldtg1 silrece kas kas1lmas1 devam eder. Bununla birlikte,
sarkoplazmik retikulumun duvarlarmda yerle~mi~ olan
siirekli aktif bir kalsiyum pompas1, kalsiyum iyonlanm
miyofibrillerden sarkoplazmik tubullere geri pompalar
(~ekil 7-6'ya bakmiz). Bu pompa, tubullerin i<;inde kal-
siyum iyonlanm yakla~1k 10.000 kat konsantre edebihr.
Aynca, retikulumun ic;inde bulunan kalsekestrin adli bit
protein, 40 kat daha c;ok kalsiyumu baglayabilir.
Kalsiyum iyonlanmn Uyanc1 "Vuru"su. Normal dinle-
nim durumunda miyofibrilleri c;:evreleyen sitozoldeki kal-
siyum iyon konsantrasyonu (<10·7 molar) kas1lma
olusturamayacak kadar azdrr. Bu nedenle troponin-tropo-
miyozin kompleksi aktin filamentlerini innibe durumda
rutar ve kasm gev$ek kalmastru saglar.
Bumm tersine, T tubtilti ve sarkoplazmik retikulurn
sisteminin tam uyanlinas1, miyofibril s1V1smda 2 x 10·4
molar kadar yiiksek (500 katl1k bir art1$) kalsiyum iyon
 SOLUM 7 iskelet Kasmin Uyanlmas1: Sinir-Kas lletimi ve Uyanlma-Kasilma E~le~mesi

A~ksiyon
C J~ otansiyeli

: • /ca++sallverme kanah (a91k)

+
DHP
,p p
,
o.a' ~ a
I ••
' c· :... Sarkoplazmik
ret1kulum
reseptoru-
+
+ : . \". . : ; '\.
: .
_____., + : '. ~ '::. "-rerminal sisterna

•. ca+:·

~ekil 7-6. lskelet kasmda uyanlma-kasilma e~le~mesl. Ostteki resimde

Repolarlzasyon
T tllblllllndeki bir aksiyon potansiyeli gosterihnektedir. Bu potansiyel, +
voltaJ1 algilayan dihidropiridin reseptorlerinde (DHP) bi<;lmsel degi~ik- + --.... ca••
lige neden olarak sarkoplazmik retikulumun terminal sisternas1ndaki + ·. ·... P·
..: . ..
Ca"' sahverme kanallannin a~1lmasm1 ve sarkoplazman1n i~ine h1zla +
Ca•- difllze olmas1n1 saglar ve kas kas1lmas1n1 ba~lat1r. Repolarizasyon
sirasmda (a/ttaki resim) DHP reseptorOndeki bi~lmsel degisiklik Ca..
sahverme kanallanni kapat1r ve adenozin trifosfat-bag1mh kalsiyum
pompas1 taraf1ndan Ca" sarkoplazmadan sarkoplazmik retikulumun
+
+
+
ca++ sahverme
- ·•\ Kalsekestrin

l~lne tas1nir. kanah (kapah)

-\ r::1E~~i.-r-..~:-j,3(~r:~:~~1')
Sarkolemma ()., alsiyum pompas1 ~1.,
;r:r·l=-
r -~'J .. ;•~
A- ---
l -- ..1--
- -~
~~r
t !J . _,I
-,
, :_f' _,

rt ⇒:::1,
,.;;(-- -- ' -

ATP
___,Jii.:

gerekli
1:::~
t
yt ,' ---#

1
Ca++----" ' .. ---•Ca++

~
l \. ~
I
Aktin iplik~ikleri Miyozin iplikgikleri

~ekil 7-7. Kasta uyanlma-kas1lma e~le~mesi. (1) Sarkoplazrnik retikulumdan kalsiyum iyonlannin sal1verilmesine neden olan bir akslyon potansiyeli
ve sonra (2) bir kalsiyum pompast ile kalslyum iyonlannin geri ahnmasm1n gosterili~i. ATP, adenozin trifosfat.

konsantrasyonunu saglamaya yeterli kalsiyum iyonunun
sahverilmesine neden olur. Bu dtizey, maksimum kas
kas1lmas1 i<;in gerekli olan dtizeyin yakla$1k 10 kaudrr.
Hemen sonra kalsiyum pompas1, kalsiyum iyonlanm
yenlden azalur. Olagan iskelet hast lifinde bu kalsiyum
"vuru"sunun toplam suresi yakla;ak saniyenin l/20'si
kadar surer, ancak baz1 liflerde birka<; kat daha uzun,
digerlerinde birka<; kat daha klsa s'iirebilir. (Kardiyak
aksiyon potansiyelinin uzun s'iirmesi nedeniyle kalp
kasmda kalsiyum vurusu saniyenin yakla$tk l/3'ti kadar
surer.)
Bu kalsiyum vurusu s1rasmda kas kasilmas1 ger<;ekle-
$ir. Eger kas,lma uzun arahklarla kesilmeksizin stirecekse,
Boltim 6'da anlat1ld1g1 gibi, bir dizi yineleyici aksiyon
potansiyelleri tarafmdan kalsiyum vurusu dizisi ba$laul-
mas1 gerekmektedir.
Kaynaklar
Also see the Bibliography for Chapters 5 and 6.
Beeson D: Synaptic dysfunction in congenital myasthenic syndromes.
Ann NY Acad Sci 1275:63, 2012.
Budnik V, Salinas PC: Wnt signaling during synaptic development and
plasticity. Curr Opin Neurobiol 21: 151, 2011.
Cheng H, Lederer WJ: Calcium sparks. Physiol Rev 88: 1491, 2008.
Cossins J, Belaya K, Zoltowska K, et al: The search for new anti-
genic targets in myasthenla gravis. Ann N Y Acad Sci 1275: 123,
2012.
Fagerlund MJ, Eriksson LI: Current concepts in neuromuscular trans-
mission. Br J Anaesth 103:108, 2009.

95
Unite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas
Farrugia ME, Vincent A: Autoimmune mediated neuromuscular junc-
t ion defects. Curr Opin Neurol 23:489, 2010.
Hirsch NP: Neuromuscular junction in health and disease. Br J Anaesth
99: 132, 2007.
Konieczny P, Swiderski K, Cha mberlain JS: Gene and cell-mediated
therapies for muscular dystrophy. Muscle Nerve 47:649, 2013.
Leite JF, Rodrigues-Pi nguet N, Lester HA: Insights into channel function
via channel dysfunction. J Clin Invest 111 :436, 2003.
Meriggioll MN, Sanders DB: Muscle autoantibodies In myasthenia
gravis: beyond diagnosis? Expert Rev Clin lmm uno l 8:427, 20 12.
Rahimov F, Kunkel LM: The cell biology of disease: cellular and mo-
lecular mechanisms underlying muscular dystrophy. J Cell Bio l
201:499, 2013.
96
Rekling JC, Funk GD, Bayliss DA, et al: Synaptic control of motoneu-
ronal excitability. Physiol Rev 80:767, 2000.
Rosenberg PB: Calcium entry in skeletal muscle. J Physiol 587:31 49,
2009.
Ruff RL: Endplate contributions t o t he safety factor for neuromuscular
t ransmission. Muscle Nerve 44:854, 2011.
Sine SM: End-plate acetylcholine receptor: structure, mechanism,
pharmacology, and disease. Physiol Rev 92: 1189, 2012.
Vincent A: Unraveling the pathogenesis of myasthenia gravis. Nat Rev
lmmunol 10:797, 2002.

Diiz Kas1n Uyar1lmas1 ve Kas1lmas1
DOZ KASIN KASILMASI
Boli.\m 6 ve 7'nin konusu iskelet kas1 idi. $imdi, genellil<le
1-5 mikrometre c;apmda ve sadece 20-500 mikrometre
uzunlugunda, daha kiic;Uk liflerden olu~an dUz kasa
donUyoruz. Aksine, iskelet kas1 liflerinin c;ap1 30 kaL
kadar fazla ve boyu yUzlerce kat uzundur. 1skelet kasm-
daki bin;:ok kas1lma ilkeleri dtiz kasa cla uyarlanabilir. En
onemlisi, dtiz kasta cla iskelet kasmda oldugu gibi miyozin
ve aktin iplikc;ikleri arasmdaki aym i,:ekici guc;ler kas1l-
maya yol ac;ar, fakat dtiz kas liflerinin ii; fiziksel dtizen-
lenmesi tamamen farkhdtr.
DOZ KAS TiPLERi
Her organm dtiz kas1 c;esitli bak1mlardan diger organla-
nnkinden ayirt edilebilir: (1) fiziksel boyutlan, (2) demet
veya katlar hahnde organizasyonu, (3) farkh tiplerdeki
uyaranlara verdigi yamt, (4) inervasyon ozellikleri ve (5)
i~levi. Ancak, kolayhk olmas1 nedeniyle dtiz kas genel
olarak ~ekil 8-l'de de gortildugu gibi iki temel tipe ayn-
labilir: ~oh-birirnli diiz kas ve uniter ( veya teh-birimli) duz
has.
<;ok-Bi rimli Duz Kas. <;:ok-birimli diiz kas birbirinden
aynlm1~ dtiz kas liflerinden olusur. Her lif digerinden
baguns1z olarak is gortir ve s1khkla, iskelet kas1 lillerin-
deki gibi, tek bir sinir sonlanmas1 ile inerve edilir. Aynca,
bu liflerin ~ ytizleri, iskelet kas1 liflerindeki gibi, lifleri
birbirinden ayuarak yahtan i.nce kollajen ve glikoprotein
fibrillerin kan~1mmdan olu~n ince bir bazal zar tabakas1
ile kaplanm1sur.
<;ok-birimli duz kas lifierinin en onemli ozelligi, her
lifin digerlerinden bagims1z kas1labilmesi ve agulLkh
olarak sinir sinyalleri ile kontrol edilmeleridir. Bunun
aksine, Uniter dtiz kaslar biiytik oranda sinir-d1~1 uyaran-
larla kontrol edilir. Goztin silyer kas1, goztin iris kas1 ve
sempatik sinir sistemi ile uyanld1klannda ruylerin dikles-
mesine neden olan piloerektor kaslar i,:ok-birimli di.iz
kaslara baz1 orneklerdir.
B0L0M 8
Oniter Duz Kaslar. Bu kas tipi sinsityal diiz has veya
viseral duz has olarak da adlandmhr. "Uniter" terimi kafa
kan$tmc1du, c;unki.i tek kas lifleri anlamma gelmez.
Onun yerine, tek bir birim gibi birlikte kas1lan yi.izlerce
veya binlerce dtiz kas lifi ki.itlesi anlamma gelir. Liller
genellikle demet veya katlar halinde di.izenlenmi§lir ve
hi.icre zarlan biri,:ok noktada birbirine yap1~1kur, bu
sayede bir kas lifinde olu$turulan gi.i<; yanmdakine akta-
nlabilir. Ek olarak, hucre zarlan, aksiyon potansiyelleri-
nin bir kas hticresinden yamndaki hucreye serbestc;e
akabilmesini veya aksiyon potansiyeli d~mdaki basit
iyon alamlanntn bir liften digerine gec;ebilmesini ve boy-
lelikle kas liflerinin birlikte kas1lmasm1 saglayan birc,:ok
yanh baglantt ile birlestirilmi§tir. Bu dtiz kas tipi, lifler
arasmdaki sinsityal baglant1lar nedeniyle sinsityal diiz has
olarak da bilinir. Vi.icutta gastrointestinal kanal, safra
kanallan, i.ireterler, uterus ve pek c;;ok kan damarlan gibi
birc;ok i<; organm duvannda bulundugundan bunlara
ayiu zarnanda viseral diiz has da denir.
DOZ KASTA KASILMANIN MEKANiZMASI
DUz Kas Kas1lmasmm Kimyasal Temeli
Diiz kas, kimyasal ozellikleri iskelet kasmdaki aktin ve
miyozin iphkc;iklerine benzeyen ahtin ve miyozin iplik~ik-
Ieri ic,:erir. lskelet kasmda kas1lmarun kontrolu ic,:in gerekli
olan troponin kompleksini ii,:ermez, bundan dolayi kasil-
marun kontrol mekanizmas1 farkhdtr. Bu konu daha
aynnub olarak daha soma bu boltimde tartl$1lm1~tir.
Kimyasal c;;ah$malar dtiz kastan elde edilen aktin ve
miyozin iplikc,:iklerinin, iskelet kasmdakine benzer bir
yolla birbiriyle etkile$tigini gostermi$ti.r. Aynca, kas1lma
stireci kalsiyum iyonlan ile aktive edilir ve kas1lmada
gerekli olan enerji adenozin lrifosfann (ATP) adenozin
difosfata (ADP) y1ktlmasmdan saglamr.
Diger taraftan, dUz kas ile iskelet kas1mn fiziksel orga-
nizasyonunda oldugu kadar, uyanlma-kas1lma esle$mesi,
kas1hna isleminin kalsiyum iyonlanyla kontroli.i, kas1lma
97
Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas

,,gj~ Adventisya
Aktin - - - ~
ipllkgikleri

Medyal
·1, : kas i A Yogun cisimler - - - - - ,
lifleri

~~tiWH ~ r-- Endotel

KO<,Ok arter
A <;:ok-birimli dOz kas B Uniter duz kas Miyozin iplik9ikleri- - --

~ekil 8-1. <;ok-birimli (A) ve Oniter (B) doz kas.

silresi ve kastlma i$lemi ic,;in gerekli olan enerji miktan

arasmda da bilyuk farklihklar vardir.

Duz Kas Kas,lmasmm Fiziksel Temeli

HOcre zan
Otiz kasta iskelet kasmdaki aktin ve miyozin filamentle-
rinin c,;izgili yerle~itni yoktur. Onun yerine, elektron mik-
rografik tekniklerle gorilntulenen c,;ok say1da aktin
iplikc,;iklerinin yogun ci.simlere tutundugu fi.ziksel organi-
zasyon 5ekil 8-2'de gosterilmi$tir. Bu cisimlerin bazilan
hticre zanna tutunmu~, digerleri hucre ic,;inde dag1lrm~ur.
Korn~ hticrelerin zarda bulunan yogun cisimlerinin baz1-
lan hticreleraras1 protein koprtileri ile birbirine baglan-
maktad1r. Kas1lrnamn gticti ba$hca bu baglarla bir
hucreden digerine gec,;mektedir.
Kas lifinde aktin iplikc,;ikleri arasma serp~tirilmi$ ~ekil 8-2. Duz kasin fiziksel yap1s1. Ost soldaki lif yogun cisimden ya -
y1lan aktin ipllk~iklerini gostermektedir. Alt soldakl lif ve sagdakl ~ekll
miyozin iplikc,;ikleri bulunmaktadir. Bu iplikc,;iklerin c,;ap1 miyozin iplik<;ikleri il e aktin iplik~ikleri arasindaki ili~kiyi gostermektedlr.
aktin iplikc,;ikleriuin iki kaundan fazlad1r. Elektron mik-
rografik kesitlere bakild1gi zaman, genellikle miyozin
iplikc,;iklerinin 5-10 kan kadar aktin iplikc,;igi oldugu
gorillilr. anda ba~ka bir aktin iplikc;igini ba$ka bir boltimde zit
5ekil 8-2'nin sagmda dtiz kas hi.icrelerindeki tek bir yone dogru c,;ekmesini saglar. Bu duzenlemenin onemi,
kas1labilir birimin varsayilan yap1smda, iki yogun cisimden iskelet kasmda kas1lmayla kasm boyunun %30'dan az
c,;ok sayida aktin iplikc,;igi ~msal g5rtintimde yayilmaktadrr; oranda k1salmas1, buna kar$111 duz kasta bu oramn %80'e
bu iplikc,;ikler yogun cisimlerin arasmda orta kis1mda yer- pkmas1d1X.
lesmi~ olan tek bir miyozin filamentinin ilstune binerek
sonlarur. Bu kastlabilir birim, iskelet kasmm kastlabilir biri- Duz Kas Kas1lmas1 ile iskelet Kas,
mine benzemekle birlikte iskelet kasmdaki yap1Sal dtizen- Kas,lmasmm Kar~lla~tmlmas,
lilik yoktur; onun yerine duz kasm yogun cisimleri iskelet
kasmdaki Z diskleri ile ayiu i$e yarar. 1skelet kaslanmn i;ogunun h1zh kas1hp gev~emelerine
Bir ba$ka fa rkhlik <la, miyozin iplikc,;iklerin c,;ogu "yan kar$m, <;ogu dilz kas kas1lmas1 bazen saatler veya gtinler
kutup" adi verilen c;apraz kopruler ~eklinde diizenlendi- silren uzam1~ tonik kas1lmadrr. Dolay1S1yla, duz kasm
ginden, bir taraftaki kopriiler bir yone kayarken, diger hem fiziksel hem kimyasal ozelliklerinin iskelet kas1
taraftaki kopri.tler aksi yone kayarlar. Bu yap1lanma, kas1lmasmdan farkb olacag1ac;1kur. Bu farkhhklann baz1-
miyozinin aktini bir uc,;ta bir yana dogru c,;ekerken aym lan takip eden bolttmde srralamm~tir.
98

Miyozin ~praz Koprulerinin Yava~ Dongusu. Doz
kastaki miyozin c,:apraz koprii dongi.isi.ini.in hm -aktine
tutunma, soma aktinden aynlma ve yeni bir dongii ic,:in
tekrar baglanma $eklindeki-, iskelet kasmdakinden daha
yava$ur; s1khg1 iskelet kasmdakinin 1/10 ile l/300'ii kadar
kii<;ilktur. Buna kar$m, kas1lma giicilnii belirleyen temel
faktor olan <;apraz kopriilerin aktin iplikc,:iklerine bagh
kald1g1 zaman diliminin di.iz kasta fazlaca artttgma inaml-
maktad1r. Donguni.in yava$ olmasmm olas1 bir nedeni
c,:apraz koprii ba$laruun iskelet kasmdakinden c,:ok daha
az ATPaz aktivitesine sahip olmas1dir ve boylece ba$lann
hareketi ic,:in enerji saglayan ATP yik1m1 bi.iyi.ik miktarda
azalarak dongUntln hlZlm da yava$1aur.
Otiz Kas Kas1lmasm1 Devam Ettirmek i~in Du~uk
Enerji Gereksinimi. Di.iz kasta aym kastlma gerimini
devam. ettirm.ek ic;in gerekli olan enerji, iskclet kasmda-
kinin sadece 1/10 ile l/300'ti kadard1r. Bu durumun
c,:apraz kopri.llerin baglanma ve aynlma dongiisi.inUn
yava$ olmasmdan ortaya c,:1kugma inamlmaktad1r, <;iin.kii
siiresinden bagunstz olarak her dongii i<;in sadece bir ATP
dongi.ini.in molekiiliine ihtiyac,: vardu.
Di.iz kasm enerji kullanurundaki bu tutumluluk buti.in
vi.tcudun enerji ekonomisinde son derece onernlidir, c;iinkii
bag1rsaklar, rnesane, safra kesesi ve diger i<; organlar s1k-
l.tkla tonik kas kasilmasllll devamh si.irdi.irmektedir.
Toplam Duz Kas Dokusunda Kas1lma ve Gev~me
Ba~lang1cmm Yava~h91. Tipik bir di.iz kas dokusu uya-
nlchktan 50-100 milisaniye kadar sonra kas1lmaya ba$lar,
yakla$ik 0,5 saniye sonra tam kas1lmaya ula$Ir ve sonraki
1-2 saniyede kastlma giici.i dii$er, toplam kas1lma siiresi
1-3 saniyedir. Bu, sure olarak iskelet kasmm tek bir kas1l-
masmm yakla$1k 30 kaud1r. Bin;ok c,:e$idi olan di.iz kasta,
baz1 tiplerin kas1lmast 0,2 saniye kadar k1sa veya 30 saniye
ka<lar uzun olabilmektedir.
Di.iz kasta kasilmanm yava;; ba;;lamas1 kadar, kas1lma-
nm uzun siirmesi de c,:apraz kopri.ilerin aktin iplik<;ikler
ile baglanmas1 ve aynlmasmdaki yava$hktan kaynaklan-
maktad1r. Aynca, ileride tar~1lacag1 gibi, kalsiyum iyon-
lanna yamt olarak kasilmamn ba$lamas1 iskelet
kasmdakinden c;:ok daha yava;;nr.
Maksimum Kasllma Gucu S1khkla Duz Kasta iskelet
Kasmdan Daha Buyuktur. Di.iz kasta miyozin iplikc,:ik-
lerinin goreceli olarak az olmasma ve c,:apraz koprti dongtl
si.iresinin yava$ olmasma ragmen, duz kasm maksimum
kas1lma gi.icii s1klikla iskelet kas1mnkinden daha bi.iyi.ik-
ti.ir-kesit alam ic,:in kas1lma giicit 3-4 kg/cm2 olan iskelet
kas1 ile kar$1la$lmld1gmda duz kasta bu gi.ic;: 4-6 kg/
cm2'dir. Di.iz kas kas1hnasmdaki bu bi.iyi.ik gii<;, miyozin
c;apraz kopri.ilerinin aktin iplikc,:iklerine tutunma donemi-
nin uzun olmasmdan kaynaklanmaktad1r.
BOLOM 8 Duz Kasm Uyanlmast ve Kas1lmas1
"Mandal" Mekanizmas1 Duz Kas Kas1lmasm1 Uzun
Sure Devam Ettirir. Diiz kas bir kez tam kas1ldigmda,
si.irdi.iri.ilen uyanlmanm miktanmn sikhkla ba$lang1<;
seviyesinin c;:ok altma dii$ebilmesine ragmen, kas yine
de tam kas1lma gi.ici.ini.i stirdi.irebilir. Aynca, kastlmayi
surdi.irmek ic;:in tiiketilen ene.rji genellikle c,:ok azdir,
bazen e$deger iskelet kas kas1lmasmm stirdi.irtilmesi ic,:in
gerekli olan enerjinin l/300'i.i kadar azdir. Buna "mandal"
mekanizmas1 denir.
Mandal mekanizmasmm onemi, di.iz kasta az mik-
tarda enerji kullanarak saatlerce tonik kas1lmanm stirdi.i-
ri.ilebilmesini saglayabilmesidir. Az miktarda sinirsel ya
da hormonal uyanc1 sinyalin devamhl1gma gereksinim
vard1r.
Duz Kasin Stres-Gev~emesi. Di.tz kasm diger bir onemli
ozelligi, ozellikle bir<;ok i<;i bo$luklu organlardaki viseral
uniter tip diiz kaslann, uzaulma veya k1salulmalanndan
sonraki saniyeler ic,:inde hemen hemen orijinal kasilma
giici1ne donebilme yetenegi.dir. Omegin, mesanedeki s1V1
hacminin aniden artmasma bagh olarak mesane duvan
dtiz kasmm gerilmesi, kesede aniden basmc;: art1$ma
neden olur. Bununla birlikte, sonraki 15 saniye ile bir
dakika arasmda mesane duvannda gerim devam etse de,
baS1n<; hemen hemen ba;;lang1c;taki di.izeyine <loner. Daha
sonra, eger hacim bir kademe daha artarsa, tekrar ayn1
etki olu$ur.
Bunun aksine, hacim aniden dii$erse, basm<; ba$lan-
gic;ta c;ok fazla di.i$er, fakat birkac;: saniye veya dakikada
ilk orijinal diizeyine <loner. Bu fenomene stres-gev5emesi
ve ters stres-gev$emesi denir. Bu, kISa zaman dilimleri
di$1llda, ic;i bo$luklu bir orgamn bi.iyi.ik hacim degi$ik-
liklerine ragmen llimenindeki basmc1 uzun si.ire sabit
di.izeyde siirdiirmesine izin vermesi nedeniyle
onemlidir.
KASILMANIN KALSiYUM iYONLARI ILE
D0ZENLENMESI
iskelet kasmda oldugu gibi, hiicrei~inde kalsiyitm iyon-
lanndaki art!$ c,:ogu duz kas kas1lmas1n1 ba$latan uyan-
d1r. Bu arU$ farkh tiplerdeki di.iz kaslarda doz kas lifinin
sinirsel ya da hormonal yolla uyanlmas1, lifin gerilmesi
veya lifin kimyasal c;:evresindeki degi$ikliklerle meydana
gelebilir.
Dilz kasta, iskelet kas kas1hnasm1 saglayan kalsiyum
iyonlannm aktifl~tirdigi duzenleyici protein olan Lropo-
nin bulunmaz. Onun yerine diiz kas kas1lmas1 bir sonraki
boli.imde anlat1ldig1 gibi c,:ok farkli bir mekanizma ile
uyanlir.
Kalsiyum iyonlari Miyozin Kinaz Aktivasyonunu ve
Miyozin Ba~mm Fosforilasyonunu Saglamak Ozere
Kalmodulinle Birle~ir. Dilz kas hucreleri, troponin
99
Onite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas

HOcredl§I SIVI

~J
3 "'"m ► Cf-@

~
(____Aktif MLCK_,.,
ATP'----;;--,...~ (p).(P)
~ ~DP + YJ'J

r-~c~,;,;;:1::~
=,~.cc:c ~.' ~ ) ~ osfor~ §-miyozin
Sarkoplazmik
retikulum

$ekil 8-4. BOyOk bir dOz kas lifinde sarkoplazmik tubullerln kaveol de-

O Kas
kasllmas1
nilen hucre zan girintileri ile ili~kisi goruluyor.

$ekil 8-3. HOcre zanndaki kanallardan veya sarkoplazmlk retlkulum-

dan hucre l<;ine kalsiyum iyonu (Ca• 2) girdiginde hucrei~i Ca•2 kon-
santrasyonu artar. Ca• 2 kalmoduline (CaM) baglanarak miyozin hafif
zincir kinazt (MLCK) aktive eden Ca•2-CaM kompleksini olusturur. Aktif
MLCK, mlyozin haf if zincirini fosforilleyip miyozin ba~1nin aktine bag-
lanmas1m saglayarak dOz kasta kas1lmaya neden olur. ADP, adenozin
difosfat; ATP, adenozin trifosfat; P, fosfat.
basmm aktinle tutunma-aynlma dongiisii olusmaz.
Fakat diizenleyici zincir fosforile oldugunda,
miyozin ba$1 aktin iplik9igi ile tekrarlayan bag-
lanma becerisi kazamr ve arahkh olarak
'\:ekmeler"in olu$turdugu tum dongii stirecini
baslatir, t1pk1 iskelet kasmda oldugu gibi ve sonu~ta
kas kas1lmasma neden olur.

Kas1lmaya Neden Olan Kalsiyum iyonlarmm

yerine 90k miktarda ha!modulin adi verilen diger bir
diizenleyici protein ii;erirler (~ekil 8-3). Bu protein tro-
ponine benzese de, kas1lrnay1 ba$latma bi~imi farkhdir.
Kalmodulin miyozin ~apraz koprtile1ini aktive ederek
kas1lma}'l ba$laur. Bu aktivasyon ve sonrasmdaki kas1lrna,
a$ag.i.daki s1rayla meydana gelir.
1. Duz kasm sitozol s1v1smdaki kalsiyum konsantras-
yonu, kalsiyum kanallan aracilig1 ile hucred1~mdaki
s1V1dan kalsiyumun giri~i ile ve/veya sarkoplazmik
retikulumclan kalsiyumun serbestlenmesi ile artar.
2. Kalsiyum iyonlan kalmodulin ile geri di:inii~iimlii
olarak baglamr.
3. Kalrnodulin-kalsiyum kompleksi, fosforile edici
bir enzim olan miyozin hafif zincir kinaz ile birle-
~erek onu aktive eder.
4. Her miyozin ba~mm duzenleyici zincir denilen hafif
zincirlerinden biri bu miyozin kinaza ya111t olarak
fosforile olur. Bu zincir fosforile degilken, miyozin
100
Kaynaklari
Diiz kasta iskelet kasma benzer ~ekilde kasuma iinitesinin
kalsiyum iyonlan tarafmdan aktive edilmesine ragmen,
kalsiyum iyonlanmn kaynaklan farkhdrr. Onemli bir fark-
hhk, iskelet kas kas1lmas1 i~in gerekli kalsiyum iyonlan-
mn hemen hemen ttimiinu saglayan sarkoplazmik
retikulum dtiz kaslann pek r;ogunda r;ok az geli~mi~tir.
Onun yerine, kastlmaya neden olan kalsiyum iyonlannm
hemen hepsi aksiyon potansiyeli veya diger uyaranlar
suasmcla hiicred1$1 s1viclan kas hucresi i<;ine girer. Bu
nedenle diiz kas hiicresi ic,:indeki kalsiyum iyon konsant-
rasyonu 10·1 molardan daha az iken hiicredt~mdaki siv1da
10·3 molardan daha btiytiktiir; bu durum kalsiyum kanal-
lanmn ar;1larak kalsiyum iyonlamun hticred1smdaki
s1vidan hiicre ir;ine h1zla difuzyonuna neden olur. Bu
difuzyonun olabilmesi i<;in gerekli sure genellikle 200-300
milisaniyedir ve buna kas1lma b~lamaclan onceki latent
 BOLOM 8 Duz Kasm Uyanlmas1 ve Kas1lmas1

doriem denir. Bu latent donem duz kasta iskelet kas kas1l- Ca++ Ca++ Na+
masmdan yakla$1k 50 l<at daha uzundur. Hucred1~1 SIVI
~ \{
T__)~\
-·,'I ;, .---~
Duz Kasm Sarkoplazmik Retikulumunun Rolu. ~ekil AJP l.k.L!V ' ::

8-4'da baz1 btiyi.ik diiz kas hticrelerinde htlcre zanna Sarkoplazmik retikulum
yakm uzanan az ge~mi$ sarkoplazmik ttibtiller gortil-
mektedir. Hticre zanmn haveol denen ktic;tik girintileri bu ~ 1 Na+
ca••- ATP 1--ca++
_,__,Y t
--~
ttibtillerin yi.lzeyine bit~ iktir. Kaveollerin iskelet kasm-
daki transvers ttibtil sisteminin geli$memi$ bir ~degeri ~
oldugu dti$ilnulmektedir. Kaveollerde bir aksiyon potan-
siyeli yayild1g1 zaman, iskelet kasmda transvers ttibilllerin
longitudinal sarkoplazmik retikulumdan kalsiyumun ser- Ca++
bestlenmesine neden olmas1 gibi, bunlann da biti~k sar-
koplazmik tubtillerinden kalsiyum iyon serbestlenmesini Miyozin
uyard1gma inarulmaktad1r. Genelde, dtiz kas lifinde sar- fosfataz

koplazmik retikulum ne kadar yaygmsa kas o kadar h1zli

kas1hr. ®®

Duz Kas Kas1lmas1 Hucred,~mdaki s,vmm Kalsiyum
iyon Konsantrasyonuna Bag1mhd1r. Hucred~1 s1vm10
kalsiyum iyon konsantrasyonunun normalde iskelet
kasmm kastlma gtictine c;ok az etki etmesine ragmen, bu
c;ogu dtiz kas ic;in gec;erli degildir. Hucred1$mdaki s1vinm
kalsiyum iyon konsantrasyonu normalin 1/3 ile 1/lO'una
dt.i$ti.igtinde, dtiz kas kaS1lmas1 genellikle durur.
Dolay1S1yla, dtiz kas kas1lmasmm gticti genellikle hticre-
d1~mdaki swmm kalsiyum iyon konsantrasyonuna ytiksek
oranda bag1mhdir.
Duz Kas Gev~emesinde Bir Kalsiyum Pompas1
Gereklidir. Dliz kasm kas1ld1ktan sonra gev~emesi ic;in
kalsiyum iyonlannm hticreic;indeki s1vidan uzakla$tml-
masL gerekir. Bu uzakla$urma, kalsiyum iyonlanm dtiz
kas lifinden hi1credi$I s1V1ya veya eger varsa, sarkoplaz-
mik relikuluma pompalayan bir kalsiyum pompa.s1 ile
yap1hr (~ekil 8-5). Bu pompa ATP gerektirir ve iskelet
kas1ndaki luzli etkili sarkoplazlnik retikulum pompas1 ile
kar$1la$lmldigmda yava$ etkilidir. Bu nedenle, Lek bir dtiz
kas kas1lmas1 s1k11kla iskelet kasmdaki gibi saniyenin
onda biri ile ytizde biri arasmda bir silrede degil, saniyeler
boyunca slirer.
Kas1lmanm Durmas1 i~in Miyozin Fosfataz
Onemlidir. Kalsiyum kanallan kapandigmda ve kalsi-
yum pompas1 kalsiyum iyonlanm sitoplazmadan hticre
d1$ma ta$1d1gmda dtiz kas gevsemesi olusur. Kalsiyum
iyon konsantrasyonu kritik seviyenin altma dti$tilgunde,
miyozin ba$llllll fosforilasyonu d~mda daha once sozedi-
len olaylar otomatik olarak tersine <loner. Bu u~rsine
dontis ic;in dtiz kas hticresinin sitozoltinde bulunan,
dtizenleyici hafif zincirden fosfan ayiran miyozin fosfataz
adli ba$ka bir enzirne ihtiyac; vardir (~ekil 8-5). Daha
sonra dongti durur ve kas1lma sonlamr. Kas1lm1$ kasm
gevsemesi ic;in gerekli zamamn btiyilk ol<;:tide bocredeki
aktif miyozin fosfataz miktanna bagh oldugu Lespit
edilmi$tir.
m/""~"
inaktif miyozin Fosforillenmi~
Kas
gev~emesi
~ekil 8-5. Kalsiyum iyonlannin (Ca•2) hOcrenin d1~1na veya sarkoplaz-
mik retikuluma pompalanmas1yla Ca•2 konsantrasyonu kritik seviyenin
alt1na dO~erek azald1gmda doz kas gev~er. Daha sonra ca•2 kalmodu-
linden (CaM) salin1r ve mlyozin fosfataz fosfati miyozin hafif zincirden
ay1rarak miyozin haflf zincirin aktini birakmasma ve gev~emeye neden
olur. ADP, adenozin difosfat; ATP, adenozin trifosfat; Na•, sodyum;
P, fosfat.
Mandal Olaymm Duzenlenmesi i~in Olas1 Meka-
nizma. Otiz kasta mandal olayi onemli oldugundan ve
birc;ok duz kas ic;eren organda <;ok fazla enerji harcanma-
dan tonusun uzun st.Ire devam ettirilmesine izin verdigin-
den, ac;1klamak il,'.in birc;ok denemeler yap1lm1snr. One
stirulen bir<;:ok mekanizma arasmda en basit olam $Udur.
Miyozin kinaz ve miyozin fosfataz enzimlerinin ikisi
de gti<;lti olarak aktive edildiginde, miyozin ba$larmm
dongti frekans1 ve kas1lmanm h121 buyuk olur. Enzimlerin
aktivasyonu azahrken dongti frekans1 da azalir, fakat aym
zamanda bu enzimlerin aktivitelerinin ortadan kalkmas1
miyozin ba$1anmn dongtisel stirecin daha uzun bir k1s-
mmda aktin iplikc;iklerine daha uzun sure bagh kalma-
sma neden olur. Dolayis1yla, herhangi bir anda aktin
iplikc;iklerine bagh ba~ sayis1 c;oktur. Aktine bagh ba$lann
sayis1 kasilmanm st.atik gtictinti belirledigi i<;:in, gerim sur-
dtirultir veya "mandallamr"; bu arada kas tarafmdan az
enerji kullamhr c;tinkti bir ba~m aynld1g1 nadir durumlar
dismda, ATP ADP'ye y1k1lmaz.
101
Onite II Zar Fizyo/ojisi, Sinir ve Kas
DOZ KAS KASILMASININ SINIRSEL VE
HORMONAL KONTROLO
iskelet kas1 lifierinin sadece siuir sistemi ile uyanlmala-
nna ragmen, duz kas sinir sinyalleri ile, hormonal uyan
ile, kasm gerilmesi ile ve diger c;e$itli yollarla uyanlarak
kastlabilir. Farkbhgm ba$hca nedeni, duz kas zannm
kastlma i$lemini ba$latabilecek bin;ok reseptor protein
tipi ic;ermesidir. iskelet kasmdan diger bir fark1 da, b:il$ka
reseptor proteinlerin dliz kas kas1lmasm1 inhibe etmesi-
dir. DolayJS1yla bu bolumde, once duz kas kasilmasmm
siuirsel kontrolunu daha sonra hormonal ve diger kont-
rollerini tartt~acag1z.
DOZ KASIN SiNiR-KAS KAV~AKLARI
Duz Kas Sinir-Kas Kav~agmm Fizyolojik Anatomisi.
iskelet kas1 liflerinde bulunan c;ok duzenli sinir-kas kav-
$aklan duz kasta yoktur. Onun yerine, duz kas1 inerve
eden otonom sinir lijleri ~ekil 8-4'de goruldugu gibi,
genellikle bir kas lifi tabakasmm ustunde yaygm olarak
dallamr. <;:ogu zaman bu lifler duz kas liflerinin hucre
zarlan ile dogrudan temas etmezler, onun yerine kas huc-
relerinden birkac; nanometreden birkac; mikrometreye
Viseral
Otonom sinir
varikozitesi
Yank baglanli
varikozitesi
~ekil 8-6. Duz kasin yayg1n dallanan ve pek c;ok varil::oziteden no-
rotransmiter salg1layan otonom sinir lifleri ile uyanlmas1. Kas hucre-
lerinin tek bir biri m ile temasta oldugu uniter (viseral) duz kas hucre-
leri yank baglantilarla baglanm1~t1r, boylece depolarizasyon h1zhca bir
hucreden digerine yay1labilir. <;ok-birimli duz kasta, her hucre yakin
temasta oldugu otonom sinir varil::ozitelerinden serbestlenen bir no-
rotransmiter ile bag1ms1z olarak uyanhr.
102
varan uzakhktaki duz kasm matriks orti.isune transmiter
maddelerini salgilayan difuz bag1antt1ar bulunur; daha
sonra transmiter madde hucrelere yayilir. Aynca, kas huc-
relerinin birc;ok tabakasmm oldugu yerlerde, sinir lifleri
genellikle sadece di$ tabakayi inerve eder. Kasm uyanl-
mas1 aksiyon potansiyelinin kas kutlesinde bu di~ tabaka-
dan i<;: tabakalara dogru iletimi veya transruiter maddenin
ilave diftizyonu ile yayil1r.
Dtiz kas lifierini inerve eden aksonlar, iskelet kas lif-
lerinin motor son plaktaki tipik dallanan ayak sonlan-
masma da sahip degildir. Onun yerine ince terminal
aksonlar pek ~ogu eksenleri boyunca dag1lan bin;ok
gen~lemelere (varikozite) sahiptir. Bu noktalarda Schwann
hi.i.creleri ile sanlan aksonlar kesintiye ugrad1gmdan,
transmiter maddeler varikozitelerin duvanndan salgilana-
bilir. Varikozitelerde iskelet kasmm son plagmdaki gibi
transmiter madde ic;eren vezil<Uller vardir. tskelet kas1
kav$agmdaki daima asetilkolin i<;eren vezikullerin tersine,
otonom siuir lifi sonlamnalanndaki vezikuller ban lif-
lerde asetilkolin, digerlerinde norepinefrin ve kimi zaman
ba~ka maddeler de i<;:erir.
Baz1 nadir durumlarda, ozellikle c;ok birimli dtiz kas-
larda, varikoziteler aralannda en az 20-30 nanometrelik
geni$lik kalacak ~ekilde kas hucresi zan tarafmdan bolun-
mi.i$ltir - bu geni$lik iskelet kas1 kav~agmdaki sinaptik yank
gen~ligiyle aymdir. Bunlara temas baglanttlan denir ve
iskelet kasmm sinir-kas kav$agmdaki gibi i$lev gorurler;
bu duz kas liflerinin kas1lma hm difoz baglanularla uya-
nlan liflerinkinden oldukc;a h1zhd1J.
Diiz Kas Sinir-Kas Kav~agmdan Salgtlanan Eksitator
ve inhibitor Transmiter Maddeler. DUz kast inerve eden
otonomik sinirler tarafmdan salgilanan en onemli trans-
miter maddeler asetilkolin ve norepinefrindir, fakat hic;bir
zaman ikisi aym siuir lifinden salg1lanmaz. Asetilkolin
baz1 organlann duz kas lifleri ic;in eksitator, diger organ-
Lann duz kaslan ic;in ise inhibitordur. Bir kas lifini asetil-
kolin uyanyorsa, normalde norepinefrin inhibe eder.
Tersine, asetilkolin lifi inhibe ediyorsa, norepinefrin
genellikle uyanr.
Fakat bu farkh yamtlann nedeni nedir? Bunun yamu,
hem asetilkolin hem de norepinefrinin, duz kasm hucre
zannm yuzeyinde bulunan bir resept6r protein ile bagla-
narak inhibe veya eksite etmesidir. Baz1 reseptor protein-
ler eksitat6rresept6rleriken digerleri inhibitor resept6rlerdir.
Dolay1s1yla, reseptor tipi asetilkolinin mi yoksa norepi-
nefrinin mi etkili olacag1m ve buna baglt olarak duz kasm
inhibe mi yoksa eksite mi edilecegini belirler. Bu resep-
torler otonom siuir sisteminin i~levleri ile il~kili olan
Boliim 6l'de daha detayh olarak tart1~1lm1~ttr.
 BOLOM 8 Duz Kasm Uyanlmas1 ve Kas1lmas1

DOZ KASTA ZAR POTANSiYELLERi VE genne ile veya kas lifinin kendisinde spontan uretimi ile
AKSiYON POTANSiYELLERi gi.bi-ortaya c;1kanlabilir.

Diiz Kasta Zar Potansiyelleri. Duz kasta zar potansiye- Platolu Aksiyon Potansiyelleri. ~ekil 8 -7C de bir
linin nicel degeri kasm o andaki durumuna baghdir. duz kasm platolu aksiyon potansiyeli gorulmektedir. Bu
Normal dinlenim halinde, hucreii;i potansiyeli genellikle aksiyon potansiyelinin ba~lang1c1 tipik dikensi potansi-
yakla~1k -50 ila -60 milivolt olup iskelel kasmdan yakla~1k yel ile aymdrr. Ancak, kas lifi zarmm huh repolarizas-
yonu yerine, repolarizasyon birkac; yuzden 1000
30 mi.livolt daha az negatiftir.
milisaniyeye (1 saniye) kadar gecikir. Dreter, baz1
Oniter Diiz Kasta Aksiyon Potansiyelleri. Uniter duz durumlarda uterus ve baz1 tipteki damar diiz kaslan gibi
kasta (ornegin viseral kas) aksiyon potansiyeli iskelet duz kas lifi tiple1inde meydana gelen uzun silreli kas1l-
kasmdakiyle aym bic;imde olu~ur. Bir sonraki kisunda manm olu~abilmesinde plato 0nemlidir (Aym zamanda
belirtildigi gibi, c;ok-birimli duz kas liflerinin c;ogunda ise bu aksiyon potansiyeli tipi Boliim 9 ve l0'da tart1~1ld1g1
gibi, uzun kas1lma suresi olan kalp kas1 liflerinde de
genellikle meydana gelmez.
gorulur).
Viseral duz kasm aksiyon potansiyelleri iki bi<;imde
meydana gelir: (1) dikensi potansiyeller veya (2) platolu Duz Kas Aksiyon Potansiyellerinin Olu~masmda
aksiyon potansiyelleri. Kalsiyum Kanallan Onemlidir. Duz kas hucresinin
zan, iskelet kasmdan c;ok daha fazla voltaj-kap1h kalsi-
Dikensi Potansiyeller. <;:ogu uniter duz kas tipinde yum kanallanna, fakat daha az voltaj-kap1b sodyum
iskelet kasmda gorulen tipik dikensi aksiyon potansiyel- kanallanna sahiptir. Dolayis1yla, c;ogu duz kasta aksiyon
leri olu~maktadrr. Bu tip aksiyon potansiyelinin siiresi potansiyeli olu~umunda sodyumun katk1s1 azdrr. Onun
~ekil 8-7A'da goruldugu gibi 10-50 milisaniyedir. Bu tip yerine, aksiyon potansiyelinden ba~hca sorumlu olan,
aksiyon potansiyelleri a~ag1da tart~1ld1g1 gi.bi c;e~itli yol- kalsiyum iyonlannm lifin ii;ine alam1d1r. Bu, olay sinir
larla-omegin, elektrik uyans1 ile, hormonlann duz kasa litleri ve iskelet kas liflerindeki sodyum kanallan gibi
etkisi ile, sinir liflerinden transmiter maddelerin etkisi ile, kendini yenileyici bic;:imde onaya c;1kar. Ancak, kalsiyum
kanallan sodyum kanallanndan c;:ok daha yava~ ac;1hr ve
iistelik onlardan daha uzun sure ac;1k kahr. Baz1 duz kas
liflerinin uzam1~ platolu aksiyon potansiyellerinden
buyuk olc;:ude bu olay sorumludur.
0 Aksiyon potansiyeli srrasmda hticrelere kalsiyum giri-
~inin diger bir onemli ozelligi de, hiicre ic;:ine giren kalsi-
yumun duz kas kas1lma mekanizmasnn dogrudan
-
~
-20
etkileyerek kastlmaya neden olmas1d1r. Dolayis1yla kalsi-
yum bir defada iki i~ gorur.
~ -40
Oniter Di.iz Kastaki Yava~ Dalga Potansiyelleri
Spontan Aksiyon Potansiyeli Olu~umuna Yol A~a-
-60 Yava~ dalgalar
bilir. Baz1 diiz kaslar kendi kendini uyarabilirler-yani
cw;andan bir uyan olmadan duz kas hucreleri ic;inde
0 50 100 0 10 20 30 kendi kendine aksiyon potansiyelleri dogabilir. Bu durum,
A Mlllsaniye B Sanlye s1khkla zar potansiyelinin basit yava~ dalga ritmi ile ili~-
kiliclir. Bag1rsagm viseral cluz kasmdaki tipik bir yava~
0 dalga ~ekil 8-7B'de gosterilmi~tir. Yava~ dalgamn kendisi
-
o
:5:
-25
bir aksiyon potansiyeli degildir. Yani, kas liflerinin zarlan
boyunca yaytlan kendi.ni yenileyen bi.r ~lem degildi.r.
:E Onun yerine, kas kiitlesini olu~turan duz kas liflerinin
-50 yerel bir ozelligidir.
0 0,1 0,2 0,3 0,4 Yava~ dalga ritminin nedeni bilinmemektedir. Bunun,
C Saniye yava~ dalgalann, pozitif iyonlann (olas1hkla sodyum
iyonlarmm) kas lifinin zanndan d1$an dogru pompalan-
~ekil 8-7. A, Bir dis uyaranla meydana getirilmi~ tipik di.Jz kas akslyon
potansiyeli (dikensi potansiyel). B. Ince bag1rsak duvannin duz kas1nda
masmda artma ve azalmaya bagh oldugu dii~i.inulmekte-
spontan olarak meydana gelen yava? rltm ik elektriksel dalgalar tara- dir. Yani, eger sodyum h1zh pompalamrsa zar potansiyeli
findan olu?turulan tekrarlayan dikensl potansiyeller. C, Uterus duz kas daha negatif hale gelir ve sodyum pompas1 daha az aktif
lifinden kaydedilen platolu aksiyon potansiyeli. oldugunda potansiyel daha az negatif olur. iyon
103
Unite II Zar Fizyolojisi, Sinir ve Kas
kanallanmn gec;;irgenliginin ritmik olarak art1p azaldig1
$eklinde diger bir ac;;1klama da vardu-.
Yava$ dalgalann onemi, yete1ince guc;;lu olduklannda
aksiyon potansiyellerini ba$latabilmeleridir. Yava$ dalga-
larm kendileri kas kas1lmasma neden olamaz. Fakat hucre
zan ic;;indeki negatif yava$ dalga potansiyeli pozitif yonde
-60 milivot'dan yakla$Ik -35 milivolt'un iizerine (c;;ogu
viseral di.iz kasta aksiyon potansiyeli olu$turabilecek yak-
la$ik e$ik) c;;1kt1g1 zaman aksiyon potansiyeli dogar, kas
ki.itlesinde yay1hr ve kas1lma meydana gelir. Bu etki ~ekil
8-7B'de her yava$ dalga tepesinde bir veya daha fazla
aksiyon potansiye1inin meydana geli$ini gostermektedir.
Otiz kas kutlesindeki bu tekrarlayan aksiyon potansiyel-
leri serisi ritmik kasllmalara yol ac;;ar. Dolayis1yla, yava~
dalgalara pacemalier (uyan odag1) dalgalan denir. Bolum
63'de bu pacemaker aktivile tipinin bagi.rsagm ritmik
kastlmalanm kontrol ettigini goruyoruz.
Viseral Diiz Kasm Gerilme ile Uyanlmas1. Eger viseral
(uniter) duz kas yeterince gerilirse, genellikle spontan
aksiyon potansiyelleri meydana gelir. Bunlar (1) normal
yava~ dalga potansiyelleri ve (2) bizzat gerilmeye bagh
olarak zar potansiyelinin negatifligiude meydana gelen
azalmanm birle$iminin sonucudur. Bagusak duvarmm
gerilmeye kar$I olu$an bu yamn, a$m gerilme durumunda
otomatik ve ritmik olarak kas1lma $eklindedir. Ornegin,
bagirsak ic;;elikle fazla doldugu zaman yerel otomatik
kas1lmalar, c;;ok dolu olan bagusak ic;;erigirli, s1khkla anus
yonunde uzakla$tlracak peristaltik dalgalann ba$lamas1m
saglar.
<;OK-BiRiMLi DOZ KASIN AKSiYON
POTANSiYELLERi OLMADAN
DEPOLARiZASYONU
(:ok-birimli dilz kas lifleli (gozun iris kas1 veya her bir
kilda bulunan piloerektor kas gibi) normalde ba~hca sinir
uyanlanna yamt olarak kas1br. Sinir sonlanmalan bazt
c;;ok-bilimli duz kaslarda asetilkolirI, digerlerinde norepi-
nefrin salg1lar. Her iki durumda da, transmiter maddeler
duz kas zannda depolarizasyona neden olur ve bu depo-
larizasyon da kas1lmay1 meydana getirir. Genellikle
aksiyon potansiyelleri meydana gelmez; bunun nedeni,
liflerirl aksiyon potansiyeli olu~turamayacak kadat kiic;;tik
olmalandrr. (Viseral uniter duz hasta, aksiyon potansiyeli
dogdugunda, kendi kendine yayilan aksiyon potansiyeli
ortaya c;;1kmadan once 30-40 duz kas lifi aym anda depo-
larize olmahd1r.) Ancak, ki.i<;:uk cli.\z kas hucrelelinde,
aksiyon potansiyeli. olmaclan bile, sinirin transmiter
maddesi ile olu$turulan lokal depolarizasyon (hav~ah
potansiye!i de denir) "elektrotonik" olarak bi.iti.in lifte
yayihr ve kas kasilmas1 ic;;in gerekli olan tek ~ey budur.
104
Lokal Doku Faktorleri ve Hormonlarm
Aksiyon Potansiyeli Olmadan Duz Kas
Kasllmasma Neden Olan Etkileri
Olas1hkla ti.im dtiz kas kas1lmasmm yans1, doz kasm kas1-
labilir birimlerine dogrudan etki eden uyanc1 faktorler ile
ve aksiyon potansiyelleri olmadan ba$lat1hr. Sinirsel
olmayan ve aksiyon potansiyeli dogurmayan uyanc1 fak-
torlerin iki tipi s1khkla (1) lokal kirnyasal doku fakto rleri
ve (2) c;;e~itli honnonlan ic;;erir.
Lokal Kimyasal Doku Faktorlerine Yamt Olarak Dii%
Kasm Kasilmas1. Bolum l 7'de arteriyoller, metarteriyol-
ler ve prekapille1· sfinkterlerin kasilmasmm kontroliini.\
tartl$tlk. Bu damarlardan en kuc;ugi.inun siniri yoktur
veya az miktardad1r. Ancak duz kas1, kasilmaya c;;ok yat-
kmdir, kenclisini c;;evreleyen hi.icreleraras1 s1v1daki lokal
kimyasal $arllardaki degi~ikliklere ve kan basmcmdaki
degi~iklikler nedeniyle olu~an gerilmelere luzla yamt
verir.
Normal dinlenim durumunda bu ki.i<;uk kan damarla-
nnm pek c;;ogu kas1h haldedir. Fakat dokuya fazlaclan kan
aklllu gerektiginde pek c;ok faktor damar duvanm gev~e-
tebilir, boylelikle aknnda am~ saglamr. Bu yolla, guc;;lu bir
yerel geribildirim kontrol sistemi doku alanma dogrn bol-
gesel kan ak1mm1 diizenler. Baz1 ozel kontrol faktorleri
~unlardir:
1. Dokularda yerel oksijen eksikligi duz kasta gev$e-
meye ve clolay1s1yla vazodilatasyona neden olur.
2. A~m karbondioksit vazodilatasyona sebep olur.
3. Hidrojen iyon konsantrasyonunun artmas1 vazodi-
latasyona neden olur.
Adenozin, laktik asit, potasyum iyonlanmn artmas1,
kalsiyum iyon konsantrasyonunun azalmas1 ve vucut
s1cakhgi.mn artmas1, hepsi yerel vazodilatasyona neden
o labilir. Vaskuler duz kastaki gerilmenin azalmas1 ile kan
basmcmm du$mesi de bu kuc;;uk kan damarlanm dilate
eder.
Hormonlarm Duz Kas Kas1lmasma Etkileri. Dol~un-
daki hormonlann <;ogu, doz kasm kastlmas1m bir dereceye
kadar etkiler ve baztlanmn etkileri belirgindir. En onemlileri
arasmda norepinefrin, epinefrin, anjiyotensin II, endotelin,
vazopresin, ohsitosin, serotonin ve histamin bulunmaktadu.
Bir hormon ic;;in kas hucresinin zannda honnon-
kapih uyanci reseptorler bulunuyorsa, o hormon di.iz
kasta kas1lmaya neden olur. Tersine, eger zarda uyanc1
reseptorler yerine hormon i<;:in inhibitor reseptorler varsa,
hormon inhibisyona neden olur.
Hormonlar veya Yerel Doku Faktorleri ile Duz Kasm
Uyanlma veya inhibe Olma Mekanizmalan. Duz
kasm zanndaki baz1 hormon reseptorleri sodyum veya
kalsiyum iyon kanallarmt a<;arlar ve sinirsel uyandan
soma oldugu gibi zan depolarize ederler. Bazen aksiyon

potansiyelleri olu$ur veya meydana gehni$ olan aksiyon
potansiyelleri artmlabilir. Diger durumlarda, aksiyon
potansiyeli olmadan depolarizasyon meydana gelir ve bu
depolarizasyon kas1lmayi saglayan kalsiyum iyonlannm
hticre ii;ine giri$ine olanak verir.
Bunun aksine, eger hormon (veya diger doku faktorti)
sodyum ve halsiyum hanallanm kapatarak bu pozitif iyon-
lann giri$ini onlerse inhibisyon olu$ur; inhibisyon aym
zamanda normalde kapah olan potasyum hanallannmapl-
maS1 sonucunda pozitif potasyum iyonlannm hticre d1$ma
difi.izyonu ile de olu$ur. Bu olaylann her ikisi de kas
hticresinin ii;inde negatiflik derecesini artrrarak, kas kas1l-
mas1m gi.l<;lu bir $ekilde inhibe eden hiperpolarizasyon
durumuna neden olur.
Bazen duz kas kas1lmas1 veya inhibisyonu zar potan-
siyelinde herhangi bir degi$iklik olmadan honnonlarla
ba$lat1labilir. Bu durumda hormon herhangi bir iyon
kanahm ac;:mayan, fakat onun yerine hucreic;i sarkoplaz-
rnik retikulumdan kalsiyum iyonlannm serbestlenmesi
gibi internal bir degi$iklige neden olan bir zar resepti:i-
rtinU aktive edebilir; kalsiyum da soma kastlmayi uyanr.
Hucre zannda adenilat siklaz veya guanilat siklaz enzim-
lerini uyararak kastlmayi inhibe eden ba$ka resepti:ir
mekanizmalan da bilinmektedir; reseptorlerin hucre
ic;:ine uzanan parc;alan bu enzirnlere baglanarak hticre
ii;inde ikind haberciler ad1 verilen siklih ade11ozin mo110-
fosfat (cAMP) veya siklik guanozin monofosfat (cGMP)
olu$umuna neden olur. cAMP veya cGMP'nin dolayh
olarak kas1lmay1 inhibe eden c;:e$itli enzimlerin fosforilas-
yon derecesini degi$tinnek gibi pek c;:ok etkileri vardir.
Kalsiyum iyonlanrn sarkoplazmadan sarkoplazmik reti-
kuluma pompalayan pompamn yarnsira, kalsiyum iyon-
lanm hticreden d1$an c;1karan hticre zan pompas1 da
aktive edilir; bu etkiler sarkoplazmadaki kalsiyum iyonu-
nun konsantrasyonunu azaltarak kas1lmayi inhibe eder.
Dtiz kaslar farkh hormonlara, norotransmiterlere ve
diger maddelere yamt olarak kas1lma veya gev~emenin
ba'.?laulmas1 ac;1smdan onemli farkhltklar gosterirler. Baz1
orneklerde, ayrn madde farkh bolgelerdeki dtiz kaslann
kas1lmasma ya da gev~emesine neden olabilir. Ornegin,
norepinefrin bagrrsakta diiz kas kas1lmasm1 inhibe ederken
kan damarlarmdaki duz kaslann kasilmasm1 uyanr.
BOLOM 8 Duz Kasm Uyanlmasi ve Kas1tmas1
Kaynaklar
Also see the Bibliography for Chapters 5 and 6.
Amberg GC, Navedo MF: Calcium dynamics in vascular smooth mL1S-
cle. Mlcrocirculation 20:281, 2013.
Behringer EJ, Segal SS: Spreading the signal for vasodilatation: implica-
tions for skeletal muscle blood flow control and the effects of aging.
J Physiol 590:6277, 2012.
Berridge MJ: Smooth muscle cell calcium activation mechanisms.
J Physiol 586:5047, 2008.
Blaustein MP. Lederer WJ: Sodiurrv'calcium exchange: its physiological
implications. Physiol Rev 79:763, 1999.
Cheng H, LedererWJ: Calcium sparks. Physiol Rev88:1491, 2008.
Davis MJ: Perspective: physiological role(s) of the vascular myogenic
response. Microcirculation 19:99, 2012.
Drummond HA. Grifoni SC, Jernigan NL: A new trick for an old dog-
ma: ENaC proteins as mechanotransducers in vascular smooth mus-
cle. Physiology (Bethesda) 23:23, 2008.
Hill MA, Meininger GA: Arteriolar vascular smooth muscle cells mech-
anotransducers in a complex environment. Int J Biochem Cell Biol
44:1505, 2012.
Huizinga JD, Lammers WJ: Gut peristalsis is governed by a multitude
of cooperating mechanisms. Am J Physlol Gastrointest Liver Physiol
296:G 1, 2009.
Kauffenstein G, Laher I, Matrougui K, et al: Emerging role of G protein-
coupled receptors in microvascular myogenic tone. Cardiovasc Res
95:223, 2012.
Morgan KG, Gangopadhyay 55: Cross-bridge regulation by thin
filament-associated proteins. J Appl Physiol 91:953, 2001.
Sanders KM, Koh SD, Ro S, Ward SM: Regulation of gastrointestinal
motility-insights from smooth muscle biology. Nat Rev Gastroen-
terol Hepatol 9:633, 2012.
Somlyo AP, Somlyo AV: Ca 2• sensitivity of smooth muscle and non-
muscle myosin II: modulated by G proteins, kinases, and myosin
phosphatase. Physiol Rev 83:1325, 2003.
van Breemen C, Fameli N, Evans AM: Pan-junctional sarcoplasmic
reticulum in vascular smooth muscle: nanospace Ca2 ' transport
for site- and function-specific Cai+ signalling. J Physiol 591 :2043,
2013.
Walker JS, Wingard CJ, Murphy RA: Energetics of crossbridge
phosphorylation and contraction in vascular smooth muscle. Hyper-
tension 23: 1106, 1994.
Wamhoff BR, Bowles DK, Owens GK: Excitation-transcription coupling
in arterial smooth muscle. Circ Res 98:868, 2006.
Webb RC: Smooth muscle contraction and relaxation. Adv Physiol
Educ 27:201, 2003.
Yamin R, Morgan KG: Deciphering actin cytoskeletal function in the
contractile vascular smooth muscle cell. J Physiol 590:4145, 2012.
105
 Kalp
9 Kalp Kasi; Bir Pompa Olarak Kalp ve
Kalp Kapaklannm l~levi
10 Kalbin Ritmik Uyanlmas,
11 Normal Elektrokardiyogram
12 Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1
Bozukluklannin Elektrokardiyografiye
Dayal! Yorumu: Vektorlerle
Hesaplamalar
13 Kalp Aritmileri ve Elektrokardiyografiye
Dayal, Yorumlan

Kalp Kasi; Bir Pompa Olarak Kalp ve Kalp
Kapaklar1n1n i~levi
Kalp ve dola~un sistemini tart1~maya bu bolumde ba~-
1.iyoruz. Kalp, ~eldl 9-l'de goste1ildigi gibi, aslmda iki
ayn pompadan olu~ur: akcigerlere kan pompalayan sag
kalp ve vticudun diger organ ve dokulanna kan alnm1m
saglayan sistemik dola~1ma kan pompalayan sol kalp. Bu
kalplerin her biri, bir atriyum ve bir ventrikulden olu~n
iki b5lmeli bir at1m pompas1d1r. Her acriyum, venlriki.il
ic;in zayif bir on-pompa ~levi goriir ve kanm ventrikiil-
lere hareketine yard1mo olur. Daha soma, ventrikiiller
kam (1) sag ventrikiilden pulmoner dola~1ma ya da (2)
sol ventrikiilden sistemik dola~ma gonderen ana pompa-
lama kuvvetini saglarlar.
Kalpteki 5zel mekanizmalar, kalbin ritmik aumlanna
neden olacak ~ekilde aksiyon potansiyellerini kalp ka-
smm her yerine ileterek kalp kas1lmalanmn diizenli ve
stirekh olarak tekrarlamas1 anlamma gelen kalbin ritmik-
llgi.ni saglarlar. Bu ritmik di.izenleme sistemi Boltim lO'da
anlat1lm1~ur. Bu bolumde, kalp kasmm ozgiil ni.telikle-
rinden ba$layarak, kalbin bir pompa olarak nas1l <,;ah~ug1
anlanhnaktad1r.
I dan oldukc;a farkhd1r.
Superiyor --f :
vena kava I :
I
I
I
Pulmoner
kapak
Trikiispit
kapak
Sag ventrikiil - -+-- -
inleriyor
vena kana
GOVDE VE BACAKLAR
~ekil 9-1. Kalbin yap1s1ve kan,n kalbin bolumleri ile kalp kapaklann-
dan gec;erken izledigi yol.
l SOLUM 9
KALP KASININ FIZYOLOJISI
Kalp ba~hca iii; tip kalp kasmdan meydana gelir. Bunlar,
atriyum 1ws1, ventribil kasi, 5zelle~mi~ -uyanci ve iletici has
lifleridir. Atriyum ve ventriki.il kaslan, kas1lma siiresinin
daha uzun olmas1 d1~mda, iskelet kasma oldukc;a benzer
$ekilde kasilirlar. Kalbin ozelle~mi~ uyan ve ileti lifleri ise,
c;ok az miktarda kas1labilir lif ic;ermeleri nedeniyle yalmz-
ca belli belirsiz kas1ltrlar. Bunun yerine ya aksiyon potan-
siyeli bic;iminde otomatik ve ritmik elektriksel ate~leme-
ler sergileyerek ya da aksiyon polansiyellerini kalbi.n her
yeri.ne ileterek kalbin ritmik olarak atmas1m duzenleyen
bir uyan sistemi saglarlar.
KALP KASININ FiZYOLOJiK
ANATOMiSi
$ckil 9-2, kalp kasmm boli.inen, bir araya gelen ve tekrar
aynlan kalp kas1 liflerinirl, dantel i~i.ne benzer $ekilde dti-
zenlendigi tipik histolojisini gosterrnektedir. Kalp kasmm
tipik bir iskelet kas1 gibi (izgili olduguna dikkat ediniz.
Dahas1, kalp kas1, iskelet kasmdakileri.n hemen hemen
aym olan aktin ve miyozin iplik~ikleri ic;eren tipik miyo-
fibrillere sahiptir. Bu iplikc;ikler yan yana dizilmi$lerdi.r ve
kastlma suasmda, iskelel kasmda oldugu gibi, birbirleri
iizeri.nde kayarlar (bkz. Boliim 6). Bununla birlikte, gore-
cegimiz gibi kalp kas1, ba~ka bak1mlardan iskelet kasm-
Sinsityum Olarak Kalp Kasi. $ekil 9-l'de kalp kas1 lif-
lerini enine kestigi goriilen koyu alanlara interkale disk
ad1 verilir. Bunlar ashnda, kalp kas1 hi.icrelerini birbirin-
den ay1ran hiicre zarland1r. Yani, kalp kas1 lifleri, birbi-
rine seri ve paralel baglanm1~ c;ok sayida ayn hiicreden
meydana gelirler.
Hi.icre zarlan, interkale disklerde birbirleriyle kayna-
~arak gec;iigen "haberle~en" baglant1lan (yank baglant1)
olu~tururlar. Bu baglanttlar iyonlann h1zla difuze olma-
lanna izin verirler. Dolay1S1yla, i~levsel bir bak1~ ac;1s1yla,
iyonlar kalp kas1 liflerinin uzun ekseni boyunca hi.icreic;i
s1v1smda kolaylikla. hareket ederler, b5ylece aksiyon po-
tansiyellert interkale disklert gec;erek bir kalp kas1 hi.ic-
109
Onite Ill Kalp
~5
~
~ - 20
L
<"
~
r ~
,,,
i,
~ekil 9-2. Kalp kas1liflerinin birbi rleriyle baglant1h "sinsityal" yap1s1.
resinden bir sonrakine kolayhkla ilerlerler. Pek c;:ok kalp
kas1 hticresinden meydana gelen bir sinsityum olan kalp
kasmda, hilcreler birbirlerine o ~ekilde baglamm~lardrr
ki, bir hticre uyanhnca, aksiyon potansiyeli luzla hucre-
lerin tlimune yay1 hr.
Kalp aslmda iki sinsityumdan meydana gelir: iki at-
riyumun duvarlanm olu$turan atriyum sinsityumu ve iki
ventrikliltin duvarlanm olu~turan ventrikal sinsityumu.
Atriyumlar ve ventriki.Hler arasmdaki atriyoventriktiler
(A-V) kapak ac;:1khklanm c;:evreleyen fibroz doku, atri-
yumlan ventrikiillerden aymr. Potansiyeller normalde,
atriyum sinsityumundan ventrikiil sinsityumuna dogru-
dan bu fibroz dokunun ic;:inden iletilmezler. Bunun ye-
rine, yalmzca A-V demeti ad1 verilen ozell~mi~ bir ileti
sistemi arac1ltg1yla Hetilirler. A-V demeti, c;:aplan birkac;:
milimetre olan ve Boltim l0'da aynnulanyla tar~1lan bir
ileti lifleri demeticlir.
Kalbin bu iki i~levsel sinsityuma aynl~ olmas1 saye-
sinde arriyumlar ventrikiillerden k1sa bir sure once kas1-
hrlar ve bu da kalbin pompa etkinligi ic;:in onemlidir.
KALP KASINDA AKSiYON POTANSiYELLERi
~ekil 9-3'deki alt kay1tta gosterilen ahsiyon potansiye1i
bir ventrikiil kasmdan kaydedilm~ olup, yakla$1k 105
milivolttur. Yani, her anm suasmda hucrei\;i potansiye-
li, atrmlar arasmda yakla$1k -85 milivolt olan c;:ok negatif
bir degerin uzerine \;Ikarak, du~lik bir pozitif deger olan
yakla~ik +20 milivolta ula~ir. Ba~lang1c;:taki dikensi potan-
siyelden soma zar, yakla~1k 0,2 saniye sureyle depolarize
kalarak bir plato olu~turur. Platonun sonunda ani repola-
rizasyon olur. Aksiyon potansiyelinde bu platonun varh-
g1, ventrikul kas1lmasmm kalp kasmda iskelet kasmdaki-
ne k1yasla 15 kez daha uzun sunnesine neden olur.
Uzun Aksiyon Potansiyeli ve Platonun Nedeni Ne-
dir? Neden kalp kasmm aksiyon potansiyeli bu kadar
110
Plato
f +20
...,.__
~ 0
----- =
o
--40
-60
-80
-1 00 IPurk'mJe
. l'f
11
~
:E +20
Plato
0
--:----.. -20
- 40
-60
- 80
- 100 iVentrikul kas1
0 2 3 4
Saniye
$ekil 9-3. Bir Purkinje lifi ve bir ventrikul kas1lifinden mikroelektrot-
larla kaydedilmi? ritmik aksiyon potansiyelleri (milivolt olarak ifade
edllml~tlr).
uzun surer ve neden iskelet kasmda clegil de kalp kasmda
bir plato vard1r? Bu sorulann temel biyofiziksel yamtlan
Boltim S'de verilmi~tir, fakat burada da ozetlenmelerinde
yarar vard1r.
Kalp ve iskelet kas1 zarlanmn ozellikleri arasmdaki
en az iki temel farkhhk, kalp kasmda aksiyon potansi-
yelinin uzun slirmesinden ve platonun olu~masmdan so-
rumludur. Birincisi, iskelet kasimdaki aksiyon potansiyeli
neredeyse tamamen, c;:ok buyiik miktarlarda sodyum iyo-
nunun hucred1~1 s1V1dan iskelet kas1 lifine girmesine izin
veren c;:ok sayida htzh sodyum kanalmm aniden ac;:ilmas1
ile meydana gelir. Bu kanallara "huh" kanallar denilir,
c;:unku yalmzca birka\; 1/1.000 saniye si.lresince ac;:tl< kahr
ve soma aniden kapamrlar. Kanallar kapandiktan sonra
repolarizasyon ba~lar ve bir ba~ka 1/1.000 saniye veya
daha uzun bir sure ic;:elisinde aksiyon potansiyeli son bu-
lur.
Kalp kasmda, aksiyon potansiyeli iki tlir kanalm ac;:1l-
mas1 ile meydana gelir: (1) iskelet kasmdakilerin ayms1
olan hizli sodyum kanallan, (2) tamamen ayn bir grup ka-
nal olan L-tipi halsiyum kanallan (yava~ kal.siyum ka.na1-
1an), ki bunlara kalsiyum-sodyum kanallan da denir. Bu
ikinci gruptaki kanallar daha yava~ ac;:1ld1klan ic;:in, daha
da onemlisi birkac;: 1/10 saniye ac;:ik kalchklan i\;in h1z-
h sodyum kanallanndan farkhd1rlar. Bu sure ic;:inde \;Ok
btiyiik miktarlarda kalsiyum ve sodyum iyonu, bu ka-
nallardan ge\;erek kalp kas1 lifinin ic;:ine akarlar. Bu aki~,
uzun slireli bir depolarizasyon saglayarak aksiyon potan-
siyelindeki platoyu olu~turur. Dahas1, plato evresinde gi-
ren kalsiyum iyonlan, kas kas1lmas1 stirecini ba~laurlar.
lskelet kas1mn kas1lmas1111 saglayan kalsiyum iyonlan ise
hiicreic;:indeki sarkoplazmik retikulumdan gelir.
 BOLOM 9 Kalp Kasi; Bir Pompa Olarak Kalp ve Kalp Kapaklannm i~levi

Hem aksiyon potansiyelinin uzamasrna hem de plato-
nun olu~nasma neden olan, kalp kas1 ve iskelet kas1 ara-
smdaki ikinci temel i~levsel farkhhk ~udur; aksiyon po•
tansiyelinin ba~lamasmdan hemen sonra kalp kas1 zanmn
potasyum ger;irgenligi yakla~tk b~te birine kadar azaltr,
ki bu iskelet kasmda gozlenmeyen bir etkidir. Potasyum
gec;irgenligindeki bu azalma, a~m miktarda kalsiyumun
yukanda belirtilen kalsiyum kanallanndan hticreic;ine ak-
masma bagh olabilir. Nedeni ne olursa olsun, potasyum
ge<;irgenliginin azahnas1, aru yuklti potasyum iyonlannm
hticre~ma ak1~m1 aksiyon potansiyelinin platosu s1ra-
smda 0nemli derecede azaltarak aksiyon potansiyelinin
voltajmm erkenden dinlenim dtizeyine donmesini engel-
ler. Yav~ kalsiyum-sodyum kanallan 0,2-0,3 saniyenin
sonunda kapamnca, kalsiyum ve sodyum iyonlanmn htic-
reic;ine ak1~1 durur, zann potasyum iyonlanna ger;irgenligi
de htzla artar. Lif htzla potasyum kaybedince, zar potan-
siyeli derhal dinlenim dtizeyine <loner, boylece aksiyon
potansiyeli son bulur.
Kalp Kast Aksiyon Potansiyelinin Evrelerinin Ozeti.
~eltll 9-4, kalp kas1 aksiyon potansiyelinin evrelerini ve
her evrede olu~an iyon aki~1m ozetlemektedir.
Evre O (depolarizasyon), h1zlt sodyum hanallan a~T11r.
Kalp hucresi uyanlarak depolarize oldugunda, zar potan-
siyeli daha pozitif degerler ahr. Voltaj-kapil.1 sodyum ka-
nallan (h12h sodyum kanallan) ar;:1hr ve sodyumun htzla
hucrenin ir;ine ak~ml ve hucrenin depolarize olmas1m
saglar. Zar potansiyeli, sodyum kanallan kapanmadan
once yakla$1k +20 milivolta ula~1r.
Evre 1 (ba~langt( repolarizasyonu), h1zlt sodyum kanal-
lan hapantr. Sodyum kanallan kapamr, hucre repolarize
olmaya ba~lar ve potasyum iyonlan, potasyum kanallan
arac1hgt ile hucreyi terk eder.
Evre 2 (plato), kalsiyum hanallan arihr ve h1zh potas-
yum hanallan kapamr. K1sa sureli ilk repolarizasyon ev-
resini takip eden aksiyon potansiyelinin plato evresi, (1)
kalsiyum iyonu gec;irgenliginin artmas1 ve (2) potasyum
iyonu gec;irgenliginin azalmas1 nedeniyle olu~ur. Voltaj-
kap1h kalsiyum iyonu kanallan evre 1 ve 0'da yava$r;a
ac;:1hr ve kalsiyum hilcrenin ic;ine girer. Sorua potasyum
kanallan kapamr ve hucrenin <ll{,ma azalrru$ potasyum
iyonu ak~1, hucrenin i<;ine artm1~ kalsiyu:m iyonu ak~1 ile
birlikte aksiyon potansiyelinin plato evresinin olu!;imasma
neden olur.
Evre 3 (h1zh repolarizasyon), kalsiyum hanallan ha-
pamr ve yava~ potasyum kanallan ariln: Kalsiyum iyon
kanallannm kapanmas1 ve potasyum iyonlanmn hula
hticred1~ma <;tkt$m• saglayan artmI$ potasyum iyon gec;ir-
genligi plalo evresini sonlandmr ve hucrenin zar potansi-
yeli dinlenim seviyelerine geri <loner.
Evre 4 (dinlenim zar potansiyeli) orta!ama o1ara1t yak-
la~1k -90 milivolttw:

20 Kalp Kasmda Sinyal iletiminin H1z1. Uyanc1 aksiyon

2 potansiyeli sinyalinin hem atriyum hem de ventrikiil ka-
z- 0 simn !ifteri boyunca iletilme h1z1, yakla~1k 0,3-0,5 m/sn
0
~ ya da r;ok kalm sinir lifle1indeki htzm yakla$tk l/250'si
§. -20 kadar ve iskelet kas1 liflerindeki h1zm yaklas1k 1/l0'u
1l kadard1r. Kalbin ozellesmi~ ileti sisteminin r;ogu bolti-
-~
C
-407 0 3 munde (Purkinje lifteri11de) ileti hlZl 4 m/sn kadar buyuk
.l'!! olabilir. Bu da Bolum l0'da ac;1kland1g1 gibi, uyano sin-

~
&_ -60
yallerin kalbin c;e$itli boltimlerine uygun bir htzda iletil-

~ .,~ mesini saglar.

Kalp Kasmda Refrakter Donem. Kalp kas1, buttin uya-

-100
nlabilir dokular gibi, aksiyon potansiyeli s1rasmda yeni-
0 100 200 300
den uyanhrsa cevap vermez. Dolay1s1yla, kalbin yamtS12
Zaman (milisaniye)
donemi, ~ekil 9-5'in solunda da goruldtigu gibi, kalp ka-
smm daha once uyanlmt$ bir bolgesinin normal bir kalp
Dt§a Dogru it<:-_ uyans1 ile yeniden uyanlmasmm mumkiin olmadig1 za-
man arahg1dir. Ventrikulun normal cevapstz donemi 0,25-
iyon 0,30 saniye olup, uzun platolu aksiyon potansiyelinin sti-
ak1mlar1
resi kadardir. Buna ek olarak, yakla~tk 0,05 saniye stiren
l9e dogru ica+• bir goreceli refrakter donem de vardtr. Bu stire ic;erisinde
kas1 uyarmak normalden daha zordur, fakat ~ekil 9-S'in
ikinci ornegindeki erken "premature" kas1lmada goruldti-
iNa+ gu gibi, c;ok kuvvelli uyanc1 sinyaller ile yine de kas uyan-
labilir. Atriyum kas1mn yan1ts1z donemi ventrikulilnkin-
~ekil 9-4. Kalp ventrikOI kas, hOcresinin aksiyon potansiyeli evreleri ve den c;ok daha k1sad1r (alriyumlarda yakla~tk 0,15 saniyeye
lli~kili sodyum (Na•), kalsiyum (Ca") ve potasyum (K•) iyon alarnlan kar~1hk vencrikullerde 0,25-0,30 saniye).
111
Onite Ill Kalp
Refrakter donem
Goreceli refrakter
donem Ge9 premature
I Erken prematu re kas1lma
I
j
I'll
.E
-
/ /
- I kas,lma
iii
~ T t'iibtillerinin ic;inde buyuk miktarda elektronegatif yuk-
0 2 3 ne ula$t1g1 zaman bu kalsiyum iyonlanm kalp kas1 lifinin
Saniye
~ekil 9-5. Kalbin ventrikul kas,nin kasllma kuweti, ayni zamanda ref-
rakter donem ile goreceli refrakter donemin sureleri ve premature
kas,lman,n etkisi gosterilmektedir. iskelet kas,ndan farldt olarak, pre-
mature l<as1lmalann dalga sumasyonuna yo! a~mad191na dikkat ediniz.
UYARILMA-KASILMA E$LE$MESi-KALSiYUM
iYONLARININ VE TRANSVERS TOBOLLERiN
i$LEVi
"Uyanlma-kas1lma ~le~mesi" terimi, aksiyon potansiye-
linin kas miyofibrillerinin kastlmas1m saglamak i~in kul-
land1g1 mekanizmayi ifade eder. Bu mekanizma iskelet
kas1 ic;:in Boltim 7'de tarll$thm~ur. Kalp kasmda bu meka-
nizmada da farkhhklar olup, bunlann kalp kasmm kas1l-
ma ozellikl.eri uzerinde onemli etkileri vard1r.
tskelet kas1 ic;:in de gec;:erli olclugu gibi, bir aksiyon po-
tansiyeli kalp kasmm zan iizerinde ilerlerken aym zaman-
da transvers (T) tubullerin zarlan boyunca kalp kas1 lifinin
ic;: kis1mlanna cla yay1hr. T tiibullerindeki aksiyon potan-
siyelleri longitudinel sarkoplazmik tubullerin zarlanm etki-
leyerek, kalsiyum iyonlannm sarkoplazrnik retikulumdan
kasm sarkoplazmasma serbestlenmesini saglarlar. Bu kal-
siyum iyonlan, serbestlenmelerini izleyen birkac;: 1/1000
saniye ic;:erisinde miyofibrillerin ic;:ine dogrn difi.ize olur;
aktin ve miyozin iplikc;:iklerinin birbirleri i.izerinde kay-
malanm saglayan kimyasal tepkimeleri katalizleyerek kas
kas1lmasma neden olurlar.
Buraya kada1· uyanlma-kas1lma e~le~mesinin mekaniz-
mas1 iskelet kasmdaki ile aymd1r, ancak c;:ok farklt ikinci
bir etki daha vardir. Sarkoplazmik retikulumun sisterna-
larmdan sarkoplazmaya serbestlenen kalsiyum iyonlanna
ek olarak, aksiyon potansiyeli. srrasmda T tiibullerinden
de sarkoplazmaya kalsiyum iyonlanmn difozyonu ger-
c;:ekle~ir. Bu da T tubiilu zannm ilzerindeki volt.aj-bagtmh
kalsiyum kanallanm ac;:ar (~ekil 9-6). Hucrenin ic;ine gi-
ren kalsiyum daha sonra sarkoplazmik retikulumun zan
tizerindeki riyanodin reseptor kana.h da denilen kalsiyum
serbestleyici lwnall.anm aktifle~tirerek sarkoplazma ic;:i-
ne kalsiyum serbestlenmesini tetikler. Sarkoplazmadaki
kalsiyum iyonlan troponin ile etkile~erek ~apraz koprii
olu~umunu ve Boltim 6'da a~1kland1g1 ~ekilde iskelet ka-
smdaki aym temel mekanizma ile kasilmayi ba$laur.
112
T ltibtille1inden gelen bu ek kalsiyum olmasayclt kalp
kasmm kastlma kuvveti onemli olc;:ude azalrrdi. <;unku
kalp kasmm sarkoplazmik retikulumu, iskelet kasmmki-
ne kiyasla daha az geli~mi~tir ve tam bir kas1lma saglaya-
cak kadar kalsiyum ic;ermez. Diger yandan, kalp kasmda-
ki T tilbullerinin c;:ap1 iskelet kasmdakilerin bes kaodir. Bu
cla, hacminin 25 kat buyuk oldugu anlamma gelir. Aynca,
lu milkopolisakkaritler bulunur ve bunlar bol miktarda
kalsiyum iyonu baglayarak aksiyon potansiyeli T tilbulti-
ic;:ine difuze olmaya hazir ~ekilde saklarlar.
Kalp kasmm kastlrna kuvveti, biiyiik olc;:ude, hi.'tcre-
d1s1 s1vtlardaki kalsiyum iyonlannm yogunluguna bag-
hd1r. Gerc;ekte kalsiyum ic;:ermeyen bir soltisyon i~ine
yerl~tirilen bir kalbin at1m1 k1sa surede durur. Bunun
sebebi sudur: T tubullerinin w;lan hucre zanndan ge-
~erek kalp kas1m c;:evreleyen hucredi~1 alanlara ac;ild1g1
ic;:in, kalp kasmm hucreleraras1 alamnda bulunan aym
hucredt$I s1vis1 T tilbtillerinde de dola~1r. Sonu~ olarak,
T tilbill sisteminin i~erdigi kalsiyum iyonlannm miktan
(kalp kas1 kas1lmas1m ba~latmaya hazu kalsiyum iyon-
lan) bilyilk olcude hiicredi~1 s1vmm kalsiyum iyonu yo-
gunluguna baghdtr.
Bunun aksine, iskelet kasmm kas1lma kuvveti, hticre-
d1s1 s1V1daki kalsiyum yogunlugunun orta dereceli degi-
~imlerinden hemen hemen hi<; etkilenmez. <;unkii iskelet
kasmm kas1lmasma neredeyse tamamen iskelet kas1 lifi-
nin kendi i{:indeki sarkoplazmik retikulumdan serbestle-
nen kalsiyum iyonlan neclen olur.
Kalbin aksiyon potansiyelindeki platonun sonunda,
kalsiyum iyonlanmn kas lifinin ic;ine akt~1 aniden son
bulur ve sarkoplazmadaki kalsiyum iyonlan ruzla hem
sarkoplazmik retikuluma hem de T tubullerine-hticre-
d1~1 bosluga geri pompalamr. Kalsiyumun sarkoplazmik
retikuluma geri tasmmas1 kalsiyum-adenozin trifosfataz
(ATPaz) pompas1 yardumyla gerc;:ekl~tirilir (bkz ~ekil
9 -6). Kalsiyum iyonlan, soclyum-kalsiyum degistiricisi
tarafmdan da hticreden uzaklascmhr. Bu degi$im sirasm-
cla hilcreye giren sodyum daha sonra sodyum-potasyum
ATPaz pompas1 tarafmdan hUcrenin d1~111a tasuur. Sonuc;:
olarak, yeni bir aksiyon potansiyeli olu~uncaya kadar ka-
s1lma clurur.
Kasilmanm Suresi. Kalp kas1, aksiyon potansiyeli ba$la-
d1ktan birka~ milisaniye sonra kastlmaya ba~lar, aksiyon
potansiyelinin son bulmasmdan birka~ milisaniye soma-
ya dek kas1lmaya devam eder. Dolay1S1yla, kalp kasmda
kastlmanm suresini plato da da.hil olmak iizere aksiyon
potansiyelinin suresi belirler. Bu sure, atriyum kasmda
yakla~1k 0,2 saniye, ventriktil kasmda ise yakla$1k 0,3 sa-
niyedir.
 BOLOM 9 Kalp Kasi; Bir Pompa Olarak Kalp ve Kalp Kapaklarmm i~levi

HDcred1$1

A-
SIVI
Ca++
Ca++ Na+ K•
Sarkolemma

Sitoplazma
ti ·~
Ca•+ ~a•

Sarkoplazmik Sarkoplazmik
retikulum retiku/um

Ca++/)
:-
~

~C,lkl§I
•·
ca++
TTObOIO
.iCa++

Ca++

Ca++
sinyali

'
Kastlma
ca++
gev§eme

- 1111111
1111111
lllliU
1111111

~ekil 9· 6. Kalp kasinda uyanlma-kasllma e~le~mesinin ve gev~emenin mekanizmalan. ATP, adenozin trifosfat.

KALP D0NG0S0 Kalp do11giisiini.i.11 toplam si.i.resi, sistol ve dLyastol dahil

Bir kalp atnrumn ba$lang1cmdan, bir sonraki kalp at1m1-
nm ba$lang1cma kadar gerc;ekle$en kalp olaylanna kalp
dongusii adi verilir. Her bir dongii, Boliim lO'da anlanld1g1
gibi, sini.is dugumiinde bir aksiyon pot.ansiyelinin kendi-
liginden olu$mas1 ile ba$lar. Bu di.igiim, sag atriyumun
silperiyor lateral duvannda, siiperiyor vena kavanm agz1-
na yakm yerle~ffii$tir. Aksiyon potansiyeli, buradan hizla
her iki atriyuma ve oradan da A-V clemet ile ventrikilllere
yay1hr. Atriyumlardan ventrikiillere gec;i~i saglayan ileti
sisteminin bu ozel diizeni sayesinde kalp uyans1, atri-
yumlardan ventrik-Ullere 0,1 saniyeden daha uzun si.iren
bir gecikme ile gec;er. Bu gecikme, atriyumlann ventrikiil-
lerden once kas1larak, kuvvetli ventrLkiil kasilmasmdan
once kam ventrikiillere pompalamas1m saglar. Bu $ekilde,
atriyumlar ventrikiiller ic;in primer pompalar olarak gorev
yaparlar. Ventrikiiller ise kam damar sisteminde iten ana
giic; kaynagmt olu$tururlar.
Diyastol ve Sistol
Kalp dongilsil, kalbin kan ile doldugu, diyastol adi verilen
bir gev~eme doneminden ve hmm izleyen sistol acli verilen
bir kas1lma doneminden meydana gelir.
olmak i.izere, 1/kalp hmdir. Omegin, eger kalp hm 72
atun/dk ise kalp dongiisilniin siiresi 1/72 atrm/dk-yakla$1k
olarak her at1m ic;in 0,0139 dakika veya 0,833 saniyedir.
Kalp dongiisu srrasmdaki c;e;,itli olaylar kalbin sol ta-
raf1 i<;in ~ekil 9-7'de goriilmektedLr. En iistteki iic; egri,
s1ras1yla aort, sol ventrikii1 ve sol atriyumdaki basmc; de-
gi$ikliklerini gostermektedLr. Dordiincii egri ventrikiil
hacmindeki degi$iklikleri, be$inci egri elektrokardiyogra-
ffil ve allmc1 ise kalbin -ozellikle kalp kapaklannm- pom-
palarken c;1kardig1 seslerin kayd1 olan fonokardiyogram1
temsil eunektedir. Okuyucunun bu $ekli aynnnh olarak
incelemesi ve gosterilen bi.itiin olaylarm nedenlerini kav-
ramas1 i:izellikle i:inemlidir.
Kalp H1zmm Artmas1 Kalp Dongusi.ini.in Si.iresini
Azalt1r. Kalp hm anugi zaman, kasilma ve gev$eme ev-
releri dahil olmak i.izere her bir kalp clongiisiiniin siiresi
kisalrr. Aksiyon potansiyelinin ve kas1lma di:ineminin (sis-
tol) siiresi de gev$eme donemindeki (diyastol) kadar bu-
yuk bir yi.izde ile olmasa da azahr. SisLOl, 72 at1m/dk olan
normal bir kalp h1zmda tum kalp dongilsUniin yakla~1k
olarak 0,4'iinii olu$turur. Normal kalp hm tic; kat artar-
sa, sistol ri.im kalp dongiisilni.in yakla$1k olarak 0,65'ini
olu~turur. Bunun anlam1 ~udur: c;ok yuksek h1zla atan
113
Onite Ill Kalp

E§hacimli
gev§eme

E§hacimli
kas,lma \
\ jI
F1rlatma H1zh dolu§
Diyastaz I
Atriyum sistolO

11 . I I, ..
Aort kapa(11
120 Aort
~ kapag1
ci, 100 ag,hr ---jk:~n~r
:i:: ' - - - Aort bas inc,
E
.§_
80 ,----
60 A-V kapak
(,),
C
iii 40
,; i11 r
"'
al
20
---
'"l
0

IE
·c:;
90
Ventrikul hacmi

"'
::c 50

-~ 3.
Q

- ---1UW ll l--1t•,-.--.-- -1~r.¥ l¥-I- Fonokardiyogram

Sistol I Diyastol I I Sisto!

$ekil 9-7_ Sol ventrikOIOn i~levi ile ilgili olarak kalp dongOsGnde o rtaya ~,kan olaylar. Sol atriyum bas,nc,, sol ventrikGI basino, aort bas1nc1, ventri-
kOI hacmi, elektrokardiyograrn ve fonokardiyogramdaki degi~iklilder gorOlmektedir. A-V, atriyoventrikOler.

kalp, bir sonraki kas1lmadan once kalp bo~luklanmn t.am
olarak dolmasma izin verecek kadar uzun sure gev~em~
olarak kalmaz.
Elektrokardiyogramm Kalp Dongusu
ile ili~kisi
~ekil 9-7'deki elektrokardiyogram, Boliim 11, 12 ve 13'de
tart1~1lan P, Q, R, S ve T dalgalanm g5stermektedir. Bu dal-
galar, kalpte olu~an ve vucut yuzeyinden elektrokardiyog-
raf ile kaydedilen elektriksel voltajlardir.
P dalga.s1, depolarizasyonun atriyumlara yay1lmas1 ile
olu~ur. Bunu izleyen atriyum kas1lmas1, elektrokardiyog-
ramm P dalgasmdan hemen sonra, atriyum basmc1 egri-
sinde hafif bir yukselmeye neden olur.
P dalgasmm ba~langicmdan yakla~ik 0,16 saniye son-
ra, ventriktillerin elektriksel depolarizasyonuna bagh ola-
rak QRS dalgalan belirir. VentriktiUerin depolarizasyonu,
ventriktillerde kasilmayi ba~latmca ventriki\l basmc1 da
yukselmeye ba~lar. Dolayis1yla, QRS kornpleksi ventrikiH
sistohiniin ba~lang1cmdan <;ok lGSa bir sure once ba$lar.
Son olarak, ventrik.ullerin T dalgas1, ventrikul kas1 lif-
lerinin gev~emeye ba~lad1g1 zamam, yani ventrikilllerin
repolarizasyon evresini temsil ecler. Dolay1s1yla, T dalga-
s1 ventriktil kas1Imastrun son bulmasmdan k1sa bir sure
once meydana gelir.
Atriyumlar Ventrikuller i~in Primer Pompa
Olarak i~lev Yapar
Kamn biiyiik venlerden atriyumlara ak1~1 normalde stirekli-
dir; kanm yakla~ yuzde 80'i, atriyumlar kastlmadan once,
atriyumlann i<;inden ge<;ip dogrudan ventrikiillere akar.
Bunu izleyen atriyum kastlmas1, genellikle ventrikiillerin
dolmasmm geri kalan yiizde 20'sinden sorumludur. Dola-
yis1yla, atriyumlar ventrikiillerin pompa olarak etkinligini
yuzde 20 oramnda arttran primer pompalar olarak gorev
yaparlar. Ancak, bu ek yuzde 20 etkinlik olmasa bile kalp,
c;ogu ko~ulda, yeterli diizeyde c;al~maya devarn edebilir.
<;:unkii kalp normalde, dinlenme halindeki viicudun kan
gereksirtiminden yiizde 300-400 daha fazlasm1 pompalama
guctine sahiptir. Dolay1s1yla, atriyumlar gorev yapm1yorsa
bu fark1 farketmek ki~i egzersiz yapmadigt takdirde zordur.
Egzersiz amnda ise, bazen nefes darhg1 ba~ta olmak iizere,
kalp yetrnezliginin akut belirtileri ge~ir.
Atriyumlardaki Basm~ Degi~iklikleri-a, c ve v Dal-
galan. ~ekil 9-7'deki atriyum basmc1 egrisinde a, c ve vat-
riyum basmf dalgalarr olarak adlandmlan il,; kil<;ilk basm,;
art1~1gorillmektedir.
Atriyumun kas1lmas1 a dalgasrna neden olur. Genellikle,
atriyumun kas1lmas1 51rasmda sag atriyum basmc1 4-6 mm
Hg, sol atriyum basmc1 ise yakla§ik 7-8 mm Hg yukselir.
Ventrikiiller kastlmaya ba§lad1g1 zaman c dal.gllSI. belirir;
k1smen ventriki.ll kas1hnasmm ba~langicmda kii<;ilk bir mik-
tarda kamn atriyumlara geri akmasma, fakat ba§hca A-V ka-
paklann, ventriki.illerdeki basmcm artmas1 nedeniyle, geriye
atriyumlara dogru kabarmasma baglidtr.
Venniki.il kas1lmasmm sonuna dogru v da.lgas1 belirir;
ventriktil kas1lmas1 s1rasmda A-V kapaklar kapab iken, kanm
venlerden atriyumlara yava~,;a ak,uasma baghdu. Ventrikiil
kastlmas1 son bulup, A-V kapaklar a,;1hnca bu kan luzla ventri-
kullere akar ve v dalgas1 kaybolur.

114
 BOLOM 9
VENTRiK0LLERiN POMPA OLARAK i~LEVi
Ventrikuller Diyastol S1rasmda Kania Dolar. Venl-
rikiil sistolii sirasmda A-V kapaklar kapah oldugu i<;in
atriyumlarda biiyilk miktarlarda kan birikir. Dolay1s1yla,
sistol sona erip ventrikiil basmc;:lan dii~ilk diyastolik de-
gerlerine geri iner inmez, ventrikiil sistolii sirasmda orta
derecede artmi;; olan atriyum basm<;lan, hemen A-V ka-
paklanm iterek ar,:ar ve ~ekil 9-7'de sol ventrikul hacmi
egrisindeki yukselme ile gosterildigi gibi, kanm h12la vent-
rikullere akmasm1 saglar. Bu doneme ventrihu1lerin hizlt
dolu~ donemi ad1 verilir.
Hlzh dolul? donemi yakla$1k olarak diyastolun ilk ilc;te
birini kapsar. Diyastolun ikinci ilr;te birinde normalde
vent.rikiillere yalmzca c;:ok kiic;:ilk bir miktarda kan ak1-
m1 olur. Bu kan, venlerden atriyumlara bo~almaya devam
eden ve alriyumlardan da dogrudan venu-ikiillere gec;:en
kandu.
Diyastoliln son ilr,:te birinde atriyumlar kas1hr ve ka-
nm ventrikilllere ak1~1 ir;in ek bir itici gilr; olu$lururlar. Bu
da, her bir kalp dongusti sirasmda ventriktillerin dolmas1-
mn yakla$tk yuzde 20'sinden sorumludur.
Ventrikullerden Sistol S1rasmda
Kanm D1~an Ak•~•
E~hacimli (izometrik) Kas,lma Donemi. ~ekil 9-7'de
goriildiigil gibi, ventrikiil kasilmas1 ba$lad1ktan hemen
sonra, ventrikiil basmc1 aniden yukselir ve A-V kapaklann
kapanmasma neden olur. Bu andan itibaren ventrikiille-
rin, aon ve pulrnoner arterdeki basmc;:lara kar$1 semilunar
(aort ve pulmoner) kapaklan iterek ac;:malanna yetecek
kadar basmc1 olu$turmalan ic;:in 0,02-0,03 saniyeye daha
gerek vard1r. Dolay1s1yla, bu si.ire ir;erisinde ventriki.illerde
kastlma olur, fakat hir; bo$alma olmaz. Bu doneme, kalp
kasmda gerimin artttgm1 fakat kas liflerinde hie;: k1salma
meydana gelmedigini ya da c;ok az k1salma oldugunu ifa-
de etmek ic;in e~hacimli veya izometrik lwstlma donerni ad1
verilir.
F1rlatma (Ejeksiyon) Donemi. Sol ventrikiil basmc1 80
mm Hg'nin biraz i.izerine (ve sag venlrikiil basmc1 8 mm
Hg'nin biraz ilzerine) c;tkttgi zaman, ventrikiil basmc1 se-
milunar kapaklan iterek ar;ar. Kan, hemen ventriktiller-
den dl.$an akmaya ba$lar. Diyastoltin sonunda ventriktilde
bulunan kamn yakla$1k olarak yuzde 60'1 sistol srrasmda
bo;;altilir; bu miktann yakla~tk yuzde 70'i fulatma do-
neminin ilk uc;te biri Sirasmda, geri kalan yiizde 30'u ise
sonraki i.ic;:te ikisi s1rasmda bo$alu. Dolayis1yla ilk ilc;te
birlik doneme hizlt ftrlatma donemi, son ilr;te ikilik done-
me de yava~ ftrlatma donemi ad1 verilir.
Kalp Kast; Bir Pompa Olarak Kalp ve Kalp Kapaklannm i~levi
E~hacimli (izometrik) Gev~eme Donemi. Ventrikulle-
rin, sistollin sonunda aniden gev~emeye ba$lamas1, hem
sag hem de sol ventrikiil i{:i bastnflarm hlZla di.ismesine
izin verir. Ventrikiil kas1lmas1 sayesinde henuz kanla dol-
mu$ olan biiyuk arterlerde gerilme nedeni ile yilkselen
basmc;lann kam hemen ventrikiillere clogru geri itmesi
ile aort kapagi ve pulmoner kapak bir c;arpma sesi c;:1ka-
rarak kapamrlar. Bunu izleyen 0,03-0,06 saniye si.iresin-
ce ventrikiil hacmi degi$medigi halde, ventrikul kasmm
gevsemeye devam etmesi eJhacimli veya izometrik gev~eme
donemini olusturur. Bu donem sirasmda ventriktil ic;in-
deki basmr;lar, h1zla diyastoldeki diisiik degerlerine geri
donerler. l3unu izleyerek ventrikiiliin yeni bir pompalama
dongilsunil baslatmak ilzere A-V kapaklar ar;ilu.
Diyastol-Sonu Hacmi, Sistol-Sonu Hacmi ve At1m
Hacmi. Diyastol snasmda ventrikiillerin normal dolu-
~ her bir ventrikiiliin hacmini yakla1?tk olarak 110-120
mililitreye yiikseltir. Bu hacim diyastol-sonu hacmi olarak
bilinir. Ventriki.iller bunu izleyen sistol sirasmda bosa-
hnca, her birinin hacmi yakla$1k 70 mililitre azahr. Buna
at1m hacmi denilir. Her bir ventrikiilde geride kalan hacim
yakla$tk 40-50 mililitre olup, sistol-sonu hacmi adm1 ahr.
Diyastol-sonu hacminin firlattlan oramna ejeksiyon Jrak-
siyonu. ad! verilir - genellikle yakla~tk 0.6'ya (veya yt.tzde
60) C$iltir.
Sistol-sonu hacmi, kalp kuvvetli kas1ld.Jg1 zaman 10-
20 mililitre gibi kiir;ilk degerlere kadar dii~ebilir. Diger
yandan, diyastol s1rasmda ventrikiillere r;ok biiyuk rnik-
tarlarda kan akmu oldugu zaman, diyastol-sonu hacimler
saghkh bir kalpte 150-180 mililitreye kadar artabilir. Hem
diyastol sonu hacmini arurarak, hem de sistol-sonu hac-
mini azaltarak at1m hacmi bazen norrnalin iki kanndan
daha fazla artmlabilir.
KALP KAPAKLARI SiSTOL SIRASINDA KANIN
GERi AKMASINI ENGELLER
Atriyoventrikiiler Kapal<lar. A-V kapaklar (tiikiispit ve
mitral kapaklar) sistol s1rasmda kanm ventrikiillerden al-
riyumlara geri akmas1m engellerler. Semilunar kapaklar
ise (aort ve pulmoner arter kapaklan) diyastol SITasmcla
kanm aort ve pulmoner arterlerden ventrikiil i<;ine geri
akmas1m engellerler. ~ekil 9-8'de sol ventrikiilde goste-
1ilen bu kapaklar, pasif olarak kapamr ve a<;1hrlar. Yani,
geriye dogru bir basmr; fark1 kam geriye dogru itince ka-
pamr, ileriye dogru bir basmr; fark1 kam ileriye dogru Hin-
ce ar,:1hrlar. Anatomik nedenlerle, zar gibi ince olan A-V
kapaklann kapanmas1 ic;in geriye akima hemen hemen
hie;; gerek yoktur; daha ag1r olan semilunar kapaklarm
kapanmas1 ise birka<; milisaniye suren oldukc;;a htzl1 bir
geriye akim1 gerektirir.
115
Onite Ill Kalp
MiTRAL KAPAK
~ekil 9-8. Mitral ve aort kapaklan (sol ventrikul kapaklan).
Papiller Kaslarm i~levi. ~ekil 9-S'de, korda tendi.ne1er
arac1hg1 ile A-V kapaklann yapraklanna tutunan papiller
kaslar da gortilmektedir. Papiller kaslar, ventrikill du-
van kastld1g1 zaman kas1hrlar, fakat beklenenin tersine,
kapaklann kapanmasma yard1m etmez1er. Bunun yerine,
kapaklann yapraklanm ventriktillerin ic;ine dogru c;ekip,
ventrikiil kas1lmas1 s1rasmda geriye, atriyumlara dogru
c;ok fazla kabarmalanru engellerler. Bir korda tendine
yuuhrsa veya papiller kaslarm biri felc; olursa, kapaklar
ventrikiil kas1lmas1 s1rasmda geriye dogru fazlaca c;1kmt1
yaparlar. Bazen oyle c;ok kabanrlar ki ~iddetli kac;ak mey-
dana gelir. Bu da, ?iddetli ve hatta oltimciil kalp yetmezli-
gine neden olur.
Aort ve Pulmoner Arter Kapaklan. Aon ve pulmoner
arter semilunar kapaklannm c;ah?mas1, A-V kapaklann-
kinden oldukc;a farkhdir. Birincisi, sistol sonundaki yiik-
sek arter basmc;lan, semilunar kapaklann bir c;arpma sesi
c;1kararak h1zli kapanmalanna neden olur, A-V kapaklar
ise c;ok daha yurnu?ak kapamrlar. ikincisi, ac;1khklan daha
kuc;iik oldugu ic;in kanm aort ve pulmoner kapaklardan
fulaulma hm, c;ok daha geni? olan A-V kapaklardaki
h1zdan oldukc;a biiytiktilr. Aynca, semilunar kapaklann
kenarlan h1zli f1rlatma ve h1zh kapanrna nedeniyle A-V
kapaklara k1yasla c;ok daha fazla mekanik a~mmayla kar?1
kar?1yadir. Son olarak , semilunar kapaklarda A-V kapak-
lan destekleyen korda tendineler yoktur. Anatomik yap1-
lanndan ac;1kc;a anla~Ild1gi gibi, aort ve pulrnoner kapak-
lar (~ekil 9-S'in alt kISmmda aort kapag1 ic;in goriildtigi.i
gibi), a?m fiziksel zorlamnalara dayanacak ?ekilde son
derece kuvvetli arna esnek fibroz dokudan yapilrn1~lard1r.
AORT BASINCI EGRiSi
Sol ventrikul kaS1ld1g1 zaman, ventrikul basmc1 aort kapa-
g1 ac;1hncaya kadar hlZla ytikselir. Kapak ac;1ld1ktan sonra
116
ise, ~ekil 9-7'de goriildiigii gibi ventriktil ic;indeki basmc;
<;ok daha yava? ytikselir. <;unkii kan hemen ventrikiiller-
den aorta oradan da sistemik dagttlm arterlerine akar.
Kanm sistol S1Tasmda arterlere girmesi arter duvarlan-
nm gerilmesine ve basmc10 yakla$tk 120 mm Hg'ya ytik-
selmesine neden olur.
Sisto! sonunda sol ventrikiil kan fulatmayi durdurup,
aort kapag1 kapand1g1 zaman ise arterlerin esnek duvarlan
diyastol suasmda bile arterlerde ytiksek bir basmc1 devam
eltirir.
Aort kapag1 kapand1g1 zaman aort basmc1 egrisinde bir
rentih meydana gelir. Bunun nedeni, kapagm kapanma-
smdan hemen once kanm k1sa bir sure ic;in geriye dogru
akmas1 ve soma geri akunm aniden durmas1du.
Aort kapag1 kapandiktan sonra aorttaki basmc;, diyas-
tol boyunca yava? yava$ dii$er, 9iinkil gerilen elastik arter-
lerde depo]anmt$ olan kan slirekli olarak c;evre damarlar
yolu ile venlere geri akar. Ventrikiil yeniden kas1lmadan
once aort basmCI genellikle yakla~1k 80 mm Hg'ya (diyas-
tol basmc1) dii$er, ki bu ventrikiil kas1lmas1 SJrasmda a01t-
ta meydana gelen en yi.iksek basmc; olan 120 mm Hg'nin
(sistol basmc1) iic;te ikisidir.
Sag ventrihill ve pulmoner arterdeki basm<; egrileri aort-
takine benzer. Tek fark , Boltim 14'de tar~ild1g1 gibi ba-
smc;lann aorttakilerin sadece aluda biri kadar olmas1dir.
Kalp Seslerinin Kalbin Pompalama
i~levi ile ili~kisi
Kalbi bir stetoskop i.le dinlerken kapaklann ar,;t.ld1g1111 duy-
may1z, c;i.inki.i nispeten yava$ geli$en bir olay olan ac,:1lma, ses
c,:1karmaz. Ancak, kapaklar kapand1gmda geli~n ani basmc,:
farklarmm kapaklann yapraklannda ve c,:eVTedeki s1V1larcla
neden oldugu titre$imler, gogiiste tum yi:inlerde yaytlan ses-
ler c,;1kanr.
Ventriki.i.ller kas1ld1klan zaman, ilk olarak A-V kapak-
larm kapanmas1 Lie olu$an bir ses duyulur. Frekans1 dii~k,
siiresi nispeten uzun olan bu titre$im, birinci lwlp sesi olarak
bilin_ir. Sistol sonunda aort ve pulmoner kapaklar kaparurken
nispeten h:Jzh bir c;arpma sesi duyulur, c;tinkti bu kapaklar
h12h kaparurlar ve c,:evredekiler k1Sa bir si.ire ir;in titre$iT. Bu
ses ihinci halp sesi olarak bilinir. Kalp sesleri.11in tam neden-
leri Bi:iltim 23'de seslerin stetoskop arac1hg1 ile dinlenmesi ile
baglanuh olarak, aynnus1yla tart1~Ullll~Ur.
Kalbin I~ <;rkt1s1
Kalbin at1m i$i, kalbin her bir kalp aum1 s1rasmda arterlere
kan pompalarken i~e donti~ti.irdi.igi.i enerjinin miktandu. Da-
hiha i$i ise, bir dakikada i~e do11i.i~ti.il'i.ilen enerjinin Loplam
mi.ktan olup, aum ~i ile dakikadaki kalp aum luzmm ~arp1-
mma ~ittir.
Kalp il<i durumla ilgili ~ yapar. ilk olarak, enerjinin ol-
dukc;a bi.iytik bir k1sm1 karu dii~i.ik-basmc;h venlerden ytik-
Ünite /il Kalp

120

100

ô;
:::c Dİ
Aort kap ağ ı
sö
E 80 açılır

C: Eşh acimli
c;;
n:ı /gevşeme
.c 60
:§o Atım h acmi -Eşh acimli
;s
� kasılma
"i:

CI) 40
>
o
en
20
Doluş dö nemi

.:='.�L-�'t::.:::::::=:::;:===b::;:::::=:=��:___ Mitral ka p ak Şekil 9-10. "Hacim-basınç şeması" tek bir kalp dön­
p
ka a nır güsündeki (kırmızı çizgi) ventrikül içindeki hacim ve
0j 1 1 ��� 1!��- basınç değişikliklerini göstermektedir. Gölgeli alan
O 90 110 130 kalp döngüsü sırasında sol ventrikülün yaptığı net dış
Sol ventrikül hacmi (mi) işi (D/) temsil eder.

cimde ve sistolik basınçta meydana gelen değişiklikleri
gösterir.
Evre IV: Eşhacimli gevşeme dönemi. Fırlatma dönemi­
nin sonunda (D noktası; Şekil 9-10), aort kapağı kapa­
nır ve ventrikül basıncı diyastolik basınç değerine geri
döner. Ventrikül hacminde değişim olmadan ventriküliçi
basıncında meydana gelen bu azalma "IV" ile işaretlen­
miş çizgi (Şekil 9-9) ile gösterilmiştir. Böylece ventrikül
başlangıç noktasına geri döner; ventrikülde yaklaşık 50
mililitre kan kalmıştır, atriyum basıncı ise 2-3 mm Hg'ya
yakındır.
Bu işlevsel hacim-basınç şemasının sınırlarını belir­
lediği alan (gölgeli alan, "Dİ" ile işaretli kısım), bir ka­
sılma döngüsü sırasında ventrikülün yaptığı net dış işi
temsil etmektedir. Kalp kasılmasını inceleyen deneysel
çalışmalarda bu şema kalbin yaptığı işi hesaplamak için
kullanılır.
Kalp büyük miktarlarda kan pompaladığı zaman, iş şe­
masının alanı daha fazla genişler. Yani, ventrikül diyastol
sırasında daha çok kanla dolduğu için alan daha fazla sağa
doğru genişler, daha büyük bir basınçla kasıldığı için daha
çok yukarı çıkar. Ventrikül-özellikle eğer sempatik sinir
sistemi uyarısı ile aktivitesi artmış ise- daha küçük hacim­
lere inerek kasıldığında ise alan genellikle sola doğru çok
daha fazla genişler.
Önyük ve Artyük Kavramları. Kasın kasılma özellikle­
rini değerlendirirken, kasılmaya başladığında kas üzerin­
deki gerimin derecesinin yani önyükün ve kasın kasılma
kuvvetini hangi yüke karşı kullandığının yani artyükün
belirlenmesi önemlidir.
118
Kalp kasılması için, önyük, genellikle ventrikülün
dolduğu andaki diyastol-sonu basıncı olarak kabul edi­
lir.
Ventrikül için artyük ventrikülden çıkan aorttaki ba­
sınçtır. Bu, Şekil 9-9'da hacim-basınç şeklinin Evre III eğ­
risinin ifade ettiği sistol basıncına eşittir (Artyükün bazen
basınç yerine kabaca dolaşımdaki direnç olduğu kabul
edilir).
Önyük ve artyük kavramlarının önemi şudur; kalbin
veya dolaşımın pek çok işlev bozukluğunda ventrikülün
dolması sırasındaki basınç (önyük), ventrikül kasılması­
nın karşısındaki arter basıncı (artyük) veya her ikisi bir­
den normal değerlerinden çok büyük bir ölçüde değişirler.
Kalp Kasılması için Gereken Kimyasal Enerji: Kalbin
Oksijen Kullanımı
Kalp kası, iskelet kası gibi, kasılma işini yapmak için kimya­
sal enerji kullanır. Bu enerjinin yaklaşık olarak yüzde 70-90'1
yağ asitlerinin oksidatif metabolizmasından, yüzde 10-30'u
laktat ve glikoz başta olmak üzere diğer besin maddelerinden
elde edilir. Dolayısıyla, kalbin oksijen tüketim hızı, kalp işi­
ni yaparken serbestlenen kimyasal enerjinin mükemmel bir
ölçüsüdür. Bu enerjinin serbestlenmesine neden olan çeşitli
kimyasal tepkimeler, Bölüm 68 ve 69'da tartışılmıştır.
Deneysel çalışmalar kalbin oksijen tüketiminin ve kasıl­
ma sırasında harcanan kimyasal enerjinin Şekil 9-9'nin top­
lam gölgeli alan ile doğrudan ilişkili olduğunu göstermiştir.
Bu gölgeli kısım, daha önce açıklandığı gibi dış işi (Dİ) ve PE
olarak işaretlenmiş potansiyel enerji adı verilen ek bir bölümü
 BÖLÜM 9
içerir. Potansiyel enerji, eğer ventrikül her bir kasılmada boş­
luğunda bulunan tüm kanı tamamen boşaltacak olsa bunu
gerçekleştirmek için ventrikülün kasılmasıyla olacak ek işi
temsil eder.
Oksijen tüketiminin, ayrıca, kalp kasının kasılması sı­
rasında oluşan gerim ve kasılmanın devam ettiği zamanın
süresinin çarpımı ile yaklaşık olarak orantılı olduğu gösteril­
miştir; buna gerim-zaman indeksi adı verilir. Sistolik basınç
yükseldiğinde gerim de yüksektir ve buna bağlı olarak daha
fazla oksijen kullanılır. Ayrıca, kasılma sırasındaki kalp kası
geriminin, basınç ile ventrikül çapının çarpımı ile orantılı
olması nedeniyle, ventrikül anormal olarak genişlediği za­
man normal sistolik basınçlarda bile çok daha fazla kimyasal
enerji harcanır. Bu durum, özellikle kalp ventriküllerinin ge­
nişlediği kalp yetmezliğinde önemli hale gelir ve paradoksal
olarak, belirli bir miktarda iş yapmak için gereken kimyasal
enerji miktarı, kalbin yetmezlik durumunda olmasına rağ­
men, normalden fazladır.
Kalp Kasılmasının Verimliliği. Kalp kası kasılırken kul­
lanılan kimyasal enerjinin çoğu ısıya, çok küçük bir kısmı
ise yapılan işe dönüştürülür. İşin, harcanan toplam kimyasal
enerjiye oranına kalp kasılmasının verimliliği veya sadece kal­
bin verimliliği denilir. Normal bir kalbin en yüksek verimliliği
yüzde 20 ile 25 arasındadır. Kalp yetmezliğinde bu verimlilik
yüzde 5-l0'a kadar düşebilir.
KALBİN POMPALAMA İŞLEVİNİN
DÜZENLENMESİ
Dinlenme halindeki bir kişide, kalp dakikada yalnızca
4-6 litre kan pompalar. Şiddetli egzersiz sırasında, kalbin
bu miktarın dört ile yedi katını pompalaması gerekebi­
lir. Kalbin pompaladığı hacmin düzenlenmesi başlıca iki
yolla olur: (1) Kalbe dolan kanın hacmindeki değişiklik­
lere cevap olarak kalbin pompalama işlevinin intrensek
düzenlenmesi ve (2) kalbin pompalama kuvvetinin ve hı­
zının otonom sinir sistemi ile düzenlenmesi.
KALBİN POMPALAMA İŞLEVİNİN İNTRENSEK
DÜZENLENMESİ-FRANK-STARLİNG
MEKANİZMASI
Bölüm 20'de, kalbin bir dakikada pompaladığı kanın
miktarını çoğu zaman, venlerden kalbe dolan kanın mik­
tarı olan venöz dönüşün belirlediğini öğreneceğiz. Yani,
vücuttaki her çevre doku, kendi kan akımını denetler
ve tüm bölgesel kan akımları toplanarak venler yoluyla
sağ atriyuma döner. Kalp ise gelen bu kanı kendiliğinden
sistemik arterlere pompalar, böylece kan tekrar dolaşıma
katılır.
Kalbin gelen kanın hacminde meydana gelen değişik­
liklere karşı gösterdiği intrensek uyum sağlama yeteneği­
ne, yüzyıl önce yaşamış iki büyük fizyolog, Otto Frank ve
Kalp Kası; Bir Pompa Olarak Kalp ve Kalp Kapaklarının İşlevi
Ernest Starling'in anısına, kalbin Frank-Starling mekaniz­
ması adı verilir. Frank-Starling mekanizması temel olarak,
kalp kası dolma sırasında ne kadar çok gerilirse, kasılma
kuvvetinin ve aorta pompalanan kanın miktarının da o
kadar büyük olacağı anlamına gelir. Diğer bir deyişle, fiz­
yolojik sınırlar içerisinde kalp, venler aracılığıyla kendisine
dönen kanın tamamını pompalar.
Frank-Starling Mekanizmasının Açıklaması Nedir?
Ventriküllere daha fazla kan akışı olduğunda, kalp kası
daha çok gerilir. Bu ise, kasın daha büyük bir kuvvetle ka­
sılmasına neden olur; çünkü aktin ve miyozin iplikçikleri
kuvvet oluşumu için gereken optimum örtüşmeye yak­
laşırlar. Dolayısıyla pompalama kuvveti artan ventrikül,
fazla kanı kendiliğinden arterlere pompalar.
Optimum boya kadar gerilen bir kasın, daha büyük
bir iş yaparak kasılabilme yeteneği sadece kalp kasının
değil Bölüm 6'da açıklandığı gibi tüm çizgili kasların
özelliğidir.
Kalbin hacmi arttığında, kalp kasının gerilmesi gibi
önemli bir etkinin yanı sıra, kalbin pompalama gücünü
artıran bir başka faktör daha vardır. Sağ atriyumun du­
varındaki gerilmenin, kalp hızını doğrudan yüzde 10-20
oranında artırması da bir dakikada pompalanan kanın
miktarının artmasına yardım eder, ancak bu etkinin kat­
kısı Frank-Starling mekanizmasından çok daha azdır.
Ventrikül İşlevi Eğrileri
Ventrikülün kan pompalamadaki işlevsel yeteneğini ifade
etmenin en iyi yollarından biri ventrikül işlevi eğrileridir.
Şekil 9-ll'de atım iş eğrisi adı verilen bir çeşit ventrikül
işlevi eğrisi görülmektedir. Atriyum basıncı arttıkça, atım
işinin de, ventriküllerin pompalama yeteneğinin sınırına
ulaşıncaya kadar arttığına dikkat ediniz.
Şekil 9-12'de ventrikülün hacim debisi eğrisi adı ve­
rilen başka bir çeşit ventrikül işlev eğrisi görülmektedir.
Sol ventrikül Sağ ventrikül
atım işi
(gram-metre)
atım işi
(gram-metre)
40
30
20
10
o --...-----,,---.--......-- o -t--r--�-"""T'""--.--
0 10 20 O 10 20
Sol atriyum Sağ atriyum
ortalama basıncı ortalama basıncı
(mmHg) (mm Hg)
Şekil 9-11. Köpeklerden kaydedilen sol ve sağ ventrikül işlev eğrile­
ri, ventrikül atım işinin, sol ve sağ atriyum ortalama basınçlarının bir
fonksiyonu olduğunu göstermektedir. (Veriler: Sarnoff SJ: Myocardial
contractility as described by ventricular function curves. Physio/ Rev
35:107, 1955'den)
119
Ünite il/ Kalp
15
Sol ventrikül
o -1---�-------.---r----�---,
-4 O +4 +8 +12 +16
Atriyum basıncı (mm Hg)
Şekil 9-12. Köpeklerden ve insanlardan elde edilmiş verilerin kullanıla­
rak uyarlanan dinlenme halindeki normal insan kalbinin yaklaşık sağ ve
sol ventrikül hacim debisi eğrileri.
Sempatik sinirler
Şekil 9-13. Kalbin sempatik ve parasempatik sinirleri. (Kalbe giden
vagus sinirleri parasempatik sinirlerdir.) A-V, atriyoventriküler; S-A, si­
noatriyal.
Hayvan deneylerinden uyarlanan değerlere dayanan bu
iki eğri, insan kalbinin her iki ventrikülünün işlevlerini
temsil etmektedir. Atriyumlardan birinin basıncı artınca,
buna karşılık gelen ventrikülün bir dakikada pompaladığı
hacim de artar.
Bu nedenle, ventrikül işlevi eğrileri kalbin Frank­
Starling mekanizmasını ifade etmenin başka bir yoludur.
Yani, ventriküller daha yüksek atriyum basınçlarına yanıt
olarak dolduğunda, ventrikülün hacmi ve kalp kasılması­
nın kuvveti artar; bu da kalbin daha fazla miktarda kanı
arterlere pompalamasına neden olur.
Kalbin Sempatik ve Parasempatik Sinirler
Tarafından Kontrolü
Kalbin pompalama etkinliği, Şekil 9-13'de gösterildiği
gibi, kalbe uyarım sağlayan çok sayıda sempatik ve para­
sempatik (vagus) sinirin kontrolü altındadır. Belirli bir at-
120
riyum basıncında, kalbin bir dakikada pompaladığı kanın
miktarı (kalp debisi) sempatik uyarıyla çoğu zaman yüzde
lO0'den daha fazla artabilir. Bunun aksine, vagus (para­
sempatik) uyarıları kalp debisini neredeyse sıfıra kadar
düşürebilir.
Kalbin Sempatik Sinirler Tarafından Uyarılma Me­
kanizmaları. Kuvvetli sempatik uyarılma, genç erişkin
insanlarda dakikada 70 atım olan normal kalp hızını
180-200 hatta nadiren 250 atıma kadar artırabilir. Ayrıca,
sempatik uyarılma kalp kasılmasının kuvvetini normalin
neredeyse iki katına çıkararak pompalanan kanın hacmi­
ni ve fırlatma basıncını da artırırlar. Bu nedenle, sempatik
uyarılma daha önce tartışılan Frank-Starling mekanizma­
sının kalp debisinde neden olabileceği artışa ek olarak,
maksimum kalp debisini çoğu zaman iki ile üç katı kadar
daha artırabilir.
Bunun aksine, kalbe giden sempatik sinirler inhibe
edilerek, kalbin pompalama gücü orta derecede azaltıla­
bilir. Normal koşullarda, kalbi uyaran sempatik sinir lifle­
ri sürekli olarak yavaş bir hızda uyarı yaparak, pompala­
mayı, sempatik uyarılma olmadan gerçekleşecek olandan
yaklaşık yüzde 30 fazla bir değerde sürdürür. Dolayısıyla,
sempatik sinir sisteminin aktivitesi normalin altına indi­
ğinde, hem kalp hızı hem de ventrikülün kasılma kuvveti
azalır ve kalbin pompalama gücü normalin yüzde 30 ka­
dar altına düşer.
Kalbin Parasempatik (Vagus) Sinirler Tarafından
Uyarılması Kalp Hızını ve Kasılma Kuvvetini Azaltır.
Vagus sinirleri ile kalbe ulaşan parasempatik sinir lifleri­
nin kuvvetli uyarıları, kalp atımlarını birkaç saniye sürey­
le durdurabilir, fakat daha sonra kalp genellikle "kaçar"
ve parasempatik uyarılar devam ettiği sürece 20-40 atım/
dk hızında atar. Ek olarak, kuvvetli vagus uyarıları kalbin
kasılma kuvvetini yüzde 20-30 oranında azaltabilirler.
Vagus lifleri kalbin güçlü kasılmasının meydana gel­
diği ventriküllerden çok başlıca atriyumlara yayılırlar. Bu
dağılım, vagus uyarılarının neden kalp kasılmasının kuv­
vetinde büyük bir azalma yapmak yerine esas olarak kalp
hızını azalttığını açıklar. Yine de, kalp hızındaki büyük
düşüş kalbin kasılma kuvvetindeki hafif azalmayla bir
araya geldiğinde ventriküllerin pompalama gücü yüzde
50 veya daha fazla azalabilir.
Sempatik ve Parasempatik Uyarılmanın Kalp İşlevi
Eğrisine Etkisi. Şekil 9-14'de dört kalp işlevi eğrisi gö­
rülmektedir. Bunlar Şekil 9-12'deki ventrikül işlevi eğri­
lerine benzerdir. Fakat, tek bir ventrikülün değil de tüm
kalbin işlevini temsil ederler; sağ kalbin girişindeki sağ
atriyum basıncı ile sol ventrikülden aorta atılan kalp debi­
si arasındaki ilişkiyi gösterirler.
Şekil 9-14'deki eğriler, belli bir sağ atriyum basıncın­
da, artan sempatik uyarılmanın kalp debisini artırdığını,
artan parasempatik uyarılmanın ise azalttığını gösterirler.
 BOLOM 9
En yOksek sempatik
25 ~ nlma
20
~ -0
~ 15 Normal sempatik
uyanlma
:::!.
·0
i
'0 10
S1f1r sempatik
a. uyanlma
~ (Parasempatik
uyanlma)
5 yOkO, kalp debislni belirgin derecede azalt1r.
0 I ,,.11,......- 1 1
-4 0 +4 +8
Sag atrlyum basmc1 (mm Hg)
$ekil 9-14. Farld1 derecelerdeki sempatik ve parasempatik uyanlann,
kalp debisi egrisi Ozerine etkisi.
Otonom sinir sisteminin uyanlmasmm neden oldugu
debi degi$iklikleri, kalbin hem hrzinda hem de kas rlma kuv-
vetinde meydana gelen degisikliklere baghdu.
POTASYUM VE KALSiYUM iYONLARININ
KALP iSLEViNE ETKiSi
Bolum S'de zar polansiyelleri taru~1hrken, potasyum
iyonlannm zar poLansiyelleri tizerinde belirgin etkile-
rinin olduguna ve Boliim 6'da ise kalsiyum iyonlannm
kas kas1lmasmm ba~lat1lmasmda ozellikle onemli bir rol
oynadiklanna i$arel edilmi$tir. Dolayis1yla, bu ild iyonun
hticred1$1 SlVllardaki yogunluklanmn kalbin pompalama
giicii iizerinde de onemli etkileri olmas1 beklenir.
Potasyum iyonlarmm Etkisi. Hucre~1 siv1lardaki a$m
potasyum, kalbin fazlas1yla geni$ ve gev$ek hale gelme-
sine ve kalp hmmn yava~lamasma neden olur. Buytik
miktarlarda potasyum, ayn1 zamanda kalp uyansmm A-V
demeti yolu ile atriyumlardan ventrikullere iletilmesine
de engel olabilir. Potasyum yogunlugunun yalmzca 8-12
mEq/L'ye (normal degerin iki veya il<;: kati) ytikselmesi,
kalbi c;ok zayu dli$iirebilir, ritiro bozukluklanna ve oltime
neden olabilir.
Bu etkiler, lusmen hticred1~1 s1V1lardaki ytiksek potas-
yum yogunlugunun Bolilm S'de ac;1kland1gi gibi kalp kas1
liflerinin dinlenim zar potansiyelini azaltmasma baghd1r.
Yani, hticred1$1 siv1daki yi.iksek potasyum konsantrasyo-
nu, kismen hi.icre zarm1 depolarize ederek zar potansiye-
linin daha az negatif olmasma neden olur. Zar potansiyeli
azalmca aksiyon potansiyelinin ~iddeti de azalrr, ki bu
kalp kas1lmasm1 giderek daha zayif dti~i.irlir.
Kalp Kasi; Bir Pompa Olarak Kalp ve Kalp Kapaklarmm i~levi
Normal aral1k
-
~
i5
~ 4
]l 3
.g
2
Q,
iv
~
0 +------r----.----,,----,------,j--
0 50 100 150 200 250
Arter Basmc, (mm Hg)
$ekil 9-15. Kalp debisi 160 mm Hg basin~ dOzeyine kadar sabittir.
Yalnizca arter basinci normal sintrlann OstOne ~1kt191nda artan basin~
Kalsiyum iyonlannm Etkisi. Artan kalsiyum iyonlan,
potasyum iyonlanmn tam tersi etkiler yaparak, kalbi spas-
tik kastlmaya dogru gottirtirler. Bunun nedeni, kalsiyum
iyonlannm bu bolumde daha once ac;1kland1g1 gibi kalp
kas1lmasmm ba~lattlmasmda dogrudan etkili olmas1du.
Bunun aksine, kalsiyum iyonlanmn eksikligi., ytiksek
potasyumun etkisine benzer ~ekilde, kalbin zayiflamas1-
na neden olur. Neyse ki, kalsiyum iyonlanmn kan di.izeyi
normalde i;ok dar s1mrlar ic;erisinde tutulur. Dolay1S1yla,
normalin d1~mdaki kalsiyum yogunluklanmn kalbe etki-
leri nadiren klinik onem kazan 1r.
SICAKLIGIN KALP 0ZERiNDEKi ETKiSi
Vi.\cut s1cakhgmdaki artl~, omegin ki~inin ate~i ytikseldigi.
zaman gozlenen SJcakhk art1~1, kalp hmm btiytik oranda,
hatta bazen normal luzm iki katma kadar artmr. Dti~tik
s1caklik kalp hlZlm btiytik oranda azalm, oyle ki bir ki-
~inin vi.icut sicakhg1 15,5-21,1°( arasmda olup hipoter-
mi nedeniyle olume yakla$Ug1 zaman, kalp hm dakikada
birkac; acrma kadar dti$er. Bu etkiler olastl1kla, 15mm kalp
kas1 zannm kalp h!Zlm belirleyen iyonlara olan gec;irgen-
ligini artirarak, kendi kendine uyanlma slirecini luzlan-
dirmasma baghdu.
Egzersizde oldugu gibi, s1cakl1gm orta derecede art-
mas1 kalbin kasilma kuvvetini c;ogu zaman gec;ici olarak
artmr, fakat s1cakhgin uzun sure yiiksek kalmas1, kalbin
metabolik sistemlerini ttiketerek zamanla gui;:si.izluge ne-
den olur. Bu nedenle kalbin optimum i~lev gormesi btiytik
olc;ude, vticut s1cakhginm Boltim 74'de ac;1klanan s1cak-
hk kontrol mekanizmalanyla uygun bic;imde kontroli.ine
baghdrr.
ARTER BASINCI YOKONON (BELLi BiR SINIRA
KADAR) ARTMASI KALP DEBiSiNi AZALTMAZ
~el<ll 9-15'de, ortalama arter basmc1 yakla~1k 160 mm
Hg'nin Uzerine <;1kmadig1 lakdirde, aorttaki arter basm-
c1nu1 artlnasmm kalp debisini azaltmad1g1 goli.\lmektedir.
Diger bir de~le, kalbin normal sistolik aner basirn;lann-
121
Onite Ill Kalp
daki (80-140 mm Hg) normal ~leyi~i s1rasmda kalp de-
bisi, neredeyse tamamen , kanm vUcut dokulanndan ne
kadar kolayltkla ge<;tigine bagltdir, ki bu da kamn kalbe
venoz diini.i~i.inii belirler. Bu mekanizma, Boliim 20'nin ana
konusudur.
Kaynaklar
Bers OM, Shannon TR: Calcium movements inside the sarcoplas-
mic reticulum of cardiac myocytes. J Mot Cell Cardiel 58:59,
2013.
Chant ler PD, Lakatta EG, Najjar 55: Arterial-ventricular couplin g:
mechanistic insights into cardiovascular performance at rest and
during exercise. J Appl Physiol 105:1342, 2008.
Cingolani HE, Perez NG, Cingolanl OH, Ennis IL: The Anrep
effect: 100 years later. Am J Physiol Heart Circ Physlol 304:H175,
2013.
Couchonnal LF, Anderson ME: Th e role of calmodulin kinase II in myo-
cardial physiology and disease. Physiology (Bethesda) 23: 151, 2008.
Doenst T, Nguyen TD, Abel ED: Cardiac metabolism in heart
failure: implications beyond ATP production. Circ Res 113:709.
20 13.
Elsner D, Caldwell J, Trafford A: Sarcoplasmic ret iculum Ca-ATPase
and heart failure 20 years later. Circ Res 113:958, 2013.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac
Output and Its Regulation, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1973.
122
Ibrahim M, Gorelik J, Yacoub MH, Terracciano CM: The structure and
function of cardiac t-tubules in health and disease. Proc Biol Sci
278:2714, 2011.
Kho C, Lee A, Hajjar RJ: Altered sarcoplasmic reticulum calcium
cycling-targets for heart failure therapy. Nat Rev Cardiol 9:717,
2012.
Korzick DH: From syncytlum to regulated pump: a cardiac muscle cel-
lular update. Adv Physlol Educ 35:22, 201 1.
Luo M, Anderson ME: Mechanisms of altered Ca2• handling In heart
failure. Circ Res 113:690, 2013.
Mangon! ME. Nargeot J: Genesis and regulation of the heart automa-
tlcity. Physlol Rev 88:919, 2008.
Marks A R: Calcium cycl ing proteins and heart failure: mechanisms and
therapeutics. J Clln Invest 123:46, 2013.
Puglisi JL, Negroni JA, Chen-lzu Y, Bers DM: The force-frequency re-
lationship: Insights from mathematical modeling. Adv Physic! Educ
37:28. 2013.
Sarnoff SJ: Myocardial contractllity as descri bed by ventricular function
curves. Physiol Rev 35:107, 1955.
Solaro RJ, Henze M, Kobayashi T: Integration of troponln I phospho-
rylation with cardiac regulatory networks. Circ Res 112:355, 2013.
Starling EH: The Unacre Lecture on the Law of t he Heart. London:
Longmans Green, 19 18.
ter Keurs HE: The interaction of Ca 2• with sarcomerlc proteins: role
In function and dysfunction of the heart. Am J Physlol Heart Circ
Physiol 302:H38, 2012.

Kalbin Ritmik Uyar1lmas1
1nsan kalbi, duzen li arali klarla kendiliginden-uyanlmas1
ve her gun yakla~ik 100.000 kere ya <la insan ya~am1
boyunca ortalama 3 trilyon kere tekrar eden kas1lmas1
i<;in ozel bir sisteme sahiptir. Bu etkileyici ozellik, (1)
kalp kasmm ritmik kas1lmasm1 saglamak ic;in ritmik
elektrik uyanlan doguran ve (2) bu uyanlan h1zla kalbin
her yanma ileten bir sistem arac1bg1yla gen;;ekle~lirilir. Bu
sistem duzgun olarak i;alI~ug1 zaman atriyumlar, ventri-
kullerden yakla~ik 1/6 saniye once kasilir. Bu da ventri-
kullerin kam akcigerlere ve c;evre dola~1ma pompalamadan
once dolmalanm saglar. Sistemin bir ba~ka onemli ozel-
ligi, ventriki.\llerin ti.\m bolgelerinin hemen hemen aym
anda kas1lmas1m saglamas1dir ki, bu da ventrikul bo~luk-
lannda yeterli basmcm olu~mas1 ic;in gereklidir.
Kalbin bu ritmik ve iletici sistemi kalp hastahklan ile
ozellikle de yetersiz koronet kan ak1mma bagh kalp
clokusu iskemisi ile, kolayhkla hasar gortir. Sonuc;, c;ogu
zaman kalp ritminin duzensizl~mesi veya kalp bo~lukla-
nnm yanh~ s1ralamayla kastlmas1d1r ve kalbin bir pompa
olarak etkinligi c;ogu zaman cidcli bic;imde, hatta olurne
bile neden olabilecek kaclar etkilenir.
KALBiN OZELLE$Mi$ UYARI VE iLETi
SISTEMi
Kalbin kasilmalanm duzenleyen ozelle$m~ uyan ve ileti
sistemi ~ekil 10-l'de gorulmektedir. $ekilde normal
ritmik uyanlan doguran sinus dugumu (aym zamanda
sinoatriyal veya S-A dtigi.im olarak da adland1ril1r); uya-
rilan sinus dugi.imi.tnden atriyoventrikuler (A-V) dugume
ileten dugi.imleraras1 yollar; atriyurnlardan gelen uyanla-
nn ventriktillere gec;i~ini geciktiren A-V di.igum; uyanlan
atriyumlardan ventrikullere ileten A-V demet; kalp uya-
rilanm ventrikullerin butun bolgelerine ileten sol ve sag
Purkinje lifi demet dallan gorulmektedir.
SiNOS (SiNOATRiYAL) D0G0M0
Sinus di.igumu, (sinoatriyal diigiim de denir) kuc;uk, yass1,
elips $eklinde, ozelle$m~ bir kalp kas1 ~erididir; yakla~1k
3 milimetre ge~liginde, 15 lnilimetre uzunlugunda ve l
milimetre ka1Inl1gmdad1r. Sag atriyumun superiyor
BOLUM 10
posterolateral duvannda, vena kava superiyorun agzmm
hemen allmda ve hafifc;e lateralinde yerle~mi$tir. Bu
di\gi.imun lifleri hemen hemen hii; kas1 labilir kas ipliki;igi
ic;ermezler; <;evrelelindeki 10-15 mikrometre c;aph
atriyum kas1 Wleri.nden farkh olarak, her birinin c;ap1
sadece 3-5 mikrometredir. Ancak, sinus dugumuni.ln
lifleri dogrudan dogruya atriyum kas1 liflerine baglamr-
lar; oyle ki sinus di.lgumunde ba9layan her aksiyon potan-
siyeli derhal atriyum kasmm duvanna yaythr.
SinUs Liflerinin Kendiliginden Olu~an
Elektriksel Ritmi
Baz1 kalp liCTerinin kendiliginden-uyanlma ozelligi vard1r
ki, bu otomatik ritmik ate~lemelere ve kas1lmalara neden
olabilen bir suw;tir. Bu yetenek, ozellikle sini.ls dugumu
liflerini de ic;eren, kalbin ozelle~mi~ ileti sisteminin lifleri
i<;in gec;erlidir. Bu nedenle, bu boltimde daha soma aynn-
uh olarak taru$1lacagi gibi, kalbin tamammm aum hmm
normalde sini.is dugumu belirler. Oncelikle bu kendili-
ginden olu~an ritrni ac;1klayahm.
Sinus Di.igumii Ritminin Mekanizmas1. De; kalp atum
suresince bir sinus dugumi.i lifinin ic;inden kaydedilen
aksiyon potansiyelleri, ~ekil 10-2'de tek bit ventrikiil kas
lifi aksiyon potansiyeh ile kar~1la~trrmah olarak gosteril-
mi~tir. Sini.is di.igumu lifinin "dinlenim zar potansiyeli-
nin" at~lerneler arasmda, yakla~1k -55 ila - 60 milivolt
civannda negatif olduguna, buna kar$1hk ventrikul
kasmm lifinde -85 ila -90 milivolt olduguna dikkat
ediniz. Bu degerin daha az negatif olmasmm nedeni sinus
liflerinin hticre zarlannm dogal yap1s1mn sodyum ve kal-
siyum iyonlanm s1zdmnas1, giten sodyum ve kalsiyum
iyonlannm ta$1d1g1 pozitif yuklerin de hucreic;irtin nega-
ti(ligini bir miktar notralize etmesidir.
Sinus dtigumu lillerinin ritmini ac;1klamaya c;ah~ma-
dan once Bohim 5 ve 9'daki tart1~malardan kalp kasmda
aksiyon potansiyelini olu~turan voltaj degi~ikliklerinin
meydana gelmesinde tic; tur zar lyon kanahmn onemli
gorevleri oldugunu haurlaym1z. Bunlar; (1) lnzli sodyum
hanallan (2) L-tipi kalsiyum hanallan (yava~ sodyum-hal-
siyum hanallan) ve (3) potasyum hanallandir.
123
Unite Ill Kalp

daha uzun siireyle, yakla~tk - 55 milivolttan daha az

negatif bir degerde kaldtg1 z.aman, hiicre zanmn ic;: 1.us-
mmda bulunan ve h1zh sodyum kanallanm kapatan inak-
tivasyon kaptlarmm kapanmas1 ve o konumda kalmas1dtr.
Dolayis1yla yalmzca yava~ sodyum-kalsiyum kanallan
ac;:1labilir (yani "aktive olabilir") ve boylece aksiyon
potansiyeliolu~turabilirler. SonU<; olarak, atriyal diigi.imtin
Sinus
dugumu aksiyon potansiyeli ventrikiil kasmdakine k1yasla daha
yava~ gel~ir. Aynca, aksiyon potansiyeli olu$tuktan sonra,
Dugumler Sol potansiyelin negatif clegerine geri donmesi de, ventriki.il
aras1yollar demet lifindeki gibi ani degil, yava?c;:a olur.
dah
A-V Sinus Dugi.imu Liflerinin Kendiliginden-Uyarilmas1.
dugumu
~u ~~f I
Sag
demet Siniis diigiimii liflerinin d1~mdaki pozitif sodyum iyon-
dah lan, hi.icred~1 s1V1daki yuksek sodyum iyonu yogunlugu
nedeniyle, heni.iz apk olan ba21 sodyum kanallanndan
i<;eri s1zma egilirnindedirler. Bu nedenle, pozitif yuklu
sodyum iyonlannm kalp atunlan arasmda i~eri akmas1,
dinlenim zar potansiyelinde yava~c;:a, pozitif yonde bir
~ekil 10-1. Kalbin sinus dugumu ve Purkinje sistemi. Aynca atriyo-
ventrikuler (A-V) di.igum, atriyumun dugumleraras1yollan ve ventrikul- artJ~a neden olur. ~ekil 10-l'de g<irUldUgti gibi, "dinle-
lerdeki demet dallan da gosterilmi}tir. nim" potansiyeli iki kalp aum1 arasmda yava~ yava~ yuk-
selir ve daha az negatif olur. Potansiyel yakla$1k -40
milivolt degerindeki e~ik voltaja ula$t1g1 zaman, L-tipi
+20 l Ate~leme i9in
e~ik deger
SinOs
dogomo lift
kalsiyum kanallan "aktive" olur ve b<iylece aksiyon
Q I potansiyelini olu~tururlar. Dolayis1yla, esas olarak sinus
di.igi.imi.i lillerinin dogasmda var olan sodyum ve kalsi-
yurn iyonlanm s12drrma ozelligi, litlerde kendiliginden-
~ uyanlmaya neden olur.
i-4° I~ Sodyum ve kalsiyum iyon.lanna olan bu s12d1Tma

-80 1 "Dinlenim
potansiyeli"
0 2 3
Saniye
~ekil 10-2. Bir sinus dugumi) lifinin ritmik ate~lemeleri. Aynca sinus
di.igi.imi.ini.in aksiyon potansiyeli, bir ventrikul kas1 lifininki ile kar?1la?•
tmlm1~t1r.
Pozitif yi.iklii sodyum iyonlanmn, birkac;: 1/10.000
saniye sUresince ac;:tk kalan h1zlt sodyum kanallanndan
gec;:erek htzla lif ic;:ine akmalan, ventrikiil kasmdaki
aksiyon potansiyelinin lllzh, dikensi yukseli$inden
sorumludur. Daha yava$ ac;:1lan ve yakla$tl< 0,3 saniye ac;:1k
kalan yava$ sodyum-kalsiyum kanallan ise, ventrikiildeki
aksiyon potansiyeli "plato"sunun ba$hca sorumlusudur.
Son olarak, potasyum kanallarmm ac;:1lmas1 btiyiik mik-
tarlarda potasyum iyonunun lif zanndan gec;:erek d1.$anya
dogru difuze olmasm1 saglar ve zar potansiyelini dinle-
nim duzeyine geri dondiiriir.
Ancak bu kanallann sinus diigiimii lifincleki gorevi
farkhdtr, c;:unkU "dinlenim" potansiyeli daha az negatiftir;
ventrikul kas1 lifinde - 90 mViken diigiim lifinde yalmzca
- 55 milivolttur. - 55 milivoltta h1zh soclyum kanallan
c;:ogunlukla "inaktive olmu~lardir" , yani kapanm~lardtr.
Bunun nedeni, zar potansiyelinin birkac; milisaniyeden
124
neden sinus diigi.imi.i lillerinin daima depolarize kalma-
sma yo! ac;:maz? Aksiyon potansiyeli suasmda meydana
gelen iki olay bu $ekilde silrekli depolarize bir durumda
kalmay1 engeller. Birincisi, L-tipi kalsiyum kanallan, a~tl-
dtktan yakla$1k 100-150 milisaniye sonra inaktive olurlar
(yani kapamrlar). ikincisi, hemen hemen aym anda c;:ok
say1da potasy um kanah ac;:thr. Dolayis1yla, pozitif kalsi-
yum ve sodyum iyonlanmn L-tipi kalsiyum kanallann-
dan ic;:eri ak~lan dururken, ayn1 zamanda biiyiik
miktarlarda pozitif potasyum iyonu da liften dl$an dogru
difilze olur. Bu iki etki hticreic;:i potansiyelini tekrar din-
lenimdeki negatif <legerine indirir ve dolay1s1yla aksiyon
potansiyeli son bulur. Dahas1 potasyum kanallan birkac;:
1/10 saniye daha ac;:1k kabr, pozitif yi.ikler bir sure daha
hticrenin d1.$ma GLkmaya devam eder; sonuc;:ta lif ic;:inde
fazla negatiflige neden olur ki, buna hipe:rpolarizasyon ad1
verilir. Ba$lang1c;:ta hiperpolarizasyon durumu, aksiyon
potansiyelinin sonunda "dinlenim" zar potansiyelini yak-
la?tk - 50 ila - 60 milivolta kadar indirir.
Bu yeni hiperpolarizasyon clurumu neden siirekli koru-
namaz? Nedeni, aksiyon potansiyelinin sona ennesini
izleyen birkac;: 1/10 saniye s1rasmda, giderek daha <;ok
potasyum kanalmm kapanmas1drr. ic;:eriye s1zan sodyum
ve kalsiyum iyonlan, bir kez daha potasyum iyonlanmn
ch$8 ak1?mm ustesinden gelerek "dinlenim" potansiyelinin
yukan dogru kaymasma neden olurlar. Sonuc;:ta, potansiyel
yakla$1k -40 milivoltta ate~leme iGin gerekli olan ~ik

degere ula$ir. Bundan sonra bi.itiin bu olaylar yeniden
ba!;,lar: kendiliginden-uyanlma ile aksiyon potansiyeli olu~-
mast, aksiyon potansiyelinin sonlanmas1, aksiyon potansi-
yelini izleyen hiperpolarizasyon, "dinlenim" potansiyelinin
e~k degere dogru kaymas1 ve sonrasmda ycni bir dongi.iyi.i
ba$1atacak olan yeniden-uyanlma. Bu si.ire<; bir insanm
hayau boyunca durmaksizm devam eder.
D0G0MLERARASI VE ATRiYUMLARARASI
YOLLAR KALP UYARILARINI
ATRiYUMLARDAN YAYAR
Sini.is di.igi.imi.i lilleriniu ui;lan, bunlan c;evreleyen aLri.yum
kas1 lifleri ile dogrudan birl~ir. Dolay1s1yla, sini.is dUg-U-
mi.inde dogan aksiyon potansiyelleri atriyum kas1 liflerine
dogru hareket ederler. Aksiyon potansiyelleri bu yolla
atriyumun kas kUtlesinin tiimi.ine ve oraclan da en
sonunda A-V dUgUmUne yay1htlar. Pek <;ok atriyum
kasmda ileti lu.z1 yaklas1k 0,3 m/sn'dir, ancak atriyum
liflerinin birkac; ki.ic;i.ik demetinde ileti daha h1zhd1r, yak-
la~1k 1 m/sn. Bunlardan, on (anteriyor) atriyumlararas1
Jerit ad1 verilen bir tanesi, alriyumlann on duvarlanndan
gec;erek sol atriyuma ula~ir. Aynca ~ekil 10-1 ve 10-3'te
gosterildigi gibi atriyumlann anteriyor, lateral ve posteri-
yor duvarlanndan k1vnlarak gec;en ve A-V di.igi.imde son-
lanan i.ic; ki.i<;i.ik demeL daha olup, bunlar s1ras1yla, on, orta
ve arka diigiimleraras1 yollar olarak bilinirler. Bu ~eritler-
deki iletimi.n daha h1zh olmasmm nedeni ozelle!;,mi~ ileti
liflerinin bulunmas1d1r. Bu lifier, a!;,ag1da tart1$1ldtg1 gibi,
ventriki.illerin daha da h1zh ileten "Purkinje liflerine"
benzer.
DOgOmleraras,
yollar / BaQJonh lfflori
/A•VdOQOmO
(0,03) ./i
(0,12)
/4,/_
.,.,,./
-· - - - A-V demetin
distal boli.imil
- - - S o l demet dah
(0, 16)
'--v--'
Ventriki.il
septumu
$ekil 10-3. Atriyoventrikuler (A-V) dugi.imun duzeni. Rakamlar, uya-
nnin sinus dOgOmilnde dogu~undan itibaren ge~en zaman arahg1n1
(saniye) ifade etmektedir. Degerler, insan i~in t ahminen belirlenmi$tir,
BOLUM 10 Kalbin Ritmik Uyarilmas1
ATRiYOVENTRiK0LER D0G0M UYARININ
ATRiYUMLARDAN VENTRiK0LLERE
iLETiLMESINi GECiKTiRiR
Atriyumlann ileti sisterni, kalp uyansmm atriyumlardan
ventrikiillere dogru c,:ok hizh hareket edemeyecegi $Ckilde
duzenlenrni~tir; bu gecikme, atriyumlara, ventrikliller
kas1lmaya ba$lamadan once ic,:lerindeki kam ventriktillere
bo!;,altmalan ic,:in zaman tamr. Ventriklillere gec;i~i gecik-
tiren olu~umlar ba~hca A-V dugumu ve onunla baglanuh
ileti li fleridir.
A-V dUgi.imU ~ekil 10-l'de gosterildigi gibi, sag atri-
yumun arka duvarmda, triki.ispit kapagm hemen arka-
smda yerle~mi~tir. Bu di.igi.imun c,:e~itli bolumleri, diigiime
giren diiglimleraras1 atriyum yollannm lifleri ve di.igi.im-
den pkan A-V demeti ile yapt1g1 baglannlar ~ekil 10-J'de
c,:izimlerle gosterilmi!;,tir. Kalp uyansmm sini.is di.igi.i-
mUnde dogmas1 ile A-V diigi.im sisternine ula$mas1 ara-
smda gec;en yakla~tk zaman arahklan da !;,ekil i.izeri.nde
bir saniyenin bollimleri ile ifade edilini!;,tir. Uyannm
dligumleraras1 yolda hareket ederek, sini.is dUgi.imi.inde
dogduktan yakla!;>tk 0,03 saniye soma A-V diigtimi.ine
ula$t1gma dikkal ediniz. Uyan, ventrikiillere gec,:mek ic,:in
A-V demetinin ge<;i~ boliimtine girmeden once, A-V
di.iglimi.ini.in ic,:incle 0,09 saniye daha geciktirilir. A-V
demetin ge<;i$ boli.imiinde 0,04 saniyelik son bir gecikme
daha meydana gelir. Gec,:is boli.imli, atriyumlan ventriki.il-
lerden ayiran fibroz dokunun ic;inden gec,:en c,:ok say1da
kUc,:i.ik demetc;ikten meydana gelir.
Bu durumda A-V di.igi.imlinde ve A-V demet sistemin-
deki loplam gecikme yakla~1k 0 ,13 saniyedir. Bu gecikme,
sinus dugumu ile A-V di.igi.imli arasmda meydana gelen
0,03 saniyelik ilk gecikme ile birlikte, uyan sinyalinin
kas1lan ventriki.il kasma ula~asma kadar gec,:en toplam
gecikme si.iresini 0,16 saniye yapar.
Yava~ iletinin Nedeni. Baglanu liflerinde, dugum lifle-
rinde ve A-V demetinin gec;i~ liflerinde iletinin yava~
olmasmm ba!;,hca nedeni, ileti yolunda bulunan ard1!;,1k
hticreler arasmdaki yank baglanulann say1smm azalm1~
olmas1d1r. Oyle ki, uyanc1 iyonlann bir ileti lifinden dige-
ri.ne gec;mesine kar!;,1 bi.iyi.ik bir diren<; vardir. Dolay1S1yla,
bir sonraki hticrenin u yanlmasmm neden geciktigi
kolayca anla~1labilir.
VENTRiK0LLERiN PURKiNJE SiSTEMiNDE
HIZLI iLETi
bzel Purkinje lifleri, A-V demeti i<;inde, A-V di.igilmi.in-
den vemriki.illere uzamrlar. A-V'nin fibroz doku engelinin
i<;inden gec,:en ba!;,langic,: kism1 d1~mda, Purkinje lifleri.nin
i!;,levsel ozellikleri, A-V dugumi.indeki liflerin ozellikleri-
nin tamamen tersidir. Bunlar ~ok btiyi.ik liflerdir, normal
venrriki.il kas1 liflerinden bile daha btiyi.ikttirler ve aksiyon
potansiyellerini 1,5-4,0 m/sn htzla iletirler. Bu hiz, normal
kalp kasmdaki htzm yakla!;,ik 6 katt, baz1 A-V di.igiim
lifierindcki h1zm ise 150 kaudir. Bu hiz sayesinde kalp
125
Onite Ill Kalp
uyansmm ventriktil kasmm geri kalan tum boltimlerine,
neredeyse derhal iletilmesi mtimktin olur.
Purkinje liflerini olu~turan ard1~1k hticreler arasmdaki
interkale disklerde yer alan yank baglannlann gec;irgen-
liginin yuksek duzeyde olmas1mn, Purkinje liflerinin
aksiyon potansiyelini htzla iletmesini saglad1gma inaml-
maktad1r. Boylece iyonlar bir hucreden digerine kolay-
hkla iletilir ve ileti hm artar. Purkinje liflerinin, miyofibril
ic;erigi ise c;ok azdrr. Bu da uyannm iletimi srrasmda hie;
kas1lmad1klan ya da belli belirsiz kastld1klan anlamma
gelir.
A-V Demette Tek Yonlu ileti. A-V demetinin kendine
has bir ozelligi de, anormal durumlar d1~mda, aksiyon
potansiyellerini ventriktillerden atriyumlara dogru geri
iletememesidir. Bu ozellik arac1hg1yla kalp uyanlannrn bu
yolla ventriktillerden atriyumlara yeniden-girmesi engel-
lenir. tleti yalmzca atriyumlardan ventrikullere, ileriye
dogru gerc;ekl~ir.
Dahas1, kesintisiz bir fibroz doku engeli, hat1rlanacag1
gibi A-V demelin d1~mda kalan her yerde atriyum kas1m
ventrikul kasmdan aymr. Bir k1Sm1 ~el<ll 10-J'de goste-
rilen bu doku, normalde kalp uyansmm atriyum ve vent-
rikul kas1 arasmda gec;i~ini engelleyen bir yalitkan gibi
davramr. Uyan yalmzca A-V deroeti ile ve ileriye dogru
iletilebilir. (Nadiren fibroz engelin ic;inden, A-V demetten
farklt bir yerde, anormal bir kas koprusti gec;er. Boyle
durumlarda kalp uyans1 ventriki.illerden atriyumlara
yeniden-girebilir ve ciddi kalp aritrnilerine neden
olabilir.)
Purkinje Liflerinin Ventrikullerin ic;inde Dag1hm1-
Sol ve Sag Demet Dallan. A-V demetinin distal
bolumtl, atriyum ve ventriktil kasl.an arasmdaki fibroz
dokunun ic;inden gec;tikten sonra, ventriktihin septumu-
nun ic;inde, ~ekil 10-1 ve ~ekil 10-J'de goruldtigti gibi
a~ag1ya kalbin apeksine dogru 5-15 milimetre ilerler.
Demet burada, ventrikiil septumunun her iki yanmda
endokarclm alnnda seyreden sol ve sag demet clallarma
aynltr. Her dal, a~ag1ya vemrikiil apeksine dogru yayi-
hrken giderek daha kiii;:iik clallara aynhr. Bu kiic;tik
dallar ise yanlara dogru ilerleyerek her iki ventriki.H
bo~lugunun i;:evresini dolamp, arkaya kalbin tabanma
dogru giderler. Purkinje liflerinin ui;:lan, kas ktitlesinin
ii;:inde iii;:te bir derinlige kadar ilerledikten sonra,
sonunda kalp kas1 lifleri ile clevamhbk kazanrrlar.
Kalp uyansmm ventrikul septumundaki clemet dalla-
nna girdigi andan, Purkinje liflerinin uc;lanna ula~t1g1 ana
kadar gec;en toplam sure ortalama olarak yalntzca 0,03
saniyedir. Dolayis1yla, kalp uyans1 bir kez ventriktillerin
Purkinje sisternine girdi mi, ventriktiliin butiin kas kiit-
lesine neredeyse anmda yayilrr.
126
KALP UYARISININ VENTRiK0L KASINDA
iLETiLMESi
Uyan Purkinje liflerinin uc;lanna ula~nktan sonra, vent-
riktiliin kas kiitlesi boyunca bizzat ventrikiil kas1 lifleri
tarafmclan iletilir. Buracla ileti htz1 yalmzca 0,3-0,5 m/sn
olup, Purkinje liflerindekinin aluda biridir.
Kalp kas1, aralannda fibroz bolmeler bulunan iki
katb sarmal bir tabaka halinde kalbin c;evresini sarar.
Bu nedenle kalp uyans1 dogrudan di$anya, kalbin
yiizeyine dogru hareket etmez. Bunun yerine yuzeye
dogru sarmallar boyunca ai;:1 yaparak ilerler. Bu ai;:1
nedeniyle, ventriktiliin endokarcliyal yiizeyinden epi-
kardiyal yuzeyine yay1lmas1 ek olarak 0.03 saniye daha
gerektirir. Bu sure iletinin Purkinje sisteminin ventri-
kullere ait k1smmm taroamma yay1lmas1 ii;:in gerekli
olan siireye hemen hemen e$ittir. Boylece, kalp uyan-
smm ilk demet dallannclan ba~layip ventrikiil kasmm
son liflerine kadar yayilmas1 normal bir kalpte yakla~1k
0,06 saniye surer.
KALPTEKi UYARININ KALBE YAYILMASININ
OZETi
Kalpteki uyannm insan kalbinin tamamma yaytlmas1
~ekil 10-4'te ozetlenmi$tir. Sekildeki rakamlar, kalpte
uyannm sinus dugumunde dogu$undan kalbin degi~ik
kis1mlanna ula~masma dek gec;en zaman arahklanru bir
saniyenin boliimleri ile ifade eder. Uyanmn atriyumlar
boyunca orta h1zda yaytld1gma, fakat ventrikiiliin septu-
mundaki A-V clemete ula~madan once A-V dugiim bol-
gesinde 0,1 saniyeden claha fazla geciktirilcligine dikkat
ediniz. Uyan, demete girclikten sonra Purkinje liflerinde
htzla ilerleyerek ventrikiillerin enclokardiyumun yiizeyi-
nin tamamma, bundan sonra da ventrikul kasmda biraz
daha yava~ ilerleyerek epikardiyumun yiizeyine yaytlu.
Ogrencinin, kalbin uyansmm kalpte izledigi yolu ve
uyannm kalbin degi~ik k1Slmlanna ula~as1 ic;in gereken
stireleri ayrmnh olarak ogrenmesi onemlidir. Bu siirecin
eksiksiz ve sayisal olarak bilinrnesi Boliim ll-13'de tart1-
~1lan elektrokarcliyografinin anla~ilmas1 ic;in gerekliclir.
KALPTE UYARILMANIN VE iLETiNiN
KONTROLO
KALBiN NORMAL UYARI ODAGI SiN0S
D0G0M0D0R
Kalp uyans1mn clogmas1 ve kalbe yay1lmas1 ile ilgili tar-
tl$mamn buraya kaclar olan kismmda uyanmn normalde
sinus dugiimiinden dogdugu dikkate almm1~trr. Baz1 ola-
gandt~1 ko~ullarda durum boyle degildir. Kalbin diger
boliimleri de sinus cliigiimti liflerine benzer ~ekilde ic;
kaynaklt (intrensek) ritmik uyanlar sergileyebilirler. Bu
 BOLOM 10 Kalbin Ritmik Uyanlmas1

Boylece, kalbin aumlanm sinus di.igi.imti denetler, c;Unki.i

ritmik atesleme hm kalbin Him diger boli.irnlerindekinden
buyuktur. Dolayisiyla, sintis dUgi.imi.i normal kalbin hemen
her zarnan uyan odagidrr.

Anormal Uyari Odaklan-"Ektopik" Uyari Odaklan.

Bazen kalbin farkh bir boliimu sintis dugi.imundekinden
daha yuksek bir acesleme hm kazamr. Ornegin, bu
durum bazen A-V cli.igumu veya Purkinje lifleri anormal
sekilde c;ah$Uklan zaman meydana gelir. Bu iki halde,
0,07
kalbin uyan odag1 sinus dtigi.imi.inden A-V dugiimi.ine
S-A veya uyanlm~ Purkinje liOerine kayar. ~ok daha nadir
0,04

1·r"11
,,0 00 1A-V, ·
0,06
0,09
0,22
durumlarda atriyum veya ventriki.il kaslanmn bir noktas1
a$m derecede uyanlabilirlik kazamr ve uyan odag1
haline gelir.
i, • \~ ~-: ' 0,07
I . 4--11 Sini.is di.igi.imli cl1smdaki uyan oclagma "ektopik" uyan
0,19
\'\ 0,031/
' ,I, od.agi ad1 verilir. Ektopik bir uyan odag1, kalbin c;e~itli
0,05""~_1/
bolUrnlerinin olagand1$1 bir siralamayla kas1lmalanna
0,21
0,07 neden olarak kalp pompasm1 <;ok zayillatabilir.
Sinus cli.iglimUnden dogan uyanlann kalbin diger
boli.imlerine iletilmesinin kesintiye ugramas1 da, uyan
odagmm yer degi$tirmesinin baska bir nedenidir. Yeni
uyan odag1<;;ogunluklaA-V di.igi.imtindeveyaA-V demetin
0,21
ventriki.illere dogru ilerleyen gec;i$ boli.imi.inde ortaya
0,20 c;1kar.
~ekil 10-4. Kalbin uyans1nin kalbe yay1lmas1, uyann1n sinoatriyal dO- A-V blok meydana geldigi zaman, yani kalp uyans1 A-V
gumde dogduktan sonra kalbin ~e?itli bolOmlerinde ortaya <;1kma za- di.igi.imti ve demeti sistemi aractl1g1 ile atriyumlardan vent-
mani (saniyenin bolumlerl lie lfade edilmi~tir) ile gosterilmi~tir. A-V, riki.illere gec;emedigi zaman, atriyumlar sinus dugumi.i rit-
atriyoventrikOler, S-A, sinoatriyal.
minin normal hlZl ile atmaya devam ederler; diger yandan
c;ogunlukla ventrikUllerin Purkinje sisteminde beliren yeni
bit uyan odag1 vemrikul kasrm dakikada 15 ile 40 aum
arasmdaki yeni bir hizda uyarmaya ba~lar. Purkinje sistemi,
ani bir A-V demeti blogundan soma 5-20 saniye gec;meden,
durum, ozellikle A-V di.igumi.i lifleri ve Purkinje lifleri kendi ic;-kaynakh ritmik uyartlanm olusturmaya ba~lamaz.
ic;in gec;erlidir. (i.inku Purkinje lifleri bloktan once, hizh sinus uyanlan-
Bir dis odak tarafmdan uyanlmad1klan zaman, A-V run etkisi alt1nda "bask1lanm1f' bir haldedir. Bu 5-20 saniye
diigiimi.iniin lifleri kendi ic; kaynakl1 ritimleri ile dakikada si.iresince ventriktiller kan pompalayamaz ve ilk 4-5 sani-
40-60 kez, Purkinje lifleri ise dakikada 15-40 kez ates- yeden sonra beyin kan akimmm yetersizligine bagh olarak
leme yaparlar. Bu hizlar, sinus dUgtimiini.in normal hm ki$i bay1hr. Kalp aummm bu $ekilde gecikmeli olarak
olan dakikada 70-80 kereden farkhdrr. yeniden ba$lamasma Stokes-Adams sendromu ad1 verilir.
0 halde neden kalbin ritmini A-V diigumU veya Gecikme cloneminin <;ok uzun olmas1 oli.imle
Purkinje lifleri degil de sinOs dUgi.imi.i deneLler? Bunun sonw;lanabilir.
yamn su gerc;ekte yatar; sinus dUgiimi.intin atesleme hm,
A-V dtigUmti veya Purkinje lillerinin ic;-kaynakh dogal
atesleme hizlarma kiyasla oldukc;a yuksektir. Sintis diigti-
VENTRiKOL KASININ ESZAMANLI
mtinun her at~leyisinde, olusan uyanlar hem A-V dugti- KASILMASINDA PURKiNJE SiSTEMiNiN
mtine hem de Purkinje liflerine ulasarak bunlann
GOREVi
uyanlabilir zarlanm ate~lerler. Ancak A-V diigi.imi.i ya da
Purkinje lifleri kendiliginden-uyanlma esiklerine ulasa- Purkinje sistemindeki hizh iletim, normalde kalp uyan-
madan once sinus di.igi.imi.inu tekrar uyan gonderir. s1m dar bir zaman arahg1 ic;erisinde ventrikiillerin hemen
Dolay1s1yla, sinus di.igi.imi.inden gelen yeni uyan, hem hemen biittin k1s1mlarma ulasnm; ilk ventriktil kas1 lifini
A-V di.igi.imuni.i hem de Purkinje liflerini buralarda ken- son ventriki.il kas1 lifinden yalmz 0 ,03-0,06 saniye once
diliginden-uyanlma gen;eklesemeden once yeniden uyanr. Bu zamanlama her iki ventrikuldeki ventriki.il kas-
atesler. lannm rum bolumlerinin hemen hemen ayn1 anda
127
Unite Ill Kalp
kastlmaya ba~lamalanm ve yakla~1k 0,3 saniye boyunca
kas1h kalmalar1m saglar.
Ventriki.il bo~luklannm etkin pornpalama yapabilme-
leri ir,:in bu ~ekilde e~zamanh kastlmalan gerekir. Kalp
uyans1 ventrikul kas1 boyunca yava~ ilerleseydi, ventrikul
ki.itlesinin c;ogu boli.imleri geri kalamndan once kas1hr ve
bu durumda tum pompamn etkinligi onemh olc;ude aza-
hrd1. Gen;:ekten de baz1 kalp yetmezligi ttirlerinde (bun-
larm birkac,;1 Boltim 12 ve 13'de tart1~1lm1~tn) ileti yava~lar
ve ventrikullerin pompa olarak etkinligi %20-30'a kadar
azahr.
SEMPATIK VE PARASEMPATiK SiNiRLER KALP
RiTMINi VE UYARI iLETIMiNi KALBiN
SiNiRLERi ARACILIGIYLA KONTROL EDER
Boliim 9'da, ~ekil 9-13'de gori.ildug'il gibi, kalp hem sem-
patik hem de parasempatik sinirler tarafmdan kontrol
edilir. Parasempatik sinirler (vaguslar) ba~hca S-A ve A-V
dugumlerde, daha az oranda her iki atriyumun kasmda,
c;ok daha az oranda da dogrudan ventrikul kasmda dag1hm
gosterirler. Tersine sempatik sinirler, kalbin butUn bolum-
lerinde ve ozellikle ventrikiil kasmda yogun bir dag1hm
gosterirler.
Parasempatik (Vagus) Uyar1s1 Kalbin Ritmini ve
iletimini Yava~lat1r. Kalbi besleyen parasempatik sinir-
lerin (vagi1slar) uyanlmas1 vagusun uc;lanndan asetilkoli-
nin serbestlenmesine neden olur. Bu norotransrniterin
ka]p ilzerinde iki temel etkisi vardir. Birincisi, sinus diigu-
mi.iniin ritminin hmm azalur. ikincisi, atriyum kas1 ile
A-V diigiimii arasmda yer alan A-V baglant1 liflerinin
uyanlabilirligini azaltarak kalp uyansmm ventrikullere
ger,:i~ini yava~latrr.
Zay1f veya orta kuvvetteki vagus uyanlan kalbin pom-
palama hizm1 r,:ogu zaman normalin yansma kadar yava~-
lanr. Siddetli vagus uyanlan ise siniis di.igi.imi.lni.in ritmik
uyanlanm tamamen durdurabilir veya kalp uyansmm
A-V di.igiimil arac1hgi ile atriyurnlardan ventrikiillere
gec;i~ini tamamen kesebilir. Her iki durumda da ritmik
uyanc1 sinyaller aruk vcntrikullere ula?amaz.
Ven trikullerin aumlan 5-20 saniye ic;in durabilir fakat
daha sonra Purkinje liflerinin kiic;iik bir alam, genellikle
de A-V demetinin ventrikul septumundaki boltimii, kendi
ritmini gel~ tirir ve ventrikiillerin dakikada 15-40 anmhk
bir hiz ile kastlmalanna neden olur. Bu olaya ventrikiil
kac~i ad1 verilir.
Vagusun Etkilerinin Mekanizmasr. Vagus sinirinin
ur,:larmdan salman asetilkolin, lif zannm potasyum iyon
gec;:irgenligini oncmli olc;ude artmr. Bu da potasyumun
hizla ileti liflerinden d1$anya dogrn s1zmasma yol ac;ar. Bu
128
durum liflerin ir,:indeki negatifligi arunr. Hiperpolarizasyon
adi verilen bu etki, BoIi.Im 5'de ac;1klandig1 gibi uyanlabilir
dokuyu daha zor uyanhr hale getirir.
Sinus dugiimiindeki hiperpolarizasyon durumu, sinus
dugum liflerinin "dinlenirn" zar potansiyelini her zaman-
kinden belirgin olc;:ude daha negatif olan bir di.izeye, - 55
ila -60 rnilivoltluk normal di.izeyden -65 ila - 75 milivolta
getirir. Dolayis1yla, ic;:eri dogru akan sodyum ve kalsiyurn
smnusmm neden oldugu sini.is dugumii zar potansiyelinde
ba$langir,:taki arU$1Il, uyartlma ic;:in gereken ~ ik potansiyele
ula~mas1 daha uzun zaman gerektirir. Bu gereklilik dtigiim
liflerinin ritrnik hmm oldukc;a yava?laur. Eger vagus uyans1
yeterince kuvvetli ise bu dugi.\mdeki ritmik kendiliginden-
uyanlmay1 tamamcn durdurabilir.
Vagus uyansmm neden oldugu hiperpolarizasyon
durumu, A-V di.\gi.imi.lnde, dugume giren ki.ic;:i.ik atriyum
liflerinin dugi.im liflerini uyarmaya yelecek elektrik
hareketi olu~turmalanm gtic;:le$tirir. Dolay151yla kalp
uyans1mn baglanu lifle1inden ger,:erek A-V dtig(lmi.\ lif-
lerine iletilmesi ic;in gereken guvenlik faktorii azahr.
Orta derecede bir azalma yalmzca uyarmm iletilmesini
geciktirir. Ancak biiyiik olr,:ude bir azalma, iletiyi
tamamen ortadan kaldmr.
Sempatik Uyan Kalbin Ritmini ve iletimini
H1zlandmr. Sempatik uyanlan n kalp i.izerindeki etkileri,
esasen vagus uyanlarmm neden oldugu etkilerin tersidir,
~oyle ki: Birincisi, sini.1s dugi.imi.ini.in ate~leme hiz1m am-
nrlar. lkincisi, kalbin butiin bolumlerinde ileti lmm1 ve
uyanlabilirlik diizeyini arunrlar. Oc;:uncusu, Bolum 9'da
tart1~1ld1gi gibi ti.im kalp kas1 sisteminin, hem au·iyum
hem de ventrikiil kasmm, kasilma kuvvetini biiyiik olc;ude
arunrlar.
K1Sacas1, sempatik uyanlar kalbin butiin aktivitelerini
artmrlar. Maksimum diizeydeki uyanlar, kalbin anm fre-
kansuu yakla$ik i.ic;: kanna, kas1lma kuvvetini ise yakla?1k
iki katma c;:ikarabihrler.
Sempatik Et kinin Mekanizmas,. Sempatik sinirlerin
uyanlmas1, sempatik sinir uc;lanndan rwrepinefrin salg1-
lanmasma neden olur. Norepinefrin de kalp h m ndaki
etkilerine arac1lik eden beta-1 adrene1jik reseptorleri
uyanr. Beta-1 adrenerjik uyanhnamn kalp kas1 lifleri i.ize-
rindeki etkisinin mekanizmas1 tam olarak bilinmernekte-
d ir , fakat lif zan mn sodyuma ve kalsiyuma ger,:irgenligini
arnrd1gma inamlmaktad1r. Sinus diigi.imiinde sodyum-
kalsiyum gec;:irgenliginin artmas1, daha pozitif bir dinle-
nirn potansiyeline neden olur ve zar potansiyelinin
diyastol s1rasmda yukanya, kendiliginden-uyanlma ic;:in
gerekli olan ~ik degere dogru kayma hlZlm <la artlnr.
Boylece, kendiliginden-uyan lmanm ba~lamas1 h1zlanarak
kalp hm artar.
A-V dugumunde ve A-V demederinde sodyum-kalsi-
yum gec;irgenliginin artmas1, aksiyon potansiyelinin ileti

illi demetlerinin bir sonraki boliimilnii uyarmas1m kolay-
la;;llrarak, atriyumlardan ventriki.\llere ge~i;; stiresini
k1salnr.
SempaLik uyanlann etkisi altmdaki kalp kas1mn
kas1lma kuvvetinde meydana gelen aru~tan kismen de
olsa kalsiyum iyonuna gec;irgenligin artmas1 sorumludur.
<;unkii miyofibrillerin kasilma siirecinin uyanlmasmda
kalsiyum iyonlannm onemli bir gorevi vardtr.
Kaynaklar
Anderson RH, Boyett MR, Dobrzynski H, Moorman AF: The anatomy
of the conduction system: implications for the clinical cardiologist. J
Cardlovasc Transl Res 6:187, 2013.
Barbuti A, DiFrancesco D: Control of cardiac rate by "funny" channels
In health and disease. Ann N Y Acad Sci 1123:213, 2008.
DiFrancesco D: The role of the funny current ln pacemaker activity.
Circ Res 106:434, 2010.
Dobrzynski H, Boyett MR, Anderson RH: New Insights into pacemaker
activity: promoting understanding of sick sinus syndrome. Circula-
tion 115: 192 1, 2007.
BOLOM 10 Kalbin Ritmik Uyanlmas1
FedorovVV, Glukhov AV, Chang R: Conduction barriers and pathways
of the sinoatrial pacemaker complex: their role in normal rhythm
and atrial arrhythmias. Am J Physiol Heart Circ Physiol 302:H1773,
2012.
Kleber AG, Rudy Y: Basic mechanisms of cardiac impulse propagation
and associated arrhythmias. Physiol Rev 84:431, 2004.
Leclercq C, Hare JM: Ventricular resynchronization: current state of the
art. Circulation 109:296, 2004.
Mangoni ME, Nargeot J: Genesis and regulation of the heart automa-
ticity. Physiol Rev 88:919, 2008
Manfredi 0, Maltsev VA, Lakatta EG: Modern concepts concern-
ing the origin of the heartbeat. Physiology (Bethesda) 28:74,
2013.
Munshi NV: Gene regulatory networks in cardiac conduction system
development. Circ Res 11 0: 1525, 2012.
Roubille F, Tardif JC: New therapeutic targets in cardiology: heart fail-
ure and arrhythmia: HCN channels. Circulation 127:1986, 2013.
Smaill BH, Zhao J, Trew ML: Three-dimensional impulse propagation
in myocardium: arrhythmogenic mechanisms at the tissue level. Clrc
Res 112:834, 2013.
Wickramasinghe SR, Patel VV: Local innervation and atrial fibrillation.
Circulation 128:1566, 2013.
129

Normal Elektrokardiyogram
Kalbin uyans1mn kalpte ilerlemesi esnasmda eleku;ksel
akim kalbi <;evreleyen kom~u dokulara da yay1lrr. Bu
ak1mm kti~iik bir k1sm1 kalbin yiizeyine kadar ula$1r.
Kalbin kar~1hkh taraflan.nda deri tizerine elektrotlar yer-
lestirilirse, ak1m tarahndan olu$mrulan elektriksel potan-
siyeller kaydedilebilir. Bu kayit elektrokardiyogram (EKG)
olarak bilinir. Kalbin iki anm1m kapsayan normal bir
elektrokardiyogram ~eldl 11-l'de gosterilmi$tir.
NORMAL ELEKTROKARDIYOGRAMIN
OZELLIKLERI
Normal EKG (bkz. ~ekil 11-1), P dalgas1, QRS komp-
leksi ve T dalgasmdan olu$UT. QRS kompleksi, her zaman
degilse de ~ogunlukla l\~ ayn dalgadan olu~ur: Bunlar, Q
dalgas1, R dalgas1 ve S dalgas1d1r.
P dalgas1, amyumlann kastlmaya ba~lamadan once
depolarize olmalan esnasmda olu$an elektriksel potansi-
yeller tarafmdan olu$turulur. QRS kompleksi , ventrikillle-
rin kas1lmasmm oncesinde, yani depolarizasyon
dalgasmm venmktiller boyunca ya)'llmas1 s1rasmda
olu$an potansiyeller tarafmdan meydana getirilir. Bu
sebeple, hem P dalgas1 hem de QRS kompleksinin bile-
$enleri depolmizasyon dalga1andir.
T dalgast, ventrikilllerin depolarizasyon durumunun
sona ermesi ile olu~an potansiyeller tarahndan olu$lUru-
lur. Bu olay, ventriktil kasmda normal olarak depolarizas-
yondan 0,25-0,35 saniye soma meydana gelir. T dalgas1
repolarizasyon dalgast olarak bilinir.
Boylece, EKG hem depolarizasyon hem de repolari-
zasyon dalgalarmdan ibarettir. Depolarizasyon ve repola-
tizasyon dalgalarmm ilkeleri Boliim 5'te tartt$UID1$UT.
Elektrokardiyografideki oneminden dolayi, depolarizas-
yon ve repolarizasyon arasmdaki farkhliklann daha geni.$
olarak a~1klanmalan gerekir.
DEPOLARiZASYON VE REPOLARiZASYON
DALGALARI
~eltil 11-2, depolarizasyon ve repolarizasyonun dort
evresinde tek bir kalp kas1 lifini gostermektedir.
Depolarizasyon kirmlZl ile belirLilmi$tir. Depolarizasyon
esnasmda, lif ic;indeki normal negatif potansiyel tersine
donerek ic;. taraf hafifc;.e pozitif ve d1$ans1 negatif olur.
BOLUM 11
~
~ekil ll-2A'da, ic;.eride kirmm pozitif yiikler ve di$a-
nda lurrmzt negatif yiikler ile goscerilen depolarizasyon
soldan saga dogru ilerlemektedir. Lifin ilk yans1 depola-
rize olmu$ durumdayken, kalan yans1 polarize durumda-
d1r. Bundan dolay1, lif cl1$mdaki sol elektrot negatif, sag
elektrot ise pozitif alandadu. Bu durum, voltmetrenin
pozitif kayit yapmasma sebep olur. Kas lifinin sagmda,
yiiksek h1zda kay1t yapan bir voltmetre ile iki elektrot
arasmda kaydedilen potansiyeldeki degi$ikliklerin bir
kayd1 goriilmektedir. Depolarizasyon, ~ekil ll-2A'da
yan yola ula$tlgmda, kaydm en yi.iksek pozitif degere
kadar yiikselmi$ olduguna dikkat ediniz.
~ekil ll-2B'de, depolarizasyon tum kas lifi boyunca
yayilmi$ bulunmakta ve her iki elektroclun ~imdi C$it
negatifligin oldugu alanlarda bulunmas1 sebebiyle,
sagdaki kayit ba$lang1~ ~izgisine ge1i donmi.i~ bulunmak-
tad!f. Tamamlanm1$ olan dalga, clepolarizasyonun kas lifi
zan boyunca yayilmasmdan dolayi meydana geldiginden,
bir depolarizasyon clalgas1du.
~eldl ll-2C, aym kas lifinin d1$ tarafmm tekrar
pozitif oldugu yanya kadar repolarizasyonu gosterir. Bu
anda, sol elektrot pozitif, sag elektrol ise negatif bir alan
i~indedir. Bu durum, ~eldl ll-2A'daki kutupla$maya
z1tt1r. Bunun sonucu olarak, sagda gosterildigi gibi kayit
negaliftir.
~ekil 11-2D'de, kas lifi tilmiiyle repolarize olmu$
durumdadir. Bu durumda, her iki elektrot pozitif alancla-
dir ve aralarmcla potansiyel fark kaydedilmez. Boylece,
sagdald kayllta potansiyel bir kez daha s1frr cltizeyine geri
<loner. Tamamlanmi;; olan bu negatif dalga, repolarizas-
yonun kas lifi zan boyunca yayilmas1 sonucu olu$tugun-
dan bir repolarizasyon dalgas1du.
Ventrikul Kasmm Tek Evreli Aksiyon Potansiyelinin
Standart Elektrokardiyogramdaki QRS ve T
Dalgalari ile ili~kisi. Ventrikul kasmm Boltim l0'da tar-
t1$ilan tek evreli (monofazik) aksiyon potansiyeli, normal
olarak 0,25-0,35 saniye surer. ~ekil ll-3'tin i.ist k1Sm1,
sadece bir ventriktil kas lifinin ic;.ine yerle$tirilen bir mik-
roelektrottan kaydedilen tek evreli bir aksiyon potansiye-
lini gostermektedir. Bu aksiyon potansiyelinin yukan
131
Unite Ill Kalp

Ventrikuller

RR arailcu
+1,0

+0,5

I
~
I

o i--- - • "'-I.I I. ! •

-0,5 h~~~l+_~=ft:/a~v~ ~---;~-7a•

P-R ar<JhQI
= 0,16 s niye

0 0,2
s

0,4 0,6 0,8

~
1,0 1,2 1,4
t
-ta~-•-•~Q-~T.::::ara=h!l~!; - - - ~ ; -
1,6
Zaman (saniye)
~ekil 11-1. Normal elektrokardiyogram.

;;;;iii·~~+++ ++++ +

A
O ~-=± ++ ~
- - - - - ++ + + + ++ + +
- ----- ) ~ /' - - - - -

- Oepoiarizasyon
~ ~ + I
dalgas1

a ~
+++ + ♦ ++++-++++++ )
' + .+- + ..._ ........ -t ... ~ -t·· . + '· '
B - -~ - -- --------- -
~ekil 11-3. Ostte, normal kalp i~levi sirasinda bir ventrikul kas1lifin-
Cl ~
den kaydedilmi~ tek evreli (monofazik) aksiyon potansiyeli, h1zh depo-
larizasyonu ve bunu izleyen plate evresi siras,ndaki yava~, sona dogru
(1== == =~
++++++ +++ -- -- +

~
h1zh geli}en repolarizasyonu gostermektedir. Altta e~zamanlt kayde-
++ . -~-~-~-) dilen elektrokardiyogram.
C + + +++ +~~~ , ~ ~~!~~
C
~ ~ Repolarizasyon
ATRiYUMUN VE VENTRiK0L0N

D
(J--------------- ) I "----v--=--1
++++++++++++++++
A 0
++ + + + ++ + + ++ + + ++ + +

-
dalgas1
KASILMASININ ELEKTROKARDiYOGRAM
DALGALARI iLE iLi~KiSi
0,30 saniye
~ekil 11-2. Bir kalp kas1ndan depolarlzasyon dalgas1rnn (A ve B) ve Kas kas1lmaya ba~lamadan once, clepolarizasyonun kasil-
repolarizasyon dalgasinin (C ve D) kaydedilmesi. mamn kimyasal olaylanru ba~latmak uzere kas boyunca
yayilmas1 gerekir. Tekrar ~ekil 11-l'e bakm12; P dalgas1,
atriyum kastlmasmm ba~lang1cmda ve QRS kompleksi
ventrikul kastlmasnun ba~lang1cmda meydana gehr.
<;:1kan kism1 depolarizasyon ve potansiyelin tekrar s1fir
Yentrikuller, repolarizasyonun olu~masmdan sonra, yani
<;:izgisine doni.i~ti repolarizasyon sonucu olu~ur.
T dalgasmm sonuna kadar kasll1 kahrlar.
~ekil 13'iin alt kism1 aym ventrikulden e~zamanh Acrtyumlar, P dalgasmm bitimirlden yakl~1k 0,15-
olarak alman bir elektrokardiyogram kayd1ru gosterir. 0,20 saniye soma repolarize olurlar. Bu, aynca elekcro-
QRS kompleksinin tek evreli aksiyon potansiyelinin ba~- kardiyogramda yakla~1k olarak QRS kompleksinin
langicmda ve T dalgasmm sonda goriindiigune dikkat kaydedildigi zamand1r. Bu nedenle, atriyumun T dalgas1
ediniz. Ventrikul kasi tumuyle polarize veya depolarize olarak bilinen atriyumun repolarizasyon dalgas1 genel-
oldu.gu zaman. elektrokardiyogramda hif bir potansiyel kay- likle ~ok daha buyuk olan QRS kompleksi tarafmdan
gizlenir. Bundan dolay1, elektrokardiyogramda atriyuma
dedilmedigine ozellikle dikkat ediniz. Sadece, kas kismen
ait T dalgas1 nadiren gozlenir.
polarize ve k1s111en depolarize oldugunda, ventriktillerin
Ventrikiiltin repolarizasyon dalgas1, normal elektrokar-
bir bolgesinden diger bir bolgesine ve dolayis1yla vucut diyogramda T dalgas1d1r. Normal olarak, ventrikul kas1
yuzeyine alum meydana gelerek elektrokardiyogram1 ban liflerde depolarizasyon dalgasmm (QRS kompleksi)
olu~turur. ba~lamasmdan 0 ,20 saniye sonra repolarize olmaya ba~lar.
132

Fakat liflerin buyuk boltimtinde ise repolarizasyonun
ba~lamas1 0,35 saniye kadar uzun siirebilir. Boylece, venl-
rikiil repolarizasyonu yakla~1k 0,15 saniye gibi uzun bir
stireye yayi.hr. Bu nedenle, normal elektrokardiyogramda
T dalgas1 uzam~ bir dalgadu; fakal T dalgasmm voltaj1
QRS kompleksinin voltajmdan onemli derecede daha
dti~Uktiir. Bunun da sebebi, k1smen T dalgasmm uzun
stirmesidir.
ELEKTROKARDiYOGRAMIN VOLTAJ VE
ZAMAN AYARI
Elektrokardiyogramm tum kaylllan, tizerinde uygun
kalibrasyon c;izgileri bulunan kayi.t kag1d1 ile gerc;ekle~ti-
rilir. Bu kalibrasyon c;izgileri ya kalemli kay1t cihaz1 kul-
lamld1gmda oldugu gibi kagtt iizerinde onceden mevcut
olabilir ya da gorunttilti elektrokardiyogramlardaki gibi
elektrokarcliyogram ile aym anda kaydedilir.
~ekil 11-l'de goriildugu gibi, standart elektrokardi-
yogramda yatay kalibrasyon c;izgileri yukanya ve a~gtya
dogru 10 ktic;iik kare 1 milivolta kar~1hk gelecek ~ekilde
diizenlenmi~tir. Yukan yondeki voltajlar pozitif, a~ag1
yondekiler ise negatiftir.
Elektrokarcliyogramdaki yatay c;izgiler zaman kalib-
rasyon <;izgileridir. Tipik bir elektrokardiyogram saniyede
25 mm kag1t hmnda c;ah~unlmakla birlikte daha hizl,
kullamlmas1 da miimkundtir. Yatay dogrultudaki her 25
mm'lik boliim 1 saniyedir ve koyu dikey c;izgiler ile genel-
Likle be$ k1sma aynhr; bu koyu c;izgiler arasmdaki arahk-
lar 0,20 saniyeyi temsil eder. Bunlar da ince c;izgiler ile
daha kuc;tik be~ arahga boluntirler ve her biri 0,04 sani-
yeye kar~1hk gelir.
Elektrokardiyogramda Normal Voltajlar. Normal
elektrokardiyogramdaki dalgalann kaydedilmi~ olan vol-
tajlan, elektrotlann viicut yi.izeyine yerle~tiri~ bic;irnine
ve elektrotlann kalbe ne kadar yakm olduklarma baghdu.
Bir elektrot dogrudan ventrikullerin tizerine ve ikinci bir
elektrot vticudun kalpten uzak olan bir bolgesine yerle~-
tirildigi zaman, QRS komplesinin voltaj1 3-4 milivolt
kadar buyukltikte olabilir. Dogrudan kalp kas1 zanndan
kaydedilen llO milivoltluk tek evreli aksiyon potansiyeli
ile kar~1la~ttnld1gmda, bu voltaj bile kti<;i.iktur. ElekLro-
kardiyogramlar, iki koldan veya bir kol ve bir bacaktan
kaydedildiginde, QRS kompleksinin voltaj1 R dalgasmm
tepesinden S dalgasmm ale ucuna kadar genellikle 1,0-1,5
tnilivolLtur; P dalgasmm volcaj1 0,1-0,3 milivolL; T dalga-
smmki ise 0,2-0,3 mihvolt arasmdad1r.
P-Q or P-R Arallg1. P dalgasmm ba~langic1 ile QRS
kompleksinin ba~langic1 arasmda gec;en zaman, acriyum-
larda elektriksel uyanmn ba~lang1c1 ile ventriktillerde
uyannm ba~lamas1 arasmdaki arahkt1r. Bu doneme P-Q
araligt adi verilir. Normal P-Q arahg1, yakla~1k 0,16 saniye
kadard1r. (Q dalgas1 c;;ogunlukla bulunmad1gmdan dolay1,
bu arahga s1khkla P-R arahg1 denir.)
BOLOM 11 Normal Elektrokardiyogram
Q-T Arahg1. Ventriktiltin kas1lmas1, yakla~tk olarak Q
dalgasmm ba~lang1cmdan (Q dalgas1 yoksa R dalgasmm
ba~lang1cmdan) T dalgasmm sonuna kadar surer. Bu
arahga Q.-T araligt denir ve genellikle 0,35 saniye kadar
surer.
Elektrokardiyogram ile Kalp H1zmm Belirlenmesi.
Kalp anrrunm hm kolayca elektrokardiyogram ile belirle-
nebilir; <;i.inkti kalp hm iki ard1~ik kalp atlml arasmdaki
zaman arahgmm tersidir. lki at1m arasmda zaman kalib-
rasyon c;;izgileri ile belirlenen arahk 1 saniye ise, kalp hut
dakikada 60 olur. Eri~kinlerde, iki ardi~1k QRS kompleksi
arasmdaki arahk normal olarak yakla$tk 0,83 saniyedir.
Bu durumda, dakikadaki kalp hm 60/0,83 ve dolay1S1yla
dakikada 72 olur.
KALP OONG0S0 ESNASINDA KALBiN
~EVRESiNOEKI IYON AKIMI
KISMEN DEPOLARiZE OLMU~ SiNSiTYAL
KALP KASI KUTLESiNDEN ELEKTRiKSEL
POTANSiYELLERiN KAYDI
~eldl 11-4, tam merkezindeki bir noktadan uyanhm~
olan sinsityal kalp kas1 kutlesini gostermektedir.
Uyanlmadan once, kas hiicrelerinin tum d1~ kts1mlan
pozitif ve ic; k1s1mlan negatiftir. Boliim 5'te zar potansi-
yelleri tart1~1hrken belirtilen sebeplerden dolayt, kalp sin-
sityumunun bir alam depolarize olur olmaz, negatif
yukler depolarize olmu~ olan kas liflerinin d1~ma sizarak
burada yi.izey ktsm1m elektriksel olarak negatif yaparlar.
Bu durum, ~ckil ll-4'te negatif i~aretlerle gosterilmi~tir.
Kalbin halen polarize durumdaki diger yuzeyi pozitif i~-
recle belirtilmi~tir. Bundan dolay1, negatif ucu depolari-
zasyon alanma ve pozitif ucu hala polarize olan alana
bagh olan bir voltmetre ~eklin sagmda gosterildigi gibi
pozitif bir kay1l yapar
~ekil ll-4'te, aynca, diger iki elektrot yerle~im teknigi
ve voltmetrede olc;umti gosterilmi~Lir. Okuyucunun
~ekil 11-4. Merkezinde depolarize olan bir kalp kas, kutlesinin yiJze-
yinde anllk potansiyeller geli~ir.
133
Unite Ill Kalp
bunlan clikkathce incelemesi ve volunetrede olr;ulen
degerlerin sebeplerini ac;1klayabilmesi r;ok onemlidir.
Kalpte depolarizasyon tum yonlerde yayild1g1 ic;in, $ekilde
gosterilen potansiyel farklan sadece birkac; milisaniye
surer. Gerr;ek voltaj olc;umleri ancak yilksek hizda kayu
yapan cihazlar kullamlarak ger<;ekle$tirilebilir.
GOG0STE KALP ETRAFINDAKi ELEKTRiK
AKIMLARI
~ekil 11-5 ventrikUl kasmm gogtis ic;indeki yerle$imini
gostermektedir. Akcigerler, <;ogunlukla hava ile dolu
olmalanna ragmen, !;,a;,1ruc1 bir $ekilde elektrik akururu
Uetirler. Kalbi c;evreleyen diger clokulardaki s1vLlar ise
elektrigi c;ok daha kolay naklederler. Dolayis1yla, kalp
iletken bir ortam ic;inde asth vaziyette bulunur.
Ventrikullerin bir kism1 depolarize durumda ve bu sebeple
de kalan kisma gore negatif olduklannda, elektrik $ekilde
gortildugti gibi btiyilk dairesel yollar c;izerek, depolarize
alandan polarize alana dogru akar.
Boltim lO'da Purkinje sistemi ile ilgili tartl$malardan
hat1rlanacag1 gibi, kalp uyans1 ventrikiillere ilk olarak
septumda ula$1T ve k1sa bir sure sonra ~ekil 11-S'te
kmmz1 alanlar ve negatif i.$aretler ile gosterilcligi $ekilde
ventrikiillerin kalan k1smmm ic; yi.\zeylerine yayilu. Bu
surer;, ventrikullerin ic;incle elektronegatiflik, d1$
~-
~ekil 11-5. GogOste k1smen depolarize olmu~ ventrikOllerin etrafinda
alomm hareketi.
134
duvarlannda ise elektropozitiflik saglar. Elektrik ak1m-
lan, ventriktilleri c;evreleyen s1v1larda $Ckildeki egri oklar
ile gosterilcligi bic;irnde eliptik yollar boyunca hareket
ederler. Tiim akun ,;:izgileri (eliptik <;izgiler) cebirsel
olarak toplamrsa, ortalama akun yontintin, kalbin tabam-
nm negatif ve apeksinin pozitif olacak $Ckilde olu$tu.gu
goruliir.
Depolarizasyon olaymm geri kalan k1smmm c;ogunda,
depolarizasyon ventrikiillln kas kutlesi ir;inde endokarcli-
yumun yuzeyi d1$a dogru yayihrken, akrm da aym yonde
harekete devam eder. Daha sonra, depolarizasyon ventri-
kiiller boyunca ilerlemesini tamamlamadan hemen once,
akm1 hareketinin ortalama yonu 0,01 saniye stireyle
tersine donerek ventriktillerin apeksinden tabana dogru
kayar. Bunun sebebi, kalbin depolarize olan en son kis-
mmm ventrikullerirt kalbin tabamna yakm olan d1~
duvarlan olmas1drr.
Boylece, normal kalp ventrikiillerinde ah1m ha.reketi,
depolarizasyonun hemen hemen tum dongiisu boyunca en
son k1sm1 harii; kalbin tabanmd.an. apeksine dogrudur. Bir
voltmetre, ~elill 11-S'de gosterildigi gibi. vucut yi.\zeyin-
deki elektrotlara baglamrsa, tabana daha yakm olan elekt-
rol negatif, apekse daha yakm olan elektrot ise pozitif
olacaktIT. Boylece, voltmetre EKG'de pozitif kayit
gosterecektir.
ELEKTROKARDiYOGRAFTAKI
DERiVASYONLAR
0«; BiPOLAR EKSTREMiTE DERiVASYONLARI
~ekil ll-6'da, stand.art bipolar ehstremite derivasyonlan
olarak adlandmlan elektrokardiyogramlan kaydetmek
ic;in hastanm ekstremiteleri ile elektrokardiyograf ara-
smdaki elektriksel baglanular gorulmektedir. "Bipolar"
terimi, elektrokardiyogramm bu ornekte ekstremite-
+
lerde oldugu gibi, kalbin farkh taraflanna yerle~tirilen
iki elektrottan kaydedildigini belirtmek tizere kullamhr.
Boylece, bir "derivasyon" vilcuda baglanan tek bir t.el
degildir; iki tel ve bunlann elektrotlamnn birle~inti ile
vucut ve elektrokardiyograf arasmda tam bir devre olu~-
turulmas1d1r. Gerc;:ek bir elektrokardiyograf yuksek
h1zda kaytt yapan bilgisayar tabanh ve elektronik gos-
tergeye sahip bir sistem olmakla beraber, ~ekilde her
ornekteki elektrokardiyograf bir voltmetre ile
gosterilmi~tir.
I. Derivasyon. Birinci ekstremice derivasyonu kaydedi-
lirken, elektrokardiyografm negatif ucu sag kola ve pozitif
ucu sol kola baglamr. Dolayis1yla, sag kolun gogils kafe-
sine baglandigi nokta, sol kolun bagland1g1 noktaya gore
elektronegatif oldugu zaman, elektrokardiyografi pozitif
kay1t, yani EKG'deki. s1f1r voltaj c;izgisinin tizerinde kayit
yapar. Bunun tersi durum soz konusu olduguncla, elekt-
rokardiyograf c;izginin alt1nda kayit yapar.

+1,2 mV +0 ,7 mV
II. Derivasyo1 111.
+1,0 mV
G 1
~ekil 11-6. Standart elekrokardiyografi derivasyonlanni kaydetmek
i<;in elektrotlann kurallara uygun olarak yerle~irilmesl. Einthoven Gc;-
geni de gogus Gzerine c;izl lmi~tir.
II. Derivasyon. ikinci ekstremite derivasyonu kaydedi-
lirken, elektrokardiyografm negatif ucu sag kola ve pozitif
ucu sol bacaga baglamr. Dolay1s1yla, sag kol sol bacaga
gore negatif oldugunda, elektrokardiyograf pozitif kayit
yapar.
Ill. Derivasyon. Dr;uncii. ekstremite derivasyonu kayde-
dilirken, elektrokardiyografm negatif ucu sol kola ve
pozitif ucu sol bacaga baglamr. Bu durumda, sol kol sol
bacaga gore negatif oldugunda, elekrrokardiyograf pozitif
kayit yapar.
Einthoven O~geni. ~eldl ll-6'da, kalbin alanmm etra-
fmda Einthoven ur;geni ad1 verilen ii.<;gen r;izilmistir.
Sekilde, il<l kol ve bacak, kalbi <;evreleyen bir Ur;genin
ko$elerini olu~tururlar. Dr;genin ust k1smmdaki iki kti$C
iki kolun, alt ko$e ise sol bacagm kalbin etrafmdaki s1v1lar
ile elektriksel olarak baglannh olduklan noktalan temsil
ederler.
BOLOM 11 Normal Elektrokardiyogram
II ,,~...,.,,..._.,.,.,,,m
II '.1 ,'1,+··l :.t '·;III'" '
111
~ekil 11-7. 0~ standart elektrokardiyografi derivasyonundan kaydedi-
len normal elektrokardiyogramlar.
Einthoven Kanunu. Einthoven kanununa gore; aym
anda ur; ekstremite derivasyonuna ait EKG kaydeclilirse,
1. ve Ill. derivasyonlara ait potansiyellerin toplam1 IL deri-
vasyonun potansiyeline e~ittir.
I. Derivasyon potansiyeli + Ill. derivasyon potansiyeli =
II. derivasyon potansiyeli
Di.ger bir ifadeyle, ii.c; bipolar ekstrernite elektrokardiyog-
rafik derivasyonlanndan herhangi ikisinin herhangi bir
andaki elektriksel potansiyelleri bilinirse, uc;Unci1nii.n elekt-
riksel potansiyeli, ilk ikisinin basit matematiksel toplam1 ile
belirlenebilir. Bu toplama yap1hrken, farkh derivasyonlann
pozitif ve negatif ~retleri dikkate almmahdtr.
Omegin, ~ekil ll-6'da gorulclii.gu gibi, sag kolun
vucuttaki ortalama potansiyele gore -0,2 rnilivolt (negatif),
sol kolun +0,3 milivolt (pozitiD ve sol bacagm +1,0 milivolt
(pozitiD oldugunu varsayahm. ~ekildeki voltmetreden, I.
derivasyonun +0,5 milivoltluk pozitif bir kayi.t yapttg1
gorulebilir. C::unki1, bu sag koldaki - 0,2 milivolt ve sol
koldaki +0,3 milivolt arasmdaki farkar. Benzer ~ekilde,
lll. derivasyon +O,7 tnilivoltluk pozitif bir potansiyel ve
11. derivasyon +1,2 milivoltluk pozitif bir potansiyel kay-
deder. Bunun sebebi, ilgili ekstremite <;;iftleri arasmdaki
anhk potansiyel farkhhklardir.
$imdi, I. ve Ill. derivasyonlardaki voltajlann toplam1-
nm Il. derivasyondaki voltaja e~it olduguna dikkat ediniz;
yani, 0 ,5 ve 0 ,7 topland1gmda 1,2 olur. Bu kural, Einthoven
kanunu olarak bilinir ve ti<;; "standart" bipolar EKG'lerin
kaydedildigi herhangi bir anda maternatiksel olarak
dogrudur.
0~ Standart Bipolar Ekstremite Derivasyonlarmdan
Kaydedilen Normal Elektrokardiyogram. ~ekil
ll-7'de, l., IL ve III. derivasyonlara ait EKG kayitlan
gorUlmektedir. Bu ii.<; derivasyondaki elektrokardiyog-
ramlann birbirine benzerli.gi a<;;1kc;a gorillrnektedir. Bu nun
135
 Onite Ill Kalp

sebebi, hepsinin pozitif P ve pozitif I dalgalanna sahip

olmalan ve QRS kompleksinin de her EKG'de pozitif
olmas1drr.
Di; EKG'nin incelenmesinde, dikkatli olc;timler ve
polaritelerin uygun gozlemi ile, herhangi bir anda I. ve
Ill. derivasyonlardaki potansiyellerin toplammm II. deri- Gogus
derivasyonlarr
vasyondaki potansiyele e~it oldugu ve boylece, Einthoven
kanunun gec;erliligi gosLerilebilir.
Bipolar ekstremite derivasyonlanmn tumtinden ahnan
kayular birbirine benzer oldugundan, farkh kalp aritmi-
le1·inin te~hisi ic;in hangi derivasyonun kaydedildigi fazla
onemli degildir. Bunun sebebi, aritmilerin te~hisinin
ba~hca kalp dongtistinun farkh dalgalan arasmdaki zaman
ili~kilerine bagli olrnas1d1r. Ancak, ventriktihin veya atri-
0-tu
yumun kasmda ya da Purkinje iletim sistemindeki hasar
behrlemnek istenirse, kaydedilen derivasyon onern
kazamr. <;unku, kalp kas1 veya kalp uyansmm iletilme-
sine ili~kin anormallikler, bazi derivasyonlardaki
EKG'lerin ~eklini belirgin olc;ude degi~tirirken, diger deri-
vasyonlan etkilemeyebilir. Bu iki dururnla ilgili olarak
kalp miyopatilari ve kalp aritmilerinin elektrokardiyogra-
fik yorumlan, Boltim 12 ve 13'de ayn ayn taru~1lm1~nr.

GOG0S DERiVASYONLARI (PREKORDiYAL

\
DERiVASYONLAR) ' }
EKG'ler, c;ogunlukla, elektrotlardan biri ~eldl ll-8'de $ekil 11-8. GogGs derivasyonlann1 kaydetmek ic;in vOcudun elektro-
goriildugti gibi, gogstin on yuziinde ve kalbin dogrudan kardiyografa baglanmas1.
tizerinde yerle~tirilerek kaydeclilirler. Bu elektrot, elektro-
kardiyografm pozitif ucuna baghd1r. Farhsiz (indifferent)
elehtrot ad1 verilen negatif elektrot, ~ekilde de gosterildigi
gibi, aym anda, e~it elektriksel direnc;ler arac1hg1yla sag
kola, sol kola ve sol bacaga baglamr. Alu standart gogus
derivasyonlan, genellikle gogus elektrodu $ekilde goste-
rilen alt1 noktadan her birine s1ras1yla yerle~tirilerek,
gogtis kafesinin on duvanndan kaydedilirler. Farkl1 kayu-
lar VI' V2 , V3 , V4 , V5 ve V6 olarak bilinirler.
~ekil ll-9'da, saghkh bir kalpte, bu alu standart
V1 ½ V4 Vs v6
gogus derivasyonlanndan kaydedilen EKG'ler gosteril- $ekil 11-9. Alt1standart gogus derivasyonundan kaydedilen normal
elektrokardiyogramlar.
mektedir. Kalbin yi.lzeyleri, gogiis duvarma yakm olduk-
lanndan, her gogi.ls derivasyonu ba~hca elektrodun
hemen alLmdaki kalp kasmm elektriksel potansiyelini
B0Y0T0LM0~ UNIPOLAR EKSTREMiTE
kaydeder. Bundan dolay1, ba$ta on ventrikul duvan olmak
iizere ventrikiillerdeki kti<;i.ik anonnallikler, gogus deri- DERiVASYONLARI
vasyonlanndan kaydedilen EKG'lerde belirgin deg~iklik- Yaygm olarak kullamlan diger bir derivasyon sistemi,
lere yol ac;abilirler. biiyiiti.ilmii$ unipolar ehstremite derivasyonudur. Bu kaylt
V1 ve V 2 derivasyonlannda, normal kalpten kaydedilen tipinde, ekstremitelerin ikisi elektriksel direnc;ler arac1h-
QRS kay1tlan genellikle negatiftir. Bunun sebebi, ~ekil giyla elektrokardiyografm negatif ucuna ve uc;tinci.\ eks-
ll-8'de goruldtigii gibi, bu derivasyonlardaki gogus tremite pozitif uca baghd1r. Pozitif ur,:sag kolda oldugunda,
elektroclu kalbin tabamna apeksine gore daha yakmdrr ve aVR, sol kolda ise aVL ve sol bacakta oldugunda aVF
kalbin tabam ventriktil depolarizasyonunun buyuk olarak bilinirler.
bolumo esnasmda elektronegativite yonundedir. Aksine ~ekil 11-I0'da, buyuttilmii$ unipolar ekstremite deri-
olarak, V4 , V5 ve V6 derivasyonlanndaki QRS kompleks- vasyonlanmn normal kayitlan gosterilmi~tir. Bu derivas-
leri genellikle pozitiftir. (tinkti, bu derivasyonlarda gogtis yonlann ti.imii, ters c;evrilmi~ olan aVR d1$mda standart
elektrodu, depolarizasyonun buyuk boli.imti esnasmda ekstremite derivasyon kay1tlanna benzerdirler (Bu tersine
elektropozitilligin yonundeki kalbin apeksine daha donti~ nedendir? Anlamak i~in, elektrokardiyografm
yakmd1r. po la rite baglantilamu inceleyiniz).
136

.i~'. ;: Lf::-ti·,-
+
' . 1' ..1-...!.;;;;.···
:
t· .!:it
·1·
-.·...• .j
-.•. 1·.· .••·. •~·~.-·.•. H-
;l1; ;_: ~ r.;· J ;;
aVR aVL
~ekil 11-10. O<; buyutulmO~unipolar ekstremite derivasyonundan kay-
dedilen normal elektrokardiyogramlar.
Elektrokardiyogram Kay1t Yontemleri
Kalbin her aann esnasmda, kalp kas1 tarafmdan ol~turulan
elektTiksel ak1mlar zaman zaman kalbin kar~hk gelen Laralla-
nnda elektriksel potansiyelleri ve polaliteleri 0,01 saniyeden
daha az bir stirede degi~tirir. Bundan dolay1, EKG'leri kaydet-
mek i<;in kullamlan cihazlann bu potansiyel degi~ikliklerine
luzh cevap verebilmeleri gerekir_ Klinikte kullamlan modern
elekLrokardiyogranar bilgisayara dayah sistemlere ve elektro-
nik gostergelere sahiptirler_
Ambulatuvar Elektrokardiyografi
Standart EKG'ler, genellikle hasta istirahaue iken k1sa bir sure-
ligine kalbin elektriksel olaylanmn analizini saglarlar_ Stkhkla
uygulanmayan durumlarda ve ciddi kalp aritmilerinde
EKG'nin uzun soreli incelenmesi yararh olabilir. Boylece,
gei,;ici rneydana gelen ve standart bir EKG'de gozden ka<;mlm1$
olan kalpteki elektriksel de~iklikler fark edilebilirler.
EKG'nin, hastarun g!lnlok aktivicelerini yerine getirirken,
kalpteki elektriksel olaylann kaydedilmes1 amac1yla kullarul-
maSJ ambulatuvar elel,trohardiyografi olarak adlandmhr.
BOLOM 11 Normal Elektrokardiyogram
Ambulacuvar EKG kaydi, ozellikle hasta gei,;ici kalp arit-
mileri veya diger gcc;ici kalp anormallil<leri tarafmdan
meydana geldigi di1$ilnillen semptomlar gosterdiginde kull a•
mltr_ Bu sempcomlar, gogils agns1, bayilma ya da bayilma
belirtileri, ba~ donmesi ve duzensiz kalp anmlandu. Ciddi ve
ge<;ici ariuniler ya da diger kalp rahatsizhklannm te~hisi ic;in,
J_
semptomun meydana geldigi andaki EKG kaydma ili~kin
aVF
il ave bilgiye ihtiyac; duyul maktachr. Aricmilerin frekansmda
gUnlOk farkhl1klann onemli olmas1 sebebiyle, s1khkla g!ln
boyu ambulatuvar EKG kaydma ihtiyac; duyulmaktadir_
Ambularuvar EKG kayit cihazlan iki $Ckilde uygulamr.
(1) sorekli kayit; 24-48 saal slireylc semptomlar ile o zaman
stlresince meydana gelme ihtimali olan EKG degi~iklikleri
arasmdaki ili?kinin belirlenmesi amac1yla kullarulu, (2) ara-
hkb kayu yapanlar, daha uzun sureyle (haftalar ya da aylar)
nadiren olu~n olaylann belirlenmesi ic;in k1sa ve araltkh
kayit orneklerinin saglanmas1 ic;in kullamhr. Bazt durum•
larda, imp/ante edilebilen !up haydedici adi verilen yakla$1k bir
paket <;iklet buyuklugunde kuc;uk bir cihaz, gogiis bolge-
sinde derinin alnna yerle$tirilir ve kalbin elektrikscl aktivitesi
2-3 ytl boyunca arahkl1 olarak kaydedilir_ Cihaz, kalp hm
belirlenen bir degerin aluna dil$ttigonde veya ilzerine c;iku-
gmda ,;:ah~maya ba$1amak lizere ayarlanabil ir_ Hasta tarafm-
dan ha~ donmesi gibi bir semptom meydana geldiginde de
aktive edilebilir. Kati• hal dijital teknolojisindeki yenilikler ve
m ikroi~lemci ile donaahru~ kaydediciler sayesinde dijital
EKG verilerinin telefon hatlannda nakli saglamr ve geli~1ui$
yaz1hm sistemleri ihtiya<; duyuldugunda verilerin luzh ve
anmda analizini gerc;ekle$tirirler.
Kaynaklar
Solum 13'0n kaynaklanna bak1n1z.
137
 BOLOM 12

Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1

Bozukluklar1n1n Elektrokardiyografiye Dayal1
Yorumu: Vektorlerle Hesaplamalar

Boliim lO'daki uyanmn kalp boyunca iletilmesi ile ilgili
tart1$madan ai;1kr,;a anla$ilacagi gibi, iletinin ilerleyi$in-
deki herhangi bir degi$iklik, kalp c;evresinde olagandi$1
potansiyellerin olu~masma ve buna bagh olarak elektro-
kardiyogramdaki dalgalann $ekillerinin degi$mesine
sebep olabilir. Bu nedenle, kalp kasmm ciddi bozukluk-
lanmn hemen hepsi, degi$ik elektrokardiyogram derivas-
yonlanndaki dalgalann $ekilleri <;oziimlenerek te$his
edilebilir.
ELEKTROKARDiYOGRAMLARIN
VEKT0RLER KULLANARAK
DEGERLENDiRiLMESiNiN ILKELERi
ELEKTRiK POTANSiYELLERiNi GOSTERMEK i<;iN
VEKTORLERiN KULLANILMASI
Kalp bozukluklanmn elektrokardiyogram dalgalannm
$ekillerini nastl etkiledigini anlayabilmek i<;in, once
vehtor kavram1ru ve vektor hullanarak degerlendirilmesini
kalbin ic;indeki ve etra&ndaki elektriksel potansiyellere
uygulandigi ~ekli ile ogrenmek gerekir.
Kalp dongiisi.iniin belirli bir anmda kalpteki akunm
belirli bir yone dogru hareket ettigi iizerinde, Boliim ll'de
birkac; kez durulmu$tur. Bir vektor, ak1m hareketinin
olu~turdugu elektriksel potansiyelin yoniinii g<isteren bir
ok olup, okun ucu pozitif yiindedir. Aynca kurallara g<ire,
okt.m u.zunlugu potansiyelin voltajma orantih olarah 0zilir.
dogru hareket eder. Dolayis1yla, bu belirli anda olu$an
potansiyelin anhk ortalama vektor ad1 verilen toplam
vektorii, ventriktillerin merkezinden gei;ecek $ekilde
kalbin tabanmdan apeksine dogru i;izilrni$tir (uzim siyah
ok) Aynca, bu aktmlann toplam miktan nisbeten biiyiik
oldugu ii;in, potansiyel btiyiik ve vektor uzundur.
VEKTORON YONONON DERECE OLARAK
BELiRTiLMESi
~ekil 12-2'de goriildiigii gibi yatay olarak ki$inin sol
tarafma dogru yonelen bir vekt<ir ic;in 0 derecesi yoniinde
uzamyor denir. Vektorlerin derecesi bu s1fir ba$langic;
noktasmdan itibaren saat yoniinde ilerler. Vekt<ir yukan-
dan a$ag1ya dogru uzamyorsa yonii +90 derece; kL?inin
solundan sagma dogru uzamyorsa yonii + 180 derece;
yukanya clogru uzaruyorsa yonii - 90 (veya +270)
derecedir.
Normal bir kalpte ortalama QRS vektorii ad1 verilen ve
depolarizasyon dalgas1 ventrikiillere yayihrken meydana
gelen kalp vektoriiniin ortalama y<inil, yakla$1k +59 dere-
cedir. Bu vektor ~elw 12-l'nin merkezinden gei;ecek
$fkilde c;izilmi~ olan, +59 derece yoniindeki A vektorii ile
goste~tir. Bu demektir ki, kalbin apeksi, bu b<ihimde
ileride tart:1$1lacagi gibi, depolarizasyon dalgas1run i;ogunda
kalbin tabanma nazaran pozitif kahr.

Kalpte Herhangi Bir Andaki "Sonu(' Vektori.i. Ventrikiil

septumunun ve her iki ventrikiiliin apeks tarafmdaki
endokard duvarlannm bir kism1run depolarizasyonu,
~ekil 12-l'de golgeli alan ve negatif i~aretler ile gosteril-
mi$tir. Kalp uyanmmm bu amnda, elektrik ak1m1 kalbin
i<;indeki bu depolarize olmu$ alanlar ile kalbin d1~mdaki
depolarize olmam1$ alanlar arasmda, uzun kavisli oklar
ile g<isterildigi iizere hareket eder. Bir miktar ak1m aynca,
kalp bo~luklannm ii;inde de depolarize olmu$ alanlardan
heniiz depolarize olmam1~ alanlara dogru hareket eder.
Genel olarak kiic;iik bir miktar ak1m kalbin ic;erisinde
yukanya dogru hareket ederse de, c;ok daha btiyiik mik-
tardaki alum ventriktillerin tabamndan a$agiya apekse ~ekil 12-1. K1smen depolarize olmu~ ventrikOllerin ortalama vekt6r0.

139
Onite Ill Kalp
- 90°
+270°
180° oo
+90°
~ekil 12-2. 8irka,; farkll kalpte potansiyellerin yonOnO gostermek ic;ln
,;izilen vektorler ve bu kalplere ait potansiyellerin (derece cinsinden)
"el<senleri" .
HER STANDART BiPOLAR DERiVASYONUN VE
HER ONiPOLAR EKSTREMiTE
DERiVASYONUNUN EKSENi
Di;: standart bipolar ve i.ic;: unipolar ekstremite derivas-
yonu Boliim ll'de anlat1lm1~ur. Her derivasyon, vilcutta,
kalbin kar$1hkh iki yanma baglanrm? bir c;:ift elektrottan
ibaret olup, negatif elektrottan pozitife dogru olan yon, o
derivasyonun "ekseni" olarak adlandmhr. I. derivasyon
her iki kola yerle~tirilen iki elektrottan kaydedilir.
Elektrotlar, pozitif eleklrot solda olacak ?ekilde yatay
dogrultuda yer ald1klan ic;:in 1. derivasyonun ekseni 0
derecedir.
ll. derivasyon kaydedilirken elektrotlar sag kol ve sol
bacaga yerle$tirilir. Sag kol govdeye sag list ko?ede, sol
bacak ise sol alt ko~ede baglamr. Dolayis1yla, bu derivas-
yonun yonti yakla~1k +60 derecedir.
Benzer bir degerlendirme yapilirsa III. derivasyonun
ekseninin yaklas1k +120 derece, aVR ekseninin yakla?1k
+210 derece, aVF'nin ekseninin +90 derece ve aVL'nin
ekseninin de -30 derece oldugu gortilebilir. Btittin bu
derivasyonlara ait eksenlerin yonleri ~ekil 12-J'de altigen
referans sistemi ile gosterilrni~tir. Elektrotlann polariteleri
aru ve eksi ~aretleri ile gosterilm~tir. Bu boliim.iln geri
halan kismim anlayabilmek i{:in ohuyucunun bu eksen ve
polariteleri, ozellihle de I., II. ve Ill. bipolar ekstremite deri-
vasyonlanna ait olanlan ogrenmesi gerehir.
DEGi~iK DERiVASYONLARDAN KAYDEDiLEN
POTANSiYELLERiN VEKTOR ARACILIGIYLA
DEGERLENDiRiLMESi
~ckil 12-4'de k1smen depolarize olmu~ bir kalp gortil-
mektedir; A vektori.i kalpteki akun hareketinin anhk orta
yontini.i ve potansiyelini temsil eder. Bu ornekte potansi-
yelin yonti +55 derecedir; vektor A'mn uzunlugu ile
140
'I" >- +
+ +
+
~ekil 12-3. Oc; bipolar ve oc; unipolar derivasyonun eksenleri.
~
~
A l
I
I
.
I
~ekil 12-4. I. derlvasyonun ekseni Ozerinde B izdO~Orn vel<torunun
belirlenmesi. A vektorO ventrikullerin anllk potansiyelini temsil etmel<-
tedir.
gosterilen voltaj1 ise 2 milivolttur. Kalbin altmdaki
i;:izimde yine A vektorti gosterilmi~ ve 0 clerece yoniinde
I. derivasyonun eksenini temsil edecek ~ekilde bir c;:izgi
i;izilrni~tir. I. clerivasyonda A vektortindeki voltajm ne
kaclarmm kaydedilecegini belirlemek ic;i.n, A vektortinun
ucundan I. derivasyonun eksenine dogru ve I. derivasyo-
nun eksenine dik olacak ~ekilde bir c;:izgi c;:izilir. Bundan
soma, eksen boyunca izdu~ilm vekt6ril (B) c;izilir. Bu vek-
toriln ucu 1. derivasyonun ekseninin pozitif ucunu i~aret
eder. Bu da l. derivasyonun elektrokardiyogramdaki anhk
kaydmm pozitif olacag1 anlamma gelir. Bu s1rada kayde-
dilen voltaj, B'nin uzunlugu A'mn uzunluguna boltintip
2 milivolt ile c;:arp1ld1g1 zaman bulunan degere veya yak-
la~1k 1 milivolta e$it olacaku.r.
Vekti:ir arac1h hesaplamamn bir ba~ka ornegi ~ekil
12-5'de gortilmektedir. Bu omekte A vektorti, kalpte
ventriktil depolarizasyonunun belirli bir amndaki elekt-
riksel potansiyelini ve eksenini ternsil eder ve bu kalbin
sol tarafi sag tarafma gore daha luzh depolarize olmakta-
dir. Bu sirada, auhk vektortin yonti 100 derece, voltaj1 ise
yine 2 milivolttur. 1. derivasyonda kaydedilen potansiyeli
belirlemek ii;in A vektortintin ucunclan 1. derivasyonun
eksenine dik bir c;:izgi c;:izer ve B izdil~tim vekti:irtinti
buluruz. B vektorti c;:ok k1sachr ve bu kez negatif
 BOLOM 12 Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1 Bozukluklarmin Elektrokardiyografiye Dayal1Yorumu
B derivasyondaki (vekWr D) ise kalptekinin yakla$1k ilc,;te
- - - - - - - - - - -- ---- - - -- -- --
$ekil 12-5. I. derivasyonun eksenl uzerinde B lzdO~um vektorOnOn
belirlenmesi. A vekt6r0 ventrikOllerln anlik potansiyelini temsil etmek-
tedir.
------ +
I
Al
I
c~C\';::~,
Ill II
+ +
$ekil 12-6. A vektcirOnOn ventrlkOllerdekl anlik potanslyeli temsil et-
tlgl durumda I, II. ve Ill. derivasyonlardaki izdu~Om vektorlerinin belir-
lenmesi
yondedir. Bu da, bu anda I. derivasyondaki kaydm negatif
(EKG'deki s1frr c;izgisinin alnnda), kaydedilen voltajm ise
az olacag1 (yakla~1k -0,3 mV) anlamma gelir Bu ~ekil,
kalbin vehtoru bir derivasyonun ehsenine neredeyse dih
oldugu zaman bu derivasyonun EKG'de kaydedilen voltaji-
mn ~oh du~iih oldugunu gosterir. Ahsine, kalbin vektoru bir
derivasyonun ehseni ile neredeyse tamuyle aym ehsende
oldu.gu zaman, vehtoriin tum voltaj1 haydedilecehtir.
0~ Standart Bipolar Ekstremite Derivasyonundaki
Potansiyellerin Vektor Aras1hg1yla Hesaplanmas1.
~ekil 12-6'daki A vektorti k1smen depolarize olmU$ bir
kalbin anhk elektriksel potansiyelini gosterir. Bu anda tic;
standart bipolar kol-bacak derivasyonunun her biri ic;in
EKG'de kaydedilen potansiyelleri bulmak amac1yla, ~ekilde
gorUldiigi.i gibi, A vektortiniln ucundan Uc; fakli standart
derivasyonlan temsil eden eksenlerin herbirine dik inen
c;izgiler (kesihli ~izgiler) c,;izilir. B izdti$ilm vektorti o anda
I. derivasyonda kaydedilen potansiyeli, C izdi1$i.im vektorU
11. derivasyonda kaydedilen potansiyeli, D izdil:iilm vektorti
ise 111. derivasyonda kaydedilen potansiyeli gosterir.
Derivasyonlann hepsinde EKG kayd1 pozitiftir, yani s1fu
c;izgisinin uzerindedir. C::unkti bu derivasyonlann eksenleri
uzerindeki izdii$ilm vektorleri, pozitif yonti i,saret ederler.
l. derivasyondaki potansiyel (vektor B), kalbin A vehWru ile
gosterilen esas potansiyelinin yans1drr. II. derivasyondaki
potansiyel (vehtor C) hemen hemen kalptekine ~ittir, lll.
+
biridir.
Bilyilttllmil~ ekstremite derivasyonlannda kaydedilen
potansiyelle1i belirlemek ic;in de benzer bir hesaplama kul-
larulabilir. Ancak bu kez, ~ekil l2-6'da kullarulan standart
bipolar ekstremite derivasyonu eksenlerinin yerine bilyiltill-
mil$ derivasyonlann eksenleri (bkz. ~eldl 12-3) kullamhr.
NORMAL ELEKTROKARDiVOGRAMIN
VEKTORLER ARACILIGIYLA
DEGERLENDiRiLMESI
VENTRiKULLERiN DEPOLARiZASYONU
SIRASINDA OLU~AN VEKTORLER- QRS
KOMPLEKSi
Kalbin uyans1 atriyoventrikiller demet yolu ile ventrikul-
lere girdigi zaman ventrikillle1in ilk depolarize olan k1sm1
septumun sol endokard yuzeyidir. Bu depolarizasyon
~eldl 12-7A'da ventrikilllerin golgeli k1Snn ile gosterildigi
gibi, septumun her iki endokard yilzeyini de kaplamak
ilzere luzla yayihr. ~ekil 12-7B ve Cde gorilldilgti gibi,
depolarizasyon daha sonra iki ventriki.ililn endokard
yuzeyleri boyunca yay1hr. Son olarak da, ~ekil 12-7C, D
ve Fde gortildtigil gibi, ventriki.il kasmm ii;inde ilerleye-
rek kalbin d1$ma dogru yayilrr.
Ventrikill depolarizasyonunun ~ekil l2-7'nin A'dan
E'ye kadar olan bolumleri ile gosterilen her bir evresindeki
anlik elektriksel potansiyeli, her $ekilde ventrikill uzerine
c;izilen lmmm bir vektor ile ifade edilmi~tir. De; standart
elektrokardiyografi derivasyonunun her birinde kaydedile-
cek olan voltajlan belirlemek ic;in, bu vektorlerin herbiri
bir onceki bolumde tarif edilen yontem ile hesaplannn$t1r.
Seklin her basamagmm sag k1srmnda QRS kompleksinin
meydana geH$i adrm achm gosterilm~tir. Bir derivasyondahi
pozitif bir vehtorun, EKG Jwydmm s1fir ~izgisinin uzerinde
olmasma, negatif bir vehtoriin ise kaydm sifir ~izgisinin
altmda olmasma neden olacagnn aklimzda tutunuz.
Vektorlerin hesaplamalan konusunda daha fazla iler-
lemeden once ~ekil 12-7'de gosterilen normal ar~1k
vektorlerin degerlendirilmesinin anla$1lmas1 gerekir. Bu
degerlendirmelerin herbiri, burada anlanlan yontemle
detayh olarak incelenmelidir. Bu degerlendirmenin sira-
lamas1 a~gida ozetlenmishr.
~eldl 12-7A'da ventrikill kas1 depolarize olmaya yeni
baslanu~trr. Depolarizasyonun baslangicmdan yakla$ik
0,01 saniye sonraki bir an temsil edilmektedir. Bu anda
vektor k1sadu. <;:unkil ventrikilllerin yalmzca kilc;uk bir
k1sm1 - septum- depolarize olmustur. Dolay1s1yla vent-
riktil kasrnm sagmda, btiLiln derivasyonlann kay1tlannda
gortildilgil gibi, elektrokardiyografik vol1.ajlarm hepsi
141
 Unite Ill Kalp

11 111 - II 111
-
t

~ ·+
II 1 II ____.__
/

~
HI ~ ( \ _\ ) '1 !
• HI Ill I
A B

II Ill
1L
, _L -~L . ,_h
~~
•~ Il +-
Ill
+' +
Ill
+'
II (l II

lll i _
C D

1-1L
------4-- - - - +

(l ~ ~ , _L
E
Ill
+'
II
·+

~ Il +-
~ekil 12-7. Ventrikullerin golgeli alanlan depolarize olmu~tur (-); golgesiz alanlar hala polarizedir (+). A, VentrikOI depolarizasyonunun ba~lang1-
c1ndan 0,01 saniye sonra; B, depolarizasyonunun ba~lang1cmdan 0,02 saniye sonra; C, depolarlzasyonunun ba~lang1c1ndan 0,035 saniye sonra;
D, depolarlzasyonun ba}lang1cmdan 0,05 saniye sonra; E, ventrikOllerin depolarizasyonu tamamland1ktan sonra, ba~langi\'tan 0,06 saniye sonraya
ait ventrikGI vektorleri ve QRS kompleksleri.

di.i~ktiir. II. derivasyondaki voltaj, l. ve Ill. derivasyon-
lardaki voltajlardan daha bi.iyi.iktiir. C::i.inki.i kalbin vektori.i
11. derivasyonun ekseni ile esasen aym yonde uzamr.
Depolarizasyonun ba$lang1cmdan yakla$1k 0,02 saniye
sonraki am gosteren ~ekil 12-7B'de kalp vektori.i uzundur.
<;unku aruk ventriki.illerin c;ogu depolarize olmu$tur.
Dolay1s1yla bi.iti.in elektrokardiyografi derivasyonlarm-
daki voltajlar artrm$tu.
~ekil 12-7C'de, depolarizasyonun b~lang1C1ndan
yakla$tk 0,035 saniye soma kalp vektori.i k1salmaya ba$-
lam1$tU. Elektrokardiyografide kaydedilen voltajlar da
daha dU$i.ikti.ir. C::i.inki.i $imdi kalp apeksinin ffi$I elektro-
negatiftir ve kalbin diger epikard yuzeylerindeki pozitif-
ligin bi.iyi.\k bir kismm1 notralize eder. Aynca vektori.in
ekseni de gogsi.in sol tarafma dogru kaymaya ba$laml$tlr.
(i.inki.i sol ventriktil, saga oranla bir az daha yava$
142
depolarize olur. Dolay1s1yla da, 1. derivasyondaki voltajm
III. clerivasyondakine oram artar.
~ekil 12-7D'de depolarizasyonun b~lang1cmdan yak-
la$1k 0,05 saniye sonra, kalp vektorti sol ventriki.iliin taba-
mna dogru yonlenmi$tir ve kisadu. (:i.inki.i ventriktiliin
kasmm yalmzca c;ok kiic;iik bir kism1 hala pozitif olarak
polarizedir. Vektori.in bu andaki yoni.ine bagh olarak IL
ve Ill. derivasyonlarda kaydedilen voltajlann her ikisi de
negatif - yani <;izginin altmda-, l. derivasyondaki voltaj ise
hala pozitiftir.
~ekil 12-7Fde, depolarizasyonun ba$lang1cmdan yak-
la$ik 0,06 saniye sonra, ventrikiiltin kas ki.itlesinin tamam1
depola1ize olmu~tur. Oyle ki, kalbin etrafmda hi<; ak1m
hareketi yoktur ve hie; elektrik potansiyeli olu$maz. Vektor
s1frr olur ve biiti.in derivasyonlardaki voltajlar da s1flr olur.
Boylece i.i<;: standart bipolar ekstremite derivasyonun-
daki QRS kompleksleri tamamlamr.
 BOLOM 12 Kalp Kast ve Koroner Kan Ak1m1 Bozukluklanrnn Elektrokardiyografiye Dayalt Yorumu

Bazen derivasyonlardan en aza birindeki QRS komp-

leksinin ba~langtcmda, ~ekil 12-7'de goriilmeyen hafif
bir <;okrne vardu. Q dalgas1 adt verilen bu <;tikme, septu-
mun sol tarafmm sag tarafmdan once depolarize olmaya
~ ! ,\-, \ 11~
ba~lamasma baghdu. Bu depolarizasyon, normalde taban- II Ill
dan apekse dogru olan vektori.\n olu~masmdan saniyenin
bir boliimii kadar once, soldan saga dogrn zayif bir vektor
olu~turur. ~ekil ll-7'de goriilen ba~hca pozitif sapma R +
~
dalgas1, son negatif sapma ise 5 dalgas1d1r.

REPOLARiZASYON SIRASINDA
ELEKTROKARDiYOGRAM- T DALGASI
11/ \:,
+
,~~
·"'"• ~
Ventrikiil kasmm depolarize ohnasmm ardmdan, yakla~ik
0,15 saniye soma repolarizasyon ba~lar ve repolarizasyon, _l f
..., I\ ,:.,2.
II
yakla§1k 0,35 saniye sonra tamamlanana kadar ilerler.
Repolarizasyon olay1 EKG'de T dalgasma neden olur. Ill
. ... .... . .,.,.., -.."'""'~.-
tlk olarak septum ve ventrikiil kasmm diger endokard
~ekil 12-8. Ventrikullerin repolarizasyonu s1ras1nda T dalgas1rnn mey-
alanlan depolarize olduklan i<;in, ilk olarak yine bu alan- dana geli~i. Repolarizasyonun ilk evresinin vektor hesaplamas1 da gos-
lann repolarize ohnalan mantikh gorunur. Fakat gen;ekte terilmi~tir. T dalgas1ntn ba~lang1cindan sonuna kadar gec;en toplam
durum boyle degildir. <;:unku septumda ve diger endo- sure yakla~1k 0, 15 saniyedir.
kard alanlarmda kas1lma suresi daha uzundur ve dolay1-
p

+_
s1yla bu alanlar kalbin d1~ yuzeyinin c;oguna oranla daha T
- ; + ++
yava$ repolarize olurlar. Ventrikul kasmm ilk olarah. repo- - - + 4
Iarize olan en buyuh ki.sm1, ventrikullerin butun di~ yiizeyi
ve 6zellikle de kalbin apehsine yahm olan h.1sm1d1r. Diger -
--~~;\:.:+++ +:
- + +
1- -

+ +
yandan endokard alanlan, normalde en son repolarize + + +
+ + SA
olurlar. Kas1lma sirasmda ytikselen ventrikul i<;i basmc1- ++
II ~
run, endokard alanlanna koroner kan akim1ru fazlas1yla II Ill
azaltarak, endokard alanlanndaki repolarizasyon olaym1
yava~latmasmm repolarizasyondaki olagand1$1 stralamaya
neden olduguna inamlmaktadtr. Ill
Ventriki.illerin apekslerinin d1~ yi.izeyleri, i<; yuzeyle- ;..; - - -----
- - - - ---;~ i +
I
1inden once repolarize olduklan i<;in, repolarizasyon sua-
smda kalp vektoriini.in p ozitif ucu kalbin apeksine
dogrudur. Sonui;: olarak, iii;: normal bipolar ekstremite deri- Ill
+
vasyonunda T da1gas1 pozitiftir. Bu aym zamanda normal
QRS kompleksinin ~ogunun da polaritesidir. ~ekil 12-9. Atriyumlann depolarizasyonu ve P dalgasin1n meydana
geli~i. Atriyumlann vektoru ve uc; standart derivasyondaki sonuc; vek-
Ventrikiillerin repolarizasyonunun be? evresi ~eldl torleri de gosterilmi}tir. Sag tarafta atriyurnun P ve T dalgalan vard1r.
12-S'de giderek artan golgesiz alanlar ile -repolarizasyon SA, sinoatriyal dOgum.
alanlan-gosterilmi~tir. Yektor son evrede kayboluncaya
kadar, her evrede tabandan apekse dogru uzamr. Ba~lang1r;ta
ATRiYUMLARIN
vektor nisbeten ku<;uktiir, <;Onku repolarizasyon alam
DEPOLARiZASYONU-P DALGASI
kuc;uktiir. Daha soma repolarizasyonun derecesi artttgi i<;in
vektor giderek kuvvetlenir. Son olarak vektor yeniden zayif- Atriyumlarm depolarizasyonu sinus dugi.imunde ba?lar ve
lar, <;tinku geri kalan depolarizasyon alanlan o kadar kor;uk- buti.in yonlerde atriyumlara yayihr. Dolayis1yla, atriyum-
tilr ki akim hareketinin coplam rniktan azalmaya ba;,lar. Bu larda elektronegatifligin ilk noktas1, yakla~1k olarak, sinus
degi~iklikler, kalbin yakla~ik yans1 polarize ve diger yans1 dugiimunu11 bulundugu superiyor vena kava gi~indedir
depolarize iken vektori.in en biiyuk oldugunu gosterir. ve b~lang1c; depolarizasyonunun yonu, ~ekil 12-9'daki
Repolarizasyon slfasmda ii<; standarL bipolar ekstre- siyah vektor ile gosterilmi~tir. Normal atriyum depolarizas-
mite derivasyonunun EKG'lerinde meydana gelen degi- yonu boyunca vektorgenellikle bu yonde kahr. Atriyumlann
~iklikler, repolarizasyonun ilerleyen evrelerini gosterecek depolarizasyonu s1Tasmdaki vektortin yonii I. , IL ve UL
§ekilde ventrikiillerin herbirinin altmda belirtilm~tir. standart bipolar ekstremite derivasyonlanrun eksenlerinin
Olaym tamammm gen;eklesmesi ic;in gereken 0,15 sani- yonii ile aym oldugu i<;in, depolarizasyon srrasmda atti-
yeden uzunca bir sure i<;erisinde EKG'nin T dalgas1 yumlardan kaydedilen EKG'ler genellikle bu derivasyon-
meydana gelir. larm her O<;i.inde de, ~ekil 12-9'da goslerildigi gibi,
143
Onite Ill Kalp
pozitiftir. Atriyumlann depolarizasyonunun kaydi P
dalgas1 olarak bilinir.
Atriyumlarm Repolarizasyonu-Atriyumlarm T Dal-
9as1. Atriyumlarda depolarizasyonun huh yaytlmasmt sag-
layacak Purkinje sistemi ohnad1g1 ic;:in, depolarizasyon
dalgas1, atriyum kas1 boyunca ventrikiillere oranla {:Oh daha
yava~ yayiltr Dolayis1yla, sinus dugumu etrafmdaki kas,
atriyumlann distal b6li.imundeki kastan uzun bir sure 6nce
depolarize olur. Bu nedenle atriyumlarda ilk olarah repola-
rize olan alan, yine ilk olarak depolarize olan sinus diigiimi.i
bolgesidii'. Repolarizasyon ba$lad1gmda, sini.is dugumi.ini.in
etrafmdaki bolge atriyumlarm geri kalaruna oranla pozitif
hale gelir. Dolayis1yla, atriyumlarm repolarizasyon vektorti,
depola1•izasyon vektoru ile zit y6ndedir. (Bu durumun yine
ventrikiillercle meydana gelenin tersi olduguna dikkat
ediniz). ~eldl 12-9'un sagmda gosterildigi gibi, atriyumla-
rm T dalgas1 atriyumlann P dalgasmdan yakl~1k 0,15
saniye soma meydana gelir. Fakat bu T dalgas1, P dalgas1-
nm tersine s1fu ba$langic;: c;:izgisinin diger tarahndad1r. Yani
i.ic;: standart bipolar ekstremite derivasyonunda normal
olarak pozitif degil negatiftir.
Atriyuma ait T dalgas1 normal EKG'de, ventriktiltin
QRS kompleksi ile hemen hemen aym anda belirir.
Dolay1s1yla, baz1 olagand1§1 durumlarda EKG'de kaydedi-
lebilirse de, hemen her zaman daha biiyuk olan ventrikiile
ait QRS kompleksinin ic;:inde kaybolur.
Vektorkardiyogram
Uyan miyokardiyuma yayihrken kalpteki elektriksel aktm
hareketinin vektorilniin h1zla de~ligi daha onceki taru~ma-
larda belirtilmi~ti. Vektor iki bak1mdan degi~ir: Birincisi, vek-
tortin vollajmm arup azalmasma bagll olarak, boyu uzar ve
k1sahr; ikincisi, kalbin elektriksel potansiyelinin onalama
yoniintin degi~esine bagh olarak vekl<ir de yon degi~tirir.
~ekil 12-I0'da goriildtigi.i gibi, vehUirliar<liyogram, kalp don-
giisiinun farkh anlarmcla vektorlerde meydana gelen bu degi-
~iklikleri gosterir.
~ ~
5 elektriksel ekseni denir. Normal ventriki.illerin ortalama
\ STANDART DERiVASYON
Depolarizasyon 2 Repolarizasyon
ORS T Kalbin elektriksel ekseni, klinikLe genellikle vektorkardi-
~ekil 12-10. QRS ve T vektorkardiyogramlan.
144
~ekil 12-I0'daki btiyi.ik vektorkardiyogramda, 5 noktas1
siftr referans nolitastd1r. Bu nokta btltUn vektorlerin negatif
ucudur. Kalp hareketsizken, vektorun pozitif ucu cla s1fir nok-
tasmda kaltr, <;tinkti hic;bir elektriksel potansiyel olusmam1~ur.
Fakat, vemrikUl depolarizasyonunun b~langicmda, kalpte akun
hareketi ba~lar b~lamaz, vektoriln pozitif ucu su1r ba~lang1<;
noktasmdan uzakla~tr.
SepLum depolarize oldugu zaman, vektor, a~giya kalbin
apeksine dogru uzarur, nisbeten zay1fur ve 1. vektortin pozitif
ucuyla gosterildigi iizere ventrikUliln vektorkardiyogrammm ilk
k1smtru meydana getirir. Kalbin daha gen~ kesimleri depolarize
olduki;:a, vektor giderek kuvvetlenir ve <;.:ogu zaman bir yana
dogru hafif<;.:e kayar. ~ekil 12-I0'daki 2. vektor, 1. vektorden
yakl~1k 0 ,02 saniye sonraki depolarizasyon durumunu temsil
eder. Kalbin 0,02 saniye daha sonraki potansiyelini 3. vektor
temsil eder. Dordiinci.i vektor ise bundan 0,01 saniye daha sonra
meydana gelir. Sonunda ventrikUJler tamamen depolarize olur
ve vektor 5 noktasmda gosterildigi gibi, bir kez daha s1f1r olur.
Vektorlerin pozitif w;lanmn meydana getirdigi elips bi<;i-
mindeki ~ekle, QRS velitorliardiyogrami ad1 verilir. Kalbin altma
ve Usttlne yerle~tirilen vUcut yi.lzeyi elektrotlan osiloskobun
dikey plakalanna, kalbin her iki yamna yerl~tirilen yi.lzey elekt-
rotlan da yatay plakalara bagland1g1 takdirde, vektorkardiyog-
ram anmda bir osiloskopa kaydedilebilir. Vektor deg~ince,
osiloskoptaki noktasal 1$tk degi$en vektoriln pozitif ucunun
c;izdigi yolu izleyerek osiloskop ekranma vektorkardiyogram1
<;izer.
VENTRiK0L0N QRS'SiNiN ORTALAMA
ELEKTRiKSEL EKSENi VE ONEMI
Ventrikul depolarizasyonunun ~ekil 12-IO'da gori.ilen
vekt0rkardiyogram1 (QRS vektorkardiyogram1), normal
bir kalbe aittir. Bu vektorkardiyogramda, ventriki.illere ait
vektorlerde baskm olan y6ni.in normalde kalbin apeksine
dogru olduguna, yani ventrikullerin depolarizasyon d6n-
gtisi.iniin c;ogu kismmda elektriksel potansiyelin yonuniin
(negatiften pozitife) ventrikullerin tabanmdan apeksine
dogru olduguna dikkat ediniz. Potansiyelin depolarizas-
yon saasmdaki baskm yontine ventriki.illerin ortalama
elektriksel ekseni 59 derececlir. Kalbin belirli baz1 patolo-
jik durumlannda, bu yon oldukc;a degi$ir, hatta bazen
kalbin cers kutbuna dogrudur.
ELEKTROKARDiYOGRAM LARIN DAN
ELEKTRiKSEL EKSENiN BELiRLENMESi
yogram ile degil, standart bipolar ekstremite
 BOLOM 12 Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1 Bozukluklannm Elektrokardiyografiye Dayal! Yorumu
,_AL
+
JL
, \:
1ao· I
o• I
I sisteminin dag1hrnmda veya bizzat kasm yap1smda gozle-
I
+ J
-.
',
I
I
' , '~ ~59°
!'
,J,L
Ill
~ekil 12-11. iki elektrokardiyografi derivasyonundan (I. ve Ill. derivas-
yon) ventrikOllerin ortalama elektriksel ekseninin belirlenmesi.
derivasyonlanmn EKG'leri kullamlarak saptamr. ~dill
12-ll'de bu amac;la kullamlan bir yontem gosterilmi~tir.
Standan derivasyonlar kaydedildikten soma, I. ve III.
derivasyonlann net potansiyeli ve polaritesi belirlenir.
~ekil 12-ll'deki I. derivasyonda kayi.t pozitiftir, III. deri-
vasyonda ise kaytt c;:ogunlukla pozitif fakat donguntin bir
kismmda negatiftir. Kaydm herhangi bir bolumu negatif
ise, o derivasyonun net polansiyelini belirlemek i<;in I. ve
Ill. derivasyonlann QRS komplekslerinin sagmda oklar
ile gosterildigi gibi, bu negatif potansiyel, pozitif potansi-
yelden (Jhanhr. III. de1ivasyondaki QRS dalgasmm negatif
k1smuu pozitif k1smmdan r;1kard1ktan sonra, belirlenen
her net potansiyel kendi derivasyonunun ekseni uzerinde,
potansiyelin tabam eksenlerin kesi~me noktasma gelecek
~ekilde, ~ekil 12-ll'de gosterildigi gibi i$aretlenir.
I. Derivasyondaki net potansiyel pozitif ise, l. derivas-
yonu temsil eden c;;izgi boyunca pozitif yonde, bu potan-
siyel negatif ise negatif yonde ~aretlenir. III. derivasyonda
<la net potansiyel, tabam kesi~e noktasma gelecek
$ekilde yerl~tirilir; pozitif ise III. derivasyonu temsil eden
c;:izgi boyunca pozitif yonde, negatif ise negatif yonde
i~aretlenir.
Tum ventriktiliin onalama elektriksel potansiyelinin
vektoriinil bulmak ic;in, I. ve III. derivasyonlardaki iki nel
potansiyelin tepesinden dik c;:izgiler c;;izilir ($ekilde hesik
(izgiler ile gosterilmi$tir). Vektorun degerlendirilmesi
yoluyla, bu iki dik c;;izginin kesi$me noktas1 vemriktillerin
gerc;;ek ortalama QRS vektoriintin tepesini, l. ve Ill. deri-
vasyonlannm eksenlerinin kesi$me noktas1 ise gen;ek
vektoriin negatif ucunu temsil eder. Dolayis1yla, ortalama
QRS vektoru bu iki nokta arasma <;izilir. Vektoriin boyu
venlrikullerin depolarizasyonu s1rasmda meydana gelen
yakla$ik onalama potansiyeli, vektortin yoni.i ise ortalama
elektriksel ekseni temsil eder. Yani, normal ventrikullerin
ortalama elektriksel ekseninin yonii, ~ekil 12-ll'de belir-
tildigi gibi, 59 derece pozitiftir (+ 59 derece).
EKSEN SAPMASINA NEDEN OLAN ANORMAL
VENTRiK0L DURUMLARI
Ventrikiiltin ortalama elekLriksel ekseni yakla$tk 59
derece ise de, bu eksen normal bir kalpte bile yakla$1k 20
dereceden yakla$1k 100 dereceye kadar kayabilir. Normal
fark1hhklann nedenleri ba$hca, farkh kalplerde Purkinje
nen analOmik farkhhklardu. A$ag1da belirtilen durumlar,
bu normal Sllllrlann d1$mda eksen sapmasma neden
olabilirler.
Kalbin Gogus Bo~lugundaki Duru~unun Degi~mesi.
Eger kalp sola dogru ac,:1 yaparsa, kalbin ortalama elekt-
riksel ekseni de sola dogru hayacakt1r. Bu tiir kaymalar
(1) derin ekspirasyon sonunda, (2) k~i yatug1 zaman
(c;;tinku kannic;i organlar yukanya diyaframa dogru bas1
yapacakur) ve (3) s1kl1kla obez kL?ilerde (bu ki$ilerin
diyaframlan artan viseral yag dokusu nedeniyle dairna
yukanya kalbe dogru bas1 yapar) meydana gelir.
Benzer $ekilde, kalbin saga dogru ac;1 yapmas1 da vent-
riktillerin ortalama elektriksel ekseninin saga dogru kay-
mas111a neden olur. Bu durum (1) derin inspirasyon
sonunda, (2) ki$i ayaga kalkug1 zaman ve (3) kalpleri
normalde a~gi dogru asth duran uzun boylu ve zayif
insanlarda meydana gelir.
Bir Ventrikulun Hipertrofisi. Bir ventrikillde hipenrofi
meydana gelirse, kalbin ekseni iki nedenden dolay1 hipert-
rofinin meydana geldigi ventrihu.le dogru kaym: Birincisi,
kalbin hipertrofi meydana gelen tarafmda diger tarafa
k.tyasla <;ok daha btiyiik miktarlarda kas bulunur. Bu da o
tarafta daha buyiik miktarda elektriksel potansiyelin olu$-
masma neden olur. ikincisi, depolarizasyon dalgasmm
hipertrofiye ugram~ ventriktil boyunca hareketi daha
uzun zaman ahr. Sonuc; olarak, normal ventrikul hipert-
rofiye ugram1~ vemrikiilden c;:ok daha once depolarize
olur. Buda, kalbin normal tarafmdan hala kuvvetle pozitif
yilklii olan hipertrofiye ugram1$ ventrikule dogru yonel-
mi$ gu<;ll\ bir vektore neden olur. Boylece eksen hipert-
rofik ventriktile dogru sapar.
Sol Ventrikul Hipertrofisine Bagh Sol Eksen
Sapmasmm Vektorler Arac1hg1yla Degerlendirilmesi.
~ekil l2-12'de ili; standarl bipolar ekstremite derivasyo-
nunun EKG'si goriilmektedir. Vektor kullanarak deger-
lendirrne yap1ld1gmda, sol eksen sapmas1 oldugu ve
ortalama elekLriksel eksenin -15 derece yonune i~ret
ettigi saptanm1?ur. Bu, sol ventrikilliln kas kutlesinin art-
masma bagh tipik bir EKG'dir. Bu ornekte eksen sapmas1
hipertansiyona (yiiksek kan basmc1) bagltdn. Sol ventrikul
yilkselmi$ sistemik aner basmcma kar?1 kam pompalaya-
bilmek i<;in hipertrofiye ugramL$tlr. Aort kapagi darhgma,
aort yetmezligine veya sag venlriktiltin nisbeten normal
buyiikliikte kahp sol ventrikiilun biiyiichigu birka~
dogumsal kalp bozu)duguna bagh olarak sol ventrikul
145
Unite Ill Kalp

olan 59 derecenin 111 derece sagmdadtr. Bu $ekilde gos-

terilen sag eksen sapmas1, sag ventrikiiliin dogumsal pul-
moner kapak darhgi nedeni ile hipertrofiye ugramasma
bagbd1r. Sag eksen sapmas1, Fa/lot tetralojisi ve ventrikfil-
leraras1 septum defekti gibi sag ventriktiltin hipertrofiye
ugramasma neden olan diger dogumsal kalp hastahkla-
II nnda da meydana gelebilir.
Ill
Demet Dal Blogu Eksen Sapmasma Neden Olur.

~
Genellikle ventrikullerin iki yan duvarlar1 hemen aym
anda depolarize olur. c;:unki.i Purkinje sisteminin hem sol
hem de sag demet dallan kalp uyansmt bu iki ventrikul
1- +I duvannm endokardmm yuzeylerine hemen hemen aym

Ill
I
~ekil 12-12. Hipertansif bir kalpte [hipertrofiye ugram,~ sol ventrikul)
anda iletir. Sonrn; olarak, iki ventriki.iltin olu$turdugu
potansiyeller (kalbin iki zit tarafmda bulunurlar) nere-
deyse birbirlerini notralize ederler. Ana dallardan birinde
blok meydana gelirse, kalp uyans1 normal ventriki.ile
digerinden c;ok daha once yay1hr. Dolayis1yla, iki venn·i-
sol eksen sapmas1. QRS kompleksinin haflf,;e uzad1g1na da dikkat edi- ktili.in depolarizasyonu ayiu anda gen;ekle$mez ve depo-
niz.
larizasyon potansiyelleri birbirlerini notralize etroez.
Sonuc; olarak a$ag1da anlat1lacag1 gibi eksen sapmas1
meydana gelir.

Sol Demet Dal Blogunda Meydana Gelen Sol Eksen

Sapmasmm Vektor Arac1hg1yla Degerlendirilmesi.
Sol dalda blok meydana geldiginde kalp depolarizasyonu
sag ventriktil boyunca sol ventriktile oranla iki-uc; misli
daha htzh yayibr. Buna bagh olarak sag ventriki.il tamamen
depolarize olduktan soma , sol ventrikultin c;ogu ktsm1 0,1
sn kadar uzun bir sure polarize kaltr. Boylece depolarizas-
II Ill yon olaymm i;ogu k1smmda sag ventriktil elektronegatif
Ill olurken sol ventriktil elektropozitif kahr ve kuvvetli bir
- vektor sag vent1iktilden sol ventriktile dogru uzan1r.

IL.,
Diger bir deyi$le, yakla$1k -50 derecelik belirgin sol eksen
sapmas1 vardir. <;unku vektortin pozitif ucu sol vent1ik:Ule
dogrudur. Sol dal bloguna bagh tipik sol eksen sapmas1
I---.::: I ._ ._
~ekil l2-l4'te gosterilmi$tir.
Purkinje sisterninde blok meydana geldiginde uyan-
....
.... .... .... run iletilmesi yava$ladtgt ic;in, eksen sapmasma ek olarak,

',,'/
....
+ gen~liginin incelenmesiyle anla$1labilir. Bu konu bu
Ill
~ekil 12-13. Dogumsal pulmoner kapak darltgma bagt, sag ventrikOI
hipertrofisi olan bir hastanm yOksek voltaj1 bir elektrokardiyogram1.
Belirgin sag eksen sapmas1 ve QRS kompleksinde hafif bir uzama da
gorolmektedir.
hipertrofisi meydana geldigi zaman da benzer bir sol
eksen sapmas1 olur.
Sag Ventrikul Hipertrofisine Bagh Sag Eksen
Sapmasmm Vektor Aracihg1yla Degerlendirilmesi.
~ekil 12-B'deki EKG'de, belirgin sag eksen sapmas1
gortilmektedir. Elektriksel eksen yakla~k 170 derece
olup, ventriktillerin normal ortalama elektriksel ekseni
146
etkilenen kalp bolgesinde depolarizasyonun c;ok yava$la-
mas1 nedeniyle QRS kompleksin in suresi de i;ok uzamt$-
ttr. Bu durum, ~ekil 12-l4'de QRS dalgalannm a$m
bolumde ileride daha ayrmtth olarak tartl$tlml$tlr. QRS
kompleksinin uzatnl$ olmas1, demet dal blogunu hipen-
rofiye bagh olu$mU$ eksen sapmasmdan ayinr.
Sag Demet Dal Blogunda Meydana Gelen Sag
Eksen Sapmasmm Vektor Arac1hg1yla Degerlen-
dirilmesi. Sag dalda blok meydana geldiginde, sol vent-
riktil sag ventrikiile gore h1zh depolarize olur; bu nedenle
kalbin sol yam sag yanmdan 0,1 saniye daha once elekt-
ronegatiflik kazamr. Dolayis1yla, negatif ucu sol ventri-
kitle pozitif ucu ise sag ventriktile dogru olan kuvvetli bir
vektor meydana gelir. Diger bir deyi$le, belirgin sag eksen
sapmas1 olur. ~ekil 12-15'te sag dal bloguna bagh sag
 BOLOM 12 Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1 Bozukluklannin Elektrokardiyografiye Dayal! Yorumu

·~- L,

A
~
,.A \J "
· ' ~f
·r-- -
l I

,. '

II

II Ill

Ill

/ ,r-I

Yl Ill

; I- +
$ekil 12-16. Ge~irilmi~ mlyokard infarktiJsOne bagh ventrikUllerde
I
olu~an bolgesel hasann bulgusu olarak dO?Ok voltajh bir elektrokar-
diyogram.

yuksek voltaj1 kaydeder. Fakat bu ili~kiler normal bir

+ kalpte bile daima degi~nez degildir. Genellikle, i.ic;: stan-
I

dart derivasyona ait QRS komplekslerinin voltajlanmn

$ekil 12-14. Sol dal bloguna bagli sol eksen sapmas1. <;ok uzam1~ QRS
kompleksine de dikkat edlniz. toplarm 4 milivolttan bi.iyi.ik ise hastamn yi.iksek voltajh
bir elektrokardiyogram1 oldugu kabul edilir.
QRS komplekslerinde voltajm yi.iksek olmas1, c;ogu
II
zaman, kalbin bir b5liimi.indeki ya da diger taraftaki a~m
yi.ike yamt olarak geli~en kas hipertrofisine, yani kalbin
kas ki.itlesini arnrmasma baghdtr. Ornegin, sag ventriki.il
1- -- - -..-1--+ daralm1~ bir pulmoner kapaktan kam pompalamak
zorunda kald1gmda, sol ventriki.il ise ki~inin kan basmc1
yi.iksek oldugunda hiperuofiye ugrar. Kas miktanmn
artmas1, kalbin etrafmda olu~an elektrik miktannm da
artmasma neden olur. Sonuc; olarak, ~ekil 12-12 ve

+
I 12-B'de de goruldi.igi.i gibi, elektrokardiyografi derivas-
Ill
$ekil 12-15. Sag dal bloguna bag/1 sag eksen sapmas1. <;ok uzam,s
QRS kompleksine de dikkat ediniz.
eksen sapmas1 gosterilm~ ve vektorli hesaplanm1~t1r.
Degerlendirme sonucunda, eksenin normaldeki 59 dere-
cenin yerine, yakla~1k 105 derece oldugu ve yava~ ileti
nedeni ile QRS kompleksinin uzad1g1 g5rUlmektedir.
QRS KOMPLEKSiNDE ANORMAL
VOLTAJLARA NEDEN OLAN DURUMLAR
STANDART BiPOLAR EKSTREMiTE
DERiVASYONLARINDA VOLTAJ ARTl$1
De;: standart bipolar ekstremiLe derivasyonunda, R dalga-
smm tepesinden S dalgasmm alt ucuna kadar olc;i.ilen
voltaj nonnalde 0,5 ile 2,0 milivolt arasmda degi?ir ve Ill.
derivasyon c;ogunlukla en di.i~i.ik, II. derivasyon ise en
yonlannda kaydedilen elektriksel potansiyeller normal-
den oldukc;a bi.iyi.ikti.ir.
ELEKTROKARDiYOGRAMDA VOLTAJ
AZALMASI
Kalbin Miyopatilerine Bagb Voltaj Azalmas1. QRS
kompleksinin voltajmrn azalmasmm en s1k rasdanan
nedenlerinden biri, bir dizi ge~iri1mi$ miyohard irifarhtu-
suniin has hiit1esini azaltrnas1d1r: Bu durum aym zamanda
depolarizasyon dalgasmm ventrikiiller boyunca yava~
hareket etmesine de neden olarak, kalbin c;ogu boli.imle-
rinin bir anda ve ki.itle halinde depolarize olmasm1engel-
ler. Sonuc;: olarak, QRS kompleksinin uzamasma ve
voltajmm da azalmasma neden olur. Bolgesel bloklara ve
ventriki.illerde kas ki.itlesi kaybma neden olan c;:ok say1da
ki.ic;i.ik infakti.isten soma s1klikla rastlanan, tipik di.i~iik
voltajh EKG ve uzam1~ QRS kompleksi ~ekil 12-16'da
gosterilmistir.
Kalbi <;evreleyen Ko~ullara Bagi! Voltaj Azalmas1.
Elektrokardiyografi derivasyonlarmda voltaj azalmasmm
en onemli nedenlerinden biri perihardaa s1v1 olmasidir.
Hucred1~1 s1v1s1 elektrik ak1mlanm kolayhkla ilettigi ic;in,
147
Onite Ill Kalp
kalpten dt~n dogru hareket eden elektrigin bi.iyi.ik bir
k1srn1, kalbin bir bolilmtinden digerine perikard stv1sm-
dan gei;:erek iletilir. Bunun ii;:in perikard s1v1s1, kalbin
meydana getirdigi elektrik potansiyellerine "kisa devre"
yapnrarak, vticudun di~ yi.izeylerine ula~an elektrokardi-
yografi voltajlanm azaltir. Plevrada s1v1 toplanmast da daha
az derecede olmakla beraber, kalbin etrafmdaki elektrige
"k1sa devre" yapttrarak vi.lcut yi.izeyindeki ve EKG'lerdeki
voltajlan azalur.
Pulmoner amfizem perikardda s1v1 toplanmasmdan
farkh bir yolla elektrokardiyografi potansiyellerini azal-
tabilir. Pulmoner amfizemde elektrik ak1mmm akciger-
ler boyunca iletilmesi belirgin olarak bask1lamr. <;unkti
akcigerlerde a~m miktarda hava vardn. Aynca gogus
kafesi geni~lemi~tir ve akcigerler kalbi normalden daha
fazla sarma egilimdedir. Dolay1S1yla akcigerler, elektrik
voltajmm kalpten vticut ytizeyine yay1lrnasm1 engelle-
yen bir yahtkan gibi davramrlar. Bu da i;:e~itli derivas-
yonlardaki elektrokardiyografi voltajlanmn azalmasma
neden olur.
UZAMI$ VE GARIP Bi<;iMLi QRS
KOMPLEKSLERi
KALP HiPERTROFiSi VEYA DiLATASYONU
QRS KOMPLEKSLERiNi UZATIR
Depolarizasyon ventrikuller boyunca yaytlmaya devam
ettiki;:e, yani ventriktillerin bir ktsm1 depolarize olup bir
ktsm1 hala polarize kaldtki;:a, QRS kornpleksi de devam
eder. Dolay1styla uzam~ QRS kompleksinin nedeni dairna,
uyanmn ventriktiller boyunca iletisinin uzun siirmesidir:
Bu ttir uzamalar i;:ogu zarnan vent:rikullerin birinde veya
her ikisinde hipertrofi veya dilatasyon meydana geldi-
ginde, uyannm daha uzun bir yo\ katetmek zorunda kal-
masma bagb olarak ortaya i;:1kar. Normal QRS kompleksi
0,06 - 0,08 saniye surer. Sol veya sag ventrikiil hipertrofisi
veya dilatasyonunda ise QRS kompleksi 0,09 - 0,12 sani-
yeye kadar uzayabilir.
PURKiNJE SiSTEMiNDEKi BLOK QRS
KOMPLEKSiNi UZATIR
Purkinje liflerinde blok meydana geldiginde, kalp uyan-
stnm Purkinje sistemi yerine ventriktil kaslan arac1hg1 ile
iletilmesi gerekir. Bu da uyanmn ileti hmm yakla~1k
olarak normalin ilc;te biri kadar yava~laor. Dolayis1yla
eger dallardan birinde tam blok meydan.a gelirse, QRS
kornpleksinin stiresi genellikle 0,14 saniyeye kadar veya
daha fazla uzar.
Bir QRS kompleksi 0,09 saniyeden daha uzun silrerse,
genellikle olagand1~1 bir uzama oldugu kabul edilir. 0,12
saniyeden daha uzun surdiigtinde ise, ~ekil 12-14 ve
148
12-15'deki dal bloguna ait EKG'lerde de goruldtigu gibi,
uzama ventriktiltin ileti sisteminin herhangi bir yerinde
meydana gelen patolojik bir bloga baglid1r.
GARIP QRS KOMPLEKSLERiNE NEDEN OLAN
DURUMLAR
Garip ~ekilli QRS kompleksleri <;ogunlukla iki dururna
baghdtr: (1) Ventrikul sisteminin i;:e~itli alanlannda kalp
kasmm hasar gonnesinin ardmdan kasm yerini nedbe
dokusunun almas1, (2) Uyanlann Purkinje sisteminde
iletilmesi s1ras111da <;ok say1da kui;:uk yerel bloklann
meydana gelmesidir. Kalp uyansmm iletiminin buna bagh
olarak di.izensizle~mesi, voltajlarda ani kaymalara ve
eksen sapmalanna neden olur. Bu da s1khkla ~ekil
12-14'de de goruldilgO gibi, baz1 elektrokardiyografi deri-
vasyonlannda iki, hatta ui;: tepe olu$turur.
ZEDELENME AKIMI
Peki;:ok farkh kalp bozuklugu, ozellikle de kalp kasmda
hasar yapanlar, <;ogu zaman kalbin bir boltimtintin,
ktsrnen veya tamarnen, siirehli depolarize kalmasma neden
olurlar. Bu durumda, patolojik olarak depolarize olrnu~
alanlar ile normal polarize alanlar arasmda ak1rn olu~ur.
Buna zedelenme ak1m1 denilir. Ka.lbin zedelenm~ alanlan-
nm depolarize olduklan i{:in negatif olduklanna ve ~evre
stvtlara negatif yiikler yayd1klamia, kalbin geri kalanmm
ise notr ya da pozitif olduguna ozellikle dikkat ediniz.
Zedelenme akrmma neden olabilecek baz1 bozukluk-
lar $unlardir: ( 1) Mekanik travma zarlan o derece gec;irgen
halde tutar ki, tam repolarizasyon geri;:ekle~emez. (2) Kas
zarlanna zarar veren enfeksiyon stirei;:leri. (3) Kasta yerel
iskemi alanlan meydana getiren koroner t1kanma, kalpte
zedelenme akimmm, en s1k rastlanan nedenidir. 1skerni
srrasmda, koroner kan ak1mmdan kalp kasma normal zar
polaritesini devarn ettirmesine yetecek kadar besin
maddesi ta~mamaz.
ZEDELENME AKIMININ QRS
KOMPLEKSiNE ETKiSi
~ekil 12-U'de, sol ventriktil tabanmdaki ktii;:uk bir
alanda, yeni bir infarktus (koroner kan akirru kayb1)
meydana gelm~tir. Dolayis1yla, T-P araltg1 sirasmda -yani
normal ventrikiil kas1 ttimuyle polarize iken- sol ventri-
kultin tabanmdaki infarktuslii a\andan, ventriktillerin
geri kalan k1smma dogru olagand1~1 bir negatif alnm hare-
keti olur.
Bu "zedelenme ak1m1 »nm vektorti, ~eldl l2-l 7'deki
birinci kalpte gortildugti gibi, yakla~1k 125 derece
yoniinde olup, vektoriin tabam yani negatif ucu zedelen-
mi~ kasa dogrudur. Seklin alt kisrmlannda goruldtigti
gibi, QRS kornpleksi ba~lamadan once, bu vektor l.
 BOLUM 12 Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1 Bozukluklannin Elektrokardiyografiye Dayal 1Yorumu
Zedelenmi§ alan
"'
~)
_.,.
- - - -- - +
Ill
_,
I
+
I
{ -· _,
Zedelenme ~ {
ak1m1
11
-· -' _/
-· _, --1·
Ill{
$ekil 12-17. Zedelenme aktm1n1n elektrokardiyograrna etkisi.
derivasyonda siftr potansiyel (:izgisinin a1tmda bir ba$langtf
kayd1na neden olur. <;:unku zedelenme akmumn l. derivas-
yondaki izdii~i.im vektorti, l. derivasyonun ekseninin
negatif ucuna dogru i$arel eder. II. derivasyonda ise, kayit
c;izginin iizerindedir, c;tinkt.i izdi.i~iim vektorti II. derivas-
yonun pozitif terminalini ~aret etmektedir. III. derivas-
yonda akunm izdi.i~i.im vektoril Ill. derivasyonun pozilif
terminali ile aym yondedir; boylece kayit pozitiftir.
Dahas1, zedelenme akimuun vektori.i neredeyse tamamen
UL derivasyonun ekseni ile aym yonde uzandtg1 ic;in, 111.
derivasyondaki zedelenme ak1mmm voltaj1 I. ve II. deri-
vasyonlarm volLajmdan c;ok daha biiyiikliir.
Bundan sonra kalpte normal depolarizasyon olay1
devam ederken, once septum depolarize olur ve depola-
rizasyon a~ag1ya apekse ve geriye ventrikilllerin tabanma
dogru yaytlir. Ventrikiillerin tamamen depolarize olan en
son k1sm1 sag ventriki.\ltin tabarurur. <;:unkti sol ventrikil-
li.\n tabarunda daha onceden tam ve kahc1 depolarizasyon
gerc;ekl~mi~tir. Vektor arac1hg1yla degerlenclinne yap1-
hrsa, ventiiktiller boyunca ilerleyen depolarizasyon dal-
gasmm meydana geLirdigi EKG'nin pe$pe$e olan
basamaklan, ~ekil 12-17'mn alt k1sn:unda gortildiigti
gibi, c;izim haline getirilebilir.
Depolarizasyon olaymm sonunda, (~eltll 12-l 7'nin
sondan bir onceki evresinde gortildi.igil gibi) kalp
tamamen depolarize oldugunda, btittin ventriki.il kas1
negatif durumdadir. Dolay1s1yla, EKG'nin bu amnda,
ventriktil kas1 etrafmda hic;bir akim hareketi olmaz.
C::tinku ~imdi hem zedelenm~ kalp kasi hem de kas1labi-
len kas depolarize olmu~lardir.
~
- 1\ - tv~ J v-t-}
- 1\ -1. _.,.\-[} I Zedelenme
"J
---1\...___ -J._£}
ak1m1
4 J
Bunu izleyen repolarizasyon s1ras111da, sol ventrikiiltin
zedelenmi$ tabanmdaki kahc1 depolarizasyon alam harii;,
kalbin tamamt repolarize olur. Bu nedenle repolarizasyon,
~eldl 12-l 7'de en sagda dikkati c;ekecegi iizere, her deri-
vasyonda zedelenme ak1mmm yeniden belinnesine neden
olur.
J NOKTASI-ZEDELENME AKIMININ
DEGERLENDiRiLMESi i~iN SIFIR REFERANS
POTANSiYELi
EKG kayd1 ir;in kullarulan elektrokardiyografi makinala-
nnm, kalbin etrairnda hic;bir ak1m hareketinin olmad1g1
am belirleyebilecegi du~niilebilir. Fakat viicutta, "deri
potansiyelleri"nden ve vticudun farkl1 boli.imlerindeki
iyon yogunluklannm farkh olu~undan kaynaklanan
ak1mlar gibi, peki;ok ba~1bO$ akrm vardir. Dolay1s1yla her
iki kola veya bir kol ve bir bacaga elektrotlar bagland1-
gmda, bu ba~1bo~ akunlar EKG'de s1ftr referans seviyesi-
nin onceden belirlenmesini imkans1z k1lar.
Bu nedenlerle, s1fir potansiyel seviyesini belirlemek
i<;in ~ yontem kullamlmabd1r: Depolarizasyon dalgasmm
kalp boyunca yaytlmasim tamamladtgi all, QRS kompleksi-
nin biti~indehi nokta ile belirlenii: Tam bu noktada, hem
hasarlanm~ hem de normal boltimler dahil olmak Uzere
ventrikilllerin bilttin boltimleri depolarize olmu~tur; oyle
ki kalbin etrahnda hic;bir ak1m hareketi yoktur. Bu
noktada zedelenme akmu bile kaybolur. Dolayis1yla,
elektrokardiyogramm bu andaki potansiyeli s1fir voltajda-
d1r. ~eldl 12-lS'de gosterilen bu nokta, EKG'de "J
noktas1" olarak bilinir.
149
Unite Ill Kalp
0
t 5ru4 Im: mJ noktas1
0
Ill
0
lliffif[jli IIi 0
;~
Ill
1-; •1
+
Ill
~ekil 12-18. I. ve II. derivasyonlan gosteren elektrokardiyogramin s1f1r
referans potansiyeli olarak J noktas1. Ayrica zedelenme ak1min1n ekse-
nlnl ~izmek i~in yontem de gosterilml~tir (en altta).
Zedelemne ak1mmm neden oldugu zedelenme potan-
siyelinin elektriksel eksenini degerlendirmek ic;;in, EKG'de
her derivasyon ic;;inJ noktasmm seviyesinden gec;;en yatay
bir c;;izgi c;;izilir. Bu yatay c;;izgi EKG'de sifir potansiyel sevi-
yesidir. Zedelenme akurumn neden oldugu butiin potan-
siyeller bu c;;izgiye gore ol<;ulmelidir.
Zedelenme Potansiyelinin Ekseni ~izilirken J Nok-
tasmdan Faydalamlmas1. ~elill 12-lS'deki zedelenmi$
bir kalpten alman EKG'ler I. ve Ill. derivasyonlardan kay-
cledilmi$ olup, her ikisinde de zedelenme potansiyelleri
gorulmektedir. Ba$ka bir deyi$le, bu EKG'lerin her ikisinde
de J noktalan, T-P dilimi ile aym c;;izgi uzerinde degildir.
Her iki kayitta da J noktasmdan gec;;ecek $ekilde c;;izilm~
olan yatay bir c;;izgi s1&r voltaj seviyesini temsil eder.
Zedelenme akurumn her derivasyondaki voltaj1, EKG'nin
P dalgasmm hemen ba$mdaki voltaj1 ileJ noktasmda belir-
lenen s1frr voltaj potansiyeli arasmdaki farka ~ittir. I. deri-
vasyonda zedelenrne potansiyelinin kaydedilen voltaj1, stfrr
potansiyel seviyesinin uzerindedir; dolayis1yla da pozitiftir.
Diger yandan, m. derivasyonda zedelenme potansiyeli s1frr
voltaj seviyesinin altmdadrr; dolayisryla da negatiftir.
~ekil 12-lS'in alt krsmmda, zedelenme potansiyelinin
I. ve Ill. derivasyonlardaki voltajlan, bu derivasyonlann
koordinatlan uzerinde i$8retlenmi~ ve bi.itiln ventrikill
kiltlesi ic;;in zedelenme potansiyelinin sonuc;; vektori.i, daha
once anlat1lm1~ olan yontemle belirlenmi~tir. Bu ornekte
zedelenme akurumn vektoril, ventrikilllerin sag tarahndan
sola ve hafifc;;e yukan dogm uzamr; ekseni yakla$1k -30
derecedir. Zedelenme akuumm vektori.i dogmdan ventri-
kuller i.izerine yerle~tirildiginde, vektoriln negatif ucu. vent-
rikullerin halic1 ui{:imde depola1ize olmu~ "zedelenmi~"
alanzna dogru ~aret eder. ~ekil 12-lS'deki omekte hasarh
alan sag ventrikulun yan duvanndadrr.
150
II Ill
Ill
+
Ill
V2
~ekil 12-19. Akut on duvar infarktosonde zedelenme ak1m1. V2 deri-
vasyonundaki belirgin zedelenme potansiyeline dikkat ediniz.
Bu degerlendirme oldukc;;a karma$tkur. Ancak ogren-
ciler buray1 tumuyle kavraymcaya kadar tekrar tekrar
~ah$mahdrr. Elektrokardiyografinin degerlendirihnesinde
bu kavramlardan daha onemlisi yoktur.
ZEDELENME POTANSiYELiNiN BiR NEDENi
OLARAK KORONER iSKEMi
Kalp kasma giden kan ak1mmm yetersiz olmas1 ii~ nedenle
kasm metabolizmasm1 basktlar. Bunlar (1) oksijenin
yoklugu, (2) a~m miktarlarda karbondioksit birikimi ve
(3) yeterli besinin olmay1$1drr. Buna bagh olarak, $iddetli
miyokard i.skemisi ohm alanlarda zarlar repolarize olamaz.
<;ogu zaman kalp kas1 o1mez; c;;unku kan ak1m1 zarlann
repolarizasyonu ic;;in yetersiz olsa bile kasm canhhgm1
siirdi.innesi ic;;in yeterlidir. Bu durum si.irdi.ikc;;e, her kalp
dongi.isuni.in diyastol boli.imti (T-P bolumu) s1rasmda
zedelenme potansiyelinin akmu devam eder.
Koroner ukanmadan soma kalp kasmda a$m iskemi
meydana gehr ve ~eldl 12-19 ve 12-20'de gosterildigi
gibi, kalp anmlannm arasmdaki T-P arahg1 sirasmda vent-
rikullerin infarkttis alanmdan d1$an dogru kuvvetli bir
zedelenme ak1m1 olur. Bu nedenle, akut koroner trombo-
zundan sonra kaydedilen EKG'lerin en onemli tamsal
bulgulanndan biri zedelenme ak11md1r.
Akut On Duvar infarktusu. ~ekil 12-19'da, akut on
duvar kalp infarktusi.i ge~irmi$ bir hastadan kaydedilen,
i.ic;; standart bipolar ekstremite derivasyonuna ve bir gogiis
derivasyonuna (V2 ) ait EKG goriilmektedir. Bu EKG'nin
en onemli tamsal bulgusu , gogiis derivasyonu V/deki
 BOLOM 12 Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1 Bozukluklannm Elektrokardiyografiye Dayal1 Yorumu
II Ill V2
II
- -Ill
\/
+ +
I I
$ekil 12-20. Akut arka duvar, apeks infarktusunde zede/enme potan-
siyeli.
yogun zedelenme potansiyelidir. Bu EKG'nin J noktasm-
dan ge<;en bir s1fu potansiyel c;izgisi <;izilirse, T-P arah-
gmda kuvvetli bir negatif zedelenme potansiyeli bulunur.
Bu da kalbin on k1sm1 i\zerindeki gogtis elektrodunun
kuvvetli bir negatif potansiyel alam ic;erisinde oldugu
anlamma gelir. Diger bir deyi?le, zedelenme potansiyeli-
nin vekWrtini.\n negatif ucu gogiis duvanna kar~dtr. Bu
demektir ki, zedelenme alurm ventrikullerin on duvarm-
dan yaytlmaktadu ve bu durumun te~hisi on duvar
infarktiisiidii1'.
l. ve III. derivasyonlardaki zedelenme akunlan deger-
lendirildiginde, zedelenme potansiyelinin I. derivasyonda
negatif bir potansiyele, Ul. derivasyonda ise pozitif bir
potansiyele neden oldugu bulunur. Bu demektir ki, kalp-
teki zedelenme potensiyelinin sonuc; vektorti yakla$1k
+150 derece olup, vektori.in negatif ucu sol ventriktile,
pozitif ucu ise sag ventriktile dogru i$aret eder. Bunun i<;in
bu EKG'deki zedelenme akuru, kalbin on duvanrun yam-
sira, daha c;ok sol ventrikulden geliyor gibi goriinmekte-
dir. Dolayis1yla, bu on duvar infarktiistintin, olas1hkla sol
koroner arterin on inen dalmm trombozuna bagh olarak
meydana geldigi sonucuna vanlabilir.
Arka Duvar infarktusi.i. ~ekil 12-20'de arka duvar
infarktiisil gei;irmi~ bir hastamn uc; standart bipolar eks-
tremite derivasyonu ve bir gogtis derivasyonu (V) goriil-
rnektedir. Bu EKG'nin de ba$hca tamsal ozelligi gogus
derivasyonundadir. Bu derivasyonunj noktasmdan gec;en
bir s1hr potansiyel baslangic; c;izgisi r;izilirse, T-P arahg1
s1rasmda zedelenme ak1mmm potansiyelinin pozitif
oldugu a<;1kc;a gortililr. Bu demektir ki, vektoriin pozitif
ucu gogtis duvarmda, negatif ucu (hasarh uc;) ise gogtis
duvanndan uzaktadu. Diger bir deyisle, zedelenme ak1m1
on gogtis duvannm aksi yoniindeki kalbin arkasmdan
-Aym gun 1 hafta 3 hafta 1 y1I
~ekil 12-21. Orta derecedeki arka duvar infarktusi.inden sonra, miyo-
kard iyile~irken infarktus sonras1birinci gOnde mevcut olan ve 1 hafta
sonra hala haflf~e var olan zedelenme potansiyelinln kayboldugu gos-
terilmi~tir.
gelrnektedir. Bu <la, bu tip EKG'nin arka duvar infarktii-
stintin tams1 i<;in temel olrnasmm nedenidir.
~ekil ll-20'deki U. ve III. derivasyonlann zedelenrne
potansiyelleri degerlendirildiginde, her i.kisindeki zede-
lenme potansiyelinin de negatif oldugu a<;1kc;a gortiltir.
~ekildeki gibi vektor arac1h degerlendirme yap1hrsa,
zedelenme potansiyelinin vektoriintin yakla~1k - 95 derece
olup, vektortin negatif ucunun a~agt, pozitif ucunun ise
yukan dogru ~aret ettigi bulunur. Gogi.is derivasyonu,
infarkti.isi.in kalbin arka duvannda, II. ve lll. derivasyon-
larm zedelenme potansiyelleri ise infarkttistin kalbin
apeks boliimiinde oldugunu dti~i.indtirdtigi.l ic;in, bu
infarktiistin sol ventriktiliin arka duvarmda ve apekse
yalun oldugundan $iiphelenilmelidir
Kalbin Diger Bolumlerinde infarktus. On ve arka
duvar infarkttislerinin tart1$malan sirasmda daha once
anlatilan i$lemlerin ayms1 uygulanarak, kalbin hangi
boltimtinii etkilem~ olursa olsun, zedelenme akum yayan
her infarkttis alamnm yerini belirlemek miimkiindiir. Bu
ttir vektor aracili degerlendirrneler yap1hrken, zedelenme
poLansiyelinin vektori.ini.in pozitif ucunun normal kalp
kasma dogru, negatif ucunun ise halbin zedelenme ah1mm1
yayan hasarh k1smma dogru i~aret ettigi 11at1rlanmaltd1r.
Akut Koroner Trombozunun iyile~mesi. ~ekil
12-2l'deki V 3 gogi\s derivasyonu, akut arka duvar infark-
tusli.i bir hastamn EKG'sinde infarkttisiin meydana geldigi
gilnde, 1 hafta sonra, 3 hafta soma ve 1 yil sonra olu;;an
degi~iklikleri gostermektedir. Zedelenrne potansiyelinin
akut infarktiisten hemen soma kuvvetli oldugu (T-P seg-
menti S-T segmentine gore pozitif yonde yer degi~tirrniS-
tir), fakat yakla~1k 1 hafta sonra belirgin derecede azaldtg1
ve 3 hafta soma da kayboldugu bu EKG'de gortilebilir.
Bundan sonraki 1 yil ii;;erisinde EKG pek fazla degi~mez.
Yeni hollateral koroner kan a.hunt infarkttislii alamn
<;oguna uygun miktarda beslenmeyi yeniden saglamakta
yeterli oldugunda, orta derecedeki akut kalp infarktiisiin-
den sonra iyil~me genellikle bu ~ekilde olur.
151
Onite Ill Kalp
6n Arka
Ill Ill
~ekil 12-22. Bir yli once meydana gelen on ve arka duvar infarktOleri-
nin elektrokardiyogramlan. On duvar infarktusOnde I. derivasyonda bir
Q dalgas1ve arka duvar infarktOsOnde ise Ill. derivasyonda bir Q dalgas1
gorOlmektedir.
Koroner infa rkti.isli.i baz1 hastalarda infarkti.islii alanda,
yeterli miktarda koroner kan aktm1 asla yeniden geli;;mez.
Stl<l1kla kalp kasmm bir kisnu oliir, fakat kalp kas1 olmezse
iskemi devam ettigi stirece ozellikle de kalbi a$m yukle-
yen egzersizler s1rasmda, zedelenme potansiyeli g5ster-
rneye devam eder.
iyile~mi~ Eski Miyokard lnfarktusu. ~ekil 12-22'de I.
ve Ill. derivasyonlann on ve arha infarhtuslerin akut
donemlerinden yakla;;1k 1 ytl sonraki gori.iniimleri, g5s-
terilmi$tir. Bu kayitlar, bu tiir iyile;;mi;; miyokard infark-
tiislerinde QRS komplekslerinin "ideal" denilebilecek
;;ekillerini gostermektedir. On infarktiiste, sol ventrikiili.in
on duvannm kas kiitlesinde meydana gelen kay1p nedeni
ile, I. derivasyonun QRS kompleksinin ba;;langicmda
genellikle bir Q dalgas1 belirir. Arka infarkti.iste ise, vent-
rikultin arka apeks bohimundeki kas kaybma bagh olarak,
lll. derivasyonda QRS kompleksinin ba;;lang1c111da bir Q
dalgas1 belirir.
Elbette ki bu ;;ekiller eski 5n ve arka kalp infarktusii
vakalannm hepsinde gozlenmez. Yerel kas kay1plan ve
kalp sinyal iletiminde lokal kesinti noktalan garip QRS
;;ekillerine (5rnegin ozellikle belirgin Q dalgalan) voltaj
azalmasma ve QRS'te uzamaya neden olur.
Angina Pektoris'te Zedelenme Ak1m1. "Angina pek-
toris" list gogiis kafesinin pektoral bolgelerinde hissedilen
kalp agns1du. Bu agn <;ogunlukla boyuna ve sol koldan
a$ag1ya dogru yayihr. Agnmn nedeni kalbin orta dereceli
iskemisidir. Genellikle hasta sakinken agn hissetmez;
fakat kalbini a;;m <;ah;;urd1g1 an agn ba$lar.
Siddetli angina pektoris s1rasmda c;ogunlukla EKG'de
bir zedelenme potansiyeli meydana gelir. <:;:t1nkii koroner
yetersizlik, art1k diyastol s1rasmda kalbin baz1 bolgeleri-
nin yeterince repolarize olmasm1 engelleyecek kadar
artm1~t1r.
T DALGASI ANORMALLiKLERI
T dalgastnm normalde biittin standart bipolar ekstremite
derivasyonlannda pozitif oldugu ve bu durumun, apeksin
ve ventrikiillerin d1~ yilzeylerinin, ventrikiillerin i<; yilzey-
lerinden daha once repolarize olmasma bagh oldugu bu
152
~ekil 12-23. VentrikOllerin tabanindaki hafif iskemiye bagh ters don-
mo~ T daigaian.
boltimde daha once belirtilmi~ti. Repolarizasyon olagan
siralama ile gerc;ekle$mezse, olagand1~1 I dalgalan
meydana gelir. <;e;;itli etkenler repolarizasyonun s1rala-
masm1 degi;;tirebilir.
DEPOLARiZASYON DALGASININ YAVA$
iLETiLMESiNiN T DALGASININ
OZELLiKLERiNE ETKiSi
~ekil 12-14'e geri clontlp, QRS kompleksinin belirgin
bic;imde uzam1$ olduguna dikkat ediniz. Bu uzamamn
nedeni, sol dal bloguna bagh o1arak sol ventrikiilde iletinin
gecihmesidir. Bu ileti gecikrnesi nedeniyle, sol ventriktil,
sag ventrikiil depolarize olduktan yakla;;1k 0,08 saniye
soma depolarize olur. Bu da sola dogru kuvvetli bir orta-
lama QRS vektorti olu$turur. Sag ve sol ventritill kiitlele-
rinin cevaps1z donemleri birbirlerinden <;ok farkh degildir.
Dolayis1yla, sag ventrikiil sol ventriktilden <;ok daha once
repolarize olmaya ba$lar. Bu da, T dalgas1 srrasmda sag
ventrikulde pozitiflige ve sol ventrikiilde negatillige
neden olur. Diger bir deyi$le, T dalgasmm ortalama ekseni
saga dogru sapar, ki bu aym EKG'deki QRS kompleksinin
ortalama elektriksel ekseninin tersidir. Depolarizasyon
uyansmm ventriktiller boyunca iletilmesi c;ok gecikirse,
T dalgas1 hemen daima QRS kompleksi ile ters polaritede
meydana gelir.
VENTRiK0L KASININ BAZI KISIMLARINDA
DEPOLARiZASYONUN KISALMASI ANORMAL
T DALGALARINA NEDEN OLABiLiR
Ventriktillerin tabammn depolarizasyon siiresinde
anormal bir kisalma meydana gelirse, yani aksiyon potan-
siyeli kisalm1;; ise, ventrikiillerin repolarizasyonu nor-
malde oldugu gibi apekste ba;;lamayacakur. Bunun yerine,
ventrikiilleriu tabam apeksten daha once repolarize
olacak ve her zamankinin tersine, repolarizasyon vektorii
apeksten kalbin tabamna dogru yonelecektir. Buna bagb
olarak, ii<; standart derivasyondaki T dalgalan da, her
zamanki gibi pozitif degil negatif olacakur. Kalbin apeks-
teki kasmm depolarizasyon siiresirlin kisalmas1 gibi basit
bir olay bile, T dalgasmda belirgin degi$ikliklere, hatta
~ekil 12-23'de goriildiigti gibi bi.itiin polaritenin degi;;-
mesine neden olabilir.
 BOLOM 12 Kalp Kasi ve Koroner Kan Ak1m1 Bozukluklannm Elektrokardiyografiye Dayah Yorumu

Kalp kasmda depola1izasyon suresinin k1salmasmm, -j - T j

I 1

en s1k sebebi hafif ishemidir, <;unku bu durum potasyum

kanallanndan gec;en akunda art1$a sebep olur. tskemi
kalbin yalmzca bir alanmda meydana geldiginde, bu
alamn depolarizasyon suresi diger bolumlerdekine k1yasla
<;ok fazla k1sahr. Sonuc; olarak I dalgasmcla belirli degi-
$iklikler meydana gelebilir. iskemi, kronik ilerleyici
koroner nkanmaya, akut koroner t1kanmaya veya egzersiz
suasmda meyclana gelen goreceli koroner yetmezligine ~ekil 12-24. Dijita/ zehirlenmesine bagh iki evreli bir T dalgas1.
bagh olabilir.
Hafi.f koroner yetmezligini tespit etmenin bir yolu,
hastaya egzersiz yapunrken EKG kaydedip T clalgasmda dijital a$m dozda verildiginde, kalbin bir bolilmtiniin
deg~iklik meydana gelip gelmedigine bakmakur. T dal- depolarizasyon stiresi, diger boli.imlerine oranla <;ok daha
gasmdaki degi$ikliklerin ozgUn olmas1 gerekmez. <;=Unkti, fazla artabilir. Sonuc; olarak, elektrokardiyografi derivas-
herhangi bir derivasyonun T dalgasmdaki herhangi bir yonlanmn birinde veya daha fazlasmda, T dalgasmm ters
degi~iklik -ornegin, ters donme veya iki evreli (bifazik) donmesi veya iki evreli (bifazik) T dalgalan gibi ozgill
bir dalga-, <;ogu zaman ventriki.il kasmm bir parc;asmm olmayan degi$iklikler meydana gelebilir. ¼m dijital kul-
depolarizasyon silresinin kalbin geri kalan bolumune lammma baglt iki evreli bir T dalgas1 ~ekil 12-24'te gos-
k1yasla farkh olduguna ve bunun nedeninin de olas1hkla terilmi~tir. Dijital kullanum sm1smda T dalgasmda
hafif ya da orta derecede koroner yetmezligine bagh oldu- meydana gelen degi$iklikler, dijital zehirlenmesinin en
guna <lair yeterli bir delildir. erken bulgulandtr.

Dijitalin T Dalgasma Etkisi. Bolum 22'de tart1$tldigi

gibi, dijital koroner yetmezlikte kalp kasmm kastlma kuv- Kaynaklar
vetini art1rmak amac1 ile kullamlabilen bir ilai;tir. Fakat BolOm 13'un kaynaklanna bakin1z.

153

Kalp Aritmileri ve
Elektrokardiyografiye Dayal1 Yorumlar1
En belirgin kalp i~levi aksakhklannm bir k1sm1 kalbin
ritminirl bozulmasma bagli olarak ortaya c;ikar. Ornegin,
bazen atriyumlann aum1 ventri.kiillerin at1m1 ile uyum
ic;i.nde olmaz; oyle ki atri.yumlar ventrikiiller ic;in onciil
pompa fonksi.yonlanru artik yerine ge.tiremezler.
Bu boliimiin amac1, s1k rastlanan kalp ari.tmilerinin
fizyolojisini ve bunlarm kalbin pompa ~levi iizerine etki-
leri ile elektrokardiyografi ile nasil te~his edildiklerirli
taru~maknr. Kalp aritmilerinin ba~hca nedenleri, kalbin
ritim ve ileti sisteminde meydana gelen a~ag1daki bozuk-
luklardan genellikle biri veya birkac;mm birle~imidir:
• Uyan odaglD.lll anormal ritim gostermesi
• Uyan odagmm sinus dugiimiinden kalbin bir
ba~ka yerine kaymas1
• Uyarmm kalp boyunca iletilmesirlin degi~ik nok-
talannda bloke olmas1
• Kalpte uyan iletiminin anormal yollar izlemesi
• Kalbin hemen her yerirlde kendiliginden anormal
uyanlann dogmas1
ANORMAL SINOS RITIMLERi
TA~iKARDi
Kalp hizmm artmasi anlamma gelen "ta~ikardi'' tennn,
eri.~kirl bir bireyde genellikle kalbin dakikada lOO'iin i.ize-
rinde olan aunn durumunu tanunlar. ~ekil 13-l'de ta~i-
kardili bir hastadan kaydedilmi~ bir elektrokardiyogram
goriilmektedir. Bu EKG, QRS komplekslerinin arasmdaki
zaman araliklanndan behrlenen ve dakikada 72 aum
olmas1 gerekirken, dakikada yakla~1k 150 aum olarak
belirlenen kalp aom h1z1 d1~mda normaldir.
Ta~ikardinin baz1 nedenleri arasmda viicut s1cakhg1-
mn aru~1, kalbin sempatik sinirler tarafmdan uyanlmas1
ve kalbin zehirlenme durumlan vard1r.
Yakla?Ik 40,5°C ViiCUt s1cakhgma kadar, viicut s1cak-
hgmda meydana gelen her bir santigrat derece yukselme,
kalp hmnda dakikada yakla~1k 18 atunlik bir ar~a neden
olur. 40,5°Cnirl uzerinde ise, ate~in kalp kas1m giderek
zay1flatrnasma bagh olarak kalp h1z1 azalabilir. S1cakl1k
yiikselmesine bagh olarak sirliis dUgiimlinlin metabolik
hizmda meydana gelen ar~, diigumiin uyanlabilirligini
BOLOM 13
ve ritminin hlZlm dogrudan aruracagmdan, ate~ ta~ikar-
diye neden olur.
Bu kitabm pek i;:ok yerinde tart1~1ld1g1 gibi, i;:e~itli
etkenler sempatik sinir sisteminirl kalbi uyannasma
neden olabilir. Omegin, bir hasta a~m kan kaybma maruz
kaldtgmda, kalbin sempatik refleks yolla uyanlmas1 kalp
hmm c;ogu kez dakikada 150 ile 180 an.ma kadar arlmr.
Miyokatdm basitc;e zayiflamas1 genellikle kalp hmm
arnnr. <;:unkii zay1flayan kalp aner sistemine normal
miktarda kan pompalayamaz. Boylece kan basmcmda
gen;ekle$ecek du~il~, kalp 11121m artiracak sempatik ref-
leksleri ba~latn.
BRADiKARDi
Kalp hmnm yava~lamas1 anlannna gelen "bradikardi"
terirni, genellikle dakikada 60 at1mdan daha dti~tik htzlan
tarumlar. Bradikardi, ~ekil 13-l'deki EKG'de
gosterilmi$tir.
Atletlerde Bradikardi. 1yi duzeyde antrenmanh bir
atletin kalbi, normal bir insanm kalbine k1yasla daha
buyiik ve olduki;:a kuvvetlidir. Bu da atleLin kalbinin,
istirahat donemlerinde bile her anmda daha biiytik bir
aum hacmini pompalamas1m saglar. Atlet istirahatta
iken, her aumla birlikte arter agma pompalanan a~m
miktardaki kanm dola~1mm geribildirim reflekslerini
veya diger etkileri harekete gei;:irmesi, bradikardiye
neden olur.
Vagusun Uyanlmasma Bagh Bradikardi. Vagus sini-
rinin uyanlmasma neden olan herhangi bir dola~un ref-
leksi, kalpteki vagusun uc;larmdan asetilkolirl
serbestlenmesine yol ai;:arak parasempatik bir etki olu$-
turur. Bunun en c;arp1c1 ornegi, karotis sinus sendromu
olan hastalarda gozlenir. Bu hastalarda, karotis arteri
duvarlannm karotis sinus bolgesinde yer alan basmc;
reseptorleri (baroreseptorler) a~m derecede duyarhdtr.
Bundan dolayi, boyun uzerine d1~andan uygulanan hafif
bir basmc; bile kuvvetli bir baroreseptor refleksine neden
olarak kalpte, aralannda a~m bir bradikardinin de yer
ald1g1, $iddetli vagus-asetilkohn arac1h etkilere yol ai;:ar.
Gerc;ekten de, bu refleks bazen kalbi 5-10 saniye dur-
duracak kadar kuvvetlidir.
155
Unite Ill Kalp
~ekil 13-1. Sini.ls ta~ikardisi (1. derivasyon).
~ekil 13-2. Sini.ls bradikardisi (Ill. derlvasyon).
~ekil 13-3. Kardiyotakometre ile kaydedilmi~ sinus aritmisi. Soldaki
kay1t ki~i normal solunum yaparken, sagdaki ise derin solunum yapar-
ken altnm1~t1r.
SiNOS ARiTMiSi
~ekil 13-3'-Un, ilk lusmmda normal solunum sirasmda ve
devammda (kaydm ikinci boliimiinde) derin solunum
sirasmda kalp h1Z1nm ha.rdiyotahometre ile kayd1 goriil-
mektedir. Kardiyotakometre, ard1~1h dikensi dalgalann
yilksehl.ihleri arac1hg1 ile EKG'de iki QRS kompleksinin
arasmdaki siireyi kaydeden bir cihazdir. Sekildeki kayitta,
sakin solunum sirasmda, kalp hmmn yakla~1k %5 ora-
nmdan daha fazla bir artma ve azalma gostermedigine
dikkat ediniz (kaydm sol yans1). Ardmdan, derin so!unum
sirasmda, kalp hm her bir solunum dongiisii ile beraber,
%30'a varan bir oranda aru~ ve azalma gostennektedir.
Sempatik ve parasempatik sinirlerin kalbin sinus diigii-
mt\ne ula~an sinyallerinin kuvvetini degi~tiren i,;ok say1-
daki dola~1msal durumlardan herhangi biri sinus aritmisine
neden olabilir. ~eldl 13-3'de gosterilen, "solunuma bagh"
sinus aritmisi, ba~hca medulladaki solunum merkezinin
sinyallerinin, solunumun inspirasyon ve ekspirasyou evre-
leri s1rasmda, kom~u vazomotor merkeze dogru "ta~mala-
nna" baghdir. Ta~n sinyaller, sempatik sinirler ve vagus
siniri arac1hg1 ile kalbe iletilen uyanlann sayismda birbi-
rini takip eden art~ ve azalmalara neden olur.
KALP UVARILARININ KALBIN KENDI
iLETi VOLLARINDA ENGELLENMESiNE
BAGU RITiM BOZUKLUKLARI
SiNOATRiYAL BLOK
Nadir durumlarda, sinus dugumiini.in uyans1 atriyum
kasma gec;emeden kesintiye ugrar. }ekil 13-4'te P
156
~ekil 13-4. Slnoatriyal (SA) dOgOm blogu ve blok sirastnda A-V dOgOm
kaynakh ritim (Ill. derivasyon).
dalgalanmn aniden son bulmas1 ile gosterilen bu olay,
atriyumlann durmasma neden olur. Ancak, ventrikiiller
yeni bir ritim geli~tirirler. Bu ritmin uyans1 genellikle
spontan olarak atriyoventrikiiler (A-V) diigiimden kay-
naklamr; boylece, ventrikiillerin QRS-T kornpleksinin
yava~lamas1 d1~mda hii,;bir degi~in1 meydana gelmez.
ATRiYOVENTRiKOLER BLOK
Uyanlarm nonnalde atriymnlardan ventrikullere tek
gei,;i~ yolu, His demeti olarak da bilinen A-V demetidir.
Uyanmn bu demetteki iletim h1zm1 azaltabilen veya
uyany1 tamamen engelleyen durumlar ~unlardu:
l. A-V dilgilmilnun veya A-V demeti lijlerinin iskemisi
s1khkla atriyumlardan ventrikullere iletirni gecik-
tirir veya keser. Miyokard iskernisine neden olabi-
len koroner yetmezlik, benzer ~ekilde A-V
dugumunde ve demetiude de iskemiye neden
olabilir.
2. Skar dokusunun veya kalbin kalsifiye bolumleri-
nin A -V demetine bast yapmas1, atriyumlardan
ventrikiillere iletimi bask1 layabihr veya kesebilir.
3. A-V dugumiiniln veya A -V demetin inflamasyonu
atriyumlardan ventrikullere iletimi bask1layabilir.
inflamasyon sikhkla difteri veya ate~li romatizma
gibi farkh tip miyokarditlere baghd1r.
4. Ka!bin vagus sinirleri ile aJm u.yanlma.s1 nadir
durumlarda uyannm A-V dugumunden iletin1ini
engeller. Bu tiir vagal uyanlma, daha once bradi-
kardi ile ilgili olarak tart1~1ld1g1 gibi, nadiren
karotis sinus sendromlu ki~ilerde baroreseptorlerin
~iddetli uyanlmasma bagh olarak meydana gelir.
TAM OLMAYAN ATRiYOVENTRiKOLER
KALP BLOGU
Uzam,~ P-R (veya P-Q) Arah91-Birinci Derece Blok.
Kalp normal luzda atarken, P dalgasmm ba~lang1C1 ile
QRS kompleksinin ba~Iang1C1 arasmda gec;en normal
sure yakla~•k 0 ,16 saniyedir. P-R arahgi. ad1 ve1ilen bu
sure genellikle, kalp atunlan h1zlaud1gmda k1salir, kalp
aumlan yava~lad1gmda ise uzar. Genellikle, P-R arahg1
0,20 saniyenin uzerine i,;1karsa, P-R arahgmm uzad1g1 ve
hastada birinci derece tam olmayan kaip biogu oldugu
soylenir.
 BOLOM 13
-
- p
~ekil 13-5. Birinci derece kalp bloguna bagli uzam1~ P-R aralig1 (II.
derivasyon}.
, ··~ _ Kay,p v\~
" ;!-
~ 1 ; I pl : ~
pi P . p.
"'tr-r · •· Yf4Vft:r·~
r ,., ~ t ·~ ½ ±!- . n . . " r ' ~ if.
~ekil 13-6. ikinci derece A-V blok, uyaric1sinyallerin b1r k1sminm vent-
riklillere ula~mad191n1 gosteriyor (V, derivasyonu)
~e.kil 13-5 P-R arahg1 uza~ bir EKG'yi g<lstermekte-
dir. Bu <lmekte, normalde 0,20 saniye veya daha kisa olmas1
gereken arahk yakl~Ik 0,30 saniyedir. Bu nedenle, birinci
derece blok, gen;:ek bir ileti kesintisi olarak degil, atriyum-
lardan ventriktillere iletirnin gecikmesi olarak tarumlamr.
P-R arahg1 nadiren 0,35 ile 0,45 saniyenin uzerine c,:1kar;
<;Onkii, arahk bu kadar uzad1g1 zaman, A-V demetten ileti
o derece bask1lamr ki, ileli tamamen durur. Baz1 kalp has-
tahklanrun ornegin, akut romatizmal lwlp hastaltgi- ~idde-
tini belirlemenin bir yolu, P-R arahgm1 olc;mektir.
ikinci Derece Blok. A-V demetten ge<;i~ P-R arahgnn 0,25
ile 0,45 saniyeye c,:1karacak kadar yav~lad1gmda, aksiyon
potansiyellerinin kuvveti bazen A-V dugumu ~1p ventri-
ktillere gec,:ecek duzeyde olur, bazen ise bu duzeyde olmaz.
Au·iyal bir P dalgasmm olu~acagi, ancak QRS-T dalgasmm
olmayacag1 bu durumda ventrikullerde "kayrp vurular"
oldugu soylenir. Buna ihinci derece kalp blogu ad1 verilir.
Ba~hca iki lip ihinci derece halp blogu vard1r: tip I
(Wenckebach ol.ay1 olarak da bilinir) ve tip 11. Tip l blok,
P-R arahguun stirec;teki bir ventriktil atlmmm tamamen
di1$mesine yol ac,:ana kadar giderek uzamas1 ve bunu
takiben yeniden P-R'nin ayarlanmas1 ve bu anormal d5n-
guntin tekran ile karakterizedir. Tip I kalp bloklan nere-
deyse her zaman A-V dilgt\mtintin anormalliginden
kaynaklamr. <::ogu vakada iyi huylu nitelikte olan bu tip
bloklar ozel bir tedavi gereklirmez.
Tip II blokta, her bir QRS kompleksi ic;in iletimi ger-
c;ekl~meyen sabit bir sayida P dalgas1 mevcuttur. Omegin
"2: 1 blogu" her bir QRS kompleksi ic;in iki adet P dalgas1
oldugunu ifade eder. Bazen 3:2 veya 3:1 gibi ritimler de
geli~ir. Tip II bloklar genelde His-Purkinje sistemi deme-
tindeki anormalliklerden kaynaklamr. Tam kalp blogu
geli~mesi ve kalp durmas1m onlemek ic;in lip II kalp blok-
lannda kalp pili tak1lmast gerekebilir.
~eltil 13-6'da P- R araliklan 0,30 saniyedi.t. tletinin
atriyumlardan ventriki.illere ilelilememesine bagh olarak
bir kay1p ventrikUI vurusu da gortilmektedir.
Kalp Aritmileri ve Elektrokardiyografiye Dayah Yorumlan
~ekil 13-7. Tam atrlyoventrikliler blok (II. derivasyon)
Tam A-V Blok (Oi;iincil Derece Blok). A-V dtigiimtinde
ve A-V demette iletinin zayiflamasma neden olan durum
$iddetlenirse, uyarmm atriyumlardan ventrikullere gec;i~i
tamamen kesilir. Bu durumda, genellikle A-V dtigiimiin-
p1t+
,t den veya A-V demelinden kaynaklanan blogun distalinde,
~
1
.:- . - ventrikuller kendi uyanlanm olu~tururlar. Boylece, ~eldl
13-7'de gosterildigi gibi., P dalgalan QRS-T kompleksleri
ile il~kilerini kaybederler. Bu EKG'de atriyumlann at1m
hmnm dakikada yakla$1k 100, ventrihiillerin atim hizmm
ise dakikada 40'tan az olduguna dikkat ediniz. Dahas1, P
dalgalanmn ritmi ile QRS-T komplekslerinin ritmi ara-
smda hir;bir ili$ki yoktur; <;tinku, ventriktiller atriyumla-
rm kontroliinden "kac;m1$tlr" ve s1khkla blogun distalinde
A-V dugi.imti ya da A-V demetleri tarafmdan olw;turulan
ritmik uyanlarm kontrolunde, kendi dogal h1zlan ile
atmaktadirlar.
Stokes-Adams Sendromu-Ventrikul Ka~•~•- A-V
blogu olan baz1 hastalarda tam kesinti olu~ur ve kaybolur.
Yani uyanlar bir sure ic;in atriyumlardan ventriktillere ile-
tilir ve soma uyanlann iletimi aniden durur. Tam kesinti-
nin stiresi birkac; saniye, birkac; dakika veya birkac; saat
olabilir veya iletinin geri donmesi ic,:in haftalar veya daha
uzun zaman gec,:mesi gerekebilir. Bu durum ozellikle ileti
sisteminde sumh duzeyde iskemi olan kalplerde meydana
gelir.
A-V iletideki her kesintide, ventrikiiller s1klikla kendi
dogal kas1lmalanna 5 ile 30 saniye bir gecikrne sonrasmda
ba~larlar. Bu durum, ~m. hrz bash1lanmas1 ad1 verilen
olagan cl~1 bir olguya bagh olarak gerc;ekle$ir. Yani. ventti-
kiiller kendi dogal h1z ve ritimlerinden daha buyuk bir
ruzla atriyumlar taraftndan g!iduldtikleri ic,:in, uyanlabilir-
likleri ba$lang1<;ta baskilarum$ bir durumdachr. Bununla
birlikte, birkac; saniye soma, Purkinje sisteminin kesintinin
ilerisindeki bir boltimu, genellikle de A-V dtigtimilni1n
kesinli noktasmm ilerisindeki distal bolgesi veya A-V
demette bir bolum dakikada 15 ile 40 aumhk bir hizla
ritmik ate$lemeler olu~tu1maya ba$layarak ventrikullerin
uyan odag1 gorevini ustlenir. Buna ventrihiil hap~, adi.
verilir.
Beyin, kan akrm1 olmaks1zm 4-7 saniyeden daha fazla
aktHkalamad1gi ic;in, hastalann r;ogu tam kesinti meydana
geldikten birkac,: saniye sonra bay1hr. <;unkti, ventriktiller
"kac;mcaya" kadar, kalp 5 ile 30 saniye stireyle hi<; kan
pompalamaz. Fakat kac;1~tan sonra yava~c;a {tipik olarak
dakikada 40 at1mdan daha az) atan vemriki.iller, genellikle
ki$iyi hizla ayiltmaya ve idame ettirmeye yetecek kadar
kam pompalarlar. Bu aralikh bayilma nobelleri Stokes-
Adams Sendromu olarak bilinir.
157
Unite Ill Kalp
~ekil 13-8. K1smi ventrikuli<;i blok - "elektriksel degi~kenlik" (II. deri-
vasyon).
Tam blogun ba~lad1g1 s1rada ventrikullerin durdugu
sure bazen o kadar uzundur ki hastanm saghgim tehdit
eder ve hatta olume neden olur. Bu nedenle, bu hastalarm
r;oguna yapay bir uyan odagz (pacemaker) tak1hr. Yapay
uyan odag1, pil ile c;al~an ve cilt aluna yerle$tirilen kur;uk
bir elektrik stimulator olup, elektrotlan r;ogunlukla sag
ventriktile baglamr. Bu uyan odag1 ventrikullere surekli
ritmik uyanlar saglar.
TAM OLMAYAN VENTRiKOLi~i
BLOK-ELEKTRiKSEL DEGi~KENLiK
A-V bloga neden olabil.en faktorlerin c;ogu, aym zamanda
ventrikullerin Purkinje sisteminin periferdeki kis1mlannda
da uyannm iletiminde kesintiye yo! ar;abilir. Elekt1iksel
degi~henlik (alternans) olarak bilinen ve ventrikulic;i ktsmi
bloga bagh olarak her iki kalp aummdan birinde meydana
gelen bu durum ~el<ll 13-S'de gorulmektedir. Bu EKG'de
aynca t~ikardi (h1zb kalp aturu) mevcut olup, buyuk bir
olas1hkla blogun sebebidir. <;unku kalp lnz1 yuksek
oldugu zaman Purkinje sistemi.nin baz1 boltimlerirlin
ard~1k kalp atnnlarma cevap verecek kadar luzla onceki
refrakter donemden c;tkmas1 imkans1z olabilir. Aynca
iskemi, miyokardit ve dijital zehirlenmesi gibi kalbi zay1f-
latan <;ogu durum da tam olmayan ventriktili<;i bloga ve
buna bagh olarak da elektriksel degi$kenlige neden
olabilir.
ERKEN KASILMALAR
Erken kas1lma, kalbin kas1lmasmm normalde beklenen-
den once gerc;ekl~mesi durumudur. Bu duruma aym
zamanda ekstrasistol, prematii.r vuru veya ektopik vum da
denilir.
ERKEN KASILMALARIN NEDENLERi
(:ogu erken kas1hna, kalbin ritmi strasmda beklenmedik
anlarda olagand1$1 uyanlar doguran kalpteki ektopik odak-
larm varhgma baghdir. Ektopik odak olu$umunun olas1
nedenleri $Unlardir: (1) bolgesel iskemi alanlan; (2)
kalbin farkh noktalarmdaki ki.ic;i.ik kalsifiye plaklann
kom~u kalp kasma bas1 yaparak baz1 lifleri harekete gec;ir-
mesi ve (3) A-V dugumil, Purkinje sistemi veya miyokar-
dm, ilac;lar, nikotin veya kafeine bagh toksik tritasyonu.
Kalp kateterizasyonu suasmda mekanik etkilere bagh
erken kas1lmalara da stkhkla rastlamr. Kateter sag ventri-
ktile girip enclokarda bas1 yapug1zaman, c;ok sayida erken
kas1lma s1khkla meydana gelir.
158
Erken vuru
~ekil 13-9. Atriyum kaynakli erken vuru (I. derivasyon).
~ekil 13-10. A-V di.igi.imi.l kaynakli erken vuru (Ill. derivasyon).
ATRiYUM KAYNAKLI ERKEN KASILMALAR
~ekil 13-9'da atriyum kaynakh tek bir erken kas1lma
gorulmektedir. Bu atumn P dalgas1 kalp dongusunde <;ok
erken meydana gelir; P-R arahg1 aumm ektopik kaynagi-
nm atriyumda A-V dugi.imunun yakmmda oldugunu gos-
terir ~ekilde klsal~tn. Aynca, erken kas1lma ile bir
sonraki kasthna arasmdaki siire de hafifc;e uzam~tlr.
Kompanse edici duraklama ad1 verilen bu durumun neden-
lerinden biri, erken kas1hnanm atriyumda sinus dugii-
miinden uzakta bir yerden kaynaklanmas1 ve uyannm
sinus dugumunu ate;;lemeden once onemli miktarda
atriyum kasmdan gec;mek zorunda kalmas1d1r. Sonuc;
olarak, sinus dugi.imu bu prematur dong-Ude ge<; ate~le-
mi~tir ve bu durum sinus dugumuntin bir sonraki at~le-
mesinin de gee; ortaya c;1kmasma neden oh.nu$tUT.
Atriyum kaynakh erken kas1lmalar, gen;ekte saghkh
insanlarda yaygm olarak meydana gelir. Ger<;ekten de, bu
tip kas1lmalar kalpleri c;ok saghkh durumda olan atlet-
lercle de s1k olarak meydana gelir. Sigara i<;ilmesi gibi
etkenlere bagh hafif zehirlenme durumlan, uykusuzluk,
a~m miktarda kahve i<;ilmesi, alkolizm ve <;e;;itli ilac;larm
kullantmt <la bu tilr kas1lmalan ba~latabilir.
Eksik Nab1z. Kalp beklenenden once kas1ld1gmda, ven-
tikuller normal miktarda kanla dolmu;; olmayacaklan
ic;in, kas1hna strasmda vurum hacmi az veya hemen
hemen s1fir olacakur. Dolayis1yla, bir erken kasilmadan
soma perifere dogru ilerleyen nabtz dalgas1, radiyal aner-
den hissedilemeyecek kadar zayif olabilir. Bu nedenle,
gerc;ekle$en kalp kas1lmalarmm sayisma kiyasla, radiyal
nabiz sayismda eksiklik meydana gelir.
A-V DOGOMO KAYNAKLI VEYA A-V DEMETi
KAYNAKLI ERK EN KASILMALAR
~ekil 13-l0'da A-V dugiimii veya A-V clemeti kaynakh
bir erken kas1lma gortilmektedir. Erken kas1lmaya ait
 BOLOM 13
II
Ill
I
Ill
~\
~ekil 13-11. BOyOk olagand1}1QRS-T kompleksleri ile kendini gosteren
ventrikOI kaynakll erken kasllmalar (VKEV'ler} (II. ve Ill. derivasyonlar).
Erken kasilmalann ekseni, BolOm 12'de anlat1lan vektor arac1hg1yla de-
gerlendirmenin prensiplerine uygun olarak l~aretienmi~tir. Buna gore,
vektor VKEV'lerin kaynaginin ventrikOllerin tabanina yakin oldugunu
go,termektedir
elektrokardiyografi kaydmda P dalgas1 yoktur. Bunun
yerine P dalgas1, QRS-T kompleksinin ilzerine eklenm~-
tir. <;unki.i kalp uyans1 ventrikiillerde ileri dogru hareket
ederken, aym zamanda atriyumlarda da geriye dogru
hareket etmi~tir. Bu P dalgas1 QRS-T kompleksinin ?eklini
hafifc;e bozar, fakat kendisi kompleksten aytrt edilemez.
Genelde A-V dugumli kaynakh erken kastlmalann onemi
ve nedenleri atriyum kaynakh erken kas1lmalar ile ayn1d1r.
VENTRIKOL KAYNAKLI ERKEN KASILMALAR
~ekil 13-11 'deki EKG'de normal kasilmalar ile ard1~k bir
dizi ventriki.il kaynakh erken vuru (VKEV) gori.ilmekte-
dir. VKEV'lerin EKG'deki ozgi.in etkileri ~unlardu:
1. QRS kompleksi gencllihlc belirgin olarak uzam1~t1r.
Bunun nedeni, uyanmn Purkinje sisterni arac1hg1
ile degil de, esas olarak iletimin yava~ oldugu vent-
rikul kas1 arac1hg1 ile iletilmesidir.
2. ¼ag1daki nedenlerle QRS kompleksinin voltajt yiik-
sektir: Normal uyan kalpten gec;erken her iki vent-
riki.ilden de hemen hemen ayn1 anda gec;er. Buna
bagh olarak, normal bir kalpte kalbin her iki
yanmda depolarizasyon dalgalarm-genelde birbi-
rine zlt polaritede-EKG'de birbirlerini k1smen not-
ralize ederler. Bir VKEV olu$tugunda, uyan hemen
daima sadece tek yonde hareket etligi i<;in, bu ti.ir
bir nOtralize edici etkisi olmaz; ventriki.illerin bir
yanmm tamarm veya son kisrm digerinden once
depolarize olur. Bu da ~eldl 13-ll'de VKEV'lerde
gori.ildi.igli gibi bi.iyi.ik elektriksel potansiyeller
olu~turur.
Kalp Aritmileri ve Elektrokardiyografiye Dayali Yorumlan
3. Hemen bUtiln VKEV'lerden sonra, T dalgasmm
elektriksel potansiyelinin polaritesi Q.RS komplehsi-
ninkinin tersidir. ~i.inki.i, kalp kas1 boyunca uyan-
nm yav~ iletilmesi, ilk depolarize olan kas liflerinin
yine ilk olarak repolarize olmalanna neden olur.
Baz1 VKEV'ler kalbin toplam pompa i$levi i.izerindeki
etkileri bak1mmdan gorece olarak tehlikesizdir; bunlar
sigara, a~m kahve ahIDI, uykusuzluk, <;:~itli hafif zehir-
lenme durumlan ve hatta duygusal huzursuzluklar gibi
etkenlere baghd1rlar. Bunun aksine, diger VKEV'lerin
c;ogu kalbirl infarkLtis veya iskernili alanlanmn sm1rla-
nnda meydana gelen ba~1bo~ uyanlara ve Lekrar-giren
uyanlara baghdir. Bu liir VKEV'lerin varhg1 hafife ahnma-
mahd1t. lstatistikler kayda deger sayida VKEV'leri olan
ki~ilerde, olas1hkla VKEV'lerden birinin ba~lamg1 ani
oli.imci.il venlrikill fibrilasyonuna girme riskinin normal-
den ~ok daha fazla oldugunu gostermektedir. Bu bi:ili.imi.in
ilerideki k1stmlannda ac;1kland1g1 gibi, VKEV'ler i:izellikle
fibrilasyon olu~umuna hassas donemde, ventriki.iller
cevaps1z donemden c;1karken tam T dalgasmm bitiminde,
meydana geldigi takdirde fibrilasyon riski yi.iksektir.
Ventrikul Kaynakh Ektopik Erken Kastlmanm
Kaynagmm Vektor Arac1hg1 ile Degerlendirilmesi.
Boli.im 12'de arac1h degerlendirmenin prensipleri anlaul-
m1~t1T. ~ekil 13-ll'deki EKG'de bu prensipleri uygulaya-
rak VKEV'in kaynag1 olan noktayi ~1 ~ekilde bulabiliriz:
Erken kas,lmalann II. ve Ill. derivasyonlardaki potansi-
yellerinin her ikisinin de kuvvetle pozitif olduguna dikkat
ediniz. 11. ve III. derivasyonlann eksenlerirle bu potansi-
yelleri i~aretleyip, kalbirl ortalama QRS vekti:iri.i ii;in
vekti:ir ile degerlendirme yap1ld1gmda bu erken kas1lma-
nm vektori.ini.in negatif ucunun (kaynagmm) kalbin taba-
mnda oldugu, pozitif ucunun ise apekse dogru oldugu
bulunur. Bu nedenle, kalbin bu erken kas1lma s1tasmda
depolarize olan ilk k1sm1 ventriki.illerin tabaruna yakmd1r.
Dolayis1yla, buras1 ektopik odagm yeridir.
Kalbin Repolarizasyon Bozukluklari-Uzun QT
Sendromlan. Q dalgasmm ventrikillUn depolarizasyo-
nuna, T dalgas1mn ise ventriktililn repolarizasyonuna
kar?1hk geldigini hanrlayuuz. Q-T arahgi, Q noktasmdan
T dalgasmm sonuna kadar ge~en si.iredir. Aksiyon potan-
siyelini takiben ventriki.il kasmm repolarizasyonunu
geciktiren bozukluklar, siiresi uzam1~ ventriki.il kay-
nakh aksiyon potansiyellerinin ortaya c;tkmasma ve
bunun sonucu olarak EKG'de a~m uzun Q-T arahgma
yol ac;ar. Bu durum, uzun QT sendromu (UQTS) olarak
adlanclmhr.
UQTS'nin onem La$1masmm ba$hca nedeni, ventriktil
kasmm repolarizasyonunun gecikmesi durumunun
ki$ide, geri;ekte "noktalann ters donmesi" anlamma
gelen, torsades de pointes tipi ventriki.il aritmile1ine yat-
kmhgt art1rmas1d1r. Bu tip aritmiler ~ekil 13-ll'de gOs-
terilen ozelliklere sahiptir. QRS kompleksinin ~ekli,
genellikle erken bir vuruyu takiben aritmi ile ba$lar, bir
duraksama ve ardmdan uzun Q-T arahg1 olan bir ba$ka
vurn ?eklinde zamana bagh degi~im gosterir ve bu uzun
159
Onite Ill Kalp

Erken depolarizasyon Tekrarlayan erken depolarizasyon

,' ' II\\

' .,,
- \
'

Duraksama sonras1 t t QT
$ekil 13-12. Uzun QT sendromunda (UQTS) aritmilerin gelismesi. Gecikmi? repolarizasyona bagh olarak ventrikUI kas1lifinin aksiyon potansiyeli
uzad1ginda tam repolarizasyondan once erken depolarizasyon (so/ Ostteki ~ekilde kesi ,;izgl) gelisebilir. Tekrarlayan erken depolarizasyonlar (sag
Ostteki ~ekif) belirli ko~ullarda c;:ok say1da depalarizasyonlara yol ac;abilir. Torsades de pointes'te (alttaki sekil) erken ventrikOI vurulan duraksamala-
ra, duraksama sonras1QT intervalinde uzamaya ve aritmilere neden olur (Murray KT, Roden OM: Disorders of cardiac repo/arization: the long QT
syndromes. In: Crawford MG, OiMarco JP [eds]: Cardiology. London: Mosby, 2001.)

Q-T arahg1 olan vurular aritmileri, ta~ikardiyi ve baz1

durumlarda da ventrikill fibrilasyonunu tetikleyebilir.
Uzun QT sendromuna yol ac;:an kalbin repolarizasyon
bozukluklan kaht1mla veya edinsel olarak ortaya pkabi-
lir. Uzun QT sendromunun dogu~tan olan ~ekli sodyum
veya potasyum kanah genlerinde mutasyonlara bagh
geli~en nadir bozukluklardir. Degi.$ik derecelerde Q-T
uzamasma yol ac;:abilen en az 10 farkh mutasyon
tammlanm~ur.
Edinsel UQTS daha yaygmdir. Bunlar, hipomagne-
zemi, hipokalemi veya hipokalsemi gibi elektrolit bozuk-
luklan, kinidin gibi antiaritmik ilac;:lar veya florokinolonlar
veya eritromisin gibi Q-T arahgm1 uzatan antibiyotiklerin
a~n miktarda uygulanmas1 ile ili~kilidir.
Her ne kadar UQTS olan baz1 hastalar 6nemli bir
belirti g6stermese de (uzam~ Q-T arahgmdan ba$ka),
baz1lan egzersiz, korku veya 5fke gibi ~iddetli duygular
veya ani bir guriiltti ile iirkme sonucu ortaya c;:ikan
bay1lma ve ventrikiil kaynakh aritmiler g5sterebilirler.
UQTS He ili~kili ventriktil aritmileri, baz1 durumlarda
ventrikul fibrilasyonuna ve ani 6lumlere yol ac;:abilirler.
Akut UQTS tedavisi ic;in magnezyum sulfat ve uzun
donemli UQTS aritrnileri ic;:in ise beta aclrenerjik blokerler
veya cerrahi olarak kardiyak defibrilat6r implantasyonu
tedavi sec;:enekleri arasmda yer almaktadir.
~ekil 13-13. Atriyum kaynakll proksismal ta~ikardi. B~langu; kayd1n
ortasindadir (1. derivasyon)
ate~lenmesine neden olabilir. Bu olayin en s1k nedeninin,
bolgesel olarak tekrarlayan kendi kendine uyanlmalara
yo! ac;:an yeniden-giri~in "d5ngusel hareketi" olduguna
inamlmaktad1r. Bu odak, ritrninin h1zh olmas1 nedeniyle,
kalbin uyan odag1 haline gelir.
"Paroksismal" terimi aniden ba~layan ve birkac;:saniye,
birkac;: dakika, birkac;: saat veya daha uzun s-Uren n5betler
halinde, kalp h1zuun artmasm1 ifade eder. N6betler ba~-
lad1klan gibi aniden son bulur ve uyan odag1 anmda sinus
dtigtimiine ge1i <loner.
Paroksismal ta~ikardi, c;:ogu zaman bir vagus refleksi
ba~laularak durdurulabilir. Boyunda karotis sintislerinin
bolgesine basmc;: uygulanmas1 bazen paroksizmi durdura-
bilecek kadar kuvvetli bir vagus refleksini ba~latabilir.
Antiaritmik ilac;:lar kullamlarak da ileti hm yava~laulabilir
veya kalp dokusunda yamts12 donem uzatilabilir.

PAROKSiSMAL TA$iKARDi ATRiYUM KAYNAKLI PAROKSiSMAL

Atriyumlar, Purkinje sistemi ve ventrikilller dahil olmak
uzere, kalbin herhangi bir yerindeki bir bozukluk, bazen
kalpte her yone dogru yayilan h1zh, ritmik uyanlann
160
TA~iKARDi
~e.kil 13-B'deki elektrokardiyogram kaydmm onasmda
kalp at1m luzmm aniden artarak dakikada yakla~1k 95
 BOLOM 13
VentrikOI kaynakh
ta§ikardi
$ekil 13-14. VentrikOI kaynakh paroksismal ta~ikardi (111. derivasyon).
aumdan yakla~tk 150 auma c;1kng1 gortilmektedir. EKG
dikkatle incelendiginde, luzh kalp aum1 strasmda, her
QRS-T kompleksinden once ters bir P dalgasmm meydana
geldigi ve bu P dalgasuun kismen bir onceki attma ait
normal T dalgasunn ilzerine eklendigi gorillebilir. Bu
durum paroksismal ta~ikardiuin odagmm atriyumda
oldugunu gosterir. Fakat P dalgasmm gorilntimti normal
olrnad1g1 ic;in odak sinus dugilmilne yakm degildir.
A-V Di.igi.imu Kaynakh Paroksismal Ta~ikardi.
Paroksismal ta~ikardi c;og1.1 zaman A-V dugumlinden kay-
naklanan olagan~1 bir ritimden dolayi olur. Genellikle
bu durum neredeyse normal QRS-T kompleksine neden
olur, fakat P dalgas1 ya tamamen yoktur veya gizlidir.
Her ikisi de supravent1ikiiler t~ikardiler adm1 alan,
atriyum veya A-V dugumu kaynakh paroksismal ta~ikar-
diler, genellikle gene; ve saghkh k~ilerde meydana gelir
ve bu ta~ikardi egilimi genellikle ergenlikten soma kay-
bolur. Genelde, supraventrikuler ta~kardi ki~iyi c;ok kor-
kutur ve nobel s1rasmda gilc;siizltige neden olabilir, fakat
nobetler genelde kahc1 bir hasara neden olmaz.
VENTRiK0L KAYNAKLI PAROKSiSMAL
TA~iKARDi
~eldl 13-14'de tipi.k, kisa bir ventrikul kaynak11 ta~ikardi
nobeti gorillmektedir. Ventrikul kaynakh paroksismal La
~ikardinin EKG'si, aralarmda hi.;;bi.r normal aum olmak-
s12m birbirini izleyen bir dizi ventrikul kaynakh erken
vuru goruntimundedir.
Ventriktil kaynakh paroksismal ta~ikardinin genellikle
ciddi bir durum olmasmm iki nedeni vardu. Birincisi,
ventrikiillerde kayda deger bir iskemik hasar olrnadik<;a
genellikle bu tilr ta~kardi meydana gelmez. ikincisi, vent-
rikiil kaynaklt t~ikardi s1kltkla oliimciil bir durum olan
ventrikii.l ftbrilasyonunu b~la11r; c;unki.\ bir sonraki
boltimde tart1~1lacag1 gibi, ventriki.il kas1m htzla ardarda
uyanr.
Bazen kalp tedavisi ilac1 olan dijitalden zehirlenme de
ventriktil kaynakh ta~ikardilere neden olan hassas odaklar
olu~tumr. Amiodaron veya lidokain gibi antiariLmik ila<;lar
ventriki.il kaynakh ta~ikardiyi tedavi etmek ic;in kullam-
labibr. lidokain, aksiyon potansiyelinin olu$umu esna-
smda miyokardiyal hiicre zarmm sodyuma olan
ge<;irgenligindeki normal art1$1 bask1lar ve boylece parok-
sismal nobetlere sebep olan odaklarm ritmik de~arjlanm
engeller. Amiodaronun c;e~itli etkileri vardir; kalp kasmda
Kalp Aritmileri ve Elektrokardiyografiye Dayal1 Yorumlan
aksiyon potansiyelinin suresini ve yamts1z evreyi uzattr
ve A-V dugilmiinde iletiyi yava~laur. Baz1 vakalarda,
yeniden nom1al kalp ritmini saglamak i.c;in kalbe kisa
siireli ytiksek ~iddetli elektrik ~oku ~eklinde kardiyoversi-
yon uygulamak gerekir.
VENTRiK0L FIBRILASYONU
Biltiin kalp aritmilerinin en ciddisi, 1-3 dakika ic;erisinde
sonlandmlmad1g1 takdirde hemen daima oltime neden
olan ventrikiil fibrilasyonudur. Ventrikiil fibrilasyonu,
ventrikul kasmm ktitlesi i.<;inde tehlikeli bir ~ekilde
dola~an kalp uyanlarmm, ventriktil kasmm once bir bolii-
miinii, daha soma bir ba~ka boliimtinii ve daha sonra bir
ba~kasm1 uyararak sonunda kendi kendilerini ge1i besle-
yerek aym ventrikiil kasm1 tekrar tekrar dunnadan
yeniden uyarmalanna baghdir. Bu ger.;;ekle~tigi zaman
ventrikiil kasmm pek r;ok kiic;iik bolumti aym anda kas1-
lacak, e~it miktarda pek r;ok boltimii de gev~yecektir.
Boylece, ventrikill kas1 asla kalbin normal pompalama
fonksiyonu i.;;in gerektigi gibi toplu halde ve uyumlu
olarak ~zamanda kastlmayacaknr. Uyanci sinyallerin
ventrikuller boyunca yogun olarak harekel etmelerine
ragmen ventrikul bo~luklan ne geni~ler ne de kur;uliir;
k1smen kas1h belirsiz bir evrede kald1g1 i.;;in ventrikul ya
hie; veya onemsiz miktarlarda kan pompalar. DolayiS1yla,
fibrilasyon ba~lad1ktan soma beynin kan akimmm dur-
masma bagh olarak, 4-5 saniye i<;inde bilinc; kayb1 olur,
birkar; dakika ic;inde de tUm vticudu kapsayan geri donii-
~ilmti olmayan doku olumil ba~lar.
Pek r;ok faktor ventriktil fibrilasyonunu tetikleyebilir
ve bir saniye once kalp aum1 normal olan bir bireyde bir
saniye soma ventrikiiller fibrilasyona girebili r. Fibrilasyonu
ba~latabilecek ba$hca nedenler: (1) kalbin ani elekuiksel
$Oku ve (2) kalp kasmm veya kalbin ozelle~i~ ileti sis-
teminin veya her ikisinin iskemisi.
YENiDEN-GiRi~ OLAYI-VENTRiK0L
FiBRILASYONUNUN NEDENi OLARAK
"DONGUSEL HAREKETLER"
Normal bir kalp uyansmm normal bir kalpte ventriki.ille-
rin tamamma yayildiktan soma gidecegi bir yeri kalmaz,
<;11nkti tum ventrikill kas1 cevaps1z (refrakter) donemde-
dir ve uyanyi amk daha ileriye iletemez. Dolay1s1yla, bu
uyan saner ve kalp atriyumdaki sinus di.igilmtinden
dogacak yeni bir aksiyon potansiyelini beklemeye ba~lar.
Baz1 durumlarda olaylar bu normal sualama ile ger-
.;;ekle$mez. Bu nedenle, yeniden-giri~e neden olan ve
ventriktili.in fibrtlasyonuna neden olan "dongtisel hare-
ketlere" yol a.;;abilen durumlan daha detayh olarak
inceleyelim.
~ekil 13-15'te halka bic;iminde kesilmis birka<; kilc;i.ik
kalp kas1 ~eridi gorillmektedir. Boyle bir ~rit saat 12
noktasmda uyannm sadece tek yonde hareket edecegi
~ekilde uyanhrsa, uyan saat 12 noktasma geri donilnceye
kadar halka etrafmda ilerleyecektir. ilk uyanlan kas lifleri
161
Unite Ill Kalp
NORMAL YOL
0 000 Mutlak cevaps1z
Mutlak
cevaps1z
cevaps1z
UZUN YOL
~ekll 13-15. K1sa yolda uyannin sondogono. uzun yolda ise sorekli
iletlldigini gosteren dongusel hareket.
hala refrakter donemde iseler, refrakter kas ikinci bir
uyanyt iletmeyecegi ic;in bu uyan sonecektir. Bu uyanrun
halka etrafmda harekete devarn etmesine, yani uyanrun
daha once uyanhm~ kasa "yeniden-girrnesine" neden ola-
bilecek uc; farkh ko~l vardir. Bu duruma "dongusel
hareket" ad1 verilir.
Birincisi, eger ha1kanm etraftndaki yol ,ok uzunsa,
uyan saat 12 noktasma geri donunceye kadar, ilk uyanlan
kas cevaps1z (refrakter) donemden c;1kacak ve uyan halka
etrafmda tekrar tekrar donmeye devam edecektir.
tkincisi, yolun uzunlugu sabit kalir ancak, ileti hm
yeterince yava$larsa, uyan saat 12 noktasma geri donun-
ceye kadar uzun zaman gec;ecektir. Bu strada, ilk uyanlan
kas refrakter donemden ,;1kabilecek ve uyan halka etra-
hnda tekrar tekrar donmeye devam edebilecektir.
Oc;unctisu, kasin refrakter donemi buyiih ol,iide hisala-
bilir. Bu durumda da uyan halka etrahnda tekrar tekrar
donecektir.
Bu olaylarm hepsi, insan kalbinin degi~ik patolojik
durumlannda meydana gelir. Bu durumlar ~unlardir: (1)
Yolun uzamas1 tipik olarak dilate kalplerde meydana gelir.
(2) tleti h12mm azalmas1 c;ogu zaman a) Purkinje sistemi-
nin bloke edilmesine, b) kas iskernisine, c) yuksek kan
potasyum dtizeylerine veya d) pek c;ok diger etkene bag-
hdir. (3) Refrakter donemin ktsalmas1 c;ogunlukla epinef-
rin gibi c;~itli ilac;:lara bagh olarak veya tekrarlayan
elektriksel uyanlardan sonra meydana gelir. Boylece,
yeniden-giri~, pek c;ok kalp rahats12hgmda anormal
kas1lma bic;imlerine veya kalp hmnm sinus dugilmunun
hakirniyeti alunda olmad1g1 anormal kalp ritimlerine
neden olabilir.
FiBRiLASYONUN ZiNCiR REAKSiYONU
MEKANiZMASI
Ventrikul fibrilasyonunda, kalp kasmda ayru anda farklt
yonlere dogru yay1lan pek c;ok ayn ve kiic;uk kastlma
dalgalan goruruz. Fibrilasyonda yeniden.-giren uyanlar,
~ekil 13-14'te goruldugii gibi bir halka etra&nda hareket
162
Uyart
noktas1 BolOnen
uyanlar
Engellenen
uyart
A B
~ekil 13-16. A., Cevapsiz (refrakter) kas alanlanmn bulundugu bir
kalpte fibrilasyonun ba~lamas1. B, Fibrilasyon yaratan uyar,/ann fibri-
lasyondaki ventrikOlde devam eden iletimi.
eden bir tek uyandan ibaret degildir; bu uyanlar bozula-
rak "zincir reaksiyonu" g0runumunde bir dizi dalga
haline donu~mti~tur. Fibrilasyondaki bu olayt ac;:1klama-
nm en iyi yollanndan biri, 60 devirli alternatif elektrik
ak1mmm neden oldugu elektrik ~kunun fibrilasyonu
nas1l ba~latugiru ac;:1klamakllr.
60 Devirli Alternatif Akima Bagh Geli~en Fibrilasyon.
~ekil 13-16'da A'daki kalbin ventrikUllerinin merkezi bir
noktasma, uyanc1 bir elektrot arac1hg1 ile 60 devirli bir
elektriksel uyan uygulanm~ur. Elektriksel uyanrun
birinci dongilsu elektrot alundaki kasm tamanuru refrak-
ter dc>neme sokarak bir depolarizasyon dalgasmm blittin
yonlerde yaytlmasrna neden olur. Yakla~1k 0,25 saniye
sonra, bu kasm bir kisnn refrakter donemden c;1ktnaya
ba~lar. Kasrn ban b5ltimleri, diger bolumlerden once ref-
rakter donemden c;:1kar. Bu olaylar, A'daki kalp lizerinde,
uyanlabilir kalp kastru temsil eden alanlar daha ac;1k
renkte ve halen refrakter olan kas1 temsil eden alanlar
koyu renkte olacak ~kilde gosteril~~tir. Elektrottan
gelen 60 devirli yeni uyanlar, ~imdi uyanlann her yonde
degil fakat kalp boyunca yalmzca belirli yonlerde harekel
etmesine neden olabilirler. Boylece A'daki kalpte baz1
uyanlar, ktSa bir mesafe ilerledikten sonra kalbin refrakter
alanlanna ula~1r ve kesintiye ugrarlar. Diger uyanlar ise,
cevapsiz alanlann arasmdan gec;erek, kasm uyanlabihr
bolgelerinde harekete devam ederler. Daha soma, hepsi
aym anda meydana gelen ve fibrilasyon durumu ile sonuc;:-
lanan c;ok saytda olay hu:la, p~p~ ortaya c;ikar.
Birincisi, uyanlarm baz1 yonlerde kesinliye ugrarken
diger yonlerde ba~nyla iletilmesi, yeniden-giren uyartla-
nn ortaya c;1kmas1 ic;in gereken ko~ullardan birini saglar.
Yani, bav depolarizasyon dalgalamun kalp etrafmda yalmz
baZJ yonlerde iletilmesine, fakat ba$ka yonlerde iletilmeme-
sine neden olur.
!kincisi, kalbin h1zla uyanlmas1, kalp kasmda her ikisi
de dongusel harekete zemin hamlayan iki degi$iklige
neden olur: (1) Kalp hasmda ileti hizmm yava~lamas1 uya-
nlara kalbin etrafmda hareket etmeleri ic;in daha uzun bir
 BOLOM 13
sure saglar. (2) Kasin refrakter doneminin k1salmasi uyan-
nm daha once uyanlm1$ kalp kasma normalden <;ok daha
kisa bit sure i<;erisinde yeniden-girmesine olanak saglar.
Dc;uncilsu fibrilasyonun en onemli ozelliklerinden biri
olan ve ~ekil 13-16 A'daki kalpte gosterildigi gibi, uyan-
lann boliinmesidir. Bir depolarizasyon dalgas1 kalbin ref-
rakter bir alanma ula$Ug1 zaman, bu alanm her iki
yamndan dolanarak ilerler. Boylece, bir tek uyandan iki
uyan meydana gelir. Bu uyanlar ilerlerken, diger bir ref-
rakter alana ulast1klan zaman bunlann her biri de bolu-
nerek iki yeni uyan daha olustururlar. Bu sekilde, aym
anda pek c;ok yonde hareket eden pek c;ok kti<;i.ik depo-
larizasyon dalgas1 meydana gelene kadar zincirleme reak-
siyonlar ile, kalpte surekli olarak pek c;ok yeni dalga
olu$ur. Dahas1 bu duzensiz uyan hareketinin uyanlann
bir halka ~izerek hareket etmesine neden olmast ileti yolunu
olduk~a uzatir, ki bu da fi.bri.lasyonu devam ettiren durum-
lardan biridir. Bu aym zamanda kalpte surekli olarak
duzensiz yerlesimli yama tarz1 refrakter alanlann olusma-
sma neden olur.
Bu surecin kisrr bir dongi.i seklinde gen;ekle$tigi
ac;1kt1r: Gittikc;e artan sayida uyan meydana gehr, bunlar
da daha fazla refrakter kas alanlanmn olusmasma, yama
tarz1 refrakter alanlar ise uyanlann daha <;ok boli.inmesine
yol ac;ar. Dolayis1yla, kalp kasmm herhangi bir alam ref-
rakter donemden c;1kar c;1kmaz, bu alana yeniden-girecek
bir uyan c;oktan haz1rdir.
~ekil 13-16B'deki kalp fibrilasyonun son evresini gos-
termektedir. Burada her yonde hareket eden pek c;ok
uyan gorulebilir. Bunlann baz1lan boli.inerek uyan say1-
sm1 arunr, baztlan da refrakter alanlarda soner. Gerc;ekte,
bu duyarh donemde uygulanacak tek bir elektriksel $Ok
s1khkla kasm refrakter alanlannm etrafmda c;esitli yon-
lerde daguabilecek ve fibrilasyona yol a<;acak garip uyan
sekillerine neden olabilir.
VENTRiK0L FiBRiLASYONUNDA
ELEKTROKARDiYOGRAM
Ventriki.il fibrilasyonunda EKG ~ekil 13-l 7'de goriildugi.i
gibi c;ok garip bir bic;irndedir ve dtizeni herhangi bir ritim
tipine benzemez. Ventrik-Ul fibrilasyonunun ilk birkac;
saniyelik evresinde nispeten daha boyuk kas kutleleri
aym anda kas1hr ve EKG'de kaba, di.izensiz dalgalara
neden olurlar. Yalmzca birkar,: saniye sonra ventrikullerin
kaba kasumalan kaybolur ve EKG dii$Ok voltajh ve son
derece di.izensiz dalgalar c;izmeye baslar. Dolay151yla,
ventrikul fibrilasyonu ic;in EKG Lekrarlayan bir di.izen
tammlanamaz. Bunun yerine, ventrikol kasmm 30-50
kadar fark11 ktictik k1s1mlan aym anda kas1lrr ve
~ekil 13-17. Ventrikul fibrilasyonu (111. derivasyon}.
Kalp Aritmileri ve Elektrokardiyografiye Dayall Yorumlan
elektrokardiyografi potansiyellerinde stirekli olarak ani
degi~iklikler meydana gelir. C::iink-U kalpteki akunlar once
bir yonde, daha sonra ise bir ba~ka yonde hareket eder ve
belli bir dongtiyi.i nadiren tekrarlarlar.
Ventrikul fibrilasyonunun ilk ba~lad1g1 zaman
EKG'deki dalgalann voltaj1 0,5 milivolt iken, lnzla zayif-
layarak 20 ila 30 saniye sonra genellikle sadece 0,2 ile 0 ,3
milivolt olur. Ventrikill fibrilasyonunu basladtktan sonra
10 dakika si.ireyle veya daha uzun bir sure, 0,1 milivolt
gibi c;ok di.i~tik voltajlar veya daha az1 kaydedilebilir. Daha
once de belirtildigi i.izere, ventriktililn fibrilasyonu esna-
smda kan pompalanamad1gmdan, bu durum kalbe anmda
elektrosok verilmesi gibi etkili bir tedavi ile durdurulma-
d1g1 takdirde olumculdur. Elektro~ok bir sonraki bolumde
anlat1lm1~t1r.
VENTRiK0LLERiN ELEKTRO$OK iLE
DEFiBRiLASYONU
Ventriki.illere dogrudan uygulanan orta $iddetteki degi$-
ken-akim voltaj1 ventrikulleri daima fibrilasyona soksa
da, ventriktillerden saniyenin bir bolilmil kadar bir si.ire
ic;in gec;irilen kuvvetli bir elektrik ak1m1, ventrikul kasmrn
tamam1m aym anda refrakter doneme sokarak fibrilas-
yonu durdurabilir. Bu amac;la kalbin iki yamna yerlestiri-
len buyi.ik elektrotlardan yogun bir ak1m gec;irilir. Bu
ak1m ventriki.il liflerinin c;oguna ulasarak ventriki.illerin
bi.itun boli.imlerini aym anda uyanr ve refrakter hale
getirir. Bi.itiln aksiyon pot.ansiyelleri durur ve kalp 3-5
saniye sessiz kalrr, bundan soma genellikle sini.is dtigi.i-
mi.inden veya bazen de kalbin uyan odag1 haline gelen
ba~ka kisunlanndan kaynaklanan uyanlarla yeniden
atmaya ba~lar. Fakat ventriki.illeri fibrilasyona sokmu~
olan yeniden-giri$ odag1 c;ogu zaman varhg1m si.irdurur.
Bu da fibrilasyonu derhal yeniden baslatabilir.
Elektrotlar kalbin iki yanma dogrudan yerlestirildi-
ginde, birka<; 1/1000 saniye si.ireyle uygulanan 1000
voltluk dogru aktm ile genellikle fibrilasyon durdurulabi-
lir. Elektrotlar ~eldl 13-18'de goriildtigu gibi gogus duva-
nna yerlestirildigi zaman, btiyi.ik bir elektrik kapasitorii
birkac; bin volt.a kaclar yuklendikten soma kapasitortin
elektrotlardan ve kalpten birkac; 1/1000 saniye ic;erisinde
gececek sekilde bo~almas1 saglamr.
Vakalanu c;ogunda. defibrilatori.in alum1 kalbe iki fazh
(bifazik) dalga formunda gonderilerek, kalpten gec;ecek
bu ak1m dalgasmm yonti c;e~itlendirilir. Bu tilr uygulama,
ba~anh bir defibrilasyon i<;in gerekli enerji miktarnu
aruamh derecede azaltarak, yamk ve kalpte doku hasan
geli$me riskini dti$ilrlir.
Ventrikul fibrilasyonu geli~me riski yuksek olan has-
talarda; pilli, ki.ic;i.ik, implante-edilebilir kardiyoverter
defibrilator (tKD) tak1larak elektrotlan sag ventrikule
baglanabilir. Bu cihaz, fibrilasyonlan algilamaya ve geli.$-
tiginde bunlan geri dondurmek ilzere kalbe k1sa stireli
eleku·ik uyar151 gondermeye programlamr. Elektronik ve
163
Unite Ill Kalp
Birka9 milisaniye i9inde
birka9 bin volt
~ekil 13-18. VentrikOI fibrilasyonunun durdurulmas1i~in gogOse elekt-
rik ak1m1 uygulanmas1.
pi! teknolojisinde saglanan gi.incel ilerlemeler, kalbin
i.izerine veya i<;ine dogrudan uygulamak yerine, gogi.is
kafesini ai;madan kalbe yakm bir konumda elektrotlan
deri aluna yerle~tirerek defibrilasyon saglayacak ~iddette
elektrik alum1 tiretebilecek iKD'lerin geli~tirilmesini sag-
lam1~nr. Bu cihazlar kui;ok bir cerrahi gir~imle hascaya
takilabilir.
DEFiBRiLASYONA YARDIM AMACIYLA
KALBiN ELLE POMPALANMASI
(KARDiYOPULMONER CANLANDIRMA)
Fibrilasyon ba~lad1ktan sonra 1 dakika ii;inde defibrile
edilmedigi takdirde kalp defibrilasyon ile yeniden canla-
namayacak kadar zay1f du~er, i;unkii koroner kan ak1m1
ile beslenemez. Fakat kalbi once el ile pompalayip (ara-
likh elle s1k1~urma) daha sonra defibrile ederek hayata
dondiirmek hala mi.imki.indi.ir. Bu ~ekilde aorta kil<;i.ik
miktarlarda kan g<inderilerek koroner kan ak1m1 ba~latt-
labilir. <;=ogunlukla, bunclan birkai; clakika soma elektrik-
sel defibrilasyon milmki.in olur. Gerc;ekten de fibrile
olmu~ kalpler, ba~anyla defibrile edilmeden once, 90
dakika kadar uzun bir silre elle pompalann~tu.
Gogi.is kafesini ai;maksmn kalbi pompalamamn bir
yontemi yapay solunum ile birlikte gogi.is duvanna ara-
hkh olarak ve kuvvetli hamlelerle basmi; uygulamakt1r.
Bu uygulama ve elektriksel defibrilasyona birlikte kardi-
yopulmoner canla11d1nna denilir.
164
~ekil 13-19. Atriyum fibrilasyonu (II. derivasyon). GorOlebilen dalgalar,
venrikOllerin QRS ve T dalgaland1r.
Beyne 5 ile 8 dakikadan daha uztm si.ire ile kan akrm1
olmamas1, genellikle kahc1 zihinsel bozukluklara ve hatta
beyin dokusunun hasarma neden olur. Kalp hayata don-
dtiri.ilse bile, ki~ beyin hasaruun etkilerine baglt olarak
olebilir veya kaltc1 ziliinsel bozukluk ile ya~ayabilir.
ATRIYUM FIBRILASYONU
A-V demetinden ge<;en iletim yolu haricinde, atriyumun
kas kUtlesi ile ventrikuli.in kas ki.itlesinin birbirlerinden
yalttkan bir fibr<iz doku ile aynld1klaruu hanrlaymtz.
Dola)'1S1yla, ventriki.il fibrilasyonu i;ogu zaman atriyum fib-
rilasyonu olmaksizm ger<;;ekle§ir. Benzer ~ekilde, atriyum
fibrilasyonu da <;;ogu zaman ventriki.il fibrilasyonu olmak-
s1zm ger<;ekle~r. (Bu durum ~ekil 13-20'de sagda
gosterilmi§tir).
Olaym ventriki.iltin ki.itlesi yerine atriyum kasmm ki.it-
lesinde meydana gelmesi di§mda, atriyum fibrilasyonu-
nun i$leyi§i venttiki.il fibrilasyonununki ile aymd1r.
Atriyum fibrilasyonunun stk rastlanan bir nedeni atriyu-
mun geni~lemesidir. Geni~leme, atriyumlarm ventriktil-
lere yeterince bo~almasm1 engelleyen kalp kapagi
hasarlarma veya atriyumlarda a~m miktarda kan gollen-
mesine neden olan ventriki.il yetmezligine baghdrr.
Atriyum duvarlanmn clHate olmas1 ileti yolunun uzama-
sma ve yava$ iletiye neden olur. Bunlarm her ikisi de
atriyum fibrilasyonuna zemin hazirlar.
Atriyumlann Atriyum Fibrilasyonu S1rasmdaki
Bozulmu~ Pompalama Ozellikleri. Ventriki.illerin vent-
riki.il fibrilasyonu sirasmda kan pompalamamalan gibi,
aym nedenJerden dolayi atriyi1mlar da atriyum fibrilasyonu
sirasmda kau pompalamazlar. Dolay1s1yla, atriyumlar venl-
riki.iller i<;in primer pompalar olarak i~e yaramaz hale gelir-
ler. Bu durumda bile kan pasif olarak atriyumlardan gei;ip
ventriki.illere akar ve ventriki.il pompasuun etkinligi yal-
mzca yilzde 20 ile 30 oramnda azalu. Dolayis1yla, ventriki.il
fibrilasyonu oli.imci.il olmasma kar~m, atriyum fibrilasyonu
olan bir ki~i, kalbinin-pompalama etkinligi genelde azalmt§
olmakla birlikte, yillarca ya~ayabilir.
ATRiYUM FiBRiLASYONUNDA
ELEKTROKARDiYOGRAM
Atriyum fibrilasyonundaki EKG ~ekil 13-19'da gorill-
mektedir. Atriyum fibrilasyonu srrasmda pek <;ok ki.i<;i.ik
depolarizasyon dalgas1 bi.iti.in yonlerde atriyumlara yayihr.
Dalgalar zay1f oldugu ve belirli bir anda pek i;ogu zu
 BOLOM 13
polaritede oldugu ic;in genellikle birbirlerini neredeyse
tamamen notralize ederler. Dolay1s1yla, EKG'de ya atri-
yumdan gelen hie; bir P dalgas1 gortilemez, ya da ince,
ytiksek frekansh, c;ok dti~k voltajh dalgalar ic;eren bir
kay1t yap1lrr. Diger yandan ventrikUllerde herhangi bir
patoloji olmad1g1 takdirde QRS-T kompleksleri normal-
dir, fakat a$agida belirtilen nedenlerle zarnanlamalan
dtizensizdir.
ATRiYUM FiBRiLASYONU SIRASINDA
VENTRiKOL RiTMiNiN DUZENSiZLiGi
Atriyumlar fibrilasyonda iken, uyanlar atriyum kasmdan
A-V dtiglimline hizli fakat aym zarnanda dozensiz olarak
ula~1rlar. A-V dugtimti bir uyandan soma 0,35 saniye
gec;meden ikinci bir uyanyi gec;irmeyecegi ic;in, iki vent-
riktil kas1lmas1 arasmda en azmdan 0,35 saniye olmahd1r.
Buna ek olarak, atriyum fibrilasyonu yapan dtizensiz uya-
nlardan birinin A-V dtigtimtine ula$mas1 ic;in de O ile 0,6
saniye arasm.da degisen ek bir siireye gerek vardrr. Bu
nedenle, ar~tk iki ventrikiil kasilmas1 arasmdaki si.lre en
az yakla$1k 0,35 saniye ile en fazla yaklas1k 0,95 saniye
arasmda clegi$ir. Bu da oldukc;a di.lzensiz kalp at1mlanna
neden olur. Gerc;ekte bu dlizensizlik, ~ekil 13-19'daki
EKG'de degi$ken arahklardaki kalp a11mlanyla gosteril-
digi gibi, durumun te$hisinde kullamlan klinik bulgular-
dan biridir. Aynca atriyurnlarclaki fibrilasyon yap1c1
uyanlarm h1ZJ yliksek oldugu ic;in, ventriktillerin hm da
ytiksek olur ve genellikle dakikada 125 ile 150 aum
arasmdadrr.
ATRiYUM FiBRiLASYONUNUN
ELEKTRO~OKLA TEDAViSi
Yent1ikiil fibrilasyonunun eleklr◊$Ok yolu ile normal
ritrne geri dondtiriilebilecegi gibi, atriyum fibrilasyonu
da elektro~okla geri dondlirulebilir. Yontern ventriktilun
dond0rtilmesi ile tamamen aynidtr. Tek bir kuvvetli
elektrik sokunun atriyumlardan gec;:i1ilmesi ile kalbin
tamarru birkac; saniye ic;in cevaps1z donerne sokulur.
Eger kalp normal bir riti.m iiretmeyi ba~arabilirse s1kl1kla
normal ritim baslar.
ATRiYUM FLATTERI
Atriyum flatteri, dongilsel hareketin atriyumlarda neden
oldugu diger bir durumdur. Atriyum fibrilasyonundan
fark1, elektriksel sinyalin bir tek btiytik dalga halinde ve
daima tek yonde atriyumun kas kittlesi etrafmcla, ~ekil
l3-20'nin solunda gosterildigi gibi, tekrar tekrar hareket
etmesidir. Atriyum flatteri atriyumlann genellikle daki-
kada 200 ile 350 at1m arasmclaki ytiksek bir biz.la kastl-
rnalanna neden olur. Fakat atriyumlann bir tarafi
kas1hrken diger taraf1 gev~edigi i<;in atriyumlarm pompa-
lad1g1 kamn miktan dti~ilkttir. Dahas1, sinyaller A-V
Kalp Aritmileri ve Elektrokardiyografiye Dayal! Yorumlan
""
(',
/ \\
J fI \I \! (! '
~J
I
I ll t
\ I
~
,.,,I
Atriyum flatteri Atriyum tibrilasyonu
~ekil 13-20. Atriyurn flatteri ve fibrilasyonunda uyanlann yollan.
~ekil 13-21. Atriyum flatterf-2:1 ve 3:1 atriyum-ventrikul ritmi (11.
derivasyon).
dtigiirniine hepsinin ventriktillere gec;:emeyecegi kadar
c;ok hizla ula;;irlar. c;unkti A-V dtigtimtintin ve A-V
demetin refrakter donemleri atriyum sinyallerinin yal-
mzca bir lusmm1 gec;irecek kadar uzundur. Dolayis1yla,
ventrikiillerin her bir aumma kar~1ltk atriyurnlarda iki
veya tic; atlm gerc;:eklesif.
Auiyurn tlatte1inin tipik EKG'si ~ekil 13-2l'de goriil-
mektedir. Kas ki.itleleri kisrnen uyumlu kas1ldiklan ic;:in P
clalgalan kuvvetlidir. Ancak, kayma atriyumlarm her iki
veya tic; aum1 ic;in sadece bir P dalgas1m bir QRS-T komp-
leksinin izledigine ve 2:1 ve 3:1 ritminin olu~tuguna
dikkat ediniz.
KALP DURMASI
Kalbin ritim ve ileti sisteminin son bir ciddi bozuklugu
halbin dimnas1d1r. Bu, kalpteki btiti.in elekniksel kontrol
sinyallerinin durmasma baghd1r. Bu clurumda, kendiligin-
den olu~n hic;bir ritim kalmaz.
Kalp durmas1. ozellikle derin aneste.zi sirasmda hasta-
lann yetersiz solunum nedeniyle ciddi hipoksiye girme-
lerine bagh olarak meydana gelebilir. Hipoksi, kas
liflerinin ve ileli liflerinin, zarlanmn iki carafmda normal
elektrolit yogunluk farklanm korumalanm engeller. Bu
da liflerin uyanlabilirligini, kendi.liginden olu$an 1itimle-
rini yok edecek kadar etkileyebilir.
Anesteziye bagh kalp durmas1 olaylanmn r,;ogunda,
uzun silreli (dakikalarca veya hatta saatlerce) kardiyopul-
moner canland1rma normal bir kalp ritminin yeniden
saglanmasmda olduk~a ba$anltdrr. Baz1 hastalarda ag1r bir
miyokard bozuklugu kahc1 veya yan kahc1 kalp durma-
sma neden olarak ani oltlme yol ac;abilir. Bu durumun
tedavisinde implante edilmi$ elektronih bi.r uyan odagmdan
saglanan ritmik elektriksel uyanlar hastalan aylar, hatta
y1llarca hayatta tucmak ic;in ba~anyla kullamlm~m.
165
Unite Ill Kalp
Kaynaklar
Adler A, Rosso R, Viskin D, et al What do we know about the "malig-
nant form " of early repolarization? J Am Coll Cardiol 62:863, 2013.
Darby AE, DiMarco JP: Management of atrial f ibrillation in patients
w ith structural heart disease. Circulation 125:945, 2012.
Dobrzynski H, Boyett MR, Anderson RH: New insights into pacemaker
activity: promoting understanding of sick sinus syndrome. Circula-
tion 115:1921 , 2007.
John RM, Ted row UB, Kaplan BA, et al: Ventricular arrhythmias and
sudden cardiac death. l ancet 380: 1520, 2012.
Lampert R: Managing w ith pacemakers and implantable cardioverter
defibrillators. Circulation 128: 1576, 2013
Lee G, Sanders P, Kalman JM: Catheter ablation of atrial arrhythmias:
state of the art. Lancet 380:1509, 2012.
Morita H, Wu J, Zipes DP: The QT syndromes: long and short. Lancet
372:750, 2008.
Myerburg RJ : Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial
infarction. N Engl J Med 359:2245, 2008.
Obeyesekere MN, Klein GJ, Nattel S, et al: A clinical approach to early
repolarization. Circulation 127: 1620, 2013.
Olshansky B, Sullivan RM: Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll
Cardiol 61 :793, 2013.
166
Park DS, Fishman GI: The cardiac conduction system. Circulation
123:904, 2011.
Passman R, Kadish A: Sudden death prevention w ith implantable de-
vices. Circulat ion 116:561, 2007.
Prystowsky EN, Padaniiam BJ, Joshi S. Fogel RI: Ventricular arrhyth-
mias In t he absence of structural heart d isease. J Am Coll Cardiol
59:1733, 2012.
Rienstra M, Lub itz SA, Mahida S, et al: Symptoms and functional status
of pat ients w ith atria l fibrillat ion: state of t he art and future research
opportunit ies. Circulation 125:2933, 2012.
Roden DM: Drug-induced prolongation of t he QT interval. N Engl J
Med 350:1013, 2004.
Schwartz PJ, Ackerman MJ, George AL Jr, W ilde AA: Impact of ge-
netics on the cl inical management of channelopathies. J Am Coll
Cardiol 62:1 69, 2013.
Shen M J, Zipes DP: Role of t he autonomic nervous system in modulat-
ing cardiac arrhyt hmias. Circ Res 114:1004, 2014.
Wang K, Asinger RW, Marriott HJ: ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 349:2128,
2003.
Wazni 0 , W ilkoff B, Saliba W: Cathet er ablation for atrial fibrillation. N
Engl J Med 365:2296, 201 1.
W ickramasinghe SR, Patel W: Local innervat ion and atrial f ibrillation.
Circulation 128:1 566, 201 3.
 ~

Dola~•nt
14 Dola~1m Sistemine Genel Bak1~;
Basin<;, Akim ve Direncin
Biyofizigi
15 Damarlann Gerilebilirligi ve Arteryel
ve Venoz Sistemlerin i~levleri
16 Mikrodola~1m ve Lenfatik Sistem:
Kapiller S1v1 Degi~imi, Hucreleraras1
S1v1 ve Lent Ak1m1
17 Doku Kan Ak1mmm Yerel ve Humoral
Kontrolu
18 Dola~1mm Sinirsel Duzenlenmesi ve
Arter Basmcmm H1zlr Kontrolu
19 Arter Basmcm1n Uzun Sureli Kontrolu
ve Hipertansiyonda Bobreklerin Rolu:
Arter Basmcmm Duzenlenmesinde
Entegre Sistem
20 Kalp Debisi, Venoz Dono~ ve
Duzen len meleri
21 Egzersizde Kasta Ak1m1 ve Kalp Debisi;
Koroner Dola~1m ve iskemik
Kalp Hastal191
22 Kalp Yetmezligi
23 Kalp Kapaklari ve Kalp Sesleri; Kapak
Bozukluklan ve Dogumsal Kalp
Hastahklan
24 Dola~1m ~oku ve Tedavisi

Dola~1m Sistemine Genel Bak1~; Basin~,
Akim ve Direncin Biyofizigi
Dola~nnm gorevi, viicut dokulanmn gereksinimlerini
kar~tlamakt1r. Besinleri vucut dokulanna ta~rmak, ank
maddeleri uzakla:;;tumak, hormonlan vi.icudun bir bo-
liimiinden digerine ta~rmak ve genel olarak ya~am1 siir-
diirmek ve hiicrelerin optimal i~levleri ic;:in vi.icudun ti.im
doku s1v1lannda uygun c;:evre ko:;;ullanm siirdiirmektir.
Cogu dokulardaki. kan ak1mmm hm, dokulann be-
sin ihtiyac1m kar~1layacak ~ekilde di.lzenlenir. Dola~1m,
bobrekler gibi baz1organlarda, baz1 ek i~levlere de hizrnet
eder. Omegin, bobreklere gelen kan akum metabolik ih-
tiyac;:lanndan c;:ok daha fazladir ve bu her dakikada biiyilk
mikLarda kamn filtre edilmesini gerektiren bo~altun ~levi
ile ilgilid i r.
Kalp ve kan damarlan ise, dokulara gerekli kan ak1m1-
m saglamak ic;:in gerekli olan kalp debisini ve arter basm-
cm1 saglayacak ~ekilde koncrol edilirler. Kan hacmini ve
kan ak1m1m kontrol eden mekanizmalar nelerdir ve bun-
lann dola~1m sisteminin diger i~levleri ile ili~kisi nedir?
Bunlar dola~urun bu boliimiinde tarn~acagumz konular
ve sorulardan baz1landu-.
DOLA$1MIN FiZiKSEL OZELLiKLERI
Dola~1m sistemi, ~ekil 14-l'de gosterildigi gibi, sistemik
dolaJtm ve pulmoner dola$tm olrnak i.\zere iki boliime ay-
nhr. Sisternik dola~1m akcigerler d1~mdaki biitiln viicut
dokularmm kan ihtiyacm1 kar~1lad1g1 ic;:in, biiyiik dol~,m
veya periferik dola~,m diye de adlandmhr.
Dola~1mm iflevsel Bolumleri. Dola~1mm i?levsel ayna-
t1lanm taru:;;madan once, dola~1mm her bir boliimUni.ln
roliiniln anla~1lmas1 onemlidir.
Arterlerin ~levi, kam dokulara yilkseh basin~ altmda
ta~1makur. Bu nedenle arterler, gi.ic;:lil damar duvarlanna
sahiptirler ve kan arterlerde yi.iksek bir h1zda akar.
Arteriyoller, arter sisteminin son ki.ic;:iik dalland1r ve
ic;:inden kanm kapillerlere gonderildigi kontrol hanallan
olarak gorev yaparlar. Aneriyoller kendisini tamamen ka-
payabilen ya da birka<; kat gen~lemesine izin veren giic;:lii
BOLUM 14
kas Labakas1 ile sanlm1$tU. Boylece arteriyoller dokulann
ihtiyacma cevap olarak her doku bolgesincle kapillerlere
gec;en kan akimm1 bi.iyiik olc;iide degi~tirebilir.
Kapillerlerin i$levi, s1v1, besin maddeleri, elektrolitler,
hormonlar ve diger maddele1in kan ile hi.icreleraras1 s1V1
arasmda degi$immi saglarnakur. Bu goreve uygun olarak,
kapillerlerin duvarlan c;ok incedir ve su ve ki.l<;:iik mole-
ki.illii madclelere gec;irgen olan i;ok sa)'lda hapiller porlan
i<;erirler.
Venillle,; kapillerlerden gelen kam toplarlar ve birle$e-
rek daha bi.lyiik venleri olu$tururlar.
Venier, veniillerden kalbe kanm ta$mmas1 ic;:in ta$1ma
kanallan olarak gorev yaparlar; e~it derecede onemli ola-
rak biiyiik bir kan deposu olarak hizmet goriirler. Veni:iz
sistemdeki basmc; c;:ok dii$tik oldugu ic;:in, venlerin cluvar-
lan inceclir. Yine de daralma ya da gev$emelerini sagla-
yabilecek kadar kas ic;erirler, boylece dola$rm sisteminin
gereksinimine gore fazla karn az ya da c;ok miktarda de-
polayan, kontrol edilebilir bir depo olarak c;ah$ITlar.
Dola~1mm Farkh Bolumlerinde Kan Hacimleri. ~e-
kil 14-1 dola~1mm genel ~emasm1 ve toplam kan hac-
rninin yiizdesi olarak dola!;nmm temel boli.imlerinde-
ki dag1lim1m gostermektedir. Ornegin, vucuttaki tum
kanm yiizde 84'ii sistemik d ola$1mda, yiizde l6's1 ise
akcigerde ve kalpte bulunur. Sistemik dola$1mda bulu-
nan yiizde 84'tin yiizde 64'ti venlerde, yuzde 13'u ar-
terlerde, yiizde 7'si sistemik arteriyol ve kapillerlerde
bulunur. Kalp kanm yt.izde 7'sini, pulmoner damarlar
ytizde 9'unu ic;:erir.
En $a~1rnc1 olam, kapillerlerdeki kan hacminin dii~t.ik
olu$udur. Yine de sisternik dola$1mm en onemli i$levi
olan, maddelerin kan ile dokular arasmdaki iki yonde di-
fozyonu burada geri;ekle$mektedir. Bu i$lev, ayrmt1h ola-
rak Bi:ili.\m 16'da tart1$tlm1~t1r.
Enine Kesit Alanlan ve Kan Aknnmm lhzl. Ce$itli tip-
lerdeki sistemih damarlann yanyana konuldugu du~unii-
lurse, bunlann yakla$1k eaine kesit alanlan $Oyle olacak-
tlr:
169
Onite IV Dola~,m

Pulmoner dola~•m %9 dece 1 ile 3 saniye kadar kalu. Bu surenin kisa olmas1 ~a-
~1ruc1dir; <;tinkti kapiller; duvarlan boyunca ger<;ekle~en
besin maddelerinin ve elektrolitlerin difilzyonu ttimiiyle
bu lGsa zamanda tamamlanmak zorundadir.
Dola~mun <;e~itli Boltimlerinde Basmi;lar. Kalp, kam
stirekli olarak aorta pompalad1gi ic;in, aorttaki basmi;: or-
talama yak\a~1k 100 mm Hg gibi yuksek bir degerdedir.
Vena kava Diger yandan, kalbin pompalama etkinligi pulsatil oldu-
superiyor ~~· gundan, ~ekil 14-2'nin solunda goriildtigti gibi, arter ba-
smc1 120 mm Hg'lik sistolik ve 80 mm Hg'hk diya.stolik
basmc; degerleri arasmda degi~ir.
-+-- - -+-i1-Kalp · %7
Kan sistemik dola$imd.a ilerledikr;e, basmc1 giderek
dii$er ve kamn kalbin sag atriyumuna bo~ald1g1 yer olan
superiyor ve inferiyor vena kavalann sonuna ula$1ldigm-
da yakla$1k Omm Hg olur.
Sistemik kapillerlerdeki basmc;, arteriyol ucunda 35
mm Hg'hk yi.iksek bir basmc;tan, ventiz ur;taki 10 mm
Arterler
%13 Hg'hk di.i$tik bir basmca kadar degi$ir; fakat damar yata-
gmm biiyilk bir bohimundeki ortalama "fonksiyonel" ba-
Arteriyoller
ve
smc;, yakla$1k 17 mm Hg'dir. Bu basmr;, kapiller porlann-
~ kapillerler d.an i;ok kur;tik miktarda plazma s1zmasma neden o\acak
%7 kadar du~tik oldugu halde, besinler kolaylikla d1$andaki
doku hticrelerine difii,ze olabilirler.
~ekil 14-2'nin sagmda, pulmoner dola$imm farkh bo-
li.imlerindeki bas1m; lar ayn ayn gosterihn~tir. Pulmoner
anerlerde basmc;, aortta oldugu gibi pulsatildir; fakat ba-
vevenoz
sinusler - %64
smr; dtizeyi oldukr;a du~tiktur. Pulmoner arterin sistolik
ba.sinci yak.la$1.k 25 mm Hg, d.iyastol.ik basmct yakla$1k 8
~ekil 14-1. Dola~1m sisteminin farkli bolOmlerinde kanin (toplam ka- mm Hg, pulmoner damann ortalama arteryel basmn ise
nin yuzdesi olarak) da91ilm1.
sadece 16 mm Hg'dn. Ortalama pulmoner kapiller basmc;
ortalama 7 mm Hg'dir. Yine de, bir dakikada akcigerler-
den ger;en kan ak1m1 sistemik dola$1mdan ge<;en rniktar
Damar Enine kesit alam (cm 2) i.le aymd1r. Pulmoner sistemdeki dti~tik basm<;: akciger-
Aort 2,5 lerin ihtiyacma uygundur; c;unkti pulmoner kapillerdeki
KOc;Ok arterler 20 kamn, pulmoner alveollerdeki oksijen ve diger gazlarla
Arteriyol ler 40 kar$ila~mas1 ir;in gereken dtizey bu kadard1r.
Kapillerler 2500
VenOller 250
KO~Ok venler 80 DOLA$1M 1$LEVININ TEMEL
Vena kava 8 iLKELERi
Dola~1m ~levinin aynnulan karma~1k olmakla birlikte,
Venlerin kesit alamnm arterlerinkinden daha btiyiik
sistemin btitiin i~levlerinin temelinde ui;: ana ilke bulu-
olduguna ozellikle dikkat ediniz; venlerin kendi c;apla-
nur.
nndaki arterlerin ortalama yakla~ak d<lrt kat1 kadar kesit
1. Vi.i.cuttaki. butun dokulann kan ak1m1 hm hemen da-
alanlan oldugu gor!ilmektedir. Bu fark, arteryel sisteme
gore venoz sistemde ne kadar bi.iyiik bir kan deposu bu- ima doku gereksinimine gore hassas §ekilde kontrol
lundugunu ai;1klar. edilir. Dokular aktif oldugunda, istirahattakinden
Dola~1m sisteminin her boltimtinden her dakikada daha fazla, bazen istirahat duzeyinin 20-30 kati kan
aym miktarda kan ak-v;;1 (F) olmas1 gerektigine gore, kan aknnma ihtiyac;lan vardir. Fakat kalp, normalde de-
ak1m hm (v), damann enine kesit alam (A) ile ters oran- bisini dinlenim durumundakine gore dort-yedi kat-
tilidtr. tan fazla arnramaz. B<lylece, belirli bir dokunun kan
v=F/A akmu art~ma ihtiyac1 oldugunda, vticudun bi.itiin
dokulannda kan ak1m1m arnrmak mUmki.in degil-
Boylece, dinlenim s1rasmda h1z, aortta 33 cm/sn, fa- dir. Bunun yerine, her dokunun mikro-damarlan
kat kapillerlerde bunun 1/1000 kadan yani yakla~1k 0,3 stirekli olarak dokunun gereksinimlerini denetler;
mm/saniyedir. Bununla b irlikte, kapillerlerin uzunluklan ornegin oksijen ve diger besinlerin yeterli olup ol-
sadece 0,3-1 mm kadar oldugundan, kan kapillerlerde sa- mad1gm1 ve karbondioksit ve cliger auk macldelerin
170
 BOLUM 14 Dola~1m Sistemine Genel Bak1~; Basmi;, Akim ve Direncin Biyofizigi

120
Sol Sag Pulmoner
100 ventrikOI ventrikOI arter
80 basrnc1 bastnCI basrnc1

60 Aort
bastnCI
40
20
0 ~ -- - . - - - - ~ '----::::,,-----'

120 Qi Q)
~ cQ)
100-1 t::
Cll >
i Q) ~ Qi Q)
80
i E a.x C: 0>, -= 2 C:
~ aC: ::, ·;:: 0
·~ ~
·a aC: 0
60 ·a JO)'~
t::
)g>C E
"3 t:: Cll
E
::i
~
Cll
~
Cll
Cf) Cll Cl) ~ a. <l: ~ ~ a.
40

20

0 i
E
::,
a
.x .x
...
Q) ;x cu g,
>, ·;:: : :=,-;:: :~t:
oE -E t::
0
>, Q)
,:::, t::
Q, (I)
,:::, t:
·~
0 Q)
Cl) ~ Cl) > <l: Ill Cll ~Cll <l:

0 Sistemik Pulmoner

~ekil 14-2. Yatay durumda uzanan bir ki~ide dola~1m sistemlnin farkh bolumlerinde normal kan bas1n<;lar1.

birikip birikmedigini kontrol ederler. Bunlar, dog-
rudan yerel kan damarlanm etkilerler; geni$leme ya
da daralma olu$turarak yerel kan akmum hassas bi-
c;imde doku aktivitesi i<;in gerekli cliizeyde tutarlar.
Aynca dola$tmm merkezi sinir sistemi tarafmdan
sinirsel kontroli.i vc hormonlar doku kan alummm
kontroliine ek yardun saglarlar.
2. Kalp debisi tum yerel doku ak1mla11nrn toplam1d1r
Kan bir dokudan ge<;tikten sonra hula venler yolu
ile kalbe geri cloner. Kalp, kendisine gelen bu art-
m1$ kan akrmma cevap olarak, kanm neredeyse
tamamuu geri pompalar. Boylece, kalp dokulann
ihtiyacma cevap veren otomatik bir sistem olarak
c;ah$rr, Bununla birlikte, kalp gerekli miktarda kan
pompalamasm1 saglamak i<;in sild1kla ozel sinir
sinyalleri $Cklinde yard1ma gereksinim duyar.
3. Arter basmcmm dii.zenlenmesi geriellikle yerel kan
akimmm kontroW veya kalp debisiriin konlrolii me-
kani_zmalanndan bagimstzdir. Dola~1m sisterni, arter
basmcm1 diizenleyen yaygm bir sistemle donaubm~-
tu. Omegin, eger herhangi bir zamanda basmc;: 100
mm Hg'hk normal ortalama diizeyin altma dii$erse,
sinirsel refleksler, basmc1 onceki normal degerine
yiikseltmek ic;:in saniyeler ic;inde, bir seri dola~1m
degi~ikligine neden olur. Sinirsel sinyaller ozellikle
(a) kalbin pompalama gt1cti11ti arnnr, (b) kalbe daha
fazla kan saglamak i.c;:in biiyiik venoz depolann ka-
S1lmasm1 saglar ve (c) arter basmcuu artmnak iizere
biiyiik arterlerde daha fazla kan birikmesi i<;in lilm
viicuttaki arteriyollerin c;:ogunda genel dara\maya
yol a<;ar. Daha soma, daha uzun donemlerde, saatler
ve gt.\nler ic;:inde bobrekler, hem basmcm1 kontrol
eden hormonlan salgilamak, hem de kan hacmini
duzenlemek yoluyla basmc;: kontroliinde onemli bir
ek rol oynarlar.
Ozet olarak, yerel dokulann gereksinimleri, do1a$IID
sistemi tarafmdan kar$1lanmaktadrr. Bu boliimiin kalan
k1smmda, kan akumnm diizenlenmesinin temel aynnu-
larm1, kalp debisinin ve arter basmcmm kontroli\niin ay-
nnttlanm tart1~aya ba$layacagiz.
BASIN~, AKIM VE DiREN~
ARASINDAKi KAR$1LIKLI ILi$KiLER
Bir kan damanndaki ak1m, iki faktor tarafmdan belirlenir:
(1) damann iki ucu arasmdaki kanm basm( Jarki (damar
"basmc;: gradyam" da denir) kam damarda iten kuvvettir,
(2) damar direnci denilen, damar boyunca kan akimma
kar$I olu?an direnc;. ~ekil 14-3 dola$1m sisteminin her-
hangi bir yerindeki bir kan daman iizerirlde bu iliskileri
gostermektedir.
P 1 damann ba$lang1cmdaki basmc1, P 2 dig er uc;:taki
basmc1 gostermektedir. Direnc; akmakta olan kan ile da-
mar ic;:indeki endotel arasmda, damann biiti.in ic;: yiizeyi
boyunca olu$an surtiinme sonucu ortaya c;:1kar. Damar
i<;indeki akrm, Ohm yasas1 olarak adlandmlan a$agidaki
formiil ile hesaplanabilir:
F ~ ~p
R

171
Onite IV Dola~,m

Burada F kan akum, .1P damarm iki ucu arasmdaki
basmc; fark1 (P 1-P 2 ) ve R direnc;tir. Bu formiil kan aklmmm
basmc; fark1 ile dogru, fakat direnc; ile ters oranuh oldu-
gunu gi:isterir.
Akim luzm1 damardaki mutlak basmcm degil, dama-
nn iki ucu arasmdaki basmc; f arkrnm belirledigine dikkat
ediniz. Ornegin, damann her iki ucunda basmc; 100 mm
Hg ise, iki uc; arasmda basmc; fark1 olmad1g1 takdirde, 100
mm Hg basmca ragmen ak1m olrnayacaktir.
Ohm yasas1, i:inceki denklemde gosterildigi gibi, oku-
yucunun dola~nn hemodinamigini anlamas1 ic;in gerekli
olan en i:inemli ili~kileri ifade eder. Bu formtiliin c;ok bu-
yi.ik onemi dolayis1yla okuyucunun formultin diger cebir-
sel ~ekillerine de a~ina olmas1 gerekir:
L-.P mFxR
R= l'.P
F h1zla hareket eden bir telde elektromotif kuvvetin (elektrik
KAN AKIMI
Kan ak1m1, dola~1mm belirli bir noktasmdan belirli bir za-
man ic;mde gec;en kan miktan demektir. Genellikle kan
ak1m1 dakikada mililitre veya dakikada litre bic;iminde be-
P1 - - Basini;: fark1 -- p
-- 2
lirtilirse de, saniyede mililitre ya da ba$ka hir akun biiimi
ile de ifade edilebilir.
lstirahat halindeki eri~kin bir insanda tum dola~1m-
daki kan ak1m1 yakla$1k 5000 mVdak kadardlf. Bu, kalp
tarafmdan bir dakikada aorta pompalanan kan miktanm
belitttigi ic;jn kalp debisi adm1 alir.
Kan Ak1min1 Ol~me Yontemleri. Akuru olc;mek ic;in,
birc;ok mekanik ve mekanoelektrik arac;lar seri olarak bir kan
damarma sokulabilir ya da baz1 durumlarda oldugu gibi, da-
mann d~ma uygulanabilir. Bunlara ah1111-6!ferler denilir.
Elektromanyetik Ak1mol~er. Daman ac;madan kan
akurum olc;ebilen aletlerin en onemlilerinden biri, elektro-
manyetik akimolc;er olup, c;ah~ma prensibi ~elill l 4-4'te gos-
terilmi~tir. ~elill l 4-4A bir manyetik alanda c;apraz ~ekilde
voltajmm) olu~umunu gostermektedir. Bu, elektrik jenerato-
ri.lnde elektrik ilretiminin \;Ok iyi bilinen bir ilkesidir. ~ekil
14B'de aym ilkenin mauyetik alanda hareket eden kanda
elektromotor kuvvetin i.iretimine uygulam~1 gortilmektedir.
Burada bir kan daman kuvvetli bir m1knattsm kutuplan ara-
sma yerl~tirilir ve elektrotlar damann iki tarahna, manyetik
alan c;izgilerine clil< olarak konur. Kan damardan akng1 za-
man, iki elektrot arasmda kan akun hm ile oranulr olarak
geli~en elektriksel voltaj uygun bir voltmetre ya da elektronik

0 ~Direng/
kayn cihazr ile olc;illebilir. ~ekil 14-4Cde bi.iyi.ik damarlarda
>~ kan akmuru olcmede kullamlan gerc;:ek bir alet gorilhnekte-
dir. Bu alet ic;inde, hem gilc;li.i m1knat1s hem de elektrodar
bulunmaktadir.
~ekil 14-3. Basin<;, diren<; ve kan ak1m1 aras1nda kar~11ikll iliskller. P,, Elektromanyetik akunolc;erin ozel bir i.isti.inlugi.i, ak1m-
damann ba~indaki basin~; P2, damann diger ucundaki basin<;.
da 1/100 saniyeden da ha krsa bir zaman ic;inde gel~en degi-
~imleri kaydedebihnesi, boylece sabit alum kadar, aknndaki
pulsatil degi~imleri de dogru kaydetmeye elveri~Li ohnas1d1r.

+
0
~l¾s I \
~

~ekil 14-4. Elektromanyetik tipte bir ak1mol<;er. (A)

Elektromanyetik alandan ge<;erken bir telde elekt-
riksel voltaj1n geli~mesi, (B) kuwetli bir manyetik
aIan i\ine yerle~tirilen damardan kan ak•~• siras1nda
damar Ozerindeki elektrotlarda elektriksel voltaj1n
geli~mesi ve (C) kan damarlann1n ,;evresine kronik
C olarak tak1labllen modern bir elektromanyetik ak1-
mol,;er ucu.

172
 BOLOM 14 Dola~,m Sistemine Genel Bak,~; Basin~, Akim ve Direncin Biyofizigi
iletilen
dalga
Yans1yan
dalga
~ekil 14-5. Ultrasonik Doppler ak1mol<;er.
Ultrasonik Doppler Ak1mol~er. Elektromanyetik
akrmoker ile aym avantajlann c;oguna sahip olan ve damara
di~ndan uygulanabilen diger bir aklmolc;er ~ekil 14-S'te gos-
terilen ultrasonik Doppler ahmti:il(er cihazidu. Bu cihazm duva-
nna kur;i.ik bir piezoelektrik kristal monte edilm~Lir. Bu kris-
tal uygun bir elektronik aygita baglanarak enerji verild.iginde,
aktm yontinde, kamn akug1 si.irece saniyede birkac; yi.izbin Ere-
kansh bir ses iletir. Sesin bir kism1 akan kandaki kmniz1 kan
hticreleri tarafmdan yansmhr. Bu yans1yan ultra-ses dalgalan,
daha sonra kan hucrelerinden geriye kristale dogru d6nerler.
Bu yans1yan dalgalann frekans1 iledlen dalgalann frekansm-
dan di.i$i.ikLUr, r;unkti eritrositler ilelici kristalden uzaga dogru
hareket etmektedirler. Buna Doppler etlii.si denir. (Bu etki dii-
duk r;alarak yakla~an ve gec;en bir tren sesi ile gozlcnen etkinin
aymstdir. Diidiik ld$iye ula$tlktan soma duyulan dUdilk sesi-
nirl frekans1 cren yakla$rrken ani o\arak dil~er).
~el<ll 14-S'deki aktml.llc;erde r;ok yi.iksek frekansh ses
dalgalan belirli aralarla kesilerek, yans1yan dalgalar kristal-
den elektronik bir alet yard1m1 ile btiyiiti.ilerek al.mu. Cihazm
diger bir boltimtl ilelilen ve yans1yan dalgalar arasmdaki fre-
kans farkiru tayin eder. Boylece kan ak1 m1nm hm tayin edilir.
Kan damannm <;ap1 degi$medigi silrece, damardaki kan ak1-
mmdaki degi$iklikler dogrudan ak1$ hwndaki degi$ikliklerle
il~kilidir.
Elektromanyetik ak1m6li;:er gibi, Doppler ak1m olr,:er de
akimdaki htzh, pulsatil degi$iklikleri olr;ebildigi gibi, sabit
akmu da kaydedebilh-.
Damarlarda Kanm Laminer Ak1m1. Kanm uzun, di.iz
bir damardan sabit bir hizla aki:;;1 di.izgi.in bir ak1$tlr. Bu
akl.$ta her kan tabakas1 <;eperden aym uzakhktaki ak1m
hatlan iizerinden akmaya devam eder. Aynca kamn orta
boli.imi.i de damann merkezindeki yerini korur. Bu c;~it
akima laminer ya da di.izgiin akim denir. Bunun lersi olan
turbi.ilan ak1mda, a$ag1da belirtilecegi gibi, kan damarda
her dogrultuda akarak damar i<;inde si.irekli kan$U.
Laminer Aknn Esnasmda Parabolik IIIZ Profili. La-
miner alum esnasmda, damann merkezindeki akun hiz1
daha di$ tabakalardakinden c;ok fazlad1r. Bu, ~ekil 14-
A
[ )
B~
..::
---+ ~
~~ )
cO 2:2;; )
$ekil 14-6. A. Akim ba~lamadan once iki s1v1(biri kirm121 boyall, digeri
boyas1z); B. Akim ba~lad1ktan 1 saniye sonra ayn1s1v1lar. C. Duzensiz
bir ~ekilde hareket eden s1v1bile~enleri ile tOrbOlan akim.
6'da gosterilmi$tir. ~ekil l4-6A'daki damann sol tarafma
boya ile renklendirilmi$ bir SIVl, sag tarafma da renksiz bir
s1V1 konmu$tur ve damarda alum yoktur. S1v1 akl$1 ba$la-
nld1gi zaman, ~ekil 14-6B'de goruldi.igi.i gibi, bir saniye
soma, iki s1v1 arasmda parabolik bir smu c;izgisi belirir.
Damarm c;eperine yakm s1vi kism1 giii;li.ikle hareket eder-
ken, c;eperin az uzagmdaki tabaka ki.ic;i.ik bir mesafeye,
ortadaki k1sun daha uzaga hareket e tmi$tir. Bu erki, "kan
ak1m h1zmm parabolik profili" olarak adlandmhr.
Parabolik profilin nedeni a?agidaki gibidir: Damara
degen tabakadaki srvi molekiilleri yeperle aralanndaki
adezyon kuvveti nedeni ile daha yava$ hareket ederler.
Diger moleki.il tabakas1 bunlann i.izerinden kayar. Oc;i.in-
ci.i ikincinin, dordi.inci.i i.ic;i.inci.ini.in iizerinden, somaki
oncekinin iizerinde olacak $ekilde kayar. Bundan dolay1
damann ortasmdaki stvi h1zh hareke t edebilir, <;iinki.i orta
boltimle darnar duvan arasmda bin;ok kayan moleki.il ta-
bakas1 vard1r. Boylece, rnerkeze daha yakm tabakalar daha
d1$taki tabakalara gore giderek daha h1zh akabilir.
Baz1 Ozet ~artlarda Tiirbiilan Kan Akun1. Kan akun
hm c;ok yuksek oldugunda, damardaki bir darhktan gec;-
tiginde, keskin bir doni.i~ yapt1gmda ya da pi.iri.izli.i bir yti-
zey uzerinden gec;tiginde aklm diizgtin olmak yerine, ti.ir-
bi.ilan (girdaph) olabilir; (bkz. ~ekil 14-6C). Ti.irbiilan
akimda kan, damar boyunca oldugu kadar, c;apraz yoncle
de aknnlar $eklinde girdaplar olu$turarak akar ve bunlara
eddy akimlan denir. Bunlar, luzh akan bir rrmagm daral-
d1g1 yerde gori.ilen girdaplara benzer.
Eddy akimlan mevcut ise, damardaki kanm silrti.in-
mesine c;ok fazla miktarda eddy ak1mlannm eklenmesi
nedeniyle kan diizgun akimda oldugundan i;ok daha bii-
yi.ik bir dirern;le kar~la?arak akar.
TUrbi.'tlan akuna egilim, a~gidaki denklemde Hade
edildigi gibi, kan ak1m hiz1, kan damannm c;ap1 ve ka-
nm yogunlugu ile dogru oranuli, kamn viskozitesi ile ters
oranuh olarak artar.
173
Onite IV Dolajtm

~
Re= v·d·p
lJ

A
Burada Re, Reynolds saytstdtr ve tiirbtilans olu$ma
egiliminin bir l\l<;tisiidtir; v kan ak1mmm ortalama hlZl-
drr (santimetre/saniye), p yogunluk ve n viskozite (pois
cinsinden)'dir. Kamn viskozitesi normal olarak, 1/30
pois ve yogunlugu l'den az bilyilktiir. Reynolds sayis1
200-400'iin tizerine c1kagmda damarlann baz1 dallannda
B• c:Jil ~~
turbtilan akim olu$acaktu, fakat damann dUzgt.ln boltim-
leri boyunca sonecektir. Ancak Reynolds sayis1 yakla~1k
2000'in i.izerine <;tkagmda k1vnms1z, duzgiin yuzeyli bir
damarda bile genellikle ttirbtilans olu$acakur.
Vasktiler sistemdeki aknn i<;in Reynolds say1s1 bUyilk
arterlerde 200-400'e yukselse bile sonu<; olarak bu da-
marlann dallanndaki ak1mda neredeyse daima ttirbtilans
vanhr. Aortun ve pulmoner arterin proksimal boltimle-
rinde ventriktil ejeksiyonunun h1zh faz1 esnasmda Rey-
nolds say1S1 birkac; bine yukselebilir. Bu, proksimal aortta
ve pulmone r arterde onernli derecede tilrbtilansa neden
olur. Buralarda corbtilansa neden olabilen birc;ok kO$Ul
mevcuttur: (1) yilksek kan ak1m hlZl, (2) alumm pulsatil
ozelligi, (3) damar c;apmdaki ani degi$iklik ve (4) geni$
C
damar c;ap1. Bununla birlikte, kilc;tik damarlarda Reynolds
~ekil 14-7. H1zli degi~en kan basm~lanni kaydetmek l<;in kullan,lan Oc;
say1s1 hemen hic;bir zaman ttirbtilans olu?turacak kadar elektronik transdOser tipinin ilkeleri (metin l<;inde a9klanm1~t1r).
yi.iksel mez.

KAN BASINCI
Standart Basrn~ Birimleri. Kan basmc1 hemen daima
milimetre civa (mm Hg) cinsinden ol<;tiltir. <;:unkil Poi-
seuille tarafmdan 1846 yllmda icat edildiginden beri kan
basmcmm olc;timti ic;in standart olarak civah manomet-
reler kullamlmt~tir. Ger<;ekten, kan basmc1 kanm damar
,;;eperinin herhangi bir bi1im alanma uyguladigi basm,;; de-
mektir. Bir damarda basmcm 50 mm Hg oldugu soylendi-
gi zaman bu, kanm uygulad1g1 kuvvetin bir civa stitununu
yen;ekimine kar$l 50 mm'lik ytikseklige c;1karmaya yeterli
oldugu anlam.ma gelir. Eger basm<; 100 mm Hg ise, civa
sutununu 100 milimetre yukanya cikaracak demektir.
Bazen basm<; santimetre su (cm Hp) cinsinden ol-
<;illi.ir. 10 cm'lik bir su basmc1, su stitununu yer c;ekimi-
ne kar$1 10 cm'ye c;1kannaya yeterli basm<; demektir. Bir
milimetre civa basmo 1,36 cm su basmcma e~ittir; <;tinkti
civanm ozgul agirhg1 suyun 13,6 kau ve 1 santimetre 1
milimetrenin 10 kat1dn.
Kan Basmcmm Ol~umunde Yuksek Duyarhkh Yon-
temler. Civah manometredeki civamn eylemsizligi c,;ok bii-
yUk oldugundan h1zla inip <;tkamaz. Bu nedenle, cival1 ma-
nomelreler sabit basmr; diizeyini kaydetmek ic;in mi.ikemmel
bir arai; oldugu halde, her 2 -3 saniyede birden fazla olu~an
dougi.isel basmc; de~ikliklerine cevap veremez. Basm<;taki
luzh deg~imleri kaydetmek istenildiginde ba~ka tipteki kay-
dediciler gerekir. ~eldl 14- 7'de i.i<; elektronik basmr; transdu-
seri11i11 temel prensipleri gosterilmi~tir. Bunlar kan basmcm1
ve/veya basmc,;taki luzh degi~iklikleri elektrik sinyallerine
i;evirerek, yi.iksek lnzdaki elektrikli kaydedicilere kaydetmek
ic;in yaygm bir;imde kullamhrlar. TransdUserlerin her birinde
sw1 bohnesinin bir duvanm olu~turan <;ok ince ve <;ok esnek
bir metal zar bulunur. Bu s1vt bolmesi, bir igne ya da kateterle
ic;indeki basmcm olc,;iilecegi damara baglarur. Basmr; ytiksel-
digi zaman zar hafifc,;e kabam ve basm<; dU~ti.igtl zaman din-
lenim dummuna <loner.
~eldl 14-7A'da, zann santimetrenin birkar; yuzde biri ka-
dar yukansma basil bir metal plak ye.rl~tirilmi~tir. Zar kabar-
chg1 zaman plakaya yakla~r, bu da ikisi arasllldaki elehtriksel
kapasitansr arnnr ve kapasitanstaki bu degi$iklik uygun bir
elektronik sistem kullamlarak kaydedilebilir.
~eldl 14-7B'de zann ilzerinde kur;Uk bir demir par<;as1
bulunmaktad1r ve bu demir par~as1 yukanda bulunan elekt-
rikli tel bobinin ic,;inde.ki bo~lugun merkezine dogru hareket
edebilir. Demirin bobinin ic,;ine dogru hareketi bobinin i11duh-
tansm1 arnnr ve bu da elektronik olarak kaydedilebilir.
Son olarak, ~ekil 14-7C'de r;ok ince ve gergin bir rezis-
tans teli zara baglanm1~ur. Bu Lel r;ok fazla gerildigi zaman di-
renci yilkselir; daha az gerildigi zaman direnci azalrr. Bu de-
gi~i klikler de elektronik bir sistem aracll!g1 Ue kaydedilebilir.

174
 BOLOM 14 Dola~,m Sistemine Genel Bak,~; Basm<;, Akim ve Direncin Biyofizigi
Elektriksel sinyaUer Lransdiiserden amplilikatore ve son-
ra da uygun bir cihaza gonderilerek kaydedilir. Bu yilksek
derecede duyarh kayit sistemlerinin baz1lan ile saniyede 500
kadar basmc; degisikligi dongusil dogru bicimde kaydedil-
mi~tir. Yaygm olarak kullam Ian kaydediciler, ~ekil 14- 7C'de
gosterilen kayit kagitlan kullamlarak saniyede 20-100 dongtl
kadar h1zda olan basmr; degi1;ikliklerini kaydedebilirler.
KAN AKIMINA DiREN(:
Diren~ Birimleri. Direnr; kan damarlanndaki kan aki~1-
m engelleyen bir durumdur; fakat dogrudan ol<;tilmesini
saglayan bir yontem yoktur. Bunun yerine, direnr; kan
akum ve damardaki iki nokta arasmdaki basm<; farkmm
ol<;tilmesinden hesaplanmahdir. Eger iki nokta arasmda-
ki basmr; fark1 1 mm Hg ve ak1m 1 ml/sn ise, direncin
l perifer direnci birimi (PRU ~eklinde k1saltthr) oldugu
soylenir.
Direncin CGS Birimleri ile ifadesi. Bazen direnci ifade
etmek i<;in, temel CGS (santimecre, gram, saniye) birimle-
ri olarak isimlendirilen fizik birimleri kullamhr. Bu birirn,
din saniye/cm'dir. Bu birimlerle dirern;, a~ag1daki formill
ile hesaplanabilir:
R(din sn cinsinden)= 1333 x mm Hg
cm 5 mVsn
Toplam Periferdeki Damar Direnci ve Toplam Pul-
moner Damar Direnci. Tum dola~1m sisternindeki kan
ak1mmm hm kalbin kam pompalama hizma e~ttir- yani
kalp debisine ~ltir. Yeti~kin bir insanda, bu oran ortala-
ma 100 ml/sn'dir. Sistemik arterlerle sistemik venler ara-
smdaki basmr; farki yakla?1k 100 mm Hg'du. Dolayt51yla,
toplam perifer direnci olarak adlandmlan tum sistemik
dola?1mdaki dirern; 100/100 veya 1 perifer direnci birimi
(PRU)'dir.
Vilcuttaki turn kan darnarlanmn gil<;lti bir $Ckilde da-
rald1g1 durumlarda, toplam perifer direnci bazen 4 PRU'ya
kadar <;ikabilir. Bunun aksine, damarlann ileri derecede
dilate oldugu durumlarda diren<; 0,2 PRU seviyelerine ka-
dar dtisebilir.
Pulmoner sistemde, ortalama pulmoner arter basmc,
yakla$1k 16 mm Hg ve ortalama sol atriyum basmc1 yak-
la!i1k 2 mm Hg'dir. Buna gore, nel basmc; farki 14 mm
Hg olarak bulunur. Dolayis1yla, kalp debisi ortalama
100 ml/sn ile normal degerinde oldugu zaman, top!am
pulmoner damar direnci yakla$1k olarak 0,14 PRU (siste-
mik dola~1mdakinin yakla~1k yedide biri kadar) olarak
hesaplamr.
Bir Damarda Kanm "iletkenligi" Diren~ ile Ters
Orant1hd1r. tleLkenlik, belirli bir basm<; farkma karstl1k
bir damardaki kan akummn okilsudilr. Bu genellikle ml/
d= 1
1 ml/dak
Basmg(P) = { d=2
.;'\ 16 ml/dak
100 mm <
Hg d=4 256 ml/dak
A (
~
-..
•
o)
Kuguk damar
B Geni§ damar
~ekil 14-8. A. Kan ak1m1Ozerine damar <;ap1nin etkisinin gosterilmesi.
B. Degi~ik h1zlarda akan kan ak1m1nin l<;I i<;e halkalan; damar duvann-
dan uzalda~1k<;a, ak1m h1zlanmaktad1r. d, <;ap; P, damarlann iki u<;lan
arasindal::i basin<; fark1.
sn/mm Hg olarak ifade edilir; fakat litre/sn/mm Hg veya
herhangi b~ka kan akimt ve basm<; birimleri ile de belir-
tilebilir.
A$ag1daki e~itlikten de anla$1 lacag1 gibi iletkenlik di-
rencin tersidir:
iletkenlik= Direnc;
Bir Damann <;apmdaki <;ok Ku~uk Oegi~iklikler ilet-
kenligini Onemli Oh;ude Degi~tirebilir. Kan ak1m1
di.tz bir ~ekilcle devam ediyorsa, bir damann c;apmdaki
r;ok ktir;uk deg~iklikler damann kam ile1me yetenegin-
de btiyuk degi$ikliklere neden olabilir. Bu durum, ~ekil
14-8A'da gosterilen deney ile onaya konulmu~tur. ~ekilde
c;aplan ortalama olarak 1, 2 ve 4 olan ancak damarlann iki
ucu arasmdaki bas1rn;: farkhhgmm aym oldugu (100 mm
Hg) ii~ damar gosterilmek1edir. Bu damarlarm capt sade-
ce 4 kat artttg1 halde kan ak11ru stras1yla 1, 16 ve 256 ml/
dak olur; yani kan ak1m1 256 kat arlm~ur. Sonu<; olarak,
kan damarmm iletkenligi a~gidaki formtilde oldugu gibi
~ap111 dordiincii kuvveti ile oranllh artar.
iletkenlik cc <;:ap4
Poiseuille Yasas1. C:apm bi.iyumesi ile iletkenlikte goril-
len bu buyuk aru?m nedeni ~ekil 14-SB ile ar,:1klanabilir.
~ekilde bir ki.i<;tik ve bir buyuk damann enine kesitleri go-
rulmektedir. Damarlann i<;indeki konsantrik halkalar, her
halkadaki hlZm daha onceki boli.imde tarn~1Jan laminer
akim nedeni ile digerlerinden farkh olu~nu gostermekte-
dir. byte ki, damar <;eperine degen halkadaki kan, darnar
endoteli ile arasmdaki adezyon nedeni ile zorlukla akmak-
tadu·. ikinci halkadaki kan onun tisttinden kaymakta ve bu
175
Onite IV Dola}tm
ytizden daha biiytik ruzla akmaktadII. Oc;uncii, dordtincu,
be$inci ve alnnct halkalarda kan ayru $ekilde giderek artan
luzlarda akmaktadu. Boylece, damar duvanna en yakm kan
en yava$, ortadaki ise son derece luzh akmaktachr.
Kiic;ilk damarlarda hemen biitun kan c;epere yakmdu.
Bu nedenle, kamn c;ok h1zh akan merkez aknm bulun-
mamaktadi.r. Akan kamn btitiin konsantrik halkalannda-
ki h1zlan birl~tirerek ve bu h1zlan halkalarm alanlan ile
<;arparak Poiseuille yasas1 olarak bilinen a~ag1daki formiil
elde edilebilir:
F-+ 1t6Pr''
SriI
Burada F kamn aki~ hm, Af> damann iki ucu arasmdaki
basmc; farki, r damarm yanc;ap1, I damann uzunlugu ve 'Y/
kanm viskozitesidir.
Denklemde ozellikle kan alum h1zmm damann yan~a-
pmm dordiincil kuvveti ile dogru oranuh olduguna dikkat
ediniz. Bu durum bir kez daha bir damardan kan alu$ h1-
zm1 belirleyen tiim fakt5rler i<;inde en onemlisinin, kan
damanum c;ap1 (yanc;apm iki kanna C$ittir) oldugunu or-
taya koymaktadu.
Arteriyol Direncinin Saptanmasmda Damar <;apmm
Onemi "Dorduncu Kuwet Yasas,". Sistemik dol~1m-
da, kan ak1mma ka~1 duran toplam sistemik direncin yak-
la$1k iir;te ikisi, kii<;Uk arteriyollerdeki arteriyol direncidir.
Arteriyollerin i<; r;aplan <;ok fazla, 4 mikromen·eden 25
mikrometreye kadar degi$ir. Bununla birlikte, gur;lii damar
duvan yap1lan i<; c;aplanru 4 kata kadar degi.~tinnelerine
izin verir. Daha once damar c;aplan ile kan aktmt arasm-
daki ili~kide soz edilen dordiincii kuvvet yasasma gore,
damar c;apmda 4 kathk arn$ kan akumnda 256 kat arll$a
neden olabilmektedir. Bu nedenle, dordiinci.i kuvvet yasas1,
arteriyollerin sinirsel sinyallere ya da yerel dokudaki kim-
yasal sirlyallere damar c;apmda sadece ki.ic;i.ik degi$ikliklerle
cevap vennesine, kan akumm ya tamamen kesmesine ya
da kan akUillllda biiytik art~lara yol ac;masma neden olur.
Gerc;ekten, maksimum arteriyol daralmas1 ve maksimum
arteriyol dilatasyonu s1mrlan arasmda kii<;i.ik doku alanlan
ic;inde ytiz kattan fazla deg~iklik kaydedilmi$tir.
Seri ve Paralel Di.izenlenmi~ Damar Devrelerinde
Kan Ak1mma Kar~• Diren~. Kan, kalp tarafmdan seri
ve paralel $ekilde diizenlenmi$ binlerce kilometre uzunlu-
gundaki kan damarlan ir;inde sistemik dola$unin yi.iksek
basmc;h bolgelerinden (yani, aort) cli.i$i.ik basmc;h bolge-
lerine (yani, vena kava) pompalamr. Arterler, arteriyoller,
kapillerler, veniiller ve venler seri olarak diizenlenmi$1er-
dir. Kan damarlan seri $ekilde diizenlendiginde her bir
kan damannm ic;indeki akun aymd1r ve kan ak1mma kar$l
olan toplam direnc; (R,oplam), her bir damardaki direnc;lerin
toplamma e$ittir.
176
A
B
Bi:iylece, toplam perifer damar direnci, arterler, arteri-
yoller, kapillerler, veniiller ve venlerin direnr;lerinin top-
lamma e$ittir. ~ekil 14-9A'da gi:isterilen i:irnekte, toplam
damar direnci R1 ve R/nin toplamma C$ittir.
Kan damarlan vi.icuttaki birc;ok organ ve dokunun
kan ihtiyacm1 kar$1layan paralel devreler olu~turmak
c;ok sayida dallara aynlm1$lard1r. Bu paralel di.izen her
dokuya diger dokulara olan kan akimmdan bag1msiz
bi<;imde, bi.iyi.ik olc;i.ide kendi kan ak1m1m diizenleme
olanag1 tamr.
Paralel di.izenlenmi$ kan damarlan icin (~ekil l 4-9B)
kan ak1mma kar~1 olan toplam direnc; ~ ~ekilde ifade edilir.
1 1 1 1 1
- - = -+-+-+-···
R,oplam R, R2 R; R4
Aym basmc; fark1 i<;in, bu paralel sistemdeki kan ak:i-
mmm, herhangi bir tek kan damanndakine gore daha
fazla olacag1 ac;1kt1r. Boylece, toplam diren<;, tek kan da-
marmdakinden r;ok claha dii$iikti.ir. ~ekil 14-9B'deki pa-
ralel damarlardau her birindeki akrm, diger paralel kan
damarlarmm direnci ile degil, basmr; fark1 ve kendi cli-
renci tarafmdan belirlenir. Bununla birlikte, kan damarla-
nnm herhangi birinin direncinin artmas1, toplam damar
direncini arunr.
Bir devreye ba$ka kan daman eklemenin toplam da-
mar direncini azaltmas1 zit gori.inmektedir. Bununla bir-
likte, ilave kan daman, devredeki kan akirmm kolayla~t1-
nr. (:Unki.i her bir paralel damar, kan ak1m1 ic;in ek bir yol
ya da ilethenlih demektir: Toplam iletkenlik (Ctoplam) her
bir paralel yoldaki iletkenligin toplam1drr.
C,oplam= C 1 + C2 + ( 3 + (4 ,••
Ornegin, beyin, bi:ibrek, kas, gastroirltestinal sistem,
deri ve koroner dola$1mlar paralel di.izenlenmi~lerdir
ve her doku sistemik dola$1mm tiim iletkenligi.ne katk1
saglar. Her bir dokunun kan ak1m1 toplam kan akumrnn
(kalp debisinin) bir boli.imi.idiir ve basmc; fark1mn ya111s1-
ra dokudaki kan ak1mma kar$l diren~ (iletkenlik ile ters
orantili) tarafmclan belirlenir. Bu ytizden bir bacagm am-
pi.'ttasyonu ya da bir bobregin cenahi olarak c;1kanlmas1
 BOLOM 14 Dola~,m Sistemine Gene! Bak,~; Basin~. Akim ve Direncin Biyofizigi

10 Tum kanin viskozitesi

9
100 - 100 c- 100 8
,.. 7
II
90 I 90 90 ::s
: .!!!. 6
80
! 80
~ 80 ~ 5
I .e
u;
4
70 i·
I
70
l 70
> 3
2 Plazmanin viskozitesi
60 60 60
1
so 50 50 0
0 10 20 30 40 50 60 70
40 40 40 Hematokrit

30 30 30 ~ekil 14-11. Hernatokritin kan viskozitesine etkisi. (Su viskozitesi = l .}

20 I
20 20
I

Normal
10

0 t:'
Anemi
• 0

Polisitemi
10
~ekil 14-10. Sagllkli (normal) bir ki~ide, anernisi ve polisitemisi olan
hastalarda hernatokrit degerleri. Rakamlar, eritrositlerden olu~an kanin
yozdesini gostermektedir.
ile bir paralel devre uzakla$unlm1$ olur ve toplam perifer
damar direnci anarken, wplam damar ileckenligi ve top-
lam kan akum (yani kalp debLc;i) azahr.
Kanm Hematokriti ve Viskozitesinin Damar
Direnci ve Kan Ak1m1 0zerine Etkisi
Poiseuille e$itligindeki onemli bir diger faktorUn de ka-
nm viskozitesi olduguna dikkat ediniz. Tum diger fak-
torler sabit kalmak ko~ulu ile, viskozite ne kadar buyi.ik-
se, damardaki kan akim1 o kadar azahr. Aynca, normal
kan viskozitesi suyun viskozitesin in yakla~1li ii.{: hat1d1r.
Fakat kam bu kadar viskoz yapan nedir? Bumm ba$h-
ca nedeni, kanda as1h $ekilde duran c;ok miktardaki erit-
rositin her birinin diger hucrelere ve damar duvarma kar-
~1 buyuk bir surtunme olu~turmas1d1T.
Hematokrit-Kandaki Eritrositlerin Yuzde Oram.
Eger bir ki_;;inin hematokriti 40 ise, kan hacminin yuz-
de k1rk1 hucre, geri kalam plazmadir. E~kin erkeklerde
hematokrit ortalama 42 iken kadmlarda 38 kadard1r. Bu
degerler lci$ilerde anemi olup olmamasma, vucut aktivi-
tesine, ~inin ya~d1g1 yukseklige gore c;ok geni~ sm1rlar
arasmda degisir. Hematokritteki bu degi$iklikler Boli.lm
33'te eritrosiller ve onlann oksijen ta$una islevi ile ili$kisi
ac;1smdan tart1silm1st1r.
Hemalokril ~ekil 14-ll'de gosterildigi gibi, dereceli
bir tupte kanm santrifuj edilmesiyle belirlenir. O!c;u isa-
retlerinden hucrelerin yuzdesi dogrudan okunabilir.
Hematokritteki Art,~ Kan Viskozitesini Belirgin ~e-
kilde Art1r1r. Hemalokrit artarken karnn vi.skozitesi de
~ekil 14-ll'de gosterildigi gibi 8$1TI bi<;imde artar. Nor-
mal hematokritte tam kamn viskozitesi yaklas1k 3-4'tur.
Bu da, Liim kanm damarda ak1m1111 saglamak ic;in, aym
kan damanndan suyun ak1~1m saglayacak basmca gore
3-4 kat fazla basmc; gerektigini gosterir. Polisitemide ol-
dugu gibi, hematokrit 60 veya 70'e yukseldigi zaman, kan
viskozitesi suyunkinin 10 kau kadar olabilir ve kanm da-
marlardaki akt$1 buyuk olc;ude yava$lam~ur.
Kan viskozitesini etkileyen diger faktorler plazmadaki
proteinlerin konsantrasyonu ve tipleridir. Fakat bu etki-
ler, hematokritin etkisinin yanmda o kadar kti<;ilkttir ki,
c;ogu hemodinamik c;al~mada fazla dikkate almmaz. Kan
plazmasmm viskozitesi suyunkinin yakla~1k 1,5 kattdir.
BASINCIN DAMAR DiRENCi VE DOKU KAN
AKIMI 0ZERiNE ETKiLERi
"Otoregulasyon" Arter Basmcmm Doku Kan Ak1m1
0zerindeki Etkisini Azalt1r. Buraya kadar olan tartJ.~-
madan, arter basmcmdaki artl$111, vucudun c;e$idi doku-
1annm kan ak1mmda oranttli bir art~a neden olmas1 bek-
lenir. Ancak genellikle pek <;ok dokuda arter basmcmm
kan akim1 uzerine etkisi, ~ekil l4-12'de gortildugu gibi,
beklenenden daha azd1r. Bunun nedeni, arter basmcmda-
ki artl$1Il yalmz kam damarlarda ilerletrnekle kalmayip,
aym zamanda Boli.im 1Tde tart1s1ld1gt gibi, yerel kontrol
mekanizmalarmm akLivasyonu ile birkac; saniyede damar
direncinde kompensatuvar bir arus1 ba$launas1dir. Bunun
aksine, arter basmcmdaki azalmalar ile, c;ogu dokuda da-
mar direnci aniden du~r ve kan ak1ID1 k1Smen sabit ka-
hr. Her dokunun, 70-175 mm Hg arasmdaki arter basmc1
degi~iklikleri esnasmda kendi damai· direncini duzenleye-
bilme ve normal kan akinum devam ettirebilme yetenegi-
ne han akuntmn otoregi.ilasyo11u ad1 verilir.
177
Onite IV Dola}1m
2,5
~ 2,0
~
0
C 1,5
~ E
e
£2 1,0
(II
C C
(II
lo:: 0,5
0
0 50 100 150 200
Ortalama arter basmc, (mm Hg)
~ekil 14-12. iskelet kas1 glbi bir dokuda birkac; dakikahk bir sure zar-
fmda arter basmcmdaki degi~ikliklerin kan ak1~1 Ozerine etkisi. 70 ve
175 mm Hg'hk basmc;larda kan ak1m1rnn "otoregule" edildigine dikkat
ediniz. Mavi <,; izgi, sempatik sinir stlmulasyonu ya da norepinefrin, anji-
yotensin 11, vazopresin ya da endotelin gibi hormonl,mn neden oldugu
vazokonst riksiyonun bu ili~kiler uzerlne etkilerini gosteriyor. Doku kan
ak1mmm dO~OklugO, kan ak1m1n1 normale dondOren lokal otoregulator
mekanizmalann aktive olmas1 nedenlyle nadiren birka~ saatten fazla
sorebllir.
~ekil l4-12'deki kan ak1mmdaki deg~ikliklerin, kan
damarlanm daraltan gi.i<;lti sempatik uyanlma ile olabi-
lecegine dikkat ediniz. Benzer ~ekilde, iwrepinefrin, anji-
yotensin II, vazopresin veya endotelin gibi hormonal vazo-
konstriktorler de kan ak1mm1 en azmdan ge<;ici bile olsa
azaltabilirler.
Arter basmcmdaki arti~lar veya vazokonstriktorlerin
artm1~ duzeyleri devam etse bile, <;o£ru dokuda kan akim1
degi~iklikleri nadiren birka<; saatten fazla surer. Kan aki-
mmdaki bu goreceli sabitligin nedeni, doku ihtiya<;lanna
uygun bir kan ak1~m1 saglamak tizere her dokunun yerel
otoregtilatuvar mekanizmalannm vazokonstriktorlerin
etkilerini ge<;ersiz ktlmas1d1r.
Pasif Damar Yataklarmda Basm~•Ak1m ili~kisi. Oto-
regulasyon sergilemeyen izole kan damarlan veya doku-
larda, arter basmcmdaki degi~iklikler kan aknm tizerin-
de onemli etkilere sahip olabilir. Ger<;ekten de, basmcm
kan ak1m1 uzerindeki etkisi, ~ekil l4-l3'te yukan dogru
k1vnlan egrilerde goruldtigti gibi, Poiseuille yasasma gore
tahmin edilenden daha buytik olabilir. Bunun nedeni, ar-
ter basmcmdaki aCU$111, yalmz kam damarlarda iten kuv-
178
7
6 Sempatik
~ inhibisyon
~ 5
-4
e
~ 3
~ 2
uyan
0 r== J< I ' f:::Jlll"':::: I
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Arter basmc, (mm Hg)
~ekil 14-13. Damann sempatik uyanlmasmm artmlmas1ya da azalt1l-
mas1 ile olu~turulan vaskOler tonusun farkh derecelerinde bir pasif kan
damarindan kan akim1na arter bas1nc1nin etkisi.
veti amrmakla kalmay1p, ayru zamanda elastik damarlan
geni~leterek damar direncini de azaltmasidir. Bunun aksi-
ne, azalm~ gerilme basmcma bagh olarak elastik damar-
larm giderek kollaps1 nedeniyle, pasif kan damarlanndaki
azalm~ kan basmc1 direnci artlnr. Kan basmc1 kritik ha-
panma basmci olarak adlandmlan kritik bir duzeyin aluna
dti$ttigti zaman kan damarlan tamamen kollabe oldugu
i<;in kan akuru d uru r.
~ekil 14-B'de gosterildigi gibi, sempatik uyan ve cli-
ger vozokonstriktorler pasif basm<;-ak1m ili~kisini deg~ti-
rebilirler. B0ylece, sempatik uyarmm inhibisyonu damar-
lan {Ok geni$letereh kan akirmm iki kat ya da daha fazla
art1rabilir. Bunun aksine, ~ok kuvvetli sempatik uyan
damarlan o kadar daraltabilir ki, kan ak1m1 bazen yuk-
sek aner basmcma ragmen birka~ saniyeligine stfira kadar
inebilir.
Ger~elne, dokulann pasif basm<;-akrm ili$kisini sergi-
lecligi az say1da fizyolojik durum vard1r ve bu ili~ki ~ekil
l4-13'de g0sterilmi$tir. Otoregtilasyonun arter basmc1mn
akut degi$ik1iklerinde etkin olmad1g1 dokularda bile, BO-
him 17'de tart~1ld1g1 gibi bas111<; clegi~klikleri stirekli hale
geldiginde kan aknm doku ihtiyacma gore dtizenlenir.
Kaynaklar
Solum 15 'deki kaynaklara bakin1z.

Damarlar1n Gerilebilirligi ve
Arteryel ve Venoz Sistemlerin i~levleri
DAMARLARIN GERILEBiLIRLIGI
Biltiln kan damarlannm gerilebilir olmas1 vaskuler siste-
min onemli bir ozelligidir. Arterlerin gerilebilir dogas1
kalpten pulsatil olarak pompalanan kana uymn goster-
melerine ve basmc; pulsasyonlanm ortalama bir degerde
tutmalanna imkan verir. Bu ozellik dokulann c;ok ki.ic;i.ik
damarlannm ic;inde di.izgtin ve si.irekli bir kan ak~m1
saglar.
Tum damarlar arasmda en fazla gerilebilme yetenegi
olan damarlar venlerdir. Venoz basmc;ta haHfbir art1$ bile
venlerin 0,5-1 litre fazladan kan depolamalarma neden
olur. Bu nedenle venler, gerektiginde dola$1mm ba$ka bir
yerinde kullarulmak iizere btiyiik miktarlardaki kanm
depolanmas1 ic;in bir depo i~levi gori\rler.
Dam aria rm Gerilebilirligi ile ilgili Birimler. Damarlann
gerilebilirligi normalde basmc;taki her mmHg'hk art!$ ic;in
hacimdeki oransal art1~ $eklinde ve a$agidaki forrni.ile
gore ifade eclilir:
Damar gerilebilirligi =
Hacimde art,~
Basmc;ta art1~ x Orijinal hacim
Buna gore, 1 mmHg'lik bir basmc; art1$1 onceden 10
ml kan ic;eren bir damarda 1 ml'lik bir hacim arn~ma
neden oluyorsa, gerilebilirlik her mm Hg ba~na 0,1 veya
mm Hg ba~ma yiizde 10 olacakur.
Venier Arterlere Gore c;ok Daha Fazla Gerilebilirler.
Arter duvan ven duvanndan daha kahn ve c;ok daha
gi.i<,;ltidiir. Bu nedenle, venler arterlere gore yakla~k sekiz
kat daha fazla gerilebilirler. Yani, belirli bir basmc; arll$1
bir vendeki kan miktanm, benzer biiyi.\kliikteki bir arter-
dekine gore sekiz kat fazla arum.
Pulmoner clola~rmdaki venlerin gerilebilirlikleri siste-
mik dola~tmdaki venler ile benzerdir. Bununla birlikte,
pulmoner arterler nonnalde sistemik arterlerin yakla$Ik
alt1da biri kadar bir basmi; altmda bulunurlar ve buna
gore gerilebilirlikleri de sistemik arterlere oranla yakla$lk
alu kat daha fazladir.
B0L0M 15
DAMAR KOMPLiYANSI (VEY A DAMAR
KAPASiTANSI)
Hemodinamik c;ah$malarda, genellikle dola$urun belirli
bir bolgesinde her bir mm Hg basmc; artl$Ina kat$lhk
depo edilebilen toplam kan mihtanm bilmek, damarlann
tek eek gerilebilirliklerini bilmekten c;ok daha bnemlidir.
Bu degere soz konusu damar yacagmm kompliyans1 veya
hapasitanst denir ve $U $ekilde ifade edilir,
Hacimde art,~
Damann kompliyans, = - - - - - - ' -
Basrn~ta art1~
Kompliyans ve gerilebilirlik birbirlerinden oldukc;a
farkhdir. <;:ok gerilebilen lctic;ilk hacimdeki bir damann,
buyiik hacme sahip ancak daha az gerilebilen bir damar-
dan daha dtl$iik olabilir, c;ilnkil, hompliyans gerilebilirlik
ile hacmin {:arp1m111a e$itti1:
Sistemik bir venin kompliyans1 e~degeri olan bir
artere gore yakla$Ik 24 kat fazladJr, c;i.inku yakla$Ik olarak
8 kat claha fazla gerilebilir ve 3 kat daha fazla hacme
sahiptir (8 x 3 = 24).
ARTERYEL VE VENOZ DOLA~IMLARIN
HACiM-BASIN~ EGRiLERi
Bir damarda veya dola$1trun herhangi bir bolgesinde
basmc; ile hacim arasmdaki ili~kiyi ifade etmek ic;in uygun
bir yontem hacim-basm, eg,isinin kullamlmas1dJr. ~ekil
15-l'de normal sistemik arteryel ve venoz sistemlerin
hacim-basmc; egrileri s1ras1yla kmnm ve mavi diiz egriler
ile gosterilmi$tir. Eri$kin bir ki$inin normal arteryel
sistemi (tilm btiyi.ik arterleri, ktic;ilk arterleri ve arteriyol-
leri ic;eren) yakla$1k 700 ml kan ile dolu iken, ortalama
arcer basmc1 100 mm Hg'chr; ancak arteryel sistem yal-
mzca 400 ml kan ile dolu oldugunda basmc; sif1ra
dii$mektedir.
Sistemik venoz sistemde kan hacmi normalde 2000
ml ila 3500 ml arasmdaclu ve venoz basmc1 yalmzca 3-5
mmHg degi$tim1ek ii;in bu hacimde birkac; yilz ml'lik
de~iklik gereklidir. Bu durum, saghkli bir ki$iye yanm
179
Unite IV Do/a~,m
140
120
Sempatik uyanlma
~ Sempatik inhibisyon
a; 100
J:
E 8
.§. 80
c.,,
C 60
iii
as
m al
40 Arteryel sistem
20
0 0
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Hacim(ml}
~ekil 15-1. Sempatik sinirlerin uyanlmas1nm veya inhiblsyonunun do-
la~,m sistemine etl::ilerini gosteren sistemil:: arteryel ve venoz sistemlere
ait hacirn-bas1n~ egrileri.
litre kadar kanm birkar; dakika i<;inde dola~1m i~levinde
buyuk bir deg~iklige yol a<;maks1zm nakledilebilmesinin
nedenini a<;1klamaktadtr.
Sempatik Uyarilmanm veya inhibisyonun Arteryel
ve Venoz Sistemlerde Hacim-Basm~ ili~kileri
Ozerine Etkisi. ~ekil 15-l'de damarlann sempatik sinir-
lerinin uyanlmasmm veya inhibisyonunun hacim-basmc;
egrileri tizerine olan etkileri de gosterilmi~tir. Sempatik
uyanlmaya bagh damar dtiz kas tonusundaki aru~m
arterlerde veya venlerde her hacimde basmcm ytikselme-
sine, sempatik inhibisyonun ise her hacimde basmcm
dti~mesine yol ac;ng1 bilinmektedir. Damarlann sempatik
sistem tarafmdan bu ~ekilde kontrolti, dola~1mm her-
hangi bir bolumunde damarlarm c;aplannm azalt1larak
kamn diger bi:ili.imlere aktanlabilmesini saglamak a<;ISm-
dan oldukc;a onemlidir. Omegin, sistemik dola~un
boyunca damar tonusundaki bir artJ~m kalbe di:inen kan
hacminde biiyiik arn~a neden olmas1, viicudun kalbin
pompalama giici.inl\ artmnak ic;in kullandrg1 ba~lica yi:in-
temlerden biridir.
Damar kapasitansmm sempatik kontrolti, kanama
esnasmda da buyi.ik onem ta~1r. Ozellikle venlerde sem-
patik tonusun artmas1, damar boyutlanm azaltarak,
toplam kan hacminin yiizde 25'i kaybedilse bile dola$1-
mm hemen hemen normal olarak devam etmesini saglar.
Damarlarm Geciken Kompliyans1
(Stres-Gev~eme)
"Geciken kompliyans" terimi hacim artI~ma maruz kalan
bir damarda ba$langic;ta biiyi.ik miktarda basmc; aru~mm
oldugunu, fakat dakikalardan saatlere kadar degi~ebtlen
bir sure i<;inde damar duvaruun duz kasmda gorulen
gecik~ ilerleyici gerilmenin basmcm tekrar normal
diizeye donmesine izin verdigini ifade eder. Bu etki ~e.kil
15-2'de gi:isterilmektedir. ~ekilde basmc; iki ucu kapanlan
180
14 I
G.
.fo ecl.f,
12 ~"''°1j.,, 01')
.-..
0) 10
/ '\._1)8
:c E ii,,
E ·u -e
~ cu
.§_ '~e!.. Q)
I
~
L~~
u, 6
C
en
4
m - e(I /
2 ~ (IS
.....-¥,.0~9\\'-I
0 20 40 60 80
Dakika
~ekil 15-2. Bir ven bolumone enjekte edilen ve daha sonra geri ahnan
fazla kanin damari<;i bas1nona etkisi, geciken l::ompliyans1n ilkelerlnl
gostermektedir.
kilc;i.ik bir ven parc;asmda kaydedilini~tir. Fazladan bir
miktar kan, basmc1 5 mmHg'dan 12 mrnHg'ya c;1karacak
~ekilde aniden enjekte edi~tir. Enjeksiyondan sonra hi<;
kan almmasa bile, basmcm hemen dti~eye ba~lad1g1 ve
birkac; dakika sonra yakl~ik 9 mmHg degerine ula~og1
goriilmektedir. Diger bir deyi~le, enjekte edilen kan hemen
elastik bir gerilmeye yo) ac;m1~, ancak sonrasmda venin diiz
kas lifleri uzamaya ba$lam~ ve buna bagh olarak gerim
di.i~mt.i~ti.ir. Boli.im 8'de ac;1klandrg1 gibi, bu etki ti.im dtiz
kas dokulannm bir ozelligidir ve stres-gev$eme adnu ahr.
Geciken kompliyans, i:imegin c;ok btiyi.ik rniktarda
kan transfilzyonu sonrasmda oldugu gibi, dola~1mm faz-
ladan kan miktanna uyum gostermesini saglayan degerli
bir mekanizmadu. Zit yi:indeki geciken kompliyans, ciddi
kanama sonras1 dakikalar veya saatler i<;inde, dola~1mm
kendisini azalan kan hacmine kar~1 otornatik olarak ayar-
lad1gi yollardan biridir.
ARTERYEL BASIN~ PULSASYONLARI
Kalbin her bir attm1yla yeni bir kan dalgas1 arterleri dol-
durur. Arter sisteminin gerilebilirligi olmasayd1 bu yeni
kanm ti.lmi.1 periferdeki damarlarda kalbin sadece sistolii
sirasmda akar ve diyastol esnasmda hie; kan aknru
olmazdi. Bununla birlikte, arter agacmm kompliyans1
normal ko~ullarda basmc; pulsasyonlanm, kan kapiller-
lere ula~mcaya kadar, neredeyse hi<;bir pulsasyon alma-
mayacak ~ekilde azaltu; boylece, doku kan aknm <;ok
ki.i<;iik bir pulsasyonla siireklilik gosterir.
Aortun koki.inde kaydedilen basin{: pulsasyonlan ~ekil
l5-3'de gi:isterilmektedir. Saghkh gene; bir eri~kinde, her
pulsasyonun tepe noktasmdaki basmc; sistolik basin( adm1
ahr ve yakla~1k 120 mm Hg'drr. Her bir pulsasyonun en
dil$i.ik noktasmdaki basmc; diyastolik basm( adrm altr ve
yakla$Ik 80 mm Hg'drr. Bu iki basmc; arasmdaki yakl~
40 mm Hg olan fark ise nabi.z basmet olarak adlandmlnr.
Nab1z basmc1m iki onemli faktor etkiler: (1) kalbin
attm hacmi ve (2) arter agacmm kompliyansi (toplam
 BOLOM 15 Damarlann Gerilebilirligi ve Arteryel ve Venoz Sistemlerin l~levleri

Tepe H1zla diyastolik ANORMAL BASIN<; NABIZ DALGALARI

:):});aj~
noktas1na azalma (yans1yan dalga
Dola~1mm baz1 patofizyolojik ko~ullan nab1z basmc1m
degi~tirmenin yams1ra anormal nabiz basmcr dalgalanna
da neden olurlar. ~el<ll 15-4'de gosterildigi gihi, bunlar
120
arasmda ozellikle aort stenozu, patent duktus arteriyozus
-a
l:
ve aort yetmezligi belirgin farkhhk gosterir.
E 80 Aort hapagt stenozu olan hastalarda, aort kapag1 a<;1k-
§. hgmm <;ap1 onemli okiide azalrru~ ve daralan kapaktan
(.)<
' A ni
C: yukselme d1~n dogru kan ak1rrumn azalmasma bagh olarak aort
.;
8l 60 basmc1 nabz1 belirgin olarak dii~mii~ttir.
Patent duktus arteriyozusta, sol ventrikul tarafmdan
aorta pompalanan kanm yans1 ya da daha fazlas1, a<;1k
40-'-~-~~----~~---~
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 olan duktustan h1zla pulmoner artere ve akcigerin kan
Saniye damarlanna geri akarak, bir sonraki atimdan once
~ekil 15-3. ~,kan aortadan kaydedilen normal bas1nr; nabz1 egrisi. diyastol basmcmm <;ok dti~ilk di.izeylere inmesine yol
a<;ar

-a
l:
160]
120

80

160
A
,. Normal
AA ~"
Arteriyoskleroz Aort stenozu
Aort yetmezliginde, aort kapag1 yoktur ya da tam olarak
kapaumaz. Bu yuzden, her kalp atimmdan soma aorta
pompalanm1~ olan kan luzla sol ventrikiile geri akar.
Sonu<; olarak, kalp atunlan arasmda aort basmc1 tamamen
s1fua dti~ebilir. Kapanacak bir aort kapag1 olmad1gmdan,
aort nab1z egrisinde <;entik de gortilmez.
E
§. 120

1\1'-~'
(.)<
C:

~
m 80
Normal
40
Patent duktus
arteriyozus
0
~ekil 15-4. Arteriyovaskleroz, aort stenozu, patent duktus arteriyozus
ve aort yetmezliginde aort basmc1 nab1zlann1 n egrilerl.
gerilebilidigi). O<;i.lncil, daha az onemli bir faktbr de sistol
esnasmda kalpten kanm fnlat1lma ozelligidir.
Genel olarak, kalbin at1m hacmi artuk<;a her bir
vurumda pompalanan ve arter agacmm uyum gostermesi
gereken kan miktan artar. Bu durumda, sistol ve diyastol
suasmda basmi;; art1~1 ve azah~mm da daha fazla olmast
daha yiiksek bir nab1z basmcma neden olur. Bunun
tersine, arter sisteminin kompliyans1 azald1k<;a belirli bir
vurum hacmiyle arterlere pompalanan kamn yaratt1g1
basmi;; da o oranda artacakur. Ornegin, ~ekil 15-4'de ilst
suarun ortasmdaki basmi; egrisinde gortildiigii gibi, arter-
lerin arteriyoskleroz nedeniyle sertle~mesi ve buna bagh
olarak nispeten dil~tik kompliyansa sahip olmalan yilzi.in-
den ya~hhkta bazen nab12 basmc1 nonnalin iki katma
kadar yukselebilir.
Bu durumda nab12 basmc1, attm hacminin arter agac1-
nm kompliyansma oramndan yakla~1k olarak belirlenebilir.
Dola~1mda bu iki faktorden birini degi?tiren herhangi bir
durum nab12 basmc1m da etkiler:
Nab1z BasmcI = at1m hacmi / arter kompliyans1
BASIN~ NABIZLARININ PERiFER ARTERLERiNE
iLETiLMESi
Aort
yetmezligi Kalp sistol esnasmda kam aorta firlamgmda, kamn eylem-
sizligi perifer arterleri boyunca karun ani hareketini onler
ve buna bagh olarak ba~lang1<;ta aortun sadece proksimal
k1sm1 geni~ler. Bununla birlikte, aortun proksimal kis-
mmda yilkselen basm<; bu eylemsizligi luzla yener ve
gerilen kISmm ontindeki basmi;; dalgas1 ~ekil 15-5'de
goriildilgil gibi aort boyunca daha ileriye yayilu. Bu olaya,
basm{: nabzrnm arterlerde iletilmesi ad1 verilir.
Basm<; nabz1mn iletilme hm normal aortta 3-5 m/sn,
btiytik anerlerde 7-10 m/sn ve kiii;;i.ik arterlerde 15-35
m/sn kadard1r. Genellikle her bir damar bolilmtinde
kompliyans artuki;;a luz azahr. Bu durum, aortta iletimin
yava~ olmasm1 ve kompliyans1 daha az olan kilt;ilk distal
arterlerde ise iletilme hmnm daha yuksek olmas1m ai;;ik-
lamaktadtr. Aortta basrnc; nabzmm iletilme hm kan
akrm hmndan 15 kat hatta daha fazladu; t;ilnki.\ basm<;
nabz1 basiti;;e toplam kan hacminin ileri dogru kilt;iik bi.r
hareketine bagh hareket eden bir basin, dalgasmdan
ibarettir.
Ku~i.ik Arterlerde, Arteriyollerde ve Kapillerlerde
Basm~ Nab1zlar1 Soner. ~ekil 15-6 nabzm perifer
damarlarmda hareketi sirasmda ortaya <;1kan basm«; nab1z
egrHerindeki tipik degi~iklikleri gostennektedir. Ktic;iik
arterlerde, aneriyollerde ve ozellikle kapillerlerde pulsas-
yon ~iddetinin giderek azald1gm1 gbsteren en alttaki ti<;
181
Unite IV Dola~,m

egriye dikkat ediniz. Gerc;ekten de, kapillerlerdeki pulsas-

yonlar sadece aort pulsasyonlan c;ok btiytik oldugunda
veya arteriyoller a?m dilatasyona ugradig1 zaman
gozlenebilir.
Bu pulsasyonlann periferde giderek azalmasma basmc;
nab1zlannm s611mesi denir. Bumm iki sebebi vardir: (1)
kanm damarlarda hareketi.ne kar~1 direnc; ve (2) damar-
lann kompliyans1. Direnc; nabzm sonmesine neden olur,
c;tinlct.i nab1z dalgasmm oniinde kuc;tik bir kan miktan
ileri dogru ak1p damarm sonraki bolumtinti geni~lecmek
zorundadir; direnc; ne kadar btiytikse bunun gerc;ekle~-
mesi. o kadar gi.i<; olur. Kompliyans nabzm sonmesine
neden olur; c;tinkti bir damann kompliyans1 armkc;a pul-
sasyon dalgasmm oniinde bir basmc; ar~1 saglamak i<;in
gereken kanm miktan da artar. Bu nedenle, s6nmenin
derecesi, diren( ile kompliyansm rarp1m1yla hemen hemen
dogru oranttltdrr.

SiSTOL VE DiYASTOL BASIN<;LARININ

ou;0M0NDE KLiNiK YONTEMLER
Ozel ara~nrmalar yap1lmas1 gerekti.ginde kullanrlsalar da,
hastalarda rutin arter basmc1 olc;timti ic;in bir ar terirl i<;ine
$ekil 15-5. Nab12 bas1ncm 1n aort boyunca ilerleme evreleri.
igne uygulanmasm1 gerektiren yontemlerin kullamlmas1
uygun degildir. Bunun yerirle, klinisyenler si.stol ve diyas-
tol basmc;lanm genellikle oskiiltasyon y6ntemi ile dolayh
yoldan olc;erler.
I
I
Sisto! Oskultasyon Yontemi. ~ekil 15-7 sistol ve diyastol
arter basmc;lanru tayi.n etmek ic;in kullamlan osktiltasyon
yontemini gostermekteclir. Anteki.ibi.tal arter tizerine bir
stetoskop yerle$tirilir ve list kola sanlan bir kan basmc1
man$Onu $~irilir. Man$Oll brakiyal arteri kapatabilecek
c;ok kti<;tik bir basmc; ile kolu sikt~ttrd1g1 stirece antekti-
bital arterden stetoskop ile hic;bir ses i$itilmez. Bununla
birlikte, man$ondaki basmc; arter basmc1 dongi.isiiniin
ancak bir doneminde arteri kapatmaya yetecek kadar
Femoral arter biiytik oldugunda, her pulsasyonda bir ses duyulur. Rus
hekim Nikolai Korotkoff tarafmdan 1905 ytlmda tanun-
lanan bu seslere Korothoff sesleri denir.
Korotkoff seslerinin esas olarak kanm ktsmen kapan-
1111$ olan damardan h1zla f1rlattlmasma ve damar duvann-
I Arteriyol daki titre$imlere bagh olarak ortaya <;ikttgma inarulmaktadir.
I I I
1__...1--.- I I _,,___ F1rlatma man$onun ilerisindeki damarda ttirbtilansa yol
I IK~iller I , ac;ar, bu da stetoskop ile duyulan titr~imleri neden olur.
I I I Osktiltasyon yontemiyle kan basmc1 olc;iiltirken, man-
0
$Ondaki basm<; once arteryel sistol basmcmm oldukc;a
2
tizerine c;1kanlir. Man$On basmc1 sistol basmcmdan
Zaman (saniye)
ytiksek oldugu sti1·ece, brakiyal arter kollabe durumda
$ekil 15-6. Ku~uk damarlara dogru ilerledik<;e nab12 dalgas1ndaki de- kabr ve basmc; dongtisti boyunca kan arterin alt lusmma
gi~ikliklere ait nab1z basmc1egrlleri. akamaz. Bu nedenle, arterin alt boli.imiinde Korotkoff
sesleri duyulmaz. Daha sonra man~onun basmc1 kademeli
bir $ekilde azalttl1r. Man$ondaki basmc; sistol basmcmm
aluna iner inmez (~ekil 15- 7, B noktas1) kan sistol
basmcmrn tepe noktasmda man$onun altmdaki damar-
dan akmaya ba$lar ve antektibital arterden kalp at1m1 ile
182
 BOLOM 15 Damarlann Gerilebi li rligi ve Arteryel ve Venoz Sistemlerin i~levleri

200
140

O>
:c
E 100
.§.
..,.
C:
120 a:t:
E
§. 100
0,
C
150
~

~
-Sisto\de

ortalama
-
_,/

----
_

;;;
80 iii Oiyastolde
"'
CXl (Q
CII 50
60
h
0
2 3 4 5 6 7 0 20 40 60 80
Zaman (sn)
Ya~ (y1I)

~ ~ekil 15-8. Sistol arter bas1nc1, diyastol arter bas1nc1 ve ortalama arter
bas1nc1nin ya~la degi~imi. Golgeli alanlar yakla~,k normal s1rnrlan gos-
A 8 C 0
Sesler termektedir.

temel faktortin (kamn daralnn? bir arterden akmas1)

ortadan kalkngi anlamma gelir. Bu nedenle sesler
tamamen kaybolur. Birc;ok klinisyen, Korotkoff seslerinin
tamamen kayboldugu andaki basmcm diyastol basmc1
olarak kullarnlmas1 gerektigine ina111r. Bunun istisnas1,
man$onun tamamen sond'Ugi.l anda seslerin kayboldugu-
nun gtiveni.lir olarak tespit edilemedigi durumlardn; bu
durumlarda, manson havas1 tamamen indirildigi zaman
bile sesler duyulrnaya devam eder. Omegin, hemodiyaliz
sebebiyle arteriyovenoz fisttilti olan ya da aort yetmezligi
olan hastalarda Korotkoff sesleri man~onun havas1
tamamen indirildikten sonra bile duyulabilir.
Sisto! ve di.yastol basmc;lanmn osktiltasyon yontemi
ile belirlenmesi ttimtiyle hassas bir olc;tim degildir; genel-
likle arterlerin ic;inden dogrudan kateterle yap1lan olc;tim-
lerden yiizde 10 kadar farkh degerler ahnabi.lmektedir.

Oskultasyon Yontemi ile Ol~ulen Normal Arter

~ekil 15-7. Sistoldeki arter bas1nc1nin ve diyastoldeki arter basincinin
oski.iltasyon yonteml lie ok;Glmesi
e?zamanh olarak sesler duyulmaya ba?larur. Bu sesler
duyulur hale gelir gelmez, man~ona bagh manometrenin
gosterdigi basmc; duzeyi yakla?tk olarak sistol basmcma
e?ittir.
Man~ondaki basm<; daha da azalt1hrsa, Korotkoff ses-
lerinin kalitesi degi?erek hafif vurumlar azahr, sesler daha
ritmik ve daha kaba bir hal ahr. Son olarak, ma~ondaki
basmc; diyastol basmc1 dtizeyine du?ttigiinde (~ekil 15-7,
C noktas1) sesler aniden boguk bir nitelik kazamr.
Dogrudan arter ic;ine yerle$tirilen kateter ile belirlenen
diyastol basmcmdan biraz daha yuksek olsa da, Korotkoff
seslerinin boguk nitelik ald1g1 esnada manometrede
gori.ilen basmc; yakla~tk olarak diyastol basmcma C$illir.
Man~on basmc1 birka<; mm Hg daha dti?tiigi.inde, diyastol
s1rasmda arter artik kapanmaz, bu da sesleri olu?turan
Basm~lan. ~ekil 15-8 farkh ya$larda sistolde ve diyastolde
normal ortalama arter basmc1 degerlerini gostermektedir.
Ya$lanmarun kan basmcrmn kontrol mekanizmalan tize-
rindeki etkisine baglt olarak, ya~lanmayla birlikte kan
basmcmda giderek bir artL$ meydana gelir. Arter basmcmm
bu uzun stireli dtizenlerunesinden ba?hca bobreklerin
sorumlu oldugunu Bollim 19'da gorecegiz. Ya$lanmayla
birlikte, ozelHkle 50 ya~mdan soma bobreklerin belirgin
degi~iklikler gosterdigi c;ok iyi bilinmektedir.
Altm1$ ya$m i.izerindeki ki$ilerde genellikle sistol
basmcmda fazladan hafif bir art1~ gortiliir. Bu arU$ ate-
rosk!eroza bagh olarak arterlerin gerilebilirliginde azalma
veya "sertl~melerine" baghd1r. Nihai etki, daha once de
ac;1klandig1 gibi, nabiz basmcmda belirgin yukselme ile
birlikte sistol basmcmm artmas1dir.
Ortalama Arter Basmc1. Ortalama arter basmc1 belirli
bir zaman ic;inde her milisaniye olc;tilen arter basmc;lan-
mn ortalamas1dir. Bu basmc; sistol ve diyastol basmc;lan-
nm ortalamasma C$il degildir; c;unkti kalp h1zrnm normal
oldugu durumlarda, kalp dongiistiniin b'Uyiik boltimu
183
Unite IV Dola~,m
sistolde degil diyastolde gec;mekteclir. Bu yi.\zden, kalp
dongilsilniln btiyi.\k kismmda ortalama arter basmc1 sistol
basmcmdan c;ok diyastol basmcma daha yakm bir degerde
kalmaktadir. Bu nedenle ortalama arter basmc1, cliyastol
basmcmm ytizde 60'1 ve sistol basmcuun ytizde 40'1 ile
belirlenir. ~elill 15-S'de btittin ya~larda ortalama basmc1-
mn (dtiz y~l c;izgi) sistolik basmc;tan c;ok cliyastol basm-
cma daha yakm olduguna dikkat ediniz. Bununla birlikle,
kalp anmmm c;ok h1zh oldugu ko~ullarda d1yastol si.iresi
kalp dongtisi.ini.in daha ki.ic;tik bir k1sm1ru olu~turur ve
ortalama arter basmc1 sistol ve diyastol bas1rn;lannm orta-
lamasma daha yakm olur.
VENLER VE i~LEVLERI
Venler kamn kalbe donti$ yollan olmalannm yams1ra
dola~1mm duzgun stirdi.iri.ilmesi ic;in baz1 diger ozel i~lev-
lere de sahiptirler. Venlerin kas1lma ve geni$leme yetenek-
leriyle az veya c;ok fazla miktarlarda kam depo etmeleri
ve dola~mnn herhangi bir yerinde gerektiginde kullamma
hazu durumda tutmalan ozellikle onemliclir. Perifer
venleri veni:iz pompa yoluyla kam ileriye dogru iterek, kalp
debisinin di.izenlenmesine de yard1mc1 olurlar. Bu c;ok
onemh i$lev Boli.im 20'de aynntih olarak
ai;.tklanmaktadu.
VENOZ BASIN<;LAR-SAG ATRiYUM BASINCI
(SANTRAL VENOZ BASIN<;) VE PERiFERiK
VENOZ BASIN<;LAR
Venlerin farkh i~levlerini anlamak ic;in, oncelikle venler-
deki basmc1 ve bu basmc1 neyin belirledigini bilmek
gerekir.
Bi.iti.in sistemik venlerden gelen kan kalbin sag atriyu-
muna akar. Bu nedenle, sag atriyumdaki basmca santral
venoz basmr adi verilir.
Sag atriyum basmc1, (1) kalbin kam sag atriyum ve sag
ventriki.ilden akcigerlere pompalama yetenegi ve (2)
kamn periferik venlerden sag atriyuma donme egilimi
arasmdaki denge ile dilzenlenir. Eger sag kalp gi.ic;lu bir
~ekilde pompalarsa sag atriyum basmc1 azahr. Aksine
kalbin zaytllamas1 sag atriyum basmcm1 artmr. Aynca,
periferik venlerden sag atriyuma kamn h1zli akmasma
neden olan herhangi bir etken de sag atriyum basmcmt
ytikseltir. Venoz donli~il ve aym zamanda sag atriyum
basmcm1 arurabilen baz1 faktorler ~unlard1r: (1) kan hac-
minin artmas1, (2) tilm vi.icutta buyuk damarlann tonu-
sunun artmasma bagh olarak periferik venoz basmcm
ytikselrnesi ve (3) periferdeki direnci di.i~iirerek, arterler-
den venlere kanm h1zh ak1$m1 saglayan arteriyollerin
dilatasyonu.
Sag atriyum basmcm1 diizenleyen faktorler aym
$ekilde kalp debisinin di.\zenlenmesine de kauhrlar.
<;unki.i, kalp tarafmdan pompalanan kan miktan kalbin
pompalama yetenegine ve kanm periferik damarlardan
kalbe donme egilimine bagrmhdn. Bu nedenle, sag
atriyum basmcmm diizenlerunesini, kalp debisinin
184
di.izenlenmesi ile birlikte Bolum 20'de daha derinlemesine
taru-?acagiz.
Nomtal sag atriyum basmc1., vucudu i;.evreleyen atmos-
fer basmcma ~it olacak $ekilde yak13$tk 0 mm Hg'dn.
Bununla birlikte, (1) ciddi kalp yetmezligi veya (2) toplam
kan hacmini biiytik olc;ude artnan ve a$m miktarda kanm
periferik damarlardan kalbe akmasma neden olan yogun
kan transftizyonu gibi c;ok anormal ko$ullarda 20-30
mmHg'ya kadar yukselebilir.
Sag atriyum basmcmm alt smm genellikle atmosfer
basmcrmn altmda yal<la$1k olarak -3 ile -5 mm Hg kadar-
d1r. Bu basmc;:, kalbi saran gogus bo~lugundaki basmc;:
kadard1r. Kalp kam olaganlistil gtic;:lil bir -?ekilde pompa-
ladigmda veya ciddi bir kanamadan sonra oldugu gibi
periferik damarlardan kalbe dogru kan ak1mmm oldukc;:a
azald1g1 durumlarda, sag atriyum basmc1 bu dti-?i.ik deger-
lere ula$1r.
Venoz Diren~ ve Periferik Venoz Basin~
Biiyiik venler geni~ledikleri zaman kan ak1mma kar-?1
direnc;leri o kadar azahr ki bu durumda direnc; neredeyse
s1frrd1r ve hemen hemen onemsizdir. Bununla birlikte,
~ekil l5-9'da gortildilgil gibi, gogi.is bo~luguna giren
btiytik venlerin c;ogu, birc;ok noktada etraftaki dokular
tarafmdan s1k1-?tmhr ve boylece kan akim1 bu noktalarda
engellenir. 6rnegin, kollardan gelen venler clik ac;uan
nedeniyle birinci kaburga iizerinde stk1$irlar. Aynca,
boyun venlerindeki basmc; s1khkla o kadar dti~er ki,
d1-?arda boynun Uzerindeki atmosfer basmc1 bu venlerin
kollabe olinalanna yol ac;ar. Son olarak, kann ic;inde
Boyunda atmosfer
basmc,na bagh
kollaps
Kaburga kollaps1
'\- Aksiller kollaps
-+- +-- <--- Toraks-i9i
bas1n9 = - 4 mm Hg
-\ Abdominal
basm9 kollaps1
$ekil 15-9. GogOs b,o~luguna giren venleri kollabe etmeye zorlayan
s1k1~tirma noktalan.
 BOLUM 15 Damarlann Gerilebilirligi ve Arteryel ve Venoz Sistemlerin i~levleri
seyreden venler c;ok defa farkh organlar ve kann 1p
basmc1 tarafmdan SOO$tlnhr ve bu nedenle genellikle en
azmdan k1smen kollabe olarak oval ya da yank $eklini
ahrlar. Bu nedenlerle, buyii.k venler genellikle kan akLm.tna
bir miktar diren{: gosterirler. Bu yiizden, yatan bir lti~ide
daha periferdeki kiic;uk venlerde basmc; genellikle sag
atriyurn basmcmdan +4 ile +6 mm Hg daha yiiksektir.
Yuksek Sag Atriyum Basmcmm Periferik Venoz
Basmca Etkisi. Sag atriyum basmc1 normal degeri olan
0 mm Hg'mn tizerine c;1kl1gmda, kan biiyiik venlere dogru
geri itilmeye ba~lar. Bu etki venleri gen~letir ve sag
atriyum basmc1 +4 ile +6 mm Hg i.izerine c;1kt1gmda ven-
lerdeki kollaps noktalan bile ac;1hr. Sag atriyum basmc1
daha da yukseldikc;e, basmc;taki ek art~ ekstremitelerde
ve diger yerlerdeki periferik venoz basmc;ta da artI$a
neden olur. Kalp sag atriyum basmcmda +4 ile +6 mm Hg
yiikselmeye neden olacak kadar zayiflamadikc;a, c;ogu kez
kalp yetmezliginin ilk donemlerinde bile ve hasta dinle-
nim durumunda oldugu stirece, dikkate deger bir perife-
rik venoz basmc; yuksekligi gozlenmez.
Karm-i~i Basmcmm Bacaklarm Venoz Basmcma
Etkisi. Strt i.istu yatan bir ki~ide kann bo$lugundaki
basmc; normalde +6 mm Hg civanndadu, ancak gebelik,
buyiik tumorler, abdominal obezite ya da kann ic;:inde
a$m s1v1 (assit) birikmesine bagh olarak +15 ile +30 mm
Hg'ya kadar yukselebilir. Kann-ic;i basmc1 artt1.g1 zaman,
abdominal venlerin ac;1lmas1 ve kanm bacaklardan kalbe
dogru akabilrnesi ic;in bacak venlerindeki basmcm kann
-ic;indeki basmcm iizerine c;ikmas1 gerekir. Bu durumda,
kann-ic;indeki basmc1 +20 mm Hg ise, femoral venlerde
olas1 en di.i$i.ik basmc; da yakla$1k +20 mm Hg'dir.
Yer~ekimi Basmcmm Venoz Basmca Etkisi
Hava ile cemas halindelti herhangi bir su kiitlesinde, su
yuzeyindeki basmc; atmosfer basmcma e$ittir; yiizeyden
a$ag1ya dogru her 13,6 rnilimetre mesafede basmc; 1 mm
Hg yiikselir. Bu basmc; suyun agLrhgmdan kaynaklarur ve
bu nedenle yer{ekimine bagh basm{ veya hidrostatik basin{:
ad1m ahr.
Yerc;ekimine bagli basmc;, ~ekil 15-IO'da goruldi.igu
gibi, damarlardaki kamn ag1rhg1 nedeniyle insanlarm
damar sisteminde de onaya r;1kar. Ki~i ayakta dururken,
sag atriyumdaki basmc; yakla~1k O mm Hg duzeyinde
kahr; c;tinku kalp bu noktada birikmeye c;ah$an herhangi
fazla miktardaki kam arterlere pompalar. Bununla bir-
likte, hi{ hareket etmeden ayahta duran bir ki~ide ayak
venlerindeki basmc;, basitr;e kalple ayaklar arasmdaki
mesafede bulunan kamn yerc;ekimine bagh ag1rhgi. nede-
niyle yakla$1k +90 mm Hg kadardrr. Viicudun diger sevi-
yelerindeki basmc; da oranuh olarak O He 90 mm Hg
arasmda degi~ir.
Kol venlerinde, subklavyen venin ust kaburga i.ize1in-
den gec;erken s1k1$mas1 nedeniyle, iisL kaburga dtizeyirl-
deki basmc; genellikle +6 mm Hg kadard1r. Kolun
~ - Sagittal sinus
-10mmHg
OmmHg
,...-=
C-;;----
' - - - 0 mm Hg
r-~ - +6mm Hg
- . -- +BmmHg
1, +22mm Hg
+35 mm Hg
~--1-- - - --+40 mm Hg
' +90mm Hg
~ekil 15-10. Ayakta duran bir ki~ide yerc;eklml basmonin vucuttakl
venoz bas1n~lara etkisl.
uzunlugu boyunca a~agiya dogru olan yerc;ekimine bagh
basmc;, bu tist kaburganm duzeyirlin alundaki mesafe ile
belirlenir. Eger el ile kaburga di.izeyi arasmdaki yerc;ekimi
fark1 +29 mm Hg ise, bu basmc; venin kaburgayi gec;erken
s1ki~masmdan kaynaklanan +6 mmHg basmca eklenir ve
boylece el venindeki toplam basmc; +35 mm Hg olur.
Ayakta dik duran bir ki$inin boyun venleri, boynun
d1$mdaki atmosfer basmcmm etkisiyle kafatasma giden
btitiln yollarda hemen tamamen kollabe durumdadirlar.
Bu kollaps durumu, venlerin tum uzunlugu boyunca
basmcm s1hr olarak kalmasma yol ac;ar. Basmcm bu
di.izeyin i.izerine c;ikmas1 yonundeki herhangi bir egilim
venleri ac;ar ve kan akimma bagh olarak basmc; tekrar
smra iner. Bunun aksine, boyun venlerindeki basmcm
s1fmn aluna inmesi venleri daha da kollabe eder, bu da
direnc;lerini arl1nr ve basin<;: tekrar s1f1ra geri doner.
Diger taraftan, kafatas1 ic;indeki venler siln~tmlama-
yan bir bolmede (kafa ic;i bo~luk) bulunduklanndan
kollabe olmazlar. Bunun sonucu olarak, ba$m dural siniis-
lerinde negatif bcmrtf mevcut olabilir; ayakta dunna pozis-
yonunda, kafamn iist noktas1 ile tabam arasindaki
185
Unite JV Dola~tm
hiclrostatik "emme"den dolay1 sagittal sintisteki venoz
basmc;: yakla~k -10 mm Hg'chr. Bu nedenle, cerrahi giri~im
suasmda sagittal sinus ac;:1hrsa, hava aniden venoz sistem
ic;:ine emilir; hatta a$ag1ya dogru ilerleyerek kalpte hava
embolisine ve oliime neden olabilir.
Yerc;ekimi Faktorunun Arter Basmc, ve Diger
Basmc;lar Ozerine Etkisi. Yerc;ekimi faktoru periferik
arterlerdeki ve kapillerlerdeki basmc;:lan da etkiler.
Ornegin, ayakta duran bir ki$inin kalp diizeyindeki orta-
lama arter basmc1 100 mm Hg iken, ayaklanndaki arter
basmc1 yakla$1k 190 mm Hg'd1r. Bu nedenle, arter basmc1
100 mm Hg denildiginde, herhangi bir arterdeki basmc;:
degil, kalbin yerc;ekirni cltizeyindeki arter basmcmm 100
rnrn Hg oldugu anla~1hr.
Ven Kaf?aklan ve "Venoz Pompa": Venoz
Basin~ Uzerindeki Etkileri
Venlerin kapaklan olmasayd1, ayakta duran bir er~kinde
yeri;ekirnine bagh basmc;: nedeniyle ayaklardaki veni:iz
basmc;: dairna +90 mm Hg civannda olurdu. Bununla bir-
likte, bacaklar her hareket ettirildiginde kaslann kastl-
mas1 kaslardaki veya c;:evresindeki venleri s1k~unr ve
ic;lerindeki kani iter. Ancak, ~ekil 15-ll'de gi:isterildigi
gibi venlercleki kapaklar, kanm aki$ yonii sadece kalbe
dogru olacak ~ekilde yerle$IDi$lerclir. Bu nedenle, ki$i
bacaklanm hareket ettirdigi ve ya da bacak kaslanm
gerdigi zaman belirli bir miktarda kan kalbe dogru gon-
derilir. Bu pompalama sistemi "veni:iz pompa" ya da "kas
pompas1" olarak bilinir. Bu p ompa, olagan ko~ullarda
yuruyen bir eri$kinin ayaklanndaki ven basmc1m +20 mm
Hg'dan daha dti~uk bir diizeyde mtmaya yeterlidir.
Eger k~i ayakta tamamen hareketsiz olarak durursa,
veni:iz pompa c;:ahsmad1gt ic;:in bacaklann alt k1srmlarmda
Derin ven
Perforan
~
ven
YOzeyel
ven
$ekil 15-11. Bacaktaki ven kapaklan.
186
venoz basmc;: yakla~1k 30 saniye ic;:inde yerc;:ekimi degeri
olan 90 mm Hg'hk basmc;: degerine yukselir. Kapillerlerdeki
basmc; da h1zla yi.ikseldigi ic;in dola$1rn sisteminden cloku
arahklanna s1V1 s1zar. Sonw;ta, bacaklar ~i$er ve kan hacmi
azahr. Gerc;ekten de, hazuol vaziyetinde duran bir askerin
15 ile 30 dakika i<;inde dola$1m sisteminden kan hacmi-
nin yuzde 10-20 kadan kaybeclilebilir ve bazen bayilmaya
yol a<;abilir. Bu durum veni:iz pomparun c;ah~mas1ru sag-
lamak ic;:in basitc;e periyodik olarak bacak kaslannda flek-
siyon ve dizin hafifc;e kmlrnas1yla onlenebilir.
Ven Kapaklarmm Yetersizligi "Varikoz" Venlere
Sebep Olur. Veni:iz sistemdeki kapaklar s1khkla "yeter-
siz" hale gelebilir veya bazen tamamen haraplanabilir. Bu
duru m, ozellikle gebelikte veya zamarnnm r;;ogunlugunu
ayakta gec;irenlerde oldugu gibi, venlerin haftalarca veya
aylarca a$m basmc; altmda ileri derecede gerilmesi sonucu
ortaya c;:1kar. Venierin gerilmesi enine kesit alan]anrn
arum, ancak kapaklann yap raklannm buyukliigii artmaz.
Buna bagh olarak kapaklar aruk tam olarak kapanmaz.
Bu durum ortaya c;Ikugmda, venoz pompanm yetmezli-
gine bagh olarak bacak venlerindeki basmc;: c;ok fazla
artar. Bu durum venlerin boyutlanm daha da art1r1r ve
sonunda kapaklann i~levini tarnarnen bozar. Boylece
~ide tiim bacakta, ozellikle bacagtn alt kismmda deri
altmda bi.iyuk, halon gibi r;;1kmt1larla karakterize "variki:iz
venler" geli~ir.
Variki:iz venleri olan ki~iler birkac;: dakikadan fazla
ayakta durduklarmda, venoz ve kapiller basmc;lan c;ok
yukselir, kapillerlerden dokuya s1zan SlVl bacaklarda
kahc1 odeme neden olur. Odem besin maddelerinin kapil-
lerlerden kas ve deri hiicrelerine yeterli dihizyonunu
engelledigi ir;;in, kaslar agnh ve zay1f duruma gelir; cleri
s1khkla gangrenli ve iilserli bir hal ahr. Bu durumda en
iyi tedavi, bacaklann en az kalp yuksekliginde bir cliizeye
yukseltilmesidir. Bacaklara uygulanan s1k1bandajlar ya da
uzun "kompresyon" <;oraplan da i:idem ve sonuc;:larmdan
konmmada onemli olc;:ude yard1mc1 olabilir.
Venoz Basmcm ve Sag Atriyum Basincmm
Dogrudan Ol~ulmesi. Venoz bas1rn;;, bir ignenin dogrudan
ven ic;ine uygulanmas1 ve bunun bir kaydediciye baglanmas1
suretiyle de kolayca ol<;iilebilir. Sag atriy um basmcmm kesin
olarak dogru bir $ekilde olc;iilebilmesi, bir kateterin periferik
bir venden sag atriyuma kadar ilerlecilmesiyle ancak miimkiin
olabilir. Santral venoz hateterle basmc;:lann bu ~ekilde iil<;iil-
mesi, hastanede yatan baz1 kalp hastalannda kalbin pompa-
lama yetenegini Slirekli olarak degerlendirmek i<;.in s1kh.kla
kullarnlmaktadir.
Venoz Basmcm Klinik Gozlem ile Tahmini. Veni:iz
basmc; c;ogu zaman , periferik venlerin, ozellikle boyun
 BOLOM 15 Damarlarm Gerilebilirligi ve Arteryel ve Venoz Sistemlerin i~levleri
s,; ~ ~
Sag atriyum ~ , fazla olmasma bagli olarak, venoz sistemin dola~unm kan
L --.::
...... .
Dogal referans
noktas1
~ekil 15-12. Dola~1m bas1nc1 ol~Omu i~in referans noktas1 (trikuspit
kapaga yak1n yerle~imdir).
venlerinin dolgunluklannm derecesi basitc;e gozlenerek
tahmin eclilebilir. Omegin, otunna pozisyonundayken, din-
lenim durumundaki normal bir ~de boyun venleri hic;bir
zaman dolgun degildir. Ancak, sag acriyum basmc1 + 10 mm
Hg'ya kadar yukseldiginde, boynun alt venleri oturur
durumda bile belirginle~meye b~lar; sag acriyum basmc1
+15 mm Hg oldugu zaman boyundaki venlerin ttimli dolgun
duruma gelir.
Venoz Basmcm ve Diger Dola~•m Basm~lanmn
Ol~i.ilmesinde Basm~ Referans Di.izeyi. Buraya kadar
yapuguruz tar~malarda, sag atriyum basmcmm Omm Hg ve
arter basmcmm 100 mm Hg oldugundan soz edildi; fakaL
dola~1m sistemindeki bu basm<; i<;in referans dtlzeyi olarak
kabul edilebilecek yen;ekimine bagh bir basmc; di.izeyi belir-
tilmedi. Saghklt bir k~ide, dola~m sisterninde yerc;ekimi
basmcmm viicuL durnmundaki degi~il<liklere bagh olarak
basmc; olc;i.imi.ini.i 1-2 mm Hg'dan fazla etkilemedigi yalmzca
bir nokta varchr. Bu nokta, ~ekil 15-12 gosterildigi. gibi,
triki.'tspit kapaguun i.izerinde veya yalurundaki bir seviyecle-
dir. Bu nedenle, bu boli.imde tar~1lan btlLUn basmc; oli;i.im-
leri, basmi; i.ilt;iilmesinde referans diizeyi denilen bu seviyeye
gore degerlendirilir.
Triki.ispit kapakta yen;ekimi etkilerinin bulunmamaslllln
necleni, kalbi.11 bu noktaclaki cidcli yw;ekimi basmc1 clegi~ik-
liklerini otomatik olarak engellemesidir. Bu durum ?oyle
gerc;ekl~:
Eger triktispit kapaktaki basmc; normalin hafifc;e i.izerine
c;1karsa, sag ventriki.il normalden daha fazla dolar. Bu durnm,
kalbin kam claha h1zh pompalamasma ve boylece trikiispit
kapaktaki basmcm normal ortalama degerine donmesine
neclen olur. Bunun aksine, basin<; di.i~erse sag vemriki.il yete-
rince dolamaz, pornpa giicii azahr ve Lriki.ispil di.izeyindeki
basmc; tekrar normal clegere yi.ikselinceye kadar kan venoz
sistemde gollenir. Diger bir deyi~le, triki.ispit kapakta llalp,
basmc111 bir geribildirim dazenleyicisi olarak go·rev yapar.
Bir k~i sirt i.isti.i uzanchgmda, trikilspil kapak gogi.is
kalmhgmm ncredeyse tam yi.izde 60'1 kadar on k1smmda yer
ahr. Bu seviye yatan bir l<i~i ii;in s1Jtr bas1a, referans
diizeyidir.
VENLERiN KAN DEPOLAMA i~LEVi
Bolum l 4'de belirtildigi gibi, dola~m sistemindeki blitlin
kamn ylizde 60'dan fazlas1 genellikle venlerde bulunur.
Bu nedenle ve aym zamanda venlerin kompliyansmm r;ok
deposu gorevini yapt.1g1 soylenir.
Viicuttan kan kayb1 oldugu ve arter basmc1 dli~meye
ba~ladtg1 zaman, Bollim 18'de tart1~ld1g1 gibi, karotis
sinlislerden ve dola~1mm diger basmca duyarlJ bolgelerin-
den sinirsel sinyaller dogar. Bu sinyaller beyinden ve
medulla spinalisLen sinirsel sinyallerin dogmasma ve bu
uyanlann ba~hca sempatik sinirlerle venlere giderek
kas1lmalarma yol ac;ar. Bu durum dola~1m sisteminde kan
kaybmm neden oldugu azalmanm c;ogunu telafi eder.
Gerc;ekten de, toplam kan hacminin yuzde 20 kadan kay-
bedilse bile, venlerin bu degi$ken depo fonksiyonlan
sayesinde dola~1m sistemi neredeyse normal bir ~ekilde
gorevini slirdurur.
OZEL KAN DEPOLARI
Dola$1m sisteminin belirli bolgele1i o kadar geni~tir ve/
veya o denli kompliyansa sahiptir ki, bunlara "ozel kan
depolan" ad1 verilir. Bu yaptlar arasmcla (1) bazen boyi1-
tunu yeterince azallarak dola~1mm diger bolgelerine 100
mililitre kadar kan serbestleyebilen dalak, (2) sinilsle-
rinden dola~1mm geri kalan k1s1mlanna bir kac; yliz mili-
litre kan serbestleyebilen haraciger, (3) 300 mililitre
kadar katk1da bulunabilen geni~ abdominal venler ve (4)
birka<;: yilz mililitre katk1 saglayabilen deri altlfldaki
venoz pleksuslar yer ahr. Kalp ve akcigerler sistemik ven
depo si.steminin bir parc;as1 olmamalanna ragmen kan
deposu olarak kabul edilmelidir. Ornegin, kalp sempatik
uyanlma s1rasmda buzu~erek 50-100 mililitre kanla
katk1da bulunur; akcigerler de pulmoner basm<;:lar
du~lik degerlere i.ndiginde 100-200 mililitre kan ile
katk1da bulunur.
ERiTROSiTLER i<;iN BiR DEPO
OLARAK DALAK
~ekil 15-13 dalakta kanm depoland1g1 iki ayn bolgeyi
gostermektedir: veniiz siniisler ve pulpa. Siniisler venoz
sistemin herhangi bir yerindeki venlerde oldugu gibi
ge~leyebilir ve tum. kam depolayabilirler.
Dalak pulpasmda kapillerler o kadar ge<;irgendir ki,
eritrositler clahil tum kan h1.rm1z1 pulpayi olu~turmak
uzere kapillerin duvarlannclan trabekill agma ge~i~ gos-
terir. Eritrositler trabekuller tarafmdan yakalarurken
plazma v-enoz sinuslere ve oradan da tekrar genel dola-
~una geri cloner. Sonne; olarak, dalagm kirm1z1 pulpas1
biiyiih mik.tarlarda yogunla$t1rtlm1$ eritrositler i,eren ozel
bir depodur. Sempatik sinir sisteminin uyanlmas1 dalak ve
dalagm damarlarmcla kas1lmaya neden oldugunda bu kan
187
Onite IV Dola~1m
·. , ~ Pulpa
J ::;;;- Kapillerler
Veniiz siniisler
~ ~~:r
$ekil 15-13. Dalag1n i~levsel yap,lan.
genel dola$tma gonderilebilir. Hematokrit degerini yiizde
1-2 oramnda yiikselterek, 50 mililitre kadar yogun erit-
rosit dola~una verilebilir.
Dalak pulpasmm diger boliimiine, lokositlerin adacik-
lar halinde topland1g1 beyaz pulpa ad1 verilir. Burada lenf
dugtimlerinde uretilen hiicrelere benzeyen lenfoid hiicre-
ler ilretilmektedir. Bunlar Boliim 34'de anlattlan vucudun
immiin sisteminin bir ktsmm1 olu$tururlar.
Dalagm Kan Ternizlerne i~levi-Ya~lt Hucrelerin
Uzakla~tinlmas1
SinUslere girmeden once dalak pulpasmdan gec;en kan hUc-
releri ciddi st.k1$maya ugrarlar. Bu durumda, k1nlgan eritro-
si.tlerin bu travmaya dayanamayacaklan beklenen bir
durumdur. Bu nedenle, vUcutta hasarlanan eritrositlerin
c;ogunun yok edildigi yer dalakur. Hiicreler par,;alandtktan
sonra serbestlenen hemoglobin ve hiicre stromas1 dalagm
retikiiloendotelyal hiicreleri tarafmdan sindirilir ve sindirim
ilrUnleri yeni kan hticrelerinin tiretiminde kullamlmak iizere
besin maddeleri olarak tekrar vticut tara[mdan kullaruhr,
188
Dalagm Retikuloendotelyal Hucreleri
Dalak pulpas1 ,;ok sayida iri fagositik retiktiloendotelyal hi\c-
reler ic;erir ve venoz sintisler de benzer hticrelerle do;;enrni$-
tiL Bu hticreler karacige1in venoz sintislerindeki
retikiiloendoteliyal sistem hticreleri ile birlikte kamn temiz-
leme sisteminin bir boltimtinti olu$turacak ~ekilde i$lev
giirtirler. Kan enfeksiyon ajanlanyla istila edildiginde, dalagm
retikiiloendotelyal hticreleri yilum tirtinlerini, bakteri, parazit
vb. etkenleri h12la uzakl~ur. Aynca, bin;ok kronik enfeksi-
yon stirecinde dalak, aynen lenf dtigtimleri gibi geni~ler ve
biiylece temizleme i~levini daha da etkin bir ~ekilde
ger~ekle~tirir.
Kaynaklar
Badeer HS: Hemodynamics for medical students. Am J Physiol (Adv
Physiol Educ) 25:44, 2001.
Bazigou E, Makinen T: Flow control in our vessels: vascular valves
make sure there is no way back. Cell Mol Life Sci 70: 1055,
2013.
Chirinos JA: Arterial stiffness: basic concepts and measurement tech-
niques. J Cardiovasc Transl Res 5:255, 2012.
Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB
Saunders, 1980.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac
Output and Its Regulation Philadelphia: WB Saunders, 1973.
Hall JE: Integration and reg ulation of cardiovascular function. Am J
Physiol (Adv Physiol Educ) 22:s174, 1999.
Hicks JW, Badeer HS: Gravity and the circulation: "open" vs. "closed"
systems. Am J Physiol 262:R725, 1992.
Kass DA: Ventricular arterial stiffening: integrating the pathophysiol-
ogy. Hypertension 46:185, 2005.
Kurtz TW, Griffin KA. Bidani AK, et al: Recommendations for blood
pressure measurement in humans and experimental animals. Part
2: Blood pressure measurement In experimental animals: a state-
ment for professionals from the Subcommittee of Professional
and Public Education of the American Heart Association Council on
High Blood pressure Research. Hypertension 45:299, 2005.
Laurent S, Boutouyrle P, Lacolley P: Structural and genetic bases of
arterial stiffness. Hypertension 45: 1050, 2005.
O'Rourke MF, Adji A: Noninvasive studies of central aortic pressure.
Curr Hypertens Rep 14:8, 2012.
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al: Recommendations for blood
pressure measurement In humans and experimental animals: Part
1: blood pressure measurement in humans: a statement for profes-
sionals from the Subcommittee of Professional and Public Education
of the American Heart Association Council on High Blood Pressure
Research. Hypertension 45:142, 2005.

Mikrodola~1m ve Lenfatik Sistem: Kapiller S1v1
Degi~imi, Hilcreleraras1 S1v1 ve Lenf Ak1m1
Dola$1mm en onemli i$levi mikrodola$1mda gerr;ekle$ir.
Bu da besin maddelerinin dokulara ta~mmasi ve hiicresel
atthlann uzahla~t1nlmas1d11'. Ktir;tik arteriyoller her bir
dokuya giden kan aktm1m kontrol ederken, dokulardaki
yerel kosullar arteriyollerin r;ap1m kontrol eder. Bu ne-
denle, genellikle her doku kendi ihtiya<.;lanna gore kan
ak1mm1 kontrol etmektedir. Bu konu detaylan ile Boli.im
1Tde tartl$Uilll$tlT.
Kapillerlerin duvarlan oldukr;a ince, tek tabakadan
olu$an ileri derecede ger;irgen endotel hi.icrelerinden olu$-
ffiU$tur. Boylece, dokular ve dol~1m kam arasmda su, htic-
resel besinler ve hticre auklan kolayca ve hizla degi5-toku5
yapilabilir.
Toplam yuzey alam 500-700 metre kare (yakla51k bir
(utbol sahasmm sekizde biri kadar) oldugu tahrni11 eclilen
yakla51k 10 milyar kapiller damar vucudun ti.\mtinde bu
i5levi yerine getirmek tedir. Gerr;ekte herhangi bir ~lev-
sel hticreni.n bir kapillerden 20-30 mikrometreden daha
uzak olmas1 enderdir.
MiKRODOLA~IMIN VE KAPILLER
SiSTEMIN Y APISI
Her orgamn mikrodola51m1 bu orgamn ozel gereksinimle-
rini kar51lam.ak tizere organize olmu5tur. Genelde organa
giren her besleyici arter alu ile sekiz kez dallanma goster-
dikten sonra arteriyol olarak adlandmlacak kadar ktlr;i.iltir
ve genellikle ir; r;aplan 10-15 mikrometredir. Daha soma,
arteriyoller iki ile bes kez clallamp kam kapillerlere ula5nr-
d1klan ur; noktalarda 5-9 mikrometre r;apma ul~ular.
Arteriyoller geli5mi5 kas yap1s1 ir;erdikleri ic;in c;apla-
nm buyuk oranda degi5tirebilirler. Metarteriyoller (ter-
minal arteriyoller) ise stireklilik g5steren bir kas tabakas1
ile c;evrili degildirler; ancak ~ekil 16-l'de buy-Uk siyah
noktalar olarak gosterilen ara noktalarda dtiz kas lifleri
tarafmdan r;evrilmi~lerdir.
Geri;ek kapillerlerin metarteriyollerden c;1kug1 noktalar-
da kapillerin genellikle dtiz kas lifi tarafmdan <;evrelendi-
gi gortiltir. Bu yap1ya prekapiller sfmhter ad1 verilmekle-
dir. Sfinkter, kapillerlerin giri5ini kapayip ac;abilir.
Ventiller, arteriyollerden daha buytik damarlarchr ve
kas tabakalan da arteriyollere gore daha incedir. Ancak
BOLOM 16
burada hat1rlanmas1 gereken nokta ventillerin ic;irldeki
basmcm arteriyollere gore daha az oldugudur. Boylece
venuller zay1f kas yapilanna kar~m onemli miktarda ka-
s1lma gosterebilirler.
Kapiller yatakLaki bu tipik dtizenleme vi.icudun buttin
k1S1mlarmda gorulmeyebilir. Ancak benzer yapilanmamn
amar;lan aymdu. En onemlisi metarteriyollerin ve preka-
piller sfinkterlerin bulunduklan doku ile c;ok yaktn bir
ili$kide olmalandrr. Bu sayede dokulardaki yerel degi$iklik-
ler (besirl maddelerini.n konsantrasyonu, metabolik son
tiri.inler, hiclrojen iyonlan, v.s) metarteriyoller i.izerinde
dogrudan etki gostererek her ki.ic;tik doku alamndaki ye-
rel kan aktnnm kontrol edebilir.
Kapiller Duvarm Yap1s1. ~ekil 16-2, ozellikle kas ve bag
dokusu olmak tizere vucudun biri;ok orgamnda bulu-
nan tipik bir kapiller cluvann ultramikroskopik yap1Sm1
gostermektedir. Gortildugti gibi, damar duvan d15ardan
ince bir bazal zar ile i;evrelenmi5 tek srra endotel hticre-
lerinden olusmaktad1r. Kapiller duvanu toplam kaltnhg1
yalmzca 0,5 mikrometredir. le; i;ap1 4-9 mikrometre olan
kapiller ancak eritrositlerin veya diger kan hticrelerinin
s1kt$arak gec;ebilmesi i<;in yeterlidir.
Kapiller Zardaki "Porlar". ~ekil 16-2 kapillerin ii; k15m1
ile ch51m birbirirle baglayan iki kur;uk gec;idi gostermekte-
dir. Bunlardan bir tanesi, kom~u endotel hticreleli arasmda
bulunan ve $Cklin alunda uzanan i.nce-yank 5eklirldeki dal-
gah kanal olarak gorulen hiicreleraras1 yanhm: Bu. yanklar-
dan her biri endotel hucrelerini birarada tutan k15a protein
uzantilan tarafmdan belirli arah.klarla kesintiye ugramak-
tadir. Boylece kesintiye ugrayan protein uzantilanmn ara-
smdan Sl Vl ge<.;L?i gerr;eklesebilir. Yanklar normalde ar;1klig1
yakla$1k olarak 6-7 nanometre (60-70 angstrom) olan sabit
bir yap1 gosterirler. Bu ai;1klik bir protein moleki.ilti olan
albi.lrninin c;apmdan biraz daha kuc;tikttir.
Endotel hticreleri arasmdaki yanklar sadece hucre
kenarlannda bulundugu ir;in kapillerlerin toplam yi.izey
alanmm l/l000'inden daha fazlasrn1 olu~turmaz. Ancak
su molektilleiinin, sucla eriyen birc;ok diger iyonlann
ve maddelerin termal hareketi c;ok huh oldugu ic;in, bu
maddeler "yarik porlar" vasuas1yla kapillerlerin ic;i ve d1~1
arasmcla kolaylikla difoze olabihrler.
189
Onite IV Dofa~,m

Arteriyol VenOI Endotel hUcrelerindeki diger bir olu~um da r,:ok sa-

y,da bulunan kur,:uk p1azma1emmal vezikiillerdir. Bunla-
ra kaveoller (kur,:uk magaralar) de denilir. Kolesterol ve
sfingolipit molekiillerinden olu~an ve kaveolin denilen
protein oligornerlerinden olu~mu~ yapilardrr. Kaveol-
lerin i~levleri tam olarak ar,:1k olmamakla birlikte mak-
romolekullerin endotel hucreleri boyunca endositoz
(hiicre di~mdaki bir maddenin yutulmas1) ve transito-
zuna yol ac;t1klan du~unulmektedir. Hucre yuzeyindeki
kaveol kuc;uk miktarlardaki plazma veya ir,:inde plazma
DOz proteinleri bulunan hucred1~1 s1viy1 ic;ine r,:ekmektedir.
kas Baz1 vezikiille1in ~ekil 16-2'de gosterildigi gibi endotel
hOcreleri hiicresi boyunca dizilip vezikul kanallan olu~turduklan
<la dii$iiniilmektedir.

Baz, Organ Kapillerlerinde Gorulen Ozel "Por" Tip-

leri. Organlann kapillerlerinde bulunan "porlar" organm
ozgiin gereksinirnlerini kar~1lamak uzere farkliliklar gus-
terebilmektedir. Bunlardan baz1lan:
1. Beyinde endotel hiicreleri arasmdaki "51k1" baglan-
tilar su, oksijen ve karbondioksit gibi sadece <;ok
kilc;Uk molekullerin beyin dokusuna gec;i$ine izin
Arteriyovenoz k1sa yol
verir.
2. Karacigerde tamarnen tersi bir durum soz konusu-
~ekil 16-1. Mil<rodola~1m1n bile~enleri.
dur. Kapiller endotel hiicreleri arasmdaki yanklar
geni~ bir ac;1khk gosterdigi ic;in plazmada erirni$
halde bulunan butiin maddeler (plazma proteinle-
HOcreleraras1
yank ri de dahil olmak i.izere) kandan rahathkla karaci-
Baza! :'\ ger dokulanna gec;ebilir.
zar
Vo
ll(f

,.....-~
o'l. ,
r,~- J ,
Kaveoller
r t] ,
o
0

~\
3. Gastrointestinal kapiller zarla.nnm porlan buyuk-
luk a1,;1smdan kaslardaki ve karacigerdeki kapiller
porlann arasmda bir yerdedir.
'"'-) z (Plazmalemmal \; ~
' "- vez1kuller) .,~ 4. Bobregin glomeriiler hapillerlerindc bulunan Jenest-
VezikOI \ Endotel ra ad1 verilen <;ok say1da lctii;iik oval pencereler
kanah?? hucresi
endotel hiicresini ortadan penetre ederek buyuk
miktarda ku<;i.ik molelctilun ve iyonlann (fakat
plazma proteinlerinin biiyiik molelctilleri degil)

"' ' "'""'""

~ Fosfolipit
~ Sfingolipit
j Kolesterol
endotel hiicreleri arasmdaki yanklardan ge<;me-
den glomerUllerden filtre olmasuu saglar.

~ekil 16-2. Kapiller duvar1ntn yap1s1. Kom~u endotel hOcreleri arasin-
daki hOcreleraras, yar,ga dikkat ediniz; birc;ok suda eriyebilen mad-
denin kapiller zarlardan bu yank arac1hg1 ile diflize olduguna inantl-
maktad1r. Zardaki kO,;Ok girintiler kaveoller olarak adland1nlmaktad1r.
Kaveollerin makromolekullerin hOcre zan boyunca ta~1nmasin1 sagla-
d1g1 do?onolmektedlr. Kaveolde kolesterol O polimerize eden ve ka-
voelleri olu~turan kaveolin adh proteinler bulunmaktadir.
190
KAPILLERLERDE KAN
AKIMI-VAZOMOSYON
Kan, kapillerlerden genellikle siirekli bir ~ekilde akmaz.
Bunun yerine her saniye veya dakikada bir, arahkh ola-
rak akar. Bu arabkh olaya metarteriyollerin ve prekapiller
sfinkterlerin (bazen <;ok kil<,;iik arteriyollerin de) arahkh
kas1lmas1 anlamma gelen vazomosyon ad1 verilir.
Vazomosyonun Oi.izenlenmesi. Bugiine kadar yap1-
lan r,:al!!jimalann sonuc;lan metarteriyollerin ve prekapil-
ler sfinkterlerin ac;1hp kapanma derecesini etkileyen en
 Bolum 16 Mikrodola~rm ve Lenfatik Sistem: Kapiller s,v, Degi~imi, Hucrelerarasr S1v1 ve Lenf Ak1m1
onemli faktortin , dokudaki oksijen konsantrasyonu oldu-
gunu gostermi$tir. Doku tarafmdan oksijen kullamm1 faz-
lala~ugmda dokunun oksijen konsantrasyonu normalin
altma iner, kapiller kan ak1mmm kesintili donemleri daha
s1k gortihir ve herbir donemin stiresi uzar. Bu olay dokuya
daha fazla miktarda oksijen (aym zamanda besin madde-
leri) ta$mmas1m saglar. Yerel doku kan akrm1m kontrol
eden bu etki ve bunun gibi diger c;ok say1da faktorler Bo-
him 17'de tartI$ilin~tu.
Kapiller Sistemin Ortalama i~levi. Kapiller sistemdeki
kan aknmmn kesintili olmasma kar~m, dokularda c;ok sa-
y1da kapiller oldugu ic;in ortalama bir ~levden bahsedile-
bilir. Bu nedenle, her dokunun kapiller yatagmda ortalama
kan aktm hi.zt, ortalama kapiller basmet ve maddelerin ka-
pillerlerdeki kandan c;evredeki hucreleraras1 s1v1ya ortala-
ma gec;i$ hmndan soz edilir. Bu boltimtin kalan k1smmda
bu ortalama degerler dikkate almacaktrr. Ancak ortalama
degerlerin gen;ekte milyarlarca bagrms12 kapillerin i~levi.
oldugu, herbirinin dokulardaki yerel degi~ikliklere bagh
olarak kesintili olarak c;ah~ng1 unutulmamahdu.
KAN ILE HOCRELERARASI SIVI
ARASINDA BESiNLERiN VE DiGER
MADDELERiN DEGi~iMi
KAPiLLER ZARINDAN DiFUZYON
Maddelerin plazma ile hticreleraras1 s1vi arasmdaki gec;:i-
$ini saglayan en onemli yol difiizyondur. ~ekil 16-3, karun
Arteryel uc;: Kan kapiller daman Venoz uc;:
\1
Lent kapiller
damari
~ekil 16-3. S1v1 molekullerin ve c;ozonmo~ maddelerin kapiller ve hOc-
releraras1SIVI alanlan aras1nda difOzyonu.
kapiller boyunca gec;i$i suasmda c;ok say1da su molektilti-
ntin ve c;:oztinmti~ maddenin kapiller duvar boyunca ile-
li-geri diftize oldugunu ve bu s1rada hticreleraras1 s1v1 ile
plazmamn si.irekli bir ~ekilde kan~ugm1 gostennektedir.
Difuzyon su molekiHlerinin ve ~oziinmu.~ maddelerin terma1
hareketinden meydana gelmektedir. Farkl1 molektiller ve
iyonlar once bir yonde hareket etmekte, daha soma fark-
h yone hareket etmeye ba~layarak rastlanusal bir ~ekilde
her yonde ilerlemektedirler.
Yagda c;ozunebilen Maddeler Dogrudan Kapiller
Endotelinin Hucre Zarlarmdan Difuze Olabilir. Eger
bir madde yagda c;oztinebilir ozellikle ise porlardan gei;:-
mek zorunda kalmadan dogrudan kapille1;n hi.icre zarm-
dan gec;:ebilir. Bu tlir maddeler arasmda ozellikle oksijen
ve karbondioksit sayilabilir. Bu maddeler kapiller zannm
btiLtin alanlanndan gec;ebildigi ic;in, kapiller zannda ta-
~nma h1zlan sodyum iyonlan ve glikoz gibi sadece por-
lardan ge<;ebilen yagda c;oztinmeyen birc;ok maddeye gore
<;ok daha fazladrr.
Suda <;ozunen, Yagda c;ozunmeyen Maddeler Sa-
dece Kapiller Zarmdaki Hucreleraras, "Porlar"dan
Difuze Olabilir. Dokunun ihtiyac1 olan birc;ok madde
suda c;:oztinebihr ozellik gosterdigi i<;in endotel hticreleri-
nin lipit ozellikteki zarlanndan gec;:emez. Bu tilr maddeler
arasmda su moleku.llerinin kendisi, sodyum iyonlan, k)ori.ir
iyonlan ve glikoz sayilabilir. Endotel hilcreleri arasmdaki
yanklann kapillerlerin yuzey alanmm 1/1 000'inden daha
fazla yer tutmamasma kar?m, yanklardaki rnolektillerin
termal hareketi. c;:ok fazla oldugu ic;in bu c;ok kil<;ilk alan
bile su ve suda c;:oztinebilir maddelerin onemli oranda ya-
nk-porlardan difi.ize olabilmesine olanak verir. Su mole-
kiillerinin hapiller zanndan difiizyoriunun, hapillerden dog-
rusal bir ~ekilde akan plazmanm aki~ hizmd.an 80 katfaz!a
o!mast bu maddelerin difiizyon htzt hakkmda fikir verebilir.
Yani plazma kapillerin tum mesafesi boyunca ilerlemeden
once plazmamn su kism1 hiicreleraras1 s1vmm suyu ile 80
kez degi~mektedir.
Porlardan Ge~i~te Molekul Buyukluguntin Etkisi.
Kapillerlerdeki hi.icreleraras1 yank-porlann geni$ligi 6-7
nanometredir. Bu geni~lik, kapiller porlanndan gei;:en en
kt.\c;tik moleki.il olan su rnolekUliinden 20 kat daha bti-
yiikLUr. Diger taraftan, plazma proteinlerinin c;ap1 porla-
nn geni~liginden biraz daha btiyiikttir. Sodyum iyonlan,
klortir iyonlan, glikoz ve iire gibi diger molekullerin c;ap1
bu iki ornegin ortasmda yer almaktadir. Bu nedenle kapil-
ler porlarm degi~ik maddeler ic;in gec;irgenlikleri molektil
i;:aplanna gore deg~mektedir.
Tablo 16-1, kapiller porlardan en fazla gec;i~ yapan
maddeler i<;in iskelet kasmdaki kapiller porlann goreceli
191
Onite IV Dola~,m
Tablo 16-1 iskelet Kasmm Kapiller Porlarmm Farkh
Buyuklukteki Molekullere Goreceli Ge~irgenl igi
Madde Molekiil Ag1rhg1 Ge~irgenlik
Su 18 1,00
NaCl 58,5 0,96
Ore 60 0,8
Glikoz 180 0,6
Sukroz 342 0,4
inulin 5.000 0,2
Miyoglobln 17.600 0,03
Hemoglobin 68.000 0,01
Albumin 69.000 0,001
Veriler Pappenheimer JR: Passage of molecu les through capillary
walls. Physlol Rev 33:387, 1953'den ahnm1~t1r.
gec;irgenliklerini gostermektedir. Tabloda glikoz moleku-
lunun gec;irgenligi su molekulune gore 0,6 kat olarak go-
riili.irken, albumin molekulunun gec;irgenligi c;ok az, suya
gec;irgenligin 1000 de l'i kadar gozukmektedir.
Bu konuda dikkat edilmesi gereken nokta, degi~ik
doku kapillerlerinin gec;irgenlik ozelliklerinin de c;ok
farkh olabilecegidir. Ornegin, karaciger kapiller sinuzo-
idlerinin gec;irgenltgi c;ok fazla oldugundan plazma pro-
teinleri bile, su ve diger maddeler gibi kapiller duvanm
kolayhkla gec;ebilmektedir. Aynca bobrek glomeri.iler ka-
pillerlerinin suya ve elektrolitlere gec;irgenligi, kas kapil-
lerleri ile kar~1la~tmlchgmda 500 kat daha fazla olmakla
beraber glomeri.il ve kas kapillerlerinin proteine gec;irgen-
ligi yakla~1k aymdu. Baz1 dokulann gec;irgenliginin diger-
lerinden neden daha fazla oldugu bu bolumun ilerleyen
las1mlarmda daha net bir ~ekilde anla~Ilacakur. Buna or-
nek olarak karacigerde, kan ve karaciger parenkirn huc-
releri arasmda buyttk miktarda gorulen madde a~eri~
veya bobregin idrar olu~mu ic;in bol s1vi filtrasyonuna
ihtiyac1 gosterilebilir.
Konsantrasyon Farkmm Kapiller Zarlarmdan Net
Difuzyona Etkisi. Bir maddenin herhangi bir zardan
"net" difuzyon hm zarm iki tarafmdaki konsantrasyon
farklan ile dogru oranuhdrr. Bit olay, kapiller zann iki ta-
rafmdaki konsantrasyon farla ne kadar biiyiikse zann bir
tarafma dogru net madde hareketinin de o kadar biiytik
olacagm1 gosterir. Nonnalde kandaki oksijen konsant-
rasyonu hiicreleraras1 s1VIdan daha biiyi\ktftr. Bu nedenle
biiyuk miktarda oksijen kandan hucreleraras1 s1VIya gec;e-
bilir. Bunun aksine, karbondioksidin dokularda kana gore
daha yuksek konsantrasyonda olmas1 karbondioksidin
dokulardan uzakla$Urilarak kana gec;mesini saglar.
192
CV
SIVI
vezik0lleri
Serbest
SIVI
derecikleri
Kol/ajen /if Proteoglikan
Kapiller demetleri iplik9ikler
$ekil 16-4. Hucrelerarasm1n yapIs1. Proteoglikan iplik~ikler kollajen lif
demetlerinin arasIrn doldurmaktad1r. Serbest sIvI vezikulleri ve k0~0k
miktarda serbest s1vI birikintileri gor0lmektedir.
Dokulann beslenmesi ic;in onemli olan birc;ok madde-
nin kapiller zanndan difuzyon mz1 c;ok fazla oldugu ic;in
kttc;iik bir konsantrasyon farki bile plazma ve hi.\creleraras1
s1vi arasmda norrnalden fazla gec;i$ ic;in yeterli olur. Or-
negin, kapillerlerin hemen di$mdaki hucreleraras1 s1v1-
nm oksijen konsantrasyonu olas1hkla kan plazmasmdaki
konsantrasyonundan yi.izde birkac; oranmda daha azdrr.
Ancak bu fark bile doku metabolizmas1 ic;in gerekli olan
buti.in oksijenin kandan hilcreleraras1 arahga gec;mesi ic;in
yeterlidir. Bu oran vucut aktifken dakikada birkac; litre
oksijen gec;i$ine neden olabilir.
H0CRELERARASI ALAN VE
H0CRELERARASI SIVI
Vticudun toplam hacminin yakla$1k aluda birini hiicre-
lerarasi olarak adlandmlan hiicreleraras1 alanlar olu$-
tunnaktachr. Bu alanlardaki s1v1ya hiicre1erarasi s1VI ad1
verilir.
Ht\crelerarasmm yap1s1 ~el<ll 16-4'te gosterilmi~tir.
Hiicreleraras1 iki temel tipte kau yap1 ic;ermektedir. (1)
hollajen lif demetleri ve (2) proteoglikan iplih{ik!er. Kolla-
jen !if demetleri hiicrelerarasmda uzun mesafeler boyun-
ca uzamr. Bunlar c;ok saglamd1r ve bu n.edenle dokulann
s1k1hg1m yani gerilme kuvvetinin bttyuk bir k1Sm1m sag-
layan yapilard1r. Diger taraftan proteoglikan iphkc;ikler
yi.\zde 98'i hyalaronih asit, yi.izde 2'si proteinden olu~an,
c;ok ince k1vnk molekullerdir. Bu molekiiller o kadar in-
cedir ki 1~1k mikroskobu ile gori.ileme.zler; hatta elektron
mikroskobu ile bile gosterilmeleri zordur. Bunlar c;ok ince
retikiiler iplikc;iklerden olu~an ve "hrc;a-kil1" olarak ad-
landmlan bir yap1 olu$tururlar.
 Bolum 16 Mikrodola~tm ve Lenfatik Sistem: Kapiller S1v1 Degi~imi, Hucreleraras1 S1v1 ve Lenf Ak1m1
Hucrelerarasmdaki "Jel". Hucrelerarasmdaki s1vi, filt-
rasyon veya difilzyon yolu ile kapillerlerden gelmektedir.
Proteinler kapiller porlann dan kolayhkla d1~an i;1kamacli-
gi i<;in hiicreleraras1 s1vmm i<;erigi, proteinl eri r;ok daha
az m iktarda ir;ennesi d1~mda plazma ile aymd1r. Hilcrele-
raras1 s1v1proteoglikan iplikr;iklerin arasmdaki r;ok kil<;iik
bo~luklar i<;inde hapis olmu~ durnmdadrr. Proteoglikan
iplikr;ikler ve onlann ic;inde hapis olmu~ s1V1, jel ozelligi
gosterdigi ir;in doku jeli olarak adlandmlmaktad1r.
Proteoglikan iplikr;iklerin fazla say1da olmas1 nedeniy-
le stvmm doku jeli ii;inden akmasi zordur. Bunun yerine
s1v1 daha c;okjelden difi.izyona ugrar. Yani, bi.iyi.ik sayidaki
moleki.illeri beraberce hareket etmek yerine, molekiille-
rin termal kinetik hareketliligi nedeniyle bir yerden diger
yere dogru hareket ettirir.
Jeldeki difi.izyon serbest s1V1daki difilzyonun yakla~
yi.izde 95-99'u kadar h1zdad1r. Kapillerler ile hticreler ara-
smdaki k1sa mesafede goriilen bu difi.izyon sadece sumo-
lekiillerinin degil elektrolitler, hucresel auklar, oksijen,
karbondioksit gibi r;~tli maddelerin de hiicrelerarasm-
dan htzh bir ~ekilde gec;i~ini saglar.
Hucrelerarasmdaki "Serbest" S1v1. Herne kadar nor-
malde hilcrelerarasmdaki s1V1run tamairuna yaktru doku
jeli ic;inde hapis olmu~ durumda ise de, proteoglikan ip-
likc;iklerden baguns1z, bu nedenle de serbesl olarak akabi-
len kiii;iik s1v1 vezikiille1i ve s1Vt dereciklerine rastlanabilir.
Dola~1ma bir boya enjekte edildiginde bu boyarnn hiicre-
lerarasmdan ilerleyerek hiicrelerin yuzeyleri ve kollajen
liflerinin yi.izeyleri boyunca uzanan kii<;iik s1vt birikintile-
ri ic;inde akug1 goriiliir.
Normal dokulardaki "serbest" s1vt miktan azdIT ve
genellikle ytizde l 'i ger;mez. Ancak dokuda odem geli-
$irse bu serbesl s1v1 deiecikleri ve vezikiiller anormal bir
$ehilde geni$leyerek, odem s1vtsmm yans1 veya yandan
fazlas1 proteoglikan iplikc;iklerden bagnnsiz olarak akan
s1vt haline gelebilir.
KAPiLLERLERDEN SIVI FiLTRASYONU
HIDROSTATIK VE KOLLOiD OZMOTIK
BASIN(:LAR ILE KAPILLER FILTRASYON
KATSAYISI TARAFINDAN BELiRLENiR
Kapillerlerin i<;indeki basm~, s1vmm ve ic;inde G◊zilnmti~
maddelerin kapiller porlanndan ge~erek hi.icreleraras1
araltga ger;mesini saglar. Bu olaya zlt olarak, plazma pro-
teinleri tarafmdan meydana getirilen ozmotik basmr; (ho/-
laid ozmotik basini; olarak da adlandmlu) S!Vllann hucre-
leraras1 alanlardan kana ozmoz yolu ile gec;i~ini saglar. Bu
ozmotik basm~, onemh miktarda s1v1 hacminin kandan
hucreleraras1 alana kayb1m engeller.
Ayru ~ekilde onemli olan bir diger sistem de hucre-
leraras1 alanlara stzan kiic;iik miktarlardaki proteinlerin
dola~1ma geri dondiirtilmesini saglayan lenfatik sistemdir.
A Kapiller
baStn\,
Plazma kolloid
ozmotik bas1nc1
u (f'..c)
t
(Pp)
t
HOcrelerarast SIVI HOcreleraras, s1v1
bas1nc1 kolloid ozmotik basinct
(Pit) (Ilif)
~ekil 16-5. Zardaki porlar yoluyla s1vtn1n kapiller zardan dt~anya veya
i~eriye hareket etmesinde etkill olan s1v1bas1nc1 ve kolloid ozmotik ba-
stnCJ kuwetleri.
Bu boliimi.in kalan k1s1mlannda bu etkilerin plazmanm ve
hiicreleraras1 s1vmm hacirnlerini nas1l kontrol ettigi tarl1-
$Ilacaktu.
Kapiller Zardan S1v1 Ger;i~ini Hidrostatik ve Kolloid
Ozmotik Kuvvetler Belirler. ~ekil 16-5 s1Vmm kan-
dan hticreleraras1 s1vtya dogru mu yoksa ters yonde mi
akacagm1 belirleyen dort ana kuvveti gostermektedir. Bu
kuvvetlere ilk defa bu dort ana etkenin onemini gosteren
fizyolog Ernest Starling'in amsma "Starling kuvvetleri"
ad1 verilir. Bu gti<;ler:
l. Kapiller basm~ (Pc), sw1y1 kapiller zanndan d1$an-
ya dogru iten kuvvettir.
2. Hucreleraras1 s1v1 basmo (PiO , pozitif oldugu za-
man s1v1y1 hiicrelerarasmdan kapiller zann i(ine
iten, negatif old ugu zaman i.se ters yonde hareket-
lendiren giic;tiir.
3. Plazma kolloid ozmotik bastnC1 (Tlp), kapiller zardan
i{:eriye dogru s1V1 ozmozuna neden olan kuvvettir.
4. Hiicrelerarasi s1V1nm lwlloid ozmotik basmc1 (Tiil),
SlVlmn kapiller zardan d!,$anya ozmozunu saglayan
guc,;tilr.
Eger bu kuvvetlerin toplarn1 yani net filtrasyon basmct
pozitif ise kapillerlerden net s1V1filtrasyo11u olacaktu. Eger
Starling kuvvetlerin toplam1 negatif ise hilcreleraras1 alan-
dan doku ic;ine neL s1v1 emilimi meydana gelecektir. Net
filtrasyon basmc1 (NFP) a~ag1daki gibi hesaplarur:
NFP = Pc - Pif-Tip - flif
Daha sonra tartl~1lacag1 gibi, NFP normal durumlarda
az cla olsa pozitif bir degere sahiptir. Bu nedenle, birc;ok
organda kapillerlerden hucreleraras1 alana net s1v1 filtras-
yonu goriili.ir. Bir dokudaki net StVI filtrasyon oramm be-
lirleyen faktorlerden biri de kapillerlerin sayis1 ile birlikte
bu kapillerlerin porlanmn c,;ap1 ve sayis1drr. Bu faktorlerin
tilmi.i gene! olarak kapiller filtrasyon katsay1s1 (Kr) olarak
adlandmhrlar. Bu nedenle Kr belirli bir NFP altmda kapil-
ler zarlanmn suyu filtre etme kapasitesi olarak dii~ilniile-
193
Onite IV Dola?,m

bilir ve genellikle mVdakika/mm Hg net filtrasyon basmc1

olarak ifade edilir.
Bu nedenle kapiller s1v1 filtrasyonunun h1z1 $U $ekilde
belirlenir:

Filtrasyon = K I x N FP

Bundan sonraki paragraflarda, kapiller s1vi filtrasyonunun

h1z1m belirleyen her bir kuvvet detayh olarak tartl$tlacak-
ur.
~1 1' '.:_,
I
Bag1rsak
KAPiLLERiN HiDROSTATiK BASINCI Arterial basm9
Kapillerin hidrostatik basmcm1 olc;:mek ic;:in c;:e$itli yon- Ve~o2l basm9

~
temler kullamlm1~ur. Bunlar: (1) hapillerlerin dogrudan
mihropipetle kanii.le edilereh, ortalama kapiller basmcmmn
iskelet kas1 ve bag1tsak gibi dokularda yakla$1k olarak 25
100
mm Hg olarak olc;:uldugu ve (2) hapil1er basmcmm i~levsel
olaralt dolaylt yol.la ol~ii.liip bu dokularda yakla$1k 17 mm
Hg olarak saptand1gi yontemlerdir. 80

Kapiller Basmcmm Mikropipet Yontemi ile Ol!;i.i•
mi.i. Bir kapiller ic;indeki basIDc1 kani.ilasyon yontemi He
olc;mek ic;:in mikroskobik bir cam pipet dogrudan kapillerin
ic;ine sokulur ve basmc; uygun bir mikromanometre sistemi
ile kaydedilir. Bu yontern kullamlarak hayvan dokulannda ve
insan urnak dibindeki biiyi.ik kapillerlerde olc;i.imler yap1l-
~tlr. Bu olc;iimler ile kapillerlerin arteryel lll;lannda 30-40
mm Hg, venoz uc;lannda 10-15 mm Hg, orta kis1mlarmda ise
yakla~1k 25 mm Hg basmc; degerleri elde edilm~tir.
Bobreklerin glomerii.l kapillerleri gibi baz1 kapilierlerde
mikropipet yoncemi ile ol<;:iilen basmc;:lar c;:ok daha ytiksektir.
Buralarda c;:ok daha yi.iksek, ortalama 60 mm 1-lg kadar basmr;
degerleri olc;:iilebilmi~tir. Diger taraftan, bobreklerin perit:ii-
hiil ha.pille-rlerinde ortalama hidros tatik basmr; sadece 13 mm
Hg'dtr. Bu bulgular kapiller hidrostatik basmcmm dokulara
ve fizyolojik ko~ullara gore oldukc;:a farkh olabilecegini gos-
tennektedir.
"i~levsel" Kapiller Basmcmm Dolayh Yolla Ol~umi.i
l!;ln lzogravimetrik Yontem. ~ekil 16-6, kapiller basmc1-
nm dolaylt olarak, izogravimetrik yontem ile olc;ilrnilnil gos-
termektedLr. $ekil, gravimetrik bir teraziye yerl~tirilen bag1r-
sak boliimilnil gostermektedir. Kan bag1rsak duvar= kan
d.amarlan yoluyla perfi.ize edilmi~tir. Arteryel basuw azalnldt-
gmda buna bagh olarak kapiller basmc;ta da azalma meydana
gelmekte ve bu olay plazma proteinlerinin ozmotik basmci
nedeniyle bagrrsak duvanndan SJVl emilimine izin vererek
bagusak ag1rhg1m azaltmaktad1r. Sonuc;ta terazinin ibresinde
ani bir degi~me gori.ilmektedir. Bagirsak aguhgmda meydana
gelen bu azalmayi engellemek ic;in arter basmcmm azalmas1
ile meydana gelen degi~ikligi kompanse edecek oranda ve-
noz basIDc; arnnlmaktadir. Diger bir deyi~le, (1) arter basma
azaluhp (2) venoz basmr; arunhrken ayru anda kapiller ba-
smc; sabit kalmaktadu.
~
E 60
§,
go ........
iii 40 ........
&I
Kapiller basm9 ~
....
20 = 17mmHg ___-:,.
1 veno-:Z---
------
0 I
100 50 0
Arteryel basing - Venoz basing
~ekil 16-6. Kapiller bas1nc1nin olc;OmOnde izogravimetrik yontem.
$eklin a~agt bolomUnde bag1rsak aguhgmdaki de~imle-
ri tamamen etkisiz hale getiren arteryel ve venoz basmr; degi-
~iklikleri gosterilmi~tir. Arteryel ve venoz c;izgiler birbirini 17
mm Hg degerinde kesmektedir. Bu nedenle, kapiller basmcm
17 mm Hg dUzeyinde sabit kalmas1 gerekir. Aksi takdirde
kapiller duvardan s1V1 filtrasyonu veya emilimi gorillecek-
tir. Sonur; olarak, bu dokuda "i~levsel" kapiller baS111<; degeri
yakla~,k 17 mm Hg olarak ol~illmektedir.
Kapillerlerden i<;eriye veya d~nya s1V1 ge<;~ine neden
olan lilm kuvvetlerin dengelendigi. kapiller basmcuu goste-
ren izogravimetri.k yontemin, kapiller basmc= m.ikropipet
ile dogrudan oli;;Ulmesi yontemine gore daha dii~ilk degerler
verdigi ac;1kt1r. Bunun ba~hca nedeni birc;ok dokuda kapiller
SJVt filtrasyonunun, s1v1 geriemilim.i tarafmdan tam olarak
dengel enme~ olmas1du. Biri;;ok dokuda geriemilen miktara
gore daha fazla filtre edilen s1vi, lenf damarlan tarafmdan or-
tamdan uzakla$t1nlmaktadu. Bobreklerin glomerul kapiller-
leriode silrekli olarak c;ok yi.iksek miktarlarda, yakla~k 125
mVdakika, s1vi filu·e edilmektedir.

194
 Bölüm 16 Mikrodolaşım ve Lenfatik Sistem: Kapiller Sıvı Değişimi, Hücrelerarası Sıvı ve Lenf Akımı
HÜCRELERARASI SIVININ HİDROSTATİK
BASINCI
Hücrelerarası sıvının hidrostatik basıncını ölçen çeşitli
yöntemler dokuya ve kullanılan ölçüm yöntemine bağlı
olarak hafifçe farklı sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Gevşek
bir doku olan ciltaltı dokusunda farklı yöntemlerle ya­
pılan ölçümlerde genellikle hücrelerarası sıvının basıncı
atmosfer basıncından birkaç mmHg daha düşük bulun­
muştur. Bu değerler negatif hücrelerarası sıvı basıncı ola­
rak adlandırılmıştır. Böbrekler gibi kapsül ile çevrili diğer
organlarda ise genellikle hücrelerarası basınç pozitiftir
(atmosfer basıncından daha yüksek). En sık kullanılan
yöntemler arasında (1) mikropipet kullanılarak dokuların
doğrudan kanülasyonu ile basıncın ölçülmesi, (2) delikli
kapsüllerin dokuya implante edilmesi yöntemi ile basın­
cın ölçümü, ve (3) doku içine yerleştirilmiş pamuk fitiller
aracılığı ile basıncın ölçülmesi sayılabilir. Bahsedilen fark­
lı teknikler ile yapılan ölçümlerde aynı dokuda bile farklı
hücrelerarası hidrostatik basınç değerleri elde edilebilir.
Mikropipet Kullanılarak Hücrelerarası Sıvı Basın­
cının Ölçülmesi. Kapiller basıncını ölçmek için kullanılan
mikropipetin benzeri, hücrelerarası sıvı basıncının ölçü­
münde de kullanılabilir. Mikropipetin ucu yaklaşık 1 mik­
rometre çapında olmakla birlikte bu çap hücrelerarasındaki
proteoglikan iplikçiklerinin arasındaki boşluklardan en az 20
kat daha büyüktür. Bu nedenle, ölçülen basınç olasılıkla bir
serbest sıvı; cebindeki basınçtır.
Mikropipet yöntemi kullanılması ile elde edilen ölçümler
deri gibi gevşek dokularda -2 ile +2 mm Hg arasında değişmiş
ancak genellikle atmosfer basıncından biraz daha düşük de­
ğerler ortaya çıkmıştır.
İmplante Edilmiş Perfore Kapsüllerde Hücrelerara­
sı Serbest Sıvı Basıncının Ölçümü. Bu yöntemde çapı 2
cm olan kapsüller ile yapılan ölçümler normal gevşek derialtı
dokularda -6 mm Hg gibi bir değer bulunmuştur. Ancak daha
küçük kapsüller ile yapılan ölçümlerde mikropipet yöntemi
ile yapılan ölçümlere benzer şekilde -2 mm Hg değerine ya­
kın değerler elde edilmiştir.
Sıkıca Kapalı Dokulardaki Hücrelerarası Sıvı Basın­
cı. Beynin etrafındaki kafatası, böbrekleri saran fibröz
kapsül, kasların çevresindeki fibröz kılıf, gözdeki skle­
ra örneklerinde olduğu gibi vücuttaki bazı dokular sıkı
bir kılıf ile kaplanmıştır. Bu organların çoğunda ölçüm
yöntemi ne olursa olsun hücrelerarası sıvı basıncı genel­
likle pozitif olarak bulunmaktadır. Ancak bu hücrele­
rarası sıvı basınçları çoğu kez çevrelerindeki dokuların
basınçlarından daha az olarak bulunmaktadır. Örneğin,
yan yatan bir hayvanda beyni saran beyin-omurilik sıvı­
sının basıncı yaklaşık +1O mm Hg değerinde iken beyin
hücrelerarası sıvı basıncı +4 ile +6 mm Hg arasında de­
ğişmektedir. Böbreklerde, böbrekleri çevreleyen kapsül
basıncı ortalama +13 mm Hg düzeyinde iken bulunan
hücrelerarası sıvı basınçları +6 mm Hg civarındadır. Eğer
deri üzerindeki basıncın atmosfer basıncına eşit olduğu
yani "sıfır basınç" olduğu düşünülürse genel bir kural
olarak, normal hücrelerarası sıvı basıncının dokunun
çevresindeki basınca göre birkaç milimetre civa daha
negatif olduğu söylenebilir.
Çevresindeki hücrelerarası sıvılar ile dinamik bir den­
ge halinde bulunan birçok doğal vücut boşluğundaki ser­
best sıvının basıncı negatif olarak ölçülmüştür. Bunlardan
bazıları:
• İntraplevral boşluklar: -8 mm Hg
• Eklemlerin sinovyal boşlukları: -4 ile -6 mm Hg
• Epidural boşluk: -4 ile -6 mm Hg.
Özet-Gevşek Derialtı Dokusundaki Ortalama Ne­
gatif Hücrelerarası Sıvı Basıncı. Yukarıda değinilen
farklı yöntemler birbirine yakın değerler vermekle bir­
likte birçok fizyolog arasındaki genel düşünce, gevşek
ciltaltı dokusundaki gerçek hücrelerarası sıvı basıncının
atmosfer basıncından biraz daha düşük olduğudur. Or­
talama basınç olarak kabul edilen değer yaklaşık -3 mm
Hg'dır.
Negatif Hücrelerarası Sıvı Basıncının Temel Nedeni
Lenfatik Sistemin Pompalama Yeteneğidir Lenfatik
sistem bu bölümün daha sonraki kısımlarında tartışılacak
olmakla beraber öncelikle bu sistemin hücrelerarası sıvı
basıncının belirlenmesindeki temel rolünü anlamak zo­
rundayız. Lenfatik sistem fazla sıvıyı, protein molekülleri­
ni, yıkım ürünlerini ve doku aralığındaki diğer maddeleri
ortadan kaldırarak "temizleyici" bir sistem olarak işlev
görmektedir. Normalde sıvı terminal lenf kapillerlerine
girdiğinde lenf damarı duvarı birkaç saniye süreyle oto­
matik olarak kasılmakta ve sıvıyı kan dolaşımına pompa­
lamaktadır. Bu işlemlerin sonucunda hücrelerarası sıvıda
negatif basınç oluşmaktadır.
PLAZMA KOLLOİD OZMOTİK BASINCI
Plazmadaki Proteinler Kolloid Ozmotik Basınca
Neden Olur. Bölüm 4'deki temel tartışmada sadece
yarı geçirgen bir zarın porlarından geçemeyen molekül
veya iyonların ozmotik basınç oluşturabileceği belir­
tilmişti. Proteinler kapiller zarın porlarını rahatlıkla
geçemeyen çözünmüş maddeler oldukları için, kapil­
ler zarın iki tarafındaki ozmotik basınçlardan sorumlu
olan maddelerdir. Bu ozmotik basıncı, hücre zarında
görülen ozmotik basınçtan ayırmak için kolloid ozmotik
basınç veya onkotik basınç olarak adlandırırız. "Kolloid"
195
Ünite iV Dolaşım
terimi bir protein çözeltisinin gerçek molekül çözelti­
si olmasına karşın kolloid bir çözeltiye benzemesinden
kaynaklanmaktadır.
Plazma Kolloid Ozmotik Basıncının Normal Değer­
leri. Normal bir insanın plazmasındaki kolloid ozmotik
basınç değeri yaklaşık 28 mm Hg düzeyindedir. Bunun 19
mm Hg'sı çözünmüş haldeki proteinlerden, 9 mm Hg'sı
ise proteinlerin Donnan etkisi ile tutmuş olduğu sodyu m,
potasyum ve diğer katyonlardan kaynaklanmaktadır.
Farklı Plazma Proteinlerinin Kolloid Ozmotik
Basıncına Etkisi. Plazma proteinleri, ortalama mole­
kül ağırlığı 69.000 olan albümin, 140.000 olan globu­
lin ve 400.000 olan fibrinojen proteinlerinin bir karışı­
mıdır. Yani 1 gram globulindeki molekül sayısı, 1 gram
albüminin molekül sayısının yaklaşık yarısı kadardır.
Öte yandan 1 gram fibrinojen, 1 gram albüminin mole­
kül sayısının altıda birini içerir. Bölüm 4'de bahsedilen
ozmotik basınç konusunda da tartışıldığı gibi ozmotik
basınç erimiş haldeki moleküllerin kütlesi tarafından
değil moleküllerin sayısı tarafından belirlenmektedir.
Moleküller kütleleri değil, sayıları bakımından değer­
lendirildiğinde, aşağıdaki tablo normal plazmada farklı
tiplerdeki proteinlerin göreceli kütlesel konsantras­
yonları ile buna bağlı olarak toplam plazma kolloid oz­
motik basıncına yaptıkları katkıyı göstermektedir.
gidi Ilp (mm Hg)
Albümin 4,5 21,8
Globulinler 2,5 6,0
Fibrinojen Q,} !12
Toplam 7,3 28,0
Yani, plazma toplam kolloid ozmotik basıncının
yaklaşık yüzde 80'i albüminden, yüzde 20'si globulin­
lerden kaynaklanırken fibrinojenin katkısı neredeyse
yoktur. Dolayısıyla, kapiller ve doku sıvı dinamikleri
açısından özellikle önemli olan albümindir.
HÜCRELERARASI SIVININ KOLLOİD OZMOTİK
BASINCI
Her ne kadar ortalama kapiller bir porun büyüklüğü plaz­
ma proteinlerinin büyüklüğünden daha küçük ise de, bu
bütün porlar için geçerli değildir. Bu nedenle, küçük mik­
tarda da olsa, plazma proteinleri hücrelerarası aralığa por­
lardan ve küçük veziküller içinde transitoz ile geçerler.
Hücrelerarası sıvının tümündeki (12 litre) toplam
protein miktarı plazmanın içindeki toplam miktardan
daha büyüktür. Bunun nedeni hücrelerarası sıvı hacmi­
nin plazmaya göre 4 kat daha fazla olmasıdır. Bu durum­
da hücrelerarası sıvıdaki ortalama protein konsantrasyonu
genellikle plazmadakinin yüzde 40'ı veya 3 gr/dl kadar-
196
dır. Bu miktardaki proteinin meydana getirdiği ortalama
hücrelerarası sıvı kolloid ozmotik basınç değeri yaklaşık
olarak 8 mm Hg'dır.
KAPİLLER ZARDAN sıvı
HACMİNİN DEĞİŞİMİ
Kapiller zarda görülen sıvı hareketini etkileyen çeşitli fak­
törler bilindiğine göre bunları birarada düşünerek normal
kapillerlerin plazma ile hücrelerarası sıvı arasındaki nor­
mal sıvı değişimini nasıl devam ettirdiğini görebiliriz.
Kapillerlerin arter uçlarındaki ortalama basınç venöz
uca göre yaklaşık 15-25 mm Hg daha büyüktür. Bu fark
nedeni ile sıvı kapillerlerin arter uçlarından "filtre" olur­
ken venöz uçlardan kapiller içine geriemilmektedir. Böy­
lece, küçük bir miktar sıvı, kapillerlerin arter uçlarından
venöz uçlarına doğru dokulardan "akmaktadır". Bu akı­
mın dinamiği aşağıdaki şekildedir.
Kapillerin Arteryel Ucunda Filtrasyona Neden Olan
Kuvvetlerin Analizi. Kapiller zarın arteryel ucunda etkili
olarak kapiller zarda harekete neden olan ortalama yakla­
şık kuvvetler aşağıda belirtilmiştir.
mmHg
Sıvıyı dışarıya doğru iten kuvvetler
Kapiller basınç (kapillerin arteryel ucu) 30
Negatif hücrelerarası serbest sıvı basıncı 3
Hücrelerarası sıvı kolloid ozmotik basıncı .8.
DIŞARIYA DOĞRU OLAN KUWETLERİN TOPLAMI 41
Sıvıyı içeriye doğru iten güçler
Plazma kolloid ozmotik basıncı 28
İÇERİYE DOĞRU OLAN KUVVETLERİN TOPLAMI 28
Güçlerin toplamı:
Dışarı 41
İçeri 28
DIŞARIYA DOĞRU NET KUVVET (ARTERYEL 13
UÇTA)
Böylece, kapillerin arteryel ucundaki kuvvetlerin top­
lamı 13 mmHg'lik bir net filtrasyon basıncını gösterir ve bu
basınç sıvıyı kapiller porlarından dışarı hareket ettirmeye
çalışır.
Bu 13 mm Hg'lık filtrasyon basıncı kanın kapiller­
lerden her geçişinde akan kan plazmasının yaklaşık
l/200'ünün kapillerlerin arteryel ucundan çıkarak hücre­
lerarası aralığa filtre olmasına neden olur.
Kapillerin Venöz Ucundaki Geriemilimin Analizi.
Kapillerlerin venöz ucundaki basıncın düşük olması kuv­
vet dengesinin aşağıda gösterildiği gibi emilim tarafına
doğru kaymasına neden olur.
 Bolum 16 Mikrodola~1m ve Lenfatik Sistem: Kapiller S1v1 Degi~imi, Hucreleraras1 S1v1 ve Lenf Ak1m1
S1v1y1 i~eriye dogru iten kuvvetler mm Hg
Plazma kolloid ozmotik basmc1 28
l<;ERIYE DOGRU OLAN KUVVETLERIN TOPLAMI 28
SIvIyI d 1~anya dogru iten kuvvetler
Kapiller basmr; (kapillerin venoz ucunda) 10
Negatif h ucreleraras1 serbest sIvI basmc, 3
H0creleraras1 sIvI kollo id ozmotik basmc, 8
Dl~ARIYA DOGRU OLAN KUVVETLERiN 21
TOPLAMI
Kuvvetlerin toplam,
lr;eri 28
o ,~ari 21
i<;ERIYE DOGRU NET KUVVET 7 Filtrasyondaki bu fazlahga net filtrasyon ad1 verilir ve s1-
Yani s1v1y1 kapiller ir;ine iten gi.lr; (28 mm Hg) ge-
riemilim giictinden (21 mm Hg) daha biiytikttir. 7 mm
Hg'hk bu fark kapillerlerin venoz ur;lanndaki net geri-
emilirn basrnc1dn. Bahsedilen geriemilim basmc1 filtras-
yon basmcma gore oldukc;a du~Ukti.ir. Ancak venoz ka-
pillerlerin arteryel kapillerlere gore say,ca daha fazla ve
daha ger;irgen oldugu haurlanmahdir. Bu nedenle, s1v1-
nm ir;eriye harekelini saglamak i<;in daha az geriemilim
basmcma ihtiya<; vardn.
Geriemilim basmc1 kapillerlerin aneryel ur;lanndan
filtre olan s1vmm yakla:;nk onda dokuzunun venoz ur;lar-
dan geriemilimini saglar. Geriye kalan s1V1 lenf damarlan
i<;ine akar ve dola~tm kanma <loner.
KAPiLLER DEGi~iM ic;iN
STARLiNG DENGESi
Ernest Starling'in bir yiizyil once belirtigi gibi normal
ko~ullar alunda kapillerlerin r;ogunda dengeye yakm bir
durum vard1r. Yani, kapillerlerin arteryel ucundan di$an
filtre edilen s1v1 miktan emilim yoluyla dola~1ma geri do-
nen s1V1ya neredeyse e~ittir. Az miktarda da olsa e~i1.sizlige
neden olan s1vi ise sonunda lenfalikler yolu ile dola~1ma
geri cloner.
A~g1daki tablo Starling dengesinin prensiplerini gos-
termektedir. Bu Labloda kapillerlerin arteryel ve venoz
rn;lan arasmdaki basmr;lann ortalamas1 alrnarak kapille-
rin tum uzunlugu i<;in onalama ~levsel kapiller basmc1
hesaplanrru~tir.
S1v1y1 d 1~anya dogru iten ortalama kuvvetler mm Hg
Ortalama kapiller basin~ 17,3
Negatif hucreleraras1serbest sIvI basmc1 3,0
Hucreleraras1 sIvI ko lloid ozmotik basmc1 ,a,Q
Dl~ARIYA DOGRU KUVVETLERiN TOPLAMI 28,3
SIvIyI ic;eriye dogru iten ortalama kuvvet ler mm Hg
Plazma kolloid ozmotik basmci 28.0
i<;ERiYE DOGRU KUWETLERiN TOPLAMI 28,0
Ortalama k uvvetlerin toplam,
D1~an 28,3
ic;eri ~
Dl~ARIYA DOGRU NET KUVVET 0,3
Toplam kapiller dola~1m i<;in toplam d1~an iten kuv-
vetler ile (28,3 mm Hg) toplam i<;eri iten kuvvetler (28,0
mm Hg) arasmda dengeye yakm bir duruma ula~m1~
olduk. Kuvvetler arasmda gortilen ktir;tik miktardaki
e~itsizlik (0,3 mm Hg) geriemilen miktara gore hucrele-
raras1 alana daha fazla s1v1mn filtrasyonuna neden olur.
vmm lenfatikler yoluyla dola~1ma ge1i donmesini saglar.
Bobrekler hari<; biiti.in viicuttaki normal filtrasyon luz1
sadece 2 mVdak'd1r.
KAPiLLER FilTRASYON KATSAYISI
Onceki ornekte kapiller zarda 0,3 mm Hg dtlzeyinde go-
riilen kuvvetler arasmdaki nel dengesizlik biittin vucutta
dakikada 2 ml net s1V1 filtrasyonuna neden olmaktadn. Bu
deger her bir milimetre civa dengesizlik ic;in dii~iinuliirse
tiim vticut ir;in net filtrasyonun bir milimetre civa basm<;
farki ic;in 6,67 mililitre/dak oldugu hesaplanabilir. Bu de-
ger tum vticut kapiller filtrasyon katsay1s1 olarak adland1-
nlmaktad1r.
Filu·asyon kaLSay,.s1 viicudun degi~ kis1mlan i<;in da-
kikada, her bir milimetre civa ii;in, 100 gram doku ba~ma
filtrasyon h121 olarak da ifade edilebilir. Bu durumda filt-
rasyon katsay1smm ortalama bir dokuda yakla;itk olarak
0,01 mVdak/mm Hg/100 gr doku oldugu gortiliir. Farkh
dokulann kapiller sistemlerinin gec;irgenliklerindeki bu-
yuk farkhhklan nedeni ile filtrasyon katsay1s1 farkh doku-
larda ytiz kata kadar degi~iklikler gosterebilir. Beyin ve kas
dokusunda bu degerler c;ok kiir;iik iken derialt1 dokusun-
da ortalama bir degerde, bagusakta fazla, porlarm sayica
fazla ve geni~ oldugu karaciger ve bobrek glomerullerinde
ise c;ok yuksektir. Bu nedenle, proteinle1in kapiller zann-
dan gec;irgenlikleri de c;ok fazla degi~iklik gostennektedir.
Kas dokusunun hu.crelerarasmdaki protein konsantrasyo-
nu yakla~1k 1,5 gr/di iken derialu dokusunda 2 gr/dl, ince
bagrrsakta 4 gr/di, karacigerde ise 6 gr/dl dtizeyindedir.
Kuvvetlerdeki Anormal Dengesizligin Kapiller Zar
Ozerine Etkisi. Eger ortalama kapiller basmr; 17 mm
Hg'nm tizerine c;1karsa sw1lann doku ir;ine filtrasyonuna
neden olan net kuvvet de artar. Boylece, ortalama kapiller
bas1rn;ta 20 mm Hg'hk bir aru~ net filtrasyon basmcmm
0,3 mm Hg degerinden 20,3 mm Hg'ya yukselmesine ne-
den olur. Bu durumda normalde hucreleraras1 arahga filt-
197
Onite IV Dola~,m

re olan net srvmm miktannda 68 kathk bir am~ gorultir.
Fazla miktarda s1vmm bu bo~luklarda birikimini engelle-
mek ic;:in lenfatik sistemdeki normal s1vr ak~mm 68 kat
artmas1 gerekecektir. Bu deger genelde lenfatik sistemin
ta~ryabilecegi miktardan 2 ile 5 kat daha fazladrr. Sonui;:ta,
s1vr hilcreleraras1 alanda birikmeye ba~lar ve odem geli~ir.
Bunun aksine, eger kapiller basmc;: c;:ok dil~ilk bir de-
gere inerse, net filtrasyon yerine kapiller ic;:ine s1vmm net
geriemilimi gortiltir ve hilcreleraras1 s1v1 hacminde azalma
pahasma kan hacminde artma meydana gelir. Kapiller zar-
da gorillen dengesizligin etkileri ve bunlann degi~ik odem
tiplerinin geli~imindeki rolleri Boltim 25'te tarn~tlm~ur.
LENFATiK SISTEM
Lenfatik sistem s1vrnm hilcreleraras1 alandan kana akma-
sm1 saglayan altematif bir yol olu~turmaktadir. En onem-
lisi ise, lenfatiklerin proteinler ve bilytik partiktiller gibi,
kapiller kana dogrudan emilimi milmktin olmayan mad-
deleri doku arahklanndan uzakla~ttrabilmesidir. Protein-
lerin hilcreleraras1 alanlardan uzakla~tmlmasr ya~amsal
bir olaydrr ve aksad1gtnda yakla~tk 24 saat ic;:inde oltim
gorilltir.
VUCUDUN LENF KANALLARI
Vilcuttaki neredeyse ttim dokular fazla miktardaki s1v1-
yr hucreleraras1 alandan uzakla~tuabilecek lenf sisternine
sahiptir. !stisnalar arasmda derinin yuzeysel kts1rnlan,
merkezi sinir sisterni, kaslann endomisyum tabakas1 ve
kemikler sayilabilir. Bu dokular bile prelenfatikler olarak
adlandrnlan ve hucreleraras1 s1vrnm akabildigi ktic;:ilk
hucreleraras1 kanallar ic;:ennektedir. Bu s1v1 sonuc;: olarak
lenfatik damarlara veya beyinde oldugu gibi serebrospinal
srvrya kan~arak dogrudan kana geri <loner.
Vucudun a~agr krsrmlanndan gelen lenf sonunda to-
rasik hanal ile akarak ~ekil 16-7'de gosterilcligi gibi sol
internal jugular ven ile subklavyen venin birle~im nokta-
smda venoz sisteme bo~ahr.
Ba~m sol tarafmdan, sol koldan ve gog-Us bolgesinin
c;:~itli krsnnlannclan gelen lenf de venlere dokulmeden
once torasik kanala girer.
Boynun ve ba~m sag tarafmdan, sag koldan ve sag to-
raks bolumlerinden toplanan lenf ise sag lenf hanaltna ka-
r~rr ve daha sonra sag subklavyen ven He internal juguler
venin birle~im noktasmda venoz sisteme bo~ahr.

r=. SeNikal dugumler-

Subklaviyen ven
Sag lent kanah

~ ksiller _dugum!eF'-----,
Toras1k kanal ,
; ,L..
' - ~~ct.i~)
:i4 f I

iKt 1!,' ! ',\ Q\I Sis1erna~ili

A I~; T'"'Y/,\\1. M'. Abdominal dugumler I :!

~ ;, \'"'l Inguinal , 't.d.

dugumler

Perifer lenfa1ikleri

SIVI

~ekil 16-7. Lenfatik sistem.

198
 Bölüm 16 Mikrodolaşım ve Lenfatik Sistem: Kapiller Sıvı Değişimi, Hücrelerarası Sıvı ve Lenf Akımı
Bağlayıcı iplikçikler
Şekil 16-8. Büyük molekül ağırlıklı maddelerin lenfe geçişine olanak
veren lenfatik kapillerlerin özel yapısı.
Terminal Lenfatik Kapillerler ve Geçirgenlikleri.
Kapillerlerin arteryel uçlarından filtre olan sıvının büyük
bir kısmı hücrelerin arasından akarak kapillerlerin venöz
uçlarından geriemilirler. Ancak bu sıvının yaklaşık olarak
onda biri venöz kapillerlerden geriemilmek yerine lenfa­
tik kapillerlere girerek kana geri döner. Normalde tüm bu
lenfin toplam miktarı günde sadece 2-3 litredir.
Lenfatikler ile kana geri dönen sıvı miktarının az ol­
masına karşın, proteinler gibi kana geri dönmesi için baş­
ka bir yolu olmayan molekül ağırlığı büyük maddelerin
geriemiliminin sağlanması açısından lenfatiklerin önemi
büyüktür. Bu maddeler önemli bir engel ile karşılaşmadan
kolayca lenfatik kapülerlere girerler. Bunun nedeni Şekil
16-S'de gösterilen lenfatik kapillerlerin özel yapısıdır. Bu
şekilde lenfatik kapiller endotel hücrelerinin çevredeki
bağ dokusuna bağlayıcı iplikçikler ile tutunduğu gösteril­
mektedir. Komşu endotel hücrelerinin birleşim yerlerinde
bir endotel hücresinin kenarı serbest bir şekilde hareket
eden içeriye dönük bir kapak oluşturacak şekilde komşu
hücrenin kenarı ile üst üste gelmektedir. Böylelikle kapil­
lerin içine doğru açılan küçük bir kapak sistemi oluşmak­
tadır. Hücrelerarası sıvı, içindeki çözünmüş maddelerle
birlikte kapağı itip açabilir ve doğrudan lenfatik kapillerin
içine akabilir. Ancak bu sıvı bir kez içeri girdikten sonra
lenfatik kapilleri kolaylıkla terk edemez. Bunun nede­
ni geri akımın kapağı kapamasıdır. Lenfatikler terminal
lenfatik kapillerin en uç kısımlarından başlayıp kan do­
laşımına katıldıkları noktalardaki büyük damarlara kadar
kapaklar içerir.
LENF YAPIMI
Lenf, hücrelerarası sıvıdan oluşarak lenfatikler içinde
akar. Bu nedenle lenf içerik olarak kaynaklandığı dokuda­
ki hücrelerarası sıvı ile aynı bileşimdedir.
20
2 kat/ 7 kat/
mm Hg mm Hg
��
-6 -4 -2 O 2 4
Pr (mm Hg)
Şekil 16-9. Bir köpeğin bacağında lenf akımı ile hücrelerarası sıvı ba­
sıncı arasındaki ilişki. Hücrelerarası basıncın atmosfer basıncının (O mm
Hg) biraz üzerine çıkması halinde lenf akımının en yüksek düzeye (Pr)
eriştiğine dikkat ediniz. (Dr. Harry Gibson ve Dr. Aubrey Taylor'un iz­
niyle).
Birçok dokudaki hücrelerarası sıvının protein kon­
santrasyonu 2 gr/dl değerinde iken, bu dokulardan akan
lenfteki protein konsantrasyonu da bu değere yakındır.
Diğer taraftan karaciğerde meydana gelen lenfin protein
konsantrasyonu 6 gr/dl, bağırsaklardan akan lenfin pro­
tein konsantrasyonu ise 3-4 gr/dl düzeyine kadar çıkar.
Vücuttaki bütün lenfin yaklaşık üçte ikisi karaciğer ve ba­
ğırsaklar tarafından oluşturulduğu için, vücudun bütün
alanlarından gelen lenfin karışımı olan torasik lenfteki
protein konsantrasyonu 3-5 gr/dl arasında değişmektedir.
Lenfatik sistem aynı zamanda gastrointestinal sistem­
den besin maddelerinin emilimini sağlayan ana yollardan
birini oluşturmaktadır. Bölüm 66'da tartışıldığı gibi özel­
likle yağların emiliminde büyük önem taşır. Gerçekten
de, yağlı besin alınmasından sonra torasik lenf kanalı ba­
zen yüzde 1-2 oranında yağ içerebilir.
Aynca, bakteri gibi büyük partiküller lenfatik kapil­
lerlerin endotel hücreleri arasından ilerleyerek lenf içine
girebilirler. Lenf düğümlerinden lenf geçtikçe bu parti­
küller Bölüm 34'te anlatıldığı gibi hemen hemen tümüyle
parçalanarak etkisizleştirilirler.
LENF AKIMININ HIZI
Dinlenme halindeki bir insanda lenf akımı torasik kanal­
dan saatte 100 mililitre hızda akar; diğer kanallardan da
saatte 20 mililitre olmak üzere dolaşıma akan saatte top­
lam 120 ml veya günde 2-3 litre lenf akımı olur.
Hücrelerarası Sıvı Basıncının Lenf Akımı Üzerine Et­
kisi. Şekil 16-9'da köpek bacağında, değişik düzeylerdeki
hücrelerarası sıvı basıncının lenf akımı üzerindeki etkisi
gösterilmiştir. Görüldüğü gibi, hücrelerarası sıvı basıncı
199
Ünite iV Dolaşım
-6 mm Hg'dan daha negatif olduğunda lenf akımı yavaş­
tır. Basınç O mm Hg'nın (atmosfer basıncı) biraz üzerine
doğru yükseldikçe akımın 20 kat veya daha fazla arttığı
görülür. Bu nedenle, hücrelerarası sıvı basıncını artıran
herhangi bir faktör normalde lenf akımını da artırır. Bu
faktörler arasında:
• Kapiller hidrostatik basıncının yükselmesi
• Plazma kolloid ozmotik basıncının düşmesi
• Hücrelerarası sıvı kolloid ozmotik basıncının art­
ması
• Kapillerlerin geçirgenliğinin artması, sayılabilir.
Bu faktörlerin hepsi kapiller zardaki sıvı değişiminin
interstisyuma geçişin desteklenmesine yol açarak, hücre­
lerarası sıvı hacmini, hücrelerarası sıvı basıncını ve lenf
akımını aynı anda artırır.
Ancak Şekil 16-9'da da görüldüğü gibi, hücrelerarası
sıvı basıncı atmosfer basıncından (O mm Hg) 1 veya 2 mm
Hg daha yüksek olduğunda lenf akımındaki artış durur.
Bunun olası nedeni, doku basıncındaki artmanın sadece
lenfatik kapillerlere giren sıvı miktarını artırmakla kal­
mayıp aynı zamanda büyük lenfatiklerin dış yüzlerine de
basınç yaparak lenf akımını azaltmasıdır. Yüksek basınç
değerlerinde bahsedilen bu iki faktör birbirini tamamen
dengelemektedir. Böylece lenf akımı en yüksek lenf akımı
hızına ulaşır. Bu, Şekil 16-9'da üstteki plato ile gösteril­
miştir.
Lenfatik Pompa Lenf Akımını Artırır. Bütün lenfatik
kanallarda kapaklar vardır. Şekil 16-10, lenfatik kapil­
lerlerin içine boşaldığı toplayıcı kanalların içindeki tipik
kapakları göstermektedir.
İnsanda ve hayvanda lenfatiklerin hareketlerinin gö­
rüntülendirilmesi, toplayıcı lenfatiklerin veya daha büyük
lenf damarlarının duvarlarındaki düz kasın sıvı ile geril­
mesi sonucunda otomatik olarak kasıldığını göstermiştir.
Ayrıca kapaklar arasındaki herbir lenfatik bölüm kendi
başına işlev gören otomatik bir pompa gibi çalışabilir. Bu
olay, lenf bölümünün dolduğu zaman kasılması ve sıvıyı
kapaktan geçirerek bir sonraki lenfatik bölüme pompala-
Şekil 16-10. Lenfatik kapillerlerin, toplayıcı kapillerlerin ve lenfatik kapakların yapısı.
200
ması anlamına gelmektedir. Sıvı sonraki bölüme dolar ve
birkaç saniye sonra bu bölüm kasılır. Bu olay, sıvı tam an­
lamıyla boşaltılıncaya kadar bütün lenfatik damarlar bo­
yunca devam eder. Torasik lenf kanalı gibi çok büyük bir
lenf damarında lenfatik pompa 50-100 mm Hg'ya kadar
çıkabilen basınçlara neden olabilir.
Lenfatiklerin Dıştan Aralıklı Sıkıştırılmasına Bağlı
Pompalama. Lenf damarlarının intrensek aralıklı kasıl­
maları ile meydana gelen pompalamaya ek olarak aralıklı
bir şekilde lenf damarını sıkıştıran herhangi bir dış faktör
pompalamaya neden olabilir. Önem sırasına göre bu fak­
törler aşağıda belirtilmiştir:
• Çevreleyen iskelet kaslarının kasılması
• Vücudun çeşitli kısımlarının hareketi
• Lenfatiklere komşu arterlerin pulsasyonları
• Dokular üzerine vücut dışı objeler tarafından bası
yapılması.
Lenfatik pompa egzersiz sırasında çok aktif bir rol oy­
nayarak lenf akımını 10-30 kez artırabilmektedir. Diğer
taraftan, dinlenme durumunda lenf akımı hemen hemen
sıfıra iner.
Lenfatik Kapiller Pompa. Büyük lenf damarlarındaki
lenfatik pompaya ek olarak terminal lenfatik kapillerler
de özel bir şekilde lenfi pompalayabilmektedir. Daha önce
açıklandığı gibi, lenfatik kapillerlerin duvarları bağlayıcı
iplikçikler ile çevre dokunun hücrelerine sıkıca tutun­
maktadır. Fazla miktardaki sıvı dokuya girip dokunun
şişmesine yol açtığında bağlayıcı iplikçikler lenfatik ka­
pillerlerin açılmasına neden olarak endotel hücreleri ara­
sındaki birleşme yerlerinden sıvının lenfatik kapiller içine
akmasına neden olmaktadır. Doku sıkıştığında ise kapiller
içindeki basınç artmakta ve endotel hücrelerinin birbiri
üzerine gelen serbest uçlarının bir kapak gibi kapanma­
sına neden olmaktadır. Bu nedenle, basınç, lenfi hücre
bileşkelerine doğru itmek yerine, toplayıcı lenfatiklere
doğru yönlendirmektedir.
Lenfatik kapillerlerin endotel hücreleri ayrıca az sa­
yıda kasılabilen aktomiyozin iplikçikleri içermektedir.
 Bölüm 16 Mikrodolaşım ve Lenfatik Sistem: Kapiller Sıvı Değişimi, Hücrelerarası Sıvı ve Lenf Akımı
Bazı hayvan dokularında yapılan çalışmalar (örneğin ya­
rasa kanadı) bu iplikçiklerin birçok küçük kan ve lenfatik
damarda görüldüğü gibi ritmik kasılmalara yol açtığını
göstermiştir. Bu nedenle daha büyük kas lenfatiklerinde
görülen kasılmalara ek olarak lenfatik pompanın en azın­
dan bir kısmı lenfatik kapillerin endotel hücre kasılmala­
rından meydana gelebilir.
Lenf Akımını Belirleyen Faktörlerin Özeti. Önceki
anlatılanların ışığı altında lenf akımını belirleyen iki te­
mel faktör olduğu görülebilir. (1) hücrelerarası sıvı basın­
cı ve (2) lenfatik pompanın aktivitesi. Kabaca denilebilir
ki, lenf akım hızı hücrelerarası sıvı basıncı ile lenf pompası
aktivitesinin çarpımı ile belirlenmektedir.
LENFATİK SİSTEM HÜCRELERARASI SIVININ
PROTEİN KONSANTRASYONUNUN,
HACMİNİN VE BASINCININ KONTROLÜNDE
KİLİT ROLE SAHİPTİR
Lenfatik sistemin doku aralıklarındaki fazla sıvıyı ve pro­
teini dolaşıma geri döndüren bir "taşma mekanizması" ol­
duğu açıktır. Bu nedenle lenfatik sistem (1) hücrelerarası
sıvıdaki protein konsantrasyonunun, (2) hücrelerarası
sıvı hacminin ve (3) hücrelerarası sıvı basıncının kont­
rolünde temel bir rol oynamaktadır. Şimdi bu faktörler
arasındaki etkileşimi açıklayalım.
Öncelikle küçük miktarlarda proteinin kan kapiller­
lerinden sürekli bir şekilde hücrelerarası aralığa sızdığı­
nı hatırlayalım. Ancak çok küçük miktarda hücrelerarası
protein kan kapillerlerinin venöz uçlarından dolaşıma
geri dönebilir. Bu nedenle, proteinler hücrelerarası sıvıda
birikme eğilimi gösterirler ve bu da hücrelerarası sıvıların
kolloid ozmotik basıncını artırır.
İkinci olarak, hücrelerarası sıvıda artan kolloid ozmo­
tik basınç kapiller zardaki güçler dengesini hücrelerarası­
na sıvı fıltrasyonu lehine değiştirir. Dolayısıyla, protein­
lerle birlikte sıvı kapiller duvardan hücrelerarasına doğru
ozmotik şekilde hareket eder. Bu da hem hücrelerarası
sıvının hacmini hem de hücrelerarası sıvı basıncını artırır.
Üçüncü olarak, hücrelerarası sıvı basıncındaki artış
daha önce açıklandığı gibi, lenf akım hızını büyük ölçüde
artırır. Bu durum hucrelerarası alanda biriken fazla mik­
tardaki sıvının ve proteinin uzaklaştırılmasını sağlar.
Hücrelerarası sıvı protein konsantrasyonunun belirli
bir düzeye ulaşması hücrelerarası sıvı hacminde ve hücre­
lerarası sıvı basıncında buna uyan bir yükselmeye neden
olur ve lenfatik sistem ile dolaşıma geri dönen protein ve
sıvı miktarının artarak kan kapillerlerinden sızan miktar
ile dengede kalmasını sağlar. Bu nedenle, bu faktörlerin
tümü belirli bir değerde denge durumuna ulaşır. Kan ka­
pillerlerinden sıvı ve protein sızmasının oranı değişme­
dikçe denge durumu sabit kalır.
Vücut Dokularını Birarada Tutma Anlamında
Negatif Hücrelerarası Sıvı Basıncının Önemi
Geleneksel olarak, vücuttaki farklı dokuların tamamen
bağ dokusu lifleri tarafından birarada tutulduğu düşü­
nülür. Ancak vücuttaki birçok dokuda bağ dokusu lifleri
bulunmamaktadır. Bu özellikle dokuların birbiri üzerinde
yerleşip kayabildiği durumlarda görülür (örneğin derinin,
elin arka kısmı üzerinde veya yüzde rahatça kayabilmesi
gibi). Ancak bu alanlarda bile dokular bir arada tutulur
ve kısmi bir vakum etkisi yaratan negatif hücrelerarası
sıvı basıncının bu olayda rolü vardır. Bu dokular negatif
basınçlarını kaybettikleri zaman bu alanlara sıvı birikimi
görülür ve Bölüm 25'de tartışılacağı gibi ödem gelişir.
Kaynaklar
Chidlow JH Jr, Sessa WC: Caveolae, caveolins, and cavins: complex
control of cellular signalling and inflammation. Cardiovasc Res
86:219, 2010.
Dejana E: Endothelial cell-cell junctions: happy together. Nat Rev Mol
Celi Biol 5:261, 2004.
Gashev AA: Basic mechanisms controlling lymph transport in the mes­
enteric lymphatic net. Ann N Y Acad Sci 1207(Suppl 1):E16, 2010.
Gashev AA: Physiologic aspects of lymphatic contractile function: cur­
rent perspectives. Ann N Y Acad Sci 979: 178, 2002.
Guyton AC: Concept of negative interstitial pressure based on pres­
sures in implanted perforated capsules. Circ Res 12:399, 1963.
Guyton AC: lnterstitial fluid pressure: il. Pressure-volume curves of in­
terstitial space. Circ Res 16:452, 1965.
Guyton AC, Granger HJ, Taylar AE: lnterstitial fluid pressure. Physiol
Rev 51:527, 1971.
Kolka CM, Bergman RN: The barrier within: endothelial transport of
hormones. Physiology (Bethesda) 27:237, 2012.
Mehta D, Malik AB: Signaling mechanisms regulating endothelial per­
meability. Physiol Rev 86:279, 2006.
Michel CC, Curry FE: Microvascular permeability. Physiol Rev 79:703,
1999.
Oliver G: Lymphatic vasculature development. Nat Rev lmmunol 4:35,
2004.
Parker JC: Hydraulic conductance of lung endothelial phenotypes and
Starling safety factors against edema. Am J Physiol Lung Celi Mol
Physiol 292:L378, 2007.
Parker JC, Townsley MI: Physiological determinants of the pulmonary
filtration coefficient. Am J Physiol Lung Celi Mol Physiol 295:L235,
2008.
Predescu SA, Predescu DN, Malik AB: Molecular determinants of en­
dothelial transcytosis and their role in endothelial permeability. Am
J Physiol Lung Celi Mol Physiol 293:L823, 2007.
Wiig H, Swartz MA: lnterstitial fluid and lymph formation and trans­
port: physiological regulation and roles in inflammation and cancer.
Physiol Rev 92:1005, 2012.
201

Doku Kan Ak1m1n1n Yerel
ve Humoral Kontrolil
DOKU GEREKSINIMLERiNE YANIT OLARAK
KAN AKIMININ YEREL KONTROLU
Dolasllllln en temel kurallanndan biri her dokunun kendi
kan akimm1 metabolik ihtiyac;lanna gore kendisinin
belirlemesidir.
Dokulann kan akim1yla iliskili baz1 ozel ihtiya<;lan
asag1dakileri i<;erir:
1. Dokulara oksijen ta$)nmas1.
2. Glikoz, amino asit ve yag asitleri gibi besin mad-
delerinin dokulara ta$mmas1.
3. Karbondioksidin dokulardan uzaklasnnlmas1.
4. Hidrojen iyonlanrun dokulardan uzaklastmlmas1.
5. Dokulardaki iyonlann uygun konsantrasyonlarda
tutulmas1.
6. <;:esiLli hormonlann ve diger molekullerin farkh
dokulara tasmmas1.
Belirli organlar kan akimma ozel gereksinim gosterirler.
Omegin, derinin kan akim1viicuttan 1s1 kaybrm belirleyerek
vucut s1cakhgrnm kontroliinii saglar. Aynca yeterli rniktarda
plazmamn bobreklere ta$IDffias1 sayesinde viicuttaki auk
maddelerin bobreklerden at1lmas1, Vi.icut s1vt hacminin ve
elektroliLlerin seviyelerinin dtizenlemnesi saglarur.
Daha soma da goriilecegi gibi, bu faktorleri.n bin;ogu
yerel kan ak1mm1 onemli ol<;iide kontrol ederler ve farkh
dokular bu faktorler iizerinde farkh diizeyde oneme
sahiptirler.
Farkh Doku ve Organlarm Kan Ak1mmdaki Degi~-
kenlikler. Tablo 17-l'de gori.ildugu iizere, baz1 organla-
nn kan ak1m1 oldukc;a fazladtr. Omegin, tiroid veya
adrenal bezlerin 100 grarru basma dusen kan aktm1
miktan birka<; yuz mililitre civannda iken, dakikada
toplam 1350 ml kan alan karacigerdeki kan ak1m1 degeri
ise 95 ml/dk/100 g olarak bilinmektedir.
Aynca bobreklerdeki kan akunmm oldukc;a fazla
olduguna dikkat ediniz (llOO m1/dk). Bunun nedeni bob-
reklerin vucuttaki ank tiriinleri temizleme ~levi ve vucut
s1vilannm bile~iminin hassas olarak diizenlenmesi ic;in
fazla miktarda kana ihtiyac1 olmas1dtr.
Diger taraftan, iskelet kaslan toplam vucut agirhgmm
yuzde 30-40'1111 olu~turmalanna ragmen etkin olmad1hlan
durumda kan akim1 degerlerinin sadece toplam 750 ml/
dk olmas1 ~asutlCldtr. Dinlenim halindeki kaslann
BOLOM 17
metabolik aktivitesi c;ok az oldugu ic;in kan akum da
du~tiktur (sadece 4 ml/dk/100 g). Ancak ag1r egzersiz
suasmcla kasm metabolik aktivitesi 60 kattan fazla artngi
i<;in, kan ak1m1 da yakla~1k 20 kat artarak toplam kas
damar yatagmda 16.000 ml/dk'ya veya 100 gram kas
ba$ma 80 ml/dk degerine kadar c;1kabilir.
Kan Ak1m1 Kontroluniin Yerel Dokular Tarafmdan
Yap1lmasmm Onemi. Basit bir soru sorulabilir: Tum
dokulara, dokunun aktivitesinin az ya da c;ok olmasma
bak1lmaksmn dokunun gereksinimlerini her zaman kar-
?1layacak kadar c;ok kan ak1m1 neden saglanm1yor? Bu
sorunun yamu da ayru derecede basittir: Bunu saglaya-
bilmek ic;in gereken kan miktan, kalbin pompalayabile-
ceginden c;ok daha yuksektir.
Yaptlan deneysel <;ah~malar her org,ma giden kan ak1-
mmm ne eksik ne fazla, c;ogunlukla o organm en du~tik
di.lzeyde ihtiyac;lanru kar?1layacak oranda dilzenlendigini
gostermi$tir. Omegin, en onemli ihtiyac1 oksijen olan
dokulara giden kan akuru, tum doku oksijenlenmesini
saglayacak duzeyin biraz daha fazlasm1 kar$tlayacak sevi-
yede (bundan daha fazla degil) tutulmaktadrr. Yerel kan
aktmmm bu ?ekilde kontrol edilmesi sayesinde dokulann
beslenme bozuklugu ile kar$1la~mas1 engellenirken,
kalbin i$ yuku de en du?uk duzeyde tutulmaktadu.
KAN AKIMININ KONTROL
MEKANiZMALARI
Yerel kan akim1 iki k1sunda incelenebilir: 1- akut kontrol
ve 2- uzun siireli kontrol.
Ahut kontrol arteriyoller, metarteriyoller ve prekapiller
sfinkterlerin yerel vazodilatasyon ve vazokonstriksiyo-
nundaki h1zh degi~ikliklerle gerc;eklesir ve yerel doku
ic;in gerekli kan akimm1 seri bir $ekilde saglamak uzere
dakikalar veya saniyeler ic;inde ger<;ekle$ir.
Uzun. sureli hontrol ise, gunler, haftalar hatta aylar
ic;erisinde akimda meydana gelen yava? deg4,iklikler
anlamma gelir. Genel olarak, uzun surede meydana gelen
bu degi~iklikler dokularm ihtiyac1 olan kan akmunm
kontrohinde daha iyi sonu<;lar verir. Bu degi$iklikler
dokuya kam getiren damarlarm sayismda veya fiziksel
boyutlarrnda artma veya azalma $Cklinde kendini
gosterir.
203
Unite IV Dola~1m

4 3

1ij 3 -..
ii
e
0
E
0
C:
2
C:
~
~2
e e
.iii
.i! (Q
(Q
C:
C: (Q

~ ~

..._,_____ Normal duzey

0-t---.,----.---.----,---.--~~-- 0
0 2 3 4 5 6 7 8 100 75 50 25
Metabolizma h1z1 (x normal) Arter kaninda oksijen doygunlugu (yuzde)
~ekil 17-1. A rtan metabolizma h1z1nin doku kan ak1mma etkisi. ~ekil 17-2. izole kope k bacagmda arter kanindaki aza lan oksijen doy-
gunlugunun kan ak1mma etkisi.

Tablo 17-1 Bazal Ko~ullarda Farkl1 Doku ve

(4) siyaniir zehirlenmesinde (dokulann oksijen kullan-
Organlardaki Kan Ak1m1.
mas1m engeller) oldugu gibi, dokulardaki oksijen mev-
ml/dk/100 g cudiyeti azald1g1 zaman dokuya giden kan akimmda
Kalp Debisi Doku
Yi.izdesi ml/dk Ag1rhg1 belirgin bir artma meydana gelir. ~ekil l 7-2'de, arteryel
oksijen sattirasyonunun normalin yiizde 25'ine dii~mesi
Beyin 14 700 so
halinde izole bacak preparatma giden kan akLmmm yak-
Kalp 4 200 70 la~1k ti<;; kat artngt gortilmektedir. Bu olay, kan akimmm
Bron~lar 2 100 25 kanda azalan oksijen miktanm kar~lamak i<,;in hemen
Bobrekler 22 1100 360 hemen yeterli olabilecek oranda artarak otomatik olarak
Karaciger 27 1350 95 dokulara sabit bir oksijen sunumu saglad1gm1
Portal (21) (1050) gostermektedir.
Siyaniir zehirlenmesi halinde yerel kan ak.tm1 yedi
Arteryel (6) (300)
kathk bir arn~ gosterebilmektedir. Bu olay, oksijen yeter-
Kas (inaktif) 15 750 4
sizliginin doku kan ak1mm1 arnrmaclaki onemli etkisini
Kemik 5 250 3 gostermektedir.
Deri {serin havada) 6 300 3 Doku metabolizma h1zmdaki veya oksijen sunumun-
Tiro id bezi 1 50 160 daki degi~ikliklere bagh olarak yerel kan akumnda
0,5 meydana gelen degi~ikliklerin mekanizrnalan tam bilin-
Adrenal bezler 25 300
memektedir, fakat iki temel teori one siiriilmti~tiir. Bunlar
Diger dokular 3,5 175 1,3
(1) vazodilator teori, (2) ohsijen talebi teorisidir.
Toplam 100,0 5000
Akut Yerel Kan Ak1mmm Duzenlenmesinde Vazodi-
LOKAL KAN AKIMININ AKUT KONTROLO lator Teori-Adenozinin Olas1 Ozel Rolu. Bu teoriye
gore, metabolizma h1z1 ne kadar fazla ise veya clokuda
Doku Metabolizmasmm Art1~1 Doku Kan oksijenin veya diger besin maddelerinin duzeyi ne kadar
Ak1mm1 Arttmr az ise doku hiicrelerinde vazodilator maddelerin olu$um
~ekil 17-1, iskelet kas1 gibi bir yerel dokuda artan meta- hm da o kadar fazla olacaktu. Daha soma vazodilator
bolizma luzmm kan akmn iizerindeki akut etkisini gos- maddelerinin prekapiller sfinkterlere, metarteriyollere ve
termektedir. Goriildtigti gibi, metabolizmada normalin arteriyollere difiize olarak dilatasyona neden olduguna
sekiz kan bir art1~ meydana gelirse kan ak1m1 akut olarak inamlrnaktadir. One siiri\len vazodilator maddelerden
dort kat artmaktadu. baztlan adenozin, karbondioksit, adenozin fosfat bile~ik!eri,
histamin, potasyum iyonlan ve hidrojen iyonlandn:
Oksijene Ula~1labilirlik Azald1gmda Yerel Kan Vazodilator maddeler doku oksijenasyonu azald1gmda
Ak1m1 Artar. Dokunun beslenmesi i,;in gerekli olan en dokudan serbestlenirler. Ornegin, deneysel c;ah~malar
onemli maddelerden biri oksijendir. (1) Yiiksek irtifada, oksijen dilzeyinin azald1g1 hallerde dokulardan adenozin
(2) pnomonide, (3) karbonmonoksit zehirlenmesinde ve laktik asit (hidrojen iyonlan i<,;erir) a<,;1ga <,;ikt1g1m ve
(hemoglobinin oksijen ta~1ma kapasitesini engeller) veya doku hitcreleri arasma serbestlendigini gostermi~tir. Bu
204
 BoHim 17
maddeler gi.i<;lil akut vazodilacasyona neden olur ve yerel
kan akummn diizenlenmesinde k1smen veya tam olarak
sorumludurlar. Karbondioksic, laktik asit ve pocasyum
iyonlan gibi vazodilator maddeler hucre metabolizmas1
devam ederken kan aklffilmn azald1g1 durumlarda veya
hucre metabolizmas1mn aniden artug1 durumlarda
dokuda birikme egilirnindedir. Bu vazodilator iirunlerin
duzeylerinin art1~1, arteriyollerde vazodilatasyona neden
olup doku kan akrmnu arunr ve bu ilrilnlerin diizeylerini
normal seviyelere indirir.
<;ogu fizyolog, adenozinin yerel kan akunmm dUzen-
lenmesinde rol oynayan onemli bir yerel vazodilator oldu-
guna inamnaktadu. Ornegin, koroner kan akim1 yetersiz
oldugunda ki.i<;ilk mikcarlarda adenozinin kalp kas huc-
relerinden ai;1ga <;1kt1gma ve kalple yerel vazodilatasyona
neden olarak kan akim1m normale dogru diizelttigine
inamlmaktad1r. Aynca, kalp normal duzeyinden daha
aktif hale geldiginde ve metabolizmas1 yukseldiginde
artan oksijen kullamm1 nedeniyle (1) kalp kas1 oksijen
konsanLrasyonunda dti~me rneydana gelmektedir ve (2)
pe~inden adenozin tirifosfat (ATP) harcanmas1 ve (3)
buna bagh adenozin olu~um1.mda artma goriilmektedir.
Olu~an adenozinin buyuk k1sIDlllln kalp kasmm d1~ma
s1zarak koroner vazodilatasyona ve aktif kalbin ihtiyacmt
kar~1layacak olan kan akirm artt~ma neden olduguna
inamlmaktadu.
Bu alandaki ara~t1rma kamtlan net olmamakla beraber,
r,;ogu fizyolog aym adenozin mekanizmasmm iskelet
kasmda ve daha biri;ok dokuda da kan akimmm kontro-
ltinde onemli bir rol oynad1gma inanmaktadir. Ancak,
ol<;iilen kan aknm art~larma neden olacak, adenozinin de
dahil oldugu tek bir vazodilator maddenin gen;ekten
yeterli miktarlarda dokularda sentezlendigini kamtlamak
gil<; olmu~tur. Kan ak1mmm dtizenlenmesinde dokudan
serbestlenen r,;ok sayida farkh vazodilatorlerin birlikte
katkis1mn olmas1 daha olas1du.
Kan Ak1mmm Yerel Kontroli.inde Oksijen Talebi
Teorisi. Vazodilat5r teori bin;ok fizyolog tarafmdan
kabul edilrnekle birlikte, birkar; nedenden dola)'l baz1 fiz-
yologlar ba~ka bir teori Uzerinde de durmu~lardir. Bu
teoriye oksijen talebi teorisi veya daha dogru olarak besin
madcleleri talebi teorisi denilmektedir (<;iinkti oksijen
cli~mda diger besin maddeleri de yer ahr). Oksijen (diger
besinler ile beraber) damar kasmm kas1labilmesi i<;in
gereklidir. Bu nedenle, yeterli oksijenin bulunmad1g1
durumda kan damarlarmm gev$eyecegini ve dogal olarak
dilate olacagm1 dii~unmek manuk11d1r. Aynca artan meta-
bolizma sonucu clokularda artan oksijen kullarum1 teorik
olarak yerel kan damarlanmn duz kas liflerine oksijen
sunumunu azaltacak, bunun sonucunda yerel vazodila-
tasyon meydana gelecektir.
~ekil l 7-3'de oksijene ula~abilirligin mekanizmasmm
<;ah$ma $ekli gosterilmi$lir. Sekilcleki bir doku birimi,
Doku Kan Ak1mmm Yerel ve Humoral Kontrolu
Metarteriyol Prekapiller sfinkter
,..A
\'
Doku hOcreleri< _' ■ Vandal kapiller
J C
r
1 - t· • Arteriyollerin ve
,.0 2 11e 1m1 prekapiller
veya , __,. ! Doku 02 __,. sfinkterlerin
1 Doku metabohzmas1 f gev~emesi
~
t Dokt
kan ak1m1
~ekil 17-3. Kapiller kan ak1mIn1n kontrolu ii;in dokudan gec;en me-
tarteriyol ve yanda/ kapiller ile onun prekapiller sfinkterini gosteren
ve kan aklmmin akut yerel geribildirim ile kontrolunil ac;tklayan doku
birim alan1.
metarteriyol, tek bir kapiller damar ve c;evre clokudan
olu~maktadu. Kapillerin ba$lang1c; noktasmda bir preka-
piller sfi.nkter ve metarLeriyolun etrafmda da diger dtiz kas
liileri bulunmaktadu. Boyle bir dokunun (ornegin, yarasa
kanadmda) 1~1k mikroskobu alunda incelenmesi s1rasmda
normalde prekapiller sfinkterlerin tam olarak kapah veya
tamamen a<;1k olduklan gortiltir. Herhangi bir anda ar,;ik
bulunan prekapiller sfinkterlerin say1s1 kabaca dokunun
beslenme ihtiyac1 ile orant1hdir. Prekapiller sfinkterler ve
metarteriyoller dongusel olarak dakikada birkac; kez ar,;1hp
kapanmakta, ar;1k olduklan sure dolmlann oksijene olan
metabolik ihtiyacma gore degi~iklik gostennektedir. Bu
dongusel a<;ihp kapanma olayma va.zomosyon ad1 verilir.
Dtiz kas kas1h olarak kalabilmek ic;in oksijene ihtiya<;:
duydugundan, oksijen konsantrasyonu arttlk<;:a sfinkter-
lerin kasilma guci.\ artacaktu. Bu nedenle, dokudaki
oksijen miktan belirli bir di.\zeyi a$t1gmda prekapiller ve
metarteriyol sfinkterleri muhtemelen kapanacak ve doku
fazla oksijeni kullanmcaya kadar da kapali kalacakur.
Oksijen konsantrasyonu yeterince dii$t0gi.inde ise, sfink-
terler tekrar a<;1lacak ve bu dongil devam edeceklir.
Sonuc; olarak, eldeki veriler dokulann metabolik ihti-
ya<;lanna gore akut yerel kan akmurun dtizenlenmesi
olaym1 ya vazodilator maclde teorisi veya ohsijen talebi
teorisi ile a<;iklayabilmektedir. Gerc;ek olan muhtemelen
her iki mekanizma birlikte c;ah$rnaktad1r.
Yerel Kan Ak1mmm Kontroli.inde Oksijenin Yams1ra
Diger Besinlerin Olas1 Roli.i. Ozel durumlarda, perfiize
olan doku karundaki glikoz mikcarmm du~iik olmas1mn
dokuda yerel vazodilacasyona yol a<;hgt gosterilmi~tir.
205
 Unite IV Dola~,m

Aynca, aym etki amino asitler veya yag asitleri gibi diger
besin maddelerinin eksikliginde de ortaya c;:ikabilir Ancak
bu konu tizerinde hentiz yeterince <;alt$tlrnam1$tlr.
Vazodilatasyon vitamin eksikligi ile goriilen bir hastahk
olan be,-iberide de gortilmektedir. Bu hastalarda tiyamin,
niyasin ve ribofiavin gibi B vitaminlerinde eksiklik soz
konusudur. Bu hastahkta periferik damarlardaki kan
akmu neredeyse tum viicutta genellikle iki-tic;: kat artmI$-
ur. Bu vitaminler ATP sentezinde kullamlan oksidatif fos-
forilasyon mekanizmalanmn i$leyi$inde gerekli oldugu
ic;:in eksikliklerinde dtiz kasm kas1lma yeteneginde azalma
ve buna bagh yerel vazodilatasyon gortilebilir.
Yerel Kan Ak1mmm Akut "Metabolik"
Kontrolune Ozel Ornekler
Yerel kan ak1mmm kontroli.i ile ilgili $imdiye kadar anla-
ulan mekanizmalar "metabolik mekanizmalar" olarak
adlandmlabilir, c;:unkti hepsi dokularm metabolik gerek-
sinmelerine cevap vermektedir. Yerel kan akunmm meta-
bolik kontroltinde iki ozel durum daha vardu-. Bunlar,
reaktif hiperemi ve aktif hiperemidir (~ekil 17-4).
"Reaktif Hiperemi" Dokunun Kan Ak1m1 K1sa Bir
Sure Engellendikten Sonra Gozlenir. Bir dokunun
kan akim1 birka<; saniye, dakika veya bir saate kadar kesil-
dikten sonra tekrar kanlanmas1 saglamrsa dokuya giden
kan ak1m1 aniden normale gore dort-yedi kat artar; eger
kans1z b1rak1lan siire birkac;: saniye ise kan akunmda
meydana gelen artl$ da birkac;: saniye siireyle olur. Ancak
kan ak1m1 bir saat veya daha fazla stireyle engellenirse
bunu takip eden tekrar kanlanma doneminde kan ak1-
mmda gortilen aru~ da bir saat veya daha fazla si.irebilir.
Bu olaya reaktif hiperemi ad1 verilmektedir.
Reaktif hiperemi yerel kan ak1mmm "metabolik"
kontroltintin bir ba$ka boyutu olarak kar-?umza c;1kar.
Bunun nedeni kan akinu engellendiginde vazodilatasyona
neden olan bi.ittin faktorlerin harekete gec;mesidir. K1Sa
sureli vaski\ler ukanmay1 takip eden reaktif hiperemi
doneminde kan akrmmda gortilen art.I~ t1kanma snasmda
meydana gelen oksijen azhgm1 geri odemeye yetecek
kadardlI. Bu mekanizma dokuya giden oksijen ve diger
besin maddeleri ile yerel kan ak1mrmn di.izenlenmesi ara-
smdaki ili-?kiyi net bir $ekilde gostermektedir.
"Aktif Hiperemi" Dokunun Metabolik H1z1 Art-
t1gmda Gozlenir. Egzersiz halindeki bir kas, hipersek-
resyon donemindeki bir gastrointestinal bez veya ani
mental aktivite gosteren beyin orneklerinde oldugu gibi
eger bir doku ile1i derecede aktif hale gelirse bu dokuya
giden kan miktan da artar (~ekil 17-4). Yerel metabo-
lizma humdaki art1$, hiicrelerin doku s1V1larmdaki besin
maddelerini harcayarak btiytik miktarlarda vazodilatator
maddelerin serbestlenmesine yo] a<;acakrn. Sonne;: olarak,
yerel kan damarlarmda gev$eme ve kan ak1mmda artma
olacakt1r. Bu -?ekilde, aktif doku yeni i-?lev dtizeyini devam
ettirebilmek ic;in gerekli besin maddelerini daha fazla ahr.
Daha once belirtildigi gibi, yogun egzersiz s1ras111da
iskelet kasmda meydana gelen aktif hiperemi, yerel kan
akurum 20 kat art1rabilir.

6 Arter Basmcindaki Degi~iklikler S1rasmda

5
Kan Ak.1mmm Otoregulasyonu -"Metabolik"
4
ve "Miyojenik" Mekanizmalar
Kasta
kanak1m1 3 Arter basmcmda meydana gelen ani bir arus viicudun
(x normal) herhangi bir dokusuna giden kan akimnu arum. Bir daki-
2L Arter
1 . okluzyonu kadan daha k1sa si.irede, birc;:ok dokudaki kan ak1m1
0 normal di.\zeyine geri <loner. Kan akimmm normale donii-
0' 1 2 3 4 5 $iine kan ak1mmrnotoregiilasyonuad1 verilir. Otoregulasyon
olu$tuktan sonra birc;:ok dokudaki kan akim1 ~ekil l 7-5'te
kmmz1 "almt" egrisindeki arter basmc1 degerleriyle
7 uygunluk gosterecektir. Arter basmcmm yakla$Ik 70 mm
6 Hg ile 175 mm Hg degerleri arasmda arter basmc1 ytizde
5 150 artsa bile, kan ak1mmm sadece yi.izde 20-30'luk bir
Kasta 4 aru~ gostermesi dikkat <;ekicidir.
kanak1m1
(x normal) 3i l Kas
.......!:!z'.anlmas,
Yakla~1k yiiz ytld1r, otoregiilasyonu a<;iklayan iki
2 mekanizma ileri siiriilmti~ttir. (1) Metabolik teori ve (2)
1 miyojenik teori.
O· Metabolik teori kan akim1 kontrolti ile ilgili ~imdiye
0 1 2 3 4 5 kadar anlaulanlar dii$iintildiigunde kolayhkla anla$1la-
Zaman (dakika) cakur. Arter basrnc1 <;ok artllgmda fazla miktardaki akim
~ekil 17-4. Dokuya kan ak1m1ni saglayan arterln okluzyonu sonras,
dokulara fazla miktarcla oksijen ve besin maddelerinin
reaktif hiperemi ve dokuda metabolik aktivite art1$1 sonras, aktif hi- gitmesine neden olacak ve dokulardan serbestlenen vazo-
peremi. dilatorleri "uzakla-?uracak"ur. Bu besinlerin (ozellikle
206

2,5
~ 2,0
E
0 mekanizmalardan usttin oldugu bilinmektedir.
~ 1,5
e
.i: 1,0
IV ,,------
C I
IV I .)imdiye kadar tar~1lan, yerel kan ak1munn kontrolunde
::w::: 0,5 I onemli olan genel mekanizmalar viicuttaki tum doku-
•~
0 "
0 50 100 150 200
Ortalama arter basinc1 (mm Hg)
~ekil 17-5. Farkh kan basmc1 dozeylerinin bir kastan ge<;en kan aklm1
Ozerindeki etkisi. Kahn kirm1z1egri, arter basmc1nm birkac; dakika su-
reyle art1nlmas1halindeki etkiyi gostermektedir. Kesikll ye~il egri, arter
bas1nc1rnn yava} bir ~ekilde haftalar boyunca art1nlmas1 durumundaki
etkiyi gostermektedir.
oksijen) varhg1 ve dokudaki vazodilatorlerin azalmas1 kan
damarlaruun kas1lmas1m saglayarak aruru~ basmca
ragmen ak1m1 nom1al duzeylerine geri dondurecektir
Miyojenik teori ise, otoregulasyonun doku metaboliz-
mas1 ile ilgisi olmayan ba$ka bir bile~enini olu$turur. Bu
teori kuc;;uk kan damarlannm ani gerilmesi halinde damar
duvanndaki duz kasm kas1lmasi ilkesine dayanmaktadir.
Bu nedenle artan kan basmcmm daman gem1esi duru-
munda damar kastlmas1 ile kan akm:unm normale yakm
duzeylere geri dondugu du~unulmektedir. Bunun aksine,
dti$1ik basmc;; duzeylerinde damar duvanndaki gerilme de
az olur ve duz kasm gev~emesine bagh damar direnci
azahr ve ak1m normale cloner.
Miyojenik yamt damar duz kasmm dogal bir ozelligi-
dir ve noral veya hormonal mekanizmalardan bag1ms12
olarak gen;ekle$ir. En belirgin olarak arteriyollerde gorul-
mekle beraber arterler, venuller, venler ve hatta lenfatik
damarlarda bile goii.ilebili.r. Mi.yojenik kas1lma gerilmeye
bagh damarda depolarizasyon ile ba$lattlir ve ardmdan
hucredi~1 s1V1dan hucre ic;;ine luzh kalsiyum gi.ri~ine baglt
olarak kastlmaya neden olur. Damar basmcmda meydana
gelen deg~iklikler diger iyon kanallannm a<;tlmasma veya
kapanmasma yol ac;;arak clamar' kas1lmasma sebep olabi-
lir. Damar basmcmda meydana gelen degi.$ikliklerin iyon
kanallannda a<;1lma veya kapanmaya neden oldugu meka-
nizmalar bilinmemekle beraber, bu olayda basmcm huc-
redt$I protei.nler tizerinde etkih olarak hucre iskeleti
yap1lannda veya iyon kanallarmda degi~il<lige yol a9mas1
olas1du.
Miyojenik mekanizma kan basmc1 armgi zaman kan
damarlaruun a~m gerihnesinj onlemede onemli rol oyna-
yabilir. Ancak miyojenik mekanizmarun kan ak1mmm
duzenlenmesindeki rolii net degildir, bunun nedeni
Bolum 17 Doku Kan Ak1mmin Yerel ve Humoral Kontrolu
basmca hassas olan bu rnekanizmanm doku kan akunm-
daki degi$iklikleri dogrudan algtlayamamas1du. Ger<;ekten
de, agir egzersiz masmda oldugu gi.bi dokunun metabolik
ihtiyac;;lan artt1g1 zaman metabolik faktorlerin miyojenik
Baz1 Ozgul Dokularda Kan Ak1mmm
Akut Kontrolu i~in Ozel Mekanizmalar
larda gec;;erli olmakla beraber, baz1 ozel alanlarda tamamen
farkh mekanizmalar ~lev gormektedir. Bu konular metin
250
ic;;inde ilgili organlar soz konusu oldugu zaman taru§tla-
cakor, fakat iki onemli mekanizmaya deginmek yerinde
olacakur.
1. Bobreklerde kan aktmmm kontrolti tiibuloglomerii-
ler geribildirim ad1 verilen bir mekanizma ile
olmaktachr. Buna gore, distal tubuliln ba$lang1c;;
k1s1mlanndaki s1v1mn bile$imi, makula densa ad1
verilen distal tiibulun bir epitel yapts1 tarafmdan
saptanmaktad1r. Makula densa, ne&onda jukstag-
lomeriiler ayg,.t hizasmda distal tubtilun aferent ve
eferent arteriyollere kom~u oldugu bolgede yerle~-
mi~tir. Fazla miktarda s1vt kandan ttibiil si.stemi
ic;;ine glomertilden ge<;erek filtre oldugunda makula
densada olu$an geribildirim sinyalleri aferent arte-
riyollerde kas1lmaya neden olur. Bu $ekilde bobrek
kan ak.tm1 ve glomerul filtrasyonu oram normal
diizeyine dogru geri cloner. Bu mekanizmanm
detaylan Bolum 27'de tart1~ilm1~ur.
2. Beyinde kan akunmm doku oksijenasyonuna gore
ayarlanmasmm yam s1ra karbondioksit ve hidrojen
iyonu konsantrasyonlan da onemli bir rol oynamak-
tad1r. Bunlarm herhangi. birinde veya her ikisinde
meydana gelen aru~ serebral damarlan geni~leterek
biriken karbondioksit ve hidrojen i.yonlannm
onamdan uzakla§mtlmas1m saglar. Bu, beyni.n uya-
nlabilme diizeyinin karbondio1isit ve hidrojen iyonu
konsantrasyonla11n111 11assas kontrol.iine bagh olmas1
nedeniyle 6nemlidi1: Serebral kan aktmmm ozel
kontrol mekanizmalan Boltim 62'de tar~tlm1~nr.
3. Deride kan aktmmm kontrolu vucut steakhgmm
duzenlenmesi ile yakm ili$kilidir. Kutanoz ve sub-
kutanoz akrm, merkezden viicut yuzeyine olan 1s1
ak1mm1 olc;;erek viicuttan <;evreye dogru 1s1 kaybuu
dtizenler. Deri kan akum Boli.im 74'de tam~1ldtg1
gi.bi santral sinir sisteminin sempatik sinirleri ile
kontrol edilir. Serin havada deride kan aki.m1 100
g doku ba~ma sadece 3 ml/dk iken, gerekli durum-
larda bi.lyi1k degi~iklikler gerc;;ekle~ebilir. Vucut
s1cakhg1 artugmda, deri kan akmu pek i,;ok kat
artabilir ve tum vticuttaki kan ak1rru 7-8 Udk'a.
ula~abilir. Vucut s1cakl1g1 du~ttigtinde, deri kan
ak.tm1 azahr ve c;ok dU$iik s1cakhklarda s1ftrm biraz
207
Onite IV Dola~,m
tizerindedir. Ciddi damar daralmas1 durumunda
bile derinin kan ak1m1 genellikle derinin bazal
metabolik ihtiyac;lanm kar~ilamaya yeterlidir.
DOKU KAN AKIMININ ENDOTEL KAYNAKLI
GEV~ETiCi VE KASICI FAKTORLERLE
KONTROLO
Kan damarlanm d<i§eyen endotel hticreleri, serbestlen-
diklerinde arter duvannda kas1lmanm veya gev~emenin
derecesini etkileyen c;e~itli maddeler sentezlerler. Endotel
kaynakh kas1c1 ve gev$etici faktorlerin c;ogunun fizyolojik
rolti yeni anla$1lmaya ba$1anmI$tlf ve c;ogunun klinik
uygulamalan hentiz yoktur.
Nitrik Oksit-Saghkh Endotel Hucrelerinden Ser-
bestlenen Bir Vazodilator. Endotel kaynakh gev$etici
faktorlerirt en onemlisi olan nitrik oksit (NO), <;e$itli kim-
yasal ve ftziksel uyanlara yamt olarak endotel hiicrelerin-
den serbestlenen lipofilik bir gazdu. Endotel - haynak!t
nitrik ohsit sentaz (NOS) enzimi arjinin ve oksijenden,
inorganik nitratm indirgenmesi ile NO sentezler. Endotel
hticrelerinin dt§ma difuze olduktan sonra, NO kanda
sadece 6 saniyelik yan omre sahiptir ve as1l olarak ser-
bestlendigi dokuda etki gostermektedir. NO vasktiler dtiz
kas hticrelerinde ~oziinebilir guanilat siklaz1. aktifle~tirerek
(~ekil 17-6) siklik guanozin trifosfatm (cGTP) siklik
guanozin monofosfata (cGMP) donti$turtilrnesini sagla-
makta ve kan damarlannm gev$emesinde etkileri olan
cGMP-bagimh protein kinazi (PKG) aktif1C$tirmektedir.
Kan arterlerde ve arteriyollerde akarken kanm damar
duvanna viskoz stirttinmesi ile endotel hticrelerinde siir-
tiinme stresi ad1 verilen olaya neden olur. Meydana gelen
stres endotel hucrelerine ak1m yonunde bast uygulayarak
NO serbestlemnesini onemli miktarda artmr. NO arter
duvanm gev$eterek dilatasyona neden olur. Doku kan
ak1m1111 kontrol eden yerel metabolik mekanizmalar her
dokuda ba§hca <;ok kti<;tik arterler ve arteriyolleri gev$et-
mektedir. Mikrovasktiler kan ak1m1 artug1 zaman, artm1$
kan aktm1 ve stirtunme stresine bagh olarak btiytik
Kan
.. .. . /Reseptor-bagrmh
Surtunme stres, JI.' aktivasyon
c--)(---~ "'' --
0 2 + L-Arjinln t NO + L-Sltrulln
Endotel hOcreleri
~
~
cGTP-LcGMP
Gev~eme
c
<;:l>zOneblllr guanilat siklaz
Damar doz kas,
~ekil 17-6. Endot el hOcrelerindeki Nitrik oksit sentaz (eNOS) enzimi,
arjinin ve oksijenden nitrik oksit (NO) sentez eder. NO damar dOz ka-
srndaki ~ozOnebilir guanil at siklazlan aktive ederek, siklik guanozin
trifosfat rn (cGTP) siklik guenozin monofosfata (cGMP) donO~mesine
neden o lur ve bu da sonU<;ta kan damarlannrn gev~emesine yol a<;ar.
208
damarlardan NO serbestlemnesi uyanhr. Mikrovasktiler
kan ak1mmm, a$ag1 dogru her art~mda serbestlenen NO
yukandaki daha bi.iytik damarlann c;ap1m artmr. Boyle bir
etkinin olmad1g1 dti$tin0ltirse, yerel kan alummm kontrol
mekanizmalannm etkinliginin azaldtgt veya tamamen
ortadan kalkug1 gortilecektir. (:tinkti kan akimma kar$t
olu$an direncin btiytik bit bolum-U ak1mm yukansmdaki
kti<;tik arterler tarafmdan meydana getirilmektedir.
Endotel hucrelerinde NO sentezi ve serbesLlenmesi
an.jiyotensin. II gibi baz1 vazokonstriktorler ile de uyanl-
maktad1r. Anjiyotensin ll endotel hucrelerindeki ozel
reseptorlerine baglan1r. NO'nun artan serbestlenmesi a~m
vazokonstriksiyona kar$1 koruyucudur.
Kronik hipertansiyon ve ateroskleroza bagh olarak
endotel hiicrelerinin hasarlamnasmda NO sentezinde
bozulma a$m vazokonstriksiyona ve hipertansiyonun ve
endotel hasanmn daha <la kotule§mesine katktda buluna-
bilir. Tedavi eclilmedigi takdirde damar hasarma ve kalp,
bobrek ve beyin gibi hassas dokularda hasara neden
olabilir.
NO'nun ke§finden once, klinisyenler anjina pektoris
(kalp kas1mn iskemisine bagh olarak ortaya <;tkan ciddi
gogtis agns1) hastalarmda tedavide nitrogliserin, amilnit-
ratlar ve diger nitrat bile$iklerirli kullamm~lard1r. Bu
ilac;lar kimyasal olarak parc;aland1gmda, NO serbestlerler
ve koroner damarlar dahil olrnak uzere tum vticut kan
damarlannda dilatasyona neden olurlar.
Nitrik oksitin diger onemli kullamm alaru cGMP'yi.
indirgeyen bir enzim olan cGMP'ye ozgii. fosfodiesteraz-5
(PDE-5) i inhibe eden ila<;lann (omegin, sildenafil) geli$-
tirilmesi ve klinik kullamm1chr. PDE-5 inhibitorle1i
cGMP'nin indirgenmesini engelleyerek NO'nun vazoclila-
tor etkisini uzatmaktad1rlar. PDE-5 inhibitorlerinin birin-
cil klinik kullamm alam erektil i$lev bozuklugunun
tedavisidir. Penis ereksiyonu pelvik sinirlerin penise gon-
derdigi parasempatik sinir uyanlanyla ger<;ekle~mektedir.
Burada norotransmiter olarak asetilkolin ve NO serbest-
lenmekteclir. PDE-5 inhibitorleri NO'nun indirgenmesini
inhibe ederek penisLeki kan damadanmn gev§emesirli
arurmakta ve Boltim 8l'de a<;1klanacagi gibi ereksiyona
yardrmc1 olmaktad1r.
Endotelin-Hasarh Endotelden Serbestlenen Gu~lu
Vazokonstriktor. Endotel hucreleri aynca vazokons-
triktor maddeler serbestlerler. Bunlann en 5nemlisi 27
amino asitli btiytik bir peptic o lan ve kuvvetli vazokons-
triksiyon olu$turmak i<;in nanogram dtizeyleri yeterli olan
endoteli.n.'dir. Bu madde hemen hemen tum kan damarla-
nmn endotel hticrelerinde bulunmakta ve damar hasar-
lanchgmda miktan olduk<;a artmaktadtr. Endotelin
serbestlenmesirlin dogal uyaram dokularda meydana
gelen ezilme veya hasar yap1c1 bir kimyasal maddenin
damara enjeksiyonu ile olu$an endotel hucresi hasandrr.
Kan damarmda meydana gelen ciddi bir hasan takiben
yerel olarak, serbestlenen endotelin vazokonstriksiyona
 Boli.im 17 Doku Kan Ak1mmm Yerel ve Humeral KontrolO

neden olarak c;:ap1, 5 milimetreye kadar clan arterlerde

y1rnlma veya ezilme sonucu meydana gelebilen a~m
kanamay1 engeller.
Hipertansiyona bagh olarak damar endoLelinin hasar-
landig1 durumlarda, artan endotelin serbestlenmesinin
vazokonstriksiyona katki.da bulunduguna inamlmaktadir.
Endotelin resepti:irlerini bloke eden ilac;lar pulmoner
hipertansiyon tedavisinde kullamlnu~tu; ancak genellikle
sistemik arter hipertansiyonu olan hastalarda kan basm-
c1m dti~tirrnek amactyla kullamlmam1~ur.

KAN AKIMININ UZUN SURELi KONTROLO

Buraya kadar tatt1~1lan yerel kan ak1m1 kontrol mekaniz-
rnalanmn c;:ogu yerel doku ko$ullan deg~tikten birkac;:
saniye veya dakika ic;:inde etkili olmaktad1r. Ancak akul
mekanizmalann tam anlarmyla etkili olmas1 halinde bile,
kan akim1 kontroli.1 ac;:1smdan dokunun gerc;:ek gereksin-
melerini kar~1lama yolunda di:irtte tidtik bit mesafe almm1~
-
olmaktadu. Omegin, arter basmc1 aniden 100 mm Hg
degerinden 150 mm Hg degerine yukseldiginde kan aki.m1
da aniden yuzde 100 oramnda artar. Bunu izleyen 30 saniye
ile 2 dakika ic;:inde kan akmu dii~erek orijinal kontrol dege-
rinin ancak yuzde 10-15 fazlas1 olacak dtizeye iner. Bu olay
akut tip yerel dilzenlenmenin hmm gostermektedir. Aym
zamanda kan aktrmndaki yuzde 10-15'lik fazlahk nede-
niyle diizenlenmenin tam olamad1gim da gostennektedir.
Akut diizenlemeye ilave olarak, saatler, gi.lnler ve haf-
talar ic;:erisinde uzun siireli yerel kan aki.rm kontrol meka-
nizmalan geli$mektedir. Uzun soreli kontrol, akut
mekanizmalara gore tama c;:ok daha yakm bir duzenleme
saglar. Ornegin, yukandaki Ornekteki arter basmc1 degeri
surekli bir $ekilde 150 mm Hg degerinde kahrsa birkac;: $ekil 17-7. S1<;anda 30 gun boyunca hergOn (A) k1sa sureli elektriksel
hafta ic;:inde dokulara giden kan aknmmn tamamen uyan ile kas1lmas1 saglanan anteriyor tibialis kasmm kapiller say1s1nda-
ki art1~m (beyaz noktalar) (B) hayvarnn diger bacag1ndaki uyanlmam1~
normal diizeyine dogru geri dondtigti goriilecektir. ~ekil kasla kar~1la?t1nlmas1. Otuz gi.in aralikh elektriksel uyanlma, h1zli kas1lan
17-5'deki kesikli ye~il egri yerel kan alum1 kontrolunde glikolitik anteriyor tibialis kasm1, kap1ller sayIsI artmI? ve lif y1p1 azal-
uzun stireli dtizenlemenin yuksek dllzeycle etkin oldu- m1?, yava? kas1lan oksidatif bir kasa dbnO?tOrOr (Fotograf: Dr. Thomas
Adair'in iznlyle).
gunu gostermektedir. Buradan, uzun sOreli diizenlemenin
ortaya i;:1krnas1 i<;in zaman oldugunda, arter basmcmm 50
ile 250 mm Hg degerleri arasmda uzun siireli degi$mesi-
artarsa, damarlanma artar ve bu olay anjiyojenez olarak
nin, yerel kan ak1rru tizerinde c;:ok az etkili oldugu
adlandmhr. Doku metabolizmas1 azalrrsa clamarlanma
anla?1 lmaktad1r.
Kan alummm uzun siireli di.izenlemnesi ozellikle bir azaln. ~eltll 17-7'de, s1i;:anda 30 gun boyunca her gun
dokunun met.abolik ihtiyai;:lan degi$Ligi zaman i:inem k1Sa stireli dektriksel uyan ile kas1lmas1 saglanan anteri-
kazamr. Yani, bir dokunun aktivitesi kronik olarak artu- yor tibialis kasmm kapiller say1Smdaki art!$ hayvarun
diger bacagrndaki uyanlmaml$ kasla kar~1la~tmlarak
gmda ihciyac;: duydugu oksijen ve besin maddesi miktan
da artar. Bu durumda eger dola$1m sisteminde bir patoloji gosterilmektedir.
Sonui;: olarak, dokunun ihtiyai;:lanna gore, damarlan-
yoksa ya da yamt veremeyecek kadar ya~h degilse arte-
masmda fiziksel yap1lanrna meydana gelir. Bu yeniden
riyol ve kapiller damarlan genellikle birkac;: hafta ic;;inde
yaptlanma i;:ok gene;: olan hayvanlarda h1zla gorO!Or
dokunun gereksinirnini kar$1layacak ~ekilde artar.
(gi.inler i<;inde). Nedbe dokusu ve kanserli dokularda
oldugu gibi yeni biiy-Uyen dokuda da bu olay h1zhdir,
Doku Damarlanmasmdaki Degi~iklikler ile
fakat yerl~ik dokularda i;ok daha yava~ur. Uzun si.ireli
Kan Ak1mmm Duzenlenmesi duzenlenmenin yerl~mesi i<;in gerekli olan zaman yeni-
Uzun si.ireli kan ak1m1 duzenlenmesinin mekanizmas1 doganda birkac;: gi.in iken, ya~h bir insanda aylar hatta
temel olarak doku damarlanmaslllUl miktanm degistir- yillar surebilir. Aynca sonuc;:ta geli~en cevap gene;: doku-
m.ektir. Ornegin, eger doku meLabolizmas1 uzun sureli larda ya~li olanlara gore c;:ok daha fazlad1r. Bu nedenle,
209
Unite IV Dola~,m
yeni dogandaki damarlanma dokunun kan ak1m1 ic;in olan
ihtiyac;lanm tamamen kar$tlayabilirken, ya$h dokularda
damarlanma s1khkla doku kan ak1m1 ihtiyacmm altmda
kahr.
Uzun Sureli Diizenlemede Oksijenin Rolu. Oksijen
sadece kan akmumn akut kontroliinde degil uzun sureli
kontroliinde de onemli bir rol oynamaktadrr. Bu etkinin
bir turi.l, acmosfer oksijeninin az oldugu yuksek irtifada
ya$ayan hayvanlann dokulannda gorillen artm~ damar-
lanma seklinde ortaya c;1kar. Tedavi amactyla oksijen c;ad1-
nna konan prematur bebeklerde fazla oksijen goziin
retina tabakasmda yeni damar olu~umunun biiyi.ik olc;ude
durmasma, hatta mevcut bazi kiic;ilk damarlann dejene-
rasyonuna neden olmu$tur. Bebekler oksijen c;admndan
c;1kanld1klarmda geli~en oksijen azhg1m kompanse etmek
ic;in yeni damar olu$umunda anormal bir artJ$ olur.
Damarlanrnada meydana gelen anormal art1~ ile retina
damarlan retinadan d1$anya buyuyerek goztin vitroz
humor kismma da ula$1p korli.ige kadar gidebilecek i$lev
kaybma neden olabilmektedir. Bu durum retrolental fib -
roplazi olarak adlandmhr.
Yeni Damarlarm Olu~umunda Vaskiiler Endotel
Buyume Faktorunun Onemi. Yeni kan damarlannm
biiyumesini arttiran ve neredeyse hepsi kiic;uk peptit
yap1Smda olan bir duzine veya daha fazla anjiyojenik
faktor bilinmektedir. Bunlar arasmda en iyi tammlanan
dort tanesi olan vaskiiler endotel biiyilme Jahtorii (VEGF),
fibroblast buyiime Jaktorii, trombosit haynahli bii.yii.me
fahtorii. (PDGF) ve anjiyojenin, kanlanmast yetersiz olan
dokulardan izole edilmi$lerdir. Olas1hkla, vaskiiler
buyume faktorlerinin ("anjiyojenik faktorler" de denir)
olu$umuna yol ac;an doku oksijeninirl ya da diger besin
maddelerirlin veya her ikisinin yetersiz olmas1d1r.
Anjiyojenik faktorlerin hepsi yeni damar olu$Umuna
aym mekanizma ile neden olmaktadrr. Yeni olu$an damar-
lar diger kiic;uk damarlardan filizlenrnektedir. tlk basamak,
filizlenme noktasmda enclotel hiicre bazal zannm erime-
sidir. Bu olay1, yeni endotel hucrelerinin hula c;ogahp
damar duvanndan bir kordon $eklinde yayilarak anjiyo-
jenik faktorun kaynagma clogru htzla ilerlemesi takip
eder. Her bir kordondaki endotel hucreleri bolunmeye
devam eder ve tiip ~klini almaya ba$lar. Sonrasmda,
meydana gelen ttip diger tiip (ba~ka bir arteriyolden veya
ventilden [ilizlenen) He birle$ir ve meydana gelen yeni
kapiller halkadan kan akmaya ba~lar. Eger akrrn yeterince
fazlaysa duz kas hucreleri damar cluvanm istila etmeye
ba~lar ve meydana gelen yeni damarlardan baz1lan yeni
arteriyoller veya venuller ya da hatta daha biiyuk damar-
lar haline gelmeye ba$lar. Dolay1s1yla, anjiyojenez yerel
dokudaki metabolik faktorler sayesinde yeni damarlann
olu$Um mekanizmasm1 ac;1kla111aktad1r.
Steroid hormonlar gibi diger baz1 maddeler, ku<;tik
kan damarlan iizerine tamamen zit etki yaparak hatta
bazen damar hucrelerirlin ayn~masma ve damarlann
210
ortaclan kalkmasma neden olurlar. Boylece gereksinim
olmad1gmda kan damarlanmn ortadan kalkmas1 saglana-
bilir. Aynca dokularda iiretilen peptitler yeni kan damar-
lanmn biiyumesini engelleyebilir. Ornegin plazminojen
proteirlinin bir parc;as1 olan anjiyostatin anjiyojenezin
dogal bir inhibitortidur. Kollajen tip XVII'nin yiktm1 s1ra-
smda olu$an endostatin bir diger antianjiyojenik peptittir.
Antianjiyojenik maddelerin fizyolojik i~levlerinin halen
bilinmemesine ragmen, bu maddelerin kanseroz ttimor-
lerin kan damarlanmn buyumesini engellemek amactyla
kullamlma potansiyellerinin bulunmas1 ac;1SLndan c;ok ilgi
c;ekmektedir. Boylece hizla buyuyen ti.imorlerin besin
ihtiyac1m saglamak i<;in gerekli artlm$ kan aklrl1l engel-
lenmi~ olacaknr.
Damarlanma Ortalama Kan Ak1m1 ihtiyacma Gore
Oegil, Maksimum ihtiyaca Gore Belirlenir. Uzun
stireli damarlanmadaki onemli bir ozellik, damarlanma-
nm ortalama kan ak1m1 gereksinirni ile degil, daha c;ok
m.aksimum kan aktm1 cluzeyiyle belirlenrnesidir. Ornegin,
ag1r egzersiz sirasmda kan ak1m1 gereksinimi dinlenim
durumunun 6-8 kau kadar artar. Ak1mclaki bu buyi.\k
art~, her gun birkac; dakikadan fazla gerekli olrnayabilir.
Ancak bu kisa stireli gereksinim, kaslara gereken kan
art~1m saglayacak damarlan olu~turmaya yetecek anjio-
jenik faktorlerin yap1m1 ic;in yeterliclir. Bu kapasite geli$-
memi~ olsayd1, ki$inin agu egzersiz yapt1g1 her durumda
kaslar gerekli besin ve 5zellikle oksijen destegini alama-
d1g1 ic;in kas1lma gucu azalacaktt.
Ancak fazladan damar yap1s1 geli~tikten sonra, bu
ilave damarlar normalde kapah durumda kahr, oksijen
yoklugu, sinirsel vazodilator uyanlar ya cla fazladan akim1
saglayacak diger yerel uyanlar olmad1k<;a ac;1lmazlar.
Kollateral Dola~1mm Geli~imi ile Kan Ak1mmm
Ouzenlenmesi. Vucudun pek c;ok dokusunda, bir arter
veya ven ukand1gmda, nkah olan yerin <;evresinde yeni
damar kanallan olu~maya ba~lar ve etkilenen dokuya
kismen de olsa kanm tekrar gitmesini saglar. Bu olaydaki
ilk basamak ukah yerin alunda ve iisti.inde kalan alanlar
arasmcla baglant1yi saglayan c;evre vaskiller yatakta geni$-
leme meydana gelmesidir. Bu clilatasyon ilk 1.-2 dakika
ic;erisinde goriiltir ve ilgili kuc;lik damarlarm di.\z kaslannm
metabolik nedenlerle gev~emesinden kaynaklarur.
Kollateral damarlann ba~langic;ta gortilen bu geni$lemesini
takiben kan akim1 , dokunun ihtiyac;lan ic;in gerekli olan
aktmm genellikle dortte birinden daha azdtr. Daha sonraki
ilk saaatlercle damarlarda daha fazla ac;ilma meydana gelir
ve 1 gun ic;inde doku ihtiyac;lanmn yans1, bunu takip eden
birkac; gun ic;inde de tamam1 kar~1lanabilir.
Kollateral damar buyumesi olaydan aylar soma devam
eder ve c;:ogu zaman tek ve biiyuk bir damar olu~turmak
yerine bin;ok kiic;uk kollateral damar olu~umu $eklinde
kendini gosterir. Dinlenme halinde kan akim1 yakla.$1k
normal duzeyine <loner, fakat cloku aktivitesi c;ok arm-
gmda yeni olu$an kanallar nadiren maksimum kan
ak1mm1 saglayacak kadar buyi.\rler. Sonuc; olarak,
 Solum 17
kollateral damarlann geli~imi, akut ve uzun si.ireli yerel
kan ak1nn kontrol mekanizmalarmm genel ilkelerini izler.
Akut kontrol luzh bir metabolik dilatasyona neden
olurken, olay kronik olarak haftalar ve aylar ic;:erisinde
yeni damarlann buyumesi ve geni$lemesi ile devam eder.
Kollateral kan damarlannm olu$umuna en onemli
(imek koroner damarlarclan birinin trombtis sonucu
t1kamnasmdan soma gorulmektedir. Altm1$ ya$ma gelen
hemen hemen bi.irun insanlann koroner damarlannm
ktic;tik dallanndan en az biri k1Smen veya tamamen ukan-
m~llr. Fakat, birc;:ok insan bu olaym farkmda degildir;
<;tinkti kollateral damarlar h1zla geli$erek miyokard hasan
olu$masm1 engellemektedir. H1zh ve $iddetli geli$en
koroner yetmezlik nedeniyle, kollateral damarlar kan
akim1ru stirdiinneye yetecek kadar h1zla geli$emezlerse,
ciddi kalp krizi geli~ir.
Kan Ak1m1 veya Kan Basmcmdaki Kronik
Degi~ikliklere Yamt Olarak Damarda
Yeniden Modellenme
Kan basmc1 veya kan akmundaki uzun donem degi$iklik-
lere adaptif yamt olarak damarda gozlenen btiyi.ime ve
yeniden modellenme, cloku geli$irninin ve btiyumesinin
kritik birle~enleridir. Omegin, birkac;: ayhk kronik egzer-
siz antrenmarn sonras1 artnn$ olan kan ak1m1 ihtiyac1m
kar$tlamak ic;:in antrene kasm damarlanmas1 artar. Kan
basmc1 ve kan aktmmdaki uzun donem degi~ikliklere
cevap olarak kapiller yogunlukca aru$a ek olarak btiyuk
kan damarlannda yap1sal degi$iklikler de olabilir. Ornegin,
kan basmc1 kronik olarak normal degerinin iizerinde sey-
rederse ytiksek kan basmc1 altmda artm1~ mekanik duvar
stresine uyum saglayarak btiyuk ve ktic;:tik arterler ve arte-
riyoller yeniden modellenirler. (:ogu dokuda kfic;:tik arter-
ler ve arteriyoller artrm$ aner basmcma htzhca (saniyeler
ic;:inde) vazokonstriksiyonla cevap verirler. Bu durum
daha once tart1~1ld1g1 gibi doku kan ak1mmm otokontro-
lune yardimc1 olur. Vazokonstriksiyon lumen c;:apm1 azal-
tarak Laplace e$itligine gore kan damanmn yanc;ap1 (r)
ve kan basmcmm (P) bir iiriinii olan damar duvan geri-
mini (T) normale dondtirmeye c;:al~1r: T = r x P
Artiln~ kan basmcma yamt olarak kas1lan ktir;iik kan
damarlanndaki damar dtiz kas hticreleri ve endotel htic-
releri kendilerini claha ktic;:tik lumen c;:apmm c;:evresinde
diizene sokarlar (birkac;: gun veya haftalar ic;;inde). Bu
stirec;te toplam damar d uvanmn enine kesit alarunda
degi~iklik olmaz ve ic;e-dogru otrofik yeniden modellenme
olarak adlandmhr (~ekil 17-8). Arcan basmca cevap
olarak daralmayan daha bi.iyiik damarlarda, art~ gerime
maruz kalan clamar duvan hipertrofih yeniden modellemne
cevabm1 uyanr ve damar duvarmm enine kesit alanmda
art1$ olur. Hipertrofik cevap damar di.iz kas1 hticrelerinin
boyutlanm artmr ve artm~ kan basmcma kar$1 durmak
i<;in damar duvarmm kuvvetini aruran kollajen ve fibro-
nektin gibi hi.icre d1~1 matriks proteinlerinin olu~umunu
Doku Kan Ak1mmm Yerel ve Humoral KontrolO
0 ige-dogru
otrofik yeniden
modellenme
0 Hipertrofik
yeniden
modellenme
D1§a·dogru
yeniden
modellenme
L
D1§a•dogru
hipertrofik
yeniden
modellenme
~ekil 17-8. Kan bas1nc1ve kan ak1mindaki ~:ronik art1~a yan1t olarak
damarda yeniden modellenme. Artan kan bastnctna yanit olarak da-
ralan ku,.i]k arterler ve arteriyollerde lumen ,;ap1ntn azalm1~ ve damar
duvann1n kahnla~m1~ oldugu fakat damar duvanntn toplam enine kesit
alaninin pek degi~medigi i<;e-dogru yeniden modellenme. Kan damar-
lan kan ak1mindaki kronik art1~a maruz kald191nda, artan lumen ,;ap1,
duvar kahnhg1nda ufak degi~iklikler ve damar duvan toplam enine ke-
slt alanimn art 1~1nin gozlendigi d1~a-dogru yeniden model/enme. Kan
daman kan basinc1nda ve akim1nda uzun dcinemll bir art1~a maruz
kald1g1nda, lumen <;ap1, duvar kahnhg1ve damar duvan toplam enlne
kesit alaninin artt191d1$a-dogru hipertrofik yeniden model/enme. Kan
bas1nc1ve ak1m1ndaki kronik azalmalar daha once bahsedildigi gibi tam
tersi etkilere sahiptir.
uyanr. Ancak, bu hipertrofik cevap kronik hipertansiyo-
nun belirteci olan btiyuk kan damarlannm sertle$mesine
neden olur.
Damann yeniden modellenmesine bir ba$ka ornek
koroner arter baypas greft prosedtirti sirasmda implanle
edilen bilyi.ik bir vende (genellikle safenoz ven) gortilen
degi$ikliktir. Normalde venler arterlerden daha dti$fik
basmca maruz kahrlar ve daha ince duvara sahiptirler.
Fakat bir ven aorta baglamp koroner arterle birlestirildi-
ginde lumen ic;:indeki basmi;ta ve duvar geriminde art1s-
lara maruz kahr. Artmt$ duvar gerilni damar di.iz kas
hilcrelerinde hipertrofiyi ba~lattr ve ven duvanm kahnla$-
t1ran ve kuvvetlendiren ekstraseltiler matriks olu~munu
arunr. Sonuc;: olarak, ven, arter sistemine implantasyo-
nundan birka<; ay soma tipik olarak artere benzer bir
duvar kalmhgma sahip olur.
211
Onite IV Dola}Jm
Damann yeniden modellenmesi, kan daman kronik
olarak arum~ veya azalm1~ kan ak1mma maruz kalmca da
geli~ir. Buyilk bir arter ve buyilk bir ven arasmda olu~n
fistul, kiic;:uk rezistans damarlanm ve kapillerleri tamamen
aradan c;:1kard1g1 i<;in, etkilenen arter ve vende ilgirn; bir
yeniden modellenme ornegi olu~turur. Diyalize giren
bobrek yetmezligi hastalannda, on kolda radyal arter ve
antekubital ven arasmda olu~turulan arteriyovenoz (A-V)
fistul, diyaliz i<;in damara giri~ yolu saglar. Fistulun ac;:1k-
hgma bagh olarak radyal arterdeki kan ak1m1 hm normal
ak1m h1zmm 10 ile 50 katI kadar artabilir. Yuksek ak1m
h121 ve damar duvanna ytiksek si.irtiimne stresi sonu-
cunda, radyal arter luminal c;:ap1 gitgide anarken (d~a-
dogru yeniden modellenme) damar duvannm kahnhgmda
degi~iklik olmayabilir. Sonuc;: olarak, damar duvanmn
enine kesit alanmda ar~a yol ac;:ar. Buna ka~m, duvar
kalmhg1, lumen c;:ap1 ve fIStulun venoz tarafmdaki damar
duvannm enine kesit alam artan basmc; ve kan ak1mma
cevap olarak artar (d1~a-dogru hipertrofik yeniden model-
lenme) . Bu yeniden modellenmenirl ~ekli, damar duvan
gerimindeki uzun-sureli art1~lann hipertrofiye ve btlyiik
damarlarda artnu~ duvar kalmhgma neden oldugu fikri
ile uyum i<;indedir. Bu s1rada, artan kan akmu h1z1 ve
surtunme stresi d1~a-dogru yeniden modellenmeye neden
olur ve artan kan ak1mma uyum saglayarak lumen c;ap1m
artmr.
Kan basmc1 ve kan aknnmdaki kronik azalmalar az
once bahsedilen degi~i.kliklerirl tersi etki olu~turur. Kan
ak1m1 olduk<;a azald1g1 zaman, damar lumeninin c;ap1 da
aynca azahr. Kan basmc1 azaldtg1 zaman damar duvan
kalmlig1 da genellikle azahr. Damarda yeniden model-
lenme kan damarlannm doku buyilmesine ve gel~imine
ve aym zamanda fizyolojik ve patolojik doku kan akrrm
ve kan basmc1 degi~ikliklerine onemli bir adaptif
cevab1drr.
DOLA$1MIN HUMORAL
KONTROLO
Dola~1mm humoral duzenlenmesi, vilcut s1V1lanna salgi-
lanan veya emilen hormonlar ve yerel uretilen faktorler
tarafmdan meydana getirilen kontrol anlamma gelmekte-
dir. Bu maddelerden baz1lan ozel salg1 bezleri tarafmdan
yap1hp kana verilerek bi.ittin vucuda yay1hr. Digerleri ise,
yerel doku alanlannda olu~rak sadece yerel dola~lllli
etkiler. A~agida humoral faktorlerden dola~1m i$levlerirle
en c;ok etkili olanlan yer almaktad1r.
VAZOKONSTRiKTOR AJANLAR
Norepinefrin ve Epinefrin. Ozellikle norepinefrin guc;lu
bir vazokonstriktor hormondur. Epinefrinin vazokonstriktor
212
etkisi daha azd1r ve bazt durumlarda zay1f bir vazodilator
etki gosterebilir (Epinefrinle olu~an vazodilatasyon i<;in
ozel bir omek, kalp aktivitesi artugmda koroner arter-
lerde gorulen dilatasyondur).
Egzersiz veya stres srrasmda vucudun pek c;ok veya
tum bolilmlerirlde sempatik sinir sisteminirl uyanlmas1
durumunda dokulardaki sempatik sinir ur,:lanndan nore-
pinefrin serbestlenerek kalbi uyanr ve arteriyolleri ve
venleri kasar. Adrenal medullada sonlanan sempatik
sinirlerin uyanlmas1 kana norepinefrin ve epinefrin salgi-
lanmasma yol ar,:maktadir. Bu hormonlar vilcudun bi.itiin
lusunlanna u la~arak dogrudan sempatik uyanlmanm
meydana getirdigi uyanc1 etkinin hemen hemen bemeri
bir etki ile c;ift taral11 bi.r kontrol sistemi olu$tururlar: (1)
dogrudan sinir uyanlmas1 ve (2) dola$1m kanmdaki nore-
pinefrin ve/veya epinefrinirl dolayh etkileri.
Anjiyotensin II. Anjiyotensin II diger gtir,:lu bir vazo-
konstriktor maddedir. Bir grarnm milyonda biri insanda
arter basmcm1 50 mm Hg veya daha fazla ytikseltebilir.
Anjiyotensin II etkisini kuc;:i.ik arteriyolleri gur,:lu bir
~ekilde kasarak gosterir. Eger bu olay izole bir doku ala-
mnda gorulurse bu alana giden kan akim1 ciddi bir ~ekilde
azalrru$ olur. Anjiyotensin ll'nin as1l onerni vucuttaki
c;ogu arteriyole ayn1 anda etki ederek toplam perifer diren-
cini arunp kan basmc1m ytikseltmesi nedeniyle ortaya
c;:1kar. Bu nedenle, anjiyotensin II arter basmcmm diizen-
lenmesinde onemli. bir rol oynar. Bu konu Bolilm 19'da
detayh bir ~ekilde tart1$1lm~ur.
Vazopresin. Antidiuretik hormon olarak da adlandtnlan
vazopresin anjiyorensin ll'den bile guc;lu bir vazokons-
triktordiir. Beyinde hipotalamustaki sinir hticrelerinde
olu$an vazopresin (bkz. Boliim 29 ve 76) sinir aksonu
boyunca arka hipofiz bezine ta~m1r ve buradan kana
salgilamr.
Vazopresinin dola~1m ~levi uzerirlde {inemli etkileri
bulunan bir hormon oldugu ar,:ikur. Ancak, c;ok kuc;:uk
miktarlarda salgtland1g1 i<;irl birc;ok fizyolog, vazo-presinin
vaskiiler kontrol ilzerinde kuc;tik bir rol oynachgm1
dti~unmil~ti.ir. Ancak, yap1lan deneysel i;:a~alar ciddi
kanama sonrasmda dola~1mdaki vazopresin konsantras-
yonunun arter bas111c1m 60 mm Hg kadar yukselttigini,
hatta bir c;ok durumda arter basmcm1 normal seviyeye
getirebi.lecek kadar etkili oldugunu goste1mektedir.
Aynca, Bolilm 29'de tart1s1ldig1 gibi vazopresirlin
bobrek tubullerirlden su geri emiliminin kontrolunde c;ok
onemli bir i$levi vardir. Bu hormon vucut s1v1 hacminin
kontroli.ine yard1m eder ve anti.diii.retik hormon adm1
almasmm nedeni budur.
 Bolum 17
VAZODiLATOR AJANLAR
Bradil<lnin. Kininler olarak adlandmlan c;e§itli maddeler
kanda ve bazi organlarm doku s1vilannda olu§arak gi.i<;lti
vazodilatasyona neden olabilirler.
Ktic;iik polipetitler olan kininler plazma ve doku siv1la-
nnda bulunan a2-globulinlerden proteolitik enzimler ile
aynhrlar. Proteolitik enzimlerden ozellikle onemli olam
kan ve doku s1vtlannda maktil $ekilde bulunan kallikrein -
dir. Kallikrein doku inflamasyonu ve benzer kimyasal veya
fiziksel etkenler ile kan ve dokulardaki bozulrna sonu-
cunda aktive olur. Aktive olan kallikrein, hemen a.2-globulin
uzerinde etkili olarak kallidin ad1 verilen kininin serbest-
lenmesine neden olur. Daha soma kallidin doku enzimleri
tarafmdan bradihinine i;evrilir. Bradikinin olu§tuktan soma
karboksipepdidaz veya Boli.im 19'da taru~lan ve anjiyoten-
sin olu§umunda da onemli rol oynayan donu~taraca enzim
tarafmdan inaktive edildigi ic;in, sadece birkac; dakika
silreyle etkili olabilir. Aktive olmu~ kallikrein enzi.mi vi.icut
SlVllannda bulunan bir hallikrein inhibitorii tarafmdan
inaktive edilir.
Bradikinin goc;lo bir arteriyol dilatasyonuna ve hapiller
ge~irgenlihte arti~a neden olur. Omegin, 1 mikrogram bra-
dikininin bir insanm brakiyal arterme enjekte edilmesi
halinde koldaki kan aktmi aln kat artar. Aynca daha da
az miktarlarda bradikinin yerel olarak doku i<;ine enjekte
edildiginde kapiller porlann c;apmda artt§a neden olarak
yerel odeme yol ar,;ar.
lnfiamasyonlu dokularda kininlerin kan ak1mmm ve
kapiller gei;irgenligin di.izenlenmesinde ozel rol oynad1-
gma <lair bulgular vardtr. Aynca bradikininin deri,
ti.iki.iri.ik bezleri ve gastrointestinal bezlerin kan akunmm
di.izenlenmesinde rol oynad1gma da inamlmaktad1r.
Histamin. Histamin hasara ve inflamasyona ugrayan veya
alerjik reaksiyona maruz kalan hemen hemen biiti.in
dokulardan serbestlenir. Histaminin bi.iyuk bir lasrm
hasarh dokudaki mast hacrelerinden veya kandaki bazofil-
lerden kaynaklamr.
Histaminin arteriyoller i.izerinde guc;lu bir vazodilator
etl<lsi vardu ve bradikinin gibi kapiller porlann geni§le-
mesine neden olarak plazma proteinlerinin ve s1V1nm
doku ic;ine sizmasma yol ac;;ar. Birc;ok patolojik durumda
histarnin tarafmdan meydana getirilen kuvvetli arteriyol
vazodilatasyonu ve artmI§ kapiller por ge<;irgenligi nede-
niyle a~m miktarda s1v1 dola$1mdan doku i<;ine sizar ve
odem olu$turur. Histaminin yerel vazodilator ve odem
olu§turucu etkisi ozellikle alerjik reaksiyonlarda onemli-
dir ve Boli.im 35'de tart1$ilm1~ur.
iYONLAR VE DiGER KiMYASAL FAKTORLER
TARAFINDAN DAMARLARIN KONTROL0
Birc;;ok farkh iyon ve kimyasal faktOr kan damarlannda
gev§emeye veya kastlmaya yol ai;abilir. A§ag1da bu faktor-
lerin ozel etkilerinin detaylan bulunmaktadtr:
Doku Kan Ak1mmin Yerel ve Humoral Kontrolu
1. Kalsiyum iyonumm konsantrasyonunda artma
vazokonstriksiyona neden olur. Bu etki Bolum 8'de
tart~tld1g1 gibi kalsiyumun diiz kas kas1lrnaslill
uyanc1 Ozelliginden kaynaklamr.
2. Potasyum iyonumrn konsantrasyonunda artma fiz-
yolojik sm1rlar i<;inde ise vazodilatasyona neden
olur. Bu etki potasyum iyonlanmn di.iz kas kas1l-
masmi inhibe eunesine baghdu.
3. Magnezyu.m iyonunun konsantrasyonunda artma
magnezyum iyonlanmn di.iz kas kas1lrnas1m inhibe
edici etkisi nedeniyle giiflu bir vazodilalasyona
neden olur.
4. Hidrojett iyonunun konsantrasyonunun artmas1
(pH'da azalma) arteriyollerde vazodilatasyona
neden olur. Bunun aksine, hidrojen iyonunun kon-
santrasyonunda hafif derecede bir azalma arteriyol-
lerde daralmaya yol ac;;ar.
5. Asetat ve sitral gibi anyonlann kan damarlan iize-
rinde hafif derecede vazodilatasyona neden olan
anlamh etkileri bulunur.
6. Karbondiohsit honsantrasyonunda artma birc;ok
dokuda orta derecede vazodilatasyona, fakat
beyinde belirgin vazodilatasyona neden olur.
Kandaki karbondioksit beymdeki vazomotor
merkeze etki ederek c;;ok guc;;li.i dolayh bir etki
meydana gelirir ve bu sempatik vazokonstriktor
sistem arac1hg1 ile ti.lm vi.icutt.a yaygm vazokons-
triksiyona neden olur.
Vazodilator ve Vazokonstriktorlerin c;ogu, Doku-
larm Metabolik H121m Etkilemedikleri Surece, Uzun-
Donem Kan Ak1m1 Ozerinde Az Etkilidirler. Oeneysel
i;al1$1nalarda i;ogu zaman anjiyotensin U gibi kuvvetli bir
vazokonstriktor veya bradikinin gibi bir vazodilatori.in
kronik in[Ozyonu durumunda doku kan ak1rru ve kalp
debisi (ti.im vi.icut dokularma olan kan akumn toplam1-
dtr) degi~mez. Neden yuksek miktarlarda vazoaktff ajan-
lann varhgma ragmen dokulann c;;ogunda kan aklIDl
anlamh derecede degi§mez?
Bu soruyu cevaplamak i<;.:in daha onceden ai;:1klanmt§
olan dola~1m i§levle1inden birini haurlayahm - her doku
kendi kan ak1m1m metabolik ihtiyai;:larma gore otoregiile
eder. Anjiyotensin n gibi kuvvetli bir vazokonstriktor
uygularunas1 dokunun kan ak1mmda ve kalp debisinde
ge<;ici bir azalmaya neden olabilir, fakat dokunun meta-
bolik hu1m degi~tirmedigi takdirde uzun donem etl<lsi
zayifnr. Benzer ~ekilde, i;ogu vazodilatator dokunun
metabolizmasm1 etkilemedigi takdirde doku kan ak1-
mmda ve kalp debisinde sadece k1sa donem degi§ikliklere
neden olur. Bu nedenle, arter basmc1 dokulan kanlandu-
maya yeterli oldugu si.irece, kan ak1m1 genellikle dokula-
nn ozgi.il ihtiyai;:lanna gore di.izenlenir.
Kaynaklar
Adair TH: Growth regulation of the vascular system: an emerging role
for adenosine. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol 289:R283,
2005,
213
Onite IV Dola~1m
Bolduc V, Thorin-Trescases N, Thorin E: Endothelium-dependent con-
trol of cerebrovascular functions through age: exercise for healthy
cerebrovascular aging. Am J Physiol Heart Circ Physiol 305:H620,
2013.
Briet M, Schiffrin EL: Treatment of arterial remodeling in essential hy-
pertension. Curr Hypertens Rep 15:3, 2013.
Campbell WB, Falck JR: Arachidonic acid metabolites as endothelium-
derived hyperpolarlzing factors. Hypertension 49:590, 2007.
Casey DP, Joyner MJ Compensatory vasodilatation during hypoxic
exercise: mechanisms responsible for matching oxygen supply to
demand. J Physiol 590:6321, 2012.
Dhaun N, Goddard J, Kohan DE, et al: Role of endothelin-1 in clinical
hypertension: 20 years on. Hypertension 52:452, 2008.
Drummond HA, Grifoni SC, Jernigan NL: A new trick for an old dog-
ma: ENaC proteins as mechanotransducers in vascular smooth mus-
cle. Physiology (Bethesda) 23:23, 2008.
Ferrara N, Gerber HP, LeCouter J: The biology of VEGF and its recep-
tors. Nat Med 9:669, 2003.
Folkman J: Angiogenesis: an organizing principle for drug discovery?
Nat Rev Drug Discov 6:273, 2007.
Hall JE, Brands MW, Henegar JR: Anglotensin II and long-term arterial
pressure regulation: th e overriding dominance of the kidney. J Am
Soc Nephrol lO(Suppl 12):5258, 1999.
Heagerty AM, Heerkens EH, Izzard AS: Small artery structure and func-
tion in hypertension. J Cell Mol Med 14: 1037, 2010.
Hellsten Y, Nyberg M, Jensen LG, Mortensen SP: Vasodilator Interac-
tions in skeletal muscle blood flow regulation. J Physiol 590: 6297,
2012.
214
Hodnett Bl , Hester RL: Regulation of muscle blood flow in obesity.
Mlcrocirculation 14:273, 2007.
Lasker GF, Pankey EA, Kadowltz PJ: Modulation of soluble guanylate
cyclase for the treatment of erectile dysfunction. Physiology (Bethes-
da) 28:262, 2013.
Marshall JM, Ray CJ: Contribution of non-endothelium-dependent
substances to exercise hyperaemia: are they 0(2) dependent?
J Physiol 590:6307, 2012.
Mulvany MJ: Vascular remodelling of resistance vessels: can we define
this? Cardiovasc Res 4 1:9, 1999.
Newman EA: Functional hyperemia and mechanisms of neurovascu-
lar coupling In the retinal vasculature. J Cereb Blood Flow Metab
33: 1685, 2013.
Renkin EM: Control of microcirculation and blood-tissue exchange. In
Renkin EM, Michel CC (eds): Handbook of Physiology, Sec 2, Vol IV.
Bethesda: American Physiologica l Society, 1984, p 627.
Silvestre JS, Smadja OM, Levy Bl: Postfschemic revascularization: from
cellular and molecular mechanisms to clinical applications. Physiol
Rev 93:1743, 2013.
Simons M: An inside view: VEGF receptor trafficking and signaling.
Physiology (Bethesda) 27 213, 2012.
Speed JS, Pollock DIVl: Endothelin, kidney disease, and hypertension.
Hypertension 61:1 142, 2013.
Weis SM, Cheresh DA: Tumor angiogenesis: molecular pathways and
therapeutic targets. Nat Med 17:1359, 2011.
Welti J, Loges S, Dlmmeler s, Carmeliet P: Recent molecular discoveries
in angiogenesis and antiangiogenic therapies in cancer. J Clin Invest
123:3190, 2013.

Dola~1m1n Sinirsel Diizenlenmesi ve Arter
Bas1nc1n1n H1zl1 Kontrolii
DOLA$1MIN SINIRSEL D0ZENLENMESi
Boli.im 17'de tart~1ld.igi gibi, vi.icudun dokular ve organ-
lanndaki kan aknmmn ayarlanmas1 esas olarak yerel
doku kontrol mekanizmalanmn i~levidir. Bu boli.imde,
dola~mm sinirsel kontroli.ini.in, vi.icudun farklt bolgele-
rine kan ak1mmm yeniden dagihm1, kalbin pompalama
akLivitesinin artmlmas1 veya azalt1lmas1 ve sistemik arter
basrncmm h1zh kontrolUni.in saglanmas1 gibi nas1l daha
genel i$1evlere sahip oldugunu tart1~cag12.
Dola$1mm sinirsel kontroli.i hemen hemen tamamen
otonom sinir sistemi arac1hg1yla saglan1r. Bu sistemin rum
~levleri Boli.im 6l'de sunulmu$ ve konu Boli.\m 17'de
tamulm1$tlr. Bu boli.imde diger ozgi.il anatornik ve i~levsel
ozelhkler ele ahnacaknr.
OTONOM SiNiR SiSTEMi
Otonom sinir sisteminin dola$1mm di.izenlenmesindeki
en onemli boli.imii sempatik sinir sistemidir. Bu boltimde
daha soma tammland1g1 gibi, parasempatik sinir sistemi
ozellikle kalp i$levinin di.izenlenmesinde onemli oli;tide
katkida bulunur.
Sempatik Sinir Sistemi. Dola~1mm sempatik sinirlerle
kontroli.inUn esaslan ~ekil 18-l'de gosterilmi$tir.
Sempatik vazomotor sinir lifleri, medulla spinalisi ti.im
torasik spinal sinirler ve ilk bir veya iki lomber spinal
sinirler yoluyla terk ederler. Daha sonra hemen vertebra
kolununun iki tarafmda uzanan sempatik zincir ii;ine
ger,;erler. Sempatik zincir ir,;indeki sempatik lifler dola-
$Ima iki yolla ula$Ir: (1) temel olarak ir,; organlann damar-
lanm ve kalbi inerve eden ozgi.il sempatik sinirler ile
(~ekil 18-l'in sag tarafmda gosterildigi gibi) ve (2)
hemen daima perifer alanlarm damarlanna dag1lm~ olan
spinal sinirlerin perifer bollimleri ir,;inde. Bu lifierin
medulla spinalis ve sempatik zincirler ir,;indeki incelikli
yollan Boltim 6l'de tartI$tlrru$tir.
BOLOM 18
Kan Damarlannm Sempatik inervasyonu. Sempatik
sinir liflerinin kan damarlanna dagilnnlanru gosteren
~ekil 18-l'de gortildi.igti gibi, sempatik sinir li0eri kapil-
lerler hari, dokulann b-Uttin damarlanm inerve etmektedir.
Baz1 dokularda, omegin mezenterdeki kan damarlannda
prekapiller sfinkterler ve metarteriyoller inerve edilmistir;
fakat bunlarm sempatik inervasyonu kti<;tik arterler, arte-
riyoller ve venlerdeki kadar yogun degildir.
Ka,ah arterlerin ve arteriyollerin inervasyonu, sempa-
tik uyanlmamn kan alnmma direnci artmnasma ve
boylece dokulara ula$3n kan ak11m h1zmm azalmasma
imkan tammaktad1r.
Bi.iyi.ik damarlann, ozellikle venlerin inervasyonu,
sempatik uyanlmanm bu damarlann hacminin azaltma-
srm saglar. Hacimdeki bu azalma, kam kalbe dogru iter
ve bi:iylece bu boliimi.in ileri k1snnlarmda ve takip eden
bi:iltimlerde ai;tklanacag1 gibi, kalbin pompa i$levinin
di.izenlenmesinde onemli bir rol oynar.
Sempatik Uyari Kalp H1zm1 ve Kas1lmasm1 Artmr.
~ekil 18-l'de gosterildigi ve Boltim 9'da tar~tlchg1 gibi
sempatik lifler aym zamanda dogrudan kalbe de giderler.
Sempatik uyanlmanm hem kalp hIZ1m hem de pompa-
lama gi.ici.inti ve hacmini artuarak, kalbin aktivitesini
belirgin olarak gur;lendirdigi hatulanmahdu.
Parasempatik Uyan Kalp HIZlni ve Kas1lmasm1
Azalt1r. Parasempatik sinir sistemi, birr;ok gastrointes-
tinal olay1 kontrol ettigi gibi, v-Ucudun diger birr,;ok
otonom islevinde <;ok onemli olmasma ragmen, r,;ogu
dokudaki dola$1mm di.izenlenmesinde sadece ki.ir,;i.ik bir
rol oynar. Dolas1mla ilgili en onemli etkisi, vagus siniri
ile kalbe ula$an parnsempatik sinir lijleri yoluyla kalp
h1zm1 kontrol etmesidir. ~ekil 18-l'de beyindeki medul-
ladan dogrudan kalbe uzanan kesikli k1rmm c;izgi ile
gosterilmi$lir.
Parasempatik uyanlmanm kalp i$levi i.izerine etkileri
Boli.im 9'da aynntrh olarak tart1$ilID1$Ur. Parasempatik
uyanlmanm ba$hca etkisi kalp hmnda belirgin bir azalma
ve kalp kas1 kas1labilirliginde hafif bir azalmaya neden
olmas1drr.
215
Unite IV Dola~,m

Arterler

Vazokonstriktor
f;/'.. J Kardiyoinhibitor
_ r - - Vazodilator

Venier Venuller

~ekil 18-2. Sistemik dola~rmrn sempatik lnervasyonu.

Motor korteks
Singul~t g~ k

Kan
Sempatik damarlarr
zincir Vagus

VAZOKONSTRiKTOR ~

~ekil 18-3, Dolas1m1n sinirsel kontrolunde onemli role sahip olan be-
Kan yin alanlan. Kesikli r;izgi/er Inhibitor yollarr temsil etmektedir.
damarlan

dag1lm1~lrr, ancak baz1 dokularda digerlerine nazaran

daha fazladir. Bu sempatik vazokonstriktor etki ozellikle
bobrekler, bagirsaklar, dalak ve deride daha etkin, iskelet
kas1 ve beyinde daha zay1ftu.

'
~ekil 18-1. Dola~rmin sempatik sinirler tarafmdan kontro!OnOn ana-
tomisi. Krrm121kesik ~izgiler, parasempatik uyartlan kalbe tas1yan bir
vagus siniridir.
Sempatik Vazokonstriktor Sistem ve Bu
Sistemin Merkezi Sinir Sistemi
Tarafmdan KontrolO
Sempatik sinirler ~ok miktarda vazokonstriktor sinir lifl.eri.
ta~1rken sadece az say1da vazodilatator !if ta~1rlar.
Vazokonstriktor lifier dola~1mrn btiti.in boltimlerine
216
Beyinde Vazomotor Merkez ve Bu Merkezin
Vazokonstriktor Sistem Ozerindeki Kontrolu. ~ekil
18-1 ve 18-3'de gosterildigi gibi, esas olarak medullamn
retikUler maddesi ve ponsun 1/3 alt boltimtinde iki tarafh
olarak yerle~m~ alana vazomotor merkez adi verilir. Bu
merkez parasempatik uyanlan vagus sinirleri ile kalbe
ula~nmken, sempatik uyanlan medulla spinalis ve perifer
sempatik sinirleri yolu ile vticuttaki neredeyse Lilm arter-
lere, arteriyollere ve venlere ula~ttnr.
Vazomotor merkezin tUm organizasyonu halen ~ok
ai;1k olmamakla birlikte, deneyler souucunda burada
bulunan belirli onemli alanlar tanunlanabilmi~tu::
I. Vazoko11st1ikt6r alan, iist medullamn on-yan bol-
gelerinde ~ift tarafh olarak yerle~mi~tir. Bu
 Bolum 18 Dola~1mm Sinirsel Duzenlenmesi ve Arter Basmcmm H1zll Kontrolu
bolgeden kaynaklanan noronlann lilleri medulla
spinalisin btittin seviyelerinde dag1larak sempatik
sinir sisteminin pregangliyonik vazokonstriktor
noronlanm uyanrlar.
2. Vazodilator alan, medullanm alt yansmm i:in-yan
kis1mlannda r,;ift tarafh olarak yerle~mi.$tir. Bu
ni:ironlardan kaynaklanan lifter, yukanda 1.ammla-
nan vazokonstrikti:ir bolgeye dogn.1 yukan uzamr-
lar; bu bolgenin vazokonstrikti:ir aktivitesini inhibe
ederek vazodilatasyona neden olurlar.
3. Duysa1 alan, ponsun alt kism1 ve medullamn arka-
yan boh.imi.indeki traktus solitariusta r,;ift tarafl1
olarak yerl~mi~tir. Bu bolgenin noronlan duysal
sinir sinyallerini dola~1m sisteminden ba~hca vagus
ve glossofaringeal sinirler yoluyla alrrlar. Bu bolge-
den r,;1kan sinyaller, vazomotor merkezin vazo-
konstriktor ve vazodilator alanlanmn her ikisinin
de aktivitelerinin dtizenlenmesine yard1m ederler;
boylece bin;ok dola~rm i~levinin "refleks" kontro-
hinti saglarlar. Bu bolilmde daha soma ar,;1klana-
cagi gibi, arter basmcmm kontrolunde rol alan
baroreseptOr refleks buna bir omektir.
Kan Damarlarmm Surekli ve K1smen Kas1h Olmas1
Normalde Sempatik Vazokonstriktor Tonusla
Saglamr. Normal ko~ullar altmda, vazomotor merkezin
vazokonstrikLOr alam, sempatik vazokonstriktor sinir
lilleri tizerinden tum vticuda si.irekli olarak uyan gonder-
mektedir. Bu lillerde saniyede birbuc;uk ile iki kez hmnda
yava~ at~lemeler meyclana getirir. Bu si.irekli are~leme
sempatih vazakonstriktor tonus olarak adlandmhr. Bu uya-
nlar nonnalde kan clamarlannda vazomotor tonus ad1
verilen k1smen bir kas1lma durumu olu~turur.
~ekil 18-4 vazokonstriktor tonusun onemini ac;1kla-
maktad1r. Bu ~ekildeki deneyde bir hayvana tam bir spinal
anestezi uygulanrrn$tu. Bu durum, medulla spinalisten
perifere sempatik sinir uyanlanrun btiti.in gec;;i$ini engel-
lemi~tir. Sonuc;; olarak, ttim vticutta vazokonstriktor tonus
150
~ 125 Tam spinal
anestezi
E
S 100 I Serebral kortehsin birc;;ok bolgesi vazomotor merkezi
u uyarabilir veya inrube edebilir. Ornegin, motor korteksin
C:
~
iii 75
-8
~ 50
<
25 "' Norepinefrin enjeksiyonu
o..__---~-~-~-~--...--.......-
0 5 10 15 20 25
Dakika
$ekil 18-4. Tam spinal anestezinin arter basmci uzerine etkisi, "vazo•
motor tonus" un kayb1lie bas1rn;ta bellrli bir du?u~o gostermektedir.
kaybmm etkisini gosterecek $Ckilcle, art er basmc1 100 mm
Hg'dan 50 mm Hg'ya dii~mii$ti.ir. Birkac;; dakika sonra, az
miktarda norepinefrin hormonu kan ic;;ine enjekte edil-
mi~tir (norepinefrin turn viicuttaki sempatik vazokons-
triktor sinir lifleri sonlanmalanndan serbestlenen ba~hca
vazokonstriktor hormonal maddedir). Enjekte edilen bu
hormon, bi.ittin kan damarlan ile kan ic;;inde ta$1mrken,
damarlarda bir kez daha kasilma olU$ffiU$, arrer basmc1
1-3 clakika boyunca, norepinefrin pan;;alaruncaya kadar
normal degerinin de iizerine r,;1krm~trr.
Kalp Aktivitesinin Vazomotor Merkez Tarafmdan
Kontrolu. Vazomotor merkez bir yandan damar kastlma-
smID derecesini ayarlarken, diger yandan kalp aktivitesini
de konrrol etmekredir. Vazomotor merkezin lateral
bolumleri, kalp h1zmm ve kasilabilirliginin artmlmasma
ihtiyac;; oldugu durumlarda sempatik sinir lifleri ile kalbe
eksitator uyanlar gonderir. Bunun aksine, kalbin pompa•
lamasmm azalmas1 gerektigi clurumlarda, vazomotor
merkezin medyal b61timi.i sinyallerini kom$U vagus siniri-
nin dorsal motor rehirdehlerine gonderirler; claha sonra
vagus sinirleri ile parasempatik uyanlar gondererek kalp
hmm ve kalp kas1labilirligini azalurlar. Dolayis1yla, vazo-
motor merkez kalp aktivitesini arnrabilir veya azaltabilir.
Kalp hm ve kalbin kas1lma gi.icti normalde vazokonstrik-
siyon meydana geldigi zaman artar ve nonnalde vazo-
konstriksiyonun inhibisyonu ile azahr.
Vazomotor Merkezin Ost Beyin Merkezleri
Tarafmdan Kontrolu. Ponsun retikiiler mculdesi, mezen-
sefalon ile diensefelon boyunca yerlf$1Ili.$ ki.ic;;iik noronla-
nn c;;ogu vazomotor merkezi uyarabilir ya da inhibe
edebilir. Bu retiki.iler madde ~ekil 18-3'de gosterilm~tir.
Genel olarak, reLikuler maddenin daha yan ve iist bi:iltim-
leri eksitasyona 11eden olurken, daha orta ve alt bolgeleri
inhibisyona neden olurlar.
Hipotalamus, vazomotor merkez. ilzerinde gi.i<;li.i eksi-
tatcir veya inhibitor etkiler olu~turclugundan vazokous-
triktor sistemin kontroli.inde onemli bir rol oynar.
Hipotalamusun arha-yan boliimleri temelde eksitasyona
neden olurken, on bolii.mu, uyanlan on hipotalamusun
b6lgesine bagh olarak, hafif derecede eksitasyon ya <la
inhibisyon meydana getinnektedir.
uyanlmas1, a~ag1da hipotalamusa ve oradan vazomotor
merkeze giden uyanlar yoluyla vazomotor merkezi uyarrr.
Aynca on temporal lob, frontal hortehsin orbital alanlan,
singulat girusun on boliimu, amigdala, septum ve hipokam-
pusim uyanlmas1, uyanlan bolgenin tam yerine ve uyanmn
~ddetiue bagh olarak vazomotor merkezi uyanr veya
inhibe eder. Dolayis1yla, beyin temel alanlannm geni$
boltimti, kardiyovaski.iler i~lev i.izerine yaygm etkilere
sahiptir.
217
Onite IV Dola~,m
Norepinefrin Sempatik Vazokonstriktor Trans miter
Maddedir. Vazokonstriktor sinir sonlanmalanndan sal-
gilanan madde neredeyse ti.lmtiyle norepinefrindir.
Norepinefrin, Bi:ilum 6l'da taru~d1g1 gibi, damar duz
kaslannm a/fa adrenerjih reseptorlerine dogrudan etki
ederek vazokonstriksiyona neden olur.
Adrenal Medullalar ve Sempatik Vazokonstriktor
Sistem ile ili~kisi. Sempatik uyanlar, adrenal medulla-
Iara iletildiklerinde aym zamanda kan damarlanna da
iletilirler. Bu uyan lar, adrenal medullalardan dola~an hana
norepinefrin ve epinefrin salgilanmasina neden olurlar. Bu
iki hormon kan dola$um ile dogrudan kan damarlanm
etkileyerek c;ogunlukla vazokonstriksiyona neden olacak-
lan vOcudun tum bi:ilumlerine ta~urlar. Birka~ dokuda
epinefrin vazodilatasyona neden olmaktadir. Bunun
nedeni, Boliim 61 'de tart1$tld1gi gibi, epinefrinin aym
zamanda beta adrenerjik reseptor uyanc1 etkiye sahip
olmas1 ve belli damarlarda daralma yerine geni$leme
meydana getinnesidir.
Sempatik Vazodilator Sistem ve Bu Sistemin Merkezi
Sinir Sistemi Tarafmdan Kontrolu. iskelet kaslanna
giden sempatik sinirler, konstriktor lifler ile birlikte sempatik
vazodil.ator lifler de ta~1rlar. Kedi gibi baz1 hayvanlarda, bu
dilator ]j flerin rn;lanndan norepinefrin yerine asetillwlin ser-
bestlemnektedir. Primatlarda ise vazodilator etkinin, kas
damarlannda bulunan ozgiin beta-adrenerjik reseptorlerin
uyanlmas1 ile olu~mguna inamlmaktad1r.
Vazodilator sistemin merkezi sinir sistemi tarafmdan
kontroli.ini.i saglayan bu yol ~elill 18-3'de kesikli ,;izgilerle
gosterilmi-Stir. Bu sistemi kontrol eden ba$hca beyin bolgesi
on hipotalamus'tur.
Sempatik Vazodilator Sistemin Olas1 Roli.i. Sempatik
vazodilator sistemin, insanda dola$1ll1 sisteminin kontroli.inde
l.lnemli rol oynad1g1 $i.iphelidiT. <;i.inki.i, bu kaslara giden sem-
patik sinirlerin tam olarak engellenmesi kaslann ihtiya,;lanna
yarut olarak kendi kan akimlanm kontrol edebilme yetenek-
lerini hemen hemen hi,; etkilemez. Yine de, baz1 ara$t1m1alara
gore, egzersizin ba~langicmda, sempatik vazodilator sistem
kaslann beslenme ihciyacmda artma gerekliligi ohnadan once
bile, lum alumtnda onceden bir art~ saglamak i<;in iskelet kas-
lannda vazodilatasyonun ba$lamasma neden olabilirler.
lnsanlatda, iskelec kaslanndaki bu "sempatik" vazodilatator
cevabm beta-adrenerjik reseptorleri uyaran dola~undaki epi-
nefrin ile veya asetilkolin uyansrna cevap olarak damar endo-
telinden serbestlenen nitrik oksit araahgiyla meydana
gelebilecegine dair karutlar bulunmaktadrr.
Emosyonel Bay1lma-Vazovagal Senkop. Yogun
emosyonel bozukluklan olan ki$ilerde ba)'llma ile sonlanan
ilgin,; bir vazodilati:ir reaksiyon meydana gelir. Bu durumda,
kastaki vazodilatc\r siste.m aktive olur, aym zamanda vagal
218
kard.iyoinhibitl.lr merkez, kalp hmru belirgin derecede azalt-
mak it;in kalbe gU,;lU sinyaller gonderir. Kan basrnCI h1zla
di.i;;er; bu durum beyne olan kan ak7.mm1 azaltrr ve ki~inin
bilincinin kaybolrnasma neden olur. Olu~an bu tabloya vazo-
vagal senkop adi verilir. Emosyonel baytlma, serebral kor-
tekste olu~ rahatsiz edici dli$tincelere bagh olarak
ba$lamaktadir. Korteksten ba$layan yo! olas1hkla on hipota-
lamusun vazodilatl.lr merkezine, oradan medullamn vagal
merkezine, vagus sinirleri ile kalbe ve medulla spinalis
yoluyla kaslarm sempatik vazodilator sinirlerine uzanrr.
Arter Basmcmm H1zh KontrolUnde Sinir
Sisteminin RolU
Dola~1mm sinirsel kontrolunun en onemli i~levlerinden
biri kan basmcmda huh y i.ikselmeler saglayabilme yete-
negidir. Bu amac;la , sempatik sinir sisteminin tiim vazo-
konstriktor ve kalp h1zlandmc1 i~levleri birlikte uyanhr.
Aym zamanda, kalbe giden parasempatik vagal inhibitor
uyanlann zit olarak inhibisyonu da gen;ekle$ir. Boylece
herbiri arter basmcmda yiikselme saglayan ~zamanh lie;
temel degi~iklik meydana gelir. Bunlar a~ag1daki gibidir:
1. Toplam perifer direncini biiyi.ik olc;ude artlran sis-
temi.h dol~1mdaki arteriyo!lerin rogunda daralma
meydana gelmesi arter basmcm1 arunr.
2. Ozellih1e venler (dola~1mdahi diger geni~ damarlar
gibi) gii(lii olarak kas1.hrlar. Bu kanm geni~ perifer
damarlanndan kalbe yonlenmesine ve kalp bo$-
luklanndaki kan hacminin artmasma neden olur.
Kalbin geni~lemesi kalbin daha gUc;lil kas1lmasma
ve boylece daha c;ok kanm pompalanmasma neden
olur. Bu da arter basmc1m arunr.
3. Son olarak, kalbin otonom sinir sistemi tarafrndan
dogrudan uyanlmast kalbin pompalama guciinii
daha da artm.r. Bu artm1~ kardiyak pompalamanm
btiyiik bi:ilumu, kalp hmndaki artJ$a baghd1r. Kalp
h1z1m zaman zaman n ormalin 3 kau kadar artu-
maktadrr. Ek olarak, sempatik sinir siuyalleri,
kalbin kas1lma giicunti dogrudan arum; bu da
daha bilyiik hacimlerde kanm pompalanmas1 ic;in
kalbin kapasitesini artlm. Guc;lu sempatik uya-
nlma si.iresince, normal ko~ullar altmdakine
k1yasla kalp iki kat daha fazla kan pompalayabilir.
Bu etki, arter basmcmda olu~an akut arn$a daha
da katk1da bulumu.
Arter Basmcmm Sinirsel Kontrolu H1zhd1r. Arter
basmcmm sinirsel kontroluntin i:izellikle en onemli
ozelligi yamtm h1zh olmas1, saniyeler ic;inde ba~lamas1
ve s1kbkla 5 ile 10 saniye ic;inde basmc1 normalin 2
kacma artnrmas1d1r. Bunun aksine, sinirsel kardiyovas-
kuler uyanlmanm ani inhibisyonu arter basmcm1 10 ile
40 saniye ic;erisinde normalin yansma kadar du~Urebilir.
Dolayis1yla, arter basmcmm sinirsel kontroli.i bildigimiz
 Bolum 18 Dola~1mm Sinirsel Duzenlenmesi ve Arter Basmc1nm H1zh Kontrolu
tum arter basmcmm kontrol mekanizmalan i<;inde en
h1zli olamd1r.
KAS EGZERSiZiNDE VE DiGER STRES
TiPLERiNDE ARTER BASINCINDAKi ARTI~
Sinir sisteminin arter basmctru arurma yetenegi ic;:in veri-
lebilecek onemli bir ornek kas egzersizi suasmda olu~an
basmc; ar~tdir. Agu egzersiz strasmda, kaslar oldukc;a
yuksek kan ak1mma ihtiyac; duyarlar. Bu artl$m bir k1sm1,
Boltim 17'de ac;1 klanchg1 gibi, kas hi.icrelerinin artffil$
metabolizmas1 sonucu, kasa ait damarlarda yerel vazodi-
latasyon sonucu meydana gelir. Egzersiz sirasmda, Wm
dola$Imlll sempatik uyanlmas1 ile arter basmcmda e$Za-
manh olu$an artl$ <la kan akumm arnnr. Agir egzersizde,
arter basmc1 yakla$ik yi.izde 30-40 artar; bu aru~ kan
akunmda ilave iki kal daha art1~a neden olur.
Egzersiz suasmda arter basmcmda yiikselme ba$hca
sinir sisteminin etkilerinden kaynaklanmaktad1r: Beynin
motor alanlan egzersize neden olmak ic;in aktive olurken,
aym zamanda beyin sapmm retiktiler aktive edici sistemi-
nin c;ogu da aktive edilir. Buna vazomotor merkezin vazo-
konstriktor ve kalp atim hmm artmc1 alanlanmn
uyanlmas1 da dahildir. Bu etkiler kas aktivitesindeki artl$a
ayak uydurmak ic;in arter basmcm1 h1zla artmr.
Kas egzersizinin yam sua birc;ok stres c;e$idinde de
basmc;ta beuzer bir aru$ meydana gelebilir. Ornegin, a$1rt
korku s1rasmda, arter basmc1 bazen birkac; saniye ic;inde
75-100 mm Hg kadar artar. Bu duruma alarm reaksiyonu
ad1 verilir. Arter basmcmda a~m am$, tehlikeden kac;1~
suasmda amnda cevap verrnesi gereken vi.icut kaslanna
hizla kan saglayabilmektedir.
NORMAL ARTER BASINCININ
S0RD0R0LMESiNDE REFLEKS
MEKANiZMALAR
Otonom sinir sisteminin egzersiz ve stres fonksiyonlan-
nm aner basmcm1 anmc1 i$levleririirI yam s1ra, aner
basmcm1 normal smirlar ic;erisinde veya normale yakm
tutmak ic;in devrede olan c;ok say1da bilinc;altt ozel sinirsel
kontrol mekanizmalan bulunmaktadtr. Bunlann hemen
tamam1, bir sonraki k1s1mda a<;1klanacak olan negatif geri-
bildirim refleks mekaniz.maland11:
Baroreseptor Arter Basmc1 Kontrol
Sistemi-Baroreseptor Refleksler
Aner baslllcmm kontrolunde $iindiye kadar en iyi bilinen
sinirsel mekanizma baroreseptor reflekstir. Temel olarak,
bu refleks, birkac; btiytik sistemik arterin duvannda yer
alan, baroreseptor veya presoreseptor olarak adlandmlan
gerim reseptorleri tarafmdan ba~lat1hr. Arter basmcmda
meydana gelen art~ baroreseptorleri gerer; merkezi sinir
sistemine uyanlar gonderilmesine neden olur. Bu
"geri-bildirim" sinyalleri arter basmcm1 normal seviyeye
indirmek i.lzere otonom sinir sistemi arac1hg1yla dola~1ma
geri gonderilirler.
Baroreseptorlerin Fizyolojik Anatomisi ve inervas-
yonlan. Baroreseptorler, arterlerin duvarlannda serpinti
tarzmda yerle~mi~ sinir sonlanmalan olup gerildiklerinde
uyanlular. Gc,gtis bo~lugunda ve boyunda bulunan hemen
tum bi.iytik arterlerin duvarlannda birka<; baroresepti:ir
yerle$mi~ olmakla birlikte ~ekil 18-5'de gosterildigi gibi,
baroreseptorler (1) karotis bifurkasyonunun hemen i.ize-
rindeki internal karotis anerinin herbirinin duvannda
karotis siniisii olarak adlandmlan bolgede ve (2) aort kav-
sinin duvannda yogun olarak bulunrnaktad1r.
~ekil 18-5'de gori.ildtigti gibi, "karotis barore-
septorleri"nden c;1kan uyanlar, boynun tist bolgesirlde,
<;ok ktic;tik bir sinir olan Hering siniri He glossofaringeal
si.nire ve oradan da beyin sapmm medulla bolgesindeki
traktu.s solitarius'a ula~u. Aon kavsinde bulunan "aort
baroreseptorler"inden c;1kan uyaranlar vagus siniri ile
medullamn aym traktus solit.arius bolgesine iletilirler.
Arter Basmcma Baroreseptorlerin Yarut1. ~ekil 18-6
farkh arter bas1rn;:lannm Hering sinirindeki uyan hm
tizerine etkisini gostermektedir. Karo tis sini.isi.i baroresep-
ti:irlerinin O ve 50-60 mm Hg arasmdaki basmc;larda uya-
nlmad1klanna dikkat ediniz. Ancak bu seviyelelin
i.izerinde, gittik<;e artan hizda yamt vererek 180 mm Hg'da
maksirnuma ula$trlar. Aort baroreseptorlerinin yamtlan,
karotis resepti:.irlerinin yamtlanna benzer, ancak onlar
yakla$1k 30 mm Hg daha yiiksek arter basmc;lannda faa-
liyet gosterirler.
Yakla$1k 100 mm Hg olan arter basmcmm normal
c;al1$ma arahgmda meydana gelen en ufak degi~ikligin
arter basmcm1 normale dondtirmek ic;in barorefleks
uyanda gi.ic;li.i bir degi$iklige neden olduguna dikkat
ediniz. Boylece, baroreseptor geribildirim mekanizmas1,
en fazla ihtiyac; duyuldugu basm~ arahgmda en etkili
$Ckilde i~lev gortir.
Baroreseptorler arter basmcmdaki degi$ikliklere c;ok
luzh yamt verirler. Gerc;ekten, uyan ate$leme h121, her
sistolde saniyenin bir bi:.iltimi.i kadar stirede artat ve
diyastol s1rasmda ise tekrar azahr. Aynca, baroreseptor-
ler Jnzh degi$en basmf!ara duragan basmc;lardan c;ok
daha fazla yamt verirler. Yani, ortalama arter basmc1 150
mm Hg'da ise fakat o s1rada hizla amyorsa, uyan iletimi
basmcm 150 mm Hg'da sabit oldugu zamandan iki kat
fazla artar.
Baroreseptorler Tarafmdan Ba~lat1lan Dola~•m
Refleksi. Baroresepti:.ir uyanlan medullanm ntikleus
traktus solitaryusuna ula~nktan soma, ikincil uyanlar
medullamn vazokonst1ikt6r merkezini inhibe ederken,
vagal parasempalik merkezi uyanr. Net etkileri (1) perifer-
cleki dola~1m sistemi boyunca arteriyollerin ve venlerin
vazodilatasyonu ve {2) kalp h1zmda ve kalbin kaS1lma
219
Unite IV Do/a~,m

"°' Glossofaringeal sinir

Glossoferingeal sinir I //

E~sternal karotis arteri I r1

Internal karot1s arten-..J.---=.\- \
1·1 l
Hering siniri I 't -:. 11 -r Karotis sinusu

.t' Ortak kar~tis arteri

Karotis cismi (kemoreseptor) - , - - - -----:""IT-

11
._
__._
_.___ __ Vagus s1rnn

Karotis sinusu - ....j..._ _ _.....,.~

L,tt Aort baroreseptorleri

Ortak karotis arteri-,---- - --t-

$ekil 18-5. Arter basmcmm kontrolunde baroreseptor sistem.

C
l'G
C
l'G
:lo:
l'G
c-
>, f/)
oi 150
~~ :r:
C <I>
Gl C E
'ti l'G
C ._ .§.
"i: ~
:5c.::.t..: _ Al
g 100
AP= en yOksek iii
· - Q)
ca
f/) 'ti ,Q
,::, Q) Her iki karotis Karotisler a~1lm1§
f/) >,
,:,•-
c
·;;; ~
C ! 50
arteri t1kanm1§

-~
2
l'G
~
0
0 80 160 240 0 2 4 6 8 10 12 14
Arterdeki kan basmc1 (mm Hg) Daklka
$ekil 18-6. Arter basmc1nin farkh seviyelerinde baroreseptorlerin akti- $ekil 18-7. Her iki ana karotis arteri klampe edilerek olu?turulan tipik
vasyonu. Al, saniyede karotis sinusi.lndeki sinirsel uyanlardakl de!him; karotis sinus refleksi (her iki vagus siniri kesildikten sonra).
AP, mrnHg cinsinden arter kan bas1nonda degi~im.

giiciinde aza1madir. Boylece, baroreseptorlerin arterlerdeki
yiiksek basm<; ile uyanlmas1 refleks olarak hem kalp debi-
sini hem de perifer direncini azaltarak, arter basinc1nda
azalmaya neden olur. Buna kar~1ltk, dli~i.ik basm<; tam
220
tersi etkiler gosterir, refleks olarak basmcm normal sevi-
yesine yiikselmesine neden olur.
~eldl l8-7'de iki ana karotis arterinin ttkanrnas1 sonu-
cunda arter basmcmda olu~an tipik refleks degi~iklikler
 Bolum 18 Dola~1mm Sinirsel Duzenlenmesi ve Arter Basmcmm Htzlt Kontrolu

gorulmektedir. Bu karotis sinusundeki basmc1 azalur; Normal

200
sonui; olarak baroreseptorlerden sinyaller azahr vc vazo- ++f t t
o++ +
f t.Jt + .

motor merkez iizerine daha az inhibitor etkiye neden t:. +

,rJ. -~
5t· l~~
+~ ~ 1t. + t t · f ~ } H
olur. Vazomotor merkez daha soma normalden daha fazla t +•+- . · ..
aktif hale gei;erek aortta aner basmcmm yiikselmesine ve
karotislerin t1kanchg1 10 dakika boyunca yuksek kalma- 100
~
JTI1~,, nrr !~ ·mif?
sma neden olur. T1kamkhgm kaldmlmas1 karotis siniisin-
cleki basmcm aru~ma izin ve1ir, karotis sintisiindeki
refleksi bir anhk a~m dengelenme sonucu aort basmc1m ci 1 ~
-· n r

rt. tt
:J:
~
H - . +
normalin altma dti~tirtir, bir dakika kaclar sonra da E ~.. +
0
normale donmesine neden olur. .§. '---v---'
g 24
Vucudun Duru~undaki Degi~iklikler Suresince Baro- ffi Baroreseptorleri Denerve Edllml~
reseptorler Kan Basmc, Degi~ikliklerini Azaltir. Ki~i .0 200 I -,-
yatar durumdayken ayaga kalktigmda baroreseptorlerin
viicudun list k1smmda kan basmcm1 k1Smen sabit tutma
!
yetenekleri onemlidir. Ayaga kalkar kalkmaz ba~ta ve
vucudun ust tarafmda arter basmct du.?me egilimirle girer
100
ve bu basmcm belirli miktarda du~u~u bilirl<; kaybma
neden olabilir. Bununla birlikte, baroreseptorlerde dii~en
basmi; ani bir reflekse neden olur. Bu refleks tum viicutta
kuvvetli sempatik ate~leme meydana getirir. Bu da
0
vucudun ust boltimunde ve ba~ta basmi; azalmasm1 en aza J-1.....__ .........J__ ___L__L_,;_

Zaman (dakika)
indirir.

Baroreseptor Kontrol Sisteminin Basmc, "Tampon- ~ekil 18-8. Normal bir kopekte (iistte) ve baroreseptorler denerve edil-
lama" i~levi. Baroreseptor sistem, arter basmcmdaki dikten haftalar sonra ayn1 kopekte (a/tta) ahnan 2 saatlik arter bastnc1
kay1tlan. (Cowley AW Jr, liard JP, Guyton AC'den yeniden r;izilmi~tir:
artma ya da azalmalara engel oldugundan dolay1 basin~ Role of baroreceptor reflex in daily control of arterial blood pressu-
tampon sistemi olarak adlandmhr ve baroreseptorlerden re and other variables in dogs. Circ Res 32:564, 1973. Amerikan Kalp
kaynaklanan sinirlere tampon sinirler denir. Dernegi'nin izniy/e)
~ekil 18-8'de baroreseptorlerin bu tampon i~levinin
onemi gosterilmektedir. Bu ~klirl ust kismmda yer alan
kayit, normal bir kopekten 2 saat boyunca alman arter
basmcm1 gostermekte, all tarafta bulunan kayit ise hem
karotis sirltisunden hem de aorttaki baroreseptorlerden
kaynaklanan si.nlr lifieri uzakla~unlm1$ bir kopekten 6
alman arter basmcm1 gostermekledir. Denerve kopekte
yatma, ayaga kalkma, heyecanlanrna, yemek yeme, defe- 5
kasyon ve gurultuye maruz kahna gibi gunli.ik basit olay- Normal
'iii
larda i;ok b'llyiik basmi; degi~iklikleri meydana geldigine ~ 4
N
clikkat ediniz. ,::,
>,
~ekil 18-9 normal ve denerve kopekten 24 saat «I
E 3
u,.
boyunca kaydedilen ortalama aner basmc;;lanmn frekans ::,
dag1hmlanm gostermektedir. Baroreseptorler normal 0
2
i$lev yaparken ortalama arter basmcmm gun boyunca
85-115 mm Hg'lik dar bir alanda kalchgma, hatta gunun
✓ Denerve edilmi~
cok uzun bir boltimtinde hemen hemen claima 100 mm
Hg olduguna dikkat edirliz. Diger yandan, baroreseptor-
lerin denervasyonundan sonra frekans dag1hm egrisi
olQ -cI 1
I
"'r - I
50 100 150 200 250
geni$lemi$, $Ckildeki alt egride basmc;; arahg1 2,5 kat Ortalama arter bastnct (mm Hg)
arlID1$, s1khkla 50 mm Hg'ya kadar du$mti~ veya 160 mm
Hg'mn uzerine i;1km1~t1r. Dolayis1yla, arter baroreseptor ~ekil 18-9. Normal bir kopekte ve baroreseptorler denerve edildikten
sisteminin yoklugunda basmc;;ta a~m degi~iklikler oldugu haftalar soma ayn1 kopekte 24 saatlik arter basinc1frekans1nin dag1hm
egrilerl (Cowley AW Jr, Uard JP, Guyton AC'den yeniden r;lzilmi?tlr:
goriilmektedir. Role of baroreceptor reflex in daily control of arterial blood pressu-
K1Saca, arter baroreseptor sisteminin birirlcil amac1, re and other variables in dogs. Circ Res 32:564, 1973_ Amerikan Kalp
aner basmcmda dakika dakika meydana gelen degi~intleri Dernegi'nin izniyle)

221
Unite IV Dola}Jm
yakla~1k u,;te birine kadar azaltmakttr. Eger baroreseptor
sistemi bulunmasaycb, bu degi$imler ortaya c;1kacakt1.
Arter Basmcmm Uzun Si.ireli Duzenlenmesinde
Baroreseptorler Onemli midir? Arter baroreseptorleri
arter basmcmm gili,;lU anhk kontroli.ini.i saglamalanna
ragmen, uzun sureli kan basmcmm di.izenlenmesindeki
onemleri ,;eli$kilidir. Baroreseptorlerin, baz1 fizyologlar
tarafmdan, arter basmcmm kronik di.izenlenmesinde nis-
peten onemsiz oldugunun du$uni.ilmesinin sebeplerinden
biri, onlann maruz kald1klan basmca 1 ile 2 gi.in ii,;inde
adapte olmaya meyilli olmalanndand1r. Yani, aiter basmc1
normal degeri olan 100 mm Hg'dan 160 mm Hg'ya yi.ik-
seldiginde ilk olarak baroreseptor uyanlan c;ok yilksek bir
hizda iletilir. Sonraki birkac; dakika ii,;inde, ate$leme hm
onemli olc;i.ide azalir, bunu izleyen 1-2 gun ic;inde i;ok
daha yava$ azahr ve bu sure sonunda ortalama arter
basmc1 hala 160 mm Hg'da olmasma ragmen at~leme
htzi neredeyse normale <loner. Bunun aksine, arter basmc1
i,;ok di.i$ti.igi1 zaman, baroreseptorler once hic;bir uyaran
iletmezler ancak 1-2 gi.in ii,;inde baroreseptorlerin ate~-
leme h1z1 giderek kontrol seviyesine cloner.
Baroreseptorlerin bu "yeniden ayarlaruna" ozellikleri,
birkac; gi.lnden uzun suren arter basmc; degi$ikliklerinde
di.izeltici bir kontrol sistemi olarak gorev yapma potansi-
yellerini azaltabilir. Bununla birlikte, deneysel i,;ah$malar
baroreseptorlerin tamamen yeniden ayarlanrnadiklanru ve
bu yi.izden ozellikle bobreklerin sempatik sinir aktivitesini
etkileyerek, uzun si.ireli kan basmc1 dtizenlenmesine
katluda bulunabilecegini ileri stirmil$tur. Omegin, arter
basmcmda uzun silreli arn$1arda, baroreseptor refleksler,
bobrek sempatik sinir aktivitesini azaltmaya arac1hk ederek
bobreklerden sodyum ve su at1mmm art~1ru saglarlar. Bu
da kan hacminin giderek azalmaslill saglayarak, arter
basmcmm nonnale donmesine yardtmc1 olur. Boylece,
ortalama arter basmcmm baroreseptorler tarafmdan di.izen-
lenmesi i<;in, c;ogunlukla bobrek-vucuts1vis1-basmc; kontrol
sistemi b~ta olmak tizere (sinirsel ve hormonal mekaniz-
malar ile birlikte) diger sisternlerle etkile$ime ihtiyac;
bulunmaktadtr. Bu konu Boltim 19 ve 30'da tart1~tlm1$Ur.
Arter Basmc1mn Karotis ve Aort Kemoreseptorleri
Tarafmdan Kontrolu-Du~uk Oksijenin Arter
Basmcma Etkisi. Baroreseptor basmi,; kontrol sistemi ile
yakm ili~ki.si olan kemoreseptor reflehs, baroreseptor
refleks ile hemen hemen aym ~ekilde c;al~makla beraber,
yamtm ortaya c;:1k1~ma gerim reseptorlerinin yeri.ne hemo-
reseptorler neden olur.
Kemoreseptorler, di.i$i.ik oksijene, karbondioksit fazla-
hgma ve hidrojen iyonlanmn fazlahgma kimyasal duyar-
hhg1 olan hucrelerdir. Bu reseptorler, bin;ok ktic;:uk
hemoreseptor organlara yerl~rni~ olup 2 mm btiytikltigtin-
dedirler (iki karotis cismi, her bir karotis arterinin c;atal-
lanma yerinde bulunur ve genellikle 1-3 adet olan aort
cismi de aorta bi~i.kt.ir). Kemoreseptorler, baroreseptorlere
ait lifler ile birlikte Hering ve vagus sinirle1i ile beyin
222
sapmm vazomotor merkezine ula~an sinir liflerini
uyanrlar.
Her karotis veya aort cismi ktic;tik bir besleyici arter
araohg1yla bol miktarda kan aktmi ahr; boylece kemoresep-
torler her zaman arter kam ile yakm ili$ki ic;:inde bulunurlar.
Arter basmc1 kritik bir dilzeyin altma dti~ti.igu zaman, kemo-
reseptorlere ula$an kan akinn azahr; buna bagh olarak
oksijen miktan azahrken, karbondioksit ve hidrojen iyonlan
yava~ akan kan tarafindan uzakla$Unlamad1gi i<;in artar ve
bu degi.~iklikler kemoreseptorleri uyanr.
Kemoreseptorlerden iletilen uyanlar, vazomotor
merkezi uyanr; bu da arter basmc1m arararak normal
seviyesine dondi.iri.ir. Bununla bi.rlikte, bu kemoresepttlr
refleks arter basmc1 80 mm Hg'nm aluna dti$ene kadar,
arter basmcmm gui,;lil bir dtizenleyicisi degildir. Bu
nedenle, bu refieks dti~tik basmi,;larda arter basmcmm
daha fazla du$mesini engellemede yardimc1 oldugundan
onem kazamr.
Kemoreseptorler, solunumu.11 hontrol.ilnde basmc;: kont-
roli.inden daha onemli rol oynadiklan ic;in Boli.im 42'de
daha detayh taru~nlacakur.
Atriyum ve Pulmoner Arter Refleksleri Arter Basm-
cm, Dilzenler. Hem atriyumlann ve hem de pulmoner
arterlerirl duvarlannda, dU~ii.k-basm~ reseptorleri olarak
adlandmlan gerim reseptorleri bulunmaktadtr. Bu resep-
torler, bi.iyi.ik sistemik arterlerin baroreseptor gerim resep-
torlerine benzerler. Bu di1$fik-basmc;: reseptorleri, ozellikle
kan hacmindeki degi$ikliklere yamt olarak olu~n arter
basmc1 degi$ikliklerini en az seviyeye indirmede onernli rol
oynarlar. bmegin, eger btiti.ln reseptorleri saglam olan bir
kopege 300 ml kan birdenbire verilirse, arter basmc1 sadece
15 mm Hg kadar yukselir. Arter baroreseptorlerinin denevre
edilmesi halinde, basmc; 40 mm Hg kadar yUkselir. Eger
du$U.k-basm( reseptorleri de denerve edilirse basm<; yakla$1k
100 mm Hg yi.ikselecektir.
Boylece, gorilldugu gibi pulmoner aner ve atriyumlar-
daki du~uk-basm<; reseptorleri sistemik arter basmcm1
algilamasalar da, dola~urun du~i.ik-basmr; alanlanndaki
hacim artl~a bagh qzamanh olu~an basmr;: art1~lanm
algilarlar. Baroreseptor refleks yamtma paralel olarak ek
refleksler meydana getirirler ve arter basmc1mn kontrolti
ic;:in ti.im refleks sistemini daha gtic;:li.i yaparlar.
Bobrekleri Aktive Eden Atriyum Refleksleri-
"Hacim Refleksi". Alriyumlarm gerilmesi bobreklerin
aferent aneriyollerinde belirgin refleks bir geni$1emeye de
sebep olur. E$zamanh olarak atriyumlardan hipotalamusa
da iletilen sinyaller antidiuretik hormon (ADH) salg1lan-
masm1 azaltular. Bobreklerdeki azalnu$ aferent arteriyol
direnci, glomerul kap.iller basmcmm artmasma neden
olarak bobrek ti.ibi.illeri. ir;:ine s1V1 filtrasyonunu artmr.
Antidii.iretik hormonun azalmas1 ti.ibtillerden s1v1 geri
emilimini azaltir. Bu iki etkinin birlikteligi-glomeriil filt-
rasyonunda artma ve s1V1 geriemiliminde azalma-bobrek-
ler yoluyla s1V1 kayb1111 arnrarak artm1~ kan hacmini
normale dogru azalur (Aynca Boltim 19'da ar~ kan
 Boli.im 18 Dola~1mm Sinirsel DOzenlenmesi ve Arter Basmcmm H1zh KontrolO
hacmi nedeniyle atriyumlarm gerilmesinin bobrekler i.ize-
rinde de hormonal bir etki ba$latt1g1--atriyal nat1iiiretik
pepLit serbestlenmesine- idrarla s1v1 aulmas1m daha da
artirarak kan hacminin nonnale donmesine yol ai;;ug1
anlanlacaknr).
A$Jn hacim aru~mdan sonra kan hacrninin nonnale
dondtiri.ilmesini saglamaya yonelik ti.im bu mekanizmalar
kan hacminin dtizenleyicileri oldugu kadar dolayh yoldan
basmi;; diizenleyicileri olarak da gorev yaparlar. <;:unkU
a$1-n hacim kalp debisini artrrarak arter basmc1m arunr.
Bu hacim refleks mekanizmas1 daha soma Boli.im 30'da
kan hacminin diger kontrol mekanizmalan ile birlikte
yine taru~1lacaknr.
Kalp H1zmin Atriyum Refleksi Tarafmdan Kontroli.i
(Bainbridge Refleksi). Atriyumda basmcm artmas1 kalp
hmnda bazen yuzde 75'e kadar varan oranlarda artt$a yol
ai;;ar. Bu art1$tn l<tii;;iik bir k1sm1, artm1$ atriyum hacminin
dogrudan sini.is di.igi.imi.inil gennesine baghdir. Boli.im
lO'da belirtildigi gibi boyle dogrudan gerim, kalp hmm
ancak yi.izde 15 oranmda arurabilir. Kalp htzmda buna
ilave olu$an yi.izde 40 ile yilzde 60'hk arn~ ise Bainblidge
rejleksi ad! verilen sinirsel bir refleks sayesinde meydana
gelir. Bainbridge refleksini meydana getiren atriyumlar-
daki gerim reseptorleri aferent sinyallerini vagus sinirleri
araohg1yla beynin medullasma iletirler. Daha soma
eferent uyanlar, vagal ve sempatik sinirler yoluyla kalp
hmm ve kalbin kas1lma gilci.\ni.\ artirmak i.izere geriye
donerler. Boylece, bu refleks kanm venler, atriyumlar ve
puhnoner dola~rmda gollenmesini onlemeye yardunct
olur.
MERKEZI SINiR SISTEMiNiN iSKEMiK
YANITI-BEYiN KAN AKIMINDAKi
AZALMAYA YANIT OLARAK ARTER
BASINCININ BEYNiN V AZOMOTOR
MERKEZi TARAFINDAN KONTROL0
Kan basmcmmsinirsel kontroluniin buyuk k1sm1, tamam1
beynin d1~nda perifer dola~mmda yerle;;mi$ huh.man
baroreseptorler, kemoreseptorler ve dil$tik-basm<; resep-
torlerinden kaynaklanan reflekslerle saglamr. Ancak
beyin sapmm alt k1smmda bulunan vazomotor merkeze
gelen kan ak1m1, bolgenin beslenmesini bozacak kadar
azahrsa- yani serebral ishemiye yol ac,;arsa- vazomotor mer-
kezdeki vazokonstriktor ve kardiyoakselator noronlar
iskemiye dogrudan yanu vererek kuvvelli bir ~ekilde uya-
nhrlar. Bu uyanlmayla birlikte sistemik arter basmc1 s1k-
hkla kalbin pompalayabilecegi en i.\st seviyeye yukselir.
Bu etkinin, yava~lam1~ kan akunmm beyin sapmdaki
vazomotor merkezden karbondioksidi uzakla~urmada
yetersiz kahnas1 nedeni ile oldugu dii$ilnillmektedir.
Vazomotor merkeze gelen kan akirru du$tik di.izeylerde
oldugunda, buradaki yerel karbondioksit konsan trasyonu
bi.iyi.ik olc,;i.ide artar ve beynin rnedullasmdaki sempatik
vazomotor sinirsel kontrol bolgelerini i;;ok gii<;li.i olarak
uyanr.
Laktik asidin ve diger asit ozelligindeki maddelerin
vazomotor merkezde birikimi gibi diger sebeplerin bu
belirgin uyanlmaya ve arter basmcmda art1~a katkida
bulunmas1 da mtimkilndi.ir. Serebral iskerniye yamt olarak
arter basmcmdaki art1~a merkezi sinir sisteminin (MSS)
iskemik yamtL ad1 verilir.
Vazomotor aktivitede iskeminin etkisi, ortalama aner
basmcm1 buyuk oli;;ude artmr, bazen 10 dakika ic,;inde
250 mm Hg'ya kadar yi.ikseltebilir. Yogun serebral iskemi-
nin neden oldugu sempatik vazokonstriksiyonun derecesi
(Ogit kez o kadar fazlad1r hi pe,iferdeki damarlann baztlan
tamamen veya tamayakm olara/1 kapanirlm: Ornegin, bob-
rekler, s1khkla sempatik uyanlara yamt olarak renal arte-
riyollerdeki daralma nedeniyle idrar yap1mm1 tamamen
durdururlar. Bu nedenle, MSS'nin iskemih yamt1 tum sem-
patik vazohon.strikcor sistem ahtivatorlerinin en gurlillerin-
den biridir.
Arter Basmcmm Duzenleyicisi Olarak MSS'nin
iskemik Yamtmin Onemi. MSS'nin iskemik yamtmm
gui;;IU yap1sma ragmen arter basmc1 normalin c,;ok altma,
60 mm Hg ve altma di.i$mediki;;e bu yamt belirgin hale
gelmez; basmc,; 15-20 mmHg'ya dii~ttigi.inde ise, en yi.iksek
uyanlma duzeyine ula~1r. Bu nedenle, arter basmcm1
dtizenleyen normal mekanizmalardan biri degildir. Bumm
yerine temel olarak beyne giden lwn ak1mmdaki azalma
oldi.iriici.i diizeye yakla~Ctgmda arter basmcmda daha fazla
du~menin meydana gelmemesi i(in hLzh ve (Oh gii(:li.i bir
bi(:imde devreye giren bir acil basm(: hontrol sistemi olarah
{:ah~tr. Bu yamt bazen basmc,; kontrol mekanizmasmda
"son-i;;are dayanag1" olarak isimlenclirilir.
Beynin Etrafmdaki Artm•~ Basmca Cushing
Reaksiyonu. Cushing reaksiyonu MSS'nin iskemik ceva-
bmm ozel bir tipidir ve kafatas1 bo~lugu ii;;inde beynin
etrafmda bulunan serebrospinal s1vinm basmc1mn artmas1
sonucunda olu~ur. Ornegin, serebrospinal s1vi basmc1,
arter basmc1 ile aym seviyeye ula$ngmda, beyne gelen kan
akrm1m kesebilecek kadar beyin arterlerini de s1k~urarak
buttin beyne bask1 yapar. Bu arter basmcmda yukselmeye
yol ac;an bir MSS iskemik yamum ba~latu. Arter basmc1
serebrospinal s1v1 basmcm1 a~ugmda kan tekrar beyin
damarlannda akarak beyin iskemisini ortadan kaldmr.
Normalde, kan basmc1 serebrospinal siv1 basmc1mn
hemen i.\zerinde bir seviyede yeni bir denge haline ula$a-
rak kamn beyne yeniden akmaya ba~lamasnu saglar.
Cushing reaksiyonu, serebrospinal s1vi basmcmm sereb-
ral arterlere bask1 yapacak kadar artmas1 halinde, beynin
ya$amsal merkezlerini beslenmenin kaybmdan korumaya
yard1mc1 olur.
223
Unite IV Do/a~tm
ARTER BASINCININ SiNiRSEL
KONTROLONON 0ZEL DURUMLARI
KALP DEBiSi VE ARTER BASINCININ
ARTIRILMASINDA iSKELET KASI SiNiRLERiNiN
VE iSKELET KASLARININ ROLO
Dola~1mm en h1zh etki eden sinirsel kontroli.i otonom
sinir sistemi tarafrndan saglanrnakla birlikte, iskelet kas1
sinirlerinin ve iskelet kaslarmrn da dola~1msal yamtlarda
onemli rol oynad1g1 en az iki durum asagida
a~1klanm1st1r.
Abdominal Bas1 Refleksi. Bir baroreseptor veya kemo-
reseptor refleksi ortaya ~1kt1gmda, sinir sinyalleri esza-
manh olarak iskelet sinirleri ile vi.icuttaki iskelet kaslarrna,
ozellikle de kann kaslanna iletilir. Kas kas1lmas1 karm-
daki ti.irn venoz kan depolanm s1~tnarak kanm abdomi-
nal damar yataklarmdan kalbe dogru yonelmesini saglar.
Sonu~ olarak, kalbe pompalanmak ilzere daha fazla rnik-
tarda kan saglanrn1s olur. Bu yamtm tilrnilne abdominal
bas1 refleksi ad1 verilir. Bu refleksin dolas1ma etkisi, sem-
patik vazokonstriktor uyanlann venleri daralt1c1 etkile-
riyle aymdtr: kalp debisi ve arter basmcmda art1sa yol
a~r. Abdominal bas1 refleksi olas1hkla ge~miste inamld1-
gmdan daha onemlidir. c;unkii iskelet kaslan paralize
olan k~ilerin hipotansif ataklara normal insanlardan daha
yatkm olduklan iyi bilinmektedir.
Egzersiz S1rasmda iskelet Kaslarmm Kas1lmasmm
Sebep Oldugu Artm1~ Kalp Debisi ve Arter Basmc1.
Egzersiz s1rasmda iskelet kaslan kastldigmda ti.im vi.icut-
taki damarlan s1~tmrlar. Egzersize haz1rhk srrasmda
bile kaslann gerilrnesi kaslardaki ve karmdaki damarlann
s1k1smasma neden olur. Bu bas1, periferdeki damarlardan
kalbe ve akcigerlere dogru kanm yerini degistirir ve
boylece kalp debisi artar. Bu etki, bazen agu egzersiz
snasmda kalp debisinin bes ile yedi kanna kadar arunla-
bilmesini saglamada onemlidir. Kalp debisindeki arus
egzersiz suasmda arter basmc1mn yukseltilmesinde
onemli bir unsurdur; arter basmcm1 genelhkle 100 mm
Hg'ltk nonnal bir ortalamadan 130-160 mm Hg'ya artmr.
ARTER BASINCINDAKi
SOLUNUM DALGALARI
Solunumun her dongilsil ile birlikte arter basmc1 dalga
seklinde 4-6 mm Hg'hk yilksehne ve al~almalar gostere-
rek arter basmcmda solunum dalgalan olu~turur. Bu dal-
galar, baz1lan refleks niteliginde olan birc;ok farkh etkiler
sonucunda ortaya c;1kar. Bunlar:
224
1. "Solunum sinyalleri"nin ~ogu rnedullanm solunum
merkezinden kaynaklanarak her bir solunum
dongi.isi.i ile vazomotor merkezin "ic;ine yayihr".
2. Kisi her nefes ald1gmda gogi.is boslugu ic;indeki
basmc; normalden daha negatif hale gelir ve buna
bagh olarak gogtis boslugundaki kan damarlan
geni~ler. Bu genisleme, sol kalbe donen kan mik-
tarmda azahna meydana getirerek kalp clebisinde
ve arter basmcmda bir an i~in azalmaya neden
olur.
3. Gi:igils damarlannda solunuma bagh olusan basmc;
degisiklikleri damarlardaki ve atriyumlardaki
gerim reseptorlerinin uyanlmasma yol ac;abilir.
Solunuma bagh basm~ dalgalanm olusturan ti.im bu
faktorler arasmdaki i}iskiyi tam olarak incelemek zor olsa
da, normal solunum srrasmdaki net etki, genellikle soluk
vermenin erken doneminde arter basmcmda bir arus ve
solunum dongtisi.ini.in geri kalan silresinde ise basmc;ta
bir azalmadrr. Derin soluma s1rasmda, kan basmc1 her bir
solunum dongi.isi.i ile birlikte 20 mm Hg kadar yukselme
ve azalma gosterebilir.
ARTER BASINCINDA "VAZOMOTOR"
DALGALAR- BASIN<; REFLEKSi KONTROL
SiSTEMLERiNiN SALINIMLARI
Arter basmcmm kayd1 sirasmda, s1khkla solunumdan
kaynaklanan ki.i~i.ik basmc; dalgalanna ek olarak, solunum
dalgalarma gore daha yavas yiikselip al~alan-zaman
zaman 10 ile 40 mm Hg kadar bi.iyilk olabilen- biraz daha
geni~ dalgalar da gori.ilmektedir. Her bir dongiintin siiresi
anestezi verilm~ kopekte 26 saniye iken anestezi verilme-
mi~ insanda 7 ile 10 saniye arasmda degiskenlik gosterir.
Bu dalgalara vazomotor dalgalar veya "Mayer dalgalan"
denilmektedir. ~ekil 18-l0'da arter basmcmdaki bu don-
giisel yilkselme ve di.i~i.i~leri gosteren bir kayu
gori.ilmektedir.
Vazomotor dalgalarm nedeni, bir k1sm1 asag1da ac;1k-
lanan bir veya daha fazla say1daki sinirsel basmc; kontrol
mekanizmasmdan olu~an "refleks sahmm"d1r.
Baroreseptor ve Kemoreseptor Reflekslerin
Sallmm1. Vazomotor dalgalar genellikle ~el<ll 18-lOB'de
gosterilenden daha az yogunlukta ohnakla birlikte,
\ANA\V ]WHNM
.-. 200
l 160 100
E 120
60
.§.
u,
80
!: 40
:G
m 0
A B
~ekil 18-10. A. MSS iskemik yanit1nin salln1m1yla olu~an vazomotor
dalgalar. 8. Baroreseptor refleksin salin1m1yla olu~an vazomotor dal-
galar.
 Boli.im 18 Dola~1mm Sinirsel Duzenlenmesi ve Arter Basmcmm H1zll Kontrolu
deneysel basmi; kay1tlannda s1khkla gori.ilmektedir.
Temel olarak baroreseptor reflehsin saltmmlan nedeniyle
olu$Urlar. Yani, baroreseptorlerin ytiksek bas1rn;la uyanl-
mas1 ile sempalik sinir sistemi inhibe olur ve birkai; saniye
soma basmc1 dti$tirtir. Basmcm azalmas1 daha soma baro-
reseptorlerin uyanlmas1m azaltrr ve basmcm yuksek bir
degere artmlmas1 i<;in vazomotor merkezin tekrar aktif-
le~mesini saglar. Bu yamt ani olarak olu$maz, birkai;;
saniye gecikerek meydana gelir. Bu yuksek basmi; yeni bir
dongiiyti ba$laur ve sahmmlar ard1$1k bi<;imde surer.
Kemoreseptor refleksi de benzer dalgalar olu~turmak
iizere salm1mlara neden olur. Bu refleks genellikle baro-
reseptor refleksi ile e?zamanh olarak salmrm gosterir.
Arter basmc1 40 ile 80 mm Hg arasmcla iken kemoresep-
t6r refleks olas1hkla vazomotor dalgalarm olu§umunda
ana rolti oynamaktadrr. c;:unkii basmcm bu dii~ilk arah-
gmda, dola~1mm kemoreseptor kontrolil gili;lenir, buna
kar$Jn baroreseptor kontroli.i zay1flar.
MSS'nin iskemik Yamtmm Sahmm,. ~ekil 18-IOA'daki
kay1t MSS iskemik basmc; kontrol mekanizmasmm sah-
mmlanndan kaynaklanm1$tlT. Bu deneyde, serebrospinal
s1v1 basmc1 160 mm Hg'ya i;1kart1~tir. Bu durumda
serebral damarlar s1k1~tlnlm1~ ve bu da basmc1 200 mm
Hg'ya kadar ula~trran MSS iskemik basin<; yamlm1 ba~lat-
ml§tlr. Arter basmc1 boyle yuksek bir degere i;1kugmda,
beyin iskernisi ortadan kalkm1~ ve sempatik sinir sisterni
inaktive olmu~tur. Sonui; olarak, arter basmc1 rnzla daha
da dii$ilk bir seviyeye inerek tekrar beyinde iskemiye yol
ai;m1~ur. iskemi, basmi;;ta yeni bir yukselme olu~turmu$-
tur. iskemi tekrar ortadan kalkm1~ ve basmc; tekrar azal-
m~m. Serebrospinal s1v1 basmc1 yuksek kald1g1 sUrece bu
durum dongilsel olarak tekrarlam1~t1r.
Dolay1s1yla, "geribildirim"in ~iddeti yeterince kuvvetli
oldugunda ve basmi; reseptortiniin eksitasyonu ile bunu
takip eden basmi; cevab1 arasmda bir gecikme varsa, her-
hangi bir refleks basmc; kontrol mekanizmas1 sahrnm gos-
terebilir. Vazomotor dalgalar, arter basmcrrn kontrol eden
sinirsel reflekslerin mekanik ve elektriksel kontrol sistem-
leriyle aym prensiplere uydugunu gostermektedir. Ornegin,
bir ui;akta otomatik pilotun yonlendirme mekanizmasm-
daki geribildirimin "kazanc1" c;ok bilyuk olursa ve
yOnlendirme mekanizmasmm yamt zamanmda da bir
gecikme soz konusu olursa, uc;ak diizgiin bir ~ekilde
uc;mak yerine her iki yana sahmm yapacakm.
Kaynaklar
Cowley AW Jr: Long-term con trol of arterial blood pressure. Physiol
Rev 72:231, 1992.
DiBona GF: Physiology in perspective: the wisdom of th e body. Neu-
ral control of the kidney. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol
289:R633, 2005.
Fadel PJ, Raven PB: Human investigations into the arterial and cardio-
pulmonary baroreflexes during exercise. Exp Physiol 97:39, 2012.
Freeman R: Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension.
N Engl J Med 358:615, 2008
Guyenet PG: The sympathetic control of blood pressure. Nat Rev Neu-
roscl 7:335, 2006.
Guyenet PG, Abbott SB, Stornetta RL: The respiratory chemorecep-
tion conundrum: light at the end of the tunnel? Brain Res 1511:
126, 2013.
Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB
Saunders, 1980.
Hall JE, da Silva AA, do Carmo JM, et al: Obesity-induced hyperten-
sion: role of sympathetic nervous system, leptin, and melanocortins.
J Biol Chem 285:17271, 2010.
Jardine DL: Vasovagai syncope: new physiologic insights. Cardiel Clin
31 :75, 2013.
Joyner MJ: Baroreceptor function during exercise: resetting the record.
Exp Physiol 91 :27, 2006.
Kaufman MP: The exercise presser reflex in animals. Exp Physiol 97:51,
2012.
Ketch T, Biaggioni I, Robertson R, Robertson D: Four faces of barore-
f lex failure: hypertensive crisis, volatile hypertension, orthostatic
tachycardia, and malignant vagotonia. Circulation 105:2518, 2002.
Lohmeier TE, lliescu R: Chronic lowering of blood pressure by carotid
baroreflex activation: mechanisms and potential for hypertension
therapy. Hypertension 57:880, 2011.
Parati G, Esler M: The human sympathetic nervous system: its rele-
vance in hypertension and heart failure. Eur HeartJ 33: 1058, 2012.
Paton JF, Sobotka PA, Fudim M. et al: The carotid body as a therapeu-
tic target for the treatment of sym pathetically mediated diseases.
Hypertension 61 :5, 2013.
Schultz HD, Li YL, Ding Y: Arterial chemoreceptors and sympathetic
nerve activity: implications for hypertension and heart failure. Hy-
pertension 50:6, 2007.
Seifer C: Carotid sinus syndrome. Cardiel Clln 31 :1 11, 2013.
Stewart JM: Common syndromes of orthostatic intolerance. Pediatrics
131:968, 2013.
Zucker IH: Novel mechanisms of sympathetic regulation in chronic
heart failure. Hypertension 48:1005, 2006.
225

Arter Bas1nc1n1n Uzun Siireli Kontrolii ve
Hipertansiyonda Bobreklerin Rolii: Arter
Bas1nc1n1n Diizenlenmesinde Entegre Sistem
Sempatik sinir sistemi, k1Sa-sureli arter kan basmcmm
duzenlerunesinde btiyuk bir rol oynar. Boltim 18'de tar-
tt~ild1g1 gibi, sempatik sinir sistemi bunu oncelikle sinir
sisteminin toplam perifer damar direnci ve kapasitans1
tizerindeki etkisiyle oldugu kadar, kalbin pompalama ye-
tenegindeki etkisiyle de gen;ekle~tirir.
Vticut aynca arter basmcm1 haftalar ve aylar boyunca
dtizenlemek tizere gi.i<;lU mekanizmalara da sahiptir.
Arter basmcmm bu uzun sureli kontrolU, s1v1 ahm1 ve
kayb1 arasmdaki clenge ile belirlenen vucut s1v1 hacminin
homeostaz1 ile yakmdan ili~kilidir. Ya~mm devamhhg1
i<;in, sm ahm1 ve kayb1 hassas bii;imde dengelenmi?
olmahdu. Bu denge, bin;ok sinirsel ve hormonal kont-
rolle ve tuz ve su aulmasuu dtizenleyeu bobrekteki yerel
kontrol sistemleriyle saglanmaktadir. Bu boltimde, kan
basmcmm uzun stireli dtizenlenmesinde baskm rol
oynayan bu bobrek-vticut s1v1 sistemlerini taru~acag1z.
ARTER BASINCININ KONTROLONDE
B0BREK-V0CUT SIVISI SiSTEMi
Arter basmcmm kontrolunde bobrek-vUcut s1v1s1 sisterni
yava~<;a fakat kuvvetli bir ~ekilde etki gosterir. Eger kan
hacmi artar ve damar kapasitans1 degi~mez ise arter
basmc1 da artacaktn. Artan basmc; daha soma bobrekler-
den fazla hacrnin atilmasma neden olur ve boylece basmc1
normale geri dondtirtir.
Hayvanlar aleminin evrimsel geli~irn tarihinde, basm-
cm kontroltinde rol alan bu bobrek-vticut s1vis1 sisterni
ilkel sistemler arasmdad1r. En ilkel omurgahlardan biri
olan yilan bahg1 benzeri kti<;'i.ik bir bahkta bile buti.intiyle
c;ah~maktadir. Bu hayvan dti~ilk bir arter basmcma sahip-
tir; sadece 8 ile 14 mm Hg olan bu basm<; neredeyse
dogrudan kan hacmi ile orantili olarak artar. Bu bahk
s'i.irekli olarak deniz suyu i<;er. Emilerek kana kan~an su,
kan hacmini ve kan basmcuu arnru. Ancak, basin<; <;ok
yukseldiginde bobrek basitc;e fazla hacmi idrar ile atarak
basmc1 normale dondtirur. Bas1rn; dti~ilk oldugunda,
bobrek alman s1V1dan daha azm1 atar. Boylece, baligm su
i<;meye devam etmesiyle hticred~1 s1vi hacmi, kan hacmi
ve basm<; tekrar yuksek seviyelere ula~ir.
~
\ BOLOM 19
Basmcm kontrolunde rol alan bu ilkel mekanizma
i;aglar boyunca varhguu aynen bu babktaki ~ekliyle stir-
durmti~ttir. 1nsanlarda da, bobreklerdcn su ve tuz attm1
tipkt bu bahkta oldugu gibi basmr; degi~ikliklerine duyar-
hdu. 1nsanda arter basmcmda meydana gelen sadcce
birka<; mm Hg'h k aru~ bobreklerden su ve tuz attlmasm1
ikiye katlayabilir. Suyun basmca bagh aulmasma basin{:
diii.rezi, tuzun at1lmasma ise basin~ natriiirezi ad1 verilir.
1usanda arter basmc1 kontroli.lnde bobrek-Vi.\cut s1V1s1
sisterni, yilan bahg1 benzeri babkta oldugu gibi, arter
basmcmm uzun sureli kontrolunun temel mekanizmasm1
olu$turmaktadir. Ancak evtimin de~ donemleri
boyunca sisteme bir<;ok degi~ikligin eklenmesi, kontrol
i~levini c;ok daha mukemmel hale getir~tir. Ozellikle
onemli degi~ikliklerden biri, daha sonra tart1~1lacak olan
renin-anjiyotemin mekanizmasmm sisteme eklenmesidir.
ARTER BASINCI KONTROLONON TEMEL
MEKANiZMALARINDAN BASIN~ Di0REZiNiN
NiCEL OLARAK iNCELENMESi
~elul 19-1 izole edilmi~ bobrekte degi~ arter basmc1
duzeylerinin at1lan idrar hacmi ilzerine yakla~k ortalama
etkilerini ve basmr; artt1k<;;a at1lan idrar hacminin onemli
oranda artt1gm1 gostermektedir. Bobrekten bu artm1~ idrar
aum1 basin{ diii.rezi ad1 ve1ilen olaydir. ~ekildeki egri,
bobrek idrar debisi egrisi ya da bobrek fonhsiyon egrisi arum
alu. lnsanda 50 mm Hg'hk bir arter basmcmda idrar at1m1
esas olarak O'd1r. 100 mm Hg basm<;ta idrar atum normal
seviyede, 200 mm Hg'da ise normalin aln ile sekiz kau
kadardir. Dahas1, yuksek basm<;: sadece atilan idrar hacmini
amrmakla kalmayip sodyum attlmaslDl da benzer oran-
larda artmr. Bu olaya basin( natriiirezi adi ve1ilir.
Arter Basmc1mn Kontrolunde Bobrek-Vucut S1v1s1
Sisteminin Etkinligini Gosteren Bir Deney. ~ekil
19-2 kan basmcm1 kontrol eden ttim sinirsel refleks
mekanizmalanmn bloke edildigi kopekler uzerinde
yap1lm~ bir deneyin sonui;:lanm g<lstermektedir. Daha
sonra arter basmc1 400 ml civannda kamn ven i<;:ine
inftizyonuyla ani olarak yukseltilmi~tir. Kalp debisinin
h1zla normal seviyenin yakla~1k iki katma r;ik1~ma ve
ortalama arter basmcmm istirahat seviyesinin 115 mm
227
Unite IV Dola~,m

8
"2
!'Cl
8
"iii 7
eg ~
6 :§ 6
>< !'Cl
i5 e
:g,, 4 0
.s 4
E
.5
"
..
~ 2
3
l
Q)
>
2i
uenge noKta/
"'-
/Su ve
tuzal1m1
E
.!! _g 0
0 I , , 'r , t t t t t , < 0 50 100 150 200
0 20 40 60 80 100120140 160 180 200
Arter basmc, (mm Hg)
Arter basmc1 (mm Hg)
~ekil 19-3. Bobrek debisi egrisi ile su ve tuz ahm egrisi esitlenerek ya-
~ekil 19-1. Perfuze edilen izole bi:ibrekte ol~Olen tipik bir idrar debisi p1lan arter bas1nc1dOzenlenmesinln degerlendirllmesi. Denge noktas1,
egrisi. ~ekilde arter basmc, normalin Ozerine yOkseldiginde ortaya ~1- arter bas1ncm1n ayarlanacag1 seviyeyi gostermektedir (Alim sonras1vO-
kan bas1rn; diurezi gorolmektedir. cuttan bobrek d1~1 yollardan kaybedllmis olan az miktardaki su ve tuz,
bu ~ekilde ve bu bolumdeki benzer ~ekillerde ihmal edilmistir).
4000

~~
!'Cl
Q)
3000
~~ Bobrek-Vucut S1v1s1 Sistemi Arter Basmcmm Uzun
"iii.§.. 2000
::.:: Sureli Duzenlenmesinde Neredeyse Sonsuza Yakm
1000 Geribildirim Kazanc1 Saglar. ~ekil 19-3'de arter bastn-
4
cmm bobrek-vi.icut s1v1S1 sistemi ile kontroliiniin anali-
"iii
:s~
!'Cl
Q)
3 zinde kullamlabilecek <;izimsel bir yontern gosterilmi;;tir.
~~ 2 Bu analiz, birbirini kesen iki ayn egriye dayanmaktadu:
mE 1
.:2- o .a I (1) Artan arter basmcma yamt olarak su ve tuzun bob-
reklerden attlrna egrisi. Bu egri ~ekil 19-l'de gosterilen
225
idrar debisi egrisi ile aymdir ve (2) net su ve tuz ahmm1
200
i3 175 gosteren <;izgi.
C:
- -0,
~J: 150 Uzun bir donem boyunca su ve tuz attlrnas1, ahrna ~it
De 125

<
..
~ .§..
100' '
75
50
~fQ~yo~ d?n~m~ r-r--r
0 10 20 30 40 50 60 120
Zaman (dakika)
~ekil 19-2. Sinirsel basin~ kontrol mekanizmalann1n bloke edildigi
kopeklerde kan hacminin artmas1yla kalp debisi, idrar debisi ve arter
bas1ncmdaki art1slar. ~ekilde bir saat suresince idrarla s1v1kayb1ndan
sonra arter bas1nonm normale donoso gosterilmektedir. (Dr. Wiliam
Dobbs'un izniyle)
Hg i.isti.ine yani 205 mm Hg'ya yi.ikseli;;ine dikkat ediniz.
Ortadaki egride bu artan arter basmcmm idrar debisi
i.izerine olan etkisi gorulmektedir. Bu etkiye bagh olarak
idrar debisi 12 kat aru;; gostermektedir. idrarda bu btiyi.ik
c;aph s1v1 kayb1 ile beraber hem kalp debisi hem de aner
basmc1 takip eden saat ic;erisirlde normale donmi.i;;ti.ir. Bu
deneyden gori.ilebilecegi gibi, yi.iksek arter basmcma
cevap olarak bobreklerin bi.iyi.tk miktarda s1vi hacmini
vi.icuttan uzakla;;urabilme ve boylece arter basmcun
nonnale dondi.irme yetenegi btiyi.ikti.ir.
olmak zorundadu. ~ekil 19-3'de anmm ahm ile ~it
oldugu tek yer, denge 11oktas1 ad1m alan her iki egrinin
kesi;;tigi noktadir. ;,irndi, arter basmc1 denge noktastnm
i.istiine <;1kngmda ya da altma di.i;;ti.igiinde ne olacag1ru
gorelim.
Once aner bas10c1nm 150 mm Hg'ya c;1kt1g1m varsa-
yalun. Bu seviyede bobrekten aulan su ve tuz, ahmdan
yakla;;1k 3 kat daha fazladir. Boylece vi.icut s1v1 kaybeder;
kan hacmi azahr ve arter basmc1 dti;;er. Dahas1, s1vmm
bu "negatif denge" hali, basm<; tam.denge noktasma donene
kadar kesinlikle sona ermeyecektir. Gerc;ekten de, arter
basmcmda denge noktasma g5re birka<; mm Hg'hk bir
art~ olmas1 halinde bile, su ve tuz aulmas1 altmdan
hafifc;e daha fazladir ve boylece basin( tam denge nohta-
sma donene kadar azalmaya devam eder.
Arter basmc1 denge noktasmm aluna di.i;;ti.igi.inde su
ve tuz ahrm atilandan fazla olur. Boylece vi.icut s1vi hacmi
c;ogalrr, kan hacmi artar ve arter basmc1 bir kez daha
denge noktasma donene kadar yi.ikselir. Arter basmcmm
daima bu denge noktasma donii~ii, arter basmcmm bobrek-
vi.icut s1v1s1 mekanizmas, ile kontroltindeki sonsuza yakm
geribildirim kazana ilkesidir:

228
 Boliim 19 Arter Bastnctnm Uzun SQreli Kontrolu ve Hipertansiyonda Bobreklerin Rolu

Arter Basmcmm Uzun Sureli Di.izenlenmesini
Belirleyen iki Faktor. ~ekil 19-3'te uzun si.ireli arter
basmct seviyesini dilzenleyen iki temel uzun donemli
faktor de gorulmektedir.
(1) Su ve tuzun bobreklerden aulmastm ve (2) su ve
tuz alumru temsil eden iki egri, ~ekil 19-3'te goslerildigi
gibi kald1g1 surece, ortalama arter basrnc1 duzeyi sonuc;ta
bu ~ekildeki denge noktasmda yani 100 mm Hg'da bulu-
nacaktrr. Denge noktas1 degeri olan 100 mm Hg'y1 deg~-
tirmek ic;in sadece iki yol bulunmaktad1r. Bunlardan ilki,
su ve tuz i<;in bobrek debisi egrisini kaydirmak, digeri ise
su ve tuz ahmt c;izgisinin seviyesini degi~tirmektir.
Boylece, basitc;e ifade etmek gerekirse arter basmc1 duze-
yini uzun sureli etkileyen iki belirleyici faktor ~unlardir:
l. Su ve tuz ic;in bobrek debisi egrisinin kayma
derecesi
2. Su ve tuz alumnm seviyesi
Bu iki faktorun arter basmctnm kontrolilndeki i~lev-
leri ~ekil 19-4'de gosterilmi$tir. $eklin A bolumtinde bob-
reklere ait bir anormallik, bobrek debisi egrisini basmc1
50 mm Hg kadar yukseltecek yonde (saga) kayd1mu~t1r.
Bu durumda denge noktasmm da normalden 50 mm Hg
daha yuksege kayd1gma dikkat ediniz. Bu nedenle, bobrek
debisi egrisi yeni bir basin<; seviyesine kayd1gmda arter
basmcmm da onu birkac;: gun ic;inde izleyecegi
soylenebilir.
~ekil 19-4'iln B boliimilnde su ve tuz alim1 dilzeyinde
meydana gelen degi~ikligin arter basmcrm nastl
degi~tirebilecegi gosterilm~tir. Bu durumda alnn di)rt kez
arom~, denge noktas1 da 160 mm Hg'ya, yani nonnal
dtizeyin 60 mm Hg tizerine c;1kacak ~ekilde kaytm~lJr.
Bunun aksine, ahm diizeyindeki bir azalma arter basmc1m
dil~ilrecektir.
Boylece, uzun siireli arter basmcmm ternel belirleyici
faktorlerinin biri ya da her ikisini yani su ve tuz alun sevi-
yesini ya da bobrek fonksiyon egrisinin basmc; ekseni
boyunca kayma derecesini degi~tirmeden, uzun siireli
ortalama arter bas111c1n1 degi~tirerek yeni bir degere ocurt-
mak milmktin degildir. Bu faktorlerden bir tanesi deg~e-
cek olursa arter basmcrrun yeni bir seviyeye ayarland1g1
gorulecektir. Bu yeni arter basmc1 her iki yeni egrinin
birbiriyle kesi~tigi basmc; seviyesi olacakm.
Ancak, bir somaki bolumde tartts1ldig1 ~ekilde birc;ok
insanda bobrek fonksiyon egrisi ~ekil 19-4'de gosterilen-
den daha diktir ve tuz ahmmdaki degisiklikler arter
basmc1 tizerine 1hmh bir etkiye sahiptir.
Kronik Bobrek Debisi Egrisi Akut Egriden Daha
Diktir. Basmc; natriiirezinin (ve basmc; ditirezinin) onemli
bir ozelligi, arter basmcmdaki gunler ya <la aylar boyunca
si.lren kronik degi~ikliklerin su ve tuzun bobrekten attl-
masm1 basmc;taki akut degi~ikliklerden c;ok daha fazla
etkilemesidir (~ekil 19-5). Boylece, bobrekler normal
olarak ~lev gordilgunde, kronik bobrek debisi egl'isi akut
egriden daha diktir.
Arter basmcmdaki kronik arttslarm idrar debisini gtidil
~ekilde etkilemesinin nedeni artm~ basmcrn hem aumi
arunnak ic;in bobrekte dogruclan hemodinamik etkiler gos-
termesine, hem de kan basmc1 armgmda olusan sinirsel ve

//
87 hormonal degi~ikliklerin arac1 oldugu dolayh etkilerine
baghd1r. Omegin, artm1s arter basmc1, suyun ve tuzun
6 -I

~e :~
0
Nocmal/
\ L,/
~ Oks,lm;§
basin<;:
I6k
8
Kronik / Akuv

I: 0 C
A~ 0 50 100 150 200 250 ~
e ~ 4
~ (II
(II
~ 8 >-
> ~ 2
e E
-i 6 ci
0
0 50 100 150 200
4
Arter basmc1 (mm Hg)

2 ~ekil 19-5. Akut ve kronik bobrek debisl egrileri. Normal durumlar-

da su ve tuzun bobrekten at1lmas1 al1nan miktarlanna e~ittir. A ve 8
noktalan, arter bas1nonin uzun sureli dOzenlenmesinde tuz ahm1rnn
0
B 0 50 100 150 200 250 s1ras1yla normal ya da normalin alt1 kat1oldugundaki denge noktalanrn
gostermektedir. Kronik bobrek debisi egrisinin dikligi nedeniyle tuz ali-
Arter basmc1 (mm Hg)
mindaki art,? arter basmc1nda sadece ~ok az degi~ikliklere neden olur.
~ekil 19-4. Arter basincmin yukseltilebilecegi iki yol: A, bobrek debisi Bobrek i~levi bozulmu~ ki~ilerde bobrek debisi egrisinin dikligi akut
egrisinin saga, daha yOksek basin<; duzeyine kaymas, veya B, su ve tuz egrininkine benzeyecek ?ekllde azalabilir ve bu durum arter bas1nc1rn n
alim duzeyinin art1rilmas1. tuz alim1ndaki degi~ikliklere duyarlihg1rn artirmas1ile sonw:;larnr.

229
Onite IV Do/a~,m
bobreklerden aolmasm1 azaltan sempatik sinir sisteminin
ve anjiyotensin II ve aldosteron gibi hormonlann aktivite-
siui du~rtir. Boylece, arter basmcmdaki kronik arn~lar
s1rasmda, bu antinatrWretik sistemlerin aktivitesindeki
azalma, basm<; natriurezinin ve diilrezinin suyun ve mzun
aulmasm1 arunc1 etkinligini daha da yukseltir (daha fazla
bilgi i<;in bkz. Bolum 28 ve 30).
Bunun aksine, kan basmc1 du~rugunde sempatik sinir
sisteminin aktive edilmesi ve antinatriUretik hormonlann
tiretiminin artmas1, azalm1~ basmcm dogrudan bobrekten
su ve tuz atilmas1m azalnc1 etkisini kuvvetlendirir.
Basmcm bobrekler tizerine olan dogrudan etkileri ve sem-
patik siuir sistemi ve c,:e~itli hormon sistemleri i.izerindeki
dolayli etkilerinin birlikteligi, arter basmc1 ve vucut s1vi
hacimlerinin uzun sureli kontrolilnde basmc,: natriurezi ve
dii\rezini c;:ok gu<;h\ hale getirir.
Basmc;: natrilire.zi Uzerine sinirsel ve hormonal etkile-
rin onemi ozellikle sodyum alunmdaki kronik degi~iklik-
lerde ortaya c;:1krnaktadu. Eger bobrekler, sinir sistemi ve
hormonal mekanizmalar normal olarak i~lev gchiiyor-
larsa, su ve tuz ahmmdaki normalin alu kan kadar kronik
arn~lar genellikle arter basmcmda sadece kuc,:uk art~lara
neden olur. Egrideki kan basmc1 ic;in B denge noktasmm
normal tuz altmmdaki denge noktas1 olan A noktas1 ile
neredeyse aym olduguna dikkat ediuiz. Diger taraftan, su
ve tuz ahmmm normalin aluda biri kadar du~uk bir mik-
tarda olmas1 bile tipik olarak arter basmc1 uzerine <;ok az
ekilidir. Sonuc,:ta, tuz ahmmdaki buyuk degi~imlerin kan
basmcm1 birkac; mm Hg'dan fazla deg~tirmemesi nede-
niyle birc,:ok insan i<;in tuza duyarnz denir.
Bobreginde hasar olan ya da anjiyotensin II veya aldos-
teron gibi antinatriuretik hormonlann fazla salg1land1g1
ki~iler ~eldl 19-5'te gosterilen akut egriye benzeyen azalm1~
bobrek debisi egrisine sahip olan tuza duyarli fil$ler olabi-
lir. Bu durumlarda, tuz almunda orca derecede arn~lar bile
arter basmcmda anlamh aru~lara neden olabilir.
i~levsel nefronlann bobrek hasan nedeniyle azalmas1
ve anjiyotensin II veya aldosteron gibi antinatriliretik hor-
monlann fazla iiretilmesi., kan basmcmm tuza duyarh
olmasma neden olan bu faktorlerden baziland1r. Omegin,
bobrek kutlesinin cerrahi olarak azalulmas1 ya da hiper-
tansiyon, diyabet ve <;~itli bobrek hastahklan nedeniyle
olu~an bobrek hasarlannm tamarru kan basmc1mn tuz
ahmmdaki deg~ikliklere daha duyarb olmasma neden
olur. Bu durumlarda, su ve tuzun ahm1 ve at1m1 arasmdaki
dengenin saglanmasmda bobrekten atum yeterli miktarda
artumak i<;in arter basmcmda normalden daha fazla art~-
lara ihtiyac,: vard1r.
Birkac,: y1l siiren uzun donem yuksek tuz ahmmm ger-
c;ekten bobreklerde basar olu~turabilecegine ve sonunda
kan basmcm1 daha fazla tuza duyarh bale getirebilecegine
dair baz1 kamtlar bulunmaktadir. Hipertansiyonlu hasta-
larda kan basmcmm tuza duyarhhgm1 bu bohimde daha
soma tart~acagiz.
230
S1v1 Ahm1 ve Bobrek i~levinin Degi~medigi
Durumlarda Artm•~ Toplam Perifer Direncinin
Uzun Si.ireli Arter Basmc1 Duzeyine Etkisiz
Olmas1
Simdi okuyucular ic,:in arter basmcmm kontrolUnde bob-
rek-vucut s1v1s1 mekanizmasm1 gerc;ekten anlayip anla-
madiklanm gorme fussat1 c;1kmaktadu. Arter basmcmm
hesaplanmasmda kullamlan, arter basmci kalp debisi ile
toplam perifer dire11cinin rarptmtdir ~eklindeki temel
denklem hanrlanacak olursa, toplam perifer direncinde
aru~m arter basmc1m art1rd1g1 ac;1k olarak gorulecektir.
Gen;ekten de, toplam perifer direnci akut olarak artarsa
arter basmc1. da. ani ola.rak yukselecektir. Ancak bobrek
i~levleri normal olarak devam ediyorsa arter basmcmdaki
akut. art1~ devam etmez; arter basmc1 yakla~k bir giin
ii;inde normale doner. Bunun sebebi ne olabilir?
Bunun nedeni, bobrekler d1~mda kalan tilm vucut
bolgelerindeki artan damar direncinin kan basmc1 kont-
roliinde bobreklerce belirlenen denge 11oktas1m degi?tirme-
mesidir (~ekil 19-3 ve 19-4'e yeniden bak1mz). Bu
durumda bobrekler yiiksek arter basmcma derhal basm<;
diurezi ve basm<; natriiirezi ile yamt verirler. Saatler
i<;inde viicuttan yiiksek miktarlarda su ve tuz auhr ve bu
durum arter basmc1 denge noktasmdaki basmc;: seviye-
sine du~ene kaclar silrer. Bu noktada kan basmc1 normale
doner ve hiicred1~1 s1v1 hacmi ve kan hacmi normalin
altma dii~er.
Bobrek i~levleri normal oldugunda, toplam perifer
direncindeki degi~ikliklerin arter basmc1m uzun donemde
etkilemeyi~i ile ilgili ilkenin kamtlanmas1 ic;:in ~eldl 19-6
dikkatlice incelenmelidir. Sekilde, uzun sureli toplam
perifer direncinin nonnalin <;ok iistiincle ya da altmda
bulundugu, ancak bobreklerden su ve mz at1lmasmm
normal oldugu <;:e~itli klinik durumlarda yakla~1k kalp
debileri ve arter basm<;:lan gosterilmistir. B1ltun bu fark.11
klinik durumlarda arter basmcmm normal olduguna
dikkat ediniz.
Tar~mam1zm bu noktasmda c,:ok dikkat edilmesi
gereken bir nokta, toplam perifer direnci armgmda aym
zamanda bobreki,i damarlarda da direncin arttigt ve bunun
bobrek i~levini deg~tirdigi ve boylece ~eldl 19-4A'da gos-
terildigi gibi bobrek fonksiyon egrisini daha yuksek bir
basm<; seviyesine ta~1yarak hi.pertansiyona neden oldugu-
dur. Bu konuyla ilgili bir ornegi bolum i<;inde daha soma
vazokonstriktor mekanizmalar ile ortaya <;1kan hipertan-
siyon konusunu tarn~u-ken gorecegiz. Ancak, bu durumda
hipertansiyonun altmda yacan neden toplam perifer diren-
cindeki art,~ degil, bobreh direncindeki aru~tir ki bu onernli
bir farklibktrr.
S1v1 Hacmindeki Art•~ Arter Basmcm1, Kalp
Debisini veya Toplam Perifer Direncini
Art1rarak Yukseltir
Eger damar kapasitesi e~zamanh olarak artnuyorsa hiicre-
d1~1 s1vi hacmindeki aru~m arter basmcm1 ytikseltebilme
 Bolum 19 Arter Bastnctntn Uzun Sureli Kontrolu ve Hipertansiyonda Bobreklerin Rolu

-~ ... E
Jl.:$.!:i
·~
E • 9 HOcredH§I sIvI hacminde art1§

t ~g
·c:'E~
,6,>0>
~
~

!: :: ]lllil_..JL
Kan hacminde artI§

- i,
a:I N
~:j

~ =~ 100 -Hi~M-.:.._~
o ~
-- ..._ ::,:,o..o
E
ID
<{ I
t
z
l
i
::,:,
~
QJ

c3
M 1---1..,_____,,......._____
i,._
R
.:,

_ :c. _
Ortalama dola§1m dolu§ basrnc,nda artl§

C a:I Arter basrnc, Kalbe venoz kan donO§Onde artl§

;;; E
1l g
t - 50
~ Kalp debisinde artI§

o---------------
40 60 80 100 120 140
Toplam perlfer direnci
160 OtoregOlasyon

(normalln yilzdesi)
~ekil 19-6. Farkh klinik bozukluklarda, toplam perifer direnci ile arter
basinc1ve kalp debisinin uzun soreli dozeyleri arasindaki ili~kiler. Bu
ko~ul larda bobreklerin i~levleri normaldir. $ekilde toplam perifer diren-
ci degi~iminin kalp debisini e~it miktarda fakat zit yonde degi?tirdigi-
ne, ancak tom durumlarda arter bas1nc1Dzerine etklsl bulunmad191na
dikkat ediniz. AV, arteriyovenoz. (Guyton AC: Arterial Pressure and
Hypertension. Philadelphia, WB Saunders Company, 1980'den degi~-
tirilerek).
mekanizmast ~ekil 19-7'de gosterilmi§tir. Burada birbirini
izleyen olaylar (1) hucre~1 s1vi hacrninde art!§, (2) bunun
kan hacmini artmnas1, (3) sonm;ta dola§m1m ortalama
dolu$ basmcmm arunas1, (4) boylece kalbe donen venoz
kan miktannda artma, (5) bunun kalp debisini arurmas1
ve (6) buna bagh olarak aner basmcmm artmas1 $tklinde-
dir. Armt$ arter bas111c1 bobrek i$levi normal oldugu stirece
suyun ve tuzun bobrekten at:1lmasm1 arunr ve hticre~1
SIVl hacmini normale yakm bir degere dondtirebi.lir.
Bu §emada ozellikle kalp debisindeki artl§m aner
basmc1m iki farkh ~ekilde yukseltebilecegine dikkat
ediniz. Bunlardan biri, anm1~ kalp debisinin basmc1 dog-
rudan artmc1 etkisi, digeri ise kan ak1mmm otoregu..las-
yonu ile toplam perifer damar direncinin arunas1
sonucunda olu$8n dolayli bir etkidir. 1kinci etki a$3g1daki
~ekilde ac;1klanabilir.
Boliim 1Tye geri donecek olursak, doku kan akum
artt1g1nda dokudaki damarlann kas1larak kan akun1111
normal seviyesine dondiirdugunii haurlayacag1z. Bu olaya
dokunun kendi kan ak1mm1 kendisinin diizenledigini
belirtir ~ekilcle basitc;e "otoregulasyon" ach verilir. Artrm~
kan hacmi kalp debisini artird1gmda ti.im dokulara giden
kan akrmmda aru~ ol ur. Bu nun sonucunda bu duzenleyici
mekanizma ile ti.im vucuttaki kan damarlan kastlu ve bu
da lop]am perifer direncini artmr.
Son olarak, arter basmc1 halp debisi ile toplam perifer
direncinin c;arp1mma e§it oldugundan, otoregulasyon
mekanizmas1 sonucunda toplam perifer direncinde
Toplam perifer
direncinde artr§
Arter basrnc1nda artma
idrar debisinde artma
..
~ekil 19-7. Hucred1~1s1vI hacmindeki artI~rn arter bas1nc1ni yUkseltme-
sindeki olaylar dizisi. Kalp debisindeki art1~rn arter basrncIni hem dog-
rudan, hem de toplam periier direncini art1rma yoluyla dolay/1 olarak
yOkselttigine dikkat ediniz.
meydana gelecek ikincil bit arn~ aner basmcmm yuksel-
mesine buytik olc;ude katktda bulunur. Omegin, kalp
dcbisinde meydana gelecek yi.izcle 5-lO'luk bir ani~
normal ortalama arter basmc1 olan 100 mm Hg'yi. 150 mm
Hg'ya kadar arnrabilir. Ashnda, kalp clebisindeki hafif
arll$ c;ogunlukla olc;ulemez.
Arter Basmcmm Di.izenlenmesinde
Bobrek-Vi.icut S1v1s1 Sisteminde Tuzun
(NaCl) Onemi
Buraya kadar lam~tlanlar arter basmcmm dtizenlenme-
sinde hacmin onemini vurgulanu~sa da deneysel c;ah~ma-
lar arter basmcmm yukselmesinde tuz alurundaki arn§m
su ahmmdaki arn~a oranla daha etkili oldugunu gosLer-
mi~tir. Bu bulgunun nedeni saf suyun emilir emilmez
bobreklerden kolayhkla aulmasma ka~m tuzun aym
kolayhkta at1lamamas1dir. Tuz vucutta biriktikc;:e dolayh
o1arak iki temel nedenle hticred1~1 s1v1y1 arurmaktachr:
l . Hticrechs1 s!Vlda fazla miktarda tuz bulundugunda
s1vmm ozmolalitesi artar ve bu da beyindeki
susama merkezini uyararak hucredt§l tuz konsanl-
rasyonunu normale c;:ekmck ic;in ki~inin fazla mik-
tarda su ic;mesi.ne yo! ac;:ar. Bu da hticred1s1 s1vt
hacmini artmr.
231
Unite IV Dola~,m
2. HticredL?I s1V1daki fazla tuz nedeniyle ozmolalite-
deki ar~ hipotalamus-arka hipofiz salg1 mekaniz-
mas1m da uyarara k anti.diiiretik honnonsalgilanmasm1
arum (Bu mekanizma Boltim 29'da tart~Ilrn~tlr).
Antidiuretik hormon bobrek ti.ibill s1V1Smdan
yi.lksek miktarlarda suyun geri emilimine neden
olur; boylece idrar miktan azalrrken hi.icre~1 s1vi
hacmi artar.
Bu onemli etkiler nedeniyle viicutta biriken ruz
miktan hi.icred1~1 s1vmm hacmini belirleyen ana faktor-
dur. Hucred1~1 s1v1mn ve kanm hacminde meydana gelen
ki.ic;i.ik aru~lann bile, e~zamanh olarak damar kapasitesi
artmad1g1 siirece, arter basmc1m oldukc;a fazla arnrabil-
mesi nedeniyle, viicutta az miktarda bile olsa tuzun faz-
ladan birikmesi arter basmcmda kayda deg er yukselmelere
neden olabilir. Ancak bu durum fazla tuz birikmesinin
kan hacmini arurd1gmda ve damar kapasitesinin e~za-
manh olarak artmadigmda dogrudur. Daha once tart1~1l-
d1g1 gibi, tuz ahmmdaki arn~ bobrek i~levinde bozulma
ohnad1gmda ya da antiditiretik hormonlann a~m miktar-
larda olu~rnad1gi durumlarda genellikle arter basmc1ru
c;ok fazla artirmaz. (:iinkii, bobrekler fazla tuzu htzla
atarlar ve kan hacmi pek de degi~1ez.
KRONiK HiPERTANSiYON (YOKSEK KAN
BASINCI) BOBREK FONKSiYONLARINDA
BOZULMAYA BAGLIDIR
Bir ki~ide hipertansiyon (ya da "ytiksek kan basmc1")
bulundugu soylendiginde bu, o ki~inin ortalama arter
basmctmn normal kabul edilen seviyenin i.izerinde oldu-
gunu belirtmektedi.r. lstirahat suasmda llO mm Hg'dan
yuksek bir ortalama arter basmc1 degeri (norrnali yakla;;1k
90 mm Hg civanndadu) hipertansif bir deger olarak
kabul edilir. Bu derecede bir ortalama basmc;, diyastolik
arter basmc1 90 mm Hg ve sistolik arter basmc1 135 mm
Hg'nin tizerinde olursa ortaya c;1kmaktachr. Ciddi hiper-
tansiyonlu ki~ilerde ortalama arter basmc1 150 ile 170 mm
Hg kadar olabilir. Bu durumda diyastolik basmr; 130 mm
Hg ve sistoli.h basmc; 250 mm Hg kadar yuksek olabilir.
Arter basmcmda orta dereceli art1~ bile ya~m stiresi-
nin k1salmasma neden olmaktadir. Ytiksek basmc; soz
konusu oldugunda (normalin yuzde 50'si veya daha
fazlast kadar yuksek ortalama arter basmc1) ki~inin uygun
tedavi gormedigi durumda, birkac; y1ldan fazla ya~amas1
milmktin olmamaktad1r. Hipertansiyonun olume neden
olan etkileri ba~hca tic; yolla meydana gelir:
1. Kalp ytikilniln art111as1 erken devrede kalp yetmez-
ligine ve koroner kalp hastabgma yol ar;ar ve bu da
s1khkla kalp krizine bagh oli.\m ile sonuc;lamr.
2. Vuksek basm<; sikhkla beyinde bulunan ana damar-
lardan birinde hasara ve bunu takiben onemli
beyin bolgelerinin oli.lmti sonucunda serebral
infarhtilse neden olur. Klinikte bu durum "inme"
olarak adlandmhr. Beynin etkilenen boliimilne
bagh olarak inme oli.ime ya da paralizi, bunama,
232
korltik veya diger r;~itli ciddi beyin bozuklukla-
nna neden olabilir.
3. Yuksek basmr; hemen her zaman bobreklerde r;ok
odakh kanamalara neden olur; bu da birc;ok
bolgede bobrek hasarma ve sonuc,:ta bobrek yet-
mezligi, uremi ve 5lilme yol ar;ar.
"Hacim-yukleme tipi hipertansiyon" ~eklinde adland1-
nlan bit tip hipertansiyondan alman dersler, bobrek-
vticut s1vts1 hacim mekanizmasmm arter basmcmm
duzenlenmesindeki oneminin anla~1lmasmda hayati
degere sahiptir. Hacim-yukleme tipi hipertansiyon,
viicutta fazla hticred~1 s1vi11111 birikimine bagh olan
hipertansiyonu tammlamak ic;in kullarulmakrad1r. Bu
konuda baz1 ornekler a~gidad1r.
Bobrek Kutlesinde Azalma ile Birlikte Tuz Ahmmda
Art,~m Neden Oldugu Deneysel Hacim-Yukleme
Tipi Hipertansiyon. ~ekil 19-8'de bobrek kutlesinin
yiizde 70'i r;1katt1lm~ bir grup k<lpekte hacim-yukleme
tipi hipertansiyonu ar;1klayan tipik bir deney gosterilmek-
tedir. Egri tizerindeki daire ir;ine almm1~ birinci noktada
bir bobregin iki kutbu c;:ikartilm~, daire ic;ine almm1~
ikinci noktada ise kar~1 bobrek tamamen ahrum~ ve hay-
vanda normal bobrek kutlesinin ancak yuzde 30'u bira-
k1h~t1r. Bu kadar bi.iyiik bir kiltlenin r;1karulmasmm
arter basmc1m ortalama olarak ancak 6 mm Hg kadar
artudigma dikkat ediniz. Daha sonra kopeklere normal
su yerine tuz eriyigi ir;irilmi~tir. Tuz eriyigi susuzluk
hissini gidermediginden kopekler normal hacmin iki ile
dort kau kadar s1vi alm~lar ve birkac; giln i<;inde ortalama
arter basmc;lan normalin yakla~1k 40 mm Hg iizerine yilk-
selm~tir. iki hafta sonra kopeklerin tuz eriyigi yerine
tekrar musluk suyu ic;melerine izin verilmi$ ve basmr; iki
gi.ln ic;inde normale donmu~tur. Son olarak, deneyin
sonunda kopeklere yeuiden tuz eriyigi i<;:irilm~ ve bu kez
basmc;: r;ok daha luzh bir $ekilde ytiksek bir seviyeye ula-
~arak hacim-yukleme tipi hipertansiyonu tekrar
sergilem ~tir.
Uzun silreli arter basmc1 dtizenlenmesinde belirleyici
olan faktorlere tekrar dikkat edildiginde, ~ekil 19-8'de
gosterilen hacim-ytikleme deneyinde hipertansiyonun
neden ortaya c;ikt1g1 ac;1kur. Oncelikle bobrek kutlesinin
normalin ytizde 30'una di.i~tirtilmesi bobreklerin tuz ve
su atma yetenegini onemli oranda azaltrm$tlr. Dolayis1yla,
vticutta tuz ve su birikm~ ve birkar; gun ir;inde fazla
ahnan tuzun ve suyun yeteri kadar atilabilmesi ic;:in arter
basmc1 yi.ikseltilmi~tir.
Hacim-Yiikleme Tipi Hipertansiyonun Geli~imi
S1rasmda Oola~,m i~levinde Olujan Degi~iklikler
Dizisi. Hacim-yukleme tipi hipertansiyonun ilerleyici
geli$imi suasmda meydana gelen dola~1m i~levlerindeki
degi.$ikliklerin incelemnesi ozellikle ogreticidir. ~ekil
l9-9'da bu deg~klikler gosterilmektedir. ~ekilde "O."
gl\n olarak i~aretlenen noktadan bir hafta kadar once
bobrek kiltlesi normalin yuzde 30'u kadar azalulm1~ur.
Bu noktada tuz ve su ahm1 yakla~1k normalin alu kat1
 Boli.im 19 Arter Basincrnin Uzun Sureli Kontrolu ve Hipertansiyonda Bobreklerin Rolu

I I
150; 1
%0,9 NaCl Musluk
suyu R
%0,9 NaCl

-
(.)-
C: · -
- ti)
1401
I Ju~ 11¥1/
~ ~ 130
.0 N
"- :::,
~~
111
::! 120
~E
~ i:
~ Sol%35-45'i
Mhra!llo Sag bobrek
tamamen
~ l 91kart1lm1~

J ,--J.
110 91kart1lm1~

100-k_

0
0 20 40 60 80 100
Gun
~ekil 19-8. Bobrek dokusunun y0zde 70'1 9kart1lm1s kopeklere su yerine yUzde 0, 9'luk tuz eriyigi i,;irilmesinin arter basinc1 0zerine etkisi (Langston
18, Guyton AC, Douglas BH ve ark.: Circ Res 12:508, 1963'den degi~Hilerek. American Heart Association, Inc. izniyle).

kadar artrm? ve soma <la bu yiiksek seviyede devam

etmi?tir. Akut olarak geli?en etki, hucred1?1 s1vi hacminin,
kan hacminin ve kalp debisinin normalin yilzde 20 ile 40'1
::r
cn,:=-
kadar artmas1dir. E?zamanlt olarak arter basmc1, ba?lan-
19
-6 E 201
18
gu;ta stvi hacmi ve kalp debisi kadar olmasa da artmaya
f:! ~ 17 ba?htm1?t1r. Basmc;taki bu yava$ aTU$lll nedeni ba$langic;ca
,g.c 16
::c > dii~ii$ gosteren toplam pe1ifer direnci egrisi incelenerek
cii 15
anlasilabilir. Bu di.t?ii~ Boliim 18'de tart1.?1lan baroreseptor
e
(.) 6.0] mekanizmasmm basmc; aru51ru gei;ici olarak azaltmas1
.c<U-d. 5.5]
%5
nedeniyle ortaya c;1kar. Ancak 2 ile 4 gun sonra barore-
C:
(II
~
5.0 •----------------- septorler adaptasyon gostererek basmc; artl?ma kar?1
·;;;
---z:.40 etkisiz kahr. Bu s1rada arter basmc1, toplam perifer diren-
~~ 7.0~
6.5 cinin yakla$Lk normal seviyede olmasma ragmen, kalp
4) (II
6.0 debisindeki aru~a bagh olarak yiikselebilecegi en yuksek
!:3
«i- 5.5
~
/_ ~ 5 duzeye kadar yukselmi~ olur.
y¥
5.0 ----------------- Dola~una ait degi.~kenlerde meydana gelen bu erken
C: (II akut degi.~iklikler sonrasmda, birkac; hafta ic;inde daha
Ef:!2
_,,.._ 26
(II - ...I 28~
24
uzun stireli ikincil degi?iklikler olu?maya ba$1amaktadu.
D. ._ Cl
0
t-
4)
=E
::c
E
22
20 -..;:;..--~' - %13 --- ----
Bunlardau ozellikle onemli olam, kalp debfsinin tamamen
8..§. 18 normal seviyesine dii~mii~ olmasma ragmrn top!am perifer
direncindeki ilerleyici art1~t1r. Bu degi?iklikler temel
--
.. U Cl
4) C: ::c
140
1W~
t:: iii E 130
%40
olarak Boltim 1Tde ve bu boliimde daha once ac;1klan-
d1gi ~ekliyle kan ak1mmm uzun siireli otoregiilasyon
ci: ig 120
mekanizrnalan sonucunda olu?maktadir. Yani, kalp
110
0 I I I I I I I I debisi yilkseldikten ve hipertansiyona neden olduktan
4 6 8 10 12 14 sonra dokulara ula?an fazla miktardaki kan bolgesel
Gun arteriyollerde giderek artan bir daralmaya neden olmakta
~ekil 19-9. Hacim-yOkleme tipi hipertansiyonda ilk birkac; hafta ic;inde ve doku kan ak1m1m normal seviyeye getirmekledir. Tum
dola~1m sisteminin onem li parametrelerinde gor0len ilerleylcl degi}ik-
likler. Ozellikle kalp debisindeki art,sin hlpertansiyonun temel nedeni-
bunlann sonucunda kalp debisi normale donerken e~.za-
ni olusturduguna dikkat edlnlz. Bunu izleyen donemde, otoreg0las- manh olarah top!am perifer direnci ikincil olarak
yon mekanizmas, kalp debisini hemen hemen norrnale dond0r0rken artmaktad,r.
toplam perifer dlrencinde iklncil bir art1s rneydana getirir. (Guyton Hiicredi?l s1vi hacminin ve kan hacminin de kalp debi-
AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders,
1980'den degi~tirilerek.)).
sindeki azalmayla beraber normal seviyelerine geri don-
dtigiine dikkat edilrnelidir. Bu sonuc;, iki faktor nedeniyle
233
Onite IV Dola~,m
ger<;ekle~ir: Birincisi, arteriyol direncindeki artl~ kapiller
basmcm1 di.i~i.irerek doku arahgmdaki sr1nnm kana geri
emilimine izin vermektedir. ikincisi, yi.ikselmi~ olan arter
basmc1 bobreklerin vi.icutta bi1ikm~ olan fazla SIVl)'l
atmasma neden olmaktadn.
Hacim-yuklemesinin ba$lang1cmdan birkai; hafta
sonra ula~t1g1 son hali incelenecek olursa $U etkiler
gorulecektir:
1. Hipertansiyon
2. Toplam perifet direncinde belirgin aru$
3. Hi.icred1~1 SIVI hacminin, kan hacminin ve kalp
debisinin tamamen normal seviyeye doni.i~
Bu nedenle, hacim-yi.iklerne tipi hipertansiyonu s1ra-
s1yla iki doneme ayirabiliriz: tlk donem, artm1~ s1v1 hac-
minin kalp debisini art1rn11~ olrnas1 sonucunda ortaya
<;1kmaktadir. Kalp debisindeki bu art!$ hipertansiyona
neden olrnaktadir. Hacim-yukleme tipi hipertansiyondaki
ikinci donem yuksek kan basmc1 ve yi.iksek top lam perifer
direnci ile kendirii gostermektedir; fakat kalp debisi
s1radan ol<;i.im teknikleri ile farkedilemeyecek kadar
normale yakm bir seviyeye donmii$ bulunmakcachr.
Boylece, hacim-yukleme tipi hipertansiyondaki artm~
wplam perifer direnci hipertansiyon olu$tuktan sonra
meydana gelir ve bu nedenle hipertansiyonun nedeni
olmaktan <;ok sonucudur.
Bobrekleri Olmadan Ya~amlarm1 Yapay
Bobrekle Surduren Hastalarda
Hacim-Yukleme Tipi Hipertansiyon
Ya$am1m yapay bobrek ile sftrdiiren bir hasta i<;in, her
diyalize girdiginde uygun miktarda su ve tuzun vi.icuttan
uzakla$unlarak vi.icut s1V1 hacminin normal seviyede lutul-
mas1 ozellikle onemlidir. Eger bu i$lem yap1lrnaz ve hi.icre-
d151 s1vmm aranasma izin verilirse aynen ~eldl 19-9'da
gosterildigi gibi hemen hemen her zaman hipertansiyon
geli$ecektir. Bu durumda, ba$langi<;ta hipertansiyona neden
olan kalp debisindeki aru~tn. Daha soma, otoregi.ilasyon
mekanizmas1 toplam perifer direncinde ikincil bir art~
neden olurken, kalp debisini nomial seviyesine geri don-
di.irtir. Boylece, ba$langH;taki neden fazla hacim birikmesi
olsa da, sonunda gel~en hipertansiyon, yuksek perifer
direnci tipinde bir hipertansiyondur.
Fazla Aldosterona Bagh Hipertansiyon
Diger bir hacim-yukleme tipi hipertansiyon nedeni
vi.icutta aldosteron veya bazen diger steroidlerin artma-
s1du-. Bobrektisti.i bezlerinden birinde ktic;tik bir tumor
bazen oldukc;a fazla miktarlarda aldosteron salg1lar. Bu
duruma "primer aldosteronizm" ach verilir. Boli.im 28 ve
30'da tart1$1ld1g1 gibi, aldosteron bobrek tiibtillerinde su
234
ve tuz geriemilimini arurarak bu maddelerin idrarla at1l-
malanm onler ve boylece kan hacminde ve hiicred1$1
s1v1sm111 hacminde art1$a neden olur. Bunlann sonu-
cunda hipertansiyon olu$ur. Eger aym zarnanda tuz
ahm1 artacak olursa basmc; <;ok daha yi.iksek bir seviyeye
ula$Ir. Dahast, eger bu durum aylar ya da yillar boyu
si.irecek olursa, yuksek arter basmc1 bobreklerde bir
takrm patolojik degi$iklikler meydana getirerek dogru-
dan aldosterona bagh su ve tuz geriemiliminin arn~1
d1$mda, ek olarak ilave su ve tuz tutulmasma neden olur.
Dolay1S1yla, hipertansiyon sonunda s1khkla oh.lmciil
derecede ciddi bir hal ahr.
Yine bu tip hipertansiyonun erken donemlerinde kalp
debisi artar; fakat ge<; donemlerde kalp debisi genellikle
normal seviyesine donerken, daha once birincil hacim-
ytikleme tipi hipertansiyon ba$hg1 alnnda ac;1kland.igi gibi
toplam perifer direnci ikincil olarak yi1kselir.
RENiN-ANJIYOTENSIN SiSTEMi: ARTER
BASINCININ KONTROLONDEKi ROLO
Bobrekler hiicred1$1 StVI hacmini degi$tirerek arter basm-
cm1 kontrol edebilrneleri dJ$mda, c;ok gi.i<;lft ba$ka bi.r
basmi; kontrol mekanizmasma daha sahiptirler. Bu da
renin-anjiyotensio sistemidir.
Renin protein yap1smda bir enzim olup arter basmc1
<;ok clii~ttigtinde bobreklerden serbestlenir. Renin daha
soma bin;ok yoldan arter basmcmm artmasma neden
olarak ba$langH;taki basm<; dii$U$Uniin dtizeltilmesine
yard1mc1 olur.
RENiN-ANJiYOTENSiN SiSTEMiNiN
BOLUMLERi
~ekil 19-IO'da arter basmcmm di.izenlenmesinde rol alan
renin-anjiyotensin sisteminin i$levsel basamaklan
gosterilmektedir.
Reninin inaktif formu olan prorenin bobreklerin juks-
taglomeriiler hiicrelerinde (JG hi.icreleri) sentez eclilir ve
depolamr. JG hi.icreler <;ogunlukla glomeriillerin hemen
proksimalindeki aferent arteriyo/Ierin duvannda bulunan
farkltla~m1~ dilz has hii.creleridi.r. Arter basmc1 di.i$ti1gi1nde
bobrekler ii;inde geli$en olaylar JG hiicrelerinden birc;ok
prorenin molekiiluntin parc;alamp ren.in serbestlemesine
neden olur. Reninin <;ogu once bobrek dola~unma ve
oradan da sistemik dola~nna ge<;erek ti.im vucuda yay1hr-
ken bir boliimtt de bolgesel bobrek sms1 ic;inde kalarak
bobreki<;i i$levleri ba~lanr.
Reninin kendisi vazoaktif bir madde olmay1p bir
enzimdir. ~ekil 19-IO'daki ~emada gosterildigi gibi, bir
ba~ka plazma proteini olan globulin yap1smdak:i renin
substrati (veya anjiyotensinojen) i.izerinde enzimatik bit
etki gostererek, 10-amino asithk bir peptit olan anjiyoten-
sin fin serbestlenmesine neden olur. Anjiyotensin I hafif
 Bolum 19 Arter Basincmin Uzun Siireli Kontroh'.i ve Hipertansiyonda Bobreklerin Rola

i· OO -tI

1
Arter bas1ncmda - yy A<>ni n - ,:iniivntAn<:in
azalma f I -·-: .... ,,_,.,,, .... ,_
E
.§. 751
-
:~
(.) C:.f\ _J FF

Renin (bi:ibrek) r- -- · sistemi yoklugunda

Renin substratl
iii
ca
..
.0
Cl)
t:
t
Kanama
(anjiyotensinojen) <
0
Anjiyotensin I 0 10 20 30 40
Oakika
Di:inO~tilrOcO
enzim ~ekil 19-11. Ciddi bir kanama sonrast renin-anjiyotensin vazokons-
(akciger) triktor slsteminin bas1nc1kompanse edici etkisi (Dr. Royce Brough'un
deney/erinden r;izilmi~ir.)

Anjiyotensin II
Anjiyotensinaz artar; bu da takip eden saatler ve gunler ic;inde arter
basmcmm yilkselmesine neden olur. Hucred1~1 s1vi hacim
(Etkisiz hale gelir) mekanizmalarma bagh olarak geli~en bu uzun silreli etki,
Bi:ibreklerde su Vazokonstriksiyon arter basmcmm normal seviyesine dondiirtilrnesinde akut
ve tuz tutulmas, vazokonsLriktor etkiden daha gti<;li.i.cltir.

Renin-Anjiyotensin Sistemi ile Geli~en

Arter basmc1nda art1~
~ekil 19-10. Arter basmc1nin kontrolOnde renln-anjiyotensin vazo-
konstriktor mekanizmas1.
derecede vazokonsu·iktor ozelliklere sahiptir ve tek b~ma
dola~tm i~levlerinde anlamh degi~iklikler yapmaya yeterh
degilclir. Renin yakla?1k 30 ila 60 dakika kadar dola~1mda
kalarak anjiyotensin I olu~turmaya devam eder.
Anjiyotensin I, yapumndan birkac; saniye ila birka<;
dakika soma iki amino asidini kaybederek 8 amino asitli
bir peptit olan anjiyotensin II haline gelir. Bu deg~im
btiyilk oranda kanm kiic;iik akciger damarlanndan gec;tigi
suada bu damarlanmn endotelinde bulunan a.njiyotensin
donii~tiiriicil enzim adh bir enzim tarafmdan katalizlenir.
Bobrekler ve kan damarlan gib1 diger dokular da donil$-
Liirtici.i enzim i<;erirler ve bu nedenle yerel olarak anjiyo-
tensin II olu$lururlar.
Anjiyotensin II a~ derecede giic;li.i bir vazokonslrik-
tor olmakla birlikte dola$tm i$levlerini. ba~ka farkh yol-
larla da etkileyebilmektedir. Ancak, dola$tmda sadece 1
ile 2 dakika kald1ktan sonra anjiyotensinazlar olarak
adlandmlan, dokularda ve kanda bulunan enzimlerce
etkisiz hale getirilir.
Anjiyotensin II kan basmc1m arttran iki temel etkiye
sahiptir. Bunlardan birincisi, viicudun bir(oh b61gesi11de
lnzla olU,$an vazohonstriksiyondur. Vazokonstriksiyon
arteriyollerde oldukc;a gu<;lu iken venlerde daha az oranda
meydana gelir. Arteriyollerin kas1lmas1 ~eltll 19-lO'daki.
~emada gosterildigi gibi toplam perifer direncini amrarak
arter basrncm1 ytikseltir. Venlerde meydana gelen hafif
derecede kas1lma i.se kalbe venoz doni.i~il art1rarak, kalbin
yukselen basmca kar$1 pompalama gticiinti artmr.
Anjiyotensin II'nin arter basmcm1 artmc1 ikinci etkisi
bobreklerden su ve tuz at1lmas1n1 azaltma.siyla ger~ehle~ir.
Bu etki sonucunda hiicred1$1 s1vmm hacmi yava? yava~
Vazokonstriktor Basm~ Yanitmm H1z1 ve
~iddeti
~eltll 19-ll'de kanamarun arter basmc1 iizerinde olan etki-
sini iki ayn durumda inceleyen tipik bir deney gosteril-
mekLedir: (1) renin-anjiyotensin si-,temi ~lev gorilrken ve
(2) sistem ~lev d1~1 b1raktlmt$ iken (sistem renini engelle-
yen antikor tarafmdan etkisiz buak1h~nr). Arter basmcm1
akut olarak 50 mm Hg'ya dil$ilren bir kanama somas1
renin-anjiyotensin sistemi i.~levsel ise arter basmcmm 83
mm Hg'ya geri dondilgilne dikkat ediniz. Diger taraftan,
renin-anji.yotensin sistemi engellendiginde arter basmc1
ancak 60 mm Hg'ya kadar c;tkabilmektedir. Bu bulgu renin-
anjiyotensin sisteminin agu bir kanama sonrasmda birl<a<;
dakika ic;inde a1ter basmcm1 en azmdan yan yanya geri
dondurecek derecede gii<;h.i oldugunu gostermektedir. Bu
nedenle, bu mekanizma ozellikle dola~un ~ku gibi hal-
lerde hayal kurtanc1 olabilmektedir.
Renin-anjiyoLensin vazokonstriklor sisteminin tam
olarak akti£le$mesi i<;in yakla~ik 20 dakika zamana gerek-
sinim olduguna dikkat ediniz. Bu nedenle, kan basmc1
kontroltindeki aktivitesi sinirsel refleksler ve sempatik
norepinefrin-epinefrin sistemine oranla oldukc;a yava~
sayilabilir.
Anjiyotensin II Bobreklerde Su ve Tuz
Tutulmasma Neden Olur-Arter Basmcmm
Uzun Sureli Kontrolundeki Onemli Bir Yol
Anjiyotensin II bobreklerden su ve tuz tutulmas1na iki
yolla neden olmaktadu:
1. Anji.yotensin II dogrudan bobrekler ilzerinde etki
gostererek su ve tuz tutulmasma yol ac;ar.
2. Anjiyotensin U bobrekilstil bezlerinden aldosteron
salg1lanmasma neden olarak bobrek ttibtillerinden
su ve tuz geriemilimini artmr.
235
Onite IV Dola~,m

Boylece, kanda ne zaman fazla miktarlarda anjiyoten- Kandaki anjiyotensin seviyeleri

sin II bulunsa arter basmc1 konLroltinde rol oynayan ttim (normalin katlarr)
- - -'I,----
uzun siireli bobrek-vilcut s1V1s1 mekanizmalan otomatik 0 2,5
olarak kendilerini normal arter basmc1 seviyesinden daha - 10
;:
I'll
ytiksek bir degere ayarlarlar.
i
~
8
.!:
Anjiyotensin ll'nin Dogrudan Etki ile Bobreklerden <ii
E
Su ve TuzTutulmasma Yol A~masmm Mekanizmalari. 5 6
Anjiyotensin bobreklerden su ve tuz tutulmasma yol
s
ar;acak pek r;ok bobreki<;i etkiye sahiptir. Bobrek damar-
e
i 4
lanm daraltarak bobrek kan akumm azaltmas1 onemli bir Cl)
>
etkisidir. Peritilbtiler kapillerlerde kan ak1mmm yava$la- §
mas1 basmc1 dti~tirilr ve bu da tUbtillerden htzh s1v1 geri- <ii
E 2
emilimine neden olur. Anjiyotensin II aynca Boltim 28'de ::,
~
tarn$tldig1 gibi tiibiil hiicrelerinin kendisine de dogrudan
~
etki ederek su ve tuzun ttibtillerde geriemilimini arum. 60 80 100 120 140 160
Anjiyotensin II'nin bu etkileri sonucunda idrar r;1~1 Arter basmc1 (mm Hg)
bazen normalin be$te birinden daha azma di.1$ebilir. ~ekil 19-12. Kandaki iki farld1 anjiyotensin II duzeyinin bobrek debisi
egrisine etklsl. ~ekilde arter basincin1n anjiyotensin II sevlyesi du?uk
Anjiyotensin II Aldosteron Salg1lanmasm1 Uyararak olduc;)unda 75 mm Hg'llk bir denge noktasina, anjiyotensin II seviyesl
Bobreklerden Su ve Tuz Tutulmasm, Artmr. Boltirn yuksek oldugunda ise 115 mm Hg'lik bir denge noktasina ayarland191
30'da vilcut sMlanrun dtizenlenrnesi ve Boltim 78'de bob- gorulmektedir.
rekiistii bezi i$levleri ile il~kili olarak tarn~tldig1 gibi,
anjiyotensin II bobrekilstti bezlerinden aldosteron sekres-
yonunun en gur;lil dtizenleyicilerinden biridir. Bu nedenle, egrisinin daha yilksek bir basm,; dtizeyine kaychgma dikkat
renin-anjiyotensin sistemi harekete ger;ttginde berabe- ediniz. Bu kayma, oncede.n a,;1kland1gi gibi, anjiyotensin II'nin
rinde aldosteron salg1lanma hiz1 da genellikle artar. hem dogrudan bobrek tizerindeki etkisinin hem de aldosteron
salg1s1 aranhgi ile olu~n dolayb etkisinin sonucudur.
Aldosteronun en onemli i$levlerinden biri, bobrek tiibtil-
Son olarak, §ekilde iki farkh denge noktas1 olduguna
lerinden sodyum geriemilimini onemli oranda aru.rarak
dikkat ediniz. Bunlardan birinde stf1r anjiyotensin diizeyinde
hi.\cred1~1 sodyurn miktanru ytikseltmesidir. Artan sodyum arter basmc1 75 mm Hg iken, digeri yilksek anjiyotensin
daha once anlanld1g1 gibi su tutulmasma neden olarak, varligmda 115 mm Hg arter basmcm1 gostermektedir. Bu
hi\cre~1 s1vmm hacmini arnnr ve dolayh olarak arter nedenlerle anjiyotensinin bobreklerde su ve tuz tutulmasuu
basmcmm uzun donemde daha <la fazla artmasma yol artmc1 etkisi, arter basmcmm kronik olarak arunasmda
ar;ar. gii<;lti bir etkiye sahiptir.
Anjiyotensinin bobrekler tizerindeki hem dogm-
dan, hem de aldosteron arac1hg1yla ortaya r;1kan dolayh
etkileri, uzun stireli arter basmcmm kontroltinde Tuz Ahmmda Buyuk Degi~iklikler Olmasma
onemlidir. Ancak laboratuvanmtzda yapt1g1m1z r;ah$- Ragmen Normal Bir Arter Basmcmm
malar, anjiyotensinin bobrekler ilzerindeki dogruclan Surdurulmesinde Renin-Anjiyotensin
etkisinin aldosteron arac1hg1yla ortaya r;1kan clolayh Sisteminin Rolu
etkisine oranla ii<; veya daha fazla kat gi.ir;lii olclugunu
Renin-anjiyotensin sisteminin onemli i~levlerinden biri,
di.i$tindi.irmekteclir. Oysa, clolayh etkisi r;ok claha geni~
olr;tide bilinmektedir. r;ok fazla ya da r;ok az miktarda tuz almsa da hi.icred1~
s1vmm hacminde ve arter basmcmcla bi.iytik degi~iklikler
ohnadan siirdi.irtilmesini saglamas1d1r. Bu i~lev ~ekil
Anjiyotensin ll'nin Neden Oldugu Arter Basmc, 19-13'deki ~emada ar;1klanrnaktad1r. Tuz ahmmm artmas1
Degi~ikliklerinin Nicel Degerlendirilmesi. ~ekil 19-12'de hi.icrech~1 srvmm hacmini, bu da arter basmc1m artmr.
anjiyotensinin arter basmc1 kontroliindeki etkisinin nicel
Daha sonra arter basmcmclaki arti~ bobrek kan akmumn
analizi gosterilmektedir. Bu ~ekilde iki bobrek fonksiyon egrisi
artrnasma neden olur. Buna ek olarak renin salgtlanma
,;izilm~, aynca normal sodyum altm seviyesi de i~retlenmi§tir.
Soldaki bobrek fonksiyon egrisi anjiyotensin l'in anjiyotensin hmm olduk~a alt seviyelere du~tlrilr ve s1ras1yla suyun ve
ll'ye doni.i?iimtinti engelleyen "anjiyotensin donti~tiirt.ici.\ tuzun bobreklerde tutulmas1m azalnr; hilcred1~1 s1v1mn
enzim inhibitorti" olan bir ila<;la renin-anjiyotensin sistemi hacrninin ve sonur; olarak arter basmcmm hemen ti.imi.iyle
engellemni~ kopeklerden elde ediltni~tir. Sagdaki egri ise normale donmesini saglar. Dolay1s1yla, renin-anjiyotensin
kandaki normal anjiyotensin yap1m dtizeyi.nin yakla~1k 2,5 sistemi, tuz almu fazla olsa bile, arter basmc1m normal ya
katJ. kadar silrekli anjiyotensin II inftizyonu yap1lan kopekler- da normale yakm tulmaya yardun eden bir otomatik geri-
den ol,;illmil§tilr. Anjiyotensin II etkisi alnnda bobrek debisi bildirim mekanizmas1 olu~turur. Tuz alun1 normalden
daha az oldugunda ise, tam tersi etkiler ortaya r;1kar
236
 Solum 19 Arter Basmcmin Uzun Sureli Kontrolu ve Hipertanslyonda Bobreklerin Rolu

anjiyotensmm yapum engellendiginde, tuz ahmmdaki

Tuz altminda artI~
Hi.icred1~1s1vI hacminde artI~
Arter basmcinda art1~
Renin ve anjiyotensinde azalma
Bi:ibreklerde su ve tuz tutulmasmda azalma
aym seviyedeki bir artl$, arter basmc1m bazen normalde-
kinden 10 kez daha fazla artuarak arter basmcmda 50 ile
60 rnm Hg'bk aru~a yol ac;abilecektir. Tuz ahrn1 normalin
onda birine kadar dii$tiigunde, arter basmc1 renin-anjiyo-
tensin sistemi normal fonksiyon gosterirken hemen
hemen hie; degi;,mez. Ancak, bir anjiyotensin donti$li.i-
ruci.i enzim inhibitori.i ile anjiyotensin olu~umu engelle-
nirse tuz ah1m azaldik<;a kan basmc1 onemli derecede
dii$er (~ekil 19-4). Bu nedenle renin-anjiyotensin sisremi,
tuz ahmmdaki biiyiik degi$iklikler suasmda arter basm-
cmda en az degi$ikligin olmas1ru saglamada muhtemelen
vucudun en kuvvetli sistemidir.

HOcred1~1 s1v1 hacmlnde normale yakm di.izeylere

ANJiYOTENSiN iLE iLGiLi HiPERTANSiYON
di:ini.i§ TiPLERi: RENiN-SALGILAYAN TUMOR VEYA
BOBREK iSKEMiSiNE BAGU HiPERTANSiYON
Arter basmcinda normale yakm duzeylere di:ini.i§ Baz1 hallerde renin salg1layan JG hiicrelerinin bir Uimor!i
oldugunda, bu tumor c;ok miktarlarda renin salg1layarak
fazla miktarda anjiyotensin II yap1mma neden olur. Bu
?ekil 19-13. Artan tuz ahminm arter basinonI artirmas1 ile geli~en
olaylar dizisi; fakat renin-anjiyotensin sistemi aktivitesinin geriblldlrlm hastalann ti.irniinde ciddi hipertansiyon geli~ir. Aynca,
sonucunda azalmas1, arter basmoni yakla~1k normal degerlere d6n- hayvanlara gunler veya haflalar boyunca surekli olarak
d0rmektedir. yuksek rniktarlarda anjiyotensin II infiizyonu da ciddi
hipertansiyon geli~imine neden olur.
500
E- 500 Anjiyotensin ll'nin arter basmcm1 il<i yoldan artuabi-
leceginden bahselmi$tik:
240 1. Viicuttaki ti.im arteriyollerin darahnasma neden
olarak toplam perifer direncini ve arter basmc1m
CJ) 100
s !
80 I artmnaktadrr. Bu elki anjiyotensin infi.izyonu ba.$-
ladiktan hemen sonraki birkac; saniye ic;inde ortaya
150 c;ikrnaktad1r.
u 140 2. Bobreklerden su ve tuz tutuhnasma neden olarak
C
ih 130 birkac; gi.in ic;inde hipertansiyona neden ohnakta-
Ill
.s:t- 120
... Cl
dir. Bu etki kan basmcmm yi.iksek kalmasuun
$ ::c temel nedenidir.
1; E 110 .....
I
E
Ill
E~ 100 ~
Ill
"Tek-Bobrek" Goldblatt Hipertansiyonu. ~ekil
90 :
~ I
ACE l9-15'de gosterildigi gibi, bir bobrek c;1kart1hp digerinin
0 80 : inhibisyonu renal arterine daraluc1 bir klemp tak1lrrsa, $ekildeki
70 !,.., kesikli c;izgi ile belirtilen egride gori.ildugu gibi, erken
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 etkisi renal arterin klemp sonrasmdaki boltimi.1nde basmc;
Zaman (gun) azalmas1 $eklindedir. Sonraki birkac; saniye ya da dakika
?ekil 19-14. Normal kontrol grubundakl k6peklerde, anjiyotensin II
ic;inde sistemik arter basmc1 yukselmeye ba~lar ve bu yi.lk-
olu:iumunu engelleyen anjiyotensin d6n0:it0r0cu enzim (ACE) inhibi-
t6ru lie tedavi edilmi? k6peklerde ve anjiyotensln ll'nin (Ang 11) bask1• selme gunlerce si.lrer. Basm<; genellikle ilk saatler i<;inde
lanmas1n1 6nlemek i<;in Ang II infuzyonu yapllan kopeklerde sodyum artmaya ba$lar ve bunu sonraki birkac; gi.in stirecek daha
al1m1ndaki kronlk de()i~imler s1ras1nda ortalama arter basincmdaki de- yava~ bir ar~ izler. Sistemih arter basmc1 yeni kahc1
gl~lkl llder. Sodyum ahm1 S mmol/gun gibi az bir seviyeden her 8 gLinde yuksek basm<; seviyesine ula$tigmda renal arter basmc1
blr 80, 240, ve 500 mmoVgun seviyelerine basamakll ~ek1lde c;;Ikaril-
(~ekildeki kesikli c;izgi ile belirtilen egri) tamamen ya da
m1:it1r (Hall JE, Guyton AC, Smith MJ Jr, ve ark.: Am 1 Physiol 239:F271 ,
1980'den degi~irilerek).
tamama yakm bir $ekilde normale donmil~ olacaknr. Bu
$ekilde olu~n hipercansiyona, renal arter daralmas1
sonucu ortaya c;ikan hipertansiyonun onemli nicel ozel-
Renin-anjiyotensin sisteminin bu etkisinin onemini
likleri hakkmda ilk <;ah~malan yapan Harry Goldblatt'm
vurgulamak i~in, sistem normal i$lev gordiigi.inde tllz onuruna teh-bobreh Goldblatt hipertansiyonu ad1
ahm1 100 kat arrsa bile arter basmc1mn 4 ile 6 mm Hg'dan verilmektedir.
daha fazla artmayacagt belirtilebilir (~ekil 19-14). Ote Goldblatt hipertansiyonunda gortilen arter basmcmdaki
yandan, renin-anjiyotensin sistemi bloke edildiginde ve erken aru~ nedeni renin-anjiyotensin vazokonstriktor
237
 Unite IV Do/a~,m

arlmas1 ii;in aort basmcmm gerektigi kadar yiikselmesi

I ?artttr.
Benzer bir senaryo, bir k i?iye bir bobrek nakledildik-

~
ten sonra bazen oldugu gibi, kalan r.ek bobregin renal
-
arterinde slenoz olan hastalarda geli~ir. Aynca, renal arte-
riyollerin direncinde i?levsel veya patolojik art1~lann, ate-

•
roskleroz ya da vazokonstriktorlerin a~m seviyeleri
nedeniyle, upla ana renal arterin daralmas1mn hipotansi-
yona neden olma mekanizmas1 gibi, ayru mekani.zm.a He
hipertansiyona neden olabilir.
Daralm1§ renal arter Darhgm a~1lmas1

200
! Sistemik arter
bas1nc1
! "lki-Bobrek" Goldblatt Hipertansiyonu. Hiper-
tansiyon bir bobrek arteri normal oldugu halde digerinin
arterinde daralma oldugunda da geli$ebilmektedir. Arteri
daralan bobrekte hem renin salg1lamr, hem de renal arter
oi basmc1 dii~tugiinden su ve tuz tutulur. "Saglam" bobrekte
:t: 150
e iskemik bobrekten salgdanan renin nedeniyle su ve tuz
!.
u,
Distal renal arter tutulumu olur. Reninin olu$turdugu anjiyotensin II ve
E 100 basmc, aldosteron kar$1. bobrege ula$arak orada da su ve tuz
1/) I
ca
m ,,......
I tutulmasma neden olur. Boylece iki bobrek de farkh
nedenlerle su ve tuzu tutarlar. Buna bagh olarak hipertan-
50
r siyon geli$ir.
1ki-bi.ibrek Goldblatt hipertansiyonunun klinik kar$1-
t:
7
hg1, iki bobrege sahip bir ki$ide tek bir renal anerde
,gJ
stenoz (omegin ateroskleroz nedeniyle) olmas1dir.
~
.E
<ii Kronik Olarak Ren in Salg1layan Hastahkh Bobreklere
E
0 1 Bagh Olu~an Hipertansiyon. <;ok de.fa bir ya da her iki
z QI I I I ..,.....-
bi.ibrek bolgesel damar daralmalanna veya t1kanmalanna
0 4 8 12
Gun bagh olarak hastalanir ve bobreklerde normal saglam bol-
geler yanmda yama tarzmda iskemik bolgeler olu$Ut. Bu
~ekil 19-15. Bir b6bregin ~,kanlmasmdan sonra diger b6bre<;jin renal
arterine bir klemp yerle~tirilmesinin etkisi. Sistemik arter bas1nc1ndaki, durumda hemen hemen iki-bobrek Goldblatt hipertansi-
klempin distalinde kalan renal arter bas1nc,ndaki ve renin salg1lanma- yonunda goriilen bulgulann ayms1 ortaya c;1kar. Yani,
s1ndaki degi~ikliklere dikkat ediniz. Sonu,;;ta geli~en hipertansiyona yama tarzmdaki iskemik bobrek dokusundan salg1lanan
" tek-bobrek" Goldblatt hipertansiyonu ad1 verilir.
renin, anjiyotensin II olu$turarak geri kalan bobrek kiit-
lesinde su ve tuz l11tulmasma neden olur. Gerc;ekten de,
mekanizmas1d1r. Yani, renal arteri.n akut daralttlmasmdan ozellikle ya~hlarda renal hipenansiyonun en s1k gorulme
sonra ortaya c;1kan bobrek kan alammdaki zayiflama ~ekiJ nedenleri arasmda yama tarz1 iskemik alanlar olusturan
19-15'de en alttaki egride belirtildigi gibi bobreklerden c;ok bobrek hastahklan bulunmaktadu.
miktarda renin salgilanmasma ve sonw;ta kanda anjiyoten-
sin II vealdosteron miktannda arn~ neden olur. Anjiyotensin
daha once ac;ikland1gi gibi arter basmc1ru akut olarak yiik- Hacim-Yi.ikleme ve Vazokonstriksiyonun Birlikte
seltir. Renin salg1lanmas1 yakl~ik bir saat ic;inde en ilst sevi- Bulunmasma Bagh Olu~an Oiger Hipertansiyon
yesine c;1kar fakat renal arter basmcmm normale donmesi ve Tipleri
bobregin iskemiden kurtulmas1 sonucunda 5 ile 7 gun
ic;inde normal seviyesine cloner. Aort Koarktasyonuna Bagh Viicndnn Ost Tarafmda
Arter basmcmdaki ikinci art1~ renal arteri daraltllm1? Ol~an Hipertansiyon. Her birka<; bin bebekten biri, aortun
bobrekte s1V1 ve tuz tutulmasi sonucunda ortaya ~1kmak- ba~ ve iist ekstremitelere giden arter dallanmn otesi.nde fakat
tadir (Bu etki aynca anjiyolensin II ve aldosteron ile de bobrek arterine yakm bir noktada gel~mi~ aort darhg-, ile
dilnyaya gelmektedir. Bu duruma aort koarktasyonu adt
artmaktadir). Be$ ile 7 gun i~inde s1v1 hacmi, arter basm-
verilir. Bu durum olu~tugunda, vUcudun alt boltimleri bir,;ok
cm1 yeni seviyesine oturtacak ve bunun devamm1 sagla-
ktic;iik kolteteral arterler ilc beslenir ve aortun i.isl ve alt
yacak kadar artar. Bu yeni silregen basmc; seviyesinin boli.imleri arasmda damar direnci ,;ok farkhd1r. Sonu,;ta,
nice! degeri renal arterdeki daralmamn derecesine bagh- viicudun i.ist tarafmda arter basmc1 alt tarafa oranla yiizde
d,r. Yani, daralmamn gerisinde kalan renal arter bolii- 40-50 kadar daha yuksek olabilmektedir.
mtindeki basmcm normal idrar debisini saglayacak kadar
238
 Boli.im 19 Arter Basmcmm Uzun Sureli Kontrolu ve Hipertansiyonda Bobreklerin Rolu
VUcudun Ust bolumunde gorulcn bu hipenansiyonun
mekanizmas1 tek-bobrek Goldblatt hipertansiyon mckaniz-
mast ile hemen hemen aynidu. Yani, aonun renal anerlerin
dalland1g1 bolgesinin ust k1snuna bir s1~tmc1 yerlcsurildi-
ginde her tki bobrekte kan basmc1 once dii~er, buna bagli
olarak renin salg1lamr; anjiyotensin ve aldosteron olu~ur ve
vilcudun Ost tarafmda hipenansiyou meydana gehr.
Bobrcl<lcrin hizasmm alunda kalan vOcut boliimlerinde aner
basmc1 yakla~1k normal seviyesine doncrken v1lcudun iist
boltimilnde yilksek basmc kahc1 bir hal alu. Bu durumda
bi:ibreklcr aruk iskemik degildir ve bu ncdenle renin. anjiyo-
lensin ve aldosteron sev1yelen normale cloner. Benzer sekilde
aon koarktasyonunda da all vilcul bolUmlerinde arter basmc1
hemen hemen normal iken usl b()lgelerdc normalm r;ok
i.izerindedir.
Otoregi.ilasyonun Aort Koarktasyonuna Bagh
Hipertansiyonda Roli.i. Aon koarktasyonu sonucu olu~
hipertansiyonun onemli btr ozellig1, basmcm normalm orta-
lama yi.izde 40-60'1 kadar yOksck olmasma ragmcn kollara
giden kan akmunm ncrcdcyse tamamen normal olu~udur.
Aynca basmcm yiiksek olmadtgi bacaklarda da kan akmu
olduki;a nonnaldir. Vi.icudun i.isl k1smmda arter basmc1
yUzde 40-60 kadar daha yilksekken bu durum nas1I meydana
gelebilmektedir? Yann, vUcudun i.iSL k1sm1 ile alt k1sm111daki
kanda bulunan vazokonstriktor rna<l<lelerin farkhltgi.d1r sek-
linde olamaz, ci.inki.i her 1ki vucut bolUmiindc de dola~
aym kand1r. Benzer $Ckildc sinir sistemi dolas1mm her boli.i-
miinii benzcr sekildc incrvc cttiginden damarlann sinirsel
konrroltindc bir farkhhk 0Lmasm1 dusunmek de yanhs ola-
cakm. Tcmel neden, uzw, siireli 01orcgiilasyo1111n tam anla-
m1yla dev.-eye girereh basmc farkm1 yerel doku kan akmu
kontrol mekanizmalan ile yiizdc lOO'e varan bir sekilde den-
gelemesidir. Sonui;ta yercl kan akurn hem yiiksck hem de
d~iik basmc bolgelcrinde basmc; dUzeyine gore degil
dokunun gcreksinimine gore di.izcnlcmr.
Preeklampside Hipertansiyon (Gebelik Toksemisi).
Gebe kadmlann yaklas1k yi.izde 5-lO'unda prcelilamp.si
(gebelih toliscmisi olarak da adlandinhr) ad1 verilen bir
sendrom gcl~ir. Preeklampsinin behrulerinden b1ri h1pertan-
siyondur vc bu hipenansiyon bcbcgln dogumundan sonra
kaybolur. Prceklampsinin necleninin kcsin olarak bilinme-
mesine karsm, plasentamn iskcrnisi ve buna bagh olarak
plascntadan scrbestlencn toksik faktOrlrrin anncdcki hiper-
tansiyon da dahil olmak uzcre bu hastahgm birr;:ok belinisi-
n in o lu~masmda rol oynadtgina inamlmaktacl1r lskemik
plasentadan serbeLlenen maddeler bobrek kan damarlan
dahil olmak Uzere riim vOcuttaki damar endotel hi.icrelerinde
islev bozukluguna neden olur. Bu e11do1el i~ln bozuldugu
nitrih ohsitin ve diger vazodilator madcleleri11 serbesile11mesi11i
azaltir; vazokonstriksiyona, glomcrUlden renal tUbUllere s1v1
filtrasyonunda azalmaya, bobrck basm<; natriiirczindc bozul-
maya Ye sonur;:ta hipenans1yona yo) ac;-ar,
Preeklampsideki h1pcrtansiyona katk1da bulunan diger
bir patolojik anormallik de glomeri.il zarlannm kahnlasmas1-
du (olas1llkla otoimmUn bir olaya bagh olarak) Bu durum
glomerUllerden Slvt fihrasyonunu azalur Bilinen nedenlerle
aner basmc1, hemen normal m.iktarda idrar yap1m1 it;in
gcrekli dtizcyc yi\kselir ve uzun sUreh arter basmc1 diizcyi de
bunu izleyerek artar. Bu hastalar fazla miklarda Luz alcltkla-
nnda hipcrtans1yona yatkmhk gi:istenrlcr
Norojenik Hipertansiyon. Sempatili sinir sistemmm
guc;IU uyan l111.as1 akut 11/Jr0Jc111h lripertansiyona yol ai;abtlmek-
Lcdtr. 6rnegm, bir ki~i hcrhangi bir ncdenle heyccanland1-
gmda ya da korktugunda scmpatik simr sL<;Leminin ~ITT
uyanlmas1 sonucu ti.im vUculla pcriferde vazokonsrr1ksiyon
ve buna bagl1 almt hipertan:.1yon gehsir
Bir b~ka a/wt ni:irojcnik hipertansiyon da barorcscptorler-
den ctkan sinirlcr kesil<liginde ya da medulla oblangatanm her
1ki yarunda bulunan traktus solitaryu<; (aomaki ve karousler-
deki barore5cptorlerden gclen sinirlerin bcyin sapmda sonlan-
cltgi bi:ilgc) harapland1gmcfo olusmaktad1r. Baroresep-t(\rlmlcn
kaynaklanan :,inyallerin am olarak kcsilmes1, sinirscl hasmr;:
kontrol mekanizmalannda aort ve karotis anerlenndeki aner
basmcmm aru olarak d~mesine bcnzer eLk1 yaram.
Baroreseptor sinir sinyallcnrun vazomt1tor merkez ilzcnndeki
nonnal inhibilt\r eLkisinin kaybolmas1, merkezm akuvtLCsinde
ani bir artl$Q neden olur vc onalama artcr basmcm1 100 mm
Hg·dan 160 mm Hg'ya kaclar arnnr. Yakl~ iki gun ir;indc
baroresepti:ir uyaranm yoklugu nedeniylc vazomotor merke-
zin yanm si:iner ve basmr;: ncredeyse norrnalc cloner Buna
baroreseplor basm<; komrol mekanizmasmm merkezi olarak
~yeniden ayarlanmast adt venlir. Bu ncdenlc, barorescpti:ir
sinirlerinin kesilinesi ile on.ap ,,kan norojenik hipcrtans1yon
kronik dcgil, csas olarak ak111 uple bir h1pertansiyondur
Sempatik sinir sistemi aynca btiyUk orauda bobrck sem-
patik simrlcnnin akLivasyonu ile kromk hipcrtansiyonun
b3Zl tiplcnndc de ()nemli rol oynar. Ornegin. ~m kilo alm-
masi ve obezlle .;ogu kcz bobrek sempatik sin.irlcrinm uya-
n Imastyla so nuc;lana nscmpanksi nirsisLcmmin akLiva:, yonuna
yol ar;:arak bi:ibrekle basm,- nalritirezini bozar vc kronik
hipenansivona neden olur. Daha sonra tar~lacag1 g1b1 bu
anornmlliklerin primer (esansiyel) hipcrtansiyon hastalan-
nm btiyuk i;ogunlugunda onemh rol oynad1gi
gorulmektcdir.
Hipertansiyonun Genetik Nedenleri. Kahtsal spontan
hipercansiyon farkh su;an, tav~ tiirlennde ve en azmdan bir
kopek tiirunde saptanm1sur. Bu ozelhktcki s1can ti.irlen ara-
smda en c;ok Uzcrinde ,;al1s1lan Okamoto spontan hipcrtansif
su;an ti.irl.ldUr. Bu s1,;anlarda hipenansiyon olusumunun
erken C\'TCSindc sempa1ik sinir sistemmin nonnal su;anlar-
dan daha akuf olduguna dair kanular bulunmaktadtr. Bu Lip
h1percansiyonun ileri evrclcrinde htlbrek nefronlannda
yap1sal degisiklik gozlemnistir- (1) preglomeriil renal anerin
direncinde aruna ve (2) glomcriil zarlarmm gec;trgcnliginde
azalma. Bu yapl.S31 degi;_;iklikler de h1pcrtansiyonun uzun
sUrmesine ncden olabilir Hipenans1f :.11,;anlarm diger tiirle-
rinde de bobrck i~levindc bozukluk saptamm$tlr.
insanlarda hipenansiyona neden olabilen pek cok farkh
gen murasyonu tan1mlanm1sm. Hipcrtansiyonun bu tipleri
tek bir gcnclek1 mucasvondan kaynaklanm1~ olmalan nede-
niyle mo110Jc111/1 hipertansiyon olarak adlandmltr. Bu ~cneLik
hastahklann ilgini; b1r clzclligi. hcpsinin hobrck Li.lbUllcrin-
den fazla su vc tuz gencm1hnunc ncdcn olmalandtr Baz1
durumlarda arlllll$ genem1limin ncdcm, sodyum ve kloruri1n
239
Onite IV Dola~,m
bobrek ti.ibUllerinin epitel hiicrelerinde ta$111rnasm1 dogru-
dan aruran gen mutasyonland1r. Diger durumlarda, gen
mutasyonu bobrek tiibtillerinde su ve tuz: geriemilimini
uyaran hormonlann i.\retiminde ya da aktivitesinde arn~a
neden olur. Sonuc;ta, bugune kadar bilinen ti.im monojenik
hipenansiyon hastahklannda hipertansiyona neden olan son
ortak yolun tuz: geriemilimind.e arll~ ve hiicred~t s1vtrun
hacminde geui~leme oldugu orcaya konulmt1$tur. Buna kar-
~1hk, monojenik hipercansiyon nadirdir ve bilinen ttim ~ekil-
leriyle birlikte insanda hipercansiyonun yuzde l'inden daha
azm1 olu:;;turur.
PRiMER (ESANSiYEL) HiPERTANSiYON
Hipertansiyonlu insanlann yakla~1k yuzde 90 ile 95'inde
bulunan hipertansiyon "primer hipertansiyon" olarak
tanunlamr. Aynca bin;ok klinisyen tarafmdan "esansiyel
hipertansiyon" olarak da adlandmhr. Bu terimler, renal
arter stenozu ya da monojenik tip teki hipertansiyon gibi
bilinen nedenlere sekonder olarak gel~en hipertansiyon
tiplerinden farkh olarak, k1saca hipertansiyonun bilinme-
yen nedenlerle ortaya c;;1kt1g1ru belirtmektedir.
Birc;;ok hastada a~in kilo altmi ve sedanter ya~am bi{:imi
hipertansiyonun temel nedenidir. Hipertansiyonlu hasta-
larm c;;ogu a~m kiloludur. farkh gruplann c;;ah~malan
sonucunda a$Jn kilo ahm1 ve obezitenin esansiyel hiper-
tansiyonun geli~mesinde yakla~1k yuzde 65 ile 75 ora-
nmda fazla risk olu~turdugu ileri stirulmektedir. Klinik
c;;ah~malar bir<;ok hipertansiyon hastasmda kilo vermenin
kan basmcuu di.i~tirmedeki degerini a<;1kc;;a gostermekte-
dir. Gerc;;ekten de, hipertansiyon tedavisinde kullamlan
klinik rehberler fiziksel aktiviteyi arnrmay1 ve kilo
vermeyi birc;;ok hipertansiyonlu hastamn tedavisinde ilk
adun olarak onermektedir.
,¼m kilo alum ve obezite nedeniyle olu~an esansiyel
hipertansiyonun ba21 ozellikleri $Unlard1r:
l. Kalp debisi k1smen ekstra yag dokusu i<;in gereken
fazladan kan ak1mma bagh olarak artar. Aynca
kalp, bobrel<ler, gastrointestinal kana) ve iskelet
kasmdaki kan akum da kilo ahrmyla birlikte artar.
Bunun nedeni artm~ metabohk ihtiyac1 kar~tla-
mak i<;in doku ve organlardaki bi.iyume ve meta-
bolik hizdaki aru~ttr. Eger hipertansiyon aylar ve
yillar boyunca devam ederse Loplam perifer damar
direnci artabilir.
2. A~rn kilolu hastalarda sempatik sinir aktivitesi
(ozellikle bobreklerdeki) artai'. Obez ki~ilerde sem-
patik aktivitenin arn$ nedenleri tam olarak bilin-
memektedir. Ancak yakm zamanda yap1lan
c;alt~malar yag hucrelerinden serbestlenen leptin
gibi hormonlann hipotalamusun bin;ok bolgesini
dogrudan uyard1gm1 ve vazomotor merkezde akti-
vasyona neden oldugunu one surmektedir. Aynca,
obez ki$ilerde kan basmcmdaki art1$lann
240
tamponlanmasmda arteryel baroreseptorlerin
duyarhhgmda da azalma olduguna <lair kamtlar
bulunmaktadrr.
3. Bir(ok obez hastada anjiyotensi.n ve aldosteron sevi-
yeleri 2 ila 3 kat artar. Bu art1~m nedeni k1smen
sempatik sinir uyanlmasmdaki an~t1r. Buna bagh
olarak, bobreklerden renin serbestlenmesi artar ve
boylece anjiyotensin 11 yap1m1 artar. Anjiyotensin
IT de bobrek tistu bezlerinden aldosteron salgilan-
masun uyanr.
4. Bobrek-basm( natriiirezi m.ekanizmas1 bozulur ve
bobrekler yeterli miktarda tuzu ve suyu, arter basmc1
yiihselmedigi ya da bobrek i~levi bir ~ekilde duzelme-
digi takdirde, atama.z. Esansiyel hipertansiyonlu bir
ki~inin ortalama arter basmc1 150 mm Hg ise, orta-
lama arter basmcuu akut olarak 100 mm Hg'hk
normal degerine indirmek (bobrek i~levlerinde her-
hangi bir degi~iklik yaratmadan sadece basrnc1
du~tirerek) tam anuriye neden olur ve basm<; tekrar
eski degeri olan 150 mm Hg'ya <;1kana kadar hastada
su ve tuz tutulur. Ancak, etkili antihipertansif tedavi
ile arter basmcm1 kronik olarak du?lirmek genel-
likle bobreklerde onemli oranda su ve tuz tutulma-
sma neden olmaz. Bumm nedeni, bu tur tedavilerin
aynca daha sonra tart1~ilacagi gibi bobrek-basm<;
natriurezi mekanizmas1m di.izeltmesidir.
Obez hayvanlarda ve obez insanlarda yap1lan deneysel
<;ah~malar obezite hipertansiyonundaki bobrek-basmc;
natrit.irezi mekanizmasmdaki bozulmanm temel nedeni-
nin sempatik sinir aktivitesindeki ve anjiyotensin 1I ve
aldosteron seviyelerindeki yukselmeye bagh olarak
bobrek tt.ibullerinde tuzun ve suyun geriemilimindeki
art1~ oldugunu gostermektedir. Ancak, eger hipertansiyon
uygun ~ekilde tedavi edilmez ise, bobreklerde damar
hasan olu~abilir ve bu da glomeruler filtrasyon hlZlm
dti~urerek hipertansiyonun ~iddetini artmr. Sonuc; olarak,
obeziteyle ih~kili kontrol edilmemi~ hipertansiyon, ciddi
damar hasanna ve bobrek i~levinin tamamen kaybolma-
sma neden olabilir.
Esansiyel Hipertansiyonda Arter Basmc1 Kont-
rolunun ~izimsel Degerlendirilmesi. ~ekil 19-16,
esansiyel hipertansiyonun c;izimsel bir degerlendirmesi-
dir. Bu ~ekildeki egrilere sodyum-yiiklemeli bobrek i~levi
egrileri denir, <;unki.i arter basmc1 sodyum ahmmclaki art-
mayla birlikte her defasmda glinler ya da haftalar ic;inde
c;;ok yava~ bir ~kilde artmaktad1r. Sodyum-ytiklemesi
tipindeki egri, sod yum ahrrunm birka<; gunde bir yeni bir
seviyeye yukseltilmesinin ardmdan, sodyumun bobrek-
lerden at1lmas1 ile sodyum alun uun denge haline gelme-
sinin beklenmesi ve bu sirada arter basmcmdaki
clegi$ikliklerin kaydedilmesiyle elde edilir.
Bu yontem esansiyel hipertansiyonlu hastalarda kulla-
mlrru~ ve iki ayn grup esansiyel hipertansiyonlu hastadan
~ckil 19-16'in sagmdaki iki egri kaydedilmi~tir. Bunlar
(1) tuza-duyarh olmayan hipertansiyon ve digeri (2)
 Boli.im 19 Arter Basmcmm Uzun Sureli Kontrolu ve Hipertansiyonda B6breklerin RolO

Hipertansiyonun tedavi.sinde iki tip ilac; kullamlmak-

-Normal
Tuza-duyarh tachr: (1) bobrek kan aknruru ve glomerul filtrasyonunu
olmayan artu:an vazodilator ilarlar ve (2) suyun ve tuzun ttl.buller-
6
- Tuza-duyarh olan den geriemilimini azaltan natrWretih ya da dWretik ilarlar.
ec
- l'a
5 Vazodilator i.lac;lar bobrekler de dahil olmak uzere
1ii vucutta birc,:ok dokuda vazodilatasyona neden olurlar. Bu
Q)-"'
> s::
e:a
~e
No
::is::
1--
:21~ YOksek ahm

~
El B

~sansiyel
h1pertansiyon
Normal allm
ol0 '
-<~
'
50 100 I
150
Arter basmc1 (mm Hg)
~ekil 19-16. (1) Tuza-duyarli olmayan esansiyel hipertansiyon ve (2)
tuza-duyarll esansiyel hipertansiyonda arter basino dOzenlenmesinin
incelenmesi (Guyton AC, Coleman JG, Young DB, ve ark.: Salt ba-
lance and long-term blood pressure control. Annu Rev Med 31:75,
79B0'den degi~irilerek. Annual Review of Medicine© 7980, Annual
Reviews http://www.AnnualReviews.org. 'un izniy/e).
tuza-duyad, ol.an hi.pertansiyondur. Her iki ti.irde de egri-
lerin saga, normal ki~ilerden daha yuksek basmc;: seviye-
lerine kaychgma dikkat ediniz. Bu durumda tuza-duyarh
olmayan esansiyel hipertansiyonlu ki$ilerde, normal tuz
ahm seviyesi yaksek tuz ahm seviyesine c,;J..kanlchgmda,
arter basmc1 deg~memektedir. Bunun aksine, tuza-duyarh
esansiyel hi.pertansi.yonlu hastalarda yuksek tuz ahm1
hipertansiyonu artirmaktadrr.
1ki noktamn daha vurgulanmas1 gerekmektedir.
Birincisi kan basmcmm tuza duyarhhgi miktara bagb bir
ozelliktir ve hep-ya da-hi.c,; kuralma uymaz. Yani baz1lan
tuza digerlerinden daha fazla duyarhdir. ikincisi kan
basmcmm mza duyarbhgt sabil bir ozellik degildir. Bunun
yerine, basmc,; genellikle ki~i ya\ilandikc,;a ozellikle 50 veya
60 ya$1anndan sonra daha fazla tuza duyarh hale gelir.
Tuza-duyarh olmayan ve tuza-duyarh olan esansiyel
hipertansiyonlu ki$iler arasmdaki bu fark olas1hkla bu iki
tip hipertansifhastanm bobreklerinde yap1 veya i\ilevlerin
farkh olmasmdan kaynaklanmaktadtr. Omegin, tuza-
duyarh hipertansiyon Bolum 32'de tart1$'1ld1gi gi.bi bob-
reklerdeki i.$levsel bolumlerin (nefron[ar) giderek
kaybedilmesi ya da normal ya?lauma nedeniyle olu\ian
farkh tiplerdeki kronik bobrek bastahklannda olu$abilir.
Renin-anjiyotensin sisteminin i\ilev bozuklugu da aynca
bu bolumde daha once anlatild1g1 $ekilde kan basmcmm
tuza duyarh hale gelmesine neclen olabilir.
Esansiyel Hipertansiyon Tedavisi. Gunumuzde hiper-
tansiyon tedavisinde kullamlan rehberler, ilk adun olarak,
fiziksel aktiviteyi aruran ve kilo vermeyi hede:fleyen
ya?am tarzt degi$ikliklerini onermektedir. Ne ya21k ki
birc,:ok hasta kilo verememekte ve antihipertansif ilac,:lar-
dan olu?an fannakolojik cedaviye ba$lanmas1
gerekmektedir.
gruptaki farkh ilac,;lar ?li ?ekillerde etki gosterebilir: (1)
bobrege giden sempatik sinir sinyallerini inhibe ederek ya
da bobrekteki damarlarda ve bobrek tubullerinde sempa-
tik transmiter maddenin etkisini engelleyerek, (2) bobrek
damarlanndaki duz kas hucrelerini dogrudan gev?eterek
veya (3) renin-anjiyotensin sisteminin bobrek damarla-
nndaki ya da tubullerindeki etkisini engelleyerek.
Bobrek tubullerinden su ve cuz geriemilimini azaltan
ilac,;lar ozellikle tubul duvannda sodyumun aktif ta$mma-
s1ru engeller. Bu engelleme, bu bolumde daha once ac;1k-
land1g1 $ekilde aynca suyun da geriemi..limini engeller. Bu
natriuretik ve diilretik ilac;lar Bolilm 32'de daha aynnt1h
olarak anlaulmaktadn.
ARTER BASINCININ ENTEGRE VE ~OK
Y0NL0 OLARAK DUZENLENMESININ
OZETi
Buraya kadar arter basmcmm duzenlenmesinin tek bir
basm<; kontrol sistemi carafmdan degil, her biri ozel bir
i$leve sahip birbiri ile baglanuh birc;ok sistem tarafmdan
yap1ld1g1 ac;Ik olarak anla~tlmI$t,r. Omegin, ciddi kana-
mas1 olan bir ki?inin arter basmct h1zla dti\ierken basmc;
kontrol sistemi iki problemle kar~1 kar\i1ya kalmaktad1r.
Birincisi, ya~am1 stirdurebilmek ve akut donemi aLlatabil-
mek ic,;in arter basmcm1 h12la yeterli seviyeye i;1kanmak-
m. lkincisi ise, kan hacmini ve arter basmc1ru yeterli
seviyeye c,;1kartarak dola~un sistemini sadece ya~anu sur-
durebilecek sevi.yeye degil, tamamen normal hale
getirebilmektir.
Bolum 18'de arter basmcmdaki akut degi\iikliklere
ka~t ilk savunmarun sinirsel kontrol mekanizmalan
oldugunu gorduk. Bu bolumde ise, ikinci koruuma meka-
nizmas1 olarak arter basmcmm uzun sureli kontrolilnde
bobreklerin roltinu vurgulad1k. Ancak bilmecenin ba$ka
parc,;alan da bulunmaktad1r. ~ekil 19-17 butiln bu parc,;a-
lan birle$tirmeye yardun etmektedir.
~ekil 19-17 ktsa (saniyeler ve dakikalar ic;inde) ve
uzun sureli (saatler ve gunler boyunca) kontrol yamtlanm,
sekiz adet arter basmc1 kontrol mekanizmasrrun geribildi.-
rim kazanc1 ~eklinde ifade edilerek gostermektedir. Bu
mekanizmalar uc,; gruba aynlabilir: (1) saniyeler ve dakika-
lar ic,;inde h1zh olarak harekete gec;enler, (2) dakika veya
saatler surecek orta derecedc bir zaman dilimi ic,;inde hare-
kete gec,;enler ve (3) gunler, aylar ve ytllar silrecek uzun
stireli arter basmc1 kontrolunu saglayan mekanizmalar.
Saniyeler veya Dakikalar i~inde H1zla Devreye
Giren Basin~ Kontrol Mekanizmalan. H12h gorev
yapan basmc,; kontrol mekanizmalannm neredeyse tamam1
241
Onite IV Dola~,m

- Renin-anjiyotensin-vazokonstriksiyon Arter basmcmm yan-akut dlizenlenmesinde renin-anji-

00
yotensin vazokonstriktor sisteminin rohinti enine boyuna
cii
,::,.:;
·1 ,;:,
tart1$ffil$ bulunuyoruz. Stres-gev~eme mehar1izmas1 a$agiclaki
f i11 Mss'ri . e omekle ai;1klanabilir: Kan damarlanndaki basmc; c;ok yi.ik-
;~10 , , /~ ~§ seldiginde bu damarlar gerilmeye ba!jlar ve dakikalar hatta
.,._
~E9 ....
.... 'Y0,,_ .
,/~
' u-"'
~2s
-De; saaller boyunca bu gerilmeleri devam eder. Bunun sonu-
:i=5 8 ' ~ .;,/)/,
~~.&
CJ)

.,,_
!!! ;g 7 ......
.. t/
cunda damarlardaki basmc; normale <loner. Damatlarda
5 t 6 devam eden bu gerilme stres-gevJeme mekanizmas1 olarak
,,, "' 5
!l:.. adlandmhr ve orta-vadeli bir basmc; "tamponu" olarak ~lev
g-8 4
c,,>3 gorur.
>~
~~ 2 Kapiller s1v1 ge(i$i mekanizmasi, basitc;e kapiller basmc1
w 1
1 ~ ;e~-- , c;ok dil$tiigiinde kapiller zarlardan gec;erek dokudan dola-
0 I I I I I,- I~ I- I I I I ~ I I •J'i
0 15 30 1 2 4 8 1632 1 2 4 8161 2 4 8 16 • $Ima stvtnm emilmesi ve kan hacminin artmas1 sonu-
"-y---1 1.-y----1' - y - - - J ~ cunda dola$m1daki basmcm yukseltilmesi anlamma gelir.
Saniyeler Dakikalar Saatler Gunler
Ani basin~ degi~ikliginden sonra g~en sure Bumm aksine, kapiller basmc; c;ok yukseldiginde s1v1
~ekil 19-17. Arter bas,ncinda meydana gelen bir sorun sonucu c;;e~itli dola$llll d1$ma c;ikar ve bu da kan haclnini azaltarak nere-
arter bas1nc1 kontrol mekanizmalannin degi~ik diinemlerdeki yakla- deyse dola$1mdaki tum basmc;lan cli1$lirtir.
~,k etki guc;;leri. Ozellikle birkac;; hafta i<;inde olu~an bobrek-vucut s1v1 Bu tic; orta-vadeli etki mekanizmas1 aktivitelerini 30
bastnc1 kontrol mekanizmas1rnn sonsuz kazarnm (oo) iizelligine dikkat
ediniz. MSS, merkezi sinir sistemi (Guyton AC Arterial Pressure and
dakika ile birkac; saat ic;inde gosterirler. Bu sure ic;inde
Hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 7980'den degi~tirilerek). sinirsel mekanizmalar giderek aktivitelerini kaybederler;
bu da sinirsel olmayan orta-vadeli bu basmc; kontrol
mekanizmalanmn onemini ac;1klamaktad1r.

Arter Basmcmm Duzenlenmesinde Uzun Sureli

akut sinirsel refleksler ya da diger sinirsel yamtlardir.
~ekil 19-l 7'de ii<; mekanizmanm saniyeler i<;inde yaruL
verdigine dikkaL ediniz. Bunlar (1) baroreseptor geribil-
dirim mekanizmas1, (2) merkezi sinir sisteminin iskemik
yarut1 ve (3) kemoreseptor mekanizmas1d1r. Bu mekaniz-
malar sadece saniyeler i<;inde harekete gec;mekle kalmaz
aynca oldukc;a guc;hi yamtlar olu$tururlar. Ciddi kanama
sonucu oldugu gibi, herhangi bir akut bastn<; di1$il$0nden
sonra, sinirsel mekanizmalar (1) venlerde kas1lma He
kalbe kan donil$ilnU saglar, (2) kalp aum hmm ve kas1lma
gucunu arnrarak kalbiu kan pompalama kapasitesini
arnnr ve (3) periferdeki arteriyollerin c;ogunda kasilma
olu$turarak kamn arter d1$ma ak1$m1 engeller. Ttim bu
etkiler arter basmcm1 ya$am sm1rlan i<;inde tutabilmek
ic;in hemen devreye girerler.
Fazla kan transfuzyonu gibi nedenlerle basmc; ani
olarak c;ok yiikselirse ayru kontrol mekanizmalan tersine
c;ah$3rak basmc1 tekrar normale dondtiriir.
Dakikalar Sonra Etki Gosteren Basin~ Kontrol
Mekanizmalan. Bazi basm.-; kontrol mekanizmalan akut
arter basmc1 degi$ikliklerinden sadece birkac; dakika
sonra belirgin yamtlar olu$turur. Bu mekanizmalardan
uc;ti ~ekil 19-17'de gosterilmL?tir: (1) renin-anjiyotensin
vazokonstriktor mekanizmas1, (2) damarlarda stres-
gev!jeme ve (3) gereksinim duyuldugunda kan hacminin
ayarlanmas1 i<;in kapiller duvarlarmdan dola$rm ic;ine ya
da d1$ma s1v1 ge<;i$i.
242
Mekanizmalar. Bu bolumun amac1 bobreklerin uzun
sureli arter basmc1 konu·ohindeki roltinu ac;1klamakur.
~ekil 19-17'nin en sagmda gosterilen bobrek-kan hacmi
basmc; kontrol mekanizmas1 (bobrek-vucut s1v1s1 basmc;
kontrol sistemi ile aym mekanizma) birkac; saat ic;inde
belirgin bir yamt olu!jturur, ancak arter basmc1 kontro-
hinde neredeyse sonsuza kadar uzun bir geribildirim kaza-
nlffil olu$turur. Boylece bu mekanizma arter basmc1m
k1smen degil, neredeyse tiimiiyle bobreklerden normal su
ve tuz at1lmasm1saglayacak seviyeye geri dondtirebilmek-
tedir. Bu noktada okuyucu bu boltimtin ana konusu olan
bu kavrarm anlanu~ olmahd1r.
Bobrek-viicut s1vis1 mekanizmasmm basm<; duzen-
leme diizeyini birc;ok faktor etkileyebilir. Bunlardan biri
~eldl 19-17'de gorulen aldosterondur. Arter basmcmdaki
azalma sonucunda birkac; dakika i<;inde salgilanmas1
artan aldosteron, takip eden saatler ya da gunler boyunca
bobrek-vucut s1v1s1 mekanizmasmm basmc; kontrohi ile
ilgili ozelliklerini degi~tirmede onemli bir rol oynar.
Ozellikle onemli olan, renin-anjiyotensin sisterni ile
aldosteron ve bobrek-viicut s1VJS1 mekanizmalan arasm-
daki ili§kidir. Omegin ki$inin tuz ahrm gtinden gi.ine i;ok
farkhhk gosterir. Bu boliimde, eger renin-anjiyotensin
sistemi tam olarak i$lev gortiyorsa tuz alummn normalin
onda biri ya cla nonnalin 10-15 kat1 olmasmm, ortalama
arter basmcm1 sadece birka<: mm Hg degi~tirdigini gor-
mu~tiik. Buna kar~m, i§levsel renin-anjiyotensin-aldoste-
ron sistemi olmad1gmda a1ter basmc1 tuz ahmmdaki
degi$ikliklere c;ok duyarh olacaktir.
 Boliim 19 Arter Basmcmm Uzun Surell Kontrolu ve Hipertansiyonda Bobreklerin Rolu
Boylece, arter basmc1 kontrol mekanizmalan, ya~am
kunanc1 onemdeki sinirsel basm<; kontrolu ile ba$layip
orta-vadeli basm<; dtizenleme mekanizmalannm stiregen
dtizenlemesi ile stirer. Son olarak da, bobrek-viicut s1vtlan
mekanizmasmm uzun stireli basm<; seviyesi ayarlamalan
ile denge halini korur. Bu uzun stireli mekanizma da
renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, sinir sistemi ile
kar$1hkh etkil~imde bulunur. Ozel ama<;lar i<;in ozel
kontrol kapasitesi gosteren diger baz1 faktOrlerle de bir-
likte hareket etmektedir.
Kaynaklar
Brands MW: Chronic blood pressure control. Cornpr Physiol 2:2481,
2012.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordi-
nating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee
on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood
pressure. Hypertension 42: 1206, 2003.
Coffman TM: Under pressure: the search for the essential mechanisms
of hypertension. Nat Med 17:1402, 2011.
Cowley AW: Long-term control of arterial blood pressure. Physiol Rev
72:23 1, 1992 .
Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia WB
Saunders, 1980.
Hall JE: The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 41 :625,
2003.
Hall JE, daSilva AA, doCarmo JM, et al: Obesity-induced hypertension:
role of sympathetic nervous system, leptin and melanocortins. J Biol
Chem 285:17271, 2010.
Hall JE, Granger JP, do Carmo JIVl, et al: Hypertension: physiology and
pathophyslology. Compr Physiol 2:2393, 2012.
Hall ME, Juncos L, Wang Z, Hall JE: Obesity, hypertension and chronic
kidney disease. Int J Neph rol Renovasc Dis 7:75, 2014.
Lohmeier TE, lliescu R: Chronic lowering of blood pressure by carotid
baroreflex activation: mechanisms and potential for hypertension
therapy. Hypertension 57:880, 2011 .
Maranan R, Reckelhoff JF: Sex and gender differences in control of
blood pressure. Clin Sci (Lond) 125:311, 20 13.
Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA: Pathogenesis of hypertension. Ann
Intern Med 139:761, 2003.
Palei AC, Spradley FT, Warrington JP, et al: Pathophysiology of hyper-
tension in pre-ecla mpsia: a lesson in integrative physiology. Acta
Physiol (Oxf) 208:224, 2013.
Rossier BC, Staub 0, Hummler E: Genetic dissection of sodium and
potassium transport along the aldosterone-sensltlve distal nephron:
Importance in the control of blood pressure and hypertension. FEBS
Lett 587:1929, 20 13.
243
 -~ '....
BOLOM 20
'
' ''
''

Kalp Debisi, Venoz Donii~ ve

Diizenlenmeleri

Kalp debisi, kalp tarafmdan bir dakikada aorl.a pompala-
nan kan miktanchr. Bu ayru zamanda dolasunda akan kan
miktand1r. Kalp debisi, viicudun ti.im dokulannm kan
akrmmm toplam1 oldugu ic;in, dola~rmla ilgili olarak goz
oni.ine almanuz gereken en onemli faktorlerden biiidir
Venoz d.c'inii~, venlerden sag atriyuma bir dakikada
akan kan miktanchr. Venoz doni.i$ ve kalp debisi, kamn
kalpte veya akcigerlerde gec;ici olarak depoland1g1 veya
uzakla$Unld1g1 birkac; vuru d1$mda, birbiriue e$it olmak
zorundad1r.
KALP DEBiSiNiN iSTiRAHAT VE
AKTiViTE SIRASINDAKi NORMAL
DEGERLERI
Kalp debisi vi.icudun etkinlik di.izeyiyle bi.iyi.ik olc;i.ide de-
gi$ir. Bu nedenle, (1) bazal metabolizma di.izeyi, (2) ki-
$inin egzersiz yapmas1, (3) ya$1 ve ( 4) viicut buyukliigi.i
gibi faktorler, digerlerine nazaran kalp debisini dogrudan
etkiler.
Gen(, saghhh erhehlerde kalp debisinin istirahatteki
di.izeyi ortalama 5,6 Udak civanndadrr. Kadmlar ic;in bu
deger yakla$tk 4,9 Udak'dir. Artan ya$la, vi.icut aktivite-
si ve baz1 dokulann ki.illesi azald1g1 ic;iu (ornegin iskelet
kas1), ya$ faktoru goz oni.ine almd1gmda, c;ogu kez istira-
hatteki bit eri$kin ic;in kalp debisi yuvarlak bir rakamla 5
dir. Hizla artarak 10 ya~mda 4 Udakfml'den daha yuksek
degerlere ula~an kalp indeksi, 80 ya~mda yakla$1k 2,4 U
dak/m 2'ye di.i~er. Bu bolumde daha sonra ac;1klayacagumz
gibi, kalp debisi ya~am boyunca tum vi.icuttaki metabolik
aktiviteyle yakla~tk olarak dogru oranuh bic;imde dtizen-
lenmektedir. Bu nedenle azalan kalp indeksi, ya~la bir-
likte azalan aktivite veya kas kutlesinin bir gostergesidir.
KALP DEBiSININ VENOZ DONO~
TARAFINDAN KONTROL0-KALBiN
FRANK-STARLING MEKANIZMASI
Kalp debisinin venOz doni.i~ tarafmdan kontrol edildigi
belirtildigi zaman, kalp debisinin birincil kontroluniln
kalbin kendisinde olmad1g1 anlaulmak tadrr. Bwmn yeri-
ne, venoz d6nii$ olarak adlandmlan, venlerden kalbe kan
ak1~1111 etkileyen perifer dola~rmma ai t <;C$itli faktorler ta-
rafmdan birincil olarak kontrol edilir.
0
4;/ 4

Udak olarak belirtilir.

Kalp indeksi
!'i
"iii
1'ti 2
""""'· -·-
3

2
Deneyler, kalp debisinin yakl<l-$1k olarak vocul yiizeyiyle ora11ul1 ·=
Q.
olarak anug1m gostermi$tir. Bu nedenle kalp debisi yerine, vii- iv
~
cut yiizeyinin metreharesi ba$ma duse,1 l1a./p debisi anlamma gelen
luilp indehsi terimi stl<ltl<la kullamhr. 70 kilogram agrrhgmdaki
normal bir insan 1,7 metrekare vUcut yui.eyine sahiptir; bu da
eri~kinler i<;in normal ortalama kalp indeksinin 3 Udak/ m 2 ol- o+---..,-- . - -.......-.----.---..,--.--..----Lo
dugu anlamma gelir. 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Ya~ (ytl)
$ekil 20-1. Farkh ya~lardakl insanlar i<;in kalp indeksi (vUcut yUzeyinin
Ya}m Kalp Debisi Ozerindeki Etkisi. ~ekil 20-1 farkl1 metrekaresl ba~1na kalp debisi). (Guyton AC, Jones CE ve Coleman
TB'den yeniden <;izilmi5tir: Circulatory Physiology: Cardiac Output and
ya~lardaki kalp debisini, kalp indeksi olarak gostermekte- Its Regulation. 2. bask1 Philadelphia, W.B. Saunders, 1973.)

245
Unite IV Dofa~,m

Kalp debisinin kontrolilnde genellikle perifere ait fak- Kalp debisi = Toplam doku kan ak1m1
torlerin <,:ok onemli olmasmm ana sebebi; venlerle sag
atriyuma gelen kan miktan ne olursa olsun, kalbin Him
karu otomatik olarak pompalanmasm1 saglayan bir me-
kanizmaya sahip olmas1dir. Kalbin Franli-Starling yasasi
denilen bu mekanizma Bohim 9'da tart1$1lm1$tlr. Bu yasa
temel olarak, kalbe gelen kan miktan artugi zaman, kalp ~ Sol kalp

bolmelerinin duvannm gerildigini ifade eder. Gerilmenin

%1 4
bir sonucu olarak kalp kas1, artmL$ bir gi.i<,:le kas1hr ve bu • Beyin
da sistemik dola$1mdan gelen fazla karn bo~lt1r. Bundan
%4
dolay1, kalbe gelen kan otomatik olarak hi<,: gecikmeden • Kalp
aorta pompalamr ve tekrar dola$tma kauhr. Venoz p
%27
donu~ Splanknik si
Bolilm lO'da taru~1lm1$ olan diger bir onemli faktor de (vena kava) ' )
kalbin gerilmesinin daha h1zh pompalamaya ve kalp atun %22
Bobrekler
h1z11un artrnasma neden olmas1drr. Yani sag atriyum du- '
varmdaki sinus du.gilmilnu.n gerilmesi, kalp hmru yuzde %15
Kas
10-15 aruracak kadar dugi.imiln ritmi iizerinde dogrudan • (inaktif)
bir etkiye sahiptir. Ek olarak, gerilmi$ sag atriymn Bainb-
ridge rejleksi olarak adlandmlan, once beyindeki vazomo- Deri, diger %18
tor merkeze ge<,:en, daha soma sempatik sinirler ve vagus dokular
yoluyla kalbe donen sinirsel bir refleksi ba$latarak da kalp ~ekil 20-2. Kalp debisi venoz donu~e e~ittir; doku ve organ kan ak1m-
h1z1m arun r. lannin toplam1d1r. Kalbin agir ~ekilde zay1flad191ve venoz donu~O ye-
Kalp debisi, ,ogu normal ve stressi.z ho}ullarda, ba$hca terll pompalayamad1g1durumlar haricinde, kalp debisi (toplam doku
kan ak1m1) daha <;ok vucudun organ ve dokulannin metabolik ihtiyac;-
venoz donil$tini.i behrleyen perifere ait faktorlerce kont- lan taraf1ndan belirlenir.
rol ed.ilir. Bununla birlikte, bu bolilmde daha sonra tar-
tl$1lacag1 gibi, kalbe donen kan miktan kalbin pompala-
-0- Kalp debisi
yabileceginden fazla oldugunda, kalp debisini belirleyen 35 ve kalp indeksi
s11urlay1C1 fakLor kalp olacakur. _ 30 -©- Oksijen ~
GI
;:;-- 15 ~
E ~ 25
tuketimi
...... 4 ~
:ii! ::; 0
«I
;;: 20 ®' 3 §Q)
KALP DEBiSi V0CUTTAKi TOM DOKU KAN
AKIMLARININ TOPLAMIDIR-YEREL KAN
~
--~
.le:
10 Ill

,,:g 15
••
.
.,<?>
~.$"' .:,,:
2 :;!
AKIMININ t;OGUNU DOKU METABOUZMASI ,,
Cl)
5 .e- 10 • • ,,Rf
C
Cl)

DUZENLER
Kalbe venoz donii$, perifer dola$lID1Illl1 tilm bireysel
.E
Q.
iii
X: 0
«I
X: 5
0
(§
~-
·#8' 1

0
'ir
.:,,:
0

0 400 800 1200 1600

doku boli.imlerinden gec;en yerel kan akimlanmn topla-
m1d1T (~ekil 20-2). Bu nedenle, kalp debisinin duzenlen-
mesinin ti.im yerel kan ak1m1 dtizenlenmelerinin toplarru
oldugu anla$1lmaktadir.
Yerel kan akmum di.izenleyen mekanizmalar Boli.im
1?'de tarn~1lm1~t1r. c;:ogu dokuda kan akim1, ba~hca o
dokunun metabolizmas1yla orantJ.h olarak artar. brne-
gin, doku oksijen tilketimi artt1g1 zaman yerel kan ak1m1
hemen daima artar: bu etki ~ekil 20-3'te farkh egzersiz
di.izeyleri ic;in gosterilmi$tir. Egzersiz esnasmdaki i$ yUkU
duzeyinin her arn$mda, oksijen ti.iketiminin ve kalp debi-
sinin birbirine paralel olarak artt1gma dikkat ediniz.
bzetle, kalp debisi genellikle vucuttaki yerel kan ak1-
mn11 kontrol eden c;e~itli faktorlerin hepsinin toplarrn
tarafmdan belirleni.r. Yerel kan ak1mlarm111 lihnii venoz
donil~i.i olu$turmak ilzere toplamr ve kalp de donen bu
kam sistemde tekrar dola$mak iizere otomatik ~ekilde ar-
terlere geri pompalar.
246
Egzersiz s1rasmdaki i~ verimi (kg-m/dak)
~ekil 20-3. Artan egzersiz duzeylerinin artan kalp debisi (k1rm1z1 sii-
rek/i <;izgl) ve oksijen tuketimine (mavi kesikli <;izg1j etkisi. (Guyton AC,
Jones CE ve Coleman TB'den yeniden <;izifmi$tir: Circulatory Physio-
logy: Cardiac Output and Its Regulation. 2. bask! Philadelphia, W.B.
Saunders, 1973.)
Arteryel Basmc; Sabit Oldugunda Uzun Sureli Kalp
Debisi Toplam Perifer Direnci ile Ters Olarak De-
gi~ir. ~ekil 20-3, ~ekil 19-6 ile aymdu. Kalp debisinin
kontroli.indeki <,:ok onemli bir ilke burada tekrar goste-
rilmektedir: Pek r;ok ko$ulda, arter basmc1 degi$Jnedigi
si.irece, uzun silreli kalp debisi dtizeyi toplam perifer di-
rencindeki degi~ikliklerle ztt olarak degi$mektedir. ~elill
20-4'te toplam perifer direnci tamamen nonnal oldugim-
da ($ekilcleki yiizcle 100 i$areti) kalp dcbisinin de normal
olduguna dikkat ediniz.
 Boli.im 20 Kalp Debisi, Venoz Dono~ ve Duzenlenmeleri

·;:: 25
(I)

,§ E
~
\ la·o
~\...
-:a =
~ ,o,
en -
-
<ii 20
.:: m- .c
~~[ -: ~ yok etkin
..-- ---------
200 E·w
~
I!' ·~
m a,
::i: E ~
l:i: §~
E E (IJ

~j ~ ItI ~
Cl> <D ~'iis N
2, 15
'o Normal
.2l~ ·e
150 I m
E
Cl) C
]i
tll,::, ·- > ·c
~·~
.¥ N

> ,§ 100 -
E
~
'
.• > - ~
_.,._, _ _ _ , _ ,.....
o:!ii
:,.::~ :i:8. ,,.0
Cl>
c. 10 ,---1
ge tt
00
tll C
.D_
~ t.___t. ~ Az etkin
--------·
'- 50 5
~
<t

0 4--....---,------.---.------r---,- 0 I _.,.~,, i 1 1
40 60 80 100 120 140 160 -4 0 +4 +8
Toplam perifer direnci Sag atriyum basinc1 (mm Hg)
(normalin yuzdesi)
$ekil 20-5. Normal kalp, az etkin ve ,;ok etkin kalp i<;in kalp debisi
~ekil 20-4, Farkll toplam periferik diren~ dOzeylerlnin kalp debisi Oze- egrileri. (Guyton AC, Jones CE ve Coleman TB'den yeniden r;izilmi$-
rindeki kronik etkileri. Toplam perifer direnciyle kalp debisi arasmdakl tir: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulation. 2 . bask,
ters ili~ki gorOlmektedir AV, arteriyovenoz (Guyton AC'den yeniden Philadelphia, W.B. Saunders, 1973.)
r;lzilmi$tir: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia, W.B. Sa-
tmders, 1980).

Bu durumda, toplam perifer direnci nonnalin tizerine
pkt1gmda kalp debisi dii~er; tersine coplam perifer diren-
ci azaldigmda kalp clebisi artar. Boliim l 4'te bahsedilen
Ohm yasasmm a~ag1daki haline dikkat edilirse bu durum
kolayca anla~ilabilir:
Arter basmc1
Kalp Debisi = Toplam Perifer Direncl
Boylece, toplam perifer direncinin uzun siireli diizeyi
de~tigi zaman (ancak dola~unm diger i~levleri degi?me-
diginde), kalp debisi nicelik olarak tamamen ZH yonde
clegi~ir.
KALBiN ULA$ABiLECEGi KALP DEBiSi SINIRLIDIR
Kalbin pompalayabilecegi kanm mikLanmn belirli sumla-
n vard1r ve bu smular nicel olarak ka)p debisi egrileri ile
ifacle edilebilir.
~ekil .20-5'te sag atriyumun her bas1rn; diizeyine kar-
$1h k dakikadaki kalp debisini gosteren normal halp debisi
egrisi gosterilmektedir. Bu egri, Boliim 9'da taru~1lan kalp
Jonksiyon egrisi tiplerinden biridir. Bu normal kalp debisi
egrisinin plato duzeyinin yakla~1k 13 l/dak, yani 5 lldak
civannda olan normal kalp debisinin 2,5 kau, olduguna
dikkat ecliniz. Buna gore, ozel bir uyanlma olmadan c;ah-
~an normal bir insan kalbi, kalbin kendisi kalp debisinin
kontroltinde smnlay1c1 faktor haline gelmeden, normal
venoz donti$i1n 2,5 kau miktanndaki venoz donii~u pom-
palayabilir.
~el<ll 20-5'te normal olarak kan pompalamayan kalp-
lere ail baz1 kalp debisi egrileri gosterilmi~tir. Dstteki eg-
riler normalden daha iyi pompalayan ~oh ethin ka1p1et;
alttaki egriler normalin alunda kan pompalayan az etkin
lialpler i.c;indir.
<:ok Etkin Kalbe Neden Olan Faktorler
Kalbi normalden daha iyi bir pompa haline getirebilen iki
tip faktor: (1) sinirsel uyan ve (2) kalp kasmm hipertro-
fisidir.
Sinirsel Uyanlma Kalbin Pompalamas1m Artt1nr. Bolum
9'da; (l) sempatik uyanlma ve (2) parasempatik inhibis-
yon birle~irninin kalbin pompa etkinligini artnmak ic;:in
iki ~ey yapng1m gordtik: (1) kalp hizm1 biiyUk orancla
artmr-genc;:lerde bazen normal di.izey olan 72 atun/
dak'dan 180-200 atun/dak'ya kadar- ve (2) kalbin ka-
s1lma guctiniin normalin iki katma kadar <;1kanr (artm1~
"kontraktilite" ad1 verilir). Bu iki eLkinin birle~mesiyle,
kalbin maksimum sinirsel uyans1, ~ekil 20-S'te en ustte
25 Udak dtizeyindeki egride goruldugu gibi, kalp debisi-
nin plato dt\zeyini normal plato egrisinin hemen hemen
iki kauna <;1karabilir.
Kalp Hipertrofisi Pompa Etkinligini Arttinr. Kalpte
basar yapacak kadar 8$lfl olmayan uzun sUreli artml$ i$
yiikti, agrr egzersizin iskelet kaslannda hipertrofiye neden
olmas1 gibi, kalp kasmm kt\tlesinde ve kas1lma giic-Unde
artl$a yol ac;ar. Ornegin, maraton kO$llCUlanmn kalbinde
yuzde 50-75 ktitle art1$1 yaygmdu. Bu durum, kalp debisi
egrisinin plato duzeyini bazen ytizde 60-100 arnnr ve bu
nedenle kalbin, kalp debisinin ah$tlnu$ miktarlanndan
c;ok daha fazla kan pompalamasma izin verir.
247
 Onite IV Dola~,m

Maraton ko§uculanndaki gibi kalbin sinirsel uyanl-
mas1 ve hipenrofisi birle~irse; toplam etki, kalbin ortala-
ma bir bireydeki duzeyin yakla§Ik 2,5 kau, yani dakikada
30-40 litre kan pompalamasma izin verebilir. Bu artml§
pompalama diizeyi ko~ucunun ko~ma silresini belirleyen
en onemli faktorlerden biridir.
Az Etkin Kalbe Neden Olan Faktorler
Kalbin kan pompalama yetenegini azaltan herhangi bir
faktor etkinliginin azalmasma neden olur. Kalbin kan
pompalama yetenegini azaltan baz1 faktorler ~unlard1r:
• Kalbin kam pompalamak ic;in yenmesi gereken ar-
ter basmcmm, agir hipertansiyondaki gibi artmas1
• Kalbin sinirsel uyanlmasmm inhibisyonu
• Anormal kalp ritmi veya kalp atun h12111a yol ac;an
patolojik faktorler
• Kalp krizine yol ai;abilen koroner arter t1kamkhgi
• Kalp kapak hastahklan
• Konjenital kalp hastahg1
• Miyokardit (kalp kasmm inflamasyonu)
• Kalp hipoksisi
KALP DEBiSiNiN KONTROL0NDE SiNiR
SiSTEMiNiN ROL0
Perifer Kan Damarlarr Geni~ledigi, Kalp Debisi ve
Venoz Donu~ Artt191 Zaman Arter Basmcmm Sur-
di.irulmesinde Sinir Sisteminin Onemi. ~ekil 20-6,
otonom sinir sistemi c;ah~ug1 ve c;ah§mad1g1 zaman, kalp
debisinin kontrolunde ortaya c;1kan onemli bir farkhhg1
gostermektedir. Siirekli egriler, vucuttaki tum dokulann
metabolizmas1m yakla§1k dort katma <;:1karan bir madde
olan dinitrofenol uygulanmasma bagh olarak, perifer kan
damarlarmda olu§an yogun dilatasyonun normal bir ko-
pekteki etkisini gostermektedir.
- Sinirsel kontrol ile
• • • • Sinirsel kontrol olmaks121n
Dinitrofenol
'cij
:E~
4> as
"0 "0
Saglam sinirsel kontrol mekanizmalan sayesinde,
periferdeki tum kan damarlarmm geni$lemesi arter ba-
smcmcla neredeyse degi~iklige yol a<;:mazken, kalp debi-
sini yakla$lk dort kat artnrm1§t1r. Bununla birlikte, sinir
sisteminin otonom kontrolii bloke edildikten sonra, da-
marlann dinitrofenolle dilatasyonu (kesikli egriler) arter
basmcmda normalin yakla$tk yans1 kadar ciddi bir dii~-
meye yol a~ml$ ve kalp debisi 4 kat yerine yalmzca 1,6
kat artmI$tlr.
Dolay1s1yla, periferdeki dokular venoz doni.i;;ii arnr-
mak amac1yla damarlan geni§lettigi zaman, yuksek kalp
debisinin saglanmast ic;in normal arter basmcmm sinirsel
refleksler tarafmdan Boliim 18'cle ac;1klanan mekanizma-
larla korunmas1 gerekliclir.
Egzersiz S1rasmda Arter Basmcmm Art1~ma Sinir
Sisteminin Etkisi. Egzersiz s1rasmda, aktif iskelet kas-
larmm metabolizmasmdaki yogun art!$ dogrudan kaslar-
daki arteriyollere etki ederek onlan gev~etir ve kas kas1l-
masmm stirdiiriilmesi i<;:in gerekli olan oksijenin ve diger
besin maddelerinin saglanmasma izin verir. Ger<;:ekte bu
durumun, toplam perifer direncinde biiyiik bir azalma-
ya neden olmasma bagh olarak normalde arter basmc1-
m da dii§iirmesi beklenir. Bununla birlikte, sinir sistemi
clurumu h1zla kompanse eder. Kaslara motor sinyaller
goncleren beyin aktivitesi, otonom merkezlere de dola$1m
aktivitesini uyaran e~zamanl1 sinyaller go11dererek biiyiik
venlerde daralma ile kalp h1z111da ve kontraktilitesinde
artmaya sebep olur. Beraberce etki eden biitun bu degi-
~iklikler, arter basmcm1 normalin de iizerine ~tkartarak,
aktif kaslara daha da fazla kan akimmm yonlendirilmesini
saglar.
Ozet olarak, yerel dokulardaki damarlar geni~leyip ve-
noz donii$tl ve kalp debisini normalin i.izerine pkarcb.g1
zaman, sinir sistemi son derece onemli bir rol oynayarak
arter basmcmm zarar verecek kadar dii~iik diizeylere in-
mesini onler. Aynca egzersiz esnasmda sinir sistemi daha
cla ileri diizenlemelerle, arter basmcmm normalin iisttine
~1 kmas1 i<;:in ilave sinyaller saglar ve boylece kalp debisini
fazladan yiizde 30-100 arltlm.

~-
c.::i
ij Patolojik Olarak Yi.iksek ve Di..i~i..ik Kalp Debileri

Saghkh insanlarda ortalama kalp debisi ki$iden ~iye degi-

c3
c:-
- c,,
100
.......... $iklik gostenneyip, ~a$uuc1 derecede sabittir. Bununla birlik-
!Q :c
.cE
75
............ ________ , te, i;;ok say1da klinik bozukluk yuksek veya dii~iik kalp de-
bilerine sebep olabilir. Bunlann onemli olanlanndan bazilan
l»E 50
t::-
C3: 0 ~ekil 20-7'de gosterilmi$tir.
0 10 20 30
Dakika Toplam Perifer Direncindeki Azalma Nedeniyle Olu~an
$ekil 20-6. Kalp debisinin kontroiunde, arter basmc1nin sinirsel etkl Yuksek Kalp Debisi
lie sOrdOrOlmesinin bir onko~ul olarak onemini gosteren kopek dene-
yl. Bas1nc; kontrolO oldugunda. metabolik uyaran dinitrofenolon kalp ~ckil 20-7'nin sol tarafi normalden yiiksek kalp debisine suc-
debisini bOyOk ol~Ode art1rd191na, basmc; kontrolOnOn olmad1gmda ise hl<la neden olan durumlan tanunlamaktadir. Bu durumlarm
arter basrnc1nin dostugOne ve ka lp debisinin ise c;ok az artt1gma dikkat hepsinin aymct ozelliklerinden biri, Loplarn perifer dire.ncin-
ediniz (Dr. M. Banet'in deneylerinden elde edilmi$tir).

248
 Boli.im 20 Kalp Debisi, Venoz Donu~ ve Duzenlenmeleri

7
200

175 6

150 5
,....

·-,:,
? 125 4 'iii,....
:E ,!:J>- Kontrol (geng eri§kinler) I f~
.lit"
Q)
I ! I .' II I ''
-0 C:
a.!:!
«ie
100 I I

JI 11
I I

II LL! L 11 I I
I I
,
I I

I-~!I I l1 jOrtalama 45 ya§inda eri§kin II 3~-

s, ~
~c:
! 75 a,
,.
a, I
s::!.

s.,, ~I
-!!:
i C:
!2,
9 -
N

r~ l-2
I s I~'
c:,
~ :ii: ~ iij
so e ...
,....
,_ "' ..,.
(I),

'ii ~ .,
.;
th

~..
>g>
E
e IC? 1·-
;3
(\j
.c <O i
.,,
C:

-~
0 .s:.
., ·- ~
..
.,..."
.:<
.,, ,¥

,
0
in 'lii C

-·e ::!- 'E 0

,¥

25 ·;::
(')
- 0
,-.. !>- ai
r: .)(. .c
(I)
-9 th
C Q.
'E ,¥
s:

.. :: ""
"".,
ec "'..
0 a. iii
Q) O' .,."'
;1:-- ,r=}- I,
.0 as t:: 'iii ai iii t: (I),
E
>,

QI
·;::
fm I
G)
Q)
C:
<t.
-- <I.
,--
.lit
C:
Ii
I
.0
Q)
CJ
tl)
I'll
Q.
0
,, ::.::
Q.
'f
';
- · ·~
~ -· :c - ,-
,.,0
II "'
~
· -
I"2! '
,_
i- ·,
• · • "" • u
~ekil 20-7. (esitll patolojik kosullarda kalp debisi. Parantez i~indeki say1lar her bir kosulda incelenen hasta sayIsm1vermektedir. (Guyton AC,
Jones CE ve Coleman TB'den yeniden <;izilmi~ir: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulation. 2. bask, Philadelphia, W.B. Saunders,
1973).

de kronik azalma sonucu ortaya <;tlcrnalanchr. Daha sonra

eritrosit konsantrasyonu sonucu kan viskozitesindeki
ac;1klayacagnruz gibi, bu durumlarm hi<;birisi kalbin kendisi-
azalmachr. Digeri dokulara azalm~ oksijen ta~nmas1-
nin a~an uyanlmasmdan kaynaklanmaz. ~imdi perifer diren-
nm neden oldugu yerel vazodilatasyondur. Sonll(; ola-
cini azaltabilen ve aym anda kalp debisin.i normalin i.istilne
rak kalp debisi bilyilk oranda artar.
c;1kartan ko$ullann baztlanna bakahm.
Arter basmo c;ok fazla azalmadJ.gi sUrece, toplam perifer di-
1. Beriberi. Bu hastahk diyeue tiyamin (B 1 vitamini) mik-
rrncini kronik olarak azaltan diger bi.iti.in faktorler de kalp de-
tannm yetersizligi nedeniyle ortaya 9kar. Bu vitaminin
eksikligi, dokulann baz1 hticresel besinleri kullanma bisi ni arttrrr.
yeteneginin azalmasma yo! ac;ar ve daha sonra yerel
doku kan aknru mekanizmalan belirgin kompansatu- Du~i.ik Kalp Debisi
var vazodilacasyona neden olur. Bazen roplam perifer
$eltil 20• 7'nin sag tarafmda anormal dti~i.ik kalp debisine ne-
direnci nonnalin yansma kadar iner. Bunun sonucun-
den olan birka<; durum gosterilmi~tir. Bu durumlar iki gruba
da venoz doni.i~ ve kalp debisinin uzun donem seviye-
aynlir: {1) kalbin pompa etkinliginin azalmasma ve (2) ve-
leri de s1khkla normalin iki katma c;1kar.
noz donil~iln azalrnasma neden olan bozukluklar.
2. Arteriyovenoz fi-stiil (~ant). Daha once de belirttigimiz
Kalbe Ait Faktorler Nedeni ile Kalp Debisindeki
gibi, bi.iyi.lk arterlerle buyuk venler arasmda bir f1Sti.il
(AV $ant olarak da adlandmhr) olu~tugu zaman <;ok Azalma. Herhangi bu- sebeple kalp ag1r hasar gordilgO za-
bilytik miktarlarda kan dogrudan arterden vene akar. man, ka)bin sm1rh pompalama diizeyi dokular i<;in gereken
Bu da toplam perifer direncini c;ok azaltarak venoz do- yeterli kan aktm1nm altma di.i~bilir. Bunun baz1 i:imekleti
nil~il ve kalp debisini arum. arasmda (1) ~iddetli lioroner ha11 daman tdw111hhgt ve tahi-
3. Hipertiroidi_zm. Hipertiroidizmde vi.icuttaki <;ogu dokunun ben miyohard infarliliisii, (2) agir lrnlp liapak l1astahg1, (3)
metabolizmas1 c;ok artrm~ durumdadrr. Oksijen kullam- miyokardit, (4) lialp tamponadt ve (5) halbin metabolih bo-
nu an.at ve dokulardan vazodilator tlrt\nler serbestlenir. zuhluklan yer ahr. Bunlardan diisi.ik kalp debisiyle sonuc;-
Bu nedenle, vucudun her taralindaki yerel doku kan al<J.- lanm1~ birkac; tanesinin elltisi ~ekil 20· 7'de sagda gi:isteril-
rrunm kontrol reaksiyonlan nedeni ile, toplam perifer di- mektedir.
renci belirgin ~kilde dil~er; sonuc; olarak, venoz don~ ve Kalp debisi, vUcudun her tarafmdaki dokular beslemne
kalp debis.i sJkhkla nom1alin yuzde 40-80 ilzerine c;1 kar. eksikligi c;ekmeye b~layacak kadar dil~tilgu zaman olu~n
4. Anemi. Anemide peri[ere ail iki etl<i toplam perifer di- bu durnma lwrdiyall $Oh denir. Bu durum Bolilm 22'de kalp
rencini bilyi.ik miktarda d~ltiir. Bunlardan biri du~i.ik yetmezligi ile ili~kili olarak tartt,_'>llnn~ur.

249
 Unite IV Dola~,m
Kalple llgili Olmayan Perifere Ait Faktorlere Bagh
Kalp Debisinde Olu~an Azalma- Azalm1~ Venoz Do-
nu~. Veni:iz don~ii bozan herhangi bir olay kalp debisinde
de azalmaya neden olabilir. Bu fakli:irlerin baz1lan ~unlard1r:
1. A.zalm1~ ka111iacmi. Kalp debisinde azalmaya neden olan
en yaygm kalbe ait olmayan perifer faktorii , kan hac-
rninin azahnas1d1r ve en slk olarak kanama sonucunda
ortaya r;lkar. Kan kayb1, damar sisteminin dolulugunu,
oyle di.l~ilk bir diizeye indirir ki, perifer damarlannda
kanm kalbe geri donmesi ic;in yiiksek perifer damar ba-
smci yaratmaya yeterli kao kalmaz.
2. Almt venoz dilatasyon. Aku t venoz dilatasyon, s1khk-
la sempatik sinir sisleminin aniden inaktif olmasryla
meydana gelir. Omegin baytl.ma, <,:ogu kez sempatik si-
nir sisterni aktivitesinin birden kaybohnasma bagll ola-
rak periferdeki kapasitans damarlannm, oze.llikle ven-
lerin, belirgin geni~lemesi sonucu meydana gelir. Bu
dilatasyon damar sistemini.J.1 dolu~ basmcm, dii~i.lriir,
c;u:nkU kan hacmi bu gev~em~ periferdeki kan da1nar-
larmda amk yeterli basmc; olu~turamaz. Sonuc; olarak,
kan damarlarda "gi:illenir" ve kalbe normal durumdaki
kadar huh geri donmez.
3. Buyiik venlerin t1kanmas1. Nadiren, kalbe kan ta~1yan
bi.lytlk venter ukamr ve perifer damarlardaki kan kalbe
geri di:inemez. Buna bagh olarak da kalp debisi belirgin
~ekilde azalu.
4. Doku hiitlesinde, ozellikle iske/et kasi liiitlesinde a.zalma.
Normal olarak y~lanmayla veya uzun si.ire fiziksel akti-
vite yapmamaya bagh olarak iskelet kaslannda bir azal-
ma meydana gelir. Bu azalma toplam oksijen tilketirnini
ve kaslann ihtiyac1 olan kan akumm azaltarak iskelet
kas1 kan akumnm ve kalp debisinin dii$rnesine )' Ol a,;ar.
5. Dokulam1 metabolizma IHzmda azalma. Eger uzun sii-
reli yatak isti.rahau suasmda iskelet kaslannda olu;;tu-
gu gibi doku metabolizmasmm hm dii~e.rse, dokulann
oksijen ti.lketimi ve besin ihtiyacr da azalacak11r. Bu
durum, dokulann kan ak1muu azaltarak kalp debisin•
de azalmaya neden olur. Hipotiroidizm gibi diger bazi
durumlar ise metabolizma h1zm1 azaltarak doku kan
ak1m1111 ve kalp debisini dii~iirebilir.
Eger kalp debisi dokulara yeterli besin saglayacak diize-
yin altma dii~erse, dt1$i.lk kalp debisinin sebebinin perifere
veya kalbe ait bir faktor olup olmadigma bak1lmaks1zm ki-
~inin dola$11ri ~okuna ugrad1g1 soylenir. Bu durum birka,; da-
kika ile birkac; saat ic;erisinde oldiiriicii olabilk Boliim 24'te
aynntlh olarak tartl~tlan dola~1m ~oku, oldukc;a onemli klinik
bir problemdir.
KALP DEBiSiNIN DOZENLENMESiNiN DAHA
NiCEL DEGERLENDiRiLMESi
Kalp debisinin dozenlenmesiyle ilgili buraya kadarki tar-
~mamiz, kalp debisini en basit kosullarda kontrol eden
faktorleri anlamaya yeterlidir. Bununla birlikte, siddetli
egzersiz, kalp yetmezligi ve dola?un ?oku gibi ozellikle
stres altmdaki durumlarda kalp debisinin di.\zenlenmesi-
250
ni anlamak ic;in, ilerleyen bohlmlerde daha karma?1k ni-
cel analizler verilm~tir.
Daha nicel analiz yapabilmek i<;in, kalp debisinin di.i-
zenlenmesiyle ilgili iki temel faktorti ayut etmek gerekir:
(1) kalp debisi egrileriyle gosterilen kalbin pompalama
yetene,gi ve (2) venoz donu~ egrileriyle gosterilen kalbe
venlerden kan ak15.1m etkileyen perifere ait faktorler. Ar-
dmdan, bu egriler nice! $ekilde bir araya getirilerek, aym
anda kalp debisini, venoz donti$ii ve sag atriyum basm-
cm1 belirlemek ic;in birbirlerini nas1l etkileclikleri goste-
rilebili.r.
NiCEL DEGERLENDiRMELERDE KULLANILAN
KALP DEBiSi EGRiLERi
Kalbin pompa etkinligini nice! olarak ac;1klamak ic;in
kullamlan kalp debisi egrilerinin baz1lan, ~ekil 20·5'te
gosterilmi$tir. Bununla birlikte, a?agida ac;Ikland1g1 gibi,
kalbi.n di$mdaki basmc; degi~iklil<lerinin kalp debisi i.ize-
rinde olu?turdugu etkileri gostermek ic;in bir grup ek egri
gerekir.
Kalbin D1~mdaki Basmcm Kalp Debisi Egrileri Ozeri-
ne Etkisi. ~ekil 20•8 kalp d1~mdaki basmc; degi$iklil<leri•
nin kalp debisi egrisi Qzerindeki etkisini gostennektedir.
Normal dl$ basmc;, -4 mm Hg'hk normal plevraic;i basmca
(gogus bo$lugundaki basmc;) e;,ittir. 5ekilde plevraic;inde-
ki basmcm .2 mm Hg'ya c;1kmasmm, ttim kalp debisi eg-
risini aym miktarda saga kaydrrd1gma dikkat ediniz. Kal-
bin dl$1ncl.aki artm1$ basmc1 yenip kalp bolmelerini kanla
doldurabilmek i<;in sag atriyum basmcmda 2 mm Hg'hk
ek bir arti?a ihtiya<; oldugundan, bu kayma meydana gelir.
Benzer ?ekilde plevraic;indeki basmcm +2 mm Hg'ya c;1k-
mas1 da sag atriyum basmcmm normal degeri olan -4 mm
Hg'dan 6 mm Hg'hk bir aru;; gerektirir; boylece ti.im kalp
debisi egrisi 6 mm Hg saga kayar.
15
i
~ 10
ai
:c
~
Q. 5
iii
!-'
o I < v:: ..,.... ~
-4 0 +4 +8 +12
Sag atriyum basmc1 (mm Hg)
$ekil 20-8. ( e~itli plevrai<;i basin<; duzeylerlnde ve farkli kalp tampo-
nad1derecelerinde kalp debisi egrileri. (Guyton AC, Jones CE ve Cole-
man TB'den yeniden <;izilmi~tir: Circulatory Physiology: Cardiac Output
and Its Regularion. 2. bask, Philadelphia, W.B. Saunders, 1973.)

D1~ basmc1 degi~Lirebilen ve dolay1s1yla kalp debisi
egrisinde kaymaya neden olan faktorlerin baz11an ~un-
larcltr:
l. Solu.num s1rasmda plevrai~indeki basrncm diingusel
degi.$iklikleri, normal solunum esnasmda ±2 mm
Hg iken zorlu solunum esnasmda ±50 mm Hg ka-
dar degi~ebilir.
2. Negatif basmca kar$1 soluma, egriyi claha negatif bir
sag atriyum basmcma (sola) kaydmr.
3. Pozitif basznc;h soluma, egriyi saga kaydmr.
4. Giigus hafesinin aplmas1, plevraic;i basmcuu O mm
Hg'ya c;1kartarak kalp debisi egrisini saga 4 mm Hg
kaychrn.
5. Kalp tampo11ad1, btiyi.ik miktarda s1vmm kalp c;ev-
resindeki perikard bo~luguncla bi.rikmesi sonucun-
da kalbin d1~ basmcmm artmas1 ve egrinin saga
kaymas1 anlamma gelir. ~ekil 20-8'de kalp tampo-
nachrun egrinin list boltimlerini alt boltimlerinden
daha fazla saga kayd1rd1gma dikkat ediniz, c;unkti
ytiksek kalp debisi s1rasmda kalp bo?luklan daha
yuksek hacimlerle doldugu ic;in ~ "tamponad"
basmc1 daha yi.iksek degerlere c,;1kar.
Kalp Debisi Egrilerinin Farkh Kahplarmm Birle~im-
leri. ~ekil 20-9, sonuc,;ta olu~an kalp debisi egrisinin, (a)
kalbin ~ basmcmda ve (b) kalbin pompa etkinliginde
~zamanli olu;;an degi;;ikliklerin bir sonucu olarak degi-
~ebilecegini gostermektedir. Omegin, c,;ok etkin bir kalp
ve artm1~ plevraic;i basmc,; kombinasyonu; kalbin arttnt~
pompalama yetenegi sayesinde kalp debisinde en list se-
viyede art!~ yol ac;abilir, fakat kalp debisi egrisi de artm1~
plevraic;i basmc,; nedeniyle saga dogru (daha ytiksek atri-
<;ok etkin kalp + artm,~ ..------••••
plevraic;:i basinc, , ..
I
15
/ Normal
17
~
IV
~ 10
·;;;
:2i
4)
"O
Cl. 5
/
,f ••••~r;;eiki;;kaip•;
:
I
plevraic;:i basinc,
~ I I I
I
t
I
I geriye dogru etk.isiyle, kalbe venoz kan donti~tintin azal-
0 ' .,
-4 0 +4
Sag atriyum basmc1 (mm Hg)
$ekil 20-9. Kalp debisi egrilerinde iki ana kalibin birle~imi. $ekilde hem
kalp d1~1ndaki bas1nc;ta hem de kalbin pompa etkinli9inde olu~an de-
gl~ikliklerin etkisi gorulmektedir. (Guyton AC, Jones CE ve Coleman
TB'den yeniden r;izilmi$tir: Circulatory Physiology: Cardiac Output and
Its Regulation. 2. bask, Philadelphia, W.B. Saunders, 1973.)
Bolum 20 Kalp Debisi, Venoz Donu? ve DOzenlenmeleri
yum basrnc;lanna) kayabilir. Bu nedenle, kalbin pornpala-
ma kapasitesini bilmenin yarus1ra, ell~ basmca ne oldugu
da bilinirse, kalbin anbk kan pompalama yetenegi tek bir
kalp debisi egrisiyle ifade edilebilir.
VENOZ DONO~ EGRiLERi
Kalbin dtizenlenroesinin coplam analizinin yap1labilmesi
ic;in once ttim sistemik dola$1m gozden gec,;irilmelidir. Sis-
temik dola$1mm i~levini analiz etmek ic;in, once hayva-
nm kalp ve akcigerini dola$1mmdan ayrrarak yerlerine bir
pompa ve yapay oksijenlendirme sistemi koyanz. Bundan
sonra farkh dola;;1m durumlannda sisternik dola$1mm na-
s1l c;al~tlgtm belirlemek ic;in kan hacmi, damar direnci ve
sag atriyumclaki santral venoz basmc; gibi baz1 faktorler
degi$tirilir Bu c;ali$malarda sistemik clola?undan kalbe
donti$U etkileyen tic; temel faktor lespit edilir. Bunlar a$a-
g1dad1r:
1. Sag at1iyum basrnc1, venlerde geriye dogru bir giic;
olu;;turarak kamn venlerden sag atriyuma akI$1IlI
engeller.
2. Sislemik dola$1mm dolu$ derecesi (ortalama siste-
mih dolu.$ basmciyla olc;i.iltir) sistemik karu kalbe
yonelten guc;wr (btiti.in kan akim1 durduruldugu
zaman sistemik clola;;nnm herhangi bir yerinde ol-
c;ulen basmc;m ve bunu daha soma aynnt1h olarak
tart~acag1z).
3. Perifer damarlan ve sag atriyum arasmda kan aht-
mrna diren~.
Gelecek konuda ac,;1klayacagumz gibi, btitlin bu fak-
torlcr nice! olarak veniiz diinii.$ egrisiyle ifade edilebilir.
Normal Venoz Doni.i~ Egrisi
Kalp debisi egrisinin, kalp larafmdan pompalanan kamn
sag atriyum basmc1yla ili$kisini gostermesine benzer ~e-
kilcle, venoz dona~ egrisi de veniiz doni4ii sag atriyu.m ba-
smci lle ili~kllendiri1~ yani farkli sag alriyum basmc,;lannda
sislemik clola$lilldan kalbe venoz kan ake;;mm sag atriyum
basmc1yla ili$kisiru gosterir.
~ekil 20-l0'daki egri normal venoz don\i~ egrisiclir.
Bu eg1i, kalbin pompalama kapasitesi azald1g1 ve sag at-
azalm1~
riyum basmcmda arU!?a neden oldugu zaman, artan at-
riyum basmcmm sistemik dola$rmm venleri tizerindeki
d1g1m gosterir. Eger bi.ili.in sinirsel dolU$1m reflehslerinin
+8 +12 ethileri engellenirse, sag atriyum basmc1 yakla~1k +7 mm
Hg'ya c;Ikng1 zarnan venoz doni.1~ s1fira dti$er. Sag atriyum
basmcmclaki hafif art1$ venoz donti~te $iddetli dti;;meye
neden olur; c;tinkti geri basmc,;taki en ufak arti;, kanm kal-
be donmek yerine sistemik dola$1mda clepolanmasma ne-
den olur. Sag atriyum basmcmm artarak venoz gollenmeye
251
Onite IV Dola~,m
~ G~i~
11:1 Plato l:!olgesi
"0
~5
,;t
C
,o
"0
'~
C iii
~ 0
-8 --4 0 +4 +8
Sag atriyum basmc1 (mm Hg)
~ekil 20-10. Normal venoz donu~ egrisi. Sag atriyum basmc1atmosfer
bas1ncinm altma dO~tOgO zaman goguse giren bOyilk venlerin kollabe
olmas1platoya neden olur. Sag atriyum basinci ortalama sistemik do-
lus basincina esit olacak kadar yukseldigi zaman, venoz donoson s1f1r
olduguna da dikkat ediniz.
neden olmas1yla beraber, azalm1$ ven5z don-U$ sebebiyle
kalbin pompalarn.as1 da s1fua yakla$Jr. Sistemik dola$1m-
daki tum ak1m durdugu zaman, arter basmc1 ve venoz ba-
smcm her ikisi de, ortalama sistemik dolu~ basmc1 (SDB)
olan 7 mm Hg'da dengeye ula$ir.
Bi.iyi.ik Venlerin Kollaps, Nedeniyle Olu~an Negatif
Atriyum Basm~lartnda Venoz Doni.i~ Egrisindeki
Plato. Sag atriyum basmc1 sifmn altma -atmosfer
basmcmm altma- dii$Hlg-U zaman venoz donti$teki aru$
hemen hemen kesilir ve sag atriyum basmc1 yakla$1k -2
mm Hg'ya indigi anda venoz donti$ plato dtizeyine ula$1I.
Sag atriyum basmc1 -20 mm Hg'ya, hatta -50 mm Hg'ya ve
daha da a$ag1ya d-U$Se bile venoz donii$ bu plato dtizeyinde
kahr. Bu plato, gogtise giren venleri.n kollapsma baghdu.
Sag atriyumdaki negatif basmc;, ven c;eperlerini goguse
girdikleri yerde birbirine dogru c;ekerek periferdeki
venlerden ilave kan aki$ml onler. Bunun sonucunda, sag
atriyumdaki c;ok negatif basmc;lar bile venoz don-U$ti,
normal atriyum basmc1 olan O mm Hg'da gortilen venoz
donti~un i.izeriue belirgin ~ekilde c;1kartamaz.
Ortalama Dola~1m Dolu~ Basmc1, Ortalama Sistemik
Dolu~ Basmc, ve Bunlarm Venoz Donu~e Etkileri.
Ventriktil fibrilasyonunu durdurmak ic;in uygulanan
elektro$Ok ile veya ba$ka herhangi bir nedenle kalbin
kan pompalamas1 durdugu zaman, dola$1mm her
yerinde kan ak1m1 birkac; saniye soma kesilir. Kan akrm1
olmaymca, dola$urun her yerindeki basmc;lar e$itlenir.
Bu dengelenmi$ basmc; d-Uzeyine, ortalama dol~1m dolus
basmc1 denir.
Kan Hacminin Ortalama Dola~1m Dolu~ Bastnctna
Etkisi. Dola$rmdaki kan hacmi ne kadar fazlaysa orta-
lama dola$rm dolu$ basrnc1 da o kadar yuksektir, c;i.inkti
fazladan kan hacmi damarlarm c;eperini germektedir.
~ekil 20-ll'deki k1rm1z1 egri, farkh dtizeylerdeki kan
hacimlerinin, ortalama dola$1m dolu$ basmc1 i.izerinde-
ki normal etkilerini yakla$tk olarak gostenuektedir. Kan
252
- Kuvvetli sempatik
uyanlma
- 14
~ - Normal dola~1m
sistemi
E 12
.§, - Tam sempatik
.:; inhibisyon
C 10
• Normal hacim
11:1
.0
;t 8
0
~ 6
iii.
a,
o
"0
4
11:1
i 2
~
0 0 ~~~-=!-µ_--.-----,--
ro1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Haclm (ml)
~ekil 20-11. Toplam kan hacmindeki degi~ikliklerin ortalama sistemik
dolus basmc1na etkisi (yani, tum dola~1m sisteminin "hacim-basmi; eg-
rileri"). Bu egriler kuwetli sempat ik uyanlman1n ve tam sempatik inhi-
bisyonun etkilerini de gostermektedir.
hacmi yakla$ik 4000 mililitre iken ortalama dola$IID dolu$
basmcmm s1f1.ra yakm olduguna dikkat ecliniz, c;i.inkti bu
dola$1mm "gerilmemi$ hacmi" dir; ancak kan hacmi 5000
mililitre oldugunda dolu$ basmc1 normal degeri olan 7
mm Hg'dir. Benzer $ekilde, daha da yuksek kan hacimle-
rinde, ortalama dola$tm dolu$ basmc1 neredeyse dogrusal
bir $ekilde artar.
Sempatik Sinir Uyans1 Ortalama Dola~1m Dolu~
Bastnctn1 Arttmr. ~ekil 20-ll'deki yesil egri ve mavi
egri, suas1yla yuksek ve dti$tik duzeydeki sempatik sinir
aktivitesinin ortalama dola~1m dolu$ basmcma etkileri-
ni gostermektedir. Giic;lu sempatik uyanlma hem b-Utun
sistemik kan damarlanm hem de btiyuk pulmoner kan
damarlanru ve hatta kalbin bolmelerini daralur. Bundan
dolay1, sistemin kapasitesi azalarak ortalama dola$1m do-
h1$ basmc1 her kan hacmi dtizeyinde artar. Normal kan
hacminde, maksimum sempatik uyanlma ortalama dola-
$lffi dolu$ basmcm1 7 mm Hg'dan bu degerin yakla$1k 2,5
katma yani 17 mm Hg'ya c;1kanr.
Bunun aksine, sempatik sinir sisteminin tam inhibis-
yonu, hem kan damarlanm hem de kalbi gev$eterek, or-
talama dola$IID dolu$ basmcm1 normal degeri olan 7 mm
Hg'dan yakla$1k 4 mm Hg'ya dii$iir'i.ir. ~ekil 20-ll'de,
ozellikle egrilerin ne kadar dik olduguna dikkat ediniz.
Bu dik egim, kan hacmindeki hafif degi$ikliklerin veya
farkh sempatik aktivite duzeylerinin sistemin kapasite-
sinde olu~turdugu hafif degi$ikliklerin, ortalama dola$ml
do1U$ basmc1 tizerinde ne kadar fazla etkisinin oldugunu
gosterir.
Ortalama Sistemik Dolu~ Basmc1 ve Ortalama
Dola~tm Dolu~ BasmCJyla ili~kisi. Ortalama sistemik
dolu~ basma, yani SDB, ortalama dola$tm dolu$
basmcmdan biraz farkhd1r. Buy-Uk kan damarlan kalpte
 Boliim 20 Kalp Debisi, Venoz Dono~ ve Duzenlenmeleri

~ Venoz Donu~e Diren~

~ 10
::::!.
••-•
- .... _
i:SDB= 3,5
S08=7
SDB'nin venoz kam periferden kalbe dogru iten bir basm-

~ c1 ifade etmesine benzer $ekilde, bu venoz kan ak1mma

]
,:s
N
5 --:~-,,_!\tor:•-..
.. .,
''<.''ell
" •.. ._. .__
/.
.. ., 411>._,
\
SDB=14
kat$1 direni; de mevcuttur, Bu dirence venoz diJnil~e diren(,
denk Bir k1sID1 arteriyol ve kuc;uk arterlerde meydana
:O

>
~
C
0
'-...,
41t
..
....
-. __
-. ...
... ,
gelmekle birlikte, venoz donti$e direncin bUytik boliimu
-4 0 +4 +8 +12 venlerde olu$UI,
Sag atrlyum basmc1 (mm Hg) Venlerdeki diren<;, venoz doni.i$e direncin belirlenme-
sinde neden bu derece onemlidir? Bunun yaml1, venler-
~ekil 20-12. Veni:iz demo? egrilerL $ekilde ortalama sistemik dolu~ bc1-
sinc1 (SDB) 7 mm Hg oldugu zaman kaydedilen normal egri ile, SDB'nin deki direnc; artngi zaman, venlerin daha <;ok kendilerinde
3,5 veya 14 mm Hg arasInda degi~mesinin bu egri uzerindeki etkileri olmak tlzere, kanm gollenmeye ba$lamas1dir. Ancak ven-
gorulmektedir, (Guyton AC, Jones CE ve Coleman TB'den yeniden <;i-
ler fazla geni$leyebildikleri i<;in venoz basmc; <;ok az artar,
zilmi~tir: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulation 2,
bask1 Philadelphia, WB, Saunders, 1973) Bundan dolayi, venoz basm<;taki bu art~ direnci yenmek
i<;in etkin degildir ve sag atriyuma kan aki~1 ~iddetli bir ~e-
kilde azalir, Bunun aksine, arteriyol ve kil<;tik arterlerdeki
klemplenerek kan ak1m1 durdurulduktan sonra sistemil<
direni; artug1 zaman kan venlerin yalmzca l/30'u kadar
dola~1mm her yerinde olc;:ulen basmi;, ortalama sistemik
kapasitansa sahip arlerlerde birikmektedir, Sonu<; olarak,
clolu~ basmc1du, boylece sistemik dola~1mdaki basmi;lar
pulmoner dola~1mdaki basm<;lardan bag1ms12 olarak karun anerlerde hafifc;e birikmesi dahi basmc1 c;ok arum
ol~ulebilir. Canh hayvanda ol<;ulmesi neredeyse imkans1z - venlerdekinin 30 kall - ve bu yliksek basm<;, dirern;teki
olmasma ragmen, ortalama Si.stem ik dolu~ basmc1, ortalama an~m buyiik bir bolumunun ustesinden gelir, Matema-
dola~,m dolu$ basmcma hemen daima yakla~ik olarah e$ittir, tiksel olarak, "venoz donii$e direni;"in yakla$ik uc;te iki-
<;linkii pulmoner dola~un, sistemik dola~1mm sekizde sini venlerdeki diren<; ve yakla~ik li<;te birini kii<;iik arter-
birinden daha az kapasitansa ve kan hacminin yakla~1k lercleki ve arteriyollerdeki diren<; belirlemektedir.
olarak yalmzca onda birine sahiptir, Venoz donti~ a~gidaki fonnulle hesaplanabilir:

Ortalama Sistemik Dolu~ Basmcmdaki Degi~ikliklerin VD= SOB· SAB

Venoz Donu~ Egrisine Etkisi. ~eldl 20-12, anan veya
azalan SDB'nin venoz donti~ egrisi uzerindeki etkile1ini
gostermekteclir, Normal SDB'nin 7 mm Hg olcluguna
dikkat ecliniz, Ardmdan, $eklin ustundeki egride SDB 14
mm Hg'ya ytikselmi$ ve alundaki egride 3,5 mm Hg'ya
dli$illii$tur, Bu egriler SDB ne kadar bilyilkse (bu durum
kanla dolu olan clola$1m sisteminin ''gerginliginin" de
fazla olmas1 anlamma gelir), venoz donU$ egrisinin de o
kadar <;ok yuharrya ve saga kayacagm1 gostermektedir.
Bunun aksine, SDB'nin azalmas1 egriyi Q$ag1ya ve sola
kayclmr,
Ba~ka bir ifadeyle, sistem ne kadar fazla cloluysa kamn
kalbe ak1~1 da o kadar kolaydtr, Doluluk ne kadar azsa
kamn kalbe akmas1 o kadar zordur,
uvenoz Donu~ i~in Basm~ Fark1" S1f1r Oldugu Zaman
Venoz Donu~ Yoktur. Sag atriyum basmc1 yukselerek
SDB'ye C$il olclugu zaman, periferdeki damarlarla sag at-
riyum arasmdaki basm<; fark1 orladan kalkar, Sonw; ola-
rak, aruk periferdeki damarlardan sag atriyuma kan aklIDI
olmaz. Bununla birlikte, ~eldl 20-l2'deki venoz donil$
egrilerinden herhangi birini inceleyerek gorebileceginiz
gibi, sag atriyum basmc1 giderek SDB'nin altma du$tiigu
zaman, kalbe kan aklIDl oranuh bir ~ekilde artar, Yani,
SDB ile sag atriyum bastnc1 arasmdahi farh ne kadar biiyiik-
se, venoz doni4 de o hadar biiyiih olur. Bu nedenle, bu iki
basm<; arasmclaki farka venoz dona~ i(,in bas,m; farln denir,
VDR
Burada VD venoz donu~u, SDB ortalama si.stemik do-
lus basmc1m, SAB sag atriyum basmc1m ve VDR venoz
dontise direnci temsil etmektedir, Bunlann saghkh eri§-
kin bir insandaki clegerleri : venoz donli§ 5 Udak, SDB 7
mm Hg, sag atriyum basmc1 0 mm Hg ve venoz doni.i§e
direnc;, dakikadaki kan ak1mm111 litresi basma 1,4 mm
Hg'ya e~ittir,
Venoz Donu~e Direncin Venoz Donu~ Egrisi
Ozerindeki Etkisi. ~ekil 20-13, farkh venoz doni.ise
diren<; diizeylerinin venoz donli$ egrisi tizerindeki
etkilerini gostermektedir. Gortildugti gibi, bu direncin
normalin yansma kadar azalmasi kan akumm iki kanna
r;1kartu ve bu nedenle egri iki kat egimle yuhanya kayar,
Bunun aksine, d irencin normalin iki katma kadar artmas1,
egriyi yan egim!e a~ag1ya kaydmr:
Sag aLriyum basmc1 SDB'ye e$it olacak kadar armg1
zaman, venoz donli$e direncin li.im seviyelerinde venoz
donu§tin s1flr olduguna dikkat ediniz; c;i.inku kanm ak-
mas1nt saglayacak basmc; fark1 yoktur, Bu nedenle kalp-
te ne kadar ye tmezlik olabilecegine bakilmaks1zm, sag
atriyum basrnctnrn ula~abilecegi en yu.hsek basirt(, SDB'ye
e~ittir.
253
Onite IV Do/a~,m

20 -
.¥ 20
as
~ ''
''
~
(U

;1
15
.~ 15
C
:o
"'
N
•g 10
---~..,-' ' 8

''
1/),

'E
~
~
''
:0
10
~ 5
' ' , SDB = 16
"',o
N .,,
G)

''
C Q.

>
G)

5 ~ '
0 +4 +8 +12 +16
Sag atriyum basmc, (mm Hg)
~ekil 20-15. iki sOrekll egrl, kalp debisl (k1rm1ZJ <;izgl) ve venoz donos
(mavi r;izg1) egrilerl normal oldugunda kalp debislnln ve sag atriyum
0 +4 +8 basinc1nin analizini gostermektedir. Kan hacminin yuzde 20'sine e~it
Sag arityum basmc1(mm Hg) bir kan transfOzyonu, venoz donos egrisinin kesikli <;lzgllerle gosterilen
~ekil 20-13. Venoz d6n0~ egrileri. ~ekilde "venoz donO~e diren<;"
~ekle donO~mesine neden olur. Bunun sonucunda kalp debisi ve sag
atriyum basinc1 A noktas1ndan B noktas1na kayar. SDB, ortalama siste-
degi~ikliklerinin etkileri gorulmektedir. SDB, ortalama sistemik dolu~
basino. (Guyton AC, Jones CE ve Coleman TB 'den yeniden r;izilmi~tir: mik dolu~ bas1nc1.
Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulauon. 2. bask, Phi-
ladelphia, W.B. Saunders, 1973)

- Normal diren9 gelen venoz donl.1$, kalpten c;1kan kalp debisine e~it olma-
15 - - 2 x diren9 hdir ve (2) sag atriyum basmc1, kalp ve sistemik dola~1-
- - 1/2 diren9 nun her ikisi ic;in de ayrudir.
~ - - 1/3 diren9 Dolay1s1yla, kalp debisi ve sag atriyum basmc1 ~u ~e-
as
"'~ 10 kilde belirlenebilir: (1) Kalbin anhk pompalama yetenegi
II),
0
tespit edilir ve bu kalp debisi egrisi $eklinde gosterilir; (2)
C
:o sistemik dola~1mdan kalbe kan aknrumn durumu anhk
"'
N
·g 5
olarak tespit edilir ve bu akun durumu venoz donti$ egrisi
G)
> $el<.hnde gosterilir; ve (3) ~ekil 20-15'te gosterildigi gibi
bu iki egri birbiriyle "~itlenir".
Sekildeki iki egri nonnal kalp debisi eg1isini (kirmm
c;izgi) ve normal venoz don~ egrisini (mavi c;izgi) temsil
0 +4 +8 +12
etmektedir. <;:izimde venoz donu~un kalp debisine e~it ol-
Sag atriyum basmc1 (mm Hg)
dugu yalmzca bir nokta (A noktas1) vardir ve bu noktada
~ekil 20-14. Venoz donO~ egrilerindeki ba~hca kallplarin birle~imi. ~e-
kilde ortalama sistemik dolu~ bas1nc1 (SDB) ile venoz donO~e direnr;teki sag atriyum basmc1 , kalp ve sistemik dola~1mm her ikisi
e~zamanll degi~ikliklerin etkileri gorOlmektedir. (Guyton AC, Jones CE i<;in de aymdu-. Bu nedenle, normal dola~mda sag atriyum
ve Coleman TB'den yeniden r;izilmi~tir: Circuiatory Physiology: Cardi- basmc1, kalp debisi ve venoz donii$tin tama1m, denge nok-
ac Output and Its Regulation. 2. bask, Philadelphia, W.B. Saunders,
1973.) tasi denilen A noktas1 tarafmdan temsil edilmekte olup,
bu nokta normal kalp debisini 5 Udak ve sag atriyum ba-
Venoz Donu~ Egrisi Kahplanmn Birle~imleri. ~ekil 20- smcuu O mm Hg olarak verir.
14, SDB ve venoz donli~e direnc;r.eki e$zamanh degi~il<lik-
lerin, venoz donli~ egrisi uzerindeki etkilerini gostererek, Kan Hacmi Art•~mm Kalp Debisi Ozerine Etkisi. Kan
her iki faktortinde e~zamanh c;all.$abilecegini sergilemek- hacminin ani olarak yakla$1k yuzde 20 artmas1, kalp de-
tedir. bisini normalin yakla$1k 2,5-3 katma ~1kanr. Bu etkinin
degerlendirilmesi ~ekil 20-15'te gosterilmi$tir. Buyuk
KALP DEBiSi VEVENOZ DONO~ EGRiLERiNiN miktarda fazladan kan infuzyonu yap1ldiktan hemen son-
E~ZAMANLI KULLANILMASIYLA KALP ra, sistemin artm~ dolulugu, SDB'yi 16 mm Hg'ya yuksel-
DEBiSiNiN VE SAG ATRiYUM BASINCININ terek venoz donti$ egrisini saga kaydmr. Aym anda artml$
DEGERLENDiRiLMESi kan hacmi damarlan ge~leterek direnci azaltu- ve venoz
Dola~1mm butuni.inde, kalp ve sistemik dola~1m beraber donil$e direncin azalmas1yla egri yukanya dogru <loner.
c;ah$mak zorundad1r. Buna gore (1) sistemik dola~undan Bu iki etki.nin bir sonucu olarak ~ekil 20-15'deki venoz
254
 Bolum 20 Kalp Debisi, Venoz Donu~ ve Di.izenlenmeleri

donii$ egrisi saga kayar. Bu yeni egri B noktasmda, kalp En ust duzeyde

,,.....-·-·-·-·-· -· ··- -·
25 sempatik uyanlma
debisi egrisiyle ~itlenmektedir ve kalp debisi ile venoz
donii$iin 2,5-3 kat artt1gm1 ve sag atriyum basmc1mn +8 ,,~
OJ /
mm Hg'ya i;iktiguu gostermektedir. d, 20
I
i Orta derecede
sempatik wan lma
""
,::,
i
Artm1~ Kan Hacmine Yanit Olarak Ba~layan Denge-
,::
,o
15
;
,:s
N
,o ; ~
leyici Etkiler. Artml$ kan hacminin neden oldugu biiyiik ,::
Cl) I
>
kalp debisi artl$1 sadece birkai; dakika surer, <;i.inkii pek ~ 10 ·- ..P·
r;ok dengeleyici etki hemen olusmay;:i ba~lar: ui
1. Artml$ kalp debisi kapiller basmcrm yilhsellir, boy- ,,:0
Cl)
5
Q.
lece s1v1 kapillerlerden doku aralarma sizmaya ha$• iii
layarak kan hacmini nonnale i;evirir.
:,.:
·,....
0
2. Venlerdeki basmr; artl$I, stres-gev~eme mekanizma- 0 +4 +8 +12 +16
-4
s1yla venlerin giderek geni~lemesine yol ar;ar, ozel- Sag atriyum basmc1 (mm Hg)
likle karaciger ve dalak gibi venoz kan depolannm $ekil 20-16. Kalp debisl Ozerine (1) orta derecede sempatik uyanlma
genislemesi neticesinde, SDB azahr. {A noktas1ndan C noktastna), (2) en list duzeyde sempatik uyanlma (D
3. Periferdeki dokulann a~m kan aknm, otoregulas- noktas1) ve (3) tam spinal anestezinin neden oldugu sempatik inhlbis-
yon (B noktas1) etkllerinin analizi. (Guyton AC, Jones CE ve Coleman
yonla perifer direncinin artmasma neden olarak,
TB'den yeniden c;izilmi$tir: Circulatory Physiology: Cardiac Output and
venoz donii~e direnci yukseltir. Its Regulation. 2. bask1 Philadelphia, WB. Saunders, 1973.)
Bu faktorler, ortalama SDB'nin normale donmesine ve
sistemik dola~rmdaki direnr; damarlanmn daralmasma
neden olur. Boylece, 10-40 dakikahk bir siirede kalp debi-
si giderek normale yakm bir degere cloner.

Sempatik Uyarilmanm Kalp Debisine Etkisi. Sempa-
tik uyanlma hem kalbi hem de sistemik dola$1m1 etkiler:
(1) Kalbi daha huvvetli bir pompa yapar. (2) Sistemik do-
la~1mda ise, periferdeki damarlann ozellikle venlerin ka-
s1lmas1yla SDB'yi yiikseltir ve venoz donu~e direnci artmr.
~ekil 20-16'da, normal kalp debisi ve venoz donii~ eg-
rileri gosterilmektedir; bu iki egrinin birbirine e~tlendik-
leri. A nok r.asmda normal bir venoz donti~ ve 5 Udak'hk
kalp debisi ve 0 mm Hg'lik sag atriyum basmc1 vard1r. 5e-
kilde en i\sL diizeydeki sempatik uyanmn (ye~il egriler)
ortalama sistemik dolus basmc1m 17 mm Hg'ya yiikselt-
tigine ( venoz donii~ egrisinin s1fir venoz doniis diizeyine
ula~t1g1 nokta ile gosterihnistir) dikkat ediniz. Sempatik
uyanlma kalbin pompa etkinligini de yakla~1k yuzde 100
artirmaktadir. Sonur; olarak, kalp debisi, A clenge nokta-
smclaki normal degerinden D denge noktasmda normalin
iki kauna r;1kar ve heniiz sag atriyum bastnct neredeyse hi{'.
degi~memi}tir. Boylece, farkh derecelerdeki sempatik uya-
n lma, k1sa bir sure ifin, saniyeler veya dakikalar ii;inde di-
ger kompanse edici etkiler olu~up kalp debisini normale
yakm duzeye dondurene kadar, kalp debisini nom1alin iki
katma i;ikanr.
Sempatik inhibisyonun Kalp Debisine Etkisi. Sempa-
tik sinir sistemi, tam spinal anesteziyle veya sinir sinyalle-
rinin otonom gangliyonlara ge<;i$ini engelleyen heksame-
tonyum gibi baz1 ilai;larm kullamlmas1yla bloke edilebilir.
~ekil 20-16'da en alttaki egriler, tam spinal anestezinin
neden oldugu sempatik inhibisyonun etkisini gostermek-
tedir. Buna gore (1) SDB yakla$lk 4 mm Hg'ya dii$er ve
(2) halbin pompa olarak etkinligi normalin yakla$1h yiizde
80'i1te iner: Kalp debisi A noktasmdan B noktasma, nor-
malin yakla~1k yuzde 60'ma dii$er.
Biiyi.ik Bir Arteriyovenoz Fistul A~1lmasmm Etkisi.
~ekil 20-17, biiyiik bir AV fistill a91ld1ktan soma olu~n
clola$un degi.$ikliklerinin i;e~itli evrelerini gostermekredir.
Fistiil dogrudan bi.iyiik bir arterle biiytik bir ven arasmda
ac;1lm1~t1r.
1. A noktasmda kesi~en kirmtz1 renkli iki egri normal
durumu gostermektedir.
2. B noktasmda kesi~en egriler, bilyiik fistiiW.n aplm.a-
stndan hemen sonraki dola$1m durumunu goster-
mektedir. Ba$hca etkiler ( 1) karun neredeyse hi<;-
bir engelle kar$tla$madan biiyuk arterden venoz
sisteme clogrudan akmasma izin verildigi zaman,
periferdeki dola$tmm direni; elemanlannm c;ogu
atlanarak venoz doni.i~e direncin biiyiik oranda azal-
mast nedeniyle, venoz donii~ egrisinin aniden ve
dik bir egiinle yukanya dogru donmesi ve (2) ar;:1-
lan fistiiliin perifer direncini azaltmasr ve arter ba-
smcmda akut bir azalma olu$turmas1 ile kalp daha
kolay kan pompalayabilecegi ic;in kalp debisi egrisi-
nin seviyesinde hafif bir art1~ olmas1dir. B noktas1yla
temsil edilen net sonui;, kalp debisinin 5 LI dak'dan
13 Udah'ya pkmas1 ve sag atiiy-um basmcrnin yahla-
~k +3 mm Hg'ya yiikselmesidir.
255
Onite IV Do/a~tm

20 \
\
:i' 20-
\ ~ 15 - ~,
:x- \ ~ 10 - +
~ E
-
5 _ -"'
I. ,
2. 15 .::t
ct
O --M d • ·
....,_ ,,,', t
""
,:::,
C
,o 7 ---"--=~. ~=~~="",-
'''
"O
N
,g
~
10
\
\
\ '\ \\ o
Saniye
2

\ \
0
~ \
\
'\ \
~ekil 20-18. Aort l<okOnden elektromanyetlk aklmol<;er ku llarnlarak
kaydedilen nab1zlt kan ak1rrn.
i 5 \ '\ \
"O
0.

~
\
\
\
'
\
\\ debisinin, konjestif kalp yetmezliginin c;~itli evrelerinde

ol-.__ \.. duzenlenmesine ail degerlendirmeler Bolilm 22'de goste-

-4
0 +8 +4
:x' \'' \
+ 12 '
rilmi~tir.

Sag atriyum bas1nc1 (mm Hg)

KALP DEBiSiNi OL4;:ME YONTEMLERi
$ekil 20-17. Bir insanda aniden a<;ilan bOyOk bir arteriyovenoz (AV) fis-
tOI sonrasinda, kalp debisinde ve sag atriyum bas1ncinda ardarda olu- Hayvan deneylerinde aorta, pulmoner artere veya kalbe
~an degi~ikliklerin analizi. Analizin kademeleri denge noktalanyla gos- giren buyuk venlere kanul uygulanabilir ve herhangi bir
terilmi~tir; A, normal durum; B, AV fistOIOn a<;llmasindan hemen sonra;
tipteki ak1moli;:er kullamlarak kalp debisi olc;iilebilir. Aor-
C, sempatik reflekslerln aktive olmasindan 1 dakika kadar sonra; ve D,
kan hacminin artmas1ndan ve kalpte hipertrofi olmaya ba~lamasindan tun veya pulmoner arterin Uzerine kalp debisini olc;mek
birka,; hafta sonra. (Guyton AC, Jones CE ve Coleman TB'den yeniden ic;in elektromanyetik veya ultrasonik ak1moli;:erler de yer-
<;izilmi~tir: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulation. l~tirilebilir.
2 . bask, Philadelphia, W.8. Saunders, 1973.) insancla kalp debisi nadir durumlar d1;;mda cerrahi
i;,lem gerektirmeyen dolayh yontemlerle olc;ultir. Yaygm
olarak kullarnlan bu yontemlerden ikisi, oksijen Fick yon-
temi ve indikator seyreltme yontemidir.
Kalp debisi, kalbin bolmelerinin buyuklugunil oldu-
3. C noktas1 sempatik sinir refiekslerinin arter ba- gu kadar, sol ventrikUlden aorta hrlaulan kan akumnm
smcm1 hemen hemen normale c;evirdigi, yakla~1k hlZlm olc;mek ic;in de kullamlan, hastamn yemek boru-
1 dakika sonraki etkileri ve bu reflekslerin neden suna veya gogus duvanna yerle~tililen bir transduserden
oldugu diger iki etkiyi gostermektedir: (1) SDB'nin yay1lan ultrason dalgalanm kullanan ekokardiyografi yon-
7 mm Hg'dan 9 mm Hg'ya pkmas1 (ttim .mer ve temiyle de yakla~1k olarak hesaplanabilir. Anm hacmi,
venlerin daralmas1 nedeniyle) neticesinde venoz aorttaki kan alummm hmndan ve ultrason goruntilleme
donu~ egrisinin 2 mm Hg saga kaymas1 ve (2) kal- ile olc;ulen aort c;apmdan belirlenen aortun enine kesit
bin sempatik sinirlerle uyanlmas1 nedeniyle, kalp alanmdan elde edilebilir. Ardmdan, atrm hacmi ve kalp
debisi egrisinin daha da yukselmesi. Bu clurumda luzmdan kalp debisi hesaplamr.
kalp debisi yakla~ik olarak 16 Uclak'ya ve sag atri-
yum basmc1 cla yakla~1k 4 mm Hg'ya yukselir.
4. D noktast birkac; hafta sonraki etkiyi gostermek-
ELEKTROMANYETiK VEYA ULTRASONIK
tedir. Bu zaman suresince, hem arter basmcmdaki
AKIMOLtERLER ILE ou;OLEN
hafif azalrna, hem de sempatik uyanlmanm bob-
reklerde idrar anm1m azaltmas1, tuz ve su tutulma-
NABIZLI KALP DEBiSi
sma neden olmas1 sonucunda kan hacmi artnu;;tu. ~eldl 20-18, kopegin aort koktindeki elektromanyetik
Bu durumda SDB 12 mm Hg'ya i;:1karak venoz do- ak1molc;er kullamlarak yap1lan bit kan akum kaydim
nu~ egrisini 3 mm Hg daha saga kaydmr. Aynca gostermektedir. ~ekilde, kan alumuun sistol s1rasmda bir
kalbin i;, yuktinun uzun sure yuksek kalmas1 kalp tepeye kadar h12la yukseldigi ve daha sonra sistolun so-
kasmda hafif bir hipertrofiye yo! ac;arak, kalp de- nunda, saniyenin bir bolilmil kadar bir sure ic;inde, ters
bisi egrisinin seviyesini daha da fazla yukseltir. yone dondugu gorulmektedir. Bu ters ak1m, aort kapag1-
Dolayts1yla, ~imdi D noktas1, hemen hemen 20 U nm kapamnasma ve ak11mnsif1ra donmesine neden olur.
dak'lik kalp debisini ve yakla?ik 6 mm Hg'hk sag
atriyum basmc1m gostermektedir. KALP DEBiSiNiN OKSiJEN FiCK iLKESi
Kalp Debisi Di.izenlenmesinin Diger Degerlendir-
KULLANILARAK OLtULMESi
meleri. Kalp debisinin egzersiz s1rasmdaki dtizenlen- Fick ilkesi ~ekil 20-19'da ac;1klanm1~t1r. Bu ~ekil, bir da-
mesine ait degerlendirme Boliim 2l'de sunulmu~ ve kalp kikada akcigerlerden pulmoner kana 200 mililitre oksije-
256
 Solum 20 Kalp Debisi, Venoz DonQ~ ve DOzenlenmeleri

5mg
AKCiGERLER
I o,
5
~ elinjekte/
edilmi~
l

?:: 0,4
r o,3
P:: l · , -
Tuketilen oksijen = 200 ml/dak

p
1
OJ O I I
i 5 mg 10 20 30
02• »l enjekt e

~ ~
160 ml/L

sag kalp
~ekil 20-19. Kalp debisinin belirlenmesinde Fick ilkesl.
nin emildigini gostermektedir. Aym zamanda, sol kalpten
aynlan kan litresinde 200 mililitrelik/bir oksijen konsant-
rasyonuna sahipken, sag kalbe giren kamn litresinde 160
mililitrelik/bir oksijen konsantrasyonu bulundugunu da
gostennektedir. Bu verilerden bir litre kamn akcigerler-
den gec;erken 40 mililitre oksijen absorbe euigi hesapla-
nabilir.
Bir dakikada akcigerlerden kana emilen oksijen mik-
tan 200 milliitre olduguna gore, 200'un 40'a bolunme-
siyle elde edilen oksijen miktanru absorbe etmek ic;in bir
dakikada pulmoner dolasundan toplam be~ Lane 1 litrelik
boltimii gec;melidir. Dolayis1yla, akcigerlerden bir dakika-
da gec;en kan miktan 5 litredir ve bu kalp debisinin de
bir olc;iisiidiir. Buna gore, kalp debisi asag1daki formiilden
hesaplanabilir:
Kalp debisi (Udak)
_ Akcigerlerden bir dakikada absorbe edl len 0 (ml/dak)
2 clefa kalbe donmii~ttlr. Buna bagh olarak, arlerdeki boya
- Arteriyovenoz 0 2 fark1 (ml/L kan)
insanda kalp debisinin olc;ulmesi ir,,:in Fick i~leminin
uygulanmasmda; kans1k venoz kan, genellikle on kolda-
ki brakiyal vene sokulan bir kataterin subklavyen venden
sag atriyuma ve sonunda da sag ventrikiile veya pulmoner
artere yerlestirilmesiyle elde edilir. Sistemik arter kam vii-
cuttaki herhangi bir sistemik arterden almabilir. Herhangi
bir tipteki oksijen oli;er kullarularak solunum havasmdan
oksijenin eksilme hizmm saptanmas1yla da akcigerlerde
ohsijenin emilme h1zi olc;iilmiis olur.
KALP DEBiSi OL~OMONDE iNDiKATOR
SEYRELTME YONTEMi
Kalp debisinin "indikator seyreltrne yontemiyle" olc;iil-
mesi ii;in, ki.ic;iik bir miktar indikator, omegin bir boya,
biiytik bir sistemik vene veya tercihen sag atriyuma en-
jekte edilir. Bu indikator hula kalbin sag tarafma oradan
da akcigerlerin kan damarlanna, kalbin sol tarafma ve
sonunda da sistemik arter sistemine gec;er. Periferdeki ar-
tcrlerin berhangi birinden gec;en boyanm konsantrasyo-
nu kaydedilerek ~ekil 20-lO'de gori1ldiigii gibi bir egri
II
0,5
~
edllmi~
0,4
o o,3
~ 0,2 · ~------
~ 0,1
t O ~
• ---L
"- , - - - - r - -:.:....:~
~ 0 10 20 30
Saniye
~ekil 20-20. lki ayn kalp debislnln seyreltme yontemiyle hesaplanma-
smda kullanilan, ekstrapole edilmi~ boya konsant rasyonu egrilerl. (Dik-
diirtgen alanlar, bu ekstrapole edilmis egriler s0resince arter kan1nda
hesaplanan ortalama boya konsantrasyonland1r.)
elde edilir. Bu orneklerin her ikisinde de, baslang1c;ta 5
mihgram Cardiogreen boyas1 enjekte edilmi~tir. Dstteki
kayitta, enjeksiyondan sonraki yakla~1k 3 saniye sonras1-
na kadar arter sistemine hie; boya gec;me~, fakat daha
sonra arterdeki boya konsantrasyonu yakla$tk 6-7 saniye
ic;inde ruzla en iist dtizeye c;1km1$Ur Bundan sonra, boya
konsantrasyonu si.iratle dii~mti$, fakat konsantrasyon s1-
fi.ra ula$madan once bir miktar boya periferin sislemik
damarlanndan gec;erek dola$1m1m camamlam~ ve ikinci.
konsantrasyonu yeniden artmaya ba~lann~ur. Hesaplama
yapabilmek i<;in, egrinin erken ini$ sa{has1m, her egride
kesikli i;izgilerle gosterildigi ~ekilde s1frr noktasma dogru
ekstrapole etrnek gerekir. Bu yontemle, sistemik arterdeki
boyanm ehstrapole edilmi~ zaman-konsantrasyon egrisi, ilk
boli.imde tekrar dola$una kaulmadan olc;ulebilcligi gibi,
daha sonraki boliimde de oldukc;a dogru bir sekilde he-
saplanabilir.
Ekstrapole edilmi$ zaman-konsantrasyon cgrisi bir
kez belirlendikten soma, egri boyunca arter kamndaki
ortalama boya konsantrasyonu hesaplamr. Ornegin, bu
hesaplama, ~ekil 20-20'de tistteki egride, ba$langi<; vc
ekstrapole edilmis tiim egrinin altmdaki alan olc;tilerek ve
egri boyunca boya konsantrasyonunun ortalamas1 alma-
rak yap1lm1~ur. Ost $ekildeki egrinin alnnda yer alan tarah
alandan kandaki ortalama boya konsantrasyonunun 0,25
mg/dl ve bu ortalama degerin stiresininde 12 saniyc oldu-
gu gori.llebilir. Deneyin ba$mda 5 miligram boya enjekte
edilmi$ti. Yiiz mililitresinde 0 ,25 miligram boya ta~1yan
kanm 5 miligram boyanm Lamam1m 12 saniyede kalp ve
akcigerlerden gei;irebilmesi ic;in kanm 100 mililitrelik ha-
cim birimlerinden, toplam 20 tanesinin 12 saniye ic;inde
257
Unite IV Dola~,m

kalpten gei;:mesi gerekmektedir. Kalp debisine ~it olan bu
miktar 2 Ul2 saniye veya 10 Udak'dir. ~eldl 20-20'de alt-
taki ekstrapole edilmi~ egriden kalp debisinin hesaplanma-
s1111 okuyucuya buak1yoruz. Ozetle kalp debisi a~ag1daki.
formUl kullamlarak belirlenebilir:
Ka lp debisi (ml/dak) =
Hall JE: Integration and regulation of cardiovascular function. Am J
Physiol 277:S174, 1999.
Hall JE: The pioneering use of systems analysis to study cardiac out-
put regulat ion. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol 287:R1009,
2004.
Hollenberg SM: Hemodynarnic monitoring. Chest 143:1480, 2013.
Klein I, Danzi S: Thyroid disease and the heart. Circulation 116:1 725,
2007.

I
Koch WJ, Lefkowitz RJ, Rockman HA: Functional consequences of al-
Enjekte edilen boya (mg) x 60 tering myocardial adrenergic receptor signaling. Annu Rev Physiol
62:237, 2000.
11
I Egri sOresince bir
mililitre ka ndaki ortalama
boya konsantrasyonu
x
saniye
cinsinden
egri nln s0resi
Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ: Adrenergic nervous system In
heart failure: pathophysiology and therapy. Circ Res 113:739, 2013.
Rothe CF: Reflex control of veins and vascular capacitance. Physiol Rev
63:1281, 1983.
Rothe CF: Mean circulatory filling pressure: its meaning and measure-
ment. J Appl Physiol 74:499, 1993.
Kaynaklar Sarnoff SJ, Berglund E: Ventricular function. 1. Starling's law of the
heart, studied by means of simultaneous right and left ventricular
Guyton AC: Determination of cardiac outpu t by equating venous re- function curves in the dog. Circulation 9:706, 1953.
turn curves with cardiac response curves. Physiol Rev 35:123, 1955. Uemura K, Sugimachi M, Kawada T, et al: A novel framework of cir-
Guyton AC: The relationship of cardiac output and arterial pressure culatory equilibrium. Arn J Physiol Heart Circ Physiol 286:H2376,
control. Circulation 64:1 079, 1981. 2004.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac Vatner SF, Braunwald E: Cardiovascular control mechanisms in the
Output and Its Regulation. Philadelphia: WB Saunders, 1973. conscious state. N Engl J Med 293:970, 1975.

258

Egzersizde Kasta Alum1 ve Kalp Debisi; Koroner
Dola~1m ve iskemik Kalp Hastal1g1
Bu boli.imde (1) iskelel kasma olan kan aknmm ve (2)
kalbe olan koroner arter kan alumm1 taru~cag1z. Bu iki
tip kan ak1m1 ba$hca kas dokusunun metabolik gereksi-
nimlerine yaml olarak, damar direncinin bolgesel kont-
rolii tarafmdan duzenlenir.
Aynca, (I) egzersiz s1rasmda kalp debisinin kontroli.i,
(2) kalp krizinin ozellikleri ve (3) anjina pektoris agnst
gibi ili$kili baz1 konular da bu bolumde lart1$1lm1$ur.
ISKELET KASLARINDAKi KAN
AKIMININ iSTiRAHATTE VE EGZERSIZ
SIRASINDA DUZENLENMESi
Ag1r egzersiz normal dola$1m sisteminin kar~la$Ug1 en
stresli durumlarclan biridir; <;iinkii vucutta, hepsi de c;ok
miktarda kan ak1mma ihtiya-; duyan, buyi.ik bir iskelet
kas1 ki.Hlesi bulunmaktad1r. Aynca, egzersiz s1rasmda
kalp debisi egzersiz yapan kaslann metabolik ihciyac;la-
nm kar$1lamak i<;in sporcu olmayan bir bireyde normal
degerin dorc ila be$ kauna, iyi antrenmanh bir sporcuda
6 ila 7 karma artar.
KASLARDA KAN AKIMININ HIZI
1stirahatte 100 gr kas dokusu ba$ma iskelet kasmm kan
ak1m1 yakla$1k 3-4 ml/dakikadtr. Yogun egzersiz sira-
smda, iyi antrenmanh sporcularda bu kan aklm1 25-50
kac arcarak 100 gr kas dokusu ic;in 100-200 ml/dak diize-
yine yukselebilir. Dayamkhhk sporculannm uyluk kasla-
rmda 400 ml/dak kadar yuksek ak1m degerleri
bildirilmi$lit.
Kas Kas1lmalar1 S1rasmda Kan Ak1m1. ~ekil 21-1 $id-
detli ritmik kas egzersizi s1rasmda insan bacagmm baldtr
kasmda kan akum degi$ikliklerinin kaydm1 gostermekte-
dir. Aktmm her kas1lma srrasmda arup azald1gma dikkat
ediniz. Kas1lmalann sonunda, kan aktm1 birkai;; saniye
c;ok yuksek kaltrken sonraki birkac; dakikada nonnale
inmektedir.
Egzersizin kas kas1lmas1 donerni suasmda kan akuru-
nm azalmasmm nedeni, kas1lm1$ olan kasm kan damar-
lanna bas1 yapmas1cltr. Kan damarlan i.izerinde uzun
BOLOM 21
siiren bas1ya neden olan guc;lii tetanik kas1lma s1rasmda
kan ak1m1 neredeyse tamamen durabilir; fakat bu aym
zamanda kas1lmanm h1zla zayillamasma da sebep olur.
Egzersiz S1rasmda Kas Kapillerlerinde Artm•~ Kan
Ak1m1. 1stirahac sirasmda bazt kas kapillerlerinde kan
aktm1 i;;ok azdu ya da hi<; goriilmez; fakat agir egzersiz
suasmda tOm kapillerler ac;ilir. istirahattaki kapillerlerin
a<;1lmas1, oksijenin ve diger besi11lerin kapillerlerden
kas1lan kas liflerine di[ilze olmalan gereken uzakhg1 azal-
tarak, oksijenin ve besinlerin kandan dokulara difi.ize
olabilecegi kapiller yuzey alamnm bazen iki ila i.i<; kat
artmasma katktda bulunur.
iSKELET KASLARINDA KAN AKIMININ
KONTROLO
Kasta Oksijenin Azalmas1 Ak1m1 Bi.iyi.ik Ol~i.ide
Artmr. iskelet kas1 aktivitesi suasmda goriilen kas kan
akunmdaki biiyiik artl$lll Lemel nedeni, kimyasal etken-
lerin dogrudan kas arteriyolleri i.izerine etki ederek dila-
tasyona yol ac;mas1cltr. En onemli kimyasal etkilerden biri
kas dokulannda oksijenin azalmastdrr. Kas aktivitesi s1ra-
smda kas oksijeni hizla kullarur; bu nedenle doku s1V1la-
rmda oksijen konsantrasyonu di.i$er. Bu azalma, hem
arteriyol duvarlan oksijen yoklugunda kasilmayt devam
ettiremecliginden, hem de oksijen eksikligi vazodilator
maddelerin salgilanmasma yol ai;;ug1 ic;in, bolgesel arteri-
yol vazoclilatasyonuna sebep olur. En onemli vazodilator
madde olas1hkla adenozindit; ancak deneyler kas arterine
dogrudan infiize edilen biiyiik miktarlardaki adenozinin
bile, iskelet kasmm kan akmum yogun egzersiz suasm-
daki kadar arurmad1gm1 ve yakla$tk 2 saatten daha uzun
vazodilatasyon saglayamad1gm1 gostermistir.
Neyse ki, kaslann kan damarlan adenozinin vazodi-
latator etkilerine kar$1 duyars1zla$tlktan soma bile, diger
vazodilator faktorler egzersiz devam ettigi siirece artmt$
kapiller kan ak1mm1 devam ectirirler. Bu fakcorler, (1)
potasyum iyonlan, (2) aclenozin trifosfac (ATP) , (3)
laklik asit ve (4) karbondioksittir. 'Bu faktorlerden her
birinin kas aktivitesi suasmda kasm kan akrrnmm arn-
~mda nice] olarak ne oranda rol oynad1gm1 heniiz
259
Unite IV Dola~,m
Ritmik egzersiz
-
.x
40
(G
~
E Sempatik Aktivasyonun Etkileri
0
0
E.20
e
.ii
(G
C
(G
::.::
o-----------
0 10 16 18
Daklka
~ekil 21-1. Gil~IO rit mik kas1lma sirasmda bir bacag1n bald1nnda kas
egzersizinin kan aklmma etkileri. Kas1lma s1ras1ndaki kan ak1m1, kas1l-
malar aras,ndaki ak1mdan i;ok daha azdrr. (Barcroft H, Dornhorst AC:
The blood flow through the human calf during rhytmic exercise. J
Physio/ 109:402, 1949'den modifiye edilmi~tir.)
bilmiyoruz; bu konu daha aynntth olarak Bohim 1 Tde
tart1~tlmt~trr.
Kas Kan Ak1mmrn Sinirsel Kontrolu. Bolgesel doku
vazodilator mekanizmalanna ek olarak, iskelet kaslannda
sempatik vazokonstriktor ve (baz1 hayvan tiirlerinde)
sempatik vazodilator sinirler de bulunur.
Sempatik Vazokonstriktor Sinirler. Sempatik vazo-
konstriktor sinir lifleri, sonlanmalanndan norepinefrin
salgilarlar. Maksimal uyanld1klannda, bu mekanizma
istirahatteki kaslann kan akmum normalin yans1 ila uc;te
birine kadar azaltabilir. Bu vazokonstriksiyon, arteryeJ
basmcm azald1g1 dola~m yetmezliginden kaynaklanan
~klarda ve hatta kan basmcmm yiikseltilmesinin gerek-
tigi stres kaynakh ba~ka durumlarda da fizyolojik ac;1dan
onemlidir.
Sempatik vazokonstriktor sinir uc;lanndan salgtlanan
norepinefrine ek olarak, yogun egzersiz s1rasmda iki bob-
rekiistii bezinin medullasmda da dola~tma bilyiik mik-
tarda norepinefrin ve daha da fazla epinefrin salg1lamr.
Dola~nndaki norepinefrin, dogrudan sempatik sinir uya-
nlmas1 sonucu salgtlanan norepinefrin gibi, kas darnar-
lan iizerinde vazokonstriktor etki gosterir. Diger taraftan,
epincfrin vazokonstriktor alfa reseptorlerine baglanan
norepinefrinin tersine, damarlann vazodilat<ir beta adre-
nerjik reseptorlerini daha fazla uyard1g1 i<;in s1khkla hafif
bir vazodilator etkiye sahiptir. Bu reseptorler Bolum 6l'de
tartl$ll1Dl~tlr.
EGZERSiZ SIRASINDA DOLA$1MIN YENiDEN
D0ZENLENMESi
Egzersiz suasmda kaslann gereksinin1 duydugu buyiik
miktardaki kan akururu kar~1layabilmek ic;in dola$tm sis-
teminde uc; onemli etki ortaya c;1kar: (1) sempatik sinir
sisterninin birc;ok dokuda aktif hale gelmesi ve bunu
260
takiben doJa~tmda uyanc1 etkilerin olmas1, (2) arter
basmcuun artmas1 ve (3) kalp debisinin artmast.
Egzersizin ba~mda, beyinden yalruzca kaslara kastlmala-
nm saglayan sinyaller iletilmekle kalmaz; ayn1 zamanda
baz1 sinyaller vazomotor merkeze iletilerek birc;ok ba~ka
dokuda sempatik de$arj da ba$lat1hr. E$zamanh olarak,
kalbe gelen parasempatik uyanlar azalttltr. Sonuc;ta, dola-
~1mda ba~hca ti<; etki ortaya c;tkar.
Birincisi, kalp iizerindeki sempatik etkinin artmas1 ve
kalbin normal parasempatik inhibisyondan kunulmas1
sonucunda kalp hmnda ve pompalama gucilnde biiyiik
bir artma olacak $ekilde kalp uyanhr.
lkincisi, daha once belirtildigi gibi aktif kaslarda bol-
gesel vazodilator etkiler tarafmdan kuvvetli ~ekilde geni~-
letilen arLeriyoller dt$mda, perifer dol~undaki
arteriyollerin c;ogu guc;lu $ekilde kas1br. Boylece kalp,
kaslann gereksindigi arttnl$ kan ak1mm1 saglamak iizere
uyanlrr ve ayn1 anda viicudun <;ogu kas d1~1 dokusuna
olan kan ak1m1 azalularak bu bolgelerin kam ge<;ici olarak
kaslara "odunc; verilir". Bu sure<;, kaslara fazladan daki-
kada 2 litre kan saglar. Ya~aill.lrn kurtanuak i<;in ko§an bir
ki~inin, ko~u hmndaki kuc;Uk bir artt$ oldugu zaman bile
ya$amla oliim arasmdaki smm belirleyebildigini dii$lin-
dtigtimtizde bu son derece onemlidir. Perifer damar sis-
temlerinden ikisi olan koroner ve serebral sistemler, bu
vazokonstriktor etkinin d1$mdadrr; <;ilnkU bu bolgelerde
vazokonstriktor inervasyon zay1ftir. Egzersiz suasmda
iskelet kaslan kadar kalp ve beyin de onemli oldugu ic;in,
boyle olmas1 gereklidir.
U<;ilncilsii, venlerin kas duvarlan ve dola~tmm diger
kan clepolama bolgeleri gti<;lil bi<;imde kastlarak ortalama
sistemik dolu~ basmc1m bilyiik oranda artmrlar. Bolilm
20'de ogrendigimiz gibi, bu olay kanm kalbe venoz donii-
~tint\, dolayis1yla kalp debisini artrran en onemli faktor-
lerden biridir.
Egzersiz S1rasmda Sempatik Uyarim Arter
Basmcm1 Artirabilir
Egzersizde sempatik aktivite arU$1mn en onemli etkile-
rinden biri, arter basmcm1 artumas1drr. Arter basmcm-
daki bu art1$, bir<;ok uyanc1 etkiden kaynaklamr. Bu
etkiler arasmda $Unlar sayliabilir: (1) beyin ve aktif kas
dokusu hari<;, kalp dahil olmak iizere viicuttaki dokula-
rm <;ogundaki arteriyollerin ve kii<;ilk arterlerin vazo-
konstriksiyouu, (2) kalbin pompa aktivitesinin artmas1
ve (3) temelde venoz kas1lmaya bagh olarak ortalama
sistemik dolu~ basmcmdaki bilyiik ar~. Bu etkiler bir-
likte <;al~arak hemen daima egzersiz s1rasmda arter
basmcm1 artmrlar. Bu art1~, egzersizin gerc;ekle$tirildigi
ko$ullara bagh olarak 20 mm Hg kadar kilc;ilk, 80 mm
Hg kadar buyuk olabilir. Ki$i egzersizi gergin ko~ullar
altmda yap1yor, ama yalmzca birkac; kasm1 kullamyorsa,
sempatik sinir cevab1 yine de ger<;ekle~ir. Aktif olan
birkac; aktif kasta vazodilatasyon onaya c;ikarken diger
 Bolum 21 Egzersizde Kasta Ak1m1 ve Kalp Debisi; Koroner Dola~1m ve lskemik Kalp Hastalig1
yandan viicudun ba$ka yerlerindeki net etki ba~hca vazo-
konstriksiyondur ve ortalama arter basmc1 170 mm Hg'ye
kadar c;1kabilir. Boyle bir durum, bir merdiven iizerinde
durarak yukandaki tavanda bir yere c;ivi c;akan bir ki~ide
meydana gelebilir. Bu durumdaki gerginlik ac;1ktrr.
Aksine, ko:;;u ya da yuzme gibi btittin vucudun kaul-
d1gi bir egzersizi. yapan ki:;;ide, arter basmcmdaki artl:;;
s1khkla sadece 20-40 mm Hg'dir. Basmc;ta buyiik bir arn~
gorulmemesi, btiyiik aktif kas kutlelerinde aym anda
meydana gelen a~m vazodilatasyondan kaynaklanrr.
Egzersiz S1rasmda Arter Basmcmm Art•~• Neden
Onemlidir? Laboratuvar deneylerinde kaslar en list
dtizeyde uyanld1g1 halde arter basmcmdaki arll~ engelle-
nirse, kasrn kan alum1 c;ok nadiren yakla$1k sekiz kattan
fazla artabilir. Oysa, mararon ko~uculannda, dinlenim
durumunda btittin vticut ic;irl 1 Udak olan kas kan ak1-
mmm maksirnal egzersiz s1rasmda 20 Udak'nm tisttine
kadar c;1kabildigi bilinmektedir. Bu nedenle, kasm kan
ak1mmm ad1 gec;en basil laboratuvar deneyleri s1rasmda
oldugundan c;ok daha fazla artabildigi ac;1kt1r. Aradaki
fark nedir? Ba~hca fark normal egzersiz sirasmda arter
basmcmm artmas1d1r. Ornegin, arter basmcmm (ag1r
egzersiz s1rasmda genellikle oldugu gibi) %30 oranmda
artt1grru varsayahm. Bu %30'luk am~. karu kas dokusu
damarlanna %30 oranda daha buyiik guc;le itecektir.
Ancak, bu tek Onemli eLl<.i degilclir; fazla basmc; kan
damarlannm duvarlanm gerer ve bu etkiyle beraber bol-
gesel olarak serbestlenen vazodilatorler ve daha yuksek
kan basmc1, kasm toplam kan ak1mm1 normalin 20 katm-
dan fazlasma art1rabilir.
Egzersiz Strasmda Kalp Debisindeki Art,~m
Onemi
Egzersiz sirasmda egzersiz ~iddetiyle hemen hemen oran-
ult olarak kalp debisini arnran birc;ok farkh fizyolojik etki
aym anda meydana gelir. Gerc;ekte, egzersiz s1rasmda
dola~1m sisterninin oksijen ve diger besin maddelerinin
kaslara dagmnu i<;in kalp debisirli arnrma yetenegi, devam
eden kas i?inin smirlarmm belirlenmesinde, kasm kendi
gucti kadar i:inemlidir. Omegin, kalp debilerini art1rabilen
maraton ko?uculan genellikle rekor kuan kO$U stirelerine
sahip olan ki~ilerdir.
A91r Egzersiz s,rasmda Kalp Debisi Degi~ikliklerinin
<;izimsel Degerlendirilmesi. ~ekil 21-2, ag1r egzersiz
sirasmda kalp debisinde ortaya c;ikan btiyiik deg~ikligin
c;izimle degerlendirilmesini gostermektedir. A noktasmda
kesi~en kalp debisi ve venoz doni.i~ egrileri normal dola-
?Lmm degerlendirmesini, B nokt.asmda kes~en egriler agir
egzersizin degerlendirmesini vermektedir. Kalp debisin-
deki btiyuk art1$m hem kalp debisi egrisinde hem de
venoz di.inti~ egrisinde onemli degi?iklikler gerektircligine
dikkat ediniz. Kalp debisi egrisindeki aru:;; dtizeyini
anlamak kolayd1r. Bu art1~ neredeyse tamamen (1) kalp
25
i 20
G) '.!2
.:: ::::!.. 15
~,~·
~,5 10
a. ,:;I
iii .~
~-c 5
~
0 I ,, I I ....., I I I ' I I
-4 0 +4 +8 +12 +16 +20 +24
Sag atriyum basmc1 (mm Hg)
$ekil 21-2. Yogun egzersizin ba~lang1c1nda kalp debisindeki ve sag
atriyum basinc1ndaki degi~ikliklerin <;izlmsel degerlendirilmesi. Siyah
egriler, normal dola~1m; klfm1z1 egriler, ag1r egzersiz.
h1zrmn 170-190 atrm/dak kadar yuksek hizlara, (2) kalbin
kas1lma gtictintin s1klikla nonnalin iki kauna c;J.kmasma
yol ac;an kalbin sempatik uyanlmasmdan kaynaklamr.
Kalp i:;;levinin bu olc;ude arl1$1 olmasayd1, kalp debisin-
deki art1~ normal kalbin plato duzeyiyle srmrh kalacak ve
genellikle antrenmans1z ko?ucunun ba$anlabilecegi 4 kat,
veya ba21 maraton ko~uculannm ula~bilecegi 7 kat am~
yerine, yalmzca 2,5 kat artl$ olacaku.
Sirndi venoz donti$ egrilerini gozden gec;irelim.
Normal venoz donil$ egrisinde hie; bir degi$iklik olma-
saydt, normal venoz doni.i$ egrisinin en i.ist plato dtizeyi
sadece 6 Udak oldugu ii;in egzersiz srrasmda kalp debisi
pek yukselemezdi. Bununla birlikte, iki onemli deg~iklik
meydana gelir:
1. Agtr egzersizin ba?langtcmda ortalama sistemik
dolu~ basmc1 btiyiik olc;-ude anar. Bu etki, k1Smen
venleri ve dola~mun diger kan deposu bolgelerini
kas1lmaya sevk eden sempatik uyanlmadan kay-
naklamr. Aynca karm kaslannm ve vticudun diger
iskelet kaslannm gerilmesi c;ogu ic; organ damarla-
nna bastnc; uygulayip ttim depo damar sistemi
tizerine daha fazla bas1 uygulanmasrm saglayarak
ortalama sistemik dolu$ basmcm1 daha da artmr.
En yuksek duzeyde egzersiz s1rasmda, bu iki etken
birlikte, normalde 7 mm Hg olan ortalama siste-
mik dolu~ basmcm1 30 mm Hg'ye kadar
yukseltebilir.
2. Venoz donu? egrisinin egimi yukan clogru <loner.
Bu yukan yondeki hareket, akti[ kas dokusundaki
hemen buttin kan damarlannda direncin azalma-
smdan kaynaklamr. BOylece, venoz doni.i~e direnc;
azahr ve venoz donti~ egrisinin egimi anar.
Bu yiizden, ortalama sistemik dolu~ basmcmm aruna-
smm ve venoz donti~ direncin azalmas1mn birlikte
olmas1, venoz donu~ egrisinin tum duzeyini yukseltirler.
261
Onite IV Dola~,m
Venoz doniil? egtisindeki ve kalp debisi egrisindeki
degi~ikliklere yarut olarak kalp debisi ile sag atriyum
basmc1 arasmda ~ekil 21-2'de B noktas1yla gosterilen
yeni bir clenge durumu olu§ur. A noktas1 ise normal
dtizeydeki dengeyi gostermektedir. Ozellikle sag atriyum
basmcmm <;ok az, yalrnzca 1,5 mm Hg degi.$tigine ctikkat
edin. Gerc;ekte, kalbi gii<;hi olan bir ki§ide, <;ok yogun
egzersiz s1rasmcla kalbin sempatik uyanlmasmm biiytik
olc;ude anmas1 nedeniyle, sag atriyum basmc1 s1khkla
normalin altma dii~er. Bunun aksine kalbi zayif hastalarda
ona yogunlukta yaptlan egzersizler bile sag atriyum
basmcmda belirgin art~lara sebep olabilir.
KORONER DOLA~IM
Batt dunyasmm endiistrile~mi$ ulkelerinde biittin oliim-
lerin yakla;ak ti<;te biri koroner arter hastahklarmdan kay-
naklanmaktadtr ve hemen hemen biitiin ya§hlann koroner
arter dola§imlarmda en azmdan bir miktar bozuhna
vardir. Bu nedenle, koroner dola$Jnun fizyolojisini ve fiz-
yopatolojisini anlamak, t1bbm en onerrtli konulanndan
biridir.
KORONER KAN AKIMI DESTEGiNiN
FiZYOLOJiK ANATOMiSi
~ekil 21-3 kalbi ve koroner kan damarlanm gostermek-
tedir. Ana koroner arterlerin kalbin yuzeyinde yer ald1-
gma ve daha kti<;iik arterlerin yuzeyden kalp kas1 i<;ine
penetre olduguna dikkat ediniz. Kalp, besleyici kan des-
tegini hemen hemen tamamen bu arterler arac1hg1yla ahr.
Yalmzca endokard ytizeyinin 0,1 mm kahnhktaki daha i<;
bolgesi dogrudan kalp bo§luklarmm i<;indeki kandan
yeterli besin alabilir; bu ytizden kasm bu §ekilde beslen-
mesi fazla onem ta§1maz.
Sol koroner arter daha <;ok sol veimikiihin on ve sol
yan boltimle1ini, sag koroner arter ise sag ventrikiiliin
btiylik bir bollimlinli ve insanlann %80-90'mda da sol
ventrikuliin arka boliimiinii besler.
Aort
Sol koroner
arter
Sol sirkumfleks
dal
Sol
anteriyor
inen dal
~ekil 21-3. Koroner arterler.
262
Sol ventriktil kasmdan gelen koroner venoz kan akt-
mmm c;ogu (top lam koroner kan aktnnmn yakla§ik %75'i)
koroner sinus yoluyla kalbin sag atriyumuna cloner.
Bununla birlikte, sag ventrikiil kasmdan gelen koroner
venoz kanm c;:ogu ise, koroner sinus araciligiyla degil,
kiic;:iik anteriyor kardiyak venter yoluyla dogrudan sag atri-
yuma dokuliir. Koroner venoz kanm <;ok kti<;tik bir k1srru,
kalbin btitiin bo§luklanna dogrudan bo$alan c;:ok ki.ic;:iik
thebesian venler arac1hg1yla kalbe geri <loner.
NORMAL KORONER KAN AKIMI KALP
DEBiSiNiN ORTALAMA YOZOE BE~iDiR
insanda istirahatteki normal koroner kan ak1m1 kalp agu-
hgmm 100 gram1 ba~ma yakla§1k 70 ml/dak veya 225 ml/
dak'drr. Bu deger toplam kalp debisinin %4-5'idir.
Agir egzersiz s1rasmda, gene;: eri~kinde kalp debisi 4-7
kat artabilir ve bu kan normalden daha yuksek bir arter
basmcma kar§l pompalamr. Sonu<; olarak kalbin i$i, agir
ko§ullar alunda 6-9 kat artabilir. Aym zamanda koroner
kan akim1 da kalbin gereksinim duydugu ek besinleri
saglamak ic;:in 3-4 kat artar. Bu art!§ i§ yiiktindeki art1$
kadar fazla degilctir. Bu durum, kalbin harcad1g1 enerjinin
koroner kan alumma olan oramnm artmas1 demektir.
Koroner kan ak1mmdaki bu goreceli eksikligi dengelemek
iizere kalpte enerji kullammmm "etkinligi" artar.
Sistol ve Diyastol s,rasmda Koroner Kan Ak1mmdaki
Fazik Degi~iklikler-Kalp Kasi Bas1smm Etkisi. ~ekil
21-4 insan kalbinde sol venrriktil koroner sistemindeki
besleyici kapillerlerden sistol ve diyastol s1rasmda gec;en
kan alum1 degi§iklikletini hayvanlardaki deneylerden
uyarlanm1~ olarak ml/dak cinsinclen gostermektedir. Bu
<;izimde, sol ventriktil kasmdaki koroner kapiller kan ak1-
mmm, vucudun diger bolgelerinin damar yataklanndaki
aktmm tersine, sistol sirasmda dti~Uk bir duzeye indigine
ctikkat ediniz. Bu olaym ned.eni, sistol kas1lmas1 s1Tasmda
i 300
~
§.
§ 200
"""'
C
"""'t 100
C
~
~
0
Sisto! Diyastol
~ekil 21-4. Kalbin sistolO ve diyastolO sirasinda, insan sol ventrikOIO-
non koroner kaplllerlerinden kanin fazik ak1m1.
 Bolum 21 Egzersizde Kasta Ak1m1 ve Kalp Debisi; Koroner Dola~1m ve lskernik Kalp Hastalig1

Epikardm koroner arterieri

iskelet kaslannda oldugu gibi, diger c,:ogu dokuda gorii-
lenle benzerdir.
·- ~ r ,, .-'ir.:-=;>
~ -~- Yerel Koroner Kan Ak1mmm Duzenlenmesinde
Ana Faktor Olarak Oksijen Talebi. Koroner arterler-

Subendokardda arteryel pleksus

-=- deki kan aktm1, genellikle hemen hemen tamam.en kalp
kasmm oksijen gereksinimiyle orantllt olarak dtizenle-
~ekil 21-5. Epikardda, kasi<;inde ve subendokardda koroner damar- nir. Nonnalde kan kalp kasmdan ge<;erken koroner arter
tartn c;:izimi.
kamndaki oksijenin yakla$1k %70'i tutulur. Geride <;Ok
oksijen kalmad1g1 i<;in, koroner kan aktm1 artmachk<;a
kalp kasma az miktarda ek oksijen verilebilir. Neyse ki,
koroner kan ak1m1, kalbin ek metabolik oksijen ti.iketi-
miyle neredeyse dogru orantlh olarak artar.
Artnu? oksijen tiiketiminin hangi mekanizmayla
sol ventriki.il kas1mn kas i<;indeki damarlara gti<;lu bir bas1
koroner dilatasyona neden oldugu tam olarak bilinme-
uygulamas1d1r.
mektedir. (ogu ara~tmuac1, kalpteki oksijen yogunlu-
Diyastol s1rasmda kalp kast gev~r ve sol ventriki.il
gunda bir azalmanm, kas hi.icrelerinden vazodilator
kasrrun kapillerlerindeki ukarukhk ortadan kalkar,
maddelerin serbestlenmesine yol ac;ugm1 ve bu madde-
boylece diyastolun tamam1 boyunca kan hula akar.
lerin arteriyolleri geni$lettigini one si.irmektedir.
Sag ventrikitli.in koroner kapillerlerinde de kan ak1m1
kalp dongi.isi.i s1rasmda fazik degi~il<likler gosterir; fakat Vazodilatator etkisi c;ok fazla olan maddelerden biri ade-
sag ventriki.il kasuun kas1lrna gi.ici.i sol ventriki.il kaslillll- nozindir. Kas hi.icrele1inde oksijen konsantrasyonu c,:ok
kinden <;ok daha az oldugu i<;in, bu zll fazik degi~iklikler dii?i.tk oldugunda, hiicrenin ATP'sinin btiyi.ik ktsnu ade-
sol ventriki.il kasmdakine gore daha ki.i<;i.iktilr. nozin monofosfata yik1hr. Bu maddenin kiii;i.ik miktar-
lan daha da boli.inerek kalp kasmm doku s1vtlanna
Epikardda ve Subendokardda Koroner Kan adenozin serbestlenmesine ve yerel koroner kan akt-
Ak1mlannm Kar~ila~tmlmas1-Miyokard-ic;i Basmcm mmda artt~a yol a<;ar. Vazodilatasyona neden olduktan
Etkisi. ~ekil 21-5 kalp kasmm farkh de1inliklerindeki soma adenozinin c;ogu kalp hi.icreleri tarafmdan ATP
koroner damarlann ozel di.izenlenmesini gostennektedir. i.iretimi ic;in geriemilir.
Kalbin d1~ yuzeyindeki epikardm koroner arterleri kasm Saptanan tek vazodilator madde adenozin degildir.
onemli ktsm1m besler. Epikard arterlerinden kaynaklanan Diger vazodilatorlere adenozin fosfat bile~ikleri, potas-
daha ki.i<;i.ik kasi<;i anerleri kasa penetre olarak gerekli yum iyonlan, hidrojen iyonlan, karbondioksit, prostag-
besinleri saglar. Endokardm hemen altmda subendokard landinler ve nitrik oksit dahildir. Ancak, arttm$ kalp
mterlerin bir pleksusu bulunur. Kasi<;i koroner damarla- aktivitesi sirasmdaki koroner vazodilatasyonun mekaniz-
rm bi.iyi.ik ol<;tide venLriki.il kas1 kas1lmas1 tarafmdan malan tam olarak adenozinle a<;1klanamamaktacln.
bas1ya ugradtgt sistol s1rasmda, sol ventriki.iltin subendo- Adenozinin vazodilator etkisini tamamen veya ktsmen
kard pleksusunda kan aktm1 azalmaya egilimlidir. Ancak engelleyen ilac,;lar kalp kasuun aktivitesinin artmasma
subendokard pleksusun ek damarlan normalde bu azal- bagh koroner onlememektedir. 1skelet kasmda yap1lan
mayi telafi eder. Bu boli.imde daha soma, epikardin ve <;ah~malar, adenozinin si.irekli infilzyonunun yalruzca 1-3
subendokarchn arterlerinin kan ak1mlan arasmdaki bu saat si.ireyle vazodilatasyonu si.irdtirebildigini gostermi~-
ilgim,; farkm koroner iskeminin belirli tiplcrincle onemli tir. Oysa adenozinin vazodilator e1kisi ortadan kalkttktan
rol oynachgm1 a<;1klayacag1z. soma bile, kas aktivitesi yerel kan damarlanru hala gen~-
letmekLedir. Bu yuzden, yukanda sayilan diger vazodila-
tor mekanizmalan haurlamak gerekir.
KORONER KAN AKIMININ KONTROLO

Yerel Kas Metabolizmas1 Koroner Kan
Ak1mmm Temel Belirleyicisidir
Koroner sistemde kan akum <;ogunlukla kalp kastnm
besin gereksinimine yamt olarak ortaya c;tkan yerel arte-
riyol vazodilatasyonu tarafmdan di.izenlenir. Yani, nedeni
ne olursa olsun, kalbin kas1lma giici.i artugmda koroner
kan aknnmm luz1 da artar. Bunun aksine, kalp aktivitesi-
nin azalmasma koroner kan aktmmdaki azalma C$lik eder.
Koroner kan akunuun bu yerel di.izenlenmesi, ozellikle
Koroner Kan Ak1mmm Sinirsel Kontroli.i
Kalbe gelen otonom sinirlerin uyanhnas1 koroner kan
ak1mm1 hem dogrudan hem de dolayh olarak etkileye-
bilir. Dogrudan etkiler, vagustan serbestlenen asetilkoli-
nin, sempatik sinirlerden serbestlenen norepinefrinin
koroner clamarlar tizerine etkisinden, dolayh etkiler ise
kalp aktivitesindeki artmanm veya azalmanm yol a<;t1g1
koroner kan ak1mmdaki ikincil clegi!?ikliklerden
kaynaklamr.
263
 Onite IV Dola$1m
<;ogu kez dogrudan etkilere zit olan dolaylt etkiler
koroner kan akunmm normal kontroli.inde c;ok daha
onemh rol oynar. Dolayis1yla, sempatik sinirlerden nore-
pinefrin , adrenal medulladan epinefrin ve aym zamanda
norepinefrin serbesteyen sempatik uyanlma, hem kalp
hlZlm hem de kas1lma gi.ictinti, kalbin metabolizma
h1z1yla birlikte artmr. Kalp metabolizmasmm artmas1,
bolgesel kan ak1m1m dtizenleyici mekanizmalann koroner
damarlann dilatasyonu yonune kaymasma neden olur ve
kan akum kalp kasmm metabolik gereksinimleri ile oran-
nh olarak artar. Bunun aksine, vagal uyanlma asetilkolin
serbestlemnesine yol ac;arak kalbi yava?latir ve kas1lma
guctinti hafifc;e azaltu. Bu etkiler kalbin oksijen ttiketi-
mini azalnr ve boylece dolayh olarak koroner arterlerin
daralmasma yol ac;ar.
Sinirsel Uyarilarm Koroner Damarlar Ozerine
Dogrudan Etkileri. Parasempatik (vagal) sinir liileri
ventrikulun koroner sistemine c;ok fazla dag1lmaz.
Bummla birlikte, parasempatik uyanyla serbestlenen ase-
tilkolin koroner arterleri geni$leten dogrudan bir etkiye
sahiptir.
Koroner damarlann sempatik inervasyonu c;ok daha
yaygmdu. Bolum 6l'de, sempatik sistemin norotransmit-
teri olan norepinefrin ve epinefrinin, kan damannm
duvannda konstriktor ya da dilatator reseptorlerin bulun-
masma veya bulunmamasma bagh olarak, ya vazokons-
triktor ya da vazodilatator etki gosterebilecegini gorecegiz.
Konstriktor reseptorler alfa reseptorleri, dilatator resep-
totler beta reseptorleri adm1 ahr. Koroner damarlarda hem
alfa hem de beta reseptorleri bulunur. Genelde epikardm
koroner damarlannda alfa reseptorler, kasi<;i arterlerde ise
beta reseptorler baskmdtr. Bu yuzden, sempatik uyanhna
en azmdan teorik olarak, btitiln koroner damarlarda hafif
bir daralmaya veya gev~emeye yol ac;abilir; ama genellikle
daralma on plandadtr. Baz1 insanlarda alfa vazokonstrik-
tor etkiler baskmdir ve bu k~ilerde ?iddetli sempatik
uyan donemleri S1Tasmda vazospastik miyokard iskemisi
ve buna bagh anjinal agn gorulebilir.
Metabolik faktorler, ozellikle miyokardm oksijen
tuketimi, miyokardm kan akmumn temel belirleyicileri-
clir. Sinirsel uyanlmanm dogrudan etkileri koroner kan
akururu azalmgmda, koroner aknnmm metabolik kont-
roli.i saniyeler i<;inde koronerin sinirsel elkilerini.n i.iste-
sinden gelir.
KALP KASI METABOLiZMASININ OZEL
NiTELiKLERi
Boli.im 68-73 arasmda tart151lan hi.icresel metabolizmamn
lemel ilkeleri, diger dokular gibi, kalp kas1 ic;in de gec;er-
lidir; ancak baz1 nicel farklar vardu. En onemli fark, isti-
rahat kosullannda kalp kas1mn enerji gereksiniminin
c;ogunu karbonhidratlar yerine yag asi.tlerinden kar~1la-
mas1d1r (enerjinin yakla~1k %70'i yag asitlerinden kay-
naklamr) . Bununla birlikte, anaerobik ya da iskemik
kosullar altmda, di.ger dokularda oldugu gibi, kalp
264
metabolizmasmda da anaerobik glikoliz mekanizmalan
enerji gereksinimini kar~tlamak tizere devreye girer.
Ancak, glikoliz btiytik miktarda kan glikozunu kullamr
ve aym zamanda kalp dokusunda c;ok miktarda laktik asit
olu~umuna yol ac;ar. Laktik asit, bu boli.imde daha sonra
tarnsilacag1 gibi, olas1hkla kardiyak iskemi s1rasmda
ortaya <;ikan kalp agnsmm da sorumlulanndan biridir.
Diger dokularda oldugu gibi kalpte de, yiyeceklerden
elde edilen metabolik enerjinin %95'inden fazlas1 mito-
kondride ATP olusumu i<;in kullamb.r. ATP, daha sonra
kalp kasmm kas1lmas1 ve diger hi.icresel islevler ic;in
gereken enerjinin kaynag1 olarak is gori.ir. Ag1r koroner
iskemisinde, ATP adenozin difosfata, daha sonra adeno-
zin monofosfata ve adenozine y1k1hr. Kalp kasmm hucre
zan adenozine hafif<;e ge<;irgen oldugu i<;i.n, adenozi.nin
c;ogu kas hucrelerinden difuzyonla c;1karak dola~1m
kamna kan~bilir.
Daha once de belirtildigi gibi, serbestlenen adenozinin
koroner hipoksisi s1rasmda koron arterlerde dilatasyona
yol ac;an maddelerden biri olduguna inamlmaktadlf.
Bununla birlikte, adenozi.nin hucreden kaybmm ciddi
hucresel sonuc;lan da vardu. Miyokard infarkttisiinden
sonra oldugu gibi, 30 dakikabk ktsa bir ciddi koroner
iskemisi s1rasmda bile, etkilenen kalp kas1 hiicrelerindeki
adenin bazmm yakla?1k yans1 kaybedilebilir. Ostelik bu
kay1p saatte sadece %2'lik bir adenin sentezi hmyla yerine
konabilir. Bu durumda, ciddi bir koroner iskemisi atag1
30 dakika ya da daha uzun surerse, iskeminin ortadan
kalkmas1 kalp hucrelerinin hasanm ve oltimtinu onlemek
i<;in c;ok ge<; olabilir. Bu olay miyokard iskemisi sm1smda
kalp hucrelerinin oh.imiiniin kesinlikle onemli nedenle-
rinden biridir.
iSKEMiK KALP HASTALIGI
Batt toplumlannda en S1k oli.im nedeni yetersiz koroner
kan ak1mma bagh iskemik kalp hastahgi.du. Amerika
Birle?ik Devletlerinde 65 yas ve i.isti.i insanlann yaklas1k
%35'i bu nedenle olmektedir. Baz1 oli.imler akut koroner
nkanma ya da kalp fibrilasyonu sonucu aniden meydana
gelir, digerlerinde ise kalbin pompa yeteneginin giderek
zay1flamasmm bir sonucu olarak haftalar ya da yillar
si.iren bir donem sonunda oli.im goriili.ir. Bu boli.imcle,
akut koroner ukanmarun ve miyokard infarkti.isuni.in yol
ac;ng1 akut koroner iskemiyi, Bolum 22'de ise yava? iler-
leyen koroner iskeminin ve kalp kas1 zayiflamasmm en
s1k gori.ilen nedeni olan konjestif kalp yetmezligini
tart1~acag1z.
iskemik Kalp Hastahgmm Bir Nedeni Olarak
Ateroskleroz. Koroner kan akmn azalmasmm en s1k
rastlanan nedeni aterosklerozdur. Aterosklerotik si.irec;,
lipit metabolizmas1yla baglant1h olarak Boliim 69'da tar-
t1?1lm1?ttr. K1saca ateroskleroza genetik yatkmhg1 olan-
larda veya a~m kilolu veya ?i?man olup sedanter bir hayat
tarz1 si.irenlerde veya hipertansiyonu olup koroner kan
damarlannda hasar bulunanlarda tiim vucuttaki
 Boliim 21 Egzersizde Kasta Ak1m1 ve Kalp Debisi; Koroner Dola?1m ve lskemik Kalp Hastahgr

arterlerin bir<;ok noktasmda endotel altmda giderek artan

bic;:imde cok miktarda kolesterol birikmeye ba?lar. Daha
soma, bu birikme bolgeleri yava!? yava? fibroz doku tara-
fmdan kaplamr ve s1khkla kalsifiye olur. Net sonu<;,
damar ltimeninde <;1kmt1 yaparak kan akumm kismen ya
da tamamen kapatan aterosklerotik plaklann olu?umu-
dur. Aterosklerotik plaklann yaygm olu?tugu yerlerden
biri, buyuk koroner arterlerin ilk birkac; santimetrelik
bolumtidur.

Akut Koroner T1kanma

Koroner arterin akut nkanmas1 en s1k olarak daha once
ciddi aterosklerotik koroner kalp bastahgi bulunan ki?i-
lercle ottaya c;:1kar; koroner dola~urun normal oldugu
ki~de hemen hi<; bir zaman gortilmez. Akut ukanma,
asag1da iki tanesi apklanan birc;:ok etkinin herhangi birin-
den kaynaklanabilir:
l. Aterosklerotik plak, trombiis ad1 verilen ve arteri
tikayan yerel bir kan p1hus1 olu~umuna yol a<;abi-
Hr. Trombus, genellikle arerosklerotik plagm endo-
teli yanp gec;:tigi yerde olusarak akan kanla
dogrudan temasa gec;:er. Plagm yuzeyi diizgun
olmadtg1 i<;in bu yiizeye trombositler yap1~maya
baslar; fibrin depolamr ve bu yaptnm i<;ine daman
tikaymcaya kadar buyiiyen bir p1ho olu~turmak
uzere eritrositler toplamr. Ya da nadiren p1ht1 ate-
rosklerotik plaga tutundugu yerden koparak
koroner arter agacmm daha perifer dallanndan
birine, kan akim1yla siirtiklenir ve arteri o noktada
t1kar Bu ?ekilde arter boyunca stiruklenip damann
daha distal bolumi.inu okayan trombuse horoner
emboli ad1 verilir.
2. (ogu klinisyen, bir koroner arterde yerel kas spaz-
mmm da geh?ebilecegine inanmaktadtr. Spazin,
aterosklerotik plagm kenarlan tarafmdan arter
duvanndaki duz kaslann dogruclan iritasyonun-
dan veya kot◊ner damar duvanmn a?m kas1lma-
sma yol ac;abilen yerel sinirsel reflekslerden de
kaynaklanabilir. Spazm daha soma damann sekon-
der trombozuna da yol ac;:abilir.
Kalpte Kollateral Dola~1mm Ya~am Kurtanc1 Degeri.
Koroner arterlerde yava? geli$en bir aterosklerotik daral-
manm ya da ani bir koroner nkanmanm kalp kasma vere-
cegi zarann derecesi, biiyuk olc;:ude, geli?ml? olan veya
l1kanmadan sonra dakikalar i<;erisinde aplabilen kollace-
ral dola$1mm derecesine baghdu.
Normal kalpte btiyiik koroner arterler arasmda hemen
hie; buyiik baglanular bulunmaz. Ancak <;aplan 20 ile 250
mik.romene arasmda degi~en daha kii<;ilk arterler ara-
smda ~ekil 21-6'da gosterildigi gibi bir<;ok anastomoz
bulunur.
~ekil 21-6. Normal koroner arter sistemindeki ku<;Gk anastomozlar.
Btiyiik koroner arterlerden birinde aniden t1kanma
olu?tugunda, kti<;tik anastomozlar saniyeler ic;:inde geni?-
lemeye ba?lar. Ancak bu kuc;uk kollaterallerden gec;:en kan
ak1m1, kanlanmas1m saglad1klan kalp kas1 hiicresinin
c;:ogunun canl1 kalmas1 ic;in gerekenin yansmdan azdir.
Kollateral damarlann <;aplan sonraki 8-24 saat i<;inde c;:ok
fazla geni$lemez. Daha sonra kollateral kan akuru artmaya
baslar; ikinci ya da uc;:uncti gun iki katma c;:1kar ve s1khkla
yaklas1k bir ay ic;erisinde kan akim1 tamamen normale ya
cla normale yakm bir cliizeye yukselir. Elkilenen kas alam
c;ok geni$ degilse, geli$en bu kollateral kanallar sayesinde,
<;ogu hasta <;~itli derecelerdeki koroner ukanmalardan
tamamen iyile$ebilir.
Aleroskleroz koroner anerleri aniden clegil de ytllar
i<;erisinde daralmsa, ateroskleroz giderek ciddile~irken
aym zamanda kollateral damarlar da gel~ebilir. 13u
durumda, ki$ide hic;bir zaman kalpte akul i$lev bozuk-
lugu gel~meyebilir. Ancak sonuc;ta sklerotik sure<;, kan
akim1m saglayan kollateral kan ak1mmm sm1rlannm ote-
sinde geli$ir ve bazen kollateral kan damarlarmm kendi-
sinde ateroskleroz gel~irni ortaya <;1kar. Bu durumda, kalp
kas1mn i? kapasitesi s1khkla kalbin normalde gereksinim
duyulan kam bile pompalayamayacag1 kadar ciddi bi<;imde
k1s1tlanmaya ba$lar. Bu durum, c;ok sayida ya$hda ortaya
r;1kan kalp yetmezliginin en s1k rastlanan nedenlerinden
biridir.
Miyokard infarktUsu
Akut koroner ukanmadan hemen soma, c;evre damar-
larda kiic;iik miktardaki kollateral akun hari<;, okanmanm
otesindeki kan damarlannda kan ak1m1 durur. Hie; kan
265
 Unite IV Dola~,m

almayan ya da ald1g1 kan akmu kalp kasmm i~levlerini

si1rdtirmesine yetmeyecek ol<;i.ide az olan kas alanma
infarktli denir. Bu olaym tiirni.ine miyokard infarktusi.i. ad1
verilir.
lnfarkti.isi.in ba~langi.cmdan hernen sonra kii<;iik rnik-
tarlarda kollateral kan infarkt alamna s1zmaya ba$lar ve
bu da yerel kan damarlanmn giderek gen~lemesiyle bir-
likte bolgenin duragan kanla a~m dolmasma yol ai;:ar.
Aym anda kas lifleri kandaki son oksijeni de kuUanarak
hemoglobinin tamamen deoksijene olmasma yo! ac;ar. Bu
nedenle, infarktils alam mavi-kahverengi bir renk ahr ve
bu bolgedeki damarlar, kan aktmmm olmamasma ragmen
geni$lem~ olarak gorultir. Daha sonraki evrelerde, damar
duvarlan daha fazla ge<;irgen olmaya ba~lar ve s1v1 s1zdmr.
Yerel kas dokusu odemli olrnaya, kalp kas1 hiicreleri
azahm$ hticresel metabolizma nedeniyle $i;;meye ba$lar.
Birkac; saat stireyle kan akum olmazsa kalp kas1 hiicreleri
olur.
Kalp kas1 sadece ya$ayabilmek ic;in 100 gr kas dokusu
ba$ma dakikada 1,3 ml oksijene gereksinim duyar. Normal
dinlenim ko~lunda, sol ventrikiil kasma 100 gr'1 ba$ma
dakikada 8 ml oksijen ula$IT. Dolayis1yla, normal dinle-
nirn durumundaki koroner kan ak1mmm %15-30'u bile
hiicrelerin y~rnasma yetecektir. Bununla birlikte, biiyiik
bir infarktm merkezi boli.imi.inde hemen hie; kollateral ~ekil 21-7. iskemik kalp kas1nin bir bolgesinde sistolde gerilme.
kan ak1m1 olmadig1 ic;in kas dokusu ohir.

Subendokard infarktusu. Kasm daha d1~ boli.imlerinde
infarktus belirtisi olmasa bile, subendokard kas tabakas1
s1khkla infarkte olur. Bunun nedeni, daha once apklan-
d1gi. gibi, subendokarcl kasmm daha yiiksek oksijen ti.ike-
timine sahip olmas1 ve aktnu almada ilave gi.i<;li.ige sahip
olmas1drr; <;i.inki.i, buradaki kan damarlan kalbin sistol
kastlmas1yla yogun $ekilde bask1 altmda kalrrlar. Bu
yiizden kalbin herhangi bir bolgesine kan aknmru gi.ic;le$-
tiren herhangi bir durum, genellikle once subendokarcl
bolgesinde hasara neden olur ve hasar daha sonra epi-
karcla dogru yay1hr.
AKUT KORONER TIKANMAYI iZLEYEN
6L0M0N NEDENLERi
Akut miyokard infarkti.isilnclen soma olilmi.in en yaygm
nedenleri ~nlardir: (1) kalp debisinin azalmas1; (2) pul-
moner kan damarlannda kanm gollenmesi ve daha sonra
geli~en pulmoner odem; (3) kalp fibrilasyonu ve nacltren
(4) kalbin ri.iptiirli.
Kalp Debisinin Azalmas1-Sistolde Gerilme ve
Kardiyak $ok. Baz1 kalp kas1 lifleri i~levirri yitirdiginde
ve cligerleri de bi.iyiik bir gi.ic;le kas1lamad1g1 zaman, iske-
. miden etkilenen ventriktili.in genel pompalarna yetenegi
bask1la111r. Aslmda infarktilsli.i kalbin toplam pompalama
yetenegi de, ~ckil 21-7'de gosterilen, sistolde gerilme adh
bir olay nedeniyle, tahmin edilenden claha fazla slkhkla
bask1lamr. Ventriki.il kasmm normal boli.imleri kas1ld1g1
zaman, kasm oli.i ya da yalmzca i$levsiz olan iskemik
266
boli.imleri, kas1lmak yerine ventriki.il i<;incle artan basmc;
nedeniyle dt$a dogru itilir. Bu durumda, ventriki.ili.in
pompalama glicliniln c;ogu, i$1evsiz kalp kas1 bolgesinin
balonla~mas1yla bo$3 gider.
Kalp, yeterli kam perifer arter agacma pompalayacak
bir;imde kasilamacl1g1 zaman, kalp yetmezligi ve perifer
iskemisinin bir sonucu olarak perifer dokulanmn 0lUmu
kac;m1lmazclir. Bu durum, koroner Jok, kardiyojenik $Ok,
kardiyah $Oh ya da dii~iik kalp debili yetmezlik olarak
adlandmhr. Bu konu sonraki boli.imde daha geni~ ~ekilde
tartl$tlm1~t1r. Sol ventriki.ili.in %40'mdan fazlas1 infarkte
oldugunda, hemen her zaman kardiyak ~ok ortaya c;i.kar
ve kardiyak $Ok geli~en hastalann %70'den fazlasmda
olum gori.ili.lr.
Kanm Vucudun Venoz Sisteminde Gollenmesi. Kalp
kam ileriye dogru pompalamad1gi. zaman kanm atriyum-
larda ve akcigerin ya da sistemik dola$Ulllll damarlarmda
birikmesi gerekir. Bu durum ozellikle akcigerlerde olmak
ilzere, kapiller basmcmm artmasma yol ac;ar.
Kanm venlerde gollenmesi miyokard infarkti.isi.inden
sonraki ilk birkar; saat i<;:inde pek zorluk olu~cunnaz;
ancak birkar; gi.in sonra $U nedenlerle semptomlar ortaya
<;1kmaya ba~lar. Kalp debisinin aniclen azalmast bobrek-
lere ula~an kan ak1mm1 azalnr. Bu durumda Boli.im 22'de
belir tilen nedenlerle bobrekler yeterli miktarda idrar i;:i.ka-
ramaz. Bu da, toplam kan hacminin giderek artmasma ve
bu yiizden konjestif semptomlara yol ac;ar. Sonur;ta kalp
yetmezliginin ba~lamasmdan sonraki birkac; gun iyi
 Boli.im 21 Egzersizde Kasta Ak1m1 ve Kalp Debisi; Koroner Dola~,m ve lskemik Kalp Hastahg1
gozi.iken cogu hastada akut pulmoner odem aniden olu~ur
ve hasta s1khkla akciger semptomlanmn ba~lamasmdan
sonraki birkac saaL icerisinde oli.ir.
Miyokard infarktiisunden Sonra Ventrikullerin
Fibrilasyonu. Koroner t1kanmadan olen insanlann
cogunda oli.ime ani ventriki.il fibrilasyonu sebep olur.
Fibrilasyon geli~me egilimi ozellikle bi.iyi.ik bir infarkti.\s-
ten soma daha fazlad1r; ancak kiic;;iik bir ukanmadan
sonra da fibrilasyon ortaya c1kabilir. Gen;ekten de, kronik
koroner yetmezligi olan hastalarm baz1lan akut infarkti.is
olrnadan fibrilasyon nedeniyle aniden oliir.
Koroner infarktiistinden sonra fibrilasyon geli~ilni ai;1-
smdan ozellikle iki douem Lehlikeliclir Fibrilasyon, ozel-
likle koroner infarkrusden sonraki ikinci donemde ortaya
c;;1kmaya daha yatkmd1r. llk donem infarkttisten sonraki
ilk 10 dakikadu. Bundan sonra gorece o]arak guvenli k1Sa
bir donemi izleyerek 1 saat ya cla daha soma ba~layan ve
birkac;; saat stiren ikinci bir kardiyak iritabilite donemi
ortaya i;1kar. Fibrilasyon infarkttisten gtinler sonra da
ortaya c1kabilir, fakat ortaya i;tkma olas1hg1 daha
dn~i.ikti.ir.
Kalbi fibrilasyon egilimine sokan en az don faktor
vard1r:
1. Kalp kasma kan ak1m1mn aniden durmas1 iskemik
kas dokusundan potasyumun h1zla kaybedilme-
sine yol ai;ar. Bu, aym zamanda kalp kas1 hticrele-
rini cevreleyen hiicred.t$1 s1vtlarda polasyum
konsantrasyonunu arunr. Koroner sisteme potas-
yum enjekte edilerek yap1lan deneyler, hlicred1s1
potasyum konsantrasyonu artl$mm kalp kasmm
uyanlabilirligini ve boylece fibrilasyon olas1hgm1
amrd1g1ru gostermistir.
2. Kasm iskemisi, Boli\m 12'de akut miyokard infark-
tiisli gec;;iren hastalann elektrokardiyogramlan ile
il~kHi olarak cammland.tg1 gibi bir "hasar akumna»
neden olur. Yani, iskemik kas dokusu bir kalp atl-
mmdan sonra s1khkla tam olarak repolarize olamaz
ve kasm dt$ yi.izeyi kalbin herhangi ba;;ka bir bol-
gesine gore negatif kahr ve bu yi.izden, elektrik
ak1mlan bu iskemik bolgeden kalbin normal bol-
gelerine yaytlarak fibril.asyona neden olabilen
anormal uyanlara yol ac;abilir.
3. Gerri~ infarktiisten soma, stkltkla gti<,;lti sempatik
refleksler geli~ir; c;tinkii kalp arter agacma yete-
rince kan pompalayamaz ve bu da kan basmcmm
azalmasma yo] a<;;ar. Sempatik uyanlrna aynca
kalbin iritabilitesini arurarak fibrilasyona yatkmh-
gm1 artmr.
4. Miyokard infarkti.istine bagh kalp kas1 gi.i<;;stizli.igil
s1khkla ventriki.illerin yaygm ~ekilde geni~leme-
sine yol ac;;ar. Bu a$m geni~leme, kalpte uyannm
iletilmesi gereken mesafeyi artmr ve s1khkla kalp
kasmm infarkruslti alam c;evresinde anormal ileti
yollarmm olu$masma yol acar. Her iki etki de
kalpte "dongusel hareketler"in olu~umuna yol
ac;ar; c;iinkti Boli.im 13'de tarn~1ld1g1 gibi, ventri-
kiillerde ileti yolunun a$m uzamas1, refrakter
donemden henliz c;tkm1~ olan kasa uyartlann
tekrar girmesine neden olur. Boylece yeni bir uya-
rtlmanm dongi.isel harekeli ba$lar ve siirecin cleva-
m1yla sonui;lanrr.
infarktus Alanmm Rupturu. Akut infarkttisten sonraki
ilk gunlerde kalbin iskemik boliimtinde riiptiir tehlikesi
azd1r; ancak birkai; gi.in sonra, olu kas lifleri dejenere
olmaya ba~lar ve kalp duvan gerilerek c;;ok incelir. Boyle
bir durumda oli\ kas her kalp kas1lmas1yla ~a clogru
ciddi derecede c;;1kmtt yapar ve bu sistoldeki gerilme
sonuc;;ta kalp yirulana kadar giderek artar. Geri;ekte, ciddi
bir miyoka.rd infarktiisiintln seyrini takipte kullantlan
yollardan biri, sistolde gerilme derecesinin kott.ile~ip
kotiile~edigini kalbi gori.inruleyerek (om. x-1~mlan)
kaydetmektir.
Ventrikiil y1rt1ld1g1 zaman perikard bo~luguna kan
kayb1 htzla kalp tamponad1'na yol acar. Bu durum, ka.lbin
perikard bosluguna toplanan kan tarafmdan s1k1$tmlmas1
demektir. Kalbin bu $ekilde s1k~tmlmas1 uedeniyle kan
sag atriyuma akamaz ve hasta kalp debisinin birdenbire
clii~mesi nedeniyle oli.ir.
AKUT MiYOKARD iNFARKTOSONON
iYiLE?ME EVRELERi
~ekil 21-S'in iist k1smrnda ki.ic;;i.lk bir kas bolgesinde
iskemi geli$en bir hastada, sagda geni~ bir kas bolgesinde
iskemi olan bir kalpte akut koroner ukanmanm etkileri
gortilmektedir. 1skemi alam ki.i<;lik olduguncla, c;;ok kiic;;iik
Hafif Hafif
iskemi iskemi
l1,,.,., [1,,...,
'--010 lifter
i~tevsiz
/I~ r' \
~l/~1/ Oli.i lifler Fibroz doku
~ekil 21-8. Ostte, ku<;Ok ve bOyOk koroner iskemisi alanlan. Altta,
miyokard infarktOsOnOn lyile~me evreleri.
267
Onite IV Do/a~,m
bir kas bolgesi i:Hur ya da hie; kas olumti gortilmez; ancak
kas kas1lmalanm desteklemek i<;in gerekli besin saglana-
madtgmdan kasm bir bolgesi gei;ici olarak i$levini
yitirebilir.
lskemik alan geni$ ise, alanm merkezindeki kas lif-
lerinin baz1lan koroner kan ak1mmm tamamen kesilme-
sinden sonraki 1-3 saat i<;inde hizla oltir. Olu alamn
hemen c;evresinde i$levsiz kas bolgesi yer ahr; c;unku bu
bolge kas1lamaz ve genellikle uyanyi iletemez. Daha
sonra, i$levsiz alanm etrafmda c;evresel olarak, hafif
iskemi nedeniyle guc;stiz de olsa, hala kas1lan bir bolge
bulunur.
Oli.i Kasm Nedbe Dokusuna Doni.i~mesi. ~e.kil 21-S'in
alt kismmda geni$ bir miyokard infarktustinden somaki
iyilf$menin evreleri gosterilmektedir. Ttkanmadan he men
soma iskemi alamnm merkezindeki kas hfleri oltir. Bunu
izleyen giinler ic;inde olti bolge btiyiir; c;unku uzun sureli
iskerni sm1rdaki liflerin c;ogunun oltimune yol ac;ar. Aym
zamanda, infarkt olmu§ alamn di$ kenanna dal veren
kollateral arter kanallannm geni$lemesi nedeniyle i$levsiz
kasm <;ogu iyile~ir. Birkac; gun ile 3 hafta soma i§levsiz
kasm c;ogu ya tekrar i,?lev kazamr veya oliir. Aym sure
ic;inde olti bolgede fibroz doku geli$meye ba$lar; <;tinkli
iskemi fibroblastlarm btiyiimesini ve fibroz dokunun nor-
malden daha fazla geli,?mesini uyarabilit. Boylece, olti kas
dokusunun yerini giderek fibroz doku ahr. Daha soma,
fibroz dokunun genel ozellikleri nedeniyle ilerleyici bir
kastlma ve kiic;ulme gostermesi nedeni.yle, fibroz nedbe
birkai;: aydan bir ylla kadar degi§en bir donemde
ktii;:ulebilir.
Son olarak, kalpteki normal alanlar olu kalp doku-
sunu en azmdan k1smen telafi edecek $ekilde giderek
hipenrofiye olur. Boylece, kalp birkai;: ay ic;erisinde·
kismen veya neredeyse tamamen iyile$ir.
Miyokard infarktusi.inun Tedavisinde Dinlenmenin
Onemi. Kalp kasmda hiicre oltimtiniln duzeyi, iskerninin
ve kalp kas1 tizerine binen ytikiln derecesi tarafmdan
belirlenir. Egzersiz sirasmda, §iddeth duygusal gerginlikte
veya yorgunluk sonucunda oldugu gibi, i~ yiiku btiyiik
olc;tide artarsa ya$annm surdtirmek i<;in kalp, daha fazla
oksijene ve diger besinlere ihtiyai;: duyar. Aynca kalbin
iskemik alanlanru besleyen anastomozlu kan damarlan
normalde kan saglachklan kalp alanlanru da beslemeye
devam etmelidirler. Kalp c;ok aktif oldugunda normal
kalp kasmm damarlan btiyiik olc;tide geni$ler. Bu geni~-
leme, koroner damarlara gelen kanm buytik boliimunun
normal kas dokusuna aktanlmasma ve iskemi alamna kan
ta~1yan kiic;uk anastomoz kanallanna az kan kalmasma
yol ac;ar ve sonuc;ta iskerni durumunu koti.ilC$tirir. Bu
duruma "koroner a$trma" sendromu denir. Sonuc; olarak,
268
miyokard infarktiislti hastalarda tedavinin en onemli fak-
torlelinden biri iyile~me stirecinde mudak istirahattir.
MiYOKARD iNFARKT0S0N0N
iYiLE$MESiNDEN SONRA KALBiN i$LEVi
Geni$ bir alam tutan miyokard infarkttisunden sonra iyi-
le$en kalp, i,?levsel kapasitesini nadiren tam olarak kazamr.
Daha sik olarak, pompa kapasitesi. kaltci olarak saghkh
kalbin duzeyinin altma dti~er. Bu, k~inin mutlaka kalbi-
nin zayif oldugu ya <la dinlenme durumundaki kalp debi-
sinin normalin altma du§tfigti anlamma gelmez. (unkU
normalde kalp viicudun istirahatteki gereksiniminden
dakikada %300-400 kadar daha fazla kam pompalama
yetenegine sahiptir. Bu, nonnal bir ki$inin "kalp yedegi-
nin" %300-400 oldugu anlamma gelir. Kalp yeclegi %100'e
kadar azalsa bile, ki~i normal gunltik aktivitesinin c;ogun.u
normal ~ekilde gerc;ekle~tirebilir; ancak kalbi a,?1n yukle-
yecek zorlu egzersiz yapamaz.
KORONER KALP HASTALIGINDA AGRI
Normalde insan kalbiui "hissedemez" fakat iskemi duru-
mundaki kalp kas1 s1klikla agn duyusuna ve bazen $id-
detli agnya yol ac;ar. Agrmm nedenleri tam olarak
bilinmemektedir; ancak iskeminin laktik asit gibi asit
maddelerin ya da histamin, kininler veya hticresel prote-
olitik enziinler gibi diger agn uyanduan maddelerin ser-
bestlenmesine yol ac;ugma ve bunlarm kasta yava$lam1~
koroner kan ak1m1yla yeterince hizh ~ekilde uzakla$Un-
lamadtgma inantlmaktadir. Bu anonnal urunlerin yuksek
konsantrasyonlan daha sonra kalp kasmdaki agn sinir
uc;laruu uyanrlar ve agr1 uyanlan duysal aferent sinir
lifleriyle merkezi sinir sistemine iletilir.
Anjina Pektoris (Kalp Agns1). Koroner damarlan iler-
leyici bir daralma gosteren c;ogu hastada, kalb in yiikii,
mevcut koroner kan ak1mma gore c;ok fazla oldugunda
anjina pektoris olarak adlandmlan kalp agns1 ortaya
c;1kar. Bu agn genellikle sternumun fist k1smmm arka-
smda kalp iizerinde hissedilir ve aynca s1khkla sol kol
ve sol omuza, yine s1khkla boyun ve hatta yi.iz gibi
vucudun uzak yiizey bolgelerine yans1r. Agnnm bu dag1-
hmmm nedeni, embriyolojik geli$im snasmda, kollann
ve kalbin boyundan koken almas1du. Bu yuzden, hem
kalp hem de vticudun bu yiizey alanlan agn siniri lifle-
rini aym medulla spinalis segmentlerinden ahrlar.
Kronik anjinas1 olan <;ogu hasta, egzersiz yapttkla-
rmda ya da kalbin metabolizmasrm artuan veya sempatik
vazokonstri.ktor sinir uyanlanmn etkisiyle gec;ici olarak
koroner damarlan daraltan duygulammlar ya~d1klannda
agn hisseder. Soguk hava ve rnidenin dolu olmas1 kalp
yiikilnii artmnalan sebebiyle anjinal agnnm ortaya c;1k1-
$lllI kolayla$tmr. Agn genellikle yalmzca birkac; dakika
surer. Bununla birlikte, baz1 hastalarda iskemi §icldetli ve
uzun siireli olabilir; agn siirekli bulunabilir. Agn stldikla
 Bolum 21 Egzersizde Kasta Ak1m1 ve Kalp Debisi; Koroner Dola~1m ve lskemlk Kalp Hastai1~1
s1cak, bask1layi.c1, daralt1c1 olarak nitelenir ve agnnm nite-
ligi hastalann genellikle bi.ittin gereksiz vi.icut aktivitele-
rini b1rakrnalanna neden olur.
ila~larla Tedavi. C::e~itli vazodilatator ilac;lar, akut bir
anjina atag1 sirasmda verildiklerinde agny1 hemen durdu-
rurlar. Yaygm kullamlan kisa etkili vazodilatorler nitrog-
liserin ve diger nitratlt ila,lard1r. Diger vazodilatorler,
ornegin anjiyotensin donu~ttiri.icii enzim inhibitorleri
anjiyotensin reseptor blokerleri, kalsiyum kanal bloker-
leri ve ranolazin k.ronik stabil anjina pektorisin tedavi-
sinde yararh olabilir.
Anjina pekto1isin uzun si.ireli tedavisinde kullamlan
ikinci bir grup ilac, propranolol gibi beta blokederdir. Bu
ilac;lar egzersiz veya duygusal olaylar suasmda sempatik
uyanmn kalp h1zm1 ve kalp metabolizmasm1 arnrmasm1
saglayan sempatik beta adrenerjik reseptorleri bloke
ederler. Bu nedenle, beta blokerlerle tedavi kalbin stresli
ko~ullarda ek metabolik oksijene duydugu gereksinimi
azalur. Ac;1k nedenlerden dolayi, bu tedavi anjina atakla-
nmn s1klig1ru ve ~iddetini azalur.
KORONER ARTER HASTALIGININ CERRAHi
TEDAViSi
Aort-Koroner Baypas Cerrahisi. Koroner iskemisi olan
c;ogu hastada, koroner damarlardaki daralm1~ bolgeler
aterosklerotik hastaltk tarafmdan bloke edilm~ sadece
birkac; farkh noktadadir ve bu noktalarm ~mda koroner
damarlar normal ya da hemen hemen normaldir.
1960'larda aort - lwroner baypas veya koroner arter baypas
grefti (CABG) olarak isimlendirilen bir cerrahi yontem
gel.i$tirilmi:;;tir. Bu yomemde kol veya bacaktan subkutan
bir ven parc;as1 i;.:1kanlarak, aortun kokiinden bir perifer
koroner arterin aterosklerotik blokaj noktasmm otesine
uzanacak ;;ekilde greft olarak konur. Operasyon suasmda
bir ila be$ arasmda ven grefti, her biri ttkanmanm otesin-
deki perifer koroner arterlere baglanacak ~ekilde
yerle!;>tirilir.
Ameliyattan sonra c;ogu hastada anjina agns1 hafifler.
Aynca operasyondan once kalbi c;ok fazla hasar gormemi$
hastalarda koroner baypas i~lemi nonnal sagkahm bek-
lentisini saglayabilir. Ancak, kalp ciddi bi<,;imde harap
olmu~a baypas uygulanmasmm degeri olas1hkla azd, r.
Koroner Anjiyoplasti. l 980'lerden beri, k1smen nkah
koroner damarlan tam olarak nkanmadan once ac;mak
ii;.:in bir i;;lern uygulanmaktad1r. Koroner arter anjiyoplas-
tisi olarak adlandmlan bu i~lem $U ~ekilde gerc;ekle$Lirilir:
<;:ap1 yakla~k 1 milimetre olan ki.ic;Uk bir halon uc;lu
kateter radyolojik yonlendirrne alnnda koroner sistem
ic;ine sokulur ve kateterin halon ucu, k1smen ukah bolge-
nin i.izerine oluruncaya kadar k1smen tt.kah damar
boyunca ilerletilir. Daha soma balon yilksek basmcla
;;i;;irilerek hastahkli arter gerilir. Bu i?lemden sonra
damarda kan alGmt st.khkla lie; ile don kat artar ve ~lemin
yap1ldigi hastalann %75'inde koroner iskemi semptomlan
en azmdan birkac; ytl ortadan kalkar. Ancak hastalann
i;.:ogunda yine de eninde sonunda koroner baypas cerra-
hisinin yaptlmas1 gerekir.
Bazen arteri ac;1k tutmak, boylece tekrar daralmay1
engellemek ic;in anjiografiyle gen~letilen koroner arterin
ic;ine "stent" adi verilen kU<;i.ik bir paslanmaz tel orgi.i
yerle?tirilir. Koroner artere stent yerle;;tirildikten sonraki
birkac; hafta i<;erisinde endotel genellikle stentin metal
yuzeyinin u.zerinde c;ogalarak stent boyunca karun duzgi.in
$ekilde akmasma fa-sat verir. Bununla birlikte, st.klt.kla ilk
i;;lemin yap1lmasmclan sonraki 6 ay icerisinde anjioplas-
tiyle tedavi edilen hastalann yakla~1k %25-40'mda bu
koroner arter tekrar ukamr. Yeniden daralma, genellikle
stentin i.\zerinde c;ogalan saglt.kli yeni endotelin alunda
a$m nedbe dokusu geli$imine baglidir. Yava~c;a ilac; salgi-
layan stemler skar dokusunun a;;m bilyi.imesini onlemeye
yard1mc1 olabilirler.
Aterosklerotik koroner arterleri ac;:mak ic;in daha yeni
uygulamalar deneysel olarak geli$tirilmeye c;ali;;tlmakla-
dir. Bunlardan biri, aterosklerozlu lezyona yonelen bir
koroner anet kateterinin ucuna yerle~tirilen bir lazer
1~m1ru kullanmaktadu. Lazer arter duvannm kal.an
lnsmma onemli bir zarar vermeden lezyonu tamamen
eritir.
Kaynaklar
Armstrong EJ, Rutledge JC, Rogers JH: Coronary artery revasculari•
zation in patients with diabetes mellltus. Circulation 128:1675,
2013.
Beyer AM, Gutterman DD: Regulation of the human coronary micro-
circulation. J Mol Cell Cardiol 52:814, 201 2.
Calbet JA, Lundby C: Skeletal muscle vasodllatation during maximal
exercise in health and disease. J Physlol 590:6285, 2012.
Casey DP, Joyner MJ: Compensatory vasodilatation during hypoxic
exercise: mechanisms responsible for matching oxygen supply to
demand. J Physiol 590:6321, 2012.
Crea F, Liuzzo G: Pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am Coll
Cardiol 611, 2013.
Deussen A, Ohanyan V, Jannasch A, et al: Mechanisms of metabolic
coronary flow regulation. J !viol Cell Cardiol 52:794, 20 12.
Duncker DJ, Bache RJ: Regulation of coronary blood flow during exer-
cise. Physiol Rev 88:1009, 2008.
Gehlbach BK, Geppert E: The pulmonary manifestations of left heart
failure. Chest 125:669, 2004.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG Circulatory Pathology: Cardiac
Output and Its Regulation. Philadelphia: WB Saunders, 1973.
Hellsten Y, Nyberg M, Jensen LG, Mortensen SP: Vasodilator interac-
tions in skeletal muscle blood flow regulation. J Physiol 590:6297,
2012.
Khand A, Fisher M, Jones J, et al: The collateral circulation of the heart
in coronary totaI arterial occlusions in man: systematic review of as-
sessment and pathophysiology. Am Heart J 166:941, 2013.
Koerselman J, van der Graaf Y, de Jaegere PP, Grobbee DE: Coronary
collaterals: an important and underexposed aspect of coronary ar-
tery disease. Clrculation 107:2507, 2003.
Lieb W, Vasan RS: Genetics of coronary artery disease. Circulation
128:11 31, 2013.
269
Unite IV Dola~,m

Meier P, Schirmer SH, Lansky AJ, et al: The collateral circulation of the
heart. BMC Med 11:143, 2013.
Reynolds HR. Hochman J: Cardiogenic shock: current concepts and
improving outcomes. Circulation 11 7:686, 2008.
Saltin B, Mortensen SP: Inefficient functional sympatholysis is an
overlooked cause of malperfusion in contracting skeletal muscle.
J Physiol 590:6269, 2012.
Yellon DM, Downey JM: Precondit ioning the myocardium: from cel-
lular physiology to clinical cardiology. Physiol Rev 83: 11 13, 2003.

270

Hekim tarafmdan tedavi edilen en onemli haslahklardan
bili kardiyak yetmezliktir (kalp yetmezligi). Bu hastahk,
kalbin vi.icudun ihtiyac1 olan yeterli kam pompalama
yetenegini azallan herhangi bir kalp durumundan kay-
naklanabilir. Genellikle nedeni, azalm1$ koroner kan
akuru nedeniyle miyokardm kas1\ma yeteneginin azalma-
s1d1r. Bununla birlikte, kardiyak yetmezlik kalp kapakla-
nrnn harabiyeti, kalp c;;evresinde d~ basmc;;, B vitamini
eksikligi, primer kalp kas1 hastahgi veya kalbin pompa-
Lama etkinligini azaltan diger anorrnallikler sonucu da
kaynaklanabilir.
Bu boli.imde esas olarak, kalp yetmezliginin en yaygm
nedeni olan, koroner kan damarlanmn k1smi ukanmas1
sonucu olu$an iskemik kalp hastahgmm neden oldugu
kalp yetmezligi ele almacaknr. Kapak hastahklan ve kon-
jenital kalp hastahklan Boli.im 23'te taru~lacaknr.
KALP YETMEZLiGiNDE DOLA~IM
DiNAMiKLERi
ORTA DERECEDE KALP YETMEZLiGiNiN
AKUT ETKiLERi
Miyokard infarkti.isi.inde oldugu gibi kalp aniden agir
$ekilde hasarlanrrsa kalbin pompa yetenegi hemen azalu.
Sonuc;; olarak iki ana etki olu~r: (1) kalp debisinde
azahna ve (2) venoz basmcm aru~ma bagh olarak kamn
venlerde gollenmesi.
Akut miyokard infarkti.istini.i takiben farkh zarnan-
larda kalbin pompalama etkinliginde olu$an ilerleyici
degi$iklikler ~eldl 22-l'de $ekil olarak gosterilmektedir.
5ekilde en i.istteki egri normal bir kalp debisi egrisini
gostermektedir. Bu egri i.izerindeki A noktas1, dinlen.im
ko$ullan alunda 5 Udak'hk normal kalp debisi ve 0
mmHg'hk sag atriyum basmcm1 gosteren ve normal
i$levin oldugu noktad1r.
Kalp hasanndan hemen soma kalp debisi egrisi bi.iyi.ik
oranda basktlamr ve $ekilde en alttaki eg1i di.izeyine
di.i~er. Birkac;; saniye ic;;inde B uoktastnda yeni bir dola$rm
durumu kurulur, kalp debisi normalin be$te ikisi kadar
olan 2 Udk'ya di.iserken kalbe donen kanm sag atriyumda
gollenmesi nedeniyle sag atriyum basmc1 +4 mm Hg'ya
BOLUM 22
Kalp Yetmezligi
yukselmistir. Bu di.isi.ik kalp debisi ya$amm belki birkac;
saat si.irdi.irulebilmesi ic;;m hala yeterlidir, ancak tabloya
baygmhk e$lik edebilir. Bu akut evre c;ogunlukla sadece
birkac; saniye si.irer c;unku sempatik sistem refleksleri
derhal olu$ur ve a$ag1da ac;1kland1g1 sekilde hasarh kalp
ic;in buy-Uk oranda dengelenme saglarur.
Akut Kalp Yetmezliginin Sempatik Sinir Ref leks-
leriyle Dengelenmesi. Kalp debisi tehlikeli bir sekilde
di.i$tugi.inde, Boli.im 18'de tart1s1lan dolasun reflekslelinin
birc;;ogu luzhca aktive olur. Bunlardan en iyi bilineni
arteryel basmcm di.i$mesi ile aktiflenen baroreseptor ref-
/ehstir. Kemoreseptor refleks, merhezi sinir sistemin in
iskemik cevab1 ve hatta hasara ugram1~ halpten haynakla-
nan reflehsler de sempatik sinir sistemininin aktivasyo-
nuna olas1hkla katkida bulunur. Boylece, sempatikler
birkac; saniye i.c;;inde guc;;li.i bir sekilde uyanhrken; kalbe
giden parasempatik sinir sinyalleri aym anda engellenir.
Gtic;;h.i sempatik uyanlma kalple ve perifer damarlarda
onemli etkilere sahiptir. Eger ventrikul kasuun tamam1
yaygrn olarak hasarlanm1s ama hala fonksiyon gori.iyorsa
sempatik uyanlma bu hasarlanm1s kas dokusunu guc;;len-
dirir. Eger kasm bir bolumi.i ~levsiz bir k1Sffil hala normal
ise; normal kas sempatik uyanlma ile kuvvetle uyanlir ve
bu yolla islevsiz kas ic;in lusmen dengeleme saglamr.
Boylece, sempalik uyanlmanm bir sonucu olarak kalp
daha kuvvetli bir pompa haliue gelir. <:;:ok di.i$i.ik olan
kalp tlebisi egrisinin sempatik <lengelenmeden soma yak-
las1k iki kat yi.ikseldigi bu durum ~elill 22-l'de
gorulmektedir.
Sempatik uyanlma, dolas1m sisteminde kan damarla-
nrun c;ogunun, ozellikle de venlerin tonusunu arurd1gi
i<;in, ortalama sisternik do1u} basma.m 12-14 mm Hg'ya
(hemen hemen normalin yi.izde 100 tizerine) yi.ikselterek
venoz doni.i$ti de artmr. Boli.im 20'de tarus1ld1g1 gibi, bu
artnus doh1~ basmc1 kanm venlerden kalbe geri donme
egilimini onemli derecede arnnr. 'Bu nedenle, olagandan
daha fazla kanm geli~i ve sag atriyum basmcuun daha da
yi.ikselmesi; hasarlanm1~ kalbin daha bi.iyi.ik miktarlarda
kan pompalarnasm1 saglar. Boylece, ~ekil 22-l'de, bu
yeni dola~nn durumu kalp debisinin 4,2 Udak ve sag
271
Unite IV Dola~,m

- Normal kalp Kalp Yetmezliginde Orta Derecede S1v1 Tutulmas,

K1smen iyile§mi§ kalp Yararh Olabilir. (:ogu kardiyolog, kalp yetmezliginde
- Hasarlanm1§ kalp + sempatik uyanlma s1v1 tutulmasmm daima zararh bir etkiye sahip oldugunu
15 - Akut olarak hasarlanm1§ kalp dii§tinmu~tur. Ancak, vucut s1v1S1 ve kan hacmindeki orta
derecede aru~m venoz donti§i.i artmnak suretiyle kalbin
azalm15 pompalama yetenegini dengelemeye yardimc1
~
CII 10 onemli bir faktor oldugu bilinmektedir. Artmt$ kan hacmi
~
·;;;
iki yolla venoz doni.i§ti artmr: Birincisi, ortalama sistemik
dolu§ basmc1m ytikseltir, bu da kalbe venoz hCIJ'l ah1~m1
~ saglaya.n basinf farkmt biiyiHiir. ikincisi, venleri gererek
s-
CII
5 veniiz di.ren.ci aza!ttr ve kalbe kan ak1sm1 daha da
~
kolayl~tmr.
Eger kalp <;ok fazla hasarlanmam1§sa, artan venoz
donii§ kalbin azalmt§ pompalama yetenegini c;ogu kez
0 I ,, ' "'F 1 1 1 1 1 1 1 tamamen dengeleyebilir-oyle ki, kalbin pompalama yete-
-4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 +12 +14
negi normalin ytizde 40-50'sine dusmi.i~ olsa bile, artm1§
Sag atriyum basmc, (mm Hg)
venoz dontis ki~i tam bir dinlenim durumunda kald1g1
~ekil 22-1. Akut miyokard infarktOsOnden sonra kalp debisi egrisinde- si.irece i;ogu kez neredeyse tamamen normal bir kalp
ki ilerleyici degi~iklikler: Kalp debisi ve sag atriyum bas1no A noktasin-
dan D noktasma dogru (siyah «;izgiyle gosterilen) saniyeler, dakikalar, debisi saglayabilir.
gunler ve haftalar i~inde ilerleyici bir $8kilde degi~ir. Kalbin pompalama yetenegi daha fazla dusttigu
zaman, bobrek kan ak1m1 en sonunda bobreklerin su ve
cuz ahm1m e§illemek iizere vucuttan yeterli tuz ve su
atriyum basmcmm 5 mm Hg oldugu C noktas1yla atmas1 ii;in gerekli olandan c;ok dusuk hale gelir. Bu
gosterilm~tir. nedenle, s1V1 tutulmas1 ba§lar ve bunu onlemek i<;in etkin
Sempatik refleksler yakl~1k 30 saniye ic;inde en ust tedavi islem leri yaptlmad1g1 stirece devam eder. Ayn ca,
dtlzeye r;1karlar. Bu nedenle, ani olarak orta $iddette kalp kalp zaten kendi maksimum pompalama kapasitesinde
krizi ger;iren bir ki~ kalp agns1 ve birkac; saniyelik baygm- r;ah~ug1 ic;in bu aJ111- SlVl, dolaJtm uzerinde d.aha faz!a
hktan ba$ka bir ~ey ya~mayabilir. Bundan kisa Stire sonra, yararlt bir ethi OIU$turmaz. Bunun yerine, s1V1 retansiyonu
agn devam etse de, eger ki~ sakin durumda kalacak olursa, zaten hasarh olan kalbin i§ yuki.inii arum ve ttim viicutta
sempatik refleksin dengelemelerinin yard1m1yla kalp debisi agrr odem geli~ir; bu durum c;ok zararh olabilir ve oltime
yeterli olacak bir duzeye geri donebilir. yol ac;abilir.

YETMEZLiGiN KRONiK EVRESi-SIVI

TUTULMASI VE KALP DEBiSiNiN
DENGELENMESi
Akut bir kalp krizinin ilk birkac; dakikasmdan sonra,
uzun sureli yan-kronik ikinci bir evre ba~lar. Bu donem
ba~hca iki olayla karakterizedir: (1) Bobrekler tarafmdan
s1vi tutulmas1 ve (2) ~ekil 22-l'de ac;ik ye$il egriyle gos-
terildigi g:ibi haftalardan aylara kadar uzayan bir siirede
kalbin degi§en derecelerde iyile$mesi; bu durum da
Boli\m 2l'de tarU$tlm1$t1r.
Bobreklerde S1v1 Tutulmas1 ve Kan
Hacmindeki Art•~ Saatler ve Gunler i~inde
Geli~ir
Dti§tik kalp debisi bobrek i~levi tizerinde onemli bir
etkiye sahiptir. Kalp debisi normalin ytizde 50-60'ma
indigi zaman aniiriye sebep olabilir. Genel olarak, kalp
debisi ve arter basmc1 nonnalden onemli olc;tide du~iik
kald1gi siirece, idrar debisi de normalin altmda kahr ve
akut bir kalp krizinden soma kalp debisi ve arter basmc1
normal di.izeylere yukselene kadar idrar debisi de genel-
likle tamamen normale donmez.
272
Ag,r Kalp Yetmezliginde A~m S1v1 Tutulmasmm
Zararh Etkileri. Kalp yetmezliginde orta derecede s1V1
tutulmasmm yararh etkilerine kar~m, ag1r yetersizhkte
s1Vlllln a~ fazlahgi ciddi fizyolojik sonui;lara yol ac;abi-
lir. Bunlar (1) hasarh kalpte is yttktiniin artmas1, (2)
kalbin a§m gerilmesi ve boylece kalbi daha da fazla zay1f-
latmas1, (3) pulmoner odeme neden olacak sekilde s1vtnm
akcigerlere filtrasyonu ve dolay1s1yla karun oksijenlenme-
sinde yetersizlik ve (4) vucudun c;ogu kts1mlannda a~m
odem geli~mesidir. A§m s1vtnm bu zararlt etkileri bu
boltimun daha sonraki kismtlannda tart1§1lacakur.
Miyokard infarktusunden Sonra Miyokardm
iyile~mesi. Miyokard infarktiisti sonucu olarak kalp
aniden hasarlandiktan soma, normal kalp i~levini geri
getinnek uzere vucudun dogal onanm surer;Ieri ba$lar.
Omegin, yeni bir kollateral kau destegi infarkt alanmm
perifer bolgelerine ilerlemeye baslar, bu da s1khkla kenar
kesimlerdeki kalp kasmm c;ogunun yeniden islev kazan-
mas1ru saglar. Aynca, kalp kasmm hasarlanma~ bolii-
munde hipertrofi olur; bu yolla kalp hasamun c;ogu
kar~ilamr.

Duzelmenin derecesi kalp hasannm tipine baghdrr ve
hie;: duzelme olrnamasmdan neredeyse tam iyile~meye
kadar farkhhk gosterir. Akuc miyokard infarktusunden
soma, kalp ilk birkac;: gun ya da haftalar i<;inde genellikle
h1zla di.izelir ve 5-7 haftada son iyile~me durumuna ula~r.
Ancak hafif derecelerde ilave dtizelmeler aylarca devam
edebilir.
Kismi iyil~meden Sonra Kalp Debisi Egiisi. ~ekil
22-1 akut miyokard infarktustinden bir hafta kadar soma
kismen iyile~mi~ kalbin ~levini gostermektedir. Bu
surec;:te, vucutta onemli rniktarda s1v1 mtuhnu~ ve venoz
donli~ egilimi de belirgin olarak artm1~t1r. Bu nedenle, sag
atriyum basmc1 daha da yukselmi:;;tir. Sonw;; olarak, dola-
~1mm durumu art1k C noktasmdan, 5 Udak'hk normal bir
kalp debisi ve sag atriyum basmctrun 6 mm Hg'ya yuksel-
digi D noktasma degi~~tir.
Kalp debisinin normale clonmesi nedeniyle, bobrek
s1v1 debisi de normale <loner ve orta derecede s1vi Jaz!asmi
surdurmek ifin zaten meydana gelmi-$ olan s1v1 tutulmas1
di~rnda ilave s1v1 retansiyonu olu~maz. Bu yuzden, ~ekilde
D noklasmda gosterilen yuksek sag atriyum basmc1 hari<;
olmak tizere, ki~i dinlenim dummunda hald1g1 silrece
aslmda normal kardiyovasktiler dinamige sahiptir.
Eger kalp onemli derecede iyile$ir ve uygun miktarda
s1v1 mtulacak olursa, sempatik uyanlma a$ag1daki neden-
lerle giderek normale cloner: Kalbin k1smi iyil~mesi, kalp
debisi egrisini aym sempatik uyanlmamn art1rabilecegi
~ekilde ararabilir. Bu nedenle, hafike bile olsa kalp iyile~-
tik<;e, kalp yetmezliginin akul safhasmdaki sempatik uya-
nlmamn yol ac;:ug1 huh nab1z, derinin soguk o1U$U ve
solgunluk giderek kaybolur.
AKUT KALP YETMEZLiGiNDEN SONRA
OLU$AN DEGi$iKLiKLERiN OZETi-
"KOMPANSE KALP YETMEZLiGi"
Akul, orta $iddeLte bir kalp krizi. sonrasmda dola$1m dina-
miginde olu$an degisiklikleri anlattnak tizere son birkac;:
bolilmde tarU$tlan olaylan ozetlemek i<;in evreleri ~u
$ekilde ayuabiliriz; (1) kalp hasannm ani etkisi, (2) en
fazla ilk 30 sani.ye ile 1 dakika ic;inde sempatik sinir
sistemi ile saglanan dengelenme ve (3) kalbin k1Smi iyi-
le$mesi ve bobrekte s1V1 tutulumundan kaynaklanan
kronik dengelenmeler. Buti.in bu degi~iklikler ~ekil
22-l'de siyah c;izgi ile c;izirnsel olarak gosterilmistir. Bu
<;izgi dolas1mm normal durumunu (A noktas1), kalp kri-
zinden birkac; saniye sonra fakat sempatik refieksler olu$-
madan onceki durumu (B noktas1), sempatik uyanlmayla
kalp debisinin normale dogru yilkselmesini (C noktas1)
ve birka<; gi.in-birkac;: hafta suren kalbin k1smi iyile~mesi
ve s1V1 retansiyonu slireci sonrasmda kalp debisinin ncre-
deyse norm.ale donusunil (D noktas1) gostermektedir. Bu
son durum kompanse kalp yetmezllgi olarak acllandmhr.
Bolum 22 Kalp Yetmezligi
Kompanse Kalp Yetmezligi. ~ekil 22-l'de k1smen iyi-
lesm~ kalbin maksimum pompalama yetenegi hala nor-
malin yansmdan daha dustiktilr ve bu $ekildeki a<;1k ye~il
egrinin plato dtizeyiyle gosterilmi~tir. Bu, kalpteki gti<;-
stizlugi.\n devam etmesine ragmen sag atriyum basmcm-
daki arlt$lll kalp debisini normal bir duzeyde korudugunu
gostermektedir. Boylece, birc;ok k~ide, ozellikle de yash
ki~ilerde sag auiyum basmc1, normal dinlenim kalp debi-
leri.ne sahip ohnalanna ragmen farkh derecede "kom-
panse kalp yecmezligi" nedeniyle hafif veya orta derecede
yilksektir. Bu ki~iler kalplerindeki hasann farkmda olma-
yabilirler, c;:unku s1khkla hasar baslang1c;ta kuc;:ilk olarak
meydana gelmi$tir vc hasar ilerledikc;e aym zamanda
kompansasyon gelism~tir.
Bir kisi kompanse kalp yetmezhgi durumunda oldugu
zarnan, herhangi bir agtr egzersiz yapma giri$imi genel-
likle akul yetmezlik semplomlanmn hemen onaya c;:1k-
masma neden olur. ~tinkti kalp pompalama kapasitesini
egzersiz ic;:in gerekli dtizeylere yukselternez. Bu nedenle,
kompanse kalp yetmezliginde kalp yedeginin azalnns
oldugu ifade edilir. Kalp yedegi kavram1 bolilmde daha
soma daha kapsarnh tartl.$tlacakur.
AGIR KALP YETMEZLiGiNiN DiNAMiGi-
KOMPANSE OLMAYAN KALP YETMEZLiGi
Eger kalp agu hasara ugrarsa, ne sempatik sinir refleksleri
ne de s1v1 tutulurnu dengelemeye yeterli ohnaz ve asm
~ekilde zayiflamL? kalp normal bir kalp debisi pompalaya-
maz. Sonuc;: olarak, kalp debisi bobreklerin normal mik-
tarlarda s1vi aunasm1 saglayacak di.izeye yukselemez. Bu
nedenle, s1V1 tumlmas1 devam eder, kiside gittik<;e artan
odem gelisir ve bu durum sonuc;:ta oltime gorurtir. Buna
kompanse olmayan kalp yetmezligi denir. Bu durumda,
kompanse olmayan kalp yeunezliginin temel sebebi;
kalbin bobrekler tarafmdan gt\nltik gerekli miktarda s1v1
aulmas1 ic;in yeterli olacak miktarda kam pompalamadaki
yetersizligidir.
Kompanse Olmayan Kalp Yetmezliginin <;izimsel
Degerlendirmesi. ~ekil 22-2 kalp agir ~ekilde zayifia-
dtktan soma farkh zamanlardaki (A- F noktalan) btiytik
okude azalm1~ kalp debisini gostermektedir. Bu egri tize-
rindeki A noktas1 hie; dengelenme olu~rnadan once dola-
~1mm yakla~1k durumunu ve B noktas1, sempatik uyanlma
ile olabildigince dengelenme saglandtktan birkac;: dakika
sonraki fakat s1v1 retansiyonu ba~lamadan onceki dururnu
gostermektedir. B noktasmda kalp debisi 4 Udak'ya ve sag
atriyum basmc1 5 mm Hg'ya yukselm~tir. Ki~i nispeten
iyi durumda gortinmektedir, fakat bu durum stabil kal-
mayacakt1r. ~tinkti kalp debisi bobreklerin yeterli mik-
tarcla s1v1y1 acmasma yetecek kadar yukselrnemi~tir; bu
nedenle s1v1 retansiyonu devam eder ve sonuc;ta olUme
273
Onite IV Dola~,m
:11?
~~s.01 _ arter basmcmm) normal bobrek i~levi i<;in gerekli olan
'0-o - - . . -...-...._
0.:::i
oi- 2.5
~
0 f I I f I I I I I I I I I I I I I I
-4 0 +4 +8 +12
Sag atriyum basinc1 (mm Hg)
~ekil 22-2. Kompanse olmayan kalp hastahg1ni gosteren buyUk olc;u•
de azalm1? kalp debisi. llerleyici s1v1tutulm,:1s1gUnler i~inde sag atriyum
bas1nc1n1 yOkseltir ve kalp debisi 610m gerc;ekle~inceye kadar A nokta·
s1ndan F nokt,:1s1na ilerler.
yol a<;abilir. Bu olaylar nice! olarak a$agidaki gibi
a<;1klanabilir.
~ekil 22-2'de 5 Udak'hk kalp debisi duzeyindeki duz
<;izgiye dikkat ediniz. Bu di.izey, normal eri~kin insanda
bobrekle1in normal s1v1 dengesini tekrar olu~turabilme-
leri i<;in -yani tuz ve suyun vUcuda almd1klan di.izeyde
aulabilmesi i<;in- gerekli olan kritik kalp debisi di.izeyidir.
Bu di.izeyin altmdaki herhangi bir kalp debisinde, daha
onceki bolumde tarn~tlm~ olan s1v1 retansiyonu meka-
nizmalamun hepsi <;ah~1r ve vi.icut s1v1 hacmi giderek
artar. SlVl hacmindeki bu ilerleyici art1~ nedeniyle, dola-
~mun ortalama sistemik dolu~ basmc1 ytikselmeye devam
eder. Bu da giderek artan miktarlarda kam ki~inin perifer
venlerinden sag atriyuma dogru zorlar, boylece sag
atriyum basmc1 artar. Bir gtin kadar sonra dola~1mm
durumu ~ekil 22-2'deki B noktasmdan sag atriyum
basmcmm 7 mm Hg'ya ve kalp debisinin 4,2 Udak'ya
yi.ikseldigi C noktasma degi~ir. Kalp debisinin hala bob-
reklerclen normal miktarda s1v1 aulmasma yetecek
dtizeyde olmad1gma ve bu yilzden s1v1 tutulumunun
devam ettigine clikkat ediniz. tlave bir gun kadar soma
sag atriyum basmc1 9 mm Hg'ya yi.ikselir ve dola~,m D
noktas1yla tammlanan duruma gelir. Kalp debisi hala
normal SIVl dengesini olu~turmak i<;in yeterli degildir.
Birka<; gun daha si.iren s1vi retansiyonu somasmda, sag
atriyum basmc1 daha <la ytikselir, fakat bu srrada kalp
i~levi daha du~Uk bir duzeye dogru inmeye ba$lar. Bu
dti$0~ kalbin a~in gerilmesi, kalp kasmm odemi ve kalbin
pompalama etkinligini azaltan diger faktorlerden ileri
gelir. Bu durumda, daha fazla s1V1 retansiyonunun clola-
~1ma yarardan <;ok zarar getirecegi ac;:1kt1r. Kalp debisi hala
normal bobrek i~levini saglamaya yetecek kadar yuksek
ohnad1ginclan, StVl retansiyonu sadece devam etmekle
kalmaz, kalp debisinin azalmas1 (ve aner basmcmm da
di.i~mesi) nedeniyle hizlamr. Sonu<; olarak, birkac;: gi.in
i<;inde, dola~1mm durumu egri Uzermde kalp debisinin
2,5 Udak'dan daha az ve sag at.Jiyum basmcmm 16 mm
Hg oldugu F noktasma ula~m~ur. Bu durum ya~amla
bagda~mazhga yakla$rm~ veya ula~~tu, ve olaylar zinciri
tersine dondurtilmezse hasta kaybeclilir. Kalp
274
yeunezliginin ag1r!a~maya devam ettigi bu durum kom-
panse olmayan kalp yetmezligi olarak adlandmhr.
Boylece, bu degerlendirmeden, kalp debisinin ( ve
kritik cliizeye yi.ikselme yetersizliginin sonw;lan gortile-
bilir. Bunlar (1) gittikc;e artan s1vt tutulmas1 ve bunun
I I I
sonucunda (2) ortalama sistemik dolu~ basmcmm giderek
+16 artmas1 ve (3) sag atriyum basmcmm giderek yukselme-
sidir. Sonu<;ta, kalp o kadar fazla gerilir veya o kadar
odemli hale gelir ki, orta miktarlardaki kam bile pompa-
layamaz ve bu nedenle tamamen yetersiz hale gelir. Klinik
olarak, dekompansasyonun bu ciddi durumu, en ba;ita
ilerleyici odem, ozellikle akcigerlerde krepitan railer ve
dispneye (hava ac;:hg1) yol a<;an akciger odemi ile tespit
edilebilir. Bu h1zh evrede uygun tedavinin yapilmamas1
olUme neden olur.
Dekompansasyonun Tedavisi. Dekompansasyon
sureci s1khkla ~u yollarla durdurulabilir. (1) Birkac;: yoldan
herhangi biliyle, ozellikle dijital gibi bir kardiyotonik ilac;:
verilerek, ka!bi kuvvetlendirmek. Boylece, kalp bobrekle-
rin normal ~ekilde i~lev gormesi i<;in yeterli miktarda kam
pompalayacak kadar gtic;:lii hale gelir, ya da (2) bobrek
yol.uyla atilmayi arttrmak iizere diuretih i!a~lann uygulan-
masi ve aym zamanda su ve tuz ahmuun azalularak,
dti~Uk kalp debisine ragmen s1v1 aluru ve aulmas1 arasmcla
bir denge olu~turulur.
Her iki yontem de normal s1vt dengesini yeniden
kurarak dekompansasyon stirecini durdurur. Bu ~ekilde
en azmdan vilcuda giren miktarda s1vmm vilcuttan
i;1kmas1 saglamr.
Dijital Gibi Kardiyotonik ila~larm Etki Mekanizmas,.
Dijital gibi kardiyotonik ila<;lar saglikh bir kalbi olan bir
ki$i,ye uygulandigmda kalp kasmm kastlma gUcunu artu-
mada .-;ok az etkiye sahiptir. Ancak, kronik kalp yetmez-
ligi olan bir ki~ye verildigincle, aym ilac;lar zayif
miyokardm giicunii bazen yi.izde 50-100 kadar art1rabil-
mekteclir. Bu nedenle, karcliyotonik ilac;:lar kronik kalp
yetmezliginde tedavinin ba~hca dayanaklannclan biridir.
Dijital ve diger kardiyotonik glikozidlerin kas lillerinde
kalsiyum iyonlarmm miktanru artlfmak suretiyle kalp
kas1hnalanm gii<;lendirdiklerine inamlmaktadu. Bu etki
olas11Ikla kalp kasmm hucre zarlanndaki sodyum-potas-
yum ATPaz'm inhibisyonundan kaynaklanmaktadir.
Sodyum-potasyum pompasmm inhibisyonu hticreic;:i
sodyum kosantrasyonunu artmr ve kalsiyumu sodyum
kar~1hgmda hucre d~ma <;1karan sodyum-kalsiyum degi$im
pompasllll yava~laur. Sodyurn-kalsiyum degi~im pompas1
hucre zarmm iki tarafi arasmda yi.iksek bir sodyum kon-
santrasyon farkma bagimli oldugu ic;:in, hticrenin i<;jnde
sodyumun birikmesi pornpanm aktivitesini azaltrr.
Zay1flaml$ kalp kasmda, sarkoplazmik retikulum
normal miktarlarda kalsiyum biriktiremez ve bu yi.izden
kasm tam kas1lma yapmastm saglamak Uzere yeterli mik-
tarda kalsiyum iyonu kas liflerinin serbest-s1v1 bolmesine
serbestlenemez. Dijitalin sodyum-kalsiyum de~im

pompas1m bask1lamaya ve kalp kasmda kalsiyum iyonu-
nun konsanlrasyonunu arttrmaya yonelik etkisi, kasm
kas1lma kuvvetini arnnnak ic;in gerekli olan fazladan kal-
siyumu saglar. Bu ytizden, dijital kullamlarak kalsiyum
pompalamna mekanizmasrm orta derecede bask1lamak
kas lifinin hi.icreii;i kalsiyum diizeyinin hafifc;e yukselme-
sine izin verdigi ic;in genellikle yararhd1r.
TEK TARAFLI SOL KALP VETMEZLiGi
Bu bolumdeki tart1$malarda $imdiye kadar, kalp yetmez-
ligini bir bi.iti.in olarak ele alchk. Ancak, c;ok sayidaki
hastada, ozellikle erken akut yetmezligi olanlarda, sol
taraf yetmezligi sag taraf yetmezligine gore baskmdir, ve
nadir durumlarda sol tarafm belirgin yetmezligi olmaks1-
zm sag kalp yetmezlik gosterir.
Sag kalp yetmezligi ile birlikte olmayan sol kalp yet-
mezliginde, sag kalbin normal gi.ici.i ile kan akcigerlere
pompalanmaya devam eder. Buna kar$m, akcigerlerden
gelen kan sol kalp tarafmdan yeterli ?ekilde sistemik dola-
$lffia pompalanmaz. Sonuc;ta, biiytik miktarda kan siste-
mik dola$undan puhnoner dola$una kaydig1 i<;in ortalama
pulmoner do1u$ basmc1 artar.
Akcigerlerdeki kan hacmi armg1 i<;in, pulmoner kapil-
ler basmo artar ve eger bu basmr; yakla?1k 28 mm Hg'ya
e$it olan plazma kolloid ozmotik basmcmm i.izerinde bir
degere yi.ikselirse s1v1 kapillerlerden akcige1in hticrelera-
ras1 alanlanna ve alveollere smnaya ba$lar, sonw;:ta pul-
moner odem geli$ir.
Bu yi.izden, pulmoner damar honjesyonu ve pulmoner
odem sol kalp yeunezliginin en onemli problemleri ara-
smdadir. Siddetli akut sol kalp yetmezliginde, pulmoner
odem bazen o kadar h12h geli$ir ki, 20-30 dakikada
bogulma ile oliime neden olur. Bu konuyu boltimde daha
sonra tartl$acagiz.
D0$0K-DEBILI KALP
YETMEZLIGI-KARDIVOJENIK iOK
Akut kalp krizlerinden sonra ve s1khkla uzun stireli, yava$
ilerleyen kalp bozuklugu donernleri sonrasmdaki c;ogu
durumda, kalp ya$8m i.<;in gerekli en alt dtizeyde kan
ak1m1 miktanm bile pompalamada yetersiz kahr. Buna
bagh olarak, sikhkla birkac; saat ile birkac; gun ic;inde
oltime yol ac;acak ;;ekilde vilcut dokulan etkilenir ve hatta
haraplanmaya ba$lar. Boltim 24'de ac;1klandig1 $ekilde bu
tablo bir dola;;1m ;;okudur. Beslenme eksikliginden kardi-
yovasktiler sistem de zarar gorilr ve vi.icudun geri kalan
k1sm1 ile birlikte haraplamr, bu da oli.lme gicli;;i h1zland1-
nr. Kalbin pompalama yetersizliginin neden oldugu bu
dola$1m ;;oku sendromuna /iardiyojenih ~oh veya basitc;e
hardiyah ~ok denir. Kardiyojenik sok geli$tigi zaman
uygun tibbi bak1mla bile hayatta kalma oram c;ogu kez
yi.izde 30'dan dahi azd1r.
Boli.im 22 Kalp Yetmezli~i
Kardiyojenik ~okta Kalp Haraplanmasmm K1s1r
Dongusu. Bohim 24'teki dola$lffi soku tartl$masmda
$Okun seyri s1rasmda koroner kan desrcgi azald1g1 zaman
kalbin giderek daha fazla hasarlanma egiliminde oldugu
vurgulanmaktad1r. $oyle ki, ;;ok s1rasmda olu;;an dtisilk
arter basmc1 koroner kan destegini daha da c;ok azalur.
Bu kalbi daha zayif hale getirir, bu da arter basmc1m
daha da fazla azaltarak ;;oku ilerleyici $ekilde kotiile$ti-
rir. Stirec;, sonuc;ta kalp harabiyetinin bir k1S1r dongilsil
haline gelir. Miyokard infarkti.isilniin neden olclugu kar-
diyojenik $Okta, zaten mevcut olan koroner damar
blokaj1 ile bu sorun biiyuk olc;tide abart1lm1$ olur.
Ornegin, saghkh bir kalpte, kalp hasannm ba;;lamasm-
dan once arter basmcmm genellikle yakla;;1k 45 mm
Hg'nm altma dii$mesi gerekir. Bununla birlikte, bir ana
koroner daman zaten t1kanm1$ olan bir kalpte koroner
arler basino 80-90 mm Hg'nm a$ag1sma dii$tiigti zaman
hasarlanma ba;;lar. Diger bir deyi;;le, arter basmcmdaki
ktic;ilk bir dusus bile kalp hasanmn k1s1r dongilsiinil
ba$latabilir. Bu nedenle, miyokard infarkti.isilniln teda-
visinde k1sa bile olsa hiporansiyon donemlerinin onlen-
mesi c;ok onemlidir.
Tedavinin Fizyolojisi. CC$itli kompanse edici i~lemler
kalp debisini (ve arter basmc1m) ya$am1 devam ettirecek
bir diizeye dondtiremeden once hasta slkhkla kardiyojenik
soktan oltir. Bu nedenle, bu durumun tedavisi akm kalp
krizlerinin yonetiminde en onemli problernlerden biridir.
Ventrikiil kas1 hasarlanma belirtileri gosteriyorsa kalbi
gilc;lendirmek i<;in s1khkla acil dijital uygulamas1 yap1hr.
Aynca, arter basmc1m desteklemek uzere tam kan, plazma
infilzyonu veya kan basmcm1 yilkselten bir Hae; kullaruhr.
Eger arter basmc1 yeterince yuksek dtizeye getirilebilirse,
koroner kan akuru c;ogu kez hasarm kisir dongtistini.\
onlemek ic;in yeterli dtizeye yukseleceklir. Bu silw; soku
dtizeltmek ic;in dola~1m sistemindeki uygun kompansas-
yon mekanizmalanna yeterli zaman saglar.
A§agidaki i$1emlerden biri uygulanarak kardiyojenik
$Okta hastalann hayatm1 kurtarmada baz1 ba$anlar da elde
ed.ilmi$tir: (1) c;ogu kez koroner baypas grefti ile birlikte
koroner arcerdeki p1htmm cerrahi olarak c;ikanlmas1 veya
{2) tikah koroner arterin kateterizasyonu ve p1htmm eri-
mesini saglayan streptohinaz veya dohu tipi plazminojen
ahtivator enzi1nlerinin infi.izyonu. Eger bu i$lemlerden biri
kardiyojenik ?◊kun ilk 1 saati ic;inde uygulamrsa sonw;lar
nadiren olumsuzdur, ancak 3 saatten sonraki uygulamalar
c;ok az yarar saglar veya hi<; yararh olmaz.
KALP VETMEZLiGi OLAN
HASTALARDA ODEM
Akut Kalp Yetmezligi H1zh Perifer Odemine Neden
Olmaz. Akut sol kalp yetmezligi akcigerlerin h1zh
275
Onite IV Do/a~,m
- Ortalama aort bas1nc1
- Kapiller basin~
100
80
a,
:I:
E 60
s.
u,
C
iii
a, ??mHg
:1
m suyun ve tnznn bobrek tiibiillerinde artJm!j geri-
I
Normal 1/2 Normal S1f1r
Kalp debisi
$ekil 22-3. Kalp debisi normalden s1f1ra do()ru dli~erken ortalama aort
bas1ncmda, perifer dokulann kapiller bas1nc1nda ve sag atriyum basm-
c1nda ilerleyici degi~iklikler.
konjesyonuna, pulmoner odem geli-?imine ve hatta dakika-
lar-saatler ic;inde oliime neden olabilir.
Bununla birlikte, sol ya da sag kalp yennezligi perifer
6demi olu~umuna yol ac;mada c;ok yava~nr. Bu durum,
~eldl 22-3 kullantlarak en iyi ~ekilde apklanabilir. Daha
once normal olan bir kalbin pompa etkinligi akut olarak
yetersiz hale geldiginde aort basmc1 du-?er ve sag atriyum
basmc1 ytikselir. Kalp debisi s1frra yakla~1rken bu iki basm<;
yakla~ik 13 mm Hg'hk bir denge dege1inde birbirine yak-
la-?1r. Kapiller basmc; da 17 mm Hg'hk normal degerinden
13 mm Hg'hk yeni denge basmcma du~er. Boylece, agTr
derecede a}wt kalp yetmez1igi perifer kapil.ler basmcmda yiik-
selmeden ziyade rogu kez bir di.i~meye neden olur. Bu ytizden,
insanlardaki deneyimlerin yamsrra, hayvan deneyleri de
akut kalp yetmezligi.nin h1zh perifer odemi geli~imine
hemen hie; neden olmad1gim gostermektedir.
DEVAM EDEN KALP YETMEZLIGiNDE
BOBREKLER TARAFINDAN UZUN-S0RELi
SU TUTULMASI PERIFER ODEMiNE
NEDEN OLUR
Tam kalp yetmezliginden veya sag kalp yetmezliginden 1
gun kadar soma, temel olarak bobrekler tarafmdan s1vi
tutulmasi sebebiyle, perifer odemi olu$maya ba$lar. SlVl
retansiyonu ortalama sistemik dolu$ basmcm1 arunr,
sonuc;ta kanm kalbe geri donme egilimi artar. Bu durum
sag atriyum basmcuu daha da yuksek bir degere c;1kanr
ve arter basmcm1 normale dondtirtir. Bu yiizden, kapi1Ier
basin, da 6nemli d.erece artar ve s1vmm dokulara gec;me-
sine ve $iddetli odem geli$imine neden olur.
Kalp yetmezligi suresince bobreklerin idrar c;tkarma-
smda olu~an azalmanm bilinen pek c;ok nedeni vardir.
1. G1omerii1 fi1trasyon hizmda a:z:alma. Kalp debi-
sindeki azalma (1) azalmi~ arter basinc1 ve (2)
b6brek aferent arteri:yollerinin ~iddetl-i sempatik
konstrihsiyonu nedeniyle, bobreklerde glomerul
basmcm1 azaltma egilimindedir. SonU<;: olarak,
276
hafif derecelerdeki kalp yetmezligi di$mda, glome-
rtil filtrasyon hm normalden daha dil$tik hale
gelir. Boliim 27-30'daki bobrek i$levlerinin tartI$il-
masmdan ac;1kc;a anla$Ilmaktadir ki, glomerul filt-
rasyonundaki hafif bir azalma bile rogu kez idrar
debisini 6nemli derecede azaltmaktadir. Kalp debisi
normalin yansma dti-?tiigu zaman, bu hemen nere-
deyse tam bir anuri ile sonrn;lamr.
2. Renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu ve
emilimi. Bobrek kan aktmmm azalmast bobrekler-
den renin salgilanmasmda onemli art1~a neden olur,
bu da Bolitm 19'da tammland1g1 ~ekilde anjiyoten-
sin II oluJumunu artmr. Anjiyotensin II bobrek
arteriyolleri i.izerinde bobreklerden gec;en kan
ak1m1m daha da azaltan dogrudan bir etkiye sahip-
tir. Bu durum, bobrek tiibiillerini c;evreleyen peri-
tiibuler kapiller damarlardaki basmc1 di.i~iiriir ve
suyun ve tuzun bobrek ttibtillerinden geriemilimi-
nin btiytik oranda artmasma neden olur.
Anjiyotensin II aym zamanda bobrek ttibiillerinin
epitel hucrelerine dogrudan etki ederek su ve tuz
geriemilimini uyanr. Boylece, idrarla su ve tuz
kayb1 buytik olc;ude azahr, vi1cudun her yerinde
kanda ve hucreleraras1 S1V1larda tuz ve su birikimi
olur.
3. Artml§ aldosteron salgilanmas1. Kalp yetmezli-
ginin kronik evresinde, adrenal korteksten btiytik
miktarlarda aldosteron salg1lamr. Bu, ba$hca anji-
yotensin II'nin adrenal korteksten aldosteron sal-
g1lanmasm1 uyanc1 etkisinden kaynaklarur. Bundan
ba$ka, aldosteron salg1lanmasmdaki arn;;m bir
k1sm1 s1klikla arum;; plazma potasyumuna baghdu.
Ytiksek potasyum, aldosteron salg1lanmasmm
bilinen en guc;1i.i uyaranlanndan biridir ve kalp
yetmezliginde azalm1-? olan bobrek i$levine yamt
olarak potasyum konsantrasyonu yukselir. Arlan
aldosteron duzeyi bobrek tiibtille1inden sodyum
geriemilimini daha da artmr. Bu da iki nedenle su
geriemiliminde ikincil bir art1;;a yol ac;ar. Birincisi,
sodyum geriemilirken ttibtillerdeki ozmotik basmc;
du~er, fakat bobrek hticreleraras1 s1V1larmda
ozmotik basm<; artar. Bu degi.$iklikler suyun
ozmozla kana ge<;i;;i yontinde etkili olur. tkincisi,
emilime ugrayan sodyum ve ona e;;lik eden anyon-
lar (ba$hca klorur iyonlan) vticudun her yerinde
hucred1$1 s1vmm ozmotik konsantrasyonunu
artmr. Bu ise hipotalamus-arka hipofiz bez siste-
minden antidiuretih hormon salgtlanmas1m uyaru
(Boliim 30'da tart1$J-ld1). Antidiuretik hormon da
tiibullerde su geriemiliminin daha da fazla artmas1
yontinde etkili olur.
4. Sempatik sinir sisteminin aktivasyonn. Daha
once taru~1ld1g1 gibi, kalp yetmezligi sempatik sinir
sisteminde belirgin aktivasyona neden olur; bu da
bobrekler tarafmdan tuz ve su tut·ulmasma yo!
ac;an pek ~ok etkiye sahiptir: (a) bobrek aferent

arteriyollerinde daralma, glomerill filtrasyon hlZlm
azaltu; (b) tilbill epitel hilcreleri ilzerindeki alfa-
adre11erjik reseptorlerin aktivasyonuyla bobrek
tilbi.lllerinde tuz ve su ge1iemiliminin uyanlmas1;
(c) renin salg1lanmasm111 ve anjiyotensin 11 olu~m-
munun uyanlmas1, bobrek ttibilllerinde geriemi-
limi arum ve (d) arka hipofizden antidii.tretik
hormon serbestlenmesinin uyanlmas1, bobrek
tilbilllerinde su geriemilimini artmr. Sempatik
uyanlmanm bu etki1eri Bolilm 27 ve 28'de daha
aynnuh taru~1lmaktadu.
Atriyal Natrii.iretik Peptidin Kalpte Dekompan-
sasyonun Ba~lang1cm1 Geciktirici Rolu. Atriyal natri-
iiretih peptit (ANP) kalbin atriyum cluvarlan gerildiginde
atriyumlardan serbestlenen bir honnondur. Kalp yetmez-
ligi, hemen daima sag ve sol aa-iyum basm~larmda atriyum
duvarlannm gerilmesine yol ac,;an art~a neden oludugun-
dan, ag1r kalp yetmezliginde kanda dola$an ANP duzey-
leri 5-10 kat artabilmektedir. ANP ise tuz ve su aulrm1m
belirgin ~ekilde artmnak ilzere bobrekler i\zerinde dog-
rudan bir etkiye sahiptir. Bu yi.tzden ANP, kalp yeanezli-
ginde a$m konjestif semptomlan onlemeye yard1m eden
dogal bir rol oynar. ANP'nin bobrekteki etkileri Bolilm 28
ve 30'da tart1~ilmaktad1r.
Ge~-Evre Kalp Yetmezliginde Akut Pulmoner
Odem-Bir Diger Oldilrilcil K1s1r Dongil
Kalp yetmezliginde sil< kar$1la$1lan bir olilm nedeni, uzun
silreden beri kronik kalp yetmezligi olan hastalarda
olu~n ahut pulmoner odemdir. Akut pulmoner odem yeni
bir kalp hasan olmayan bir k~ide meydana geldiginde,
bu durum genellikle ag1r egzersiz, baZJ duygusal stresler
veya hatla a~m soguk gibi kalbin geGici olarak a~m yilk-
lenmesiyle ortaya ~1kar. Akut pulmoner odemin a$ag1daki
k1s1r dongilden kaynakland1gma inamlmaktadir:
1. Zaten zay1f olan sol ventriki.il ilzerinde ge~ici yuk
arll.$] k1s1r dongilyu ba$lacu. Sol kalbin smrrh pom-
palama kapasitesi nedeniyle kan akcigerlerde gol-
lenmeye ba$lar.
2. Akcigerlerdeki kanm artl$1 pulmoner kapiller
basmc1 yukseltir ve ki.i~ilk miktarda s1v1 akciger
dokulanna ve alveollere s1zmaya ba~lar.
3. Akcigerlerdeki artrms s1v1 kanm oksijenlenme
derecesini azalt1r.
4. Kanda oksijen azalmas1 kalbi daha fazla zayiflat1r
ve vilcudun her tarafmclaki arte1iyolleri de zayi11a-
tarak periferde vazodilatasyona yol a~ar.
5. Periferde vazodilatasyon perifer dolas1mmdan
kamn venoz donil~iinii daha da fazla arllnr.
6. Artm1~ venoz donus akcigerlerde kanm gollenme-
sini daha fazla artmr. Bu da akcigerlerde daha da
fazla s1v1 rransiidasyonuna, arteryel oksijen
Solum 22 Kalp Yetmezligi
desatilrasyonunda daha fazla arl!~a, venoz donUste
daha fazla arusa neden olur ve boyle devam eder.
Boylece bir k1s1r dongii kurulmu~ olur.
Bu k1s1r dongil belirli bir kritik nokt.anm otesine
gec;erse, dakikalar ic,;inde cesur tedavi giri$imleri uygulan-
maz ise hastanm olilmilne kadar devam eder. Silreci geri
dondilrebilen ve hastanm hayatrn1 kurtarabilen tedavi
giri$irnleri sunlan i~erir:
1. Venlerdeki kanm ~ogunu tutmak ilzere kollara ve
bacaklara turnike uygulayarak sol kalbin i$
yukilniin azalulmas1
2. Vilcuttan h1zh su kayb1 saglamak Uzere furosemid
gibi h1zh etkili bir dii.iretik verilmesi
3. Kanm oksijen desatilrasyonunu, kalp dokusunun
bozulmas1m ve periferde vazodilatasyonu diizelt-
mek ic,;in hastaya saf oksijen solutulmas1
4. Kalbi gilc;lendirmek ic;in hastaya dijital gibi hizh
etkih bir kardiyotonik ilac; verilmesi
Akut pulmoner odemin bu kis1r dongilsil o kadar htzh
ilerleyebilir ki 20 daldka-1 saat i~inde olUmle sonudana-
bilir. Bu yuzden, basanh olmak i~irl tedavi acilen
uygulanmahdir.
KALP YEDEGI
Kalp debisinin nonnalin ilzerinde yilkselebilecegi maksi-
mum yuzde oram halp yedegi olarak adlandmhr. Saghkl1
gene; eri$kinde kalp yedegi yuzde 300-400'dilr. Atletik
olarak antrenmanli l<lsilerde yilzde 500-600 veya daha
fazlad1r. Ancak, kalp yetmezliginde kalp yedegi yoktur.
Normal yedege bir omek olarak, $iddeth egzersiz s1ra-
smda sagh.kh gen~ bir eri$kinde kalp debisi nonnalin
yaklas1k 5 katma yukselebilmektedir. Bu normalin i.ize-
rinde yiizde 400'luk bir aru~t1r-yani, ka1p yedegi y iizde
400'dur.
Kalbin yeterli kan pompalamas1ru onleyen her faktor
kalp yedegini azaltacakur. Bu, iskemik kalp hastaltg1,
primer miyokard hastahg1, kalp kasm1 etki.leyen vitamin
eksikligi, miyokardm fiziksel hasan, kalp kapag1 hastahg1
ve pek ~ok diger faktorden kaynaklanabilir. Bunlarm bir
k1srm ~ekil 22-4'cle gosterilmistir.
Kalp Yedegi Du~uklugunun Tams1-Egzersiz Testi.
Kalp yedekleri dil$i.ik olan ki$iler dinlenim durumunda
kald1klan si.irece genellikle kalp hastahgmm bashca
semptomlanrn hissetmezler. Bununla birlikte, genellikle
ki$iye bir ko~u bandmda veya merdiven testi ile kalp
debisinde onemli derecede art1$ gerektiren egzersiz yap-
tmlarak kalp yedegi di.i$iikliigil tams1 kolayhkla konu-
labilir. Kalp iizerindeki artml$ yuk mevcut ku<;i.tk
miktardaki yedegi h1zla tilketir ve kalp debisi vilcudun
yeni aklivite dilzeyini surdilrebilmek ic,;in yeterli mik-
tarda artmakta k1Sa si.irede yetersiz kahr. Akut etkiler
~unlardir:
277
Onite IV Dola~tm

Atlet ~ 15 Normal
600
Cl) «I
>32
;, 500
~ 400
ro,mal Hafif
derecede
"iii::;!. 10
i,~
C:
Cl)
;s, Orta kapak ,::,,O
Cl)
j 300 derecede hastal1 g1 .E-~ 5
>- koroner ~,g
.E- 200 hastailk Difteri
g! ._..,~'--
«I
X: -2 0 2 4 6 8 10 12 14
100
Sag atrlyum basinc1 (mm Hg)
Norma1° $ekil 22-5. Kalp yetmezllginin farkh evreleri s1ras1nda kalp debisi ve
i§leyi§ sag atriyum bas1ncindaki ilerleyici degi~iklikler.

$ekil 22-4. Farkli ko~ullarda kalp yedegi. ikl durumda yedegin s1f1rdan
daha d0~0k oldugu gorOlmektedir.

donu~ ve kalp debisi ile, 0 mm Hg'lik bir sag atriyurn

1. Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamamas1
sonucu ani ve bazen ~iddetli nefes darbg1 (dispne)
olur; bu da doku iskemisine yol ai;ar ve hava ac;:hg1
duygusu yaratu.
2. Kas iskemisine bagh §iddetli kas yorgunlugu
geli§ir, sonuc;:ta ki§inin egzersizi surdurme yetene-
gini smular.
3. Kalp hm a~m artar, i;unku sinirsel refleksler yeter-
siz kalp debisini yukseltmek ic;:in ~iddetle aktive
olurlar.
Egzersiz testleri kardiyologlann tum tedavi yontem ve
gem;lerinin parc;:as1du. Bu testier c;:ogu klinik ortamda
kolayhkla yap1lamayan kalp debisi olc;:umlerinin yerini
tutar.
KALP YETMEZLIGiNiN DEGERLENDiRiLMESi
i~iN NiCEL ~iZiMSEL YONTEM
Bu bolumde §imdiye kadar yapug1m1z gibi, daha c;:ok nitel
bir mantik kullanarak kalp yetrnezliginin genel prensip-
lerinin r;:ogunu an.lamak mumkun ise de, daha nicel yak-
la§nnlarla kalp yetmezligindeki farkh faktorlerin onemi
daha derinlemesine kavranabilir. Boyle bir yakla§Jm,
Bolum 20'de kalp debisi duzenlenmesinin degerlendiril-
mesi ii;in onaya konan r;izhnsel yontemdir. Bu bolumun
geri kalan k1Srmlannda kalp yetmezliginin c;:e§itli yonle-
rini bu c;:izim teknigini kullanarak analiz edecegiz.
basmcma kar$1hk gelir.
Akut Kalp Krizi Kalp Debisi Egrisini Azalt1r. Orta
$iddette bir kalp krizinden sonra ilk birkac;: saniye ii;inde
kalp debisi egrisi en alttaki. egriye iner. Bu birka<;; saniye
i<;inde, venoz donil§ egrisi heniiz degi$mern¼tir, c;:unkli
perifer dola$1ID sistemi hala normal olarak c;:ah$maktadu.
Dolayis1yla, dola$mun yeni durumu, yeni kalp debisi egri-
sinin normal venoz donil$ egrisini kestigi B noktas1yla
belirtilmi$tir. Boylece, kalp debisi 2 Vdak'ya dil$erken sag
atriyum basmc1 hemen 4 mm Hg'ya ylikselir.
Sempatik Refleksler Kalp Debisi ve Venoz Dom'..i~
Egrilerini Yukseltir. Sonraki 30 saniye ir;:inde sempatik
refleksler c;:ok aktif olurlar. Kalp debisi ve venoz donil$
egrilerinin her ikisini de yukseltirler. Sempatik uyanlma
kalp debisi egrisinin plato duzeyini yuzde 30-100 kadar
arurabilir. Ortalama sistemik dolu$ basmc1111 da (venoz
donu~ egrisinin s1hr venoz donil$ eksenini kestigi yerdeki
noktayla tammlanan) birka<;; milimetre civa yukseltebilir -
$ekilde normal deger olan 7 mm Hg'dan 10 mm Hg'ya
yukseldigi gorulmektedir. Ortalama sistemik doh1$ basm-
cmdaki bu artI~ butun venoz donli~ egrisini saga ve yukan
dogru kayd1m. Yeni kal.p debisi ve venoz donii~ egrile1i
$imdi C noktasmda yani, +5 mm I-Ig'lik bir sag atriyum
basmcmda ve 4 Udak'hk bir kalp debisinde dengelenirler.

Sonraki Birka~ Gun Suresince Olan Kompansasyon

Akut Kalp Yetmezliginin ve Kronik
Kompansasyonun ~izimsel Degerlendirmesi
~ekil 22-5 kalbin ve perifer dola~1mmm i;e~itli durum-
lanndaki kalp debisi ve venoz donii~ egrilerini gostermek-
tedir. A noktasmdan ger;:en iki egri (1) normal kalp debisi
egrisi ve (2) normal venoz donii~ egrisidir. Boliim 20'de
i$aret edildigi gibi, bu iki egrinin her biri uzerinde
dola~nn sisteminin i~lev yapabilecegi tek bir nokta
vardu: Bu nokta iki egrinin kesi$tigi A noktas1d1r. Bu
nedenle, dola$unm normal durumu 5 Vdak'hk bir venoz
278
Kalp Debisi ve Venoz Donu~ Egrilerini Daha Fazla
Yukseltir. Takibeden hafta i<;;inde, kalp debisi ve venoz
donu~ egrileri ~u nedenlerle daha da yukselir: (1) kalbin
bir miktar duzelmesi ve (2) bobrekte tuzun ve suyun
tutulmasL, bu ortalama sistemik dolu~ basmcm1 daha da
yukseltir (bu kez +12 mm Hg'ya kadar). 1ki yeni egri,
~imdi D noktasmda dengededir. Boylece, kalp debisi artik
normale donmli~ti.ir. Ancak sag atriyum basmc1 daha da
yukselerek +6 mm Hg'ya ula~m1~nr. Kalp debisi art:1k
normal oldugundan bobrek clebisi de normaldir ve boylece
 Boli.im 22 Kalp Yetmezligi

yeni bir siv1 denge durumu olu$mu~tur. Baz1 ilave cl~
faktorler kalp clebisi egrisini veya venoz donti~ egrisini
degi$tirinceye kadar, dola~1m sistemi nonnal bir kalp
debisi ve yukselmi~ bir sag atriyum basmc1 ile D nokta-
smda i$1ev gormeye ve kararlt kalmaya clevam edecektir.
Degerlendirme ic;in bu teknik kullarularak, ozellikle
orta derecede s1vi tutulmasmm onemi ve hafif ve orta
derecede kalp yetmezliginde sonw;i.a yeni bir kararh
dola$Im durumuna nas1l yol ac;t1g1 gortilebilir. Kalp yet-
mezliginin c;e~itli derecelerinde ortalama sistemik dolu~
basmc1 ve kalp pompalamas1 arasmdaki. ili$kinin gorul-
mesi de mtimkiindiir.
~ekil 22-5'de tanunlanan olaylann ~ekil 22-l'de gos-
terilenlerle ayni olduguna, ancak ~ekil 22-5'de bunlann
daha nicel bir tarzcla sunulmu~ olduguna dikkat ediniz.
"Kompanse Olmayan" Kalp Yetmezliginin
<;izimsel Degerlendirmesi
~ekil 22-6'daki siyah renkteki kalp debisi egrisi ~ekil
22-l'de gosterilenle aymdu ve kalbin ula~bildigi olc;tide
bir iyile$me derecesine ula~m1~ oldukc;a baslalanm1~ bir
egridir. l3iz bu $ekle, kalp debisi egrisinin bu dii$tik
duzeye akut ini~ini takip eden giinlerde olu~an venoz
donti~ egrilerini ekleclik. A nok1.asmda, s1ftr zamarundaki
egri yakla~k 3 Vdak'hk bir kalp debisini verecek $ekilde
normal venoz donti~ egrisine e~ittir. Bununla birlikte, bu
dti$tik kalp debisinin neden oldugu sempatik sinir sistern
uyanlmas1, ortalama sistemik dolu~ basmcm1 30 saniye
ic;inde Tden 10,5 mm Hg'ya yi.ikseltir. Bu etki, "otonom
kompansasyon" olarak i~aretlenmi~ olan egriyi olu~lllr-
mak tizere, venoz donti~ egrisini yukan ve saga kaydmr.
Boylece, yeni venoz donii$ egrisi B noktasmda kalp debisi
egrisi ile e$itlenir. Kalp debisi, sag alriyum basmcmm
daha da arlarak 5 mm Hg'ya yi.ikselmesi pahasma, 4 U
dak'hk bir di.izeye ulasnn$tlr.
4 Vdak'hk kalp debisi bobreklerin normal ?ekilde
i~lev gormesi i~in hala ~ok dii?i.ikti.ir. Bu nedenle s1v1
tutulmas1 devam eder ve onalama sistemik dolus basmct
£
as
~ ~
,gr
C
15
:o
-0
:~ 10 I_:-· vu:.:._
Normal s1v1
dengesi ic;:in
C kritik kalp debisl
10,5'tan yaklas1k 13 mm Hg'ya yi.ikselir. $imdi venoz
dontis egrisi "2. gun" i.$aretli olan hale gelir ve kalp
debisi egrisi ile C noktasmda dengelenir. Kalp debisi 4 ,2
U dak'ya ve sag atriyum basmc1 7 mm Hg'ye
yiikselmi~tir.
tzleyen glinlerde kalp debisi normal bobrek islevini
geri getirecek dtizeye asla yiikselmez. S1vi tutulmas1
devam eder, ortalama sistemik dolu$ basmc1 yukselmeye
devam eder, venoz doni.i$ egrisi saga kaymaya devam eder
ve venoz donli$ egrisi ile kalp debisi egrisi arasmdaki
denge noktas1 da giderek D noktasma, E noktasma ve
sonunda F noktasma kayar. Dengeleme siireci $imdi kalp
debisi egrisinin inen egimi tizerindedir, oyle ki daha fazla
s1V1 tutulmas1 daha ciddi kalp odemine ve kalp debisini
kotiilestirici bir etkiye neden olur. Bu durum oli.im olun-
caya dek kotulesmeyi luzlandmr.
Boylece, "kompanse olmama" kalp debisi egrisinin
stvi alum ve attlmas1 arasmdaki dengenin kurulmas1 ic;in
bobreklerden normal s1V1 at1lmas1111 yeniden olu$turmak
i.izere gerekli olan 5 Udak'hk kritik diizeye asla ulasama-
mas1 gerc;eginden kaynaklanmaktadrr.
Kompanse Olmayan Kalp Hastahgmm Dijital ile
Tedavisi. Kompanse olmamanm evresmm ~ekil
22-6'daki E noktasma ula$1nt$ olclugunu kabul edelirn ve
~ekil 22- 7'deki aym E noktasma ge~elim. Bu noktada
kalbi gi.i~lendirmek ic;in dijital verilir. Bu miidahale kalp
debisi egrisini ~ekil 22-7'de goriilen di.izeye yukseltir,
fakat venoz doni.ls egrisinde h1zlt bir clegi$iklik yoktur. Bu
nedenle, yeni kalp debisi egrisi venoz donii$ egrisi ile G
noktasmda esitlenir. Kalp debisi simdi 5,7 Udak'du ve bu
bobreklerin nonnal miktarlarda idrar <;1kannas1 i<;in
gerekli olan 5 Udak'hk kritik dilzeyden daha ytiksek bir
degerdir. Dolayis1yla, bobrekler normalden c;ok daha fazla
s1viyi vi.icuttan uzaklasnnr, yani diiireze neden olur. Bu
dijitalin iyi bilinen bir tedavi edici etkisiclir.
tlerleyici s1v1 kayb1 birkac; glinliik donem ic;inde orta-
lama sislemik dolu$ basmc1m 11,5 mm Hg'ya di.i~tirtir ve
yeni venoz doniis eg1isi "Birkac; gtin sonra" ibareli egriye
donti$i.ir. Bu egri dijital verilen kalbin kalp clebisi egrisi
ile H noktasmda, 5 Vdak'ltk bir kalp debisi ve 4,6 mm
,;,:
15
as Normal s1v1 dengesi
~~
~ ::::!. 10
.!!!
.Q ,:,
rJ>,
. ic;:in krilik kalp
debisi dOzeyi
~ C

~ dOzeyi
~~•g ~
\ 5
i 5 I - ....:~ ~:
~~~i~--,-.~,.,~_·::'.'~h:2~;----~;:=--
__ 1
-0 :0
aj N
lo:
I

I
.,

,. ,
v..-.u;:l!:-9 1
,,_~-•
I
I
...
I

~ ~ ::;-, ► --
~ 0 1

-8 OI ,, -' > -4 - 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
f
::.::
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Sag atriyum basmc1 (mm Hg)
Sag atrlyum basmc1 (mm Hg) ~ekil 22-7. Kompanse olmayan kalp hastallgmm tedavlsinde dijitalin
~ekil 22-6. Kompanse olmayan kalp hastallg1nin <;izimsel degerlen- kalp debisi egrisini yukseltici etkisi gorulmektedir. Kalp debisinin art1~1
dirmesi. Devam eden SIVI tutulmas1nin bir sonucu olarak venoz donu? da idrar debislnde art,~a ve venoz donu? egrisinln glderek sola kayma-
egrisinin gittik<;e saga kayd1g1 gorolmektedir. sma neden olur.

279
Onite IV Do/a~1m
25
.,,
~ 20
-~~ 15 Normal kalp
·- u,, debisi egrisi
.0 :::::i
Q) C:
'0,o
C.'0 10
iii N
::.:: ,0
C:
~ 5
I "f < I r" , hastahg1
0 I I I I I
- 4 - 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Sag atriyum basmc, (mm Hg)
$ekil 22-8. YOksek debili kalp yetmezligine yol ac;abilen iki durumun
\izlmsel degerlendirmesi: (1) arteriyovenoz (AV) fistOI ve (2) beriberi
kalp hastahg1.
Hg'hk bir sag atriyum basmc1 duzeyinde e;;itlenir. Bu kalp
debisi tam olarak normal s1v1 dengesi i<;in gereken duzey-
dir. Bu nedenle, ne daha fazla SLVl kaybedilecek ne de
kazamlacakur. SonU<; olarak, dola;;1m sistemi $imdi kararh
durumdad1r veya diger bir deyi;;le kompanse olmayan
kalp yetmezligi "kompanse" hale gelmi~tir. Bunu diger bir
yolla ifade etmek i<;in, dola;;1mm son kararh denge
durumu i.t<;; egrinin kesi$me noktas1yla tammlamr: kalp
debisi egrisi, venoz dont\$ eg1isi ve normal s1vi dengesinin
kritik dtizeyi. Bu uc; egri aym noktada kesi;;tigi zaman
kompanse edici mekanizmalar dola;;1m1 otomatik olarak
kararh hale getirir.
Yiiksek-Debili Kalp Yetmezliginin
<;izimsel Degerlendirmesi
~ekil 22-8 ytiksek-debili kalp yetmezliginin iki tipinin
degerlendirmesini gostermektedir. Bunlardan biri kalbin
pompalama yetenegi azalmad1g1 halde a$m venoz donil$
yuzi.inden kalbi a$m yuk altmda bmikan bir arteriyovenoz
fistu.l nedeniyle olu;;ur. Digeri beriberi nedeniyle olu~ur;
beriberide azalm1$ sistemik damar direnci nedeniyle
venoz donu;; belirgin ;;ekilde art1m~tu, fakat aym zamanda
kalbin pompalama yetenegi de azalm1$tir.
Arteriyovenoz Fistul. ~ekil 22-8'deki "normal" egriler
normal kalp debisi ve normal venoz donti$ egrilerini
temsil etmektedir. Bunlar birbirleriyle 5 Udak'ltk normal
bir kalp debisini ve O mm Hg'hk normal bir sag atriyum
basmc1m gosteren A noktasmda kesi$mektedirler.
Simdi btiylik bir arteriyovenoz fistliltin (bttytik bir
arter ve btiyuk bir ven arasmdaki dogrudan baglann) ac;;1l-
mas1 nedeniyle sisternik damar direncinirl (toplam perifer
direnci) belirgin $ekilde azald1gm1 farzedelim. Venoz
donU$ egrisi "AV fistul" i;;aretli egriyi vermek lizere yukan
dogru donecektir. Bu venoz donti$ egrisi normal kalp
debisi egrisiyle 12,5 Udak'hk bir kalp debisi ve 3 mm
280
Hg'hk bir sag atriyum basmcma kar$1hk gelen B nokta-
smda kesi;;ir. Boylece, kalp debisi buyuk oranda yuksel-
mi~, sag atriyum basmc1 hafifc;;e artlnt$ durumdadir ve
hafif derecede periferde konjesyon belirtileri vardu. Eger
ki$i egzersiz yapmaya le$ebbus ederse, kalp arteriyovenoz
fistiilden gec;;en fazladan kam pompalamak i<;in zaten en
ust kapasitede oldugundan az bir kalp yedegine sahip
olacaktu. Bu durum bir yetmezlik durumunu andmr ve
Beriberi yuksek-debili yetmezlik olarak adlandmhr, fakat gerc;ekte
kalp
kalp a;;m venoz donii$le c;;ok fazla ytiklenmi;;tir.
I I
Beriberi. ~eJdl 22-8 beriberinin neden oldugu kalp debisi
ve venoz donil$ egrilerindeki tahmini degi;;iklikleri gos-
termektedir. Kalp debisi egrisinin azalrm$ dtizeyi beriberi
sendromuna yol ac;;an vitamin eksikligi (ba;;lica tiamin
yoklugu) nedeniyle kalbin zay1flamasma baghd1r. Kalbin
zay1flamas1 bobreklere kan akumm azaltm1;;nr. Bu
nedenle, bobrekler btiyi.ik miktarda fazladan s1v1 tutmu$,
bu da ortalama sistemik dolu$ basmcm1 (venoz do nil$
egrisi ile stftr kalp debisi dilzeyinin kesi{itigi noktayla
gosterilmektedir) normal degeri olan 7 mm Hg'dan 11
mm Hg'ya yukseltmi$tir. Bu durum venoz donti;; egrisini
saga kaydirm1$t1r. Son olarak, venoz donu;; egrisi normale
gore yukan dogru donmti$tlir, <;tinku Bolum l 7'de ac;;1k-
land1g1 ~ekilde vitamin eksikligi periferdeki kan damarla-
nnda dilatasyona neden olmu$tur.
iki mavi egri (kalp debisi egrisi ve venoz donti;; egrisi)
beriberideki dola$IID durmnunu tanrmlayan C noktasmda
kesi;;ir. Bu noktada sag atriyum basmc1 9 mm Hg ve kalp
debisi normalden yuzde 65 kadar fazladir. Kalp debisi
egrisirlirl azalm1;; plato duzeyi ile gosterildigi gibi, bu
ytiksek kalp debisi zay1f kalbe ragmen olu~ur.
Kaynaklar
Andrew P: Diastolic heart failure demystified, Chest 124:744, 2003.
Bayeva M, Gheorghiade M, Ardehali H: Mitochondria as a therapeutic
target In heart failure. J Am Coll Cardiol 61 :599, 20 13.
Bers DM: Altered cardiac myocyte Ca regulation in heart failure, Physi-
ology (Bethesda) 21:380, 2006.
Braunwald E: Biomarkers in heart failure, N Engl J Med 358:2 148,
200B.
Burchfield JS, Xie M, Hill JA: Pathological ventricular remodeling:
mechanisms: part 1 of 2. Circulation 128:388, 2013.
Cahill TJ, Ashrafian H, Watkins H: Genetic ca rdiomyopathies causing
heart failure. Circ Res 113:660, 2013.
Despa S, Bers DM: Na+ transport in the normal and fai ling heart-re-
member the balance. L Mol Cell Cardiol 61 :2, 2013.
Doenst T, Nguyen TD, Abel ED: Cardiac metabolism in heart
failure:implications beyond ATP production. Circ Res 11 3:709,
2013.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory physiology: cardiac
output and its regulation, Philadelphia, 1973.
Kirk JA, Kass DA: Electromechanical dyssynchrony and resynchroniza-
tion of the failing heart. Circ Res 11 3:690, 2013.
Luo M, Anderson ME: Mechanisms of altered Ca•2 handling in heart
failure. Circ Res 113:690, 2013.
Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ: Adrenerjic nervous system in
heart failure: pathophysiology and therapy. Circ Res 1 13:739, 2013.
McNally EM, Golbus JR, Puckelwartz MJ: Genetic mutations and mech-
anisms in dilated cardiomypathy. J Clin Invest 123: 19, 2013.

Morita H, Seidman J, Seidman CE: Genetic causes of human heart
failure, J Clin Invest 115:518, 2005.
Nickel A, Loffler J, Maack C: Myocardial energetics in heart failure.
Basic Res Cardiol 108:358, 2013.
Reynolds HR, Hochman JS: Cardiogenic shock: Current concepts and
Improving outcomes, Circulation 117:686, 2008.
Roger VL: Epidemiology of heart failure. Circ Res 11 3:646, 2013.
Spinale FG, Zile MR: Integrating the myocardial matrix into heart fail-
ure recognition and management. Circ Res 11 3:725, 2013
Bolum 22 Kalp Yetmezligi
Spodick DH: Acute cardiac tamponade, N EnglJ Med 349:684, 2003.
WIiiis MS, Patterson C: Proteotoxicity and cardiac dysfunction-Alzhei-
mer's disease of the heart? N Eng J Med 368:455, 2013.
Zile MR, Brutsaert DL: New concepts in diastolic dysfunction and dias-
tolic heart failure: Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of
diastolicfunction, Circulation 105: 1387. 2002.
281

Kalp Kapaklar1 ve Kalp Sesleri; Kapak
Bozukluklar1 ve Dogumsal Kalp Hastal1klar1
Kalp kapaklannm i~levinin tart1~tldig1 Boli.im 9'da kapak-
larm lwpanmasmm ~itilebilir seslere neden olduguna
~ret edildi. Normalde kapaklar ac;1hrken ~itilebilir ses
olu~maz. Bu bolumde ilk olarak normal ve anormal
ko~ullarda kalpte seslere neden olan faktorleri , sonra-
smda kapak bozukluklan veya dogumsal kalp hastahklan
olu!;itugunda ti.im dola~1m sisteminde neler oldugunu
tart1~acagtz.
KALP SESLERI
NORMAL KALP SESLERi
Normal bir kalp sLetoskopla dinlendiginde genellikle
"lab, dab, lab, dab" diye tammlanan bir ses i~itilir. "Lab"
sistol b~mda atriyovena-iki11er (A-V) kapaklarm kapan-
mas1yla ve "dab" sistol sonunda semilunar (aon ve pul-
moner) kapaklann kapanmas1yla il~kilidir. Normal bir
kalp dongilsiiniin, sistolun ba~mda A-V kapaklar kapan-
d1g1 zaman ba~lad1g1 kabul edildigi ic;in "lab" sesine
birinci halp sesi ve "dab"a ihinci halp sesi ad1 verilir.
Birinci Kalp Sesi A-V Kapaklarm Kapanmas1 ile
ili~kilidir. Kalp seslerinin nedenleri ic;in one si.irtilen ilk
ac;1klama kalp seslerine kapak yaprakc;1klarlill11 birbirine
"c;arpmasmdan" dogan tia-e~imlerin yol ac;t1g1 !;ieklinde idi.
Ancak, kapak yaprakc;1klanrun bu ~ekilde kapanmasmm
sese neden olmadigi, olsa bile c;ok az sese neden olclugu
gosterilm~tir; c;iinki.i yaprakc;1klann arasmdaki kan bu
c;arpma etkisini tamponlar ve belirgin ses olu~umunu
engeller. Bumm yerine, sesin nedeni gergin hapahlann
kapandihtan hemen sonra titre~mesi ile birlikte (evredehi
hamn, hom~u halp duvarlannm ve halbin yakuundahi buyiih
damarlann titre$imidir. Yani birinci kalp sesinin olu$ma-
smda, vemrikiillerin kas1lmas1 ilk once kanm aniden A-V
kapaklara (trikiispit ve mitral kapaklar) dogru geri aktmma
neden olur. Bu geri ak1m, kapaklann kapanmasma ve
korda tendineler tarafmdan durduruluncaya kadar kapak-
lann aa-iyumlara dogru bombele?mesine yol ac;ar. Daha
sonra, korda lendinelerin ve kapaklann elastik gerginlik-
leri geriye akan kanm lekrar venn-ikilllere dogru ileriye
f1rlamasma neden olur. Bu mekanizma, gergin kapaklarla
, _H
-- BOLOM 2 3
~ t
birlikte kam ve ventrikiil duvarlanm titr~tirir ve kanda
litre$imli bir girdaba neden olur. Ko~ dokular arac1h-
g1yla gogi.is duvarlanna iletilen bu titr~imler stetoskopla
ses halinde duyulabilir.
ikinci Kalp Sesi Aort ve Pulmoner Kapaklarm
Kapanmas1 ile ili~kilidir. lkinci kalp sesi sistoliin
sonunda semilunar kapaklann (aort ve pulmoner kapak-
larm) aniden kapanmasma bagh olarak olu?ur. Semilunar
kapaklar kapancl1klan zaman geriye, ventriki.illere dogru
bombele$irler, sonra elastik gerginlikleriyle kam arterlere
geri iterler. Bu olay ktsa sure i<;in kanm arter duvarlan ve
semilunar kapaklar arasmda ve kapaklarla venuikill
cluvarlan arasmda ileri-geri yans1yan hareketirle neden
olur. Arter duvarlannda olu~an vibrasyonlar arterler
boyunca iletilir. Damarlarm ya da ventrikullerin titre$im-
leri gogils duvan gibi "ses c;1karabilir bir engele" <;arpug1
zaman i~itilebilen ses yaraurlar.
Birinci ve ikinci Kalp Seslerinin Sureleri ve ~iddetleri.
Her bit kalp sesinin silresi 0,10 saniyeden hafifi;e uzundur.
Birinci ses 0,14 saniye kadar, ikinci ses 0,11 saniye kadar-
dir. ikinci sesin daha kisa si.ireli olmasmm nedeni semi-
lunar kapaklann A-V kapaklara gore daha gergin
olmas1dir; bu nedenle, A-V kapaklara gore daha k1sa sure
titre$irler.
~ekil 23-l'de goruldugi.i gibi, birinci ve ikinci kalp
scslerinde i$itilebilir frekans arahg1 kulagm duyabildigi
en dii$i.ik frekansta 40 titre$imfsn'de ba$lar ve 500 titre-
$ilwsn civanna uzamr. Bu sesleri kaydetmek i<;in ozel
elektronik bir cihaz kullamld1g1 zaman kaydedilen sesle-
rin en buyi.ik kism1 i~itme smmnm altmdaki frekanslar-
dadir. ~eldl 23-l'de ~ag1daki golgeli alanda gosterildigi
gibi, 3-4 titr~im/sn'ye kadar iner ve en ilst seviyesi 20
titre$imfsn kadardir. Bu nedenle, bazi kalp sesleri stetos-
kopla i$itilmedikleri halde fonokardiyogramlarcla elekt-
ronik olarak kaydedilebilirler.
ikinci kalp sesi normal olarak iki nedenle birinci kalp
sesinden daha yi.iksek frekansa sahiptir: ( 1) gerginligi <;ok
clah.a az olan A-V kapaklara k1yasla semilunar kapaklann
daha gergin olU!;iU ve (2) birinci kalp sesinin vibrasyon
sistemini olu~turan c;ok daha gev~ek ventrikiillere k1yasla,
283
Onite IV Dofa~,m

Kalp sesleri
i~itilmeye~ ve otorOmleri ' Pulmoner odak
100
10
,_
:Konu~m,
N 1 I I 11 alarn
E
0
c 0.1
Q
0 01
0.001
0.0001
0 8 32 64 128 256 512102420484096
Frekans (sanlyede titre'ilm)
~ekil 23-1. Kalp seslerindeki ve kalp OfurOmlerindeki farkh frekansli
titre~imlerin amplitOdleri ve i~itme e~igi lie ili~kileri. GorOldOgO gibi, i~i-
tilebilen seslerln frekans aralig1 40-520 titre~im/sn aras1ndad1r. (Burter-
worth, Chassin and Mcgrath.· Cardiac Auscultation. New York, 1960 Trikuspit odag1 Mitral odak
Grun and Stratton'dan degi~tirilerek ahnm,~t,r). ~ekil 23-2. Her kapak i<,;in sesin en iyi i~itildigi gogos bolgeleri.

yaygmdtr. Ornegin d6rdtincli kalp sesi sol ventrikol

il<ind ses ic;in titre~en temel yap1lar olan gergin arter
duvarlanmn esneklik katsayismm daha buyuk olu~u.
Klinisyen iki sesin ozgtll niteliklerini ayirt etmek ic;in bu
ses farkhhklanm kullamr.
0~i..inci..i Kalp Sesi Diyastoli..in 0~te Bir Orta
Bolumi..ini..in Ba~mda Olu~ur. Bazen diyastoliin iifte bi.r
orta bolumiinlin ba~mda zayif, goroltulo uc;uncu bir kalp
sesi i~itilir. Bu sesin mant1ga uygun fakat kamtlanmamt?
ac;1klamas1, atriyumlardan ventriktillere hizla akan kanm
ventriktll duvarlan arasmda ileri-geri dalgalanmalanyla
olu~tugu ~eklindedir. Bu olu~um, bir musluktan bir kag1t
torbaya su doldurulurken torba ic;ine h1zla akan suyun
torba c;:eperleri arasmdaki ileri geri hareketinirl c;eperde
titre~mlere neden olmasma benzer bir durumdur. Oc;uncti
kalp sesinin diyastoltin orta uc;te birine kadar olu~mama-
smm nedeni, diyastolun ba~mda kanm geriye yans1mas1
ic;in gerekli en kuc;iik elastik gerginlige yol ac;acak kadar
bile ventriktillerin yeterirlce dolmamt$ olmas1d1r. Bu sesin
frekans1 genellikle o kadar dU~Ukttir ki i$itilemez, ancak
\'.Ogunlukla fonokardiyogramla kaydedilebilir. Oc;uncti
kalp sesinin c;ocuklarda, ergenlerde ve gen\'. yeti~kirllerde
bulunmas1 normal olabilir fakat ya~h eri~kinlerde duyul-
mas1 genellil<le sistolik kalp yetmezligini ~aret eder.
Atriyum Kontraksiyonunun Sesi (Dordunci..i Kalp
Sesi). Bazen fonokardiyogramda atriyuma ait bir kalp
sesi kaydedilebilir. Ancak frekans1 c;ok du~iik oldugu ic;irl
-genellikle 20 titre;,iln/sn veya daha az- stetoskopla hi~
bir zaman i~tilemez. Bu ses atriyumun kas1Jmas1 stra-
smda olu~ur ve olas1ltkla lic;uncli kalp sesine benzer
$ekilde kanm ventrikullere hizla ak1~mm yol a\'.t1g1 titre-
$imlerden kaynaklamr. Dorduncti kalp sesi, azahm$ vent-
riklil duvar kompliyans1 ve ventriki'tllerin dolu~na kar~1
artmt$ direnc; nedeniyle ventrikullerin dolmas1 ic;in
atriyum kontraksiyonund.an yarar gOren ki$ilerde
284
hipertrofisi olan ya$1.t hastalarda s1khkla i$itilir.
Normal Kalp Seslerinin Gogus Duvarmdaki
Oskultasyon Alanlan. Genellikle bir stetoskop yardllill
ile vucuttaki seslerin dinlenmesine oskultasyon denir.
~ekil 23-2 gogtis duvannda farkh kalp kapak seslerinin
en iyi ayirt edilebildikleri alanlan gostermektedir.
Kapaklarla ilgili tum sesler bu alanlann hepsirlden i$iti-
lebilir, ancak kardiyolog farkh kapaklardan kaynaklanan
sesleri eleme ~lemi He ayirt eder. Yani, stetoskopu bir
bolgeden digerine hareket ettirerek, farkh alanlardaki
seslerin yuksekligine ve her bir kapaga ait ses bile$enle-
rinin giderek belirginle$mesine dikkat ederler.
Farkh kalp sesletinin dirllendigi alanlar dogrudan
ilgili olduklan kapaklarm tizerinde degildir. Aort alam
sesin aortta yukan dogru iletimi nedeniyle aort boyunca
yukanda, pulmoner bolge pulmoner arter boyunca yuka-
ndachr. Trikiispit alam, sag ventrikiilun tizerinde ve
mitral bolgesi kalbirl gogus yuzeyine en yakm k1Srm olan
sol ventrikulun apeksi iizerindedir. Kalbin rotasyonu
nedeniyle sol ventrikuliin buytlk boltimli daha arka
planda uzamr.
Fonokardiyogram. Eger gogus duvanna dti$tik fre-
kansh sesi alabilen 6zel bir mikrofon yerle;;tirilirse, yiik-
sek-h1zh kaydedici bir cihazla kalp sesle1i buyutiilebilir
ve yazdmlabilir. Bu kayda Jonokardiyogram denir. ~ekil
23-3'te $ematik olarak goriildugii gibi, kalp sesleri dalga-
lar ~eklinde ortaya ~1karlar. Kayit A, birinci, ikinci ve
uc;:tincti kalp seslerirlin ve hatta c;ok zay1f atriyum sesine
ait titre;,irnleri gosteren normal bir kalp sesleri kayd1d1r.
Oc;uncti ve atriyurn kalp seslerinin c;ok dii~tik ~iddette
olu~lanna ozellikle dikkat edirliz. O~uncu kalp sesi tum
insanlarm ancak ui;:te biri ile yansmda, atriyumun kalp
sesi belki d5rtte bili kadarmda kaydedilebilir.
 Bolum 23 Kalp Kapaklan ve Kalp Sesleri; Kapak Bozukluklan ve Dogumsal Kalp Hastal 1klan

: 1. : 2. 3. Atriy~m : ciddi hasara ugrayan kapaktir. Aort kapag, ikinci derecede

A I► {t. ses1 ~ s1khkla hasarlanrr. Olas1hkla etkinlikleri s1rasmda kar~1-
1 1 Normal 1 la~t1klan stresin sol kalp kapaklanna gore daha hafif
I l ~ l olmas1 nedeniyle, sag kalp kapaklan, triktispit ve pulmo-
B I ner kapaklarda, romatizmal ate$ genellikle c;:ok daha hafif
Aort stenozu , hasara neden olur.
~ I I I
I I I
I I I
C - f~"'"-lr ~ Kapaklarda Nedbe Olu~umu. Akut romatizmal ate$
1 1 Mitra! yetmezligi 1

. .;,.-
I I
I I
D . .,.,,~► ~~ ~
: : Aort yetmezligi
I I
I I
Ei , • ~ - . . . . ,..
: : Mitra! stenozu
I I
F I w-w,,-.. -~
Patent duktus
arteriyozus
Diyastol, Sisto! 1 Diyastol
I I
~ekil 23-3, Normal ve anormal kalplerden kaydedilmi~ fonokardiyog-
ramlar.
KAPAK LEZVONLARI
Romatizmal Kapak Lezyonlar1
Kapak lezyonlarmm buyuk i;ogunlugu romatizrnaL ate$
sonucu olu$Ur. Romatizmal ate~ kalp kapaklanna zarar
verme ya da haraplama olas1hg1 biiyilk olan otoimmiin bir
hastahkur. Olay, genellikle streptokok toksinleriyle
ba$lat1hr,
Olaylar zinciri hemen daima ozgul olarak A grubu
hemolitik streptokoklann neden oldugu bir streptokok
enfeksiyonu ile ba$lar. Bu bakteriler ba~langwta bir bogaz
agns1, kml ya da ona kulak infeksiyonuna neden olurlar.
Bununla birlikte, streptokoklar aym zamanda k~inin reti-
kuloendoLelyal sisteminde antihor olu~umuna yol ac;an
pek <,;ok farkh proteinleri de serbestlerler. Bu antikorlar
hem streptokok proteinleriyle hem de viicudun diger
protein clokulanyla reaksiyona girerek s1khkla ~iddetli
immiinolojik hasara yol ai;arlar. Bu reaksiyonlar kanda
antikorlar mevcut oldugu s'i.\rece -1 yil veya daha uzun
stire-devam eder.
Romatizmal ate~ ozellikle kalp kapaklan gibi baz1
hassas bolgelerde hasara neden olur, Kalp kapagmdaki
hasann derecesi antikorlann konsantrasyonlan ve viicutta
bulunu~ stireleri ile dogru oranlthd1r. Bu tip reaksiyon-
larla Ugili bag~1kl1k prensipleri Bolum 35'te tartL$tlmt?llr
ve Bolum 32'de akut glomerulonefritin benzer immtino-
lojik bir temele dayand1gma dikkat c;:ekilmi~tir,
Romatizmal atC$li hastada, kalp kapaklanrun infla-
masyonlu kenarlan boyunca geni$ hemorajik, fibrinoz,
~i~kin lezyonlar geli~ir. Mitral kapak, i~levi srrasmda diger
kapaklara gore daha fazla travmaya ugrad1gmdan en s1k
I lezyonlan sikhkla kom$U kapak yaprak<;1klannda e$za-
I
manh olarak olu$Ur ve yaprakc;:tk kenarlan birbirine
1 yap1~aya ba$lar. Haftalar, aylar ya da yillar sonra lezyon-
lar kapak yaprak<;1klann111 kom$U kesimlerini kahc1
I
"',-it,--- olarak birbirine kayna~tlran nedbe dokusuna donii~ur.
: Aynca, kapak yapraki;1klannm normal incelikte ve ser-
I
bestc;e hareket eden serbest kenarlan cla s1khkla kat1
nedbe dokulanna donii~iir.
Yaprakc;:1klann birbirine s1k1ca kayna~arak yeterli kan
ak1mm1 gerc;:ekle~tiremedigi kapaga stenozlu kapak ad!
verihr. Diger taraftan, kapak kenarlan nedbe dokusuyla
I SistoI
I oylesine haraplanabilir ki ventrikullerin kasilmas1 s1ra-
s111da kapanamazlar; kapagm kapah olmast gerektigi
zaman kanm regii.rjitasyonu. (geriye aknm) olur. Genellikle
en azmdan bir derecede regurjitasyon olmadan stenoz
goriilmez; ya da tersi, stenoz olmadan regurjitasyon
olmaz.
Kapak Lezyonlarmm Diger Nedenleri. Bir kapagm
stenozu, ya da bir veya daha fazla kapak yapraki;1gmm
eksikligi s1khkla dogumsal bir bozukluk olarak olu~ur.
Yaprak<;1klann tam yoklugu nadirdir; bu bolumde daha
sonra tar~1lacag1 gibi dogu.msal stenoz daha yaygmd1r.
Kapak Lezyonlannm Neden Oldugu Kalp
Ofurumleri
~ekil 23-3'teki fonokardiyogramda gori.\ldtigu gibi, kapak
anormalliklerinde "kalp iifiiriimle1i" olarak bilinen biri;ok
anormal kalp sesleri olw}ur.
Aort Darhgmm Sistol S1rasmdaki 0fiiriimii. Aort
darhg1 olan ki~ide, kan sol ventrikiilden aort kapaguun
sadece kuc;uk bir fibroz ac;:tl<ligmdan firlauhr. Firlacmaya
kar~1 koyan diren<;; nedeniyle, aorttaki basmcm normal
olmasma kar~m sol ventrikiil basmct bazen 300 mm Hg'ya
kadar yiikselir. Boylece sistol sirasmda kapagm kui;'i.ik
ac;:1kligmdan kamn i;ok yuksek bir htzcla f1rlanlmas1 ile
hortum etkisi yarat1l1r, Bu olay, aon kokilnde kamn ~id-
detle girdaplanmasina neden olur. Girdaph kanm aorl
cluvarlanna c;:arpmas1 $iddeLli Litre~imlere yol a<;ar ve sistol
srrasmda superiyor torasik aorta ve haua boyundaki
buyilk arterler boyunca yayilan kuvvetli bir uforum (bkz.
~ekil 23-3, kayit B) olu~ur. Buses <;;ok ~iddetlidir ve ciddi
darhkta bazen o kadar yiiksektir ki, hasradan 1-2 metre
kadar uzakta iken bile duyulabilir. Aynca, ses titre$irnlcri
s1klikla gogsiin i.\st ve boynun a~agi bolgelerinde elle his-
sedilebilir. Buna "tril" denir.
285
Onite IV Do/a~,m
Aort Yetmezliginin Diyastol s,rasmdaki Ofurumu.
Aort yetmezliginde sistol s1rasmda anormal ses i.$itilmez.
Ancak diyastol boyunca kamn yuksek basmr;h aorttan
geriye sol ventriki.tle akm.as1 tiz, h1~unya benzer nitelikli,
nispeten yuksek perdede, en yiiksek olarak sol ventriki.il
i.izerinde duyulan kuvvetli "1shk" tarz1 bir i.ifurtime neden
olur (bkz. ~ekil 23-3, kayit D). Bu i.ifori.im diyastolde
di.\~i.ik basmd1 sol ventriki.il ii;indeki mevcut kana clogru
geriye fulatilan kamn girdaplanm.asmdan kaynaklamr.
Mitra! Yetmezliginin Sisto! S1rasmdaki Ofi.irumi.i.
Mitra! yetmezligi olan ki~de, sistol sirasmda kan mitral
kapak yoluyla geriye sol atriyuma akar. Bu da yuksek
frekansh, patlay1C1, "1shk" niteliginde aort yetmezliginde-
kine benzeyen, fakat diyastolde degil de sistolde olu~an
bir i.ifurtime neden olur (bkz. ~ekil 23-3, kay1t C). Bu
ses en kuvvetli olarak sol atriyuma yay1hr. Ancak sol
atriyum gogi.\s i<;inde derinlerde yer aldigmdan bu sesi
dogrudan sol atriyum tizerinde i~tmek gur;tfu. Sonw;:
olarak, mitral yetmezliginin sesi gogus duvannda ba~hca
sol ventriktilden apekse iletilir.
Mitra! Darhgmm Diyastol s,rasmdaki Ofurumu.
Mitral darhg1 olan ki~ide, kan darahm~ mitral kapak
yoluyla sol atriyumdan sol ventrikule gur;lukle ger;er.
<;unki.\, sol attiyumdaki basmr; k1sa donemler di~mda
nadiren 30 1mn Hg'nm, lizerine ytikseldiginden kam sol
atriyumdan sol ventriktile gonderecek bi.iyiik bir basmi;
fark1 olu~az. Bu nedenle, mitral darhgmdaki anormal
sesler (bkz. ~ekil 23-3, kayit E) genellikle za)'lf ve <;ok
dti~tik frekanshd1r, oyle ki sesin spektrumu <;ogu insamn
i~itebildigi di.i~i.ik frekans smmmn altmdadir.
Diyastoli.in ba~langicmda, mitral kapag1 stenozlu olan
sol ventriktiltin i<;indeki kan <;ok az miktarda oldugu ir;in
ve ventriki.il duvarlan r;ok gev~ek oldugu ir;in, kan vent-
riki.il duvarlan arasmda ileri-geri hareket etmez. Bu
nedenle, agu mitral darhgmda bile diyastoli.in ilk i.ic;te
birinde i.ifuri.im i~tilemez. Ancak ilk i.i<;te birinden sonra
venuiki.il kamn ileri-geri yansunas1 i<;in yeterli di.\zeyde
ge1ilir ve genellikle ali;ak, guri.ilttili.i bir ilfi.irtim ba~lar.
Kapak Ofuri.imlerinin Fonokardiyogramlan. ~ekil
23-3'teki B, C, D, ve E fonokardiyogramlan su-as1 ile aort
darhg1, mitral yetmezligi, aort yettnezligi ve mitral darhg1
olan hastalara ait en ideal kayitlan gostennektedir. Bu
fonokardiyogramlardan anla~ild1g1 gibi, aortun daraluc1
lezyonu en ~iddetli i.ifi.irtime, mitralin daralnc1 lezyonu en
zayif i.ifori.ime neden olmaktadir. Fonokardiyogramlar
sistol ve diyastoli.in farkh kesimlerinde ufUri.\m $iddelinin
nasil degi~tigini ve her ilf-Urtimiln goreceli zamanlamasuu
da gostermektedir. Aon darhg1 ve mitral yetmezligi
286
Ufurtimlerinin sadece sisLOl s1rasmda olu~ruguna, aort
yetmezligi ve mitral darhk Ufuri.imlerinin sadece diyas-
tolde olw;tuguna ozellikle dikkat ediniz. Eger okuyucu
bu zamanlamayi anlam1yorsa anlaymcaya kadar incele-
mesi gerekir.
KALP KAPAGI HASTALIGINDA
ANORMAL DOLAIIM DiNAMiGi
AORT STENOZUNDA VE AORT
YETMEZLiGiNDE DOLA~IM DiNAMiGi
Aort stenozunda sol ventriki.il yete1ince bo~alamaz, oysa
aort yetmezliginde ventrikiil bo~ald1ktan sonra kan tekrar
ventriktile <loner. Bu nedenle, her iki durumda da kalbin
attm hacmi.nin net miktan azalm,~ur.
Dola~1m bozuklugunun ~iddetini azaltan biri;ok
onemli dengelenme mekanizmas1 i~lev gortir. Bu kom-
pansasyonlardan bazdan a~g1daki ~ekildedir.
Sol Ventrikul Hipertrofisi. Aon stenozu ve aort yet-
mezliginin her ikisinde de ventrikul yuki.iniin artmas1
nedeniyle sol ventriki.il kas1 hipertrofiye olur.
Yetmezlihte aym zamanda geri donen tum kam almak
i.izere ventriki.il bo~lugu geni~ler. Bazen sol ventriki.il kas
ki.itlesi dort be~ kat artarak kalbin sol tarafm1 a~m dere-
cede btiytittir.
Aort kapag1 ciddi ~ekilde daraldtgi zaman, hipertrofi
olmu$ kas sistolik aktivitenin en yuksek oldugu
donemde sol ventriki.il basmc1m 400 mm Hg'ya kadar
<;1 karabilir.
~iddetli aort yetmezligi olan ~ide, hipertrofi olmu~
kas bazen sol ventriki.tli.\n 250 ml gibi yuksek bir aum
hacmini pompalamas1m saglar. Ancak diyastol srrasmda
bunun dortte ii<;li ventriki.ile geri cloner ve sadece dortte
biri aort yoluyla vticuda akar.
Kan Hacminde Art,~. Sol ventriki.ili.in azal~ net pom-
palama i~levini kompanse eden diger bir etki artm1~ kan
hacmidir. Bu artan hacim (1) ba~lang1i;ta arter basmcm-
daki hafif di.i$me ile birlikte, (2) basmr; azalmas1yla uya-
rilan periferdeki dola~1m reflekslerinden kaynaklamr. Bu
mekanizmalar birlikte bobregin idrar debisini azalnr. Bu
da kan hacminin artmasma ve ortalama arter basmcmm
norm.ale donmesine neden olur. Hafif derecede doku
hipoksisi nedeniyle eritrosit ktitlesi de artar.
Kan hacmindeki art1~ kalbe venoz doni.i~i.i artmr. Bu
da sol ventriktili.in, anormal pompalama dinamigini alt
etmek i<;in gerekli olan ek gi.i<;le kam pompalamasm1
saglar.
 Bolum 23 Kalp Kapaklan ve Kalp Sesleri; Kapak Bozukluklan ve Dogumsal Kalp Hastahklari
Aort Kapagmm Lezyonlart Yetersiz Koroner Kan
Ak1m1 ile Birlikte Olabilir. A01t kapagmda darhk olan
k$de daralm1? kapaktan kamn ge<;mesini zorlayic1 yuksek
ventriktil i<;i basmc1m olu~tunnak i<;in ventriktil kasmda
yi.iksek bir gerim ge~ir. Bu durum vent1;ki.il i~ yi.iktinti ve
oksijen ti.iketimini, dolayis1yla bu oksijeni temin eden
koroner kan akm11111n art1~m1 gerekli ktlar. Bununla bir-
likte, ytiksek ventriki.il duvan gerimi ozeUikle subendo-
kard damarlannda sistol esnasmda koroner kan akimmda
belirgin azalmaya neden olur. Aon kapag1 darhgmda
ventriktil i.<;indeki. diyastol basmc1 da artar, ve bu artlm?
basm<; kalp kasmm i<; tabakasmda bas1ya ve koroner kan
akunmda azalmaya neden olur. Boylece, ciddi aort kapagi
darhgi s1khkla kalp kasmda iskemiye yol at;ar.
Aort yetmezliginde diyastol s1rasmda ventriktil i<;in-
deki. basm<; artarak, kalp kasmm i<; tabakasmda bas1ya
ve koroner kan ak1mmda azahnaya neden olur. Aort
yetmezliginde aortik diyastolik basmcm di.i?mesi de
koroner kan aknnmda azalmaya ve kalp kas1 iskemisine
neden olur.
Sonu~ta Sol Ventrikul Yetmezliginin ve Pulmoner
Odemin Geli~mesi. Aon stenozu veya aon yetmezligi-
nin erken evrelerinde, sol ventriki.iltin artan ytike kar~1
intrensek adaptasyon yetenegi, dinlenim durumundaki
ki~ide dola~rm i?levindeki belirgin anormallikleri onler.
Bu nedenle, ki?ide olduk<;a ileri derecede aort stenozu
veya aort yetmezligi, s1khkla ki~ agtr bir kalp hastas1
oldugunu bilmeclen once olu~ur (aon stenozunda sol
ventriktili.'tn sistoldeki basmc1 200 mm Hg kadar yi.iksek
olabilir veya aort yetmezliginde sol ventriktil ahm hacmi
normalin iki kau kadar olabilir)
Aort kapag1 lezyonlarmda kritik bir evreden sonra, sol
ventriktil i~ yuktinti niliayet kar~1layamaz hale gelir.
Sonuc; olarak, sol ventriktil geni~lerve kalp debisi di.i~meye
ba?lar. Kan zayillam1~ sol ventriktili.in gerisinde sol
atriyum ve akcigerlercle ~zamanli olarak gollenrneye
ba~lar. Sol atriyum basmc1 giderek yukselir ve ortalama
sol atriyum basmc1 25-40 mm Hg tizerirte <;tkbg1 zaman
Boltim 39'da detayh olarak tart1?1lacag1 ~ekilde akciger-
lerde ciddi odem gori.iltir.
MiTRAL STENOZUNUN VE
MiTRAL YETMEZLiGiNiN DiNAMiGi
Mitral stenozlu ki~ilerde, sol atriyumdan sol ventriktile
kan akum engellenmistir, ve mitral yetmezligi olan kisi-
lerde diyastolde sol ventriki.ile dolan kanm <;ogu, sistol
s1rasmda aorta pompalanacagi yerde sol alriyuma geri
kac;ar. Bu nedenle, her iki ko~ulda kamn sol atriyumdan
sol ventriknle net hareketini azaltrr.
Mitral Kapak Hastahgmda Pulmoner Odem. Kanm
sol atriyumcla birikmesi, sol au·iyum basmcmda ilerleyici
am?3 neden olur ve bu da agn akciger odemi gelisimi ile
sonm;lamr. Genellikle, ortalama sol atriyum basmc1 25
mm Hg tizerine ytikselinceye kadar ve bazen de 40 mm
Hg'ya kadar oli.imci.il odem olu~maz. C::i.inki.'t akcigerlerin
lenfatik damarlan b-in;ok kat geni?leyerek s1v1yi akciger
dokusundan uzakla?urabilirler.
Sol Atriyumun Geni~lemesi ve Atriyum Fibrilasyonu.
Mitral kapak bastahgmdaki ytiksek sol atriyum basmc1
sol atriyumun da gittil«;e gen~lemesine neden olur. Bu
da uyanc1 elektriksel kalp uyansmm atriyum duvarmda
kat etmesi gereken mesafeyi arunr. Bu yol sonu<;ta o kadar
uzayabilir ki Boli.im 13'te tart~1ld1g1 gibi, 1.1yanc1 sinyalin
dongiisel ha.reketinin gel~imi ii;;in yatkmhk yaraur. Bu
nedenle, mitral kapak hastahgmm gee; evrelerinde, ozel-
likle mitral stenozunda i;;ogunlul<la atriyum tlbrilasyonu
olur. Geli~en bu durum kalbin pompalama etkinligini
daha da azalur ve kalp yetmezligini daha da agulastmr.
Mitra! Kapak Hastahgmm Erken Evrelerinde
Kompansasyon. Aort kapag1 hastaligmda ve dogumsal
kalp hastahklannm bir<;ok tipinde oldugu gibi mitral
kapak hastahgmda da esas olarak bobreklerden tuz ve su
anlmasmdaki azalmaya bagh olarak kan hacmi artar. Bu
artan kan hacmi, kalbe venoz donti~ti arhrarak kalbin
gi.ic;stizltigtini.in etkisini yemneye yardtm eder. Bu nedenle
kompansasyon sonrasmda, sol atriyum basmcmm ytiksel-
mesine ragmen, mitral kapak hastahgimn son donemle-
rine kadar kalp debisinde c;ok az dtizeyde di.i?me olur.
Sol atriyum basmc1 ytiksel<lik<;e kan akcigerlerde gol-
lenmeye ba~lar. Gollenme sonw;ta pulmoner artere kadar
ula~ir. Aynca, akcigerlerde geli?en odem pulmoner arte-
riyollerinde daralmaya neden olur. Bu iki etki birlikte
sistolik pulmoner arter basmcHll ve sag ventriki.'tl basm-
cm1 bazen nonnalin iki kau kadar bir deger olan 60 mm
Hg'ya kadar ytikseltir. Bu yuksek basm<; cla sag kalp
hipertrofisine yol a<;:ar. Hipertrofi olan venlriktil kalbin
artml$ i~ ytiktinti k1smen kompanse eder.
KAPAK LEZYONU OLAN HASTALARDA
EGZERSiZ SIRASINDAKi DOLA~IM DiNAMiGi
Egzersiz s1rasmcla btiytik miktarda venoz kan perifer
dola~1mmdan kalbe <loner. Bu nedenle, kalp kapak has-
tahklarmm farkh tiplednde olu?an ti.im dinamik anor-
mallikleri ileri derecede ~iddetlenir. lstirahat halinde
semptom vermeyen orta derecede kapak hastahg1 olan
ki$ilerde bile agir egzersiz suasmda s1khkla ciddi semp-
tomlar geli$ir. Ornegin, aort kapagi lezyonu olan hasta-
larda egzersiz akut sol ventriki.il yetersizligine ve onu
287
Onite IV Dola}lm
izleyen akut akciger odemine yol ac,:abilir. Yine, mitral
kapak hastahklannda, egzersiz akcigerlerde kanm a$m
derecede gollenmesine neden olabilir ve 10 dakika gibi
k1Sa bir sure ic;inde agtr hatta oltimciil akciger odemi
geli$ebilir.
Hafif ile orta derecede kapak hastahg1 olan olgularda
bile, kapak i$lev bozuklugunun $iddeti ile orantih olarak
hastamn kalp yedegi azalir; yani., egzersiz suasmda kalp
debisi gerektigi kadar artmaz. Bu nedenle, kas kan ak1-
mmdaki art1~111 i;ok yetersi.z olu$una bagh olarak vticut
kaslan h1zla yorulurlar.
DOGUMSAL KALP BOZUKLUKLARINDA
ANORMAL DOLAilM DINAMiGI
Nadir olarak, kalp ve ili$kili kan damarlan fetal ya$am
SJrasmda anormal geli$me gosterebilir. Bu bozukluga
dogumsa1 anomali denir. Kalp ve ili~kili kan damarlannm
dogumsal anomalilerinin ba$ltca tic; tipi vardir: (1) Kan
aknm kanallanmn kalpteki baz1 noktalarda ya da hemen
yakmmdaki buyuk damarlarda stenoztt; (2) kanm sol
kalpten veya aorttan geriye sag kalbe veya pulmoner
artere gec;i$ine yol ac;an bir anomali. Boylece sistemik
dola~rma kan aknm yetersiz olur ve buna soldan saga ~ant
denir; ve (3) kanm sag kalpten dogrudan sol kalbe gec;i-
$ine neden olan bir anomali. Bu durumda akcigerlerden
kan aknm zayiflar ve buna <la sagdan sola ~ant denir.
Farkh daraltic1 lezyonlann etkilerini anlamak kolay-
dtr. Ornegin, dogumsal aort kapag1 stenozu, diger kapak
lezyonlanyla olu$an aort kapag1 darhklan ile aym dinamik
etkilere sahiptir. Kardiyak hipertrofiye, kalp kasmda iske-
miye, kalp debisi azalmasma ve ~iddetli akciger i">demi
geli$iminde egilime yol ac;ar.
Dogumsal darhgm diger bir tipi aort koarktasyonu'dur.
Bu anomali c;ogunlukla diyaframm di.izeyine yakm bir
noktada olu$Ur. Darhk, vticudun list bolumlerindeki
(daralma dtizeyi.nin uzerinde) arter basmcnun alt govde-
deki basmca gore c;ok daha yuksek olmasma neden olur.
<;unkti, alt govdeye darhktan gei;erek olan kan akunma
kar$t buyuk direnc; vard1r. Kamn bir bolumU, Bolum 19'da
tart1~1ld1g1 gibi, ktic;tik kollateral anerlerden akarak darh-
gm etrafmdan dolanmak zorundadtr.
PATENT DUKTUS ARTERiYOZUS BIR
SOLDAN SAGA $ANTTIR
Fetal ya~arn sirasmda akcigerler kollabe durumdadir ve
alveolleri kollabe eden akcigerlerin elastik bas1S1 kan
damarlanmn da kollabe halde kalmas1rn saglar. Bu
nedenle, akcigerlerde kan akunma kar~1 direnc; o kadar
biiyuktur ki, fettiste pulmoner arter basmct yi.iksektir.
Aynca, aorttan plasentamn buytik damarlanna dogru
olan kan akumna kar~1 direnc; dti?tik oldugundan, feti.\si.in
aortundaki basmc; normalden-gerc;;ekte pulmoner arter-
dekinden-daha du~uktur. Bu durum hemen bi.itun
288
Duktus arteriyozu
Ba~ ve Ost
ekstremiteler ,
~ tt. /
!- I
J '
~
~g\l
._,, -
1
.... , '
...
Pulmoner
arter
Sol akciger
+-
+-
t Govde ve alt
ekstremiteler l
~ekil 23-4. Patent duktus arteriyozus. Dola~1mm1n farkli noktalarinda
mavi renkli venoz kanin oksijenlenmi~ kana degi~iminl gostermektedir.
Sagdaki ~ekil kanin aorttan pulmoner artere ve daha sonra da akciger-
lere ikinci bir kez geri ak,~m, gostermektedir.
pulmoner arter kanmm akcigerlere degil, fetuste pulmo-
ner arteri aort ile birle~tiren ozel bir arter olan duktus
arteriyozus yoluyla akmasma neden olur (~ekil 23-4). Bu
mekanizma, kanm akcigerlere gitmeden ret-Usun sistemik
arterlerinde h1zlt dola$tmim saglar. Bu sekilde kamn akci-
gerlerden gec;memesi fetus ic;in tehlike yaratmaz. <;unki.i
fettiste kan plasenta tarafmdan oksijenlenir.
Dogumdan Sonra Duktus Arteriyozusun Kapan-
mas,. Bebek dogar dogmaz solumaya ba$laymca akci-
gerler hava ile ?i?er; yalmzca alveoller hava ile dolmakla
kalmaz, pulmoner damar yatagi boyunca kan akunma
kar~1 clirern; de a$Irl ~ekilde azahr ve pulmoner arter
basmc1 dti~er. Ayn1 zamanda , plasenta yoluyla kan ak1-
mmm aniden kesilmesi nedeniyle aort basmc1 yukselir.
Boylece, aort basmc1 yukselirken pulmoner arter basmc1
di..l~er. Sonuc; olarak, duktus aneriyozus arac1hg1yla ileri
dogru kan ak1m1 dogumda aniden kesilir, kan duktus
boyunca aorttan geriye pulmoner artere dogru akmaya
ba$lar. Kandaki bu yeni geriye akma durumu bebeklerin
c;ogunda birkac; saatle birkac; gun ic;inde duktus arteri-
yozusun kapanmasma neden olur ve duktus arteriyozus
yoluyla kan ak1m1 devam etmez. Duktusun kapanrna-
smda aort kaninm oksijen konsantrasyonunun fetal
ya$am snasmda duktustan ge<;en pulmoner arter kamna
gore iki kat daha fazla olu$unun rol oynad1gma
 Boli.im 23 Kalp Kapaklan ve Kalp Sesleri; Kapak Bozukluklart ve Dogumsal Kalp Hastal1klan

inamlmaktadu. Oksijen olas1hkla duktus duvanndaki
kasm kas1lmasma neden olur. Bu konu Boli.tm 84'te
tekrar taru~Ilacaknr.
Ne yaz1k ki, yakla~1k her 5500 bebekten l'inde duktus
kapanmaz. Patent duktus arte,iyozus denilen bu durum
~ekil 23-4'te gosterilmi~tir.
Kahc1 Patent Duktusta Dola~•m Dinamigi
Yeni doganm ya~ammm ilk aylannda patent duktus
genellikle ciddi anormal bir i$leve neden olmaz. Fakat
c;ocuk buytidtikc;e, aorttaki ytiksek basmc,; ve pulmoner
arterdeki dti$tik basmc,; arasmdaki fark giderek artar ve
aorttan pulmoner artere dogru geriye kan ak1m1 da artar.
Aynca, ytiksek aort basmc1 genellikle ktsmen ac,;1k olan
duktusun c;apmrn zamanla artmasrna neden olur ve
durumu daha da kc>ttile$tirir.
Akcigerlerde Tekrarlayan Dola~1m. Patent duktuslu
daha btiytik c;ocuklarda aort kamnm yans1 ile tic;te ikisi
duktus yoluyla geriye dogru pulmoner artere akar. Daha
sonra akcigerlerden gec;erek sol ventriktile ve aorta gelir.
Sistemik dola$1mdan her bir gec;i$te kan, akcigerlerden ve
kalbin sol carafindan iki veya daha fazla kez gec;er. Bc>yle
ki$ilerde siyanoz, kalp yetmezliginin veya pulmoner konjes-
yonun geli?tigi ya~amm sonraki donemlerine kadar goriil-
mez. Gerc,;ekten de, ya~mm erken doneminde kanm
akcigerlerden gec,;i$i tekrarland1gmdan arter kam normal-
den daha iyi oksijenlenir.
duyulmaya ba~lar. Buses sistol sirasmda aort basmc1 yi.ik-
seldigi zaman daha da $iddetlidir, diyastolde aort basmc1
dti~ttigtinde $iddeti c;ok azalII. Oyle ki her kalp aum1 ile
$iddetlenip zayrllayan bu uftiriime makinam.s1 iiforiim
denir.
Cerrahi Tedavi
Patenl duktus arteriyozusun cerrahi tedavisi basittir;
btittin i$lem patent duktusun baglanmas1 ya da ayrrarak
iki ucunun dil<ilmesi $eklindedir. Gerc;ekten de, bu ~!em
~imdiye kadar yaptlan ilk ba~nh kalp ameliyatlanndan
biridir.
FALLOT TETRALOJiSI-SAGDAN SOLA $ANT
Fallot tetralojisi ~ekil 23-5'te goriilmektedir. "Mavi
bebek"in en si.k rastlanan nedenidir. Kanm c;ogu akciger-
lerden gec;mez, bu nedenle aort kam ba$hca oksijenlen-
memi$ venoz kandu. Bu durumda e$zamanh olarak don
anormallik gortiltir:
1. Aort sol vemriktil yerine sag ventrikiilden c;1kar
veya }ekil 23-5'te gosterildigi gibi septumdaki bir
delik Uzerinde, her iki venlriki.ilden kan alacak
$ekilde yerle$iktir.
2. Pulmoner arterin daralmI$ olmas1 nedeniyle,
normal kan miktanndan c;ok daha az1 sag ventri-
kiilden akcigerlere gec,;er; bunun yerine kanm c;ogu
akcigerlere ugramadan aorta gec,;er.

Azalnn~ Kalp ve Solunum Yedegi. Patent duktus arteri-

yozusun hastalar tizerindeki ba$hca etkileri kalp ve
solunum yedeklerinde azalmadrr. Sol ventrikul normal
kalp debisinin iki kaum ya da daha fazlasm1 pompala- Daralm19
pulmoner arter
maktadrr ve kalp hipertrofisinden sonra pompalayabildigi
en ytiksek miktar normalin dort ila yedi kau kadardII. Bu
nedenle, egzersiz sirasmda vticudun geri kalan kISrmn- Ba9 ve Ost
daki net kan aknrn asla $iddetli aktivitenin gerektircligi ekstremiteler
dtizeye c,;ikamaz. Orta derecede egzersizle bile ki$i halsiz \ ,t t

.... r!
kahr ve hatta gec;ici kalp yetmezligi sonucu bayilabilir.
Akcigerlerde a$m kan aknru sonucunda pulmoner Septum
defekti
!+-

....
damarlarda olu~n ytiksek basmc;lar c,;ogunlukla pulmo-
Sag
ner konjesyona ve pulmoner odeme yol ac,;ar. Kalp i.ize-
rindeki a$m yiiktin sonucu olarak ve ozellikle ya$la ....
akciger Sol akciger

birlikte pulmoner konjesyonun giderek artmasi nedeniyle

~~
dtizeltilmeffii$ patent duktuslu hastalann <,;ogu 20-40
ya$lan arasmda kalp hastaligmdan c>ltirler.

Kalp Sesleri: Makinams, Ofurum

Patent duktus arteriyozuslu yeni dogan bir bebekte, bazen
Govde ve alt J
anormal kalp sesleri duyulmaz. C:i.inkii, duktus yoluyla ekstremitler t
ters kan ak1mmm miktan bir kalp tiftirtimti olu$tunnak
ic;in yetersiz olabilir. Ancak bebek bilytiytip 1-3 ya$lanna ~ekil 23-5. Fallot tetralojisi. Mavl renkll olarak gosterilmi~ venoz kanin
ulasugmda gogi.iste pulmoner odakta, ~ekil 23-3 kay1t bOyOk bir bolOmOnOn akcigerlerden ge~meden sag ventrlkOlden aorta
Fde goruld'i.igti $ekilde <,;ok $iddetli, gtirtilttilti bir tiftiriim ge9iginl gostermektedir

289
Unite IV Dofa~,m
3. Kan sol ventriktilden ya ventriktildeki bir septum
defekti yoluyl.a sag ventrikule ve oradan da aorta
gec;er, ya da dogrudan bu deligin tizerine oturmu$
olan aortun ic;ine gec;er.
4. Sag kalp buyuk miktarda kam aorttaki yuksek
basmca kar~ pompalamak zorunda kald1g111dan
kas yap1s1 btiytik oranda gel~erek sag ventriki.ilun
buyi.imesine neden olur.
Anormal Dola~1m Dinamigi. Fallot tetralojisinin yol
ac;t1g1 en buyuk fizyolojik guc;lUgiln, kanm oksijenlen-
meden $ant yaparak akcigeri atlamas1 oldugu kolayca
anla$1lmaktadir. Kalbe donen venoz kanm yuzde 75
kadan oksijenlenmeden sag ventrikulden dogrudan
aorta gec;er.
Fallot tetralojisi tams1 genellikle ?1l bulgulara dayamr:
(1) bebegin siyanotik (mavi) olu$U, (2) bir kateter arac1-
hg1 ile kaydedilen sistoldeki sag ventrikiil basmcmm
yuksek olu$u, (3) kalbin radyolojik gori.inti.isunde geni$-
lemi$ sag ventriki.ili.i gosteren ozgiin degi$iklikler ve ( 4)
ventrikuller arasmdaki septum deliginin ic;inden gec;erek
iizerindeki aortun ic;ine olan anormal kan akim1m, buna
kar$m daralm1$ pulmoner arterden gec;en azahui$ kan
akunm1 gosteren anjiyogramlar (X-1$1111 gori.inltileri).
Cerrahi Tedavi. Fallot tetrolojisi c;ogunlukla cerrahi
olarak ba$anyla tedavi edilmektedir. Uygulanan ~lem
pulmoner darhgm ac;1lmas1, septa! defektin kapat1lmas1 ve
aorta olan kan akun yolunun duzeltilm.esidir. Sadece 3-4
y1lhk ortalama ya$am suresi ba$anh bir cerrahi giri$imle
50 ytl ya da daha uzun si.irelere c;1kar.
DOGUMSAL ANOMALiLERiN NEDENi
Dogumsal kalp hastahg1 her 1000 canh dogumun yakla$1k
sekizinde olu$an nadir olmayan bir durumdur. Dogumsal
kalp bozuklugunun en yaygm nedenlerinden biri, gebeli-
gin ilk trimesterinde, fetus kalbi olu$urken annede bir
virus enfeksiyonu olmas1d1r. Bu donemde annenin k1za-
m1kc;1k gec;irmesi bozukluga egilim yaratu.
Kalbin bazt dogumsal bozukluklan kahtsaldu. <;:i.inkti
aym bozukluk tek yumurta ikizlerinde ve birbirlerini
izleyen ku~aklarda gorulur. Cerrahi olarak tedavi edilmi$
dogumsal kalp hastalannm c;ocuklannda dogumsal kalp
hastal1g1 bulunma olas1hg1 diger c;ocuklardan 10 kat
daha fazlad1r. Dogumsal kalp bozukluklanna c;ogun-
lukla viicuttaki diger dogumsal bozukluklar da e~lik
eder.
KALP CERRAHiSi SIRASINDA V0CUT
Dl~I DOLA$1MIN KULLANILMASI
Kalp c;ah$makta iken kalp ic;i kusurlanm tamir etmek
hemen hemen olanaks12d1r. Bu nedenle, operasyon
290
s1rasmda kalp ve akcigerlerin yerini almak i1zere c;~itli
tipte yapay kalp-akciger makineleri geli~tirilmi~tir. Boyle
bir sisteme viicut d1~1 (ekstrakorporal) dola~1m ad1 velilir.
Sistem ba$hca bir pompa ve bir oksijenleme duzenegin-
den olu$ur. Kanda hemolize neden olmayan herhangi bir
pompa tipi uygun olabilir.
Kanrn oksijenlenmesi ic;in u ygulanan prensipler ara-
smda (1) kandan oksijen kabarc1klan gec;irmek ve sonra
kam hastaya geri vermeden once bu kabarciklan uzakla$-
tJ.rmak, (2) kam oksijen i~indeki geni$ plastik bir yuzey
iizerinde a$3giya dogru damla damla gec;irmek, (3) kam
donen disklerin yt.izeyinden gec;irmek ve (4) kam oksijen
ve karbondiokside gec;irgen olan ince zarlar arasmdan
veya ince ruplerden gec;irmek yer ahr.
Farkh sistemlerin guc;ltikleri vardu. Bunlar ara-
smda, kamn hemolizi, kanda ktic;i.ik p1ht1lann olu$-
mas1, kUc;tik oksijen kabarc1klan veya koptik olu$masm1
onleyici ajamn kuc;iik embolilerinin hastamn arterle-
rinden gec;mesi olas1hg1, buylik miktarda kanm bi.iti.in
sistemden gec;mesinin gerekli olu$U, uygun miktarda
oksijenlenmenin saglanamamas1, kamn p1ht1la$masrn1
onlemek ic;in sistemde heparin kullamlmasmm gerek-
liligi, heparinin ise cerrahi giri~im suasmda yeterli
hemostaz1 engellemesi say1labilir. Ancak, btittin bu
guc;liiklere ragmen, uzmanlann ellerinde, hastalar
birc;ok saat yapay kalp-akciger makinalanna bagh kala-
bilmekte, kalp i~inde giri$imler }'ap1lmaktad1r.
KALP KAPAGI HASTALIKLARINDA VE
DOGUMSAL KALP HASTALIKLARINDA
KALP HiPERTROFiSi
Kalp kasrnrn hipertrof1si, artmt$ i$ yukune kar$1 kalbin
uyum saglad1gt en onemli mekanizmalardan biridir. Bu
artml$ yukler kalp kasmm artan basrnca kar$1 veya pom-
palamnas1 gereken artmJ$ kalp debisine kar$J olu$ut. Baz1
hekimler kalp kasmm kas1lma giiciindeki artl$111 hipert-
rofiye yol ac;ttgma inanuken digerleri ise kasta metabo-
lizma hm artl$tnm birincil uyan oldugunu kabul
etmektedirler. Bu gorti$lerden hangisinin dogru olduguna
bakmakslZln, kalbin her bolmesindeki hipertrofinin yak-
la$ik ne kadar oldugu, vencriktiltin debisi ile ventrikillun
i$ yaparak yenmesi gereken basmc; c;arptlarak hesaplana-
bilir. Boylece hipertrofi kalp kapag1 ve dogumsal hastahk
tiplerinin c;ogunda olu$ur ve bazen kalp agtrhgmm normal
degeri olan 300 gram yerine 800 grama kadar <;1kmasma
neden olur.
Kalp Hipertrofisinin Ge~ Evrelerinin Zararh Etkileri.
Kalp hipertrofisinin en yaygm nedeninin hipertansiyon
olmasma ragmen, kapak hastahklan ve dogumsal hasta-
hklan da i<;eren bi.ltun kalp hastahklan kalbin geni$leme-
sini uyarabilir.
 Boli.im 23 Kalp Kapaklan ve Kalp Sesleri; Kapak Bozukluklan ve Dogumsal Kalp Hastallklan
"Fizyolojik" kalp hipertrofisi genellikle artml$ i$
yiiktine kalbin bir kompansasyon cevab1 olarak degerlen-
dirilir ve <;ogu zaman kalbin pompa etkinligini bozan
anom1alliklere kar~1 kalbin debisinin stirdtirulmesinde
yararhdu-. Bununla birlikte, a$m derecede hipertrofi kalp
yetmezligine yol ac;abilir. Bunun nedenlerinden biri,
koroner damarlanmanm kalp katlesindeki aru~ oranmda
artmamasichr. ikinci neden, s1khkla koroner kan ak1m1-
nm zayillad1gi yerlerde ozellikle subendokarddaki kasta
dejenere olan kas liflerinin fibroz dokuya donti~mesiyle
fibrozis geli~imidir. Kas ktitlesindeki art1~n koroner kan
akimma kiyasla orant1s1z olmas1 nedeniyle, kalp kasmda
hipertrofi olduk<;a goreceli iskemi geli$ebilir, ve koroner
kan akim1 yetmezligi ortaya c;;1kar. Bu nedenle, kapak has-
tahklanna ve dogumsal kalp hastahklanna bagh geli~mi~
kalp hipertrofilerine s1khkla anjinal agn C$lik eder. Kalp
btiyiirnesi aritmi geli$irni ic;:in de yuksek risk ta$ir, aritmi-
ler ise kalp i$levinin daha da bozulmasma ve fibrilasyona
bagh oltime yol ac;:abilir.
Kaynaklar
Burchfield JS, Xie M, Hill JA: Pathological ventricular remodeling:
mechanisms: part 1 of 2. Circulation 128:388, 2013.
Carabello BA: The current therapy for mltral regurgit ation. J Am Coll
Cardiol 52:319, 2008.
Fahed AC, Gelb BD, Seidman JG, Seidman CE: Genetics of con-
genital heart disease: the glass half empty. Circ Res 112(4):707,
2013.
Gould ST, Srigunapalan S, Simmons CA, Anseth KS: Hemodynamic
and cellular response feedback In calcific aort ic valve disease. Circ
Res 11 3:186, 2013.
Kari FA, Siepe M, Sievers HH, Beyersdorf F: Repai r of the regurgitant
bicuspid or tricuspid aortic valve: background, principles, and out-
comes. Circulation 128:854, 2013.
Lindman BR, Bonow RO, Otto CM: Current management of calcific
aortic stenosis. Circ Res 113:223, 2013
Manning WJ: Asymptomatic aortic stenosis in the elderly: a cl inical
review. JAMA 310:1490, 2013.
Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X: Rheumat ic heart dis-
ease. Lancet 379:953, 2012.
Maron BJ, Maron MS: Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 381:
242, 2013.
McDonald M, Currie BJ, Carapet is JR: Acute rheumatic fever: a chink
in the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis
4:240, 2004.
Rhodes JF, Hijazi ZM, Sommer RJ: Pathophysiology of congenital heart
disease in the adult. part II. Simple obstructive lesions. Circulation
11 7: 1228, 2008.
Schneider DJ: The patent ductus arteriosus in term infants, children,
and adults. Semin Perinatol 36:146, 2012.
Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF Jr: Pathophysiology of congenital
heart disease in the adult: part I: shunt lesions. Circulation 117:
1090, 2008.
Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF: Pathophysiology of congenital heart
disease In t he adult: part Ill: complex congenital heart disease. Cir-
culation 11 7: 1340, 2008.
Towler DA: Molecular and cellular aspects of caldfic aortic valve dis-
ease. Circ Res 113:198, 2013.
Yuan S, Zaidi S, Brueckner M: Congenital heart disease: emerging
t hemes linking genetics and development. Curr Opin Genet Dev
23:352, 2013.
Zaid RR, Barker CM, Little SH, Nagueh SF: Pre- and post-operative di-
astolic dysfunction in pat ients w ith valvular heart disease: diagnosis
and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol 62:1922, 2013.
291

Dola~1m ~oku ve Tedavisi
Dola~1m ~oliu, vi.tcudun her tarafma olan kan aklmmda
genel bir yelersizlik demektir. Bu yecersizlik, vticut do-
kulannda hasarlamnalara neden olabilecek boyuttadir;
c;unkii ozellikle doku hticrelerine oksijen ve diger besin
maddelerinin ta$mmas1 c;ok azahr. Kardiyovaskuler sis-
temin kendisi bile-kalp kas1, kan damarlanmn duvarlan,
vazomotor sistem ve diger dola$1m sistemi boltimleri-
bozuhnaya ba$lar, bi:iylece $Ok, bir kere ba$laymca, ilerle-
yici olarak ki:itiile~me egilimi gi:isterir.
~OKUN FiZYOLOJiK NEDENLERI
AZALMI$ KALP DEBiSiNE BAGLI
DOLA$1M $0KU
Sok genellikle kalp debisinin yetersizliginden kaynakla-
mr. Bu nedenle, kalp debisini normalin oldul«;a aluna
dti~tiren herhangi bir durum dolas1m sokuna yol a<;:abilir.
tki tip faktor kalp debisini ciddi i:ilc;ude azaltabilir:
l. Kalbin han pompalam.a yetenegini azaltan kalp anor-
mallihleri. Bunlar arasmda ozellikle miyokard en-
farkttisil ve aynca kalbin coksik durumlan, ciddi
kalp kapag1 i$lev bozuklugu, kalp aritmileri ve di-
ger durumlar yer ahr. Kalbin pompalama gtictinde
azalmadan dolayi onaya c;1kan dola$tm $Okuna kar-
diyojenik $Oh denilir. Bu durum, kardiyojenik $Ok
gec;iren insanlann ytizde 70 kadar biiytik c;ogunlu-
gunun ya$amlanm silrdtiremediklerine dikkat <;;e-
kildigi Bi:iltim 22'de detayh olarak tart1~1lm1~t1r.
2. Venoz di:inti~ti azaltan fahtorler de kalp debisini azal-
ur, c;tinkti kalp, ic;ine akmayan kam pompalayamaz.
Azalm~ venoz donti~tin en yaygm nedeni kan hac-
minde azalmadu: Bununla birlikte, veni:iz di:inil~ti
azaltan diger nedenler; i:izellikle veni:iz kam depola-
yan damarlarda vashiller toniisun a.zalmas1 veya do-
l~1mm bir noktasmda, ozellikle kalbe venoz d{)nti;,
yolunda, han ak1mum1 l:l.ka11mas1 olabilir.
KALP DEBiSiNDE AZALMAYA BAGU
OLMAY AN DOLA~IM $0KU
Bazen kalp debisi normal veya normalden fazla oldugu
halde kisi clola$1m $Okundadtr. Bunun nedenleri 1) nor-
BOLOM 24
r T T\
mal halp debisinin bile yetersiz ka)abilecegi G$In metabo-
lizma hm veya 2) Kalp debisinin <;ogunun, yerel dohu!an
besleyen damarlann d1$rndaki damarlardan ge~tigi anormaL
dohu perfi.izyonu durum/an olabilir.
$okun ozgi.il nedenleri bu bi:iltimde daha soma tart1-
s1lacakt1r. ~imdilik i:inemli olan, ttim bu nedenlerin hritih
dohulara ve organlara yetersiz besin maddesi ta~mmasma ve
aynca dokulardan hucresel atihlann yetersiz olc;nde temiz-
lenmesine yo/ ac;acaklanm dikkate almakllr.
DOLA$1M $0KUNDA ARTER
BASINCINA NE OLUR?
Birc;ok hekimin dil~tincesine gore, arter basmc1 seviyesi
dolas1m islevi yeterliliginin ba~hca olc;uttidtir. Bununla
birhkte, aner basmc1 s1k s1k ciddi derecede yamlt1c1 ola-
bilir. Kimi zaman bir kisi $iddetli $Okta olabilir ve yine de
basmcm du~mesini i:inleyen gtic;lti sinirsel refleksler saye-
sinde hala hemen hemen normal arter basmcma sahiptir.
Bazen de arter basmc1 normalin yansma dtisebilir fakat
kisi halen normal doku perfiizyonuna sahiptir ve sokta
degildir.
Sokun <;ogu tipinde, ozellikle siddetli kan kaybma
bagh $Okta, kalp debisi azald1g1 zaman arteryel kan ba-
smc1 aym zamanda azahr. Kan basmcmdaki bu azalma
genellikle kalp debisindeki azalma kadar c;ok degildir.
DOLA$1M $0KUNUN SON NOKTASI
DOKU HASARIDIR
Dolasun $Okunun siddeti bir kere kritik bir seviyeye ge-
lince, soku baslacan nedene bagh olmaks1zm, sokun hen-
disi daha fazla ~ha yol ar;ar. Yani, yetersiz kan aknm kal-
bin ve dolas1m sisteminin kendisini de ic;erecek sekilde,
vticut dokulanmn hasarlanmaya baslamasma neden olur.
Bu hasarlanma kalp debisinde daha da fazla azalmaya ne-
den olur ve ilerleyici olarak artan dolas1m soku ile, daha
az yeterli doku perftizyonu, daha fazla $Ok ile bir k1s1r
di:ingii olu~ur ve oltim olana kadar Si.irer. Ozellikle uze-
rinde durmamtz gereken, dol~1m $Okunun bu gee; evresi-
dir; c;unkti, uygun fizyolojik tedavi oltime dogru bu h1zh
kay1s1 geri c;evirebilir.
293
Unite IV Dola~,m
~OKUN EVRELERi
Dola$1m $Okunun ozellikleri farkh $iddet dereceleri ile
degi$tigi ii;in ~ok a$ag1daki tic; esas evreye aynbr:
l. nerleyici olmayan bir evre (bazen hompanse evre
olarak da adlandmlir), di~ndao tedaviye gerek
duyulmadan, dola$1mm normal kompansatuvar
mekanizmalannm sonuc;ta tam iyil~eye yol ac;-
t1g1 evredir.
2. t!erleyici bir evre, tedavi edilmediginde ~okun olum
oluncaya kadar si.irekh olarak koti.ile~tigi evreclir.
3. Geri doni.i$i.imsi.iz bir evre, o an ii;in ki$i hala ya$l·
yor bile olsa, bilinen biittin tedavi yontemlerinin
l<i~inin hayatm1 k urtarmaya yetmedigi seviyeye
kadar $Okun ilerledigi evreclir.
$imdi, temel prensipleri gosterdigi ii;in kan hacminde
azalma nedeniyle olan <lola$1Il1 ~okunun evrelerini tara-
~acagiz. Daha sonra diger nedenlerden kaynaklanan ~O-
kun ozgt\l ozelliklerini dikkate alacag12.
KAN HACMINDE AZALMANIN NEDEN
OLDUGU ~OK-HEMORAJIK ~OK
Hipovolemi, azalm~ kan hacmi anlamma gelir. Herooraji
hipovolemik ~okun en yaygm sebebidir. Hemoraji, dola~1-
mm dolu~ basmcim azalur ve sonui; olarak venoz doni.i$i.l
azalm. Bununsonucunda, kalp debisi normalin altma du-
~er ve $Ok ortaya i;1kabilir.
KANAMA HACMiNiN KALP DEBiSi VE
ARTER BASINCI iLE iLi~KiSi
~ekil 24-1, kanm dola~1m sisteminden 30 dakika kadar
bir siire boyunca uzakla!?tmlmasmm kalp debisi ve arter
basmc1 tizerine olan yakla~1k etkilerini gostermektedir.
Toplam kan hacminin yuzde 10 kadan ne arter basmc1 ne
de kalp debisi iizerinde hemen hemen etki gostermeden
Q)
>o~
-
ui
100
•- C N
,!!!; o
il QI ~
"C .Q ·- 50
0. :» oi
oi t:E
::.:: QI 0
.s
0 ikinci plato, merkezi sinir sistemi iskemik yanir.mm akti-
0 10 20 30 40
Kaybedllen toplam kan yiizdesi
~ekil 24-1. Kanamarnn kalp debisi ve arter basmc1 uzerindeki etkisi.
294
uzakla~unlabilir, ancak daha fazla kan kayb1 genellikle
once kalp debisini ve sonra arter basmc1m dii!?i.iriir. Top-
lam kan hacminin yuzde 40-45'i uzakla$t1nld1g1 zaman
her ikisi de s1frra dii$er.
~okta Sempatik Refleks Kompansasyonlan-Arter
Basmcmm Surdurulmesinde 6zel 6nemleri. Kana-
madan soma arter basmcmdaki azalma, torakstaki pul-
moner arterlerin ve venlerin basm<;lanndaki azalmalar
ile birlikte gi.i<;li.i sempadk reflekslere neden olur (Boliim
18'de a<;ikland1g1 gibi, bu refleksler esas olarak arteryel
baroreseptorler ve diger vaski.\ler gerim reseptorleri tara-
fmdan ba$lat1ltr) . Bu reHeksler, <;ogu vi.icut dokulannda
sempatik vazokonstriktor sistemi uyanrlar ve bu durum
ti<; onemli etkiyle sonui;lamr:
1. Sistemik dola~unm c;ogu k1Sunlannda arteriyoller
darahr, boylece toplam perifer direnci artmlir.
2. Venler ve venoz depolar darahr, boylece azalm1~
kan hacmine ragmen yeterli venoz doni.i~tin sur-
di.iri.ilmesine yardimc1 olur.
3. Kalp aktivitesi. belirgin olarak artar, bazen kalp
h.u:1 72 atun/dak olan normal degerinden 160-180
attm/dak'ya kadar yi.ikseltilir.
Sempatik Sinir Reflekslerinin 6nemi. Sempatik ref-
lekslerin yoklugunda, 30 dakikaltk st.ire boyunca, kan
hacminin yalruzca yi.izde 15-20'sinin kaybedilmesi ki$i-
nin oliimiine neden olabilir. Bu duruma zit olarak, ref-
leksler saglam oldugu zaman, ki$i yuzde kan hacminin
30-40'hk kaybma dayanabilir. Bu nedenle refleksler, olii-
rne yo! a<;makslZln kaybedilebilecek kan miktanm, yok-
luklarmda olabilecegin yakla$1k olarak iki kauna kadar
art1nrlar.
Sempatik Sinir Reflekslerinin Arter Basmcmm
Surdurulmesindeki Etkisi Kalp Debisinin
Surdurulmesindeki Etkisine Gore Daha Fazlad1r.
Tekrar ~ekil 24-l'e ba$vurursak, kanayan ki~ide arter
basmcmm kalp debisine gore daha uzun sure normal
veya nonnale yakm seviyelerde tutulduguna dikkat
ediniz. Bu.nun nedeni, sempadk refleksleriu arter
basmc1mn idamesinde kalp debisininkine k1yasla daha
etkili olmas1chr. Sempatik refleksler, arter basmcm1 esas
olarak toplam perifer direncini yiikselterek artmrlar.
Bunun kalp debisine faydah bir etkisi yoktur; bununla
birlikte, arter basmcmm surduriilmesindeki rollerine
ek olarak, venlerin sempatih daralmasi, venoz doni1$i.in ve
halp debisinin i;oh faz.la dii$mesinin onlenmesi a<;1smdan
onemlidir.
Ozellikle ilgin<; olan, ~ekil 24-l'in arter basm c1 eg-
risindeki 50 mm Hg civannda olu~an ikinci platodur. Bu
50 vasyonundan kaynaklanir. Beyin oksijen yokluguna veya
a~m karbondioksit birikimine maruz kaldig1 zaman bu
iskemik yamt sempatik sinir sisteminin a~m uyanlmasma

neden olur. Merkezi sinir sistemi iskemik yamtmm bu et-
kisi, sempatik reflekslerin arter basmcmm a$m dii$mesini
onleyici giri$imlerinde "son <;are clayanag1» olarak adlan-
dmlabilir.
Koroner ve Serebral Kan Ak1mmm Refleksler Tara-
fmdan Korunmas1. Azalan kalp clebisinin varhgmda bile
arter basmcmm normal duzeyde surduriilmesinin ozel bir
katk1st, koroner ve serebral dola~m sistemlerindeki kan
akmunm korunmas1dir. Sempatik uyanlma ne serebral
ne de kalp damarlannda onemli bir daralmaya yol ac;:maz.
Buna ek olarak, her iki damar yatagmm yerel kan ak1m1
otoregulasyonu mukemmeldir ve arter basmcmdaki orta
derecede dii$melerin kendi kan ak1mlanm onemli ol<;ii-
de azaltmasm1 onler. Bu nedenle, oncelikli olarak kalbe
ve beyne olan kan akim1, arter basmc1 yaklasik 70 mm
Hg'nm allma dU$medigi siirece normal seviyelerde si.irdi.i-
rUlur. Bu s1rada vucudun baz1 diger alanlanna olan kan
akum vazokonstriksiyon nedeniyle nonnalin i.ic;:te biri ile
dortte biri arasmda azahru$ olabihr.
iLERLEYiCi VE iLERLEYiCi OLMAYAN
HEMORAJiK ~OK
~ekil 24-2, farkh derecelerde ani akut kanamamn arter
basmcmm seyri iizerindeki etkilerini gosteren bir deneyi
gostermektedir. Bu cleneycle hayvanlar anestez.iye edilmi$
ve arter basmc;:lan farkh seviyelere dii$iinceye kadar h1z-
hca kanaulm1~;lard1r. Basmc;:lan ani olarak en c;:ok 45 mm
lig'ya kadar di.i$en hayvanlann hepsi en sonunda iyiles-
mi:;;tir (grup l, ll ve III); eger basmc;: c;:ok hafifc;:e clu~ti.iyse
iyile$me c;:ok hizh gerc;:ekle$irken (grup 1) 45 mmHg se-
viyesine kadar di.i$li.iyse iyile$me yava$<;a olmu~tur (grup
1Il). Arter basmc1 45 mm Hg'nm altma di.l$tilgii zaman
(grup lV, V ve VI) , tum hayvanlar olmi.i$Lilr. Ancak, hay-
vanlarm <;ogu, dola:;;1m sistemi oliim a~amasma gelecek
kadar hasarlamnadan once saatlerce ya~amla oliim arasm-
da gidip gelmi~lerdir.
Bu deney, kanamamn derecesinin belli bir kritik mik-
tann iizelinde olmadig1 si.irece dola~1m sisteminin iyilt$e-
bilecegirli gostennektedir. Bu kritik e~ik degerinin saclece
iii
a, 100 -r----
~ 90
u ,::, 80
= e 70
~ -;;: 60
s:2 a, 50
1v
v
t 'g>
t:
~o
"ti
40
30
20
\~ VI
!:: 10
C 0------r;---:,:-::--::.::---.--,---''r-'--
! 0 60 120 180 240 300 360
Zaman (dakika)
~ekil 24-2. Kopeklerde farkli derecelerdeki akut kanama sonras1arter
basinc1rnn zaman i~indekl seyri. Her egrl alt, kopekten ahnan sonu~la-
nn ortalamas1rn temsil etmektedir.
Boli.im 24 Dola~,m 5oku ve Tedavisi
birkac;: mililitre kan kayb1 ile gei;:ilmesi, olumle ya$am ara-
smdaki nihai farki olu$turur. Bu nedenle, belli bir kritik
seviyenin otesindeki kanama, ~okun ilerleyici hale gelme-
sine neden olur. Bu demektir ki, $Ohun )?endisi daha da
fazla ~oka neden olur ve bu durum sonunda losrr dongil
haline gelir ve dolas1rnm bozulmasma ve olilme yol a<;ar.
ilerleyici Olmayan ~ok-Kompanse ~ok
Eger sok kendi ilerlemesine neden olacak kadar $iddetli
degilse, k~i nihayetinde iyile$ir. Bundan dolayi, $Okun bu
daha az derecesine ilerleyici olmayan $Ok veya kompanse
$Oh denilir. Bu durum, sempatik reflekslerin ve diger fak-
torlerirl, dola$1mm daha fazla bozulmas1m onlemeye ye-
terli olacak $ekilde $Oku kompanse etligi anlamma gelir.
Bir ki$inin orta dereceli :;;oktan iyile$mesini saglayan
faktorlerin hepsi kalp debisini ve arter basmc1m normal
scviyelerine geri clondurmeye c;ah~n, dola$rm sisteminirl
negatif geribildirim kontrol mekanizmalandir. Bunlar a$a-
gidakilerden olu$ur:
l. Baroreseptor rej1.eksle1; dola$1mm gil<;lii sempatik
uyanlmas1m saglarlar.
2. Merhezi sinir sislemi iskemih yamtl, viicut boyunca
daha da gu<;lii sempatik uyan olu~turur, ancak ar-
ter basmc1 50 mm Hg'mn altma dusmedik<;e uya-
nhnaz.
3. Dola$1m sisteminin ters stres-gev~emesi, kan damar-
lannm azalmt$ kan hacmi etrafmda kas1lmasm1 ve
boylece elde bulunan kan hacmini.n dola$Um daha
yeterli doldurmasm1 saglar.
4. Bobreklerden renin salgilanmasmdahi ve a11jiyoten-
sin II oh.i5umundaki artl$, periferdeki arteriyolleri
daralur ve aynca bobreklerden su ve tuz atihnasm-
da azalmaya neden olur, her ikisi de $Okun ilerle-
mesinin onlenmesine yardimc1 olur.
5. J\rha hipofiz bezinden vazopresin (antidiiiretih hor-
mon) salgilanmasrndaki artma, periferdeki arteri-
yolleri ve venleri daralur ve bobreklerden bUyuk
oranda su tutulmasm1 arnnr.
6. Adrenal medulladan epinefrin ve norepinefrin salg1-
la11ma51ndahi arti~, periferdeki arteriyolleri ve ven-
leri daralt1r ve kalp htz1m artlrir.
7. Kan hacmini normale geri dondiiren hompansatuvar
mekanizm.ala1; sindirim kanalmdan buylik miktar-
da s1vinm emilimini, vucudun hiicreleraras1 alan-
lanndan kan kapillerlerine SlVl emilimini, bobrek-
ler tarafmdan suyun ve tuzun lutulmasm1 ve ki$iyi
su ic;meye ve tuzlu besirller liiketmeye yonelten
artml$ susama hissini ve artm1s tuz i$Lahm1 i<;erir.
Sempalil< refleksler ve adrenal medulla tarafmdan ka-
tekolaminlerin artlm$ salg1lanmas1, kanamadan sonraki 30
saniye ile birka<; dakika ir;inde maksimum duzeyde aktive
olduklan i<;in, iyilt$meye dogru luzh yardun saglatlar.
Anjiyotensin ve vazopresin mekanizmalanmn ve bu-
nunla birlikte kan damarlarmm ve venoz depolann kasil-
295
Onite IV Do/a~,m

Kalp debisinde azalma

I
Arter basinc1nda azalma

Sistemik kan ak1m1nda azalma

!Kalbin beslenmesinin azalmas1 l!Dokulann beslenmesinin azalmas1

I

Beynin beslenmesinin azalmas1!

•
Ibeslenmesinin
Damar sisteminin
azalmas1

Vazomotor
aktivitenin azalmas1
Kapiller Toksinlerin
gegirgenligin serbestlenmesi
artmas,
Damar dilatasyonu

Karnn venlerde
gl:\llenmesi

Kalbin zay1flamas1 Venoz dono~on azalmas,

~ekil 24-3. ~okun ilerlemesine yol a,;abilecek farkh "pozitif geribildirim" tipleri.

masma neden olan ters stres-gev~emesi mekanizmasmm 15

hepsinin tam olarak yamt vennesi 10 dakika ile 1 saat ge-
rektirir. Fakat kan basmcmm ve dola~1mm dolu~ basmc1-
nm artmlmasma ve boylece kanm kalbe geri donti~ilniln ~
Ill
I ~
saat
n

"ti 10
artmlmasma ~ok btiytik oranda yard1m ederler. ~
Son olarak, hi1creleraras1 alanlardan ve sindirim kana- "iii
lmdan s1V1 amiliminin yamsu-a, agiz yoluyla alma ve daha :c
Q)
"ti
fazla miktarlarda suyun ve tuzun emiliminin yamsira, Q. 5
arac1hg1yla kan hacminin yeniden dtizenlenmesi 1 ila 48 ~
saat arasmda bir siire gerektirebilir. Fakat neticede iyile$-
me ger~ekle~ir ve ~okun ilerleyici a~amaya girecek $ekilde 0 I _,, , , ' , , '
~iddetli hale gelmesi onlenir. -4 0 4 8 12
Sag atrlyum basmc, (mm Hg)
"ilerleyici ~oka" Kardiyovaskuler i~lev
Bozuklugunun K1s1rdongiisu Neden Olur ~ekil 24-4. Hemorajik ~okun ba~lamas1ndan sonraki farkh zamanlarda
kalbin kalp debisi egrileri (Bu egriler, Dr. J.W. Crowell t araf1ndan ger-
~ekil 24-3, $Okta kalp debisini daha fazla basktlayan, boyle- i;ekle~tirilmi~ kopek deneylerinden elde edilen verilerin insan kalbine
ce ~okun ilerleyici hale gelmesine neden olan pozitif geribil- uyarlanmas1d1r).
clirimlerin bir kismm1 gostermektedir. Daha onemli geribil-
dirimlerin bir kism1 takip eden bolilmlerde tammlanm1$tlr.

Kalbin Zay1flamas1. Arter basmc1 yeterince a$agiya dil$-
ti.igii zaman, horoner han ak1m1 kalp has1mn yeterli beslen-
mesi ii;in gerekenin altma dil~e,: Bu olay, kalp kasm1 zay1f-
laur ve bu yuzden kalp debisi daha da fazla azaln. Boylece,
$Okun daha da ~iddetli hale geldigi pozitif geribildirim
dongusii geli~mi~tir.
~ekil 24-4, ~okun ba~lang1cmdan sonraki farkh za-
manlarda kalbin ilerleyici hasanm gosteren, deney hay-
vanlanndaki i;a11$malardan insan kalbine uyarlanm1~ olan
296
kalp debisi egrilerini gosterir. Anestezi yapilm1~ bir hay-
van, aner basmc1 30 mm Hg'ya dil~iinceye kadar kananl-
n:n~ ve bu basm<; gerektiginde daha fazla kanaularak ya da
kanm yeniden transfilzyonu yap1larak siirdilrulmeye <;ah-
$llm1~nr. .)ekildeki ikinci egriye dikkat edersek, ilk iki sa-
atte kalp i~levinde i;ok az bozulma gori.Hilrken, dordilncii
saatte kalp i;;levi yftzde 40 kadar ve soma h1zlica, deneyin
son saati boyunca (4 saatlik dii~iik koroner kan basmcm-
dan sonra) kalp i~levi tamamen bozulmu~tur.
 Solum 24 Dola~1m ~oku ve Tedavisi

Boylece ilerleyici sokun onemli ozelliklerinden biri,
ister hemorajik kaynakh olsun veya isterse diger neden-
lerle olsun, kalbin neticedeki ilerleyici i~lev bozuklugu-
dur. ~okun erken evrelerinde bu bozulma kisinin duru-
munu c;ok az etkiler. Bunun sebebi k1smen kalbin islev
bozuklugunun ilk saatlerde c;ok ciddi olmamasmdandrr;
fakat daha da onemlisi kalbin, norrnalde yeterli doku bes-
lenmesi ic;in vticuda gerekli olandan ytizde 300-400 daha
fazla karu pompalamasm1 saglayan c;ok bi.iyuk yedek gtice
sahip olmasmdandir. ~okun en son evrelerinde ise, kalbin
~lev bozuklugu olas1hkla ~okun son oltimci.il ilerleyi~in-
deki en onemli faktordi.ir.
Vazomotor Yetmezlik. ~okun erken evrelerinde, c;e-
sitli dola~un refleksleri sempatik sinir sisteminin yogun
aktivitesine neden olur. Bu aktivite, kalp debisindeki bas-
k1lanmanm gecikmesine ve ozellikle arter basmcmdaki
azalmasmm onlenmesine yard1m eder. Bununla birlikte,
bir noktada beynin vazomotor merkezine gelen azalmis
kan akim1 merkezi c;ok fazla bask1ladig1 zaman, o da gide-
rek daha az aktif hale gelir ve sonU<;ta tamamen inaktifle-
~ir. Omegin, beyin han ahtmunn tamamen. durmas1 ilk 4 ile
8 dakika boyunca en yogun sempatik uyanlara yol ac;ar;
fakat 10 ila 15 dakikanm sonunda vazomotor merkez bas-
k1lamr ve daha fazla sempatik uyan gori.ilmez. Neyse ki
sokun erken evrelerinde, eger arter basmc1 30 mm Hg'nm
i.isti.inde kahrsa, vazomotor merkez genellikle yetmezlige
girmez.
"Kanm ~amurla~mas1" ile ~ok Ki.i~i.ik Damarlarm
Blokaj1. Zamanla dola~1m sistemindeki c;ok ki.ic;i.ik kan
damarlannm c;ogu ukarur ve bu da ~okun ilerlemesine
neden olur. Bu nkanmay1 baslatan sebep m.ikrodamarlar-
da kan akim1mn agir ilerlemesidir. Doku metabolizmas1
dusi.ik ak1ma ragmen devam ettigi ic;in buyuk m.iktarlar-
da asit -karbonik asit ve laktik asit-yerel kan damarlanna
bo~almaya devam eder ve kanm yerel asiditesini btiyuk
oranda arunr. Bu asit ve ek olarak iskemik dokulardan
gelen ytk1m uri.inleri, c;ok ki.ic;i.ik kan p1htllanyla sonuc;la-
nan yerel kan aglutinasyonuna neden olur, ve ktic;uk da-
marlarda c;ok kuc;uk ttkac;lara yol aGarlar. Damarlar t1kan-
m1s hale gelmese bile, kan hucrelerinin birbirine yap~ma
egilimindeki am~, kanm mikrodam.arlar boyunca alas1m
daha da zorla$ttrarak kamn c;amurla~mas1 diye adlandm-
lan durumu ortaya c;ikanr.
iskemik Dokular Tarafmdan Toksinlerin Serbest-
lenmesi. ~okun, dokulann dola~nn sisteminin daha ileri
hasarlanmasma neden olan histamin, serotonin ve doku
enzimle1i gibi toksik maddeleri serbestlemesine yo! ac;t1gi.
one siiri.ilmektedir. Deneysel c;al~malar baz1 ~ok tiplerin-
de en azmdan bir LOksinin, endotohsinin, onemini karut-
la~trr.
Endotoksinin Neden Oldugu Kalp Zay1flamas1. En-
dotoksin bag1rsaklardaki olu gram-negatif bakterilerden
serbestlenir. Bagirsaklarda kan akunmm azalmas1, s1khkla
bu toksil, maddenin olu~umunun ve emiliminin artma-
sma neden olur. Hi.icrelerin beslenmesinin yetersiz ol-
masma ragmen, dola~1mdaki toksin daha soma hucresel
metabolizmayt artinr; bunun da kalp kas1 iizerinde halbin
zayiflamasm.a yol ac;an ozel bir etkisi vardir. Endotoksin,
bu boliimde daha sonra tart.1~1lacag1 gibi, sokun baz1 tip-
lerinde, ozellikle "septik $Ok"ta onemli bir role sahiptir.
Yaygm Hucresel Hasar. ~ok ~iddetli hale geldikc;e tum
vucutta gene! hi.icre harabiyetinin birc;ok belirtisi ortaya
c;1kar. ~ekil 24-5'te gorilldugu gibi, ozellikle etkilenen bir
organ ka.racigerdi1: Bu, esas olarak, normalde yuksek me-
tabolik h1za sahip karaciger hi.icrelerini besleyecek yeterli
besin maddesinin saglanamamas1 nedeniyle, aynca kIS-
men de karaciger hucrelerinin sokta olu$an herhangi bir
vaski.iler toksine veya diger anormal metabolik faktorlere
maruz kalmas1 nedeniyledir.
Vi.icut dokulannm c;ogunda oldugu bilinen hasarlay1c1
hticresel etkiler arasmda a$ag1dakiler s1ralanabilir:
1. I-lucre zanndan sodyumun ve potasyumun aktif ta-
$mmas1 buyi.ik oranda azahr. Sonuc; olarak, hticre

Artm•~ Kapiller Ge~irgenlik. Kapiller hipoksiden ve

diger besinle1in yoklugundan saatler soma kapillerlerin
ge<;irgenligi a~amah olarak artar ve bu yuk miktarlarda s1v1
dokulann ic;ine stzmaya ba~lar. Bu olay kan hacmini daha
da fazla azallarak, sonuc;ta kalp debisinin de daha fazla
azalmas1yla $Oku daha siddetli yapar. Kapiller hipoksi,
uzanu~ sokun ileri evrelerine kadar kapiller ge<;irgenlikte ~ekil 24-5. Ag1r dola~1m ~okunda bir karaciger lobulUnun merkezi k1s-
art1sa neclen olmaz. mmm nekrozu. (Or. J. W Crowell'in izniyle.)

297
Unite IV Dofa~,m
i<;inde sodyum ve kloriir birikir; hticreden potas-
yum kayb1 olur. Buna ek olarak, hucreler $i$meye
ba;;lar.
2. Karaciger hucrelerinde ve vticudun diger bir<;ok
dokusunda da mitokondri aktivitesi ciddi $ekilde
bozulur.
3. Geni;; doku alanlanndaki hiicrelerde bulunan lizo-
zomlar parc;alanmaya ba$lar, hticre i<;ine hidrola.z-
lar serbestlenir ve hticrei<;i i$1ev bozuklugu daha
fazla artar.
4. Glikoz gibi besinlerin hilcresel metabolizmalan ;;o-
kun son evrelerinde, en sonunda ileri derecede bas-
kllamr. Baz1 hormonlann etkileri de azahr. Omegin,
instilinin etkisi neredeyse yozde ytiz baskilanrr.
Btitiin bu etkiler vUcuttaki c;ok sayida organm daha
ileri derecede bozulmasma katk1da bulunur. Ozellikle (1)
haraciger, bir<;ok metabolik ve detoksifikasyon i$levleri-
nin bozulmas1 ile; (2) ahciger!er, sonunda pulmoner odem
geli$mesi ve kamn oksijenlenmesinde yetersizlikle; ve (3)
halp, boylece kas1labilirligini daha fazla azaltarak etkilen-
mi$ olur.
Ag1r ~okta Doku Nekrozu-Farkh Organlarda
Yamah Kan Ak1mmlar1 Nedeniyle Yamah Alanlar
~eklinde Nekroz Olu~ur. Bazt dokulann kanlanmas1
digerlerinden daha iyi oldugu i<;in ;;okta vticudun
btittin hticreleri e$il derecede haraplanmazlar. Ornegin,
kapillerlerin arteryel ucuna kom$u olan hiicreler, ayru
kapillerlerin venoz ucuna kom$U olan hticrelere gore
daha iyi beslenirler. Bu nedenle, beslenme eksikligi
kapillerlerin venoz u<;lan <;evresindeki diger yerlere
gore daha fazla olur. Ornegin, ~ekil 24-5 bir karaciger
lobiiltintin merkezindeki nekrozu gostennektedir. Kan
karaciger sint\zoidlerinden gec;erken lobtiltin bu kesimine
en son ula$ir.
Benzer benekli lezyonlar, kalp kasmda da olur, fakat
burada karacigerde oldugu gibi tam bir tekrarlayic1 du-
rum gosterilemez. Ne var ki, kalpteki lezyonlar $Okun geri
donu$iimsuz son evresinin geli;;mesinde boyuk bir role
sahiptirler. Hasarlay1c1 lezyonlar, bobreklerde de, ozellik-
le bobrek tubullerinin epitelinde olu$arak bobrek yetmez-
ligi.ne ve bazen de gunler soma uremik olume yo! ai;arlar.
Akcigerlerdeki harabiyet de genellikle solunum s1kmt1s1-
na ve giinler sonra oli.ime neden olur, buna $Oh akciger
sendromu denir.
~okta Asidoz. ~oklanm1$ dokuda olu$an metabolik du-
zensizlikler, tilm vticut boyunca asidoza yol ac;abilir. Bu
durum, oksijenin dokulara yetersiz ta$lnmas1 necleniyle
besin maddelerinin oksidatif meLabolizmasmm buytik ol-
i;ude azalmasmdan kaynaklarur. Bu oldugu zaman, hucre-
ler enerjilerinin c;ogunu anaerobik glikolizle elde ederler,
boylece kanda <;ok a$m miktarcla laklik asit olu$ur. Buna
ek olarak, dokulara yetersiz l<an aknru karbondioksitin
normal $ekilde uzakla$t1nlmasm1 onler. Karbonclioksit
yerel olarak hucrelerde su ile reaksiyona girerek hucre
298
ic;inde ytiksek konsantrasyonda karbonik asit olu$turur.
Buda daha soma c;e$itli doku kirnyasallan ile reaksiyona
girerek diger hucreic;i asidik maddelerin de olu$ffiasma
yol ac;ar. Boylece, $Okun bir ba$ka y1k1c1 etkisi de ~okun
claha fazla ilerlemesine neden olan hem genel hem de bol-
gesel doku asidozudur.
~okta Dokularm Pozitif Geribildirim Hasarlanma-
s1 ve ilerleyici ~okun K1s1r Dongusu. Az once tart1-
$tlan, $Okun daha fazla ilerlemesine yol ac;abilen tum
faktorler pozitif geribildirim'in tipleridirler. Bu demek-
tir ki, $Okun derecesindeki her arl!$ $Okta daha ileri ar-
t1$a ne<len olur.
Bununla birlikte, pozitif geribildirim bir kis1r donguye
yol a<;mak zorunda degildir. K1s1r dongunun geli$ip ge-
li$meyecegi pozitif geribildirimi11 $iddetine baghdir. Hafif
derecedeki $Okla, dola$1mm negatif geribildirim mekaniz-
malan - sempatik refleksler, kan depolanrun ters stres-
gev$eme mekanizmas1, hi1creleraras1 alanlardan kana
SIVl emilimi ve digerleri - pozitif geribildirim etkilerinin
kolayca listesinden gelebilirler ve iyile~meyi saglayabilir-
ler. Fakat ;;okun agir derecelerincle, hasarlayic1 geribildi-
rim mekanizmalan giderek daha cla kuvvetli hale gelir;
boylece dola$1mm hda bozuhuasma neden olur. Oyle ki,
dola$nrn kontrol eden butiin normal negatif geribildilim
sistemlerinin hep beraber i;al1$mas1 kalp debisini normale
geri dondi1remez.
Boltim l 'de tart1$ila11 pozitif geribildirim ve k1s1r don-
gu ilkeleri tekrar goz onune almd1gmda, ni<;in kritik bir
kalp debisi duzeyinin bulundugu ve bu dt\zeyin uzerirtde
olunca $Oktaki ki.$inin iyile$tigi, altmda olunca $Oktaki
ki$inin dola~1m1 iflas ettiren ve olume gotiiren bir kls1r
donguye girdigi. kolayca anla$ilabilir.
GERi DON0$0MS0Z $OK
Sok belirli bir evreye ilerledikten sonra, cransfuzyon veya
ba~ka bir tedavi ki;;inin hayaum kurtarmaya yetmez. Bu
durumda ki5inin 5ohu11 geri don0$timsuz evresinde oldugu
soylenir. Ote yandan bu ge1i donu$umsuz evrede bile, te-
davi nadiren kisa bir sure ic;in arter basmcm1 ve hatta kalp
debisini normale veya normale yakm bir seviyeye dondu-
rebilir. Fakat dola$llll sistemi ne yazik ki bozulmaya de-
vam edeceginden, takip eden birkac; dakika ile birka<; saat
i<;inde olum grn;ekle$ir.
~ekil 24-6, transfuzyonun geri donu~umsuz evrede
bazen kalp debisinin (ve arter basmcmm) normale yakm
bir seviyeye geri gelmesine yol ac;abildigini gostermek-
tedir. Ancak, kalp debisi tekrar h1zla dti$meye ba5lar ve
sonraki transfilzyonlar gittik<;e daha az etkili olur. Bu s1-
rada, kalp kas1 hucrelerinde olU$mU$ olan i;ok saytdaki
haraplay1c1 degi$iklik kalbin kam pompalama yetenegini
hemen bozmasa da, uzun sure i<;inde kalbin pompalama-
sm1 oliime neden olacak kadar basktlar. Belirli bir nokta-
nm otesinde, o kadar fazla cloku harabiyeci olmu$, viicut

Kanama
::=- 100
g:
·;;; i:, 75
:C :~ ilerleyici
Cl>>- evre
~:§ 50
- ca Transfiizyon
::1 e
0
25
.5.. IGeri-donu~iimsiiz ~ol
Q I I bma ve dolayis1yla plazma hacminde Onernli dere-
0 30 60 90 120
Dakika
$ekil 24-6. Geri-donG~GmsGz ~okta transfiizyonun 610mi.i onleyeme-
mesi.
s1v1larma o kadar c;ok yikic1 enzim serbestlenmi~, o kadar
~iddetli asidoz geli~mis ve diger birc;:ok haraplay1c1 faktor
i~e kan$TIU$t1r ki birka<; dakikahk normal bir kalp debisi
bile devam eden hasan geri dondi\remez. 13undan dolayi.,
ag1r sokta sonunda oyle bir a$amaya gelinir ki, yogun te-
davi ile kalp debisi k1sa siireler ic;in normale dondi\riilse
bile k4,i olecektir.
Geri-Donu~i.imsi.iz ~okta Hi.icresel Yi.iksek Enerjili
Fosfat Depolarmm Bo~almas,. 5okun ileri derecele-
rinde vticut dokulanndaki, ozellikle karaciger ve kalpteki
yiiksek enerjili fosfat depolan ileri derecede azalrr. Esasen
kreatin fosfatm hepsi y1k1hr ve adenozin trifosfatm hem en
hemen hepsi adenozin difosfat, adenozin monofosfat ve hat-
ta adenozine yik1hr. Bu adenozinin c;ogu hiicrelerin d1~na,
dola$an kamn ic;:ine difi.\ze olur ve iirik asite c;evrilir. Urik
asit tekrar hiicreye giremez ve adenozin fosfat sistemini
yeniden olusturamaz. Yeni adenozin, bir saaue hucredeki
normal miktannm sadece yUzde 2'si kadar h1zla sentez-
lenebilir; bu cla, hiicrede yuksek enerjili fosfat depolan
bir kere bo$almca yeniden doldurulmasmm zor oldugu
anlamma gelmektedir.
Boylece, soktaki hasann en y1k1c1 sonuc;lanndan biri,
belki de geri-donii~i.imsuz son evrenin geli$mesi ic;in en
onemli olaru, hi\crelerdeki bu yiiksek enerjili bile~ilderin
tukenmesidir.
PLAZMA KAYBINA BAGU HiPOVOLEMiK $OK
Dola$1m sisleminden plazma kayb1, eritrosit kayb1 olma-
dan bile, toplam kan hacmini onemli derecede azaltacak
kadar ciddi olabilir ve hemen hemen buttin aynnnlan ile
hemorajinin neden oldi1gu ~oka benzeyen tipik bir hipo-
volemik $Oka neden olur. Ciddi plazma kayb1 asag1daki
ko$ullarda gerc;:ekle$ir:
1. Bagirsak hkanmas1 plazma hacmini ciddi sekilde
azaltabilir. T1kanma ile olu$an bagrrsak distansi-
yonu bagirsak duvarlarmdaki venoz kan akunm1
k1smen engelleyerek bag1rsak kapiller basmc1m
artmr. Bu arU$ da kapillerlerden bagusak duvarla-
Bolum 24 Dola~1m ~oku ve Tedavisi
nna ve aynca bagrrsak h\menine s1vmm s12masma
neden olur. Kaybedilen s1v1 yuksek protein i<;erigi-
ne sahip oldugu ic;:in sonuc;, plazma hacminin azal-
masmm yams1ra toplam kan plazma proteininde
de azalmadir.
2. Agir yamklar veya derinin siynlmasma yo! a(an di-
ger ko~ullar deri kayb1 olan alanlardan plazma kay-
150 cede azalmaya neden olur.
Plazma kayb1 sonucu olu$an hipovolemik $Ok, ek bir
komplikasyon d1;;mda, hemorojik $Okla hemen hemen
aym ozelliklere sahiptir. Bu komplikasyon, kalan kanda
eritrosit konsanLrasyonunun artmasma bagh olarak kan
viskozitesinin buyuk oranda yi.\kselmesi ve bunun kan
akimmm yava$lamas1m ~iddetlendirmesidir.
Vucudun biltun s1v1 bolmelerinden s1v1 kaybma de-
hidratasyon denir. Bu da kan hacmini azaltu ve hemorajik
kaynakh olana benzeyen hipovolemik ;;oka neden olur.
Bu $Ok tipinin baz1 nedenle1i (1) a$m terleme, (2) $iddetli
diyare veya kusma ile s1v1 kayb1, (3) bobreklerden a~m
s1v1 kayb1, (4) s1vi ve elektrolitlerin yeterli almmamas1
veya (5) bobrekustu bezi korceksinin harabiyeti sonucu
adrenokortikal hormon olan aldosteronun salgilanmas1-
nm kayb1 nedeniyle bobreklerden sodyum, k lorur ve su-
yun geriemiliminde yetersizliktir.
TRAVMAYA BAGU HiPOVOLEMiK $OK
Dolas1m ~okunun en yaygm nedenlerinden biri vucu-
dun travrnaya maruz kalmas1chr. Sok genellikle trav-
manm yol ac;t1g1 kanamaya baghdu-. Ancak kanama
olmadan da $Ok geli$ebilir, ciinkii vucudun yaygm
kontuzyonu, dokulara a$m miktarda plazma ge<;i~ine
neden olacak kadar kapiller hasara yol ac;:abilir Bu olay,
plazma hacminde bi.\yiik olc;:ucle azalmay1 takiben hipo-
volemik ~okla sonuc;:lamr.
Travmaya ugrayan dokulardan a<;1ga <;ikan toksik fak-
torlerin Lravma sonras1 $Okun sebeplerinden biri oldu-
gunu gostennek ii;;in i;;e~itli giri$imlerde bulunulmu~mr.
Ancak, normal hayvanlarda yap1lan c;apraz-transfuzyon
deneyleri toksik maddelerin varhg1ru gostereme1ni~tir.
Ozet olarak, travmatik $Ok daha c;:ok hipovolem.iden
kayirnklamyor gibi gortinmektedir. Ancak bundan soma
tart1silacagi gibi vazomolor tonus kayb1mn neden oldugu
orta derecede bir norojenik sokun da katk1s1 olabili.r.
N0ROJENIK $OK-ARTMI$
VASKOLER KAPASITE
13azen kan hacminde hi<;bir kay1p olmaksizm da ~ok
geli~i.r. Onun yerine, dama1 kapasitesi o kadar artar ki
normal miktardaki kan bile dola~nn sistemini yeterli
derecede dolduramaz hale gelir. Bumm ba~hca neden-
299
Onite IV Do/awry
lerinden biri ttim vi.icutta vazomotor tonusun ani olarak
kaybolm.asi ve bunun sonucunda ozellikle venlerin yay-
gm dilatasyonudur. Ortaya <;1kan bu durum norojenik
$Ok olarak bilinir.
Damar kapasitesinin dola$un ~levini dfu:enlemedeki
rolU Bolum 15'de taru?1lm1$t1T. Bu boltimde vaski.Her ka-
pasitedeki bir arn$m veya kan hacmindeki bir azalmanm
ortalama sistemih dolu$ basmam di.i$iirdugi.ine, bunun da
kalbe venoz doni.i$ti azaltugma i$aret edilm~tir. Damar
dilatasyonunun neden oldugu venoz donti$ azalmasma
kanm venoz gollenmesi denir.
Norojenik $okun Nedenleri. Vazomotor tonus kaybma
yol ac;abilen baz1 norojenik faktorler a~g1da verilmi~tir:
1. Derin gene! anestezi s1khkla vazomotor merkezi
vazomotor paraliziye yol a<;acak derecede bask1lar.
Bu da norojenik ~okla sonu<;lamr.
2. Spinal anestezi, ozellikle tiim medulla spinalis bo-
yunca etkili oldugu zaman sinir sisteminden sem-
patik uyan c;1ki~m1 engeller ve kuvvetli bir nornje-
nik ~ok nedeni olabilir.
3. Beyin hasan s1k11kla vazomotor paraliziye yol ac;ar.
Beynin bazal bolgelerinde sarsmtl veya ezilme olan
c;ogu hastada derin norojenik $Ok gel~ir. Yine bir-
kac; dakikahk beyin iskemisi hemen hemen her
zaman a$In vazomotor uyanlmaya ve arUrn$ kan
basmcma neden olsa bile, uzam1? iskemi (5-10 da-
kikadan daha uzun siiren) zit etkiye, yani beyin
sapmdaki vazomotor noronlann ti.imtiyle inakti-
vasyonuna ve ardmdan arter basmcmda azalma ile
birlikte ile ag1r norojenik ~ok gel~esine yol ac;a-
bilir.
ANAFILAKTiK $OK VE
HISTAMiN tOKU
Anafilaksi, kalp debisinin ve arter basmcmm a~m de-
recede azald1g1 alerjik bir durumdur. Bu durum Boli.im
35'de tartl$Ilm~nr. bncelikle ki?inin duyarh oldugu bir
antijenin dola$1ma girmesinden hemen sonra olu~;an
antijen-antikor reaksiyonu sonucu geli~ir. Ba~hca etki-
lerinden biri kandaki bazofillerin ve perikapiller doku-
lardaki mast hi.icrelerinin, histamin veya histamin-benzeri
bir madde serbestlemesine neden olmas1d1r. Histamin (1)
venoz dilatasyona yol ac;arak vaskuler kapasiteyi artmr,
boylece venoz donti$te onemli azalrnaya neden olur; (2)
arteliyollerin dilatasyonuyla arter basmcm1 buyuk mik-
tarda du?tiri.ir; ve (3) kapiller gec;:irgenligi btiyi.ik oranda
artlrarak s1v1mn ve proteinin h1zla doku alanlarma ge<;e-
rek dola$undan kaybma yol ac;:ar. Net etki, venoz clonti~-
te btiyi.ik bir azalma ve ki$iyi bazen birkac;: dakika ic;:inde
olume gotiirecek c;:ok ag1r ?oktur.
300
Buyi.ik miktarlarda histaminin intravenoz enjeksiyo-
nu, anafilaktik ?ok ile hemen hemen aym ozelliklere sa-
hip olan "histamin $Oku"na neden olur.
SEPTIK $OK
Eskiden "kan zehirlenmesi" olan daha yaygm kullamlan
ismiyle bilinen bu durum, $imdi klinisyenlerin c;ogu ta-
rafmdan septik $Ok olarak adlandmlmaktadn. Bu terim,
<;ok say1da vucut alamna geni$ bir ?ekilde yay1lan bakteri-
yel bir enfeksiyonu tammlar. Enfeksiyon kan yoluyla bir
dokudan digerine ta?marak a~m harabiyete neden olur.
Olaya neden olabilen birc;;ok bakteriyel enfeksiyon tipi ol-
dugu ic;;in ve vucudun farkh bolgelerindeki enfeksiyonlar
farkh etkiler yaratacag1 ic;:in septik ~klm bir<;ok degi?ik
tipi vardir. Bununla birlikte septik $Ok vakalanmn r,;ogu-
na Gram-pozitifbakteriler ve ardmdan endotoksin i.ireten
Gram-negatif bakteriler neden olur.
Septik $Ok, klinisyenler ac;tsmdan son derece onem-
lidir, <;i.inki.i modem hastane ko$ullannda, kardiyojenik
$Okun d1$mda ?okla ili?kili olumlerin en s1k nedenidir.
Septik $Okun tipik nedenlerinden bazilan a?ag1da ve-
rilmi~tir:
1. Bazen steril olmayan ko?ullarda yap1lan kurtajlann
neden oldugu, uterus ve fallop tilplerinden gelen
enfeksiyonun yayilmasma bagh peritonit
2. Bazen bagusak hastahklanmn, bazen de yaralann
neden oldugu gastrointestinal sistemin yirulma-
smdan kaynaklanan peritonit
3. Streptokok veya stafilokok enfeksiyonu gibi bir
deri enfeksiyonunun yay1lmasmdan kaynaklanan
yaygmla~m1~ vi.icut enfeksiyonu
4. bzellikle gazb gangren basiliyle ilk once perifer
dokularda yay1lan, nihayet kan yoluyla i<; organla-
ra, ozellikle karacigere yayilan yaygmla$~ gang-
renli enfeksiyon
5. Genellikle kolon basillerinin neden oldugu, bob-
rek veya idrar yollarmdan kana yaytlan enfeksiyon
Septik $okun Ozgul Nitelikleri. <;ok saytda septik $Ok
tipinin bulumnas1 nedeniyle bu durumu sm1flandirrnak
guc;ti.ir. S1khkla gozlenen baz1 ozellikler ~unlardir:
1. Yi.iksek ate?
2. S1khkla bi.ittin vucutta, ozellikle enfekte dokularda
belirgin vazodilatasyon
3. Hastalarm belki de yansmda gori.ilen yilksek kalp
debisi. Bu kalp debisi artl$1 enfekte dokulardaki
arteriyol dilatasyonu nedeniyle ve vi.icudun diger
bolgelerinde bakteri toksinlerinin hi.icresel meta-
bohzmayi uyarmas1yla ve yi.iksek v-Ucuts1cakbg1yla
ortaya c;1kan metabolizma hlZI art~1 ve vazodilatas-
yon ile olu$ur
4. Doku dejenerasyonuna yamt olarak eritrositlerin
agli.\tinasyonu sonucu kanm ak1c1ltgmm azalmas1
5. Yaygm damar ir,;i p1htila$mas1 denilen vi.icudun ge-
ni$ alanlannda mikro-kan p1hularmm olu~mas1

Bu olay sirasmda kanm p1ht1la~a faktorleri a$m
derecede kullamlm1~ oldugundan birc;:ok dokuda,
ozellikle sindirim kanalmm bagrrsak duvarmda,
kanamalar da olur
Septik $Okun erken evrelerinde hasta genellikle dola-
~rm kollaps1 belirtileri gostermez, fakat sadece bakteriyel
enfeksiyon belirtileri vardtr. Enfeksiyon agirla~ukc;:a genel-
likle ya dogrudan enfeksiyonun yaytlmas1 nedeniyle ya da
ikincil olarak bakteri toksinleri aractl1g1yla haraplanm1$
kapiller duvarlanndan enfekte dokulara plazma s12mas1
sonucunda dola$1m sistemi de genellikle etkilemneye ba~-
lar. Nihayet oyle bir noktaya gelinir ki, dola$un hasan, di-
ger bi.iti.in ~ok tiplerindeki ilerleme yollanyla aym $Ckilde
ilerleyici olmaya ba$lar. Septik $Okta ve hemorajik ~okta
olayi ba-?latan faktorlerin tamamen farkh olmasma kar~m,
septik $Okun son evresi hemorajik ~okun son evresinden
hi.iytik farkhhk gostermez.
~OKTA TEDAViNiN FiZYOLOJiSi
YERiNE KOYMA TEDAViSi
Kan ve Plazma Transfuzyonu. Eger k~i kanama necle-
niyle ~okta ise, yaptlabilecek en iyi tedavi genellikle tam
kan transfuzyonudur. Eger $Ok plazma kaybma bagh ise,
en iyi tedavi plazma verilmesidir. Sok nedeni dehidratas-
yon oldugu zaman, uygun elektrolit c;:ozellisi verilmesi
~oku di.izeltebilir.
Sava~ ko~ullan alunda oldugu gibi tam kan her zaman
hazir bulunmayabilir. Plazma, kan hacmini amnp normal
hemodinamiyi eski haline getirdigi ic;:in genellikle yeterli
olarak tam kan yerine kullamlabilir. Plazma hematokriti
normale getiremez. Ancak insan vi.icudu, eger kalp debisi
yeterli ise, ciddi bozukluklar olmadan Once hematokritin
normal degerinin yansma kadat inmesine dayanabilir. Bu
nedenle, acil ko$ullarda hemorajik ~ok ve diger birc;:ok hi-
povolemik ~ok tipinin tedavisi ic;:in tam kan yerine plazma
kullamlmas1 uygundur.
Bazen plazma bulunmayabilir. Boyle durumlarda plaz-
manm hemodinamik i$levlc1inin neredeyse tamamen
ayrusm1 gen;ekle$tiren, plazmamn yerini tutacak c;e$itli
ilrilnler geli$tirihni$tir. Bunlardan biri dekstran c,;ozeltisi-
dir.
Plazmanm Yerini Tutmak Ozere Dekstran <;ozeltisi.
Plazma yerine gec,;ecek olan maddenin gerc,;ekten etkin ol-
111as1 ic,;in birinci ko~ul dola?1m sisteminde kalmasu:ilr-ya-
ni kapiller porlardan doku alanlarma filtre olmamas1d1r.
Buna ek olarak, c;ozelti toksik olmamah ve uyguland1gm-
da hi.icred1~1 SlVlmn elektrolit ic,;erigini bozmayacak ~ekil-
de uygun elektrolitleri ic;etmelidir.
Plazma yerine kullamlacak r_:ozeltinin dola~1mda kal-
mas1 ic,;in, kolloid ozmotik basmc,; olu?turmak iizere ye-
terli derecede bi.iyi.ik moleki.illil baz1 maddeler ic,;ermesi
Boli.im 24 Dola~1m ~oku ve Tedavisi
gereklidir. Bu amac,;la geli$tirilmi? bir madde glikozun
bi.iyi.ik bir polisakkarit polimeri olan dekstrandn: Baz1
bakteriler geli$imleri s1rasmda yan i.iri.in olarak dekstran
salg1larlar ve piyasadaki dekstran, bakteri killti.irtini.in
i$lenmesinden elde edilir. Bakterilerin geli~me ko$ullan
degi$tirilerek deksu·amn molekul agrrhgmm istenilen de-
gerde olmas1 saglanabihr. Uygun moleki.il buyiikltigi.i olan
dekstranlar kapiller porlardan gec,;mez ve bu nedenle kol-
loid ozmotik ajanlar olarak plazma proteinlerinin yerini
tutabilirler.
Kolloid ozmotik basmc,; saglamak i.izere safla$Unlm1$
dekstran kullamldigmda c,;ok az sayida toksik reaksiyon
gozlenmi$tir. Bundan dolayi, bu rnaddeyi ic,;eren c,;ozeltiler
s1v1yi yerine koyina tedavilerinde plazmanm yerini tut-
mak ilzere kullamlmaktad1r.
NOROJENiK VE ANAFiLAKTiK ~OKUN
SEMPATOMIMETiK iLA<;LARLA TEDAViSi
Sempatomimetik ilac,;, sempatik uyanlmay1 taklit eden ilac,;-
ur. Bu ila<,;lar arasmda norepinefrin ve epinefrinin yamsira
epinefrin ve norepinefrine benzer etki gosteren uzun etki-
li c;ok sayida ilac,; yer almaktadir.
~okun iki tipinde sempatomirnetik ilac;:lann ozellikle
yararh oldugu kamtlanm1?ur. Bunlardan ilki sempatik si-
nir sisteminin ciddi olarak bask1land1g1 norojenik $Ohcur:
Sempatomimetik bir Haem uygulanmas1, azalnu~ sempa-
tik aktivitenin yerini ahr ve c,;ogu kez dola~1m i~levini tam
olarak dtizeltebilir
Sempatomimetik ilac,;larm degerli oldugu ikinci $Ok
tipi a$1rt histaminin temel role sahip oldugu anafilal?tik
-?oktu1: Sempatomimetik ilac,;lar histaminin vazodilatas-
yon yap1c1 etkisine kar~1 gelen vazokonstriktor bir etki-
ye sahiptirler. Bu nedenle epinefrin, norepinefrin ya da
diger sempalomimetik ilac;:lar 9ogunlukla hayat kurtan-
c1d1r.
Sempatomirnetik ilac,;larm hemorajik ~okta c;:ok faydah
olduklan kamtlanmarm$UJ. Bunun nedeni, $Okun bu ti-
pinde sempatik sinir sisteminin hemen daima dola~rm ref-
leksleri tarafmdan c;oktan en iist derecede uyanlm1$ du-
rumda olmas1d1r. Buna bagh olarak dola~an kanda o kadar
fazla norepinefrin ve epinefrin vardir ki, sempatomimetik
iladann aslmda ek bir faydah etkisi yoktur.
DIGER TEDAViLER
Baf•A~ag1 Pozisyonla Tedavi. Sok tiplerinin 9ogunda
basmc;: c,;ok di.i~tugti zaman, ozellikle hemorajik ve noro-
jenik $Okta, ba$1 ayaklardan 30 cm kadar a~ag1da tuunak
venoz doni.i$iin saglanmasma ve bu yolla kalp debisinin
arh$ma yardrmc1 olur. Bu ba$-a?ag1 pozi.syon birc,;ok $Ok
Lipinin tedavisinde ilk gerekli ad1mdir.
301
Onite IV Do/a~tm
Oksijen Tedavisi. Sok tiplerinin r;ogunda en hi.iyi.ik
zararli etki dokulara r;:ok az oksijen l:a$mmas1 oldugun-
dan hastaya oksijen solutulmas1 baz1 durumlarda yararh
olabilir. Ancak sil<ltkla bu, beklenildiginden r;:ok daha az
yarar saglar; r;:i.inkti $Ok tiplerinin r;:ogunda problem, akci-
gerlerde kanm yetersiz oksijenlenmesi degil, oksijenlen-
mi$ kanm ta$mmasmm yetersiz olu$udur.
Glukokortikoidlerle Tedavi. Glukokortikoidler- glikoz
metabolizmasm1 kontrol eden adrenal korteks hormon-
lan- agu $Oktaki hastaya <;e$itli nedenlerle s1khkla veril-
mektedir: (1) deneyler ampirik olarak s1khkla glukokor-
tikoidlerin $Okun son evrelerinde kalp gi.ict\nti artrrd1g1m
gostermektedir; (2) glukokortikoidler doku hucrelerinde
lizozomlan stabilize ederek lizozomal enzimlerin hucre-
lerin sitoplazmas1 i<;ine serbestlenmesini onlerler, boylece
bu kaynaktan gelen zararh etkiler onlenir; ve (3) gliko-
kortikoidler ciddi $ekilde haraplanm1$ hucrede glikoz me-
tabolizmasma yardunc1 olabilirler.
DOLA$1MIN DURMASI
Dola$1m $Oku ile yakmdan ilgili bir durum kan ak1m1mn
tamamen kesilcligi dola~m durmas1drr. Bu durum, orne-
gin, halp durmas1 veya ventrikiil fibrilasyonunun sonucu
olarak ortaya r;:1kalabilir.
Ventrikul fibrilasyonu, kalbe kuvvetli elektro~ok uy-
gulanmas1 ile genellikle durdurulabilir. Bu konunun te-
mel prensipleri l3olum 13'de tammlanm~trr.
Tam kalp durmas1 durumunda, acil kardiyopulmoner
canland1rma i$lemleri uygulanmas1yla ve ayru zamanda
hastanm akcigerlerine yeterli miktarda ventilatuvar ok-
sijen verilmesiyle, bazen normal kalp ritmi yeniden eski
haline getirilebilir.
DOLA~IMIN DURMASININ
BEYiN UZERINDEKi ETKiSi
Dola~nnm durmasmda ozel bir problem, kan akimmm
durmast sonucu beyindeki zarar verici etkileri onlemek-
tir. Genelde dola;;1mm 5-8 dakikadan daha uzun sure ta-
mamen durmas1 hastalarm yansmdan fazlasmda en azm-
dan baz1 derecelerde kahc1 beyin hasanna yol ac;ar. 10-15
dakika kadar stiren dola~1m dunnas1 hemen her zaman
zihinsel gilciln onemli miktanru kahc1 olarak ortadan kal-
dmr.
Uzun yillar boyunca, beyin i.izerindeki bu hasarlaym
etkinin dola$1mm durmas1 sU'asmda olu$an akut serebral
hipoksiye bagh oldugu dU$tintildti. Ancak, deneyler be-
302
yin kan damarlannda kan p1hularmrn olu~mas1 onlenirse,
bunun dola~nnm durmas1 sll'asmdaki erken beyin hara-
biyetinin r;:ogunu da onleyecegini gostermi~tir. Orne.gin,
hayvan deneylerinde, dola$un durmasmm ba~lang1cmda
hayvanm btittin karu kan clamarlanndan abmp, dol~1m
dunnasmm sonunda yeniden verilerek damarir;:inde kan
p1ht1la~masm111 olu$mas1 engellenmi$tir. Bu deneyde be-
yin, kahc1 bir beyin harabiyeti olmadan 30 dakikabk bir
dola~1m durmasma dayanabilmi~tir. Aynca, kalp durma-
smdan once heparin veya streptokinaz uygulanmasmm
(kan p1ht1la$mas1m onlemek uzere) beynin hayatta kala-
bilirligini her zamankinden iki-dort kat daha uzun olacak
~ekilde arurchg1 gosterihni$tir.
Kaynaklar
Angus DC, van der Poll T Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
369:840, 2013.
Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low
doses of hydrocortisone and fl udrocortisone on mortality in patients
with septic shock. JAMA 288:862, 2002.
Burry LD, Wax RS: Role of corticosteroids in septic shock. Ann Pharma-
cother 38:464, 2004.
Crowell JW, Smith EE: Oxygen deficit and irreversible hemorrhagic
shock. Am J Physiol 206:313. 1964.
Galli SJ, Tsai M, Piliponsky AM: The development of allergic inflamma-
tion. Nature 454:445, 2008.
Goodnough LT, Shander A: Evolution in alternatives to blood transfu-
sion. Hematol J 4:87, 2003.
Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac
Output and Its Regulation. Philadelphia: WB Saunders, 1973.
Huet 0, Chin-Dusting JP: Septic shock: desperately seeking treatment.
Clln Sci (Lond) 126:3 1, 2014.
Kar B, Basra SS, Shah NR, Loyalka P: Percutaneous circulatory support
in cardiogenic shock: interventional bridge to recovery. Circulation
125:1809, 2012.
Kobayashi L, Costantini TW, Coimbra R: Hypovolemic shock resuscita-
tion. Surg Clin North Am 92:1403, 2012.
Lam SW, Bauer SR, Guzman JA: Septic shock: the initial moments and
beyond. Cleve Clin J Med 80:175, 2013.
Lieberman PL: Recognition and first-line treatment of anaphylaxis. Am
J Med 127(1 Suppl):56, 2014.
McNeer RR, Varon AJ: Pitfalls of hemodynamic monitoring in patients
with trauma. Anesthesiol Clin 31 :179, 2013.
Myburgh JA, Mythen MG: Resuscitation fluids. N Engl J Med 369:1243,
2013.
Nellgan PJ, Baranov D: Trauma and aggressive homeostasis manage-
ment. Anesthesiol Clin 31:21, 2013.
Reynolds HR, Hochman J: Cardiogenic shock: current concepts and
improving outcomes. Circulation 117:686, 2008.
Rushing GD, Britt LD: Reperfusion injury after hemorrhage: a collective
review. Ann Surg 247:929, 2008.
Toh CH, Dennis M: Disseminated intravascular coagulation: old dis-
ease, new hope. BMJ 327:974, 2003.
Wilson M, Davis DP, Coimbra R: Diagnosis and monitoring o-f hem-
orrhagic shock during the initial resuscitation of multiple trauma
patients: a review. J Emerg Med 24:413, 2003.
 -
B .

Viicut S1vilar1 ve Bobrekler

25 Vucut S1v1 Bolmeleri: HOcred1~1 ve
Hucrei~i S1v1lar; Odem
26 Bo~alt1m Sistemi: i~levsel Anatomi ve
Bobreklerde idrar Olu~umu
27 Glomerul Filtrasyonu, Bobregin
Kan Ak1m1 ve Kontrolleri
28 Bobrek Tubullerinde Geriemilim ve
Sekresyon
29 idrann Yogunla~t1nlmas1 ve
Seyreltilmesi; Hucred1~1 S1v1
Ozmolaritesinin ve Sodyum
Konsantrasyonun DOzenlenmesi
30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve
Magnezyumun Bobrek Tarafmdan
Duzenlenmesi; Kan Hacmi ve Hucred1~1
S1v1 Hacminin Kontrolunde Bobrek
Mekanizmalanrnn Birlikte <;:ah~mas,
31 Asit-Baz Duzenlenmesi
32 Diuretikler, Bobrek Hastaltklan

303

Viicut S1v1 Bolmeleri: Hiicred1~1 ve
Hiicrei~i S1v1lar; Odem
Homeostaz i<;in vucut SlVllannm goreceli olarak sabit bir
bile$imde ve hacimde tutulmas1 gereklidir. Klinik nbbm en
yaygm ve onemli sorunlanndan baz1lan vucut s1vilarmm
bu sabitligini kontrol eden sistemlerin bozukluklanndan
kaynaklamr. Bu boli.imde ve bobreklerle ilgili bundan
sonraki boli.imlerde, vucm s1vi hacirnlerinin, hucre~1 s1v1
bile$enlerinin ve asit-baz dengesinirl genel olarak duzen-
lenmesi ve hi.icredt$1 ile hilcrei<;:i s1vi bolmeleri arasmdaki
kar$1hkh degi$imin konrrolu tart1$1lacaknr.
KARARLILIK KO$ULLARINDA SIVI
ALIMI VE ATIMI DENGE HALiNDEDiR
Di$ ortamla vucut arasmda ve farkh vucut bolmeleri ara-
smda devamh bir s1v1 ve madde clegi$iminin olmasma
kar$m, vucut s1v1lanmn gi.irece sabitli.ginin korunmas1
dikkat c;ekicidir. Ornegin, vucut s1vi hacimlerinin arttna-
sm1 ya da azalmas1m engellemek ii;.:in, btiyuk clegi$iklikler
g0steren s1V1 al1ID1 e$it miktarda s1v1 attlmas1 yoluyla dik-
katle dengelenmelidir.
GONLOK SU ALIMI
Vucuda su ahm1 ba$hCa iki kaynaktan olur: (1) dogrudan
s1V1 olarak veya besinler ic;erisincleki su halinde gunluk
toplam 2100 ml kadar ve (2) karbonhidratlann oksidas-
yonu ile vucutta sentez yoluyla gunluk 200 ml kadar su
vi.\cut stv1sma kauhr. Bu mekanizmalarla gunluk yakla$1k
2300 ml'lik su alrm1 saglamr (Tablo 25-1). Bununla bir-
likte, su alum ki$iler arasmda ve hatta aym k~ide farkh
gunlerde iklime, ah$kanhklara, fiziksel aktivite duzeyine
bagh olarak yuksek oranda degi$kenlik gosterir.
GUNLOK VOCUT SUYU KAYBI
Hissedilmeyen Su Kayb1. Baz1 su kayiplan tam bir has-
sashkla dtizenlenemez. brnegin, normal ~rtlar alunda,
insanlar solunum yollanndan buharla~ma ve deriden
difuzyon ile silrekli olarak gunde 700 ml kadar su kaybe-
derler. Bu kayba hissedilmeyen su kayb1 denir, zira bilinc
BOLOM 2 5
--
dtizeyinde farkmda olmad1glilllz halcle butun ya;iayan
insanlarda devamh olarak gercekle$en bir durumdur.
Deri yolu ile olan hissedilmeyen su kayb1 terlemeden
bag1ms12 olarak gerc;ekle$ir ve dogu$tan ter bezleri obnayan
ki$ilerde bile gorulur; cleriden difuzyon yolu ile gunluk
ortalama s1V1 kayb1 300-400 ml'dir. Bu kayip, difiizyonla
a$Jn s1V1 kaybma kar$1 bir engel olu;;turan derinin koleste-
rolle dolu boynuzsu tabakaSJ tarafmdan en aza indirilir.
Geni$ yaruklarda oldugu gibi, boynuzsu tabakanm ortadan
kalkttgi durumlarda buharla~ma hm 10 kata kadar artarak
gunluk 3-5 litreye varabilir. Bu nedenle, yamg1 olan ki~i-
lerde s1V1 kaybm1 dengelemek ic;in, genellikle irttravenoz
yoldan, bol miktarda S1V1 verilmelidir.
Solunum yolu aractl1gi ile hissedilmeyen su kaybt
gilnluk 300 ile 400 ml arasmda degi$jr. Solunum yoluna
giren hava, geri anlmadan once, yakla$tk 47 mm Hg'hk
su buhan basmcma ula;iacak ;iekilde nem ile doyurulur.
Solunan havanm buhar basmc1 genellikle 47 mm Hg'dan
az oldugu ir;in solunumla birlikte akcigerler yoluyla
devamh su kayb1 olur. Soguk havalarda atmosfer havas1-
nm su buhan basmc1 neredeyse s1fua du~tilgu ic;in, hava
s1cakhgi azaldikr;a akcigerlerden olan su kayb1 daha da
artar. Bu durum soguk havalarda solunum yollannclaki
kuruluk bissirti ac;1klar.
Ter ile SIVI Kayb1. Terleme ile kaybedilen su miktan
fiziksel aktivite ve ortam s1cakligma bagh olarak oldukc;a
degi;ikendir. Normalde gunluk ter rniktan 100 ml kadar-
drr, fakat cok s1cak havada veya agrr egzersiz s1rasmda ter
ile s1V1 kayb1 bazen saatte 1-2 litreye ul3$abilir. Bolum
29'cla tart1~1lan susama mekanizmasmm uyanlmas1
yoluyla s1v1 alum cla artmlamazsa, bu kayip, vilcut s1v1la-
rm1 luzla tuketebilecektir.
Fe~es ile Su Kayb1. Nonnalde fer;es ile c;ok az miktarda
s1v1 (100 ml/gun) attlir. Bu kay1p, $iddetli ishali olan
ki;iilerde gunde birkac litreye c;1kabilir. Bu nedenle, ag1r
ishal birkac; gun ic;inde duzeltilemezse hayat1 tehdit edici
olabilir.
Bobrekler Yoluyla Su Kayb1. Vucuttan su kaybmm
kalan bolumu bobreklerle anlan iclrarla gerc;ekle~ir. idi·ar
305
Onite V Viicut S1vJ/ar1 ve Bobrekler

Tablo 25-1 Gunluk Su Alim, ve At1m1 (ml/gun) ATILAN ALINAN

• Bobrekler~ ,
Uzun Sureli, • Akcigerler ,:-..,
Normal Ag1r Egzersizde • Feges ~ >>ri-----;;;::::;;;~ - ~ '
• Ter r'-f✓ Plazma
Ahm • Deri 3 00 L
<D
l~ilen s1v1lar 2100 ? U),::r Kapiller zar 32
-5q ~~
Metabolizmadan gelen 200 200 ,_
Q)~
_ C:
u -
,:::,
HOcreleraras1 3
Toplam ahnan 2300 ? :i:>
in
SIVI
11.0 L
At1m

Hissedilmeyen: deri 350 350 HOcre zan

Hissedilmeyen: akcigerler 350 650
Ter 100 5000
Fe~es 100 100
HOcrei<;i
idrar 1400 500 SIVI
Toplam at1fan 2300 6600 28,0 L

attlma hlZlm c;ok sayida mekanizma kontrol eder. Gen;ekte,

vi.icutta su ahm ve aum dengesi ile c;:ogu elektrolitlerin ahm
ve anm dengesi onemli ol<;tide bu maddelerin bobrekler
yoluyla aulma luzuun kontrol altmda tutulmastyla si.irdil-
ri.iltir. Ornegin, idrar hacmi dehidrate bir ki$ide gunde 0,5
litre gibi dti$fik miktarda olabilecegi gibi a~m miktarda su
ic;:~ bir ki~ide gunde 20 licreye varabilir.
Ahmdaki bu degi~kenlik sodyum, klortir ve potasyum
gibi vticuttaki elektrolitlerin pek c;:ogu ic;in de gec;:erlidir.
Bazt ~ilerde gtinli.ik sodyum ahm1 20 mEq gibi dti~i.ik
degerlerde seyrederken b~kalannda 300-500 mEq gibi
yi.iksek dtizeylerde olabilir. Bobrekler, su ve elektrolit
attnum bu maddelerin alman miktarlanm kar~1layacak
hassashkta ayarlama i~inin yamnda, bazt hastahk halle-
rinde gozlenen a~m stvt ve elektrolit kayb1m telafi etme
i~i ile de yi.iki.imltidtir. Bi.Hum 26'dan 3l'e kadar bobrek-
lerin bu dikkate deger ~leri yapmalanna olanak saglayan
mekanizmalar tartt~1lacakt1r.
VOCUT SIVI BOLMELERi
Toplam vticut s1v1s1 ba~lica iki bolme arasmda dag1lm1~-
tlr: hucred1~1 s1v1 ve hilcreifi s1v1 (~ekil 25-1). HUcred~1
s1v1 da hiicrelerarasi s1v1 ve kan plazmas1 olarak aynhr.
Transseltiler szvt olarak bilinen ktic;:tik bir bolme daha
vardrr. Bu bolme sinovyum, periton, perikard, gozi<;i bo~-
luklann SlVtlar ve beyin omurilik s1v1sm1 i<;erir; bu s1vmm
bile;,imi baz1 hallerde plazmanm veya h i.icrelararasz s1v1-
lann bil~iminden belirgin farkhhk gosterse de genelhkle
hticred1~1 s1v1lann ozelle~m~ bir tipi olarak kabul edilir.
Btiti.in transseltiler s1vtlann toplam1 1-2 litre kadard1r.
Yetm~ kg'hk yeti~kin bir erkekte toplam vticut suyu
vi.icut agnhgnun yi.izcle 60'1 veya yakla;;1k 42 litredir. Bu
oran ya~, cinsiyete ve ~i;;manhk derecesine baghd1r. K~i
306
~ekil 25-1. Ba~hca s1v1 bolmelerlnl ve bu bolmeleri ayiran zarian da
kapsayan vocut SIVI duzenlenmesinin ozeti. Gosterilen degerler ortala-
ma 70 kg'llk bir yeti~kin erkek k;indir.
ya$land1kc;:a vticut agrrhgmm s1vt yilzdesi giderek azahr.
Bu azalma k1smen ya;,lanma ile vi.\cut ag1rhgmdaki yag
yi.izdesinin artmasma, dolayis1yla da su oramnm azalma-
sma baghdu.
Kadmlar normalde erkeklerden daha fazla vi.icut
yagma sahip olduklanndan, ti.im vticut suyu vticut ag1r-
hklannm yi.izde 50'si kadardtr. Premattir ve yenidogan
bebeklerde toplam vi.icut suyu oram vi.icut agrrhgmm
yi.izde 70-75'i arasmdadu. Boylece "ortalama" vi.\cut s1v1
bolmelerini tartl~irken, bunlann ya~, cirisiyete ve vi.icut
yagmm yi.izdesine gore clegi;,iklikler gosterdigini bilme-
miz gerekir.
Bir<;ok ba~ka i.ilkede ortalama vticut agirhg1 (ve yag
ki.itlesi) son 30 y1l boyunca htzla aru~ gosterdi. Halen,
Birle$ik Devlet.ler'de 20 ya;,mdan bi.iyilk erkeklerin orta-
lama vi.icut agtrhgi 86,4 kg, kadmlannki. de 74,1 kg'dir.
Dolayis1yla bu boli.imde (ve ba;,ka boltimlerde) "orta-
lama" 70 kg'hk bir erkek i<;in tartt~tlan verilerin, c;:ogu
insandaki vi.icut s1vt bOlmeleri dikkate almarak uygun
~ekilde cltizeltilmesine gereksinim vardir.
HUCREi~i SIVI BOLMESi
Vticu ttaki 42 litre s1vtnm yakla~1k 28 litresi 100 trilyon
hticrenin ic;:inde bulunur ve toplu olarak hucreifi siv,
~eklincle adlandmhr. Boylece "ortalama" bir ki~ide htic-
rei<;i s1vt toplam vticut ag1rligmrn yuzde 40 kadanm
olu~turur.
 BOLOM 25 Vucut S1v1 Bolmeleri: Hucred1~1 ve Hucrei~i S1v1lar; Odem

Her hiicrenin i<;erisindeki s1V1 deg~ik maddelerin altmda ki$ilerde ortaya c1ka11 asin eritrosit i.iretimi polisi-
kendine ozgli kan~1mmdan olu~ur, fakat bu maddelerin remi ile sonu~lamr. Bu ki$ilerde hematokril 0,65'e
yogunlugu bir hticreden digerine benzerlik gosterir. <;1kabihr.
Ger<;ekle, en ilkel mikroorganizmalardan insana kadar,
farklt hayvanlann hticre s1V1lannm bile~irni dikkat <;ekici HUCREDl~I VE HUCREic;t SIVILARIN
benzerliktedir. Bu nedenle btiti.in farkh hucrelerin hticre-
BiLEiENLERI
i<;i s1vuan birlikte tek bir buyt\k s1v1 bolmesi olarak kabul
edilmektedir. Plazmay1 ve hiicreleraras1 s1v1yi kapsayan bticred1~1 s1V1
ile hucrei<;i s1v1lann bile~imleri ~ekil 25-2, ~ekil 25-3 ve
H0CREDl$1 SIVI BOLMESi Tablo 25-l'de gosterilerek kar?tla$t1nlm1$tlt.
Hi.icrelerin d1$mda bulunan s1V1lann hepsine birden huc-
PLAZMANIN VE HUCRELERARASI SIVININ
red1~1 SIVI denir. Hep birlikte, bu s1v1lar toplam vt\cut
iYON BiLE$iMLERi BENZERDiR
ag1rhgmm yakla$1k yUzde 20'sini olu~turur veya 70 kg'hk
bir erkekte yakla~1k 14 litre kadardrr. Hticred1$1 s1vmm en Plazmanrn ve hiicreleraras1 s1vinm iyon bile$imleri, bir-
buyi.lk iki bolmesi, yakla?1k dortte i.i<;ilni.i (11 litre) olu?- birlerinden sadece gei;irgenligi yuksek kapiller zar ile
turan hiicreleraras1 s1v1 ve, yakla~1k 3 litrelik hacmiyle aynldtklan i<;irt, birbirine benzerdir. Bu iki bolme ara-
dortte birlik boltimilni.i olu$Luran plazmadir. Plazma srnda en onemli fark plazmadaki ytiksek prolein yogun-
kamn hticre i<;enneyen k1sm1dn; kapiller zannm porlan lugudur; kapillerlerin plazma proteinlerine zay1f
arac1hg1yla hiicreleraras1 s1v1 ile devamh madde degi?imi gec;irgenlik gos1ermesi nedeni ile i;ogu dokunun hiicrele-
yapar. Bu porlar hi.\crelerarast s1V1daki proteinler haricin- raras1 bo$1uguna ancak az miktarda proteirt sizar.
deki madclelerin hemen hepsine oldukc,.:a ge<,.:irgendir. Donnan ethbi nedeniyle, plazmada pozitif ytlklti iyon-
Boylece, hi.lcredt$1 SIVllar si.irekli olarak birbirine kan~r lann (katyonlar) yogunlugu hticreleraras1 s1vtya gore
hafifce ( ~ yiizde 2) yUksektir. Plazma proteinleri, net
ve bunun sonucu olarak plazma ve hilcreleraras1 s1vmm
negatif yUke sahip olmalan nedeniyle, sodyum ve potas-
bile$imi, plazmada daha yUksek yogunlukta bulunan pro-
yum iyonlan gibi pozitif yUklti katyonlar1 baglama egili-
teinler d1~mda aym gibidir.
mindedir, dolayis1yla plazma proteirue1i ile birlikte
plazmada bu katyoruann ilave miktarlan tutulur. Aksine,
KAN HACMi negatif yuklu iyonlann (anyonlar) yoguruugu hucrelera-
Kan, hem hticredt$1 s1vi (plazmadaki s1v1) hem de hucre- ras1 s1v1da plazmaya oranla hafifi;e yUksek olma egilimin-
i<;i s1v1 (eritrositler i<;erisindeki s1V1) ii,;erir. Bununla bir- dedir, <;tinkli plazma proteinlerinin negatif ytlkti negatif
likte, kan ba$h ba~ma kendine ait bir bolmenin yani
dola$lill sisteminin ic;erisinde bulundugundan, ayn bir
stvi bolmesi olarak d e alma. Kan hacmi kalp ve dola~1m Katyonlar ~ll_yonlar
150
sisteminin dinamiklerinin kontroltinde ozel bir oneme
sahip tir.
Yeti$kinlerin ortalama kan hacmi vticuc agrrhgmm 100
yakla$Lk ylizde Tsi, yani 5 litre kaclard1r. Kamn yakla~1k i5
w
yi.izde 60'1 plazma ve yUzde 40'1 erilrositlerden ibarettir, a:
0
::,
ancak bu oranlar farkh insanlar arasmda cinsiyet, agirhk 50 :c
ve baska etkenlere bagh olarak kayda deger degi$iklikler
gosterebilir. ~ 11 Na+
w 0 C:
E 'ci>
Hematokrit (S1k1~tmlm1~ Eritrosit Hacmi). HematokriL, e
a..
kamn "hematokriL Ltiptinde" santriftij edilmesiyle tliplin 50 -"'
dibinde hucrelerin stki~tmlmas1yla ol~illen eritrositlerden ·c
co w
a:
ibaret boltimtidtir. Eritrositleri bu $ekilde tamamen bir E:'
0
(.)
::,
~ :c
araya s1ki~t1rabilmek mtimki.in olmadtgtndan hiicreler ara- 100 ...
Il l
smda yilzde 3-4 kadar plazma kahr ve gerc;ek hematokrit
~
degerinin olculen clegerin yakla$1k yuzde 96's1 kadardrr. 150...,___-_ - _- ___..._ _ _ _ _ _ _........,
Erkeklerde nonnal hemaLOkril degeri yakla$tk 0,40 ve
kadmlarda 0,36 kadardtr. Agir anemisi olan ki?ilerde ~ekil 25-2. HOcrei~i ve hOcred1~1 s1v1larin ba~hca anyon ve katyonla-
n. ca~ ve Mg-+ yogunluklan bu iki iyonun toplamm1 yans1tmaktad1r.
hematokrit, ya~am1 ancak zorlukla devam ettirebilecek G6sterilen yogunluklar serbest ve bile~ik olarak iyonla rin tumOnu yan-
bir deger olan, 0,l0'a kadar dti~ebilir. Aksine, baz1 sartlar s1tma ktad1r.

307
Onite V Vucut s,v,tan ve Bobrekler

Tablo 25-2 Hucred1~1 ve Hucreic;i S1v1 lardaki

Ozmolar Maddeler
Plazma HUcreleraras1 Hilcrei~i
(mOsm/ (mOsm/Litre (mOsm/
Fosfolipitler - 280 mg/di Litre Hp) H2O) Litre H2O)

Na• 142 139 14

K• 4,2 4,0 140
ca•• 1,3 1,2 0
Mg• 0,8 0,7 20
c1- 106 108 4
Kolesterol - 150 mg/di
HC03- 24 28,3 10
HPO◄-· Hl02- 2 2 11
so.- 0,5 0,5
Notral yaglar - 125 mg/di Fosfokreatin 45

Glikoz - 90 mg/di Karnozin 14

Am ino asitler 2 2 8
Ore - 14 mg/di
Laktik asit - 10 mg/di Kreatin 0,2 0,2 9
Urik asit - 3 mg/di Laktat 1,2 1,2 1,5
Kreatinin - 1,0 mg/di 5
Adenozin trifosfat
Bilirubin - 0,5 mg/di
Safra tuzlan - eser Heksoz monofosfat 3,7
Glikoz 5,6 5,6
~ekil 25-3. Plazmadaki elektrolit d1~1 maddeler
Protein 1,2 0,2 4
Ore 4 4 4
yi.ikli.i anyonlan iter. Bununla birlikte, pratikte hi.icrelara-
Digerleri 4,8 3,9 10
ras1 s1v1mn ve plazmamn iyon yogunlugu e~it gibi kabul
edilir. Toplam mOsm/ 299,8 300,8 301,2
Litre
Yeniden ~eldl 25-2'ye bak1ld1gmda, plazmay1 ve hi.ic-
releraras1 S1Vl)'1 kapsayan hi.icred1$1 s1vmrn fazla miktar- DOzeltilmi~ 282,0 281,0 281,0
ozmolar aktivite
larda sodyum ve kloriir, oldukc;a fazla miktarda bikarbonat, (mOsm/Litre)
ancak dii$lik duzeylerde potasyum, kalsiyum, magnez-
37°C'de toplam 5441 5423 5423
yum, fosfat ve organik asit iyonlan ic;erdigi gorultir. ozrnoti k basin,;
Hucred1$1 s1vimn bile$imi c;e$itli mekanizmalarla, (mm Hg)
fakat ozellikle daha soma tart1$1lacagi gibi bobrekler tara-
findan , dikkatli bir $ekilde dtizenlenir. Bu duzenleme,
hticrelerin silrekli olarak kendi i§levlerini uygun $ekilde c;E~ITLI VOCUT SIVI BOLMELERINDE
yiirtitebilmele1;ni saglayan en uygun elektrolit ve besin SIVI HACiMLERININ Ou;OM0-
yogunlugunu ic;eren bir s1v1 ortam ic;erisinde bulunmala- INDIKAT0R-SEYRELTME ILKESI
nna olanak verir.
Vi.icuttaki bir s1vi bolmesinin hacmi o bolmeye yerle$tiri-
len indikator bir maddenin, bilti.in bolme s1v1sma yaytl-
HUCREi<;i SIVININ BiLE$ENLERi
masma izin verilip, seyrelme derecesinin ol<;illmesi ile
Hilcreic;i s1v1 hilcred1$1 s1V1dan, suya c;ok gec;irgen olan, saptanabilir. ~ekil 25-4 bu "indil,ator-seyreltme" yontemi
fakat viicuttaki elektrolitlerin c;oguna gec;irgen olmayan ile bir s1v1 bolmesi hacminin hesaplanmasm1 gostermek-
bir hiicre zan ile aynl~tlr. tedir. Bu yontem, bir s1vi bolmesirtde dag1lrm$ bir mad-
Hucred~1 s1virun aksine, hilcreic;i s1v1 sadece az mik- denin toplam kutlesinin o bolmeye enjekte eclilmi$ olan
tarlarda sodyum ve klorilr ic;erirken, hemen hemen hi<,; kiltlesi ile aym olmas1 anla1mna gelen, kiltlenin korun-
kalsiyum iyonu i<;:ermez. Bunun yerine, ytiksek miktar- mas1 ilkesine dayanmaklad1r.
larda potasyum ve fosfat ile orta diizeyde magnezyum ve ~ekil 25-4'te gosterilen ornekte, az miktarda boya
si.ilfat iyonlanm ic;erir ki, bunlann ttimilnun hucred1$1 veya ba$ka bir madde bir $ITmga ile bir s1vi bolmesine
s1V1daki yogunlugu dti§likttir. Bunun yarnnda hucreler - enjekte edilmekte ve o bolmenin her tarafma e$it yogun-
plazmadakinin 4 kat fazlasma kadar -yiiksek miktarlarda lukta dag1lmasma izin verilmektedir. Sonra, i<;erisine
protein ic;erirler. yaytlm1$ rnaddeyi ic;eren s1v1 bolmesinden bir ornek ahrur

308
 BOLOM 25 Vucut S1v1 Bolmeleri: Hucred1~1 ve Hucrei<;i S1v1lar; Odem

Tablo 25-3 Vi.icut S1v1 Hacimlerinin Ol~i.ilmesi

\ Hacim
Toplam vOcut suyu 3 Hp,
indikatorler
iHp, antipirln
/ indikator kutlesi A= Hacim Ax Yogunluk A

\ indikator kOtlesi A =indikator kutlesi B

Hucred•~• s1vI
Hucrei~i s1v1
22 Na, 1251-iotalamat, tiyosulfat, inOlin
{Toplam vOcut suyu - hucred1~1 sIv1
hacmi ~eklinde hesaplanarak)
Plazma hacmi 125 1-albumin, Evans mavisl (T-1824)

. . .. Kan hacmi 51 Cr-i~aretli

eritrositler ya da kan hacml
= plazma hacmi/(1 - hematokrit)
~eklinde hesaplanarak
HOcreleraras1 s1v1 {Hucred1~I sIv1 hacmi - piazma hacmi
~eklinde hesapianarak)

indikator kutlesi B = Hacim B x Yogunluk B

Hacim B = indikator kutlesi B / Yogunluk B
~ekil 25-4. S1v1 hacimlerinin ok;OmO i~in indikator-seyreltme yontemi.
ve madde yogunlugu kimyasal, fotoelektriksel ya da ba~ka
yontemlerle olc;ulur. Sayet bolmeden hi<; s1z1DU olma-
m1~sa bu bolmedeki toplam madde miktan (Hacim B x
Yogunluk B) enjekte edilen toplam madde miktanna
(Hacim Ax Yogunluk A) ~it olacakt1r. Bu e~Lligin basit<;e
yeniden dozenlenmesi ile bilimneyen B bolmesinin hacmi
a~ag1daki gibi hesaplanabilir:
0ZG0L VOCUT SIVI BOLMELERININ
HACiMLERiNIN BELIRLENMESi
Toplam Vi.icut Suyunun Ol~i.ilmi.i. Radyoaktif su
(trityum, 3Hp) veya agrr su (doteryurn, 2Hp) toplam
viicut suyunun olc;iimiinde kullamlabilir. Suyun bu $ekil-
leri kana enjekLe edildikten sonraki birkac; saal ic;inde
toplarn viicul suyuyla kaf1$rr ve toplam viicut suyunun
hesaplanmasmda seyreltme ilkesi kullantlabilir (Tablo
25-3). Toplam vucut suyunun ol<;iimiinde kullarulan bir
ba~ka madde, yagda c;ok iyi eriyen ve hucre zarlanm luzla
ge(:ebilen ve hiicrei<;i ile hiicred~1 bolmeler ic;inde ~it
olarak dag1lan aritipirindir.

. B Hacim Ax Yogunluk A Hi.icred•~• S1v1 Hacminin Ol~i.imi.i. Hiicred1$1 s1V1Um

H ac,m = ------=----- hacmi, plazma ve hucrelararas1 s1v1da dag1lan fakat hiicre
Yogunluk B
zanm gec;emeyen c;e$itli maddelerden herhangi birinin
Bu hesaplama ic;in tiim bilinmesi gerekenlerin (1) kullarunn ile hesaplanabilir. Radyoaktif sodyum, radyoak-
bolmeye enjekte edilen toplam madde miktan (~iLlikteki
tif kloriir, radyoaktif iyotalamat, tiyosulfat iyonu ve inulin
bu maddelerdendir. Bu maddelerden herhangi biri kana
boli.inen) ve (2) s1vi bolmesinde yay, ld1kran sonraki
enjekte edildiginde genellikle 30 ile 60 dakika ic;erisinde
madde yogunlugu (bolen) olduguna dikkat ediniz.
tiim hiicredi$1 s1V1ya dag1hr. Bununla birlikte, radyoaktif
Ornegin, 10 mg/ml boya ic;eren bir c;ozeltinin 1 ml'si
sodyum gibi, bu maddelerclen baz1lan az miktarlarda hiic-
B bolmesine dagtld1gmda bolmedeki son yogunluk 0,01
reler ic;erisine difuze olabilir. Bu nedenle, gerc;ek hiicred~1
mg/ml oluyorsa bilinmeyen hacim $U $ekilde
s1vi hacmi olc;Umii yerine s1khkla sodyum alam veya inulin
hesaplanabilir:
alanmclan soz edilir.

1 ml x 10 mg/ml= 1000ml Hi.icrei~i Hacmin Hesaplanmas1. Hiicrei<;i hacim dog-

Hacim B= 0,01mg/ml
rudan olc;ulemez. Ancak a~ag1daki $ekilde
hesaplanabilir:
Bu yon tern, (1) indikatoriin tiim bolmede e$il olarak
yayild1g1, (2) indikatoriin sadece olc;i.ilecek olan s1vi bol- HQcrei~i hacim =
mesinde dag1ld1g1 ve (3) indikatorun metabolize olma- Toplam vucut suyu - Hucred1~1 hacim
d1gi veya anlmad1g1 $artlar altmda, vucuttaki herhangi
bir s1v1 bolmesinin hacmini hesaplamak ic;in kullamla- Plazma Hacminin Ol~umi.i. Plazma hacmini olc;mek
bilir. indikatori.in metabolize edildigi ya da at1ld1g1 i<;in kapiller zarlan kolayca gec;emeyen ve enjekte edildik-
durumlarda viicuttan kaybedilen indikalcir miktan ic;in ten sonra damar sistemi ic;erisinde kalan bir madde kul-
dUzelrme yap1lmas1 gerekir. farkh vi.lcuL siv1lanmn her lamlmahdrr. Plazma hacminin olc;iimtinde en yaygm
birinin hacmini olc;mede c;e~itli maddeler kullamlan maddelerden birisi radyoaktif iyot ile i~retlen-
kullamlabilmektedir. mi~ serum albiiminidir ( 1251-albiimin). Aynca Evans mavisi
309
Onite V Vucut S1v1/ar, ve 86brekler
gibi (T-1824 de denir) yogun olc;i.ide plazma proteinlerine
baglanan boyalar <la plazma hacminin olc;-Um-Unde
kullamlabilir.
Hi.icreleraras1 S1v1 Hacminin Hesaplanmas1.
HUcreleraras1 s1V1 hacmi dogrudan olc;ulemez, fakat a~a-
g1daki ~ekilde hesaplanabilir.
HOcreleraras1 s1v1 hacmi =
HOcred1~1 s1v1 hacmi - Plazma hacmi
Kan Hacminin Olc;i.imi.i. Yukanda tammlanan yontem-
lerle plazma hacmi olc;i.iltip hernatohrit (toplam kan hac-
minin hticrelerden olusan bolumi.i) de biliniyorsa, kan
hacmi a$ag1daki e~itlik kullamlarak hesaplanabilir:
Toplam kan hacmi = Plazma hacmi
1 • Hematokrit
Ornegin, plazma hacminin 3 litre ve hematokritin 0,40
oldugu durumda kan hacmi su sekilde hesaplamr:
3 litre
- - = 5 L'tire
1 - 0,4
Kan hacmini olc;menin diger bir yolu dolas1ma radyo-
aktif madde ile isaret.lenmis e1ilrnsitlerin enjekte eclilme-
sidir. Bunlann dola$).ma kansmasmdan soma kan~m1s
kan omeginin radyoaktivitesi olc;ulebilir ve toplam kan
hacmi indikator-seyreltme ilkesi kullamlarak hesaplana-
bilir. Eritrositleri isaretlemede s1khkla kullamlan bir
madde eritrositlere s1kica baglanan radyoaktif kromdur
( 51 Cr).
H0CREi<;i VE H0CREDl$1 SIVILAR
ARASINDA SIVI DEGl~IMININ VE
OZMOTiK DENGENIN D0ZENLENMESI
Agir hastalann tedavisinde s1k rastlanan bir problem, htic-
reic;i ve hUcredi$1 bolmelerden biri veya her ikisinde yeterli
s1v1y1 koruma guc;ltigtidtir. Boltim 16'da ve bu bolilmun
devammda tart1~1ld1g1 gibi, plazma ve hucreleraras1 alanda
dag1~ olan hticredl.$1 s1vmm gorece miktarlan ba~hca
kapiller zarlardan suyun hareketini yonle.ndiren hidrosta-
tik ve kolloid ozmotik kuvvetler arasmdaki denge ile
belirlenir.
Buna kars1hk, hucrei<;i ve hi.icred1~1 bolmeler arasm-
daki s1V1 dag1hm1 ise ba~hca - ozellikle sodyum, klortir
ve ba~ka elektrolitler gibi- hi.icre zarlan boyunca ozmotik
olarak etkili olan daha ki.ic;iik macldelerce belirlenir.
Bunun sebebi, hi.icre zarlannm suya yuksek dtizeyde
ger;:irgen olmasma kar~m sodyum ve klorUr gibi ki.ic;Uk
iyonlara kar~1 bile gorece gec;irgen olmayi$1d1r. Boylece,
310
su hi.icre zamu hizla gec;er ve hticreic;i s1VI hticred1s1 s1v1
ile izotonik olarak kalir.
Takip eden bolumde, hucreic;i ve hucred1s1 s1V1 hacim-
leri arasmdaki kar$J.hkh ili$kileri ve s1V1larm bu iki bolme
arasmda kaymasma sebep olan ozmotik faktorleri
tartisacagiz.
OZMOZ VE OZMOTiK BASINCIN
TEMEL iLKELERi
Ozmoz ve ozmotik basmcm temel ilkeleri Boltim 4'de
ortaya konulmu~tur. Bu nedenle, burada bu ilkelerin
sadece hacim duzenlenmesi ile ilgili olan en onemli yon-
lerini gozden gec;irecegiz.
Hi.\cre zarlannm suda c;ozlini.ir maddelerin c;oguna
gorece gec;irgen olmadtklan halde, suya fazla gec;irgenlik
gostermeleri (yani sec;ici gec;irgen olmalan) nedeniyle,
zann bir tarafmda madde yogunlugu yuksek oldugunda
su zan ger;:erek madde yogunlugunun yuksek oldugu
tarafa dogru difuze olur. Boylece, eger hlicred1s1 slVlya
sodyum klortir gibi bir c;ozelti eklenirse, hucre ic;indeki
su, zann her iki tarafmdaki su yogunlugu esitlenene dek,
luzla hucre zanndan clifuze olarak hucredi~1 s1v1ya katthr.
Aksine, eger sodyum klortir gibi suda c;oz-Unen bir madde
hticredJ.$1 s1v1dan uzakla$tmhrsa, su hticred1{;1 s1v1dan
hticre zan boyunca ve hticre ic;ine di.fuze olur. Suyun
difuzyon hizma oz.moz h1z1 denir.
Ozmolalite ve Ozmolarite. Bir c;ozeltinin ozmolal
yogunlugu suyun hilograrn1 baJma ozmol olarak ifade edil-
diginde ozmolalileden s6z edilir; bir c;ozeltinin litresi
ba$ma ozmol ise ozmolarite $eklinde ifade edilir. Vlicut
s1V1lan gibi seyreltik c;ozeltilerde, aralanndaki fark kuc;Uk
oldugundan, bu iki teriin hemen hemen esanlamh olarak
kullamlabilir. Vucut s1V1lanmn miktanm kilogram su
yerine litre s1V1 olarak ifade etmek c;:ogu zaman daha
kolaydu. Bu nedenle, klinikte kullamlan hesaplamalann
ve sonraki bazr bollimlerde ger;ecek hesaplamalann
c;ogunda ozmolaliteden r;:ok ozmolarite temel ahmrn$tlr.
Bir c;ozeltinin Ozmolarite ve Ozmotik Basmcmin
Hesaplanmas1. Hilcre zannm c;ozi.inmii$ maddelere
gec;irgen olmad1g1 varsayildtgmda, van't Hoff yasas1 kul-
larularak bir r;:ozelLinin olas1 ozmotik basmc1
hesaplanabilir.
Ornegin, ytizde 0,9'luk bir sodyum klorlir r;:ozeltisinin
ozmotik bas111c1 {ju $eltilde hesaplarur: Yuzde 0,9'1uk
sodyum klor-Ur c;ozeltisi, 100 ml'sinde 0,9 gram veya 9
gr/L sodyum klortir ic;eren bir c;:ozeltiyi ta1if eder. Sodyum
klortiri.in molektil aguhg1 58,5 gr/mol oldugundan bu
c;ozeltinin molaritesi 9 gr/L'nin 58,5 gr/mol degerine
boli.inmesi ile bulunur, yani yakla~rk 0,154 mol/L'dir.
Sodyum klortirtin her molekiilti 2 ozmole ~it oldugu ic;in
r;ozeltinin ozmolaritesi 0,154 x 2, ya da 0,308 Osm/L olur.
Yani, bu <;ozeltinin ozmolaritesi 308 mOsm/L'dir.
Dolayis1yla, c;ozeltinin olas1 ozmotik basmc1 308 mOsm/L
x 19,3 mm Hg/mOsm/L veya 5944 mm Hg olacakur.
 BOLOM 25 Vucut S1v1 Bolmeleri: Hucred1~1 ve H(icrei~i S1v1lar; Odem

Bu yakla~k bir hesaplamadu; <,;iinkii iyonlar aras1

i;ekim nedeni ile sodyum ve kloriir iyonlan i;ozelti ir,;eri-
.. . ,. ..... ;.·.··
sinde bag1ms1z davranamazlar. Bu sapmalar, van't Hoff A
yasas1 uyannca ozmotih hatsayi denilen diizeltme faktorii
kullamlarak tahmini olarak diizeltilebilir. Sodyum kloriir
ir,;in ozmotik katsayi 0,93 civarmdadu. Boylece yilzde
0,9'luk sodyum kloriir r,;ozeltisinin gerr,;ek ozmolaritesi ~"- ~
. . .. .
• 280. mO.sm/l •
.
•,
308 x 0,93, yani 286 mOsm/L'dir. Pratikte fizyolojik
c;ozeltilerin ozmolaritesi ve ozmotik basmr,;lan tayin edi- le "{ iZOTONiK
Degi§me yok
lirken degi$ik maddelerin ozmotik katsay1lan bazen ihmal
. ,.~ .
edilmekLedir.
..
.{>..6. ...
r. • • • •""""-

Vi.icut S1v1larmm Ozmolaritesi. Tablo 25-l'ye donerek

plazmada, hiicreleraras1 ve hiicrei<;i s1vtlarda bulunan
. . ·1
ozmocik aktiviteye sahip r,;e$illi maddelerin yakla$ik r •
-~o m©sm/l!
.J l . ,360:mpsi-p/c:
·. . .
ozmolaritelerine dikkat ediniz. Hiicreleraras1 s1v1 ve plaz- o o • o I •

mamn toplam ozmolaritesinin yilzde 80 kadannm HiPOTONiK HiPERTONiK

sodyum ve klorur iyonlanna bagh oldugu halde biicreir,;i
s1v1smda toplam ozmolaritenin bemen hemen yansmm
potasyum iyonlanna ait olduguna ve kalammn diger
bin;ok hiicrei(:i maddeler arasmda payla$1ld1gma dikkat
ediniz.
Tablo 25-l'de gosterildigi gibi, her ii<,; bolmenin de
toplam ozmolaritesi yakla$ik 300 mOsm/L iken, plazma-
mnki hiicreleraras1 ve hiicreir,;i s1v1lardan yakla$1k 1
mOsm/L claha yiiksel<Lir. Hticreleraras1 s1v1 ve plazma ara-
smdaki bu kiir,;Uk fark, Boliim 16'da tartI$1ld1g1 iizere,
kapillerlerde kendilerini c;evreleyen hiicreleraras1 arahga
oraula yakla$ik 20 mm Hg daha yuksek bir basmr,; olu$-
turan plazma proleinlerinin ozmotik etkisinden
kaynaklamr.
Vi.icut S1v1larmm Di.izeltilmi~ Ozmolar Aktivitesi.
Tablo 25-l'nin alt k15mmda plazma, hucreleraras1 s1v1 ve
hi.\creir,;i s1V1nm diizeltilrni$ ozmolar a1itiviteleri gosLeril-
mi~tir. Bu duzeltmelerin nedeni, katyon ve anyonlann
kar~1hkh cekirn etkile$imleri.nin r,;ozeltideki erimi~ mad-
denin ozmotik "etkinligi"nde bafif bir dii$ii$e neden
olabilmesidir.
HUCREi<'.i VE HUCREDl~I SIVILAR ARASINDA
OZMOTiK DENGE KORUNMAKTADIR
Hiicred~1 s1V1daki c;oziinmil~ madde yogunlugunda
gorece kuc;iik degi$iklikler ile hucre zan boyunca biiyuk
ozmotik bas1rn;:Iar geli;;ebi.lir. Daha once tart1$1Idig1 gibi,
ge(:ici olmayan (yani hucre zanm gec;meyen) coziiniir bir
maddenin her bir miliozmol yogunluk fark1 ic;in hucre
zanna yakla~1k 19,3 mm Hg ozmotik basmc; uygulamr.
Hiicre zan saf suya maruz kaldigmda ve hucreic;i s1V1
ozmolaritesi 282 mOsm/L oldugunda hticre zanm etkile-
yecek olas1 ozmotik basmr,; 5400 mm Hg'dan fazla olabilir.
Bu, hiicreir,;i ve hiicredi$1 s1vtlar ozmotik dengede olma-
d1g1 zaman zardan suyun gec;i~ini zorlayacak olan kuvve-
tin buyukliigiinii gosterir. Bu kuvvetlerin sonucu olarak,
hiicredJ.$1 s1V1da zardan gei;emeyen madde
HOcre §i§er HOcre biJzO§Or
~ekil 25-5. lzotonik (A), hlpertonik (8) ve hlpotonik (C) <;ozeltilerin hoc-
re hacmi Ozerine etkisi.
yogunlugunclaki gorece kiic;iik degi$iklikler, hticre hac-
minde bi.iyilk degi$melere yol acabilir.
izotonik, Hipotonik ve Hipertonik S1v1lar. Hiicrech$1
s1v1daki hiicre zanndan gec;emeyen maddelerin degi~ik
yogunluklannm hiicre hacmine etkileri ~eldl 25-5'te gos-
terilmi$tir. Bir hilcre, zan gec;emeyen madde yogunlugu
282 mOsm/L olan bir c;:ozelti ir,;ine konuldugunda ne
bi.izii~iir ne de ~i~er, <;iinkii hi.\crech~1 ve hucreii;i s1vtlar-
claki su yogunlugu e~ittir ve maddeler hiicreyi terk edemez
veya hiicreye giremez. Boyle bir cozeltiye, hticrenin ne
btizii$mesine ne de ~i$mesine sebep oldugu ir,;in, izotonih
denir. lzotonik r,;ozeltilere ornek yiizde 0 ,9'luk sodyum
kloriir veya yiizde 5'lik glikoz c;ozeltileridir. Bu r,;ozeltiler
klinik uygulamada onemlidir, r,;unkii hiicreic;i ve hticre-
di~1 s1vtlar arasmclaki ozmotik clengeyi bozma tehlikesi
olmaksmn kana infi.ize edilebilirler.
Eger bir hticre, zan ger,;emeyen madde yogunlugu ken-
disinden daha dii$iik (<282 mOsm/L) olan hipotonik bir
c;ozelti ic;ine konursa, su hi.icre ic;;ine diffize olarak hiicre-
nin ~i$mesine yol ar,;ar; su, hiicreic;i s1V1yi seyrelterek ve
hiicredi~1 s1V1y1 yogunla~urarak her iki s1V1 ozmolaritesi
yakla~ik aym olana kadar hi\cre ir,;ine gec;meye devam
eder. Yiizde 0,9'dan daha du~uk yogunlukraki sodyum
klori.ir c;ozeltileri hipotoni.ktir ve hiicrelerin ~i~mesine
sebep olurlar.
Eger bir hiicre, zan ger,;emeyen maddelerin yogunlu-
gunun yiiksek oldugu hipertonik bir r,;ozelti ir,;ine konursa,
su hiicre d~na gec;:erek hticreic;:i s1v1sm1 yogunla~nnr ve
h'i.icred1~1 s1V1s1m seyreltir. Bu durumda, her iki s1V1mn
311
Unite V Vucut S1v1/an ve Bobrekler
yogunlugu e~itleninceye kadar hiicre biizii~tir. Yiizde
0,9'dan daha fazla yogunluktaki sodyum klortir c;:ozeltileri
hipertoniktir.
izoozmotik, Hiperozmotik ve Hipoozmotik S1v1lar.
lzotonik , hipotonik ve ltipertonik terimleri s1V1lann hiicre
hacminde degi$ildige sebep olup olmamasma ~aret eder.
C::ozeltilerin tonisitesi zardan gec;:emeyen maddelerin
yogunluguna baghdu. Ancak baz1 maddeler hiicre zanm
gec;:ebihnektedir. Ozmolaritesi hiicreninki ile aym olan
r;ozeltilere, maddenin hucre zanm gec;:ip gec;:emey~ine
bak1lmaksmn, izoozmotik denir.
Hiperoz motik ve hipoozmotik terimleri, c;oziinmti~
maddelerin hticre zanm gec;:ip gec;emeyi$i dikkate alm-
maks1zm, normal hticred1$I s1v1 ile kar$1la~tmld1gmda
daha yiiksek veya di.i$tik ozmolariteye sahip c;:ozeltileri
tammlar. Dre gibi hucre zanm kolay gec;ebilen madde-
le r hiicreic;i ve hiicred1$1 s1vilar arasmda gec;:ici s1v1
hacmi kaymalanna sebep olabilir, fakat yeterh zaman
verildiginde bu maddelerin yogunlugu iki bolmede
e$itlenir ve kararh ko$ullarda hticreic;:i hacmine c;ok az
etkileri olur.
Hucrei~i ve Hucred•~• S1v1lar Arasmda Ozmotik
Dengeye H1zla Ula~1hr. S1vrnm hiicre zarmdan gec;:i$i o
kadar hizh olur ki bu iki bolme arasmdaki ozmolarite
fark1 genellikle saniyeler veya en fazla dakikalar ic;:inde
duzeltilir. Suyun hucre zanndan bu hizh hareketi,
viicudun ttim hticreic;:i ve hiicred~1 bolmeleri arasmda
aym k1sa zaman diliminde tam bir dengenin olu$acag1
anlamma gelmez. Bunun nedeni, s1v1mn vucuda genel-
likle bagirsaklar arac1hg1 ile girmesi ve tam bir ozmotik
denge olu$rnadan once ttim dokulara kan yolu ile ta$m-
mas1 zonmlulugudur. Gene! olarak, su ic;:ildikten soma
vlicuclun her tarafmda ozmotik dengeye ula$1lmas1 yakla-
$lk 30 dakika ahr.
ANORMAL DURUMLARDA H0CREDl$1
VE HUCREi~I SIVILARIN HACMI VE
OZMOLALITESI
Hticred1$1 ve hticreic;:i hacimlerinde belirgin degi$meye
neden olabilen baz1 faktorler suyun a$m ahm1 ya da bob-
rekler tarafmdan tutulmas1, dehidratasyon, fark11 tipte
<;ozeltilerin intravenoz infi.izyonu, gastrointestinal kanal-
dan <;ok rniktarda s1v1 kayb1 ve terle ya da bobrek yolu ile
anormal miktarcla StVl kayipland1r.
A$ag1daki temel prensipler akilda tutuldugunda hem
hiicrei<;i ve hi.icredt$1 s1v1 hacirnlerindeki degi$iklikler,
hem de ba$lanmas1 gereken tedavi tipleri hesaplanabilir:
l. Su hiicre zarlanndan hizla gerer; dolayis1yla, bol-
melerden birinde olu$an deg~ikligi takiben birka<;
312
dakika haric; olmak uzere, hticreic;i ve hticred1$1
s1v1lannm ozmolaritesi hemen tamarnen birbirine
e$it kalir.
2. Hii.cre zarlan, sodyum ve klorlir gibi, birrok (6ziinur
maddeye kar~t neredeyse hi( ge(irgen degildir; dola-
yis1yla, hucrei<;i ve hticred1$1 s1V1lanndaki ozrnol
say1s1, hticredi$J bolmeye <;oztinmti$ madde ilavesi
veya kayb1 olmad1kc;:a gene! olarak sabit kahr.
Bu ternel prensipleri ak1lda tutarak farkh anormal s1V1
ko$ullannm hticred1$I ve hi.icrei<;i s1vtlann hacim ve
ozmolaritesi tizerine etkilerini irdeleyebiliriz.
H0CREDl$1 SIVISINA iZOTONiK
TUZ c;ozELTiSi EKLENMESiNiN ETKiLERi
Eger hucrecl1$I s1v1 bolmesine izotonih tuz i;ozeltisi ilave
edilirse bu bolmenin ozmolaritesi degi$mez; bu nedenle,
hticre zarlan boyunca ozmoz gerc;ekle$rnez. Tek etki htic-
red1$1 s1V1 hacrninin art1$1dir (~ekil 25-6A). Hiicre zan
sodyum klortire gen;:ekte hie;: ge<;irgen degilmi$ gibi dav-
rand1g1 ic;:in sodyum ve klortir btiyiik oranda hticred1$I
SIVlda kalrr.
Eger hiicred1$1 s1V1sma ltipertonOi bir c;ozelti ilave edi-
lirse hilcred1$1 ozrnolarite artar ve hticre ic;indeki suyun
hticred1$1 bolmeye ozrnozuna neden olur (~ekil 25-6B'ye
bakiniz). Yine ilave edilen soclyum kloriirtin hemen
tamarn1 hticredi$I bolmede kaltr ve ozmotik dengeyi sag-
lamak amac1 ile hticrelerclen hi.icredl$1 arahga s1vi difuz-
yonu olur. Net etki, hi.icredl$1 hacirnde (ilave edilen s1v1
hacrninden daha fazla) art1$, hticreic;:i hacimde azalma ve
her iki bolmenin ozmolaritesinde yiikselmedir.
Eger hiicred1$1 s1v1S111a hipotonik bir c;ozelti ilave edi-
lirse, hilcredl$1 s1V1 ozmolaritesi dii$er ve hticredi$1
suyunun bir ktsrru, hticreic;:i ile hticredi~1 bolmelerin
ozmolaritesi aym olana kadar, hiicre ic;ine diftize olur
(~ekil 25-6Cye bakmiz) . Hipotonik s1v1 ilavesi ile hem
hi.icrei<;i hem de hucredt~ s1vi hacimleri, hi.icreic;:i hacirn
daha fazla olmak i.izere, artm1$ olur.
Hipertonik Tuz ~ozeltisi infuzyonundan Sonra S1v1
Kaymalari ve Ozmolaritelerin Hesaplanmas1. Farkh
r;ozeltilerin infiizyonunun hticred1~1 ve hucrei<;i s1vi
hacimlerinde ve ozmolaritelerinde ortaya c;:1karacag1
ard1~1k etkileri hesaplayabiliriz. Omegin, ba$lang1c;:
plazma ozmolaritesi 280 mOsm/L olan 70 kg agirhginda
bir hastanm hticred1$1 SIVI bolmesine yiizde 3'liik hiper-
tonik sodyum kloriir <;ozeltisinden 2 litre inftize edildi-
ginde, ozmotik denge kurulduktan sonra hiicreic;:i ve
hticredi$1 sm hacim ve ozmolariteleri nas1l olacakor?
tlk basamak, hacim, yogunluk ve toplam miliozmol
ic;erigi yoni.inden her bolmenin ba$lang1c;: ko~ullanm
hesap etmektir. Hticredi$I s1v1 hacminin vUcut agirhg1mn
ytizde 20'si ve hiicrei<;i s1V1 hacmin.in vi.icut agrrhg1mn
 BOLOM 25 Vucut S1vI Bolmeleri: Hucred1~1 ve Hucreic;i S1v1lar; Odem

HOcrei~i s1v1 Hiicred•~· SIVI

Normal durum A. izotonik NaCl ilavesi

~ 300
E
---------------- I
I

..
I
<'§_S 200 +l
I
I
~ I
~ 100 I
0 I
E I
<S 0
10 20 30 40
Haclm (litre)
C. Hlpotonik NaCl ilavesi B. Hlpertonik NaCl ilavesi
c---i---T--r---1
:~r----
~--
I
-----~--t __ _,
I I : : :
I I I

t : I +!1
I _.i
I I
I I I I I

~
I I I
I
I I .:
~ I: I
1·
I
I I _______. I
I :
· =-..J
I
•-- --~
~ekil 25-6. Ozmotik dengeye ula~1ld1ktan sonra hi.icred1?1 s1vIya izotonik, hipotonik ve hipertonik ,;ozelti ilavesinin etkisi. Normal durum dliz
<;izgiler lie belirtilmi?, normalden kaymalar golgeli alanlar ~eklinde g6sterilmi~tir. Hlicrei<;i ve hucred1~1s1vI bolmelerinin hacimleri ~ekillerin yatay
ekseninde, bu b6Imelerin ozmolariteleri ise dikey eksende g6sterilrni~lr.

yilzde 40'1 oldugu varsayilarak asag1da verilen hacim ve miliozmoltin 16 litrelik hacme bolunmesiyle hesaplana-
yogunluklar hesaplanabilir: bilir ki, bu da 373 mOsm/L eder. Boylece, c;ozeltinin
eklenmesinin hemen sonrasmda a$ag1daki degerler ortaya
c;1kacakt:J.r.
Ba~amak 1. Ba?lang1c; Ko~ullan
Hacim Yogunluk Toplam Ba~amak 2. lki Litre Yuzde 3'I0k Sodyum Klorur
(litre) (mOsm/L) (mOsm) Eklenmesinin Anl Etkisi
Hucred1~1 sIvI 14 280 3.920 Hac.i m Yogunluk Toplam
(litre) (mOsm/L) (mOsm)
Hucrei-;i SIVI 28 280 7.840

Toplam vucut sIvIsI 42 280 11.760 HOcred•~• sIvI 16 373 5971

Soma, 2 litre yuzde 3'lilk sodyum klortir eklenmesi ile
hticred.J.~1 s1v1Sma ilave edilen toplam miliozmolil hesap-
hyoruz. Yuzde 3'liik sodyum klorur c;:ozeltisinin anlam1 3
gr/100 ml veya litrede 30 gr sodyum klortir varhg1dir.
Sodyum klortirtln molekul ag1rhg1 yakla~1k 58,5 gr/mol
oldugundan, c;ozeltinin litresinde yaklas1k 0,5128 mol
sodyum klorilr var demektir. iki litre ic;:in bu deger 1,0256
mol sodyum kl.orur olacakur. Bir mol sodyum klorilr yak-
las1k 2 ozmole e~it oldugundan (sodyum klortirtin her
moltinde 2 ozmotik akrif pan;ac1k vardu) bu c;ozeltiden
2 litrelik bir ilavenin net etkisi hiitredis1 s1v1s1na 2051
miliozmol sodyum kloriir eklemektir.
ikinci basamakta, hucre~1 s1v1sma 2 litre hacimle
birlikte 2051 miliozmol sodyum klortir ilave etmenin ani
etkisini hesaphyoruz. Hucreii;i s1v1 yogunlugunda ve hac-
minde bir degi$iklik olmayacak ve ozrnotik denge de
olmayacakt1r. Halbuki hiicred~1 s1v1, 2051 miliozmol
c;:ozunrnil~ madde ilavesiyle birlil<Le toplam 5791 milioz-
mole ula$acakt:J.r. Hiicred1~1 bolmenin ~irndiki hacminin
16 litreye <;;1km1$ ohnas1 nedeniyle, yogunlugu da 5.719
HOcrel,;i SIVI 28 280 7840
Toplam vucut SIVISI 44 Denge yok 13811
Dc;:tincii basamakta, ozmotik denge olu?masmm birkac;
dakika sonrasmdaki hacim ve yogunluklan hesaphyoruz.
Bu durumda hi.icreic;i ve hi.icred~1 s1V1 bolmelerindeki
yogunluklar e$itlenmi~ olacaktu ve toplam vucut s1V1S1
ozmolaritesi olan 13.811 mOsm'un, $imdi 44 litre olan,
toplam vucut s1V1 hacmine boltinmesi ile hesaplanabilir.
Buda 313,9 mOsm/L'lik bir yogunluk demektir. Boylece,
ozmotik denge olu~tuktan sonra butun vucut s1v1 bolme-
lerindeki s1v1 yogunluklan bu deger ile aym olacaknr.
Bundan sonra, vi.icuttan <;;ozilnmu~ madde veya su kayb1
olmadiguu ve hucrenin i<;ine ya da d~ma sodyum kloriir
hareketi olmad1g1m varsayarak, hucreic;i ve hilcredi~
bolme hacimlerini hesaplayabiliriz. Hilcreic;i s1V1 hacmi,
hi.icreic;i s1V1Smm toplam miliozmolunUn (7840) yogun-
luga (313,9 mOsm/L) boliinmesi ile 24,98 litre olarak
hesaplamr. Hi.icred~1 s1v1 hacmi, hticred1$1 s1V1smdaki
toplam miliozmolun (5971) yogunluga (313,9 mOsm/L)

313
 Onite V Vucut S1v1/an ve 86brekler

bolilnmesi ile 19,02 litre olarak saptamr. Yine vurgula- atarlar. Bu nedenle net sonuc; viicuda sadece besinlerin
mak gerekirse, bu hesaplamalar hucred1~1 s1V1ya eklenen ilavesi ~eklindedir.
sodyum klorilriln orada kald1g1 ve hi.icre ir;ine girmedigi lzoozmotik degere yakm olan yi.izde 5'likglikoz c;ozel-
varsay1mma dayamr. tisi dehidratasyon tedavisinde s1khkla kullamhr. <::ozelti
izoozmotik ol<lugu ic;:in, saf suyun infuzyonu ile ortaya
Ba~amak 3. iki Litre Yuzde 3'10k Sodyum Klor0r
r;1kabilecegi gibi, eritrositlerde ~i~meye neden olmadan
Eklenmesinin Ozmoti k Dengelenme Sonrasinda
Etkisi
damar yoluyla infuze edilebilir. <;ozeltideki glikoz h1zla
hticrelerin i<;:ine ta~marak metabolize edildigi ic;in, yiizde
Hacim Yogunluk Toplam 5'1ik glikoz c;ozeltisi hi.icred~1 s1vmm ozmolaritesini
(litre) (mOsm/L) (mOsm) di.i$tirerek dehidratasyona bagh hilcredt$l SIVI ozmolarite-
HOcred1~1 s1v1 19,02 313,9 5.971 sindeki art~1 di.izeltmeye yardimc1 olur.
HOcrei~i s1v1 24,98 313,9 7.840
Top lam vOcut SIVISI 44 313,9 13.811

Bu omekten gorillecegi gibi 2 litrelik bir hipertonik

sodyum klori.ir c;:ozelti-,i ilavesi hilcred1~1 s1v1 hacminde 5
litreden fazla bir aru~a neden olurken hi.icreir;i s1v1
hacmini de neredeyse 3 litre azaltir.
Hilcreir;i ve hiicred1~1 sn11lann hacim ve ozmolaritele-
lindeki degi$ikliklerin bu y5ntemle hesaplamnas1, ger-
c;ekte s1V1 hacmi dilzenlenmesi ile ilgili hemen her klinik
probleme uygulanabilir. I-Iticreir;i ve hticred~t s1V1 bolme-
Ieri arasmdaki ozmotik dengenin matematiksel yontintin
anla~1lmas1 hemen btiti.in vilcut s1v1S1 anormalliklerinin
ve tedavilerinin anla~tlmas1 i<;in gerekli oldugundan, okur
Myle hesaplamalara a~ina olmahdir.
BESLENME AMACI iLE UYGULANAN
GLIKOZ VE DiGER ~OZELTILER
SIVI HACMININ DUZENLENMESiNDE
KLiNiK BOZUKLUKLAR: HIPONATREMI
VE HiPERNATREMI
Hastamn s1v1 dururnunun degerlendirilmesinde klinisye-
nin kolayca ula$abilecegi bir olc;um plazma sodyum
yogunlugudur. Plazma ozmolaritesi rutin olarak olc;;til-
mez, fakat sodyum ve bununla il~kili anyonlar (ba$hca
klortir) hilcredt~n s1V1daki <;:oztinmi.i$ maddelerin ytizde
90'dan fazlas1m oht~turdugu ic;in, plazma sodyum yogun-
lugu birc;ok ko~ulda plazma ozmolaritesinin akilc1 bir
gostergesidir. Plazma sodyum yogunlugu normal degeri-
ni., (yakla~1k 142 mEq/L) birkac; miliekivalan aluna dti$-
tilgi.inde ki$ide hiponatremi oldugu soylenir. Plazma
sodyum yogunlugu normalin tizerine pkttgmda k~ide
hipernatremi oldugundan soz ediliT.

Ba~ka ttirlti yeterli besin alamayacak durumda olan ki~i-
lerde beslenmeyi saglamak i<;in damar yolu ile verilen
bir<;ok c;;ozelti tipi vardu. Glikoz r;ozeltileri yaygm bir
$ekilde kullamhrken, daba az olarak da amino asit ve
homojenize edilmi~ yag <;5zeltileri kullamlmaktadu. Bu
r;ozeltiler verilecegi zaman ic;;erdikleri ozmotik aktif
madde yogunlugu genellikle izotonik degere yakm hale
getirilir ya da viicut s1V1lanmn ozmotik dengesini bozma-
yacak ~ekilde yava~ uygulamrlar.
Glikoz veya diger besinler metabolize olduktan sonra,
ozellikle ilave s1v1 da almtm$sa, geriye fazla su kahr.
Normalde bobrekler bu suyu seyreltik bir idrar $eklinde
HiPONATREMi NEDENLERi: SU FAZLALIGI
VEYA SODYUM KAYBI
Plazma soclyum yogunlugunun azalmas1 hilcred1~1 s1v1dan
sodyum klori.ir kayb1 veya hi.icredt$I s1V1ya a?m su ilavesi
sonucu olabilir (Tablo 25-4). Ba~hca sodyum l<lorilr
kayb1 genellikle hiponatremi. ve dehidratasyon ile sonuc;;la-
mr ve hticred1~1 s1v1 hacminde azalma ile birliktedir.
Sodyum klortir kayb1 nedeni ile hiponatremi yapan kO$Ul-
lar arasmda ishal ve kusma yer ahr. B5brel<lerin sodyum
lutma yetenegini basktlayan diuretihlerin a~tn l1u.llamm1
ve sodyum kaybettirici baz1 tip bobrek hastahklan da orta
derecede hiponatremi nedeni olabilir. Son olarak,

Tablo 25-4 V0cut S1v1 Hacminin D0zenlenmesinde Anormallikler: Hiponatremi ve Hipernatremi

Plazma Na• Hucred•~• Hiicrei~i
Anormallik Sebep Yogunlugu S1v1 Hacmi S1v1 Hacmi
Hiponatremi-dehidratasyon Adrena l yetmezlik; aw, diOretik t
kullan1m1
Hiponatremi-a~1n hldratasyon Fazl a miktarda ADH (UADHS); bronkojenik
tOmorler
Hipernatremi-deh id ratasyon Diyabetes insipidus; a~1n terleme
Hipernatremi-a~m Cushing hastal191; primer aldosteronizm
hidratasyon
ADH, antidiOretik hormon; UADHS, uygunsuz ADH sal1nim1 sendromu.

314
 BOLOM 25 Vucut S1v1 Bolmeleri: Hucred1~1 ve Hucrei~i S1v1lar; Odem

aldosteron hormonu salg1smm azalmasmdan ileri gelen Na•/H2O

Addison hastaltgt bobreklerin sodyum geriemilim yetene-
gini bozar ve orta derecede bir hiponatremiye sebep
I
olabilir.
Hiponatremi, hucrech$1 siv1daki sodyum yogunlugunu
seyrelten a$m su birikimi ile birlikte de gorulebilir ki bu
K+, Na•
Organik
gozGn0r
/4,
maddeler H20
durumda bir hiponatremi-~tn hidratasyondan s<>z edilir.
Ornegin, bobrek tubullerinden fazla su geriemilimine
neden olan ~in antidiiiretih hormon salg1Iamnas1 hiponat-
remi ve a$m hidrasyona yol ac;abilir.
Normonatremi
HiPONATREMiNiN SONU~LARI:
HUCRE ~i~MESi ®
Hiponatremi nedeniyle hucre hacminde ortaya <;1kan luzh
deg~imler, ozellikle beyin olmak uzere, doku ve organ
i$levlerinde onemli etkilere yol a<;abilir. Ornegin, plazma
INa•,l,~~z-~---=-
J ~--),~
1 -- -- 3

sodyum yogunlugundaki h1zh bir dti$i.i$ beyin hi.icrele- / ,. K♦• Na• \

rinde odem ve ha$ agns1, bulann, halsizlik ve algilama Organik / \ '
bozuklugu gibi birtakrm norolojik belirtilere neden ola- J
1
1
I 9oziinGr
maddeler
/4Ao t
2
\
1
bilir. Plazma sodyum yogunlugu hizh $ekilde 115-120 '
I
...
mmoVL'ye kadar dti$erse olu~n beyin odemi, nobet,
' ~- ✓ /
koma, kahc1 beyin hasan ve oli.ime yol a<;abilir. Kafatasmm
sert yapismdan dolay1 beyin hacmi, a$ag1 boyun bolgesine
_,,. ,,.
dogru zorlanmadan (f1Lthl~ma) yuzde lO'dan fazla geni$·
-----
Akut hiponatreml
leyemez ve bu durnm kahc1 beyin hasarma ve ohime
neden olabilir.
Hiponatremi birka<; gi.ine yayilan daha yava$ bir
sure<;te geli$irse, beyin ve ba$ka dokular buna sodyum,
lNa•tf H2O
,,.
✓
_ -::,;-~
,,. -;;,.- - ( - ...
~ ... '
klorur, potasyum ve glutamat gibi organik c;ozi.inur mad- , "--' 1 /
.r . .
' ,
,,
,

I -1 >.- '
deleri hucrelerin ic:;inden hucrech$1 bolmeye ta$1yarak / +K+,+Na•1 . \,
cevap ve1ir. Bu cevap suyun hticrelerin i<;ine ozmotik
,f Organik • °t ,
J~ l 9ozGnGr HO • l'
ak1$ml ve dokulann $i$mesini hafifletir (~ekil 25-7). 1l maddeler 2
Bununla birlikte, yava$ ge~en hiponatremi stiresince
-- ---~
\
,:
c;oztintir maddelerin hi1crelerin ic:;inden t~mmas1, hipo- '-..·
.,. -- /

natreminin luzh dtizeltilmesi halinde beyni hasara hassas \'

,, ,,. ,,.
✓

hale getirir. Hi.ponatreminin duzeltilmesi amac1yla hiper- --~ ----

tonik ~ozeltilerin c;ok h1zh verilmesi, beyin hucrelerinin
kaybetti.gi <;oztini.ir maddeleri geri kazanma kabiliyetini
a!}masma ve demiyelinizasyon, yani miyelin k1hhmn kayb1,
ile birlikte giden noronlarm ozmotik hasanna yol ac;abilir.
Noronlann bu ozmotik demi.yelinizasyon hasanndan
kac;inmak ic;in, kronik hiponatreminin duzellilmesini 24
saatte 10-12 mmoVL ve 48 saatte 18 mmol/L'den az olacak
~ekilde smrrlanchrmak gereklidir. Bu yava~ duzeltme hm
beyne kronik hiponatremiye adaptasyon sonucu kaybet-
tigi ozmollerini geri kazanma olanag1 verir.
Klinikte hiponatremi en yaygm gortilen elektrolit
bozuklugu olup yatan hastalann %15-25 kadannda ortaya
<;1kabilmektedir.
HiPERNATREMi NEDENLERi: SU KAYBI VEYA
SODYUM FAZLALIGI
Ozmolaritede aru~a da yol ac:;an yuksek plazma sodyum
yogunlugu, hucred1$1 s1v1smdan .su kayb1 sonucu sodyum
iyonlanmn yogunla$masma veya hi.icred1~1 s1V1smdaki
Kronik hiponatremi
~ekil 25-7. Hiponatremi s1ras1nda beyin hOcre hacminin dOzenlenmesi
Na· kayb1ya da a~tr1 Hp nedeniyle olusmu? akut hiponatremi sirasmda
Hp hucre ir;ine difOze olur (I) ve beyin dokusu ~i~er (kesikli <;izgiler ile
gosterilmi~tir). Bu durum Na+, K• ve organik r;6zuntir maddelerin hucre
d1s1na ta~inmas1n1 uyanr (2), bu da suyun hOcre d1~1na difuzyona neden
olur (3). Kronik hiponatremide beynin ~i~mesi hi.icrelerden r;ozOnmu~
maddelerin tas1nmas1ile hafifletilml~tlr.
fazla miktarda sodyuma bagh olabilir. Temel olarak htic-
red1~1 s1vismdan su kayb1 hipematremi ve dehidratasyon ile
sonrn;larur. Bu durnm, b<>breklerin suyu korumas1 ic;in
gerekli olan, antiditiretik hormon salg1s1 yetersizliginde
ortaya r;1kabilir. Antidiuretik hormon eksikligi sonucu
bobrekler fazla miktarda seyreltik idrar <;1kararak
("santral" diyabetes insipidus olarak bilinen bozukluk)
dehidratasyona ve hticredt$1 s1v1S1nda sodyum klori.ir
yogunlugunun artmasllla neden olurlar. Bazi belirli tipteki
315
 Onite V Vucut s,v,Jan ve Bobrekler
bobrek hastahklannda bobrekler antidiuretik horrnona
cevap vererneyerek "nefrojenik" diyabetes insipidus tipine
neden olurlar. Hipernatreminin, hticred1~1 s1v1 hacminde
azalma ile birhkte seyreden, daha yaygm nedenlerinden
biri, uzun sureli agrr egzersiz s1rasmdaki terleme ile de
meydana gelebilen, su alunmm su kaybmdan daha az
oldugu hallerde goriilen dehidratasyondur.
Hipernatremi hucredi~1 siv1ya fazla miktarda sodyum
klorur ilavesi sonucu da olu~bilir. Bu s1khkla hipemat-
remi-a~tn hidratasyonla sonuc;:lamr, c;unkil a{im hucred1~n
sodyum klorur varbg1 genellikle bobrekler tarafmdan bir
miktar su tutulmas1 ile birliktedir. Omegin, sodyum Lutucu
hormon aldosteronun a~m salgilanmas1 hafif dereceh bir
hipernatrerni ve a~m hidratasyona sebep olabilir.
I-lipernatreminin artik ~iddetli olmamasmm nedeni,
artm1{i aldosteron salg1s111m neclen oldugu sodyum tutul-
masmm antidiuretik hormon salg1s1m da uyarmas1 ve
bobreklerden aym zamanda daha buyuk miktarlarda su
geriemilimine de neden olmas1dir.
Dolayis1yla, plazma sodyum yogunlugunun anormal-
liklerinin analizinde ve uygun tedaviye karar vermede,
oncelikle anormalligin sodyum kaybma veya kazancma
m1, yoksa su kaybma veya kazancma mt dayand1gmm
belirlenmesi gerekir.
HiPERNATREMiNiN SONU~LARI: HUCRE
B0Z0$MESi
Hipematremi hiponatremiye gore c;:ok daha az yaygmdir
ve agtr belirtiler genellikle sadece plazma sodyum yogun-
lugunun 158-160 mmoVL'nin uzerine c;:1kngi h1zh ve
buyuk artl{ilanuda ortaya c;:1kar. Bunun bir necleni hiper-
natreminin ~iddetli bir susama hissi olu~turmas1 ve anti-
diuretik hormon salg1Sm1 uyarmas1dir ki, her iki durum,
Bolilm 29'da da tart1$tld1g1 gibi, plazma ve hucredl{i1 s1v1-
sm1 buyuk sodyum arn$lanndan korumaktad1r. Bununla
birlikte, hipotalamus lezyonlan nedeniyle susama duyusu
bozulmu{i hastalarda, yeterince su alamayan bebeklerde,
zihinsel durumlan deg~ime ugram1~ ya{ih hastalarda veya
diyabetes insipidusu olan $ah1slarda da agtr hipernatremi
ortaya c;;1kabilir.
Hipematreminin duzeltilmesi hipoozmotik sodyum
klorur ya da dekstroz c;;ozeltileri vetilerek saglanabilir.
Bununla birlikte, plazma sodyum yogunlugu kronik
olarak artm1{i olan hastalarda hipematremiyi yava$ duzelt-
mek manttkh bir tedbir olacaktJr, c;;unkii hipernatremi
aym zamanda hiicreyi hacim degi$ikhl<lerinden koruyan
savunma mekanizmalanm uyarmaktadir. Bu savunma
mekanizmalan hiponatremide ortaya c;:1kanlara kar{ilt
yondedir ve hucreic;i sodyumunun ve ba$ka c;;ozunur
maddelerin yogunlugunu arnrmaya dayamr.
ODEM: DOKULARDA A~IRI SIVI
Vucut clokulannda fazla s1vi bulunmasma odem denir.
(ogu <lurumda, oclem ba$hca hucred1~1 s1v1 bolmesinde
olu{iur, fakat hucreic;;i s1vtlan da kapsayabilir.
316
HUCREi~i ODEM
Ozellikle hucreic;i {i~meye neden olmaya egilimli uc;:
durum vardir: (1) onceden tarti;;tld1gi iizere hiponatremi;
(2) dokulann metabolik sistemlerinin basktlanmas1; ve
(3) hucrelerde besin eksikligi. Ornegin, dokulara gelen
kan ak1m1 azaldtg1 zaman oksijen ve besinlerin ula$um da
azalrr. Eger kan akum normal doku metabolizmasm1
devam ettiremeyecek duzeyde azalrrsa hucre zanmn iyon
pompalan baskilamr. lyon pompalan bask1lamrsa, nor-
malde hucre i<;ine s1zan sodyum iyonlan amk hucre
dt{ima pompalanamaz ve a~m miktardaki hucrei<;i sodyum
iyonlan suyun hiicre i<;ine ozmozuna neden olur. Bazeu
bu bir doku bolgesinde, omegin iskemik bir bacagm
ti.\miinde bile, hticreic;:i hacmini nonnalin iki ila iic; rnisli
arurabilir. Hucreic;;i hacminde boyle bir art1~m ortaya
c;:ikmas1 genellikle doku olumiinun ba{ilang1c1d1r.
Hucreic;:i odem, inflamasyonlu dokularda da ortaya
<;tkabilir. inflamasyon genellikle hucre zan gec;;irgenli-
gini arurarak sodyumun ve ba~ka iyonlann hucre ic;;ine
difuzyonuna ve takiben suyun hiicre ic;;ine ozmozuna
izin verir.
HOCREDl~I ODEM
Hiicred1$1 s1vi oderni hucredi$1 alanlarda a$m s1v1 biriktigi
zaman meydana gelir. Hticreclt$1 odemin iki genel sebebi
vardir: (1) pl.azmadan hucreleraras1 arahga kapillerler
yoluyla normalden fazla s1V1 s12mas1 ve (2) siklikla lenfo-
dem olarak da antlan, lenfatiklerin hucreleraras1 bohne-
deki s1v1yi tekrar kana dondiirmelerindeki yetersizlik.
Hucrelerarast s1v1 birikiminin en yaygm klinik nedeni
kapillerlerden a$tn s1v1 filtrasyonudur.
Kapiller Filtrasyonu Art1rabilen Faktorler
A$1tl. kapiller filtrasyonun nedenini anlamak ic;;in, Boliim
16'da tart1~1lm1$ olan, kapiller s1v1 filtrasyonunun belirle-
yicilerini tekrar gozden gec;;irmekte yarar vard1r.
Matematiksel olarak kapiller filtrasyon hm ~u ~ekilde
ifade edilebilir:
Filtrasyon = Kt x (P< - P,t - '\ + n:)
Bu formulde, Kr kapiller filtrasyon katsayis1 (kapiller-
lerin gec;;irgenlik ve yuzey alanmm katkJS1), Pc kapiller
hidrostatik basmc;;, Pir hucreleraras1 s1v1 hidrostatik
basmc1, 1tc kapiller plazma kolloid ozmotik basmc1 ve 1t;r
hticreleraras1 s1vmm kolloid ozmotik basmc1du. Bu e~it-
likten goriilebilecegi gibi, ~agulaki deg4ikliklerden her-
hangi biri kapiller fi.ltrasyon h1vm art1rabilir:
• Art.ml$ kapiller filtrasyon katsay1s1
• Art.mi~ kapiller hidrostatik basmc;:
• Azalml{i plazma kolloid ozmotik basmc1
 BOLOM 25
Lenfodem- Lenf Damarlarmm S1v1 ve
Proteini Kana Geri Dondurmedeki Yetersizligi
lenfatik ~ lev lenf damarlanmn nkanmasma ya da kaybma
bagh olarak biiyiik oranda bozuldugunda odem ozellikle
ciddile$it, c;unku hUcrelerarasma s1zrn1$ olan plazma pro-
teinlerinin ba$ka bir uzakla$tmlrna yolu yoktur. Protein
yogunlugunun artt$l hocreleraras1 s1vinm kolloid ozmotik
basmcm1artmr, bu da daha fazla s1v1y1 kapillerlerin di$ma
c;eker.
Mikroskopik, ipliksi solucanlar olan filarya nematod-
lanmn (Wuchereria bancrofti) enfeksiyonunda oldugu
gibi, lenf bezlerinin enfeksiyonlan ile olu$an lenf aklllll
ukamkliklan ozellikle $iddetli seyredebilir. Yeti$kin solu-
canlar insan lenf sisteminde ya~ar ve ki$iden ~iye sivri-
sineklerle yayihr. Filarya enfeksiyonu olan insanlar ag1r
lenfodem ve elefantiyaz sorunu ya$ayabilir ve erkekler,
hidrosel de denilen, skrotumun $~mesi ile kar$1la$abilir.
Lenfatik filaryaz Asya, Afrika, Bati Pasifik ve Karayipler
ile Giiney Amerika'nm bazi bolgelerinde tropikal ve
subtropikal alanlarda bulunan 80 ulkede 120 milyondan
fazla insam etkilemektedir.
Ki$ilerde lenfodem aynca belirh baz1 kanser tiplerinde
veya lenf damarlanrun c;1kanld1g1 ya da t1kand1g1 cerrahi
i$lemlerden soma da ortaya c;1kabilir. Omegin, radikal
mastektomi s1rasmda c;ok sayida lenf daman c;ikanlu, bu
cla meme ve kol bolgelerinden s1vmm uzakla$t1nlmas1m
bozarak odeme ve doku araliklarnun $i,$mesine yol ac;ar.
Bu tip cerrahiden soma, az say1da lenf daman zamanla
yeniden geli$ecegi ic;in, hucreleraras1 odem genellikle
gec;icidir.
HUCREDl~I QDEMiN NEDENLERiNiN QZETi
~ok sayida ko$ul, kapillerlerden anorrnal mikr.arda s1v1
s1zmasma yol ac;arak veya lenfaliklerin hucrelerarasmdaki
s1v1y1 dola~1ma geri kazandumas1m engelleyerek hticrele-
rarasl arahkta s1vi birikimine neden olabilir. A$ag1claki
liste hticredl$t odeme sebep olabilen bu iki tip anormal-
ligin bir ktsm1m k apsamaktad1r:
I. Artrnl$ kapiller basm~
A. Bobreklerden a$m su ve tuz tutulmas1
1. Akut veya kronik bobrek yetmezligi
2. Mineralokortikoid fazlahgi
B. Yiiksek venoz basmc; ve venlerde daralma
1. Kalp yetmezligi
2. Venoz nkanma
3. Ven pompalanmn yetmezligi
(a) Kaslann paralizisi
(b) Vucut bolurnlerinin hareketsizhgi
(c) Ven kapaklanmn yeunezligi
C. Azalm1$ arteriyol direnci
l. Vucur s1cakhgmm a~m arll$1
2. Semparik sinir sistemi yetmezligi
3. Damar geni$lelici ila<;lar
Vucut S1v1 Bolmeleri: Hucred1~1ve Hucrei<;i S1vilar; Odem
II. Azalmt$ plazma proteinleri
A. idrarla protein kayb1 (nefrotik sendrom)
B. Deri biilUnliigiiniin kayboldugu bolgelerden
protein kayb1
l. Yaniklar
2. Yaralar
C. Protein yap1m bozuklugu
l. Karaciger hastahg1 (orn., siroz)
2. Ciddi protein veya kalori malniitrisyonu
III. Artm1~ kapiller gec;irgenlik
A. Histamin ve diger bagt$tkhk iiriinlerinin serbest-
lenmesine yo! ac;an bag1$1khk reaksiyonlan
B. Toksinler
C. Bakteriyel enfeksiyonlar
D. Ozellikle C vitamini olmak uzere vitamin
eksikligi
E. Uzun stireli iskemi
E Yaruklar
IV: T1kanm1~ lenf donii$ii
A. Kanser
B. Enfeksiyonlar {Om., filaria nematodlan)
C. Cerrahi
D. Len£ damarlanrnn dogu$tan yoklugu veya
anormalligi
Kalp Yetmezliginin Neden Oldugu Odem. Oclemin en
ciddi ve yaygm sebeplerinden biri kalp yetmezligidir. Kalp
yetmezliginde kalp venlerden gelen kam arterlere normal
olarak pompalamakr.a yetersiz kahr; bu da venoz ve kapiller
basmcm yukselmesine ve kapiller filtrasyonun aru$ma
sebep olur. Ek olarak, arter basmc1 dti$meye egilim gosterir,
bu da bobreklerden su ve tuz atumru azalur ve odemin
daha <la artrnasma neden olur. Ayr1ca, kalp yetmezligi olan
ki$i1erde bobreklere giden kan akimtm azahr, bu azalm1$
kan akmu renin salg1sma, bu da anjiyotensin 11 olu$U-
munda ve aldosteron salgilanmasmda artl$a neden olur ki,
her ikisi de. bobreklerden ilave su ve tuz geriemilimine yol
ac;ar. Boylece, tedavi edilmeyen kalp yetrnezligi olan ki$i-
lerde blitiin bu faktorler birlikte etki eclerek ciddi bir
yaygm hucred1~1 odeme sebep olurlar.
Sol kalp yetmezligi olan fakat kalbin sag tarafmda
onemli bir yetmezligi bulunmayan hastalarda kan, kalbin
sag taraft arac1hg1yla, akcigerlere normal $ekilde pompa-
lamr fakat pulmoner venlerden kalbin sol tarafma kolay-
hkla almamaz, c;tinki\ kalbin bu tarafi c;ok zayiflatru$Ur.
Sonuc; olarak, pulmoner kapiller basmc1 dahil olmak
tizere btitiin akciger damarlarmda basmc; normalin
Uzerine c;tkarak ciddi ve hayau tehdit eden akciger
odemine yo! ac;ar. Tedavi edilrnediginde akcigerlerde s1v1
birikimi h1zla ilerleyerek birkac; saat ic;erisinde <Hume
neden olabilir.
Bobreklerden Azalm•~ Su ve Tuz At1lmasmm Neden
Oldugu Odem. Kana eklenen sodyum kloriiriin biiyiik
k1Sm1 hticred1~1 bolmede kahr ve sadece c;ok kii<;;iik bir
miktan hiicrelere girer. Bu nedenle, idrarla tuz ve su anl-
mas1m bozan bobrek hastallklannda fazla miktarda
317
 Onite V Vucut S1v1/ar, ve Bobrek/er

sodyum klorur ve su hiicredt$1s1viya ilave olur. Bu tuz ve
suyun c;ogu kandan hiicreleraras1 bo$luklara stzar, ancak
bir k1snu kanda kahr. Bu durumun ba$11Ca etkileri (1)
hucreleraras1s1vi hacminde yaygm ar~ (hucred~1 odem)
ve (2) Bolum 19'da a<;1kland1g1 gibi ar~ kan hacmine
bagh hipertansiyondur. Omegin, bobrek glomertillerinin
inflamasyona bagh olarak hasarland1g1 ve uygun miktarda
s1vi filtrasyonunda yetersiz kald1g1 akut glomeri.11onefritli
<;ocuklarda ciddi hiicred1$1s1vi odemi de gel~ir; odem ile
birlikte genellikle ag1r hipertansiyon geli$ir.
Plazma Proteinlerinde Azalmanm Neden Oldugu
Odem. Normal miktarda proteirl uretirninde yetmezlik
veya plazmadan protein ka<;ag1, plazma kolloid ozmotik
basmcmda dti$meye neden olur. Bu durum btittin vucutta
kapiller filtrasyonun arm1asma ve hucredi~ odeme yol
ac;ar.
Plazma protein yogunlugunda azalmamn en onemli
nedenlerden biri, nefrotik sendrom olarak bilinen, belirli
bobrek hastahklannda gortilen idrarla protein kayb1d1r.
Bobrek hastahklannm bin;ok tipi bobrek glomertil zarla-
nm hasara ugratarak plazma proteinlerini s1zdmr hale
gelmelerirle ve sikhkla bu proteinlerin fazla miktarda
idrara ge<;mesine sebep olur. Bu kaytp vucudun protein
sentezleme yetenegini a$Ug1 zaman plazma protein yogun-
lugunda bir azalma ortaya c;1kar. Plazma protein yogun-
lugu 2,5 gr/100 ml altma dti$ttigu zaman ciddi yaygm
odem meydana gelir.
Karaciger sirozu, plazma protein yogunlugunda azal-
maya neclen olan ba$ka bir durumdur. Siroz, karaciger
parenkim hiicreleri boyunca geni$ <;apta fibroz doku
kat artma yeteneginin olmas1 ve (3) kapiller filtrasyon
artul«;a hucreleraras1 s1vi kolloid ozmotik basmc1m
dii$iiren hiicreleraras1 s1v1 protein yogunlugunun "ytka-
narak uzakla$Unlmas1".
Negatif Basm~ Arahgmda Bulunan
Hucreleraras, Bo~lugun Du~i.ik
Kompliyansmm Saglad191 Gi.ivenlik Faktoru
Bohim 16'da, vucuclun gev$ek derialu dokusunun
c;ogunda hticreleraras1 s1vi hidrostatik basmcmm aanos-
fer basmcmm hafif<;e altmda, ortalama -3 mm Hg civa-
nnda, oldugu belirtilm~ti. Dokulardaki bu hafif emme
gucu dokulan bit arada tutmaya yard1m eder. ~eldl
25-S'de, hayvan <;:ah$malarmdan insana uyarlanmt$
olarak, farkh diizeylerdeki hucrelararas1 s1v1 basm<;lan ile
hucrelararas1 StVJ hacimleri arasmdaki yakla~1k ili$kiler
gorulmektedir. ~dill 25-S'de, hiicrelerarasi StVl basmc1
negalif arahkta kald1g1 si.irece, hiicreleraras1 s1v1 hacmin-
deki ki.i<;i.ik degi$ikliklerin hidrostatik basm<;:ta gorece
buyiik clegi~ikliklerle i..li$kili olu$una dikkat ediniz.
Dolay1s1yla, negatif bas1m;: arahgmda dokulann hompli-
yans1, yani her milimetre c1va basm<; degi$ikligi ba$lna
yamt olarak geh$en hacim degi$ikligi, dti§tikttir.
Negatif basm<; arahgmda dokulann dti$tik kompli-
yans1 odem olu$masma kar$1 nas1l emniyet faktorti olarak
60
561 Serbest s1v1C Jel sIvI

geli$1nesi demektir. Bunun bir sonucu, bu hucrelerden 52

yeterli plazma proteini uretimirlin bozulmas1yla plazma 48
kolloid ozmotik basmc1mn dti§mesi ve bu duruma e$lik
eden yaygm odemdir.
f 44 f
- 0

Karaciger sirozunun odeme neden olmasmm bir ba~ka -8

::.. 40
~
~
ii;

yolu, portal ven kamm ta~1yan damarlann, genel dola$1ma ~ 36 .J!!

~ ~
bo~almadan once, karacigerden ge<;:erken fibroz doku > 32 8
tarafmdan bas1ya ugramas1dtr. Portal ven kam ak1$lndaki 0 ~

bu blok, gastrointestinal bolge boyunca kapiller hidrosta-

tik basmc1 yiikseltir ve plazmadan kann ic;i alana s1vi
0
~
E 24
28
,§--f (YOksek
.
komphyans)
<I>
filtrasyonunu daha da artmr. Bu durum olu$tugunda,
azalrm$ plazma protein yogunlugu ve yiiksek portal kapil-
ler basmcm birle$ik etkisi ile btiyiik miktarlarda s1V1 ve
~ 20
,g
:r: 16
j Normal
_\ - - - - -- - - ·- ·
protein kann i<;i bo~lugunda birikir, yani assit denilen 12 -- - --- -
durum geli~ir. 87(DO~Ok kompliyans)
4
NORMALDE ODEMi ENGELLEYEN GUVENLiK
0 -+--, --,-----,.-----.- .......--.---....----r-'-
FAKTORLERi - 10 - 8 -6 -4 -2 0 2 4 6
Birc;ok bozukluk odeme neden olabilse de, genel olarak Hucreleraras1 serbest sIv1 basinc1
(mm Hg)
ciddi bir odemin geli$ebilmesi ic;in anormalligin de ciddi
olmas1 gerekir. Ciddi anormallik gerekliliginin necleni, ti<; ~ekil 25-8. Deri gibi gev?ek dokularda, toplam hacim, serbest sIvI hac-
onemli emniyet faktorlinOn hucreleraras1 bo$1uklarda mi ve jel sIvI hacmini kapsayan hOcreleraras1 s1vInin haem! ile hucre-
leraras1 sIvIrnn hidrostatik basmc1arasmdaki ili~ki. Onemli miktarlarda
a$m SIVl birikimini engell.emesidir: (1) hiicreleraras1
serbest sIvmm sadece hOcreleraras1 sIv1 basmo pozltifle?tlginde olu~-
s1vmm basmc1 negatifbasm<; arahgmda iken hiicreleraras1 tuguna dikkat edinlz. (Guyton AC, Granger HJ, Taylor AE: Interstitial
kompliyansm dti$tik olmas1, (2) lenf akimuun 10 ile 50 Fluid Pressure. Physiol Rev 51 :527, 1971' den degi$tirilmi~tir.)

318
 BOLOM 25
etki eder? Bu sorunun yamtm1 vennek ic;in daha once
taru~ilm~ olan kapiller filu·asyonun belirleyicilerini haur-
lamak gerekir. Hucreleraras1 s1vmm hidrostatik basmc1
artt1g1 zaman, bu artnu~ basmc; kapiller filtrasyonun daha
fazla obnasma kars1 koymaya egilim gosterir. Dolayis1yla,
hucreleraras1 s1Vlllm hidrostatik basmct negatif arahkca
oldugu surece hticreleraras1 s1vmm hacmindeki ki.ic;tik
art1~lar hucreleraras1s1Vmm hidrostatik basmcmda gorece
btiyiik art~a neden olarak daha fazla s1v1nm dokulara
filtrasyonuna kars1 koyar.
Normal hticreleraras1 s1vu1m hidrostatik basmc1 -3
mm Hg oldugundan, dokular ic;inde fazla miktarda s1v1
birikmeye baslayabilmesi ic;irl hticreleraras1 s1vrnm hid-
rostatik basmc1 3 mm Hg kadar artm1s olmahd1r. Bu
nedenle, odeme kars1 emniyet faktorii, hi.icreleraras1 s1v1
basmcmdaki yaklas1k 3 mm Hg'hk degisikliktir.
Hucreleraras1 s1vmm hidrostatik basmc1 0 mm Hg'mn
lizerine c;1kugmda dokun.un kompliyans1 belirgin sekilde
artar ve hucreleraras1 s1vmm hidrostatik basmcmdaki
gorece ki.ic;i.ik ilave art1~lar dokularda bi.iyi.ik miktarlarda
s1vmrn birikmesine olanak saglar. Boylece, pozitif doku
basmc;lan arahgmda, dokulardaki btiyi.ik kompliyans
arns1 nedeniyle, odeme kars1 koyan bu emniyet faktori.i
kaybolur.
Hucreleraras1 S1v1 Birikiminin Onlenmesinde
Hucreleraras1 Jelin 6nemi. ~e.kil 25-S'de, negatif hi.ic-
releraras1 s1vi basmcma sahip normal dokularda aslmda
hiicreleraras1 s1vmm hemen tamammm jel halinde oldu-
guna dikkat ediniz. Yani s1v1, birkac; yi.iz mikrometreden
daha genis c;aptaki bir alancla hemen hie "serbest" s1V1
b1rakmayacak ~ekilde, bir proteoglikan agma baghdu.
Jelin onemi, crilyonlarca proteoglikan lifinin "frrc;ams1
c;ikmn"lanmn engellemesi ile s1vmm dokular boyunca
kolayca akmasini onlemesidir. Aynca, hi.icreleraras1
s1vmm basmc1 i;ok negatil degerlere dusti.igi.inde, prote-
oglikan lillerini.n olusturdugu agm bask1ya kar$I elastik
bir diren<; gostermesi nedeniyle, jel pek fazla daralmaz.
Negatif s1V1 basmc1 arahgmda, emme basmcmm birka<,;
milimetre c1va negatiflikte ya da 10-20 mm Hg negatif
olmasmdan bagnns1z olarak, hi.icreleraras1 s1vtmn hacmi
<,;ok fazla degi~mez. Ba~ka bi.r deyisle, negatif basm<,; ara-
hgmda dokulann kompliyans1 cok dli$i.tkti.ir.
Tersine, hi.icreleraras1 s1vmm basmc1 pozitif basmc;
araltgma r;1kt1g1 zaman, dokularda <,;ok fazla miktarlarda
serbest S1v1 birikimi olusur. Bu basm<,; arahgmda, dokula-
rm kompliyans1 hidrostatik basm<,;taki gorece ki.ic;i.ik ilave
aruslarla biiytik miktarlarda sivmm biri.kimine izin verir.
Biriken ilave swmm <,;ogu "serbest s1vt"drr, c,;tinkti prote-
oglikan liflerinin f1rc;ams1 <,;1kmt1lanru birbirinden uzak-
lasnnr. Dolayis1yla s1v1 doku arahklan boyunca serbestc;e
akabilir, c;unki.i jel halinde clegilcli.r. Bu durumcla olusan
odeme gode b1rakan odem denir; c;:unku parmakla dokuya
bas1ld1gmda s1vt bastlan bolgenin d1sma itilir. Parmak kal-
dmld1g1 zaman, c;evre dokulardan s1v1 bu bolgeye geri
doniinceye kaclar, birkac; saniye si.ireyle deride bir c;ukur
kalu. Bu odem tipi, hucrelerarasnun degil hucrenin sistigi
Vucut S1v1 Bolmeleri : Hucred1~1 ve Hucreic;i S1v1lar; Odem
veya hiicreleraras1 s1vtrun fibrinojen ile p1hulasarak doku
aralarmda serbestc;e hareket edemedigi hallerdeki gode
birakmayan odemden aynhr.
Proteoglikan Liflerinin Hucreler i~in "Yer A~1c1"
Olarak ve Dokulara S1vmm H1zh Ak1mm1 Onlemede
Onemi. Proteoglikan liflerinin, hi.icreleraras1 alanclaki c;ok
daha geni~ kollajen lifleri ile birlikle, hi.icrelerin arasmda
bir "yer ac;1c1" gibi davramr. Besio macldeleri ve iyonlar
hi.icre zanndan kolayhkla difi.ize olamaz; bu nedenle, huc-
relerin arasmda yeterli mesafe olmadan, kan kapillerleri ile
birbirinden belirli uzakhkta yerle~nis bulunan hi.icreler
arasmda bu besinlerin, elektrolitlerin ve hiicresel auk
iiri.inlerin degi~imi hizla gerc;eklestililemez.
Proteoglikan lifter aym zamanda s1vmm clokular ara-
smda c;ok kolay akmasnu Onler. Eger proteoglikan Lifter
olmasayd1, ki$inin basitc;e ayaga kalkma seklindeki eylemi
buyuk miktarda hiicreleraras1 s1vrmn vucudun ust k1Slllll1-
dan viicudun alt kismma dogru akmasma neden olacaku.
bdemde oldugu gibi hticrelerarasrnda c;ok fazla s1vi birik-
tigi zaman, bu fazla s1v1, s1V1nm hticrelerarasmda kolayca
akmasma izin veren genis kanallar olusturur. Bu yuzden
bacaklarcla ~iddetli odem meyclana geldiginde, odem s1vis1
basitc;e bacaklann yukseltihnesiyle S1 khkla azalttlabilir.
Yogun proteoglikan lifierinin varhgmda s1v1 clokular
boyunca kolayca akmad1g1 halcle, s1v1 ic;erisindeki farkh
maddeler dokular boyunca kendi normal difi.izyon yete-
neklerinin en az ytizde 95'i oramncla kolayhkla difi.ize
olabilmektedir. Dolayisiyla, olagan olarak hUcrelere
besinlerirl difi.izyonuna ve hticrelerden auk tiri.inlerin
uzakla~tmlrnasma hiicreleraras1 proteoglikan liflerinin
olumsuz etkisi olmaz.
Odeme Kar~• Guvenlik Faktoru Olarak Lenf
Ak1mmm Art•~•
Lenfatik sistemin bashca gorevlerinden biri kapillerlerden
hticrelerarasma filtre olan s1v1yi ve proteinleri dolas1ma
dondurrnektir. Filtre edilen proteinler ve s1V1 surekli
olarak kana geri dondiiri.ilmeseycli plazma hacmi hizla
azahrd1 ve hucreleraras1 odem olu~urdu.
Lenfatikler odeme kar~1 gi.ivealik faktori.i olarak etki
ederler, c;i.inkii dokularda s1v1 birikmeye ba?lad1g1 zaman
lenf ak1m1 10 ila 50 kat artabilir. Lenf akmundaki bu arus,
lenfatikJerin, anm1~ kapiller filtrasyona yarut olarak, filtre
olan fazla miktarda SlVl)'l ve proteinleri ttzaklasnrmasma
olanak saglar ve hiicreleraras1 basmcm pozitif basm<; ara-
hgma yi.ikselmesini onler. Artm1s lenfatik ak1mm sagla-
d1gt gtivenik fakcortinun 7 mm Hg civarmda oldugu
hesaplamm~trr.
Odeme Kar~• Guvenlik Faktoru Olarak
Hucreleraras, S1v1dan Proteinlerin
"Y1kanmas1"
Hi.icrelerarasma fazla miktarda s1v1 filtre oldugu zaman
hi.icreleraras1 s1v1 basmc1 yi.ikselerek lenf akmnma
319
Onite V Vucut S1v1'an ve Bobrekler
artmasma sebep olur. Dokulann c;ogunda lenf alam1 art-
ngmda hiicreleraras1 proLein yogunlugu azahr, <;iinkti
uzakla$Unlan protein miktan kapillerlerden dt$an filtre
edilebilenden fazladir; bu olaym nedeni kapillerlerin lenf
damarlanna oranla proteinlere gorece gec;irgen olma~1-
dir. Bundan dolayi, lenf akrrm artarken proteinler hiicre-
leraras1 s1V1dan "yikanarak uzakla$trrtlm1$" olur.
Proteinler tarafmdan olu$turulan hi.\creleraras1 sIVmm
kolloid ozmotik basmc1 s1VIy1 kapillerlerden d1$an dogru
c;ekme egilimi gosterdiginden, hiicreleraras1 s1vmm pro-
teinlerinin azalt1lmas1 kapillerler boyunca etki eden net
filtrasyon kuvvetinj dii$iiriir ve daha fazla s1v1 birikirnini
onleyici etki gosterir. Bu etkinin saglad1gi giivenlik fakto-
ri.ini.\n yakla$tk 7 mm Hg oldugu hesaplamnl$ur.
ODEMi ONLEYEN GOVENLiK FAKTORLERiNiN
OZETi
Odeme kar$I ti.Im bu gi.\venlik faktorlerini bir araya getir-
digimizde a$ag1daki c;1kanrnlan buluruz:
1. Negatif basmc; arahginda dii$iik doku kompliyan-
smm sebep oldugu giivenlik faktori.i yakla$1k 3
mm Hg'dir.
2. Lenf aknm ar~unn neden oldugu gi.ivenlik faktorii
yakla$tk 7 mm Hg'dir.
3. Hi.icreleraras1 alandan proteinlerin yikanarak
uzakla$Unlmasma bagh guvenlik faktorii yakla$tk
7 mm Hg'dir.
Boylece, odeme kar$I toplam giivenlik faktorii 17 mm
Hg kadardrr. Bunun anlam1, belirgin bir odem olu~bil-
mesi ic;in, c;evresel dokulardaki kapiller basmcm teorik
olarak 17 mm Hg civannda artmas1 veya normal degeri-
nin yakla~1k iki kau yukselmesi gerekir.
VOCUDUN "POTANSIYEL
BO_iLUKLARl"NDAKi SIVILAR
"Potansiyel bo~luklar" ic;in baz1 omekler plevra bo$lugu,
perikard bo$lugu, periton bo$lugu ve eklem bo$luklan ile
bursalan kapsayan sinovyal bo$luklardtr. Gerc;ekte biitiin
bu potansiyel bo~luklann, sadece arada ince bir s1vt taba-
kas1 bulunmak i.izere, neredeyse birbirleriyle temas
halinde olan yi.izeyleri vardtr ve bu yi.izeyler birbiri iize-
rinde kayar. Kaymayi kolayla$tlrmak i<;in yi.\zeyler prote-
inli k1vamh bir s1v1 ile kayganla;;unhr.
Kapillerler ile Potansiyel Bo~luklar Arasmda SIVI
Degi~imi Olur. Potansiyel bo;,luklann yi.izey zan genellikle
SlVllann, elektrolitlerin, hatta proteinlerin ge<;i$ine kar~1
anlainl1 bir direnc; gostermez ve bu maddelerin ti.imii bo;,-
luklar ile c;evredeki hiicreleraras1 s1V1 arasmda her iki yonde
oldukc;a kolay hareket ederler. Bu nedenle, her potansiyel
bo~luk gerc;ekte geni$ bir doku arahg1drr. Bunun sonucu
olarak, potansiyel bo;;luga biti$ik kapillerlerdeki s1V1 sadece
hticreleraras1 S1V1ya degil potansiyel bo;,luga da difiize olur.
Lent Damarlari Potansiyel Bo~luklardaki Proteinleri
Bo~alttr. Potansiyel bo;,luklarda proteinler, ti.lm
320
Vi.icuttaki hiicreleraras1 bo;;luklardaki protein birikimine
benzer $ekilde, kapillerlerden s12ma sebebiyle toplamr. Bu
proteinin lenfalikler veya ba~ka kanallar arac1hg1 ile uzak-
la$tmlarak dola~1ma dondi.iriilmesi gerekir. Her potansi-
yel bo$luk dogrudan veya dolayh olarak lenf damarlan ile
baglannhd1r. Plevra bo$lugu ve periton bo$lugimda
oldugu gibi, bazen bi.\yiik lenf damarlan dogrudan bu
bo$luklardan ba?lamaktad1r.
Potansiyel Bo~luklardaki Odem S1v1sma "Efuzyon"
Denir. Potansiyel bo;;luklara biti~k deri alt1 dokularda
odem olu$tugu zaman, odem SlVlSI genellikle potansiyel
bo;,lukta da toplamr; bu s1v1 efilzyon olarak adlandmhr.
Boylece lenf t1kanmas1 veya a?m kapiller filtrasyonuna
neden olabilen pek c;ok anom1allikten herhangi birisi,
hticreleraras1 alandaki odem ile aym yolla eftizyona sebep
olabilir. Kann bo$lugu eftizyon s1vis1 toplanmasma ozel-
likle yatkmdtr ve bu durumda efi.izyona assit denir. Ciddi
olgularda 20 litre veya daha fazla assit s1v1s1 birikebilir.
Plevra bo$1ugu, perikard bo;,lugu ve eklem bo$luklan
gibi diger potansiyel bo;;luklar yaygm odem durumla-
rmda ciddi bir ~ekilde $i$ebilir. Aynca, bu bo$luklardan
bilinde yaralanma ya da bolgesel bir enfeksiyon s1kl1kla
lenf drenajtm engeller ve yalmz o bo$lukta $i$meye neden
olur.
Plevra bo$lugunda s1v1 degi$iminin dinamigi Boli.\m
39'da aynnuh bic;imde tart1;;ilm1$tlr. Buradaki dinamikler
diger potansiyel bo$luklar ic;in de gene] bir omek olu?tu-
rur. Odemin bulunmad1g1 ko~ullarda ti.im potansiyel bo$-
luklardaki normal s1V1 basmc1, gev$ek ciltaln dokusunda
oldugu gibi negatiftir (atmosfer basmcmm altmda).
brnegin, bi1creleraras1 s1V10111 hidrostatik basmc1 plevra
bo;;lugunda -7 ile -8 mm Hg, eklem bo$luklannda -3 ile
-5 mm Hg ve perikard bo~lugunda -5 ile -6 mm Hg arahgi
civarmdadir.
Kaynaklar
Adrogue HJ, Madias NE: The challenge of hyponatremia. J Am Soc
Nephrol 23:11 40, 2012 .
Aukland K: Why don't our feet swell in the upright posit ion? News
Physiol Sci 9:21 4, 1994.
Berl T: An elderly patient with chronic hyponat remia. Clin J Am Soc
Nephrol 8:469, 2013.
Bhave G, Neilson EG: Body fluid dynamics: back to the future. J Am
Soc Nephrol 22:2166, 201 1.
Centers for Disease Cont rol and Prevention : Parasites: lymp hatic fila-
riasis. Available at www.cdc.gov/parasites/lymphaticfilari asis/index
.html/.
Damkier HH. Brown PD. Praetorius J: Cerebrospinal fluid secret ion by
the choroid plexus. Physiol Rev93: 1847, 2013.
Guyton AC, Granger HJ. Taylor AE: Interstit ial f luid pressure. Physiol
Rev 51:527, 1971.
Jovanovich AJ, Berl T: Where vaptans do and do not fit in the t reat-
ment of hyponatremia. Kidney Int 83:563, 2013.
Jussila L, Alitalo K: Vascular growth factors and lymphangiogenesis.
Physiol Rev 82:673. 2002.
Lindner G. Funk GC: Hypernatremia in critically ill patients. J Crlt Care
28:216.e11, 2013.
Murdaca G, Cagnati P, Gulli R, et al: Current views on diagnostic ap-
proach and t reatment of lymphedema. A m J Med 125: 134, 2012.
 BOLOM 25
Oliver G, Srinivasan RS: Lymphatic vasculature development: current
concepts. Ann NY Acad Sci 1131 :75, 2008.
Parker JC: Hydraulic conductance of lung endothelial phenotypes and
Starling safety factors against edema. Am J Physiol Lung Cell Mol
Physiol 292:l378, 2007.
Planas-Paz L, Lammert E: Mechanical forces in lymphatic vascular de-
velopment and disease. Cell Mol Life Sci 70:4341, 2013.
Sam R, Feizi I Understanding hypernatremla. Am J Nephrol 36:97,
2012.
VOcut S1v1 Bolmeleri: HOcred1~1 ve HOcrei,;i S1v1lar; Odem
Schrier RW, Sharma S, Shchekoch ik hin D: Hyponatraemia: more
than just a marker of disease severity? Nat Rev Nephrol 9:37,
2013.
Sterns RH, Hix JK, Silver SM: Management of hyponatremia in the ICU.
Chest 144:672, 2013.
Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS: Edema: diagnosis and man-
agement. Am Fam Physician 88:102, 2013.
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al: Diagnosis, evaluation,
and t reatment of hyponatremia: expert panel recommendations.
Am J Med 126(10 Suppl 1):S1, 2013.
321

Bo~alt1m Sistemi: i~levsel Anatomi ve
Bobreklerde idrar Olu~umu
BOBREKLERIN ~OKLU i~LEVi
<;:ogumuz bobreklerin onemli fonksiyonlanndan birinin
vticudu d1~andan alman veya viicutta metabolizma so-
nucu olu~an attklardan kurtarma oldugunu biliriz. 01-
duk<;a kritik olan ikinci gorev, viicut siv1lanmn hacim
ve bile~imini kontrol etmektir. Suyun ve buti.in elekt-
rolitlerin viicuda giren (sindirim kanah veya metabolik
yap1ma bagh) ve viicuttan uzakla~ur1lan (anlan veya
metabolik ttiketime bagh) miktarlan arasmdaki denge,
onemli oli;tide bobrekler tarafmdan saglamr Bobrekle-
rin bu dtizenleyici gorevi, hticrelerin degi$ik aktivite-
lerini gen;ekl~titebilmeleri i<;in gerekli r;evrenin sabit
tutulmas1111 saglar.
Bobrekler, en onemli gorevlerini plazmayi filtre ede-
rek ve filtrattan viicudun ihtiyacma gore maddeleri de-
g~ik hizda uzakla$tirarak yaparlar. Son olarak, bobrek-
ler gerekli maddeleri kana geri dondurtirken istenmeyen
maddeleri idrarla atarak filtrattan ve dolay151 ile kandan
"temizlerler" .
Herne kadar bu bohtm ve sonraki birka<; bolum daha
c;ok bobreklerden su, elektrolit ve metabolik auk Urilnle-
rin anmmm kontrolti i.izerine yogunla~m1$5a da bobrek-
ler a?llg1dakiler dahil pek c;ok gorevi yurtitmektedir:
• Yabanc1 maddelerin ve metabolik at1klann at1lmas1
• Su ve elektrolit dengesinin duzenlenmesi
• Vticut s1vilanm11 ozmolalitesinin ve elektrolit kon-
santrasyonunun dtizenlenmesi
• Arteryel kan basmcmm diizenlenmesi
• Asit - baz dengesinin diizenlenmesi
• Hormonlarm salgilanmast, metabolize edilmesi ve
at1lmas1
• Glikoneojenez
Yabanc, Kimyasal Maddelerin ve Metabolik Attk
Orunlerinin, ila~larm ve Hormon Metabolitlerinin
Attlmas1. Bobreklerin ba$hca amac1 vucuclun amk ihti-
yacmm kalmad1g1 metabolizma auk iiriinlerini uzakla$-
urmakt1r. Bu tirtinler tire (amino asitlerin metabolizma-
smdan) , kreatinin (kas kreatininden) , urik asit (nukleik
asitlerden), hemoglobin yik1mmm son i.iri.inleri (biliiri-
BOLOM 2 6
bin gibi) ve degi$ik honnon metabolitlerini ic;:ermektedir.
Bu yik1m i.iriinleri, yap1lchklan kadar r;abuk organizma-
dan uzakla~t1nlmahd1r. Bobrekler aym zamanda toksinle-
rin c;ogunu ve organizmada yaptlan veya dl$andan ahnan
pestisit, ila<;lar ve besin katkI maddeleri gibi dig er yabanc1
maddeleri de atar.
Su ve Elektrolit Dengesinin Duzenlenmesi. Homeos-
tazm devam1 i<;in elektrolitlerin ve suyun at1lmas1 alman
miktarlan ile tam uyum ic;:inde olmahdir. Eger alman, an-
lam a~rsa o maddenin vticuttaki miktan artar. Eger ah-
nan at1landan az ise o maddenin viicuttaki miktan azahr.
~e$itli fizyolojik veya fizyopatolojik durumlarda ahm ve
renal atihma bagh olarak su ve elektrolitlerde ge<;ici (veya
dongtisel) dengesizlikler olabilmesine ragmen, ya$amm
devamltl1gi su ve elektrolit dengesinin dozeltilmesini ge-
rektirir.
Suyun ve birc;ok elekcrolitin almmas1, genellikle ki~i-
nin yeme ve i<;rne a~kanliklan tarafmdan yonlenclirilir
ve bobrekler tarafmdan bunlann allln h12mm, degi$ik
maddelerin almt$ma gore ayarlanmasm1 gerektirir. ~ekil
26-1, sodyum ahmmda 30 mEq/gun gibi dti?tik degerden
300 mEq/gtin gibi yuksek miktara c;1kan 10 misli ani art1-
$a bobreklerin cevabm1 gostermektedir. Sodyum almma-
smm art1~mdan sonraki 2-3 gun i<;inde bobrekten at1lma-
s1 da 300 mEq/gun civanna yukselir ve boylece alman ile
at1lan arasmda denge yeniden kurulur. Ancak bi5bregin
fazla sodyum almmasma 2-3 gunli.ik uyumu s1rasmda,
hticred1$1 s1V1da hafif art1~ yapacak orta dereceli bir sod-
yum birikimi olur ve bu durum bobreklerin sodyum au-
m1m arurmalan i<;in gerekli i$areti veren hormon degi$ik-
liklerinin ve diger dengeleyici cevaplarm tetigini c;eker.
Bobreklerin sodyum aumm1, sodyum almmasmdaki
degi$iklige yamt olarak degi$tirme yetenekleri <;ok faz-
ladrr. Deneysel c;ah$malar, birc;ok ki$ide, plazma sodyum
konsantrasyonunda ya da hticredI$1 s1v1 hacminde hafif
degi~ikliklerle, sodyum ahrnmm 1500 mEq/gi.in'e kadar
c;1kartlabilecegini {normalden 10 kat fazla) ve 10 mEq/
gun'e kadar azalttlabilecegini (nonnalclen 10 kat az)
gostermi$tir. Bu olay aym zamanda su i<;in ve kloriir, po-
tasyum, kalsiyum, hidrojen, magnez.yum ve fosfat gibi
diger elekrolitlerin c;ogu ic;in de dogrudur. Gelecek bir-
323
Unite V Vucut S1v1/an ve Bobrek/er

Sodyum 1,25-Dihidroksi Vitamin D3 Yap,mmm Duzenlen-

birikimi
mesi. Bobrekler bu vitaminin "l'inci pozisyonuna" bir
300
~ Alim I /' I hidroksil ilave ederek vitamin D'nin aktif $eklini, 1,25-di-
I
j'1J iii:g 200 I
l I
I
hidroksi vitamin D 3'i.i (kalsitriyol) yaparlar. Kalsitriyol
al Cl) \ kemiklerde normal kalsiyum birikimi ve gastrointestinal
e!a / At1lma y Sodyum
~ ~~ 100 sistemden kalsiyum emilimi i<;in gereklidir. Boli.im 80'de
'0 ~ '
I \ kayb1
0
(/)
0
I ' ' belirtildigi gibi, kalsitriyol, kalsiyum ve fosfat duzenleu-
mesinde Onemli rol oynar.

>
iii
15 Glikoz Sentezi. Bobrekler uzun sureli a<;hk esnasmda

-6
;;;.·et-
CJ
Cl) <11= 10
t ..c-
:::,
:.c
5 karacigerinki ile yan~1r.
-4 - 2 0 2 4 6 8
Zaman (gOn)
~ekil 26-1. Sodyum ahmmda 10 misli artI~In (30'dan 300 mEq/gUn'e
art1~) idrarla sodyum ~1kanlmasma ve hUcred1~1 sIv1 hacmine etkisi. Ta-
ranm•~ k1s1mlar alman ile at1lan sodyum aras1ndaki farktan hesaplanan
net sodyum birikimi veya kayb1n1temsil etmektedir.
ka~ boli.imde bobreklerin bu hayranhk verici homeostaz
taktiklerini uygulamasma izin veren ozel mekanizmalan
taru~cag1z.
Arter Basmcmm Duzenlenmesi. Boltim 19'da anlat1l-
dig1 gibi bobrekler degi~ken miktarda suyu ve sodyumu
atarak uzun siireli arter basmcmm di.izenlenmesinde bas-
km rol oynarlar. Aynca bobreklervazoaktif i.iri.inlerin (or-
negin, anjiyotensin II) yap1mma neden olan honnonlan
ve vazoaktif faktorleri veya maddeleri (ornegin, renin)
salg1layarak, k1sa siireli arter basmc1 diizenlenmesine de
katk.ida bulunurlar.
Asit-Baz Dengesinin Duzenlenmesi. Bobrekler asit
atarak ve viicut s1vtlanmn tampon stoklanm diizenleye-
rek akcigerler ve viicut s1v1lanndaki tamponlar ile birlik-
te asil-baz dilzenlenmesine katk1da bulunurlar. Bobrekler
proteinlerin metabolizmas1 s1rasmda olu~an siilfiirik asit
ve fosforik asit gibi baz1 asit tiplerini uzakla~t1ran Lek or-
gandir.
Eritrosit Yap,mmm Duzenlenmesi. Bobrekler Boliim
33'de deginildigi gibi, kemik iligindeki hemopoietik koh
hii.crelerden eritrosit yapururu uyaran eritropoietini salgi-
larlar. Bobreklerden eritropoietin salg1lanmasmda hipok-
si onemli bir uyarandir. Normal $artlarda dola$1mdaki
eritropoietinin hemen ti.imi.inden bobrekler sorumludur.
Agir bobrek hastahgi olanl.arda veya bobrekleri <;1kanlrm$
ve hemodiyalize alman hastalarda eritropoietin yapnm-
nm azalmas1 sonucu agtr anemi geli$ir.
324
amino asitlerden ve diger onciillerden glikoneojenez de-
nen i$lemle glikoz sentezler. Uzun siireli a~hk donemleri
esnasmda bobreklerin kana glikoz ilave etme kapasitesi
10 12 14
Kronik bobrek hastahklannda veya akut bobrek yet-
mezliginde bu homeostaz fonksiyonlan bozulur ve viicut
s1vi hacminde ve bile$iminde ciddi bozukluklar <;abucak
ortaya ~1kar. Tam bobrek yetmezliginde eger vi.icut s1vi ve
elektrolit dengelerini k1smen diizeltmek i~in hemodiyaliz
gibi klinik bir mtidahale yapilmazsa birka<; gi.in i<;inde vii-
cutta potasyum, asitler, s1v1 ve diger maddeler, Oli.ime yol
a~maya yetecek miktarda birikir.
B0BREKLERiN FiZYOLOJiK ANATOMISI
BOBREKLERiN VE 0RiNER YOLLARIN GENEL
ORGANiZASYONU
iki bobrek, periton bo$lugunun di$mda ve kann arka
duvannda yer alrrlar (~ekil 26-2). Yeti$kin insanda her
bir bobregin ag1rhg1 ortalama 150 gramdir ve yakla$tk bir
yumruk biiyi.iklugiindedir. Her bobregin orta k1smmda
hilum denilen, bobrek arter, ven, lenfatiklerinin, sinirlerin
ve nihai idran bobrekten bo~aluhncaya kadar bekledigi
yer olan mesaneye ta~1yan i.ireterlerin girip pktigt <;ukur
bir bolge bulunur. Bobrekler i<;yaptlanm koruyan kuvvet-
li fibroz bir kapsul ile <;evrelenmi~tir.
Eger bobrekler en Ust noktas1 ile alt ucu arasmdaki
uzun ekseninden ikiye kesilecek olursa d~ kis1mda kor-
teks, i{: k1s1mda medulla ad1 verilen iki ana bolge ayrr edi-
li_r. Bobregin medullasmda bobrek piramitleri denen koni
bi<;imli 8-10 adet doku kutleleri bulunur. Piramitlerin
tabam korteks ile medulla arasmdaki smmndan ba~lar
ve iireterin huni bi<;imli Ust ucunun devammdan olu~an
bobrek pelvisine dogru uzanan papillada son bulur. Pelvi-
sin ill$ smm bii.yiik ha.liks denen a~1k ceplerde a~ag1 dogru
uzamr ve her papillada tiibiillerden idrar toplayan ku{:iik
kalikslere aynhr. Kalikslerin, pelvisin ve ilreterlerin clu-
varlan, idrarm ~eme ile bo~altilmcaya kaclar saklandig1
mesaneye dogru ilerlemesini saglayan kas1labilir eleman-
lar i<;erir.
 BOLOM 26
Nefron_
bOyOtiilmu~)
'-...._
( ~
Bobrek
\ J I
\
....\
o~"'T ~
Mesane ·..:l·
Oretra
Oreter-
\
$ekil 26-2. Bobreklerin ve Griner sistemin genel organizasyonu.
BQBREGiN KANLANMASI
Bobregin kan ak1IDI normalde kalp debisinin %22'si kadar
veya yakla$tk dakikada 1100 ml'dir. Bobrek arteri, hilum
bolgesinden bobrege girer ve interlober arterle,; arhuat
arterler, interlobiiler (radyal arterler de denir) anerlere ve
aferent arteriyollere aynhr. Aferent arteriyoller, plazma
proteinleri di$mda, <;:ok miktarda su ve maddenin filtre
edilerek idrar yap1mmm ba~ladig1 yer olan (~ekil 26-3)
glomertil kapillerlerini olu$turur. Her glomertil kapilleri-
nin distal ucu bir araya gelerek, bobrek ttibtillerini <;:evre-
leyen eferenL arte1iyolii yaparlar ve bu da peritiibil! kapil-
lerleri denilen ikinci bir kapiller ag1 olu$turur.
Bobrek kan dola$1ID.1, iki ayn kapiller yatag1 olan 5zel
bir dola~undu, glomertil ve perittibtil kapillerleri seri $ek-
linde cli.izenlenmi$lerdir ve birbirlerinden eferent arteriyol
ile aynhrlar. Bu arteriyol her iki kapiller yatakta da hid-
rostatik basmcm duzenlenmesine yard1mc1 olur. Glome-
rul kapillerle1indeki yuksek hidrostaLik basm<;: (yakla$1k
60 mm Hg) s1V1mn c;abuk filtrasyonuna neden olur, oysa
peririlbtil kapillerlerinde c;ok claha di.i~ilk olan (yakla~1k
13 mm Hg) hidrostatik basrnr; s1V1nm r;abuk geriemilimi-
ne olanak saglar. Bobrekler aferent ve eferent arteriyol-
lerin direncini ayarlayarak, hem glomeriil kapillerlerinde
hem periti.ibul kapillerlerinde hidrostatik basmc1 diizen-
ler, boylece vucudun homeostaza yonelik ihtiyar;lanna
cevaben glomerul fihrasyon hmm ve/veya tubill geriemi-
limini degi~tirirler.
Peritubi.il kapillerleri arteriyol damarlarma paralel sey-
reden venoz sistemin damarlanna bo~hr. Bunlar da srras1
ile interlobiiler ven, arkual ven, interlober ven ve nihayet re-
nal aner ve ilreterin yamnda bobregi terk eden renal veni
olu~tururlar.
Bo~alt1m Sistemi: i~levsel Anatomi ve Bobreklerde idrar Olu~umu
-- ; KO~Ok kaliks
- - .
-~: /
~
~'. BOyOk kaliks
~
( ,. ,'
(~ '.
· ''
\ I
Papilla
BObrokkoct,k,;
B6brok p,i,;,,
:,,
, / Bobrek medullas,
: ', B6brek piramidi
~ B6bregin kapsOIO
BQBREGiN i~LEVSEL BiRiMi NEFRONDUR
tnsanda her bobrek, idrar olu$turma yetenegine sahip
800.000 ila 1.000.000 kadar nefrondan olu~ur. Bobrekler
nefronlan yenileyemezler. Bu nedenle, bobrek hasan, has-
tahk veya normal ya~lanma ile bobreklerdeki nefron sayi-
s1 giderek azaltr. Kuk ya$mdan sonra i~lev goren nefron
sayis1 genellikle her 10 yil ir;in %10 azahr, boylece 80 ya-
~mda bin;ok insanda 40 ya$takinden %40 daha az i~levsel
nefron vardir. Bu kayip hayat1 tehdit edici degildir c;un-
ko kalan nefronlardaki adaptif deg~iklikler Bolilm 32'de
belirtildigi. gibi onlann yeLerli miktarcla su, elekcrolit ve
metabolik ank atmalanna olanak saglar.
Her nefron kandan buyuk miktarda s1V1run filtre ol-
dugu (1) g1omeriil ad1 verilen bir glomerul kapillerler yu-
magm1 ve (2) bobrek pelvi.si i<;indekl yolu boyunca, filtre
edilen s1V1nm idrara donustugu uzun tiibiilii. i<;erir (~ekil
26-3).
Glomertil, diger kapiller aglar ile kar~1la$unld1gmcla,
daha yuksek hidrostatik basmca (60 mm Hg kadar) sahip,
dallanau ve anasLomoz yapan kapiller bir agdan olu~mU$-
tur. Glomerul kapillerleri, epitel hucreleri ile ortillmti$ttir
ve tum glomertil Bowman kapsiilii ile sanlml$llt.
Glomertil kapillerlerinden filtre olan s1vi, Bowman
kapsulii i<;ine ve sonra bi:ibrek korteksinde yer alan proh-
simal tu.bi.ii ir;ine akar (~ekil 26-4). 51Vl, proksimal ttibi.il-
den bobrek medullasmm derinliklerine dogru inen Henle
k1vnmma akar. Her k1vnmm bir inen kolu bir de 0kan holu
vardu. inen kolun ve r;1kan kolun alt ucunun duvarlan
c;ok irlcedir, bu nedenle Henle 1uvnmmm ince k1sm1 olarak
isimlendirilir. Henle k1vnnnmn men kolu, kortekse dogru
donii~ yapt1ktan sonra, ttibiil sisteminin cliger k1s1mlann-
325
Onite V Vucut s,wlan ve Bobrekler

Arkuat arterler
ve venler Proksimal tObul Korteks
\ -------Bir1e§tirici tObul
interlober arterler
ve venler ! If '

Medulla
Henle k1vnm1:
<;1kan kolun
Segmental arterler kahn k1sm1 - - ._
- ·- Medullanin
9 1kan kolun toplay1c1tObulu
incek1sm1
inen kol
- -Toplay1c1 kanal

$ekil 26-4. Nefronun temel tubOI bolumleri. Degi~ik tubul segmentle-

Glomerul Proksimal tubOI rinin gorece uzunlugu olc;ege uygun bi<;imde c;izilmemi~ ir.
\
Eferent
arteriyol
Jukstaglome- =
ruler ay91t ~

Aferent
arteriyol ~ olu~tururlar ve sonunda renal papillamn tepesi arac1hg1
ile bobrek pelvisine bo~ahrlar. Her bobrekte her biri 4000
nefrondan idrar toplayan 250 kadar c;ok geni~ toplay1C1
kanal vard1r.

Nefron Yap1smda Bolgesel Farklar: Korteks ve Juks-

arter ven
I bobrek ki1tlesinin ic;inde bulundugu derinlige bagh olarak
Toplay1c1
kanal
$ekil 26-3. Bobrege kan saglayan ana damarlan ve her bir nefronun
mikrodola~1m ~emasin1 gosteren insan bobreginin kesiti.
da oldugu gibi duvan kalmla~ir ve bundan dolay1, pkan
kolun kalm kismi olarak adlandmhr.
C::1kan kalm koluu sonunda, duvarmda ozell~mi~
epitel hticrelerinden olu~an bir plak ic;eren kisa boltime
makula densa denir. Daha soma tarn~1lacag1 gibi, maku-
la densa, nefron fonksiyonunun kontroltinde onemli rol
oynar. Makula densadan soma s1v1 proksimal tiibtil gibi
bobregin korteksinde yerle~mi~ olan distal tiibii.le ula~ir.
Distal tiibiilii, bir1e~tirici tiibiil ve hortihaI toplaym ti.ibiil
izler, bu da kortikal toplay1C1 kanal ile devam eder. 8-10
adet kortikal toplayic1 kanalm ba~lang1<;: k1s1mlan birle-
~erek medullada seyreden ve medullanm toplay1C1 hanalt
denilen daha geni~ bir toplayic1 kanahm yaparlar. Topla-
y1c1 kanallar birle~erek giderek daha ge11i~leyen kanallan
326
tamedulla Nefronlan. Her ne kadar yukanda tammla-
nan k1sunlan11 hepsi her nefronda mevcutsa <la, nefronun
baz1 farkhhklar vardu. Glomeriilleri korteksirl ch~ kismm-
da yerl~mi~ olanlara lwrtehs nefronlan denir. Bunlann
medulla i~inde sadece <;:ok kisa bir mesafeye inen k1sa
Henle kivnmlan vardir (~ekil 26-5).
Nefronlarm %20-30 kaclannm glomertilleri korteksin
derin k1s1mlannda medullaya yakm bolgede yerle$mi~tir
ve jukstamedulla nefronlan denir. Bu nefronlann uzun
Henle k1vnmlan medulla nm derin liklerine kadar iner, ba-
z1lan bobrek papillasmm tepesine kadar uzamr.
Jukstamedulla nefronlanrun damar yapilan korteks
nefronlannkinden farkhd1r. Kprteks nefronlannm biittin
ttibiil sistemi yogun bir peritiibtil kapiller ag1 ile <;:evrelen-
mi~tir. Jukstamedulla nefronlanmn glomerilllerinden ay-
nlan uzun eferent arteriyoler ch$ medullaya kadar uzamr
ve medullanm derinliklerirle dogru Henle kivnm1 ile yan
yana seyreden vaza rehta denen ozel bir perittibill kapiller
ag1m olu~turur. Henle k1vnm1 gibi vaza rekta da korcekse
dogru cloner ve kortikal venlere doktili.ir. Boli.im 29'cle tar-
t1~1ld1g1 gibi, medulladaki bu ozelle~m~ kapiller ag idrann
yogunla$tmlmasmda onemli bir role sahiptir.
 BOLOM 26 Bo~alt,m Sistemi: l~levsel Anatomi ve Bobreklerde ldrar Olu~umu

Eferent
arteriyol

tJI Aferent
~
Cl)
t: arteriyol
0
~
I
interlober
arter
ven

Arkuat
arter
~I ven
"'
.c
!2
U),

c5 Vaza

.!!
I rekla

"5
1::J
Cl)

==
Toplay1c1 - - ----:--,L 'm • ince Henle
1 kanal
k1vnm1
"'
~
.E'

Bellini duktusu
\ ~

~ekil 26-5. Korteks ve jukstamedulla nefronlan arasmdaki farkliliklann ve kan damarlan ile tObOI yapilan arasmdaki ill~kilerin semas1.

i~EME smc1 40-60 mm Hg'ya kadar artnabilir. Boylece detrusor

Mesanenin dolclugu zaman bo~alma ~levine i~eme denir.
iki basamaktan olu~ur. Oncelikle, mesane duvanmn ge-
rimi e~ik degerin listline c;:1kmcaya kadar mesane giderek
dolar. ikinci basamakta, artan gerimin onaya c;:1kard1g1
i~eme refleksi denilen sinirsel refleks ile mesane bo~abr
veya idrar yap1lamazsa bile en azmdan idrar yapma arzu-
suna neden olur. t~eme, otonom bir spinal kord refleksi
obnasma kar~m, beyin korteksinde veya beyin sapmdaki
merkezler tarafmdan kolayla~unhr veya bask1lamr.
MESANENiN FiZYOLOJiK ANATOMiSi
~ekil 26-6'da goruldugli gibi mesane dUz kastan olu~an
bir LOrbadtr ve iki ana k1Sm1 vardlf: (1) Mesanenin esas
k1sm1 olan ve idran biriktiren govde kismt ve (2) govde-
nin uzanus1 olan huni bic;:imli boyun k1sm1. Boyun kism1,
Urogenital Uc;:genin alt ve on ktSmmdan gec;:erek govdeyi
liretraya baglar. Mesane boynunun alt k1smma Uretra ile
ili~kisi nedeni ile arka iiretra da denir.
Mesane duz kas1 detrusor hasi adnn ahr. Lilleri llim
yonlerde dagthr ve kas1ld1g1 zaman mesane ic;:incleki ba-
kasmu1 kas1lmas1 mesanenin bo~almas1 i{:in esas adimdir.
Delrusor kasmm duz kas hucreleri birbiri ile kayna~arak
bir hucreden digerine elektrik ak1m1 i<;in dU~Uk direnc;:li
yollar olu~tururlar. Bu nedenle, aksiyon potansiyeli detru-
sor kas1 boyunca bir hucreden d igerine htzla yayilarak bir
anda tum mesanede kas1lmaya sebep olur.
Mesanenin arka duvannda hemen mesane boynu-
nun ust k1smmda tligon denilen kuc;uk bir Uc;:gen bolge
yer alrr. Trigonun en ale tepesi arka i.iretraya ac;:1lrr ve iki
ureter ise trigonun en usl ko~elerinden mesaneye girerler.
Trigonun ic;:ini do~eyen mukoza, cliger mesane bolgelerin-
de ruga denilen katlanltlan olu~turan mukozamn aksine,
ince ve dtiz olu~u ile ay1rl edilebilir.
Her ureter, mesaneye ac;:1lmadan once girdigi bolgede
detrusor kas1 iyinde ve 1-2 cm mesane mukozas1 alnnda
oblik olarak ilerledikten sonra mesaneye ac;:tl1r.
Mesane boynu (arka liretra) 2-3 cm uzunlugunda ve
duvan bol miktarda elastik doku ile orlilmti~ dettusor
kasmdan olu~ur. Bu bolgedeki kas if sfinkter ad1ru ahr.
Bunun nonnal tonusu, mesane boynu ve arka tiretrayi id-
rars1z tutar ve boylece, mesanenin ana ktsmmda basmc;
327
Onite V Vucut s,v,/an ve Bobrekler

~ Detrusor
kas1

Oreterterin
a9ild191
delikler
- Trigon
ic;
sfi nkter
:: Prostat bezi

Bulbouretra
bezi

Eksternal _ _ _ _ _ ___,
0retra
deligi
$ekil 26-6. Kadinlarda ve erkeklerde mesanenin ve uretran1n anatomisi.

t
fil --Oreter

~
' ~
~~
- ~I /M

_
~
\ Sempatikle, (;!j;jb- Govde

- ----- - - - Trigon
Parasempatikler
+-- - - - - Mesane boynu
(posteriyor Oretra)
Pudenda!
' D1~ sfinkter

$ekil 26-7. Mesanenin ve inervasyonu.

kritik e~igin i.istiine <;;1kmcaya kadar mesanenin bo~lma-
sm1engeller.
Dretra, arka iiretranm arkasmdan mesane diJ sfinhteri
denilen bir kas tabakas1 i<;eren itrogenital diyaframdan ge-
c;er. Mesane govdesi ve boynundaki kasm tamamen diiz
kas olmasma kar~m bu kas istemli c;ah~n iskelet kas1dir.
D1~ sfinkter kas1 sinir sisteminin istemli kontrolii altm-
328
dadir ve istemsiz kontrol mekanizmalan mesaneyi bo-
~ltmaya te~ebbiis ettigi zaman idrar yapilmas1111 bilim;li
olarak engellemede kullamhr.
Mesanenin inervasyonu. Mesanenin esas sinir kayna-
g1, sakral pleksus ile medulla spinalisin sakral 2 ve 3 seg-
mentleri arasmdaki baglantlyi saglayan pelvik sinirlerdir
 BOLOM 26 Bo~alt1m Sistemi: i~levsel Anatomi ve Bobreklerde idrar Olu~umu

~ \ II ~ •
(~ekil 26-7). Pelvik sinirler hem motor sinir lifleri hem \
•
I 11 II II h
t
~
11 •'
:• ~, II II II II 11 1•
duysal sinir liflerini ta~rr. Duysal lifler mesane duvarmdaki
~
•1 I It II II It I I ti
gerimi alg1larlar. Arka iiretradaki gerilme sinyalleri ozel- 1: :, :, II II II:: :, 1•
I I• 1• I II II II 1 1• I
40
likle guc;lti olup mesane bo$,1hnasmm ba~hca sorumlusu 1: '• •' : • 1II 1111
I .: I I I
I I I 11 • • II • I I I
t 11 1 1 I I II II 1II I I I I
olan refleksleri ba~latu. 11 1
f. ,11, ,, 11111 • •' •
Pelvik sinirler i<;inde iletilen motor sinirler, parasem- gs- 30 1' ,, '1 ,, .......... .
1••· • '
~ :, •' •: :,
I •••••••••
iii Ill ,; •• ,. , , 11: •.
patik liflerdir. Bu lifler mesane duvannda yerle~mi~ gang- "' ' I .:,11::•••:•1111:• 11
11 1 •• 1
liyon hticrelerinde sonlamrlar. Bunlardan c;1kan k1sa post- ~: 20 I I • 1• ••
· - G)
E , •• .:•1••:11•:•:• 11:I••\: II
gangliyonik lifler detrusor kas1m inerve ederler.
G)
C:
)JI l;
= • II
,111 ••• • 11 ••
11

Pelvik sinirlere ilaveten, iki farkh inervasyonun mesa-
ne fonksiyonlannda onemi vardir. Bunlardan en onemlisi
mesane d1~ sfinkterini inerve eden ve pudenda! sinir i.c;inde
seyreden iskelet kas1 motor lijleridi.r. Bunlar, d~ sfinkterin
istemli iskelet kasm1 inerve eden ve kontrol eden somatik
sinir lifleridir. Mesane, aym zamanda, sempatik zincirle
medulla spinalisin L2 segmenti arasmda baglant1 kuran
hipogastrik sinirler aracihg1 ile sempatik 1.ijler de ahr. Bu
sempatik liflerin ba~hca etkisi kan darnarlanm uyarmak-
tlr ve mesaneni.n kas1lmasma c;ok az etkilidirler. Sempatik
sinirler i<;inde ilerleyen baz1 duysal hfler dolgunluk hissi-
nin, ve baz1 durumlarda agnmn, hissedilmesinde onemli
olabilirler.
iDRARIN BOBREKTEN 0RETERLER ARACILIGI
iLE MESANEYE TA~INMASI
Mesaneden d1~an at1lan idrann bile$imi coplayic1 kanal-
lardan at1lan s1vmmki ile tamamen aymd1r. Renal kaliks-
lere akan idrann bile~imi ile iireterlerden mesaneye akan
idrann bile~imi arasmda onemli clegi~iklikler yoktur.
Renal kalikse toplay1c1 kanallarclan akan iclrar ka-
liksleri gerer ve onlann zaten var olan uyan olu~turma
etkinliklerini arurarak, bobrek pelvisinde yaytlan ve
iireterler boyunca a$ag1 dogru ilerleyerek idran bobrek
pelvisinclen mesaneye dogru iten peristaltik kas1lmala-
n ba~latir. Eri$kinlercle normal ureter boyu 25-35 cm
uzunlugundadir.
Ureterin duvan cluz kas i.c;erir ve parasempatik ve sem-
patik sinirler ile ve aynca tiim ureterler boyunca uzanan
intramural pleksusun noronlan ve sinir lifleri ile inerve
eclilir. Diger viseral dtiz kaslarda oldugu gibi , iireterdehi
peristaltik kasilmalar parasempatik uyanyla artar ve sem-
patih uyanyla inhibe edilir.
~el<lI 26-6'da gortildtigti gibi iireterler detrusor kas1
araohg1 ile mesanenin trigon bolgesinden mesaneye gi-
rerler. Normalde ureterler mesane duvannda birkac san-
timetre oblik olarak seyrederler. Mesane duvanndaki
detrusor kas1mn normal tonusu ureterleri bask1lamaya
meyillidir. Boylece ~eme strasmda veya basktya maruz
kalmd1gmda mesane i~indeki basmc; art}$ma bagh idrann
ureterlere geri kac;1$1 engellenir (reflu). Ureter boyunca
her peristaltik dalga iireterlerdeki basmc1 artuarak, mesa-
~
~~ 10
Baza\ s\stornetrograrn
100 200 300 400
Hacim (mililitre)
~ekil 26-8. l~eme reflekslerin in sebep oldugu (keslk <;lzgili dikensi egri-
ler) akut basin<; dalgalanm gosteren normal sistometrogram.
ne duvan ic;inde seyreden k1smmm ac;tlmasma ve idrann
mesaneye akmasma olanak saglar.
Baz1 ki$ilerde mesane duvan boyunca seyreden ure-
ter k1sm1 normalden k1sadir, bu neclenle idrar yapma
esnasmda mesane kas1lrnas1 her zaman iireterlerde tam
kapanmaya yol a~maz. Bumm sonucu olarak, idrarm bir
kism1 mesaneclen uretere geri kac;:ar, bu duruma vezilw-
iireteral reflii adt verilir. Bu kac;1$ ilreterlercle geni~lemt'.ye
yol ac;abilir ve eger $idcletli ise bobrek kalikslerinde, renal
medulla olu$umlannda basmc1 art1rarak bu bolgelerde
hasarlara neden olur.
Oreterlerde Agrmm Alg1lanmas1 ve Oreterorenal
Refleks. Oreterler agn ta$1yan sinir liflerinden zengindir.
Bir Ureter ukand1g1 zaman (omegin, bir ureter ta$1 ile),
kuvvetli bir kas1lma refleksi ve ona e~lik eden $iddetli agn
olu~ur. Ayn1 zamanda agn uyaranlanmn bobrekte sebep
oldugu sempatik retleks renal arteriyollercle daralmaya ve
idrar ak1mmda azalmaya yol ac;ar. T1kah tireterin bulun-
clugu pelvis bolgesine fazla s1vi aktmm1 onleyen bu reflek-
se iireterorenal refleks adt verilir.
Mesanenin Dolmas1 ve Mesane Duvarmm Gerimi;
Sistometrogram. ~el<lI 26-S'de mesane idrarla dolar-
ken olu$an mesane i<;indeki ortalama basm<; degi$iklikleri
gori.llmektedir. Mesanede idrar yokken mesane ic;i basin<;
0 civanndad1r, fakat 50-60 ml idrar toplanchg1 zaman ba-
sm<; 5-10 cm su'ya yiikselir. tlave 200-300 mililitrelik idrar
c;ok az basmc; degi$ikligi ile birikebilir; basmc;taki bu sabit
kah~m sebebi mesane duvarnun ic;sel tonusudur. 300-400
mililitreden sonra, mesanede daha fazla idrar Loplanmas1
basmc;ta h1zh arll~a neden olur.
329
Onite V Vucut S1v,fafl ve Bobrek/er
Mesanenin dolmas1 esnasmda eklenen tonusa ait basmc;
de~iklikleri, mesane i<;indeki basm<;ta bir iki saniye ile bir
dakikadan uzun sure kadar devam eden donemsel akut ar-
ll~lara neden olur. Basm<; dalgalan sadece birka<; santimetre
su'ya veya 100 santimetre su'dan daha fazlaya kadar arcabilir.
Sistometrogramda gortilen basm<;lardaki bu tepe noktalarma
i~eme dalgalan denir ve i~eme refleksine sebep olurlar.
i~EME REFLEKSi
Yine ~ekil 26-S'ye tekrar bak1lacak olursa, mesane do-
larken kesintili c;;izgi ile gosterilen pek c;;ok ilave hasilma
dalgalanmn belirdigi gortililr. Bunlar mesane duvanncla-
ki duysal gerim reseptorlerinin, ozellikle mesane iclrarla
dolmaya ba$lad1g1 zaman yuksek mesane basmcmdan
etkilenen arka ilretradaki reseptorlerin, ba$latug1 gerim
reflekslerinin sonucudur. Gerim reseptorlerinden kal-
kan duysal sinyaller pelvik sinirlerle medulla spinalisin
sakral bolgesine iletilir ve refleks olarak aym sinir ic;;inde
parasempatik sinir lijleri ile mesaneye geri donerler.
Mesane sadece k.tsmen dolu iken, i~eme kas1lmalan
bir dakikadan k1sa silrede genellikle kendiliginden gev-
~er, detrusor kaslan kas1lmay1 durdurur ve mesane ic;;in-
deki basmc;; ba$langu; seviyesine <loner. Mesane dolmaya
devam ederken, ~eme refleksleri daha s1k ortaya c;;tkar ve
detrusorda daha guc;lil kasilmalara neden olur.
i~eme refleksi bir kez ba~ladi.ktan soma "kendi ken-
dini uyanc1" ozellige sahiptir. Yani, ilk mesane kas1lmas1
gerim reseptorlerini uyararak, mesanedeki ve arka ilret-
radaki duysal uyaranlann daha fazla artmasma ve me-
sanenin daha fazla refleks kasilmasma yol ac;;ar; boylece
mesanede guc;;lu kas1lmalar ortaya c;1kmcaya kadar bu
dongil tekrarlamr. Daha sonra, birkac;; saniye ile bir da-
kikadan daha fazla bir sure sonra kendi kendini uyaran
refleks yorulmaya ba$lar ve i~eme refleksinin yenilenme
dongilsli durur ve mesanenin gev$emesine izin verir.
Boylece, ~eme refleksi (1) basmcm c;;abuk ve devamh
artt1g1 evre, (2) basmcm yuksek tutuldugu evre ve (3)
basmcm tekrar mesane ba~langtc;; tonusuna donme evre-
sinden olu$an tam ve basit bir dongildtir. Bir kez i$eme
refleksi ortaya c;;1km1$ fakat mesane bo~almas1 ba~anlma-
mt$Sa, bir ba~ka refleks ortaya c;;1kmadan once, birka~
dakika ile bir saat veya daha fazla sure bu refleksin si-
nirsel elemanlan ilzerinde bu baski devam eder. Mesane
giderek daha fazla dolarken, refleks de daha stk ve daha
guc;lil olarak ortaya c-;1kar.
1~eme refleksi yeterince gil<;lti oldugunda, pudenda!
sinir arac1hg1 ile di§ sfinkteri inhibe edecek ba$ka bir ref-
lekse sebep olur. Bu inhibisyon, beynin sfinktere gon-
derdigi istemli kas!Cl sinyallerden daha guc;lil ise idrar
yapma gen,:ekle~ir. Eger inhibisyon guc;;lu degilse, mesa-
330
ne daha fazla dolup daha gil<;lil refleks olu~uncaya kadar
i~eme gerc;;ekle$mez.
i~emenin Beyin Tarafmdan Kolayla~tmlmas, veya
Baskllanmas1. t?eme refleksi tamarnen otonom dtizenle-
nen bir medulla spinalis refleksidir, fakat beyindeki mer-
kezler tarafmdan kolayla?ttnlabilir veya basktlanabilir. Bu
merkezler (1) beyin sapmda ba}hca ponsta yer alan gii.~lu
kolayla~tinct ve basktlay1c1 merkezler ve (2) beyin kortek-
sinde yerle~mi~ aslmda basktlayic1 fakat eksitator de olabi-
len pek <;ok merkezden olu?ur.
i~emenin esas nedeni idrar yapma refleksidir, fakat list
merkezler i$eme iizerine a~ag1da gosterilen son kontrolle-
rini uygularlar.
1. idrar yapmak arzu edilinceye kadar, iist merkezler
refleksi inhibe etmeye devam ederler.
2. i~eme refleksi ortaya c;1ksa bile, uygun zaman
oluncaya kadar, list merkezler d1~ mesane sfink-
terine devamh tonik kasilmalar gondererek idrar
yapmay1 engeller.
3. idrar yapmak i<;in zaman uygun ise, korteksteki
merkezler sakral i~eme merkezlerinin etkinligini
kolayla~tuabilir ve aym zamanda d1~ liriner sfink-
teri inhibe ederler ve boylece i~eme ger<;ekle~ir.
1stemli i$eme genellikle a~g1daki ~ekilde ba~lauhr:
Ki$i once istemli olarak kann kaslamu kasarak, mesane
ic;;indeki basmc1 artmr ve basrru; alundaki arka ilretra-
ya ve mesane boynuna faz]adan idrann girmesini saglar,
boylece bu bolgelerin duvar gerimi artar. Bu gerim art\$1
gerim reseptorlerini uyararak i~eme refleksini ba~latir ve
e~zamanh olarak d~ i.iretra sfinkteri baskilanu. Genellikle
btitiln iclrar bo~aluhr, nadiren 5 -10 mililitreden fazla id-
rar mesanede kahr.
i~eme Bozukluklan
Duysal Sinir Liflerinin Hasarma Bagh Atonik Kese ve
idrar Ka~1rma. Eger medulla spinalise giden duysal sinir
liflerinde hasar varsa, mesaneden ba$layan gerim sinyalleri-
nin medulla spinalise nakledihnesi engellendiginden, i~eme
refleksi kas1lmas1 ortaya c;1kmaz. Bu oldugu zaman, medulla
spinalisten mesaneye gelen eferenc liOerin ve beyin i<;inde-
ki sinirsel baglanrrlann saglam olmasma kar$m, ki~ mesane
koncroltinii yitirir. Diizenli olarak bO$altmak yerine mesane
kapasitesini a~cak kadar dolar ve her seferinde ta~an birkac;:
dam la idrar iiretra araohg1 ile aL1hr. Buna taJma sonucu idrar
tutamama denir.
Atonik kesenin yaygm nedeni sakral bolgede hasar yapan
medulla spinalis yaralanmaland1r. Baz1 hastah.klar medulla
spinalise giren arka kok sinfr IHlerinde hasar yaparlar. Ome-
gin, sifiliz arka kok sini.r liflerinin c;:evresinde daralt1c1 fibro-
zis yaparak onlan tahrip eder. Bu duruma tabes dorsal is denir
ve tabetik mesane <lenilen durum ile sonuc;:lamr.
 BOLOM 26 Bo~alt1m Sistemi: i~levsel Anatomi ve Bobreklerde idrar Olu~umu
Sakral Bolgenin Ostundeki Medulla Spinalis Yara-
lanmalarmm Neden Oldugu Otomatik Mesane. Eger
medulla spinalis, sakral Mlgenin ilstilnden hasarlamrsa fakat
medulla spinalis segmenti hala saglam ise, lipik i~eme ref-
leksleri devam edebilir. Ancak aruk beyin larafmdan kont-
rol edilmez. Medulla spinalis hasarlanmasmdan sonraki ilk
birka<; gun ile birka<; hafta esnasmda beyin sapmdan ve be-
yinden gelen kolayla~unc1 uyaranlarm am kaybmdan kay-
naklanan, "spinal ~ok" nedeniyle iseme refleksi baski.lamr.
Eger idrar mesaneye konan sonda arac1hg1 ile diizenli olarak
bo~lttlu ve fazla gerilmeye bagh mesane hasan onlenirse,
tipik refleksler geri donilnceye kadar i~eme refleksinin uyan-
labilirligi giderek artar ve di.izenli tekrarlayan (fakal onceden
uyan vermeyen) mesane bo~hnalan ortaya <;1kar.
Baz1 hastalar bu kosullarda bile genital bolge derilerini
(ka?1ma veya <;imdikleme ile) uyanp bir iseme refleksi olu?-
turarak idrar yapinalanm komrol edebilirler.
Beyin Kaynakh Inhibitor Sinyallerin Yokluguna
Bagh Bask1lanmam1~ Norojenik Mesane. ldrar yapma
bozukluklanndan bir digeri, s1k ve k1smen kontrolsilz i!;eme
ile sonu<;lanan bask1lanmamt$ ni:irojenik mesane durumudur.
Bu durum medulla spinalis veya beyin sap1mn k1Smi hasanna
bagh inhibitor sinyallerin kesilmesinden kaynaklanu. Kolay-
lastmc1 sinyaller devamh olarak medulla spinalis boyunca
asagiya ge<;erek sakral merkezleri o !;ekilde uyanr ki ,;:ok az
idrar bile kontrol edilemeyen bir i~eme refleksi yaraur, bilyle-
ce i~eme stk olarak uyanlrr.
iDRAR OLU~UMU GLOMEROL
FILTRASYONU, T0B0L GERiEMILIMI
VE T0B0L SEKRESYONU SONUCUNDA
GERf;EKLE~IR
~ekil 26-9'de goruldugu gibi, degi~ik maddelerin idrar-
la at1lma h1zlan bobrekLe ti<; i$lemin toplamlanm temsil
eder: (1) Glomerlil filtrasyonu, (2) maddelerin bobrek
lliblillerinden kana geriemilimi ve (3) kandan maddele-
rin bobrek ti.ibtillerine sekresyonu. Matematiksel olarak
$U $ekilde ifade edihr:
ldrarla at,lma h121
= Flltrasyon h121 - Geriemilim h121 + Sekresyon h121
idrar olu$umu, proteinsiz fazla mi.ktarda s1vmm glome-
ri.\l kapillerlerinden Bowman kapslilli icine filtrasyonu ile
b~lar. Proteinler hari<; plazmadaki maddelerin <;ogu ser-
best<;e Bowman kapslilli i~ine filtre oklugu ic;in, Bowman
kapsillli i<;indeki glomerlil filtratmda , bu maddelerin kon-
santrasyonlan plazmanmkine e$iltir. Filtre ohm SlVl Bow-
man kapsi.ili.inil lerk edip ttibtiller boyunca ilerlerken i<;in-
deki ozgul <;6ztinmil$ maddelerin ve suyun geriemilerek
kana ge<;mesi veya diger maddele1in pertttibtil kapillerle-
ri.nden Wbtil i<;ine sekresyonu nedeni ile degi~iklige ugrar.
~eldl 26-10, dort sanal maddeyi bobreklerin i$leme
$eklini gostennektedir. A maddesi glomerlillerden ser-
Aterent Eterent
arteriyol arteriyol
1. Filtrasyon
2. Geriemillm
3. Sekresyon
4. Atrlma
4 Bobrek
Ahlma
n
idrarla attlma
= Filtrasyon - Geriemllim + Sekresyon
veni
~ekil 26-9. Bobrekte idrann bile~imlni belirleyen ana i~lemler. Bir mad-
denin idrarla atllma h1z1, o maddenin filtre edilrne hrz1ndan, geriemillm
h1Z1nrn c;1kanlmas1 ve peritObul kapiller kanrndan tubul ii;ine sekresyon
h1z1nrn eklenmesine e?ittir.
best<;e filtre olur, fakat ttibtillerden ne geriemilir ne de
sekrete edilir. Bu nedenle A maddesinin aulma hlZl filt-
re eclildigi hiza e$itlir. Vi.icutta kreatinin gibi baz1 y1k1m
ilrilnleri bobreklerde bu $ekilde i$1em gorlir, yani filtre
edilen miktann hepsi aultr.
B maddesi serbest<;e filLre edilir, fakat aym zamanda
tiiblilden k1smen kana geriemilir. Bu nedenle, B maddesi-
nin idrarla attlma hm glomertil kapillerlerinden filtrasyon
hmndan dah.a azdrr. Bu durumda aulma h1z1, filtrasyon
h1zmdan geriemilim hmnm c;1kanlmas1 ile hesaplamr.
Sodyum ve kloriir gibi iyonlar dahil olmak ilzere, viicut-
taki bir<;ok elektrolitin attlmas1 bu anlma $Ckli i<;in tipik
hirer omektir.
C maddesi glomert\l kapillerlerinden serbestc;e filtre
edilir, fakat bilttin filtre edilen miktar tiibullerden kana
geriemildigi ic;in idrarla attlmaz. Bu durum kandaki ami-
no asitler, glikoz gibi baz1 besin maddelerinde gor'lllt\r ve
onlann vilcut siv1lannda korunmasma olanak saglar.
D maddesi serbestc;e glomerlil kapillerlerinden filtre
edilir ve geriemilmez, fakat ek olarak peritiibul kapiller
kanmdan bobrek ttibiilii ic;ine sekrete edilir. Bu durum
s1khkla organik asitlerin ve bazlann anlmasmda gozlenir,
boylece bu maddelerin kandan kolayca uzakla$unlmas1-
na ve idrarla fazla miktarda atilmasma olanak saglamr. Bu
durumda, at1lma lnz1, fillrasyon hizma sekresyon hizmm
ilavesi ile hesaplamr.
Plazmadaki her maddenin atum i<;in, filtrasyon, ge-
riemilim ve sekresyonun sonucu ozel bir h1z kan$UTI1
ortaya c;1kar. Bir maddenin idrarla at1lma hm bu ti<; ana
bobrek fonksiyonunun h1zlanna baghd1r.
331
Onite V Vucut S1v1/ar, ve Bobrekler
A Sadece filtrasyon B Filtrasyon, kIsmen
geriemilim
A maddesi B maddesi
idrar idrar
C Filtrasyon, tam D Filtrasyon, sekresyon
geriemilim
C maddesi D maddesl
idrar idrar
~ekil 26-10. Dort sanal maddenin bobrekler tarafindan i~lenmesi. A,
madde serbest,;e flltre edilir, fakat geriemilmez. B, madde serbest<;e
flltre edilir, fakat filtre olan yilkiln bir k1sm1tObullerden kana gerie-
milir. C, madde tObOlden serbest<;e filtre olur, fakat filtre olan mad-
denin hepsi tObulden kana geriemildigi i<;in idrarla atlimaz. D, madde
serbest,;e filtre olur ve geriemilmez, fakat peritObOI kapillerlerinden
bobrek tObOllerlne sekrete edilir.
FARKLI MADDELERiN FiLTRASYONU,
GERiEMiLiMi VE SEKRESYONU
Genelde idrar olu~umunda tubtildeki geliemilim miktar
olarak ti.ibtildeki sekresyondan daha onemlidir, fakat po-
tasyumun, hidrojen iyonlanmn ve diger birka<; maddenin
idrarla anlan miktarlarmm tayininde sekresyon onem-
li rol oynar. Kandan temizlenmesi gereken maddelerin
r;ogu, ozellikle i.ire, kreatinin, i.irik asit, uratlar gibi meta-
bolizma son i.iriinleli, r;ok az geriemilirler ve bundan do-
layi idrarla fazla miktarda atthrlar. Baz1 yabanc1 maddeler
ve ilar;lar <;ok az geriemilir, aynca kandan tubul ir;ine sal-
g1lamrlar, boylece atilma h1zlan yukseltilir. Diger taraftan
sodyum, klori.ir ve bikarbonat iyonlan gibi elektrolitler
fazla miktarda geriemilirler ve bu nedenle idrarda sadece
kur;i.ik miktarlarda goruli.\rler. Amino asitler, glikoz gibi
baZL besin maddeleri ti.ibi.ilclen tamamen geriemilirler ve
glomeri.il kapillerlerinden fazla miktarlarda filtre olsalar
bile idrarda bulunmazlar.
332
Bu ~lemlerin her biri -glomeri.il filtrasyonu, tubul ge-
riemilimi ve tiibul sekresyonu- vucuclun gereksinimine
gore duzenlenir. Omegin, vucutta fazla sodyum oldugu
zaman sodyumun filtrasyon h121 artar ve filtre edilen sod-
yumun az bir k1Sm1 geriemilerek idrarla artm1~ sodyum
aumma neden olur.
Maddelerin <;ogu ir;in, filtrasyon ve geriemilim h1zla-
n at1lma h1zlannclan biiyi.ik oranda fazladir. Bu nedenle
filtrasyonda veya geriemilimcle <;ok ki.i<;tik bir clegi~iklik
bobrekten aulmada hi.iyi.ik degi~ikliklere yol ar;abilir. Or-
negin, eger tilbi.H geriemiliminin sabit kald1g1m di.i~i.ini.ir-
sek, glomerul filtrasyon hmnda (GFR) sadece %10'luk bir
am~ (180'den 198 litre/gi.\n'e am~) idrar hacmini 13 kat
(1 ,5'tan 19,5 htre/gi.in'e aru~) artmr. Gerr;ekte glomertil
filtrasyonu ve tilbi.il geriemilimi, anlmada gerekli degi-
~ikligi saglamak i.\zere genellikle birbiri ile uyumlu etki
gosteri.rler.
Neden Bobreklerde Fazla Miktarda <;ozi.ini.ir
Madde Filtre Edilir ve Sonra
Onemli K1sm1 Geriemilir?
lnsan, boyle fazla miktarda suyun ve c;oztintir maddenin
once filtre edilip sonra bu maddelerin onemli lnsmmm ge-
riemilmesinin mantig1m merak edebihr. Yuksek GFR'nin
avantajlanndan biri, attlmalan temel olarak glomertil filt-
rasyonuna bagh olan metabolik attklann, b◊brekler tara-
fmdan r;abuk bir $ekilde viicuttan uzakla$tmlmasma ola-
nak saglamas1dir. Metabolik atiklann pek c;ogu ti.ibi.iller-
den pek az geriemilir ve bundan dolayi vOcuttan etkin bir
$ekilde uzakla$tmlmalan GFR'nin yukseklig;ine baghdn.
Yuksek GFR'nin ikinci i.istunli.igi.i v-Ucut s1v1lannm
her gi.in defalarca bobrekler tarafmdan filtre olmasma ve
i~leme tabi tutulmasma olanak saglamas1du. Biiti.in plaz-
ma hacminin sadece 3 litre, oysa GFR'nin 180 litre/gun
olmas1 bi.iti.in plazmamn her gi.in bobrekler tarafmdan
60 kez i~leme tabi tutuldugu ve filtre edildigi anlam1-
na gelir. Bu yuksek GFR, bobreklere vucut s1v1lar111111
hacmini ve bile~imini kesin ve c;abuk bir ~ekilde kontrol
etme olanag1 verir.
Kaynaklar
Beeuwkes R Ill: The vascular organization of the kidney. Annu Rev
Physiol 42:531, 1980.
Bosworth C, de Boer IH: Impaired vitamin D metabolism in CKD. Semin
Nephrol 33:158, 20 13.
Brown D, Bouley R, Paunescu TG, et al: New insights into the dynamic
regulation of water and acid-base balance by rena l epithelia l cells.
Am J Physiol Cell Physiol 302:C1421, 2012.
DiBon<1 GF: Physiology in perspective: the wisdom of the body. Neu-
ral control of the kidney. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol
289:R633, 2005.
Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC: The neural control of micturition.
Nat Rev Neurosci 9:453, 2008.
Griffiths DJ, Fowler CJ: The micturition switch and its forebrain Influ-
ences. Acta Physiol (Oxf) 207:93, 2013.
Hall JE, Granger JP, Hall ME: Physiology and pathophysiology of hyper-
tension. In: Alpern RJ, Moe OW, Caplan M (eds): Seldin and Giebi-
sch's The Kidney, 5th ed: Physiology & Pathophysiology. London:
Elsevier, 2013.
 BOLOM 26 Bo~alt1m Sistemi: i~levsel Anatomi ve Bobreklerde idrar Olu~umu
Kriz: W, Kaissling B: Structural organization of the mammalian kidney.
In Seldin DW, Giebisch G (eds): The Kidney- Physiology and Patho-
physiology, 3rd ed. New York: Raven Press, 2000.
Negoro H, Kanematsu A, Yoshimura K, Ogawa O: Chronobiology of
micturition: putative role of the circadian clock. J Urol 190:843,
2013.
Pallone TL, Zhang Z, Rhinehart K: Physiology of the renal medullary
microcirculation. Am J Physiol Renal Physiol 284:F253, 2003.
Sato Y, Yanagita M: Renal anemia: from incurable to curable. Am J
Physiol Renal Physiol 305(9}:F1239, 2013.
Schnermann J, Briggs JP: Tubular control of renin synthesis and secre-
tion. pflugers Arch 465:39, 2013.
Schnermann J, Levine DZ: Paracrlne factors in tubuloglomerular feed-
back: adenosine, ATP, and nitric oxide. Annu Rev Physiol 65:501,
2003.
Vella M, Robinson D, Staskin D: A reappraisal of storage and voiding
dysfunction. Curr Urol Rep 13:482, 2012.
333
I

Glomeriil Filtrasyonu,
Bobregin Kan Ak1m1 ve Kontrolleri
GLOMEROL FILTRASYONU-iDRAR
OLUfUMUNDA ILK BASAMAK
idrar olu~umunda ilk achm, gunde yakla~ik 180 litre
kadar s1vmm glomertil kapillerlerinden Bowman kapsii-
liine dogru filtrasyonuclur. Bobrekce siv1 at1m lun, s1vi
alrmma bagh oldukc,:a degisken olsa cla; bu filtralm <;ogu
geriemilime ugraularak, sadece 1 litre s1v1 her gun atlma
ugramakLadir. Glomeriil filtrasyonunun yiiksek hm, bob-
rekten kan aktm hmnm artl~ma baglt oldugu gibi, glo-
merul kapiller zararlarmm ozel niteliklerine de baghdtr.
Bu boliimde glomerul fikrasyon hmm (GFR) belirleyen
fiziksel kuvvetler gibi, GFR ve bobrek kan aklm1m duzen-
leyen fizyolojik mekanizmalan cla taru~acag1z.
GLOMER0L FiLTRATININ i<;ERiGi
1drar olu~mu, fazla miktarda s1vmID glornertil kapiller-
lerinclen Bowman kapsulune filtrasyonu ile ba~lar.
Kapillerlerin pek r,:ogu gibi, glomerUl kapillerleri de pro-
Leinlere gecirgen degildir, bundan dola)'l glomerlil filtra/1
denilen filtrasyon s1vis1 esas olarak protein ve eritrosit
dahil hilcresel elemanlan ic,:ermez.
Tuzlar ve organik molekiiller dahil, glomeriil filtrat
yap1smdaki diger macldelerin konsantrasyonu, plazma-
daki konsantrasyonlan ile aymdir. Kalsiyum ve yag asil-
leri gibi ba21 kUc,:i.\k molekiil aguhkh maddeler k1smen
proteinlere bagh olduklan i<;in serbestc,:e filtre edileme-
diklerinden bu genellemenin d~mdachr. Ornegin, hemen
hemen plazma kalsiyumunun yans1 ve plazma yag asitle-
ri11in c,:ogu proteinlere baglidtr ve bu bagh kistmlar glo-
merUl kapillerlerinden filtre olmaz.
GFR, BOBREK PLAZMA AKIMININ
YAKLA~IK YUZDE 20'Si KADARDIR
GFR; (1) kapiller zarma etki eden kolloid ozmorik basmc;
ve hidrostalik basmr,: arasmdaki denge, ve (2) kapillerin
filtrasyon yapan ytizey alanmm ve ge(:irgenliginin olc,;i.llU
olan kapiller filtrasyon kacsay151 (Kr) larafmdan tayin
edilir. Yiiksek hidrostatik basm<; ve bUyiik Kr clegeri
nedeni ile glomeriil kapillerleri diger bir<;ok kapillerden
BOLOM 2 7
i;ok daha yi.tksek filtrasyon hizma sah.iptir. Normal yeti~-
kin bir insanda GFR ortalama 125 ml/dak veya 180 litre/
gilndUr. Bobrek plazma aknnmm filtre edilen ktsm1 (filt-
rasyon fraksiyonu) 0,2 civannda olup, bu da bobrege
gelen plazmanm %20'sinin glomerUI kapillerleri tarafm-
dan filtre edildigini gosterir (~ekil 27-1). Filtrasyon pay1
a~ag1daki ~ekilde hesaplamr:
Filtrasyon pay1 = GFR/Bobrek plazma ak1m1
GLOMER0L KAPiLLER ZARI
Glomerill kapiller zan, diger kapiller membranlara ben-
zerdir, yalmzca iki yerine, i.i<; esas tabaka vard1r: (1) kapil-
lerin endoteli, (2) bazal zar ve (3) kapillerin bazal zannm
d~ yuzeyini c;evreleyen epitel hliae (podosit) tabakas1
(~eltil 27-2). Bu tabakalar birlikte filtrasyon engelini
olu$turur ve ii<; katmana ragmen normal kapillerlerden
birkac; yuz kez daha fazla maddeyi ve suyu filtre eder. Bu
yuksek filtrasyon h121na ragmen glomerUI kapiller zan
normalde plazma proteinlerinin r;:1kis1111 engeller.
Glomeriil kapiller zanndan yuksek filtrasyon h1z1
ktsmen zarm kendine ozel niLeliklerine baghdtr. Kapiller
endoteli, daha kiic;iik olmasma ragmen, karacigerde
bulunan pencereli kapillerlere benzer $ekilde, pencere
(Jenestrn) denen binlerce kilr;:iik oyuk ile delinmi$tir.
Pencerelerin nisbeten geni~ olmasma kar~m, endotel huc-
relerinin negatif yuk bakmnndan zengin olmalan prote-
inlerin gec;i~ini engeller.
Endoteli c;evreleyen bazal zar; btiyuk miktarda suyun
ve kiic;iik molekiil yap1lanrun ge<;ebilecegi geni~likte
bo$luk olusmran kollajen ve proteoglikan fibril agmdan
olu~mu$LUr. Bazal zar; k1smen, proteoglikanlann gti<;lU
negatif elektrik yuke sahip olmalan nedeniyle, plazma
proteinlerinin ge<;i$ini eckin bir ~ekilde 0nlemektedir.
Glomeriil zarmm son kism1 glomeriiliin d1~ yuzeyini
clo~eyen epicel hiicrele1idir. Bu hUcreler kesintisiz degil-
dir, kapillerlerin dJJ;i yuzeyini c;evreleyen ayak seklinde
r;1 kmulara (podositler) sahiptir (bkz. ~ekil 2 7-2). Bu
ayaks1 c,:1kmt1lar glomeri.\l filcratmm gec;tigi, yank porlar
335
 Unite V Vucut S1v1/an ve 86brek/er

BOBREK Tablo 27-1 Maddelerin Molekul Ag,rhklanna

PLAZMA AKIMI Aferent Eferent
arteriyol Bagh Olarak Glomer0lden Filtre Edilebilirlikleri
(625 ml/dak) arteriyol
~ Madde Moleki.il Agirhgt filtre Edilebilirligi
Su 18 1,0
GlomerOI
kapillerleri
Bowman
:n ~·
~i-~ p' ff••~•~ I
Sodyum
Gllkoz
23
180
1,0
1,0

kapsO IO - -•. ·~~ w y . lnulin 5500 1,0

Mlyoglobin 17.000 0,75
GFR Albumin 69.000 0,005
(125 ml/dak)

GERiEMiLiM denilen araltklar ile b.irbirinden aynlnu$tlr. Elektriksel

(124 ml/dak)
olarak negatif yiike sahip olan epitel hucreleri de plazma
proteinlerinin filrrasyonuna aynca bir k1S1tlama getirir.
Boylece glomeriil kapiller duvanmnm biltiln tabakalan
~ J<§ :>Bo~rek plazma proteinlerinin filtrasyonuna kar$1 bir engel
vem olu~turur.
-~
ldrarm at1m1
(1 ml/dak) Maddelerin Filtre Olabilirligi Onlarm Buyuklukleri
~ekil 27-1. Toplam bobrel< plazma aklm1, glomerOI filtrasyon h121 ile Ters ili~kilidir. Birc;ok kapillere gore glomeri.11 kapil-
(GFR), tObOI geriemilimi ve idrar ak1m h1zlann1n ortalama degerleri. ler zan daha kalmd1r, fakal c;ok daha fazla pora sahip
Bobrek plazma a1<1m1; bobrek kan ak1m1x (1 - Hematokrit)'e e~ittir. ld- oldugundan suyu yiiksek h1zda filtre eder. Filtrasyon
rar ak1m h1z1GFR'nin % 1'inden daha az iken, GFR'nin bobrek plazma h121nm yiiksek olmasma kar~m, glomertil filtrasyon
ak1m1mn yaklas1k %2'si olduguna dikkat edilmelidir. Bu nedenle, filtre
edilen ak,~kanm %99'undan fazlasr normal olarak geriemilmektedir. engeli elektrik yuklerine ve bilyukltiklerine gore, hangi
Filtrasyon payI GFR/B6brel< Plazma Ak1m1'd1r. moleki.ililn filtre edileceginin belirlenmesinde sec;ici
davraiur.
Tablo 27-l'de degi~ik molekilllerin btiyuklugilntin,
filtre olabilirligine etkisi listelenmi$tir. Bir maddenin
filtre olabilirligi 1,0 ise, o madde su gibi serbestc;e filtras-
yona ugrar demektir. Filtre olabilirligin 0 ,75 olmas1 ise
bir maddenin suyun gec;i$ hlZlmn %75'i oranmda ftltre
oldugu anlam1m ta~ir. Sodyum gibi elektrolitler ve glikoz
gibi kilc;uk organik bile$iklerin serbestc;e filtre edildikleri
hanrlanmahdtr. Molekilllerin molekill agirhg1 albuminin-
kine yakla~uken filtre olabilirlikleri de hula azalarak
srfira yakla~1 r.
Bowman bO§lugu \ _
Bowman kapsOIO Negatif YukH.i Buyuk Molekuller Ayni BuyukH.ikteki
A Pozitif YukH.i Molekullere Oranla Daha Zor Filtre
Olurlar. Plazma proteinlerinden albilminin molekill c;ap1
sadece 6 nanometre civanndadtr; oysa glomerill zarmm
porlan8 nanometre (80 angstrom) civanndadir. Albilmilnin
negatif yukh\ olu~u ve glomeli11 kapiller duvar proteogli-
Epitel kanlanmn negatif yiiklerinin sebep oldugu elektrostatik
itme nedeni ile albilminin filtrasyonu k1s1tlanm1~nr.
~eldl 27-3 farkh molekul agirhgmdak.i dekstranlann
Bazal glomert1lden filtrasyonuna elektrik yukilniln nas1l etki
} zar ettigini gostermektedir. Dekstranlar notral, negatif veya
_ ~ } Endotel
pozitif yiiklil olarak uretilebilen polisakkaritlerdir.
Herhangi bir molekill c;apma sahip pozitif yiiklil molekill-
B Pencereler Jerin negatif yiiklil olanlara gore daha kolay filtre edildik-
Seki! 27-2. A, Glomerul kapillerlerinin aynnt,lr ince yapIsI. B, GlomerOI lerine dikkat ediniz. Aym molekill agirhgma sahip notral
kapiller zannIn enine kesiti ve temel bil~enleri; kapiller endoteli, bazal dekstranlar, pozitif yiiklti olandan daha kolay filtre edilir.
zar ve epitel (podositler). Filtre olabilirlikteki bu farkb.hklarm sebebi, normalde net
336
 BOLOM 27 Glomerul Filtrasyonu, Bobregin Kan Ak1m1 ve Kontrolleri

1.0
Aferent Eferent
arteriyol Glomerul Glomerul arteriyol
: 0.8 hisrostatlk kolloid ozmotlk
~ I '\ "-.Polikatyonik dekstran basmc1 basmc,
j:j
(60 mm Hg) (32 mm Hg)
~ 0.6
~ t t
'; 0.4
~
,o
t
Bowman
C!> 0.2
kapsOlu
basmc1
01 7 .~ (18 mm Hg)
18 22 26 30 34 38 42
Etkin molekul yar. ~ap1 (A) GlomerOI Bowman Glomeri.il
Net filtrasyon
hidtostatik kapsOIO onkotik
~ekil 27-3. Dekstramn molekiller ~ap ve elektriksel yOkilniin glomerul basmc1
basmc1 basmc1 basmc1
kapillerlerinden filtre olabilirliglne etklsi. 1,0 degeri maddenln su ka- (10 mm Hg)
(60 mm Hg) (18 mm Hg) (32 mm Hg)
dar serbestc;e filtre oldugunu, O degeri lse filtre olamad191m gosterir.
Dekstranlar, farkh molekOI ag1rhklan ile yada negatif veya pozitif yilklil ~ekil 27-4. GlomerOI kapiller damarlanndan filtr.isyona neden olan
notral moleki.iller olarak Oretilebilen polisakkaritlerdir. kuwetlerin ozeti. Gosterilen degerler saghkli insanlar i<;in tahmini de-
gerlerdir.
negati£ yuke sahip plazma. protei.nlerine negatif ytiklti bazal
zann ve podositlerin onemli s1mrlama getirmesidir. du~tikti.ir ki Bowman kapsi.ilti i<;indeki stvmm kolloid
Baz1 bobrek hastahklannda bobrekte belirgin bir his10- ozmotik basmct s1fir olarak kabul edilir.)
lojik degi~iklik olmadan once bazal zann negatif yi.ikti kay- Bu nedenle GFR,
bolur. Bu negatif yuk kayblllill nedeni hentiz belirsiz
olmakla birlikte, glomerul kapillerinde ya da podosil pro-
GFR = ~x ( PG- P8 - itG + n 8 )

teinlerinde anyonlan azaltacak anormal T hucre sitokin ~eklinde ifade edilebilir,

sekresyonunun oldugu immtinoloji.k bir yamt ile ili~kili
olduguna inamlmaktadrr. Minimal degi~iklih nefropatisi adi
verilen bu durumda bazal zardaki negalif yi.iklerin kayb1
sonucu, bazt du~tik moleki.H agirhkli protei.nler, ozellikle
albumin filtre edilir ve idrara <;tkar. Bu duruma proteiniiri
veya albuminiiri adi verili.r. Minimal degi~iklik nefropati.si,
ozellikle i;ocuklarda s1k olmakla birlikte, otoimmun bozuk-
lugu olan yeti~kinlerde de gorulebilmektedir.
GFR'NiN BELiRLEYiCILERI
GFR; (1) glomerul zan boyunca etki eden hidrostatik ve
kolloid ozmotik basmc;lann toplam1 olan net _fi!trasyon
basmc1 ve (2) g1omerul kapiller filtrasyon katsayis1 Kr tara-
fmdan belirleni.r. Matematiksel olarak, GFR, K1 katsayis1 ve
net filtrasyon basmcuun i;arptmma ~ttir ~eklinde ifade edilir.
GFR = K1 x Net filtrasyon basmc1
Net filtrasyon basmci, glomerul kapillerlerden filtras-
yonu kolayla~trran veya engelleyen kolloid ozmotik ve hid-
rostatik basmc;lann toplamm1 verir (~eltll 27-4). Bu
kuvvetlere; (1) filtrasyonu t ~ eden glomerul kapilleri
i<;:indeki hidrostatik basmc; (glomerul hidrostatik basmci
PG), (2) filtrasyona ztt yonde olan kapillerin cl~mda
Bowman kapsulu i<;:irldeki. hidrostati.k basmc; (P 8) , (3) fih-
rasyona kar~ duran glomerul kapillerirldeki plazma prote-
inlerinin kolloid ozmotik basmc1 (D) ve ( 4) filtrasyonu
kolayla~ttran Bowman kapstilii ic;indeki proteinlerin kolloid
ozmotik basmc1 (□ 1) dahildir. (Normal ko~llar altmda glo-
merul filtratmdaki proteinlerin konsantrasyonu o denli
GFR'nin normal beli.rleyicileri. her ne kadar insanlarda
dogrudan olc;ulmem~se de, bu degerler kopek ve s1i;an
gi.bi hayvanlarda tahmin edilebilmi~tir. Hayvanlardan elde
edilen bu sonw;lar temel almarak insanlarda filtrasyonu
saglayan veya ona zit yondeki kuvvetlerin yakla~1k normal
degerlerinin a~ag1daki gibi olduguna inamlmakladtr (bkz.
~ekil 27-4).
Filtrasyonu Kolayla~t1ran Kuvvetler (mm Hg)
Glomerul hidrostatik basmc1 60
Bowman kapsGIO kolloid ozmotik basmc1 0
Filtrasyona Zit Yondeki Kuvvetler (mm Hg)
Bowman kapsulu hidrostatik basmc1 18
Glomerul kapiller kolloid ozmotik basmc1 32
Net filtrasyon basmc1 = 60 -18 - 32 = + 10 mm Hg
Bu degerlerin bazilan farkl.i fizyoloji.k ko!?ullarda belir-
gin !?ekilde degi~ebilirken digerleri a~agtda tart1~1lchg1
gibi, ozellikle hastahk hallerinde de~ir.
GLOMERUL KAPiLLERi FiLTRASYON
KATSAYISININ (KF} ARTMASI GFR'Yi ARTIRIR
Kr glomerUI kapillerlerinin sm iletkenligini ve ytizey
alamm gosteren bir ol<;Hmdur. Kr dogrudan oli;ulemez;
ancak glomertH filtrasyonunun net filtrasyon basmcma
bolunmesi ile deneysel olarak hesaplanabilir:
K1 = GFR / Net filtrasyon basmc1

337
Onite V Vucut s,vJ/an ve Bobrekler
Her iki bobrek ic;in toplam GFR yakla$1k 125 ml/
dakika ve net filtrasyon basmc1 10 mm Hg oldugu ic;in ~
yakla~1k 12,5 ml/dakika/mm Hg olarak hesaplamr. K1 bob-
regin 100 grann ba$ma ifade edildigi zaman, ortalama 4,2
ml/dakika/mm Hg/100 gr bobrek agirhgi degeri elde edilir
ki, bu deger vucudun diger bolgelerindeki kapiller sis-
temlerin c;ogunun K, degerinden 400 kez daha fazlad1r.
Ortalama Kr viicudun diger biiciln dokulannda 100 gram
ba$ma sadece 0,01 ml/dakika/mm Hg'chr. Glomeriil kapil-
lerlerindeki bu yuksek K1 SlVl fillrasyon luznun fazla
olmasma katklda bulunur.
K/nin art1$llllll GFR'yi artmp, azalm~ Kr'nin GFR'yi
azaltmasma kar$1hk, Kr degi~klikleri, GFR'nin gunden
gtine di.izenlenmesinde olas1hkla temel bir mekanizma
degildir. Ostelik baz1 hastahklar fonksiyon goren glome-
riil kapiller sayism1 azaltarak filtrasyon yiizey geni$ligini
azalur veya glomeriil kapillerinin zar kahnhgim arttrarak
ve s1V1 gec;irgenligini azaltarak K(yi azaltu. Ornegin,
kronik kontrolstiz hipertansiyon ve diyabetes mellitusta
glomeriil kapillerinin zar kalmhg1 artarak Kr degeri
giderek azalrr ve sonunda kapillerlerde o denli $iddetli
hasar olur ki kapiller fonksiyonunda tamamen veya ciddi
kay1p olu$ur.
ARTMI$ BOWMAN KAPSOLO Hi DROSTATiK
BASINCI GFR'Yi AZALTIR
Deney hayvanlannm Bowman kapstilu ve proksimal
Wbtili.in farkh noktalannda, mikropipetler kullanarak
yap1lan dogrudan hidrostatik basmc; olc;timleri, normal
ko$ullarda insanlarda Bowman kapstilti basmcmm 18 mm
Hg kadar olmasmm manttkh bir tahmin olacag1m dii$iin-
dunnektedir. Bowman kapstilti ic;inde hidroscatik basm<;
art),?l GFR'yi azalurken, bu basmcm azalmas1 ile GFR
artar. Ancak Bowman kapsi.iliindeki basmc; degi$iklikleri
GFR'nin duzenlenmesinde temel etmen degildir.
idrar yollannm ukanmas1 ile ili$kili baz1 patolojik
durumlarda, Bowman kapsi.ili.i bas111c1 belirgin $ekilde
artarak GFR'nin ciddi derecede azalmasma neden olur.
Ornegin, kalsiyum veya tirik asitin c;okelmesi "ta$lar"a yol
ac;abilir ve idrar kanalmm ak1mm1 ttkayarak Bowman
kapstilu basmcuu arum. Bu durum GFR'yi azalur ve
sonunda hidronefroz'a (bobrek pelvisinin ve kalikslerinin
gerilmesi ve gen[$lemesi) neden olur ve nkanma ortadan
kaldmlmad1g1 takdirde bobrege hasar verebilir ve y1k1-
mma neden olabilir.
ARTMI$ GLOMEROL KAPiLLER KOLLOiD
OZMOTiK BASINCI GFR'Yi AZALTIR
Kan aferent arteriyolden glomerul kapillerleri yolu ile
eferent arteriyollere gec;erken plazma protein konsantras-
yonunda %20 civannda art~ olur (~ekil 27-5). Bu artl$m
nedeni kapillerlerde s1vmm yakla$1k be~te birinin Bowman
338
40
:s! 38
o-
_u
o !: 36
~ vi~
,5 i l 34
5:l!: E 32
~o E
§ ~- 30
-0
<!l 28 1,-::::::: -
Aferent Eferent
u9 Glomerul kaplllerl u9
boyunca uzakhk
~ekil 27-5. GlomerOI kapilleri boyunca akan plazmadakl kolloid ozmo-
tik bas1nc; art1~1. Normal olarak glomerOI kapillerlerinde s1vinin be~te birl
Bowman kapsOIO i~ine filtre olur; bu sayede filtre olamayan proteinler
yogunla}ir. Filtrasyon pay1ndaki art,~ (glomerOI filtrasyon h1z1/bobrek
plazma ak1m1) glomerOI kapillerleri boyunca plazma kolloid ozmotik
basinonin h1z1n1 artm rken, filtrasyon paymdaki azall~ aksl etki gosterir.
kapsiilii ir;ine filtre olmas1, boylece filtre olmayan plazma
proteinlerinin yogunla~mas1d1r. Glomeri.il kapillerlerine
gircn plazmamn normal kolloid ozmotik basmcmm 28
mm Hg oldugu varsayihrsa, kan, kapillerlerin eferent
arteriyol ucuna ula$t1g1 zaman bu deger 36 mm Hg' ya
yukselir. Bundan dolayi glomertil kapillerinde plazma
proteinlerinin ortalacna kolloid ozmotik basmct 28 ile 36
mm Hg arasmda veya 32 mm Hg kadardtr.
Glomerul kapillerinde kolloid ozmotik basmr; bu
nedenle iki faktor tarafmdan belirlenir: (1) arteryel
plazma kolloid ozmotik basmc1 ve (2) glomeriil kapiller-
lerinden filtre olan plazma payi (filtrasyon payi). Arteryel
plazma kolloid ozmotik basmcmm artmas1 glomeriil
kapillerinin kolloid ozmotik basmc1m aruru; bu da
GFR'nin azalmasma neden olur.
Filtrasyon fraksiyonunun artmasi da plazma proteinle-
rini lwnsantre eder ve glomerul kolloid ozmotik basmc1m
artmr (bkz. ~ekil 27-5). Filtrasyon fraksiyonu, GFR/
bobrek plazma akuru olarak tammlandtgmdan, filtrasyon
fraksiyonu GFR'nin artmas1 ile veya bobrek plazma ak1-
mmm azalmas1 ile artmlabilir. Ornegin , bobrek plazma
ak1mmda GFR'de ba$lang1c;ta degi$me olmaksJZm bir
azal1$, filtrasyon fraksiyonunda aru~ neden olacak, bu da
glomerul kapillerinde kolloid ozmotik basmcm1 yuksel-
terek GFR'de dti$meye yo! ac;acakur. Bu sebcple bobrek
plazma aktmmdaki degi$iklik, glomertil hiclrostatik
basmc;:daki degi$iklikten bagimstz olarak GFR'yi
etkileyebilir.
Bobrek kan akmu artJ$1 ile ba~lang1c;ta daha az bir
plazma payi glomerill kapillerinin d1$1na filtre edilir ve
glomerul kapillerinde kolloid ozmotik basmc;ta daha
yava$ bir aru~a neden olarak GFR i.lzerinde daha az bas-
lulay1c1 etki gosterir. Bunun sonucu olarah, sabit bir glome-
rii1 hidrostalik basmcmda bile, glomeriH ifine daha hizh kan
 BOLOM 27 Glornerul Filtrasyonu, Bobregin Kan Ak1m1 ve Kontrolleri

akum GFR'de arttJa yo! a(ar ve glomeriiJ.e daha yavG$ h1zda ozmotik basmc;taki am~, eferent arteriyol daralmasmm
kan ak1m1 GFR'de a:zalmaya neden olur. neden oldugu glomeriil kapiller hidrostatik basmcmdaki
arl1$1 a~ar. Bu ortaya c1kt1g1 zaman filltrasyonu saglayan
ARTMI~ GLOMERUL KAPiLLER HiDROSTATiK net kuvvet gen;ekte azalarak GFR'de bir azalmaya sebep
BASINCI GFR'Yi ARTIRIR olur.
Boylece eferent arteriyol daralmas1 GFR iizerine
Glomeriil kapillerle1inde hidrostatik basm<; normal ko~ul-
bifazik bir etkiye sahiptir (~ekil 27-7). Orta dereceli
larda 60 mm Hg olarak hesaplanm1~tu. Glomerilliln hid-
daralmada GFR'de hafif bir arns vard1r; fakat ?iddetli
rostatik basmc; degi~iklikleri GFR'nin fizyolojik
daralmada GFR azahr. ,Siddetli daralmada GFR'deki azal-
dtizenlenmesinde temel rol oynar. Glomeri.il hidrostatik
mamn esas nedeni $U $ekilde ac;tklanabilir: Eferent
basmc1mn artmas1 GFR'yi artmr, glomerul hidrostatik
darahna artt1g1 ve plazma protein konsantrasyonu yiiksel-
basmcmm azalmas1 GFR'yi azaltu.
diginde Donnan etkisine bagh olarak kolloid ozmolik
Glomerill hidrostatik basmc1m, her biri fizyolojik
basmc;ta dogrusal olmayan bir artI~ olur. Daha yiiksek
kontrol alunda olan ii<; deg~ken tayin eder: (1) arter
protein konsantrasyonu, kolloid ozrnotik basmcm1 daha
basmc1, (2) aferent arteriyol direnci ve (3) eferent arteriyol
hizh yiikseltir; c;i.inki.i Boltim 16'da tar~1ld1g1 gibi, plazma
direnci.
proteinlerine bagh iyonlann kar~1hkh etkile~imi, aynca
Arteryel basmc; art1~1 glomeriil hidrostatik basmcmda
ozmotik bir etki de gosterir.
yiikselmeye yol ac;arak GFR'yi arunr (Ancak a~ag1da tar-
Ozetle aferent arteriyollerin daralmas1 daima GFR'yi
t1~1ld1gi gibi bu etki, kan basmc1 dalgalanmalar gosterir-
azalur. Oysa eferent arteriyol daralmasmm etkisi daralma-
ken glomeri.il basmcm1 oldukc;a sabit tutan otoregi.ilator
nm siddetine baghdn; 01ta ~iddetteki daralma GFR'yi yiik-
mekanizmalar ile tamponlanrr).
seltir, fakat ~iddetli eferent arteriyol daralmas1 (direnc;te 3
Aferent arte1iyolde direnc; arn~1 glomeriil hidrostatik
kanndan daha fazla am~) GFR'de azalmaya yol ac;ar.
basmcm1 ve GFR'yi azalnr (~ekil 27-6) . Aksine, aferent
Tablo 27-2 GFR'yi azaltabilen faktorleri
arte1iyol geni~lemesi, hem glomeriil hidrostatik basmcuu
ozetlernektedir.
hem de GFR'yi artmr.
Eferent arteriyollerin daralmas1 glomeriil kapillerin-
den kamn c;1k1~ma kar~1 chrenci anmr. Bu durum glome-
ri.il kapillerinde hidroscatik basrnc1 artmr ve eferent
arteriyol direnci yiiksek kaldig1 siirece bobrek kan aknm
c;ok fazla azalmaz; GFR hafifc;e artar (bkz. 5ekil 27-6).
Ancak, eferent arteriyol daralmas1 ayn1 zamanda bobrek 150
~·· - ·· ·-· -·
2000
kan akumru da azalmgmdan, eferem arteriyol direnci C:
artarken filtrasyon payi ve glomeriil kolloid ozrnotik
0
>-_ E
basmc1 da artar. Bu durumda, eger eferent arteriyoldeki ~i 100 1400 ~C: -.:,/.
daralma fazlaysa (normalin 3 kau kadar artm1~sa) kolloid =~
=e OJ en
•::i-
.... - 800
.:2!-
,/. e
.:,t.~

Ql N 50
t RA / E.E
0
Sl
,0
m
c:::::=> tPa
a
0 200
i kan
Bobrek ~ 0 1 2 3 4
Eferent arterlyol direnci
ak1m1
\ tGFR
(x normal)

\ ,I 250 2000
C
0
>- 100 E
0-
-i-
c:::::=> t Pa
t RE
=OJ.:,/.

32
=e
150
1400
c.:,1.
OJ
.¥'.e
en
.:,t.e
I Bobrek
t kan
'2
E.c
0
::' 100
G> N
GlomerOI 800 ~-
..0
,o
50 filtrasyon
ak1m1
\
a h1z1
ID

tGFR ) 0 200
0 1 2 3 4
Aferent arteriyol direncl
(x normal)
~ekil 27-6. B6brek kan ak1m1, glomerul hidrostatik bas1nc1 (P<) ve glo-
merul filtrasyon h1z1 (GFR} Ozerine aferent arteriyol direncindeki (R4 , ~ekil 27-7. Aferent arteriyolun direncindeki veya eferent arteriyolun
Ost panel) ya da eferent arteriyol direncindeki (Re, alt panel) art1~lar1n direncindeki degi$ikligin glomerul filtrasyon h121na ve b6brek kan ak1-
etkisL mina etkisl.

339
Onite V VOcut s,v,lan ve Bobrekler

Tablo 27-2 Glomerul Filtrasyon H1z1n1 Azaltan 3.0

Faktorler
Fiziksel ~ 2.5
Belirleyiciler* Fizyolojik/Fizyopatolojik Nedenler •§,
-.::
JK1 - lGFR Bobrek hastahg1, diyabetes mellitus, ,6>
·- 111 2.0
hipertansiyon .§ 1;
ii .a
t P8 --+ !GFR idrar yollan t1kani kl 191 (orn. bobrek ta~•)
a-.a,o 1 .5
tnG - !GFR I Bobrek kan ak1m1, p lazma ; 0)
protein lerinde artma ==-o
mo
! PG - !GFR ! Arteryel kan bas1nc1 (otoregOlasyon 5~ I'll
1.0
!AP - !PG nedeniyle kO<;Ok bir etkiye sah ip) :!;!

! Re ... !PG t Anjiyotensin II (Anjiyotensin II

olu~umunu bloke eden ilai;lar)
I o.5 -r-:~ - ~Mlc~entt)ketiimi
Bazal oksijen tOketimi I
tRA - ! PG f Sempatik aktivite, vazokonstriktor o--~--~----~---1
hormonlar (orn. norepinefrin, 0 5 10 15 20
endotelin) Sodyumun geriemilimi
(mEq/dak/ 100 gr bobrek ag1rhg1)
*Belirleyicilerde ters yondeki degi~im genellikle GFR'yi art1nr.
AP, Sistemik arteryel basin<;; GFR, Glomerul f iltrasyon h121; Kr, glomerOI ~ekil 27-8. Kopek b6breklerinde oksijen tuketimi ile sodyum gerle-
filt rasyon katsay1s1: P8, Bowman kapsOlu hidrostatik bas1nc1; 1tG, millmi arasindaki ill~ki, (Kramer K, Deetjen P: Relation of renal oxygen
GlomerOI kapiller ozmotik basmc1; PG. glomerul kaplller hldrost atik consumption to blood supply and glomerular filtration during variati-
bas1nc1; RA, aferent arteriyol direnci; f\, eferent arteriyol direnci. ons of blood pressure. Pflugers Arch Physiol 271 782, 1960).

harcamr. Bu nedenle oksijen ttiketimi GFR ve sodyum

B0BREK KAN AKIMI
Ortalama 70 kg'hk bir insanda her iki bobrege giden kan
miktan dakikada llOO ml veya kalp debisinin %22'si
kadardu. lki bobregin birlikte toplam vilcut agrrhgmm
sadece %0,4'tinti olw;;turdugu dikkate ahnchgmda diger
organlara gore bobreklerin i;:ok fazla kan akim1 ald1klan
kolayhkla gortilebilir.
Diger dokularda oldugu gibi, bobrekte de kan aknru
besin maddelerini ta~ir ve metabolik at1klan uzakla~unr.
Ancak bobrek kan ak1m1 bobregin bu gereksinimlerini
kar~1lamas1 ii;:in gerekenden i;:ok fazladu. Bu fazla kan
ak1mmm amac1, vticut siv1 hacimlerini ve madde yogun-
luklanm hassas ~ekilde cltizenlemek ii;:in gerekli yi.iksek
glomertil filtrasyon h121 ii;:in yeterli plazmay1 saglamakur.
Beklenebilecegi gibi bobrek kan ak1mm1 dtizenleyen
mekanizmalar, GFR kontrol mekanizmalan ve bobrekle-
rin aum fonksiyonlan ile yakmdan ili~kilidir.
BOBREK KAN AKIMI VE OKSiJEN TUKETiMi
Gram ba~ma doku agirhg1 esas ahnd1gmda kan ak1m1
beyne gore 7 misli fazla iken, bobrekler beynin iki misli
oksijen kullamrlar. Boylece bobreklere gelen oksijen
metabolik ihtiyai;:tan i;:ok fazladrr ve arteryel-venoz oksijen
fark1 diger pek c;ok dokununkinden claha azchr.
Bobrekler tarafmdan kullamlan oksijenin btiytik k1s1m
tubtillerden yap1lan aktif sodyum geriemilimi ile ili~kili-
dir. Eger bobrek kan ak1m1 ve GFR azaltrsa az sodyum
filtre olacagmdan az soclyum geriemilir ve az oksijen
340
filtrasyonu ile yakmdan iliskili olan tilbiildeki sodyum
geriemilimi ile orant1h ~ekilde degisir (~ekil 27-8). Eger
glomertil filtrasyonu tamamen durursa, bobrekte sodyurn
emilimi de clurur ve oksijen ttiketimi normalin dortte
birine clti~er. Geriye kalan oksijen miktan bobrek hticre-
lerinin bazal metabolik gereksinimlerini yans1t1r.
BOBREK KAN AKIMINI BELiRLEYEN
FAKTORLER
Bobrek kan ak1m1; bobrek damarlan arasmdaki basmc;
farkmm (bobrek arteri ve veni arasmdaki hidrostatik
basmc; farki) toplam bobrek damar direncine boltinmesi
ile tayin edilir:
(Bobrek arter bas1nc1 - Bobrek ven basmo)
Toplam b6brek damar direnci
Bobrek arter basmc1, sistemik arter basmcma yakmclir
ve bobrek ven basmc1 genellikle ortalama 3-4 mm Hg
kadard1r. Diger damar yataklannda oldugu gibi bobrek-
teki toplam damar direnci arterler, arteriyoller, kapillerler
ve venler dahil damarlann her bir segmentindeki direnc;-
lerin toplammdan olusur (Tablo 27-3).
Bobrek damarlannm direncinin <;ogu interlobuler
arterler, aferent arteriyoller ve eferent arteriyollerden
olu~an tic; onemli damar segmentine aittir. Bu damarlann
direnci, daha sonra tarn~tlacag1 gibi, sempatik sinir
sistem.i, degi~ik honnonlar ve yerel bobrekic;i kontrol
mekanizmalan ile kontrol edilir. Eger bobrek anerinde ve
veninde basmi;: sabit kahrsa, bobrekteki damar segrnent-
lerinden herhangi birinde direni;: aru~1, bobrek kan
 BOLOM 27 Glomerul Filtrasyonu, Bobregin Kan Ak1m 1 ve Kontrollerl

Tablo 27-3 Normal Bobrek Dola~1mmda Yakla~1k Tablo 27•4 GFR'yi Etkileyen Hormonlar ve
Basm~lar ve Damar Direnc;leri Otakoidler
Hormon ya da Otakoid GFR'ye etkisi
Damardaki Basmt;
(mm Hg) Norepinefrin !
Toplam Bobrek Epinefrin !
Damar Direncinin
Damar Ba~lang1i; Son Yuzdesi Endotelin !
B6brek arteri 100 100 -o Anjiyotensin II - U 6nler)
lnterlober, arkuat -100 85 -16 Endotel-kaynakll nitrik oksit t
ve interlobuler Prostaglandinler t
arterler
Aferent arteriyol 85 60 ~26
Glomerul 60 59 -1
kapillerleri
Eferent arteriyol 59 18 -43 hidrostatik basm<,; ve glomeri.ili.in kapiller kolloid ozmotik
Peritubuler 18 8 -10 basmc1dtr. Bu degi~kenler sempatik sinir sisteminden,
kapillerler hormonlardan ve otakoidlerden (bobreklerden salgilanan
interlober, 8 4 -4 ve yerel olarak eLki eden vazoaktif maddeler) ve bobregin
interlobuler ve ic;indeki diger geribildirim konu·olle1inden de
arkuat venler et.kilenirler.
B6brek venl 4 ~4 ~o
SEMPATiK SiNiR SiSTEMiNiN KUVVETLi
UYARILMASI GFR'Yi AZALTIR
akunmda azalmaya yol a<;ar; buna karsm damar direncin-
deki azahna bobrek kan ak1mm1 art1nr. Aferent ve eferen1 arteriyoller dahil biiti.in bobrek damar-
Herne kadar bobrek kan akim1 iizerine arteryel basmc; lan, ozellikle sempatik sinir liflerinden zengindir. Bobrek
deg~ikliklerinin ban etkileri bulunsa da, bobrekler arter sempatik sinirlerinin kuvvetli uyanlmas1 bobrek arteri-
basmc1 80 ile 170 mm Hg smulan arasmda degisirken yollerini daraltabilir ve bobrek kan aknm ve GFR'yi azal-
bobrek kan akumm ve GFR'yi oldukc;a sabit tutacak oto- tabilir. Orta veya hafif sempatik uyan, GFR ve bobrek kan
regulasyon ad1 verilen etkin mekanizmalara sahiptir. Bu akmu uzerinde az etkiye sahiptir. Omegin, karotid sinus
otoregulasyonun etkinligi, bu boh.\mtin daha sonraki baroreseptorlerindeki veya kardiyopulmoner reseptorler-
kis1mlarmda detaylan ile tarus1lacagi gibi tamamen deki bas1rn;:larda orta derecede azalma sonucunda olu~an
bobrege ozgii mekanizmalar arac1hg1 ile gerc;ekl~ir. sempatik sinir sisteminin refleks uyanlmasmm, bobrek
kan ak1m1 ve GFR tizerine etkisi azd1r. -Ostelik Boli.im
28'de tart1~1lacag1 gibi, bobregin sempatik aktivitesinde
BOBREK KORTEKSiNiN KAN AKIMI ILE hafif arus bile, bobrekte ctibiil geriemilimini arnrarak,
KAR$1LA$TIRILDIGINDA BOBREK sodyum ve su atlmmm azahnasma neden olabilir.
MEDULLASININ VAZA REKTASINDA KAN Savunma reaksiyonu, beyin iskemisi ya da ag1r kana-
AKIMI <;OK D0$0KT0R mada oldugu gibi, birka<,; dakika ile birkac; saat arasmda
suren ~ddetli, akut bozukluklarda GFR'nin azalmasm-
Bobregin di~ k1sm1 olan bobrek korteksi, bobrek kan aki-
daki en onemli etken bobregin sempaLik sinirleri gibi
mmm onernli bir kismm1 alu. Bobregin medullasmdaki
goriinmektedir. Normal istirahatteki saghkh bir insanda
kan aknm toplam bobrek kan akunmm sadece %1-2'sini bobreklerde sempatik tonusun roli.i oldukc;a azdir.
olusturur. B5bregin medullasma giden lean, periti.ibiil ka-
piller sisteminin ozell~mi~ bir kisnu olan va.za rehta tara- BOBREK DOLA$1MININ HORMONLAR VE
fmdan saglamr. Bu damarlar medullada Henle k1Vnmlanna
OTAKOiDLERLE KONTROLO
paralel olarak de1inlere ilerler ve soma kortekse donerek
venoz sisteme dokiilur. Boli.im 29'da anlat1ld1g1 gibi vaza Tablo 27-4'de ozetlendigi gibi GFR'ye ve bobrek kan
rekta bobreklerin konsantre idrar yapmasmda onemli bir alumma etki edebilen pek c;ok hormon ve olakoid vardir.
rol oynar.
Norepinefrin, Epinefrin ve Endotelin Bobrek
BOBREK KAN AKIMININ VE GLOMEROL Damarlarm, Daralt1r ve GFR'yi Azalt1r. Aferent ve
eferent arteriyolleri daraltan ve GFR'de ve bobrek kan
FiLTRASYONUNUN FiZYOLOJIK
akurunda azalmaya yol ac;an hormonlar arasmda adrenal
KONTROLO medulladan salg1lanan norepinefrin ve epinefrin bulunur.
<;:ok degi~ken ve fizyolojik kontrole baglJ olarak degi~e- Genellikle bu hormonlann kan seviyeleri sempatik sinir
bilen GFR'yi belirleyici temel etkenler, glomeriildeki sisteminin aktivitesine paraleldir; boylece ~iddetli kanama
341
Unite V Vucut S1v,fan ve Bobrekler
gibi olaganilstii ko;;ullar hari<;, norepinefrin ve epinefrin
bobrek hemodinamigine c;ok az etkilidir.
Bir ba;;ka darnar daraluc1 olan e11dotelin, diger dokular
gibi bobrek damarlannm hasar gormi\;; endotel hucrele-
rinden serbestlenen bir peptittir. Bu otakoidin fizyolojik
rolu tam olarak anla$1lamam1~nr. Ancak, bir kan daman
yaralanclig1 zaman, hasar goren endotelden salgilanan bu
giic;lii vazokonstriktor (kan kaybm1 azaltarak) hemostaza
katk1da bulunabilir. Plazma endotelin seviyeleri damar
hasan ile birlikte olan gebelik toksemisi, akut bobrek
yetmezligi ve kronik tiremi gibi baz1 hastahk durumla-
nnda artar ve bu fizyopatolojik ko$ullarm baz1lannda da
azalm~ GFR ve bobrek vazokonstriksiyonuna katk1da
bulunabilir.
Anjiyotensin II Bir~ok Fizyolojik Ko~ulda Tercihen
Eferent Arteriyolleri Daralt1r. Giic;lii bir damar daral-
nc1 olan anjiyotensin II, hem sistemik dola$1mda, hem de
bobreklerde yap1ld1g1 ic;in, yerel olarak Uretilen bir otakoid
oldugu kadar sistemik dola$1mda bulunan bir hormon
olarak da kabul edilir. Anjiyotensin II reseptorleri bobre-
gin hemen hemen tiim kan damarlannda vard1r. Fakat
dii~k sodyum diyeti veya bobrek arterinin clarhgma bagh
bobrek perfi.izyon basmcmm azalmas1 gibi renin-anjiyo-
tensin sisteminin uyanlmas1 ile ili$kili birc;ok fizyolojik
ko~ulda preglomeri.11 damarlan, ozellikle aferent arteri-
yoller, anjiyocensin ll'ye bagh kas1c1 etkiye kar$1 k1smen
korunmu~tur. Bu korunma, anjiyotensin II'nin bu kan
damarlanndaki vazokonstriktor etkisirle kar~1 koyan,
ozell ikle nitlik ohsit ve prostaglanclinler gibi vazodilatator-
lerin salg1sma baghclir.
Buna kar~rn eferent arteriyoller anjiyotensin ll'ye
oldukc;a bassast1r. Anjiyotensin II tercihen eferent arteri-
yolleri daraltt1g1 ic;in, artm1~ anjiyotensin II seviyeleri,
bobrek kan ak1m1m azalurken glomeriil hidrostatik
basmc1111 arum. Artnu;; anjiyotensin II yap1mmm, genel-
likle GFR'yi azaltma egilimine yol ac;an, arteryel bas1rn;ta
dii~me ya da hacim azalmas1 gibi ko~ullarda goriildtigi.i
unutulmamahcl1r. Bu ko$ullarda artmI$ anjiyotensirl II
di.izeyi eferem arteriyolii daraltarak glomerul hidrostatik
basmcmm ve GFR'nin azalmasuu 6nler; ancak aym
zamanda eferent arteriyol daralmasma bagh bobrek kan
akLmmdaki azalma, perittibt.il kapillerlere olan kan ak1m1-
nm azalmasma yol ac;arak Bolum 28'de tart1~1ld1g1 gibi,
suyun ve sodyumun geriemiliminin artmasma neden olur.
Boylece dii~ilk sodyum diyeti ile veya hacim azalma-
smda gortilen artm1~ anjiyotensin II seviyeleri, GFR'nin
korunmasma, Ure, kreatirlin gibi anlmalan glomertil fill-
rasyonuna bagh olan metabolik auklann normal aulma-
sma yard1m eder; ayni zamancla anjiyotensin Il'nin
olu;;turdugu eferent arteriyol daralmas1, sodyum ve su
geriemilimi.ni artirarak kan basmcm1 ve kan hacmini
nonnale c;evirir. Anjiyotensin II'nin GFR
342
"otoregulasyon"una yardunc1 olan bu etkisi bu boltimde
daha sonra aynnuli olarak tart1$ilacakt1r.
Endotel-Kaynakh Nitrik Oksit, Bobrek Damar
Direncini Azalt1r ve GFR'yi Artmr. Endotel-kayna.klt
n.icrik oksit, biittin vucut damarlanmn endotelinden sal-
gilanan ve damar direncini azaltan bir otakoiddir. Baza!
seviyedeki nitrik oksit yapum, normal miktarda sodyu-
mun ve suyun uzakla~1lmasma olanak tamdtg1 ic;in, bob-
reklerde vazodilatasyonun korunmasmda onemli gibi
goziikmektedir. Dolay1S1yla bobreklerde nitrik oksit yap1-
rrum inhibe eden ilac;lann verilmesi, bobrek damar diren-
cini artirarak GFR'yi ve idrarla sodyumun aulmasm1
azalur ve sonuc;ta kan basmcmm yiikselmesine sebep
olur. Baz1 aterosklerozlu ve hipertansif hastalarda, vaski.\-
ler endocel hasan ve bozulmu$ nitrik oksit yaprm1, bobrek
damanrun daralmasma ve kan basmcmm yilkselmesine
katk1da bulunabilir.
Prostaglandinler ve Bradikinin Bobrek Damar
Direncini Azalt1r ve GFR'yi Art1rma Egilimi Gosterir.
Damarlan geni$1eten ve bobrek kan akmuru ve GFR'yi
aruran diger hormonlar ve otakoidler arasmcla prostaglan-
dinler (PGE2 ve PGI 2) ve bradikinin sayilabilir. Bu madde-
ler Boli.\m 17'de anlaulm~ur. Bu vazodilator maddelerin
normal kosullarda bobrek kan alummm ya da GFR'nin
diizenlenmesincle temel bir gorevi yok gibi gorunmektedir;
fakat sempatik sinirler ya cla anjiyotensin Il'nin bobrekteki
vazokonstriktor etkilerini, ozellikle aferent arteriyoller
iizerindeki kas1c1 etkisini zayillalabilirler.
Prostaglandinler, aferent arteriyollerin daralmas1m
onleyerek GFR'de ve bobrek kan akunmda a$m azalmayi
engelleyebilir. Ornegin, hacim azalmas1 ve cerrahi. giri;;im
gibi stres ko~ullarrnda, aspirin benzeri prostaglanclin sen-
tezini inhibe eden steroid olmayan anti-inflamatuvar ilac;-
lann verilmesi GFR'de onemli azalmalara neclen olabilir.
BOBREK KAN AKIMININ VE GFR'NIN
OTOREGOLASYONU
Arteryel kan basmcmda belirgin degi$ikliklere kar$m
bobreki~i geribildirim mekanizmalan normalde bobrek
kan ak1mm1 ve GFR'yi oldukc;a sabil tutarlar. Bu meka-
nizmalar vucuttan c;1kanlm1~, sistemik etkilerden bagim-
s12, kanla perfi.ize edilen bobreklerde de fonksiyon
gosterirler. Bobrek kan ak1mmm ve GFR'nin bu gorece
sabitligi otoregiilasyon olarak adlandmhr (~eldl 27-9).
Bobrek di~mdaki diger dokulann c;ogunda kan ak1m1
otoregi.ilasyonunun esas gorevi, kan basmc1 degi$iklikle-
rine karsm, dokulara oksijen ve diger besinlerin getiril-
mesmm ve metabolizma y1k1m iiri.inlerinin
uzaklasunlmasmm normal diizeyde tutulmas1drr.
Bobreklere bu fonksiyonlar ic;in gerekenden ~ok daha
fazla kan gelmektedir. Bobreklerde otoregiilasyonun ana
gorevi GFR'yi goreceli sabit tutmak ve su ve madde at1-
mmm hassas kontroli.inti saglamakur.
 BOLOM 27 GlomerOI Filtrasyonu, B6bregin Kan Ak1m1 ve Kontrolleri

1600 160 c: Fakat gen;ekte arter basmcmda boyle bir degi~iklik iki
e
.ii:
>-
0
120 :{! ~
nedenle idrar hacmini c;ok daha az etkiler: (1) bobrek
as-
C: ~
1200
... ,,
... al otoregi.\lasyonu GFR'de olacak buyi.\k degi~iklikleri onler
al al
~~ 800 80 :; =e ve (2) bobrek tubullerinde glomeriilotubuler denge denilen
~e ,::i-
!-
... -
G> N (Boli.im 28'de tarn~1lacak) ve GFR artt:J.gmda tubi.illelin
.0 400 40 E .c
•0 0 geriemilim hmm artmnaya olanak veren bir ilave uyum
al C,
0 0 mekanizmas1 vardu. Bu ozel kontrol mekanizmalanna
kar~m arteryel kan basmc1mn artl!?l bobrekten suyun ve
8 sodyumun at1lmasma yine de onemli oranda etki yapar;
buna basin~ diiirezi veya basin~ natriiirezi denir ve Boltim
- 6
E~
-~ 19 ve 30'da taru~1lan bu mekanizma, viicut s1v1 hacminin
~ al
~~ 4 ve arteryel basmcm di.izenlenmesinde <;ok onemlidir.
,,-
i! E
·- 2
T0B0LOGLOMER0L GERiBiLDiRiM VE
0 GFR'NiN OTOREG0LASYONU
50 100 150 200
Arteryel basmc; Bobrekler otoregi.ilasyon i$levini gerc;ekle$tirmek 1c;:m
(mm Hg) makula densadaki sodyum kloriir yogunlugu degi$iklik-
Sekil 27-9. Bobregln arter bas,nondaki degi?imler s1ras1nda idrar akt- leriyle, bobrek arteriyol direncinin kontrolii arasmda bag-
m,nda otoregOlasyon olu~mamasma kar~tltk, bobrek kan ak1m1nin ve lanll kuran bir geribildirim mekanizmasma sahiptir. Bu
glomerOI filtrasyon h121nin otoregOlasyonu. geribildirim, distal tubule nispeten sabit miktarcla sodyum
klori.ir gonderilmesini garantilemeye yardnn ecler ve yok-
lugunda ortaya c;:1kacak olan ani ve bi.iyuk attlma degi$ik-
Ki~inin gi.inli.ik aktiviteleri esnasmda kan basmcmda liklerini onler. Bir<;ok halde bu geribildirim, bobrek kan
onemli oynamalar olmasma kar~m GFR normalde gi.in alum1mn ve GFR'nin otoregi.ilasyonunu birbirine paralel
boyunca kismen sabit (otoregi.ile) kahr. Omegin, kan olarak yapar. Ancak bu mekanizma ozel olarak distal
basmcmda 70-75 mm Hg'ya kadar varan di.i~me veya tubule ula$an sodyum klori.iri.in sabil tutulmasma yonelik
160-180 mm Hg'ya kadar yukselmeler GFR'de sadece oldugundan, a~ag1da tart1$1lacagi gibi, bobrek kan aki-
%10'dan az oranda bir deg~iklik yapar. Genelde bobrek mmda deg~iklik pahasma GFR otoregi.ilasyonunun ger-
kan ak1m1 GFR'yle paralel olarak di.izenlenir, ama baz1 c;ekl~tigi ornekler olu~r. Diger durumlarda, bu
belirh ko$ullarda GFR'nin otoregulasyonu daha etkindir. mekanizma aslmda bobrek tlibtili.inde sodyum klori.ir
geriemilimindeki bmncil deg~ikliklere yamt olarak
BOBREKLERDEN ATIMDAKi A$1RI GFR'cle cleg~ikliklere neden olabilir.
DEGi$iKLiKLERiN ONLENMESiNDE GFR Ti.ihtiloglomeri.il geribildirim mekanizmasmm GFR'yi
OTOREG0LASYONUNUN ONEMi kontrol ic;in birlikte hareket eden iki bile$eni vardrr: (1)
Bobregin otoregulasyon mekanizmalan %100 mi.ikemmel aferent arteriyoli.in geribildirim mekanizmas1 ve (2)
olmamakla birlikre, kan basmcmdaki degi$iklikler sonucu eferent arteriyoltin geribildirim mekanizmas1. Bu geribil-
olabilecek GFR'deki, suyun ve c;ozi.inmfl$ maddelerin aal- dirim mekanizmalan jukstaglomerulerkompleksin ozel
masmdaki potansiyel bu yuk degi~iklikleri onler. Glomeri.il anatomik yerle$irnine bagunhdrr (~ekil 27-10).
filtrasyon, ttibi.il geriemilimi ve bobreklerden aumm Jukstaglomeri.iler kompleks distal ti.ibi.iltin b~lang1cm-
gorece buyukliigi.i ve otoregi.ilator mekanizmalar olmad1- daki makula densa hi.icreleri ve aferent ve eferent arteriyol-
gmda ortaya c;:1kabilecek bobreklerden at:J.m degi.$iklikleri lerin duvarlanndaki juhstaglomeriiler hiicrelerden olu$ur,
dikkate almd1gmda, otoregi.ilasyonun nicel onemi Makula densa, aferent ve eferent arteriyollerle temas eden
anla$1labilir. bolgede distal ti.ibtildeki bir grup ozelle$mi$ epitel hi.icre-
Normalde GFR yakla$1k gu11de 180 litre'dir ve bunun sidit. Makula densa hucrelelinirl, arteriyollere dogru yon-
178,5 litresi ti.ibi.ilden geriemilir; 1,5 litre/gun s1v1 idrarla lenmi~ hi.icrei<;i sekresyon organelleri olan Golgi ayg1t1
at1hr. Otoregi.ilasyon yoklugunda kan basmcmdaki i<;ermeleri, bu hticrelerin arteriyolleri hedefleyen bir maclde
k1smen ki.ic;i.ik bir artl$ (lO0'den 125 mm Hg'ya) GFR'de salgtlayabileceklerini di.i$i.incltirmektedir.
benzer olarak %25'lik artt:;ia sebep olacakur (180 litre/
gun'den 225 litre/gi.in). Eger ti.ibUl geriemilimi 178,5 litre/ Makula Densa'da Sodyum Klorur Azalmas1 Aferent
gun degerinde sabit kalrrsa, bu idrann toplam miktannda Arteriyollerde Geni~lemeye Sebep Olur ve Renin
30 mislinden fazla artl$ yaparak idrar akimm1 46,5 litre/ Salg1s1 Artar. Makula densa hi.icreleri tam olarak anla-
gi.in'e c;:1karacakur (GFR ile ti.ibtil geriemilimi arasmdaki $1 lmam1$ olan uyanlar aractl1g1 ile distal ti.ibtile ula$an
fark). Toplam plazma miktan sadece 3 litre oldugu ic;in, s1V1nm hacim deg~ikliklerini algilarlar. Deneysel c;ah!?IIla-
boyle bir degi$iklik kan hacmini c;:ok <;abuk azaltacakt:J.r. lar azalm1s GFR'nin, Henle kolunda ak1m1
343
 Onite V Viicut S1vi!an ve 86brek/er

t Arter basinc1

0 .L
t 0
-----------~ T
Glomeriil hidrostatik
bas1nc1 ~-----
l
t GFR
t
Proksimal t
f
r
NaCl Makula densa
"' J~kstaglomeruler geriemilimi ,-..+ NaCl
hucreler
~ ~ ·
'I. Aferent
arteriyol

~ ,+ Renin
1t j\-~~k~I~ t
V
~: ~s'a.\ ~),')~-._ ~~ ~a~tik
1 lamina
+ Anjiyotensin II

r•J
•• "'- } I ,
Duz
kas
lifi
I
Distal
'--Bazal
zar t
Eferent
tubul _I_ Aferent

~ekil 27-10. JukstaglomerOler ayg1t1n yap1s1, nefron fonksiyonu nun

kontrolOnde olas1 geribildirimin rolOni.l giistermektedir.
yava$latabilecegini ve i;:1kan Henle kolunda sodyum ve
kloriir iyonlannm geriemiliminde art1$a sebep olarak,
makula densa bucrelerine ula$an sodyum klortir konsant-
rasyonunun azalmasma yol ac;abilecegini dii$iindiirmek-
tedir. Sodyum klortir yogunlugundaki bu azalma, makula
densadan, iki ayn etkiye sahip bir uyan ba$latrr (~ekil
27-11): (1) Aferent arteriyol direncini azaltarak glomertil
hidrostatik basmcm1 artlnr ve GFR'nin normale donme-
sine yardrm eder, ve (2) reninin esas depoland1g1 yer olan
aferent ve eferent arteriyollerin jukstaglomeriiler hiicre-
lerinden serbestlenmesini artmr. Bu hiicrelerden salg1la-
nan renin, bir enzim gorevi yaparak anjiyotensin ll'ye
donii$ecek olan anjiyotensin I yap1m1m artlnr. Sonw;ta
anjiyotensin II eferenl arteriyolleri daraltir; boylece glo-
mertil hidrostatik basmc1m arurarak GFR'yi normale
dogru c;evirir.
Arteryel basm<; degi$iklikleri srrasmda etkin bir GFR
otoregiilasyonu ic;in tiibiiloglomeriil geribildirim m eka-
nizmasmm bu iki bile$eni birlikte c;alt$arak ozel anatomik
bir olu$Ulll olan jukstaglomeriil aygu arac1hg1 ile hem
aferent hem eferent arte riyollere geribildirim uyanlan
gonderirler. Bu mekanizmalann her ikisi birlikte t;ah$u--
ken, arteryel basmc;ta 75 mm Hg ile 160 mm Hg arasmda
geni~ oynamalar bile olsa, GFR <;ok az degi$ir.
Bobrek Perfuzyonunun Azalmas, S1rasmda
Anjiyotensin II Yap1mmm Blokaj, GFR'yi Daha da
Azalt1r. Yukanda tart1$tld1g1 gibi bobrek perfiizyon basmc1
nonnalin aluna dU$lilgi.i zaman anjiyotensin ll'nin eferent
344
--------- t arteriyol
direnci
T arteriyol
direnci
~ekil 27-11. Bobregin arter bas1non1n azalmas, durumunda glomeri.il
hidrostatik bas,ncin,n ve glomerOI filtrasyon h1z1rnn (GFR) otoregUlas-
yonu i<;in makula densa gerlbildiri m mekanlzmas1.
arteriyollerde daha baskm olan daraluc1 etkisi glomerill hid-
rostatik basmcmda ve GFR'de ciddi azalmalann onlenmesine
yardun eder. Bobrek arteryel basmc1 normalin aluna du~tii-
gunde anjiyotensin ll'nin yap1m1m bask1layan (anjiyotensin
donii~tilriicii enzim inhibitiirleri) veya anjiyotensinin etki-
sini bloke eden (anjiyotensin II reseptor antagonisLleri) ila<;-
lann verilmesi GFR'de her zamankinclen daha fazla azalmaya
yol ai;ar. Bu nedenle bobrek arter stenozu olan (bobrek arte-
rinde k1Smi ukamkhk) yuksek kan bas1nt;h bastalann teda-
visi esnasmda bu ilaclann kullamh$mm onemli bir yan etkisi,
GFR'nin akut bobrek yetmezligine sebep olacak kadar azal-
mas1dir. Yine de, takip altmda, GFR'de ciddi azalma olmad1gi
siirece anjiyotensin II blokaj1 yapan ilaclar, hipertansiyon,
konjestif kalp yetmezligi ve cliger bircok dururnda yararh
olabilecek tedavi ajanland1r.
GFR'NiN VE BOBREK KAN AKIMININ
MiYOJENiK OTOREGULASYONU
GFR'nin ve bi:ibrek kan ak1mmm nisbeten sabit tutulma-
sma katkida bulunan ikinci bir mekanizma, arteryel
basmcm artmas1 esnasmda gerime kar~, k,an damarlannm
bireysel diren<; yetenegidir. Buna miyojenik mekanizma ad1
verilir. Biiti.in vi.icutta kan damarlannda (ozellikle kiit;iik
arteriyollerde) tek tek yaptlan <;ah$ffialar, duvar geriminin
 BOLOM 27 Glomerul Flltrasyonu, Bobregin Kan Akim, ve Kontrollerl

artmasma veya damar duvannm gerilmesine, damar dtiz A~1zdan protein

kaslarmm kas1larak cevap verdigini gostermi$ti.r. Damar ahm1
duvannm gerilmesi, hilcre d1smdan hiicre ir;ine kalsiyum
git$nin artmasma ve Bolilm 8'de anlatilan mekanizma-
t
+Amino asitler
larla, kas1lmasma olanak verir. Bu kastlma damarm asm
gerilmcsinin onlenmesinde kullamltr ve aym zamanda
arteryel basmr; artug1 zaman damar direncini arurarak,
t
Proksi~al tO~Olde
bobrek kan akmunm ve GFR'nin asm artmasm1 onler. t amino asn
geriemilimi
Vucuttaki arteriyollerin olas1hkla pek r;ogunda miyoje-
nik mekanizma i;:al1,?1yorsa da, bunun bobrek kan akum ve
GFR otorcgi.llasyonundaki onemi baz1 fizyologlar tarafm-
t
dan sorgulanmaktadir; <;ilnkti bu basmca duyarh mekaniz- t Proksimal IObOlde
NaCl geriemilimi
mamn tek baslanna GFR veya bobrek kan ak1mmdaki
degi~iklikleri dogrudan algtlama yoUan yoktur. Diger taraf-
8 t
tan bu mekanizma bobregi hipertansiyona bagh basardan ,--- - ----►
I
t Makula densa NaCl
koruma ar;ismdan onemli olabilir. Kan basmcmda ani artcyl
yamt olarak, aferent aneriyollerin miyojenik kas1c1 yanm
I
I
I
, Makula
t
saniyeler i<,;inde o1u$ur ve boylece glomertil kapillerlerine : densa
J Aferent arteriyol
, geribildiriml
T direnci
artm~ arteryel basmcm ger;i~i zayiflatthr.
i
I
I
I
I

Bobrek Kan Ak1mm1 ve GFR'yi Art1ran Diger Faktorler:

'------------· tGFR

Yi.iksek Protein Ahm1 ve Artm•~ Kan Glikozu. Pek <;ok
ko~ulda GFR ve bobrek kan akum nisbeten sabit ise de. bu
parametrelerin anlamh olarak degi~t1g1 durumlar bulunmak-
tad1r. Orncgin, diyetle Jazla protein almmasm111 11cm CFR'yi
Item de bobreh lum a/111111111 art1rd1gi bilinmehtedil. Kronik
olarak yiiksek proteinli diyette, d1yetle fazla ct ahnd1gi
durumlarda oldugu gibi, GFR'de \'e bObrek kan ak1mmdaki
ar~lar k1smen bobrcklcrm btiyiimesine baghd1r. Ki~i yiiksek
proteinli b1r yemek yedikLen sonra 1 veya 2 saat i<;inde,
GFR'dc vc bobrek kan akmunda %20-30'1uk am~ olur.
Bu art1$m olas1 a<;1klamalanndan birisi a$3gidaki gibidir:
Proteinden zengin yemek, proks1mal ti.ibtilden gcnemilim
yolu ilc, kan amino asil cliizeyini arum. Amino as iLler vc
sodyum; proksimal tiibUlden birliktc geriemildigi i<;m artnu~
aminoasit gene01ilim1 ayru zamanda proksrmal tUhiilden
sodyum gcriemilimini de t~k edcr. Makula densaya ula~n
sodyum miktanndaki bu azalma (bkz. ~eltll 27-12), yuka-
nda bahsedildigi gibi, 11.lbiiloglomertll geribildirim mekaniz-
mas1 arac1bgi ile aferent arteriyoldc d1rcn<; dusmesine neden
olur. Aferent arteriyolde dirern;: azalmas1 bobrek kan aktnllill
ve GFR'yi yiikse!Li.r. Anm1~ GFR, tire gtbi protein metaboliz-
masmm y1k1m Uriinlerinin aulmas1m artmrken, sodyumun
atilmasmm hemen tamamen normal s1rurlarda kalmasma
olanak tamr.
Kontrolsi.iz diyabete~ mellituslularda kan glihoz diizeyi ,ok
yu.J1seldigi zaman bobreh lia11 alm11111dalii ve CFR'del1i belirgin
yiikselmeyi benzer bir mc/ianizma ile arill/amah miimhiindilr.
Glikoz da, amino as1tlerm baztlan g1b1. proksimal lUbUlden
sodyum ile birlikte geriemildigi i<;in, tUbl\llere ula~n glikoz
miktannm artmas1, onunla birlikte fazla sodyumun geriemil-
mesine sebep olur. Bu da makula densaya ula~n sodyum
kloriiriin azalrnasma, tilbUloglomerUI gerib1ld11im
~ekil 27-12. YOksek protelnli bir ogunden sonra, artmI~ glomerOI f ilt-
rasyon h1zma araal1k eden makula densan1n olas1 rolii.
mekanizmas1 arac1hg1y la aferent aneriyoliin genislemesine
ve bunu izleyerek bobrck kan akimmda ve GFR'de aru~
neden olur
Bu c!mekler, bl\brek kan akumnm ve GFR'nin, tek ba$-
lanna Li\bllloglomeri.11 gcribildirimi ile denetlencn Lemel
degL?kenler olmad1gm1 gostennektedir Bu geribildirim
mekamzmasmm temcl amac1 idrann son i~lemlerden ge~tigi
yer olan distal tiibi.illere sabit m1ktarda sodyum klori.lliin
ula~mas1m garantilemekL1r. Boylcce, makula dcnsadan
onceki tUbUl bolgesinde sodyum emilimini aruran herhangi
b1r bozukluk bobrek kan akrmmda ve GFR'de aru~ neden
olacak, bc!ylece su ve sodyum aulmas1 normal diizeyde
tutulabilecektir (bkz. ~ekil 27-12).
Proksimal Liibi.ildc geriemilim azaltl1gmda, olaylar dizisi
aksi yondc o1U$ur. Omegin, ortaya .;1kan proksimal tUbUI
hasarlannda (tetrasiklin gibi iladann yiiksek dozda alum ile
vcya civa gibi ag1r metallerle zehirlcrunede) llibi.iltin sodyum
klori.iril gcriemme ycteneginde azalma vardJr. Bunun sonu-
cunda, fazla miktarda sodyum kloriir distal ti.ibiilc ulasir ve
uygun dUzehme yap1lmad1gmda ruzla ~m hac1m kaybma
neden olur. Bu ko~llarda makula dcnsaya ula~n fazla nuk-
tarda sodyum klorilre yanll olarak onaya i;1kan tllbUloglo-
meriil gcribildirime bagb oll1$an bl.lbrek damarlanmn
vazokonstriksi)'onu, l.lncmh dii.zeltici mekanizmalardan biri-
sidir. Bu ornekler; sodyum kloriirtin, tubiil s1v15mdak1 diger
i;ozi.imntts maddelerin vc lUbiil s1V1S1 hacimlerinin distal
tiibi.ile uygun h!zda ula$mas1m ve boylccc bu maddelerin
uygun miktarlanm idrarla atmayi garanuleyen gerib1ldirim
mekanizmalannm oncmini gosterir.

345
Onite V VOcut s,v,tan ve Bobrekler
Kaynaklar
Bldani AK, Griffin KA. Williamson G, et al: Protective Importance of the
myogenic response in the renal circulation. Hypertension 54(2):393,
2009.
Bldani AK, Pollchnowskl AJ, Loutzenhlser R, Griffin KA: Renal micro-
vascular dysfunction, hypertension and CKD progression. Curr Opin
Nephrol Hypertens 22:1, 2013.
Braam B, Cupples WA, Joles JA, Gaillard C: Systemic arterial and ve-
nous determinants of renal hemodynamics in congestive heart fail-
ure. Heart Fall Rev 17:16 1, 2012.
Cowley AW Jr, Mori T, Mattson D, Zou AP: Role of renal NO produc-
tion in the regulation of medullary blood flow. Am J Physiol Regul
lntegr Comp Physiol 284:Rl 355, 2003.
Cupples WA. Braam B: Assessment of renal autoregulation. Am J Phys-
lol Renal Physlol 292:Fl 105, 2007.
Deen WN: What determines glomerular capillary permeability? J Clin
Invest 114:141 2, 2004.
DIBona GF: Physiology in perspective: the wisdom of the body. Neu-
ral control of the kidney. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol
289:R633, 2005.
Guan Z, Inscho EW: Role of adenosine 5'-triphosphate in regulating
renal microvascular function and In hypertension. Hypertension
58:333, 2011.
Hall JE: Angiotensin II and long-term arterial pressure regulation: the
overriding dominance of the kidney. J Am Soc Nephrol 1O(Suppl
12):s258, 1999.
346
Hall JE, Bra nds MW: The renln-angiotensln-aldosterone system: renal
mechanisms and circulatory homeostasis. In: Seldin OW, Gleblsch G
(eds): The Kidney- Physiology and Pathophysiology, 3rd ed. New
York: Raven Press, 2000, pp 1009-1046.
Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension,
and chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75, 201 4.
Hansell P, Welch WJ, Blantz RC, Palm F: Determinants of kidney oxy-
gen consumption and their relationship to tissue oxygen tension
In diabetes and hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 40: 123,
201 3.
Haraldsson B, S~rensson J: Why dowe not all have protelnuria? An up-
date of our current understanding of the glomerular barrier. News
Physiol Sci 19:7, 2004.
loutzenhiser R, Griffin K, WIiiiamson G, Bidani A: Renal autoregula-
tlon: new perspectives regarding the protective and regulatory roles
of the underlying mechanisms. Am J Physiol Regul lntegr Comp
Physiol 290:R 1153, 2006.
Navar LG, Koborl H, Prieto MC, Gonzalez-Villalobos RA: lntratubular
renin-angiotensin system In hypertension. Hypertension 57:355,
2011.
O'Connor PM, Cowley AW Jr: Modulation of pressure-natriuresls by
renal medullary reactive oxygen species and nitric oxide. Curr Hy-
pertens Rep 12:86, 2010.
Schnermann J, Briggs JP: Tubular control of renin synthesis and secre-
tion. pfiugers Arch 465:39, 2013.
Speed JS, Pollock OM: Endothelin, kidney disease, and hype1tenslon.
Hypertension 61:11 42, 20 13

Bobrek Tiibiillerinde Geriemilim ve Sekresyon
Glomerul ftl.tran bobrek tiibiillerine girdigi zaman
idrar olarak anlmadan once, ti.ibtiliin birbirini izleyen
prohsimal tilbul, Henle hivnm1, distal W.biil, toplay1c1 tiibiil
ve nihayet toplay1c1 kanal bolumleri boyunca akar. Bu yol
boyunca baz1 maddeler se<;ici ~ekilde tiibiillerden kana
ge1iemilir, baz1lan ise kandan tiibiil liimenine salgilamr.
Sonunda idrar olu~ur ve idrardaki biitiin maddeler a~g1da
gosterildigi gibi, glomeri.il rutrasyonu, ti.ibiil geliemilimi
ve ttibiil sekresyonundan olu~an iic,; ana bobrek ~levinin
sonucunu temsil eder.
ldrarla atilma =
Glomerul filtrasyonu - Tubul
geriemilimi + Tubul sekresyonu
Geriemilim, bin;:ok maddenin idrarla at1lma hlZlm
belirlemede sekresyondan c,;ok daha onemli rol oynar.
Ancak, ozelhlde potasyum iyonlan, hidrojen iyonlan ve
diger birkac,; maddenin daha idrarla aulmasmdan tiibiil
sekresyonu sorumludur.
TUBOL GERIEMILIMi MIKTARCA
FAZLADIR VE ILERI DERECEDE SEQCiDiR
Tablo 28-1 t.amamt bobreklerden serbestc,;e filtre olan ve
degi$ken lnzlarda geriemilen birc,;ok maddeyi gostermek-
tedir. Bu maddelerclen herbirinin hangi hizda filtre oldugu
~u ~ekilde hesaplamr:
Filtrasyon = Glornerul filtrasyon h1z1
x Plazrna konsantrasyonu
Bu hesaplamada maddelerin serbestc,;e filtre olduklan
ve plazma proteinlerine baglanmad1klan ongori.ili.ir.
Ornegin, eger plazma ghkoz konsanrrasyonu 1 gr/L ise,
giinde filtre olan glikoz miktan yakla~1k olarak 180 Ugiin
x 1 gr/L veya 180 gr/gtin'diir. Aslmda, filtre olan glikozun
normalde hic,;bir miktan at1lmad1gmdan, glikoz geriemi-
limi de 180 gr/gtin'di.ir.
Tablo 28-1 'de iki nokta hemen dikkati c;eker. Birincisi,
birc,;ok maddenin glomeriillerden filtre olan ve tiibiiller-
den geriemilen miktarlan idrarla anlan miktanna luyasla
c;ok daha fazladu. Bu nun anlam,, glomertil filtrasyonunda
BOLOM 28
+u ;::~-----
"- ~
11
_,.._ ~
veya ttibtil geriemi.liminde olu$abilecek kiic,;tik bir degi-
sikligin i.clrarla anlmacla oldukc;a biiyiik bir degi$iklik
yapma potansiyeline sahip oldugudur. Ornegin glomerul
filtrasyon hm (GFR) sabit kalusa, liibtil geriemilimirtde
178,5 litreden 160,7 litreye yuzde lO'luk bir azalma,
gunhik idrar hacmini 1,5 litreden 19,3 litreye c,;1karacak-
nr (yakla~ik 13 kat art1s). Ancak gen;ekte ttibiil geriemi-
limi ve glomertil filtrasyonu s1k1 bir sekilde denetlendigi
ic;in at1lan iclrar miktannda buyiik dalgalanmalann olmas1
engellenir.
lkincisi, ti.i.bi.il ge1iemilimi gorece olarak sec;ici olmayan
glomerol filLrasyonundan farkh olarak (proteinler veya
proteirtlere bagh macldeler d1~mda, plazmada c,;oziinen
madclelerin hepsi filtre edilir) olduh(a se{icidir: Glikoz ve
amino asitler gibi baz1 maddelerin hemen hemen tamam1
tiibiillerden geriemildiginden, iclrarla atJ.lma hizlan s1.fu-
du. Plazmadaki sod.yum, klortir ve bikarbonat gibi birc,;ok
iyon cla yiiksek oranda geriemilime ugramakla birlikte,
bunlann geriemilim ve idrarla attlma hizlan vticudun
ihtiyacma bagh olarak degi~kendir. Diger taraftan, tire ve
kreatinin gibi y1k1m iiriinleri, ti.ibi.illerden c;ok az ernilir
ve oldukc,;a fazla miktarda anhrlar.
Boylece bobrekler, farkh maddeleri geliemdikleri hlZI
kontrol ederek, c;oziinmii$ maddelerin birbirinden bagrm-
s12 o larak anlmasm1 diizenler ve vucut s1v1 bil~iminin
hassas kontroltinde temel rolti oynarlar. Bu boliimde,
bobreklerde farkh macldelerin degi~en hizda sec;ici olarak
tUbiillerden geriemilmesine veya salgilanmasma olanak
tamyan mekanizmalar tartI~tlacaknr.
TOBOL GERIEMILIMI PASiF VE AKTiF
MEKANiZMALARI KAPSAR
Bir macldenin geriemilebilmesi ic;in once ( 1) ti.ibul epitel
zanndan bobregin hiicreleraras1 s1V1s1 ic;ine ve sonra (2)
peritiibiil kapiller zar arac1hg1 ile kana geri ta~rnmas1
gerekir (~ekil 28-1). Bu nedenle, suynn ve c;oziinmii$
maddelerin geliemiliminde bir seri ta$tnma basamag1
bulunur. TUbtil epitelinden hucreleraras1 s1V1ya ta$mma,
Bolum 4'te viicudun diger zarlanndan ta~mma ic,;in tart1-
$llmi$ olan aym temel mekanizmalar kullamlarak, aktif
347
Onite V Vucut S1v1/an ve Bobrekler

Tablo 28·1 Farklr Maddelerin Bobrekler Tarafmdan Fi ltrasyon Geriemilim, ve At1lma H1zlan
Filtre Olan Yuki.in Geri
Madde Filtre Olan Miktar Geriemilen Miktar At1lan Miktar Emilim %'si
Glikoz (gr/gun) 180 180 0 100
Bikarbonat (mEq/gOn) 4320 4318 2 >99,9
Sodyum (mEq/gun) 25.560 25.410 150 99,4
Klorur (mEq/gun) 19.440 19.260 180 99, 1
Potasyum (mEq/gun) 756 664 92 87,8
Ore (gr/gun) 46,8 23,4 23,4 50
Kreatinln (gr/gun) 1,8 0 1,8 0

FiLTRASYON primer aktif t<1.$ima olarak isimlendirilir. Buna gtizel bir

PeritiibOI TubOI
ornek, bobrek ttibiillerinin birc;ok boliimi\ boyunca ~lev
kae!lleri hiicreleri
+
Lumen gosteren sodyum-potasyum ATPaz pompastdrr. iyon far-
krndan kaynaklanan durumlarda oldugu gibi, bir enerji
kaynagi ile dolayh olarak e~l~en ta~nmaya ise, sekonder
aktif t<1.$una denir. Bobrek ttibuliinden ghl<ozun geriemi-
limi, sekonder aktif ta?rmaya ornektir. Suda c;:oztinen mad-
deler, ttibiiller tarafmdan aktif ve/veya pasif mekanizmalarla
geriemilirken, su daima ozmoz ad1 verilen pasif (aktif
olmayan) bir fiziksel mekanizma ile geriemilir. Ozmoz
suyun, c;oziinmi\~ madde konsantrasyonu az (su konsant-
rasyonu fazla) olan bir bolgeden c;:oztinm'ii$ madde kon-
santrasyonu fazla (su konsantrasyonu az) olan bolgeye
GERiEMiLiM ATILMA difuzyonu anlamma gelir.

+ <;ozunmu~ Maddeler Epitel Hucrelerinin i~inden

~ekil 28-1. Filtre olan suyun ve <;ozonmii~ maddelerln tObul tOmenin-
den epitel hiicrelerini ge\erek bobrek hucreleraras1yoluyla kana gerie-
milmesi. <;;ozunmO~ maddeler hucrelerin i<;inden (transe/i.iler yo[) pasif
difiizyon veya aktif ta~1ma ile veya hiicrelerin arasindan (parase/iJ/er
yo[) difOzyonla ge<;erler. Su hiicrelerin i<;inden veya aras1ndan ozrnoz
yoluyla ge<;er. Suyun ve <;dzunmii~ maddelerin hOcreleraras1 s1v1dan
peritObiil kapill erlerine gec;:mesi ult rafiltrasyon (kiJt/e ak1m1) ile olur.
veya pasif ta~mma ile gerc;:ekl~tirilir. Ornegin, c;:oziinmii~
maddeler veya su dogrudan ho.ere zarlanndan gec;:ebile-
cekleri gibi (transselaler yol), hucreler arasmdaki baglantt
bolgelerinden de gec;ebilirler (paraseluler yol). Su ve
c;:ozunmu~ maddeler tiibtil SlVlsmdan hiicrelerarast s1V1ya
gec;tikten soma, perittibiil kapillerin duvarmdan kana
ultrafiltrasyon (kutle ak1m1) ile gec;:erler. Bu olay hidrosta-
tik ve kolloid ozmotik kuvvetler arac1hg1 ile olu~makta-
dir. Peritttbul kapillerleti, diger birc;:ok kapillerin venoz
ucu gibi davramr; c;:unkti burada, s1v1 ve maddelerin huc-
relerarast alandan damar ic;ine geriemilmesini saglayan
net kuvvetler bulunur.
AKTiF TA~IMA
Aktif t.a$tma, c;oztintir bir maddeyi elektrokimyasal farka
kar~1 t~1yabilir ve metabolizmadan elde edilecek enerjiye
gereksinim duyar. Adenozin trifosfat (ATP)'m hidrolizi
gibi, bir enerji kaynagiyla dogrudan e$le$mi$ olan ta$1ma,
348
veya Arasindan Ta~mabilir. Diger epitel hiicreleri gibi
bobrek tUbtil hucreleri de s1k1 ba.glantilarla bir arada tutu-
lurlar. Hiicreleraras1 yan bo~luklar bu s1k1 baglannlann
arkasmda kahr ve ttibtil epitel hucrelerini birbirinden
aymr. ~oztinmti$ maddeler, transseluler yo /la veya hucre-
ler arasmdaki s1k1 baglannlan ve hticreleraras1 mesafeyi
gec;:erek, yani paraseliiler yolla da geriemilebilir veya sal-
gilanabilirler. Sodyumun her iki yoIla gec;ebilen bir madde
olmasma kar$m onemli kism1 transseluler yolla ta~mrr.
Su, ba~t.a proksimal tiibi.11 olmak tizere nefronun bazt
boltimlerinde paraseliiler yolla geriemilirken potasyum,
magnezyum ve kloriir iyonlan gibi suda eriyen maddeler
de su ile birlikte ta~mir.
Ti.ibul Zari Arac1h91 ile Primer Aktif Ta~1ma ATP'nin
Hidrolizine Baghdir. P,imer ahtif ta$1mamn ozel 6nemi
,ozu.nmi,4 maddele1i konsantrasyon f ark ma veya elektriksel
farkma kar$t la$1yabilmesidir. Aktif ta~1ma ic;in gereken
enerji, zara bagh ATPaz enzimi arac1hg1 ile ATP'nin hid-
rolizinden saglamt. ATPaz ayn1 zamanda c;ozunmil$ mad-
deleri baglayan ve zardan gec;:iren ta~mma mekanizmasmm
bir bile$enidir. Bobrekte bilinen primer aktif ta~1yic1lar
arasmda, sodyum-potasyum ATPaz, hidrojen ATPaz, hidro-
jenpotasyum ATPaz ve halsiyum ATPaz saytlabilir.
~ekil 28-2'de gosterildigi gibi, primer aktif ta$tmaya
giizel bir ornek, proksimal ttibiil zanndan sodyumun
geriemilmesidir. Tiibul epitel hucresinin bazolateral
 BOLOM 28 Bobrek Tubullerinde Geriemilim ve Sekresyon

PeritiibOI TObul TObOI Boylece, tubiil li.imeninden kana net sodyum geriemi-
kapilleri epitel hOcreleri liimeni limi en az 3 basamakta gerc;ekle$ir.

L--- . ~~:__
-i- - Na+
-_,
)
1. 5odyum, zarm bazolateral tarafmdaki sodyumpo-
tasyttm ATPaz pompas1 tarafmdan olu$turulan
~

j .~ ~ :::,
I ATJ:>i i;:2 Na•
c'--
-.ca:
Na• ~~. K+
- $
(-3 mV)
K+
I I~ (-70 mV) ~ 1 k1baglanll
I - \ - F1r9ams1 kenar
I/ '- 7Bazal ~ (Lumen zan)
,,X:. 1
-::-
_ kanallc!! - tatik ve kolloid ozmotik basrnc; farklanmn yonlen-
Hiicreleraras1 Bazal HOcreleraras1
SIVI zar bo~luk
~ekil 28-2. Tubul epitel hucrelerinden sodyumun aktif ta~mmasm1n
ana mekanlzmas1. Bazolateral zardaki sodyum-potasyum pampas,
hOcrenin l<;indekl sodyumu hucrenin d1~ma ta~1yarak hOcrenin i~inde
negatif elektrik yOkO ve dO~uk sodyum konsantrasyonu yarat1r. DO~uk
hucrel<;l sodyum konsantrasyonu ve negatif elektriksel yuk, sodyum
iyonlannin tubul IOmeninden f1n;ams1 kenar yolu ile hucrenin i<;ine di-
foze olmasma neden olur.
carafmda bol miktarda bulunan sodyum-potasyum
ATPaz sistemi ATP'yi hidrolize eder ve ac;1ga r;1kan ener-
jiyi sodyum iyonunu hi1cre ic;inden hi1creleraras1 mesa-
feye ta$1mak ic;in kullamr. Aym anda potasyum da
bucreleraras1 mesafeden hucrenin ic;ine ta~m1r. Bu iyon
pompasrnrn c;ah?mas1, hucrenin ic;inin du?uk sodyum ve
yuksek potasyum konsantrasyonunu korur ve hucre
ic;inde -70 milivolt civarmda negatif bir yuk yaratir.
5odyumun bazolateral zardan hticre dI?rna pompalan-
mas1, hucrenin Iii.men tara:fmdaki zanndan sodyumun
diftizyonunu kolayla~unr. Bunun iki nedeni vardtr: (1)
Hucreic;i sodyum konsantrasyonunun du.silk ( 12 mEq/L),
ttibul s1v1smdaki sodyum konsantrasyonunun ise yuksek
olmas1 (140 mEq/L) nedeni ile hiicreye sodyumu c;eken
bir konsantrasyon fark1 vard1r ve (2) hucrenin ir;:indeki
negacif, -70 milivoltluk potansiyel farkt, pozitif yiiklii
sodyum iyonlanm tubul li.imeninden hiicrenin ic;ine
c;eker.
Sodyumun, sodyum-potasyum ATPaz arac1hg1 ile aktif
geriemilimi tubullerin buyuk bolumunde gerc;eklesir.
Aynca nefronun baz1 belirli k1s1mlannda, fazla miktarda
sodyumun hucrenin i<;ine hareketini kolaylastiran faktor-
ler de vardrr. Proksimal tubulde zann lumene bakan tara-
fmda yuzey alamm yaklas1k 20 kat aruran yogun bir
firc;ams1 kenar bulunur. Aym zamanda zann lumene
bakan yuzeyinde, sodyum iyonlanm baglayan ve hucre
i<;ine brrakarak sodyumun zardan holayl~tmlmi~ difii.z-
yonla hucreye tasmmasm1 saglayan sodyumu ta?1ytc1 pro-
tein let vardtr. Bu sodyum-ta?1ytc1 proteinler, daha sonra
tart1stlacag1 gibi, aym zamanda glikoz ve amino asitler
gibi diger maddelerin sekonder aktif ta$mmasrnda da
oldukc;a onemlidir.
elektrokimyasal farkm belirledigi yonde, lumen
tarafmdaki zardan (apihal zar da denir) hucreye
dogru difuze olur.
2. Sodyum, bazolateral zardan sodyum-potasyum
ATPaz arae1hg1 ile elektrokimyasal farka kars1
l3$1nlr.
3. 5odyum, su ve diger maddeler ile birlikte, hidros-
dirdigi ultrafiltrasyon denilen pasif bir hareketle
hucreleraras1 s1V1dan peritilbtil kapillerleri ic;ine
geriemilir.
Tubul Zarmdan Sekonder Aktif Geriemilim. 5ekon-
der aktif ta~unada, iki veya daha fazla madde ozel bir zar
proteini (ta~1y1c1 bir molekul) ile iliskiye girer ve hucre
zanndan beraberce tasm1rlar. Bir madclenin (omegin
soclyum) elektrokimyasal farkm belirledigi yonde hucreye
girerken ac;1ga c;ikan enerji bir ba~ka maddenin (ornegin
glikoz) elektrokimyasal farka kars1 ta?mmasmda kullam-
hr. B5ylece sekonder aktif cas1ma, ATP'den veya baska
yuksek enerjili fosfat kaynaklannclan dogrudan enerji
kullarunaz. l3unun yerine, burada kullantlan enerjinin
kaynagi, kendi elektrokimyasal farkmm belirledigi yonde
tasman bir baska maddenin, ~zamanh kolayla$Lmhms
difiizyonu snasmda ac;1ga c;1kan enerjidir
~ekil 28-3, proksimal rubulde glikoz ve aminoasitle-
rin sekonder akti[ ta$mmas1m gostermektedir. Her iki
madde i<;in de fm;ams1 kenardaki ozgill tas1yic1 proteinler
sodyum iyonu ile amino asil veya glikoz molekultinu ayn1
anda baglarlar. Bu tasmma mekanizmalan, butiln glikoz
ve aminoasitleri rubuler lumenden ta$1yabilecek kadar
etldndir. Bu maddeler hucre ic;ine girdikten soma hUcrei~i
glikoz ve amino asil yogunlugu artar. Ardmdan, her iki
madde de, ozgul ta~1yic1 proLeinlerin de yardnmyla bazo-
lateral zan kolayla~tmlm1$ difuzyon yoluyla geverler.
Sodyum glilwz bir/ilite-ta$iyicilan (SGLT2 ve SGLTl)
proksimal tiibul hi.icrelerinin fm;ams1 kenannda bulunur-
lar ve daha once de belirtildigi gibi glikozu, konsantrasyon
farkma kars1 hucre ivine ~1rlar. Filtre olan glikozun yak-
la~Ik yuzde 90'1 SGLT2 aractl1g1 ile proksimal tubulun ilk
k1Snunda (51 boltimti) geriemilirken, kalan yuzde lO'luk
kisnn proksimal tUbUlUn daha sonraki boli.irnlerinde
5GLT1 arac1hg1yla tas1mr. Zann bazolateral ktsmmda ise
glikoz proksimal tubulun 51 bolumunde glikoz La$lyt.ctlan
GLUT2, daha sonraki 53 boli.imunde GLUTl arac1hg1 ile,
hucreden disan c;1karak hucrelerarast arahga difuze olur.
Glikozun kimyasal farka kar$t tasmmas1 dogrudan
ATP kullanmasa <la, glikozun emilimi bazolateral zardaki
primer aktif sodyum-pocasyum ATPaz pompas1mn

349
Onite V Vucut S1vlfar1 ve Bobrek/er
HOcreleraras1 TObul TubOI
alan hiicreleri IOmeni
~ sodyum iyonu), ikinci maddenin ztt yonde yani, yuksek
L:L
~- ~ Glikoz
B Glikoz
SGLT
I Na• I Na•
n
·70mV
Na+
~~ Amino asitler Amino asitler
Na+ oE> < Na+
-70mV
K+-...,..:::.- H+ > ,4
Z1t-ta}mma
~ekil 28-3. Sekonder aktif ta~inma mekanizmalan. Ostteki hiicrede,
tubOI epi tel hOcresinin flrc;ams, kenanndan amino asit ve glikozun sod-
yum la birfikte-ta~mmas1 ve bazolateral zardan kolayla~t1nlm1~ difOz-
yonla hOcreleraras, alana gec;i~leri gosteril mektedir. Alttaki hOcrede,
hidrojen iyonunun z1t-ta~mmas1 gosterilmi~tir. Hidrojen iyonu f1rc;ams1
kenan gec;erek, hOcrenin ic;inden tObOI IOmenine ta~I111r. Sodyum iyon-
lann1n hOcre ic;ine giri~i, bazolateral zardaki sodyum-potasyum ATPaz
pompas1mn saglad191 elektrokimyasal fark yonOnde bir ta}mmad1r. Bu
farktan dogan enerji, hidrojen iyonlanmn hocre ic;inden tObOI IOmeni-
ne gec;i?I ic;ln kullamhr. GLUT, glikoz ta~IyIc1s1; NHE, sodyum-hidrojen
degi?tiricisi; SGLT, sodyum-glikoz birlikte-ta~1y1c1s1.
harcad1g1 enerjiye baghdir. Bu pompanm aktivitesi, sod-
yumun lumen tarafmdaki zan kolaylastmhms difuzyonla
ge<,;ebilmesi i\'.in gereken elektrokimyasal farki korur ve
sodyumun hucre i<,;ine bu "yoku~ a$ag1" difuzyonu, gliko-
zun lumen tarafmdaki zardan e~zamanh olarak "yoku$
yukan" ta~mmas1 i\'.in gerekli enerjiyi saglar. Bu yuzden,
glikozun bu ~ekilde emilimi "sekonder aktif ta~mma"
olarak isimlendirilir; \'.iinkti glikozun kendisi kimyasal
farka kar~1 geriemilir ama bu, sodyumun primer aktif
ta$mmasma "sekonder" olarak meydana gelir.
Haurlanmas1 gereken bir ba$ka onemli nokta, gerie-
milim ~leminin diger basamaklan pasif olsa bile, emi-
hmde yer alan en az bir basamagm primer veya sekonder
aktif olmas1 halinde, bir maddenin aktif rasmmasmdan
bahsedilebilecegidir. Glikoz geriemiliminde lumen tara-
fmdaki zarda sekonder aktif ta~mma soz konusu iken,
bazolateral zarda pasif kolaylastmlmt$ difuzyon ve peri-
ttibuler kapillere geyi~te ise pasif kutle ak1m1 ortaya
\'.tkar.
Ti.ibi.illerin i~ine Sekonder Aktif Sekresyon. Baz1
maddeler, tiibullere sekonder aktif ta~mma ile salg1lamr.
Bu genellikle sodyum iyonu ile zit-ta~mmad1r. Zit yonde
350
ta$mmada, maddelerden birinin du$i.ik konsantrasyona
dogru ta$mmasmdan ar;1ga r;1kan ene1ji (ornegin,
konsantrasyona dogrn ta~mmasm1 mumkun k1lar.
Ztt-ta~mmaya bir ornek, ~ekil 28-3'te gosterildigi
gibi, proksimal tubuliin lumen tarafmdaki zarda sodyum
geriemilimiyle e~le~mi~ olan hidrojen iyonlannm aktif
sekresyonudur. Bu ornekte, hucrenin i\'.ine sodyum gir~i
ile hucreden hidrojen \'.lkl$1 e~le$llli$tir. Bu ta$mmaya,
lumen tarafmdaki zann fm,;arns1 kenannda bulunan
ozgul bir protein (sodyum-hidrojen degi.$tiriclsi) arac1hk
eder. Sodyum h ucrenin ir;ine ta$m1rken hidrojen iyon-
lan lumen i<:ine aktanhr. Primer ve sekonder aktif tas1-
manm ana ilkeleri aynnuh olarak Bolum 4'te
tart1$1lm1stu.
Pinositoz-Proteinlerin Geriemiliminde Aktif Bir
Ta~1ma Mekanizmas1. Ttibulun baz1 k1s1mlan, ozellikle
proksimal tubul, proteinler gibi buyuk molekulleri, bir
en.dositoz tipi olan pinositoz yoluyla geriemer. Bu ~lemde,
protein lurnene bakan zann fuyarns1 kenanna tutunur, bu
k1s1mda zar hucrenin i<:ine dogrn c;;ukurla$ir soma da
gornulur ve proteini ic;;eren bir vezikul olusur. Hticrenin
ic;;ine ahnan protein, kendini olu$tutan aminoasitlerine
yik1ltr ve bazolateral zardan hucreleraras1 s1v1ya geriemi-
lir. Pinositoz, enerji gerektirdigi ir;in, bir t;e$it aktif ta$tnma
olarak kabul edilir.
Aktif Olarak Geriemilen Maddeler i~in Ta~mma
Maksimumu. Aktif olarak geriemilen veya salg1lanan
maddelerin pek c;;ogunun tasmabilmesinde bir Sllllr vardtr
ki buna ta$inma mahsimumu denir. Bu sm1r rubullere,
ta~mma stirecinde yer alan ta$1y1c1 proteinler ve ozgul
enzimlerin kapasitesini a~an miktarda <,;ozunmu$ madde
ula~ug1 zaman, (tubule ula$an madde miktanna tiibiil
yiikii denir) ozgul ta$}ma sistemlerinin doymas1 nedeniyle
ortaya r;1kar.
Proksimal tiibiildeki glikoz ta~1y1c1 sistem buna iyi bir
ornektir. Normal ko~ullarda idrarda olr;i.ilebilir miktarda
glikoz gorulmez, <,;tinkii filtre olan glikozun hepsi prok-
simal tubulden geriemilir. Ancak, filtre edilen yuk,
ti.tbulun glikozu geri alma kapasitesini a~ug1 zaman
iclrarla glikoz anhr.
Yeti$kin insanda, glikoz i\'.in ta~mma maksimumu
ortalama 375 mgldak, oysa filtre edilen glikoz yuku
sadece 125 mg/dak'd1r. (GFR x plazma glikoz konsant-
rasyonu = 125 ml/dak xl mg/ml). GFR ve/veya plazma
glikoz konsantrasyonundaki buyuk art~larda filtre olan
glikoz yuki.i artarak 3 75 mgldak'm us tune \'.tkar. Bu
durumda filtre olan glikozun fazlas1 geriemilemez ve
idrara ge<;er.
 BOLOM 28
~ekil 28-4, plazma glikoz yogunlugu, filtre edilen
glikoz yi.ikii. glikozun tiibiilde ta~mma maksimumu ve
idrarla glikoz atilma hm arasmdaki ili~kiyi gostennektedir.
Plazma glikoz yogunlugu 100 mg/100 ml ve filtre edilen
glikoz yi.ikii nom1al diizeyde oldugu zaman (125 mg/ dak)
idrarla glikoz kaybr olmadrgma dikkat ediniz. Ancak,
plazma glil<oz yogunlugu 200 mg/100 ml'nin iizerine ve
filtre edilen yuk 250 mg/dak'm tizerine <;rkugmda, az mil<-
tarda glikoz idrarda gortinmeye ba~lar. Bu noktaya glikoz
ii,;in e~ik deger denir. tdrarda glihozun gorillmeye b~lamas1-
n111 (e~ih degerde), ta~mma maksimu.muna ula~tlmadan once
oldu.guna dikkat edilmelidir. ~il< cleger ile la$mma maksi-
mumu arasmdaki bu farkm bir nedeni btittin nefronlann
glil<oz i<;in aym ta~mma maksimumuna sahip olmayJ.$lan
ve baz1 nefronlann, digerleri kendi ta~mma maksimumla-
nna eri~eden once glikozu aunaya baslamalandrr. Biitiin.
nefronlar glikoz ge,iemiliminde kendi maksimum t~1ma
kapasitele,ine ula~t1g1 zaman biibregin normal ta~mma mak-
simumu ola11 375 mgldak'ya u.l~1hr.
Normal bir bireyin plazma glikozu, yemekten soma
bile asla idrarda glikoz anlmasma yetecek yi.ikseklil<te
degildir. Oysa kontrolstiz diyabetes mellitusta plazma
glikozu filtre olan glikoz yiikiiniin ta~mma maksimu-
munu a~rnaya yetecek ve sonU<;:ta idrarda glikoz atilma-
sma neden olacak kadar yukselebilir. Tiibullerden aktif
o1ara1~ geriemilen maddeler ic;in onemli ta~mrna maksi-
mumu clegerlerinden bazrlan a?agrdaki gibidir:
Madde Ta~inma Maksimumu
Glikoz 375 mg/dak
Fosfat 0, 10 mrnol/dak
SOlfat 0,06 rnrnol/dak
Amino asitler 1,5 rnmol/dak
Orat 15 mg/dak
Laktat 75 mg/dak
Plazma proteini 30 mg/dak
Aktif Olarak Sekresyona Ugrayan Maddeler i~in
Ta~mma Maksimumu. Tiibullerden aktif olarak sekres-
yona agrayan maddeler $6yledir:
Madde Ta~mma Maksimumu
Kreatl nin 16 mg/dak
Para-aminohipOrik asit 80 mg/dak
Aktif Olarak Ta~man Ancak Ta~mma Maksimumu
Olmayan Maddeler. Aktif olarak ta$man r,:oziinmu~
maddelerin s1khkla ta~mma maksirnumu olmasrmn
nedeni tiibtilde yiik artug1 zaman ca~IY1CI sistemin doy-
gunluga ula~masrdrr. Pasif o)arah geliemi!en bazr maddeler
ta$mma maksimurnu gostermez/er r,:i.inkii ta~mma h12lanm
(1) maddenin zardan difiizyonu ir,:in olan elektrokimyasal
fark, (2) zarm madcleye kar?r gei;irgenligi ve (3)
Bobrek Tubullerinde Geriemi lim ve Sekresyon
900
a, 800
f
~ 700
·.!!e 600
4) ~
Cl <O
,::,-t 500
~ E
»-
NE 400
o-
~ii
oi 300
C
(0
o 200
t
il: 100
100 200 300 400 500 600 700 800
Plazma glikoz konsantrasyonu
(mg/100 ml)
$ekil 28-4. Filtre olan glikoz yuku, bobrek tubOllerinden glikozun ge-
riemilim h121 ve idrarla glikoz at1lma h1z1 aras1ndaki ili~kiler. Ta:jmma
maksimumu, glikozun tubullerden en yOksek rniktarda geriemilebildigi
h1zd1r. Glikoz e$igi, gllkozun idrarda ilk gorulmeye ba?lad1g1zaman filt-
re olan glikoz yuhi nu gosterir.
maddenin bulundugu srvmm Lilbtilde kalma siiresi gibi
ba?ka faktorler belirler. Bu tip ta~uunaya.farka ve zamana
bagh La$mma denir; r,:iinkti ta~mma hm elektrokimyasal
yogunluk farkma ve maddenin tiibillde kalma zamamna,
yani ti.ibukle aktm hizma bagnnl1d1r.
Pasif olarak ta~man maddelerirI ta$mllla maksimum-
lan yoktur ve Jarka-zamana bagh ta~rnma ozellikleri ta~rr-
lar, yani ta~mmanm luzr (1) elektrokimyasal farka, (2)
zann madcleye olan gec;irgenligirre, ve (3) maddeyi ta$1yan
srvimn ttibiilun liimen zan ile temasta kaldrg1 zamana
baghdn.
Farka-zamana bagh ta$mrnaya bir ornek proksimal
ttibiilde sodyum geriemilimidir. Proksirnal ttibtilde bazo-
lateral sodyum-potasyum ATPaz pompasmm maksimum
ta~una kapasitesi genellikle gerc;ek net sodyum geriemi-
lim h1zmdan olduk<;a uzaktu. Bunun nedenlerinden bi1i ,
hucre dr~ma ta?man sodyumun onemli bir k1Smmm
liimene epitelirI srkt baglantrlan yolu ile geri s12mas1drr.
Bu geri srzmamn hm pek r,:ok faktore baghdrr. Bunlar: (1)
s1k1 baglannlann ger,:irgenligi ve (2) hticreleraras1 s!Vldan
peritiibiil kapillerlerine kiitle aknnmm hmm belirleyen
hticrelerarasr fiziksel kuvvetlerdir. Bu nedenle, proksimal
ttibtilde sodyum ta~mmas1 ttibUlde maksimum ta$mma-
nm ozelliklerinden ziyade farka ve zamana bagh ta~nma-
nm prensiplerine uymakcad1r. Bu demektir ki, proksimal
ttibiilde sodyum konsantrasyonu ne kadar yuksek ise
351
Onite V Vucut S1v1/an ve Bobrekler
geriemilim hm da o denli fazla olur. Aym zamanda
ttibtilde s1vi ak1m hm ne denli yava?sa, proksimal tilbiil-
den geriemilebilecek sodyum y1lzdesi de o kadar fazla
olacaktir.
Nefronun daha distal kisnnlannda epitel hucreleri r;ok
daha s1k1 baglant1lara sahiptir ve r;ok daha az miktarda
sodyum ger;~i olur. Bu bolgelerde sodyumun geriemilimi
diger aktif geriemilim gosteren maddelerinkine benzer
~ekilde ta?mma maksimumu gosterir. Aynca sodyum ic;in
bu ta~mma maksimumu aldosteron gibi baz1 hormonlar
tarafmdan artmlabilir.
OZMOZ iLE PASiF SU GERiEMiLiMi
DAHA ~OK SODYUM GERiEMiLiMi
iLE E$LE$iR
<;ozilnmii? maddeler aktif veya pasif ta$).nma ile tubiil
di?ma ta$md1klan zaman konsantrasyonlan hiicreler ara-
smda artarken tiibul i<;inde azahr. Bunun yaratugi kon-
santrasyon fark1 , suyun r;oziinmii~ maddelerle aym yonde,
tiibiil lumeninden hiicreleraras1 mesafeye dogru ozmo-
zuna neden olur. Bobrek WbUIUniin baz1 kISunlannm,
ozellikle proksimal ttibtilun suya kary1 fazla gec;irgen
olmas1, tilbiil zanmn iki tarafi arasmda r;ok az bir <;oziin-
mil? madde konsantrasyon fark1 varhgmda bile su gerie-
miliminin c;ok r;abuk gerc;ekle$mesine neden olur.
Ozmotik su ak1mmm bi.iyiik k1sm1, hiicreler yolu i.le
oldugu kadar epitel hilcreleri arasmdaki s1b bagla.ntI bol-
geleri arac1hgi ile de gerr;ekle?ir. Bunun nedeni daha once
tart~1lm1~ oldugu gibi, hticreler arasmdaki s1ki baglanu-
larm, kelimenin dti$iindiirdiigii kadar s1k1 olmay1p su ve
diger kiir;iik iyonlarm onemli miktarda ger;mesine izin
vermesidir. Bu durum, ozellikle suya kar~1 oldukc;a ger;ir-
gen olan, sodyum, klortir, potasyum, kalsiyum ve mag-
nezyum gibi iyonlara da onemli miktarda ger;irgenligi
olan proksimal ttibiil ir;in dogrudur.
Su sik.1 baglanulardan ozmozla ger;erken, aym zamanda
(.6Ziicu siiriiklenmesi denilen bir mekanizma ile berabe-
rinde baz1 r;ozi.inmii$ maddeleri de ta$lr. Suyun, organik
c;oziinmi1$ maddelerin ve iyonlann geriemilimi, sodyu-
mun geriemilimi ile e$lC$tigi ic;in, sodyumun geriemili-
mindeki deg~iklikler suyun ve diger birr;ok r;ozi1nmii$
maddenin geriemilimi iizerine onem ti etkiye sahiptir.
Nefronun claha distal kisunlannda, Henle k1vnmmdan
itibaren toplayic1 ttibi.ili.in biiyiik k1s1m boyunca, s1k1 bag-
lannlann suya ve <;oziinmil$ maddelere kar$1 gec;irgenligi
azahrken, epitel hiicrelerinin yi.izey alam da oldukc;a azal-
llll$ltr. Bundan dolay1, su ozmoz yolu ile ti.ibtil zannm sik1
baglanulanm kolayca ge<;emez. Ancak, antidiiiretik
hormon (ADH) distal ve toplayic1 Wbtillerde su gec;irgen-
ligini, daha sonra tarU$1lacagi gibi, biiyiik oranda arum.
Boylece, tiibi.il epitelinden suyun gec;~i, ozmotik fark
ne kadar fazla olursa olsun, ancak zar suya gec;irgen ise
352
Na+ geriemilimi
+
H2 O geriernilimi
t t
f Lumendeki
negatif
potansiyel t Lumendeki c i-
konsantrasyonu
t Lumendeki
ure
konsantrasyonu
t i
Pasif ci-
t
Pasif ure
geriemilimi geriemilimi
~ekil 28-5. Su, ldorur ve Ore geriemilirninin sodyumun geriemilimi ile
e~le~me mekanizmalan.
ortaya c;1kabilir. Proksimal ti.ibi.ilde su ge<;irgenligi daima
fazladu ve su c;oziinmi.'t? maddeler kadar c;abuk emilir.
Henle'nin c;1kan kolunda su ger;irgenligi daima dii~iik
oldugundan bilytik ozmotik farka kar$lll hemen hir; su
geriemilimi olmaz. Tiibi.iliin son k1s1mlannda distal ti.ibill,
toplay1c1 ti.lbiil ve toplayic1 kanallar su ger;irgenligi.
ADH'mn varhgma veya yokluguna bagh olarak yiiksek
veya dii;;iik olabilir.
KLOR0R, ORE VE DiGER tOZ0NM0~
MADDELERiN PASiF DiF0ZVONLA
GERiEMiLiMi
Sodyum epitel hi.icreleri boyunca geriemilirken, klorur
gibi negatif iyonlar, elektriksel potansi.yelleri nedeni ile
sodyum ile birlikte ta$mrrlar. Yani, pozitif yi.ikli.i sodyum
iyonlan liimen ~ma r;1karken hiicreleraras1 mesafeye
gore lumen ir;ini daha negatif yiiklii b1rakir. Bu, klori.ir
iyonlartmn paraseliiler yolla pa.sif olarak difi.izyonuna
neden olur. Aynca su tilbiilden ozmoz ile geriemildiginde,
tiibill li.imeni ic;inde kloriir iyonunun konsantrasyouunun
arU$1 nedeni ile bir klorur konsantrasyon farki meydana
gelir ve ilave klori.ir geriemilimi olur (~ekil 28-5).
Boylece, elektriksel potansiyel ve klorilr konsantrasyon
fark1 arac1hg1 ile pasii klori.ir ta~mrnas1 sodyum iyonunun
aktif yolla ta$m1nas1 ile yakindan ili~kilidir.
Klorur iyonlan sekonder aktif ta~mma ile de geriemi-
lirler. Kloriir geriemi.lirnindeki en onemli sekonder aktif
ta~mma mekanizmas1, klori.\run lumen tarafmdaki zardan
sodyumla birlikte-ta~mmastdu.
Dre de, klortir iyonlanndan <;ok daha az oranda
olmakla birlikte, tiibiilden pasif olarak geriemilir. Suyun
ttibulden sodyum iyonuna e?lik ederek ozmoz ile pasif
olarak ernilmesi s1rasmda tilbi.il ltimeninde tire konsant-
rasyonu artar (bkz. ~ekil 28-5). Bu art~, i.irenin geriemi-
limi lehine konsantrasyon fark1 olu~turur. Ancak, tire
 BOLOM 28
li.ibi.ilden su gibi kolayca ge~emez. Baz1 nefron k1s1mla-
nnda, ozellikle i<; medulladaki toplayic1 kanallarda pasif
tire geriemilimi ozgul ii.re ta~1y1c1lan ile kolayla~tmlu.
Yine de, glomertil kapillerlerinde filtre olan i.irenin yans1
tubtillerden geriemilir. Drenin kalan kism1 iclrara ge<;er ve
bu metabolik yik1m i.iri.ini.i bobrekler yoluyla auhr.
Memelilerde ba~hca karacigerde iiretilen ve bir protein
metabolizmas1 fuilni.i olan atik nitrojenin yuzde 90'mdan
fazlas1, normalde bobrekler tarafmdan tire olarak at1hr.
Bir ba~ka metabolizma yik1m iiriinii olan kreatinin,
iireden daha biiyilk bir moleki.ildi.ir ve tilbi.il zan ki-eati-
nine gec;irgen degildir. Bu nedenle, kreatininin filtre olan
k:tsm.i hemen hi~ geriemilime ugramaz ve pratik olarak
glornerillden filtre olan kreatininin ti.imi.i idrarla aulrr.
NEFRONUN FARKLI KISIMLARI
BOYUNCA GERIEMILIM VE SEKRESYON
Daha onceki boliimlerde, tilbi.il zanndan suyun ve c;oziin-
mi.i~ maddelerin ta~mmasmdaki ana prensipler rnrt1~il-
nu~t1. Bu genellemelerin ~1gi altmda, aruk her bir tubiil
boliimiiniin kendine ozgti i~levlerini yerine getirmelerini
saglayan farkli ozelliklerini taru~abiliriz. Buraya kadar
sadece niceliksel olarak en onemli olan ta~mma i$levleri,
ozellikle sodyum, klori.ir ve suyun geriemilimi ile ilgili
olan tiibiildeki en onemJi ta~mma i~levleri taru~il~trr.
Bundan sonraki boliimlerde, diger onernli maddelerin
ttibi.il sisteminin farkh boliirnlerindeki geriernilin1 ve sek-
resyonu tarn~1lacakur.
PROKSiMAL TOBOLDE GERiEMiLiM
Normalde, filtre olan suyun ve sodyumun yakla~1k yuzde
65'i ve filtre olan klorilriln biraz daha az k1sm1, filtrat
Henle k:tvnmma ula~madan once proksimal tilbi.ilden
geriemilir. Bu yuzdeler daha sonra da tartl~uacag1 gibi,
farkh fizyolojik ko~ullard.a artabilir veya azalabilir.
Proksimal Tubul Yuksek Bir Aktif ve Pasif
Geriemilim Kapasitesine Sahiptir. ~ekil 28-6'da gos-
terildigi gibi, proksimal tiibiiliin yuksek geriemilim
kapasitesi onun hi.icresel ozelliklerinden kaynaklamr.
Proksimal tiibi.ildeki epitel hilcrelerinin metabolik akti-
viteleri oldukc;a yuksektir ve bu gi.\<;lti aktif ta~mma
i~lemlerini destekleyecek bol miktarda mitokondri ir;e-
rirler. Aynca , proksimal ttibUIUn epitel hticreleri li.\men
tarafrndaki (apikal) zarlannda olduk<;a geli~mi~ frr~ams1
kenarlara sahiptir. Bunun yamnda, proksimal ti.ibi.il hilc-
releri hiicreleraras1 ve bazal kanallardan olu$an geni~ bir
labirenl i<;erirler ki bunlann hepsi birliktc, sodyum
iyonu ve diger maddelerin h1zla ta~mmas1 ic;in epitelin
li.imen ve bazolateral taraflannda geni$ bir zar yi.\zey
alaru saglarlar.
Epitelin firi;ams1 kenannm geni$ zar yuzeyi, aym
zamanda ta~1y1c1 protein moleki.illeri ile de yukliidi.ir. Bu
Bobrek Tubullerinde Geriemilim ve Sekresyon
%65
Proksimal tObOI
..--Na•, Ct-, HC03-, K•,
[ H2.Q._glikoz, amino asltler
lzoozmotik _ )\ I.
~ +, organik asitler, bazlar
$ekil 28-6. Proksimal tObOIOn hOcresel yap1s1 ve ba~hca ta~inma ozel-
likleri. Proksimal tubOI filtre olan sodyumun, klorOrOn, bikarbonat1n ve
potasyumun yakla~1k %6S'ini ve filtre olan glikozun ve amino asitlerin
hepsini geriemer. Proksirnal tObOI ayrn zamanda organik asitleri, bazla-
n ve hidrojen iyonlanrn tObOI IOmeninin i~ine salg1lar.
ta$1y1cilar sodyum iyonunun onemli bir k1smrnm zardan
amino asitler ve glikoz gibi organik besin maddeleri ile
birlikte-ta~mmasmda rol ahrlar. Sodyumun kalan kisrm,
ozellikle hiclrojen iyonu salgilamrken ltimenden sodyumu
hiicre i~ine ta~tyan zit-ta~inma mekanizmas1 ile ahmr.
Boltim 3l'de anlauldig1 gibi, hidrojen iyonlanmn tiibiil
lumenine salgilanmas1 bikarbonat iyonlanmn liimenden
uzakla$llnlmasmda onemli bir basamakur (H• ve HC03-
birle$erek H2 C03'i.i olu$turur, bu daha soma ttp ve
C0 2'ye ayr~1r).
Her ne kadar proksimal tiibi.il boyunca sodyumun,
klori.irun ve suyun geriemilmesi ic;in gerekli olan en
buyuk gi.icii sodyum-potasyum ATPaz pompas1 sagltyor
olsa da, sodyumun ve klori.\ri.\n ti.\btiliin li.imen tarafmdan
ta~mma mekanizrnalan ar;1smdan, proksimal tiibi.iliin ilk
ve son k:ts1mlan arasmda ba21 farkhhklar vardtr.
Proksimal tiibi.ili.in ilk yansmda sodyum, glikoz,
amino asitler ve diger c;ozi.\nmi.\$ maddelerle birlikte-ta~1-
narak geriemilir. Ancak, proksimal ti.ibtililn ikinci yan-
smda emilecek az miktarda glikoz ve amino asit kahr,
bunun yerine sodyum, bu yanda ba~hca klori.ir iyonlan
ile birlikte geriemilir. Proksimal ti.\biililn ba~lang1~ k1s1m-
lannda sodyum geriemilirken beraberinde daha ~ok
glikoz, bikarbonat ve organik iyonlan ta~1digi i<;in, geriye
klorilr konsanuasyonu daha fazla olan bir s1v1 kahr. Bu
nedenle, proksimal ti.ibtili.in birinci yansmda tiibU)er
s1V1d.a klorilr konsantrasyonu yakla~1k 105 mEq/L iken
proksimal rubiililn ikinci yansmda yakla~ik 140 mEq/L
dtizeyine ula$}r. Proksimal ttibuliln ikinci yansmda,
ytlksek klori.\r konsantrasyonu ti.ibi.ilUn bu kISmmda
klori.ir iyonlanrun hi.icreleraras1 baglanulardan bobrek
hi.\creleraras1 s1v1sma clifiizyonunu saglar. Klorilrlin daha
az bir k1Sm1 proksimal tiibiil zan boyunca, aym zamanda
i:izgiil klori.ir kanallan arac1hg1yla da geriemilebilir.
353
Onite V Viicut s,v,lan ve Bobrekler

5 ,0 ti.ibi.ile filtrasyonlanna ek olarak bu maddelerin proksimal

Kreatinin ti.ibi.il i<;:ine sekresyonlan ve ti.ibi.il sisteminin h i<;:bir yerin-
::J
C 2,0 den hemen hie; geriemilmeyi$leri, idrarla c;abuk aulmala-
g_ nna kaLk1da bulunur.
..
Ill
Ill
'E
1,0 Metabolizma atiklanna ek olarak bobrekler, pek <;:ok
Ill
Ill
zararh potansiyele sahip ila<;:lan ve toksinleri de ti.ibi.il
C 0,5 hi.icreleri arac1hg1 ile ti.ibtil li.imenine salg1layarak, kam bu
0
.:,:
Ill maddelerden h1zla temizlerler. Penisilin ve salisilatlar gibi
,..
E
Ill
0,2 bazi ilac;larda oldugu gibi, bobreklerin bu ila<;:lan hula
:g. 0,1 uzakla~t1rmas1, etkin tedavi dozunun elde edilmesinde
Ill
> problem yaraur.
0 Proksimal ti.ibi.ilden <;:abuk salgilanan bir ba~ka madde,
;s
;§ 0.05 para-aminohipurik asittir (PAH). PAH o denli c;abuk sal-
I-
gilamr ki normal bir ki$ide bobrege gelen plazmadaki
PAH'm yi.izde 90'1 bobreklerden idrar arac1hg1 ile at1lu. Bu
0,01 ; - - - - , - - - , - - - r - - - - - - . - - - nedenle, daha sonra tart1$ilacag1 gibi PAH klirensi bobrek
0 20 40 60 80 100 plazma ak1mmm gostergesi olarak kullamlabilir.
Toplam proksimal tObOI uzunlugu %'si
$ekil 28-7. Proksimal tubulun k1vnmll klsm, boyunca farkh mad- HENLE KIVRIMINDA c;ozONMO~ MADDE VE
delerin plazmadaki ve glomerul f iltrat1ndaki miktarlanna gore ugra-
d191 konsantrasyon degi~ikliklerl 1,0 degeri maddenin plazmadakl de-
SU TA~INMASI
geri lie tlibOI s1v1s1ndaki konsantrasyonunun aynI oldugunu gosterir.
Henle kivrmu, inen ince bolii.m, pkan ince bolum ve pkan
1,0'den kOc;Ok degerler, maddenin sudan daha fazla geriemlldigini
gosterlr. 1,0'den bOyOk degerler ise maddenin suya oranla daha yava~ kalm boliim olmak i.izere i$1evsel olarak farkh ti<;: boli.im-
geriemildiginl veya tlibullere salg1land191ni gosterir. den olu$ur. tnen ince ve <;:tkan ince boliirnler, isminden
de anla$1lacag1 gibi frr<;:ams1 kenan olmayan ince epitel
zanna sahiptir, az say1da mitokondri ic;erir ve metabolik
aktiviteleri <;:ok di1$iikti.ir (~eldl 28-8).
ince boltimiln inen kisnu suya <;:ok fazla, tire ve
Proksimal Tubul Boyunca c;ozunmu~ Maddelerin
sodyum dahil <;:oziinmii~ maddelerin <;:oguna orta dere-
Konsantrasyonlan. ~ekil 28-7 <;:e$itli <;ozi.inmi.i~ mad-
cede ge<;:irgendir. Nefrouun bu kISmmm ana i$levi, duva-
delerin proksimal ti.ibi.il boyunca konsantrasyon deg~k-
nndan maddelerin basit difi.izyonla ge<;:mesine olanak
liklerini ozetlemektedir. Her ne kadar proksimal ti.ibi.il
saglamas1d1r. FilLre olan suyun yakla$1k yi.izde 20'si Henle
boyunca ttibi.il s1v1Smda sodyum mihtan belirgin $ekilde
k1vnmmdan geriemilir ve bunun neredeyse tamam1, inen
azalsa da, sodyum honsantrasyonu (ve toplam ozmolarite)
ince kolda ger<;ekle~ir. <;tkan boltimi.in hem ince hem
k1smen sabit kahr. Bunun nedeni, proksimal ti.ibi.ili.in suya
kalm kollan suya hi<; ge<;irgen degildir ve bu da idrarm
ge<;:irgenliginin c;ok fazla olmas1 ve suyun sodyumla bir-
yogunla$tmlmas1 ic;in onemli bir ozelliktir.
likte geriemilmesidir. Glikoz, amino asitler ve bikarbonat
(:1kan boli.imi.in yansmdan itibaren ba$layan Henle'nin
gibi baz1 organik ~ozi.inmi.i$ maddeler suya oranla <;:ok
kalm kolu metabolik aktivitesi yi.iksek ve sodyumun, klo-
daha h1zh emildiginden bunlann konsantrasyonlan prok-
ri.iri.in ve potasyumun aktif olarak geriemilimine olanak
simal tiibtil boyunca giderek azahr. Kreatinin gibi aktif
saglayan kalm epitel hi.icrelerine sahiptir (bkz. ~ekil
olarak emilemeyen ve zann daha az ge<;:irgen oldugu diger
28-8). Filtre olan sodyum, klori.ir ve potasyum yi.iki.ini.in
organik <;:ozi.inmi.i$ maddelerin konsantrasyonu, proksi- yakla$tk yi.izde 25'i, ba$hca c;1kan kalm kolda olmak i.izere
mal ti.ibi.il boyunca artar. Ozmolarite $eklinde yans1yan Henle kivnnunda geriemilir. Kalsiyum, magnezyum,
toplam <;ozi.imni.i$ madde konsantrasyonu, nefronun bu bikarbonat gibi diger iyonlarm onemli bir miktan da,
k1smmm suya a$U1 ge<;irgenligi nedeni ile bi.iti.in proksi- Henle k1vrmumn c;1kan kalm kolunda geriemilir. (::1kan
mal ti.ibi.il boyunca degi$memi$ olarak kalu. kolun ince boltimi.intin geriemme kapasitesi, kalm boli.im-
den r;ok daha dti$i.ikti.ir ve inen ince kol bu ~ozi.inmi.i$
Organik Asitlerin ve Bazlarm Proksimal Tubulden maddelerin herhangi birinin geriemilimine onemli bir
Sekresyonu. Proksimal ti.ibi.il aym zamanda safra tuzlan, katk1da bulunmaz.
oksalat, ii.rat, katekolaminler gibi organik asitlerin ve baz- <;ikan kahn koldaki c;ozi.inmi.i$ madde geriemiliminin
lann da salgiland1g1 bir boli.imdtir. Bu maddelerden r;ogu en onemli bile$eni, epitel hiicrelerinin bazolateral zarla-
meLabolizma son i.iri.inleridir ve vi.icuttan h1zla uzakla$tl- nndaki sodyum-potasyum ATPaz pompas1dir. Proksimal
n lmalan gerekir. Glomerul kapillerlerinden proksimal ti.ibi.ilde oldugu gibi, <;:1kan kalm kolda da diger c;ozi.inmi.i$

354
 BOLOM 28
Henle'nin inen
ince kolu
/ / -=;-::-- ~~
"
2 5%
> K1vnm diOretikleri
~ekil 28-8. Henle k1vr1m1nm inen ince (iistte) ve <;tkan kahn bolOmOn
(a/tta) yap1sal ve ta~inma ozellikleri. Henle k1vnm1nin inen ince k1sm1
suya kar~1 c;ok fazla, r;ozOnmO~ maddelerin <;oguna kar}I ise orta dere-
cede ge<;irgendir. Ancak az say1da mitokondri i<;erir ve aktlf geriemilim
hi<; gori.ilmez ya da r;ok az gorlilOr. Henle kivnm1nin r;1kan kahn k1sm1
filtre c lan sodyum, potasyum ve klorOr yOkOnOn yOzde 25 'ini, ayni
zamanda kalsiyum, bikarbonat ve magnezyumun onemll miktarini ge-
riemer. Bu bolOm ayni zamanda tubOI IOmenine hidrojen iyonlanni da
salg1lar.
maddelerin geriemiliminin, hi.icrede sodyurn konsantras-
yonunu di.i~i.ik tutan sodyum-potasyum ATPaz pornpas1-
nm gerieroebilme yetenegi ile yakrn baglant1s1 vardir.
Di.i~i.ik hi.icreh;i soclyum konsantrasyonu , tilbi.il s1V1smdan
hiicreye sodyum giri~ini saglayan bir konsantrasyon farkt
yaraur. ( 1han lwhn luvnmda liimene baha11 zarda sodyu-
mun ta~mmasi b~hca 1-sodyum, 1-potasyum ve 2-hloriir
birlikte-t~1y1c1s1 araahg1yla yap1lir (~ekil 28-9). Li.\men
tarafmdaki zarda bulunan bu birlikte-ta~1y1c1 protein,
sodyurnun yuksek konsantrasyonda bulundugu li.imen-
den, dii~iik konsaotrasyonda bulundugu hi.icrei<;ine ge<;~i
suasmda a<;1ga <;tkan potansiyel enerjiyi, potasyumun
konsantrasyon £ark.ma kar~ hi.icrenin ic;ine ta$tnmasmda
kullamr.
Henle'nin c;1kan kalm kolu furosemid, etahrinih asit,
bumetanid gibi 1-sodyum, 2-klori.ir, 1-potasyurn birlikte-
ta$1y1C1sm1 inhibe eden gUc;li.i "k1vnm " diuretihlerinin etki
bolgesidir. Bu ditiretikler Bi:ililm 32'cle taru~1lnu~trr.
~1kan kalm kol aym zamanda ltimene bakan hiicre
zanna yerle~mi$ olan ve bu bolumcle sodyum geriernilirni
ile birlikte hidrojen iyonunun sekresyonuna arac1hk eden
sodyum-hidrojen z1t-ta~mma mekanizmasm1 da ic;etir
(bkz. }ekil 28-9).
Bobrek Tubullerinde Geriemilim ve Sekresyon
Bobregin TObOI
hOcreleraras1 TObOI IOmeni
SIVISI hOcreleri (+8 mV)
~ - - - - - -- - -~a.!:<!,S~l~l,2~- -. Na•, K•
difOzyon --.::~- ~- - Mg++, Ca++
a+ ~ Na•
KX T H+~
.-,
◄ - -----er-
,,,. ,,
K+ ::O:Na•
!~'-o)
...
~-.::.:-----
,;
; ......
...
' --- - ---- -►
• Furosemid
• Etakrlnlk aslt
• Bumetanld
~ekil 28-9. Henle k1vnmmm ~•kan kahn kolunda sodyum, klorOr ve po-
tasyum ta$1nmas1nin mekanizmalar1. Bazolateral hOcre zanndaki sod-
yum-potasyum ATPaz pompasI, dO~Ok bir hOcrei~i sodyum konsantras-
yonunu ve hOcrenin i~inde negatif bir elektriksel potansiyelini si.irdOrOr.
Lumen tarafmdaki zarda bulunan 1-sodyum, 2-kloru r, 1-potasyum bir-
likte-ta~1y1c1s1bu 0~ iyonu ti.ibOI IOmeninden hOcrelerin i<;ine ta~1r. Bu
s1rada sodyumun elektrokimyasal farkla yOksek konsantrasyonundan
hOcrelerin ir;ine difOzyonu ile serbestlenen potanslyel enerji kullanthr.
Sodyum aynca tObOI hOcrelerine sodyum-hidrojen birlikte-ta~mma lie
ta~I111r. HOcreleraras1sIvIya k1yasla tObOI IOmeninin pozitif yOkO(+8 mV)
Mg++ ve Ca" gibi katyonlan IOmenden hOcreleraras1 s1v1ya dogru para-
selOler yolla difOze olmaya zorlar.
<;1kan kalm kolda, ti.ibiil li.imeninin hticrelerarast
s1v1ya oranla hafifc;e daha pozitif yi.ikli.i olrnas1 n edeniyle
Mg++, Ca++, Na• ve K• gibi kacyonlar paraseliiler yolla da
i:inemli ol<;ilde geriemilirler. 1-sodyum, 2-klori.ir, 1-potas-
yum birlikte-ta~y1C1s 1hiicrenin ic;ine e$it miktarda katyon
ve anyon giri~ini saglar, ama potasyum iyonlarrom az
miktarda li.imen ic;ine kac;1~1 tiibi.il liimeninde yakla$tk +8
milivoltluk bir pozitif yuk olu~turur. Li.imendeki bu
pozitif yuk Mg'· ve Ca++ gibi katyonlan, ttibi.il li.imeninden
paraseli.iler yolla hi.icreleraras1 s1V1ya gei;meye zorlar.
<;1ka11 kahn Henle lwlu suya kar$l ge0rgen degildir. Bu
nedenle, buraya ula~o suyun i:inemli lasmL, fazla miktarcla
c;ozunmi.i~ maddenin geliemilimine ragmen tiibtilde kahr.
Boylece, c,1kan koldan distal ti.ibi.ile dogru akan ti.ibi.il s1v1s1
oldukc;a seyreltilir. Boli.im 29'da <;ok daha ayrmnli bir
~kilde tar~acagt gibi, bu mekanizma idrarm farkl1
ko~ullar alunda bobrekler ta ra[mdan seyreltilmesine veya
yogunl~tmlmasma izin veren onemli bir ozelliktir.
DiSTAL TOB0L
Henle luvrumrun <;1kan kalm kolu distal tubule bo$ahr.
Distal ttibi.iltin ilk k1sm1 makula densayt olu~turur. Makula
densa, jul1staglomeriiler lwmplehsi11 bir parc;as1 olup bira-
raya getirilmi~ bir grup epitel hiicresinden olusm, ve aym
355
Onite V Vucut s,v,/an ve Bobrekler

Bobregin TObOI Distal tubOIOn ilk k1sm1

hOcreleraras / TObOI IOmeni
SIVISI I hOcreleri {-10 mV}

'-----

~ Na+
..: > 1 < Na•
K+~

◄ --:;: --- cI-

'-
c,-) 0

Tiyazid diOretikleri:

$ekil 28-10. Distal rnbulun ilk k1smindan sodyum klorurun ta?mma

mekanizmas1. Sodyum ve klorOr tObOI IOmeninden hOcrenin i~ine tiya-
zid diOretikleri ile baskilanabilen bir birlikte-ta?1y1c1ile ta~1rnr. Sodyum,
sodyum-potasyum ATPaz ile d1~ari pompalanir, klorur ise klorur kanal-
lari ile hucreleraras1s1v1ya difuze olur.

nefron i<;inde GFR'nin ve kan akimmm geribildirim

yoluyla kontrolunu saglar.
Distal tubuliin bundan sonraki k1sm1 olduk<;a k1vnm-
hdrr ve Henle ktvrummn <;tkan kalm k1sm1 ile arasmda
geriemilim ozeUikleri yonunden olduki;a fazla benzerlik-
ler vardu. Yani, sodyum, potasyum, klorur ve daha pek
<;ok iyonun onemli k1smmm h1zla geriemilimini saglar-
ken, suya ve ureye kar~1lti<; ge<;irgen degildir. Bu nedenle,
ti.ibul s1vis1 burada seyreltildiginden bu bolum seyre!tid
boliim arum ahr.
Filtre olan sodyumun ve klori.irUn yakla~tk yuzde 5'i
distal ti.ibi.ili.ln ilk kt.Smmdan geriemilir. Sodyum-k1orur
birlikte-ta}1y1c1s1 sodyum kloruri.i liimenden hucrenin
1cme ta~trken, sodyum-pocasyum ATPaz pompas1
sodyumu bazolateral zardan hucrenin di~ma pompalar
(~ekil 28-10). Kloriir, bazolateral zardaki kloriir kanal-
lan ile hucrenin d1~ma <;1karak hi.icrelerarast mesafeye
difuze olur.
Hipertansiyon ve kalp yetmezligi tedavisinde yaygm
olarak kullamlan tiyazid dii.iretikleri sodyum-klorur bir-
likte-ta~y1cism1 inhibe ederler.
DiSTAL T0B0L0N SON KISIMLARI VE
KORTEKSiN TOPLAVICI T0B0L0
Distal ttibi.ili.in ikinci yar1S1 ve onu izleyen kortikal topla-
y1c1 Ltibi.11 benzer i~levsel ozelliklere sahiptir. Anatomik
olarak iki farkh tip hucreden olw;mrlar, esas hiicreler ve
interhale hii.creler (~ekil 28-11). Esas hticreler li.imenden
sodyumu ve suyu geriemerken, lumene potasyum salg1-
larlar. A tipi interkale hucreler ise, potasyum iyonlanm
geriemerken, li.imene hidrojen iyonlanm salg1larlar.
356
$ekil 28-11. Toplayic1 kanallann, distal tObOIOn ilk ve son k1sm1rnn
hOcresel yapllan ve ta~inma ozellikleri. Distal tObOIOn ilk klsm1 Henle
kivnm1rnn ~•kan kahn bolOmlinOn ozelliklerinin ~oguna sahiptir ve sod-
yum, klorur, kalsiyum ve magnezyumu geriemer; fakat suyu ve Oreyi
hi~ ge~trmez. Distal tObOIOn son k1sm1 ve kortikal toplay1c1 tObliller
iki farkh tip hucreden olu~ur: esas hOcre!er ve interkale Mere/er. Esas
hOcreler IOmenden sodyumu geriemer ve IOmene potasyum salg1lar.
A tipi interkale hucreler lumenden potasyum ve bikarbonat iyonlanrn
geriemer ve hidrojen iyonunu salg1larlar. Nefronun bu bolOmOnden
su geriemilimi antidiuretik hormon konsantrasyonu tarafmdan kontrol
edilir.
Esas Hucreler Sodyumu Geriemer ve Potasyum
Sal91larlar. Esas hucreler tarahndan sodyum geri.emilimi
ve potasyum sekresyonu her hticrenin bazolateral zann-
daki sodyum-potasyum ATPaz pompasmm aktivitesine
baghdtr (~ekil 28-12). Bu pompa Mere i<;inde dti~i.ik
sodyum konsantrasyonunu si.irdtiri.ir ve boylece ozel
kanallar arac1hgi ile sodyumun hiicrenin i<;ine girmesine
olanak saglar. Bu hiicreler araohg1 ile kandan ti.ibiil ltime-
nine potasyumun sekresyonu iki basamakhd1r: (1)
Hi.icrenin i~inde yuksek potasyumun konsantrasyonunu
saglayan sodyum-potasyum ATPaz pompast arac1hg1 ile
potasyum hucreye girer ve (2) hi.\creye girdikten soma
konsantrasyon fark1 yontinde li.imen tarafmdaki zar
yoluyla ti.ibi11 SlVlsma difi.lze olur.
Esas hiicreler spironolakton, eplerenon, amilorid ve
triamteren gibi potasyum-tutucu dii.iretiklerin etki ettigi
ana yerdir. Spironolakton ve eplerenon mineralokortikoid
reseptor antagonistleri olup, esas hiicrede aldosteron
reseptorii ile yan~arak aldosteronun soclyum geriemili-
mini ve potasyum sekresyonunu uyanc1 etkisini
 BOLOM 28 Bobrek Tubullerinde Geriemillm ve Sekresyon

Bobregin 1
TObOI
TObOI
IOmeni
Bobregin
hOcreleraras
l A tipi
TObOI
IOmeni

_./-,
hOcrelerarasl interkale hOcre
SIVISI hucreleri (- 50 mV) SIVISI ·
)
-........__ ---✓
-.-/'\
C02--- r -----► CO2 t H20
K+-- ! -- ➔
H2C0 3
a• t
p ~ - _ -;:; _ - -Na+ HC03-+ H+
K~ r C-' )
◄ -- : ---c1·
.....
j -....... J )
~ H C 0 3-

c1-~ , I < )I H•

Aldosteron antagonistleri Na• kanal blokerleri

,:
~----•- K+-- - - - - - K + .: ><
'

• Spironolakton • Amilorid ..... ........__/

• Eplerenon • Triamteren

~ekil 28·12. Distal tubulon son k1s1mlan ve kortikal toplay1c1 tubul-

lerin esas hucrelerinde sodyum-kloror geriemilimi ve potasyum sek- Bobregin I Btipi
TObOI
IOmeni
hOcreleraras1
resyonunun mekanizmas1. Sodyum hOcreye ozel kanallarla girer ve interkale hOcre
sodyum-potasyum ATPaz ile d1~an pompalarnr. Aldosteron antagonist-
SIVISI
_____ )
leri aldosteron baglanma bolgesi i~in yan~arak, aldosteronun sodyum
geriemilimlni ve potasyum sekresyonunu uyanc1 etkilerini bask1larlar. _.,.,.,---\
Sodyum kanal blokerleri sodyumun sodyum kanal lanndan hucreye gi-
ri~ini dogrudan onlerler. CO2---t-----► CO2 +H20
t
H+ 4 , 1 < H2C03

> H+ +tC03--
H•x Cf·
7 ' , Ji HC03-

baskilar. Amilorid ve lriamteren sodyum kanal blokerle-
ridir ve lumene bakan zardaki sodyum kanallanm bloke
ederek sodyumun hticre i.c;ine girmesini dogrudan engel-
lerler. Boylece, bazolateral zarda sodyum-potasyum
ATPaz pompas1 ile ta~macak sodyum miktan azalulm1~
olur. Bu durumda, potasyumun hticre i<;ine tasmmas1,
dolay1s1yla cla tublil s1v1sma sekresyonu azaluhr. Bu
nedenle, sodyum kanaltm bloke edici ajanlar ve aldos-
teron antagonistleri idrarla aulan potasyumu azaltarak
potasyum-tutucu ditiretikler olarak etki gosterirler.
ATP
K•
= ci- K• ~
T
~ekil 28-13. Toplay1c1tubi.ilun A tipi ve B tipi interkale hOcreleri. A
tipi hOcrelerin lumen tarafmdaki zannda hidrojen-ATPaz ve hidrojen-
potasyum-ATPaz bulunur ve asidoz siras1nda hidrojen iyonlanrn sekrete
ederken bikarbonatl ve potasyum iyonlann1 geriemerler. B tip! hOcre-
lerde hidrojen-ATPaz ve hidrojen potasyum-ATPaz ta~1y1c1lan bazolate-
ral zarda bulunur ve alkaloz sirasmda hidrojen lyonlanrn geriemerken,
bikarbonat1 ve potasyum iyonlann1sekrete ederler.

interkale Hucreler Hidrojen, Bikarbonat ve

Potasyum iyonlanm Salg1lar veya Geriemerler.
interkale hucreler toplay1c1 ti.ibullerin ve toplay1C1 kanal-
lann hticrelerinin %30 ila 40'tru olu~turur ve bu hucreler
asit-baz dengesinin dtizenlenmesinde btiylik bir rol
oynarlar. iki tip interkale hticre vardtr: A tipi ve B tipi
(~ekil 28-13). A tipi interkale hticreler hidrojen-ATPaz
ve hidrojen-potasyum-ATPaz ta~tyictlanm kullanarak
ttibuliin 1Umenine hidrojen iyonu salgilar. Bu hucrelerde
su ve karbondioksitten, karbonik anhidraz enzimi arac1-
hg1yla olu~an karbonik asit daha soma hidrojen ve bikar-
bonat iyonlanna ayn$Ir ve boylece hidrojen iyonu ac;;1ga
i;1km~ olur. A tipi hticreler ozellikle asidoz srrasmda,
hidrojen iyonlannm vilcuttan uzakla$tmlmas1 ve bikar-
bonal iyonlanmn geriemilmesi ac;;1smdan onem ta~1r.
B tipi interkale hticreler ise A tipi hticrelere zit yonde
aktivite gostererek alkaloz dururnunda, ti.ibill ltimenine
bikarbonat salgts1 yaparken tiibtilden hidrojen geriernili-
mini saglar. B tipi inLerkale hucreler, A tipi hucrelerinin-
kine zlt yerle$im gosteren hidrojen ve bikarbonat
ta$1y1CJlan ic;;erirler. Hidrojen iyonlan hucreden di$anya
hucre zanmn bazolateral tarafmdan aklif olarak hidrojen-
ATPaz arac1hg1yla salgtlarurken, bikarbonat iyonu tilbul
1Umenine salgilamr ve alkalozda gorlikltigi.i gibi plazmada
fazla miktarda bulunan bikarbonat uzaklastmhr.
Bu mekanizma daha aynnt1h bir ~ekilde Boltim 3l'de
sunulmu$tur. lnterkale hticreler aym zamanda potasyum
iyonlanm da geriemer veya salgilarlar (~eldl 28-13).
357
 Onite V Vucut S1VJ/ar, ve Bobrekler

Dislal tiibiiliin son k1smm111 ve korteksin toplayw tiibiil-

lerinin ~levsel ozellikleri a$,lg1daki ~ekilde ozetlenebilir:
1. Bu iki boltimiin tubill zarlan, distal tiibulun idran
seyrelten ilk kts1mlanna benzer ~ekilde, hemen
hemen ttimilyle ilreye ge<;:irgen degildir. Boylece bu
boltimlere ula~an Urenin neredeyse tamam1 idrarla
at1lmak ilzere topla)ll.Cl kanala gei;:er. Ancak medul-
ladaki topla)ll.Cl kanallarda bir miktar tire geri
emilimi gen;:ekle~ir.
2. Hem distal tilbuliin son l.usm1, hem de kortikal
toplay1c1 tilbiil bolumleri sodyum iyonlanm gerie-
mer ve geriernilim hm hormonlarla, ozellikle de
aldosteron ile kontrol edilir. Bu bolumler aym ~ekil 28•14. Medulladaki toplay1c1 kanalln hikresel yap1s1 ve ta~1ma
zamanda potasyum iyonunu, peritiibill kapiller ozellikleri. Medullanin toplay10 kanallan aktif olarak sodyumu gerie•
kamndan tiibtil liimenine salgtlar. Bu i~lev aldoste- merken hidrojen iyonlanni salgliar. Oreye ge<;irgen olan bu bolum ayni
ron ve vticut s1vtlanndaki potasyum konsantras- zamanda Ore geriemilimi yapar. Medullanin toplay1c1 kanallarmda su
geriemilimi antidiiiretik hormonun konsantrasyonu ile kontrol edilir.
yonu gibi baz1 ba~ka faktorler tarafmdan kontrol
edilir.
3. A tipi interkale hilcreler hidrojen-ATPaz mekaniz-
2. Korteksin topla)ll.CJ ti.lbUllerinden farkh olarak
mas1 ile asidozda kolayca hidrojen iyonu sekres-
medullanm toplaym kanallan ilreye ge<;irgendir.
yonu yaparlar. Bu hucreler l000'e 1 gibi bilyiik bir
Burada bulunan ozeI ii.re ta~1yic1lan, tirenin bazo-
konsantrasyon farkma ragmen hidrojen iyonlanm
lateral ve lumen tarafmdaki zarlardan difuzyonunu
salgtlama kapasitesine sahiptirler. Bu i~lem proksi-
kolayla$tmrlar. Boylece, rnbulde bulunan urenin
mal tilbitlde, daha kui;:tik bir konsantrasyon fark1
bir k1srru medullada hiicreleraras1 bolgeye geriemi-
( 4-10 kat) olw;;turabilen sekonder aktif hidrojen
lerek bobregin bu bolgesinde ozmolaritenin yuk-
iyonu salgtlanmasmdan farkhdir. Alkalozda B tipi
selmesine yardtm eder ve bobreklerin idran
interkale hticreler bikarbonat sekrete eder ve hid-
yogunl~urma yetenegine katk1da bulunur. Bu
rojen iyonlanm aktif olarak geriemerler. Boylece,
konu Boliim 29'da tar~1lm.1~t1r.
interkale hilcreler vticut s1v1larmm asit-baz denge-
3. Medullanm topla)'lct kanallan, korteksin toplay1c1
sinin dtizenlenmesinde anahtar rol oynarlar.
ttibtillerinde goruldiigu gibi, biiyiik konsantrasyon
4. Distal ttibtiltin son l.usm1 ve korteksin toplay1c1
farkma kar~m hidrojen iyonlanm salgilama yete-
tilbtillerinin suya kar~1 gei;:irgenligi vazopresin de
negine sahiptirler. Dolay1s1yla; medullanm topla-
denilen antiditiretik hormon (ADH) tarafmdan
kontrol edilir. Ytiksek ADH diizeylerinde bu tubul )ll.Cl kanallan da asit-baz diizenlemnesinde anahtar
boliimleri suya kar~1 ge<;:irgendir, fakat ADH yok- rol oynarlar.
lugunda suya ge<;:irgenliklerini tamamen kaybeder-
ler. Bu ozellik idrann seyreltilme veya FARKLI ~OZ0NM0~ MADDELERiN FARKLI
yogunla~LLnlma derecesinin kontroliinde onemli T0B0L BOLGELERiNDEKi
bir mekanizmadrr. KONSANTRASYONLARININ OZETi
<;ozilmnu~ bir maddenin ti.ibul s1V1S1 ii;:inde yogunla~unl-
MEDULLANIN TOPLAVICI KANALI mas1, suyun geriemilimine k1yasla <;:oztinmu~ maddenin
Medullanm topla)ll.Cl kanallan filtre edilen suyun ve sod- geriemilme derecesi ile belirlenir. Eger su geriemilim
yumun yiizde l0'clan azun geriemerler, ancak idran yiizdesi daha fazla ise madde daha yogun hale gelir. Ancak
i~leme tabi tutan son yer olmalan nedeni ile idrarla atJla- <;6ztinmil~ maddenin geriemilimi daba fazla oranda ise,
cak <;ozi.lniir maddelerin ve suyun miktannm belirlenme- maddenin Wbul s1v1smdaki konsantrasyonu azalacaktir.
sincle i;:ok onemh rol oynarlar. ~elill 28-15 farkh Wbiil bolgelerinde <;~itli <;oziinmil~
Topla)ll.Cl kanallarm epitel hticreleri diiz yiizeyli, maddelerin yogunla~tmlma derecelerini gostermektedir.
olduk<;a az mitokondri ii;:eren, kilbik ~ekilli hucrelerdir Bu ~ekildeki degerler, o maddenin tiibul sLV1smdaki kon-
(~ekil 28-14). Bu ttibtil hiicrelerinin bazt ozellikleri a~a- santrasyonunun plazmadakine bolunmesini temsil etmek-
g1daki gibidir: tedir. Eger bir maddenin plazmadaki konsantrasyonu
1. Medulladaki toplay1c1 kanallann suya kar~1 ge<;ir- sabit kabul edilirse, tiibtil s1vtsJ/plazma konsamrasyonu
genligi ADH duzeyi ile kontrol edilir. Yuksek ADH orarundaki herhangi bir degi~im, ttlbUl s1vts1 konsantras-
diizeylerinde suyun medulladaki hiicreleraras1 yonundaki degi{;ikligi yans1tacakt1r.
mesafeye <;abucak geriemilmesi saglamr. Boylece Eger suyun emilim.i i;ozilnmii~ maddenin emilimin-
idrar hacmi azaltrken aym zamanda id.rardaki den fazla ise, veya <;oztinmti~ maddenin tiibiil s1v1sma net
<;oziinmii~ maddelerin i;:ogu da yogunla~unltr. sekresyonu soz konusu ise, filtrat rnbul sistemi boyunca
358
 BOLOM 28 Bobrek TubOllerinde Geriemilim ve Sekresyon

glomertil filtratmdakine oranla ii<; kat fazla oldugunu gos-

terir. tniilin tiibiilde ge1iemilime ve sekresyona ugrarna-
100,0 d1gi ic;il1 tiibtil s1v15J/ plazma iniilin oramrun 3 olmas1
50,0 filtre olan suyun sadece ii<;te birinin bobrek tiibiililnde
:,
s: kaldig1m, 2/3'tiniin proksimal tiibiil boyunca geriernildi-
0
>,
u,
20,0 gini gosterir. Toplay1et kanallann sonunda li\btil s1v1.sJ/
l! plazma iniilm orammn yakla~1k 125'e yiikselmesi (bkz.
c 10,0
~ekil 28-15) filtre olan suyun sadece l/125'inin tiibtil
ig
s: 5,0 liimeninde kaldigm1 ve yiizde 99'dan fazlasmrn geriemil-
0

-
.IC
digini gosterir.
~
2,0

;s
...
Cl)
E 0,50
0
~ Tiibtilde geriemilim ve glomertil filtrasyonu arasmdaki
u, 0,20
>
iii
a.0 0,10
0
I- 0,05
0,02
Proksimal 1 Henle I Distal 1 Toplay1c1 1
1 1 1 1
tOb0I k1vnm1 t0bOI tOb0I
~ekil 28-15. Tubul sisteminin farkh noktalannda, farkh maddelerin
ortalama konsantrasyonlann1n, ayn1 maddelerin plazmadaki ve glo-
mer0I filtratandaki konsantrasyonlanna gore degi~mesi. 1,0 degerl
bir maddenin plazmada bulunan konsantrasyonu ile tObul s1v1s1ndaki
konsantrasyonunun ayna oldugunu gosterir. l ,0'den kuc;uk degerler,
maddenin sudan daha c;abuk geriemlldigini, 1,0'den buy0k degerler,
maddenin sudan daha az geriemildiginl veya tlib0llere sekrete edildi-
gini g6sterir.
ilerlerken konsantrasyon giderek artar ve oran l,0'den
biiyiik olur. Eger konsantrasyon oram giderek l ,0'in
aluna dii~iiyorsa bunun anlarm suya k1yasla daha fazla
<;bziinmii~ maddenin geriemildigidir.
~ekil 28-15'in iist k1Smmda gosterilen kreatinin gibi
maddelerin konsantrasyonu idrarda giderek artar.
Genellikle, bu maddelere vilcudun gereksinimi yoktur
ve bobrekler bu maddcleri az veya hi<; geriemmeyecek,
hatta tilbiillere salgllayacak ~ekilde uyum geli~tirmi~ler-
dir. Bu nedenle, bu maddeler idrarla fazla miktarda at1-
lular. Bunun aksine, $Cklin alt kismmda gosLerilen glikoz
ve amino asitler gibi maddcleri vticut saklamak isLedi-
ginden, ttimiiyle geriernilerek idrarla hemen hie;
kaybedilmezler.
Tubul S1v1s1/Plazma inulin Konsantrasyonu Oram
Bobrek Tubullerinden Su Geriemilimini Ol~mede
Kullamlabilir. Bir poli.sakkarit olan ve bobrek tubiillerin-
den geriemilmeyen ve salg1lanmayan iniilin, GFR ol~ii-
miinde kullamhr. Yani, bobrek tiibiilii boyunca farkh
noktalardaki iniilin konsantrasyonundaki degi~iklikler
tiibiil s1V1smda su miktan deg~ikliklerini yans1trr.
Omegin, iniilinin tiibtil s1V1sJ/plazma konsantrasyonu
oranmm proksimal tubiiltin son kismmda yakla~1k 3'e
yiikselmesi, iniilinin tubtil S!Vlsmda plazmaya ve
T0B0LDE GERiEMILIMIN
D0ZENLENMESi
dengenin korunmas1 biiyiik onem ta~rr. Bu nedenle glome-
riil filtrasyonunun kontroliinde oklugu gibi, tiibiil geriemi-
limini de diizenleyen <;ok sayida sinirsel, hormonal ve yerel
kontrol mekanizmalan varchr. Bu mekanizmalar glomertil
filtrasyonu ile tiibul geriemilimi arasmdaki dengenin
korunmasmda onem ta~u. Ttibiil geriemiliminin onemli
ozelliklerinden biri, baz1 maddelerin geriemiliminin, ozel-
likle hormonal kontrol mekanizmalan arac1hgiyla, birbir-
lerinden bagnns12 olarak dtizenlenebilmesidir.
GLOMER0LOT0B0L DENGESi-T0B0LDE
ARTAN YOKE YANIT OLARAK T0B0LLERiN
GERiEMiLiM HIZINI ARTIRMA YETENEGi
Tiibiilde geriemilim hmm kontrol eden en temel meka-
nizmalardan birisi, Ltibiil yiikiinde arti;;a (tiibiilde almmn
artl$1) yamt olarak tiibi.illerin geriemilim hizlanm amrma
yetenekleridir. Buna glomerulotiibul dengesi denir. Ornegin,
GFR 125 ml/dak'dan 150 ml/dak'a yiikselirse proksimal
tiibiiliin mutlak geriemilim h1z1 <la 81 ml/dak'dan
(GFR'nin yiizde 65'i), yakla~1k 97,5 ml/dak'a (GFR'nin
yiizde 65'i) yukselir. Yani, proksimal Ltibiillerde GFR'nin
geriemilim oram yiizcle 65'de sabit kalsa bile, filtrasyon
yiikii arttik<;a geriemilim luzmm da artmas1, glomeriilo-
tiibiil dengesi olarak adlandmhr.
Glomeriilotiibiil dengesi bir i:H<;ilde tiibiiliin diger bol-
gelerinde de, ozellikle Henle k1vnmmcla goriiliir. Bunu
saglayan mekanizma tam anlas1lamam1~ olmakla birlikte,
daha sonra tart1~1lacagi gibi kismen, bobrek tiibi.ilii ve onu
<;evreleyen bobregin hiicreleraras1 bolgesinde ortaya <;1kan
fiziksel kuvvel deg~ikliklerine bagli olabilir. Glomeru-
lotiibill dengesinin mekanizmas1 hormonlardan bag1ms12
olarak ortaya <;tkabilir ve tam izole edilm.is bobreklerde
hatta tamamen izole proksimal tiibiil boliimlerinde de
gosterilebilir.
Glomertilotiibiil dengesi, GFR armg1 zaman, distal
tilbiil boltimiine asm yuk binmesini engellemeye yar-
d1mc1 olur. Glomertilotiibiil dengesi kendiliginden olu~a-
bilecek GFR degi~liklerinin idrar aulmas1 i.izerine
etkilerini tamponlamacla ikinci bir savunrna haltl gibi
davramr. (Savunmamn diger ham, yukanda tart1~1lm1~
olan bobrek otoregulasyon mekanizmalan, ozclhkle
359
Unite V Vucut S1v1/an ve Bobrek/er
GFR'deki degi~iklikleri onlemeye yard1mc1 olan tubulog-
lomerul geribildirimidir). Glomerulotiibul ve otoregi.ilas-
yon denge mekanizmalan birlikte c;ah~arak, arter basmc1
de~iklikleri srrasmda ya da sodyum ve hacim homeos-
taz1m ciddi olarak bozabilecek ba$ka bir sorun soz konusu
olclugunda, distal tubulden s1vi alu~mm buyuk ol<;i.icle
degi~mesini engellerler.
PERiT0B0L KAPiLLERi VE BOBREK
HUCRELERARASI SIVISININ FiZiKSEL
KUVVETLERi
Hidrostatik ve kolloid ozmotik guc;ler, glomeri.\l kapiller-
lerinde filtrasyonu kontrol ettikleri gibi, perittibul kapil-
lerlerinde geriemilim hmm da denetlerler. Peritubul
kapillerinde geriemilim deg~iklikleri, bobregin hucrele-
raras1 alamnda hidrostatik ve kolloid ozmotik basmc;lanm
degi~tirerek bobrek ti.ibullerinden su ve madde geriemili-
mini etkiler.
Geriemilim H1zmm ve Fiziksel Kuvvetlerin Normal
Degerleri. Glomerul filtrau bobrek rubulleri boyunca
ilerlerken, normalde suyun ve kan maddelerin birc;ogu-
nun yuzde 99'undan faz]as1 geriemilir. S1v1 ve elektrolitler,
bobrek ti.ibi.iltinden hucreleraras1 arahga ve buradan da
perittibtil kapillerlerine ge<;er. Peritubul kapillerlerinde
geriemilimin normal luz1 124 ml/dak'd1r.
Peritubul kapillerlerinde geriernilim $U ~ekilde
hesaplanabilir.
Geriemilim = K1 x Net geriemilim kuvveti
Net geriemilirn kuvveti, perittibul kapillerlerine s1viyi
ve maddeleri iten ve c;eken hidrostatik ve kolloid ozmotik
basmc;lann toplan11d1r. Bu kuvvetler (1) perittibtil kapil-
lerlerinclen geriemilimi engelleyen peritubul hidrostatik
basmc1 (P0) , (2) geriemilirni kolayla~t1ran, kapillerlerin
d1~mda, bobregin hticreleraras1 arahgmm hidrostatik
basmc1 (Pif), (3) geriemihmi kolayla~uran, peritilbtil
kapillerlerindeki plazma proteinlerinin kolloid ozmotik
basmc1 (n) ve (4) geriemilime ztt yonde etki eden bob-
regin hticreleraras1 arahgmdaki proteinlerin olu~turdugu
kolloid ozmotik basmc1 (1t,,)'d1r.
~ckil 28-16 perittibtil geriernilimini kolayla$uran ve
zit etkili normal kuvvetlerin yakla~1k degerlerini goster-
mektedir. Normal peritubul kapiller basmc1 yakla~k 13
mm Hg ve bobregin hi.\creleraras1 s1vts1run hidrostatik
basmc1 ortalama 6 mm Hg oldugu i<;in, perittibtil kapille1i
ile hticreleraras1 s1vi arasmdaki 7 mm Hg'hk pozitifbasmc;:
fark1 s1vmm geriemilimine kar~ koyar. Geriemilime kar~1
koyan bu basmr;, geriemilimi kolayla~tmc1 yonde etki
gosteren kolloid ozmotik basmc1 dengelemekten uzaktJr.
Geriemilimi kolayla~nran plazma kolloid ozmotik basmc1
yakla~1k 32 mm Hg iken, geriemilirne kars1 koyan bobrek
360
PeritObul HOcreleraras, TObOI TObOI
kapilleri SIVISI hOcreleri IOmeni
~ ::::,
~ Pit
pc
13 mm Hg
6mm Hg
t____)
ltjf
15 mm Hg
nc
32 mm Hg KOiie
areketi... H o ◄
2
.. --- ◄ ----H 20
10 mm Hg Na+ ◄ ----Na+
Net geriemilim
basmc1
--
~ekil 28-16. PeritObOI kapillerlerinden sIvI geriemilimini belirleyen hid-
rostatik ve kolloid ozmotik kuvvetlerin ozeti. Gosterilen say,sal degerler
insan i~in hesaplanm,~ normal degerlerdir. Bobrek tObOI hUcrelerinden
geriemilen s,vinin ve <;ozUnmU~ maddelerin peritUbUI kapillerine ge~-
mesini saglayan net geriemilim basinc, normalde 10 mm Hg kadard,r.
ATP, adenozin trifosfat; P,, peritubOI kapillerin hidrostatik basmc,; Pw
hOcreleraras, sIvInin hidrostatik bas111cI; n,, peritubOI kapillerin kolloid
ozmotlk basino; n,, hOcreleraras1 sIv1nin kolloid ozmotik bas1nc1.
hucreleraras1 alamndaki kolloid ozmotik basmc; 15 mm
Hg civanndad1r. Dolayis1yla, geriemilime neden olacak
net kolloid ozmotik basmc;, 17 mm Hg'dir. Sonu<;ta, net
hidrostatik kuvvetleri (7 mm Hg), zit yonde etkili olan
net kolloid ozmotik basmc;tan (17 mm Hg) c;1kararak
yaklastk IO mm Hg'hk net bir geri.emilim kuvveti elde
edilir. Bu deger, glomeriil kapillerlerinde bulunana benzer
~ekilde yi.iksek olmakla birlikte zit yonde etkilidir.
Perittibtil kapillerlerinde yuksek olan s1V1 geriemilim
h1zma katk1cla bulunan diger faktor, kapillerlerin alamnm
geni~ligi ve gec;:irgenliginin fazlahgi nedeni ile filtrasyon
sabitinin (Kr) biiyuklugucli.ir. Geriemi.lim normalde 124
ml/dak ve net geriemilirn basmci 10 mm Hg olclugunclan
Kr yakla~tk 12,4 ml/dak/mm Hg'dir.
Peritubul Kapillerde Fiziksel Kuvvetlerin Duzenlen-
mesi. Peritiibtil kapillerlerinden geriemilimin belirleyi-
cisi olan hidrostatik ve kolloid ozmotik basm<;lar, bobrek
hemodinamigindeki degi~ikliklerden dogrudan etkile-
nirler. Periti.ibul kapill.erinin hidrostatik basmci, arter
basincmdan ve aferent ve ejerent arte,iyol.Ierin d.i.rencinden
etkilenir. (1) Arter basmcmdaki art1~lar perittibi.il kapil-
le1inin hidrostatik basmcmda artt~a yol ac;:ar ve geriemi-
lim h1z1m azalt1r. Bu etki, bobrek kan akmum ve bobrek
kan damarlanndaki hidrostatik basmc1 oldukc;:a sabit
tutan otoregulasyon mekanizmalan ile bir dereceye
kadar tamponlamr. (2) Aferent veya eferent arteriyoller-
deki bir direnc;: art1~1, peritubul kapillerinde hidrostatik
basmcm azalmasma neden olarak geriemilim h1z1m
artmr. Eferent arteriyollerin daralmas1 glomertilun
 BOLOM 28 Bobrek Tubullerinde Geriemil im ve Sekresyon

Tablo 28-2 Peritubul Kapillerinde Geriemilimi Normal

Etkileyebi len Faktorler PeritObOI Hiicreleraras1 TObOI LOmen
kapilleri SIVISI hOcreleri
f P, - t Geriemilim
• ! R,. - t P,
• ! RE - t P, pc

~~
• t Arter Basmc1 --+ t P,
t n, --+ t Geriemllim Jtc
o t ]CA - t ]CC

• t FP --+ t n,
t K, -+ t Geriemilim
Net~
FP, filtrasyon pay,; K1, peritubul kapi llerinde filtrasyon katsay1s1; P,, geriemilim
peritObOI kapillerinde hidrostatik bas1nc;; n A, arteryel plazma kolloid ◄ . ◄•;···
ozmotlk bas1nc1; n,, peritObOI kapillerinde kolloid ozmotik basino;
RA ve RE' aferent ve eferent arteriyollerin diren<;lerl, s1ras1yla. Q_ ___-.:-::-_
R-%. __,,,,,. ....,Geri s1zma

kapillerinde hidrostatik basmc1 arursa da, peritubiil Azalm1~ geriemilim

---.-
kapillerinin hidrostatik basmctm dii~iiriir.

~
Perittibul kapillerinden geriemilimi etkileyen ikinci ana Pc
J
faktor periti.ibi\l kapillerlerindeki plaztnanm kolloid ozmotik 1tc
---
I
basmc1d1r. Kolloid ozmotik basmcm arn~t, peritiibul kapil-
lerinden geriemilimi arrrnr. Peritiibul lwpillerlerinin kolloid --~
Azalm,~ net ICY
ozmotik basmctni belirleyen faktorler $1mlardir: (1) Sistemili
. ~e! iemilim
plazma kolloid ozmotik bas1nc1; sistemik kamn kolloid ◄••···
ozmotik basmcuun artmas1, periti\Ml kapillerin kolloid
ozmoLik basmcmda art~ neden olarak geriemilimi arnnr. B -........._
••••
___,-
- Artm1~
geri s1zma
(2) Filtrasyon pay1; fi.ltrasyon fraksiyonu ne denli yi\ksekse,
glomeriilden filtre olan plazma miktan o kadar fazladu.
~ekil 28- 17. Normal ko~ullar altmda (iistte) ve peritObOI kapillerinde
Boylece, geride kalan plazma proteinlerinin konsantras- kolloid ozmotik basin<; (it,) azalmas, veya peritObOI kapillerinde hidros-
yonu da o oranda artar. Sonuc;ta, filtrasyon paymm artmast tatik basin<; (P,} art1~1 S1rasinda (a/tta) proksimal tubOI kapillerinde ve
peritiibiil kapillerin geriemilim hiztnda ar~ neden olur. peritubul kapillerinde gerlemilim. PeritObOI kaplllerinde azalm1~ gerie-
milim, sonw; olarak, ozellikle proksimal tubulde <;ozunmu~maddelerin
Filtrasyon paY1 (FP), GFR/bobrek plazma ak1m1 oraru ve suyun tClbOI epitel hOcrelerinin s1k1 baglant1lan Ozerinden IOmene
olarak tanunland1gmdan, GFR'nin artmast veya bobrek geri s1zmas1111 art1rarak net <;ozOnmu~ madde ve su geriemilimini azal-
plazma akim1mn azalrnas1 sonucunda FP ar~ gosterebilir. tir.

Anjiyotensin II gibi ban bobrekte etkili bazt vazokonstrik-

torler daha sonra tatt~tlacag1 gibi, bobrek plazma aklllllm
azalup filtrasyon fraksiyonunu arnrarak, peritiibi\l kapille-
rinden geriemilimi artmrlar.
PeritUbtil kapillerin K(sindeki degi~iklikler de gerie-
milim hmna etki edebilir, <;iinki.i Kr kapillerin yi\zey ala-
mnm ve ge<;irgenliginin ol<;:Utiidiir. K(dekiartt~geriemilimi
artmrken, K/in azalmas1 peritiibtil kapillerinin geriemili-
mini azalnr. Fizyolojik ko~ullann pek <;ogunda K1 k1smen
sabit kahr. Tablo 28-2'de petiti.ibtil kapillerinin geriemi-
limini etkileyebilen faklorler ozetlenmi~tir.
Bobregin Hucreleraras1 Alanmm Hidrostatik ve
Kolloid Ozmotik Basm~lar1. Peririibi.il kapillerinin
fiziksel kuvvetlerinde olu~n deg~iklikler, ka<;1rulmaz
olarak, ttibulU i;evreleyen hiicreleraraSl alandaki fiziksel
kuvvetleri de~tirerek tiibtil geriemilimini etkiler.
Ornegin, peliti.lbi\l kapillerinin zan i.izerine etkili olan
geriemilim kuvvetleri, ya peritiibill kapillerinin hiclrosta-
tik basmcmmm artmas1 nedeniyle veya periti.ibi.il
kapillerinin kolloid ozmotik basmcmm azalmas1 nede-
niyle azald1g1 zaman, hi.icreleraras1 alandan peritiibtil
kapillerine s1v1mn ve madde ahm1 azalrr. Bu durum, bob-
regin hucreleraras1alanmda s1vmm hi.drostatik basmcmm
artmasma ve hi.\crelerarasmda proteinlerin seyreltilmesi
nedeni ile kolloid ozmolik basmcm azalmasma neden
olur. Bu degi~iklikler, ozellikle proksimal tiibiillerde
olmak i.izere, bobrek ti.ibiillerinden hucreleraras1 alana
dogru net s1v1 geriemilimini azalur.
Hiicrelerarast s1vidaki hidrostatik ve kolloid ozmotik
bas1rn;: degi~ikliklerinin ti.ibi.ildeki geriemilimi etkileme
mekanizmalan. c,;oziirunti$ madcle ve su geriemiliminin
yollan incelenerek anla~1labilir (~el<ll 28-17). C::oziinmii~
maddeler bir kez aktif veya pasif ta$tnma ile hucreleraras1
kanallara veya bobregin hiicreleraraSl araligma girince su,
Liibi\l li.imeninden ozmoz ile hiicrelerarasma ge~er.
Hiicreleraras1 arahldara giren su ve c;ozi.inmi\~ maddeler
ya perici.ibi.il kapillerleri tarafmdan stiptiri.lli.ip gotiiriiliir-
ler veya epitel baglannlanndan tiibul liimenine
361
Onite V Viicut s,vrlan ve Bobrekler
difuzyonla geri donerler. Proksimal ti.ibiiliin epitel hi.icre-
leri arasmda bulunan s1k1 baglanular ger<;ekte oldukr;a
s1zdmc1d1r ve onemli miktarda sodyum bu baglanular
arac1hgi ile her iki yonde difuzyona ugrayabilir. Peritubi.il
kapillerinin normalde yuksek olan geriemme luz1 nedeni
ile tiibi.il li.imenine r;ok az s1v1 ve r;ozi.inmi.i~ madde geri
s1zar. Diger yandan, peritubtil kapillerinin geriemiliminin
azahnas1, hi.icreleraras1 s1vinm hidrostatik basmcm1 arnnr
ve ti.ibi.il li.imenine daha fazla su ve madde ka<;l$1 yoni.inde
bir egilim dogurur, boylece net geriemilim hlZl azahr
(~eldl 28-17'ye tekrar bakm1z).
Periti.lbul kapillerinde geriemilim nom1al degerinin
ilstilne r;1kug1 zaman, tam tersi bir durum soz konusudur.
Ba~lang1r;ta, peritiibiil kapillerinde geriemilimdeki bir
art1~, hi.icreleraras1 s1vuun hidrostatik basmcmda azal-
maya yol ai;ar ve hilcreleraras1 s1V1nm kolloid ozmotik
basmcuu artmr. Bu kuvvetlerin her ikisi de, suyun ve
r;ozilnmil~ maddelerin ti.ibul lumeninden hi.icreleraras1
arahga hareketini kolayla$ttnr; bu nedenle ttibi.il liime-
nine su ve r;oztinmu~ madde geri ka<;1$1 azahr ve net ti.ibi.il
geriemilimi artar. Boylece, suyun ve maddelerin perittibi.il
kapillerine ahnmas1 ile ttibi.il liimeninden hiicreleraras1
alana ger;i$leri arasmdaki yakm uyum, bobregin hi.icrele-
raras1 alamndaki hidrostatik ve kolloid ozmotik basmr;
deg~iklikleri arac1hg1yla saglamr. Bundan dolay1, peritu-
bi.il kapillerinin geriemilimini arttran huvvetler, genellikle
ay111 zamanda bobreh tii.bi.illerinden geriemilimi de artinrlar.
Tersine, periti.ibi.il kapillerin geriemiliminde inhibisyon
yapan hemodinamik degi$iklikler aym zamanda suyun ve
fOziinmi.i~ maddelerin ti.ibi.ilden geriemilimini de inhibe
ederler.
ARTER BASINCININ iDRAR DEBiSiNE ETKiSi:
BASIN<; NATRi0REZi VE BASIN<; Di0REZi
Basm, natriii.rezi ve basmf diurezi, arter basmcmda ki.\r;uk
bir art1~la bile idrarla anlan sodyumun ve suyun artrnas1-
d1T. Boliim 27'de tarif edilen ororegiilasyon mekanizmas1
nedeniyle, arter basmcmm 75 mm Hg ile 160 mm Hg
s1mrlan arasmdaki art1§lanmn GFR ve bobrek kan akum
iizerine etkisi r;ok hafiftir. GFR'de hafifr;e aru~ olmas1,
artm1~ arter basmcmm idrar debisine yansimasma neden
Tablo 28-3 Tubulde Geriemilimi Duzenleyen Hormonlar
Hormon Etki Yeri
Aldosteron Top lay1C1 tubul ve ka nal
Anjiyotensln II Proksimal tubGI, Henle'nin \ 1kan kal m kolu/
distal tubul, toplayac1 tubul
Antldiuretik hormon Distal tubul/toplayac1 tubul ve kan al
Atrlya l natriuretik peptit Distal tubul/toplayac1 tubul ve kan al
Paratirold hormon Proksimal tubGI, Henle'nin \1kan kalm kolu /
distal tubul
362
olur. Bobrek hastahklannda s1khkla goriildi.igu gibi, GFR
otoregiilasyonu bozuldugu zarnan arter basmc1 am~lan
GFR'de r;ok daha fazla aru~a vol acar.
Artm1~ bobrek arter basmc1mn ikinci etkisi, filtre olan
sodyumun ve suyun tiibuller tarafmdan geriemilen yuz-
desinin azalmas1 sonucu, r;1kanlan idrar miktannm art-
mas1d1r. Bu etkiden sorumlu olan mekanizma, peritlibiil
kapillerinde, ozellikle bobrek medullasmm vaza rektasm-
daki hidrostatik basmcm hafifc;e yi.iksehnesi ve sonur;ta
bobregin hticreleraras1 s1v1Smm hidrostatik basmcmm
artmas1du. Daha once taru~1ld1g1 gibi, bobregin hi.icrele-
raras1 s1v1smm hiclrostatik basmcmm artmas1, sodyumun
tubill 1-umenine geri s1zmasma neden olarak net sodyum
ve su geriemilim hlZ!m azalt1r. Bl)ylece, bobrek arter
basmc1 artt1g1 zaman idrar debisinin daha fazla artmasma
sebep olur.
Basin<; dii.irezi ve basmr; natrii.irezi mekanizmasma
katk1da bulunan ii<;i.\ncil bir faktor, anjiyotensin IT yap1-
mmm azalmas1d1t. Anjiyotensin II, bizzat tiibi.illerden
sodyumun geriemillmini artmrken, sodyumun emilimini
daha da aruracak olan aldosteronun salg1lanmas1111 da
uyanr. Boylece, arter basmc1 artugmda anjiyotensin II
yap1mmm azahnas1 ti.ibtilde sodyum geriemiliminin azal-
masma katk1da bulunur.
T0B0L GERiEMiLiMiNiN HORMONLAR
TARAFINDAN KONTROL0
Vi.icut s1vi hacimlerinin ve r;ozi.imni.i~ madde konsantras-
yonlanmn ince bir ~ekilde di.izenlenmesi, suyun ve farkl1
r;ozilnmu~ maddelerin bobrekler tarafmdan deg~ebilir
h1zlarda ve bazen de birbirinden bag1ms1z olarak at1lma-
sm1 zonmlu k1lar. brnegin, fazla potasyum ahnd1gincla
sodyumun ve diger elektrolitlerin bobrekler yoluyla aul-
mas1 normal duzeyde korunurken, potasyumun at1lmas1
arttmlmak zorundadrr. Benzer $ekilde, sodyum ahm1
degi~tiginde, diger elektrolitlerin aulmasmda onemli
degi~iklik yap1lmaks12m, idrarla sodyumun at1lmas1
uygun $ekilde ayarlanmahdir. Tiibulde geriemilimin farklt
elektrolitler ve su i<;:in olan bu ozgi.\lli.igi.inti, viicuttaki
birkar; hormon saglar. Tablo 28-3'de ti.ibulde geriemilimi
duzenleyen en onemli hormonlardan baztlan, etki ettik-
leri ba$hca ttibtil bolgeleri, suyun ve c;oziinmii§ maddele-
rin attlmasma etkileri ozetlenmektedir. Baztlan Boli.im 29
Etkileri
t NaCl, Hp geriemilimi, t K• sekresyonu, t
H+ sekresyonu
t NaCl, Hp geriemiliml, tW sekresyonu
t Hp geriemilimi
t NaCl geriemilimi
t PO4- geriemilimi, t Ca++ geriemili mi
 BOLOM 28
ve 30'da daha aynnt1h bir $ekilde tart1~lm1$ olan bu hor-
monlann bobrek ttibiillerine etkileri, a?ag1daki birka~
paragrafta kisaca yer almaktachr.
Aldosteron Sodyumun Geriemilimini ve Potas-
yumun Sekresyonunu Artmr. Adrenal korteksin zona
glomeruloza hiicrelerinden salgilanan aldosteron, bobrek
Wbilllerinden sodyumun geriemiliminin ve potasyumun
sekresyonunun onemli bir diizenleyicisidit. Aldosteronun
ba$hca etki ettigi bulge, kortehsin toplay1C1 tiibiillerinin esas
hiicrelelidir. Aldosteronun sodyumun geriemilimiyle bir-
likte potasyumun sekresyonunu arurma mekanizmas1,
korteksteki toplayic1 Liibiil zarmm bazolateral k1s11nla-
nnda sodyum-potasyum ATPaz pompas1m uyarmas1
yoluyla olur. Aldosteron ayru zamanda zann lumen tara-
fmda sodyuma kar~ gec;irgenligi de arum. Aldosteronun
hiicresel diizeydeki etki mekanizmas1 Boliim 78'de
tarU$1lrmstu.
Aldosteron salg1Suu uyaran en onemli faktorler (1)
hi.icred1$mda pocasyum konsantrasyonunun artrnas1 ve
(2) tipik olarak, sodyumun ve suyun azalmas1 veya kan
basmcmm dii$mesi durumlannda ortaya r,.:ikan anjiyo-
tensin II art1$1chr. Bu etkilerle artan aldosteron salgtlan-
mas1 bobreklerde sodyumun ve suyun tutulmasma
neden olarak, hiicred1$1 s1vmm hacmini arnrmaya ve
kan basmcm1 normale dondiirmeye yard1mc1 olur.
Adrenal bezin harabiyeti veya bozukluguncla goriil-
dligii gibi (Addison hastaltg1), aldosteron yoklugunda
vi.icutta onemli sodyum kayb1 ve potasyum birikimine
goriiliir. Adrenal tilmorii olan hastalarda ise (Conn send-
romu) a~m aldosteron salg1lanmas1, viicutta sodyum
birikimine ve pocasyum ti.1kenmesine yo] a<;ar. <;ok
dii!iiik diizeylerde aldosteron mevcut oldugu siirece,
sodyum clengesinin gunliik diizenlenmesi saglanabilse
de, aldosteron salg1smdaki yetersizlik bobreklerden
potasyumun at1lmasm1 ve viicut s1vilanndaki potasyum
konsantrasyonunu biiyiik olc;i.ide bozar. Bu yi.izden
aldosteron, sodyum konsantrasyonunclan c;ok, potas-
yum konsantrasyonunun diizenlenmesinde bi.iyuk onem
ta~1r.
Anjiyotensin II Sodyum ve Su Geriemilimini Artmr.
AnjiyoLensin 11 vilcudun belki de en giic,:lii sodyum tutucu
hormonudur. Boliim l 9'da tarn$1ld1g1 gibi, anjiyotensin II
yapum, kanamada oldugu gibi kan basmcmm dii~mesi ve/
veya hiicred1$1 s1v1 hacminin azalmas1 veya a$m terleme,
agu diyare gibi durumlarda ortaya c;1kan su ve cuz kayb1
ko!iullannda artar. Artan anjiyotensin ll yapum, ii<; temel
eLki ile bobrek Liibiillerinden suyun ve sodyumun gerie-
miumini art1rarak kan basmcmm ve hiicredJ.$1 s1v1s1 mik•
tanmn normale c;evrilmesine yardrm eder:
1. Anjiyotensin II aldosteron salg1lanmas1111 uyaru; bu
da sodyum geriemilimini arltnr.
Bobrek TObOllerinde Geriemilim ve Sekresyon
2. Anjiyotensin II eferent arteriyolleri daraltarah peri-
Uibul kapillerinin dinamigine, sodyumun ve suyun
geriemilimini artuacak yonde iki farkh etkide
bulunur: Eferent arteriyoliin daralmas1, ozellil<le
proksimal tiibiilde net tiibtil geriemilimini arl1ran
peritiibiil kapilleri.n hidrostatik basmcm1 azalur.
Aynca bobrek kan akummnm azalmas1yla, glome-
rulde fHtrasyon pay1 artar ve boylece peritub111
kapillerinde protein yogunlugu ve kolloid ozmotik
basmc; yukselir. Sonm;:ta peritiibul kapillerinde
artan geriemici kuvvet, sodyumun ve suyun
ti.ibiilde geri emilimini artuu.
3. Anjiyotensin f1 proksimal tilbiilde, Henle k1vnmmda,
distal ve toplay1a tilbiillerde sodyumun geriemilimini
dogrudan uyanr. Bu dogrudan etkilerinden biri
tiibiil bUcrelerinin bazolateral zannda sodyum-
potasyum ATPaz pompasllll uyarmakt1r. ikinci
etkisi, ozellikle proksimal ti.ibiililn liimen tarafm-
daki zannda sodyum-hidrojen degi$imini uyar-
makur. Dc;iinciisu ise, bazolateral zarda bulunan
sodyum-bikarbonat birlikte-ta$1yic1sm1 uyarmaknr
(~ekil 28-18) .
Boylece, anjiyotensin 11 bobrek tiibiil boli\mlerinin
bin;ogunda, epitel hiicrelerinin hem liimene bakan hem
bazolateral zannda sodyum ta$mmasm1 uyanr.
Anjiyotensin ll'nin artmas1 birden fazla etkisi nedeniyle,
bobreklerin onemli miktarda sodyum ve su tutmasma
neden olur. Boylece, Boli.im 30'da tart1~tld1g1 gibi, vi.icudun
sodyum ahmmdaki degi~ikliklere, hi.icredt$! s1V1 hac-
minde ve kan basmcmda onemli bir degi!iiklik olmaks1zm
uyum saglamasma olanak tamr.
Anjiyotensin 11 Wbulde sodyumun geriemilimini art1-
nrken aym zarnanda eferent arteriyolleri kas1c1 etkisiyle
Bobregin TObOI
hucreleraras1 Tubul lumeni
SIVISI hOcreleri
~
0(!
_,. H~a+
~[3 I AT1 ( ~
~
----
~ekil 28-18. Anjlyotensin II (Ang /i}'nln, proksimal tubu lde sodyum
genemillml Lizerine doc:)rudan etkisi. Ang// IGmene bakan zar Ozerin-
de bulunan sodyum-hidrojen zrt-ta~1yIc1s1n1 (NHE), bazolateral zarda
bulunan sodyum-potasyum ATPaz ve sodyum-bikarbonat birlikte-ta-
~Iy1c1s1n1 uyanr. Ang ll'nin benzer etkileri, Henle k1vnm1, distal tObOI ve
toplay1c1 tubul glbi diQer tObOI bolumlerinde de ortaya c;ikar.
363
Onite V Vucut S1v1/ar, ve Bobrekler
tire ve kreatininin viicuttan uzakla~unhnalanna yard1mc1
olur, c;i.inki.i bu metabolizma ytlnm i.iri.inlerinin uzakla~t1-
nlmas1 uygun GFR di.izeylerine baghd1r. Boylece, anjiyo-
tensin II yap1mmda art1~ bobreklerin metabolizma y1k1m
iiriinlerinin tutulmasma yol ac;madan sodyumu ve suyu
tutmasma olanak tamr.
ADH Suyun Geriemilimini Artmr. ADI-l'nm bobreklere
en onemli etkisi, distal tilbi.il, toplayic1 tiibi.il ve toplay1c1
kanal epitellerinde suya kat$1 gec;irgenligi artlrmaktadir.
Bu etki, dehidrasyon gibi dururnlarda, vi.icutta su tutul-
masma yardtmc1 olur. ADH eksikliginde, distal ti.ibullerin
ve toplay1CI kanallann suya kar~1 gec;irgenli.gi azahr ve
bobreklerden at1lan idrar miktan c;ok artarken idrann
yogunlugu azahr. Boylece ADH'nm etkileri idrarm seyrel-
tilme veya yogunla~nnlma derecesinin kontroli.inde
anahtar rol oynar. Bu konuyla ilgili aynnulat Boliim 29
ve 76'da tart1~1lm1~ur.
ADH distal tilbiiliin son k1sm1, toplay1c1 tilbul ve
kanallarda ozgul V2 reseptorlerine baglamr ve siklik ade-
nozin monofosfat yap1mm1 art1rarak protein kinazlann
aktivasyonuna neden olur (~ekil 28-19). Bu da, akua-
porin-2 (AQP-2) adh hiicreic;i proteininin zann li.imene
bakan k1smma dogru hareketini uyanr. AQP-2 molekUl-
leri ki.imeler haline gelip ekzositoz yoluyla hiicre zara-
nyla birl~irler ve suyun h1zla hi.icreye difi.izyonuna
olanak saglayan su kanallanm olu~tururlar. Hiicrenin
Bobregin Tubul
hucreleraras1 l hucreleri
SIVISI '--- - - - - - - - - - ---..__,
C Al'\D_'l
7~
~ ~H
II..
O
2 mini artumakt1r. Boliim 30'da tart1$1ldtgi gibi, paratiroid
cAMP~Protein
kinaz
)
~
lo~;Y
Protein ,t.
~ SEMPATiK SiNiR SiSTEMiNiN UYARILMASI
l 0
Akuaporin-2 (AQP-2)
-..........
$ekil 28-19. Arjinin vazopresin (AVP)'nin distal tObOIOn son k1sm1n1n
toplay1c1 tO bOllerin ve toplay1ci kanallann epitel hOcrelerindeki etki me-
kanizmalan. AVP V2 reseptorlerlne ba~lanir, bu reseptorler adenilat
siklaz (AC)'1 uyararak sikl ik adenozin-monofosfat (cAMP) olusumunu
artiran, uyano G proteinlerl (G) ile eslesmlslerdlr. cAMP, protein kinaz
A'y1 uyararak, hOcre zannin lumen tarafina akuaporin-2 (AQP-2) hare-
ketine neden olan hOcrei<;i proteinlerin fosforilasyonunu saglar. AQP-2
molekOlleri su kanallann1 olu?turmak Ozere bir araya gelirler. HOcre
zannin bazolateral taraf1na yerle?mis olan diger akuaporinler. AQP-3
ve AQP-4, suyun hOcre d1?1na hareketine izin verir. Bu akuaporinlerin
i~levi AVP tara flndan dOzenlenmemektedir.
364
bazolateral zannda AQP-3 ve AQP-4 gibi ADH ile kontrol
edilmeyen ba~ka su kanallan ise, suyun h1zla hucreyi
terk etmesini saglayan bir yol olu-?tururlar. ADH'da
kronik ar~lar bobrek liibul hi.icreleri.nde AQP-2 gen
transkripsiyonunu uyararak AQP-2 protein yaprmmda
da art1~a neden olur. ADH miktan azald1gmda, AQP-2
molekulleri hucre sitoplazmasma geri donerler ve su
kanallarmm himen tarafmd.aki zardan uzakla~t1nlma-
s1yla birlikte suya gec;irgenlik azalm1~ olur. ADH'nm
hucresel etkinligi Bolum 76'da daha aynntih
tart1$1lrm$tir.
Atriyal Natrii.iretik Peptit Sodyumun ve Suyun
Geriemilimini Azalt1r. Plazma hacminin artmas1 sonucu
kalp atriyumlanndaki ozgtil hiicrelerin gerilmesi He
atriyal natrii.iretik peptit (ANP) denilen bir protein salg1-
lamr. Bu peptit duzeylerinin artmas1da ozellikle toplayict
kanallardan olmak i.izere bobrek tiibtillerinden sodyu-
mun ve suyun geri.ernilimini dogrudan inhibe eder. ANP
ayru zamanda renin salgtlanmasm1, dolayis1yla anjiyoten-
sin II olu~umunu baskilayarak da ti.ibiilde geriemilimi
azalur. Sodyumun ve suyun geriemilimindeki bu azalma,
idrar miktanm arnrarak kan hacminin normale <;evrilrne-
sine yard1mc1 olur.
ANP dozeyleri konjestif kalp yetmezliginde oldukc;a
yi.lksektir. Bunun nedeni ventriki.lllerin yetersiz pompa-
lama i~levi nedeniyle atriyuinlann gerilrnesidir. Kalp yet-
mezliginde artan ANP sodyum ve su tutulmasmm
zayiflattlmasma yard1mc1 olur.
Tubul
lumeni
Paratiroid Hormon Kalsiyumun Geriemilimini
Artinr. Paratiroid hormon vi.icutta kalsiyum-duzenleyici
H20
hormonlar i<;inde en onemlilerindendir. Bobreklerdeki
ba$hca etkisi, ti.ibi.illerden, ozellikle distal tiibiillerden ve
olas1bkla Henle k1vnmmdan da, kalsiyumun geriemih-
hormonun proksimal tilbulden fosfat geriemilimini bas-
kilamak ve Henle k1vnrnmdan rnagnezyum geriemilirnini
uyarrnak gibi ba~ka etkileri de varchr.
AQP-2
SODYUMUN GERiEMiLiMiNi ARTIRIR
Sempatik s1mr sistemmm ~iddetli ~ekilde uyanhnas1,
bobrek arteriyollerini daraltarak ve dolayis1yla GFR'de
azalmaya yol ac;arak sodyumun ve suyun attlmas1m azal-
tabilir. Ancak, dii~iik sempatik uyanlma bile, proksimal
ti.ibiil, Henle'nin c;1kan kolun kolu ve belki de daha fazla
olarak bobrek tubullerinin distal boliimlerinden sodyu-
mun geriernilimini artuarak, sodyumun ve suyun at1lma-
sm1 azalur. Bu olay, tubi.il epitel hi.icreleri iizerindeki
a-adrene1jik reseptorlerin uyanlmas1 ile ortaya ~1kar.
Sernpatik uyanlma ile artan renin salg1lanmas1 ve anji-
yotensin II yapnru da, sodyurnun ttibullerden geriernili-
mincle art~a ve ti.ibi.illere sekresyonunda azalmaya katk1da
bulunur.
 BOLUM 28 Bobrek Tubu l lerinde Geriem ilim ve Sekresyon

BOBREK 1$LEVLERINI OL~MEK i~iN C, xP, • U, x V

KLIRENS VONTEMLERININ
KULLANILMASI
Farkh maddelerin plazmadan "uzakla~unlma" h1zlan,
bobreklerin <;e$itli maddeleri viicuttan atmalanndaki
etkinliklerinin degerlendirilmesinde faydah bir yakla~1m
saglar (Tablo 28-4) . Birim zamanda b6brekler tarafmdan
bir maddeden tamarnen an.ndmlan plazma miktan, o mad-
denin bobrek klirensi olarak tammlann:
Bu biraz ozet bir gori.i$ttir, <;iinkii bir maddeden
tamamer1 anndmlan tek bir plazma hacmi yoklur. Ancak
bobrek klirensi, bobreklerin i~levlerinin degerlendirilme-
sinde faydah bir yakla~m saglar ve a$ag1da tarU$tld1gi
gibi, glomertil fillrasyonu tiibul ge1;emilimi ve tiibill sek-
resyonu gibi bobreklerin temel i$levlerinin yam sua,
bobrek kan ak1mmm degerlendirilmesinde de onemli bil-
giler verir.
Klirensin prensibini anlayabilmek i<;in a$ag1daki
omegi dikkate alahm: Eger bobreklere gelen plazmamn
her ml'sinde bir maddeden 1 mg bulunuyorsa ve bu mad-
denin idrarla aulan miktan da dakikada 1 mg ise, bir
dakikada, 1 ml plazma bu maddeden "armdirtl1yor"
demektir. Diger bir deyi$le klirens, bir birim zamanda
idrarla uzakla$Unlan madde miktanm saglamak i<;in
gerekli olan plazma hacmi anlarnma gelir. Matematiksel
olarak tarumland1gmda:
Bu formulde C,, s maddesinin uzakla~tmlma hm; P,
maddenin plazmadaki yogunlugu; U,, maddenin idrar-
daki yogunlugu ve V, idrar ak1m h1z1dir. Bu e~itlik yeniden
di.izenlendiginde klirens tl$ag1daki gibi ifade edilebilir:
C _ U, xV
' - P,
Boylece bir maddenin bobrek klirensi, o maddenin
idrarla atilma h1zmm (U, x V) plazmadaki konsantrasyo-
nuna boli:inmesi ile hesaplamr.
iNOLiN KLiRENSi GFR HESAPLANMASINDA
KULLANILABiLiR
Eger bir maclde su kadar serbest filtre ediliyorsa ve bobrek
tiibullerinden geriemilmiyor veya tiibiillere salg1lanm1-
yorsa, o zaman o maddenin idrarla aulan rniktan (U, x V)
bobrekler tarahndan filtre edilen miktanna (GFR x P) ~t
olacaknr. Buna gore,
GFRxP, = U, x V
GFR, a~g1daki gibi maddenin klirensinden hesaplanabillr:
GFR = u, XV= C,
P,

Tablo 28-4 Bobrek i~levini 6 I<;mede Kl i rensin Kullarnlmas1

Terim Formiil Birimler

Klirens h121 m l/dak
- u, XV
Cs - - - ~-
P,
Glomerul filtrasyonunun h1z1
GFR • U,nulln XV
P1r,ulin

Kl i rens or ani Yok

Kl irens orani = __s_
Cinufln

Bobrekte etkin plazma ak1m1 m l/dak

ERPF = CPAH = UPAH XV
PPAH

Bobrek plazma ak1m1 ml/dak

RPF = CPAH - (UPAH X V/PPAH)
EPAH (PPAH - VPAH )/ PPAH

UPAH XV
P,AH - v,Afl
Bobrek kani ak1m1 ml/dak
RBF = RPF
1- Hematokrit

At1lma h121 At1lma h121=U, x V mg/dak, mmol/dak, veya mEq/dak

Gerfemilim h1z1 Geriemilim h121 = Filtre olan yuk - At1lma h1z1 mg/dak, mmol/dak, veya mEq/dak
= (GFR X P,) - (U. XV)
Sekresyon hIz1 Sekresyon h121 = At1 lma h121 - Flltre olan yuk mg/dak, mmol/dak, veya mEq/dak

C,, "s" maddesinin klirens h1z1: EPAH' PAH uzakla~tinlma orarn, ERPF, bobrekte etkin plazma ak1m1; GFR, glomerol filtrasyon h1z1; P, plazma
konsantrasyonu; PAH: pa ra-aminohipurik asit; PPAH' bobrek arterinde PAH konsantrasyonu; RBF, bobrek kan ak1m1; RPF, bobrek plazma
ak1m1; S: bir madde; U; idrar konsantrasyon; V, idrar ak1m h1z1; v••11, bobrek veninde PAH konsantrasyonu.
365
Onite V Vucut s,v,lari ve Bobrekler

100
S2'
I'll
~
§. 50
a:
Filtre edilen miktar = Atllan miktar II.
(!)

GFR x P;nQlin = U;nolin x V 0

GFR = U;nijlin x V
P;n(ilin ~ 2
.5 ~
GFR = 125 ml/dak c:-
;; :,
I'll C:
] g,
e:
1
_/
2'E
Ji~ 5 0 Jl.----,---,----r
.ll::

U;nolin = 125 mg/ml

c
:::, Pozitif denge Yap1m
V= 1 ml/dak
~f2 ••••••I I
- C) .,. .,
-------- I___ _
~ekil 28-20. lnulin klirensi kullanilarak bobreklerden glomerOI fi lt- E '::'
rasyonunun h1z1 (GFR)'nin olc;Olmesi. lnOlin glomerOI kapillerinden 0.:
~E
I
:,''
"\
At1lma -GFR x PK,eatinin
serbest~e filtre edilir, fakat bobrek tObOllerlnden geriemilmez. P1001n , ~
c'S
plazma inOlin konsantrasyonu; Unl110 , idrar lnOlin konsantrasyonu; V, 'i: I'll
;: C
idrar ak1m h121.
~~
~ ~
~ o-,-----.-~
Bu ozelliklere sahip bir madde, yakla~1k 5200 molektil '.8 0 2 3 4
ag1rhkh bir polisakkarit olan iniilindil: Vticutta tiretilme- Gi.in
yen ve bazi bitki koklerinde bulunan intilin GFR'yi ~ekil 28-21. Kreatlnin yap1m h1z1 sablt iken, glomerOI filtrasyonunun
olr;:mek amac1yla, viicuda damar yolu ile verilir. h1z1nda (GFR) yuzde SO'lik bir azali~1n serum kreatinin dOzeylerine ve
~ekil 27-19 bobreklerin inuline davram~1m goster- at1lmasina etkisl. P,,..110,,. plazma kreatlnin konsantrasyonu.
mektedir. Bu ornekte plazma inuhn yogunlugu 1 mg/ml,
idrar yogunlugu 125 mg/ml ve idrar ak1m hlZl 1 ml/
dak'dir. Bunun anlamt, daldkada 125 mg ini.ilinin idrara
gec;tigidir. 0 halde, inulinin idrarla aulma hmnm, plazma olu~abilecek kti~ilk bir hata, normalden yuksek degerle-
intilin konsanu·asyonuna boltinmesi ile (bu da 125 ml/ rin elde edilmesine neden olur. ~ans eseri bu iki hata
dak degerini verir) ini.ilin klirensi hesaplanabilir. Bu birbirini dengeler ve GFR'nin yakla~1k olarak belirlenme-
demektir ki, idrarda c;1kan iniilin miktaruu saglamak ir;:in, sinde kreatinin klirensi manukh bir olc;tlm olarak
bir dakikada 125 ml plazmanm bobreklerden filtre edH- kullamhr.
rnesi gerekir. Baz1 durumlarda, kreatinin klirensinin (Cc,) olc;timii
GFR tayininde kullamlan tek madde intilin degildir. ic;in idrar toplamak pratik olmayabilir. Ancak, GFR ile
Kreatinin ve raayoaktif iyotalamat gibi diger maddeler de ters orant1h olan plazma kreatinin (Pc,) duzeyinin ol r;:ul-
klinikte GFR olr;:t\mi.inde kullamlmaktadu. mesi, GFR'deki degi$iklikleri yans1tabilen basit bir
yontemdir:
KREATiNiN KLiRENSi VE PLAZMA KREATiNiN
KONSANTRASYONU GFR'NiN YAKLA~IK
GFR ~Cc,= Uc, x V
TAHMiN EDiLMESiNDE KULLANILABiLiR Pc,
Kreali-nin iskelet kas metabolizmasmm bir ara uriinudtir
ve hemen tamarru glomertil filtrasyonuyla vticuttan uzak- Bu durumda vticut s1v1larrnda kreatinin birikir ve
la~tmhr. Bu nedenle kreatinin klirensi GFR olr;:umunde plazma kreatinin konsantrasyonu artar. Plazma kreati-
kullamlabilir. Hastaya damardan verilmesi gerekmedigin- nin konsantrasyonundaki bu art1~, filtre edilen (Pc, x
den klinikte GFR'nin belirlenmesi ir;:in inuline k1yasla GFR) ve at1lan kreatinin miktarlan (Uc, xV) normale
daha yaygm kullam]ir. Ancak kreatmin klirensi GFR ir;:in donene ve kreatinin tiretimi ile atilrnas1 arasmda yeniden
mukemmel bir gosterge degildir. (tinku az miktarda kre- denge saglanana kadar clevam eder. Bu durum, ~ekil
atinin tubiiller tarafmdan salgilamr, yani idrarla at1lan 27-20'de goriilecegi gibi, plazma krea tinin diizeyinin
kreatinin miktan filtre olan miktardan biraz fazladu. yakla$Ik olarak nonnalin iki katma <;tkmasLyia meydana
Plazma kreatinin konsantrasyonunun olr;iimti s1rasmda gelir.
366
 BOLOM 28 Bobrek Tubullerinde Geriemilim ve Sekresyon

14
PPAH = 0,01 mg/ml

:, 12
C
0
>,
Ill
10
l2
'E
~ :::--
C E 8
00
.:.:0 Bobregin plazma ak1m1
-~ :c: UPAH XV
.: ~ 6
!-
.:.:
PPAH

<'Cl 4
E
N
<'Cl
a: 2 -t ,.,,____ Normal
~ )I Bobrekte venoz
PAH =-
--1 0,001 mg/ml

25 50 75 100 125 150 UpAH = 5,85 mg/ml

GlomerOI flltrasyonunun h1z1
(ml/dak)
~ekil 28-22. Denge l<o~ullannda glomerul filtrasyonunun h121 (GFR) ile
plazma kreatinin duzeyleri aras1ndaki yakla~1k ili~ki. Eger vucut krea-
tinin yapImI sabit ise, GFR'de yOzde 50 azalma plazma kreatininde iki
kat art1~ yapar.
GFR dortte bir oramnda azald1gmda, plazma kreati-
nini dort kat1, GFR sekizde bir oranmda azald1gmda
plazma kreatinini sekiz kao arns gosterir. Boylece, normal
ko$ullarda GFR azalmasma karsm kreatirlin yap1m hm
aulma hmna ~itlenir. Ancak bu normal anlma hm,
plazrna kreatinin seviyelerinde yukselme pahasma ger-
<;ekle$ir (~eldl 28-22 ).
PAH KLiRENSi BOBREK PLAZMA AKIMININ
TAH MiNiNDE KULLANILABiLiR
Teorik olarak eger bir madde plazmadan tamamen uzakla$-
tmhyorsa bu maddenirl klirens hm, toplam bobrek plazma
aknmna e~t olmahdIJ. Bir ba$ka deyi$le, bobrege kan ile
gelen madde miktan (bobrek plazma akuru x P.), idrarla
attlan miktanna (U.xV) e$it olacaktir. Boylece, bobrek
plazma akim1 (RPF) 8$ag1daki $eltilde hesaplanabilir.
RPF = U, X V = C,
P,
GFR, toplam plazma akummn sadece yuzde 20'si
oldugundan, bir maddenin plazmadan tamamen uzakla~-
tmlabilmesi ic;in, glomeri.illerden filtrasyonuna ilaveten
tiibiillerden de sekresyonu gereklidir (~eldl 28-23).
Bobrekler tarafmdan tamamen uzakla~tmldig1 bilinen bir
madde yoktur. Ancak PAH'm yakla~1k yuzde 90'1 bobrek-
ler tara[mdan uzakla~tmlu. Bu nedenle, bobrek plazma
akunmm yakla~1k olarak hesaplamnasmda PAH klirensi
\I= 1 ml/dak
~ekil 28-23. Bobrekte para-aminohipurik asit (PAH)'in klirensinden
bobregin plazma aklm1mn ol<;ulmesi. PAH glomerol kapillerlerinde
serbestc;e filtre olur ve ayrn zamanda peritObOI kapillerlerinden tublil
lumenine sekrete olur. Bobrek arterinin plazmas1nda bulunan PAH
mlktan idrarda atdan PAH miktanna neredeyse e~ittir. Bu nedenle,
bobregin kan ak1m1PAH'1n klirensinden hesaplanabilir. Daha da has-
sas olmak i~in, bobregi terkeden kanda h1llil var olan PAH'in yuzdesi
ile bir duzeltme yap1labllir. P,..,. arter kanin in plazmas1ndaki PAH kon-
santrasyonu; U••w idrardaki PAH konsantrasyonu; V, idrar ak1m h121.
yuzde 90 kadardu-. Hasta bobreklerde hasarh ttibtillcrin
tiibiil s1V1S1 ic;ine yeterli PAH salg1layamayi~lan nedeni ile
bu oran azalabilir.
Bobrek plazma akumrun hesaplanmas1 a$<lgtdaki omekle
gosterilebilir: Plazma PAH konsanttasyonunun 0,01 mg/ml,
idrar konsantrasyonunun 5,85 mg/ml, idrat ak1m hizmm da
1 ml/dak olclugunu dii~iinelim. PAH klirensi idrarla PAH
artlma hizmm (5,85 mg/ml x 1 mVdak), plazma PAH kon-
santrasyonuna (0,01 mg/ml) bollinmesi ile hesaplanabilir.
Boylece PAH klirensi 585 mVdak olarak bulunur.
Eger PAH ekstraksiyon oram yiizde 90 ise, gen;:ek
bobrek plazma akmu 585 mVdak'nm 0,9'a boliinmesi ile
650 ml/dak olarak elde edilebilir. Boylece toplam bobrek
plazma aknm a~agidaki ~ekilde hesaplanabilir:
.. PAH klirensi
Toplam bobrek plazma ak1m1 = k k
PAH e stra siyon orani
Ekstraksiyon oram (Em1,), bobregin arteryel PAH
{P PAH) ve venoz PAH {V PAH) konsanttasyonlan arasmdaki.
fark bolli bobrek aneryel PAH konsantrasyonu olarak
hesaplamr.
EPAH
- PPAH - VPAH
-
PPAH

kullamlabihr. Daha dogrn bir deger elde etmek ic;in, bob-

reklerle anlana ek olarak kanda kalan PAH ytlzdesi de Bobrege giden toplam kan akim1, hematokrit {kandaki
olc;iilebilir. Kandan uzakla~unlan PAH yiizdesine PAH eritrositlerin yiizdesi) ve bobrek toplam plazma akum
ehstrahsiyon oram denir ve normal bobreklerde ortalama kullamlarak hesaplanabilir. Eger hematokrit 0,45 ve
367
Onite V Vucut s,v,Jan ve Bobrekler
toplam bobrek plazma akim1 650 ml/dak ise toplam
bobrek kan akmu 650/ (1-0,45) yani 1182 ml/dakdir.
FiLTRASYON PAYI, GFR'NiN BOBREK PLAZMA
AKIMINA BOLUNMESi iLE HESAPLANIR
Glomerul zanndan filtre olan plazma miktanm gosteren
filtrasyon pay1m hesaplamak i~in, once bobrek plazma
akmu (PAH klirensi) ve GFR (intilin klirensi) bilinmeli-
dir. Eger bobrek plazma alam1 (RPF) 650 ml/dak ve GFR
125 ml/dak ise, filtrasyon payi (FP) a~agtdaki ~ekilde
hesaplanabilir:
FP = GFR/RPF = 125/650 = 0, 19
BOBREK KLiRENSLERiNDEN T0B0L
GERiEMiLiMiNiN VEYA SEKRESYONUN
HESAPLANMASI
Eger bir maddenin glomerUl filtrasyon hlZl ve bobrekten
anlma hlZl bilinirse, bobrek tubtillerinden o maddenin
net geriemilirninin veya net sekresyonunun olup olmad1g1
hesaplanabilir.
•
Omegin, bir maddenin attlma hm (Us x
V) rnaddenin filtre olan ytiktinden (GFR x P) daha az
ise, o maddenin bir k1sm1 bobrek ttibtillerinden geriemi-
liyor demektir.
Tersi olarak, eger bir maddenin attlma hlZI, filtre olan
ytikten daha fazla ise, o zaman idrarda g◊rulen madde
rniktan glomertilden filtre edilen ve ttibtillerden sekres-
yona ugrayan miktarm toplamm1 temsil ediyor demektir.
A~ag1daki ◊mekler wbul geriemilirninin hesaplanma-
s1m gostermektedir. Hastadan a~ag1daki degerlerin elde
edilmi~ oldugunu dti~tinelim:
1drar akirn hm = 1 ml/dak
idrarda sodyum konsantrasyonu (UN) = 70 mEq/L
=70 µEq/ml
Plazma sodyum konsantrasyonu = 140 mEq/L
=140 uEq/ml
GFR (inulin klirensi) = 100 rnl/dak
Bu ornekte, filtre olan sodyum yukti GFR x PN• veya
100 ml/dak x 140 µEq/ml = 14.000 µEq/dak'drr. 1drarla
anlan sodyum (UN• x idrar ak1m hm) 70 µEq/dak'd1r. Bu
nedenle, ttibi.llde sodyum geriernilimi, filtre olan sodyum
ytikti ile idrarla aulan sodyum arasmdaki farka e~ittir veya
14.000 µEq/dak - 70 µEq/dak= 13.930 µEq/dak'd1r.
Farkh <;ozunmu~ Maddelerin Klirensleri ile inulin
Klirensinin Kar~1la~tmlmas1. GFR oli;iimiinii gosteren
iniilin kli.rensi ile bir b~ka maddenin klirensinin kar$rla$O-
nlmas1 yoluyla a~ag1daki genellemeler yap1labili.r: ( 1) Eger
bir maddenin klirens luz1 iniilininkine ~itse, o madde sadece
filtre edilmektedir; geriemilime ve sekresyona ugramamakta-
dir; (2) eger bir maddenin klirensi iniilin klirensinden daha
368
az ise, o madde nefron tUbULlerinden geriemilmekte demekcir
ve (3) eger bir maddenin klirens hm inUlininkinden fazla ise
o madde nefron tiibiillerinden sekresyona ugruyor demektir.
Bi:lbrekler tarahndan aulan baz1 maddelerin yakla~1k klirens
hizlanrun liscesi a~agida verilnu~cir.
Madde Klirens H1z1 (ml/dak)
Glikoz 0
Sodyum 0,9
Klorur 1,3
Potasyum 12,0
Fosfat 25,0
inulin 125,0
Kreat inin 140,0
Kaynaklar
AI-Awqati Q, Gao XB: Differentiation of Int ercalated cells in the kid-
ney. Physiology (Bethesda) 26:266, 20 11.
Alexander RT, Dimke H, Cordat E: Proximal t ubular NHEs: sodi-
um, protons and calcium? Am J Physiol Renal Physiol 305:F229,
2013.
Ares GR, Caceres PS, Ortiz PA: Molecular regulation of NKCC2 In
t he thick ascending limb. Am J Physiol Renal Physiol 301 :Fl 143,
20 11.
Arroyo JP, Ronzaud C, Lagnaz D, et al: Aldosterone paradox: dif-
ferential regulation of ion transport in distal nephron. Physiology
(Bethesda) 26:115, 2011.
Breton S, Brown D: Regulation of luminal acidification by the V-
ATPase. Physiology (Bethesda) 28:318, 2013.
Breer S: Amino acid t ransport across mammalian intestinal and renal
epithel ia. Physiol Rev 88:249, 2008.
Christensen El, Birn H, Storm T, et al: Endocytic receptors in the renal
proximal tubule. Physiology (Bethesda) 27:223, 2012.
Feraille E, Doucet A: Sodium-potassium-adenosine-triphosphatase-<le-
pendent sodium transport in the kidney: hormonal control. Physiol
Rev 81:345, 2001.
Ferrannin i E, Solini A: SGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationale
and clinical prospects. Nat Rev Endocrinol 8:495, 2012.
Gamba G, Wang W, Schild L: Sodium chloride t ransport in t he loop
of Henle, distal convoluted tubule and collecting duct. In: Alpern
RJ, Caplan MJ, Moe OW (eds): Seldin Giebisch's The Kidney-
Physiology and Pathophysiology, 5th ed. London: Academic Press.
201 3.
Hall JE, Brands MW: The renin -angiotensin-aldosterone system: renal
mechanisms and circulatory homeostasis. In: Seldin DW, Giebisch G
(eds): The Kidney-Physiology and Pathophysiology, 3rd ed. New
York: Raven Press, 2000.
Hall JE, Granger JP, do Ca rmo JM, et al: Hypertension: physiology and
pathophysiology. Compr Physiol 2:2393, 2012.
Hamilton KL, Devor DC: Basolateral membrane K' channels in
renal epit helial cells. Am J Physiol Renal Physiol 302:F1069,
2012.
Hamm L, Hering-Smith KS, Nakhoul NL: Acid-base and potassium ho-
meostasis. Semin Nephrol 33:257, 2013.
Kellenberger 5, Schild L: Epithelial sodium channel/degenerin family of
ion channels: a variety of functions for a shared st ructure. Physiol
Rev 82:735, 2002
 BOLOM 28
Klein JD, Blount MA, Sands JM: Molecular mechanisms of urea trans-
port in health an d disease. Pflugers Arch 464:561, 2012.
Kohan DE: Role of collecting duct endothelin in control of renal func-
tion and blood pressure. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol
305:R659, 2013.
Nielsen S, Fr0kl;er J, Marples D, et al: Aquaporins In the kidney: from
molecules to medicine. Physiol Rev 82:205, 2002.
Palmer LG, Frindt G: Aldosterone and potassium secretion by the corti-
cal collecting duct. Kidney Int 57:1324, 2000.
Reilly RF, Ellison DH: Mammalian distal tubule: physiology, pathophysi-
ology, and molecular anatomy. Physiol Rev 80:277, 2000.
Rossler BC, Staub 0 , Hummler E: Genetic dissection of sodium and
potassium transport along the aldosterone-sensitive distal nephron:
importance in the control of blood pressure and hypertension. FESS
Lett 587: 1929, 2013.
Bobrek TubOllerinde Geriemilim ve Sekresyon
Russell JM: Sodium-potassium-chloride cotransport. Physiol Rev 80:
211 , 2000.
Schafer JA: Abnormal regulation of ENaC: syndromes of salt retention
and salt wasting by the collecting duct. Am J Physiol Renal Physiol
283:F22 1, 2002.
Staruschenko A: Regulation of transport in the connecting tubule and
cortical collecting duct. Compr Physiol 2:1541, 2012.
Thomson SC, Blantz RC: Glomerulotubular balance, tubuloglomerular
feedback, and salt homeostasis. J Am Soc Nephrol 19:2272, 2008.
Welling PA: Regulation of renal potassium secretion: molecular mech-
anisms. Semin Nephrol 33:215, 2013.
Wright EM: Renal Na(+)-glucose cotransporters. Am J Physiol Renal
Physiol 280:F10, 2001
369
 ===·~~i:D'
idrar1n Yogunla~t1r1lmas1 ve Seyreltilmesi;
Hiicred1~1 S1v1 Ozmolaritesinin ve Sodyum
Konsantrasyonun Diizenlenmesi
Vi.icut hticrelerinin duzgiln olarak i$lev yapabilmeleri i<;in,
elektrolitlerin ve diger i;:oztinmti~ maddelerin gorece olarak
sabit bir konsantrasyonda tutuldugu hucredi~1 s1VIS1 i<;inde
bulunmalan gerekir. Hticred~1 s1vidaki c;oziinmii~ madde-
lerin Loplam konsantrasyonu ve dolayis1yla ozmolaritesi
hticrelerin ~mesini veya biizii~esini onlemek ic,;in
oldukc;a hassas bir ~ekilde diizenlenmelidir. Ozmolarite
c;ozilnmil~ madde miktannm (ba~hca sodyum kloriir) hi.ic-
red1~ s1vi hacmine bolunmesiyle belirlenir. Boylece, huc-
red1s1 siv1 sodyum konsantrasyonu ve ozmola1·itesi buyuk
bir oranda hi.icredJ$l su miktan Larafmdan dtizenlenir.
Vticuttaki toplam su miktan (1) susamayi belirleyen fak-
torler tarafmdan dtizenlenen s1vi alum ve (2) glomertil
filtrasyonunu ve ttibul geriemilimini etkileyen birc;ok
faktor tarafmdan kontrol edilen bobreklerden su aulmas1
mekanizmalanyla belirlenir.
Bu bolumde, (1) fazla suyun bobreklerden seyreltilm~
idrar halinde at1lmasm1 saglayan mekanizmalan; (2) bob-
reklerin konsantre idrar olu~turarnk suyun tutulmas1m
saglayan mekanizrnalan; (3) hticred~1 s1vi sodyum kon-
santrasyonu ve ozmolaritesini kontrol eden bobregin geri-
bildirim mekanizmalan; ve ( 4) bticred1~1 s1vi hacmi,
ozmolarite ve sodyum konsantrasyonunu da kontrol
enneye yard1m eden, su ve tuz ahmlanm belirleyen susama
ve tuz ahm istegi ile ilgili mekanizmalan tart1~acagiz.
BOBREKLER FAZLA SUVU
SEVRELTILMi$ iDRAR
OLU$TURARAK ATAR
Normal bobrekler c;ok farkh degi~ikliklere yarut olarak
idrardaki su ve erim~ madde oranlanm degi~tirmek ii;:in
c;ok buyuk kapasiteye sahiptir. Viicutta a~m su bulun-
dugu ve vilcut s1vi ozmolaritesi dii~tilgU zaman, bobrek-
ler 50 mOsm/L'ye kadar clii~ilk ozmolariteh idrar
atabilirler; bu normal hticred~1 s1V1 ozmolaritesinin
sadece alnda biri kadar bir konsantrasyondur. Bunun
aksine, su yetersizliginde ve hiicred1$1 s1V1 ozmolaritesi
yi.iksek oldugu zaman, bobrekler 1200-1400 mOsm/L'ye
kadar konsantre idrar olu~turabilirler. Bobreklerin btiyiik
hacimcle sulandinlIIll~ iclran veya kiii;tik hacimcle kon-
santre idran, sodyum ve potasyum gibi c;oztinmil~
'
I
' ...
I
, '
BOLOM 2 9
maddelerin idrarla attlma h1zmda btiyiik clegi~ikhkler
yapmaks1zm atabilmeleri <;ok onernlidir. Bobreklercle su
atJ.lmasmm <;ozilnmti$ madde anlmasmdan baguns1z
cluzenlenme yetenegi, ozellikle s1V1 alumnmsmIIli oldugu
clurumlarda ya$amm stirdiirtilebilmesi ic;in $arttir.
ANTiDi0RETiK HORMON iDRAR
KONSANTRASYONUNU KONTROL EDER
Bobrekten su aulmasm1, erimi~ madde aulma h12mclan
bagims1z olarak degi~tirerek plazma ozmolaritesini ve
soclyum konsantrasyonunu cltizenleyen i;ok guc;lti bir
geribildirim sisremi varchr. Bu geribildirim mekanizmas1-
nm ba$hca etkili macldesi, vazopresin olarak da bilinen,
antidii.iretik hormon (ADH)'dur.
Vticut s1vil.annm ozmolaritesi norinalin iizerine c;ikugi
zaman (yani vilcut s1V1lannda erimi$ maclde miktannm
<;ok konsantre olmas1), arka hipofiz bezi daha fazla ADH
salgilar. Bolum 28'de taru~tld1gi gibi, ADI-I distal ttibullerirl
ve loplayic1 kanallann suya olan gec;;irgenligini arnnr. Bu
da btiyiik miktarda suyun geriemilmesine neden olur ve
c;;oziinmil? maclde anlma luzmda onemli bir cleg~k
olmaks12m idi·ar hacminin azalmas1m saglar.
Viicutta a$m su bulundugu ve hiicred1$t s1v1 ozmola-
ritesi azald1g1 zaman, arka hipofizden ADH salgtlanmas1
azalrr. Boylece distal lilbi1li1n ve toplayic1 kanallann suya
gei;:irgenligi azahr ve biiyuk miktarlarda seyreltilmi~
idrann aulmas1 saglamr. Dolay1s1yla, ADH salg1lanma hm
bobreklerin seyrelt.ilmi$ veya konsantre eclilmi$ idrar
c;;1karmasm1 buyuk orancla belirler.
SEYRELTiLMi~ iDRAR ATILMASININ
RENAL MEKANiZMALARI
Viicutta buyi.lk bir miktarda su fazlas1 bulunclugu zaman,
bobrekler 20 llgiln kadar c;;ok miktarda ve 50 mOsm/L'ye
kadar di1$iik konsantrasyonda seyreltilmi~ idrar atabilirler.
Bobrek bu zor i$i distal ttibtililn son kis1mlan ve toplayic1
kanallann da dahil oldugu nefronun distal pan;alannclan
btiyi.ik miktarlarcla suyun geriemilimi olmaksmn i;:oztin-
mil~ madde geriemilimini stirdi.lrerek geri;:ekle$tirir.
~ekil 29-1, insanda 1 litre su ahm1 sonras1 ortaya
i;1kan yakla~tk bobrek yamtlanm gostermektedir. Suyun
371
Onite V Viicut S1v,fan ve Bobrekler

1 Lsu i,;:me

t ~ ¢
NaCl H O
2
I
NaCl
cj 1
-.-~-,T7'"'l •
300 300
41- 8007
.~ _J

le

i ~ ~
~~ 400
NE
o--
0
.,#Il ,,c, "' ~°' t
H20
400

~ Nac,A
'-
70

.!!l
~

I
600
\.__
, 600_ 600 so li
:::.

lh> I ~ekil 29-2. AntidiOretik hormon (ADH) dOzeyleri t;ok di.i~Ok oldu-
gunda seyreltik idrar olusumu. Henle k1vnm,n1n i;1kan kolunda tObi.il
·~
C<UE~iii 1.2i :I s1v1s111111 ilerl derecede seyreltik hale geldlgine dikkat ediniz. ADH do-
,::1 - cu I
N,.::;'C I
,o cu ~E O. 6 ,:~ ----------~ zeyleri ~ok dO~i.ik oldugunda, distal ti.ibOllerde ve toplay1c1 tObOllerde
u, G> I
sodyum klororon geriemilimine ve su geriemiliminin yap1lamamas111a
as ,::s a, I
-e-ge. I bagh olarak tObi.ll s1v1s1 daha da seyreltik hale gelir. Suyun geriemil-
ee
,::s O
1
I I I I memesl ve ~ozonmo~ madde geriemillminin devam etmest buyok ha-
·- 0 60 120 180 cimde seyreltik idrara neden olur (Say1sal degerlerin birimi litre ba~rna
Zaman (dak)
miliozmoldur)

~ekil 29-1. lnsanda 1 litre su i9 ikten sonra gen;ekle~en su diurezi. Su

ahnmasrndan sonra idrar hacmlnin artt1gina ve idrar ozmolaritesinin
azalarak bOyOk miktarda seyreltik idrar at1lmasma neden olduguna
dikkat edinlz. Ancak, bobrekler taraf1nda11 at1lan toplam c;ozi.inmi.i~
madde miktan nispeten sabit kahr. Bobreklerin bu yan1tlan, a~m su
ahnd191nda, plazma ozmolaritesindeki a?m azalmay1 onler.
ic;ilmesinden sonra 45 dakika ic;inde idrar hacminin nor-
malin yakla~1k ala kat1 artttgma dikkat ediniz. Ancak,
aulan toplam c;ozi.inmli~ madde miktan nispeten sabit
kahr, <;i.inkii olu~an idrar ileri derecede seyreltihni~tir ve
idrar ozmolaritesi 600 mOsm/L'den yakla~1k 100 mOsm/
L'ye azalrru~tir. Boylece, a~m miktarda su ahnmasmclan
sonra bobrekler fazladan suyu vucuttan atarlar ancak
fazla miktarda c;ozt\nmi.i~ madde aulmas1 gerc;ekl~mez.
Glomeri.il filtratin olu$umunun ba$lang1cmda, filtra-
tin ozmolaritesi ile plazma ozmolaritesi yakla$1k aymdlr
(300 mOsm/L). Fazla suyun atilmas1 ic;in, filtratm ti.ibi.il
boyunca ilerlerken seyreltilmesi gereklidir. ~eltll 29-2'de
gosterildigi gibi, bu durum sudan daha c;ok c;ozi.inmi.i~
madde geriemilimi ile saglamr; ancak bu olay a~ag1da
anlauld1g1 gibi ti.ibi.il sisteminin sadece belirli boli.imle-
rinde gerc;ekl~ir.
Ti.ibul S1v1s1 Proksimal Ti.ibi.il i~inde izozmotik Kahr.
Filtrat s1V1s1 proksimal ti.ibiile dogru akarken c;ozUnmil~
maddeler ve su ~i.t oranlarda geriemilime ugrar; boylece
ozmolarite r,;ok az degi$ime ugrar. Bu durum, proksimal
ti.ibi.il s1v1smm plazmaya gore izoozmotik yani 300
mOsm/L'lik bir ozmolaritede kahnas1 demektir. S1v1
Henle k1vnmmm inen kolundan a~agi dogru ger,;erken,
su ozmoz yoluyla geriemilir ve ti.ibi.il s1v1s1 etrafmt r,;evre-
leyen oldukc;a hipertonik olan bobregin meclullas1mn
interstisyel s1V1S1 ile ozmotik dengeye ula$Lr (ba$lang1r,;-
taki glomeri.il filtrat ozmolaritesinin yakla$tk 2-4 katt
372
kadar). Bundan dolay1, tiibiil s1v1s1 ir,; medullaya dogru
akarken daha da konsantre olur.
Tubul S1v1s1 Henle K1vnmmm c;,kan Kolunda
Seyreltilir. Henle kwnmmm r,;1kan kolunda, ozeJlikle
kalm boli.imi.inde sodyum, potasyum ve klori.ir tercihli
olarak geriemilime ugrar. Ancak, ti.ibi.il boli.imi.ini.in bu
parc;as1, buyi.ik miktarlarda ADH varhgmda bile suya
gec;irgen degildir. Dolay1s1yla, ttibi.il s1V1S1 Henle kivmru-
nm r,;1kan kolundan yuk.an distal ti.ibilli.in ba~lang1r,;
kISmma dogru akarken ozmolaritesi gittikr,;e azalarak
distal ti.ibuli:in ba~lang1c; kism1na girdigi andan ilibaren
100 mOsm/L olur. Sonu~ olarah., ADH olsun veya olmasrn
distal tu.bi.il boW.munun b~langt{: ktSmtndan ayn!an s1v1
plazma oz molaritesinin sadece 3'de l'i h.adar bir ozmolari-
teye sahiptir; yani hipoozmotiktil:
Distal ve Toplay1c1 Tubullerdeki Ti.ibi.il S1v1s1 ADH
Yoklugunda Daha da Seyreltilir. Seyreltik SlVl distal
tiibi.ihin ba~langic; kismmdan distal kivnmh tiibi.ihin son
kISmma dogru gec;;erken kortikal toplayic1 kanal ve toplayic1
kanallarda, ilave bir sodyum klori.ir geriemilimi vardir. ADH
yoklugunda, ti.ibi.ili.in bu kisrm suya da gec;irgen degildir ve
erimi~ maddelerin ilave olarak geriemilimi ti.ibill s1V1S1nm
daha da seyreltilmesine, s1V1 ozmolaritesinin 50 mOsm/L'ye
kadar azalmasma neden olur. Suyun geri emilememesi ve
devarn eden c;;oziinmi.i~ madde geriemilimi btiyi.ik hacirn-
lerde seyreltik idrar olu$umuna yol ac;ar.
Ozetlenirse, seyreltik idrar olu~umuna yol ac;;an meka-
nizma suyun geriernilmemesi ile birlikte tiibi.il sisteminin
distal boli.imlerinden c;ozi.inmu~ madde geriemiliminin
si.irmesidir. Saghkl1 bobreklerde, Henle kivnmmm c;1kan
kolundan ve distal tilbi.ilUn ba~langic; k1smmdan ayr1lan
s1V1, ADH di.izeyine bakilmaks1zm her zaman seyreltiktir.
ADH yoklugunda, distal ti.ibi.ili.in sonu ve toplay1c1 kanal-
larda iclrar daha ileri di.izeyde seyreltilir ve bi.iyi.ik hacimde
seyreltilmi~ idrar attlmas1 gerr,;ekle~ir.

BOBREKLER KONSANTRE IDRAR
ATILMASI YOLUYLA SUVUN
TUTULMASINI SAGLARLAR
Bobreklerin plazmadan daha konsantre bir idrar olu~turma
yetenegi, aralannda insanlann da bulundugu karada
ya;:;ayan memelilerin ya~amlanru stirdiirebilmeleri ic;:in
$artnr. Su, akcigerlerde soluk venne havasmda buharla~a
ile, gastrointestinal kanalda fec;:es ile, deride buharla~a ve
Lerleme ile ve bl\breklerde idrann c;:1kanlmas1yla stirekli.
olarak vilcuttan kaybedilir. Bu kayb1 kar?ilamak ic;:in su
almmas1 gereklidir; ancak bl\breklerin idran konsantre
ederek idrar hacmini azaltma yetenegi ozellikle su ahmmm
k1s1lh oldugu dunmilarda, homeostazm korunmas1 ac;:1sm-
dan gerekli s1v1 alumm en aza indiren onemli bir i$levdir.
Viicuua su yetersizligi. oldugu zaman, bobrekler su
geriemilimini artmp idrar hacmini azaltuken, c;oziinmti~
madde at1lmas1m siirdiirerek konsantre bir idrar olu!?lU-
rurlar. 1nsan bobregi maksimum olarak plazma ozmolari-
Lesinin 4-5 kat1 olan 1200-1400 mOsm/L'ye kadar idran
konsantre edebilir.
Baz1 c;ol hayvanlan, ornegin Avustralya ziplayan faresi,
idranm 10.000 mOsm/L'ye kadar konsantre edebilir. Bu
yetenek hayvanm su ic;meksizin c;olde ya$amasma imkan
saglar; hayvamn ihtiyac; duydugu su, alman besinlerden
ve besinlerin metabolizmas1 s1rasmda vi.\cutta tiretilen
sudan elde edilebilir. Su ic;:eren c;evrelere adapte olan hay-
vanlann, genellikle, idran konsantre etme yetenegi c;ok
azdu. Omegin, kunduzlar idran saclece 500 mOsm/L'ye
kadar konsantre edebi1irler.
Zorunlu idrar Hacmi
Bobreklerin idran en iist di.izeyde konsantre edebilme yete-
negi, viicuda alman iyonlann ve melabolizma arugi ilrunlerin
vikmtan anlmas1 i<;in gereken idrar hacminin ne kadar olaca-
gm1 belirler. 70 kg ag1rhgmda normal bir insan her giln 600
mOsm kadar <;oztinmti~ rnaddeyi d1~n annal< zorundad1r.
Eger idrar konsantrasyon yetenegi en fazla 1200 mOsm/L ise,
zorunlu idrar hacmi olarak adlandmlan, at1lmas1 gerelten en az
idrar hacmi, a~agidaki $ekilde hesaplanabilir.
600mOsm/gun _ L/ On
0 5 9
1200m0sm/L '
ldrarla kaybedilen bu en dti$iik siv1 hacmi, i<;ilecek su
bulunmad1gt durumlarda deriden, solunum yolunclan ve
gastrointestinal kanaldan olan su kayiplan ile birlikte vi.iculta
olu~n dehidratasyona ka!k1da bulunur.
i nsan bobreginin idran en c;ok 1200 mOsrn/L'ye kadar
konsantre edebilme yetenegiyle sm1rh olmas1, bir l<i$i deniz
suyu ic;tiginde kar$!la$Ug1 ciddi derecedeki dehidratasyonun
nede11idir. C::i.inku, okyanus suyu ozmolaritesi 1000-1200
mOsm/L arasmda olup, orLalama yilzde 3-3,5 di.izeyiude
sodyum klorur ic;:erir. Konsautrasyonu 1200 mOsm/L olan bir
deniz suyundan 1 litre ic;mek viicuda toplam olarak 1200
miliosmol sodyum klorilr saglayacaknr. Eger idran kon-
sanu·e edebilme yetenegi en r;ok 1200 mOsm/L ise, 1200
mOsm'lik bir idran d1~n atrnak i<;in gereken idrar hacmi
BOLOM 29 idrarin Yogunla~tmlmas, ve Seyreltilmesl
1200 mOsm'i.in 1200 mOsm/1.'ye boli.imll kadar yani, 1 litre
olurdu. Oyleyse deniz suyu ic;ilmesi neden dehidratasyona
yol ac;ar? Cevap ~oyledir: l3obrekler sodyum klorUrtin d1.,,mda
diger <;ozilnmi.i~ maddeleri de ozellikle ilreyi atmak zonmda-
du. ldrar en iist diizeyde konsann·e edilirken urenin idrar
ozmolaritesine katkJSt yaklas1k 600 mOsm/L'dir. Bundan
dolayi, bobrekler tarafmdan aulabilen sodyum kloriir kon-
santrasyonu en <;ok yakl~k 600 mOsm/L'dir. Boylece, ic;ilen
her l liu-e deniz suyu ic;in, 600 mOsm/L diger c;ozllnmus
maddelere (ornegin, tire) ilaveten 1200 miliosmol sodyum
klorilriin vucuttan aulabilmesi. ic;in idrar hacminin en az 1.5
litre olmas1 gerekirdi. Buda i<;ilen her 1 litre deniz suyu i<;in,
ilave 0 ,5 litre net s1vi kaybma neden olacakur. Bu olay deniz
suyu i<;en gemi kazas1 kurbanlanrun ic;ine di.i~tilgil h12h
dehidratasyonu a<;1klamaktadir. Ancak, deniz kazazedeleriyle
birlikte bulunan Avuscralya z1playan c;ol faresi istedigi kadar
deniz suyu h;ebilecekti.r.
iDRARIN OZGOL AGIRLIGI
ldrarm ozgu! agtrhgi, klinikte s1khkla kabaca id.rarclaki
c;;ozunmtis madde konsantrasyonunu tammlamak ic;:in
kullamlir. tdrar konsantre oldukc;:a idrann ozgtil ag1rhg1
da artar. (ogu clurumda, idrann ozgul agrrhgmdaki artl~
idrann ozmolaritesindeki art1~la dogrusal ili~ki ic;:indedir
(~eldl 29-3). Ancak, idrarm ozgtil ag1rhg1 belirli bir idrar
hacmine kar~ilik gelen c;oztinmti~ madde ag1rhgmm bir
olc;Ustidtir ve bundan dolayi c;oztinmu? madde molekt.il-
lerinin biiyiikltigti ve say1smdan etkilenir. Buna kar~1hk,
ozmolarite belirli bir hacimdeki c;oztimntis madde mole-
kiillerinin sadece sayism1 ifade eder.
idrann ozgtil agirhg1 genel olarak gram/mL olarak
ifade edilir ve insanlarcla 1,002 ile 1,028 gr/mL arasmda-
dir ve iclrann ozmolaritesindeki her 35-40 mOsmol/L'lik
ar~a kar?1hk 0,00l'lik arns gosterir. idrarda (1nemli mik-
tarda glukoz, tam amac;;h radyokontrast madde veya baZl
1400
,..... .
.-~
1200
..... :.......
1000 :
.....
idrar 800 •' 4t-·
ozmolaritesi ..... • •.·•
....... .,..
(mOsm/L) •
600
400
.
•.
.....
200
1.010 1.020 1.030 1.040
idrann Ozgiil Ag1rhg1 (gr/ml)
~ekll 29-3. ldrar111 ozg0I ag1rl1g1 ve ozmolaritesl aras1ndaki ill~ki.
373
Onite V Vucut S1vJ/an ve Bobrekler
antibiyotikler gibi biiyiik molekiiller bulundugunda,
ozgiil ag1rhk ve ozmolarite arasmclaki ih$ki degi~ir. Bu
durumlarda, idrarm ozmolalitesi normal oldugu halde
idrarm ozgi.il ag1rhg1 olc;timleri hatah bir ~ekilde c;ok kon-
santre bir idranm~ gibi ol<;iilebili.r.
Piyasada idrann ozgiil agirhgm1 yakla~1k olarak olc;en
<;ubuklar bulunmaktadtr; ancak <;ogu laboratuvar ozgiil
ag1rhg1 refraktometre ile ol<;rnektedir.
KONSANTRE iDRAR ATILMASI i<;iN GEREKLi
FAKTORLER-YUKSEK ADH DUZEYLERi VE
HiPEROZMOTiK BOBREK MEDULLAS!
Konsantre bir idrar olu~turmak i<;in gerekli faktorler ~un-
lardir: (1) distal tiibiillerin ve toplaym kanallann suya
olan ge<;itgenliklerini artuan ve bu sayede bu tiibiil
boli.imlerine su geriemilimini tercihli olarak saglayan
yahsek ADH duzeyi ve (2) yiiksek ADH di.izeyi varhgmda
su geriemilimirlin olmas1 i<;in gereken ozmotik farki sag-
layan bobrek medullasmm yuhsek intersitisyel s1v1
ozmolaritesi.
Normal olarak topla}'lct kanallann etra&m <;evreleyen
bobrek medullasuun interstisyumu hiperozmotiktir.
Boylece, ADH diizeyleri yi.iksek oldugunda su, tiibiil
zanndan bobrek interstisyurnu i<;irle ozmoz yoluyla
hareket eder; buradan da vaza rekta ile tekrar kana ahmp
uzakla$t1nlu. Boylece, idran konsantre edebilme gi.icii
ADH di.izeyi ve bobregin medullasmm hiperozmolarite
derecesiyle smrrhdu. ADH salg1lanmas1ru kontrol eden
faktorleri daha soora taru~acagiz, fakat ~imdi bobrek
medullasmm interstisyel s1vtsm1 hiperozmotik yapan
siire<;leri inceleyelim. Bu i$lem zit akun cogaltm mehaniz-
mastm ic;erir.
Ztt aktm fOgalttci mehanizmasi, Henle k1vnmmm ozel
anatomik duzenlenmesine ve bobrek medullasmm ozelle~mi~
peritabul kapillerleri olan vaza rehta sistemine dayali bir
mekanizmad1r. tnsanlarda, nefronlann yakla~1k yi.izde
25'ini Henle k1vrnnlan ve vaza rektalan kortekse donme-
den once medullanm derinlerine kadar inenjukstamediil-
ler nefronlar olu$turur. Henle k1vnmlannm baz1lan
medulladan renal pelvise clogn.1uzanan renal papilla uda-
nna kadar inerler. Henle'nin uzun luvnmlanna paralel
olarak vaza rekta da bobregin korteksine donmeden once
medullanm i\lerine kadar uzamr. Son olarak, at1lmadan
once hiperozmotik bobrek medullasma dogru idran
ta~1yan topla}'lCl kanallar da zit ak1m mekanizmas1 ii;inde
kritik bir rol oynarlar.
ZIT AKIM ~OGALTICI MEKANiZMASI
HiPEROZMOTiK BiR RENAL MEDULLA
iNTERSTiSYUMU OLUSUMUNU SAGLAR
Viicudun hemen hemen tum kis1mlannda interstisyel
s1vinm ozmolaritesi plazma ozmolaritesine benzer olarak
300 mOsm/L kadard1r (Boli.im 25'de tarU$1ld1g1 gibi,
molekiiller aras1 \ekim ve itme gilcil gozonilne almarak
diizeltilmi$ ozmolar ahtivite 282 mOsm/L civanndad1r).
374
Bobregin medullasmdaki interstisyel s1vuun ozmolaritesi
c;ok daha yiiksektir ve gittikc;e artarak medullamn pelvik
ucunda 1200-1400 mOsm/L'ye kadar ula~u. Bu durum bob-
regin medullasmm irlterstisyumunda i;oziimnil~ maddelerin
sudan c;ok daha fazla biriktigini ifade eder. Medullada yi.iksek
c;ortinmii~ madde konsantrasyonuna bit kez ulastldiktan
sonra, bu durum medullada su ve r;:oziinmil~ maddelerin
i<;eri ve d1~an ak1,?lan dengelenerek korunur.
Bobregin medullast i<;irlde yi.iksek c;oztinmil$ madde
konsantrasyonunun olu$turulmasma katk1da bulunan
ba~hca faktorler a~g1da s1ralanm1$t1r:
1. Sodyumun aktif ta~mmas1, potasyum, klorilr ve
diger iyonlarm birlikte-ta~mma mekanizmas1 i.le
Henle luvnmmm \lkan kolunun kalm ktsmmdan
cl1~anya medullarun intersitisyunrnna ta~mmas1
2. iyonlann aktif ta~mma ile toplay1C1 kanallarclan
medullamn interstisyumuna ta~mmas1
3. Drenin kolayla~tmlm~ difuzyon ile i\ medullanm
toplay1c1 kanallanndan medullamn interstisyu-
muna ta~mmas1
4. Medullanm tilbiillerinden medullanm interstisyu-
muna geriemilen <;oziimnii~ maddelere oranla c;ok
daha az miktarda su diffizyonu olmas1.
BOBREGiN MEDULLASINDA
~0Z0NM0$ MADDELERiN
TUTULMASINI SAGLAYAN HENLE
KIVRIMININ OZEL KARAKTERiSTiKLERi
Henle luvnmmm ta$1mna ozellikleri, proksimal ti.ibiiller,
distal tubi.iller, korteksteki topla}'lCl tiibi.iller ve ic; medul-
laclaki topla}'lCl kanallann ozellikleriyle birlikte Tablo
29-l'de ozetlenmi~tir.
Yiiksek medulla ozmolaritesirlirt ba~hca nedeni Henle
k1vnmmm pkan kalm kolundan sodyumun aktif olarak;
potasyum, kloriir ve diger iyonlann da birlikte-La$tnma
yoluyla interstisyum i\ine ta~uunas1drr. Bu pompa inters-
tisyel s1v1 ve t11bi.il li.imeni arasmda 200 miliozmol kadar
bir konsantrasyon fark1 olu$turabilir. <;:ilnkil c;ikan kalm
kol, suya hemen hemen hie; gec;irgen olmad1g1 ic;in c;ozi.in-
mii$ maddelerirl interstisyum i<;ine pompalanmasma
ozmotik su ak1$1 t:$lik etmez. Boylece, c;1kan kalm koldan
d1$an sodyum ve diger iyonlann aktif ta$mmas1, sudan
c;ok daha fazla c;ozi.inmil~ maddelerin bobrek medulla
interstisyumuna ilave olmasma neden olur. Henle k1vn-
mmm suya gec;irgen olmayan c;1kan ince koluncla bobrek
medullasmm interstisyumunda c;ozi1nmil$ madde kon-
santrasyonunu daha da yilkselten bir miktar pasif sodyum
klori.ir geriemilimi vardtr.
<;:1kan kolun aksine, Henle kivnmmm inen kolu suya
c;ok gec;irgendir ve tilbiil s1v1smm ozmolaritesi bob rek
medullasmm ozmolaritesiyle h1zh bit ~ekilde e$itlenir.
Dolayts1yla, Henle k1vnmmm inen kolundan interstisyum
i<;ine su difiizyonla d1~n itilir ve titbi.il s1v1smm ozmola-
ritesi Henle luvrnmnm ucuna dogru akt1k<;a kademeli
olarak yukselir.
 BOLOM 29 idrarm Yogunla~t 1nlmas1 ve Seyreltilmesi

Tablo 29-1 Tubul Ozelliklerinin Ozeti-idrar Konsantrasyonu

Ge,;irgenlik
Aktif NaCl Ta~mmas, Hp NaCl Ore

Proksimal tObOI ++ ++ + +
lnen ince kol 0 ++ + +
<;1kan Ince kol 0 0 + +
<;1kan ka lm kol ++ 0 0 0
Distal tObOI + +ADH 0 0
Korteksin toplay1c1 tObi.ilO + +ADH 0 0

i,; medullanm toplay1c1 kanal1 + +ADH 0 +ADH

ADH, antidiuret1k hormon; NaCl, sodyum kloror; 0, minimal duzeyde aktif ta~1nma veya ge<;irgenlik; + orta derecede aktif ta~inma veya
gec;irgenlik; ++ yuksek duzeyde aktif ta~inma veya ge<;irgenlik; + ADH, su veya Ore ge<;irgenll{JI ADH ile artar.

300 200 - 300 300 200 -

- 300 300 - 300 ~00 30.£_ ►

G:) 300 300 300 @ 300 4 0 ~00, ® 4<?_o_ ~oo 200 0 3001 400 200

300 300 300 ,300, 409,:roo 400 400 200 4001 400 400
-- ►

-
300 300 300 300 400 200 400 400 200 · 400 400 400
...._,/ ...._,/

150 300 300 100

300 150 300

@ 300 350350 - © 3~oI ;so 150 1

4-6. Basamaklann tekrarlanmas1(?) ?OO 700 5001

400 50~ 0 0 500 500 1300, ·1000. 1000 8001

--►
400 500 00 500· soo 300 1200 1200 ..1000

~ekil 29-4. Bobrek medullas1nin hlperozmotlk hale getirilmesinde Henle k1vnmmdaki z1t-ak1m <;ogaltic1sistern (Say1sal degerlerln biriml litrede
mOsm'dOr)

Bobrek Medullas, interstisyumunun Hiperozmotik
Olmasma Vol A~an Basamaklar. Henle k,vnrmnm bu
ozelliklerini aktlda tutarak, ~imdi bobrek medullasmm
nas1l hiperozmotik oldugunu tarn~ahm. Uk olarak, Henle
k1vnmu11 dolduran s1vmm proksimal tilbi.ilden aynlan
300 mOsm/L konsantrasyonlu s1vmm ayms1 olclugunu
kabul edelim (~ekil 29-4, basamak 1). Daha soma, Henle
k1vnmmm pkan halm hohmdaki aktif iyon pompas1 tiibi.il
i~indeki s1vmm konsantrasyonunu azaltir ve interstisyel
s1v1 konsantrasyonunu yukseltir; bu pompa tublll s1vis1 ve
iuterstisyel s1V1 arasmda 200 mOsrn/L'lik konsantrasyon
fark1 olu~rurur (basamak 2). Farkm smm 200 mOsm/L
kadardrr; c;i.inki.i 200 mOsm/L'lik konsanLrasyon farkma
ula$tld1g1 zaman, iyonlarm paraseluler yolla Wbtil ic;;ine
geri difiizyonu iyonlann lumen d1~ma ta~mmasm1
dengeler.
Uc;i.inci.i basamakta, Henle k1vnmmm inen holunda,
tllbul s1vis1 ve interslisyel s1V1 luzla ozmotik e$itlige ula-
?1rlar; c;i.inki.i su inen koldan d~anya ozmoz ile c;1kar.
lyonlann, Henle ktvnmmm c;1kan kalm kolundan dt~an
ta~mmasmm devam etmesi nedeniyle ozmolarite 400
mOsm/L'de korunur. Boylece, c;1kan kalm koldan sodyu-
mun aktif ta~mma ile d1~an ta~mmas1 sadece 200 mOsm/
L'lik bir konsantrasyon farki olu~turabilir. Bu fark zit
ak1m ~ogalnc1 sistem ile ba~anlabi1en degerden c;ok daha
azd1r.
Dordiinci.i basamak, s1vimn proksimal li.ibi\lden Henle
k1vnmmm ic;ine akmas1clir. Bu daha once inen kolda olu$-
turulan hiperozmotik sivmm c;1kan kolun ic;ine ahnma-
sma neden olur. Bu siv1 c;tkan kolun ic;ine girer girmez,
ilave iyonlar geride suyu brrakarak interstisyel s1V1 ozmo-
laritesi 500 mOsm/L'ye yi.ikselinceye ve 200 mOsm/L'lik
bir fark olu$uncaya kaclar interstisyuma pompalamr
(basamak 5). Daha soma bir kez daha, inen koldaki s1vi
hiperozmotik medullanm interstisyel s1V1s1yla e$itlige
ula~1r (basamak 6) ve hiperozmotik ti.ibi.il s1V1S1 Henle
k1vnmmm inen kolundan c;ikan kol ic;ine akarken ~5ziin-
mi.i~ maddeler si.irekli olarak ti.ibi.il d1~na pompalanmaya
ve medullamn interstisyumu ic;inde biriktirihneye devam
ecler.
375
Onite V Viicut SIVl!an ve Bobrekler
Bu basamaklar defalarca tekrarland1gmda, n et etki,
sudan c;ok daha fazla c;oztinmti~ maddenin artarak medul-
laya gec;i~dir. Yeterli zaman dilimi ic;inde, bu i$lem giderek
(.oziinmu~ maddeleri meduUada tutar ve Henle k1vnmmm
(.than kalm kolundan d1$aYI iyonlarm aktif pompalanmas1
ile olu$turu1an konsantrasyon Jarkmi (.ogallarak sonur.ta
interstisyel s1v1 ozmolaritesini, basamak 7'de gosterildigi
gibi 1200-1400 mOsm/Lye yiikseltir.
Boylece, Henle klvnmmm c;1kan kalm kolu tarafmdan
sodyum kloriirtin tekrar tekrar geriemilimi ve Henle
k1vnm1 ic;ine proksimal ti.ibi.ilden yeni sodyum klorurtln
stirekli ic;eriye ak~1 vt- akim (.Ogalnci olarak adlandmhr.
Henle kivnmmm c;1kan kolundan sodyum klori.ir gerie-
milirni stirekli yeni gelen sodyum klortir ilavesiyle silrdii-
rtiliir; boylece medullanm interstisyumunda sodyum
kloriir konsantrasyonu "c;ogalulir"
KONSANTRE iDRAR ATILMASINDA Di STAL
T0B0L0N VE TOPLA VICI KANALLARIN ROL0
Tiibi.il s1v1S1 Henle ki.vnmmdan aynhp bobregin kortek-
sindeki distal kivnmli ttibiil ic;ine akng1 srrada ozmolari-
tesi yalmzca 100 mOsm/L kadar olup seyreltiktir (~ekil
29-5). Distal tilbtiltin ba~lang1c; kism1, tiibiil s1v1sm1 daha
fazla seyreltir; c;i.inkii bu bolumde de Henle k1vnmmm
<;1kan kolunda oldugu gibi, sodyum kloriir tiibiil d~ma
aktif olarak ta~mu, fakat goreceli olarak suya gec;irgen
degildir.
S1v1 korteksleki Loplay1c1 ttibi.il ic;ine akarken geriemi-
len su miktan ADH'nm plazma konsantrasyonuna bagh-
drr. ADH yoklugunda, bu boli.im suya hemen hemen hie;
gec;irgen degildir ve su geriemilemez, fakat c;oziinmli~
maddelerin geriemilimi devam eder ve idrar daha fazla
NaCl Hp Ore H20 NaCl
cl ,l .,,t3oo J cj
,, 300 \ ( 100 300
NaCl I
t -"'-
600
600 600 600
, luzla geriemilime ugrar ve tire konsantrasyonu ttibill
·"
H20
.#-I I NaCl HO .A.-9,
N~CI .... - ,.,.
Ore A.' .,,_
1200 1200 1200 ~20~
~ekil 29-5. AntidiOretik hormon (ADH) dOzeyleri yOksek oldugu za-
man konsantre ldrar olu~umu. Henle k1vnm1m terkeden s1v1rnn seyrel-
tik olduguna fakat distal tObOllerden ve toplay1c1 tObOllerden suyun
emilirken konsantre edildigine dikkat ediniz. YOksek ADH dOzeylerin-
de, idrann ozmolaritesi, bobrek medullas1111n ozmolaritesi papilladaki
interstlsyel s1v1s1rnn 1200 mOsm/l kadar olan ozmolaritesi ile ayn1dir
(Say1sal degerler litrede mOsm'dOr).
376
seyreltilir. ADH konsantrasyonu yilksek oldugu zaman,
korteksteki toplay1c1 ti.ibi.il suya oldukc;a gec;irgendir.
Boylece, buyuk miktarlarda su ti.ibtilden kortekste inters-
tisyumun ic;ine geriemilir ve buradan da h1zla perittibtil
kapillerler tarafmdan uzakla$tmhr. Bu durum biiyiik mi.k-
tarlarda suyun bobrek medullas1 yerine kortekste geriemil-
mesini saglayarah, yiiksek medulla interstisyel sm
ozmolaritesinin korunmasma yardim eder.
Tilbiil s1V1s1 medulladaki toplay1c1 kanallar boyunca
akarken, ti.ibi.il s1V1Smdan interstisyumun ic;ine su gerie-
milimi olur; ancak toplam su miktan korteksin interstis-
yumuna gec;en su ile kar~la$Unld1gmda daha azd1r.
Geriemilen su, vaza rekta tarafmdan htzla venoz kana
ta~marak uzakla~unhr. ADH yuksek seviyelerde oldugu
zaman, toplayic1 kanallar suya gec,.:irgenlik kazamrlar.
Boylece, toplay1c1 kanallann sonundaki s1V1 bobrek
medullasmm interstisyel s1V1s1yla aym ozmolariteye -1200
mOsm/L kadar- (bkz. ~ekil 29-4) c;1kar. Dolayis1yla,
miimkiln oldugu kadar c;ok su geriemilimi sayesinde bob-
rekler oldukc;a konsantre idrar olu~tururlar. Bu sayede, su
hucredt~1 s1V1ya geri kazandmbr ve viicut su eksikhgini
kompanse ederken idrarla c;oztinrnti$ maddelerin at1lmas1
da normal miktarlannda tutulur.
ORE BOBREGIN MEDULLASINDAKi
iNTERSTiSYUMUN HiPEROZMOTiK OLMASINA
VE KONSANTRE iDRAR OLU$UMUNA
KATKIDA BULUNUR
Buraya kadar, sadece sodyum klori.irUn hiperozmotik
bobrek medullasmm interstisyumuna katk1sm1 dii$iln-
dtik. Ancak, bobrek c;ok konsantre bir idrar olu~turdugu
zaman tire medulla interstisyum ozmolaritesine yiizde
40-50 orarunda (500-600 mOsm/L) katk1da bulunur.
Sodyum klortirden farkh olarak, i.ire tiibiilden pasif olarak
geriemilir. Su eksikliginde ve ADH'nm kan konsantras-
yonu yuksek oldugu zaman, bilyiik miktarlarda Ure ic;
medullamn toplayic1 kanallanndan interstisyum i.<;ine
pasif olarak geriemilir.
1
Orenin bobrek medullasma geriemilim mekanizmas1
Q)
t:
a$<lg1daki gibidir: Su Henle k1vnmmm c;1kan kolundan
yukan distal tilbiil ic;ine ve korteksin toplay1c1 ti.ibi.illerine
i
gec;erken c;ok az tire geriemilir; <;tinki.i bu boli.imler ilreye
gec;irgen degildir (bkz. Tablo 29-1). Yi.iksek ADH kon-
santrasyonlarmda, su korteksin toplaytc1 ti.ibiililnden
~
3
ic,:inde htzla artar; <;iinkti ttibi.iliin bu boliimii iireye c,:ok
'O
Cl) gec;irgen degildir.
~
Tiibiil s1V1s1 ic,: medullanm toplayic1 kanallan ic;ine
i akarken su geriemilimi devam eder, bu durum s1V1da daha
da yilksek konsantrasyonda tire birikimine sebep olur. le,:
medullamn toplayic1 kanalmdaki tilbill s1v1smda bulunan
tirenin bu yiiksek konsamrasyonu biiyiik miktarlarda
iirenin ttibiil d1$ma, bobregin interstisyumuna dogru
difiizyonuna neden olur. Bu difiizyon ozgill iire ta~iy1c1-
/ar1, UT-Al ve UT-A3 tarafmdan oldukc;a kolayla~tmhr. Bu
i.ire ta~1y1C1lan, ADH tarafmdan aktive edilir ve ADH

seviyeleri yukseldikc;e ic; medullanm toplay1c1 kanallan
d~ma i.ire ta~mmas1m daha da arunrlar. Dre ve suyun
aym anda i<;: medullamn toplayict kanallannm ch~ma
hareketi i.irenin geriemilimine kar;;m, ti.ibi.il s1vismda ve
sonuc;ta idrarda yuksek bir tire konsantrasyonunun
bulunmas1m saglar.
Drenin, idrann yogunla~tmlmasma onemli olc;i.ide
katkida bulundugu, ilrenin nitrojenh auk i.iri.in olarak bol
miktarda olu~mgu fazla proteinli diyetle beslenen ki~i-
lerde, protein ahmt ve i.ire iiretimi daha di.i~uk olan ~i-
lere gore idrann c;ok daha iyi konsantre edilebildiginin
gosterilmesiyle kamtlanm~trr. Malniltrisyon medullanm
interstisyumunda dii~i.ik bir i.ire konsantrasyonuna yol
ac;ar ve bu durum idran konsantre edebilme yeteneginde
onemli di.izeyde bozulrnaya yol ac;ar.
0renin Toplay1c1 Kanaldan Henle K1vnmma
Yeniden Dola~1m1 Bobrek Medullasmm Hiperoz-
motik Olmasma Katk1da Bulunur. Saghkh bir ki~i
genel olarak filtre edilen tire yi.iki.ini.in yuzde 20 ile 50
kadanm idrarla d1~an atar. Genelde, tire aulma hlZlm
belirleyen ba$hca fakcorler: (1) Plazmadaki i.ire konsant-
rasyonu, (2) glomeriil filtrasyon !mt (GFR) ve (3)
tilbiilde ilrenin geriemilimi. GFR'de biiyilk azalma
gori.ilen bobrek hastalannda, plazma i.ire konsantras-
yonu onernli dtizeyde artar. Boylece, GFR'deki di.i$meye
ragme11, filtre edilen tire yilki.i ve idrarla lire aulma hlZl
normal seviyesine (i.ire ilretim lnzma e~ittir) doner.
Proksimal tilbulde filtre edilen i.irenin yi.izde 40-S0'si
geriemilir ancak ti.ibi.il stvismm tire konsantrasyonu yine
de artar; <;:i.inkil Ure su kadar kolay gec;emez. Ttibi.il s1V1s1
Henle k1vnmmm ince boli.imleri ic;ine akarken ilre kon-
santrasyonu artmaya devam eder. Bu hem Henle k1vnm1-
nm inen kolundan su geriemilimi nedeniyle ve hem de
medullal11Il interstisyumundan Henle k1vnmmm ince
kolu i~ine bir miktar tire sekresyonu sonucu ortaya c;;1kar
(~ekil 29-6). Henle k1vnmmm ince kolu i<;ine i.irenin
pasif sekresyonu tire ta$}y1cts1 UT-A2 tarafmdan
kolayla~tmlrr.
Henle kivnrnmm kahn kolu, distal tiibtil ve korteks-
tcki toplay1c1 tiibill iireye gec;;irgen degildir ve bu ti.ibiil
boliimlerinde c;ok az tire geriemilimi gerc;;ekle~ir. Bobrek
konsantre bir idrar olu~turdugu ve yuksek di.izeylerde
ADH bulundugu zaman, korteksteki toplayic1 tiibiil ve
distal ti.ibtilden su geriemilimi tirenin tilbtil s1v1smdaki
konsantrasyonunu daha da yukseltir. Bu tire ic;; medulla
toplayict kanallanna akarken, ttibi.il s1vismda lire kon-
sanlrasyonunun yi.iksek olmas1 ve ilre ta~1y1c1lan UT-Al
ve UT-A3 sayesinde iirenin medullanm interstisyumu
ic;;ine difiize olmas1 saglamr. Medullamn interstisyumu
ic;ine gec;en i.irenin bir kisrru, sonunda Henle ktvrummn
iuce koluna difiize olur ve daha sonra Henle k1vnmmm
c1kan kolundan yukan distal tilbiile, korteksteki toplayic1
tubule ve oradan tekrar a~ag1 medullarun toplay1c1 kanah
ic;;ine geri <loner. Bu yolla, Ure idrarla di~an aulmadan
once ttibtil sisteminin bu son parc;alarmda birkac kez
BOLUM 29 ldrarm Yogunla}t1nlmas1 ve Seyreltilmesi
%100 kalan
4.5~
/ Ore 4.5
Korkteks
300
UT-A2 _...I--;()
...... _ Ore
500
5
.
550~
UT-A1
UT·A3
+
%20 kalan
~ekil 29-6. Medullanm toplay10 kanallndan interstisyel s1v1ya emilen
urenin tekrar dola~1m1. Bu Ore daha sonra Henle k1vnm1na. oradan
distal tubule ve sonunda tekrar toplay1ci kanala ge<;er. Orenin tekrar
dola~1m1 bobregin medullas1nda Orenin tutulmas1na yard1m eder ve hi-
pero2molaritesine katk1da bulunur. Henle k1vnm1 ~1kan kalin kolundan
medullantn toplay1c1kanallanna giden kahn koyu <;izgiler. bu bolOm-
lerin Oreye <;ok ge~irgen olmad1klann1 i~aret etmektedlr. Ore ta~1y10-
lan UT-A 1 ve UT-A3 medullanin toplay1c1 kanallanndan Orenin d1~an
difOzyonunu kolayla~t,mken, UT-A2 Orenin Henle k1vnm1nin lnen ince
kolu i<;lne difizyonunu kolayla~t1nr (Say1sal degerler buyOk miktarlarda
ADH bulundugu zaman, antidiOrez siras1nda mOsm/L clnsinden Ore
degerleridir. Filtrasyon sonras1 tubullerde kalan Ore yuzdeleri kut ularda
gosterilmi~tir).
dola~tmhr. Dre dtingi.isiiniin her seferinde, tire daha
yi.\ksek bir konsantrasyona ula~tmhr.
Drenin tekrar dola~1m1 bobrek medullasmm hiperoz-
motik olmas1 ic;;in ek bir mekanizma saglar. C::tinkti i.ire
bobrekler tarafmdan anlmas1 gereken en bol bulnnan ank
tiri.inlerdendir ve l\renin idrarla aulmadan {ince idrann
konsantrasyonuna kattlma mekanizmas1 Sll)'1ll1 kis1th
oldugu durumlarda viicut s1vismm korunmas1 ac;15mdan
bi.iyi.ik onem ta;;ir.
Vucutta a~m miktarda su bulundugu zaman, idrar
aktm hm genellikle artar ve bu da ic; medullamn toplayic1
kanallarmdaki ilre konsantrasyonunu azaltarak medulla
interstisyumuna daha az Ure clifiizyonuna neden olur.
Vi.iculla a~m su bulundugunda ADH seviyeleri de azalir
ve bu durnmcla ic; medullamn toplayic1 kanallannm hem
suya hem de tireye olan gec;;irgenligi azahr ve boylece
idrarla daha c;;ok tire atihr.
VAZA REKTADAKi ZIT-AKIM DEGi~iMi
BOBREK MEDULLASININ
HiPEROZMOLARiTESiNi KORUR
Bobregin medullasma kan aktm1, bobregin bu pan;:asm-
daki hucreleifo metabolik ihtiyac;lanm kar~1lamak ic;in,
saglanmak zorundad1r. Meclullaya ait ozel bir kan aktm
377
Unite V Viicut S1vJ/an ve Bobrekler
Vaza rekta interstisyum
mOsm/L mOsm/L
..),,.,H20·- f :
~ Onmu~
300
600 maddeler
600
·~ H20
800
·-7s;~ yiizunmu~
maddeler
900
'"'-Hp·•
1000
1Q
r maddeler
9,,<lamO,
1000
\
1200 1.200
~ekil 29-7. Vaza rektada z1t-ak1m degi~im sistemi. Vaza rektanin inen
kolunda akan plazma giderek hiperozmotik hale gelir. Bunun nedenl
suyun kandan d1~an difOzyonu ve <;6zilnmil~ maddelerin bobregin in-
terstisyel s1v1s1ndan kana difuzyonudur. Vaza rektarnn ~1kan kolunda,
~6zilnmii~ maddeler tekrar lnterstisyel s1v1 i~ine ve su da vaza rekta
i<;ine difOzyona ugrar. Vaza rekta kapill erleri U ~eklinde olmasayd1,
bobrek medullasindan bOyilk miktarda ~6z0nmli~ madde kayb1 ger-
,;ekle~irdi (Say1sal degerler litrede mOsm'dir).
sistemi olmasayd1, ztt-akun c;ogaluc1 siscemi tarafmdan
bobregin medullas1 ic;ine pompalanan <;oziinmu$ katl
maddeler h1zla ortamdan uzakla$tlnhr ve medullarun
hiperozmolaritesi bozulurdu.
Bobregin medullasmda kan akmurun yiiksek c;oztin-
mi.i$ madde konsantrasyonlannm korunmasma katktda
bulunan iki onemli ozelligi vard1r:
1. Medullada kan ak1m1 di.i$uktilr, toplam bobrek kan
ak1mmm yilzde 5'inden az1m olu$tUrur. Bu yava~
kan ak1m1 dokulann metabolik i.htiyac;:lanm kar$1-
lamak ic;in yeterlidir, fakat medullanm interstisyu-
mundan c;:ozilmnu~ madde kaybmt enaza indirmeye
de yardmt eder.
2. Vaza rekta, z1t-ak1m degi$im sistemi olarak c;:a~1r,
medullanm interstisyumundan c;oztinmil$ rnadde-
lerin uzakla~unlmasm1 en aza indirir.
Z1t-ak1m degi$im mekanizmas1 a$ag1daki gibi c;ah$ir
(~ekil 29-7): Kan, bobregin medullas1 ile korteksi arasm-
daki smudan, vaza rekta yoluyla medullaya girer ve c;ikar.
Vaza rekta, diger kapillerler gibi, plazma proteinleri haric;,
kandaki c;ozilnmu~ maddelere c;ok gec;irgendir. Kan
medullanm i<;inden papillaya dogru inerken k1smen
interstisyumdan c;ozilnmu~ madde giri$i yoluyla ve
l<J.Smen de interstisyum i<,;ine su kayb1 yoluyla gittikc;e
artan derecede konsantre edilir. Kan vaza rektamn rn;la-
nna ula~t1g1 zaman, t1pki medullamn interstisyumunda
oldugu gibi yakla$ik 1200 mOsm/l'lik bir konsantrasyona
sahiptir. Kan kortekse dogru geri c;1karken, gerek c;oziin-
mil~ maddelerin medullanm interstisyumu i<;ine geri
difuzyonu ve gerekse suyun vaza rekta ic;ine hareketi ile
gittikc;e seyreltilmi$ olur.
Vaza rekta boyunca btiytik miktarlarda s1v1 ve c;oziln-
mii~ madde degi$imi olmasma ragmen, z1t-ak1m
378
degi~tiricisi olarak hareket eden vaza rekta kapillerlerinin
U ~ekli nedeniyle, bobregin medullasmm her seviyesinde
interstisyel s1v1 konsantrasyonu c;ok az seyreltilir. Biiylece,
vaza rekta medullanin hiperozmolaritesini yaratmaz; anca.k
medullanin hiperozmolaritesinin bozulmaszm onler.
Vaza rekta damarlannm U !Jeklindeki yap1s1 interstis-
yumdan c;ozi\nmil$ madde kaybm1 en aza indirir; ancak
bu kapillerlerde geriemilime yard1m eden kolloid ozmotik
ve hidrostatik basmc;lann bilinen etkisiyle kan ic;ine s1v1
ve c;ozilnmti~ maddelerin toplu halde ak1$m1 onlemez.
Boylece, normal ko~ullar altmda, vaza rekta sadece
medullanm tiibullerinden geriemildigi kadar suyu ve
c;oztinmu~ maddeyi ta~1yarak uzakla$ttnr ve ztt-akun
mekanizmas1 tarafmdan olu!Jturulan yiiksek c;ozunmt1$
madde konsantrasyonu korunur.
Medullada Kan Ak1m1 Art•~• idran Konsantre Etme
Yetenegini Azalt1r. Baz1 vazodilatorler bobrek medul-
las1mn kan ak1mm1 oldukc;a artuabilirler. Bu sayede
medulladan c;ozilnmii~ maddelerin bir k1Smm1 "y1kaya-
rak" uzakla~llnrlar ve maksimum idrar konsantrasyon
kapasitesini du!Juriirler. Kan basmcmdaki btiyiik art1:ilar
b5bregin medullasmdaki kan ak1m1m bobregin diger
bolgelerinden c;ok daha fazla oranlarda artmrlar ve hipe-
rozmotik interstisyumun bozulmasma yol ac;arak idrann
konsantre edilme derecesini dil~ururler. Yukanda taru-
$Ild1g1 gibi, bobregin maksimum Ldrar konsantre ede-
bilme yetenegi sadece ADH duzeyi tarafmdan degil
medulladaki interstisyel s1v1 ozrnolaritesi tarafmdan da
belirlenir. ADH'nin en i\st duzeylerinde bile, eger medul-
lanm kan akrm1 medulladaki hiperozmolariteyi azalta-
cak derece artml$Sa, idran konsantre etme kapasitesi
du$er.
iDRARI KONSANTRE ETME MEKANiZMASININ
VE T0B0LLERiN FARKLI BOLOMLERiNDE
OZMOLARiTE DEGi~iKLiKLERiNiN OZETi
Nefronun farkh boltimlerinden gec;erken tubul s1vis1 hac-
mindeki ve ozmolaritesindeki degi~iklil<ler ~eldl 29-S'de
goste1il~tir.
Proksimal Tubul. Filtre edilen elektrolitlerin yuzde 65
kadan proksimal tubtilde geriemilir. Ancak, proksimal
tiibiil zan suya olduk<;a gec;:irgendir. Boylece ue zarnan
c;ozi.inm11$ maddeler geriemilime ugrasa, su da ozmoz
yoluyla tubtil zanndan ic;eri difi.ize olur. Proksimal tubul
epitelinde suyun difuzyonu su kanah akuaporin 1(AQP-
1) tarafmdan kolayla$tmhr. Bu nedenle, s1vi ozmolaritesi
aynen glomerill filtratmda oldugu gibi 300 mOsm/l civa-
rmda kahr.
Henle K1vnmmm inen Kolu. Tubul s1v1s1 Henle luvn-
mmm inen kolundan a~g1 akarken, su medullamn ic;ine
emilir. inen kol AQP-1 ic;erir ve suya ytiksek derecede
gec;irgen fakat sodyum klori.ir ve ureye <;ok az gec;irgendir.
 BOLUM 29 idrann Yogunla~t1nlmas1 ve Seyreltilmesi

I I I I I 0.2ml
1200 i I
25ml
\ I ::,
E
,::,
C:
0
~ ~ Cl)

E 900-j I I \ I ~ a
Cl)
.Y "'
I/
Q)
.0 ·;;;
~ :;::; g t'.
:s::
.s ~
>,
~
0
~ Q)
C
! I (/)
Q)

I
0 C:
"i:
a,
600-! I/ I \ \ j:
0 0
~

~ 300
I I' \ \ I I I -
8 ml

~ekil 29-8. YOksek antidiOretik hormon (ADH) dOzeyleri

varltg1nda ve ADH yoklugunda, tObOI sIvIsI farklt tObOI 200
bolomlerinde ilerlerken ozmolaritesinde olan degi~iklik- 100 25ml ~-2"0 ml
ler (Say1sal degerler dakikada mililitre cinsinden yakla~1k 0
hacimleri veya farkll tobol bolomleri boyunca akan sI- Proksimal Henle kIvnmI Distal ToplayIcI idrar
vinin mOsm/L cinsinden ozmolarite degerlerini goster- tObOI tObOI tObOI ve
mektedir). kanal

Bu nedenle, kan ADH konsantrasyonu ytiksek oldugu
zaman, inen k1vrun ic;indeki stvirun ozmolaritesi giderek
artarak interstisyel s1v1mn ozmolaritesi olan 1200 mOsm/
L'ye kadar <;1kar.
Dii~uk ADH konsantrasyonlannda seyreltik bir idrar
olu~turulurken, medullamn irlterstisyel ozmolaritesi
1200 mOsrn/L'den daha azd1r; sonu<; olarak, inen kolun
ttibtil s1V1Slllln ozmolaritesi de daha az konsantredir. Bu
durum ADH seviyeleri dti~iik iken ve bobrek btiyuk
hacimde seyreltik idrar olu~tururken toplay1c1 kanallar-
dan medulla interstisyumuna Urenirl k1smen daha az
emilmesinden kaynaklamr.
Henle'nin <;1kan ince Kolu. Henle'nin <;1kan irlce kolu
aslmda suya ge<;irgen degildir; fakat bir rniktar sodyum
klorUr geliemiliroi olur. Henle'nin inen kolunda suyun
uzakla~tmlmasma bagh olarak ttibtil s1V1smda sodyum
klortir konsantrasyonunun ytiksek olmas1 nedeniyle,
<;ikan irlce koldan medullanm irlterstisyumuna bir miktar
sodyum klortir pasif diftizyonu gortihir. Boylece, sodyum
klortir0n t11bi.ll d1$ma diftizyonu ve suyun ttibtil i<;inde
kahnas1 tiibtil s1vism1 gittik<;e seyreltir.
Toplayl.Cl kanallardan medullamn interstisyumuna
emilen bir k1S1m tire de <;ikan kola diftize olur. Boylece
ttibtil sistemine geri doner ve bobregin medullasmdan
urenin uzakla$t1nlmasm1 onlemeye yard1m eder. Bu iire
geri-donii~u.mii bobregin medullasmm hiperozmotik
olmasma kalkLda bulunan ilave bir mekanizmadir.
Henle'nin ~•kan Kahn Kolu. Henle'nin <;1kan kolunun
kalm par<;as1 suya hemen hemen hi<; ge<;irgen degildir;
fakat buyuk rniktarlarda sodyum, klort\r, potasyum ve
diger iyonlar ttibtilden medullanm interstisyumuna aktif
olarak La$Lnir. Bu nedenle, Henle kivnmmm <;1kan kahn
kolundaki s1vi c;ok seyreltiktir ve konsantrasyonu 100
mOsm/l'ye kadar dti~er.
Distal Ti.ibi.iH.in Ba~lang,c; K1sm1. Distal ttibiiliin ba$-
langi<; klsmt, Henle'nin <;1kan kalm kolununkine benzer
ozellikler ta$lf, Su ttibiil i<;inde kahrken <;5ztinmti$ mad-
deler geriemilir ve ttibtil s1vis1m yakla$1k 50 mOsrn/L'ye
kadar daha da seyreltir.
Distal Ti.ibuli.in Son K1sm1 ve Korteksteki Toplayic,
Tubuller. Distal tubultin son k1smmda ve korteksteki
toplaytc1 ttibtillerde s1v1run ozmolaritesi, ADH seviyele-
rirle baghd1r. ADH'nm yuksek dozeylerinde, bu ttibtiller
suya yuksek derecede ge<;irgendir, boylece btiyuk rniktar-
larda suyun geriernilmesi saglamr. Ancak, nefronun bu
par~smda tire gei,:irgenligi <;ok olmachgmdan suyun
ernilmesi, tire konsantrasyonunda art!$ ile sonu<;lamr. Bu
durum distal ttibtil ve toplaytCJ. tubule ilelilen tirenin
i,:ogunun ii,: medullanm toplaytc1 kanallanna ger;mesine
izin verir ve buradan tire ya geriemilir ya da idrarla d1$an
attln. ADH yoklugunda, distal llibtiltin son k1smmda ve
korteksteki toplaytCL ttibtilden i;ok az su ge1iemilir. Bu
nedenle, bu boltimlerde iyonlann stirekli aktif geriemi-
limi sonucu ozmolarite daha da azaltr.
i~ Medullanm Toplay1c1 Kanallar1. ir; medullamn topla-
y1c1 kanallanndaki s1v1mn konsantrasyonu (1) ADH ve (2)
z1t-akim mekanizmas1 tarafmdan olu$turulan medulla
interstisyumunun ozmolaritesine bagi.mhdu. Bu.yuk rnik-
tarlarda ADH varhgmda, bu kanallar suya olduk<;a ger;ir-
gendir ve ttibul S1VJ.S1run ozmotik basmc1, medullamn
interstisyumunun ozmotik basmcma e~itleninceye kadar
(1200-1400 mOsm/L) SU, ttibtilden interstisyuma difuze
olur. Boylece, ADH dtizeyleri yuksek oldugu zaman, kur;uk
hacirnde konsantre bir idrar uretilir. Su geriemilimi ti.ibtil
s1vismda tire konsantrasyonunu artmhg1 i<;in ve i<; medul-
larun toplaytct kanallan diftizyonu kolayla~tmm ozgtil tire
ta~1y1ctlanna sahip olduklan ir;irl, kanallardaki yuksek
derecede konsantre Urenin <;ogu ttibtil ltimeninin d1~ma
medullanm interstisyumuna difuze olur. Drenin bobregin
medullasmdaki bu ernilimi, medullanm interstisyumunun
379
Onite V Viicut S1v,lan ve Bobrekler
yi.iksek ozmolaritesine ve bobregin yuksek derecede kon-
santre edebilme yetenegine katk1da bulunur.
Bu tar~mada a<;1k<;a anla~ilamayan birka,;; onemli
nokta vardir. Birincisi, sodyum kloriir medulla interstis-
yumunun hiperozmolaritesine katk1da bulunan ba~hca
,;;ozunmii~ maddelerden biri olmasma ragmen, bobrek,
ihtiyaf duy uldugu zaman, ~oh az sodyum kloriir i~eren
olduhfa konsantre idrar pkartabilir. Bu ko~ullarda idrarm
hiperozmolaritesi diger <;i:iziinmii~ maddele1in konsant-
rasyonlanmn, ozellikle iire gibi ank iiliin lerin yiiksek
olmasma baghdir. Dii~iik sodyum ahm1yla ili~kili dehid-
ratasyon buna bir ornektir. Bolum 30'da tarn~tldigi gibi,
dusiik sodyum alum anjiyotensin Il ve aldosteron hor-
monlanmn yapnmm arum. Bu iki hormon birlikte ttibiil-
lerden sadece sodyum geriemilimine neden olurken, Ure
ve diger <;oztinmiis maddeleri tiibiilde birakarak yuksek
derecede konsantre bir idrar olu~mas1m saglarlar.
1kinci olarak, sodyumun at1.lm.asm1 artmnadan {:Oh mih-
tarda seyreltih idrar anlabilir. Bu durum ADH sekresyo-
nunu azaltarak ba~anlabilir; boylece daha ileri distal ttibtil
boltimlerinde sodyumun gerierniliminde onemli bir degi-
~iklik olmaksmn suyun geriemilimi azalnhr.
Son olarak, bobregin maksimum konsantre etme
guciintin ve anlmas1 gereken r,;oziinmii~ madde rniktannm
belirledigi zorunlu bir idrar hacmi varchr. Bu nedenle, eger
biiyi.ik miktarlarda ,;;oziinmii~ madde aulmas1 gerekli ise,
bu maddelerin at1lmas1 en dii~iik miktardaki suyla birlikte
ohnak zorundadJr. Omegin, eger her giin 600 mOsm/L'lik
c;oztinmii~ madde anlmas1 ~att ise ve maksimum idrar kon-
santre etme yetenegi 1200 mOstn/l ise, en az 0,5 litre idrar
gereklidir.
Bobreklerde idrarm Yogunla~mlmasmm ve
Seyreltilmesinin Hesaplanmast: "Serbest Su" ve
Ozmolar Klirensler
idrann yogunla~tmlma veya seyreltilme i~lemleri b/lbrekle-
rin suyu ve <;oziinmi.i~ maddeleri bir dereceye kadar birbirin-
den bag1ms1z atmas1m gerektirir. idrar seyreltildigi zaman,
c;/lzi.inmu~ maddelerden daha fazla su aulir. Bunun aksine,
idrar yogunla~tmld1g1 zaman <;/lziinmi.i$ maddeler sudan
daha fazla aulirlar.
Kandan c;iizi.inmi.i$ maddelerin tO.mi.iyle temizlerunesi
ozmolar klirens (C.,,,) olarak ifade edilebilir; bu bir dakikada
c;:ozi.inmi.i~ maddelerden temizlenen plazma hacmidir. Her bir
maddenin klirensi ayru yolla hesaplanabilir.
Uasm X \/
Cosm =
P.,.m
V,,.,.,,, i.drar ozmolaritesi; V, idrar akun hm ve P•.,.. plazma
ozmolaritesidir. Ornegin, eger plazma ozmolaritesi 300
mOsm/L; idrar ozmolaritesi 600 mOsm/L ve idrar akun hm
1 ml/dak (0,001 Udak) ise ozmolar idrar au\ma hm 0,6
mOsm/dak (600 mOsm/L x 0,001 Udak) ve ozmolar klirens
0,6 mOsm/dak bolii 300 mOsrn/L ya da 0,002 Udak (2,0 mU
dak)'dir. Bu her bir dakikada 2 mL plazmanm SlVlda c;:ozi.in-
mii~ maddelerden ternizlenmesi demektir.
380
"Serbest-Su Klirensi" Kavram, Kullantlarak idrarla
Attlan ~ozunmu~ Maddelerin ve Suyun Gorece Htzlan
Tayin Edilebilir
Serbest-su lilirensi (C1-12o) su aolma hm (idrar akun hlZl) ve
ozmolar klirens arasmdaki fark olarak hesaplanabilir:
{Uasm X \/)
C1120 = V - Cosm a V- P.
osm
Boylece, serbest-su klirens hi.21, bobrekler tarafmdan
c;oziinmti$ maddelerden temizlenen suyun aulma luzm1
temsil eder. Serbest-su klirensi pozitif oldugu zaman, ~m su
bobrekler tarahndan idrarla aulmaktadtr; serbest-su klirensi
negatif oldugu zaman, erimi~ maddenin fazlas1 b/lbrekler
tarafmdan idrara verilerek kandan uzakla~unlmakta ve viicut
suyu korunmaktadu.
Yukanda tar~tlan omegi kullanarak, eger idrar ak1m
luz1 1 mVclak ve ozmolar klirens 2 ml/dak ise serbest su
klirensi -1 ml../dak olarak bulunurdu. Bu da b/lbreklerde
suyun c;oziinmu? maddelerden daha fazla aulmas1 yerine,
gerc;ekte su yetersizligi durumlannda oldugu gibi, bobrekle-
rin suyu tekrar sistemik dola$tma geri kazandmyor olmas1
demektir. Boylece, idrar ozmolaritesinin plaz.ma oz.molaritesin-
den dalia yiihsek oldugu her durumda, serbest-su hlirensi suyun
korundugunu isaret etmeli iizere negatif olacaht1r.
Bobrekler seyreltik bir idrar olu~ntrduklan zaman (yani
idrar ozmolaritesinin plazma ozmolaritesinden daha az
olmas1) serbest-su klirensi bobreklerde c;ozi.inmii? maddeler-
den daha fazla suyun plazmadan uzakla$tmld1g1m gosceren
pozitifbirdeger olacakur. Boylece, "serbesc-su" olarak adlan-
dmlan <;i:iziinmi.i~ maddelerden yoksun su vi.icuttan kaybedi-
lir ve serbest-su klirensi pozitif oldugu zaman plazma
konsan tre edili r.
idrarm Yogunla~tmlmas, ile ilgili Bozukluklar
Bobreklerin idran uygun ~kilde yogunl~tmna ve seyrelcme
yetenegindeki bir bozukluk asagtdaki an.ormalliklerin en az
bir veya daha fazlas1111 ortaya c;1karabilir.
1. Uygw1suz ADH salgilanmas1. ADH'nin c;ok fazla ya da
<;ok az salgilanmas1 bobreklerden suyun anlmasrnda
bozukluk ile sonu<;lamr.
2. Z1t-al111n mekanizmasmdahi bozulduk. Hiperozmotlk
bir medulla interstisyumu idran en yoksek derecede
konsantre etmek ic;in gereklidir. ADH di.izeyinden
bag1mstz olarak maksimum idrar yogunla~t1nlmas1
medulla in.cerstisyumunun hiperozmolarice derece-
siyle smirbdu.
3. Distal liibii!, toplaytet tiibiil ve toplay1c1. kanallann
ADH'ya cevap verememeleri.
ADH 0retiminde Bozulma: "Merkezi" Diabetes
insipidus. Arka hipofizden ADH iiretiminin veya serbestlen-
mesinin olmamas1, kafa yaralanmalan veya enfeksiyonlar
sonucu ya da dogu$tan olabilir. Distal ti.ibi.il boliimleri ADH
yoklugunda su geriemilirni yapamacliklan i<;in bu duruma
"merkezi" diabetes insipidus ad1 verilir. Bu durumda bi.iyi.ik
hacimde seyreltihui~ idrar olu~turulur ve idrar hacimleri 15
Ugi.in degerini a~abilir. Bu bolumiin daha sonraki

k1S1mlannda taru~1lan susama mekanizmalan, vucuuan a~m
su kaybedildigi zaman aktive edilir. Bu nedenle, ~i yeceri
kadar su i<;tigi surece, vucut s1v1smda bil)'ilk azalmalar
olu~az. Bu diirumda klinik olarak insanlarda b~hca g5zle-
nen anormallik, bil)'ilk hacim.Jerde serreltik idrard.tr. Ancak,
SJVI a!urumn k1s11.land1g1 bir hastane ortammda veya hastanm
bilincini kaybettigi (5rnegin, kafa yarala11mas1 nedeniyle)
durumda, hizla ileri derecede dehidratasyon ortaya
~kabilir.
Merkezi diabetes insipidusun tedavisinde V, resept5rleri
Uzerinden distal tUbUlUn son klsunlan ve toplay1c1 ti.ibilller-
deki su ge<;irgenligini arurarak etkisini g5steren ADH sente-
tik analogu desmopresin uygulamr. Desmopresin enjeksiyon
yoluyla, burun spreyi $eklinde vcya oral yolla uygulanabilir
ve fazla idrar c1k1$1nl luzla normale d5ndtlr0r.
Bobreklerin ADH'ya Cevap Verememesi: "Nefro-
jenik" Diabetes insipidus. Normal veya anm1$ ADH
duzeylerinin bulundugu ancak ti.ibill Mli.lmlerinin ADH'ya
uygun cevap veremedigi durum.Jar vardu. Bu durum "nefro-
jenih" diabetes insipidus olarak adlandmhr <;ilnkU anormallik
bobreklerdedir. Bu bozukluk, b5brek medullasmm hiperoz-
motik interstisyumunu olu~mran zll-ak1m mekanizmasmm
yetersizliginden ya da distal tilbUl, toplay1c1 tUbi.ll ve LOpla-
ytc1 kanallann ADH'ya yarut vermeyi~inde11. kaynaklarnr. Her
iki clurumda da bii)'ilk hacimlerde seyrcltik idrar olu~rurulur.
Eger s1v1 alum, anan idrar hacmi miktan kadar anmlamazsa,
bu durum debiclratasyona yo! ac;ar.
Ozellikle, bobregin meclullasmda hasar yapanlar ba$ta
ohuak ilzere b5brek hastahklarmrn bin;ok Lipi konsantre
etme mekanizmasm1 bozar (daha fazla bilgi ic;in bkz. Boliim
32). Henle lavnnurun i~lev bozuklul<lannda da bu Mlumde
elektrolit geriemilimini inhibe eden furosemid gibi clii.iretik-
lerle oldugu gibi b5bregin idran konsantre etme yetenegi
bozulabilir. Baz1 Hadar, ornegin licyum (manik-depresif
bozukluklan tedavi etmek ic;in kullaruhr) ve Letrasiklinler
(antibiyotik olarak kullarnltr) distal nefron b5ltimlerinin
ADH'ya cevap venue ozelligini bozabilirler.
Nefrojenik diabetes insipidus merkezi diabetes msipidus-
tan ADH sentetik analogu olan desmopresin verilerek ayrrt
edilebilir. Anlan idrar ha=inde belirgin azahna olmamas1 ve
desmopresin enjeksiyonu sonras1 2 saat ic;inde idrar ozmola-
ritesinde aru~ g5rulmesi kuvvetle nefrojenik diabetes insipi-
dusu dil~iindi.iriir. Nefrojenik diabetes insipidusun
tedavisindeki amac;, eger mtirnkiinse, bobrckteki bozuklugun
altmda yatan sebebi duzelm1ektir. Dii~tik sodyumlu bir diyet
ve bobrekten sodyum anlmasm1 arnran diUreLik verilerek
(omegin, tiyazid diilretigi) hipematrcmi de azalt1labilir.
HUCREDl~I SIVI OZMOLARiTESi VE
SODYUM KONSANTRASYONUNUN
KONTROL0
Hucred~1 s1vi ozmolaritesinin ve sodyum konsantrasyo-
nunun duzenlenmesi birbiriyle i;ok yakmdan baglanult-
du; i;unki.i sodyum hi.icred1~1 orcamda en c;ok bulunan
iyondur. Plazma sodyum konsantrasyonu normal olarak
140-145 mEq/L'nin dar arahklan ii;inde duzenlenir ve
ortalama kousantrasyonu 142 mEq/L kadard1r. Ozmolarite
ortalama 300 mOsm/L kadarchr (iyonlar aras1 c;ekim
SOLUM 29 idrarm Yogunla~tmlmas1 ve Seyreltilmesi
ac;1smdan diizeltildiginde yakla~1k 282 mOsm/L) ve yuzde
± 2-3'den fazla degL?imler c;ok nadirdir. Daha once Bolum
25'de tart1$1ld1g1 gibi, bu degi$kenler hassasiyetle kontrol
edilmelidir; c;unkii bunlar smnm hiicreic;i ve hiicred~1
bolmeleri arasmdaki d.ag1hmm1 belirler.
PLAZMA SODYUM KONSANTRASYONUNDAN
PLAZMA OZMOLARiTESiNiN TAYiNi
<;:ogu klinik laboratuvarlarmda, p1azma ozmolaritesi ruLin
6lc;iimlerden clegildir. Ancak, sodyum ve onunla baglant1h
anyonlar, hi.icred1~, bolumdeki c;ozi.inmii$ maddelerin
yakla$ik yuzde 94'unden sorumludur. Plazma ozmolari-
tesi (P0 .m) a~g1daki gibi plazma sodyum (PNJ konsant-
rasyonundan kabaca hesaplanabilir.
Posm = 2.1x PN.- (rnrnol/L)
Omegin, plazma sodyum konsantrasyonu 142 mEq/L
oldugund.a, plazma ozmola1itesi yukandaki formiilden 298
mOsm/L olarak hesaplanabilir. Daha kesin hesap ic;i.n, ozel-
likle bobrek hastaltl<lanyla baglantih durumlarda, diger iki
c;ozumn.~ madde, glikoz ve tire de hesaba dahil edilmelidir.
Po,m = 2 x(PNa+' rnrnol/L] + [Pglikoz' mmol/L] + [Pur•' rnrnol/L]
Plazma ozmolaritesinin bu $ekilde hesaplanmas1, dog-
rudan olc;iimlerde bulunan degerlerle yuzde birkai; say1hk
hata ile genellikle aym bulunur.
Normal olarak, sodyum iyonlan ve iliskili anyonlar
(bash ca bikarbonat ve kloriir) hUcred1s1 ozmolaritenin
yaklasik yuzde 94 kadanru temsil eder. Ore ve glikoz da
toplam ozmolariteye yuzde 3-5 civarmda katk1da bulunur.
Ancak, ilre hiicre zarlannm c;ogundan kolayca gec;tigi.n-
den, nonnal sartlar altmda c;ok az etkin bir ozmotik basmi;
yaraur. Bundan dolayi, hiicred1s1 stv1da sodyum iyonlan
ve sodyumla iliskili anyonlar hi.icre zan boyunca s1vi
hareketinin esas belirleyicileridir. Sonuc; olarak, ozmola-
ritenin konrroliini.i ve sodyum iyon konsamrasyonunun
kontrolunu ayiu zamanda tara~abililiz.
Bobreklerde su ve sodyumun aulma mihtanm birc;ok
mekanizmarun kontrol etmesine ragmen, ozellikle iki
esas sistem hiicred1~1 s1V1 ozmolaritesi ve sodyum kon-
santrasyonunun duzenlenmesinde rol oynarlar: (l)
ozmoreseptor-ADH sistemi ve (2) susama mekanizmas1.
OZMORESEPTOR-ADH GERiBiLDiRIM
SiSTEMi
~ekil 29-9, hucred1~1 s1v1 sodyum konsantrasyonu ve
ozmolaritenin konrroli.inde ozmoreseptor-ADH geribildi-
rim sistemmm temel bil~enlerini gostermektedir.
Ornegin, ozmolarice (plazma sodyum konsantrasyonu) su
yetersizligi sebebiyle normalin i.izerine c;1kt1g1 zaman bu
geribildirim si.stemi a~ag1daki gibi c;al($tr:
1. Hiicredis1 s1V1 ozmolaritesinde bir arns (pratikte
plazma sodyum konsantrasyonunda arn~ demek-
tir) ozmoreseptor hiicreler olarak acllandmlan on
381
Onite V Vucut S1v,fan ve Bobrek/er

0
·--► Su eksikligi

t
i
Hucred1~1ozmolarite

f Ozmoreseptorler

t ADH(arkasalgllanmas1
hipofiz) Baroreseptorler/

t
Kardiyopulmoner
reseptorler

t PlazmaADH !-.': .' I Paraventrik0ler

t bn noron
lob
Distal tub0ller,
ttoplay1c1kanallarda
H2O'ya gegirgenlik

t
t
H2O geriemilimi

t +
H2O atllmas,

~ekil 29-9. Su eksikllgine cevap olarak h0cred1~1 sIvI ozmolaritesinin

d0zenlenmesinde ozmoreseptor-antidiuretik hormon (ADH) geribildi-
rim mekanizmas1.
liipotalamusta supraoptik c;ekirdeklerin yakmmda
yerle~mi~ olan ozel sinir hucrelerinin buzu~mesine
sebep olur.
2. Ozmoreseptor hucrelerin biizii~mesi bu hiicrelerin
ate~lemelerine neden olur. Buradan supraoptik
c;ekirdeklerdeki diger sinir hiicrelerine sinir uyan-
lan gonderilir, daha soma bu sinyaller hipofiz bezi
sapmdan a~ag1ya arka hipofize iletilir.
3. Arka hipofize iletilen bu aksiyon potansiyelleri
sinir uc;lanndan salg1 grantilleri (veya vezikulleri)
ic;inde depolanan ADH'mn serbestlenmesini uyanr.
4. ADH kan dola~unma girer ve bobreklere ta~1mr.
ADH bobreklerde distal tiibtillerin son kismmda,
korteksteki toplay1C1 ttibuller ve ic; medulladaki
toplaym kanallarda su gec;irgenligini artmr.
5. Distal nefron boliimlerinde su gec;irgenliginin
artmas1 su geriernihminin artmasma ve kilc;tik
hacimde konsantre idrar aulmasma sebep olur.
Boylece, sodyum ve diger c;oziinmii~ maddeler idrarla
at1hrken su vucutta tutulur. Bu hiicre d1~1 s1v1da c;oziln-
mu~ maddelerin seyreltilmesine yol ac;ar, bu yolla hucre
d1~1 slVldaki a~m yogunlasma duzeltilm~ olur.
Hucre d1~1 sw1 c;ok fazla seyreltik oldugunda (hipo-
ozmotik) yukanda s1ralanan olaylann tam tersi olur.
Ornegin , a~m su ic;ildiginde ve hiicred~1 s1V1 ozmolarite-
sinde bir azalma oldugunda daha az ADH olu~ur, bobrek
tiibiillerinin su gec;irgenhkleri azahr, daha az su geriemilir
382
t
idrar:
ak1m azalm1~ ve
yogunla~tmlm1§
~ekil 29-10. Antidl0retik hormon (AOH)'rnn sentezlendigi hlpotalamu-
sun ve serbestlendigi arka hipofiz bezinin noroanatomisl.
ve buyuk hacimde seyreltik idrar olu~ur. Bu da viicut
s1vilanm konsantre eder ve plazma ozmolaritesini normale
dondurur.
HiPOTALAMUSUN SUPRAOPTiK VE
PARAVENTRiK0LER <;EKiRDEKLERiNDE ADH
SENTEZi VE ARKA HiPOFiZDEN ADH
SERBESTLENMESi
~ekil 29-10, ADH'nm sentezlendigi ve serbestlendigi
hipotalarnus ve hipofiz bezinin noroanatomisini goster-
mektedir. Hipotalamusun supraoptik ve paraventrikuler
i;;ekirdeklerinde ADH sentezleyen iki tip magnoselaler
(biiyuk) noronlar bulunur. Bunlann yakla~1k 6'da 5'i sup-
raoptik c;ekirdekte ve yakla~tk 6'da l'i paraventrikuler
c;ekirdekte bulunur. Bu c;ekirdeklerin her ikisi arka hipo-
fize uzanan aksonal uzannlara sahiptir. ADH sentezlenir
sentezlenmez, noronlann aksonlarmdan a~agt arka hipofiz
bezinde sonlanan noron uc;lanna ta~mtr. Supraoptik ve
paraventriktiler c;ekirdekler ozmolarite ve diger faktorler-
deki degi~ikliklerle uyanldiklan zaman, sirlir uyanlan
a~gt dogru ilerleyerek bu sinirlerin sonland1klan yere
 BOLOM 29 ldrann Yogunla~t inlmas1 ve Seyreltilmesi

gelirler, zar ge<;irgenligini deg~tirerek kalsiyum giri$ini
artmrlar. Sinir sonlarunalanmn salg1 grantillerinde (vezi-
kiiller olarak da adlandmhr) depolanan ADH, kalsiyum
giri$i arU$ma yamt olarak serbestle$lirilir. Serbestle$en
ADH daha soma arka hipofizin kapiller dola$1m1yla siste-
mik dola~1ma ta$mir.
Ozmotik bir uyanya yarut olarak ADH salgilanmas1
<;ok hizhdtr. Boylece, plazma ADH diizeyleri dakikalar
i<;inde birkai,; kat artabilir. Bu sayede bobrekten su attlma-
s1ru degi$tinnek i<;in h12lt bir gorev yap1lm19 olur.
Ozmolarite ve ADH salg1lanmas1mn kontrolunde
ikinci onemli sinirsel alan, AV3V bolgesi olarak adlandm-
lan 3. ventrikiili.in anteroventral bolgesi boyunca uzamr. Bu
bolgenin tist pan;asmda su.bfornikal organ olarak adland1-
nlan bir yap1 ve alt Larafta lamina ten11ina/isi.11 organum
vaskulozumu olarak adland1rtlan cliger bir yap1 vardrr. Bu
iki organ arasmda, onlarla oldugu kadar, beynin medul-
lasmdaki kan basmc1 kontrol merkezleri ve supraoptik
<;ekirdeklerle de <;ok yonlii sinir baglanlllan olan mediyan
preoptif1 {:ekirdek uzarur. AV3V bolgesinin lezyonlan ADH
salg1lanmasmda, susamada, sodyum i$tahmm kontro-
lunde ve kan basmc1 kontroltinde c;ok yonlil bozukluklara
yol ac;ar. Bu bolgenin elektriksel olarak veya anjiyocensin
II tarafmdan uyanlmas1 ADH salg1lanmasm1, susamay1 ve
sodyum i9tahm1 arllrabilir.
AV3V bolgesinin ve supraoptik c;ekirdeklerin yakm
alanlannda, hiicredi$1 s1V1 ozmolaritesindeki kil<;i.tk artl$-
larla uyanlan noron hiicreleri vardu; dolayis1yla, bu
ni:ironlan tarif etmek i<;irl ozmoreseptor terimi kullaml-
maktadtr. Bu hiicreler supraoptik <;ekirdeklerine uyan
ate~lemelerini ve ADH salgilamalanrn kontrol etmek
uzere sirlir sinyalleri. gonderirler. Bu ni:ironlar buyiik bir
olas1likla hilcredi~1 s1V1 ozmolarilesincleki artmaya cevap
olarak susamayi da uyanrlar.
Subfomikal organ ve lamina terminalisin organum
vaskulozmnunun her ikisinde de damarlar, beyin doku-
suna kanclan pek c;ok iyonun difuzyonunu onleyen ve
beynin diger her tarafmda bulunan tipik kan-beyin bari-
yerinden yoksundur. Bu durum, bu bolgede yerel inters-
tisyel S1V1 ve kan arasmda iyonlann ve diger c;ozilnmu-?
madclelerin ge<;i~ini miimkiin kilar. Sonuc; olarak, ozmo-
resepti:irler hucre d1$1 s1vmm ozmolarite degi~kliklerine
h1zla cevap vererek, ileride tarL191lchgi gibi, ADH salgtlan-
rnas1 ve susama ilzerinde i;ok goc;IU bi.r konuol
uygularlar.
atri.yumunclaki di.i$ilk basmc; bolgelerinden kaynaklamr-
lar. Aferent uyanlar traktus solitaryusun c;ekirdekleriyle
sinaps yapan glossofari.ngeus ve vagus sinirleri tarafmdan
ta~mir. Bu <;ekirdeklerden aynlan sinir uzant1lan, sinyal-
leri ADH'run sentezini ve sekresyonunu kontrol eden
bipotalamus c;ekirdeklerine iletir.
Boylece arcm1$ ozmolariteye ek olarak ADH sekresyo-
nunu iki cliger uyan artmr: (1) arter basmcmm azalmas1
ve (2) kan hacminin azalmas1. Hemora_ji.de oldugu gibi,
kan basmcmm ve kan hacminin azald1g1 durumlarda,
ADH bobrekler tarafmdan s1V1 geriemiliminde arl1$a
neclen olur ve kan hacrni ile kan basmcmm normale cli:in-
mesine yardim eder.
ADH SALGILANMASINI UYARMADA
KARDiYOVASKULER REFLEKSLERiN VE
OZMOLARiTENiN NiCEL ONEMi
~ekil 29-ll'de gosterildigi gibi, etkin kan hacminde
azalma veya hilcre ill$1 s1v1 ozmolaritesinde artma ADH
salgtlamnas1m uyanr. Ancak ADH, ozmolaritedeki kuc;i.tk
degi$ikliklere benzer seviyedeki kan hacrni degi$iklikle-
rinden daha fazla duyarhdrr. Ornegin, plazma ozmolari-
tesindeki sadece yiizde l'lik bir degi~im ADH dtizeylerini
artmnaya yeterlidir. Tam aksi.ne, kan kaybt sonraSI,
plazma ADH cltizeyleri kan hacmi yiizde 10 azahncaya
kadar pek degi~mez. Kan hacmindeki daha fazla azalma-
lar ADH duzeylerini. h1zla arunr. Boylece, kan hacmindeki
ciddi azalmalarda, kardiyovaskiiler reileksler ADH
• izotonik hacim azalmas,
O E~ haclmli ozmotlk art•~
p AVP = 1.3 e-0.17vol.
50
•
45
•
:::; 40
E
c, 35
.e
·;:. 30
!!l
:S 25
5< 20
el 1s
N

ADH SERBESTLENMESiNiN AZALMI~ ARTER £ 10

BASINCI VE/ VEY A AZALMI~ KAN HACMi 5
TARAFINDAN UYARILMASI 0

ADH serbestlenmesi, kan basmcmda ve/veya kan hac-

rninde azalmalara yamt olarak kardiyovaskiiler refleksler
tarafmdan da kontrol edilir. Bu refleksler (1) arteryel
baroreseptor refleksleri ve (2) kardiyopulmoner refleksleri
kapsar ve her i.kisi de Bolilm 18'de anlat1lmJ$l1r. Bu refleks
yollan, aort arkt ve karotis sinustindeki gibi dola$tmm
yiiksek basmc bolgelerinden ve ozellikle kalbin
0 5 10 15 20
% Degi~iklik
~ekil 29-11. ArtmI~ plazma ozmolaritesi veya azalm1~ kan hacminin
arjinin vazopresin (AVP) olarak da adl and1nlan plazma (PJ. antidiOretik.
hormon (ADH) sevlyeleri Ozerlne etkisi. (Dunn FL, Brennan Tl, Nelson
AE, Robertson GL; et al: J. Clin. Invest., 52:3212, 1973'den yeniden
r;izilmi~tir. The American Society of Clinical Jnvestigation'm izniyle).

383
Onite V Vucut S1vdan ve Bobrekler
Tablo 29-2 ADH Salg1lanmasmm Kontrolu
ADH'yt Artmr ADH'y1 Azalt1r
t Plazma ozmolaritesi ! Plazma ozmolaritesi
!Kan hacmi tKan hacmi
! Kan basrnct tKan bas1nc1
Bulant1
Hipoksi
lla~lar: lla~lar:
Morfin Alkol
Nlkotin Klonidin (antihepertansif Ila~)
Siklofosfamid Haloperidol (dopamin blokeri)
salgism1 uyarmada onemli rol oynarlar. Ancak, basit
dehidratasyon suasmda ADH salg1lamnasmm gunlilk
duzenlenmesi ba~hca plazma ozmolaritesindeki deg~im-
lerden etkilenir. Buna kar~m, azalmi~ kan hacmi artm1~
ozmolariteye ADH yamtm1 daha c;;ok arum.
ADH Salg1lanmas1 ic;in Diger Uyaranlar
ADH salgilanmas1, Tablo 29-2'de gosterildigi gibi, hor-
monlar ve c;;e~ith Uac;;lar kadar merkezi sinir sistemine
yap1lan diger uyaranlar tarafmdan da azalnlabilir ya da
artlnlabilir. Omegin, mi.de bulantm ADH salg1s1 i<;in gil<;lil
bir uyanc1drr. ADH kusma sonras1 normalin 100 katma
kadar artabilir. Aynca, nikotin ve morfin gibi ilac;;lar ADH
salgilanmas1m uyanrken baz1 ila<;lar, ornegin alkol, ADH
serbestlenmesini inhibe eder. Alkol ahm1 sonras1 ortaya
c;;1kan onemli derecede diilrez kismen ADH serbestlenme-
sinin inhibisyonu sonucudur.
H0CREDl$1 SIVI OZMOLARiTESiNiN VE
SODYUM KONSANTRASYONUNUN
KONTROL0NDE SUSAMANIN ONEMI
Bobrekler, su eksiklikleri suasmda ozmoreseptor-ADH
geribildirim sistemi yoluyla s1vi kayb1m en aza indirirler.
Ancak, gastrointestinal kanal, solunum ve terleme yoluyla
olan srv1 kayb1m dengelemek ic;;in s1v1 almmas1 gerekliclir.
S1v1 ahm1, susama mekanizmas1 tarafmdan duzenlenir. Bu
mekanizma ozmoreseptor-ADH mekanizmas1 ile birlikte
hilcred1~1 s1vi ozmolaritesi ve sodyum konsantrasyonu-
nun hassas kontroltlntl surdtlrt.\r.
ADH salgtlanmasmm kontrol edilmesine kattlan uya-
nlann birc;;ogu, bilirn;li su ahm1 istegi olarak tammlanan
susamay1 da arttnr.
SUSAMA i<;iN MERKEZi SiNiR SiSTEMi
MERKEZLERi
Yine ~ekil 29-IO'da belirtildigi gibi, ADH serbestlemne-
sini aruran 3. ventrikilliln anteroventral duvan boyunca
uzanan aym alan susamay1 da uyanr. Preoptik <;ekirdekte
anterolateral olarak yerle$mi$, ba$ka bir kuc;;uk alan elekt-
riksel olarak uyanld1g1 zaman, uyanldig1 silrece su
384
Tablo 29-2 Susamanm KontrolO
Susamay1 Artmr Susamay1 Azalt1r
t Plazma ozmolaritesi ! Plazma ozmolaritesi
tKan hacmi 'fKan hacmi
t Kan basmc1 t Kan basrnc1
t Anjiyotensin II t Anj iyot ensin II
Ag1z kurulugu M ide distansiyonu
i<;menin stirmesine sebep olur. Biltiln bu alanlar hep bir-
likte susarna merkezi olarak adlandmhr.
Susama merkezi noronlan, hipertonik tuz <;6zeltileri-
nin enjeksiyonlanna i<;me davram~m1 uyararak cevap
verir. Bu hticreler, susama mekanizmasm1 uyarmak ic;;in,
hemen tamamen ADH salg1lanmas1m uyaran ozmoresep-
torlerle ayu1 yolu kullanarak ozmoreseptor gibi i$lev
gorilrler.
Di;uncil ventriktildeki serebrospinal slVlda ozmolarite
artl$1 su i<;meyi uyarmada benzer bir etkiye sabiptir. AV3V
bolgesinin alt ucunda, hemen ventrikiller yuzeyin alnnda
uzanan lamina terminalasin organum vaskulozumu olas1-
hkla bu yamta aractl1k etmede rol oynamaktadir.
SUSAMA i~iN UYARANLAR
Tablo 29-3, susama i<;in bilinen bazt uyaranlan ozetle-
mektedir. En onemlilerinden biri, susarna merkezlerinde
hiicreiri deliidratasyona yol aran artmt~ hiicredt~ stvt ozmo-
laritesidir; bu yolla susama hissi uyanhr. Bu cevabm
degeri a<;ikur: susama hilcred1$1 sivtlannm seyretilmesine
ve ozmolaritenin nonnale donmesine yardnn eder.
Hiicredt~t SIVI hacminde ve arter basmcmdaki azalmalar
artnu~ plazma ozmolaritesi uyanlanndar1 bagimsiz bir yo/Ia
susamayi da uyanr. Boylece, kanama ile olu~n kan hacmi
kayb1, plazma ozmolaritesinde bir degi$im olmamasma
ragmen susamayi uyanr. Bu durum olas1hkla dola~1mdaki
kardiyopulmoner sistemik arteryel baroreseptorler
yoluyla geleu noral uyanlar nedeniyle ortaya c;;1kar.
Susama i{in bir iip'.incii onemli uyaran anjiyotensin II'dir.
Hayvanlardaki c;;ah~malar anjiyotensin lI'nin subfomikal
organ ve lamina terminalisin organum vaskulozumu
tizerine etkili oldugunu gostermi~tir. Bu alanlar kan-beyin
bariyeri d1~mda oldugundan anjiyotensin II gibi peptitle-
rin bu beyin alanlanndan dokular ic;;ine difiizyonuna izin
vermektedirler. Anjiyotensin II aym zamanda hipovolemi
ve dii~ilk kan basmc1yla baglanuli faktorler tarafmdan da
uyanld1g1 i<;in, anjiyotensin ll'nin susama tizerine etkisi,
bobrekler ilzerinden s1v1 attlmasin1 azaluc1 diger etl<ileri
ile birlikte, kan basmc1 ve kan hacminin normale dogru
donmesine yard1m eder.

Agiz ve ozofagusun muhoz zarlarmm kurulugu susama
hissini ortaya <;:1karabilir. Sonuc; olarak, su gastrointestinal
kanaldan henilz emilmemesine ve hilcred1~1 s1vi ozmola-
ritesine henilz bir etkisi olmamasma ragmen, susam~ bir
ki~i su i<;:ilmesinden hemen sonra susama hissinden kur-
tulup ge<;ici olarak rahatlayabilir.
Gastrointestinal ve farinks kaynakh uyaranlar susa-
mayi etkiler. Osofaguslannda dt~an ac;1khg1 olan hayvan-
larda, suyun kana hie; emilmemesine ragmen, su ic;ilmesi
sonras1 klsmi ancak ge<;ici olan bir rahatlama gerc;ekle~ir
Aynca, gastroinLestinal gerilme de susamayi klsmen azal-
tabilir; ornegin, midedeki bir balonun basitc;e ~i~irilmesi
sikhkla susama hissini basurabilir. Ancak, gastrointestinal
veya farinks kayi1akh mekanizmalar yoluyla susama his-
le1;nin rahatlamas1 kisa silrelidir; su ic;me istegi sadece
plazma ozmolaritesi ve/veya kan hacmi nonnale dondilgil
zaman ltlmilyle bastmlabilir.
Hayvanlann ve insanlann s1v1 ahmrm "olc;me'' yetenegi
onemlidir; <;ilnkil bu i:il<;ilm a~n hidrasyonu onler. Ki~i su
ic;tikten soma, suyun geriemilmesi ve biltiln vucuda dag1-
til.mas1 ic;in 30-60 dakika gerekebilir. Eger susama hissi su
i<;:tikten soma ge<;ici olarak bastmlrnazsa ki~i daha fazla su
i<;:meye devam eder. Bu durum, ~m su birikimine ve vilcut
s1vtlanmn ~m seyretilmesine yo! ac;ar. Deneysel c;al~malar
defalarca, hayvanlann plazma ozmolaritesini ve hacmini
hemen hemen tamamen nonnale dondtirmeye yeLecek
miktarda su i<;:tiklerini goslermi~tir.
SU ic;MENiN OZMOLAR UYARISI ic;iN
E~iK DEGER
Ki~i clehidratasyonda olsa bile, metabolizma sonucu ilre-
tilen ya da d1~andan alman suda erirni~ maddeleri aunak
ic;in bi:ibrekler en azmdan bir k1s1m s1v1y1 stirekli olarak
c;1karmak zorundadular. Su buharla~mayla akcigerlerden,
gastrointestinal kanaldan, terleme ve buharla~ma yoluyla
deriden de kaybedilir. Bundan dolay1, arum~ hticred1~1
s1V1 sodyum konsantrasyonu ve ozmolaritesi ile sonu<;:la-
nan dehidratasyona her zaman bir egilim vardrr.
Sodyum konsantrasyonu sadece 2 mEq/L kadar normal
degerin tizerine c;1kt1g1 zaman, su ic;me istegine sebep olan
susama mekanizmas1 aktive edilir. Bu, su i{:mek i(in e~ih
deger olarak adlandmhr. Boylece, plazma ozmolaritesin-
deki klic;ilk art1$lar bile normalde su ic;ilmesine yol ac;ar;
boylece hiicred1s1 s1V1 ozmolaritesi ve hacmi normale
cloner. Bu yolla, hilcred1$1 s1V1 ozmolaritesi ve sodyum
konsantrasyonu hassas olarak kontrol edilir.
HUCREDISI SIVI OZMOLARiTESi VE SODYUM
KONSANTRASYONUNUN KONTROL0NDE
OZMORESEPTOR-ADH VE SUSAMA
MEKANiZMALARININ BiRLiKTE Y ANITLARI
Saghkl1 ki;;ilerde, ozmoresepWr-ADH ve susama meka-
nizmalan, dehidratasyon cehditine ragmen hilcred1$l s1v1
ozmolaritesi ve sodyum konsantrasyonunu tam olarak
duzenlemek ic;:in birbiriyle uyum ic;inde c;ah~1rlar. Ornegin,
yuksek tuz ahrru gibi Uave etkilerde bile bu geribildi1im
BOLOM 29 idrann Yogunla~tmlmas1 ve Seyreltilmesi
152
i
E ADH ve susama
°;' 148 sistemleri
C
0 engellenmi~
~
~
-.
C:
a,
<II
r: 144
~
E
Normal
~0
<II
~ 140
;
0..
136-1----~--...--....---.....---,
0 30 60 90 120 150 180
Sodyum ahm1 (mEq/gOn)
~ekil 29-12. Normal ko~ullar altinda (kirm1z1 r;izg1) ve (antidiOretik
hormon (ADH) ile susama geribildirim sistemleri engellendikten sonra
(mavi r;izg1) kopeklerde sodyum al1m1ndakl buyOk degi~ildiklerin hUcre-
d1~1 s1v1sodyum konsantrasyonu Uzerine etkisi. HUcred1~1 SIVI sodyum
konsantrasyonunun kontrolUnUn bu geribildlrlm slstemlerinin yoklu-
gunda yetersiz olduguna dikkat ediniz. (Dr. David 8. Young'in izniyle).
sistemleri plazma ozmolaritesini oldukc;a sabit tutmaya
yeterlidir. $ekil 29-12, normalin 6 katt kadar yiiksek
sodyum ahmmda bile, ADH ve susama mekanizmalannm
her ikisinin de normal i~levlerini yapnklan stirece, plazma
soclyum konsantrasyonunun hemen hemen hie; degi$me-
digini gostermektedir.
ADH veya susama mekanizmasmdan biri c;al~mad1g1
zaman, gtinli.ik zorunlu idrar hacmi ve solunum, terleme
ve gastrointestinal yolla gerc;ekle;;en su kaybm.1 dengele-
mek ic;:in yeterli miktarda su almd1gi stirece diger meka-
nizma hucred1~1 ozmolarite ve sodyum konsantrasyonunu
olduk<;a etkili bir $ekilde kontrol edebilir. Ancak, eger ADH
ve susama mekanizmalannm her ikisi de aym anda <;al~-
mad1klarmda, ne sodyum konsantrasyonu ne de ozmola-
rite uygun bir ~ekilde kontrol edilebilir; boylece,
ADH-susama sistemini tiimiiyle engellendikten soma
sodyum ahnu arltnld1ginda, plazma sodyum konsantrasyo-
nunda olduk<;a btiyiik degi~iklikler meydana gelir. ADH-
susama mekanizrnalanmn yoklugunda, plazma sodyum
konsantrasyonunu ve ozmolariteyi yeterince diizenleyebi-
lecek ba~ka hi<;bir geribildirim mekanizmas1 yoktur.
Hi.icred•~• S1v1 Ozmolaritesi ve Sodyum
Konsantrasyonunun Kontroli.inde Anjiyotensin II ve
Aldosteronun Roli.i
Boli.im 28'de 1art1~tld1gi gibi, anjiyotensin Il ve aldosteronun
her ikisi de bobrek tUbullerinden sodyum ge1iemilimini
dtizenlemedc onemli rol oynarlar. Sodyum almu az oldugu
385
Onite V Vucut S1v1/an ve Bobrekler
::I
C
~ sodyumun ve suyun geri emiliminin her ikisini de artmr,
~ 150
Normal
'E
:l 140
C::::i' Aldosteron sisteml
~0" engellenmi~
§~ 130
>,-
-g 120
rt)
CII
E 11 0
N
(II
ii:
100 - - - - - ~ - ~ - - - - -
0 30 60 90 120 150 180 210
Sodyum ahm1 (mEq/L)
~ekii 29-13. Normal ko~ullarda (k1rm1z1 r:;izgi} ve aldosteron geribildirim
slsteml engellendikten sonra (mavi <;izgi) kopeklerde sodyum ahm1n-
daki bOyuk degi~ikliklerin hOcred1}1 sodyum konsantrasyonu uzerine
etkisi. Aldosteron geribildirim kontrolonon varliginda veya yoklugunda
sodyum ahm1ndaki bOyOk degi}imlere ragmen sodyum konsantrasyo-
nunun gorece olarak sabit tutulduguna dikkat ediniz. (Dr. David B.
Young'm izniyle)
zaman, bu hormonlann artrm~ dtizeyleri bobreklerden
sodyum geriemilimin.i uyanr ve boylece sodyum ahm1 nor-
rnalin yuzde lO'una kadar di.i~tiri.ilse bile buyi.ik sodyum
kayiplan onlenir. Bumm aksine, yi.iksek miktarda sodyum
almd1gmda, bu hormonlann yapunlannm azalmas1 bobrek-
lerden bi.iylik miktarlarda sodyum aulmasma yol a~ar
Bobreklerden sodyum aulmasm1 diizenlemede aldoste-
ron ve anjiyotensin II'nin onemi nedeniyle, bu hormonlarm
hi.icred1~1 s1vi sodyum konsantrasyonunun diizenlenmesinde
de onemli bir rol oynadtklanm dii~linmek hatahd1r. Hucred!~1
s1V1daki sodyum mihtanm arunnalanna ragmen, anjiyoten-
sin n ve aldosteron sodyum ile birlikte suyun geriemilimini
armarak hUcred1~ s1v1 hacmini de artmrlar. Bu nedenle,
anjiyotensin II ve aldosteron, o1agand1$1 ho$ut1ar d.t$mda,
sod.yum ko11santrasyom1 iizerine ~oh az etliiye sahiptir.
HUcred1$1 s1vmm sodyum konsantrasyonunun dUzenlen-
mesinde aldosterouuu nisbeten onemsiz olU$U $elill
29-B'dek.i deneylerde gosterilm~tir. Bu $ekil, alu kattan
fazla sodyum alum degi~ikliginin plazma sodyum konsant-
rasyonu Uzerine etkilerini iki ko$Ulda gostermektedir: (1)
Nonna! ko$ullar altmda ve (2) adrenal bezler c;ikarularak
aldosteron geribildirim sistemi engellendikten sonra ve
plazma seviyelerini a$ag1 ve yukan degi$tinneyecek sabit bir
h1zla hayvanlara aldosteron infoze edilmesi halLnde. Dikkat
edilirse sodyum ahm1 aln kat arttigi zaman, plazma konsant-
rasyonu her iki dununda da sadece yuzde 1-2 kadar degi~-
rrti$tir. Bu da, i~levsel aldosteron geribildirim sistemi olmasa
bile plazma sodyum konsantrasyonunun oldukc;a iyi dUzen-
lenebildigine i$aret eder. Deneyin ayms1 anjiyotensin 11
yapum engelleudikten soma tekrarland1gmda da ayru sonuc;-
lar elde edilmi~air.
Anjiyotensin II ve aldosterondaki degi$ikliklerin plazma
sodyum konsantrasyonu uzerine c;ok fazla etkisinin olmama-
smm ba~hca iki sebebi vard1r. Birincisi, yukanda 1arll$ild1g1
gibi, anjiyotensin 11 ve aldosteron, bobrek ttibtillerinde
386
fakat sodyum ko11santrasyonunda c;ok az deg~iklikle, hi.icre-
d1$1 s1v1 hacminde ve sodyum mihtannda aru~lara yo! a~ar.
iki.ncisi, ADH-susama mekanizmas1 i~lev yapugi si.irece,
attID1$ plazma sodyum konsanrrasyomma dogru herhangi bir
egilim, plazma ADH salgtlamnasmda ar~la veya s1.1 alimmda
artt$la telafi edilir; bu da, hi.icred1~ s1V1sm1 normale dogrn
seyreltmeye yoneltir. ADH-susama sistemi, normal ko~ullar
altmda sodyum konsantrasyonunu di.izenlemede anjiyoten-
sin II ve aldosteron sistem.lerinden c;ok daha i.istiindi.ir.
Aldosteronun ~m yi.iksek di.izeylerde oldugu primer aldoste-
ronizmli hastalarda bile, plazma sodyum konsantrasyonu
sadece normalin 3-5 mEq/L kadar iizerine c;1kar.
Aldosteron salgilanmasmm, adrenalektomi ya da Addison
hastahg1 (aldosteron salgilanmas1 agrr ~kilde bozulmu~ veya
hie; yoktur) nedeniyle hie; gortihnedigi ko~ullarda bobrekler-
den sodyum kayb1 bi.iyiik olc;iide artar ve plazma sodyum
konsantrasyonu bu nedenle di.i$er. Bunun nedenlerinden biri,
bilyiik sodyum kayiplannm kardiyovaskiiler refleksler
yoluyla susama mekanizmasm1 aktive eden ciddi hacim
kayiplanna ve kan basmc1 azalmalanna yol a~mas1d1r. Bu
ko~ullar alunda su almmasmda arll$, vi.\cut s1v1 hacimkrin-
dek.i azalmayi en aza indirmeye yard1m etse bile, plazma
sodyum konsantrasyonunu daha da seyreltecektir.
Boylece, ADH-susama mekanizmas1 saglam olsa bile
plazma sodyum konsanrrasyonunu onemli oranda de~tire-
bilecek olagan d1?1 durumlar vard1r. Buna ragmen, ADH-
susama mekanizmas1 hi.icred~1 s1VJ ozmolaritesi ve sodyum
konsantrasyonunun kontroli.inde viicuttaki en gi.i~li.i geribil-
dirim sistemidir.
Hucred•~• Siv1 Sodyum Konsantrasyonunun ve
Hacminin Kontrolunde Tuz i~tah1 Mekanizmas,
Normal hi.icred1$1 s1V1 hacminin ve sodyum konsantrasyonu-
nun korunmas1, sodyum aulmas1 ve sodyum alum arasmda
bir dengeyi gerektirir. Modern toplumlarda, sodyum ahm1
hemen her zaman homeostaz i~in gerekenden daha fazlad1r.
Gerc;ekte, insanlar normal olarak 10-20 mEq/giln sodyum
alarak ~lev ve canhhklanm siirdt.irebilme.lerine ragmen,
haz1r gidalarla beslenen sanayilf$mi~ kiiltiirlerde insanlann
ortalama sodyum abm1 gene! olarak 100-200 mE q/gi.ln ara-
smda degi~ir. Boylece, ~ogu insan homeosr.az i~in gerekenden
r;ok daha fazla miktarlarda sodyum almaktad1r. Ytiksek mik-
tarda ald1grm1z sodyumun, hipertansiyon gibi, belli baz1 kar-
diyovaski.iler bozukluklara katk1da bulunabilecegine ili~kin
kamllar vard1r.
Tuz i~tah1 lasmen, insanlarm ve hayvanlann tuza ihtiyac1
olup olmad1klarma bakmaks1zrn, tuzu sevmeleri ve yemeleri
gen;egine dayamr. Vi.icutta sodyi1m azhg1 oldugunda, davra-
m~sal olarak tuz elde etmeye yonelik cuz gereksinimini
diizenleyen bir mekanizma da vard1r. Bu, dogal olarak dU~k-
sodyumlu yiyeceklerle beslenen otc;ul hayvanJar i<;in ozel-
likle onemlidir, fakat ~iddetli tuz i~tahl, 5rnegin Addison
hastahgmda oldugu gibi, ~m sodyum yetersizligi bulunan

insanlarda da onemli olabilir. Bu ornekle, idrarla a$m
sodyum kaybma sebep olan aldosteron salg1lanmasmda
bozukluk vard1r ve bu da hi.icred~1 s1v1 hacminde ve
sodyum konsancrasyonunda azalmaya yol ac;ar; bu deg~i.k-
liklerin her ikisi de tuz alma arzusuna neden olur.
Genel olarak, tuz i$ta1mu artlran temel uyaranlm~ sodyum
elisikligi ile ili$1iili olanlar ve dol~1111 yetersizlizine bagh olan
J1a11 Jiacmi veya kan basmcmdahi azalmalardir.
Tuza kar$l ~Lahm sinirsel mekanizmas1 susama mekaniz-
masmdakine benzer. Beyin AV3V bolgesindeki ayru noron
merkezlerinin bazdan hem susamaya ve hem de ruz ~tahma
kauhrlar; ~Unki.i hayvanlarda bu bolgenin lezyonlan s1khkla
susama ve Luz i$tahmm her ikisini birden aym anda etkiler.
Aynca, kan basmc1 di.i~i.ikli.igu veya kan hacmi.ncle azalmayla
ortaya ~tkan dola\)1m refieksleri hem susamay1 hem de tuz
i~tahm1 aym anda etkiler.
Kaynaklar
Agre P: The aquaporin water channels. Proc Am Thorac Soc 3:5, 2006.
Antunes-Rodrigues J, de Castro M, Elias LL, et al: Neuroendocrine con-
trol of body fluid metabolism. Physiol Rev 84:169, 2004.
Bourque CW: Central mechanisms of osmosensation and systemic os-
moregulation. Nat Rev Neurosci 9:519, 2008.
Cowen LE, Hodak SP, Verbalis JG; Age-associated abnormalities of
water homeostasis. Endocrinol Metab Clin North Am 42:349, 2013.
Fenton RA: Essential role of vasopressin-regulated urea transport pro-
cesses In the mammalian kidney. Pflugers Arch 458:169, 2009.
Fenton RA, Knepper MA: Mouse models and the urinary concentrating
mechanism in the new millennium. Physiol Rev 87; 1083, 2007.
Geerling JC, Loewy AD: Central regulation of sodium appetite. Exp
Physiol 93: 177, 2008.
BOLOM 29 idrarm Yogunla~t1nlmas1 ve Seyreltilmesi
Jovanovich AJ, Berl T: Where vaptans do and do not fit in the treat-
ment of hyponatremia. Kidney Int 83:563, 2013.
Kennedy-Lydon TM, Crawford C, Wildman SS, Peppiatt-Wildman CM:
Renal pericytes: regulators of medullary blood flow. Acta Physiol
(Oxf) 207:212, 2013.
Klein JD, Blount MA, Sands JM: Molecular mechanisms of urea trans-
port in health and disease. pflugers Arch 464:561, 2012.
Kortenoeven Ml, Fenton RA: Renal aquaporlns and water balance dis-
orders. Biochim Biophys Acta 1840:1533, 2014.
Koshimizu TA, Nakamura K, Egashira N, et al: Vasopressin V1a and
V1 b receptors: from molecules to physiological systems. Physiol Rev
92:1813, 2012.
Leh rich RW, Ortiz-Melo DI, Patel MB, Greenberg A: Role of vaptans in
the management of hyponatremia. Am J Kidney Dis 62:364, 2013.
McKinley MJ, Johnson AK: The physiological regu lation of thirst and
fluid intake. News Physiol Sci 19: 1, 2004.
Pallone TL, Zhang Z, Rhinehart K: Physiology of the renal medullary
microcircu iation. Am J Physiol Renal Physiol 284:F253, 2003.
Pannabecker TL: Comparative physiology and architecture associ-
ated with the mammalian urine concentrating mechanism: role of
inner medullary water .and urea transport pathways in the rodent
medulla. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol 304:R488, 2013.
Sands JM, Bichet DG: Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med
144:186, 2006.
Sands JM, Layton HE: The physiology of urinary concentration: an up-
date. Semin Nephrol 29:178, 2009.
Sharif-Naeini R, Ciura S, Zhang Z, Bourque CW: Contribution of TRPV
channels to osmosensory transduction, thirst, and vasopressin re-
lease. Kidney Int 73:81 1, 2008.
Sladek CD, Johnson AK: Integration of thermal and osmotic regulation
of water homeostasis: the role of TRPV channels. Am J Physiol Regul
lntegr Comp Physiol 305(7):R669, 2013.
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al: Diagnosis, evaluation,
and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations.
Am J Med 126(10 Suppl 1):S1, 2013.
387

=----=================: ··~ ..
Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
Bobrek Taraf1ndan Diizenlenmesi; Kan Hacmi
ve Hiicred1~1 S1v1 Hacminin Kontroliinde
Bobrek Mekanizmalar1n1n Birlikte ~ al1~mas1
POTASYUMUN ATILMASI VE
H0CREDl$1 SIVIDA POTASYUM
KONSANTRASYONUNUN
D0ZENLENMESi
Hi.icrech$1 s1virnn potasyum kousantrasyonu normal ola-
rak 4,2 mEq/L civannda, nadiren ;1;0,3 mEq/L'den daha
fazla yi.ikselme veya dii$me gosterek hassas bir ~ekilde
diizenlenir. Bu hassas kontrol, hiicre ~levlerinin c;ogunun
hi1cred1~1 s1vt potasyum konsantrasyonundaki degi~iklik-
lere duyarh olmas1 nedeniyle gereklidir. Ornegin, p laz-
ma potasyum konsantrasyonunda sadece 3-4 mEq/L'lik
bir ams kalp aritmilerine sebep olabilir ve daha yuksek
potasyum konsamrasyonlan kalbin fibrilasyonuna ya da
durmasma yol a~abilir.
Hiicred1~1 potasyum konsantrasyonunu duzenlemede
ozel bir giic;liik, top lam vUcut potasyumunun yuzde 98'in-
den fazlas1rnn hi.icrelerin i~nde ve sadece yi.izde 2'sinin
hucred1~1 s1v1da bulunmas1d1r (~ekil 30-1). Yakla~1k 28
litre hi.icreic;i s1V1ya ( vucul ag1rhg1nm yi.izde 40'1) ve 14
litre hi.icred1~1 siv1ya (vucut agirhgnun yuzde 20'si) sahip
70 kg agirhgmdaki bir yet~kinde, 3920 mEq kadar po-
tasyum hticrelerin i<;inde ve sadece 59 mEq kadar potas-
yum hi.icrecb$1 sn11da bulunur. Potasyum ic;eren bir ogi.in
yemek genelhkle 50 mEq kadar ve giinltik ahm s1khkla
50-200 m.Eq/gi.in arasmda potasyum i<;erir. Bu nedenle,
alman potasyumu n hi.icred1$1 siv1dan h1zla attlmasmda-
ki yetersizlik ya5am1 tehdit eden hiperlwlemiye (plazma
potasyum konsamrasyonunda artma) yol ac;abilir. Bunun
gibi, ~buk ve uygun kompanse edici cevaplarm yoklu-
gunda, hiicred1~1 srvidan kti<;i.ik bir potasyum kayb1, $id-
detli hipokalemiye (dti$Uk plazma potasyum konsantras-
yonuna) yo! ac;abilir.
Potasyurn dengesi temel olarak, b5brek yoluyla aul-
maya baghdir, c;iinkii fec;es ile anlan miktar, potasyum
ahmmm sadece yuzde 5-lO'u kadandtr. Boylece, normal
potasyum dengesinin korunmas1, diger elektrolitlerin
c;ogu i<;in de gec;erli oldugu gibi, ahmdaki genis degisim-
lere yamt olarak bobreklerin potasyum attlmasmm h1zla
ve hassas bir ~ekilde ayarlanmas1rn gerektirir.
Hticred1~1 ve hiicreic;i bolmeler arasmda potasyum da-
giltmmm kontrolti de potasyum homeostazmda onemli
rol oynar. Toplam vi.icut potasyumunun yuzde 98'inden
fazlas1 hucrenin ic;inde bulunduguna gore, hticreler hi-
kl' ◄----- •____ ,_,~ B0L0M 30
'
perkalemide hucred1~1 fazla potasyum ic;in ta$ma bolgesi
ve hipokalemide potasyum kaynag1 olarak gorev gortirler.
Dolay1s1yla, potasyumun h i.icreic;i ve hucrech~1 s1V1 bol-
meleri arasmda yeniden dag1lum, hucrecb~1 s1vt potasyum
konsantrasyonundaki degi~ikliklere kar~1 ilk savunma
hattm1 olu~turur.
VUCUTTA POTASYUM DAGILIMININ
D0 ZENLENMESi
Normal grda al.unuu takiben, alman potasyumun hucre-
nin ic;ine h1zla hareket etmemesi halinde hucredJ$1 po-
tasyum konsantrasyonu oltimctil bir diizeye yi.ikselirdi.
Ornegin, 40 mEq potasyumun (sebze ve meyveden zen-
gin bir 0gtinde bulunan miktar) 14 litrelik hiicredt§l s1v1
hacmine emilerek ahnmasr, eger tum potasyum hticred1~1
bolmede kalsaycb, plazma potasyum konsantrasyonunu
2,9 mEq/L kadar artmrd1. Neyse ki, besinle alman po-
tasyumun c;ogu bobreklerin fazlas1111 uzakla~urma h1z1
kadar bir luzla hucre ic;ine hareket eder. Tablo 30-1, po-
Lasyumun hiicreic;i ve hucre~1 bolmeler arasmdaki da-
gihmm1 etkileyen faktorlerin bir k1smm1 ozetlemektedir.
insulin Hucrelerin i~ine Potasyum Ahmm, Uyanr.
Yemek sonras1 potasyumun hlicreye ahmtm aruran en
onemli faktorlerden biri instilindir. DiabeLes mellitusa
bagh insulin yetersizligi olan ki~ilerde besin ahm1rn ta-
kiben plazma potasyum duzeyinde goriilen art1s normale
gore daha yi.iksektir. lnsulin enjeksiyonu ise hiperkalemi-
yi dtizeltmeye yarchm edebilir.
Aldosteron Hucrelerin i~ine Potasyum Ahmm1Art1-
nr. Artm1~ potasyum ahm1 aldosteron salg1lanmas1m da
uyanr, aldosteron da hiicrenin potasyum ahmuu artmr.
A~m aldosteron salg1lanmas1 (Conn sendromu) k1smen
hiicrecb$1 potasyumun hucre ic;ine girmesirte bagh olarak
neredeyse degi$mez bir ~ekilde hipokalemi ile birlikte go-
riiliir. Bunun Lesine, aldosteron yap1mmda eksiklik olan
hastalarda (Addison hastahg1), genellikle potasyumun
hticrecb~ arahkta birikimine ve potasyumun bobrekte
tutulmasma bagh olarak klinik olarak onemli derecede
hiperkalemi varclrr.
~-Adrenerjik Uyan Potasyumun Hucresel Ahmm1
Artmr. Katekolaminlerin, ozellikle epinefrinin salgi-
389
Onite V VOcut S1v1/ar1 ve Bobrekler

Hucre Lizisi Hucred•~• Potasyum Konsantrasyo-

100 mEq/gun~""-
K• Ahm1 .. . ------T---~~~- nunun Artmasma Yol A~ar. Hiicreler hasarland1k<;a,
Hi.il::red1~1 Hi.icrei9i hticre i<;indeki yuksek mikt.arlardaki potasyum hucred1-
SIVIK+ SIVIK• ~1 bolmeye serbestlenir. Bu durum, ~iddetli kas hasann-
da ya da eritrosit lizisinde oldugu gibi, yuksek oranlarda
4.2 mEq/L 140 mEq/L
x 14L x28 L cloku hasan olcluguncla, belirgin bir hiperkalemiye yol
ai;abilir.
59mEq 3920mEq
Agir Egzersiz iskelet Kasmdan Potasyum Serbest-
'/, lenmesine Yol A~arak Hiperkalemiye Neden Ola-
K• At1lmas1 1/ bilir. Uzun si.ireli egzersizde iskelet kasmdan hticred~1
idrar 92 mEq/gOn
Fe9es 8 mEq/gOn s1V1ya potasyum serbestlenir. Genellikle hiperkalemi ha-
100 mEq/g0n
fiftir, fakat f3-adrenerjik blokerlerle tedavi edilen hastal.ar-
~ekil 30-1. Normal pot asyum ahm,, vucut s1vilannda potasyum dag1h-
m1ve vucuttan potasyumun at1lmas1.
da veya insulin eksikligi olanlarda ag1r egzersizden sonra
hiperkalemi klinik olarak belirgin hale gelebilir. Nadir
clurumlarda, egzersiz sonrast hiperkalemi kardiyak toksi-
Tablo 30-1 Hucrei~i ve Hucred1~1Arasmda siteye yol ai;abilecek kadar ~icldetli olabilir.
Potasyum Dag1hmm1 Degi~tirebilen Faktorler
K•'u hi.icrei~ine kaydiran K•'u hiicred,~ma Artm•~ Hucred•~• S1v1 Ozmolaritesi Potasyumun
faktorler kaydiran faktorler Hucrelerden Hucred•~• S1v1ya Ge~i~ine Yol A~ar.
{Hiicred1~1(K•)'u azaltan) {Hiicred1~1 [K•)'u artiran) Artmt~ hticred1$1 s1v1 ozmolaritesi suyun hucre d1~111a
Insulin insulin yeterslzl lgl (diabetes ozmotik aktmma yo! a<;ar. Hilcresel dehidratasyon huc-
mellitus)
rei<;i potasyum cli.izeyini artuarak hticre cl1$tna potasyum
A ldosteron Aldosteron yetersizligi difuzyonunda ve hucre~t s1v1 potasyum konsantrasyo-
(Addison hastal191)
nunda aru~a neclen olur. Azalm1~ hucred1$1 s1v1 ozmolari-
fl-adrenerjlk uyanlma ~-adrenerjik blokaj tesi z1L etkiye sahiptir.
A lkaloz Asidoz

Hucre lizisl BOBREKTEN POTASYUMUN ATILMASINA

~iddetli egzersiz
Artm1~ hucred1~1 s1v1
ozmolaritesi
lanmasmdaki an,~ daba c;:ok f32-adrenerjik reseptorle-
rin aktivasyonu yoluyla potasyumun hucred1~1 s1v1dan
hucrei<;i siv1ya hareketine yol ac;:abilir. Hipertansiyonun
f3-adrenerjik reseptor blokerleri ile, omegin propranolol
ile tedavisi potasyumun hucre dt~ma hareketine yol ac;:ar
ve hiperkalemiye dogru bir yatkmhk yaratir.
Asit-Baz Bozukluklan Potasyum Dag1hmmda Degi-
~ikliklere Yol A~abilir. Metabolik asidoz k1smen hticre-
lerden potasyum kaybma yol ac;:arak hticred1$1 potasyum
konsantnsyonunu artmr; buna kar~1hk metabolik alkaloz
hticreru.~1 s1vi potasyum konsantrasyonunu azaltir. Hidro-
jen iyon konsantrasyonunun pot.asyumun i<; dag1hmma
etkisinden sorumlu mekanizrnalar tam olarak anla~tlama-
dig1 halde, artm1~ hidrojen iyonu konsantrasyonunun bir
etkisi sodyum-potasyum trifosfataz (ATPaz) pompasmm
aktivi.tesini azaltmakur. Buda, hilcresel potasyum alirmm
azaltarak hucreru.~1 potasyum konsantrasyonunu yuksel-
tir.
390
GENEL BAKI~
Bobrekten potasyumun at1lmas1 il<; i~lemin toplam1 tara-
fmdan belirlenir: (1) potasyum filtrasyonunun hm (GFR
ile plazma potasyum konsantrasyonun c;arpmu) (2) ti1 -
bi.illerde potasyum geriemiliminin hm ve (3) Wbi.illerde
potasyum sekresyonunun hm. Potasyum filtrasyonunun
normal hlZI yakla~1k 756 mEq/gtin'dur (GFR degeri olan
180 Vgtin ile plazma potasyum degeri olan 4 ,2 mEq/L'nin
c;arp1m1); bu filtrasyon hm saghkh bir insanda daha i:in-
ceden tart~1ld1g1 gibi, GFR otoregulasyon mekanizmalan
nedeniyle nispeten sabittir ve plazma potasyum konsant-
rasyonu hassas olarak di.izenlenir. Baz1 bobrek hastahkla-
nnda GFR'deki ileri derecede azalmalar, ciddi potasyum
birikimine ve hiperkalemiye neden olabilir.
~ekil 30-2, normal ~anlar altmda potasyumun tu-
blildeki i$lenmesini ozetlemekteclir. Filtre edilen potas-
yumun yakla$tk yi.izde 65'i proksimal ttibi.\lde geriemi-
lir. Filtre edilen potasyumun ytizde 25-30'u, sodyum ve
klortir ile aktif olarak birlikte ta$md1g1 Henle luvnmmm
ozellikle c;1kan kahn kolunda geriemilir. Proksimal tilbtil
ve Henle k1vnm111da filtre edilen potasyum yukuntin nis-
peten sabit bir fraksiyonu geriemilir. Bu boltimlerde po-
tasyumun geriemilimindeki deg~iklikler, potasyum anl-
masm.1 etkileyebilir, fakat potasyum aulmasmdaki gtinli.ik
degi$iklikler, proksimal ttibill ya da Henle k1vnmmdaki
 Boli.im 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun

%8

L
%65 B6bregin Esas TObGI
(491 mEq/gOn) (60 mEq/gOn) interstisyel hOcreler IOmeni

r
756 mEq/gOn SIVISI
(180 UgOn x
4.2 mEq/L)

Na+~
_Y
Na+ ◄--- I ENaC ; ' Na+

%27 K• ATP, K' --<r,

l __ ,,
(204 mEq/gOn)
BK
-------- 1•- K+
\. __ ___ __): .. K+
I ROMK

%4
(30 mEq/gOn)
,,
OmV ( - 70 mV I - 50 mV

$ekil 30-3. Distal tObOI son k1sm1ve toplay1c1 kanallann esas hOcrele-
rinde potasyum sekresyonu ve sodyum geriemiliminin mekanizmas1.
%i 2 BK, "bOyOk" potasyum kanah; ENaC, epi tel sodyum kanah; ROMK,
(92 mEq/gOn) bobrek d1~ medulla potasyum kanal1.

~ekil 30-2. Bobrek tobi.illerinde potasyum gerlemilim ve sekresyon
bolgeleri. Potasyum proksimal tubi.ilde ve Henle k1vnmin1n <;1kan ko-
lunda geriemilir; filtre edilen yi.iki.in sadece %8 kadan distal tObOle
ula~1r. Distal tobOIOn son k1sm1ve toplay1c1kanallann esas hucrelerln-
den sekresyona ugrayan potasyum bu miktara eklenir, ama interkale
hOcrelerden bir miktar ilave geriemilim vard,r. Dolay1s1yla gOnlOk at1lan
miktar glomerOI kapillerlerlnden filtre edilen potasyumun % 12'si ka-
dard1r. YOzde oranlar filtre edilen yOkOn ne kadanmn farkli tubOler
geriemilime veya sekresyona ugrad191m gostermektedir.
geriemilim deg~ikliklerine bagh degildir. Toplay1c1 ti.ibul-
ler ve toplay1cl kanallarda da bir miktar potasyum geri
emilimi vardir. Nefronun bu bolgelerinde geri emilen
miktar, potasyum alimma baglt olarak degi~ebilir.
At1lan Potasyum Miktarindaki Gunli.ik Degi~imin
<;ogu Distal ve Toplay1c1 Tubullerde Potasyum Sek-
resyonundaki Degi~ikliklere Baghd1r. Potasyum at1l-
masuu duzenlemede en onemli bolumler, distal tubulle-
rin son k1Smmdaki ve korteksteki coplay1c1 ttibullerin esas
hiicreleridir. Bu tiibi.il boH.\rnlerinde, vi.icut ihtiyadanna
bagh olarak potasyum bazen geriemilir, bazen sekresyo-
na ugrar. 100 mEq/giin olan nom1al potasyum abmmda,
bobrekler yakla~1k 92 mEq/gi.in potasyum atmak zorun-
dadu (kalan 8 mEq fe<;esle kaybedilir). Aulan pocasyu-
mun i;:ogu, yakla~1k 60 mEq/gtin civanndaki miktar distal
ve toplay1ci ti.ibtillerin ii;:ine sekresyona ugrar.
Yi.iksek miktarda pocasyum ahmlannda, gerekli ohm
ilave potasyumun aulmas1 distal ve toplay1c1 tiibtiller ii;:i-
ne potasyum sekresyonunu amrarak saglamr. Gen;ekte,
olduki;:a yuksek potasyumlu diyetlerde, potasyumun anl-
ma hm glomeri.il filtratmdaki potasyum miktanni asabi-
lir. Bu durum, potasyum sekresyonu ic;in gui;:IU bir meka-
nizmamn varhgm1 gosLerir.
Potasyum ahm1 normalin altma dtisti.igi.i zaman, distal
ve mplay1c1 tiibi.illerdeki potasyum sekresyon hm azahr
ve idrarla aulan potasyum miktan da azahr. Nefronun
distal boH.\mlerindeki interkale hticreler tarafmdan potas-
yum geriellllliminde de anma vardir ve potasyum at1lmas1
glomeri.il fillratmdaki potasyumun yuzde l 'inden daha
alt seviyelere kadar du~er (10 mEq/gun'den daha az). Bu
seviyelerin alundaki potasyum alunlannda, ileri derecede
hipokalemi geli~ebilir.
Boylece, potasyum anlinasmm gi.inli.ik di.izenlenmesi
vi.icudun ihtiyac;lanna bagh olarak, potasyumun ya gerie-
milime ya da sekresyona ugrachgi yer olan distal ttibtiltin
son boliimlerinde ve korteksteki toplay1c1 ci.ibtillerde ger-
c;eklestirilir. Bundan sonraki boltimde, potasyum sekres-
yonunun temel mekanizmalanm ve bu islemi dilzenleyen
faktorleli inceleyecegiz.
DiSTAL TUBULLERiN SON BOLUMLERi VE
KORTEKSTEKi TOPLAYICI TUBULLERiN ESAS
HUCRELERiNDE POTASYUM SEKRESYONU
Distal tiibi.illerin son bolumleri ve korteksteki toplaytc1
ti.ibtillcrcle potasyum sekresyonu yapan hticreler esas hi.ic-
reler olarak adlandmhr ve bu bolgelercleki epitel hilcrele-
rin <;ogunlugunu olu?tururlar. ~ekil 30-3, esas hi.icreler
tarafmdan potasyum sekresyonunun temel hticresel me-
kanizmalanm g5stermektedir.
Kanclan ti.ibiil li.imeni ic;ine potasyum sekresyonu iki
a~mah bir islemdir. Hticrenin bazolateral zanndaki socl-
yum-potasyum ATPaz pompasmrn interstisyumdan hue-
re ic;ine potasyumu almas1yla ba?lar. Bu pompa, soclyumu
hi.icre cl1:;;ma, interstisyuma gonderirken, aym zamanda
potasyt1mu hucre ic;ine altr.
i$lemin ikinci basamag1, potasyumun hi.icre ic;inden
ti.ibiil s1V1s1 ic;ine pasif difuzyonud ur. Sodyum-potasyum
ATPaz pompas1 , yuksek bir hucre ic;i potasyum konsant-
391
Unite V Vucut S1v1/an ve Bobrekler

rasyonu yaratarak potasyumun hi.icreden tiibiil li.lmeni 4

i<;ine pasif difiizyonu i<;:in itici bir gii<;: saglar. Esas hucre-
lerin lumen tarafmdaki zan potasyuma olduk<;:a ge<;:irgen- in
al 3
dir. Bu yiiksek ge<;:irgenligin nedeni de, ozellikle potas- -=E-
-ai
t:
al :::
yum iyonlanna ge<;irgen ozel iki tip kanalm varhg1d1r: (1) E ai
:I~
bobregin dtJ medulla potasyum (ROMK) kanallan, ve (2) >, C
1/)= 2
al al
yiiksek ge<;irgen" biiyuk" potasyum kanallan. Bobrekten oE
12. ...
yeterli miktarda potasyum atilmas1 i<;:in her iki tip kanalm al C
0
"l:-
varhg1 gereklidir ve yiiksek potasyurn ahm1 sirasmda lu- f!
.:!:!
men tarafmdaki zarda miktarlan artrnaktad1r.
0 -····-·
Esas HucrelerTarafmdan Potasyum Sekresyonunun 0 1 2 3 4 5
Plazma aldosteronu (normalln katlan)
Kontrolu. Distal ttibtiliin son boltimleri ve korteksteki I I I I I

toplay1C1 ltibtillerin esas hiicreleri tarafmdan potasyum 1 2 3 4 5

sekresyonunu kontrol eden ba~hca faktorler (1) sodyum-
potasyum ATPaz pornpasmm aktivitesi, (2) kandan tiibiil
lurnenirle potasyum sekresyonu i<;:in elektrokirnyasal fark
ve (3) lumen tarafmdaki zann potasyuma ge<;:irgenligidir.
Potasyum sekresyonunun bu ti<;: belirleyicisi de a~ag1da
tart1~lan faktorler tarafmdan dtizenlenir.
interkale Hucreler Potasyum Geriemilimi ve Sek-
resyonu Yapabilir. Ciddi potasyum eksikligi oldugu
durumlarda, distal tiibtiltin son boliimlerinde ve toplay1c1
tUbiillerde potasyum sekresyonu durur ve aslmda net bir
potasyum geriemilimi gen;ekle~ir. Bu geri emilim tip A in-
terkale hucreler yoluyla gen;ekle~ir. Bu geriemilirn ~lemi
tlimuyle anla~tlmamt$tlr ancak lumen tarafmdaki zarda
bulunan bir hidrojen-potasyum ATPaz ta~mma mekaniz-
masmm katk1s1 olduguna inamlmaktad1r (bkz. Boltim 28,
~elill 28-13). Bu ta~1yic1, tubi11 lumeni i<;ine sekresyona
ugrayan hidrojene kar$1hk potasyumu geriemilimle ahr ve
daha soma potasyum hiicrenin bazolateral zanndan gec;e-
rek kana difuze olur. Bu ta~1yic1, hiicred1$l s1v1 potasyum
eksikligirtde potasyum geriemilirni i<;:in gereklidir; fakat
normal ko~ullar altmda, bu yol potasyum atilmasmm
kontrolunde kuc;uk bir role sahiptir.
Vucut s1vilannda a$m potasyum varhgmda, distal tti-
buliin son k1Sm1 ve toplayic1 kanallardaki tip B interkale
hucreler ti\bi.il li.imenine aktif olarak potasyum sekresyo-
nu yapar ve Lip A hiicrelere zu fonksiyonlara sahiptirler
(bkz. Boliim 28, ~el<ll 28-13). Potasyum, bazolateral zar-
daki bir hidrojen-potasyum ATPaz pompas1 tarafmdan
tip B interkale hucrelerin i<;ine pompalamr ve daha sonra
potasyum kanallanndan ti.ibi.il lumenine difuzyonla girer.
POTASYUM SEKRESYONUNU DUZENLEYEN
BA~LICA FAKTORLERiN OZETi
Potasyum atilmasmm normal diizenlenmesi, distal li.\bii-
ltin ve toplayic1 tiibullerin esas hucrelerinde gerc;ekl~n
potasyum sekresyonundaki deg~ikliklere bagh oldugu
ic;in, bu hucrelerden sekresyonu etkileyen ba~lica faktor-
392
HOcred1~1 K• konsantrasyonu
(mEqll)
~ekil 30-4. Plazma aldosteron konsantrasyonu (k,rm1z1 <;izg1) ve hOcre-
d,?1 potasyum iyon konsantrasyonunun (siyah <;izg1) idrarla potasyum
at1lma h1z1Ozerine etkisi. Bu faktorler kortikal toplay1c1 tObOllerin esas
hOcreleri tarafm dan potasyum sekresyonunu uyanrlar. (Young DB, Pa-
ulsen AW: Interrelated effects of aldosterone and plasma potassium
on potassium excretion. Am j Physiol 244:F28, 1983'deki verilerden
e/de edilmi$tir.)
leri tartl$acagiz. Esas hucrelerden potasyum sekresyonu-
nu uyaran en onemli faktorler ~unlardir: (1) hticred1~1 s1v1
potasyurn konsantrasyonunda attma, (2) aldosteron aru~1
ve (3) tiibuldeki akirn hizmda artma.
Potasyum sekresyonunu azaltan bir faktor ise, hidro-
jen iyonunun konsantrasyonunda artmadir (asidoz).
Artm1~ Hucred1~1 S1v1 Potasyum Konsantrasyonu
Potasyum Sekresyonunu Uyanr. Distal tiibiiliin son
boliimlerinde ve korteksteki toplayic1 tiibtillerde po-
tasyum sekresyon h.tz1, dogrudan artm1~ hi1crech~1 s1V1
potasyum konsantrasyonu tarafmdan uyanhr ve ~ekil
30-4'de gosterildigi gi.bi potasyum aulmasmda bir aru~a
yol ai;ar. Bu etki ozellikle hticredi~t s1vi potasyum kon-
santrasyonu yakla~1k 4 ,1 mEq/L'nin i.izerine yiikseldigi
zaman daha belirgindir. Bu nedenle, artml$ plazma po-
tasyum konsantrasyonu, potasyum sekresyonunu artlr-
mak ve hticred1~1 s1v1 potasyum iyon konsantrasyonunu
duzenlemek i~in en onemli mekanizmalardan biri olarak
hizmet eder.
Besinle potasyum altmmda artma ve hi.1credi$1 s1V1 po-
tasyum konsantrasyonunda artma potasyum sekresyonu-
nu dort mekanizma ile artmr:
1. Hucred1~1 s1V1 potasyum konsantrasyonunda aru~
sodyum-potasyum ATPaz pompas1m uyanr; boyle-
ce bazolateral zarclan potasyum allflll artar. Bu da
potasyumun lumen tarafmdaki zardan ttibul ic;ine
diftizyonuna neden olan hucreii;i potasyum iyon
konsantrasyonunu artmr.
2. Artrn1~ hiicred1~1 potasyum konsantrasyonu bob-
rek interstisyel stv1smdan epitel hucresi ic;ine po-

co 70
E
g~ 60
!~
Ill
~8
E 50
<'II.-
<'II Cl 40
EC
N-
E 30
_!!!
0.o
-"'>
i; 20
:;a C
~ l)l 10
C
~ 0-+--......--r---T""""-.-----,,----,-~--
3~ 35 ~o ~s ~o ~s ao as
Serum potasyum konsantrasyonu (mEq/l)
~ekil 30-5. HOcred1?1 s1v1 potasyum iyon konsantrasyonunun plazma
aldosteron konsantrasyonu uzerine etkisi. Potasyum konsantrasyonun-
daki ku<;uk de9i~ikliklerin aldosteron konsantrasyonunda bOyOk degi-
~ikliklere neden olduguna dikkat ediniZ.
rasyum farktm arum; bu da potasyum iyonlanrun
hticrc i<;inden bazolateral zara dogru geriye sizma-
sm1 azalur.
3. Anm1s porasyum allllll, potasyum kanallanrun
sentezini ve sitozolden lumen tarafmdaki zara go-
c;unti arum, ki bu da potasyumun zardan diftizyo-
nunu kolaylasunr.
4. Artm1s potasyum konsantrasyonu adrenal koneks-
ten aldosteron salgilanmas1ru uyararak, bundan
sonraki boltimde tart1~1ld1gi gibi, potasyum sekres-
yonunu daha fazla uyanr.
Aldosteron Potasyum Sekresyonunu Uyam. Aldos-
teron, distal tilbtiltin son boltimleri ve toplaylCI kanallar-
daki esas htlcreler tarafmdan sodyum iyonlannm aktif
geriemilimini uyanr (bkz. Bolum 28). Bu etki, sodyumu
hilcrenin bazolateral zanndan d1sanya ve bobrek inters-
tisyal s1V1S1 i<;ine, aym zamanda potasyumu hticre ic;ine
pompalayan sodyum-potasyum ATPaz pompas1 arac1h-
g1yla olur. Btlylece, aldosteron da esas hticrelerin potas-
yum sekresyon hmm konlroldc gtic;lti bir etkiye sahiptir.
Aldosteronun ikinci etkisi, ltimen tarafmdaki zarda
potasyum kanal sayism1 arurmak ve bu yolla potasyuma
olan gec;irgenligini arllrarak aldostcronun potasyum sek-
resyonunu uyanc1 elkisini gu~lendirmektir. Bu nedenle,
~ekil 30-4'de gi:isterildigi gibi, aldosteron, potasyum aul-
masm1 art1ran gilc;lti bir etkiye sahiptir.
Artm,~ Hucred•~• Potasyum iyon Konsantrasyonu
Aldosteron Sekresyonunu Uyarir. Negatif geribildi-
rim kontrol sistemlerinde, koncrol edilen faktor genellikle
kontrolti yapan i.lzerinc bir geribildirim etkisinc sah1ptir.
Aldosteron-potasyum kontrol sisteminde, adrenal bezden
aldosteron sekresyon hm, hticred~1 s1vi potasyum iyon
konsantrasyonu ile gtidil bir sekilde kontrol edilir. ~elul
30-5, plazma potasyum konsantrasyonunda 3 mEq/L ka-
dar bir arll$m plazma alclosteron konsantrasyonunu yak-
Boli.im 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
A[Ld
konsan~asyonu )II. I
4
K•
Aldosteron
J
konsantrasyonu
_)
+... -
all K•
mast b
K• at1lmas1
1<" Aid.
K•ahm1 - - - - - -2
~ekil 30-6. Hucred1~1 s1v1 potasyum konsantrasyonunun aldosteron
(Aid) taraf1ndan kontrolunde temel geribtldirim mekanizmas1.
la$tk 0'dan 60 ng/100 ml'ye kadar art1rabildigini goster-
mektedir; bu hemen hemen normal konsantrasyonun 10
kaudtr.
Aldosteron sekresyonunu uyaran potasyum iyon kon-
santrasyonunun etkisi ~ekil 30-6'da gosterildigi gibi,
potasyum aulmaslnl duzenleyen gti~lu bir geribildirim
sisteminin pan;as1d1r. Bu gcribildirim sistcminde, plazma
potasyum konsantrasyonundaki am$ aldosteron sekres-
yonunu uyanr ve kandaki aldosteron seviyesi artar (Blok
1). Kamn aldosteron scviyesindeki arU$, bobreklerde po-
rasyum anlmasmda onemli bir ar~a neden olur (Blok 2).
Artm1$ potasyum aulmas1 hi.icred1s1 s1v1 potasyum kon-
santrasyonunu tckrar normale dogru cli.1$ilriir (Blok 3 ve
4). Boylece, potasyum aluni artttg1 zaman, bu geribildirim
mekanizmas1, artnu$ hticred1s1 potasyum konsantrasyo-
nunun dogrudan etkisiyle sinerjistik olarak potasyum
aulmasm1 ytikseltir (~ekil 30-7).
Aldosteron Geribildirim Sisteminin Engellenmesi
Potasyum Konsantrasyonunun Kontrolunu Onemli
Ol~ude Bozar. Addison hastahg1 olan hastalarda gorul-
dUgil gibi, aldosteron salg1lanmasmm yoklugunda, potas-
yum sekresyonu bozulur; boylece hucred1s1 s1vi potasyum
konsancrasyonu tehlikeli derecede ytiksek seviyelere c;1-
kar. Bunun aksine, a$m aldosteron salg1lanmas111da (pri-
mer aldosteronizm), potasyum sekresyonu btiyilk olc;i.tde
anar. Bu durum bobreklcrden potasyum kaybma neden
olur ve boylecc hipokalemiye yol acar
Aldosteron. bobrek potasyum sckresyonu ilzerine
olan uyanc1 eLkisine ilaveten potasyumun hucrelcr tara-
findan ahnmasm1 da amrarak onceden tartisttgumz gibi
gtic;lti aldosteron-potasyum geribildirim sisteminc katk1-
da bulunur.
Potasyum konsanrrasyonunu kontrol eden aldosteron
geribildirim sisteminin saytSal ac1dan ozel oncmi ~eldl
30-S'de gosterilnm;tir. Bu deneydc, kopcklerdc potasyum
alim1 iki durumda hemen hemen yed1 kat artmlm1$t1r: (1)
Normal ko~ullar alunda ve (2) aldosteron geribil<lirim
393
Onite V Viicut S1v1lan ve Bobrekler

70
t K• ahmI

i
PlazmaK+
;:;
.E
60

50
t konsantrasyonu C:

l
0
>-~
:l... i"t:I 40

i
Korteksteki toplay1c1
t Aldosteron i:::.
"'0
E [ 30
::,-

t !Obiillerde K+ ~
S 20
sekresyonu 11.
i - 10
-Potasyumu dii;i.YhJ>eslenme

t K• at1lmas1
~ekil 30-7. YOksek potasyum ahm1na bagh potasyum at1lmas1ndaki ar-
tI~in ba~J1ca mekanizmalan. Plazma potasyum konsantrasyonunun art-
mas1nin dogrudan kortlkal toplayic1kanallarda potasyum sekresyonu-
nu yOkselttigine ve dolayh olarak plazma aldosteron konsantrasyonunu
yOkselterek potasyum sekresyonunu art1rd1gma dikkat ediniz.
4.8
0 5 10 15 20 25 30
Tiibiilde ak1m htz1 (nl/dak)
~ekil 30-9. Kortikal toplay1c1tObOllerdeki ak1m h1z1ve potasyum sek-
resyonu arasmdaki 111$kl ve potasyum allrn1ndaki degi~ikliklerin etkisi.
Diyetle yuksek potasyum ahm1nin artan tObOI ak1m h1zmin potasyum
sekresyonunu art1rici etkisinl buyOk oli;Ode gO<;lendirdigine dikkat
ediniz. (Veriler Malnic G, Berliner RW, Giebisch G. Am J Physiol 256:
F932. 7989'dan almm1$t1r)

::,
C:
g_ 4.6
"'~
C:
<II Aldosteron geribildirim sistemi engellendigi zaman,
[I! 4.4
potasyum allllllndaki. aym dilzeydeki arn~lar potasyum
~~
E &ff konsantrasyonunda c;:ok daha biiytik bir aru~a, 3,8'den
~g 4.2 yakla!,iik 4,7 mEq/L'ye yi:ikselmeye neden olur. Dolay1Styla
"'
.! aldosteron geribildirim sistemi engellendigi zaman, po-
g_ tasyum konsantrasyonunun kontro)U btiyi:ik oranda bo-
~ 4.0
zulur. Potasyum di:izenlenmesinin benzer bir bozuklugu,
~ Addison Hastahgi (aldosteron azltg1) ya da primer aldos-
0:::
3.8 teronizmli (aldosteron fazlahg1) hastalarda oldugu gibi,
aldosteron geribildirim sistemleri c;:ok zay1f i~lev yapan
0 30 60 90 120 150 180 210
insanlarda gozlenir.
Potasyum ahm, (mEq/gOn)
~ekil 30-7. Normal kosullar altmda (k1rm1z1 c;izgi) ve aldosteron geribil- Distal Tubulun Akim H1zmda Artma Potasyum
dirim sistemi engellendikten sonra (mavi <;izgi) hOcredl$1s1vI potasyum Sekresyonunu Uyanr. Dii:iretik ilac;: tedavisi, fazla mik-
konsantrasyonu ozerine potasyum ahrrnndaki bOyOk degisikliklerin et-
kisi. Aldosteron sistemi engellendikten sonra, potasyum konsantras- tarda sodyum ahnmast veya hacim aru~mda oldugu gibi,
yonu dOzenlenmesinin bOyOk ol,;Ode bozulduguna dikkat ediniz. (Dr. distal ti:ibi:ihin akun htzmda art1~ potasyum sekresyonunu
David 8. Young'm izniyle.) uyanr (~ekil 30-9). Bunun aksine, sodyum eksikliginde
oldugu gibi, distal tubti!Un ak1m btzmda bir azahna potas-
yum sekresyonunu di:i~i:iri:ir.
Ttibtil akrm htzmm distal ve toplay1CJ lilbUllerde po-
sjstemi engellendikten soma. Bunun ic;in, hayvanlann ad-
tasyum sekresyonu iizerine etkisi potasyum ahm1 tarafm-
renal bezleri. r;1kart1hp, yemekle ahnan potasyumda olu- dan c;:ok fazla etkilerunektedir. Potasyum ahm1 fazla ol-
~bilecek de~imlere kar~n plazma aldosteron di:izeyini dugunda, artmt~ ti:ibtil akun hlZl, potasyum ahnunm az
normal tutacak sabit bir luzda aldosteron infuzyonu ya- oldugu duruma gore potasyum sekresyonunu uyannada
ptlmt~nr. d.aha biiytik bir etkiye sahiprir (~ekil 30-9) .
Normal hayvanlarda, potasyum ahmmda yedi kathk Y-Uksek hacme bagh artm~ aktm hm potasyum sek-
bir ar~m potasyum konsantrasyonunda sadece, 4,2'den resyonunu iki etki ile artmr:
4,3 mEq/L'ye hafif bir ar~a neden olduguna dikkat edi- 1. Potasyumun ti:ibiil s1vts1 ic;:ine sekresyonu, lomen-
niz. Boylece, aldosteron geribildhim sistemi normal ~lev deki potasyum konsantrasyonunu art1nr ve bu
gordi:igi.i zaman, potasyum konsantrasyonu potasyum ali- yolla lumen tarafmdaki zardan potasyum d ifuz-
mmdaki hHytik degi~ikliklere ragmen, hassas bir ~ekilde yonunu siirdtiren kuvvet azallr. Tiibtil ak1m luzt
kontrol edilir. artttgmda, sekresyona ugrayan potasyum sUrekli
394

r L . t Na•ahm, ____,__l7
j u~lar (asidoz) potasyum sekresyonunu dii$ilriirken, azal-
i -~-
Proksimal
t Aldosteron t GFR t tubOlde Na•
,ommm;
~;s1,1tobOld•
ak1m h121
J nunu azalur ve sonw;ta lumen tarafmdaki zardan tubi.il
~
0 K• sekresyonu
Korteksteki toplay1c1
kanallar
i
Degi~memi~ K•
atIlmas1
~ekil 30-10. YOksek sodyum ahmin1n bobrekten potasyum atilmas1
uzerine etkisi. YOksek sodyum l<;eren diyetin plazma aldosteron dO-
zeyini dO~Orerek etki ettiglne, bunun da korteksteki toplay1c1 kanallar
taraf1ndan potasyum sekresyonunu dO}Ormeye i;ah~t191na dikkat edi-
niz. Ancak, yOksek sodyum diyeti e~amanll olarak korteksteki toplay1c1
kanala sIv1nin iletilmesini art1rarak potasyum sel::resyonunu da artirma-
ya <;all~1r. YOksek sodyum dlyetinin birbirine zit etkileri dengelenir ve
sonu<;ta potasyum atllmas1nda ,:;ok az degi~iklik olur.
olarak ttibi.il boyunca uzakla~tmld1g1 ic;in tubi.il
potasyum konsantrasyonunda arli$ aza indirihr ve
net potasyum sekresyonu artar.
2. Yi.iksek ti.ibi\l ak1m h1Z1, lumen carafmdaki zarda
bulunan yiiksek gec;irgenlige sahip BK kanallanrun
sayism1 da arlmr. BK kanallan nonnalde aktif olma-
malanna ragmen, ak1m h12mdaki art1$a cevap olarak
aktif hale gelirler. Boylece potasyumun lumen tara-
1indaki zardan gec;i~i onemli olc;Ude artmrlar.
Artm1~ ttibi.il ak1m hmnm etkisi, ozellikle sodyum ah-
mmdaki degi$iklikler s1rasmda, normal potasyum aulma-
suu korumaya yardun etmede onemlidir. Omegin, yuk-
sek sodyum ahmmda, aldosteron sekresyonu azahr, bu
potasyum sekresyon h1zm1 azaltIT ve potasyumun idrarla
attlmas1 azalu. Ancak, daha tinceki paragrafta tart1~1ld1g1
gibi, yiiksek sodyum ahmmda ortaya <;1kan distal ti.ibi.ilde-
ki akrm hmmn yi.iksekligi, potasyum sekresyonunun art-
masma yo] ac;ar (~ekil 30-10). Boylece, yiiksek sodyum
altm1mn iki etkisi yani, aldosteron salgilanmasmda azal-
ma ve yi\ksek tlibi.il ak1m hm birbirini zit etkiler; boylece,
potasyum aulmasmda <;ok az bir degi~iklik olur. Benzer
~ekilde, di.i$i.ik sodyum ahmmda, aldosteron sekresyo-
nunda artma ve Ci.lbi.il ak1m h1zmda azalmanm potasyum
sekresyonu Uzerine zn etkile1inin birbirini dengelemesi
sonucu pocasyum auhnas1 <,;ok az degi$ir.
Akut Asidoz Potasyum Sekresyonunu Azaltrr. Huc-
red1~1 s1Vlllm hidrojen iyon konsantrasyonundaki akut ar-
Bolum 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
m 1$ hidrojen iyon konsantrasyonu (alkaloz) potasyum
sekresyonunu artmr. Artm1~ hidrojen iyon konsantrasyo-
nunun potasyum sekresyonunu inhibe etmesinin bashca
mekanizmas1 sodyum-potasyum ATPaz pompa aktivitesi-
ni azallmas1d1r. Bu da hticrei<,;i potasyum konsantrasyo-
ic;ine potasyumun pasif difi.izyonu azahr. Asidoz lumen
tarafmdaki zarda bulunan potasyum kanallarmm say1sm1
da azaltabilir.
Birka<,; gi.inden daha uzun stiren asidozda idrarla po-
tasyum at1.lmasmda bir aruna vardir. Bu etkinin mekaniz-
mas1 lusmen, kronik asidozun proksimal tilbtilde sodyum
klori.ir ve su geriemilimini inhibe etmesidir; bu durum
distalde hacmi artlnr ve bu yolla potasyum sekresyonu
uyanhr. Bu etki hidrojen iyonlannm sodyum-potasyum
ATPaz pompas1 Uzerindeki inhibitor etkisine baskm bir
etkidir. Boylece, hronih asidoz potasywn kaybina yol a,ar-
hen, ahut asidoz potasyum ati1masm1 azalt11'.
Yiiksek Potasyumlu ve Du~iik Sodyumlu Beslenmenin
Yararh Etkileri
Tipik modern diyetle kar~1la$11nld1gmda, insanltk Larihinin
buyuk bir k1Smmda tipik bir ctiyet dil$ilk sodyum ve yoksek
polasyum ic;ermekteycti. Kuzey Brezilya'run Amazon orman-
larmda ya~yan Yanomamo kabilesi gibi cndiistrilc$memi$
izole topluluklarda, sodyum aluru belki 10-20 mmol/gl.ln ka-
dar di.l§Ok iken, potasyum ahnn 200 mmol/gun kadar yuksek
olabilmektedir. Bu onlann hi<; i?lemden gec;irilm~ besin-
ler ve c;ok miktarda sebze ve meyve i<;eren diyetle beslenme-
lerine baghdJr. Bu tip diyetle beslenen topluluklarcla tipik
olarak kardiyovaskuler hastahklar ve ya~ bagh kan basmc1
aru~lan goti.ilmez.
Endt1strile$me ve s1khkla ytlksek sodyum ve dil$i.ik potas-
yum ic;erikli i$1enm~ besinlerin Ciiketimindeki aru$, drama-
tik bit;imde potasyum ahmmda dti~meye ve sodyum alurunda
yukselmeye yo) a<;ml{illT. Endi.lstrile~m~ iilkelerin c;oguncla,
sodyum alum orcalama 140-180 mmol/giln iken potasyum
LUkeumi ortalama yalmzca 30-70 mmol/giin'dtir.
Deneysel ve klinik c;ah~malar, ytlksek sodyum ve di.i~i.\k
potasyum alunmm hipercansiyon ve iliskili kardiyovaskiiler
ve bobrek hastaliklan riskini arurd1gm1 gostermekteclir. An-
cak potasyumdan zengin beslenmenin kan basmcm1, inme,
koroner arter hastahg1 ve bobrek hastahklan riskini azaltarak
ve yilksek sodyumlu beslenmenin istenmeyen etkilerinden
korumas1 miimkiln gibi g6zilkmektedir. Anmt? polasyum
al1.1mrun yararh eckileri 6zellikle dl.i~k sodyum diyeci ile bir-
likte oldugunda behrgindir.
(e$itli uluslararas1 organizasyonlar carafmdan yaym-
lamm$ beslenme re<;eteleri, saghkh yeti~kin bir kh1i ic;in 65
mmol/giln (1,5 g/gUn sodyum veya 3,8 g/gi.in sodyum klo-
riire kar$1hk gelmektedir) civannda dO~ik sodyum klorilr
alimm1 onerirken potasyum altmm1 120 mmol/gi.\n'e (4,7 g/
gi.in) kadar artmlmas1m onermekled1r.
395
Onite V Vucut s,v,tan ve Bobrekler
BOBREKTEN KALSiYUM ATILMASININ
VE H0CREDl$1 KALSiYUM iYON
KONSANTRASYONUNUN KONTROLO
Kalsiyum iyon konsantrasyonunu diizenleyen mekaniz-
malar ile birlikte kalsiyum-diizenleyici hormonlar olan
paratiroid hormon (PIH) ve kalsitonin endokrinolojisi
Boliim 80'de aynnulanyla tart:1;;1lm1~t1r. Bu nedenle, bu
boliimde kalsiyum iyonunun diizenlenmesi k1saca tart1-
~1lacakt1r.
Hucredi$J. s1V1 kalsiyum iyon konsantrasyonu, 2,4
mEq/L olan nonnal dtizeyinin ytizde birka~1 i~inde ka-
lacak ~ekilde ~ok s1ki kontrol edilir. Kalsiyum iyon kon-
santrasyonu dti~ilk seviyelere indigi zaman (hipokalsemi),
sinir ve kas hticrelerinin uyanlabilirligi onemli derecede
artar ve ciddi olgularda hipokalsemik tetaniyle sonu~la-
nabilir. Bu durum, spastik iskelet kas1 kas1lmalanyla ka-
rakterizedir. Hiperkalsemi (kalsiyum konsantrasyonunda
artma) noromilskuler uyanlabilirligi azalnr ve kalp arit-
milerine yo] a~abilir.
Plazmadaki toplam kalsiyumun ytizde 50 kadan (5
mEq/L) kalsiyumun hticre zarlarmda biyolojik aktiviteye
sahip ~ekli olan iyonize halde bulunur. Kalsiyumun geri
kalam ya plazma proteinlerine bagh (yiizde 40 kadan) ya
da sitrat ve fosfat gibi anyonlarla beraber iyonize olmayan
kompleks bir bile~ik halindedir (yilzde 10 kadar).
Plazma hidrojen iyon konsantrasyonundaki degi~ik-
likler plazma proteinlerine bagh kalsiyum miktanru etki-
leyebilir. Asidozda daha az kalsiyum plazma proteinlerine
baglamr. Bunun aksine, alkalozda, daha ~ok miktarda kal-
siyum plazma proteinlerine baglamr. Bu nedenle, alkoloz-
lu hastalar hipokalsemik tetaniye daha yatkmdn:
Vucuttaki diger maddeler gibi, kalsiyum ahnu da uzun
vadede kalsiyumun net kayb1yla dengelenmelidir. Ancak,
sodyum ve klortir gibi iyonlardan farkh olarak kalsiyum
alllmasmm biiytik bir kism1 fo;esle olur. Normal olarak,
diyetle alman kalsiyum miktan yakla~1k 1000 mg/giln ve
fe~esle attlan kalsiyum miktan yakla~1k 900 mg/gi.in'dtir.
Belirli ko$ullar altmda, fe~esle kalsiyum aulmas1 kalsi-
yum ahrmru a$abilir, c;unki\ kalsiyum bagirsak ltimenine
de salgilanabilir. Bu nedenle, Boltim 80'de tartL$1ld1g1 gibi,
gastrointestinal kanal ve bagrrsakta kalsiyum emilimi ve
sekresyonunu etkileyen cltizenleyici mekanizmalar, kalsi-
yum homeostazmda \'.Ok onemli bir rol oynarlar.
Vi.\cuttaki kalsiyumun hemen hepsi (ytizde 99'u) ke-
miklerde depo eclilir, sadece ytizde 0,1 kadan hticred1$1
s1vida ve %l'i hiicrei~i s1V1da ve hi\cre organe1lerinde bu-
lunur. Bu nedenle, kemik, hticrech~1 s1v1 kalsiyum kon-
santrasyonu azalmaya ba~lad1g1 zaman bir kalsiyum kay-
nag1 olarak ve kalsiyum depolamak gerektiginde biiyilk
bir depo olarak hareket eder.
Kemik tarafmdan kalsiyumun ahnrnasmm ve serbestlen-
mesini.n en onemli diizen1eyicilerinden biri PTH'd1r. Hi\cre-
d1$1 s1v1 kalsiyum konsantrasyonu normalin altrna dti~tii-
gti zaman, paratiroid bezleri dogrudan dti~iik kalsiyum
dtizeyi tarafmdan uyanlir ve PTH salg1lanmas1 artar. Daha
soma, bu honnon kemikler i.izerine dogrudan etki ederek
396
t [C att]
Vitamin D3 ~
itPTH
t
'l
aktivasyonu
i l
Kemikten Ca++
i,Bag1rsakta ca++ 86brekte Ca++
T geriemillmi t geriemilimi tserbestlenmesi
~ekil 30-11. Paratiroid hormon (PTH) ve vitamin D arac1hg1yla plazma
iyonize kalsiyum konsantrasyonundakl azalmanin dOze.ltilmesi.
kemik tuzlarmm rezorpsiyonunu (kemiklerden tuzlarm
serbestlenmesi) artmr. Sonuc;ta hucrecl~1 siv1ya btiytik
miktarlarda kalsiyum serbestlenir ve boylece kalsiyum
dtizeyleri normale cloner. Kalsiyum iyon konsantrasyonu
yilkseldigi zaman PTI-1 salgilanmaSI azahr, oyle ki art1k
hemen hemen hie; kemik rezorpsiyonu olu$maz; bunun
yerine, fazla kalsiyum kemiklerde depolarur. Boylece, kal-
siyum iyon konsantrasyonunun gtinltik dtizenlenmesi,
bi.iytik oranda PTH'nm kemik rezorpsiyonu tizerine etkisi
arae1hg1yla olmaktad1r.
Ancak, kemikler tukenmeyen bir kalsiyum kaynag1 de-
gildir. Bu nedenle kalsiyum ahm1 uzun donemde, bobrek-
lerden ve gastrointestinal kanaldan kalsiyum at1lmas1yla
dengelenmek zorundadu. Bobrekler ve gastrointestinal
kanalda kalsiyum geriemiliminin en onemli dtizenleyicisi
PTH'd1r. Boy!ece, PTH plazma kalsiyum konsantrasyonu-
nu b~lrca iif etkiyle diizen!er: (1) kemik rezorpsiyonunu
uyararak; (2) bagi.rsakta kalsiyumun geriemilimini arttran
D vitamin'inirr aktifle~mesini uyararak ve (3) dogru.dan etki
ile bobrek tiibiillerinde kalsiyumun geriemilimini arttrarak
(~ekil 30-11). Gastrointestinal kalsiyum emiliminin ve
kemiklerde kalsiyum ah~eri~inin kontrolu ba?ka bir bo-
lumde tart}$1lm}$tu ve bu boltimiin geri kalam bobrek-
ten kalsiyum. at1lmasmm kontrol mekanizmalan ilzerine
oclaklanm1~tu.
KALSiYUM ATILMASININ BOBREKLER
TARAFINDAN KONTROLO
Kalsiyum, bobreklerde hem. filtre edilmekte hem de ge-
riemilime ugramaktadu. Ancak, sekresyona ugramaz. Bu
nedenle, bobrekten kalsiyumun aulma hm a?ag1daki gibi
hesaplarur:
Bobrekten kalsiyumun atrlmasr =
Filtre edilen kalsiyum - Geriemilen kalsiyum
Plazma kalsiyumunun sadece yuzde 60 kadan iyon
halindedir, yilzde 40'1 plazma proteinlerine bagh ve
yuzdel0'u fosfat gibi anyonlarla bile~ik yaprm$ olarak
bulunur. Bu neclenle, plazma kalsiyumunun sadece yuz-
de 60 kadan glomerulde filtre edilebilir. Normal olarak,
filtre edilen kalsiyumun yakla$ik yilzde 99'u ttibilller ta-

rafmdan geriemilir ve yalmzca yi.izde 1 kadan at1lu. Filtre
edilen kalsiyumun yakla~1k yi.izde 65'i proksimal ti.ibi.ilde,
yi.izde 25-30'u Henle k1vrmunda ve yuzde 4-9'u distal til-
biil ve toplay1c1 tubiillerde geriemilime ugrar. Bu geriemi-
lim $ekli sodyumunkine benzer.
Diger iyonlar ic;in de dogru oldugu gibi, kalsiyumun
at1lmas1 vticut ihtiyac;Ianna gore ayarlamr. Kalsiyumun
ahmmda bir artt~ oldugu zaman, ahnan fazla mJktarm
c;ogu fe<;esle kaybedilmesine ragmen bobrekten kalsiyum
aulmasmda da artt~ olur. Kalsiyum eksikliginde, ttibulde
artm1$ geriemilim sonucunda bobreklerden kalsiyum anl-
mas1 azahr.
Proksimal Tubulde Kalsiyumun Geriemilimi. Proksi-
mal tubtilde kalsiyumun geriemiliminin c;ogu paraseluler
yolla olur; suda c;oztintir ve hticreler arasmda geriernili-
me ugrayan s1vmm akmas1 ile ta~1mr. Proksimal ti.ibi.\lde
kalsiyum geriemiliminin yalrnzca yi.izde 20'si transseli.iler
yolla olur ve iki basamakta gerc;ekle$ir: (1) kalsiyumun
epitel hucrenin sitoplazmas1 ile kar$1la$tmld1gmda tubUI
ltim.eninde daha yi.iksek konsantrasyonda bulunmas1 ve
hucre ic;inin li.imene gore daha fazla negatif olmas1 nede-
niyle kalsiyum elektrokimyasal fark dogrullusunda ti.ibiil
lumeninden hilcre ic;ine difuze olur; (2) kalsiyum bazola-
teral zardan hi.icre d1$ma bir kalsiyum.-ATPaz pompas1 ve
sodyum-kalsiyum z1Ha$1y1c1s1 ile ta~mrr (~eldl 30-12).
Henle K1vnm1 ve Distal Tubulde Kalsiyumun Gerie-
milimi. Henle k1vnmmda kalsiyumun geriemihmi c;1kan
kalm kol ile srmrlannu$tlf. c;:1kan kalm kolda kalsiyum
geriemiliminin yakla~1k %50'si, interstisyel s1vmm ti.ibi.il
li.imenine gore hafifr;e daha pozitif yilk ta$nnasma bag-
Ii olarak paraseliiler yoldan pasif diftizyonla gerc;ekle~ir.
~1kan kalm koldaki kalsiyum geriemiliminin geri kalau
Bl:ibregin
interstisyel Proksimal tubul hOcreleri
SIVISI
~--.....
◄ - -- - - -ca++
I 'H20
◄-;:,:::s-ca++
◄----
~ nun kalsiyum aulmas1 tizerine etkisinin c;ogu, distal ti.i-
3Na+ --r-'\-
~ca++
◄ ------ca++
_- --~
~ekil 30-12. Proksimal ti.iblil hi.icrelerinde paraseli.iler ve transselliler
yollar lie kalsiyum geriemllimlnin rnekanizrnalan.
Bolilm 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
%50'si ise, PTH tarahndan uyanlan bir i$lem ile transselii-
ler yolla olmaktadu.
Distal tiibtilde, kalsiyumun geriemilirninin hemen he-
men ti.imi.i hiicre zanndan aktif ta$mma ile olur. Bu aktif
La$mmanm mekanizmas1 proksimal tilbul ve c;1kan kalm
koldaki ile benzerdir; lumen tarafmdaki zarda kalsiyum
kanallanndan difozyon ile gerc;ekle~ir ve kalsiyum-AT-
Paz pompas1 ve sodyum-kalsiyum z1t-ta~mma mekaniz-
mas1 ile bazolateral zardan d1$anya ta$mlf. Bu boliimde
ve Henle kivnmlannda, PTH kalsiyumun geriemilimini
uyanr. Henle kivnm1mn i;1kan kahn kolunda ve distal ti.i-
bi.ilde D vitamini (kalsitriyol) ve kalsitonin de kalsiyum
geriemilimini uyanrlar ancak bu honnonlann bobrekten
kalsiyumun al1lmas1ru azalnc1 etkileri PTH kadar onemli
rniktarda degildir.
Ti.ibi.ilde Kalsiyumun Geriemilimini Duzenleyen
Faktorler. Bobrek ttibullerinde kalsiyumun geriemilimi-
ni kontrol eden ba$hca faktorlerden biri PTH'dir. PTH dti-
zeyi artt1gmda, Henle'nin c;1kan kahn kolundan ve distal
tilbi.ilden kalsiyumun geriemilimi uyanbr ve bu da idrarla
kalsiyum aulmasm1 azalur. Bunun aksine, PTH'nm azal-
mas1, distal ti.ibiil ve Henle k1vnmmda geriemilimi azalta-
rak kalsiyum at1lmasm1 saglar.
Proksirnal ti.ibi.ilde, kalsiyumun geriemilimi genellikle
sodyumun ve suyun geriemilimine paraleldir ve PTH'clan
bag1ms12du. Bu nedenle, hticredt$1 hacim arl1$1 ya da arter
basmc1 art1$1 durumlannda -her iki durumda da proksi-
mal sodyum ve su geriemilimi azahr- kalsiyum geriemi-
liminde de bir azalma vardIT. Sonuc; olarak, kalsiyumun
idrarla attlmas1 artar. Bunun aksine, hticredt$1 hacim veya
kan basmc1 azalmasmda, artan proksimal ttibiil geriemili-
mi nedeniyle kalsiyum aulmas1 azahr.
Kalsiyumun ge1i emilirnini etkileyen diger bir faktor
fosfaun plazma konsantrasyonudur. Plazma fosfatmda ar-
Lt$, bobrek lilbtillerinde kalsiyumun geri emilirnini arn-
ran, dolayis1yla kalsiyum aulrnas1m azaltan PTH'yi uyarrr.
TObul
IQmeni Plazma fosfat konsanlrasyonunda azalma ile Lersi gerc;ek-
le~r.
Kalsiyurnun geriemilimi metabolik asidoz tarafmdan
inhibe edilir ve metabolik alkaloz tarafmdan da uyanhr.
Dolay1s1yla, asidoz kalsiyum aulmasm1 arunc1, alkaloz ise
-ca++ azalac1 yonde etki eder. Hidrojen iyon konsantrasyonu-
bii ldeki kalsiyum geriemilimi degi~ikliklerine baghdir.
Bobrek ti.ibiillerinde kalsiyumun geriemilimini etkile-
digi bilinen faktotlerin bir ozeti Tablo 30-2'de goste1il-
mektedir.
..... .. BOBREKLER TARAFINDAN FOSFAT
'H2 0 ATILMASININ DUZENLENMESi
Bobreklerde fosfat attlmas1 a~g1daki gibi a91klanabilen
bir ta$ma mekanizrnas1 ile kontrol edilir: Bobrek tilbiille-
rinde ta$mma maksimumu normalde 0,1 mmoVdak ka-
397
Onite V Vucut S1v1fan ve Bobrekler
Tablo 30-2 Bobrekten Kalsiyum At1lmasm1
Degi~tiren Faktorler
l Kalsiyum atllmas1 t Kalsiyum attlmas1
t Paratiro id hormon l Paratiroid hormon
J HOcred1~1 s1v1hacmi t HOcred1~1 s1v1 hacmi
J Kan basinci t Kan basinc,
t Plazma fosfat1 l Plazma fosfat1
Metabolik alkaloz Metabolik asidoz
Vitamin D3
dar olan fosfat geriemilimi vard1r. Bu miktardan daha az
fosfat glomertiler filtratda bulundugu zaman, filtre edilen
fosfatm tamamt geriemilir. Fosfat miktan bunu a$tlgmda,
fazla fosfat atihr. Bu nedenle, GFR'yi 125 mUdak olarak
kabul ettigimizde, hticred.t~ s1v1 fosfat konsantrasyonu,
0,1 mmoVdak'hk tiibtil fosfat yiikii olu~turan 0,8 mM/L
civarmdaki bir ~ik degerin tizerine ytikseldigi zaman fos-
fat normal olarak iclrarda gortilmeye ba~lar. c;:ogu insan et
ve siit iirtinleriyle bol miktarlarda fosfat ald1gi ic;in, fosfat
konsantrasyonu genellikle 1 mM/L'nin tizerinde kalrr ve
idrarla siirekli olarak fosfat at1hr.
Proksimal tubulde normal olarak filtre edi len fos-
fat1n yuzcle 75-80'ni geriemilime ugrar. Bu oran distal
tiibtilde yakla~1k yiizde 10, Henle luvnmmda, toplayic1
tubiillerde ve toplay1c1 kanallarda ise yalmzca c;:ok kii-
c;:uk miktarlardadir. Filtre edilen fosfatm yakla$1k yuz-
de lO'u idrarla at1hr.
Proksimal tiibtilde, fosfat geriemilimi esas olarak
transseluler yolla gerc;ekle$it. Fosfat lumenden hucreye
sodyum-fosfat birlikte-ta~1yic1s1 ile girer ve bazolateral
zardan d1$anya c;:ok iyi bilinmeyen bir yol ile c;:1kar. Bu yo!
olas1hkla fosfat1 bir anyon ile degi$tiren bir nt-ta$mma
mekanizmasm1 i<;eriyor olabilir.
Farkh ko$Ullarda Lilbiiliin fosfat geriemilim kapasitesi
degi~ebilir ve bu <la fosfat anlmas1111 etkileyebilir. Orne-
gin, dti$iik fosfath beslenme, zaman ic;inde, geriemilimde
etkili olan fosfat ta$mma maksimumunu artmr; boylece
fosfatm idrarla attlma egilimini azalt1r.
PTH iki etkiyle fosfat konsantrasyonunu di.izenleme-
de onemli rol oynayabilir: (1) PTH kemik rezorpsiyonu-
nu artmr, bu sayede kemik tuzlanndan btiytik miktarlar-
da fosfat iyonunun hiicred.t$t s1VI ic;:ine gec;mesini saglar
ve (2) PTH bobrek ttibiillerinde fosfat ic;:in ta~mma mak-
simumunu azalm, boylece tUbiildeki fosfatm biiyiik bir
k1Sm1 idrarla kaybedilir. Dolay1s1y la, p!azma PTH'smm
yitkseldigi her durumda, tiibalde fosfat geriemilimi azahr
ve daha f azla f osfal aLr/11'. Fosfat, PTI-1 ve kalsiyum ara-
smdaki bu ili$kiler, daha cletayh olarak Boltim 80'de tar-
tl$11 ID1$llr.
398
BOBREKLERDE MAGNEZYUM
ATILMASININ VE H0CREDl$1
MAGNEZYUM IYON
KONSANTRASYONUNUN KONTROLO
Vi.icut magnezyumunun yar1S1ndan daha fazlas1 kemik-
lerde depolanm~tlr. Geri kalanmm c;:ogu hticreler ic;inde,
ytizde l'den daha az1 hiicred1~1 s1v1dad1r. Toplam plazma
magnezyum konsantrasyonu 1,8 mEq/L kadar olmasma
ragmen, bunun yansmdan fazlas1 plazma proteinlerine
bagh olarak b1..1lunur. Bu neclenle, serbest magnezyum iyo-
nu konsantrasyonu sadece 0,8 mEq/L kadardir.
Magnezyumun normal giinliik alum 250-300 mg/gun
kadardir; ancak, bu alman miktann sadece yar1S1 gastro-
intestinal kanaldan emilir. Magnezyum dengesini muha-
faza etmek ic;in bobrekler, giinltik alman magnezyumun
yans1 kadanm veya 125-150 mg/giin kadanm atmak zo-
rundadir. Bobrekler normal olarak glomertil filtrat1ndaki
magnezyumun yiizde 10-15 kadanm idrarla atarlar.
Magnezyumun bobrekten aulmas1 magnezyum faz-
lahg1 s1rasmda onemli olc;ude artabilir veya magnezyum
eksikligi sirasmda hemen hemen s1fir diizeyine inebilir.
Magnezyum, vilcutta c;:ogu enzimin aktivasyonunu da
kapsayan birc;:ok biyokimyasal i$leme kat1ld1g1 ic;:in, kon-
santrasyonu i;ok siki diizenlenmelidir.
Magnezyumun at1lmasmm duzenlenmesi esas olarak
tiibUldeki geriemilimi deg~ti1ilerek saglamr. Proksimal
tubiilde genellikle filtre edilen magnezyumun sadece yiiz-
de 25 kaclan geriernilime ugrar. Geriemilimin esas yeri,
filtre edilen magnezyum ytikiiniin ytizde 65 kadanmn ge-
liemilime ugrat1ld.tg1 Henle kivnm1d1r. Filtre edilen mag-
nezyumun sadece kiic;:iik bir miktan (genellikle ytizde
5'den az1) distal ve toplaylCl tiibiillerde geriemilir.
Magnezyumun anlmas1m diizenleyen mekanizmalar
iyi anla$1lmam1$t1r; ancak, a$3gidaki bozukluklar mag-
nezyumun aulmasmda artl$a yol ac;:ar: (1) hucred1$I s1v1-
run magnezyum konsantrasyonunda aru~, (2) hiicredl.$1
hacimde geni$leme ve (3) hiicred1~1 s1V1nm kalsiyum kon-
santrasyonunda arl1$.
H0CREDl~I SIVININ KONTROLO it;IN
B0BREK MEKANIZMALARININ
BIRLIKTE t;ALl$MASI
Hiicred1~1 s1V1 hacmi, esas olarak suyun ve tuzun ahm1 ve
at1lmas1 arasmdaki denge ile belirlenir. C::ogu durumda,
tuz ve s1v1 ahmlan fizyolojik kontrol mekanizmalanndan
c;:ok, ki~inin ah~kanhklan tarafmdan yonlendirilir. Bu ne-
denle, hticred~1 hacim diizenlenmesinin sorumlulugu
c;:ogunlukla, normal ko$ullar alunda su ve tuz atlhnasm1
su ve tuz ahmma uydurmak zonmda olan bobreklere b1-
rak1lm1$llr.
Hficred~ s1V1 hacminin dtizenlenmesini tartl$Irken,
hucred1~ s1V1daki sodyum kloriir miktarm1 diizenleyen
faktorleri. clikkate almz, c;:iinkii hticred1$1 s1vmm sodyum
klortir ii;erigindeki degi~mler <;ogu kez hi.icred1~1 s1v1
hacminde, antidiiiretik hormon (ADH)-susama mekaniz-

malanm da harekete ge<;:iren paralel degisikliklere neden
olur. ADH-susama mekanizmalan normal olarak islev
yapuklan zaman, hucrech~1 s1vi sodyum klorilr mikta-
nndaki bir degi~im hucre~1 su miktanndaki benzer bir
degi$imle eslestirilir. Boylece ozmolarite ve sodyum kon-
santrasyonu lusmen sabit tutulur.
SABiT KO~ULLARDA SODYUM ALINMASI VE
ATILMASI DENGELENMEKTEDiR
Sodyum at1lmas1 ya da ilgili herhangi bir elektrolitin
at1hnas1 gend <;er<;eve i<;inde dusilni.ilcli.igilnde banrlan-
mas1 gereken onemli bir gerc;ek, normal ko~ullar altmda
bobreklerclen anlmasnun alman miktar tarafmdan belir-
lenmesidir. Ya$affil si.irdurmek i<;in, kisi uzun donemde
alchgi sodyum miktannm camamrna yakmm1 aanahchr.
Bu nedenle, bobrek i$levinde bu.yuk degisikliklere neden
olan bozukluklarda bile sodyum ahnmas1 ve anlmas1 ara-
smdaki denge <;ogunlukla birka<; gun i<;inde dilzeltilir.
Eger bobrek i~leviJ1deki bozukluklar ~ok ciddi degilse,
soclyum dengesi, temel olarak hucred~1 sw1 hacrnindeki
<;ok ku<;ilk degi$ikliklerle birlikte bobrek i<;i ayarlarnalar
veya diger sistemik duzenlemeler tarafrndan saglanabilir.
Fakat bobrekleri etkileyen bozukluklarm ciddi oldugu ve
bobrek i<;:i kompansasyonlann tukendigi zamanlarda, kan
basmcmdaki degi$iklikler, dola$nnda bulunan hormon-
lardaki degisiklikler ve sempatik sinir sistemi aktivitesin-
deki degisimler gibi sistemik ayarlamalar olaya kaulmak
zorundachr.
Bu ayarlamalar homeostaz ac;1srndan dil$ilnuldugunde
mahyetli olabilir; <;:ilnku bu olaylar uzun vadede bu.tun
vucuda zarar verebilecek diger degi$ikliklere de neden
olurlar. Ornegin, bobrek i$levlerinde bozulma normal
sodyum at1lmasm1 saglamak uzere kan basmc1 arusma
yol a<;:abilir. Uzun silreli kan basmc1 yuksekligi kan da-
marlan, kalp ve cliger organlarda hasarlara sebep olabilir.
Ancak, bu ayar1amalar gereklidir; c;unku sodyum ahm1
ve at1lmas1 arasmda devam eden bir dengesizlik h1zla s1vi
toplanmasma ya da SlVl ve elektrolitlerin kaybma yol a<;:ar
ve birka<; gun i<;inde kardiyovaskuler yetersizlige sebep
olabilir. Boylece, bobrek i$levindeki anormalliklere cevap
olarak ortaya <;1kan sistemik ayarlamalar, sodyum at1lma-
smL tekrar ahmla dengelemeyi ama<;:layan gerekli bir degi-
sirrl ;;eklinde gori.ilebilir.
SODYUMUN ATILMASI GLOMERUL
FiLTRASYON HIZINDAKi VEYA T0B0LDE
SODYUMUN GERiEMiLiM HIZINDAKi
DEGi~iKLiKLER TARAFINDAN KONTROL
EDiLiR
Sodyumun ve suyun attl.masm1 eckileyen iki degisken,
glomerul filtrasyon hm ve tubu.Uerde geriemilim hmd1r:
At1lma = Glomerul filtrasyonu
- Tubulde geriemilim
Bolum 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
Glomerul ftltrasyon h121 (GFR) normal olarak 180 U
gun, tiibulde geriemilim 178,5 Ugt\n ve <;1karttlan idrar
miktan 1,5 Ugiln kadardrr. Boylece, potansiyel olarak
GFR'deki veya geriemilimdeki kil<;ilk degisiklikler idrar
attl.masmda bi.iyi.ik degi~kliklere neden olabilir. Ome-
gin, GFR'deki yi.izde 5'lik artl$ (189 Ugun) eger tubul-
cleki kompansasyonlar olmasaych, idrar hacminde 9 U
gi.in'luk bir art1$a neden olurdu; bu durum vilcut s1vi ha-
cimlerinde hIZla <;:ok koti.i sonu<;lara yol ac;abilecek degi-
sikliklere neden olurdu. Benzer sekilde, GFR'deki telafi
edici duzenlemeler olmad1gmda, geriemilimdeki kti<;i.ik
degi$iklikler idrar hacminde ve sodyum aulmasmda <;ok
bi.iyi.ik degi;;ikliklere yol a<;abilir. Tu.bu.Ide geriemilim ve
GFR genellikle hassas bir sekilde di.izenlenir; boylece su
ve elektrolitlerin bobreklerden atumas1, almanlarla tam
olarak C$lenebilir.
GFR'yi veya geriemilimi degi~tiren bozukluklarda
bile, idrar atilmasmdaki cleg~imler ¢esitli camponlay1c1
mekanizmalarla en aza inditilir. Omegin, eger bobrekte
ileri derecede vazodilatasyon oldugunda ve GFR artt1gm-
da (yi.iksek ates ve baz1 ila<;larla oldugu gibi). Bu durum-
da tubtillere ula$an sodyum klorilr miktan artar ve bu da
bobreklerde yurutulen en az iki kompansatuvar mekaniz-
mayi harekete ge<;irir: (1) filtre edilen fazla sodyum l<lo-
rilriln i,;ogunun geriemilimde artma; bu geribildirim glo-
meriiloti.ibiiler denge olarak adlandmhr ve (2) distal tubule
ulasan sodyum klorilriln artmastyla aferent arteriyolun
daralmasma yol ai,;an, boylece GFR'yi nonnale dondi.iren
mahula densa geribildiri.mi. Bunun gibi, proksimal tubtil-
cleki veya Henle kivnmmdaki geriemilim anormallikleri,
Bolum 27'de tart1~1ld1gi gibi bobrekle1in yilriltti.igti aym
geribildirimler ile kismen telafi edilir.
Bu iki mekanizmanm hic;biri distal sodyum klorilr
yukunu tamarniyle normale dondurecek ka<lar mukem-
mel c;ahsmad1g1 i<;in gerek GFR'deki degisiklikler, gerekse
ti.ibi.ildeki geriemilim, iclrarda sodyum ve su attlmasmda
onemli degi.sikliklere yol a<;abilirler. Bu durumda, kan
basmcmdaki ve farkl1 hormonlardaki deg~iklikler gibi
sodyum aulmasmt sodyum ahm1yla esitleyen diger geri-
bildi1im mekanizmalan devreye girer. Bunu izleyen bir-
ka<; boltimde, bu mekanizmalann sodyum ve su dengesini
birlikte nasil kontrol etliklerini ve bunu yaparken hi.icre-
d1s1 SI\• I hacmini de kontrol ettiklerini gozden ge<;irecegiz.
Butiln bu ge1ibildirim mekanizmalan, su ve sodyumun
bobrekLen at1lmasm1 ya GFR'yi ya da tubulde geriemilimi
degistirerek kontrol ederler.
VOCUT SODYUM VE SIVI DENGESiNiN
KORUNMASINDA BASIN<;
NATRIOREZiNIN VE BASIN<;
DiOREZINiN ONEMi
Kan hacminin ve hUcred1s1 s1v1 hacminin oldugu kadar,
sodyum ve s1V1 c.lengesinin korunmasmm kontroli.i i<;in
de belki en gu<;lii mekanizma bastn( natriiirezi ve basm(
diiirezi mekanizmalan olarak adlandmlan kan basmcmm
399
Onite V Vucut Stv!lan ve Bobrekler

suas1yla sodyum ve su anlmas1 tizerine etkisidir. Boltim
19'da tart~tld1g1 gibi, bobrekler ve dola$1m sistemi arasm-
daki bu geribildirim, uzun stireli kan basmc1 di.izenlen-
mesinde de ba$rolii oynar.
Basmc; ditirezi kan basmc1 aru~ma bagh idrar mikta-
nndaki art!$ olarak tammlamrken, basmc; natriilrezi, ytik-
selmi$ kan basmc1yla birlikte sodyum aulmasmdaki artt$
dernektir. Basmc; ditirezi ve natritirezi c;ogu kez birlikle
olu$tugu ic;in a$ag1daki tart1~mada biz bu mekanizmalan
basitc;e "basmc; natritirezi" olarak tammlayacagiz.
}ekil 30-13, idrarla sodyum aulmas1 tizerine arter
basmcmm etkisini gostermektedir. Kan basmcmdaki 30-
50 mm Hg'lik akut art1$lann idrarla sodyum at1lmasmda
2-3 katltk bir aru$a neden olduguna dikkat ediniz. Bu
etki sempatik sinir sistemi veya anjiyotensin II, ADH ya
iii 8
Cll
.5
~ kisi, ~ekil 30-14'de gosterildigi gibi, s1vi abm1 ve anlmas1
> 'E' 6
:i
- Ill
da aldosteron gibi c;~itli hormonlarm aktivitelerindeki
degi.$imlerden bag1ms1zd1r; c;iinkll, basmc; natriiirezi bu
faktorle1in etkisinin kaldmld1g1 izole bir bobrekte gos-
terilebilir. Kan basmcmdaki kronik art~larla, basmc; nat-
ritirezinin etkinligi buyuk olc;iide artmbr; c;unkii artan
kan basmc1 k1sa bir stire soma, renin serbestlenmesini
bask1lar ve boylece anjiyotensin II ve aldosteron olu$U-
mu azahr. Daha once tart1$1ld1g1 gibi, anjiyotensin ll ve
aldosteron duzeylerinin azalmas1 liibiilde sodyum gerie-
milimini inhibe eder. Boylece, artml$ kan basmcmm su ve
sodyum at1lmasm1 yukselten dogruclan etkileri gu<;lendi-
rilm~ olur.
BASIN<; NATRi0REZi VE DiOREZi, V0CUT SIVI
HACiMLERiNi VE ARTER BASINCINI
D0ZENLEMEDE GOREV ALAN BOBREK-VOCUT
SIVISI GERiBiLDiRiM SiSTEMiNiN ANAHTAR
ELEMANLARIDIR
Artrm$ kan basmcmm aulan idrar miktanm yukseltici et-

=--~
arasmdaki dengeyi korumak ic;in <;ah$an gtic;h.i bir geribil-
clirim sisteminin parc;as1du-. Bu, esas olarak Bolum 19'da
~-=
Ejij
4 arter basmcmm kontrolti i<;in tar~1lan mekanizmanm
::, E ayms1drr. Hucred1$1 s1v1 hacmi, kan hacmi, kalp debisi,
>- ...

~
~-g
-0 2 arter basmc1 ve idrar debisi bu temel geribildirim meka-
nizmasmm ayn parc;alan olarak hep birlikte aym zaman-
f da kontrol edilirler.
.:s? 0 I I ,.....-;::= I 7 I I I I I
Sodyum ve s1v1 alimmdaki degi$iklikler s1rasmda, bu
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Arter basmc1 (mm Hg) geribildirim mekanizmas1, Stvt dengesinin korunmas1 ve
kan hacrni, hiicredt$1 siv1 hacrni ve arter basmcmdaki de-
~ekil 30-13. 8obreklerde sodyum atlimas1 Gzerine arter bas1nc1nin
akut ve kronik etkileri (bas1rn; natriOrezi). Arter basinc1ndaki kronik gi$irnleri en aza indirmeye a~gidaki ?ekilde yard1m eder:
art1~lann, arter basincmdaki akut art1~lar s1rasinda ol~Olenlerden <;ok 1. Vucuda idrarla atilan dtizeyinin tizerinde s1v1 alm-
daha fazla sodyum at1l masina sebep olduguna dikkat edinlz. mas1 (suyla birlikte sodyum ahnd1g1 da varsa)'lla-

Bobrek d1§1 S1v1

s1v1 kayb1 ailm1
.
..
'
y' i
Arter
basmc1 ui
C: ui
HOcred1§1s1v1
hacminin
degi§me h1z1
• HOcredl§I
SIVI hacmi

J !
Q) cu
>
:!i:E ~
! ca
Q)-=

- ---·
Toplam perifer Arter basmc1 Kan
direnci hacmi

Kalp
debisi
Venoz
donG§
J,. l
Ortalama dola§rm
dolu§ bas1nc1

t
Kalbin gOcO
t
Vaskuler
kapasite
~ekil 30-14. Kan hacml, hucred1~1s1v1 hacmi ve arter bas1nc1n1n kontrolOnde temel bobrek-vucut s1v1s1geribildirim mekanizmas1. Kesiksiz ~izgiler
pozitif etkileri, kesikli ~izgiler negatif etkileri gostermektedir.

400

rak) s1vmm ge<;ici olarak vi.icutta birikmesine yol
ac;ar.
2. Alman s1vi miktan, anlan idrar miktanm a$ngi. si.i-
rece, s1vi kanda ve interstisyel alanlarda birikir ve
hi.icred1$1 s1vi hacminde ve kan hacminde paralel
ar~lara sebep olur. Daha soma tart1~lacag1 i.izere,
bu degi$kenlere bagh art1$lar gen;ekte bu geribildi-
rimin etkinligi nedeniyle c;ogunlukla kii<;i.iklUr.
3. Kan hacmindeki ar~ ortalama dola$un dolu$ ba-
smc1m arnnr.
4. Ortalama dola$rm dolu$ basmcmdaki artl$ venoz
donii$ ic;in basmc; farkm1 yukseltir.
5. Venoz doni.i$ i<;in artml$ basm<; farkl kalp debisini
anmr.
6. Kalp debisindeki art!.$ arter basmcm1 yi.ikseltir.
7. Arter basmcmda arll$, basm<; dii.irezi yoluyla idrar
c;1k1;;;m1 artmr. Normal basmc; natritlrezi ili$kisinin
dikligi, kan basmcmda sadece kii<;i.ik bir art1$m id-
rar attlmasmda birka<; kat artl$a neden olduguna
i$aret eder.
8. S1vi atilmasmda art!$ s1vi alurundaki artl$1 dengeler
ve claha fazla s1vi birikimi onlenir.
'Boylece, bobrek-vi.icut s1v1S1 geribildirim mekaniz-
mas1, artffiL$ tuz ve su alrm1 s1rasmda vi.icutla siirekli su
ve tuz birikimini onler. Bobrek i$1evi normal oldugu ve
basm<; dii.irez mekanizmas1 etkili bir $ekilde c;ah$t1g1 siire-
ce, Luz ve su ahmmdaki bi.iyuk degi$i.kliklere, kan hacmi,
hiicredl$1 s1vi hacmi, kalp debisi ve arter basmcmda sade-
ce c;ok kllc;i.ik degi$ikliklerle uyum saglanabilir.
S1v1 ahm1 nonnalin altma dii~tugii zaman Lers yonde
bir dizi olay ortaya c;ikar. Bu durumda, arter basmcm-
da dti$menin yams1ra, kan hacmi ve hi.icred1$1 hacimde
de bir azalma egilimi vardu. Kan basmcmda ki.ic;i.ik bir
azalma bile, idrar c;1ki$111da buyuk bir azalmaya sebep
olur; boylece kan basmc1, kan hacmi veya hticred1$1 s1v1
hacmindeki c;ok ki.ic;uk degi$ikliklerle s1v1 dengesinin
korunmas1 saglamr. Bu mekanizmanm, kan hacminde-
ki bilyi.ik degi$iklikleri onleme etkinligi ~eldl 30-15'de
gosterilmi$tir. Buharla$ma veya diger onlenemeyen s1v1
kayiplanm yerine koymaya yeterli olmayan ~ok dusuk
ahmlar d1~mda, giinltik su ve elektrolit ahmlarmdaki
bi.iyi.ik farklthklara ragmen kan hacmindeki degi$iklik-
lerin fark edilmeyecek kadar az oldugu gosterilmekte-
dir.
ileride tart1$1ldig1 uzere, c;ogu ki$ide arter basmcm-
daki ol~iilemeyen art1$larda bile, bobrek carafmdan dt\-
zenlenen mekanizmalara ilaveten, sodyum ahmmmdaki
ar~1 sodyum anlmasm1 art1rarak di.izenleyen sinirsel ve
hormonal sistemler mevcuttur. 'Tuza duyarh" kisilerde
sodyum ahmmda orta derece bir arU$ bile arter basmcm-
da onemli arL1~lara neden olur. Birka\; yilclan daha fazla
si.ireli yi.iksek sodyum ahmlannda, tuza duyarl1 olmayan
bireylerde bile kan basmci yUksekligi ortaya c;1kabilir. Kan
basmc1 yukseldiginde, basm<; natrii.irezi sodyum ahm1 ile
Bolum 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
6
_ _ _ _K~n hacmi
5 ~
Normal srmrlar
'i"
@. 4
6mm
e3
(.)
OI
.r:
C 2
~
0 -1----.....---r--.....----.---.--~---.--.
0 2 3 4 5 6 7 8
Gunluk SIVI ahm,
(su ve elekrolitler) (UgOn)
~ekil 30-15. Kan hacmi Ozerine gOnlOk sIv1 allmrndakl degi~ikllklerin
yakla}1k etkisl. Normal s1n1rlar ic;indekl gOnluk sIvI ahmlannda kan hac-
minin nispeten sabit kald191na dikkat ediniz.
iclrarla sodyum at1lmas1 arasmda kriLik bir dengenin ku-
rulmas1m saglar.
KAN HACMi VE H0CREDl$1 SIVI HACMiNiN
HASSAS D0ZENLENMESi
~ckil 30-14'ii inceledigimizde, gUnli.ik SlVl ahmlannda
a$m degi$ikliklere ragmen kan hacminin nit;in hemen he-
men tamamiyle sabil kaldigm1 gorebiliriz. Bunun nedeni
~udur: (1) Kan hacmindeki kti~i.ik bir degi$ikhk, kalp de-
bisinde onemli bir degisime sebep olur, (2) kalp debisinde
kt\<;tik bir degi$iklik kan basmcmda btiyuk bir degi~ikli-
ge sebep olur ve (3) kan basmcmda ki.ic;;Uk bir degi$ik-
lik iclrar debisinde btiyuk bir degi$iklige sebep olur. Bu
fakcorlerin hepsi birbirini c;;ogaltarak kan hacminin etkili
geribildirim kontroltini.i saglar.
Kanama nedeniyle kan kaybmm gorUldUgii her du-
rumda, aym kontrol mekanizmalan clevreye girer. Bu
durumda, kan basmcmdaki bir di.i$me, daha soma tar-
tl$Ilacak olan sinirsel ve hormonal faktorler ile birlikte
bobrekler tarafmdan s1v1 tuLUlmasma sebep olur. Kanda
alyuvarlann ve plazma proteinlerirlirl kayb1m gidermeye
i;:ah$an diger paralel mekanizmalar r,:all$II. Alyuvar Ure-
Limirli uyarmak i<;in gereken eritropoietin ve diger fak-
torlerin eksikliginde goruldilgi\ gibi, eger alyuvar hacmi
anormallikleri devam ederse, plazma hacmi basitc;;e fark1
Lamamlayacak ve kan hacmi ttimiiyle, alyuvar ki1Llesinin
dii$iikli.igi.ine ragmen nonnale donecekcir.
H0CREDl~I SIVININ INTERSTISYEL
BO~LUKLAR VE DAMAR SiSTEMi
ARASINDAKI DAGILIMI
~ekil 30-l4'den gori.ilebilecegi gibi, kan hacmi ve hi.icre-
d1$• siv1 hacmi c;ogunlukla birbirirle paralel ~ekilde kont-
rol edilir. Alman s1v1 ba$langu;ta dogruca kana gider, fa-
kat soma plazma ve incerstisyel bo?luklar arasmda h12la
401
Onite V Vucut s,v,Jan ve Bobrekler
8 Odem
7 ligine yol a<;abilecek tehlikeli a$tn ylike kat$t kardiyovas-
..
'ii'6
~ 5
·.,e 4
I>
~ 3 ,:Jo1om
~ 2
0 +---.--.......-,---,----,,----,----.---,
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Hilcredl§I SIVI hacmi {litre)
$ekil 30-16. HOcred1~1 sIvI hacmi ve kan hacmi arasmdaki yakla~1k ili~ki.
$ekil normal arahkta olduk~a dogrusal ili~kiyi, fakat hOcred1~1s1vI hacmi
a~In oldugu zaman kan hacmindeki yOkselmenin durdugunu goster-
mektedir. Bu durumda, ilave hucred1~1sIvI hacmi interstisyel alanlara
ge,;er ve odem ortaya c;1kar.
dagn-1br. Bu nedenle, kan hacmi ve hi.icredt$I s1v1 hacmi
genellikle aym anda kontrol edilir.
Ancak, hi.icred1$1 s1vi dag1hmmm, interstisyel alanlar
ve kan arasmda <;ok fazla degi$ebildigi durumlar vardrr.
Boli.im 25'de taru$1ld1gi gibi, interstisyel bo~luklarda SIVI
birikimine sebep olabilen ba~hcafakt6rler ~unlardir: (1) ka-
pillerdeki hidrostatik basmfta artma, (2) plazma kol!oid oz-
motik basmcmda azalma, (3) kapiller gefirgenliginde artma
ve (4) lenfatik damarlann tihanmasi. Bi.iti.in bu ko$ullarda,
hucred1$1 s1vmm her zamankinclen <;ok daha btiylik bir
k15m1 interstisyel bo$luklara dagmlu.
~el<ll 30-16, s1v1mn normal ko$ulda ve odem varh-
gmda interstisyel bo$luklar ve damar sistemi arasmdaki
dagtl1m1m gostermektedir. <:;:ok fazla s1vi ahnmas1 ya da
s1vinm bobrekten anlmasmda bir azalma sonucu kanda
ki.ic;i.ik miktarlarda s1v1 biriktigi zaman, s1vmm ylizde 20-
30 kadan kanda kahr ve kan hacmini arnnr. Geri kalant
interstisyel alanlara dagmhr. Hi.icredt$1 s1v1 hacmi, nor-
malin yi.izde 30-SO'sinden daha fazla yi.ikseldigi zaman,
hemen hemen bi.Hi.in ilave s1v1 interstisyel alanlara gider
ve ki.lc;i.ik bir kisrru kanda kahr. Bu durum, interstisyel s1vt
basmc1 normal negatif degerinden pozitife yi.ikseldiginde
cloku interstisyel alanlannm geni$lemesine ve interstisyel
s1vi basmcmda c;ok fazla yUkselme olmaksmn btiyUk mik-
tarlarda s1vmm dokulara gec;ebilmesine baghd1r. Diger bir
cleyi$le, dokulann kompliyans1 <;ok artt1gmda dokularda
s1vi birikimine engel olan interstisyel s1v1 basmcmdaki ar-
tl$ nedeniyle odeme kar$I gt\venlik faktori.i kaybolur.
Boylece, normal $artlar altmda, interstisyel bo$luklar
bazen 10-30 litreyi bulan fazla su i<;in bir "ta$ma" rezer-
vuan olarak davi·amrlar. Boli.im 25'de a<;tkland1g1 gibi, bu
durum odeme sebep olur. Fakat bu mekanizma aym za-
manda dola$1mm fazla s1v1sm1 bo$altan onemli bir si.ibap
402
olarak da hareket eder ve pulmoner odem ve kalp yetmez-
ki.iler sistemi korur.
Ozetlenirse, hi.icred~1 s1v1 hacmi ve kan hacmi aym
anda kontrol edilir; fakat kan ve interstisyum arasmdaki
s1vi dag1hm miktanmn ol<;i.isi.i, kapiller zar boyunca s1v1
ah$veri$ dinamikleri kadar, dola$1mm ve interstisyel alan-
larm fiziksel ozelliklerine de baghchr.
SINIRSEL VE HORMONAL FAKTORLER
BOBREK-VOCUT SIVISI GERIBILDIRIM
KONTROLONON ETKINLIGINI ARTIRIR
Boli.im 27 ve 28'cle, GFR ve ttibtilde geriemilimi dolayi-
s1yla tuzun ve suyun bobrek yoluyla aulmasm1 etkileyen
sinirsel ve hormonal faktorleri tartl$ffil$ttk. Bu sinirsel ve
hormonal mekani.zmalar genellikle basmc; natritirezi ve
basmc; dii.irezi mekanizmalan ile birlikte hareket ederek
gi.inden gi.ine deg~en kosullara cevap olarak kan hacmin-
de, hi1credt$1 s1vi hacmirlde ve arter basmcmda olu$an de-
gi$iklikleri en aza indirmek a<;1Smdan bu mekanizmalan
daha etkin yaparlar. Diger taraftan, bobrek i$lev bozuk-
luklan veya bobrekleri etkileyen c;e$itli sinirsel ve hor-
monal anormallikler, a$ag1da tart1$1ld1g1 gibi, viicut s1v1
hacimlerinde ve kan basmcmda ciddi clegi$ikliklere yol
a<;abilirler.
BOBREK YOLUYLA ATILMANIN SEMPATiK
SiNiR SiSTEMi TARAFINDAN KONTROLO:
ARTERYEL BARORESEPTOR VE
00~0K-BASIN<; GERiM RESEPTOR
REFLEKSLERi
Bobreklerin sempatik irlervasyonunun yogun olmas1 ne-
deniyle, sempatik aktivitedeki deg~iklikler, bazi ko$ul-
lar altmda, hticred1~1 s1v1 hacminin diizenlenmesi kadar,
bobrekten sodyum ve su at1lmas1m da degi$tirebilirler.
Omegin, kan hacmi kanamaya bagh di.i~ti.igi.i zaman pul-
moner kan damarlan ve toraksm diger di.i~i.ik basmc;: bol-
gelerindeki basm<;lar azalarak sempatik sinir sisteminin
refleks yolla aktivasyonuna sebep olur. Bu da sodyum ve
su aulmasm1 birka<; etkiyle azaltan bobrekteki sempatik
sirlir aktivitesini artmr: (1) GFR'cleki azalmayla sonuc;-
lanan bobrek arteriyollerinin daralmas1; (2) ti.ibi.ilde su
ve tuz geriemilimininde artl~ ve (3) renin serbestlenme-
sinin uyanlmas1 ve ti.ibi.ilde geriemilimi daha da artnan
anjiyotensin II ve aldosteron olu$umunun artmas1. Eger
kan hacmindeki azalma, sistemik arter basmcm1 daha <la
azaltacak kadar bi.iytikse, aort kavsinde ve karotis sini.i-
silnde bulunan arteryel baroreseptorlerin gerimlerinin
azalmas1 nedeniyle sempatik sinir sistemi daha ileri di.i-
zeyde aktive olur. Bi.iti.in bu refleksler hep birlikte kanama
gibi akut dururnlarda ortaya c;tkan kan hacmi azalmas1m
h1zla di.izeltmede onemli rol oynarlar. Bobrekte sempatik

aktivitenin refleks inhibisyonu bu.yuk miktarlarda tuz ve
su ic;eren bir yemek yenHdikten soma akut olarak ortaya
c;tkan dola~undaki s1v1 fazlaliguun ruzla aulmasma da kat-
kida bulunabilir.
BOBREK YOLUYLA ATILMANIN
KONTROLUNDE ANJiYOTENSiN ll'NiN ROLO
Sodyum anlmas1m vucutta en gti<;lti kontrol edenlerden
biri anjiyotensin Il'dir. Sodyum ve s1v1 ahmmdaki degi$ik-
likler, anjiyolensin II olusumunda ztl yondeki degi~iklik-
lerle baglanttl1d1r ve vu.cut sodyum ile s1V1 dengelerinin
korumnasma bu.yuk olc;i.ide katk1da bulunur. Diger bir
deyi~le, sodyum allllli normalin tizerine yukseldigi zaman
renin sekresyonu azaltr ve bu da anjiyotensin LI olu$u-
munun azalmasma neden olur. Anjiyotensin II ttibtilde
sodyum geriemilimini aruran birkac; onemli etkiye sahip
oldugu ir;in Boltim 28'de ar;tkland1gi gibi, anjiyotensin 11
seviyesinde bir azalma, sodyum ve suyun geriemilimini
azaltir; boylece bobreklerden sodyum ve su alllrnas1 artar.
Net sonuc;, sodyum ahmt artng1 zaman ortaya c;tkabilecek
hiicredJ$t s1V1 hacminde ve arter basmcmda yukselmenin
en aza indirilmesidir.
Bunun aksine sodyum ahm1 normalin altma cli.i~ti.igtin-
de, anjiyotensin 11 seviyelerindeki artl~ sodyum ve suyun
tutulmas1m saglar ve arter kan basmcmda ortaya c;1kabi-
lecek azalmalara kar~1 koyar. Boylece, renin-anjiyotensin
sistemincleki degi~iklikler, kan basmcmm ve vu.cut SlVI
hacimlerini.11 stabilitesinin saglanmas1 ic;in basmc; natritirez
mekanizmasmm gti<,;lti bir r;ogaluc1S1 gibi hareket eder.
Basm~ Natriurezi Degi~imlerinde Anjiyotensin
ll'nin Onemi. Basmc; natrii.irez mekanizmasmt daha et-
kili yapmacla anjiyotensin Il'nin onemi ~ekil 30-l 7'de
gosterilm~tir, Dikkat edilirse, natrii.irezin anjiyotensin ta-
rafmdan konttolti Lamamen i~levsel oldugu zaman, basmc;
nau·iiirez egrisi diktir (normal egri) ve bu durum sodyum
ahm1 yilkseldigi zaman sodyum at1lmasm1 arurmak ir;in
kan basmcmda sadece ktic;ilk degi~ikliklerin gerektigine
i~aret eder.
12
ii>
-=E~
' ••
,I
;: 10
., -
- Ill
8 Anjlyotensin
~~ engellendiginde
Normal
-c 6 I
=E·-IV I minde ki.i<;tik bir artl~ neden olmas1chr. Bu durum, bobrek-
E
/
IV 4 ,,
Eo I ren su ve sodyum aulmasmda huh arn~lara sebep ofan kan
::, C I
>-- 2
'O
0
,,' Yuksek
Cl) ,, anjiyotensin II
0 60 80 100 120
Arter bastnct (mm Hg)
~ekil 30-17. A?m anjiyotensin II yap1m1nin ve anjiyotensin II yap1m1nm
engellenmesinln renal basin~ natriOrez egrisl Ozerlne etkileri. YOksek
seviyelerde anjlyotensin II olu~umunun basin<; natriOrez egrisinin egimi-
nl azaltarak kan basmc1n1 sodyum ailmmdaki degi~lkilklere <;ok duyarh
yapt1g1na dikkat ediniz. Anj1yotensin II olu!)umunun engellenmesi ba-
s1n1; natrlurezini daha du~Ok kan basm~lanna kayd1m.
Solum 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
Bunun aksine, renin salgtlanmasm1 ve anjiyotensin 11
olu~umunu azaltma yetenegi bozulmu~ baz1 hipenansif
hastalarda ortaya c;1kt1g1 gibi, arum~ sodyum ahmmda ar-
ll~ yamt olarak, anjiyotensin seviyeleri azalttlamad1gin-
da (yi.iksek anjiyotensin 11 egrisi), basmc; natriilrezi egrisi
aruk eskisi gibi dik degildir. Bu nedenle, sodyum ahmt
yukseldigi zaman, sodyum dengesini muhafaza etmek
ve sodyum at1lmas1m arttrmak ic;in kan basmcmda c;ok
daha fazla arl~lara ihtiyac; duyulur. Omegin, birc;ok ki-
~ide, sodyum ahmmda 10 kathk bir artl~, sadece birkac;
nun Hg'hk kan basmc1 ar~ma sebep olurken a~n sod-
yum ahmma yamt olarak anjiyotensin 11 olu~umunu bas-
ktlayamayan ki$ilerde, sodyum almunda ayru seviyecleki
yi.ikseli~ kan basmcmda 50 mm Hg'ye varan yilkselmelere
neden olur. Boylece, sodyum fazlas1 oldugu zaman, anji-
yotensin II olu~umunu bask1lama yetersizligi, basmc; nal-
rii.irezinin egirnini azalttr ve Boltim 19'da taru~1ldig1 gibi,
arter basmc1111 tuza r;ok duyarl1 yapar.
Bobregin su ve tuz atma yetenegini geli~tirmede anji-
yotensin Il'nin etkile1ini engellemek ic;in kullamlan ilac;-
lann onemi klinik olarak ispatlanmt?llf. Anjiyotensin 11
olu$Umu, bir anjiyotensin donti$lilrtlcti enzim inhibitorti
(~ekil 30-17) veya anjiyotensin 11 reseptor antagonisti ile
engellendiginde basmc; natritirez egrisi daha di.i~tik ba-
smc;lara kaym1~llr. Bu durum, bobreklerin sodyum atma
yeteneginde bir artJ$a i~aret eder, c;tinkii normal di.izey-
lerde sodyum anlmas1 aruk dti~tik kan basmc;lannda silr-
dtiri.ilebilir. Basmc; natritirezindeki bu kayma anjiyotensin
donti~tiirticil enzim inhibitorlerinin ve anjiyotensin II
reseptor antagonistlerinin hipertansiyonlu hastalarclaki
kronik kan basmc1 dti~tirticti etkilerinin temelini olu~tu-
nu.
A~m Miktarda Anjiyotensin II Genellikle Hi.icred•~•
S1v1 Hacminde Buyuk Artr~lara Neden Olmaz <;i.inki.i
Arter Basmcrnda Art,~ Anjiyotensin Aracih Sodyum
Tutulmasrnt Oengeler. Anjiyotensin II vi.icuua sodyum ve
su tutnlmasma yol a<;an en guc;li.i honnonlardan biri olmas1-
na ragmen, dola~1mdaki anjiyotensin II azalmasmm veya art-
masmm, kalp yetmezligi veya bobrek yennezligi olmad1g1 si.i-
rece hlicrecb.!;;1 s1v1 hacmi veya kan hacmine btiyiik bir etkisi
I
I yoknu. Bunun nedeni, bobregin renin salgtlayan tU.morUnde
I
I
oldugu gibi, yiiksek anjiyotensin II seviyelerinin ba~langtc;ta
I
I
bobreklerde sodyum ve su nnulmasma ve hi.icredi$1 s1v1 hac-
basma yi.iksekligini ba$laur; bu yolla anjiyotensin ll'nin sod-
yum ve su tutucu etkileri giderilir ve yiiksek kan basmcmda
sodyum ahnmas1 ve at1lmas1 arasmdaki denge tekrar kurulur.
140 160
Bunun aksine, b ir anjiyotensin-donii$Liiriicti enzirn inhibiLo-
ril verildigi zarnan ortaya <;1kugi gibi, anjiyotensin 11 olu~mu
engellendikten soma ba?laog1<;la su ve soclyum kayb1 vard1r;
fakat kan basrncmdaki dU~me bu etkiyi dengeler ve sOd}'Urn
aolmas1 tekrnr nonnale doner.
403
Unite V Vucut S1vdan ve 86brekler
Eger kalp zay1l1amJ.$ ise veya bir kalp hastahg1 varsa, kal-
bin pompalama yetenegi kan basmcm1 yiiksek anjiyotensin
II di.izeyinin sodyum tutucu etkilerinin ilstesinden gelecek
di.izeyde artuamaz. Bu dummda anjiyotensin 11 konjestif kalp
yetmezl.igine kadar gidebilen bilyi.ik rniktarlarda sodyum ve
su rntulmasma sebep olabilir. Anjiyo tensin JI oh.1~umunun
engellenmesi, soclyum ve su tutulmasm1 biraz di.i~i.irebilir ve
kalp yetmezligi ile hi.icred1~1 s1V1smdaki bi.iyi.ik miktarda ar-
tl~t azaltabilir.
BOBREK TARAFINDAN ATILMANIN
KONTROLUNDE ALDOSTERONUN ROLO
Aldosteron, ozellikle korteksteki toplaym ttibtillerde sod-
yum geriemilimini artmr. Sodyum geriemiliminde art1;;,
su geriemiliminde ve potasyum sekresyonunda art1;;la da
baglanuhd1r. Dolayis1yla, aldosteronun net etkisi bobrek-
lerde sodyum ve su tutulmasm1 saglamak, fakat aym za-
manda idrarla potasyum anlmasm1 arnrmaktir.
Aldosteronun sodyum dengesini dtizenlemedeki i;;-
levi, anjiyotensin II ic;in yukanda anlattlan olaylarla c;ok
yakmdan baglantihdlf. KJSaca, sodyum ahmmdaki azal-
ma, aldosteron salg1lanmasm1 uyaran anjiyotensin II se-
viyelerini arum, aldosteron idrarla sodyum at1lmasmda
azalmaya neden olur ve boylece sodyum dengesi korunur.
Bunun aksine, yuksek sodyum ahmmda, aldosteron ya-
pmunm baskilanmas1 geriemilimi azalur ve bobreklerden
bu.yuk miktarlarda sodyum aulmasma izin verir. Boyle-
ce, aldosteron yap1mmdaki degi;;iklikler, tuz ahmmdaki
degi;;imler s1rasmda sodyum dengesinin korunmas1 ic;in
bas1rn; natriilrez mekanizmasma da yardim eder.
Aldosteronun Kronik Olarak A~m Salgtlanmas1 St·
rasmda Arter BasmCI Yukselirken Bobrekler Sodyum
Tutmaktan uKai,;arlar". Aldosteronun sodyurn geriemilimi
i.izerine gi.li;H.i etkileri olmasma ragmen, adrenal bez ttimorlil
(Conn's Sendromu) hastalarda oldugu gibi, alclosteronun a~m
yap1m1 veya a~m aldosteron infi.izyonu oldugu zaman, bobrek-
lerdeki sodyum geriemiliminde artma ve sodyum anlmasmda
azalma gec;.icidir. Sodyum ve su tutuhnasmdan 1-3 gi.in sonra,
hucredJ.Sl Stvt hacmi yakla~k yuzde 10-15 kadar yukselir ve
arter kan basmcmda eszamanli bir art~ gori.ihir. Arter basmc1
yeteri kaclar yi.lkseldigi zaman, bobrekler sodyum ve su tut-
maktan "ka<;arlar" ve buudan soma, silrekli yuksek di.izeylerde
aldosteron bulunmasma ragmen, gi.inli.ik ahma esit miktarda
sodyum atarlar. Bu kac;:~m esas nedeni arter basmc1 yilkselcligi
zaman ortaya <;tka.n bas1m; natrii.irezi ve dii.lreziclir.
Yeterli dil.zeyde aldosteron salgtlayamayau adrenal yet-
mezligi olan hastalarda (Addison hastahgi), sodyum ve su
at1lmasmda aruna, hi.icred1s1 s1v1 hacminde azalma ve kan
basmc1 di.lsi.il<li.igi.ine dogru btr egilim vard.J.r. Aldosteronun
tarn.amen yoklugunda, eger kisinin su ve tuzun idrarla aul-
masmdaki arns1 denge.leyecek kadar bi.iyi.ik miktarlarda tuz
yemesine ve bi.lyi.ik miktarlarda su i<;mesine izin verilme.z se,
ciddi hacim azalmas1 olabilir.
404
BOBREKTEN SU ATILMASININ KONTROLONDE
ADH'NIN ROLO
Boltim 29'da tarU$1ld1g1 gibi, b5breklerin normal mik-
tarlarda tuz atarken, dti$ilk hacimde konsantre bir idrar
olu$turmasmda ADH onemli bir rol oynar. Bu etki ozel-
likle, plazma ADH seviyelerini oldukc;a yukselten su yok-
sunlugu s1rasmda onemlidir. Su yoksunlugu s1rasmda ar-
tan ADH da bobreklerde su geriemilimini artmr ve aksi
durumda ortaya <;1kacak arter basmcmdaki ve hticred~1
s1v1 hacmindeki azalmay1 en aza indirmeye yardim eder.
24-48 saatlik su yoksunlugu hticred1$1 s1v1 hacminde ve
arter basmcmda sadece kuc;tik bir azalmaya sebep olur.
Ancak, eger ADH'mn etkileri, distal ve toplay1c1 ttibuller-
de su geriemilimini aruran ADH'mn etkisini antagonize
eden bir ilac;la engellenirse, aym siiredeki su yoksunlu-
gu hem hiicred1;;1 s1v1 hacmi ve hem de arter basmcmda
onemh bir dii$meye neden olur. Bunun aksine, hucredi$1
hacim fazlahgmda, ADH seviyelerinde a.zalma bobrekler-
de su geri.emihmini dti$iiriir, boylece a;;m hacrnin vucut-
tan at1lmasma yard1m eder.
A~trt ADH Salg1lanmas1 Genellikle Hi.icred1~1 S1v1
Hacminde Ki.ic;i.ik Art1~lara Fakat Sodyum Konsant-
rasyonunda Bi.iyuk Azalmalara Sebep Olur. ADH hi.1c-
red~1 SJVI hacminin di.izenlenmesinde onemli oldugu halde,
ADH'run a~m duzeyleri arter basmcmcla veya hticred.J.~1 SJVI
hacminde nadiren bilyilk aru~lara neden olur. ADH'nm hay-
vanlara bilyi.ik miktarlardaki infuzyonu ba~lang1c;ta bobrekte
su tutulmasma ve hucred1~ s1v1 hacminde yuzde 10-lS'lik
aru~ sebep olur. Bu hacim art1~ma cevap olarak arter basmc1
yilkselirken, a~m hacmin bilyi.ik k.Jsm1 basmc; dii.lrezi meka-
nizmas1 nedeniyle aultr. Kan basmcmdaki yi.ikselme basmc;
natriilrezine ve hUcredJ.~1 sMdan sodyum kaybma da sebep
olur. ADH infuzyonundan birkai; gun sonra, kan hacmi ve
hi.1cred1~1 SlVl hacmi yi.izde 5-lO'dan. daha fazla yi.ikselmez ve
arter basmc1 <la 10 mm Hg'dan daha az yukselir. Aym durum,
ADH seviyelerinin birkac kat yukselebilecegi uygunsuz ADH
sendromu olan hastalar ir;in de ge<;erlidir.
Boylece, yii.kseh ADH diizeyleri hiicred1~1 sodyum iyon hon-
santrnsyommda ciddi azalmalara sebep oldugu halde, vi.lcut
s1v1 hacminde veya arter basmcmda bu yuk art1~lara neden ol-
maz. Buna sebep bobreklerde arum~ su geriemiliroinin hi.ic-
red1s1 soclyumun seyrelmesine neden olmas1 ve aym zaman-
da, kan basmcmdaki kil<;ilk arti~m basmi; naLriilrezi yoluyla
hi.icredt$1 s1V1dan idrarla sodyum kaybma neden ohnas1d1r.
Supraoptik c;ekirdeklerin harabiyeti nedeniyle ADH salgi-
lama yeteneklerini kaybeden hastalarda iclrar hacmi nonna-
lin 5-10 kat1 olabilir. Bu durum, s1v1 dengesinin korunmas1
i<;in, hemen her zaman yeteri kadar su i<;ilerek talafi edilir.
Eger su alum serbest degilse, ADH salg1lama yetersizligi kan
hacminde ve arter basmcmda onemli azahnalara yol a<;;abilir.

BOBREKTEN ATILMANIN KONTROLUNDE
ATRiYAL NATRi0RETIK PEPTiDiN ROLO
Buraya kadar, hucrecb.$1 s1v1 hacminin kontrolunde ba$hca
sodyum tutucu ve su tutucu hormonlann roltini.i tartl$-
llk. Ancak, birka<; farkh natriuretik hormon da hacim du-
zenlenmesine katk1da bulunabilir. En onemli natrii\retik
honnonlardan biri, kalp atriyumu kas liflerinden serbest-
lenen, atriyal natriiiretik peptit (ANP) olarak adlandmlan
bir peptittir. Bu peptidin salg1s1m saglayan uyanrun a$m
kan hacminin etkisiyle atriyumlarm a$m gerilmesi oldugu
di.i$i.ini.ilmektedir. ANP kalp atriyumundan serbestlendik-
ten sonra dola$rma girer ve bobrekler i.izerine etki ederek
toplay1c1 kanallardan sodyum geri emiliminde azalmaya
vc GFR'de kli<;Ok art1$lara sebep olur. ANP'nin bu birle$ik
etkileri su ve tuz ahlmasmda art1$lara yol ar;arak a$m kan
hacminin dengelenmesine yard1m eder.
ANP seviyelerindeki degi$iklikler, muhtemelen su ve
tuz almunda arn$lar gibi <;C$itli bozukluklar suasmda, kan
hacmindeki degi$iklikleri en aza indirmeye yarchm eder.
Ancak, ANP'nin a$m iiretimi veya hatta ANP'nin tama-
men yoklugu kan hacminde bi.iyi.ik degi$ikliklere neden
ohnaz; <;iinkii basmr; natriiirezini harekete gec;:irerek kan
basmcmda ki.i<;i.ik degi$ikliklerle bu etkilerin iistesinden
kolayca gelinebilir. Ornegin, biiytik miktarlarda ANP in-
fuzyonu ba$lang1r;ta idrarla su ve tuz at1lmas1m yi.ikseilir
ve kan hacminde hafif azalmalara neden olur. ANP fazlah-
gmm siinnesine ragmen, i.drar r;iki;;mt normale geri don-
diiren kan basmcmdaki kilciik bir azalma ile bu etki 24
saatcen daha az bir zamanda normale dondiiri.ili.ir.
SODYUM ALIMINDAKi DEGi$iKLiKLERE
VERILEN YANITLAR
Normal $artlar altmda sodyum ve s1V1 attlmasm1 di.izen-
leyen farkh kontrol sistemlerinin birlikte c;ah$mas1m,
diyetle giderek artan miktarda sodyum ahmma verilen
homeostatik cevaplan gozden ge<;irerek ozetleyebiliriz.
Daha once de tart1$tldigi gibi, bobrekler normalin lO'da
l'i kadar dii$iikten normalin 10 kau yi.ikseklige kadar
degi$ebilen alunlara uyum saglayacak ~ekilde, su ve tuz
aulmas1m ~a~rrt1c1 bi<;imde degi~ti.rme yetenegine sahiptir.
Yi.iksek Sodyum Ahm1 Antinatrii.iretik Sistemleri
Bask1lar ve Natrii.iretik Sistemleri Aktive Eder. Sod-
yum ahm1 artmlchgmda, sodyum at1lmas1 ba$langir;ta ah-
mm hafifr;e ge1isinde kahr. Bu gecikme toplam sodyum
dengesinde ktic;i.ik bir art1?a yol a<;arak hiicredt$1 s1v1 hac-
minde hafif bir art1sa sebep olur. Viicutta sodyum anl-
masm1 artrrmada c;esitli mekanizmalan teti.kleyen ba~ltca
neden, hiicredis1 s1V1 hacmindeki bu kiic;iik arll$lU. Bu
mekanizmalar a~ag1da yer almaktadir:
1. Pulmoner kan damarlan ve sag aniyumun gerin1
reseptorlerinden kaynaklanan da~ah-basm{: resep-
tor rejl.ekslerinin alitivasyonu. Gerim reseptorlerin-
den r;1kan sinyaller beyin sapma gider ve burada
bobreklere giden sempatik sinir aktivitesini bask1-
Bolum 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
layarak sodyum geri emilimini azalurlar. Bu me-
kanizma biiyi.\k miktarlarda tuz ve su al1mmdan
sonra ilk birkac saat i<;in - ya da belki de ilk gun
i<;in - en onemli mekanizmad1r.
2. Arter basmcmda ve hi.icred~t s1v1 hacminde art-
ma anjiyotensin II olu~umunu bask1lar; anjiyotensin
II'nin sodyum geri emilimini artuan normal etki-
sinin ortadan kalkmas1 sonucu tiibiil sodyum geri
emilimi azahr. Aynca, anjiyotensin Il'deki dii$ffie
aldosteron salg1lanmasrm azalur, boylece ttibi.ilde
sodyum geri emilimi daha da azahr.
3. Natriiiretik sistemlerin, ozellikle ANP'nin uyanl-
masi artnn$ sodyum attlmasmm daha da artmasma
katk1da bulunur. Boylece, sodyum ahmmm artt1g1
dururnlarda, natriiiretik sislemlerin birlikte akti-
vasyonu ve sodyum tutucu ve su tutucu sisternle-
rin bask1lanmas1 sodyum at1hnasmda bir art1sa yol
ac;ar. Sodyum ahm1 normal diizeylerin aluna d0$-
tiigii zaman ters yonde degi.$iklikler geli~r.
4. Sodyum abmmdaki bi.iyi.ik artmalar sonucu olu~an
s1V1 hacminin geni$lemesi arter basmcmda hii{:iik
art1$lara sebep olur; bu da basmc; natriurezi yoluy-
la sodyum aulmas1m artmr. Daha once tart1$1ld1g1
gibi, eger sinirsel, hormonal ve bobrek ic;i meka-
nizmalar etkin bir sekilde c;ah$HSa, gi.inlerce siiren
yi.iksek sodyum ahmlannda bile kan basmcmda
olr;i.ilebilir art~lar ortaya pkmaz. Ancak, yuksek
sodyum ahm1 aylarca veya yillarca siirdiiriiliirse
bobrekler hasarlanabilir ve sodyum at1lmasmda
daha az etkin olabilirler. Basmc;: natriilrezi meka-
nizmalanyla sodyum dengesinin saglanmas1 i<;in
kan basmc1 art151 ka<;uulmaz olur.
KAN HACMINDE VE HUCREDl$1 SIVI
HACMINDE B0V0K ARTl$LARA NEDEN
OLAN DURUMLAR
Kan hacmini ve hiicred1~1 stVI hacmini oldukc;a sabit du-
zeyde koruyan giic;lii diizenleyici mekanizmalarm varh-
gma ragmen, bu degi$kenlerln her ikisinde de bi.iyi.ik ar-
l1~lara neden olabilen anormal durumlar vardir. Hemen
hemen bi.itiin bu durumlar dolasnn bozukluklanndan
kaynaklanrr.
KALP HASTALIKLARININ NEDEN OLDUGU
ARTMI~ KAN HACMi VE HOCREDl~I SIVI
HACMi
Konjestif kalp yetrnezliginde, kan hacmi yuzde 15-20 ve
hticredl$1 s1V1 hacmi bazen yi.izde 200 veya daha fazla ar-
tabilir. Bunun nedeni, ~ekil 30-l4'iin tekrar incelenmesi
ile anla$1labilir. Ba$lang1<;ta, kalp yetrnezligi kalp debisini
azalt1r ve kan basmcmda azalmaya yol ar;ar. Bu da <;e$il-
li sodyum tutu cu sistemleri, ozellikle renin-anjiyoten-
sin, aldosteron ve sempatik sinir sistemlerini akLive eder.
Buna ek olarak, di.i$ftk basmcm kendisi bobreklerde su
405
Unite V Viicut S1v1/ar, ve Bobrekler
ve tuz tutulmasma neden olur. Bundan dolayi, bobrekler
arter kan basmcm1 ve kalp debisini normale dondiirmek
ii;in s1viyi tutarlar.
Ger<;ekten, eger kalp yetmezligi <;ok ciddi degilse, kan
hacmindeki yukselme s1khkla kalp debisini ve arter basm-
cm I hemen hemen tamamen normale geri dondilrebilir ve
zay1flam1~ kalbin yeterli pompalamay1 geri;ekle~tirmesini
saglayan kan ve hticred1~1 s1v1 hacmindeki art1~ devam et-
mekle birlikte, sodyum anlmas1 artarak sonunda norma-
le geri cloner. Ancak, eger kalp olduki;a zay1flarm$Sa, kan
basmc1 idrar debisini normale dondiinneye yetecek kadar
artmayabilir. Bu durumda, l<i~ide ciddi dola~1m konjesyo-
nu geli$inceye kadar bobrekler s1vi tutmayi siirdi.irur ve
sonunda, ozellikle pulmoner odeme bagh olum gen;ek-
le~ebilir.
Kalp yetmezligi, kalp kapagi hastahklan ve kalbin do-
gumsal hastahklannda, kan hacmindeki arll$ kan basmc1
ve kalp debisini nonnale dondiirmeye yardrm eden onem-
li bir dola$1m kompansasyonudur. Bu durum, zay1flarm$
kalpte bile ya$3rn1 surdtirecek diizeyde bir kalp debisinin
devamma izin verir.
DOLA$1M KAPASiTESiNDE ARTl$1N NEDEN
OLDUGU KAN HACMi ARTl$1
Vaskiiler kapasiteyi art1ran her durum bu fazladan kapasi-
teyi dolduracak kan hacmi art1~ma da sebep olur. Vaskii-
ler kapasitede bir art~, ba~langi<;ta ortalama dola~m do-
lu~ basmcm1 di1$'i.lterek (bkz. ~ekil 29-14) kalp debisinde
ve arter basmcmda dii$meye yo! a<;ar. Bas1rn;tal<i dti~il$, ek
kapasiteyi doldurrnaya yetecek kan hacmi aru~1 gen;ekle-
$inceye kadar bobreklerden su ve Luz tutulmasma sebep
olur.
Gebelikte, uterus, plasenta ve kadm vucudunun diger
geni$lemi;; organlanmn artml$ vaski.iler kapasitesi kan
hacmini yuzde 15-25 diizeyinde arum. Benzer $Ckilde,
bacak1armda bi\yiik varisli venleri olan hastalarda, nadi-
ren kan hacmi bu fazladan vasktiler kapasiteyi dolduracak
kadar artabilir. Bu dururnlarda, toplam vaskiiler yatak ye-
terince dolup, kan basmc1 bobreklen s1v1 at:1lmasmm gi.in-
ltik s1v1 ahm1yla e~lenebildigi dtizeye yiikselinceye kadar
bobrekler su ve tuz tutmaya devam ederler.
HOCREDl~I SIVI HACMINDE BOVOK
ARTl~LARA NEDEN OLAN FAKAT KAN
HACMiNiN NORMAL OLDUGU
DURUMLAR
Hticred1~ s1v1 hacminin onemli derecede artt1g1 fakat kan
hacrninin normal kald1g1 ya da hatta hafifc;e azald1g1 bir-
kac; durum vardtr. Bu durumlar, c.;ogu kez kan hacminde
azalmaya yol ar.;abilen interstisyuma s1vi ve protein s1z-
mas1yla ba~lar. Bu durumlara bobreklerin cevab1 kana-
406
ma sonras1 cevaba benzer. Yani, bobrekler kan hacmini
normale dondiinne c;abas1 ile su ve tuzu tutarlar. Ancak,
s1vmm <;ogu interstisyitma gec;erek daha da fazla odeme
yol ac;ar.
NEFROTiK SENDROM-iDRARLA PLAZMA
PROTEiNLERiNiN KAYBI VE BOBREKLER
TARAFINDAN SODYUMUN TUTULMASI
Hticred1$1 odeme yol ai;an genel mekanizmalar Boliim
25'de gozden gec;irilmi$tir. Odemin en onemli klinik
nedenlerinden biri nefrotih sendrom olarak adlandmhr.
Nefrotik sendromda, glomertili.in artmi;, gec;irgenligi ne-
deniyle glomertil kapillerinden, filtrat ve idrara btiyuk
miktarlarda protein s1zar. Bazen her gtin idrarda 30-50 gr
plazma proteini kaybedilebilip plazma protein konsant-
rasyonu normalin l/3'i.inden daha aza di.\~ebilir. Plazma
protein konsantrasyonunda dti~e sonucu plazma kollo-
id ozmotik basmc1 azahr. Bu vticudun her tarafmdaki ka-
pillerlerinden c;e~itli dokulara biiyuk miktarlarda s1vmm
filtre olmasma yo! ac;ar; boylece odem ge~ir ve plazma
hacmi azalir.
Nefrotik senclromda bobrekte sodyum tutulmas1,
plazmadan interstisyel s1v1 ic;ine s1vi ve protein s1zmt1s1-
nm aktive ettigi, omegin renin-anjiyotensin sistemi, al-
dosteron ve olas1hkla sempatik sinir sistemi gibi i;e$itli
sodyurn-tutucu sistemlerin aktivasyonunu da kapsayan,
c;ok yonli.i mekanizmalar yoluyla gen;ekle~ir. Bobrekler,
su ve sodyum tutulmasnu plazma hacmi norma1e yakla-
~mcaya kadar siirdiirur. Ancak, bi.iytik miktarlarda sod-
yum ve su tutulmas1 plazma protein konsantrasyonunu
daha da seyreltir ve vi.icut dokulan ic;ine daha fazla s1v1
s1zmasma sebep olur. Plazma proteinleri.ni yerine koyacak
tedavi yapilmad1g1 siirece net sonuc;, a;,m miktarda htic-
red1$1 odemi oluncaya kadar bobrekler tarafmdan yogun
s1V1 tutulumunun siirduriilmesidir.
KARACiGER SiROZU-KARACIGERDE PLAZMA
PROTEiNLERi SENTEZiNiN AZALMASI VE
BOBREKLER TARAFINDAN SODYUMUN
TUTULMASI
Karaciger sirozunda, nefrotik sendromda ortaya i;1kan
olaylar aym s1rayla ortaya c;1kar. Aradaki tek fark, plazrna
proteinlerinin, karaciger hiicrelerinin harabiyeti nedeniy-
Ie yeterince yap1lamamalarma bagh olarak azalmas1d1r.
Siroz portal kan ak1rnmm karaciger ii;inden ak1~m1 en-
gelleyen karaciger yap1smdaki btiytik miktarlarda fibroz
doku olu~umuyla da baglannhd1r. Bu da portal damar ya-
tag1 boyunca kapiller basmc1 ytikselterek assit olarak ad-
landmlan periton bo~lugu ic;ine protein ve s1vi s1zmasma
katk1da bulunur.

Dola~1mdan s1v1 ve protein kayb1 oldugunda, bobrek-
teki yamtlar plazma hacminin azalmas1yla baglanult diger
ko~ullarda gozlenenlere benzer. Yani, bobrekler plazma
hacmi ve arter basmc1 normale doni.inceye kadar su ve
tuz tutulmasm1 stirdilrilrler. Baz1 durumlarda aslmda si-
rozclaki arum~ vaskiller kapasite nedeniyle plazma hacmi
normalin iisttine <;ikabilir; portal dola~rmdaki yi.lksek ba-
sm<;lar venlerin clistansiyonuna yol a<;arak vaskuler kapa-
siteyi arurabilirler.
Kaynaklar
Alexander RT, Dimke H. Cordat E: Proximal tubular NH Es: sodium, pro-
tons and calcium? Am J Physiol Renal Physiol 305:F229, 2013.
Biber J, Hernando N, Forster I, Murer H: Regulation of phosphate
transport in proximal tubules. Pflugers Arch 458:39, 2009.
Blaine J, Weinman EJ, Cunningham R: The regulation of renal phos-
phate tra nsport. Adv Chronic Kidney Dis 18:77, 2011.
Cowley AW Jr: Long-term control of arterial pressure. Physiol Rev
72:231, 1992.
Ferre S, Hoenderop JG, Bindels RJ: Sensing mechanisms involved 1n
Ca 2 • and Mg 2 ' homeostasis. Kidney Int 82: 1157, 2012.
Giebisch G, Hebert SC, Wang WH: New aspects of renal potassium
transport. Pflugers Arch 446:289, 2003.
Guyton AC: Blood pressure control-special role of the kidneys and
body fluids . Science 252:1813, 1991.
Hall JE: The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 41 :625,
2003.
Hall JE, Granger JP, do Carmo JM, et al: Hypertension: physiology and
pathophysiology. Compr Physiol 2:2393, 2012.
Boli.im 30 Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve Magnezyumun
Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension,
and chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75,
2014.
Hamm L, Hering-Smith KS, Nakhoul NL: Acid-base and potassium ho-
meostasis. Semin Nephrol 33:257, 2013.
Hebert SC, Desir G, Gieblsch G, Wang W: Molecular diversity
and regulation of renal potassium channels. Physiol Rev 85:319,
2005.
Hoenderop JG, Bindels RJ: Epithelial Ca2• and Mg 2• channels in health
and disease. J Am Soc Nephrol 16: 15, 2005.
Rodan AR, Cheng CJ, Huang Cl: Recent advances in distal tubular
potassium handling. Am J Physiol Renal Physiol 300:F821, 2011 .
Rossier BC, Staub 0, Hummler E: Genetic dissection of sodium and
potassium transport along the aldosterone-sensitive distal nephron:
importance In the control of blood pressure and hypertension. FEBS
Lett 587 1929, 2013.
Wall SM: Recent advances in our understanding of intercalated cells.
Curr Opin Nephrol Hypertens 14:480. 2005.
Wang WH, Giebisch G: Regulation of potassium (K) handling in the
renal collecting duct. Pflugers Arch 458: 157, 2009.
Weiner ID: Endocrine and hypertensive disorders of potassium regula-
tion: primary aldosteronism. Semin Nephrol 33:265, 2013.
Welling PA: Regulation of renal potassium secretion: molecular mech-
anisms. Semln Nephrol 33:215, 2013.
Whelton PK, Appel U, Sacco RL, et al: Sodium, blood pressure, and
cardiovascular disease: further evidence supporting the American
Heart Association sodium reduction recommendations. Circulation
126:2880, 2012.
Worcester EM, Coe FL: New insights Into the pathogenesis of idiopath-
ic hypercalciuria. Semin Nephrol 28:120, 2008.
Young DB: Quantitative analysis of aldosterone's role in potassium
regulation. Am J Physiol 255:F81 1, 1988.
407

Hidrojen iyon (H') dengesinin di.izenlemnesi birc;ok yon-
den vilcuLta diger iyonlar ic;in olan diizenlemenin benze-
ridir. Omegin, homeostaz1 olu$turmak ic;in H• alum veya
i.iretimi ile vucuttan net H· at1lmas1 arasmda bir denge
olmalid1r. Bu diger iyonlar ic;in de gec;erlidir ve bobrek-
ler vi.icuttan H~ attlmasmm di.izenlenmesinde anahtar rol
oynarlar. Ancak, hucre dt$l s1v1smda H• konsantrasyonu-
nun hassas bir $ekilde kontrolil basitc;:e bobreklerden H•
at1lmas1 olayi degildir. Hem hi.icre di$1 hem hucre ic;i s1-
v1da normal H• konsantrasyonunun korunmas1 ic;in kan,
hi.icreler ve akcigerlerin de kat1ld1g1 c;:ok sayida asit-baz
tampon mekanizmalan gereklidir.
Bu boli.imde, farkl.t vUcUL sJV1larmda asit-baz kontrol
sistemlerinin temel birimlerinden biri olan bikarbonat
(HC03-) iyonlarmm geri emilimi, i.iretimi ve aulmasma
ozel onem verilerek, H• konsantrasyonunun diizenlen-
mesine katkis1 olan c;e~itli mekanizmalar tarn~1lmaktad1I.
H• KONSANTRASYONU HASSAS
OLARAK DUZENLENMEKTEDIR
Vi.icuttaki ti.im enzim sistemlerinin hemen hepsi tt• kon-
santrasyonundan etkilendiklerinden, H' konsantrasyo-
nunun hassas bir $ekilde di.izenlemnesi gereklidir. Bu
nedenle, W konsantrasyonundaki degisiklikler hemen
hemen tum hi.icreleri ve vucut ~levlerini etkiler.
Diger iyonlarla kar~lastmldigmda, vilcul smlanncla
H• konsantrasyonu di.i~i.ik duzeyde tuLUlmaktadu. Or-
negin, hiicred~1 s1VIclaki sodyum konsantrasyonu (142
mEq/L) onalama olarak sadece 0,00004 mEq/L olan nor-
mal H+ konsantrasyonundan 3,5 milyon kat kadar daha
fazlad1I. Aym ~ekilde onemli olarak, hiicredi~ s1VIdaki
H• konsantrasyonundaki normal degi$imler soclyum iyon
(Na•) konsantrasyonundaki normal degi~imlerin sadece
milyonda biri kadardn. Bu nedenle, H• di.izenlenmesinde-
ki hassasiyel hidrojenin c;:e$itli hiicre i~levleri yoni.inden
onemini vurgulamaktadu.
ASIT VE BAZLAR - TANIMLARI VE
ANLAMLARI
Bir hidrojen iyonu, bir hidrojen atomundan aynlan tek
bir serbest protondur. Cozeltilere hidrojen iyonlanm ser-
":a:- · n l•~ B0L0M 31
Asit-Baz Diizenlenmesi
bestleyebilen hidrojen atomu ic;eren moleki.illere asit de-
nilmektedir. Ornegin, hidroklorik asit (HCl) su i<;inde
iyonize olarak hidrojen iyonlan (H•) ve klorilr iyonlan
(CJ-) olu~lurur. Benzer $ekilde, karbonik asit (H 2 C03 )
suda iyonize olarak H' ve bikarbonaL iyonlan (HC0 3-)
olu$turur.
Baz, W kabul edebilen bir iyon veya moleki.ildur. Or-
negin, HC0 3- bir bazdir; c;i.inki.i H2C03- olu~turmak i.izere
Wile birle~ebilir. Benzer ~ekilde, HP01• bir bazd1I; <;iin-
ki1 Hl0 1- olu~turmak Uzere H' alabilir. Vucuttaki prote-
inler de baz gibi i~lev yaparlar; c;:i.inki\, proteinleri yapan
baz1 amino asitler kolayca W alabilen net negacif yuklere
sahiptirler. Alyuvarlardaki protein hemoglobin ve vilcu-
dun diger hi.icrelerindeki proteinler vilcut bazlarmm en
onemlileri arasmdadirlar.
Baz ve alkali terimleri stkhkla aym anlamda kullarul-
rnaktadrr. Alkali bir veya birden fazla alkali metal (sod-
yum, potasyum, lityum ve benzerleri) ile bir hidroksil
iyonu (OH") gibi oldukc;a kuvvetli bazik bir iyonun bir-
le$mesi sonucu olu~an bir molekilldi.ir. Bu molekullerin
bazik bolilmleri c;:ozeltiden H' almak ic;:in ruzh bir ~ekil-
de reaksiyona girer ve dolay1s1yla tipik baz olarak kabul
edilirler, Benzer nedenlerle, ,ilkaloz a~m miktarda W 'nin
vilcut s1V1larmdan uzakla~tmlrnas1111 ve tersine olarak asi-
doz da fazla W eklemnesini belirtmektedir.
Kuvvetli ve Zay1f Asitler ve Bazlar. Kuvvetli asit, lmh
~ekilde ayr)$arak c;:ozeltiye ozellikle fazla miktarda W ve-
rendir. Buna bir omek, HCl'dir. Zay1f asitler iyonlanna ay-
n~maya muhtemelen daha az meyillidirler ve bu nedenle
daha az tt• serbestlerler. Buna omek ise, H 2C0 3'ti.ir. Kuv-
vetli baz, H• ile c;:abuk ve gi.ic;:li.i $Ckilde reaksiyona giren
ve boylece h1zla c;:ozeltiden H• uzakla$Lnandrr. Tipik or-
nek tt• ile reaksiyona girerek su (Hp) olu~turan OH-'dir.
Tipik zay1f baz ise, HCO/tu; <;ilnki.i, H+ ile OI-I-'e oranla
daha zayif bir $ekilde baglamr. Normal asit-baz diizen-
lenmesinde gorev alan hi.\cred1~1 s1v1daki asit ve bazlann
c;ogu zayif asit ve bazlardrr. Detayh olarak inceledigimiz
en onemlileri, karbonik asit (H,CO) ve HC03- baz1drr.
Vucut S1vllarmm Normal H+ Konsantrasyonu ve
pH Degeri ile Asidoz ve Alkalozda Olu~an Degi~ik-
likler. Kan H' konsantrasyonu normalde kesin sm1rlar
i<;inde tutulur ve normal dcger yakla~1k 0,00004 mEq/L
409
Onite V Vucut S1v1/ar1 ve Bobrekler

( 40 nEq/L)'dir. Nom1al degi~imler sadece yakla$1k 3 ile 5 Asidik vticut s1v1lan ir;in en ui;: ornek, Bolilm 65'de an-
nEq/L arasmda olur; fakat a~m durumlarda oli.lme neden latildtgi gibi, mide mukozasmdaki oksintik (paryetal) huc-
olmaksmn 10 nEq/L di.lzeyine kadar di.l~er ve 160 nEq/L relerin mide ir;ine salg1lad1g1 HCI salg1s1dtr. Bu hucrelerde-
kadar yi.lksege de c;Lkabilir. ki H• konsantrasyonu kanm hidrojen konsantrasyonundan
Hidrojen iyon konsantrasyonu normalde dil~uk du- yakla~k 4 rnilyon kez daha fazla olup pH 0,8 dtizeyindedir.
zeyde oldugundan ve bu kui;:i.lk sayilar guc;li.lk olu~tur- Bu bolumfin ilerdeki k1sun.lannda hucred1~1 s1V1da H• kon-
dugundan pH birimi kullanilarak tt♦ konsantrasyonunu santrasyonu tart1~ilrnaktadir.
logaritmik skalada belirtmek adet haline gelmi~tir. pH,
a~g1daki formul kullamlarak gerc;ek H• konsantrasyonu-
nu vermektedir (H• konsantrasyonu [H•] litrede ekivalan H• KONSANTRASYONUNDAKi
olarak belirtilmektedir). DEGl$1KLiKLERE KAR$1 SAVUNMA:
TAMPONLAR, AKCiGERLER VE
1
PH= log -[W]
- ~ - log[W] BOBREKLER
Asidoz ve alkalozu onlemek ic,:in vticut s1V1lannda H•
Ornegu.1, normal [H+] 40 nEq/L (0.00000004 Eq/L)'dir. konsantrasyonunu Ui;: temel sis tern duzenler: (1) viicut s1-
Bu nedenle, normal pH: v1lanmn kimyasal asit-baz tampon sistemleri, H'· konsant-
rasyonunda a~m degi~ilni engellemek ic;in bir asit veya
pH= -log [0,00000004] bir baz ile h1zla birle$irler; (2) solunum merkezi, hticred1~1
pH = 7,4 s1vtlardan C02 'in (ve boylece karbonik asidin) u zal<la$-
tmlmasuu duzenler ve (3) bobrek1er, asidoz veya alkaloz
s1rasmda asit veya alkali idrar c;1kanlmas1m saglayarak
Bu formi.llden pH ile H • konsantrasyonunun ters hucred~ s1vt H• konsanlrasyonunu normale dond-Urtir.
orantih oldugu gori.llmektedir. Bu n edenle, di.l~ilk pH
Hiclrojen iyon konsantrasyonunda bir degi~iklik oldu-
yi.lksek H• konsantrasyonu ve yilksek pH ise di1$i1k H•
gu zaman, vi.icut s1vtlanndaki tampon sistemleri bu de-
konsantrasyonu anlarnma gelir.
gi$ikligi en clti$ilk diizeyde tutrnak i<;in saniyeler i<;inde
Arter kanmda pH 7,4, venoz kan ve interstisyel s1v1laT-
harekete gec;erler. Tampon sistemler v-Ucuttan H• atmaz
da ise dokulardan gelen ilave karbondioksit (CO) ile olu~-
veya vticuda H• eklemez; fakat, denge yeniden kumlun-
turulan H 2C03 nedeniyle pH yakl~Lk 7,35 duzeyindedir
caya kadar onlan bagh tutar.
(Tablo 31-1). Normal arter kam pH degeri 7,4 oldugun-
dan pH bu dege1in aluna du~ti.lgilnde l<i~ide asidoz oldugu ikinci savunma hatt1 olan solunum sistemi de vticutta
ve pH 7,4 i.istune <;1kngmda ise alkaloz oldugu kabul edilir. CO 2 ve boylece H2C03 'in azalnlmasm1 temin et1nek ir;in
Bir insanm birkai;: saatten fazla ya~yabilecegi en di1$Uk pH birkai;: dakika ic;inde etkili olur.
degeri yakla$Lk 6,8 ve en yi.lksek s1mr ise yakla$tk 8,0'dir. Bu iki savunma ham, yava$ cevap veren ti<;tincu sa-
Hilcrelerin rnetabolizma sonucu asit, ozellikle, H 2C03 vunrna hattl olan bobrekler vticuttan fazla asil veya baz
tiretmeleri nedeniyle hucreii;:i pH genellikle plazma pH attlmas1nt saglaymcaya kadar H• konsantrasyonunun
degerinden hafifi;:e du~tiktur. HUcre tipine bagh olarak fazla clegi$rnesini engeller. Bobrekler diger iki savunrna
hticreii;:i s1v1 pH degerinin 6,0 ile 7,4 arasmda degi~tigi sistemine gore gorece yava$ ve saatlerden gi.inlere kadar
tahmin edilmektedir. Dokularda hipoksi ve dokulara ye- uzayan surede cevap vennelerine ragmen asit-baz di.izen-
tersiz kan ak.11111 asit birikimine neden olur ve hi.icreic;i leme sisteminin en gi.lr;h\si.id-Urler.
pH'y1 di.i~Urebilir.
Hticred1~1 s1vmm asit-baz durumuna bagh olarak id-
rar pH degeri 4,5-8,0 arasmcla degi~ebilir. tleride anlatil- VOCUT SIVILARINDA H•'NiN
d1g1 gibi, bobrekler deg~en oranlarda asit veya baz atarak TAMPONLANMASI
h-Ucredt$t s1vtlardaki H• iyon konsantrasyonundaki anor- Tampon, c;ift yonlti reaksiyonla J-I• baglayan herhangi bir
mallikleri diizenlemede ba~ltca rolU oynamaktadu. maddedir. Tamponlama reaksiyonunun genel formtili.i ~u
~ekildedir;
Tablo 31-1 VOcut S1vilannm pH ve W
Konsantrasyonlan Tampon+ H • H Tampon
H• Konsantrasyonu (mEq/L) pH
H ucred 1~1 s1v1 Bu ornekte, serbest H• tamponla baglanarak zaytf bir asit
Arterye l kan 4,0x 10' 5 (H tampon) olu?turur. Bu cla ya i;:ozilnmeyen bir moleki.11
7,40
olarak kahr veya tekrar aynlarak tampon ve H• olu$turur.
Venoz kan 4,5 X 10·5 7,35
H• konsautrasyonu artt1g1 zaman reaksiyon saga clogru
interstisyel sIv1 4,5 X 10·5 7,35 youeltilir ve tampon mevcut oldugu silrece daha fazla
Hucreic;i SIVI 1 x 10·3 lie 4 x 1o-s aras1 6,0-7,4 H• tampona baglamr. Bunun aksine, H• konsantrasyonu
idrar 2
3 x 10" lie 1 x 10- aras15 4,5-8,0 azaldig1 zaman reaksiyon sola dogru yoneltilir ve H• tam-
pondan aynhr. Bu ~ekilcle H• konsantrasyonundaki degi-
Mide HCl'si 160 0,8
$iklikler en dii~tik dtizeyde tutulur.
410

Vi.icuna her gi.in bi.iyuk miktarda asit olu~tugu ve
vi.lcul SlVllannda di.i~tik H+ konsantrasyonu bulundugu
goz oni.ine almd1gmda, viicut s1vi tamponlanmn tinemi
hemen anla~1hr. Ornegin, her gun yaklas1k 80 miliekiva-
lan H+ ahmr veya metabolizma sonucu i.iretilirken, viicut
s1vilannm H• konsantrasyonu normalde sadece 0,00004
mEq/L'dit. Tamponlama olmasa, gi.inltik ahnan ve i.ire-
tilen asit, vi.icut s1vi H• konsantrasyonunda c;ok btiyiik
oli.imci.il degi~ikliklete neden olabilirdi.
Asit-baz tamponlanmn etkileri, hi.icred~i s1v1da mik-
tar olarak en onemlisi olan bikarbonat tampon sistemi in-
celenerek belki de en iyi ~ekilde ac;1klanabilir.
BIKARBONAT TAMPON SISTEMi
Bikarbonat tampon sistemi, ic;:inde iki madde bulunan bir
su c;:ozeltisidir: (1) zay1f bir asit, H2C03 ve (2) sodyum
bikarbonat (NaHC0 3 ) gibi bir bikarbonat tuzu.
H2C03 vi.icutta CO/in H20 ile reaksiyonu sonucu
olu~turulur:
Karbonik
CO2 + H20 anhldraz H2C03
Bu reaksiyon yava~nr ve harbonih anhidraz enzimi ol-
madigmda c;ok az miktarda H 2 C0 3 olu~turulur. Bu enzim
ozellikle C02'nin serbestlendigi akciger alveollerinin du-
varlannda c;:ok miktarda mevcuttur. Karbonik anhi.draz ay-
nca C0 2'in }\O ile reaksiyona girerek H2C03 olu~turdugu
b6brek ti.ibi.illerinin epitel hucrelerinde de bulunmaktad1r.
H 2C03 zayifc;:a iyonize olarak ki.ic;:uk miktarlarda H+ve
HC0 3- olu~turur:
H2 C0 3 ..=:::=.... W + HC03-
Bu sistemin ikinci bile~eni hi.icred1~1 s1V1da c;ogunlukla
sodyum bikarbonat (NaHC0 3) olarak bulunan bikarbo-
nat tuzlanchr. NaHC0 3 nere<leyse tamamen iyonize ola-
rak a~ag1daki sekilde HC0 3- ve Na+ olu~turur:
NaHC03---.:=;-+ Na++ H(o3-
$imdi ti.im sistemi bir araya koyarsak ~unu gori.irtiz:
C0 2 +H 2 0 H2 C0 3 .=-.H' +HC0
...__,_,
3-
+ Ayr~mam~ H2 C0 3 konsantrasyonu c;ozelli ic;inde c\lc;iile-
Na•
H2 C03'tin zay1f olarak ayn$mas, nedeniyle H+ kon-
santrasyonu ileri derecede azdrr.
Bikarbonat tampon c;:ozeltisine HCl gibi kuvvetli bir asit
ilave edildiginde, asinen olu$an (HCl- H+ + ct-) hidrojen
iyon konsantrasyonu artl.$1 HC0 3- tarafmdan tamponlanrr.
TH➔ + He~- --t H2C03 --t co2+ H20
SonU<;ta, daha fazla H2C03 olU$tUrularak col ve ~o
i.iretiminin artrnasma neden olur. Bu reaksiyonda kuvvetli
asitteki (HCl) hidrojen iyonlanmn HC0 3- ile reaksiyona
girerek <;ok zayif bir asiL olan H 1C03'i ve bunun da CO 2 ve
Boli.im 31 Asit-Baz Duzenlenmesi
8i0 olu~turdugu gori.ilmektedir. CO2 fazlahg1 solunumu
gi.i<;li.i bir $ekHde uyam ve bu da hi.icre~i s1v1daki C02'nin
anlmas1m saglar.
Bikarbonat tampon <;i:izeltisine sodyum hidroksit
(NaOH) gibi kuvvetli bir baz Have edildiginde reaksiyon-
lann tersi olu$ur:
NaOH+H2C0 3 --t NaHC03 +H20
Bu durumda, NaOH'deki OI-r daha fazla HC0 3- olu$-
turmak i<;in ~co. ile birle$ir. Boylece, zay1f baz olan
NaHC0 3 kuvvetli baz olan NaOH'in yerini ahr. Aym za-
manda, H 2C03 konsantrasyonu azahr (NaOH ile reaksi-
yona girdigi ic;in) ve H2CO.'ti yerine koymak icin Hp ile
birle~mek ilzere daha fazla CO 2 olu~muna neden olur.
CO 2 + H20--. H2C0 3 --+tHCOi +W
+ +
NaOH Na
B6ylece bunlann net sonucunda, kan CO, di.lzeyi azal-
ma egilim:i gosterir. Ancak. kanda CO/uin aialmas1 solu-
numu inhibe eder ve solunumla anlan CO 2 miktan azalu.
Kanda olu~an HCQ 3-art1~1 b6breklerde HC03-aulmasmm
artmlmas1 ile telafi edilir.
Bikarbonat Tampon Sisteminin Nicel Oinamigi
H2C03 dahil tUm asitler belli oli;iide iyonize olurlar. KUtlesel
denge gozontine almd1gmda, H+ ve HC01- konsantrasyonlan
}\C0 3 konsamrasyonu ile oranohd1r.
H2 C0 3 ..=:::=.... H' + HC03-
Herhangi bir asil i,;:in. asidin konsantrasyonu ile ayn~n
iyonlanrun konsantrasyonu arasmdaki ili~ki disosiyasyon sa-
bili K' olarak tammlamr:
K' = H' x HC0 3-
H2C03 (1)
Bu e~itlik, bir H2C0 3 c;ozellisindeki serbest H· miktanru
~1 ~ekilde gosterir:
W = Kx H2C02
HC03 (2)
mez c;iinkii hula C01 ve H20 veya H· ve HC03- ~eklinde ay-
n~1r. Bununla birlikte, kanda e1iyen CO 2 ayn~mam~ HF0 2
miktan ile dogrn oranuhd1r. Dolayis1yla, ~Llik (2) yeniden
~ ~ekilde yaz1labilir.
CO2
W = Kx HC03-
{3)
H1C0 3 ve CO 2 arasmdaki oran 1/400 oldugundan e~itlik
(3) ic;in disosiyasyon sabili (K), e~itlik (2)'deki disosiyasyon
sabitinin (K') sadece yakla~1k l/400'u kadardrr.
E~itlik (3) c;ozellide eriyen toplam col miktan ~eklinde
yazilabilir. Bununla birlikte, birc;ok klinik laboratuvar gerc;ek
411
Onite V Viicut S1v1fan ve Bobrekler
CO 2 miktan yerine kan CO 2 basmcm1 (Pco) ol<;mektedir.
Ancak kandaki CO2 miktan, Pco2 ile CO2 'nin eriyebilirle kat-
say1srnrn ~rpumnrn dogrusal bir fonksiyonudur; fizyolojik
ko!?ullarda, co;run eriyebilme kacsay1S1 vucut 1S1Smda 0,03
mmol/mm Hg'drr. Yani, ol<;tilen her Pco, mm Hg basmc1 i<;in
kanda 0,03 milimol H1 CO3 bulunmaktad1r. Bu nedenle, e~it-
lik (3) ~u ~ekilde yeniden yazilabilir:
W = K X (0.03. Pco2)
HC0 3 •
(4)
Henderson-Hasselbalch E~itligi. Yukanda anlauld1-
gi gibi, H•-konsantrasyonunu gen;ek konsantrasyon yerine
pH birimi ile ilade etmek daha yaygmdir. Hattrlarsak pH,
pH = -log H+ ~eklinde tammlamr.
Disosiyasyon sabiti (pK) de benzer ~ekilde ifade edilebilir:
pK =- log K
Boylece, e~tlik (4)'deki H• konsantrasyonunu, e~itligin
negatif logaritmas1m alarak ~ ~ekilde ifade edebiliriz:
-log H'°=logpK-log (0.03xPco2 )
.. HCO3 • (5)
Boy1ece,
pH= pK -log (0.03 x Pco 2 )
HC0 3•
(6)
Negatif logaritma ile i?lem yapmak yerine, logaritma ku-
rallanm uygulayarak, logaritma degerini ters c;:evirmek ve son
bolumdeki pay ve paydanm yerlerini degistirmek su e,_<;itligi
verir:
HC03·
pH= pK + log (0.03 x Pco2)
(7)
Bikarbonal tampon sisterni i<;in pH degeri 6,1 oldugun-
dan e$illik (7) $U $ekilde yeniden yaz1labilir.
HC0 3·
pH = 6.1 + log 0.03 x Pco2
(8)
E~itlik (8) Henderson-Hasselbalch ~itligidir ve bu ~itlik
kullamlarak bikarbonat iyonunun molar konsantrasyonu vc
Pco1 biliniyorsa bir SIVlntn pH degeri hesaplanabilir.
Henderson-Hasselbalch e~itliginden bikarbonat iyon
konsantrasyonundaki bir art1$1.Il pH arn~ma neden oldugu ve
asit-baz dengesini alkaloza dogru kayd1rd1gi. belirgindir. Pco 2
degerindeki bir arn~ pH azalmasma neden olur ve asit-baz
dengesini asidoza dogru kaydmr.
Henderson-Hasselbalch e$iLligi, hocrecb$l s1V1da normal
pH duzenlenmesinin ve asit-baz dengesininin belirleyicile-
rini tammlamanm yam s1ra, hucredI~• StvtSmm asit ve baz
yaplSrnm fizyolojik kontrolti hakklnda da bilgi verir. Daha
ileride anlauldlg1 gibi, HCO3• konsantrasyonu temel.de b6brel1-
1er tarafmdan duzenlenirhe11 hiicredt~1. sivr.da.M Pco2 duzeyi so-
lzmum hm tarafmdan duzenlenir. Solunum luzmm arnnlmas1
ile akcigerler daha fazla CO l 'yi plazmadan uzakla~unr, solu-
num hmmn yava$laulmas1 ile akcigerler Pco/ yi amnr. Nor-
412
0 100
i==~:j_
., a, '0
25 75 ~0t
Q) Q)
'0 '0 OJ
N
(Q ~.~ _!: N .Q
!<,..~ i~ii
8~i
50 50 o,,cc
a,(.) 0 I &. Q)
~ g! ~
ias (.)
£
75 25 :c-
100 0
4 5 6 7 8
pH
~ekil 31-1. HC03• ve CO 2 (veya H2C0 3) ~eklindeki tamponlann yuzde-
leri degi~tiginde hucred1~1s1v1s1ndaki pH'y1gosteren bikarbonat tam-
pon sistemi i<;:in titrasyon egrisi.
mal fizyolojik asit-baz homeostaz1 bu iki organm, akcigerler
ve bobreklerin, koordineli <;a~mas1 ile saglamt ve bu kontrol
mekanizmalanndan biri veya ikisi de r;a.11$madI~da ht1cre-
dt~1 s1v1smdaki Pco 2 veya HCO 3• konsantrasyonu degi$ir ve
asit-baz dengesi bozukluklan olu$ur.
Asit-baz dengesi bozukluklan hticrecb$1 s1v1smdaki
HCQ 3• konsantrasyonunda olu~n bir deg~klik sonucu ge-
li~tigi zaman metabolik asit-baz bozuklugu olarak isimlendi-
rilir. Bu nedenle, HCO3- konsantrasyonunda azalma sonucu
olu~an asidoza metabolik asidoz, HCO; konsantrasyonunda
art~ sonucu olan alkaloza ise metabolik alhaloz denilmekte-
dir. Pco 2'de bir am$ sonucu olan asidoza solun11msal asidoz,
Pco 2'de azalma sonucu olan alkaloza <la solunumsal a!kaloz
adi verilir.
Bikarbonat Tampon Sistemi Titrasyon Egrisi. Hoc-
redl.$1 s1V1Smdaki HCO;'m CO 2'e oram degi.$tiginde geli~en
hi.icred1~1 sms= pH degeri deg~imleri ~ekil 31-l'de gos-
terilmektedir. Bu iki bil~enlerin konsantrasyonlan ~it oldu-
gunda, ~itlik (8)'in sag taraft log 1 olur ve bu da s1fud1r. Bu
nedenle, tampon sistemin iki bile~eni e~it oldugunda solus-
yonun pH degeri bikarbonat tampon sisteminin pK degerinin
(6,1) ayms1 olur. Sisteme baz ilave edildiginde, erimi~ CO/ in
bir ktsml HCO;'e <;evrilir ve bu da Hco;;col oranmm art-
masma neclen olarak Henderson-Hasselbalch ~itliginden an-
la~ilacag1 gibi pH')'l arum. Asit ilave edildiginde, HCO; ile
tamponlamr ve soma erirni~ CO 2'ye donU~rorUlerek HCO;/
CO 2 oram ve hucred1~1 s1V1s111m pH's1 azalnhr.
"Tampon Gi.ici.i" Tampon Maddelerin Miktarlan ve
Gorece Konsantrasyonlan ile Belirlenir. ~ekil 31-l'deki
tiu·asyon egrisinde bir<;ok nokta bellidir. Birincisi, tampon
sistemdeki bil~enlcrin her biri (HCO 3• ve CO 2) toplam kon-
santrasyonunun yuzde S0'sini olu~turuyorsa sistemin pH's1,
pK ile ayrn olur. lkinci olarak, tampon sistemin en etkili ol-
dugu yer pH'mn sistem pK'sma yakm bulundugu egrinin orta
noktas1du. Bu fenomenin anlann, sisteme giren herhangi bir
miktardaki asit veya baz i<;in pH degi~minin, pH'mn sistemin
pK'sma yakm olmas1 halinde, en dii~Uk dUzeyde olmas1chr.
Tampon sistem, pK'mn her iki tarafmda 1,0 pH birimi ka-
dar daha etkili olma}'l siirdi.irur. Bikarbonat tampon sistemi

pH 5,l'den 7,1 birime kadar degi~im gosterir. Bu sm1rlarm
otesinde tamponlama gucii ruzla azahr. Ti.im C0 2'in tamanu
HCO/e c;evrildiginde veya HCO, 'm tamam1 CO/e doni.i~tti-
rtildi.igti zaman tampon lama gtici.i ttikenmi~ olur.
Bir sistemdeki tamponun guconu beltrlemede tamponla-
nn murlak konsantrasyonlan da onemli bir faktordtir. Tam-
ponlann konsantrasyonlan di.i~i\k oldugunda soli.isyona c;ok
az miktarlarda asil veya baz ilave edilmesi pH'yi belirgin ~e-
kilde de~lirir.
Bikarbonat Tampon Sistemi En Onemli Hucred1-
~• Tampondur. ~eldl 31-l'deki titrasyon egrisine baka-
rak, bikarbonaL tampon sisteminin gi.i<;li.i oldugu tahmin
edilemez. Bunun iki nedeni vardtr. Birincisi, bikarbonat
tampon sistemin pK dege1i 6,1 iken hi.icredt~1 s1v1 pH's1
yakla~1k 7,4 kadardtr. Bunun anlam1, HCO3- ~eklindeki
bikarbonat tampon sisterninin erimi~ CO 2 ~kline oranla
yakla~1k 20 kat daha fazla olmas1du. Bu nedenle, bu sis-
tem, tamponlama egrisincle egimin dii~iik ve tamponlama
gi.ici.intin zay1f oldugu boltimde etkili olmaktadir. ikinci-
si, bil<arbonat sisteminin iki elemammn, CO 2 ve HCO/ in
konsantrasyonlan fazla degilclir.
Bu ozelliklere ragmen bikarbonat tampon sistemi vti-
cuctaki en gi.ir,:lti hucred1~1 tampon sistemidir. Bu belirgin
r,:el~ki genellikle tampon sistemin iki elemam, HCO3 - ve
col di.izeyletinin, a~ag1da ac;1kland1g1 gibi s1ras1yla bob-
rekler ve akcigerler tarafmdan dtizenlemnesi nedeniyle
olur. Bu diizenlemenin sonucu olarak hucred1~1 s1vtnm
pH di.izeyi, bobrekler tarafmdan HCO 3- aulmasmm veya
sentezinin ve akcigerler tarafmdan da CO2 aulma lnzmm
di.izenlenmesi ile hassas bir ~ekilde kontrol edilir.
FOSFAT TAMPON SISTEMi
Fosfat tampon sistemi hi.icred~1 s1V1 tamponu olarak bi.i-
yi.ik bir oneme sahip olmamasma ragmen, ltibtil s1v1smm
ve hucrei<;i s1v1lann tamponlanmasmda ba~hca roli.i oy-
namaktadtr.
Fosfat tampon sisleminin ana elemanlan H 2PO~ ve
HPO➔-'d1r. Bu iki madde kan$1mma HCl gibi kuvvetli bir
asit ilave edildiginde, HPO+· baz1 tarafmdan hidrojen ah-
nu ve H 2PO/ye donti$ti.iriiltir.
HCI + Na2 HP04 -+ NaH2 KP0 4 + NaCl
Bu reaksiyon sonucunda, kuvveLli asit HCl, zay1f asit
NaH1 PO4 ile yer degi$Lilir ve pH'daki azalma en dti~i.ik dti-
zeyde tutulur.
Tampon sisteme Na OH gibi kuvvetli bir baz girdiginde
OH', H 2 PO 4' ile Lamponlanarak HPO4" + Hp olu~turur.
NaOH + NaHl04 -+ Na2 HP04 + Hp
Bu durumda, kuvveth baz NaOII zayif bir baz olan
NaH?O+ ile yer degi~tirerek pH'da sadece <;ok hafif bir
art1~a neden olur.
Solum 31 Asit-Baz Duzenlenmesi
Fosfat tampon sisleminin pK degeri 6,8'dir ve bu de-
ger vticut s1vtlannm normal pH degeri olan 7,4'ten faz.
la farkh degildir; bu durum sistemin maksimuma yakm
tamponlama gi.ici.inde r;ah~masma imkan verir. Ancak,
hi.icred1~1 s1V1daki konsantrasyonu dti~tikti.ir ve bikar-
bonat tampon konsantrasyonunun yakla~1k yi.izde 8 ka-
dand1r. Bu nedenle, hticred1$1 s1vidaki fosfat sisteminin
toplam tamponlama guci.i, bikarbonal lampon sisLemin-
den c;ok daha azdu.
Hticred1~1 tampon olarak <;ok kti<;tik roluntl.n aksine,
fosfat tampon sistemi ozellihle bobreh tilbiil sivisinda ihi ne-
denle (:Oh onemlidir: (1) fosfat genellikle ti.lbi.ilde yi.iksek
konsantrasyona ula~rr ve boylece fosfat sisteminin tam-
ponlama gi.icUnU artlnr ve (2) Ltibul s1v1smm genelhkle
hi.icred1~1 s1V1ya gore belirgin ~ekilde daba dii$i.ik pH de-
gerine sahip olmas1 tamponun i$lem gorme arahgm1 siste-
min pK degerine (6,8) yakm bir degere getitir.
Fosfat tampon sistemi hucrei~i s1v1smm tamponlan-
masmda da onemlidir; r,:unki.i, bu s1vtlardaki fosfat kon-
santrasyonu hilcred1~1 SlVllardakinden birkac; kat daha
fazlad1r. Aynca hticrei<;i SlVllann pH degerleri de hticre-
dt$t s1v1larmkinden dil$iik olclugundan, hi.icredt$1 stvtlara
lnyasla fosfat tampon sisleminin pK degerine genellikle
daha yakmdir.
PROTEINLER C>NEMLI HOCRElc;i
TAMPONLARIDIR
Proteinler ozellikle hi.icrelerin ic;indeki yi.iksek konsant-
rasyonlan nedeniyle vi.icutta en fazla bulunan lamponlar
arasmdadu.
Hi.icrelerin pH's1 hi.icred1~1 s1vtmnkinden hafifc;:e dti-
~i.ik olmasma ragmen yine de hticred1~1 s1v1 pH degi~im-
leri ile oranuh olarak degi~irler. Hucre zannda hafif H•
ve HCO 3- diliizyonu vard1r. Eritrositlerdeki hIZh gec;:i~ ve
dengelenme di~mda, hticre ic;inde bu iyonlann hticrech-
$1 s1v1 ile dengelemnesi birka<; saati almaktachr. Bununla
birlikle, CO, biiLi.in hi.icre zarlanndan kolayca gec;:ebilir.
Bikarbonat tampon sisteminin elemanlarmm bu difiizyonu,
hi.icredi$l pH diizeyinde degi~imler ol.dugu zaman hiicreifi
s1vilan11 pH'smm degi~mesine neden olur. Bu nedenle, hi.ic-
relerin ir,:indeki tampon sistemleri hi.icredi~1 s1vtlann pH
clegi~imlerini engeller ancak maksirnum olarak etkin ola-
bilmeleri ir,:in birkac; saat gerekliclir.
Eritrositlerde hemoglobin (Hb) onemli bir tampon-
dur:
W +Hb HHb
Vticut s1vuanndaki toplam kimyasal tamponlamamn
yakla$1k yi.izde 60-70 kadan hi.icreler ir,:indeclir ve bu-
nun bi.iyi.ik <;:ogunlugu da hticreir,:i proteinlerinden kay-
naklanu. Ancak eritrositler harir,:, H' ve HCO/ in hticre
zarlanndan yava~ ge<;~i, hticrei<;i proteinlerinin hticredt$1
asit-baz anormalliklerini tamponlamadaki maksimum et-
kilerini birkac; saat geciktirir.
413
Onite V Vucut s,v,lan ve Bobrekler

Hucrelerin ic;indeki yiiksek protein konsantrasyonuna :21 +0.3

ilaveten tamponlama gi.ic;lerine katk1 saglayan diger bir fak- :i
'iii, + 0.2
tor de bu protein sistemlerindeki pK degerinin hticrei<;:i pH ;e,
~ +0.1
degerine oldukc;a yakm ohnas1drr.
:c
Q. 0
:i
_g -0.1
E -0.2
izohidrik Prensibi: Ortak Bir c;ozeltideki Tum .!!!
? -0.3
Tamponlar Ayni H+ Konsantrasyonu ile Dengededir
"' - 0.4
:i
0
Vtlcut stvtlanndaki tampon sistemlerini her bid tek ba$ma ,::,
> -0.5
etki yap1yormu§ gibi taru~maktayiz. Ancak, W tUm bu sis- 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
temlerdeki reaksiyonlarda ortak oldugundan tUmU birlikte Alveol ventllasyon h1z1
c;al~tr. Bu nedenle, hiicred1~1 SIVlsmda H• konsantrasyonun- (normal:: 1)
da bir degi;,i.klik oldugu zaman tampon sistemlerinin dengesi ~ekil 31-2. Alveol ventilasyon h1z1rnn artmas1 veya azalmas1rnn neden
de degi~ir. Bu ~leme izoltidrili prensibi denir ve a$ai5tdaki for- oldugu hucred1~1 s1v1smdaki pH degi~iminin normalin katlan ~eklinde
mtll ile g<lsterilir. gosterilmesi.

H• --K , x -
HA,_K HA2 _K HA 3
- - zX- - - 3X - -
A, A2 A3
K1, K2 ve K3 siras1yla ii<; asitin disosiyasyon sabitleridir;
HA1• HA2, HA3 ve A1_ A2 , A3 ise ii<; tampon sistemindeki bazla-
n olU$turan serbest negatif iyonlannm konsamrasyonlandrr.
Bu prensibin anlam1 $Udur: tampon sistemlerinin birini
degi$tiren herhangi bir durum digerlerinin tiimiiniin de den-
gesini degi$lirir; c;tinkU tampon sistemler gerc;ekte birbirleri
arasmda H• ahp vererek tamponlama yaparlar.
ASIT-BAZ DENGESiNDE SOLUNUMSAL
DOZEN LEME
Asit-baz bozukluklannda ikinci savunma ham, hticred1-
$I SlVldaki CO 2 konsantrasyonunun akcigerler tarafmdan
kontroliidiir. Ventilasyondaki arn$ hiicred1$1 s1v1dan CO2
at1hnas1m saglar ve kiitle etkisiyle H• konsantrasyonunu
azalttr. Bunun tersine, ventilasyonun azalmas1 C0 2'i arn-
nr ve boylece hi.icred1$1 s1vida H• konsantrasyonu anar.
COz'iN AKCiGERLER YOLUYLA
UZAKLA$TIRILMASI METABOLiK CO2
OLU$UMUNU DENGELER
CO2 si.irekli olarak hucreic;i metabolik i$lemlerle vi.icutta
olu~turulmaktadu. Olu§turulduktan sorua hi.icrelerden
interstisyel s1V1ya ve kana difiize olur ve kanla akcigerle-
re ta§lllrr, orada alveollere difiize olur ve sonra pulmoner
ventilasyon ile atmosfere attltr. Hucred1$1 s1vtlarda erimi~
halde yakla$Ik 1,2 mol/L CO 2 bulunur ve bu da 40 mm Hg
Pco 2'e e~ittir.
Eger roetabolil< olarak CO2 olu$um ruz1 artarsa, huc-
redi~1 s1v1s111da Pco 2 duzeyi de benzer $ekilde artar. Bu-
nun aksine, metabolizma hizmda azalma Pco 2 diizeyini
dti$liriir. Eger ventilasyon h1z1 artarsa, akcigerlerden CO 2
atihr ve hi.icred1$I s1V1da Pco 2 dii§er. Bu nedenle, pulmoner
ventilasyonda veya dokularda CO 2 olu~um luzmda olu$,ln
degi$irnler hiicred1~1 s1v1da Pco 2'yi degi~tirebilir.
ALVEOL VENTiLASYONUNU ARTIRMAK
H0CREDl$1 SIVIDA H+ KONSANTRASYONUNU
AZALTIR VE pH'YI Y0KSELTiR
Eger metabolik CO2 olu~umu sabit kahrsa, hiicred1§1 s1v1-
daki Pco/yi etkileyen yegane faktor alveol ventilasyon lu-
z1d1r. Alveol ventilasyon hm ne kadar yuksek olursa Pco2
o kadar dii~er ve tersine olarak alveol ventilasyon luz1 ne
kadar di1$erse Pco 2 o kadar yiiksek olur. Daha once tar-
t1$tld1g1 gibi, CO2 konsantrasyonu artt1g1 zaman H 2CO 3
konsantrasyonu ve H• konsantrasyonu da artarak hucre-
d~1 s1v1 pH's1m di1$Uriirler.
~ekil 31-2, alveol ventilasyonunun h1zmm azalma-
s1 veya artmas1 sonucunda kanda olu§an yakla$1k pH
degi$i1nlerini gostermektedir. Alveol ventilasyonunun
normalin iki katma <;:tlunasmm hiicredi~1 s1vi pH dege-
rini yakla~1k 0,23 kadar arurdigma dikkat ediniz. Alveol
ventilasyonu norm.al oldugunda, vu.cut s1vtlanmn pH's1
7,40 ise, ventilasyon hlZlm iki kat arurmak pH'y1 yakla~1k
7,63'e c;1kanr. Bunun aksine, alveol ventilasyonunun nor-
malin dortte birine inmesi pH'yi 0,45 azalur. Yani, normal
ventilasyonda pH 7,4 ise, ventilasyonun normalin dortte
birine inmesi pH'yi 6,95'e inclirir. Alveol venlilasyon hm
belirgin bir $ekilde swra kadar dti§iip normalin 15 katt
kadar yiiksek degere c;tkabildiginden, viicut s1V1lannm pH
diizeyinin solunum sistemi tarafmdan ne kadar degi$tiri-
lebilecegi kolayca aula~1labilir.
H+ KONSANTRASYONUNDA ARTI$ ALVEOL
VENTiLASYONUNU UYARIR
Alveol ventilasyo n h1z1 sadece vii.cut s1v1lanndaki Pcol
diizeyini degi~tirerek H· konsantrasyonunu etkilemez,
H• konsantrasyonu da alveol ventilasyon h1z1ru etkiler.
~eldl 31-3, alveol ventilasyon luzmm normalin 4-5 ka-

414

-...
II
"iij 4
E
0 mi pH degerini yakla~ik 7 ,2 veya 7,3'e geri dondilri.\r. Bu
.s
::,
3
C
g_
~ 2
E dengesinin solunumsal duzenlenmesi fizyol.ojik tipte bir
~ tampon sistemdir; c;;i.\nkil, yava~ cevap veren bobrekler
1~ o+-----.,--.....-----,,--.....---.----.-
7.o 1.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
Arteryel kamn pH's,
$ekil 31-3. Kan pH duzeyinin alveol ventilasyonu h1z1na etkisi.
tma i,;1kmasmm pH degerinin normal deger olan 7,4'ten
viicut ic;;in kuvvetli asit deger olan 7,0'ye azalmas1m gos-
termektedir. Bunun aksine, plazma pH's1 7,4'iln ·Uzerine
c;;1kt1gmda, ventilasyon luzmda azalma gen;ekle~ir. $e-
kilde gorillecegi gibi, birim pH degi~imi ba~ma ventilas-
yon luzmdaki degi~im, di.i~i.ik pH di.izeylerinde (artan W
konsantrasyonunda) yuksek pH di.izeylerine oranla daha
fazladu. Bu fenomenin nedeni, pH di.izeyindeki aru~
(H• konsantrasyonunda azalma) bagh olarak alveol ven-
. tilasyon h121 azald1kc;;a kana eklenen oksijen miktarnun
azalmas1 ve kandaki oksijen parsiyel basmcmm da (Po 2 )
azalmas1dn; bu da ventilasyon 11121m uyanr. Bu nedenle,
pH'daki art~a yamt olarak geli~en solunumsal kompan-
sasyon pH di.izeyincleki belirgin bir azal~ta oldugu kadar
etkin degildir.
H+ Konsantrasyonunun Solunum Sistemi ile Geri-
bildirim Kontrolu. Artan H+ konsantrasyonu solunumu
uyarcbg1 ve bunun kar~1hgmda anan alveol ventilasyonu
1-1' konsantrasyonunu azahogi ii;in, solunum sistemi H+
konsantrasyonunun kontrolunde tipik bir negatif geribil-
dirim kontrol mekanizmas1 olarak gorev ahr:
+{H ]+ , Alveol ventilasyonu
e::. ------------vPco2
+ Bobreklerin asidik veya bazik idrar <;ikannas1m sag-
Yani, H+ konsantrasyonu ne zaman normalin i.izerine
c;1karsa solunum sistemi uyanhr ve alveol ventilasyonu
arcar. Bu i~lem hocred1~1 s1V1lardaki Pco 2'i du~ilrilr ve H+
konsantrasyonunu normal degerine indirir. Bunun aksi-
ne, H+ konsantrasyonu normalin altma dii$tilgi.inde solu-
num sistemi basktlamr, alveol ventilasyonu azahr ve H+
konsantrasyonu normal duzeyine yi.ikselir.
H+ Konsantrasyonunun Solunumsal Kontroli.ini.in
Etkinligi. Solunum sistemi di~mdaki bozukluklar pH dll-
zeyini clegi$tircligi zaman, solunumsal konlrol hidrojen
iyon konsantrasyonunu tam olarak nonnale getiremez.
Nom1alde, H+ konsantrasyonunu kontrol eden solunum
mekanizmas1 yakla?1k yuzde 50-75 arasmda bir etkinlige
Boliim 31 Asit-Baz Duzenlenmesi
sahiptir ve bu da l'e 3 bir geribildirim kazancma kar~llik
gelmektedir. Eger hi.icre~1 s1V1ya asil ilavesiyle pH ani-
den artmhrsa ve pH 7,4'ten 7,0'ye di.i~erse, solunum siste-
yamt 3-12 dakika ic;inde ger<;ekle$it.
Solunum Sisteminin Tamponlama Guci.i. Asit-baz
dengesizligi. giderinceye kadar hIZla harekete gec;er ve W
konsantrasyonunun i;ok fazla degi?mesini onler. Genel
olarak, solunum sisteminin LUm tamponlama kapasitesi
hi.icred1~1 sw1daki diger kimyasal tamponlann birle$imin-
den 1-2 kat kadar daha fazladrr. Yani, bu mekanizma He
kimyasal lamponlann tamponland1gmm bir veya iki kat1
kadar asit veya baz tamponlamr.
Akciger i~levlerinde Bozukluk Solunumsal Asidoza
Vol A~abilir. Buraya kadar normal solunumsal mekaniz-
mamn H+ konsantrasyonundaki degi~iklikleri tamponla-
madaki roltinii tamsuk. Ancak, solunumdal~i anormallik-
ler de tt• konsantrasyonunda degi$imlere neden olabilir.
Ornegin, siddelli amfizem gibi bir akciger ~lev bozuklu-
gu, akcigerlerin CO/i uzakla?tmna yetenegini azaltll' ve
bu da hiicre~1 s1V1da CO 2 birikimine ve solmmmsal asi-
doza dogru bir egilime neden olur. Aynca, metabolik asi-
cloza cevap verme yetenegi de bozulmu~tur; c;unki.i, artan
ventilasyon yoluyla olu~an Pco2'deki normal kompansatu-
var azalmalar da bozulmu~tur. Bu durumlarda, bobrekler
hi.icred1~1 s1v1da baslangi<;ta olu~an kimyasal tamponlama
sonrasmda pH'yi normale dondiiren yegane fizyolojik
mekanizma olarak kahrlar.
ASiT-BAZ DENGESININ B0BREKLER
TARAFINDAN KONTROLO
Bobrekler asidik veya bazik idrar aulmasrm saglayarak
asit-baz dengesini kontrol ederler. Asiclik idrar c;1kanlma-
s1, hiicred1~n s1vidaki asit miktanm azaltuken, bazik idrar
i;1kanlmas1 hiicredt$1 s1v1dan bazm uzaklasmas1m saglar.
layan mekanizma ~u $ekildedir: Tiibiillere siirekli biiyi.ik
miktarlarda HCO3- filtre edilir ve eger bu iclrarla atilrr-
sa kandan baz uzaklastmlrrus olur. Diger taraftan, ti.ibi.il
lumenine ti.ibiil epitel hlicreleri tarafmdan i;ok miktarda
H+ de salgllarur ve boylece kandan asit uzaklastmlm1s
olur. Eger filtre eclilen HCO/tan daha fazla H• sekresyo-
nu olursa, hiicred1~1 s1vidan net asit kayb1 olu$ur. Bunun
aksine, sekresyona ugrayan H+'den daha fazla HCO 3- filtre
edilirse net baz kayb1 olacakur.
ViicuL her giin genelde protein metabolizmas1 so-
nucu yaklas1k 80 mEq uc;ucu olmayan asit olu~turur.
Bu asitlere UfUCU ol.mayan asitler denilir; i,;i.inkll bunlar
H2 CO3 degildir ve dolay1s1yla akcigerlerden aulamazlar.
Bu asitlerin viicuttan uzaklast1nlmas1 ic;in ba~hca me-
kanizma bobrekler yoluyla at1lmad1r. Bobrekler aynca
idrarla bikarbonal kaybm1 da onlemelidir ve bu gorev
415
Onite V Vucut s,vi/ar, ve Bobrekler

nice! olarak uc;:ucu olmayan asitlerin aulmasmdan daha %85

-
onemlidir. Normal ~rtlarda bobrekler her g-Un 4320 (3672 i:nEq/gi.in)
mEq bikarbonat (180 Ugiln x 24 mEq/L) filtre ederler 4320 mEqtgun
ve bunun hemen hemen tamam1 ttibiillerden geri emilir
ve boylece hticred1~1 s1vmm primer tampon sisteminin
korunmas1 saglamr.
Daha sonra ac;:1klanacag1 gibi, hem bikarbonat geri- %10
432 mEq/gun
emilimi hem de H• attlmas1 ttibiillerden H• sekresyonu i~-

r
>%4.9
lemi ile gerc;:ekl~tirilir. CO3- , geri emilmeden once H1CO3 (215
mEq/gOn)
olu$turmak iizere sekresyona ugrayan bir H• ile reaksi-
yona girmek zorunda oldugundan filtre edilen HCO/m
geriemilimi ic;:in her gun 4320 mEq H+ sekresyona ug-
ramahdu. Her gun tiibtil s1v1Sma sekrete edilen toplam
4400 mEq H•'a kar~1hk, vticutta Uretilen uc;:ucu olmayan
asitlerin anlmas1 ic;:in ilaveten 80 mEq H • sekresyonu da
gereklidir.
HUcred~1 s1V1 H• konsantrasyonunda azalma oldugu 11
(1 mEq/gun)
zaman (alkaloz) bobrekler filt.re edilen HCO/ in tamamm1
~ekil 31-4. Bikarbonat,n bobrek ti.ibullerinde farkl, bolumlerinde geri-
geri almazlar ve boylece HCO 3- anlmas1 artar. Bikarbonat emilimi. Normal ~artlarda her gun ~e~itli ti.ibOI bolOmlerinde filtre edi-
iyonlan normalde hticredi~1 s1V1daki H•'i tamponlad1gm- len HCQ 3- yukOnOn yOzdeleri ve geriemilim miliekivalan miktarlan da
dan, bu HCO3- kayb1 hticred1~1 SlVlya tt• eklenmesiyle ay- gosterilmektedir.
mdu. Bu nedenle, alkalozda HCO 3• at1lmaS1 hi.icred1~1SlVl
H• konsantrasyonun u normale getirir.
Asidozda bobrekler idrarla ilave tt• salgilarlar ve
HCQ 3- atmazlar, ancak filtre edilen HCO/ m ttimtinii ge-
,!:~~~'
s1v1s1
l_ TOb<ll ""''~•ri J \
TObOI
IOmeni
N,, + HC 03-
f
1
riemilimle altr ve yeni HCO3- olu~turarak hticredt$1 S.lVlya
verirler. Bu i~lem, hticred1~1 s1vmm H• konsantrasyonunu
nonnale dondiirtir.
Som,1f olarak, bobrekler ii{: teme1 mekanizma ile hii.cred1-
:a Na•
K•◄T"\----·HC03-+ H+
- ,../ I

-·- , .
Na+

H\
1
H !C03
~1 s1vrnm Wkonsantrasyonunu duzenler: (1) Wsekresyonu, 4-LNa• + 2

(2) filtre edilen HCO/ m geriemilimi ve (3)yeni HCO3- ii.re- H2C03 Karbonik
timi. Bu i$lemlerin ti.imi.i sonraki birkac;: bolUmde ac;:1klan- H20
tanhidraz

d1g1 gibi, aym temel mekanizmalar ile gerc;:ekle~tirilir. co2 - r --►

:.;:-1---.:..:_ + ~ :.::..- ---
CO2 ---- CO2 + H20

BOBREK T0B0LLERINDEN H+
SEKRESYONU VE HC0.1.- GERiEMiLiMi
Hidrojen iyon sekresyonu ve HCO3- geriemillmi Henle
klvnmmm inen ve c;:1kan ince kolu haric;: ttibtillerin hemen
hemen Wm boliimlerinde olu~ur. ~ekil 31-4, tubtil boyun-
ca HCO 3- geriemilimini ozetlemektedir. Geriemilen her
HCO3-ic;in bir H• sekresyonu gerektigi unutulmamaltdir.
Bikarbonat geriemiliminin (ve H• sekresyonunun)
yakla~1k yiizde 80-90 kadan proksimal ttibtilde oh1$ur ve
distal ti.ibi.iller ile toplay1c1 kanallara sadece az miktarda
HCO3- gei;er. Henle'nin i;,:1kan kalm kolunda, filtre edilen
HCO3-'m bir yiizde 10 kadan daha geriemilir ve kalan k1s-
mmm geriemilimi ise distal ti.\bi.il ve toplayic1 kanallarda
olur. Daha once ac;:1kland1g1 gibi, HCO/m geriemilim me-
kanizmas1 ti.ibiilde H• sekresyonunu da kapsamaktadu;
ancak, bu i~lem farkh ti.ibiil bolUmlerinde baz1 farkhhklar
gi:isterir.
416
~ekil 31-5. (1) Bobrek tubOllerl l<;ine H"nin aktlf sekresyonu, (2) kar-
bondioksit ve su olu~turmak amac,yla ayn~an karbonik asidi meydana
getirmek Ozere H+ ile birle~en HCO 3-'In tObOlde gerlemilimi ve (3) sek-
resyona ugrayan H• ile degi~imli olarak sodyum geriemlliminin hucresel
mekanizmalan. H• sekresyonunun bu rnekanizmas, proksimal tObOI,
Henle'nin <;1kan kalin kolu ve distal tObullerln Ilk biillimlerinde gorOlur.
H• T0B0LLERiN BA$LANGI<; BOLUMLERiNDE
SEKONDER AKTiF TA$1NMA iLE SALGILANIR
Proksirnal ttibtillerde, Henle'nin c;:1kan kolunun kalm
parc;:asmda ve distal tiibtillerin ba$lang1c; kts1mlannda
bulunan epitel hiicreleri ~ekil 31-5'te goriildugu gibi,
sodyum-hidrojen z1t-ta~1mm1 ile tiibiil s1vtS1 ic;:ine H•
sekresyonu yaparlar. H"in bu sekonder aktif sekresyonu
sodyum-hidrojen degi~im proteini ile Na•'un lumen tara-
fmdaki zardan hiicre ic;:ine gec;i?i ile e?le~mi?ti.r ve kon-

santrasyon farkma kar~t H• sekresyonu ic;in gerekli ener-
ji, Na•'u hucre i<;ine i;eken sodyum farkmdan saglamr.
Bu fark bazolateral zardaki sodyum-potasyum adenozin
trifosfataz (ATPaz) pompas1 ile saglamr. Bikarbonatm
yakla~1k yuzde 95'i bu yolla geriemilirken ttibullerden
her gun yakla$tk 4000 mEq H• sekresyonu gerekir. Bu-
nunla birlikle, bu mekanizma tilbtil s1V1smda i;ok yuk-
sek konsantrasyonda H• olu$Lurmaz; ttibtil s1vis1 ancak
toplay1c1 tubullerde ve toplay1c1 kanallarda c;:ok asidik
hale gelir.
~ekil 31-5, H• sekresyonu i$leminin nasil HCO3- ge-
riemilimini gen;ekle$tirdigini gostennektedir. Sekresyon
i$lemi CO2'in ttibiilde hiicrelere difi.\zyonu ile veya ttibiil
epitel hucrelerindeki metabolizmas1 ile ba$lar. CO 2 kar-
bonih anhiclraz enzimi etkisiyle Hp He birle$erek H2 CO3
olu$turur ve bu da HCO3- ve H''e ayn$tr. Hidrojen i.yonla-
n hticreden ti.ibiil 1-Umenine sodyum-hidrojen z1t-ta$1mm1
ile sekresyonu ugrar. Yani, Na• ttibtil lomeninden hiicre
ic;ine dogru hareket ederken once hiicre zannm liimen ta-
rafmdaki kenannda ta$1y1c1 bir protein ile baglamr; aym
zamanda hucre i<;inde bir H• de aym ta$tytc1 proteine bag-
lamr. Na+ dii$ilk konsantrasyon farkma kar$l bazolateral
zardaki sodyum-potasyum ATPaz pompast yard1m1yla
hucre i<;ine girer. Hiicre ic;ine dogru olan Na• fark1, aksi
istikamette hUcre ic;inden li.imene dogru W gec;i$i i<;in
enerji saglar.
Hiicre ic;inde olu~turulan HCO3- (H 2CO/tan H+ ayn$-
t1gi zaman) bazolateral zardan gec;erek dii$iik konsant-
rasyona dogru btibrek interstisyel s1visma ve peritiibiil
kapiller kamna ula$tr. Bunun net sonucu, ttibiil liimeni-
ne sekresyona ugrayan her bir tt• ir;in bir HCOtm kana
gec;mesidir.
FiLTRE EDiLEN HCQ3- TUBULLERDEKi W iLE
ETKiLE$iM SONUCUNDA GERiEMiLIR
Bikarbonat iyon.l.an bobrek tiibtil hiicrelerinin lumen ta-
rafmdaki zarlanndan kolayca ger;emezler; bu nedenle glo-
meri.ilde filtre edilen HCO3- dogrudan geriemilemez. Bu-
nun yerine, HCO3- ozel bir i~lem ile getiemilir bu i$lemde
once, H• ile birle~erek H 2 CO3 olu~turur ve bu da sonunda
~ekil 31-5'te goriildug-u gibi, CO 2 ve Hp'ya a~u.
Bikarbonal iyonlanmn bu geriemilimi glomeriilde
filue edilen HCO 3- ve ti.ibiil hiicreleri tarafmdan sekrete
edilen H• arasmda ti.ibiillerdeki bir reaksiyon tarafmdan
ba~lattltr. Olusturulan H 2 CO3 daha sonra CO 2 ve Hp'ya
ayr1$tr. CO 2 ti.ibi.il zanndan kolayhkla gec;ebilir; bu ne-
denle, h1zla ti.ibtil hilcresine difiize olarak orada karbonik
anhidraz etkisi altmcla Hp ile birle?ir ve yeni bir 8iC03
molekiilii olu$turnr. Bu olu?an I·\CO 3 ayr1~arak HCO 3-ve
H~ olu~turur ve olu~an HCO 3- bazolateral zardan interstis-
yel s1v1ya difi.\ze olur ve oradan peritiibuler kapiller kana
Boli.im 31 Asit-Baz Duzenlenmesi
gec;er. Bazolateral zardan HCO 3- ta?mmast iki mekanizma
tarafmdan kolayla?tmhr: (1) Proksimal ttibiillerde Na•-
HCO/m birlikte ta?mmas1 ve (2) proksimal tiibi.illerin
ileri bolumlerinde, Henle'nin c;1kan kalm kolu ve toplayic1
tiibiiller ve kanallarda CJ-ile HCO3- degi$imi.
Dolaymyla, tiibiil epite1 hiicrelerinde bir W olu~turul-
dugu zaman bir HC03- da olu~turulur ve Ilana serbestlenir.
Ti.ibiillere filtre edilen bikarbonat iyonlan ile hi.icred1~1
s1V1ya gec;en HCO 3- gerr;ekte aym olmad1g1 halcle bu reak-
siyonlann net etkisi, tilbiillerden HCO3- "geriemilimi"dir.
Filtre edilen HCOtin geriernilimi net H' sekresyonu ile
sonlanrnaz; c;Unki.i sekresyona ugrayan H• nitre edilen
HCO 3- ile birle~ir ve bu nedenle aLilmaz.
HCO3- Ti.ibi.illerde H+'e Kar~• "Titre" Edilir. Normal
$artlar altmda tiibtilde H' sekresyon miktan yakla~tk 4400
rnEq/giln ve HCO3- filtrasyonu 4320 mEq/gtin kadardu.
Yani, tiibullere giren bu iki iyonun miktan hemen hemen
e$ittir ve birbiri ile birle$erek CO 2 ve Hp olu~tururlar.
Bu nedenle tubullerde HCO 3- ve W"in normalde birbirini
"titre" ettikleri soylenmektedir.
idrarla attlacak H''in genellikle tiibiillerde hafif bir
fazlahg1 olmas1 nedeniyle, titrasyon i$lerni tam degildir.
Bu fazla H· (yakla~1k 80 mEq/gun) viicutta metabolizma
tarafmdan iiretilen uc,;ucu olmayan asitlerin aulmas1dn.
A~agtda ac;1klandtgt gibi, bu J-1+ c;ogu serbest fi+ olarak
degil, daha c;ok diger idrar tamponlan, ozellikle fosfat ve
amonyak ile birlikle atilrr.
Melabolik alkalozda oldugu gibi idrarda H''den daha
fazla HCO 3- olclugunda, fazla HCO 3- geriemilemez ve bu
$ekilde fazla HCO 3- tiibiillerde b1rakilir. Sonu<;ca, idrar-
la aultr ve bu ~lem metabolik alkalozun diizeltilmesine
yard1.m eder.
Asidozda, HCO/a oranla daha fazla H• vardtr, bu du-
rum HCOtm tamammm gerie1nilimine neden olur ve
fazla H• ise idrarla atilir. Bu fazla H• idrar tamponlan ozel-
likle fosfal ve amonyak ile birlikte i.drara gec;irilir ve so-
nU<;ta tuz olarak anhr. Bu $ekilde bobreklerin asidoz veya
alkalozu dtizeltmedeki temel rnekanizmas1 HCO/a kat$I
H''in tam olrnayan bir $ekilde titrasyonudur. Bu ~ekilcle
ikisinden biri idrara gec;irilerek hiicred1~1 S1V1dan uzakla~-
unlm1$ olur.
DiSTAL T0B0LLERiN SON BOLUMLERi VE
TOPLAYICI KANALLARDAKi iNTERKALE
HUCRELEROE H+'iN PRiMER AKTiF
SEKRESYONU
Distal tiibiillerin son k1srrnlanndan b~layip ttibiil siste-
minin kalan k1smmda clevam ederek tiibul epiteli primer
aktif t(1$inma ile H' sekresyonu ya par. Bu ta~mmamn ozel-
likleri proksimal tubtil, Henle k1vruru ve distal tiibiihin
ba$lang1c; k1sunlarmdan farkl1du.
417
Onite V Vucut S1VJ/ar, ve Bobrek/er
Bobregin Tiibul
intersistel Tip A interkale hiicreleri IOmeni
SIVISI
C ---r-----►
02 ~ -I------- CO2 t H20 \ ;
' oz ► H+
H2C03 J Ttlbi.il s1v1sma filtre edilen HCO/tan daha fazla H+ sek-
Jo:-+ H• _ Ji ci-
• >' , HC0 3-
c1------ ___,.......~ H•
$ekil 31-6. Distal tublillerin son biilOmO ve toplay1c1 tObOllerln inter-
kale epitel hOcrelerinin lumen taraf1ndaki zarlanndakl H•'ln aktif sek-
resyonu. Tip A hocreleri lumen zannda hidrojen-adenozln trifosfataz
(ATPaz) ve hidrojen-potasyum-ATPaz i~erir ve asidolda bikarbonat ve
potasyum iyonlannin gerlemilimini saglarken hidrojen lyonu sekres-
yonu yaparlar. Sekresyona ugrayan her bir hidrojen iyonunun H• ile
birlikte pasif olarak sekresyona ugrad1g1na dikkat edinlz.
Primer aktif H• sekresyonunun mekanizmas1 Boltim
28'de anlat1lm1~t1r ve ~ekil 31-6'da gosterilmektedir. Bu
i~lem ttibtil hiicrelerinin lumen tarafmdaki zarlannda
W'in, ozgul proteinler, bir hidrojen-ta~1y1C1 ATPaz ve bir
hidrojen-potasyum ATPaz ta~1y1ci tarafmdan dogrudan t.a-
~mmas1 ~eklinde olu~ur. H•'in pompalanmas1 i<;in gerekli
enerji ATP'nin adenozin difosfata pan;alanmasmdan elde
edilir.
Hidrojen iyonlannm primer aktif sekresyonu distal ti.i-
biillerin son k1s1mlan ve toplayic1 ttlbtlllerdeki interkale
hiicreler ad1 verilen ozel hiicrelerde gen;ekle~ir. Bu htlc-
relerde hidrojen sekresyonu iki adunda ger<;ekle~ir: (1)
bu hticrelerdeki c;oziinmti$ CO2 , Hp ile birle~erek H 2 CO3
olu$turur ve (2) H 2 CO3 daha soma, kana geriemilen
HCO3 ~a ve hidrojen ATPaz ve hidrojen-potasyum ATPaz
ta$1y1cts1 ile ti.ibiillere sekrete edilen W'e ayi·tlir. Proksimal
tiibtillerdeki i$lemlere benzer $ekilde, sekresyona ugrayan
her H+ i<;in bir HCO; geriemilir. Temel fark, H• nefronun
ilk boltimlerinde oldugu gibi z1t-ta$lllma ile degil, lumen
tarafmdaki zardan aktif W pompas1 ile gec;mesidir.
Distal tiib-Ullerin son k1s1mlan ile toplayJC1 tiibullerde-
ki H+ sekresyonu sekrete edilen toplam tt•·in sadece yi.izde
5 kadanm olu$mrmasma ragmen, bu mekanizma en tist
derecede asidik bir idrar olu$tuntlmasmda c;ok onernlidir.
Proksimal tiibiillerde btiyi.ik miktarlarda H• sekresyonu-
na ragmen H' konsantrasyonu nefronun bu boltimtln-
de sadece ti<; veya dort kat arunlabilir ve ttibtil s1vismm
pH's1 sadece 6,Tye kadar dti$iiri.ilebilir. Diger taraftan,
tt• konsantrasyonu toplayic1 ti.ibullerde 900 kata kadar
artmlabilir. Bu ~lem, ttibul s1v1smm pH degerini normal
418
bobreklerde olu$abilecek en du~uk pH olan yakla~1k 4,5'e
dii~iirtlr.
TOBOLLERDE FOSFAT VE AMONYAK
TAMPONLARININ FAZLA H• iLE
BIRLE$MESi "YENi" HCQ3 - OLU$TURUR
resyonu oldugunda, H+'in sadece ufak bir bolilmii idrarda
iyon $eldinde (H+) aulabilir. Bunun nedeni, idrann en dti-
$i.ik pH degeri yakla$U< 4,5 kadar olup bu da H+ konsant-
rasyonu olarak 10-45 mEq/L'ye veya 0,03 mEq/L'ye e~ittir.
Bu nedenle, olu$turulan her litre idrar ile en c;ok yakla$1k
sadece 0,03 mEq serbest tt• at:tlabilir. Eger 1-J+ c;ozeltide
serbest olarak kalsayd1, metabolizma sonucu her gtin
olu$turulan 80 mEq uc;ucu olrnayan asidin atilabilmesi
ic;in yakla:iU< 2667 litre idrar c;1kanlmas1 gerekirdi.
1drarla btiyi.ik miktarlarda H+ aulmas1 (bazen 500
mEq/gi.in kadar yi.iksek) esas olarak ttibtil s1V1smda Ff+'in
tamponlarla birle~mesi sonucu gerc;ekle~tirilir. En onemh
tamponlar, fosfat tamponu ve amonyak tamponudur. Drat
ve sitrat gibi diger zayif tampon sisternlerinin onemi c;ok
daha azd1r.
Hidrojen iyonlan ti.ibi.tl s1v1s111da HCO 3· ile titre
edildiginde, yukanda ac;1kland1g1 gibi sekresyona ug-
rayan her H+ ic;in bir HCO/m geriemilimine yol ac;ar.
Fakat ti.\bi.il s1V1smda fazla tt• olduguncla, bunlar HCQ 3-
d1$mdaki diger tamponlarla birle$ir ve kana girebilen
yeni HCO 3- iiretimine yol ac;arlar. Bu nedenle, hiicred1-
~1 s1V1da fazla H+ oldugu zaman bobrekler sadece filtre
edilen HCOtm geriemilimini degil, onun yanmda yeni
HCO 3- iiretimi de yaparak asidoz durumunda hi.\cred1-
$l s1v1daki HCO3- kaybmm yerine konulmasma yard1m
ederler. Gelecek iki boltimde, yeni HCO 3- olu$umuna
yard1mc1 olan fosfat ve amonyak tampon mekanizmala-
n ac;1klanmaktadu.
FOSFAT TAMPON SiSTEMi FAZLA
H•'i IDRARA TA$1R VE YENi
Hco3- OLU$TURUR
Fosfat tampon sistemi HPO/ ve HlO/tan olu$maktad1r.
Suyun bobrek ti.ibiillerinde fosfatlara oranla daha fazla ge-
riemilimi nedeniyle her ikisi de ti.ibi.il stvismda konsantre
hale gelirler. Bu nedenle, fosfat onemli bir hiicred1~1 s1v1
tamponu olmamasma ragmen ttib-U] s1v1smda ~ok daha
fazla etkindir.
Fosfat1 ttibiilde tampon olarak onemli yapan diger bir
faktor de, bu sistemin pK degerinin 6,8 kadar olmas,du.
Normal $attlarda, idrar hafifc;e asidiktir ve idrar pH's1 fos-
fat tampon sisteminin pK degerine yakmdir. Bu nedenl.e,
fosfat tampon sistemi ti.ibtlllerde normalde kendisinin en
etkili pH'sma yakm bir degerde i~lev yapar.
~ekil 31-7, H+'in fosfat tamponu ile birlikte auhnas1
olaymm basamaklanm ve kana yeni HCO3• ilavesi meka-
nizmasm1 gostermektedi.r. H+ sekresyonu mekanizmas1
daha once tanunland1g1 gibidir. Ttibul s1v1smda fazladan
 Boliim 31 Asit-Baz Duzenlenmesi

Bobregin TObOI 86bregin TObOI

Proksimal

J
interstisyel TObOI hucreleri IOmeni interstisyel IOmeni
s1v1s1 •~- __,J Na++ NaHPO4 SIVISI
·-- tObOI hOcreleri

X p
Na+ Na•n' i I Na+ .,
l
l
HCO - K+_. _
3
_. _____ HCO - +H+
3
H++NaHPO4
Glutamln ----+- Glutamin - - - - - Glutamin
I )

+
H2 CO3 NaH2PO4 ◄- - 1- 2HCo3- ~ 2NH4+
Ci

i
;-
.} Karbonik
H20
anhidraz
T
t
- • -i--- ►
~-t ---· I NH/ , vNH4 + + c1-
CO2 CO1,_
l_~ Na+4_.l_ Na+

~ekil 31-7. Sekresyona ugrayan H"in filtre edilen fosfat (NaHP04 )

tarafindan tamponlanmas1. Sekresyona urJrayan bir H• ile reaksiyona
giren her NaHP04• lf;ln kana yeni bir HC03 ge~i~ine dikkat ediniz.
~ekil 31-8. Prokslmal tObOI hucrelerinde amonyum iyonun (NH/ ) olu-
~umu ve sekresyonu. Glutamin, hucrelerde metabolize olarak NH/ ve
bikarbonat olu~turur. NH;, sodyum-NH; de()i?tlricisi yard1m1yla IOme-
ne sekrete edllir. Metabolize olan her glutamin molekOIOnden iki NH/
olu~turulur, sekrete edllir ve ikl HC03- kana doner.

HCQ3- oldugu silrece sekresyona ugrayan H'nin btiytik

k1sm1 HCQ 3- ile birle$ir. Ancak, HCO/m ttimti gerie- 86bregln TObOI
Toplay1c1
milcliginde ve H• ile baglanacak HCO; kalmad1gmda,
H"nin fazlas1 HPO/ ve diger ttibul tamponlanyla birl~-
interstisyel
SIVISI
tObOI hOcreleri
) IOmeni

bilir. Hidrojen iyonlan HPO; ile birle~erek Hlo,- olu~-

turduktan sonra, fazladan H•yi ta~1yan sodyum tuzlan
Na+x )
NH3--------► NH3

k 1
(NaHlO,.) seklinde at1labilirler. ATP c1-
K+
--1-----

!
Yukanda ai;:1klanan H• aulmas1 i$leminde daha once HC03- + H+
A ~ H+
tart1s1lana gore onemli bir farkhhk vardir. Bu dururnda,

__ J__►
tubtil hucresinde olu~turulan ve peritubtil kamna ge<;en H2CO3
HCO3-, ftltre edilen HCOt in yetine konulmasmdan ziya-
t Karbonik \ NH4++Ci
H o anhidraz
de kana giren net HCO3- kazancm1 gostermektedir. Bu ne-
denle, tubiil Wmenine sehrete ediler1 H·, HCO3~tan b~ha bir CO 2 -----l::---· CO2
2
+ i
tampon/a birle~tiginde, bumm net ethisi hana yeni bir HC01- . '- j
ilavesidir. Bu i!;;lem bi:ibreklerin hticred1s1 s1v1HCO3 depo- ~ekil 31-9. Toplay1C1 tubiillerde hldrojen ,yon sekresyonunun amonyak
lanm yenileme mekanizmalanndan birini goslerir. (NH 3) taraf1ndan pompalanmas1. Amonyak tubOI IOmenine difOze olur,
Normal sartlarda filtre edilen fosfatm <;ogunlugu ge- sekresyona ugrayan W lie reaksiyona girerek NH/ olu~turur ve soma
riemilir ve H•'in tamponlanmas1 i<;in sadece 30-40 mEq/ at1hr. Atilan her NH/ ii;in tObOI hOcrelerinde yeni bir HC03- olu~turulur
ve kana doner.
gun kadan kullamhr. Bu nedenle, asidozda tilbtil s1vism-
daki fazla H+'in <;ogunun tamponlanrnas1 arnonyak tam-
pon sistemi tarafmdan yap1lrr.

AMONYAK TAMPON SiSTEMi TARAFINDAN

FAZLA H+ ATILMASI VE YENi
HCQ3- OLU~UMU
Tubul s1vismdaki ikinci ozel tampon sistemi, hatta ni-
ce! olarak fosfat tampon sisteminden daha onemlisi,
amonyak (NH3) ve amonyum iyonundan (NH/) olusur.
Amonyum iyonu <;ogunlukla karacigerde amino asit me-
tabolizmasmdan gelen glutaminden sentezlenir. Bob-
reklere gelen glutamin proksimal ttibullerin, Henle kiv-
nrnmm c;1kan kalm kolunun ve distal ttibtillerin epitel
hiicrelerinin i<;ine tasmu (~ekil 31-8). Hticre ic;ine gir-
diginde her bir glucamin molekulti bir seri reaksiyonla
meLabolize olarak iki NH/ ve iki HCO 3• iyonu olusturur.
NH/, tubiil llimenine geriemilen sodyumla yer degi~ti-
ren zit ca~m1m mekanizmas1 ile sekresyona ugrar. HC03 •
geriemilen sodyum iyonu (Na•) ile birlikte bazolateral
zardan ta~marak interstisyel s1v1ya ge(er ve peritubtil
kapillerleri tarafmclan ahmr. Boylece, proksirnal ti.ibiil-
lerde metabolize olan her bir glutamin molekiilu i<;in iki
NH; iyonu idrara sekrele edilir ve iki HCO; iyonu kana
geriemilir. Bu i~lemle olu~turulan HCO 3• yeni bikarbonat
iyonlanni meydana getirit:
Toplay1c1 ti.ibullerde, NH; iyonlanrun ttibUl smsma
ilave edilmesi farkh bir mekanizma ile olusur (~eldl 31-
419
Unite V Vucut s,v,Jar, ve Bobrekler
9) . Burada H+ tilbtil zan tarafmdan lumene sekrete edilir.
Ltimende NH, ile birle$erek NH/ olu$turur ve bu da id-
rarla auhr. Toplayic1 kanallar NH 3'a kar$1 ge<;irgendir ve
kolayhkla ttibi.il li.imenine difuze olur. Bununla birlikte,
ttibullerin bu bolumlinlin lumen tarafmdaki zan NH/a
<;ok daha az ge<;irgendir; bu nedenle, H+ bir kez NH3 ile
reaksiyona girdikten ve NH/olu$turduktan soma, NH/
ttibt\l llimeninde kahr ve idrarla anhr. Attlan her NH/ i{:in
yeni bir HCOJ- olu~turulur ve kana eklenir.
Kronik Asidoz NH4+ At1hmm1 Artmr. Bobregin amon-
yak-amonyum tampon sisteminin onemli bir ozelligi fiz-
yolojik kontrole maruz kalmas1d1r. Hticredt$1 s1vi H• kon-
santrasyonunda art1$, bobregin glutamin metabolizmas1m
uyanr ve boylece NH/ ve H+ tamponlanmasmda kullaml-
mak i.izere yeni HCO3- olu$umunu arunr; H+ konsantras-
yonundaki azalma ise ters etki yapar.
Normal }artlarda, amonyak tampon sistemi tarafm-
dan attlan H+ bobrekler tarafmdan aulan asidin yakla$1k
ylizde 50'sine ve olusturulan yeni HCO3- da yuzde 50'sine
esittir. Ancak hronik asidozda, NH4+ at1lma hm 500 mEq/
gun kadar yi.iksek miktarlara i;:1kabilir. Bu nedenle, kronik
asidozda asit atilmasmi saglayan ba$hca mekar1izma NH/
attlmas1d1r. Bu i$lem aynca kronik asidoz sirasmda yeni
bikarbonat olu$turan en onemli mekanizmayi olU$LUr-
maktadir.
B0BREKTEN ASIT-BAZ ATILMASININ
HESAPLANMASI
Yukanda a<;1klanan prensipler temel almarak, bobrekler
yoluyla kandan net asit aulmas1 ile net HCO3- ilavesi veya
aulmas1 a$ag1daki $ekilde hesaplanabilir.
Bikarbonat at1lmas1, idrar ak1m hlZl ile idrar HCO 3-
konsantrasyonu r;:arp1larak hesaplamr. Bulunan sayi bob-
reklerin kandan ne kadar luzh bir $ekilde HCO3• uzak-
la$tlrd1gm1 gostermektedir (kana H+ ilavesi de aymdir).
Alkalozda HCO3- kayb1, plazma pH'suun normale donme-
sine yard1m eder.
Belli bir zaman i{inde kana ehlenen yeni HCO 3- mik-
tan, salg1lanan ve tlibi.il ltimeninde bikarbonat olmayan
idrar tamponlan ile baglanan H+ miktanna e$ittir. Yuka-
nda ai;1kland1g1 $ekilde, bikarbonat olmayan tamponlann
ba$hca kaynag1 NH/ ve fosfatt1r. Bu nedenle, kana gei;:en
HCO3- miktan (ve NH/ tarafmdan aulan H•) NH/ at1h-
mm111 ol<;i.ilmesi (idrar akim hm ile idrar NH/ konsant-
rasyonunun r;:arpum) ile hesaplamr.
1drarla attlan diger bikarbonat dl$1 ve NH/ d1s1 tam-
ponlann kalam titre edilebilen asit gibi bir degerin belir-
lenmesi ile hesaplamr. idrardaki titre edilebilen asit mik-
tan, idran NaOH gibi kuvvetli bir baz ile normal plazma
pH ve glomeruler filtrat pH degeri o)an 7,4'e titre edilerek
olr;:i.ili.ir. Bu titrasyon i$lemi, tubul lumenine aulan H• ile
Wblil stv1smm titre edilmesini saglayan olaylan tersine
c;evirir. Bu nedenle, idrar pH diizeyini 7,4'e dondtiren ge-
rekli miliekivalan NaOH miktan, tlibi.il s1v1Sma anlan ve
420
fosfat ve diger organik tamponlarla birle$en miliekivalan
H+ miktarma e;;it olur. Titre edilebilen asitin ol<;timli, NH/
ile ili$kili olan H+'i kapsamaz, zira amonyak-amonyum re-
aksiyonunun pK degeri 9,2'dir ve NaOH ile pH 7,4'e tit-
rasyon, NH/clan hidrojen iyonlanm uzakla$tlramaz.
Boylece bobreklerden net asit attlmasi $U $ekilde be-
lirlenebilir:
Net asit atilmas1= NH; at1lmas1 + idrarda titre
edilebilen asit - HCO 3- atllmas1
Bu e$itlikte HCO 3- aulmasmm i;1kanlmasmm nedeni,
HCO3- kaybmm kana eklenen H• miktanyla aym olma-
s1d1r. Asit-baz dengesini korumak ii;in, net asit at1lmas1
vticuttaki ur;:ucu olmayan asit ilretimine ~it olrnahdir.
Asidozda, net asit at1lmas1 ozellikle NH/ anlmasmdaki
artI$ nedeniyle belirgin olarak artar. Boylece asit kandan
uzakla$tmhm$ olur. Net asit anlmas1 keza kana eklenen
net HCO3- miktarma da e$ittir. Bu nedenle, asidozda NH/
ve idrarla at1lan titre edilebilir asit miktan artt1k fa kana
ge{:eJ1 net HCO - mi.htan da artar.
3
Alkalozda tiu·e edilebilen asit ve NH~+ at1lmas1 s1f1ra
dti$erken HC03- at1lmas1 artar. Bu nedenle, alhalozda ne-
gatif bir net asit sehesyonu vardir. Bunun anlam1, ka ndan
net HCO3- kayb1 olmas1 (kana eklenen H+ ile aymdtr) ve
bobrekler tara&ndan yeni HCO 3- olu~turulmamas1d1r.
BOBREK T0B0L0NDE H• SEKRESYONUNUN
D0ZENLENMESi
Yukanda ai;:tkland1gi ~ekilde, tilbtil epiLelinde J-1+ sekres-
yonu, hem HCO 3- geriemilimi hem de titre edilebilir asit
olu~;umu ile ilgili olan yeni HCO3- ilretimi i<;in gerekli-
dir. Bu nedenle, H• sekresyon hm, bobreklerin asit-baz
homeostazmdaki i$levlerini etkili bir $ekilde olu$turabil-
meleri i<;in dikkatli bir $ekilde duzenlenmelidir. Normal
$artlarda, bobrek ttibi.illeri filtre edilen hemen hemen tlim
HCOtin geriemilebilmesi i<;in en azmdan yeterli miktar-
da H+ sekrete etmelidir ve vucutta metabolizma sonucu
her gun tiretilen ur;:ucu olmayan asitlerin titre edilebilir
asit veya NH1 + olarak at1lmas1 i<;in yeterli miktarda H+ kal-
mahd1r.
Alkalozda, H+'in ti.ibtilde sekresyonu, HCO3- gerie-
milirninin tam olarak ger<;ekle$emeyecegi kadar dti~i.ik
bir di.izeye indirilerek, bobreklerin HCO 3- atdmasuu ar-
nrmalarma irnkan verir. Bu durumda titre edilebilir asit
ve amonyak attlmaz, i;:unkli bikarbonat d1~1 tamponlarla
baglanacak fazla H+ yoktur ve bu nedenle alkalozda idrara
yeni HCO 3- ilave edilemez. Diger taraftan, asidozda, tli-
bulde H• sekresyonu tlim filtre edilen HCOt1 geri almaya
yetecek kadar artar ve buyuk miktarlarda NH/ ve titre
edilebilir asit at1lmas1 i<;in yeterli miktarda H +geride kahr
ve boylece toplam vi.icut hticred1~1 s1v1s111a r;:ok miktarda
HCO 3- eklenmesine kaLk1da bulunulur. Asidoz da tiibuller-
den H• sehresyonunun arunlmast i~in en onemli uyanlar:

(1) solunumsal asidozda, hiicred1s1 s1vismm Pco 2 diizeyinde-
hi arl1~ ve (2) solunumsa! veya metabolik asidozda, hiicre-
di~i sIvmmn H+ konsantrasyonundahi art1§ttr (azalm1~ pH).
Ttibtil hticreleri kandak.i Pco 2 artl~ma solunumsal asi-
dozda oldugu gibi dogrudan cevap vererek H• sekresyon
hmm $U sekilde arunrlar: artan Pco 2 ttibtil h ticrelerindeki
Pco 2 dtizeyini artlrarak ttibtil hticrelerinde H+ olu$umunu
arunr ve bunun sonucunda H• sekresyonunu uyanr. H•
sekresyonunu uyaran ikinci faktor, hticred1s1 s1Vlllln H•
konsantrasyonundaki arusur (azalmts pH).
Baz1 fizyopatolojik ~artlarda, H' sekresyonunu arnran
ozel bir faktor asm aldosteron salgilanmas1dir. Aldosteron
toplayic1 kanallardaki interkale hticrelerden W sekresyo-
nunu uyanr. Boylece Conn sendromunda oldugu gibi,
asm aldosteron salg1lanmas1 ttibtil s1V1sma H• sekresyo-
nunu arttrabilir ve bunun sonucunda da kana eklenen
HCO~- miktan artm1s olur. ~n aldosteron salgtlanmas1
olan hastalarda bu durum genelhkle alkaloza neden olur.
Ttibtil hticreleri c;ogunlukla H• konsantrasyonundaki
azalmaya (alkaloz) H• sekresyonunu azaltarak yantl verir-
ler. H+ sekresyonunda azalma, solunumsal alkalozda ol-
dugu gibi hticred1s1 Pco 2'de azalma sonucunda veya hem
solunumsal hem de metabolik alkalozda gortildi.igti gibi
H• konsantrasyonunda azalma sonucunda olusur.
Tablo 31-2, tt• sekresyonunu ve HCO 3• geri emilimini
etkileyen temel faktorleri ozetlemektedir. Bunlann baz1la-
n dogrudan asit-baz dengesinin dtizenlenmesi ile iliskili
degildir. Omegin, W sekresyonu proksimal ttibtil ve Hen-
lenin <;ikan kahn kolunda Na+-H+ degi;;imi ile geriemilime
ugrayan Na• ile eslesmistir. Bu nedenle, hiicred~1 s1vmm
hacm.inde azalma gibi Na+ geriemilim.ini uyaran faktorler
sekonder olarak H• sekresyonunu da arurabilirler.
Hucred1~1 s1vmm hacminde azalma bobrek tubtille-
rincle sodyumun geriemilimini uyanr ve birka<;: rnekaniz-
ma ile H+sekresyonunu ve 1-ICO; geriernilimini arunr. Bu
mekanizmalar: (1) bobrek ttibullerinde Na•- W degi~im
islemini dogrndan uyaran anjiyotensin II duzeyinde aru~
ve (2) korteksteki toplayic1 ttibtillerin interkale hticrele-
Tablo 31-2 Bobrek TObOllerinde W Sekresyonu ve
HCQ3- Geriemilimini Art1ran veya Azaltan Faktorler
H' Sekresyonu ve HCO3- H+ Sekresyonu ve HCO 3-
Geriemiliminde Artma Geriemiliminde Azalma
tPCO2 JPco 2
1w, tHco,· JH', tHCO,·
lHucred1~1 s1v1 hacml tHGcred1~1 s1v1 hacmi
f Anjlyotensin II tAnjiyotensin II
t Aldosteron
!Aldosteron
Hipokaleml Hiperkaleml
Solum 31 Asit-Baz DOzenlenmesi
rtnde H• sekresyonunu uyaran aldosteron dtizeyindeki ar-
u~ur. Bu nedenle, hticredt~1 s1vmm hacminde azalma a$tn
H• sekresyonuna ve HCO; geriemilimine bagh olarak al-
kaloza yol ac,;ma egilimindedir.
Plazma potasyum konsanLrasyonundaki degi~iklikler
de H+ sekresyonunu etkileyebilir; hipokalemi proksimal
ttibtilde H• sekresyonunu uyanrken hi.perkalemi inhibe
ecler. Plazma potasyum konsantrasyonunda azalma bob-
rek ttibtil hticrelerinde tt· konsantrasyonunu artirabi-
lir. Bu islem daha sonra H+ sekresyonunu ve HCO 3- ge-
riemilimini uyanr ve alkaloza yol a<;:ar. Hiperkalemi H•
sekresyonunu ve HCO; geriemilimini azalur ve asidoza
yol ai;:ma egilimi gosterir.
ASIDOZUN B0BREKLER TARAFINDAN
DUZELTiLMESi-H• ATILMASINDA
ARTMA VE HUCREDl$1 SIVIYA
HC03 - EKLENMESi
Buraya kadar bobreklerin H• sekresyonu ve HCQ 3- ge-
riemilim mekanizmalan a<;:1kland1. Bu bolumde ise, anor-
mal bir durum olu~tugunda bobreklerin hticredts1 s1vtla-
rm pH duzeyini nastl ayarladtg1 anlati.lacakt1r.
Henderson-Hasselbalch esitligine, yani esitlik (8)'e
donersek, hticredl$1 SlVlda HCO3·/CO 2 oraru azald1gmda
pH'y1 azaltarak asidoz olu$tugu gortilmekted.ir. Bu oran,
HCO1- da dt.i~ti~ nedeniyle azald1gmda bu tip asidoza me-
tabolih asidoz denir. Pco 2'de art!$ nedeniyle pH du~tugi.in-
de bu tip asidoza ise solunumsal asidoz denir.
ASiDOZ BOBREK T0B0L SIVISINDAKi
HCQ3·/H+ ORANINI AZALTIR
Solunumsal ve metabolik asidozun her ikisi de bobrek
li.lblil s1V1s1nda HCO/m W'e oranmda azalmaya neden
olur. SonU<;ta, bobrek ttibtillerinde fazla I-I• vard1r ve bu da
HCO;'m liimiiniln geriemilimine neden olur ve yine de
idrar tamponlan NH/ ve HPO 4- ile baglanacak ilave 1-f+ de
b1raklr. Boylece, asidozda bobrekler fihre edilen ttco;m
ttimtini.i geri ahrken NH4+yaplilll ve titre edilebilir asit olu-
sumu yoluyla yeni HCO; olu$umuna da katk1 saglarlar.
Metabolih asidozda, esas olarak HCO;'un filtrasyonun-
daki aza!ma nedeniyle tiibiil smsmda HCO_/dan dahafazla
H+ vardu'. HCO3- filtrasyonundaki bu azalma ba~hca hiic-
red1~1 s1vismda HCOi- konsantrasyonunun azalmasma
baghdir.
Solunumsal asidozda, li.ibiil s1vis111daki fazla tt• esas
olarak H• sekresyonunu uyaran hticred1s1 s1vt Pco 2 du-
zeyindeki arusa baghd1r. Daha once ac;1kland1g1 gibi, so-
lunurnsal veya metabolik olsun, kronik asidozda NH;
tiretiminde bir arus vard1r ve bu da H+aulmasma ve hi.ic-
red1~1 s1V1ya yeni HCO; eklenmesine katk1 saglar. ~iddetli
kronik asidozda, 500 mEq/glin kadar yi.iksek dtizeyde H•
421
Onite V Vucut S1v1/ar, ve Bobrekler

Tablo 31-3 Ba~hca Aslt-Baz Bozukluklarmm den anla~1labilecegi gibi, pH'da aru~a (H+ konsantrasyo-
Ozelliklerl nunda azalma) neden olur.
pH H• Pco2 HCO,-

Normal 7,4 40 mEq/L 40 mm Hg 24 mEq/L ALKALOZ BOBREK T0B0i SIVISINDAKi

Solunumsal ! t tt t HCO3-/H+ ORANINI ARTIRIR
asidoz
Solunumsal t l ti ! geli$mesinden bagm1S1z olarak, tiibiil s1V1smda HCO/ m
alkaloz
Metabolik ! 1 t H
asidoz
Metabolik t ! f 1f
alkaloz
Ana olay ~ift ok (tt veya U) lie belirtilmi~ir. Solunumsal asit-baz
bozukluklannin Pco2'de artma veya azalma ile, metabolik bozukluk-
lann ise HCO/ de artma veya azalma ile b~lattld191na dikkat ediniz.
genellikle NH/ ~eklinde idrarla atilabilir; bu at1hm da 500
mEq/giin kadar yeni bikarbonann kana eklenmesine kat-
kida bulunur.
Dolay1s1yla, kronik asidozda, tubiiller tarafmdan ar-
tan H· sekresyonu viicuttan fazla H•'in uzakla~urilmasma
yard1m eder ve hiicredI$1 s1v1daki HCO3- miktanru arunr.
Bu durum bikarbonat tampon sisteminin HCO3- bolilmii-
nti artuarak, Henderson-Hasselbalch denklemine uygun
olarak hucre~1 pH'y1 yukseltir ve asidozu dtizeltir. Eger
asicloz metabolizma arac1h ise, akcigerler taraftndan ek
bir cltizenleme ile azalt1lan Pco 2 de asidozu dtizeltmeye
yard1m eder.
Tablo 31-3, gelecek boliimde taru~1lan hem solunum-
sal ve metabolik asidoz, hem de solunumsal ve metabolik
alkaloz ile ili~kili i:izellikleri ozetlemektedir. Solunumsal
asidozda pH'da azalma, hiicred1~1 s1vi tt• konsantrasyo-
nunda artma ve asidozun ba$langi<; nedeni olan Pco2'de
artrna olduguna dikkat ediniz. Kompansatuvar yamt, bob-
rekler tarafmdan hucred1~1 smya yeni bikarbona.t eklenme-
si sonucu. plazma HCO3-'nm artmas1d1r. HCOtdaki aru~,
Pco2 'deki aTU$1 durdurarak plazma pH dtizeyinin normale
donil~ne yard1m eder.
Metabol.ik asidozda yine pH dtizeyinde azalma ve htic-
red1~1 s1vi tt• konsantrasyonunda artma vatdtr. Bununla
birlikte, bu durumda ba~bca anormallik plazma HCO3
dtizeyinde azalmadir. Temel hompansasyon, Pco2 duzeyini
azaltmak amaetyla ventiiasyon h1zmm artmlmasi ve hucre-
d1$1 s1v1ya yeni HCO3- ekleyerek hucred1~i HCQ3- konsant-
rasyonundaki dii~u~i.i. en dii~i.i.k dii.zeyde tutmaya yard1mc1
olan bobrek kompansasyonudur.
ALKALOZUN BOBREKLER TARAFINDAN
D0ZELTILMESI-H• SEKRESYONUNDA
AZALMA VE HC03- ATILMASINDA
ARTMA
Alkalozdaki kompansatuvar yamtlar temelde asidozda
olu$anlann tersidir. Alkalozda, hilcred1~1 s1V1da HCO/m
CO 2'e oramm artlrarak Henderso11-Hasselbalch ~itligin
422
Alkalozun metabolik veya solunumsal anormalliklerle
H•'e oranmda yine de bir art}$ vardir. Bunun net etkisi
ttibtillerden geriemilemeyen HCO3- fazlalig1dir, clolayi-
s1yla bu fazlahk idrarla atilu. Boylece, alkalozda HCO3-
bobrekten anlarak hiicred1~1 s1v1dan uzakla~tmlu ve bu
i;,lem hticred1~1 s1vi.ya H• eklenmesiyle aym etkiyi yapar.
Bu durum H• konsantrasyonunun ve pH'mn normale don-
mesine yardtroct olur.
Tablo 31-3, solunumsal ve metabolik alkalozun bii-
tiln i:izelliklerini gi:istermektedir. So1unumsal alkalozda,
hticredi~1 s1vi pH'smda artrna ve tt• konsantrasyonunda
azalma vardir. A lkaloz un nedeni hiperventilasyona baglt
plazma Pco2'deki azalmad,r. Pco 2'deki azalma daha sonra
bi:ibrek tubtillerinden tt• sekresyon h1zmcla azalmaya ne-
den olur. Bunun sonucunda, filtre edilen HCO/m tumil
ile reaksiyona girecek yeterli H• kalmaz. Bi:iylece, H+ ile
reaksiyona giremeyen HCO; geriemilmez ve idrarla anhr.
Buda, plazma HCO3- konsantrasyonunda azalma ve alka-
lozun dtizeltilmesi ile sonu<;lamr. Bu nedenie, solunumsal
alkalozda Pco2'deki azalmaya karJt kompansatuvar yanit,
bobrekten HCO; atilmasma bagh olarah plazma HCQ3-
honsantrasyonunda dii~ii$tiir.
Metabolik alkalozda, tt• konsantrasyonunda azalma
ve pH dtizeyinde artrna vardir. Ancak, metabolik alkalo-
zun nedeni hucredi$1. sivmm HCQ3- konsantrasyonundaki
a~t1r. Bu durum Pco2 diizeyini arnran ve hiicred1$1 s1-
vmm pH dllzeyinin normale di:inmesine yardimc1 olan
solunum luzmdaki azalma ile k1smen kompanse edilir.
Buna ilave olarak, hticred1~1 s1vidaki HCO 3- konsantras-
yonunda artma, filtre edilen HCO3- miktannda art1~a yol
a<;ar ve bu da bobrek tiibiil s1v1Smda sekrete edUen H•·clen
daha fazla miktarda HCO/a neden olur. Tiibtil SlVlsmda-
ki fazla HCO 3• reaksiyona girecek H• bulunmad1gmdan
geriemilemez ve idrarla auhr. Metabolik alkalozda, te,nel
lwmpansasyon, Pco2 'yi art1rmak uzere ventil.asyon h1zmda
azalma ve hacredt$1 s1v1 HC03- konsantrasyonunda ba$lan-
gt{:ta gozknen yiikselmeyi kompanse etmeye yardnna olan
HC03- atilmasinda artmaduc
Asit-Baz Dengesi Bozukluklanmn Klinik
Nedenleri
Ventilasyonda Azalmaya ve Pco/de Artmaya Bagh
Solunumsal Asidoz
Daha once a~1kland1g1gibi, pulmoner ventilasyon hlZlm azal-
tan herhangi bir faktor hiicred~1 s1V1daki Pco/yi. arum. Bu du-
rum, H2 CO 3 ve H• konsancrasyonunda art~ yol a~arak asido -

za neden olur. Asidoz, solunumdaki bir anonnallik nedeniyle
olu~tugundan solunumsal asidoz ad101 ahr.
Solunumsal asidoz solunum merkezine hasar veren pato-
lojik durumlara veya akcigerlerin CO 2'i atma gtictintin azal-
masma baglt olarak olu~abilir. Ornegin, medulla oblongatada
bulunan solunum merkezinin hasan solunumsal asidoza yol
ai.;abilir. Keza solunum sistemindeki solunum yollanrun nkan-
masi, pnomoni veya pultnoner zar yiizey alarunm azalmasmm
yarusrra, kan ile alveol havas1 arasmda gaz ah~eri?ini bozan
herhangi bir faktor de solunumsal asidoza neden olabilir.
Solunumsal asidozda kompansatuvar mekanizmalar (1)
vticut s1vilaruun tampon sistemleri ve (2) kompansasyon ic;in
birka<; giine ihtiyac1 olan bobreklerdir.
Ventilasyonun Artmas1 ve Pco/nin Azalmas1
Sonucunda Olu~an Solunumsal Alkaloz
Solunumsal alkaloz akcigerlerin a~m vemilasyonu nedeniyle
olur. Bu durum nadiren fiziksel patolojik ~artlar nedeniyle
olusur. Ancak c;ogu kez psikonoroz, ki5iyi alkaloza sokacak
derecede solunumu arorabilir.
Ki~i yi.iksek irtifaya c;1kt1gmda da fizyolojik tipte bir alka-
loz olu~ur. Havadaki d·i.i?iik oksijen ic;erigi solunumu uyara-
rak CO, aulmasma ve hafif derecede bir solunumsal alkaloz
geli?inine neden olur. Bir kez daha tekrarlayacak olursak,
temel kompansasyon yolu vi.icut s1v1larmdaki kimyasal tam-
ponlar ve bobreklerin HCO 3- aulmas1m amrma yetenegidir.
Hi.icred•~• S1v1da HC0 3• Konsantrasyonunun Azalmas1
Sonucunda Olu~an Metabolik Asidoz
Metabolik asidoz terimi, vi.icut sLV1larmda fazla CO 2 olu~u-
munun neden oldugu durum hari<;, cum diger tipteki asidoz
durumlanm kapsar. Metabolik asidoz c;e~itli gene! nedenler
sonucu olu~abilir: (1) Nom1alde vi.icutta olu~an metabolik
asitlerin bobrel<ler tarafmdan anlamamas1, (2) vticulla fazla
miktarda metabolik asit olu~umu, (3) viicuda sindirim veya
infiizyon yoluyla metabolik asit ilavesi ve (4) viicut s1vtlanna
asit ilave edilmesi ile ayru etkiye sahip olan, viicut SIVl!ann-
dan baz kayb1. Metabolik asidoza neden olan ba21 ozgiil du-
rumlar a~ag1da verilmi~tir.
Bobrek Ti.ibi.illerinde Asidoz. Renal tiibiiler asidoz
bobreklerde H • aulmas1 veya HCO 3 geriemilimincle veya her
ikisinde olan bir bozukluk sonucu olu~ur. Bu bozukluk ge-
nelde iki tiptedir: (1) idrarla HCO 3• kaybma yol ac;an bobrek
tiibtili.indeki HCO 3- geriemilim bozuklugu veya (2) normal
asidik idrar c;1kanlmasm1 saglayan tiibiildeki H· sekresyonu
mekanizmasmm bozuklugu nedeniyle alkali idrat ,;:tkanlma-
s1. Bu durumlarda, yetersiz miktarda titre edilebilir asil ve
NH, aulmas1 gerc;ekle$ir ve boylece viicut s1V1lannda net asit
birikimi olu~ur. Bobrek ttibtillerindeki asidozun baz1 neden-
leri arasmda kronik bobrek yetmezligi, aldosteron sekresyo-
nunda yetersizlik (Addison hastal1g1) ve Fanconi sendromu
gibi ttibiil i~levlerini bozan c;e~itli kahtsal ve edinsel bozuk-
luklar yer ahr (bkz. Boltim 32).
Diyare. $iddetli diyare metabolik asidozun olas1hkla en
fazla gori.ilen nedenidir. Bu asidown nedeni, fer;es ile biiyiili
milltarlarda sodyum l,i/iarbonat hayb1d11: Gastrointestinal
Boli.im 31 Asit-Baz Duzenlenmesi
salgilar normalde c;ok miktarda bikarbonat i,;:erir ve diyare
HCO/ 10 vi.icuttan kaybma neden olur ki bu da idrarla bi.i-
yi.ik miktarlarda bikarbonat kaybt gibi aym etkiye sahiptir.
Metabolik asidozun ozellikle bu ~ekli c;ok ?iddetli olabilir ve
ozellikle kU<;Uk <;ocuklarda oltime neden olabilir.
Bag1rsak lc;eriginin Kusulmas,. Mide salg1Smm ,;:ok
asidik olmas1 nedeniyle, sadece rnide ic;eriginin kusma ile
i;1kanlmas1, asit kaybma ve alkaloza dogru bir gidise neden
olur. Ancak, bazen gastrointestinal kanalm daha alt lusrm-
lanndan kaynaklanan bUytik miktarlardaki kusmalar HCO 3-
kaybma yol ar;ar ve diyarede oldugu gibi metabolik asidoza
neden olur.
Diabetes Mellitus. Diabetes mellitus pankreastan insu-
lin salgila1rmasmda bir eksiklik nedeniyle (tip I diyabet) veya
insi.ilinin etkisine kar$l azalan duyarhhg1 kompanse eden
insiili nin salg1lanmasmdaki yetersizlik (tip lI diyabet) ne-
deniyle olur. Yeterli insulinin yoklugunda, glikozun normal
metabolizma icin kullantmllll engellenir. Bunun yerine, baz1
yaglar asetoasetik aside parr;alamr ve dokularda glikoz yerine
enerji kaynagi olarak kullamhr. $iddetli diabetes mellitusta
kan asetoasetil< asit duzeyleri r;ok yi.\kselerek ~ddetli meta-
bolik asidoza neden olabilir. Bu asidozun kompansasyonu
ir;in idrarla bazen 500 mmol/giin kadar yiiksek miktarlarda
asit anltr.
Besinlerle Asit Ahnmas,. Normal besinlerle ,;:ok mik-
tarda asit nadiren almrr. Bununla birlikte, bazen baz1 asid ik
zehirlerin ahnmas1 sonucunda da ~iddetli metabolik asidoz
olu~abilir. Bunlarm baztlan asetilsalisilik asit (aspirin) ve me-
til alkoldi.\r (metabolize oldugunda formik asit olu~turur).
Kronik Bobrek Yetmezligi. Bobrek i~levleri belirgi.n
sekilde azald:lgmda, vi.icut s1vilanncla bobreklerin atamad1g1
zayi.f asitlerin anyonlan biri.kir. Buna ilave olarak, glomerul
£iltrasyon hizmm azalmas1 fosfat ve NH; aulmaSJru da dU~ti-
rilr ve bu da vticut s1V1laru1a eklenen HCO 3-miktamu azaltu.
Dolay1s1yla, kronik bobrek yetmezligi ~iddetli metabolil< asi-
doz ile birlikte olabilir.
Hucred•~• S1v1da Bikarbonat Konsantrasyonunun
Artmas1 Sonucunda Olu~an Metabolik Alkaloz
Vucuua [azla HCQ3- tutulmas1 veya vi.\cuttan H· kayb1 meta-
bolik alkaloz ile sonll(;lamr. Metabolik alkaloz metabolik asi-
doz kadar s1k gortilmez. Metabolik alkalozun baz1 nedenleri
a~ag1da verilm~tir:
Oiuretik Uygulanmast (Karbonik Anhidraz inhibi-
torleri Haric;). Tum diiiretikler genellikle distal ve toplayi.c1
ttibullerde ak1m1 arurarak tiibuller boyunca SLVI alo~mda ar-
t15a neden olurlar. Bu etki de nefronun bu boliimlerinde Na•
geriemilimini aronr. Bu boliimlerde sodyum geriemilimi H'
sekresyonu ile e~l~tiginden, anan sodyum geriemilimi aym
zamanda tt• sekresyonunda ve bikarbonat geriemiliminde am-
~ yo! ac;ar. Bu degisiklikler hiicre~1 s1v1 bikarbonat konsant-
rasyonunda aru~ ile karakterize alkaloz geli!iimine neden olur.
Aldosteron Fazlahg1. Adrenal bezler tarafmdan bi.iyi.ik
miktarda aldosteron salgtlancl1gmcla hafif derecede bir me-
423
Onite V Vucut s,v,lan ve Bobrekler
tabolik alkaloz geli$ir. Daha once anlat1ld1g1 gibi, aldosteron
distal ve loplayi.c1 tiibUllcrdc Na· gericmilimini arunr ve ayrn
zamanda da toplayi.c1 tUbullcrin interkale hiicrelerinden H '
sekresyonunu uyanr. H· sckresyonundaki bu am~ bobrekten
hidrojen iyonlannm au lmasmt cla artmr vc boylece metabo-
lik alkaloza neden olur.
Mide i~eriginin Kusulmas1. Gastrointestinal kanalm
alt boliimlerinin ic;erigi olmaksmn sadece mide ic;eriginin
kusulmas1, mide mukozas1 tarafmdan salgt.lanan HCI kayb1-
na neden olur. Bumm net sonucu hllcred1$1 s1v1dan ash kayb1
ve metabolik alkaloz geli.$imidir. Bu lip alkaloz ozellikle pilor
sfmkteri kaslanrun hipertrofisine bagh pilor stenozunu olan
yeni doganlarda meydana gelir.
Alkali ila~larm Ahnmas1. Melabolik alkalozun yaygm
nedeni, gastrit veya peptik iilser tedavisi amac1yla sodyum
bikarbonat gibi alkali ilac;lann liikettlmesidir.
Asidoz ve Alkalozun Tedavisi
Asidoz veya alkaloz ic;in en iyi tedavt anomiallige neden olan
durumu diizelanektir. Bu i$lem, ozellikle akciger i~levlerin-
de bozukluga yol ac;an veya Mbrek yeimezligine ncden olan
kronik hastahklarda zor olabilir. Boyle durumlarda hiicrech:;1
SIVIsllldaki fazladan asit veya bazt nolralize etmek ic;in c;~itli
maddeler kullarnlabilir.
Fazla nsidi nocralize etmek ic;in ag1zdan biiyuk miktarlarda
sodyum bilwrbonat verilebillr. Sodyum bikarbonal gastrointes-
tinal kanaldan kana cmilir ve bikarbonat tampon Sisterninin
HCO; b<lhimiinii arttrarak pH diizeyini normale dogru yuk-
seltir. Sodyum bikarbonat intravenoz olarak da verilebilir,
ancak boyle bir tedavlnin fizyolojik olarak potansiycl tehlike-
leri nedeniyle bunun ycrine stl<likla sodyum lahtat vc sodywn
glulw11at gibi diger maddeler kullaruhr. Bu molekilllerin laktat
ve glukonat bolUmleri vUcutta melabolize olarak sodyumu
hiicred1~1 s1v1 ic;inde sodyum bikarbonal ~eklinde btrakrrlar ve
boylece SIVldaki pH'yt nonnale dogru yukseltirler.
Alkaloz Ledavisi ic;in agtzdan amo11yum hlorilr vcrilebilir.
Amonyum klortir kana emildikten sonra amonyak boliimii
karacigerde Ureye r;evrilir. Bu reaksiyon HCl olusLUrur ve ser-
best ka lan HCI hemen vUcut SIVilanndaki tamponlar ile re-
aksiyona girer ve H· konsantrasyonunu asidik yo nc kaydmr.
Amonyum kloriir bazen intravenoz olarak da vcrilir, ancak
NH; r;ok toksiktir ve bu ~!em tchlikcli olabilir. Alkalozun
alnncla yatan nedeni tcrsine r;eviJ"mck en uygun tedavidir.
brnegin metabolik alkaloz hiicred1s1 SLVI hacminde azalma
ile il~kili ancak kalp yctmezligi ile iliskili degilse, alkalozu
diizeltmek ic;in izotonik ruzlu su soliisyonu gencllikle yararh
olur.
Asit-Baz Bozukluklarmm Klinik Ol~umleri
ve Analizi
Asit-baz bozuklu klarmm uygun tedavisi iyi bir tam gerekti•
rir. Yukanda a<;tklanan basit asit-baz bozukluklan arter kant
omegindc Uc; kriterin analiziyle t~his edilebilir: pH, plazma
HCO; konsantrasyonu ve Pcor
424
Arteryel kan l:irnegi
<7.4
l >7.4
pH?
t
Asidoz
7 Alkaloz
HCO3-
<24 mEq/l
l l Pco2
>40 mm Hg
HCO3-
>24mEq/L
t t Pco2
<40 mm Hg
Solunumsal
Metabolik Solunumsal Metabolik
l l l l
Solunumsal Bobrek taraflndan Solunumsal BObrek tarah ndan
kompansasyon kompansasyon kompansasyon kompansasyon
Pco2 HCO3- Pco2 HCO3-
<40 mm Hg >24 mEq/l >40mmHg <24 mEq/l
~ekil 31-10. Basit asit-baz bozukluklannin analizi. Eger kompansatu-
var yanitlar ~eklin altinda gl:irillenlerden belirgin olarak farkh lse, kan~1k
asit-baz bozuklugu oldugu dil}iinulebilir.
~ekil 31-lO'da gorUldiigii gibi, basit asit-baz bozuklukla-
mun tarus1 c;esitli basamaklan ic;erir. Bozuklugun asidoz veya
alkaloz oldugu pH diizeyinin incelenmesi ile belirlenebilir.
7,4'ten dUsiik pH asidozu gosterirken, 7,4'ten yuksek pH ise
alkalozu belirtir.
1kinci adtm plazma Pco1 diizeyini ve HCO; konsancras-
yonunu mcelemektir. Pco 2 ic;in normal deger 40 mm Hg ve
HCO; ic;m 24 mEq/L'dir. Eger bozukluk asidoz ile karakte-
rize ise ve plazma Pco 2 di.izeyi artm[$Sa asidozun solunumsal
bir bile~eni olmahd1r. B<lbrek kompansasyonundan sonra so-
lunurusal asidozda plazma HCQ1- konsantrasyonu normalin
iizerine c;1kma egiliini gosterebilir. B11 nedenle, basil solunum-
sal asidoz:da lmmi bobreh l10mpansasyommda11 sonra behlenen
degerle,; plaz:ma pH'srnda azalma, Pco, 'de artma ve plaz:ma
HCO; lionsantrasyomrnda artma olacaht,r.
Mei.abolik asidoz ic;in de plazma pH'smda azahna olacak-
ur. Bununla birlikte, metabolik asidozda ba$hca bozukluk
plazma HCO,- konsantrasyouunda di.lSi.l~ti.ir. Bu nedenle, dil-
$iik HCO1- konsantrasyonu dii~ilk pt-I ile birlikte ise, asido-
zun metabolik bir bile$Cni olmaltd1r. Basil metabolik asidoz:-
da, solunumsa! asidoz:daki Pco 2 a,11~111111 ahsi11e Pco2 az:alm1$1U:
DolayLS1yla, basit metabolili asidoz:da /11smi solwmmsal liom-
pansasyondan sonra dii~il/1 pH, dii~ii/1 plazma HCOJ lwnsant-
rasyonu ve Pco2 dii.zeyinde az:alma beklenecehtir.
Alkaloz tiplerini sm1flandmna i$lemleri aym temel 3$3·
malan icerir. Birincisi , alkalozda plazma pH'smda art!$ ol-
mas1d1r. Eger pH cli.lzeyi ndeki arll$ Pco 2 azalmas1 ile ili~kili
ise, alkalozda solunumsal bir bilC$Cn olmalidu. Euna ka~1hk,
pH diizeyindeki am~ anan HCO1 1le il~kili ise, alkalozda
metabolik bir bile~en olmaltd1r. Bu nedenle, basil soltmumsal
,1l11aloz:da plazmada pH aru~i. Pco/ dc awlma ve HCO_1 lwn-
santrasyonunda az.alma olmasr beltlenir. Basil meLabolih alha-
loz:da ise, artm1~ pH, arlmt$ plazma IICO1 honsantrasyort11 ve
artnu.~ Pco2 belilenecelitir.
 BoH.im 31 A.sit -Baz Duzenlenmesi

60 120 100 90 80 70 60 50 4o

56 ' . / 11/ - ~ /. /JI ~ -- t .

52 / / \/ . : }5
_ 48 Pco2 (mm H"g)y / Matabelik ; .
'§.
w 44 Krenik I . alkalez 30
E
;=: 40 ✓/ . solunumsa
asidez
/I ~-.
/ ;:
=
__'
0 36 Akut / V . , .25
i
o
32
ca28
solunumsal
•,,,asidez \
' A
✓-}
~- , .
/ . 1/
. . '. . . .·

,,-
20
~ 24 //• .~ /
. ✓ Normal Akut
o. 20 // . 15
$ekil 31-11. Arter kan1 pH's1n1, arter plazmas1nda HCQ3-
i
16
/
.,,. /
/
~
1/'' j
;,, \
selunumsal
alkalez
_..-
~
,

~ ~
Q) 10
ve Pco 2 degerlerini gosteren asit-baz nomogram1. Merkez-
deki a<;1k renkli daire normal ki?ilerdekl aslt-baz durumu 12 / ~ Matabollk _.. Krenik - - - -\ ..
i<;in yakla~1k s1n1rlan gostermektedir. Nomogramdaki gol- 8 ~~ alkaloz-s-c5Tiinumsal alk::ilez H )
geli alanlar ise, basit metabolik ve solunumsal bozuklarda-
- ? -- · ___ Pco
2
(mm 9
4-
ki normal kompansasyonun yakla~1k sm1rlann1 gostermek-
tedir. Golgeli alanlar d1~indaki de!)erler i<;ln kar1~1k asit-baz o~--.--7-.10-,--7r20-,;-7T3-0-.~7~.~-=--r:7~.5:0:,-~7~.6~0~-7;.;70;-1-;::7.80
bozuklugundan ~Uphelenilmelidir. (Cogan MC, Rector FC, 7.00 , · ·
Jr. Acid-Base Disorders in Kidney 3rd ed. W.B Sounders Arteryel kan pH'sI
Co., 7986'dan uyarlanm1$t1r.)

Kan~•k Asit-Baz Bozukluklan ve Tani i~in Asit-Baz
Nomogrammm Kullamm1
Baz1 durwnlarda asit-baz bozukluklanua uygun dilzenleyici
yamtlar e~lik etmez. Bu durumdaki, bozukluga han~ili asit-
baz bozuhlugu adi verilir. Bunun anlam1 asit-baz bozuklugu
i<;in il<i veya daha fazla nedenin olmas1d1r. Omegin, dU~Uk
pH'h bir hasta asidozlu olarak sm1fiandmhr. Eger bozukluk
metabolizma arac1h ise, buna du~Uk plazma HCQ 3- kon-
santrasyonu ve uygun solunumsal kompansasyondan soma
di.isilk Pco 2 ~lik edecektir. Ancak, arum~ Pco1 , ile birlikte
plazma pH dU?iikli.igU ve HCO,- konsanrrasyouu dU~ilklilgil
oldugunda, asidozun hem metabolik hem de solunumsal bir
bileseni olmas1 beklenir. Bu neclenle, bu bozukluk kan~lk
asidoz olarak smrrlandmlacakur. Ornegin, diyare nedeni ile
gastrointestinal kanaldan akut HC0 3- kayb1 olau bir hastada
(metabolik asidoz) ilaveten amfizem de olabilir (solunumsal
asicloz).
Asit-baz bozukluklarmm carus1 i<;in uygun bir yol ~eldl
31-ll'de gorilldugu gibi, asit-baz nornogranu kullamlmas1-
d1r. Bu ~ekil bir ki?ideki asidoz veya alkaloz tipini ve !?iddeti-
ni belirlemecle kullamhr. Bu asit-baz grafiginde, Heuderson-
Hasselbalch ~itligine gore pH, HCO,· konsantrasyonu ve
Pco 2 degerleri birbirini kesmektedir. Merkezdeki ac;1k dairc
normal degerleri ve normal s1mrlar i<;incle kabul edilebilecek
sapma\an gostennekcedir. Sekildeki golgeli alanlar ise, basil
mecabolik ve solunumsal bozukluklara kar~ olan normal
kompansasyonlarm yuzde 95'lik gilvenirlik smrrlanru gos-
termektedir.
Bu grafik kullamhrken tam bir kompansasyonun olu-
~umu ic;in yeterli surenin gei;;Ligi varsay1lmahd1r. Bu silreler,
primer metabolik bozukluklarda solunumsal kompansasyon
ii;;in 6-12 saat ve b~hca solunumsal bozukluklarda metabolik
kompansasyon i<;in 3-5 gi.indilr. Eger soz konusu deger koyu
bolgeler dahilindeyse, basic bir asit-baz bozuklugu olabilece-
gini gosterir. Diger taraftan pH, bikarbonat veya Pco 2 deger-
leri koyu bolgelerin d1~mda ise, bu durum hastada kans1k
asit-baz bozuklugu olabilecegini gosterir.
Asit-baz clegerinin golgeli alanda bulunmas1, o bozuk-
lugun daima basit bir asit-baz bozuklugu oldugu anlamma
gelmedigi bilinmelidir. Bu durum akilda tutularak asit-baz
nomogram1 asit-baz bozuklugunun ozgul tipi ve agirhg1m
belirlemede htzh bir yontem olarak kullamlabilir.
Omegin, bir hastadan alman aner plazmasmm ~u de-
gerleri ic;erdigini di.i~ilnelim: pH 7,30, plazma HCQ1- kon-
sanuasyonu 12,0 mEq/L ve plazma Pco2'si 25 mm I-lg. Bu de-
gerlerle nomograma bakild1gmda basil bit metabolik asidoz
oldugu, uygun solunumsal kompansasyonunun Pco1 degerini
normal deger olan 40 mm Hg'dan 25 mm Hg'ya dU~Urdtigil
gorulebilir.
lkinci bir ornek, ~u degerlere sahip bir hasta olsun: pH
7,15, plazma HCO,- konsantrasyonu 7 mEq/L ve plazma
Pco/si 50 mm Hg. Bu omekte hasta asidozludur ve plazma
HC0 3- konsantrasyonu normal deger olan 24 mEq/L'den dti-
$'Uk oldugundan metabolik bir nedenin olabilecegi gorUIUr.
Ancak, nonnalde Pco1 degerini di.i?i.irecek solunum kom-
pansasyonu yoktur ve Pco1 nonual cleger olau 40 mm Hg'mn
hafiI,;;e Uzerine <;llnm~nr. Bu durum, metabolik asidoz ile bir-
likte asidozun solunumsal bile~eninin de oldugu karl$1k asit-
baz bozukluklannda mevcuttur.
Asit-baz nomogram1, anormal pH, Pco 2 ve plazma bikar-
bonat konsantrasyonuna katluda bulunan bozukluklann ti-
pini ve ~idclelini belirlemede h1zh bir yontem olarak kullanil-

425
Onite V Vucut S1v,Jan ve Bobrekler

Tablo 31-4 Normal veya Artm1~ Plazma Anyon

A~191 ile Birlikte Olan Metabolik Asidoz
Artm1~ Anyon A1;191
(Normokloremi)
Diabetes mellitus (ketoasidoz)
Laktik asidoz
Kronik bobrek yetmezligi
Aspirin (asetilsalisilik asit
zehlrlenmesi)
Metil alkol zehirl enmesi
Normal Anyon A<;191
(Hiperkloremi)
Diyare
Renal t 0b0ler asidoz
Karbon ik anhidraz
inhibitorleri
Addison hastal191
Eger plazma HCO/mdaki azalmaya arlrm$ Cl· e~lik el-
mezse, oli;iilmeyen anyonlann dUzeylerinde ve sonu<,;ta he-
saplanan anyon a,;1gmda art~ olmahd1r. Metabolik asidoz
laktik asit veya ketoasitler gibi ur;ucu olmayan asitlerde art1~
(HCl'nin yamsua) bagl! ise, plazma anyon ac;1gi arcacaknr;
r;iinkii, HCO/daki dii$ii~ Cl~daki ~it miktarda aru~ ile ~ -
Le~memi~tir. Normal veya arlm1~ anyon a<;:Lgl ile ili~kili baz1
metabolik asidoz timekleri Tablo 31-4'de gosterihni~lir. An-
yon ac;1gm1 hesaplayarak metabolik asidozun olasL sebepleri-
nin bazLlanru daraltmam1z mUmki.in olabilir.

Etilen glikol zehirlenmesi

A ~lik
maktadir. Klinik onamda, basr.amn oyki.isii ve diger fiziksel
bulgular da asit-baz bozukluklarmm nedenleri ve tedavisiyle
ilgili onemli ipU<;lanm sagJamaktadtr.
Asit-Baz Bozukluklarmm Tanismda Anyon A~1gmm
Kullanllmas,
Elektriksel notraliteyi saglamak ir;in plazmadaki anyon ve
kacyon konsantrasyonlanrun e~iL olmas1 gereklidir. Dola)'l-
s1yla, plazmada gerr;ek bir "anyon ar;1g1" yoktur. Ancak, kli-
nik laboratuvarlarda sadece baz1 belirli kacyon ve anyonlar
rutin olarak olr;iilmekledir. Normalde olr;iilen katyon Na· ve
anyonlar da Cl· ve HCO;'dir. "Anyon ar;1gi" (yalruzca tarusal
bir kavramd1r) olr;iilmeyen anyonlar ile olr;iilmeyen katyon-
lar arasmdaki farkur ve yakla~1k olarak hesapland1gmda:
Plazma anyon a~191 = [Na•] - [HC03· ] - [Cl·]
= 144-24-108 = 12 mEq/L
Eger olr;Ulmeyen anyonlar yUkselirse veya oli;iilmeyen
katyonlar dii~erse anyon ar;1g1 artacaknr. Olr;iilmeyen en
onemli katyonlar arasmda kalsiyum, magnezyum ve potas-
yum ile ba~hca olr;Ulmeyen anyonlar arasmda da albumin,
fosfat, siilfat ve diger organik anyonlar sayilabilir. Genellikle
olr;iilmeyen anyonlar till,'.iilmeyen katyonlardan fazla oldugu
ir;in, anyou ar;1g18 ile 16 mEq/L arasmdadir.
Plazma anyou ar;1gi temel olarak metabolik asidozun
farkh uedenlerinin tamslllda kullamhr. Met.abolik asidozda,
plazmada H(Q 3• konsan trasyonu azalrru;;tu. Eger plazma
sodyum konsantrasyonu degi~mediyse, anyonlann konsant-
rasyonu (Cl· veya olr;iilmeyen bir anyon) elektronotraliteyi
korumak ic;in artmak zorundad1r. Eger plazma Cl·'u plazma
HCO/mdaki dii~meyle oranub olarak artarsa, anyon ac;1gi
normal kalacakttr. Buna s1kbkla hiperhlorem ih metabolik asi-
doz ad1 verilir.
Kaynaklar
AI-Awqati Q: Cell biology of the intercalated cell In the kidney. FESS
Lett 587:1911 , 2013.
Attmane-Elakeb A, Amlal H, Bichara lvl: Ammonium carriers in medul-
lary t hick ascending limb. Am J Physlol Renal Physiol 280:Fl , 2001.
Batlle D, Haque SK: Genetic causes and mechanisms of distal renal
tubular acidosis. Nephrol Dial Transplant 27:3691, 2012.
Breton S, Brown D: Regulation of luminal acidification by the V-
ATPase. Physiology (Bethesda) 28:318, 2013.
Brown D, Bouley R, Paunescu TG, et al: New insights into t he dynamic
regulation of water and acid-base balance by renal epithelial cells.
Am J Physiol Cell Physiol 302:Cl 42 1, 2012.
Brown D, Wagner CA: Molecular mechanisms of acid-base sensing by
the kidney. J Am Soc Nephrol 23:774, 2012.
Cerda J, Tolwani AJ, Warnocl: DG: Critical care nephrology: man-
agement of acid-base disorders with CRRT. Kidney Int 82:9, 2012.
Decoursey TE. Voltage-gated proton channels: molecular biology,
physiology, and pathophyslology of the H(\/) family. Physiol Rev
93:599, 2013.
Fry AC, Karet FE: Inherited renal acidoses. Physiology (Bethesda)
22:202, 2007.
Hamm L, Hering-Smit h KS, Nakhoul NL: Acid-base and potassium ho-
meostasis. Semin Nephrol 33:257, 2013.
Haque SK, Ariceta G, Batlle D: Proximal renal tubular acidosis: a not
so rare disorder of multiple etiologies. Nephrol Dial Transplant
27:4273, 2012.
lgarashi I, Sekine T, lnatoml J, _
Seki G: Unraveling the molecular patho-
genesis of isolated proximal renal tubular acidosis. J A m Soc Neph -
rol 13:2171, 2002.
Kraut JA, Madias NE: Differential diagnosis of nongap metabolic aci-
dosis: value of a systematic approach. Clin J Am Soc Nephrol 7:67 1,
2012.
Laffey JG, Kavanagh BP: Hypocapnia. N En gl J Med 347:43, 2002.
Pu rkerson JM, Schwartz GJ: The role of carbonic anhydrases in renal
physiology. Kidney Int 71 :1 03, 2007.
Vandenberg RJ, Ryan RM : Mechanisms of glutamate transport. Physlol
Rev 93:1621 , 2013.
Wagner CA, Finberg KE, Breton S, et al: Renal vacuolar H•-ATPase.
Physiol Rev 84:1263, 2004.
Weiner ID, Verlander JW : Role of NH 3 and NH4• transporters in
renal acid-base transport. Am J Physiol Renal Physiol 300:Fl 1, 201 1.

426

Diiiretikler, Bobrek Hastal1klar1
Di0RETiKLER VE ETKi MEKANiZMALARI
Diiiretikler admdan anla~1ld1g1 gibi, idrar hacmi debisini
arunrlar. Diiiretiklerin c;ogt1 c;oziinmii~ maddelerin ozel-
likle sodyum ve kloriiriin aolmas1111 da artmrlar.
Gerc;ekten de, klinikte kullamlan diiiretiklerin <;:ogu
tiibiillerde sodyum geriemilimini azaltarak etki ederler ve
bu da natriiireze (sodyum auhmmda aru~) ve dolayis1yla
diureze (su <;tki~mda art1~) neden olur. Diger bir ifadeyle,
su c;1k1~mda am~ birc;ok olayda tubiilde sodyum geriemi-
liminin inhibisyonuna sekonder olu~ur; <;iinkii tiibiil-
lerde kalan sodyum ozmotik olarak su geriemilimini de
azalur. Potasyum, kloriir, magnezyum ve kalsiyurn gibi
birc;ok c;oztinmU~ maddenin bobrek tubullerinde gerie-
milirni de aym ~ekilde sodyum geriemiliminden sekonder
olarak etkilenir ve diiiretiklerin <;ogu bu maddelerin aul-
masm1 da art1nr.
Diiiretiklerin en yaygm klinik kullarum1, ozellikle odem
ve hipertansiyon ile birlikte seyreden hastahklarda hiic-
red1~ s1vi hacmini azaltmak amac1yla olur. Boliim 25'te
a<;1kland!g1 gibi, viicuttan sodyum kayb1 genelde hiicre-
d~ s1V1 hacmini de azalt1r. Bu nedenle hiicred1~1 s1V1
hacminin armgi klinik bozukluklarda diiiretikler yaygm
olarak kullamhr.
Bazi diiiretiklerin verilmesini takiben birkac; dakika
ir;inde idrar debisi 20 kattan daha fazla anabilir. Ancak
diiiretiklerin <;ogunun bobreklerin tuz ve su c;1k1~ma etki-
leri birkar,; gun ir,;inde azalma gosterir (~ekil 32-1).
Bumm nedeni azalan hiicred1~1 s1v1 hacmi etkisiyle diger
diizenleyici mekanizmalann aktive edilmesidir. Ornegin,
hi.icred!~ s1V1 hacminde bir azalma genelde arter basm-
c1111 ve glomeriil filtrasyonu hmm (GFR) dti$(.irebilir ve
renin salgis1m ve anjiyotensin II olu~umunu artmr. Bu
yamtlar hep birhkte sonur;ta dii.iretiklerin idrar c;1k1~ma
kronik etkilerine baskin c;tkar. Boylece, oncelikle diiire-
tiklerin kullamlmasm1 gerektiren hipertansiyon veya
odemi azaltarak arter basmc1 ve hticredt$1 s1vida azalma
rneydana getirdikten soma, yani denge durumunda, idrar
r,;1k1$I su ahmma e~it hale gelir.
Klinik kullarum ir,;in farkh etki mekanizmalarma sahip
c;ok sayida ditiretik mevcuttur ve bunlar nefronun farkli
boltimlerindeki tiibiillerde geriemilirni inhibe ederler.
~.~~
~,:_)'i
- ' L;'- B0L0M 32
,J ~ -
r~'\- _ ___J
Ditiretiklerin gene! sm1flandmhnas1 etki mekanizmalan
ve etki ettikleri tiibiil boltimleri Tablo 32-l'de
gosterilrnektedit.
OZMOTiK Di0RETiKLER T0B0L SIVISINDA
OZMOTiK BASINCI ARTIRARAK
SU GERiEMiLiMiNi AZALTIRLAR
Kana tire, maru1itol ve sukroz gibi bobrek tiibiillerinden
kolayca geriemilemeyen madclelerin enjeksiyonu ti1biil-
lerde ozmotik olarak aktif molekullerin konsantrasyonu-
nun belirgin ~ekilde artmasrna neden olur. Bu maddelerin
ozmotik basmc;lan su geriemilimini azaltu· ve idrara c;ok
fazla tiibtil s1v1S1mn ge<;i$ine yol ac;ar.
Tiibiil s1v1smdan fazla miktardaki c;oziinmii$ madde-
nin geriemilmesinde yetersizlik ile birlikte seyreden
baz1 hastahklarda da btiyi.ik hacimlerde idrar r,;1kanhr.
Omegin, diabetes mellitusta kan glikoz konsantrasyonu
yuksek diizeylere c;1kar ve filtre edilen glikoz rniktan
artarak tiibiillerin ghkoz geriemilim kapasitesinin
iizerine c;1kar (glikozun ta~mma mahsimumunu a$at).
Plazma glikoz konsantrasyonu 250 mgldL'nin iizerine
pkuginda fazla glikozun c;ok az bir kism1 ltibiillerden
geriemilebilir; bunun yerine fazlas1 ttibiillerde kahr ve
ozmotik ditirelik olarak etki yaparak idrarla fazla s1v1
at1lmasma neden olur. Bu nedenle kontrol eclilemeyen
diabetes mellituslu hastalarda belirtilerden biri poliiiri
(s1k idrar yapma) , dehitrasyona bagh olarak yi.iksek
diizeyde s1V1 ahm1 (polidipsi) , btlcred1~1 s1v1 ozmolalite-
sinin aru~1 ve sonuc;ta susuzluk mekanizmasmm aktive
edilmesidir.
"KIVRIM" Di0RETiKLERi HENLE'NiN ~IKAN
KALIN KOLUNDA AKTiF SODYUM-KLOR0R-
POTASYUM GERI EMiLiMiNi AZALTIR
Furosemid, etakrinik asit ve bumetanid giic;lii ditlreLikler-
dir. Henle k1vnmmm <;:1kan kalm kolunda epitel hticrele-
rinin lumen tarafmdaki zarlarmda bulunan 1-sodyum,
2-klortir, 1-potasyum birlikle-ta~1yic1sm1 engelleyerek
aktif geriernilimlerini azalurlar. Bu "k1vnm" diiiretikleri
klinikte kullamlan en gilc;lti diiiretikler arasmdad1r.
427
Onite V Vucut S1v1/ar, ve Bobrekler

Bu ditiretikler Henle k1vnmmda lumen tarafmdaki
zarda aktif sodyum-klortir-potasyum ta~mmasm1 engel-
leyerek sodyum, kloriir, potasyum ve diger elektrolitlerle
birlikte idrarla su at1lmasm1 da artmrlar. Bu etkileri iki
nedene baghd1r: (1) nefronun distal boltimlerine gec;en
c;ozi.\nmi\~ madde rniktanm c;ok arnmlar ve bu da su
geriernilimini engelleyen bir ozmotik etken olarak etki
yapar ve (2) Henle k1vnmmdan medullanm interstisyel
bolgesine iyonlann emilimini azaltarak medullanm
interstisyel s1v1 ozmolaritesini dti~tirilrler; bu da zit akun
i?leminin c;ah~masm1 bozar. Bu etki nedeniyle k1vnm diu-
retikleri bobreklerin idran konsantre etme veya seyreltme
yetenegine zarar verir. Henle k1vnmmda sodyum ve
Diureti k Tedavisi
klortir geriemiliminin inhibisyonu nedeniyle bu iyonlar
artan su anlmas1 ile birlikte daha fazla atildiklan ic;in
idrann seyreltilmesi bozulur. Bu iyonlann bobrek medulla
interstisyel s1vismdaki konsantrasyonlannm azalmas1 ve
bunun sonucu medulla ozmolaritesinin azalmas1 nede-
niyle, idrann konsantre edilmesi bozulur. Sonuc;ta, top-
laym kanallardan s1v1 geriernilirni azahr ve bobreklerin
maksimum konsantre etme yetenegi de oldukc;a clti~er.
Buna Have olarak, medulla interstisyel s1vismda ozmola-
ritenin azalmas1 Henle ktvnmmm inen kolunda su geri-
emilimini de azaltu. <;ok say1daki bu etkiler nedeniyle
akut hallerde glomerul filtratmm yi.izde 20-30 kadan
idrara gec;erek birkac; dakika ir,inde idrar c1k1$unn 25 kat
kadar arnnlmasma neden olur.

TiYAZiD Di0RETiKLERi DISTAL T0B0LLERiN

~i 200 BA$LANGICINDA SODYUM-KLOROR
~i
-w GERIEMILIMiNi iNHiBE EDERLER
~E
e- Klortiyazid gibi tiyazid tiirevleri distal tiibi.illerin ba?-
:se
<(-=
100 .J uauuuuuaJ.
lang1c; k1smmda ttibtil hticrelerinin lumen tarafmdaki
e<t
::s E
>, ::s zarlannda sodyum-klortir birlikte-ta?1y1c1s1m engelleye-
'ti >,
~-g
Cl)
1 rek etki yaparlar. Uygun $artlarda bu etkenler glomerill
filtratimn maksimum olarak yuzde 5-10 kadannm idrara
ge<;i$ine neden olurlar. Bu miktar normalde distal ttibul-
15.0
>~ lerclen geriemilen sodyum miktan kadardir.
0:
·e 14.o,-~
ali:::.
... u
! KARBONiK ANHiDRAZ iNHiBiTORLERi
u as
,::s .c PROKSiMAL T0B0LLERDE SODYUM-
:I: 13.0 BiKARBONAT GERI EMILiMiNi ENGELLERLER
:...c::I I I I I I I I I I
Asetazolamid, Bolilm 3 l 'de ac;1kland1g1 gibi, proksimal
-4 -2 0 2 4 6 8 ttibulde bikarbonat (HC03· ) geriemilimi ic;in gerekli olan
Zaman (gun) karbonik anhidraz enzimini inhibe eder. Karbonik an.hid-
$ekil 32-1. Diiiretik uygulanmas1sirasinda sodyum atllmas1 ve hucre- raz enzimi karbonik anhidraz inhibitorlerinin ba~hca etki
d1~1s1vI hacmi. Sodyum at1lmasinda anl artI~a hOcred1~1 s1v1hacmlnde bolgesi olan proksimal ttibtilde c;ok miktarda bulunur. Bir
azalma e$11k eder. Eger sodyum allm1 sabit tutulursa, duzenleyici me- miktar karbonik anhidraz da diger ltibill hilcrelerinde,
kanizmalar sodyum atilmas1n1 tekrar alima e~it duzeye getirecek ve
boylece tekrar sodyum dengesi olu~acaktir. ornegin toplayic1 tubtili.in interkale hticrelerinde bulunur.

Tablo 32-1 Diuretiklerin Sm1fland1nlmas1, Etki Mekan izmalan ve Etkiledikleri TObul BolOmleri
Diuretik Sm1f1 Etki Mekanizmas1 Tubul Bolgesi
Ozmotik dHiretikler (mannitol) TiibOler s1vI ozmolariteslni art,rarak su ve Ba~l1ca proksimal tubOller
~ozunmo~ madde geriemilimini inhibe eder
K1vrim diOretikleri (furosemid, Lumen tarafmdan zarda Na•-K•-c I- birllkte Henle k1 vnmmm ~,kan kahn kolu
bumentanid) ta}mmasIn1 inhibe eder
Tlyazid diuretikleri Lumen tarafmdaki zarda Na•-c1- birlikte Distal tubullerin ba~lang1ci
(hidrokloritiyazid, kl ortalidon) ta}mmasIn1 inhibe eder
Karbon ik anhidraz inhibitorleri Hco- geriemiliminin ve H• sekresyonunun Proksimal tubuller
(aseta zolamid) inhibisyonu yoluyla Na• geriemilimini azalt1r
Aldosteron antagonistleri A ldosteronun tObOI reseptorO Ozerine etkisini Toplay1ci tObiiller
(spironolakton, eplerenon) inhibe eder, Na• geriemilimini azalt1r. K•
sekresyonunu art 1m
Sodyum kanal blokerlerl LOmen t arafmdaki zard a Na• kanallarina Na• Toplay1ci tObuller
(triamteren, amllorld) girl~ini engeller, Na• gerlemillmini azalt1r ve
K• sekresyonunu azalt 1r

428

Proksimal tiibiillerde tt• sekresyonu ve HCQ 3- gerie-
milimi, lumen Laraftndaki zarda sodyum-hidrojen zll-
ta$rnma mekanizmas1 yoluyla sodyum geriemilimi ile
e$le;;mi$ oldugundan, HC03- geriemiliminin azalmas1
sodyum geriemilimini de azalt1r. Tiibiil SlVlsmdan sodyum
ve HCQ 3- geriemilimlerinin engellenmesi, bunlann tiibiil
s1V1smda kalarak ozmotik diiiretik gibi etki yapmalanna
neden olur. Tahmin edilebilecegi gibi, karbonik anhidraz
inhibitorlerinin bir dezavantaj1, idrarda a$m HCQ 3-
kaybma bagh olarak bir miktar asidoza neden
olmalandrr.
MiNERALOKORTiKOiD RESEPT6R
ANTAGONiSTLERi TOPLAYICI T0B0LLERDE
SODYUM GERiEMiLiMiNi VE POTASYUM
SEKRESYONUNU AZALTIRLAR
Spironolakton ve eplerenon mineralokortikoid reseptor
antagonistleridir ve bu ilac;:lar korteksteki toplayic1 tiibiil
epitel hiicrelerindeki reseptorler baglanma bolgelerine
baglanmak iizere aldosteron ile yan$arak bu tiibiil bolii-
miinde sodyum geriemilimini ve potasyum sekresyonunu
azalt1rlar. Boylece, tiibiil i<;inde kalan sodyum, ozmotik
diiiretik olarak etki yaparak hem su hem de sodyum atil-
masmda artl$a neden olur. Bu ila<;lar, aldosteronun potas-
yum sekresyonunu artmc1 etkisini engelleyerek potasyum
aulmas1m da azalnrlar. Mineralokortikoid reseptor anta-
gonistleri potasyumun hiicre i<;inden hiicred1$1 s1V1ya
hareketine de neden olurlar. Bu durum bazen hiicred1$1
s1v1 potasyum konsantrasyonunun a$1n artl$ma neden
olur. Bu nedenle, spironolakton ve diger mineralokorti-
koid reseptor antagonistlerine potasyum tutucu diuretikler
ad1 verilir. idrarla potasyum kaybma neden olan diger
bir<;ok dH.lretiklerin aksine, mineralokortikoid reseptor
amagonistleri potasyum "tutucu" etki yaparlar.
SODYUM KANAL BLOKERLERi TOPLAVICI
T0B0LLERDE SODYUM GERiEMiLiMiNi
AZALTIRLAR
Amilorid ve triamteren de Loplay1c1 tiibiillerde
spironolakton'un etkisine benzer $ekilde sodyum gerie-
milimini ve potasyum sekresyonunu inhibe eclerler. Ancak
hiicresel diizeyde bu ila<;lar Loplay1c1 kanallann epitel
hiicrelerinin liimen tarafmdaki zarlannda bulunan
sodyum kanallanna dogmdan sodyum giri$ini engellerler.
Epitel hiicrelerine sodyum girisinin azalmas1 nedeniyle
hiicrelerin bazolateral zarlarmdan sodyum tasmmas1 cla
azahr ve boylece sodyum-potasyum adenozin trifosfataz
pompasmm aklivitesi de diiser. Bu azalan aktivite hucre
Boliim 32 Diuretik ler, Bobrek Hastahklan
i<;ine potasyum ta$11unas1m da azalt1r ve sonU<;ta tiibiil
s1V1sma potasyum sel<resyonunu azaltu. Bu neclenle,
sodyum kanal blokerleri de potasyum tutucu diiiretikler-
dit ve idrarla potasyum aulma hiz1m dii$iiriirler.
B0BREK HASTALIKLARI
Bobrek hastahklan diinyada bin;;ok ulkede oliimiin ve
morbiditenin en onemli nedenleri arasmdad1r. Omegin,
2014 yilmda Amerika'da eriskinlerin %10'dan fazlas1-
nm veya 26 milyondan daha fazla insanm kronik
bobrek hastas1 oldugu tahmin edilmektedir ve bu
sayidan daha faz la milyonlarca ki$ide akut bobrek
hasan veya daha az siddetteki bobrek i$lev bozuklugu
bulunmaktadu.
Ciddi bobrek hastahklan iki ana gmba aynlabilir:
1. Akut bobrek hasan (ABH) , bi:ibrek fonksiyonlanmn
birka<; gun ic;inde luzla kaybolmas1d1r, $iddetli
akut bobrek hasan i<;in genellikle akut bobrek yet-
mezligi tabiri kullaruhr. Bobrekler kismen veya
lamamen <;ahsamaz hale gelebilir ve bu boliimde
daha soma a<;1kland1g1 sekilde diyaliz gibi bobrek
destek tedavisi gerekir. Baz1 olaylarda ABH'li has-
talar iyilt$ir ve bobrek fonksiyonlan nonnale yakm
diizelir.
2. Kronih bobrek hastaltgi (KBH)'da, zaman i<;inde git-
tik<;e artan sayida nefronda islev kayb1 geli$ir ve
tiim bobrek islevi azahr.
Bu iki gene! grup i<;inde bobrek kan damarlanm, glo-
meriilleri, ti.ibt\lleri, bobrek interstisyumunu , iireterleri
ve idrar kesesi dahil bosalmn kanahmn bobrek d1smdaki
bolumlerini etkileyen <;ok <;e$ith ozgiil bobrek hastahklan
bulunmaktad1r. Bu boliimde, bobrek hastahklanmn en
onemlilerinin sadece birkac;mda goriilen ozgiil fizyolojik
bozukluklan tarll$maktay12.
AKUT B0BREK HASARI
ABH'mn nedenleri bashca ii<; gruba aynhr:
1. Bobreklere gelen kan akimlmn yetersizligi sonucu
olus~m ABH. Bobrek d1$1 bir organdan kaynaklanan
bir bozukluk sonucu oldugu i<;in, prerenal ABH de
denir. Omegin, prerenal ABH, kalp debisinin azal-
d1g1 ve kan basmc1 diistiklugti ile seyreden kalp
yetmezligi veya $iddetli kanama gibi kan hacminde
azahna ve di\$lik kan basrnc1 ile ili$kili durumlar
sonucunda olu$abilir.
2. Bobregin bizzat ic;indeki kan damarlanru, glome-
ri.illeri veya ti.ibulleri etkileyen bozukluklar nede-
niyle olu$an intrarenal ABH.
3. Kalikslerden mesaneye kadar olan ilriner Loplayic1
sistemin herhangi bir bolgesinin ukanmasmm
neden oldugu postrenal ABH. Bobregin dl$mda,
429
Onite V VOcut S1v1/an ve Bobrek/er
tiriner kanahn l1kanmasma sebep olan en onemli
nedenler kalsiyum, i.irat veya sis tin r;okmesi sonucu
olu$an bobrek ta$landu.
BOBREKTE KAN AKIMI AZALMASI SONUCU
OLU~AN PRERENAL AKUT BOBREK HASARI
Bobrekler normalde llOO ml/dak veya kalp debisinin
ytizde 20-25 kadan olan bir kan aknnma sahiptir.
Bobreklere bu ytiksek miktarda kan ak1mmm temel
nedeni, vticut s1v1 hacimlerinin ve r;oztinmti$ madde kon-
santrasyonlannm etkili bir $ekilde di.izenlenmesi ir;in
gerekli olan yi.iksek glomertil filtrasyon hmm saglamak
amac1yla yeterli plazma temin etmektir. Bu nedenle,
bobrek kan ak1mmda azalmaya genelde GFR di.i$ti$ti ve
idrar ile su ve r;oztimnti$ maddelerin aulmasmda azalma
da C$lik eder. Som1<;ta, akut olarak bobrek kan ak1mm1
azaltan nedenler oligilriye neden olur. Bu durnm vi.icut
s1v1lannda su ve <;oztinrnU$ madde bi.rikimine yol ar;ar.
Eger bobrek kan akmu belirgin $ekilde dti$ffiil$ ise idrar
~1k1$1 tamamen durnr ve bu duruma anuri denir.
Bobrek kan akllll1 yakla$1k normalin ytizde 20 veya
25'inin altma clti$medigi stirece, iskeminin nedeni bobrek
hticrelerinde tahribat yapmadan dtizeltilirse ABH genelde
nonnale doner. Bazi dokulardan farkl1 olarak, bobrekler,
hticrelerde gerr;ek bir tahribat olu$madan kan ak1mmda
btiytik <;aph bir dti$i.i$e maruz kalmaya dayanabilirler. Bu
fenomenin nedeni, bobrek kan ak1m1 azalchgmda, GFR ve
glomertillerden filtre edilen sodyum klortir miktannm da
(aym zamanda su ve diger elektrolitlerin filtrasyon hizlan
da) azalmas1d1r. Bu i$1em, normal bobregin enerjisinin ve
oksijen ti.iketirninin btiytik r;ogunlugunu kullanan ttibtil-
ler tarafmdan geriemilmesi gereken sodyum klorur rnik-
tanm da dii$i.irtir. Boylece, bobrek kan akllll1 ve GFR
azaldigmda bobregin oksijen ihtiyac1 da di.i$CT. GFR s1ftr
degerine yakla$hgmda bobregin oksijen ttiketimi, sodyum
geriemili.rnini yapmadan ancak bobrek ti.ibiil hiicrelerini
canh tutmaya yetecek dtizeye yakla~ir. Kan ak1m1 genel-
likle bazal cltizey olan toplam bobrek kan akurumn yiizde
20 veya 25'inin altma dti~ttigtinde, bobrek hticreleri
hipoksik duruma girerler ve bobrek kan aknnmdaki azal-
malann devam etmesi, bobrek hticrelerinin ozellikle
ti.\bi.il epitel hiicrelerinin tahribatma hatta oli1mune neden
olabilir.
Eger prerenal ABH nedeni di..\zeltilmez ve bobrek iske-
misi birkar; saatten fazla stirerse, bu tip bobrek yetmezligi
a~gida ac,;iklancl1g1 gibi intrarenal ABH'ye donti$ebilir.
Bobrek kan ak1mmda akut azalma hastanede yatan hasta-
lardaki akut bobrek yetmezhglnin yaygm nedenidir.
Tablo 32-2, bobrek kan akunmda azalmamn ve prerenal
ABH'nm baz1 yaygm nedenlerin.i gostennektedir.
430
Tablo 32-2 Prerenal Akut Bobrek Hasarmm Baz,
Nedenleri
Damaric;i Hacminde Azalma
Kanama (travma, cerrahl operasyon, dogum sonras1,
gastrointestinal)
Diyare veya kusma
Yaniklar
Kalp Yetmezligi
Miyokard infarktUsU
Kalp kapag1 hasan
Periferik Vazodilatasyon ve Bunun Sonucunda Olu~an
Hipotansiyon
Anaflaktlk ~ok
Anestezi
Sepsis, ~iddetli enfeksiyonlar
Primer renal hemodinamik bozukluklar
Renal arter stenozu, renal arter veya vende emboli veya
tromboz
Tablo 32-3 interrenal Akut Bobrek Yetmezliginin
Baz1 Nedenleri
Kii~iik Damar ve/veya Glomeriil Hasan
VaskU lit (poliarteritis nodoza)
Kolesterol embolisi
Malign hipertansiyon
Akut glomerulonefrlt
Ti.ibiil Epitelinin Hasan (Tiibi.il Nekrozu)
lskemi sonucu akut tubUI nekrozu
Toksinler nedeniyle akut tUbu l nekrozu (ag1r metaller,
etilen glikol, insektisitler, zehirli mantarlar, karbon
tetraklorur)
Renal lnterstisyel Hasar
Akut piyelonefrit
Akut alerjik interstisyel nefrit
BOBREK iti ANORMALLiKLERiN NEDEN
OLDUGU iNTRARENAL AKUT BOBREK HASARI
Bobrek i<,;inden koken alan ve idrar olu$umunu h1zh bir
~ekilde dti$Hren anormallikler, intrarenal ABH genel smrl1
i<,;irlde yer almaktadirlar. Bu smrltaki ABH ~u gruplara cla
aynlabilir: (1) glomerul kapillerine veya diger kti<;tik
bobrek damarlanna hasar veren durumlar, (2) bobrek
tiibi.il epiteline hasar veren durumlar ve (3) bobrek inters-
tisyumunda hasara neclen olan durumlar. Bu tip s1mflan-
dnma hasann ye1ine gore olmaktadir, ancak bobrek
damarlan ve ttibi.il sistemi i?levsel olarak birbirlerine
bagrmh olduklanndan bobrek kan damarlarmda olan tah-
ribat ti.ibi.il hasanna yol ar;arken, belirgin ti.ibtil hasarlan
da bobrek kan damarlannda hasara neden olabilir.
1ntrarenal akut bobrek yetmezliginin baz1 nedenleri
Tablo 32-3'de liste halinde verilmektedir.

GlomerUlonefritin Neden Oldugu Akut
Bobrek Hasan
Akut glomerulonefrit bir tip intrarenal ABH'dir ve c,:ogun-
lukla glomeri.illeri tahrip eden anormal bir immiin reak-
siyon sonucunda olmaktadir. Bu hastahg1 olan hastalann
yakla?tk yi.izde 95'inde glomeri.illerin hasan, vi.icudun
herhangi bir yerinde, c,:ogunlukla baz1 A grubu beta strep-
tokoklarm neden oldugu bir enfeksiyondan 1-3 hafta
soma gori.ili.ir. Bu enfeksiyon bir streptokoksik bogaz
agns1, streptokoksik tonsillit veya hatta derinin strepto-
kok enfeksiyonu olabilir. Bobrekleri tahrip eden enfeksi-
yonun kendisi degildir. Bunun yerine, birkac,: hafta i<;inde
strepwkok amijenine l<ar?t ge~en amikorlar antijenlerle
reaksiyona girerek c,:ozi.inmeyen immi.in kompleksler
olu?tururlat ve bunlar da glomeri.illerde, ozellikle glome-
ri.ili.in bazal zannda tutulurlar.
lmmi.in kompleks glomeri.illerde biriktiginde, glo-
meri.illerin birc,:ok hi.icresi c,:ogalmaya ba?lar; fakat ozel-
likle endotel ve epitel katlan arasmda yer alan mezen~imal
hi.icreler c,:ogahrlar. Buna ilave olarak, glomeri.illerde c,:ok
sayida akyuvar tutulur. Glomeri.illerin c,:ogu bu inl1amam-
var reaksiyon sonucunda Ltkamr ve tikah olmayanlar da
a~m gec,:irgen hale gelerek glomerul kapiller karundan
glomeriil filrratma alyuvar ve protein s1zmasma yol
ai;arlar. $iddetli durumlarda bobrek tamamen veya tama
yakm ~ekilcle c,:ah~may1 durdurur.
Glomeri.illerin akut inflamasyonu genelde yakla~1k 2
hafta ic,:inde hafifler ve hastalann c,:ogunda birkac,: haftadan
birka<; aya kadar olan si.irede bobrekler normal i~levine
<loner. Ancak bazen glomeri.illerin c,:ogu onanlamayacak
di.izeyde tahrip olur ve hastalann ki.ic;i.ik bir k1snunda ise
ilerleyen bobrek bozuklugu devam ederek bu boliimden
sonraki boli.imde ac,:1klanacak olan kronik bobrek ltastah-
gma yol ac,:ar.
Akut Bobrek Hasarmm Bir Nedeni Olarak
TUbUler Nekroz
intarenal akut bobrek yetmezliginin diger bir nedeni
ti.ibtillerdeki epitel hi.icrelerinin hasan ile olu$an tubiiler
nehrozdui: Ti.ibtiler nekrozun baz1 yaygm nedenleri: (1)
?iddetli iskemi ve ti.ibtil epitel hucrelerine yetersiz oksijen
ve besin maddesinin ula$mas1 ve (2) ti.ibill epitel hi.icre-
lerine hasar veren zehirler, toksinler veya ilac,:lardir
$iddetli Bobrek iskemisinin Neden Oldugu Akut
Ti.ibi.iler Nekroz. Bobreklerde $iddetli iskemi, dola~1m
$Oku ile veya bobreklere kan teminini a$m ~ekilde engel-
leyen diger bozukluklar sonucunda olu~bilir. Eger iskemi
bobrek ttibi.il epitel hi.icrclerine besin maddesi ve oksijen
teminini bozacak derecede $iddetli ve bu durum uzun
stireli ise, epitel hi.icrelerinde hasar veya sonU<;ta y1k1m
olu~bilir. Boyle oldugunda ti.ibiil hilcreleri "doki.ili.ir" ve
nefronlann c,:ogunu nkar; boylece nkanan nefronlarda
Bolum 32 Diuretikler, Bobrek Hastalrklan
idrar aki$t olmaz. Etkilenen nefronlar, kan ak1m1 normale
dondi.igiinde bile, ti.ibi.iller ukah oldugu si.irece idrar c,:tka-
ramazlar. Ti.ibtil epitelinde iskemik hasann en yaygm
nedeni bu boli.imde daha once ac,:1klandtg1 gibi, dola~1m
~oku ile ilgili olan ABH'nm prerenal sebepleridir.
Toksinler veya ila~larm Neden Oldugu Akut Ti.ibi.iler
Nekroz. Ttibi.il epitelini tahrip ederek ABH'ye yol ac,:abi-
len bobrek zehirleri ve ilac,:lar uzun bir liste olu$turmak-
tad1r. Bu maddelerin bazilan harbon tetraklorur, agir
metaller (civa ve kur$Un gibi), etilen gliko! (antifrizin
temel maddesi), c;e~tli insektisitler ve antibiyotik olarak
kullamlan baz1 ilaflar (tetrasiklinler gibi) ve belirli kanser
tedavilerinde kullamlan cis-platinum'dur. Bu maddelerin
her biri bobrek tiibtil epitel hticrelerinde farkll toksik etki
yaparak bir<;ogunun oli.imi.ine neden olur. Sonuc,:ta, epitel
hi.icreleri bazal zardan doktiliirler ve tubi.illeri ukarlar.
BaZl durumlarda bazal zar da tahrip olur. Eger bazal zar
saglam kahrsa, yeni ttibi.il epitel hi.icreleri zar boyunca
buyuyebilir ve boylece tilbi.il 10-20 gi.in ic;inde kendini
tamir edebilir.
ALT 0RiNER KANALIN ANORMALLiKLERiNiN
NEDEN OLDUGU POSTRENAL AKUT BOBREK
HASARI
Bobrek kan akrrm ve diger i~levler ba$lang1c,:ta normal olsa
bile, alt i.iriner kanaldaki c,:~itli anormallikler iclrar
aktmm1 k15men veya tamamen durdurur ve boylece
ABH'ye neden olabilirler. Sadece bir bobrekten idrar c,:1k~1
durdugunda, hi.icred1$1 elektrolit ve c,:ozi.inmil$ madde
duzeyini ve hiicredt~1 s1V1 hacmini gorece normal seviyede
tutmak amac1yla kar~1 bobrek c,:ikard1g1 idrar miktanm
yeteri kadar amrd1gmdan vi.icul s1V1. ic;eriginde bi.iyi.ik bir
degi$iklik gori.ilmez. Bu tip bobrek hasanncla, eger prob-
lemin temel nedenleri birkac; saat ic,:inde di.izeltilirse,
bobrek normal i$levine donebilir. Ancak Uriner kanalm
birkac,: gun veya haftalar suren kronik ttkamkhklan ge1i
donii~ olmayan bobrek tahribatma neden olur. Postrenal
ABH'mn baz1 nedenleri ~nlard1r: (1) i.ireterlerin veya
renal pelvislerin bi.iyi.ik ta~lar veya kan p1ht1lan ile iki
tarafl1 olarak t1kanmas1, (2) mesanenin ukanmas1 ve (3)
liretramn ukanmas1.
AKUT BOBREK HASARININ FiZYOLOJiK
ETKiLERi
Akul bobrek yetmezliginin temel fizyolojik etkisi kanda
ve hi.icred151 s1V1da su, metabolik auk tiri.inler ve elekt-
rolitlerin bitikmesidir. Buda su ve tuz yi.iklenmesine ve
dolayis1yla odeme ve hipenansiyona yol ac,:abilir. Ancak
fazla potasyum mtulmas1, ABH hastalarmda daha ciddi
tehlikelere neden olabilir; c,:i.inku plazma potasyum
431
Onite V Vucut s,vdari ve Bobrek/er
konsantrasyonunun 8 mEq/L'den daha fazla (normalin
sadece iki kati) art1;,1 (hiperkalemi) olduri.icii olabilir.
Bobreklerden yeterli miktarda hidrojen iyonu aulama-
dig1 i<;in akut bobrek yetmezligi olan hastalarda metabo-
lik asicloz geli~ebihr ve bu da olduruci\ olabilir veya
hiperkalemiyi ag1rla$t1rabilir.
$iddetli ABH vakalanmn <;ogunda tam aniiri geli~ir.
Bobrek i~levleri normale dondtirtilemez veya vucuttaki
fazla su, elektrolit ve metabolizmanm auk iirunlerinin
attlmas1 i<;in yapay bl~brek kullarulmaz ise hasta 8-14 gun
i<;inde kaybedilir. idrar c;ik1~1mn azalmasmm diger etkileri
ve yapay bobrek ile tedavi, KBH ile ilgili olan gelecek
boliimde a<;1klanacaknr.
KRONiK BOBREK HASTALIGI
~OGUNLUKLA i$LEVSEL NEFRONLARIN
GERi D0N0$0MS0Z KAYBI iLE
ILl_iKiLiDiR
KBH genellikle bobrek hasan veya bobrek ~levlerinde
en az 3 ay suren azalma ile belirgindir. KBH'de <;ok
say1da i~levsel nefronun ilerleyici ve geri donii~umsiiz
kayb1 olu~ur. Ciddi klinik behrtiler c;ogunlukla i~levsel
nefron say1s1 nonnalin en az yuzde 70-75'inin altma
du~tinceye kadar gortilmez. Ger<;ekte i~levsel nefron
sayis1 normal degerin yiizde 20-25'inin altma dii~ilnceye
kadar elektrolitlerin <;ogunun normal kan konsantras-
yonlan ve normal vticut s1vi hacimleri dengede
tutulabilir.
Tablo 32-4'de, KBH'nin en onemli nedenlerinden
baz1lan verilmektedir. Genelde KBH, ABH gibi kan damar-
lannda, glomertillerde, ttibtillerde, bobrek interstisyu-
munda ve alt iiriner kanalda olu~an bozukluklar sonucu
olu~abilir. KBH'ye yol a<;an <;ok <;e~itli hastahklar olmasma
ragmen, sonu<; genelde aymd1r; yani i~levsel nefron say1-
smda azalmadtr.
SON-DONEM BOBREK HASTALIGINA VOL
AtAN KRONiK BOBREK HASTALIGININ KISIR
DONG0S0
Bir<;ok clurumda, bobreklerde olu~an ilk hasar, bobrek
i~levinin giderek daha fazla bozulmasma ve ki~inin
yasamak i<;in diyaliz tedavisine veya bobrek transplantas-
yonuna gerek duyulacak noktaya ula~masma yol a<;an
nefron kay1plannm am~1yla sonuc;lamr. Bu duruma son-
donem bobreh hastahgi (SDBH) denilmektedir.
Laboratuvar hayvanlarmcla yap1lan c;ah,$malar, bobre-
gin biiyiik bolilmle1inin cerrahi yolla aluunasmm kalan
nefronlarda uyum saglay1c1 degi~ikliklere yol ac;arak tek
bir nefrondaki kan akimmm ar~ma, GFR aru~ma ve
kalan nefronlarda idrar <;tkl~mda ar~a neden oldugunu
gostermektedir. Bu degi~ikliklerde hangi mekanizmanm
sorumlu oldugu tam olarak anla~tlmamakla birlikte, buna
kalan nefronlarda hipertrofinin yarn sira (ya~ayan
432
Tablo 32-4 Kronik Bobrek Hastal1grnm Baz1
Nedenleri
Metabolik Bozukluklar
Diabetes mellitus
Obezite
Amlloidoz
Hipertansiyon
Renal Vaski.iler Bozukluklar
Ateroskleroz
Nefroskleroz - hipertansiyon
immunolojik Bozukluklar
Glomerulonefrit
Poliarteritis nodoza
Lupus eritematozus
Enfeksiyonlar
Piyelonefrit
Tuberkuloz
Primer Tubuler Bozukluklar
Nefrotoksinler (aneljezikler, ag1r metaller)
Oriner Kanai T1kanmalart
Bobrek ta~lan
Prostat hipertrofisi
0retrada daralma
Oogumsal Bozukluklar
Polikistik hastal1k
Dogumsal bobrek dokusu yoklugu (renal hipoplazi)
nefronlardaki <;~itli olusumlann biiyOmesi) vaskiiler
direnci ve ttibtilde geriemilimi azaltan L?levsel degisiklik-
lerin kattld1g1 gortllmektedir. Bu uyum saglayic1 degi~ik-
likler bobrek ki.itlesinin yuzcle 20-25 kadan kalan bir
hastada bile, normal miktarda su ve elektrolit at1lmasma
imkan vermektedir. Ancak, yillar boyunca bu uyum sag-
lay1c1 degisiklikler, kalan nefronlarda, ozellikle bu nefron-
lann glomeriillerinde daha fazla hasara neden olur.
Sonradan olu$an bu ilave hasann nedeni tam olarak
anla~1lmam1~t1r, fakat baz1 arasnnc1lar bunun k15men
kalan glomertillerde gerilmeye veya artan basmca bagh
olduguna inanmaktadirlar. Bunun nedeni ise, ~levsel
vazodilatasyon veya artm1s kan basmc1d1r. Basm~taki
kronik arn~ ve kti<;iik arteriyollerin ve glomeriillerin ger-
ginliginin, bu damarlann hasan ve sklerozu ile sonu<;lan-
d1gma (normal dokunun yerini bag clokusunun almas1)
inamlmaktad1r. Bu sklerotik lezyonlar bobrek i~levlerinin
daha da azalmasma yol a<;arak kalan nefronlarda yeniclen
uyum saglay1c1 degi$imlere ve yava~ yava;; gcl~en kotii bir
dongiiye ve sonU<;ta SDBH'ye neden olur (~ekil 32-2). Bu
ilerleyen bobrek i~lev kayb1m yava;;latan yegane kamtla-
nan yontem, ozellikle anjiyotensin II reseptor antagonist-
leri veya anjiyotensin-donti~tiiriicii enzim inhibittirleri
gibi ila<;lar kullanarak arter basmcm.1 ve glomertiler hid-
rostatik basmcnu dti~tirmektir.
 Bolum 32 Diuretikler, Bi:ibrek Hastallklarr

Primer bobrek 2.5

hastah91

t ID'
2.0

e 1 Nefron
l say1s1
Q
~ 1.5
~
~ 1.0
0
6
0.5

Ya~yan 0.0
nefronlann 0 20 40 60 80
Glomerul
sklerozu hipertrofisi ve Ya~ {yll)
vazodilatasyonu
~ekil 32-3. Yaslanmanin i~levsel glomerul say1s1 Ozerine etkisi.

• Arter
f basmc1

1/
/
i Glorneriil
T basmc1
i ve/Veya
T filtrasyonu
~ekil 32-2. Primer bobrek hastahginda olu~an k1sir dongu. Hastahk
nedeniyle nefronlarin kayb1, kalan glomerOI kapillerinde basmc1 ve ak1-
m1 art1rabilir. Bu durum "normal" kapillerleri de hasarlayarak llerleyici
skleroza ve sonu<;ta bu glomerullerin de kaybina yol a~ar.
Tablo 32-5 Son Di:inem Bi:ibrek Hastallgmm
{SDBH) En Yaygm Nedenleri
Toplam SDBH'li Hastalarm
Neden Yilzdesi
Diabetes mellitus 45
Hipertansiyon 27
Glomerulonefrlt 8
Pollkistlk bobrek hastallg1 2
Diger bilinmeyen 18
Tablo 32-5'de, SDBH'nin en yaygm nedenlerinin
listesi goritlmektedir. 1980'li yillann ba~lannda, glomerii-
lonefritin buttm ~ekillerinin SDBH'nin ba~lamasma neden
olan en yaygm etken olduguna inamhrch. Son yillarda
di.abetes mellitus ve hipertansiyomm SDBH'ye yol ac;an
onde gelen faktorler olarak kabul edildigi ve tum kronik
bobrek yetrnezliklerinin ytizde 70'inden daha fazlasma
neden olduklan anla~tlnusur.
¼m kilo almumn (obezite) SDBH'nin iki temel
nedeni-diyabec ve hipenansiyon-ic;in en onemli risk
faktoru oldugu gorulmektedir. Bohim 79'da incelendigi
gibi obezite ile yakm ili$kili olan tip II diyabet, tum dia-
betes mellitus olgulanmn yiizde 90'mm daha fazlasmdan
sorumludur. A$tn kilo alum, esansiyel hipertansiyon i<;in
de temel nedendir ve er~kinlerde hipertansiyon riski olu-
~umunun yuzde 65-75'inden sorumludur. Diyabet ve
hipertansiyon nedeniyle olu$an bobrek hasanna ek olarak
obezite de, hastalardaki mevcut bobrek hastahgmm iler-
lemesinde adicif veya sinerjistik etki yapabilir.
KRONiK BOBREK HASTALIGININ BiR NEDENi
OLARAK BOBREK DAMARLARININ HASARI
Vasktiler lezyonlarm birc;ok tipi bobreklerde iskemiye ve
bobrek dokusunun oltimi.ine yol ac;abilir. Bunlann en yay-
gmlan, (1) ilerleyici sklerotik daralma ile seyreden buytik
bobrek arterlerindeki ateroshleroz, (2) bilytik arterlerden
bir veya daha fazlasmm ttkanmasma neden olan fibromiis-
hiiler hiperplazi ve (3) kuc;iik arterler, arteriyoller ve glo-
meriillerin sklerotik lezyonlanmn neden oldugu yaygm
bir durum olan nefroshlerozdur.
Biiytik arterlerin aterosklerolik veya hiperplazik lez-
yonlan s1khkla bir bobregi digerinden daha fazla etkiler
ve boylece tek tarafli bobrek i~levinin azalmasma sebep
olur. Boliim. 19'da ac;1kland1g1 gibi, bir bobregin arteri
normal iken digerinin arteri darald1gmda s1klikla hiper-
tansiyon geli~ir ve bu durum "iki bobrek" Goldblatt
hipertansiyonuna benzer.
Bobrek hastahklannm en yaygm formu olan iy i huy lu.
nefroshleroz, 60 ya$mdan sonra olen insanlann yakla~ik
yuzde 70'inin olurn sonras1 incelenrnesinde belirli olc;ii-
lerde gorulmektedir. Vaskuler lezyonlann bu tipi, bobre-
gin kiic;Uk interlobiiler arterlerinde ve aferent
arteriyolleri.nde gortiltir. Bu durumun darnarlann intima
tabakalanna plazma sizmas1 ile ba~lad1gma inamlmakta-
d1r. Bu sJZmU damarlann on.a katlannda fibrinoid kalm-
ular birikmesine neden olur ve bunu damar c;eperinin
ilerleyici kahnla$mas1 izler, sonu<;ta daman daralur ve
baz1 durumlarda tikar. Kii<;iik bobrek arterleri arastnda
kollateral dola~m olmadtgmdan bu tip tikanmalann bir
veya birden fazlas1 belirli saytda nefronun hasanna neden
olur. Bumm sonucunda, bobrek dokusunun <;ogu kii<;iik
miktarlarda fibroz doku ile yer degi~tirir. Skleroz, glome-
riiller i<;incle olu~tugunda, bu glomeriil hasanna glomerii-
loskleroz denilmektedir.
Nefroskleroz ve glomerUloskleroz insanlarm c;ogunda
40 ya~mdan sonra belirli ol<;ulerde gorulur ve bundan
sonraki her 10 y1lda i$levsel nefronlann yi.izde 10 ora-
mnda azalmasma neden olur (~eldl 32-3). Glomertillerin
ve nefron ~levinin liimundeki bu kayip hem bobrek kan
433
Onite V Viicut S1v1/ar, ve Bobrekler
ak1mmda hem de GFR'de ilerleyici azalma ile kendini
gosterir. Diyabeti ve hipertansiyonu olmayan saghkh
insanlarda bile 80 ya~mda bobrek plazma akim1 ve GFR
yi.izde 40-50 oramnda azalma gosterir.
Nefroskleroz ve glomertilosklerozun s1khg1 ve ~iddeti,
hipertansiyon veya diabetes mellitus oldugunda a~m dere-
cede artar. Ger<;ekte, diabetes mellitus ve hipertansiyon,
daha once de a<;1kland1gi gibi SDBH'nin en yaygm iki
nedenidir. Boylece, ?iddetli hipertansiyon ile birlikte sey-
reden iyi huylu nefroskleroz, h1zla ge~en bir kota huylu
nefroskleroza yol a<;abilir. Kotu huylu nefrosklerozun belir-
gin histoloj ik gortinilmleri, etkilenen nefronda ~iddetli
iskemi ile birlikte, arteriyollerde fibrinoid birikimlerin
olu~umunu ve damarlann ilerleyici kahnla~masuu i<;er-
mektedir. Bilinmeyen nedenlerle, kotti huylu nefroskle-
roz ve :;;iddetli glomertiloskleroz gel~me insidans1 siyah
irkta, aym ya~ta olup benzer ~ddette hipertansiyon veya
diyabete sahip beyaz 1rka gore belirgin oranda daha
yi.iksektir.
KRONiK BOBREK HASTALIGININ BiR NEDENi
OLARAK GLOMEROLLERiN
HASARI-GLOMER0LONEFRiT
Kronik glomerulonef1it, bobregin glomerullerinin kapil-
ler kivmnlannda inflamasyon ve hasara neden olan birka<;
hastahgm sonucunda olu:;;abilir. Bu hastahgm akut :;;ekli-
nin aksine, kronik glomertilonefrit yav~ ilerleyen bir
hastahknr ve s1khkla geri donu:;;umsuz bobrek yetmezli-
gine yo] ai;ar. Bu durum, akut glornertilonefriti izleyen
primer bir bobrek hastahg1 veya sistemik lupus eritematoz
gibi sistemik hastahklara sekonder olarak geli~en bir has-
tahk olabilir.
<;;ogu durumda kronik glomeri.ilonefrit, glomeri.il
zannda antijen-antikor komplekslerinin birikimleri ile
ba~lar. Akut glomerulonefritin aksine, kronik glomeri.ilo-
nefritli hast.alarm sadece i;ok az bir yi.izdesinden strepto-
kok enfeksiyonlan sorumludur. Glomertil zarlannda
amijen-antikor komplekslerinio birikimi iuflamasyona,
zarlann ilerleyici kahnl~masma ve neticede glome1iille-
rin fibroz doku ile kaplanmasma neden olur. Hastahgm
daha sonraki evrelerinde, glomertil zannm kalmla~mas1
ve glomeriil yumagmdaki filtrasyon yapan kapillerlerin
azalmas1 nedeniyle, glomeruler kapiller filtrasyon katsa-
y151 a~m derecede azahr. Hastahgm son doneminde bir<;ok
glomertililn yerini fibroz doku ahr ve bunun sonucunda
s1V1 filtre edemezler.
KRONiK BOBREK HASTALIGININ BiR NEDENi
OLARAK BOBREK iNTERSTiSYUM HASARl-
iNTERSTiSYEL NEFRiT
Bobrek interstisyumunun primer veya sekonder hastah-
gma interstisyel nefrit denilmektedir. Genelde bu durum,
her bir nefronu tahrip eden vaski.iler, glomertiler veya
ttibi.iler yik1m sonucunda olu~abilir veya bobrek
434
interstisyumunun zehirler, ila<;lar ve bakteryel enfeksi-
yonlarla hasarma bagh olabilir.
Bakteryel enfeksiyonlann neden oldugu bobrek inters-
tisyel hasanna piyelonefrit denilrnektedir. Enfeksiyon
farkh tipteki bakterilerden meydana gelebilir ancak ozel-
likle i.iriner kanalm fei;esle kontaminasyonu sonucu
Escherichia coli'den olu~abilir. Bu bakteriler bobreklere ya
kan yoluyla ula~ular veya daha yaygm olarak alt tiriner
kanaldan ilreterler yoluyla bobreklere <;1kabilirler.
Normal bir mesane bakterileri kolayca temizleyebile-
cek ozellikte olmasma ragmen bakterilerin aulmasma
engel olan iki gene! klinik durum bulunmaktadrr: (1)
mesanenin tam olarak bo~alamamas1 ve i<;eride bir miktar
idrar kalmt1s1 kalmas1 ve (2) idrar a~ma engel olan bir
t1kanmamn varhg1. Bakteriler mesaneden at1lamad1ginda
<;ogahrlar ve mesanede inflamasyon ge~r; bu duruma
sistit adi verilir. Sistit bir kez olu~tugunda, bobreklere
i;ikmadan lokalize olarak kahr veya baz1 hastalarda bir ya
da her iki i.ireterin de i~eme s1rasmda idran yukan ittigi
patolojik bir durumda renal pelvise kadar <;1kabilir. Bu
duruma vezikoiireteral reflii denilir ve i~eme suasmda
mesane duvanmn tireterleri tam kapatamamas1 netice-
sinde olu~ur. Bunun sonucunda, yukanya bobreklere
dogru bir miktar idrar itilmi:;; olur ve onun da ta:;;1chg1
bakteriler renal pelvise ve bobrek medullasma <;1kar ve
piyelonefritle ili~kili bir enfeksiyon ve inflamasyon
ba~latabilirler.
Piyelonefrit medullada ba~lad1gi i<;in, en azmdan ba:;;-
lang1<; evrelerinde medullanm i~levlerini korteksten daha
fazla etkiler. Medullamn temel i~levi idrann konsantre
edilmesinde z1t-ak1m mekanizmasmm <;ah~mas1 oldugu
i<;in piyelonefritli hastalann idran konsantre etme yete-
neklerinde s1khkla anlamh derecede bozulmalar vard1r.
Uzun stireli piyelonefritte, bobreklerin bakteriler tara-
fmdan istilas1, sadece bobrek medulla interstisyumunda
degil, ti\biiller, glomertiller ve bobregin diger ti.im yap1la-
nncla da ilerleyici hasara neden olur. Sonui;ta, i~levsel
bobrek dokusunun btiyi.ik kisunlan kaybolur ve kronik
bobrek hastahg1 geli:;;ebilir.
NEFROTiK SENDROM-ARTMI~ GLOMEROL
GE<;iRGENLiGi SONUCUNDA iDRARLA
PROTEiN ATILMASI
Bobrek hastahg1 olan bir<;ok hastada, idrarda fazla mik-
tarda plazma proteinlerinin kayb1 ile karakterize nefrotik
sendrom geli~ir. Bazen bobregin ~levlerinde ba~ka temel
bozukluk belirtileri olmadan da geli~ebilir, fakat <;ogun-
lukla belirli derecelerde KBH ile ili~kilidir.
ldrarda protein kaybuun nedeni glomertil zanrun
ge<;irgenliginin artmas1dir. Bundan dolayi, bu zann
ge~irgenligini art1ran herhangi bir hastahk nefrotik
sendroma neden olabilir. Bu hastahklar ~unlardu: (1)
 Bolum 32 Diuretikler, Bobrek Hastal1k larr

hronih glomerillonefrit, esas olarak glomerulleri etkileye- 100

rek glomerul zannm gec;irgenligini oldukc;a artmr (2) :i'
CII
amiloidoz, kan damarlarmm duvarlannda anormal pro- ~
teinoid maddelerin birikimi sonucunda olu~ur ve glome- 1a: 50

rtillerin bazal zannda ciddi hasara neclen olur ve (3) u..

C,
minimal degi~imli nefrotih sendrom, glomeri.il ve kapiller 0
zannda 1~1k mikroskobu ile belirlenebilecek herhangi
bir temel bozukluk yoktur. Boli.im 27'de anlat1ld1g1 gibi,
minimal degi$imli nefropati, normalde glomertil kapiller ~ 2
.5 ~
bazal zannda mevcut olan negatif yi.iklerin kayb1 ile
ili$kilidir. immilnolojik c;ah$malar, baz1 vakalarda,
anormal immun reaksiyonlarm varhgm1 da gosterdigi
c-
;:,
,._Sl g,
.:.:
E
C
.,,
CII
_/
ic;in, negalif yilk kaybmm zara antikorlarm saldms1 :;) ~
._ C
Cl) CII
sonucunda olabilecegi one siiriilm'i.i$liir. Glomerul kapil- en .,,
lerlerinin bazal zarmda negatif yuklerin kayb1 normalde g
.:.:
0

bazal zardaki negatif yuklerin geri ittigi negatif yuklti '2

plazma proteinlerinin, ozellikle albuminin glomertil ::;)
Cl
t,) 2
Cl)
zanndan kolayhkla gec;i$ine izin verir. >-
Minimal degi$imli nefropati eri$kinlerde, fakat daha ·e ~
s1k olarak 2-6 y~lan arasmdaki c;ocuklarda gortilur. ..
l;,E -
::::s-;
GFR x PK,ealinln

Glomerul kapiller zannm artan penneabilitesi her gi.ln -~;

idrarla 40 gr'a kadar pkabilen plazma proteini kaybma i"E
Cl)~

yol ac;ar ve bu miktar bir c;ocuk ic;in oldukc;a fazladn. ~f o-,,- .

Bunun sonucunda, c;ocugun plazma protein konsantras- :8
.Q
0 2 3 4
yonu c;ogu kez 2 gr/dl'nin altJ.na ve kolloid ozmotik basmc; Gun
normal degeri olan 28 mm Hg'dan 10 mm Hg'mn altma ~ekil 32-4. Kreatinin yap1m h1z1ayni kald1g1nda, glomerul filtrasyonu
dti$er. Plazmadaki bu di.i~iik kolloid ozmotik basmc; h1z1rnn (GFR) yOzde 50 azalt1!mas1nin serum kreatinin konsantrasyonu
sonucu, vticudun her bolgesindeki kapiller damarlardan ve kreatinin at1lma h1z1na etkisi.

c;ok miktarcla s1v1 dokulara s12ar ve Boli.im 25'de anlat.1l-

d1g1 gibi $iddetli odeme neden olur.

KRONiK BOBREK HASTALIGINDA NEFRONUN

i$LEVi
i~levsel Nefronlarin Kayb1 Kalan NefronlarTarafmdan
Daha Fazla Su ve c;ozunmu~ Madde Atalmas1n1
Gerektirir. GFR azalmasma yol ac;abilecek i$levsel nefron
say1smdaki azalrnanm bobreklerden su ve elektrolit aul-
masuu da azaltacag1 beklenir. Ancak nefronlarm yt.izde
75-80 kadanm bile kaybeden hastalar, vi.icut s!Vllannda
veya s1vi elektrolitlerin c;ogunun herhangi bir ciddi biri-
kirni olmaksizin normal miktarda su ve elekuoliti atabil-
rnektedir. Nefron sayismda daha fazla dU~ti~ ise, elektrolit
ve s1V1 birikimine yol ac;arve nefron sayis1 normalin yuzde
5-10 duzeyine indiginde genellikle oli.im olur.
Elektrolitlerin aksine, tire ve kreatinin gibi birc;ok
metabolizma aug1 i.iri.in, hasarh nefronlarm sayis1yla
dogru oranuh olarak viicutta birikirler. Bunun nedeni
kreatinin ve Ure gibi maddelerin aulmalannm bi.iyiik
olc;iide glomertil filtrasyonuna bagh olmas1d1r. Bunlar
elektrolitler gibi gi.ic;li.i bir ~ekilde geriemilemez. Ornegin,
kreatinin geriemilemez ve dolayis1yla attlma hm filtre
edildigi hiza yakla$1k olarak e$il olur:
Kreatinin filtrasyon h1z1
= GFR x Plazma kreatinin konsantrasyonu
= Kreatinin atilma h121
Bu nedenle, GFR azald1gmda kreatinin aulma hm da
aym ~ekilde azalarak vticut s1vilannda kreatinin biriki-
mine ve normal di.izeye (vilcutta i.iretilen kreatinin oranma
e$il) doni.inceye kadar kre.atinin konsantrasyonunun ylik-
selmesine neden olur (}ekil 32-4). Yani, normal $art-
larda, GFR'deki dii~ti~e ragmen kreatinin at1lma h121
kreatinin i.iretim oranma esit olur; ancak bu normal kre-
atinin at1lma oram, }ekil 32-5'deki A egrisinde gosteril-
digi gibi, yilksek plazma kreatinin konsantrasyonunun
harcarunas1 sayesinde gen,;eklesir.
Fosfat, ilrac ve hidrojen iyonlan gibi maddeler, GFR
normalin yuzde 20-30 altma di.i~nceye kadar, c;ogunlukla
normal sm1rlar ic;inde tutulurlar. Bunun sonucu olarak, bu
maddelerin plazma konsantrasyonu ~ekil 32-5'deki B egri-
sinde gosterildigi gibi yukselir, ancak bu GFR'nin d0$i.i-
$iiyle orant1h degildir. GFR dti$ttigt.inde, bu c:,;ozunmu~
maddelerin gorece sabit plazma konsantrasyonlarmm
435
Onite V Vucut S1v1lan ve Bobrekler

1 050
· I--
En yOksek

,§> 1.040
't:
:, ,6,
C
g_ ~ 1.030
,:,
C)

iC
N
:~ 1.020
~ ~
.'ti 1_010 GlomerOI filtrat1nm li~QOI ag1rhg1
~
"'
E En dO~Ok
ls! 1.000
a: 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0
Her iki bobrekteki nefron sayIsI
C Na•, Cl-
~ekil 32-6. i~levsel nefronlann say1s1nda azalma olan bir hastada lzos-
tenuri geli~imi.

0 25 50 75 100
GlomerOI filtrasyon hIz1 sonucunda artnu~ kan akim1 ve arum~ GFR'ye bagh olarak
(normalin yOzdesl) olu$ur. Toplam GFR'de btiytik dii~~ler olsa bile, ttibtillerin
~ekil 32-5. Kronik bobrek yetmezliginde farkll tiptekl <;bzi.inmi.i~ su ve elektrolit geriemilim h1zlanm dii~Ormeleri yolu ile
maddelerin temslli adaptasyon ~eklllerl. A egrlsl, i.ire ve kreatinin gibi bobreklerden at1lma h.tz1 normal dtizeyde korunabilir.
filtre edllip zay1f<;a geriemilime ugrayan maddelerin yakla~1k plazma
konsantrasyon degi~imlerini gostermektedlr. B egrisi, fosfat, i.irat ve izostenuri-Bobreklerin idran Konsantre veya Dilue
hidrojen lyonu gibi i;ozi.inmi.i~ maddelerin yakla~1k konsantrasyonlanni
gosterrnektedir. C egrisi, sodyurn ve klori.ir gibi <;ozunmi.i~ maddelerin
Edememesi. Hastahkh bobreklerin kalan nefronlann-
yakla~1k konsantrasyonlanni gost ermektedlr. daki h1zlI ttibiil ak1mmm onemli bir etkisi, bobrek tiibiil-
lerinin idran konsantre etme veya seyreltme yeteneklerini
Tablo 32-6 Bobrek yetmezliginde Toplam kaybetmesidir. Bi:ibregin konsantre etme gucf.i $U neden-
Bobrekten At1lma ve Nefron Ba~ma At1lma lerle bozulur: (1) tubtil s1v1srnm toplay1c1 kanallardan
h1zh ge~i~i suyun yeterli miktarda geriemilmesioi engeller
Nefronlarda
Normal %75 kay1p ve (2) hem Henle luvrumnda hem de toplay1c1 kanallar-
daki hizh ak~, z1t-alum mekanizmasmm medulla inters-
Nefron say1s1 2,000,000 500,000
tisyel s1VI elektrolitleriui etkin bir $ekilde konsantre
Toplam GFR (ml/dak) 125 40 etmesini engeller. Bu nedenle, gittikc;e fazla say1da nefron
Tek nefronlar i,;in at1lan 62,5 80 hasarland1ki;a bobreklerin maksimum konsantre etme
hacim (nl/dak) yetenegi azahr ve idrann ozmolaritesi ve ozgul ag1rhg1
Tum nefronlar i,;in at1ian 1,5 1,5 (toplam c;oztinmii$ madde konsantrasyonunun bir gi:ister-
haclm (ml/dak)
gesi), ~ekil 32-6'da gosterildigi gibi, glomerill nitratmm
Nefron ba~ma at1lan 0,75 3,0 ozmolarite ve ozgtil aguhgma yaklasu.
hacim (nl/dak) Henle k1vrrmmda s1V1mn luzh gec;i~i ve nefronun bu
bolumilndeki tiibul s1VIsmda tire gibi c;ozi.inmii~ maddele-
rin gi:irece yuksek konsantrasyonda olmas1 nedeniyle,
saglan.mas1, bu maddelerin glomeriil kapillerlerinden filtre nefron sayis1 azalchl<c;a bobregin seyreltme mekanizmas1 da
edilen miktarlanmn giderek daha fazla fraksiyonunun aul- bozulur. SonU<;ta, bobregin seyreltme kapasitesi tam olmaz
mas1yla ger~ekleyr. Bu durum tiibillde geriemilim hizmm ve idrann minimum ozmolaritesi ve ozgi.il aguhg1 glomerill
azalulmas1 veya baz1 durumlarda ise ti.ibtilde sekresyon filtrannkine yakla~r. KBI-l'de konsantre etme mekanizmas1
hizmm arunlmas1 ile olur. seyreltme mekanizmasmdan daha fazla bozuldugu i<;in,
Sodyum ve klortir iyonlanmu konsantrasyonlan GFR'de i:inemli bir klinik bi:ibrek fonksiyon testi, hastamn su ahm1
a~m bir dti~i.i~ olsa bile (~ekil 32-S'de C egrisi) hemen 12 saat veya daha fazla Stire k1s1tland1g1 zaman, bobreklerin
hemen sabit tutulur. Bu denge bu elektrolitlerin tiibiildeki idran ne olc;i.ide konsantre ettiginin i:ilc;tilmesidir.
geriemilimlerinin c;ok azalulmas1yla olu~turulur.
Omegin, i$levsel nefronlann yuzde 75 oramnda kay-
brnda, kalan her bir nefron normal ~rtlardakinin don Bobrek Yetmezliginin Vucut S1v1lanna Etkisi-Oremi
kan kadar daha fazla sodyum ve dort katt kadar daha fazla KBH'nin vilcut snrtlanna etkisi, {1) su ve g1da ahmma ve (2)
hacim atmahdirlar (Tablo 32-6). Mbrek i~levindeki boz:ukluk derecesine baghdrr. Tam bobrek
Bu adaptasyon, kismen, kalan her bir nefrondaki kan yetmezligi olan bir hastamn aym miktarda su ve besin. tuket-
damarlannm ve glomertillerin 11iperu·ofileri ve kan damar- tigi dil~ilnilldilgilnde, hilcred1~1 SIVldaki <;:e~itli maddelerin
lannda dilatasyona neden ohm i~levsel degi~iklikler
436

<II
E
t:
ct
Normal
<II
E iirenin konsantrasyonu, tam bobrek yetmezliginin 1-2 haftas1
! Bobreklerin
-+--- rallsmamas1 ~ bir ~ekilde yukselir. Bu nedenle, bu maddelerin. l:\zellilde Ure
0 3 6 9 12
Gi.in
~ekil 32-7. Bobrek yetmezliginin hucred1~1 s1v1 l<;erigine etkisi. NPN,
protein-d1~1 az.otlu maddeler.
yakla$tk konsantrasyonlan ~dill 32- 7'de gosterildigi gibi
olur. Onemli etkileri $Uularchr: (1) su ve Luz nttulmasmdan
dolay1 yaygin odem, (2) bobreklerin normal asidik Urtinleri
Vticuttan atamamasma bagh ge~ asidoz, (3) vi.icudun
protein metabolik son tirtinlerini atamamas1 neticesinde
ozellikle Ure, krealinin ve Urik asit gibi protein-d1$1 azotlu
maddele1in yiihsek lwnsantrasyonu ve ( 4) bobrekler tarafmdan
aulan Jenolier, salfatlar, fosfatlar, potasyum ve guanidin bazlan
gibi diger maddelerin yiihseh lwnsantrasyonu. Bu genel
dununa, vi.icm s1vilanndaki yiiksek Ure konsantrasyonu
nedeniyle til'emi denir.
Kronik Bobrek Hastahgmda Su Tutulmas1 ve Odem
Geli~imi. Eger akut bobrck hasan ba$ladtktan hcmen sonra
su lilketimi k1s1tlamrsa, toplam vi.icut s1v1 miktan sadece
hafifc;:e an.ar. Eger s1VI almu durdurulamaz ve hasta normal
susama mekanizmasma tepki olarak su ic;:erse. vticul stv1!an
hemen ve l11zh bir sekilde artrnaya baslar.
KBH'de tuz ve su allllll fazla olmad1g1 su.recc bobrek
i;;levleri normal dtizeyin yuzde 25 veya daha aluna di.i~iin-
ceye kadar, a§m s1v1 birikimi olmaz. Bunun nedeni, daha
once ac;:1klanchgi gibi, kalan nefronlarm daha fazla miktarda
Luz ve su at1lmasm1 saglamastdtr. Az miktarda s1v1 tumlmas1
olsa bile, iskemik bobrek hastahgmda oldugu gibi, c;ogun-
lukla artan renin ve anjiyoLensin 11 miktan KBH'de $iddetli
hipertansiyona neden olur. Bobrek i~levi ya$am ic;in diyalize
gerek olacak kadar azalan hastalann hemen hepsinde hiper-
tansiyon geli$ir. Bu hast.alarm c;:ogunda, tuz ahmmm ciddi
k1s1tlanmas1 ve hucred1~1 siv1mn diyaliz ile uzakla?anlmas1
hipertansiyonu kontrol edebilir. Diger hastalarda hipenansi-
yon, diyaliz ile fazla sodyum anlmasmdan soma da devam
eder. Bu grupta iskemik bobregin almmas1, fazla renin salg1-
smm kaynagrrun ve dolaytS1yla anjiyotensin II olu$Umunda
art1$a yol ac;:an kaynagm uzakla§t1nhnas1m saglayacag1 ic;in.
<;ogu kez hipertansiyonu (diyaliz ile s1v1 1u1ulmas1 onlendigi
si.irece) di.izeltir.
Bolum 32 Diuretikler, Bobrek Hastaliklan
Ore ve Diger Protein-D•~• Azotlu Maddelerin Art1~1
(Azotemi). Protein-d1?1 azotlu maddeler lire. Urik asil, kre-
alinin ve daha az onemli baz1 maddeleri kapsamaktadrr. Bu
azotlu maddeler genelde protein metabolizmasmm son UrUn-
leridir ve hUcrelerde normal protein met.abolizmasmm deva-
numn saglanmas1 ic;:in viicutt.an aolmalan gerekir. Bu
protein-d1;;1 azotlu maddelerin konsantrasyonlan, ozellikle
ic;:inde 10 kat.a kadar c;:1kabilir. KBH'de, konsantrasyonlar yak-
la§ik olarak i$levsel nefronlardaki azalma derecesiyle oranuh
ve kreatinin konsantrasyonlanmn olc;i.imil KBH'nin derecesi-
nin belirlenmesi ic;in onemli bir yoldur.
Kronik Bobrek Hastahgmda Asidoz. VUcuL nom1alde
her gi.ln metabolik bazlardan en az 50-80 milimol daha fazla
olacak ~kilde metabolik asit olusturur. Bu nedenle, bobrekler
i~lev yapamazsa vilcut stvtlannda asit birikimi olur. Vucut s1V1la-
nndaki tamponlar, normalde hi.icredL?JSIVIH·konsantrasyonunda
('iltimci.il bir ar~ olmakstzm 500-1000 milimol asidi tampon Jar
ve kemiklerdeki fosfat hilC$ilderi de ilave birkac; bin milimol W
tamponlar. Ancak bu camponlama gucil tukendiginde kan pH
di\zeyi luzli sekilde dti~er ve hasta komaya girer. VticuL pH's1
6,8'in aluna dii~tligtinde oltim kac;:nulmazdtr.
Kronik Bobrek Hastahgmda Eritropoietin Salg1lan-
masmdaki Azalmanm Neden Oldugu Anemi. Siddetli
KBH olan hastalarda hemen daima anemi gelisir. Bu anemi-
nin en onemli nedeni kemik iligini uyararak alyuvar yap1-
mm1 saglayan eritror1oielini11 bobreklerden salgi.lanmasmm
azalmas1drr. Eger bijbrekler ciddi bir ~ekilde hasarlanmt$ ise,
yeterli dtizeyde eritropoietin yapama.zlar ve bu da alyuvar
yap1mmm azalmasma ve dolayis1yla anemiye yo] ai;ar.
Ancak 1989'dan beri rekombinan critropoietinin uygula-
1m olmas1 kronik bobrek yetmezligi hastalannda anemi teda-
visinde yararh olmustur.
Kronik Bobrek Hastahgmda Aktif D Vitamini Yap1mmm
Azalmasma ve Bobreklerde Fosfat Tutulmasma Bagh
Olu~an Osteomalasi. Uzun si.iren KBH, kemiklerin ktSmen
absorbe oldugu ve sonunda c;ok zaytfiad1gi bir durnm olan
osteomala.siye neden olur. Bu durumun onemli bir nedeni
§Udm: D vitamini iki a~mah bir ~ Lemle donil~ilme ugrama-
hdtr. Once karacigerde sonra bobreklerde, bag1rsaklardan
kalsiyumun emilimini armmak ii;in D vit.amininin 1,25-dihid-
roksikolekalsHerola donii$mesi gerekir. Bu nedenle, bobrek-
lerde ciddi hasar kandaki ahtif D vit.aminini c;:ok fazla dil§ilrUr
ve bunun sonucunda bag1rsaklardan kalsiyurn emilimi ve
kemiklere kalsiyum saglanmas1 azahr.
iskeletin demineralizasyonunun KBt-l'de onemh bir diger
nedeni de, azalan GFR sonucu serum fosfat konsantrasyo-
mmdaki arll§OT. Serum fosfat duzeyinde am§, plazmada fos-
falln kalsiyum ile baglanmasm1 arum; boylece, plazmada
iyonize kalsiyum konsantrasyonunu azalttr ve bu da parati-
roid lionno11 salg1lanmas1m uyarrr. Bunun sonucu olu~an
sekonder hiperparatiroidizm, kemiklerden kalsiyum iyonu-
nun serbestlenmesini amrarak kemiklerin daha fazla demi-
neralizasyonuna neden olur.
437
Onite V Vucut S1vilar1 ve Bobrek/er
Hipertansiyon ve Bobrek Hastahg1
Bu bolumde daha once a~1kland1g1 gibi, hipertansiyon, bob-
reklerin kan damarlanmn ve glomerullerin hasanm arunr ve
son dclnem bobrek hastahg1run (SDBH) ana nedenidir. Bolum
19'da a~J.k.land1gi gibi, bobrek i~levlerindeki anormallikler de
hipertansiyona neden olabilirler. Bu nedenle, hipertansiyon
ve bobrek hastahklan arasmdaki il~ki baz1 dummlarda teh-
likeli bir ktsrr dongu olu~turur. Primer bobrek hasan kan
basmcmda artl!;ia yol a~r, bu da daha fazla bobrek hasarma
neden olur ve kan basmcmi daha da artmr. Bu durum SDBH
gel~inceye kadar devam eder.
Bobrek hastahklanm n her tipi hipertansiyona neden
olmaz, zira bobreklerin baz1 bolilrnlerinin lezyonu hipertan-
siyon olu~ttmnaksmn tiremiye yol ac;;ar. Ancak ba21 bobrek
lezyonlan ozellikle hipertansiyon olu~umuna yatkmdirlar.
Bclbrek hastahklannm hiperta.nsiyon veya hipertausiyon d~1
etkilerle baglanuh olarak yap1lan sll1lflandmnas1 a~ag1da
verilmektedir.
Bobreklerin Sodyum ve Su Atma Gi.ici.inu Azaltan
Bobrek Lezyonlart Hipertansiyona Vol A¥ular.
Bobreklerin sodyum ve su atma giic;;lerini azaltan bobrek lez-
yonlan ~ogunlukla hipertansiyoua neden olurlar. Bu nedenle,
GFR azalmas111a veya tubiilde geriemilimin art1~111a neden olan
lezyonlar genellikle 1,;e~illi derecelerde hipertansi yona yo!
a~arlar. Hipertansiyona neden olan ban ozeJ tip bobrek
bozukluklan ~g1da verihnektedir.
I. Bobrehte vashi.iler direni; art1~1, bobrek kan ak1m1m ve
GFR'yi azalur. Buna bir ornek renal arter stenozunun
neden oldugu hipertansiyondur.
2. GFR'yi azaltan glomeriil kapiller filtrasyonu katsayism-
daki azalma. Buna ornek, glomeriildeki kapiller zarm
kahnla~masma ve inflamasyonuna neden olan ve
boylece glomeriil kapiller filtrasyonu katsay1suu
dti~ilren kronik glomerulonefrittir.
3. Tiibillde ~m sodyum geriemilimL Buna omek, ozellikle
korteksteki toplayic1 ti.ibtillerde sodyum geriemilimini
aroran a~m aldosteron salg1lanmasma bagh olu$an
hipertansiyondur.
Hipertansiyon olu$tugunda, basmG natritirezi ve basmc;;
ditirezine bagh olarak, sodyum ve suyun bobreklerden at1l-
mas1 normale <loner ve boylece suyun ve sodyumun alum ve
attlrnas1 tekrar dengelenir. Bobrekte vasktiler direm;te buyuk
aru~lar veya glomeriil kapiller katsayJSmda azalmalar olsa bile,
arter kan bas1Uc1 yukseldikten sonra GFR yeniden nonnale
yakm dUzeyine geri cloner. Benzer ~ekilde, fazla aldosteron
salg1lamnasmda oldugu gibi, ttibtilde geriemilim artt1gu1da
ba~lang11,;ta bobrekten aolma hm azahr ancak aner basmc1
yukseldikGe normale cloner. Boylece, hipertansiyon gel~tikten
sonra hipertansiyon d1~nda sodyum ve su aulmasmda belirgin
bir bozukluk belirtisi gorulmez. Boltim 19'da ai;.1kland1g1gibi,
yuksek arter basmcmda sodyum ve suyun nonnal at1lmas1,
basmc;; natriiirezinin ve basm~ ditirezinin daha yuksek bir arter
basmcma ayarlannu~ oldugunu gosterir.
438
Yama Tarz1 Bobrek Hasarmm ve Renin Sal91lan-
masmda Art1~m Neden Oldugu Hipertansiyon. Renal
arterin a$m ~kilde darald1g1durumda oldugu gibi, eger bob-
regin bir par~as1 iskernik, geri kalan k1Sm1 iskemik degilse,
iskemik bobrek dokusu fazla miktarda renin salgilar. Bu salgi
anjiyotensin 11 olu?umunda art~a neden olur ve bu da hiper-
tansiyona yol a~abilir. BolUm l 9'da ac;;lkland1g1 gibi, bu hiper-
tansiyona neden olan olaylar di:zisi olasihkla $Un!ardtr: (1)
iskemik bobrek dokusunun kendisi nonnalden daha az su ve
tuz atar, (2) iskemik bobrekten salgtlanan renin ve bunun
sonucu artan anjiyotensin II yap1m1 bobregin iskemik
olmayan dokusunu etkileyerek tuz ve su tutulmasma neden
olur ve (3) fazla su ve ruz, normalde oldugu ~kilde hiper-
tansiyona neden olur.
Benzer tipte bir hipertansiyon, bobregin bir veya her iki-
sinde yama tarzmda baz1 alanlann vasktiler hasar veya arte-
riyoskleroz sonucu iskemik olmas1yla olu~bilir. Bumm
sonucunda, iskemlk nefronlar daha az tuz ve su atarken daha
fazla miktarlarda renin salgilar. Bu da anjiyotensin II yap1-
m1m artmr. Ytiksek anjiyotensin II duzeyleri dal1a sonra ~ev-
resindeki normal ne&onlarm sodyum ve tuz alma
yeteneklerini bozar. Sonu,;ta hipenansiyon ge~erek bobrek-
lerin sodyum ve tuz attlmas1 duzelir ve boylece yiiksek kan
basmc1 pahasma tuz ve su ahnu ile at1lmas1 dengelenmi? olur.
Ti.im Nefronlarm Kaybma Neden Olan Bobrek
Hastahklan Hipertansiyon Olufturmayabilir Fakat
Kronik Bobrek Hastahgma Vol A~arlar
Bir bobregin ve diger bobregin de bir par,;asuun kaybmda
oldugu gibi, nefronlardan ,;ogunun kayb1 halinde, eger kay-
bedilen bobrek dokusu fazla ise daima KBH geli{,ir. Eger
kalan nefronlar normal ve tuz alum fazla degilse, bu durum
klinik olarak onemli derecede hipertansiyona neden olmaya-
bilir, ~ilnkil kan basmcmda hafif bir art~ bile, sadece ~ok az
nefron saglam kalsa bile idrarla yeteri kadar su ve tuz anhnas1
saglamncaya dek GFR'yi aruracak ve ttibi.ilde sodyurn gerie-
milimini azaltacakur. Diger taraftan, bu tip bozuklugu olan
bir hastada, eger fazla miktarda tuz ti.iketimi gibi ek yi.iklen-
meler olursa hastada ciddi hipertansiyon gelisebilir. Bu
durumda, bobrekler kalan ~ok az sayidaki i{>levsel nefronlarla
yeteri kadar Luz atJhnasmr saglayamazlar. Artan kan basmc1,
normal ?artlarda tuz ve su ahmma e$it dilzeyde su ve tuz
auhmasrru gen;ekle~tirir.
Hipertansiyonun etkin tedavisi, bobreklerin su ve tuz
atma yeteneklerini arurmayi gerektirir. Bu da ya GFR'yi arur-
mak ya da ttibuldeki geriemilimi azalunak yoluyla olur.
Boylece suyun ve tuzun ahm1 ile bobreklerden aolmalan
daha dti?ilk kan basm,;larmda dengelenmi~ olur. Bu etki,
bobreklerinsu ve tuz tuunasrm saglayansinirsel ve hormonal
sinyallerin etkilerini engelleyen ilac;larla (ornegin,
13-adrenerjik blokerler, anjiyotensin reseptor antagonistleri
veya anjiyotensin donil~tiirilcti enzim inhibitorleri) , bobrek
damarlanru ge~leten ve GFR'yi aruran ila~larla (ornegin
kalsiyum kanal blokerleri) veya dogrudan bobrek

tiibiillerinde su ve mz geriemilimi.ni inhibe eden diiireti k
ilac;l arla saglamr.
6zgul Ti.ibul Bozukluklari
Boliim 28'de, Liibi.il epitel zanndan farkh maddelerin ta~nn-
masmdan r,;ei;itli mekanizmalann sorumlu oldugu belirtil-
mi?ti. Boli.im 3'de i.se her hucresel enzimin ve her ta!;iI)'lCI
proteinin c;ekirdekte uygun bir gene cevap olarak olu~turul-
dugu vurgulanmt~u. Eger gerekli gen yok veya anonual ise,
bobrek ttihiillerinde, ti.Ibo! epitel hiicrelerinde c;ozi.inmii$
madde ta$mmas1 ir,;in gereken uygun t.a$t)'lCI proteinlerden
veya enzimlerden biri bulunmayabilir. Diger durumlarda,
fazla miktarda enzim veya ta$1y1c1 protein olu~tururlar.
Boylece, Li.\bi.\l zanndan maclde gruplanmn veya her bir mad-
denin L~1nmas1yla ilgili bin;ok kahtsal tUbUl bozukluklan
olu$UT. Aynca ltlbUl epitel zannda toksinler veya iskeminin
olu$lurdugu hasar da onemli bobrek tiibi.\l bozukluklanna
neden olabilir.
Renal Glikozuri-Bobreklerde Glikoz Geri emili-
minde Yetersizlik. Renal glikoziiride kan glikoz konsantras-
yonu normal olabilir fakat glikozun tiibiil geriemilimi ir,;in
La$1ma mekanizmalan 1;ok los1tlarum;,tlr veya yoktur. Sonu1;ta,
normal kan glikoz diizeyine ragmen, her gun idrarla r,;ok
miktarda glikoz anhr. Diabetes mellitusta da idrarda glikoz
bulunmas1 nedeniyle, diabetes mellitus tarus1 konuhnadan
once gorece iyi huylu bir durum olan renal glikozUri mutlaka
di;,lanmahdll'.
Aminoasituri-Bobreklerde Amino Asit Geriemili-
minde Yetersizlik. Bazi amino asitler geriemilim ic;in aym
ta$1Illlla sistemini payla$rrlarken diger baz1 amino asitler ken-
dileri.ne ail ta$mma sistemlerine sahiptirler. TUm amino asit-
lerin yetersiz geriemilirni sonucunda nadiren yaygm amino
asiti.iri denilen bir durum olusur; daha sik olabilen ozel tas1-
)'1CI sistemlerin yetersizligi ise, ~ sonu<;lara yol ar,;abilir: (1)
esansiyel sistiniiri, c;ok miktarda sistin geriemilemez ve
<;ogunlukla idrarda kristalize olarak bobrek taslanm olustu-
rur; (2) basit glisiniiri, glisin geriemilemez veya (3) beta-ami-
noizobutirik asitiiri, ti.im insanlarm yakla~k yi.lzde 5'inde
goriiliir; fakat goriiniiste temel klinik bir onemi yokLur.
Renal Hipofosfatemi-Bobreklerde Fosfat Geriemi-
lim Yetersizligi. Renal fosfatemide, viicut s1V1lannda fosfat
konsanttasyonu 1;ok dusnigi.i zaman bobrek tiibUlleri yeterli
diizeyde fosfat geriemilimi yapamazlar. Bu durum hemen
ciddi bir bozukluga neden olmaz; zira hilcred1s1 s1vdarm
fosfat konsantrasyonu bi.iyiik <;apta hiicresel bir bozukluga
yo! a1;madan degi;,ebilmektedir. Uzun bir siire devam eden
dusiik fosfat seviyesi, kemiklerin kalsifikasyonunu dusurerek
k~ilerdc ra;,itizm olusmmma neden olur. Boli.im SO'de ac;1k-
land1g1 gibi bu tip rasitizmler, normal Lipteki rasiti:zm lerde
gorillen ruzh yamtm aksine, D vitamini tedavisine yamt
vermezler.
Renal Tubuler Asidoz-Tubullerin Hidrojen iyonu
Sekresyonunda Yetersizlik. Renal tiibiiler asidozda
bobrek riibiilleri yeterli miktarda hidrojen iyonu sekresyonu
Bolum 32 Diureti kler, Bobrek Hastahklan
yapamazlar. Bunun sonucunda, siirekli olarak idrarla fazla
miktarda bil<arbonat kaybolur. Bu durnm Boli.im 3l'de tartl-
s1ld1g1 gibi, kanda ve hilcred1s1 s1V1da surekli bir metabolik
asidoz durumuna neden olur. Bu tip bobrek bozuklugu kalll-
sal bozukluklar nedeniyle veya bobrek tiibi.illerinde yaygm
hasar sonucu goriilebilir.
Nefrojenik Diabetes insipidus-Bobreklerin Anti-
diuretik Hormona Cevap Verememesi. Bazen bobrek
ti.ibi\lleri antidii.iretik hormona cevap vermez ve fazla mik-
tarda seyreltik idrar <;tkanlmasma neden olur. Hastaya
yilksek miktarda su verildigi miiddetc;e, bu durum nadiren
ciddi bir bozukluk yarat1r. Ancak yeterli miklarda su veril-
mezse hasta h1zla clehidrate olur.
Fanconi Sendromu-Bobrek Tubullerinde Yaygm
Geriemilim Bozuklugu. Fanconi sendromu genelde hemen
hemen li.\m amino asitlerin, glikozun ve Josfann idrarla anl-
rnasmm arU$1 ile ili$kilidir. Ciddi olaylarda b~ka belirtiler
de gozlenir: (1) metabolik asidozla sonm;lanan sodyum
bikarbonat geriemilim yetersizligi, (2) potasyum, ba:zen de
kalsiyum aulmasmda arn1i ve (3) nefrojenik diabetes
insipidus.
Fanconi sendromunun birr,;ok nedeni vardrr ve bunlar
bobrek ttlbiil hiicrelerinde c;e!;iitli maddelerin ta;,mrnasmm
gene! bir yetmezligine baghdu. Bu nedenlerden baz1lan ~n-
lard1r: (1) hiicre ta~mma mekanizmalarmda kahtsal bozuk-
Iuklar, (2) bi:ibrek tilbiil epitcl hi.icrelerine hasar veren
toksinler veya ilar,;lar ve (3) iskemi sonucunda bobrek Lilbill
hiicrelerin.in hasand1r. Ti.ibiil hasaruun neden oldugu
Fanconi sendromunda ozellikle proksimal tiibilller etkilenir-
ler, zira bu hUcreler lahrip edici elkisi olan birc;ok toksin ve
ilacm geriemilimini ve sekresyonunu gen;ekle~tirir.
Bartter Sendromu-Henle K1vrimmda Sodyum,
Klori.ir ve Potasyum Geriemiliminde Azalma. Bartter
sendromu 1-sodyum, 2-kloriir, 1-potasyum birlikte-ta~J)'lCtSl-
nm i;,levinde bozukluga veya Henle kivrumnm 1;1kan kalm
kolunda lumen tarafmdaki zann potasyum kanallannda veya
bazolateral zardaki klonlr kanallannda bozukluklara bagh
olu;;an ender bir OLOzomal resesif bozuklukmr. Bu bozukluk-
lar bobreklerden su, sodyum, klortir ve potasyum anlma-
smda artt~la sonuc;lamr. Tuz ve su kayiplan hafif derecede
hacim azalmasma yol ac;ar ve bu da renin-anjiyotensin-aldos-
teron sislemini aklive eder. Artan aldosteron ve Henle k1vn-
lillndaki yetersiz geriemi.lim nedeniyle art.an distal ti.ibiildeki
akuu, toplayic1 ti.\biillerde potasyum ve hidrojen sekresyo-
nunu uyanr ve bu da hipopocasemiye ve metabolik alkaloza
yol a<;ar.
Gitelman Sendromu-Distal Tubullerde Sodyum
Klorur Geriemiliminde Azalma. Gitelman sendromu dist.al
tiibiillerde tiyazid'e duyarh sodyum-klori.ir birlikte-ta~1yms1-
nm otozomal resesif bir bozukJugudur. Gitelman sendromlu
hastalar, Barner sendromlu hastalardaki baz1 belirtilere (tuz
ve su kayb1, su hacminde hafif derecede azalma ve renin-
an_iiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu) sahiptirler
ancak bu bozuklul<lar genellikle Gitelman sendronnmda
claha hafiltir.
439
Onite V Vucut s,v,tan ve Bobrekler

Banter veya Gitelman sendrornlanndaki ttibi.il bozukluk-

lan di.izeltilemedigi i<;in tedavi genellikle sodyum klori.ir ve
potasyum kay1planru kar$!lamak ilzerinde odaklamr. Bazi Yaro ge~rgen Akan
zar kan
<;ah~nalar nonsteroid anti-inflamatuvar ilaclar ile prostaglan-
i ~~
din sentezinin engellenmesi ve spironolakton gibi aldosteron
antagonistlerinin verilrnesinin hipopotaserniyi di.izeltmede A
At ok
OrOnler
Su
~
Akan diyaliz
yararh olabilecegini one si.innektedir. SIVIS I

Liddle Sendromu-Sodyum Geriemiliminde

Artma. Liddle se11dromu distal ve toplay1C1 ti.ibi.illerde epitel-
deki amilorid'e duyarli sodyum kanallannda (ENaC) <;t:{iitli
mutasyonlar sonucu olu~an nadir gori.ilen otozomal domi-
nant bir bozukluktur. Bu mutasyonlar ENaC'de a~m aktivi-
teye neden olarak aldosteronun fazla salg1lanmasmda (primer
aldosteronizm) oldugu gibi sodyum ve su geriemiliminde
~;;;:=======::::::»~
Kan glrl§l ---+
i:::::= ===:: ;:;:
arll$a, hipertansiyona ve metabolik alkaloza yo! ac;ar. Diyaliz S IVISI Diyaliz S IVlSI
Ancak Liddle sendromlu hastalarda aldosteron di.izeyleri ---+ giri§I <,tkl§I

azalm1$Ur. Bunun nedeni sodyum tutulmas1 ile birlikte renin

salg1lanmasmda ve anjiyotensin II di.izeylerinde kompansa-
tuvar azalmadJT ki bunlar da adrenal bezden aldosteron sal-
gilanmasm1 azalm. Neyse ki, Liddle sendrornlu hastalar a~m
ENaC aktivitesini engelleyen dii.iretik amilorid ile tedavi
edilebilirler.
Taze Sabit Kullanilm1§
diyaliz s1cakhkta dlyaliz
y6zeltisl su banyosu 90zeltisi
Bobrek Yetmezliginin Transplantasyon veya
Yapay Bobrek ile Diyaliz Yoluyla Tedavisi ~ekil 32-8. Yapay bobrekle diyalizin prensipleri.
Akut veya kronik ~kilde bobrek i~levlerinin ciddi kayb1
ya!?aim cehdit eder ve toksik aok maddelerin vticuttan anl-
mas1ru ve vucuc s1vi hacminin ve btle~iminin korunmas1ru
gerektirir. Bu ~lem bobrek transplantasyonu veya yapay
bobrek ile diyaliz yoluyla saglarur. Birle$ik Devletler'de halen Diyalizin Temel Prensipleri
600.000'den fazla hasta bir r;e$it SDBH tedavisi almaktad1r.
Yapay bobregio temel prensibi ince bir zarla birbirlerine bagh
SDBH'li bir hastaya tek bir verici bobregin ba$anh bir
olan r,;ok ki.ir,;tik kan kanallanndan kanm si.lrekli ge<;irilmesidir.
~ekilde nakledilinesi, bobrek i$levini vi.icut s1VJ!an ve elektro-
Zann diger tarafmda, kandaki istenmeyen maddelerin difuz-
litlerinin normal homeostazm1 sUrdilrmeye yetecek di.izeye
yonla gec;tigi bi.r diyaliz s1vis1 bulunur.
getirir. Birl~ik Devletler'de her y!l yakla$1k olarak 18.000
bobrek nakli yapilmaktadrr. Bobrek nakli yapilan hastalar ~eldl 32-S'de, iki ince selofan zar arasmdan kanm ve
diyali.z hastalanndan daha uzun ya$arlar ve daha az saghk zann d1$mda da diyaliz s1.v1smm akogi bir tip yapay bobrek
;;emas1 gori.ilmektedir. Selofan, plazmadaki proteir!ler hari<;
problemi ile kar~1la~1rlar. Hemen hemen ti.im hastalar icin
diger maddelerin her iki yonde, plazmadan diyaliz s1V1sma
akul doku reddi olayiru ve nakledilen bobregin kaybrm
veya diyaliz s1v1smdan pla.zmaya ger;i$ine imkan verecek
onlemek ir,;in irnmUnosupresif tedavi gereklidir. Bu ilac;:lann
di.izeyde porlu yap1dad1r. Eger bir maddenin plazmadaki
yan etkileri, immUn sistemin baskilanmas1, enfeksiyonlara ve
konsantrasyonu diyaliz s1v1smdakinden fazla ise, bu madde-
baz1 kanser ti.irlerine kar$I risk ar~1du. Ancak bu riskleri
bUytik ol<;i.ide azaltmak i.izere immUnosupresif tedavinin nin. plazmadan diyaliz s1V1Sma net gec;i$i olur.
miktan genellikle zaman i<;inde di.i$i.iri.ilebilir. Diyaliz zannda <;ozi.inmi.i~ madclelerin ge<;i$ hm $lJ fak-
torlere baghdu: (1) r,;ozUnmU$ madden.in iki r,;oze!Li arasm-
Birle~k Devletler'de geri don1i$i.irnsUz bobrek yetmezligi
daki konsantrasyon fark, , (2) zann c;ozi.inmi.i$ maddeye kar$t
olan veya bobregin ti.imi.iyle <;1kanld.Jg1 yakla~1k 400.000 k~i
gec;irgenligi, (3) zarm yiizey alam ve ( 4) zarda kan ve s1vrnm
yapay bobrek cihazlanyla kronik olarak diyalizle y~amaktadir.
Diyaliz ayru zamand.a baz1 ABH tiplerinde, bobrekler i;,levle- temasta kald1g1 siirenin uzunlugu.
Boylece, konsantrasyon fark.i en fazla olclugu zaman
rine geri doni.inceye kadar kullamlrr. Eger bobrek ~ lev kayb1
geri doni.i;,i.imsUz ise, ya~am1 sUrdi.innek i<;in diyalize si.irekli (diyaliz b~ladigmcla) <;ozfuunU~ maddelerin gec;i$ luz1 mak-
devarn etmek gerekir. Diyaliz, normal vUcut s1vi bilt:{iimini simum di.izeydedir ve konsantrasyon farki azaldikc;a yava$lar.
tam olarak koruyamad1g,. ve bobreklerin c;ok yonli.i i$levleri- "Hemodiyaliz"de oldugu gibi, kan ve cliyaliz s1v1smm yapay
nin yerini tutamadig, i<;in, yapay bobrege bagh ya§ayan has- bobrekten akug1 bir ak1s sisteminde, konsantrasyon farkmm
talarm saghgi genelde bozuktur. kaybolmas1 azalu labilir ve <;ozi.inm1i$ maddenin zardan

440
 Boli.im 32 Diuretikler, Bobre k Hastaliklan

Tablo 32-7 Diyaliz S1v1s1 lie Normal ve Oremik

Plazmalarm Kar~ila~tmlmas, Yapay b5bregin etkinligi bir dakikada farkh maddelerden
Normal Diyaliz Oremik tcmizlenen plazma hacmi ile ifade edilebilir. Bu da, B5li.im
Bile~enleri Plazma S1v1s1 Plazma 28'de a,;tkland1g1 gibi, b5breklerin istenmeyen maddeleri
Elektrolitler (mEq/L) vtlcuttan atmadaki i$levsel etkinligini.n ac;tklanmasmda
Na• 142 ge<;erli o\an tarumdJ.r. Yapay bobreklerin c;ogu plazmadan
142 133
ilreyi 100-225 ml/dak g ibi bir oranda temizleyebilir. Bu da
K· 5 1.0 7
ilrenin anlmas1 ic;in yapay bobregin iki normal bobregin bir-
Ca.. 3 3.0 2 likte i$levlerinin iki kau kadar h1zda i~lev yapng1m gostcr-
Mg" 1.5 1.5 1.5 mektedir; c;tlnkil normal Ure klirensi sadece 70 nil/dak'dir.
Cl· 107 Aynca yapay bobrek, bir gunde sadece 4-6 saat siireyle ve
107 105
haftada i.i<; kez kullamlu. Bu nedenle, normal bobregin yerine
HC03• 24 35.7 14
yapay b5brek i;ah~ugi zaman, toplam plazma klirensi yine de
Laktat· 1.2 1.2 1.2 sm1rh olmaktad1r. Bunun yam sira, yapay b5bregin, alyuvar
HPO; 3 0 9 yap1m1 i<;in gerekli olan eritropoietin salg1lanmas1 gibi
Orat- 0.3 0 2 normal b5bregin diger i~levlerini yapamayacagi da
unuculmamahd1r.
Sulfat• 0.5 0 3
Elektrolit olmayanlar

Glikoz 100 125 100

Ore 26 0 200
Kreatinin 1 0 6

difiizyonu, kan veya diyaliz SlYlsmdan birinin veya her ikisi-
nin akt$ h1zlannm arunlmas1 ile en uygun diizeyde
LU LU labilir.
Kan normal <;ah$an yapay bir bobrekte vene dogru silrekli
veya araltkh olarak akar. Yapay bobrekteki toplam kan
miktan her zaman i<;in genelde 500 mililitreden azdir, ak1$
hm dakikada birka<; yiiz mililitre olabilir ve toplam difil.z yon
yt.tzey alaru da 0.6-2,5 metre kare kadardir. Yapay bobrekte
kamn p1hula$masm1 onlemek i<;in, yapay bobrege girerken
kana az mikcarda heparin infUze edilir. <;:oziinmii~ maddele-
rin difUzyonuna Have olarak, diyaliz cihazmdaki zardan
suyun ve <;ozilnmil$ maddelerin gec;i$ini arttrmak iizere hid-
rostacik basm,; uygulayarak su ve ,;oztlnrntl$ maddeletin kiit-
lesel ge<;i$i de saglanabilir; bu filtrasyon $ekline hiitle ah1m1
veya hemofiltrasyon denilir.
Diyaliz S1v1s1
Tablo 32-7'de tipik bir diyaliz s1v1s1 ile nonnal ve iiremik
plazma arasmdaki i<;erik farkliliklan gorillmektedir. Diyaliz
SlVISmdaki iyon ve diger maddelerin konsantrasyonlannm
normal plazma veya Uremik plazma ile aym olrnad1gma
dikkaL edirtiz. Bumm yerine, diyaliz suasmda zardan su ve
c;ozi.inmi.i? maddelerin uygun gec;i~i ic;in gerekli olan di.izey-
lere ayarlamru~trr.
FosfaL, Ure , i.irat, stilfat ve kreatininin diyaliz s1V1Smda
bulunmadigma ancak iiremik kanda yiiksek konsantrasyon-
larda olduguna dikkat ediniz. Bu nedenle, iiremik bir hastaya
diyaliz yap1ldigmda bu maddeler biiyiik miktarlarda diyaliz
SIVIsma gec;erler.
Kaynaklar
Blantz RC, Singh P: Glomerular and tubular function In the diabetic
kidney. Adv Chronic Kidney Dis 21: 297, 20 14.
Bonventre JV, Yang L: Cell ular pathophysiology of ischemic acute kid·
ney Injury. J Cl in Invest 121 :42 10, 2011.
Couser WG: Basic and tra nslational concepts of Immune-mediated
g lomerular diseases. J Am Soc Nephrol 23:381, 2012.
D'Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ: Focal segmental glomerulosclerosis. N
Engl J Med 365:2398, 201 1.
Denton JS, Pao AC, Maduke M: Novel diuretic targets. Am J Physlol
Renal Physiol 305:F931, 2013.
Deva rajan P: Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury. J
Am Soc Nephrol 17:1503, 2006.
Ernst ME, Moser M: Use of diuretics in patients with hypertension. N
Engl J Med 361 :2153, 2009.
Grantham JJ: Clinical practice. Autosomal dominant polycystic kidney
disease. N Engl J Med 359:1 477, 2008.
Hall JE: The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 41:625,
2003.
Hal l JE, Henegar JR, Dwyer TM, et al: Is obesity a major cause of chron·
le renal disease? Adv Ren Replace Ther 11:4 1 , 2004.
Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension, and
chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7 75, 2014.
Haque SK, Ariceta G, Batlle D: Proximal renal tubular acidosis: a not
so rare disorder of multiple etiologies. Nephrol Dial Transplant
27 4273, 2012.
Jain G, Ong S, Warnock DG: Genetic disorders of potassium homeo-
stasis. Semln Nephrol 33:300, 2013.
Molitoris BA: Transitioning to therapy in ischemic acute renal failure. J
Am Soc Nephrol 14:265, 2003.
Ratliff BB, Rabadi MM, Vasko R, et al: Messengers without borders:
mediators of systemic inflammatory response in AKI. J Am Soc
Nephrol 24:529, 2013.
Rodriguez-Iturbe B, Musser JM: The current state of poststreptococcal
glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 19:1855, 2008.
Rossler BC: Epithelial sodium channel (ENaC) and the control of blood
pressure. Curr Opin Pharmacol 1SC:33, 2014.
Roush GC, Buddharaju V, Ernst ME, Holford TR: Chlorthalidone:
mechanisms of action and effect on cardiovascular events. Curr Hy-

441
Onite V Vucut S1vJ/an ve Bobrekler
pertens Rep 15:514, 2013. Ruggenenti P, Cravedi P, Remuzzi G:
Mecha nisms and treatment of CKD. J Am Soc Nephrol 23:1917,
2012.
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al: Kidney disease as a risk
factor for development of cardiovascular d isease. Hypertension
42:1050, 2003.
Sethi S, Fervenza FC: Membranoproliferative glomerulo nephritis a new
look at an old ent ity. N Engl J Med 366: 1119, 2012.
442
Tolwani A: Continuous renal-replacement t herapy for acute kidney
injury. N Engl J Med 367:2505, 2012.
USRDS Coordinating Center. United States Renal Data System. httpJ/
www.usrds.o rg/.
Wilcox CS: New insights into diuretic use in patients with chronic renal
disease. J Am Soc Nephrol 13:798, 2002.
Kan Hiicreleri, Bagt~1kl1k ve
Kan P1ht1la~tnas1
33 Alyuvarlar, Anemi ve Polisitemi
34 Vucudun Enfeksiyona Direnci:
I. Lokositler, Granulositler,
Monosit-Makrofaj Sistemi ve
inflamasyon
35 Vucudun Enfeksiyona Direnci:
II. Bag1~1khk, Dogal Bag1~1khk ve Alerji
36 Kan Gruplan; Transfuzyon; Doku ve
Organ Transplantasyonu
37 Hemostaz ve Kanm P1ht1la~mas1

Alyuvarlar, Anemi ve Polisitemi
Bu boltimde kan hiicrelerini, lenfatik sistem ve makrofaj
sistemi hucrele,ini tart1$maya ba$layacagiz. ilk olarak
dokulara oksijen iletmek i<;in gerekli olan, en bol bulunan
kan hticresi alyuvarlann i$levlerini tamtahm.
ALYUVARLAR (ERiTROSITLER)
Eritrosit olarak da bilinen alyuvarlann esas i$levi, akci-
gerlerden dokulara oksijeni ileten hemoglobini la$nnakur.
Baz1 hayvanlarda, hemoglobin eritrosit h;inde degildir,
plazmada serbest protein halinde dola$IT. lnsan plazma-
smda serbest olarak bulundugunda, kanm kapillerlerden
her gec;:i$inde hemoglobinin yakla~1k %Tu kapiller zann-
dan doku arahklanna veya bobrekte glomerul zanndan
glomertil filtranna s1zar. Bu nedenle, i$levlerini yerine
getirebilmesi ic;in hemoglobin insanda eritrosit ic;:inde
kalmahdrr.
Alyuvarlann, hemoglobin ta$1malllll yam s1ra ba$ka
i$levleri de vardrr. Ornegin btiytik miktarda karbonih
anhidraz enzimi ic;erir. Karbonik anhidraz enzimi, karbo-
nik asit (H2 CO) olu$turmak tizere karbon dioksit (CO 2)
ve su arasmdaki tersinir tepkimeyi katalize eder, tepki-
menin hmm binlerce kez artmr. Bu tepkimenin h1zh
olu$U, kandaki suyun buyiik miktarda C0 2'i dokulardan
akcigerlere bikarbonat iyonu (HC03-) halinde ta$unasm1
saglar. Akcigerlerde bikarbonat iyonu C0 2'e donu~r ve
vucudun auk iiriinu olarak atmosfere verilir. Hiicre ic;:in-
deki hemoglobin, c;:ogu protein gibi, ml\kemmel bir asit-
baz tamponudur, bu yuzden alyuvarlar kanm tamponlama
gucunun onemli bir k1smmdan sorumludur.
Alyuvarlarm ~ekli ve Bi.iyi.ikH.igi.i. ~ekil 33-3'de
gortildugu gibi normal alyuvarlar bikonkav disk $eklin-
dedir. Ortalama c;aplan yakla$1k 7,8 mikrometredir.
Kahnl1klan, en kaltn noktada 2,5 mikrometre, merkezde
1 mikrometre veya daha azchr. Alyuvann onalama hacmi
90-95 mikrometrekilpttir.
Alyuvarlann ~ekli, hiicreler kapillerlerden gec;:erken
belirgin olarak degi~ebilir. Gerc;ekte, alyuvarlar hemen
hemen her ~kle girebilen bir "kese" gibidir. Normal bir
BOLOM 33
alyuvarda hucre zan hucre ic;erigine gore c;ok geni$
oldugu i<;in $ekil degi$ikligi zan fazla germez, sonuc;
olarak alyuvar hiicresi, diger bin;ok hucrenin aksine
yirulmaz.
Kanda Alyuvar Konsantrasyonu. Saghkh bir erkekte
ortalama alyuvar say1s1 milimetrektipte 5.200.000
(±300.000), kadmda 4.700.000 (±300.000) kadard1r.
Daha sonra rarn$tlacag1 gibi, yukseklerde ya~ayan ki$i-
lerde alyuvar say1lan daha yi.iksektir.
Hi.icre ii;indeki Hemoglobin M iktan. Alyuvarlar hi.icre
s1vtlannda hemoglobini 100 mililitre hucrede 34 gram
d-Uzeyine kadar yogunla$ttrabilirler. Yogunluk bu degeri
a~maz, <,;i.inkii bu deger hi.icre hemoglobin iiretiminin
metabolik smmd1r. Normal ki$ide hemoglobin yuzdesi
her hucrede hemen daima maksimum degere yakmd1r.
Ancak, hemoglobin yapunmda yetersizlik oldugunda
hticrelerdeki hemoglobin ytizdesi belirgin olarak bu
degerin alnna dti$ebilir, hticreyi dolduran hemoglobin
azald.tgmdan alyuvar hacmi de azalabilir.
Hematokrit degeri (kan hucrelerinin ytizdesi, nor-
makle yiizde 40-45 kadard1r) ve her bir hi.icredeki hemog-
lobin miktan normal oldugunda, 100 mililitre kandaki
ortalama hemoglobin erkeklerde 15 gram, kadmlarda 14
gram kadard1r.
Oksijenin kanda ta$mmas1 ile ilgili olarak Boliim
4 l'de taru~1ld1g1 gibi, hemoglobin %100 doygun durumda
iken 1 g hemoglobin yakla~1k 1,34 ml oksijen ile bagla-
nabilir. Boylece, normal bir erkekte 100 mililltre kanda
en fazla 20 mililitre, normal bir kadmda ise 19 mililitre
oksijen hemoglobine bagh olarak ta~mabilir.
ALYUVARLARIN 0RETiMi
Alyuvar Oreten Vi.icut Bolgeleri. Embriyonik ya$31Il1Il
ilk haftalannda ilkel, c;ekirdekli alyuvarlar vitellas kese-
sinde liretilir. Gebeligin orta Lrimesteri sirasmda alyuvar-
lann tiretildigi esas organ lwracigerdir, ancak da)ak ve lenf
dagumlerinde de onemli miktarda eritrosit uretilir.
445
Onite VJ Kan Hucreleri, Bag1~1khk ve Kan P1ht1/a~mas1

Gebeligin son aymda ve dogumdan sonra ise alyuvarlar Kan Hucrelerinin Olu~mas1
ti.imi.iyle kemik iliginde i.iretilir.
Pluripotent Hematopoietik Kok Hucreler, Bi.iyi.ime
~ekil 33-l'de gosterildigi gibi, 5 ya~ma kadar ti.im Uyar1c1lan ve Farkltla~ma Uyar1e1lan. Dola~1mdaki
kemiklerin ilikleli alyuvarlan i.iretir. Yakla~1k 20 ya~mdan bUWn kan hi.icreleri ya$amlarma kemik iliginde pluripo-
sonra, humerus ve tibyanm proksimal boli.imleri d~mda tent hematopoietih kok hucre adh tek tip hi.icreden kay-
uzun kemiklerin ilikle1i yaglarur ve alyuvar yap1m1 durur. naklanarak ba$1arlar. ~ekil 33-2, pluripotent hi.icrelerin
Bu ya$tan soma eritrosit yapurn vertebralar, sternum, dola$tmdaki farkh kan hi.icrelerini olu$turmak Ozere
kaburga kemikleri ve ilyak kemik gibi membranoz birbiri ardma boli.inmelerini gostennektedir. Bu hucreler
kemiklerin iliklerinde devam eder. Ya$ artnk<;:a bu kemik- <;:ogalrrken, kii<;tik bir k15m1 ozgul pluripotent hi.icrelerin
lerde bile ilik daha az liretken olur. ayms1 olarak kemik iliginde kahr ve kaynak olu$turur,
ancak say1lan ya$la azahr. C:ogalan hi.icrelerin bi.iyuk
_ 100 boli.imi.i ise, ~ekil 33-2'nin sag tarafmda gorulen diger
Cl) hiicre tiplerini olu$turmak uzere farkhla$lt. Ara-evre hi.ic-
"0
N
,::, 75 reler pluripotent kok hiicreye daha fazla benzemekle bir-
~ Vertebra
lil<te, ozel bir hi.icre serisine yonlenrneye ba$lam1$lard1r
..
i:
Ill
0
50 ve y6nlendirilmi~ hok hucreler olarak adlandmhrlar.
Farkh yonlendirilmi$ kok hilcreler kultlir ortamla-
f!
u
25
,::, nnda ozgUl tipte kan hi.icrelerine ait koloniler olu~turur-
::c 0 lar. Eritrositleri ·ureten yonlendirilmi$ kok hi.icreye, holoni
0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 olu~turan birim-eritrosil denir, bu kok hiicre tipin.i tanun-
Ya~ (y1I) lamak i<;in CFU-E k1saltmas1 kullamhr. Benzer ~ekilde
~ekil 33-1. Farkli ya~larda, <;e~itli kemiklerin iliklerlnde goreceli alyuvar graniilositleli ve monosttleri olu$turan koloni yap1c1
Qretim h1zlan. birimler CFU-GM olarak tammlamr.

@--- @ -•,,. . ,m..

r. CFU-B
oloni olu§turan
birim-blast)
CFU-E
(Koloni olu§turan
bi ri m-eritrositler}

Q)
l {1~}~;;;~~r
0 PHSC
(Pluripotent
---~
U
CFU-S
(Koloni olu§turan
I • .._
CFU-GM
(Koloni olu§turan birim-
(Bazot1ller}
Monositler
..L
T
hematopoietik birim-dalak) granulositler, monositler) Makrofajlar
kok hucre}

'---...;)Is► ~-+- Mog. .,yo,i,e,

CFU-M Trombosltler
(Koloni olu§turan
birim- megakaryositler)

v -T-Lenfo,;ue,
@
PHSC LSC '----• ~ B-Lenfositler
(Lenfoid kok hucre) ~ .
? - I,
,._
~ekil 33-2. Kemik iliginde ba~lang1<;taki ,;ok yonlO hematopoietik kok hikreden ,;e~itli farkli kan hOcrelerinin olu~umu.

446
 Boli.im 33 Alyuvarlar, Anemi ve Polisitemi

ALYUVARLARIN OLU~UMU

Proeritroblast
i uo
! ~GO
Bazofil
eritroblast

i Mikrositik,
hipokromik anemi
~o<A.
Orak h0creli anemi
Polikromatofil
eritroblast

t
Ortokromatik
eritroblast @
t
Reliki.ilosit e @'
0
+
Eritrosit
Megaloblastik anemi Eritroblastozis fetalis

~ekil 33-3. Normal alyuvarlann olu~umu ve forkli aneml tiplerlnde alyuvarlann ozellikleri.

Farkh kok hiicrelerin biiyiime ve c;ogalmalan, biiyiime
uyancrlan olarak adlandmlan <;ok say1da protein tarafm-
dan kontrol edilir. Her biri farkh ozelliklere sahip en az
don temel btiyiime uyanc1s1 tammlannn$tlr. Bunlardan
biri, interlokin-3, farkh tipteki rum yonlendirilmi$ kok
hiicrelerin btiyi.ime ve ilrernesini kolayla?tmrken, diger-
leri yalmzca ozgi.il hiicre tiplerinin buyiimesini uyanr.
Biiyiime uyanc1lan, hiicrelerin farkhla$mas1ru degil,
buyumeyi kolayla$Unr. Farkhla$ma, f arkh1a~ma uyanci-
!an olarak adlandmlan diger bir grup proteinin 4;levidir.
Bunlann her biri yonlendirilmi$ kok hiicrelerin bir
tipinin, bir veya daha fazla basamakta eri$kin kan hiicre-
lerine dogru farklila$masma neden olur.
Biiyiime ve farkhla$ma uyanc1lannm olu$umu kemik
iligi d1$lndaki faktorler tarahndan koncrol edilir. Omegin,
bu boliimde daha sonra tartl$acag1m12 gibi, kamn dii$iik
oksijene uzun sure maruz kalmas1 sonucunda biiyiime ve
farkhla$marun uyanlmas1 ile alyuvar sayISmda bi.iyiik
arU$ olur. Baz1 akyuvarlarda ise enfeksiyon hastahklan
btiyiimeye, farkhla$maya neden olur ve sonm;ta enfeksi-
yonla sava~mada gerekli ozel tip akyuvarlann olu$umuna
yol ac;ar.
Uygun uyanlarla CFU-E kok hi.icrelerinden biiyuk mik-
tarda proeritroblast olu~ur.
Proeritroblast olu~tugunda defalarca bolUni.ir, c;ok
sayida olgun alyuvar meydana getirir. ilk ku$3k hucrelere
bazik boyalarla boyandiklan ic,;in bazofil eritroblast!ar
denir, bu evredeki hi.icrelerde c,;ok az miktarda hemoglo-
bin vardu. ~ekil 33-3'de gori1ldiigi.i gibi, sonraki ku$3k-
larda hiicreler yakla$1k yiizde 34'luk bir yogunluga kadar
hemoglobinle dolmaya ba~lar, c;ekirdek kiic;Uli.lr ve son
kalmt1s1 sindirilir ya cla hi.icreden atlhr. Aym zamanda
encloplazmik retikulum <la reabsorbe edilir. Bu evrecleki
htlcreye retikiilosit clenir, c;Unku Golgi aygm, rnitokondri
ve diger sitoplazmik organel kalmulanndan olu~an az
miktarda bazofilik materyal ic,;erir. Retikillosit evresinde
hi.icreler kemik iliginden diyapedez yoluyla (kapiller zarm
porlarmdan soo?arak) kan kapillerlerine gec;erler.
Retiki.ilositte geriye kalan bazofilik materyal normalde
1-2 gunde kaybolur; hucre aruk olgun eritrosittir.
Retikillositlerin omrii k1sa oldugu ic,;in konsantrasyonlan
nonnalde kanm ttim alyuvarlannm yiizde birinden hafifc,;e
daha azdir.
Eritropoietin Alyuvar Oretimini Duzenler

Alyuvarlarm Farkhla~ma Evreleri
Alyuvar serisine ait tammlanabilen ilk hiicre, ~ekil
33-3'iin ba~lang1c,; noklasmda gorulen proeritroblasttir.
Dola~m sistemindeki toplam alyuvar kiitlesi dar s1mrlar
ic,;inde duzenlenir. Oyle ki (1) akcigerden dokulara yeterli
oksijen ta~mmas1m saglayacak uygun miktarda alyuvar
daima bulunur, buna kar~1hk (2) hi.icreler kan akumna
447
Unite VI Kan Hucreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht,la~mas1
Hematopoietik kok hOcreler
Bob~ ( ►+
Proeritroblastlar
Eritropoietin
+
Alyuvarlar
Azalt1r
I
l----1 +
Doku oksijenlenmesi
t
Azaltir
I
I Eritropoietin Ba~hca Bobreklerde Yap1hr. Normalde
I
Oksijenlenmeyi azaltan
faktorler
1 . 0O§Qk kan hacmi
2. Anemi
3. Hemoglobin azhg1
4. Azalml§ kan ak1m1
5. Akciger hastahg1
$ekil 33-4. Doku oksijenlenmesi azald1g1nda eritropoietin mekaniz-
mas1nin alyuvar uretimini art1rma i~levi.
engel olacak kadar fazla miktara da ulai;maz. Bu kontrol
mekanizmas1 ~eldl 33-4'de gosterilmi$ ve a$ag1da
ac;1klanm1$llr.
Doku Oksijenlenmesi Alyuvar Oretiminin Temel
Duzenleyicisidir. Dokulara tai;man oksijen miktannm
azald1g1 durumlar alyuvar i.iretim h1zu11 arum. Boylece
ki$i kanama veya bai;ka bir nedenle ai;m anemik hale
geldiginde, kernik iligi bi.iyi.ik miktarda alyuvar tiretmeye
ba$lar. Yine, kemik iliginin btiyi.ik bir k1smmm herhangi
bir nedenle, ozellikle X-1~1111 tedavisi sonucu harabiyeti,
kalan kemik iliginin vticudun alyuvar gereksinirnini kar-
$tlamak tizere hiperplazisine neden olur.
Havadaki oksijen miktanmn btiyi.ik oranda azaldig1
yilksek irtifalarda, dokulara yetersiz oksijen la$1lllf ve
alyuvar yaplllll belirgin olarak artar. Bu durumda, alyuvar
tiretimini kontrol eden kandaki alyuvar yogunlugu degil,
doku oksijen gereksinimine k1yasla dokuya tai;man
oksijen miktand1r.
Doku kan ak1mmda azalmaya yol ac;an c;e$itli dola$1ID
bozukluklannda, ozellikle akcigerlerden kamn gec;ii;i
sirasmda oksijen almmasmda yetersizlige neden olan has-
tahklarda alyuvar tiretim 11121 artabilir. Bu durum uzun
stireli kalp yetmezliginde ve c;~itli akciger hastaltk1annda
gorultir. Bu hastahklann yol ac;t1g1 doku hipoksisi, alyuvar
tiretim h12m1 amnr, hematokritte art1~a ve genelikle
toplam kan hacminde de art1$a neden olur.
448
Eritropoietin Alyuvar Oretimini Uyarir ve Eritro-
poietin Yap1m1 Hipoksiye Yamt Olarak Artar.
Oksijenin azald1g1 durumlarda alyuvar tiretirnini uyaran
esas faktor dol3$Jmdaki eritropoietin hormonudur.
Eritropoietin yakla$1k 34.000 molektil agrrligmda bir gli-
koproteindir. Eritropoietin yoklugunda, alyuvar uretimi-
nin uyanlmasmda hipoksi ya <;:ok az etkindirveya etkisizdir.
Eritropoietin sistemi i$lev gortlyorsa, hipoksi eritropoietin
yap1mmda belirgin artl~ neden olur ve e1itropoietin de
hipoksi dtizelinceye kadar alyuvar yap1mm1 arum.
eritropoietinin ytizde 90'1 bobreklerde, geri kalam ba$hca
karacigerde yapilrr. Eritropoietinin bobreklerdeki yap1m
yeri kesin olarak bilinmemekLedir. Baz1 i;ah$malar eritro-
poietinin ba~hca, korteks ve d1~ medullada ttibulle1i \ev-
releyen fibroblast benzeri interstisyel hticrelerden
salgtland1gm1 one silrmektedir. Bobrek oksijen ruketirni-
nin biiyi.ik kism1 bu bolgelerdedir. Olas1hkla, bobrek
epitel hilcreleri dahil olmak tizere diger hi.icreler de
hipoksiye yamt olarak eritropoietin salgilamaktadir.
Bobrek dokusunun hipoksisi dokuda hipohsi ile uya-
nlabilir Jaktor-I (HIF-I) seviyesini arum. HlF-1, eritropo-
ietin genini de i<;:eren c;ok say1da hipoksi i1e uyanlabilir gen
ii;in transkripsiyon faktorti olarak ii;lev gori.ir. HIF-1, erit-
ropoietin geninde bulunan bir hipoksi yamt elemamna
baglanarak mRNA transkripsiyonunu uyanr ve sonui;
olarak eritropoietin sentezi artar.
Hipoksi bobreklerde degil de, vticudun diger bolgele-
rinde oldugu zaman da, bobreklerde eritropoietin salgtlan-
masm1 uyanr. Bu durum, eritropoietin i.iretimi ic;in
bobreklere ek sinyaller gonderen baz1 bobrek di$1 alg1layi-
ctlann varhg1m dti$i.indtirmektedir. Ozellikle norepinefrin
ve epinefrin ve prostaglandinlerin bir kis1m eritropoietin
tiretirnini uyaru.
Her iki bobregi i;ikanlan insanlarda veya bobrek hasa-
nnda k$de derin bir anemi geli~ir, i;tinkti normal eritropo-
ietinin yi.izde lO'u diger dokularda (esas olarak karacigerde)
yap1hr, bu da vticudun ihtiyac1 olan alyuvar yapummn yan-
hzca ti<;:te biri veya yansma yetecek kadardir.
Eritropoietin Hematopoietik Kok Hucrelerden
Proeritroblast 0retimini Uyanr. tnsan ya da hayvan
dti$tik oksijenli bir atmosfere konuldugunda, eritropoie-
tin dakikalar, saatler ic;inde olu$maya ba~lar ve 24 saat
i<;:inde en yi.iksek i.iretim dtizeyine ula$1hr. Ancak yakla~1k
5 giin sonraya kadar dola$1mda hemen hi<;: yeni alyuvar
gortilmez. Bu bulgu ve diger ara$Urmalar, eritropoietinin
onemli etkisinin kemik iliginde hematopoietik kok hiic-
relerden proeritroblast UreLimini uyarmak oldugunu gos-
termektedir. Aynca eritropoietin, proeritroblastlann farkli
eritroblastik evreleri normalden daha h1zh gei;mesine
neden olarak yeni alyuvarlann tiretimini hizlandmr.

Hticrelerin h1zh iiretimi, ki~i dti~i.ik oksijen ortammda
kald1g1 slirece veya dii$tik oksijene ragmen dokulara
yeterli oksijeni ta~1yabilecek miktarda alyuvar olu~na
kadar surer. Bu dururnda, eritropoietin iiretim h121gerekli
say1da alyuvar yap1m1m koruyacak fakat fazlasma yol
a<,;mayacak bir diizeye iner.
Eritropoietin yoklugunda, kemik iliginde az say1da
alyuvar iiretilir. Diger bir a~m durum ise, <,;ok fazla erit-
ropoietin yap1ld1gmda olur; yeterli miktarda demir ve
diger gerekli besin maddeleri de varsa, alyuvarlarm yap1m
hm normalden belki de on kat veya daha fazlasma kadar
artabilir. Bu nedenle, alyuvar iiretiminin kontroliinde
eritropoietin rnekanizmas1 <,;ok gi.i<,;liidlir.
Alyuvarlarm Olgunla~mas1 i~in B12 Vitamini
(Siyanokobalamin) ve Folik Asit Gereklidir
Alyuvarlan siirekli yenileme gereksinimi nedeniyle kemik
iligindeki eritropoietik hiicreler viicudun en h1zh biiytiyen
ve iireyen h!icrelerindendir. Bu yuzden de tahmin edile-
bilecegi gibi, olgunla$malan ve iiretim luzlan ki~inin bes-
lenme durumundan btiytik ol<,;tide etkilenir.
Alyuvarlann son olgunla$malarmda iki vitamin, B,i
vitamini ve Jolik asit i:izellikle i:inemlidir. Her ikisi de DNA
sentezi i<,;in ~artur, <,;iinkii DNA'run temel yap1 ta~lanndan
olan timidin trifosfat olu~umunda her biri farkh yollarda
gereklidir. Bu nedenle, vitamin B11 veya folik asil yoklugu
anonnal ya da azalmt$ DNA'ya ve sonu<,; olarak yetersiz
<,;ekirdek olgunla$mas1 ve hiicre bi:iliinmesine yol ai;ar.
Aynca, kemik iligindeki eritroblastik hiicreler, iireme h1z-
larmm yava$lamasma ilaveten makrosit olarak adlanchn-
lan normalden biiyuk alyuvarlar iiretirler. Makrositler
s1khkla, ali.$1lrru$ bikonkav disk yerine diizensiz, biiyi.ik,
oval $ekillidir ve hiicre zarlan dayamks12d1r. Bu iyi geli$-
memi$ hiicreler dola$1ma kat1ld1ktan soma oksijeni
normal olarak ta~1yabilirler, fakat dayaruks1zhklan nede-
niyle ya$am siireleri normalirl yans1 veya il<,;te biri kadar
kisad1r. Bu nedenle, B12 vitamini veya folik asit eksikligi
eri.tropoiezde olgunlccyma ehsil?ligi.ne neden olur.
B12 vitamininin Sindirim Kanahndan Yetersiz
Emilimine Bagh Olgunla~ma Eksikligi-Pernisiyoz
Anemi. Alyuvar olgunla$ma eksikliginin yaygm bir
nedeni sindirim kanahndan B12 vitamini emilimindeki
yetersizliktir. Bu durum s1k11kla pernisiy6z anemi hastah-
gmda goriiliir. Pemisiyi:iz anemide temel bozukluk, atrofik
mid.e mukozasmm normal mide salg1lanm yetersi.z iiret-
mesidir. Mide bezlerinin paryetal hucrelerinden intrensek
Jaht6r adi verilen bir glikoprotein salgilamr. intrensek
faktor, g1dalardaki B12 vitamini ile baglarur ve vitamini
bag1rsaktan ernilim i<,;in uygun hale getirir. Burada;
1. lntrensek faktor B12 vitamini ile s1k1ca baglamr.
Bagh durumda 8 12 vitamini gastrointestirlal salg1-
larla sindirilmekten korunur.
Boli.im 33 Alyuvarlar, Aneml ve Polisitemi
2. Bagh durumda iken, intrensek faktor, ileum
mukoza hiicrelerinin hn;ams1 kenar zarlanndaki
i:izgul reseptor bi:ilgelerine baglamr.
3. Bir ka<,; saal i<,;erisinde, intrensek fakl◊r ve vitamin
birlikte, pinositoz yolu ile zardan kana ta$mtr.
Boylece intrensek faklor eksikligirlde vitamin emili-
mindeki kusur nedeni ile B12 vitamini yetersizdir.
BL 2 vitamirli sindirim kanalmdan emildiginde, once
biiytik miktarlarda karacigerde depolamr, sonra kernik
iliginirl gereksinimi olduk<,;a yava~ yava$ sahverilir.
Normal alyuvar olgunla$ffias1 i<,;in gerekli gunli.ik
minumum B12 vitamirl miktan 1-3 mikrogramdrr.
Karaciger ve diger viicut dokulanndaki normal depo, bu
miktann yakla$1k 1.000 kau kadard1r. Dolay1s1yla, olgun-
la$ma eksikligi anemisinin geli$ebilmesi i<,;irl B12 vitarnirli
emilim bozuklugunun 3-4 y1l siirmesi gerekir.
Folik Asit (Pteroyilglutamik Asit) Eksikligine Bagh
Olgunla~ma Eksikligi. Folik asit ye$il sebzelerde, baz1
meyvelerde ve etlerde (ozellikle karacigerde) bulunur.
Ancak pi~irme s1rasmda kolayca haraplamr. Aynca, ~upru
(stk goriilen bir ince bagIISak hastahg1) gibi sindirim
kanah emilim bozuklugu olan ki$ilerde de hem folik asit
hem de B 12 vitamini emilimi ciddi $ekilde zorla~m1$tlr-
Dolayis1yla, pek <,;ok olgunla~ma eksikliginirl nedeni folik
asil ve Bu vitarnini emilim yetersizligidir.
HEMOGLOBiN Y APIMI
Hemoglobin sentezi proeritroblastlarda ba$lar ve alyuvar-
larm retikiilosit evresinde bile devam eder. Bi:iylece reti-
ktilositler kemik iliginden kana ge<,;tiklerinde olgun
eritrosit haline gelene kadar az miklarda hemoglobirl
yap1mm1 silrdiiri.irler.
~ekil 33-5, hemoglobin yap1mmm temel kimyasal
a~amalarm1 gostermektedir. ilk once, (Boliim 68'de ai;;1k-
land1g1 gibi) Krebs metabolik dongusi.i nde olu~an siiksi-
nil-KoA, glisin ile baglanarak pirol molektili.ini.i olu$turur.
Ardmdan don pirol birle~erek protoporfirin IX'u yapar.
Protoporfirin IX, demir ile birlt$ir, hem molekiilti meydana
gelir. Son olarak hem molektilti, ribozomlarda
A p
I I
C
C
1. 2 suksinil-Koa + 2 glisin - - - - - - - -
II
HC
II
CH
"'-N/
II. 4 pirol protoporfirin IX H
Ill. protoporfi rin IX+ Fe+.. hem (pirol)
IV. hem + polipeptit hemoglobin zinciri (a veya ~)
V. 2 a zinciri + 2 13 zinciri hemoglobin A
~ekil 33-5. Hemoglobin olu~umu.
449
Unite VI Kan Hucreleri, Bag1~1kl1k ve Kan P1ht1/a~mas1

CH2 olanaks1z hale gelir, kristallerin sivri u<;lan hticre zarlanm

II H ymarak orak hticreli anemiye yol ac;ar.
CH C CH 3

,Y V . ZCH=CH2
H c f=
s
A (
92 I -;/ Hemoglobin Oksijenle Tersinir Olarak Baglamr.
- N, I' HN
, Hemoglobin moleki.ih'.in-Un en onemli ozelligi oksijenle
', l ,,
gev~ek ve tersinir olarak baglanabilmesidir. Bu ozellik
H~C -~~\'',N /)CH
f solunumla ili~kili olarak Boli.im 4l'de detayh ~ekilde tar-
~U1Ill$tlr; c;tinkti viicutta hemoglobinin ba$hca i$1evi
akcigerlerde oksijenle baglanmas1 ve oksijen gaz basmc1-
H,c " c~ CH, nm akcigerlerden c;ok daha dti$tik oldugu doku kapiller-
CH2 H , CH2 lerinde bu oksijeni kolayca b1rakmas1d1r.
I I I Oksijen, hemoglobin molektiltindeki demirin iki
CH 2 CH2 pozitif bag1 ile birle~mez, bunun yerine demir atomunun
I
COOH
I
COOH
koordinasyon baglanndan bir tanesi ile gev$ekc;e baglamr.
' ',.. ...... \,,
/
Bu baglanma a$m derecede zayifnr, dolay1s1yla birle~me
Polipeptit kolayca tersinir. Aynca oksijen iyonik degil, molekuler
(hemoglobin zinciri - ~ veya 13)
oksijen (iki oksijen atomundan olu~ur) halinde clokulara
~ekil 33-6. Hem molekulunun temel yap1s1. Hemoglobin molekulo- ta~m1r. Baglantmm zayi£hg1 ve kolayca tersinir olmast
nu olu~turmak uzere biraraya gelen dort hem zincirinden bir tanesi nedeniyle, oksijen doku s1v1la11 ic;erisine de iyonik oksijen
gorOIOyor.
olarak degil, molekiiler oksijen halinde gec;er.

sentez]enen globin adh uzun polipeptit zinciri ile baglamr,
hemoglobin alt birimi olan J1emoglobin zincirini olu~turur
(~ekil 33-6). Bir hemoglobin zinciri.nin molekt.\l agultg,
yakla~1k 16.000'dir. Dort hemoglobin zinciri gev~ek<;e
baglanarak btitun bir hemoglobin molekultinU
olu~turur.
Farkh hemoglobin zinciri altbirimleri arasmda poli-
peptit kismm amino asit ic;erigine bagh olarak ban ktic;tik
degi$iklikler buluuur. Farkh zincir tipleri, alfa, beta, gama
ve delta zincirleri olarak tammlan~ur. Eri~kin insanda
en s1k rastlanan hemoglobin c;e$idi. hemoglobin A; iki a/fa
zinciri ve ihi beta zi-ncirinin birl~mesinden olu~ur.
Hemoglobin A'nm molektil agirhg1 64.458'dir.
Her hemoglobin zincirinde bir demir atomu ic;eren bir
hem prostetik grubu ve her hemoglobin molektiltinde
don hemoglobin zinciri oldugu ic;in, bir hemoglobirl
molektiltinde dort demir atomu vardir. Bunlann her biri
bir molektil oksijen ile zayif ~ekilde baglanabilir. Boylece
bir hemoglobin molekulil dort molektil oksijen (sekiz
oksijen atomu) ta~1yabilir.
Hemoglobin molekiiltindeki hemoglobin zincir tipleri,
hemoglobinin oksijen baglama egilimini belirler. Zincir
anormallikleri hemoglobin molektiltintin fiziksel ozellik-
lerini degi$tirebilir. bmegin orak hucreli anemide, iki beta
zincirinde de belirli bir bolgedeki glutamih asi.tin yerine
valin amino asidi gec;mi~tir. Bu tip hemoglobin dii$tik
oksijene maruz kald1gmda, alyuvann i<;inde uzunlugu
bazen 15 mikrometreyi bulan kristaller olu~turur.
Hticrelerin ktic;tik kapillerlerden gec;i$i hemen hemen
450
DEMiR METABOLiZMASI
Demir, hemoglobinin yam sira, vticuttaki diger temel ele-
manlarm (ornegin, miyoglobin, sitokromla,~ sitokrom
ohsidaz, peroksidaz, katalaz) yapum ic;in de onemli oldu-
gundan vticutta demirin hangi yollarla kullamld1gmm
anla~1lmas1 gereklidir. Vticutta toplam dernir miktan orta-
lama 4-5 gramdu, bunun yakla§tk yuzde 65'i hemoglobin-
dedir. Yakla~1k ytizde 4 kadan miyoglobinde, yuzde l'i
hticre ic;:i oksidasyonu kolayla§tuan c;~itli hem bile$ikle-
rinde bulunur. Demirin ytizde 0,l'i kan plazmasmdaki
transferrin proteinine baghd1r, yuzde 15-30 kadan da
retiki.iloendoteliyal sistemde ve karaciger parankim htic-
relerinde ba$hca ferritin §eklinde daha sonra kullamlmak
i.lzere depolamr.
Demirin Ta~mmas1 ve Depolanmas1. Demilin ta~m-
mas1, depolanmas1 ve metabolizmas1 ~eltil 33- 7'de goste-
rilmi$ ve a§ag1da ac;1klanm1$Ur: Demir ince bag1rsaktan
emildiginde hemen kan plazmasmdaki bir beta globulin
olan apotransferrinle birle~erek transferrini olu§turur ve
plazmada bu $ekilde ta~m1r. Demir transferrine gev~ek
~ekilde baghdu, dolay1s1yla viicudun her bolgesindeki her
doku hticresine serbestlenebilir. Kandaki fazla demir ozel-
lihle karaciger hepatositlerinde ve daha az oranda kemik
iliginin retiktiloendotelyal hucrelerinde birikir.
Hticre sitoplazmasmda demir ba~hca apoferritin pro-
teini ile baglanarak Jerritini olu~turur. Apoferritinin
molekiil ag1rhg1 yakla~1k 460.000'dir. Degi§en miktar-
larda demir, demir radikal kumeleri halinde bu btiytik
molekiil ile birle~ebilir, bu nedenle ferritin biiyiik

Bilirubin (at1hr) Dokular
Ferritin Hemosiderin
1 Makrofa)lar
Serbest
Hem
Y1kllan hemoglobin - demirserbest demir Enzimler
II
Hemoglobin Transferrin-Fe
Alyuvarlar Plazma
r daki kan kapillerlerine pla.zma transferrini ;;eklinde
Kan kayb1 : menstruasyonda Emilen FeH Ahlan Fe+
gOnluk 0,7 mg Fe (ince bag1rsak) gunluk 0,6 mg
~ekil 33-7. Demirin ta~1nmas1 ve metabolizmas1.
miktarlarda ya da yalmzca kii9tik miktarda demir ii;ere-
bilir. Ferritin $eklinde depolanan bu demire depo demir
denir.
Depo havuzundaki clemirin daha kuc;:uk miktan hemo-
siderin ad1 verilen c;:oztinmeyen ~kildedir. Bu, ozellikle,
vticuttaki toplam demir miktan apoferritin depo havuzu
kapasitesinden fazla ise olu$ur. Hemosiderin hiicrelerde
yigmlar halinde birikir ve mikroskopik olarak btiytik par-
tikiiller $eklinde gozlenebilir. Buna kar$1hk ferritin parti-
ktilleri hilcre sitoplazmasmda genellikle sadece elektron
mikroskobu ile goriilebilecek kadar kii1:iik ve dag1lm1$tlr.
Plazma demir miktan di.i$i1k di.izeylere indiginde, fer-
ritin depo havuzundaki demirin bir k1Sm1 kolayca aynhr
ve plazmada transferrin $eklinde vucudun gereksinim
duyulan bolgelerine iletilir. Transferrin molekiiltintin
kendine has bir ozelligi, kemik iligindeki eritroblastlann
hticre zarlannda bulunan reseptorlerle kuvvetli $ekilde
baglanmas1d1r. Zara baglanan transferrill, demiri ile bir-
likte endositozla eritroblastlann i9ine almrr. Burada trans-
ferrin, hem sentezinin gerc;:ekle;;tigi mitokondrilere demiri
dogrudan b1raku. Kanlannda yeterli transferrin olmayan
ki;;ilerde erilroblastlara demir ta$mmasmdaki yetersizlik,
ciddi hipohromil? anemiye yol ac;abilir. Hipokromik
anemide alyuvarlarm hemoglobin ic;erigi normalden
azdi.r.
Alyuvarlar yakla$1k 120 giinltik ya~amlanm tamamla-
y1p yikild1klannda hucrelerden ac;1ga c;:1kan hemoglobini
monosit-makrofaj hticreleri sindirir. Burada demir aynhr,
b3$hca ferritin havuzunda depolamr ve yeni hemoglobin
sencezi ic;in kullamhr.
Gunluk Demir Kayb1. insanda her gun yakla$1k 0,6 mg
demir ba~hca fec;es ile anhr. Kanama oldugunda kaybedilen
demir miktan attar. Kadrnda menstriiel kanama, ortalama
1,3 mg/giin miktannda uzun si.ireli demir kaybma yol a<;ar.
Demirin Bag,rsak Kanalmdan Emilimi
Demir ince barsagm tum boltimlerinden ba$hca a~ag1daki
mekanizma ile emilir. Karaciger yeterli miktarda
Boli.im 33 Alyuvarlar, Anemi ve Polisitemi
apotransferrini safraya salgilar. Safra, safra kanahndan
duodenuma akar. Duodenumda apotransferrin, serbest
demirle, etteki miyoglobin ve hemoglobin gibi baz1 demir
bile;;ikleri ile baglamr (hemoglobin ve miyoglobin diyet-
teki demilin en onemli iki kaynagidir). Bu bile;;ime trans-
ferrin denir. Transferrin bag1rsak epitel hi.\crelerine dogru
c;ekilir, hticre zarlanndaki reseptorlere baglamr. Zara bagh
transferrin molekiilii, ta~1d1g1 clemir ile birlikte epitel htic-
relerine pinositozla ahmr. Daha soma bu hiicrelerin alun-
serbestlenir.
Bagrrsaklardan demir emilimi c;ok yava~ur, en ytiksek
hiz giinde ancak bir kac;: miligramdir. Bu, besinlerde c;ok
fazla mil<tarda demir olsa bile yalmzca kuc;:tik bir kJSmmm
emildigi anlamma gelir.
Emilim H1zmm Kontrolu ile Toplam Vucut Demirinin
Ouzenlenmesi. Vilcut demir He doygun hale geldiginde
yani demir depo bolgelerindeki apoferritinin tamam1
demir ile baghyken, demirin bagusaklardan ernilim luz1
onemli olc;i1de azahr. Buna kar~1hk demir depolan eksil-
diginde ernilim hm normalin be$ kan, haua daha fazla
artar. Boylece toplam vticut demiri ba~hca, emilim hmmn
degi~tirilmesiyle diizenlenir.
ALYUVARLARIN YA~AM SURESi YAKLA~IK
120 GONDOR
Alyuvarlar kemik iliginden clola~1m sistemine gec;tiginde,
y1kilmadan once ortalama 120 gun dola$1mda kahrlar.
Olgun alyuvarlarda c;ekirdek, mitokondri veya endoplaz-
mik retikulum olmamasma ragmen, glikozu metobilize
etrneye ve az miktarda ATP olu~turmaya yetecek kadar
sit◊plazmik enzim bulunur. Bu enzimler aym zamanda:
(1) hilcre zannm esnekligini korur; (2) iyonlann zardan
ta$mmasrrn saglar; (3) hticre hemoglobinindeki demiri
ferrik ~ekil yerine ferroz ~ekilde tutar ve ( 4) alyuvarlar-
daki proteinlerin oksidasyonunu onler. Ya~h alyuvarlarda
bu metabolik sistemlerin aktivitesi giderek azahr, ya~m
stirec;:leri zayiflad1gmdan hticre kolayca zedelenir hale
gelir.
Alyuvar zan kolay hasarlanabilir hale geldiginde,
hucre dola~1mdaki dar bolgelerden gec;:erken yirnlrr.
Alyuvarlann c;:ogu dalagm kmn121 pulpasmdan gec;:erken
s1k1~arak parc;:alamr. Alyuvann 8 mikrometre <;apma kar-
$thk, dalagm kmmz1 pulpasmm yap1sal trabekiilleri ara-
smdaki bo$1uk 3 mikrometre geni$ligindedir. Dalak
c;ikanldigmda dola$an kandaki ya~h, anormal alyuvarla-
nn say1s1 belirgin olarak artar.
451
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht1/a~mas1
Hemoglobinin Makrofajlar Tarafmdan Y1kllmas1.
Alyuvarlar pan;aland1g111da ve hemoglobin a<;1ga c;:1ktt-
g111da, hemoglobin vucudun <;e~itli kesimlerindeki mak-
rofajlar (ozellikle karacigerdeki Kupffer hilcreleri ile
dalak ve kemik iligindeki makrofajlar) tarafmdan luzla
fagosite edilir. 5onraki birka<; saat veya gi.\n suresinde
makrofajlar hemoglobinden demiri ayirarak kana geri
verirler. Demir transferrin halincle alyuvar uretimi ic;:in
kemik iligine veya ferritin ~eklinde depolanmak uzere
karaciger ve diger dokulara ta~mir. Hemoglobin moleki.i-
lunnn porfirin k1sm1 makrofajlarda bi.r dizi degi$im basa-
magmdan gec;:erek safra pigmenti bilirii.bine c;:evrilip kana
verilir, daha soma karaciger yolu ile safraya salg1lamr ve
vilcuttan atihr. Bu konu, karaciger fonksiyonlan ile ili~kili
olarak Bi:ilum 7l'de tart1$1lm1$t1r.
ANEMiLER
Anemi, kandaki hemoglobinin eksikhgi demektir, alyuvar
say1smm c;:ok az olmasmdan veya hi.icre ic;:i hemoglobinin
c;:ok az olmasmdan ileri gelebilir. Baz1 anemi tipleri ve
fizyolojik nedenleri a$ag1da siralanm1$t1r.
Kan Kayb1 Anemisi. H12h kan kaybmdan soma, vi.icut
plazmamn s1v1 k1smm1 1-3 gun ic;:inde yerine koyar, fakat
bu yarut, alyuvar konsantrasyonunun di.i~mesine neden
olur. !kinci bir kanama olmazsa alyuvar konsantrasyonu
3-6 hafta ic;:inde normale <loner.
Kronik kan kayb1 varsa, ki$i s1khkla, kaybettigi h12da
hemoglobin olu~tum1ak ic;:in gerekli demiri bagirsaklar-
dan absorbe edemez. Nonnalden kuc;:tik ve hemoglobin
ic;:erigi az alyuvarlar tiretilir. Boylece ~ekil 33-3'de goste-
rilen mikrositik hipokromik anemi ortaya c;:1kar.
Kemik iligi i~lev Bozukluguna Bagh Aplastik Anemi.
Kemik iligi aplazisi, i$levsel kemik iliginin yoklugu anla-
mma gelir. Ornegin kanser tedavisi ic;:in yuksek doz rad-
yasyon veya kemoterapiye maruz kalmak kemik iligi kok
hticrelerini hasarlayabihr, bunu birkac;: hafta ic;:inde anemi
izler. Bocek ilac;:lan veya petroldeki benzen gibi toksik
kimyasallann yuksek dozlan da aym etkiye neden olabi-
lir. Lupus eritematozus gibi oto-immun hastahklarda,
bag1~1khk sistemi saghkh hi.icrelere (ornegin kemik iligi
kok hucreleri) saldirmaya ba~lar, bu durum aplastik
anemiye yol ai;abili.r. Aplastik anemilerin yakla;nk yans1-
nm nedeni belli degildir, bunlara idiopatih aplastik anemi
denir.
Agu aplastik anemili h;iler, kemik iligi nakli veya
alyuvar say1sm1 gec;:ici olarak amran kan nakli ile tedavi
edilmezlerse genellikle oliirler.
Megaloblastik Anemi. Bl2 vitamini, folik asit ve mide
mukozasmdaki intrensek faktorle ilgili onceki tart~malar
temel almd1gmda, bu faktorlerden herhangi birinin
452
kaybmm, kemik iliginde eritroblast tiretiminde yava~la-
maya yo! ac;acag1 kolayca anla$tlabilir. 5onuc;:ta, megalob-
last olarak adlandmlan tuhaf ~ekilli btiytik alyuvarlar
olu~ur. Pernisiyoz anemideki gibi mide mukozasmm atro-
fisi veya cerrahi total gastrektomi sonras1 tum midenin
kayb1, megaloblastik anemiye neden olur. Aym $ekilde
folik asit, B12 vitaroini ve diger B vitamini bile~iklerinin
emiliminin azaldtgi intestinal ~uprulu hastalarda da s1k-
hkla megaloblastik anemi geli$ir. Eritroblastlarm normal
sayida alyuvar olu~turmak i<,;in yeterli luzda boluneme-
meleri nedeniyle, olu~an alyuvarlar nonnalden btiytik,
garip ~ekillidir, zarlan dayamks1zdtr. Bu hticreler kolay-
ltkla pan;alamr, ki$iyi yeterli miktarda alyuvardan yoksun
b1raku.
Hemolitik Anemi. Birc;:ogu kahtsal edinilen <,;e$itli
alyuvar anormallikleri hucreleri dayamks1z hale getirir,
hticreler kapillerlerden, ozellikle dalaktan ge<,;erken
kolayhkla parc;:alamr. Baz1 hemolitik hastahklarda alyu-
varlar normal sayida hatta normalden fazla uretilse bile,
dayamks12 alyuvann ya~am stiresi o kadar k1sadtr ki,
hi.icre ytkum i.iretimden daha h1zhd1r ve ciddi anemi ile
sonuc;:lamr.
Herediter sferositozcla alyuvarlar c;:ok kti<;:ilkttir ve
bikonkav disk yerine kii.reseldir. Bu hucreler s1k1$ma kuv-
vetine dayanamazlar; <;tinku bikonkav disklerdeki kese
benzeri, gev~ek hi.icre zan yap1lan yoktur. Dalak pulpa-
smdan veya dar damar yataklarmdan ge<;erken hafil bir
s1k1~na ile kolayca parc;:alamrlar.
Batt Afrika ve Amerikah siyahlarda yuzde 0,3-1,0 ora-
mnda bulunan orah hiicreli anemide, hucrelerde hemoglo-
bin S olarak adlandmlan anormal bir hemoglobin tipi
bulunur. Hemoglobin 5, bu boltimde daha once ac;:Lklan-
d1gi gibi, hatah beta zincileri i<,;erir. Hemoglobin 5, di.i~tik
yogunlukta oksijenle kar~1la~t1gmda, alyuvar ic;:inde uzun
k1istaller halinde <;i:iker. Kristaller hticreyi uzatarak bikon-
kav disk yerine orak gori.inilmi.\ verirler. Hemoglobin
<;oktinti.ileri hi.icre zanrn da zedeler, hticreleri <,;ok daya-
mks1z hale geti.rerek ciddi anemiye yol ac;:ar. Bu hastalar
s1khkla, orak hucre hastahg1 "kriz"i denilen bir k1s1r
donguye girerler. Dokulardaki di.l~tik oksijen basmc1
orakla~maya neden olur, alyuvarlar parc;:alamr, oksijen
basmc1 daha da dti$er, orakla~ma ve alyuvar yilmru giderek
artar. Bu sure<; bir kez ba$lad1gmda luzla ilerler, birkac;:
saat i<;:inde alyuvarlarda ciddi azalma ve baz1 vakalarda
oltimle sonuc;:larur.
Eritroblastozis fetaliste Rh-negatif ann.enin antikorlan,
fetilsun Rh-poziti.f alyuvarlarma saldmr. Bu antikorlar,
Rh-pozitif hucreleri dayamks1z hale getirerek y1rulmala-
nna yol ac;:ar ve bebegin ciddi bir anemi ile dogmasma
neden olur. Bu konu Boltim 36'da kan Rh faktoru ile
ili$kili olarak tar~1lm1~t1r. Eritroblastozis fetaliste, y1k1lan

hticrelerin yerine a~m huda alyuvar yapum, kemik i.ligin-
den kana btiyuk miktatda alyuvar erken blast ~ekillerinin
serbestlenmesine yol ac;ar.
ANEMiNiN DOLA$1M SiSTEMi i$LEViNE
ETKiLERi
Bolum 14'de tarw;1ld1g1 gibi, kamn viskozitesi, btiytik
oli;tide kandaki alyuvar konsantrasyonuna baghdu.
Normalde kanrn viskozitesi suyun yakla~1k 3 kat1
oldugu halde, agir anemide kan viskozitesi suyun 1,5
katrna kadar dti~ebilir. Bu, perifer damarlarda kan
ak1mma direnci azalur, normalden fazla miktarda kan
dokulara gider ve kalbe cloner, b6ylece kalp debisi <;ok
attar. Aynca kanda oksijen ta~mmasmm azalmas1
sonucu geli~en hipoksi, perifer damarlarda geni;;lemeye
neden olur, kalbe donen kan miktan daha da artar, kalp
debisi normalin ti<;-dort katJ kadar ytiksek cltizeylere
ula~1r. Boylece aneminin onemli etkilerinden birisi kalp
debisinin ve kalbin pompalamaya bagli i~ yiikiinii.n
artmas1d1r.
Anemideki kalp debisi atll$1, aneminin oksijen la$1ma-
daki azalt1c1 etkisini k1smen onadan kaldmr. ~tinkti
birim miktar kan az miktarda oksijen ta;;1masma ragmen,
kan akun hm dokulara normal miktarda oksijen saglaya-
cak kadar artabili.r. Ancak anemili ki~i egzersize ba~larsa,
kalp halen pompalad1gmdan daha fazla kam pompalaya-
maz. Sonw; olarak, egzersiz sirasrnda dokunun oksijen
gereksinimi <;ok artacagrndan, ciddi doku hipoksisi geli;,ir
ve aku.L kalp yetrnezligi ile sonlanabilir.
POLiSITEMi
Sekonder Polisitemi. Yuksek irtifalarda oldugu gibi
havadaki oksijen azhg1 veya kalp yetmezligindeki gibi
dokulara oksijen iletilmesinde yetersizlik nedeniyle
dokular hipoksik hale gelirse, kan yap1c1 organlar otoma-
tik olarak daha fazla alyuvar tiretirler. Bu duruma sekon-
der polisitemi denir ve alyuvar say1S1 s1khkla 6-7 milyon/
mm 3'e, normalin yakla~tk %30 tistune yukselir.
Sekonder polisiteminin yaygrn bir tipi Jizyolojili poli-
sitemidir ve atmosferik oksijenin i;ok dil$tik oldugu 4.000-
5.000 metre yi.ikseklikte ya;,ayan yerlilerde gozlenir.
Genellikle 6-7 rnilyon/mm3 olan kan sa)'lst, ki~ilerin
yogunlugu azalm~ atmosferde gunltik i~lerini rahat<;a
yapabilmelerini saglar.
Polisitemia Vera (Eritremi). Polisitemia vera olarak
bilinen patolojik durumda alyuvar sayi.s1 7-8 milyon/mm3
Bolum 33 Alyuvarlar, Anemi ve Polisitemi
ve hematokrit ytizde 40-45 normal degerler yerine yuzde
60-70 olabilir. Polisitemia vera kan hucrelerini tireten
hemositoblastik hilcrelerde genetik bir sapma sonucu
olu~ur. Blast hticreler alyuvar tiretirnini, <;ok fazla hilcre
oldugu halde durdurmaz. Ozel bir meme hilcresi tipinin
a~m yap1mma neden olan bir meme ttimoriine benzer
~kilde, alyuvarlar a$m tiretilmektedir. Genellikle akyuvar
ve trombosit yaprmt da artml;,ttr.
Polisitemia verada yalmz hematokrit artmaz, toplam
kan hacmi de artar, bazt durumlarda normalin iki katma
c1kar. Sonuc; olarak, damar sisteminin ti\mti a$m miktarda
dolar. Kapillerlerin c;ogu ak1$kanhg1 az kanla ukah hale
gelir. Normalde kanm viskozitesi suyun yakla$tk 3 katt
iken, polisitemia verada bazen 10 katma ula~tr.
POLiSiTEMiNiN DOLA$1M SiSTEMi i$LEViNE
ETKiSi
Polisitemide kan viskozitesi btiyuk oli;tide artttgmdan,
perifer darnarlarda kan akl.$t genellikle c;ok yava~lar.
Boltim 20'de kalbe kan donti~unu duzenleyen faktorlerle
ili~kili olarak tar~tlcugi gibi, kan viskozitesinin artt~1
kalbe venoz donli.$ luzrnt azalttr. Buna kar$1lik, polisite-
rnide kan hacmi biiyiik oranda artmv,;ur, bu venoz donli.$ti
artinr. Ashnda polisitemide kalp debisi normalden i;ok
fazla degi$im gostermez, c;unku bu iki fakwr az veya i;ok
birbirini dengeler.
Polisitemili ki$ilerin ti<;te birinde arter basmc1 yuksel-
rnesine ragmen, c;ogunda arter basmc1 normaldir. Bu,
artm1~ kan viskozitesinin perifer direncini artmct ve dola-
yi.st ile arter basmcmt artmct etkisinin, kan basmc1 dtizen-
leyici mekanizmalarla engellencligi anlamma gelir. Ancak,
belirli bir smu a~thrsa bu dtizenleme mekanizmalan
yeterli olmaz ve hipertansiyon geli$it.
Cilt rengi, biiyuk oranda derideki subpapiller venoz
pleksusta bulunan kan miktanna bagltdu. Pohsitemia
verada bu pleksustaki kan miktan <;ok artmt$Llr. Aynca
venoz pleksusa girmeden once, kan, deri kapillerlerinden
yava~ ge<;tigi i<;in, normalden daha fazla miktarda hemog-
lobin deoksijene olur. Deoksijene hemoglobinin mavi
rengi, oksijene hemoglobinin kirrruz1 rengini maskeler.
Bu yuzden polisitemia verah ki$inin cilt rengi, hafif
mavimsi kurmzt (siyanotik) gortintimh\dilr.
Kaynaklar
Alayash Al: Oxygen therapeutics: can we tame haemoglobin? Nat Rev
Drug Discov 3:152, 2004.
Bizzaro N, Antico A: Diagnosis and classification of pernicious anemia.
Autoimmun Rev 13:565, 2014.
Coates TD: Physiology and pathophysiology of iron In hemoglobin-
associated diseases. Free Radie Biol Med 72C:23, 2014.
Franke K, Gassmann M, Wielockx B: Erythrocytosls: the HIF pathway in
control. Blood 122:11 22, 2013.
Haase VH: Regulation of erythropolesis by hypoxia-Inducible factors.
Blood Rev 27:41, 2013.
453
Unite VI Kan HOcreleri, Bag1~1kltk ve Kan P1ht1/a~mas1
Hentze MW, Muckenthaler MU, Andrews NC: Balancing acts: molecu-
lar control of mammalian iron metabolism. Cell 11 7:285, 2004.
Jelkmann W: Regulation of erythropoietin production. J Physiol
589: 1251, 2011.
Kato GJ, Gladwin MT: Evolut ion of novel small-molecule therapeutics
targeting sickle cell vasculopat hy. JAMA 300 2638, 2008.
Kee Y, D' Andrea AD: Molecular pathogenesis and clinical manage-
ment of Fanconi anemia. J Clin Invest 122:3799, 2012.
Mastrogiannaki M, Matak P, Peyssonnaux C: The gut in iron home-
ostasis: role of HIF-2 under normal and pathological conditions.
Blood 122:885, 2013.
Metcalf D: Hematopoietic cytokines . Blood 111 :485, 2008.
454
Noris M, Remuzzi G: Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J
Med 361: 1676, 2009.
Platt OS: Hydroxyurea for the treatment of sickle cell anemia. N Engl J
Med 358:1362, 2008.
Stabler SP: Clinical practice. Vitamin 812 deficiency. N Engl J Med
368:149, 2013.
Steinberg MH, Sebastiani P: Genetic modifiers of sickle cell disease.
Am J Hematol 87:795, 2012.
Yoon D, Ponka P, Prchal JT: Hypoxia. 5. Hypoxia and hematopoiesis.
Am J Physiol Cell Physiol 300:C 12 15, 2011.

Viicudun Enfeksiyona Direnci:
I. Lokositler, Graniilositler,
Monosit-Makrofaj Sistemi ve inflamasyon
Viicudumuz siirekli olarak deride, agizda, solunum yol-
lannda, bagusak kanalmda, gozleri do~eyen zarlarda ve
hatta iiriner kanalda degi~en miktarlarda bulunan bakteri,
virus, mantar ve parazitlere maruz kalmaktadir. Bu enfek-
siyon etkenlerinin bir <;ogu, eger daha derin dokulara
yayi.hrsa, fizyolojik i~levlerin ciddi olarak bozulmasma ve
hatta olume yol a<;;abilir. Normalde var olanlara ek olarak,
yiiksek oranda enfeksiyoz olan diger bakteri ve viruslerle
de zaman zaman kar~ila~mz ve bunlar pnomoni, strepto-
kok enfeksiyonu ve tifoid ate~ gibi oldiirticii hastahklara
neden olabilir.
Vi\cudumuz, farkh enfeksiyoz ve toksik ajanlarla
sava~mak i<;in ozel bir sisteme sahiptir. Bu sistem kandaki
lokositler (akyuvarlar) ve lokositlerden kaynaklanan
doku hucrelerinden olu~mu~tur. Bu hiicreler birarada
i;ah~arak, iki yolla hastahklan onlerler: (1) yayihmc1
bakteri veya viriisleri fagositoz He harap ederek ve (2)
yayi.hmc1yi. hasarlayan ya da etkisizle;;tiren antilwrlar ve
duyar/(1$ml$ /enfositler olu~mrarak. Bu boltim, bu yon-
temlerden ilkini i<;ermektedir. Bolum 35 ise, ikincisi ile
ilgilidir.
L0KOSITLER (AKYUVARLAR)
Akyuvarlar olarak da adlandmlan lokositler vticudun
savunma sisLeminin ltareketli biriml.eridir. Kl.smen kemik
iliginde {granulositle,; monositler ve az say1da lenfositler)
ve kismen de lenf dokusunda {lenfositler ve plazma hiic-
releri) olu!,?urlar. Olu~Luktan soma, kan ile gereksinim
duyulan farkh vticut bolgelerine ta~mular.
Akyuvarlann ger<;;ek degerleri <;ogunun ozellikle ciddi
enfeksiyon ve inflamasyon bolgelerine ta~mmalandu.
Boylece enfeksiyon etkenlerine kar~1 huh ve giic;lii bir
savunma saglarlar. Daha soma gorecegimiz gibi, granti-
lositler ve monositler yabanc1 yay1hmc1y1 "arayi.p bulma
ve tahrip etme" ozel yetenegine sahiptir.
LOKOSiTLERiN GENEL OZELLiKLERi
Akyuvar Tipleri. Kanda normalde alt1 <;;e~it akyuvar
bulunur. Bunlar po1imorfonilhleer notrofille,; polimorfo-
niihleer eozinofiller, polimo1fonilkleer bazofiller, monositle1;
0 --..~ ~ BOLOM 34
,,
.~,'--. \ I
t). _ _
!enfositler ve nadiren de plazma hucreleridir. Aynca kemik
iliginde bulunan ve akyuvarlara benzeyen bir ba~ka hticre
tipi olan megakaryositl.erin parr;alan olan <;;ok sayi.da trom-
bosit bulunur. Uk ii<; tip hticre ~el<ll 34-l'de 7, 10 ve 12
numaralar ile gosterildigi gibi graniillii gortiniimli.i olduk-
lan ir;in grani.ilosit olarak veya klinik terminolojide r;ok
i;ekirdekli olduklan i<;;in "poli'' diye adlandmhrlar.
Granulositler ve monositler yay1hmc1 organizmayi.
esas olarak sindirerek (yani f agositoz ile) veya sald1rgan
organizmanm ortadan kaldmlmasm1 kolayla$tlran <;oklu
etkiye sahip antimikrobiyal ya da inflamatuvar madde-
ler serbestleyerek vticudu korurlar. Lenfosit ve plazma
hiicreleri ise temelde bag1~1khk sistemi ile ili~kili i$lev
gorilrler ve bu konu Boliim 35'de tart1~1lm~t1r. Son
olarak, trombositlerin ~levi kanm p1ht1la$ma mekaniz-
mastm aktive etmektir; bu da Boltim 37'de
tart1~1lm1$tlr.
Kandaki Farkh Akyuvarlann Konsantrasyonlan.
Eri~kin insanda mikrolitre kanda 7.000 kadar akyuvar
vardir (5 milyon alyuvara kar$1hk). Farkh hticre tipleri-
nin toplam akyuvar ir;inde nonnal oranlan yakla$1k
olarak ~yledir:
Polimorfonukleer notrofiller %62,0
PolimorfonOkleer eozinofiller %2,3
Polimorfonukleer bazofiller %0,4
Monositler %5,3
Lenfositler %30,0
Yalmzca hticre par<;ac1klan olan trombositlerin saytl.an
milimetre ktip kanda normalde 300.000 kadardu.
AKYUVARLARIN OLU$UMU
Pluripotent hemaropoietik kok hi.icrenin, yonlendirilmi$
kok hucrelerin farkh tiplerine dogru erken farkhla~mas1
onceki boltimde ~ekil 33-2'de gosterilmi$tir. Alyuvar
yap1m1 i<;in yonlenen hticreler d~mda ahyuvar olu~urnu
i<;in iki ana seri, miyelositik ve lenfositik seriler de olu$ur.
~ekil 34-l'in sol tarafmda miyeloblasttan ba$layarak
455
Unite VI Kan Hucreleri, Ba(;N1kltk ve Kan P1htda}mas1

Miyelositlerin Olu~umu Lenfositlerin Olu~umu

t~
r----------1
3
~ .r. 2 I
I
I
I
f t l
'f 13
f 4
f
.,..-.-. 8
t
•• •••• 11
t t
!;~ .. .~i
o~
I

t
....
-~::,,.,-: l 14

e')j
5
i
...t 6
iii I I

'f 15

Q,
t 7
. 0•
'
i
. .
t 12
T
I

16

~ekil 34-1. Akyuvarlann olu$umu. Mlyelold seridekl farkh hOcreler. 1, miyeloblast; 2, promiyelosit; 3, megakaryosit; 4, notrofil mlyelosit; 5, gen<;
notrofil metamiyelosit; 6, "<;omak" notrofil metamiyelosit; 7, polimorfonOkleer notrofil; 8, eozinofll miyeloslt; 9, eozinofil metamiyelosit; 10,
polimorfonukleer eozinofll; 11, bazofll miyeloslt; 12, polimorfonOkleer bazofil; 13- 16, monosit olu~um evreleri.

miyelositih seri. ve sag tara(mda da lenfoblasttan ba$layarak AKYUVARLARIN YA$AM S0RESI

lenfositik seri goriilmektedir.
Graniilositler ve monositler yalmz kemik iliginde olu-
$Urlar. Lcnfositler ve plazma hucreleri esas olarak <;e$itli
lenJoid dokularda, ozellikle lenf bezleri, dal.ak, timus,
lonstller ve kemik iliginde ve bagirsak duvan epiteli
alunda uzanan Peyer plaklan gibi vucudun <;e$itli yerle-
rindeki lenfoid dokularda uretilirler.
Kemik iliginde olu$an akyuvarlar, dola$1m sisteminde
gercksinim duyuluncaya kadar kemik iliginde depolamr-
lar. Ardmdan, gereksinim oldugunda <;e$itli faktorler
bunlann serbestlenmesine yol a<;ar (bu faktorler daha
sonra tart1$1lacaknr) . Normalde tiim kanda dola$anm li<;
kan kadar akyuvar ilikte depol.amr. Bu miktar, bu hticre-
lerin yakla~1k alu gunltik gereksinimini saglar.
Ge<;ici olarak kanda ta~man az say1da lenfosit d1$mda
lenfosillerin <;ok buyuk k1sm1 lenfoid dokunun <;e$itli
bolgelerinde depolamr.
~ekil 34-l'de goriildugii gibi, magakaryositler (3
numarah hucre) kemik i.liginde olu~ur. Bu megakaryosit-
ler kemik iliginde pan;alarur ve trombosiL olarak bilinen
kui;:ilk par<;alan kana gei;er. Bunlar kan p1hul~masmm
ba~lanlmasmda <;ok onemlidirler.
456
Dola~1m kanmda granulositlerin omru kemik iliginden
serbestlendikten sonra normalde 4-8 saat ve gereksinim
duyulan dokularda da 4-5 gundur. Ciddi doku enfeksi-
yonlannda, bu toplam ya~am si.iresi genellikle birka<;
saate kadar du~er; <;linku grantilositler daha h1zh enfekle
bolgeye gider, i$levlerini yerine getirir ve si.ire<; ic;inde
kendi kendilerini tahrip ederler.
Monositle1in kanda ya$am siiresi de k1sad1r, kapiller
zarlardan dokulara ge<;meden once 10-20 saat kadar dola-
~1mda kalirlar. Dokularda $i~erek geni~ler, doku makrofaj-
lan haline gelrneye ba$1arlar ve fagositik i$levleri s1rasmda
yikilmadiki;a aylarca bu ~kilde ya$ayabilirler. Daha soma
aynnnh olarak tarw;;ilacak olan bu doku makrofajlan,
doku makrofaj sisteminin temelini olu~turarak clokularda
en[eksiyonlara kar~1 slirekli bir savunma saglarlar.
Lenfositler, lenf diigumleri ve diger lenfoid dokular-
dan lenfatik drenaj ile surekli olarak dola$una kauhrlar.
Birka<; saat soma, kandan diyapedez ile dokulara ge<;erler.
Daha soma tekrar lenfe girerler ve kana geri donerler; bu
sure<; tekrar tekrar devam eder; dolayis1yla, tum vUcutta
lenfositle1in sUrekli dola$lffil vardn. Lenfositlerin ya$am
sliresi, vucudun bu hiicrelere gereksinimine gore haftalar
veya aylar olabilir.

Kandaki trombositler yakla~1k her on gtinde bir yeni-
leriyle degi~irler. Bir ba~ka de~le, her gun, kamn her
mikrolitresi i<;in yakla~k 30.000 trombosit olu~ur.
ENFEKSiVONLARA KAR$1
SAVUNMADA NOTROFiLLER VE
MAKROFAJLAR
Yayihmc1 bakteriler, viriisler ve diger hasar verici etken-
lere salclmp tahrip edenler esas olarak noLroulller ve doku
makrofajlandir. Notrofiller, bakterilere dola~1m kanmda
bile saldmp onlan tahrip edebilen olgun hiicrelerdir.
Diger yandan, doku makrofajlan ya~amlarma, enfeksiyon
etkenleri ile sava~ma yetenekleri ktstth, heniiz olgunla~-
mann~ kan monositleri ~eklinde b~larlar. Ancak dokulara
gec;tiklerinde ~i~meye ba~larlar; bazen c;aplan be$ misli
artarak 60-80 mikrometreye kadar ula~ir, c;1plak gozle
rahatl1kla goriilebilirler. Amk bu hiicrelere makrofaj denir
ve bu hiicrelerin hastahk eckenleri ile sava~ma yetenekleri
<;ok fazlaclir.
Akyuvarlar Doku Arahklarma Diyapedez ile Girer.
Notrofiller ve monositler kan kapillerlerinin porlanndan
s1k1~rak diyapedez ile gec;ebilirler. Por hucre buyuklu-
gunden c;ok kiic;Uk olsa da hilcrenin kuc;uk bir k1sm1
pordan kayar ve ~ekil 34-2 ve ~ekil 34-3'de gorilldtigU
gibi, kayan k1s1m porun genisligine uyacak kadar s1ki~1r.
Akyuvarlar Doku Arahklarmda Amiboid Hareketle
ilerlerler. Bolt1m 2'de ac;ikland1g1 gibi, notrofil ve mak-
rofajlar doku aralannda amiboid hareketle ilerleyebilirler.
Baz1 hilcreler, her clakika kendi uzunluklan kadar bir
mesafede, 40 µm/dak'a kadar yuksek bir luzda hareket
ederler.
.. .'-) .
... . . · .\·.·.··
~-
y ,·_·. ·: , •:: ,.-
· .·--~·- · ·· .
.~ -~.· .·..·~-:··::_··.::~-.~~~j~1~fi~:\ •·-. ·
- ~ .. •:_7><·;~,;;:\s.·
Kemotaktik
madde
~ekil 34-2. Notrofillerin diyapedez ile kapiller porlarmdan ve kemo-
taksis ile hasarh doku alanina dogru hareketi.
Boli.im 34 Vucudun Enfeksiyona Direnci: I
Akyuvarlar Doku Alanlarma Kemotaksis ile ~ekilir.
Dokudaki c;ok c;e~illi kimyasal madde hem noLrofillerin
hem de makrofajlann bu kimyasal maddenin kaynagma
dogru hareketine neden olurlar. ~ekil 34-2'de goriilen bu
olay kemotaksis olarak bilinir. Dokuda inflamasyon oldu-
gunda, inflamasyonlu alana dogru kernotaksise neden
olan en az bir duzine farkh ilriin onaya c;1kar. Bunlar (1)
baz1 bakteri veya virus kaynakh toksinler, (2) inflamas-
yonlu dokunun kendisinden ac;1ga c;1kan dejeneratif
tirilnler, (3) inflamasyonlu dokuda aktive olan "komple-
man kornpleksinin" ~e~illi tepkirne ilriinleri (Bolttm 35'de
tartt~tlnu~trr) ve (4) inflamasyonlu alanda plazma pihtt-
la~masmm neden oldugu c;~itli tepkime iiriinle1i ve diger
maddelerdir.
~ekil 34-2'de gorUldiigti gibi, kemotaksis, kemotaktik
maddenin konsantrasyon farkma baghdn. KonsanLrasyon,
kaynagm yak1mnda en fazladtr ve akyuvarlarm Lek yonlU
hareketini yonlendirir. Kemocaksis inflamasyonlu
dokudan 100 mikrometre uzaga kadar etkindir. Hemen
hic;bir doku kapillerlerden 50 mikromeLreden daha uzakLa
olmad1gi ic;in, kemoLakLik sinyal kapillerlerden inflamas-
yonlu alana dogru kalabalik bir akyuvar kitlesini rahat-
hkla hareket etlirebilir.
FAGOSiTOZ
Notrofil ve makrofajlann en onemli i~levleri fagositoz,
saldugan etkenin hticresel sindirimi demektir. Fagositler,
fagosite edilecek maddelerde se~ici olmahdrr, aksi tak-
dirde vUcudun normal yap1lan ve hticreleri de sindirile-
bilir. Fagositozun olup olmamas1 ozellikle ti<; sec;ici i~leme
dayamr.
ilki, vticudun dogal yapllarmm pek c;ogu fagositoza
direnc;;li olan pilriizsuz yUzeylere sahip olmas1dtr. Fakat
yUzey ptirt1zlt1 oldugunda, fagosiwz olas1hgt artar.
lkincisi, vticudun dogal yaptlannm c;ogunun, fagosit-
leri iten koruyucu protein k1ltilara sahip olmas1chr.
Tersine, olii dokulann ve yabanc1 parc;actklann c;ogunda
genellikle koruyucu k1hf yoktur, bu da onlan fagositoz
ic;in uygun hale getirir.
Dc;ilncti olarak, vucudun bagt~1khk sistemi (Bolilm
35'de tarL1~1hrusur), bakteri gibi enfeksiyon etkenlerine
kars1 antikorlar gelistirir. Ardmdan anlikorlar bakteri zar-
larma tutunarak bakteriyi fagositoz i<;in duyarh hale
gecirir. Bunun i<;in, ancikor molektilii gelecek boliimde
tart1s1lan bag1s1khk sisteminin bir parc;as1 olan kompleman
~elalesinin C3 uriinU ile de birlesir. Daha soma, C3 mole-
ktilU fagosit zanndaki reseptorlere tutunur ve boylece
fagositoz baslar. Patojenin fagositoz i<;in sec;imine opsoni-
zasyon denir.
Notrofiller Tarafmdan Fagositoz. Dokulara giren not-
rofiller, olgun hticreler olduklan i<;in hemen fagositoza
baslayabilirler. Fagosite edilecek par9ac1ga yaklasngmda
457
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1?1k!,k ve Kan P1ht1/a?mas1
notrofil once parc;acLga tutunur, sonra parc;actk c;evre-
sinde her yone dogru yalanc1 ayaklar uzanr. Kar~1 kar~1ya
gelen yalanc1 ayaklar birbiri ile kayna~rr. Boylece, ic;inde
fagosite edilen parc;ac1gi bulunduran kapah bir bohne
olu~ur. Ardmdan bu bolme sitoplazma bo~lugunun ic;ine
dogru c;oker ve hucre zanndan aynlarak sitoplazma ic;inde
serbestc;e yuzen fagositik veziku!ii (fagozom da denir)
olu$turur. Tek bir notrofil, kendisi aktivitesini kaybede-
rek olmeden once genellikle 3-20 bakteriyi fagosite
edebilir.
Makrofajlar Tarafmdan Fagositoz. Makrofajlar,
kandan dokulara giren monositlerin son basamak urunu-
dur. Boltim 35'de belirtildigi gibi bag1~tkhk sistemi tara-
fmdan aktive edildiklerinde, notrofillerden c;ok daha
guc;lu fagositoz yapabilirler, stkhkla 100 bakteriyi fagosite
edebilecek yetenektedirler. Notrofiller, bakterilerden daha
buyi.ik pan;ac1klan fagosite edernezken, bunlar c;ok daha
buytik parc;ac1klan ornegin, tum bir alyuvan veya bazen
sltma parazitlerini bile yutabilirler. Aynca makrofajlar,
parc;ac1klan sindirdikten soma, at1k urunlerini atabilir ve
c;ogunlukla daha aylarca ya~ayabilir ve i~levlermi
siirdurebilirler.
Par~aciklarm <;ogu Fagosite Edildikten Sonra Hilc-
rei~i Enzimler Tarafmdan Sindirilir. Yabanc1 bir par-
c;ac1k fagosite edildiginde, notrofil ve makrofajlardaki
lizozomlar ve diger sitoplazmik granuller h1zla fagositik
veziktil ile ternasa gec;erler ve zarlan kayna~arak, c;~itli
sindirirn enzimlerini ve bakterisidal etkenleri vezikul
ic;ine bo~alt1rlar. Boylece fagositik veziktil sindirim vezi-
kiilu haline gelir ve fagosite edilen parc;ac1gm sindirimi
hemen ba~lar.
Notrofiller ve makrofajlar, ozellikle bakterileri ve
diger yabanc1 proteinleri smdirrneye yarayan proteolitik
enzimler ile dolu bol miktarda lizozorna sahiptir.
Makrofajlann lizozomlan (ancak notrofillerin degil),
tuberkuloz basili gibi baz1 bakterilerde bulunan kahn lipit
zarlan sindiren fazla miktarda 1.ipazlar da ic;erirler.
Notrofiller ve Makrofajlar Bakterileri Oldilrebilirler.
Yutulan bakterilerin fagozomlarda sindirimine ek olarak,
notrofiller ve makrofajlar lizozomal enzimler yetersiz
kalsa bile, birc;ok bakteriyi olduren bakterisidal ajanlara
da sahiptirler. Bu ozellikle sindirim enzimleri ile parc;a-
lanmalanm onleyen koruyucu k1bflar veya diger faktor-
lere sahip baz1 bakteriler ic;in onernlidir. Oldiitiicil etkinin
c;:ogu, fagozom zarlanndaki enzimler veya peroksizom diye
adlandmlan ozel organeller tarafmdan olu~turulan c;:e~itli
guc;lu okside edici ajanlar tarafindan gercekle~ir. Bu okside
edici ajanlar az miktarlan bile birc;ok bakteri ic;in oldu-
ri.icu olan buyuk rniktarda siiperoksil col-), hidrojen
458
peroksit (Hp) ve hidroksil iyonlanm (OH-) ic;erirler.
Aynca lizozomal enzimlerden biri olan miyeloperoksidaz,
H2 0 2 ile kloriir iyonlan arasmdaki reaksiyonu katalize
ederek a~m derecede bakterisidal olan hipoklorit olu~u-
munu saglar.
Baz1 bakteriler, ozellikle tuberktiloz basili, lizozomal
sindirime direnc;:li ktlillara sahiptir ve bazen de notrofil ve
makrofajlann oldurucu elkilerine k1smen direnc;:li mad-
deler salgilarlar. Bu ttir bakteriler, bir omegi ttiberkiiloz
olan c;e~itli kronik hastahklara neden olurlar.
MONOSiT-MAKROFAJ H0CRE SiSTEMi
(RETiKOLOENDOTELYAL Si STEM)
Yukandaki paragraflarda, makrofajlan dokular arasmda
gezebilme yetenegi olan, hareketli hucreler olarak tamm-
lad1k. Ancak monositlerin c;:ok buyuk bir kism1 da, dokuya
gec;:tikten ve makrofaj haline geldikten sonra dokulara
tutunmaya ba~lar ve ozel koruyucu i~levlerini sergilemek
uzere c;agnlmcaya kadar aylarca hatta yillarca Lutunmu~
olarak kahrlar. Bunlar hareketli makrofajlarla ayn1 oranda
biiyuk miktarda bakteri, virus, olti doku ve dokudaki
diger yabanc1 parc;ac1klan fagosite etme yetenegine sahip-
tirler. Uygun ~ekilde uyanldtklannda, bagh konumlann-
dan aynhrlar ve tekrar hareketli makrofajlar haline
gelerek, kemotaksise ve inCTamatuvar surec;: ile ilgili diger
uyaranlara cevap verirler. Dolay1s1yla, viicut tum doku
bolgelerinde c;ok geni~ bir "monosit-makrofaj sistemi"ne
sahiptir.
Monositler, hareketli makrofajlar, sabit doku makro-
fajlan ile kemik iligi, dalak ve lenf dugumlerindeki az
say1da ozelle~rni~ endotel hticrelerinin hepsine birden
retikiiloendotelyal sistem denir. Ancak bu hucrelerin hepsi
veya hemen hemen hepsi monosi.tik kok hucrelerden kay-
naklanm1~ur ve retikuloendotelyal sistem, monosit-mak-
rofaj sisterni ile e~anlamhd1r. Retik.iiloendotelyal si.stem
Lerimi np literatiirunde monosit-makrofaj sisteminden daha
iyi bilindiginden, tum dokularda, fakat ozellikle tahrip
edilmesi gereken fazla miktarda parc;ac1k, toksin veya
istenmeyen diger maddelerin bulundugu doku bolgele-
rinde bulunan, yaygm fagositik sistem olarak
hat1rlanmaltd1r.
Deri ve Derialt1 Dokulardaki Doku Makrofajlan
(Histiyositler). Normalde deri, enfeksiyon etkenlerine
dayamkh olmasma kar~m, zedelendiginde bu durum
bozulur. Deri alu dokulannda enfeksiyon ba~lad1gmda ve
yerel inflamasyon ortaya c;:1khgmda ye rel doku makrofajlan
in situ bolunebilir ve daha c;ok makrofaj olu~tururlar. Daha
soma, onceden anlattldtg1 ~ekilde enfeksiyon etkenlerine
tutunarak, tahrip edici normal i$levlerini sergilerler.
Lenf Dugumlerindeki Makrofajlar. Dokulara giren,
bakteri gibi parc;:ah olu~umlann hic;biri kapiller zarlardan
kana dogrudan emilemez. Eger pan;ac1klar dokuda yerel
 Bolum 34 VOcudun Enfeksiyona Direnci: I

Aferent lenfatikler

U ?'W --Kapak\;1k

Germinal
merkez
\
MedOller kordon

Eterent lenfatikler

~ekil 34-3. Bir lenf dO(JOmOni.in i~levsel ~emas1

Kupffer hOcreleri

~ekil 34-4. Karaciger sinOzoidlerini do~eyen Kupffer hucreleri. Hint

olarak tahrip edilmeclikleri takdirde lenfe girerler ve lenf
damarlan yolu ile lenfatik ak1m boyunca arahkh yerle~~
bulunan lenf dugumlerine dogru ta?1mrlar. Yabanc1 par-
c;ac1klar, lenf di.\gi.imlerinde sinuslerin ags1 yap1smda
bulunan dohu makrofajlan tarafmdan tutulurlar.
~ekil 34-3, lenf di.\giimilntin genel yap1s1m goster-
mektedir. Lenf, lenf dtigiimtiniln kapsulunden aferent
lenfatihlerle girer; ardmdan diigumun meduller sinii.s1erine
dogru akar ve son olarak hi.lustan gec;erek eferent lenfatih-
1.ere girer, sonm;ta venoz kana bo?ahr.
Lenf siniisleri c;ok say1da makrofaj ile kaphdu ve eger
herhangi bir parc;ac1k lenf yoluyla sinilslere girerse mak-
rofajlar onu fagosite eder ve vucuda yayihmm1 onler.
Akcigerlerdeki Alveol Makrofajlan. Yayihmc1 orga-
nizmalann vucuda s1khkla girdigi bir diger yol da akci-
gerlerdir. Alveol duvarmm yap1smda c;ok say1da doku
makrofajlan bulunur. Bunlar alveollere tutunmaya ba?la-
yan parc;ac1klan fagosite edebilirler. Eger bunlar sindiri-
lebilir parc;ac1klar ise makrofajlar bunlan sindirir ve
sindirim i.\riinlerini lenf ic;ine serbestlerler. Eger parc;ac1k
sinclirilebilir degilse, makrofajlar -eger mi.\mki.inse-
yav8$c;a eritilene kadar parc;ac1k etrafmda s1khkla bir "dev
hucre" kapsiilii olu~tururlar. Bu tarz kapsi.iller sikhkla
ti.iberkiiloz basili, silisyum toz parc;ac1klan ve hatta
karbon parc;aciklan etrafmda olu~ur.
Karaciger Sinuzoidlerindeki Makrofajlar (Kupffer
Hucreleri). Bakterilerin vi.tcuda yay1lmasmda bir diger
yol da sindirim kanahd1r. Sindirilen besinlercleki c;ok
say1da bakteri s1khkla sindirim sistemi mukozasmdan
portal kana girer. Bu kan, genel dola~;ima kaulmadan
once, karaciger sintizoidlerinden gec;er. SinUzoidler ~ekil
34-4'de goriildi.igu gibi Kupffer hiicrele1i denilen doku
makrofajlan ile kaphd1r. Bu hiicreler o denli eLkin bir
parc;acik siizme sistemi olustururlar ki, sindirim
murekkebi parc;ac1klannin Kupffer hucre sitoplazmasma fagositozu
gosterilmi~tlr.
kanahndaki bakterilerin hemen hemen hi<; biri portal
kandan gene! sistemik dolas1ma gec;emez. Ger<;ekten de,
Kupffer hticrelerinin yapt1gi fagositozun hareketli resim-
leri bir bakterinin, 1/100 saniyeden daha kJSa sure ic;inde
fagosite oldugunu gostermektedir.
Dalak ve Kemik iligi Makrofajlan. Eger yayilunc.:1
organizma genel dola$1ma ginneyi basanrsa, burada doku
makrofaj sistemi savumnasmm diger savunma hatlan,
ozellikle dalak ve kemik iligi makrofajlan ile kar~la$tr.
Her iki dokuda da makrofajlar bu iki organm retikiiler
agma ttltunmuslardu ve yabanc1 parc;ac1klarla temasa ge<;-
tiklerinde onlan fagosite ederler.
Dalak, doku arahklannda lenf yerine kamn akmas1
d~mda lenI dugiimlerine benzer. ~ekil 34-5, dalak
dokusunun kuc;uk periferik bir pan;;as1m gostermekte-
dir. Ktic;tik bir arterin dalak kapsiiliinden gec;erek dalah
pulpasma girdigine ve kii<;iik kapillerlerde sonland1gina
dikkat ediniz. Kapillerler ileri derecede porludur; tum
kanm kapillerlerden lnrm1zt pulpa lwrdonlarma ge<;me-
sine izin verirler. Kan daha soma bu kordonlarm trabe-
kiil agmdan s1k1~arah gec;er ve sonuc;ta venoz siniislerin
endotel duvarlarmdan gec;erek sistemik dolas1ma d5ner.
Kirmm pulpanm trabektillerinde c;ok say1da makrofaj
bulunur. Venoz siniislerde de makrofaj boldur. Kanm,
k1rm1z1 pulpa kordonlan arasmdaki bu gec;isi, ozellikle
yash ve anormal alyuvarlar dahil olmak iizere kandaki
istenmeyen kahnt1lann fagositozu i<;in ~siz bir olanak
saglar.
459
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1?1k/1k ve Kan P1ht1/a?mas1
.L.A. ~'I Pulpa
.,.t:,.---Ven
......~ _.,,,,,....,...__ Arter
~ekil 34-5. Dalag1n i~levsel yapllan.
INFLAMASYON: NOTROFiL VE
MAKROFAJLARIN ROLO
iNFLAMASYON
Bakteri, travma, kimyasal maddeler, s1cakltk veya her-
hangi diger bir olay nedeniyle, doku hasan oldugunda,
hasarh dokudan i;ok Sa)'lda madde serbestlenir ve i;evre-
deki hasarlanmam1~ dokuda <;arp1c1 ikincil degi~ikliklere
neden olur. Tiim bu doku degi~iklikleri kompleksine inf-
lamasyon denir.
inflamasyonun ozellikleri: (1) yerel kan damarlarmda
vazoclilatasyona bagh yerel kan ak1m1 art~1, (2) kapiller
ge<;irgenligin artmas1 ile biiyuk miktarda s1v1mn interstis-
yel arahga sizmas1, (3) s1khkla interstisyel arahktaki
sivmm kapillerlerden sizan fazla miktardaki fibrinojen ve
diger proteinler nedeniyle p1ht1la~mas1, (4) <;ok sa)'lda
graniilosit ve monositin dokuya go<;ti ve (5) doku hiicre-
lerinin ~i~mesidir. Bu tepkimelere neden olan bin;ok doku
Urilnlerinden bazilan histamin, bradikinin, serotonin, pros-
taglandinler, kompleman sisteminin ~e~itli f arklt reaksiyon
iirii.nleri (Boliim 35'de tammlanm1~ur), kCl11 pzhtrla~ma
sisteminin reahsiyon uriinleri ve duyarh T hilcreleri (Boliim
35'de tar~1ld1g1 gibi bag1~1klik sisteminin bir k1smm1
olu~LUrur) tarafmdan serbestlenen Ienfokin diye adland1-
nlan c;;e~itli maddelerdir. Bu maddelerin c;;ogu, makrofaj
sistemini kuvvetle aktive eder ve birkac;; saat ic;;inde, mak-
rofajlar zarar gormii~ dokuyu ortadan kaldirmaya ba~lar.
Ancak, bazen makrofajlar halen canh olan doku hiicrele-
rine de zarar verirler.
inflamasyonun "Duvar Orme" Etkisi. inflamasyonun
ilk sonuc;;lanndan biri, hasarh alan ile diger doku arasmda
"duvar ormesi"dir. 1nflamasyonlu alandaki doku araltk-
lan ve lenfatikler fibrinojen ptht1S1 ile engellenir ve bir
sure soma SM arahklardan gu<;ltikle akar. Bu duvar orme
ola)'l bakte1i veya toksik iiriinlerin yaytlumm geciktirir.
460
tnflamatuvar olaym ~iddeti genellikle doku hasanmn
derecesi ile oranuhdrr. Ornegin, stafilokoklar dokulara
yayildiklannda ~m derecede oldiirilci.l hucresel toksinler
serbestlerler. Sonuc;;ta inflamasyon huh geli~ir. Gerc;ekten
de, inflamasyon stafilokokun kendisinin c;ogalma ve
ya)'llrna htzmdan c;ok daha hizh geli~ir. Bu nedenle, yerel
stafilokok enfeksiyonlannda duvar hula ortiliir ve viicuda
yayihm1 engellerrir. Buna kar~1hk, streptotoklar bu kadar
{iiddetli yerel doku hasanna neden olmazlar. Bu nedenle,
duvar orme ola)'l saatleri a~an stirelerde yava~ geli~irken,
streptokoklar c;ogahr ve yaytlir. Sonu<; olarak, stafilokok-
lar dokulara daha fazla hasar verici olduklan halde strep-
tokoklann vi.icuda ya)'lhm ve oliime yol ac;ma egilimleri
c;ok daha fazladir.
iNFLAMASYON SIRASINDA MAKROFAJ VE
NOTROFiLLERiN YANITLARI
Doku Makrofajlan Enfeksiyona Kar~• ilk Savunma
Hattmt Olu~tururlar. lnfiamasyon ba~lad1ktan soma,
dakikalar ic;;inde dokuda var olan makrofajlar cleri aln
dokulanndaki histiyositler, akcigerdeki alveol makrofajlan,
beyindeki mikrogliyalar ve digerleri hemen fagositik etkin-
liklerine ba~larlar. lnflamasyon veya enfeksiyon iiriinleri ile
uyanldiklannda ilk etki bu hiicrelerin luzla gerri~lemeleri-
dir. Daha soma, sabit olan makrofajlann <;ogu baglannla-
nndan aynlarak hareketli hale gehrler ve ilk birka<; saat
ic;inde enfeksiyona kar~ ilk savunma hatt1111 ohi~tururlar.
Bu erken hareketlenen makrofajlann sa)'llan genellikle <;ok
fazla degildir, fakat ya~am kurtanc1drrlar.
inflamasyon Alanma Notrofil Yay1hm1 ikinci
Savunma Hatt1d1r. inflamasyon ba$ladiktan sonraki ilk
saat i<;inde veya daha soma c;;ok sa)'lda notrofil kandan
inflamasyon alanma dogru ya)'llmaya ba~lar. Bu ya)'lhm1
inflamasyonlu dokuda olu~an ve a~agidaki reaksiyonlan
ba~latan inflamatuvar sitokinler (ornegin, tumor nekroz
faktoril ve interlokin-1) ve diger biyokimyasal ilriinler
saglar:
1. Kapiller ve ventillerin endotel hticre yuzeyinde selek-
tinler ve hucrelerarasi adezyon molekulu-1 (ICAM-1)
gibi adezyon molekullerinin ekspresyonunda art1~
yol ac;arlar. Bu adezyon molekulleri notrofil iizerin-
deki tamamlay1ct integrin moleki.illeri ile reaksiyona
girerek notrofillerin inflamasyon alamndaki kapiller
ve veniil duvanna yap~masm1 saglarlar. Mcuji.nasyon
adi verilen bu etki ~ekil 34-2'de ve ~ekil 34-6'da
daha aynnnh olarak goste~tir.
2. Kapillerlerin ve kil<;i.\k ventillerin endotel hticrele-
rinin arasmdaki hi.icreleraras1 baglanulan za)'lfla-
tarak notrofillerin kandan dogrudan doku
arahklanna diyapedez ile gec;mesine yetecek
buyukli\kte a<;1kbklar olu~tururlar.
 Solum 34 Vucudun Enfeksiyona Direnci : I

Yuvarlanma yap1~ma S1k1 baglanma Oiyapedez Go~

, ____ Reseptor Notrofil

, ~ /
Q ------.,...: - - ij
-. 'i
~I
Endotel hi.icresi
,y ,---,,, ! - 0
I -_
,
'
J-
' J ,6. - " .'!._) ·-= 0
Ty I _, " ,A. 0

~'°©
1
ICAM- -" ( 0
S,leklio " _, _ l/'.'--------------- ' • O 0 0

inflamasyonlu doku
0
Sitoklnler ~ ./ .) a ~o o ,J' 0

$ekil 34-6. Notrofillerin kandan inflamasyonlu dokuya goc;O Sitokinler ve dokunun diger biyokimyasal i.iri.in leri, endotel hOcre yOzeylnde selektin
ve hOcreleraras1 adezyon molekOI0-1 (ICAM-1) ekspresyonunda artI~a yol a~arlar. Bu adezyon rnolekulleri not rofi l uzerindekl tamamlay1c1molekOI/
reseptore ba,:Jlanarak notrofilin kapiller veya veni.il duvanna yap,~masina neden olur. Daha sonra notrofil diyapedez lie damar duvanndan doku-
nun hasarll bolgesine goc; eder.

3. Ardmdan daha once ac;1kland1g1 gibi, notrofillerin
hasarh bolgeye kemotaksisine neden olurlar.
Boylece doku hasanmn ba;;lamasmdan soma birkac;
saat ic;inde alan notrofillerle dolar. Notroflller olgun huc-
reler olduklan i<;in, derbal bakterileri oldurlip yabanc1
olu;;umlan uzakla;;or10 temizlik ~levlerine ba$lamaya
hazudrrlar.
Kandaki Notrofil Say,smda Akut Art•~•"Notrofili".
Akut, ciddi inflamasyon ba$lad1ktan sonra, birkac; saat
ic;inde kandaki notrofilllerin sayis1 da dort-be$ misli
artarak, normalde mikrolitrede 4000-5000 iken, 15.000-
25.000'e <;1karlar. Bu duruma n6trofili denir ve kandaki
notrofil sayismm artmas1 anlammdadrr. Notrofili, kana
gec;en inflamasyon ilrlinlerinin kemik iligine ta;;mmas1 ve
iligin depo notrofillerini etkileyerek, onlan hareketli hale
getirip dola$an kana kat1lmasm1 saglamas1 sonucu ortaya
c;1kar. Bu da inflamasyonlu doku bolgesinde daha <;ok
Sa)'lda notrofil bulunmasma neden olur.
0~undi Savunma Hatt, Olarak inflamasyonlu
Dokuya ikinci Makrofaj Yay1hm1. Notrofillerin yayi-
lim1 ile birlikte monositler de kandan inflamasyonlu
dokuya go<; eder ve geni~leyerek makrofaj haline gelirler.
Ancak, dola~an kandaki monosit sayis1 du~ilktur, aynca
kemik iligindeki monositlerin depo havuzu, notrofillerin-
kinden daha azdir. Bu yiizden inflamasyonlu doku b5lge-
sinde makrofajlann yerl~mesi, notrofillerden biraz daha
yava$tir, etkin olmalan ic;in gunler gereklidir. Aynca inf-
lamasyonlu dokuya yayild1ktan soma bile monositler hala
olgunla~mam1~ h-Ucrelerdir; daha buyuk c;apa ula$mcaya
kadar $~meleri ve a;;m miktarda lizozom geli;;tinneleri
ii;in 8 saal veya daha uzun sure gereklidir. Ancak bundan
soma fagositoz ic;in doku mahrofajlanmn tam yetkinligini
kazanrrlar. Daha soma apklanacag1 gibi, kernik iliginde
yeni monosit i.\retimi arnnca doku makrofajlan, g-Unler
veya haftalar sonra inflamasyonlu alandaki en baskm
fagositik hucre haline gelirler.
Daha once i~aret edildigi gibi, makrofajlar notrofillere
oranla daha fazla bakteriyi (yakla~1k be;; kat1) ve daha
biiyuk partikiilleri, hatta notrofillerin kendilerini ve
buyuk miktarda olil dokuyu fagosite edebilirler. Aynca
makrofajlar, Boli.im 35'de tart~1ld1g1 gibi antikorlann geli-
$iminin ba?Iamasmda onemli rol oynarlar.
Dorduncu Savunma Hatt, Olarak Kemik iliginde
Granulosit ve Monosit Yap1mmm Artmas,. Dordoncu
savunma hatn, kemik iliginde hem granillositlerin, hem
de monositlerin yap1mmm artmas1dir. Bu, iligin granulo-
sitik ve monositik oncil hi.'tcrelerinin uyanlmas1 ile olur.
Ancak yeni olu~an granulosit ve monositlerin iligi terk
edecek evreye gelmeleri 3-4 gun siirer. Eger inilamas-
yonlu dokudaki uyaran devam ederse, kemik iligi bu hiic-
releri aylarca hatta ytllarca a~m miktarda, bazen normalin
20-50 kau oranmda ilretmeye devam edebilir.
Makrofaj ve Notrofil Yamtlarmm
Geribildirim KontroH.i
tnflamasyona makrofaj yamtmm kontrolunde iki duzine-
den fazla faktor ~e kan~makla birlikte bunlardan be$
tanesinin baskm rol oynad1gma inamlmaktadtr. ~eldl
34-7'de goriildugu gibi bunlar: (1) tumor riekroz faktorii
461
Unite VI Kan Hucreleri, Bag1~1kl,k ve Kan P1ht,la~mas1
iNFLAMASYON
l
TNF
IL-1
{ Eozinofiller
i
TNF
IL-1
Endotel hucreleri,
fibroblastlar,
lenfositler
GM-CSF
G-CSF ~
GM-CSF
M-CSF
G-CSF
! M-CSF
~
~
KemikU@ :)
{ miyazis, Asya, Afrika ve Giiney Amerika'nm geli$mekte
Granulositler
Monositler/makrofajlar
~ekil 34-7. inflamasyonlu dokudaki aktifle~mi~ makrofajlardan ser-
bestlenen ~e~itli bOyOme faktorlerine cevap olarak granUlositler ve
monoslt -makrofajlann kemik iliginde Oretiminin kontrolO. (TNF, tOmor
nekroz faktorO; IL-1, interlokin-1; GM-CSF, granO.losit-monosit koloni
uyancI faktor; G-CSF, granOlosit koloni uyancI faktor; M-CSF, monosit
koloni uyancI faktor).
(TNF), (2) interlokin-1 (IL-1), (3) graniilosit-monosit
koloni uyanc1 fakto r ( GM-CSF), (4) graniilosit koloni
uyanc1 faktor ( G-CSF) ve (5) mono sit koloni uyanci fahtdr
(M-CSF)'dUr. Bu faktorler inflamasyonlu dokudaki aktif-
le~m~ makrofaj hucreleri tarafmdan ve daha az miktarda
da inflamasyonlu dokudaki diger hucreler tarafmdan
olu~turulur.
Granulosit ve monositlerin kernik iliginde uretiminin
artmasnun ba$hca nedeni Uc; koloni-uyanc1 faktordur.
Bunlardan biri olan GM-CSF, hem granulosit, hem de
monosit tiretimini uyanrken, diger ikisi, G-CSF ve M-CSF
s1ras1yla granulosit ve monosit yaprm1m uyanr. TNF, IL-1
ve koloni-uyanc1 faktorlerin bil~imi, doku inflamasyonu
ile ba~layan ve c;ok sayida koruyucu akyiivarlann olu~umu
ile devarn eden ve inflamasyon nedenini uzakla~unnaya
yarayan guc;li.1 bir geribildirim mekanizmas1 saglar.
irin Olu~umu
Notrofiller ve makrofajlar r;ok say1da bakteri ve nekrotik
dokuyu yuttuklannda, sonU<;:ta, notrofillerin tamam1 ve
makrofajlann b1r k1sm1 olur. Gunler soma, inflamas-
yonlu dokuda, ic;inde deg~en miktarlarda nekrotik doku
parc;alan, olu notrofiller, olu makrofajlar ve doku s1vis1
462
bulunduran bir bo$luk olu$ur. Bu kan$Im genellikle irin
olarak bilinir. Enfeksiyon bask1landiktan soma, irindeki
oli.i hticreler ve nekrotik doku, gunler ic;inde giderek
otolize ugrar ve son tirtinler genellikle doku hasannm
belirtilerinin c;ogu kayboluncaya kadar, c;evredeki doku-
lara ve lenfe ernilir.
Eozinofiller normalde kandaki tum lokositlerin yiizde 2
kadanm olu$turur. Eozinofiller zay1f fagosi tlerdir ve
kemotaksis gosterirler; fakat notrofillerle kiyasland1gmda
eozinofillerin s1k gori.ilen enfeksiyon tiplerine kar$1
korunmada onemleri ku~kuludur.
Diger yandan, eozinofiller parazit enfeksiyonu olan
ki$ilerde s1khkla c;ok miktarda uretilirler ve parazitli
dokulara fazla sayilarda goc;erler. Parazitlerin c;ogu eozi-
nofiller veya diger fagositik hiicreler tarafmdan fagosite
edilemeyecek kadar buyuk olmalanna ragmen eozinofil-
ler ozel yuzey molekulleri yoluyla parazitlere tutunurlar
ve birc;ogunu oldi.iren maddeleri serbestlerler. Ornegin,
diinyadaki en yaygm enfeksiyonlardan biri olan ~istozo-
olan baz1 Ulkelerinde nUfusun tic;te birinde bulunan bir
parazit enfeksiyonudur ve parazit vucudun herhangi bir
bolgesine yayilabilir. Eozinofiller kendilerini parazitin
gene; $ekillerine baglarlar ve c;ogunu oldurOrler. Bunu
<;e$itli yollarla yaparlar: (1) modifiye lizozomlar olan gra-
nullerinden hidrolitik enzimleri serbestleyerek, (2) olas1-
hkla, ozellikle parazitler i<;in oldurocu olan oksijenin
yuksek derecede reaktif $ekillerini serbestleyerek ve (3)
granullerinden, ana temel protein olarak adlandmlan
yuksek derecede larvasidal bir polipeptidi
serbestleyerek.
Eozinofiliye neden olan bir diger paraziter hastalik,
dunyada az alanda goriilen tri~inozdur. Bu hastahk pi~me-
mi$ enfekte domuz eti yenildikten sonra Tri~ inella paraziti
("domuz kurdu") nin kaslara yayilrnas1 sonucu olu$Ut.
Eozinofiller ozellikle alerjik reaksiyonlann oldugu
dokularda, ornegin ast1mh ki.$ilerde akcigerlerin peri-
bron$iyal dokulannda ve alerjik cilt reaksiyonlanndan
soma deride toplanma egilirnindedirler. Bunun nedeni,
k1smen bir sonraki paragrafta tar~acagrm1z gibi c;ok
say1da mast hucresi ve bazofillerin alerjik reaksiyonlara
kaulmaland1r. Mast hucreleri ve bazofiller, eozinofillerin
inflamasyonlu alerjik dokuya go<; eunesine neden olan
eozjnofil kemotaktik .faktora serbestlerler. Eozirlofillerin,
mast hiicreleri ve bazofillerden serbestlenen inflamas-
yonu uyanc1 maddelerin bir kismm1 detoksifiye ettigine
inamhr ve olasihkla alerjen-antikor kompleksini yikar,
fagosite eder ve boylece yerel inflamatuvar si.irecin yayil-
m.asm1 onlerler.
BAZOFiLLER
Dola~n kandaki bazofiller, vucuuaki kapillerlerin
<;ogunun hem.en d1$mda yerle~ik buyuk doku mast

hii.cre!erine benzer. Hem bazofiller, hem de mast hucreleri
kana heparin serbestlerler. Heparin kan p1hula~masm1
onleyen bir maddedir.
Mast bi.icreleri ve bazofillerden, histamin ve az mik-
tarda bradikinin ve serotonin de serbestlenir. Aslmda inf-
lamasyon s1rasmda bu maddeleri serbestleyen ba~hca
hOcreler inflamasyonlu dokudaki mast hucreleridir.
Mast hucreleri ve bazofiller alerjik reaksiyonlann baz1
tiplerinde <;ok onemli rol oynarlar. <;:unku alerjik reaksi-
yona sebep olan antikor tipi olan immunglobulin E (IgE)
tipi mast hucreleri ve bazofillere ozel tutunma egilimin-
dedir. Daha sonra, IgE antikoru ic;in ozgul antijen, antikor
ile tepkimeye girdiginde, antijenin antikora baglanmas1
mast hilcresi veya bazofllde yutilmaya neden olur ve c;ok
bilyi.ik miktarlarda histamin, bradikinin, serotonin, heparin,
anajlahsinin yav~ tepkiyen maddesi (ii~ l6kotrien komp-
leksi) ve birkac; lizozomal enzim serbestlenir. Bunlar yerel
vaskuler ve doku reaksiyonlanna yol ac;arak c;oguna
olmasa da, pek c;ok alerjik belirtiye neden olurlar. Bu
reaksiyonlar aynnulanyla Bolum 35'de tart1~1lm1$Ur.
L6KOPENI
Lohopeni olarak bili.nen ve nadiren ortaya c;1kan klinik
durumda, kemik iligi c;ok az sayida akyuvar i.ireterek,
vilcudu c;e~idi bakterilere ve dokulan istila edebilen diger
etkenlere kar~1 korumnasiz buakrr.
Normalde, insan vucudu birc;ok bakteri ile simbiyoz
halinde ya~ar; c;unki\ vi.icudun biltiln mukoz zarlan
silrekli olarak c;ok sayida bakteri ile kar~1la~n. Ag1zda
hemen daima, c;e~itli spiroket, pnOmokok ve streptokok
ttiril bakteriler bulunur ve ayn1 bakteriler, daha az mik-
tarda tilm solunum yollannda vard1r. Sindirim kanalmm
son boltimil ozellikle kolon basili ile doludur. Hatta goz-
lerin yilzeyinde, uretra ve vajinada daima bakteriler bulu-
nabilir. Akyuvar sayismdaki herhangi bir azalma, zaten
var olan bakterilerin derhal ko~u dokulara yay1lmasma
yol ac;ar.
Kemik iligi akyuvar yapurum durdurduktan iki gun
soma agiz ve kalm bag1rsakta iilserler gorillebilir veya
ki~ide ag1r solunum enfeksiyonlan geli~ir. Olserlerdeki
bakteriler h.IZla c;evre dokulara ve kana yaytlular. Tedavi
edilmezse, akut toplam lokopeninin ba~lamasmdan bir
haftadan az bir sure sonra s1khkla olum gerc;ekle~ir.
Vilcudun x-1~mlan veya gama 1~1nlan ile radyasyona
maruz kalma veya benzen ya da antrasen <;ekirdekleri
i<;eren kimyasal maddeler ve ilac;larla kar~1la~ma, kemik
iligi aplazisine neden olur. Aslmda yaygm ilac;larm baz1-
lan omegin kloramfenikol (bir antibiyotik), Liyourasil
(tirotoksikoz tedavisinde kullamltr) ve hatta c;e$itli barbi-
ti.irat hipnotikler, <;ok ender durumlarda lokopeniye
neden olurlar; sonuc;ta bu hastahgin tum enfeksiyon a$a-
malan geli~ir.
Boliim 34 Vucudun Enfeksiyona Direnci: I
Kemik iliginin tlunh radyasyon hasanndan sonra, baz1
kok hucreler, rniyeloblasllar ve hemositoblastlar genel-
likle ilikte zedelenmeden kahrlar ve yeterli zaman saglan-
d1gmda kemik iligini yenileme yetenegindeditler.
Transfuzyona ilaveten enfeksiyonlan engelleyen antibiyo-
tikler ve diger ilac;:larla uygun ~ekilde tedavi edilen
hasLada, genellikle birkac; hafta ile birkac; ay ic;inde kan
hucreleri konsantrasyonunu normale getirecek duzeyde
kemik iligi geli$ir.
L6SEMiLER
Akyuvarlann komrolsilz uretimi, bir miyeloid ya da len-
foid hiicrenin kanseroz bir mutasyonu nedeniyle ortaya
i;1kabilir. Bu durum genellikle, dola$an kanda anormal
akyuvar sayISmm c;:ok artmas1 ile karakterize losemiye
neden olur.
iki Genel Losemi Tipi: Lenfositik ve Miyeloid Losemi.
Lenfositik losemiler, lenfoid hiicrelerin kanseroz ilretirni
nedeniyle olur. Genellikle bir lenf dugumii veya diger
lenfositik dokularda ba$lar ve vucudun diger bolgelerine
yayihr. lkinci losemi tipi olan miyeloid losemi, kemik
iligindeki gene; miyeloid hiicrelerin kanseroz ilretimi ile
ba~lar ve sonra tum viicuda yayihr. Boylece akyuvarlar
<;e$itli medulla d1~1 organlarda ozellikle de lenf dugumleri,
dalak ve karacigerde ilretilir.
Miyeloid losemide, kanseroz si.irec; ara SLra, k1smen
farkhla$ml~ hucreleT tiretir ve bunlar notrofilik losemi,
eozinofilih losemi, bazofilik losemi veya monositih losemi
diye adlandmlabilen durumlara yol ac;arlar. Ancak daha
s1kb.kla losemi hi.icreleri ~ekilsiz, farkhla~mam1~ ve normal
akyuvarlann hic;birine benzemeyen ti.irdendir. Genellikle
daha az farkl1la$IIll~ hucreler daha ahut losemiye neden
olur ve eger tedavi edilmezse genellikle birkac; ay ic;:inde
olilme yol ac;ar. Daha iyi farklila$ml$ hticrelerde stirec;:
oldukc;a kronih olabilir, bazen 10-20 y1la kadar yava$
yava$ geli$ir. Losemik hiicreler, ozellikle <;ok farkhla~m1~
hilcreler, akyuvarlann enfeksiyonlara kar$1 gene[ koruma
saglayic1 i~levinden yoksundurlar.
LOSEMiNiN VU CUTTAKi ETKiLERi
Loseminin ilk etkisi, losernik hilcrelerin vi.icudun anormal
alanlanndaki metastatik buyi.imesidir. Kemik iligindeki
losemik hilcreler hizla c;ogalarak c;evredeki kernige hizla
yayilular, agnya ve sonunda kemiklerin kolayca kmlma-
larma neden olurlar.
Hemen hemen tum losemiler, kiseminin kemik iligi
veya lenf dilgiirnlerinden kaynaklanmasma bakilmaks1zm
sonunda dalak, lenf dugumleri, karaciger ve diger damar
bolgelerine yayilnlar. loseminin genel etkileri, enfeksi-
yon geli$imi, ag1r anemi ve trombositopeni (trombositle-
rin eksikligi)'ye bagh kanama egilirnidir. Bu etkiler,
463
Unite VI Kan Hucreferi, Bag1~1kf1k ve Kan P1ht1fa~mas1
normal kemik iligi ve lenfoid hucrelerin i~levsiz losemik
hucreler Ue yer deg~tirmesi sonucudur.
Son olarak, loseminin vticuttaki belki de en onernli
etkisi, buyuyen kanserli hucreler tarafmdan metabolik
maddelerin a~m kullamnudir. Losemik doku yeni hucre-
leli o kadar luzh uretir ki, vucut depolannda besin mad-
delerine, ozgtil amino asitlere ve vitaminlere gereksinim
c;:ok artar. Buna bagh olarak, hastarun enerjisi c;:ok azahr
ve amino asitlerin a~m kullamm1, vticudun normal
protein dokularmm h1zla azalmasma neden olur. Boylece
losemik doku buyurken, diger dokular gerilemeye ba~lar.
Metabolik ac;:hk yeterince uzun stirdtikten sonra, tek
ba~ma oltim nedeni olmaya yeterlidir.
Kaynaklar
Blander JM, Medzhitov R: Regulation of phagosome maturation by
signals from toll-like receptors. Science 304:1014, 2004.
Gaidano G, Foa R, Dalla-Favera R: Molecular pathogenesis of chronic
lymphocytic leukemia. J Clin Invest 122:3432, 2012.
Herter J, Zarbock A: lntegrin regulation during leukocyte recruitment.
J lmmunol 190:4451, 2013.
Huynh KK, Kay JG, Stow JL. Grinstein S: Fusion, fission, and secretion
during phagocytosis. Physiology (Bethesda) 22:366, 2007.
Inaba H, Greaves M, Mullighan CG: Acute lymphoblastic leukaemia.
Lancet 381: 1943, 2013.
464
Jenne CN, Kubes P: Immune surveillance by the liver. Nat lmmunol
14:996, 2013.
Kolaczkowska E, Kubes P: Neutrophil recruitment and function in
health and inflammation. Nat Rev lmmunol 13:159, 2013.
Kunkel EJ, Butcher EC: Plasma-cell homing. Nat Rev lmmunol 3 822,
2003.
Medzhitov R: Origin and physiological roles of inflammation. Nature
454:428, 2008.
Nagy L, Szanto A, Szatmari I, Szeles L: Nuclear hormone receptors en-
able macrophages and dendritic cells to sense their lipid environ-
ment and shape their immune response. Physiol Rev 92:739, 2012.
Ossovskaya VS, Bunnett NW: Protease-activated receptors: contribu-
tion to physiology and disease. Physiol Rev 84:579, 2004.
Pittman K, Kubes P: Damage-associated molecular patterns control
neutrophil recruitment. J Innate lmmun 5:3 15, 2013.
Poon IK, Lucas CD, Rossi AG, Ravichandran KS: Apoptotic cell clear-
ance: basic biology and therapeutic potential. Nat Rev lmmunol
14:166, 2014.
Sigmundsdottir H, Butcher EC: Environmental cues, dendritic cells and
the programming of tissue-selective lymphocyte trafficking. Nat lm-
munol 9:981 , 2008.
Smith KA, Griffin JD: Following the cytokine signaling pathway to leu-
kemogenesis: a chronology. J Clin Invest 11 8:3564, 2008.
Werner s. Grose R: Regulation of wound healing by growth factors
and cytokines. Physiol Rev 83:835, 2003.
Zullig s, Hengartner MO: Cell biology: tickling macrophages, a serious
business. Science 304:1123, 2004.

Viicu dun Enfeksiyona Direnci:
II. Bag1~1kl1k, Dogal Bag1~1kl1k ve Alerji
insan vucudu doku ve organlanna zarar verebilecek he-
men her ti.irde organizma ve toksine kar~1 diren<; goster-
me yetenegine sahiptir. Bu ozellik bag1~1hlih (immiinite)
adm1 alrr. Bag1~khgm biiyiik bolilmii viicudun ancak
bir bakceri, virus ya da toksinle kar$Jla~asmdan soma
<;ogunlukla haftalar ya da aylar i<;inde geli~tirdigi edinsel
bag1~1hhkt1r. Diger bir boltim bag1~1khk ise, hastaltk olu~-
turan organizmalara yonelik ozgi.il bir sum;ten i;:ok gene!
ozelliklerin sonucudur. Bu tip bag1~1kltk dogal bagi~1hhh
adm1 abr ve a~ag1daki siirei;:leri kapsar:
1. Bakteri ve diger saldrrganlann kan akyuvarlan ve
doku makrofaj sistemi hiicreleri tarafmdan fagosi-
te edilmesi (Boltim 34'de ai;:1klanm1~nr).
2. Agiz yoluyla alman organizmalann mide asit salg1-
s1 ve sindilim enzimleri ile pan;;alanmas1.
3. Derinin saldrrgan organizmalann istilastna kar~1
direnci.
4. Kanda yabanc1 organizma ve toksinlere baglamp
tahrip eden kimyasal arac1lann bulunmas1. Bu ara-
c1lann baz1lan (1) bakterilere saldmp onlarm par-
<;alanmalanna neden olan mukolitik polisakkarit
yap1daki lizoztm; (2) baz1 gram-pozitif bakterilerle
etkile~en ya <la onlan inakti.f hale getiren bazih po-
lipeptit!er, (3) daha soma anlat1Lacak olan ve bak-
terileri haraplamak iizere <;~itli yollarla aktiflene-
bilen 20 kadar proteinin olu~turdugu hompleman
lwmplehsi ve (4) yabanc1 hiicre, tiimor hiicresi ve
hatta bazi enfekte olmu~ hiicreleri taruyip oldiirme
yetenegi olan dogal 6/diiriicii lenfositlerdir.
Bu dogal bag1~1kl1k insan vucuclunu hayvanlann baz1
paralitik viral enfeksiyonlanna, domuz koleras1, s1g1r ve-
bas1 ve enfekce kopeklerin <;ogunu oldiiren gen<;lik has-
Lahg1 gibi hastahklara kar~1 dirern;li ktlar. Diger yandan,
daha a~ag1 gelisme a~masmdaki bin;:ok hayvan ise insan
ic;in hasar verici ve hatta oldi.irilci.i olabilen poliyomiyelit,
kabakulak, insan koleras1, k1zam1k ve sifiliz gibi hastaltk-
lara kars1 diren<;li hatta bag1~1kt1rlar.
EDiNSEL (KAZANILM1$) BAGl$1KLIK
Dogal bagL?1khk yanmcla, insan vi.icuclu oldilrilci.i bakte-
riler, viriisler, toksinler ve hatta diger hayvanlann yabanc1
BOLOM 3 5
dokularma kars1 <;ok guc;lii ozgul bag1s1kl1k gelistirme ye-
tenegine sahiptir. Buna edinsel veya kazani1m,~ bag1§1hl1k
denir. Edinsel bag1~1khk ozgi.il organizmalara ve toksinle-
re saldmp yok eden antikorlan ve/veya aktif lenfositleri
iireten ozel bir bagi~ikhk sistemi tarafmdan saglarur. Bu
bolumde kazamlan bag1~1khk mekanizmalan ve bunlar-
la iliskili reaksiyonlar (ozellikle alerjik reaksiyonlar) ele
almacakt1r.
Eclinsel bag1stkhk stkhkla c;ok gii<;l'i.l korunma saglar.
Ornegin, botulinumun paralitik toksini veya tetanusun
tetani yap1c1 LOksini gibi baz1 toksinlerin oldiiri.icti mik-
tanrun 100.000 katma kars1 korunmak bagistkltk ile ola-
nakl1 olmaktad1r. Bu bolilmde ele almacag1 gibi, a~tlama
olarak bilinen bagi~ihlama ~lemirlin insanlann hastaltk
ve toksinlere kar~1 konmmasmdaki onemi de bu neden-
ledir.
EDiNSEL BAGl$IKLIGIN TEMEL
TiPLERi-H0MORAL VE HUCRE-ARACILI
Viicutta birbiriyle yakmdan il~kili iki tiir edinsel bag1stk-
hk geli~ir. Bunlardan birinde, viicuc saldrrgana kar~1 glo-
bulin yap1smcla, plazmada dola~an antikorlar geli;;tirir. Bu
tip bag1s1khk hiimoral bag1~1khl1 ya da B-hi.icre bag1~1ld1gi
(antikorlan B lenfositleri iirettikleri ic;in) adim ahr. ikiri-
ci tip edinsel bag~1khk ise, c;ok saytda ahtif T lenfositi-
nin olu~umu ile ge~tirihr. Bu ozgtil lenfositler ozellikle
yabanc1 saldrrgam lenf dilgiimi.inde yok etmeye yonelik
olarak gii<;liidiir. Bu tip bag1s1khk hiicresel bag1~1hhlt ya
da T hi.icre- aractlt bag,~ihlik (aktif lenfosiller T lenfositleri
olclugu ic;in) ad1m ahr. Hemen ileride gorecegimiz gibi,
antikorlar ve aktif lenfositler vucucta lenfoid dokuda iire-
tilir. Once antijen ile uyanlan bag1~ikhk yamtl siirecinin
baslangic1 ele abnacakt1r.
EDiNSEL BAGl$1KLIGIN HER iKi TORO DE
ANTiJENLER TARAFINDAN BA$LATILIR
Eclinsel bag1$1kltk yabanc1 organizma ya da toksinle kar-
~tla~maclan once gelismedigine gore vucudun ilk saldmyi
algilayabilen mekanizmalan bulunmahd1r. Her coksin ya
465
Unite VI Kan Hiicre/erl, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht1/a~mas1
<la her organizma kendisine ozgul en az bir ya da daha
c;ok kimyasal bile~ik ta~1r. Genel olarak bu bil~kler pro-
tein ya <la buyuk polisakkarit yap1S111dad1r ve edinsel ba-
mtkhgi bu yap1 ta~lan ba~laur. Bu maddeler antijen ad1m
ahr (antikor jeneratoru).
Bir maddenin antijenik olabilmesi i<;in genellikle
yUksek molekul ag1rhkh, 8000 veya daha fazla aguhkh
olmas1 gerekir. Aynca antijenik olma ozelligi buyilk bir
molekiiliin yiizeyinde di.izenli olarak tekrarlanan ve epi-
top ad1 verilen molekiil gruplanmn bulunmasma baghd1r.
Protein ve buyuk polisakkaritlerin kimyasal ozellikleri bu
tip gruplann varhgun gostermekte ve bu stereokimyasal
ozellik her iki grubun kuvvetli antijenik ozelligini ac;1k-
lamaktadir.
LENFOSiTLER EDiNSEL BAGl~IKLIKTAN
SORUM LU DUR
Edinsel bag1~1khk viicut lenfosiclerinin uruniidur. Lenfo-
sitlerin genetik nedenlere bagh eksikligirtde, radyasyon
ya da kimyasallarla haraplanmasmda edinsel bagi~1khk
geli~emez. Bu ttir bir bozuklugu olan bir bebek yogun
tedavi almazsa dogumu izleyen gunlerde agir bakteriyel
enfeksiyonlarla kaybedilir. Dolay1S1yla, lenfositler insanm
hayatta kalmas1 ic;in mutlaka gereklidir.
Lenfositlerin <;ok buyuk bir miktan lenf dugumle-
rinde yer ahr; ancak bir lusm1 <la dalak, gastrointestinal
kanalm submukoza tabakas1, tirnus ve kemik iligi gibi
ozelle~mi~ lenfoid dokularda bulunur. Lenfoid doku vi1-
cutta, saldirgan organizma ya da toksinin heni1z daha
fazla yayilmadan yakalanmas1m saglayacak ~ekilde da-
g1lrru~t1r.
<;:ogu durumda, saldtrgan ajan once doku SLV1lanna
gec;er; daha soma lenfatik damarlar arac1hg1yla lenf dti-
gumle1ine ve diger lenfoid dokulara ta~mm. Ornegin,
gastro-intestinal duvarm Ienfoicl dokusu bagirsak yoluyla
giren antijenleri kar~1lar. Bogaz ve farinks bolgesi lenfoid
dokusu (bademcikler ve adenoidler) iist solunum yolu
ile giren antijenleri yakalayabilecek ~ekilde yer ahr. Lenf
di.igumlerindeki lenfoid doku vucudun perifer dokulann-
dan giren antijenleri kar;nlar. Dalak, tinms ve kemik iligi
ise dola~an kana ula;;an antijenik ajanlann yakalanmasm-
da onemli rol almaktachr.
"Hucre-Arac1h" Bag1~1khk ve "Humoral Bag1~1khk"
T ve B Lenfositleri ile Geli~tirilir. Normal lenfoid do-
kunun lenfositle1i mikroskopta incelencliginde birbiri-
ne benzer gortinse de ashnda bu hi.icreler iki ana gruba
aynlnu~t1r. Bu gruplarclan biri olan T lenfositle1i "hucre
arac1h bag1~1khg1" saglayacak olan aktif lenfositlerin olu-
~umundan sorumlu iken, diger grup olan B 1enfosit1eri ise
466
"humeral" bag~1khg1 saglayan antikorlarm yapunmclan
sorumludur.
Her iki tip lenfosit embriyocla pluripotent hem.atopo-
ietih koh hiicred.en kaynaklanarak farkhla~u ve once en
onemli uri.inu olarak ortah lenfoid on cal hiicreyi olu~turur.
Bu ~ekilde olu~n olgun lenfositlerin biiyi.ik c;ogunlugu
sonuc; olarak lenfoid dokuya yerle~ir. Ancak bu a~amadan
once farkltla~malanru tamamlamak ya <la "on i~lenme-
den" gec;mek tizere farkh yo Uar izlerler.
Lenfoid onci.il hi.icrelerden aktif T lenfositlerini olu~-
turacak olanlar once timus bezine go<; ecler ve bu organcla
i~lenirler. Bu nedenle, "T' lenfositleri ad1ru alan bu lenfo-
sitler hocresel (hucre arac1h) bamtkhktan sormnludur.
Lenfositlerin an tikor yap1m1m iistlenen B lenfositleri
grubu ise, fetal ya~amm orta donemincle karacigerde, gee;
fetal donem ve dogum sonrasmda ise kemik iliginde 4,le-
nir. Bu hi.icre grubu once ku~larda ke~feclilmi~ ve ku~lann
ozel bir on-i~leme orgaru olan bursa Fabricius adh yap1da
i~lendigi gosterilmi~tir. Bu nedenle, bu hiicre grubu "B"
lenfositleri olarak adlandmlu ve htimoral bag1~1khktan
sorumluclur. }ekil 35-1, her iki lenfosit sisteminde sira-
s1yla, (1) aktif T lenfositi ve (2) antikor olu;;umunu gos-
tennektedir.
T VE B LENFOSiTLERiN ON-i$LENMESi
Vucuttaki lenfositlerin tumti lenfositih-yonlendirilm.i~ koh
hiicreden geli~irse de, bu kok hticreleri kendi ba~lanna
aktif T lenfositleri veya antikorlan olu~turma yetenegine
sahip degilclir. Bu yetenegi kazanabilmeleri i<;in, a~ag1da
anlanlacag1 gibi, uygun i~lenme alanlannda farkhla~ma-
lanm si.ircli1rmeleri gerekmektedir.
Timus Bezi T Lenfositlerinde On-i~lem Uygular. T
lenfositleri kernik iliginde geli~tikten sonra once timus
bezine goc; eder. Burada c;ok h1zh bolunerek c;ogahr ve
c;ok sayida farkh antijene kar~1 yamt geli;;tirebilecek ~e-
kilde <;e~itlenclirilirler. Bu geli~im, bir timus lenfositinin
bir antijene kar~1 ozgtil yamt verecek ~ekilcle geli~mesi
ile olur. Bir sonraki lenfosit ba;;ka bir antijene ozgulli.ik
gel~tirir. Bu sure<; milyonlarca farkh antijenin her birini
tamyan ba~ka bir tirnus lenfositi geli$inceye dek surer.
'Bu ~ekilcle i~lenmi~ r;ok say1da farkh T lenfositi timusu
terkeder ve viicut lenfoid dokularmda konaklamak tize-
re dag1hr.
Timus aym zamanda timusu terkeclen T lenfositlerin
vi.icudun kendi dokularmda bulunan protein ve diger an-
tijenlere kar~ yamt vermemesini de saglar; yoksa bu T
lenfositleri yalmzca birkar; gi.inde organizmayi oldurebi-
lir. Timus, olgunla~an ve timustan serbestlenecek olan T
lenfositlerinin sec;iminde once lenfositleri organizmanm
tum ozgi.il "oz-antijen"leri ile kar~tla$tmr. Bu kar~tla~-
 Bolum 35
Ortak lenfoid \ ·'
onciil hOcre · :
t --
Hematopoletlk
kok hOcreler
'I
Ortak !enfold \
onciil hiicre
Gell.,mekte
olan B hOcresl
~ekil 35-1. Bir lenf dugomonde antijene yan1t olarak antikor ve duyarhla~m1~ lenfositlerin olu$umu. Bu ~ekll ayrn zarnanda lent dOgOmunde huc-
resel ve humoral immun sure<;lerden sorumlu timus kaynakli (7) ve bursa kaynakli (B) lenfositlerin kokenini gostermektedir.
mada bu antijenlere yaml veren T lenfositleri yok edilir
ve timustan serbestlenmek yerine fagosite edilirler. Bu
tirnusta olgunla~an lenfositlerin yiizde 90'1mn ba~ma ge-
lir. Boylece, son olarak tirnustan serbestlenenler vticudun
kendi antijenlerine yarut vermez; bakteri, toksin veya ba~-
ka bireyden aktanlan doku gibi sadece yabanc1 kaynakh
antijenlere yamt verirler.
Timusta T lenfositlerinin on-i~lenmesi bUyi.\k oranda
dogumdan hemen once ya da dogurnu izleyen birka~ ayda
gen;ekl~ir. Bu donemden sonra tirnus bezinin uzakla;m-
nlmas1 bamiklik sisteminin T lenfosit ~levlerini zayifla-
ur, ancak ortadan kaldirmaz. Oysa limus bezinin dogum-
dan aylar once uzakla~tmlmas1 tUm h-Ucresel bag1~1kl1gm
geli~imini engeller. Hilcresel bagi~1khk ise kalp ve bobrek
gibi organ nakillerinde doku reddinden sorumlu oldugu
i<;in, dogumdan belirli bit sure tlnce timusu uzakla$ttnl-
m1$ hayvanlara yap1lan organ nakhnde doku reddi soz
konusu olmaz.
Karaciger ve Kemik iligi B Lenfositlerine On-i~lem
Uygular. insanda B lenfositlerinin on i$lenmesi fetal
donemin ortasmda karacigerde, ge<; fetal donemde ve
dogumdan sonra ise kemik iliginde ger<;ekle~ektedir.
B lenfositleri iki a<;1dan T lenfositlerinden farkl1du: ilk
olarak antijene yamt1, T hilcrelerinde oldugu gibi hilcre-
nin kendisi degil, B lenfositlerinin aktif olarak salg1lad1g1
antihor ol~turmaktadrr. Antikorlar antijenik maddeleri
baglama ve yok etme ozelligine sahip buyilk protein mo-
lekulleridir. Bu mekanizmalar bu btl]Um ve Boliim 34'de
ai;1klanmaktad1r. lkinci farklan ise, B lenfositlerinin T
lenfosi.tlerinden de daha fazla ~e$itlilik gtlstermesi, B
lenfositlerinin milyonlar d-Uzeyinde farkl1 antijeni ozgill
Vucudun Enfeksiyona Direnci: II. Bag1~1khk, Dogal Bag1~1khk ve Alerji
HOcre Arac1h Bag1§1khk
Timus
--,~
..... _/ T lentositleri / Perifer !enfold dokusu
Aktlflenmi~ T
- lenfositleri
,,,,,.----'
Antijen ' - - ' /'J-------:1.
_,,, -~-\ t" jl.y.........
. ,
___,/
1 -~ I Plazm 8 hOcres1
Q:::: B lenfositlerl
HOmoral bajjl~1kl1k
olarak tamyan antikor tiretebilmeleridir. B lenfositleri de,
T lenfositleri gibi, on i$lenmeden soma vilcutta bulunan
lenfoid dokuya gtl<; eder ve bu dokuda T lenfositlere ya-
km, fakat farkh bolgelerde konaklarlar.
T LENFOSiTLERi VE B LENFOSiT ANTiKORLARI
OZGOL ANTiJENLERE c;oK OZGOL OLARAK
YANIT VERiR-LENFOSiT KLONLARININ ROLO
Ozgul bir am\jen lenfoid dokuda T ve B lenfositleri ile
kar~1la~ma aktif T hucreleri olu~turmak ilzere belirli T
lenfositleri ve antikor olu$turmak iizere belirli B lenfosit-
leri uyanhr. Aktif T hilcreleri ve antikorlar yine tlzgtil ola-
rak yalmzca gel~lerini uyaran antijene yarut verir. Bu
tlzgi.illilgiin mekanizmas1 a$ag1daki §ekilde geli~ir.
Lenfoid Dokuda Milyonlarca Ozgi.il Lenfosit Depo-
lamr. Milyonlarca farkh ozg-Ul T hticresi ya da tlzgill an-
tikor olu$turacak B lenfositi onceden hazirlanm1~ olarak
lenfoid dokuda depolanmak1.achr. Bu hazrr lenfositlerin
her biri tek bir antijeni tamyan tek bir T h-Ucresi ya da
tek bir tip antikor olu~turabilrne yetenegine sahiptir ve
yalmzca kendi ozgtil antijeni bu hucreyi uyarabilmekte-
dir. 6zgtil uyan gercekle$tiginde uyanlan lenfosit olaga-
nilstU say1da artar ve btlltinerek kendisinin aymsmdan
<;ok say1da lenfosit i.iretir (~ekil 35-2). Eger bu h-Ucre bir
B lenfosit ise, bundan geli~en h-Ucreler antikor salgilaya-
cak ve bu antikorlar vticutta yaytlarak dola$acakur. Eger
uyanlan hiicre bir T lenfositi ise, bundan geli~en hiicreler
duyarhla~ttnlm1$ T hiicreleri olacak; bunlar lenf s1V1sma
serbestlenecek; buradan kana ve doku s1v1lanna ta~macak
467
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht1/a~mas1

Geli~mekte olano . .. T ve B hi.icre tiplerinin olu$umu ic;in gerekli genler

B hOcresl
(kemik iligi) ·1 tam olarak ba~tkhk sisteminin hiicrelerini olu$turan
ana kok hiicrede bulunmamaktadtr. Tam gen yerine c;ok

Farkh B HOcreleri /
(klonlar)
! "- ~
say1da ~gen boli.imii" (bu boliimlerden ytizlerce) bulun-
maktadn. T ve B lenfositlerinin geli$inl a$amalannda bu
gen boliimleri rastgele birbiriyle birle$ir ve tam genleri

~~Q
olu$turur.
Her hiicrede yiizlerce farkli gen boliimii bulunmas1
ve bunlann her hiicrede birle$me siralamalannda rastgele
olu~bilecek c;e$itlilik goz oniine almchgmda, milyonlarca
farkh hiicreye kaynakhk eden gen c;e$illiliginin olu$mas1
•
OzgOI B2 hiicresine '
antijenin baglanmas1 ! n .)
e
1

Antijenler
anla$tlabilmektedir. Sonuc; olarak, her i~levsel T ve B len-
fositinde olu~an gen yap1s1 sadece tek bir antijene ozgiil
kodlamayi saglar. Bu olgun hiicreler ozgiil T ve B hiicre-

N leri olarak lenfoid dokuya dagtlan ve yerl~en hiicreleri

olu$turmaktadir.

~
B2 lenfositlerin
prollferasyonu ve
farkhla~mas, Bir Lenfosit Klonunu Uyarma Mekanizmas,
f l Her lenfosit klonu yalmzca tek bir tip antijene (veya aym

Cj2 CJ2! (;2! Cj!2

stereokinlyasal ozelliklere sahip c;ok benzer antijenlere)
yamt verir. Bumm nedeni $Udur: B lenfositlerinde, her
hucrenin zar yuzeyin<le, yalrnzca tek tip ozgtil antijen
ile ozgUI olarak baglanabilecek 100.000 antikor molekii-
lii yer ahr. Bu yiizden uygun antijen ortaya <;1karsa h1zla
! Salg1lanan
antlkorlar hucre zanndaki antikora yap1$i{Cak; bu baglanma a$ag1da
aynnus1yla anlattlacak olan uyarma surecini ba$latacakt1r.

~-lhtc, ~~).;t1 T lenfositlerinde ise, antikorlara benzeyen ve yiizey resep-

$ekil 35-2. Bir antijen sadece o antijeni ozgOI olarak taniyan ve uyumlu
hOcre yOzey reseptoru olan lenfositleri aktifle}tirir. Milyonlarca degi~ik
lenfosit klonu vardir (81, 82, 83 gibi). Eger bir klon antijeni tarafindan
aktiflenirse (ornekteki 82 gibi) o ldon kendisinin ayni olan ~ok say1da
lenfosit uretir ve bu hi.icreler antikor salg1lar.
tor proteinleri (veya T hiicre i~aretleri) adm1 alan molekiil-
ler hiicre zar yuzeyinde yer ahr ve burtlar da bu hucreleri
uyaran ozgiil antijene ozgU yapilarcbr. Dolayis1yla, bir an-
tijen sadece o antijene uygun reseptorii olan ve o antije-
ne yamt vermek i.izere hanrhkh bulunan yonlendirilmi$
hi.lcreleri uyanr.

Uyarma Surecinde Makrofajlarm Rolu. Lenfoid do-

ve lenf s1V1sma geri donecektir. Bu dola$uru aylar hatta
y1llarca siirdiirebileceklerdir.
Tek bir tip antikor uretimi ya da T hiicre geli$imine
kaynakhk edebilen farkh lenfositlerin her biri bir lenfosit
klonu acbm almaktadrr. Her klonun tiim lenfositleri bir-
birine benzer ve temel olarak tek bir veya b-irka<; ozgul
lenfositten kaynaklanmaktadir.
<;OK SAYIDA LENFOSiT KLONUNUN KOKENi
Milyonlarca farkh antikor ve T lenfositlerini yalruzca bir-
ka<; yuz ya da bin kadar gen kodlamaktad1r. Ba$lang11,:ta,
ozellikle her farkh proteinin yap1m1 i<;in bir genin gerek-
tigi goz oniine ahnd1gmda, boyle az sayida genle lenfoid
dokuda milyonlarca farkh antikor molekiilii ya da T hiic-
resinin nas1l geli$tigi bir s1rd1. Bu sir aruk c;oztilmti$ttir.
468
kuda lenfositlerin yamnda milyonlarca makrofaj da bu-
lunmaktadu. Bunlar lenf diigiimiinde, dalakta ve diger
Ienfoid dokularda sinlizoidleri <loser ve lenf dugumu len-
fositlerinin kar$1smda yer ahr. Viicuda giren saldirganla-
nn biiyiik bir kisrru once makrofajlarca fagosite edilir ve
k15men sindirime ugrar; saldugandan kaynaklanan anti-
jenik yapilar makrofajm sitozoliinde ac;:1ga pkar. Makro-
fajlar bu antijenleri hiicreden hiicreye dogrudan temas ile
lenfositlere gec;irir ve ozgi.il lenfosit klonunun uyanlmas1-
na yol a<;ar. Aynca makrofajlar ozgul lenfositlerin biiyiime
ve <;ogalmasm1 kolayla$uran ozel bir aktivator madde sal-
g1larlar. Bu madde interlokin-1 adm1 ahr.
B Lenfositlerinin Uyanlmasmda T Hucrelerinin
Roli.i . Antijenlerin biiyiik <;ogunlugu T lenfositleri ve B
lenfositlerini aym zamanda uyanr. Olu~an T hiicreleri-
 Boli.im 35 VOcudun Enfeksiyona Direnci: II. Bag1~1khk, Dogal Bag1~1kllk ve Alerji

nin yard1mc1 T hucresi ad1m alan bir grubu genel olarak 100
::, ikincil
lenfokinler adi verilen ve ozgi.il B lenfositlerini uyaran C
0
yanrt ·
>-~
ozgul maddeler salg1lar. Gen;ekten de, bu yard1mc1 T !Q E
hi.icrelerirlin yardim1 olmadan B hi.icrelerinin olu:;;turdu- E:5
111 ~
10
,n - Birincil
gu antikor miktan genellikle i;ok di.i~tik kahr. Yard1mc1 c :!j Ilk antijen yanrt
0 ,:,
.:,,: 0l enjeksiyorn ikinci
T hticrele1i ve B hi.icreleri arasmdaki bu ozgi.il etkile~i-
O·~
.:0::,::
antijen
mi T hilcre bag~1kltk mekanizmalanm anlattlktan sonra ; : Cl) enjeksiyonu,
C 0l

t
tekrar tarU$acag12. o:s-
c
ca
:¥:: ,~
I I
·,f 11--1--1--1-
r - 1 - -1
0 10 20 30 60 70 80 90 100
B LENFOSiT SiSTEMiNiN OZGOL NiTELiKLERi- Zaman (giln)
HUMORAL BAGl~IKLIK VE ANTiKORLAR
$ekil 35-3. Dola?an lcanda birincil antijen uyansma ve haftalar sonra
Plazma Hi.icreleri Tarafindan Antikor Yap1m1. Ozgul yap1lan ikincil antijen uyans1na kar~1geli~en antlkor yan1tmm zamana
antijenle kar$tla~madan once B lenfosit klonlan lenfoid gore degi~imi.

dokuda sessiz kahr. Yabanc1 antijenirl giri$iyle knfoid

dokudaki makrofajlar antijeni fagosite eder ve sonra onu
kom~u B lenfositlerirle sunar. Aynca antijen aym zamanda
T hticrelerine de sunulmaktadu ve bu :;;ekilde uyanlm1$
yardunc1 T hi.icreleri olu~ur. A$ag1da daha geni$ anlataca-
g1m1z gibi, bu yard1mc1 T hticreleri B lenfositlerinin uya-
n Lmasma katk1da bulunur.
Antijene ozgul bu B lenfositleri hemen btiyi.ir ve len-
foblast gorilni.imil kazamr. Lenfoblastlann bir k1sm1 daha
da farkhla$arak plazma hi.icrelerinin onctilleri olan plaz-
mablasta doni.i:;;i.ir. Bu hUcrelerde sitoplazma geni:;;ler ve
kaba endoplazmik retikulum a$Ln $ekilde c;ogahr. Bun-
lar daha soma her 10 saatte bir kez boliinerek toplam 4
gUnde, yakla:;;ik dokuz boliinme ile her biri 500 kadar
plazmablasttan olu$an topluluklar olu~turur. Olgun plaz-
ma hiicresi bundan soma inamlmayacak bir ruzla gama
globulirl yap1smdaki antikorlan i.lretir. Her plazma hi.ic-
resinde saniyede 2000 moleki.il i.iretilir. Antikorlar da lenf
s1visma salgilamr ve bu yolla kan dola:;;1mma ta~mIT. Bu
si.irec; plazma hi.icresirlirl ti.ikenip olmesine dek gilnler ya
da haftalarca surer.
"Sellek" Hi.icrelerinin Yap1m1 Antijenle Kar~1la~-
mada Antikor Cevabm1 Artmr. Uyanlm1~ bir B len-
fosit klonundan geli$en lenfoblastlann baz1lan plazma
hi.icresine doni.i:;;meyip, daha az sayida ve ana klonun
benzeri yeni B lenfositlerine doni.i$Ur. Ba~ka bir deyi$le,
ba~langic;ta ozgtil olarak uyanlm1~ olan B hi.icre wplulu-
gu belirgin olarak bi.iyi.ir ve yeni B lenfositleri ana len-
fosit klonuna eklenir. Onlar da lenfoicl dokuda konak-
lamak tizere dola$1ma kauhr; ancak bunlar tekrar aym
antijenle uyartlmcaya dek bag1~1khk sistemi ac;.1smdan
sessiz kahr. Bu lenfositler belleh hilcreleri olarak adland1-
nhr. Aym antijenle sonraki kar$Ila~ma c;:ok daha h1zh ve
c;.ok daha gi.ic;li.i bir antikor yamtl olu$turacakt1r; c;.i.inki.i
ba~lang1c;.taki ozgtll klonun ana B lenfositlerinden daha
i;ok sayicla bellek hiicresi bulunmaktad1r.
~ekil 35-3, ozgi.il antijen ile ilk kar:;;1lamada olu:;;an bi-
rirlcil antikor yanttl ile aym antijen ile tekrar kar$1la~mada
olu~an ikincil yanm gostermektedir. Birincil yarutm bir
haftahk olu:;;um si.irecine, di.i:;;i.ik gi.ici.ine ve k1sa omri.ine
dikkat ediniz. Euna kar$tlik ikincil yann aym antijen i.le
kar~1la:;;may1 izleyen saatler ic;:inde ba:;;layip, c;.ok daha gi.ic;:-
li.i ve c;:ok daha uzun omi.irli.i (haftalar yerine aylar) olmak-
tadir. ikincil yamtm yi.iksek gi.icil ve uzun sUresi a~lama
uygulamalannm neden bir<;ok defa, birbirinden haftalar
ya da aylar soma verilen injeksiyonlarla uyguland1grm da
ac;:1klamaktadrr.
Antikorlarm Dogas1
Antikorlar immunglobu1in (lg) denilen gamaglobulinler-
dir ve moleki.il agrrhklan 160.000 ile 970.000 arasmdad,r.
Genellikle ttlm plazma proteinlerinirl yi.izde 20'sini olu~-
tururlar.
Ti.im immi.inglobulinler ltafif ve agir polipeptit zincir-
lerinin birle$mesinden olu~mr. (ogunlugu ~ekil 35-4'de
gori.ildi.igi.i gibi 2 agu ve 2 hafif zincirin bir birle$imidir.
Ancak baz1 immiinglobulinler 10 agu ve 10 hafif zirlcirin
birle$imi ile olur ve agu-moleki.il-agirhkh immtinglobu-
linleri olu~turur. Yine de buti.in immtinglobulinlerde her
agrr zincirin bir ucu bir hafif zincir ile paralel bulunur ve
bir hafif-agrr zincir c;.iftini olu?nirur. Her immi.inglobulin-
de en az 2 olmak i.izere 10 kadar bu ~ekilde zincir i;ifti
bulunur.
~ekil 35-4'de her hafif ve agrr zincirin degi~hen bol-
ge olarak adlandmlan k1s1mlanm; geri kalan k1s1m ise
sabit bolge denilen k1s11nlan111 gostermektedir. Degi~ken
bolge her ozgul antikor i<;in farkhdu ve belirli bir anti-
jene ozgul olarak baglanan bolge buras1d1r. Sabit bolge
antikorun dokulara yayilma, dokularda ozgul yapilara

469
Onite VI Kan Hiicreleri, Bag1~1kftk ve Kan Plhttla~mast
Degi~ken bolge
Mente~e
bolgesi
Sabit bolge
Ag1r
zincir
$ekil 35-4. Tipik bir lgG antikorunun yap1s1, iki hafif ve iki agir poli-
peptit zincirinin birlesmesinden olustugunu gostermektedir. Antijen,
zinc!rlerin degi?ken bolgelerinde iki ayn bolgeye baglanmaktad1r.
yap1~ma, kompleman kompleksine eklenme, zarlardan
gec;me ve diger biyolojik ozelliklerini belirler. Agir ve
hafif zincirleri kovalan (distilfit) ve kovalan olmayan
baglar birlikte tutar.
Antikorlarm Ozgullugu. Her antikor bir tek belirli an-
tijene ozguldtir; bunu saglayan, ag1r ve hafif zincirin de-
g~ken bolgelerinde yer alan amino asitlerin her antikor
ic;in ozel olan yap1sal duzenidir. Bu amino asit dtizeni her
ozgtil antijen ic;in farkh bir sterik -?ekil gosterir. Boylece
antijen bu yap1 ile kar-?tla~ugmda antijenin c;ok say1daki
prostetik grubu, kendisinin ayna gortinttisii olup antikor
lizerinde yer alan bolgelere uyar ve bu etkile~imle antijen
ile antikor h1zh ve s1ki bir baglanma olu?turur. Antikor
yeterince ozgiil ise, antijen-antikor arasmda olu-?an c;ok
sayida 1) hidrofobik bag, 2) hidrojen baglan, 3) iyonik
c;ekicilikler ve 4) van der Waals kuvvetleri sayesinde bu
c;ift c;ok glic;lti bir birle-?me gerc;ekle~tirir. Bu etkile?im cer-
modinamik kiitle olayi yasasma da uyar:
K. = Antij en-antikor bile□iminin konsantrasyo nu
Antikorun ko nsantrasyonu
x Ant ijenin konsantrasyonu
K. afinite sabiti olarak adlandmhr ve antikorun antije-
ni ne kadar gil<;lii baglad1gmm ol<;lislidtir.
~ekil 35-4'de gosterilen antikor yap1smda antijenin
baglanabilecegi iki degi.$ken bolge yap1s1 bulunduguna,
buna bagh olarak bu antikorun iki degerlikli bir antikor
olduguna dikkat ediniz. Antikorlann 10 hafif ve 10 ag1r
zinci1in birle?mesiyle olu~an kilc;iik bit grnbunda 10 tane
baglama bolgesi bulunmaktadir.
Be~ Genel Antikor Grubu. Antikorlann IgM, lgG, lgA,
IgD ve IgE olarak tarumlanan be$ ana grubu bulunur. "lg"
470
_- - --Antijen
$ekil 35-5. Antljen molekOllerinin bivalan antikorlarla birblrlerine bag-
lanmas1.
immUnglobulin sozcUgilniin k1salulmas1dn, diger harfler
ise gruplan beUrler.
Bu bolumde ele alman smuh konu ile ilgili olarak iki
antikor grubu onemlidir: lgG grubu bivalan antikorlardtr
ve normal insanda ti.im antikorlann yilzde 75'ini olu$tu-
rur. lgE grubu ise antikorlann r,:ok kuc;uk bir bollimlinii
olu~turur, ancak ozellikle alerji gel~iminde i;ok 5nernli-
dir. lgM grubu da ilgini,:tir, <;tinkii birincil yarntta olu~n
antikorlarm btiyuk bir bolumii bu gruptandir. Bu anti-
korlann 10 tane baglama bolgesi vardir ve yap1lan onla-
n saldirganlara kar~1 korunmada, i;ok bulunmamalanna
ragmen, <;ok etkili hale getirir.
Antikorlann Etki Mekanizmalan
Antikorlar vucuda giren sald1rganlara kar~1 koruyucu et-
kilerini iki yolla gosterir: (1) sald1rgana dogrudan saldrn
ile ve (2) "kompleman sistemini" uyararak, onun sald1r-
ganlan yok etmeye yonehk <;ok sayidaki etki mekanizma-
sm1 ba?latarak.
Antikorlarm istilac1lara Dogrudan Etkisi. ~eldl 35-5,
antijenlere (golgeli cisimler halinde) yamt veren antikor-
lan (Y harfi ~eklinde c;ubuklar) gostermektedir. Antikor-
lann iki degerlikli olma ozelligi ve i;ogu istilacmm iize-
rinde birden r,:ok antijenik bolgenin bulunmas1 sayesinde,
antikorlar istilac1yi a~ag1da anlactlan yollardan b-iriyle za-
rars1zla$urabilmektedir:
l. Agliitinasyon ile, bakteri ya da eritrositler gibi iize-
rinde anrijen ta?1yan c;ok sa)'"lda biiytik kutleli par-
c;ac1k topak olu$turacak -?ekilde birbirine baglamr.
2. Presipitasyon ile, c;ozlinebilen antijenle (tetanus
toksini gibi) antikorun olu~turdugu kompleks bii-
yliyerek c;oziinlirlligiinli kaybeder ve c;okelir.
3. Notralizasyon ile, antijenik ajarnn toksik k1s11nlan
antikorlarla ortillur.
 Bolum 35 VOcudun Enfeksiyona Direnci: II. Bag1?1khk, Dogal Bag1~1kllk ve Alerji

Antijen-antikor kompleksi
I
I Bakteri opsonlzasyonu
C1 t C1
I / / Mast hi.icrelerini ve
I
( ( ba,ofllleri uyam
C4 + C2 t
C3 -' C36 + C3a / Beyaz kan hOcrelerinin
; ', 1 kemotaksisi
; ' I
; '-4.t
/ C5------► C56 + C5a
Mikroorganizma+ ·1 / 1
BveD •
C6 + C7 t C5b67
I
I

CS + C9 t C5667im
$ekil 35-6. Kompleman1n klasik yolla aktif-
le~tirilmesi ile geri;ekle~en reaksiyon zinciri
~
HOcre llzlsl

4. lizis ile, baz1 guc;lii ancikorlar hi.icresel saldirgan
ajanm zanna dogrudan saldmp hi.icrenin parc;alan-
masma neden olabilir.
Antikorlann saldirganlara yonelik bu dogruclan etkile-
ri normal ko~ullarda vi.icudu sald1rganlara kar?l kornma-
da yelerince gi.ic;li.i degildir. Korumanm bi.iyiik bir kism1
a~g1da anlau.lacak olan kompleman sisteminin yi.ikseltici
etkisinden kaynaklamr.
ANTiKORUN ETKiSi i<;iN KOMPLEMAN
SiSTEMi
"Kompleman", c;ogunlugu enzim onci.ihi olan toplam 20
kadar proteini kapsayan genel bir tammchr. Bu sistemde
temel aktorler ~ekil 35-6'da gosterilen Cl-C9, B ve D
isimleri verilen toplam 11 proteindir. Normalde bu pro-
teinlerin ttimi.i plazma proteinleridir ve kapillerlerden
dokuya stzan plazmada da bulunur. Enzim onci.illeri nor-
malde inaktiftir, ancak temel olarak klasik yol ile aktifle~-
tirilebilirler.
Klasik Vol. Klasik yol antijen-antikor reaksiyonu ile ba~-
lat1hr. Antijen antikor ile baglanmca antikor yap1Smda,
"sabit" b<ilgede bulunan <izgiil bir baglanma bolgesi ac;1ga
c;lkar ya da "aktiflenir" ve bu bolge kompleman sistemi-
nin Cl proteinini baglayarak ~ekil 35-6'da gosterilen ve
Cl proenziminin aktivasyonu ile ba~layan ard1~1k reaksi-
yon lar «zincirini" tetikler. Aktifle~en Cl enzimi zincirin
izleyen a$amalannda artan miktarlarda enzimleri aktifler
ve ki.ic;i.ik iHc;:ekle ba~layan aktivasyon c;:ok fazla "bi.iyii-
ttilmi.if' bir reaksiyona doni.i~i.ir. '.;,ekilde gosterildigi gibi
birc;:ok son i.iri.in olu?ur ve bunlann c;ogu saldngan orga-
nizmamn ya da toksinin zararh etkilerini engelleyici et-
kiler gosterir. lderinde daha onemli olan etkiler a~gida
belirtilmi~tir:
l. Opsonizasyon ve fagositoz. Kompleman reaksiyon
zincirinin bir i.iri.ini.i olan Ob notrofil ve makro-
fajlann fagositozunu uyanr ve onlann antijen-an-
tikor kompleksini baglam~ olan bakteriyi ic;:lerine
almalanm saglar. Bu ~lem opsonizasyon arum ahr.
Bu slkhkla yok edilen bakteri say1sm1 yiizlerce kat
arurabilir.
2. Lizis. Kompleman reaksiyon zincirinin en onemli
i.irtinlerinden biri htik kompleks ad1m alan, komp-
leman faktorlerin.den birc;ogunun olu~turdugu ve
C5b6789 olarak gosterilen moleki.il kompleksidir.
Bu kompleksin bakteri ya da diger saldugan orga-
nizrnalann zarlanm dogrudan yirtma etkisi vardu.
3. Aglatinasyon. Kompleman i.iri.inlerinin saldngan
organizmamn ytizeyini degi~tirerek birbirlerine
yap~malanm ve agli.itinasyonunu kolayla~tmc1 et-
kileri vardir.
4. Virusle1in notralizasyonu. Kompleman euzimleri ve
diger kompleman i.iri.inlerinin baz1 viri.islerin yap1-
lanna sald1rarak onlan etkisiz hale getirme ozellik-
leri vardu.
5. Kemotaksis. C5a fragmam notrofil ve makrofajla-
rm kemotaksisini ve boylece c;ok say1da fagositin
antijenik ajamn bulundugu bolgeye goc; etmesini
saglar.
6. Mast hiicrelerinin ve bazofillerin uyanlmast. C3a,
C4a ve C5a fragmanlan mast hocrelerini ve ba-
zofilleri uyararak bunlann yerel s1vtlara hista-
rnin, heparin ve diger maddeleri serbestlemelerini
471
Onite VI Kan Hucre/eri, Bag1~1kltk ve Kan P1ht,la~mas1
saglar. Bu maddeler de yamt olarak bolgesel kan
ak1m11u, dokulara s1V1 ve plazma proteinlerinin
s1zmasm1 arunr ve antijenik ajamn hareketsiz-
le;;ti.rilmesini ve inaktivasyonunu saglar. Bu mad-
deler aym zamanda Bolum 34'de ele alman infla-
masyonda ve bu bolilmde tart1$1lacak olan alerj ide
onemli rol oynar.
7. 1nf1-amatuvar ethiler. Mast hucreleri ve bazofilleri
uyararak olu$turduklan inflamatuvar etkileri ya-
mnda, diger bin;ok kompleman iiriiniiniin de ye-
rel infiamatuvar etkisi vardu. Bunlar, (1) artm1;;
olan kan akmum daha da artITarak (2) kapillerden
proteirllerin s1zmasm1 arurarak ve (3) proteirilerin
doku arahklannda p1hul~masm1 saglayarak sal-
dtrgan organizmalarm dokular arasmdan hareke-
tini ve yay1lmasm1 engellerler.
T LENFOSiT SiSTEMiNiN OZEL
NiTELiKLERi-AKTiF T HUCRELERi
VE HUCRE-ARACILI BAGl~IKLIK
Uyarilm•~ T Hucrelerinin Lenfoid Dokudan Serbest-
lenmesi ve Bellek Hucrelerinin Olu~umu. Uygun an-
tijenirI kom$tt makrofajlarca sunulmasnu izleyerek lenfo-
id dokuda antijene ozgul T lenfosit klonunun hticreleri
r;:ogaln ve aktif B hucrelerinin antikor serbestlenmesine
paralel olarak, r;:ok sayida aktif T hucresi ar;:1ga r;:Ikar. Te-
mel fark antikorlann serbestlenmesi yerirle, olu$an aktif T
hilcrelerinin lenf s1V1sma serbestlenmesidir. Bunlar sonra
dola;;1ma ger;:er ve kapiller duvanndan doku araliklarma,
oradan tekrar lenf s1V1sma ve dola;;1ma ger;:erek ti.im vi.\cu-
da dag1lu. Bu dola$Im defalarca tekrarlanarak aylar hatta
yillarca surebilir.
Antikor sisteminde B bellek hucrelerinin olu$ttmu gibi
T lenfosit bellek hi.icreleri de olu$turulur. Yani, bir T lenfo-
sit klonu bir an tijenle uyanld1gmda olu$an yeni lenfosit-
lerin r;:ogu aym lenfosit klonunun devam1m olw;turmak
ilzere o lenfoid dokuda kaln; hatta aslmda bu bellek huc-
releri rom vucuttaki lenfoid dokuya dag1hr. Bu nedenle,
aym antijenle bir sonraki kar~1la;;mada uyanlm1~ T hucre-
lerini n serbestlenmesi birinci kar;;Ila;;maya gore, i;ok daha
h1zh ve c;ok daha gi.ic;lu olarak geli~ir.
Antijen Sunan Hucreler, MHC Proteinleri ve T Len-
fositleri Ozerindeki Antijen Reseptorleri. T hucresi
yamtlan, B hucrelerinin antikor yamt1 gibi antijene oz-
guldiir ve enfeksiyona kar;;1 korunmada en az antikorlar
kadar onemlidir. Gerc;ekte edinsel bag1~1khk yamtmm
ba$lamas1 T hucresinin yard1m1111 gerektirir ve T huc-
releri istilac1 patojenlerin yok edilmesinde ana roli.i oy-
narlar.
B hucreleri antijeni oldugu gibi tamyabilirken, T huc-
releri antijenler ancak lenfoid dokuda bulunan antijen
sunucu hi.icrenin yuzeyindeki MHC proteinleri ad1 verilen
472
T hOcresi
: )_ T- hO,c,s; <esepl-Oril
·- s~;o
HOcre-hucre
adezyon
proteinleri
~ Yabanc1 protein
Antijen
--._______ sunan
__, / hOcre
~ekil 35-7. T hucrelerinin uyanlmas1 major histokompat ibllite komp-
leksi (MHC) lie antljenl sunan hucrenin yuzeylne t a~1nan bir antijen t,ya-
banc1 protein) ile T hucresl reseptorlerinin etkile~lm ini gerektirir. Huc-
re-hucre yap1~ma proteinleri T hucresinin aktifle~inceye kadar antljen
sunan hucreye bagil kalmas1rn saglarlar.
ozgul molekullere bagland1g1 zaman yarut verir (~eldl 35-
7) . Antijen sunucu hi.icrelerin ur;: ana tipi malirofajlar, B
lenfositleri ve dendritih hi.icrelerdir. En gtic;lu antijen su-
nucu hucreler olan dendritik hucreler vucuda dagilm1~
olarak bulunur ve bilinen tek i$levleri T hucrelerine anti-
jen sunmakur. T hucrelerinin aktifle~bilecegi kadar uzun
si.ire antijen sunucu hi.\crelere bagh kalmasmda hucre
adezyon proteinlerinin etkile~imi.nirI de onemi vardir.
MHC proteinleri major histokompatibilite kompleksi
(MHC) denilen c;ok say1da genin olu$turdugu bir grupta
kodlamr. MHC proteinleri antijen sunucu hucrede pari;a-
lanan antijenik proteinlerin peptitlerini baglar ve bunlan
hucre yuzeyirle ta~1r. iki tip MHC proteini vardir: (1) sito-
toksik T h.i.icrelerine antijen sunan MHC I proteinleri ve (2)
yard1mc1 T hiicrelerine antijen sunan MHC II proteinleri.
Sitotoksik ve yard1mc1 T lenfositlerinin i~levleri daha son-
ra tart1$tlacakttr.
Antijen sunucu hucrelerin yuzeyirldeki antijenler, T
hiicrelerinin yuzeyindeki reseptor molekullerine, plazma
protein antikorlanm bagladiklan gibi baglar. Bu reseptor
molekullerinin antikorun degi;;ken bolgesi gibi bir clegi~~
ken bir'imi vard1r, ancak bu molekulon kok bolumo s1k1ca
T lenfosit zanna baghdII. Tek bir T hucresinde 100.000
kadar reseptor bolgesi bulunmaktadu.
T HUCRESi TiPLERi VE BUNLARIN FARKLI
i~LEVLERi
T hucrelerinin farkh tiplerinin bulundugu a~1khk kazan-
mi;;ur. T hucreleri tic; ana gruba aynhr: (1) yard1mc1 T hi.i.c-
resi, (2) sitotoksik T hiicresi ve (3) bask1lay1ci T hi.icresi. Bu
gruplann her birinin i~levi oldukc;a farkhdir.
 Bolum 35 Vucudun Enfeksiyona Direnci: II. Bag1~1kltk, Dogal Bag1~1kltk ve Alerji

ni inaktifle~tirerek veya yok ederek vi.icudu enfeksiyoz

I ,
I
, ' 7'.

II
I
I
!Oni§leme
alanlan
\
+-Antijen
ajanlara kar~1 ti.imiiyle korumas12 btrakmakta ve arttk iyi
bilinen AiDS'in h1zla olduriicii etkilerini gostermekteclir.
Ozgill di.izenleyici i~levlerin baz1lan ~unlardu:

,'
,' :
,
l~lenmi9
antijen I. MHC

~■I._Antijene
Sitotoksik T Hucreleri ve Bask1lay1C1 T Hucrelerinin
( intJi?kin-1 ozgul reseptor Buyume ve ~ogalmalarmr Uyarma. Antijenlerin c;ogu
I \\ - yard1mc1 I hilcrelerinin yoklugunda, sitotoksik ve bas-
\I '~ Sitotoksik ktlayic1 T hilcrelerine kaynakhk eden klonlan ancak c;ok
I T hucresi
Yard1mc1
\
\ T hOcresi
zayif uyanr. lnterlokin-2 lenfokini ozellikle silotoksik ve
\ 1'
, .,-
-
... ---► / )
baskilayic1 T hiicrelerini11 bilyi.ime ve c;ogalmasma kuv-
vetle uyanc1etki yapar. Aynca diger lenfokinlerin de daha
\,,, ' ( !lilt \
I
, I
zayif benzer etkileri vard1 r.

.. '~. Lenfoklnler
I I \
Bask1lay1c1
T hucresi
B Hi.icrelerinin Buyumesini ve Farkhla~arak Plazma
I I ' ' ',,
I
I
I
I . . . _ ___ ►
Hucrelerini ve Antikorlari Olu~turmalarm, Uyarma.
I I
9ogalma : : Farkhla9ma Antijenin B hiicre ge~imi, c;ogalmas1, plazma hucrelerini
I I olu~turmas1 ve antikor salg1lamas1 i.izerine dogrudan etki-
I I
f
I I
f lgM si de, yardunc1 T hi.icrelerinin "yard1rn1" olmadan oldukc;a

~~
.
zayiftu. Neredeyse Lllm interlokinler, ama ozellikle inter-
Antljen • • lgG lokin 4, 5 ve 6, B hiicre yamtmda rol ahr. Aslmda bu il<;
~ lgA
interlokinin B hi.icreleri iizerine oyle gudil etki.leri vardu
B hOcresi lgE ki, bunlar B hiicre uyanc1 faktorler ya da B hue re buyiime
faktorleri olarak adlandinlrru~t1r.
~ekil 35-8. Bag1~1khk sisteminin duzenlenmesi. Yard1mc1 T hucreleri·
nin belirleyici roli.i vurgulanmaktadir. fVIHC, major hlstokompatibilite
kornpleksi. Makrofaj Sisteminin Uyarilmas1. Lenfokinler makro-
fajlan da etkiler. 11k olarak, kemotaksis ile inflamasyonlu
dokuya gi:ic;en makrofajlan yava$latarak veya durdurarak
inflamasyonlu dokuda birikmelerini saglarlar. ikinci ola-
rak, makrofajlan uyararak fagositozu guc;lendirir ve c;ok
Yard1mc1 T Hucreleri- T Hucrelerinin En say1da sald1rgan organizmaya saldmp yok etmelerini ko-
Bilyuk Grubunu Olu~turur layla$tmrlar.

Yard1mc1 T hilcreleri T hucrelerinin en biiyilk grubunu Geribildirim ile Yard1mc1 T Hucrelerinin Kendileri-
olu$turur. Tilm I hilcrelerinin donte iic;li yard1mc1 T hue•
ni Uyaric1 Etkisi. Lenfokinlerden baz1lannm, ozellikle
relericlir. isimlerinden de anla~1ld1g1 gibi bag1$J khk sistemi
interlokin-2'nin pozitif geribildirim ile yardrmc1 I huc-
i$levlerine c;ok yonlii olarak yard1mc1 olurlar. Aslmda ~e- relerinin uyanlmalar1m uyanc1 etkisi vard1r. Bu etki hem
kil 35-8'de gosterilcligi gibi, tlim bag~khk sistemi i$lev- yard1mc1 hiicre yaruum, hem de genel olarak istilac1 anti-
lerinde ana duzenleyici gorevi ustlenirler. Bu i$levi salg1la-
jene kar$l geli~en tum bag1$1khk yamum artmr.
diklan bir clizi le11fohi11 adi verilen ve bag~1khk sistemi ve
kemik iligi hilcreleri uzerine etkili protein yap1s10da arac1
molekliller ile yaparlar. Yard11nc1 T hi.icrelerinin salg1lad1-
g1 lenfokinler arasmda a~agidakiler onemlidir: Sitotoksik T Hilcreleri "Oldurudi" Hilcrelerdir
lnterlokin-2 Sitotoksik T hUcresi, mikroorganizmalan ve bazen de
interlokin-3 viicudun kencli hiicrelerini oldiirebilen dogrudan saldm
interlokin-4 hiicresidir. Bu nedenle, bu hilcrelere 6/duriicu hucreler de-
lnterlokin-5 nir. Sicotoksik hiicreler i.izerinde bulunan reseptor prote-
interlokin-6
inleri onlann ozgi.il baglanchklan antijeni ta~yan organiz-
GranillosiL-monosiL koloni uyanc1 faktor
maya ya da hilcreye baglanmalanm saglar. Daha soma bu
interferon-y
hilcreler bagland1klan hiicreyi ~ekil 35-9'da gorUldugil
Lenfokinlerin Ozgul Duzenleyici i~levleri. Yard1mc1 gibi oldiiriir. Baglanmadan sonra sitotoksik I hucreleri
T hilcre lenfokinleri olmadan bag1~1khk sisteminin geri pe1forin adi verilen, saldmlan htlcrelerin zannda biiyi.ik
kalam felc; olmu$ gibiclir. Aslmda edinsel bag1~1kltk yeter- yuvarlak delikler olu~ntran delik ai;1c1 proteinler salg1lar.
sizligi sendromu (A1D5) viriisil de yardimc1 T hiicreleri- Bunun iizerine hiicreleraras1 sw1 h1zla hilcre ic;ine dolar.
473
Unite VI Kan Hucreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht1/a~mas1
Sald1rgan
hucre
Antijen
~ekil 35-9. Saldirgan blr hGcrenin duyarlda~m1~ lenfositler (sitotoksik T
hOcreleri) tarafindan do<)rudan haraplanmas1.
Aynca sitotoksik T hi.icresi saldtrd1g1 hi.icre i<;ine sitotok-
sik maddeler de serbestler. Hemen ardmdan saldmlan
hi.icre ~~er ve <;ogunlukla bunun ardmdan luzla erir.
Sitotoksik oldtiri.ici.i hi.icrelerin kurbanlanna delik
ac;:1p toksik maddeleri verdikten soma kendilerini uzak-
la~unp ba~ka bin;:ok hticreyi old'i.\rebilme yetenegine sa-
hip olmalan ozellikle onemlidir. Gerc;:ekten de, bu hticre-
lerin baztlan dokularda varhg1ru aylarca stirdi.irmektedir.
Baz1 sitotoksik T hticreleri virtislerle enfekte olmu~
doku hi.icrelerine ozellikle zararhdrr, c;:'i.\nki.i birc;:ok virus
pari;ac1gi bu hticrelerin zarlannda tutulup kahr ve viral
antijenlere kar~1 T hiicre yamum uyarrr. Sitotoksik h'i.\cre-
ler, kanserli hiicrelerin, kalp nakli ile aktanlan hucrele.rin
ve viicuda yabanc1 olan ttim hticrelerin yok edilmesinde
de onemli rol oynar.
Bask1lay1c1 T Hi.icreleri
Bask1laym T h'i.\creleri ile ilgili bilinenler diger gruplara
gore c;:ok daha azdir, ancak bu hticreler hem sitotoksik
hem de yardimc1 T hi.icrele1ini baskllayabilmektedir. Bas-
kilay1c1 ~levlerin diger hucrelerin etkinliklerini dtizen-
leme, bag~1khk yamllmn vticuda zarar verebilecek a~m
reaksiyonlar olu~turmalarrrn engelleme amacma yonelik
oldugu di.i~tintilmektedir. Bu nedenle, bask1layic1 hHcre-
ler yard1mc1 T h'i.\creleri ile birlikte dii.zenleyici T hucrele-
ri olarak sm1flandmlmaktad1r. Baskilay1c1 T hticrelerinin
bagi~1khk sisteminin k~inin kendi dokulanna saldmna
yetenegini suurlayan, a~ag1da tarll~acaguruz, immi.i.n tole-
ransi saghyor olmas1 olas1d1t.
EDiNSEL BAGl$1KLIK SiSTEMiNiN Ki$iNiN
KENDi DOKULARINA KAR$1 TOLERANSI-
TiMUSTA VE KEMiK iLiGiNDEKi ON
i$LEMENiN ROLO
Eger ki$i kendi dokulanna kar~1 bag~khk kazansaydi,
edinsel bag1~1khk k~inin kendi vi.icudunu yok ederdi.
474
Bagi~1khk mekanizmalan ki~inin vi.icudunu, normalde,
bakteri ve viri.islerden farkh olarak "tamr" ve ki$inin bag1-
~khk sistemi kendi antijenlerine kar~1 c;:ok az antikor veya
aktif T hi.icresi olu~turur.
Toleransm ~ogu On i~leme S1rasmda Ger~ekle-
~en Klon Se~iminin Sonucudur. Toleransm buyHk
oranda T lenfositlerinin timusta ve B Lenfositlerinin
insanda kemik iliginde gerc;:ekle~en on i~lenmesi sua-
smda geli$tigine inamlmaktadu. Bu inancm nedeni,
lenfositlerin bu iki organda geli~imi s1tasmda fetusa
kuvvetli bir antijenin enjekte edilmesinin, lenfoid do-
kuda bu antijene ozgul lenfosit klonlanmn geli$imini
engellemesidir. Deneyler timusta heni.iz olgunla~mam1~
olan ozgul lenfosi.tler kuvvetli bir antijenle kar~1la$ll·
nld1gmda lenfoblastik geli~im gosterdiklerini, belirgin
olarak c;:ogalchklanm ve sonra uyanc1 antijenle birle~-
tiklerini gostermi$tir. Bu etkinin hticrelerin timusu terk
edip lenfoid dokuya yerle~mesini engellemek amac1yla
timusun epitel hucrelerince yok edilmesiyle gerc;:ekle~-
tigine inamlmaktad1r.
Bu yi.izden lenfositlerin timusta ve kemik iliginde i~-
lenmesi s1rasinda v'i.icudun kendi dokulanna ozgu olan-
lannm, vucut antijenleri ile stirekli kar~tla~tmlarak kendi
kendilerini yok ettikleri dU~i.inHlmektedir.
Tolerans Mekanizmalarimn Yetersizligi Otoimmun
Hastahklara Vol A~ar. Bazen insanlar kendi dokulanna
kar~1 immt\n toleranslanm kaybederler. Bu durum artan
ya~la birlikte daha sik gorulHr. <;:ogunlukla vticut dokula-
nrnn harabiyetinden soma "kendi-antijenlerinin" btiyi.ik
miktarlarda dola~1ma kat1lmas1 ve olas1likla bunlara ka~1
T hHcre ya da antikor yamu ~eklinde edinsel bir bag1~1kh-
gm geli~imi ile ortaya c;:1kar.
Otoimmtinite ile geli~en ozgul hastahklar arasmda
(1) romatizmaL ateJte vocut, streptokoklann ozgul bir
toksini ile kar~tla~may1 izleyerek bu molekulun, vucu-
dun kendi antijenlerine benzeyen bir epitopuna kar~1
geli$tirdigi yamtla eklem ve kalp, ozellikle kalp kapak-
pklanna kar~1 immt\n yamt verir, (2) bir tip glomerulo-
nef1itte ki~i, glomerullerin bazal zanna kar~1 bag1~1k yamt
geli;;tirir, (3) miyastenia graviste kas-sinir kav$agmda
bulunan asetilkolin reseptor proteinlerine kar~1 geli~en
bagi~1k yamt kas felcine yo I ai;ar ve (4) lupus eritemato-
zus (SLE)'da. ki~i birc;:ok vi.icut dokusuna aym zamanda
bag1~1k yan1L geli~tirir ve hastahk yaygm hasara ve <;o-
gunlukla hizla olHme yol a<;ar.
ANTiJENLERiN ENJEKSiYONU
ILE A$1LAMA
A~lama c;:ok uzun yillardu ozgtil hastahklara kar~1 edin-
sel bag1~1khk geli~tirmek amac1yla kullamlmaktadu. Ki~i,
hastahk olu~turmas1 mtimktin olmayan, ancak kimyasal
olarak antijenleri ta~1yan olti organizmalarla a~1lanabilir.
 Bolum 35 VOcudun Enfeksiyona Direnci: II. Bag1~1khk, Dogal Bag1~1khk ve Alerj i
Bu tip a$Llama tifoid ate$, bogmaca, clifteri ve bin;ok ba$ka
bakteri kaynakh hastahga kar$1 korunmak amac1yla kul-
larulmaktad1r.
Aym $ekilde kirnyasallarla i.$lem gormi.\$ ve toksik
ozelligini kaybetrni$, ancak bagl$1khg1 uyaracak antijenik
ozelligini kaybetmemi.$ toksinlere kar$l da bag1$1khk sag-
lanabilir. Bu i$lem tetanus, botulizm ve cliger benzer tok-
sik hastahklara kar$L korunrnada kullarulmaktachr.
Son olarak ki$i "zayiflat1lm1f ' canh organizmalarla
enfekte edilerek de a$1lanabilir. Bu organizmalar ya ozel
kiiltur ko$ullar111da ya$at1larak ya da hastahk olu$tura-
mayacak kadar c;ok mutasyon gec;irip, ama ozgiil anti-
jenlerini hala ta$1yacag1 $Ckilde bir dizi hayvanda c;o-
galt1larak hanrlamr. Bu i$lem c;ocuk felci, k12arn1k, su
c;ic;egi ve diger birc;ok viral hastahga kar$1 korunmada
uygulanmaktadtr.
PASiF BAGl~IKLIK
~imdiye dek tartt$tlan edinsel bag1$1khk tiplerinin tumii
aktif bagi~1k/1h durumland1r. Yani k~inin kendi vucudu
yabanc1 bir saldirgana kat$t yaml olarak antikor veya aktif
T hucresi gelistirmekteclir. Ancak ki$iye antijen enjeksi-
yonu yapmadan da gec;ici bag1$1klik olu$turulabilir. Bu,
antijene kar$l aktif olarak bag1$1klanill1$ bir ba$ka ki$inin
kanmdan ya da hayvandan elde edilen antikorlann, aktif
T hucrelerinin veya ikisinin bir arada verilmesi ile sagla-
mr.
Antikorlar 2-3 hafta kadar vi\cutta kahr ve bu sure-
de ki$i hastahga kar$1 korunrnus olur. Aktif T hticreleri
bir ba$ka insandan aktanlmt$Sa birkac; hafta, bir hay-
vandan aktanhm$Sa birkac; saat veya birkac; gi.\n kadar
etkili olur. Bu sekilde antikorlann transfuzyonu veya T
lenfositlerle saglanan bagt$1khga pasif bag1Jtld1k denil-
mektedir.
ALERJi VE A~IRI DUYARLILIK
Bag1$1khgm istenrneyen onemli bir yan etkisi bazt durum-
larda geli$en alerji ya da diger immi.\n a$m duyarhhk tip-
leridir. Alerji ve a$m duyarhbk reaksiyonlannm, baz1lan
yalmzca alerjiye egilimi olan ki~lerde geli$en, farkl1 tip-
leri vard1r.
AKTiF T HOCRELERiNiN YOL Ac;TIGI ALERJi:
GECiKMi~ TiP A$1RI DUYARLILIK
REAKSiYONU
Gecikmi$ a$m duyarhbk reaksiyonuna antikorlar degil,
aktifle$mi$ T hiicreleri yol ac;ar. Zehirli sarma$1kta oldu-
gu gibi, sarma$1k toksini kendi ba$ma dokuya fazla zarar
vermez. Ancak tekrarlanan kar$ilasmalarla toksin aktif
yard1mc1 ve sitotoksik T hticrelerinin olu$umtma yol ac;ar.
Soma sarma$1k toksini ile yeniden kar$1la$mayi izleyerek
bir gun ic;inde uyanlm1$ T hticreleri toksine kar$1 bir huc-
resel bagt$1khk yamtt olu$turmak uzere dola$tmdan de-
riye gec;er. Aym zamanda bu T hi.icreleri hticre-arac1h bir
immi.\n yamt olu$turur. Bu tip bag1$1khgm, aktiflesrni$ T
hi.icrelerinden birc;ok toksik madde serbestlenmesine ve
aym zarnanda dokularda makrofajlann birikmesine ve bu
birikimin sonU<;lanna yol ac;ng1 hanrlarursa, baz1 gecik-
mi$ tip alerji reaksiyonlanmn ciddi cloku hasanna neden
olabilecegi anlas1labilir. Hasar normal ko$ullarda, sebep
olan antijenin bulundugu dokuda meydana gelir. Zehirli
sarma$1kta deride hasar olur ya da hava yoluyla giren an-
tijenlerde oldugu gibi akcigerlerde akciger oderni ve asum
ataklan olu$ur.
lgE ANTiKORLARI iLE iLi$KiLi "ATOPiK"
ALERJiLER
Baz1 ki$ilerin "alerjiye" egilirni vard1r. Bu alerjiler atopih
a)erji olarak adlandiril1r; c;unkti bunlar s1radan bag1$1k ya-
mtlar degildir. Alerjiye egilim ebeveynden c;ocuga genetik
olarak gec;er ve kanda c;ok miktarda IgE antikoru bulun-
mas1 ile belirlenir. Bu antikorlara, daha s1k bulunan IgG
antikorlanndan ay1rmak amac1yla, rea,jin ya da duyarhla-:;-
tmct antihor adi verilir. Eger bir alerjen (IgE cipinde reajin
antikor yaruu olusturan ozgul antijenler) vucuda girerse,
bir alerjen-reajin reaksiyonu ve izleyen alerjik reaksiyon
ge~ir.
IgE antikorlannm (reajin) karakteristik bir ozelligi
mast hucreleri ve bazofillere kar$1 olan kuvvetli tutunrna
egilimlericlir. Gerc;ekten de, tek bir mast hticresi ya da
bazofil yanm milyon kadar lgE antikor moleki.ilu bag-
layabilir. Daha soma, eger c;ok say1da baglanma bolgesi
bulunan bir antijen (bir alerjen) bir mast hi.icresi veya
bazofile tutunmus olan birc;ok IgE antikor moleklllune
baglamrsa, bu durum, belki de sadece antijenin bagla-
nan antikor molektillerini fiziksel olarak basitc;e birbiri-
ne c;ekmesi ile, hucre zannda ani bir degisiklige neden
olmaktadir. Bu sekilde bazofil ve mast hiicrelerinin c;ogu
y1rnbr; digerleri ise hemen veya k1sa bir silre sonra his-
tamin, proteaz, yava~ ethi1i anafilahsi maddesi (toksik lo-
kotri.enlerin bir kar1$1m1drr), eozinofi! hemotahtih maddesi,
notrofil hemotaktik maddesi, heparin ve trombosit aktif!e~-
tirici Jaktorler serbestlerler. Bu maddeler yerel kan da-
marlanmn dilatasyonu, eozinofil ve notrofillerin bolgeye
c;aginlmas1, kapiller ge~irgenliginde artt~ ve dokulara s1v1
kayb1 ve yerel duz kas hucreleriuin kastlrnas1 gibi etkile-
re yol a~ar. Boylece alerjen-reajin reaksiyonunun geli.$tigi
dokuya gore, bir dizi degi$ik tipte normal di$1 doku yamtl
olu~abilir. Bu $Ckilde olu$3n degi~ik tip alerjik reaksiyon-
lar a$ag1daki gibidir.
475
Onite VI Kan Hiicreleri, Bag1~1khk ve Kan P1ht,!a~mas1
Anafilaksi. Ozgul bir alerjen dogrudan damara verilirse,
vucutta gen~ alanlarda kandaki bazofil ve kil<;iik damar-
larm hemen d~mdaki mast hucreleri ile, eger bu hucreler
daha once IgE reajinlerin baglanmas1 ile duyarhla$ffil-?5a,
reaksiyon verebilir. Boylece damar sistemi ve ih$kili do-
kularda geni$ bir alerjik reaksiyon goruli.ir. Buna anafilak-
si denir. Dola$rrna kaulmak iizere serbestlenen histamin
tum vucutta vazodilatasyon ile dol~1mdan belirgin plaz-
ma kaybma yol ac;an kapiller gec;irgenhk art1$ma neden
olur. Bu reaksiyonun geli$tigi k~ilerin c;ogu histaminin
etkisirli yok eden epinefrin uygulanmad1g1 takdirde daki-
kalar ic;inde dola$1m $Oku ile kaybedilirler.
Aktif bazofil ve mast hilcrelerinden ayni zamanda
yava~ reaksiyon gosteren anafilaksi maddesi adm1 alan lo-
kotrienlerin bir kan$uru da serbestlenir. Bu lokotrienler
bron$iyol di.iz kaslannda spazrna yol ac;arak ast1m benzeri
ataklara ve bazen bogulma ile 511.ime neden olabilir.
Ortiker. Ortiker antijenin ozgul de1i bolgelerine girip bol-
gesel anafilaksi benzeri reaksiyon geli1;tirmesinin sonucu-
dur. Yerel olarak serbestlenen histamin (1) vazodilatasyon
yoluyla hemen geli1;en bir k1zankl.J.k ve (2) kapillerlerde
bolgesel gec;irgenlik art1$1 ile dakikalar ic;inde deride s1mr-
1I alanlarda $i$meye neden olur. $i$me bolgelerine gene!
olarak iirtiker denir. Antijenle kar$1.la1;madan once uygula-
nacak antihistaminik ilac;: ilrtiker geli$iinini engeller.
Saman Nezlesi. Saman nezlesinde alerjen-reajin reaksi-
yonu burunda meydana gelir. Reaksiyon ile ac;1ga c;1kan
histamin intrnnazal bolgesel damar geni$lernesi ile kapil-
ler basmc; art1$1 ve kapiller gec;irgenlik ar~ma neden olur.
Her iki etki hizla burun dokusuna s1vi stzmas1m ve burnn
mukozasrnm $i$mesini ve salg1 yapmas1m saglar. Burada
da antihistaminik ilac;lann kullamm1 $i$rneyi. engeller. An-
cak alerjen-reajin reaksiyonunun diger urunleri, burunda
iritasyon ile ilac; tedavisine ragmen tipik hap~1rma sendro-
muna yol ac;:maya devam eder.
Ast1m. Asam s;ogunlukla "alerjik" tipteki ki~ilerde ortaya
c;1kar. Bu durumda alerjen-reajin reaksiyonu akciger bron-
$iyollerinde gers;eklt$ir. Bu sures;te mast hucreleri.nden
serbestlenen en onemli. i.irtini.in broll$iyol duz kaslann-
da kasilmaya yol as;an yava~ reaksiyon gosteren anafilahsi
maddesi (us; lokotrienin kar~nm) oldugu di.i~uni.ilmekte-
476
dir. Sonus; olarak, ki~inin solunum sorunu olur ve aler-
jik reaksiyonun ilrilnleri ortamdan uzakla$t.mlmcaya dek
surer. Antihistaminiklerin verilmesi ast1mm geli$imine az
etkili olur, s;i.inki.i histaminin ast1rn reaksiyonlannm geli-
$iminde onemli bir rolu yoktur.
Kaynaklar
Akdis CA: Therapies for allergic inflammation: refining strategies to
induce tolerance. Nat Med 18:736, 2012.
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al: Molecular Biology of the Cell, 5th
ed. New York: Garland Science, 2008.
Barton GM: A calculated response: control of inflammation by the in-
nate immune system. J Clin Invest 118:41 3, 2008.
Bel EH: Clinical practice. Mild asthma. N Engl J Med 369:54 9, 2013.
Card CM, Yu SS, Swartz MA: Emerging roles of lymphatic endothe-
lium in regulating adaptive immunity. J Clin Invest 124:943,
2014.
Galli SJ, Tsai M: lgE and mast cells In allergic disease. Nat Med 18:693,
2012.
Heath WR, Carbone FR: The skin-resident and migratory immune sys-
tem in steady state and memory: innate lymphocytes, dendritic cells
and T cells. Nat lmmunol 14:978, 2013.
Holtzman MJ: Asthma as a chronic disease of the innate and adaptive
im mune systems responding to viruses and allergens. J Clin Invest
122:2741, 2012.
Islam SA. Lust er AD: T cell homing t o epithelial barriers in allergic dis-
ease. Nat Med 18:705, 2012.
Kemper C, Kohl J: Novel roles for complement recept ors in T cell regu-
lation and beyond. Mol lmmunol 56:181, 2013.
Liu Z, Davidson A: Taming lup us-a new understanding of pathogenesis
is leading to clinical advances. Nat M ed 18:871, 2012.
Medzhitov R: Recognition of microorganisms and activat ion of the Im-
mune response. Nature 449:819, 2007.
Montecino-Rodriguez E, Berent-Maoz B, Dorshkind K: Causes, con-
sequences, and reversal of immu ne system aging. J Clin Invest
123:958, 2013.
Murphy G, Llsnevskala L, Isenberg D: Syst emic lupus erythematosus
and other autoimmune rheumatic diseases: challenges to t reat-
ment. Lancet 382:809, 2013.
Nabel GJ: Designing tomorrow's vaccines. N Engl J Med 368:551,
2013.
Ransohoff RM , Brown MA: Innate immunity in the central nervous
system. J Clin Invest 122:1 164, 2012.
Theofilopoulos AN: TLRs and IFNs: critical pieces of the autoimmunity
puzzle. J Clin Invest 122:3464, 2012.
Wahren-Herlenius M, Dorner T: lmmunopathogenlc mechanisms of
systemic autoimmune disease. Lancet 382:819, 20 13.
Welner RS, Pelayo R, Kincade f'IN: Evolving views o n the genealogy of
8 cells. Nat Rev lmmunol 8:95, 2008.
 ""'
,oo
BOLOM 36
,00

100

0' I I I I I I I , -;-,
n ,o 2.1> :,o ◄o ~ 111r~ no oo 100

Kan Gruplar1; Transfiizyon; Doku ve Organ

Transplantasyonu

ANTiJEN OZELLIGI KANDA iMMON
REAKSiYONLARA VOL Ac;AR
Kan transfiizyonu bir ki~den digerine ilk kez denendi-
ginde eritrositlerin hemen ya da gecikmis agliitinasyona ve
hemolize ugramas1 sonucunda stl<ltl<la ohime yol ac;an
tipik transfiizyon reaksiyonlan ortaya c;1~ur. Daha
sonra, farkh kisilerin kanlanmn farkh antijen ve immiin
ozelliklere sahip oldugu ve bu nedenle bir kanm plazma-
smdaki antikorlann diger bir kamn alyuvarlanmn yiizey
ancijenleri ile reaksiyona girebilecegi k~fedilmisctr. Uygun
onlemlerin saglanmas1 halinde, ahc1 ve verici kanfannda
transfiizyon reaksiyonuna yo! ac;acak antijen ve antikorla-
nn olup olmadigi onceden belirlenebilmektedir.
KAN HUCRELERiNDE ANTiJENLERiN
~E~iTLiLiGi
insan kan hi.\crelerinin hucre zan yiizeylerinde, her biri
antijen-antikor reaksiyonlanna yol ac;abilen en az 30 adet
sik goriilen antijen ve daha nadir olarak gozlenen yiiz-
lerce farklt anlijen bulunrnustur. Bu antijenlerin c;ogu
zayifor ve bu nedenle de bashca akrabahk tayininde kul-
lamlan genlerin kahum1 ile ilgili ara~urmalar ic;in onem
ta~rrlar.
lki grup antijen digerlerine gore daha s1k kan trans-
fuzyonu reaksiyonlanna neden olurlar. Bunlar 0-A-B
antijen sistemi ve Rh sistemidir.
Ba~lica O-A-B Kan Gruplan. Bir insandan digerine
kan transfiizyonu s1rasmda, ahcmm ve vericinin
kanlan Tablo 36-l'cle gosterildigi gibi iki agliitinoje-
nin bulunup bulunmamasma gore dort ana O-A-B kan
grubuna aynhr. A veya B agliitinojeninin ikisinin de
bulunmamas1 clurumunda kan grubu O grubudur.
Sadece A aglutinojeni varsa A grubu, sadece B agliiti-
nojeni varsa B grubu, A ve B agliitinojeni birlikte varsa
AB grubudur.
Aglutinojenlerin Genetik Olarak Belirlenmesi.
ABO kan gruplannm genetik lokusu Uc allele sahiptir.
Bu iic; allel, IA, IB ve 1°, tic; kan grubu tipini belirler. Biz
bu allelleri "A", "B" ve "C' olarak isimlendiriyoruz,
ancak genetiki;iler sikhkla alleleri bir semboltin farkh
varyasyonlan ;;eklinde gosterirler. Burada kullamlan
sembol 'T'drr.
Tip O alleli buyuk oranda ~levsizdir ve hucreler tize-
rinde anlamh bir Tip O agliitinojeni olusturmaz. Buna
kar~hk, Tip A ve Tip B allelleri hucrelerde giidii A ve B
agliitinojenlerinirl olu~umuna yol a<;arlar. Bu nedenle 0
alleli A ve B allellerinin her ikisine kars1 kodomi1ums
gosterir.
Tablo 36-l'de gosterikligi gibi, 6 olas1 gen kombinas-
yonu soz konusudur. Bunlar: 00, OA, OB, AA, BB ve
AB'clir. Bu gen kombinasyonlannm her biri genotip olarak
adlandmhr ve her bireyde sadece bir tanesi bulum1r.

0-A-B KAN GRUPLARI

A VE B ANTiJENLERi-AGL0TiNOJENLERi Tablo 36-1 Kan Gruplannm Genotipleri, Yap,sal

Aglutinojenlerl ve Aglutininleri
A ve B tipi anLijenler insan nufusunun biiyi.ik bir c;ogun-
lugunda alyuvarlannm zannda bulunurlar. Bunlar (kan Genotipler Kan Gruplari AgiUtinojenler Agli.itininler
hucrelerinin agliitinasyonuna neden olduklan ic;in aglu- 00 0 - Anti-A ve Anti-B
tinojen de denilir) kan transfiizyonu reaksiyonlanna en OA veya AA A A Anti-B
fazla yol a<,;an antijenlerdir. Antijenlerin kahttlma sekli Anti-A
OB veya BB B B
nedeniyle, insan kan hiicrelerinde bu antijenlerin sadece
AB AB Ave B
biri ya cla ikisi bulunabilir veya hii;biri bulunmayabilir.
477
Onite VI Kan Hucreferi, Bag1!j1kftk ve Kan P1ht1/a!jmas1
Yine Tablo 36-l'de gori.ilecegi gibi, genotipi 00 olan
bir kj$ide agl-Utinojen bulunmaz ve bu nedenle kan grubu
O'dur. Genotipi OA veya AA olan bir ki$i A tipi aghitino-
jen iiretmektedir ve kan grubu A'dir. Genotipi OB veya
BB olamn kan grubu B, genotipi AB olamn kan grubu ise
AB'dir.
Farkh Kan Gruplarmm Gorece S1khklari. Farkh kan
gruplanmn s1khg1 yakla$1k a~g1daki gibidir:
0 %47
A %41
B %9
AB %3
Bu oranlarm gosrerdigi gibi O ve A genleri s1k, B geni
seyrek bulunmaktadir.
AGL0TiNiNLER
Bir bireyin alyuvarlannda A tipi agltitinojen bulunmu-
yorsa plazmasmda anti-A aglii.tinini olarak bilinen anti-
korlar geli$ir. Aym~ekilde alyuvarlannda B tipi aglutinojen
yoksa plazmada anti-B aglutinini olarak bilinen antikorlar
geli~ir.
Bu nedenle, yine Tablo 36-l'de gorulecegi Uzere 0
grubu kan aglutinojen i<;ennese de anti-A ve anti-B aglii-
tininlerinin ikisini birlikte i<;:erir. A grubu kan A tipi aglu-
tinojeni ve anti-B agltitinini; Bgrubu kan B tipiagli\tinojeni
ve anti-A agl-Utinini ir;eri_r. Son olarak, AB grubu kan ise
A ve B tipi agliitinojenlerin her ikisini birlikte bulundu-
rurken agliitinin i<;:ermez.
Farkh Ya~larda Agli.itinin Titreleri. Dogumdan hemen
soma, plazmadaki agliitininle!in dtizeyi hemen hemen
s1f1rd1r. Dogumdan 2-8 ay kadar sonra bebek agliitinin
iireuneye ba~lar. Hiicrelerinde A agliitinojeni yoksa anti-A
agliitinini, H agliitinojeni yoksa anti-B agliitinini yapar.
~ekil 36-1, farkh ya~lardaki anti-A ve anti-B titrelerin-
deki degi~imi gostermektedir. Antikor titresi 8-10 ya~la-
nnda en yiiksek seviyeye ula~1r, ilerleyen ya$1a birlikte
yava~ yava~ azalir.
Plazmadaki Agliitininlerin Kaynag1. Agliitininler
diger c;ogu antikorlar gibi gama globulin yap1smdad1r ve
kemik iligi ve lenf bezinde diger antikorlan tireten hiic-
relerce iiretilirler. Bunlann r;ogu IgM ve IgG yap1Smda
immtinglobulin molekiillerdir.
Bu aglutininler neden alyuvarlannda kendi agliitino-
jeni olmayan bireylerde iiretitmekteclirler? Bu sorunun
yamu besinler, bakteriler ve diger yollarla kiic;iik miktar-
larda A ve B tipi antijenlerin vticuda girmesi ve anti-A ve
anti-B agltitininin yap1mm1 ba~latmalandir.
478
400
<ii
~
~ 300
c
-;::
,::,
~ 200
"'
E
"' 100
~
0
0 p I I I I I I I I I
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ya~ (y1I)
~ekil 36-1. Farkh kan gruplanna sahip ki~ilerin plazmalannda anti-A
ve anti-8 aglOtininlerinin ortalama t it releri.
brnegin, A kan grubu olmayan bir ahc1ya A grubu
antijenin infuzyonu tipik olarak immiin yamta ve once-
kinden daha biiytik miktarlarda anti-A agltitinini olu~u-
m una yo! ar;ar. Aynca yeni doganda hemen hie; agliitinin
olmamas1 agltitinin yap1mmm dogumdan sonra oldu-
gunu gosterir.
TRANSF0ZYON REAKSiYONLARINDA
AGL0TiNASYON GELi~iMi
Anti-A veya anti-B ir;eren plazma ile A ve B agliitinojen-
lerine sahip eritrositler kar~tmld1gmda agllitininlerin
alyuvarlara yap1~mas1 sonucunda agliitinasyon geli$ir.
Agliitininlerin iki (IgG tipi) veya 10 (IgM tipi) adet bag-
lanma bolgeleri oldugundan tek bir aglutinin iki veya
daha fazla alyuvan aym anda baglayabilir ve bu ~ekilde
hiicrelerin birbirine yap~asma yo! ac;ar. Bu durum
"agltitinasyon" ad1 verilen kiimele~me olayma yo! ar;ar.
Daha sonra bu ki.imeler dola~1m sistemindeki kiic;uk
damarlan t1karlar. Birka<; saatle gun arasmda degi~en
siirede hiicrelerin fiziksel bozulmalan veya fagositik
beyaz kan hticrelerinin ag]iitine olmu~ hticrelerin zarla-
nm parr;alamas1 ile hticreler yikihrlar ve plazmaya
hemoglobin serbestlenir. Bu olay alyuvarlann "hemoliz"i
olarak adlandmhr.
Baz1 Transfuzyon Reaksiyonlarmda Akut Hemoliz
Olu~ur. AhCJ ve verici kanlanmn uyumsuz oldugu
durumda, bazen dola~1mdaki kan hucrelerinde c;ok h1zlt
hemohz olu~ur. Bu durumda antikorlar kompleman sis-
temini aktifleyerek alyuvarlannm lizisine yol a<;:arlar.
Boliim 35'de tanirnland1gi gibi bu siirec; kompleman sis-
teminin proteolitik enzimleri (litih homplehs) serbestle-
mesi. ve hticre zarlanm parc;alamas1 ile ortaya <;1kar. Ani
damar i<;:i hemoliz, gecihmi$ hemolize bagh olarak ortaya
r;1kan agli.lt.inasyona gore daha az goriiltir.
 Bolum 36
Tablo 36-2 Farkh Kan Gruplanna Ait Hi.icrelerin
Serumdaki Anti-Ave Anti-B Aglutininleri ile
Gosterdikleri Agli.itinasyona Gore Kan Grubunun
Belirlenmesi
Serum
Alyuvar Tipleri Anti-A Anti-B
0 sahiptir.
A +
- lara gore daha antijeniktir. Bu nedenle, bu antijeni ta§1-
B +
AB + +
<::unku lizisin olu~bilmesi ii;in yalmz yuksek antikor
titresi degil, farkli bir antikor tipinin (ba~hca lgM) de
bulunmas1 gerekir. Bu antikorlara hemolizin ad1 verilir.
KAN GRUBU TAYiNi
Bir ki~iye kan transfiizyonu yap1lmadan once kanlann
uygun ~ekilde e~l~ebilmesi i~in ahc1 ve verici gruplannm
belirlenmesi gerekir. Bu i~lem han gru.bu tip!emesi ve e$1e$-
mesi olarak adlandmhr ve ~u $ekilde yap1hr: Oncelikle,
alyuvarlar plazmadan aynhr ve serum fizyolojik ile sulan-
dmlu. Daha soma bir miktar kan anLi-A agliltinini ile,
diger bir miktar kan da anti-B agliitinini. ile sulandmhr.
Birkar; dakika sonra kan~1mlar mikroskop altmda deger-
lendirilir. Eger eriu·ositler kiimele~mi~lerse, yani "aglilti-
nasyon" varsa, antijen-antikor reaksiyonu olmu~
demektir.
Tablo 36-2, dort kan grubunun her biri i~in aghiti-
nasyonun varhgt (+) ya da yoklugunu (-) gostennekte-
dir. 0 grubu alyuvarlar agliitinojene sahip degildirler, bu
nedeule anti-A ve anti-B aglutininlerle reaksiyon ver-
mezler. A grubu kan, A tipi agliltinojen bulundurdugu
i<;in anti-B aglutininlerle agliitinasyon olu~turur. B gmbu
kanda B agliltinojenleri vardu ve anti-B agliitininleri ile
agliltinasyon yapar. AB grubu kan ise, Ave B aglilLino-
jenlerine sahiptir ve her iki tip agli.itininle agliltinasyon
yapar.
Rh KAN GRUPLARI
O-A-B sistemi ile birlikte Rh sistemi de kan transfiizyo-
nununda onem ta~1r. O-A-B sistemi ile Rh sistemi arasm-
daki en onemli fark, O-A-B sisteminde transfilzyon
reaksiyonlanna yol ac;an plazma agliitiniulerinin kendili-
ginden geli;;mesine kar~m Rh sisteminde spontan aglu-
tininlerin hemen hie; olu$mamas1d1t. Bunun yerine, ciddi
bir transfi.izyon reaksiyonu olu§turacak di.izeyde aglutini.n
o1U$Umu i.c;in k~inin Rh antijeni i<,;eren kan transfiizyonu
gibi, daha oncesinde Rh antijenine yuksek dozda maruz
kalmas1 gereklidir.
Rh Antijenleri - "Rh-pozitif" ve "Rh-negatif" Kiiiler.
Rh antijenlerinin Rh fahtoru olarak adlandmlan ve s1k
Kan Gruplari; TransfOzyon; Doku ve Organ Transplantasyonu
gorillen 6 tipi vard1r. Bunlar C, D, E, c, d ve e olarak
adlandmhrlar. C antijeni ta~1yan bir ki$ide c antijeni
bulunmaz, ancak C antijeni olmayan insanda c antijeni
mutlaka vard1r. Aym durum D-d ve E-e antijenleri ic;in de
ge~erlidir. Aym zamanda, kaht1m ozellikleri nedeniyle her
insan her tir; antijen ~iftinden sadece bir tanesine
Tip D antijen toplumda c;ok yaygmdir ve diger grup-
yanlar Rh-pozitif, ta$1mayanlar Rh-negatif olarak
degerlendirilir. Ancak Rh-negatif k~ilerde bile, daha hafif
olmak i.izere diger Rh antijenlerinin de transfilzyon reak-
siyonlarma yol ac;abilecegi bilinmelidir.
Beyaz 1rkm yakla~1k yiizde 85'i Rh-pozitif ve yuzde
15'i Rh-negatiftir. Amerikah siyah nkta Rh-pozitifligi yak-
la~1k yuzde 95, Afiikah siyah rrkta ise yuzde lO0'di.ir.
Rh iMMON YANITI
Anti-Rh Aglutininlerinin Oluiumu. Rh faktorii
ta~1yan alyuvarlar, kamnda Rh faktoril olinayan (yani
Rh-negatiO bir ki~iye enjekte edildiginde yava$ bir
;;ekilde anti-Rh agliltininleri olu~ur. Agltitinin konsant-
rasyonu 2-4 ay ic;i.nde maksimum diizeye eri;,ir. lmmiln
yamtm geli~imi baz1 ki~ilerde daha ;;iddetli olabilir. Rh
faktoril ile birden fazla temas halinde Rh-negatif birey
sonunda Rh faktorilne kuvvetli ;;ekilde "duyarh" hale
gelir.
Rh Transfi.izyon Reaksiyonlarmm Ozellikleri. Eger
Rh-negatif bir insan Rh-pozitif kanla daha onceden
temas etmemi~ ise, bu ki;;iye Rh-pozitif kanm transfi.iz-
yonu ani reaksiyona yol ac;maz. Ancak, transfiizyonu
izleyen 2-4 hafta ic;inde yeterli miktara ula$an anti-Rh
antikorlar kanda halen dola~rmda bulunan transfi.ize
alyuvarlann aglutinasyonuna yol a<;abilirler. Bu hticreler
daha soma doku makrofaj sistemi tarafmdan hemolize
ugrat1hr. Bu nedenle, genellikle hafif bir gecihmi$ trans-
fiizyon reaksiyonu gortiliir. Tekrarlanan Rh-pozitif kan
transfilzyonu sonrasmda ise transfiizyon reaksiyonlan
artar ve uygunsuz A ya da B grubu kanlardan kaynakla-
nan reaksiyonlar kadar ;;iddetli olabilir.
Eritroblastozis Fetalis ("Yenidoganm
Hemolitik Hastahg1")
Eritroblastozis fetalis, fetus ve yenidoganm alyuvarlanrun
agliltinasyonu ve fagositozu ile kendini gosteren bir has-
tahgidrr. Eritroblastozis fetalis olgulannm c;ogunda anne
Rh-negatif, baba ise Rh-pozitiftir. Bebek babasmdan
Rh-pozitif antijeni ahr, anne ise fetusun Rh antijeni ile
kar~ila~t1ktan soma anti-Rh agltituninlerini geli~irir. Bu
479
Onite VI Kan Hucre/eri, Bag1~1k/1k ve Kan P1htila~mas1
durumda, plasenta yoluyla fetusa gec;en annenin aghiti-
ninleri alyuvar agltitinasyonuna yol ac;arlar.
Hastahgm S1khg1. Birinci Rh-pozitif r;ocuga sahip olan
Rh-negatif anne genellikle bebege zarar verecek olc;ude
anti-Rh agliitinin yapamaz. Ancak ikinci Rh-pozitif
bebeklerin yakla~1k yiizde 3'ti, ur;iincil bebeklerin yakla-
~Ik yuzde l0'u eritroblastozis fetalis bulgulan la~1r ve
izleyen gebeliklerde s1khk giderek artar.
Annenin Antikorlannm Fetus 0zerine Etkisi. Annede
geli~en anti-Rh antikorlar plasenta zan yoluyla yava~ bir
~ekilde fetusun kanma difuze olur ve fetusun kanmda
agliitinasyona yol ar;ar. Agltitine olan alyuvarlar daha
sonra hemolize ugrar ve hemoglobin kana serbestlenir.
Fetusun makrofajlan hemoglobini cildin sararmasma yol
ar;an biliriibine c;evirirler (sanhk). Antikorlar aynca
viicudun diger hticrelerine saldmp onlara da zarar
verebilirler.
Eritroblastozis'in Klinik Tablosu. Sanhk gel~en erit-
roblastozisli yenidogan genelde dogum suasmda anemik-
tir ve anneden gelen anti-Rh aglutininler bebegin kanmda
dogumdan sonra 1-2 ay daha bulunup daha c;ok say1da
alyuvann yiku:nma yol ac;arlar.
Bebegin hematopoietik dokulan hemolize ugrayan
alyuvarlan yenilemeye c;al~rrlar. Karaciger ve dalak c;ok
btiyiir ve normalde gebeligin ortasmda yapnklan h1zla
alyuvar iiretirler. Hucrelerin h1zh yaprm1 nedeniyle (ek ir-
dekli blastik hilcreler dahil birr;ok erken tip hiicre dola~1m
sistemine verilir. Hastahga aitroblastozis feta/is denilme-
sinin nedeni de c;ekirdekli blastik hiicrelerin dola~1mda
goriilmesidir.
Eritroblastozis fetaliste oliim nedeni genellikle agir
anemi olmakla birlikte, anemiye ragmen ya~yan bin;ok
r;ocukta biliriibinin sinir hucrelerinde r;okmesi sonucu
geli~n ve kemikterus denilen durum nedeniyle kahc1
mental bozukluklar ya da beynin motor bolgelerinde
hasar gortiliir.
Eritroblastozisli Yenidoganm Tedavisi. Eritrob-
lastozis fetalisin tek tedavisi yenidoganm kanmm
Rh-negatif kanla degi~tirilmesidir. Bu durumda 400 mili-
litre kadar Rh-negatif kan 1,5 saat ve ustii siirede damar-
dan verilirken yenidoganm kendi Rh-pozitif kam da
uzakla$tmhr. Bu i~lem biliriibini dti$iik tutmak ve kernik-
terusu onlemek tizere ilk birka<; hafta ir;inde birkac; kez
tekrarlanabilir. Alu ya da daha fazla hafta i<;inde transfuze
edilen Rh-negatif kan bebegin kencli Rh-pozitif kam ile
yenilenirken anneclen gelen anti-Rh agliitininler de
y1k1hrlar.
480
Eritroblastozis Fetalisin Onlenmesi. Rh-negatif bir
anneden dogan Rh-pozitif bir bebekte ortaya 91kan
immiin yamtm ba~ sorumlusu Rh kan grnbu sisteminin
D antijenidir. 1970'1i yillarda, annelere hamileliklerinin
28-30'uncu haftalanndan itibaren Rh immiinglobu1in
globini (anli-D antikoru) uygulamas1yla eritroblastozis
fetalis gortilme s1khgmda dramatik bir azalma saglan-
m1~ur. Anti-D antikoru ayn1 zamanda Rh-pozitif bir
bebek doguran Rh-negatif annenin D antijenine kar~1
duyarhhk geli~tirmesini onlemek i<;:in de uygulanmakta-
d1r. Bu uygulama annenin ikinci hamileliginde bilyiik
miktarda D antikoru olu;;turrna riskini onernli ol~ude
azaltir.
Rh immiinglobulinin D antijenine kar$1 duyarlihk
geli$imim onleme mekanizmas1 heniiz tam olarak bilin-
memektedir. Fakat anti-D antikorunun etkilerinden bir
tanesinin bebek bekleyen annede, antijenle uyanlan B
lenfositlerinde antikor iiretimini inhibe etmesidir.
Uygulanan anti-D antikoru ayn1 zamanda plasemayi
gei;erek gebe annenin kan dola~unma kaulan ve boyle-
likle D antijenine kar~1 immiin yamt gel~tiren Rh-pozitif
fetal alyuvarlanndaki D antijeni bolgelerine yap1~1r ve bu
yolla D antijenine immiin cevab1 engeller.
KAN UYUSMAZLIGINA BAGLI TRANSFUZYON
REAKSiYONLARI
Eger bir kan grubuna ait vericinin kam ba$ka bir kan
grubundan ahc1ya verilirse, verici kanmdaki alyuvarlan-
nm agliitine oldugu bir transfuzyon reaksiyonu olu$ma
olas1hg1 yuksektir. Transfiize edilen kamn altcmm hucre-
1erini agliitinasyona ugratma olas1hg1 ise dii$iiktiir, <;tinkii
verici kanmm plazma k1sm1 altcmm tilm plazmas1 ic;inde
seyrelir ve infuze edilen agltitininlerin titresi reaksiyona
yol ar;amayacak kadar azahr. Bunun aksine, infoze edilen
az miktardaki kan ahcuun plazmasmdaki aglutinin
yogunlugunu onemli ol<;iide seyreltmez. Bu nedenle, ah-
cmm agltitininleri uygunsuz verici hticrelerini agliitine
eder.
Daha once ac;ikland1g1 gibi, tum transfiizyon reaksi-
yonlan sonunda ya hemolizinlere bagh ani. hemolize veya
kiimele~mi$ hticrelerin fagositozuna bagh ger; hemolize
neden olur. Alyuvarlardan serbestlenen hemoglobin fago-
sitler tarafmdan bilirtibine c;evrilir ve Boltim 7l'de tart1-
$1ld1gi gibi, karaciger tarafmdan safraya verilir. Viicut
s1V1larmdaki biliriibin yogunlugu s1khkla viicut dokula-
nna ve cilde sari safra pigmenti rengi verecek olc;ude
artarak sanhk yapar. Ancak karaciger i~levi normal ise,
safra pigmenti karaciger safras1 yoluyla bag1rsaklara aula-
cagmdan bir gun ic;inde hemolize ugrayan kan rniktan
400 mililitreyi a~ana dek sanhk goriilmez.
Transfuzyon Reaksiyonlarmdan Sonra Akut Bobrek
Yetmezligi. Transfuzyon reaksiyonlannm en olumciil
 Bolum 36
etkileri.nden biri, birkac; dakika ile birkac;: saat i.c;:inde ba$-
layabilen ve bobrek yetmezliginden hastayi olume gotil-
reb ilen bobrek yetmezligidi,:
Bobrek yetmezliginin 3 nedeni oldugu du~nulmekte-
dir: Birincisi, transfiizyon reaksiyonu s1rasmda geli$en
antijen-antikor yaruttnm hemolize ugrayan kandan bob-
rekte $idcletli vazokonstriksiyona yol ac;an toksik madde-
lerin serbestlenmesine neden olmas1du. ikincisi, hemolize
ugrayan hilcrelercle toksik maddelerin yapuruna ve
immlin yamta ek olarak ahcmm dola$1mmdaki alyuvarla-
nn kayb1 neticesinde s1khkla dola$1m $Oku olu~ur. Bu
durumda, aneryel kan basmc1 c;ok dii$er, bobrek kan
akuru ve idrar debisi azahr. Uc;iincil olarak ise, dola$an
kana serbestlenen serbest hemoglobin miktanmn
"haptoglobin "in (kiic;:uk rniktarlarda hemoglobini bagla-
yan bir plazma proteini) baglayabilecegi miktan a~mas1
durumunda, fazla hemoglobin glomerul zarlanndan
bobrek tilbiillerine s1zar. Eger bu miktar az ise, tubul
epitelinden kana geri emilir ve zarar vermez, ancak miktar
c;ok ise sadece kUc;ilk bir k1smI emilebilir. Ancak su emi-
liminin devam etmesi nedeniyle tubiilde hemoglobin
konsantrasyonu artmaya devam eder ve tubollerde
c;okerek nkanrnaya yol ac;ar. Boylece bobrekte vazokons-
triksiyon, dola~1m $Oku ve tilbtillerde tikanrna hep bir-
likte akm bobrek yetmezligine yol ac;arlar. Eger nkanma
tam olur ve yetmezlik duzelmez ise hasta yapay bobrek
ile tedavi edilmedigi surece, Bolum 32'de ac;1kland1g1 gibi,
bir hafta ile 12 gun ic;inde kaybedilir.
DOKU VE ORGAN NAKLi
Alyuvarlarm transftizyon reaksiyonlanna yol ac;:an farkh
antijenlerinin c;:ogu, ba~ka antijenlerle birlikte, vi.icudun
diger hucrelerinde de bulunur. Sonuc;ta, ab.cmm vilcu-
dunda herhangi bir yere nakledilen yabanc1 hilcreler
immiln reaksiyonlara yo] a~abilir. Diger bir deyi~le, c;ogu
ahc1, yabanc1 bakteriler ya da alyuvarlann istilasma
direndigi gibi yabanc1 doku hucrelerinin istilasma <la
direnir.
Otogreftler, izogreftler, Allogreftlerve Ksenogreft•
ler. Aym canhnm bir bolgesinden ba$ka bir bolgesine
doku ya da ti.\m organ nakline otogreft; tek yumurta iki-
zinin birinden digerine nakle izagreft; bir insandan dige-
rine ya da aym turde iki hayvan arasmdaki nakle allogreft
ve bir hayvandan insana ya da iki farkh hayvan tilrti
arasmdaki nakle hsenogreft denir.
Hticresel Dokularin Nakli. Otogreft ve izogreftlerde nak-
ledilen hi.icreler ahci ile hemen ramemen aym tip antijen-
leri ta~1rlar ve yeterli kan dola$Unt sagland1g1 surece
normal ya$amlarm1 surdtirurler.
Diger taraftan, ksenogreftlerde ise hemen her zaman
immtin reaksiyon olur ve immtin reaksiyonlan onleyecek
Kan Gruplan; Transfuzyon; Doku ve Organ Transplantasyonu
i:izgiil bir tedavi uygulanmad1g1 si.trece nakli izleyen 1 gun
ile 5 hafta ic;inde greftteki hucreler olilr.
Bir insandan digerine deneysel olarak ya da tedavi
amac1yla ba$anh bir ~ekilde nakledilen farkh organ ve
dokular arasmda cilt, bobrek, kalp, karaciger, salg1 bezleri,
kemik iligi ve akciger sayilabilir. Ki$iler arasmda uygun
doku "e~lemeleri" ile bir~ok bobrek allogrefti 5-15 yil,
karaciger ve kalp allogreftleri ise 1-15 yil sureyle
ya;;amaktadrr.
NAKLEDiLEN DOKUDA iMM0N REAKSiYONU
YENME GiRi~iMLERi
Belirli doku ve organlann nakledilmesinin ytiksek onem
la$1mas1 nedeniyle nakille ili?kili antijen-antikor reaksi-
yonlanru onlemek iizere ciddi giri~imler yap1lm1$llr.
A~gida sozil edilen ozgUl yoncemlerin belli olc;:ude klinik
ve deneysel ba~an saglad1g1 gorulmil$tiir.
Doku Tiplemesi-insan Lokosit Antijen Kompleksi.
Greft reddinden sorumlu en onemli antijenler insan
UikosiL antijen (HLA) antijenleri olarak adlandmlan bir
komplekstir. Yiiz elli kaclar farkl1 tipi olmakla birlikte, her
insanm hucre zarlannda bu antijenlerin ancak alt1 Lanesi
bulunur. Boylece, Lrilyonun iistilnde farkl1 kombinasyon
olu~maktadir. Sonrn; olarak, tek yumurta ikizleri haric;: iki
farkh bireyin altI aym HLA antijenini La?1mas1 neredeyse
olanaksmhr. Bu antijenlerin herhangi birine ciddi bag1-
$1 khk yanm geli$mesi greft reddine yol ar;abilir.
HLA antijenleri doku hilcrelerinin yamsua lokosit-
lerde de bulunurlar. Bu nedenle, bu antijenler ir;in doku
tiplemesi kandan izole edilen lenfositlerin zarlan tize-
rinde yap1hr. Lenfositler uygun anti-serum ve komple-
manla kan$tmhrlar; inklibasyon sonras1 lenfositlerde zar
hasan olup olmad1g1 ozel bir boyamn lenfositler tarafm-
dan almrna hm degerlendirilerek saptamr.
Baz1 HLA antijenlerinin antijeuik ozelligi fazla degil-
dir, bu nedenle allogreft kabulii ic;in ahc1 ve verici ara-
smda bazt antijenlerin tam uyumu zorunlu degildir. AllCl
ve verici arasmda mumkiln olan en yakm uyumun sag-
lanmas1 ile grefL i~lemleri daha az tehlikeli hale gelmi§tir.
Daku tiplemesinde en uygun ~le§meler karde$ler ile
ebeveyn ve ~ocuk arasmdadir. Tek yumurta ikizlerinde
tam uyum vardJr ve aralannclaki nakillerde doku reddi
yamt1 hemen hic;bir zaman gorulmez.
Grett Reddinin immun Sistemin Bask1lanmas1
ile Onlenmesi
Eger immiln sistern tamamen bask1lanm1$ olsayd1, greft
reddi olmayacakn. Gerc;ekte, imtniln sistemi ciddi olarak
bask1lanm1$ bir ki?ide greft uygulamas1, reddi onleyici
tedavi uygulanmaksmn ba$anh olabilir. Fakat normal bir
ki~ide en iyi doku tiplemesi ile bile, allogreftler inunun
sistemi basktlayic1 terapoLik i§lemler uygulanmadan
481
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1~1kl1k ve Kan P1ht1fa~mas1
nadiren birkac; hafta doku reddine kar?l dayanabilir. T
hiicreleri greft hticrelerini oldiirmede immiin sistemin
onemli bir boltimi.ini.i olu$turdugu i<;in. bunlann basktlan-
mas1 plazma antikorlanmn baskilanmasmdan c;ok daha
onemlidir. Bu amac;la kullamlan ilac;lann baz1lan a$ag1da
verilmi$tir:
1. BobrekOsUi bezi koneksinden izole edilen gliko-
kortikoid hormonlar (veya glikokortikoid-benzeri
etkiye sahip ilac;lar) ba$ta interlokin-2 (IL-2)
olmak Ozere birc;ok sitokini kodlayan geni inhibe
ederler. IL-2 T hucrelerinin c;ogalmas1 ve antikor
yap1m1 i<;io gerekli bir faktordur.
2. lenfoid sisteme toksik etki yapan ilac;lar; bunlar
ba$ta azatiyoprin olmak uzere antikor yap1mm1 ve
T hucresi geli$irnini durdururlar.
3. Siklosporin ve takrolimus, yardrmc1 T hiicresi
yap1m1 tizerine ozgul inhibitor etkisiyle ozellikle
T-hiicre arac1h doku reddi reaksiyonunun durdu-
rulmasmda etkilidir. Tiim diger ilac;lann ir,;inde
immiin sistemin diger boliimlerini bask1lamad1g1
i<;in en degerli ilac; olarak gosterilmektedir.
4. lmmiiniteyi basktlayan antikor tedavisi; spesifik
olarak anti-lenfosit veya IL-2 reseptorlerini hedef
alan autikorlarla yap1hr.
Bu ilac;larm kullamm1 kullamc1y1 enfeksiyon hastahk-
lanna kar$1 korunmas1z brrakrr; bu nedenle, bazen bakte-
riyel ve viral hastahklar artar. Aynca, kanser s1khgi immiin
sistemi baskilanllli? ki$ide birkac; kat artm1$nr; c;iinkii
immiin sistem olas1hkla erken kanser hiicrelerini hentiz
c;ogalmadan yok etmede onemli rol oynamaktadrr.
lnsanlarda canh doku transplantasyonu immiin
sistemi baskilayan yeni ilac;lann geli$tirilmesiyle onemli
ba$anlar saglam1$tlr. Gelecekte immiin sistemi baskilayan
yeni ilac;lann dahil eclilmesiyle birlikte ba?anh organ
nakillerinin say1s1 hizla artacakm. immiiniteyi baskilayan
482
ila<;larm kullarurnmdaki guncel yakla$1m, ilac;lann doku
reddini onleyecek etkileri ile istenmeyen yan etkileri ara-
smda denge kurmaya yoneliktir.
Kaynaklar
Alpdogan 0 : Advances In imm une regulation In transplant ation. Dis-
cov Med 15:150, 2013.
An X, Mohandas N: Disorders of red cell m embrane. Br J Haematol
141:367, 2008.
Burton NM, Anstee DJ: Structure, function and significance of Rh pro-
teins in red cells. Curr Opin Hematol 15:625, 2008.
Dalloul A: 8-cell-mediated strategies to f ight chronic allograft rejec-
tion. Front lmmu nol 4:444, 2013.
Gonzalez-Rey E, Chorny A, Delgado M: Regulation of imm une toler-
ance by anti-inflammatory neuropeptides. Nat Rev lmmunol 7:52,
2007.
Nouel A, Simon Q, Jamin C, et al: Regulatory B cells: an exciting tar-
get for future therapeutics in transpla ntat ion. Front lmmunol 5:11,
2014.
Olsson Ml, Clausen H: Modifying the red cell surface: towards an
ABO-universal blood supply. Br J Haematol 140:3, 2008.
Poluektov YO, Kim A, Sadegh-Nasseri S: HLA-DO and its role in MHC
class II antigen p resentation. Front lmmunol 4:260, 2013.
Safinia N, leech J, Hernandez-Fuentes M, et al: Promoting transplanta-
t ion tolerance; adoptive regulatory T cel l therapy. Clln Exp lmmunol
172:158, 2013.
Shimizu K, M itchell RN : The role of chemoklnes in transplant
g raft arterial disease. Arterioscler Throm b Vase Biol 28: 1937,
2008.
Singer BD, King LS, D'Alessio FR: Regulat ory T cells as lmmunotherapy.
Front lmmunol 5:46, 2014.
Watchko JF, Tiribelli C: Bilirubin-induced neurologic damage-
mechanisms and management approaches. N Engl J Med 369:
2021, 2013.
Westhoff CM: The structure and function of the Rh antigen complex.
Semin Hematol 44:42, 2007.
Yazer MH, Hosseini-Maaf B, Olsson ML: Blood grouping discrepancies
between ABO genotype and phenotype caused by O alleles. Curr
Opin Hematol 15:618, 2008.

Hemostaz ve Kan1n P1ht1la~mas1
HEMOSTAZDAKI OLAYLAR
Hemostaz, kan kaybmm onlenmesi demektir. Bir damar
zedelendigi veya ytrt1ldigmda c~itli mekanizmalarla
hemostaz saglarur. Bu mekanizmalar: (1) damarda
kas1lma, (2) trombosiL t1kacmm olu~umu, (3) kamn pih-
t1la~mas1 sonucu kan p1husmm olu~umu ve (4) fibroz
dokunun p1ht1 ic;ine dogru bi.iyi.imesiyle damardaki
deligin kahc1 olarak kapaulmas1d1r.
DAMAR KASILMASI
Kan daman kesildikten veya y1rnld1ktan hemen soma
travmamn damar i.izerine etkisi ile damar duvanndaki
di.iz kas kas1hr; bu kasilma derhal hasarlanan damardan
kan kayb1m azalur. Kas1lma (1) yerel miyojenik spazm,
(2) hasarlanan dokular ile trombositlerden kaynaklanan
yerel otokoid faktorler ve (3) sinirsel reileksler sonucu
gerc;ekl~ir. Sirlirsel refleksler, hasarlanan damar ve c;evre
dokulardan kaynaklanan agn veya diger duysal uyaranlar
ile ba~lanhr. Ancak, vazokonstriksiyonun bi.iyi.ik k1srru
olas1hkla damar duvanna dogrudan hasarla b~layan
yerel miyojenik hasilma sonucu gen;ekle~r. Daha ki.i<;:i.ik
damarlarda vazokonstriksiyonun bi.iyi.ik k1smmdan vazo-
konstriktor bir madde olan trombohsan A/yi serbestleyen
trombositler sorumludur.
Damar ne kadar c;ok zedelenirse damar spazmmm
derecesi o kadar bi.iyi.ik olur. Bu spazm dakikalar ve hatta
saatlerce si.irebilir ve bu si.ire ic;inde trombosit nkacmm
olu~umu ve kan p1ht1la~mas1 geli.$ir.
TROMBOSiT TIKACININ OLU$UMU
Eger damardaki kesik c;ok ki.ic;iikse (aslmda vi.icutta her
gi.in bin;ok ki.ic;tik damar delikleri olu~ur) genellikle
kesik kan pihns1 yerine trombosit nhaa ile kapatlhr. Bu
stirecin onemirli anlamak ic;in oncelikle trombositlerin
dogas1m taro~mak onem ta~1r.
B0L0M 3 7
-
Trombositlerin Fiziksel ve Kimyasal
Ozellikleri
Trombosi.tleryuvarlak ya da oval, 1-4 mikrometre <;apmda
ki.ic;tik disklerdir. Kemik iliginde megaharyositlerden olu-
~urlar. Megakaryositler kemik iliginde c;ok biiyi.ik hema-
topoietik hi.icrelerdir ve kemik iliginde ya da kana
gec;tikten bir si.ire soma ozellikle kapillerlerden gec;meye
c;ah~mlarken parc;alanarak kiic;iik trombositleri olu~turur-
lar. Trombositlerin kandaki normal konsantrasyonlan
milimetrekiipte 150.000-300.000'dir.
<;ekirdekleri olmamasma ve c;ogalamamalanna kar$lll
trombositler hi.icrenirl birc;ok i~levsel ozelliklerini ta~1rlar.
Sitoplazmalannda (1) trombositlerin kastlmas1m sagla-
yan aktin ve miyozin moleku.lleri. ile diger bir kas1labilir
protein olan trombostenin, (2) c;e~itli enzimleri sentezle-
yen ve c;ok miktarda kalsiyum iyonlannt depolayan
endoplazmi.k retihulum ve Golgi ayg1tmm kalmulan, (3)
mitokondri., ade11ozi11 trifosfat (ATP) ve adenozin difosfat
(ADP) olu~turabilen enzim sistemleri, (4) bin;ok clamar
ve diger yerel doku reaksiyonlanm saglayan yerel hor-
monlar olan prostaglandinleri sentezleyen enzim sistem-
leri, (5) daha soma kan p1ht1la~mas1yla i~kili olarak
tarll~1lacak onemli bir protein olan fibrin stabilize edici
fakt6r ve (6) damar endotel hi.icrelerinin, damar di.iz kas
hi.icrelerinin ve fibroblastlann c;ogalma ve bi.iyi.imelerini
ve boylece hasarh damar duvarlannm tamiri ic;in gerekli
hi.icresel biiyi.imeyi saglayan biiyiime faktorii bulunur.
Trombositlerin yi.izeyini kaplayan g!ikoprotein ortii
trombositlerin normal endotele yap~mas1m onlerken,
damar duvannm hasarlanan alanlanna, ozellikle zedele-
nen endotel hticrelerine ve damar duvannda daba derin-
lerde ac;1ga c;1kan kollajene yap1~mas1m saglar. Ayn1
zamanda, zarda c;ok miktarda fosfolipitler bulunur, bunlar
daha soma tart1~tlacagi. gibi kan p1ht1la~ma stirecini
birc;ok noktada aktifl~tirici rol oynar.
Goriildi.igi.i gibi, trombosit c;ok aktif bir yap1dir. Yan
omri.i kanda 8-12 gi.indi.ir; bu si.ire sonunda ya~am st1rec-
leri sona erer ve dola~imdan ba~hca doku makrofajlan
tarafmdan uzakla~nnhrlar. Trombositlerin yansmdan
483
Unite VI Kan Hucreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht1/a~mas1

fazlas1 kanm dalakta s1k1 trabekiiler ag yap1smdan gei;:mesi

su-asmda, makrofajlar tarafmdan tutularak kandan ~ ~
uzakla~tmhr.

Trombosit T1kacmm Mekanizmas, 1. Yaralanm1~ damar 2. Trombositlerin

aglOtinasyonu
Damar y1rnklanmn tamiri trombositlerin onemli baz1
i$levlerine dayamnaktadir. Trombositler hasara ugrayan
--.. ~

damar yilzeyine, ozellikle damar yi.izeyindeki kollajen

liflerine temas ettikleri zaman h1zla ozelliklerini degi~ti-
4. Fibrin llkac1
rirler. $i~meye ba$larlar ve diizensiz bir $el<il alarak olu~ur
yilzeylerinden say1siz yalanc1 ayaklar uzatnlar. Kasilabilir
proteinleri gii<;:lii bir ~ekilde kasliarak c;ok sa)'lda aktif
faktorler i<;eren graniillerin serbestlenmelerini saglarlar;
yap1~kan hale gelirler ve dokulardaki kollajene ve plaz-
madan hasarh doku ii;:ine s1zan von Willebrand f aktoril ad1 5. P1ht1bOzO~Or
verilen bir proteine tutunurlar; <;ok miktarda ADP salgi- ~ekil 37-1. Hasarlanan kan damarmda p1ht1la~ma sureci. (W.H. See-
larlar; enzimleri tromboksan A2 yi olu~tururlar. ADP ve gers: Hemostatic Agents. Springfield, Ill., Charles C Thomas, 1948'den
tromboksan daha soma c;evredeki trombositlere etki ile modifiye edilmi~tir)

onlan da aktifle~tirirler ve bu yeni aktiflenmi$ ilave trom-

Tablo 37-1 Kandak i P1ft1la~ma Faktorleri ve
bositler de yap~kanhklan sayesinde ba~lang1<;ta aktiflen-
E~anlamlan
mi$ trombositlere yap~irlar.
Boylece, clamann yirnlan herhangi bir nokcasmda, P1ht1la~ma Faktoru E~anlam1
hasara ugrayan damar duvan gittik<;:e artan sayida trom- Fibrinojen Faktor I
bositin aktifle$mesini ve bu aktiflenen trombositlerin de Protrombin Faktor II
yeni trombositleri aktifl~tirrnesiyle geli$en bir kisir Faktor Ill; doku tromboplastini
Doku faktoro
dongiiyil ba~lacarak trombosit tikacmtn olu~umunu saglar-
Kalsiyum Faktor IV
lar. Ba$lang1<;ta zay1f olan bu ukac;, damar y1rng1 kii<;iikse
kan kayb1m onlemede ba~anhdrr. P1htila$ma siirecinin Faktor V Preakselerin; labil faktor;
Ac-globulin; (Ac-G)
sonraki basamaklannda,fibrin iplikleri olu~rak trombo-
sitlere baglamr ve boylece s1kl ve dayamkh bir uka<; Faktor VII Serum protrombin konversiyon
akseleratorO (SPCA); prokonvertin;
olu~ur. stabil faktor
Faktor VIII Antihemofilik faktor (AHF);
Damar Deliklerinin Kapatllmasmda Trombosit antihemofilik g lobulin (AHG);
Mekanizmasmm Onemi. Trombosit nka<; mekaniz- antihemofilik faktor A
mas1, gun i<;inde binlercesi gori.ilen <;ok kii<;iik damarlar- Faktor IX Plazma tromboplastin komponenti
daki ve endotel hi.icrelerindeki yiruklarm kapat1lmas1 (PTC); Christmas faktorO;
antihemofilik faktor B
ic;in son derece onemlidir. Gerc;ekten de, endotel hilcre-
lerindeki c;ok sayida kiic;i.ik delikler genellikle trombosit- Faktor X Stuart faktorO; Stuart-Prower
faktoro
ler tarafmdan kapattlirlar; trombositler endotel
hi.icreleriyle kayna~arak bir endotel hiicre zanmn olu~ Faktor XI Plazma tromboplastin antesedani
(PTA); antihemofilik faktor C
mas1m saglarlar. Trombosit say151 c;ok az olan bir ki~ide,
Faktor XII Hageman faktorO
derialu ve tiim viicut ic;:i dokularda normal ki~ilerde
izlenrneyen , binlerce kii<;iik kanama alanlan geli$ir. Faktor XIII Fibrin stabilize edici faktor
Prekallikrein Fletcher faktorO
YOksek molekOI Fitzgerald faktorO; HMWK (yOksek
YIRTILAN DAMARDA KAN PIHTILA$MASI agirhkh kininojen molekOI agirhkh kininojen)
Trombositler
Hemostazm iic;ilncU mekanizmas1 kan p1ht1s1 olu~umu-
dur. Damar duvan agu bic;:imde hasarlanm1$5a 15-20
saniye i<;inde p1hu geli~meye ba~lar; hasarlanma hafifse, olaylan ~ekil 37-l'de gosterilmi$tir. Onemli p1ht1l~ma
p1hnla?ma 1-2 dakika ic;inde ortaya c;1kar. Hasarlanan
faktorlerinin listesi Tablo 3 7-l'de verilini~tir.
damar duvan ve trombositlerden kaynaklanan aktifle~ti-
rici maddeler ve hasarlanan damar duvanna yap1~an kan Damann yutilmasmdan 3 -6 dakika soma, eger damar-
proteinleri p1ht1la~ma siirecini ba$lat1r. Bu siirecin fiziksel daki delik c;ok geni$ degilse, a<;ikhgm tiimii ya da damann

484

yirulan ucu p1hu ile dolar. Yirmi clakika ya da 1 saat soma
p1ht1 buzti$tir ve daman daha da fazla kapatir. Daha soma
tart1~1lacag1 gibi, trombosiller pihurun biizii$mesincle de
onemli rol oynarlar.
FiBROZ ORGANiZASYON VEY A PIHTININ
ERiTiLMESi
P1hu bir kez o1U$luktan sonra iki ayn yonde geli~me gos-
terebilir: (1) Fibroblastlar tarafmdan istila edildikten
sonra ti.Im p1ht1 bag dokusuna donii$ilr veya (2) p1ht1
eriyebilir. Damar duvanndaki kti<;uk bir delikte olu$an
piht1 genellikle birkac saat ic;:inde fibroblastlar tarafmdan
istilaya ugrar (bu olay trombositlerden salgtlanan bii.yii.me
fahWrii ile kismen luzlandmhr). Bu i$lem, p1humn
ti.imi.iyle fibroz dokuya doni1$mesi i<;in yakla$1k 1-2 hafta
kadar daha surer.
Diger yandan, fazladan kan dokulara sizdigmda ve
ihtiyac;: olmayan yerlerde doku p1httlan olu$tugunda,
genellikle p1ht1mn kendi ic;:indeki ozel maddeler aktif hale
gec;:erler. Bu maddeler enzim gibi i$lev gorerek p1ht1yt
eritirler. Bu konu bohimde daha soma tart1$tlacaknr.
KANIN PIHTILA$MA MEKANIZMASI
GENEL MEKANiZMA
Kanda ve dokularda kanm p1ht1la$masm1 etkileyen
50'den fazla onemli madde bulunmu$tur. Bunlann bazilan
p1ht1la~mayi saglar, bunlara prohoagulan denilir; digerleri
p1ht1la$mayi inhibe ederler, bunlara ise antihoagulan
denilir. Kamn p1hula$1p ptht1la$mamas1, bu iki grup
madde arasmdaki dengeye baghd1r. N ormalde antikoa-
gulanlar baskmd1r ve kan p1hnla$maz; ama bir damar
zedelendiginde hasarlanan alandaki prokoagtilanlar
"aktifle$Lirilerek" antikoagulanlara baskm hale gelirler
ve pihu olu$ur.
P1httla~ma i.ic; temel basamaktan olu~ur:
1. Damann yrrulmas1 ile ya da kamn kendisinin hasar-
lanmasma cevap olarak kanda bir duzineden fazla
pihula~ma faktoruni.in rol oynadig1 bir dizi kimyasal
reaksiyonlar kompleksi meydana gelir. Net sonu<;,
aktif1C$tirilen tum maddelerin protrombin al1tivatoril
denilen bir kompleks olu~turmas1dir.
2. Protrombin aktivatoru protrombinin trombine
donti$Umi.inu katalizler.
3. Trombin bir enzim gorevi yaparak fib1inoje1ti fibrin
iplili~iklerine c;evirir, daha soma fibrin iplikc;ikleri
trombositler, kan hucreleri ve plazmaY1 da ic;ine
alarak p1ht1yi olw;tutur.
ilk olarak protrombinin trombine cloni.i~i.imtiyle ba~-
layan p1ht1 olu~um mekanizmasm1, soma da geriye
donerek protrombin aktivatortin0n olu~tugu p1ht1la~ma
i~leminin ilk basamaklanm taru~acag1z.
Bolum 37 Hemostaz ve Kanm P1ht1la?m as1
Protrombln
~ ICa++
Prot~om~i~
akt1vatoru 'f
Trombin
r-1orm0Jen
i )Ir Fibrinojen monomeri
Trombin -+-Aktiflenmi~
stabilize edici -+-
faktor
!
Fibrin
iplik~ikleri ~
lea++
<;apraz bagh fibrin iplik~ikleri
~ekil 37-2. Protrombinin trombine domWjmu ve fibrinojenin fibrin
iplik<;ikleri olu~turmak uzere polimerizasyonu.
PROTROMBiNiN TROMBiNE DON0~0M0
tlk i~lem olarak kan damannm y1rt1lmas1 ya da kandaki
baz1 ozel aktifl~tirici madclelerin hasarlanmas1 sonucu
protrombin aktivatorti olu~ur. tkinci olarak, ortamda
yeterli Ca++ varhgmda, protrombin aktivatoru protrombi-
nin trombine donti~mesine neclen olur (~ekil 37-2).
D<;iincti olarak, trombin 10-15 saniye ic;:incle fibrinojen
molektillerinin fibrin iplikt;iklerine polimerizasyonuna
sebep olur. Dolayis1yla, kamn p1ht1la~masmda h1z sm1rla-
ym fakt<ir genellikle protromhin aktivatoruntin olu~umu-
dur; c;t\nku bu noktadan sonraki basamaklar ptlrn
olu~mrmak i<;in h1zlt bir $Ckilde geli~ir.
TrombosiLler de protrombinin trombine donti$i.i-
mtinde onemli rol oynarlar. ~i.inki.i protrombinin c;:ogu,
hasarlanan dokuya daha onceden baglanm~ olan trom-
bosi tlerin tlzerindeki protrombin reseptorleri ile birle$ir.
Protrombin ve Trombin. Protrombin 68.700 molekul
aguhgmda alfa2-globulin olan bir plazma proteinidir.
Normal olarak plazmada konsantrasyonu yakla$1k 15 mg/
dl'dir. Kararh olmayan bir proteindir ve kolayca daha
ktic;tlk bile$iklere parcalanabilir. Bu bile~iklerden biri
33.700 moleki.il ag1rhg1 ile protrombinin hemen hemen
yans1 kadar olan trombi11di1:
Protrombin surekli olarak karacigerde sentezlenir ve
pihula$ma ic;;in si.irekh olarak vticudun tUrn bolgelerinde
kullamhr. Eger karacigerde protrombin ureLimi azahrsa,
plazmadaki konsantrasyonu bir ya da birkac;: gun ic;inde
normal piht1la$mayi saglayacak rniktarm c;;ok altma dti~er.
485
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1~1khk ve Kan P1httla~mas1
Diger birkac; p1ht1la~ma faktori.ine benzer sekilde,
protrombinin normal olu~umu ic;in de karacigerin K vita-
minine gereksinimi vard1r. Bu nedenle, K vitarnini eksik-
ligi veya normal protrombin olu~umunu onleyen bir
karaciger hastabgmm varbgi protrombin duzeyini,
kanama egilimine neden olacak kadar dti$tirebilir.
FiBRiNOJENiN FiBRiNE D0N0$0M0-PIHTI
OLU$UMU
Karacigerde Olu~an Fibrinojen P1ht1la~ma •~m
Onemlidir. Fibrinojen plazmada 100-700 mg/dl mikta-
nnda bulunan yuksek molektil agirh.kh (340.000) bir
proteindir. Fibrinojen karacigerde yap1hr ve karaciger
hastahklarmda protrombin konsantrasyonu gibi bazen
fibrinojenin dola§tmdaki konsantrasyonu <la azalir.
Buyuk molektil yap1s1 nedeniyle normalde az mik-
tarda fibrinojen hticreleraras1 s1V1lara s1zar. Fibrinojen
p1hula§ma i~lemindeki esas faktorlerden biri oldugu ic;in
de hiicreleraras1 s1vi genellikle c;ok az p1hula~1r ya <la hie;
p1hnla§maz. Ancak kapillerlerin gec;irgenligi patolojik
olarak artarsa fibrinojen p1ht1la$maya yetecek miktarlarda
doku s1vis1 i<;ine stzar ve plazma ve tam kanm p1httla~ma-
sma benzer $ekilde bu s1vtlar da pthttla§tr.
Fibrin Olu~turmak Ozere Trombinin Fibrinojene
Etkisi. Trombin, zayif proteolitik etkisi olan protein yap1-
smda bir enzimdir. Fib1faojen i.izerine etkiyle her bir fib-
rinojen molekuliinden du?lik molektil ag1rhkh dart
peptidi aymr ve diger fibrin molekiilleriyle kendiliginden
polimerize olma yetenegi ta~1yan bir molekul olan fibrin
monomerini olu$turur. Boylece, fibrin monomer moleki.il-
leri saniyeler ic;inde p1hnnm retikulumunu olu~turacak
olan uzun fibrin iplik0klerine polimerize olurlar.
Polimerizasyonun erken evrelerinde fibrin monomer
molekulleri zayi.f kovalan olmayan hidrojen baglanyla bir
arada tutulur ve yeni olu~n iplikc;ikler de digerleriyle
c;apraz baglar yapmaz. Bu yuzden olu~an p1ht1 zay1ftir ve
kolayca c;ozulebilir. Somaki birkac; dakika i<;inde fibrin
retikulumunu oldukr;a gu<;lendirecek diger bir i§lem
geli¢r. Fibrin-stabilize edici fahtor ad1 verilen, normalde
plazma globulinlerinde az miktarda bulunan ama p1ht1
ic;inde tutulan trombositlerden de serbestlenen bir madde
bu i~lemi saglar. Fibrin-stabilize edici faktor fibrin li11e-
rine etki euneden once kendisi aktifle§tirilmelidir. Fibrin
olu$Umuna sebep olan trombin aym zamanda fibrin-sta-
bilize edici faktoru de aktifle~tirir. Bu aktif madde daha
soma, fibrin monomer molekulleri arasmda kovalen
ba.glar ile koffi$U fibrin iplikc;ikleri arasmda c;ok say1da
c;apraz baglar kurulmas101 saglayan bir enzim gorevi
yapar. Boylece fibrin agmm uc; boyutlu yap1sm1
kuvvetlendirir.
Kan P1ht1s1. P1hn tum yonlerde uzanan ve kan hi.icreleri,
trombositler ve plazmay1 i<;inde tutan fibrin yumagmdan
olU$IDU$tur. Fibrin iplikc;ikleri kan damarlanmn
486
hasarlanan ytizeylerine de yap1~1r; boylece p1hn herhangi
bir clamar yrrt1g1m kapatir ve kan kaybm1 onler.
P1htmm Buzu~mesi ve Serumun Olu~umu. Pthtt olu~-
tuktan soma birka<; dakika ic;inde kasilmaya ba~lar ve
genellikle 20-60 dakika ic;inde p1ht1 ic;indeki s1v1mn r;ogu
aynhr. Bu ac;1ga c;1kan s1V1ya serum, denir; c;unki.i ir;inclen
fibrinojen ve diger bir<;ok p1ht1la$ma faktorleri uzakla~t1-
nlm1~t1r. Bu yontiyle serum plazmadan farkhdn. Bu fak-
torlerin yoklugu nedeniyle serum p1httla$amaz.
P1htmm btizii$mesinde trombositler gereklidir. Bu
nedenle, p1htmm buzli$ememesi dola?1ffidaki trombosit
say1smm azald1gmrn bir gostergesidir. Kan pthtlSl i<;in-
deki trombositlerin elektron mikrografileri, trombositle-
rin farkh iplik<;ikleri birbirine baglayacak $ekilde fibrin
iplikc;:iklerine bagland1klanm gostermektedir. Bunun yam
s1ra, p1hnmn ic;inde tutulan trombositler fib rin stabili ze
edici faktor gibi baz1 prokoagulan maddeleri serbestle-
meye devam ederek kom$u fibrin iplikc;ikleri arasmda
daha fazla c;apraz baglann olu$Ulllunu saglarlar. Aynca
trombositler, yapilannda bulunan kas1labilir proteinler
olan trombostenin, aktin ve miyozin molektillerini aktif-
le~tirerek fibrine bagh trombositlerin gii<;lil ~ekilde kas1l-
malanna yol ac;arlar ve bu $ekilde p1ht1 kas1lmasma
dogrudan kat1hrlar. Bu aym zamanda fibrin agmm kilc;:01-
mesine yard1m eder. Kas1lma trombin ve ayru zamanda
trombositlerin mitokondri, endoplazmik retiktilum,
Golgi ayg1t1 gibi organellerindeki kalsiyum depolanndan
serbestlenen kalsiyum iyonlan tarafmdan aktifle$ir ve
btzlanclmhr.
Pthn buzi.i~tugunde, yirt1lan kan damarlanmn uc;lan
birbirlerine dogru c;ekilir ve boylece olas1hkla hemostazm
son a~amasma da kaulm!§ olur.
PIHTI OLU~UMUNDA POZiTiF GERiBiLDiRiM
Kan p1ht1S1 geli~meye ba~lar ba$lamaz dakikalar ic;inde
c;evresindeki kana da yayihr. Yani, p1htmm kendisi bir
pozitif geribildirim ba§latarak daha fazla p1hula~aya
neden olur. P1ht1la~amn en onemli nedenlerinden biri,
trombinin proteolotik aktivitesinin fibrinojenin yam sua
diger bir~ok pthttla$ma fakti:irleri tizerinde etkili olmas1-
dir. Ornegin, trombin protrombin uzerine dogrudan pro-
teolitik etki gostererek daha fazla trombin olu§masma yol
ac;ar ve bu da protrombin aktivatorti olu;;umunda sorumlu
p1ht1la$ma faktorleri uzerine etkindir. (Daha somaki
paragraflarda tart1~1lacag1 gibi bu etkiler, faktor VIII, IX,
X, XI ve Xll'nin etkinliklerinin hizlandtrtlmas1 ve trom-
bositlerin agregasyonudur). Kritik miktarda trombin
olu~tugunda, daha fazla kanm p1ht1la§masma ve daha
fazla trombin meydana gelmesine yol ac;an bir pozitif geri-
bildirim geli~ir; boylece kan p1hns1 kanama durdurulun-
caya kadar btiyumeye devam eder.

PIHTILA$MANIN BA$LAMASI: PROTROMBiN
AKTiVATORONON OLU$UMU
Buraya kadar p1hnla$ma ~leminin kendisi tart1$tld1ktan
sonra aruk en ba$ta p1httla$may1 ba$latan claha karma$1k
mekanizmalara donmek gerekmektedir. Bu mekanizma-
lar, (1) damar duvanmn ve kom$U dokulann travmaya
ugramas1, (2) kamn travmaya maruz kalmas1 veya (3)
kanm hasarlanm1$ endotel hucreleriyle veya kollajenle ve
kan daman ~mdaki diger doku elemanlanyla temas1
sonucu harekete ge<;erler. Her durumda, bu olay protrom-
bin aktivatdru olu$umuna yo! a~r ve bu da protrombinin
trombine donii$timune ve tum diger p1hula$ma a$amala-
nmn oht$masma neden olur.
Protrombin aktivatotu gen;ekte birbirleriyle surekli
etkilC$im halinde olan iki yolla olu$turulur: (1) damar
duvan ve r;evresindeki dokulann travmaya ugramas1yla
ba$layan ekstrensek yol ve (2) kamn kendi ir;inde ba$layan
intrensek yol.
Hem ekstrensek ve hem de intrensek yolda pthttla~ma
faktorleri ach verilen bir seri farkh plazma proteinleri
onemli rol oynar. Bunlar r;ogunlukla proteolitik enzimle-
rin aktif olmayan $ekilleridir. Aktif $ekle donti$t0riilduk-
lerinde enzim etkileriyle pihtila~ma ~leminin seri
reaksiyonlanna neden olurlar.
Tablo 37-l'de s1ralanan p1hnla$ma faktorlerinin c:;ogu
Romen rakamlanyla belirtilirler. Aktif $ekilde olduklan
belirtilmek istendiginde ise Romen rakamuun ardma bir
kti<;iik "a" harfi eklenir; ornegin, Faklor Vlll'in aktif $ekli
Vllla olarak gosterilir.
P1ht1la~mamn Ba~lat1lmasmda Ekstrensek Vol
Protrombin aklivatorii olu$urnunu ba$1atan ekstrensek
yol, damar duvanrun veya damar d1$1 dokulann travmaya
ugramas1 ile ba$1ar ve ~ekil 37-3'le gosterilen a$amalar
dogrulmsunda geli~ir:
1. Doku faht6riiniln serbestlenmesi. Travmatize
dokudan doku fakt6ril ya da doku tromboplastini
denilen r;~itli faktorlerin olu~turdugu bir bilC$illl
serbestlenir. Bu faktor ba$hca doku zarlanndan
kaynaklanan fosfolipitler ve onemli bir proteolitih
enzim ic;eren bir lipoprotein komplehsinden o1u$ur.
2 . Fahtor X'un aktij1e$mesi-Fahtor VII ve doku faktoril-
nU.n rolii. Doku faktorunun lipoprotein kompleksi
p1hula$ma Faktoru Vll ile kompleks olu$turur ve
kalsiyum iyonlannm varhgmda Faktor X uzerine
enzimatik etki gostererek aktif Faktor X'u (Xa)
olu$turur.
3. Ahtif faktor X'un protrombin aktivaldrii olu$turma
ethisi-Faktor V'in rolil. Aktif Faktor X hemen doku
faktoriiniin parc;as1 olan doku fosfolipitleriyle ya da
trombositlerden serbestlenen fosfolipitlerle birlikte
Faktor Vile birle$erek protromlrin ahtivatdrii denilen
kompleksi olu~turur. Birkac; saniye ir;inde, kalsiyum
iyonlanmn (Ca") varhgmda, bu protrombini trom-
bine parr;alar ve p1ht1la$ma i$lemi daha once
Bolum 37 Hemostaz ve Kanm P1ht 1la~mas1
(1) Doku travmasI
i
Doku faktorO
(2) VII ----""""'► VIia
X t "''-= Aktif faktor X (Xa}
ca•• ~
fr;:ca••
(3) Protrombin )
Trombosit
fosfolipitleri ' ) t
aktivatoru
Protrombin ------► Trombin
t
Ca••
~ekil 37•3. P1htila~man1n ba~lat1lmasinda ekstrensek yol.
ac;1kland1g1 gibi devam eder. Ba$langic;ta, protrom-
bin aktivatorli kompleksi ir;indeki Faktor V aktif
degildir; ancak p1ht1la$ma i$1emi ve trombin
olu$umu ba$lad1gmda, trornbinin proteolitik etki-
siyle Faktor V aktiile$ir. Bu daha sonra protrombi-
nin aktifle$mesini gur;lu bir $ekilde h1zlandmr.
Boylece, son protrombin aktivator kompleksinde,
aktif Faktor X protrombini trombine r;eviren
gerr;ek bir proteaz gorevi yapar. Aktif Faktor V bu
proteaz aktivitesini buyiik olr;ude gii<;lendirir ve
trombosit fosfolipitleri ise olay1 daha da h1zland1-
nrlar. t~lem bir kez ba$lad1ktan sonra, trombinin
Faktor V iizerinden, pozitif geribildirim etkisiyle
tum olayi h12land1rdigma ozellikle dikkat ediniz.
P1ht1la~manm Ba~lat,lmasmda intrensek Vol
Protrombin olu$umunu ve dolayis1yla p1hnla$mayi ba$la-
tan ikinci mekanizma kanm kendisinin travmaya ugramasi
veya kanm travmatize bir damar duvanndaki kollajenle
temast sonucu ba~lar ve daha sonra ~ekil 37-4'te gosteri-
len a$ag1daki reaksiyonlar zinciri ile devam eder.
1. Kanm travmaya ugramast (1) Faktor XII'nin aktif-
le~mesine ve (2) trombosit fosfolipitlerinin serbest-
lenmesine neden olur. Kanm travmaya ugramas1 ya
da damar duvanndaki kollajenle temas1 kanda iki
onemli p1httla$ma fakrorunti degi$tirir: faktor XII
ve trombosi.tler. Faktor XII kollajenle veya cam gibi
1slanabilir bir yuzeyle temas ettiginde molekulde
yeni bir $ekil degi~imi yaparak "aktif Faktor XII"
denilen proteolitik bir enzime donti$Ur. Aym
487
Onite VI Kan Hiicreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht1/a~mas1

Kamn travmaya
ugramaso veya
kollajenle temaso

XII Aktif faktor XII (Xlla)

~ ~ (HMW kininojen, prekallikrein)

(2) \ XI Aktif faktor XI (Xia)

~{ca••
(3) \
. . . . -!
IX
VIII
Aktif faktor IX (IXa)

(4) \
VIiia

X
lr Aktif faktor X (Xa)

(5) Trombosit
fosfolipitleri
Trombin ~ ca•+

V ~
Protrombin
aktivatorii
I
Trombosit
l f
fosfolipitleri

Protrombin --t--+- Trombin

$ekil 37-4. P1htila~ma mekanizmasm,n ba~latil-

Ca++ masmda intrensek yol.

zamanda, kanm travmaya ugramas1, trombositle-
rin de kollajene veya 15Janabilir bir yiizeye yapV;,a-
rak (ya da ba~ka yollarla) hasarlanmasma neden
olur ve bunun sonucunda, daha sonraki p1ht1la~ma
reaksiyonlarmda rol oynayan trombosit faktor 3
denilen lipoproteini ic;eren trombosit fosfolipitleri
ortama serbestlenir.
2. Faktor XT'in aktivasyonu. Aktif faktor XII Faktor
Xl'i enzimatik olarak aktifl~tirir ki bu intrensek
yolun ikinci a~amas1d1r. Bu reaksiyon i<;in aynca
yuksek molekul agirltklt (HMW) kininojene gereksi-
nim vardu ve prekallikrein ile htzlandmlu.
3. Faktor IX'un aktif Faktor XI tarafindan aktifle~mesi.
Aktif faktor XI daha sonra enzirnatik etki ile faktor
IX'u aktifle~tirir.
4. Fakt6r X'un aktifle}mesi-Faktor VlII'in roliL Aktif
faktor XI, faktor VIII, trombosit fosfolipitleri ve
travmatize trombositlerden kaynaklanan Faktor III
birlikte etki gostererek faktor X'u aktifle~tirirler.
Faktor VIII veya trombositlerin eksikliginde bu
a~amamn yetersiz olacag1 ac;1knr. Faktor VIII klasik
hemofili hastalarmda eksik olan faktordilr ve bu
nedenle antihemofilik faktor olarak da adlandmhr.
Trombositler ise trombositopeni denilen kanarna
hastaltgmda eksik olan p1httl~ma faktorildilr.
488
5. Protrombin aktivatora olu.~umunda aktifFahtor X'un
etkisi-Faktor V'in rolu. lntrer1Sek yolun bu a~mast
ekstrensek yolun son a~amasmm ayms1dtr. Yani,
aktif Faktor X, Faktor V ve trornbosit veya doku
fosfolipitleriyle birl~erek protrombin aktivatorii
kompleksini olu§turur. Bunu takiben, procrombin
aktivatoril saniyeler ic;inde protrombinin trombine
par<;alanmasm1 ba$lat1r ve bu $Ckilde daha Once
bahsedildigi gibi p1hula~ma ~leminin son basa-
maklan harekete gec;m~ olur.
intrensek ve Ekstrensek Yollarda Kalsiyum
iyonlannm Rolii
lntrer1Sek yolun ilk iki basamag1 dV;,mda, biltiln reaksi-
yonlann ba~latt!abilrnesi veya hizlandmlabilmesi ic;;in kal-
siyum iyonlanna gereksinim vardir. Bu nedenle, kalsiyum
iyonlannm yoklugunda kan piht1la~mas1 gerc;ekle~mez.
Canhlarda kalsiyurn iyon konsantrasyonu karun p1h-
tila$ma kinetigini etkileyecek dilzeylere nadiren dil§er.
Diger yandan, bir k i~iden kan almdigmda kalsiyum iyon
konsantrasyonu pihnla§ma ir;:in e$ik dilzeyin altma dil~il-
rillerek karun pihti.la~mas1 engellenebilir. Bu amac;la kan
ya sitrat iyonu gibi maddelerle reaksiyona sokularak

kalsiyum deiyonize edilir veya oksalat iyonu ile kalsiyu-
mun c;:okelmesi saglamr.
Ekstrensek ve intrensek Yollar Arasmdaki
Etkile~im-Kanm P1ht1la~maya Ba~lamasmm
Ozeti
Yukandaki $emada da goslerildigi gibi, kan damarnun
yirttlmasmdan soma p1ht1la$ma aym anda ekstrensek ve
intrensek sistemler yoluyla gerc;:ekle$ir. Doku faktorii eks-
lrensek yolu ba!,?latuken, Faktor XII ve trombositlerin
damar duvanndaki kollajenle temas1 intrensek yolu
ba$laur.
Ekstrensek ve intrensek yollar arasmdaki en Onemli
farklardan biri ekstrensek yolun patlay1c1 dogas1d1r; bir kez
ba$lanlchktan soma geli$me hm yalmzca travmatize
dokulardan serbestlenen doku faktorti ile kanda bulunan
Faktor X, VII ve V miktarlan ile sm1rlandmlabilir. Ciddi
doku travmasmda p1ht1la$ma 15 saniye gibi kisa bir
silrede olu$abilir. 1ntrensek yol ise daha yava$ geli$ir; pth-
ula$mamn olu$mas1 i<;in genellikle 1-6 dakikaya gereksi-
nim vardir.
Damar i~i Antikoagulanlar Normal Damar
Sisteminde P1ht1la~may1 Onler
Endotel Yuzeyi Faktorleri. Normal damar sisteminde
pthula$mayi onleyen en 6nemli faktorler olas1hkla (1)
endotel hiicre ytizeyinin duzgiinliigu; intrensek p1hula$ma
sisteminin temasla aktivasyonunu onler; (2) endotel Uze-
r indeki gWwhalihs tabakas1 (glikokaliks endotel hiicrele-
nnm yiizeyine yap1$1k olarak bulunan bir
mukopolisakkarittir); p1ht1la$ma faktorlerini ve trombo-
sitleri iterek p1ht1la$mamn aktifle$mesini engeller ve (3)
endotel zarma bagh bir prolein olan trombomodulin trom-
bini baglar. Trombomodulin ile trombinin baglanmas1
p1ht1la$may1 yalmzca trombini ortamdan uzakla$tmnak
suretiyle Onlemez; fakat trombomodulin-trombin komp-
leksi bir plazma proteini olan prote:in Cyi de aktille$cirir
ve protein C, Faktor V ve VIII'i inaktive etmek yoluyla
antikoagiilan etkinlik gosterir. • yeterli miktarcla heparinin varhg1 p1ht1lann daha fazla
Endotel cluvan hasarland1gmda, hem diizgiinliigtinti
ve hem de glikokaliks-trombomodulin tabakas1m kaybe-
der; bu durum Faktor Xll'nin ve trombositlerin aktivas-
yonuna neden olarak p1ht1la$manm intrensek yolunu
ba$latm1$ olur. Eger Faktor XII ve trombositler endotel
alundaki kollajenle temas ederse, aktifle$me daha da
giic;lii olur.
Fibrinin Antitrombin Etkinligi ve Antitrombin Ill.
Kamn kendi ic;indeki en onemli antikoagiilanlar, trombini
kandan uzakla$t1ranlardu. Bunlann arasmda en gi.lc;lti
etkinlik gosterenler: ( 1) p1htila$ma i$lemi s1rasmda olusan
fibtin iplihrihleri ve (2) amitrombin III veya antitrombin-
heparin kofaktorii de denilen bir alfa globulindir.
P1ht1 olu$umu sirasmda, protrombinden meydana
gelen trombinin yakla$1k ytizde 85-90'1 olu~an fibrin
Boli.im 37 Hemostaz ve Kanm P1ht1la~mas1
iplikc;iklerine yap1$tr. Bu olay, trombinin geriye kalan
kana yayi.lmasm1 onler ve boylece p1ht1nm geni$ alanlara
yaytlmasm1 engeller.
Fibrin iplikc;iklerine yap1$mayan trombin ise amit-
rombin III ile birlesir. Antitrombin Ill ise, trombinin fib-
rinojen iizerine olan etkisini engeller ve sonraki 12-20
dakika ic;:inde de trombinin kendisini inaktive eder.
Heparin. Diger gtic;:lii bir antikoagiilan da heparindir.
Normalde kandaki konsantrasyonu dii$iik oldugundan,
yalmzca smtrh fizyolojik ko$ullarda onernli antikoagiilan
etkinlik gosterir. Diger yandan, klinikte bir farmakolojik
ajan olarak damar ic;:i pthtlla~may1 onlemede c;:ok daha
ytiksek konsantrasyonlan yaygm ~ekilde kullamhr.
Heparin molektilii yuksek negatH yi.iklii konjuge bir
polisakkarittir. Tek ba$ma antikoagiilan etkinligi c;ok az
ya da hie; yoktur, fakat antitrombin l1I ile birle$tiginde
antitrombin lll'tin trombini uzakla$tlrma etkinligini ytiz
kattan bin kata kadar arurmak suretiyle antikoagi.llau elki
gOsterir. Bu nedenle, ortamda fazla miktarda heparin
bulundugunda, dola~1mdaki serbest trombinin amitrom-
bin l1I ile uzakla?tmlmas1 c;ok htzh olur.
Heparin-antitrombin lll kompleksi trombinin yam
s1ra diger baz1 aktif p1ht1la$ma faktorlerini de ortamdan
uzakla~urarak antikoagiilan aktiviteyi arunr. Bu faktorler
aktif XII, Xl, X ve lX'dur.
Heparin viicutta birc;ok farkh hi.\crelerde iiretilir; fakat
buyuk miktarlarda heparin tiim viicutta perikapiller bag
dokusuna yerle~mi~ olan bazofilik mast hacrele1i tarafm-
dan yap1hr. Bu hiicreler tarafmdan s'lirekli olarak salgila-
nan az miktarda heparin dola~1m sistemine ge<;er. Aynca,
i~levsel olarak mast hucrelerine benzer olan kamn bazofil
hiicreleti de kiic;:t\k miktarlarda heparini plazmaya
serbestlerler.
Mast hi.icreleri akciger kapillerlerini c;:evreleyen
dokuda bol miktarda ve daha az olarak da karaciger kapil-
lerlerinde bulunurlar. Bu alanlarda neden <;ok miktarda
heparine gereksinim oldugunu an lamak zor degildir;
yavas akan venOz kanda olu$an pek <;ok embolik p1ht1lar
akciger ve karaciger kapillerlerine ula~1r ve buralarda
biiytimesini onler.
PLAZMiN KAN PIHTISININ
ERiMESiNi SAGLAR
Plazma proteinleri plazminojen (veya profibrirwlizin) ad1
verilen bir oglobulin i<;erirler ve bu protein akti11e$tiginde
plazmin (veyafibrinolizin) denilen bir maddeye d6nii~tir.
Plazmin pankreas salgislillll en Onemli proteolitik sindi-
rim enzimi olan tripsine benzer. Plazmin fibrin iplik<;ik-
lerinin yam s1ra c;evre kanda bulunan fibrinojen, Faktor
V, Fakror Vlll, protrombin ve Fakt◊r Xll gibi maddeleri
de sindirir. Bu nedenle, kan p1ht1s1 ic;inde plazmin olu$-
tugunda, pthtimn erin1esine ve p1ht1la$ma fakcorlerinin
c;ogunun haraplanmasma neden olur ve hatta bazen kanm
hipokoagiilabilitesine yol ac;ar.
489
Onite VI Kan Hucreleri, Ba{Ntk//k ve Kan P1ht1/a~mas1
Plazminojenin Plazmin Olu~turmak 0zere Aktif-
le~mesi ve Daha Sonra P1htmm Erimesi. P1ht1 olu?-
tugunda, c;:ok miktarda plazminojen de diger plazma
proteinleri ile birlikte p1htmm ic;inde tutulur; fakaL
aktifle?inceye kadar plazmine donu~mez ya da p1huy1
eritrnez. Hasarh dokular ve damar endoteli c;ok yava~
olarak doku plazminojen aktivatbrii (t-PA) ad1 verilen
guc;:lii bir aktivator serbestlerler ve p1ht1 kanamay1 dur-
durduktan birkac;: gun soma bu madde plazminojeni
plazmine c;evirir ve p1ht1y1 ortadan kaldmr. Gerc;:ekte,
kan ak1mmm pthttlarla engellendigi birc;:ok kuc;:uk kan
damarlan bu mekanizma ile tekrar ac;:1hrlar. Bu nedenle,
plazmin sisteminin 5zellil<le onemli bir i~levi, ba~ka
turlu temizlenmesi. mtimkun olmayan ve eninde sonunda
milyonlarca ktic;:Uk perifer damanm t1kayacak olan
kuc;:uk pthulan uzakla~nrmakm.
iNSANDA A$1RI KANAMAYA NEDEN
OLAN DURUMLAR
A~m kanama kamn birc;:ok p1ht1la~ma faktorlerinden
herhangi birinin eksikligi sonucu ortaya c;:1kabilir. Geni~
c;:aph ara~tirmalara konu olan tic;: ozel tip kanama egilirni
burada taro~lacakttr. Bunlar: (1) K vitamin[ eksikligi,
(2) hemofili ve (3) trombositopeni (trombosit
eksikligi)'dir.
K ViTAMiNi EKSiKLiGiNE BAGU GELi$EN
PROTROMBiN. FAKTOR VII, FAKTOR IX VE
FAKTOR X AZALMASI
Birkac;:1 d1~mda, kanm p1hnla~ma fakr.orlerinin c;:ogu kara-
cigerde yapihr. Bu nedenle, karacigerin hepatit, siroz ve
akut sa.n atrofi (karacigerde zehirli maddeler, enfeksiyon
ve diger ajanlar gibi maddelerin neden oldugu bir hasar)
gibi hastahl<lan p1ht1la~ma sistemini bazen o kadar baskt-
layabilirler ki, hastada ciddi kanama egilimi ortaya c;:1kar.
Karacigerde p1ht1la~ma faktorlerinin yaprmm1 baskda-
yan diger bir neden de K vitamini eksikligidir. K vitamini
protrombin, Faktor VII, Faktor IX, Faktor X ve protein C
gibi be~ onemli p1hnla~a faktorUniin glutarnik asit
kalmalanna karboksil gruplanmn baglanmas1m katalize
eden bir karaciger karboksilaz enzimi ic;:in gerekli faktor-
dtir. Olgunla~mam1~ pthula~ma faktorlerinin glutamik
asit kahnttlanna karboksil gruplannm eklenmesi s1ra-
smda K vitarnini okside olarak inaktif hale gec;er. Vitamin
K epoksit rediiktaz kompleksi l (VKOR cl) denilen diger
bir enzim K vitaminini aktif ~ekline indirger.
Aktif K vitamini yoklugunda, bu p1htda~ma faktorle-
rinin yetersizligi ciddi kanama egilimine yol ac;:abilir.
490
K vitamini bagirsak kanalmda bakt.eriler tarafmdan
surekli olarak sentezlenir. Bu nedenle, bagirsagm bakteri
floras1 henuz gel~em~ olan yeni doganlar ~mda, K
vitamininin diyetteki eksikligine bagh yetersizligi saghkh
insanlarda <;ok nadir gori.ilur. K vitamini yagda eriyebil-
digi ve normalde yaglarla birlikte kana emildigi ic;:in
gastrointestinal hastahga sahip bireylerde K vitamini
eksikligi, stkhkla gastrointestinal kanalda yag emiliminin
bozuhnas1 sonucu goriilur.
K vitamini eksikliginin en stk nedenlerinden biri safra
kanallanmn t1kanmas1 veya karaciger hastahg1 sonu-
cuuda, karacigerin safray1 gastrointestinal kanala salg1la-
yamamas1d1r. Safranm yetersiz olmas1 yag sindirimi ve
emilimini bozar ve bu yolla K vi.tamininin emilimi de
basktlarum~ olur. Boylece, karaciger hastahklannda hem
K vitaminiuin yetersiz emilimi ve hem de karaciger huc-
relerindeki hasara bagh olarak protrombin ve diger fak-
torlerin yapnm azahr. Bu nedenle karaciger hastahgi veya
safra yollan t1kamkhg1 olan ameliyat olacak hastalara
cerrahi gir~im oncesi K vitamini enjeksiyonu yap1hr.
Normalde K vitamini eksikligi olan ~iye operasyondan
4-8 saat once K vitamini verilirse ve eger karaciger paran-
kim hiicrelerinin en az yans1 normal ~lev goruyorsa, pth-
t1l~ma faktorleri operasyon s1rasmda a~m kanamayi
5nlemeye yetecek duzeyde yaptlacakur.
HEMOFiLi
Hemofili hemen hemen yalmzca erkel<lerde gorulen bir
kanama egilimidir. Vakalarm yuzde 85'i Faktor VIII eksik-
ligine veya bozukluguna bagltd1r. Hemofilinin bu tipine
hemofili A veya klasik hemofili ach verilir. ABD'de 10.000
erkegin yakla~tk l'incle klasik hemofili vardrr. Hemofili
hastalanmn kalan ytizde 15'inde Faktor IX eksikligine
bagh kanama egilimi gorulur. Her iki faktor de d~i kro-
mozomlanyla genetik get;~ gosterir. Bu nedenle, kadm-
larda iki X kromozomundan en az biri uygun genleri
ta~1yacagmdan hemofili g5rUlmez. Eger kadmm X kro-
mozomlanndan bir tanesi eksikse hemofili ta~iyicisi olur;
erkek c;:ocul<larmm yansma hastahg1 ve ktz c;:ocuklanmn
yansma da ta~1y1e1ltk ozelligini gec;irirler.
Genetik yetersizligin ozelligine bagh olarak hemofi-
lide deg~ik derecelerde kanama gorulur. Kanama genel-
likle travmaya baghd1r; fakat ag1r ve uzam1~ kanamaya
neden olabilecek travma derecesi o kadar hafiftir ki
c;:ogunlul<la fark edilemez. Omegin, bir d~ ~ekimi somas1
kanama gtinlerce si.irebilir.
Faktor Vlll'in iki aktif bil~eni vardtr. BunJar, molekul
agirhg1 milyonlarla ol~ulen buyuk birim ve molekul agir-
hg1 yakla~1k 230.000 olan kuc;:uk birimdir. Kuc;:uk birim
p1hula~manm intrensek yolunda c;ok onemlidir ve Faktor
Vlll'in bu parc;:asmm eksikligi klasik hemofiliye neden
olur. Farkh ozellikler ta~yan diger bir kanama hastahg1

olan van Willebrand hastahg1 buyiik birimin yokluguna
baghd1r.
Klasik hemofilin bir ki$ide agrr ve uzam1$ kanama
geli$tiginde gerc;:ek anlamda etkin olan tek tedavi safla$tl-
nlmt$ Faktor VIU enjeksiyonudur. Faktor VITI pahahdu
ve yalmzca insan kamndan ve c;:ok az miktarlarda elde
edilebildiginden bulunmas1 k1s1thdrr. Ancak yapunmm
artmaSI ve rekombinanl Faktor VIII kullamm1 daha fazla
sa)'lda klasik hemofili hastasmm tedavisini miimkiln
k1lmaktadrr.
TROMBOSiTOPENi
Trombositopeni dola$tm sisteminde c;:ok az sayida trom-
bosit bulunmas1dtr. Trombositopenili ki$ilerde de hemo-
filideki gibi kanama egilimi vardir. Fakal kanama
genellikle hemofilidekinin aksine pek c;ok kiic;uk venill ve
kapillerlerden olur. Sonuc;ta, tiim viicut dokulannda
kuc;iik, noktasal hemorajiler olu$ur. Bu ki$ilerin cildinde
gortilen c;ok sayida kii<;ilk morumsu lekeler nedeniyle
hastahga trombositopenik purpura ad1 verilir. Daha once
belirtildigi gibi, trombositler kapillerler ve diger kii<;ilk
damarlardaki ufak yirttklarm tamirinde onemli rol
oynarlar.
Genelde trombosit sayis1 mikrolitrede 50,000'in altma
du$medikc;:e kanama gorulmez. Trombositlerin normal
sayis1 150.000-300.000/µl arasmdadrr. Mikrolitrede
10.000'in altmdaki diizeyler s1khkla oliimculdur.
Kanda ozgul trombosit sayimlan yap1hnadan bile
trombositopeninin varhgi, kan pihasmm biizil$mesine
bak1larak tahmin edilebilir. Daha once de belirtildigi gibi,
p1htmm bilzii$mesi normalde pthtmm fibrin agma hap-
sohnu$ bulunan c;ok say1daki lrombosil.lerden serbestle-
nen c;ok sayida ptht1la$ma fakti:\riine baghdrr.
Trombositopenili ki$ilerin c;ogunda idiyopatik trombo-
sitopeni denilen nedeni bilinmeyen bir hastahk vardtr. Bu
hastalann c;ogunda bilinmeyen nedenlerle trombositlere
kar$1 geli$en ve onlara hasar veren ozgiil antikorlar sap-
tanm1$tlr. Trombositopenili hastalara c;ok miktarda trom-
bosit ic;eren taze tam kan transfuzyonu kanamayi 1-4 gun
ic;in durdurabilir. Splenektomi de s1klikla yararh ve bazen
tarnamen tedavi edicidir, c;iinkil dalak c;ok miktarda lrom-
bositi kandan uzakla$tltlr.
TROMBOEMBOLIK DURUMLAR
Trombus ve Emboli. Bir kan damannda olu$an anormal
p1ht1ya trombus denir. P1ht1 bir kez olu$tuktan sonra, p1h-
umn yanmdan devam eden kan ak1m1 p1ht1y1 yerinden
kopanp kan akmuyla birlikte silriikleme egilimindedir;
bi:iyle serbest dola$an p1hulara emboli denir. Aynca, buyuk
arterlerden veya sol kalplen kaynaklanan emboli peri-
ferde akarak beyin, bobrekler veya ba$ka bir bolgedeki
daha kilc;:i.ik arter ve arteriyolleri tikayabilir. Venoz
Bolum 37 Hemostaz ve Kanm P1ht1la~mas1
sistemden veya sag kalpten kaynaklanan emboli ise,
genellikle akcigerlere dogru akarak pulmoner arter embo-
lizmine yol ac;ar.
Tromboembolik Durumlann Nedenleri. tnsanda
tromboembolik olaylar genellikle iki nedene baghdrr: (1)
Damar endotel yiizeyinin duzgunlagiinuri bozu1masi - arte-
riyoskleroz, enfeksiyon veya travmaya bagh olup ptht1-
la$ma silrecini ba$latma egilimindedir ve (2) kamn
damarlarda akt$lntn ~oh yava~lamasi da siirekli olarak
kilt;iik miktarda trombin ve diger prokoagillanlann yap1-
mma bagh olarak p1hula~may1 ba$latabilir.
Damar i~i P1httlarm Tedavisinde t-PA Kullamm1.
Genetik milhendisligiyle elde edilen L-PA mevcuttur. t-PA
bir kateter aractllgi.yla trombozlu alana dogrudan verildi-
ginde plazminojenin plazmine donil~iimunii aktiflf$tirir
ve plazmin de damar i<;i p1huyi eritir. Ornegin, bir koroner
arterin trombiisle tJkarrmasmda ilk bir saat it;inde kulla-
mld1gmda kalp siklikla ciddi hasardan korurunu$ olur.
FEMORAL VENOZ TROMBOZ VE YAYGIN
PULMONER EMBOLiZM
Viicutta herhangi bir damarda p1hUla$ma, hemen daima
kan ak1mmm saatlerce engellenmesine bagb olarak
meydana geldiginden, yataga bag1mh hastalarda hareket-
sizlik ve buna ek olarak dizlerin aluna yasuk konularak
yukseltilmesi bir veya daha fazla bacak veninde kamn
staz1 sonucu s1khkla damar ii;i p1ht1la$maya yol ac;ar. Daha
soma, pthu ba$hca yava~ hareket eden ven karu yoni.inde,
bazen tiim bacak venleri boyunca buyuyerek ilyak vene
ve vena kava inferiyora kadar ula$abilir. Daha sonra, her
10 vakanm birinde p1htmm btiyiik bir pan;as1 damar
<;;eperine Lutundugu yerden koparak venoz kan ic;inde
serbest<;e hareket eder ve sag kalbe ve oradan da pulmo-
ner arterlere ta~marak pulmoner arterlerin yaygm nkan-
masma neden olur. Bu olaya yaygm pulmoner emboli.zm
ad1 verilir. Eger p1hu her iki pulmoner arteri tikayacak
kadar biiyiikse hemen oliim gortilur. Eger yalmzca bir
pulmoner arter veya daha kiic;iik bir dal nkarursa oliim
gorU!meyebilir ya da p1hn pulmoner damarlarda giderek
buyiir ve birkac; saat ya da birka<; gun sonra oliime yol
ac;abilir. FakaL yine t-PA tedavisi ya~m kurtanc1 olabilir.
YAYGIN DAMAR i~i PIHTILA?MASI
Bazen p1hula$ma mekanizmas1 dola~rmm geni$ alanla-
rmda aktifle~erek yaygin damar i{:i p1ht1la~mas1 denilen
duruma yol ac;ar. Bu durum s1khkla, viicutta btiyiik mik-
tarda travmaya ugramJ$ veya olii dokulardan yiiksek
diizeyde doku faktoriiniin kana serbestlenmesi sonucu
geli$ir. Pthular s1khkla kiic;iik fakat c;ok sayidadn ve
kiic;iik perifer damarlann bUyilk c;ogunlugunu nkarlar. Bu
durum ozellikle septisemide, dola~undaki bakterilerin
veya bakteri toksinlerinin ba$hca endotohsin!eri11
491
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1htlla~mas1
p1ht1la$ma mekanizmalanm aktifle$tirmeleri nedeniyle
gel~. Kuc;iik perifer damarlanmn ukanmas1 dokulara
oksijen ve diger besin maddelerinin la$mmas1m btiytik
olc;ude azaltir ve bu durum dola$1m $Oku tablosunu daha
da ag1rla$llnr. Septisemik $Okun yuzde 85 veya daha
yuksek oranlarda oldtirticti olmasmm nedenlerinden biri
de budur.
Yaygm damar ir;i p1ht1la$masrnm ilginr; bir 0zelligi,
hastamn s1khkla kanamaya ba$lamas1d1r. Bunun nedeni,
c;ok miktarda pihula$ma faktorlerinin yaygm p1httla$ma
ile ortamdan uzakla$llnlmas1 ve kalan karun normal
hemostaz1 saglamak ic;in c;ok az miktarda prokoagi.ilan
maddenin ortamda kalmas1drr.
KLINiK KULLANIMDA ANTiKOAG0LANLAR
Baz1 tromboembolik durumlarda p1hnla$ma stirecmm
geciktirilmesi istenir. Bu amai,;la <;e$illi antikoagi.ilanlar
gehstirilmi$tir. Bunlann ic;inde klinikte en r;ok kullamlan-
lar heparin ve ~rnmarinlerdir:
iNTRAVENOZ ANTIKOAG0LAN
OLARAK HEPARiN
Piyasada bulunan heparin i,;e$itli farkh hayvan dokularm-
dan elde edilmi$ ve olduk<;a saf bir $ekilde hazulanm1st1r.
Vticut agrrhg1 ba$ma 0,5-1 mg/kg gibi dti~k dozlann
enjeksiyonu normalde yakla$1k 6 dakika olan p1ht1la$ma
zamamm 30 dakika veya iizerine c;1kanr. P1httla$ma zama-
nmdaki bu degi$iklik aniden ortaya c;1kar ve bu sayede
tromboembolik durumun ortaya r;1kmas1m hIZla onler ya
da geli$imini yavaslaur.
Heparinin etkisi yakla$1k 1,5-4 saat surer. Enjekte
edilen heparin kanda heparinaz enzimi tarafmdan
parc;alanrr.
ANTiKOAG0LAN OLARAK KUMARiNLER
Bir kumarin, ornegin warfarin hastaya verildiginde, ttimti
karacigerde yap1lan protrombin, Faktor VII, IX ve X
dtizeyleli dusmeye baslar. Warfarin bu etkisini, vitamin K
epoksit reduktaz kompleks 1 (VKOR cl) enzimini inhibe
ederek olu$turur. Daha once anlattld1gt gibi, bu enzim
inaktif oksit $eklinde olan K vitaminini aktif sekline indir-
ger. Warfarin, VKOR cl enzirninin inhibisyonu ile K vita-
minin dokulardaki aktif $eklinin kullamlabilirli.gini
azaltrr. Bu durumda, p1ht1la$ma faktorleri aruk karboksile
edilemez ve biyolojik olarak inaktifLirler. Birkac;: gun
i<;inde aktif p1httla$ma faktorlerinin vucuttaki deposu
azahr ve inaktif faktorlerle yer degistirir. P1ht1la$ma fak-
torlerinin surekli uretilmesine ragmen pthula$ma buyuk
oranda azahr.
Etkin dozda warfarin uyguland1gmd.a, kamn ptht1-
l.a$ma akti.vitesi 12 saatin sonunda normalin yuzde
50'sine ve 24 saatin sonund.a yuzde 20'sine diiser. Diger
492
bir deyi$le, p1ht1la$ma i$lemi hemen engellenrnez; i,;unkti
plazmada halen bulunan protrorobin ve diger faktorlerin
ttiketilmesi ic;:in zamana gereksinim vardir. Kumarin
tedavisi kesildikten 1-3 gi.in soma pihulasma normale
cloner.
KANIN VOCUT DISINDA PIHTILASMASININ
ONLENMESi
Vticut d1sma ahnan ve cam bir ttipte bekletilen kanm
yaklas1k 6 dakikada p1ht1la$masma kar$m, silikonize kap-
larda tutulan kan 1 saat ya da daha uzun bir sure p1hn-
lasmaz. Bu gecikmenin nedeni, silikonize yuzeylerin,
intrensek p1httla$ma mekani.zmasm1 baslatmada onemli
rol oynayan trombositler ve Faktor XII'nin temasla olu$an
aktivasyonunu onlemesidir. Diger yandan, normal cam
tiiplerde temas sonucu aktifle$me nedeniyle luzla p1htt
olu$umu gozlenir.
Heparin vticut d1$mda da kanm p1ht1lasmasm1 onle-
mede kullamlabilir. Ozellikle, kamn kalp-akciger makina-
smdan veya yapay bobrekten gec;ip tekrar ki$iye donmesi
gereken tilm cerrahi islemlerde heparin kullamhr.
Kanda kalsiyum iyon konsantrasyonunu du$ii.ren <;e$itli
maddeler de vucut d1~111da kanm p1ht1la$mas1ru onlemek
ic;in kullarulabilir. Ornegin, r;ok az miktarda i,;oztintir
oksalat bilesiklerinin kan 6rnegine kar~nnlmas1 plaz-
mada kalsiyum oksalaun .-;6kelmesine ve kalsiyum iyonu
duzeylerinin p1hula$mayi engelleyecek kadar dti$mesine
yo! ai,;ar.
Kan kalsiyumunu deiyonize eden herhangi bir madde
p1hnla$mayi engelleyecektir. Negatif yuklu si.trat iyonu
bu amac; ic;:in ozellikle c;:ok degerlidir ve kan ile genellikle
sodyum, amonyum veya potasyum sitrat $eklinde birle~ir.
Sitrat iyonlan kanda kalsiyum iyonlan ile birle$erek
iyonize olmayan kalsiyum bile$ikleri olustururlar ve
iyonize kalsiyum azhg1 p1ht1la$may1 engeller. Sitrat anti-
koagolanlann oksalat antikoagiilanlardan onemli bir
tistilnlilgi.\ oksalatm vi.\cut i.c;in toksik olmasma kar$m
bir miktar sitratm intravenoz olarak enjekte edilebilme-
sidir. Enjeksiyondan soma sitrat iyonlan birkai,; dakika
ic;inde karaciger tarafmdan kandan uzakla$tmlarak
glikoza polimerize olur veya dogrudan enerji ic;:in meta-
bolize olurlar. Bu nedenle, sitratla pthula~mas1 durdu-
rulmu~ 500 ml kan birkac; dakika ic;inde herhangi bir
soruna yo! a<;maks1zm ahc1ya enjekte edilebilir. Eger
karacigerde bir hasar varsa ya da buyuk miktarda sitratb
kan veya plazma c;:ok h1zb (dakikanm boltimleri ii,;inde)
olarak verilirse, sitrat iyonlan yete1i kadar h1zh uzakla~-
tmlamayabilir ve sitrat kan kalsiyum duzeyini btiytik
olc;ude azaltarak tetaniye ve konvtilsiyon sonucu oltime
yol a~abilir.
 Boli.im 37 Hemostaz ve Kanin P1ht1la~mas1

KAN PIHTILA~MA TESTLERi 100

KANAMA ZAMANI -
uG)i
"C
N
Keskin bir aletle pannak ucu veya kulak memesi delindi- ~
ginde genellikle kanama 1-6 dakikada sonlamr. Kanama .!::
zamam bi.iyuk olc;ude kesinin derinligine ve test amnda iii
parmaktaki veya kulak memesindeki hipereminin derece- E
0

sine baghdtr. <;:e~itli p1ht1la~ma faktorlerinin eksikhgi .S 50.0

C
kanama zamamm uzacabilir; fakat ozellikle trombositle- g_
II)

rin eksikligine bagh olarak uzar. f!

c
lXC 25.0
PIHTILA~MA ZAMANI
~ 12.5
P1hnla~ma zamammn saptanmas1 ic;in birc;ok yontemler
geli$tirilmi$tir. En stk kullamlan yontem kam kimyasal
olarak temiz bir cam Lilpe loplayarak p1ht1la~mcaya kadar
6.25
04--------------
0 10 20 30 40
-
50 60
30 saniyede bir one-arkaya sallamaktu. Bu yontemle Protrombin zamam
(saniye)
normal p1ht1la$ma zamam yakla$1k 6-10 dakika olarak
saptamr. P1ht1la$ma zamamm daha kesin olarak be1irleye- ~ekil 37-5. Kanda protrombln konsantrasyonunun protrombln zamam
bilmek ic;in birden fazla tupun kuUantld1gt yontemler de ile ill~klsi.
vardu.
Ne yaz1k ki, p1ht1la$Jna zamam olc;i.lm yontemine bagh
olarak degi$ir; bu nedenle birc;ok klinikte amk kullaml-
mamaktadir. Bunun yerine, kanna$1k kimyasal yontemler faktori.i omegi ir,;in, standardize edilmi~ bir ornekteki
kullanarak p1htllasma faktorlerinin bizzal kendilerinin doku faktori.i aktivitesini gosteren bir uluslararas1 hassa-
olc;timleri yap1lmaktadrr. siyet indeksi (1S1) belirtir. lSI degeri, genellikle 1,0 ve 2,0
arasmdad1r. INR degeri, ki~inin protrombin zamanuun
PROTROMBiN ZAMANI VE ULUSLARARASI normal kontrol ornege oranmm, 1S1 degeri ile i.issilni.in
NORMALiZE EDiLMi~ ORANI almmas1 ile elde edilir:
Protrombin zamam kandaki toplam protrombin miktan-
nm bir gostergesidir. ~eldl 37-5, protrombin konsantras-
yonu ile protrombin zamam arasmdaki ili~kiyi
INR =( PTnorrnal
PT1es, r
gostermektedir. Protrombin zamammn tayini ic;in a~gt-
daki i~lemler yap1hr: INR ic;in normal arahk saglikh ki~ide 0,9 ile 1,3 aras1-
Hastadan alman kan hemen oksalatlanarak protrom- drr. Yi.iksek INR seviyesi (omegin, 4 veya 5) ytiksek
binin trombine donu~mesi engellenir. Daha sonra, btiyi.ik kanama riskini gosterir. Diger taraftan d~uk INR
miktarda kalsiyum iyonu ve doku faktori.i h1zla oksalatl1 (omegln, 0,5) pthu olu$ma ihtimalini gosterir. Warfarin
kartla kan~t1nhr. Kalsiyum, oksalann etkisini durdurur ve tedavisindeki hastalar genellikle 2.0-3.0 aras1 lNR'ye
doku faktori.l de ekstrensek yolla protrombinden lrombin sahiptir.
olu~masm1 aktifl~tirir. P1ht1la~manm olmas1 ir,;in gereken Protrombin zamam ve INR ic;i.n ge~tirilmi$ benzer
zamana protrombin zamani denir. Zamanm k1.Sahg,. prot- testier diger kan p1ht1la~a faktorlerinin belirlenrnesi ir;in
rombin konsantrasyonu ile belirlenmektedir. Normal ge~tirilmi~tir. Bu testlerin her birinde, tayini yapilan
protrombin zamam yakla~ik 12 saniye kadardrr. Her labo- faktore eh olarak kalsiyum iyonlan ve diger faktorler de
oksalatlt kana aym anda eklenir ve protrombin zamarn
ratuvarda, ~eldl 37-5'de oldugu gibi, protrombin kon-
santrasyonu ile protrombin zamam arasmdaki ili$kiyi tayinindekine benzer ~ekilde p1ht1la$ffia zamarn saptanrr.
gosteren bir egri kullamlan yonteme gore c;izilerek prol• Eger ol<;i.ilen faktori.ln eksikligi varsa p1hnla~a zamam
rombinin kandaki miktan saptarur. uzar. Bu sure de, ~ah~1lan faktori.ln konsantrasyonunu
Protrombin zamamndan elde edilen sonuc;lar aym olc;mede kullamlabilmektedir.
ki$iye ait olsa bile doku fakloril aktivitesinde ve testi
degerlendirmek ic;in kullamlan analitik sistemlerdeki Kaynaklar
farkhhklara bagh olarak c;e~itlilik gosterebilir. Plasenta Baron TH, Karnath PS, McBane RD: Management of antithrombotic
dokusu gibi insan dokulanndan izole edilen farkh ornek- therapy in patients undergoing Invasive procedures. N Engl J Med
368:2113, 2013.
ler, doku faktorlerindeki degi~klik nedeni ile farkh akti- Berntorp E, Shapiro AD: Modern haemophilia ca re. Lancet 379: 1447,
viteye sahip olabihr. Uluslararas1 normalize edilmi~ oran 2012.
(I'NR) , protrombin zamam olc,:i.imlerininin standardize Blombery P, Scully M: Management of thrombotic thrombocytopenic
edilmesi ic;in geli$tirilmi~tir. Dretici firma, her doku purpura current perspectives. J Blood Med 5: 15, 2014.

493
Onite VI Kan Hucreleri, Bag1~1k/1k ve Kan P1ht1/a~mas1
Brass LF, Zhu L, Stalker TJ: Minding the gaps to promote th rombus
growth and stability. J Clin Invest 115:3385, 2005.
Crawley JT, l ane DA: The haemostatic role of tissue factor pat hway
Inhibitor. Arterioscler Thromb Vase Biol 28:233, 2008.
Engelmann B, Massberg S: Thrombosis as an intravascular effector of
Innate immunity. Nat Rev lmrnunol 13:34, 2013.
Fisher MJ: Brain reg ulation of thrombosis and hernostasis: from theory
to practice. Stroke 44:3275, 20 13.
Furie B, Furie BC: Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med
359:938, 2008.
Gailani D, Renne T: Intrinsic pathway of coagulation and arterial
thrombosis. Arterloscler Thromb Vase Biol 27:2507, 2007.
He R, Chen D, He S: Factor XI: hemostasis, thrombosis, and antithrom-
bosis. Thromb Res 129:541, 2012.
494
Hunt BJ: Bleeding and coagulopathies In critical care. N Engl J Med
370:847, 2014.
Kucher N: Cllnlcal practice. Deep-vein thrombosis of the upper extrem-
ities. N Engl J Med 364:861, 2011 .
Nachman RL, Rafll S: Platelets, petechlae, and preservation of the vas-
cular wall. N Engl J Med 359: 1261, 2008.
Pabinger I, Ay C: Blornarkers and venous thromboembolism. Arterio-
scler Thromb Vase Biol 29:332, 2009.
Schmaler AH: The elusive physiologic role of Factor XII. J Clin Invest
118:3006, 2008.
Wells PS, Forgie MA, Rodger MA: Treatment of venous thromboembo-
lism JAMA 311 :717, 2014.
 Solunutn
38 Akciger Ventilasyonu
39 Pulmoner Dola~1m, Pulmoner Odem,
Plevra S1v1s1
40 Gaz Degi~iminin Fiziksel llkeleri;
Solunum Zannda Oksijen ve
Karbondioksit Difuzyonu
41 Kanda ve Doku S1vilannda Oksijen ve
Karbondioksidin Ta~mmas1
42 Solunumun Duzenlenmesi
43 Solunum Yetersizligi-Patofizyolojisi,
Tarns,, Oksijen Tedavisi

495

Solunumun esas amac1, dokulara oksijen saglamak ve
karbondioksidi uzakla~unnakur. Bu amac1 gen;ekl~ti1ir-
ken solunum dort ana i~lev yiirliliir: (1) akciger ventilas-
yonu, yani havamn atmosfer ve akciger alveolleri arasmda
ii;e ve d1sa ak1m1, (2) alveol!er ve kan arasmda oksijen (0)
ve karbondioksidin (CO) difiizyonu; (3) oksijeni viicudun
doku hiicrelerine tas1mak ve olu~n karbondioksidi hiic-
relerden uzakla~nrmak iizere kanda ve viicut s1vilannda
oksijen ve harbondioksit ta~mmasi ve (4) so/unumun diizen-
1enmesi ve ventilasyonun diger yonleri. Bu boliim akciger
ventilasyonunun irdelenmesiyle ilgilidir; bunu takip eden
be~ boliim diger solunum i~levleri ve ozel solunum prob-
lemlerinin fizyolojisiyle ilgili konulan kapsamaktadir.
AKCiGER VENTILASYONUNUN
MEKANIGI
AKCiGERLERi GENi~LETEN VE DARALTAN
KASLAR
Akcigerler iki yolla geni~leyebilir ve daralabilirler: (1)
gogus boslugunu dikine olarak uzatan veya kisaltan
diyaframm a~ag1 ve yukan hareketiyle ve (2) gogus bo~-
lugunun on-arka <;ap1m artrrmak ve azaltmak i<;in kabur-
galarm yukan ve a~g1 hareketi ile. ~ekil 38-1, bu iki
mekanizmayi gostermektedir.
Normal sakin solunum, yukanda belirtilen iki meka-
nizmadan tamamen birincisiyle, yani diyaframm hareketi
ile ger<;eklestirilir. inspirasyon s1rasmda, diyaframm
kas1lmas1 akcigerlerin alt bolumlerini a~ag1ya dogru
<;eker. Bunu cakip eden ekspirasyonda, diyafram basit<;e
gev~er; akcigerlerin gogiis i;eperinin ve kann dokulannm
elastik gerika9tta yetenekleri akcigerleri s1kisunr ve
havayi di~an acar. Ancak, ~iddetli solunum s1rasmda
elastik kuvvetler gerekli h1zda ekspirasyon meydana geti-
recek gii<,;te degildir. Bunun i.c;:in gerekli fazladan gu<;, esas
olarak kann kaslann111 kas1lmas1 sonucu kann organlan-
nm diyafrarm alttan yukan dogrn iterek akcigerleri s1k1s-
urmas1yla elde edilir.
Akcigerleri genisleten ikinci mekanizma gogils kafe-
sinin yukan dogru kaldinlmastd!T. ~el<ll 38-l'in sol tara-
fmda goriildi.igii gibi, kaburgalar dogal istirahat
durumunda sternumu geriye omurgaya yakla$tlracak
BOLOM 3 8
Akciger Ventilasyonu
$ekilcle a~ag1 dogru egimli olduklanndan, gogi.is kafesinin
yukan dogru kaldmlrnas1 akcigerleri gen~letir. Gogiis
kafesi yukseldigi zaman, kaburgalar sternumu omurga-
dan dogrudan one dogru uzakla$t1racak sekilde diizle$ir-
ler. Boylece maksimal inspirasyonda gogiis kafesinin
arkaclan one dogru <;ap1 ekspirasyondaki <;apmm yakla$1k
ytizde 20'si kadar artar. Bu nedenle, giigiis kafesini yiiksel-
ten biitun kaslar inspirasyon kasl.an; ~ag, feken haslar da
ekspimsyon kaslan olarak sm1Jla11dmhrlar.
Gogtis kafesini yukselten en onemli kaslar, d~ inter-
kostal kaslard1r. Fakat aym zamanda (1) stemumu yukan
dogru kald1ran sternokleidomastoid kaslar; (2) kaburgala-
nn <;ogunu yukan kalchran serratus anterior ve (3) ilk iki
kaburgayi yukan kald1ran scaleni de. yard1mc1 kaslard1r.
Ekspirasyon s1rasmda gogiis kafesini a$ag1 dogru
<;eken kaslar esas olarak (1) alt kaburgalan a~ag1 dogru
r;ekmede gti<;lii etkiye sahip ve aym zamanda diger abdo-
minal kaslarla birlikte karm i<;erigini yukanya, diyaframa
dogru sik~ttrmada etkili rectus abdomina!is ve (2) i, inter-
kostal kaslard1r.
~dill 38-1, aym zamanda d~ ve ic;: interkostal kaslann
inspirasyon ve ekspirasyonun olu~masmdaki etki meka-
nizmalanm da gostennektedir. Solda gori.Hdtigii gibi,
kaburgalar ekspirasyon s1rasmda a~g1 clogru bir ai;:1
yapm~ ve d1~ interkostal kaslar one ve a~ag1 dogru uza-
m~lardrr. Bu kaslar kas1ld1klannda, ust kaburgalan alt
kaburgalara gore one dogru c;ekerler. Bu hareket, kabur-
galan bir kaldirac;: gibi yukan dogru ytikselterek inspiras-
yona neden olur. 1<; interkostal kaslar, kaburgalar
arasmdaki zit a<,;1 yap1s1 ve kaldira<; olarak aksi yonde
harekete neden olmas1 nedeniyle inspirasyona t.amamen
zit yonde ekspirasyon kaslan olarak i~lev goriirler
AKCiGERLERDE HAVANIN i~E VE Dl~A
HAREKETiNE NEDEN OLAN BASIN~LAR
Akcigerler, ~mi$ durumda kalmasnn saglayan herhangi
bir kuvvet olmad1gi surece, bir halon gibi kollabe olacak
ve ic;:indeki havayi tamamen trakea yoluyla d1san bosal-
cacak $ekilde elastik bir yap1ya sahiptir. Ayru zamanda,
gogus bo~lugunun orta boliimunde, mediastende hilu-
mundan as1ldig1 yer ~mda, akciger ile gogus kafesinin
duvan arasmda hi<;bir baglant1 da bulunmamaktadrr.
Bunun yerine, akcigerler gogus bo~lugunda hareketlerini
497
Unite VII Solunum

EKSPiRASYON iNSPiRASYON

Artm1§
dikey~p
Yukselmi§
Artm1~ gogus kafesi
on-arka ~P
D1~
interkostaller
kas1lm1§
k: ._ :~·. }V I Diyaframin
interkostaller
gev§emi§ ~ kaslimas1

Abdominal
kaslar kas1lm1§

$ekil 38-1. Gogus kafesinin ekspirasyon ve inspirasyon s1rasindaki daralma ve geni~leme mekanizmas1nda diyaframin kas1lmas1, interkostal kasla-
rm i~levi ve kaburga kafesinin yOkselmesl ve ai<;almas1gosterilmi~tir. AP, anteroposterior.

kolayla§Uran ince bir plevral s1v1 tabakas1 ile c;evrelenmi§ 1

e, 0.50
I Akciger hacmi
bir halde, tam anlam1yla gogiis bo§lugunda "yi.\zmekte-
;5
dirler". Dstelik fazla swmm devamh lenfatik kanallara ~
emilmesi, akciger plevrasmm viseral yuzti ve gogiis bo§- ·;;;. 0.25
;o,
lugunun paryetal plevra yiizti arasmda hafif bir emme ~
basmc1 olu§turur. Bu nedenle, akcigerler gogiis bo§lugu
geni§ledikc;e ve darald1kc;a kaygan bir ortamda serbestc;e
·5ca 0
:I:
kaymalan d1§mda, gogus cluvannda sanki yap1§tmlm1§ Alveol basinc,
+2
gibi durmaktadtr. I
0
Plevra Basmci ve Solunum Hareketleri S1rasmdaki
Degi~iklikleri. Plevra basrnc1 akciger plevras1 ve gogus 0
t
c;eperi plevras1 arasmdaki dar alanda bulunan SlVl basm-
c1d1r. Daha once belirtildigi gibi, bu basmc;, normalde
hafif emici yani hafu negatif bir basmc;ttr. 1nspirasyonun
ba§lang1c1llda normal plevra basmc1 -5 cm su civanndacl1r
ve bu basmc;, akcigerlerin istirahat durumunda ac;1k
£
E
~
(,)<
C
iii
Ill
m
-2

-4

-6
I]mM~~r
kalmas1 ic;in gerekh emme basmcm1 olu§turur. Normal
-8
inspirasyon strasmda gogUs kafesinin geni§lemesi, orta-
lama -7,5 cm su'ya kadar di.i§et1 daha negatif bir basmc; insplrasyon Ekspirasyon
yaranr ve gittikc;e artan bir kuvvet ile akcigerleri dt§a
dogru c;eker. $ekil 38-2. Normal soluma s1rasmda akciger hacmi, alveol bas1nc1,
Plevra basmc1 ve akciger hacim degi§il<likleri arasm- plevra basmc1ve transpulmoner bas1n<;taki degi~iklikler.

daki bu ili~kiler ~eldl 38-2'de gosterilmi$tir. Alt k1s1mda

inspirasyon srrasmda plevra basmcmm negativitesinin
-5'ten -7,5'e artmas1 ve list ktsunda akciger hacminde 0,5
litre am$ goriilmektedir. Bunu takip eden ekspirasyon
sirasmda olaylar tamamen tersinedir.
Alveol Basmc1-Akciger Alveollerindeki Hava
Basmc1. Glottisin ac;1k oldugu ve akcigerlerden ic;eri veya
d1§an hic;bir hava aktmmm olmachg1 durumda, solunum
agacmm tlim bolgelerinde ve alveollere giden tlim yollar-
daki basmc;lar atmosfer basmcma e$ittir. Bu basmc;, -yani
0 cm su basmc1- havayollannda s1ftr referans basmc1
olarak degerlendirilir. inspirasyonda havanm ic;e dogru
498
ak!§mt saglamak tizere, alveollerdeki basmc; atmosfer
basmcmdan biraz daha dli$lik bir diizeye (stftnn aluna)
inmelidir. }ekil 38-2'deki ikinci egri ("alveol basmc1"
olarak belirtilen), normal inspirasyon s1rasmda alveol
basmcmm yakla$lk -1 cm su basrncma dli§tiiglinii goster-
mektedir. Bu zayif negatif basmc;, normal sakin inspiras-
yon ic;in gerekli olan yakla~1k 0,5 litre havanm 2 saniyede
akcigerlere girmesi ic;in yeterlidir.
Ekspirasyon s1rasmda alveol basmc1 +1 cm su kadar
yiikselir ve bu basmc;, inspirasyonda alman 0,5 litre

I 0.50
$
!§> ~~I'
3c
·;;;.
;m ,,,,,,,,,,,,"'
4>
'0 Ekspirasyon ~ 4>
E ,,,,,,
-~ 0.25
.c
,,,-"
a;
>Cl
~
,///
<( lnspirasyon
/
,,,"'
0 ,,, , -
-4 -5
Plevra bas1nc1 (cm H20)
~ekil 38-3. Saglikli bir ki~ide kompliyans <;izelgesi. Bu ~ekil transpulmo-
ner basin<; (alveol basinc1 -plevra bas1nc1) degl~iklikleri s1ras1nda akciger
hacmindeki degi~imleri gostermektedir.
havayi, 2 ile 3 saniyelik ekspirasyon si.iresince akcigerler-
den d1~anya atar.
Transpulmoner Basm~-Alveol ve Plevra Basm~lan
Arasmdaki Fark. ~ekil 38-2'de alveollerdeki ve akciger-
lerin d1~ yiizi.i (plevra basmc1) arasmdaki basmc;: farkt olan
tmnspulmoner basmr gosterilmektedir. Bu basmc;: akciger-
lerde geriharma basmc1 olarak adlandmlan ve solunumun
her evresinde akcigerleri kollapsa yonlendiren akcigerler-
deki elastik kuvvetlerin bir olc;:iisiidiir.
Akcigerlerin Kompliyans1
Transpulmoner basm<;taki her birim aru~ kar~1 akciger-
lerin gen~leme derecesine (eger denge clurumuna er~-
mesi ic;:in yeterli zaman verilirse) ahciger kompliya11s1 ad1
verilir. Normal eri~kin bir insanda, her iki akcigerin
birclen toplam kompliyans1 transpulmoner basmc;:taki her
cm su basmc1 ic;:in yakla~ 200 ml hava hacrnidir. Bu, her
zaman trnnspulmoner basmcm 1 cm su artrnas1 ile akci-
gerlerin 10-20 saniye ic;:i.nde 200 ml geni~lemesi
demektir.
Akcigerlerin Kompliyans <;izelgesi. ~ekil 38-3, trans-
pulmoner basmc1 degi~tiren plevra basmc1 deg~iklikle-
Iine kar~1 akcigerdeki hacim degi~iklikleri ili$kisini
gosteren bir grafiktir. tnspirasyon ve ekspirasyon iGin ili$-
kinirl farkl1 oldugu goriilmektedir. Her egri, plevral basm-
cm kiic;:ilk basamaklar halinde clegi$tirilerek ve akciger
hacminin sonraki a$amalar arasmda sabit bir duzeye gel-
mesh1e imkan verilerek <;izilm~tir. iki egri, s1Tas1yla ins-
pirasyon hompliyans eg,isi ve ehspirasyon hompliyans egrisi
olarak ve $eklin tamam1 akcigerlerin 1wmpliyans ~ize!gesi
olarak adlanclmllf.
Kompliyans c;izelgesinin ozellikleri, akcigerlerin
elastik kuvvetleriyle belirlemnektedir. Bu kuvvetler iki
Bolum 38 Akciger Ventilasyonu
Fizyolojik tuzlu su ile dolu
l 0.50
1 Hava iledolu
:§1
,,,"' 3c
'in,
;a,
0.25
'0
-~
E
.c
a;
>Cl
~ 0
0 -2 -4 -6 -8
-6 Plevra bas1nc1 (cm H2O)
~ekil 38-4, Hava ile ve fizyolojik tuzlu su ile dolu akcigerlerin plevra
bas1no degi~irken alveol bas1nc1rnn atmosfer basmc1nda (0 cm H20)
sUrdUrUlmesi s1rasmda kompliyans c;izelgelerinin kar~1la?t1nlmas1.
boli.ime aynlabi.lir: (1) akciger dokusunun e1astik huvvetleri
ve (2) diger akciger hava bo~luklanm ve alveol duvarlan-
nm i~ yuzeyini ~evreleyen siv,mn yu.zey gerimi ile olu~an
elastik huvvetler.
Akciger dokusunun elastik kuvvetleri, esas olarak,
akciger parankimi ic;inde birlikte bulundugu elastin ve
kol!ajen lilleriyle saglamr. SonmU~ haldeki akcigerlerde
bu lifler, elastik olarak kastlm1$ ve yumak halini alm1~ur;
daha sonra akcigerler gen~ledigi zaman aphr ve gerilirler.
Boylece boylan uzar ve daha fazla bir elastik kuvvet
olu~tururlar.
Yuzey gerimi tarafmdan olu~n1rulan elastik kuvvetler
c;ok daha karrna~ktlf. Yuzey geriminin onemi, hava ve
frzyolojik Luzlu su ile doldurulan akcigerlerirt kompliyans-
lanmn kar$1la$tinld1g1 ~ekil 38-4'te goriilmektedir.
Akcigerler hava ile dolduruldugunda, alveoldeki s1V1 taba-
kas1 ve alveollerdeki hava arasmda bir arayiizey vardu.
Akcigerlerin fizyolojik tuzlu su ile doldurulmas1 duru-
munda, hava-s1V1 arayuzeyi soz konusu degildir; bu yiizden
yuzey gerim etkisi bulunrnamaktad1r ve fizyolojik tuzlu su
ile clolu akcigerde saclece doku elastik kuvvetleri etkiliclir.
Hava i le dolu akcigerleri geni~letmek ic;:in gerekli
transpulrnoner basmc;lann fizyolojik tuzlu su ile clolu
akcigerleri geni$letmek ic;in gerekli basmc;lardan yakla$1 k
ti<; kat daha yuksek olduguna dikkat ediniz. Boylece, hava
ile dolu ahcigerlerde biizulmeye neden o/an t.oplam ahciger
elastikiyetinin l/3'iinden dohu elastik kuvvetlerinin; buna
h.ar~1 2/J'unden a!veo!lerdehi s1v1-hava yiizey gerim kuvvet-
lerini11 sorumlu oldugu sonucu c,:1kanlabilir.
Akcigerlerin s1vi-hava yUzey gerim elastik kuvvetleri,
siirfalita,1 denilen bir maddenin alveol s1v1smda bu!unma-
mas1 durumunda da buyuk olc;:ude artar.
Surfaktan, Yuzey Gerimi ve Alveollerin
Kollaps1
Yuzey Geriminin Prensibi. Su, hava ile bir yuzey olu~-
turdugunda suyun yuzeyindeki moleki.iller birbirlerine
kar~1 kuvvetli bir c;:ekime sahiptirler. Bunun sonucu
499
Onite VII Solunum
olarak, su yuzeyi her zaman buzulme egilimindedir. Bu,
yagmur damlalanm bir arada tutan ~eydir. Yani yagmur
damlasmm tum yi.izey c;:evresinde su molekullerinden
olu~an stlu bir kontraktil zar bulunmaktadir. .$imdi bu
prensiplerin aksini dti$tinelim ve alveollerin ic;: yuzeyle-
rinde ne oldugunu gorelim. Burada da su yuzeyi daima
buzulmeye egilirn gosterir. Bu, havayi. bron$lar yoluyla
alveollerin d1~ma itmeye zorlar ve b6yle olmas1 duru-
munda alveollerin kollabe olmasma neden olur. Bunun
net sonucu, akcigerlerin tamammda yiizey gerim elastih
kuvveti denilen bir elastik kasilma kuvvetine neden
olmas1drr.
Surfaktan ve Yuzey Gerimi Ozerine Etkisi. Surfaktan
suyun yuzey gerimini onemli derecede azaltan, yani suda
yiizey-aktif bir ajandtr. Alveollerin yuzey alamrun yakla$lk
yuzde lO'unu olu~turan ve tip II alveol epitel hiicreleri olarak
adlandmlan ozel surfaktan salgilayan epitel hucreleri tara-
fmdan salg1lamr. Bu hucreler, ic;:erdikleri lipit partiki.illerini
silrfaktan ic;:inde alveollere salgilayan grani.iler hi.icrelerdir.
Surfaktan, birc;:ok fosfolipit, protein ve iyonlar ic;:eren
karma~1k bir karl$tmdir. En onemli bile~enleri fosfolipit
dipalmitol fosfatidilkolin, siirfaktan apoprotei.nle1i ve kalsi-
yum iyonlandir. Dipalmitol fosfatidilkolin ve daha az
onemli bin;ok fosfolipit yuzey gerirninin du~i.irulmesin-
den sorumludur. Bunu, alveol yuzeyini c;:evreleyen s1v1
ic;:inde e~it $ekilde dagilarak degil; bunun yerine moleki.i-
lun bir kism1 erirken, diger kism1 alveollerdeki suyun
yuzeyi iizerine dagilarak gerc;:ekle$tirir. Bu yiizey, saf su
yuzey geriminin 1/12 ile l/2'si arasmdad1r.
Farkh oranda su ic;:eren S1V1lann yuzey gerim degeri
birim olarak yakla~1k $U $ekildedir: saf su ic;:in 72 din/cm;
alveolleri c;:evreleyen ancak surfaktan ic;:ermeyen normal
s1v1 ic;:in 50 din/cm; normal miktarlarda surfaktan ireren
alveol s1vis1 ic;:in 5-30 din/cm arasmdad1r.
Kapah Alveollerde Yuzey Gerimi ile Olu~an Basin~.
Eger akcigerlerin alveollerden dallanan hava yollan engelle-
nirse, alveollerdeki yiizey geri.mi alveollerin kollapsma neden
olur. Bu da alveollerde hava)'l d~anya dogru ilen pozitif bir
basrn<; yaraur. Bir alveolde bu ~ekilde ol~n basmcm miktan
a~ag1da verilen fonniille hesaplanabilir:
2 x YOzey gerimi
Basmc;=
Alveol yan<;ap1
Yakla~1k 100 mikromeu-e yam;aph ve nonnal siirfahta.11 ile
kapla~ ortalama boyuna bir alveol ii;in basm<; degeri 4
cm su basmc1 (3 mm Hg) olarak hesaplamr. Eger alveoller
siirfaktan i<;ermeyen saf su ile kaph ise, bu deger 18 cm su
basmc1 yani 4,5 kat daha yuksek olarak hesaplanacaktrr.
Boylece, surfaktanm alveol yuzey gerimini di.i~i.innede ve
ayru zamanda solunum kaslannm akcigerleri gen~lemi~
halde tutmak ic;in gerekli gi.ictin azalulmasmda ne kadar
onemli olduklan ortaya <;tkar.
500
Yuzey Gerimi ile Olu~an Basin~ 0zerine Alveol
Yari~apinm Etkisi. Yukandaki formiilden, alveollerde
meydana gelen kollaps basmcmm alveol yanr;ap1 ile ters
oranuh oldugu g5riilrnektedir. Bunun anlann, alveoller
kiic;iildiik<;e yiizey gerimi tarafmdan olu~turulan alveol
basrncill!Il biiyuyecegidir. Boylece, alveollerin normal yam;a-
pmm yansma sahip olmas1 durumunda (100 yerine 50 mik-
rometre oldugunda) kollaps basmc1 daha once belirtilenin iki
kau olacakur. Bu durum, 5zellikle alveollerin <;ogunun
eri~kin bir kW.nin alveollerinin l/4'iinden daha kti<;i.'tk yan-
<;apa sahip oldugu ki.i<;i.ik prernati.ire bebeklerde onemlidir.
-Ostelik, normal olarak, siirfaktantn alveoller i<;ine salgtlan-
mas1 gebeligjn 6. ve 7. aylarma gelinceye kadar, hatla bazt
bebeklerde bundan daha sonra bile ba~lamaz. Bu nedenle,
<;ogu premati.ire bebeklerin alveollerinde <;ok az veya hie;
siirfaktan bulunmaz ve bu bebeklerin akcigerleri bazen
normal eri~kine gore alu ile sekiz kat daha fazla oranda
kollaps egilimi gosterir. Bu duruma ye11idogan111 s1hmt1.II
soltmum sendromu adi verilir. Bu durum, dikkatli ol<;iimlerle,
ozellikle siirekli pozitifbasm<;b solwmm uygulanarak tedavi
edilmediginde oliimle sonuc;lamr.
AKCiGER GENi~LEYEBiLiRLiGi 0ZERiNE
GOGOS KAFESiNiN ETKiSi
Buraya kadar, gogus kafesini du~nmeksizin sadece akci-
gerlerin geni$leyebilme yetenegini tartl$t1k. Gogiis kafesi
akcigerlerinkine benzer ~ekilde kendine ozgii elastik ve
viskoz ozelliklere sahiptir. Haita, gogtiste akcigerler
bulunmasa bile, gogtis kafesini geni~letmek i<;in yine de
kas kuvveti gerekecektir.
Gogus Kafesi ve Akcigerlerin Birlikte
Kompliyans1
Tum solunum sisteminin kompliyans1 (akcigerler ve
gogus kafesi birlikte) tamamen gev~emi$ veya felc;: olmu$
bir ki$inin akcigerlerinin geni$lemesi sirasmda ol<;ulur.
Kompliyans1 olc;:mek ic;:in, akciger basm<; ve hacimleri
kaydedilirken bir miktar hava akcigerlere gonderilir. Ttim
solunum sistemini ~i~irmek ic;:in gerekli basmc;: aym akci-
gerleri gogus kafesinden c;:1kard1ktan soma ~i~irmek ic;:in
gerekli basmcm hemen hemen iki kan kadardir. Bu
nedenle, akciger-gogi.ls sisteminin birlikte kompliyans1
tek ba~ma akcigerlerinkinin yans1 kadard1r. Tek ba~na
akcigerler ic;:in 200 ml/cm su basmc1 ile kar~tla~unldi-
gmda, sistemin birlikte kompliyans1 110 ml/cm sudur.
Ustelik akcigerler buyuk hacimlere geni$ledigi veya
ku<;iik hacimlere s1ki$tlnld1gmda gogi.is kafesinin s1mrlan
ileri derecede artar; bu sm1rlara yakla~1ld1gmda akciger-
toraks sisteminin birlikte kompliyans1 tek ba$ma akciger-
lerinkinin 1/S'ine kadar dii$ebilir.
Solunum "if'i
Normal sakin soluma s1rasmda ttim solunum kas kasilmas1-
nm inspirasyon s1rasmda olu~cugunu; ekspirasyonun
 Boli..im 38 Akciger Ventilasyonu

$ekilde, d6rt hacim ve dort kapasiteye aynlm1$tU. Tahlo

neredeyse tamamen akciger ve gogus kafesi yaptlannm 38-1, ortalama akciger hacim ve kapasitelerini
elastik gerika<;ma yetenegi ile meydana gelen pasif bir olay ozetlemektedir.
oldugunu daha onceden belirtmi$tik. Boylece, istirahat
durumlannda solunum kaslan normal olarak, ekspirasyonu Akciger Hacimleri
degil, inspirasyonu gen;ekl~tinnek it;in "i;;" yapar.
inspirasyon ~i tit; bolume aynlabilir: (t) lwmpliyans i~i ~ekil 38-6'da solda, birbirine eklendikleri zaman, akci-
veya elastih i~ olarak adlandmlan akciger ve gogiisiin elastik gerlerin geni$leyebildigi en yuksek hacme C$itlenen dort
kuvvetlerine kar$l akcigerleri geni~letmek it;in gereken ~; (2) akciger hacmi belirtilm~tir. Bu hacimlerin her birinin
dolm direnci isi olarak adlandmlan akciger ve gogus duvan degeri $6yledir:
yap1lanrun viskozilesini yenmek i<;in yaptlan i$ ve (3) hava- 1. Soluk hacmi her normal solunum hareketi ile akci-
yo/u dire11ci isi olarak adlandtrtlan akcigerlere hava giri~i s1ra- gerlere alman veya akcigerlerden <;1kanlan hava
smda hava yolu direncini yenmek ic;in gerekli i$.
hacmidir; miktan eri$kin erkeklerde ortalama 500
Solunum i~in Enerji Gereksinimi. Normal sakin
solunum srrasmda, vticut tarafmdan harcanan toplam ener- ml kadard1r.
jinin sadece yuzde 3-S'i akciger ventilasyonu it;in kullaml- 2. trispirasyon rezerv hacmi, ki$i tum guctiyle inspiras-
maktad1r. Ancak, agrr egzersizde solunum it;in gerekli enerji yon yapngmda, normal soluk hacminin tizerine
rniktan, ozellikle ~ide herhangi bir diizeyde artm1~ hava- almabilen fazladan hava hacmidir; genellikle yak-
yolu direnci veya di.i~ik akciger kompliya11S1 soz konusu ise la$ik 3000 ml'ye e$ittir.
SO kat kadar artabilir. Bu nedenle, bir l<i~in yapabilecegi 3. E/ispirasyon rezerv hacmi, normal bir ekspirasyon-
egzersizirt ~ddeti i.ize1inde en bi.iyuk k1s1tlamalardan biri, dan sonra, zorlu ekspirasyonla c;1kanlabilen en
ki~ini.n tek ba~ma solunum olaylan ic;in yeterli kas enerjisi fazla hava hacmidir; degeri normal olarak 1100 ml
saglayabilme yetenegidir.
civanndadir.
4. Rez:iduel hacim, en zorlu bir ekspirasyondan soma
AKCiGER HACiM VE KAPASiTELERi akcigerlerde kalan hava hacmidir; degeri yakla$1k
1200 ml kadardtr.
AKCiGER HACiM DEGi~iKLiKLERiNIN
KAYDEDiLMESi-SPiROMETRE Akciger Kapasiteleri
Akciger ventilasyonu spirometre denilen yontem ile akci- Solunum dongtisilnde olaylan tammlarken, bazen hacim-
gerlere giren ve <;1kan hava hacim hareketlerinin kayde- lerin iki ya da daha fazlasuun birlikte degerlendirilmesi
dilmesi suretiyle incelenebilir. Tipik basit bir spirometre gerekebilir. Boyle kombinasyonlar akciger kapasiteleri
~ekil 38-5'te gosterihni$tir. Bu, bir su kab1mn tizerine ters olarak adlandmhr. ~ekil 38-6'da sagda, a~ag1daki $ekilde
<;evrilmi$ ve bir agrrhk ile dengelenmi$ bir silindi..rden ar;:1klanan onemli akciger kapasiteleri s1ralanrru$tlr:
olu$ur. Silindircle solunum gaz1, genellikle hava veya 1. lnspfrasyon kapasitesi; soluk hacmi ve inspirasyon
oksijen bulunur ve bir boru ag1z ile gaz bolmesini birbi- rez:erv hacminin toplamma e$ittir. Bu bir ki$inin,
rine baglar. K~i bu gaz bolmesinden soluk ald1gmda veya normal ekspirasyon dtizeyinden ba~layarak, akci-
bolmeye soluk vercliginde silindir yukselir veya al<;ahr ve gerlerin en iist dtizeyde gerilmesine kadar inspiras-
hareket eden bir kagu uzerine uygun $ekilde kayil ahmm$ yonla alabildigi hava hacmidir (yakla~1k 3500 ml).
olur.
~ekil 38-6, farkh soluma ko$ullannda akciger hacim
degi$ikliklerini belirten bir spirogram1 gostermektedir. 6000
Akciger ventilasyonundaki degi$iklil<leri kolayca tammla-
yabilmek amac1yla akcigerlerdeki hava bu $ekil ilzerinde,
genf eriJkin erkek i<;in a$ag1da ortalama olarak belirtildigi
5000
inspirasyon
kapasitesi
i
Vital Toplam akciger
kapasite kapasitesi
g 4000
\...;. -~
~
Soluk
~ 3000 hacmi
Yuzen t
,c,
silindir ()
~ 2000
Oksijen "1 Kimograf
bolmesi
1000 ...-----.,:
l~_J ~ ,..J I . Rez1d0e1
Su ~ -,r Ag1zhk
ha~im

Denge ag1rl191 '-/

Zaman
~ !f ~ekil 38-7. Normal soluma, zorlu lnsplrasyon ve zorlu ekspirasyon s1-
~ekil 38-5. Spirometre rasinda solunum hareketlerini gosteren ~eki l.

501
Unite VII Solunum

Tablo 38-1 Saghkh Eri~kin Erkekte Ortalama Tablo 38-2 Akciger l~levlerinde Kullarnlan
Akci\'.')er Hacimleri ve Kapasiteler i K1saltmalar ve Simgeler
Akciger Hacimleri ve Kapasiteleri Normal Degerfer (ml) Soluk hacmi
VT
Hacimler FRC Fonksiyonel rezidOel kapasite
Soluk hacmi 500 ERV Ekspirasyon rezerv hacmi

inspirasyon rezerv hacmi 3000 RV RezidOel hacim

IC inspirasyon kapasitesl
Ekspirasyon hacmi 1100
IRV lnspirasyon rezerv hacmi
RezidOel haclm 1200
TLC Toplam akclger kapasltesl
Kapasiteler
vc Vita l kapasite
inspirasyon kapasitesi 3500 Raw Havanm akcigerlere ak1~1na kar~1 havayollannm
Fonksiyonel rezldOel kapaslte 2300 direnci
C Kompliyans
Vital kapaslte 4600
Vo 010 bo~luk gaz hacml
Toplam akciger kapasltesi 5800
VA Alveol gaz1 hacmi
V, Dakikada inspirasyon hacmi
2. Fonksiyonel reziduel hapasile; ekspirasyon rezerv Ve Dakikada inspirasyon hacmi
hacmi ve rezi.diiel hacmin toplanuna ~ittir. Bu Vs ~ant ak1m1
normal ekspirasyonun sonunda akcigerlerde kalan VA Daklkada alveol ventilasyonu
hava miktandir (yakla$1k 2300 ml). Vo
2
Dakikada oksijen almma h1z1
3. Vital kapasite; inspirasyon rezerv hacmi, soluk hacml Vco, Dakikada uzakla}tm lan karbondioksit miktan
ve ekspirasyon rezerv hacimlerinin toplamma e$ittir. Vco Dakikada karbonmonoksit almma h1z1
Bu, ki~inin akcigerlerini once en list di.izeyine
DLo2 Akcigerlerin oksijen difuzyon kapasitesi
kadar doldurduktan soma, zorlu bir ekspirasyonla
akcigerlerden c;1karabildigi en fazla hava miktandu Oleo Akcigerlerin karbonmonoksit difOzyon kapasitesi

(yakla$1k 4600 ml). P8 Atmosfer basmo

4. Toplam akciger kapasilesi; akcigerlerin mtimkiin Palv Alveol basmc,
olan en yuksek kuvvetle gerilebildigi en yuksek Ppl Plevra bas1nc1
hacimdir (yakla$ik 5800 ml). Bu hacim, vital kapa- Po Oksijen parsiyel basmc1
2
site ile reziduel hacmin toplamma e$ittir.
Pco Karbond ioksit parsiyel bas1nc1
Tiim akciger hacim ve kapasiteleri, kadmlarda erkek- 2

lerinkinden yakla$1k yuzde 20-25 daha dti$tiktur. lri ve PN Azot parsiyel basmc1
2

atletik yap1h ki~ilerde de, ktic;tik ve zaytf ki$ilerdekinden Pao2 Arter kanmda oksijen parsiyel basmc1
daha yuksektir. Paco Arter kanmda karbondioksit parsiyel basmc1
2
PAo2 Alveol gaz1nda oksijen parsiyel basmc1
AKCIGER i$LEVLERiNiN iNCELENMESiNDE
PAco2 Alveol gaz1nda karbondlokslt parsiyel basmc1
KULLANILAN KISALTMA VE SiMGELER
PAH2o Alveol gaz1nda su parsiyel basmc1
Spirometri, akciger uzmanlannm gilnlilk olarak kullan- R Solunum degi~imi orani
dig1 birc;ok olc;um yontemlerinden sadece biridir. Bu
Q Kalp debisl
olc;tim yontemlerinin c;ogu ag1rhkh olarak matematiksel
Cao2 Arter kaninda oksljen konsantrasyonu
i$lemlere dayamr. Bu hesaplamalan basitle$tirmek ve aym
zamanda akciger fonksiyon verilerini gostermek ic;in Cvo 2 Kan~1k venoz kanda oksijen konsantrasyonu
bin,:ok k1saltma ve simge standardize edilm~tir. Bunlann So 2 Hemogloblnin oksljen lie doygunluk yuzdesi
en onemlileri Tablo 38-2'de verilmektedir. Bu simgeleri Sao2 Arter kaninda hemoglobinln oksljen lie doygunluk
kullanarak, burada akciger hacim ve kapasiteleri arasm- yuzdesl
daki baz1 ili$kileri gOstermek i<;in basit cebirsel i$lemler
sunmaktayiz. Ogrenciler bu ili$kiler tizerinde dil$tinmeli FONKSiYONEL REZiDOEL KAPASiTE, REZiDOEL
ve dogrulugunu kamtlamahdrrlar.
HACiM VE TOPLAM AKCiGER KAPASiTESiNiN
vc = IRV + VT + ERV BELiRLENMESi-HELYUM SEYRELTME
VC = IC+ ERV
TLC= VC + RV
YONTEMi
TLC= IC + FRC Her normal ekspirasyondan sonra akcigerlerde kalan hava
FRC =ERV + RV hacmini belirten fonksiyonel rezidiiel kapasite (FRC),
502
 Bolum 38 Akciger Venti lasyonu

akciger i$levleri a,:;1smdan onemlidir. Akciger hastaltklarmm ALVEOL VENTiLASYONU

bazi tiplerinde degeri, onemli oranda deg~tiginden, bu
kapasitenin olc;iihnesi s1ky1 istenir. Fonksiyonel rezidtiel
kapasitenin y a ~ yanstrn olu$turan akcigerle1in rezidi.iel
hava hacmi ekspirasyonla c;1kanlamadigmdan, fonksiyonel
rezidi.\el kapasite olc;iimiinde spirometre dogrudan kullam-
lamaz. Spirometre, fonksiyonel rezidiiel kapasiteyi olc;mek
ic;in genellikle helyum dilusyon yontemi ile, a~g1da ac;1klan-
d1g1 $ekilde, dolayh olarak kullarulmahdir.
Hacmi bilinen bir spirometre, belirli konsantrasyonda
hava-helyum kan$1m1 ile doldurulur. K~i spirometreden
solumadan once normal bir ekspirasyon yapar. Bu ekspi-
rasyonunun sonunda akcigerlerde kalan hacim fonksiyo-
nel rezid1.1el kapasiteye ~ittir. Bu anda ki$i hemen
spirometreden solumaya ba$lar ve spirometredeki gazlar
akcigerlerdeki gazlarla karl$ir. Sonu,:;ta, helyum fonksiyo-
nel rezidiiel kapasite gazlan He seyrelir. Fonksiyonel rezi-
diiel kapasite hacmi a$ag1daki denklem kullamlarak
helyumun seyrelme oramndan hesaplanabilir:
FRC = {CiHe -l)Vis ·
CfHe p ir
Akciger ventilasyonunun esas onemi, havamn pulmoner
kana yakm oldugu akcigerlerin gaz deg~im bolgelerinde
devamlt olarak yenilenmesidir. Bu bolgeler; alveolleri,
alveol keselerini, alveol kanallanru ve solunum bron$iyol-
lerini i<;erir. Yeni havamn bu bolgelere ula~ma hmna
alveol ventilasyonu denir.
"OLO BO$LUK" VE ALVEOL VENTiLASYONU
0ZERiNE ETKiSi
Ki~inin soludugu havanm bir kisrm gaz degi$iminin
meydana geldigi bolgelere asla ula~amaz, onun yerine
burun, farinks ve trakea gibi, gaz degi$iminin meydana
gehnedigi hava yollarm1 doldurur. Bu havaya, gaz degi~i-
minde yaran bulunmad1g1 ic;in olu bo~luh havas1 denir.
Ekspirasyon s1rasmda alveollerden gelen hava atmos-
fere ula$rnadan once ilk olarak bu olii bo$luktaki hava
c;ikanhr. Bu nedenle, oli.i bo~luk, ekspirasyon gazlanmn
akcigerlerden uzakla$Unlmasmda biiyiik bir dezavantaj
olu~turnr.

Burada FRC, fonksiyonel rezidiiel kapasite, CiH, helyu-

mun spirometredeki ba$lang1c; konsantrasyonu, CJH, hel-
yumun spirometredeki son konsantrasyonu, Vi,pi,
spirometrenin ba~lang1c; hacmidir.
Fonksiyonel rezidtiel kapasite (FRC) tayin edildikten
sonra, rezidiiel hacim (RV), fonksiyonel rezidiiel kapasi-
teden normal spirometrik yontemle olc;iilen ekspirasyon
rezervinin (ERV) c;1kanlmas1yla tayin eclilebilir. Aym
zamanda, toplam akciger kapasitesi (TLC) de fonksiyonel
rezid1.\el kapasile (FRC)'ye inspirasyon kapasilesinin (IC)
ilave edihnesiyle hesaplanabilir. Yani,
RV=FRC - ERV
ve
TLC = FRC+ IC
Oli.i Bo~luk Hacminin Olt;ulmesi. Oli.i bo~luk hacmi-
nin okiilmesinde kullamlan basit bir yontem ~ekil 38- 7'deki
grafikte gosterilm~tir. Bu ol<;i.imi.i yapmak i~in, k~i hIZla
%100 oksijenden derin bir nefes ahr. Boylece ti.im oli.i bo~luk
saf oksijenle dolar. Bir klsun oksijen alveol havasma ka~-
makla birlikte, tamamen alveol havasmm yerini almaz. Daha
sonra ki~i, ~kilde gort.ildugu gibi hIZla kayit yapan azotol-
c;ere ekspirasyon yapar. Ekspirasyonla c;1kanlan havamn ilk
bo!Umo, hava yollannm tamarnen oksijenle dolruu$ olii
bo~luk bolgesi nden gelir. Bu yi.izden kaydm erken donemle-
rinde, yalruzca oksijen gortilmekte olup, bu s1rada azot kon-
sanu-asyonu s1f1rd1r. Daha sonra, alveol havas1 azotolc;ere
gelmeye b~lad1gmda azot konsantrasyonu hizla yi.ikselir.
(i.inkll alveol havasmda bulunan bol miktarda azot, olti bo$-
luktaki havayla kan~maya ba~lann~nr. Bundan sonra da hava

DAKiKA SOLUNUM HACMi, SOLUK HACMi

VE SOLUNUM HIZININ ~ARPIMINA E$iTTiR 80

Dahiha sol1.mum Jiacmi, her dakika solunum yollanna ;;;;,ot konsantrasyonu

giren yeni havanm toplam miktandir ve soluk hacmi ile 60
'iii :, ~
dakikadalii solunum hmmn c;arpnnma C$ittir. Normal ii
soluk hacmi yakla~ik 500 ml; normal solunum luz1 daki-
,,
GI
N
C:
0
>,
(/) -8
·~ 40 ~ ~ J
kada ortalama 12'dir. Buna gore, onalama dakiha solunum ·a. ::r:
0 (/)
hacmi 6 Udah'du. Dakika solunum hacmi 1,5 U dak ve .S
~
soluk frekans1 dakikada 2 ile 4 olan bir ki~i ancak kisa bir 20 0"'
"@
siire ya$ayabilir. ~(/)~
Gen<; eri$kin bir erkekte nadiren soluk frekans1 daki- I
kada 40 ile 50'ye ytikselebilir ve soluk hacmi vital kapa- 0 I I
I
site kadar yani yakla~1k 4600 ml'ye kadar artabilir. Bu, 0 100 200 300 400 500
dakikada 200 litreden daha btiyUk veya normalin 30 Ekspirasyon havas1 (ml)
kaundan fazla bir dakika solunum hacmi demektir. ~ogu ~ekil 38-7. Bir kez saf oksijenin inspirc:syonundan soma ekspirasyonla
ki~i bu degerin 1/2 ya da 2/3'iinii bir dakikadan daha uzun c;1kanlan havada azot konsantrasyonu degi~ikliklerinin kayd1. Bu kay1t
sure devam ettiremez. 61U bo~iuk hacminin hesaplanmas1nda kuiianliabilir.

503
Onite VII Solunum
ekspirasyonla c;1 kmaya devam ettiginden olti bo;;luk havas1
ttimilyle solunum yolundan dt~n auhr ve sadece alveol
havas1 kahr. Boylece, kaydedilen azot konsantrasyonu,
azotun alveol konsantrasyonuna e;;it hale geldiginde, !?eklin
sag tarafmda goriildilgil gibi graftk platoya ula;;ir. Ogrenci
biraz dikkat ettiginde gri alamn, ic;inde azot bulunmayan
hava}'l temsil ettigini gorebilir. Bu alan, olil bo~luk havas mm
hacmini gostermektedir. Kesin hesaplama ic;in a~ag1daki
denklem kullamhr:
Vo = Gri alan x Ve
Pembe alan + Gri alan
Burada, V0 olii bo~Juk havas1m ve VE toplam ekspirasyon
havas1 hacmini ifade etmektedir.
Ornegin, graftkteki gri alamn 30 cm2 , pembe alanm 70
2
cm ve toplam ekspirasyon hacminin 500 ml oldugunu du~ti-
nelirn. Buna gore olu bo~luk a~g1daki gibidir:
30
30 + 70 x 5oo = 150 ml
Normal Qiu Bo~luk Hacmi. Gen<; eri~kin bir erkekte
normal oli.l bo;;luk havas1 150 ml kadardrr. Bu deger ya~la
hafifc;e artar.
Anatomik ve Fizyolojik Olu Bo~luk. Biraz once olil
bo~lugun olc;iilmesinde cammlanan yontem, alveoller ve
onlarm gaz degi;;imi ile yakm ili;;kisi bulunan bolgeleri
d~Jnda, solunum siscemindeki btiti.ln bo?luklann hacmini
olc;er ki, bu bo~luga anatomik olii bo~Iuh ad1 verilir. Fakat
bazen, c;evresindeki pulmoner kapillerlerde kan ak1mmm hie;
0l111am.as1 veya c;ok za}'lf olmas1 nedeniyle, alveollerin bir
boltimti hie; i$lev gormez ya da ktSmen ~lev goriir. Bu
nedenle, i$levsel bak~ a<;tStyla bu alveoller de olil bo?luk gibi
kabul edilmeliclir. Alveol olii bo~lugu da kapsayan olti bo~-
lugun coplam 5lc;Ustlne, anatomik olti bo~lugun aksinefizyo-
lojih 6W bo~luh ad1 verilir. Normal bir ~ide, akcigerdeki
biltun alveoller ~levsel durumda bulundugundan, anatomik
ve fizyolojik olU bo$luklar hemen hemen birbirine e~itcir.
Fakat, akcigerlerin baz1 kts1111lannda i~lev yapmayan ya da
ktsm.en i$leve kattlan alveoller ta~yan ki$ilerde fizyoloj ik olti
bo~luk bazen anatomik olti bo$1ugun 10 katma veya 1-2
litreye ula$,lbilir. Bu problemlerin akciger gaz degi~mJeri ile
ilgili olanlan Bolum 40'da, baz1 akciger hastahl<lanyla ili~kili
olanlan da Bo!Um 43'de gent;; olarak ele almacaknr.
ALVEOL VENTiLASYONUNUN HIZI
Dakikada alveol ventilasyonu, alveollere ve yakmmdaki
gaz deg~im alanlanna bir dakikada giren yeni havanm
toplam hacmidir. Bu, soluk frekans1 ile her solukta bu
bolgelere giren yeni hava miktanrun c;arp1mma e~ittir.
VA = Frekansx(Vr - V0 )
Burada, VA dakikada alveol ventilasyon hacmini, ji'ekans
dakikada soluk sayism1, \/r soluk hacmini ve V0 fizyolojik
olti bo~luk hacmini gostermektedir.
Boylece, 500 ml'lik normal bir soluk hacmi, 150 ml'lik
normal bir oli.i bo~luk hacmi ve dakikada 12 soluk
504
frekans1 oldugunda alveol ventilasyonu 12 x (500 - 150)
ya da dakikada 4200 ml olarak bulunur.
Alveol ventilasyonu, alveollerde, oksijen ve karbondi-
oksit konsantrasyonlanm belirleyen ba~hca faktorlerden
biridir. Bu nedenle, solunum sisterniyle ilgili a~gidaki
bolumlerde gaz d eg~imi ile ilgili h emen buti.in tarn~malar
alveol ventilasyonu i.izerine yogunla~maktad1r.
Solunum Yollarmm i~levleri
Trakea, Bron~lar ve Bron~iyoller
~ekil 38-8, solunum yollanm gostermektedir. Hava akciger-
lere trakea, bron$lar ve bro~iyoller yoluyla dagtlu.
BUtUn solunum yollannda en onemli prohlemlerden
biri, havanm alveollere kolayhkla giri$ c;1ki$m1 saglayacak
$ekilde solunum yollanmn ac;1k tutulmas1d1r. Trakeanm
ko1Japsm1 onlemek ic;in, trakeanm <;eperinin yakla~k aluda
b~ini kapsayacak ~ekilde birc;ok ktlmdak halka bulunur.
Bron$ duvarlannda daha az yogunluktaki k1sa ve k1vnml1
k1kJrdak plaklar, bron$lara yeterli dilzeyde bir sertlik verdigi
gibi, aym zamanda akcigerlerin a<;1hp bUzUlme hareketine
de izin verir. Bu plaklar, bron?lann sonraki dallanmalannda
daha da seyrelirler ve genellikle, c;aplan 1,5 milirnetreden
daha dar olan bro~iyollerde kaybolurlar. Ote yandan,
bron$iyollerin c;eperinde kollaps1 onleyen herhangi bir sert
yapt bulunmaz. Bumm yerine, esas olarak alveolleri geni$-
leten aym transpulmoner basmc;larla geni$le~ halde tutu-
lurlar. Yani, alveoller geni~lerken, aym oranda olrnasa da
bron$iyoller de gen~ler.
Bron~ ve Bron~iyollerin Duvarlarmdaki Kaslar ve
Kontrolu. Trakea ve bron~larm lukrrdak plaklarla kaph
olmayan tum bolgelerinde, c;eperler esas olarak di.iz kaslar-
dan olu$maktad1r. Bron~iyol c;eperleri de, respiratuvar bron~i-
yol adJ verilen terminal brOn$iyollerin son boliimleri d1~nda,
hemen tamamen duz kaslardan meydana gelmi~lir.
Respiratuvar bron}iyollerin duvan ise esas olarak pulmoner
epitel ve alum c;evreleyen fibroz dokuya ilave olarak birka<;
di.iz kas lifinden olu$maktadu. Akcigerin birc;ok obstrtiktif
hastaltklan, bizzat bu di.iz kaslann a$m kasumas1yla ktic;uk
bron$ ve bi.iytik bron$iyollerin daralmas1 sonucu meydana
gelir.
Bron~ Agacmda Hava Ak1mma Ka~• Diren~. Nonna/
solunum ho$u!lannda, solunum yollannda havanm ak1~ o
kadar kolaydtr ki sakin solunumda alveollerden aonosfere
gerekli hava ak1m1ru olu5turmak ic;in, 1 santimetre su baSJn-
cmdan daha az bir basmc; farkmm olmas1 yeterlidir. Hava
alumma kar$t en bi.iyuk direnc;, terminal bro~iyollerin kuc;iik
hava yollannda degil, daha bi.iyuk brOn$iyollerin baztlannda
ve trakeaya yakm bron$1arda meydana gelir. Buradaki yiiksek
direncin nedeni, her birinden c;ok az miktarda havamn gec;tigi
yakla$tk sayilan 65.000 olan paralel terminal bro~iyollere
oranla, geni~ bro11$larm c;ok daha az say1da bulunrnas1d1r.
Ancak, hastabk durumlarmda, daha kiic;iik bro~iyoller,
ki.ic;iik c;aph olmalan ve (1) c;eperlerindeki kasm kas1lmas1,
(2) duvarlarmda odero olu$mas1 veya (3) bron$iyollerin
li.imeninde miikiis birikmesi sonucu kolayca ukanmalan
nedenleriyle, hava akmuna kar~1 direnci belirlemede c;ok
daha bi.lyilk bir rol oynarlar.

Trakea _ ...-... •
;:-,.
Alveoller
~ekil 38-8. Solunum yollan.
Bron~iyol Kaslarmm Sinirsel ve Yerel Kontrolu-
Bron~iyollerin "Sempatik'' Geni~lemesi. Akcigerin
merkezi k1s1mlanna dogru, sadece birka<; sempatik sinir lifi
ula~ugmdan, bro~iyollerin sempalik sinir lifleriyle dogru-
dan kontrolU olduk,;a zaytfllr. Buna kar~1hk, bron~ agac1
adrenal bezin medullasmdan sempatik uyanlmayla kan dola-
~nnma serbestlenen norepinefrin ve epinefrin ile r,;ok daha
fazla kar~la~maktadrr. Bu honuonlann her ikisi, tizellikle
epinefrin beta adrene,jih reseptorle,i daha fazla uyarmas1
nedeniyle bron~ agac1mn dilatasyonuna neden olur.
Bron~iyollerin Parasempatik Oaralmas1. Vagus sini-
rinden Mken alan birkar,; parasempatik sinir till akciger
parankimine girer. Bu sinirler asetillwlin salg1lar ve uyanldtk-
lan zarnan bron~iyollerde hafiften orta dereceye dogru bir
daralmaya neden olurlar. Asttm gibi bir hastahk nedeniyle
onceden bir rniklar dara~ olan bron~iyollerde. Have bir
parasempatik sinir uyanlrnast stkltkla durumu daha da kiiti.-\-
le~tirir. Boyle bir durum olu~tugunda, asetilkolinin etkisini
engelleyen atropin gibi ilar;lann verilrnesi, r;ogu kez bron~i-
yolleri gev~cterek daralmayi di.izeltebilir.
Bazen, akcigerlerden kaynaklanan reflekslerle de para-
sempatik sinirler aktive olur. Bunlann <;ogu, bizzat solunum
yollanndaki epitel zann zehirli gazlar, tozlar, sigara dumam
ya da bron~iyal enfeksiyonlarla iritasyonu sonucunda ortaya
<;tkar. Aynca, mikroemboliler ki.ic;i.ik pulmoner arterleri uka-
dtgmda, s1kh.kla bir bronsiyol daraluc1 refleks meydana gelir.
Bolum 38 Akciger Ventilasyonu
02 / • 02
CO2-----+ CO2
Pulmoner
~
.\ P,lmoaoc,,ale,
1
Yerel Salg1sal Faktorler Bron~iyollerde Daralmaya
Neden Olabilir. Akcigerlerde meydana gelen c;:e~itli madde-
ler, bron~iyollerde daralma olu~turmada oldukc;:a aktiftir.
Bunlardan en iinernli iki tanesi, histamin ve anafilalisinin
yav~ ethili maddesi'dir. Bunlann her ikisi de, alerjik reaksi-
yonlar s1rasmda, iizellikle havadaki polenlerin neden oldugu
alerjik reaksiyonlarda, akciger dokulanndaki mast hucreleri
tarafmdan serbestlenirler. Bu nedenle, alerjik asmnda
meydana gelen havayolu ukanmalannda anahtar rolU oynar-
lar. Bu durum, ozellikle anafilaksinin yava? etkili maddesi
ii;in ge,;erlidir.
Havayollannm parasempatik daraluc1 reflekslerine yol
ac;:an -duman, toz, sulfur dioksit ve siste bulunan baz1 asitli
elementler gibi- aym iritan maddeler, ayru zamanda akciger
dokulanna dogrudan etkiyle havayollannda ukay1c1 daral-
maya yol ai;an yerel, sinirsel olmayan reaksiyonlan ba~laltr.
Solunum Yollarm1 Oo~eyen Mukus ve Ge~i~ Yollarmm
Temizlenmesinde Silyalann Etkinligi
Burundan terminal bronsiyollere kadar uzanan tum solunum
yollan, yi.izeyi tamamen orten bir mi.iki.is tabakas1yla nernli
tutulur. MUkUs kISmen, yollan kaplayan epiteldeki tek goblet
hi.icrelerinden, ktsmen de ki.ic;:i.ik submukoza bezlerinden sal-
gtlamr. Mi.ikUs, yi.izeyi nemlendirme ozelligine ilave olarak
inspirasyon havasmdaki ki.ic;:i.ik partikillleri yakalar ve bun-
lann birr;ogunun alveollere ula~masma engel olur. Milki.isi.in
kendisi de a~g1da ac;:1kland1g1 ~ekilde solunum yollanndan
uzaklastmhr.
505
Onite VII Solunum
Burun ve terminal bron~iyollere kadar inen a~agi hava
yollanru kapsayan solunum yollanrun ti.im yuzeyi, her
birinde yakl~ik 200 silya bulunan silyah epitel hi.icreleriyle
kapltdrr. Bunlar Boli.im 2'de ai;;1klanan mekanizma ile sani-
yede 10-20 vuru~ olmak i.izere, si.irekli c;rrpma hareketi
yaparlar ve "hamle hareketi'nin yoni.i daima farinkse dogru-
dur. Yani, akcigerlerdeki silyalar yukan dogru, buna ka~m
burundakiler a$ag1 dogru vuru~ yaparlar. Bu si.ire.kli ,;1rpma-
lar mUkus tabakas1m yakla~k dakikada birkac; milimetrelik
yava~ bir hizla farinkse dogru hareket ettirir. Daha sonra,
mUkUs ve i<;indeki tutulmu{, olan parc;ac1klar ya yutulur ya
<la okstirme ile d1:ianya anbr.
Oksi.iri.ik Refleksi
Bro~lar ve trakea, hafif temaslara o derece duyarhd1r ki
dU~Uk miktarlarda yabanc1 maddenin hafif te.masi veya diger
irilaSyon nedenleri oksi.iri.ik refleksini b~lanr. larinks ve
karina (u·akeamn bron~lara aynld1g1 nokta) ba~ta olm.ak
Uzere, tennin.al bron?iyoller ve hatta alveoller, sulfur dioksit
gaz1 veya klor gaz1 gibi yiklCl kimyasal maddelere duyarhd1r.
Aferent sinir uyanlan, solunum yollanndan ba~hca vagus
sinirleri ile beynin medullasma iletilir. Burada, medullamn
n5ron devreleri ile teti.klenen otomatik olaylar zinciri a~ag1-
daki etkileri olu?turur.
ill< olarak, inspirasyonla h1zla 2,5 litre kadar hava alm1r.
ikinci olarak, epiglottis kapamr ve ses cell.eri sdoca kapana-
rak havayi akcigerlerde hapseder. 'Oc;uncil olarak, abdominal
kaslar kuvvetle kas1larak diyafram1 yukar1 dogru ilerken, ic;
interkostal kaslar gibi diger ekspirasyon kaslan da ~ddetle
kasilrr. Somu;ta, akciger ic;i basmc; hula 100 mm Hg veya
daha yiiksek bir degere c;1kar. DordUncU olarak, epiglottis ve
ses telleri aniden gefil? olarak ac;1 hr ve akcigerlerdek:i yi.iksek
basmc;h hava padar tarzda hizla ~n altlu. Ger<;ekten de,
~ n aulan havanm hm bazen saacte 90-150 kilometreye
ula$abilir. Daha da onemlisi, akcigerlerin kuvvetle s1~masi
bro~lan ve trakeay1 kikrrdaksiz k1s1ru ii;eriye dogru i;okecek
~ekilde kollabe eder ve ic;erideki havay1 bron~ ve trakea yank-
lardan d1$anya ptiskUrti1r. H1zla hareket eden hava, genel-
likle, bron~ veya trakeada bulunan herhangi bir yabanc1 cisrni
de birlikte silrlikle.r.
Hap~1rma Refleksi
Hap$mna refieksi, mekanizma olarak oksi.lri.lk refieksine yOk
benzer; aradaki fark, alt solunum yollan yerine, burun yol-
larmda olu$maS1d1r. Bu refieksi ba~latan uyaran burun yolla-
nrun iritasyonudur. Burun yollanndan kaynaklanan aferent
uyanlar 5 kafa <;ifti ile refieksin tetiklendigi medullaya ula~r.
Okstirlik refleksinde oldugu gibi bir seri reaksiyonlar geli~r.
Ancak uvula ~ag1ya dogru indiginden havamn bi.lyi.ik bir
mikcan bJzla burundan d1~nya at1hr. Boylece, burun yolla-
nnm yabanc1 maddelerden temizlenmesine yardrmc1 olur.
Burnun Normal Solunum i~levleri
Bava burundan ge<;erken, burun bo~lugunda il<; farkh normal
solunum i$levi ger,;eklesir: (1) hava, toplam alam 160 cm 2'yi
bulan (bkz. ~eldl 38-8) konkalann ve septumun gen~ yi.izeyi
tarafmdan 1s1t1hr; (2) hava burnun arkasma ula~madan nere-
deyse tamamen nemlendirilir ve (3) hava k1sme11 filtre edilir.
506
Bu i;,levlerin tilmtine, tist solunum yollarmm havayt dtizen-
leyici ~Levi ad1 verilir. Genellikle, trakeaya varmadan once,
inspirasyonla ahnan h.avamn 1s1s1, vUcut s1cakhg1yla en c;ok
1°F kadar ve su buhan ile nemlendiril.mesi de cam doygun-
lugun yUzde 2-3'i.l orarunda fork olacak ~ekilde arnnhr. Bir
ki~i havay1 bir tilp vas1tas1yla dogrudan trakeaya ahrsa (tra-
keostomide oldugu gibi), havanm sogutucu ve 5zellikle
kurutucu etkisi, akcigerlerin alt boltimlerinde ciddi hasara
ve enfeksiyona neden olabil.ir.
Burnun Filtrasyon l~levi. Burun deliklerinin giri$in-
deki k1Uar, bo.ytlk parc;aclklann filtre edilmesinde 5nemlidir.
Daha onemlisi, parc;aclklann tu.rbiilan (i:ihelme Ue uzakla~t1-
nlmas1dir. Yani, h.ava burun yollanndan gec;erken, honhalar
(havamn tUrbUlansma neden olduklan ic;in tiirbinatl.ar olarak
da adlandmhr), septum ve farinks ceperi gibi pek c;ok engel-
leyici kanatlara carpar. Hava bu engellerden herhangi birine
he.r i;arp1~nda hareket yonilnti degi~tirmek zorunda kahr.
Havada as1h du.ran parc;.ac1klar, havadan daha btiyi.ik kUtleye
ve ivmeye sahip olduklarmdan gidi~ yonlerini hava kadar
luzll deg~tiremezler. Bu nedenle, yol boyunca engellerin
yuzeyine i;arparak ilerler ve mukoza 5rtUsil tarafmdan tutu-
larak, silyalarla farinkse iletildikten sonra yutulurlar.
Solunum Yollarmda Tutulan Par~aciklann Buyuk-
li.igu. Solunan havadaki pan;ac1klann uzakla~tmlmasinda
burundaki lilrbillans mekanizmas1 o kadar etkindir ki, 6
mJkrometteden daba bilyi.ik i;apa sahip hemen hic;bir parc;.a-
cLk burun yoluyla akcigerlere ul~maz. Bu boyut alyuvarla-
rm c;apmdan daha kili;UktUr.
Geriye kalan parcaclklar, cogunun caplan 1-5 mikro-
metre arasmdad1r, yercekimine bagh i;okelme nedeniyle
kucuk bro~iyoller ii;ine yerl~irler. Ornegin, komur i~i;ile-
rinde bu ~ekilde i;oken toz parc;ac1klan nedeniyle geli~en
terminal bron?iyol hastahg1 yaygmdu. Daha da ktic;i.lk par-
,;ac1klann bir k1sm1 (<;ap1 l mikromelreden ki.ii;i.ik olanlar)
alveol duvanndan difu.zyona ugrayarak alveol s1v1sma yap1-
~1rlar. Fakat 0 ,5 mikrometreden daha ki.i<;Uk bir<;ok par<;a-
cik, alveol havasmda as1h halde kalarak ekspirasyonla d.t~an
auhrlar. Ornegin, sigara dumanmdaki par,;aciklann c;.ap1 0,3
mikrometre kadardu. Bunlann hemen hii;biri alveollerden
5nceki solunum yollannda c;okelmez. Ne yaz1k ki, 1/3
kadan cl.ifi.izyon yoluyla alveollere <;okelir. Geri kalam si.is-
pansiyon halinde dengelenir ve ekspirasyon havas1 ile d.t?an
atihr.
Alveollerde yakalannu~ olan par<;aciklarm <;ogu, Boli.im
34'te a<;1kland.tg1 gibi, alveol makrofajlan tarafmdan, digerleri
de akciger lenfati.kleri yoluyla uzakla$trrilrr. A$m parti.kill
bhikiini, alveol septunilarmda fibroz dokunun bi.lyi.lmesine
neden olabilir; bu durumda, kahc1 ~lev bozukluklanna yo!
ac;:ar.
Ses <;1karma (Vokalizasyon)
Konu~ma, sadece solunum sistemiyle degil, aym zamanda (1)
Bohim 58'de tam~ld1g1 gibi, konusmanm beyin korteksin-
deki ozel kontrol merkezleri, (2) beyindeki solunum kontrol
merkezleri ve (3) ag1z ve b urun bo§luklanndaki artiki.llasyon
ve rezonansla ilgili yap1larla da il~kilidir. Konu~ma, iki ayn
mekanik ~levden olu~ur: (1) larinks tarafmdan gerc;ekle~ti-
rilen f onasyon ve (2) ag1z yapilan tarafmdan ger<;ekl~ti.ri.len
artihi.ilasyon.
 Boli.im 38 Akciger Ventilasyonu

Tiroid

Ses
ligamenti~
k1k1rdak

I 7
/ Tiroaritenoid
kas ~ ~ ~ ./
m
~
/Lateral Tam Hafif Ara durum-
) ( krikoaritenoid
f I ~\ abduksiyon abduksiyon yuksek f1silt,
kas
-
Aritenoid/
' , ..

7' -.. . ._ «' 1:~ ~il't

k1kirdak
1
Transvers
Posteriyor
krikoaritenoid
kas
-
Sahne
hs1lt1s1
_,
Fonasyon
aritenoid
A kas B
}ekil 38-9. A, Lakinksln anatomisi. B, Fonasyon (konu~ma) s1rasmda larinksin i~levi. Fonasyonun farklt tiplerinde ses tellerinin durumunu gi:ister-
mektedir (Greene MC: The Voice and its Disorders, 4th ed. Philadelphia: 18 Lippincott, 1980).

Fonasyon. Larinks, ~ekil 38-9A'da g/lrtildugu gibi,
ozellikle bir vibral/lr olarak gorev yapmak Uzere uyum gos-
termi~tir. Ticre~en eleman olan plika volialisler (ses k1vnm-
lan) genellikle ses telleri olarak adlandmlu. Ses telleri,
larinksin yan duvarlannda, glottisin merkezine dogru uzanan
c;1kmt1larmdan olu~ur. Bunlar, lari.nksin c;ok say1da ozgi.il kas-
lanyla gerilir ve pozisyon degi~tirirler.
~eltil 38-9B, laringoskopla glottisin i.c;ine bakild1gmda
gortilen ses tellerini g/lsLermektedir. Normal soluma s1ra-
smda, teller havamn kolayca gec;ebilecegi $Ckilde geni~le~-
tir. Fonasyon sirasmda ses telleri aralanndan hava gei;erken,
vibrasyon olu~turacak $ekilde birlikte hareket ederler.
Vibrasyonun perdesi, esas olarak tellerin gerilme dilzeyi ile
belirlenir. Aynca tellerin biJbirine ne kadar s1ktca yakla~uk-
lanyla ve kenarlanmn ki.itlesiyle de ili~kilidir.
~eldl 38-9A, milkoz epitel tabakamn kaldmlmasmdan
sonra, plika vokalislerin diseksiyonuyla ortaya c;1kan yaptlan
gosterrnekLedir. Hemen ii; kis1mdaki her bir tel ses ligamenti
clenilen gU<;lti elaslik bir ligamenttir. Bu yapt /lnde, boynun
on yuzeyinden one dogru r;tkrnn yapan ve "Adem elmas1»
clenilen btiyi.ik tiroid hihirdcrgm ortasma baglarur. Arkada ise
iki aritenoid ktktrdagin vokal 0hmtilan11a yap}$1T. TiJoid ve
aritenoid kikirdaklann her il<isi de a~ag1dan hr-ikoid lziktrdah
denilen ve $ekil 38-9'da gosterilmeyen bir ba~ka kikudaga
baglanmaktadlT.
Ses telleri, tiroid ve aritenoid kikrrdaklardan krikoid
k1lardaga dogru uzanan kaslan harekete gei;irmesiyle ya
tiroid k1k1rdagm one dogru rotasyonu ya da aritenoid kik1r-
daklann arkaya dogru rotasyonu ile gerilebilirler. Ses liga-
mentlerinin yan kisunlannda ve ses rellermin i<;inde yer alan
tiroaritenoid kaslar, aritenoid ktk1rdaklan tiroid luktrdaga
dogru i;ekebilir ve boylece ses telleri gev~er. Ayru zamanda
ses tellerinin it;indehi bu kaslarla ses tellerinin henarlanmn
~eki! ve kalmhg1 degi$Lililcreh, yilksek perdeli sesler keskin,
daha bas sesler kUnl hale getirilebilir.
Aynca, aritenoid kiktrdaklar ve krikoid kik1rdak arasmda
birkac; kuc;uk larinks kas gruplan bulunmaktad1r. Bunlar
k1lmdaklara cabanlanndan i<; ya da d1~ rotasyon yapurarak
birbirlerine dogru yakla~urarak ya da birbirinden uzakl3$U-
rarak ses tellerine ~eldl 38-9B'de gori.llen farkh bii;imleri
verebilirler.
Artikulasyon ve Rezonans. Artikillasyonun tic; ana
orgam du.d.aklar, dil ve yumu~ak damaktn: Bu organlan aynn-
ulanyla taro~maya pek gerek yoktur; c;tinkti hepimiz konu-
~urken veya diger sesleri c;1kanrken bu organlann nastl
hareket eltigini biliriz.
Agtz, bttrun ve ilgili nazal siniisler, farinks ve hatta gogiis
bo~lugu rezonator olarak islev gori.irler. Yine hepimiz bu yap1-
lann rezonator niteliklerini biliriz. Ornegin, bunm rezona-
torlerin i~levi, bu rezonatorlere hava gec;i~nin engellendigi,
agir soguk algmhgi gec;iren bir ki~ide sesin niteliginin degi~-
mesiyle gorulebilir.
Kaynaklar
Daniels CB, Orgeig 5: Pulmonary surfactant: the key to the evolution
of air breathing. News Physiol Sci 18:151, 2003.
Fahy JV, Diekey BF: Airway mucus function and dysfunction. N Engl J
Med 363:2233, 2010.
Hilaire G, Duron B: Maturation of t he mammalian respiratory system.
Physiol Rev 79:325, 1999.
Lai-Fook SJ: Pleural mechanics and fluid exchange. Physiol Rev 84:385,
2004.
Lalley PM: The aging respiratory system-pulmonary structure,
function and neural control. Resplr Physiol Neurobiol 187: 199, 2013.
Lopez-Rodri guez E, Perez-Gil J: Structure-function relationships in pul-
monary surfactant membranes: From biophysics to therapy. Biochim
Blophys Acta 1838:1568, 2014.
Powell FL, Hopkins SR: Comparative physiology of lung complexity:
implications for gas exchange. News Physiol Sci 19:55, 2004.
Strohl KP, Butler JP, Malhotra A: Mechanical properties of the upper
airway. Compr Physiol 2:1853, 2012.
Suki B, Sato S, Parameswaran H, et al: Emphysema and mechanical
stress-induced lung remodeling. Physiology (Bethesda) 28:404,
2013.
Voynow JA, Rubin BK: Mucins, mucus, and sputum. Chest 135:505,
2009.
West JB: Why doesn't the elephant have a pleural space? News Physiol
Sci 17:47, 2002.
Widdicom be J: Reflexes from the lungs and airways: historical perspec-
tive. J Appl Physiol 101 :628, 2006.
Widdicombe J: Lung afferent activity: implicat ions for respiratory sen-
sation. Respir Physiol Neurobiol 167:2, 2009.
Wright JR: Pulmonary surfactant: a front line of lung host defense.
J Clin Invest 111: 1453, 2003.

507

Pulmoner Dola~1m,
••
Pulmoner Odem, Plevra S1v1s1
Akciger iki dola~1ma sahiptir. Yi.iksek basmc;h, dti~tik
akunh dola~un ve dti~tik basmr,:11, yi.iksek akunl.1 dola$Im.
Ytiksek basmc;:h, di.i~tik ak1mh dola~rm, trakeaya, terminal
bron~iyolleri de ir;eren bron$ agacma, akcigerlerin destek
dokulanna, pulmoner arter ve venlerin d1~ orti.ilerine (ad-
ventisya) sistemik arter kam saglar. Torasik aortun dalla-
n olan bronJ arterleri bu sistemik aner kammn r;ogunu
aort basmcmdan hafifr;e daha dU$tik bir basmr;la saglar.
Dil$tik basmc;h, yi.iksek akimh dola$1rn, tum vi.icuttan
toplad1g1 venoz kam oksijenin eklendigi ve karbondiok-
sitin uzakla$nnld1g1 alveol kapillerlerine iletir. Pulm.oner
arter sag ventriktilden ald1g1 kam dallan vasuas1yla gaz
degi~iminin gerr;ekle~mesi ir,:in alveol kapillerlerine ta~r.
Daha sonra ise, pulmoner venler kam, sol venlriktilden
sistemik dola~1ma pompalanmak tizere sol atriyuma ta~ir.
Bu boltimde pulmoner dola~1mm akcigerlerde gaz de-
gi~iminde onemli olan ozel yonleri tart1~1lacakur.
PULMONER DOLA$1M SISTEMiNiN
FIZYOLOJIK ANATOMISI
Pulmoner Damarlar. Pulmoner arter sag venu"ikul r,:1k1-
$mdan itibaren 5 santimetre ilerledikten soma iki akcige-
re kan saglayan sag ve sol olmak tizere iki ana dala aynhr.
Pulmoner arter, duvar kahnhg1 aortamn tic,:te biri ka-
dar olan, ince bir damardir. Pulmoner arter dallan r;ok
k1sad1r. Daha ki.ir;i.ik arter ve arLeriyoller de dahil olmak
i.izere ti.im pulmoner arterler, benzer sistemik arterlere
gore daha geni$ r;apa sahiptir. Bu geni~ r;ap ile birlikte
ince ve esnek yap1lan pulmoner arter agacma biiyilk bir
lwmpliyans saglar. Kompliyans ortalama 7 ml/mm Hg ka-
dar olup ttim sistemik arter agacmm kompliyansma ben-
zerdir. Pulmoner arter agacma ait kompliyansm btiyi.ik-
ltigti, pulmoner arterlerin sag ventriktiltin attm hacmine
uyum saglamasma izin verir.
Pulmoner venler de pulmoner arterler gibi lusad1r. 1c,:-
lerinde t~1d1klan kam c,:ok kisa bir stirede sol atriyuma
bo~altirlar.
BOLOM 39
Bron~ Damarlart. Kan akcigerlere kaynag1 sistemik do-
la~1m olan ktic;tik bron$ arterleri yoluyla da ula$lf. Bu yol-
la akcigerlere ula~an kan toplam kalp debisinin yakla~k
yi.izde l-2'si kadard1r. Bron$ arterlerindeki bu kan pulmo-
ner arterlerde bulunan k1smen deoksijene kamn aksine
oksijenlenmi~ kandlf. Akcigerlerin bag dokusunu, septa,
kti~tik ve biiytik bron~lanm da i~eren destek dokulanru
besler. Bu bron$ ve arter kam destek dokulanru besledik-
ten soma sag atriyum yerine pulmoner venler yoluyla sol
atriyuma dokiilur. Bu nedenle, sol atri.yuma gelen kan ak1-
m1 ve sol ventriktil debisi sag ventriktil debisinden yakla-
$ik yuzde 1-2 oranmda daha fazlad1r.
Lenfatikler. Len£ damarlan akcigerin tum destek doku-
lannda bulunur. Terminal bron~iyolleri r;evreleyen bag
dokusunun bo$luklanndan ba$lar, akciger hilusuna yon-
lenir ve buradan sonra esas olarak sag torasik lenf kana-
lma dokilltir. Alveollere ula~n parliki.illerin uzakla~unl-
mas1 kismen bu kanallar vas1tas1yla olmaktadrr. Akciger
kapillerlerinden ch~an suan plazma proteinleri de akciger
dokulanndan yine bu yolla uzakla~unlmaktadrr. Boylece
pulmoner odem olu$masm1 onlemede yardtmct olurlar.
PULMONER SISTEMDEKi BASINc;LAR
Sag Ventrikiildeki Basm~lar. Sag ventriktil ve pulmoner
arterin basmc,: nabtz egrileri ~ekil 39-l'in alt k1smmda
gosterilmi$tir. Bu egriler, $eklin tist kismmda gosterilen
ve <;ok daha yi.iksek olan aort basmcma ait egri ile kar-
$lla~tmlm1$tlf. Saglikl1 bir insanda sag ventriktildeki sis-
tolik basmi; ortalama 25 mm Hg ve diyastolik basmc;: ise
0-1 mm Hg kadardn. Bu degerler sol ventriktile ait basmr;
degerlerinin sadece be~te biri kadardrr.
Pulmoner Arterdeki Basm~lar. Sistol srrasmda pulmoner
arterdeki basmc; esas olarak sag ventriktildeki basmca e~t
olup, bu durum ~ekil 39-l'de gosterilmi$tir. Ancaksistol so-
nunda pulmoner kapak kapand1ktan sonra vemriktiltin ba-
509
Unite VII Solunum

riferdeki bir ven yoluyla sag atriyuma kadar ula~tmld1ktan

Aort bas1nc1egrisi
120 sonra sag kalp ve pulmoner arter yoluyla pulmoner arterirl
kli<;lik dallanndan birinde ilerletilir. Son olarak, kateter bu
liu.ruk dalt s1k1ca tikaymcaya kadar itilir.
oi Yap1lan i~lem dogrultusunda kateterin ucundan ol<;li-
J:
E 75 len basmca "kama basmc1" denir. Yakl<l$ik 5 mm Hg'drr.
§. Kateter ile ukanan kuc;uk arter dahnda kan akunt tamamen
(J,
C durduruldugundan ve bu arterin ilerisindeki kan damarla-
iii n pulmoner kapillerlerle dogrudan baglano yapttklanndan
as Sag ventrikul egrisi
ID
dolayi bu kama basmc1 sol atriyum basmcmdan genellik-
25 Le sadece 2-3 mm Hg kadar daha yuksektir. Sol atriyum
8 basmc1 ytiksek degerlere <;1kt1gi zaman, puhnoner kama
0 ~ u....-;- l-.--1 ~ basmc1 da yukselir. Bu nedenle, pulmoner kama basmc1
0 2 ol<;timleri, konjestif kalp yetmezligi olan hastalarda pul-
Sanlye moner kapiller basm<; ve sol atriyum basm<; degi~imlerinirl
~ekil 39-1. Sag ventriku l, pulmoner arter ve aorta ait basin<; nab1z incelenmesinde kullamlabilir.
egrilerl.

AKCiGERLERIN KAN HACMI

25iS Akcigerlerdeki kan hacmi yakl<l$1k olarak 450 mililitredir.
oi Bu hacim, dola~un sistemindeki tiim kan hacminin yak-
J:

l 15 iM
g' 8:fD
iii 7
as
ID
2
0 fizyolojik ve patolojik ko~ullarda akcigerlerdeki kan mik-
Pulmoner Pulmoner Sagatriyum
arter kapillerler
~ekil 39-2. Akcigerin farklt damarlanndaki basin~lar. D, diyastolik M,
ortalama; S sistolik. K1rm1z1egri, arter pulsasyonlanni gostermektedir
smc1 hizla dti~erken, kanm akciger kapillerlerinde ilerlemesi
nedeniyle pulmoner arter basmcr daha yav<l$ d~er.
~el<ll 39-2.'de gosterildigi tizere saghkh bir insanda
pulmoner arterin sistolih basrnci yakla~tk 25 mm Hg, di-
yastolik basmc1 8 mm Hg ve ortalama pulmoner arter ba-
sma ise 15 mm Hg'd1r.
Pulmoner Kapiller Basm~. ~ekil 39-2'de c;izildigi uzere,
ortalama pulmoner kapiller basmc; yakla~1k 7 mm Hg'dir.
Kapiller basmcm dti~tik olmasmm pulmoner kapillerle-
rin s1v1 degi$imi i~levi ile ili~kili olarak onemi, boltirntin
ilerleyen k1s1mlannda daha detayh ~ekilde taru~1lacakttr.
Sol Atriyum ve Pulmoner Vene Ait Basm~lar. Smus-
tu yatar pozisyondaki bir insanda, sol atriyumda ve ana
pulmoner venlerde ortalama basin<; 2 mm Hg kadardir. Bu
deger 1 mm Hg gibi dti~k bir degerden, 5 mm Hg gibi
ytiksek bir degere kadar de~ebilir. Bir kateteri kalp oda-
c1klanndan gec;irerek sol atriyuma ula~ormamn zor olmas1
nedeniyle, bir insamn sol atriyum basmc1m dogrudan tes-
pit edebilen bir cihazla olc;mek mi.imktin degildir. Bununla
birlikte, sol atriyumun basmc1, orta derecede bir dogruluk-
la pulmoner hama basmc1 olc;iilerek tahmin edilebilir. Pul-
moner karna basmc1 olc;umii ic;:in oncelikle bir kateter pe-
La$1k yuzde 9'una kar~1hk gelir. Pulmoner kan hacminirl
yakla$tk 70 mililitresi pulmoner kapillerlerde olup geriye
kalan k1sm1 pulmoner arter ve venlerde e~it olarak dag1hr.
Akcigerler Kan Deposu Olarak Gorev Yapar. <;C$itli
tan normalin yansma kadar azalabilecegi gibi iki kauna
kadar da artabilir. Ornegin, bir ki~i -trompet uflerken
oldugu gibi- akcigerlerde ytiksek bir basm<; olu~turacak
~ekilde havay1 <;ok gii<;li.i uflediginde, 250 mililitre kadar
kan pulmoner dola~1mdan sistemik dola~1ma kattlabilir.
Aynca kanama nedeniyle sistemik dola~1mdan kaybedi-
len kan, akcigerlerdeki kamn otomatik olarak sistemik
dola~1ma kaymas1yla k1smen telafi eclilebilir.
Kardiyak Patoloji Kanm Sistemik Dolaj1mdan Pul-
moner Dola~•ma Kaymasma Neden Olabilir. Mit-
ra! kapaktaki darhk veya yetmezlik gibi nedenlerle kan
akmuna kar$l direncin artmas1 veya sol kalp yetmezligi,
kanm pulmoner dola~rmda gollenmesine neden olur. Bu
patolojilerin bir sonucu olarak pulmoner kan hacmi ba-
zen ytizde 100 kadar artabilir. Buda pulmoner damar ba-
sm<;lannda buytik aru~lara n eden olur. Sistemik dola~1m
hacmirlirl, pulmoner dola~1m hacmirlirl yakla~tk dokuz
kau kadar olmas1 nedeniyle, kamn bir sisternden digerine
kaymas1 ozellikle pulmoner sistemi fazlas1yla etkilerken
sistemik dola$1ma yonelik etkisi genellikle hafif olur.
AKCIGERLERDE KAN AKIMI VE
DAGILIMI
Akcigerlerden gec;en kan ak1m1 esas olarak kalp debisirle
e~ittir. Bu nedenle, kalp debisini kontrol eden faktorler
-Bolum 20'de tart1~ild1gi tizere, ba~hca periferik faktor-
ler- aym zamanda pulmoner kan akimm1 da kontrol eder.

510
 Bolum 39
Pulmoner damarlar pek i;ok ko;;ulda, artan basmi;la ge-
n~leyip, azalan basmi;la daralan gerilebilir yap1daki tup-
ler gibi davranrr. Kanm yeterli miktarda havalanmasrnm
saglanabilmesi ic;in en iyi oksijenlenen alveollerin oldugu
akciger bolilmlerine yonlendirilmesi gerekir. Bu durum
a$l}g1da ai;iklanan mekanizma ile saglamr.
Alveoldeki Oksijen Miktarmda Azalma Yerel Alveol
Kan Ak1m1m Azalt1r ve Pulmoner Kan Ak1mmm Da-
91hmm1 Di.izenler. Alveol havasmdaki oksijen konsant-
rasyonunun normalin altma, ozellikle de normalin yiiz-
de 70'inin alnna clti~mesi (Po/nin 73 mm Hg'dan dti~tik
olmas1), alveole koJ11$u durumundaki kan damarlanrun
daralmasrna neden olur. Bu srrada damar direncinde mey-
dana gelen art1~ ise -a~m dU~uk oksijen duzeylerinde- be;;
kacran daha fazlad1r. Bu durum dti~tik oksijen seviyelerine
yamt olarak gen~leyen sistemik damariarda gozlenen et-
hinin tam tersidir. Hipoksi snasmda pulmoner vazokons-
triksiyona neden olan mekanizma hentiz tam olarak anla-
~1lrnarn1!;i olmakla birlikte du~tik oksijen konsantrasyonu
akciger dokusundan vazokonstriktor maddelerin sahmm1
uyanyor veya nitrik oksit gibi bir vazodilatorun serbest-
lenrnesini azalnyor olabilir.
Bazi i;ah~malar hipoksinin pulmoner vaskiiler di.iz kas
hucre zannda oksijene duyarh potasyurn iyon kanallann-
da inhibisyonla dogrudan vazokonstriksiyon olu~turabi-
lecegini ileri si.irmektedir. Dti~k parsiyel oksijen basrnc1
ile birlikte bu kanallar bloke olarak hiicre zannm depola-
rizasyonuna ve kalsiyum kanallanmn aktivasyonu ile kal-
siyumun i<;eri ak1$ma yol ai;ar. Bu durumda hiicre i<;inde
artan kalsiyum konsantrasyonu kii<;iik arter ve arteriyol-
lerin kas1lmasrna neden olur.
Oksijen dii$iikliigiiniin pulrnoner damar direnci i.izeri-
ne olan bu etkisinin kan aklllllru en verimli oldugu yere
yonlendirmek gibi onemli bir i$levi vardu. ~oyle ki, baz1
alveoller zayrf ventile olduklannda ve oksijen konsantras-
yonlan azald1gmda i;evresindeki damarlar daralrr. Bu daral-
ma da kan akimmm daha iyi havalanan akciger alanlanna
yonlenmesine neden olur. Boylece pulrnoner alanlann, al-
veoldeki oksijen bas1rn;lanyla orannh olacak ~ekilde kan-
lanrnasm1 saglayacak otomatik bir konLrol sisLemi saglan-
n1.J$ olur.
AKCIGERLERDEKi HiDROSTATIK
BASIN~ FARKLARININ BOLGESEL
PULMONER KAN AKIMINA ETKiSi
Bolum 15'te, ayakta duran bir k~inin ayagmdaki kan ba-
smcmm kalp seviyesindeki kan basmcmdan 90 mm Hg
kadar daha yi.iksek olabilecegi belirtilmi~ti. Bu farka ltid-
rostatih bastnf yani kan damarlanndaki kanm kendi agrr-
hg1 neden ohnaktad1r. Aym etki daha az diizeyde olrnakla
birlikte akcigerlerde de ortaya i;ikar. Ayakta dik duran bir
yeti~kinde akcigerlerin en alt noktas1, en i.ist noktasmm
30 cm altmdad1r. Bu durum bahsedilen iki nokta arasm-
da 23 mm Hg'hk bir basm<; farkma neclen olur. Bu farkm
Pulmoner Dola~1m, Pulmoner Odem, Plevra S1v1s1
m
C
iii,
-m
E ..c
.i::,
I'll .x
co
I'll "tl
~E '-~
e /
't:
· ~::~m• s,rasmda
Ost Orta Alt
Akciger duzeyi
~ekil 39-3. Ayakta duran bir ki~ide dln/enme strasmda ve egzersizde
farkh akciger seviyelerindeki kan ak1m1. Dinlenme s1rasmda akcigerin
tepe seviyesinde kan ak1m1nin i;ok az olduguna, kan ak1m1nin bOyOk
k1smm1n alt seviyelerden ge~igine dikkat ediniz.
15 mm Hg's1 kalp seviyesinin i.izerinde, 8 mm Hg's1 ise
kalp seviyesinin alundadu. Yani, ayakta duran bir k~ide,
akcigerin en iist noktasmdaki pulmoner arter basmc1,
kalp seviyesindeki. pulmoner arter basmcmdan yakla~1k
15 mm Hg daha di.i~uk, akcigerin en alt lnsmmdaki pul-
moner arLer basmc1 ise kalp seviyesindeki pulrnoner arter
basmcmdan yakla~ik 8 mm Hg daha yi.iksektir.
Bu bas1rn; farklanmn orgamn farkh bolgelerinin kan
akrrnlan iizerine i;ok belirgin bir etk:isi vardu. Bu durum
ayakta dik duran bir ki~ide, akcigerlerin farkh seviyelerin-
de birim akciger dokusu ba~ma du?en kan akimuu tammla-
yan ~ddl 39-3'te alttaki egri ile gosterilm~tir. istirahat du-
rumunda, ayakta duran bir k~ide akcigerin tepe kismmda
kan akmumn az olduguna, alt k1S1mlarda ise bunun be~ kan
kadar fazla olduguna dikkal edilmelidir. Kan ak1mrndaki bu
farklan ai;iklamaya yardunc1 olmak Uzere, genellikle akci-
gerler ~ekil 39-4'te gosterildigi gibi, ii<;: bolgeye aynhr. Her
bolgenin kan akrm di.lzeni birbirinden olduki;a farkhdrr.
PULMONER KAN AKIMININ 1. 2. VE
3. BOLGELERi
Alveol duvarlarrndaki kapillerler, ic;lerindeki kan basmc1 ile
geni~lerken aym zamanda alveol hava basmc1 ile de di$ taraf-
tan sik1~unlrrlar. Bu nedenle, herhangi bir zamanda alveol
hava basmct kapiller kan basmcmdan daha yi.iksek oldugun-
da kapillerler kaparur ve kan ak1m1 durur. Farkh normal ve
patolojik akciger ko$ullannda, akcigerlerde bulunabilecek
olas1 i.i<; kan akirm bolgesi a~g1dakilerden biri olabilit.
1. Bolge: Kalp dongiisii.nii11 tamammda k,111 akum yok-
tur. C::i.inkil akcigerin bu alanmda kalp dongusu-
niin herhangi bir donemindeki yerel alveol kapil-
ler basmc1 alveol havasmm basrncmdan asla daha
yiiksek olmaz.
2. Bolge: Aralikli kan ak1m1 vardir. <:;unki.i sistolik ba-
sm~ alveol havas1 basmcmdan daha yi.iksek, ancak
511
Onite VII Solunum
1. Beige
...__...,
2. Beige
---------
PALV
-......~ _...-
3. Beige
Arter
--------
PALV
I
Ppc
........_ ----
~ekil 39-4. Akcigerlerln Gt; kan ak1m1 bolgesinde kan ak1m1nin me-
kanigi 1. bo/ge, aktm yok-alveol havas, bas1nc1(PALV) arter basmc1n-
dan daha buyOktOr; 2. bolge, arahkh ak,m-sistolik arter basinc1alveol
havas1 bas1ncmdan daha yuksek iken diyastolik basinc; alveol hava
bas,nondan daha dusoktOr ve 3. bo/ge, sOrek/1 ak,m-arter bas1nc1ve
pulmoner kaplller basmc; (Ppc) alveol havas1basinc1ndan dalma daha
yOksek kahr.
diyastolik basmc; alveol havas1 basmcmdan daha
dti~tik oldugu ic;in pulmoner arter basmcmm sade-
ce en ytiksek degerinde kan aktm1 gortiltir.
3. Bolge: Surekli lum akimi vardu. <;unkti tum kalp
dongtisti boyunca alveol kapiller basmc1 alveol ha-
vas1 basmcmdan daha yuksek kahr.
Nom1alde akcigerler sadece 2. ve 3 . bolge kan ak1mma
sahiptir. 2. bolge kan akrmi (arahkh akrm) akcigerlerin apeks
kisrrnlannda, 3. bolge kan akim.J. ise (devamh ak1m) akciger-
lerin daha altta kalan k1srrnlarmda gortiltir. Omegin, ayakta
dik duran bir k~ide akcigerin apeksinde pulmoner arter ba-
smc1 kalp seviyesindeki basmc;tan 15 mm Hg daha azdir. Bu
nedenle, apeksteki sistolik basmc; sadece 10 mm Hg'dir (kalp
seviyesindeki 25 mm Hg'hk puhnoner arter basmcmdan 15
mm Hg'hk hidrostatik basmc; farkmm c;il<anlmas1). Apekste-
ki bu 10 mm Hg'hk kan basmc1 alveollerdeki s1fir olan hava
basmcmdan daha ytiksek oldugu ic;in, kalp sistolti srrasmda,
kan akcigerin apeks bolgesindeki kapillerlere akar. Buntm
aksine, diyastol sirasmda kalp seviyesindeki 8 mm Hg'hk
diyastol basmc1, karu pompalamak ic;in ihtiyac; duyulan 15
mm Hg'hk basmc; farkuu a~amadigmdan, diyastolde kapiller
kan aklmrru saglamak ic;in yetersiz kalrr ve boylece akcigerin
apeks k151mlanndaki kan ak1m1 arahkh olur. Bu durumda,
kan akmu sistol s1rasmda gerc;ekl~ken diyastol sirasmda
durur. Bu nedenle, 2. bolge flan ahum olarak adlandinhr.
Normal akcigerlerde 2. bolge kan ak1m1 kalbin orta nok-
tasmm 10 cm kadar tizerinden ba~lar ve akcigerlerin tepe-
sine kadar uzamr.
512
Akcigerlerin kalp seviyesinin yakla~k 10 cm kadar yu-
kansmdan ba~layip tabanma kadar uzanan alt bolgelerinde,
Ven pulmoner arter basmc1 hem sistol hem de diyastol s1rasmda
siflf olan alveol havasi basmcmdan daha yi.iksek kahr. Bu
nedenle, akcigerlerin bu kisrrnlarmdaki alveol kapillerle-
1;nde devamh kan akrrm veya 3. bolge kan akrm1 vardtr. Ya-
tar pozisyonda olan bir ~ide de akcigerlerin hi<;bir bolgesi
kalp seviyesini birkac; santimetreden daha fazla a~maz. Bu
Ven
durumda, normal bir ki$ide akcigerlerin apeksleri de dahil
olmak tizere tamammda 3. bolge kan aktm1 gortili.lr.
1. Bolge Kan Ak1m1 Sadece Anormal Ko~ullarda Or-
taya ~1kar. Birinci bolge kan ak1m1, kalp dongtisi.\nun
hic;bir doneminde kan aklrrunm gerc;ekle$meyecegi anla-
Ven
mma gelmektedir ki bu durum ya sistolik pulmoner arter
basmcmm <;ok dti~tik oldugu ya da alveol basmcmm kan
akimma izin vermeyecek kadar ytiksek oldugu ko~ullarda
ortaya c;tkabilir. Ornegin, ayakta duran bir ki~i, sistolik
pulmoner arter kan basmc1 normal iken alveol i<;i hava
basmc1 normalden en az 10 mm Hg daha ytiksek olacak
$Ckilde pozitif hava basmcma kar~1 solutulursa, akciger-
lerin apeksinde 1. bolge kan akumnm gortilmesi (kan
akimmm olmamas1) beklenir. Ayakta duran bir ki~ide 1.
bolge kan aktm1mn gerc;ekle~mesinin beklendigi diger bir
durum da sistolik pulmoner arter basmcmm ileri derece-
de dii~tik olmas1dir. Boyle bir durum a~m kan kay1plarm-
da gortiltir.
Egzersiz Akcigerlerin Butun Bolumlerinde Kan Ak1-
mm1 Artmr. ~ekil 39-3 tekrar incelenecek olursa, akci-
gerin tum bolgelerindeki kan ak1mmm egzersiz Sirasmda
armg1 goriilecektir. Bumm ba~hca nedeni, egzersiz srra-
smdaki pulmoner damar basmc;lannm akciger apeksin-
deki kan akun1m 2. bolge kan ak1mmdan 3. bolge kan
aktmma donii$turmeye yetecek kadar artmas1du.
AGIR EGZERSiZ SIRASINDA KALP DEBISiNDEKi
ARTl$A PULMONER DOLA$1MIN UYUMU
PULMONER ARTER BASINCINDA BOYOK
ARTl$LAR OLMADAN SAGLANIR
Agrr egzersiz s1rasmda, akcigerlerin kan akum dort-yedi
kat artar. Akcigerler artan bu kan ak1mma kar$t i1c; yolla
uyum saglar: (1) A<;1k kapillerlerin sayism1 art1rarak (bazen
ti<; kata kadar art1~ gori.lli1r); (2) bi1ttin kapillerleri geni$le-
tip her bir kapillerdeki kan akun hmru iki kaltan daha fazla
arurarak ve (3) pulmoner arter basmcllll artrrarak. Normal-
de, ilk iki deg~iklik pulmoner damar direncini o kadar dti-
~tirtir ki pulmoner arter basmc1 maksimum egzersizde dahi
c;ok az yiikselir. Bu etki ~ddl 39-5'te gosterilmi~tir.
Akcigerlerin egzersiz srrasmda fazlas1yla artrnl$ kan ak1-
m.ma kar$m pulmoner arter basmctm ytikseltmeden uyum
gosterebilme yetenegi sag kalbin enerjisini korur. Bu yete-
 Bolum 39 Pulmoner Dola?,m, Pulmoner Odem, Plevra S1v1s1

Bununla birlikte, burada alveol duvarlanmn c;:ok sayida

30 kapiller ile ku$at1ld1gm1 ve bu kapillerlerin pek c;:ok yer-

/
de neredeyse birbirleri ile temas halinde oldugunu be-
u
C
.; lirtmek gerekir. Bu nedenle, alveollerin duvarlanndaki
as Normal deger kapiller kan ak1mmm her bir kapillerde ayn ayn gen;ek-
~ oi
.!!:i:::
~E
.. E
20
j le$mekten ziyade bir "ak1m tabakas1" ~eklinde gerc;:ekle$-
tigi soylenebilir.
Q)-
c
0
E
'
"5 10 Pulmoner Kapiller Basm~. Pulmoner kapiller basm-
0. cm dogrudan ol<;i.imi.i heni.iz yaptlamam1$ur. Ancak pul-
moner kapiller basmcm Bolurn 16'da tamrnlarum~ olan
0 -t----r-----,----,...---,----r----. "izogravimetrik" yontemle ol<;timi.i 7 mm Hg'li k bir sonuc;:
0 4 8 12 16 20 24 vermi~tir. Bu deger olas1hkla dogruya yakm bir deger-
Kalp deblsl (Udak) dir. <;:unki.i ortalama sol atriyum basmc1 yakla~1k 2 mm
Hg iken ortalama pulmoner arter basmc1 sadece 15 rnrn
~ekil 39-5. Egzersiz s1ras1nda artan kalp debislnin ortalama pulmoner
arter basinc1na etkisi. Hg'dir. Boylece, ortalama puhnoner kapiller basmcm bu
iki deger arasmda bir degerde olmas1 gerekir.
nek aym zamanda pulmoner kapiller bas1rn;ta belirgin bir
Pulmoner Kapillerlerde Kanm Kalma Si.iresinin
art1$ olmas1m ve pulmoner odem gel~mesini engeller.
Uzunlugu. Tum pulmoner kapillerlerin toplam kesit
alammn histolojik olarak incelendigi c;:ah$malardan elde
SOL KALP YETMEZLiGiNiN BiR SONUCU
edilen veriler dogrultusunda, kalp debisi normal iken,
OLARAK SOL ATRIYUM BASINCI
kanm pulmoner kapilerlerden gee;:~ zamanmm yakla$1k
YOKSELDiGiNDE PULMONER DOLA~IMIN
0,8 saniye oldugu hesaplanmt~ur. Kalp debisi artt1g1 za-
i$LEVi
man bu sure 0,3 saniyeye kadar kJSalabilir. Eger normal
Saghkh bir ki~ide sol atriyum basmc1 hemen hemen hic- ko~ullarda kapah olan ve kan alum1 arU$ma kar~1 uyum
bir zaman +6 mm Hg'nm uzerine <;1kmaz. Bu durum i;:ok gosterrnek ic;:in ai;:1lan kapillerler olmasaydi, siiredeki bu
~iddetli bir egzersiz s1rasmda bile gei;:erlidir. Sol atriyum k1salma daha da fazla olabilircli. Sonu<;ta, alveol kapiller-
basmcmda meydana gelen ki.i<;tik degi~ikliklerin pulmo- lerden ge<;en kan saniyenin sadece boli.imleri ic;:inde fazla
ner dola$unm ~levi uzerine etkisi neredeyse hi<; yoktur. karbonclioksitini kaybederken tekrar oksijenlenmi$ olur.
<;:unku sol atriyum basmcmdaki bu ki.i<;i.ik deg$klikler,
sadece pulmoner veni.illerin geni~lemesine ve daha fazla
AKCiGERLERDE KAPiLLER SIVI DEGi$iMi VE
kapiller damann ai;:tlmasma neden olarak, kan ak1mmm
PULMONER iNTERSTiSYEL SIVI DiNAMiGi
pulmoner arlerlerde aym kolayhkta devam etmesini sag-
lar. Akcigerlerin kapiller zarlarmda s1vi degi~iminin dinamigi
Sol kalp yetmezligi gcli~tiginde, kan sol atriyumda nitelik olarak perifer dokularla aym olmakla birlikte nice-
gollenmeye ba~lar. Bunun sonucunda, sol atriyum basmc1 lik olarak a~g1da belirtilen Onemli farkhhklara sahiptir:
normal degeri olan 1-5 mm Hg'dan, zaman zaman 40-50 1. Puhnoner kapiller basm<; yakla~1k 7 mm Hg'd1r. Bu
mm Hg gibi degerlere yukselebilir. Atriyum basmcmda basmc;: perifer dokulardaki yakla~1k 17 mm Hg'hk
ba~langH;ta gori.ilen 7 mm Hg'ya kadar olan artl~lann pul- ~levsel kapiller basmc;la k1yaslandigmda oldukc;:a
moner dola~1mm ~levi i.izerine r,:ok az elkisi vard1r. Sol at- di.i$Ukti.ir.
riyum basmc1 7 veya 8 mm Hg'dan daha yl\ksek degerlere
2. Akcigerlerde interstisyel s1V1 basmc1, periferdeki
ula~t1gmda, bu duzeyin i.izerindeki Hirn art~lar pulmoner
deri alu dokusuna gore hafifc;:e daha negatiftir (Bu
arler basmcmm da neredeyse ~it bir $eltilde artmasma
iki yolla olc;:ulmii~ti.ir: Bir yontemde pulmoner in-
neden olarak sag kalbin yuki.inti artlnr. Sol atriyum ba-
terstisyuma yerle~ti1ilen bir mikropipet -5 mm Hg
smcmda 7 veya 8 mm Hg'mn i.izerinde herhangi bir art1~
kapiller basmcm da neredeyse ayru seviyede arr.masma degerini ver~tir. Diger yontemde ise, s1vmm al-
neden olur. Bu boli.imde daha soma tart~tlacag1 i.izere, sol veollerden emilim basmc1mn ol\;i.imi.i yakla$tk -8
atriyum basmc1 30 mm Hg'dan daha yuksek bir degere mm Hg'lik bir deger vermi$tir).
yi.ikseldigincle kapiller basm<; da benzer ~ekilde artar ve 3. Pulmoner interstisyel s1vmm kolloid ozmotik ba-
buyuk bir olas1hkla pulmoner odem gel~ir. smc1 yakla~ik 14 mm Hg'drr. Buna kar~m periferik
dokular bu degerin yansmdan daha az bir kolloid
ozmotik basm<; degerine sahiptir.
PULMONER KAPiLLER DiNAMIKLER 4. Alveol duvarlan a~m ince ve alveol yuzeyleri Or-
Alveol havas1 ile pulmoner kapiller kan arasmda gen;ek- ten epitel o kadar zay1ft1r ki alveol hava basmcm-
le$en hava deg~imi bir sonraki bolilmde tart1~tlm1$tir. dan daha yuksek (>0 mm Hg) herhangi bir pozitif
513
Onite VII Solunum

S1v1Hareketine Neden Olan Basmglar Negatif Pulmoner interstisyel Basin~ ve Alveolleri

KAPiLLER ALVEOL "Kuru" Tutma Mekanizmas,. Normal ko$ullarda alve-
olleri s1vi ile dolmaktan koruyan nedir? Eger pulmoner

Hidrostatik
basing
W
~
,_ 'I +7 j - 8
1
-8 - 8 (Pordaki
kapillerlerin ve pulmoner lenfatik sistemin interstisyel bo~
luklarda normalde hafifc;e negatif bir bastnf saglad1g1 haur-
lamrsa, alveolde gorillen fazladan slVlnm, alveol epitel hi.ic-
yuzey
gerimi) relerinin aralannda bulunan ki.ic;iik bo~luklardan akciger
Ozmotik
basrn9 - 28 1- 14 interstisyumuna mekanik olarak kolayca emilecegi ac;1kt1r.
Daha soma fazla s1v1 pulmoner lenfatiklerle uzakla~tmla-
Net (~ Buharla~ma)
(+ -5 cakur. Boylece, normal ko~ullarda alveolleri kaplayan yuze-
basrn9
1 ~ --, yi nemll tutmak ic;in epitelden s1zan kti<;iik bir miktar s1vi
"(
-4 d1$mda alveoller "kuru" bir durumda tutulur,
\

\ Lenfatik pompa

~ekil 39-6. Akcigerin kapillerinde (solda) ve alveol zannda (sagda) mm
Hg cinsinden hidrostatik ve ozmotik guc;lerL Pulmoner int erstisyel bo~-
luklanndan s1v1ni n pompalan mas1n1 saglayan lenfatik damann ucu da
(ortada} gosterilmi~tir.
interstisyel basmc; ile y1rttlabilir. Bu da s1vmm in-
terstisyel bo~luklardan alveollere dolmasma neden
olur. ~imdi bu niceliksel farkl1hklann pulmoner
s1vi dinamigini nas1l etkiledigini gorelim.
Akcigerlerde interstisyel S1v1 Basmc1 ile Diger Basm~-
lar Arasmdaki ili~kiler. ~eldl 39-6'da bir pulmoner kapil-
ler, bir alveol ve kan kapilleriyle alveol arasmdaki interstisyel
bo~lugu drene eden bir lenfatik kapiller goste~tir. Kan
kapiller zannda kuvvetlerin dengesi a~gida verilm~tir.
mm Hg
S1v1y1 kapil/erden d1~anya ve pulmoner
interstisyuma dogru hareket ettiren kuwetler:
Kapiller basin~ 7
interstisyel s1v1 kolloid ozmotik basinc1
Negatif interstisyel s1v1 basinc1
TOPLAM Dl~A DOGRU KUWET
Kapillerlerin iqine sIv1 emilimfne neden
olan kuvvet/er:
Plazma kol loid ozmotlk basinc1
TOPLAM i<;E DOGRU KUWET
Boylece s1V1yi d~anya yonlendiren kuvvetler, ic;eriye
yonlendiren kuvvetlerden hafifc;e daha fazlad1r. Bu durum
pulmoner kapiller zarda ortalama filtrasyon basmc1 sag-
lar. Filtrasyon basmc1 a~ag1daki. gibi hesaplanabilir,
mm Hg
Toplam d1~a dogru kuwet +29
Toplam i<;e dogru kuwet :2.a
ORTALAMA FiLTRASYON BASINCI +1
Bu filtrasyon basmc1 pulmoner kapillerlerden inters-
tisyel bo~luklara dogru stirekli, zay1fbir s1vi ak1$ma neden
olur. Alveollerden buharla$an kii<;ilk bir miktar di$mda
bu s1vi pulmoner lenfatik sistem tarafmdan dola~nna geri
pompalamr.
Pulmoner Odem
Pulmoner odem, vi.\cudun herhangi bir yerinde olu~n
odemle aym ~ekilde meydana gelir. Pulmoner kapillerlerden
di~nya s1vi filtrasyommu arnrarak veya pulmoner lenfatik-
lerin i~levini engelleyerek pulmoner interstisyel s1v1 basmc1-
nm negatif degerlerden pozitif degerlere yi.iksehnesine neden
olan herhangi bir faktor, pulmoner interstisyel bo~luklann ve
alveollerin h1zla biiyi.ik miktarda serbest s1vi iJe dolmasma
nedenolur.
Pulmoner odemin en stk gorii len n edenleri ~unlarchr:
1. Sol kalp yeuuezligi veya mitral kapak hastahg1. Buular
pulmouer veuoz basm<; ve pulmoner kapiller basm<;-
ta biiyi.ik aru~lara yol a<;arak alveolleriu ve interstisyel
bo~luklarm s1vi ile dolmasma ueden olurlar.
2. Pulmoner kapiller zarlann hasan. Pnomoni gibi enfek-
siyonlar veya klorin gaz1 veya siilfiir dioksit gaz1 gibi
zehirli gazlarm solunmasma bagh nedenlerle ortaya <;1-
kar. Bu nedenlerin her biri h em plazma proteinlerinin
hem de s1vinm kapillerlerden s1zmasma, boylece hizla
akciger interstisyel bo;;luklanna ve alveollere dolmas1-
14
na neden olur.
~
"Pulmoner Odem Guvenlik Faktoru." Hayvanlarda
29
yap1lan deneyler, beHrgin pulmoner Mem olu~madan once
pulmoner kapiller basmcm en azmdan kapillerlerdeki plaz-
manm kolloid ozmotik basmcma ~it bir dozeye yukselmesi
28 gerekd.gini gostenni~tir. Bir ornek vermek gerekirse, ~ekil
28 39-7, kopeklerde farkh sol atriyum basmc1 diizeylerinin pul-
moner odem olu~um hmm nas1l arurd1gm1 gostennekt.edir.
Sol atriyum basmcmrn her yiikseli~inde, pulmoner kapiller
basmcm sol atriyum basmcmdan 1-2 mm Hg daha yuksek
degerlere ula~acag1 haurlanrnahdir. Bu deneylerde, sol atri-
yum basmc1IUI1 23 mm Hg Uzerindeki degerlere <;1kmas1yla
(bu da pulmoner kapiller basmcm 25 mm Hg'mn Uzerine
<;1kmasma neden olur) birlikte s1vi akcigerlerde birikmeye
ba~lar. Bu sw1 birikimi, kapiller basmcm daha da yukselme-
siyle oranuh o!arak h1zla artar. Bu deneyler sirasmda plazma
kolloid ozmotik basmc, 25 mm Hg'hk kri tik basin<; seviyesine
~iuir. Bu nedenle, normal plazma koll oid ozmotik basmc, 28
mm Hg olan bir insanda pulmoner Meme neden olabilmek
i<;in pulmoner kapiller basmcm normal dilzeyi olan 7 mm
Hg'dan 28 mm Hg'run Uzerinde bir degere <;1kmas1 gerektigi

514
 Boli.im 39 Pulmoner Dola~1m, Pulmoner Odem, Plevra S1v1s1

1/l - Venoz _sistem

> •CD
iii~
E ,a, 10
(I) (U
"ti :I 9 X
:0 :i X
32 .x 8
.!! .E
cu 4) 7
I'll •CD X
Ill '(3
,¥ 6 ~
(U
II 5 y
s
.c
4
~fX X
E 3 J,
:J X X
ti),
~
:J 2 X
0 X 'x
E
(I)
X X
X
"ti
•O
x.:I~
I
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sol atrlyum basmc1 (mm Hg)

~ekil 39-7. Sol atriyum bas1nc1 (ayni zamanda pulmoner kapiller ba-
sin<;) artt191nda akciger dokusuna olan s1v1kaybmm h1z1. (Guyton AC, $ekil 39-8. Plevra bo?lugunda s1v1degi?iminin dinamikleri.
Lindsey AW: Effect of elevated left atrial pressure and decreased plas-
ma protein concentration on the development of pulmonary edema.
Circ. Res. 7:649, 1959'dan).

Bu s1vtlar beraberinde plevra s1v1Sma mukoid karakterini

a$ikardir. Bu da pulmo11er iideme har~1 21 11m1 Hg'lik bir almt
gi.ivenlik Jaktc'irii saglar.
Kronik Ko~ullarda Gi.ivenlik Faktori.i. Pulmoner ka-
piller basm<; kronik olarak (en az 2 hafta si.ireyle) yi.iksek sey-
rettiginde, akcigerler pulmoner odeme ka~1 daha diren<;Li bir
ha] ahrlar. <;:i.inkti bu durumda lenf damarlan bi.iyuk oranda
ge~leyerek interstisyel bo~luklardan s1V1 uzakla~nrma kapa-
sitelerini olas1hkla 10 kal.ll kadar arunrlar. Bu nedenle, kro-
nik miLTal stenozu olan hastalarda, oli.imctil puhnoner odem
gel~imine neden olmayan 40-45 mm Hg'hk pulmoner kapil-
ler basm<;lar ol<;tilmu~rtir.
Akut Pulmoner Odemli ~ah1slarda Oli.imi.in HIZI.
Pulmoner kapiller basm<;, guvenlik faktorti dtizeyinin hafif-
<;e tizerinde bir degere ,;1ksa bile saatler i<;erisinde oltimctil
pulmoner odem ortaya <;1kabilir. Pulmoner kapiller basmcm,
gtivenlik faktori.i duzeyinin 25-30 mm Hg ilzerinde bir de-
gere yukselmesi durumunda, oltimctil pulmoner odem 20-
30 dakika i<;inde geli~ebilir. Bu nedenle, pulmoner kapiller
basmcm bazen 50 mm Hg'ya kadar ylikseldigi akut sol kalp
yetmezliginde, akut pulmoncr odeme bagh oli.im genelliklc
30 dakikadan daha kisa bir si.ire i<;inde gerc;ekl~ir.
PLEVRA BO~LUGUNDA SIVI
Akcigerler normal soluma srrasmda geni~leyip darahrken
aym zamanda plevra bo$lugu i<;inde ileri ve geriye dog-
ru kayarlar. Akcigerlerin plevra bo$lugunda kaymasrm
kolayla$llrmak uzere paryer.al ve viseral plevra arasmda
mukoid yap1da ince bir s1vt tabakas1 bulunur.
~ekil 39-8, plevt·a bo$1ugundaki s1v1 degi$iminin di-
namigini gostermektedir. Plevra zan gozenekh, mezenki-
mal ve seroz bir yap1ya sahiptir. Kuc;uk miktarlarda inters-
tisyel s1v1 bu zardan surekli olarak plevra bo$1uguna sizar.
veren doku proteinlerini de ta$tr. Bu mukoid karakteri
sayesinde plevra s1vts1, solunum hareketleri srrasmda ak-
cigerlerin plevra bo$lugunda kolayca kaymasma olanak
saglar.
Her bir plevra bo$lugunda bulunan s1Vlilm toplam mik-
tan normalde az olup sadece birka<; mililitredir. Plevra bo$-
lugunda bulunan s1v1 miktan gereken miktanmn uzerine
<;ikt1gmda, fazla s1v1 plevra bo$lugunclan dogrudan ( 1) me-
diastene, (2) diyaframm ust yuzeyine ve (3) paryetal plev-
ramn yan yuzeylerine ai;:1lan lenfatik damarlarla uzakla$U-
nhr. Bu nedenle, plevra bo~lugu -paryetal ve viseral plevra
arasmdaki- potansiyel bo~luk olarak adlandmhr. {;:i.lnku
normal ko$ullarda belirgin bir fiziksel bo$luk olu$turma-
yacak kadar darchr.
Plevra S1v1smdaki "Negatif Basm~". Akcigerleri geni$-
lemi$ bir halde tutabilmek i<;in akcigerlerin di$ yuzeyin-
de negatif bir kuvvetin varhgma ihtiya<; vardu. Bu negatif
kuvvet normal plevra bo$lugundaki negatif basmc;la sag-
lamr. Bu negatif basmcm temel nedeni s1v111111 bo~luktan
lenfatiklerle pompalanmas1dir (bu aym zamanda vucu-
dun pek ~ok doku boslugunda bulunan negatif basmcm
da temelidir). Normalde akcigerlerin kollapsa egilimleri
-4 mm Hg'hk bir bas1rn;; olusturdugundan, akcigerleri ge-
ni$1e~ bir halde tutabilmek i<;in plevra s1v1 basmc1 da-
ima en az -4 mm Hg'hk bir negatiflige sahip olmahdir.
Geri;:ek ol<;umler bu basmcm genellikle akcigerlerin kol-
laps basmcmdan birka<; milimetre c1va daha negatif olan
-7 mm Hg civannda oldugunu gostermi~tir. Boylece, bir
kayganlasunc1 olarak gorev yapan <;ok ince bir tabaka ha-
lindeki mukoid s1vt hari<;, plevra s1v1smm negatifligi nor-
mal akcigerleri gogus kafesinin paryetal plevrasma dogru
i;:ekilmi~ olarak tutar.
515
Onite VII Solunum
Plevra Efuzyonu-Plevra Bo~lugunda Buyuk Miktar-
larda Serbest S1v1 Birikmesi. Plevra eftizyonu dokular-
cla gorillen odem SIVlsma kar~1hk gelir ve "plevra bo~lugu-
nun odemi" olarak adlandmlabilir. Efuzyonun nedenleri
Hediger dokularda gorulen odemin nedenleri aymdu (Bo-
lilm 25'te tart1~1lm1~t1r). Bunlar: (1) plevra bo~lugundan
len( drenajmm engellenmi~ olmas1; (2) kalp yetmezligi-
nin, ~in yuksek perifer ve pulmoner kapiller basmc;lara
neden olarak plevra bo~luguna a~m miktarda s1V1nm s12-
masma neden olmas1; (3) plazma kolloid ozmotik basm-
cmm c;ok azalmas1 ve boylece bo~luga a~m s1V1 s1zmas1;
ve (4) enfeksiyon veya plevra bo~lugu yiizeylerinin diger
nedenli inflamasyonunun, kapiller zarlann hasanna yol
ac;arak gec;irgenligi artmnas1 hem plazma proteinlerinin
hem de s1V1nm l11zla bo~luga dolmasma neden olmas1du.
Kaynaklar
Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altit ude illnesses.
N Engl J Med. 368:2294, 2013.
Bogaard HJ, Abe K, Vonk Noordegraaf A. Voelkel NF: The right ven-
t ricle under pressure: cellular and molecular mechanisms of right -
heart failure in p ulmonary hypertension. Chest 135:794, 2009.
Effros RM, Parker JC: Pulmonary vascular heterogeneity and t he Star-
ling hypothesis. Microvasc Res 78:71, 2009.
Guyton AC, Lindsey AW: Effect of elevated left atrial pressure and
decreased plasma protein concentrat ion on the development of
pulmonary edema. Circ Res 7:649, 1959.
516
Herold S, Gabrielli NM, Vadasz I: Novel concepts of acute lung injury
and alveolar-capillary barrier dysfunction. Am J Physiol Lung Cell
Mal Physiol 305:L665, 2013.
Hopkins SR. Wielp utz MO, Kauczor HU: Imaging lung perfusion.
J Appl Physiol 113:328, 2012.
Hoschele S, Mairbaurl H: Alveolar flooding at high altitude: failure of
reabsorptlon? News Physiol Sci 18:55, 2003.
Hughes M, West JB: Gravity is the major factor determining t he dis-
t ribution of blood flow in the human lung. J Appl Physiol 104:
1531, 2008.
Lai-Fook SJ: Pleural mechanics and fluid exchange. Physiol Rev 84:
385, 2004.
Michelakis ED, Wilkins MR, Rabinovitch M: Emerging concepts and
translational priorities in pulmonary arterial hypertension. Circula-
tion 118:1486, 2008.
Naeije R, Chesler N: Pulmonary circulation at exercise. Compr Physiol
2:711 , 2012.
Parker JC: Hydraulic conductance of lung endothelial phenotypes and
Starling safety factors against edema. Am J Physiol Lung Cell Mo!
Physiol 292:L378, 2007.
Sylvester JT, Shimoda LA, Aaronson Pl, Ward JP: Hypoxic pu lmonary
vasoconstriction. Physiol Rev 92:367, 2012.
Townsley M l: Structure and composit ion of pulmonary arteries, capil-
laries, and veins. Compr Physiol 2:675, 2012.
West JB: Role of t he fragility of t he pulmonary blood-gas barrier In the
evolution of the pulmonary circulat ion. Am J Physiol Regul lntegr
Comp Physiol 304:Rl 71, 2013.

Gaz Degi~iminin Fiziksel ilkeleri; Solunum
Zar1nda Oksijen ve Karbondioksit Difiizyonu
Alveollerin taze hava ile havalandmlmasmdan soma,
solunum stirecinin bir sonraki ad1m1, oksijenin alveol-
lerden pulmoner kana ve karbondioksitin zit yonde pul-
moner kandan alveollere difuzyonu.dur. Di.fi.izyon sureci,
molekullerin solunum zan ve kom$U s1V1larda basit<;e
buttin yonlercle rastlant1sal hareketidir. Bununla birlik-
te, solunum fizyolojisinde sadece difUzyon olu~umunun
temel mekanizmas1 ile degil, aym zamanda gaz degi~imi
ve difuzyon fizigi11in derinlemesine anla~1lmas1m gerekti-
ren, <;Ok daha karma~tk bir problem olan di.fi.izyonun h1z:1
ile de ilgilenecegiz.
Gaz Difuzyonu ve Gaz Parsiyel
Basm~larmm Fizigi
Gaz Difuzyonunun Molekuler Temeli
Solunum fizyolojisi ile ilgili tum gazlar, diruzyonla birbirled
arasmda serbestc;e hareket eden basic molekullerdir. Bu du-
mm aynca, vi.icut s1 vi ve dokularmda c;oztinmU$ gazlar ic;in
de gec;erlidir.
Difuzyonun olu~mas1 ic;in bir enerji kaynagi olmahdir. Bu
enerji molekiilleri.n kendi kinetik hareketlerinden saglamr.
Mutlak s1fir s1cakhgmdakiler haric;, maddelerin bUtUn mo-
lekiilleri sUrekli olarak hareket halindedir. Bu, fiziksel olarak
birbirine bagh ohnayan ve serbestc;e hareket eden molekiiller
ic;in, molekilllerden birinin cliger molekiillerden biri ile c;ar-
p1$mcaya kadar yuksek luzda dogmsal hareket ettikleri anla-
mma gelrnektedir. Daha sonra, molekiiller c;arp1$111a ile yeni
yonlerinde uzaga dogru su;rarlar ve diger ba~ka molekUUerle
c;arp1~1ncaya kadar hareketlerine devam ederler. Bllylece, mo-
lektiller bubirleri arasmda lnzla ve rastgele hareket ederler.
Bir Gazm Tek Yondeki Net Difi.izyonu-Konsant-
rasyon Gradyanmm Etkisi. ~ekil 40-1 'de gllsterildigi gibi.
bir gaz odasmda veya b1r eriyikte belirli bir gaz, odarun veya
eriyigin bir ucunda yuksck konsantrasyonda, diger ucunda
dU$Uk konsantrasyonda bulunuyorsa, gazm nel di[Uzyonu
yuksek konsantrasyon alamndan dii$i.ik konsanttasyon ala-
mna dogru olacaknr. Bunun nedeni ac;1knr: Odamn A ucun-
dan B ucuna clogru difUze olacak olan molekullerin mikcan,
m yonde difiize olacak molekiillerin miktanndan c;ok daha
fazlad1r. Bu nedenle, ~ek1lde oklann uzunlugu ile gosterildigi
gibi, her iki yoncleki difilzyon hm oranusal olarak farkltdir.
BOLOM 40
Bir Gaz Kar1~1mmda Gaz Basm~lan-Gazlarm bireysel
"Parsiyel Basm~lari"
Basin<;, bir yilzeye kar~ hareket eden molekiillerin o ytizeye
birc;ok defa <,:arprnas1yla olu~ur. Dolayis1yla, solunum yollan
ve alveollerin ytizeylerine etkiyen bir gazm basmc1, herhangi
bir anda o gazm, ytizeye c;arpan tum molekiillerinin toplam
c;arpma kuvvetiyle orant.Jhdrr. Bu, basmcm gaz molekullerinin
1wnsantrasyonu ile dogm oranhli oldugu anlamma gelir.
Solunurn fizyolojisinde, ba;;hca ohsijen, a.zot ve karbondi-
ohsillen olu~n gaz kan!iunlan ile ilgilenilir. Bu gazlann her
birinin difuzyon hm, gazm tek ba~ma olu~turdugu bastn<; ile
dogru oranuhdu. Buna, o gazm parsiyel basma denir. Parsi ye!
bas1m; kavral11l a$3gidaki gibi a<;1klanabilir.
Bil~irni yal<la~1k olarak, %79 azot ve %21 oksijen olan
havayi inceleyelim. Deniz seviyesinde bu kar~1m10 toplam
basmc1 yakla~k 760 mm Hg'd1r. Basmcm molekuler leme-
linin onceki tarummdan da anlas1lacag1 gibi, her gaz kendi
konsantrasyonu ile dogrn oranah olarak toplam basmca kat-
k1da bulunur. Dolays1yla, 760 mm Hg'hk basmcm %79'unu
azoL (600 mm Hg) ve %2l'ini oksijen (160 mm Hg) olU?-
turur. Boylece, kan~nnclaki azotun "parsiyel basmc1" 600
mm Hg, oksijenin "parsiyel basmc1" ise 160 mm Hg'ya C$it
demektir; toplam basuw 760 mm Hg'd1r ve bu deger, kan~nn-
daki her bir gazm parsiyel basmc;lannm Loplamma e~ittir. Bir
katl$nndaki her bir gazm parsiyel basmc;lan Po, , Pco2 , PN 2,
PHe ve bcnzeri semboller ile gosterilir.
Su ve Dokularda <;ozi.inmu~ Gazlarm Basm~lar1
<;:ozunmii~ rnolekilller rasdannsal harekete ve kinetil< enerji-
ye sahip olduklan ic;in, suda veya viicul dokulannda ,;ozun-
rnil~ olan gazlar da bas1rn; uygularlar. Aynca, S1V1da c;ozi.in-
mi.1$ bir gaz hi.icre zan gibi bir yi.izeyle kar$1la~ngmda, gaz
fazmdaki bir gazm uygulad1gma benzer $Ckilde, kendi parsi-
yel basmcnn uygular. <;:ozi.inmti~ gazlann her birinin parsiyel
basrn9lan, gaz fazmdaki gazlann parsiyel basm<;lan ile ayru
$ekilde tanunlamr (yani, Po 2 , Pco 2 , PN1 , Ptte ve benzeri).
S1v1da <;ozunmi.i~ Bir Gazm Parsiyel Basmcm, Be-
lirleyen Faktorler. Bir (;ozeltideki gazm parsiyel basmc1,
sadece konsantrasyonu ile degil, aym zamanda o gazm fDZU-
niirliih hatsaym ile belirlenir. Yani, molekUllerin baz1 tipleri,
ozellikle karbondioksit, fiziksel veya kimyasal olarak si1 mo-
lekulleri tarafmclan ,;ekilirken, diger molekiil tipleri itilirler.
517
Unite VII Solunum
Moleki.illerin <;ekimi sayesinde basmcm <;ok fazla anmasma
gerek kalmadan, <;ozeltide daha <;ok moleki.il <;ozUnebilir.
Aksine, moleki.illerin itildigi durumlarda, molekullerin <;ok
daha az <;ozi.inmesiyle yOksek parsiyel basm<; geli~ecekt.ir. Bu
il~kj Henry yasasi adiyla bilinen a~g1daki formillle belirtilir:
<;:ozi.inmi.i~ gazin konsantrasyonu
Parsiyel basin\
<;:ozi.inebilirlik katsay1s1
Parsiyel basm<; atmosfer olarak (1 atmosfer bas1rn; = 760
mm Hg) ve her bir birim suda <;ozunmu~ olan gazm hacmi
olarak ifade edildiginde, vi.icut Sicakhgmda onemli solunuru
gazlannm erime katsayilan a:;;ag1daki gibidir:
Oksijen 0,024
Karbondioksit 0,57
Karbonmonoksit 0,018
Azot 0,012
0,008
Helyum
Bu tablodan anla~1lacag1 gibi, C02'ni.n <;ozUnebilirligi
0 2 'den 20 kat fazladir. Bu nedenle, C0 2'nin parsiyel basmc1
(belirli bir konsantrasyon i<;in) 0 2'nin olu~turdugu basmcm
yirmide birinden azdrr.
Alveollerdeki Gaz Faz, ve Pulmoner Kandaki Erimi~
Faz Arasmda Gazlarm Difuzyonu. Alveoler solunum gaz
kan~mmda, her bir gazm parsiyel basmc1, gaz moleki.illerini
alveoler kapillerlerdeki kanda <;ozUnrneye zorlama egilimin-
dedir. Aksine kanda daima <;ozUnmU~ halde bulunan aym
gazm moleki.illeri, kan s1v1smda rast.lanusal ~ekillerde si<;rar
ve bu s1<;rayan moleki.illerin bazilan tekrar alveollere geri do-
ner. Geri don~ lnzlan, kandaki parsiyel basm<;lan ile dogru
orant1hd1r.
Fakat gazm net difuz.yonu haogi yone dogru olacakur?
Bu sorunun cevab1 ~udur ki, net difilzyon iki taraflaki par-
siyel basm<;lar arasmdaki fark tarafmdan belirlenir. Normal
ko~arda oksijen i<;in ge<;erli oldugu gibi, alveoler gaz [a-
zmda parsiyel basm<; daha fazla ise, alveolden kana difilze
olacak moleki.illerin oram, kandan alveole diruze olacak olan
molekUllerden daha fazla olacaktu:. Diger yandan, normal
ko~ullarda karbondioksit i<;in ge<;erli oldugu gibi, kanda <;o-
ziinmU~ haldeki gazm parsiyel basmci daha fazla ise, net di-
fUzyon alveollerdeki gaz fazma dogru olacakm.
Su Buhan Basmc1
Nemlendirilmemi~ hava solunum yollarma girdiginde, bu
yollann yilzeyinden su derhal buharla~ir ve havayi nemlen-
dirir. Bunun nedeni, i;~itli <;ozilnmi.i~ gaz moleki.illeri gibi,
su molekullerioin de si.irekli olarak su yuzeyinden gaz faz1-
na ge<;mesidir. Su molekullerini yOzeyden aymnaya <;ahsan
parsiyel basmca, suyun buhar basmci denir. 37°C'lik normal
vi.icut s1cakhgmda, bu buhar basmc1 47 mm Hg'dir. Dolay-
s1yla, gaz kan~nru tamamen nemlenlendirilrni~ ise (yani, su
ile "denge" halinde), gaz kar~mundakisu buharmm parsiyel
518
<;:ozunmo~ 9«:1Z molekOlleri
----
.---.-- • • • • • •
•
•• • • • • • •
• •••• •
••• •• ••••••• •• • • • • • •
0
• •
••••••• •
O O
• • • •
0 •
O
•
,.
•. • • - •- o __e>_ o o • o 0
~ekil 40-1 . Odanin bir ucundan (A) diger ucu na (8) oksijenin difuzyo-
nu. Oklann uzunluklan arasindaki fark net difOzyonu gosterlr.
basmc1 47 mm Hg'ye e~L demektir. Diger parsiyel basm<;lar
gibi, bu parsiyel basm<; da PHP ile gosterilir.
Su buhan basmc1 tamamen suyun s1cakhgma baghchr.
S1cakhk arttil«;a molekUUerin kinetik aktivitesi de artar ve
bu nedenle, su yOzeyinden su moleki.illeri.nin gaz fazma ge<;-
me olas1hg1 da artar. Ornegin, suyun buhar basmc1 0°C'de 5
mm Hg ve 100°C'de 760 mm Hg'drr. VUcut s1cakhgmda 47
mm Hg olan buhar basmc1, hanrlanmas1 gereken en onemli
degerdir. Bu deger sonraki tarn~ialanmmn bir<;ogunda go-
rill ece kti r.
BASIN~ FARKI SIVILARDA GAZLARIN NET
DiF0ZYONUNA NEDEN OLUR
Daha once a<;1kland1g1 gibi, gazm parsiyel basmc1 bir
alanda diger alandakinden daha yi.iksek oldugunda, yi.ik-
sek basmi; alanmdan dtl~i.ik basmc;: alanma dogru net
difozyon olacaktlI. Ornegin, ~ekil 40-l'de goruldugi.i
gibi, yiiksek basmc; alamndaki moleki.illerin sayilan faz-
la oldugundan, bunlarm rastlannsal olarak dii~iik basmc;:
alamna hareket etme olas1hklan, diger yonde hareket
edecek molekiillerinkinde n daha fazladu. Fakat baz1 mo-
leki.iller, di.i~iik basmc; alanmdan yi.iksek basmc;: alamna
dogru rastlanttsal olarak s1c;:rarlar. Bu nedenle, yuksek ba-
smc; alanmdan dii~iik basmc; alamna dogru gazlann net
difu.zyonu, iki bolge arasmdaki gaz parsiyel basmc;: fark1 ile
dog-rn oranuh olarak, yi.iksek basmc; alanmdan s1c;:rayan
moleki.illerio say1s1 ile zit yonde s1c;rayan molekiillerin sa-
yis1 arasmdaki farka ~ittir ve basitc;e difuzyona neden olan.
basm(: f ark1 olarak tannnlamr.
S1v1larda Net Difuzyon H1zmm Ol~umu. Basmc; far-
kma ilave olarak, diger ba2-1 faktorler de slVldaki gaz difuz-
yonunun hmru etkiler. Bunlar, (1) gazm s1V1da <;oztinilrlilgi.i,
(2) s1vlTIITI enine kesit alam, (3) gann difi.ize olacag1 mesafe,
(4) gazm molekUl agirhg1 ve (S) s1V1mn s1cakhgidu. S1cakhk,
vilcutta belirli ol<;Uler ic;:inde sabil kald1gmdan genellikle dik-
kate ahnmaz.
 Boli.im 40 Gaz Degi~iminin Flzlksel llkeleri; Solunum Zannda Oksijen ve Karbondioksit Difuzyonu

ALVEOL VE ATMOSFER HAVASININ

BiLEiiMLERi FARKLIDIR
Herhang1 bir parsiyel basin<; farkmda gazm <;6zUnilrlOgU Alveol havas1 atmosfer havas1 ile ayru gaz konsantrasyon-
ne kadar yUkseksc, o kadar <;ok say1da molekill difilzyona
larma sahip degildir (Tablo 40-1) . Bu fark lihklarm <;~i t-
ugrar. DifOzyon yolunun enme kesll alaru ne kadar bOyilkse,
li nedenleri vard1r. Uk olarak, alveol havas1 her soluk ta
difilzc olan toplam molektll sayis1o kadar faz la olur. Aksine,
atmosfer havas1yla sadece k1Smen degi~ir. 1kinci olarak,
molekilllcnn clifilze olacag1 yo! ne kadar uzunsa, difilzyouun
0 2 silrekli olarak alveol havasmdan pulmoner kana ab-
tamamlanmas1 o kadar uzun zaman alacakur. Sonw; olarak,
sorbe edilir. Oc;i.inci.i olarak, CO 2 silrekli olarak pulmoner
molckilllcrin, molckill ag1rhgmm karekokil ile ters oranul1
kandan alveollere difi.ize olur. Dordilnctt olarak, solunum
olan lcineuk harekctlcrirun hm ne kadar bilyUkse. gazm d.t-
yollanna giren kuru aunosfer havasi alveollere ula~madan
filzyon hm da o kadar bUyilk olur. Bu faktorlerin ti.imO a$ag1-
once nemlendirilir.
dak1 gibi tek bir formillle ifade edilebilir:

Doc 1!.P x Ax S SOLUNUM YOLLARINDA HAVANIN

dx.JMW
D difilzyon hmm, tiP difuzyon yolunun iki ucu arnsm-
dak1 bas1rn; farkm1, A bu yolun enine kes1l alarum, S gazm
<;ozilnilrlUgilnil, d d1fuzyon mcsafesini ve MW gazm molckiil
ag1rl1gm1 ifaclc etmektedir.
FormUlden de a<;lk<;a anl~cag1 gibi, gazm ozellikleri-
m form!ildeki iki faktorii belirler: <;ozilnilrlUk ve molckiiler
aguu.k. Bu iki fakL5r birliktc, 5/✓Mw ile oranuh olan gazm
d1fiizyon katsay1Srn1 belirler, yani, aym pars1rel basin<; dilzey-
lerindek1 farkl.J gazlann goreceli difUzyon h1zlan, difilzyon
katsaY151 ile oranul1du. Oksijenin difilzyon katsayis1 1 kabul
ed1lirse, vUcut s1v1lan i<;inde bulunan ve solunum a<;1smdan
onemli olan Carkb gazlann gtlrecc difilzyon katsay1lan a:;;ag1-
daki gibidir·
Oksijen 1,0
Karbondioksit 20,3
Karbonmonoksit 0,81
Azot 0,53
Helyum 0,95
GazJarm Dokularda Difi.izyonu
Solunum bak1mmdan onemli olan gazlann tUmti, yaglarda
ve dolay151yla hucre zarlannda yUksek ~ozilnOrluge sahiptir.
Bu nedenlc, gazlann dokulardaki hareketim geni$ 5l<;ilde s1-
111rlayan ctken hticrc zanndan geci~ hizlan degil, doku s1vtla-
rmdalci difUzyon h1Zlartd1r. Bu nedenle, solunum zan dahil,
gazlann dokulardaki difiizyonu, yukandak, ltstedc gt\steril-
digi gibi hemen hemen gazlann sudaki dif-Uzyonuna csittir.
NEMLENDiRILMESi
Tablo 40-l'de gosterildigi gibi, atmosfer havas1 hemen
hemen tamamen 0 2 ve azouan olu~maktachr; normalde,
hemen hemen hi<; karbondioksit bulunmaz ve c;ok az
miktarda su buhan ic;erir. Fakat atmosfer havas1 solunum
yollanna girer girmez, solunum yUzeylerini kaplayan s1-
vilarla kar~1l~1r. Alveollere girmeden once hemen hemen
tamamen nemlendirilir.
37°C'lik normal vt\cut stcakhgmda su buhanmn par-
siyel basmc1 47 mm Hg'd1r. Dolay1S1yla alveoler havadaki
su buhan mn parsiyel basmc1 da 47 mm Hg'drr. Alveol-
Jerdek.i toplam basm<; atmosfer basmcmdan (deniz sevi-
yesinde 760 mm Hg) daha yuksek olamayacag1 ic;in, su
buhan inspirasyon havasmdaki tUm diger gazlan kolayca
seyreltir. Aynca Tablo 40-1 'de gosterildigi gibi, havamn
s u buhan ile doyurulmas1, deniz seviyesinde atmosfer
havasmda ortalama 159 mm Hg olan oksijenin parsiyel
basmcm1 149 mm Hg' ya ve azotun parsiyel basmcm1 da
597 mm Hg'dan 563 mm Hg'ya seyreltir.
ALVEOL HAVASI ATMOSFER HAVASI iLE
YAVA~<;A YENILENIR
B<'.>lUm 38'de, ortalama bir erkekte akcigerlerinfonksiyonel
reziduel hapasitesini (normal ekspirasyon sonunda akci-
gerlerde kalan hava hacmi) yakla~tk 2300 mililitre olarak
belirtilm~tik. Oysa her bir normal inspirasyonla alman
yeni havamn sadece 350 mililitresi alveollere ula~1r ve
aym miktar eski alveol havas1 d1~n verilir. Bu nedenle,
her bir solunumla yeni atmosfer havas1 ile yenilenen al-
veol havas1 hacmi, toplamm sadece yedide biri kadardir.

Tablo 40-1 Akcigerlere Glren ve ~1kan Solunum Gazlannin Parslyel Basm~lan (Deniz Sevlyesinde, mm Hg Olarak)
Atmosfer Havas, Nemli Hava Alveol Havas, Ekspirasyon Havas,

Ni 597 (%78,62) 563,4 (% 74,09) 569 (%74,9) S66 (%74,5)

o, 159 (%20,84) 149,3 (% 19,67) 104 (%13,6) 120 (%15,7)
co, 0,3 (%0,04) 0,3 (%0,04) 40 (%5,3) 27 (%3,6)
H ,O 3,7 (%0,50) 47 (%6,20) 47 (%6,2) 47 (%6,2)
Toplam 760 (%100) 760 (%100) 760 (%100) 760 (%100)

519
Onite VII Solunum

En yuksek dOzeyde ventilasyonda Ost sm1r

150 4- -------------- - -- - ---- -- --- - --
Q) 250 ml 02/d l.k
-~
!f
·- E
125
100 ---------~
,,,
,,
------ --------·
--------------
Normal alveol PO:? dOzeyi

, ,,
1. soluk 2 . soluk 3. soluk -~ .§.. 75

.
G> -
=<>
,,'

00 ..
CII C
~ jG 50
o.o ,,'1000 ml 0 2/dak
. ... ~ 25
,,
,,
.
' '

ci:
o---~--~---~-~-~~
4. soluk 8. soluk 12. soluk 16. soluk 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Alveol ventllasyonu (Udak)
$ekil 40-2. Ard1~1k solunumla bir gazm bir alveolden ekspirasyonu.
$ekil 40-4. Alveollerden. oksijenln iki farkll emilim h1z1nda (250 ml/
dak ve 1000 mVdak), alveol ventllasyonunun alveol oksijen parslyel

-.g
oi
basmcma (Po2) etkisi. A noktas1 normal i~leyi} nolctas1d1r.

.~ , ....
>
100

'\
-
....' ,¼>'7o sijenasyonundaki, doku CO 2 konsantrasyonundaki ve
::I C 80
a~ \, 1-t.' •<~~1 doku pH'smdaki a$m artt$larm ve dU$ii$lerin Onlenme-

~ :Q ~+-
i:;' g, 60 oA ....°!'"eo; sine yard1mc1 olur.
\ ~q/<1>, ......"!Z%syo
...... nu

~ c:J
C ._ \ :v1,<9.
co
40
\ \¾
-::i
~c , ~
Ni
-~ ~
~Q
' , ~/j,9
C
co 20 ...... ~ '-'enmas,y"·"onu""
i 0
e o 10 20
zaman (saniye)
$ekil 40-3. Fazla gazm alveollerden uzakla~t1nlma h121.
Dolays1yla alveol havasmm ~ogunun yenilenmesi ii;in so-
lunum sayismm artmlmas1 gerekmektedir. ~ekil 40-l'de,
alveoler havamn yava$ luzda yenilendigi gorUlmektedir.
Sekildeki birinci alveolde 90k miktarda gaz bulunmakta-
dir. Fakat 16 solunumun sonunda bile fazla gaz hala tam
olarak alveollerden uzakla$OnlamamJ$Ot.
~ekil 40-3'de, alveollerdeki fazla gazm normal olarak
uzakl3$Unlma luz1 grafik olarak gosterilmi$ ve $ekilden
de anla$1lacagi gibi, normal alveolar ventilasyon ile yak-
la$1k olarak gazm yansmm 17 saniyede uzalda;;tmld1g1
gorUlmektedir. l(i$inin alveoler ventilasyon hm sadece
normalin yans1 oldugunda, gazm yans1 34 saniyede ve
ventilasyon hm normalin iki kat1 oldugunda, gazm yans1
yakla$1k 8 saniyede uzakla$ttnhr.
Alveol Havasmm Yava~ Yenilenmesinin Onemi.
Alveol havasuun yenilenme huuun yava;; olmas1, kan-
daki gaz konsantrasyonlannm ani degi$melerinin on-
lenmesi apsmdan onemlidir. Yenilenmenin yava$ olma-
s1, aksi durumda istikrars1z hale gelecek olan solunum
kontrol mekanizmalannm i;ok daha istikrarli olmasm1
saglar ve solunum ge9ici olarak kesildiginde doku ok-
520
011--.
e,,,.,~s,,'% .......... ..
.. _____ _
ALVEOLLERDE OKSiJEN KONSANTRASYONU
0
·- VE PARSiYEL BASINCI
30 40 50 60 Oksijen silrekli olarak alveollerden akcigerlerdeki kana
emilir ve yeni 0 2 devamh olarak atmosferden alveollere
alm1r. 0 2 i;ok h1zh emilir ve alveollerdeki konsantrasyonu
dU~r; aksine, atmosferden yeni 0 2 alveollere ~ok luzh ab-
mr ve alveollerdeki konsantrasyonu yUkselir. Bu nedenle,
alveollerdeki 0 2 konsantrasyonu parsiyel basmcmm yam
s1ra, (1) 0 2'nin kana ernilim hiz1 ve (2) ventilasyon siireci
ile yeni 0 2'nin akcigerlere giri$ hmyla kontrol edilir.
~ekil 40-4, alveoler ventilasyonun ve oksijenin kana
emilim h1zmm, alveoler 0 2 parsiyel basmcma (Po2) et-
kisini gostermektedir. Egrilerden biri 250 ml/dak, digeri
ise 1000 mVdak hizclaki 0 1 emilirnlerini ifade etmektedir.
4,2 Vdak'hk normal ventilasyon hmnda ve 250 mVdak
0 2 ti1ketiminde normali gosteren nokta, ~ekil 40-4'cle
A noktas1du. Bu ~kil aynca, dakikada 1000 mililitre 0 2
emiliminin geri;ekle$tigi orta dereceli bir egzersiz s1rasm-
da, alveol Po 2 degerini normal degeri olan 104 mm Hg
duzeyinde tutmak i<;in, alveol ventilasyon h1Z1nm don ka-
tma <;1kmas1 gerektigini de gostermektedir.
~ekil 40-4'de gl.>sterilen bir diger etki ise, ki$i deniz
seviyesinde normal atmosfer havas1 soludugu Siirece,
alveol ventilasyonunu belirgin $ekilde arursa bile, alve-
ol Po2'si d egerini asla 149 mm Hg'nm Uzerine ~ikarama-
mas1dir. <::unkii deniz sevi.yesinde su buhan ilc doymu$
havanm en yiiksek Po 2 degeri 149 mm Hg'drr. Ki$iye, 0 2
parsiyel basmc1 149 mm Hg'dan daha yiiksek olan bir gaz
soluculursa, alveol Po/si yiiksek ventilasyon hizmda bu
yiiksek basmc; degerlerine ula~bihr.
 Bolum 40 Gaz Degi~iminin Fiziksel llkeleri; Solunum Zarmda Oksijen ve Karbondioksit Difuzyonu

175 I olarak artar. ikincisi, alveoler Pco2 alveol ventilasyonuyla

I
I ters orantih olamh azaltr. Bu nedenle, alveollerde hem 0 2
ci 150 I
J: hem de CO 2'nin konsantrasyonlan ve parsiyel basm~lan,
.: ~ 125
''
l bu iki gazm emilim veya anlma hizlan ve alveol ventilas-
.C:"'-- ',aoo ml CO2tdak yon miktan ile belirlenir.
8 ~ 100 '\
-~
g 75 .ll ' ..
\
\
>-
<~ , ..
·;;;... 50 .... Normal alveol Pco degeri Ekspirasyon Havas, Oli.i bo~luk Havas, ile
<'II
Q. -------~ ........ __
--------------- 2

Alveol Havasmm Kan~1m1d1r

25 200 ml C02/dak •••••••••
Ekspirasyon havasmm genel bile~mi (1) ekspirasyon ile c,;1-
0+--~--~-~-~-....-.......---.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 karulan olli bo~luk havasmm miktan ve (2) alveol havasmm
Alveol ventllasyonu (L/dak) miktan ile belirlenir. ~eldl 40-6'da ekspirasyon s1rasmda,
ekspirasyon havasmdaki 0 1 ve CO/nin parsiyel basmc;;lannda
~ekil 40-5. Kandan, karbondioksitin iki farkh uzakla~t1nlma h1z1nda
olu~an degi~imler gorulmekLedir. Bu havanm ilk boli.imiinii
(800 mVdak ve 200 ml/dak), alveoler ventilasyonun alveol karbondiok-
sit parsiyel basmcina (Pco 2) etkisi. A noktas1 normal i~leyi~ noktas1d1r. Tablo 40-l'de gortildiigii gibi, tipik olarak nemlendirilmi$
olan solunum yollanndaki olii bosluk havas1 olusturmakta-
dir. Daha sonra olii bosluk havas1tamamen bo$alnlmcaya ka-
dar gittikc;;e anan oranda alveol havas1 ile ka~1r, sonunda olii
160
bo~luk havas1 tamamen bosalnhr ve ekspirasyonun sonunda
140 burada sadece alveol havas1 kahr. Bu nedenle alveol havas1m
l; 120 incelemek ic;;in, sadece zorlu bir ekspirasyon ile <;1kanlabilen
0, Oksijen (Po2 ) ve hie;; olii bo~luk havas1 i<;ermeyen ekspirasyon havasmm en
~- 100
. . C)
.o:I: 010 Alveol havas1 son boliimiiniln bit ornegini t0plamak gerekir.
o"'E 80 bo~luk ve 610 bo~luk Alveol havas1 Normal ekspirasyon havas1, Tablo 40-l'de gaz konsam-
u E havas1 havas1
~ ~ 60 rasyonlan ve parsiyel basmc;;Jan )'akla!;ak olarak gosterilen,
Karbondioksit (Pco2)
0 40 hem olu bo~luk havasm1 hem de alveol havas1m ic;erir (yani,
20 alveol havast ile nemli acmosfer havas1 arasmdaki konsam-
o~ - - ~- - ~ - -~ - -~----. rasyonlar).
0 100 200 300 400 500
Ekspirasyon havas1 (mlllmetre)

~ekil 40-6. Normal ekspirasyon havasm1n c;e~itli boli.imlerinde oksijen

ve karbondioksit parsiyel basmc;lan (Po2 ve Pco).
ALVEOLLERDE CO2 KONSANTRASYONU VE
PARSiYEL BASINCI
Karbondioksit vUcutta surekli ~ekilde olw,;turulur ve son-
ra kan yoluyla alveollere tas1mr ve alveollerden de ven-
tilasyonla surekli olarak uzaklastmhr. ~ekil 40-5, alveol
CO 2 parsiyel basmcma hem alveoler ventilasyonun hem
de iki farkh CO 2 anlma h1zmm (200 ve 800 ml/dak) et-
kilerini gostermekledir. Egrilerden biri, CO 2'nin 200 ml/
dak'ltk normal hizda auh~m• gostermektedir. 4,2 Udak'hk
normal alveol ventilasyon hmnda alveol Pco 2 i~in normali
gosteren nokta, ~ekil 40-5'te A noktas1d1T (yani, 40 mm
Hg) .
~ekil 40-5'te iki onemli nokt.a daha dikkari i;ekmek-
ledir. Birincisi, sekilde egrinin dort kat yukselmesi ile
gtisterildigi gibi (dakikada 800 mililitre CO 2 atild1gmda),
alveoler Pco2 karbondioksit at,lma 1nziyla dogru oranttlt
SOLUNUM ZARINDA GAZLARIN
DiFUZYONU
Solunum Birimi. ~eltll 40-7'de gori.ildugu gibi, solunum
birimi (aym zamanda "solunum lobulii" olarak adlandm-
hr) respiratuvar bron$iyoller, alveol kanallan, aLriyumlar
ve alveollerden olu?llr. 1ki akcigerde yakla~1k 300 milyon
alveol varchr ve her bir alveolun ortalama ~ap1 yakla~1k
0,2 milimetredir. Alveol duvarlan son derece incedir ve
alveoller arasmda birbiri ile baglannh, neredeyse kao bir
kapiller ag bulunclugu ~ekil 40-S'de gosterilmektedir.
Ger<;ekten de, yogun bir kapiller ag nedeniyle alveol du-
varmda kamn, bir "tabaka" halinde akt1g1 soylenir. Bu ne-
denle alveol gazlan pulmoner kapillerlerdeki kana <;ok ya-
km bulunurlar. Bundan ba~ka, alveol havas1 ve pulmoner
kan arasmdaki gaz deg~imi sadece alveollerde degil, aym
zamanda akcigerlerin ti.im terminal lusunlanndaki zarlar
boyunca da ger<;ekle~ir. Bi.itun bu zarlar, lopluca solunum
zan ya <la pulmoner zar olarak adlandmlir.
Solunum Zara. ~ekil 40-9'da solda, enine kesiti <;izilmi~
solunum zarmm ince yap1s1, sagda ise bir alyuvar gori.il-
mektedir. Sekilde aym zamanda, O/nin alveolden alyu-
vara ve CO/nin ters yonde difuzyonlan <la gosterilmi~tir.
Solunum zannm farkh tabakalan a~ag1da belirtilmi~tir:

521
Onite VII Solunum

~·:,·•;".,.-,·
e•~-.~ ,,,,,.r.... l
,.: .. --••r:.,..... . •• , •• , ••••• ~•

.~.., I,,,,.,,,., ... ,...... , ..•.....

:~,;• 'I-",";,,.·,,: .,:i!W/"~'! -......~. ••!•,••'"
I •• f t ff t .... ... .. , • •

.. I•
,• '. , . . ., , - ~ . •,.,
• *""""•-· ~ -... 4'!1!1
, "'• • • A,/ f
••... 9, .........~ . . . . ._,• • •
·-•
•••.._.••. , •\1,' .. •·••••~1•,•1:~•C•··•,•t'.
DOz I,..., \,• ,.,, ·••;,
t ;;. ~•·;;'II•\•\!: t't :/I, ♦-:"$.
#" '
#1-'
···»•"'~······•I
,..1,,•: .•~ •, ::.,
kas
~,. ,. .... . ..
, . • ' , . ...... I ' .~ ......, . ,•, •·'-· · •··l•:,.,~•
• · - • , • • • • ' • • • :,
. I • ... • .. ,. • • ~~
.,, ,. .. •"'.. •.......
• I
~t•.,._;._, ,,,,•1•',\l..if,••~• '.;,!
'"' 'I' .. • , .• '\ • ' •
•· • •• • "
•...., • • • • • • • ,. • • • ~ -r f • , • ' • • • .I • • • ~ • •
C ' '.. •
~-.••• •IJtf~ •·•·•~-•
~l\ -•J•~:4' ...
e.,.•.~;-:,;•\',
· • ;f
.· ,, •,'-i :,.•"t,w•,J
• :.JH,\' •,,,•.,•, ••1•••••,-..•·••\'P_.I
•~ t, •~~1•: •:-,
••.~- rt-,• ... t•••• -••t, ..,· -•••
t::_ -•;.t'.t •• r ,.,...••, •• ,,.,>\it1~> •-1'i ··•·••&• . .:•'~ ·~: ..~'.
•·~,r·.--~•...,.♦--~.
r,...-' \ \'•J••'
'"'" ~,·.;!,. ., • ,, ..••..":'-.,,
'·:!·,,~,. .•-':..,,, ••..,,~_-:_/"•
1'
lb,•,•
,,. ..... •...•'!. •. t ~.,. , \ '\ 1• I I-• f •·I:. l ' . •t ..\.f • .1'1 • f .,.,, ,• /- ~ - ..., "'!*.
·•-.1.:j_~•:~
r•· ,,•,.,~
.. •••.• ,1-;.,~:,- \_ t,. ~ •.•,-~•-,J,·~•~ J' ..
_
:j_·
...

~--,--...
,' Jlr.' ,t•
.,,.-H,, ,;'•·:,.•·•• .. .. , t
., ~ L-.•:•'',.. •lj,"
O
t 4'If
' • f• .,· ,.-,~,
~ ~ -:-;....,. f-!-. ,.,~·•~~"'"°a , ':it, , .',·, {tc.1 ,,. , 100µ , , l .. .~
- \ •
" ' ...
.·---1··'!-,f'·•.;,:1-_"i_•, ',f_r 1;•' /•'••:J_U1'_ ,,, ,•'~.· •-.
:-.
•-1
. .
p •,:•
, I/~ -- .•
· .•

.•,.•,~· ,";'1:,.·~.;.T,• .,~ I,

. k' I,· I •u~.r,
.,,~ I.1,/,-··/' ..t1.:.w~•.•
I',., . ·t , ,,.
• '' • •

"'' )~:- _<

Elastik
'. A--:,.~,,.,,,,.,;;,.~"~''
.. • - • t ... ~, ..~ '( .,_,. -
.f ·,
, ✓:, ·• ·"' •
lifler ,_._'~-!.r.':•:~'"'"'·°'"Y~~ "' ,,_, ... . . , ,• •

- -·- ··· ,, ~~-!

Al,ern )~~
~ lnterstisyel alan
Kapillerler

/";;:::::::::L ~ Lenf daman

~ekil 40-7. Solunum birimi. ~ · ✓--.,,.-
~ - , .,~ C) Alveol

r 1,p , , ' I
~=--=
~~,?~~~~--,~~~-~

Alveol
vfn--;;;e1· (, ·
r.

L Alveolti kaplayan ve alveol s1VIsmm yuzey gerimini B ,~

azaltan, surfaktan ic;eren s1v1 tabakas1
2. 1nce epitelel hucrelerin<len olu~an alveol epiteli
3. Epital bazal zan
4. Alveol epiteli ile kapiller zar arasmdaki ince inters-
tisyel alan
5. Birc;ok yerde alveoler epitel bazal zan ile kayna~m~
olan kapiller bazal zar
6. Kapiller endotel zan
<;:ok say1daki tabakaya ragmen, solunum zannm tum
kalmhgi bazt bolgelerde 0,2 mikrometredir ve hticre nuk-
leuslanum bulundugu kisunlar haric;, kalmhgi ortalama
yakla~ik 0,6 mikrometredir. Histolojik c;al~malardan,
normal eri~kin erkekte solunum zanrun toplam yiizey
alanmm yakla~k 70 metrekare oldugu hesaplanmL?tlr.
Bu alan 7 x 10 metre btiyiikltigunde bir odanm tabaruna
e~ittir. Herhangi bir anda, akciger kapillerlerinde bulunan
toplam kan miktan 60-140 mililitredir, Bu kadar az mik-
tarda kanm 7 x 10 metre btiyiiklugtinde bir odarun ttim
tabanma yay1ld1g1 du~unulurse, 0 2 ve CO/nin solunumla
deg~im hlZlru anlamak kolayla;;ir.
Pulmoner kapillerlerin ortalama c;ap1 sadece 5 mikro-
metre oldugundan, alyuvarlann kapillerlerden s1k1~arak
gec;mesi gerekir, Bu ncdenle alyuvar zan genellikle ka-
piller duvara degdiginden, 0 2 ve CO2 buyiik miktardaki
522
~ekil 40-8. A, Alveoler duvarda kapillerlerin yOzeysel g6runu~u. B. Al-
veol duvarlan ve onlan besleyen damarlann enine kesiti. (A, Maloney
JE, Castle BL: Pressure-diameter relations of capillaries and small blood
vessels in frog lung. Respir Physiol 7:750, 1969. ASP Biological and
Medical Press North-Holland Division iznfyle r;ogalt1'm1rtir.)
plazmadan gec;mesi gerekmeden alveol ve alyuvar arasm•
da difilyona ugrar. Bu da, diftizyon hmm artmr.
SOLUNUM ZARINDA GAZLARIN DiFOZYON
HIZINI ETKiLEYEN FAKTORLER
Daha onceki a91klamalarda belirtilen suyun difuzyonu
ile ilgili ilkeler ve matematiksel formuller, solunum za-
nnda gazlann difuzyonu ic;in de uygulanabilir. Boylece,
bix gazm zardan gec;i~ hlZlm belirleyen faktorler (1) zann
kalinl1g1, (2) zann yiizey alam, (3) zaxda gazm difiizyon
katsaym ve (4) zann iki taraf1 arasmdaki gazm parsiyel
basin( Jarlud1r.
 Boli.im 40 Gaz Degi~iminin Fiziksel llkeleri; Solunum Zarmda Oksijen ve Karbondioksit Difuzyonu
Epitel
Alveol bazal
zan
epiteli
\ yindeki en kuc;uk bir azalma bile solunum gazlanmn de-
S1v1 ve
sOrfaktan
tabaka
Alveol
Difuzyun
Dif(jzyon
"'- Kapiller endoteli
interstisyel bo§luk Kapiller bazal zan
~ekil 40-9. Alveol solunurn zann1n aynnt11i yap1s1nin enine kesiti.
Solunum zannm hahnhgi bazen zann interstisyel ara-
hgmda ve alveollerde l:idem olu~mas1 omeginde olu~tugu
gibi aru~ gosterir. Bu nedenle solunum gazlarmm sadece
zardan degil ayiu zamanda bu stvidan da difiize olmalan
gerekir. Aym zamancla baz1 pulmoner hastahklar akciger-
de fibroz doku olu~umuna neden olarak, solunum zanmn
ban boli.imlerinin kalmhgm1 artnabilir. Zardan difiizyon
luz1 zar kahnhg1 ile ters orannh oldugundan, bu kalmhg1
normalin iki ii<; katma <;ikaran herhangi bir faktor, normal
solunumsal gaz deg~imini onemli ol<;i.ide bozabilir.
Solunum zanmn yiizey a!am bin;;ok ko~lda biiyiik
oli;;iide azalabihr. 6rnegin, bir akcigerin tamamen c;1ka-
nlmas1 coplam yUzey alamm normalin yansma indirir.
Aynca, amfizemde oldugu gibi bin;:ok alveol duvarmm
erimesiyle alveoller birl~ebilir. Bu ~ekilde olu~an yeni al•
veoller, as1l alveollerden c;ok claha geni$ oldugu halde, al-
veol duvarlann kaybmdan dolayi solunum zanmn yiizey
alam b~ kata kadar azahr. Toplarn yUzey alam normalin
yakla~1k 1/3 veya l/4'ilne indiginde, gazlann degi?imi isti-
rahat hoJullannda bfle biiyiik olc,;ude engellenir ve sportif
yan$malarda ve agrr egzersiz ko$ullannda, akciger yuze-
gi$imini ciddi $ekilde bozabilir.
Solunum zanndan her bir gazm gec,;i~i ic,;in djfuzyon
katsayist, o gazm zarda ~6zii.11urlii.gii ile dogru, molekii.l
agirligmm hareh6kii. ile ters orant1hdir. Daha once a<;Ik-
lanan nedenlerle, solunum zannda difuzyon hiz1 hemen
hemen sudakine e$ittir. Bu nedenle, CO 2 belirli bir basm<;
farkmda zardan 0 2'ye gore yakla$tk 20 kat daha h12h di-
fuze olur. Oksijen, azottan iki kat daha h1zh diliize olur.
Solunum zann iki tarah arasmdaki basmc f arln, al-
veollerdeki gazm parsiyel basmc1 ile bu gazm pulmoner
kapiller kandaki parsiyel basmc1 arasmdaki farka e$ittir.
Parsiyel basmc;, birirn zamanda, birim alveol yiizeyine <;ar-
pan belirli bit gazm toplam moleki.il sayistm gosterirken,
kanclaki gaz basmc1, kandan zann kar~ tarafma gec,;meye
c;ah$an molektil sayis1m gosterir. Bu nedenle, bu iki ba-
sm<; arasmdaki fark, gaz molekullerinin zardan net ge(i$
egiliminin bir ol<;iisttdtir.
Oksijende oldugu gibi, gazm alveoldeki parsiyel basm-
c1, kandaki basmcmdan daha buyukse alveolden kana net
difUzyon olur; karbondioksiLte oldugu gibi, gazm kandaki
basmc1 alveoldeki parsiyel basm<;tan daha bttyiikse kan-
dan alveollere net diftizyon olur.
SOLUNUM ZARININ
DiF0ZYON KAPASiTESi
Solunum zanmn alveoller ile pulmoner kan arasmdaki
gaz degi~imini saglama yetenegi, solunum zarm difiizyon
kapasitesi olarak ifade edilir ve 1 mm Hg'hh parsiyel basin~
farkmda, bir dakikada zardan difiizyona 1tgraya11 gaz hacmi
olarak tammlamr. Daha once taru~1lan ve solunum zann-
da difuzyonu e1kileyen bi.itiin faktorler difilzyon kapasite-
sini de etkileyebilir.
Oksijen Difuzyon Kapasitesi. Ortalama gene; bir erkek-
te istirahat halincle, 0 2 difilzyo11 kapasitesi ortalama 21 mV
dahlmm Hg'cbr. Fonksiyonel ac;1dan bunun anlam1 nedir?
Normal sakin solunumda, solunum zanmn iki tarah ara-
smda oksijenin basmc; fark1 ortalama 11 mm Hg'cbr. Bu
basmcm difiizyon kapasitesi ile r,:arp1m1 (11 x 21) solu-
num zanndan bir dakikada diftizyona ugrayan yakla~1k
230 mililitre olan oksijen hacmini verir. Bu deger istira-
hatte viicudun 0 2 kullanun hizma ~ittir.
Egzersiz S1rasmda Oksijen Difuzyon Kapasitesi Ar-
tar. Alveoler ventilasyon ve pulmoner kan alommm bii-
yuk oranda artt1g1 agir egzersizde veya diger ko$ullarda,
0 2 difiizyon kapasitesi gene; erkeklerde, istirahat kosul-
larmdaki difozyon kapasitesinin yaklas1k ilc; kan olan 65
rnl/dak/mm Hg'ya yilkselir. Bu arll$l saglayan faktorler
523
Onite VII Solunum

arasmda (1) onceden kapah olan c;ok sayida pulmoner ka-
pillerin ac;1lmas1 veya ac;1k olan kapillerlerin dilatasyonu
ile 0/nin diftizyona ugrayabilecegi kamn yilzey alanmm
artmas1 ve (2) bu boltimde daha sonra detayh bir ~ekil-
de ac;1klanacag1 gibi, ventilasyon-pe1fuzyon oram denilen,
alveol kapillerlerinin perftizyonu ve alveollerin ventilas-
yonu arasmda daha iyi bir uyumun saglanmas1 say1labi-
lir. Bu nedenle, egzersiz suasmda kamn oksijenlenmesi,
sadece alveol ventilasyonunun anmast ile degil, aym za-
manda kana 0 2 iletilmesi i<;in solunum zannm difuzyon
kapasitesinin bilytik oranda artmas1yla saglamr.
Karbondioksit Difuzyon Kapasitesi. CO 2 solunum za-
nndan c;ok h12h difuzyona ugramas1 nedeniyle pulmoner
kanda ortalama Pco2 , alveolerdeki Pco/den i,;ok farkb ol-
madigmdan (ortalarna fark 1 mm Hg'dan daha az) , CO2
diftizyon kapasitesini olc;mek miimkiln olmam~ur. Mev-
cut teknikler ile bu fark olc;iilemeyecek kadar kili,;i.ikti.ir.
Bununla beraber, diger gazlann difuzyon olc;iimleri,
difiizyon kapasitesinin gazlann difiizyon katsayilan ile
dogru orannlt degi$tigini gostermi~tir. CO 2 difi.izyon kat-
sayis1, 0 2'nin 20 kaundan bir miktar daha fazla oldugun-
dan, COi difiizyon kapasitesinin, istirahat halinde yakla-
$tk 400-450 ml/dak/mm Hg ve egzersizde yakla$1k 1200-
1300 ml/dak/mm Hg olmasi beklenir. ~ekil 40-IO'da isti-
rahatte ve egzersiz s1rasmda karbonmonoksit, 0 2 ve CO2
ic,;in olc;iilen veya hesaplanan difilzyon kapasitelerinin
1300
II Dinlenim
1200 ■ Egzersiz
1100
kar$1la$Unlmas1 ve egzersizde CO 2 difilzyon kapasitesinin
i;ok yiiksek oldugu ve bu gazlann her birinin diftizyon
kapasitelerine egzersizin etkisi gosterilmektedir.
Difuzyon Kapasitesinin Ol~ulmesi-Karbonmo-
noksit Yontemi. 0 2 difuzyon kapasitesi, (1) alveoler P01 ,
(2) pulmoner kapiller kanda P0 2 ve (3) kanm 0 2 alma oram
ol<;tilerek hesaplanabilir. Fakat pulmoner kapiller kanda P0 2
ol<;timti r;ok zor ve <;ok kesin bir sonU<; vennediginden, de-
neysel bir amac; yoksa, 0 2 difiizyon kapasitesinin bu yontem-
le hesaplanmas1 pratik degildir.
Oksijen difuzyon kapasitesinin dogrudan olc;umiinde
kar~1la~alan guc;liikleri gidermek ic;in, fizyologlar genellikle
karbonmonoksil (CO) diflizyon kapasitesini ol<;er ve sonra
bundan 0 1 difuzyon kapasitesini hesaplarlar. CO yontemi-
nin ilkesi ~oyle tammlanabilir: Kil<;ilk bir miktarda CO so-
Junumla alveollere alm1r ve uygun alveol havas1 ornekleri
almarak, alveollerdeki CO parsiyel basmct ol<;Ulur. Kanda
CO parsiyel basmc1 aslmda s1fird1r. <;unkil hemoglobin kar-
bonmonoksit ile o kadar h1zh birle~ir ki, basm,; olu~mas1
i<;in zaman kalmaz. Bu nedenle solunum zanmn iki taraf1
arasmdaki CO basm<; fark1, onun alveol havas1 ornegindeki
parsiyel basmcma e~ittir. Daha sonra belli bir si.irede emi-
len CO hacmini c\l<;tip, bunu alveol CO parsiyel basmcma
bolmek suretiyle CO difilzyon kapasitesi dogru bit ~ekilde
belirlenebilir.
CO difUzyon kapasitesini 0 1 difUzyon kapasitesine c;evir-
mek i<;in bu deger, 0 / nin difi.lzyon katsay1s1 CO'nun difUz-
yon ka tsa)'lSmm 1,23 katJ. oldugundan, 1,23 faktoril ile ,;ar-
pthr. Bc\ylece, istirahaL durumunda gen<; erkeklerde CO'nun
ortalama dili.lzyou kapasitesi 17 ml/dak/mm Hg ve 0 2 difi.lz-
you kapasitesi bunun 1,23 katt veya 21 ml/dak/mm Hg'du.
Ventilasyon-Perfuzyon Oranmm Alveoler Gaz
Konsantrasyonuna Etkisi

~ 1000 Bu boli.imiln onceki kis1mlannda alveollerde P02 ve Pco 2'yi

iki faktori.in belirledigini ogreruu~tik: (1) alveol veutilasyon
~ 900
hm ve (2) solunum zanndan 0 2 ve CO 2 gec;i{; 11121. Daha iin-
~
~ 800 ceki taru~nalarda, bi.iti.in alveollerde ventilasyonun e?it ol-
g_ 700 dugu ve alveol kapillerlerinde kan ak1mmm her bir alveol
iii i<;in aym oldugu kabul edilmi~ti. Oysa ozellikle birr;ok ak-
! 600
iii ciger hastahklarmda ve hatta baZ! normal durumlarda bile,
CII
0.
CII 500 akcigerlerin bazi alanlan iyi ventile olurken, neredeyse kan
.:.:
C aknm yoktur, diger alanlan milkemmel kan akmnna sahip-
0
>, 400 ken iyi ventile olamaz veya ~ok az olur. Her iki durumda da,
N
:::,
s 300 solunum zarlanndan gaz degi~imi ciddi ~kilde bozulur ve
nonnal toplam ventilasyon ve nonnal toplam pulmoner kan
200 ak1mma ragmen, hem ventilasyonun hem de kan ak1mrnm
100 akcigerlerin farkh bolgelerine gitmesiyle, ki?i ~ddetli solu-
num gU<;ltlgtl i<;inde olabilir. Bu nedenle, alveol ventilasyonu
0
'-----r-' '-----r-' '-----r-' ile alveol kan aktmt arasmda boyle bir deogesizlik bulun-
CO 02 CO2 dugunda, solunum gaz degi?im.ini anlamamtza yardun eden
~ekil 40-10. Normal akci~erlerde, istirahat ko~ullannda ve egzerslz )'eni bir kavrarn ge~tiri~tir. Bu kavrarn venti.lasyon-perfuz-
s1rasinda karbonmonoksit, oksijen ve karbondioksit difOzyon kapasi- yon oram olarak adlandmhr.
teleri.

524
 Bolum 40 Gaz Degi~iminin Fiziksel ilkeleri; Solunum Zannda Oksijen ve Karbondioksit Dif uzyonu

50 v. .i./A/Q = 0
itA/Q = Normal
40 (Po, = 40)
Ventilasyon-perfilzyon oram, nicel olarak V/Q ~klinde
ifade edilir. Bir alveolde hem VA (alveol ventilasyonu) hem rE 30
(Pco, = 45)
Normal
alveol havas1
de Q (kan akuru) normalse, o alveol venlilasyon-perfiizyon .§. (Po,= 104}
oram (V,!Q) da normaldir denir. Eger venlilasyon (V,) st&r, ON 20 (Pco2 = 40)
(.)
fakat hala alveolde perfiizyon (Q) varsa, venlilasyon-perhiz- 0.
yon oraru s1ftr olur. Ya da diger olagan ilstil bir durumda, 10 (Po, = 149) \VA!O = oo
1
ventilasyon (V) yeterh, fakac perfiizyon (Q) s1f1r ise oran (Pco, = O) "-.\ /
sonsuzdur. Oranm s1fir ya da sonsuz oldugu durumda, ilgili 0 ~ ~ ~ M 1001~ 1~ 1~
alveollerin solunum zarlanndan gaz de~imlerinin olmama- Po2 (mmHg)
s1, bu kavramm onemini belirtir. Bu nedenle, bu iki olagan
ustii durumu ve solunumda yarawgi sonm;lan ac1klayacag1z. $ekil 40-11. Normal oksijen parsiyel bas1nc1 (Po)-karbondioksit par-
V/Q S1f1r Oldugunda Alveol Oksijen ve Karbondi- siyel basinc1(Pco) ventilasyon-perfuzyon (V/Q) orarn (Po1-Pco1' V/Q)
<;izelgesi.
oksit Parsiyel Basin,;lari. Alveoler ventilasyomm hie olmach-
gi ve V /Q'nun s1f1r oldugu durumda (yani, herhangi bir alve-
oler vencilasyon olmadan) alveoldeki hava, kandaki 0 2 ve CO2
ile denge halindedir. <;:iinku bu gazlar kan ve alveol havas1 ara-
smda difiizyona ugrar. Kapillerleri perfiize eden kan, sistemik
dola~1mdan akcigerlere geri donen venoz kan oldugundan, bu bilecek Lum Po1 ve Pco 2 kombinasyonlanrn goslermektedir.
ven0z kandaki gazlar alveol gazlanyla denge halindedir. BolUm Boylece v noktas1, V/Q sifua e~it oldugunda Po 2 ve Pco 2 de-
4l'de tarumlayacagnruz gibi, nom1al ven0z kanda (v) Po 2 40 gerlerini gostermektedir. Bu noktada Po,- 40 mm Hg ve Pco,.
mm Hg ve Pco2 45 mm Hg'd1r. Bu nedenle, bu basmc;lar ayru 45 nun Hg olup normal venoz kan degerlerine esinir.
zamanda kan alonnnm oldugu, fakat venlilasyonun bulumna- Egrinin diger ucunda V,/Q sonsuza esit oldugunda, ins-
d1g1 alveollerde, bu iki gazm normal parsiyel basmc;landu. pirasyon havas1m temsil eden I noktas1, Pco, s1fir iken Po,'nin
V/Q Sonsuz Oldugunda Alveol Oksijen ve Karbon- 149 llllll Hg olabilecegini gostermektedir. Aynca, V/Q ~or-
dioksit Parsiyel Basm~lari. Alveollere CO 2'yi geciren veya mal oldugunda, normal alveol havasim g0steren nokta da
0 1'yi ta~1yan kapiller kan akmn olmad1g1 ii;in, alveoler gaz egri uzerinde <;izihnistir. Bu noktada Po 2 104 mm Hg, Pco1
parsiyel basmr;;lan uzerine V /Q'nun sonsuz oldugu durum 40rnmHg'du.
ile V/Q'nun s11ir oldugu durumun etkisi tamamen farkh-
du. Bu nedenle, alveoler gazlann ven0z kan ile denge haline "Fizyolojik ~ant" Kavram1 (V /Q Normalin Altmda
gelmesi yerine, alveoler hava nemli inspirasyon havasma esit
Oldugunda)
olur. Yani, inspirasyon havas1 kana 0 1 veremez ve kandan
CO 2 alamaz. Bu sekilde, nemli inspirasyon havasmda Po 2 149 V /Q nonnalin altmda oldugu zaman, alveol kapillerlerin-
nun Hg, Pco1 0 nun Hg olacagmdan, bu degerler alveolde bu deki kanm tam olarak oksijenlenmesini saglayacak yeterli
iki gazm parsiyel basmc;lanm olu~turur. venlilasyon yoktur. Bu nedenle, pulmoner kapillerlerden
V/Q Normal Oldugunda Gaz Degi~imi ve Alveoler ger;en venoz karun belirli bir bolumi.i oksijenlemnez. Bu M-
Parsiyel Basm,;lan. Hem alveol ventilasyonu hem de alveol IUrn $antl1 lian olarak adlandmlu. Aynca, alveol kapillerleri
kapiller kan ak11m normal oldugunda (normal alveoler per- chsmda, bron~iyel damarlardan da normalde kalp debisinin
fi.izyon), solunum zarmda 0 1 ve CO 2 degisimleri neredeyse yaklastk %2'si kadar olan bir miktar ilave kan akar; bu da
en fazladu ve alveoler Po1 , inspirasyon havas1 (149 mm Hg) oksijenlenmemi~ santh kand1r.
ve venoz kan (40 mm Hg) degerleri arasmda normal 104 mm $anlh kanm dakikadaki top lam mikcarma fizyolojih $at1(
Hg degerindedir. Benzer sekilde alveoler Pco1 , venoz kanda denir. Bu fizyolojik ~ant, kalp debisiyle es zamanh olarak,
45 mm Hg ve inspirasyon havasmda O mm Hg olan iki asm hem kan~1k ven{)z kan hem de aneryel kan 0 2 konsamras-
uc; arasmdaki normal 40 mm Hg degerindedir. Boylece, nor- yonlanm inceleyen klinil< pulmoner fonksiyon laboratuvarla-
mal ~nlar alnnda alveoler havanm Po/ si orcalama 104 mm nnda oli;Ulur. Bu degerlerden fizyolojik ~am asag1daki esitlige
Hg ve Pco/ si ortalama 40 mm Hg'd1r. gore hesaplanabilir:

Po2-Pco2 , V/Q <;iZELGESI O.s s Ci0 , - Cao,

Onceki bolumlerde sunulan kavramlar ~el<ll 40-ll'de g0ste-
rildigi gibi, Po1-Pco 2 , V/Q c;izelgesi denilen bir grafik seklin-
de g5sterilebilir. Bu i;izelgedeki egri, deniz seviyesinde hava
soluyan ve venoz kanda gaz basmi;lan normal olan sahISta,
V/Q' nun s1f1r ile sonsuza esit olclugu s1rurlar arasmda ola-
Or Cio, - Cvo,
Bu formulde 0.,., dakikadaki fizyolojik sam ak1m1m , 0.,
dakikadaki kalp debisini, Cim venlilasyon-perfuzyon oram
"ideal" durumcla oldugunda arteryel kan oksijen konsantras-
yonunu, Cam arteryel kanda oli;i.ilcn oksijen konsamrasyo-

525
Onite VII Solunum
nunu , Cv02 karJ$k venoz kanda olc;Ulen oksijen konsantras-
yonunu ifade etmektedir. Fizyolojik ~ant artakc;a akcigerler-
den oksijenlenmed.en ge(en han miktan da artar.
"Fizyolojik Olu Bo~luk" Kavram1 (V/Q Normalden
Biiyuk Oldugunda)
Alveollerin baz1lannda, ventilasyon yuksek fakat, kan akuru
dii$Uk oldugunda , alveollerden kan ak1m1yla ta~mabilecek
miktardan c;ok daha fazla oksijen alveollerde bulunur. Bu du-
rumda bu alveollerin ventilasyonunun b'Uyuk bir kisllll bo~u-
na harcanmt$ olur. Solunum yollanmn anatomik olU bo$luk
alanlanrun ventilasyonu da bo~una harcanm1~tu. Bu iki tip
bO$a giden ventilasyon toplanunafi.zyolojih olil bo$1uk denir.
Fizyolojik NU bo~luk, klinik akciger fonksiyon laboratuva-
nnda uygun kan ve ekspirasyon havas1 olc;Umleri yapilarak,
Bohr ~tligi diye adlandmlan a§agtdaki e~itlik kullarularak
hesaplamr:
VDn, p clco, - Peco,
½ = Paco,
Bu e~itlikte VD ,, fizyolojik olii bo~lugu, V7 soluk hac-
1
mini, Pacoi arteryel kan CO 2 parsiyel basmc1m ve Pec02 tiim
ekspirasyon havasmda ortalama CO2 parsiyel basmcmt ifade
etmektedir.
Fizyolojik olii bo~luk biiyudugunde ventilasyon i$i'nin
bUyiik bir k1s1111, ventilasyon havasmm ,;ogu kana ula$mad1g1
ic;in bo~una harcanm~ olur.
Ventilasyon-Perfuzyon Oram Anormallikleri
Normal Akcigerin Ost ve Alt Bolgelerinde Anormal
V/Q Degerleri. Ayakta du ran normal bir k~inin akcigerle-
1inin 'Ost boliimUnde hem pulmoner kapiller kan akirm hem
de alveoler ventilasyon alt bolgelerine gore belirgin olarak
daha azdir; fakat kan akun1 venlilasyona gore <;ok daha fazla
azabnt$llr. Bu nedenJ e akcigerin 11st bolgesinde Y/Q oram
ideal degerin 2,5 katma kadar ,;ikar. Bu durum, akcigerin bu
bolgesinde orta derecede bir fizyolojik olii. bo}luk olu~umuna
neden olur.
Akcigerin tabaninda, kan ak1mma gore ventilasyon ,;ok
azd1r ve V/Q degeri ideal degerin 0,6 kat aluna iner Bu alan-
da kamn ktic;tik bir k1sm1 normal olarak oksijenlenemez ve
fizyolojifi ~ant olu~turur.
Her iki olaganiislil durumda ventilasyon ve perfuzyon
arasmdaki ~itsizlik, 0 2 ve CO 2, degi$iminde akcigerin ve-
rimliligini hafif<;e azalur. Fakat egzersiz srrasmda akcigerin
tlst lasnnna kan akuru belirgin $ekilde artarak, fizyolojik ohi
bo$lugu ku,;UltUr ve boylece gaz degisiminin verimliligi en
yuksek duruma yakl~u.
Kronik Obstriiktif Akciger Hastahgmda Anormal
Y/Q Degerleri. Uzun y1llar sigara ic;en ki$ilerin c;ogunda
<;e$itli derecelerde bro~ t1kamkhg1 geli$ir; bu ki$ilerin bii-
526
yuk bir bolUmiinde bu durum, er ya da gee; alveol havasmm
ciddi $ekilde hapsedilmesi sonucu amfi,zem geli?tirecek kadar
$iddetli hale gelir. Amfizem, bin;ok alveol duvaruun yiknm-
na yol ac;ar. Boylece sigara ic;enlerde anormal Y/Q'ye neden
olan iki anormal durum olu$ur. Birincisi, bin;ok kU<;iik bron-
$iyoller likand1gmdan, ukamkhgm otesindeki alveollerde
ventilasyonun gen;ekle~ememesi, V/Q degerini s1fira yak-
la$tmr. lkincisi, alveol duvarlanmn yikima ugrad1gi fakat,
alveoler ventilasyonun heniiz devam ettigi akci.ger bolgele-
rinde, kan gazlanm tas1yacak yeterli kan aki1m olmad1gmdan
ventilasyonun bUyuk k151111 bo~a giuni~tir.
Boylece kronik obstrUktif akciger hastahgmda, akcigerin
baz1 bolgelerinde ciddifizyolojili sant olu$urken, diger bolge-
lerinde ciddi fizyolojik 6/u bo~l11k oh1$ur. Her iki durum, gaz
degi~im orgam olan akcigerlerin verimliligini btiyuk olc;iide
azalur ve bazen bu verimliligi normalin 1/lO'una indirirler.
Gen;;ekte, bu durum gi.ini.imi.lzde akciger ye tersizliginin en
yaygm nedenidir.
Kaynaklar
Glenny RW, Robertson HT: Spatial distribution of ventilation and per-
fusion : mechanisms and regulation. Compr Physiol 1:375, 2011 .
Guazzi M: Alveolar-capillary membrane dysfunction in heart fail ure:
evidence of a pathophysiologic role. Chest 124: 1090, 2003.
Hopkins SR. WielpUtz MO, Kauczor HU: Imaging lung perfusion.
J Appl Physiol 113:328, 2012.
Hughes JM, Pride NB: Examination of the carbon monoxide diffusing
capacity (DL(CO)) in relation to its KCO and VA components. Am J
Respir Crit Care Med 186: 132, 2012.
Macintyre NR: Mechanisms of fu nctional loss in patients with chronic
lung disease. Respir Care 53: 11 77, 2008.
Naeije R. Chesler N: Pulmonary circulation at exercise. Compr Physlol
2:71 1, 2012.
O'Donnell DE, Laveneziana P, Webb K, Neder JA: Chronic obstructive
pulmonary disease: clinical integrative physiology. Clin Chest Med
35:51, 2014.
Otis AB: Quantitative relationships in steady-state gas exchange. In:
Fenn WQ, Rahn H (eds): Handbook of Physiology. Sec 3, Vol 1. Bal-
timore: Williams & Wilkins, 1964, p 681.
Rahn H, Farhi EE: Ventilation, perfusion, and gas exchange-the Va/Q
concept. In: Fenn WO, Rahn H (eds): Handbook of Physiology. Sec
3, Vol 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1964, p 125.
Robertson HT, Buxton RB: Imaging for lung physiology: what
do we wish we could measure? J Appl Physiol 113:3 17,
2012.
Tuder RM, Petrache I: Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary
disease. J Clin Invest 122:2749, 2012.
Wagner PD: Assessment of gas exchange in lung disease: balancing
accuracy against feasibility. Crit Care 11 :182, 2007.
Wagner PD: The multiple inert gas elimination technique (M IGET). In-
tensive Care Med 34:994, 2008.
West JB: Role of the fragility of the pulmonary blood-gas barrier in the
evolution of the pul monary circulation. Am J Physiol Regul lntegr
Comp Physlol 304:R171, 2013.

Kanda ve Doku S1v1lar1nda Oksijen ve
Karbondioksidin Ta~1nmas1
Oksijen (Oz), alveollerden pulmoner kana difozyonla ge<;-
tikten sonra, hemen hemen tamarru hemoglobinle birle$-
m~ halde doku kapillerlerine ta$uur. Eritrositlerde
hemoglobin bulunmas1, kamn s1v1 k1smmda 9ozi.inmi.i$
olarak ta~mabilen oksijen miktanndan 30 ile 100 kar
daha fazla oksijen ta$tnmasm1 saglar.
Vi.icudun doku hi.icrelerinde, 0 2 <;e$itli besin madde-
leri ile reaksiyona girerek, biiyi.ik miktarlarda harbondi-
oksit (CO) olu~turur. Bu CO 2 doku kapillerlerine girer
ve geriye akcigerlere ra~1mr. Karbondioksit de, oksijen
gibi kanda ta$mmasrn1 15 ile 20 kat amran kimyasal
maddelerle birle~ir.
Bu boltimde, kanda ve doku s1vdannda 0 2 ve CO2
La~mmasmm fiziksel ve kimyasal prensiplerinin nitelik ve
nicelikleri sunulmaktadu.
AKCiGERLERDEN VUCUT DOKULARINA
OKSIJEN TAtlNMASI
Boli.im 40'da, gazlann bir noktadan digerine difuzyonla
hareket edebilecegi ve bu hareket necleninin her zaman
i<;in ilk nokta ile digeri arasmdaki parsiyel basmc,; fark1
oldugu belirtihni?ti. Boylece, alveollerdeki oksijen par-
siyel basmc1 (Po 2 ) pulmoner kapiller kandaki Po 2'den
claha fazla oldugundan, 0 2 alveollerclen pulmoner kapil-
ler kana difuze olur. Vi.icudun diger dokulannda, kapil-
ler kanda dokulardakinden daha yiiksek olan Po 21 O/ nin
<;evreleyen hticrelere dogru difuzyonuna neden olur.
Buna kar~m. 0 2 hi.icrelerde CO 2 olu~tunnak tizere
metabolize oldugu zaman, hi.icreic,;i karbondioksit parsi-
yel basmc1 (Pco 2) artar. Bu olay CO2'nin doku kapillerine
difiizyonuna neden olur. Kan akcigerlere geldikten sonra,
pulrnoner kapiller kanclaki Pco 2 alveollerclekinden bi.iyi.ik
oldugu i<;in, CO 2 kandan alveollere ge<;er. Boylece, 0 2 ve
CO 2'in kan yoluyla ta~rnmas1, difilzyona ve kan akrmma
baghdrr. ~imdi bu etkilerden sorumlu faktorlerin nicelik-
lerini taru~acagtz.
BOLUM 41
OKSiJENiN ALVEOLDEN PULMONER KAPiLLER
KANA DiFUZYONU
~ekil 41-l'in i.ist boltimlinde, pulmoner kapi.llere kom$U
bir pulmoner alveol ile, O/nin alveol havas1 ve pulmoner
kan arasmdaki dHuzyonu gori.ilmektedir. Alveolde gaz
halindeki 0 2 parsiyel basmc1 (Po 2 ) onalama 104 mm Hg
iken, arter ucunda pulmoner kapillere giren venoz kanda
O/nin bilyiik bir boli.imi.i kanm perifer dokulardan gec;i~i
s1rasmda kandan uzakla$tmld1gmdan, Po 2 ortalamas1
saclece 40 mm Hg'du-. Bundan dolay1, O 2'nin pulmoner
kapillere difiizyonuna neden olan ba$1angt( basmc; fark1
104-40 veya 64 mm Hg'd1r. 5eklin alt k1smmdaki c;izim,
kanm kapillere gec;tik<;e kan Po 2'sinin hizla yi.ikselcligini
gostermektedir. Kan, kapiller boyunca olan uzakhgm
il<;te birine ula$Ugmda kan Po 2'si, alveol havas1 ile e~it
hale gelerek yakla~1k 104 mm Hg olur.
Egzersiz S1rasmda Pulmoner Kana Oksijenin
Almmas1. Agu egzersiz snasmcla, ki!;,inin vucudunun
oksijen ihtiyac1 normalin 20 katma c;tkar. Aym zamanda
egzersiz s1rasmda anan kalp debisi nedeniyle, kanm
pulmoner kapillerlerde kah!;, stiresi, normalin yansm-
clan daha az olabilir. Pulmoner zardan O/nin difiiz-
yonu i<;in olan btiyiik giivenlih. Jaktorii nedeniyle, yine
de kan pulmoner kapillerleri rerkederken neredeyse
tamamen 0 2 ile doyurulmu$tur. Bu a~ag1daki gibi
ac;1klanabilir.
Birincisi, Boli.im 40'da egzersiz stiresince O2 'nin difilz-
yon kapasitesinin yakla$tk ti<; kat artt1g1 belirtilmi~li. Bu
olay difuzyona kat1Lan kapillerlerin yi.izey alam atl1$1Illn
ve akcigerlerin Use k1smmda ventilasyon-perfilzyon ora-
nmm ideate yakla$masmm bir sonucudur.
tkincisi, ~ekil 41-l'de gori.ildtigi.i gibi, istirahat
ko~ullannda kan pulmoner kapillerlerin tic;te birini gec;-
tiginde, hernen hemen 0 2 ile doymu~ duruma gelir. Bu
ge<;i$in kalan iic;te ikilik k1smmcla ise , <;ok az ilave 0 2
kana girer. Yani, kan normalde tam olarak
527
Unite VII Solunum

Alveol Po2 = 104 mm Hg Pulmoner

~ant kani
~ ile kan~mt~
100
Pulnioner Kapiller ii
P~ =40 mm Hg P~ =104 mm Hg venOz
Arteryel ug Venoz ug 80 kan

✓ '-..... Iarter
...........----
ci Pulmoner Sistemik istemik
11 O, Alveol oksijenin parsiyel bas1nc1 :c venoz
E 60 kapillerler karn
----- -- -~:;,;.;.-__..- .§. kan
100
0)
&_"' 40 ~ - -I
J: 90
E
.§. 80 20
8
0. 70
('O
'O 0
i 60
::.c:
$ekil 41-2. Pulmoner kapiller arter kani ve sistemik kapiller kandaki
50 PA2 degi~iklikleri ve venoz harmanlama etkisl gosterilmi~.ir.
40

~ekil 41-1. Oksijenin pulmoner kapiller kan, taraf1ndan alinmas1(Mil-

horn HT and Pulley PE Jr: A theoretical study of pulmonary capillary
gas exchange and venous admixture. Biophys. J 8: 337, 1968 verile-
rine gore).

oksijenlenmesi i~in gereken stireden ti<; kat daha uzun
bir sure akciger kapillerinde kalmaktadtr. Bundan
dolay1, egzersiz s1rasmda, kanm kapillerlerde kahna
stiresi k1salsa dahi, kan hala tam veya tama yakm
oksijenlenebilmektedir.
OKSiJENiN ARTER
KANINDA TA~INMASI
Akcigerlerden sol atriyuma giren kanm yakla~1k yuzde
98'i alveol kapillerlerinden ge<;er ve apklandtg1 gibi yak-
la~ik 104 mm Hg'hk bir Po 2 duzeyine kadar oksijenlenir.
Kamn dig er yuzde 2'si aortdan bron~yal dola$1ma ge<;erek
akcigerlerin derin dokulanru besler ve puhnoner hava ile
temas etmez. Bu kan akim1 gaz degi$im b5lgelerine ugra-
mad1g1 i~in "~ant alam1" adm1 ahr. Akcigerleri terkeden
~ant k.anmm Po/ si normal ven5z kanda oldugu gibi yak-
la$ik 40 mm Hg'dir. Bu kan, pulmoner venlerde, alveol
kapillerlerinden gelen oksijenlenmi$ kanla kan~ir. Kamn
venoz harmanlanmas1 ad1 verilen bu olay, sol kalbe gelen
ve aorta pompalanan kamn Po/sinin 95 mm Hg'ya du~-
mesine neden olur. Dola~1m sistelninde farkli noktalarda
kan Po/sindeki bu degi~iklikler, ~ekil 41-2'de
g5s terilmi~tir.
$ekil 41-3. Bir periferik doku kapillerinden hucrelere oksijen difuzyo-
nu (hucreleraras1s1v1da Po2 = 40 mm Hg, doku hucrelerinde Po2=23
mm Hg).
gosterildigi gibi, doku hiicrelerini <;evreleyen hi.icrelera-
ras1 s1v1da Po 2 sadece 40 mm Hg'dir. B5ylece, 0 2'nin kapil-
ler kandan dokulara dogru htzla diftizyona ugramasma
neden olacak <;ok yiiksek ba~langi~ basm~ farki vardrr. Bu
nedenle, kapiller Po 2 hemen hemen interstisyumdaki 40
mm Hg'hk basm<; dtizeyine du~er. Boylece, doku kapil-
lerlerini terkeden ve sistemik venlere giren kanda Po 2
duzeyi 40 rnrn Hg kadard1r.
Artan Kan Ak1m1 interstisyel S1v1 Po/sini Arttnr. Eger
bir dokuda kan ak1m1 artarsa, o clokuya daha fazla mik-
carda 0 2 ta~mir ve buna bagh olarak doku Po 2'si artar. Bu
etki ~eldl 41-4'te gosterilrni~tir. Akunda, norm.ale g5re
yiizde 400'luk bir arn~, Po2'yi ~ekilde goriilen A noktasm-
daki 40 mm Hg'dan, B noktasmdaki 66 mm Hg'hk duzeye
yukseltir. Buna ragmen, en i.ist cltizeyde kan ak1mmda
bile, Po 2'nin yukselebilecegi list smir, arter kamndaki 0 2
basmc1 olan 95 mm Hg'dir. Buna kar~m, eger dokudan
ge<;en kan ak1m1 azahrsa, C noktasmda gosterildigi gibi,
doku Po 2'si de azahr.

Artan Doku Metabolizmas1 Hucreleraras1 S1v1

Po/sini azalttr. Eger hiicreler metabolizma i<;in normal-
OKSiJENiN PERiFERiK KAPiLLERLERDEN
den fazla 0 2 kullarursa, hucreleraras1 s1vi Po 2'si azahr.
DOKU SIVISINA DiF0ZYONU
~ekil 41-4'cle bu etki, hucresel oksijen kullanum artU-
Arter kam perifer dokulara ula~ttgtnda, k.apillerlerdeki gmda hiicreleraras1 sivi Po/sinin du~mesi ve kullamnu
Po 2 hala 95 mm Hg'dir. Diger yandan, ~elill 41-J'de azald1gmda Po 2'nin artmas1 ~klinde gortilmektedir.
528
 Boli.im 41 Kanda ve Doku S1v1lannda Oksijen ve Karbondioksidin Ta~mmasI

_ 1001 ----K1s1tlanmayan kan ak1mmm Ost sm,n _

C) Kapillerin
::c -·~e\if!\i
'Oi.\U ... • - • • • • • • • • • • • venoz ucu
~ 80 ~?,> .. -
~!§ , ......
N
0
Q. ....~,, 0 \u'-'e\if!\1
.

60 , ,~-a.\ Oi "'~
~o~ ~ B
tt1
>
"O ,'

..
-(I) I
iii 40
,

•
\u'-'e'i.,"((i' ············· ~ekil 41-5. Doku kapillerlerinde kan taraflndan karbondioksit ailm1.
A\~ Oi •••••••
...
<ti ' .,..,.o'<'\· •••• (Doku hucrelerinde Pco2 =46 mm Hg ve hucreleraras, s1v1da Pco 2 =
~ b.+ \ •• 45 mm Hg).
~ 20 :,
~ :1c.
0----.------.--.---..------r----.-----,
0 100 200 300 400 500 600 700 Alveol Pco2 = 40 mm Hg
Kan akIm1 (normalin yOzdesi)

~ekil 41-4. Kan ak1m1ve oksijen tOketim h1z1rnn doku Po 2'si Ozerine
etkisi.

~ 44
Ozetle, doku Po/si (1) 0 2'nin kanda dokulara ta~mma E
hm ve (2) dokularda 0/nin kullamrn hiz1 arasmdaki .§. 43
N

denge ile beli.rlenir. 8

a.
(0
42
"O
OKSiJENiN PERiFERDEKi KAPiLLERLERDEN ; 41
:ii::
DOKU HUCRELERiNE DiF0ZYONU Pulmoner kapiller kan
40
Alveol karbondioksitinln parsiyel basmcI
Oksijen hiicreler tarafmdan siirekh kullamlmaktachr. Bu
nedenle, periferdeki doku hlicrelerinde hi1creic;i Po 2 , peri- ~ekil 41-6. Pulmoner kandan alveole karbondioksidin difOzyonu. (Mil-
ferdeki kapillerlerde bulunan Po2'den dii~iiktlir. Birc;ok ham HT Jr, Pulley PE Jr: A theoretical study of pulmonary capillary
gas exchange and venous admixture. Biophys J 8:337, 1968 verilerine
durumda, kapillerler ve hiicreler arasmda belirgin bir gore.)
uzakhk varchr. Bundan dolay1, normal hiicreic;i Po 2 dtizey-
leri, 5 mm Hg kadar olan alt s1rurdan 40 mm Hg'hk i1st
smira (deneysel hayvanlarda dogrudan olc;iim ile) degi$- farklanndan c;ok daha azdu. CO2 basm<;:lan yakla$1k
mekle beraber, ortalama 23 mm Hg'dtr. Hiicrede, oksijen olarak a$ag1daki gibidir.
kullanan kimyasal si.irec;lerin tam olu~mas1 ic;in normalde l. Hucrei<;:i Pco2 , 46 mm Hg; hiicreleraras1 Pco 2, 45
gereken 0 1 basmc1 sadece 1-3 mm Hg oldugundan, 23 mm Hg; dtr. Boylece, }ekil 41-5'de goruldugo gibi
mm Hg'hk di.i~iik hticreic;i Po2 diizeyi bile yeterlidir ve sadece 1 mm Hg'hk bir basm<;: fark1 varchr.
bi.lytik bir gilvenlik faktorii saglamaktad1r. 2. Dokulara giren arter kanmdaki Pco 2 , 40 mm Hg;
dokulardan aynlan venoz kanda Pco 2, 45 mm
KARBONDiOKSiDiN PERif ERDEKi DOKU Hg'drr. Boylece }ekil 4 l-5'te gosterildigi gibi,
HUCRELERiNDEN KAPiLLERLERE VE doku kapiller kam, 45 mm Hg olan hucreleraras1
PULMONER KAPiLLERLERDEN ALVEOLLERE Pco2 ile tam denge haline gelir.
DiFUZYONU 3. Pulrnoner kapillerlere giren kaillll arteryel ucunda
Pco 2'si 45 mHg, alveol havasmda Pco 2 , 40 mm
0 2 hucreler tarafmdan kullamld1gi zaman, c;ogu CO2 Hg'd1r. Boylece sadece 5 mm Hg'hk bir basmc; farkt,
haline <loner ve bu degi~im hucreic;i Pco/yi artinr. Doku pulmoner kapillerlerden alveollere dogru gerekli
hocresinin yoksek Pcoi'si nedeniyle, CO 2 hticrelerden olan CO 2 di(-Uzyonunu saglar. Aynca, }ekil 41-6'da
doku kapillerlerine difuze olur ve kan yoluyla akcigerlere gosterildigi gibi, pulmoner kapiller kanda Pco 2 ,
ta~1mr. Akcigerlerde pulmoner kapillerlerden alveollere kapiller uzunlugunun lii;te birini gei;meden once
difuze olur ve ekspirasyonla auhr. alveol Pco2 duzeyi olan 40 mm Hg'ya do~er. Bu etki
Boylece, CO 2 , gaz la!,imma zincirindeki her bir noktada 0 2 difiizyonu ic;in daha once goriilen etkinin aym-
0 2 difi.izyonunun tam aksi dogrultusunda difuze olmak- s1d1r; fakat ters yondedir.
tad1r. Yine de, CO 2 ve 0 2 dili.izyonlan arasmda 5nemli bir
fark varchr: CO2, O2'den 20 hat daha 1uzli difo.zyona ugra- Doku Kan Ak1m1 ve Doku Metabolizma H1zmm
maktaair. Bu nedenle, CO 2 difuzyonuna neden olan basm<;: Hucreleraras, Pco/ye Etkisi. Doku kapiller kan alum1
farklan, her durumda 0 2 difi.izyonuna yetecek olan basm<;: ve doku metabolizmas1 Pco 2 duzeyini, Po2'yi eckilediginin
529
Onite VII Solunum

120 I
100 1 - 1 - 1 - 1 - _-_-_rc-..~=:_::+f~~-..,-20
'@ I
:c
E 100
I

'
I
l 90
Akcigeri terkeden
18

.§, :::i80 - - l sijenle mi~ kan- - 16

'iii
' \
\
>O)
.:! 70 14
o'" 80 '' '\
C
5, 60 ..__ __,_ _,
I .~- - -- f - - - f - -+ -
12 #
0
0.
....-..
' , 10 x normal metabolizma _g> 50 -
10 .§
Dokulardan donen - + - - - - - + - --+- 8 :il
----
C c 40
c 60
:E i dirgenmi~ kan :c
>
0 --
Normal metabolizma• • • • • • .... t 30 6
iii 40 C ~ 20+-- -l-lJ-----11----+---+--t--+---+ 4
~ K1s1tlanmayan kan ak,mmm alt s1n1r1 G)
~
G)

...
'al
()
::::i
20
1/4 normal metabolizma :c 1
~iL , l l l l l t ~
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120130140
:c
o----~--~-~---~
100
0 200 300 400 500 600
Kanda oksijen basmc1 (Po2) (mm Hg)
~ekil 41-8. Oksijen-hemoglobin disosiyasyon egrisi.
Kan ak1m1 (normalin yuzdesi)
~ekil 41-7. Kan aklm1ve metabollzma h121rnn doku Pco2'si Ozerine
etkisi.
zaman 0 2 hemoglobine baglamr; fakat doku kapillerle-
rinde oldugu gibi Po 2 dti~tik ise 0 2 hemoglobinden aynhr.
Bu olay, O/nin akcigerlerden dokulara ta~mmas1 ic;in
temeldir.
tam tersi bir yolla etkiler. A~ag1da s1ralanan bu etkiler Oksijen-Hemoglobin Disosiyasyon Egrisi. ~ekil 41-8
~ekil 41-7'de gorulmektedir. O2-hemoglobin disosiyasyon egrisini gosterir. Kan Po/si
l. Kan ak1mmda, normalden (A noktas1) normalin artukc;a, 0 2 ile baglanm~ hemoglobin yuzdesinin de
dome birine (B noktas1) olan bir azalma, perifer giderek attug1 gortilmektedir. Buna hernoglobinin yiizde
dokunun Pco2'sini normal degeri olan 45 mm doygunlugu denir. Akcigerlerden aynhp sistemik arterlere
Hg'dan, 60 mm Hg'ya yukseltir. Buna kar~m, kan
giren kan Po 2'si yakla~1k 95 mm Hg oldugu i<;in, disosi.-
ak1mmm normalin alu kau kadar artmas1 (C
yasyon egrisinden sistemik arter kamnm oksijen doygunlu-
uoktas1), Pco2 'yi normal deged olan 45 mm Hg'dan,
gunun genelWde ortalama yiizde 97 oldugunu gorebiliriz.
41 mm Hg'ya dti~tirtir. Bu deger doku kapillerle-
rine giren arter kamndaki Pco 2 duzeyi olan 40 mm Diger yandan, perifer dokulardan gelen normal venoz
Hg'ya olduk<;a yakmdu. kanda Po2 yakla~1k 40 mm Hg ve hemoglobin doygunlugu.
2. Doku metabolizma luzmda 10 kathk bir art1~ kan ortalama yiizde 75'tir.
ak1mmm her duzeyinde hucreleraras1 s1vmm
Pco/sini buyuk oranda arum. Metabolizmanm Kanda Hemoglobin ile Birle~ebilen Maksimum
normalin dortte birine dti~mesi ise hticreleraras1 Oksijen Miktari. Normal bir ki$inin kam, her 100 mili-
s1vmm Pco,'sini , arter kan degeri olan 40 mm litre kanda 15 gram hemoglobin ic;erir ve hemoglobinin
Hg'ya yok yikm bir degere, 41 mm Hg'ya dU$tirUr. her gram1 en fazla yakla~ik 1,34 mililitre 0 2 baglayabilir
(hemoglobin kin1yasal olarnk saf oldugunda 1,39 mililit-
OKSiJENiN TA~INMASINDA reclir, fakat bu methemoglobinde oldugu gibi safllg101
HEMOGLOBiNiN ROL0 bozan etkenlerle azaluhr). Bundan dolay1, ortalama olarak
100 mililitre kandaki 15 gram hemoglobin yiizde yuz
Normalde, akcigerlerden dokulara t.a$man oksijenin yak- doygunluga ula~ugmda, tam olarak 20 mililitre (15xl,
la~1k yuzde 97'si eritrosit ic;inde hemoglobinle kirnyasal 34=20,l mililitre) 0 2 baglar. Bu genellikle yitzde 20 hacirn
bil~ik halinde ta$mtr. Kalan yuzde 3'ti, plazmanm ve kan
olarak ifade edilir. Normal bir k~i ic;in O2-hemoglobin
hticrelerinin s1vismda c;oztinmu~ olarak ta~mr. Boylece,
disosiyasyon egrisi, hemoglobinin doygunluk yuzdesinin
normal ko~ullar altinda, oksijen dokulara neredeyse
yerine ~ekil 41·8'io en sagmdaki eksende gosterildigi
tamamen hemoglobin ile ta~m1r.
gibi, yuzde oksijen hacmi olarak cla belirtilebilir.
OKSiJENiN HEMOGLOBiNLE GERi Sistemik Arter Kam Dokulardan Ge~erken
DON0~0ML0 BAGLANMASI Hemoglobinden Serbestlenen Oksijen Miktari.
Hemoglobinin kimyas1 Boliim 33'de anlaulm~ ve 0 2 ~ekil 4 l-9'da gosterildigi gibi yuzde 97 oranmcla cloymu~
molektiltinun, hemoglobinin hem k1sm1yla zay1f bir olan normal sistemik arter kamnda, hemoglobine bagh
~ekilde ve geri donti~timlti olarak bagland1g1 belirtilmi~ti. toplam 0 2 miktan her 100 mililitre kanda yakla~1k 19,4
Pulmoner kapillerlerde oldugu gibi, Po 2 yi.iksek oldugu mililitredir. Bu miktar, doku kapillerlerinden gec;erken
530
 Boliim 41 Kanda ve Doku S1v1lannda Oksijen ve Karbondioksidin Ta~inmas1

20 HEMOGLOBiN DOKU PO/SiNi "TAMPONLAR"

:=- 18 y.e~0 g\ob°lni-baglt 0 2 Hemoglobin, dokulara oksijen tasmmas1 ic;in gerekli
fi
I'll
16 I
oldugu gibi, ya~am ic;irl vazgec;ilmez olan temel bir ~lev
.c 14 c: I
1!11
~ 12 - 1 daha goriir. Bu da, bir "doku oksijen tampon" sistemi
l
'iii
.)<
0
I'll
10
8
6
~·
~,
~I

<O
-I
CO I
§,
I
"ti
C
I'll
4 o,
z,
::.:: 2 I
0 l
0 20 41 60 80 100 120
Kanda oksijen basmc1 (Po2) (mm Hg)
~ekil 41-9. Kanin her 100 ml'sinde hernoglobinle baglanmt? olarak
ta?inan oksijen miktanna kan Po/sinin etkisi.
ortalama 14,4 ml'ye clti~er (Po2 40 mm Hg, ytizde 75
doymu~ hemoglobin) . Boylece, normal ko}ullar altmda
kamn her 100 ml'si ile akcigerlerden dokulara yakla~tk 5
mililitre 0 2 ta?1nmahtad11:
Ag1r Egzersizde Oksijen Ta~mmast Onemli Derecede
Artmhr. Agir egzersizde, kas hticreleri h1zla 0 2 ttiketir ve
a~m durumlarda hiicreleraras1 s1vida 40 mm Hg olan
Po 215 mm Hg'ya kadar cli.i~ebilir. ~ekil 41-9'da goriildugti
gibi, bu dil~iik basm~ta, her 100 mililicre kanda sadece
4,4 mililitre kadar 0 2 hemoglobine bagh olarak kahr.
13oylece, her 100 mililitre kan ile dokulara verilen gerc;ek
0 2 miktan 19,4-4,4 veya 15 mililitredir. Bu durumda
dokulardan ge«;en kanm her bir hacminde, normalden tic;
kat daha fazla 0 2 ta~mrr. iyi antrenmanh maraton ko~an
atletlerde, kalp debisinin normale gore alt1 ile yedi kat
armg1ru hanrlayalun. Boylece, bu kalp debisindaki am~
(6-7 kat) ile kanm her bir hacmindeki 0 2 ta~mmasmdaki
arll$m (3 kat) carpuruyla, dokulara 0 2 ta~mmasmda 20
kat artl$ saglanm1~ olur. B0lUm i<;inde daha sonra gorece-
gimiz gibi, birkac diger faktor daha egzersiz s1rasmda
kaslara O 2'nin ta$mmasnu kolayla$tmr. Bu ~ekilde, kas
dokusu Po 2'si, c;ok agir egzersizde bile, c;ogu kez normalin
cok az alnna dii$er.
Kullanma Katsay1s1. Doku kapillerlerinden gei;erken 0 2
sini btrakan kan ytizdesine kullanma hatsay!Sl denir.
Normal degeri, onceki LarU$malardan da anla$1lacag1 gibi,
yuzde 25 civarmdad1r. Bu ytizde 25 oksijenlenmi~ hemog-
lobinden O/nin dokulara verilmesi demektir. Agir egzer-
siz stiresince, tUm vticutta bu lrntsayi ytizde 75-85'e
c;1kabilir. Kan ak1mmtn a$m yavas oldugu veya metabo-
lizma hlZlmn cok ytiksek oldugu yerel doku bolgelerinde,
kullanma katsay1smm yuzde lO0'e yaklast1g1 belirlenmi~-
tir. Bu sekilde, aslmda O2 'nin ltimil dokulara
buak1lm~nr.
olarak islev gonnesidir. Kandaki hemoglobin esas olarak
dokulardaki Po 2'nin sabit kalmasmdan sorumludur. Bu
olay asag1daki ~kilde aciklanabilir.
Hemoglobin Dokularda Hemen Hemen Sabit
Po/nin Si.irdi.irulmesine Yard1m Eder. lstirahat ko~ul-
140 lan altmda dokular, doku kapillerlerinden gec;en karun
her 100 mililitresinden yakla~k 5 mililitre O1 'ye gereksi-
nim duyarlar, ~ekil 41-9'daki O2-hemoglobin disosiyas-
yon egrisirle tekrar d0necek olursak, 5 mililitre 0 2
serbestlenmesi i~in, Po2'nin 40 mm Hg'ya dii~mesi gerek-
tigi gortiltir. Bu nedenle, dokuda Po 2 normal olarak 40
mm Hg'mn iizerine yukselmeyecektir. <;:unkti, eger bu
gen;ekle~ecek olursa dokulann gereksindigi 0 2 hemoglo-
binden serbestlenemeyecektir. Bu dummda hemoglobin
normal olarak dokularda Po2 40 mm Hg diizeyinde bir iist
suur olusturur.
Diger yandan agir egzersizde, <;ok fazla miktarlarda 0 1
(normalin 20 katmdan fazla) hemoglobinden dokulara
verilmelidir. Fakat, (1) disosiyasyon egrisinin egiminin
dik olmas1 ve (2) azalm1$ Po 2 sonucunda doku kan aki-
mmm artmas1 nedenleriyle, bu ancak doku Po,'sinin bir
miktar daha dii$mesi ile saglanabilir. Boyle~e, Po/de
kii<;tik bir dti$me bi1yi1k miktarlarda O,'nin hemoglobin-
den serbestlenmesine neden olur. Gortiltiyor ki, kandaki
hemoglobin, O2'yi dokulara oldukca sabit tutulan 15-40
mm Hg'hk bir basmc;ta ocomatik olarak verir.
Atmosferdeki Oksijen Konsantrasyonu Belirgin
$ekilde Degi~tigi Zaman Hemoglobinin Tamponlama
Etkisi Dokuda Po 2'yi Neredeyse Sabit Tutar.
Alveollerdeki normal Po 2 104 mm Hg civarmdadir; fakat
daga ciktld1gmda veya bir uc;akla yuksege ~1k1ld1gmda,
Po 2 kolayca bu degerin yansmdan daha a$agiya dii$ebilir.
Buna kar$11Lk, basmc; odalan ya da derin sularda oldugu
gibi, s1ki~tmlrru$ hava bulunan alanlara girildigi zaman,
Po1 bu degerirl 10 kanna yukselebilir.
Bu durumda dahi, doku Po 2 dtizeyi ~ok az degi$ir.
~ekil 41-S'deki O 2-hemoglobin disosiyasyon egrisinden
de gortilebilecegi gibi, alveoldeki Po 2 60 mm Hg dtizeyine
kadar dU~tUgtinde, arter kamndaki hemoglobin hala
yuzde 89 oksijen ile doygunluktad1r. Bu ~ekilde, normal
doygunluk olan yuzde 97'den sadece yuzde 8 dU~tiktiir.
Bundan ba~ka, dokular hala buradan gec;en kanm her
mililitresinden 5 mililitrelik O/yi almakcad1r. Bu O 2'yi
alabilmek icin veuoz kandaki Po 2 40 mm Hg olan normal
degerin sadece 5 mm Hg alllna, 35 mm Hg'ya dti!;er.
Boylece, alveoldeki Po 2'de 104'den 60 mm Hg'ya olan
belirgirl clti$meye ragmen, doku Po1'si c;ok zor degi~ir.
Diger yandan, alveoldeki Po 2 500 mm Hg kadar ytiksek
bir degere ula~t1g1 zaman, hemoglobirlirl maksimum 0 2
doygunlugii asla ytizde l00'tin lizerine c;1kamaz. Bu da
531
Onite VII Solunum

normal duzey olao yilzde 97'den sadece yilzde 3 fazladrr. KARBONDiOKSiT VE HiDROJEN iYONLARININ
Aym zamanda, birazdan tarll$tlacag1 gibi, sadece az miktar OKSiJEN-HEMOGLOBiN DiSOSiYASYON
ilave 0 2 kan s1v1Smda r;oztinfu. Daha soma kan doku EGRiSiNi KAYDIRDIGINDA DOKULARA
kapillerlerinden ger;erken birkar; mililitre 0 2 daha dokular VERiLEN OKSiJENiN ARTMASI-BOHR ETKiSi
tarafmdan ahmr. Bu kay1p da, otomatik olarak kapiller
kandaki Po/ yi normal 40 mm Hg'mn sadece birkar; mili- Kandaki CO 2 ve hidrojen iyonlanndaki artl~a yamt olarak
metre tizerinde bir degere dti~rtir. Sonur;ta, alveoldeki geli$en oksijen-hemoglobin egrisindeki saga kaymanm,
Po2 dtizeyi 60 mm Hg'dan 500 mm Hg'ya r;ok btiyilk akcigerlerde karun oksijenlenmesinin artl~mda ve O 2'nin
degi$kenlik gostennesine ragmen dokudaki Po2 dtizeyinin kandan dokulara gec;~inin artl~mda anlamh bir etkisi
nonnale gore birkar; milimetre Hg'den fazla degi~memesi, vardu. Buna Bohr etkisi denir ve ~oyle ar;1klanabilir: Kan
kan hemoglobin sisteminin doku "oksijen tamponu" olarak dokulardan gec;tiginde, CO2 dokulardan kana diftize olur.
i$1evini guzel bir ~ekilde gostennektedir. Boylece kamn Pco 2'si artarken, kanda H 2 CO 3 (karbonik
asit) ve hidrojen iyon konsantrasyonu yukselir. Her iki
etki ~ekil 41-lO'da gosterildigi gibi, O 2 -hemoglobin diso-
OKSiJEN-HEMOGLOBiN DiSOSiYASYON siyasyon egrisini saga ve a~g1 kaydmr; hemoglobinden
EGRiSiNi KAYDIRAN FAKTORLER VE OKSiJEN O/nin ayrtlmas1 kuvvetlenir ve boylece dokulara 0 2 veril-
mesi artar.
TA~INMASINDAKi ONEMLERi
CO/nin kandan alveollere dihize oldugu akcigerlerde,
~ekil 41-8 ve 41-9'daki O2-hemoglobin disosiyasyon tamamen zit bir etki meydana gelir. Burada, kanm Pco2'si
egrileri normal, ortalama kan ir;indir. Buna ragmen, ~ekil ve dolayis1yla hidrojen iyon konsantrasyonu azahr ve
41-l0'da gosterildigi gibi, bir takrrn faktorler bu egriyi O2-hemoglobin disosiyasyon egrisi sola ve yukan kayar.
saga ya da sola kayd1rabilir. ~ekilde, pH'nm normal deger Bu nedenle, herhangi bir alveo] Po/ si cl-Uzeyinde hemog-
olan 7,4'ten 7,2'ye di.\~mesi He kan hafifc;e asidik oldugu lobinle baglanan 0 2 miktan belirgin olarak artar. Boylece
zaman, O 2-hemoglobin disosiyasyon egrisinin ortalama dokulara daha fazla 0 2 ta~1mr.
ytizde 15 kadar saga kaydigt gosterilmi$tir. Diger yandan,
pH normal olan 7,4 'den 7,6'ya r;1karsa, egri aym derecede
sola kayar.
BPG'NiN OKSiJEN-HEMOGLOBiN
pH degi~irnlerine ek olarak, egriyi kaydrran birkar;
DiSOSiYASYON EGRiSiNI SAGA KAYDIRMA
faktor daha bilinmektedir. Egriyi saga kayd1ranlardan ti<;
ETKiSi
tanesi, (1) CO2 konsantrasyonunda art.ma, (2) vi.icut
s1cakl1gmda artma ve (3) 2,3-bifosfogliserat (BPG)'ta art- Kandaki normal BPG, O2-hemoglobin disosiyasyon egii-
madir. BPG, farkh metabolik ko~ullarda farkh konsantras- sini her zaman hafifc;e saga kaym1$ durumda tutar. Birkac;
yonlarda kanda bulunan metabolik olarak onemli bir saatten daha fazla siiren hipoksik ko~ullarda kandaki BPG
fosfat bile~igidir. miktan anar ve bu O 2-hemoglobin disosiyasyon egrisini
daha fazla saga kaydmr. Bu durumda, BPG ar~mm olma-
d1gi duruma gore 10 mm Hg daha yi.iksek doku 0 2 basmr;-
lannda dokulara O2 serbestlenmesi gerr;ekle~ir. Dolayis1yla,
baz1 ko~ullar altmda, BPG mekanizmas1 ozellikle doku
kan ak1mmm yetersizligi ile olu~an hipoksiye adaptasyon
-------,,: -______ _
..----
ic;:in onemli olabilir.
100
# 90 ,,- ,
'; 80 , ; ''
·g,70 <o / , ..
c H "·1. '!' , EGZERSiZ S0RESiNCE OXYGEN-
60 P { 1'1\ .
~ 50 I I
DiSOSiYASYON EGRiSiNiN SAGA KAYMASI
~ 40 / , Saga kayma:
-c 30 , ,' (1) Hidrojen iyonlannin arti§1
Egzersiz sirasmda, birkac;: faktor disosiyasyon egrisini
~ 20 / , (2) CO2 artt§1
o 10 , ,' (3) S1cakhk art1§1 saga kaydtrarak aktif, egzersiz yapan kas liflerine btiyi.ik
g> 0 ,' / (4) BPG artl§I
miktarda 0 2 verilmesine yo! ar;ar. Buna kar~m, egzersiz
,,
E I. I
(I)
J: ,, yapan kaslardan btlyi.ik miktarda CO 2 ve ek olarak bin;ok
asidin serbestlenmesi sonucu, kas kapiller kamnda hidro-
0 10 20 30 40 50 60 70 80 901001101201~ 140 jen iyon konsantrasyonu artar. Aynca, kasm s1cakhgm111
Kandakl oksijen basmc, (Po2) (mm Hg) 2-3°C artmas1 da, kas Iifle1ine daha fazla 0 2 saglanmas1m
~ekil 41-10. Hidrojen iyonlarinin art1~1(pH'da azalma) ile oksijen he-
arnrabilir. Ttim bu faktorler beraberce kas hapiller kanma
moglobin disosiyasyon egrisinfri saga kaymas1. BPG 2,3 bifosfogliserat. ait oksijen-hemoglobin disosiyasyon egrisini saga
532
 Solum 41 Kanda ve Doku Stvtlannda Oksijen ve Karbondioksidin Ta~rnmast

kayd.mr. Egrinin saga kaymas1 40 mm Hg kadar yi.iksek
Po 2 seviyelerinde, hatta 0 2'nin yi.izde 70'i hemoglobinden
aynlm1~ olsa bile, 0 2'nin kan hemoglobininden kasa veril-
mesini kuvvetlendirir. Daha soma akcigerlerde, kayma zit
y◊nde olu$arak alveoUerden daha fazla miktarlarda 0 2
almmas1 saglamr.
OKSiJENiN HUCRELER TARAFINDAN
METABOLIK KULLANIMI
Hikrei~i Po/nin Oksijen Kullamm H1zma Etkisi.
Hucrelerde sadece kili;:ilk bir dflzeycle 0 2 basmc1, normal
hucreic;i kimyasal reaksiyon1ar ic;in yeterliclir. ~unku,
Boli.im 68'de taru~d1g1 gibi hucrenin solunumsal enzim
sistemleri ◊yle ayarlanrm~tir ki, hucresel Po 2 l mm Hg'dan
fazla oldugu zaman 0 2'nin varhg1 art1k kimyasal reaksi-
yon1ann h1zlan ii;:in sm1rlayic1 bir fakt◊r ohnaz. Bu
durumda, esas smulayic1 faktor, hucrelerdeki adenozin
difosfat (ADP) konsantrasyonudw: Bu etki, ADP'nin degi~ik
konsantrasyonlannda, hucreii;:i Po/si ile 0 2 kullamm hm
arasmdaki ili~kiyi gosteren ~ekil 41-ll'de gorillmektedir.
Hucreic;i Po 2'nin 1 mm Hg'mn i.izerinde oldugu her
durumda, 0 2 kullamm h!Zl hucrede herhangi bir ADP
,;
konsantrasyonu i<;in sabittir. Diger yandan, ADP konsant-
rasyonu degistigi zaman, bununla oranuh olarak 0 2 kul-
lamm hlZI degi$ir.
Bolum 3'de ai;:1kland1g1 gibi, adenozin trifosfat (ATP)
hucrelerde enerji saglamak ic;in kullamlcligmda, ADP'ye
i;:evrilir. ADP'nin artan konsantrasyonu, 0 2 c;e~itli hucre
besinleriyle birlestiginde onun metabolik kullamrmm
arurarak enerji serbestlenmesine neden olur ve
serbestlenen enerji ADP'yi tekrar ATP'ye c;evirir. Bundan
dolayt, normal ko~ullar altmda hiicrelerin 0 2 kullamm htzi,
enerji tuketim hiz1an ile kontrol edilir: Bu da ATP'den ADP
yaptm hwdtr.
Oksijen Kullammmda Kapillerden Hucreye Difuzyon
Uzakhgmm Etkisi. Doku hiicreleri bir kapillerden
nadiren 50 mikrometreden daha fazla uzaklikta buluna-
bilir ve 0 2' metabolizma ic;in gerekli olan 0 2 miktarlanm
temin eunek i<;in, kapillerden hucreye rahat<;a difuze ola-
bilir. Buna ragmen, nadiren, hi.icreler kapillerlerden bu
mesafeden daha uzakta yerle?m~ olabilir. Bu nedenle, bu
hucrelere 0 2 difiizyon hm, hucrei<;i metabolizmayi en iist
diizeyde devam ettirmek ic;in gerekli olan hucrei<;i Po/yi
kritik duzeyinin altma indirecek kadar du~iik olabilir.
Boylece, bu ko?ullar altmda, hiicrelerin 0 2 kullamm1
difi.izyonla smirhdir denilebilir ve aruk hucrelerde olusan
ADP miktarlan ile duzenlenmez. Bu olay patolojik
durumlar ~mda asla gorillmez.
Oksijenin Metabolik Kullammma Kan Ak1mmm
Etkisi. Herhangi bir dokuda bir dakikada saglanabilen
toplam 0 2 miktan (1) kanm her 100 mililitresi i<;inde
dokulara La~man 0 2 duzeyine ve (2) kan akun h1zma bag-
hdir. Eger kan alum h1z1 s1f1ra du?erse, saglanabilecek 0 1
miktan da s1fira di.i~er. Boylece, baz1 durumlarda doku-
daki kan ak1m hmmn bu kadar cliisuk oldugu zaman,
doku Po 2 duzeyi hucrei<;i metabolizmas1 ii;:in gereken 1
mm Hg'hk kritik diizeyin altma du~ebilir. Bu ko~ullar
altmda, dokunun 0 2 kullanun htzt, kan ah1m1 ile smnlan-
dml11: Difuzyon ile suurlt o1an ya da kan akumyla smirh
olan oksijen kullamm1 uzun sureli devam edemez. (iinkii,
hilcreler bu durumlarda hayallanmn devam1 ii;:in gereken
0 2'den daha azm1 ahrlar.

ADP= normalin 11/2'si

1.5 Oksijenin <;ozunmu~ Halde Ta~mmas1
-i
.«I... 95 mm Hg'hk normal artcr kam Po 2'sinde, kan s1v1smm her
100 mililitresinde yakla?tl< 0,29 mililitre 0 2 c;tizUnmii~ olarak
.:rt:
ADP = Normal istirahat d07::ti
.cN •cc: 1.0 bulunur. Doku kapillerlerinde kan Po/si 40 mm Hg'ya
E ·» dti?tiigti zaman sadece 0,12 mililitre 0 2 c;i:izilnmi.l;; halde
- Cl)
C: N
«I •:::I kahr. Diger bir deyi~le, normalde aner kan akmunm her 100
=-o
:::i _
mililitresinde 0,J 7 mililitre 0 2 c;:ozilnmi.i~ olarak dokulara
.:rt: nl
C: .t:. ______A_D
__P_=_normalin 1/2'si t~uur. Bu miklar, eritrosit hemoglobininin ta~1d1gt 5 mililiLre
:!~
~.!.?
0.5 ile k1yaslanabilir. Eundan dolay1, c;oziirunti~ olarak dokulara
oia ta$1.Dl\n 0 2 miktan normalde c;:o k az olup. hemoglobinle
~ ta~man yuzde 97'lik k1s1mla kars1la~nnl1rsa, toplanun sadece
s 0-+-----.----,.----,.-----,
yi.\zde 3'il kadardrr.
Agir egzersiz stlrcsince, hemoglobinin dokulara 0 2 b1rak-
0 2 3 4
mas1 3 kat artt1g1 zaman, c;ozi.inrniis halde tasman miktar
Hiicrei~i Po2'si (mm Hg) yi.izde l ,S'a kadar dii?er. Eger bir kisi c;ok yi.iksek alveol Po 2'si
~ekil 41-11. HOcreler taraftndan 0 1 kullan1m h1zma hOcrei<;i adenozin seviyelerinde 0 2 solursa, c;fizUnmil~ halde tasman miktar
difosfat (ADP) ve Po2'nin etkisi. HOcrei~i Po/nin 1 mmHg'nin Ozerin- daha c;ok artabilir. Bazen, dokulardaki bu a~m 0 1 " 0 1 zchir-
de oldugunda, oksijen kullanim h1zm1 kontrol eden fakt6r0n ADP'nin lenmesine" neden olabilir. Bu durum , beyin
hOcreic;i konsantrasyonu olduguna dikkat ediniz

533
Unite VII Solunum

konvtilsiyonlarma ve hatta olUme yol ac;ar. Bu konu, Boltim uyanlm1~ olur. Boylece alveol ventilasyonu artar ve alveol CO
45'de derine dalanlarda yuksek bas1m;h 0 2 solunmas1 ile konsancrasyonu azalarak kandan CO daha c;abuk uzakla~n-
il~kili olarak tarn~Jlm~ur. nhr. Kandaki CO, yogun 0 2 ve CO 2 tedavisi ile tedavisiz
duruma gore, 10 kat dalia b12h uzakla~tmlabilir.
Hemoglobinin Karbonmonoksitle
Birle~mesi-Oksijenin Aynlmas,

Karbonmonoksit (CO), hemoglobin moleki.iltinde O 2'nin

bagland1g1 ayru noktaya baglamr ve bundan dolayi, O/yi
hemoglobind.en ayuabilir. Bu ~ekilde kanm 0 2 ta~m1a kapa-
sitesini azalnr. Bunun da otesinde O2'ye gore hemoglobine
afinitesi 250 kat fazlad1r. Bu ozellik ~ekil 41-12'deki
CO-hemoglobin disosiyasyon egrisinde gortilmektedir. Bu
egri O 2-hemoglobin disosiyasyon egrisiyle hemen hemen
aymdir. Sadece yatay eksende gosterilen CO basmc1, ~ekil
41-S'deki O2-hemoglobin disosiyasyon egrisindekinin
l/250'si dUzeyindedir. Bu nedenle, alveollerdeki sadece 0,4
mm Hg'bk CO basmc1, hemoglobine baglanma a,;1Stndan
normal alveol O2·sinin lflS0'si olup (100 mm Hg), 0 2 ile 1!$it
olarak yan~aya yeterlidir ve hemoglobinin yans1 0 2 yerine
CO'ya baglanabilir. Bu nedenle, sadece 0,6 mm Hg'lik bir CO
basmc1 (havadakinin yakla~,k yuzde 0,l'i) oltimcul olabilir.
CO zehirlenmesinde kamn 0 2 ii;erigi ,;ok azalmi~ olsa
bile, karun Po,'si normal olabilir. CO'ya maruz kabnak bu
nedenle tehlik~lidir. <;:iinkti, kan parlak kmnmd1r ve parmak
ve dudaklarda mavimnrak renk (siyanoz) gibi hipokseminin
ai;:1.k bir belirtisi yokmr. Aym zamanda, Po 2 azalmaz ve 0 2
eksikligine cevap olarak solunum hmm uyaran geribildirim
mekanizmas1 (dii~i.ik Po 2 ile uyanlan) yoktur. Beyin 0 2 eksik-
Li.ginden etkilenen ilk organlardan biri oldugu i<;:in, ki~i teh-
likeyi fark em1eden once oryantasyonu bozulur ve bilincini
yitirir.
CO ile ciddi olarak zehirlenmi~ bir basta saf 0 2 uygulan-
mas1yla tedavi edilebilir. c;:unkti ytiksek alveol basmc;lann-
daki oksijen, CO'yu hemoglobinden c;ok daha hizh aymr.
Hasta, oksijenle birlikte ytizde S'lik CO 2 uygulanmasmdan
da faydalanabilir. c;:unkU, bu yoUa solunum merkezi kuvvetle
KARBONDiOKSiDiN KANDA
TA_ilNMASI
C0 2'nin kan yoluyla ta~mmas1, 0 2 ta~mmas1 gi.bi sonm
yaratmaz. C::iinkii, bin;ok anormal ko~ullarda dahi, CO 2 ,
O / ye gore c;:ok daha biiyuk rniktarlarda ta~mabilir.
Bununla birlikte, kandaki col miktan Boliim 3l'de tarll-
~tld1g1 gibi, viicut s1V1lanndaki asit-baz dengesi ac;:ISmdan
onemlidir. Nonnal istirahat ko~ullan altmda, kamn her
100 mililitresinde ortalama 4 mili.litrelik CO2 dokulardan
akcigerlere ta~m1r.
KARBONDiOKSiDiN KiMYASAL
TASINMA SEKiLLERi
C0 2'nin ta~nma siirecinin ba?lang1cmda, c;:oziinmii? CO 2
molekiilii ?eklinde doku hiicrelerinin d1~ma c;:1kar. CO2
doku kapillerlerine giri?te, c;:ok kISa siiren fiziksel ve kim-
yasal reaksiyonlan ba?lanr. ~eldl 4l-13'te gosterildigi
gibi, bu reaksiyonlar CO2 ta~mmas1 ic;:in esastir.
~ozunmu~ Durumdaki Karbondioksidin
Ta~mmas1
C02'nin kiic;:iik bir k1sm1, akcigerlere c;:oziinmii~ halde
ta?mrr. Bu noktada, Pco 2'nin ven kamnda 45 mm Hg ve
arter kanmda 40 mm Hg oldugunu haurlayahm. 45 mm
Hg'da kan s1V1smda c;:oziinen CO 2 miktan 2, 7 mVdl (yuzde
2, 7 hacim)'dir. 40 mm Hg'da c;:oziinmii? miktar yakla?ik

100
~ 90
C 80 Kapiller
:,
,o,
70

-
:,
c:, Alyuvar
0, 60
>,
0 50 ttgb- COa Hucre
...-
j
"0
'-'-
~~~::~ H!bf f lC02~C02 (
C:
:i:i 40
0
g, 30 ~ ~ H20 + CO2 \
E 20 ....HC03- + W _/
II)
+ ; "
:i::
10 Hgb ~ -- -
tHgb -
0.1 0.2 0.3 0.4 C0 2 'in ta§lmma §lekilleri:
Karbonmonoksit gaz basmc1 (mm Hg) 1. CO2 = %7
HC03-
2. Hgb - CO2 = %23
Plazma 3. HC03- = %70
~ekil 41-12. Karbonmonoksit-hemoglobin disosiyasyon e§risi. Kar-
bonmonoksidin hemoglobin ile birle~tigi ~ok du~uk karbonmonoksit
basin<; duzeylerine dikkat ediniz. $ekil 41-13. Kanda karbondioksitin ta~inmas1.

534
 Boli.im 41 Kanda ve Doku s,v,lannda Oksijen ve Karbondioksldin Ta~mmas,
2,4 milililredir yani 0,3 milililrelik fark vardrr. Bundan
dolayr, her 100 mililitre kan alam1 i<;inde sadece 0,3 mili-
litrelik CO 2 <;ozi.inmi.i$ halde ta$m1r. Bu miktar normalde
CO2 ta$lnmas1mn yakla$1k yiizde Tsidir.
Karbondioksidin Bikarbonat
iyonu $eklinde Ta~mmas1
Alyuvarlarda Karbondioksidin Su ile Reaksiyonu -
Karbonik Anhidrazm Etkisi. Kanda c;oziinen CO2 su ile
reaksiyona girerek harbonik asidi olu$turur. Eger alyuvar-
larm i<;inde CO 2 ve su arasmdaki bu reaksiyonu kataliz-
leyerek reaksiyon hmm 5000 kat artuan ve harbonik
a.nhidraz ad1 verilen protein yap1h bir enzim bulunma-
sayd1, bu reaksiyon onem kazanmayacak kadar yava$ ger-
<;ekle$ecekti. Bu reaksiyon, plazmada birc;ok saniyeler
veya dakikalar i<;inde gerc;ekle$irken alyuvarlarda, saniye-
nin i;ok ki.i<;i.ik bir boli.irni.inde tarn dengeye ula$1t. Bu
sayede, kan doku kapillerlerini terk eaneden once, <;ok
biiyiik rniktarlarda CO 2 alyuvarlardaki su ile reaksiyona
girebilir.
Karbonik Asidin, Bikarbonat ve Hidrojen iyonlarma
Ayn~mas,. Saniyenirl bir ba$ka boli.imi.inde alyuvarlarda
olu$an karbonik asit (H2 CO), hidrojen ve biharbonat iyon-
lanna (H+ ve HCO 3- ) ayn$rr, H+iyonlannrn c;ogu, hernog-
lobirl proteini kuvvetli bir asit-baz tamponu oldugundan
alyuvarlardaki hemoglobinle birle$ir. Daha soma, HCO 3-
iyonlannm c;ogu alyuvarlardan plazmaya gec;erken kloriir
iyonlan da onlann yerini almak i.izere alyuvarlara girer.
Bu olay, alyuvar zannda bulunan ve bu iki iyonu zit yon-
lerde h1zla ta$1yan ozel bir biha.rbonat-klorilr ta~1yIct
pmtein ile ger<;ekle$lirilir. Boylece, vendeki eritrositlerin
klori.ir ic;erigi arterdeki eritrositlerdekinden daha fazla
olur. Buna hlori.ir kaymas1 ad1 verilir.
Alyuvarlarda CO 2 ve suyun, karbonik anhidraz etkisi
alllnda ge1i-donti$i.imlii birlE:$meleri dokulardan akciger-
lere CO 2 ta~mmasmm yuzde 70'inden sornmludur.
Dolayrs1yla, CO 2'nin bu ~ekilcle ta~mmas1, tiim ta$rma
yontemlerinin en onemlisidir. Gen;ekten de, bir hayvana
alyuvarlardaki karbonik anhidrazm etkisini engellemek
i<;in bir karbonik anhidraz inhibitori.i (asetazolamid)
uygulandig1 zaman dokulardan CO 2 ta~mrnas1 oyle zay1f-
lar ki, dokunun Pco 2'si nom1al degeri olan 45 mm Hg'dan
80 mm Hg'ya yiikselebilir.
Karbondioksidin Hemoglobin ve Plazma Proteinleri
ile Birle~mi~ Olarak Ta~mmas,-Karbaminohemog-
lobin. Su ile etkile~mine ilave olarak, CO 2 hemoglobin
molekiilleri.nin amin radikalleri ile de reaksiyona girerek
harbaminohemoglobin (CO 2Hgb) bile~igini olu$lUtur. CO 2
ve hemoglobinin bu birle$imi gev$ek bir bag ile olu$an
geridonti~timli.i bir reaksiyondur. Boylece CO 2, Pco 2'nin
e 80 ...__ __._
-~ 70
..r::
G> 60 -1-- - - 1 - -
~
,::, 50
.a,
0 40
~ 30
X.
~
C
20 -I ff I I
~ 10
0 ! 1 1 1 lzl , I I I
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120
1 1 1 I
Karbondioksidin gaz basrncr (mm Hg)
~ekil 41-14. Karbondioksit disosiyasyon egrisi.
cloku kapillerlerine gore daha di.i~i.ik oldugu alveollere
kolayca biralahr.
CO 2'nin kuc;iik bir boliimi.i de aym yoldan doku kapil-
lerlerirldeki plazma proteinleri ile reaksiyona girer. Fakat
bu proteinlerin miktan, hemoglobirl miktarmm dortte
biri kadar oldugu ic;in, CO, ta~mmasmda <;ok dab.a az
onemlidir. ·
Periferdeki dokulardan akcigerlere, hemoglobin ve
plazma proteinleri ile karbamino birle~ikleri olarak ta~1-
nabilen CO 2 miktan teorik olarak ta~man toplam mikta-
rm yi.\zde 30'u kadardtr. Bu da norrnalde, her 100 mililitre
kanda 1,5 mililitre CO2 eder. Ancak, bu reaksiyon, CO 2'nin
alyuvarlarda bulunan su ile girdigi reaksiyona gore i;ok
daha yava~ oldugundan, normal ko$ullar alunda bu kar-
bamino mekanizmasmm toplam CO 2'nin yuzde 20'sinden
daha fazlasm1 ta$1yacag1 ku$kuludur.
KARBONDiOKSiT oisosiv ASYON EGRiSi
~ekil 41-14'te, ha.rbondioksit disosiyasyon egrisi denilen
egride, ti.im ta~anma $ekilleri i<;incle toplam kan CO 2 sirrin
Pco 2'ye bagnnhbg1 gosterilmektedir. Normal kanda Pco 2
degi$ikliklerinirl, arter kanmda 40 mm Hg ve ven kanmda
45 mm Hg olmak tizere c;ok dar bir arahkta olduguna
dikkat ediniz. <;e~itli ~ekillerdeki CO 2 kandaki normal
konsantrasyonunun yiizde 50 hacim olduguna ve doku-
lardan akcigerlere normal CO 2 ta~mmasmda, sadece
yuzde 4 hacimlik k1smuun ahmp verildigine de dikkat
ediniz. Buna gore, kan dokulardan gec;erken konsantras-
yonu yakla~1k yuzde 52 hacime yukselir ve akcigerlerden
gec;erken yuzde 48 hacirne dii$er.
OKSiJEN HEMOGLOBiNLE BAGLANDIGINDA
KARBONDiOKSiT TA$1NMASINI ARTIRMAK
i<;iN KARBONDiOKSiT SERBESTLENiR
{HALDANE ETKiSi)
Bu boli.imde daha once, kandaki CO2 arti~mm O2'nin
hemoglobinden aymlrnasma neden oldugundan (Bohr
elkisi) ve bunun 0 2 ta~mmasuu artmnada onemli bir
535
Unite VII Solunum
55
e
-~
.c
Cl)
'ti
....
Po2 = 40 mm Hg ,.,. ..;
A
--- ,._. ........
N
::,
~ 50 ........
0"' ....
,,
0
, ..
:i2
111
-g .., ..
~ konsantrasyonunun btiyi.ik olc;i.ide yukselmesini engel-
45------,.--------~
35 40 45 50
Pco2 (mmHg)
~ekil 41-15. Po2'nin 100 mm Hg veya 40 mm Hg oldugunda kar-
bondioksit disosiyasyon egrilerinin bolumlerl. Yaz1da tart1:_;1ld191 gi bi.
korbondioksidin ta~Inmas1uzerine Ha.ldane etkisi ok ile gosterilmi:_;tir.
faktor oldugundan soz edilmi$ti. Bunun tersi de dogru-
dur: O 2'nin hemoglobinle baglanmas1, CO/ yi kandan
uzakla$tlrma egilimi yaraur. Gen;ekten de, Haldane etkisi
ad1 verilen bu etki, CO2 ta$mmas1m art1tmada, nicel
olarak, 0 2 ta$mmasm1 aruran Bohr etkisine kiyasla c;ok
daha onemlidir.
Haldane etkisi sonucunda akcigerlerde hemoglobinle
birle~en 0 2 , hemoglobini gtic;h.i bir asit haline getirir. Bu
durumda CO2 kandan alveollere iki yolla gec;er: Birincisi,
daha fazla asidik olan hemoglobinin CO 2 He birle$erek
karbaminohemoglobin olu~turma egilimi daha azd1r.
Boylece kanda karbaminohemoglobin halinde bulunan
karbondioksidin c;ogu aynlarak uzakla$t1nlm1$ olur.
lkincisi, hemoglobinin artan asiditesi aym zamanda hid-
rojen iyonlannm serbestlenmesine neden olur. Bu iyonlar
bikarbonat iyonlanyla birle~erek karbonik asit olu$tUrur.
Daha soma bu asit, su ve CO 2'ye aynhr. CO2 kandan alve-
ollere ve en sonunda havaya gec;er.
~ekil 41-15'te nicel olarak dokulardan akcigerlere
CO 2 ta$1mnasmda Haldane etkisinin onerrii gori11mekte-
dir. Bu $ekil, iki CO 2 disosiyasyon egrisinin kuc;i.ik hirer
kisnnlanm gostermektedir. (1) Akcigerlerin kapiller
kanmda oldugu gibi Po2'nin 100 mm Hg oldugu zamam,
(2) doku kapillerlerinde oldugu gibi Po 2 'nin 40 mm Hg
oldugu zamam gostennektedir. A noktas1 dokulardaki 45
mm Hg'lik normal Pco2 'de CO2 'nin yi.izde 52 hacminin
kanla birle$mesini gostermektedir. Akcigerlere gir~te, Po 2
100 mm Hg'ya ytikselirken Pco 2 40 mm Hg'ya di.i~er. Eger
CO 2 disosiyasyon egrisi Haldane etkisi nedeniyle kayma
gostermeseydi, kanm CO 2 ti;erigi sadece yuzde 50 hacime
dti~ecek ve CO2 'de sadece yuzde 2 hacimlik bir azalma
olacakn. Buna ragmen, akcigerlerde Po 2 art1~1 CO 2 disosi-
yasyon egrisini, ~eklin yukansmdaki egriden, a~ag1daki
egriye dogru indirir. Boylece CO2 i<;erigi yuzde 48 hacime
du~er (B noktas1). Bu olay yuzde 2 hacimlik ilave bir CO 2
kayb1saglar. Boylece, Haldane etkisi, kandan akcigerlere
536
buak1lan CO 2 miktanru ve dokulardan alman CO2 mikta-
nm yakla~tk iki kat arum.
Karbondioksit Ta~mmas1 Suresince Kan
Asiditesindeki Degi~im
CO 2'nin periferdeki dokulardan kana gec;tiginde olu~n
karbonik asit, kan pH'sm1 cli.i$i.irtir. Yine de, bu asidin
kandaki asit baz tamponlarla real<siyonu, hidrojen iyon
ler (ve pH'nm buyi.lk ol<;i.ide di.i?mesini de engeller).
Genellikle arter kamnda pH yak1a$t.k 7,4l'dir. Kan,
doku kapillerlerinden CO 2'yi ald1gmda pH'nm venoz
degeri yakla?1k 7,37 olur. Diger bir deyi?le, 0,04 birim-
lik bir pH degi$ikligi gen;ekle$ir. CO2 , kandan akciger-
lere b1rak1ldigmda ise pH tekrar arterdeki degeri olan
7,4 l 'e y-Ukselir. Ag1r egzersizde, yuksek ruetabolik akti-
vite durumlannda veya dokulardaki kan akmu i;:ok
yava$ oldugunda, doku kanmda (ve dokulann ken-
clincle) pH di.i$i.\kli.igu 0,50 kadar, yakla~1k normalin 12
kat1 kadar olabilir. Boylece ciddi doku asidozuna yol
ac;ar.
SOLUNUMSAL DEGi$iM ORANI
Akcigerlerden dokulara normal 0 2 ta$1nmas1 kamn her
100 mililitresinde yakla~Ik 5 mililitre iken, dokulardan
akcigerlere nonnal CO2 ta~mmas1 4 ml'dir. Bu durumda,
normal ic;tirahat ko~ullarmda, akcigerlere ahnan O/nin
ytizde 82'si kadar CO 2 akcigerlerden at1hr. Aulan CO/nin
ahnan O2'ye oramna sol.unwnsal degi$im oram (R) denir.
R = Karbon d ioksit at1lma h121
Oksljen ahnma h1z1
R degeri, farkh metabolik ko~ullar altmda degi~. Eger
bir k~i vticut me.tabolizmas1 i<;in ozellikle karbonhidrat
kullamyorsa R degeri l ,0O'e yukselir. Diger yandan, bir
ki$i metabolik enerji ic;in ozellikle yaglan kullamyorsa R
degeri 0,7'ye dli~er. Bu farkhhgm sebebi ~udur: 0 2 , kar-
bonhidratlarla metabolize edildiginde harcanan bir
moleklil O2'den, 1 moleklil CO 2 olu~r. 0 2 yaglarla reak-
siyona girdigi zaman, yaglardaki hidrojen atomlan ile
birle~erek CO2 yerine su olU$ttlrur. Diger bir deyi?le,
yaglar metabolize oldugunda dokulardaki kimyasal reak-
siyonlann solunum bolumleri 1,00 yerine 0,7 olur. (Doku
solunum bolumi.l Bollim 72'de tart1~1lm1$nr.) Ortalama
miktarlarda karbonhidrat, yag ve protein i<;eren normal
bir diyetle beslenen ki$i 'ic;in ortalama R degeri 0,825
olarak kabul edilmektedir.
Kaynaklar
Amann M, Calbet JA: Convective oxygen transport and fatigue.
J Appl Physiol 104:861, 200_8.
 BolUm 41 Kanda ve Doku S1v1larmda Oksijen ve Karbondioksidin Ta~mmas1
Casey DP, Joyner MJ: Compensatory vasodilatation during hypoxic
exercise: mechanisms responsible for matching oxygen supply to
demand. J Physiol 590:6321, 2012.
Clanton TL, Hogan MC, Gladden LB: Regulation of cellular gas ex-
change, oxygen sensing, and metabolic control. Compr Physiol
3:1135, 2013.
Geers C, Gros G: Carbon dioxide t ransport and carbonic anhydrase In
blood and muscle. Physiol Rev 80:681, 2000.
Jensen FB: Red blood cell pH, the Bohr effect, and other oxygenation-
linked phenomena in blood 0 2 and CO 2 transport. Acta Physiol
Scand 182:215, 2004.
Jensen FB: The dual roles of red blood cells in tissue oxygen deliv-
ery: oxygen carriers and regulators of local blood flow. J Exp Biol
212:3387, 2009.
Maina JN, West JB: Thin and strong! The bioengineering dilemma in
the structural and functional design of the blood-gas barrier. Physiol
Rev 85:81 1, 2005.
Mairbaurl H: Red blood cells in sports: effects of exercise and training
on oxygen supply by red blood cells. Front Physiol 4:332, 2013.
Mairbaurl H, Weber RE Oxygen transport by hemoglobin. Compr
Physiol 2:1463, 2012.
Piiper J: Perfusion, diffusion and their heterogeneities limiting blood-
tissue 0 2 transfer in muscle. Acta Physiol Scand 168:603, 2000.
Richardson RS: Oxygen transport and utilization: an integration of the
muscle systems. Adv Physiol Educ 27:183, 2003.
Tsai AG, Johnson PC, lntaglietta M: Oxygen gradients in the microcir-
culation. Physiol Rev 83:933, 2003.
537

Solunumun Diizenlenmesi
Sinir sistemi, norrnalde alveol ventilasyon luzm1, orga-
nizmamn gereksinimine gore, ~iddetli egzersiz ve c;e~it-
li solunum gi.ic;:li.iklerinde bile, aneryel oksijen parsiyel
basmc1 (Po2) ve karbondioksit parsiyel bas1rn;:lanm
(Pco 2) sabit tutacak ~ekilde dtizenler. Bu boli.imde so-
lunumun dilzenlenmesinde sinir sisteminin rolti ele ah-
nacakt1r.
SOLUNUM MERKEZI
Solunum mel'kezi, beyin sapmcla medulla oblongata ve
ponsta bilateral olarak yerl~im gosteren c;:e~itli noron
gruplanndan olu~mu~tur. Bunlar ~ekil 42-l'de goriil-
mektedir. Bu noronlar tic; ana gruba aynlm1~t1r (1) dor-
sal solunum grubu, medullamn dorsal bolgesinde yer alu
ve esas olarak inspirasyondan sorum1udur, (2) ventral
so!unum grubu, medullamn ventrolateral lusmmda yer
ahr, esas olarak ekspirasyonu gerc;:ekle~tirir ve (3) pno-
motaksik merkez, ponsun dorsal usl k1smmda yer ahr,
solunum h1z1m ve derinligini duzenler.
DORSAL SOLUNUM GRUBU
NORONLARl-iNSPiRASYON VE SOLUNUM
RiTMiNiN KONTROLUNDEKi GOREVLERi
Dorsal solunmn ntiron grubu noronlar, yakla~1k rum
medulla boyunca uzamr ve solunumun kontrolunde en
onemli roli.i oynarlar. Noronlarm hemen tilmtl. nukleus
traktus solitariusta (NTS) yerle~~lerdir. Aynca, medul-
lanm retiktiler maddesi yaktnmda bulunan c;~itli no-
ronlar da solunumun kontrolunde onemli role sahiptir.
Niikleus traktus solitariusta aym zamanda (1) periferik
kemoreseptorlerden, (2) baroreseptorlerden ve (3) ak-
cigerlerdeki c;:e~itli reseptor tiplerinden duysal uyanlan
solunum merkezine ~1yan vagus ve glossofaringeus sinir-
lerinin duysal lifieri de sonlamr.
Dorsal Solunum Grubu Noronlarm Ritmik inspiras-
yon De~rjlan. Solunum ritmi esas olarak dorsal solunum
grubu noronlarda olu$tUrulur. Bu alana periferden gelen
tum sirlirler bloke edilip beyin sap1 medullanm ust ve alt
BOLOM 42
bolgelerinden enine olarak kesilse bile, ritmik inspirasyon
ddnemlerini yaratan aksiyon potansiyelleri olu~maya de-
vam ecler. Bu kendiliginden tekrarlayan de$arjlarm nede-
ni hala bilinmemektedir. ilkel hayvanlarda, sinir agmdaki
bir grup noronun ikinci bir grubu uyarclig1 ve uyanlan
bu ikinci ni.iron grubunun da kendisini uyaran sinir gru-
bunu inhibe ettigi gosterihni$tir. Belirli bir zaman sonra,
bu mekanizma kendirli tekrarlayarak hayvanm ya$am1
boyunca surer. Bu nedenle, solunum fizyologlanmn c;:ogu
medullada benzer ntiron agmm insanda bulunduguna ve
solunumun temel ritminden sadece dorsal solunum gru-
bunun degil, medulla ve medullaya kom~u bolgelerde yer
alan sinir aglanmn da sorumlu olduklanna inanmakta-
d1rlar.
inspirasyonda "Rampa" Sinyali. Diyafram gibi esas
inspirasyon kaslanna iletilen sinir sinyali, aksiyon
potansiyelinin clogu~u ile anmcla bir patlama ~eklinde ge-
li~mez. Normal solunumda bu sinyal ilk once zayu olarak
ba$lay1p, rampa tarzmda 2 saniye kaclar giderek yukselir.
Sonra bunu izleyen 3 saniye i<;in aniden kesilir. Boylece
diyafram gev$er, akciger ve gogus kafe.sinin geri <;ekilme
kuvveti ile ekspirasyon saglamr. Ba$ka bir dongi.i ic;in
inspirasyon sinyali yeniden ba$lar ve arada ekspirasyon
olu$ur. Bu olay tekrarlayarak devam eder. Bu nedenle,
inspirasyon sirlyali bir rampa siriyalidir. Bu sinyal tipi,
irlspirasyonda akciger hacminin luzla degil, yava$ yava$
geni~lemcsini saglar.
lnspirasyon rampasmm kontrol edilen iki niteligi
a~g1claki gibidir:
1. Rampa sinyalinin artma h1zmm kontrolti ile, c;:ok luzh
solunum s1rasmda, rampa h1zlanarak akcigerlerirl
h1zlt dolmas1 saglamr.
2. Rampanm ani olarak kesildigi s1mr noktasmm
kontrolil. Bu solunum hmnm komroli.inde ge-
nel yontemdir; yani rampa ne kadar erken biterse,
inspirasyon stiresi de o kadar k1sa olur. Bu yontem
aym zamanda ekspirasyon suresini de k1salur.
Boylece solunum h1zlamr.
539
Onite VII Solunum
,
1
~!
. Pnomotaksik
merkez
,
I .
lnhibe
- -II- eder
V, ? Apnostik merkez
--.---- Ventral solunum
grubu (ekspi rasyon
ve inspirasyon}
Solunumun motor
Vagus ve
glossofaringeus
yollan
~ekil 42-1. Solunum merkezinin organizasyonu.
PNOMOTAKSiK MERKEZ iNSPiRASYON
S0RESiNi SINIRLANDIRIR VE SOLUNUM
HIZINI ARTIRIR
Ponsun ilst bolilmilnde niikleus parabrachialis'te dorsal
olarak yerl~en pnomotaksik merkez, sinyallerini inspi-
rasyonla ilgili alanlara iletir. Bu merkezin primer etkisi,
inspirasyon rampasmm "kapanma noktasim" kontrol
ederek akciger dongilsilniln dolma suresini duzenlemek-
tir. Pnomotaksik sinyaller kuvvetlendigi zaman inspiras-
yon 0 ,5 saniye gibi k1Sa bir surede tamamlamr ve boylece
akcigerlere giren hava miktan azalir. Aksine pnbmotak-
sik sinyaller zayrllad1gi zaman inspirasyon 5 saniye veya
daha uzun bir sure devam eder; boylece akcigerler daha
fazla hava ile dolar.
Bu nedenle pnomotaksik merkezin i~levi, esas olarak
inspirasyonu sm1rlamakur. tnspirasyonun klS1tlanmas1,
aym zamanda ekspirasyonun ve tum solunumun silresini
klSaltmak suretiyle solunumun hmm arnran ikincil bir et-
kiye sahiptir. Gti<;lu bir pnomotaksik sinyal, solunum hi-
z1m dakikada 30-40'a yukseltebilirken, zaytf pnomotaksik
sinyal, run dakikada sadece 3 ile 5 solunuma indirebilir.
HEM iNSPiRASYON HEM DE EKSPiRASYONDA
GOREV YAPAN VENTRAL SOLUNUM GRUBU
NORONLARI
Dorsal solunum grubu noronlanna gore yakla~tk 5 mm an-
teriyor ve lateral olarak medullanm her iki tarafmda yerl~-
mi~ olan, rostral olarak niikleus ambiguus ve kaudal olarak
niikleus retroambiguus'ta yerle~ noronlar, ventral solunum
grubu noronlardtr. Bu noron grubunun ~levi, bin;ok onemli
yonden dorsal solunum grubununkilerden farkhdtr.
1. Ventral solunum grubu noronlar, normal sakin so-
lunum s1rasmda hemen hemen tamam1yla inaktif
durumdadir. Bu nedenle, normal sakin solunum
sadece dorsal solunum grnbu tarafmdan tekrarla-
nan inspirasyon sinyallerinin esas olarak diyafra-
540
ma iletilmesiyle meydana getirilir. Ekspirasyon ise,
akcigerlerin ve gogiis kafesinin elastik geri s;ekilme
ozelligiyle olu~ur.
2. Ventral solunum noronlarmm, solunumu duzen-
leyen as1l ritmik osilasyonda dogrudan gorev ald1-
gm1 gosteren bir bulgu yoktur.
3. Art.an pulmoner ventilasyonu ka~lamak ilzere, solu-
num uyanlan nonnalden daha buyuk bir degere eri~-
tiginde, solunum sinyalleri dorsal solunum alamrun
temel osilator mekanizmasmdan ventral solunum no-
ronlanna ul~. Sonu<; olarak, ventral solunurn alaru
ekstra solunurn durtillerine katk1da bulunur.
4. Ventral gruptaki noronlann bazilannm elektrik-
sel olarak uyanlmas1 inspirasyona; buna kar~m
digerlerinin uyanlmas1 ekspirasyona neden olur.
Bu nedenle, bu noronlar hem inspirasyon ve hem
de ekspirasyona katluda bulunurlar. Bunlar ozel-
likle <;ok kuvvetli ekspirasyon s1rasmda abdominal
kaslar i<;in gil<;lil ekspiratuvar sinyallerin olu~tu-
rulmasmda onemlidirler. Boylece bu alan ytiksek
duzeyde pulmoner ventilasyon gerektiginde, ozel-
likle agir egzersizde, az c;ok a~m bir dtirtU meka-
nizmas1 olarak gorev yapar.
AKCiGERiN GENi~LEME SiNYALLERi iLE
iNSPiRASYONUN SINIRLANDIRILMASI-
HERiNG-BREUER GENi~LEME REFLEKSi
Beyin sapmdaki solunum kontrol mekanizmalanna ilave
olarak, akcigerlerden kaynaklanan sinirsel uyaranlar da,
solunum kontrolune yard1m ederler. Bunlardan en onem-
lisi, akcigerlerin her yarunda bro~ ve bron~iyollerin du-
varlanndaki kas tabakas1 i<;inde yerle$ik olan ve akcigerler
a~m gerildigi zaman sinyallerini vagus sinirleri i<:inde dor-
sal solunum grubu noronlanna gonderen gerim reseptor-
leridir. Bu sinyaller, inspirasyonu pnomotaksik merkezden
gelen sirtyallerle aym yonde etkiler. Soyle ki; akcigerler
a~m derecede geni~ledigi zaman, gerim reseptorleri, inspi-
rasyon rampasm1 "kapatan" ve boylece daha ileri bir inspi-
rasyonu durduran uygun bir geribildirim roekanizmasm1
harekete ge<;irir. Bu mekanizma Hering-Breuer geni.$leme
refleksi olarak adlandmhr. Bu relleks, aym zamanda, pno-
motaksik merkezden gelen sinyaller ic;in de gec;erli oldugu
gibi, solunum hmm da arnnr.
insanlarda soluk hacmindeki art1~, normalin lie;
katmdan (yakla~1k 1,5 litre ve ilzeri) daha buyuk bir de-
gere u~mcaya kadar belki de Hering-Breuer reUeksi uyanl-
maz. Bu nedenle, bu refleks normal solunurn kontrolune
onemli bir kattlnndan c;ok, esas olarak akcigerin a~m ge-
rilmesini onleyen koruyucu bir mekanizma gibi gorul-
mektedir.
SOLUNUM MERKEZi AKTiViTESiNIN GENEL
KONTROL0
$imdiye kadar, inspirasyon ve ekspirasyona neden olan
temel rnekanizmalan tarn~nk. Fakat, aym zamanda

vucudun solunum gereksinimlerine gore, solunum kont-
rol sinyallerinin nas11 attt1gm1 veya azald1gm1 bilmek de
onemlidir. Omegin, agir egzersiz srrasmda, oksijen (0 2 )
kullamm1 ve karbondioksit (CO) olu$um h1zlan s1khkla
normalin 20 katt kadar artmaktadir. Bu durum, pulmoner
ventilasyonda uygun ar~1 gerektirir. Bu boltimiin geri kalan
kislD.llll.Il esas amac1, solunumun viicudu n gereksinimleri-
ne cevap verecek $ekilde di.izenlenmesini tartl$mak ur.
SOLUNUMUN KIMVASAL KONTROLO
Solunumun esas amac1, dokularda 0 2 , CO 2 ve hidrojen
iyonlanmn uygun konsantrasyonlanru devam ettirmektir.
Solunum aktivitesinin bunlann her birindeki degi$iklik-
lere kar$1 c;ok duyarh olmas1, bu amac1 gerc;ekle$tirmek
ac;:1smdan bir avantajdtr.
Kanda CO 2 veya hidrojen iyonlanmn fazlahgi esas
olarak dogrudan solunum merkezini uyanr. Sonuc;ta so-
lunum kaslanna giden hem inspirasyon ve hem de ekspi-
rasyon sinyalleri onemli olc;tide artar.
Diger yandan oksijen, solunum kontrolti ac;1smdan be-
yindeki solunum merkezleri tizerine onemli dogrudan bir
etkiye sahip degildir. Bunun yerine hemen hemen tamam1y-
la aort ve harotis cisimcihle1inde bulunan periferik kemo-
reseptorler tizerine etki eder ve bunlar, solunum kontrolti
ic;:in uygun sinirsel sinyalleri solunum merkezine iletirler.
SOLUNUM MERKEZi AKTiViTESiNiN CO2 VE
HiDROJEN iYONLARI iLE DOGRUDAN
KiMYASAL KONTROLO
M edullamn Ventral Yuzeyinin Altmda Solunum
Merkezinin Kemosensitif Alam. ~imdiye kadar solu-
num merkezinin tic; esas alanmdan bahsetmi$tik: dor-
sal solunum grubu noronlar, ventral solunum grubu ve
pnomotaksik merkez. Bunlann hic;birinin, kanm CO2
veya hidrojen iyon konsantrasyonundaki degi$iklikler ile
dogrudan etkilenmedigine inarulmaktadtr. Bunun yerine
medulla oblongatanm ventral yuzeyinin saclece 0,2 mm
alnnda ik i tarafh olarak uzanan ve ~ekil 42-l'de gortilen
farkh bir noron alam, duysal hemosensitif alan yerle$mi~-
tir. Bu alan, kanm Pco 2 veya hidrojen iyon konsantrasyo-
nundaki degi~ikliklerine kar~1 <;Ok duyarhdtr ve solunum
merkezinin diger boltimlerini uyanr.
Kemosensitif Noronlarm Hidrojen
iyonlarma Yan1t1 Olasthkla
Primer Uyarand1r
Kemosensitif alandaki duyarlt noronlar, ozellikle hidrojen
iyonlan ile uyanlirlar. Ger<;ekte bu noronlar ir;:in olasilil<la
tek onemli dogrudan uyaramn, hidrojen iyonlan oldugu-
na inamlmaktachr. Bununla birlikte, bidrojen iyonlan kan-
beyin bariyerini kolayca ge<;emezler. Bu nedenle, daha ileride
ac;1kland1g1 gibi, CO,'in bu noronlan hidrojen iyon kon-
samrasyonunu degi,Stirmek suretiyle ikincil olarak uyard1-
gma inamlmasma ragmen, kanda hidrojen iyon konsantras-
Solum 42 Solunumun Duzenlenmesi
j
1
' \
Kemosoositif "'"
inspirasyon alani --fi{-- H+ + HC03-
t
H2C03
t
CO2+ H20
~ekil 42-2. Beyin sap, inspirasyon merkezinin, ventral medulla yOzeyi-
nin sadece 1 mm'nin bolOmleri kadar alt1nda ikl tarafil olarak yerle~mi~
bulunan kemosensitif alandan ba~layan slnyallerle uyanlmas1. Kemo-
sensitif alani hidrojen iyonlannin uyard191na ancak s1v1daki karbondi-
oksidin hidrojen iyonlannin bOyOk k1sm1n1n olu~umunu saglad1gma
dlkkat ediniz.
yonundaki clegi~klikler, kemosensitif noronlan uyarmada,
CO/e gore belirgin olarak daha zayif bir etkiye sahiptir.
CO2 Kemosensit if Alam Uyam
COl'in kemosensitif alanclaki noronlan uyarmada zay1f
bir dogrudan etkiye sahip olmasma kar$lll dolayh eLkisi
r;:ok daha kuvvetlidir. Bu etkisini, dokulardaki su ile re-
aksiyona girerek karbonik asit meydana getirmek sureciy-
le gosterir. Bu cla hidrojen ve bikarbonat iyonlanna ayn~1r;
hidrojen iyonlannm solunum tizerine kuvvetli dogrudan
uyanc1 etkisi bulunmaktadtt. Bu reaksiyonlar ~eltll 42-
2'de gosterilmi~tir.
Neden kandaki CO 2 kemosensitif noronlan uyarmada
hidrojen iyonlanndan daha kuvvetli bir etkiye sahiptir?
Bunun cevab1, kan-beyin bariyerinin hidrojen iyonlarma
kar~1 hemen hemen hie; gec;irgen olmamas1, buna kar$m
CO 2'in bu bariyerlerden sanki bariyer yokmu$c;asma ko-
layhkla gec;ebilmesidir. Sonuc;:ta, kan Pco2'si artugi zaman,
hem medulla oblongata interstisyel s1V1s10cla ve hem de
beyin-omurilik s1vismda Pco 2 artar. CO 2 bu s1V1larda der-
hal yeni hidrojen iyonlanm meydana getirmek tizere su
ile reaksiyona girer. Boylece, kanda CO2 konsantrasyonu
arltlgt zaman solunumsal kernosensitif duysal alan ic;inde,
kanm hidrojen iyon konsantrasyonu arttigi zamankinden
c;ok daha fazla biclrojen iyonu serbestlenir. Bu nedenle,
solunum merkezinin aktivitesi, kandaki CO 2 degi$iklik-
lerinden c;ok fazla eLkilenecektir. Bu gerr;:egi daha soma
nice! olarak taru~cagiz.
ilk 1-2 Gunden Sonra CO/in Uyanc1 Etkisinin Azalma-
s1. Kanda CO1'in artmasmdan soma solunum merkezinin
CO 2 ile uyanlmas1 ilk birkac; saatte ytiksekrir; fakat daha
541
Unite VII Solunum

soma kademeli olarak azalarak bir ile iki gun ic;inde ba$- Oksijendeki Degi~iklikler Solunum Merkezinin
lang1c;taki etkinin yakla$1k l/5'ine kadar dii~er. Bu azalma- Kontrolunde <;ok Az Dogrudan Etkiye Sahiptir
mn bir bo1Um1.l CO2'in ilk olarak hidrojen iyon konsant-
rasyonunu artirmasmdan soma bobreklerin dola$1mda Oksijen konsantrasyonundaki degi$ikliklerin bizzat solu-
hidrojen iyon konsanlrasyonunu eski normal diizeyine num dtirtiilerini degi$tirmede solunum merkezi uzerine
ayarlamas1 ile saglamr. Bobrekler bunu kanda bikarbo- dogrudan bir etkisi yoktur (diger yandan, diger boltimde
ac;:iklanacag1 gibi, 0 2 deg~ikhklerinin periferik kemore-
nat miktanm artuarak gen;ekl~tirir. Bikarbonat iyonlan
septorler tizerinden dolayh etkisi bulunmaktadir).
hidrojen iyonlan ile birle$erek kanda ve beyin-omurilik
Boliim 4l'de hemoglobin-oksijen tampon sisteminin,
s1v1smda hidrojen konsantrasyonunun azalmasma neden
pulmoner Po2'nin 60 mm Hg gibi dti$iik bir deger ile 1000
olur. Fakat c;:ok daha onemlisi, saatler si.iren bir donem
mm Hg gibi yuksek bir deger arasmda degi$mesi duru-
sonunda bikarbonat iyonlan aym zamanda kan-beyin
munda bile, dokulara hemen hemen camam1yla normal
ve kan-beyin-omurilik s1v1 bariyerlerinden yava$ olarak
degerlerde oksijen sagladig1m ogrendik. Bu nedenle, ozel
diftizyonla solunum noronlan uzerine ula$Jr ve oradaki durumlar d1~mda, akciger ventilasyonu normalin yans1-
hidrojen iyonlan ile birle$erek konsantrasyonunu normal nm biraz a$agi.smdan, nonnalin 20 veya daha fazla kat.1
veya normale yakm bir degere indirir. Bu nedenle, kan yuksek degerlere kadar deg~mesine ragmen dokulara uy-
CO 2 konsantrasyonundaki bir degi$iklik solunum kontro- gun oksijen ta$mabilmekteclir. Ancak, hem kan ve hem de
lu uzerinde kuvvetli akut bir etkiye ve buna kar$m birkac;: doku Pco 2'si pulmoner ventilasyon luz1 ile hemen hemen
gunliik adaptasyondan soma zaYJ.f bir kronik etkiye sahiptir. tamam1yla ters orant1h oldugundan bu durnm CO 2 ic;:in
gec;:erli degildir. Bu nedenle, evrim O 2'i degil, C0 1'i solu-
Kan Pco/si ve Hidrojen iyon numun temel denetleyicisi yapm~nr.
Konsantrasyonunun Alveol Ventilasyonu Bu ozel durumlara ragi.nen, dokularda 0 2 eksikli-
0zerine Nicel Etkileri gi olu~turacak bir aksaklik meydana geldiginde viicut,
solunumun kontrol11 ic;:in beyindeki solunum merkezi d1-
~ekil 42-3, kan Pco2 ve kan pH'smm (hiclrojen iyon kon-
$1Uda periferik kemoreseptorlerde yerle$mi$ olan ozel bir
santrasyonuna cers orant1h logaritmik bir olr;:ii olan) alve-
mekanizmaya sahiptir. Sonraki k1S1mda ac;:1klanacag1 gibi,
ol ventilasyonu iizerine etkilerini yakla$1k nice! bir $ekilde
bu mekanizma kan O/i c;:ok dii$Uk degerlere, esas olarak
gostennektedir. Ozellikle, kanda Pco1 degerinin normal
Po2 70 mm Hg'nin altma indiginde yamt vermektedir.
sinirlan olan 35-75 mm Hg arasmda oldugu zaman venti-
lasyonda biiyiik art1$ meydana geldigine dikkat ediniz. Bu,
solunumun duzenlenmesincle C0 1 degi$ikliklerinin c;:ok SOLUNUM AKTIVITESININ
buyuk bir etkiye sahip oldugunu gosterir. Buna kar$1hk, KONTROLONDE PERIFERIK
7,3-7,5 degerleri arasmda degi~en normal kan pH'smda KEMORESEPTOR SISTEMI-SOLUNUMUN
solunumdaki degi$iklik onda birden daha azd1r. KONTROLONDE OKSiJENiN ROLO
11 Solunum aktivitesinin kontroli.inde solunum merkezine
ilave olarak bir ba$ka mekanizma daha bulunmaktachr. Bu
10
~ekil 42-4'te goriilen periferik kemoresept6r sistemidir. Ke-
-...
II
;;;
9 moreseptor denilen ozel, kimyasal maddelere kar$1 duyarli
sinir reseptorleri, beynin d1~mda birc;:ok alana yerle$m~-
8
.E lerdir. Bunlar CO 2 ve hidrojen iyon konsantrasyonundaki
iij
N
IS)
7 degi$ikliklere de daha az oranda yamt vermelerine kar$m
e ozellikle kandaki 0 2 degi~ikli.kJerini algtlamada onemh-
:s 6
C
0
dirler. Kemoreseptorler solunum aktivitesinin duzenlen-
>,
th 5 mesine yard1mc1 olmak 11zere sinirsel sinyalleri beyincleki
~ solunum merkezine iletirler.
1= 4
Cl>
> Kemoreseptorlerin btiyiik k1s1m karotis cisimcikle-
0Cl> 3 rinde bulunurlar. Bununla birlikte, daha az oranda ~ekil
> 42-4'un alt k1smmda gosterilen aort cisimcihlerinde de
<i 2
bulunurlar. Birka<;:1 da ba$ka yerlerde; vucudun torasik
ve abdominal bolgelerindeki diger arterlerle yakm ili$kili
_/
0 -+---,,---+--..----.----.---..--.......----.
olarak yerl~im gosterirler.
~ ~ ~ ~ w m ~ oo 100 Karotis cisimcikleri, iki tarafh olarak, arteria karotis
PC02(mmHg) kommunislerin c;:atallanma bolgelerinde bu1unur. Bunla-
rm aferent sinir lifleri Hering sinirleri ile glossofaringeus
7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 6.9 sinirine kat1hr ve daha soma medullamn dorsal solunum
pH alanma ula~rrlar. Aort cisimcikleri, aort kavsi boyunca yer-
~ekil 42-3. Arteryel Pco/de art1~in ve arteryel pH'da azalmanrn (hid- le$im gosterirler; arerent sinir lifleri vaguslar ic;:incle yine
rojen iyon konsantrasyonu art1~1n1n) alveol ventilasyon h1z1na etkileri. dorsal solunum alamna ula$1rlar.
542
 Bolum 42 Solunumun Di.izenlenmesi

~ekil 42-S'te gosterilmistir. Uyan luzmm, hemoglobinin

oksijenle doygunlugunun luzla azald1gi arter Po 2'sinin 60
ile 30 mm Hg aras1 smirlardaki degisikhklerine ozellikle
duyarh olduguna dikkat ediniz.

Karbondioksit ve Hidrojen iyon Konsantrasyonu Art-

-,--- -1--- -Medulla mast Kemoreseptorleri Uyanr. CO 2 veya hidrojen iyon
- - Glossofaringeus siniri konsantrasyonunda artma kemoreseptorleri uyanr ve bu

'
1 Vagus siniri
---Karotis cisimcigi
yolla solunum aktivitesini dolayl. bir ~ekilde artmr. Bu-
nunla birlikte, bu iki faktortin bizzat solunum merkezi
tizerine dogrudan etkisi, kemoreseptorler arac1hg1yla olan
etkisinden c;:ok daha goc;:lildi.lr (yaklas1k yedi kat daha gtic;::-
lti) . C0 2'in periferdeki ve merkezdeki etkileri arasmdaki
fark periferik kemoreseptorlerin uyanlmasmm, merkezi
uyanlmadan bes kat daha htzh olmas1dir. Bu nedenle, pe-
riferik kemoreseptorler olastl1kla egzersizin ba$langicmda
CO/e kars1 cevap luzm1 artmnada ozellikle onemliclirler.

Oksijen Eksikliginde Kemoreseptorlerin Uyanlmasmm

Temel Mekanizmas1. Dti$tik Po 2'nin aort ve karotis ci-
simciklerindeki. sinir uc;::lanru nastl uyard1g1 tam anlam1yla
- -,-- - -Aort cisimcigi
bilinmemektedir. Bununla birlikte, bu cisimciklerin sinir
uc;;lan ile dogrudan veya dolayh olarak sinaps yapan ve
glomus hiicreleri ach verilen bez hticrelerine benzer, c;;ok
~ekil 42-4. Solunumun aort cisimcigi ve karotis cisimciglnde bulunan
periferik kemoresepti:irler ile duzenlenmesl.
say1da karakteristik hUcreleri bulunmaktad1r. Baz1 ara$tlr-
mac1lar, glomus hticrelerinin kemoresept5r olarak gorev
800
yapabilecegini ve sinir uc;;larm1 uyarabilecegini one stir-
;::
~
mti$ttir (~ekil 42-6). Glomus hucreleri, kan Po 2'i belir-
ti);:: gin olarak azald1ginda inaktive olan 0 2-duyarh potasyum
;:: ~ 600
·o
......
:s kanallan ic;::erir. Potasyum kanallannm inaktivasyonu
m•-
.:.: .!: glomus hticrelerini depolarize ederek, voltaj-kap1h kalsi-
Cll t11 400
al.!: yum kanallanmn ac;:tlmasma ve hiicre ic;:i kalsiyum iyon
>, C:
·c ;a, konsantrasyonunun artmasma sebep olur. Kalsiyum iyon-
~ -~ 200 lannm artmas1 merkezi sinir sistemine uyanlan goturen
'iii aferent sinirleri uyaran norotransmiter serbestlenmesine
·u
0 I
0 100
- 200 300
:;
400
,
500
sebep olur ve solunumu uyaru. Daha onceki c;ahsmalar
dopamin veya asetilkolinin esas norotransmiterler oldu-
Arteryel Po2 (mm Hg) gunu one stirmesine karsm yeni i;al~malar, hipoksi s1-
rasmda karotis cisimciklerindeki glomus hticrelerinden
~ekil 42-5. Arteryel Po/nin karotis cisirnciginden kaynaklanan uyan
frekans, uzerine etkisl. serbestlenen anahtar uyanc1 norotransmiterin adenozin
trifosfat olabilecegini one surmektedir.

Bu kemoreseptor cisimciklerinin her biri dogrudan Arterde CO2 ve Hidrojen iyon

yakmmdaki aner govdesinden kuc;;uk bir arter yoluyla
ozel bir kan akunma sahiptirler. Dscelik, cisimciklere ge-
len kan ak1m1, dakikada kendi agrrhklanmn 20 kau gibi
asm bir degere ula~aklad.ir. Bu nedenle, akan kandan
uzakla~tmlan oksijen ytizdesi gerc;;ekten s1frrdrr. Bumm
anlam1, kemoreseptorler venoz kanla degil, stirekli olarak
arter kamyla temas halindedir ve Po 2 clegerleri arter Po 2
degerleri ile aymdir.
Arteryel Oksijen Azalmast Kemoreseptorleri Uyanr.
Arter kanmda oksijen konsantrasyonu nonnal degerinin
aluna di.\srugtlnde kemoreseptorler a~m derecede uya-
nhrlar. Farkh dtizeylerde arter Po 2'sinin karotis cisimci-
ginden ba~layan sinir uyansmm frekans1 tizerine etkisi
Konsantrasyonlan Normal Duzeyde iken
Du~uk Arter Po/sinin
Alveol Ventilasyonunu Uyanc1 Etkisi
~ekil 42-7, Pco 2 ve hidrojen iyon konsantrasyonlan nor-
mal degerlerinde sabit kald1g1 surece, d1.l$t\k aner Po 2
degerinin alveol ventilasyonu tizerine etkisini gostennek-
tedir. Ba~ka bir deyi$le, bu ~ekilde, sadece kemoresepti:ir-
ler tizerine dti~i.lk oksijenin etkisiyle olu~~m solunumsal
uyanlrna mevcuttur. Sel<ll, arter Po 2'sinin 100 mm Hg'dan
daha yuksek degerlerde bulundugu si.irece solunum i.izeri-
ne hemen hemen hie;; eLkisinin olmad1gm1 gostermektedir.
100 mm Hg'dan daha dti~tik basmdarda, omegin arter Po 2
degeti 60 mm Hg'ya di.i~ttigi.inde, solunum yakla~1k olarak
543
Onite VII Solunum

Arter iki kat; <;ok du~uk Po 2'lerde ise be~ kat kadar artabilir. Bu

J !P\02 K+kanah t:.Vm

Q Ca++
ko~ullarda, du~k arter Po 2 degeri tahmin edilecegi gibi
solunum olaylanm ~iddetli bir ~ekilde uyanr.
Po 2 60 ile 80 mm Hg arasmda oldugunda, hipoksinin
ventilasyon tizerine elkisi orta seviyededir. Bu nedenle,
deniz seviyesinde saghkh insanlarda ventilasyonun duzen-
Wf-::;:::-;.:J
~-~ ~ M;> C.a++ kanah lenmesinden esas olarak Pco 2 ve hidrojen iyonlan yamu
X's Oo1/'---o Q•• ~
\_;,/ "\ ' sorumludur.

Glomus f,il ~J,.~ t [Ca++)

K+ 0 Q )J Kronik Olarak Du~uk Oksijen Solunmas,
hucresi It ~GS!.~))-.,._ ~-, Solunumu Daha Fazla Uyarir;
~ "Aklimatizasyon" Olay1
~- , ~
roQ~ J
~a Q ,
Dagc1lar, saatlerce degil de gtinlerce stirecek $eltllde ya-
~- liQ Q ·
Q Q va~ olarak daga c;1ktiklannda, atmosferdeki c;ok daha du-
Q QQ
~uk oksijen konsantrasyonlanna, h1zh olarak c;1kuklan
ATP O Asetilkolin Q zamankinden daha fazla dayanabildiklerini gozlemi$ler-
dir. Buna aklimatizasyon denir.
« ~ ~~"l Aklimatizasyonun nedeni, beyin sapmdaki solunum
merkezinin 2-3 gun ic;inde arteryel Pco2 ve hidrojen iyon-

' '~
Aferent Iii ' l~·-
$ekil 42-6. Karotid cisimcigi glomus hucresinde oksijen duyarhhg1. Po2
60 mm Hg seviyelerine dO~togOnde, potasyum kanallan kapanir, hue-
re depolarize olur, kalsiyum kanallan a,;1hr ve sitoplazmada kalsiyum
iyon konsantrasyonu artar. Bu durum uyanlan merkezi sinir sistem
(MSS)'ine ileten aferent lifleri aktlve eden norotransmiter serbestlen-
mesine (en onemlisi ATP'dir) neden olur ve solunum uyanhr. DO~Ok
Po/nin potasyum kanal aktivltesini hangl mekanizmalar ile etkiledigi
hala a~1k degildir. t:.Vm zar voltajindaki degi~im.
7
~
MSS'ye lan degi$ikliklerine kar$1 duyarhgmm be~te dordunu kay-
betmesidir. Normal ko~ullarda, CO/in azalmas1 solunu-
mu inhibe eder. Oysa bu durumda boyle bir etki gorulmez
ve oksijen azalmas1, akut oksijen azalmasma oranla alveol
ventilasyonunu c;ok daha fazla arnnr. Dti$tik oksijene akut
olarak maruz kalmdigmda solunumda meydana gelmesi
beklenen yuzde 70 art!.$ yerine alveol ventilasyonu 2-3 gun-
luk dti~k oksijenden sonra c;:ogu kez yuzde 400-500 artar.
Bu, dagc1ya ilave oksijen ic;in en btiyuk yardmu saglar.
Pco2, pH ve Po/nin Alveol Ventilasyonu 0zerine
Birlikte Etkileri
~ekil 42-8, Po2, Pco2 ve pH gibi kimyasal faktorlerin bir-
likte alveol ventilasyonunu etkileme yolunu ozetlemek-
tedir. Bu $Ckli anlamak ic;in, ilk once dort kun11z1 egriye

60
6 40 pH = 7.4 - AO
... - 50_J
pH=7.3 -
II 5 .:,:

1
0 4 30 E
~
«I
'T:I
~ 40
.s
::I
g :::,
C:
C o"" 0
~3 ~ ~ 30
.!!! ~
E 2 20 ~ 'E
~ 20
~ ~
ct g
~ >
ct 10
ct
0+--.--,---,,--.---,, ---.--,---+0
160 140 120 100 80 60 40 20 0 0
Arteryel Po2 (mm Hg) 0 10 20 30 40 50 60
$ekil 42-7. Alttaki egri, alveol ventilasyonu Ozerine fakh duzeylerde
Alveol Pco2 (mm Hg)
arteryel Poz'nin etkisini gostermektedir. Po2 normal duzeyi olan 100 $ekil 42-8. Pco 2, Po2 ve pH'nin alveol ventilasyonu Ozerine ortak et-
mm Hg'dan 20 mm Hg'ya du~tugunde solunumda alt1 kat artma mey- kilerini gosteren c;izim. (Cunningham DJC ve Lloyd BB tarafmdan su-
dana gelmektedir. Ostteki egri, arteryel Pco/nin deney sliresince sabit nulan verilere gore r;izilmi~tlr. The Regulation of Human Respiration.
duzeyte tutuldugunu gostermektedir; pH da sabit tutulmu~tur. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1963).

544

dikkat ediniz. Bu egriler 40 mm Hg, 50 mm Hg, 60 mm
Hg ve 100 mm Hg gibi farkh arteryel Po 2 seviyelerinde
kaydedilmi$tir. Bu egrilerin her biri i<;in, Pco 2 dti~klen
y-Uksek seviyelere degi$tirilmi$tir. Boylece, bu kIImm
egriler "toplulugu" alveol Pco/si ve Po/sinin ventilasyon
tizerine birlikte etkilerini a<;;1klar.
$imdi de ye$il egrileri inceleyelim. Klrmm egriler kan
pH's1 7,4 iken YC$il egriler ise pH 7,3 iken ol<;tilmti$ttir.
~imdi elimizde iki farkh pH degerinde, Pco 2, ve Po1 'nin
solunum tizerine birlikte etkilerini gosteren iki egri gru-
bu bulunmaktadn. Daha yuksek pH'larda $eklin sagma,
daha dti$tik pH'larda $eklin soluna yerle~tirilecek $eltilde
ba$ka egriler de <;izebiliriz. Boylece, bu <;izim kullamla-
rak, alveol Pco1'si alveol Po/si ve arteryel pH'nm farkh
kombinasyonlarmda alveol ventilasyon dtizeyi onceden
hesaplanabilir.
EGZERSIZDE SOLUNUMUN
D0ZENLENMESI
Ag1r egzersizde, 0 2 ttiketimi ve CO 2 yap1m1 20 kat kadar
artabilir. Yine ~ekil 42-9'da gosterildigi gibi, saghkl1 bir
sporcuda, alveol ventilasyonu oksijen metabolizmas1mn
artma derecesine tamamen uygun bi<;inlde artar. Bu yi.iz-
den, arteryel Po 2 , Pco 2 ve pH neredeyse tamamen normal
diizeyde kahr.
Egzersiz s1rasmda ventilasyonda artmaya neden olan
faktorleri analiz ederken, egzersiz s1rasmdaki bu durum
kanda CO 2 ve hidrojen iyonlan art~ma ve O/in dii$il$ii-
ne baglanabilir. Ancak, arteryel Pco2, pH ve Po 2 ol<;;iimle-
ri genellikle anlamh degi~klikler gostermez; bu yi.izden
bunlann hi<;;biri solunumu uyaracak degerlere ula$maz-
lar. Bu durumda ;;u soru sorulmahd1r: Egzersiz sirasmda
ventilasyonun ;;icldetle artmas1 neye baghdir? En azmdan
bir etkinin ag1r bast1g1 soylenebilir. Beynin, kas kas1lmas1
i<;in kaslara uyanlar gonderirken, aym zamanda solunum
merkezini uyarmak uzere beyin sapma da kollateral uya-
nlar gonderdigine inamlmaktad1r. Bu, egzersiz sIIasmda
120
..
J'"~
'°;;' 100 . .
.,;,
~
0
I'°~
i: 60
~
E 40
ca
a.
~ 201
.A ••
~ r t a ~iddett
. ,. ..
· .;<· :
Po .....
Ag1r
egzers1z egzersiz
1.0 2.0 3.0 4.0
0 2 tOketimi (Udak)
$ekil 42-9. Egzersizln oksijen tOketimi ve ventilasyon h1z1 Ozerine etki-
sl (J.5. Gray'den: Pulmonary Ventilation and Its Physiological Regula-
tion. Springfield, 11/ionois, Charles C Thomas, 1950).
Boli.im 42 Solunumun Duzenlenmesi
beyindeki iist merkezlerin beyin sapmdaki vazomotor
merkezi uyararak arter basmcnu artu-masma benzemek-
tedir.
Ger<;ekten, solunumdaki toplam aru;;m buyi.ik bir
boltimti, hentiz kanda kimyasal degi~iklikler olu$madan,
egzersizin hemen ba~lang1cmda meydana gelir. Olas1hkla,
solunumdaki art1$1Il en onemli bolumii kas kasilmasm1
olu~turmak Uzere vucut kaslanna giden sinyallerle e$-
zamanh olarak beyin sap1 solunum merkezle1ine dogru-
dan iletilen sinirsel sinyallerden kaynaklamr.
Egzersiz Suresince Solunumun Duzenlenmesinde
Sinirsel ve Kimyasal Faktorler Arasmdaki ili~kiler.
Bir ki$i egzersiz yapt1g1 zaman genellikle sinirsel faktorler,
solunum merkezini hemen hemen egzersiz i<;in gerekli
olan fazla 0 2 ihtiyacm1 kar$ilamaya ve fazla CO1'i atmaya
yetecek diizeyde uyanr. Bununla birlikte, nadiren sinirsel
uyanlar solunum merkezini uyarmada <;ok kuvvetli veya
i;:ok zayif kalabilir. 1;;te, o zaman kimyasal faktorler, 02'
CO 2 ve vucut s1V1lanndaki hidrojen iyon konsantrasyo-
nunu normal duzeyde Lutabilmek i<;;in solunumdaki son
duzenlenmeyi yapmada onemli bir rol oynarlar.
Bu etki ~ekil 42-lO'da gosterilm~tir. Burada alttaki
egri bir dakikahk egzersiz donemi si.iresince alveol venti-
lasyonundaki degi~iklikleri, iistteki egri arteryel Pco 2 de-
gi$ikliklerini gostermektedir. Egzersiz ba~ladig1 s1rada al-
veol ventilasyonundaki ilk aru;;m arteryel Pco 2'deki am~la
aym anda olmad1gma dikkat ediniz. Aslmda, ventilasyon-
daki bu aru~ genellikle arteryel Pco1'yi, ~ekilde goriildii-
gu gibi, normalin altma azalti.r. Egzersiz ba$ladigmda kan
C0 2'inin ventilasyonla aulmasmm nedeni, beynin solu-
numu "beklenen" ~ekilde uyannas1du. Boylece, ihtiyai;
44
o"'
u .-.. 42
0. 0l
_:x:
tE 40
ts 38
~
36 ~Egzersiz~
~
0
~
(ti ......
=~
~ ~ 10
>
>::)
o-
Cl)
18
14
6
y
~ 2 .......- , - - - - - - . - - - - ~ -
0 2
Dakika
$ekil 42-10. Bir dakikahk egzersiz doneml siras,nda ve egzersizden
sonra alveol ventilasyonu (alttaki egr1) ve arteryel Pco2 (iistteki egri)
degi?iklikleri. (Kopeklerdeki bulgulardan insan i<;in hesap/anm15tf(. Ba-
inton CR: Effect of speed vs grade and shivering on ventilation in dogs
during active exercise. J Appl Physiol 33:178, 1972).
545
Onite VII Sofunum
-----
140 -1 I k1smen, ogrenilmi~ bir yamt oldugunu dil~tindtirmektedir.
120
~ kolay saglamaktadir. Beyin korteksini bloke eden deney-
as
~ 100
::. ,
, bu ogrenilm~ solunum kontroltinde korteksin de onemli
,,
:I
C
0
>- 80~
II)
s
~ 60
c»
>
0
~ 40
ci
20
0 -+----r---+-----,-----,,---..------,
20 30 40 50 60 80 100
Arteryel Pco2 (mm Hg)
~ekil 42-11. Atlette maksimal egzersizin arteryel Pco 2-ventllasyon
cevap egrisini, normal duzeyden <;ok daha yOksek dOzeye kaydirma-
s1. Kaymarnn norojenik faktorlerden kaynakland1gma inarnlmaktad1r.
Kaymarnn norojenik faktorlerle olu~tuguna inan1lmaktad1r ve hem din-
lenim hem de egzersiz s1ras1nda arteryel Pco2'nin hemen hemen tam
olarak normal 40 mm Hg'da kalmas1n1 saglayan miktardadir.
dogmadan once fazladan a)veol ventilasyonu saglamr.
Ancak yakla~Ik 30-40 saniye soma, aktif kaslardan kana
gec;en CO2 miktan, artm1~ ventilasyon di.izeyi ile dengele-
nir. Boylece, arteryel Pco, $ekilde goruldi.igil gibi egzersiz
doneminin birinci dakik;s1mn sonuna dogru normale <lo-
ner.
~ekil 42-11, egzersizde solunumun kontrolilni.i, bu
defa daha nicel olarak, diger bir yoldan ozetlemektedir.
5ekilde alttaki egri, dinlenme esnasmda alveol ventilas-
yonu ilzerine farkh di.izeylerdeki arteryel Pco 2'nin etkisini
gostermektedir. Dstteki egri ise, ag1r egzersiz si.iresince,
solunum merkezinden gelen norojenik uyannm olu~tur-
dugu yakla~1k kaymayi gostermektedir. lki egrinin i.izerin-
deki i~retli noktalar, once dinlenme durumunda ve sonra
da egzersizde Pco/yi i~aret etmektedir. Her iki omekte de
Pco 2'nin 40 mm Hg'hk normal di.izeylerde olduguna dik-
kal ediniz. Diger bir deyi~le, norojenik faktor egriyi yakla-
~Ik 20 kat yi1kan clogm kayclmr. Boylece ventilasyon, CO2
serbestlenme hizm1 kar~ilayarak, arteryel Pco2'yi normal
degerlerine yakm di.izeyde tutar. ~ekil 42-ll'de iistteki
egri, egzersiz silresince, arteryel Pco 2 40 mm Hg'hk nor-
mal degerini a~cak olursa bunun ventilasyon i.ize1ine
uyanc1 etki ettigini ve 40 mm Hg'mn altma dii~en Pco 2 de-
gerlerinin de bask1lay1c1 etkisi oldugunu gostermektedir.
Egzersizde Ventilasyonun Norojenik Kontrolu K1s-
men Ogrenilmi~ Bir Yamt Olabilir. Birc;ok deney, bey-
nin egzersiz si.iresince ventilasyon yamn egrisini kaydirma
546
yeteneginin, ~ekil 42-ll'de gosterildigi gibi, en azmdan
Tekrarlayan egzersizlerle beyin, kanda Pco 2'yi normal dti-
zeylerde tutmak ic;in gereken uygun sinyal miktanm daha
ler, aym zamanda ogrenme cevaplanm da engelledigi ic;in,
rolil oldugunu dti~i.indilrmektedir.
Solunumu Etkileyen Diger Faktorler
Solunumun istemli Kontrolii. Buraya kadar, solunumun
kontro!Unde istemsiz sistemi taru~uk. Buna ragmen hepimiz
biliyoruz ki, k1sa sUreler ir;in solunum istemli olarak kontrol
edilebilir ve k~i kanda Po2, Pco2 ve pH'da ciddi dilzensizlikler
olu~turabilecek boyutta hiperventilasyon veya hipoventilas-
yon yapabilir.
Hava Yollarmdaki irritan Reseptorlerin Etkisi. Tra-
kea, bro~lar ve bron~iyollerin epiteli, solunum yollanna
giren baz1 irita.nlarla uyanlan ve pulmoner iritan reseptorler
denilen duysal si.nit sonlanmalanna sahiptir. Bu reseptorler
BtllUm 40'da tarn~tldtg1 gibi., oksUrtik ve aksmga sebep olur.
Bunlar, ayn1 zamanda, olas1!Jkla asnm ve amfizem gibi hasta-
liklarda, bro~ daralmasmdan sonnnludurlar.
Akciger uJ Reseptorlerinin" i~levi. Az miktarda duy-
sal sinir sonlanmas,, alveol duvarlarmda pulmoner kapiller-
lere yakm olarah yerl~m~tir, bu nedenle bunJara "] resep-
torled" denir. Bu reseptorler tlzellikle pulmoner kapillerler
kanla geni$ledigi zaman veya konjestif kalp yetersizligi gibi
durumlarda gorulen pulmoner tldem olu~tugunda uyanhr. J
reseptorlerinin ~levsel rolleri bili.nmemesine ragme11, bunla-
nn uyanlmas1, ki$iye dispne hissi verebilir.
Beyin Odemi Solunum Merkezini Baskllar. Solunum
merkezinin aktivitesi, beyin sarsmus1 sonucu olu~n akut be-
yin odemi ile baskJ.lanabilir veya inaktive olabilir. Omegin,
ha$ sert bir cisme ~ rpt1gmda, hasarlanm1~ beyin dokusunda
odem gel~ir; serebral arterlere bas, olur. Sonur;ta, serebral
kan dola~1 ktsmen engellenir.
Beyin tldeminden kaynaklanan solunum depresyonu ba-
zen mannitol <;l:\zeltisi gibi hipertonik r;ozeltilerin intravenoz
enjeksiyonu ile ger;ici olarak azalulabilir. Bu <;ozel tiler, beyin-
deki s1vmm bir ktsmm1 ozmotik yollarla uzakla§tmr ve kafa
ir;i basmcm1 azaltarak, bitka,; dakika i,;inde bazen solunu-
mun geri donmesini saglarlar.
Anestezi. Solunum dunnas1mn ve solunum depresyo-
nunun belki de en yaygm nedeni, anestetikler veya narkotik-
lerin a~m dozda kullarum1d1r. Omegin, sodyum pentobarbi-
tal, halotan gibi diger anestetiklere gore, solunum merketini
daha fazla bask1lar. Bir zamanlar, morfi.n bir anestetik olarak
kullarulrm$tl. Ancak, $imdi bu ila<; sadece anestetiklere ek
olarak kullarulmaktad1r. <;:unki.i, solunum merkezini btiytik
oranda basktladtg1 halde, serebral korteksi anesteziye sokma
ozelligi azdu.
Periyodik Solunum. Periyodik solwium denilen solu-
num bozuklugu, baz1 hastahk durumlannda gorillOr. K~i
k1sa bit sure ic;:in derin soluk ahr ve soma soluuum yava~lar,
bazen bir si.ire i<;in tamamen durur. Dtlngtl Mylece devam

~~~ r•s~~~~,7it..~-~r---
Solunum
!
, Solunum
merkezinin
uyanlmas,
"'
Akciger karnrnn
PC02'si
~ekil 42-12. Cheyne•Stokes solunumu. Pulmoner kanda Pco 'dakl
2
de\')l~imler (k1rm1z1 <;izgf) ve solunum merkezindekl s1v1da Pco/nin ge-
cikml~ degi~lmleri (mavi 9zg1) gosterilmektedir
cdcr. Pcriyoclik solunumun bir tipi, ~ekil 42-ll'dc gosteril-
digi gibi, yak1~1k her 40 •60 saniye arasmda tekrarlayan so-
lunumdak1 yava~ arm1a vc azalmalarla cammlanan Chey11e-
Stolies solu11umudw:
Cheyne-Stokes Solunumunun Temel Mekanizma-
s1. Cheyne-Stokes solunumunun ana sebeb1 ~udur: 81r ~1
~lrt miktarda soludugu zaman, pulmoner kandan <;ok fazla
COJ atar ve ayru zamanda kan O,"ini arnnr Pulmoner ka-
nm beyne ul~1p a~m ventilasyonu baskilamas1 u;m btrka<;
saniye Stire ge<;er. Bu stire i<;inde, ki~i faz ladan birka<; saniye
daha ~n ventilasyon yapar. Bundan dolayi, a$ln vcnlile edi-
len kan solunum merkezine ula~ngmda solunum merkezimn
i;ok fazla basktlanmasma neden olur. Daha sonra, dongiintin
ters1 ba~lar Yani, alveolde CO 2 artar ve 0 1 azahr Ardmdan
tekrar, beynin yeni clegi~ikliklere yamt vermcsinden once bir-
ka<; saniye gec;er. Bcyin, yanu verdigi zaman, k~i bir kcz daha
derin nefcs alu- vc dongu cekrar eder.
Cheyne-Stokes solunumunun esas nedcni herkcstc olu-
~bllir. Ancak, normal kosullarda. bu mekanizma btiyiik
oranda ·'basktlanm~nr~. Yani, kanm ve solunum merkezi
kontrol bolgelerinin smlan btiyiik miktarlarda c;oziinmii~ ve
kimyasal olarak baglanml.$ CO, ile O,'e sahiptir. Dolayis1yla,
normal olarak, akcigerler, fazla"dan CO 2 olu$turarak veya O!
azalmasma yo! a<;arak birkar,: saniye ic;inde periyodik solu-
numun bir sonrak1 dongustinii onaya c;1kararnaz. Fakat iki
ayn ko$ul alunda basktlayic1 faktorlerm etkismin azalchgi ve
Cheyne-Stokes solunumunun meydana geldigi du~nti lmek-
tcdir.
l Akcigerlerden beyne kan ta~rnmasmda uwn bir gecikme
oldugu zaman, alveollcrde CO1 ve O/deki degi$iklik-
ler nonnaldcn saniyeler kadar uzun Stire devam eder.
Bu kosullar altmda, alveollerin ve pulmoner kanm bu
gazlan depolama kapasitesi a~1hr; birkac; saniyc sonra
penyoclik solunum dtirtiisii baskm hale gelir vc Chey-
ne-Stokes solunumu ba$lar. Bu lip Cheyne Stokes so-
lunumu, sikhkla ciddi kalp yctmczligi olan hastalarda
goriilUr. Ctinkti bu hastalarda kan ak1m1 yavaslam1$Uf
ve bu nedenlc, kan gazlanmn akcigerlerden bcyne ta-
~nmas1 gecikmislir. Gerc;ekte, kronik kalp yeunezligi
olan hastalarda Cheyne-Stokes solunumu. aylarca bir
ortaya <;tkar, b1r kaybolur.
Boli.im 42 Solunumun Duzenlenmesi
2 Cheyne-Stokes solunumunun ikinci btr nedeni, solunum
kontrol bolgclerinde artan negatif geribildirim 1wzanadir.
Bunun anlanu, kandaki CO2 vcya 0 2 degi$iminin ventilas-
yonda nonnale gore daha biiyiik degi$1neye yol a~astdrr.
Omcgin, Pco1, 3 mm Hg yiikseldigi zaman , ventilasyon-
da nonnalde goriilen 2-3 kat arus yerine, aym 3 nun Hg
ams ventilasyonu 10-20 kat aronr. Bu durumda, beynin
periyodik solunum i<;in geribildirime olan yatkm hgi, ak-
cigerler ve beyin arasmda kan akmunda ilave bir gecikme
olmadan Cheyne-Stokes solunumunu olusturacak ~kil-
de kuvvetlenir. Bu Lip Cheyne-Stokes solunumu, esasen
beyindeki solunum merkezleriJule /1asar olan hascalarda go-
rtililr Beyin hasan, solunum uyansm1 birkac; saniye ic;in
tama1myla baslular; sonra kan CO,'indeki ar~ btiytik bir
kuvvede bunu geriye dondUriir. Bu tip Cheyne-Stokes
solunumu, SJkltl<la beyinde i$lev bozuklugunun oliime
dogru gittiginin haberc~idir.
Cheyne-Stokes solunumu siiresmce, pulmoner ve so-
lunum merkezi, Pco 2 degi$ikliklerinm tipik kaynlan, ~ekil
42-12'de gosterilm~Lir. Pulmoner kan Pco 2 deg~ikliklerinin,
solunum noronlanndaki Pco2 degi$1kliklerinin 0ncesinden
etkilendigme dikkat cdiniz. Solunumun derinligi, ventilasyo-
nun meydana geldigi pulmoner kandaki Pco1 ile degil, beyin-
dek1 Pco 2, ile uyu$lllaktachr
Uyku Apnesi
Apne terimi spontan solunumun yoklugu demektir. Apneler
bazen normal uyku s1rasmda meydana gelir, fakat uylrn apneli
ki~ilerde, apne siircsi ve S1khg1 <;ok artmi$tlr. Bu k¼ilcrde her
gece l 0 santye veya daha uzun stiren apncler 300 ile 500 kere
tekrarlar. Uyku apneleri, iist solunum yollanmn ozellikle fa.
nnksin okanmaS1yla veya mcrkezi sinir sistemlnin solunum-
sal i$levinin bozu lmas1yla mcyclana gclcbilir.
Obstri.iktif Uyku Apnesi Ost Solunum Yolunun T1-
kanmas1 ile Olu~ur. Normalde farinks kaslan, inspirasyon
s1rasmda akcigerlere hava akumru saglayan ge<;~i ac;1k tutar.
Uyku srrasmda bu kaslar gencllikle gev$ektir; fakac solunum
yolu yecerli hava akmu olacak kadar a<;1k tutulur. Baz1 k1~i-
lerde, bu k1s1m ozellikle dard1r ve uyku s1rasmda bu kaslann
gev~emesi farinksin tamamen kapanmasma ve akcigerlere
hava gec;i~inin engellcnmesine neden olur.
Uyku apneli ki$ilerde, uykuya dald1ktan hemen sonra,
gilriiltiilil liorlama ve s1kmt1h s0/111111111 olu~1r. Horlama <;ogu
kez ilerler ve da ha gtiriilti.ilii hale gelir ve solu num daha son-
ra apne denilen uzun sessiz bir donemle kesilir. Bu apnc do-
ncmleri Po 2'de anlamh azahnaya ve Pcoz'de artmaya neden
olur ve bunun sonunda sol,mum uyanlir. Boylece horlama
ve tekrarlanan apne donemlerini takiben solunum guriilti\-
lii ve htc;kmk seklinde aniden ba~lar. Apne donemleri ve s1-
kmuh solunum gece stiresince yiizlcrce kerc tckrarlamr ve
pan;alanm1$,, rahac:s1z uyku ilc sonu<;larur. Bu nedenle, uyku
apneh hastalarda genellikle giin boyunca 3$Ln uyuklama hali
gorUIUr. Bu hastalarda aynca, sempauk akcivitc art1~1. kalp
luzmda am~. pulmoner ve sistemik hipcrtansiyon ve kardiyo-
vaskUler hastahk riskinde onemli oranda anma gibi bozuk-
luklar olu~ur.
ObsUilku( uyku apnesi, fannksin yumu$3k dokulannda
yag bmkimmde anma veya boyunda ~m yag ktitlesi nede-
547
Onite VII Solunum
niyle baSik farinksli olan yaslt ve ~sman kisilerde c;ok yaygm
olarak meydana gelir. Az sayida ~de uyku apnesi nazal obs-
truksiyon, dilin bi.lyuk oltnas1, bademciklerin buyumesi veya
inspirasyonda akcigerlere hava akmuna direnci aroran belirli
damak ~ekilleri ile ili?kili olabilir. Obstruktif uyku apnesin -
de en sil< tedavi ~ekilleri ?unlardir; (1) Bogazm arkasmdaki
fazla yag dokusunun cerrahi olarak c;1karilmas1 (uvulopala-
toja,ingoplasti ad1 verilen i?lem), buyi.iyen bademciklerin ve
lenf bezlerinin c;1kanlmas1 veya uyku s1rasmda daralan hava
yolunu havamn gec;i~ yolundan <;tkarmak ic;in trakeada kesi
yapilmas1 ( trakeostomi) ve (2) sii.rekli pozitif hava yo!u basmct
ile naza1 venti!asyo11 (CPAP).
Solunum Kaslarma Gelen Sinirsel Uyan Ge~ici Ola-
rak Kayboldugunda "Santral" Uyku Apnesi Meydana
Gelir. Uyku apneli az say1da ki?ide, solunum kaslanna mer-
kezi sinir sisteminden gelen uyan gec;ici olarak kesilir. Solu-
nwnsa1 noromii.skii.ler yapilardalii anormallihler veya merkezi
sohmwn merkezlerindehi hasar uyku suasmda solunumun ke-
silmesine neden olabilen bozukluklardu. Samra! uyku apneli
hastalann iscemli ventilasyonlan yerinde olmasma ragmen,
bu hastalann uyamkken ventilasyonlan azaltn1~ olabilir. So-
lunum bozukluklan genellikle uyku sirasmda daha k0tUle-
~ir, apnenin stkl!gi artar. Po1 azalmas1 ve Pco 2 artmas1 kritik
bir duzeye ul~mca solunum uyanlu. Bu ge,;ici solunum
duzensizligi uyku kalitesini bozar ve obsniikLi.f U)'kU
apnesinde oldugu gibi ki~i uyand1gmda kendini dinlenmemi~
hissed er.
Bir,;ok hastada, samral uyku apnesinin nedeni bilinme-
mekle birlikte, solunum dUzensizlikleri, beyinde solunum
merkezlerini tutan inmeler veya diger bozukluklar nedeniyle
solunum merkezlerinin CO 2 ve hidrojen iyonlannm uyan-
c1 etkilerine daha az yamt vermesinden kaynaklanabilir. Bu
hastalar sedatif veya narkotiklerin d il~ilk dozlanna bile a~m
derecede duyarltdtrlar. Aynca bu hast.alarda C01'nin uyanct
etkisine solunum merkezlerinin duyarlthgt ,;ok azd1r. Solu-
548
n um merkezlerini uyaran tedaviler bazen faydah olabilir; fa-
kat genellikle geceleri CPAP'lt ventilasyon gereklidir.
Ban durumlarda, uyku apnesi obstrilktif ve santral meka-
ni.zmalann kombinasyonu ile meydana gelebilir. Bu "mikst"
tip uyku apnesi butiln uyku apne vakalarnun yakla~ ytlz-
de 15'i kadardir. Oysa "san tral" uyku apnesi vakalann yuzde
l'inden daha azdrr. Uyku apnesinin en yaygm nedeni ust ha-
vayolu obstri.iksiyonudur.
Kaynaklar
Ainslie PN, Lucas SJ, Burgess KR: Breathing and sleep at high altitude.
Respir Physiol Neurobiol 188:233, 2013
Babb TG: Obesity: challenges to ventilatory control during exercise-a
brief review. Respir Physiol Neurobiol 189:364, 2013.
Guyenet PG: The 2008 Carl Ludwig Lecture: retrotrapezoid nucleus,
CO 2 homeostasis, and breathing automaticity. J Appl Physiol 105:
404, 2008.
Guyenet PG, Abbott SB, Stornetta RL: The respiratory chemorecep-
tion conundrum: light at the end of the tunnel? Brain Res 1511:
126, 2013.
Guyenet PG, Stornetta RL, Bayliss DA: Central respiratory chemorecep-
tion. J Comp Neurol 518:3883, 2010.
Hilaire G, Pasaro R: Genesis and control of the respiratory rhythm in
adult mammals. News Physiol Sci 18:23, 2003.
Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A: Adult obstructive sleep apnoea.
Lancet 383:736, 201 4 .
Konecny T, Kara T, Somers VK: Obstructive sleep apnea and hyperten-
sion: an update. Hypertension 63:203, 2014.
Nurse CA, Piskuric NA: Signal processing at mammalian carotid body
chemoreceptors. Semin Cell Dev Biol 24:22, 2013.
Plataki M, Sands SA, Malhotra A: Clinical consequences of altered
chemoreflex control. Respir Physiol Neurobiol 189:354, 2013.
Prabhakar NR: Sensing hypoxia: physiology, genetics and epigenetics.
J Physiol 591 :2245, 2013.
Ramirez JM, Doi A, Garcia AJ 3rd, et al: The cellular building blocks of
breathing. Compr Physiol 2:2683, 2012.
Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK: Interac-
tions between obesity and obstructive sleep apnea: implications for
treatment. Chest 137:711 , 2010.
Thach BT: Some aspects of clinical relevance in the mat uration of res-
piratory control in infants. J Appl Physiol 104: 1828, 2008.

<I
Solunum Yetersizligi-Patofizyolojisi,
Tan1s1, Oksijen Tedavisi
Solunum sistemi hastahklannm <;ogunun tam ve tedavisi,
bi.iyuk olc;i.ide solunum ve gaz deg~iminin temel fizyolo-
jik prensiplerinin anla~1lmasma bagh<llr. Solunum sistemi
hastaliklannm baztlan ventilasyon yetersizliginden kay-
naklamrken, digerleri pulmoner zardan difozyon bozuk-
luklarmdan veya gazlann akcigerler ve dokular arasmda
anormal kan ta~mmasmdan kaynaklamr. Bu hastahklann
her birinde tedavi, <;ogu kez o kadar farkhdtr ki, basit<;e
bir "solunum yetersizligi" tams1 koymak talmin edici
degildir.
SOLUNUM ANORMALLiKLERINI
INCELEMEDE KULLANILAN FAVDALI
VONTEMLER
Daha onceki birka<; bolilmde, solunum anormalliklerini
ara~tmnada kullamlan vital kapasite, soluk havas1 , fonk-
siyonel reziduel kapasite, olii bo~luk, fizyolojik ~ant ve
fizyolojik olu bo$luk ol<;iimleri gibi bir dizi yontemi tar-
tl$ttk. Bu rutirl olc;iimler, klinikte akciger fizyologlanmn
kullan<llg1 yontemlerin ancak bir boliimiidilr. Diger baz1
yoncemler bu boli.imde Lammlanilll$ttr.
KAN GAZLARI VE KAN pH'SININ
iNCELENMESi
Kamn parsiyel oksijen basmc1 (Po), karbondioksit basmc1
(Pco) ve pH ol<;timleri akciger fonksiyonlanm incelemede
kullamlan en onemli testler arasmda yer alir. Akut solunum
s1kinns1 ya da akut asit-baz dengesi bozukluklannda
uygun tedavinin sec;ilinesi i<;in, bu ol<;timlerin htzla yapil-
mas1 onemlidir. Bu ol<;timlerin birka<; dakika i<;inde ve
birka<; damla kanla yaptlmasm1 saglayan basit ve hizh yon-
temler gel~tiril~tir. Bu yontemler a$agida belirtil.mi$tir.
Kan pH'smm Belirlenmesi. Kan pH's1 kimya laboratu-
varlannda genellikle bir cam pH elektrodu kullamlarak
olc;i.ili.lr. Bu amac;la, minyati.lr cam elektrodlar kullamhr.
Cam elektrotta olu~an voltaj pH'mn dogrudan ol<;iimi.i-
dtir ve bu genellikle ya bir voltmetrede okunur veya
kaydedilir.
Kan CO/sinin Belirlenmesi. Cam elektrotlu bir pH
metre kan CO 2 degerini belirlemede de kullamlabilir:
BOLOM 43
Zayif sodyum bikarbonat <;ozeltisi CO2'ye maruz birakil-
d1g1 zaman bir denge olu~uncaya kadar karbondioksit
s1V1da erir. Bu denge durumunda c;ozeltinin pH's1 Boli.lm
3l'de a<;1klanan Henderson-Hasselbalch e~itligine gore,
CO 2 ve bikarbonat iyon konsamrasyonlannm bir fonksi-
yonudur. Buna gore:
pH = 6.1+1ogHC03-
CO2
Kan CO 2'sini olc;mek i<;in cam elektrot kullamld1-
g111da, kullamlacak olan minyati.ir cam elektrodun etraft
ince plastik bir zar ile san hr ve elektrot ile plastik zar
arasmdaki bo~luga da konsantrasyonu bilirten bir sodyu m
bikarbonat eriyigi konur. Daha soma, plastik zarm d1~
yuzeyinirl, CO 2 dozeyi olc;ulecek olan kan ile temas
etmesi saglarur. Bu durumda kanda bulunan karbondiok-
sit zardan bikarbonat eriyigine dogru difiize olur. Bu
ol<;iimiin yaptlabilmesi ic;in sadece bir veya birkac; damla
kan gereklidir. Daha sonra pH cam elekttolla olc;1.1lt1r ve
yukandaki formi.il kullantlarak CO2 hesaplamr.
Kan PO/sinin Belirlenmesi. Bir siv1daki oksijen kon-
samrasyonu polarografi teknigi ile ol<;i.ilebilir. Elektrik
akim1, ki.lc;i.lk bir negatif elektrot ile c;ozelti arasmdan
gec;er. Eger eleklrotraki volr.aj, c;ozeltideki voltajdan -0,6
voltr.an daha fazla ise, 0 2 elektrodun iizerinde toplana-
cakm. Aynca elektrottan gec;en akunm luz1 oksijen kon-
santrasyonu ile ( ve dolay1S1yla Po 2 ile de) dogru orannhdir.
PraLikLe yiizeyi yakla$1k 1 mm1 olan negatif platin elekL-
rot kullamlir. Bu elektrot, oksijenin clifuzyonuna izin
veren, fakat elektrodu "olumsuz etkileyebilecek" protein
ve diger maddelerin difi.izyonunu engelleyen ince bir
plastik zarla kandan aynlm1~nr.
Genellikle pH, CO 2 ve Po 2, olc;iimii yapan aletler aym
cihaz ic;irle yerle$tirilmi~tir ve biltiin bu olc;i.imler bir
dakika gibi k1sa bir zamanda tek bir damla kan ornegirtde
yap1labilir. Boylece, kan gazlan ve pH'daki deg~imler hasta
ba~mda neredeyse her an izlenebilir.
549
Onite VII Solunum

MAKSiMUM EKSPiRASYON AKIMININ
ou;0LMESi
Bin;ok solunum sistemi hastabgmda, ozellikle ast1mda,
ekspirasyon s1rasmda daha fazla olmak iizere hava
ak1mma kar$t dirern; <;ok artar ve bazen <;ok fazla solunum
gti<;ltigtine sebep olur. Bu, a$ag1daki gibi tanunlanabilen
maksimum elispirasyon ak1m1 kavram1m gtindeme getirir.
Ki$i zorlu bir ekspirasyon yapt1gi zaman, ekspirasyon
hava ak1m1, <;ok fazla ilave gil<;le bile arunlamayacak bir
maksimuma eri$ir. Bu, maksimum ekspirasyon ak1m1d1r.
Maksimum ekspirasyon ak1m1, akcigerler btiyilk bir
hacimde hava ile dolu oldugu zaman, akcigerlerin hemen
hemen bo~ oldugu duruma k1yasla r;ok daha btiy-Uktilr.
Bu ilkeler ~ekil 43-1 incelendiginde anla~1labilir.
~eldl 43-lA, g5gus kafesinin s1kl~mas1yla alveollerin
d~ma ve hava yollanna uygulanan artml$ basmcm etki-
sini gostermektedir. Oklar, alveol ve bron$iyollerin her
ikisine de ~tan aym basmcm uyguland1g1m i~aret
etmektedir. Bu basm<; sadece havamn alveollerden bron-
~iyollere itilmesine <legit, aym zamanda bron~iyollerin
kollabe olmasma da yoneliktir, bu da havamn ~a dogru
hareketine engel olur. Bron~iyoller hemen tamamen
kollabe oldugunda, ekspirasyonun daha fazla zorlanrnas1,
alveol basmcm1 daha fazla arnrabilir, fakat aym zamanda
bron$iyollerin kollapsm1 ve hava direncini de e$it mik-
tarda anmr, boylece aktmda daha fazla art.J~a engel olur.
Sonu<; olarak, ekspirasyon giictinun kritik bir degerirtden
soma maksimum ekspirasyon aknnma er~ilmi$ olur.
\~ I t t t
A ~
- I ' ♦
+ +
~ 500
~el<ll 43-1B, akciger kollapsrnm (ve dolayis1yla bron-
$iyol kollapsmm da) farkh evrelerinin maksimum ekspi-
rasyon akumna etkisini gostermektedir. Egrinin bu
bolumunde, rum akci.ger hacimlerindeki maksimum eks-
pirasyon ak1m1 verilm~tir. Bu egrinin kaydt i<;in sagbklt
bir ki~i mtimktin oldugunca fazla havay1 i<;i.ne ald1ktan
sonra daha fazla hava c,;1karamayacag1 noktaya kadar
giic;lu bir ekspirasyon yapar. Ki$inin h12la 400 Udak'dan
fazla bir maksimum ekspirasyon hava ak1mma eri$tigine
dikkat ediniz. Bundan sonra ki~i ne kadar zorlasa da
eri$ebilecegi maksimum aklm sabit kahr.
Akciger hacmi ki.ic,;uldilkc,;e, maksimum ekspirasyon
akun hmnm da azald1gina dikkat ediniz. Bunun ba$hca
nedeni geni.~lemi~ akcigerde bron$ ve bron~iyollerin
d1$tan akciger dokulannm esnek elemanlan tarafmdan
<;ekilerek k1smen a<;tk tutulmas1du. Oysa akcigerler
ki.i<;tildilgilnde bu yapilar gev$et, bron$ ve bron~iyoller ill$
basmcm etkisinde daha kolay kollabe olurlar, bu da
giderek maksimum ekspirasyon akumm azalur.
Maksimum Ekspirasyon Ak1m-Hacim Egrisi Anormal-
likleri. ~ekil 43-2, normal maksimum ekspirasyon akim-
hacim egrisini ve beraberinde iki tip akciger hastahgmda:
bi.iztilmi.i$ akcigerler ve havayollarmm k1smen nkanma-
smda elde edilen ak1m-hacirn egrisini gostermektedir.
Biiziilmli~ akcigerde, hem toplam akciger kapasitesinin
(TLC) hem de reziduel hacmin (RV) azald1gma dikkat
ediniz. Aynca akciger normal maksimum hacme geni$le-
yemediginden en zorlu ekspirasyonda bile maksimum
ekspirasyon akum normal egriye e~it bir yilkselme goste-
remez. Btizi.ilmu~ akciger hastah klan tiiberhiiloz ve siliko-
.zis gibi akcigerin fibrotik hastahklanm ve kifoz, skolyoz
ve fibrotik plorezi gibi gogi.is kafesini daraltan hastahklan
kapsar.
Hava yolu tikamkligi hastahklannda, hava yollannm
kapanma egilimi ekspirasyon yapmak ir;in goguste ihtiyac;
duyulan ekstra pozitif basm<;la bilyilk ol<;ilde artmld1g1
i<;in genellikle ekspirasyon yapmak inspirasyon

~
':: 400
E
.i: j 500
Ill
~ 300 ~
Ill
.c
':: 400
E
[ 200 .i:
Ill
Ill 300
Ill
f! >
as
o. 100 oplam akciger
~ 200
~ kapasitesi 0
w >
0 I ,/ I I I I >" I I ; 100
B 6 5 4 3 2 0
Q,
II)
.::.:
Akciger hacmi (litre) w 0
7 6 5 4 3 2 1 0
~ekil 43-1. A, Maksimum zorlu ekspirasyon esnas1nda solunum yol-
Akciger hacml (litre)
lannin kollaps1 ekspirasyon ak1m h1zm1 k1s1tlayan bir etkidir. B, Akciger
hacminin maksimum ekspirasyon hava ak1m1na etkisi. Akciger hacmi ~ekil 43-2. iki solunum anormalliginin (buzOlmO~ akcigerler ve solu-
azallrken maksimum eksplrasyon hava ak1m1nin azald191 gosterilmek- num yollari t1kan1kllg1) rnaksimum ekspirasyon ak1m-hacim egrisine
tedir. etkisi. TLC, toplam akciger kapasitesi, RV, rezidOel hacim.

550
 Bolum 43 Solunum Yetersizllgl-Patof izyolojisi, Tan1s1, Oksijen Tedavlsi

yapmaktan c;ok daha zordur. Bunun aksine, inspirasyonda
meydana gelen ekstra negatif plevra basmc1 hava yollanro
"ac;m" bir etki yapngmdan, aym zamanda alveolleri de
geni$lelir. Bu nedenle, hava kolayca akcigere girer fakat
orada hapsedilir. Aylar ya da y1llar stiren bir donem ic;inde,
bu etki ~ekil 43-l'de ye$il egride gosterildigi gibi hem
TLCyi hem de RV'yi arunr. Aynca hava yollarmm kapan-
masi ve onlann normal hava yollanndan daha kolay
kollabe olmas1 nedeniyle maksimum ekspirasyon akun
hm c;ok azahr.
Ciddi hava yolu ukanmasma neden olan klasik hastahk
ast1md1r. Amfizemin baz1 evrelerirlde de cidcti havayolu
ukanmas1 goriiltir.
ZORLU EKSPiRASYON ViTAL KAPASiTESi VE
ZORLU EKSPiRASYON HACMi
<;ok yararh, aynt zamanda c;ok basit diger bir klinik
akciger testi de bir spirometre ile zorlu ekspirasyon vital
hapasitesinin (FVC) kayd1dir. ~ekil 43-3A'da akcigeri
normal olan bir ki$iden, ~ekil 43-3B'de k1smi havayolu
t1kanmas1 olan bir ki$iden ahnan kayttlar gortilmektedir.
FVCyi olc;erken, ki$i ilk olarak TLC ye kadar maksimum
bir inspirasyon yapar, soma da spirometreye maksimum
ekspirasyon c;abas1 ile olabildigince h1zh ve ttim havayi
verecek ~ekilde bir ekspirasyon yapar. $ekilde de gosteril-
digi gibi zamana kar$t kaydedilen eg1inin a$agi inen
kolunun Lamam1, FVC'yi gostermektedir.
Simdi (1) normal akcigerler ve (2) krsmi havayolu
ukanmasmdan elde edilen iki kayit arasmdaki fark1 ince-
leyelim . FVC'lerin toplam hacim degi$imleri c;ok farkh
degildir. Bu, iki ki$inin temel akciger hacimlerinde orta
derecede farklar oldugunu gosterir. Bununla birlikte, bu
ki~ilerin her bir saniyede ozellihle ilk saniyede ekspirasyonla
pkarabildihleri 1iava mihtannda biiy iik bir farklil1h vard1r.
Normal
A Maks1mum
4~ 1nspilra\ ~]o~---------
Bu nedenle, birinci saniyede kaydedilen zorlu ekspiras-
yon hacimleri (FEV 1) normal ile kar?Ila$t1nlir. Normal
ld?ide (bkz. ~ekil 43-3A), birinci saniyede c;:1kanlan
FVC'nirl toplam FVC'ye oram (FEV/%FVC) yiizde 80
kadard1r. Bununla birlikte, ~ekil 43-3B'de havayolu
nkanmas1 olan k~ide bu deger yiizde 4 Tye inrni$tir. Ciddi
havayolu nkanmasuun gortildugil akut asnmda bu deger
yiizde 20'den daha a$ag1 di.i$ebilir.
0 ZG0L PULMONER ANORMALLiKLERiN
PATOFiZYOLOJISI
KRONiK PULMONER AMFiZEM
Pu.lmoner cimftzem terimi genel anlam1yla akcigerlerde
fazla hava anlamma gelir. Bununla birlikte, bu terim
genellikle uzun yillar sigara ic;:meye bagh olarak akciger-
lerin karma?1k nkayic1 ve hasar verici stirec;lerini tamm-
lamak ic;in kullamhr. Bu durum a$ag1da s1ralanan,
akcigerlerdeki ana patofizyolojik degi$ikliklerden
kaynaklamr:
1. Bron$ ve bron$iyolleri irite eden duman ya da
ba$ka maddelerin inhalasyonu ile gel4;en kmnih
enfehsiyon. Kronik enfeksiyon havayollannm
normal koruyitcu mekanizmalanrn ciddi $ekilde
bozar. Buna nikotinin etkisiyle solunum epiteli sil-
yalanmn k1smen paralize olmas1 da dahildir. Sonuc;:
olarak, mtiktis solunum yollanndan kolayca at1la-
maz. Aynca, 3$trl mi.lkils salg1lanmasmm uyanl-
mas1 durumu claha da kottile$tirir. Aym zamanda,
alveol makrofajlarinin inhibisyonu da enfeksiyonla
sava$ta bu hticrelerirl etkinliklerini azalur.
2. Enfeksiyon, a~m mtiktis ve brOfi$iyol epitelinin
inflamatuvar odemi birlikte birc;:ok kiic;uk havayol-
lannm hronik tthanmaszna neden olur.
3. Havayollannm ukanmas1, ozelhkle ekspirasyonu
zorla~tlrarak alveollerde havanm hapsolmasina ve
alveollerin a$m gerilmesine yol ac;ar. Bu durum

~ ~ ,,J
-3 FEV1
akciger enfeksiyonuyla birle$tiginde alveol duvarla-
~ I FVC nn.da yii.zd.e 50-80'e varan belirgin hasara ned.en o!ur.
.._::F;~;i;vc Bu nedenle, amfizemli bir akcigerin son durumu
.§ 0 ~ekil 43-4 (iistte) ve 43-5'de gosterilmi$tir.
:i
,::,
01234567 Kronik amfizemin fizyolojik etkileri, hastahgm cid-

j
4
~.
L
·e 8
jt J --
1\-t
I;
3
2
- ----- -
-Havayolu T1kanmas1

FEV

~
1
%FEV,JFVC IFVC
7
diyetine ve akcigerin parankim hasanna kar~1 bron~iyol-
deki ttkanmanm gorece derecesine bagh olarak
degi$kendir. (C$itli anormallikler arasmda a$agidakiler
s1ralanabilir:
l. Bron$iyollerin ukanmas1 hava yolu. direncini arum
ve solunmn ~inde btiyiik art1;;a sebep olur. K~inin
0 ekspirasyon s1rasmda bron$iyoller boyunca havayi
01234567
Saniye hareket ettirmesi ozellikle zorla$1r. <;:tinkti ekspi-
rasyonda akcigerin d1$mdaki s1k1$tmc1 basm~
~ekil 43-3. Zorlu vital kapasite manevras1 masinda kay1tlar: A, Sagilkl1
sadece alveolleri degil aym zamanda bron$iyolleri
bir ki~ide ve B, k1smi havayolu t1kanmas1 olan ki~ide (Hacim skalas1nda
"s1f1r" reziduel hacimdir. FEY,, ilk saniyede zorlu ekspirasyon hacm1; de s1kJ$tmr, ekspirasyon s1rasmda bron~iyollerin
FVC. zorlu ekspirasyon vital kapasitesi direncinde daha fazla aru~ yol ac;ar.
551
Unite VII Sofunum
2. Alveol duvarlanndaki belirgin kayip, akcigerlerin
difuzyon kapasitesini onemli olc;tide azaltarak, akci-
gerlerin kam oksijenlendirme ve kandan Co/yi
uzakla~t1rma yetenegini azalnr.
3. Akcigerin baz1 k1sunlannda t1kayic1 sure<; diger
k1s1mlardan daha ileri derecededir. Boylece, akci-
gerin baz1 k1S1mlan daha iyi ventile edilirken baz1
boltimlerinde ven tilasyon zay1ftir. Bu s1khkla aJm
derece de anormal ventilasyon-perjazyon oranlanna
neden olur. Bazi k1s1mlarda c;ok dti~tik V/Q ile
~ekil 43-4. Amfizemli akcigerin (Ostte) normal akciger ile (a/tta) kar~1-
la~t1nlmas1. Amfizemde a~1n alveol hasan gosterilmi~tir. (The Medical
College of Wisconsin, Department of Anatomy, Patricia Delaney'ln
izniyle kul/an,lm1$tlr).
Odem
Normal
$ekil 43-5. Pnomoni ve amfizemde akcigerin alveol degi~iklikleri.
552
(fizyolojik ~ant) kanm gaz degi~imi zay1flarken
diger kis1mlarda c;ok yi.iksek V/Q (fizyoloji1l olu.
bo}luk), ventilasyonun bo~a gitmesine neden olur.
Her iki etki aym akcigerlerde gen;ekl~ir.
4. Alveol duvarlanmn btiyi.ik boltimUntin kayb1 aym
zamanda ic;inden kan gec;en pulmoner kapillerlerin
say1Sm1 da azalnr. Sonuc; olarak, pulmoner damar
direnci s1khkla belirgin olarak artarak pulmoner
hipertansiyona neden olur. Bu da sag kalbin a~m
yi.iklenmesine ve s1khkla sag kalp yetmezligine yol
ac;ar.
Kronik amfizem genellikle uzun yillar ic;inde yava~
ilerler. Birc;;ok alveohin hipoventilasyonu ve alveol duvar-
lan nm kaybmdan dolayi ki?ide hem hipoksi hem de
hiperkapni geli~ir. Btittin bu etkilerin net sonucu, sigara
ic;;mek ugruna odenen yuksek bir ceza olarak agir, uzun
silreli, tahrip edici hava a~hgmm yillarca devam ederek
hipoksi ve hiperkapni ile oltime goturmesidir.
PNQMONi- AKCiGER iNFLAMASYONU VE
ALVEOLLERDE SIVI BiRiKiMi
Pn6moni terimi, ~ekil 43-5'de gosterildigi gibi, baz1 ya <la
tiim alveollerin s1V1 ve kan hiicreleriyle doldugu akcigerin
inflamatuvar durumunu tammlar. Pnomoninin en yaygm
tipi s1khkla pnomokoklann sebep oldugu bakte1yel pnomo-
nidir. Bu hastahk alveolde enfeksiyonla ba~lar; pulmoner
zar iltihaph ve btiyi.ik ol~tide gec;irgen hale gelerek SlVJ
hatta eritrosit ve lokositlerin kandan alveole s1zmasma
neden olur. Boylece, enfekte alveol giderek s1v1 ve hiicre-
lerle dolar ve bakteri veya viriislerin alveolden alveole
ge~mesiyle enfeksiyon yayihr. Sonuc;;ta, akcigerlerin geni~
bir alaru, bazen btittin loblar, hatta bir akcigerin ttimtintin
s1vL ve hiicre aruklan ile doldugunu ifade eden "konso-
lide" hale gelir.
Pnomonisi olan k~ilerde akcigerlerin gaz degi~im
i?levleri hastahgm farkh evrelerinde azahr. Erken evre-
lerde pnomoni sured yalmzca bir akcigerle suurh olup,
akciger kan ak1m1 normal olarak devam eclerken alveol
ventilasyonda azalma olabilir. Bu durum iki onemli
Pnomoni Amfizem
 Boli.im 43
- - - -Pnomoni
Sag
pulmoner
Sol
pulmoner
venler%97 venler%60
doygun doygun
1
Aorta:
Kan 1/2 = %97
1/2 = %60
Ortalama doygunluk
=%78
~ekil 43-6. Pnomoninin pulmoner arter, sag ve sol pulmoner venler ile
aorttakl yuzde oksijen (O} doygunluguna etkisi.
pulmoner anormallige sebep olur; (]) solunum zarmm
toplam i$levsel yiizey alanmda kuc;iilme ve (2) ventilas-
yon perfuzyon oranmda azalma. Her iki etki hipoksemi
(kauda oksijen azhg1) ve hiperhapniye (kanda karbondi-
oksit art1$1) yol ac;ar.
~ekil 43-6, pn(imonide azalm~ ventilasyon-perfuz-
yon oramum etkilerini gostermektedir. Kan havalanan
akcigerden gec;erken oksijen ile yiizde 97 oramnda cloy-
gunluga ula~1rken, havalanmayan akcigerde yakla~1k
yiizde 60 doygunlukta kahr. Bu nedenle, sol kalbin aorta
pompalad1g1 kamn ortalama doygunlugu yakla~1k yiizde
78 ile normalin c;ok altmda olur.
ATELEKTAZi-ALVEOLLERiN KOLLAPSI
Atelektazi alveolleriu kollaps1 anlanuna gelir. Bir akcige-
rin bazi bolgelerinde veya tiimtinde meydana gelebilir.
Genellikle iki nedenden kaynaklamr (l) hava yolunun
Wmi.iyle nkanmas1 ve (2) alveolleri kaplayan siv1da sur-
faktan eksikligi.
Hava Yolu T1kanmas1 Akciger Kollapsma Neden
Olur. Hava yolu t1kanmas1 tipindeki atelektazi (1) c;ok
say1da ktic;uk bro~un mtikiis ile blokaj1 ya da (2) bir ana
bron~n ge~ bir mtiktis nkac1 veya tumor gibi kan bir
madde ile ukanmas1 sonucu ortaya c;1kar. T1kanmanm
gerisinde hapsedilen hava, pulmoner kapillerlerde akan
kan tarafmdan dakikalar veya saaller ic;inde emilir. Eger
akciger dokusu yeterince esnek ise, bu alveollerin kolayca
kollapsma yol ac;ar. Bununla birlikte, eger akciger fibroz
dokudan dolay1 sertle~~se kollabe olamaz, alveollerdeki
havamn emilimi alveol ic;inde c;ok negatifbir basmc; olu$-
turur. Oyle ki, s1vi pulmoner kapillerlerden alveollerin
ic;ine c;ekilir, bu da alveoltin tamamen odem s1V1s1yla dol-
masma neclen olur. Akcigerin yaygm 1wllapsi olarak
Solunum Yetersizligi- Patofizyolojisi, Tanis,, Oksijen Tedavisi
Pulmoner arter kani
0 2 ile %~0 doygun
----Atelektazl
pulmoner
Sag £ ! 1===-Sol pulmoner
venler%60
venler%97 doygun-ak1m
doygun normalin 1/s'i
~ekil 43-7. Atelektazinin aortt aki kanm oksijen (0 2) doygunluguna
etkisi.
adlandmlan bu durum, hemen hemen daima bir akcige-
rin tiimil atelektaziye ugrad1gi zaman gortiltir.
Bir akcigerin ttimuntin yaygm kollapsmm (atelektazi)
pulmoner i~levlere etkisi ~e.kil 43-7'de gosterilmi$tir.
Akciger dokusunun kollaps1 yalmz alveollerin kapanma-
sma neden olmaz, ayn1 zamanda kollabe akcigerin pul-
moner damarlannda kan alnmma direnci artmr. Bu direnc;
aru~1 kismen akciger kollapsmdan kaynaklamr. <;:tinkti,
akcigerin hacmi ktic;uldokc;e damarlann iizerinde basktya
ve katlanmalara neden olur. Ek olarak kollabe alveoller-
deki hipoksi, Bolom 39'de ac;1kland1g1 gibi vazokonstrik-
siyonu daha da artmr.
Damar konstriksiyonu nedeniyle, atelektatik akci-
gerde kan akuru btiyiik olc;tide azahr. Neyse ki kamn
biiyiik bir k1snn havalanan akcigere kayd1gmdan gaz
degi~imi bozulmadan devam eder. ~ekil 43-7'de gosteri-
len durumda kamn 5/6's1 havalanan akcigerden gec;erken
yalmzca l/6's1 havalanmayan akcigerden gecer. Sonuc;
olarak, ventilasyon-perfuzyon oram orta diizeyde degi~ir,
boylece bir akcigerin ttimtinde ventilasyonun tam kaybma
ragmen aort kanmda oksijen doygunlugu hafif derecede
azabr.
Akciger Kollapsmm Bir Nedeni Olarak "Si.irfaktan"
Eksikligi. Alveollerde sil1faktanm salgilanmas1 ve i~levi
Bolilm 38'de tarn~1lm1$L1r. Siirfaktan 5zel alveol epitel
hucreleri tarafmdan alveollerin ic; ytizeyini kaplayan
smya salgilamr. Siirfaktan alveolle1in yi.izey gerimini 2-10
kat azaharak alveol kollaps1m onlemede onemli bir rol
oynar. Bununla birlikte, c;ogunlukla yeni dogan prema-
ture bebeklerde gori.ilen hiyalin zar hastahgt (s1hmtth
sohmum sendromu da denir) gibi baz1 durumlarda alveol-
ler tarafmdan salg1lanan si.irfaktan miktan alveol s1vismm
ytizey gerimini normalin birkac; kauna c;1karacak ~ekilde
553
Onite VII Solunum
azahr. Bu durum bu bebeklerin akcigerlerinin kollabe
olmaya veya s1vi ile dolmaya ciddi bir yatkmhk kazanma-
lanna neden olur. Boltim 38'de a<;1kland1g1 gibi, bu bebek-
lerin <;ogu akcigerlerinin btiytik k1s1mlan atelektaziye
ugrad1gi i<;in bogularak oltirler.
ASTIM-BRON~iYOLLERDEKi DOZ KASLARIN
SPAZMODiK KASILMASI
Asom bron~iyollerdeki dtiz kaslann spastik kastlmas1yla
karakterizedir. Bu durum, bron~iyollerin k1smen t1kan-
masma ve solunumun a~1n derecede zorla~masrna neden
olur. insanlarda ytizde 3-5 oramnda ya~amm herhangi bir
doneminde meydana gelir.
Asnmm genel nedeni bron~iyollerin havadaki yabanc1
maddelere kar~1 kontraktil a~m duyarhg1d1r. Ast1m, otuz
ya?mdan daha gem; hastalann yakla~tk ytizde 70'inde
alerjik a~m duyarhktan ozellikle bitki polenlerine duyar-
hktan kaynaklamr. Daha ya~il insanlarda ise sebebi hemen
hemen her zarnan havada bulunan alerjik olmayan iritan-
lara, omegin dumandaki iritanlara kar~1 a?m
duyarhhkt1r.
Tipik alerjik ki?i anorrnal dtizeyde lgE antikoru olu~-
turma egilimindedir ve bu antikorlar Bolilm 35'de ai;1k-
land1g1 gibi ozgtil antijenleri ile reaksiyona girdigi zaman
alerjik reaksiyonlara sebep olur. Asumh ~ilerde, bu anti-
korlar ba?hca bron~iyoller ve ktic;tik bron~larla yakm ili~ki
gosteren akciger interstisyumundaki mast hi.icrelerine
tutunurlar. Ast1mh ki~ duyarh oldugu poleni (buna kar~1
IgE antikorlan geli?tirmi~tir) solunum yolu ile ald1g1
zaman polen mast hticresine tutunmu~ antikorlarla reak-
siyona girer ve mast hticrelerinden bin;ok farkh madde
serbestlenmesine neden olur. Bunlar arasmda (a) hista-
min, (b) anafiJaksinin yava} reaksiyon veren maddesi (bu
madde lokotrienlerin bir kan~1m1dir), (c) eozinofilik
kemotahtikfaktorve (d) bradikinin bulunur. Bu faktorlerin
birlikte etkisi, ozellikle anafilaksinin yava~ reaksiyon
veren maddesinin etkisi, (1) kti<;i.ik bron~iyollerin r;epe-
rinde yerle$ik odemin yam su-a brOU$iyollerin li.imenine
koyu bir miikiis salgtlatmak ve (2) bron~iyollerin dtiz
kaslannda spazm olu$turmakur. Boylece solunum yolla-
nnm direnci c;ok artar.
Bu boltimde daha once tart1$tld1g1 gibi, asumh ki$i-
lerde bron~iyollerin c;ap1 ekspirasyon sirasmda inspiras-
yona gore daha fazla kti<;tilt.ir. Bunun nedeni, ekspirasyon
sirasmda bro~iyollerin d1~ ytiztinde olu$an bas1ya bagh
ortaya <;1kan bron~iyol kollapsidir. Ast1mh akcigerin bron-
~yolleri zaten kismen kapah oldugundan, d1~ basmi;tan
kaynaklanan ilave t1kanma ozellikle ekspirasyon sirasmda
ciddi bir ukanma olu$turur. Yani, astimil ki~i r;ogu kez
oldukr;a yeterli rahat inspirasyon yapabilir fakat ekspiras-
yonda btiytik guc;lukle kar~1la~1r. Klinik ol<;timler, (1)
maksimum ekspirasyon h1zmm r;ok azaldigm1 ve (2)
zamanh ekspirasyon hacminin azald1gm1 gosterir. Bu
durum, bu boltimde daha sonra tartl$tlacagi gibi clispne
veya "hava ac;lig1" ile sonur;larur.
554
Akcigerlerden ekspirasyon havas1m pkartmak zor
oldugu ic;in ozellikle akut asnm ataklan srrasrnda f onksi-
yonel rezidiiel kapasite ve akcigerin rezidiiel hacmi r;ok
artar. Ytllar sonra gogtis kafesi kahc1 olarak geni$ler, "ft<;1
gogtis" gel~r ve hem fonksiyonel rezidtiel kapasite hem
de akciger rezidi.iel hacim kahc1 olarak artar.
TUBERKULOZ
Ttiberktilozda, ttiberktiloz basili akcigerlerde kendine ozgti
biT doku reaksiyonuna neden olur. Bu reaksiyonda (1)
enfekte bolgeye makrofajlarm yayilmu ve (2) tilberkiil. olu~-
turrnak i<;in lezyonun etrafmda fibroz doku tarafmdan
"duvar orme" olayi yer alrnaktadir. Bu duvar orme sureci,
akcigerlerde ttiberktiloz basilinin daha fazla yayilmaS1m
s1mrlamaya yardun eder ve bu nedenle enfeksiyonun ge~-
lemesine kar$1 koruyucu silrecin bir parc;as1m olu~turur.
Bununla birlikte, ttiberkUloz geli~en ki$ilerin ytizde 3 kada-
rmda, eger tedavi edilmezlerse duvar orme slireci ba~ans1z
olur ve ttiberki.iloz basili tilm akcigere yayihr, r;ogu kez
btiytik apse kavitelerinin olu$umu ile akciger dokusunun
ileri derececle harabiyetine neden olur.
Boylece, ttiberki.ilozun ileri evreleri akcigerin birr;ok
alanmda fibroz doku geli$irni ile karakterize oldugu gibi
~levsel akciger dokusunun toplam miktan azalm1~t1r. Bu
etkilerle bagh olarak (1) pulrnoner ventilasyon ic;in
solunum kaslannm "4"i artar, vital kapasite ve solunum
kapasitesi dii~er; (2) toplam solunum zanmn yiizey alam
azahr ve solunum zanmn kalmhg1 artar. Bu durum pul.mo-
ner difiizyon kapasitesinin giderek azalmasma neden olur
ve (3) akcigerlerdeki anormal ventilasyon-perfiizyon oram
oksijen ve karbondioksitin pulmoner diftizyon kapasite-
sini daha da azalnr.
HiPOKSI VE OKSIJEN TEDAViSi
Bu boltimde son birka<; bohimtinde tart1~ugnmz ko$ulla-
rrn hemen hepsi ttim vi.\cutta ciddi derecelerde hticresel
hipoksiye neden olabilir. Bazen, oksijen tedavisi buytik
deger ta~irken bazen orta clerecede degere sahiptir, baz1
zamanlarda ise neredeyse hie; degeri yoktur. Bu nedenle,
hipoksinin farkh tiplerini ayut etmek onernlidir; bu
durumda oksijen tedavisinin fizyolojik ilkelerini tartl$a-
biliriz. Hipoksi nedenlerinin tamrnlay1c1 s1m.flamas1
~oyledir:
1. D~ nedenlere bagli olarak akcigerlerdeki kanrn
yetersiz oksijenlemnesi
a. Armosferde oksijen eksikligi
b. Hipoventilasyon (kas-sinir bozukluklan)
2. Akciger hastaltg1
a. Hava yolu direncinin artmas1 ya da akciger komp-
liyansuun azalmasma bagh Mpoventilasyon
b. Alveol ventilasyon-perftizyon oram anormalligi
(artm1~ fizyolojik olti bo~luk veya artm1~ fizyo-
lojik ~ant dahil)
c. Solunum zannda difi.izyonun azalmas1
 Boli.im 43 Solunum Yetersizligi- Patofizyolojisi, Tanis,, Oksijen Tedavisi
3. Ven-arler $antlan ("sagdan sola" kalp ~antlan)
4. Kan ile dokulara oksijen ta~mmasmda yetersizlik
a. Anemi veya anonnal hemoglobin
b. Gene! dola~un yetersizligi
c. Yerel dola~un yetersizligi (periferal, serebral,
koroner damarlar)
d. Doku odemi
5. Dokulann oksijeni kullanma yetenegindeki
yetersizlik
a. Hiicrede oksidasyon enzimlerinin engellenmesi
b. Toksisite, vitamin yeLersizligi veya diger faktor-
lere bagh olarak oksijen kullanurunda hticresel
metabolizma kapasitesinin azalmas1.
Hipoksi tiplerinin bu sm1flamas1 boltimde daha once
tart1~1lanlarla anla~1labilir. Sm1flamadaki hipoksi tiplerin-
den sadece biri daha fazla ar,:iklamay1 gerektirir; bu da
vi.icudun doku hi.icrelerinin oksijeni kullanabilme yetene-
gindeki eksiklikten kaynaklanan hipoksidir.
Dokuda Oksijen Kullamm Yetersizligi. Dokularm
oksijen kullammmdaki yetersizliginin klasik nedeni
siyaniir zehirlenmesidir Bu zehirlenmede sitokrom ollsidaz
enziminin eckisi siyaniirle tamamen engellenir. Oyle ki
bol miktarda oksijen bulunsa bile doku bunu kullanamaz.
Baz1 doku hi.icresel oflsidatif enzimlerinin ya da doku oksi-
datif sistemindeki diger unsurlann yetersizligi de bu tip
hipoksiye yol a~bilir. Bunun ozel bir ornegi beriberi has-
tahgmda goriiltir. Bu hastahkta dokuda oksijenin kulla-
mlmasmda birka<; onemli a~ama ve karbondioksit
olu$umu B vitamini yetersizligi nedeniyle bozulmu~tur.
Hipoksinin Vucuttaki Etkileri. Hipoksi yeteri kadar
ciddiyse vi.icut genelinde hilcrelerin oltirni.ine neden ola-
bilir. Fakat daha hafif dereceleri de ba~hca (1) bazen
komayla sonu<;lanabilen mental aktivitede bask1lanmaya
ve (2) kaslann i~ kapasitesinde azalmaya neden olur. Bu
etkiler ozellikle Boliim 44'te yi.iksek irtifa fizyolojisiyle
ili$kili olarak taru~1lm~ur.
FARKLI HiPOKSi TiPLERiNDE
OKSiJEN TEDAViSi
0 2 tedavisi (1) hastanm ba~mm 0 2 takviye edilmis hava
ic,:eren bir "c,:ad1r"a yerle$tirilmesiyle, (2) hastamn bir
maske arac1hg1 ile ya saf 0 2 ya da yi.iksek konsantras-
yonda 0 2 solululmas1yla veya (3) bir intranazal clip yar-
d1m1yla 0 2 verilmesiyle uygulanabilir.
Farkh hipoksi tiplerinin temel fizyolojik prensiplerini
haurlayarak, oksijen tedavisinin ne zarnan degerli olaca-
gma ve eger oyle ise ne kadar etkili olacagma kolayca
karar verilebilir.
Atmosfer kaynaklr hipokside oksijen tedavisi, solunum
havasmda dti~tik olan 0 2 dtizeyini tamamen di.izeltebilir
ve bu nedenle yi.izde lOO etkin tedavi saglar.
Hipovenlilasyon hipoksisinde, yuzde 100 0 2 soluyan bir
l<i$i. normal hava solumasma k1yasla her solukta be$ kat1
0 2 alveollerine alabilir. Bu nedenle, bu durumda 0 2
cl 300
:t:
E
§. - Oksijen ¥ad1n tedavisi ile alveol Po2'si
Normal alveol Po2 'si
g_"' 200 - Pulmoner odem + 0 2 tedavisi
IU
"Cl
C - Tedavisiz pulmoner odem
al
...:
(I)
>
(I) 100
,_
"Cl
.l!!
0
~
ci 0
Arter ucu Venoz u"
Pulmoner kapillerdeki kan
~ekil 43-8. Oksijen c;ad1r1 tedavisi uygulanan ve uygulanmayan pulmo-
ner odemde oksijenin pulmoner kapiller kana emilimi.
tedavisi son derece faydah olabilir. (Bununla birlikte,
hipoventilasyondan kaynakland1g1 ic,:in kandaki yi.iksek
karbondioksit ic,:in fayda saglamaz).
Alveol zanndaki difi.izyon bozuhlugundan haynahlanan
hipohside, hipoventilasyon hipoksisine benzer sonu<;
geli?ir. <;unku oksijen tedavic;i, akciger alveollerinde
normal degeri yakla~k 100 mm Hg olan Po 2'yi 600 mm
Hg gibi ytiksek bir dtizeye pkarnr. Bu, alveollerle kan
arasmdaki oksijenin diftizyonu ii;in oksijen basmc,: farkrm
normal degeri olan 60 mm Hg'dan, yi.izde 800'den daha
fazla bir art1$ ile 560 mm Hg'ya kadar yUkseltir. Difiizyon
hipoksisinde oksijen tedavisinin bu oldukr;a faydah etkisi
~ekil 43-S'de gosterilmi~tir. Akciger odemi olan bu
hastada pulmoner kan, oksijen tedavisi uygulanmayan
duruma gore i.i<;-dort kat daha h1zh oksijen almaktadrr.
Anemi, oksijenin anormal hemoglobinle ta~111masi,
dola~im yetersizligi ya da fizyolojik ~antm neden oldugu
hipokside, oksijen cedavisinin eLkisi <;ok azdir, (:tinkti alve-
ollerde normal oksijen zaten mevcmtur. Problem akciger-
lerden dokulara oksijeni ta$1yan rnekanizmalardan birinin
veya daha fazlasmm yetersizligidir. Buna ragmen, alveolde
oksijen en ilst dtizeyine artmld1gmda, hemoglobinle
ta~man oksijen cok zor deg$e de, kanda yuzde 7-30
kadar kti<;tik miktar ilave oksijen erimi~ durumda ta~ma-
bili1'. Bu kti~tik miktardaki ek oksijen ya~amla olum ara-
smdaki fark1 belirleyebilir.
Dokularda oksijen kullanma yetersizli,ginden kaynakla-
nan farhh hipohsi tiplerinde, ne oksijenin akciger tarafm-
clan tutulmast ne de dokulara La$111masmda anormallik
vardrr. Bunun yerine, doku metabolik enzim sisteminin
kendisine ula~an oksijeni kullanmas1 yetersizdir. Bu
nedenle, oksijen tedavisi kayda deger bir fayda
saglamaz.
SiYANOZ
Siyanoz terimi derinin mavimsi bir renk almas1 anlanuna
gelir ve nedeni deri kan damarlannda, ozellikle kapiller-
lerde a~m miktarda deoksijene hemoglobinin
555
Onite VII Solunum
bulunmas1dir. Deride ta~nan bu deoksijene hemoglobin
yogun koyu mavi-mor arasi bir renge sahiptir.
Gene! olarak, arter ham 100 mililitresinde 5 gramdan
fazla deoksijene hemoglobin ic;erdiginde belirgin siyanoz
geli~ir. Anemili ki$i. hemen hi<; siyanotik hale gelmez,
c;Unki.i arter kanm 100 mililitresinde 5 grarn1 deoksijene
olmaya yetecek kadar hemoglobin bulumnamaktadir.
Bunun tersine, polisitemia vera'da gori.ildi.igi.i gibi eritrosit
say1S1 <;ok yi.iksek olan bir ki$ide, normal ko$Ullarda bile
deoksijene hale gelebilecek fazla miktarda hemoglobin
bulundugunclan sikhkla siyanoz gortiltir.
HiPERKAPNi-VOCUT SIVILARINDA
KARBONDiOKSiT FAZLALIGI
tlk bak1~ta, hipoksi yaratan herhangi bir solunum durumu-
nun hiperkapniye de neden olacagi dU$iiniilebilir. Bununla
beraber hiperkapni genelhkle hipoksi ile ili$kiliyse de
hiperkapninin ortaya c;1kabilmesi i<;in hipoksinin, hipoven-
ti1asyon ya da dola~tm yetersizliginden kaynaklanmas1
gerekir. Bu durumun sebepleri a$agida ac;1klanm1$t1r.
Ha-vada ohsijen azhgma, hemoglobin . azhgma ya da
ohsidatif enzimlerin engellenmesine baglt hipokside, doku-
lara yeterli oksijen saglanamaz veya dokular oksijeni kul-
lanamaz. Bu nedenle, bu tip hipoksilere hiperkapninin
~lik etmeyecegi hemen anla$1labilir.
Hipoksi pulmoner zarlardan ya da dokulardan yetersiz
difuzyona bagh ise genellikle aym zamanda ciddi hiper-
kapni meydana gelmez, <;iinkii karbondioksit oksijene
gore 20 kat hula difiizyona ugrar. ;;ayet hiperkapni
meydana gelmeye ba~larsa, bu hemen pulrnoner ventilas-
yonu uyanr. Boylece hipoksi di.izelmese de hiperkapni
di.izelir.
Bunun tersine, hipoksi hipoventilasyona bagh ise alve-
oller ile atmosfer arasmda karbondioksit gec;i~i, oksijen
gec;~i kadar bozulur. Boylece hiperkapni hipoksiye e~lik
eder. Dola$Ull yetersizliginde, azalrnI$ kan akum dokular-
dan karbondioksidin uzakla$tinlrnasm1 gi.ic;l~tirerek,
doku hipoksisine ilave olarak doku hiperkapnisine neden
olur. Bununla birlikte, kamn karbondioksidi ta~1ma kapa-
sitesi, oksijene gore ii<; kattan daha fazla oldugu ic;in,
doku hiperkapnisi, doku hipoksisinden c;ok daha az
di.izeydedir.
Alveolde Pco2 60-75 mm Hg'ya yi.ikseldigi zarnan ki$i
yapabilecegi kadar h12h ve derin solunum yapmaya ba$lar.
Bu durumda, dispne olarak da adlandmlan "hava ac;hg1"
ag1rl~1r.
Pco 2 80-100 mm Hg'ya ytikselirse ki$i letarjik ve bazen
yan-komah hale gelir. Pco 2 120-150 mm Hg oldugunda
anestezi ve oli.imle sonuc;lanabilir. Pco 2'nin bu c;ok yi1ksek
seviyelerinde, fazla CO 2 solunumu uyannak yerine bask1-
lar ve boylece bir k1s1r dongi1ye sebep olur: (1) daha fazla
CO 2, (2) solunumda daha <la azalma, (3) sonra daha fazla
karbondioksit $eklinde devam eder ve h1zla solunumsal
oli.imle sonuc;lanir.
556
DiSPNE
Dispne hava ihtiyacm1 kar$1larnada ventilasyon yetersizli-
gine e$lik eden ruhsal s1kmn anlamma gelir. Bunun
yaygm kullanilan bir e~nlamhs1 da hava a1,ltgid11:
Dispne hissinin geli$ffiesinde genellikle en az tic; faktor
etkili olur: Bunlar (1) vi.icut s1vilanndaki solunum gazla-
rmda anormallikler, ozellikle hiperkapni ve daha az dere-
cede hipoksi, (2) yeterli ventilasyonu saglamak ic;in
solunum kaslannm yapmak zorunda oldugu i$iI1 miktan
ve (3) ruhsal durum.
Ozellikle vi.icut SlVllannda ~m karbondioksit biriktigi
zaman ki~ide agu dispne gerc;ekle$ir. Bazen vucut siv1la-
rmda hem CO 2 hem 0 2 oksijen di.izeyleri normal olabilir,
fakat ki$i solunum gazlannm bu durumunu saglayabil-
mek ic;in zorlu solunum yapmak zorundadu. Bu durum-
larda, solunum kaslarmm zorlu faaliyeti s1kl1kla ki$ide
dispne hissi yaratu.
Son olarak, ki~ide solunum i~levleri normal oldugu
halde dispne ruhsal durumda anorrnallik nedeniyle ortaya
c;1kabilir. Bu durum norojenih dispne veya emosyonel dispne
olarak adlandmhr. Ornegin, hemen herkes, bit an
solunum olay1m dii$iindi.igilnde aniden her zarnankinden
biraz daha derin bir nefes ahr. (i.inki.i hafif bir dispne
hissetrn~tir. Bu duygu, ki.ic;ilk ya da kalabahk odalara
girildiginde, psikolojik olarak yeterli rniktarda hava ala-
mayacag1 korkusuna kaptlan ki$ilerde c;ok artar.
YAPAY SOLUNUM
Resusitator. Solunumsal resi.isitatorlerin farkh c;ah~ma
ilkelerine dayanan birc;ok tipi vardn. ~ekil 43-9A'da gos-
terilen resi.isitator, bir 0 2 ya da hava saglayan bir tanluan
olu~ur, arahkh pozitif basmc; ve ban rnakinalarda negatif
basmc; da uygulayabilen bir mekanizma ve hastanm
yiizi.ine uyan bir maske veya aleti endon·akeal ttip ile
birle~tiren bir baglayic1dan ibarettir. Bu cihaz resi.isitato-
ri.in pozitif basmc; verdigi dongi.ide havayi maske veya
endotrakeal ti.ip arac1hgi ile hastanm akcigerlerine iter,
soma kalan dongude havamn pasif olarak akcigerlerden
c;1k~ma izin verir.
ilk resi.isitatorler s1khkla 3$In pozitif basmc; nedeniyle
akcigerlerde hasara neden olrnu~tur. Kullammlan onceden
sakmcah gori.ilrnii$ti.ir. ~imdi, resi.isitatorlerin normal
akcigerler ic;in 12-15 cm Hp basmcma (fakat kompliyans
gostermeyen akcigerler ic;in bazen daha yi.iksege) ayarla-
nabilen pozitif-basmc; sm1rlan vardII.
Tank Respirator ("Demir-Akciger"). }ekil 43-9B, has-
tanm vi.icudu tankm ic;inde ba~;i esnek fakat hava gec;ir-
meyen bir yakahkla d1~anda olan tank respiratortin'li
gostermektedir. Tankm son kismmda, hastanm ba~mm
kar$I tarafmdaki motorlu deri diyafram, tankm ic;indeki
basmc1 yukseltmek ve di.i~i.irmek ic;in ileri geri hareket
eder. Deri diyafram ic;eri.ye dogru hareket ederken, vi.icut
etrafmda olu~an pozitif basmc; ekspirasyona neden olur;
diyafram d~a dogru hareket ederken negatif bas1rn;
 Bolum 43 Solunum Yetersizligi-Patofizyolojisi, Tanis1, Oksijen Tedavisi

A Sonu<;ta resiisitator ya da tank respiratorii ile a~m basm<;

uygulamas1 ile kalp debisi bazen oldi.irticil seviyelere
azahr. Omegin, akcigerlerin birkac; dakikadan daha fazla
kesintisiz olarak 30 mm Hg'dan daha biiyuk pozitif
Pozitif ve
negatif basmi;: basmca maruz kalmas1, kalbe yetersiz venoz donti~e
uygulamak ii,in neden olarak oltime sebebiyet verebilir.
mekanizma

Kaynaklar
Barnes PJ: The cytokine network in asthma and chronic obstructive
B
Pozitif
basm_i,
kapag1
~
;•_~'=-
Q. ~ Negatif
basm_i;:
kapag,
'
pulmonary disease. J Clin Invest 118:3546, 2008.
Bel EH: Clinical practice. Mild asthma. N Engl J Med 369:549, 2013.
Casey KR, Cantillo KO, Brown LK: Sleep-related hypoventllation/
hypoxemic syndromes. Chest 131 :1936, 2007.

e
Deri diyafram
~ekil 43-9. A, Resusitator. B, Tank respirator.
inspirasyona neden olur. Respirator tizerindeki denetleme
kapaklan pozitif ve negatif basm<;lan konLrol eder.
Genellikle bu basm<;lar ayarlanabilir. ~oyle ki, inspiras-
yona neden olan negatif basm<; -10 ile -20 cm H2 0 'ya
dti~erken pozitif basm<; 0 ile +5 cm H,0 diizeyi.ne <;tkar.
Resusitator ve Tank Respiratorun Venoz Donu~e
Etkisi. Bir restisitator ile pozitif basmc; altmda akcigerlere
hava itildigi zaman veya tank respira1orti ile hastanm
vucudunu saran basmc; azaltildig1 zaman, akcigerler i<;in-
deki basm<; vticudun her tarafmdaki basm<;tan buyuktilt.
Peri.fer venlerden gogiise ve kalbe kan. ak1m1 engellenir.
Decramer M, Janssens W, Miravitlles M: Chronic obstructive pulmo-
nary disease. Lancet 379: 1341 , 2012.
Eder W, Ege MJ, von Mu1ius E: The asthma epidemic. N Engl J Med
355:2226, 2006
Fahy JV, Dickey BF: Airway mucus function and dysfunction. N Engl J
Med 363:2233, 2010.
Guarnieri M, Balmes JR: Outdoor air pollution and asthma. Lancet
383:1581. 2014.
Henderson WR, Sheel AW: Pulmonary mechanics during mechanlcal
ventilation. Respir Physiol Neurobiol 180: 162, 2012.
Holtzman MJ: Asthma as a chronic disease of the innate and adaptive
immune systems responding to viruses and allergens. J Clin Invest
122:2741, 2012.
Noble PW, Barkauskas CE, Jiang D: Pulmonary fibrosis: patterns and
perpetrators. J Clin Invest 122:2756, 2012.
Raoof S, Goulet K, Esan A, et al: Severe hypoxemic respiratory failure:
part 2: nonventilatory strategies. Chest 137: 1437, 2010.
Sharafkhaneh A, Hanania NA, Kim V: Pathogenesis of emphysema:
from the bench to the bedside. Proc Am Thorac Soc 5:475, 2008.
Sin DD, McAllster FA, Man SF, Anthonisen NR: Contemporary man-
agement of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review.
JAMA 290:2301, 2003.
Suki B, Sato S, Parameswaran H, et al: Emphysema and mechanical
stress-induced lung remodeling. Physiology (Bethesda) 28:404,
2013.
Tarlo SM, Lemlere C: Occupational asthma. N Engl J Med 370:640,
2014.
Taraseviciene-Stewart L, Voelkel NF: Molecular pathogenesis of em-
physema. J Clin Invest 118:394, 2008.
Tuder RM, Petrache I: Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary
disease. J Clin Invest 122:2749, 2012.

557
U ~u~, Uzay ve Derin Deniz
Dal•~ Fizyolojisi
44 Havac1l1k, Yuksek irtifa ve Uzay
Fizyolojisi
39 Sualt1 Dalt~ Fizyolojisi ve Diger
Hiperbarik Ko~ullar

559

Havac1l1k, Yiiksek irtifa ve Uzay Fizyolojisi
lnsanlar havac1hk, dagc1hk ve uzay ta~tlan arac1hg1yla
gittik<;e daha ytiksek irtifalara <;ikarken, yuksekligin ve
dti~tik gaz basmcmm insan vticudu uzerindeki etkileri-
ni anlamak giderek daha l:inemli olmu~tur. Bu boltimde
yuksek irtifada veya uzay w;u~unda oldugu gibi hizlanma
kuvvetleri, agrrsizlik ve homeostaz1 etkileyen fakwrler ele
ahnacaknr.
D0~0K OKSIJEN BASINCININ
V0CUTTAKi ETKILERi
Farkh Yuksekliklerde Barometrik Basin~lar. Tablo
44-l'de, farkh irtifalarda barometrih basrncm ve ohsijen
basmcmm yakla~ik degerleri belirtihni~tir. Tabloda gortil-
dtigti gibi barometrik basm<; deniz seviyesinde 760 mm
Hg iken, 3.000 m'de 523 mm Hg'ya, 15.000 m'de ise 87
mm Hg'ya dti~er. Barometrik basm<;taki bu du~e. yuksek
irtifa fizyolojisindeki ttim hipoksik problemlerin temel
nedenidir. <;:unkti barometrik basmcm du~mesi ile oran-
nh olarak oksijen parsiyel basmc1 da loplam barometrik
basmcm %2l'inden biraz daha az olmak i.izere azahr. Par-
siyel oksijen basmci (Po) deniz seviyesincle 159 mm Hg
iken, 15.000 m yukseklikte sadece 18 mm Hg olur.
FARKLI V0KSEKLiKLERDE
ALVEOL Po/Si
Karbondioksit ve Su Buhari Alveoldeki Oksijeni
Azalt1r. Karbondioksit (CO), yuksek irtifada bile si\-
rekli olarak akcigerlerdeki kandan alveollere iletilir. Aym
zamanda su, solunum yuzeylerinden buharla~rak inspi-
rasyon havasma kanhr. Boylece bu iki gaz alveollerdeki
oksijeni seyrelterek konsantrasyonunu dti~tirtir. Vticut
s1cakhg1 normal kald1g1stirece su buhan basmc1, i.rtifayla
degi$meksizin alveollerde 47 mm Hg olarak kahr.
Karbondiokside gelince, <;ok yuksek inifaya <;1ktld1-
gmda, alveol parsiyel CO 2 basmc1 (Pco 2) deniz seviyesin-
BOLOM 44
deki degeri olan 40 mm Hg'dan daha a$agiya dti~er. iyi
aklimatize ohnu~ bir ki~i ventilasyonunu be~ kat arura-
rak, Pco2'yi 7 mm Hg'ya kadar indirebilir.
5imdi bu iki gazm basm<;lanrun alveol oksijenini na-
stl etkiledigini gorelim. Omek olarak Everest Tepesi'nde
(8700 m) olc;uldugti gibi, barometrik basmcm 253 mm
Hg oldugunu varsayahm. Bunun 47 mm Hg'hk basmc1
su buhanna ait olduguna gore, geride kalan diger gazla-
rm basmc1 206 mm Hg olacaknr. Aklimatize olmu~ ki~de
bunun 7 mm Hg's1 CO 2 basmc1drr. Geriye sadece 199 mm
Hg gaz basmc1 kahr ki, ~yet vticudun 0 2 kullanmu yoksa
bunun da 1/S'i oksijene, 4/5'i azoca aittir. Ba~ka bir deyi$le
alveolde Po2 40 mm Hg olacakur. Fakat bu alveol oksi-
jeninin bir kism1 da kana surekli olarak absorbe oldugu
i<;in, alveoldeki 0 1 basmc1 yakla~ik 35 mm Hg olarak
kahr. OzeLle Everest'in zirvesinde ancak en iyi bic;imde
aklimatize olmu~ bir k~i, atmosfer havas1 soludugu za-
man ya~arruru ucu ucuna stirdtirebilir. Fakat daha soma
tart1$1lacagi gibi, bu k~i saf 0 2 soluyorsa etki c;ok farkh
olacakt1r.
<;e~itli irtifalarda Alveoldeki Po2 • Tablo 44-l'deki
be$inci stitunda, aklimatize olmu~ ve olmam1~ iki hire-
yin hava solurken c;e~itli irtifalardaki yakla~ik alveol Po 2
degerleri gosterilmektedir. Deniz seviyesinde alveol Po 2
degeri 104 mm Hg'dir. Bu deger 6.000 m yi\kseklikte ak-
limatize olmam1~ ~ide 40 mm Hg iken, aklimatize ki$i-
de 53 mm Hg'du. Bu iki birey arasmdaki £ark, aklimatize
ki~ideki ventilasyonun, ileride aynnuh olarak tart1~1lacag1
gibi <;ok daha fazla artmasmdan kaynaklanmaktad1r.
<;e~itli irtifalarda Hemoglobinin Oksijenle Doygun-
lugu. ~ekil 44-1, farkh yi.iksekliklerde hava ve oksijen
solunumu s1rasmda arterde oksijen doygunlugunu gos-
termektedir. Yakla~ik 3.000 m yi.ikseklige kadar, hatla
hava soluma s1rasmda bile arterde 0 2 doygunlugu en az
%90 gibi yuksek bir degerde kahr. 3.000 m tizerinde ar-
teryel 0 2 doygunlugu giderek dti~er ve ~eklin sol tarafm-
daki egride gorttldtigi.i gibi 6.000 m yi.ikseklikte %70 olur.
Daha da yukseklerde <;ok daha dti~k degerlere ulasrr.
561
Unite VIII Ui;u~, Uzay ve Derin Deniz Dall~ Fizyo/ojisi

Tablo 44-1 Akut Olarak Du~0k At mosfer Basinc;lanna Maruz Kalmanm Alveoldeki Gaz Konsantrasyonlanna ve
Arteryel Oksijen Doygunluguna Etkileri
Hava So/uma Saf Oksijen Soluma
Arteryel Arteryel
Barometrik Alveolde Oksijen Alveolde Oksijen
Ytikseklik Basm~ Havada Po2 Pco2 Alveolde Po2 Doygunlugu Pco2 Alveolde Po 2 Doygunlugu
(ft/metre) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (%) (mm Hg) (mm Hg) (%)
0 760 159 40 (40) 104 (104) 97 (97) 40 673 100
10,000/3048 523 110 36 (23) 67 (77) 90 (92) 40 436 100
20,000/6096 349 73 24 (10) 40 (53) 73 (85) 40 262 100
30,000/9144 226 47 24 (7) 18 (30) 24 (38) 40 139 99
40,000/12, 192 141 29 36 58 84
50,000/15,240 87 18 24 16 15
*Parantez i,;indeki say1 lar aklimatize degerlerdir.

'ii' ki~iye gore c;ok daha ytikseklere r;1kabilecegi gortiltir. Or-

'2 negin, 14.100 m'de 0 2 solunmasmda arteryel doygunluk
i 100 Sal oksij_Eln soluma
%50'dir ve bu deger, 6.900 m'de hava solunumu yapild1-
::I
,g, gmdaki oksijen doygunluguna e~degerdir. Euna ek olarak,
c:I 90
aklimatize olmam1~ ki~ide arteryel 0 2 doygunlugu %50'ye
0)
>,
0
dti~nceye kadar bilinc; kayb1 olmamaktad1r. Bu nedenle,
,:, 80
C
lusa bir sure ir;in kabin basmc1 ayarlanmam~ w;akta hava
G)

~
solunuyorsa c;ikilabilecek yuksekligin «tavan"1 6.900 m,
70
.:If.
0 oksijen saglayan ekipmamn mtikemmel r;ah~t1g1 durum-
..
'al
>,
G)
t::
60
da saf oksijen solunmas1 ile 14.100 m olacakur.

ct
50
0 10 20 30 40 50
Ytikseklik (bin feet)
~ekil 44-1 . Hava ve saf oksijen solunmas1 sirasinda y0ksekligin arteryel
oksijen doygunlugu 0zerine etl<isi.
<;E$iTLi YUKSEKLiKLERDE SAF OKSiJEN
SOLUNMASININ ALVEOLDEKi Po2 0ZERiNE
ETKiSi
Birey hava yerine sa( 0 2 soludugu zaman, alveollerde
daha once nitrojenin kapladig1 r;ogu alan oksijenle dolar.
Boylece 9.000 m'de ur;u~ yapan bir havacmm alveol Po2
degeri hava solumadaki 18 mm Hg yerine 139 mm Hg
olur (bkz. Tablo 44-1).
~ekil 44-l'de kmmz1 egri 0 2 solunmas1 sirasmda r;e-
~itli yuksekliklerdeki arteryel hemoglobin-oksijen doy-
gunlugunu gostermektedir. Doygunlugun 11. 700 metre-
ye r;1kmcaya kadar %90'm tizerinde kald1gma, soma hIZla
dti~erek 14.100 m'de %50'ye indigine dikkat ediniz.
Kabin Basmc1 Ayarlanm,~ U~aklarda Hava ya da
Oksijen Solunmas, S1rasmda "Tavan" Kavram,. ~e-
kil 44-l'deki iki arteryel 0 2 doygunluk egrisi kar~tla~tl-
nhrsa, havacmm saf 0 2 soludugu zaman hava soluyan
HiPOKSiNiN AKUT ETKiLERi
Aklimatize olmayan bir ki~ideki hipoksinin baz1 onem-
li etkileri, yakla~1k 3.600 m'de ba~layan uyku hali, tern-
bellik, zihin ve kas yorgunlugu, bazen ba~ agns1, seyrek
olarak mide bulant1s1, bazen ofori ~eklinde ortaya r;1kar.
BUtiln bu belirtiler 4.000 m iizerinde daha da artarak kas
kastlmas1, konviilsiyon ve 6.900 m iizerinde ise kisa sure
soma oltime yol ac;an komaya kadar gider.
Hipoksinin en Onemll etkilerinclen biri mental yete-
neklerin ve buna bagh olarak karar verme, bellek ve ince
motor hareketlerin yapilabilirliginin giclerek azalmas1dir.
5oyle ki, aklimatize olmam~ bir havac1 4.500 m'de 1 saat
kahrsa, mental fonksiyonlan normalin yakla~1k %50'sine,
18 saat kalirsa %20'sine kadar dti~er.
D0$0K OKSiJENE AKLiMATiZASYON
Bir ki~i gi.inlerce, haftalarca ya da ytllarca yuksek irtifada
kahrsa, giderek dti~tik Po 2'ye aklimatize olur ve bu du~uk
0, vticutta daha az zararh etkilere yol ar;ar. Hipoksinin
etkisinde olmadan ~i daha c;ok r;ah~abilir ya da daha
yukseklere sorunsuzca c;1kabilir.
Aklimatizasyonu saglayan ba~hca geli~meler ~oyle s1-
ralanabilir: (1) Pulmoner ventilasyonda btiytik arn~, (2)
alyuvar sayismda artma, (3) akcigerlerin cliftizyon kapa-
sitesinde artma, (4) dokulann damarlanmasmda artl~, (5)

562

dti~tik Po2'ye ragmen hiicrelerin oksijeni kullanma yete-
neklerinde artma.
Pulmoner Ventilasyonun Artmas, ve Arteryel Ke-
moreseptorlerin Rolu. Ani olarak c;ok du~iik Po 2'ye
maruz kalmdigmda, kemoreseptorlerin uyanlmas1 alveol
ventilasyonunu en c;ok %60 oramnda artmr. Bu, yiiksek
irtifada saniyeler ic;inde kompanzasyon saglar. Boylece
ventilasyonun artmachg1 duruma gore, ki~inin birkac; yi.lz
metre daha yuksege c;lkmasma yarchm eder. Eger ki~i c;ok
yi.lksek irtifada birkac; gun kahrsa, kemoreseptorler ven-
dlasyonu daha <la arurarak normalin 5 kauna c;1karabilir.
Yiiksek irtifaya c;ikar c;1kmaz pulmoner ventilasyonun
h1zla artmas1, c;ok miktarda CO/in vticuttan at1lmasma
neden olur ve sonuc;ta viicut s1V1lannda Pco 2 azahrken pH
yiikselir. Bu degi~ikliklerin her ikisi de solunum merke-
zini bashtlar. Bu da dii~iik Po2'nin harotis ve aort cisim-
ciklerinde bulunan pel'iferih solunum kemoreseptorlerini
uyaran etkisine kar}ttttr. Yuksek irtifaya c;1ki~1 izleyen 2-5
gun ic;inde bu inhibisyon si:iner ve aruk solunum merkezi
hipoksiden kaynaklanan kemoresepti:ir uyanlmasma tam
giic;le yamt verir ve ventilasyon normalin yakla~1k 5 kan
attar.
inhibisyonclaki sonmenin nedeninin, beyin dokusun-
da oldugu kadar beyin omurilik s1vismda da bikarbonat
iyon konsantrasyonunun azalmas1 olduguna inamlmakta-
dir. Bu degi~iklikler solunum merkezi kemoresepti:ir ni:i-
ronlanmn c;evresindeki s1V1da pH degerini dii~iiriir, boy-
lece merkezin solunumu uyanc1 etkinligi artar.
Bikarbonat konsantrasyonundaki dereceli azalmanm
onemli bir mekanizmas1, Boliim 3l'de tart1$1lm1~ olan,
solunum alkalozuna kaI$1 bobreklerle saglanan denge-
lemedir. Bobrekler azalm1~ Pco/ye, hidrojen iyonu sek-
resyonunu azaltarak ve bikarbonal aulmas1m arurarak
cevap verirler. Solunum alkalozuna kar$1 geli$en bu me-
tabolik dengeleme, plazma ve beyin omurilik s1V1smda-
ki bikarbonat konsantrasyonunu ve pH degerini normal
diizeyine dogru giderek azalt1r ve dli$tik hidrojen iyon
konsantrasyonunun solunum iizerindeki inhibitor etki-
sini k1smen ortadan kaldmr. Boylece, bi:ibreklerin alka-
lozu kompanse etmelerinden sonra solunum merkezleri
hipoksiye bagh, periferik kemoresepti:ir uyanlarma daha
guc;;lii yamt verebilirler.
Aklimatizasyon Sirasmda Alyuvarlarda ve Hemog-
lobinin Konsantrasyonundaki Art,~. Boltim 33'te
anlauld1g1 gibi, hipoksi alyuvar yapumm aruran ana
uyaranchr. Genelde dii$iik oksijene tam aklimadzasyon
geli$tiginde hematokril, normal degeri olan %40-45'ten
ortalama %60'a, hemoglobin de normal degeri olan 15 g/
dl'den yakla~1k 20 gldl'ye yi.lkselir.
Aynca, kan hacmi c;ogu kez %20-30 oranmda armg1
ic;;in dola~1mdaki. hemoglobinin toplam arL~t %50 veya
daha fazlad1r.
Bolum 44 Havac1l1k, YOksek irtifa ve Uzay Fizyolojisi
Aklimatizasyon s,rasmda Difuzyon Kapasitesinin
Artmas1. Hatrrlanacag1 gibi oksijenin pulmoner zarlar-
dan normal difiizyon kapasitesi yakla~1k 21 ml/mm Hg/
dak'dir ve bu difuzyon kapasitesi egzersiz s1rasmda 3 kat
artabilir. Difuzyon kapasitesinde buna benzer bir artl$
yiiksek irLifada gi:iriiliir.
Aru~m bir bi:iliimu, kapiller alam ve oksijenin kana di-
fuzyon yiizeyini geni~leten pulmoner kan hacmindeki bii-
yiik aru~tan kaynaklamr. Diger bir boliimii ise, alveol zan-
nm yiizey alamm geni~leten akciger hacmindeki artmamn
sonucudur. Son boliimii ise, pulrnoner arter basmcmdaki
yiikselmeden ileri gelir. Bu basmc; art1$1 kam normalden
daha c;;ok sayidaki alveol kapillerleri ic;;irte yoneltir.
Doku Kapilleritesinin Aklimatizasyonla Artmas, S1-
rasmda Periferik Dola~,m Sistemindeki Degi~iklik-
ler. Yiiksek irtifaya c;;1k1ldigmda kalp debisi hemen %30
kadar artar. Fakal bu arn~, haftalar siiren bir donemde ka-
nm hematokrit dege1i.nin yiihselmesiyle yeniden nonnale
doner. Boylece dokulara ta~man oksijen miktan hemen
hemen normal diizeyde kahr.
Ba$ka bir dola~m adaptasyonu da akciger ch~1 doku-
larda bulunan sistemih dolaJ1m lwpillerlerinin sayJ.SUtdahi
artmadu: Buna hapilleritenin artmas1 (anjiogenez) denir.
Anjiyogenez, daha sonraki ya~amlannda yiiksek irtifalara
c;ikanlardan c;ok, ozellikle ytiksek irtifada dogup biiyiiyen
hayvanlarda goriilt.ir.
Kronik hipoksiye maruz kalan aktif dokularda kapille-
ritedeki anma ozellikle belirgindir. Ornegin, sag ventrikiil
kasmdaki kapiller yogunluk, yuksek irtifada olu!?an pul-
moner hipertansiyonun yol a~t1g1 sag ventrikiildeki fazla
4, yiikii ve hi.poksinin birle~ik etkileri nedeniyle yiiksek
irtifalarda belirgin ~ekilde artar.
Hi.icresel Aklimatizasyon. 3.900-5.000 metre irtifada
ya~ayan hayvanlann hi.lcrelerindeki mitokondri ve baz1
hlicresel oksidatif enzim sistemleri, deniz seviyesinde ya-
$ayanlannkine oranla artm1~ durumdadir. Buna gore akli-
matize insanlann da bu hayvanlar gibi, deniz seviyesinde
ya~ayanlara gore oksijeni daha etkili bir ~ekilde kullana-
bildikleri dii$iiniilmektedir.
HIPOKSi-iNDUKLENEBiLiR FAKTOR A
HiPOKSiYE VUCUDUN CEVABINDA "ANA
$ALTER"
Hipohsi-induklenebilir JahLor (H!F)'ler, hipoksi durumuna
yamt veren DNA baglayan transkripsiyon faktorleridir. Bu
fakti:irler aynca, dokulara yeterli oksijenin dag1t1lmas1 ve
cnerji metabolizmas1 i<;in gerekH olan proteinleri kodla-
563
Onite VIII U~u~, Uzay ve Derln Deniz Dali~ Fizyo/ojisl

mak Uzere birka,; geni aktive ederler. HiF, ilkel solucan- 28 Dagda ya§ayanlar
Lardan insanlara kadar oksijen soluyan bUli.ln tUrlerde e 26 (4.500 m}
·1; 24
bulunmu~tur. HiF'ler tarahndan (ozellikle HiF-1 gibi) "(Arteryel degerler}
~ 22
kontrol edilen bazt genler ~unlardrr: x~
~ 20
• Anjiyogenezi uyaran vaskuler endotelyel bilytime c: 18 I ~ x
:! 16 X x Deniz seviyesinde ya§ayanlar
faktoruyle i~kili genler
• Eritrosit yap1m1m uyaran eritropoietin genleri
·e 14
(Venoz degerler}
5i 12
• Enerji kullamm1yla ilgili mitokondri genleri :i 10
• Anaerobik metabolizmayla ilgili glikolitik enzim ~ 8
~ 6
genleri 1i 4
• Pulmoner vazodilatasyona yol ac;an nitrik oksitin :=-:: 2
miktanm artuan genler 0 I' I I I I I I I I
0 20 40 60 80 100 120 140
Yeterli 0 2 varhgmda, degi~ik genleri aktive etmek ii;in
Kanda oksijen basmc, (Po2) (mm Hg)
gerekli olan H1F alt iiniteleri, ozgiil HlF hidroksilazlar
tarafmdan inaktive edilirler. Hipoksi durumunda ise HiF $ekil 44--2. YOksek irtifa (iJstteki egn) ve deniz duzeyinde (alttaki egri)
hidroksilazlarm kendileri inaktive olur ve bu durumda ya~ayanlann hemoglobin-oksijen ayn~ma egrileri, kendi dogal ortam-
trankripsiyonel olarak aktif bir HlF kompleksi i.iretilir. lannda ol~Olen arteryel ve venoz Po 2 degerlerini ve oksijen i~eriklerini
gostermelctedlr (Data from Oxygen-dissociation curves for bloods of
HlF'ler boylece hipoksiye uygun olarak organizmamn ce-
high-altitude and sea-level residents. PAHO Scientific Pub//cation No.
vabma izin veren bir "ana ~alter" gihi gorev yaparlar. 140, Life at High Altitudes, 1966'dan.)

Y0KSEK iRTiFALARDA YA$AYAN YERLi YUKSEK iRTiFADA D0$0K i$ KAPASiTESi

TOPLULUKLARDA DOGAL
AKLiMATiZASYON
And Daglan ve Himalayalar'da bin;ok yerli 3.500 m ir-
tifada ya~amaktachr. Peru'daki And Daglan'nda bir grnp
topluluk stirekli olarak 5.100 m'de ya~ar ve 5.700 m yuk-
seklikteki maden ocaklannda c;ab~n. Bunlann birc;ogu bu
irtifada dogmu~tur ve omtir boyu orada kalm1~larchr. Ak-
limatizasyon tum yonleriyle ele almd1gmda bu yerlilerin,
alc;ak bolge halkmdan olup c;ok iyi aklimatize olan, hatta
10 YJ.ldan daha fazla bir siire yuksek yerlerde oturanlar-
dan daha iisttin olduklan goriilmektedir. Aklimatizasyon
yerlilerde c;ocukluk y~mda ba~lar. Gogus c;ap1 ozellik-
le geni~ler, geri kalan viicut k1sm1 ise daha kiic;iik kahr.
Boylece ventilasyon kapasitesi vucut kiitlesine gore daha
ytiksek bir orandadir. Ayr1ca kalpleri, ozellikle sag kalp,
alc;ak irtifada ya~ayanlarmkine gore onemli olc;i.ide gen~-
lemi~tir. Bu, kanm c;ok yuksek pulrnoner arter basmc1 ile
c;ok geni~ bir pulmoner kapiller sisleme pompalanmasm1
saglar.
Bu yerlilerde oksijenin kandan dokulara ula~tmlma-
s1 da <;ok kolayla$ml$llr. ~ekil 44-2'de deniz dtizeyinde
ya~ayanlarla 4.500 m'de ya~ayanlann hemoglobin -oksi-
jen ayn~ma egrisi gortilmektedir. Yiiksek irtifada ya~ayan
yerlilerde arteryel Po 2 ancak 40 mm Hg'd1r. Fakat buyiik
miktarda hemoglobin i<;erdikleri ic;in arteryel kanda ta~1-
diklan toplam 0 2 miktan, du~k irtifada ya~ayan yerlile-
rinkinden daha fazladtr. Dikkal edilirse, yiiksek irtifa yer-
lilerinde venoz Po2'nin, di.i~iik irtifacla ya~ayanlarm venoz
Po 2'sinden sadece 15 mm Hg daha az oldugu goriiliir. Bu
da, yuksek irtifaya dogal olarak aklimatize olmu$ yerli-
lerde, oksijenin dokulara ta~mmasmm c;ok etkin bic;imde
geli~mi~ oldugunu gosterir.
564
VE AKLiMATiZASYONUN POZiTiF ETKiSi
Hipoksi, daha once tart1~tld1g1 gibi mental depresyon ya-
mnda, tiim kaslarda i~ kapasitesini de dti$ti1iir. Bu kapa-
site azalmast yalmz iskelet kaslannda degil, kalp kasmda
da ortaya c;1kar. Genel olarak ~ kapasitesi, viicudun alabi-
lecegi en yi.iksek 0 2 miktanmn azalmas1yla clogru orant1li
olarak dii~er.
Aklimatizasyonun i$ kapasitesindeki 5nemi ile ilgili
bir fikir sahibi olmak i<;in ~u omek verilebilir: Bir ~inin
i~ kapasitesi aklimatize olup olmachgma gore 5.100 m'de
a~ag1daki gibi degi~ir.
i~ kapasitesi
(normalin
yuzdesi)
Aklimatize olmadan 50
2 Ayhk aklimatizasyonla 68
4000 m'de ya~ayan fakat 5100 m'de 87
<;ah~an yerlilerde
Gortildtigti gibi, dogal olarak aklimatize olmu~ yerli-
lerin yiiksek irtifada gunltik i~ kapasiteleri hemen hemen
normal ki~ilerin deniz seviyesindeki kapasiteleriyle ayr11-
d1r, fakat dii~k irtifa yerlileri i;ok iyi aklimatize olsalar
bile hie; bir zaman bu sonuca ula~mazlar.
AKUT DAG HASTALIGI VE Y0KSEK iRTiFADA
PULMONER ODEM
H1zla yiiksek irtifaya c;Ikan ki~ilerin kii<;iik bir ytizde-
si akut olarak hastalanrr ve eger oksijen verilmez ya <la
clii~tik irtifaya hemen ta$mmazlarsa olebilirler. Hastahk,

yiiksege pkuktan birka<; saat ile 2 gi.in kadar sonra ba$1ar
ve s1khkla iki olay goriiliir:
1. Ahut beyin odemi. Odemin, serebral damarlardaki
hipoksinin neden oldugu bolgesel vazodilatasyon-
dan kaynakland1gi sarulrnaktadu. Arteriyollerin
dilatasyonu kapillerlere kan ak1mm1 ve kapiller ba-
smc1 arnrarak beyin dokulanna s1v1 s12masma ne-
den olur. Beyin oderni agtr oryantasyon bozuklugu
ve beyin i§lev bozukluguna bagh diger etkilere yol
ar;ar.
2. Ahu.t akciger iidemi. Oclemin nedeni hala tam ola-
rak bilinmemekle beraber, §oyle bir ac;1klama ileri
si.i ri.ilmektedir: Agtr hipoksi puhnoner arteriyoller-
de kuvvetli vazokonstriksiyon yapar. Fakal damar
daralmas1 baz1 akciger bolgelerinde diger bolgeler-
den daha fazladtr, gittikc;e daha fazla pulmoner kan
heniiz daralmaml§ az rniktardaki damarlara kayar.
Akcigerin bu alanlannda kapiller basmcm ozellik-
le artarak bolgesel odem geli§mesine neden oldugu
du~ni.ilmektedir. Olay gittikc;e daha geni§leyerek
akcigerin bi.iyi.lk boliimiine yaythr ve agu pulrno-
ner i$lev bozuklugu ile oliime kadar ilerleyebilir.
Bireye oksijen solunumu saglarursa, genellikle bir-
kac; saat i<;inde durumu diizelir.
KRONiK DAG HASTALIGI
<;ok uzun siire yiiksek irLifada kalan bireyde bazen kronik
dag hasta11g1 gel~ir. Ortaya r;1kan belirtiler §6yledir: (1)
alyuvar kiitlesi ve hematokrit c;ok yiikselir, (2) pulmoner
arter basmc1 aklimatizasyonda goriilen normal art1$m <;ok
i.izerine i;1kar, (3) sag kalp oldukc;a ge11i$ler, ( 4) periferik
arter basmc1 dii$meye ba§lar, (5) konjestif kalp yetmezli-
gi geli§ir ve (6) birey daha dU§Uk irtifalara nakledilmezse
oli.im onaya c;1kar.
Bu olaylar dizisinin nedeni iic; yonliidiir: Birincisi al-
yuvar ki.itlesi o kadar bi.iyiikti.ir ki kamn viskozitesi bir-
ka<; kat artar. Bu, ilk a$amada doku kan aklm1m azaltir
ve b5ylece dokulara 0 2 ta§mmas1 da azahr. ikmci olarak,
akciger hipoksisi nedeniyle pulmoner arteriyoller a$m da-
rahrlar. Boli.im 39'da ac;1kland1gi gibi, bu olay normalde
karun, havalanmas1 iyi olmayan bolgelerden havalanmas1
daha iyi olan oksijenli alveollere kaymasma neden olur.
Fakat tiim arteriyollerin daralml$ olmas1 nedeniyle bi.itiin
alveoller dU$Uk 0 2 di.izeyine sahiptir. Sonu<;la pulmoner
arter basmcnnn a$m yi.iklenmesiyle sag kalp yetmezligi
geli§ir. Dc;i.inci.i olarak, pulmoner arteriyollerin spazm1,
kanm bi.iyiik kismni1 alveollerin bulunmadtg1 pulmoner
damarlara yonlendirir. Bu durum kanm oksijenlenmedigi
pulmoner ~ant akumm arttrrr ve sonw; daha koti.iye gider.
Bu ki$ilerin buyiik boli.imi.i daha di.i~i.ik irtifaya nakledi-
lince giinler ya da haftalar i<;inde iyile$irler.
Boli.im 44 Havac1hk, Yuksek irtifa ve Uzay Fizyolojisi
HAVACILIK VE UZAY FiZYOLOJiSINDE
HIZLANMA KUWETLERiNiN VUCUDA
ETKiLERi
Uc;aklarda ve uzay gemilerinde hareketin h1z ve yontiniin
ani degi$meleri nedeniyle, w;:u~ s1rasmda <;e$illi tipte h12-
lanma kuvvetleri vi.icudu etkiler. Uc;u§un ba§mda basit
dogrusal bir htzlanma geli$it. U<;u§un sonun da da yava$-
lama ve aracm her donii$ilnde merkezka<; lnzlanmas1 go-
ri.ili.ir.
MERKEZKA<; HIZLANMA KUVVETLERi
Ui;ak doni.i$ yapugi zaman gel~en merkezkar,: h12lanma
kuvveti a§ag1daki e$itlikten hesaplanabilir:
f = mv2
r
Burada f merkezkai; luzlanma kuvveti, m cismin kUt-
lesi, v uc;u$ l11zm1, r donii$ kivnmmm yan<;apuu goste-
rir. Bu formi.\lden anla$11d1gi gibi h1z a1tuk~a merkezka~
hizlanma kuvveti h1zm karesiyle dogru oranttli olarak artar.
Yine h1zlanma kuvvetinin donii~iin lieskinligi ile (yan~ap
kii(iildiik{:e) dogru oranttl1 olacag1 da ac;1k bic;:imde gori.il-
mektedir.
H1zlanma Kuvveti "G"nin Ol~ulmesi. Havada yol-
culuk yap an bir ki$i aracm koltugunda otururken, onu
oturdugu yere dogru iten kuvvet yerc;ekiminden dogar ve
k~inin agtrhgina e~ittir. Bu kuvvetin §iddetine, yen;eki-
mine e$it oldugu i<;in +l G denir. Eger bir dah§tan sonra
yiikselirken koltuga dogru iten kuvvet, ki§inin ag1rhgmm
be$ kau olursa, koltuga uygulanan kuvvet +5 G'dir.
Eger uc;ak d1§a dogru bir kavis r,:izerken ki§i uc;u§ ke-
meriyle yerinde tutuluyorsa, vi.icuduna negatif G uygula-
mr; eger kemere zit yonde ve agtrhgma e~it bir kuvvetin
etkisinde ise, bu negatif kuvvet -1 G'dir.
MERKEZKA<; HIZLANMA KUVVETiNiN
{POZiTiF G) VUCUDA ETKiLERi
Dola~1m Sistemine Etkileri. Merkezka', h1zlanma kuv-
vetinin en onemli etkisi dola~1m sistemi i.izerinde ortaya
c;1kar. c;:unki.i hareket etme yetenegi olan kan, merkezkac;
kuvvetlerinin etkisinde yer degi$tirebilir.
Bir havac1 pozitif G'ye maruz kahrsa, kan vi.icudunun
a$ag1 k1Sunlanna dogru santrifiije olur. SantrifOj kuvveti
+5 G oldugu zaman hidrostatik basm<; normalin be~ ka-
una <;ikar (450 mm Hg). Oturur durumdayken bu basm<;
hemen hemen 300 mm Hg'd1r. Vi.icudun alt bolgelerin-
deki damarlarda basm<; yi.ikselirken damarlar pasif olarak
dilate olur ve vi.icudun tist bolgelerindeki kamn bi.iyiik
kism1 alt bolgelerdeki damarlara kayar. Kalp, azalan venoz
doni.i~ nedeniyle pompa gorevini yapamayacag1 i<;in, bii-
565
Unite VIII U~u}, Uzay ve Derin Deniz Dal,~ Fizyolojisi
i3
c -
il 100
~E
~g 50
<(
5 10 15 20 25 30
G'nin ba~lang1c1ndan semptomlara
kadar gei;:en sure (s)
~ekil 44-3. Oturur durumda yukandan a~ag1 dogru uygulanan 3,3 G
degerinde bir h1zlanma kuwetine ani maruz kalma ve h1zlanmanin de-
vam1s1rasinda arteryel sistollk (egrlnin Ost k1sm1) ve diyastolik (egrlnin
alt k1sm1) bas1nt; degi~iklikleri. (Martin EE, Henry JP. Effects of time and
temperature upon tolerance to positive acceleration J. Aviation Med.,
22: 382, 1951 veri/erinden).
yi.\k miktardaki kan vucudun a~ag1 boltimlerinde gi:illenir;
kalp debisi di.i~er.
~ekil 44-3, oturan bir ki~iye aniden +3,3 G'lik mer-
kezkac h1zlanma kuvveti uygulanchg1 zaman sistolik ve
diyastolik basmclarda (suas1yla ust ve alt egriler) mey-
dana gelen degi~meleri gostermektedir. Her iki basm-
cm da h1zlamna ba~lad1ktan sonraki ilk birka<; saniyede
22 mm Hg'nm altma du~ttigune, sonraki 10-15 saniye
ii;:inde sistolik bastncm yakla~ik 55 mm Hg, diyastolik
basmcm da 20 mm Hg olduguna dikkat ediniz. Bu se-
konder iyile~me ozellikle baroresepti:irlerin aktivasyo-
nuyla saglamr.
HlZlanma 4-6 G'den daha buyuk olursa birkac; saniye
ic;inde "goz karannast", ktsa bir sure sonra da bilinr; kay-
b1 olu~ur. $ayet bu buyi.ik h1zlanma devam edecek olursa
ki~i oli.ir.
Vertebralar Ozerindeki Etkiler. C::ok yuksek hizlaruna
kuvvetleri bir saniyeden daha k1sa bir sure ic;irt bile uygu-
land1gmda vertebralarda kmk olu~turabilir. Orta yap1da
bir insamn oturur durumdayken, vertebra kmg1 olmadan
dayanabilecegi pozitif h1zlanma yakla~1k 20 G'dir.
Negatif G. Negatif G'nin vticuttaki etkileri daha az dra-
matik olrnakla beraber, si.irekli uyguland1gmda pozitif
G'nin etkilerinden <;:ok daha zararh olur. Havac1 uc;aga bir
kavis <;izdirirken geli~en -4 veya -5 G'lik negatif h1zlan-
ma kuvvetleri ba$ bolgesinde ani yogun bir hiperemiden
ba$ka bir etki yapmaz. Fakat bazen beyin odemi sonucu
15-20 dakika suren psi$ik bozukluklar gorulebilir
Negatif G kuvvetleri bazen o kadar btiytik olur ki (or-
negirt -20 G), kan btiytik bir kuvveLle ba$a dogru yonlenir,
beyin kan basmc1 300-400 mm Hg'ya yukselir ve bazen
b~m yi.izeyindeki ve beyindeki kl.\<;:iik kan damarlarmda
yirttlmalar meydana gelir. Bununla beraber kafatas1 ii;:in-
deki damarlar, a~gida a<;:1klanan nedenlerle ytrlllmaya
566
daha az yatkmdir. Kan kraniyal damarlara dogru yonle-
nirken, beyin omurilik s1vIS1 da beynin etraftnda bir yas-
uk gibi destek saglar ve boylece damarlann yirnlmasm1
onler.
Gozler kafatas1yla korunmad1g1 i<;:in gi.ic;lti negatif G s1-
rasmda gi:izlerde hiperemi gori.ilur. Sonu<;: olarak gozlerde
"k1rmm" gorme alam ile karakterize ge<;:ici korli.ik onaya
i;:1kar.
Vi..icudun Merkezka~ H1zlanma Kuwetlerinden Ko-
runmas1. Havac1lan pozitif G sirasmda olu?an dola~rm
kollapsma kar~1 korumak tizere ozgi.il i~lemler ve cihaz-
lar geli~tirilmi~tir. 1lk olarak, havac1 karm kaslanm ileri
derecede s1k1~tmr ve one dogru egilerek karnma baskJ
yaparsa, kanm kann bolgesincleki geni~ damarlarda gol-
lenmesini onleyerek goz kararmasmm ortaya <;:1kmasim
geciktirebilir. Aynca i:izel olarak hazirlanan "anti-G" elbi-
seleri kamn karm alt bolgesinde ve bacaklarda gollenme-
sini onler. En basit yontem G artarken basm<;: torbalanm
~i?irerek karm ve bacaklara pozitif basmc uygulamakttr.
Teorik olarak, tank i<;:inde ya da su dolu elbise ic;inde bu-
lunan pilot G kuvvetlerirtirt dola~ma etkilerinin az oldu-
gunu deneyimler. <;unkti merkezka<;: btzlanma s1rasmda
suda olu?an basmi;:lar vticuda d1~andan bastua.rak vucutta
olu$an kuvvetleri neredeyse tamamen dengeler. Fakat su
i<;:inde olunsa bile akcigerlerdeki hava kalp, akciger do-
kulan ve diyaframm yer deg~tirmesine izirt vererek ciddi
problemlere neden olur. Boylece bu ~lem uygulansa bile,
guvenlik smm halen 10 G'den daha az bir degerde kal-
maktadir.
DOGRUSAL HIZLANDIRMA KUVVETLERiNiN
V0CUDA ETKiLERi
Uzay Yolculugunda H1zland1rma Kuvvetleri. Uc;ak-
lardan farkb olarak uzay arai;lan ani donti~ler yapamaz-
lar. Bu nedenle, uzay arac1 anormal donu~ler yapmadik-
<;:a merkezka<;: htzlanma kuvvetleri onemsiz kahr. Diger
yandan, uzaya fulatma suasmda hizlanma, irt~ suasmda
da yava$lama, biri pozitif digeri negatif olmak tizere <;:ok
onemli dogrusal h1z!anma yaraur.
~ekil 44-4, ti<; a~amah bir uzay aracmm hrlaulmas1
s1rasmda geli~en tipik h1zlanma grafigini gostermektedir.
Burada, birinci ate$leme 9 G, ikincisi de 8 G kadar hizlan-
ma yaraur. Ayakta dik pozisyondayken insan vucudu bu
kadar h1zlanmaya dayanamaz; fakat yan yatar dum mda,
hi.zlanma ehsenine y atay pozisyonda iken, h1zlanma kuv-
vetlerinin birkac,: dakika devam etmesine kar$m kolayhkla
dayamlabilir. Bu nedenle astronotlar ic;in yatar koltuklar
kullamlmaktad1r.
Uzay arac1mn yeniden atmosfere girdigi yava~lama s1-
rasmda da problemler onaya i;Ikar. Ki?i uzay yolculugun-
cla 1 mak (ses h1z1 ve h1zh ui;aklann hm) luzla yol ahyorsa

10
8
§: 6
a,
E KAPALI UZAY ARACINDA
C:
a,
'E 4
:c
/I
2
0
ilk I ikinci -I
Uzay
ate~lem~ -ate~leme- +-gemisi~
I
0 2 3 4 5
Dakika
~ekil 44-4. Uzay arac1nin kalk1~1siras1ndaki h1zlanma kuwetleri.
0,3 km'lik bir mesafede giivenle yava~lama saglarken, 100
mak'hk bir h 1zda (gezegenler aras1 uzay uc;u$lan nda) gi.i•
venli bir yava~lama ic;in 16.000 km'lik bir mesafe gerekir.
Bu farkm nedeni yava$lama srrasmda ac;1ga cikan loplam
enerjinin h12m haresi ile orantlh olmas1du. Bu durumda 1
mak ile 100 mak arasmda yava~lama ic;:in gereken mesafe
10.000 kaL anar. Buna ek olarak insan, uzun siiren yava~•
lamaya, eger yava~lama siiresi uzun ise, k1sa si.ireliye gore
daha iyi dayanabilir. Bu nedenle yi.iksek h1zm yava$lama-
s1, dii~tik h1za gore daha yava~ tamamlanmahd1r.
Parafutle Atlamada Yava~lama Kuvvetleri. Bir ha-
vac1 uc;:aktan para$iitle atlad1g1 zaman, ba~lang1c;ta dti~ti$
h1z1 saniyede Om'dir. Fakal yerc;:ekiminin hizlanma kuv-
vetiyle birinci saniyede dti{>me hm (hava direnci yoksa)
9,6 mis, ikinci saniyede 19,2 m/s olmak tizere giderek
artar. D-U$-U$ hm arlt1kca dti{>ii$ti yava$latan hava diren•
ci de artar. Sonunda hava direncinin yava~lama kuvveti,
yerc;ekiminin yava~lama kuvveti ile tam denge haline ge-
lir. Yakla$1k 12 saniye soma (yeryiiztine yakm, hava yo•
gunlugunun en biiyiik oldugu yerde) ki~i 175- 190 k m/
saat (52 mis) son h1zla dti$tiyor olacakur. Eger para$Ut<;ti
para$tit ac;:1lmadan son hiza ula$usa "ac;:1lma $Oku yiikti"
denilen, yakla$1k 600 kg'hk bir kuvvet para$tite uygu-
lanm1$ olur.
Normal biiytikliikte bir para$tit, para$iitr;iiniin dii~ii-
$Hni.i son hmn yakla$1k 1/9 degerine dtl~iiriir. Ba$ka bir
de~le, yere ini~ hlZl 6 mis olur ve yere c;arpma hrn para-
~titst\z ini~in l/8l'i kadard1r. Bu durumda bile eger para-
$i.lt<;i.l ini~ ic;in ozel bir egitim almam1$5a, c;arpma kuvveli
vt\cutta onemli hasar olu~asma yol ac;:acakllr. Gen;ekte
yere c;arpma hm 2 metrellk bir ytlkseklikten d-U$me s1-
rasmda geli$en kuvvete e~ittir. Eger para$i.ltc;ii onceden
uyanlmam1$sa, ayaklanm b-Ukmeden yere c;:arparken vi.i-
cudun iskelet ekseni boyunca geli$en btiytlk hizlanma
Boli.im 44 Havac1lrk, Yuksek irtifa ve Uzay Fizyolojisi
kuvvetleri pelvis, vertebra ya da bacaklarda kuiklara ne-
den olur. Bundan dolayi egitirnli para$iitc;:iiler dizlerini
bi.ikerek, fakat kaslan gerilmi~ durumda c;:arpma ~okunu
kar~1larlar.
"YAPAY IKLIM"
Dis uzayda atmosfer bulunmad1gmdan uzay aracmda at•
mosfer ve iklim ko~llan yapay olarak saglanmahdtr. En
onemlisi , bogulmayi onlemek ic;:in 0 2 konsantrasyonu
yeteri kadar yuksek ve CO 2 konsantrasyonu yeteri kadar
dtl~tik olmahd1r. Daha onceleri baz1 uzay arac;:lan nda saf
0 2 ic;:eren 260 mm Hg basmc;:ta atmosfer kullamlrru~tu.
Fakat modern u zay mekiklerinde toplam basmc1 760 mm
Hg olan ve yakla$tk normal hava gibi oksijenin don kat1
azottan olu$an gaz kan$1mlan kullamlmaktadu. Kan$rm-
da azonm bulunmas1 yangm ve patlama olasthgm1 bHytik
olc;:ude azalt1r. Azot aym zamanda, akcigerde bolgesel ate-
lektazi odaklanmn geli$mesini de engeller. Oysa saf 0 2
solumada, 0 2'in c;abuk absorbe ohnas1yla ktic;:uk bro~i-
yoller mi.ikoz tikac;:larla gec;:ici olarak ukanmaktad1r.
Birkac;: aydan fazla stiren uzay uc;u~lan ic;:in yeterli
miktarda 0 2 ile C0 2'i absorbe edecek maddeleri ta$lmak
pratik degildir. Bu nedenle tekrar kullamrru saglayan tek•
niklerin geli$tirilmesi uygun gortilmtl$ttir. Tekrar kullan-
ma i~lemler inden baz1lan oksijen olu$lurmak ic;:in suyun
elektrolizi gibi saf fiziksel i$lemlerdir. Diger yontemler,
btiytik klorofil depolan nedeniyle yosun Ian kullanarak
fotosentez yoluyla besin maddesi olu$turmak ve aym
zamanda karbondioksitten 0 2 elde etrnek gibi biyolojik
yontemlere dayamr. Tekrar kullamm icin tatmin eclici bir
sisteme heniiz ula$1lamam1~tlf.
UZAVDA AGIRLIKSIZLIK
Bir gezegenin etrafmdaki yor-Ungede ya da frrlattlmam~
bir uzay aracmda bulunan insan, agirliksizhh duyusunu
hissed er. Agrrliks1zhk, bazen mihroyer~ehim i de denilen G
kuvvetinin stlua yakm oldugu bir dummdur. Bu, ki$inin
aracm tabanma, yanlanna ya <la Lavanma c;:ekilmeyip ara-
cm ir;inde basitc;:e ytlzmesi demektir. Bu olay ki~iye etkili
yerc;:ekirni kuvvetlerinin eksikliginden ileri gelmez; c;:tinkti
nerede olursa olsun yerc;:ekimi hala aktiftir. Ancak yen;:e•
kimi hem uzay arac1 hem de kisi iizerinde etki eden yo-
rtingenin merkezkac; kuvveti ile dengededir. Boylece, hem
uzay arac1 hem de ic;indeki ki~i aym htzlanma kuvveti ile
aym youde c;:ekilmektedir. Bu nedenle ki$i uzay arac1mn
herhangi bir duvanna dogru c;ekilmez.
Ag1rhks1zhgm (Mikroyer~ekimi) Fizyolojik Prob-
lemleri. Agirhks1zhgm c;:ok uzuu stirmedigi durumlarda
olu~an fizyolojik problemler tam olarak belirlenememi~-
tir. Problemlerin c;:ogu agrrs1zhgm ii<; etkisiyle ili~kili go-
ri.ilmektedir. Bunlar; (1) yolculugun ilk birkac; gtini.lnde
567
Unite VIII U<;u~, Uzay ve Derin Deniz Dali~ Fizyo/ojisi
gori.ilen hareket hastaligi, (2) hidrostatik basmc; yaratan
yerc;ekiminin eksikligine bagh olarak s1V1lann yer degi$-
tirmesi, ve (3) yerc;:ekimine kar$1 koyan kas kas1lmasmm
gerekmemesine bagh olarak fiziksel aktivitenin azalma-
s1d1r.
Uzay yolculugunun ilk 2-5 gi.ini.i11de astronotlann
%50'sinde bulant1, bazen kusma Ue seyreden hareket has-
tahg1 gori.iliir. Bu, belki de ali~1lm1~tan farkh hareket sin-
yallerinin beyriin denge merkezlerine ula$maS1, fakat yer
c;ekimi ile ilgili sinyallerin olmayi$1 ile ortaya c;1kmaktad1r.
Uzun si.ire uzayda kalmanm gozlenen etkileri $6yle
siralanabilir; (1) kan hacminin azahnas1, (2) alyuvar sayi-
smda azalma, (3) kas gi.ici.i ve c;al~ma kapasitesinde azal-
ma, (4) maksimum kalp debisinin azalmas1 ve (5) kemik
ktitlesinin ve kemiklerden kalsiyum ve fosfatm kayb1. Bu
etkilerin bi.iyilk boli.imi.i i1zun bir Si.ire yatakta kalan has-
talarda da goriili.ir. Bu nedenle uzun siireli uzay laboratu-
var siirec;:lerinde geni$ egzersiz programlan uygulanmaya
ba~lanm~tlr.
Daha onceki y11larda gerc;ekle$en ve etkili bir egzer-
siz progrann ic;enneyen uzay laboratuvar c;:al~malann-
da, astronotlann dtinyaya dondiikten sonraki ilk birkac;:
giin c;ab~a kapasiteleri agu $ekilde azalmaktaydi. Aym
zamanda belki arter basmc1 kontrol mekanizmalanmn
azalm~ yarutlan sonucu kan hacminin dii~mesi nedeniy-
le, ilk birkac; glin ayakta durma suasmda bayilma egilimi
(bu daha soma da belli oranda devam eden bir belirtidir)
gortiliiyordu.
Ag1rhks1zhga Uzun Siire Maruz Kalma S1rasmda
Kardiyovaskiiler, Kas ve Kemik Kondusyonunda
Bozulma. ~ok uzun si.ireli uzay uc;:u$lanndaki mikroyer-
c;ekimine mamz kalma esnasmda, guc;:lil egzersiz prog-
rann uygulanmasma ragmen kalp damar sistemi, iskelet
kaslan ve kemiklerde giderek artan i$lev kayiplan ortaya
c;:1kar. Birkac; ay si.iren uzay uc;u$lannda astronotlar iize-
rindeki c;:al~malar, egzersize devam eunelerine ragmen,
her ay kemik ag1tl1klannm %l'inden fazlas1m kaybettik-
lerini gostermi$tir. Mikroyerc;ekimine uzun siire maruz
kalma su-asmda, kalp ve iskelet kas1 atrofisi de ortaya c;1k-
maktad1r.
En ciddi etkiler, di.i~iik i$ kapasitesi, kan hacminde
azalma, baroreseptor reflekslerde bozulma ve ortostatik
toleransta azalmay1 kapsayan kardiyovaskiiler problem-
lerdir. Bu degi~iklikler, astronotlarm di.inyadaki tam yer-
c;ekirnine domnelerinden sonraki normal giinliik aktivite
performanslanm s1mrlandmnaktad1r.
568
Astronotlar 4-6 ayhk uzay uc;:u~ndan dondiiklerinde
kemik kmlmalanna kar$1 hassasttrlar ve kalp, kas ve ke-
mik i$levlerinin normal saghkh durumlarma donebilmesi
i~in birkac;: haftaya ihtiyac; vardtr. Mars gibi diger geze-
genlerin ara$tn1.labilmesi ic;:in gereken daha uzun si.ireli
hazirhk uc;:u~lannda, ozellikle acil ini~lerde astronotlann
yere inmele1inden sonra, uzam~ mikroyen;ekiminin etki-
leri ~ok onemli tehlikelere neden olabilir. Bundan dolayi,
kar~1 tedbirleri geli.$tirmek ic;in egzersizin yamnda dikka-
te deger ara$nrma yontemlerinin geli~drilmesi bu degi-
$iklikleri onleyebilir veya etkilerini azaltabilir. Buna kar~1
denenen bir onlem ~ekli, 2-3 G gi.ic; tiretebilen, havac1hk
ve uzay ara~ttrmalannda kullamlmak i.izere insanlar ic;in
ozel yap1lm1~ k1Sa kollu santrifiljde astronotlara, oturarak
merkezkac;: h1zlanmasma neclen olan arahkh (omegin, her
giin 1 saat) yapay yerc;:ekimi uygulanmas1d1r.
Kaynaklar
Basnyat B, Murdoch DR: High-altitude illness. Lancet 361:1967, 2003.
Brocato J, Chervona Y, Costa M: Molecular responses to hypoxia-
inducible factor 1<x and beyond. Mol Pharmacol 85:651, 2014.
Hackett PH, Roach RC: High-altitude illness. N Engl J Med 345:107,
2001.
Hargens AR, Richardson 5: Cardiovascular adaptations, fluid shifts,
and countermeasures related to space flight. Respir Physiol Neuro-
biol 169{suppl 1):530, 2009.
lmray C, Wright A, Subudhi A. Roach R: Acute mountain sickness:
pathophysiology, prevention, and treatment. Prog Cardiovasc Dis
52:467, 2010.
Naeije R, Dedobbeleer C: Pulmonary hypertension and the right ventri-
cle in hypoxia. Exp Physiol 98:1247, 2013.
Penaloza D, Arias-Stella J: The heart and pulmonary circulation at high
altitudes: healthy highlanders and chronic mountain sickness. Circu-
lation 115: 11 32, 2007.
Prabhakar NR, Semenza GL: Adaptive and maladaptive cardiore-
spiratory responses to continuous and Intermittent hypoxia mediat-
ed by hypoxia-inducible factors 1 and 2. Physiol Rev 92:967, 2012.
San T, Polat S, Cingi C, et al: Effects of high altitude on sleep and
respiratory system and theirs adaptations. Scientific World Journal
2013:241569, 2013.
Semenza GL: HIF-1 mediates metabolic responses to intratumoral hy-
poxia and oncogenic mutations. J Clln Invest 123:3664, 2013.
Sibonga JD: Spaceflight-induced bone loss: Is there an osteoporosis
risk? Curr Osteoporos Rep 11 :92, 2013.
Smith SM, Heer M: Calcium and bone metabolism during space flight.
Nutrition 18:849, 2002.
Taylor CT, McElwain JC: Ancient atmospheres and the evolution of
oxygen sensing via the hypoxia-inducible factor In metazoans. Phys-
iology (Bethesda) 25:272, 2010.
West JB: Man In space. News Physiol Sci 1: 198, 1986.
West JB: High-altitude medicine. Am J Respir Crit Care Med 186:1229,
2012.

Sualt1 Dali~ Fizyolojisi ve
Diger Hiperbarik Ko~ullar
insanlar deniz dibine dald1gmda c;evrelerindeki basmc;
c;ok artar. Akcigerlerin kollabe olmamas1 ve $i~kin
kalmas1 ic;in hava yiiksek basmc; altmda verilmelidir. Bu
da akcigerlerdeki kam c;ok ytiksek alveol gaz basmcma
maruz brrakir; bu duruma hiperbarizm deni.r. Belirli
s1mrlann otesinde, bu yuksek basmc;lar vticut fizyoloji.-
sinde c;ok onemli degi~ikliklere neden olur ve olilmctil
olabilirler.
Basmcin Deniz Derinligi ile ili~kisi. On metre derin-
likteki bir deniz suyu kolonu, tabaruna yeryuzundeki
atmosfer basmC1 kadar bir basmc; uygular. 0 halde okya-
nusun 10 m altmdaki bir insan, bir atmosferi su yuzeyin-
deki havarun, ikinci atmosferi de suyun kencli agirhgmdan
olmak tizere 2 atmosferlik basmca maruz kalir. Yirmi
metrede basmc; 3 atmosferdir ve ~eldl 45-l'deki tabloya
uygun olarak bu art!$ devam eder.
Deniz Derinliginin Gazlarm Hacmi 0zerine Etkisi-
Boyle Yasast. Derinligin diger bir onemli etkisi de gazla-
nn gittikc;e daha ktic;tik hacimlere SU<1$tmlmas1dir. ~ekil
45-l'in alt kism1, deniz diizeyinde 1 litre hava ic;;eren c;an
~eklinde bir kab1 gostermektedir. Basmcm 2 atmosfer
oldugu deniz altmdaki 10 m'de hacim sadece yanm litreye
stlu$nnlm1$ ve 8 atmosferde (70 m) 1/8 litreye s1ki~tml-
~t1r. Boylece s1k1~tmlnu~ belli bir miktardaki ga-zm
hacrni, basmc;la ters oranuhd1r. Boyle yasasi denilen bu
fi.ziksel i.lke dah$larda r;ok onemlidir. <;::unku artan basmc;;
akcigerler de dahil vticudun hava bo~luklanm kollabe ede-
bilir ve Slkhkla ciddi harabiyete neden olur.
Bu boltimde birc;ok kez gec;en ger{:ek hacim ile deniz
di.i.zeyindeki hacmi birbirinden aytrmak gerekir. bmegin,
90 m derinlikteki 1 litrelik bir gerc;ek hacimden bahse-
dersek; bu deniz dtizeyinde 10 litre hacmindeki hava ile
ayru miktardadtr.
BIREVSEL GAZLARIN VOKSEK PARSiYEL
BASIN~LARDA VOCUTTAKi ETKiLERI
Hava soluyan bir dalgicm normal olarak maruz kald1g1
gazlar azot, ohsijen ve karbondioksittir; bunlann herbiri
BOLUM 45
yi.lksek basmc;larda zaman zaman ciddi fizyolojik etkilere
neden olabilirler.
YUKSEK AZOT BASINCINDA AZOT NARKOZU
Havanm yakla§tk b~te dordii azottur. Deniz dtizeyindeki
basmc;;ta azotun vi.icut ~levi uzerine onemli bir etkisi
yoktur; fakat ytiksek basmc;larda c;e§itli derecelerde
narkoza yol ac;:abilir. Dalgu; deniz dibinde bir saat veya
daha fazla kahr ve basmc;h hava solursa hafif narkozun
ilk belirtisinin goriildugi.i derinlik yakla$tk 40 metredir;
bu diizeyde ne$e belirtileri gostermeye ve dikkatinin
c;ogunu kaybetmeye ba§lar. Daha soma 50-60 metrede
sersemlemeye ba$lar. Dah~ yapanm 66-80 metrede giicii
onemli olc;ude azahr ve gereken i§leri yapmak ta c;ok
gu<;luk c;eker. Seksen metreden daha derinde (8,5 atmos-
fer basmc1) uzun sure kabrsa azot narkozunun bir sonucu
olarak genelde dalgtc;: tamamen i$ yapamaz hale gelir.
Azot narkozu alkol zehirlenmesine benzer ozelliklere
sahiptir ve bu nedenle s1khkla "derinlik sarho~lugu"
olarak tammlamr. Narkotik etkinin mekanizmasmrn ti.im
gaz anestetiklerdeki ile aym olduguna ina111lmaktad1r.
Yani, azot noronlann zarlanndaki yagh maddelerde erir
ve fiziksel etkisi ile zarlardan iyon iletkenligini degi§tire-
rek noral uyanlmayi azaltir.
VOKSEK BASIN~LARDA OKSiJEN TOKSiSiTESi
A~m Yuksek Po/nin Kanda Oksijen Ta~mmas1
0 zerine Etkisi. Kanda Po 2 100 mm Hg'run uzerine
c;tkng1 zaman kandaki sucla c;oziinen oksijen rniktan
onemli oranda artar. Bu etki ~ekil 45-l'de gosteri~tir.
$ekilde Bolum 4l'de gosterilen O,-hemoglobin disosiyas-
yon egrisine benzer bir egri gorUl~ektedir; ancak alveol-
deki Po 2 300 mm Hg'yi a§maktadtr. Aynca §ekilde en
alttaki egride her Po, duzeyi.nde kan sivismda f6ziimni.i$
ohsijen hacmi de gosterilmi$tir. Goriildi.igu gibi, alveoldeki
Po/nin nonnal s1mrlan ic;inde (120 mm Hg'den az),
erimi.$ oksijen kandaki toplam oksijene gore hemen
hernen yok gibidir; fakat basmc;; giderek binlerce mili-
rnetre c1vaya yi.ikseldiginde toplam oksijenin btiytik bir
k1sm1 hemoglobine bagh olana ilaveten kan s1v1Sm<la
c;ozunmi.i~ olarak bulunur.
569
Onite VIII U~u~, Uzay ve Derin Deniz Daft~ Fizyolojisi

Derinlik (m} Atmosfer Yuksek Alveol Po 2'sinin Doku Po/si Ozerine Etkisi.
Deniz seviyesl 1 Akcigerlerde Po 2'nin yakla~1k 3000 mm Hg (4 atmosfer
10.1 2
20.1 3 basmc1) oldugunu farzedelim. ~el<ll 45-2'ye bak1ld1-
30.5 4
40.5 5 gmda A noktasmda gosterildigi gibi, her 100 ml kandaki
50.6 6 toplam oksijen miktanmn yakla~1k yiizde 29 hacimde
61 .0 7
oldugu anla~1.ltr; bu demektir ki ytizde 20'1ik hacim

----n~----•~:----
91.4 10
121 9 13 hemoglobinle baglanm1~ ve ytizde 9'luk hacim de plaz-
mada erimi~tir. Bu, kan doku kapillerlerinden ge<;.erken
1 ""' P,,::.,,,,,.,, ve dokular normal oksijen miktarmt kullamrken (bu
her 100 ml kanda 5 ml'dir), doku kapillerini terk eltigi
'h lit,o - - - - - - n - - ______ ______19-". _ noktada oksijen miktan hala %24 hacimdedir (Sekilde
B noktas1). Bu noktada Po 2 hala yakla~1k 1200 mm
Hg'dtr; bu, oksijenin normal degeri olan 40 mm Hg
yerine, son derece yiiksek basm<;ta dokulara verildigi
anlamma gelir. Boylece bir kere Po 2 kritik diizeyin
'I• litre ~ - ____________ _39 _m_ _ iizerine yi.ikseldiginde hemoglobin-oksijen tampon
mekanizmas1 (Boliim 4 l 'de tart1~1lm1$t1r) doku Po/sini
aruk normal guvenlik sm1rlan olan 20 ile 60 mm Hg
arasmda tutma yetenegini gosteremez.

Akut Oksijen Zehirlenmesi. <::ok yi.iksek alveol oksijen

basmcmda 0 2 solundugunda olu~n a$m derecede yiiksek
doku Po2'si viicudun birc;ok dokusuna zararh olabilir.
Ornegin, 4 atmosferlik oksijen basmcmda oksijen
solumak (Po2 =3040 mm Hg) bin;ok insanda 30 ile 60
•lo lit,o ~ ------- -- - - - _ _79 _m__ dakika arasmda beyin nobetleri.ne ve onu izleyen komaya
neden olur. Nobetler <;ok defa bir on i~aret verrneden
birden hire ge~ir ve kolayca anla~ilabilir nedenlerden
dolayi deniz altindaki dalgi<;larda olumcill olabilirler.
~ekil 45-1. Deniz derinliginin basin<; (Ostteki tablo) ve gaz haclmleri
(a/tta) Gzerine etkileri. Akut 0 2 zehirlenmesinde kar$1la~1lan diger belirtiler
mide bulant1s1, kas kramplan, ba~ donmesi, gorme
bozuklugu, iritabilite ve oryantasyon bozuklugunu i<;er-
30 mektedir. Egzersiz, 0 2 toksisitesine kar~1 dalg1cm duyar-
hg1m daha <;ok artlnr ve istirahat halindeki bir ki~iye gore
belirtilerin daha erken ve c;:ok daha ~iddetli olarak ortaya
25 <;.1kmasma neden olur.

Sinir Sistemi Oksijen Toksisitesinin Nedeni Olarak

e
u 20 A~m Hucrei~i Oksidasyon-"Okside Edici Serbest
CG
.c Radikaller". Molekul halindeki 0 2'nin diger kimyasal
~
~ bile~ikleri oksitleme yetenegi azd1r. Bunu yapmas1 ic;in
C
:~ 15
- Kanda toplam 0 2 once oksijenin "aktiP' bir forma <;evrilmesi gerekir. Birr;ok
~ Hemoglobinle I
Oksijen aktif oksijen formu varchr; bunlara serbest oksijen radikal-
0 - birle§mi§ zehirlenmesi
CG
Kanin su boliimiinde
leri clenir. Bunlann en onemlilerinden biri superohsit
't,
C 1Q 96ziinmii§ serbesl radikali (0 2- ), digeri de hidrojen peroksit formun-
~ Normal alveol daki perohsit radikalidir. Doku Po2'si 40 mm Hg normal
oksijen basrnc1 degerinde bulundugu zaman bile erim~ moleki.il halin-
5 cleki oksijenden silrekli olarak az miktarda okside edici
serbest radikaller olu~r. Ama dokular bu serbest radikal-
leri h12la uzakla~tlran, peroksidaz, hatalaz ve siiperohsit
0 .P:"---- - - . - - - - - , - - - - - , . - - ~ dismutazz da i<;.eren r;e~itli enzimler ta~u-lar. Bu nedenle
0 760 1560 2280 3040 hemoglobin-oksijen tampon mekanizmas1 uygun ~lev
Akcigerlerde oksijen parsiyel basmc1 (mm Hg) yapt1g1 ve normal doku Po2'sini korudugu siirece okside
~ekil 45-2. <;ok yuksek Po/lerde plazmada c;ozunen ve hemoglobine edici serbest radikaller dokularda r;ok az etkili olacak ya
bagli olan oksijen miktan. da hie;: etkili olmayacak bic;:imde h1zla temizlenir.
570
 Boli.im 45
Krilik alveol Po 2 degerinin iizerinde (yakla$1k 2
atmosfer Po 2'nin iizerinde), hemoglobin-oksijen tampon
mekanizmas1 yetersiz kahr ve o zaman doku Po/si ytiz-
lerce ya da binlerce milimetre c1vaya ytikselebilir. Bu
yiiksek oranlarda okside edici serbest radikallerin
miktan onlan uzakla$tlracak enzim sistemlerini yetersiz
b1rak1r ve aruk hiicrelerde ciddi hasar ve hatta oldiiriicii
etki gosterirler. Bu temel etkilerden biri hucrelerin bir
~ok zar yap1lanmn temel bile$enleri olan i;oklu doyma-
ffi1$ yag asitlerini okside etmektir. Diger bir etki de, baz1
hucresel enzimleri okside etmek ve boylece hucrenin
mecabolik sistemlerini agir $ekilde haraplamakur. Sinir
dokusu yuksek lipit ii;eriginden dolay1 ozellikle duyar-
ltd1r. Bu nedenle, akut oksijen toksisitesinin akut oldu-
rUcu etkilerinin i;ogu beynin i$lev bozuklugu ile
ilgilidir.
Kronik Oksijen Zehirlenmesi Akciger Yetmezligine
Neden Olur. lnsan, yukanda belirtilen sinir sisteminin
akut oksijen toksisitesi geli$meden, ancak 1 atmosfer
oksijen basmcma neredeyse sonsuza kadar maruz kalabi-
lir. Bununla beraber 12 saat kadar 1 atmosfer oksijene
maruz kald1ktan sonra, bro~ ve alveol c;;eperinin harabi-
yetinin neden oldugu solunurn yolu honjesyonu, pulmoner
odern ve atelehtazi ge~meye ba$lar. Diger dokularda
olmayan ve akcigerlerde goriilen bu etkinin nedeni
akciger ytizeyinin ytiksek oksijen basmcma dogrudan
maruz kalmas1d1r; buna kar$1hk, hemoglobin-oksijen
tampon sistemi nedeniyle oksijen diger vilcut dokulanna
hemen hemen normal Po 2'de verilir.
DENiZDE B0Y0K DERiNLiKLERDE
KARBONDiOKSiT TOKSiSiTESi
Eger dah$ malzemesi uygun bit $ekilde yap1lm1$ ve c;;ali-
$lyorsa dalg1cm CO 2 toksisitesinden ileri gelen herhangi
bir sorunu olmaz; i;iinku derinlik yalmz ba~ma alveoller-
deki CO 2 parsiyel basmc1m arurmaz. Derinlik vilcutta
CO 2 olu$um hiz1m artmnaz; dalg1c; normal tidal hacimde
solumaya devam ettigi surece, karbondioksidi olu~tugu
kadar d1~an atmayi surdi.irecegi. ic;in alveoldeki CO 2 par-
siyel basmc1 normal degerde kalacakur.
Bununla beraber, dalgt<; ba~Lig1 ve farkh tip solunum
ayg1tlan gibi baz1 tip dalg1c; donammlannda CO 2 sikhkla
aygitm olii hava bo$luklannda birikir ve dalgic; tarafmdan
tekrar solunur. Alveoldeki karbondioksit basmc1 (Pco1)
yakla$ik 80 mm Hg'ya, yani normal alveollerdekinin iki
kauna c;1kmcaya kadar dalgic,; artan karbondioksidi kom-
panse etmek ic;in dakika solunum hacluini en c;ok 8-11
kat amrmak suretiyle bu birikimi ktsmen veya tamamen
tolere eder. Alveoldeki Pco1 80 mm Hg seviyesinin iize-
rinde oldugunda durum dayarulmaz olur. Sonuc;ta,
solunum merkezi yuksek Pco 2'nin doku metabolizmasma
negatif etkilerine bagh olarak uyanlmak yerine baslnlamr.
Sualt1 Dali~ Fizyolojisi ve Diger Hiperbarik Ko~ullar
Dalg1cm solunumu kompanse etmek yerine yetersiz kaltr.
Aynca dalg1c; ciddi solunum asiclozuna girer ve farkh
derecelerde letarji, narkoz ve hatta anestezi gibi durum-
larla kar~tla~ir. Bu durum Bolum 43'de ac;1klanml$ur.
YUKSEK BASINCA MARUZ KALAN DALGICIN
DEKOMPRESYONU
Ki$i uzun bir sure yi.iksek basmc; altmda hava solursa
vucut s1v1lannda eriyen azot lniktan i;ogahr. Bunun
nedeni ~oyle ac;1klanabilir: Pulmoner kapillerlerden akan
kan, solunan hava kan$1mmdaki. ytiksek basmca kadar
azotla doygun olur. Birkac; saat soma vilcudun tum doku-
lanna, doku azol parsiyal basmc1m solunum gazmdaki
azot basmcma e~it oluncaya kadar ytikseltmek ic,;in yeterli
miktarda azot ta~mir.
Azot vucutta metabolize edilmediginden akcigerler-
deki azot basmc1 tekrar azalmcaya kadar ttim vucut doku-
lannda erimi$ durumda kahr. Bu durumda azot ters
yondeki solunum sureciyle at1hr; fakat bu atlm saatler
surer ve "dehompresyon hastaltgt" denilen biri;ok proble-
min kaynag1m olu~turur.
<;e~itli Derinliklerde Vucut S1v1larmda Eriyen Azot
Hacmi. Deniz duzeyinde, ti.im vilcutta hemen hemen tam
1 litre azot erimi~ haldedir. Bumm yansmdan biraz azt
vi.icut suyunda, yandan biraz fazlas1 da vilcut yagmda
erimi$ clurumdaclir. zira azot suya gore yagda be$ kat daha
fazla eriyebilir.
Dalgic,; azotla cloygunluga ula~t1ktan sonra, farkh
derinlil<lerde vucutta eriyen azotun deniz duzeyi hacmi
a~ag1daki gibidir:
Metre Litre
0 1
10 2
30 4
60 7
90 10
Ti.im vticut dokulanndaki azot gaz basmcmm alveol-
lerdeki azot gaz basmc1yla dengeye gelmesi i~in saatler
gerekir. Bunun nedeni ~udur: Kan akm11 ve azot difiiz-
yonu dengeyi saglamaya yetecek hizda degildir. Vucut
s1vilannda eriyen azot 1 saatten daha az bir surede hemen
tamamen dengeye gelir; fakat yag dokusu azot ta~mmast
ic;in be~ kat daha fazla stireye gerek duyar ve nisbeten
zaytl bir kan erisimine sahip oldugu i<;in ancak saatler
soma dengeye ula~abilir. Bu nedenle eger k$ sadece
birkac; dakika cleniz dibinde kalrrsa vucut s1v1lannda ve
dokulannda fazla azot erimez; oysa derin duzeyde saat-
lerce kahrsa hem vUcut s1vilan hem de doku yaglan azotla
neredeyse doygunluga ula$1rlar.
571
Onite VIII Uc;u~, Uzay ve Derin Deniz Dal,~ Fizyolojisi

Dekompresyon Hastahgt (Vurgun, Basmc;h Hava
Hastaltg1, Caisson Hastahg1, Dal91c; Paralizisi,
Disbarizm). Eger bir dalgu; r;ok miktarda azotun vucu-
dunda erimesi ir;in yeterince uzun sure deniz dibinde
kalu ve daha sonra aniden su yuzeyine di:inerse, hi.icreir;i
ya da hticred1;;1 vi.icut s1vtlannda onemli miktarda azot
kabarc1klan olu~ur ve bu kabarc1klar vticudun hemen
herhangi bir bi:ilgesinde olu$an kabarc1klann sayi ve
r;apma bagh olarak kur;iik ya da ciddi hasarlara neden
olur; buna dekompresyon hastaltgi denir.
Kabarc1k olu$umunu hazulayan temel nedenler ~ekil
45-3'te goriilmektedir. ~ekil 45-3A da, dalg1cm dokulan
yakla$Ik olarak dokulardaki normal azot miktannm 6,5
kau olan yuksek erimi$ azot basmc1yla (PN 2 = 3918 mm
Hg) dengelenmi$tir. Dalg1r; deniz dibinde kaldig1 surece
d1~tan viicuduna uygulanan basmr; (5000 mm Hg) gazlan
erimi$ halde tutmaya yeterli olacak $ekilde tum vi.icut
dokulanna basmr; yapar. Fakat dalg1r; aniden deniz yuzeyi
seviyesine yilkselirse ($el<ll 45-3B) vilcudun di$ yuzeyine
uygulanan basmr; ancak 1 atmosfer (760 mm Hg) olur;
buna kar$1hk viicut ir; s1vilanndaki gaz basmc1 su buhan,
karbondioksit, oksijen ve azot basmr;lannm toplam1
olarak 4065 mm Hg'd1r ve bunun yakla~1k yuzde 97'si
erimi$ azottan kaynaklanu. Ar;1kr;a gortildiigti gibi bu
toplam 4065 mm Hg'IIk deger, vi.icudun d1~mdaki basmr;
olan 760 mm Hg'hk basmr;tan r;ok daha yuksektir. Bu
nedenle, gazlar erimi~ durumdan r;1kabilir ve hem doku-
larda hem de kanda birr;ok kur;uk damarlan t1kayacak
~ekilde hemen tamam1 azottan olu~an kabarc1klar olu~tu-
rabilirler. Bazen gazlar kabarc1k haline donti~meden Once
"yiiksek derecede doygun" durumda c;i:iztinmti~ halde
saatlerce kalabildikleri ic,;in birkac,; dakikadan birkar; saate
kadar kabarc1klar olu;;mayabilir.
Dekompresyon Hastahgmm Semptomlan "Vurgun".
Dekompresyon hastahgi semptomlanmn r;ogu r;~itli
dokulardaki kan damarlanmn gaz kabarclklanyla t1kan-
mas1 sonucu olu~ur. ilk olarak, sadece en ktic;:tik damarlar
r;ok kur;ilk kabarclklar tarafmdan nkamr; fakat kabarc1k-
lar birle~tikleri ic;in, gittikr;e daha bilyilk damarlar etkile-
nir. Sonuc,;ta doku iskemisi ve bazen de doku i:iltimti
gorilltir.
Dekompresyon hastahg1 goriilen insanlann r;ogundaki
semptomlar bacak ve kollarm eklem ve kaslarmdaki
agndu ve dekompresyon hastahg1 geli~enlerin yakla~1k
yuzde 85-90'm1 etkiler. Eklem agns1 nedeniyle "vurgun"
terimi bu durum ir;in s1khkla kullamhr.
Dekompresyon hastahgi gel~en bireylerin yuzde 5 ile
l0'unda sinir sistemi semptomlan gorillilr. Bunlar, yakla-
$Ik yuzde S'inde ba~ donrnesi, felr; veya kollaps, ytizde
3'iinde ise bilinc,; kayb1du. Fek gec,;ici olabilir; fakat baz1
durumlarda hasar kahc1dJr.
Son olarak, dekompresyon hastahguun olu~tugu
bireylerin yakla$1k yuzde 2'sinde r;ok say1daki mikro-
kabarc1klann akciger kapillerlerini t1kamas1 sonucu
"bogulma" geli~ir. Ciddi nefes darhgiyla kendini gosteren
bu durum s1khkla ~iddetli pulmoner odem ve nadiren
oh.lmle sonuc,;lamr.

VOcut D1~mda Bas1rn;: Azotun Vucuttan At1lmas1; Dekompresyon <;izelge-

~-------~
Dekompresyondan
~--- - - - - ~
Ani dekompresyondan
leri. Dalg1r; yiizeye yava~c,;a r;1kanhrsa, erimi~ azot genel-
once sonra likle dekompresyon hastahgm1 onlemeye yetecek bir hizla
0 2 = 1044 mm Hg 0 2 = 159 mm Hg akcigerlerden ekspirasyonla aolabilir. Toplam azotun yak-
N2 = 3956 N2= 601 la~ik tic;te ikisi 1 saat ir;inde, yakla$1k yiizde 90'1 da 6 saat
Toplam = 5000 mm Hg Toplam = 760 mm Hg ir;inde serbestlenir.
" -1_ 11 . ~ ~- • ,, ---\' Amerika Birle~ik Devletleri Deniz Kuvvetleri gilvenli
# bir dekompresyon i~lemi ir;in ozel dekompresyon c;izel-
•'
I
I
I gesi hazulam1~t1r. Ogrenciye dekompresyon sureci hak-
I I
kmda bir fikir vermek ic;in belirtelim. Hava soluyan ve 57
I
I I •
''\ ,
I metre derinlikte 60 dakika kalm~ olan bir dalg1r; a$(lg1-
daki programa gore dekomprese edilir:
15 m derinlikte 10 dakika; 12 m derinlikte 17 dakika;
VOcut VOcut 9 m derinlikte 19 dakika; 6 m derinlikte 50 dakika ve 3
VOcut s1vliannda VOcut s1v1lannda m derinlikte 84 dakika.
gaz basmc, gaz bas1nc1
H2O = 47 mm Hg H2O = 47 mm Hg Boylece, derincle yalmzca 1 saatlik bir r;al~ma donemi
CO2 = 40 CO2 = 40 i<;in toplam dekompresyon suresi yakla~1k 3 saattir.
02 = 60 02 = 60
N2 = 3918 N2 =3918
Tank Dekompresyonu ve Dekompresyon Hastahg1-
A I Toplam = 4065 B I Toplam = 4065
nm Tedavisi. Profesyonel dalg1r;lann dekompresyonu
~ekil 45-2. Vucudun ic;inde ve d1?1nda gaz bas1nc;lari; (A) 5000 mm ir;in yaygm kullamlan diger bir i~lem de, dalgic1 basmc;h
Hg'ltk toplam bas1nc;ta hava soludugunda vi.icudun yuksek gaz basmc1
lie doymas1ni, (B) akcigerin alveol-ic;i basmc1aniden 5000 mm Hg'dan
tanka koymak ve daha soma yukanda belirtilen r;izelgeyi
760 mm Hg'hk normal basmca dondugunde dokuda kabarc1k olu?u- esas alarak basmc1 normal atmosfer basmcma kadar dere-
mundan sorumlu a?m vucut ic;i bas1nc1n1 gostermektedir. celi bir $ekilde dti$tirmektir.
572
 Boli.im 45
Tankta dekompresyon, yiizeye <;1kt1ktan dakikalar
hatta saatler sonra bile dekompresyon hastahg1 belirtileri
ge~en bireylerin tedavisi ic;in daha da onemlidir. Bu
durumda, dalgic,: derin bir dtizeyde derhal rekomprese
edilir. Daha sonra dekompresyon, her zaman kullamlan
dekompresyon stiresi boyunca defalarca tekrarlamr.
"Doygunluk Dah~t" ve Derin Dah~larda Helyum-
Oksijen Kan~1mlarmm Kullamlmas,. Dalgic;lar c;ok
derin dtizeylerde - 75 m ile 303 m aras1- c;a~mak zorunda
kaltrlarsa s1khkla, c;ah~acaklan ortamdakine yakm bir
basmc;ta komprese kalacak ~ekilde gtinlerce veya hafla-
larca btiyiik bir tankta ya~arlar. Bu, vticut doku ve siv1la-
nm, dald1klannda maruz kalacaklan gazlarla doygun
durmna getirir. Daha sonra <,;al~mayi takiben aym tanka
dondtiklerinde basmc;ta onemli degi$iklikler olmaz ve
boylece dekompresyon kabarciklan olu~maz.
<;ok derin dah~larda, ozellikle doygunluk dah~lan
esnasmda genellikle gaz kan?1mmda tic; nedenden dolay1
azol yerine helyum kullamhr: (1) azotun ancak be~te biri
kadar narkotik etkiye sahipcir; (2) helyum aym hacim-
deki azotun yans1 kadar vticut dokulannda erir ve
c;ozunen kisnn azottan birkac,: kat daha h1zh bir ?ekilde
doku ~ma difuze olur; boylece dekompresyon hastahgi
belirtilerini azalor, ve (3) helyumun dti~tik yogunlugu
(azot yogunlugunun yedide biri) solunuma kar~1 hava-
yolu direncini en az dtizeyde tutar. Bu durum son derece
onemli.dir; c;unkti yiiksek derecede s1k1~an azot oyle
yogunla?tr ki havayolu direnci son derece artar, bazen
soluk almak ic;in yap1lan dayamkhhl< smmm a~ar.
Son olarak, c;ok derin dah~larda gaz kan~1mmdaki
oksijen konsantrasyonunu azaltmak onemlidir; c;ilnkil
aksi durumda oksijen toksisitesi geli~ir. Ornegin 210 met-
relik (22 atmosfer basmc1) bir derinlikte yiizde birlik bir
oksijen kan$U111 dalg1cm ihtiyac; duydugu tum oksijeni
saglayabilir; buna kar$ilik yilzde ikilik oksijen kan$1m1
(havadaki otan) 30 dakika kadar kisa bir stire ic;inde,
nobetlere neden olabilecek ~ekilde 4 atmosferden daha
fazla bir Po 2'yi akcigerlere verir.
SUCiGERi (SCUBA: SELF-CONTAINED
UNDERWATER BREATHING
APPARATUS) iLE DALii
1940'lardan 5nce hemen ttim dal~lar, dalg1ca su yiizeyin-
den havanm pompaland1g1 bir horluma bagh dalgic; ba$hg1
kullarularak yap1lrrd1. Daha sonra 1943'te Jacques
Cousteau, ad1 self-contained underwater breathing appara-
tus olan ve herkes tarafmdan SCUBA olarak bilinen su
cigeri aygit1m yayginla~nrch. Tum spor ve Licari dal~lann
yiizde 99'dan fazlasmda kullamlan SCUBA ayglt tipi ~ekil
45-4'le gosLerilen istege bagh apk devre sistemidir. Bu
sistem a$ag1daki kisunlardan olu$ur: (1) komprese edilen
hava veya diger ban gaz kan$Lmlanm ic;eren bir veya claha
fazla tank, (2) ilk a$amada tanktan gelen c;ok yuksek
Sualt1 Dall~ Fizyolojisi ve Diger Hiperbarik Ko~ullar
Maske
Hortum
j.
istege bagli
9al1 §an kapak
±== Hava tupleri
~ekil 45-4. istege bagh devreye giren ac;1k devre SCUBA ayg1t1.
basmc1 dti~tik bir basmc; seviyesine getiren "indirgeyici"
kapak, (3) havarun hafif bir negaLif soluk basmc1yla akci-
gerlere giri$ine izin veren ve daha sonra hafif bir pozitif
basmc;la denize verilmesini saglayan ("istege bagh") soluk
alma ve soluk venue kapak kombinasyonu ve (4) ktic,:tik
"olti bo$lugu" olan bir maske ve ttip sistemi.
istege bagh kapak sistemi a$ag1daki gibi c;ah$tr: ilk
a$amada indirgeyici kapak, tanktan gelen basmc1 azalL1r;
boylece maskeye gelen hava sadece birkac; mm Hg'hk
basmca sahip olup c;evredeki su basmcmdan hafifc;e ytik-
sektir. Gaz kan$lllll si\rekli olarak maskeye akmaz.
Bunun yerine, her inspirasyonla maske ilzerincleki istege
bagh c,:ah$an kapaktaki hafif negatif basmc; bu kapagm
diyafrarnm1 ic;eri dogru c;eker ve bu otomatik olarak
havanm hortumdan serbestlenerek maskeye ve akciger-
lere giri$ini saglar. Bu $ekilde sadece inhalasyon ii;in
gerekli olan hava miktan maskeye girer. Daha soma
ekspirasyonda hava tanka geri donemez; bunun yerine
denize at1hr.
Bu tip sucigerinin kullam1masmda en buyuk problem
ki~inin derinde kalma zamanmm smuh 0Lmas1dir;
omegin, 60 m clerinlikte sadece birkac; dakika kalmak
mtimktindilr. Bunun nedeni, karbondioksidin akcigerler-
den temizlenmesi ic;in canktan i;ok daha fazla hava akimi-
nm gerekli olmas1dir. Derinlik ne kadar artarsa dakikada
gerekli olan hava aki~ mihtan o kadar c;ok olur; ~tinkti
Jwcimler kuc;tik ebatlara s1k1$ttnlm1~tir.
573
Onite VIII U<;u~, Uzay ve Derin Deniz Dalt} Fizyolojisi
DENiZALTILARDA 0ZEL FIZYOLOJIK
PROBLEMLER
Denizalt1lardan Ka~•~· Aslmda denizaltdarla ilgili, ozel-
likle batik bir denizaluda kac;mak gerektiginde rastlanan
problemler, derin deniz dah~lannda rastfanan problem-
lerle aymdu. Ozel tipte herhangi bir ayg1t kullanmaksmn
90 m kadar derinlikte kac;mak miimktindtir. Bununla
beraber, teorik olarak uygun solunum aygm, ozellikle
helyum kulla111ld1gmda 180 m ya da daha fazla derinlikte
kac;~ mtimktindtir.
Kac;~ s1rasmda en temel problemlerden biri hava
embolisinin onlenmesidir. K~i yukan c;1karken, akciger-
lerdeki gazlarm geni~lemesi ve bazen pulmoner bir daman
yirtmas1 gazlann vaskiiler sisteme gec;mesine neden olur
ve dola~rmda hava embolisine yol ac;ar. Bu nedenle, ki-?i
yukan c;1karken stirekli ekspirasyon yapmak ic;in ozel bir
c;aba gostermelidir.
Denizaltmm i~ Ortammda Saghk Problemleri. Kac;1~
bir yana birak1hrsa, denizalu hekirnligi, genellikle deni-
zaln ortammdaki tehlikeleri onlemek ic;in birc;ok miihen-
dislik problemlerini ele ahr. Birincisi, atom denizalttlannda
radyasyon tehlikesi sorunu vardir; fakat uygun korunma
ile deniz dibine dalan mtirettebatm ald1g1 radyasyon
miktan deniz yuzeyinin tistunde kozmik 1-?1nlardan alman
radyasyondan daha az bir duzeydedir.
ikinci olarak, zehirli gazlar ara s1ra denizalt1 atmosfe-
rine gec;er ve derhal kontrol alttncla tutulmahdu. Omegin,
denizaltt ile haftalarca derinde kalma sirasmda mtirette-
batm sigara ic;mesi, eger havadan uzakla~ttnlmazsa, kar-
bonmonoksit zehirlenmesine neden olacak kadar
karbonmonoksidin ac;1ga c;1k1~ma yol ac;ar. Bazen de sogu-
tucu sistemlerdeki tiiplerden s1zan Freon gaz1 toksisiteye
yol ac;acak miktara u]a~abilir.
HIPERBARiK OKSiJEN TEDAViSI
Yuksek oksijen basmcmm (hiperbarik oksijen) yogun
okside edict ozellikleri, birc;ok onemli klinik vakada
degerli terapotik eckilere yol ac;abilmektedir. Bu neclenle,
~imdi bir<;ok tip merkezinde hastalann ic;ine yerle~tirile-
rek hiperbarik oksijenle tedavi edilebilecegi btiyuk basmc;
574
tanklan vardir. Oksijen genellikle 2-3 atmosferlik Po 2'lerde
maske ya da trakea ic;i tuple uygulamr. Bu s1rada viicudun
d1~mdaki normal hava da aym ytiksek basmc;ta tutulur.
Oksijen toksisitesinden sorumlu okside edici serbest
radikallerin enazmdan baz1 terapcitik yarardan da sorumJu
olduklarma inamlmaktad1r. Hiperbarik oksijen tedavisi-
nin ozellikle yararh oldugu baz1 durumlar a~agida
belirtilm~tir.
Hiberbarik oksijenin en ba~nh kullanuru olas1hkla
gazh gangren tedavisinde olmaktachr. Bu duruma neden
olan bakteriler -clostridyu.m organizma.lan.- anaerobik
ko;;ullarda en iyi gel~tikleri ic;in, yakla~1k 70 mm Hg'dan
daha btiyuk olan oksijen bas1rn;lannda bUyUmeleli engel-
lenir. Bu nedenle, dokulann hiperbarik oksijenasyonu
s1khkla enfeksiyon stirecini tamarnen duraklaur. Boylece,
daha once hemen hemen ytizde 100 oldurucu olan bir
durum birc;ok vakada erken hiperbarik oksijen uygulama-
s1yla tedavi edilebilmektedir.
Hiperbarik oksijen tedavisinin kesin yararb oldugu
veya faydah olabilecegi diger durumlar dekompresyon
hastahg1, arteryel gaz embolisi, karborunonoksit zehirleu-
mesi, osteomiyelit ve miyokard infarkttistidtir.
Kaynaklar
Butler PJ: Diving beyond the limits. News Physiol Sci 16:222, 2001.
Doolette DJ, Mitchell SJ: Hyperbaric conditions. Compr Physiol 1:163,
2011 .
Leach RM, Rees PJ, Wilmshurst P: Hyperbaric oxygen therapy. BMJ
317:1140, 1998.
Lindholm P, Lundgren CE: The physiology and pathophysiology of hu-
man breath-hold diving. J Appl Physiol 106:284, 2009.
Moon RE, Cherry AD, Stolp BW, Camporesi EM: Pulmonary gas ex-
change in diving. J Appl Physlol 106:668, 2009.
Neuman TS: Arterial gas embolism and decompression sickness. News
Physiol Sci 17:77, 2002.
Panneton MW: The mammalian diving response: an enigmatic reflex
to preserve life? Physiology (Bethesda) 28:284, 2013.
Pendergast DR, Lundgren CE: The underwater environment: cardio-
pulmonary, thermal, and energetic demands. J Appl Physiol 106:
276, 2009.
Thom SR: Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen thera -
py. J Appl Physiol 106:988, 2008.
Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, Moon RE: Decompression illness. Lan-
cet 377:153, 201 1.
 •
Sinir Sistellli: Genel Ilkeler ve
Duyu Fizyolojisi
44 Sinir Sisteminin Organizasyonu,
Sinapslann Temel i~levleri ve
Norotransmiterler
45 Duysal Reseptorler, Bilginin i~lenmesi
i~in Neron Devreleri
46 Somatik Duyular: I. Genel
Organizasyonu, Dokunma ve Pozisyon
Duyulan
47 Somatik Duyular: II. Agn, Ba~ Agns1 ve
Termal Duyu lar

575

Sinir Sisteminin Organizasyonu, Sinapslar1n
Temel i~levleri ve Norotransmiterler
Sinir sistemi, gerc;ekl~tirebildigi dti$ilnce suw;leri ve
kontrol eylemlerinin karma$1khg1 y5ntinden benzersiz-
dir. Her dakika, farkh duysal organlardan ve duysal sinir-
lerden milyonlarca bitlik bilgi ahr ve daha sonra ti.im
bunlan olusacak bedensel yamtlan belirlemek i<;in
btitunle$tirir.
Sinir sisteminin bu boliimdeki tarn$masma ba$lama-
dan once, okuyucu zar potansiyeli ilkelerinin, sinirlerde
sinyal iletiminin ve sinir-kas kavsagmdan sinyal aktan-
mmm apkland1g1 B51Um 5 ve Tyi gozden gec;irrnelidir.
SINIR SiSTEMiNiN GENEL DUZENi
MERKEZi SiNiR SiSTEMi NORONU:
TEMEL i$LEVSEL BiRiM
Merkezi sinir sistemi 100 milyardan Jazla n6ron ic;erir.
~eldl 46-1, beynin motor korteksinde bulunan tipik bir
noronu gostermektedir. Gelen sinyaller, bu norona, c;ogu
noronal dentritlerde bulunan ama hiicre govdesi i.ize-
rinde de yer alan sinapslar aractbg1yla girer. Bir noronda
bu $ekildeki girdi lif1erinin sinaptik baglanulannm sayis1,
farkh noron tipleri ic;in, birkac; yi.iz ile 200.000 arasmda
degi$ir. Bunun tersine c;tlu~ sinyali, norondan aynlan tek
bir aksonu kullarur. Daha soma bu akson sinir sisceminin
diger k1smilanna veya viicudun periferine uzanan pek
c;ok dala aynhr.
<;ogu sinapsm genel bir ozelligi sinyali ileri dogru
(onceki noronun aksonundan sonraki noronun hi.icre
zan i.izerindeki dentritlerine) gec;irmesidir Bu ozellik,
ozgul sinirsel i$levlerin yap1lmas1 i<;in, sinyali gereken
yonde gitmeye zorlar.
SiNiR SiSTEMiNiN DUYSAL BOLOMO-
DUYSAL RESEPTORLER
Sinir sisteminin pek c;ok aktivitesi gozdeki gorme resep-
torleri, kulaktaki i$itme reseptorleri, vucudun yi.izeyin-
deki dokunma resept5rleri veya diger tip reseptorler gibi
duysal resept6rleri uyaran duysal deneyimlerle ba~lar. Bu
duysal deneyimler, ya beyinden kaynaklanan hizh
B0L0M 46
.- -~~--_....
-·~·~t ~
tepkilere yol ac;ar ya da deneyimin arus1, gelecekte beden-
sel tepkiyi belirlemek i.izere, dakikalar, haftalar hatta yil-
larca beyinde saklantr.
~ekil 46-2, ti.im vi.icut yi.izeyindeki ve baz1 derin yap1-
lardaki reseptorlerden gelen duysal bilgiyi ta$1yan duysal
sistemin somatih kisrmm gostermektedir. B1.1 bilgi merkezi
sinir sistemine periferik sinirler aractl1g1yla girer ve (1)
omuriligin tiim seviyeleri, (2) beynin medulla, pons ve
mezensefalonundaki retiktiler madcle, (3) serebellum, (4)
talamus ve (5) beyin korteksi alanlanna iletilir.
SiNiR SiSTEMiNiN MOTOR
BOL0M0- UYGULAYICILAR
Sinir sisteminin sonuc;ta en onemli roli.i degi$ik bedensel
aktiviteleri konu·ol etmektir. Bu, (1) ti.im viicuttaki uygun
iskelet kaslanrun kastlmas1, (2) ic;; organlardaki duz kas-
larm kasilmas1 ve (3) viicudun pek <;ok k1smmda bulunan
ic; salg1 ve dt$ salg1 bezlerinden aktif kimyasal maddelerin
salg1lanmas1 ile ger<;ekle$ir. Bu etkinliklere, bir bi.iti.in
olarak, sinir sisteminin motor i}levleti denir ve sinir sin-
yallerinin emrertigi i$levleri yapan gerc;ek anatomik
yap1lar olan kaslar ve bezler "uygulay1ctlar" olarak
adlandmhr.
~eldl 46-3, iskelet kas1 kas1lmalanm kontrol eden
"iskelet" motor si.nir aksm1 gostermektedir. Bu aks ile
paralel c;;ah$an diger bir sistem di.iz kaslar, bezler ve diger
i<; bedensel sistemleri kontrol eden otonom sinir sistemi.-
dir; bu sistem Boltim 6l'de ele almacaknr.
~eld) 46-3'de iskelet kaslannm merkezi sinir sisle-
minin farkh di.izeyleri tara&ndan kontrol edildigine
dikkat ediniz. Bunlar (1) omurilik, (2) medulla, pons ve
mezensefalonun retikiiler maddesi, (3) bazal gangliyon-
lar, (4) serebellum ve (5) motor kortekstir. Bu alanlarm
her biri motor kontrol iizerinde kendi ozgul roltinti
gerc;ekle~tirir. Daha alt bolgeler ba$hCa duysal uyaran-
lara kar~t olu$an otomatik ve anhk kas yamtlan ile daha
yukandaki bolgeler ise beynin dti~tince stim;leri ile
kontrol edilen onceden dti$Untilmil~ karma$1k kas hare-
ketleri ile ilgilidir.
577
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyo/ojisi

Somestik alanlar Motor korteks

- - -1-.....:,- ---+- Talamus

Beyin

wvvv-..... Kas igcigi

u-- - - - Akson
'
Golg1tendon~
,,~
.K
- / ..
Kinestetik reseptor
ayg1t1 "'--... as /

Omurilik
ikinci s1ra ~ekil 46-2. Sinir sisteminde somatik duysal aks.
ndronlar
}

~ekil 46-1. Beyinde buyuk bir ndronun yap1s1 ve dnemll islevsel k1s1m-
lan. (Guyton AC: Basic Neuroscience: Anatomy and Physiology. Phila-
delphia: WB Saunders, 1987.)
sobadan uzakl~unhr. Bu hareketi, ti.im vticudu sobadan
uzakla~tirmak ve belki de ac1 ile bag1rmak gibi ili$kili
yamtlar izler.

BiLGiNiN i$LENMESi-SiNiR SiSTEMiNiN
"B0T0NLEYiCi" i$LEVLERi
Sinir sisteminin en onemli i$levlerinden biri, gelen bilgiyi
uygun mental ve motor yamtlan olu~turacak bir bic;imde
i$lemesidir. Beyin biiti.in duysal bilginin %99'dan fazlas1m
uygun bulmad1g1 veya onemli olmad1g1 ic;in i_$lemez.
Omegin oturdugumuz zaman giysilere clegen vi.icut
boliimlerinden ve uygulanan basmc;tan haberclar olmayiz.
Benzer $eltilde dikkatimiz sadece gorme alamilllZdaki
belirli bir nesneye yonelir ve c;evremizdeki gurulti.i bilin-
\Alt1 diizeyinde algilamr.
Ancak onemli duysal bilgi zihni uyard1g1 zaman,
istenen yamtlan olu$turmak ilzere derhal beynin uygun
btitiinleyici ve motor Mlgelerine yonlendtrilir. Bilginin
bu sekilde yonlendirilmesi ve i$lenmesine sinir sistemi-
nin but-anleyici i~levi ad1 verilir. Bu i$lev sayesinde, eger
birey elini s1cak bir sobaya degdirirse, el ani bir yamtla
578
BiLGiNiN i$LENMESiNDE
SiNAPSLARIN ROL0
Sinaps, bir noronun digerine baglanu noktas1dir. Bu
boliimde sinaptik i$levin aynnulanm daha sonra gozden
gec;irecegiz. Ancak, burada sinapslann sinirsel sinyalin
sinir sistemindeki clag1limmm yontinti belirlemesindeki
onemine i$aret ecliyoruz. Baz1 sinapslar sinyali bir noron-
dan digerine kolayca gec;irirken digerlerinde sinyalin
gec;i$i daha zordur. Bun.a ek olarak sinir sisteminin diger
alanlanndan gelen kolayla~ttnct ve inhibitor sinyaller
sinapslan bazen iletiye ac;arak bazen de kapatarak sinap-
tik gec;i$i kontrol edebilirler. Dahas1 baz1 postsinaptik
noronlar c,:ok sayida c;1k1~ sinyaline yamt verirken, diger-
leri sadece birkac,: c;1k1$ sinyaline yamt verebilirler. Boylece
sinapslar, s1khkla zay1f sinyalleri durdurup giic;lu sinyal-
lerin gec;mesine izin vererek ama bazen de zay1f sinyalleri
yiikselterek ve tiim bu sinyalleri tek bir yon yerine birden
c;ok yone yonlendirerek sec;ici bir i$levi yerine getirirler.
 Boli.im 46 Sinir Sisteminin Organizasyonu, Sinapslann Temel i~levleri ve Norotransmiterler
Gamma motor lili
Kas igcigi
Gerim resept6ru lili
~ekil 46-3. Sinir sisteminin iskelet kas1 motor sinir aks1.
BiLGiNiN SAKLANMASI-BELLEK
En onemli duysal bilginin bile ancak kuc,:i.ik bir ktsm1 ani
motor yam.ta neden olur. Bilginin bi.iyiik bir k1srm motor
aktivitenin gelecekteki kontrolil ve di.i~i.inme stirec,:lerinde
kulla111m1 ic,:in depolarur. Depolamanm c,:ogu beyin horteh-
sinde olur; ancak beynin taban bolgeleri ve omurilik bile
az miktarda bilgiyi saklayabilir.
Bilginin saklanma sUrecine be!lek denir ve bu da
sinapslarm bir ~levidir. Boylece belirli tip sinyal her
seferinde bir sinaps dizisinden gec;er ve bu sinapslar aym
tip sinyali bir dahaki seferde daha kolay iletme yetenegi
kazamrlar. Bu stirece holayla{ittrma ad1 verilir. Duysal
sinyaller sinapslardan birc;ok kez gec;tikten soma, sinaps-
lardaki iletim oylesine kolayla~rr ki, duysal girdi olma-
dig1 zaman bile, bizzat beynin kendi olu~turdugu
sinyaller ayn1 sirlaps dizisi arac1hg1yla impuls iletimine
neden olabilir. Her ne kadar algilar sadece duyulann
haurlanmas1 olsa da bu i~lem , ki~inin kendi duysal dene-
yimini alg1lamasma yol a<;ar.
Bellek stirecinde olu~n uzun stireU kolayla$Urmanm
kesin mekanizmas1 hakkmda bilinenler azdrr; ancak bu
konuda bilinenler ve duysal bellek stirecinin diger aynn-
ulan Boli.im 58'de gozden ge<;irilmi~tir.
Amlar bir kez sinir sistemine depo edildiginde bunlar
daha sonraki "dii~iinme" stireci i<;in beynin i~leme siirec,:-
lerinin bir parc;as1 haline gelirler. Beynin dii$iinme sureci,
yeni duysal deneyimi depolanan bilgiyle kar~1la~unr;
boylece depolanan bilgi gelecekte kuUamlmak iizere
onemli yeni duysal bilginin sec,:ilmesine ve uygun depo
alanlanna yonlendirilmesine ya da h1zh bedensel bir
yamtl olu~turmak tizere motor alanlara gonderilmesine
yard1mc1 olur.
MERKEZi SiNiR SISTEMiNiN BA$LICA
DOZEYLERi
lnsan sinir sistemi evrimsel geli~iminin her bir basama-
gmdan kalmmsal olarak aktan~ ozel i~levsel yetenek-
lere sahiptir. Bu mirasm sonucu olarak, merkezi sinir
sisteminin U<; duzeyi, yani (1) omurilih dtizeyi, (2) alt
beyin veya subhortihal di.izey ve (3) iist beytn veya hortihal
diizey, ozgUI i.~levsel ozelliklere sahiptir.
OMURiLiK DOZEYi
Omu1iligin s1khkla sirlyalleri sadece viicut c;evresinden
beyne veya ters yonde yani beyinden vticut bolgelerine
ilettigini di.i~i.inuri.iz. Bu gerc,:ek olmaktan oldukc;a uzaknr.
Omurilik boyun bolgesinden kesilm~ olsa bile birc,:ok
organize omurilik i~levi devam eder. Ornegin omurilik-
teki noron devreleri (1) yi.irume hareketlerine, (2) vi.icut
bolumlerinin agnh uyarandan uzakla~t1nlmasm1 saglayan
reflekslere, (3) yer c;ekimine kar~1 vi.icudu desteklemek
tizere bacaklan sertl~tiren reflekslere ve (4) bolgesel kan
damarlanm, mide-bagrrsak hareketlerini veya i.drann alll-
masm1 kontrol eden reflekslere neclen olabilirler. Gerc,:ekte,
sinir sisteminin i.ist seviyeleri sinyallerini dogrudan
vticudun periferine gondermez; sinyalleri omurilikteki
kontrol merkezlerine gondererek onlara i~levlerini. yerine
geti.rmelerini "emreder" .
ALT BEYiN VEYA SUBKORTiKAL DOZEY
Bilinc;d1~1 gerc;ekle~en aktivitelerin hepsi olmasa da c,:ogu,
beynin alt beyin alanlannda yani, medulla, pons, mezen-
sefalon, hipotalamus, talamus, serebellum ve bazal gang-
liyonlarda kontrol edilir. Ornegin arter basmc1 ve
solunumun bu ~ekildeki koncroli.i ba$hca medulla ve
ponsta gerc;ekle~ir. Dengenin kontroli.i serebellumun eski
bolgeleri ile medulla, pons ve rnezensefalondaki retikuler
maddenin onak bir i!?levidir. Besinin tadma yamt olarak
olu~an yalama ve tiiki.irtik salgilama gibi beslenme
579
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyolojisi

refleksleri; medulla, pons, mezensefalon, amigdala ve Problem

hipotalamustaki alanlar tarafmdan kontrol edilir. Ek
olarak, ofke, heyecan, seksOel yamtlar, agn tepkileri ve
ho$1anma tepkisi gibi duygusal kahplar, serebral kortek-
sin boyuk k1srmlarmm hasarmdan sonra bile olu~abilir.

UST BEYiN VEYA KORTE KS D0ZEYi

Omurilik ve alt beyin seviyesinde gerc;:ekle$en pek c;:ok
sinir sistemi ~levinin ac;:1klanmasmdan sonra beyin kor-
teksinin yapmas1 ic;:in geriye ne kald1g1 sorusu akla gele-
bilir. Bunun yamtt karma~tkur; ancak bu yamtt vermeye
serebral korteksin oldukc;:a boyuk bir bellek deposu
oldugu gen;egi ile baslanabilir. Korteks asla yalmz <;al~-
maz; daima sinir sisteminin daha alt seviyeleri ile iliski
i<;indedir.
Korteks olmadan, daha alt beyin dozeylerinin i~levleri
s1khkla tam ve dogru olarak yerine getirilemez. Geni~
kortikal bilgi deposu bu i~levleri amaca uygun, tam ve
dogru uygulamalara <;evirir.
Son olarak, serebral korteks dO~Once sOrec;:lerinin
c;:ogu ic;:in gereklidir; ama bunu tek ba~ma gerc;:ekle~tire-
mez. Aslmda alt beyin merkezleri serebral korteksin uya-
m1?11g1m saglar ve boylece onun bellek bankasm1 beynin
do~Once i~levlerine ac;:ar. Sonuc;: olarak, sinir sisteminin
her bir bolomu, ozgUl i~levleri gerc;:ekle~tirir. Arna depo-
lanm1~ bilgi dilnyasuu zihnin kullanmuna ac;:an, beyin
korteksidir.
SiNiR SISTEMININ BIR BILGISAY AR ILE
KAR$1LA$TIRILMASI
Bilgisayarlar ilk kez geli~tirildikleri zaman, ktsa si.irede bu
makinelerin sinir sistemi ile ortak pek c;:ok ozellige sahip
oldugu gori.ildi.i. ilk olarak bOti.in bilgisayarlar sinir siste-
minin duysal bolOmune kar~thk gelen bir girdi devresine
ve sinir sisteminiri motor bolumOne kar~1hk gelen bir
c;:1ku devresine sahiptir.
Basic bilgisayarlarda c;:1kt$ sinyalleri, omuriligin basic
reflekslerine benzer bir $ekilde, giris sinyalleri ile dog-
rudan kontrol edilir. Daha karma~tk bilgisayarlarda,
c;:1k1$ sinyali, hem giri$ sinyalleri ile hem de bilgisayar
haftzasmda depolamm$ olan bilgi ile belirlenir. Bu
durum, daha karma$1k reflekslere ve sinir sistemimizin
Ost seviyelerindeki bilgi i$leme surec;:lerine benzerdir.
Aynca bilgisayatlar daha karma$tk sistemler haline gel-
dikc;:e, bOtun i~lemlerin s1ras1m belirleyecek merkezi
i$leme birimi denilen birimin sisteme eklenmesi gerekli
hale gelmi$tir. Bu birim beynimizde i~leyen ve dikkati-
mizi once bir d0$0nce, duygu ya da motor aktiviteye,
soma da digerine yonelterek bir seri karma~1k d0$0nce
veya hareketi gerc;:ckle~ttren kontrol mekanizmalannm
bir benzeridir.
~ekil 46•4, bir bilgisayann basitle$tirilmi~ ~emas1m
gostermektedir. Bu ~emanm k1saca incelenmesi bile onun
sinir sistemi ile olan benzerligini ortaya koyar. Genel
amac;:h bir bilgi,;ayann temel bile~enlerinin, insan sinir
580
Bilgi
deposu
~ekil 46-4. <;ok amac;h elektronik bilgisayarin ~emas,. Temel bile~enleri
ve birbi rleriyle iil?kileri gosterilmektedir.
sistemine benzer olmas1, beynin basitc;:e surekli olarak
duysal bilgiyi toplayan ve bu bilgiyi depolanm1$ bilgiyle
birlikte gunlOk bedensel aktivitenin ak1~m1 hesaplamak
i<;in kullanan bir bilgisayar oldugunu gostermektedir.
MERKEZi SiNiR SISTEMI SiNAPSLARI
Bilgi, merkezi sinir sisteminde noron dizileri boyunca
birinden digerine aktanlan ve basitc;:e "sinir impulsu"
olarak adlandmlan sinir aksiyon potansiyelleri $eklinde
iletilir. Buna ek olarak her impuls (1) bir norondan dige-
rine gec;:erken duraklaulabilir, (2) tek bir impulstan yine-
leyen impulslara donO~tiirOlebilir veya (3) pe$p~e
noronlarda son derece karma$tk impuls desenlerini olu~-
tum1ak uzere diger noronlardan gelen impulslarla biitun-
le$tirilcbilir. BOtun bu i~levler noronlamt sinaptik i~levleri
olarak smtf1andmlabilir.
Si NAPS TiPLERi-KiMYASAL VE ELEKTRiKSEL
SINAPSLAR
Ba~hca iki tip sinaps bulunmaktad1r. Bunlar (1) kimyasal
sinaps ve (2) el.ehtriksel si.napsttr (~ekil 46-5).
Merkezi sinir sisteminde sinyal iletimi ic;:in kullamlan
sinapslarm hemen tOmii kimyasal sinapslardir. Bu tiir
sinapslarm ilk noron sinir son ucundan sinaptik arahga
norotransmiter (veya stkhkla transmiter mad.de) ad1 verilen
bir kimyasal madde salgilar ve bu arac1 madde sonraki
noronun zannda bulunan bir protein reseptore tutunarak
bu noronu uyanr, baskilar veya bu noronun diger yollar-
clan gelen uyanlara duyarhhgtm degi~tirir. Gunumiize
kadar 40'dan fazla onemli norotransmiter bulunmu$tUr.
Bunlann en iyi bilinenlerinden baz1lan asetilkolin, nore-
pinefrin, epinefrin, histamin, gama-amiriobiitirik asit
(GABA), glisin, serotonin ve glutamat'ur.
E!ehllihsel si.napslarda, kom~u hi.icrelerin siloplazma-
lan, bir hucrenin ic;: ortammdan digerinin ic;: ortamma
serbest iyon hareketine izin veren yank baglantilar denilen
 Bolum 46 Sinlr Sisteminin Organizasyonu, Sinapslann Temel i~levleri ve N6rotransmiterler

A Kimyasal sinaps noron gruplannm aktiviLesinin kontrol eclilmesine yar-

dimc1 olur. Ornegin, elektriksel sinapslar bir grup bag-
,;,,-'-----'- Mitokondri \anuh noronda e~ zamanh qik-alt1 depolarizasyonlann
rastlanusalligmm belirlenmesinde kullam~hd1r; bu bir
grup baglanuh noronun noronal duyarW1grnm artma-
sma olanak verir ve onlan e$ zamanh ate~lemeye Le§vik
fi' ~ s· . '\-
Presinaptik -~ u ,_, \\ ' : ~)) m~~!•k '"
eder.
sonlanma ~ - ·y
,.
,- '
--
"'o ""-'-f!\
- vez1kul

JO,_-<Norotransmiter "
,:--,.. -~ "
.
Kimyasal Sinapslarda ''Tek-Yonli.i" iletim. Kimyasal
sinapslar, onlan sinir sisteminin buyuk ktsmmda sinyal
iletiminde cazip k1lan oldukr;a onemli bir ozellige sahip-
~ ' o "" ~
S1naptikara111~ 0 I•
(200-300 AJ - ;;, tirler. Bu sinapslar sirlyali daima tek yonde, yani presinap-
0. ~~~~
/, -~ 0 . - tik noron ad1 verilen ve transmiteri salg1layan norondan
.t
lyonlar
.'+
ikincil
Metabotropik
reseptor
post-sinapti1~ noron ad1 verilen ve transmiterin etki ettigi
norona dogru iletirler. Bu, kimyasal sinapslardaki tek-
Postsinaptik ~ - _ I ulak
yonlu iletim ilhesidir ve s1khkla her iki yonde de ileti.m
sonlanma ~ + t ~--- yapabilen elektriksel sinapslardan oldukc;a farkhdu.
Hiicresel cevap:
• Zar potansiyeli Tek yonlu iletim mekanizmas1 sinyallerin ozgul amar;-
• Biyokimyasal reaksiyonlar lara yonlendirilmesine izin verir. Ger<;ekten, hem sini.r
• Gen ekspresyonunun duzenlenmesi
sistemi ic;inde hem de perife1ik siuir sonlamnalannda
sinir sisteminin say1s12 algtlama, motor kontrol, bellek ve
B Elektriksel sinaps ~ pek <;ok diger i~levi yapmasma izin veren sinyalin bu
Aksiyon ozelle~i~ iletirniclir.
potansiyeli

/ SiNAPSLARIN FiZYOLOJiK ANATOMiSi

Presinaptik .,..~
sonlanma f ~ekil 46-6, omuriligin 6n boynuzundaki tipik bir on

yank

((
_ •~
HOcreleraras(:::
(20-40 A)
- -
..cc:;_~
-
~-
·l\~N~
{ Yank baglant1 kanallari

-
. .
Postsinaptik
sonlanma
'~
~ekil 46-5. Kimyasal sinapsin (A) ve elektriksel sinapsm (B) fizyolojik
anatomisi.
i.yon kanal obekleri i.le dogrudan baglantihdir. Bu baglan-
ular Boltim 4'de gozden ger;irildi ve aksi.yon potansi.yelle-
rini.n bir dtiz kas hiicresinden kom~u duz kas hiicresine
(Btiltim 8) ve bir kalp kas1 hilcresinden kom~u kalp kas1
hucresine (Boliim 10) yank bag\ant1\ar veya diger benzer
baglant1lar yolu ile iletildigi. taru~1ldi.
Her ne kadar, beyindeki si.napslann <;ogu kimyasal
si.napslar ise de, merkezi sinir sisteminde her iki sinaps
ti.pi birlikte var olabilir ve etki.le$ebilir. Elektriksel
sinapslann iki yonlu iletebilirligi, baglannh biiyuk
motor noronu gostennektedir. Bu noron, noron govdesi,
yani soma, somadan c;1kan ve omurilikten c;1karak perife-
rik sinir ic;ine giren tek bir akson ve omurilikte 1 mm
kadar uzakca dallanan <;ok sayida dendrit olmak lizere
ba$1Ica tic; kisundan olu$maktadir.
Motor noronun somas1 ve dendrit yuzeylerinde,
say1S1 10.000 ile 200.000 arasmda degi$en ve presinaptih
son1anma ad1 verilen kti<;tik dtigilmler vardir. Bu sonlan-
malarm yakla$1k %80-95'i dendrit yuzeylerinde, %5-20'si
somada bulunur. Bu presinaptik sonlanmalar diger
noronlardan kaynaklanan sinir liflerinin uc;landu.
Presinaptik son\anmalarm bir ktSml uyanc1d1r; yani
postsinaptik noronu uyaran bir norotransmiter salg1lar-
lar. Diger presinaptik sonlanmalar ise inhibitordiir; yani
postsinaptik noronu bask1\ayan bir norotransmiler
salgtlarlar.
Beynin ve omuriligin diger bolilmlerindeki noronlar,
on motor norondan (1) hucre somalannm buyuklugu,
(2) neredeyse s1ftrdan yakm olandan birka<; cm'ye kad.ar
degi~en uzunluklan ile dendritlerin uzunluk, sayi ve
btiyuklugii, (3) aksonun uzunluk ve buyukliigu ve (4)
birkar; tane ile 200.000 arasmda degi~en presinaptik son-
lanma sayis1 ile fark11dir. Bu farkhhklar, sinir sisteminin
farkh bolumlerindeki noronlann gelen sinaptik sinyallere
farkli tepki vermelerini ve boylece pek c;ok farkh i§levleri
yapmalanm saglar.
581
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyolojisi
~
T
Akson
Soma
~ekil 46-6. Tipik bir on motor noronun soma ve dendritleri uzerinde
presinaptik sonlanmalar gosterllml~lr. Tek aksona da dikkat ediniz.
Presinaptik Sonlanmalar. Elektron mikroskopik c;ah$-
malar presinaptik sonlanmalann anatomik $ekillerinin
degi;;tigini ama stldtl<la yuvarlak veya oval kuc;uk yumru-
lara benzediklerini gostermektedir. Bu nedenle bunlara
sinaptih du.gum, son-ayah, dugme veya terminal yumru. gibi
isimler verilmektedir.
~ekil 46-5A, bir postsinaptik noronun zannm yuze-
yinde tek bir presinaptik sonlanmadan olu$an bir sinap-
sm basit yaptsim gostermekteclir. Presinaptik sonlanrna,
200-300 angstrom geni$likte bir sinaptik arahk ile postsi-
naptik noron somasmdan aynlmi$tH. Presinaptik son-
lanma sinapsm uyanc1 veya inhibitor i$levi ac;1Smdan
onernli olan iki ic;yap1ya sahiptir: transmiter vezikulleri ve
mitokondriler. Transmiter vezikuller, sinaptik arahga ser-
bestlendikleri zaman postsinaprik n5ronu uyaran (eger
zar uyanc1 reseptorleri ic;eriyorsa) veya baski!ayan (eger
zar inhibitor reseptorleri ic;eriyorsa) transmitei; bulundu-
rurlar. Mitokondriler ise, yeni transmiterin semezi ic;in
gerekli enerjiyi saglayacak olan adenozin trifosfat1 (ATP)
uretirler.
Aksiyon potansiyeli presinaptik sonlanmaya ula$tlgt
zaman, presinaptik zann depolarizasyonu az miktarda
vezikulun yanga bo~almasma neden olur. Serbestlenen
transmiter postsinaptik zann gec;irgenlik ozelliklerinde
582
ani bir degi?iklige ve bunun sonucunda da noronun
reseptor ozelligine bagh olarak postsinaptik noronun
uyanlmasma ya da inhibisyonuna neden olur.
Aksiyon Potansiyelinin Presinaptik
Sonlanmadan Transmiter
Serbestlenmesine Vol At;ma
Mekanizmasa-Kalsiyum iyonlarmm Rolu
Presinaptik sonlanrnarum zanna presinaptik zar denir. Bu
zar c;ok miktarda voltaj-kapih kalsiyu.m kanahna sahiptir.
Bir aksiyon potansiyeli presinaptik zan depolarize ettigi
zaman, bu kalsiyum kanallan ac;tltr ve kalsiyum iyonunun
sonlanmanun ic;ine akmasma izin verir. Sonlanmadan
sinaptik yanga salgilanan transmiterin miktan, giren kal-
siyum iyonlannm say1s1 ile dogrudan ili~kilidir. Kalsiyum
iyonlanmn transmiter salg1lanmasma neden olma meka-
nizmas1, tam olarak bilinmemekle birlikte a~ag1da anlattl-
d1g1 gibi gen;:ekle~tigine inarulroaktad1r:
Kalsiyum iyonlan, presinaptik sonlanmaya girdikle-
rinde, presinaptik zann ic; yttztinde serbescleme bolgeleri
denilen ozel protein molekull.erine baglamrlar. Bu bag-
lanrna zar boyunca serbestleme bolgelerinin ac;1lmasma
neden olur ve her bir aksiyon potansiyelinden soma
birkac; transmiter vezikiiluntin ic;erigini sinaptik yanga
bo$altmasma izin verir. Asetilkolin depolayan vezikttlle-
rin her birinde 2000 ile 10.000 aras1 molekul aselilkolin
bulunur ve presinaptik sonlanmada birkac; yuzden,
10.000'den daha fazlasma kadar sayida aksiyon potansi-
yelini iletmeye yetecek kadar vezikul vardu.
Postsinaptik Noronda Arac1 Maddenin
Etkisi - "Reseptor Protein"lerin Rolu
~ekil 46-5A'da da gosterildigi gibi postsirtaptik noron
zan c;ok miktarda reseptor proteinJeri ic;erir. Bu reseptor-
lerin molekillleri iki onemli bile$en ic;erir: (1) zardan
sinaptik yanga dogru bir c;1kmu yapan ve presinaptik
sonlanmadan gelen arac1 maddeyi baglayan baglama bile-
~eni ve (2) postsinaptik noronun ic;ine dogru ve postsi-
naptik zarm tum eni boyunca yerle~en bir hucreifi bile~en.
Reseptor aktivasyonu 2 yoldan biri ile postsinaptik hiic-
redeki iyon kanallanrun ac;1lmasm1 kontrol eder: (1) iyon
kanalma dogrudan baglamp ("gating, kaptlama") zardan
ozgul tipte iyonlarm gec;mesine izin vererek veya (2) bir
iyon kanah olmayan ama hucre sitoplazmas1 ic;inde olu-
$arak postsinaptik noronda bir veya birden c;ok molekulu
aktive eden bir "ikinci. haberciyi" aktifleyerek. Bu madde-
ler 5zgul hucresel i$levleri artmr veya azalur.
Dogrudan iyon kanallanm kap1layan norotransrniter
reseptorler iyonotropi.h reseptorler; iltinci haberciler vas1-
tas1yla etki eclenlere ise metabotropik reseptorler denir.
 Bolum 46 Sinir Sisteminin Organizasyonu, Sinapslarm Temel i~levleri ve Norotransmiterler

iyon Kanallan. Postsinaptik ni:iron zarmdaki iyon kanal-
lan genellikle iki liptir: (1) ac;ik olclugu zaman s1khkla
soclyum iyonunun ama bazen de polasyum ve/veya kalsi-
yum iyonunun gec;mesine izin veren katyon hanallan ve
(2) ba~hca kloriir iyonlannrn ama ek olarak ve <;:ok az
miktarcla cliger anyonlann gec;mesine izin veren anyon
kanallan.
Sodyum iyonlanru ileten katyon kanallanntn i<;:i negatif
yiikliidiir. Bu yukler, kanal c;ap1 hidrate sodyum iyonunun
c;apmdan daha biiyi.ik bir c;apa ula$Ug1 zaman pozitif
yuklti sodyum iyonlanm kanal ic,:ine dogru c;eker. Arna
aym negatif yiikler, kloriir iyonlannt ve dlger anyonlan iter
ve onlarm ge<;:i$ini onler.
Anyan kanallanna gelince, kanal c;ap1 yeteri kadar
gen~lediginde, klortir iyonlan kanahn ic;ine girer ve cliger
ucundan c;ikarlar; ancak sodyum, potasyum ve kalsiyum
katyonlanmn hidrate $ekilleri c;ok buyi.\k oldugundan bu
kanallardan ge<;i$leri engelleuir.
Daha soma gorecegimiz gibi, katyon kanallan ac;1hp
pozitif yuklii sodyum iyonlan hiicreye girdikleli zaman
bu iyonlann pozitif elektriksel yuku o noronun uyanhna-
sma neden olur. Bu nedenle katyon kanallanm ac;an arac1
maddeler, ehsitat6r araci madde olarak adlandmhr. Bunun
aksine, anyon kanallanm ac;1p negatif elektriksel yuklerin
hticreic,:ine girmesini saglayan ve o noronu basktlayan
arac1 maddeler ise inhibitor araci maddeler olarak
isimlenclirilir.
Bir norotransmiter bir iyon kanahm aktifledigi zaman,
kanal genellikle milisaniyenin bir boli.imii ic;erisinde ac;1lir
ve transmiter madde art1k ortamda bulunmad1g1 zaman
cla e$ h12la kapamr. iyon kanallannm ac;1lma ve kapan-
mas1 postsinaptik ntironun c;ok h1zh konLroli.i ic;in bir yol
saglar.
Postsinaptik Noronda "ikinci Haberci" Sistem.
Bellegin i~lenmesi gibi sinir sisternine ait pek c;ok surec;,
ba~lang1<;:taki arac1 maddenin uzakl3$tmlmasmdan soma
noronlarda saniyelerden aylara kadar degi~en stireler
ic;inde gerc;ekl~en uzun stireli degi~mlerin varhglill
gerektirir. iyon kanallan, arac1 maddenin uzakla~tmhna-
smdan soma milisaniyenin bOltimleri ic;inde kapanchklan
ic;in bahseclilen postsinaptik nOrondaki uzun stireli deg~-
melerden sorumlu olamazlar. Bunun yerine postsinaptik
noronun ic,:inde bulunan "ikinci haberci" denilen bir kim-
yasal sistemin aktivasyonu, c;ogu kez, postsinaptik
noronda uzun sfueli uyanlmaya veya inhibisyona neden
olur ve bu oldugunda, uzun st\reh etkileri ikinci haberci
olu;;turur.
ikinci haberci sistemlerinin birkac; tipi varchr. En c;ok
bilinenlerden biri G proteinleri denilen proteinleri kulla-
nan tiptir. ~el<ll 46-7, bir zar reseptor G proteinini gos-
termektedir. Aktif durumcla olmayan G protein kompleksi
sitozolde serbest durumcladu ve GDP ile birlikte tic;

C Transmiter madde Potasyum "-

Zar
'\
_ CJ
:::-
/) Resept_or
prote,rn
_
"'Qr
, -,. kanal1 (
enzimi

~-~ _,.,_.,.,_
I
I
,I
ATP (GTP
~ } G-proteinl veya
(
J fF cAMP cGlvlP
(
' a
__,,.,,
\ -GT-P

..,GDP , 0"'
,._,, Gen transkrip- i Bir ya da daha fazla
siyonunu aktifler hGcre i9i enzimi aktifler

Proteinler ve yap1sal OzgGI hiicresel

degi~iklikler kimyasal aktivatorter

~ekil 46-7. Birinci norondaki t ransmiter madde lie lkinci noronun sitoplazmasma oncelikle bir G-protelnl serbestleyerek ikinci noronun aktive
edilmesini saglayan "ikinci haberci" sistem. ?ekilde G-proteinin birbirinl izleyen dort alas, et kisi gosterilmekt edir. 1 ikinci noronun zanndaki lyon
kanallannm a~ilmas1, 2. n6ronun zanndakl enzlm sisteminin akt ive edilmesi, 3. hucrei~i enzi m sisteminin aktive edilmesi; ve/ veya 4. ikinci ncironda
gen transkripsiyonunun olu~mas1. G prot einlnin lnaktrf duruma donmesi, a alt birimlne ba9II guanozin trifosfat {GTP), guanozin difosfata (GDP)
hidrolize oldugunda olur ve bu durumda ~ ve gama alt birimleri yeniden u alt binmine tutunur.

583
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyolojisi
bil~enden olu~ur: G proteininin aktivator kISmma bagl1
olan bir alfa (a) bile~eni ve alfa bile~enine bagli beta (13)
ve gama (y) bile~enleri. G protein kompleksi GDP'ye bagh
kald1kgi inaktif durumda kahr.
Bir sinir impulsunu takiben bir norotransmiter ile
aktive edildiginde reseptor konformasyonel bir degi~ik-
lige ugrar ve G protei11i ic;in bir baglanma bolgesini ac;1ga
c;tkanr; G proteini bu reseptor bolgesine baglarnr. Bu
stirec; a alt biriminin GDP'yi b1rakmasma izin verir ve ~
zamanlt olarak GTP baglamrken kompleksin 13 ve y bile-
~enlerinden ayn hr. Aynlm1~ a -GTP kompleksi, aruk htic-
renin sitoplazmasmda serbestc;e hareket edebilir ve
ncironun ozelligine bagh olarak bir veya birden c;ok i~levi
yerine getirir. Olu~abilecek a~g1daki dort deg~iklik ~ekil
46-Tde gosterilmi~tir.
1. Postsinaptik hucre zan boyw1ca ozgul iyon kanallan-
nm aplmas1. Seklin sag ust ko~esinde G proteinine
yamt olarak ac;1lan bir potasyum kanah gorultnek-
tedir. Bu kanal ikinci haberci sistemini kullarunayan
ve dogrudan aktifl~erek hizla kapanan iyon kanal-
lanmn tersine uzun sure ac;tk kahr.
2. Noronda siklik adenozin monofosfat (cAMP) veya
siklik gu.anozi.n monofosfatm (cGMP) akti.vasyonu.
cAMP veya cGMP, norondaki c;ok ozel metabolik
yollan aktive ederek noronun uzun stireli uyanla-
bilirligini deg~tiren yapISal degi~klikler de dahil
pek c;ok kimyasal sonucu ba~latabilir.
3. Bir veya daha fazla sayida hucrei,i enziminin akti-
vasyonu. G proteini bir veya daha fazla hticreic;i
enzimini dogrudan aktive edebilir. Sonrasmda bu
enzimler hticrede pek c;ok ozgtil kimyasal reaksi-
yondan herhangi birine neden olabilir.
4. Geri transknpsiyonun aktivasyonu. Gen transkripsi-
yonu, noron ic;inde yeni proteinlerin olu~asma ve
boylece metabolik yollann ve noron yap1S111111
degi~mesine neden olabileceginden, ikinci haberci
sistem aktivasyonunun en onemli etkilerinden
biridir. Ger<;ekten, ozellikle uzun stlreli bellek
sure<;lerinde uygun bir ~ekilde aktive ed~
noronlarda yap1sal degi~ikliklerin olu~tugu iyi
bilinmektedir.
G proteinin inaktivasyonu a alt birirnine bagh GIP,
GDP'ye hidrolize oldugunda gerc;ekl~ir. Bu etki, a alt
biriminin hedef proteininden aynlmasma, ve daha sonra
yeniden ~.ve y alt birimleri ile birle~esine neden olarak
G protein kompleksini aktif olmayan durumuna donti~-
ttirtir ve dolay1s1yla ikinci haberci sistem etkisizl~tirilir.
ister G proteini tipi ister diger tipler olsun, ni:iron-
da ki ikinci haberci sislemin aktivasyonu, farkh noron
yollanmn uzun stireli yamt ozelliklerini degi~tirmede
olduk<;a onemlidir. Bu konuya, sinir sisteminin bellek
i~levini daha detayh olarak tart1~cag1m1z (Boltim 58'de)
yeniden donecegiz.
584
Postsinaptik Zarda Uyar1e1 ve inhibitor
Reseptorler
Baz1 postsinaptik reseptorler, aktive olduklarmda, postsi-
naptik noronun uyanlmasma, digerleri ise inhibisyonuna
neden olurlar. Uyanc1 reseptorlerin yamsrra inhibitor
reseptorlerin de bulunmasmm onemi, sinir sistemine
i~levlerinde kendini sm1rlamaya ve uyanlmaya izin veren
bir ek boyut kazandmnas1d1r.
Uyanlma ya da inhibisyona neden olan farkh resep-
torler tarafrndan kullamlan farkh molektil duzeyindeki ve
zara i:izgii mekanizmalar a~ag1da srralanm~ur:
Uyanlma
1. ~ok miktarda pozitif elehtriksel yii.kii.n postsinaptik
hucrenin i{;ine akmasma izin vermek uzere sodyum
kanallannm aplmas1. Bu a~, hticreir;i zar potan-
siyelini uyanlma i<;in e~ik degere dogru pozitif
yonde ytikseltir. Uyanlma olu~tunnak ic;in en
yaygm olarak kullamlan yol budur.
2. Klorii.r velveya potasyum kanallan araciligiyla bas-
ktlarimt$ ileti. Bu, postsinaptik ni:ironun ir;ine
negaLif yuklti klortir iyonlannm gir~ini veya post-
sinaptik noronun ~ma pozitif yuklti potasyum
iyonlanmn <;1k1~m1 azalt1r. Her iki durumda da
hiicrei<;i zar potansiyeli normalde oldugundan
daha pozitiftir.
3. Hiicre aktivitesinin uyarmak uzere postsinaptik
noronun if metabolizmasmda baz1 degi}ihlihler veya
baz1 durumlarda, uyanc1 zarreseptorlerinin saymm
artmlmas1 veya inhibitor zar reseptorlerinin
saymm azalolmas1.
inhibisyon
1. Postsinaptik noron zan boyunca lilorur iyon hanal-
lanmn ap!mast. Bu, negatif ytiklti klortir iyonlan-
nm postsinaptik hucrenin d1~mdan i<;ine h1zla
difozyonuna neden olur; boylece i<;e dogru ta!jman
negatif yukler ir; tarafm negatilligini arurarak inhi-
bisyona yol ar;arlar.
2. Potasyum iyon!anmn noron dt$llla iletiminde art1~.
Bu, noron ic;indeki negaLifligi aruracak ~ekilde, ch~
ortama pozitif iyonlann c;tkmasma izin verir ve
boylece inhibisyon olu$turur.
3. inhibitor sinaptik reseptor saytstm artiran veya
uyanc1 reseptor say1sm1 azaltan hucresel metabo-
lik i~levleri inhibe eden reseptor erizi.mlennin
ahtivasyonu.
SiNAPTiK ARACI MADDE OLARAK i~LEV
GOREN KiMYASAL MADDELER
Elliden fazla kimyasal maddenin sinaptik arac1 madde
olarak i~lev gordtigii ispatlanm1~ veya ileri stirtilmti~ttir.
 Boli.im 46 Sinir Sisteminin Organizasyonu, Sinapslarrn Temel i~levleri ve Norotransmiterler

Tablo 46-1 Kuc;uk-Molekullu, H1zll Etkili Arac1 Tablo 46-1 Noropeptitler, Yava~ Etkili Arac1
Maddeler Maddeler ya da Buyume Faktorleri

Sm1f I Hipotalamik Serbestletici Hormonlar

Asetilkolln Tlrotropin-serbestletici hormon
Sm1f II: Aminler Luteinizan hormon-serbestletlcl hormon
Norepinefrin Somatostatin (bOyOme hormonu inhibitor faktor)
Epinefrln Hipofiz Peptitleri
Dopamin Adrenokortikotropik hormon
Serotonin IHndorfin
Hlstamln a-Melanosit-uyanci hormon
Smtf Ill: Amino Asitler Prolaktin
Gama-amlnobOtlrtk asit (GABA) Luteinizan hormon
Glisin Tirotropin
Glutamat BOyOme hormonu
Aspartat Vazopresin
Sm1f IV Oksltosin
Nitrik oksit Bag1rsak ve Beyinde Etkili Peptitler
Losin enkefalin
Metiyonin enkefalin
P maddesi
Gastrin
Kolesistokinin
Vazoaktlf Intestinal polipeptit
Bunlann bin;ogu, sinaptik arac1 maddeleri iki grup
Sinir bOyOme faktorO
halinde verecek ~ekilde, Tablo 46-1 ve Tablo 46-2'de
Beyin kaynakil norotrofik faktor
listelenmi~tir. Bir grup, Juzh etki eden ki.i<;iik moleki.i!Li.i
Norotensin
arnc1 maddeleri kapsar. Digeri ise, daha buytik molekul
insOlin
btiytikltiklerine sahip, genellikle daha yava~ etkili n.oro-
Glukagon
peptitleri i<;erir.
Diger Dokulardan
Kui;uk molekullu, h1zh etkili arac1 maddeler, beyne
duysal sinyallerin iletilmesi veya kaslara motor sinyallerin Anj iyotensin II
gonderilmesi gibi en akut yamtlara neden olan arac1 mad- Bradikinin
delerdir. Tersine noropeptitler, noronlann reseptor say1- Karnozin
smda degi~meler, belirli tip iyon kanallanrun uzun sureli Uyku peptitlerl
a<;tlma veya kapanmalan ve hatta sinapslann say1 ve Kalsitonin
btiytikluklerinde olu~an degi;;meler gibi uzun si.ireli etki-
lere neden olurlar.

Ku~uk-Molekulli.i H1zh Etkili Ku~uk Molekul i~eren Vezikiillerin Geri Donii~umi.i.

Arac, Maddeler
C:ogu durumda ktic;tik molekilllti arac1 maddeler presi-
naptik sonlanmanm sitozoltinde sentezlenir ve sonlamna-
claki arac1 madde vezikiillerinin i<;ine aktif ta~1ma yolu ile
ahmr. Daha sonra presinaptik terminale bit aksiyon
potansiyeli ula~ugmda, birka<; vezikul ii;erigini sinaptik
arahga bo?alllr. Bu, daha <Ince ai;1klanan mekanizmalar
ile, bir milisaniye veya daha k1sa bit stirecle geri;ekle~ir.
Kli<;uk molekiillil arac1 maddenin postsinaptik noronun
zar reseptoril ilzerindeki etkisi de bir milisaniye veya daha
lusa surer. En s1k gozlenen etki iyon kanallannm iletken-
ligini art1m1ak veya azaltmakur. Ornegin, sodyum ilet-
kenligincleki art1~ uyanlmaya, klorur veya potasyum
iletkenligindeki am~ ise inhibisyona neden olur.
Kti<;tik molektillil arac1 macldeleri depolayan ve serbestle-
yen veziktiller, surekli olarak geri kazanilir ve tekrar
tekrar kullaruhr. Arac1 maddeyi serbestlemek i<;in sinap-
tik zarla kaynas1p zan a<;tiktan sonra, veziki.il zan, sinap-
tik zann bir parc;as1 halinc gelir. Dalia sonra, birkar; saniye
ile dakikalar alan bir suw;te, zann veziki.il parr;as1 presi-
naptik sonlanmarun i<;ine dogru geri r;ekilir ve yeni bir
veziktil olu~turacak ~ekilde zann kalan k1smmdan s1~-
tmlarak aynhr. Bu yeni veziktil zan yeni arac1 maddeyi
semezlemek ve/veya vezikul i<;inde yogunla~urabilmek
i<;in gerekli enzimlere ve ta~a pto[einlerine sahiptir.
Asetilkolin, yukanda ac;iklanan sentez ve serbestlenme
ilkelerine uyan tipik kilc,:uk molektillti bir arac1 maddedir.
Bu arac1 madcle presinaptik sonlanmada kolin
585
Onite IX Sinir Sistemi: Genet l!kefer ve Duyu Fizyolojisi
asetiltransferaz enzlllllmn varligmda kolin ve asetil
koenzim A'dan sentezlenir. Daha soma ozel vezikiilleri
i<;erisine ta~mir. Sinaplik sinyal iletimi strasmda vezikiil
asetilkolini sinaptik arahga serbestledigi zaman, asetilko-
lin sinaptik arahgi dolduran proteoglikan retikulum
i<;inde bulunan kolinesteraz enzimi ile hizla kolin ve
asetata ytluhr. Olu~an kolin daha sonra yeni asetilkolin
sentezinde kullamlmak iizere aktif olarak presinaptik
sonlanmaya geri ahmr.
Baz1 Onemli Ku4,uk Arac1 Maddelerin Ozellikleri.
Asetilkolin sinir sisteminin pek <;ok boliimiindeki noron-
lar tarafmdan salg1lamr, ama ozellikle (1) motor korteks-
teki biiyiik piramidal hiicrelerin sonlanmalan, (2) bazal
gangliyonlardaki birka<; farkh noron tipi, (3) iskelet kas-
laruu inerve eden motor noronlar, (4) otonom sinir sis-
teminin pregangliyonik noronlan, (5) parasempatik sinir
sisteminin postgangliyonik noronlan ve (6) sempatik
sinir sisteminin baz1 postgangliyonik noronlan tarafmdan
salgtlanrr. <;ogu durumda asetilkolin uyanc1 bir etkiye
sahiptir; ancak baz1 periferik parasempatik sinir sonlan-
malannda, kalpte sonlanan vagus sinirinde oldugu gibi,
inhibitor etkilere sahiptir.
Norepiriefrin, hiicre govdeleri beyin sap1 ve hipotala-
musta yerlqmi~ bulunan pek c;:ok noronun sonlanmasm-
dan salg1lamr. Norepinefrin salgtlayan noronlar ozellikle
ponsta locus ceruleus'ta yerle~en ve beynin geni~ alanla-
nna gonderdigi sinir lilleri ile beynin tum aktivitesinin ve
zihinsel durumun (ornegin uyamkhk dilzeyinin artmas1)
kontroli.ine yard1mc1 olur. Bu alanlarm <;ogunda norepi-
nefrin olas1hkla uyanc1 reseptorleri aktive ederken, nis-
peten az boliimde ise inhibitor reseptorleri aktive eder.
Norepinefrin, sempatik sinir sisteminin postgangliyonik
noronlanmn c;:ogu tarafmdan da salg1lamr; bu liller baz1
organlan uyanr, baztlanru ise baskilar.
Dopamin substansiya nigradan kaynaklanan noronlar
tarafmdan salgilamr. Bu noronlann ba$hca sonlanma
alam bazal gangliyonlann striyatal bolgesidir. Dopaminin
et.kisi genellikle inhibisyondur.
Glisin ba~hca omurilikteki sinapslarda salgilamr.
Glisinin daima inhibitor bir arac1 madde olarak i$lev gor-
diigiine inamlmaktadir.
GABA (gama-aminobiitirik asit) korteksin pek c;ok
alam, bazal gangliyonlar, serebellum ve omurilikteki sinir
sonlanmalan tarafmdan salgilamr. GABA'nm daima inhi-
bisyona neden oldugu dU$tinUlmektedir.
Glutamat serebral korteksin pek <;ok alammn yams1ra
merkezi sinir sistemine bilgi ileten duysal yollann <;ogun-
daki presinaptik sonlanmalar tarafmdan salgilamr.
Olas1hkla daima uyanlmaya neden olur.
Serotonin beyin sapmdaki rnedyan rafe c;ekirdeginden
kaynaklanan ve ba~ta omuriligin arka boynuzu ve hipo-
talamus olmak i.izere, pek c;:ok omurilik ve beyin alanma
uzanan lifler tarafmdan salgilamr. Serotonin ommilikte
agn yollannm inhibitorii olarak i~lev goriir ve sinir
586
sisteminin iist bolgelerindeki inhibitor etkinin ki~inin
ruhsal durumunu kontrol ettigine ve belki de uykuya
neden olduguna inamhr.
Nitrik oksit ozellikle uzun siireli davran}$tan ve bel-
lekten sorumlu beyin alanlanndaki sinir sonlanmalan
tarafmdan salgilarur. Bu arac1 madde sisteminin ~imdiye
kadar anla~lamam1~ olan baz1 davram;_; ve bellek si.ire<;le-
rini gelecekte a<;1klayabilecegi dii$iiniilmektedir. Nitrik
oksit, presinaptik sonlanmalardaki olu~m mekanizmas1
ve postsinaptik noron iizerindeki etkisi bakimmdan diger
ki.ic;iik molekilllii arac1 maddelerden farkhdrr. Diger arac1
maddeler gibi onceden sentezlenip presinaptik sonlanma-
lardaki vezikiillerde depolanmaz. Bunun yerine neredeyse
tarn ihtiyac;: duyuldugu anda sentezlenir ve veziki.il paket-
leri halinde serbestlenrnek yerine, saniyeler ic;:inde presi-
naptik sonlanmadan d1$anya dogru difilze olur. Daha
sonra, korn~u postsinaptik norona gec;er. Postsinaptik
noronda zar potansiyelini fazla degi~tinnez; ancak noron
duyarhg1m saniyeler, dakikalar ve belki de daha uzun bir
siire i<;in deg~tirecek olan hiicreic;:i metabolik i~levleli
etkiler.
Noropeptitler
Noropeptitler, sentezlenmeleri, yava~ etkileli ve diger
birc;ok yonleriyle kilc;:tik rnolekiillti arac1 maddelerden
tamamen farkh olan bir arac1 madde grubudur.
Noropeptitler presinaptik zann sitozoliinde sentezlen-
mezler. Bunun yerine noron hi.icre govdesindeki ribozorn-
lar tarafmdan bi.iyiik protein moleki.illerinin bir i<; bile~eni
olarak sentezlenirler.
Daha sonra protein rnoleki.illeri hiicre govdesinde
endoplazmik retikulumun ve sonra Golgi aygitmm ic;:ine
girerler. Golgi aygitmda iki degi~ikhk ger<;ekle~ir. tlk
olarak noropeptit olu~turan protein, enzimatik olarak
kiic;iik parc;:alara aynhr. Bu parc;alann bir lusm1 noropep-
tidin kendisidir veya onun onculti olan maddedir. 1kinci
olarak Golgi aygm, noropepticli sitoplazmaya serbestleye-
cek olan ki.i<;i.ik vezikiiller ic;inde paketler. Daha soma bu
vezikiiller, gunde birkac; cm'lik yava~ bir hizla sinir lifinin
ucuna dogru akson sitoplazmasmm akson akim1 ile ta$mu.
Son olarak vezikiiller, arac1 maddelerini aksiyon potansi-
yeline yamt olarak, kii<;:iik molekiillii arac1 maddeler ic;in
gerc;:ekle~ene benzer bir ~ekilde noron sonJanmalanna
serbestlerler. Ancak vezikuller otoliz eclilir ve tekrar
kullamlamazlar.
Noropeptitler bu zahmetli olu~ma stirecinden dolay1,
kii<;i.ik moleki.illii arac1 maddelerden c;ok daha az miktar-
larda serbestlenirler. Bu fark, kismen de olsa, noropeptit-
lerin kuc;uk molekiillii arac1 maddelere gore binlerce kez
daha etkili olmas1 ile telafi edilir. Noropeptitlerin diger
bir onemli ozelligi, s1khkla c;ok daha uzun siireli etkilere
neden olmalandrr. Bu etkilerin baz1lan, kalsiyum kanal-
lanmn uzun siireli kapatilmas1, h1icrenin metabolik
si.irec;lerincleki uzun siireli degi$meler, hiicre c;ekirdegin-
deki 0zel genlerin aktivasyonu veya deaktivasyonunda
uzun siireli degi~meler ve/veya uyanc1 ya da inhibitor
 Bolum 46 Sinir Sisteminin Organizasyonu, Sinapslann Temel i~levleri ve Norotransmiterler
reseptor say1smda uzun stlreli degi~melerdir. Bu etkilerin
baz1lan gunlerce surerken digerleri aylar, hatta yillar
boyunca stirebilir. Noropeptitlerin i?levleri hakkmdaki
bilgimiz ancak geli~e a~masmdadir.
NORONUN UYARILMASI SIRASINDAKi
ELEKTRiKSEL OLAYLAR
N6ronun uyanlmas1 s1rasmda olw,;an elektriksel olaylar
ozellikle omuriligin on boynuzundaki buyuk motor
noronlarda c;ah~llm1$tir. Bu nedenle ilerideki birkar;
boltimde tammlanan olaylar bu noronlara aittir. Bazi
say1sal farkhhklar d1?mda, bu kavramlar sinir sistemin-
deki diger noronlann c;oguna da uygulanabilir.
Naron Somasmm Dinlenim Zar Potansiyeli. ~ekil
46-8, yakla?1k -65 mV'luk bir dinlenim potansiyeline sahip
omurilil< motor noron somasm1 gostermektedir. Bu,
iskelet kas lillerinde ve btiytik periferik sirlir liflerinde
bulunan -90 mV'luk degerden biraz daha az negatiftir; bu
deger, noronun uyanlabilirliginin, hem negatif hem de
pozitif kontrolUne izin vennesi bak1mmdan onemlidir.
Yani dinlenim zar potansiyelinin daha az negatif degerlere
ula~mas1 noron zanm daha kolay uyanlabilir yaparken,
daha fazla negatif olmas1 uyanlabilirligi zotla~tlnr. Bu,
sonraki bolUmlerde ar;1klanacag1 gibi, noronun iki i~levsel
durumunun uyanlmasmm ya da inhibisyonunun temehni
olu?turur.
Noronun Somasmm Zarmm iki Taraft Arasmdaki
Konsantrasyon Fark1. ~ekil 46-8, noronun ~levleri
-Dendrit
'-------- ~
_
Na+: 142 mEqtL4-- 14 mEq/L \ sodyum iyonunun konsantrasyon farkmdan dogan hare-
(Pompalar)
K+: 4.5 mEq/L ~ 120 mEq/L
-65 ....... Akson
mV I degeri +61 mV degil, -65 mV'dur. Bu nedenle ic;eriye s1zan
c1·: 107 mEq/L --E--? 8 mEq/L
Pompa
,,'---v---'
(L_-----
I
Akson boynu
~ekil 46-8. Noronda soma zannin iki taraf1arasmda sodyum, potas-
yum ve klorur iyonlannin dag11im1, soma i~indeki zar potanslyellnln
kaynag1n1 olu~turmaktad1r.
ic;in onemli olan sodyum, potasyum ve klortir iyonlannm
soma zannm iki tarafmdaki konsantrasyon farkhW<lanm
gostermektedir. En ilstte sodyum iyon 1wnsantrasyonunurr
hikredt$I s1v1da (142 mEq/L) noron i~irle (14 mEq/L) gore
yiiksek oldugu goriilmektedir. Stirekli olarak sodyumu
hticre di$ma pompalayan gur;lii bir sodyum pompas1 bu
konsantrasyon farkma neden olur.
Aym $ekil potasyum iyon honsantrasyonunun noronu.n
govdesi iferi.sinde yi.iksek (120 mEq/L), hi.icred1~1 ortamda
di.i~iih (4,5 mEq/l) oldugunu da gostermektedir. Zarda
potasyumu hiicrenirl ic;ine dogru pompalayan bir potas-
yum pompas1 (Na•-K• pompasmm diger yans1) vard1r.
~ekil 46-8, kloriir iyonu konsantrasyonunun hiicred1~1
ortamda yilksek, hilcrei(=inde ise dil~iik oldugunu goster-
mektedir. Zar klorUr iyonlanna oldukc;;a ge<,;irgendir ve
zarda zay1f bir klortir pompasmm olmas1 muhtemeldir.
Hiicre ir;inde d11$tik klortir konsanlrasyonunun olmasnun
ba$hca nedeni norondaki -65 mV'luk potansiyeldir. Yani,
bu negatif voltaj negatif yuklu klorilr iyonlanm, hticrei<,;i
konsantrasyonu d~anya gore daha az olana kadar zardaki
deliklerden iter.
Bu noktada Bolum 4 ve 5'de ogrendigimiz iyonlarm
konsantra1>-yon farkhbklan ve zar potansiyeli arasmdaki
ili$kiyi hatulayalun. Hat1rlanacag1 gibi, hticre zanmn iki
taran arasmdaki potansiyel fark1, eger uygun polarite ve
biiytikliikte ise, iyon hareketlerini durdurabilir. Bir iyonun
hareketini tam olarak durdurabilen potansiyele o iyonun
Nernst potansiyeli denir ve a~g1daki denklemle
hesaplanabilir:
i~erideki konsantrasyon )
EMF (mV)= ± 61 x log ( o,~andaki konsantrasyon
Denklemdeki EMI; mV cinsinden zann i~indehi Nemst
potansiyelidir. Bu potansiyel pozitif iyonlar ic;irl negatif
(-), negatif iyonlar ic;in pozitif (+) degerdedir.
$imdi sodyum, potasyum ve klortir iyonlannm her
birinin hareketini tam olarak durduran Nemst polansiye-
lini hesaplayahm.
~ekil 46-S'de verildigi gibi, ill?andaki konsantrasyonu
142 mEq/L ve i<;erideki konsanlrasyonu 14 mEq/l olan
ketini tam olarak durduracak zar potansiyeli +61 mV
olarak hesaplamr. Ancak olc;iilen gerr;ek zar potansiyeli
sodyum i)'onlan, sodyum pompas1 tarafmdan derhal di$a-
nya pompalanarak, noron ic;indeki -65 mV'luk potansiyel
devam ettirilir.
Potasyum iyonu ic;in konsantrasyonlar, noron ic;inde
120 mEq/L ve dt$mda 4,5 mEq/L degerindedir. Bu deger-
lerle Nemst potansiyeli -86 mV olarak hesaplamr; bu
olc;iilen gerc;ek zar potansiyelinden (-65 mV) daha da
negatif bir degerdir. Bu nedenle, yiiksek hucreil;i potasyum
587
Unite IX Sinir Sistemi: Genet ilkeler ve Duyu Fizyolojisi

~ ~~
konsantrasyonundan dolayt, bu iyonlar hucred1~ma difUze
olma egilimi gosterirler; ama bu harekete potasyum iyon- A '--
lannm siirekli olarak hiicreic;:ine pompalanmas1 ile kar~1
konulur.
~ . ...
'•""·'-,..·:,' "-65mV +
......._
-,,,-

-
~ /~} I )I --- "-
Son olarak kloriir iyonlan ic;in konsantrasyonlar,
hiicre ic;:inde 8 mEq/L ve hiicre d1~nda 107 mEq/L dege-
rindedir ve bu degerlerle Nernst potansiyeli noron i<;inde Dinlenim durumundaki
noron
-70 mV olarak hesaplamr. Hesaplanan bu deger ol<;iilen
-65 m V degerinden hafif~e daha negatiftir. Bu nedenle
kloriir iyonlan c;ok az da olsa hiicreic;:ine sizma egilimi
gosterirler ve bu s1zma, belki de bir aktif kloriir pompas1
ile, onlan tekrar d1~an gondererek kar~1lamr.
Bu uc;: Nernst potansiyeli degerini ve iyonlann hangi
yonde difi.izyon gosterme egiliminde olduklanm aktlda
Na+
giri~i
...._ ✓y·
tutunuz. <;:unku bu bilgi noronun iyon kanallannda UyanlmI~ noron Al<siyon potansiyelinin
yayIlmasI
olu~an aktivasyon ve inaktivasyonlar ile uyanlmasmm ve
C
inhibisyonunun artla~1lmasmda onemlidir.
~ ;(
Elektriksel Potansiyelin Somanm i~inde E~bi~imde
Dag1hm1. Noron somasmm ic;i oldukc;a iletken elektro-
lit bir eriyik olan hucrei~i s1vm ic;erir. Aynca noron
so mas mm geni~ligi ( c;:ap1 10-80 mikrometre arasmda K+
~ ,· --
-70 mV +

degi~ir) elektrik ak1mlarmm somanm ir;inde bir yerden
ba~ka bir yere iletihnesinde hemen hemen hi<;bir diren-
cin olu~mamasma neden olur. Bu nedenle somamn ic;in-
deki s1vmm herhangi bir k1smmdaki potansiyel
deg~ikligi soma i<;indeki diger tum noktalarda da (noron
bir aksiyon potansiyeli iletmedikc;:e) nerdeyse ~it degi-
~ikliklere neden olur. Bu onemli bir ilkedir; c;tinkti daha
sonra gorecegimiz gibi, norona birden c;ok kaynaktan
gelen sinyallerin "sumasyon"unu saglar.
~1k1~1
Baskilanm1~ noron
$ekil 46-9. Bir noronun Oc; durumu. A, Normal noron i<;i potansiye-
11 -65 mV olan dinlenim durumundaki noron. B, Noroni<;i potansiyeli
sodyum girisi nedeniyle ile daha az negatif olan (-45 mV) uyanlm1~
durumdaki noron. C, Potasyum iyonu i;1k•~• ve/veya klorOr iyonu giri~i
nedeniyle noroni<;i zar potansiyeli daha negatif olan (-70 mV) inhibe
durumdaki noron.

Postsinaptik Zarda Sinaptik Uyarllmanm Etkisi-

Uyaric, (Eksitator) Postsinaptik Potansiyel. ~ekil
46--9A, ytizeyindeki presinaptik sonlanmalan uyanlma-
m1~ olan dinlenim durumundaki bir noronu gostermek-
tedir. Somanm heryerinde dinlenim potansiyeli -65
mV'dur.
~ekil 46-9B, sonlanma He noronun soma zan arasm-
daki sinaptik arahga uyanc1 bir arac1 madde salg1Iayan
presinaptik sortlanmayi gostermektedir. Bu arac1 madde
zann uyanc1 reseptorlerini etkileyerek zann sodyum iyon-
lanna kar~i ge{irgenligini artmr. Sodyum iyonunun kon-
santrasyon farlu ve noron ic;inin negatif olmas1 nedeni ile
bu iyonlar luzla zann ic;ine diftize olurlar.
Pozitif yi.iklii sodyum iyonlarmm bu h1zh ak1~1 din-
lenim zar potansiyelinin negativitesini k1Smen de olsa
notralize eder. ~ekil 46-9B'de goriildiigii gibi, zar potan-
siyeli -65 mV'dan -45 mV'a dogru pozitif yonde artl~
gosterir. Noronun dinlenirn potansiyelindeki bu pozitif
yondeki artl~a, yani potansiyelin daha az negatif bir
degere ula~masma, uyanc1 (eksitat6r) postsinaptih potan-
siyel (EPSP) denir. Eger bu potansiyel pozitif yonde
yeteri kadar yiikselirse postsinaptik noronda bir aksiyon
potansiyeli olu~turacak yani onu uyaracaknr. (Bu
588
omekte EPSP +20 mV'dur; yani dinlenim degerinden 20
mV daha pozitiftir.)
Tek bir presinaptik sonlanmamn de~arj1 asla zar
potansiyelini -65 mV'dan -45 mV'a c;1kartamaz. Bu biiyiik-
ltikte bir arn~ c;ok sayida sonlanmanm (on motor noron
i<;in yakla~1k 40-80) e~ zamanh -aym anda veya c;:ok k1sa
aral1klarla biribir ini izleyerek-de~arj1m gerektirir.
"Sumasyon" ad1 verilen bu surec; sonraki boliimlerde
gozden gec;:irilecektir.
Norondan Aynlan Aksonun Ba~lang,~ Bolumi.inde
Aksiyon Potansiyellerinin Olu~umu-Uyarilma E~igi.
EPSP pozitif yonde yeteri kadar ytikseldiginde, noronda
bir aksiyon potansiyeli doguracak noktaya ula~1r. Bununla
bitlikte aksiyon potansiyeli uyanc1 sinapsa yakm bir
yerden ba~lamak yerine, aksonun 116ron govdesinden
aynlan ba~langi, bolumunden ba~lar. Bu noktamn aksiyon
potansiyelinin dogdugu yer olmasmm ba~hca nedeni,
govde zannm bagtl olarak az miktarda voltaj-kap1h
sodyum kanalma sahip olmas1drr. Bu nedenle EPSP'nin
bir aksiyon potansiyelini ba~latmak ic;in gerekh miktarda
 Boli.im 46 Sinir Slsteminin Organizasyonu, Sinapslarm Temel i~levleri ve Norotransmiterler
sodyum kanalm1 ar;:mas1 zordur. Bunun tersine aksonun
ba~langtf bolamiiniin zan govdede olandan yedi kat daha
fazla voltaj-kap1h sodyum kanalrna sahiptir ve bu yuzden
buradan bir aksiyon potansiyeli baslatmak, govdeden bas-
latmaya gore r;:ok daha kolayd1r. Aksonun ba$lang1<; bolu-
mtinde bir aksiyon potansiyeli ba$latacak EPSP +10 mV
ile +20 mV degerleri arasmdadir. Govdecle ise aksiyon
potansiyeli ba$latrnak ic;in +30 mV ile +40 mV degerleri
arasmda bir EPSP gereklidir.
Aksiyon potansiyeli bir kez basladlktan sonra akson
boyunca perifere ve ayru zamanda genellikle geriye
govcleye dogru ilerler. Baz1 durumlarda aksiyon potansi-
yeli ge1;ye dendritlere dogru da ilerler ama noron govdesi
gibi clendritler de c;ok az miktarda voltaj-kap1h sodyum
kanah ic;erdiginden, bunlann hepsine yay1larnaz ve bu
yuzden aksiyon potansiyeli olu$turamaz. ~ekil 46-9B'de
gosterildigi gibi, noronun uyanlma e}igi yaklas1k -45 mV
clegerincledir ve bu deger -65 mV olan normal dinlenim
zar potansiyeli degerinden 20 rnV daha pozitif bir degere,
yani +20 mVluk bir EPSP'ye kar$1hk gelir.
NORONUN iNHiBiSYONU SIRASINDA OLU$AN
ELEKTRiKSEL OLAYLAR
inhibitor Sinapslarm Postsinaptik Zardaki Etkisi-
inhibitor Postsinaptik Potansiyel. tnhibitor sinapslar,
ba~ltca klorilr 1ianallanm afarak klortir iyonlannm kolayca
ger;:i$ine izin verirler. inhibitor sinapsm postsinaptik zan
nas1l inhibe ettigini anlamak ir;:in, klorilr iyonlanmn
Nernst potansiyeli hakkmda ogrendiklerimizi hat1rlama-
m1z gerekir. Klortir iyonlan i.<;in Nernst potansiyelini -70
mV olarak hesaplam1$t1k. Bu deger, dinlenimdeki nOron
zanmn normalde i<;inde var olan -65 mVluk potansiyel-
clen biraz daha negatiftir. Bu nedenle klorur kanallarmm
ai;1lmas1 negatif yuklu klortir iyonlannm hticred1$1
s1v1dan hucreir;:ine girmesine izin verecek ve boylece i<;
zar potansiyelini normalde oldugundan daha negatif
yaparak -70 mV degerine yakla$uracakur.
Potasyum kanallarmm a<;ilmas1 pozitif yuklu potas-
yum iyonlarmm hucredi$ma hareketine izin verir ve bu
zar i<;indeki polansiyeli oldugundan daha negatif yapar.
Boylece hem klortir giri$i hem de potasyum <;1ki$1 hi.icreic;i
negati.fhgi arnnr. Euna hipe1polarizasyon denir.
Hiperpolarizasyon noronu bask1lar; r;:tinkti zar potansiyeli
normal hticreir;:i potansiyelden daha negatif olrnu$tur.
Normal dinlenim zar potansiyelinin negativitesindeki
aru$a inhibil6r postsinaptih potansiyel (lPSP) ad1 verilir.
~elul 46-9C, hucreye klortir giri$i ve/veya potasyum
c;1ki$tna izin veren ve boylece zar potansiyelini-65 mV'dan
-70 m V'luk daha negatif bir degere azaltan inhibitor
sinaps aktivasyonunun neden oldugu etkiyi gostennekte-
dir. Bu zar potansiyeli normalden 5 mV daha negatiftir;
oyleyse sinyalin sinaptik iletimini baskilayan bu lPSP, -5
mV degerindedir.
Presinaptik inhibisyon
Postsinaptih inhilJisyon clenilen ve noron zanndaki inhibi-
tor sinapslann neden oldugu inhibisyona ek olarak, diger
bir inhibisyon tipi, sinyalin sinapsa ula$masmdan hemen
once presinaptiksonlanmada meydana gelir. inhibisyonun
bu tipine presi.naptih inhibisyon denir ve a$ag1da ar;:1klan-
d1g1 ~ekilde geli~ir.
Presinaptik sinir lifierinin postsinaptik noron uze-
rinde sonlanmasmdan daha once, kendi ustlerine sonlan-
masmdan bir arac1 maddenin serbestlenmesi, presinaptik
inhibisyona neden olur. <:;ogu durumda bu inhibitor arac1
madde GABA'd1r (gama-aminobiltirih asit). GABA, r;:ok
rniktarda klortir iyonunun terminal lif ir;:erisine difuze
olmasma izin veren anyon kanallanru a<;ar. Bu iyonlarm
negatif ytikleri, aksiyon potansiyeli sinapsa ula~ngmda bu
sonlanma ii;ine giren pozitif yiikli.\ sodyum iyonlanmn
uyanc1 etkisini ger;:ersiz hale getireceginden, sinaptik
Hetiyi basktlar.
Presinaptik inhibisyon sinir sistemindeki duysal yol-
larm pek ~ogunda gortiltir. Ashnda komsu duysal sinir
lifleri kar~1hkh olarak bir digerini basktlar, bu duysal yol-
larda sinyallerin kan~masmt ve yana dogru yayilmalanm
en aza indirir. Bu olaym onemini daha sonraki boltim-
lerde gozden gei;irecegiz.
Postsinaptik Potansiyellerin Geli~im Sureci
Uyanc1 bir sinaps, on motor noronu uyarcl1g1 zaman,
noron zan 1-2 milisaniye ir;:in sodyum iyonlanna r;:ok
ytiksek bir ger;:irgenlik gosterir. Bu kisa surede, yetert
kadar sodyum iyonu h1zla postsinaptik motor noronun
+20 @ - 16 sinapsin ate§lenmesi
Aksiyon I
® - 8 sinaps1n ate§lenmesi
0 potansiyell @ - 4 sinaps1n ate§lenmesi
: - 20
@i
-~
i -40 Uyanc1 postsinaptik
potansiyel
-601 ,-.:.: - -- ;'.;'.
'- Dinlenim zar potansiyeli 1
-80...__-..----,.--r-- -.--~--..----,.--r----,
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Milisaniye
~ekil 46-10. Uyanc1 postslnaptlk potansiyeller i<;in yalnizca birka<; sl-
napsin e?zamanll ate~lenmeslnin aksiyon potanslyelini yaratmak l<;ln
gerekli potanslyel olu~umunu saglamad191, ancak pek c;ok sinapsin
e~zamanll ate~lenmesinin uyanlma e~igi i<;ln gerekll potansiyel blrikiml-
ni olu~turacag1 ve Ost Oste binen aksiyon potansiyeline sebep oldugu
gosterilmektedir.
589
Onite IX Sinir Sistemi: Gene! ilkeler ve Duyu Fizyolojlsi
i<;ine diftize olur ve ~eldl 46-I0'daki mavi ve ye~il egri-
lerle gosterildigi gibi, uyanc1 postsinaptik potansiyel
(EPSP) yaratarak onun noronir.;i potansiyelini birka<; mili-
volt artmr. Sonraki 15 milisaniye boyunca, hucrei<;ine
fazladan giren pozitif ytikler uyanlm1~ noronun ~ma
s121p normal dinlenim potansiyelini yeniden olu$turcluk-
lanndan, potansiyel giclerek dti§er.
Yukanda anlaulanm tam tersi bir etki IPSP i<;in ortaya
r.;1kar. Yani inhibiti:ir sinaps, zann potasyuma veya kloriire
veya her ikisine birden ge<;irgenligini 1-2 milisaniye ir.;in
artmr ve bu noron i<;indeki potansiyeli normalde oldu-
gundan daha negatif bir degere azaltarak IPSP olu~turnr.
Bu potansiyel de yakla~1k 15 milisaniye sonra saner.
Diger tip arac1 maddeler noronu daha uzun stireler
ir.;irl (ytizlerce milisaniye, hatta saniyeler, dakikalar ve
saatlerce) uyarabilir veya basktlayabilir. Bu, ozellikle arac1
maddelerin noropeptit tipleri i<;in ger.;erlidir.
Noronlarda Uzaysal Sumasyon-Ate~leme E~igi.
Noronun ytlzeyindeki tek bir presinaptik sonlanmanm
uyanlmas1, neredeyse hir.;bir zaman noronu uyarmaz.
<;:unkii, tek bir sonlanma carafmdan serbestlenen arac1
maddenin neden oldugu EPSP 0,5-1 milivolttan daha
buyuk degildir ve uyarma e~igirle eri$mek i<;in EPSP'nin
10-20 mV degerirlde olmas1 gerekir.
Bununla birlikte pek <;ok presinaptik sonlanma genel-
likle ayru anda uyanhr. Bu sonlanmalar noron tizerinde
geni~ bir alana dag1lm~ olsalar bile, olu~turduklan
EPSP'ler noronun uyanlmas1 olana kadar birbirlerine
eklenerek birikebilir. Bu birikrnenin nedeni §Udur: Daha
once belirttigimiz gibi, govde i<;inde herhangi bir nokta-
daki potansiyel degi~imi govdenin i<;inde her yerde hemen
hemen e§ miktarda potansiyel degi~imine neden olacaknr.
Bu, gen~ noron govdesi ir.;indeki oldukr.;a ytiksek elekt-
tiksel iletkenligin sonucudur. Bu yuzden e~ zamanh de~rj
yapan her bir uyanc1 sinaps, govde ic;i toplam potansiyeli
0,5-1 milivolt daha pozitif yapar. EPSP yeteri kadar ytik-
seldiginde ate~leme e$igine ula$1hr ve aksonun ba$lang1c;
bolumi.inde bir aksiyon potansiyeli olu~ur. Bu, ~ekil
46-IO'da g◊rtilmektedir. ~eklin en altmdaki postsinaptik
potansiyel, don sinapsm e§zamanh uyanrm ile, bundan
daha ytiksek olan potansiyel ise sekiz sinapsm e~zamanh
uyanlmas1 ile olu$IDU$tur ve son olarak 16 sinapsm e$
zamanh uyanlmas1 yeteri kadar yi.iksek bir IPSP'ye neden
olmu$tur. Bu son durumda ale$leme ~igine ula~tlm1§ ve
aksonda bit aksiyon potansiyeli meyclana gelmi§tir.
Noron zan uzerindeki geni$ alanlarda dag1lm1~ c;ok
say1da sonlanma ile aktive edilen e$zamanh postsinaptik
potansiyel birikimi, uzaysal sumasyon olarak adlandmhr.
Presinaptik Terminalin Ard•~•k Bo~ahmlarmm
Neden Oldugu "Temporal Sumasyon"
Presinaptik sonlanmanm her aLe$lemesinde serbestlenen
arac1 madde, zar kanallanm birkac; milisaniye ic;in ar.;ar.
590
Fakat, postsinaptik potansiyeldeki degi$iklik kanallar
kapanchktan soma 15 milisaniyeye kadar devam eder. Bu
nedenle, aym kanahn ikirlci bit kez ar.;1lmas1 postsinaptik
potansiyeli biraz daha ytiksek bir seviyeye arurabilir ve
uyanlma h121 ne kadar fazla olursa postsinaptik potansi-
yel o lzadar fazla yilkselir. Boylece tek bir presinaptik
.;onlanmanm ard1$1k de$arjlan, eger yeteri kadar h1zh ise
birbirine eklenebilir, yani "birikebilir". Birikmenin bu
tipine temporal sumasyon denir.
Uyar1c1 ve inhibitor Postsinaptik Potansiyellerin
E~zamanh Sumasyonu. Eger, bir tPSP zar potansiyelini
daha negatif bir degere indirme egilimi gosterirken aym
zamanda bir EPSP zar potansiyelini daha pozitif degere
yukseltme egilimi gosteriyorsa, bu iki etki birbirirli k1Smen
veya tamamen sondurur. Bu nedenle eger bir noron EPSP
ile uyanlmaya ba$lam1§ ise, diger bir kaynaktan gelen
inhibiWr bir sinyal s1khkla postsirlaptik potansiyeli uya-
nlma ~iginin altmda bir degere azaltabilir ve noronun
aktivitesini durdurabilir.
Noronlarm "Kolayla~tmlmas1"
Birikme gosteren postsinaptik potansiyel s1khkla uyanc1-
d1r; ama postsinaptik ni:\ronun at~lemesi ic;in gerekli
~ige ytikselecek kadar artmaz. Bu oldugu zaman noronun
kolayla?tmldrgi soylenir. Yani bu noronun zar potansiyeli
diger noronlata gore ate$leme e$igine daha yakmdir ama
hentiz at~leme seviyesine gelmerni~tir. Sonur.; olarak
ba$ka bir kaynaktan norona gelen uyanc1 bir uyaran
noronu c;ok daha kolay uyanr. Sinir sistemindeki yaygm
sinyaller c;ok defa btiytik noron gruplanm kolayla$nrarak
onlarm diger kaynaklardan gelen sinyallere hizh ve kolay
bir bi<;imde yamt vermesirli saglarlar.
NORONLARIN UYARILMASINDA
DENDRiTLERiN OZEL i$LEVLERi
Oendritlerin Geni~ Uzaysal Uyarilma Alanlar1. On
motor noron dendritleri, s1khkla noron govdesinden 500-
1000 mikrometre uzaga ti.im yon1erde uzamrlar. Bu dend-
ritler motor noron etrafmdaki gen~ bir uzaysal alandan
gelen sinyalleri altrlar. Bu ozellik, pek i;ok ayn presinaptik
sinir lifinden gelen sinyallerin sumasyonu i<;in bi.iytik bir
firsat saglar.
On motor noronun tl\m presinaptik sonlanmalarm
%80-95'inin dendritler tizerinde olmas1, kalarurun ise
govde uzerirlde bulunmas1 da onemlidir. Bu nedenle
dendritler yoluyla ta§man sinyaller uyanlmada baskm bir
rol oynarlar.
c;ogu Dendrit Aksiyon Potansiyelini iletemez-Ancak
Elektrotonik ileti ile Sinyalleri Aym Noron i~inde
iletebilirler. Zarlarrnda nispeten daha az voltaj-kapili
sodyum kanab bulunmas1 ve aksiyon polansiyeli olu~tur-
mak ir.;in <;ok yuksek uyartlma e~igine sahip olmalan
 Boli.im 46 Sinir Sisteminin Organizasyonu, Sinapslann Temel l~levleri ve Norotransmiterler
~ ~ u·
. ;v<:,
wt ,-Y., ~
JJJ.. '"o ✓
·40
·SO ,
u~
.'.J '"20 ~: -75 /.1;=
- 70
'.:ls -60
'So .
~,,.u.
0
'oo
-40
-so ·60
-60 mV
-30 -40
lJ'
~ekil 46-11. Bir noronun dendritler uzerindeki presinaptik sonlanma-
larla uyanlmast. Ozellikle uyanc1 (A) elektrotonlk potansiyellerin soldakl
iki dendntt e gittik<;e azald191na, en ustt eki dendritte de dendrit-arac1li
uyanlmanin inhlbisyonuna (B) dikkat ediniz. Aksonun ba~langi<; bolu·
munde de inhibotur sinapslann kuvvetli bir etk isi gosterilmi~tir
nedeni ile dendritlerin <;ogu aksiyon potansiyelini ilet-
mezler. Ancak bu dendritler elektrotonik akimlan somaya
dogru iletebilirler. Elektrotonik aknnlann ilelimi, iyon
hareketi ile olu~n elektrik aktmlannm dendrillerin ir;in-
deki siv1da aksiyon potansiyeli olu~turmadan dogrudan
yayilmas1 anlamma gelir. Bu ak1mlar ile noronun uyanl-
mas1. (veya inhibisyonu) asagtda cammlanan baz1 ozel
nitelikler gosterir.
Dentritlerde Elektrotonik iletinin Zay1flamas1-
Somaya Yakm Yerle~mi~ Sinapslarda Daha Bi.iyi.ik
Uyar1c1 (veya inhibitor) Etki. ~ekil 46-ll'de noron
dendritleri lizerindeki c;ok say1da uyanc1 ve inhibitor
sinaps gosterilmektedir. ~eklin solundaki iki dendritin
Uzerinde ur; bolgelere yakm yerle~mi~ uyanc1 sinapslar
varchr. Bu u<; noktalarda yiiksek EPSP'lerin varhgma, yani
bu noktalarda zar potansiyelinin daha az negatif olduguna
clikkat ediniz. Bununla birlikte uyanc1 postsinaptik potan-
siyellerinin buyuk bir k1srm somaya ula~madan kaybolur.
Bunun nedeni dendritlerin uzun, zarlanmn ince ve potas-
yum ile klorilr iyonlarma az <la olsa ge<;irgen olup elektrik
akmum "sizdirmastdir". Boylece uyanc1 potansiyeller
somaya ula~madan once potansiyelin buyiik bir kism1
zardan s1zarak kaybolur. Dendritler boyunca elektroconik
olarak govdeye dogru yaytldikc;a zar potansiyelinin azal-
masma sonen ileti ad1 verilir.
Uyanc1 sinaps, noronun somasmdan ne kadar uzaksa
sonme o kadar buyilk olur ve o kadar az uyanc1 sinyal
govdeye ula~u. Bu nedenle somaya yakm yerle~mi~
600
,§, 500
:i:
elii
400
iii
~ 300
,Q
Cl)
I~ -~al 200
C
~ 100
~ B\
SJ
-70 . 75 0 •
s\ ~ 0 5 10 15 20 25 30 35
Uyarrlma durumu (Rastgele blrim)
~ekil 46-12. Uyanlma duzeyleri gittik<;e artan noron t iplerinin yanit
ozellikleri.
sinapslar, uzak yerle~enlere gore daha fazla uyanc1 veya
inhibitor etkiye neden olurlar.
Dendritlerdeki Uyarilma veya inhibisyonun Sumas-
yonu. ~ekil 46-ll'deki en iistte bulunan dendritin hem
uyanc1 hem de inhibitor sinapslara sahip oldugu gorul-
mektedir. Dendrilin ucunda gU<;lii uyanc1 postsinaptik
potansiyel vardir; ama ayru dendrit Uzerinde somaya
yaktn iki inhibitor sinaps bulunmaktadrr. Bu inhibiLor
sinapslar, uyanc1 etkiyi tam olarak ortadan kalduan
hiperpolarize edici bir voltaj saglarlar ve somaya dogru
elektrotonik iletim ile ancak az bir miktar inhibitor
potansiyel iletirler. Yani dendritler de somada oldugu gibi,
uyanc1 ve inhibitor postsinaptik potansiyelleri biriktire-
bilirler. Aym $ekil, akson tepesi ve aksonun ba~lang1~
boh.imi.ine yerle~mi~ birkac; inhibitor sinaps1 <la goster-
mektedir. Bu yerle~ ozellikle guc;lu bir inhibisyon
saglar; <;ilnku normalde aksiyon potansiyelinin olu~tugu
bu noktada uyanlma e~igini artmnada dogrudan bir
etkiye sahiptir.
NORONUN UYARILMA DUZEYi iLE ATESLEME
HIZI ARASINDAKi iLiSKi
Bir noronun "uyanlma durumun, noronun ald191
uyanc1 et kilerin birikme derecesidir. Herhangi bir
anda inhibisyondan daha yUksek derecede uyanlma varsa
noronun uyanlma durumw1da oldugu soylenir. Tersine
uyanlmadan daha fazla inbibisyon var ise inhibisyon
durumu vardir.
Bir ni1ronun uyanlma durumu uyanlma e~iginin
iizerine c;ikarsa, noron uyanlma durumu bu seviyede kal-
dtk<;a ard1 ardina ate~ler. ~ekil 46-11, uyanlma durumlan
degi~ik seviyelerde olan uc; tip noronun yamtlanm gos-
termekteclir. Noron I 'in du~i.ik, noron 3'Un ise yiiksek bir
uyanlma e~igine sahip olduguna dikkat ediniz. Aym
zamanda noron 2'nin en du~k ve noron 3'un en yUksek
ale~leme frekansma sahip olduguna da dikkat ediniz.
Normaldeki uyanlma durumlan uyanlma e~iginden
bile yuksek olan merkezi sinir sistemindeki ba21 noronlar
591
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyolojisi
stirekli at~leme yaparlar. Bu noronlann uyanlma durum-
lannm daha da anmas1, onlann at~leme stk11gmt artmr.
Noronun inhibisyon durumu yi.ikseltilerek, at~leme
s1khg1 azalulabilir ve hatta tam olarak durdurulabilir. Bu
nedenle farkh yamt veren noronlar farkh uyanlma e$ik-
lerine ve fark.11 maksimum de~1j S1khklarma sahiptirler.
Biraz du$tintilurse, sinir sisteminin geni$ bir arahkta
deg~en ~levlerinin yerine gelmesinde farkh tip yamt
ozelliklerine sahip noron varhgmm onemi anla$1labilir.
SiNAPTIK ILETININ BAZI OZEL
NITELIKLERI
Sinaptik iletinin Yorulmas1. Uyanc1 sinapslar hizh bir
$ekilde pe$p~e uyanld1klan zaman postsinaptik noronun
d~arj sayts1 once c;ok buyilktur ama milisaniyeler veya
saniyeler ic;inde at~leme s1khg1 azahr. Buna sinaptik ile-
tinin yorulmast denir.
Yorulma sinaptik iletinin c;ok onemli bir niteligidir;
c;unkil sinir sistelnindeki alanlar a$ln uyanldiklan zaman
yorgunluk bu alanlann bir sure sonra bu a$m uyanlma-
s1mn kaybolmasma neden olur. Omegin, epileptik nobet
sirasmdaki a$m beyin uyanlmasuun bir sure soma kay-
bolarak nobetin sona ermesini saglayan en onemli surec;,
olas1hkla yorgunluktur. Bu nedenle yorgunlugun geli$-
mesi a$m noron aktivitesine kaf$1 koruyucu bir mekaniz-
madrr. Bu konu Boltim 4 ?'de yans1yan noron devrelerinin
tammlanmas1 strasmda aynca ele almacakur.
Yorgunlugun ba$hca nedeni presinaptik uc;taki arac1
maddelerin kismen veya tamamen tukenmesidir. (:ogu
norondaki uyanc1 sonlanmalar yakla$Ik 10.000 aksiyon
potansiyeline neden olmaya yetecek kadar uyanc1 ara
madde depolayabilirler ve bu miktar arac1 madde h1zh bir
uyanlma ile birkac; saniye veya birkac; dakika ic;erisinde
ttikenebilir. Yorulmaya neden olan diger iki faktor ise: (1)
postsinaptik zar reseptorlerinin c;ogunun giderek artan
inaktivasyonu ve (2) postsinaptik noronun ic;inde anormal
iyon konsantrasyonlaruun geli$mesidir.
Sinaptik iletiye Asidoz veya Alkalozun Etkisi. (:ogu
noron etraUanndaki hilcreleraras1 s1Vll1111 pH degi$hnle-
rine c;;ok duyarhd1r. Normal ~artlarda alhaloz, n6ron uya-
nlabilirllgini 6ne-mli 61\,iide artmr. Ornegin arteryel pH'nm
normal degeri olan 7,4'den 7,8-8,0 degerlerine yuksel-
mesi serebral noronlann bir k1smmda veya tiimunde
arcm1~ uyanlmaya neden olarak, serebral epileptik nobet-
ler olu$turabilir. Bu durum, ozellikle epileptik nobetlere
yatkmhg1 olan bir ki$iden h1zli solunum yapmas1 istendi-
ginde kolayhkla gozlemlenebilir. S1k soluma
592
karbondioksidin anlmasma ve boylece kan pH'smm yiik-
selmesine neden olur. Bu durum epileptik atag1
tetikleyebilir.
Buna kar$1hk, asidoz, n6ron ahtivitesini biiyiik 611,iide
baslnla1~ pH'nm 7,4'den 7,0'mn aluna dil~mesi genellikle
koma durumuna neden olur. bmegin diyabet veya
ilremiye bagh ~iddetli asidoz olgularmda hemen daima
koma geli$ir.
Hipoksinin Sinaptik iletiye Etkisi. Noron uyanlabilir-
ligi yeterli oksijen sunumuna <la oldukr;:a duyarhdtr.
Oksijenin birkar;: saniye i<;in kesilmesi baz1 noronlann
uyanlabilirliklerini tamamcn kaybetmelerine neden ola-
bilir. Bu durum, beyin kan ak1m1 ger;ici olarak kesildigi
zaman gozlemlenir; c;;tirikil 3-7 saniye ic;;inde ki~ide bilinc;
kayb1 ortaya r;:1kar.
ila~larm Sinaptik iletiye Etkisi. Pek c;ok ilacm noron
uyanlabilirligini arurd1g1 ve diger baztlarmm ise azaltugi
bilinmektedir. Ornegin, s1ras1yla kahve, c;;ay ve kakaoda
bulunan kafein, teofilin ve teobromin, olas1hkla noronlann
uyanlma e~igini azaltarak uyanlabilirligini artmrlar.
Striknin, noronlarm uyanlabilirligini arttran biittin
ajanlann en iyi bilinenlerinden biridir. Arna bu madde
noronlann uyanlma e$igini azaltmaz; bunun yerine bazi
inhibitor arac1 maddelerin, ozellikle omurilikteki inhibitor
glisinin etkisini bask!.lar. Boylece uyanc1 arac1 maddelerin
etkisi baskm hale gelir ve noronlar o kadar uyanlm1~ hale
gelirler ki ~iddetli tonik kas kasilmalanna neden olan
pe?pe~e h1zh da~arjlar gosterirler.
(:ogu anestezikler, uyanlma ic;;in noron zar e~igini art1-
nrlar ve bu yolla sinir sistelninin pek c;ok yerinde sinaptik
iletiyi azalurlar. Anesteziklerin c;ogu yagda erir nttelikte
oldugundan noron zamnn fiziksel niteliklerini degi$tire-
rek, noronlann uyanc1 maddelere daha az cevap verme-
sine neden olurlar.
Sinaptik Gecikme. Noron sinyalinin presinaptik noron-
dan postsinaptik norona iletimi sirasmda (1) arac1 mad-
denin presinaptik sonlanmadan de~rj1, (2) arac1
maddenin postsinaptik noron z.arma difilzyonu, (3) arac1
maddenin zar reseptoru uzerindeki etkisi, (4) reseptoriln
zar gec;;irgenligini artmc1 etkisi ve (5) ic;;e yonelen sodyum
akmunm uyanc1 postsinaptik potansiyeli bir aksiyon
potansiyel olu$turacak seviyeye yukseltmesi ic;in belli bir
zaman gec;er. Tum bu olaylarm gerr;ekl~mesi ic;in gerekli
en hisa sure, eksitator sinapslann buyuk bir k1sm1 e$za-
manh olarak uyanlsa bile, 0,5 milisaniye civanndad1r.
Buna sinaptih gecikme denir. Norofizyologlar, bir noron
havuzuna giren impulslarla c;1kan impulslar arasmdaki bu
 Bolum 46 Sinir Sisteminin Organizasyonu, Sinapslann Temel i~tevleri ve Norotransmlterler
en dii~i.ik gecikme siiresini olc;:ebilirler. Gecikme si.iresinin
olc;:ii miinden noron devresindeki sinapslann sayis1
tahmin edilebilir.
Kaynaklar
Alberinl CM: Transcription factors in long-term memory and synaptic
plasticity. Physiol Rev 89: 121, 2009.
Ariel P, Ryan TA: New insights into molecular players involved in neu-
rotransmitter release. Physiology (Bethesda) 27:15, 2012.
Ben-Ari Y, Gaiarsa JL, Tyzio R, Khazipov R: GABA: a pioneer transmit-
ter that excites immature neurons and generates primitive oscilla-
tions. Physiol Rev87:1215, 2007.
Chadderton P, Schaefer AT, Williams SR, Margrie TW: Sensory-evoked
synaptic integration in cerebellar and cerebral cortical neurons. Nat
Rev Neurosci 15:71, 2014.
Clarke LE, Barres BA: Emerging roles of astrocytes In neural circuit de-
velopment. Nat Rev Neurosci 14:311, 2013.
Gassmann M, Settler B: Regulation of neuronal GABA(B) receptor
functions by subunit composition. Nat Rev Neurosci 13:380, 2012.
Jacob TC, Moss SJ, Jurd R: GABA(A) receptor trafficking and its role
in the dynamic modulation of neuronal inhibition. Nat Rev Neurosci
9331, 2008.
Kandel ER: The molecular biology of memory storage: a dialogue be-
tween genes and synapses. Science 294:1030, 2001.
Kavalali ET, Jorgensen EM: Visualizing presynaptic function. Nat Neu-
roscl 17:10, 2014.
Kerchner GA, Nicoll RA: Silent synapses and the emergence of a post-
synaptic mechanism for LTP. Nat Rev Neurosci 9:813, 2008.
Klein R: Bidirectional modulation of synaptic functions by Eph/ephrin
signaling. Nat Neurosci 12: 15, 2009.
Lisman JE, Raghavachari 5. Tsien RW: The sequence of events that un-
derlie quanta! transmission at central glutamatergic synapses. Nat
Rev Neurosci 8:597, 2007.
O'Rourke NA, Weiler NC, Micheva KD, Smith SJ: Deep molecular diver-
sity of mammalian synapses: why It matters and how to measure it .
Nat Rev Neurosci 13:365, 2012.
Paoletti P, Bellone C, Zhou Q: NMDA receptor subunit diversity: im-
pact on receptor properties, synaptic plasticity and disease. Nat Rev
Neurosci 14:383, 2013.
Pereda AE: Electrical synapses and their functional interactions with
chemical synapses. Nat Rev Neurosci 15:250, 2014.
Sala C, Segal M: Dendritic spines: the locus of structural and functional
plasticity. Physiol Rev 94:141, 2014.
Sigel E, Steinmann ME: Structure, function, and modulation of
GABA(A) receptors. J Biol Chem 287:40224, 2012.
Sjostrom PJ, Rancz EA, Roth A, Hausser M: Dendritic excitability and
synaptic plasticity. Physiol Rev 88:769, 2008.
Spruston N: Pyramidal neurons: dendritic structure and synaptic inte-
gration. Nat Rev Neurosci 9:206, 2008.
593

Duysal Reseptorler, Bilginin i~lenmesi
i<;in N oron Devreleri
Vticudumuzdan ve c;:evremizden sinyalleri karma$1k
duysal reseptorler sistemi arac1hg1yla alg1lanz. Bu re-
septorler dokunma, ses, 1$lk, agn, soguk ve s1cakhk
gibi c;:e$itli uyaranlan belirler. Bu boltimiln amac1, bu
reseptorlerin hangi temel mekanizmalarla duysal uya-
ranlan sinir sinyallerine c;:evirdigini ve daha sonra bu
sinyallerin merkezi sinir sistemine ta$marak i$lendigi-
ni tart1$makttr.
DUYSAL RESEPT0RLERIN TIPLERi VE
ALGILADIKLARI UYARANLAR
Tablo 4 7-1 'de duysal reseptorlerin ba$hca be~ tipi lis-
telenmi$ ve sm1flandmlm1$t1r: (1) mekanoreseptorle1~
reseptore ya da resept6re kom$U dokulara uygulanan
mekanik basmc;: ya da gerilmeyi algtlarlar; (2) termore-
septorler, baztlan soguga baz1lan da s1caga duyarh olarak,
s1cakhktaki degi$iklikleri algilarlar; (3) nosiseptorler (agn
reseptorleri) dokularda ortaya pkan fiziksel veya kimya-
sal hasan alg1larlar; (4) elehtromanyetik reseptorler, gozde
retina tlzerine dti$en 1$lg1 algtlarlar ve (5) kemoreseptorler,
ag1zdaki tat, burundaki koku, arteryel kandaki oksijen
diizeyini, vticut s1V1lanndaki ozmolaliteyi, karbondioksit
konsantrasyonunu ve vilcUl kimyasmda rol oynayan ote-
ki faktorleri algilarlar.
Bu boltimde, rcseptorlerin hangi prensiplerle c;:ah$t1-
gin1 ac;:Iklamak ic;:in oncelikle periferdeki mekanoresep-
torler olmak i.\zere ozgul reseptor tiplerinden birkac;:mm
i~levini tam~maktayiz. Diger duysal sistemlerle ilgili re-
septorler, kendi boltimleri ic;:inde tart1~1lrm$tll. ~ekil 47-
1, delide ya da vticudun derin dokularmda bulunan baz1
tip mekanoreseptorleri gostermektedir.
RESEPTORLERiN FARKLI
DUYARLIKLARI
iki tip duysal reseptor farkh duysal uyaran tiplerini nas1l
algilar? Cevap "duyarlthhlanmn farln ile" dir. Yani, her
reseptor ttirti, tek bir uyaran ce$idine oldukc;:a ytiksek
BOLOM 4 7
'
'
.
· ' I -_)_.
....,.,'. .
-'
'
duyarhk gosterecek bic;imde tasarlanml$lH, diger duysal
uyaran c;:e~itlerine ise nerdeyse tepkisizdir. Bu nedenle,
gozlin koni ve basilleri I$tga bi.iytik duyarlik gosterirler
fakat normal sumlar i<;inde goz ki.iresi tisttindeki s1ca-
ga, soguga, basmca veya kandaki kimyasaI deg~iklikle-
re tamamen duyars1zdirlar. Hipotalamustaki supraoptik
c;ekirdekteki ozmoreseptorler vticut sivtlarmm ozmola-
litesindeki en kiic;uk degi$iklikleri belirlerler fakat sese
cevap verdikleri asla gortilmem~tir. Son olarak, derideki
agn reseptorleri olagan dokunma ve basmc;: uyaranlan ile
hemen hie;: uyanlmazlar fakat dokunma uyaranlan doku-
yu haraplayacak kadar ~iddetli oldugu an ileri derecede
aktif olurlar.
Duyu Modalitesi-"i~aretlenmi~ Vol"
ilkesi
Agn, dokunma, gorme, ses ve benzeri kar~1la~abilecegi-
miz ba$hca duyu tiplerinin herbirine duyu modaliLesi de-
nir. Farkh duyu modaliteleriyle kar~1la~amiza ragmen
sinir lifleri yalmzca impulslan iletir. Oyleyse farkh sinir
lifleri bu farkh duyu $ekille1ini nastl iletir?
Cevab1, her sinir yolunun merkezi sinir sisteminde
ozgtil bir noktada sonlanmas1 ve lif uyanld1gi zaman
hissedilen duyu tipinin sinir sisteminde lifin sonland1-
g1 nokta tarafmdan belirlenmesidir. brnegin, bir agn
hfi uyanld1ginda, hangi tip uyaran lifi uyanrsa uyarsm
ki$i agn hisseder. Uyaran, elektrik, lifin a~m 1smmas1,
lifin ezilmesi veya doku hticrele1inin hasan ile agn si-
nir uc;larmm uyanlmas1 olabilir. Her durumda ki$i agn
hisseder. Aym $ekilde, eger bir dokunma lifi, bir dokun-
ma reseptortintin elektlikle veya ba$ka bir $ekilde uya-
nlmas1 halinde ki$i dokunma $eklinde duyu hisseder;
c;ilnki.i dokunma lifleri beyinde ozgtil dokunma alanla-
nna ula$1r. Benzer $ekilde, retinadan gelen lifler beynin
gorme alanlarmda, kulaktan gelen lifler beynin i~itme
alanlannda ve s1cakhkla ilgili lifler de s1cakhk alanla-
nnda sonlamr.
Sadece tek bir duyu modalitesini iletmek ic;:in sinir lif-
lerinin ozgi.illtigune i~aretlenmi$ yol ilkesi denir.
595
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ /Ike/er ve Duyu Fizyo/oji

Tablo 47-1 Duyu Reseptorlerinin Sm1flandinlmas1

I. Mekanoreseptorler
Derinin dokunma duyarlil191 (epidermis ve dermi~)
Serbest sinir sonlanmalan
Genl~leml~ u~lu sonlanmalar
Merkel diskleri
Dlger baz1 tipleri
Serbest sinir Geni\_,lemi\., uc,lu Kil dibi
Dagm1k sonlanmalar
sonlanmalan reseptor organi
Ruffini sonlanmalan
Kapsullu sonlanmalar
Meissner cisimcikleri
Krause cisimcikleri
Kil dibi organlan
Derln doku duyarl1l191
Serbest sinir sonlanmalan
Geni~lemi~ sinir sonlanmalan
Puskul sonlanmalar
Pacini Meissner Krause
Ruffini sonlanmalan cisimcigi cisimcigi cisimcigi
Kaps0llu sonlanmalar
Pacini cisimclkleri
Diger baz1tipleri
Kas sonlanmalan
Kas igcikleri
Golgi tendon reseptorleri
i~itme
Kohleanm ses reseptorlerl ,
Denge Ruffini Golgi tendon Kas
Vestibuler reseptorler cisimcigi organi igcigi
Arteryel basin~ ~ekil 47-1. Somatik duysal sinir sonlanmalanmn <;e~itli tipleri.
Karotis sinuslerinin ve aortun baroreseptorleri
II. Termoreseptorler
Soguk
Soguk reseptorleri
Sicak DUYSAL UYARANLARIN SiNiR
Sicakl1k reseptorleri iMPULSLARINA c;EVRiLMESi
Ill. Nosiseptorler
Agn SiNiR SONLANMALARINDA YEREL
Serbest sinir sonlanmalan ELEKTRiKSEL AKIMLAR-RESEPTOR
IV. Elektromanyetik reseptorler POTANSiYELLERi
Gorme
Butun duysal reseptorler ortak bir 6zellige sahiptir. Re-
Koniler
Basiller
septoru hangi tipte uyaran uyanrsa uyarsm, ilk etkisi re-
septoriin zar potansiyelini deg~tirmektir. Potansiyeldeki
V. Kemoreseptorler
bu deg~iklige reseptor potansiyeli denir.
Tat
Tat tomurcugu reseptorleri
Reseptor Potansiyelinin Mekanizmalar1. Farkh re-
Koku
Olfaktor epitelin reseptorleri
septorler reseptor potansiyeline neden olan <;:e~itli yollar-
Arteryel oksijen dan biri ile uyanlabilir: (1) reseptorun mekanik ~ekil de-
Karotis ve aort clslmclklerlnln reseptorlerl gi~ikligi ile reseptor zan gerilir ve iyon kanallan ac;ilu; (2)
Ozmolalite kimyasal bir maddenin zara uygulanmas1yla ayru zarnan-
Supraoptik ~ekirdeklerdeki ya da yakmmdaki noroniar da iyon kanallan a<;:1hr; (3) zann s1cakhgllllll degisme-
Kan CO/i siyle zar ge<;:irgenligi degi$ir; veya (4) retinadaki gorme
Medullanin yuzeyinde ya da l~indeki reseptorler ve aort reseptorune dti$en 1s1k gibi elektromanyetik radyasyonun
ve karotis cislmcik lerindeki reseptorler
etkileriyle, dogrudan ya da dolayh olarak reseptor zaruun
Kan gllkozu, amino asit ve yag asitlerl
Hlpotalamustaki reseptorler
6zellikleri degi$iT ve zardaki kanallar yoluyla iyonlarm
ak1$ma izin verilir.
Bilinen duysal reseptorlerin farkh tipleri gene! olarak
bu don yolla uyanhr. Bu durumlann hepsinde zar po-
tansiyelindeki degisikligin temel nedeni, reseptor zan
596
 BOLOM 47 Duysal Reseptorl er, Bilginin l~lenmesi i~in Noron Devreleri

Aksiyon potanslyellerl ,, Aksiyon

E° §:30 Reseptor potansiyeli potanslyell

rnmll~
0
~ , Delorme . - - ,-..-,
~_
e....... o
I
I
~
olan alan \ (
?~~~~ ,,,\ ,., (~~~§~
+ + ... !-
Z';<"'l----Ji..----~
IC:
"'30
I
I
I
~
SS
~::S55
•+ +-+
,.;,=:,<~m-lfr,{ i # r i , ~ ~ ~ ~ · ----
~~:§:$:~1~;;;~~~§:SS:S:S
;,.:;;:;.;;,:

i "'60 E~ik deger

Reseptor potansiyeli '' Ranvier
bogumu

~ -~ -~-
"'90 - ,~ Zar dinlenim potansiyell
~ekil 47-3. Bir Pacini cisi mciglnde olu~an reseptor potaniyeli ile duysal
0 10 20 30 40 60 80 100 120 140 sinirin uyanlmas1 (Loewenstein WR:Excitation and inactivation in a re-
Milisaniye ceptor membrane, Ann N YA cad Sd 94: 510, 1961)

~ekil 47-2. Reseptor potansiyeli e~ik degerin ustune i;ikt1g1zaman re-

septor potansiyeli ile aksiyon potansiyeli arasindaki t ipik ili~ki. 100

90
Q
~ 80
,::,
gec;irgenliginin degi~mesiyle iyonlann zar boyunca daha ... ~ 70
,o,::i
cok ya da daha az difuzyonuna izin vermesi ve boylece --o
trammembmn potansiyelinin degi~mesidir. g-;a
Ill : :
60
4) Cl.

~ E 50
Reseptor Potansiyelinin En Yuksek Amplitudu. 4> IV
cc
Duysal reseptor potansiyellerinin pek c;ogunun en yuksek .!!c
N:
4o
amplittidti yakla~1k 100 milivoltdur. Ancak bu seviye sa- '° 4)
Cl"$ 30
dece duysal uyaran $iddeti c;ok yuksek oldugunda ortaya C

c;1kar. Bu, aksiyon potansiyelinde kaydedilen maksimum ~ 20

voltaj ile yakla$1k aymdu ve aym zamanda zar sodyum
iyonlanna en fazla gec;irgen hale geldigi zaman voltajdaki
degi$ikliktir.
Reseptor Potansiyeli ile Aksiyon Potansiyelinin lli~-
kisi. Reseptor potansiyeli, reseptortin bagh bulundugu
sinir lifinde aksiyon potansiyeli meydana c;1karacak e~igin
iisttine pkt1g1 zaman ~ekil 4 7-2'de gosterildigi gibi aksi-
yon potansiyelleri olu$ur. Reseptor potansiyeli e~ik dege-
rin iisttinde daha fazla yukseldikc;e aksiyon potansiyelinin
f rekansmm artugma dikkat ediniz
PACiNi CiSiMCiGiNiN RESEPTOR
POTANSiYELi-RESEPTOR iSLEViNiN BiR
ORNEGi
~eltll 47-l'de Pacini cisimcigin ortasmdaki c;ekirdek bo-
lilmilnde merkezi bir sinir lifinin uzandtgma chkkat edi-
niz. Merkezi sinir lifinin etrafmda birc;ok ic;ice kapsUl
tabakasL yer ahr; boylece kapsultin d1~nda herhangi bir
yerdeki basmr; merkezi lifi uzatacak, tizerine basacak veya
~eklini degi$tirecektir.
~ekil 47-3'de Pacini korpuskuluni.in en ic;teki kapstil
tabakas1 harir; btittin kapsul tabakalan kaldmld1ktan son-
ra sadece merkezi lifi gortilmektedir. Kapsill ic;erisindeki
merkezi lifin en uc; kISnn miyelinsizdir; ancak lifbir peri-
ferik duyu sinirine ginnek tizere cisimcikten aynlmadan
hemen once m.iyelinlenir (~ekilde mavi ile gosterilen lu-
hf).
1:u
Cl.
0 20 40 60 80 100
Uyaran ~lddeti
(yOzde)
~ekil 47-4. Bir Paci ni cisimcigine uygulanan mekanik bir uyannin ~id -
deti ile reseptor pot anslyeli amplitOdunun ili~kisi. Loewenstein WR:
Excitation and inactivation in a receptor membrane. Ann N Y Acad
Sci 94:510, 1961.)
~ekil 47-3, aym zamanda Pacini cisimciginde hangi
mekanizmayla bir reseptor potansiyelinin ilreLildigini de
gostermektedir. Cisimcige uygulanan basrnc; ile defonne
olan terminal lif alammn ne kadar ktic;uk olduguna ve
pozitif yuklti sodyum iyonlannm lifin ic;:ine diluzyonuna
izin veren zardaki iyon kanallanmn ac;:tldtgma dikkat edi-
niz. Bu olay \ifi.n ic;inde bir pozitiflik meydana getirir; bu
bir "reseptor potansiyeli"dir. Bu reseptor potansiyeli daha
sonra kmmz1 oklarla gosterildigi gibi lif boyunca yaytlan,
yerel devre aktmlanm olu$turur. Pacini cisimciginin kap-
sillil ic;inde yer alan birinci Ranvier bogumunda bu yerel
alum lifin zanm depolarize eder. Bu olay daha soma sinir
lifinden merkezi sinir sistcmine dogru iletilen tipik aksi-
yon potansiyellerini ba$laur.
Uyaran ~iddeti ile Reseptor Potansiyeli Arasmda-
ki ili~ki. ~ekil 47-4'de, bir Pacini cisimciginin mer-
kezine deneysel olarak uygulanan mekanik basmcm
gitlikc;e guclenmesiyle ("uyaran gi.icil" arll$1) olu$an
597
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyoloji
reseptor potansiyelinin amplitUdUndeki degi$me goriil-
mektedir. Amplitiidtin ba$lang1c;;ta luzla arttigma, fakat
yiiksek uyaran giictinde giderek daha yava~ artugma
dikkat ediniz.
Duysal resepti:irlerden iletilen ard1~1h ahsiyon potansi-
yellerinin frehansi, reseptor potansiyelindeki art1~la oran-
tih olarak artar. Bu ilkeyi ~elill 4 7-4'deki verilerle birlikte
inceledigirnizde, reseptori.in c;;ok ~iddetli uyanlmas1 aksi-
yon potansiyellerinin sayismda giderek daha az bic;;imde
ilave artl~a neden olur. Bu son derece onemli prensip he-
men hemen tUm duysal reseptorler ic;;in gec;;erlidir. Bu ilke
reseptoriln c;ok zaytl duysal deneyime duyarh olmasmt
fakat duysal deneyim a~m olana kadar en Ust ate$leme hi-
zma ula~mamasm1 saglar. Bu da, reseptoriin c;;ok zayiftan
c;;ok ~iddetliye kadar geni~ bir yamt arahgma sahip olma-
sma izin verir.
RESEPTORLERiN ADAPTASYONU
BUti.in duysal reseptorlerin bir ba~ka ozelligi de herhangi
bir sabit uyarana bir siire sonra k1smen ya da tamamen
adapte olmalandir. Yani, stirekli bir duysal uyaran uygu-
land1g1 zaman, reseptor ba~lang1c;ta yUksek impuls hmn-
da cevap verir ve daha sonra giderek yava~lar, aksiyon po-
r.ansiyellerinin hm c;;ok aza, hatta s1hra di.i~er.
~ekil 4 7-5, baz1 tip reseptorlerdeki tipik adapt.asyo-
nu gostermektedir. Pacini cisimciklerinin son derece luz-
h, kd dibi reseptorlerinin bir saniye ic;;inde, buna kar~m
baz1 eklem kapsiilii ve kas igcigi reseptorlerinin ise yava~
adapte olduklanna dikkat ediniz.
Ban duysal reseptorler digerlerinden c;;ok daha fazla
adaptasyon gostermektedir. Ornegin, Pacirli cisirncikleri
bir saniyenin birkac;; salisesi ic;;inde "sonmeye" adapte olur
ve k1l dibi resepti:irleri bir saniye veya daha fazla siirede tam
adapte olur. Muhtemelen, diger mekanoreseptorlerin tama-
rru da sonunda hemen hemen tamamen adapte olurlar; fa-
250
iii
~ 200
(/1
"'
[ 150
Eklem kapsuli.i reseptorleri
.§
Kas igcigi
i 100
l
·c 50
Pacini cisimcigi
~ c;;ok dakikalar ya da saatler ic;;in). Bu nedenle bu resep-
Kil dibi reseptorO
0 ~ - -........- "T"""--..-........-"T"""--..---.-
0 2 3 4 5 6 7 8
Saniyeler
~ekil 47-5. <;e~itli tiplerdeki reseptorlerin adaptasyonu, baz1reseptor-
lerin h1zh, baz1lanrnn yava~ adaptasyonu gorOlmektedir.
598
kat bunun ic;;in saatler ya da gtinler gerektiginden dolayi
"adapte olmayan" reseptorler denir. Bir mekanoreseptoriin
tamamen adaptasyonu ic;in olc;tilen en uzun sure yakla~k
2 gundiir; bu birc;;ok aort ve karotis baroreseptorleri ic;;in
adaptasyon siiresidir ancak baz1 fizyologlar bu ozelle~ni~
baroreseptorlerin hi<;bir zaman tamamen adapte olmadt-
gma inamrlar. Baz1 mekanoreseptor olmayan reseptorler,
omegin, kemoreseptorler ve agn reseptorleri btiytik bir
olas1hkla hic;bir zaman tamamen adaple olmazlar.
Reseptorlerin Adaptasyon Mekanizmalari. Reseptor
potansiyelinin geli~mesi gibi, reseptor adaptasyon meka-
nizmas1 da her bir reseptor tipi ic;;in farkhdrr. Omegin goz-
de, basil ve koniler ~1ga duyarh kimyasallarmm konsant-
rasyonlanmn deg~mesi ile adapte olurlar (Boli.im 5l'de
tart1$1ld1).
Mekanoreseptorler arasmda en detayh c;al~dan re-
septor Pacini cisimcigidir. Bu reseptorlerde adaptasyon
iki $Ckilde olu$ur. Birincisi Pacini cisimcigi viskoelastik
bir yap1dtr ki, cisimcigin bir tarafma $Cklini degi$tirici bir
kuvvet aniden uyguland1gmda bu kuvvet amnda cisim-
cigin viskoz bile$enleri ile dogrudan merkezi sinir lifinin
ayru tarafma iletilir, boylece reseptor potansiyeli ortaya c;1-
kar. Ancak saniyenin birkac;; yi.izde biri i<;inde cisimcikteki
s1v1 yeniden dagdir ve reseptor potansiyeli art1k meydana
gelmez. Boylece resepti:ir potansiyeli basmcm ba~lang1cm-
da gortili.ir fakat basmc;; devam etmesine ragmen saniyenin
ktic;Uk bir boltimi.inde kaybolur.
Pacini cisirnciginin daha yava~ ikinci adaptasyon me-
kanizmas1 sinir lifinin kendisinde ortaya c;;1kan akomodas-
yon denilen bir si.tre<;ten kaynaklamr. Yani, merkezi <;e-
kirdek lifin defonne olmas1 devam edecek olsa bile, sinir
lifinin ucu gitgide uyarana "akomode'' olur. Bu btiyiik
olas1hkla sinir lifi zanndaki sodyum kanallanmn giderek
artan "inaktivasyonu" sonucudur. Bu sodyum kanallan
boyunca sodyum akurumn gittikc;e kanallann kapanma-
sma yol ac;;mas1 demektir. Bu etki Boliim 5'de ac;1klandtg1
gibi hticre zan sodyum kanallanmn tamammda ya da c;o-
gunda ortaya <;1krnaktadrr.
Bu benzer iki genel adaptasyon mekanizmas1 bi.iyiik
olas1hkla diger tip mekanoreseptorlere de uygulanabilir.
Buna gore adaptasyon k1Smen reseptor yap1smdaki tekrar
dtizenlenmeden, k1smen de sinir lifi ucundaki elektri.ksel
tip akomodasyondan kaynaklanmaktadir.
Yavai Adapte Olan Reseptorlerin Siirekli Uyaran
$iddetini Alg1lamas1- "Tonik" Reseptorler. Yava~
adapte olan reseptorler uyaran oldugu stirece irnpulsl.an
beyine gondermeye devam ederler (ya da en azmdan bir
torler beyini stirekli vi.icudun durumu hakkmda haberder
ederler ve c;evresiyle ili~kide tutarlar. Ornegin, kas igcik-
leri ve Golgi tendon organlarmdan gelen impulslar her an
merkezi sinir sisteminin kas kas1lma durumu ve tendon
Ozerindeki yilki1 bilmesini saglar.
 BOLOM 47 Duysal Reseptorler, Bilginin l~lenmesl ic;in N6ron Devreleri

Yava~ adapte olan diger reseptorler (1) vestibi.iler ay- Miyelinli Miyelinsiz
g1tdaki makula reseptorleri, (2) agn reseptorleri, (3) ar-
teryel sistemin baroreseptorleri ve (4) karotis ve aort ci-
simciklerinin kemoreseptorlerini ic;erir.
r
20 15 10
Cap (mikr~metre)
5
II
12.0
I
0.5
H
I
~
Yava~ adapte olan reseptorlere, bilgiyi saatlerce hatta r ileti h1z1 (m/sn)
gunlerce iletmeye devam ettirebildikleri ic;in tonik resep- 120 80 60 30 62.0 0.5
' I
torler denir.

H1zh Adapte Olan Reseptorlerin Uyaran ~iddetin-

deki Degi~meleri Alg1lamas1-"H1z Reseptorleri"
~
I
I
I
I
I
I
--~- :- s-
Gene! s1n1fland1rma
I
A'I
I
:
I
I
I
I
-c-
"Hareket Reseptorleri" veya "Fazik Reseptorler." I
I
I
I
-r~
H1zli adapte olan reseptorler siirekli sinyal iletmek ic;in I I

kullamlamazlar, c;i.inki.i bunlar sadece uyaran sidcleti de- i O"y~I ..,;, ,o~,f~nd~•
gi~tigincle uyanhrlar. Arna ger~ekten bir deg4tklik meyda- - 1 + - - - - -++--II Ill ~IV--+
na geldigi zaman bunlar guc;lii cevap verirler. Bu neden- i---1A-+- : l
-18,:----+- : : . .
le bu reseptorlere hiz reseptorii, hareket reseptorii ya da I Duysal iljlevler
I
Jazik reseptor denir. Boylece, Pacini cisimciginde, doku- Kas igcigl ~Kas ig:cigi •
(primer sonlanma) (sekonder sonlanma)
ya uygulanan ani basmc; bu reseptori.i birkac; milisaniye I I
Kas ten~nu I I
uyanr ve claha sonra basmc; devam etse bile uyanlmas1 (Golgl 1endon organ,) I I
I
biter. Ancak, daha sonra basmc; kalkt1g1 zaman tekrar bir I Kil dibi reseplo<ler!
I Titre~lm I I
sinyal iletir. Diger bir degisle, Pacini cisimcigi hizh doku : (Pacini cisimc/gij I
I
deformasyonlanmn sinir sistemine haber verilmesinde I Hassas ayrimh dokunma I Kaba dokunma
I (Meissner gent$ uclan) ve bas1n9
son derecc onemlidir, fakat Vi.icuttaki degismeyen durum 1 I I
I Denn basin~ ve
G1d1klanmi
hakkmda bilgi iletimi ic;in ise yaramaz. I
I
I
I
dokunma
I
I I ,Batie, aO:r• S1z,
I I
I I I
H1z Reseptorlerinin Ongoru i~levleri. Eger kisi Vii- I I I , Soguk
I I I ' S1cak
cut durumunda meydana gelen baz1 degi~imlerdeki hm
I I Motor llJlev
bilinirse, birkac; saniye, hatta birkac; dakika sonraki Vii- I I I
iskelet kas, I Kas igcigi Sempatik
cut durnmunu tahmin edebilir. brnegin, ki!ii bir daire I (Au tipij I (Aylipl) (C tipi)

etrafmda kostugu zaman kulagm vestibi.iler ayg1tmdaki 10 5 1 2.0 0.5

yanm daire kanallannm reseptorleri basm donme h1-
z1m bildirir. Bu bilgiyi kullanarak kisi sonraki 2 saniye
ic;inde ne kadar donecegini tahmin edebilir ve dengesini
kaybetmemek ic;in vaktinden once bacaklannm hareke-
Lini ayarlayabilir. Aym sekilde, eklemlerin ic;inde- ya da
yakmmda yeralan resepLorler vi.icudun farkh k1s1mlan-
nm hareket h1zlanm bildirmeye yard1m eder. Ornegin,
eklem h1z reseptori.inden gelen bilgi sinir sisteminin biri
ko~arken sonraki saniyenin behrh bir boli.imii s1rasmda
ayaklann nerede olacagm1 tahmin eunesini saglar. Bu
nedenle, pozisyonda ileriye yonelik gerekli di.izenleme-
yi yapmak ic;in bacak kaslanna uygun motor sinyaller
iletilebildiginden dolayi. ki$i dii~meyecektir. Bu onceden
haber verme i~levi olmadan ki$inin kosmas1 mi.imkiin
degildir.
Fark1 Tiplerde Sinyalleri ileten Sinir Lifleri ve Fizyolojik
Smlflandmlmalart
Baz1 sinyallerin merkezi sinir sisternine veya merkezi sinir
sisteminden perifere <;ok luzh iletilmesi gerekir; aksi takdir-
de bu bilgiler yarars1z olur. Bu duysal sinyallere ornek olarak,
ko~arken saniyenin boltimleri ii;inde bacaklann anhk pozis-
yonunu beyne ileten duysal sinyalleri gostcrebiliriz. Bunun
20 15
Sinir lifi ~ap1 (mikrometre)
$ekil 47-6. Sinir liflerinin fizyolojik s1nifland1rilmas1 ve ~levleri.
tam tersi olarak da, stirekli ve kiint agnlar gibi bazt duysal
bilginin ln.zh iletisi gerekmediginden yava~ ileten liner ye-
terli olacaktrr. ~elill 47-6'da gosterildigi gibi, sinir liflerinin
i;aplan 0 ,5 ile 20 mikromecre arasmcla degi.~ir - daha btiyi.ik
<;aptakilerin ileti h1zlan daha btiyi.ikti.ir. lleti lnz1 arahgi 0,5
ile 120 m/sn arastdJT.
Sinir liflerinin Genel Sm1flandirmas1. ~eldl 47-6'da
gosterildigi gibi, farkh sinir lifleri "gene! sm1flanchrma" ve
"duysal sinir s1111flandrrmas1" ~eklinde sm1flanmaktadu. Ge-
nel sm1flanchnnada lifler Ave C liflerine aynhr ve A lilleri de
a., ~' y ve o olmak tizere alt gruplanna aynhr.
A tipi lifler spinal sinirlerin tipik geni~ ve orta kahnhkta
miyelinli lifleridir. C Lipi lifler ise ince, miyelinsiz liflerdir ve
impulslan di.i~i.ik luzda iletirler. C tipi lifler periferik sinir-
lerin i;ogunun duysal Uflerinin yansmdan fazlasm1, otonom
postgangliyonik liflerin de hepsini olu?tururlar.
C:e~itli sinir liflerinin <;aplannm geni~ligi, ileti h1zla-
n ve i$levleri de ~el<ll 47-6'da gosterilmi~tir. Birka<; kahn

S99
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ like/er ve Duyu Fizyoloji

.,..
miyelinli liflerin impulslan 120 m/sn gibi buyuk bir hizla, igne
bir fmbol sahasmdan daha uzun mesafeye 1 sn'de ilettigine
dikkat ediniz. bte yandan, en ince lifler impulslan 0,5 m/sn
gibi di\~k bir h1zla iletirler. Bu liflerle impulslarm ayak b~
pannagmdan medulla spinalise kadar ula~mas1 i<;in yakla~1k
2 saniye gec;er.
Duyu Fizyologlarmm Kulland191 Ba~ka Bir Sm1flan-
d1rma. Baz1 kaytt teknikleri ile Au lifleri iki all gruba ay-
nlabilir; ancak bu teknikler kullamlarak Af> ve Ay liflerini
ayirdetmek kolay degildir. Bu nedenle duyu fizyologlan tara- Sinir
fmdan <;ogu kez a~gidaki smillandmna kullamlu:
Grup la. Kas igciklerindeki anulospiral sonlanmalanndan
~Deri
gelen lillerdir (ortalama caplan 17 mikromelre olan bu lifler
genel smrflandrrmada A liflerinin a tipidir).
Grup lb. Golgi tendon orgamndan ba~layan liflerdir (or-
talama <;aplan 16 mikrometre kadar olan bu lifler de A lifle-
rinin a tipidir).
Grup 11. Bin;:ok deri dokunma resepti:iri\nden ve kas ig-
ciklerirtdeki Ci<;ek pi.iski.ili\ son)anmalardan kaynaklamrlar
(ortalama c;aplan yakla~1k 8 mikrometre olan bu lifler gene!
sm1flandrnnadaki f> ve y tipi A lifleridir).
C) Zay1f Orta §iddette Kuvvetli
uyaran uyaran uyaran
Grup III. S1cakhk, kaba dokunma ve bat1c1 agnlann duyu-
lanm ileten liflerdir (ortalama 3 mikrometre <;apmda ohm bu ~ekil 47-7. lgne batinlan bir deri bolgesinden ba?layan sinir i<;indeki
lifler gene! s1111flandmnada otipi A lifieridir). agn liflerinin uyanlma kal1b1. Bu uyanlma kahb1uzaysal eklenmeye bir
Grup Iv. Agn, ka~mma, s1cakhk ve kaba dokunma duyu- i:irnektir.
lanm ileten miyelinsiz liflerdir (0,5-2 mikrometre c;apmdaki
bu lifler gene! s1mfland1rmada C grubu liflerdir ).

ri dalJarmm diger agn liflerinin da]lanyla ortii$tilgii de

SiNiR TRAKTUSLARINDA FARKLI
$1D DETTE Si NYALLERiN iLETIMI-
UZAYSAL VE ZAMANSAL EKLENME
Her bir sinyalin her zaman ta~mmas1 gereken ozelliklerin-
den biri ~iddetidir- omegin agnnm $iddeti gibi. $iddetin
bu farkh dereceleri ya ileten paralel liflerin sayis1 artm-
larak ya da eek bir lif boyunca daha fazla say1da aksiyon
potansiyeli gonderilerek ta~mIT. Bu iki mekanizmaya s1-
ras1yla uzaysa1 eklenme (spasyal sumasyon) ve zamansal
eklenme (temporal sumasyon) denir.
Uzaysal Eklenme. ~elill 47-7, uzaysal eklenme olayim
gostermektedir. Sekilde gortildiigii gibi, sinyalin ~iddetin-
deki art~, ileti i<;in kullamlan lif sayismm gittik<;e artma-
s1yla ta~m1r. Sekilde derinin bir boliimtiniin <;ok say1da
paralel agn lifiyle inerve edildigi gortilmektedir. Bu lifle-
rin her biri agn reseptorii gorevi yapan yi.izlerce kii<;iik
serbest sinir ucuna dallanm1$tlf. Tiim lif ktimesinden ay-
nlan bir agn li£i <;ok defa deride 5 cm <;apmda gen~ bir
deri alanma dagihr. Bu alana lifin resepWr alam am verilir.
Alamn merkezinde u<;lann sayis1 biiyi.ik oldugu halde,
<;evreye dogru azahr. Sekilde aym zamanda, sinir lifle-
600
goriilmektedir. Bu nedenle, igne bau~1 genellikle bir<;ok
farkh agn liflerini e~zamanh olarak uyanr. 1gne belirli b ir
agn lifinin reseptor alammn ortasma batt1g1 zaman alamn
ortasmdaki serbest sinir u<;lanrun Sa)'ISI periferdekinden
daha fazla oldugu i<;in bu hfin uyanlma derecesi, igne re-
septif alammn periferine batt1gmdaki uyanlma derecesin-
den <;ok daha biiyiiktilr.
~ekil 47-7'nin alt bolUmilnde deri alanlanndan gelen
sinir demetinde enine kesitin ii<; farkh gorUn tilsil veril-
rni~tir. Solda zaytl bir uyaranla yalmz ortadaki tek sinir
lifinin kuvvetle uyanld1g1 (k1rm1z1 renkli liflerle gosteril-
mi~). kom~u liflerin ise zay1f olarak uyanld1g1 (yans1-krr-
m1Z1 lifler) belirtilmi~tir. O teki iki enine kesitte, s1ras1y-
la orta siddette ve ~iddetli uyaranlarla gittik<;e daha <;ok
say1da lifin uyanldig1 goriilmektedir. Boylece sinyaller
gti<;lendik<;e giderek daha <;ok life yay1hrlar. Bu uzaysal
eklenme olay1chr.
Zamansal Eklenme. Sinyalin gittikr;e artan ~iddetini
iletmek i<;in ikinci bir yol <la, her bir liileki sinir impuls-
larmm frekansm1 artmnaktir; buna zamansal eklenme ad1
verilir. ~ekil 47-8, bu olguyu gostermektedir. ~eklin list
boliimUnde sinyalin ~idd etinin degi~imi, alt bolumilnde
de sinir lifiyle iletilen impulslar gortilmektedir.
 BOLUM 47 Duysal Reseptorler, Bllglnin i~lenmesi i~in Naron Devreleri

80
iii
>-
·- l)l 60
Q) 1/)
-o-
-0 :, a
·;;;, ~ 40

Iin~i 20 b
C:
ca
e o
1/)
'3
Q.
l .. C

..5 I II
Zaman
~ekil 47-8. Sinyal ~iddetinin sinir impulslannda frekans modulasyon
serislne donu~umu. Yukanda sinyal ~iddeti, a~ag1da da ayn sinir im- d
pulslan gorOlmektedir. Bu zamansa/ eklenmeye bir iirnektir. 2

NORON HAVUZLARINDA SINYALLERiN

ILETiLMESI VE itLENMESi
Merkezi sinir sistemi gerc;ekten binlerce, milyonlarca ni:1-
ron havuzunu kapsar. Bu havuzlann banlannda az say1-
da, baz1lannda da c;ok bUyuk sayilarda noron bulunur.
Ornegin, tllm beyin korteksi tek buyuk bir noron havuzu
olarak du$uniilebilir. Baza! gangliyonlar, t.alamusun ozgul
c;ekirdekleri, serebellum, mezensefalon, pons ve medulla
oblongatada da noron havuzlan bulunur. Omuriligin arka
gri maddesinin ttimti uzun bir noron havuzu olarak kabul
edilebilir.
Her noron havuzu kendi ozel organizasyonuna sahip-
tir; bu da sinyalleri kendine ozgu bi<;imde i$lemesine ne-
den olur. Boylece bu noron havuzlanmn toplam birlikte-
ligi sinir sisteminin farkli i$levlerinin yutiiti.ilmesine izin
verir. Ancak bu havuzlar farkh i$leV gosterdikleri halde,
ilerideki bi:lltimlerde tammlanacag1 gibi benzer birc;ok ~-
levsel prensiplere de sahiptirler.
SINYALLERiN NQRON HAVUZLARINDAN
GE<;i~i
Noronlarm Sinyallerin Ge~i~i i~in Organizasyonu.
~eldl 47-9'da bir noron havuzundaki <;e$illi noronlann
solda "giri.$" lifleri, sagda da '\tki$" lifleri gorulmektedir.
Her bir giri$ lifi, once yuzlerce, daha sonra da birilerce
terminal life boli.inerek ortalama bin ya da daha fazla ter-
minal lifle noron havuzundaki noronlann dendritleri ya
da hucre govdeleriyle sinaps yapmak uzere noron havu-
zunda geni$ bir alana yay1hrlar. Dendritler genelde havuz-
da yiizlerce hatta binlerce mikrometreye kadar ula~an bir
alana dallanarak yaytlrrlar.
Gelen her bir sinir lifi ile uyanlan noron alanma uya-
nlma alam adi verilir. Her bir girdi lifinin c;ok sayida ucu-
nun kendi "alamna" yakm noron i.izerinde sonland1gma,
daha uzak noronlarda giderek daha az sayida sonlanma
bulunduguna dikkat ediniz.
$ekil 47-9. Bir niiron havuzunun temel organizasyonu.
E~ik ve E~ikalt1 Uyaranlar-Uyanlma ya da Kolay-
la~t1rma (Fasilitasyon). Bolum 46'da tart1$ildig1 gibi,
tek bir eksitator presinaptik terminal de~arj1 hemen he-
men hi<;bir zaman postsinaptik noronda bir aksiyon po-
tansiyeline neden olmaz. Eksitasyon yaratabilmek ic;in
ya e?zamanh olarak birc;ok giri$ terminalinin aym noron
uzerinde de$a1j yapmalan ya da eksitasyonlann h1zla
birbirini izlemesi gerekir. Ornek olarak ~ekil 47-9'daki
noronlardan birirli uyannak ic;in alu ayn terminalin e$-
zamanh d~arjmm olmas1 gerektigini di.i~tinelim. Giri~
lifi I 'in, a noronunda de$arj saglamak ic;in gerekenden
daha fazla terminale sahip olduguna dikkat ediniz. Giri$
Ii [i l'den, bu norona gelen uyarana eksitator uyaran, ya da
eksitasyon e$iginin iisttinde oldugu ic;in e~iki.isti.i uyaran
ad1 verilir.
Giri~ lifi l'in, aym zamanda b ve c noronlan i.izerinde
de terminalleri vardrr ancak bunlar uyarmaya yeterli de-
gildir. Yine de bu terminallerin de$arjlan her iki noronu
da oteki giri~ liflerinden gelecek sinyallere kar$1 duyarh
hale getirirler. Bu durumda bu noronlara gelen uyaranlara
eJikalt1ve noronlara da ho)ayla~unlmi~ denir.
Benzer $ekilde giri~ lift 2'den, d noronuna e$ikiistii, b
ve c noronlanna e$ikalt1 fakat kolayla~tmc1 impulslar gel-
mektedir.
~ekil 47-9, bir noron havuzunun <,:ok dar bir alam-
rn biiyutiilmu~ olarak vern1ektedir. <;:unkli ~ekil 4 7-
lO'da goruldiigi.i gibi her bir girl$ sinir lifi, kendi dagu.-
ma "alam"nda yiizlerce ya da binlerce norona <;ok sayida
sonlanma dalt verir. Bu $ekilde merkezde yuvarlak ic;ine
601
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ /Ike/er ve Duyu Fizyo/oji
Kolayla9t1r1 lm1 9 bolge
De~arj bolgesi
}Kolayla911nlm1~ bolge
$ekil 47-10. Bir noron huvuzunda "de~arj" bolgesl ve "kolayla~t1nl-
m1~" bolgeler.
hhl B
I~l
tl
T' 'T T' 'T
91trrn-
::=:__J
J
Ayrn traktusta diverjans Qoklu traktus diverjans1
$ekil 47-11. Noron yollarindakl "diverjans" (dallanma). A, Bir yolda
sinyalin "kuvvetlendirilmeslnl" sal)layan diverjans. B, Slnyalln farkil
aianlara iletilmesini sal)layan ,;;oklu yolda diverjans.
almnu$ alandaki tiim noronlar giri~ lifleriyle uyanhrlar.
Bu alana giri~ lifinin de~arj bolgesi ya da eksitasyon bol-
gesi ya da liminal alan. denir. lki yanda bulunan noronlar
ise uyanlmam~ fakat kolayla$tmlm1$t1T. Bu bolgelere de
kolayla~tmlm1~ bolge ya da e}ihalt1 veya subliminal bolge
adi verilir.
Bir Noron Havuzunun inhibisyonu. Giri$ liflerinin
baz1lan noronlan eksite degil inhibe eder. Bu mekaniz-
ma kolayla~urmamn tersidir ve inhibitor dallann dagtl-
d1gi bolgeye inhibitor b6Ige denir. inhibisyonun derecesi
bolgenin merkezindeki sonlanmalann c;oklugu nedeniyle
daha yiiksektir; 9evreye dogru gittikc;e daha azahr.
Sinyallerin Noron Havuzundan Ge~erken
Dallanmas1
Bir noron havuzuna giren zayif sinyallerin 9ogunluk-
la havuzdan aynhrken c;;ok daha fazla sayida sinir lifini
uyarmas1 onemlidir. Bu olaya diverjans (dallanma) denir.
Tamamen farkh amac;lan olan ba~hca iki c;~it diverjans
vard1r.
~el<ll 47-llA'da kuvvetlendirici tipte bir diverjans go-
rillmektedir. Kuvvetlendiri diverjans, gir~ sinyallerinin
gec;tikleri yollarda birbirini t.akip eden gittikc;e artan sa-
yida noronlara yayihnas1 demektir. Bu tip diverjans iske-
let kaslarm1 kontrol eden kortikospinal yolun ozelligidir.
602
A B
Kaynak Kaynak
no 1
Kaynak
no2 --<I • ~ - -Kaynak
no 3
Tek kaynaktan Qoklu ayn
konverjans kaynaklardan konve~ans
$ekil 47-12. <;:ok say1da giris lifinin tek bir noron Ozerinde
"konverjans"1 A, Tek kaynaktan gelen ,;;ok say1da girls lifleri. B, <;:ok
say1da kaynaktan gelen giris lifleri.
Motor kortekste bir biiyiik piramidal hiicre, fazlas1yla ko-
layla~unld1g1 ko~ullarda, say15110.000'e kadar ula~an kas
liflerini uyarma yetenegindedir.
lkinci tip diverjans ~ekil 47-llB'de gosterilen fOklu
traktus diverja11s1d1r. Bu durumda sinyaller sinir havu-
zundan iki ayn dogrultuda ta~1mrlar. Ornegin, medulla
spinalisin arka kordonlannda iletilen bilgi beynin alt bol-
gelerinde iki ayn yol izler: (1) serebelluma ve (2) beynin
alt b6lgelerinden t.alamus ve beyin korteksine. Benzer ~e-
kilde, talamusta duysal bilginin hemen hepsi hem tala-
musun daha derin yapilanna hem de aym zamanda beyin
korteksinin farkli k1s1mlanna iletilir.
Sinyallerin Birle~mesi
I<onverjans, c;ok say1da giri$ liflerinden gelen sinyallerin
bir tek noronu uyarmak ic;in toplanmas1du. ~ekil 4 7 -12A,
tek bir kaynaktan konverjans1 gosterroektedir. Yani tek bir
liften gelen c;ok say1da terminal aym noron Ozerinde son-
lamr. Bu durum noronlann tek bir giri$ terminalinden ge-
len aksiyon potansiyeliyle hemeu hemen hie; bir zaman
uyanlmad1gm1 gostermesi balummdan onemlidir. Fakat
<;ok sayida giri$ terminallerinden gelen aksiyon potansi-
yelleri noronun de$arj1 ic;in gerekli C$ik degere ula$masm1
saglayacak yeterli uzaysal eklenmeyi saglar.
~ekil 4 7-12B'de gosterildigi gibi konve,jans, bir{:oh
lwynaktan gelen gir~ sinyal.lerinin (eksitator veya innibi-
tor) konverjansi da olabili,: Ornegin, omurilik ara noron-
lannda (1) periferik sinirlerden omurilige giren lifler, (2)
omuriligin bir segmentinden digerine gec;en propriyospi-
nal lifler, (3) beyin korteksinden gelen kortikospinal lifter
ve (4) beyinden omurilige inen baz1 uzun yollar konver-
jans gosterir. Daha soma bu ara noronlardan gonderilen
sinyaller de kas i~levini kontrol etmek i~in on motor no-
ronda konverjansa ugrarlar.
Farkb kaynaklardan gelen bilginin konverjans1 so-
nucu ortaya c;1kan cevap biitiin bu farkh tipteki bilginin
bile~kesidir. Birle~me, merkezi sinir sisteminin, bilginin
farkh tiirlerini tarama, ekleme ve dtizenleme ic;in kullan-
d1g1 onemli bir yoldur.
 BOLOM 47
Uyanc, sinaps
Girdi lifi ----.._ - {"no1
-- Uyanlrna
<£02
_ no 3
- -(,
- inhibisyon
I Girdi
inhibitor sinaps
$ekil 47-13. inhibitor devre. Neron 2 inhibitor bir norondur.
Uyar1C1 ve inhibitor ~1kt1 Sinyalleri Olan
Naron Devreleri
Bazen bir noron havuzuna gelen sinyal bir yonde uyanc1
c;.1kt1 sinyali olu~tururken, aym zamanda ba~ka bir yonde
de inhibitor c;.ikt1 sinyali olu~turabilir. Ornegin omurilikte
bir noron grubu bacagm one dogru bir hareketi ic;.in uya-
rlCl sinyal gonderirken, ba~ka bir noron grubu da ~za-
manh olarak, bacagm one dogru hareketine olan direnci
kaldirmak uzere, bacagm arka kaslanm bask1lar. Butun
antagonist kas c;.iftlerinin kontrolunde karakteristik olan
bu tip devrelere resiprohal inhibisyon devreleri ad1 verilir.
~eltil 47-13, inhibisyonun hangi yoldan saglandigmi
gostermekcedir. Giri~ lifi uyanc1 c;.~ yolunu dogrudan
uyardig1 halde, inhibitor bir ara noron (noron 2), nOron
havuzunun ikinci c;.1k1~ yolunu inhibe etmek ic;:in farkh
tipte bir 1.ransmiter madde salgtlar. Bu tip devre aym za-
manda beynin bin;ok bolgelerindeki a~m aktivitenin On-
lenmesinde de onemli olmaktadir.
NO RON HAVUZUNDA BiR Si NYALiN
UZATILMASI-"ARD-BO~ALIM"
$imdiye kadar, yalmzca noron havuzlan boyunca nakle-
dilen sinyallerden soz ettik. Ancak pek c;.ok olayda havuza
giren sinyal tamamlandiktan sonra birkac;. milisaniyeden
dakikaya kadar uzayan ard-bo~ahm denilen uzam1$ c;.1k-
t1 de~arjlanna neden olur. Ard-bo~aluna neden olan en
Onemli mekanizmalar a$ag1da ac;:1klanm1~nr.
Sinaptik Ard-Bofahm. Bir noronun soma ya da dendritle-
rinin yuzeyindeki uyanc1 sinapslara de$arjlar geldigi za-
man noronda postsinapt.ik elektriksel potansiyel geli$ir ve
Ozellikle bazt uzun-etkili sinaptik transmiter maddelerle
birc;:ok milisaniye surer. Bu pocansiyel suresince noron
uyanlmaya devam eder, Bl:>lUm 46'da ac;1kland1g1 gibi, su-
rekli bir <;1k1~ impuls dizisi olu;;ur. Boylece tek ba$ma bu
sinaptik ard-bo$ahm mekanizmasmm bir sonucu olarak,
tek bir girdi sinyali.nin, milisaniyeler boyunca surecek bir
sinyal c;1ktis1 (bir dizi yineleyen de~arj) olu~n.mnas1 mum-
kun olur.
Duysal Reseptorler, Bilginin i~lenmesi i~in Noron Devreleri
A
Girdi Q1kt1
B
0
y lkll
Kolayla§t1rma
C
Girdi Q1kt1
inhibisyon
D
Girdi . -../ ~ ~ ""-. Q1kt1
~ekil 47-14. Gittiki;e karrna~1kla~an yans1yan devreler.
Sinyal Uzamasma Neden Olan Yans1yan (Osilator)
Devreler. Sinir sisternindeki liim devrelerin en onemli-
lerinden biri de yansiyan ya da osil.ator devrelerdir. Bu tip
devreler nOron devresinin i<;inde yer alan pozitif geribil-
dirim tarafmdan olu$turulur. Bu pozitif gcribildirim aym
devrenin gi.~ini yeniden uyanr. Sonur;:ca devre bir kere
uyanldigmda, uzun sure yineleyen de$arjlar yapabilir.
Yans1yan devrelerin olas1 r;:e$itli modelleri ~eltil 4 7-
14'de g6rtilmektedir. Bunlardan, tek bir noronu ir;:eren
en basiti ~ekil 47-14A'da veril~tir. Burada c;.1kt1 noronu
basitc;.e gonderdigi bir kollateral lifle kendi dendritlerini
ya da somasm1 tckrar uyarabilir. Bu tip devrenin onemi
her ne kadar ac;1k olmasa da, teorik olarak noron bir kez
de$arj yapuktan soma geribildirim uyanlan noron d~arj-
lanrn uzun bir sure sUrdurebilir.
~ekil 47-14B'de geribildirim devresine bi.rka<; noro-
nun daha kaulmas1yla, baslang1r;: de~arj1 ile geribildirim
sinyali arasmdaki surenin daha da uzad1g1 gorulmektcdir.
~ekil 4 7 - l 4C, yans1yan devreye hem inhibitor, hem de
uyanc1 liflerin kaulim1yla olu$an daha karma~1k bir sis-
Lemi gosterrnektedir. Kolaylastmc1 bir sinyal yansnnanm
603
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilke/er ve Duyu Fizyo/oji
C:
i:i
.c [
:,
~
u,
s::
~ l
0
f :i:
~ ~
::>
Zaman
~ekil 47-15. Tek bir uyaran girdisinden sonra, bir yans1yan devreden
ahnan tipik ~1kt1 sinyal kahb1. Kolayla~tirma ve lnhiblsyonun etkileri go-
rulmektedir.
~iddet ve s1khg101 artmrken, inhibitor bir sinyal yans1ma-
Y1 bask1lar veya durdurur.
~ekil 47-14D, yans1yan devrelerin <;;ogunw1 bin;ok
paralel liften olu~tugunu gostermektedir. Her hi.icresel
durakta terminal lifler geni~ bi<;imde yayihr. Boyle bir sis-
temde yans1yan sinyal, o an ic;:in yans1maya kanlan paralel
liflerin kac; tane olduguna bagh olarak zayif ya da kuvvetli
olabilir.
Bir Yans1yan Devrede Sinyal Uzamasmm Ozellikle-
ri. ~eldl 4 7-15, tipik bi.r yans1yan devreyi gostermektedir.
Girdi uyaram sadece 1 milisaniye kadar si.irdi.igi.i halde,
<;1ku birc;:ok milisaniye hatta dakikalarca si.irebilmektedir.
,5ekil, c;1kt1 sinyalinin ~iddetinin genellikle yansunamn
ba~mda yi.iksek bir di.izeye kadar armg1m ve soma kritik
bir di.izeye dogru azalarak aniden ti.imi.iyle kayboldugunu
gostermektedir. Yans1manm bu ani kaybolu~unun nedeni,
devredeki sinaptik kav~aklann yorgunlugudur. Kritik bir
di.izeyin otesindeki yorgunluk, devredeki bir sonraki no-
ronun uyanlmasm1 e~ik duzeyin altma di.i~i.iri.ir; boylece
devredeki geribildirim aniden kopar.
T-Um sinyalin sona ermesine kadar gec;en sure, beynin
diger bolumlerinden gelerek devreyi kolayla~t1ran ya da
inhibe eden sinyallerle de komrol edilebilmektedir. (:1-
k~ sinyallerinin tam bu ozellikteki kaynlan, ayagm agnh
uyaranla uyanlmasmdan sonra bir fleksor reflekste yer
alan bir kas1 uyaran motor sinirlerden almnn~tir (~eldl
47-lS'de gosterildigi gibi).
Baz1 Noron Devrelerinden Surekli
Sinyal <;1kt1s1
Baz1 noron devreleri uyanc1 giri~ sinyalleri olmasa bile si.i-
rekli <;tk~ sinyalleri yaymaktadtr. En az iki mekanizma bu
etkiye sebep olur: (1) s-Urekli intrensek noron de~arjL ve
(2) si.irekli yans1yan sinyaller.
intrensek Noron Uyanlabilirliginin Olu~turdugu Su-
rekli Oe~arjlar. Diger uyanlabilen dokularda oldugu gibi
noronlar da uyanc1 zar potansiyeli belirli bir e~ik degerin
Uzerine yi.ikselirse, yineleyen d~rjlar yaparlar. Birc;ok
noronun zar potansiyelleri, normal durumda bile, surek-
604
iii
~
1/)
1/)
.§
~ I ,,
s::
~ Uyanlma inhibisyon
Zaman
~ekil 47-16. Tek bir yans1yan devreden veya intrensek de~arj yapan
noron havuzundan sOrekll sinyal ~1kt1s1. Uyanc1veya inhibitor giri~ sin-
yallerinin etkileri de ~ekllde gorOlmektedir.
Ii impuls yayacak kadar yi.iksektir. Bu fenomen, ozellikle
serebellumun <;ok sayidaki noronunda ve omuriligin ara
noronlanmn <;ogunda gori.ili.ir. Bu hi.icrelerin yayd1gL im-
pulslann frekans1, uyanc1 sinyallerle artar, inhibitor sin-
yallerle azahr; inhibitor sinyaller s1khkla ate~leme hmm
stfira indirebilir.
Bilgi iletim Yolu Olarak Yans1yan Devrelerden Ya-
yilan Surekli Sinyaller. Yansunayi durduracak kadar
yoruhnayan bir yans1yan devre, surekli bir uyaran kayna-
g1d1r. Aynca, yansuna havuzuna giren inhibitor impulslar
c;:1k1~ sinyalini azaltabilir; hatta sondi.irebilirken, uyanc1
impulslar <;1k~ sinyalini yi.ikseltebilirler.
~ekil 4 7-16, bir noron havuzundan stlrekli bir sinyal
<;1k1~1m gostermektedir. Noren havuzu intrensek noronal
uyanlabilirlik ya da yans1manm bi.r sonucu olarak im-
puls yayabilir. Uyanc1 giri~ sinyalinin c;:tki~ sinyalini <;ok
arttrd1g1, inhibitor gir~ sinyalinin ise <;1k~1 c;ok azaltngi.-
na dikkal ediniz. Radyo dalgalan ile ilgisi olan ogrencile-
rin kolayhkla tamyabilecekleri gibi, bu bir ta~tyw dalga
tipinde bilgi iletisidir. Yani, uyanct ve inhibitor kontrol
sinyalleri <,;1k1~ sinyalinin nedeni degildir, fakat onun sevi-
yesini kontrol ederler. Bu ta~yic1 dalga sistelninin sinyal
$iddetincle bir art~1 oldugu kadar bir azalmay1 da sagla-
d1gma dikkat ediniz. Oysa buraya kadar ta$man bilgi tipi-
nin negatif bilgiden ziyade esasen pozitif bilgi oldugunu
tartJ.!;>mt~ttk. Bilginin bu ttlrlil iletisi otonom sinir sistemi
tarafmdan, damar tonusu, bagirsak tonusu, gozde iri.sin
daralma derecesi ve kalp luz1 gibi baz1 fonksiyonlann
kontrolti i<;in kullaruhr. Yani bu ~levlerin her birine giden
uyanc1 sinyaller, yans1yan noron yolundaki yard1mc1 girdi
sinyalleriyle artmlabilir ya da azalulabilir.
Ritmik Sinyal <;1kt1s1
Bir<;ok noron devresi ritmik <;1kn sinyalleri yayarlar; orne-
gin, medulla ve ponstaki solunum merkezinden kaynak-
lanan ritmik solunum sinyalleri gibi. Bu ritmik solunum
 BOLOM 47 Duysal Reseptorler, Bilginin i~lenmesi i<;in Noron Devreleri

-
.9
'8 50
cii :::,
ti)
~ 111 40 Fleksor refleksler-sonen yamt

~+
>- 1
.!: I
E
~ 30
~
Ill
,: I
I
,.. !: 20
Ill
C: I
cii I 1 10

""i: '
:t
1\/\n
~---------------
Karotis cisimciglnin
► $ekil 47-18. Ard1~1k fleksor reflekslerin refleks yoldaki iletide yorgun-
uyanlmasmda artma
~ekil 47-17. Solunum merkezinden gelen eklenmi~ sinir uyanlarm1n
ritmik i;1k1~1; karotis cisimciginin uyanlmasmdaki artI~1n solunumu ar-
tirmak Ozere dlyaframa giden frenik sinir uyan frekans1n1 ve ~iddetini
artird1g1gorulmektedir.
sinyalleri ya~arn boyunca devam eder. Oysa kopegin arka
bacag1yla olu~an ka~mma hareketleri i<;in ya da herhangi
bir hayvamn yiiriime hareketlerine neden olan baz1 ritmik
sinyallerde ise, ilgili devrede ritmik sinyalleri ba~latmak
ic;in girl~ uyaram gerekir.
Deneysel olarak c;ah~1lan buttin ritmik sinyallerin ca-
mam1 veya c;ogunun, bir noron havuzundan bir sonrakine
u la~an d5ng1.lsel yoldaki uyanc1 veya basktlayic1 sinyalieri
besleyen yans1yan devreler veya yans1yan devreler dizisin-
den kaynakland1g1 bulu nmu~tur.
Uyanc1 ya da inhibitor sinyaller, ritmik pk~ sinya-
linin amplittidtinti arurabilir veya azaltabilir. Omegin
~ekil 47-17, frenik sinirde solunum sinyal <;1k1~mdaki
degi~klikleri gostermektedir. Karotis cisimcigi, arteryel
oksijen eksikligi yoluyla uyanld1gmda, ritmik solunum
<;iku sinyallerinin hem frekans1, hem de amplittidti gide-
rek artmaktadrr.
NORON DEVRELERiNiN KARARLILIK VE
KARARSIZLIGI
Beynin hemen hemen btittin boliimlerinin dogrudan ya da
dolayh olarak birbirine baglannu~ olmas1 ciddi bir mey-
dan okuma yaratrr. Eger birinci boltim ikincisini uyanr,
ikinci tic_:tinctistinil, ti<;tincti dordilnci.isilnti uyanrsa ve bu
~ekilde devam ederse sonunda tekrar birinci boltirn uyan-
hr. Boylece beynin herhangi bir boltimtine giren sinyalin
stirekli bir devre yaratarak, biltiln bolilmleri tekrar tekrar
uyaracag1 a<;1knr. Eger bu devre olsayd1, kontrol edileme-
yen bir yigm yans1yan sinyalle beynin btittin devreleii i~-
gal edilecek ve bilgi sirtyallerinin hic;biri iletilemeyecekti.
Epileptih nobet s1rasmda beynin yaygm alanlarmda boyle
bir etki gor1.11Ur. Acaba merkezi sinir sistemi bunun her
zaman olu~masm1 nas1l 5nlenmektedir? Bunun yanm
.
~
,o
0
"""'
G)
ii: Uyaran
0 15 30 45 60
Sanlye
luk ol u~turmas1.
btittin merkezi sinir sistelninde i~leyen iki temel meka-
nizmada yatar: (1) inhibitor devreler ve (2) sinapslann
yorgunlugu.
SiNiR SiSTEMi i~LEVLERiNiN KARARLILIGINI
SAGLAYAN MEKANiZMA OLARAK iNHiBiTOR
DEVRELER
Beynin gen~ alanlannda iki tipte inhibitor devre sinyal-
lerin a~m yaytlmas1m engeller: (1) bir sinirsel yolun so-
nundan aym yolun uyanc1 ba~langi<; noronlanna donen
inhibitor geribildirim devreleri- bu devreler hemen he-
men btitiln duysal sinir yollannda gortiltir; u<;lar a~m uya-
nld1gmda duysal yoldaki hem girl~ noronlanm hem de
ara noronlan inhibe ederler; ve (2) baz1 noron havuzlan
beynin geni? alanlan tizerinde btiytik bir inhibitor kontrol
kurarlar- ornegin bazal gangliyonlann c;ogu kas kontrol
sistemi hoyunca inhibitor etki gosterirler.
SiNiR SiSTEMiNiN KARARLILIGINI SAGLAYAN
BiR VOL OLARAK SiNAPTiK YORGUNLUK
Sinaps yorgunlugu, basil<;e uyanlma silresi uzadtkc;a ve
~iddetlendikc;e sinaptik iletimin giderek zayiOamas1 an-
lamma gelir. ~eldl 47-18, bir hayvanda ayak tabanmda
agnh uyaranla ardarda yarattlan iic; fleksor refleksi gos-
termektedir. Her kayitta kas1lma gticilniin giderek biraz
daha azald1gma yani kuvvetin dti!;,tilgune dikkat ediniz.
Bu etkinin c;ogu ileksor refleks yayindaki sinapslann
yorgu11lugu ile olu~ur. Aynca refleksler arasmdaki silre
k1sald1kc;a bir sonraki reOeks yamtm ?idde1i de di.i?mek-
tedir.
Yorulma Mekanizmas1yla Sinirsel Yolun Duyarhgmm
Otomatik Olarak K1sa Sureli Duzenlenmesi. Simdi
yorulma olaym1 beyindeki diger yollara uygulayahm.
Asm kullarulanlar genellikle yorulurlar ve boylece duyar-
hklan azalu. Ote yandan. kullamlmayanlann, dinlenmi~
605
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilke/er ve Duyu Fizyo/oji
olduklan ii,:in, duyarliklan artar. Boylece yorgunluk ve
yorgunlugun dtizelmesi, farkli sinjr sistemi devtelerinin
duyarhg1m kisa stirede deg~tirebilen onemli bir yol olu~-
turur. Bu fonksiyonlar, devrelerin etkin i~lev yilrillebilme-
sinj saglayan bir duyarhk arahgmda tutulmasma yard1m
eder.
Sinaps Duyarhgmm, Sinaps Reseptorlerinin Say1la-
rmm Otomatik Olarak Artmas1 ve Azalmas, ile Uzun
Si.ireli Degifmeleri. Sinapslann uzun stireli duyarhhg1,
akdvite azalchg1 zaman sinaptik bolgedeki reseptor prote-
inlerin sayis1m armarak ve aktivite artngmda da azaltarak
degi~tirilebilir. Bunun mekanizmas1 a$agtdaki gibidir: Re-
septor proteinler endoplazmik retikulum-Golgi aygm sis-
teminde stirekli yap1Ltp, diizenli olarak reseptor noronun
sinaptik zanna yerle$tirilmektedir. Sinapslar a$m ~ekilde
kullaruld1g1 zaman transmiter maddenin fazlas1 reseptor
proteinle birle$ir; bu reseptorlerin bin;:ogu inaktive edilir
ve sinaprik zardan uzakla$tmhrlar.
Devrelerin kendine ozgti i$levini tam olarak yti-
rutebilmesi ic;in sinaptik duyarhgm gereken dtizeye
ayarlanmasmda, diger kontrol mekanizmalan kadar re-
septor saytlannm azalmas1 ya da artmasmm da stirekli
rol oynamas1 gerc;ekten bir ~ansur. Bir an ic;in, eger bu
devrelerden yalmzca birkac;mm duyarhgmda anormal
yukseli$ olursa ne kadar ciddi sonU1;:!ar dogabilecegini
dil~ilnelim. Bu durumda tahmin edilecegi gibi stirekli
kas ktamplan, nobetler, psikotik bozukluklar, haltisi-
nasyonlar, mental gerginlik ve diger sinirsel bozukluklar
geli$ecektir. Fakat neyse ki, bu otomatik kontroller dev-
relerin duyarhgm1 tekrar c;ok aktif veya c;ok bastmlm1$
duruma gec;ecekleri zamana kadar kontrol edilebilecek
suurlar ic;inde tutarlar.
606
Kaynaklar
Bautista DM, Wilson SR, Hoon MA: Why we scratch an itch: the mol-
ecules, cells and circuits of itch. Nat Neuroscl 17: 175, 2014.
Bourinet E, Alt ier C, Hildebrand ME, et al: Calcium-permeable ion
channels In pain signaling. Physiol Rev 94:81, 2014.
Chadderton P, Schaefer AT, Williams SR, Margrie TW: Sensory-evoked
synaptic integration in cerebellar and cerebral cortical neurons. Nat
Rev Neurosci 15:71, 2014.
Delmas P, Coste B: Mechano-gated ion channels In sensory systems.
Cell 155:278, 2013.
Delmas P, Hao J, Rodat-Despoix L: Molecular mechanisms of mecha-
notransduction in mammalian sensory neurons. Nat Rev Neurosd
12:139, 2011 .
Faisal AA, Selen LP, Wolpert OM: Noise in the nervous system. Nat Rev
Neurosd 9:292, 2008.
Golding NL, Oertel D: Synaptic integration in dendrites: exceptional
need for speed. J Physiol 590:5563, 2012.
Hamill OP, Martlnac B: Molecular basis of mechanotransduction In liv-
ing cells. Physiol Rev 81 :685, 2001 .
Katz DB, Matsunaml H, Rinberg D, et al: Receptors. circu its, and be-
haviors: new directions in chemical senses. J Neuroscl 2B: 11 802,
2008.
Kornberg TB, Roy S: Communicating by touch-neurons are not
alone. Trends Cell Biol 24:370, 2014.
LaMotte RH, Dong X, Ringkamp M: Sensory neurons and circuits me-
diating itch. Nat Rev Neurosci 15:19, 2014.
Lechner SG, Lewin GR: Hairy sensation. Physiology (Bethesda) 28:142,
20 13.
Proske U, Gandevia SC: The proprioceptive senses: their roles In slgn-
aling body shape, body position and movement, and muscle force.
Physiol Rev 92:1651, 2012.
Rodriguez I: Singular expression of olfactory receptor genes. Cell
155:274, 2013.
Schepers RJ, Rlngkamp M: Thermoreceptors and thermosensltive af-
ferents. Neurosci Biobehav Rev 34: 177, 2010.
Schoppa NE: Making scents out of how olfactory neurons are ordered
in space. Nat Neurosci 12:103, 2009.
Sjostrom PJ, Rancz EA, Roth A, Hausser M: Dendritlc excitability and
synaptic plasticity. Physiol Rev 88:769, 2008.
Stein BE, Stanford TR: Multisensory integration: current issues from
the perspective of the single neuron. Nat Rev Neuroscl 9:255, 2008.

Somatik Duyular: I. Genel Organizasyonu,
Dokunma ve Pozisyon Duyular1
Somatih duyular, ti.im vi.icuttan gelen duysal bilgileri top-
layan sinirscl mekanizmalard1r. Bu duyular ozel duyular
olarak tammlanan gorme, ~itme, koklama, tal ve dengeye
ozgti duyulardan farkhdir.
SOMATIK DUYULARIN SINIFLANDIRILMASI
Somatik duyular i.i<,; fizyolojik tipte smillandmlabilir: (1)
Vi1cudun baz1 dokulannm mekanik olarak yer degi~tir-
mesi ile uyanlan, dohunma ve pozisyon duyulanmn her
ikisini de i<,;eren mekanoreseptif somatik duyular ve (2)
s1cak ve sogugu alg1layan termoreseptif cluyul.ar ve (3)
dokulara hasar veren etkenlerle aktive edilen agn duyusu.
Bu boltim mekanoreseptif dokunma ve pozisyon
duyulan ile ilgilidir. Boltim 49'da termoreseptif ve agn
duyulan tart1~1lmaktad1r. Dokunma duyulan dohunma,
basm<;, vibrasyon ve gidiklanma duyulanru, pozisyon
duyulan ise statih pozisyon ve hareketin /nz1m i<,;erir.
Somatik Duyularm Diger Sm1fland1rmalan. Somatik
duyular s1khkla a~ag1daki gibi farkh bir smtlland1rma ile
de gmplandmlabilir.
Ehsteroreseptif duyular vucut ytizeyinden gelen duyu-
lardtr. Propriyoseptif duyular, pozisyon duyulan, tendon
ve kaslardan gelen duyular, ayak tabanmdan gelen basm<,;
duyulan, hatta (somatik duyudan c;ok, s1khkla "ozel"
duyu oldugu dti~tintilen) denge duyusunu i<,;eren
vucudun fiziksel durumuyla ilgili duyulardu.
Viseral duyular, vticudun ii; organlanndan gelen duyu-
lard1r; bu ifade genellikle ic; organlara ozgti duyulan
tammlar.
De1in cluyular, fasyalar. kaslar ve kemik gibi derin
dokulardan gelen duyulardu. Bunlar ba$hca "derin"
basin<;, agn ve titre~imi i<,;erir.
DOKUNMA DUYULARININ
ALGILANMASI VE ILETILMESI
Dokunma Duyularmdan Dokunma, Basm~ ve
Vibrasyon Arasmdaki ili~kiler. Dokunma, basm<; ve
vibrasyon s1khkla farkh duyular olarak sm1flandmlsa da,
hepsi aym tip reseptorler tarafmdan algilamr. Bunlar
BOLOM 48
arasmda ui; temel fark vardir: (1) Dokunma duyusu
genellikle derideki veya hemen deri altmdaki dokular-
daki dokunma reseptorlerinin u yanlmas1 ile olu$ur, (2)
basmi; duyusu genellikle derin dokulann defonnasyonu
ile olu~ur ve (3) vibrasyon duyulan h12h, tekrarlayan
duysal sinyaller ile olu~ur; ancak dokunma ve basmc; ii;in
kullamlan reseptorlerin baz1lan ile ayrn Liir resepcorler
kullarnlu.
Dokunma Reseptorleri. Birbirinden tamamen farkh en
az aln tip dokunma reseptorti bulunur, ancak bunlara
benzeyen daha bir<,;ok reseptor vard1r. Bunlardan baztlan
onceki bolumde ~ekil 47-l'de gosterilmi~ olup, bunlann
kendilerine ozgU ozellikleri a~ag1daki gibidir.
Birincisi, derinin her yerinde ve bir<,;ok diger dokuda
bulunan baz1 serbest si11ir sonlamnalan, dokunma ve
basmc1 algilayabilir. Omegin, serbest sinir sonlanmalan
dt$mda hii;bir sinir sonlanmas1 i<,;ermeyen gozi.in komea-
sma bir ~1k temas1 bile, dokunma ve basmi; duyusu
olu~turabilir.
ikincisi, btiytik duyarltl1ga sahip bir dokunma resep-
torti olan Meissner cisimcigidir (~ekil 47-l'de gosteril-
m~tir). Bu reseptor, kalm (A~ tipi) miyelinli duysal sinir
lifinin uzam1~ kapstillti bir sinir sonlanmas1d1r. Kapstiltin
ic;inde pek i;ok dallanm~ terminal sinir filamenti bu lunur.
Bu cisimcikler k1ls1z deri k1s1mlannda bulunur ve ozel-
likle parmak u<,;lannda, dudaklarda ve dokunma duyula-
nnm uzaysal yerle~iminin ayirt edilebilmesinin ytiksek
derecede geli~tigi diger deri alanlannda bol miktarda
bulunur. Meissner cisimcikleri uyanld1ktan sonra bir
saniyenin bir boltimti i<,;erisinde adapte olurlar; bu da, bu
cisimciklerin ozellikle di1~tik frekansh titr~ime oldugu
kadar deri ytizeyinde hareket eden nesnelere kar~ da
duyarh olduklan anlamma gelir.
Uc;tinctisti, ~ekil 48-l'de gosterilen, <,;ok say1da
Meissner cisimcigi ic;eren pannak uc;lan ve diger bolgeler,
aym zamanda genellikle <,;ok say1da geni~ U{:1u dohunma
reseptorleri i<;erir; bu reseptor tiplerinden biri Merkel dis -
hidir. Derinin ktlh lusunlan, hemen hemen hie; Meissner
cisimcigi bulunmamasma ragmen, orta sayida geni~ ui;lu
reseptorler ic;erirler. Bu reseptorler, ba$lang1<,;La kuvvelli
fakat kISmen adapte olan ve sonrasmda c;ok daha yava~
607
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ /Ike/er ve Duyu Fizyoloji
10mm
'---'
$ekil 48-1. lggo kubbe reseptoru . Epitelin alt yi.i zunde s1k1ca dizilmi~
olan ve tek geni~ miyelinli life ba~lanan ~ok say1daki Merkel disklerine
dikkat ediniz. AA, m iyelinsiz akson; C, kapiller; CF, kollajen lif demet-
lerinin d izili~i; E, dokunma korpi.iski.illerinin kahnla~m1? epiderm isi; FF,
kollajen lif lerin ince demetleri (fggo A, Muir AR: The structure and
function of a slowly adapting touch corpuscle in hairy skin. J Physiol
200:763, 7969).
adapte olan, devam eden zayif sinyalleri iletmeleri a<;:1sm-
dan Meissner cisimciklerinden farkhd1r. Bu nedenle
bunlar, bir ki$inin derisi tizerindeki stirekli temasta olan
nesneleri saptamasma izin veren sabit durum sinyalleri
vermekten sorumlu reseptorlerdir.
Merkel diskleri s1khkla, ~ekil 48-l'de gosterildigi
gibi, deri epitelinin alt k1smmdan yukanya dogru kabaran
Iggo ku.bbe reseptoru olarak adlandmlan bir reseptor
orgam i<;inde birlikte grup halinde bulunur. Bu da epite-
lin bu noktada d1~an dogru <;tkmu yapmasma neden olur;
boylece bir kubbe olu$turarak son derece duyarh bir
reseptor meydana getirir. Aynca, Merkel diskleri grubu-
nun tamammm tek bir kalm miyelinh sinir lifi (A() tipi)
tarafmdan inerve edildigini vurgulamak gerekir. Bu
reseptorler ve daha once tarn~1'1n1$ olan Meissner cisim-
cikleri vlicut yuzey alanlanna ozel dokunma duyulanm
lokalize etmede ve hissedilen yuzeyin yap1s1m belirle-
mede son derece onemli rol oynarlar.
Dorduncusu, herhangi bir kihn vucut tizerinde hafif
hareketi, k1hn tabamm saran bir sinir lifini uyanr. Bu
nedenle, ktl koku.-orgam olarak adlandmlan her bir k1I ve
tabanmdaki sinir lifi, aym zamanda dokunma reseptorle-
ridir. Bu reseptor kolayca adapte olur ve Meissner cisim-
cikleri gibi ba~hca a) vUcut yilzeyindeki nesnelerin
hareketi.ni veya b) vticuda ilk temasm1 algtlar.
Be~incisi, ~ekil 4 7-l'de gosterilen, derinin daha derin
tabakalarmda ve daha derindeki ic; dokularda da lokalize
olan, c;:ok dallanm1~, kapstille c;:evrelenm~ sonlanmalar
olan Ruffini son1anmalandu: Bu sonlanmalar c;:ok yava~
adapte olur ve bu nedenle kuvvetle stirdtirtilen dokumna
ve basmc;: sinyalleri gibi doku deformasyonunun si.irekli
durnmlanm haber vermede onemlidirler. Bunlar eklem
kapstillerinde de bulunurlar ve eklem rotasyonunun
derecesini bildirmeye yardim ederler.
Altmc1s1, Boltim 47'de aynntilan ile tarn~ilm1~ olan
Pacini cisimcikleri, derinin hemen alnnda ve vi.icudun
clerin fasya dokulannda bulunur. Bunlar sadece
608
dokulann hizh lokal s1ki~unlmas1 ile uyartl1rlar; c;:unkti
bunlar bir saniyenin yuzde birleri i<;erisinde adapte
olurlar. Bu nedenle, ozellikle doku titre$imi veya dokula-
rm mekanik durumundaki diger h1zh degi~imlerini alg1-
lamada onemlidirler.
Periferik Sinir Liflerinde Dokunma Sinyallerinin
iletimi. Meissner cisimcikleri, Iggo kubbe reseptorleri,
k1l reseptorleri, Pacini cisimcikleri ve Ruffini sonlanma-
lan gibi hemen hemen ttim ozell~mi~ duysal resept5rler
sinyallerini, ileti hulan 30 ile 70 m/sn arasmda olan A~
tipi sinir lifleri ile iletirler. Bunun tersine, serbest sintr
sonlanmalan dokunma reseptorleri sinyallerini ba~hca
ileti hulan 5'ten 30 m/sn'ye kadar olan ince A& tipi miye-
linli lifler yoluyla iletirler.
Baz1 dokunma serbest sinir sonlanmalan, hiz1 bir met-
renin bir kesrinden 2 m/sn'ye kadar olan C tipi miyelinsiz
lifler yoluyla ileti yaparlar; bunlar ba~hca g1diklanma
duyusunu ta~1yan sinyalleri omurilige ve alt beyin sapma
gonderirler.
Boylece, deri ilzcrindeki tam lokalizasyonu, duysal
sinyallerin ~iddetindeki yava~ dereceli degi~iklikleri veya
luzh degi~iklikleri saptamaya yard1m eden daha onerrtli
duysal sinyal tipleri, duysal sinir liflerinin daha h1zh
ileten tipleri ile ta$1mrlar. Bunun tersine, basmc;:, zayif
lokalize edilen duyu ve ozellikle gidtklanma gibi daha
kaba sinyal tipleri, sinir demeti i<,;inde htzh liflerden daha
az yer kaplayan c;:ok ince ve yava~ sinir lifleri ile t~mtr.
Titre~imin Alg1lanmas1. Btittin dokunma reseptorleri
titre~imin alg1lanmasma kauhrlar; bununla birlikte farkh
reseptorler farkh titre~im frekanslanm saptarlar. Pacini
cisimcikleri saniyede 30'dan 800 devir/sn'ye kadar olan
titre~m sinyallerini saptayabilir; <;i.inku bunlar son derece
h1zh bic;imde dokulann huh ve kti<,;tik deformasyonlanna
cevap verirler; aynca sinyallerini saniyede 1000 kadar
fazla say1da impuls iletebilen A() tipi sinir lifieriyle ta~ir-
lar. Buna kar~1hk, saniyede 2'den 80 dongi.iye kadar olan
dti~tik frekansh titre~imler ise, diger dokunma reseptor-
lerini ozellikle de Pacini cisimciklerinden daha az hizda
adapte olan Meissner cisimciklerini uyanr.
G1d1klanma ve Ka~mmanm Mekanoreseptif Serbest
Sinir Sonlanmalan ile Alg1lanmas1. Norofizyolojik
c;ah$rnalar, g1d1klanma ve ka$mma duyulannm iletilme-
sini saglayan c;:ok hassas, h1zh adapte olan mekanoreseptif
serbest sinir sonlanmalannm varhg1m gostermi$tir. Aynca
bu sonlanmalar, g1chklanma ve ka$mma duyulannm
genellikle meydana geldigi tek doku olan derinin yilzeyel
tabakalannda hemen hemen ozelle~mi~ olarak bulunur-
lar. Bu duyular, agnnm yava~ tipini ileten liflere benzeyen
c;ok kti<,;Uk miyelinsiz C tipi lillerle iletilir.
Ka~mma duyusunun amac1 olas1hkla, deri tizerindeki
bir bitin hareketi veya sinek 1sumas1 gibi hafil yuzeysel
uyaranlara dikkati <;ekmektir ve gelen sinyaller, konagm
 BOLOM 48 Somatik Duyular: I. Genel Organlzasyonu, Dokunma ve Pozlsyon Duyulan

iritandan uzakla~rnas1 ii;in ka~mrna refleksini veya diger

manevralan aktive eder. Ka§mt1 hissi, irilan ka~mma ile
uzakla~nnlnsa veya ka~mma agn olu~turacak kadar kuv-
vetli ise hafifleyebilir. Bi:ihim 49'da ai;iklandig1 gibi, agn
sinyallerinin ka~mma sinyallerini omurilikte lateral inhi-
bisyonla baskilad1gma inarulmaktadir.
SOMATiK SINYALLER I MERKEZi SiNiR
SiSTEMiNE iLETEN DUYSAL YOLLAR
Vucudun somatik bolgelerinclen gelen hemen hemen tum
duysal bilgiler, spinal sinirlerin arka kokleri ile omurilige
girer. Bununla birlikte duysal sinyaller, omurilige gir~
noktasmdan beyne dogru altematif iki duyu yolundan
biriyle ta~mrr: 1) dorsal kolon-medya1 Iemnishus sistemi
veya 2) anterolateral sistem. Bu iki sistem talamus seviye-
sinde k1smen birle~ir.
Dorsal kolon-medyal lemniskus sistemi, admm belirt-
tigi gibi, sinyalleri yukanya beynin medullasma dogru
ba$hca omuriligin clorsal holonu.nda ta~1r. Daha sonra sin-
yaller medullacla sinaps yapt1ktan ve kar$1 tarafa gec;tikten
sonra, beyin sapmdan yukanya talamusa dogru medyal
lemniskus yoluyla devam eder.
Diger Laraftan anterolateral sistemde sinyaller, omuri-
lige arka spinal sinir koklerinden girdikten hemen sonra
spinal gri maddenin arka boynuzunda sinaps yapar; sonra
omuriligin kar~1 tarafma gei;er ve omu1iligin on ve lateral
beyaz kolonu boyunca yukanya i;ikar. Bunlar beyin
sapmm daha alt butiln duzeylerirlde ve talamusta
sonlamrlar.
Dorsal kolon-medyal lemniskus sistemi, sinyalleri
beyne 30-110 m/sn htzda ileten, geni~ miyelinli sinir lif-
lerirlden olu~urken; anterolateral sistem, sinyallerini sani-
yede birkac; metreden 40 m/sn'ye kadar bir htzda ileten
ince miyelinli lillerde11 olu$IDU$tur.
iki sistem arasmdaki diger fark da, ba~lang11;Ianna
Dorsal Kolon-M edyal Lemniskus Sistemi
l. Uyanmn yuksek derecede lokalizasyonunu
gerektiren dokunma duyulan
2. $iddetin i;:ok iyi derecelendirilerek iletilmesini
gerekliren dokunma duyulan
3. Titre~im duyulan gibi fazik duyular
4. Deri uzerindeki hareketi haber veren duyular
5. Eklemlerden gelen pozisyon duyulan
6. Basmc; ~iddetinin hassas derecelerini degerlen-
dirmekle ilgili basmi;: duyulan
Anterolateral Sistem
1. Agn
2. Soguk ve steak duyulanmn her ikisini de i<;eren
tennal duyular
3. Vucut yUzeyindeki sadece kaba lokalizasyonu
mumkiin kilan kaba dokunma ve basmc;
duyulan
4. G1diklanma ve ka$mma duyulan
5. Cinsel duyular
DORSAL KOLON-MEDY AL LEMNISKUS
SiSTEMiNDE iLETI
DORSAL KOLON-MEDYAL LEM NiSKUS
SiSTEMiNiN ANATOMiSi
~ekil 48-2'de spinal kok boyunca giren liflerde gosteril-
digi gibi, spinal sinirlerin arka kokleri ile omurilige giren
ozelle$mi$ mekanoreseptorlerden gelen geni$ miyelinli
lifler, bir medyal dal ve bir lateral dal vermek ilzere aynlir.
Medyal dal once medyale dogru, sonra dorsal kolonda
Spinal sinir

gore dorsal kolon-medyal lernniskal sistemin sinir lifleri- Lamina marjinalis

Substant,a jelat,nosa Arka
nin daha yUksek derecede uzaysal oryantasyona sahip
_ / / k olon
olmas1, buna kar~m, anterolateral sistemin daha az uzaysal
~ y
oryantasyon gostermesidir. Bu farkhhklar dogrndan
dogruya iki sistem tarafmdan iletilebilen duysal bilgi tip- .-- '\
lerini tammlar. $oyle ki, zamansal ve uzaysal dogrulukla )
ve h1zh iletilrnesi gereken duysal bilgiler ba$1ica dorsal
kolon-medyal lemniskal sistemle ta$imrken, luzh veya
yuksek uzaysal dogrulukla iletilmesi gerekmeyen duysal
bilgiler ise anterolateral sistemle ta~mrr.
Anlerolateral sislemin dorsal sistemde olmayan ozel
bir yeLenegi vard1r. Buda agn, s1cak, soguk, kaba dokunma
duyulan gibi duysal modalitelerin genL? bir spektrumunu
iletebilmesidir. Bu duysal modalitelerin c;ogu Bolum 49'da
Anterolateral
aynnt1lanyla Lart~llffil~trr. Dorsal sistem mekanoreseptif
spinotalamik
duyulann farkl1 Lipleri ile sm1rlanm~t1r. yol
Bu fark1 goz onune alarak ~imdi iki sistem i<;inde ile- ~ekil 48-2. Omurillgin gri maddesmin anatomisini ve beyaz kolonlar-
Lilen duyu tiplerini sualayabiliriz. da yukan <;1kan duysal yollan gosteren omuriligin enine kesiti.

609
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyoloji

yukan ya donerek, beyne kadar tum seyri boyunca dorsal Korteks

kolon yolu ile ilerler.

~ \ (~___-,
Lateral dal omuriligin gri maddesinin arka boynuzuna I
girer, sonra omuriligin gri maddesinin on ve orta k1s1m-
lanndaki bolgesel noronlarla sinaps yapan tenninaller
olu~turmak ic,:in birc,:ok kez dallanu. Bu bolgesel noronlar
s1rayla ti<; ~!eve hizmel eder:
1. Bunlann bi.iytik bir boli.imi.i omuriligin arka kok-
lerine giren lifler verir ve soma yukanya beyne
dogru ilerler.
2. Liflerin c;ogu k1sa olup Bolfun 55'te tarn~tlm1~ olan
bolgesel spinal refleksleri olu~turmak ic;in omuri-
ligin gri maddesinde bolgesel olarak sonlamrlar.
t/Internal
kapsOI
Talamusun H . . . ._~--- Orta beyln
3. Digerleri serebellumun i~levleri ile ili~kili olarak ventrobazal ./
Boli.im 57'de taru~ug1m1z spinoserebellar yollan kompleksi ,
.. .
',.
··' • . )

"" ~
olu~tururlar.
. ~
\ Pons
,, '·, Medyal lemniskus
Dorsal Kolon-Medyal Lemniskus Yolu. ~ekil 48-3'te
dorsal kolona giren sinir liflerinin kesintiye ugramadan l ! :
I I
/

\ ":fJ~·-s•dulla oblo"g•ta
• I
dorsal medullaya dogru ge<;ip dorsal kolon r;ekirdeklerinde
(cimeatus ve gracilis ~ekirdekleri) sinaps yapnklarma dikkat
ediniz. Buradan ikinci-sira noronlar hemen beyin sapmm
kar~1 tarafma dogru r;apraz yaparlar ve medyal lemnislms
yoluyla yukanya talamusa dogru devam ederler. Beyin sapma
dogru olan bu yolda her bir medya l lemniskus, trigeminal <.
~~
" f
sinirin duysa! feliirdeklerinden gelen ek Liflerle birl~ir; bu All medulla oblongata
lifler dorsal kolon liflerinin vticut i<;in hizmet ettigi duysal ir:::;::-Oorsal kolon 9ekirdekleri
""--~-i:
~ J....j -
i~levlerin aymsm1 ba~ i<;in yerine getirir. . CJ.

Talamust.a, medyal lemniskal lifler ventrobazal kompleks 'I 'I

ad1 verilen talamusun aktanna bolgesinde duysal dtizenleyici L _ _Dorsal kok litlerinin
alan i<;inde sonlamrlar. Ventrobazal kompleksten, ii~iincii-sira
_, _l)•
-1.!-(~A-::.
- ..-_ i;:1kan dallan
sinir lifleri, ~eldl 48-4'te gosterildigi gibi, somatik duysal alan
I olarak adlandmlau serebral korteksin postsentral girusuna
( ~
' )'
~~-
1

" 1, --------
yonlenirler (~drll 48-6'da gosterildigi gibi, bu lifler aym
zamanda somatih duysal a/a,i 11 deuilen lateral paryetal kor-
teksteki daha kui;uk bir alana da yonlenirler).
r\l~--.,___- ,~·\) D_~rsal(arka)

Dorsal Kolon-Medyal Lemniskus Sistemindeki

l}J 1
kok ve spinal
gangliyon

Sinir Liflerinin Uzaysal Yerle~imi

Dorsal kolon-medyal lemniskus sisteminin aytrt edici
ozelliklerinden biri de, vucudun ozel boli.irnlerinden
gelen sinir liflerinin ttimHyle korundugu farkh uzaysal
oryantasyonudur. Ornegin, omuriligin dorsal kolonunda
vucudun alt btilgelerinden gelen lifler omuriligin merke-
zinde yer ahrken, daha i.ist bolgelerden omurilige giren
lifler yanlara dogru tabakalar olu;;turur.
~ekil 48-3. Dokunma sinyallerlnin onemli tiplerini ileten dorsal kolon-
Talamusta, farkh uzaysal yerle~im halen komnrnakta- medyal lemniskal sistem.
du. Vi.icudun alt uc;: kisunlan ventrobazal kompleksin en
yanlardaki k1sm1 ile temsil edilirken, ba~ ve ytiz ise komp-
leksin medyal alanlan ile temsil edilir. Medyal lemniskus-
larm medullada c;apraz yapmalan nedeniyle vucudun sol

610
 BOLOM 48 Somatik Duyular: I. Genel Organizasyonu, Dokunma ve Pozisyon Duyulan

Postsantral girus Primer motor Somatik duysal alan I

Alt ekstremite korteks
Govde

Ost f-.
ekstremite

1.:))
Yuz

/ - ✓

$ekil 48-6. lki somatik duysal kortikal alan, somatik duysal alan I ve II.
Talamusun ventrobazal
kompleksi

t11 j- Mezensefalon boliinen insan serebral korteksinin bir haritas1d1r. Bu

harita, irtsan korteksinin farkh i~levsel alanlanm say1sal

./{'GE' ' ~ Spinotalamik traktus

Medyal lemniskus
$ekil 48-4. Dorsal kolon-medyal lemniskal sistemin talamus boyunca
somatoduysal kortekse projeksiyonu (Brodakl A'dan modifiye edilmi~-
tir: Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine. New York:
Oxford Oniv. Press, 1986 Oxford Onv. Press'in izniy/e)
Santral fissur
olarak gostermek ic;in tum norofizyolog ve norologlar
tarafmdan kullamld1g1 ii;in onemlidir.
~ekil 48-5'te, beynin ortasmdan kar~1ya gei;en hori-
zontal olarak uzanan gen~ santral j1SSii.r'e (santral sulhus
da denilen) dikkat ediniz. Genellikle, duyu modaliteleri-
nin LilmUnden gelen duysal sinyaller, serebral kortekste
santral fissilriin hemen arkasmda sonlamrlar. Gene!
olarak, paryetal lobun on yans1 hemen hemen tamamen
somatih duysal sinyallerin ahnmast ve yorumlanmast ile
ilgili iken, paryetal lo bun arka yans1 daha yiiksek diizeyde
yorumlamayt saglar.
Gorse! sinyaller ohsipital lobda, i$itsel sinyaller temporal
lobda sonlamr.
Diger taraftan, santral fissilriin oniinde bulunan ve
frontal lobun arka yans1m olu~turan serebral korteks
kism1 motor korteks olarak adlandmhr ve hemen hemen
tamamen kas kas1lmalan ve viicut hareketlerinin kont-
rolU ile ilgilidir. Bu motor komroliin bUyiik bir kism1,
vucudun farkli boliimlerinin her anki pozisyon ve hare-
ketlerini motor kortekse bildiren, korteksin duysal k1s1m-
lanrnn ald1g1 somatik duysal sinyallere cevap olarak
ortaya <;ikar.

Somatik Duysal Alanlar I ve II. ~ekil 48-6, anteriyor

$ekil 48-5. lnsan serebral korteksinin Brodmann a/an/art denllen yap1-
sal olarak farkll alanlan. 1, 2 ve 3 alanlann primer somatik duysal alan
l' i 5ve 7A alanlannin somatik duysal asosiasyon alarnrn olu~urduguna
dikkat ediniz.
tarafi talamusun sag tarafmda ve vucudun sag taraf1 tala-
musun sol tarafmda temsil edilir.
SOMATiK DUYSAL KORTEKS
~elill 48-5 , histolojik yap1sal farkhltklara gore, Brodmann
a1anlan olarak adlandmlan yakla?ik 50 farkh alana
paryetal lobda somatik duysal alan Ive somatih duysal alan
II olarak adlandmlan iki ayn duysal alani gostermektedir.
Bu iki alana boliinmesinin nedeni, bu iki alanm her birinde,
viicudun farkh boliimlerinin farkh ve ayn uzaysal oryan-
tasyonunun bulunmas1d1r. Bununla birlikte, somatik duysal
alan I, somatik duysal alan II'ye gore <;ok daha geni~ ve
onemli olup, yaygm olarak kullamlan "somatik duysal
korteks" terimi hemen her zaman alan 1'i ifade eder.
Somatik duysal alan 1, ~ekil 48-6'da vucudun biitiin
bohimlerinin ger<;ek isimleriyle gosterildigi gibi, vucudun
farklt boliimlerinin yuksek derecedeki lokalizasyonuna
611
Onite IX Sinir Sisteml: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyoloji

. ··- ~~·

~" \\,:t,.
~,i r.
. ,,-~ " ~05.
~
?\ R--'\'-rr
.. 'ii
,, "" 9-"' ~~
, -,,'£ r
\<);,- \aosommG>
O c nTTi
3g -•
~< ,a,
g. y:.'.%•
N
~
O O•
::,
~ 'I
..,<>/ ffl
<11 11 .•.........• .,,•,":•·~•;,·•·"'"".
.
',-IA41,.~I;•1 • • . ·-
'.?:r. • •. . ~.• ~
;l'♦- " ;''•'<_; •. . ..--~ ~
•,•""~•"·•·-" •• ··' -··""· ....
,.,,, , .. ,t"•· -. . --~-·-""
·

~
~,, ,_:,:'/t:'0,--f:.•-t<u," c,sn•~'•""'"i-
.....
, ,I'-., ,A•••=-"
'"-I '-.(l,~,,v,,_-r,,..
,,,
·r.,, VLT,O><> 6
•-1,1a:tl- ~
" ' •" {• •I,• •• ••• • • •.,.,,• ••
••
• • •,O•••
• • •• 0·•• ••t-•••
•• •co -
, •• - ' • . .... ·•
- ·· •-

,--'., I -Os<d
o., •,0" " ",

"' ,dak ' "

.,.,_ \>"'
Ill ifn·::r~.~ '}~_·/·,·!!~.; •t\-_~.;__-
f ' ..
,

. ~ -~·•
,.; • •'
, I • •••~ .• ~•!. •..
• , •: -1>r·: ,r--• -':-C. .
·:;..:G~
•

ur ,.• .-~"'-·' .- -~
,' < · I •~
, t·

- "''"" ~---~-~---·"
_';;{''• ..;;t' ·.···f· ·''
J,.'.. f '. _., -'_·-
. ' I--o·
All d,dak
. "'" IV •;N~··,·--.,,..~,,fM~' ~
I 0 l§ler, dic:etlen· ve ~-.~"'-i~,-.~~··,,r·.
..........
I •·,.;.~·~-. _.: .. -~-•
-

- Oil e
V{
:;._.:l:::t......... :.c ,:~,:,':r:Jlll
• •

''f {\ - Farinks. 'J>' _...,_

,__ .....
...J'. ·, .,
·:~~ ~·-····1· •~ , I•'!'
-S· .:~, ... ., ·-.•, ...
..:,t_ · ·"'

~
~2:~ -Kscm <i ~ : ta' : i-'"•' ... : ,'.j•.T
,I - . .
l ' 4\ • • •• • •
-
(. .~ ':" .. ~,'! t•·-- ,~.
~ ~
_L via J."'\•:;!:;,~:;A_:'
~ .:·~~-;: ,....;':~. .~~•,.•
..,·.., (.. .!-_1;:.. .~~:·,·:~~~
.C
( Vlb \ l ~ V ; ,~;. ;~'
;

;-: ., ,.-:,, ··•.

,<;;) -,,
;•

~
-
--;;;

~
~
~ f . ·.-:.
~ekil 48-7. Korteksteki somatik duysal alan J'de vucudun farkll alanla-
nnin temsili. (Penfield W, Rasmussen T'den: Cerebral Cortex of Man: -;::
,··..., ,,·.•
Clinical Study of localization of Function. New York: Hafner, 1968.) ' I. •i I •

sahiptir. Bunun aksine, somatik duysal alan II'de lokali-
zasyon zay1f ve kabadir; yuz onde, kollar merkezde ve
bacaklar arkada temsil eclilir.
Somatik duysal alan ll'nin i~levi c;:ok az bilinmekteclir.
Bu alana sinyallerin, vlicudun iki tarafrndan yukanya
dogru iletildigi ve beyin sapmdan girdigi bilinmektedir.
Buna ilaveten, somatik duysal alan I'den sekonder sinyal-
ler, hatta gorse! ve i~itsel alanlar gibi beynin diger duysal
alanlarmdan sinyaller de gelir. Somatik duysal alan ll'nin
i~lev yapabilmesi i<;in somatik duysal alan I'den gelen
projeksiyonlara ihtiya<; vard1r. Bununla birlikte, somatik
cluysal al.an Il'nin bolumlerinin c;:1kanlmas1mn somatik
duysal alan I'deki noronlann cevaplan tizerinde belirgin
bir etkisi yoktur. Bundan dolay1, somatik duyular hak-
kmda bilcliklerimizin <;ogunun somatik duysal alan l'in
i~levleri ile ac;iklandigi. gorillmektedir.
Somatik Duysal Alan l'de Vucudun Farkh Bolum-
lerinden Gelen Sinyallerin Uzaysal Yerle~imi.
Somatik duysal alan I, insan beyin korteksinde santral
fissurtin hemen arkasmda uzanan postsantral girusta yer
ahr (Broclmann'm 3, 1 ve 2. alanlan).
~ekil 48-7'de, vucudun farkh boliimlerinin bolgele-
rincle temsil edilcligini gosteren somatik duysal alan l'in
farkh bolgelerinde temsil edildigini gosteren beynin
postsantral girus seviyesindeki enine kesiti gorulmekteclir.
Bununla biJ:likte korteksin her bir lateral bolumunun
vticudun kar$1 tarafma ait olan duysal bilgileri ald1gma
clikkat edilmelidir. VUcuttaki ba21 alanlar somatik kor-
tekste geni~ alanlar ile temsil eclilirken- dudaklar hepsin-
den buyiiktur; bunu yiiz ve ba~parmak izler- govcle ve
612
~ekil 48-8. Beyln korteksinin yap1s1. I, molekul tabas1; II, d1~ granul
tabakas1; Ill, h i<;Ok piramidal hucre tabakas1; IV, i<; granul tabakas1; V,
bOyuk piramldal hucre tabakas1ve VI, fusiform veya polimorfik hOcre
tabakas1. (Ranson SW, Clark SL: Anatomy of the Nervous System. Phi·
/adelphia: WB Saunders, 1959)
vucudun alt k1s1mlan gorece ki.i<;tik alanlar tarafmdan
temsil edilir. Bu temsil edilen alanlann boyutlan, vlicudun
perifer alanlannm her birindeki ozelle~mi~ duysal reseptor-
lerin sayis1 ile dogru orant1hd1r. Ornegin, dudaklarda ve
ba$parmakta ~ok fazla sayicla ozell~i~ sinir son.lanmalan
bulunurken, govde derisinde sadece birkac; tane bulunur.
Aynca ba~m somatik duysal alan l'in en lateral k1s-
mmda temsil eclildigine ve vucudun alt kis1mlanmn
medyal olarak temsil eclilcligine dikkat edilmeliclir.
Somatik Duysal Korteks Tabakalara ve
i~levleri
~kil 48-S'de gosterildigi gibi serebral korteks, beyin yiize-
yine yakm olan I. tabaka ile b~layan ve daha derine ilerleyen
Vl. tabakaya uzanan alt! noron tabakas1 ic;erir. Beklenilcligi
gibi her tabakadaki noronlar cliger tabakalardakilerden farkh
~levler yaparlar. Bu ~levlerin bazilan ~yledir:
1. Gelen duysal siuyaller once 1V tabaka noronlanm
uyanr; soma sinyal korteksin yuzeyine dogru ve
daha derin tabakalara dogru yayilrr.
2. l. ve Il. tabakalar, korteksin ozgul bolgelerini
uyaran alt beyin merkezlerinden gelen dag1mk,
ozgi.il olmayan giri~ sinyalleri.ni ahrlar. Bu sistem
Boli.im 58'de ac;1klanm1~tlr. Bu girdiler <;ogunlukla,
srrayla uyanlan bolgeletin uyarilabilirlik duzeyle-
rini kontrol eder.
 BOLOM 48 Somatik Duyular: I. Genel Organizasyonu, Dokunma
3. 11. ve lll. tabakalardaki noronlar aksonlanm,
beynin kar~1 tarafmda ilgili olduklan serebral
korteks k1s1mlarma ko1pus kallozum arac1llg1 ile
gonderirler.
4. V ve VI. tabakalarclaki noronlar, aksonlanru sinir
sisteminin daha derin boli.imlerine gonderirler. V.
tabakadakiler genellikle claha geni~ olup, sinyal ile-
timini kontrol ettikleri yerler olan bazal gangliyon-
lar, beyin sap1 ve omurilik gibi daha uzak alanlara
uzarurlar. VI. tabakaclan ozellikle <;ok sayida akson
talamusa uzamr. Bunlar, serebral korteksten gelen
sinyallerle eLkile~en ve talamusa giren duysal sin-
yallerin uyanc1 diizeylerini kontrol etmeye yard1m
eden aksonlardtr.
Duysal Korteks Dikey Noron Kolonlari Olarak
Organize Olmu~tur; Her Bir Kolon Vucutta
Farkh Bir Duysal Noktadaki Ozgul Bir Duysal
Modaliteyi Alg1lar
i~levsel olarak, somatik duysal korteksin noronlan, kor-
teksin ala cabakas1 boyunca uzanan dikey kolonlar
halinde dtizenlenmi~tir. Her kolon, 0,3 ile 0,5 mm kadar
i;apa sahip olup, olas1Wda 10.000 noron hiicre govdesi
ic;ermektedir. Bu kolonlann her biri tek bir ozgtil moda-
liteye hizmet eder; baz1 kolonlar eklemlerin etrafmdaki
gerim reseptorlerine, baz1lan dokunmayi alg1layan tiiyle-
rin uyanlmasma cevap verirken, digerleri deri tizerinde
yerl~~ basm<; noktalanm aym etmeye ve benzerlerine
hizme1 eder. Duysal sinyal girdilerinin ilk gir~ yeri olan
1Y. tabakadaki noron kolonlan birbirinden hemen
tamamen ayn olarak i~lev gortirler. Diger kolon seviyele-
rinde, duysal sinyallerin anlammm analizini ba~latan etki-
le~imler meydana gelir.
Postsantral girnsun en ondeki 5-10 mm'lik k1smmda
santral fissiiriin derinine yerlesm~ olan Brodmann 3A
alamnda, vertikal kolonlam1 biiyitk bir ktsm1. ozellikle
kas, tendon ve eklemlerin gerim reseptorlerine cevap
verir. Bu duysal kolonlardan gelen sinyallerin bir<;ogu
santral £issiirtin hemen onunde yerle~~ olan motor kor-
tekse anteri.yor bic;imde dogrudan yayihr. Bu sinyaller,
ard1~1k kas kontraksiyonlarim akti.ve eden motor sinyal-
leri kontrol etmede bi.iyuk rol oynarlar.
Somatik duysal alan l'cle arkaya dogru gidildikc;e daha
fazla dikey kolon yava~ aclapte olan deri reseptorlerine
yarut verir; daha da arka boli.imlerde daha fazla sayida
kolon derin basmca duyarhdrr.
Somatik duysal alan l'in en arka ktsmrnda dikey
kolonlann yakla~1k yuzde 6's1 sadece deri -0.zerinde bir
uyaran belirli bir yoncle hareket ettiginde cevap verir. Bu
cluysal sinyallerin yine de ytiksek dtizeydeki bir yorumu-
dur; sinyallerin somatik duysal alan l'den daha arkaya
paryetal korteks i<;ine, sonradan tart~acaguruz, somatik
duysal asosiyasyon alam olarak adlandmlan bir alana
yay1lmas1 ile st.ire<; daha da karma~1k hale gelir.
ve Pozisyon Duyulan
Somatik Duysal Alan l'in i~levleri
Somatik duysal alan !'in iki tarafh olarak geni$<;e <;1kanl-
mas1 a$ag1daki duysal degerlendirme ~killerinin kaybma
neden olur:
1. Kisi viicudun farkl1 boli.imlerindeki farkl1 duyulan
tam olarak lokalize eclemez. Bununla birlikte ki~i,
bu cluyulan ele, govdenin onemli bir seviyesine
veya bir bacaga ait olmas1 gibi kabaca lokalize ede-
bilir. Bu nedenle, beyin sap1, Lalamus veya serebral
korteks bol-0.mlerinin somatil< duyularla ilgili sayil-
mamalanna ragmen, baz1 lokalizasyon derecelerini
yapabildiklerini gosterir.
2. Ki~i vitcuduna uygulanan hassas basm<; derecele-
rini. degerlendiremez.
3. Ki~i nesnelerin agirhklanna karar veremez.
4. Ki~ nesnelerin ~ekilleri ve bi<;imleri hakkmda
karar veremez. Euna astereognozi denir.
5. Ki~i materyallerin dokusu hakkmda karar veremez.
<;::unkii bu tipteki degerlendirme, degerlendirile-
cek yuzey tizerindeki parmak hareketlerinin olu~-
mrdugu fazlas1yla hassas duyulara bagbclu.
Lis1ede agn ve s1cakl1k duyusunun kayb1 ile ilgili
hi<;bir ~ey sl:>ylenmedigine dikkat ecliniz. Sadece somatik
duysal alan l'in ozgtil yoklugunda, bu duysal modalitele-
rin hem kalitesinin hem de yogunlugimun degerlendiril-
mesi yine de korunur. Fakat duyular zayif olarak lokalize
edilir, bu da kaynag1 lokalize etmek i<;in agn ve s1caklik
lohalizasyonunun biiyiik ol<;tide, somatik duysal alan
l'deki vi\cudun topografik haritasma bagh oldugunu
gosterir.
SOMATiK DUYSAL ASOSiY ASYON ALAN LARI
Somacik duysal alan l'in arkasmda, paryetal kortekste yer
alan serebral korteksin 5. ve 7. Brodmann alanlan (bkz.
~ekil 48-5), somatik duysal alanlardaki duysal bilgilerin
daha derin anlamlanm d~ifre etmede onemli rol oynar-
lar. Bu nedenle, bu alanlar somatik duysa) asosiyasyon
alanlan olarak adlandmhr.
Somatik duysal asosiyasyon alanmm elektriksel olarak
uyanlmas1, uyamk bir ~ide s1khkla karma$1k bir vi.iclll
duyusuna, hatta bazen bir b1<;ak veya top gibi bir nesne-
nin "hissedilmesine" neclen olabilir. Bu nedenle somatik
duysal asosiyasyon alanmm, primer somatik duysal alana
bir<;ok noktaclan gelen bilgileri, anlamnu de#re etmek
i<;in birle~tirdigi a<;1kt:1r. Aym zamanda bu, somatik duysal
asosiyasyon alamna giren noron yollanmn anatomik
olarak dtizenlemnesine de uymaktadu; <;iinkii bu alan:
(1) somatik duysal alan I'den, (2) talamusun ventrobazal
<;ekirdeklerinden, (3) talamusun diger alanlanndan, (4)
gorme korteksinden ve (5) i~tme korteksinden sinyaller
ahr.
Somatik Duysal Asosiyasyon Alanmm <;1kanlma-
smm Etkisi-Amorfosentez. Beynin bir tarafmdaki
somati.k duysal asosiyasyon alaru c;1kanld1g1 zaman, kisi
vi\cudun kar~1 tarafmda hissedilen karmas1k ~ekilleri ve
613
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ /Ike/er ve Duyu Fizyoloji
karma~1k nesneleri tamma yetenegini kaybeder. Buna ek
olarak, ki~i kar~1 taraftaki viicut bolumlerinin veya kendi
viicudunun alg1Sllllil i;ogunu kaybeder. Gerc;ekte, ~i
viicudunun kar~1 tarafmdan esasen habersizdir-yani,
onun orada oldugunu unumr. Bu nedenle, k~i s1khkla
diger tarafim motor i~levlerde kullanmak ic;in bile unutur.
Aym ~ekilde, nesneleri hissederken, ~i nesnenin sadece
bir tarahm tamma egilimi gosterir ve diger tarafmm var
oldugunu bile unutur. Bu karma~tk duyu eksikligi amor-
Josentez olarak adlandmhr.
DORSAL KOLON-MEDYAL LEMNiSKUS
SiSTEMiNDE Si NYAL iLETiSiNiN GENEL
QZELLiKLERi VE ANALiZi
Dorsal Kolon-Medyal Lemniskus Sisteminde Temel
Naron Devresi. ~ekil 48-9'un alt kism1, her sinaptik
a~amada diverjansm meydana geldigini gosteren omurilik
dorsal kolon yolunun noron devresinin temel organizas-
yonunu gosterrnektedir. 5eklin i.\st kismmdaki egri, en
buyiik olc;iide de~arj yapan kortikal noronlarm, her bir
reseptor ic;in kortikal "alanm" merkezinde yer alan noron-
lar oldugunu goscermektedir. Bu nedenle, zayifbir uyaran
sadece en merkezdeki noronlarm ate~lemesine neden
Kuwetli uyaran
iii
>,
I etkilenir.
I
"O
:i:
Q)
"O
Q)
·c>
~ f
Dorsal kolon c;;ekirdekleri ~1
p, Deride tek nokta uyaram
~ekil 48-9. Bir igne ucu uyaran sinyalinin serebral kortekse iletilmesi.
614
olur. Daha guc;lu bir uyaran daha fazla noronun ate~leme-
sine neden olur; fakat merkezdekiler, merkezden uzak
olanlara gore oldukc;a yiiksek h1zda d~atj yaparlar.
iki Nokta Aynm1. Dokunma ayrurum olc;mek ic;in sik-
hkla kullamlan bir yontem, ki~inin "iki-nokta aym etme
yetenegini" belirlemektir. Bu testte, iki igne aym anda deri
uzerine hafif<,:e basnnhr ve ki~inin uyaram iki noktada m1
yoksa tek bir noktada mt hissettigi belirlenir. Bir ki~i
parmak uc;lannda, igneler birbirine 1-2 mm kadar yakm
olsa bile normalde il<i ayn nokta olarak ayirt edebilir.
Bununla birlikte, k~inin sirtmda iki ayn noktayi aym
edebilmesi ic;in, ignelerin genellikle 30-70 mm kadar ara-
hkb olmas1 gerekir. Bu farkhhgm nedeni, iki alandaki
ozelle~mi~ dokunma reseptorlerinin farkh say1da
olmas1drr.
~ekil 48-10, dorsal kolon yolunun (diger duysal yol-
larda oldugu gibi) iki-nokta aynm1 bilgisini hangi meka-
nizma ile ilettigini gostennektedir. Bu ~ekil, deri uzerinde
kuvvetli olarak uyanlan iki kom~u noktay1 ve ilaveten, iki
uyanlm1~ noktadan gelen sinyallerle uyanlan somatik
duysal korteks alanlanm (buyi.ik olr;i.ide geni~lemi~) gos-
termektedir. Mavi egri, iki deri noktasmm e~zamanh
olarak uyanldiklannda korteksteki uyanlmalllll uzaysal
kabbm1 gostermektedir. Uyanlma bolgesinde sonur;ta iki
ayn tepe olduguna dikkat ediniz. Bir c;ukurla aynlan bu
iki tepe, duysal korteksin tek bir noktadan c;ok, iki uyan
noktasmm varhgim alg1lamasma izin verir. Duyu sistemi-
nin iki nokta stimulasyonunun varhgm1 ay,n etme yete-
negi, bir sonraki boliimde ac;1klandig1 gibi, lateral
inhibisyon denilen diger bir mekanizmadan gii<;li.i bic;imde
iii
~
Ill
·;:-
Cl:I
°Q
i
l
c
~
,
------- , ,,
\ -K:~;;.,:-u;a:.,a: iki
kom~u nokta
~ekil 48-10. lgne-ucu ~eklindeki iki kom?u uyarandan sinyallerin kor-
tekse iletilmesi. Mavi egri " ~evresel" inhibisyon olmadan korteksin
uyanlma kalib1n1, iki kirm1z1egri "~evresel" inhibisyon olu~tugundaki
l<alib1 temsil etmektedir.
 BOLUM 48 Somatik Duyular: I. Genel Organizasyonu, Dokunma ve Pozisyon Duyulan
Algllanan Uzaysal Kahbm Z1thk Derecesini Art,r-
mada Lateral lnhibisyonun (<;evresel inhibisyon da
denir) Etkisi. Bi:ilum 4 ?'de belirtildigi gibi, her duysal yol
uyanldigi zaman, e~zamanh olarak lateral inhibitor sinyal-
lere neden olur; bu sinyaller eksitati:ir sinyallerin yan
taraflanna dag1hr ve kom~u noronlan inhibe eder.
Ornegin, dorsal kolon <;ekirdeginde uyanlnu~ bir ni:ironu
du${.lnelim. Merkezi uyanc1 sinyalden ba$ka, losa lateral
yollar <;evresel ni:ironlara inhibitor sinyaller iletir. Bu sin-
yaller inhibilor transmiter salgtlayan ilave intemoronlar
boyunca gecer.
Lateral inhibisyonun i:inemi, uyanc1 sinyallerin lateral
dagihrmm engellemesi ve bi:iylece serebral kortekste alg1-
lanan duysal kahbm zttlik derecesini art1rmas1d1r.
Dorsal kolon sisLeminde, lateral inhibilor sinyaller her
sinaptik dilzeyde olu~ur-ornegin, (1) medullanm dorsal
kolon <;ekirdeklerinde, (2) talamusun ventrobazal r;ekir-
dekle1inde ve (3) korteksin kendisinde. Bu dtizeylerin her
birinde, lateral inhibisyon, uyanct sinyallerin yanlara
dogru dag1hmm1 engellemeye yarchm eder. Sonu<; olarak,
uyan tepeleri iyice belirginle~ir ve <;evreden yaytlan uya-
nlann <;ogu engellenir. Bu etki, ~ekil 48-I0'da lateral
inhibisyon en fazla oldugunda tepelerin tamamen aynld1-
gim gosteren iki kirmm egri ile gi:isterilmi~tir.
Htzlr Degi~en ve Tekrarlayan Duyularm iletilmesi.
Dorsal kolon, luzh degi~en periferal ko~ullarla ilgili duyu-
larm haber verilmesinde de 5zel bir oneme sahiptir.
Kaydedilen aksiyon potansiyellerine clayanarak, bu sistem
saniyenin 1/400'0 kadar ktsa surede degi~en uyanlan
tamyabilir.
Titre~im Duyusu. Titre$irn sinyalleri h1zh tekrarlamr ve
saniyede 700 di:inguye kadar olan titr~im ~eklinde alg1-
lanabilir. Ytiksek frekansh titre~im sinyalleri derideki ve
derin dokulardaki Pacini cisin1cikle1inden kaynaklamr;
fakat di1$ilk frekanslt sinyaller (saniyede 200'den az
olanlar) Meissner cisimciklerinden de kaynaklanabilir. Bu
sinyaller sadece dorsal kolon yolu i<;inde iletilirler. Bu
nedenle, vucudun farkh perifer k1s1mlanna titr~im uygu-
lanmas1 (omegin bir "diyapazon" ile) dorsal kolonun
i~levsel buttinliigtinU muayene etmede norologlar tarafm-
dan kullantlan i:inemli bir arac;nr.
Duysal Uyaran $iddetinin Yorumu
<;:ogu duysal uyanmn temel amac1, viicudun ve i;evresinin
durumunu l<l$iye bildirmcktir. Bu nedenle, duysal uyaran
Jiddetinin sinir sisteminiu yiiksek seviyelerine ilctilmesi ilc
ilgili olan baz1 ilkeleri k1saca tarttsmam1z onemlidir.
~ok degi;;ken $iddetlerdeki duysal deneyimlerin, duysal
sistem ii;inde iletilmesi nas1l mi.i.mki.in olmaktacb.r? Omegin
~itme sistemi, olabilecek en zayiJ fts1lt1)'1 ve ayru zamanda
pat.layic1 bir sesin anlanum da, bu iki deneyimin ses siddetlcri
10 milyar kauan [azlasma kadar degi$ebilse bile kavnyabilir;
gi:lzler 1$lk $iddelleri yanm milyon kata kadar degi~n ~ekH-
leri gorebilir ve deri 10.000 ile 100.000 kathk basm~ degi-
$ikliklerini algtlayabilir.
Bu ctkilerin kismen bir ai;iklamas1 olarak, clnceki
boli.imde ~eldl 47-4, duysal uyaramn ~icldetine kar$1 Pacini
cisimcikleri tarafmdan olusturulan reseptor potansiyellerini.n
iliskisini gostermektedir. Di.i$i.ik uyaran $iddetinde, $iddet-
teki hafif degisil<lil<ler potansiyeli belirgin olarak arnnrken,
yiiksek seviyclerdeki uyaran siclclctinde, rcscptor potansiye-
lindeki ilave aruslar daha zayif olmakt.ad.ir. Dola)'lSlyla, Pacini
cisimcikleri di.isi.ik siddet di.izeylerinde uyarandaki en ki.ii;i.ik
degi~il1likleri son derece dogru ol<;ebilirken, yiiksck siddet
di.izeylerinde, reseptor potansiyelinde aym miktarda degi~i/1-
ligin olusmas1 i<;in uyarandaki degisikligin <;ok dah.a fazla
ohnas1 gerekir.
Kulagm kohleas1 t.arafmdan sesin algilanmasm1 saglayan
ileti mekanizmas1, uyaran siddetinin derecelerinin aynlmas1
ii;in yine baska bir yomemi i$aret eder. Ses, baziler zar i.ize-
rinde belirli bir noktay1 uyard1gi zaman, zayif ses sadece, en
yuksek ses titresim noktasmdaki ti.iy hi.icrelerini uyanr. Fakat
ses siddeti artttk<;a, en yi.iksek titre~m noktasmdan daha
uzakt.a olan her yonde daha fazla sayida tiiy hi.icreleri de
uyanhr. Boylece giderek ,man sayilarda sinir lifleriyle iletilen
sinyallcr, uyaran siddetinin merkezi sinir sistemine iletildigi
diger bir mekanizmayi olustumr. Bu mekanizma, ek olarak
uyaran siddetinin her sinir liflnin impuls hm i.izerindeki
dogrudan etkisi ve diger birc;ok mekanizmalar, milyonlarca
kez degisen uyaran siddet di.izeylerinde bazi duysal siscemle-
rin olduki;a alalc1 sekilde tslem yapmas1111 mi.imki.in lalar.
Duysal Algtlamada ~ok Geni~ $iddet Arahgmin
Onemi. Deneyimleyebildigimiz duysal algtlamalann siddet
arahgt bu kadar ge~ olmasayd!, <;e$itli duyu sistemlerinin
stlchkla yanhs bir arahkta c;ahsrnas1 soz konusu olabilirdi. Bu ,
biri;ok insarun fotograf i;ekerken bir 1s1kolc;er kullanmadan,
fotograf makinesine dti$en 1s1gi ayarlama i;abas1 ile orneklen-
dirilebilir. ls1k siddecini sezgileri ile ayarlamaya i;ahsan biri,
hemen her zaman aydmhk gunlerde fllme fazla 1s1k dusurur;
alaca karanl1kta ise az ~k di.i$i.iri.ir. Buna kar$1hk, insan gozi.i
parlak gun ~1ginda ve alaca karanhkca gi:lrsel nesneleri btitiin
detaylan ile ayrrt edebibne yetenegine sahiptir. Kamera ise,
c;ok ozel bir ayarlama olmad1kc;a bunu yapamaz; zira filme
di.istiriilmesi gereken 1$1.k ~ddeti dar bir kritik arahga
sahiptir.
Uyaran $iddetinin Degerlendirilmesi
Weber-Fechner ilkesi-Uyaran Kuvvetinin "Oranmm"
Alg1lanmas1. 1800'lerin orcalannda, once Weber sonra da
Fechner su iUccyi onermislerdir: uyaran kuvvetinin dereceleri,
yalll~1k olarali, uyaran liuvveti.J1i11 logaritmas1yla oranltl1
olarah ayut edili,: Yani, elinde 30 gram ag1rhk tasunakta olan
bir kisi agrrliktaki 1 gramhk ilave bir ar~, zorlukla alg1laya-
bilir. Oc;yiiz gram t~1yorsa agrrhktaki 10 gramhk arns1 zor-
lukla algilayabilir. Dolay1s1yla bu ornekce, alg1lama i<;in
615
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyoloji

ve (2) hareliet hm duyusu, (kineste,zi veya dinamik propri-

gereken uyaran kuwetindeki degi~ikligin "oram" esasen
sabit kalmaktadir; bu ornekte yakla$1k l'e 30'dur, ki bu da
logaritmik ilkcnin ifade ettigi bir durumdur. Bu matematiksel
olarak !;i6yle ifade edilir:
Yorumlanan sinyal kuvveti = Log (uyaran) + Sabit
Daha yakm zamanda, Weber-Fechner kurahnm sadece
yi.iksek $iddetlerdeki gorse!, i$itsel ve cilde ail duysal dene-
yimler ic;in say1sal dogruluk goster<ligi, ancak diger birc;ok
duysal deneyim tiplerine pek uygulanamad1g1 ac;1k hale gel-
mistir. Weber-Fechner kanunu yine de haurlanmas1 gereken
bir kura ldtr; c;linki.i arka plandaki duysal $iddet ne kadar
bi.iyi.ik ise, degi;:;ikligi algilamak ic;in daha fazla ilave degi~k-
ligin olmas1 gerektigini vurgular.
Gu~ Kurah. Fizyopsikologlar tarafmdan iyi bir matema-
tiksel ili~ki bulmak ic;:in yap1lan diger bir giri$im, gii{ kurah
o larak bilinen a~ag1daki formiildi.i r.
Yorumlanan sinyal kuvveti = K x (Uyaran-k)Y
Bu fonuiilde y iissil, K ve k sabitleri her duyu tipi ic;in
farkhdtr.
~ekil 48-11 'de gosterildigi gibi, gil<; kurab ili~kisi c;ift
logaritmik koordin'<!t!ar kullamlarak ve y, Kvek sabitleri ic;in
uygun say1sal degerler bulunarak bir c;izim Uzerine isaretlenir
ise, herhangi bir duysal alg1lama tipi i<;in yorumlanan uyaran
kuvveti ve gen;ek uyaran kuvveli arasmda gen~ bir arahk
boyunca dogrusal bir ili$ki elde edilir.
POZiSYON DUYULARI
Po.zisyon duyulan, s1kbkla propriyoseptif duyu!ar olarak da
isimlendirilirler. Bunlar iki alt gruba aynlabilir: (1) statik
po,zisyon duyusu, vlicudun farkh bolumlerinin bir d igerine
gore oryantasyonunun bilin<;li alg1lanmas1 anlarmna gelir,
yosepsiyon olarak da adlandmhr).
Pozisyon Duyusu Reseptorleri. Hem statik hem de
dinamik duru~;un bilinmesi, tum diizlemlerdeki, Ulm
eklemlerin a<;.:1lanma derecelerinden ve bunlann degi~ik-
lik oranlanndan haberdar olunmasma baghdu. Bundan
dolayi <;.:Ok saytda defNik tip reseptor, eklem a<;1lanma-
sm1 belirlemede yard1mc1 olur ve birlikte duru~ duyusu
i<;in kullamhr. Derideki dokunma reseptorleri ve eklem
etrafmdaki derin reseptorlerinin her ikisi de kullamhr.
Deri reseptorlerinin <;ok bol oldugu pannaklarda, pozis-
yon alg1smm yansmm deri reseptorleri yoluyla gen;ek-
le~tigine inamlmaktadtr. Diger taraftan, viicudun daha
geni~ eklemlerinin <;ogu i<;in derin reseptorler daha
onemlidir.
Hareket a<;tkhgmm orta boliimiinde eklem ai;1lanma-
sm1 belirlemek i<;in en onemli reseptorler kas igcik!eri-
dir. Bunlar, Boliim 55'te gorecegimiz gibi, kas hareketinin
kontroliine yard1m etmede son derece onemlidir. Bir
eklemin a<;1smm degi~mesi esnasmda, bazt kaslar geri-
lirken , digerleri gev~er ve kas igciklerinden gelen geril-
meye ili~kin net bilgi, eklem ai;1lanmn kar~1hkh
ili~kilerini de~ifre etmek i<;in omuriligin entegrasyon
sistemine ve dorsal kolon sisteminin daha yuksek bol-
gelerine gec;er.
Eklem a<;:ilanmasmm a~m noktalannda, eklemlerin
<;evresindeki baglann ve derin dokulann gerilmesi, pozis-
yonu belirlemede onemli ek bir faktordur. Bunun i<;.:in
kullamlan duysal sonlanma tipleri, Pacini cisimcikleri,
Ruffini sonlanmalan ve kas tendonlannda bulunan Golgi
tendon reseptorlerine benzer reseptorlerdir.
Pacini cisimcikleri ve kas igcikleri ozellikle huh degi-
~iklikleri belirlemek i<;.:in uyum saglam1~ur. Oyle goriilii-
yor ki bu reseptorler, hareketin hmm alg1lamada en fazla
sorumlu olan resepWrlerdir.

Dorsal Kolon-Medyal Lemniskus Yolunda Pozisyon

500
Duyusu Bilgisinin i~lenmesi. ~ekil 48-ll'nin incelen-
mesiyle, eklem rotasyonuna cevap veren talamus niiron1a-
1> 200 rmm 2 i;e~it oldugu goriilur: (1 ) eklem tam rotasyonda
:g
°0-- iken en i;ok uyan lanlar ve (2) eklem en az rotasyonda
c: E 100
......
(II •-
<11·-
iken en i;ok uyanlanlar. Boylece, tek tek eklem reseptor-
>-..CI
:s ~ 50 lerinden gelen sinyaller, ki~iye her eklemin ne kadar
C: Q)
<II Cl rotasyon yapt1g1 ile ilgili bilgi vermede kullamhr.
C:
IV "'
a,
e:-=-
::,
20

~ 10 DAHA AZ ONEMLi DUYSAL SiNYALLERiN

0 •
ANTEROLATERAL YOLDA ILETILMESi
0 10 100 1000 10,000 Anterolateral yol, duysal sinyalleri omurilige ve beyne
Uyaran ~iddeti (rasgele birim) iletmek i<;in dorsal kolon yolunun tersine, sinyal kayna-
gmm yiiksek derecede lokalizasyonu gerektirmeyen ve
~ekil 48-1 1. Ger<,;ek uyaran ~iddeti ile psi~ik olarak alg1lanan ~iddet
~icldetin hassas derecelerinin aym edilmesinin gerekme-
aras1ndaki "gO<,; kurall"nin <,;izim ile gosterilmesi. GO~ kurallnin 1;ok
du~Ok veya <,;ok yOksek uyaran ~iddetlerinde ge1;erli olmad1gina dikkat digi duysal sinyalleri iletir. Bu tip sinyaller; agn, steak,
ediniz. soguk, kaba dokunma, g1d1klanma, ka~mma ve cinsel

61 6
 BOLOM 48 Somatik Duyular: I. Genel Organizasyonu, Dokunma ve Pozisyon Duyulan

100 Korteks

iii 80
>,
('Cl
Cl)
C
f('Cl
>-
::,
:i
60 ~ '' ~
~

G>
"O
40 '
#3
G>
>- '
'i:
('Cl
u, 20

DI
0 60 80
Derece
,1i I
100 120 140 160 180
•

~ekil 48-12. Diz eklemi kendi hareket arahginda hareket ettirildiginde

talamusun ventrobazal kompleksindeki be~ farkh talamus noronunun
Talamusun
ventrobazal ve
intralaminar 1
9ekirdekleri
I I,,)•«;,:-
:

: ,,{"1../\_ ..../
Mezensefalon

)
,

tipik yan1tlan. (Egriler Mountcastle VB, Paggi GF, Werner G: The re-
lation of thalamic cell response to peripheral stimuli varied over an Spinomezense-
falik yol
\ \ ~
. - \ ' Pons
intensive continuum J. Neurophysio/., 26:807, 1963'deki verilerden
t;izilmi~tir).

duyulan ic;ermektedir. B5him 49'da agn ve s1cal<l1k duyu- Anterolateral

yolun lateral Medulla oblongata
lan 5zel olarak tart1~1lacakur. bolOmO ...-<

: - - - - - - - Spinoretikuler
·..;_• ~ yol
Anterolateral Yolun Anatomisi
Omwilik anterolatera1 lijleri b~hca, arka boynuzda bulunan,
lamina l, IV, V ve Vl'dan (bkz. ~ekil 48-2) kaynaklamrlar. Bu
ff:_
tF.i , A;,ag1 medulla
oblongata
laminalar, bir<;ok arka kok duysal sinir lillnin ornurilige gir- \, I

~ J~ •· .· :/ .. .
dikten sonra sonland1g1 yerlerdir.
~eld.l 48-13'te gosterildigi gibi, anterolateral tiller hemen '...l : Arka kok ve spinal
gangllyon
ornuriligin anteriyor homissiiru i\inde <;apraz yaparak; kar~1 . \~ ,r . ,_ . "',.;c

tarafm anteriyo1· ve lateral beyaz kolonlarrnda yukanya dogru

a11teriyor spinotalamili ve lateral spinoralamik tralitus yoluyla
beyne yonelirler.
:~tJ ~ ~ -·
Spinotalamik yollann t.ist sonlanmas1 ha!?hca 2 ttirlt.idUr:
(1) beyil, sapmm retikiiler fekirdelderi boyunca ve (2) talamu-
sun 2 farkh <;ekirdek kornpleksinde: ventrobazal lwmpleks ve
'---\[ i
ir1tralaminar fehirdehler i<;inde. Gene! olarak dokunma sinyal-
leri ba$hca vemrobazal komplekse iletilir ve dorsal kolon
dokunma sinyallerinin sonlandigi, aym talamus c;ekirdekle-
rinde sonlamrlar. Buradan itibaren sinyaller, dorsal kolondan
gelen sinyallerle birlikte somatik duysal kortekse iletilirler.
Diger taraftan, agn sinyallerinin sadece ki.ic;:Uk bir kisnn
dogrudan talamusun ventrobazal kompleksine uzamrlar.
Bumm yerine, BolUm 49'da daha aynnnh olarak tara~tldig1
gibi, agn sinyallerinin c;ogu beyin sap= retikiller <;ekirdek-
lerinde sonlamrlar ve soma buradan, agn sinyallerinin ileri
4;lem gordugu talamusun intralaminar <;ekircleklerine
~ekil 48-13. Anterolateral duysal yolun anteriyor ve lateral bolOmleri.
aktanhrlar.

Ancak ~u farkhhl<lar vard1r: (1) ileti h1zlan, dorsal kolon-

ANTEROLATERAL YOLDAKi iLETiNiN
OZELLiKLERi
Genel olarak, anterolateral yoldaki iletide de dorsal kolon
medyal lenmiskal sislemdeki aym prensipler gei;erlidir.
medyal lemniskal sistemdekinin sadece ui;te biri ile yansi
kadar olup, 8-40 m/sn arasmdadir; (2) sinyallerin uzaysal
lokalizasyon derecesi zayifttr; (3) ~iddetlerin derecelendi-
rilmesi de kusursuz degildir, duyulann i;ogu 10 ile 20
617
 Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ /Jkeler ve Duyu Fizyoloji

arasmclaki kuvveL derecelerinde tammlamr. Dorsal kolon

sistemi i<;in ise 100 kadar derecelendirmc varcl1r; ve (4)
hizli degi~en ve h1zh Lekrarlayan sinyalleri iletme yetenegi
zayifnr.
BOylece, amerolateral sistemin, dorsal kolon medyal
9 (
~( t
C2- ..........,
C3
lemniskal sistemden daha kaba tipte bir ileti sistemi J C3 .....,
cs-jf:,4 C5
C4 .?'- ca
oldugu a<;1kor. Buna ragmen, belirli duyu modaliteleri C5 C7-
T1 .1. I ,....-T2
sadece bu sistemde iletilir ve hi<;bir sekilde dorsal kolon- -T2 ,....-T3
medyal lemniskal sistemde ilelilmez. Bunlar, kaba T3 T4- ..-T4
-T4 TS-
dokunma ve basmca ek olarak, agn, s1cakhk, ka~mma, - TS
T5_T6 T6
gid1klanma ve cinsel duyulard1r. T1-+- /·
T7

T9
-TB \ T7
T8
T9
T10 T10
Somatik Duysal i~levlerin Baz1 Ozel Nitelikleri T1~[
T11
Somatik Duyuda Talamusun iflevi LSLI T1l
C6--,- T12
s2- L1 '
Bir insarun somatik duysal koneksi harap edildigi zaman, L1
k~i hassas dokunma duyarhgmm <;ogunu kaybeder; fakaL
kaba dokunma duyarllgmm bir k1Sn11 geri cloner. Bu nedenle,
talamusun (ve diger alt merkezlerin) temel islevinin nor- fctJ
'Lv-
L2
j S4&5 T

S3-
}1
!
L2

/
\~ i
malde bu tip bilgileri kortekse ileunek oldugu kabul edil-
L3
mekle birlikte; az <la olsa dokunma duyulanru ayrrt etme

I
yetencginin de oldugu varsayi ltr. S2
Diger taraftan, somalik duysal koneksin kaybmm, ki~inin
agn duyusunu alg1lamas1 tlzerind e az bir etkisi ve s,cakhgm I I :
,'
algtlanmas1 Uzerindc ise sadece ona duzeyde bir etkisi vard1r. -L4
Bundan dolay,, alt beyin sapmm, talamusun ve beynin ilgi.li
( L4
diger bazal bolgelcrinin bu duyarhklari aym eunede baskm
rol oynadiklanna inanmak i<;in bin;ok neden varchr. llgin<;

olan, hayvanlarda filogenetik geli$mede bu duyarhklann <;ok
erken onaya <;1kmasma kar~m hassas dokunma duyarhklan
ve somatik duysal korteksi n ge<; gel~mi~ olmas1drr.
Duysal Duyarhgm Kortikal Kontrolu-
"Kortikofiigal" Sinyaller
Periferden beyne iletilen somatik duysal sinyallcrc ek olarak,
lwrtihofiigal sinyaller serebral koneksten geriyc dogru, tala-
musun, medullanm "e ornuriligin dab.a alt duysal iletici
duraklanna iletilir; bunlar duysal girdilerin hassasiyelinin
~iddetini kontrol edcrler.
Kortikoli:igal sinyaller hernen hemen t.amamen inhibitor-
dtir, oyle ki. duysal girdilerin siddeti <;ok fazla oldugunda ,
konikofilgal sinyaller otomatik olarak iletici <;ekirdeklerdeki
iletiyi azalurlar. Bu, iki olaya neden olur: ilk olarak, duysal
sinyallerin kom~u noronlara lateral ya)llltmm1 azaltrr ve
boylece, sinyal kahbmdaki keskinlik derecesi artar. tkinci
olarak, duysal kahplan ayrrt edebilmek i.izere, duyu sistemini
belli bir duyarhk arabgtnda i$ler bir ~kilde tutar. Oyle ki,
duyarhk, sinyallerin etkisiz kalabilecegi kadar <;ok d~k
olmamalt veya sistemin duysal kahplan ayin etme kapasite-
sinin iHesinde kaybolacak kadar yuksek olmamahd1r.
Kortikoftigal duysal kontroli.ln bu ilkesi sadece somatik
sistem tarafmdan <legit, sonraki bolUmlerde a<;tklanacag1
gibi, tum farkh duysal sistemler tararmdan kullanilir.
.,)
s~, (~
L5
ls,
~
1
- L4
~ekil 48-14. Dermatomlar. (Grinker RR, Sahs AL: Neurology, 6th ed.
Springfield, Ill: Charles C. Thomas, 1996)
48-l4'de gosterilm~tir. Sekilde kom~u dermatomlar arasmda
kesin smular var gibi goslerilmi~e de, bu gen;ck olmaklan
uzakur, ~ilnkti segmenller arasmda <;ok fazla ortfi$me varchr.
$ekil 48-14, omuriligin en distal segmentinin dermato-
munda (dermatom S5) uzanan vucudun anal bolgesini gos-
termektedir. Embriyoda buras1 kuyruk btilgesiclir ve vi.lcudun
en distal k1Srmdrr. Bacaklar, dermatom haritasmdan gorul-
dugtl gibi, embriyolojik olarak distal sakral segmenllerden
<;ok, lomber ve tist sakral segmentl erden geli~ir (L-2'den 5-3'e
kadar). Omurilik hasan sonucunda periferik duyu bozukluk-
lan ortaya ~•kngmda, $elill 48-14'te gosterildigi gibi birder-
matom haritast kullarularak omurilik hasannm rneydana
geldigi omurilik seviyesi belirlenebilir.

Duyulann Segment Alanlari - Dermatomlar

Kaynaklar
Her spinal sinir, dcrirun demiatom olarak adlandmlan bir
Abraira VE, Ginty DD: The sensory neurons of touch. Neuron 79:618,
"segment alam"ru inerve eder. Farkll dermacomlar ~ekil
2013.
618
 BOLOM 48 Somatik Ouyular: I. Genel Organizasyonu, Dokunma ve Pozisyon Duyulari
Bautista DM, Wilson SR, Hoon MA: Why we scratch an itch: the mol-
ecules, cells and circuits of Itch. Nat Neurosci 17: 175, 2014.
Bizley JK, Cohen YE: The what, where and how of auditory-object
perception. Nat Rev Neurosci 14:693, 2013.
Bosco G, Poppele RE: Proprioception from a spinocerebellar perspec-
tive. Phys1ol Rev 81:539, 2001.
Chadderton P, Schaefer AT, Williams SR, Margrie TW: Sensory-evoked
synaptic integration in cerebellar and cerebral cortical neurons. Nat
Rev Neurosci 15:71, 2014.
Chalfie M: Neurosensory mechanotransduction Nat Rev Mol Cell Biol
1044, 2009.
Delmas P, Hao J, Rodat-Despoix L: Molecular mechanisms of mecha-
notransduction in mammalian sensory neurons. Nat Rev Neurosci
12: 139, 2011.
Fontanini A, Katz DB: Behavioral states, network states, and sensory
response variability. J Neurophysiol 100:11 60, 2008.
Fox K: Experience-dependent plasticity mechanisms for neural reha-
bilitation In somatosensory cortex. Phllos Trans R Soc lond B Biol
Sci 364:369, 2009.
Hsiao S: Central mechanisms of tactile shape perception. Curr Opin
Neurobiol 18:418, 2008.
Jeffry J, Kim s. Chen ZF: Itch signaling In the nervous system. Physiol-
ogy (Bethesda) 26:286, 2011.
Johansson RS, Flanagan JR: Coding and use of tactile signals from t he
fingertips in object manipulation tasks. Nat Rev Neurosci 10:345,
2009.
Kaas JH: Evolution of columns, modules, and domains in the neocortex
of primates. Proc Natl Acad Sci US A 109(Suppl 1):10655, 2012.
LaMotte RH, Dong X, Ringkamp M Sensory neurons and circuits me-
diating itch. Nat Rev Neurosci 15: 19, 2014.
Pelli DG, TIiiman KA: The uncrowded window of object recognition.
Nat Neurosci 11:1129, 2008.
Proske U, Gandevia SC: The proprioceptive senses: their roles in sign-
aling body shape, body position and movement, and muscle force.
Physiol Rev 92: 1651, 2012.
Suga N: Tuning shifts of the auditory system by corticocortical and
cortlcofugal projections and conditioning. Neurosci Biobehav Rev
36:969, 2012.
Wolpert DM, Dledrichsen J, Flanagan JR: Principles of sensorimotor
learning. Nat Rev Neurosci 12:739, 2011.
619

Somatik Duyular: II. Agr1,
Ba~ Agr1s1 ve Termal Duyular
Viicudun bin;ok bozuklugu agnya neden olur. Bunun
otesinde, birc;ok farkl1 hastahgm tamsmm konulabilmesi,
hekimin farkh nitelikteki agnlan ayul edebilme bilgisine
dayarur. Bu nedenlerle bu boliimiin ilk kism1 agnya ve
agnyla i~kili baz1 klinik fenomenlerin fizyolojik temel-
lerine aynlm1$t1t.
Agn, dokunun hasar gordiigii her durumda onaya
c;1kar ve bireyin agnh uyarandan uzakla$masm1 sagla-
yan bir tepki olu$turur. Basit bir ornek olarak, uzun
sure oturuldugunda iskiyumda kan damarlannm bask1
altmda kalmasma bagh olarak doku hasan ortaya c;1ka-
bilir. iskemi sonucu deride agn olu$tugunda birey
bilinc;siz olarak agultk noktasm1 degi$tirir. Oysa omu-
rilik hasarmdan sonra gortildi.igi.i gibi, bireyde agn
duyusu kaybolmu$sa, agnyi hissedemez ve ag1rlik nok-
tasm1 degi$tiremez. Bu durum k1sa bir sure sonra
derinin basmc; altmdaki bolgelerinin y1k1mma ve
dokulmesine neden olur.
AGRI TiPLERi VE NITELIKLERI-HIZLI
AGRI VE V AVAi AGRI
Agn iki temel tipe aynlnn$tn: hizli agn ve yava$ agn.
Hizh agn, agnh bir uyaran uyguland1ktan 0,1 saniye
sonra hissedilir, yava$ agn ise 1 saniye ya da daha da uzun
bir zaman sonra ba$lar ve saniyeler hatta bazen dakikalar
ic;inde yava? yava$ artar. Bu boliim boyunca bu iki tip
agnmn iletildigi yollann fark11 oldugunu ve her birinin
ozgiil nitelikleri oldugunu gorecegiz.
Hizlt agn birc;ok e~anlamh isim de ahr: keskin agn,
delici agn, akut agn ve elektrik agn. Bu tip agn, omegin
e1e bir igne batmld1gmda, b1c;akla deri kesildiginde ya da
akut yamkta hissedilen agndir. Deriye elektrik $Oku
uyguland1gmda da bu lip bir agn hissedilir. Keskin agn
bedenin derin dokulannm bi.iytik boltimi.inde
hissedilmez.
Yava$ agn da bin;:ok e$anlamh isim ahr: yava} yakm
agn, s1z1 Lipi agn, zonklarna, kronik agn, bulant,.h agn ve
kronik agn. Bu tip agn genellikle doku harabiyeli ile ili$-
kilidir. Uzun sureli ve katlamlmaz bir agn hissine yol
BOLOM 49
.#.(
ac;ar. Yava$ agn, hem deride hem de derin doku ve organ-
larda ortaya c;ikabilir.
AGRI RESEPTORLERi VE
UYARILMALARI
Agrr Reseptorleri Serbest Sinir Sonlanmaland,r.
Deri ve diger dokulardaki agn reseptorlerinin tiimu
serbest sinir sonlanmalandtr. Bunlar derinin yi.lzeyel taba-
kas1 ic;inde yaygm bic;imde bulunurlar, aynca pe1iost,
arter duvarlan, eklern yiizeyleri ve kafatastmn falks, ve
tentoryumu gibi derin yapilann ic;inde de bulunurlar.
Diger derin dokularda agn sonlanmalan seyrek olarak
bulunur; ancak bu bolgelerin c;ogunda yaygm doku hasan
yava$, kronik s1z1 tipi agnya yol ac;ar.
Oi:; Tip Uyaran Agn Reseptorlerini Uyam: Mekanik,
Kimyasal ve Termal Uyanlar. Agn, c;e$itli tipte uya-
ranlarla olu$abilir, bu uyaranlar mekanik, kimyasal ve
terrnal agn uyaranlan olarak sm1flandmhr. Gene! olarak,
mekanik ve termal tip uyaranlar luzlt agn yollan ile ile-
tilirken, yava$ agn her i.ic; tip uyaranla da olu$abilir.
Agn reseptorlerini uyaran kimyasal maddeler ara-
smda bradiltinin, serotonin, histamin, potasyum iyonlan,
asitler, asetil/wlin ve proteolitih enzi.rnler ya a/tr. Aynca P
maddesi ve prostaglandinlerdogrudan reseptorleri uyarmaz
ama reseptoriln duyarhgm1 arnnrlar. Kimyasal maddeler
ozellikle doku zedelenmesinden soma ortaya c;1kan yava$,
1zd1rap verici tip agrmm olu$umunda onernlidir.
Agrr Reseptorlerinin Adapte Olmayan Dogas1.
Vi.icuttaki diger duyu resepti:irlerinin c;ogunun aksine,
agn reseptorleri c;ok az aclapte olurlar ve bazen hie; adapte
olmazlar. Gerc;ekte baz1 ko~ullar altmda agn liflerinin
uyanlmas1 zaman ic;inde giderek artar, ozellikle agnh
uyaran devam ediyorsa yava$, s1z1 tipi-bulannh agn
giderek artar. Agn reseptorlerinin duyarl1gmdaki bu
art1$a hiperaljezi denir. Agn reseptorlerinin adapte olrna-
masmm fizyolojik 5nemi kolayca kavranabilir; zira,
dokuyu haraplayan uyaramn etkisi devam ettigi siirece
agnmn kesilmemesi bu uyararun hala elkili oldugu konu-
sunda bireyi uyannas1 ac;ismdan onemlidir.
621
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyoloji

yuksekse agnnm ortaya c;1k1~1 o kadar h1zh olur. Ornegin,

iist kola bir tansiyon aletinin man~onu baglamr ve arter-
yel kan ak1m1 kesilinceye kadar $i~irilirse, onkol kaslan
egzersiz yap1yorsa kan akimmm kesilmesi 15-20 saniye
ic;inde kas agnsma neden olabilir. Kas egzersiz yapm1-
iii yorsa, arteryel kan ak1m1 tamamen dursa bile 3 ya da 4
>-
Ill dakika boyunca agn ortaya c;1kmayabilir.
"'
""
Q)
C:
lskemi sirasmda agn olu~masmm olas1 nedenleri ara-
Q)
Q smda, anaerobik metabolizmaya (yani oksijensiz metabo-
lizma) bagb olarak olu~an laktik asit mil,tanmn artl§I yer
ahr. Bradikinin ve proteolitik enzimler gibi diger kimya-
sal ajanlann da hiicre hasan nedeniyle dokularda olu~-
mas1 olas1drr; bu ajanlar da laktik asite ek olarak agn sinir
uc;lanm uyanr.
43 44 45 46 47
S1cakhk (°C) Agrmm Nedeni Olarak Kas Spazm1. Kas spazm1 da
$ekil 49-1 . <;ok say1da denekle yapilan, c;ok hafif agnya neden olan agnnm s1k goriilen nedenlerinden biridir ve birc;ok klinik
deri s1cakhg1nm dag1hm egrisl (Hardy JD: Nature of pain. J. Clin Epide- agn sendromunun temelini olu§turur. Bu agn, k1smen
mio/ 4:22 1956'dan degiitirilerek almm1it1r).
mekanosensitil reseptorlerinin kas spazm1 tarafmdan
dogrudan uyanlmasLyla c;1kabihr; ancak spazm aynca kan
damarlanna bask! yapar ve iskemiye neden olarak dolayh
AGRI UYARANI OLARAK DOKU olarak agnya neden olabilir. Spazm aynca kas metaboliz-
HASARININ DUZEYi mas1m arttrarak gorece iskemiyi daha da art1m, boylece
~ekil 49-l'de gosterildigi gibi, ortalama bir birey deri kirnyasal agn uyanc1s1 olan maddelerin serbestlemesi i<;in
s1cakhgi 45°C'nin iizerine c;1knginda agn hissetmeye ideal ko~ullar olu~ur.
ba§lar. Bu s1cakhk dokulann 1s1yla zarar gormeye ba§la-
d1g1 diizeydir, eger s1cakhk bu diizeyin iizerine c;1karsa
dokular gen;:ekten haraplanmaya ba~lar. Dolayis1yla, AGRI SINYALLERINiN MERKEZi SiNiR
s1cakhga bagh agnnm toplam hasar ile degil, dokularda SiSTEMiNE iLETiLMESINDE IKILI VOL
olu~an hasann derecesi ile yakm ili§kili oldugu hemen
Bi1t.tln agn reseptorleri serbest s1mr sonlanmalandrr.
anla§1lmaktad1r.
Ancak bu reseptorler agn sinyallerini merkezi sirlir siste-
1s1 d1§mdaki etkenlerle, ornegin bakte1iyel enfeksi-
mine iletirken iki farkh yol kullamrlar. Bu yol, temel
yon, cloku iskemisi, doku burkulmas1 ve benzeri neden-
olarak iki farkh agn tipiyle ili$kilidir: luzh-keskin agn
lere bagh olarak ortaya c;1kan doku hasan diizeyi ile
yolu ve yava~-kro11ik agn yolu.
agnrun §iddeti birbiriyle yakmdan ili§kilidir.

Doku Hasan S1rasmda Kimyasal Agr1 Uyarilarmm

Ozel Onemi. Hasar goren dokudan elde eclilen ozUtler, PERiFERiK AGRI LiFLERi-"HIZLI" VE
normal deri altma enjekte edildiginde ~iddetli agn olu~- "YAVA~" LiFLER
tururlar. Kimyasal agn reseptorlerini uyaran ve yukancla
Keskin luzh agn sinyalleri ya mekanik ya cla termal agn
sayilan madclelerin bin;ogu bu ozi.ltlerde bulunabilir.
uyararu tarafmdan ba§lat1hr. Omurilige ileti hizlan 6-30
Digerlerine gore agn duyusunu daha fazla uyaran kimya-
m/sn olan kuc;:uk tip Ao tipi periferik sinirlerle iletilir.
sallardan biri, bradikini11dir. Ara§tJimactlar doku hasarm-
Buna kar$1bk yava$-kronik tip agn, c;:ogu kez kimyasal
dan sonra ortaya c;:1kan agnnm biiyiik boliimiinden
agn uyaranlan tarafmdan ba§lat1hr, ancak bazen uzun
bradikininin sorumlu oldugunu one sUnnii$tiir. Aynca
suren mekanik ya da termal uyaranlar da bu tip reseptor-
hissedilen agnnm yogunlugu potasyum iyon konsantras-
leri uyarabilir. Bu yava~-kronik agn, omurilige Hett h1zlan
yonunun lokal olarak aru~1yla veya proteolitik enzirnlerin
0,5-2 m/sn olan C tipi sinirlerle iletilir.
artmas1 ile birlikte artmaktadrr; proteolitik enzimler de
Agn inervasyonundaki bu c;:ift sistem nedeniyle, ani
dogrudan sinir uc;:lanna saldmr ve sinir zanm iyonlara
bir agnh uyaran "ikili" bir agn duygusuna yol ac;ar:
kar$I daha gec;:irgen hale getirerek agnyi uyanrlar.
beyine Ao lifleri yoluyla h1zh ve keskin bir agnnm iletil-
Agrmm Nedeni Olarak Doku iskemisi. Dokuya ula§an mesinden bir saniye ya da daha uzun bir siire sonra,
kan akum kesildiginde doku sLkhkla birka<; dakika i<;inde uyaran yava§ agi·1 C lifleri arac1hg1yla da iletilir. Keskin
c;ok agnh hale gelir. Dokunun metabolizmas1 ne kadar agr1 bireyin hasar yaratan etkeni ruzla farketmesini saglar,

622
 BOLOM 49 Somatik Duyular: II. Agn, Ba~ Agns1 ve Termal Duyular

boylece bireyin bu z.ararli etkene kar~1 derhal tepki ver-
mesini ve kendini bu etkenden uz.akla~tirarak korumasm1
saglar. Yava~ agn zaman ic;inde artma egilirnindedir. Bu
his sonunda dayamlmaz bir agn olu~turur ve bireyin
agnmn nedenini engellemek i<;in c;oziim aramas1m saglar.
Agn lifleri omurilige dorsal spinal (arka) koklerden
girdikten soma, arka boynuzlardaki aktanc1 noronlarda
sonlamrlar. Burada da, agn sinyalleri beyine iletilirken
~ekil 49-2 ve 49-3'de gOsterildigi gibi iki yolda
i~lenirler.
Spinal __,c~ t✓ ~ - -
1
c>-H1zh-kesk·
OMURiLiK VE BEYiN SAPINDA iKiLi AGRI
VOLLARI-NEOSPiNOTALAMiK VOL VE
PALEOSPiNOTALAMiK VOL
Omurilige giren agn sinyalleri beyine iki yolla iletilir: (1)
neospinotalamik yo) ve (2) paleospinotalamik yol.
H1zh Agn i~in Neospinotalamik Vol. H1zh tip Ao agn
lifieli, temel olarak mekani.k ve akut Lermal agn duyu-
sunu ta~;irlar. Arka koklerde, ~eldl 49-2'de gosterildigi
gibi agirhkh olarak lamina l'de (lamina marjinalis) sonla-
mr ve burada neospinotalamik yolun ikinci-s1ra noronla-
rmi uyanr. Bu ikinci-s1ra noronlardan c;1kan uzun lifler
hemen omurilikte anteriyor komissurada <;apraz yaparak
kar~ yone gec;er ve yukanya donerek anterolateral kolon
i<;inde beyine gider.

""'"~
•sinir , -"
~
. Ji 1n
,a, "''" Neospinotalamik Volun Beyin Sap1 ve Talamusta
~l
dem/;et
i - ,II ~ - ~\

"'\~lll~U~
w·
j Sonlanmas1. Neospinotalarnik yolun az sayidaki lifi
beyin sapmda retiktiler alanda sonlamr; ancak liflerin
btiyuk bolumii kesintiye ugramadan talamusa gider ve
burada ventrobazal komplehste, Bolum 48'de tart1~1ld1g1
gibi dokunma duyulanm ta~1yan dorsal kolon-medyal
Lamina .. IXJ VIII lemniskal yol ile birlikte sonlamr. Az say1da noron tala-
marjinalis
S~bstansiya- - - _ . Yava~-kronik musun posteriyor c;ekirdek gmbunda da sonlanir.
Jelatinoza - agn lifleri Sinyaller bu talamus alanlarmda beynin diger bazal bol-
Anterolateral
yol gelerine ve somatik duysal kortekse giderler.
~ekil 49-2. " Htzlt-keskin" ve "yava~-kronik" agn sinyallerinin beyine
omurillk Gzerinden aktanlmasin1 saglayan ileti yollan . A~ lifleri h1zlt- Sinir Sisteminin Vucutta H1zh Agny1 Lokalize
keskin agny1, C lifleri yava~-kronlk agny1ilet ir. Edebilme Yetenegi. Hizli-keskin agn, yava~-kronik
agnya oranla vucudun farkl1 boltimlerinde <;ok daha kesin
bi<;imde lokalize edilebilir. Ancak bir bolgede yalmzca
Somatosensor alanlara
agr1 reseptorleri uyanlrr, dokunma reseptorleri ~ zamanli
olarak uyanlmazsa h1zli agr1yi lokalize etmek de bile zor
olabilir. Bu ko~ullarda agn s1khkla uyaranm uyguland1g1
I Talamus I bolgenin, 10 cm ya da daha fazla c;ap i<;inde hissedilir.
Oysa dorsal kolon-medyal lemniskal sistemi uyaran
Ventrobazal----- dokunma reseptorleri de e~ zamanh uyanld1gmda lokali-
kompleks ve
posteriyor zasyon hemen hemen kesin olarak belirlenebihr.
~ekirdek

Glutamat, Tip Ao H1zll Agn Liflerinin Olas, Noro-

"Htzlt" agn
lifleri
transmiteridir. Glutamaun omurilikte tip A delta agn
RetikGler sinirleri sonlanmalanndan salgiland1gma inamlmaktad1r.
formasyon Glutamat merkezi sinir sisteminde en yaygm kullamlan
uyanc1 transmiterlerden biridir, etki siiresi yalmzca birkac;
milisaniye surer.

9 Agn yollan
$ekil 49-3. H1z/1-bat1c1 ago yo/u ve yava~-yamc, agrJ yo/u arac1ltg1 ile
agn duyusunun beyin sap1, talamus ve beyin kortekslne lletilmesi.
Vava~-Kronik Agrmm Ta~mmasmda Paleospino-
talamik Vol. Paleospinotalamik yol daha eski bir sistem-
dir ve temel olarak periferik tip C yava~-kronik agn
liflerinden gelen agn)'l ve tip Ao liflerinden gelen sinyal-
lerin baz1lanm ta~1r. Bu yolda periferik lifler omuriligin
arka boynuzunda ttimuyle lamina II ve III'de sonlamrlar,
623
Onite IX Sinir Sistemi: Genet ifkefer ve Duyu Fizyoloji
bu iki tabakaya birlikte substansiya jelatinoza ad1 verilir.
~eldl 49-l'de goriildiigii gibi arka kOkiln yan boliimleri
C liflerinin sonlanmalarmclan olu~ur. Gelen sinyalin
buyuk bolilrnii daha sonra yine arka boynuzun i<;inde yer
alan bir ya da daha fazla say1daki kisa lifli noronlarla
baglant1 yapar ve daha sonra yine arka boynuzda yer alan
lamina V'e gider. Burada bu bir dizi nOronun sonuncusu
bulunur ve uzun bir aksonla hizh agn yolundan gelen
aksonlarla birle~erek anteriyor komissurada kar~1 tarafa
gec;er ve anterolateral yol ic;inde beyine giderler.
P Maddesi Tip C Sinir Sonlanmalarmm Yava~-
Kronik Agri iletisi i~in Olas1 Norotransmiterdir.
Ara~tlrmalar, omurilige giren tip C agn liflerinin transmi-
ter olarak hem glutamat, hem de P maddesini kulland1k-
lanm dii~undiirmektedir. Glutamat transmiteri h1zla
etkili olur ve etkisi birka<; milisaniye surer. P maddesi c;ok
daha yava$ serbestlenir; konsantrasyonu saniyeler, hatta
dakikalar i<;inde artar. Ele igne batmasmdan soma olu~n
"c;ifte" agn duyusunun kISmen glutamatm h1zh agn duyu-
suna yol ai;arken P maddesinin daha yava~ bir duyuya yol
ac;mas1 gerc;egine bagh olu~bilecegi one siirtllmii$tiir.
Heniiz bilinmeyen detaylan bir yana b1rak1rsak, glutama-
lm merkezi sinir sisteminde agn duyusunu iletmede en
fazla oranda yer ald1g1 ve P maddesinin yava$-kronik
agnyi iletmekten sormnlu oldugu a<;1kttr.
Paleospinotalamik Yolun (Yava~-Kronik Agn
Sinyalleri) Beyin Sap, ve Talamusa Projeksiyonlan.
Yava$-kronik agny1 ileten paleospinotalamik yol, beyin
sapmda ~ekil 49-3'de gosterilen geni~ golgeli alanda
yaygm bic;imde sonlanu. Liflerin yalmzca onda biri ile
dortte bi.Ii kadan talamusa ula$Ir. Diger lifler $U ii<;
alandan birinde sonlanular: ( 1) medulla, pons ve mezen-
sefalonun retikiller (=ekirdeklerinde, (2) mezensefalonun
derinlerinde bulunan siiperiyor ve inferiyor kollikulum-
lan kapsayan tektal a1anda ve (3) Sylvius kanahm c;ev-
releyen peri.ahu.aduhtal gri alanda. Beynin bu alt bolgeleri,
agnnm 1zdirap verici duygusunun olu$umu ac;1smdan
onemli goztikmektedir, c;unku yap1lan hayvan deneyle-
rinde, agn duyusunun serebruma ula$mas1 onlenecek
bi<;imde mezensefalon i.izerinden kesi yapilm1~ hayvan-
lann, bedenlerinin herhangi bir yeri travmaya ugrach-
gmda act duyduklan goriilmii~tilr. Beyin sapmdaki agn
alanlarmdan ba~layan c;ok say1da k1sa lif, agn sinyalle-
rini yukanya, talamusun intralaminar ve ventrolateral
i;:ekirdeklerine, hipotalamusun belli bolgelerine ve
beyinde cliger bazal bolgelere iletirler.
Sinir Sisteminin Yava~-Kronik Yolla iletilen Agn
Duyusunu Zay1f Bi~imde Lokalize Edebilmesi.
Paleospinotalamik yolla iletilen agnmn lokalizasyonu
kesin degildir. Omegin yava~-kronik agn yollanyla ileti-
len agnmn yalmzca bedenin hangi boli.imtinde oldugu,
bacakta m1 kolda m1 oldugu aym edilebilir, ama tam
624
olarak hangi noktada oldugu ayut edilemez. Bu fenome-
nin nedeni, bu yolun multisinaptik, yaygm baglanttlar
ic;ermesiclir. Bu durum hastalann sikhkla baz1 kronik agn
tiplerinde kaynagm yerini ifade etmekte ya$ad1klan
giic;li.igii ai;Iklamaktad1r.
Agnnm Degerlendirilmesinde Retikuler Formasyon,
Talamus ve Serebral Korteksin i~levi. Serebral korteksin
somatik duysal alarurun ttimi.iyle <;1kanlmas1, agn duyusu-
nun algtlanmas1m engeilemez. Bu nedenle agn duyusunun
bilin<;li olarak algtlanmasmdan beyin sap1 retikiiler forrnas-
yonunun, talamusun ve diger alt beyin merkezlerinin
sorumlu oldugu sonucu i;:1kanlabilir. Bu durum serebral
korteksin agnrun normal degerlendirilmesinde hi<;bir rolii
olmachgi anlamma gelrnez. Konikal somatik duysal alamn
elektriksel olarak uyanlmas1, uyanlann yiizde tic;ii oramnda
hafif agn alg1lanmasma yol ac;ar. Agnnm alg1larnnas1 ilke
olarak daha alt merkezlerin i~levi olmakla birlikte, korteksin
ozellikle agn kalitesinin yorumlanrnasmda onemli bir role
sahip oldugunu dii~i.ini.ihnektedir
Agr1 Sinyallerinin Beyinde Genel Uyanlabilirligi
Art1rabilme Yetenegi. Yava$, ac1 verici agn tipinin son-
lanchg1 bolgeler olan beyin sap1 retikuler alanlan ve ta!a-
musun intralaminar <:ekirdekle1·inin, elektriksel olarak
uyanlmas1, biiti.in beyinde guc;lu bir uyanc1 sinirsel akti-
vite olu~masma yol ac;ar. Bu iki bolge, Boliim 60'da taru-
~1ld1g1 gibi beyinin temel "uyamkhk sisteminin"
boliimlerini olu~turur. Bu durum ~iddetli agris1 olan
bireyin neden uyuyamad1g1m ac;1klar.
Agri Yollarmm Cerrahi Olarak Kesilmesi. ~iddetli ve
dayantlmaz agns1 olan bireylerde (bazen h1zla buytiyen
kanser nedeniyle olu~ur) agrmm dindirilmesi gerekir.
Agnyi dindirmek ic;in agn duyusunu ta~1yan sinir yolu
belli bir noktadan kesilebilir. Agn bedenin alt boliimiin-
den kaynaklamyorsa omuriligin torasik bolumiinde
yapllan bir kordotomi, agny1 birkac; hafta ile birkac; ay
arasmda dindirir. Kordotomi yapmak ic;in agrmm bulun-
dugu boliimun kar~1 tarafmda omuriligin antero!ateral
dortte birlik boliimii kISmen kesilir, boylece anterolateral
duyu yolu kesilmi$ olur.
Kordotomi iki nedenle agny1 dindirmede bazen ba$a-
nh olmaz: ilk olarak, bedenin tist boliirniinden gelen agn
liflerinin buyuk bolumii beyine ula~mcaya kadar kar~1
yone gec;mez, bu nedenle kordotomi bu lifleri kesmez.
lkincisi, agn s1khkla birkac;. ay sonra geri cloner; bunun
kismen nedeni, normalde etkili olmak ic;in c;ok zay1f olan
diger agn ileti yollannm (ornegin dorsolateral yoldaki az
sayida yol) duyarhklanmn artmas1d1r. Agnyi dindirmek
amac1yla denenen bir diger deneysel cerrahi i~lem, tala-
musun intralaminar i;:ekirdeginde ozgul agn alanlannm
koterize edihnesidir, bu ~lem 1zduap verici agnyi dinclirir
ancak Onemli koruyucu roli.l olan "akut" agnmn alg1lan-
mas1m etkilemez.
 BOLUM 49 Somatik Duyular: II. Agn, Ba~ Agns1 ve Termal Ouyular

BEYiN VE OMURILIKTE AGRI bic;imde yerle$ffii$ olan nukleus retikii.laris parajigantosel-

BASKILAMA (ANAUEZi) SiSTEMi
Bir bireyin agnya tepkisi c;ol< buyok olc;O.de degi$ken ola-
bilir. Bu degi$kenligin nedeni, beyinin anayezik sistem ach
verilen bir agn kontrol sistemini aktive ederek sinir sis-
temine gelen agn sinyallerini basktlama yeteneginin
olmas1d1r.
~ckil 49-4'de gosterildigi gibi analjezi sisterni tic;
temel bile$enden olu$ur : (1) tic;tincti ve dordtincti vent-
riktil ve Sylvius kanalmm c;evresinde bulunan Ust pons
c;evresi ve mezensefalondaki periakuadukta1 gri madde ve
periventrihiiler alanlar (2) ponsun alt bolUmtinde ve
medullanm tisl boli.imtinde bulunan ince bir orta hat
c;ekirdegi olan rafe magnus rekirdegi ve medullada lateral
O9uncu Periventrikuler
ventrikul 9ekirdekler
Periakuaduktal~
gri madde
liilaris. Bu c;ekirdeklerden ba$layan ikinci-sira sinyalleri,
omuriligin dorsolateral kolonlan i<;inde a$ag1 dogru
ta$111lt, (3) omurilik arka boynuzunda bulunan bir agn
inhibitor komplehsine baglamr. Bu noktada analjezi sin-
yalleri, agn sinyallerini beyine iletilmeden once
engelleyebilir.
Periakuaduktal gri alamn ya da rafe magnus c;ekirde-
ginin elektriksel olarak uyanlmas1, dorsal spinal kokler
arac1hg1 ile omurilige giren birc;ok gti<;:lti agn sinyalini
bask1layabilir. Periakuaduktal alam uyaran daha yuksek
beyirl bolgelerinin uyanlmas1 da agny1 bask1layabilir. Bu
ytiksek beyin bolgeleri arasmda (1) ti<;:tincti ventrikule
kom~u hipotalamustahi periventrikii.Ier (ekirdehler ve (2)
daha az oranda hipotalamusta bulunan m.edyal 6n beyin
demeti yer ahr.
Analjezi sisteminde birka<;: transmiter madde yer ahr.
Bunlar arasmda en onemlileri enkefalin ve serotonindir.
Periventrikiiler <;:ekirdekler ve periakuaduktal gri alandan
koken alan bin;ok sinir lifi, sonlanmalannda enkefalin
salgilar. ~ekil 49-4'de gortildtigi.i gibi rafe magnus <;ekir-
deginden c;1kan bir c;ok sinir sonlanmas1, uyanldiklarmda
enkefalin serbestler.
Bu bolgelerden koken alan lifler omuriligin dorsal
boynuzlarma sinyal gonderirler ve sinir sonlarunalannda
serotonin salg1larlar Serotonin , lokal omurilik noronla-

----
Akuaduktus--
Mezensefalon nndan enkefalin salgilanmasma yol acar. Enkefalinin,
Dord0nc0" Enkafalin arka boynuzda sinaps yapan hem C tipi, hem de Ao tipi
ventrik0I "
r noronu agn liflerinde presinaptik ve postsinaptik inhibisyona neden
- -Pons olduguna inamlmaktad1r.
Ozetle analjezi sistemi agn sinyallerini omurilige giri$
--._____ Rafe m~gnus noktasmda engellenebilir. Gerc;ekte bu engel agn sinya-
--._____ c;:ekirdegi liyle il~kili bir c;ok yerel omurilik reOeksini de, ozellikle
Boli1m 55'de tammlanan geri <;ekme refleksini de
--Medulla engelleyebilmektedir.
II Nukleus rafe magnustan
gelen serotonerjik noron
D
I
BEYNiN OPiYAT
•
'ii
SiSTEMi-ENDORFiNLER
~

Enkefalin ',,.
..... VE ENKEFALiNLER
noronu~
Agn res~orG__t__ " . . -
noronu ---- ~
1
,.
j -,_, _ Klfkb~ yildan daha onceki yillarda, beyin sapmda peria-
kuaduktal gri madde ya <la ti<;:tincti ventriktiltin perivent-
riktiler c;ekirdegi c;evresine az miktarda morfin enjekte
/ ~, ' edilmesinin de1in bir analjezi olu$turdugu bulundu. Bunu
izleyen c;ah~malarda morfine benzeyen ajanlann, temel
olarak opiyatlann, aralannda mnuriligin arka boynuzu-
nun da bulundugu analjezi sistemi ic;indeki diger nokta-
larda da etkili oldugu bulundu. Bircok ilacin noronlann
uyanlabilirligini, sinaptik reseptorlere etki ederek degi~-
Anterolateral tirdigi gen;eginden yola c;1karak, analjezi sisteminde
sistemde talamusa
giden ikinci noron "morfin reseptorlerinin" varhg1 nedeniyle, morfine benzer
baz1 norotransmiterlerin beyin tarafmdan salgilanmast
~ekil 49-4. Beyin ve omurllikteki analjezi sistemi. ( 1) gelen agn sin-
yallerinin omurllik duzeyinde inhibisyonu ve (2) agn sinyallerini hem
gerektigi dti~tinUldti. Bu varsa}'1ma dayanarak, beyirlde
omurilik hem de beyin sap1nda bask1layan enkefalin salgilayan noron- dogal opiyat aramak ic;in yogun calJ$malar yap1lm1$tlr.
lann varl191. Gilni1mtizde sinir sisteminin farkh bolgelerinde bir
625
Unite IX Sinir Sistemi: Gene/ like/er ve Duyu Fizyoloji
dtizine opiyat benzeri madde belirlenmi~tir. Biltiln bu
maddeler ti<;; btiytik protein molekuliiniin yilom tirtinle-
ridir: Pro-opiyomelanokortin, proenkefalin ve prodinorfin.
Bunlar arasmda en onemli olanlar, (1-endo,jin , met-
enkefalin, leu-enkefalin ve dino1findir.
Beyin sap1 ve omurilikte, daha once tarumlanan anal-
jezi sisteminde iki enkefalin bulunmu~tur. Hipotalamus
ve hipofiz bezinde ise beta endorfin belirlenmi~tir.
Dinorfin, enkefalinlerle aym bolgelerde bulunmu$tur,
ancak daha az miktarlarda bulunur.
Sonuc;; olarak, beyindeki opiyat sisteminin aynnulan
tam olarak anla~ilmaffil~ olmakla birlikte periakuaduktal
gri madde ve periventrikiiler alanlara giren sinirsel sin-
yallerle anaijezi sisteminin aktivasyonu ya <la morfin
benzeri ilac;:larla agn yollannin inaktivasyonu, periferik
sinirler yoluyla gelen agn sinyalinin giri$ini hemen
tamamen bask1layabilir.
Agra ilet isinin Egamanh Dokunma Duyusu
Sinyalleriyle inhibisyonu
Agn kontroliiyle ilgili olarak bulunan bir diger onemli ozellik,
periferik dokunma duyusu reseptorlerinden gelen uyanlarla
geni~ A~ duysal liflerin uyanlrnasmm, viicudun aym bolgesin-
den ta?man agn sinyallerini baskilayabilmesidir. Bu etkt, ola-
s1hkla omurilikteki lokal lateral inhibisyonun sonucudur. Bu
durum, agnh bolgenin ovu~turulmasmm agrmm dindirilme-
sinde neden ise yaradiguu ve merhemle ovma= agnrun azal-
ulmasmda neclen yararh oldugunu a<,;Jklamaktadir.
Bu mekanizma ve bununla ~ zamanh olarak merkezi anal-
jezi sisteminin psikojenik olarak uyanlmas1, olastltkla a.ku-
punlitumn agnyi dindirmesindeki mekanizrnayt a~1l<layabilir.
Agrmm Elektriksel Uyar1yla Tedavi Edilmesi
Agnnm elektriksel uyan kullamlarak basktlanrnas1 i~in baz1
klinik i~lemler geli~tirilmi~tir. Uyanc1 elektrotlar, se~ilen deri
bolgesine ya da baz1clurumlarda omurilik iizerine yerl~tirilir
ve dorsal duysal kolonlan uyanuak hedeflenir.
Baz1 hastalarda elektrotlar, sterotaksik olarak talamusun
uygun intralaminar ~ekirdeklerine ya da diensefalonda peri-
ventriktiler veya periakuaduktal alana yerle~tirilir. Daha
sonra hasta uyannm dtizeyini kendisi kontrol edebilir. Baz1
olgularda dramatik dtizelmeler bildirilnti~tir. Yine, birka~
dakikahk bir uyanyla 24 saat kadar uzun stire agnrnn dindigi
de bildirilmi~tir.
YANSIYAN AGRI
S1khkla bir birey, vilcudunun bir b5ltimtindeki agny1,
agnnm yer ald1g1 dokudan daha uzak bir bolgede hisse-
der. Bu fenomene yans1yan agn denir. brnegin, viseral
organlardan birindeki agn, viicut yuzeyindeki bir alanda
hissedilir. Farkh tiplerdeki yans1yan agnlara ili~kin bilgi,
klinik tamda onemlidir, c;unkil birc;ok viseral sorunun tek
klinik bulgusu, yans1yan agndJr.
626
Viseral Deri
sinir lifleri sinir lifleri
' \ \, "'
~ekil 49-5. Yans1yan agn ve yans1yan hiperaljezinin mekanizmasi. 1 ve
2 numarah noronlar agn sinyallerini hem deriden, hem de i( organlar-
dan ahrlar.
Yans,yan Agrmm Mekanizmas,. ~ekil 49-5'de yans1-
yan agnlann btiyuk bolumti ic;in olas1 mekanizma goste-
rilmektedir. $ekilde, viseral agn lifleri ile deriden gelen
agn sinyallerini ileten liflerin, aym ikinci noronlar (1 ve
2) ilzerinde sonland1g1 gorulmektedir. Viseral agn lifleri
uyanld1gmda, organdan gelen agn sinyallerinin en
azmdan bir bolumu, deriden gelen sinyalleri alan noron-
lardan biri uzerinde de sonlamr. Bu nedenle birey agrmm
deriden geldigini hisseder.
VISERAL AGRI
Kann ve gogus bo~lugundaki farkh organlardan gelen
agn, viseral inflamasyon, viseral enfeksiyon hastahklan
ve diger viseral bozukluklann tamsmda kullamlabilen az
say1daki bulgudan biridir. C::ogu kez bir organda agnnm
d1$mda diger hie; bir duyu tipi i<;;in duysal reseptorler
bulunmaz. Aynca viseral agn, birka<;; onemli ozellik ac;1-
smdan yuzey agnsmdan fa rkhdir.
Yilzeyel agn ile viseral agn arasmdaki en onemli fark-
lardan biri, organda btiyi.ik oranda lokalize olan bir
hasann nadiren ~iddetli agnya yol ac;mas1d1r. Ornegin, bir
cerrah, uyamk bir hastada bagusak boliimtinii ttimtiyle
ikiye kesse bile, hasta onemli bir agn duymaz. Tersine,
bir organdaki agn sinir sonlanmalanmn yaygm olarak uya-
nlmasi ~ddetli olabilecek bir agnya yol ac;;ar. Ornegin,
bag1rsaklarda geni$ bir alanda kan dola~1mmm kesilme-
sine yol ac;an iskemik bir durum, c;ok sayida yaygm agn
lifini e$ zamanh olarak uyanr ve c;;ok $iddetli agnya yol
ac;abilir.
Ger~ek Viseral Agrmm Nedenleri
Bir organda, yayglll bir alandaki agn sinir uc;lanm uyaran
herhangi bir uyaran, viseral agnya neden olabilir. Bu Lip
uyaranlar arasmda viseral dokunun iskemisi, organ yuzeyi-
n.in kimyasal olarak hasar gormesi, ic;i bo~ bir organda duz
 BOLOM 49
kas spaz1m, ic;i bo? bir orgamn kendisinin ya da c;evresindeki
bag dokunun a~m gerilmesi yer ahr. Torasik ve abdominal
bo?luk ic;indeki bi.iti\n organlardan kaynaklanan agn duyusu
C tipi agn lilleriyle iletilir ve bu nedenle yalruzca kronik-sm
tipi agn iletilir.
iskemi. lskemi, viseral agnya olasilikla diger dokularda
agn olu~tunna mekanizmas1 ile benzer mekanizmayla, yani
asiclik metabolik son tirtinlerin ya da bradikinin, proteolitik
enzituler ya da agn sinir uc;lanm uyaran diger maddelerin
birikmesi yoluyla yol acar.
Kimyasal Uyaranlar. Nadiren, gascrointestinal sistem-
den, hasar olu~turan macldeler periton bo~luguna s12ar.
Ornegin, mide ya <la duodenumdaki rtipttire bir ulserden
proteolitik asidik mide suyu s1zabilir. Bu s1v1, viseral perito-
nun yaygm bic;imde sindirilmesine yol ac,-abilir, agn lifleri c;ok
yaygm bir alanda uyanhr. Bu agn dayamlmaz bic;imde
~iddetlidir.
lc;i bo~ organlarm spazmt. Bag1rsagm bir boli.imii, safra
kesesi, i.lreter, safra kanah, ya da ic,;i bo~ herhangi bir orgamn
bir boli.lmi.lntlnspazm1, olas1hkla agn siuiruc,;lanntn mekanik
olaiak uyanlmas1 ncdeniyle agnya neden olabilir. Bir diger
olas1hk, kas spaz= kasa ula~n kan almruru azahmas1 ve
spazrmn kas metabolizmasm1 arunnas1 sonucu ~iddetli
agnrun olu~mas1dir.
Spazm olu?an bir organda agn genellilde kramp/ar bii;i-
mindedir, yani agn artarak $iddetlenir ve daha sonra azahr.
Bu si.lre<; her birkai; dakikada bir kesintili ~ekilde devam eder.
Bu arahhlt dongi.lni.in nedeni, di.iz kasm kas1lma donemleri-
nirl arahhlt olmas1d1r. Omegin, spastik bag1rsaga dogru iler-
leyen her peristaltik dalga, a~m uyanlabilir durumdaki
bagrrsakta agnya neden olur. Spastik tip agn, apandisiL, gasl-
roenteril, kab12hk, menstri.iasyon, dogum, safra kesesi hasLa-
hhlan ya da ureter ukanmas1 durumunda ortaya c;1kabilir.
i~i Bo~ Organlarm A~m Gerilmesi. lc,;i bo~ organlann
a~m dolmas1 da, olas1hkla dokunun keuclisinin a~m geri]-
mesi sonucu agnya nedeu olur. A~in gerilme orgam c;evrele-
yen vcya duvanna giren damarlann kaparunasma da yol
ac;abilir, bu da iskemik agny, uyanr.
Duyars1z ic; Organlar. Az say,da organ boli.imti, her-
hangi bir tip agnya kar~t ttimtiyle duyarsm:iir. Bu tip dokular
arasmda akciger alveolleri ve karacigerin parankimas1 yer
ahr. Ancak karaciger hapsiilii hem dogrudan cravmaya, hem
de gerilmeye kar~1 a~m sekilde duyarhd1r ve safra hanallarr
da agnya duyarltdu. Akcigerlerde ise alveoller cluyars1z olsa
da hem bron~la,~ hem de paryetal plevra agnya 1;ok
duyarhd1r.
ViSERAL HASTALIKLARDAN KAYNAKLANAN
"PARYETAL AGRI"
Bir bastahk bir orgam etkilediginde genellikle hast.ahk
si.ireci paryetal peritona, plevraya ya da perikarda da
yayihr. Bu paryetal yuzeyler, deriye benzer bii;imde peri-
ferik spinal sinirlerle inerve eclilen yaygm agn baglanula-
nna sabiptii-. Bu nedenle bir orgam <;evreleyen paryetal
duvardan kaynaklanan agn genellikle keskindir. Bir
5rnek, gerc;ek viseral agn ile bu agn arasmdaki fark1 g5s-
terebilir: bir btc;akla yap1lan kesi paryetal peritonda
Somatik Duyular: II. Agn, Ba~ Agns1 ve Termal Duyular
~iddet.li bir agnya neden olur, oysa benzer bir kesi viseral
pe1itonda ya da bagirsak duvannda yapilchgmda pek agn
olu$turmaz.
ViSERAL AGRININ LOKALiZASYONU-
"ViSERAL" VE "PARYETAL" AGRININ
iLETi YOLLARI
Farkh organlardan gelen agnyi lokalize etmek birkar;
nedenle zordur. Uk olarak, hastamn beyni i<; organlann
varhg1yla ilgili ilk elden bilgiye sahip degilclir; bu nedenle
i<; organlardan gelen bir agn uyans1 yalmzca genel olarak
lokalize edilebilir. ikincisi, kann ve gogi.is bo$lugu ir;in-
deki organlardan gelen agn uyanlan, iki yolla merkezi
sinir sistemine iletilir: ger~eh viseral yol ve pmyetal yol.
Gerr;ek viseral agn, otonom sinir demeti ir;indeki agn
duyu yollanyla iletilir, bu agn genellikle vi.icudun agnyan
organdan r;ok uzakta bulunan bir yi.izeyel alarunda agn
hissi verecek bic;imde yans1yan agn olarak alg1lamr.
Tersine, paryetal duyular, paryetal periton, plevra ya da
perikarddan kaynaklanan lokal spinal sinirlerle dogrudan
iletilir; bu nedenle bu duyular dogru.dan agnlt bolge iize-
tinde lohalize edilebilir.
Viseral Yollarla iletilen Yans1yan Agnmn Lokali-
zasyonu. Bir viseral agn vi.icul yuzeyine yans1d1gmda
birey genellikle viseral orgamn agnyi embriyonik
d5nemde olusurken k5ken ald1g1, ancak arllk kom~u
olmayabilecegi dennatomal segmentte lokalize eder.
Omegin kalp, lOraksm i.ist kisrm ve boyun b5lgesinden
koken ahr, bu nedenle kalbin viseral agn litleri sempatik
duysal sinirlerle yukan dogru la$mlr, C3-T5 segmentleri
arasmda omurilige girer. Bu yi.izden, ~eldl 49-6'da goste-
rildigi gibi, kalpten kaynaklanan agn, boynun yanma,
omuz i.izerine, pektoral kas i.izerine, koldan 3$ag1ya ve
sternum i.izerine yayihr. Bu alanlar, vi1cu1 yuzeyinden
somatik duysal sinir lifleri C3 ile 15 omurilik segmentine
giri$ yapan b5lgelerdir. Daha s1k olarak agn sag yandan
c;ok sol yanda hissedilir, c;i.inki.i koroner hastahk kalbin
sol tarafmda sag yanma oranla daha sik gortili.ir.
Mide, embriyoda yedinci ile dokuzuncu torasik seg-
mentten gel~ir. Bu nedenle midede ortaya r;1kan bir agn,
g5bek i.izerinde anteriyor epigastriyuma yans1r. Bu b5lge
yedinci ile dokuzuncu lOrasik segmentler arasmdaki
vi.icut yuzeyinden gelen somatik duyulann da omurilige
girdigi b51gedir. ~ekil 49-6'da organlardan diger yi.izeyel
vilcut bolgelerine yans1yan agrilarm yerleri g5sterihnek-
tedir. Bu dag1hm, genellikle ilgili organlann koken aldik-
lan embriyo alanlanyla baglannhdir.
Abdominal ve Torasik Agn iletisi i~in Paryetal Yol.
Organlardan kaynaklanan agn genellikle vilculta iki
yi.izeyel alanda lokalize edilir; <;i.inkil agn bir yandan
yans1yan viseral yolla, diger yandan dogrudan paryetal
yolla iletilir. ~ekil 49-7'de inflamasyonlu bir appendiks-
len ikili agn iletisi gosterilmektedir. Agn uyanlan
627
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyoloji

,-/
Agre ve Diger Somatik Duyularla ilgili Baz1
Klinik Anormallikler
Hiperaljezi- Agr1ya Kar~• A~m Ouyarhk
Bir agn siniri yolu, bazen a~m derecede uyanlabilirlik
kazarur, bu da hiperaljezi denilen durumu olu~turur.
Hiperaljezinin olas1 nedenleri arasmda (1) agn reseptorleri-
nin a~1n duyarhgi (primer hiperaijezi adm1 ahr) ve (2) duysal
iletinin kolayla~mas1 (sekonder hiperaljezi) bulunur.
_ , / ...___ 1 , , , , Pilar
. ~ A ~ '!
Primer hiperaljeziye bir omek, gtine~ yamg1 olan derinin
..., • I \ I
a~m duyarh hale gelmesidir. Derideld agn sinir uc;larmm
-"', I . 1
Umbilikus
I I 1 o!as1hkla histamin, prostaglandin ve diger maddelerin yamk
' I
sonucu lokal dokuda birikmesiyle duyarla~masma bagh
olarak ortaya c;ikar. Sekonder biperaljezinin nedeni, genel-
likle talamus ya da omurilikteki lezyonlard1r. Bu lezyonlann
baz1lan a~ag1da tam~Iacakttr.

Herpes Zoster (Zona)

Herpesviriis nadiren bir dorsal kok gangliyonunu enfekte
eder. Bu enfeksiyon bu kok gangliyonun bagh oldugu derma-
tomda ~ddetli agnya neden olur. Vtlcudun yansmda ku~ak
$ekil 49-6. Farkll viseral organlardan yans1yan agnnm, deri yOzeyinde bic;iminde agnya neden olur. Bu hastahga herpes zoster ya da
hlssedildigi b61geler "zona"denir. Dermatom bolgesindeki deride stkhkla deride
dokilntiiler ortaya c;1kar.
Agrnun nedeni, muhtemelen dorsal kok gangliyonun-
daki agn noron hticrelerinin virtisle enfekte olmas1dtr. Agnya
j T10
yo! ac;masmm yam s1r.1 virtis, noronal sitoplazmik aktmla
periferik aksondan deriye dogru ta~mrr. Bu bolgede virus,
birkac; gun boyunca ktzankhk ve veziktlllerin olu~masma ve
'c • sonraki birkac; gun ic;:inde de bu vezikilllerin kabuk baglay1p
' L1 dokillmesine yol ac;ar. Biltiln bu olaylar enfekte arka koktin
inerve ettigi dennatom alam ic;inde gerc;ekl~ir.

Agrih Tik (Tic Douloureux)

c Baz1 bireylerde be~ci ya da dokuzuncu sinirin duysal olarak
,....,,
\ ~ 1 Viseral agn
~~
/ Paryetal agn
/ uyan, bir agnh uyarandan c;ok, mekanosensitifbir uyarand1r.
$ekil 49-7. Apendiksten gelen agn sinyallerinin viseral ve paryetal ile-
timi.
oncelikle apendiksten sempatik sinir demetleri i<;inde
bulunan viseral agn lifleriyle omurilikte TlO ya da Tll
dtizeyine iletilir. Bi1 agn gobek 9evresine yansu- ve s121h,
kramp tipi bir agnya neden olur. Agn sinyalleri aynca
inflamasyonlu apendiksin Uzerini saran ya da ona kom$U
olan ve kann duvanna yap1~1k durumdaki paryetal peri-
tondan da kaynaklamr. Bu uyanlar irite olan peritondan
ba~lar ve abdomenin sag alt kadranmda keskin bir agnya
neden olur.
628
kapsad1g1 alan ic;inde (ya da bu alamn bir bolgesinde) , yuziln
bir yansmda b1c;ak saplamr gibi veya delici bir agn gortililr.
Bu olguya agnh tik ya da trigemina.l 11evralji ya da g1ossofarin-
gea1 nevralji denir. Agn, aniden bir elektrik c;arpmas1 gibi
hissedilir, yalruzca birkac; saniye silrebilir ya da silrekli ola-
bilir. GeneUikle ytizi.in yuzeyinde, ag1z ic;inde ya da bogazm
ic; yuztindeki, a~m derece duyarla~nn~ bir alanda bulunan
tetiklenme bolgesinden ba?lar- hemen her zaman b~latan
Ornegin hasta bir lokmayi yutarken, besinin tonsillere
degmesi sonucu be~inci stnirin mandibi.iler boltimtinde b1c;ak
saplamr gibi bir agn ortaya c;1kar.
Agnh tik agns1, genellikle a~m duyarb alana giden peri-
fcrik sinirlerin cerrahi olarak kesilmesiyle engellenebilir.
B~inci sinirin duysal boltimti, genell.ikle kranyumun ru~ma
c;1kar c;J.kmaz kesilir. Bu bolgede, be~inci sinirin motor ve
duysal lifleri birbirinden aynhr, boylece birc;ok c;ene hareke-
tinin yaptlmas1 i~in gerekli olan motor boltimler korunurken,
duysal bil~enler haraplamr. Bu operasyon, ytiziin bir yansm1
anestetik durumda b1rak1r, bu kimi zaman sikmu yarattr.
Aynca bazen operasyon ba$af!S1Z olur, bu <la agnya neden
olan lezyonun periferik sinirlerde degil, beyin sapmdaki
dnysal ~ekirdeklerde olabilecegiui dil$tindilrtir.
 BOLUM 49
inen yollar 91kan yollar
./Fasikulus grasilis
. /--------------Fasikulus kuneatus
Dorsal
Lateral~ / spinoserebellar
kortikospinal
Rubrospinal ~
----t" Lateral
I spinotalamik
\.
"--ventral
Olivospin a l ~
- \ \ . spinoserebellar
Tektospinal ~ ; -
Spinotektal
Ven_tral Vestibulospinal Ventral spinotalamik
kortikospinal
~ekil 49-8. Omuriligin enine kesiti, sagda temel <;1kan yollar, solda te-
mel inen yollar gosterilmi~tir.
Brown-Sequard Sendromu
Eger omurilik tamamen kesilirse, kesi bolgesinin alunda
kalan btiti.in duysal ve motor i~levlcr engellemr, ancak omu-
rilik yalmzca tek tarafta kesilirse, Brown-Sequard sendromt1
ortaya r;.1kar. Boyle bir kesinin etkileri, ~eltil 49-S'de goriileu
omurilik liflerinin anatomik yerle~im bilgilerine dayah olarak
tahmin edilebilir. Boyle bir yan kesi sonucu, kesinin alnnda
kalan butun bolgelerde motor i~lev kayb1 ortaya <;1kar. Ote
yandan kesi tarafmda sadece ban duyu modaliteleri kaybo-
labilir, diger duyu modaliteleri ise kesinin kar~ tarafmda
kaybolur. Agn, 151 ve soguk duyulan - spinotalamik duyu
yollanyla ra~man duyular- kesinin altmda kalan 2 ile 6 der-
matom segmenci boyunca, kesinin ltar~t viicut bolgesinde kay-
bolur. Aksine, dorsal ve dorsolateral kolonlarla ta~nan
duyular- kinestetik ve pozisyon duyulan, vibrasyon duyusu,
ince lokalizasyon ve iki noktarnn aym edilmesi- kesi alnnda
kalan dermatomlarda, hesiyle aym yondehi viicut bolgesinde
kaybolur. ince "hafif dokunma" duyusu kesi tarafmdaki
bolgede kaybolur; c;tinkti hafif dokunma, temel olarak dorsal
kolon tarafmdan t~m1r ve kesi bu iletiyi de cngeller. Dorsal
kolon ic;indeki lifler, medulla di.izeyine yukselinceye dek
kar$1 tarafa gec;mezler. iyi \okali.ze edilerneyen "kaba
dokunrna" duyusu korunur, c;unkti iletisiniu bir boh.imti
kar$1 taraftaki spinotalamik yolla saglamr.
Ba~ Agns1
Ba~ agns1 ba$m ic;indeki derin yap1lardan yuzeyc yans1yan bir
agn tilrudur. Ba~ agns1 tilrle1inden baz1lan intrakranyal
nedenlere baghd1r, baz1lan ise nazal sintisler gibi kranyum
d1$1 yap1lardan kaynaklamr.
intrakranyal Kokenli Ba~ Agnlan
Kafatas1 i~inde Agnya Duyarh Alanlar. Beyin dokusu-
nun kendisi hernen hemen tamarnen agnya kar~1 duyarsizdir.
Serebral korteksin duysal alanlarl11111 elektril<le uyanlmas1,
haua kesilrnesi, nadiren agn duyusuna yol ac;ar. Bunun
yerine elektril<le uyanlan bolgede temsil edilen vticut ala-
nmda kanncalanma tipi parestezilere neden olur. Bu nedenle,
bas agnsmda hissedileu agrilann bilyuk bir boliirnti beyinin
kendisindeki hasardan kaynaklaumaz.
Somatik Duyular: II. Agri, Ba~ Agr1s1 ve Termal Duyular
Serebral bolge \ _ ~ Beyin sap1 ve
kaynakh ba~agnl:1 ,_. \ serebellar
bolge kaynakh
ba~agntan
Nazat sinus
~
va gt.ize bagh
ba~agnlan
\
I ~
~ekil 49-9. Farkh nedenlerden kaynaklanan ba~agrtSt bolgeleri.
Buna kar~1hk, beyin t;evresindeki venoz sintislerin c;ekil-
mesi, tentoryumim hasar gormesi ya da beyin tabamndaki
duramn gerilmesi, ba~ agns1 olarak algilanan .siddetli agnya
yol ar;.abilir. Aynca meninkslerdeki han damarla, nttn travma-
tize edilrnesi, ezilmesi ya da gerilmesi de ba~ agnsma neden
olur. Orta meningeal arter ozellikle duyarh bir yap1d1r,
Noro~i.rtirji uzmanlan beyinde bu bolgede ameliyal yaparken
bu artere ozel olarak lokal anesteziklerle anestezi
uygularlar.
intrakranyal Ba~ Agnsmm Yans1d1g1 Ba~ Bolgeleri.
Kafatas1 ir,;inde tertoryumun uzerinde kalan bolgelerdeki, ten-
toryumun keridisinin Ust yuzeyini de kapsayan alanda agn
reseptorlerinin uyanlmast, besinci kafa c;iftinin serebral bt.ilu-
mUnde agn uyaranlanm ba~lanr, ~ekil 49-9'da gosterildigi
gibi, ba~m on yansmda, b~inci sinirin somaLik duysal sinir
bo!Umilyle baglantili olan yuzey alanda hissedilir.
Buna kar~1hk, tcntoryumun altmda kalan merkezi sinir
sistem1 yapi.Janndan kaynaklanan agn uyaranlan, glossofa-
rengeal sinir, vagllS siniri ve ikinci kranyal sinirle rn~1mr. Bu
sinirler aym zamanda kulagm oni.i, arkas1 ve Uzerindeki bas
derisinin duyulanm cla tas1rlar. Subtemoryal agn uyanlan,
ba$m arka tarafma yans1yan "oksipital ba{1 agnsma" neden
olurlar.
intrakranyal Ba~ Agris1 Tipleri
Menenjite Bagh Ba~ Agr1s1. En ~iddetli ba~ agnlanndan biri,
btitiln meninkslerde siddetli inflarnasyona neden olan menen-
jite bagh ba~ agns1drr. Duramn duyarh alanlan ve venoz sinils-
lerin <;evresinde de inllamasyon olu~ur. Bu yogun harabiyet,
bi.ittin b~. yans1yan ~ddctli bir bas agnsma yo! ar,;ar.
Beyin Omurilik S1v1s1 Basmcmm Azalmasma Bagh
Ba~ Agris1. Omurilik kanalmdan 20 1111 kadar az bir mik-
tarda s1vmm almrnas1, ozellikle birey ayakta dumyorsa, s1k-
hkla siddetli bas agnsma yol ac;ar. Bu miktarda stVlilln
ahnmas1, normalde bu s1V1 tara[mdan desteklenen beyinin
yuzen bo!U.mlerinin hareket etmesine neden olur. Beyinin
629
Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ ilkeler ve Duyu Fizyoloji
aglfhgi dural ylizeylerde gerilmeye ve $ekil degi~diklerine
yol ac;ar, bu da $iddetli ba$ agnsma neden olur.
Migren Ba~ Agrts1. Migren ba$ agns1, mekanizmas1
henuz tam olarak bilimneyen anormal bir vaskuler fenomen-
den kaynal<larur. Migren agns1, bulanu, gorme alanmda baz1
bolgelerin kayb1, gorse! aura ve diger tipte duyu halusinas-
yonlanmn oldugu prodramal semptomlar ile b~lar. Normalde
bu sempLOmlar ha$ agnsmm b~langmndan 30 dakika ile bir
saat kadar once ba$lar. Migren agnsm1 a,;;1klayacak herhangi
bir teori, prodromal semptomlan da a,;;1klamabd1r.
Migren ha$ agns1m ac;1klamak i,;;in geli$tirilen kuramlar-
dan biri, uzun sureli duygu ya da gerilimin ba~ bolgesinde,
beyine gidenleri de kapsamak Uzere baz1 arterlerde, relleks
vazospazma yol ac;nguu one sUrmektedir. Vazospazm kuram-
sal olarak beyinin belli bolgelerinde iskemiye yol a,;;ar, bu da
prodromal semptomlara neden olur. Yogun iskemi sonucu
damar duvarmda baz1 degi$iklikler olur, olas1hkla dtlz kaslar
kas1h kalmalan nedeniyle ttikenir, kan damarlan tamamen
gev$er ve 24-48 saat boyunca boyle gev~ek kahr. Damar i<;in-
deki kan basmc1 nedeniyle, arterlerin duvarlanrun ~m
derece gerildigi ve yogun bi,;;imde pulsasyon gosterdigi du~il-
ni.ilmektedir. Temporal arter gibi ekstrakranyal arterler de bu
dummdan etkilenir. Bu geribne ve pulsasyon, migren ha$
agnsma yo! a,;;ar. Migrenin nedenine ili$kin diger kuramlar
arasmda kortikal depresyonun yayilmas1, psikolojik anor-
mallikler ve serebral hiicred1~1 s1V1da lokal potasyum dUzeyi-
nin artl$mm vazospazma yol ac;mas1 yer ahr.
Migren ba~ agns1 i,;;in genetik bir yatkmhk da olabilir,
c;Unki.i olgulann %65 ile 90'mda pozitif aile oyki.isu varchr.
Migren ba~ agns1 kadmlarda erkeklerden iki kat daha fazla
gorUli.ir.
Alkolik Ba~ Agr1s1. Bir c;ok insanm deneyimlen~
oldugu gibi, a$m alkol ttiketimini izleyerek ba~ agns1 olusur.
AlkolUn, dogmdan toksik etkileri nedeniyle meninksleri irite
ederek incrakranyal ba~ agnsma yo! a,;;mas1 olaSJd1r. Alkoliin
fazla miktarda almmasmdan sonra "a~amdan ka lma"
olmanrn nedenlerinden biri de, dehidratasyon olabilir; hid-
rasyon genellikle ak~amdan kalmarun semptomlanru hafifle-
tir ama ba~ agnsm1 tiimiiyle engellemez.
Ekstrakranyal Tip Ba~ Agr1s1
Kas Spazmmdan Kaynaklanan Ba~ Agr1s1. Duygusal
gerilim, ba$taki bir ,;;ok kasta, ozellikle oksiputa tutunan ense
ve ha$ kaslanmn spastik olmasma yo! ac;ar; bunun, ba~ agn-
Sinm en s1k nedenlerinden biri oldugu one sttrttlmektedir.
Spastik ba~ kaslanmn agnsmm, ba~ta yuzeyel bolgelere yan-
s1d1gt ve intrakranyal lezyonlann olusturdugu ba~ agnsma
benzer bir agn olU$lUrdugu di.i$i.ini.ilmektedir.
Nazal ve Aksesuar Nazal Yap1larm iritasyonundan
Kaynaklanan Ba~ Agr1s1. Burundaki ve nazal sinUslerdeki
mi.ikoz zarlar agnya kars1 duyarhdIT ancak c;ok yogun bir agn
olu~tunnazlar. Ancak enfeksiyonlar ya da diger iritanlar,
nazal yap1larda yaygm olarak uyan olu~turduklarmda, genel-
likle sumasyon ger1:ekle$ir ve gozi.in arka tarafma yans1yan
630
agn ortaya (;tkar. ~ekil 49-9'da gosterildigi gibi, frontal sini.is
enfeksiyonunda agn, ba~ ve kafatasmm frontal yuzeylerine
yans1r. Maksiller sinusler gibi alt sinUslerde agn, yuzde
hissedilebilir.
Gozdeki Bozukluklardan Kaynaklanan Ba~ Agr1s1.
Gozde odaklanarak gorUntUyu netle$tirme giic;lugu ya~n-
mas1, goziln silyer kaslanmn net goriintii saglayabilmek i<;in
a~m derecede kasilmasma yol a<;ar. Bu kaslar ,;;ok kii<;iiktiir
ama, tonik kasilmalanmn goz arkasmda agnya neden oldu-
guna inarulmaktad1r. Aynca gozti odaklamak i<;in a$Jn dere-
cede gosterilen <;aba, baz1 yuz kaslannda ve ekstraokiiler
kaslarda refieks spazma yol a<;abilir, bu da ba$ agnsmm
nedenlerinden biri olabilir.
Gozden kaynaklanan ikinci bir tiir bas agns1, giin 1~1gma,
ozellikle ultraviyole 1~1ga a~m derecede mamz kahndtgmda
ortaya <;ikar. GUne$e ya da ark lambasmm ark ~1gma birka<;
saniye bakmak, 24-48 saat si.irebilen ba~ agnsma yo! ar;abilir.
Ba$ agns1 kimi zaman konjoktivarun "aktinik" iritasyonun-
dan da kaynaklanabilir, bu agn, ba~m yuzeyine ya da gozUn
arkasma yansir. Ote yandan gi.ine$e ya da bir ark lambasma
bakrnak retinada yamklara neden olabilir, bu da b~ agnsma
yol a<;ar.
TERMAL DUYULAR
TERMAL RESEPTORLER VE UYARILMALARI
insanlar soguk ve s1cagm farkh dozeylerini alg1layabilir-
ler, dondurn.cu soguh, soguk, serin, n6tra1, 11th, steak ve
yak1e1 steak di\zeyleri ayirt edilebilir.
S1cakhk dilzeylerinin ayLrt edilmesi, en azmdan tic;: tip
duyu reseptorli ile saglamr: soguk reseptorleri, s1cakhk
reseptorleri ve agn rescptorleri. Agn reseptorleri yalmzca
c;ok sLcak ve c;ok sogukta uyanhr, soguk ve stcakhk resep-
torleriyle birlikte uyanld1klannda "dondurucu soguk" ve
"yakic1 s1cak" duyusunun olu$mas1111 saglar.
Soguk ve s1cakhk reseptorleri, derinin hemen altmda,
birbirinden ayn eek tek nohtalar halinde bulunurlar.
Viicudun bilyi.ik bolilmi.inde soguk reseptorlerinin
say1s1, s1cak reseptorlerinin sayismdan 3 ile 10 kat kadar
fazladir. Vtlcuttaki farkh bolgelerde soguk reseptorleri-
nin say1s1, santimetrekare ba~ma degi~iklik gosterir,
dudaklarda santimetrekare ba~ma 15-25 soguk resep-
torii, parmaklarda 3-5 soguk reseptorii bulunur, govde-
nin bazL bolgelerinde ise santimetrekare ba~ma l 'den az
sayida soguk resep torli dii~er.
Psikolojik testier, ayn bir s1cakhk sinir ui,;lannm var-
hg1m oldukc;:a kesin bir bic;:itnde gostermekteclir ama, bu
reseptor tipi histolojik olarak ay1rt edilememi~tir. Yap1
olarak serbest sinir ui;lan oldugu dil$lini.ilmektedir; zira
sinyallerinin C tipi sinir lifleriyle yalmzca 0,4-2 m/sn
ruzla ilatilmektedir.
Farkh yap1da bir soguk reseptortl tipi tammlanmi~tu.
Bu yap1 ozel, ki.ic;:ilk tipte Ao tipi miyelinli sinir sonlan-
mas1 olup birkac;: kez dallara aynhr ve dallann uc;:lan bazal

Do ndurucu Sog·uk Serin Notral ll1k S1cak
soguk · · ··
10, rt
.;
>.
::)
~
Ql
-0
~
·2
OJ
(J')
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Srcakllk (°C)
~ekil 49-10. Soguk-agrr lifinde, soguk/uk lifinde, s1cak/1k lifinde ve s1-
cak-agr, lifinde farkh derl s1cakhk.lannda de~arj frekanslan.
epidermal hticrelerin alt yiizeyinden d1$an dogru i;ikar.
Bu reseptorlerin sinyalleri Ao tipi sinir lifieriyle yakla~1k
20 m/sn luzla iletilir. Soguk duyusunun bir bolOmlinUn
C tipi sinir lifleriyle de iletildigine inamlmaktadtr, bu
nedenle serbest sinir U<;larmdan bir boliimiini.in soguk
reseptori.i olarak ~lev yapng1 da dii$tiniihnekcedir.
Termal Reseptorlerin Uyarilmas1-Soguk, Serin,
Notral, lhk ve S1cak Duyulan. ~ekil 49-IO'da <lore sinir
lifi i.izerine farkh s1cakhklann etkileri goriilmektedir: (1)
soguk tarafmdan uyanlan agn lifi, (2) sogukluk lifi, (3)
stcakhk lifi ve (4) 1s1 tarafmdan uyanlan agn lifi. Bu lif-
lerin farkh s1cakhk derecelerine farkh yannlar verdikle-
rine dikkac ediniz. Ornegin, ~ok soguk bir bolgede, sadece
soguk-agn lifleri uyanlabilir, deri daha fazla sogutuldu-
gunda, hatta gen;ekten dondugunda, bu lifier uyanlamaz.
S1caklik + 10-15°Cye c;1ktJgmda, soguk-agn reseptorlerin-
deki uyan kesilir, soguk reseptorleri uyanlrnaya ba~lar. Bu
resepl5rlerdeki uyan 24°Ccle doruga c;1kar ve 40°Cnin
hemen altmda uyanlar kesihr. 30°Cnin uzerinde s1cakl1k
reseptorleri uyanlmaya ba$lar, 49°C civarmda uyanlar
durur. Son olarak, 45°C'ye yakm duzeylerde s1cak-agn
lifleri uyanlmaya ba$lar, paradoksal olarak bu s1cakhk-
larda, olas1hkla soguk reseptoru sonlanmalarmm a$m 1s1
nedeniyle haraplamnasma bagh olarak baz1 soguk agn
hfleri de uyanhr.
~elul 49-l0'a bakarak, bir bireyin, farkh tip reseptor-
lerin, belli bir s1cakhkta farkh oranlarda uyanlmas1
yoluyla, termal duyuyu farkh s1cakhk duzeylerinde his-
selligi anla~tlabilir. Aynca a$1Tl steak ve ~m sogugun
neden agnh olabilecegi ve her iki 3$tn ucun yeterince
yogun oldugunda neden ayrn nitelikte bir duyuma neden
oldugu anla$1labilir - yani dondurucu soguk ve yakic1
steak hemen hemen ayru duyguyu verir.
S1cakhgm Yukselmesi ve Du~mesinin Uyanc, Etkileri
-Termal Reseptorlerin Adaptasyonu. Soguk resep-
torleri, s1cakhgm aniden buyuk oranda dti$mesi ile
BOLOM 49 Somatik Duyular: II. Agrr, Ba~ Agns1 ve Termal Duyular
kar$ila$tlklannda, ba$langi~ta guc;lu bic;imde uyanhrlar,
Yakici
·· · ·• s1cak ancak bu uyanlar ilk birkac; saniye ic;inde h1zla azahr,
sonraki 30 dakika ve sonrasmda uyan ilerleyici $ekilde
S1cakltk ama daha yava$ olarak azalrnaya devam eder. Ba$ka bir
, reseptorleri.
•
I
deyi$le, reseptor bi.iyii.k olc;iide adapte olur ama hic;bir
I zaman yuzde yuz adapte olmaz.
•• I
f i cak-agn Yani, termal duyular, s1cakhgm sabit durumuna yamt
t verebilmelerinin yam s1ra sicahlihtahi degi~ihlihlere de
yamt verirler. Bu, bir bireyin derisi i.izerinde s1cakhk aktif
olarak dii$i.iri.ilcli.igiinde, derinin s1cakhg1 , aym sogukluk
55 60 diizeyinde kald1gmda hissettigine oranla daha fazla soguk
hissettigi anlamma gelir. Buna kar$tlik, eger s1cakl1k aktif
olarak yukseltilirse, aym s1cakhgm sabit kaldig1 duruma
oranla birey daha tlik hisseder.
TERMAL RESEPTORLERiN UYARILMA
MEKANiZMASI
Soguk ve s1cakhk reseptorlerinin s1cakhktaki degi$irnin
metabolik h1zlannda yol ar;t1g1 degi$iklik arac1ltg1 ile uya-
nldigma inamlmaktadir. Sicakl1ktaki her 10°Clik degi$iln,
hi.icre ic;i kimyasal reaksiyonlann hmm iki kattan fazla
deg~tirir. Diger bir deyi$le, terrnal alg1lama, olas1hkla bir
sinir ucunda dogrudan soguk ya da s1cagm fiziksel etki-
sinin degil, sinir sonlanmasmda s1caklik tarafmdan
degi$en kimyasal uyanmn sonucudur.
Termal Duyularm Uzaysal Sumasyonu. Vi.icuttaki
herhangi bir alanda soguk ya da s1cakl1k reseptorle1inin
sayis1 kis1th oldugu ir;in, kur;i.ik bir deri alaru uyanldt-
gmda, s1cakhgm derecelenmesi hakkmda karar verrnek
gi.i<;; olur. Oysa, geni$ bir deri alam aym anda uyanldi-
gmda tum alandan ba$layan uyanlar birle$ir. Ornegi.n,
viicudun biiti.in yuzeyi e$ zamanh olarak uyanhrsa, s1cak-
hktaki 0,01°Clik bir degi$iklik bile algilanabilir. Tersine
uyanlan alan sadece 1 cm2 ise bundan 100 kat bir sicakhk
degi$ikligi bile s1kl1kla alg1lanamaz.
TERMAL SiNYALLERiN SiNiR SiSTEMiNDE
iLETiLMESi
Genel olarak, termal sinyaller, agn sinyallerine paralel
yallarla iletilirler. Omurilige girdikten sonra, Lissauer
yolu ic;inde birkac; segment yukan ya da a~ag1 yol ahrlar
ve agncla oldugu gibi arka boynuzlann lamina L, II ve lll'ii
ic;inde sonlarurlar. Bir ya <la daha fazla saytda spinal noron
tarafmdan i~lendikLen sonra, sinyaller uzun, 9k1c1 cermal
linere gec;erler. Bu lifler anterolateral duyu yollanyla kar$1
yone ger;erler ve (1) beyin sapn11D retiki.iler alanlannda
ve (2) talamusun venlrobazal kompleksinde sonlamrlar.
631
 Onite IX Sinir Sistemi: Gene/ llkeler ve Duyu Fizyoloji
Az sayida tennal sinyal ventrobazal kompleksten
serebral somatik duysal kortekse da iletilir. Mikroelektrot
i;al~malarmda, nadiren, kortikal somatik duyu alam I'de
bir noronun, deride spesifik bir bolgedeki s1cakltk ya da
soguk duyusuyla dogrudan ilgili oldugu bulunmu~tur.
Ote yandan, insanda kortikal postsentral girusun tumtiyle
<;ikanlmas1 bile, s1cakltktaki derecelendirme d uyusunu
azalnr ama tiimOyle engellemez.
Kaynaklar
Akerm an S, Holland PR, Goadsby PJ: Diencephalic and brainstem
mechanisms in migraine. Nat Rev Neurosci 12:570, 2011.
Binge/ U, Tracey I: Imaging CNS modulation of pain in humans. Physi-
ology (Bethesda) 23:371, 2008.
Bourinet E, Altier C, Hildebrand ME, et al: Calcium-permeable Ion
channels in pain signal Ing. Physiol Rev 94:81, 2014.
Denk F, McMahon SB, Tracey I: Pain vulnerability: a neurobiological
perspective. Nat Neuroscl 17:192, 2014.
McCoy DD, Knowlton WM, McKemy DD: Scraping through the ice:
uncovering the role of TRPM8 in cold transduction. Am J Physiol
Regul lntegr Comp Physlol 300:R1278, 2011 .
McKemy DD: Temperature sensing across species. Pflugers Arch
454:777, 2007.
632
Petho G, Reeh PW: Sensory and signaling mechanisms of bradykinln,
eicosanolds, platelet-activating factor, and nitric oxide In peripheral
noclceptors. Physiol Rev 92:1699, 2012.
Piomelli D, Sasso O: Peripheral gating of pain signals by endogenous
lipid mediators. Nat Neurosci 17: 164, 2014.
Prescott SA, Ma Q, De Konlnck Y: Normal and abnormal coding of
somatosensory stimuli causing pain. Nat Neurosci 17: 183, 2014.
SandkOhler J: Models and mechanisms of hyperalgesla and allodynla.
Physiol Rev 89:707, 2009.
Schepers RJ, Ringkamp M: Thermoreceptors and thermosensitive af-
ferents. Neurosci Biobehav Rev 34:177, 2010.
Silberstein SD: Recent developments in migraine. lancet 372: 1369,
2008.
Stein BE, Stanford TR: Multlsensory integration: current Issues from
the perspective of the single neuron. Nat Rev Neuroscl 9:255, 2008.
Steinhoff MS, von Mentzer 8, Geppettl P, et al: Tachyklnins and their
receptors: contributions to physiological control and the mecha-
nisms of disease. Physlol Rev 94:265, 2014.
von Hehn CA, Baron R, Woolf CJ: Deconstructing the neuropathic pain
phenotype to reveal neural mechanisms. Neuron 73:638, 2012.
Waxman SG, Zamponl GW: Regulating excitability of peripheral
afferents: emerging Ion channel targets. Nat Neurosci 17:153,
2014.
Wemmie JA, laugher RJ, Kreple CJ: Acid-sensing ion channels in pain
and disease. Nat Rev Neurosd 14:461 , 2013.
Zeilhofer HU, Wildner H, Y~enes GE: Fast synaptic inhibition in spinal
sensory processing and pain control. Physiol Rev 92: 193, 2012.
 ·-
. •,-, _
..,:...:
,. ,(*•

••
Sinir Sisteini: B. Ozel Duyular
50 Goz: I. Gorme Optigi
51 Goz: II. Reseptor ve Retinanm
Sinirsel i~levi
52 Goz: Ill. Gormenin Merkezi
Norofizyolojisi
53 l~itme Duyusu
54 Kimyasal Duyular-Tat ve Koku
 BOLOM 50

Goz: I. Gorme Optigi

OPTiGiN FiZiKSEL iLKELERi

Kmlma llkelerinin Merceklere Uygulanmasr
Gozun optik sisteminin anla~1labilmesi ic;in 1~1k kml-
D1~ Bukey (Konveks) Mercekler •~•k l~mlanm Odaklar.
masmm fiziksel ozellikleri, odaklama, odak derinligi ve ~ekil 50-2, paralel •~tk 1$Jnlanmn d~ bi.ikey bir mercege gi-
benzeri temel optik ilkelerle tam!;ak olmak gerekir. Bu ~ini gostermektedir. Mercegin merkezinden gei;en 1~mlar
nedenle, bu fiziksel ilkeler k1saca gozden gec;irilmi$ ve mercek yUzeyine tam olarak dik a,;1 ile i;arptiklanndan do-
sonrasmda goz optigi tar~um1$trr. lay1 kmlmaya ugramadan mercektcn ger;erler. Buna kar~m,
mercegin her iki ucuna dogru ilerledikc;e 1~ik 1smlan giderek
artan ai;1h bir ger;is yuzeyine c;arparlar. D1~ taraftaki 1~mlann
giderek daha i;ok merkeze dogru bi.iki.ildUgii duruma yakm-
l~1gm Kmlmas1 sama (hoJ1ve1jans) adi verilir. Bi.ikiilmenin yar1S11~m mercege
Saydam Bir Cismin Kmlma indeksi. l~1k 1~mlan havada girerken, yans1 <la mercegi diger yi.izeyinden terk ederken
yaklas1k 300.000 km/sn hizla ilerler ancak, saydam kau mad-
deler ve s1V1iar ic;inde c;ok daha di.isUk h1zla ilerlerler. Saydam
bir cismin kmlma indeksi, 1~1gm havadaki h1zmm cisim ic;in- A
deki hmna oramd1r. Havanm kmlma indeksi l'dir. Dolay151y-
la, eger 1s1k belirli tipteki bir cam ic;inde 200.000 km/sn luzla
ilerliyorsa, bu camm kmlma indeksi 300.000 bolii 200.000,
yani 1,5 olarak hesaplarur.
Birbirinden Farkh Kmlma indekslerine Sahip iki Or-
i 11 i : ·· ·
tam Arasmdaki Gec;i~ Yuzeyinde •~•k •~mlarmm Kml- r C
mas1. I~ik 1~mlan bir demet ic;inde ilerlerken (~eldl 50-IA'da Dalga cepheleri
Cam < =
gosterildigi gibi) bu demet ile dil1 ac;1 olu~turan bir yiizeye B
i;arparlarsa, 1smlar yonlerinde herhangi bir sapma olmaksmn
ikinci onama girerler. Olu~n tek etki, J..Slgm hmnda azalma
ve c;izimde dalga cepheleri arasmdaki uzakl1klann k1Sa!mas1
~eklinde gosterilmis olan dalga boyundaki kisalmadir.
~eldl 50-lB'de gosterildigi gibi, J..Sik 1.$mlan ac;1h bir ge-
c;i~ yUzeyinden gec;erse, iki ortamm kmlma indeksleri bi.rbi-
rinden farkh oldugu durumlarda 1smlar bukuli.irler. ~ekilde
r;izilmi~ olan 1s1k 1~mlan, kmlma indeksi 1,00 olan hava- ~ekil 50-1. l~1k 1~inlarinin, 1~inlara (A) dik durumdaki ve (B) a~1 olu~-
dan kmlma indeksi 1,50 al.an bir cam bloga girmektedir. turan cam yuzeylerine girmesi. Bu ~ekil. •~1k dalgalannin aralanndaki
l~tk demeti ar;1h ge,;i;; yi1zeyine ilk r;arpagmda demetin alt uzakll()1n cama girdikten sonra havadakinin O~te ikisine kadar azal-
kenan, i.isl kenardan ◊nee cama girer. Demecin cama giren d191rn gostermektedir. Ayrn zamanda a9h bir cam yOzeye giren •~1k
all k1smmda bulunan dalga cepheleri 200.000 km/sn hizda 1~mlann1n bOkOldO()O gorOlmektedir.
ilerlerken, i1st klSmmda bulunan dalga cepheleri 300.000
km/sn hizla ilerlemeye devam eder. Onaya c;1kan bu luz far-
k1, dalga cephesinin i.\st k1smmm alt k1s1m uzerine dogru !
hareket etmesine neden olur ve dalga cephesi dikey duru-
munu kaybederek saga dogru ac;1larur. Hareket eden 1~1g111
yonii daima dalga cepliesine dih olacagmdan, 1~1k demeti de
a~agi dogru buki1lmus olur.
I~ik tsmlanmn ar;th bir ger;[s yi.izeyindeki bu bi.iki.ilmesi
hmlma (refralisiyon) olarak adlandmhr. Kmlmanm derecesi-
Uzak kaynaktan Odak uzunlugu
nin (l) iki saydam ortamm kmlma indekslerinin oranma ve gelen 1$1k
(2) gec,;is yuzeyi ile dalga cephesinin arasmdaki egimin ac;1s1-
~ekil 50-2. l~1k 1~mla11rnn d1~bokey (konveks) blr kOresel merce~in her
na bagh olarak arlt1gma dikkat ediniz.
iki yOzeyinde bOkOlmesi. ~ekil, paralel 1~1k 1~mlanrnn blr odak noktas1n-
da odakland1gm1 gostermektedir.

635
Onite X Sinir Sistemi: 8 . 6zel Duyular

Uzak kaynak1an
gelen l§lk

~ekil 50-3. l~1k 1~mlarinin i\bGkey (/<onkav) bir kuresel mercegin her iki
yOzeyinde bOkOlmesl. ~ekll, paralel 1~1k •~mlannin 1raksand1gin1 (diver-
jans) gostermektedir.

ger,;ekl~ir. Mercek tam olarak uygun egime sahip ise paralel

1~mlar mercegin her bir k1Smmdan ge,;erek tam olarak yeterli
bir ~ekilde kmlacak ve odah 1wktas1 olarak adlandmlan tek
bir noktadan ge,;ecektir.
i~ Bukey (Konkav) Mercekler l~•k l~mlarm1 lraksar
(Diverjans). ~ekil 50-3, i,; bukey bir mercegin paralel 1$ik
1~mlan Uzerine etkisini gostermektedir. Mercegin merkezi-
ne giren 1~mlar, 1~1k demeti ile dik a<;i olU$turan bit yilze-
ye ,;arparlar ve bu nedenle kmlmaya ugramazlar. Mercegiu
kenanndaki t?mlar, merkeze gelen 1~mlardan once mercege
girer. Bu durum di$ bl.Ikey mercekte meydana gelen etkinin ~ekil 50-4. A, KOresel d1~bOkey (konveks) mercekte paralel 1~1k •~inla-
nn1n nokta odag1. B, Silindirik d1~bGkey (konveks) mercekte paralel 1~11<
tersidir ve <,;evredeki 1~1k t!?mlannm mercegin merkezinden
1~1nlannin <;izgisel odag1.
ge,;en 1~mlardan rraksanmasma neden olur. Dolayis1yla, di$
bukey mercek ~ik 1$mlanm yahmsarken ic; bi.ikey mercek
t$ik I$mlanm irahsar.
iki Silindirik Mercegin Dik A~1h Olarak Birle~imi Bir
Silindirik Mercekler l~•k •~mlanm Sadece Bir Duz-
lemde Bukerler-Kuresel Merceklerle Ka~1la~t1rma. ~e- Ki.iresel Mercege E~degerdir. ~ekil 50-5B, digeri ile clik a,;;1-
kil 50-4, hem di$ btikey huresel bir mercegi., hem de di$ bu- larda yerle;;tirilm~ iki silindirik mercegi gostennektedir. Dikey
key silindirik bir mercegi gostem1ektedir. Silindirik mercegin durumdaki silindirik mercek, mercegin iki yamndan ger;en 1$lk
1$ik 1~mlanm mercegin iki yamndan btikillmeye ugramgma, t~mlanm yakmsarken, yat.ay durumclaki silindirik mercek Use
ve alt kisirndaki J.Smlan yakmsar. Boylece ti.im 1~mlar tek bir
buna kar$m list ve alt uc;lanndan bUktilmeye ugratmad1gma
odak noktasma toplamr. B~ka bir deyi$le, dili ap ile birbirine
dikkat ecliniz ki, boyle bir durumda bukulme bir dtizlemde
(apraz dummda yerle~tirilmi~ ihi silindirih mercek, aynr kmlma
meydana gelirken digerinde olrnaz. Boylece paralel J$1k 1$111-
giidine sahip bir ki.iresel merceh ile aym ~levi yapar.
Ian bir odak {:izgisine dogru bi.iki.ili.irler. Bunun tersine, ki.ire-
sel merceklerden ge,;en i$mlar mercegin (her iki dUzlernde)
ttim kenarlanndan kmlmaya ugrad1klanndan merkezdeki Bir Mercegin Odak Uzunlugu
1~na dogru topl.anarak bi.r odah nohtasma gelirler. Dt$ bilkey bir mercegin paralel 1~rnlan toplad1gi ortak oclak
Silindirik mercegin i~levi. su dolu bir deney ttipti ile gos- noktasmm mercege olan uzakhg1, mercegin odah 11z11nlug1t
terilebilir. Test ti.ipi.i gtine~ 1~1gt demeti alonda rurulur ve olarak adlandmhr. ~ekil 50-6'nm ust kISmmdaki r;izim, pa-
diger tarafmdan bir kagil par,;as1 ttipe dogru yakla$nnlacak ra lel 1~1.k 1$ID1anmn bu odaklanmasm1 gostermektedir.
olursa, belli bir uzakhkta !!ilk 1$11llannrn bir odali f izgisi11e Ortadaki. r;izimde, l$Jgt.n kaynagi mercegin kendisinden
geldigi gorulecektir. Kilresel mercegin i~levi ise s1radan bir r;ok uzakta o lmayan noktasal bir kayn.ak oldugu i,;in, d1~
bi.iyilter; ile gosterilebilir. Boyle bir mercek gtine$ ~1g1 demeti btikey mercege gire.n t~mlar para lei olarak degil, iraksayaralt
allmda turulur ve diger tarafmdan bir kag1t par,;as1 mercege mercege ul~maktadir. Bu 1~lar kaynak noktasmdan uzak-
dogru yakla~tmlacak olursa, 1$lk 1$Jnlan uygun bir uzakhkta, Ia~arak ilerledigi ir;in, ,;izimde de gorulebilecegi gibi paralel
ortak bir odak noktasma yonlenecekci.r. i$1Illarla aym uzakllga odaklanmazlar. Ba~ka bir deyi~le, d1~
t, biihey silindirik mercekler 1$ik i~mlanm sadece bir diiz- btikey bir mercege Lraksayarak giren 1~1k l~tnlannm merce-
lemde 1rafasarken, benzer bir;imde di~ bi.ikey silinclirik mer- gin diger tarafrnda odaklanacag1 uzaklik, mercegin paralel
cekler de 1$Ik 1~ml.anm bir di.izlemde yahmsar. t$mlar i,;in odak uzunlugundan daha uzun olacakur.

636

A
Noktasal 1~1k kaynag1
B
Noktasal odak --C::::: T-:: :, J.
"--V
~ekil 50-5. A, Noktasal bir kaynaktan gelen 1~191n silindirik bir mercek
tarafindan ~izgi Ozerinde odaklanmas1. B, iki silindirik mercek birbiri-
ne dik a,;1larda yerle~tirildiginde, merceklerden birinin 1~1k 1~1nlanrn bir
dOzlemde, digerinin ise buna dik olan dOzlemde yak1nsad191 gorOlmek-
tedir. Bu iki mercek birle~tirildiginde, tek bir kOresel dt~ bOkey merce-
gin saglayacag1odak noktasina sahip olur!ar.
-------,~
\
Uzak kaynaktan gelen 1~1k
~lll!il~=::=:~::...;....--=====~~----40dak
/ noktalan
~ekil 50-6. Bu ~eldin Ost k1smmda yer alan iki mercegfn odak uzunluk-
lan ayrnd1r ancak, i.Jstteki mercege giren 1~1nlar paralel, ortadaki merce-
ge giren 1~1nlar ise sac;ilan ozelliktedir. Paralel 1~1nlara kar~tn saQlan t~tn-
larin odak uzunlugu uzerindeki etkisi gorulmektedir. En alttaki mercek
ise, diger ildsinden c;ok daha fazla k1rma gi.Jciine (yani c;ok daha k1sa
odak uzunluguna) sahiptir. Bu da gostermektedir ki, mercegin giicii
artt1k<;a odak uzunlugu k1sahr.
BOLOM 50 Goz: I. Gorme Optigi
~e.ldl 50-6'run en alt ,;:iziminde ise rraksayan ~k ~mlan-
nm sekildeki diger iki mercekten <;ok daha bilyi.lk egime sahip
olan bir mercege girdigi gorulmektedir. Bu <;izimdeki 1~1k ~m-
lannm odakland1gi nokta, en tistteki c;izimde daha az egimli
mercege paralel olarak giren 1~mlann odakland1g1 nokta ile
tam olarak aym uzakliktad1r. Bu da gostennektedir ki, mer-
cegin d1~ btikeylik derecesini de~tirerek, hem paralel hem
de 1rak,;ayan LSmlar bir mercekten ayrn uzakltga odaklanabilir.
Bir mercegin odak uzunlugu, noktasal ~1k kaynagtrun
uzakhgi ve odak uzakl1g1 arasmdaki il~ki a~ag1daki formtil
ile ifade edilebil.ir:
1 1 1
---+-
f a b
FormuldekiJ mercegin paralel tgmlar i<;in odak uzunlugunu,
a noktasal 1~tl< kaynagmm mercege uzakl1g1m, b mercegin
diger carafmdaki odak uzunlugunu ifade eder.
D•~ Bukey (Konveks} Bir Mercek ile Goruntu Olu~umu
$eldl 50- 7A'da, ~ btikey bir mercek ile sol taraftaki il<i nok-
tasal 1~1k kaynagi gosterilmektedir. D1$ btikey mercegin merke-
zinden gec;en 1~ar her iki yonde kmlmaya ugramadigmdan,
1~1k kaynagtlllll her bir noktasmdan c;1kan 1~arm mercegin
diger tarafmda, kaynak nohtas1 ve mei-cegin merliezi ile ayru hat
uze1i11de bulunan bir odah nohtas111a geldigi gosteril~tir.
Mercegin oniindeki herhangi bir nesne, gerc;ekte ~1gm
noktasal kaynaklanrun bir birl~imidir. Bu nokt.alardan baz1-
lan ,;:ok parlak, baztlan c;ok zaytf ve renkleri de birbirinden
farklldrr. Nesne iizeriodeki 1~1gm her bir noktasal kaynag1
mercegin diger tarafmda mercek merkezi ile ayn1 hat iizerin-
deki farkh noktalar i.izerinde odaklamr. $eldl 50-7-B'de gos-
Lerildigi gibi, eger mercegin odak uzunluguna beyaz bir kagit
yerlegtirilecek olursa, nesnenin gorUntilsti goriilebilir. Bunun-
la birlikte, bu gortintii gerc;ek nesneye gore ba~ a~ag1 ve sag ve
sol yanlan yer de~tirm~ dururnda olacakur. Fotograf maki-
nelerinde goruntii film i.izerine bu yomemle odaklamr.
Bir Mercegin K1rma Gucunun Ol~ulmesi-nDiyoptri"
Bir mercek 1~1k LSmlamu ne kadar c;ok bukulmeye ugrau-
yorsa "k1rma gi.icii" o kadar fazladir. Bu kmna gticil diyoptri
terimi ile ifade edilir. Bir d1~ bi.ikey mercegin diyoptri cinsin-
den kirma gticti, 1 merrenin mercegin odak uzunluguna bo-
li.inmesi ile bulunur. Boylece, ~eldl 50-8'de gosterildigi gibi,
paralel 1~1k 1gmlarm1 mercegin 1 metre ilerisindeki bir odak
noktasma yakmsayan bir ki.iresel mercegin lorma gucu +1
diyoptridir. Eger bir mercek paralel 1$lk 1~mlanm +l diyopc-
rilik bir mercegin bukti.iguntin iki kau kadar bukebiliyorsa,
bu mercegin kmna gi.icti +2 diyoptridir ve ~1k l?1nlan mer-
cegin 0,5 metre ilerisindeki bir odak noktasmda toplamrlar.
Paralel l ~ 1~mlanm mncekten sadece 10 samimetre (0,10
metre) uzakbktaki bir odak noktasrnda yakmsayabilen bir
mercegin kmna gticti +10 diyoptridir.
ic; btikey mercekler l.$lk 1~mlanm bir noktaya toplamak
yerine 1raksadtklan ic;in, kirma gtic;leti mercegin otesindeki
bir odak noktasma gore tammlanamaz. Bununla birlikte eger
ic; bi.ikey bir mercek, 1 diyoprrilik di~ bukey bir mercegin ya-
kmsad1gi 1~1k 1~mlanru aym oranda 1raks1yor ise -1 diyopcri
637
Onite X Sinir Sistemi: B. Ozel Duyular

A
.::::-,- ........
- ---- .... __ _
................ ....
....
................ -
.... ....~dak noktalan

---- --
................

-----------------....-.::::.
.... -- ....

$ekil 50..7. A, iki noktasal 1~1k kaynag1, mercegfn dfger tarafinda fkf ayn noktada odaklanir. B, D1~bOkey (konveks) sillndirik bfr mercek tarafindan
gorOntunOn olu~turulmas1.

1
diyoptri
Toplam k1rma gucu = 59 diyoptri

2
diyoptri ------,-----,,
Nesn~

dly~~lri ~
Vitroz Lens Akoz Kornea Hava
humor 1,40 humor 1,38 1,00
1 metre 1,34 1,33
$ekil 50-8. Mercek gOcOnOn odak uzunluguna etkisf. $ekil 50-9. Bir fotograf makinas1 olarak goz. Rakamlar k1r1c11ik indeks-
lerini ifade etmektedir.

kmna gUcUue sabip kabul edilir. Benzer ~ekilde, 1~111lan +10
diyoptrilik bir mercegin yakmsadigi kadar 1raksayabilen bir
ic; biikey mercek -10 diyoptri gi.iciinde kabul edilir.
le; biikey mercekler, d1;; biikey merceklerin kuma giicii-
nii ''ncHralize" eder. Boylece, 1 diyoptrilik d1~ biikey mer-
cegin hemen oniine 1 diyoptrilik ic; bi.ikey bir mercek yer-
le~tirilmesi srf1r kmua gi.iciine sahip bir mercek sisteminin
olu~masma neden olur.
Silindirik merceklerin giicii, ki.iresel merceklerin gii-
ciiniin hesaplandtgi yontemle hesaplarur, ancak silindirik
mercegin giici.ine ilave olarak mercegin ekseni belirtihnelidir.
Silindirik bir mercel< paralel 1~,1k 1~mlanm mercekten l met-
re uzakhktaki bir c;izgiye odakhyorsa +l diyoptrilik bir gi.ice
sahiprir. Buna ka~n ic; biikey tipte bir silindirik mercek 1~1k
t~mlanm +l diyoptrilik bir silindirik mercegin yak111sad1gi
o lc;i.ide 1.raks1yor ise, -1 diyoptri gi.i~tedir. Odak c;izgisi yatay
ise ekseni O derece, dikey ise 90 derecedir.
638
GOZON OPTiGi
BiR FOTOGRAF MAKiNESi OLARAK GOZ
~elill 50-9'da gosterildigi gibi, goz optik olarak suadan bir
fotograf makinesi ile e$degerdir. Bir mercek sistemi, degi-
~bilen bir ac;1khgi (pupilla) ve filme kar~1hk gelen bir reti-
nas1 vard1r. Goztin mercek sistemi don kmc1 ara yiizeyden
olu~aktadu: (1) Hava ile korneamn on yuzeyi arasmdaki
ge<;:i~ yuzeyi, (2) korneamn arka yiizeyi Ue akoz humor ara-
smdaki ge<;:i$ yfu:eyi, (3) akoz humor ile goz merceginin on
yiizil arasmdaki gec;i$ yilzeyi ve (4) mercegin arka yuztl ile
vitroz humor arasmdaki gee;~ yiizeyi. Bu ortamlann ii; in-
deksleri; hava ic;in l; komea 1,38; akoz humor 1,33; ~ffaf
mercek (ortalama) 1,40; vitroz humor l,34'dilr.
Gozun Tum Kmc1 Yuzeylerinin Tek Bir Mercek Ola-
rak Degerlendirilmesi- "indirgenmif' Goz. Gozun
 BOLOM 50 Goz: I. Gorme Optl~I

ti.im kmc1 yi.izeyleri cebirsel olarak toplarur ve tek bir Sklerokorneal Kornea
mercek gibi kabul edilirse, normal bir goztin optigi basit- birle§ke I
lqtirilerek ~ematik olarak "inclirgenmi? goz" olarak gos- Meridyenal
;
terilebilir. Bu yontem basit hesaplamalar ic;:in yararhclrr. lifler
Mercegi uzak goru~ ic;:in uyi..un saglam1~ bir indirgemn~ Sklera I 1

gozde, retinamn 17 milimetre onilnde 59 diyoptri kmna

\ ' I
J/
guci.ine sahip tek bir kmc1 yuzey oldugu kabul eclilir.
Mercek
~••
-,..._] ·~ ~ ~\
Goziln 59 diyoptrilik kmna gilciiniin yakla$1k il<;te
ikisi (goz mercegi degil) komeanm on yuzeyi tarafmdan
saglamr. Bu olgunun temel nedeni, korneanm kmhna in-
//4~
\
As1c1
baglar
~(sirkOler)
\
deksinin havamnkinden belirgin bic;:imde farkh olmasi, Koroid lifler Retina/
buna kar?m goz merceginin kmhna indeksinin humor
akoz ve humor vitrozden buyuk olc;:ude farkb olmama-
s1d1r.
Gozlin ic;inde bulunan ve her iki tarafmda s1V1larla
c;:evrelenmi~ olan mercegin toplam k1rma guci.i sadece 20
diyoptri civanndadll ki, bu da goztin toplam k1rma gticu-
• .- • 1 As1c1
ntin yakla~1k uc;:te birini olu~turur. Ancak goz merceginin Mercek - ~ - baglar
as1l onemi, bolilm ic;inde daha sonra tart1~tlacagi gibi, be-
yinden gelen sinir sinyallerine yanll olarak "akornodas-
yon" (uyurn) saglayarak egimini belirgin bi(imde arttrnbil-
mesidir.

~ekil 50-1 0. Akomodasyon rnekanizmas1 (odaklama).

Retinada Bir Gorunti.lni.ln Olu~umu. Cam bir merce-
gin kag1Liizerine bir gorilntiiyil odaklayabilmesine benzer
bic;:inlde, gozun mercek sistemi de gortinti.lyil retina tize-
rine odaklayabilir. Bu gorlintii nesneye gore ba~ a~g1 ve
sag1 ile solu yer degi~tirmi~ durumdad1r. Bununla birlikte,
beynimiz ba~ a~ag1 bir gorlintliyi.i normal olarak degerlen-
dirmek ic;in egitildiginden, retinadaki ba? a~g1 pozisyona
ragmen biz bu nesneleri nonnal olarak alg1lanz.
"AKOMODASYON" MEKANiZMASI
<;:ocuklarda goz merceginin kmna gi.icil isternli olarak 20
diyoptriden 34 diyoptriye c;1kabilir ki, bu da 14 diyoptrilik
bir akomodasyona kar~hk gelir. Bunu saglamak ii;in goz
mercegi hafifc;e dl$ biikey olan ~eklini c;ok daha fazla di$
bukey duruma getirir.
Gene;: bir ki~ide goz mercegi viskoz ve proteinsi yap1da
saydam bir s1V1 ile dolu olan gil<;lu elastik bir kapstilden
olu$ur. Mercek, kapsiili.i i.izerine hi<; bir gerim uygulan-
madan gev$ek bir konumdayken, mercek kapsilltiniin
elastik c;;ekme gtlcilne bagh olarak kilresel bir bi<;im alma
egilimindedir. Ancak ~eldl 50-l0'da da g()ri.ildugii gibi,
mercegin c;evresinde ~msal (radyal) bii;inide yerle?~
olan yakla$lk 70 adet as1c1 bag, mercegin kenarlanm goz
ki.iresinin di~ halkasma dogru c;eker. Bu baglar koroid ta-
baka ve retinanm on smm ile baglanuh oldugundan sil-
rekli bir gerinle sahiptir. Baglar uzerincleki gerirn normal
ko~llarda mercegin goreceli olarak yass1 konumda kal-
masma neden olur.
Diger yandan, mercek baglarmm goz kilresi ile yan
baglanttlanm olu$turan silyer has, meridye11 ~ehlindehi
haslar ve dairesel (sirbller) haslar olmak tizere iki tilr
kastan olu$ur. Meridyen ~eklindeki kas lifleri as1e1 bagla-
nn kenar kISrmlanndan komea-sklera birl~kesine dogru
uzamr. Bu kas lilleri kas1ld1gi zaman mercek baglanmn
perifer kis1rnlanm medyal yonde korneanm kenarlanna
dogru c;eker ve bu !?ekilde baglann mercek ilzerinde yap-
ng1 gerimi azalur. Sirkiller kas lifleri baglann her tarafi-
m saracak $ekilde dilzenlenmi$Lir ve kas1Idiklan zaman
sfinkLer benzeri bir etki ile baglann tutunclugu dairenin
i;:apm1 ki.lc;:tllti.ir ve bu durum da baglann mercek kapsil-
lunii daha az c;:ekmesine neden olur.
Boylelikle, silyer kasm ic;incleki her iki diiz kas gru-
bunun <la kas1lmas1, mercek kapsiiliinii tutan baglann
gev~emesine ve mercek kapsi.ili.inun dogal elastik yap1sm-
dan dolayi bir halon gibi daha kiiresel bir bic;;inI almasma
neden olur.
Akomodasyon Parasempatik Sinirler Tarafmdan
Kontrol Edilir. SHyer kas hemen lOmilyle parasempa-
Lik sinir sinyalleri tarafmdan kontrol edilir. Bu sinyaller
Boli.im 52'de ac;ikland1g1 gibi, beyin sapmdaki i.\<;uncu si-
nir cekirdeginden uc;tlncii kraniyal sinir arac1hg1yla g()ze
ulastmhr. Parasempatik sinirlerin uyanlmas1 silyer kasm
her iki grubundaki lillerin kas1lmasma ve mercek baglan-
nm gevsemesine, boylece mercegin daha kahn bir bic;inle
gelerek kmna gucilnil arurmasma neden olur. Bu art~
k1rma gi.icil sayesinde, goz normalde zay1f kmna glicilne
sahip oldugu yakm nesnelere de odaklanabilir. Bunun ya-
mnda, uzaktaki bir nesne goze dogru yakla?nkc;:a, bu nes-
neyi siir\!kli olarak odaklayabilmek ic;in silyer kasa etki
eden parasempatik uyanlann miktan da giderek anma-
hdtr. (Sempatik uyan silyer kasm gev~emesinde ilave bir
etkiye sahiptir ancak bu etki o kadar zayift1r ki, normal
akomodasyon mekanizmasmda hemen hlc; roli.i yoktur.
639
Onite X Sinir Sistemi: 8. 6zel Duyular

Bu etkinin norolojik temeli Boliim 52'de tarll~1lm1~tu.)

Presbiyopi-Mercegin Akomodasyon Yapamama-

s1. Bir ki~i ya~land1k<;a, kismen mercekteki proteinlerin
ilerleyici denatiirasyonundan dolay1, goz mercegi geni~ler
ve kalmla~1rken <;ok daha az esnek hale gelir. Mercegin
~kil degi~tinne yetenegi ya$ ile azahr. <;:ocuklukta 14 di-
Odak noktas,
yoptri civannda olan mercegin akomodasyon giicii ki~ 45
ila 50 ya;;lanna geldiginde 2 diyoptriye, 70 ya$lannda ise 0
diyoptriye kadar dii~er. Bundan soma, mercek neredeyse
tamamen akomodasyon yapamaz bir durumda kahr ve bu
durum presbiyopi olarak adlandmlu.
Bir ki~i presbiyopi konumuna ula~tiktan sonra, her bir
gozii neredeyse sabit bir uzakhga kahc1 olarak odaklamr
ve bu uzakhk her ki~inin goziiniin fiziksel Ozelliklerine $ekil 50-11. K0c;0k (i.istte) ve b0yOk (altta) pupilla ac;1khklannin odak
gore degi~ir. Gozler bir daha yakm ve uzak gorti$ i<;in ako- derinligine etkisi.
modasyon yapamaz. Hem yakm hem de uzak mesafeleri
net olarak gorebilmek ir,;in ya~1 ilerleyen ki$ilerin iist k1S-
m1 uzak g5rii$, alt kism1 ise yakin gorti$ (omegin, okuma)
it;;in odaklamaya uygun bifokal mercekler kullanmalan
gerekir.

PUPiLLA <;API
<2----- Emetropi

1risin en onemli ~levi karanbkta goze giren l$Ik miktarnn

arurmak, gun 1$lgmda ise goze giren 1$lk miktanm azalt-

KC------------
makur. Bu mekanizmay1 kontrol eden refleksler Boliim
52'de ele almml$llr.
Goze pupilla arac1hg1yla giren 1$1gm miktan pupilla-
run alam veya {apmm karesi ile orannhdir. insan gozii- Hipermetropi
niln pupilla c;:ap1 1,5 milimetreye kadar kti<;iilebilir veya
8 milimetreye kadar biiyiiyebilir. Pupilla at;;1k11gmdaki bu
degi$imin sonucu olarak goze giren 1~1k miktan da 30 kat

·425---
degi$ebilir.

Pupilla c;apmm Azalmas1 lie Mercek Sisteminin

"Odak Derinligi" Artar. ~ekil 50-11, pupilla ar,;1klikla- Miyopi
nrun degi$ikligi d1~mda, tamamen aym olan iki gozii gos-
$ekil 50-12. Paralel 1s1k 1~1nlan emetrop gozde retinada odaklan1rken,
termektedir. Ostteki gozde pupi\la at;;1khg1 daha kiit;;iik, hipermetrop gozde retinan1n arkasmda, miyop gozde ise retinanm
alttaki gozde ise daha biiyiiktiir. Bu iki goziin her birinin ononde odaldanir.
oniinde pupilla ar,;1khgmdan ger,;erek retinada odaklanan
iki kiic;iik noktasal 1?1k kaynag1 bulunmaktad1r. Sonut;;
olarak, normal ~artlarda her iki gozde de retina iki 1~1k
noktas1m tam netlikte gormektedir. Bununla birlikte c;i- Olas1 en biiyiik oclak derinligi, pupillamn en kiic;iik
zimlerde de goriilecegi gibi, retina one veya arkaya odak oldugu durumdur. Bumm nedeni, r,;ok kii<;tik bir pupilla
di~1 bir konuma yer degi~tirm~ ise, iistteki gozde her bir ac;1khgmda biiliin t~mlann mercegin merkezinden gec;me-
noktanm boyutlan fazla degi?mezken alttaki gozde her si ve en merkezdeki 1~mlann claha once ac;1kland1g1 gibi
bir noktanm boyutlan onemli olr,;ude biiyiiyerek birer daima odakta olmas1d1r.
"bulamk daire" haline gelecekcir. Ba~ka bir ifadeyle, ilstle-
ki mercek sistemi alttakine gore c;ok daha buyiik bir odak GORME KESKiNLiGi
derinligine sahiptir. Bir mercek sistemi biiyiik odak de-
rinligine sahipse, retina onemli olc;ude yer degi~tirse veya
mercegin giicii normalden onemli olt;;iide sapsa bile go- Karma Kusurlari
rtintti netligi neredeyse hie; bozulmazken, mercek sistemi
Emetropi (Normal Goru~). ~eldl 50- ll'de gosterildigi
"s1g" bir derinlige sahip ise retinanm odak di.izleminden gibi, uzak bir 11esnede11 gelen paralel ~1k 1;;mlan si/yer has
hafifr,;e kaymas1 bile belirgin bic;imde bulamk gorii~e ne- tamamen gev~eh durumdayken retina tizerinde odaklanabili-
den olur.
640
 BOLOM 50 Goz: I. Gorme Optigi

yorsa goz normal veya "emeti-op" olarak kabul edilir. Bunun

anlam1, emetropik g5zUn silyer kas gev~k durumdayken
- ------=-
ti.Im uzak nesneleri net olarak g5rmesidir. Buna kar~m. daha
yakm bir alandaki nesneyi odaklamak ic;.in gozi.in silyer kas1
kastlarak uygun derecelerde akomodasyon saglamahdrr.
----------
Hipermetropi (Uzak GorO~lilluk). "Uzak gori.i~li.iJ-Ok"
(yak1111 gorememe) olarak da adlandmlan hipermetropi ge-
nellikle goz ki.ircsinin ktsa oJ-masma veya nadiren de mercek
sisteminin c;ok zaytl oJ-masma bagh olarak orcaya c;.1kabilir. ~e-
kil 50-12'de orta kISimda gorlildiigil gibi, boyle bir durnmda
paralel 1~1k l!jmlan relinaya ula!jttl<lan zaman gev~ek dunUI1-
-------=-=-=--=--_ _{\...__ __
daki mercek sistemi tarafmdan yeterli oli;iide bOkUlmen~ler-
dir. Bu anormal durumu diizeltmek ic;in silyer kas kastlarak -~-----
mercegin gUcilni.i arurmak zornndadrr. Uzak goru~li.i bir ki~
bu ~kilde akomodasyon mekanizmasm1 kullanarak uzaktaki
nesneleri retirla tizerinde odaklayabilir. K~i eger uzaktaki nes- $ekil 50-13. Miyopinin ic;bOkey mercek ile (iistte), hipermetropinin d1~-
nelere uyum saglamak ic;.in silyer kas gUcilniln sadece kiic;.i.ik bokey mercek ile (a/tra) dOzeltilmesi
bir miktanm kullawyor ise, silyer kas kendi kaSIJ-ma gUci.iniln
smmna ula~mcaya kadar gaze giderek daha yakla!jan cisimler
Noktasal
tam olarak odaklanabilir. lleri yaslarda mercek "presbiyopik"
•~•k kaynag1
duruma geldiginde, uzak gorii~lii bir ki~i i;ok daha az yakmda-
ki nesneleri, haLta uzak olanlan bile odaklayacak kadar yeterli
akomodasyon yapamaz.
Miyopi (Yakm Goru~IOIOk). Miyopi veya "yakm go-
ru~IUlilk" (uzag, gorememe) durumunda ~ekil 50-12'de alt
boltimde g5sterildigi gibi, silyer kas tamamen gevsek durum-
dayken uzak nesnelerden gelen 1~1k 1~1nlan retinanm oni.in-
de odaklamr. Bu durum genellikle goz kuresinin uzamasma 8D dOzlemi
baghdJr, ancak g5zOn mercek sisteminin c;.ok fazla k1rma gi.i- (daha fazla
cUne sahip olmas1 sonucunda da ortaya c;1kabilir. .. Jmma gOcO)
Ac duzem1 1
Silyer kas tamamen gev~k durumdayken mercegin var ii;:in odak
olan ktrma gi.icUnU daha da azaltacak bir mekanizma bulun- i;:izgisi
mamaktad1r. Miyopisi olan bir ki~inin uzak nesneleri retina-
da odaklayabilmesinin yolu yoklllr. Bununla birlikte, nesne $ekil 50- 14. Astigmatizmde 1~1k 1~1nlan bir odak dOzleminde (AC diiz-
ki~inin goztine yakla~ukc;.a sonuc;ta gortinti.isiini.in odaklana- lem1i belli bir odak uzunlugunda odaklarnrken, buna dik ac;ih duzlemde
bilecegi kadar yakm bir mesafeye gelir. Bundan sonra nesne (8D diizlem1) ba}ka bir odak uzunlugunda odaklarnrlar.
g5ze yakla~maya devam ederse ki~i akomodasyon mekaniz-
masllll kullanarak g5rUnruyu odak noktasmda tutabilir. Mi-
yopisi olan bir k~nin net gorU~ ic;in sm1rla~ bir "uzak
noktas1" vardrr. daha fazla olmas1 sonucunda onaya c;.1kar. Gelen 1~1ga kar~1
Miyopi ve Hipermetropinin Mercek Kullan1larak yan yatml~ bi.r yunrnrta gibi olan mercek yuzeyi, astigmatik
Duzeltilmesi. Miyopide oldugu gibi gozun kmc1 yuzeyle- bir mercege omek olarak giisterilebilir. Yumurtanm uzun ek-
ri i,;ok fazla kmna gilcilne sahipse, bu durum giizun oni.lne seni boyunca olan egrilik, ktsa ekseni boyunca olan egrilik
konulan ve ,~mlan uaksayan bit ic;bukey ktiresel mercek ile kadar btiyuk degildir.
dtizeltilebilir. Boyle bir duzeltme ~ekil 49-B'de list c;izimde Astigmacik bir rnercegin bir ekseni boyunca olan egrilik
g5steriJ-m~tir. diger ekseni boyunca olan egrilikten daha az oldugundan,
Bunun tersine, -zayif bir mercek sistemine sahip olan- hi- bir dUzlemde mercegin kenar kisunlarma c;.arpan 1srrtlar, di-
permetropili bir ~ide anormal g5rU~, g5zUn oni.ine konulan ger dUzlemde kenar k15unlara i;arpan 15mlar kadar bilktihnez.
ve daha fazla kmna gucti saglayan d~btikey biI mercek ile Bu durum, ~eldl 50-14'de. bir noktasal kaynaktan <;1kan ve
di.izeltilebilir. Bu duzeltme ~eldl 50-lJ'de all c;izimde gos- egriligi iki eksende farkh olan dikdiirtgenimsi astigmatik bir
lerilmi~Lir. mercekLen gec;en ~mlarla gosterihni~tir. BD dUzlemi olarak
Net bir goril~ ic;in gerekli ic; bilkey veya di~ bukey mer- belirtilen dikey dtizlemdeki egriligin yaLay dUzlemdeki eg•
ceklerin krrma gUcti genellikle l<l~i tarafmdan "deneme ya- rilikten daha fazla olmasmdan dolayi astigmatik mercekten
ntlma» yiintemi ile belirlenir. Oncelikle guc;lii bir mercek ge<;en t?ik ~mlan dikey di.izlernde daha fazla kmhrlar. Bu-
denendikten sonra daha gti<;lU veya daha zaytl mercekler nun tersine, AC dtizlemi olarak belirtilen yatay dUzlemdeki
denenerek en iyi gorme keskinligi bulunur. ~ik 1~mlan dikey BD di.iz lemindeki 1~1k ~mlan kaclar c;.ok
Astigmatizm. Goztin, gorilmUyti bir dtizlemde odak- biiki.ilmez. Astigmatik bir mercekten gec;en 151nlarm bir di.iz-
larken, buna dik olan di.izlemde farkh bir uzakhkta odaklad1- leminden gecen k1smmm, diger duzleminden gec;en k 1smmm
g1 kirma kuSllru, asligmatizrn olarak adlandmhr. Bu durum oldukr,;a oniinde odakland1gmdan, bu 1~mlarm ortak bir odak
genellikle goziin bir duzlemindeki komea egriliginin c;ok noktasmda toplanmayacag1 ac;1knr.

641
Onite X Sinir Sistemi: 8. 6zel Duyular
Astigmatizmde iki dtizlemin her biri i,;in farkh dereceler-
de akomodasyon gerektiginden, goztin akomodasyon giicti
astigmatizmi hi<; bir zaman duzellemez, r;unkti akomodasyon
suasmda goz mercegi.nin egi.mi her iki dtizlemde yakla~1k e$it
dtizeyde deg~ir. Boylece, astigmatizmi olan bir ~i gozltik yar-
duru ohnaksmn hie; bir zaman keskin bir gorUse sahip olamaz.
Astigmatizmin Silindirik Bir Mercek ile Duzeltilme-
si. Astigmatik goz birbirine dik ar;1da yerle$tirilm.is ve farkh
guc;lere sahip iki silindirik mercekten olu$D1U$ bir sistem ola-
rak kabul edilebilir. Astigmatizmi dtizeltmek i,;irl kullamlan
ah~1h111~ yontem, astigmatik goziln iki dtizleminden birinde-
ki odaklanmay1 duzelten bir ktiresel mercegin deneme yaml-
ma yontemi ile bulunmas1d1r. Daha sonra ilave bir silindirik
mercek diger diizlemdeki geri kalan kusurun diizeltilmesi
ic;in kullamhr. Bunu yapabilmek ir;in gerekli silindirik mer-
cegin hem eliseni, hem de giicii belirlemnelidir.
Gozun mercek sisteminin anormal silindirik kismmm
eksenini belirlemek i,;in kullarulan bir,;ok yontem vardrr. Bu
yontemlerden bi ri, ~ekil 50-1 S'te gosterildigi gibi paralel si-
yah c;ubuklann kullarulmas1du. Bu paralel c;ubuklardan bir
kisnu d.ikey, bir kis1m yatay ve bir kisrm da dikey ve yatay ek-
senlere farkh ar;1lar olusturacak $ekildedir. Astigmatik goztin
ontine degisik kiiresel mercekler konulduktan sonra, paralel
i;ubuklann bir k1Smmda nel odaklanmayi saglayan ancak bu
c;ubuklara dik a,;1 yapan r;ubuklardaki bulamk goriinttiyi.i dti-
zeltemeyen gti,;te bir mercek bulunur. Bu boli.imde daha once
tart1$tlan optigin fiziksel ilkeleri ile ilgili k1S1mclan da haur-
lanacagi gibi, optik sistemin odak d1~1 ehsenindeki silirldirik
bile~ni, bularnk olan r;ubuklara paralel durumda oland1r. Bu
eksen bir kez bulunduktan sonra, muayeneyi yapan ki~i, hasta
birbiri ile kes~en tiim c;ubuklan ~it netlikte gi:irtinceye kadar
odak dis1 eksertle paralel olan eksende giderek claha gtic;IU ve
daha zayif pozitif veya negatif silindiril1 mercekler dener. Bu
~lem tamamlandiktan sonra muayeneyi yapan ki~i, optisye.ni
uygun a,;1da hem kuresel hem de silindirik dtizeltme yapan
ozel bir mercegin hamlanmas1 ir;in yonlendi.J.ir.
12
1 opak alanlar olu~tururlar.
(.,)
O>
9 bir c;ap1 olur. Bu alan ~dill 50-16'daki iki noktab. go1iin-
~ekil 50-15. Astlgmatizm ekseninl belirlemek i<;ln degi~ik ac;liardaki
yerlesimlere sahip paralel siyah i;ubuklardan olu~n sekil.
642
Optik Bozukluklarm Kontakt Lens Kullamlarak
Duzeltilmesi. Komeanm on yuztine tam olarak oturan cam
veya plastik kontakt lensler kullamlabilir. Kontakt lens ile
goziin on yuzeyi arasmdaki bo5lugu dolduran ince bir goz-
ya$1 tabakas1 kontakL lensi yerinde tutar.
Kontakt lenslerin belirgin ozelligi, normalde komeanm
on ytizeyinde meydana gelen kmlmayi neredeyse tamamen
etkisiz hale gelirmesidir. Bunun nedeni, kontakt lens ile
kornea arasmdaki gozya$1 tabakas1mn kornea ile hemen
hemen e~t kuma indeksine sahip olmas1 ve kontakt lens
kullanmu ile kornea on yuzeyinin goziin optik sLstemin-
deki onemli roltiniin ortadan kalkmas1cb.r. Bunun yerine,
kontakt lensin di$ yuzeyi ba~hca rolti oynar. Boylece, kon-
takt lensin bu yuzeyinin kmc1hgi kornearun bilinen kmc1-
hg111m yerine ger;mi~ olur. Bu durum ozellikle dilzensiz ve
d~a dogru kabank 5ekilli bir komeanm gori.ildtigti, lurato-
lionus olarak adlandmlan durumdaki ki~Herdeki kirma ku-
surlan ai;1smdan onemlidir. D1~a dogru kabank korneamn
neden oldugu ileri derecede gorme bozuklugu kontakL lens
olmaksmn neredeyse hii;: bir cam ile tatmin edici dtizeyde
dtizeltilemezken, kontakt lens kullamld1gmda komeamn
k.lnc1ltg1 ortadan kaldmlu ve bunun yerirli kontakt lensin
di$ ytizeyinirl kmctl1g1 altr.
Kontakt lensin daha bir<;ok avantaj1 bulunmaktad1r.
Bunlar arasmda (1) lensin goz ile birlikte donerek camla-
rm saglad1gmdan daha geni~ bir net gorti~ alam saglamas1
ve (2) gomn 1 santimetre kadar i:inUne konan merceklerin
odaklamayi di.izelunesinin yarunda gori.inttini.in boyutunu
da etkilemesine kar~m. kontakl lensin ki~inin gordugi.i nes-
nelerin bo}'lltU ilzerinde r;ok kiir;tik bir etkiye sahip olmas1
say1la bilir.
Katarakt-Goz Merceginde Opakla~m•~ Alanlar.
"Katarakt" ozellikle ya~h ki~ilerde yaygm olarak ortaya c;1-
kan bir gi:iz bozuklugudur. Mercekte bulutsu veya opak alan
ya da alanlar bulunmas1 katarakt olarak tammlanu. Katarakt
olu~umunun erken donemleri.nde baz1 mercek lifierinin i,;in-
deki proteirtler denature olurlar. Daha soma bu proteinler
koagi.ile olarak normal saydam protein lifierinin yerinde
Katarakt nedeniyle 1~1k gec;i5i gormeyi bi.iyuk oli;tide
bozacak ~ekilde azalchgmda, mercegin cerrahi olarak c;1ka-
nlmas1yla durum di.izeltilebilir. Mercek c;J.kanlchgmda goz
kmna gtictinun btiyuk boltimi.inU kaybeder ve goziin oni.ine
gti,;lii d1~ btikey bir mercek konulmaSI gerekir ancak genel-
likle goztin ic;ine, c;1kanlan mercegin yerine plastik yapay bir
mercek yerlestirilir.
Kuramsal olarak uzak bir noktasal kaynaktan gelen 1~1k
retina tizerinde odakland1g1 zaman sonsuz ki1c;i1k1Ukte ola-
cakur. Ancak gozi.\n mercek sistemi hie; bir zaman kusursuz
olmad1gmdan, gozi.in optik sistemini.n en yi.iksek c;oziintir-
ltigtinde bile boyle bir retinal alamrun 11 mikrometrelik
ti.ide gosterildigi gibi, merkezinde en parlak clurumdayken
kenarlanna dogru giderek artan bic;imde golgeli hale gelir.

/\
2µmtl
17 mm 10 metre
~ekil 50-16. lki noktasal 1~1k kaynag1 i~in en yuksek gorme keskinligi.
Retinarun fovea bolgesindeki -gormenin en geli~llll?
oldugu merkez kismmda bulunan- koni hi.icrelerinin or-
talama c;apt 1,5 1nikrometre civanndadrr ki bu bi.iyiikluk,
t$lk noktasmm alamnm yedide biri kadardrr. Bununla bir-
likte, 1~1k noktasmm alam parlak bir merkeze ve golgeli
kenarlara sahip oldugundan, bir l<i$i retina Uzerine mer-
kezleri 2 mikrometre kadar ayn dii$en iki noktayt ayrrt
edebilir. Bu mesafe, foveadaki bir koni hucresinin geni_.sli-
ginden sadece biraz daha fazladrr. Noktalann boyle ayut
edilmesi ~ekil 50-l6'da gosterilmi~tir.
insan gozilniin iki noktasal 1~ kaynagm1 ay1rt etmek
ic;in normal gorme keskinligi yakla$1k 25 saniyelik ac;1du.
Ba$ka bir deyi$le, iki ayn noktadan gelerek goze c;arpan 1~1k
1~mlan arasmdaki ac;1 en az 25 saniye ise genellikle bir nok-
ta yerine iki nokta olarak fark edilebilir. Bu durum, normal
gorme keskinligine sahip bir ki!?inin 10 mecre uzakliktaki
iki noklasal kaynaga bakarken, bu noktalar birbirinden 1,5
ila 2 milimetre uzakhkta oldugu takdirde bu noktalan bir-
birinden zorluk]a ayirl edebilecegi anlamma gelir.
Foveanm c;apt 0,5 milimetreden (500 mikrometreden)
claha kiic;iiktiir, bu da en yuksek gorme keskinliginin gor-
me alammn 2 dereceden daha ktic;tik bir bolgesinde ger-
c;ekl~tigi anlamma gelir. Bu fovea alamnm d~mda gorme
keskinligi giderek daha zayi!1ar ve perifere yakla$t1kc;a 10
kattan fazla azahr. Bunun nedeni Boliim 52'de tart1~1ldig1
gibi, retinanm fovea d1$mdaki c;evre k1S1mlanna gitLikc;e
her bir optik sinir lifi ile giderek daha fazla say1da koni ve
basil hiicresinin baglanu yapmas1chr.
Gorme Keskinligi Belirlenmesinin Klinik Yontemi.
Gozleri muayene etmek ic;in kullamlan levha genellikle
farkh btiyi.il<liikte harfler ic;:erir ve muayene edilecek ki$i-
den yakla$ik 6 metre uzaga yerle$tirilir. Ki$i bu uzakhktan
gormesi gereken boyuttaki harfleri tam olarak gorebili-
yorsa 20/20 gormeye sahip olarak tammlanrr ki bu, nor-
mal gormedir. K~i yakla$1k 60 metre uzak11ktan gormesi
gereken harfleri ancak 6 metreden gorebiliyorsa bu k~i-
nin 20/200 g6rii$e sahip oldugu soylenir. Ba$ka bir dey~le
gorme keskinliginin l<linik yontemle ifade edilmesi, iki
uzakhgm oramm ifade eden matemariksel kesrin kulla-
mlmas1drr. Bu aym zamanda ki..sinin gorme keskinliginin,
normal bir k i ~ gorme keskinligine oramdir.
BOLUM 50 Goz: I. Gorme Optigi
BiR NESNENiN GOZDEN UZAKLIGININ
BELiRLENMESi- "DERiNLiK ALGISI"
Bir ki~i nonnalde uzakltgt ba$hca tic;: ~kilde alg1lar: (1) Bili-
nen nesnelerin goriintiilerinin retina i.\zerindeki boyutlan,
(2) hareket eden paralaks olgusu ve (3) stereopsis olgusu.
1 mm
Uzakhgm belirlenmesi yetenegine derinlik a!gis1 denir.
Bilinen Nesnelerin Retinadaki Goruntuleri ile Uzak-
hgm Belirlenmesi. Eger ki$i, bir ba$ka ~inin 1,80
metre boyunda oldugunu biliyorsa, bu ki$inin ne kadar
uzaklikta oldugunu basitc;e retina iizerindeki goriintii-
si.inden saptayabilir. K~i bilinc;li olarak boyut hakkmda
dii$Unmez, ancak beyin nesnelerin boyutlan bilindiginde
goriintii boyundan otomatik olarak uzakhkl.an hesapla-
mayi ogrenllll?tir.
Hareket Eden Paralaks ile Uzakhgm Belirlenmesi.
Gozlerin bir ba$ka uzakhk belirleme yontemi, hareket
eden paralaksnr. Bir ki$i gozleri tamamen hareketsiz
olarak uzaga bakarsa hareket eden paralaks alguanmaz;
ancak ki~i ba$1Ill bir taraftan diger tarafa hareket etti-
rirse yakmdaki nesnelerin gorUntiileri retina i.\zerinde
rnzla hareket ederken, uzaktaki nesnelerin goriintiileri
neredeyse tamamen sabit kalrr. Ornegin ba$m bir yana
clogru 2,5 cm c;evrilmesi sonucunda goziin 2,5 cm oniin-
deki nesnenin goriinttisi.\ neredeyse tiim retina boyunca
yer degi$tirirken 60 metre uzakhktaki bir nesnenin go-
riintiisii algtlanabilir bir $ekilde hareket etmez. Boylece,
hareket eden paralaks mekanizmasmclan yararlanarak
sadece tek goz kullamlarak bile ki$i nesnelerin goreceli
uzakhklanni soyleyebilir.
Uzakhgm Stereopsis ile Belirlenmesi-Binokuler
Gorme. "Binoktiler (iki gozle) gorme·· paralaksm algllan-
mas1 ic;in kullamlan bir baska yontemdir. Bir goz digerin-
den 5 santirnetreden biraz daha uzakta oldug1.1 ic;in her
bir retinadaki goruntiiler birbirinden fark11dir. Ornegin,
bumun 2,5 cm oni.indeki bir nesne sol goziin sol tarafm-
daki retina iizerinde goriinti.\ olu$tururken, sag gozi.\n de
sag tarafmdaki retina iizerinde gorUntti olu~turur. Buna
kar$m, burnun 6 metre uzagmdaki ki.ic;iik bir nesne her
iki retinamn merkezinde birbirine kar~1hk gelen nokta-
larcla goriintii olu$turur. Bu tiir bir paralaks, ~ekil 50-
1Tde gosterilmi$tir. Sekilde de goriildiigii gibi, kmnm
bir yuvarlak ile san bir karenin goriintiileli gozden farkh
uzakliklarda olduklanndan retinada yer degi$tirmi~ du-
rumdadrr. Bu mekanizma her iki goz kullamldigmda her
zaman var olan bir paralaks saglar. lki gozii olan insan-
lardaki yakmda bulu11a11 nesnelerin goreceli uzakhklarmm
belirlenmesi yeleneginin tek gozii olan insanlara gore 1;ok
daha fazla olmas1, neredeyse lamamen binokiiler paralaks
(veya stereopsis) mekanizmasma baglidrr. Bununla birlik-
Le, 15 ile 60 metrenin otesindeki uzakhklarda sLereopsis
kullam~tz hale gelir.
643
Onite X Sinir Sistemi: B. 6zel Duyular

Akoz humor iris

S1v: ak1m 'y\~~-

1
Fontana arahklan

~ olu~umu , /
Akoz humor~ . "\: '\ .;-< Schlemm kanali .
-
~
,,,, . - ~ ~ ' Silyercis1m
=~ Mercek -='
Bilinmeyen
nesne
;\ \~
l. \.
¾
\ Vitroz
humor ., .\-- IJ·'J
_
S1v1ve di~er
bile~enlenn
\ \- \ \. , .,_"' J/ difuzyonu
2. Stereopsis

~ekil 50-17. Uzakhgin (1) goruntunOn retina uzerindeki boyutun dan

l, \.
-.,
\ "'"' )J( Retina
damarlannda
ve (2) stereopsis sonucu alg1lanmas1. filtrasyon ve
difOzyon

~ekil 50-19. Gozde s1v1 olu~umu ve akim1.

incelenen goz Gozlemcinin gozo
L Ayna I

___ . . . ~
r :~::":~_,,.~-: -1
kiii,,i.ik mercek, bir taret iizerine yerle~tirilmi~tir ve boylece
Ayd 1nlanan 1~111• '-:>
\ anormal kmlmay1 dilzelten uygun gt\<;:te mercek bulunana
retinada kan } , 1\ \
Tarette bulunan
damarlannm
gorOlmesi
J+h.\
dOzeltici mercek
• ~ (normal gozler
kadar taret bir mercekten digerine dond0riililr. Normal gent,;
eri$kinlerde dogal akomodasyon refleksleri ile her bir gozde
1§191 ~/ i9in -4 diyoptri) kirma gtkiinde +2 diyoptrilik bir arn~ olur. Bunu dozeltmek
toplayan
ii,;in mercek taretini yakl~1k -4 diyoptrilik bir di.izeltmeye
mercek
"
~ekil 50-18. Oftalmoskopun optik sisteml. ayarlamak gerekir.

GOZON SIVI SiSTEMi-GOZit;i SIVILAR

Oftalmoskop
Goz kiiresinin ~i~kin durumda kalmas1m saglamak i<;in
Oftalmoskop, gozlem yapan bir ki$inin ba$ka bir ki~inin go-
yeterli basmc1 saglamak tizere, goz gozi{:i s1v1s1 ile dolu-
zi.ine bakarak retinas1m ac;1khkla gonnesini saglayan cihaz-
dur. ~eldl 50-19'da da gosterildigi gibi bu s1V1, mercegin
d1r. Oftalmoskop karma$1k bir cihaz gibi gori.inmekle birlikte
ontinde yer alan akoz humor ve mercegin arka yiizti ile
ilkeleri basittir. Temel parr;alan ~ekil 50-lS'de gosterilmi$tir
retina arasmda yer alan vitroz humor olarak iki k1sma
ve a~agtdaki gibi a<;:iklanabilir.
aynlabilir. Akoz humor serbest<;e hareket edebilen bir
Emetrop bir gozun retinas1 iizerinde parlak bir 1$1k alam
s1v1yken, bazen vitroz cisim olarak da adlanchnlan vitroz
varsa, bu alandan gelen 1$1Illar goztin mercel< sistemine dog-
humor, uzun proteoglikan molektillerinin olu~turdugu
ru 1raksarlar. Retina mercel< sistemin.in arkasmda bir odak
uzunlugu kadar uzakhkta oldugundan, mercek sisteminden stlu bir fibriler agm bir arada tuttugu jelatinoz bir kutle-
ge<;:en ~mlar birbirine paralel duruma gelir. Daha sonra bu dir. Hem su, hem de <;oziinmti~ maddeler viu·oz humor
paralel ~mlar bir b~ka k~inin emetropil< goziine girdigin- i<;ine yava$<;a difuze olabilir, ancak SlVl ak1m1 <;ok azd1r.
de ikirici ki$inin retinas1 da mercekten odak uzunlugu kadar Ak5z humor stlrekli olarak tiretilir ve geri emilir. Akoz
uzaklikta oldugundan, ikinci retina Uzerindeki bir odak nok- humortin tiretim ve geri emilimi arasmdaki denge goz i<;i
tasma tekrar odaklamr. Boylece, bir k~inin retinasmdan 1$ik s1v1mn toplam hacmini ve basmcm1 duzenler.
yayilmas1 saglarursa, iki emetropil< goziin birbiriue bakmas1
He retinas111111 goriintiisii gozlemci ki$inin retinas1 iizerinde
odaklamr. SilYER cisiMDE AKOZ HUMOR OLU~UMU
Gozlemci ya da gozlenen ki;iilerden birinin goziiniin krr-
ma gucii normal degilse gozlenen retina goriintiisiiniin goz- Gozde ortalama akoz humor olu$um hlZI dakikada 2 ile
lemci tarafmdan net olarak goriilebilmesi it;in lmma giiciinii 3 mikrolitre arasmdadtr. Esasen bu miktarm ttimti, silyer
di.izeltmek gerekir. Al~1lm1~ bir oftalmoskopta bir dizi c;ok cisimden irisin arkasmdaki mercek baglanmn ve silyer
kaslann goz ki.iresine tutundugu bo~luga uzanan, luv-
644

Akoz
/ humor
r" olu~umu
1a-
~ ~ "- - Silyer
- kas • / :sku~er tabaka
~ekil 50-20. Silyer olu~umlann anatomlsi. Akoz humor yozeyde olu~-
maktadir.
nmlar ~eklindeki silyer olu~umlar tarafmdan salgilamr. Bu
silyer olu~umlann kesiti ~eldl 50-20'de, gozi.in siv1 dolu
bolmeleri ile il~kisi de ~ekil 50-19'da gosterilmi~tir. K1v-
nmh yap1smcl.an dolaYl her bir gozdeki silyer olu~umlarm
loplam yi.izey alam 6 santimetrekare kadarchr ki, silyer
cismin ktic;i.ik boyutu goz onune ahnchgmda bu olduk-
c;a gen~ bir aland1r. Bu olu~urnlann yi.izeyleri salg1 yapan
ozellikte epitel ile kaphdir ve bunun da hemen aluncla c;ok
damarlanm~ bir alan bulunur.
Akoz humor neredeyse tamamen silyer olu~um epite-
linin aktif salgilamas1 sonucu olu~ur. Salg1lama sodyum
iyonlannm epitel hi.icreleri arasmdaki bo~luga aktif ta~m-
mas1 ile ba~lar. ElekLriksel notralitenin surdi.irtilmesi ii:;:in
klortir ve bikarbonat iyonlan da sodyum iyonlan ile bir-
likte stiri.iklenir. Daha sonra tlim bu iyonlar alt k1s1mda
bulunan kapiller damarlardan aym epitelyal hticreleraras1
alana su ozmozuna neden olarak silyer olu~um bo~lukla-
nndan gozi.in on kamarasma s1v1 ak1~1m saglarlar. Buna ek
olarak, amino asitler, askorbik asit ve glikoz gibi birc;ok
besin maddesi de aktif ta~mma veya kolayla~tmlm1~ di-
fuzyon ile epitel boyunca ta~1mr.
AKOZ HUMORON GOZDEN D1$ARI AKI$!
Akoz humor yap1ld1ktan soma oncelikle ~ekil 50-19'da
gosterildigi gibi pupilla arae1ltgi ile goziin on kamaraswa
dogru akar. S1vt buradan mercegin iini.ine ve iris ile korne-
amn ol~turdugu a0ya dogru akar ve bir trabekiil agmdan
ge<;erek Schlemm kanalma girer; buradan da goz ch$! ven-
lerine bosahr. ~ekil 50-21, bu iridokorneal ai;1daki anato-
mik yap1lan ve Lrabektiller arasmdaki bo~luklann on ka-
maradan Schlemm kanahna kadar uzachg1m gostermek-
tedir. Schlemm kanah tilm gozi.in etrafmda devam eden
<;ember $eklinde, ince duvarh bir vendir. Endocel zan o
BOLUM 50 Goz: I. Gorme Optigi
-Kornea
Schlemm k a n a i l ~
- - - - Trabekuller
Akoz venler -=- l --iris
Kan venleri :,i
Sklera - - -
~ekil 50-21. lridokorneal a~mm anat omisi. Akoz humorun goz kOre-
sinden konjunktiva ven lerine dogru ak1m1gosterilmektedir.
kadar gozenekli yap1dachr ki, bi.iyi.ik protein molekulleri
ve alyuvarlar boyutundaki ki.ic;i.ik parc;alar bile on kamara-
dan Schlemm kanalma gec;ebilir. Schlemm kanah gerc;ekte
venoz bir kan daman olmasma ragmen, o kadar <;ok akoz
humor ak.1$1 olur ki normal ~artlarda kan yerine sadece
akoz humor ile doludur. Schlemm kanalmdan daha geni~
venlere dogru uzanan ki.ir;:iik venler de genellikle sadece
akoz humor ile doludur ve ahoz venler olarak adlandmhr.
GOZi<;i BASINCI
Ortalama normal gozi<;i basmc1 15 mm Hg'd1r ve 12 ile 20
mm Hg arasmcla normal kabul edilir.
Tonometri Kullanarak Gozi~i Basmcm Ol~umu. Go-
zi<;i basmc1m olr;:mek ic;in k~inin gozUne bir igne yerl~-
tirmek pratik olmad1gmdan, bu basmc; klinik olarak ~e-
kil 50-22'de gosterildigi gibi "tonometre" kullamlarak
oli;i.ili.ir. Korneaya lokal anestetik bir madde uyguland1k-
tan sonra tonometrenin tabam kornea 'Uzerine yerle$Li-
rilir. Merkezdeki pistona ktic;iik bir basmi:;: uygulanarak
pistonun altmda kalan kornca k1sm1m ic;eri dogru itme-
si saglamr. Yer degi$tirmenin miktan tonometrc olc;egi
uzerinde olc;iiliir ve bu miktar gozic;i basmc1 cinsinden
ifade edilir.
Gozi~i Basmcmm Duzenlenmesi. Normalde 15 mm Hg
olan gozic;i basmc1 normal bir gozde ±2 mm Hg'hk bir de-
mim smm ir;inde sabic kahr. Bu basmcm di.izeyi esas ola-
rak akoz humorUn on kamaradan Schlemm kanahna ak1~1
sirasmda kar~Lla~ug1 direnr; tarafmdan belirlenir. Bu direnr;,
s1vtrun /ln kamara yan ai;:1lanndan Schlemm kanalmm duva-
645
Onite X Sinir Sistemi: 8. 6zel Duyular
Uygulanan bas1m;:
Merkezi piston - - - - -
,,./',,, - - -Tonometre
tabarn
V <;ogu glokom olgusunda normal olmayan yuksek ba-
t t
Gozi<;i basin<;
~ekil 50-22. Tonometrenin ilkeleri.
nna dogru siizi.ildiigii yolda trabekiillerin meydana getirdigi
ag tarafmdan olu~turulur. Bu trabekilller 2 ile 3 mikromet-
relik kii<;ilk a<;1k1.Jklara sahiptir. Basm<; arttlkr;a kanala olan
s1v1 ak1mmm hm da belirgin olarak artar. 15 mm Hg basmca
sahip normal bir g<lzde Schlemm kanalt yolu ile gozden r;1-
kan s1v1 miktan ortalama dakikada 2,5 mikroUtredir ve bu da
silyer cisim tarafmdan saglanan s1vt miktarma C$ittir. Basmr;
normal ~artlarda on.a.lama 15 mm I-lg duzeyinde tutulur.
Trabekuler Alanlar ve Gozic;i S1vmm Temizlenme
Mekanizmas1. Goz i<;ine kanama veya gozir;i en feksiyon
gibi durumlarda goriilebilecegi gibi, akoz humor i<;inde bii-
yiik miktarlarda r;okelciler olu~cujtunda bu <;<lkelti olas1hkla
on kamaradan Schlemm kanalma ilerlerken trabekiiler alan-
larda birikir ve on kamaradan s1vmm uygun ~ekilde geri emi-
limini engelleyerek daha sonra ar;tklanacak olan "glokom"
ad1verilen duruma neden olabilir. Bununla birlikte, crabeku-
ler plakalann yuzeyinde r;ok say1da fagositik hiicre yer ahr.
Bunun yamnda, Schlemm kanal= hemen d1~mda bulunan
interstisyel bir jel tabakas1 r;ok miktarda retikiiloendotelyal
hUcre bulundurur ki, bu hiicrelerin r;okeltiyi i<;i ne alarak
emilebilir kU<;ilk molekUllere sindirme kapasiteleri son dere-
ce ge~~tir. Boylece bu fagositik sistem trabekUler alanlan
temiz tutar. lris yuzeyi ve irisin arkasmdaki gozil.n diger yu-
zeyleri de, proteinleri ve diger kil<;Uk partikillleri akoz hu-
morden fagosite ederek s1vtmn berrak kalmasma yard1mc1
alma yetenegine sahip epitel hiicreleri ile kaphd1r.
"Glokom" Yuksek Gozic;i Basmcma Neden Olur ve
Korli.igi.in Ba~hca Nedenidir. En s1k korli.ik nedenlerin-
den biri olan glokom, gozi<;i basmc1mn patolojik diizeyde
yuksek, ba.z en akUL olarak 60 ile 70 mm Hg arasmda diizeye
646
r;ikabildigi bir goz hastahg1d1r. 25 ile 30 nm1 Hg i.izerinde-
ki basm(lar uzun sure devam ederse gorme kaybma neden
olabilir. A~m derecede yuksek basmc;lar gunler, hatta saatler
i<;inde korli.ige neden olabilir. Basm<; yukseldikr;e, optik si-
nirin opcik disk bolgesinden gozu terk eden akson lan bask1
allmda kal1r. Bu baskmm, retina noronlannm hiicre govde-
sinden beyne dogru uzanan optik sinir liflerinin sitoplazma-
srnda aksonal akim1 engelledigi di.i~il.ni.ilUr. Liflerin uygun
beslenmesindeki bu azalrna sonur; olarak bu konumdaki lif-
lerin oliimUne neden olur. Goz kiiresine optik diskten giren
retinal anerin baski altmda kalarak retina beslenmesinin bo-
zulmas1 ve ilave bir sinirsel hasar ortaya c;1kmas1 da olas1dir.
srn<;, trabekiiler alanlardan Sch.lemm kanalma s1v1 akmu na
kar~t artnu~ diren<; sonucu ortaya ,;;1kar. Ornegin, akut goz
inilamasyonunda akyuvarlar ve doku aruklan bu trabekii-
ler alanlan nkayarak gozi<;i basmcmm akUL olarak anmasma
neden olur. Ozellikle y~hlarda oldugu gibi, kronik dumm-
larda sorun olas1ltkla trabekiiler alanlann fibroz dokuyla n-
kanmas1du.
Kimi durumlarda glokom, goz ki.iresi i<;ine difuze olarak
akoz humor sekresyonunu azalLan veya emilimini aruran
g<lz damlalan ile tedavi edilebilir. t lar; tedavisiuin yetersiz
kald1g1 durumlarda trabekiil alanlanm a<;mak veya goz kii-
resinin SIVl dolu alanlarmdan konjunktiva aln alanlara dog-
rudan s1v1 akumru saglayan kana llar olu~turmak gibi cerrahi
teknikler stkltkla basmc1 etkin olarak di.i~i.irebilir.
Kaynaklar
Buisseret P: Influence of extraocular muscle propriocept ion on visio n.
Physio l Rev 75:323, 1995.
Candia QA, Alvarez LJ: Fluid transport phenomena in ocular epithella.
Prog Retin Eye Res 27:197, 2008.
Congdon NG, Friedman DS, Lietman T: Important causes of visual im-
pairment in t he worl d today. JAM A 290:2057, 2003.
De Graef L, Van Hove I, Dekeyster E, et al: MMPs in t he trabecular
meshwork: promising targets for f uture glaucoma thera pies? Invest
Ophthalmol Vis Sci 54:7756, 2013.
Grossniklaus HE, Nickerson JM, Edelhauser HF, et al: Anatomic
alterations in aging and age-related diseases of the eye. Invest Oph-
t halmol Vis Sci 54(14):ORSF23, 2013.
Krag S, Andreassen TT: Mechanical properties of the human lens cap-
sule. Prag Retin Eye Res 22:749, 2003.
Kwon YH, Fi ngert JH, Kuehn MH, Alward WL: Primary open-angle
glaucoma. N Engl J Med 360:1113, 2009.
Lichtinger A, Rootman DS: lntraocular lenses for presbyopia correc-
t ion: past, present, and futu re. Curr Opin Ophthalmol 23:40, 20 12.
Mathias RT, Rae JL, Baldo GJ: Physio logical propert ies of t he normal
lens. Physiol Rev 77:2 1, 1997.
Petrash JM: Aging and age-relat ed diseases of the ocular lens and vit-
reous body. Invest Ophthalmo l Vis Sci 54:ORSF54, 2013.
Quigley HA: Glaucoma. La ncet 377:1367, 201 1.
Vazirani J, Basu S: Keratoconus: current perspectives. Clin Ophthalmol
7:2019, 2013.
Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA: The pathophysiology and t reat-
ment of glaucoma: a review. JAMA 311:1901, 201 4.

Goz: II. Reseptor ve Retinan1n Sinirsel i~levi
Gozi.in 1~1ga duyarh k1Smm1 olu~turan retina (1) renkli
gonneden sorumlu koni hi.icrelerini ve (2) esas olarak
siyah-beyaz gorme ve karanhkta gormekten sorumlu
basil hucrelerini bulundurur. Koni. veya basil hilcrelerin-
den biri uyanld1gmda sinyaller oncelikle retinarun arka-
smdaki noron tabakalanna, buradan optik sinirlere ve
serebral kortekse ilelilir. Bu boli.imde basil ve konilerin
1~1gi ve rengi saptamas1 ve gorsel imgenin optik sinir
sinyallerine doni.i~ttirulmesi a<;1klanacakttr.
RETiNANIN YAPISAL UNSURLARININ
ANATOMISI VE ifLEVi
Retina Tabakalari. ~eldl 5 1-1, retinamn ~levsel kis1m-
lanm gostennektedir. Bu k1s1mlar d1~andan i<;eriye dogru
tabakalar halinde $U ~ekilde s1ralanm~nr: (1) pigmenL
tabakas1,(2) pi.gmente dogru uzanan basil ve koni hi.icre-
leri tabakas1, (3) basil ve konilerin hi.icre govdelerini
bannd1Tan ch~ <;ekirdek tabakas1, (4) d~ pleksiform
tabaka, (5) ic;: c;:ekirdek tabaka, (6) ic;: pleksiform tabaka,
(7) gangliyon tabakas1, (8) optik sinir lifleri labakas1 ve
(9) ic; sm1rlay1C1 zar.
I~1k gozi.in mercek sisteminden ve vitroz humorden
gec;tikten sonra retinaya goziin if kismmdan girer (bkz.
~ekil 51-1). Bu durumda 1~1k ilk olarak gangliyon huc-
relerini ve daha soma pleksiform ve <;ekirdek tabakalan m
gec;:tikten sonra, en son olarak retinanm en d1~ kenann-
daki basil ve koniler tabakasma ula~u. I~1gm katettigi bu
yol birkac;: yi.iz mikrometre kalmhgmda homojen olmayan
bir dokudan olu~tugu ic;:in gec;:i~ s1Tasmda gorme keskin-
ligi azahr. Bununla birlikte daha sonra tart1~1lacag1 gibi,
soz konusu bu gorme keskioligi kaybm1 azaltmak ic;:in
retinnmn merkezindeki fovea bolgesinde ic;: tabakalar kenar-
lara dogru c;:ekilm~ durumdad1r.
Retinanm Fovea Bolgesi ve Keskin Gormedeki
Onemi. Fovea ~eldl 51-l'de gosterildigi gibi, retina1un
merkezinde 1 milimetrekareclen daha az yer kaplayan c;:ok
kuc;uk bir aland1r ve ozellikle keskin ve detayl.l gc:irme
yetenegine sahiptir. Sadece 0,3 milimetre c;;apmdaki
merkezi fovea neredeyse tamamen konilerden olu~ur. Bu
koniler gorsel imgenin detaylanm algilamaya izin verecek
BOLOM 51
ozel yap1dadu-. Bu Ozellik, retinanm perifer k1S1mlann-
daki c;ok daha geni~ govdeli konilerin aksine bu bolge-
deki konilerin uzun ve ince govdeli olmas1d1r. Aym
zamanda fovea bolgesinde kan damarlan, gangliyon huc-
releri, hi.icrelerin c;:ekirdek ve pleksiform tabakalan koni-
lerin i.izerinde durmak yerine bir yana dogru c;:ekilmi~
durumdad1r. Bu durum 1~1gm engellenmeden konilere
ula?mas1m saglar.
Basiller ve Koniler. ~ekil 51-3'de, bir fotoreseptoriln
(basil veya koni) temel unsurlanrun yer ald1g1 bir c;:izim
gorulmektedir. ~ekil 51-4'de gc:iri.ildi.igi.i gibi, koninin di$
segmenti konik ~ekildedir. Genelde basiller konilerden
daha dar ve daha uzundur ancak bu durum her zaman
ge<;erli olmayabilir. Retinamn perifer k1s1mlannda basil-
ler 2 ile 5 mikrometre arasmda c;:apmdayken, koniler 5
ile 8 mikrometre arasmda c;;apmdadrr. Retinanm merkezi
k1smmda yani foveada basiller bulunmaz ve koniler ince
uzundur ve sadece 1,5 mikrometre c;;apmdadir.
Basil veya koninin temel ~levsel kJStmlan ~ekil
51-3'te gosterilmi~tir: Bunlar (1) dl.$ segment, (2) if
segment, (3) ,ekirdek ve (4) sinapLik govdedir. l?1ga duyarh
fotokimyasal di~ segmentte yer alrr. Basillerde bu madde
rodopsin, konilerde ise k1saca renk pigmenti olarak acllan-
dmlan uc; "renk" fotokimyasalmdan biridir ve spektral
duyarhhklanndaki farkhhk d~mda neredeyse tamamen
rodopsin gibi i~lev yaparlar.
~ekil 51-3 ve 51-4'de basil ve konilerin d~ segment-
lerinde r;ok sayida disk bulunduguna dikkaL ediniz. Bu
disklerin her biri gerc;:ekte hlicre zarmm ic;eriye katlan-
mast sonucu olu$rnU$ raflardrr. Her bir basil veya kon:ide
1000 kadar disk bulunur.
Hem rodopsin, hem de renk pigmentleri konjuge pro-
Leinlerdir. Disk zarlan ile kayna~mt~ durumdad1rlar ve
zan kat eden proteinlerden olu?mu?lard1r. I~1ga duyarh
bu pigmentlerin disklerdeki konsantrasyonu o kadar
yi.iksektir ki, d~ segment kutlesinin yakla~ik yi.izde 40'1
pigmentler tarafmdan olusturulur.
Basil veya koninin ic;; segmenti, bilinen sitoplazma ve
sitoplazmik organelleri ic;:erir. Daha sonra ac;:1klanacag1
gibi mitokondri, fotoreseptor ~levleri ic;in gereken ener-
jiyi saglad1gmdan ozel hir onem ta?1r.
647
Onite X Sinir Sistemi: B. 6zel Duyular

} Pigment tabakas,

Koni ) ' Koni \., J } D1~ c;:ekirdek tabakas1

Distal } D1~ pleksiform tabaka

Vatay yol
} ig oa<cdek tabakaso
Amakrin hOcre

Proksimal } ic;: pleksiform tabaka

Gangliyon hOcresi } Gangliyon hOcre tabakas1

..,_ Optik sinire

~J\A J\J\J\J\AJ\.AI\A A1, 1,.( } Stratum optikum

t 1$1GIN YONO
t ~ ic;: s1nirlay1c1zar
$ekil 51-1. Retina tabakalari.

$ekil 51-2. Makula ve merkezindeki fovearnn mikroskobik foto9raf1. Retinanin i<; tabakalanrnn 1~1k iletiminin engellenmesini azaltmak ic;in yan lara
dogru c;ekildigine dikkat ediniz. (Fawcett OW: Bloom and Fawcett'den: A Textbook of Histology, /Ith ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986; H.
Mizoguch/'nin izniyle.)

Sinaptik govde, basil veya koninin kendinden sonraki
noron hucresi ile baglanu yap11g1 k1s1md1r. Bu noron huc-
releri, gorme zincirinin bir sonraki basamagm1 olu~turan
horizontal ve bipolar hiicrelerdir.
Retinanm Pigment Tabakas,. Pigment tabakasmdaki
siyah renkli melanin pigmenti goz kuresi boyunca 1~1gm
yansnnas1m engeller ve bu durum net goru~ i<;in <;ok
onemlidir. Bu pigmentin i~levi bir fotograf makinesinin
i<; kJSmmm siyah renkli olmas1 ile aymd1r. Melanin pig-
rnenti olmasaydi 1~ik 1~mlan goz ki.\resi i<;inde her yonde
yans1yarak retinanm dag1mk bir sekilde aydmlanmasma
neden olur ve keskin goriinttilerin olu~mas1 i<;in gerekli
olan karanhk ve aydmhk alanlar arasmdaki normal kont-
rast olu~mazdi.
Melanin pigmentinin onerni, vi.\cutlanmn butun
k151mlarmda kahtsal olarak melanin pigmenti eksikligi
olan albinolarda net olarak gorultir. Normal bir ki~ide tek
bir 1~1k sadece bir kac; basil veya koniyi uyarmas1 gerekir-
ken, albino parlak 1$ikh odaya girdiginde retinanm ve
onun altmda yer alan sklera tabakasmm pigmentten
yoksun k1s1rnlanndan giren 1$1k ttim yonlerde yans1yarak
retinay1 etkiler ve c;ok say1da reseptorii uyanr. Bu nedenle,
normal ki~lerde 20/20 olan gorme keskinligi albinolarda
en iyi optik diizeltmelerle bile 20/100 ile 20/200'den daha
iyi olamaz.
Pigment tabakas1 aym zamanda bi.\yuk miktarlarda A
vitamini bulundurur. Pigmentin i<;ine oturrnu~ durumda
bulunan bu A vitamini basil ve koni dt~ segmentlerinin
hilcre zanndan hucre i<;ine ve d~ma hareket halindedir.

648
 BOLOM 51 Goz: II. Reseptor ve Retinanrn Sinirsel i~levi

~"
diger k1snnlanndan bagunsiz olarak kendi kan destegine
sahiptir.
Rodopsin veya renkL Dt~segment Bumm yamnda retinanm en ~ tabakalan, retina ve
pigmentleri ile dolu "'\_ sklera arasmda yer alan ve ileri derecede damarlanm1;; yap1-
zar k1vnmlan
= . daki lwroid tabakaya yap1$1k durumclachr. Retinarun di;; taba-
= kalan, ozellikle basil ve konilerin ch;; segmentleri, koroicl kan
damarlanndan <;ogu diflizyonla gelen besin maddeleri ve
Mitokondri~ oksijene bag1mhd1r.
Retinanm Ayrilmas1 (Dekolman). Noral retina nadiren
i9segment
pigment epitelinden ayrrltr. Baz1 durumlarda bu aynlmanm
nedeni goz ktiresinin yaralanarak noral retina ve pigment
epiteli arasmda s1v1 veya kan loplanmas1d1r. Baz1 durumlarda
- . :=~- -~ - - --~: -------------- da vin·oz humor i<;indeki kollajen yap1daki ince fibriller
0 1~ s1ntr1ay1c1 zar bUzi.\lmeye ugrar ve retina alanlanru goz ktiresinin i<;ine
- Qekirdek dogru r;ekerek aynlmasma neden olur.
Klsmen aynlma olan alandaki difilzyon, k1smen de noral
retinarun retina anerinden bagi.msu kan akim1 nedeniyle,
aynlnu$ retina gilnler boyu dejenerasyona direnir ve cerrahi
yontem kullamlarak pigment epiteli ile baglan11s1 saglanir ise
- Sinaptik govde
tekrar i~levsel hale gelebilir. Bununla birlikte, retina ktsa
zaman i<;inde yerine yerle~tirilmez ise hasara ugrar ve cerrahi
~ekil 51-3. Basil ve konl lerin i~levsel k1s1mlanntn ~emat ik ~izimi onanm yap1lsa bile ~levini kaybeder.

~ 1
GORMENiN FOTOKiMYASI
Hem basiller hem de koniler, 1~1k ile kar~la~mca yap1lan
degi~en kirnyasal maddeler i<;erirler ve bu sure<; gozden
c;1kan sinir liflerini uyanr. Basillerdeki 1~1ga duyarh kim-
yasal madde rodopsin olarak adlandmhrken, konilerdeki
1~tga duyarh kimyasal maddelerin yap1s1 rodopsinden
biraz farkhd1r ve honi pigmentleri veya renh pigmentleri
olarak adlandmhr.
Bu bolumde esas olarak rodopsinin fotokimyas1m tar-
tl~acagiz, ancak aym ilkeler koni pigmenlleri ic;in de
uygulanabilir.

RODOPSiN-RETiNANIN GORSEL DONG0S0 VE

_,,,
~ekil 51-4. Basil (so/da) ve konilerln (sagda) d1~ segmentlndeki zars1
yap1lar (Dr. Richard Young'm izniyle)
A vitamininin basil ve konilerde bulunan ~1ga duyarh
kimyasallann onemh bir yap1 ta~1 oldugunu daha sonra
gorecegiz.
Retinanm Kanlanmas1-Merkezi Retina Arteri ve
Koroid. Retinanm i<; tabakalanrun kanlanmas1, goz kUresine
opLik sinirin merkezinden giren ve daha sonra retina yiizeyi-
i'
nin tum k1smm1 beslemek i.\zere dallara aynlan reLina aneri
tarafmdan saglamr. Dolayis1yla, retinarun i<; tabakalan gozi.ln
BASiLLERiN UYARILMASI
Rodopsinin •~•k Enerjisi ile Par~alanmas,. Retinanm
pigment tabakasma dogru uzanan basilin d1~ segmenti,
rodopsin ya da gorme moru olarak adlandmlan 1~ga duyarh
pigmenti yakla~1k yiizde 40 oranmda ic;erir. Bu madde
shotopsin ad1 verilen proLein ile karotenoid bir pigment
olan retina1in ("retinen" olarak da adlandmhr) birle~i-
minden olu~ur. Ostelik, retinal, 11-sis retinal ad1 verilen
ozel bir formdadrr. Retinalin bu sis formu ozellikle onem-
liclir, c;ilnkil sadece bu form skotopsine baglanarak rodop-
sin sentezleyebilir.
l~ik ene1jisi rodopsin tarafmdan absorbe edildiginde
rodopsin ~elill 51-5'in iist k1sm1nda gosterildigi gibi,
saniyenin <;ok ki.ic;iik bir boltimiinde parc;:alanmaya ba~lar.
Bunun nedeni rodopsinin retinal kismmdaki elektronla-
nn I?Ik etkisiyle aktive olmas1d1r. Bu durum sis formunda
anhk bir degi~imle retinalin hep-trans formuna
649
Onite X Sinir Sistemi: 8. Ozel Duyular
l~,k enerjlsl
Rodopsin Batorodopsin
(nanosaniye)
(plkosaniye)
t
Lumirodopsin
(mikrosaniye)
(dakikalar) Metarodopsin I
(milisaniye)
L
Metarodopsin II
(saniye)
Skotopsin
1
izomeraz
11-sis retinal Hep-trans retinal
izomeraz
11 -sis reti nal Hep-trans retinal
(A vitamini)
$ekil 51-5. Basilde rodopsin-retinal gorsel dongusO. Rodopsinin 1~191n
et kisi ile pan;alanmas1ve ki myasal s(ire~lerle yava~ bir bi\imde tekrar
olu~mas1 gorOlmektedir.
donu~mesine neden olur. Olu~an bu form sis formu ile
aym kimyasal ozelliklere sahip olmasma kar~m fiziksel
yapis1 farkhdtr ve sis formunun katlanuh yapismm aksine
di.iz bir molekuldi.ir. Skotopsinin etkin durumdaki alan-
lannm ii<; boyutlu durumundan dolay1 hep-trans retinal
bu duruma uymaz ve skotopsinden aynlmaya ba~lar.
Hemen ortaya <;tkan ilk Uri.in hep-trans retinal ve skotop-
sinin kismen aynlm1;; bir bile$imi olan batorodopsindir.
Batorodopsin ileri derecede karars1zdir ve nanosaniyeler
i<,:inde lwnirodopsine yiluhr. Bu i.irlin de mikrosaniyeler
i<;inde metarodopsin ve daha soma yakla~1k bir milisaniye
i<,:inde metarodopsin II'ye ve <;ok daha yava~ bir surede
(saniyeler i<;inde) skotopsin ve hep-trans retinalin tamamen
aynlm1~ i.iri.inlerine doni.i$ilr.
Basillerde elektTiksel deg~iklikleri tetikleyen, aktif
rodopsin olarak da adlandmlan metarodopsin II isimli
molekuldur ve basiller bundan sonra gorsel imgeyi daha
sonra taru~1lacag1 gibi optik sinir aksiyon potansiyelleri
$eklinde merkezi sinir sistemine iledrler.
Rodopsinin Yeniden Olu~umu. ~ekil 51-5'de gosteril-
digi gibi, rodopsinin yenideo olu~munun ilk basamag1
hep-trans retinalin tekrar 11-sis retinale donu;;mesidir. Bu
stirec; enerji gerektirir ve retinal izomeraz enzimi tarafm-
dan katalize edilir. 11-sis retinal bir kez olu$tuktan soma
otomatik olarak skotopsin ile birle~erek rodopsini olu~tu-
rur ve bu yap1 1$1gm absorpsiyonu ile yeni bir par<;alanma
si.ireci ba$laymcaya kadar kararh kahr.
Rodopsin Olu~umunda A Vitamininin Roli..i. ~ekil
51-5'e dikkat edilecek olursa, hep-trans retinalin 11-sis
650
retinale doni.i~ti.irulebildigi ikinci bir kimyasal yol daha
vard1r. Bu yol hep-trans retinalin bir A vitamini formu
olan hep-trans retinole doni.i~mesi ile gen;ekle~. Daha
sonra izomeraz enziminin etkisi ile hep-trans retinol
11-sis retinole doni.i~i.ir. Son olarak 11-sis retinol, skotop-
sin ile birle~erek roclopsini olu~turacak olan 11-sis reti-
nale clonu~i.ir.
A vitamini hem basillerin sitoplazmasmda hem de
retinanm pigment tabakasmda bulunur. Dolayis1yla, yeni
retinal olu~turmak gerektiginde normal ~artlarda daima A
vitamini vard1r. Bunun tersine, retinada fazla retinal
bulunmas1 durumunda bu retinal A vitaminine doni.i~ti.i-
ri.ili.ir ve retinadaki 1~1ga duyarh pigment m.iktan azahr.
Retinal ile A vitamini arasmdaki bu doni.i~i.imlerin retina-
nm ozellikle farkb 1~1k yogunluklanna uzun si.ireli adap-
tasyonunda onemli oldugunu daha soma gorecegiz.
Gece KorlugU. Siddeth A vitamini eksikligi olan her-
hangi bir ki~ide gece korliigi.i ortaya ~ikabilir. Bunun nedeni
basiti;e A vitamini yoklugunda, olu~an retinal ve rodopsin
miktanrun 5nemli derecede azalmas1d1r. Bu durumun gece
htirliigi.i olarak adlandmlmasmm nedeni A vilarnini eksikligi
olan ki~Llerde gece ~1gm uygun gorme ii;in i;ok yetersiz
olmas1dir.
Normal ~rtlarda gozlerin kullarum1 ii;in ~ok miktarda A
vitamini karacigerde depoland1gmdan, bir ~ide gece
korlugu olu~bilmesi i~in aylar boyunca A vitamininden
yeterstz beslenmesi gerekir. Gece korlUgU olu~tuktan sonra
A vitamininin damar ic;ine enjeksiyonu ile 1 saatten daha az
bir surede geri dondUli.ilebilir.
Rodopsin l~•k ile Aktive Edildiginde Basillerin
Uyanlmas1
Basil Reseptor Potansiyeli Depolarize Degil, Hiper-
polarize Edicidir. Basil 1~ik ile kar~1la~ugmda ortaya
c;1kan reseptor potansiyeli hemen hemen tum diger duysal
reseptorlerindekinden farkl1d1r. Basilin uyanlmas1, basil
zani<;indenegatifyukartt~manedenolur.Hiperpolarizasyon
olarak adlanclmlan bu durum, basil zan i<; kismmda ah-
~tlnu~tan daha fazla negatif bir durum oldugunu ifade
eder. Bu durum hemen ti.im diger reseptorlerde olu~an
negatifligin azalmas1 ("depolarizasyon" stireci) clurumu-
nun tersidir.
Peki rodopsinin aktifle~mesi nastl hiperpolarizasyona
neden olur? Bunun yamt1 rodopsinin par{alamrhen basilin
di$ segment zannm sodyum iyonl.anna ge{irgenligini azalt-
masidir. Bu sure<; ti.im basil zannda a~ag1da anlauld1g1
~ekilde bir hiperpolarizasyona neden olur.
~ekil 51-6, basilin i<; ve d1~ segmentlerinde sodyum
iyonlannm tam bir elektriksel devredeki harekeLini gos-
termektedir. ii; segment silrekli olarak sodyum iyonlanm
basilin i<;inden d1~ma dogru, potasyum iyonlanm ise
hticre dt~mdan i<;ine dogru pompalar. Potasyum iyonlan
 BOLOM 51 Goz: II. Reseptor ve Retinanm Sinirsel l~levi

A cGMP•kap1h

F.•~•. '
kanallar\ p·····----...... _________ ····-·-----······----- --..._
\ :
0 O
r,i~ segment zan

..
Akim
~

•+---•
,, \;c :
~f
~j
....,
''" :

I
.·
-8
[ Rodopsin
~
. .
G-Protein1
cGMP
Fosfodiesteraz
- ("').-...J
Transdusin

• --....J'---"-.._,, ,,......_ l••·

yono
d l§ik 5'-GMP ~ M P :)

@
~C' 3
@ ~ (
\.JI
I
cGMP kap1!1 /
sodyum kanah

J
<J - c•
K• se,;:ici/ - • Na•
kanallar
K+n :ff_ p

$ekil 51-7. Fotoreseptor (basil ya da koni) zanrnn d1~ segmentinde 1~1k

:;~---•========:• =======------- -==. iletimi. Fotoresept6re (orn. basil) 1~1k geldiginde rodopsinin 1}191emen
reti nal klsm1 etkln hale gec;er. Bu bir G protein olan transduslni uya-
nr. Transdusin cGMP-fosfodiesteraz1 etkinle~tirir. Bu enzim cGMP'nin
S'cGMP'ye y1k1m1rn katalizler. Daha sonra cGMP'deki azalma sodyum
kanallannm kapanmas1na neden olur ve bu kapanma foto reseptorde
hiperpolarizasyona neden olur.

B Karanltk Aydinhk

··~·
Na+

...••:··~·.
••• ,1_
J Na+

::~;LI
••• ••
milivolt arasmda bulunan elektronegatiflih -40 milivolt
olarak olc;ulilr.
Basilin di$ segmentindeki rodopsin 1$lk ile kar$lla$tnCa
~ ,

cGMP yOksek,
kanallar a,;:1k
···- cGMP dO§Ok,
kanallar kapal1
$ekil 51-6. A, Sodyum cGMP kap11! kanallardan fotoresept6re (basil)
girer. Potasyum, kap1s1z potasyum kanallanndan hOcre d1~ma c;1kar.
Sodyum-potasyum pombas, hucre i<;inde sodyum ve potasyum sevi-
yelerinin kararlllig1rn saglar. B, Karanlikta cGMP sevlyeleri yuksek ve
sodyum kanallan a<;1kt1r. Aydmllkta cGMP seviyeleri dO~er ve sodyum
kanallan kapanarak hlperpolarizasyona neden olur.
basilin ir; segmentinde bulunan kap1s12 potasyum kanal-
lanndan s1zarlar. Diger hucrelerde oldugu gibi sodyum-
potasyum pompas1 butun hucrenin ic;inde negatif
potansiyel yaratir. Bununla birhkte, fotoreseptor disklerin
yer ald1g1, basilin di~ segmenti tamamen farkbdir. Burada
basil zan karanlik durumda cGMP-kap1lt kanallardan
sodyum iyonlanm Slzdiru. Karanhk durumda cGMP sevi-
yeleri yuksektir ve bu pozitif yuklti sodyum iyonlannm
basilin i.<;ine dogru devamh olarak sizmasma izi.n verir ve
bu yuzden hucrenin i<;indeki negatifligin c;ogu notralize
olur. Boylece normal karanltk durumda, basil uyan1mad1g1
zaman, pek ~oh duysal reseptorde genellikle -70 ile -80
aktive olur ve parc;alanmaya ba$lar; cGMP kap1h sodyum
kanallan kaparur ve d~ segment membramnm basilin
i9ine dogru olan sodyum iletkenligi fie; basamakh bir
surec;te azahr (~ekil 51-7): (1) ~gm rodopsin Larafmdan
absorpsiyonu onceden a9ikland1g1 gibi retinal k1s1mda
elektronlann aktivasyonuna neden olur; (2) aktive olan
rodopsin transdusin olarak adlandmlan bir G proteinini
uyanr, transdusin daha soma cGMP fosfodiesteraz1 aktive
eder; bu enzim cGMP'nin 5'-cGMP'ye ytlulmasuu katalize
eder; (3) cGMP'nin azalmas1, cGMP-kap1h sodyum kanal-
lanm kapam ve ic;e sodyum akl$1 azalir. Sodyum iyonla-
nrunzann ic;segmenti boyunca d1$a dogru pompalanmasma
devam edilir. Boylece geri s1zandan daha c;ok sodyum
iyonu ~imdi basili terk eder. Bunlar pozitif yuklu iyonlar
olduklan i<;in basilin ic;inden kayiplan basilin i<;indeki
negatifligin artl§ma neden olur ve basile <;arpan ~1k ener-
jisinin buyuklugil elektronegatiDigi de arum. Buda 11iper-
polarizasyonun derecesinin daha buyuk olmasma yol ac;ar.
En gur;lu 1 ~ $iddetinde zar potansiyeli potasyum iyonlan
ic;in denge durnmu olan -70 ile -80 milivolt aras1 dtizeyi.ne
yakla$1r.
Reseptor Potansiyelinin Suresi ve Reseptor
Potansiyeli ile l~•k ~iddeti Arasmdaki Logaritmik
ili~ki. Retinaya ani ve k1sa bir I$tk <;arpmas1 basillerde
651
Onite X Sinir Sistemi: B. 6ze/ Duyular
ger;ici bir hiperpolarizasyona (reseptor potansiye)i) neden
olur. Ortaya <,;ikan bu potansiyel yakla~1k 0,3 saniyede
tepe noktasma ula~ttktan soma bir saniyeden uzun bir
zamanda sona erer. Konilerde bu degi~iklik basillerden
dort kat daha h1zh gerr;ekl~ir. Retinadaki basillere sani-
yenin milyonda biri kadar bir sure ile etkili olan gorsel
bir imge kimi zaman bir saniyeden daha unm sure ile
gortintti algilanmasma neden olabilir.
Reseptor potansiyelinin bir ba~ka ozelligi de 1~1k ~id-
detinin logaritmas1 ile orant1h olmas1du. Bu durum r;ok
onemlidir r;tinkii goze ula~an binlerce kata kadar degi~e-
bilen 1~1k ~ddetlerini ayrrt edebilme olanag1 saglar.
Rodopsin Par~alanmasmm Zann Sodyum Ge~ir-
genligini Azaltmasmm Mekanizmas1-Uyanlma
"Zinciri". Olas1 en kti<;tik kuantal 1~1k enerjisi birimi olan
tek bir 1~1k fotonu, ideal i'artlar alnnda yakla~1k 1 mili-
voltluk ol<;:tilebilir bir reseptor potansiyeline neden olur.
Sadece 30 1~1k fotonu basilde yan yanya doygunluga yol
ac;ar. Bu kadar ktic;uk bir 1~1k miktan nasil bu kadar bi.iytik
bir uyanlmaya neden olabilir? Bunun yan1t1, fotoreseptor-
lerin uyanlma etkilerini bir milyon kat kadar artrran son
derece duyarli bir kimyasal zincire sahip olmas1dir. Bu
durum ~u ~ekilde geri;eklei'ir:
1. Foton, rodopsinin 11-sis retinal kismmdaki bir elekt-
ronu u.yam: Buda daha once anlanhp ~ekil 51-5'de
gosterildigi gibi, rodopsinin aktif formu olan meta-
rodopsin. TT olu~umuna neden olur.
2. Aktifle~mi~ rodopsin, basilin hticre zannda ve disk
zarlarmda nonnalde inaktif durumda bulunan
bin;ok transdusin moleki.iliinti uyaran bir enzim
gibi davramr.
3. Aktifle~mi~ transdusin c;ok daha fazla say1da fosfo-
diesteraz moleki.illerini uyanr.
4. Bir ba~ka enzim olan aktifle~mi~fosfodiesteraz, r;ok
kisa stirede r;ok sayida siklik guanozin monofosfat
(cGMP) molektiltinti hidrolize eder; boylece onlan
yikima ugraur. cGMP yik1lrnadan once basilin d1~
zanndaki sodyum kanal proteinlerine bagh durum-
dadrr ve bu kanallan ar,;1k tutmaktadu. Ancak ~k
varhgmda fosfocliesteraz, cGMP'yi hidrolize eder
ve cGMP'nin kanallan ar;1k tutan etkisi ortadan
kalkarak sodyum kanallannm kapanmasma neden
olur. Her bir rodopsin molektiltiniin uyanlmas1
yi.izlerce kanalm kapanmasma neden olur. Bu
kanallarm her birinden sodyum ak1m1 r;ok h1zh
oldugundan kanalm kapanmas1 ile tekrar ac;Ilm-
caya kadar ger;en surede milyonlarca sodyum iyo-
nunun ak1m1 engellenir. Sodyum iyon ak1mmdaki
bu kilr;iik azalmarun basilleri uyarmas1 daha once
taru~1lm1~t1.
5. Yakla~k bir saniye i<;inde basillerde her zaman var
olan bir diger enzim rodopsin kinaz, aktiflei'mii'
rodopsini (metarodopsin II) etkisiz duruma getirir
ve tilm zincir tersine i$leyerek sodyum kanallan-
run ar,;1k oldugu normal duruma dontii' olur.
652
Dolay1S1yla, basiller tek bir 1~k fotonunun etkisini
btiyi.iterek milyonlarca sodyum iyonunun hareketini
engelleyen l\nemli bir zincir geli$tinn~ olurlar. Bu durum
basillerin karanhk ko$ullardaki a~n duyarhhgm1 ac;iklar.
Konilerin t$Iga duyarhhg1 basillerden 30 ile 300 kez
daha azdu; ancak bu bile ileri derecede lo~ olmayan her-
hangi bir ~1k ~iddetinde renkli gorme ic;in yeterlidir.
Konilerde Renkli Gormenin Fotokimyas1
Bu konuntm ba$tnda da belirtildigi gibi, konilerdeki foto-
kimyasal maddelerin bilei'imi basillerdeki rodopsin ile
neredeyse tamamen aymd1r. Tek farklilik, protein k1sm1-
nm yani opsin.lerin-konilerde fotopsin olarak adlandmlan-
basillerdeki skotopsinden hafifr,;e farkh yap1da olmas1du.
Konilerdeki gorme pigmentlerinin retinal ktsm1 basiller-
dekinin ayrus1du. Dolayis1yla, konilerdeki renge duyarh
pigmentler retinal ve fotopsinlerin birl~iminden olu~ur.
Bu boltimde daha sonra tarn$Ilacag1 gibi, her bir fark11
koni tipinde ti<; renk pigmentinden sadece biri bulunur
ve bu durum konileri mavi, ye~il veya kmruz1 renkl.erin-
den bitine ser;ici olarak duyarh hale getirir. Bu pigmentler
maviye du.yarh pigment, ye~ile duyarh pigment ve hirmiziya
duyarh pigment olarak adlandmln. Or,; ttir koni hiicresin-
deki bu pigmentlerin ~1g1 absorbe etme ozellikleri s1ra-
s1yla 445, 535 ve 570 nanometre dalga boylannda tepe
noktasma ula~1r. Bu dalga boylar1 aym zamanda her bir
koni tipi ic;in 1~1k duyarhhgmm cl.a en tist dtizeyde oldugu
dalga boylandu ve retinanm renkleri nas1l farkh deger-
lendirdigini ac;1klama ar,;ISmdan bir ba~Iangir,;ur. Bu ii<;
pigmentin yakla~1k absorpsiyon egrileri ~ekil 51-S'de
gosterilrni~tir. 5ekil aym zamanda basillerdeki rodopsinin
505 nanometre dalga boyunda tepe degerine ula~n
absorpsiyon egrisini de gostermektedir.
Mavi Ye~il K1rm1z1
koni Basiller koni koni
100
::s::::-
C:: Ill
0 Cl) 75
>, '2
ui :::,
a.>-
._ C
o-
Ill!:::
50
.0 C
.,, iii
.;,,:_
- Ill 25
.!!'e
0
400 500 600 700
Dalga boyu (nanometre)
( G@ ilM\@ j @P I San i •i!I , j@@@
1
~ekil 51-8. Basil pigmenti ve Oc; renge duyarl1 koni pigmentleri tara-
f1ndan 1~1g1n absorpsiyonu. (Marks WB, Dobe/le WH, MacNichol EF Jr:
Visual pigments of single primate cones. Science 143: 1181, 1964, ve
Brovvn PK, Wald G: Visual pigments in single rods and cones of the hu-
man retina: direct measurements reveal mechanisms of human night
and color vision. Science 144:45, 1964. American Association for the
Advancement of Science tarafmdan kaydedilen egrilerden c;izilmi~tir.)

RETiNA DUYARLILIGININ OTOMATiK OLARAK
D0ZENLENMESI-AYDINLIK VE KARAN UK
UYUMU
Bir ki~i saatler boyunca parlak ~1k altmda kahrsa, hem
basil, hem de konilerde bi.iyuk miktarlarda fotokimyasal
madde retinal ve opsine indirgenecektir. Bunun da ote-
sinde basil ve konilerde retinalin cogu A vitaminine
doni.i~tiiri.ilecektir. Bu iki etkiden dolayi. basil ve konilerde
1~1ga duyarh kimyasallarm kalan miktan azahr ve bununla
uyumlu olarak gozi.in 1~1ga duyarl1hg1 da azahr. Bu durum
aydmhk uyumu olarak adlandmhr.
Bunun tersine, k~i uzun sure karanhkta kahrsa, basil
ve konilerdeki retinal ve opsinler tekrar ~1ga duyarlt pig-
mentlere doni.i~ti.iri.ilur. Bunu yamnda A vitamini de daha
fazla 1~1ga duyarh pigment olu~turmak uzere tekrar reli-
nale donu~ti.iri.ili.ir; bu surecin sonlanmas1 basil ve koni-
lerdeki opsinlerin rniktan tarafmdan belirlenir. Bu durum
karanlth uyumu olarak adlandmhr.
~eldl 51-9, saatler boyunca parlak ~1ga maruz kalm1~
bir ki~icle tam karanhk stirecinde ortaya c1kan karanhk
uyumunun gel~imini gostennektedir. Karanltga ilk giri~te
retina duyarhhgmm c;ok di.i~tik olduguna; ancak yakla$1k
1 dakika ir;inde duyarh!Jgm 10 kat armgma dikkat ediniz.
Duyarhhktaki bu 10 kat art1~, retinanm daha onceki
durumun onda biri kadar 1$1 k ~icldetine yamt verebildigini
ifade eder. Duyarhhk 20 dakika sonunda yakla~ik 6000
kat, 40 dakika sonra ise yakla$1k 25.000 kat artar.
~eltil 51-9'da gosterilen egrinin tamam1 haranltga uyum
egnsi olarak adlandmhr. Ancak, egrideki centige dikkat
ediniz. Gormenin karanhga uyumu dahil bi.itiin kimyasal
olaylan konilerde basillerden yakla~ik dort kat hizh oldu-
gundan, egrinin ilk k1sm1m da konilerin adaptasyonu
olu$turur. Buna kar~m koniler hie bir durumda karanhkta
basiller kadar duyarhhk degi~ikligi gosteremez.
100,000
10,000
~ smdaki kontrast azalacagmdan tum gorunn.\ beyazla~u.
~ 1000
>
:,
"C
n,
C: 100
:;
a:
10
1
0 40
10 20 30
Karanhkta gegen daklka
$ekil 51-9. Karanl1k uyumunda koni ve basil uyumunun ill~kisl g6rUl-
mektedir.
BOLOM 51 Goz: II. Reseptor ve Retinanm Sinirsel i~levi
Dolayi.s1yla, htzh uyum ozelliklerine ragmen konilerin
uyumu sadece birkac;. dakika ic;.inde azalmaya ba$larken,
yava~ uyumu olan basiller dakikalar hatta saatler boyunca
uyum gostermeye devam eder ve duyarhhklan r,;ok bilyi.\k
oranda artar. Buna ek olarak, 100 veya daha fazla say1da
basilin sinyallerini tek bir gangliyon hucresine iletmesi,
bu bolumde daha sonra tarn~tlacagi gibi, duyarhhklanmn
da birle~erek artmasma (sumasyon etkisi) neden olur.
Aydmhk ve Karanhk Uyumunun Diger Meka-
nizmalan. Rodopsin veya renk fotokirnyasallannm konsant-
rasyonlanndaki degi}ikligin neden oldugu uyuma ek olarak,
gozde ~tk ve karanhk uyumu ic;in iki mekanizma daha
bulunur. Bunlardan birincisi Biiltim S0'de tar0$tld1g1 gibi,
pupilla boyutunun degi~mesidir. Bu durum pupilla ac;1khgm-
dan giren 1~1gm rniktannda de~iklige neden oldugu ic;in,
saniyenin ki.ic;i.ik bir parc;aSt kadar bir zamanda yakla~ak 30
kat uyuma neden olabilir.
Diger mekauizma, gorme zincirinin ardt}ik basamakla-
nnda yer alan retina noronlan ve beyindeki noronlan ilgilen-
diren noron uywnudur. l}1k yogunlugu ilk anngmda bipolar
hi.icreler, hmizontal hi.icreler, amakrin hi.icreler ve gangUyon
hi.icreleri tarafmdan ilctilen sinyaller yogundur. Buna kar~m,
niiron devrelerinin <;e~lli ad1mlannda bu sinyaller luzla azahr.
Fotokimyasal sistemde binlerce kat degi~en uyumunun
yarunda noron uyurnunun derecesi sadece birkac; kat olmakla
birlikLe, fotokirnyasallann tarn uyumu ic;in dakikalardan saat-
lere kadar bir si.ire gcrekli olmasma kar~m, noron uyumu
saniyenin ki.lc;i.ik bir parc;aSt icinde gerc;ekle~ir.
Gormede Aydmhk ve Karanhk Uyumunun Onemi.
En ileri karanhk uyumu ile en ileri aydmhk uyumunun
smnlan arasmda, goz ~1ga duyarhbg1m 500.000 ile 1
milyon kez degistirebilir ve bu ayarlama aydmlanmadaki
degi~ikliklere kars1 otomalik olarak gercekle$ir.
Goriinti.ilerin retina tarahndan kaydedilmesi, gorun-
ttideki hem karanlik hem de aydmhk alanlann fark edil-
mesini gerektirdigi ir;in, reseptorlerin aydmltk alanlara
yamt verip karanhk alanlara yamt vermemesi ar,;1smdan
retinanm daima uygun duyarhhkta olmas1 gerekir. Retina
uyumunun uygun ayarlanmadtgi bir ornek ki$inin sinema
salonundan c1karak parlak gi.ine$ 1~1gma girmesidir. Boyle
bir durumda gorUnLlideki karanhk alanlar bile a$m dere-
cede parlak gorilni.ir ve gortinti.ini.in farkh parc;.alan ara-
Bu yetersiz gori.i$, retina gorilntt.intin karanhk alanlan
tarafrndan a~m derecede uyanlmayacak kadar uyum
oluncaya kadar devam eder.
Bumm tersine, bir kisi karanhga ilk girdiginde retina-
nm duyarhg1 cok zaytf oldugundan gortinli.ideki aydmhk
alanlar bile retinayi uyaramaz. Karanl1k uyumundan
sonra aydmhk noktalar retina tarafmdan kaydedilmeye
ba$lamr. l~ik ve karanhk uyumuna uc ornekler vermek
50
gerekirse, giine~ ~1gu11n yogunlugu yild1z 1~1ginmkinden
10 milyar kere daha fazladu; ancak goz 1~k uyumundan
sonra gun~ l$1g1 altmda, karanhk uyumundan sonra
yi.ld12 ~1g1 altmda i$lev yapabilir.
653
Onite X Sinir Sistemi: 8. Ozel Duyular

RENKLI GORME $Cklindeki bu oranlar serisi sinir sistemi tarafmdan mavi

Onceki boltimlerden ogrendigimiz gibi, farkh koniler
l$1gm farkh renklerine duyarhdu. Bu boltimde retinanm
gonne spektrumundaki renklerin farkh derecelerini ayirt
etmesinin mekanizmas1 tartl$1lmaktadu.
RENK ALGILANMASINDA 0<; RENK
MEKANiZMASI
Renkli gorme ile ilgili tum kuramlar, iyi bilinen bir
gozleme dayanmaktad1r. Bu gozleme gore sadece krrm121,
y~il ve mavi monokromatik (tek renkli) I$Iklar, farkh
kombinasyonlarda uygun $ekilde kan$tlgmda insan
gozu renklerin bemen hemen ti.im derecelerini fark
edebilir.
0~ Tip Koninin Spektral Duyarhhklan. Renk gorme
Lestlerinden anla$ild1gma gore insandaki il<; tip koninin
spektral duyarhhgi, konilerdeki tic; tip pigmentin 1~1k
absorpsiyon egrileri ile esas olarak aymdtr. ~ekil 51-S'de
ve biraz farkh olarak ~ekil 51-l0'da gosterilen bu egriler
renkli gonne olaylaruun <;ogunu a<;1klayabilir.
Sinir Sisteminde Rengin Yorumlanmasa. Bir ki$i
~ekil 51-l0'a bakarak 580 nanometre dalga boyimdaki
turuncu renkli monokromatik I$1gm, krrm121 konileri
yi.izde 99 oranmda (ideal $artlardaki en i.ist uyanlmamn
yiizde 99'u) , ye~ konileri yuzde 42 oramnda uyardigm1,
mavi konileri ise hie; uyarmad1gm1 soyleyebilir. Buna gore
bu ornekte iic; tip koninin uyanlma oranlan 99:42:0 ~ek-
lindedir. Sinir sistemi bu oranlar serisini turuncu olarak
yorumlar. Bunun tersine 450 nanometre dalga boyundaki
monokromatik mavi I$1k, k1rmm konileri 0, ye~il konileri
0, mavi konileri ise 97 uyanlma degerinde uyanr. 0:0:97
100
:, :::-
c: en
0 Cl) 75
> "2
a>
· - 1:)
olarak yorumlamr. Benzer ~el...ilde, uyanlma oranlan
83:83:0 olaruar san, 31:67:36 olanlar ise ye$il olarak
yorumlamr.
Beyaz l~1gm Alg1lanmas1. K1rmm, ye~il ve mavi koni-
lerin yakla~1k e~it derecede uyarilmas1 beyaz gorme algi-
sma neden olur. Beyaz renge kar~1ltk gelen tek bir 1~1k
dalga boyu olmad1gmdan, yelpazedeki tum dalga boylan-
run kombinasyonu beyazdir. Hatta, retinadaki farkh tip
konileri e$it olarak uyaran uygun kombinasyonda i.i~
rengin kullamlrnas1 ile beyaz alg1S1 olu$turulabilir.
Renk Korlugu
K1rm1z1-Ye~il Renk Korlugu. Renk algtlayan konilerden bir
grubunun olmamas1 durumunda ~i baz1 renkleri digerlerin-
den ayiramaz. Ornegin nonnalde bir ki$i ~eltll 51-IO'da 525
ile 675 nanometre dalga boylan arasmdaki ye~il, san, turuncu
ve k1rm1Z1 renkleri, kirm1.z1 ve ye~il koniler sayesiude ayrrt
edebilir. Eger bu konilerden biri eksik ise ki~i bu dort rengi
ayirt etmek ii;:in bu rnekanizrnayi kullanamaz ve ozellil<le
k1rmm ve ye~il birbirinden ayrrt edilemediginden bu durum
k1rmm-ye~il renk horliigii olarak adlandmhr.
K1.rm1n konileri olmayan bir ki~i protanop olarak adlan-
dmhr ve bu konilerin yoklugundan dolayi gene! gorsel spekt-
rum, yiiksek dalga boyu ucundan belirgin bir $ekilde k1sahr.
Ye~il konileri olmayan renk korU bir ki$i doteranop olarak
adlandmhr bu ki~ilerde uzun dalga boyuna sahip krrnuz1
renk algtlanabildigi i<;in ki$inin gorsel spektrum gen~ligi
tamamen normaldir.
Ktrm1z1-yC$il renk ktirliigii neredeyse sadece erkeklerde
goriilen geneLik bir bozukluktur. Kadm X kromozomundaki
genler bu konileri kodlar. Renk korliigiiniin kadmlarda nere-
deyse hii;: goriihnemesinin nedeni. i.ki X kromozomundan en
az birinin her bir tipte koni i<;in hemen daima nonnal bir gen
bulundurmas1dir. Erkeklerde sadece bir X kromozomu
bulundugundan eksik gen renk korltigilne neden olabilir.
Erkeklerde X kromozomu daima babadan degil, anneden
ahnchg1 i<;in renk korliigii anneden ogula ta~uur. Bu durum-
daki annelere renh horlii.gii t~1yIC1sI denir ve ti.Im kadmlarm
yak~1k %8'i bu durumdad1r.
Mavi Zay1fhg1. Mavi konilerin tamamen olmamas1 nadir
bir durum olmakla birlikte bazen sayica yetersiz olabilirler.
Genetik olarak ge~en bu olgu mavi zayifltgr olarak

... C:
50
adlandmhr.
en =
0-
.0 C: Renk Muayenesi Tablolan. Renk korliigiinii luzhca
<II iii
saptamak ii;:in kullamlan bir yontem, ~eldl 51-ll'de gorillen
~ 1n 25
1!?1:2, noktah tablolardtr. Bu cablolar biri;ok deg~i.k renkte nok-
0 talann kar~unmdan olu$ur, 'Ost kisundaki tabloda normal
400 500 600 700 bir ki$i "74" okurken, krrmm-ye$il renk korti bir k~i "21"
Dalga boyu (nanometre) okur. Alt k1s1mdaki tabloda ise normal gormeye sahip bir ki$i
I ! San iinn~ @ijjjrn! "42" okurken, kirmm kori.l bir k~i "2", ye~il koru bir ki$i
"4" okur,
~ekil 51-10. Farkli renklere duyarh konilerin mavi, ye~il, sari ve turuncu
monokromatik 1~1klarla uyanlma dereceleri.

654
 BOLOM 51 Goz: II. Reseptor ve Retinan m Si nirsel i~levi

,·.,
~ ~
Pigment tabakas1

~ onilerC:::::::

tt Basiller

rT__
>,,Basil
~ - 9ekirdekleri

\ .~
Horizontal
hucreler -~ .
B_ipolar __
hucreler

~
~~
/'"°' t,
I
A_makrin
hucreleri
l :/
y ·
_"f - -- G~ngliyon }
-- hucreleri

~ekil 51-12. Retinanm sinirsel d(jzenlenmesi. Sol tarafta retinan1n pe-

rifer k1sm1, sag tarafta fovea k1sm1gorOlmektedir.

RETiNANIN SiNiRSEL 1$LEVI

~ekil 51-11. lki Ishihara tablosu Ost k1s1m: Bu tabloda normal ki~i
'74' okurken ye~il-k1rm1z1 korlugu olan kiSI '21' okur. Alt k1s1m: Bu
tabloda k1m1z1 korlugu olan (protanop) ki~i '2' okurken ye~il korlOgO
olan (doteranop) ki~i '4' okur. (Reproduced from lshihara's Testsfor
Colour Blindness. Tokyo: Kanehara & Co., Renk kor/OgiJ i<;in buradaki
resimler/e tan, konulamaz, testin dogru o/mas, /<;in ger<;ek tablolann
ku//an,/mas, gerekir.)
Bu tablolan farkh konilerin ~ekil 51-I0'da gosterilen
spektral duyarhhk egrileri ile birlikte inceleyen bir ki~i. renk
koru l¢;ilcr tarafmdan belli renkteki noktalar i<;in nas1l a~m
vurgu yap1ld1g1m kolayca anlayabilir.
~eldl 51-12'de retinanm noron baglanttlanmn esaslan
gosterilmektedir. Sol k1s1mda retinamn periferindeki dev-
reler, sag kts1mda ise fovea ktsmmdaki devreler gosLeril-
mi~tir. Farkh noron hiicre tipleri ~u ~ekildedir:
1. Fotoreseptorler- basiller ve koniler-bipolar ve
horizontal hiicrelerle sinaps yaparak sinyalleri dt$
pleksiform tabakaya iletir.
2. Horizontal hucreler, basil ve konilerden bipolar
hiicrelere giden sinyalleri d~ pleksiform tabakada
yatay olarak iletir.
3. Bipolar hacreLer, basiller, koniler ve ho1izontal
hucrelerden gelen sinyalleri dikey olarak ileterek
iG pleksiform tabakaya ula~nran ve burada gangli-
yon hiicrele1i ile amakrin hiicrelerle sinaps yapar.
4. Amahrin hucreler, sinyali bipolar hiicrelerden
gangliyon hiicrelerine veya yatay diizlemde bipolar
bucrelerin aksonlanndan gangliyon hiicrelerinin
dendritlerine ya da diger amaklin hiicrelere olmak
ilzere iki dogrultuda iletebilirler.
5. Gangliyon hiicreleri, retinadan sinir sinyallerini
optik sinir arac1hg1yla beyine ileten hiicreler.
Retinada ~ok belirgin olmayan ve ~ekilde de gosteril-
meyen alunct bir hiicre tipi, interpleksiform hucrelerdir.
Bu hiicreler sinyalleri i<; pleksiform tabakadan dt$ pleksi-
form tabakaya dogru geri yonde ta~1rlar. inhibitor ozellik-
leki bu sinyallerin d1~ pleksifonn tabakadaki gorse]
sinyallerin lateral yayilmas1m kontrol ettigine inamlmak-
tad1r. Bu hiicrelerin gorevi gorse! imgenin kontrast dere-
cesini kontrol etmek olabilir.
655
Onite X Sinir Sistemi: 8. 6zel Duyular
Konilerden Gangliyon Hucrelerine Giden Gorsel
Vol, Basil Yolundan Farkh i~lev Yapar. Diger bin;ok
duysal sistemimizde oldugu gibi retinada <la basiller ara-
c1hgiyla eski tip gorme, koniler arac1hgiyla da yeni tip
gonne soz konusudur. Koni gormesini ta~1yan noron ve
sinir lifleri basil gormesini ta$1yanlara gore belirgin
bi<;imde daha biiyi.iktiir ve aym zamanda sinyallerin ta$m-
mas1 iki ila b~ kez daha hizhdir. Aynca bu iki sistemin
noron yapilan a$agida anlanld1g1 gibi, hafifc;e birbirinden
farkhdir.
~ekil 51-12'nin sag k1smmda, retinanmfovea k1smm-
dan c;ikan ve h1zh koni sistemini temsil eden yollar goriil-
mektedir. Buradaki dogrudan yolda u<; tur hucre bulunur:
(1) koniler, (2) bipolar hiicreler ve (3) gangliyon hilcre-
leri. Bunlara ek olarak horizontal hiicreler inhibitor sin-
yalleri d1~ pleksiform tabaka boyunca yatay diizlemde
iletirken amakrin hiicreler i<; pleksiform tabakada sinyal-
leri yatay di.izlemde iletir.
~ekil 51-12'nin sol k1srnmda, hem basil hem de koni-
lerin bulundugu retinamn periferindeki noron baglantl-
lan goriihnektedir. Bu baglant1lann arasmda gorulen ii<;
bipolar hiicre sadece basillerle baglann yapar ve evrimsel
olarak daha a~ag1da bulunan hayvanlann <;ogunda var
olan bir gorse! sisteme benzer. Bu bipolar hiicrelerden
<;ikan sinyaller sadece amakrtn hiicrelere gider; buradan
da gangliyon hiicrelerine ula$ir. Dolay1s1yla, sadece basil-
lerle gorme sirasmda, dogrudan ilerleyen gorsel yolda
don noron bulunur: (1) basiller, (2) bipolar hucreler, (3)
amakrin hiicreler ve (4) gangliyon hiicreleri. Horizontal
hticreler ve amakrin hticreler aym zamanda yatay baglan-
ulan saglar.
~ekil 51-ll'de gori.ilen retina periferindeki diger iki
bipolar hiicre, hem basil hem de konilerle baglant1hd1r ve
<;1knlan hem dogrudan hem de amakrin hucreler arac1lt-
g1yla gangliyon hi.icrelerine ula~lt.
Retina Noronlan Tarafmdan Serbestlenen
Norotransmiterler. Retinadaki sinaptik ileti i<;in kuUa-
mlan norotransmiterlerin ltimii tam olarak anla~ilabilmi~
degildir. Bununla birlikte hem basil hem de koniler,
bipolar hiicreler ile yapuklan baglant1larda glutam.at
kullamrlar.
Histolojik ve farmakolojik <;ah$malar amakrin hiicre-
lerin gama-aminobutirih asit (GABA) , glisin, dopamin, ase-
ti.llwlin ve indolamin de dahil olmak iizere en az sekiz tip
transmiter kulland1klamu gostermi$tir. Bu maddelerin
ttimu normal $artlarda inhibitor transmiter olarak i$lev
yapar. Bipolar, horizontal ve interpleksiform hilcreleriu
ileticileri tam olarak bilinmemekle birlikte, en azrndan
baz1 horizontal hiicreler inhibitor transmiterler kullamr.
Retina Noronlarmda Olu~an Sinyallerin ~ogunun
iletimi Aksiyon Potansiyelleri ile Degil, Elektrotonik
iletim ile Meydana Gelir. Gorse! sinyalleri daima
aksiyon potansiyelleri $eklinde ileten retina noronlan
sadece gangliyon hi.icreleridir ve bu sinyalleri optik sinir
656
arac1hgiyla beyine kadar ula~unrlar. Nadiren amakrtn
hiicrelerden de aksiyon potansiyelleri kaydedilebilir;
ancak bu aksiyon potansiyellerinin onemi anla$ilamaml$-
tu. Geri kalan tum diger retina noronlan gorse! sinyalleri
a~g1da ac;1kland1gi $ekilde elehtrotonih iletim ile iletirler.
Elektrotonik iletim, elektrik akrrmnm, uyanlma nokta-
smdan sinaps bolgesine kadar yol boyunca aksiyon potan-
siyelleri olu~madan noron sitoplazmas1 ve aksonlarda
dogrudan akmas1drr. Basil ve konilerde bile gorme sinyal-
lerinin olu~tugu di~ segmentten sinaptik govdeye kadar
olan iletim elektrotonik yap1dadir. Oyle ki, basil veya
koninin di$ segmentinde 1$1ga yarut olarak hiperpolartzas-
yon olu$tugunda hemen hemen aym derecede hiperpolari-
zasyon, aksiyon potansiyeline gerek olrnaks1zm
sitoplazmada dogrudan elektrik akim1 ak1~1 $eklinde sinap-
tik govdeye kadar ta~m1t. Daha sonra basil veya koniden
serbestlenen norotransmiter rnadde bipolar veya horizontal
bir hiicreyi uyard1ginda giri.$ noktasmda olu~n sinyal,
pk1$ noktasma kadar yine aksiyon potansiyelleri ile degil;
dogrudan elektrik ak1mmm akmas1 ~klinde iletilir.
Elektrotonik iletimin onemi, sinyal giiciine gore dere-
celi bir iletim saglamas1d1r. Dolay1sryla basil ve konilerde
hiperpolarize eden <;1kt1 sinyalinin giicii, aksiyon potan-
siyelinde oldugu gibi hep veya hi<; ~eklinde degil dogru-
dan aydinlatma $iddetine baghdir.
Gorse! Kontrast1 Art1ran Lateral
inhibisyon-Horizontal Hiicrelerin i~levi
~ekil 51-12'de goruldugil gibi horizontal hucreler, basil
ve konilerin sinaptik govdeleri arasmda yatay baglanular
yaparken bipolar hticrelerin dendritleri. ile de baglantil1-
drr. Horizontal hucrelerin <;1kt1Lan daima inhibitordur.
Dolayistyla, bu yar.ay baglanular cliger tum duysal sistem-
lerde de onem ta~1yan lateral inhibisyon olgusunu saglar-
lar. Bu olgu gorse! imgenin uygun gorse! kontrast ile
iletilmesine yard1mc1 olur. Bu olgu ~ekil 51-l3'de goste-
rilmi~tir. Goriildiigii gibi, kilc;uk bir 1~1k alam retina uze-
rinde odaklanm1~nr. I~1gm etkiledigi alanm en merkezi
kismmdan gelen gorsel yollar uyanhrken, bunun c;evre-
sindeki alan inhibe edilir. B~ka bir deyi.$le, uyanc1 sinya-
lin retinamn pleksiform tabakasmdaki dendrit ve
aksonlardan olu~n dallanmalarla geni$ bir alana yayll-
mas1, horizontal hiicrelerin c;evreleyen alanlarda lateral
inhibisyon yapmas1 sayesinde engellenir. Bu durum,
gorse! imgenin kenar kontrastlanmn iletilmesinde yuksek
gorse! keskinlik i<;in gereklidir.
Ban amakrin hilcreler de olas1hkla retinamn i<; plek-
siform tabakasmda Have bir lateral inhibisyon saglayarak
gorse! kontrastm artmlmasma katk1da bulunur.
Depolarize ve Hiperpolarize Olan Bipolar
Hucreler
iki tiir bipolar hiicre gorse! yolda birbirine zit olarak
uyanct ve inhibitor sinyaller olu~turnrlar: (1) Depolarize
o!an bipolar hiicreler ve (2) hiperpolarize olan bipolar

- - l~,k huzmesi
Uyanlm,~
,.
~ alan
~
I • Amakrin hticrelerin bir ba~ka tipi, yonden bagim-
Ne uyanlm1~ ne de
, inhibe edilm,~
alan
'-----.. inhibe edilmi~
alan
~ekil 51-13. KO~Ok bir •~1k huzmesinin retinada neden oldugu uyanl-
ma ve inhibisyon alanlari He lateral inhibisyon mekanizmas1nin prensibl
gorulmektedir.
hticreler. Bu $ekilde, basiller ve koniler uyanld1gmda baz1
bipolar hucreler uyanhrken digerleri hiperpolarize olur.
Bu farkh durum ic;in iki olasL ac;tl<lama vardu. Bu ac;1k-
lamalardan biri, iki tip bipolar hucrenin birbirinden
tamamen farkh yapida olmas1d1r. Euna gore, bir tip
bipolar hticre basil ve konilerden serbestlenen norotrans-
miter olan glutamata depolarize olarak yamt verirken;
diger tip hiperpolarize olarak yamt verir. Bir diger olas1hk
ise baz1 bipolar hticrelerin uyany1 dogrudan basil ve koni-
lerden ahrken digerlerinin sinyalleri horizontal hucreler
arac1hgiyla almas1d1r. Horizontal hticreler inhibi.tOr huc-
reler oldugundan, bu durum bipolar hucrede onaya
pkacak elektriksel yamtm yukunti de degi$tirecektir.
tki tur bipolar yamtm mekanizmas1 ne olursa olsun,
bu olgunun Onemi bipolar hucrelerin yansmm pozitif
diger yansmm ise negatif sinyaller iletrnesidir. Daha soma
gorecegimiz gibi, gorsel bilginin beyne la$mmasmda hem
negatif hem de pozitif sinyaller kullamhr.
Depolarize ve hiperpolarize olan bipolar hucreler ara-
smdaki bu ters yondeki ih$kinin bir ba~ka onemli yam,
horizontal hticrelerin yapt1gma ek olarak ikinci bir lateral
inhibisyon mekanizmas1 olu$turmas1d1r. Depolarize ve
hiperpolarize olan bipolar hiicreler yanyana dizilmi$ oldu-
gundan, gorsel in1gedeki kontrast smm lam da iki kom$U
fotoreseptor arasmda bulunsa bile, bu mekanizma kontrast
suurlannm aynhnas1m saglar. Buna kar$1hk horizontal
hucrelerin olu~turdugu lateral inhibisyon mekanizmasL i.se
c;:ok daha buyuk uzakltl<lar ic;;in gec;;erlidir.
Amakrin Hucreler ve i~levleri
Morfolojik ve histokimyasal olarak yakla~ik 30 tip
amakrin hticre tarumlanrm~ur. Yanm dtizine kadar farkh
tipte amakrin hucrenin L?levleri belirlenmi? ve bunlann
ttimii birbirinden farkh olarak bulunmU$lur.
BOLOM 51 Goz: II. Reseptor ve Retinanm Sinirsel i~levi
• Amakrin hticrelerin bir np1, koniden bipolar
hucreye, buradan amakrin hi.icreye, buradan da
gangliyon hucresine uzanan koni gori.i~i.ine ait
dogrudan yolun bir pan;as1dir.
• Bir ba~ka amakrin hticre tipi si.iregelen bir gOrsel
sinyalin ba~lang1cmda kuwetli bir ~ekilde yamt
verirken, bu yamt k1sa silrede sonlamr.
• Bir diger amakrin hticre tipi gorsel sinyalin biti-
lninde kuvvetli bir ~ekilde yarlll verirken bu yamt
yine kisa bir stirede sonlamr.
s12 olarak basit<;e aydmlatmadaki degi~iklige, ~Lgin
ac;:ilmasi ya da kapanmasma yamt verir.
• Yine bir ba$ka tip amakrin hiicre bir gorunttintin
retina boyunca ozgi.il bir yonde hareket etmesine
yamt verir; bu nedenle amakrin hticrelere yone
duyarli da denir.
Anla$tldigi kadanyla, birc;:ok ya da c;ogu amakrin hucre
ara noronlardll' ve gorsel irngenin retinadan aynlmadan
onceki c;Oziimlenrnesine yardrmc1 olurlar.
GANGLiYON HUCRELERi VE
OPTiK SiNiR LiFLERi
Her bir retina yakla$ik 100 milyon basil ve 3 milyon koni
i<;erirken, gangliyon hiicrelerinin sayis1 sadece yakla~ik
1,6 milyon kadard1r. Dolayis1yla, ortalama 60 basil ve 2
koni hucresinin getirdigi sinyaller bir gangliyon hucresi
tizerinde birle$erek optik sinir lilleri ile beyne iletilir.
Buna kar~m retinanm merkezi ile periferi arasmda
belirgin farkhhklar vardll'. Merkezdelii fovea bolgesine
yakla~tik<;a basil ve koniler boyut olarak incelirken, her
bir optik sinir lifine baglantl yapan basil ve koni sayisi
azalu. Bu etkenler retinanm merkezine dogru giderek
gorme keskinligini artnnr. Merkezdeki foveada sadece
ince konilerden 35.000 civannda bulunur ve basil yoktur.
Ayrn zamanda, ~ekil 51-12'de gosterildigi gibi, rerinanm
bu bolgesinden kaynaklanan optik sinir liflerinin sayisi
ile koni say1s1 neredeyse tamamen e~ittir. Bu durum, c;ev-
redeki zayif gorme keskinligine oran la merkezdeki yuksek
derecede gorme keskinligini ac;1klar.
Merkezdeki ve periferdeki retina arasmda bir b8$ka (ark,
periferdeki retina alanlanmn zayif ~1ga c;:ok daha duyarh
ohnas1drr. Bu durum k1Smen basilleri.n 1$Iga konilerden 30
ila 300 kez daha duyarh olmasrndan kaynaklamr; ancak bir
ba$ka olgu da, retinamn perifer kLsllUlannda 200 kadar basil
hticresinin tek bir optik sinir lifi tizerinde birl~erek sirlyali
btiyutmesidir. Boylelikle basillerden gelen sinyaller toplana-
rak periferdeki gangliyon hticrelerinin ve bunlarla baglanuh
optik sirlir liflerinin daha da yogun uyanlmas1m saglar.
Retinadaki Gangliyon Hucreleri ve Bunlarm
Baglant1h Alanlan
W, X ve Y HUcreleri. Kedilerde yap1lan ilk c;:ah$malarda
yaptlanndaki ve i$levlerindeki farkhhga dayandirilarak W,
X ve Y hucreleri ohnak uzere 3 farkh tipte retinal gangli-
yon hticresi tammlamm.~tlr.
657
Onite X Sinir Sistemi: B. Oze/ Duyular
W hiicreleri, kii<;iik bipolar hiicreler ve amakrin hi.ic-
reler yoluyla uyanlanrun biiyuk k1Smm1 basillerden ahrlar
ve sinyalleri kendi optik sinir liflerinde yava~ htzda iletir-
ler. Periferal retinada bilyuk alana sahiptirler, gorme ala-
runda bir yonde hareketi saptamaya duyarhdnlar ve
olas1hkla karanhk ko~ullarda kaba basil gormesi ic;in de
onemlidirler.
X hi.icrelerinin dendiritleri retinada c;ok gen~ yaytlma-
d1gmdan alanlan kuc;iiktur. Bu nedenle sinyalleri retina
alanlanm kesin ~ekilde temsil eder ve dolayis1yla gorsel
imgenin ince detaylan esas olarak X hiicreleri tarafmdan
iletilir. Aym zamanda, her bir X hiicresi en az bir koniden
girdi ald1gmdan, tum renkli gormeden olas1hkla X hiicre-
leri sorumludur.
Y hiicreleii gangliyon hilcreleri ic;inde en biiytik olan-
land1r ve sinyallerini beyne 50 metre/saniye veya daha
yuksek luzda iletirler. Yaygm dendritik alanlan bulundu-
gundan geni~ retina bolgelerinden sinyaller toplarlar. Y
hiicreleri gorse] imgedeki h1zh degi~imlere yamt verirler.
Bu gangliyon hiicreleri tahminen gorse] alanm herhangi
bir yerindeki yeni ortaya c;1kan bir olayi, yeri hakkmda
kesin bir dogruluk olmaksmn sinir sisternine neredeyse
anhk olarak bildirerek gozlerin uyanc1 harekete dogru
yonlenmesi ic;in uygun ipuc;lan saglarlar.
P ve M hucreleri. Primatlarda retina gangliyon hiicrele-
rinin farkh bir stmflamast kullamhr. Herbiri gorse! sahne-
nin farkh ozelliklerine kar?1 yamt olu?turan en az 20
farkh tipte retina gangliyon hilcresi tammlanm1~nr. Ban
hiicreler ozel bir yonde harekete ya da lokalizasyona en
iyi yamn olw,;tururlarken digerleri ozel renkler ya da
1~1kta artma ya da azalma gibi ince detaylan yamtlarlar.
lnsan dahil primatlarda yogun olarak c;ah~1lm1~ 2 genel
smif retina gangliyon hiicresi magnaseW1er (M) ve parvo-
seli.i.ler (P) hiicreler olarak adlandmhrlar.
P hiicreleri (beta hiicreleri ya da merkezi retinadaki
midget gangliyon hiicreleri olarak da bilinirler) talamusun
lateral genikulat ,ekirdegin parvoseliiler (kuc;iik hiicreli)
tabakalanna uyanlanm ula$tmrlar. M hiicreleri (alfa ya da
parasol hiicreleri olarak da adlandmhrlar) talamusun
lateral genikulat c;ekirdegin magnoseliiler (buyuk hiicreli)
tabakalanna uyanlarm1 ula$tmrlar. Boliim 52'de tart1~1la-
cagi gibi lateral genikulat <;ekirdek bilgileri suas1yla optik
traktus iizerinden gorse! kortekse iletir. P ve M hiicreleri
arasmdaki temel farkhhklar a$agidaki gibidir:
1. P hiicrelerinin reseptif alam M hiicrelerininkinden
c;ok daha kuc;iiktur.
2. P hiicrelerinin aksonlan elektrik akmum M hilcre-
lerine gore daha yava~ iletir.
3. M hilcrelerinin yanm c;ok daha gec;ici olmasma
ragmen P hucrelerinin uyarana ozellikle de renk
uyaranlanna yamt1 uzun olabilir.
4. M hucreleri renk uyaramna hassas degilken P huc-
releri uyaranm renklerine genellikle duyarhd1r.
5. Du~k kon trasta, siyah ve beyaz uyarana M hiicre-
leri P hucrelerinden c;ok daha duyarhdn.
658
M ve P hilcrelerinin temel ~levleri farkhhklanndan
anla~ilmaktadrr: P hiicreleri, ince detaylarla ve farkh
renklerle ili~kili gorsel sinyallere <;ok fazla duyarhdrr fakat
kontrastl dil$t1k sinyallere ise gorece duyars1zdir. M hUc-
releri ise kontrastl dii$iik uyarana ve htzh hareket eden
gorsel sinyallere oldukc;a duyarhd1r.
l$1ga duyarlt retinal gangliyon hi.icrelerinin il<;iincii bir
tipi me!anopsin adh kendi 1~1k pigrnentini ic;eren hilcreler
olarak cammlan~nr. Bu hiicre lipi hakkmda c;ok daha
az ~ey bilinmektedir fakat bu hiicreler ozellikle sirkadiyan
ritm iireticisi olan hipotalamusun suprakiazmatik c;ekir-
degi gibi beynin gonne di$ alanlanna temel sinyallerini
gonderirler. Olas1bkla bu sinyaller gece ve gi.indilz ile
fizyolojik degi$iklikleri senkronize ederek sirkadiyen
ritmin kontroliine yard1mc1 olur.
GANGLiYON HUCRELERiNiN UY ARILMASI
Gangliyon Hucrelerinde Kendiliginden Ortaya
<;,kan Surekli Aksiyon Potansiyelleri. Optik sinirin
beyne ula$an uzun lifleri gangliyon hticrelerinden ba$lar.
Retinadaki basillerin, konilerin ve bipolar hiicrelerin kul-
land1g1 elektrotonik yontem, yolun uzun olmas1 nede-
niyle uygun degildir. Bu nedenle gangliyon hiicreleri
sinyallerini tekrarlayan aksiyon potansiyelleri ~eklinde
iletir. Bunun otesinde, gangliyon hi.icreleri uyanlmachk-
lan zamanlarda bile saniyede 5 ila 40 arasmda siirekli
uyanlar olu~tururlar. Olu~an gorse! sinyaller arka planda
var olan bu spontan gangliyon hticresi ate$lemesinin
iizerine biner.
lflk Yogunlugundaki Degifikliklerin iletilmesi-
A~•k-Kapah Yamt1. Daha once soz edildigi gibi, birc;ok
gangliyon hticresi ozellikle ~1k yogunlugundaki degi$ik-
likierie uyanhr. Bu durum ~ekil 51-14'te sinir uyaranla-
nnm kay1tlan ile gosterilrni~tir. Dst k1s11nda 1~1k ilk
ar,:ild1gmda saniyenin kuc;ilk bir birirni ic;inde ortaya c;:1kan
ancak daha soma saniyenin takip eden birimlerirtde
azalan uyanlar goriilmektedir. Alt k1S1mdaki kay1t ~1k
alammn hemen yan tarafmdaki bir gangliyon hiicresin-
den yap1lm1~tlr ve bu hilcre lateral inhibisyondan dolay1
1~1k ac;1ld1g1 zaman belirgin ~ekilde inhibe olur. Daha
sonra 1~1k kapat1ld1gmda bunun tersi bir etki ortaya <;1kar.
l~1k kapah
l~1k ai,1_1<_ --,
1 II I 1111111111 I 11 I 11 11 II I LJ
Uyanlma
2 Ll..1J 111111111111 II I II
Lateral inhibisyon
~ekil 51-14. Gangliyon hOcresinin 1}1ga yarntlan. (7) l}1k noktas, ile
uyanlm,~ alan ve (2) uyanlm1} alana kom?u alan. Kom~u alandaki gang-
liyon hucresi lateral inhibisyon mekanizmas, lie baskilanm1~1r. (Granit
R.· Receptors and Sensory Perception: A Discussion of Aims, Means,
and Results of Electrophysiologica/ Research into the Process of Recep-
tion. New Haven, Conn: Yale University Press, 1955'den de{Ji?tirilerek.)
 BOLOM 51 Goz: II. Reseptor ve Retinanm Sinirsel i~levi

(7
Dolay1s1yla, bu kayular "ai;1k-kapah" ve "kapah-ai;1k"
yarutlan olarak adlandmhr. l~1ga yamL olarak ortaya c;1kan
bu yamtlann birbirine ters olan yonleri snas1yla depola-
1ize olan ve hiperpolarize olan bipolar hticreler Larafmdan
olu$turulur ve bu yamtlann gei;ici ozellikleri en azmdan
k1smen, olas1hkla kendileri de benzer ge<;ici yanlllar veren
amakrin hucreler tarafmdan olu$turulur.
Gozlerin 1$].k yogunlugundaki degi~ikligi fark etrne
yetenegi hem periferdeki hem de merkezdeki retinada ~Uyarilma
c;ok iyi gel~mi~tir. bmegin gorme alam boyunca uc;an
kti<;tik bir sivrisinek anhk olarak algilamrken, bunun
/ ;.r,. .I
tersine hareketsiz olarak duran bir sivrisinek gi:irsel fark
etme e~iginin altmda kahr.

H
Gorse! Sahnedeki Kontrastlari Tammlayan
Sinyallerin iletilmesi-Lateral inhibisyonun
Rolu
Biri;ok gangliyon hucresi esas olarak gortintudeki kontrast
olu~turan kenarlara yamt verir. Bu durum goruntu ~blo-
nunun beyne iletilmesi ic;in as1l yontem gibi gi:irtinrnekte-
dir. ReLinarun tamamma, tum fotoreseptOrleri ~it derecede
uyaracak yaygm bir 1~ uygulandigmda kontrast tipteki
gangliyon hucreleri ne uyanhr, ne de inhibe olur. Bunun
nedeni, fotoreseptOrlerden depolarize olan bipolar hucreler
arac1bgi ile iletilen dogrudan sinyallerin uyanc1 ozelliktey-
ken, hiperpolarize olan bipolar ve horizontal hlicreler ara-
G

c1hg1 ile lateral yonde iletilen sinyallerin daha i;ok inhibitor
i:izellikte olmas1dir. Boylece, bir yoldan giden dogmdan
uyanc1 yamL olas1bkla yan yollardan giden inhibitor sinyal-
ler Larafmdan etkisiz hale getirilmekLedir. Dzerinde tic; foto-
resepti:ir bulunan buna uygun bir noron devresi ~eldl
51-15'de gosteril~tir. Ortada bulunan reseptOr depola-
rize olan bir bipolar hilcrcyi uyanr. De; reseptortin hepsi de
aym ancla ~tk ile uyanhrsa inhibitor ozellikteki horizontal
hucreler arac1hg1yla aym bipolar hiicre ile baglanub olan
kenarlardaki iki resepti:ir dogrudan uyanc1 sinyali ctkisiz
hale getirirler.
~imdi de, gorsel sahnede kontrast bir smu varsa ne
olur, bunu ac;1klayahm. Yine ~ekil 51-15'e bakarak ona-
daki fotorcseptorUn parlak bir 1~1k alam ile uyanhrken
kenarlardaki reseptorlerin karanhkta oldugunu varsaya-
hm. Parlak alan bipolar hiicre arac1hgi ile dogrudan yolu
uyanr. Yandaki fotoreseptorlerden biri karanhkta oldu-
gundan horizontal hucrelerden biri de uyanlmarm~
durumda kalrr. Boylece bu horizontal hticre, bipolar
hilcreyi inhibe etmez ve bu da bipolar hticrenin daha da
fazla uyanlmasma neden olur. Dolay1s1yla, gorsel bir
kontrasL varhginda dogruclan ve yan yollar ile sinyaller
birbirini kuvvetlendirir.
Ozetle, diger <;ogu duysal sistem.de lateral inhibisyon
ne ~ekilde i~lev yap1yorsa gozde de aym i$1evi yapar ve
kontrastm algilanmasm1 ve kuvvetlendirilmesini saglar.
Renk Sinyallerinin Gangliyon Hi.icreleri ile
iletilmesi
Tck bir gangliyon hucresi sadece hirkac; tane veya <;ok
say1da koni tarahndan uyanlabilir. U<; tip koni- kumm,
----- ---
~ekil 51-15. Retinada basiller, horizontal hlicreler (H), bipolar hliae
(B) ve gangllyon hlicresinin (G) tiplk dOzenlenmesi. Basiller, bipolar
hi.icreler ve horizontal hlicreler arasmdaki kav~aklarda uyanlma, hori-
zontal hlicreler lie gangliyon hlicreleri aras1nda ise inhibisyon oldugu
gorOImektedir.
ye~il ve mavi- aym gangli.yon hticresini uyard1gmda,
gangliyon hucresi tarafmdan iletilen sinyal renk yelpaze-
sinin i<;indeki herhangi bir rengin neden oldugu sinyal ile
aymdrr. Dolayis1yla, gangliyon hucresinden ilelilen sinya-
lin far.kb renklerin algilanmasmda bir rolu yoktur ve
''beyaz" olarak algilanan bir sinyaldir.
Buna kar~m. baz1 gangliyon hticreleri sadece bir renk
Lipindeki koni tarafmdan uyanhrken bir ikincisi tarafmdan
inhibe edilir. Ornegin bu durum krrm121 ve ye~il koniler i<;in
Sikhl<la ortaya <;ikar ve kmnu1 uyanlmaya neden olurken
y~l inhibisyona neden olur veya bunun tersi olabilir.
Ayru tipte i;apraz bir etki bir yanda rnavi koniler; diger
yanda da kirmm ve ye~il konilerin kombinasyonu (her
ikisi san renk ile uyarilir) ile gortilebilir ve mavi ve san
renkler arasmda ~apraz bir uyanlma-inhibisyon ili~kisi
meydana getirir.
Renklerin bu zn etkilerinin mekanizmas1 ~u ~ekilde-
dir: Bir renk tipindeki koni., depolarize olan bipolar hucre
arac1hg1yla dogrudan yoldaki gangliyon hi.icresini uyanr-
ken; diger renk tipindeki koni, hiperpolarize olan bir
bipolar hticre arac1hgiyla clolayli inhibitor yoldaki gang-
liyon hucresini inhibe eder.
Bu renk-kontrast mekanizmasmm onemi, retinamn
renkleri ayrrt etmeye ba$ladig1 bir mekanizma olmas1d1r.
Dolay1S1yla, her bir renk-kontrast tipte gangliyon hucresi
659
Onite X Sinir Sistemi: B. 6zel Duyular

bir renk tarafmdan uyanhrken, "rakip" renk tarafmdan Luo DG, Xue T, Yau KW: How vision begins: an odyssey. Proc Nat l
inhibe olur. Sonuy olarak, renk analizi retinada ba~lar ve Acad Sci U S A 105:9855, 2008.
Masland RH: The neuronal organization of the retina. Neuron 76:266,
tamamen beyne ait bir ~Lev degildir.
2012.
Masland RH : The tasks of amacrine cells. Vis Neurosci 29:3, 2012.
Kaynaklar Okawa H, Sampat h AP: Opt imization of single-photon response trans-
mission at the rod-to-rod bipolar synapse. Physiology (Bethesda)
Bloomfield SA, Volgyl B: The diverse f unctional roles and regulation
22:279, 2007.
of neurona l gap junctions in t he retina. Nat Rev Neuroscl 10:495,
2009. Orban T, Jastrzebska 8, Palczewski K: Structural approaches to un-
derstanding retinal proteins needed for vision. Curr Opin Cell Biol
Dhande OS, Huberman AD: Ret inal ganglion cell maps In the brain: im-
27:32, 2014.
plications for visual processing. Curr Opin Neurobiol 24:133, 2014.
Schmidt TM, Do MT, Dacey D, et al: Melanopsin-positlve intrinsi-
Do MT, Yau KW: Intrinsica lly photosensit ive retinal ganglion cells.
Physiol Rev 90: 1547, 2010. cally photosensitive retinal ganglion cells: from form to function.
J Neurosci 31 : 16094, 2011 .
Fain GL, Matthews HR, Cornwall MC, Koutalos Y: Adaptation in verte-
Sexton T, Buhr E, Van Gelder RN: Melanopsin and mechanisms
brate photoreceptors. Physiol Rev 81 :117, 2001 .
of non-visual ocular photoreception. J Biol Chem 287:1649,
Gegenfurtner KR: Cortical mechanisms of colour vision. Nat Rev Neu-
rosci 4:563, 2003. 2012.
Solomon SG, Lennie P: The machinery of colour vision. Nat Rev Neu-
Hankins MW, Peirson SN, Foster RG: Melanopsin: an exciting pho-
rosci 8:2 76, 2007.
topigment. Trends Neurosci 31 :27, 2008.
Vaney DI, Sivyer B, Taylor WR: Direction selectivity in the retina: sym-
Hartzell HC, Qu Z, Yu K, et al: Molecular physiology of bestroph ins:
metry and asymmetry in structure and function. Nat Rev Neurosci
multifunctional membrane proteins linked to Best disease and other
13: 194, 2012.
retinopathies. Physiol Rev 88:639, 2008.
Yau KW, Hardie RC: Phototransduction motifs and variations. Cell
Huberman AD, Niell CM: What can mice t ell us about how vision
139:246, 2009.
works? Trends Neurosci 34:464, 2011 .
lmamoto Y, Shichida Y: Cone visual pigments. Biochim Biophys Acta
1837:664, 2014.

660

Goz: III. Gormenin Merkezi Norofizyolojisi
GORME YOLLARI
}ekil 52-1, iki retinadan gorme korteksine, ana gorme
yollanm gostermektedir. Gorsel sinir uyanlan retinalan,
optilt sinirler yoluyla Lerk eder. Optih hiazmada, retinala-
nn nazal yanlanndan gelen optik sinir lilleli, diger goz
temporal retinalanndan gelen optik sinir lifierine kanhp
optih trahtusu olu~turmak ic;in, kar$1 tarafa gec;er. Her bir
optik traktusun lifleri, talamusun dorsal lateral genikulat
rekirdeginde sinaps yapar ve buradan, genihiilokalharin
lifier, optik radyasyon (genikii.lohalkarin traktus olarak da
adlandmlu) yoluyla medyal oksipital lobun kalkarin
fissilr boigesindeki primer gorme korteksine gec;er.
Gorme lifleri aym zamanda beynin daha eski birkac;
bolgesine de giderler: (1) Olas1hkla, vucutta gece ve
gunduz olu$an c;e$itli Hzyolojik degi$imleri senkronize
eden sirkadiyen ritmin kontroltinti saglamak tizere, optik
traktustan hipotalamusun suprahiazmatih {:ehirdegine; (2)
onemli cisimlere odaklanmak i<;in gozi.in refieks hareket-
lerini ve pupilla ~1k refleksini saglamak iizere orta beyin-
deki pretektal {:ekirdelilere; (3) iki goziin luzh dogrusal
hareketlerini konu·ol eunek i~in siipe1iyor kollikulusa ve
(4) olas1hkla, viicudun baz1 davram$sal i$levlerini kont-
role yard1m etmek tizere, talamusun venlral lateral geni-
kiilat fekirdegine ve onu c;evreleyen beynin bazal
bolgelerine ula$1r.
Boylece, gorme yollan, orta beyin ve on beynin taba-
nma uzanan eski sistem, gorsel sinyallerin oksipital lob-
larda lokalize olan gorme koneksine dogrudan iletilmesini
saglayan yeni sistem $eklinde kabaca ikiye aynlabilir.
insanlarda yeni sistem, gorsel $eklin, renklerin ve diger
bilinc;li gormenin ger<;ekliginin hemen tum yonleriyle
algtlamnasmclan sorumludur. Bunun aksine, birc;:ok ilkel
hayvanda, memelilerde gorme koneksinin kullamlma-
s1yla aym $ekilde, gorsel $Ckil bile; silperiyor kollikulus
kullamlarak, eski sistem tarafmdan tanmrr.
TALAMUSUN DORSAL LATERAL GENiKOLAT
<;EKiRDEGiNiN i~LEVi
Yeni gorme sisteminin optik sinir lifleri, }ekil 52-l'cle
gosterildigi gibi, lateral genikulat cisim olarak da adlan-
dmlan, talamusun arka ucunda yerle$ik, dorsal lateral
geniliillat fekirdekte sonlarurlar. Dorsal lateral geniktilat
BO LUM 5 2
\~
c;:ekirdek iki temel i$lev goriir: Birincisi, gorsel bilgiyi
optih radyasyon (genikiilohalkarin traktus da denir) yoluyla
optik traktustan gonne korteksine iletir. Bu iletrne i?levi o
kadar kusursuzdur ki, retinadan gorme korteksine
uzanan yol boyunca yuksek derecede uzaysal dogrulukta,
dogrudan birebir iletim vard1r.
Optik kiyazmay1 gec;tikten soma, optik traktustaki
Liflerin yans1 bir gozden, diger yans1 diger gozden elde
edilen, iki retina tizerinde kendilerine kar$1hk gelen nok-
talan temsil eder. Bununla beraber, iki gozden gelen sin-
yaller, dorsal lateral geniklllat c;ekirdek ic;:inde birbirinden
ayn tutulurlar. Bu c;ekirdek, alu ni.\kleer tabakadan
olu$ur, II., III. ve V. tabakalar (onden arkaya) uyanlan
aym taraf retinamn lateral yansmdan ahrlar; oysa, 1, 1V
ve Vl. tabakalar uyanlan kar$1 goz retinasmm medyal
yansmdan ahrlar. lki gozfin birbirine karsihk gelen retina
alanlan, e~le$mi$ tabakalarda birbiri Usti.ine yerle$mi$
noronlarla baglanll kurarlar ve benzer paralel ileti, gorme
korteksine kadar tum yol boyunca korunur.
Dorsal lateral genikiilat c;ekirdegin ikinci onemli
~levi, gorme korteksine sinyallerin iletilmesinde, -kor-
tekse sinyallerin ne kadannm gec;mesine izin verilecegini
kontrol etmek ic;:in- "kap1" gorevi yapmakur. <::ekirdek,
kapt ge<;i$ kontrol sinyallerini iki ana kaynaktan ahr: (1)
primer gorme korteksinden geriye, lateral genikiilat
c;ekirdege donen hortilwfugal liflerden ve (2) mezensefala-
nun retikiiler alanlanndan. Bunlann ikisi de inhibitordtir
ve uyanld1klarmda, dorsal lateral geniktilat c;:ekirdegin
sec;ihni~ boltirnleri yoluyla iletiyi engellerler. Her iki kap1
devresi, gec;:mesine izin verilen gorsel bilginin belirgin
hale getirilmesine yard1mc1 olur.
En sonunda, dorsal lateral genikiilat c;ekirdek, ba?ka
bir yolla daha aynma tabi tutulur:
1. I. ve IL tabakalar btiytik noronlar ic;erdikleri ic;in
magnoseluler tabakalar olarak adlandmhrlar. Bu
noronlar girdilerinin hemen hemen tamam1m
btiyiik M tipi retinal gangliyon hucrelerinden ahrlar.
Bu magnoseltiler sistem, gorme korteksine hiz/1 bir
iletim yolu saglar. Bununla birlikte, bu sistem renk
kortidiir; sadece siyah ve beyaz bilgisini ta$rr.
Ostelik, M gangliyon hucresi fazla olmad1gmdan
ve dendriLleri retinada geni$ bir alana yaytld1gm-
dan birebir iletim zayifur.
661
Onite X Sinir Sisteml: B. 6zel Duyular

Lateral genikOlat cisim

Optik traktus
I
Optik ra9yasyon Optik kiyazma

-1---.--- Sekonder
gorme alanlan

Kalkarin fissOr

90° 60° 20° Makuta

$ekil 52-2. Medyal oksipital korteksin kalkarin flssur alan1ndakl gorme

korteksi.
~ekil 52-1. Gozlerden gorme korteksine temel gorme yollan. (Polyak
Motor korteks Somatik duysal alan I
SL'den modifiye edilmi$tir. The Retina. University of Chicago, 1941)
$ekil,

f~,;r•
....._, O,;: boyutlu

h~•ket

/ ~ -:
2. Ill. ila VI. tabakalar parvoseliiler tabakalar olarak 18
adlandmlular; <;tinkii kii<;tikten ona boya degi~en 17
r;ok sayida noronlar ir;erirler. Bu noronlar girdile-
rinin neredeyse tamamLm renkleri ve hassas birebir
uzaysal bilgiyi ta;;1yan; ancak yuksek h1zdan ziyade
Primer
orta derecede bir ileti h1zma sahip, P tipi retina gorme
gangliyon hilcrelerinden ahrlar. korteksi

GORME KORTEKSiNiN
ORGANiZASYONU VE ltLEVI
~ekil 52-2 ve 52-3 ba;;hca oksipital lobun medyal yuze-
yinde yerle;;iinli gorme kortehsini gostennektedir. Diger
duysal sistemlerin kortikal temsilinde oldugu gibi, gorme
korteksi primer gorme korteksi ve sekonder gorme alanla-
nna aynhr.
Primer Gorme Korteksi. Primer gorme korteksi (bkz.
~ekil 52-2) , kalkartn fissilr alamnda bulunur, her bir oksi-
pital korteksin if taraftndaki oksipital kutuptan one dogru
gem;;ler. Bu alan gozlerden gelen direk gorme sinyallerinin
son durag1d1r. ~ekil 52-2'de gosterildigi gibi, retinamn
daha periferinden gelen sinyaller kutbun ontinde ve kal-
kalin fisstir boyunca konsantrik yarun c;emberlerde ya da
ic;lerinde sonlarurlarken, retinanm makiiler alanmdan
gelen sinyaller oksipital kutbun hemen yakmmda sonla-
mrlar. Retinanm iist boltimti yukanda, alt boltimti a~gtda
temsil edilir.
~ekilde maktilayt temsil eden geni~ alana dikkat
ediniz. Retinal. foveanm sinyallerini ilettigi bolge de tam
buras1dtr. Fovea, en yuksek dtizeyde gonne
662
~ekil 52-3. Gorsel uyanlann primer gorme korteksinden oksipital ve
paryetal kortekslerin yan yOzlerindeki sekonder gorme alanlanna ile-
tilmesi. ~ekilde, O<; boyutlu duru~ ve hareketi temsil eden sinyallerin
temel olarak, oksipital lobun i.ist boli.imlerine ve paryetal lobun arka
bolumlerine iletildigine dikkat ediniz. Tersine, gorsel detay ve rengi
ta~1yan sinyaller, temel olarak oksipital lobun anteroventral bolOmi.ine
ve arka temporal lobun on bolOmOne iletilir.
keskinliginden sorumludur. Retina alam ar;JSmdan k1yas-
land1gmda, fovea primer gorme korteksinde; retinamn en
perifer boltimlerinde temsil edildiginden birka<; ytiz kan
kadar bir alanla ternsil edilir.
Primer g◊rme korteksi l. gorme alam ya da striat
korteks olarak da adlandmhr, c;unkii bu alan yogun olarak
<;izgili bir gortinu;;e sahiptir.
Korteksin Sekonder Gorme Alanlan. Gorse! asosiyasyon
alanlan olarak da adlandmlan sekonder gorrne alanlan,
primer gorme korteksinin lateral, anteriyor, Stipeliyor ve
inferiyonmda uzamrlar. ~e)d) 52-3'de gosterildigi gibi bu
alanlann c;ogu, oksipital ve paryetal korteksin yan yuzeyleri
tizerinden de d1~ dogru katlamrlar. Sekonder sinyaller,
gorse! anlainlann analizi i<;in bu alanlara iletilirler. Omegin,
 BOLOM 52 Goz: Ill. Gormenin Merkezl Norofizyolojisi

primer gonne kotteksinin tamaltllill ku~tan Brodman.n'm
18. alam primer gorme korteksinden gelen hemen hemen
tum sinyallerin bir sonraki boltime iletildigi alandrr (bkz.
~ekil 52-3). Bu nedenle, Brodmann'm 18. alani, II. gonne
alam ya da basitc;e V-2 olarakadlandmhr. Bundan ba~ka, V-3,
V-4 gibi bir dtizineden fazla ozel isimlendirmeleri olan daha
uzak sekonder gorme alanlan vardrr. Tiim bu alanlann
onerni, gorse! resmin c;~itli yonlerinin ~amah olarak par~-
lara ayrilip analiz edildigi alanlar olmaStdir.
PRIMER GORME KORTEKSi AlTl ANA
TABAKAYA SAHiPTiR
Primer gorrne korteksi, ~ekil 52-4'de gosterildigi ~ekilde,
ti.\m diger serebral korteks boltirnlerinin c;ogu gibi alt1
ayn tabakaya sahiptir. Diger duysal sistemler ic;in de
dogru oldugu gibi, geniktilokalkarin lifler agrrhklt olarak
IV tabakada sonlamrlar. Fakat bu tabaka da kendi i<;inde
alt boltimlere aynlmt$Ur. Retinanm M gangliyon hticrele-
rinden gelen h1zh ileti sinyalleri IVc-a tabakasmda son-
lamrlar ve buradan dikey olarak hem d1~a kortikal ylizeye
dogru ve hem de ic;e daha derin seviyelere dogru
iletilirler.
l tekste lateral olarak k1sa mesafelerde iletirler. Aksine i<;e,
II
V V ve VI. tabakalara ge<;en sinyaller, uyanlan c;ok daha
Retinadaki P gangliyon hucrelerinden kalkan orta boy
optik sinir liflerinden gelen gorsel sinyaller de IV taba-
kada, ancak M sinyallerinden farkh noktalarda sonlamr-
lar. Bunlar ~ekil 5l-4'Un sagmda gosterilen, IV tabakamn
en s1g ve en derin boltimleri olan IVa ve lVc~ tabakala-
nnda sonlamrlar. Bu sinyaller buradan da dikey olarak
hem korteksin ylizeyine dogru ve hem de daha derin
tabakalara iletilirler. Renkli gormede oldugu gibi, gorun-
tunlin birebir hassas iletisini saglayan, bu P gangliyon
yollandir.
Gorme Korteksinde Dikey Noronal Kolonlar. Gonne
korteksi yapisal olarak, her biri 30 ila 50 mikrometre
c;apmda olan milyonlarca noronal hticrelerin dikey kolon-
lan ~eklinde organize olmu$tur. Benzer dikey kolonlar
tarz1 organizasyon, tlim serebral korteks boyunca diger
duyular ic;in de (motor ve analilik korteks bolgelerinde
de) mevcuttur. Her kolon bit i~levsel birimi temsil eder.
Gorse! dikey kolonlann her birinin kabaca 1000 veya
daha fazla norona sahip oldugu hesaplanabilir.
Optik sinyaller IV tabakada sonlandiktan soma her bir
dikey kolonda d1~ ve ic;e dogru yayilarak daha list
dtizeyde i~lenirler. Bu i~lemin, yo! boyunca birbirini
izleyen duraklarda gorme bilgisinin farkh par<;ac1klannm
yorumlanmas1m saglad1gma inamhr. D1~a dogru l., 11. ve
Ill. tabakalara gec;en sinyaller, uyanlan en sonunda kor-

Ill y- btiylik mesafelere ileten noronlan uyanrlar.

Gorme Korteksindeki "Renk Damlalan". Baz1 sekon-

(a) ---=v1 der gorme alanlanmn kolonlan arasmda oldugu gibi,
(b) - - , ,,--
primer gonne kolonlannm arasma da serpi$tirilmi~ ozel
IV
(ca) kolon-benzeri alanlara re-nh damlalan ad1 verilir. Bunlar
kom~u gorme kolonlarmdan yan sinyaller ahrlar ve ozel
(c[.l) olarak renk sinyalleri ile aktive olurlar. Bu y!izden, bu
damlalar, muhlemelen renk ~ifresini <;ozen primer
V alanlardrr.

iki Ayn Gozden Gelen Gorsel Uyanlarm Etkile~imi.

VI
iki ayn gozden gelen gorme uyanlannm, lateral geniktilat
c;ekirdek ic;inde ayn noron tabakalan yoluyla iletildigini
LGN LGN hatrrlayimz. Bu uyanlar, primer gorme korteksinin IV
(magnoseliiler) (parvoselOler) tabakasma geldiklerinde birbiilerinden ayr1lrm~ halde

t
Retinanm
I
Retinanin
kahrlar. Gerc;ekte, IV tabaka, her biri yakla~1k 0,5 mili-
rnelre geni$liginde noron kolonunu c;;evreleyen ~eritlerle
ortilmti~tlir; bir gozden gelen uyanlar, ikinci gozden gelen
"M" upu
gangliyonu gangllyonu uyanlarla donil~Umlti olarak diger ~eridin kolonlanna
girerler. Bu korteks alam, iki farkh gozden gelen gorse!
Htzh, Siyah ve Beyaz <;ok Hassas, Renk $Cklin ilgili alanlarmm, birbirine "uyumlu" olup olmad1-
~ekil 52-4. Primer gorme korteksinln alt1tabakas1. ~eklin sol tarafmda gm1 ortaya c;;1kam; yani iki retinanm birbirine kar$ilik
gosterilen baglant1lar, lateral genikulat i;ekirdegin (LGN) magnoseluler gelen noktalanmn birbirini tamamlay1p tamamlaroad1gm1
tabakas1ndan kaynaklarnr ve i;abuk degi~en slyah ve beyaz gorsel uya- ortaya c;1karrr. Bun.a kar~1hk, bu c;ozilinlenen bilgi, farkh
nlan lletir. Sagdakl yollar, LGN'in parvoseluler tabakalanndan (3'den gozlerin yonlti bakI$1lll ayarlamak ic;in kullamhr, ki bu
6'ya kadarki tabakalar) kaynaklanir; rengin yan1s1ra uzaysal detaylan
~ekilde birbiriyle birle$eceklerdir (bu $ekilde kayit alLma
da tam olarak <;ozen sinyalleri iletir. Rengin tarnnmas1 i<;in gerekll olan,
"renk damlalan" ad1 verilen gorme korteksl alanlanna ozellikle dikkat ahnm1~ olur) . tki gozden gelen gortinttilerin uyum dere-
ediniz. cesi hakkmdaki bilgi, aym zamanda ki$inin stereopsi
663
Onite X Sinir Sistemi: B. Ozel Duyular
mekanizmas1 ile cisimler arasmdaki mesafeyi a)'lrt etme-
sini saglar.
GORSEL BiLGiNiN DEGERLENDiRMESi ic;iN iKi
ANA VOL: (1) HIZLI "DURU~" VE "HAREKET"
YOLU; (2) DOGRU RENK YOLU
~ekil 52-3, gorme bilgisinin primer gonne korteksini
terk ettikten soma, sekonder gorme alanlannda iki ana
yolda degerlendirildigini g<istermektedir.
l. Cisimlerin 0~ Boyutlu Duru~u. Kaba ~ekli ve
Hareketinin Degerlendirilmesi. ~ekil 52-3'deki
analitik yollardan siyah oklarla gosterileni,
Vticudun c;evresindeki bo~lukta bulunan gorse!
cisimlerin ti<; boyutlu duru~unu analiz eder. Bu yol,
sahnedeki hareket kadar, gorsel sahnenin kaba
~ekilsel degerlendirmesini de yapar. Diger bir ifa-
deyle, bu yol, herhangi bir anda, herbir cismin
"nerede" oldugunu ve hareket edip etmedigini
soyler. Primer gorme korteksini terk ettikten sonra,
sinyaller genel olarak posteriyor orta-temporal
alana ve yukanya geni~ oksipitoparyetal hortelise
akar. Paryetal korteksin on smmnda, sinyaller,
somatik duysal sinyallerin tic; boyutlu yonlerini
degerlendiren posteriyor somatik asosiyasyon
alanlanndan gelen sinyallerle ust i.lste binerler.
Duru~-~ekil-harehet yolunda iletilen sinyaller, esas
olarak hizh sinyal ileten, ancak renk olmaks12m
sadece siyah ve beyaz1 tamyan, retinarun M gang-
liyon hticrelerinin buyiik M optik sinir lillerinden
gelir.
2. Gorse! Detay ve Rengin Degerlendirilmesi.
~ekil 52-3'teki kirmm oklar, primer gorme kor-
teksinden, oksipital ve temporal kortehsin inferiyor,
ventral ve medyal bolgelerinin sekonder gonne
alanlanna gec;en, gorse! detaym degerlendirilme-
sini saglayan ana yolu gostermektedir. Bu yolun
ayn boliimleri, ayn1 ~ekilde ozgiil olarak renk bil-
gisini de degerlendirmektedir. Boylece, bu yol,
harfleri taruma, okuma, yuzeylerin dokulanm
tanuna, cisimlerin renklerini aynntth bi<;:imde
belirleme ve ti.lm bu bilgilerden cismin ne oldu-
gunu ve ne anlama geldigini <;:ozme ile ili§kilidir.
G0RSEL RESMIN DEGERLENDiRiLMESi
SIRASINDA NORONLARIN UYARILMA
KALIPLARI
Gorsel Resimdeki Z1thklarm Degerlendirmesi. Bir
ki§i bo~ bir duvara bakttgmda, duvarm aydmlanmasmm
za)'lf ya da parlak olmasmdan bag1ms1z olarak, primer
gorme korteksinde yalmzca birkac; noron uyanlacaknr. 0
halde, "gorme korteksi neyi alg1lar?" Bunu cevaplarnak
ic;in, $imdi duvara, ~ekil 52-5'te solda g<isterildigi gibi,
i<;:i dolu bi.iyiik bir am i$areti yerle§tirelim. Sagda, gorme
korteksinde, uyanlan noronlann biiyuk boli.lm'Untin
664
r----,
I
I
I
I
-----•
1
L-----I
I
I
I
I
1-----
I
I I
____ _, I
I
I
I
I
,_____,
I I
Retina gorOntOsO Korteksin uyanlrnas1
~ekil 52-5. Koyu bir art, i~aretinin retinadaki goruntusCme cevap ola-
rak gorme korteksinde meydana gelen uyanlma kalib1.
uzaysal modeli gorulmektedir. En ast duzeyde uyanlma
alanlanmn, gorsel modelin heshin s1mrlari boyunca olu}tu-
guna dihhat ediniz. Boylece, primer gorme korteksindeki
gorse! sinyal, z1thk olmayan alanlardan i;ok, gorse! sah-
nedeki zitliklarla ili§kilidir. Boliim Sl'de bunun retinanm
gangliyon hi.lcrelerinin c;ogu i<;:in de dogru oldugunu,
c;i.inkti e§it §ekilde uyanlan kOII1$U retina reseptorlerinin
kar§1hkh olarak birbirini inhibe ettigini gordi.lk. Fakat
gorsel sahnede, karanhktan aydinl1ga ya da aydmhktan
karanhga donii§iimi.in oldugu her sm1Ida, bu kar~1hkh
inhibisyon meydana gelmez ve i;ogu noronun uyanlma
§iddeti zttltk derecesi ile orant1hd1I. Diger bir deyi§le,
kontrast keskinligi biiyiidiik<;:e aydmhk ve karanhk alanlar
arasmdaki yogunluk fark1 artt1kc;a, uyanlma derecesi de
artar.
Gorme Korteksi ~izgilerin ve Smtrlarm Dogrultusunu
da Algllar-"Basit" Hucreler. Gorme korteksi yalmzca
retinadaki goriintiiniin farkh alanlanndaki c;izgi ve kenar-
lann varhguu alg1lamakla kalmaz; aym zamanda her c;izgi
ve kenarm di.\§ey ya da yatay oldugu veya degi~ik egim
derecesinde uzarum gosterdigini i<;:eren yerl~im yoni.inii
de alg,lar. Bu yetenegin, kontt·ast bir kenann bulundugu
yerde, sekonder noronlan uyaran kar§1hk.h inhibe edici
hticrelerin dogrusal diziliminden kaynakland1gma inam-
hr. Boylece, bir <;:izginin bu tiir bir yerle~imi i<;:in ozgiil
sinir hiicreleri uyanhr. Farklt bir dogrultuda yonelmi~ bir
<;:izgi farkh hocre grubunu uyanr. Bu sinir hiicrelerine
basit hucreler denir. Esas olarak primer gorme korteksinin
IV. tabakasmda bulunurlar.
Gorme Alanmda Lateral ya da Du~ey Olarak Yer
Degi~tiren <;izginin Yerle~iminin Alg1lanmas1-
"Karma~1k" Hucreler. Sinyaller IV. tabakadan uzaga
dogru ilerlediki;e, baz1 noronlar hala ayn1 dogrultuda
bulunan <;:izgilere cevap verirler; ancak pozisyona ozgiil
degildir. Bir c;izgi, eger gorme alamnda lateral ya da dii~ey
olarak 1hmh mesafelerde yer degi~tirse bile, <;:izgi dogml-
tusunu koruyorsa, aym az say1daki noron uyanlmaya
devam edecektir. Bu hiicreler karma~1h hucreler olarak
adlandmhr.

Belirli Uzunluklardaki <;izgilerin, A~1larm ya da
Diger ~ekillerin Alg1lanmas1. Primer gorsel kolonlarm
di$ tabakalanndaki bazt noronlar, baz1 sekonder gorme
alanlanndaki noronlar gibi, sadece belli bir uzunluktaki
c;:izgi ya <la kenarlar, ozel ac;1h $el<lller veya ba$ka karak-
teristik ozellikleri olan gorilntillerle uyanhrlar. Boylece,
bu noronlar gorse! alandan gelen bilginin daha da yilksek
seviyelerini algilar. Boylece, gorme korteksinin analitik
yolu ic;:inde ilerledikc;:e, her gorse! sahnenin giderek daha
fazla ozelligi ac;:1ga c;:1kanhr.
RENGiN ALGILANMASI
Renk, c;:izgilerin saptanmas1yla hemen hemen aym yolla,
renk kontrastl yolu ile algilamr. Omegin, kumlZl bir alan
stl<c;:a ye$il bi r alana kar$t ya da mavi bir alan ktrmlZl bir
alana kar$t veya ye$il bir alan san bir alana kar$1 kontrast
hale getirilir. Tilm bu renkler, aynca gorsel sahne ic;:indeki
beyaz bir alana kar$t da kontrast hale getirilir. Aslmda,
"renk sabitligi" olarak adlandmlan olaydan, esas olarak
beyaza kar$1 bu kontrast arnrma i~leminin sorumlu oldu-
guna inarulmaktadu; yani, aydmlatan 1~1gm rengi degi$ti-
giude, 1$tkla beraber "beyaz" in rengi degi~ir ve aydmlatan
1~1k, goze giren "ktrrnm"nm rengini degi$tirmi~ dahi olsa,
beyindeki uygun hesaplama k1rmmnm ktrm121 olarak
yorumlanmas1m saglar.
Renk kontrast analizinin rnekanizmas1, "kar$1t renkler"
olarak adlandmlan nt renklerin ozgill sinir hiicrelerini
uyarmas1 gerc;:egine dayamr. Renk kontrasunm ba$1angic;:
detaylannm basil hilcreler tarafmdan saptand1g1 ongoril-
lilr; buna kar$thk daha kompleks kontrastlar ise karma$1k
ve c;:ok karma$ik hiicrelerce saptarur.
Primer Gorme Korteksinin Uzakla~tmlmasmm Etkisi
lnsanda primer gBnnc koneksinin uzakla$t1nlmaS1, bilirn;li
gormenin kaybma, yani korluge yol ai;ar. Bununla beraber,
psikolojik i;ah~malar, boyle "ktir" ki$ilerin bazen 1~ $idde-
tindeki dcgi~lere, gorse! sahnedeki hareketlere ya da
nadiren baz1 kaba gorse! ?ekillere h.ala bilini;alu reaksiyon
verebildigini gBstermi~Lir. Bu rcaksiyonlar gozlerin ve ba$m
c;evrilmesini ve kac;mmayi ic;erir. Bu ?ekilde gormenin, optik
traktustan c;ogunlukla superiyor kollikulusa ve eski gorme
sisteminin diger bolUmlerine giden sinirsel yollar tarafrndan
sagland1gma inamhr.
Gorme Alanlari; Perimetri
Glinne alam, bir goz tarafmdan belli bir anda gori.ilen gorse!
aland1r. Nazal tarafta goriilen alan nazal glirme alam, lateral
tarafta goriilen alan ise temporal gorme alam olarak
adlandmb.r.
Retinamn belli boliimle1indeki kBrliig!.i t~his eunek ic;in
pe1imetri denilen ~lcmle, herbir gBz ic;in gorme alamnm hari-
tas1 c;izilir. Bu haritalama, ki~inin bir gozil kapat1larak vc
diger goziiniin tam oniindc bulunan merkezi bir noktaya
bakmas1m saglayarak gerc;ekl~tirilir. Sonra, kiic;iik bir 1$lk
BOLOM 52 Goz: Ill. Gormenin Merkezi Norofizyolojisi
Sol Sag
22~ "-
~ekil 52-6. Sol goz l~in gorme alanm1 gosteren bir perimetri kart1.
K1rm1z1 daire kor noktay1 gostermektedir.
noktast ya da ki.ic;i.ik bir cisim gorme alamrun ttlm alanla-
nnda one ve arkaya hare.ket ettirilir ve ki~i ~ 1k noktasmm
veya cismin ne zaman gortHebildigini ya da gortllemedigini
belirtir. Boylecc, sol goz ii;in gorme alaru ~ekil 52-6'da gorul-
dtigil ~ekilde i~retlenir. Sekilde gosterildigi gibi, tiim peri-
metri c;izelge.lerinde merkezi gorme noktasmm yakla~1k 15
derece lateralindc bulunan optik disk tl.zerinde basil ve koni-
lerin eksikligiyle olu$lln bir hor nohta bulunur.
Gorme Alanlarmdaki Anormallikler. Bazen, optik
disk bolgesinden ba?ka, gonne alarunm baz1 losnnlannda da
kor noktalar bulunur. Shotom olarak adlandmlan bu kl)r nok-
talar; s1khkla glokom (goz kiiresi ic;inde ~ok fazla s1V1
basmc1), retinadaki aletjik reaksiyonlar, veya kur~un zehir-
lenmesi ve a~n tiitiin kullanm11 gibi toksik ko~ullar sonucu
olu~n optik smir hasan sebebiyle meydana gelir.
Perimetri ile te$his edilebilen diger bir durum ise retinitis
pigmemosa'dir. Bu hastalikta, retinanm baz1 boli.imleri deje-
nere olur ve dejenerasyona ugrayan alanlarda a~m miktarda
melanin pigmenti birikir. Retinitis pigmentosa genellikle, ilk
once d1~ gorme alanmda ktirli.ige neden olur ve sonra kade-
meli olarak merkezde bulunan bolgelere ilcrler.
Optik Yoldaki Lezyonlarm Gorme Alanlarma Etkisi.
Bir optih sinirin tamammm tahrip olmas1 etkilenen gozde
kBrli.lge yo! ac;ar.
Optili hiyazmanm hasan, herbir retinarun nazal yanlanndan
gelen uyanlann kar~1 taraf optik uaku.1sa gec;isini engeller. Bu
nedenle, retinalann nazal yanlan kordiir; bu ise gozi.ln opl.ik
sistemi tarafmdan gonne alamnm retinadahi resmi Lers dondiiriil-
diigii i{in, ki;;i11in temporal alanlanrnn kor 0l111.aSI demeklir; bu
duruma bitemporal l1emianopsi adi verilir. Boyle lezyonlar, sik-
hl<la optik kiyazmamn alnndaki sella tursikadan yukanya dogru
bas1 yapan hipofiz LiimBrlerinden kaynaklarur.
Optih trahtusun kesintiye ugramas1, herbir retinamn lez-
yonla ayn1 tarafa kar$1hk gclen yanlanm denerve eder ve
sonuc; olarak, her iki goz de lezyonun kar~1 tarafmdaki cisim-
leri gBremez. Bu durum lwmonim l1emianopsi olarak bilinir.
665
Onite X Sinir Sistemi: 8. Ozel Duyular

GOZ HAREKETLERi VE BUNLARIN ~ekil 52-8, sinyallerin oksipitotektal ve oksipitokolli-

KONTROLO
Gozlerin gorsel yeteneklerinin tamamen kullamlabilmesi
i<;in, gozlerden gelen gonne sinyallerinin yorumlanmas1
kadar, gozlerin gori.inti.ilenecek cisme yoneltilmesini sag-
layan serebral kontrol sistemi de hemen hemen aym dere-
cede oneme sahiptir.
kuler traktuslar arac1ltg1 ile oksipital korteksteki gorme
alanlanndan, beyin sapmm pretektal ve superiyor kolli-
kulus alanlanna yay1hmm1 gostererek, okulomotor
aygmn kortikal kontroli.\ni.i a<;1klamaktadu. Oki.ilomotor
kontrol sinyalleri, pretektal ve si.1periyor kollikulus

Goz Hareketlerinin Kaslarla Kontrolu. Goz hareketleri, Superiyor Superiyor

~ekil 52-7'de gorttlen i.1<; kas <;ifti ile kontrol edilir: (1) rektus oblik

medyal ve lateral rektuslar, (2) superiyor ve inferiyor rektus-

)
lar ve (3) superiyor ve inferiyor oblikler. Medyal ve lateral
rektuslar gozleri bir yandan diger yana hareket ettirmekten
sorumludurlar. Si.1periyor ve inferiyor rektuslar, gozleri
yukan ve a$ilgI hareket ettirrnekten sorumludurlar. Oblik
kaslann ~levi temel olarak, gori.i~ alanlanm dik pozisyonda
tutacak ~ekilde, goz kurelerini dondurmektir.

Goz Hareketlerini Kontrol i~in Sinirsel Yollar. ~ekil

®
.

'
.

,, .
<;ekirdekler
I
52-7, i.i<;i.\nci.1, dordi.1nci.1 ve altmc1 kranyal sinirlerin
111.Sinir- ~
beyin sap1 <;ekirdeklerini ve bu <;ekirdeklerin goz kasla- IV. Slnlr
interiyor inferiyor
rma giden periferik sinirlerle baglantilanru da gostermek-
rektus oblik
tedir. Ayn ca, medya! longitudinal f asikulus adt verilen sinir Medyal -<--..!.;>
yolu arac1hg1yla beyin sap1 <;ekirdekleri arasmdaki ara longitudinal ~
tasikulus J
baglannlar da gorulmektedir. Her iki goze giden bu i.1<; kas
VI. slnlr- 1
<;iftinin her biri kendi i<;inde birbirine zit olarah inerve
edilir; boylece kas i;iftine ait bir kas gev$erken digeri ~ekil 52-7. GozOn ekstraokOler kaslannr ve inervasyonlannr gosteren
kas1hr. sag gozOn onden gorOnO~O.

A
'\ istemd1~1
fiksasyon
alanr

Gorsel
asosiyasyon
alani

Primer gorme
korteksi

____,-~~~~
l\,~~:~:~~~~:61~~
Frontotektal lraktus ~
traktus
Pretektal 9Skirdekler
( ( ~Ill. sinirin viseral gekirdegi
,;. .,. ' ,., ~ SOperiyor kollikulus

Ill. sinir
1 ~ C OkOlomotor 9ekirdek
- - - - - - - -Troklear 9ekirdek

IV. sinir f Abdusens 9ekirdegi

VI. sinir

Medyal longitudinal lasikulus----~

~ekil 52-8. Gozlerin konjuge hareketinin kontrolO i~in sinirsel yollar.

666

alanlanndan sonra, oki.ilomotor sinirlerin beyin kokti
c;ekirdeklerine ge<;er. GU<;li.i uyanlar, aynca beyin sapm-
daki denge kontrol merkezlerinden oki.ilomotor sisteme
de iletilir (vestibtiler c;ekirdeklerden medyal longitudinal
fasikulus yoluyla).
GOZLERiN FiKSASYON HAREKETLERi
Goz hareketlerinin belki de en onemlisi, gozlerin, gori.i:;;
alanmm farkh bolgeleri i.izerine "fikse" edilmesidir.
Fiksasyon harekecleri iki sinirsel mekanizma Larafmdan
kontrol edilir. Bunlardan birincisi, ba~1m fikse etrnek
istedigi cismi bulmas1 i<;in; ki:;;irlin gozlerini istemli olarak
hareket ettirmesine izin verir, ki buna istemli fihsasyon
mehanizmas1 denir. ikincisi ise, istern d1~1 fihsasyon meka-
nizmasi. olarak isimlendirilen, cisim bir kez bulunduktan
sonra gozlerin s1k1 bir ~kilde cismin i.izerinde sabitlen-
mesini saglayan istem d1~ bir mekanizmadir.
istemli fiksasyon hareketleri, ~ekil 52-S'de gosteril-
digi gibi, frontal loblann premotor kortikal bolgelerinde
bilateral olarak yerle~ bulunan bir korteks alam tara-
fmdan kontrol edilir. Bu alanlann iki tarafh i~lev bozuk-
lugu ya da hasan, ki:;;inin gozlerirti bir fiksasyon
noktasmdan "kilidi ac;masm1" ve gozlerini ba~ka bir
noktaya c;evirmesirri zorl~llnr. Genellikle gozlerini
hareket ettirmek i<;in gozlerini kirpmas1 ya da bir eliyle
kisa bir Si.ire ic;in gozlerini kapatmas1 gerekir.
Ote yandan, dikkat edilecek cisim bir kez bulunduk-
Lan sonra gozlerin o cisim tizerine "kilitlenmesini" sagla-
yan fiksasyon mekanizmas1, primer gorme alanlanmn
ontinde bulunan oksipital korteksin sehonder gorme ala11-
lan tarafmdan kontrol eclilir. Bu fiksasyon alan1 bir hay-
vanda iki tarafiL tahrip edildigirtde, hayvan gozlerini
verilen bir fiksasyon noktas111a yonelmi~ tutmakta zorluk
c;eker ya da bunu hi<; yapamaz.
Ozetlersek, korteksin posLeriyor "istemsiz" goz alan-
lan, gozleri gorme alarurun verilen bir noktas1 Uzerine
otomalik olarak "kilitler" ve boylece gortinti.ini.in retina-
lar boyunca hareketini onler. Bu gorse! fiksasyonun kih-
dini a<;:mak ic;in istemli uyanlann, frontal kortekste
yerle~~ kortikal "istemli" goz alanlanndan, iletilmesi
zorunludur.
istemd•~• Fiksasyonu Kilitleme Mekanizmas1-
Superiyor Kollikuluslarm Rolu. Onceki bolumde taru-
~1lan fiksasyonun istem di~1 kilitlenme ~ekli, dik.kal edilen
nesnenin, retinanm foveaya denk gelen k1smmdan aynl-
mas1ru onleyen, bir negatif geribildirim mekanizmas1mn
sonucudur. Gozlerin normalde bile surekli, fakat pek £ark
edilmeyen ii<; tip hareketi vardir: (1) Goz kaslanndaki
motor i.initelerin pe~pe~e kas1lmalan ile ortaya c;ikan,
saniyede 30 ile 80 arasmda dongu h1zma sahip siirekli bir
tremo,~ (2) goz ki.irelerinirt bir yone veya ba~ka bir yone
yava~ kaymasi ve (3) isLem dl$l fiksasyon mekanizmas1
tarafmdan kontrol edilen ani s1<;rama harehetleri.
Bir 1~1k noktas1 relinamn fovea bolgesi.nde sabitle~ti-
rildigi zaman, titreyen hareketler noktamn koniler
BOLOM 52 Goz: Ill. Gormenin Merkezi Norofizyolojisi
I
I
I
I
\
'
\ '
\, I Fiksasyon
,,,'➔-·■•\.
' I.-· ' alanma istemli
hareket
~ekil 52-9. Bir 1~1k noktasmm fovea uzerindeki hareketleri; nokta
foveanin kenanna kayd1g1nda "s1i;rama" hareketleri ile tekrar fovea-
nm merkezine dogru getirilir (Kesikli <;izgiler yaVa$ kayma hareketle-
rinl gostermektedir). ( Whitteridge D'den modifiye edilmi$tir: Central
control of the eye movements. Field J, Magoun HW, Hall WE (eds):
Handbook of Physiology.vol 2, sec 1. Washington DC, American Physi-
ological Society 1960).
i.izerinde h1zh bir ~ekilde one arkaya hareket etmesine,
kayma hareketleri de noktamn koniler i.izerinde yava~c;a
stitiiklenmesine neden olur. I~1k noktasmm foveanm
kenanna kadar her kayi~mda, ani bir refleks reaksiyonu
meydana gelir; uca kayan noktay1 tekrar foveanm merke-
zine getirecek bir st<;rama hareketi onaya c;ikar. Boylece,
otomalik bir yamt, gori.inti.iyi.i gonnenirt merkez nokta-
sma La~ir.
Bu kayma ve s1c;rama hareketleri ~ekil 52-9'da goste-
rilmi~tir. Kesikli c;izgiler fovea boyunca yava$ kayma hare-
ketlerini ve dtiz c;izgiler de perifere uzakla$an gortinruyi.i
foveada tutan swrama hareketlerini gostermektedir.
Si.iperiyor kollikuluslar tahrip oldugunda bu istem d1~1
fiksasyon kabiliyeti <;ogunlukla kaybedilir.
Gozlerin s,~raym Hareketi-Ard•~•k Noktalara Fiksas-
yonun Mekanizmas1. Araba kullanan bir ~ide oldugu
gibi, gorse! sahne si.irekli olarak gozlerden daha once
hareket ediyorsa, gozler saniyede iki ila tic; atlama yapacak
~ekilde, bir noktadan digerine atlayarak, gonne alanm-
daki belirgin bir noktaya soma diger belirgin bir noktaya
fikse olur. Bu atlamalar s1~ramalar olarak adlandmhr ve
hareketlere optikohinetik hareketler denir. S1c;ramalar oyle
i;abuk meydana gelir ki, harcanan zamamn en fazla yi.izde
l0'u gozleri hareket ettinnek i<;in kullamhr, kalan yi.izde
90'1 fiksasyona aynhr. Aym zamanda, s1c;ramalar s1rasmda
insan beyni gorsel resmi baskilar; boylece, ki~i bir nokta-
dan ba~ka bir noktaya hareketin bilincirtde olmaz.
Okuma Esnasmda SI~ray1C1 Hareketler. Okuma i$lemi
strasmda ki~i gene! olarak, her bir saur i<;in c;ok sayida
s1c;rama hareketi yapar. Bu durumda, gorse! sahne gozler-
den once hareket etmez; fakat gozler onemli bilgiyi aym
etmek i<;:in, gorsel sahne tizerinde c;ok sayida ardL?ik
667
Onite X Sinir Sistemi: 8. 6ze/ Duyu/ar
sH;:ramalar suretiyle hareket eLmeye egitihni$tir.
S1c;ramalann, resmin dikkat edilen bir noktasmdan bir
digerine, oradan bir ba$kasma dogru yukan, a~gi., yanlara
ve ac;1h dogrultularda olmas1 hari<;, benzer s1c;:ramalar ki$i
bir tabloya dikkatle bakt1g1 zaman da olu$ur.
Hareketli Nesnelere Fiksasyon • "Takip Hareketi".
Gozler hareket eden bir nesne uzerinde de fiksc kalabilir;
buna tahip hareheti denir. (:ok geli~mi~ korteks kaynakh
bir mekanizma bir cismin hareket gt1zergah1m otomatik
olarak alg1lar ve sonra hizhca gozler ic;in benzer bit
gilzergah gel~tirir. Ornegin, bir cisim saniyede birka<; kez
dalga $eklinde a$agi. ve yukan hareket ediyorsa, gozler
ba$lang1c;ta onun ilzerine fikse edilemez. Ancak bir saniye
kadar soma gozler, nesnenin hareket modelinin kabaca
yakla$tk aym dalga modelinde s1<;ramaya ba$lar. Ardmdan,
diger birka<; saniye soma, gozler giderek daha yumu$ak
hareketler geli$tirir ve sonuc;: olarak dalga hareketirli n ere-
deyse aynen izler. Bu olay, gorme sisteminirl, goz hareket-
lerinin kontrolt\ i<;in, takip sistemi arac1hg1yla yuksek
derecede otornatik bilinc;alu hesaplama yetenegini
gosterir.
Superiyor Kollikuluslar Temel Olarak Gozleri ve
Ba~• Gorsel Bir Uyanlmamn Oldugu Tarafa <;evir-
mekten Sorumludur. Gorme korteksi tahrip edildikten
soma dahi, gorme alanuun lateral bolgesindeki ani bir
gorsel uyanlma s1k<;a gozlerin hemen o yone c;evrilmesine
yol ac;ar. Bu <;evrilme, eger stiperiyor kollikuluslar da
tahrip olmu$Sa meydana gelmez. Bu i$levi desteklemek
ic;in, fatkh retina noktalan, primer gorme korteksinde
oldugu gibi, superiyor kollikuluslarda, daha dti$tik hassa-
siyetle topografik olarak temsil edilir. Bu kadanyla bile,
bir perifer retina alanmdaki bir 1$ik fla$ID1Il ana dogrul-
tusu kollikuluslarca haritalamr ve sekonder sinyaller
gozleri c;evirmek ic;in okulomotor c;ekirdeklere aktanhr.
Gozlerin bu dogrultusal hareketlerine yard1m etmek ic;:in,
siiperiyor kollikuluslar vticuttan gelen somatik duyulann
ve kulal<lardan gelen akustik sinyallerin topolojik harita-
lanna da sahiptir.
Gozlerden kolhkuluslara giden ve h1zh c;:evrilme hare-
ketlerinden sorumlu olan optik sinir lifleri, bir dah gorme
korteksine ve diger dah siiperiyor kollikuluslara giden,
h1zli ileten M liflerinin dalland1r. Gorsel uyanya dogru
gozlerin <;evrilmesine ek olarak, tum ba~m hatta tum gov-
denin uyaran yontine dogru <;evrilmesirli saglarnak tizere,
sinyaller stiperiyor kollikuluslardan medyal longitudinal
fasihulus arac1hgiyla beyin sapmm diger seviyelerine akta-
nhr. Giic;:li.i sesler, ya <la vt\cudun bir tarafm1 sarsmak gibi
gorse! olmayan diger uyaranlar da stiperiyor kollikuluslar
saglam olmak ko$uluyla, gozlerin, ba~m ve vticudun
benzer dOnti$lerine yo! a<;ar. Bu yuzden, superiyor kolli-
kuluslar; gozlerin, ba$m ve v ucudun gorse!, i~tsel ya da
somatik di$ uyaranlara kar$1 yonlendirilmesinde gene! bir
rol oynarlar.
668
iKi GOZDEN GELEN GORSEL RESiMLERiN
BiRLE$TiRiLMESi
Gorse! alg1lamalarm daha anlamh yap1lmas1 i<;in, iki
gozdeki gorse! resimler normal olarak il<.i retinanm "kar-
~•hkh noktalan» iizerinde birbirlcriyle birle~irler. Gorme
korteksi birle~mede onemli bir rol oynar. Bu boltimde
daha once, iki re tinanm birbirine kar~1hk gelen noktala-
mun, gorse! sinyallerini lateral geniktilat cismin farkh
noron tabakalanna ilettigi ve sonra bu sinyallerin gorme
korteksindeki paralel noronlara ula$tmld1g1 vurgulan-
ml$tl, Korteksteki noronlar arasmda meydana gelen etki-
le$imler, iki gorse! resim tam "uyum i<;inde" olmad1g1
zaman, yani tam olarak birle~mediginde, ozel noronlarda
inlerferans uyanlmasma yol a<;ar. Bu uyanlma, birle$me-
nin yeniden tesis edilebilmesi ic;:in olas1likla okulomotor
ayg1ta iletilen uyanlllil, gozlerin konverjans veya diver-
jans ya da rotasyonuna yo! ac;masm1 saglar. lki retinamn
birbirine kar$1hk gelen noktalan bir kere birle~tirilince,
gorme korteksindeki ozel "interferans" hucrelerinin uya-
nlrnas1 ortadan kalkar.
Gorsel Nesnelerin Mesafelerini Degerlendiren
Stereopsinin Sinirsel Mekanizmas1
1ki goztin birbirinden 5 cm'den daha uzak olmas1 nedeniyle
iki retina iizerindeki goriintl'i tamamen aym degildir. Yani,
sag goz cismin sag tarafmm biraz daha fazlasm1 ve sol goz
cismin sol tarafmm biraz daha fazlasm1 gortir ve nesne
yakl~ak<;a farklthk attar. Bu yiizden, iki goz birbiriyle
tamamen birle~se dahi, iki gorse! resmin tum kar$1lik gelen
noktalannm aym anda uyurnlu hale getirilmeleri yine de
mumkiin degildir. Dahas1, cisim gozlere yakla~tik<;a uyum
derecesi azahr. Bu uyurnsuzlugun derecesi, yakla$tk 60
metreye kadar mesafedeki gorse! cisimlerin uzakltklanlllil
tespiti ic;:in onemli bir mekanizma olan stereopsinin sinirsel
mekanizmasm1 olu~turur.
Stereopsinin norondaki hucresel mekanizmas1, reti-
nalardan gorme korteksine giden baz1 lif yollannm,
merkezi yolun herbir tarafmda 1 ile 2 derece arasmda
sapma gostennesi gerc;egine dayamr. Boylece, iki gozden
gelen baz1 optik yollar 2 metre uzaktaki cisimler i<;in tam
uyumlu iken, ba$ka grup yollar 25 metre u zaktaki cisim-
ler ic;in uyum saglar. Bu $ekilde, uzakhk, yollardan
hangisi ya da hangilerinin uyanld1g1 yoluyla belirlenir.
Bu olay stereopsinin diger adt olan derinlik algilamast
olarak bilinir.
~a~1hk-Gozlerdeki Birle~me Eksikligi
Gozlerdeki birl~me eksikligi ya da ~a~1hk olarak da adland1-
nlan scrabismus, gozlerin bir ya da daha fazla gorse! koordi-
naua (yatay, dikey ya da rotasyonel) birle~me eksikligi
anlamma gelir. $a~1hgm temel tipleri ~ekil 52-l0'da gorUl-
mektedir: (1) yatay ~a~i/.rh, (2) torsiyonel ~a~ilth ve (3) dikey
S<l$th.h. Sa~1hgm stld1kla iki ya da daha fazla cipi birarada
goriili.ir.
 BOLOM 52 Goz: Ill. Gormenin Merkezi Norofizyolojisl

~ ,+~
Yatay
Torsiyon el
§a§illk
(!)

Dikey
@

biilge
Edinger-
Pretektal Westphal
~ekirdegi
Silyer
gangliyon
§a§11ik ~a§lhk
\ I _. ~ -
N. Ill - ::--~,
~ekil 52-10. $a~1hg1n temel tipleri.
._-::;;:::;:- ·::-7:fTf ~ --=::::?.:u.
tr---.
,,f
Pons
N. V
I\' r I r<. .,;-: .,
~_::..-·
-
/ .......

Sa~hga, s1kc;;a, gorme sisteminin birl~me mekanizmas1- ~,' '/

nm anormal bir "ayan" neden olur. Yani. kuc;;tik bir c;;ocugun
'1'!
iki gozti11ti aym cisim iizerinde fikse etme c;;abasmda, gozler- I'
den biri yeterli ~ekilde fikse olurken digeri fikse olamaz ya II IF ..__ Karotis pleksusu

da ikisi de yeterli ~ek ilde fikse olabilir; ancak bu <la e~zamanli '
/[~• - Superiyor servikal
degildir. K1sa zaman ic;;inde, sinirsel kontrol yollannda, goz-
lerin birle~ik hareket modelleri, anormal $ekilde "ayarlan-
f[ sem~atik gangliyon.

m1f' olur; oyle ki gozler hic;;bir zaman birl~mczler.
Bask1lanm1~ Gozden Gelen Gorsel Resmin
inhibisyonu. $a~1bgi ola11 hastalann birkac;;mda gozler
dikkat edilen nesne uzerine degi$imli olarak fiksasyon yapar-
lat. Diger hastalardaysa, bir goz daima tek ba$1na kullamllr-
ken, diger goz baslalanm1$UT ve hassas gonne ic;;in hic;;bir
zaman kullamlma:z. Bask1lamm~ gozi.in gonne keskinligi <;ok
az geli~r; bazen 20/400 veya daha dti$iik kahr. Baskm goz
sonradan kor olursa, baskilanm~ gozde gorme eri$kinde
hafifc;;e geli~irken, ki.i<;tik c;;ocuklarda c;;ok daha fazla geli~ir.
Bu durum, gonne keskinliginin, gozlerden gelen merkezi
sinaptik baglanulann uygun geli$imine bagh oldugunu gos-
termektedir. Geri;ekten de, bask1lanm1$ gozden sinyalleri
normal olarak alacak ohm korteks alanlanndaki noron bag-
lanulannm say1s1 anatomik olarak bile azahr.
AKOMODASYONUN VE PUPILLA
A(:IKLIGININ OTONOM KONTROLO
GOZLERE GiDEN OTONOM SiNiRLER
~ekil 52-ll'de gosterilcligi gibi goz, sempatik ve parasem-
patik sinir liflerinin herikisi ile de inerve olur. Parasempatik
pregangliyonik lifler Edinger-Westphal c;ekirdeginde
(ti<;tincti kranyal sinirin viseral <;ekirdek lusm1) ortaya
<;tkar ve sonra ilruncii sinir i<;inde goztin hemen arkasmda
yer alan silyer gangliyona ge<;er. Burada, pregangliyoner
lifler, silyer sinir!er yoluyla goz kuresine lifler gonderen
postgangliyoner parasempatik noronlarla sinaps yapar. Bu
sinirler (1) goz merceginin odaklanmas1m kontrol eden
silyer kas1 ve (2) pupillay1 daraltan iris sfinkterini uyanr.
Goztin sempatik inervasyonu, omuriligin birinci
torakal segmentinin intermedyolateral boynuz hilcrelerin-
den kaynaklamr. Sempatik lifler buradan sempalik zincire
girer ve yukanya postgangliyonik noronlarla sinaps
yapt1g1 stiperiyor servika! gangliyona ge<;er. Buralardau
.. _
-
,---Servikal
sempatik
govde
\
Omuriligln ust
torakal segmentleri
~ekil 52-11 . l~1k refleksinin refieks yay1rnn da gosterildigi, gozOn oto-
nomik lnervasyonu. (Ranson SW ve Clark SL'den modifiye edilmi~ir.
Anatomy of the Nervous System: Its development and function, 10th
ed. Philadelphia: WB. Saunders, 1959)
<;tkan postgangliyonik sempatik lifler, goze ula~mcaya
kadar karotis arterin ve kti<;tilerek dallanan arterlerin
yi.izeyleri boyunca yayihrlar. Gozde, sempatik lifler,
Homer sendromu ile ili~kili olarak ileride tart1~1lan bir<;ok
extraoko.ler goz kaslan yanmda, irisin (pupillay1 a<;an)
radyal liflerini de inerve eder.
AKOMODASYONUN KONTROLO (GOZLERiN
ODAKLANMASI)
Gozi.in mercek sistem.inin odaklanmasm1 saglayan ako-
modasyon mekanizmas1, yi.iksek derecede bir gorme kes-
kinligi i~in ~artttr. Akomodasyon, goz silyer kaslannm
kas1lma ya da gev~emesi ile olu~ur. Bolum 50'de ai;1klan-
d1g1 gibi, kastlma goz merceginin krrma guctini.i artmr ve
gev~eme azalur. Bir ki~i, gozlerini odaklamru~ bir ~ekilde
tutmak i<;in akomodasyonu her zaman nas1l ayarlar?
Mercegin akomodasyonu, en yuksek derecede gorme
keskinligine ula~mak i<;in, lurma gtictinti otomatik olarak
ayarlayan bir negatif geribildirim mekanizmas1 ile dtizen-
lenir. Gozler uzaktaki bir nesneye fikse edilm~ken aniden
yakmdaki bir nesneye fiksasyon gerektiginde, mercek en
yuksek gorme keskinligi ic;in 1 saniyeden daha k1sa bir
si.irede uyum yapar. Gozlerin bu htzh ve dogru odaklan-
masm1 saglayan hassas kontrol mekanizmas1 ac;1k olma-
masma ragmen, a~agidaki ozellikleri bilinmektedir.
669
Onite X Sinir Sistemi: B. Ozel Duyular
tlk olarak, gozler aniden fiksasyon noktasmm uzakh-
gm1 degi~tirince, mercek saniyenin kuc;uk bir pan;asmda,
yeni bir odaklanma durumuna ula~mak i<;in kirma gliclinti
uygun yonde degi~tirir. ikinci olarak, mercegin kuma
gtictinti uygun yonde degi~ti.rmesine yardimc1 olabilecek
ipuc;lan ~unlard1r:
l. Renk sapmas1 (Kromatik aberasyon) onemli gorun-
mektedir. Yani, kirm1z1 J.$U< 1~mlan mavi 1~1k 1~m-
lannm hafifc;e arkasmda odaklamr; c;unki.i mercek
mavi ~mlan lmmmdan daha c;ok k1rar. Gozler, bu
iki tip 1$tndan hangisinin daha iyi odakland1gm1
tespit edebildiginden bu ipucu akomodasyon
mekanizmasma mercegi daha guc;lu ya da daha
zayu hale getirmesi yontinde bilgi saglar.
2. Gozler yakmdaki bir nesneye fikse oldugunda,
gozler ic;e donerek konverjans yapmahd1r.
Konverjans olaymda sinirsel mehanizma, aym anda
goziin merceginin kmc1!1gtm artirmak i(in e~za-
manh bir uyanya neden olur.
3. Fovea, retinanm diger bolilmlerinden daha derin bir
~ukur i(inde yerle~tigi i(in fovea 0,1kurundaki odagm
netligi, kenarlardaki odak netliginden farkhdir. Bu
farkhhk da, mercegin kmc1hgmm hangi yonde
degi$mesi gerektigi ile ilgili ipw;:lan verebilir.
4. Mercegin akomodasyon derecesi saniyede ikiye
kadar bir frekansta, siirekli olarak haftfre bir salmim
yapar. Bu sahmm s1rasmda mercegin kirma guclin-
deki dalgalanma uygun yonde degi$tiginde gorse!
resim daha berrak, yanh~ yonde degi~tiginde ise
daha bulamk hale gelir. Bu ise uygun odaklamamn
saglanmas1 ic;in, mercegin kmna gucuntin hangi
yonde degi$tirilmesi gerektigi konusunda hizh bir
ipucu verebilir.
Akomodasyonu kontrol eden beyin korteks alanlan,
gozlerin fiksasyon hareketlerini kontrol eden alanlarla
oldukc;a paraleldir. Gorse! uyanmn Brodman'm 18. ve 19.
kortikal alanlannda degerlendirilmesi ve motor uyanmn
siliyer kasa iletilmesi, beyin koktindeki pretektal alan ara-
c1hg1yla ba~lauhr, daha soma Edinger-Westphal (:ekirdegi
ve en sonunda parasempatik sinir lifleri yoluyla gozlere
iletilir.
PUPiLLA <;APININ KONTROLO
Parasempatik sinirlerin uyanlmas1 pupillanm sfinkter
kasm1 da uyanr, dolay1s1yla pupilla ac;1khg1 azahr; bu
i~lem miyozis olarak adlandmhr. Bunun aksine, sempatik
sinirlerin uyanlmas1 irisin radyal lifleri.n i uyanr ve midri-
yazis denen pupillanm geni~lemesine yol ac;ar.
Pupillanm l~•k Refleksi. Gozlere 1~1k du~nce pupillalar
darahr, bu reaksiyona pupillamn 1~1k refl.eksi ad1 verilir. Bu
refleks ic;in sinirsel yol, ~ekil 52-ll'de listteki iki siyah
ok ile gosterilm~tir. l~1k retinaya c;arpllgmda, olu~an uya-
rtlann birkac;1 optik sinirler arac1hg1yla pretektal c;ekir-
deklereaktanhr. Buradan, ikincil uyanlar Edinger-Westphal
<:ekirdegine ula$Jr ve sonunda, iris sfinkterini kasmak
670
iizere parasempalik sinirler yoluyla geri gelir. Buna kar~m
karanhkta, pupil dilatasyonuyla sonuc;lanan, refleks inhi-
bisyonu gorUllir.
1~1k refleksinin gorevi, Bolum 5l'de ac;tkland1g1
~ekilde, degi~en 1~1k ko~ullanna gozUn oldukc;a h1zh
adapte olmasma yardim etmektir. Pupilla c;apmm smrr-
lan, dar oldugunda yakla~1k 1,5 milimetre, geni~ oldu-
gunda ise 8 milimetre kadardrr. Bu ytizden, retinada 1~1g1n
parlakhg1, pupilla c;apmm karesiyle oranuh artt1g1 ic;in,
aydmhk ve karanhk adaptasyonu arahg1, pupiller ref-
leksle -goze giren 1~1kta 30 kata varan miktarda degi~iklik
demek olan- 30'dan l 'e getirilebilir.
Merkezi Sinir Sistemi Hastahgmda Pupilla Refleksleri
ya da Pupilla Reaksiyonlan. Baz1 merkezi sinir sisterni
hastahklan gorse! sinyallerin retinadan Edinger-Westphal
<;ekirdegine sinirsel iletimini hasara ugraur, bazen bu durum
pupilla refiekslerinin engellewnesiyle sonu<;lamr. Bu durum,
merkezi sinir sistemi sifilizi, a.lkolizm. ensefalit vb. gibi hasta-
liklar sonucu olu$abilir. Bu kesinti, optik sinir i<;indeki baz1
kUr;i.lk sinir liflerinin yik1mmdan kaynaklanabilmesine
ragrnen, genellikle bey in sapmm pretektal bolgesinde olu$ur.
Pmektal alandan Edinger-Westphal <;ekirdegine giden
yoldaki son sinir lifle1i r;ogunlukla inhibitor tiptedir. 1nhibe
edici etkileri kayboldugunda, pupillalann l$1ga yamt vermede
yetersizligine ek olarak, pupillalar r;ogunlukla daralm1~
olarak kalmasma sebep olmak lizere, <;ekirdek kronik olarak
aktif hale gelir.
Ancak Edinger-Westphal r;ekirdegi ba$ka yol tarafmdan
uyanhrsa, pupillalar hala biraz daha daralabilir. Ornegin,
gozler yakmdaki bir cisme fikse oldugunda, merceklerin ako-
modasyonuna ve iki gozUn konverjansma yol ar;an sinyaller
aym zamanda hafif derecede pupulla daralmasma da yol
ar;arlar. Buna pupillanm akomodasyona cevab1 denir. 1$1.ga
cevap vermekte ba~ans1z olan, ancak akomodasyona cevap
veren ve ayru zamanda <;ok kli<;lik olan boyle bir pupilla
(Argyll Robertson pupillasi) sifiliz gibi merkezi sinir sistemi
hastaltklannda onemli bir tanISal bulgudur.
Horner Sendromu. Goze giden sempatik sinirler bazen
kesintiye ugrarlar. Homer Sendromu adJ. verilen klinik dururna
neden olan bu kesinti, s1kW<la servikal sempatik zincirde
meydana gelir. Bu sendrom ~ sonur;lan ortaya r;tkanr: tlk
olarak, dilatator pupilla kasma giden sempatik liiler kesintiye
ugrad1gi ii;in etkilenen pupilla, kalic1 olarak diger gozi.in
pupillasmdan daha k(i<;ilk r;apta daralnu~ olarak kahr. ikinci
olarak, list goz kapag1dU~er; r;ilnkil bu goz kapag1 normalde
uyaru.k olunan saatlerde, sempatik sistem tarafmdan inerve
edilen, kismen list gi:iz kapag1 ir;inde gomillii olan diiz kas
lillerinin kasumas1 ile ai,;ik mtulur. Bu yUzden, sempatik
sinirlerin hasan, i.lst goz kapagmm normalde a<;tlchg1 kadar
geni$ ai;tlmaslill imkansiz hale getirir. Or;i.incli olarak, y{iz ve
ba$m etkilenen tarafmdaki kan damarlan kahc1 olarak geni$-
lerler. Dordi.lncil olarak, yi.iziln ve ba~m Horner Sendromu
tarafmdan etkilenen tarafmda (sempatik sinir uyanlanrun
gerekli oldugu) terleme olu~maz.

Kaynaklar
Bridge H, Cumming BG: Representation of binocular surfaces by corti-
cal neurons. Curr Opin Neurobiol 18:425, 2008.
Calkins DJ: Age-related changes In the visual pathways: blame it on
the axon. Invest Ophthalmol Vis Sci 54:ORSF37, 2013.
Espinosa JS, Stryker MP: Development and plasticity of the primary
visual cortex. Neuron 75:230, 20 12.
Gilbert CD, LI W: Top-down influences on visual processing. Nat Rev
Neuroscl 14:350, 2013.
Harris KD, Mrsic-Flogel TD Cortical connectivity and sensory coding.
Nature 503:51, 2013.
Hlkosaka 0, Takikawa Y, Kawagoe R: Role of the basal ganglia in the
control of purposive saccadic eye movements. Physic! Rev 80:953,
2000.
Ibbotson M, Krekelberg 8: Visual perception and saccadic eye move-
ments. Curr Opin Neurobiol 21 :553, 2011. · Peelen MV, Downing PE: The neural basis of visual body perception.
Katzner 5, Weigelt S: Visual cortical networks: of mice and men. Curr
Opln Neurobiol 23:202, 2013.
BOLOM 52 Goz: Ill. Gormenin Merkezi Norofizyolojisi
Kingdom FA: Perceiving light versus material. Vision Res 48:2090,
2008.
Krauzlis RJ, Lovejoy LP, Zenon A: Superior colliculus and visual spatial
attention. Annu Rev Neurosci 36:165, 2013.
Martinez-Conde S, Macknik SL, Hubel DH: The role of fixational
eye movements in visual perception. Nat Rev Neurosci 5:229, 2004.
Martinez-Conde S, Otero-Millan J, Macknik SL: The impact of micro-
saccades on vision: towards c1 unified theory of saccadic function.
Nat Rev Neurosci 14:83, 2013.
Munoz DP, Everling S: Look away: the anti-saccade task and
the voluntary control of eye movement. Nat Rev Neuroscl 5:218,
2004.
Nass! JJ, Callaway EM: Parallel processing strategies of the primate
visual system. Nat Rev Neurosci 10:360, 2009.
Parker AJ: Binocular depth perception and t he cerebral cortex. Nat Rev
Neurosci 8:379, 2007.
Nat Rev Neuroscl 8:636, 2007.
671
 BOLOM 53

i~itme Duyusu

Bu bolUmde kulagm, ses dalgalanm almak, bu dalgalann
frekanslan arasmda aymm yapmak ve duysal bilgileri,
anlamlannm <;ozilmlenecegi merkezi sinir sistemine
aktarmak ic;in kulland1g1 mekanizmalar anlattlacaktir.
KULAK ZARI VE KEMIKc;IK SiSTEMI
SESiN TiMPAN ZARINDAN KOHLEAYA
iLETiLMESi
Timpan zan (<;ogu kez kulak za,1 olarak adlandmhr) ve
sesi timpan zanndan ahp orta kulaktan ge<;irerek kohle-
aya Ci<; kulak) aktaran hemik(ihler ~ekil 53-l'de gosteril-
mektedir. Timpan zanna (ehicin (malleus) sap k1sm1
tutturulmu?tur. <;:eki<; ise 6rse (inkus), hareket ettiginde
orsi.in de onunla birlikte hareket eunesini saglayacak
?ekilde ince baglarla baglanm1?tir. Orsi.in diger ucu ise
uzenginin (stapes) tepesi ile eklern yaparken -Uzenginin
taban bolii.mii oval pencerenin giri?indeki kohleamn zarsi
labirenti -Uzerine oturmu?tur.
<;:eki<; kolunun bir ucu timpan zannm merkezine bag-
lann~tir; bu baglauu noktas1, timpan zanm surekli
gergin halde tutmak i.izere tensor timpani hast tarafmdan
devamlt i;ekilrnektedir. Bu, timpan zarm herhangi bir
boliimundeki titre~tnin kemik<;iklere aktanlmasm1
saglar; zar gev?ek olsayd1 bu ger<;ekle?meyecekti.
Orta kulak kemikc;ikleri baglarla as1h halde tutularak,
<;eki<; ve orsi.in beraberce tek bir basil kaldira<; olu?tur-
mas1 ve bu kald1racm dayanak noktasmm yakla?1k olarak
tirnpan zann s1mrma isabet eunesi saglamr.
arum1az. Bu sistem bunun yerine gen;ekte bu mesafeyi
azaltmakta ama hareketin kuvvetini yakla$1k 1,3 kat artn-
maktadtr. Ek olarak, timpan zannm yuzey alam 55 mill-
metre kare kadarken, uzenginin yuzey alam ortalama 3,2
milimetre karedir. Bu 17 katlik fark c,:arp1 kaldtra<; siste-
minin 1,3 kathk oram, kohleadaki s1v1ya <;arpan dalganm
toplam ku.vvetinin timpan zara <;arpan kuvvetin 22 kauna
ula?masma neden olur. S1v1lar havadan daha buyilk bir
eylemsizlige sahip olduklarmdan s1v1da titre~m olu$tur-
mak ir,.:in daha bi.iyi.\k bir kuvvete gereksinim vardir.
Dolayis1yla, timpan zar ve kemik<;ik sistemi, havadaki ses
dalgalan ile kohlea s1V1smdaki ses titre$irnleri arasmda
bir emped£111s (diren{'.) e}le~tirmesi saglar. Ger<;ekte empe-
dans e?le$tirmesi, 300-3000 dongu/saniyelik ses frekans-
lannda %50-75 dtizeyinde bir mi.ikemmellik gosterir; bu
da gelen ses dalgalanndaki enerjinin biiyilk k1smmm
kullamlabilmesine olanak saglar.
Kernik<;ik sistemi ile kulak zannm bulumnamas1
halinde ses dalgalan yine de orta kulag1 hava yolu ile a$tp
oval pencereden kohleaya girebilir Bununla beraber, i$it-
medeki duyarhhk kemik<;ik iletimine gore 15-20 desibel
azahr bu da orta diizeyde i~itilen bir sesin zorlukla alg1-
lanabilen bir ses dtizeyine dii$mesine yol a<;ar.
Tensor Timpani ve Stapedius Kaslarmm Kas1lmalan
ile Sesin Zay1flat1lmas1. Yuksek sesler kemikc;;ik
ekii;:
(f )\_, \\ Ozengi

~
Orsi.in iizengi ile yapt1g1 eklem, (1) timpan zar i<;eri Ors Timpanik skala
dogru her hareket ettiginde -Uzenginin oval pencereyi ve Vestibuler skala
oval pencerenin diger tarafmdaki kohlea s1V1S1111 ileri .._,_;•I
- - Kohlea
dogru itmesine ve (2) <;:ekicin dt$a dogru hareket etmesi
halinde ise bu s1vmm geri c;ekilmesine neden olur.
D1~ kulak yolu l•~
siniri
spiral
gangliyon
Kemiki;ik Sisteminin Saglad191 "Empedans
I ~
•:, ._
1
}

•·' -Kohlea
Ejlejtirilmesi". Bir ses dalgas1 ile iizenginin tabanmda
meydana gelen hareketin genligi, bu dalganm c;;ekicin
sapmda meydana getirdigi hareket genliginin sadece
/
Kulak zan
, ,- ~ Yuvarlak
pencere
Oval pencere
dome uc;;udur. Dolay1s1yla, kemik<;ik kald1ra<; sistemi
genelde samldtgi gibi -Uzenginin hareket mesafesini ~ekil 53-1. Kulak zan, orta kulag1n kemik<;ik sistemi ve i<; kulak.

673
Onite X Sinir Sistemi: B. Ozel Duyular

sistemi ilz.erinden aktanhr ve buradan merkezi sinir sis- Baziler zar Corti'nin spiral
temine iletilirken sadece 40-80 milisaniyelik latent orgam
doneme sahip bir refleksle stapedius hast ve daha az Spir311 \ / VestibOler zar
ol<;i.lde olmak ilzere tensor timpani kasmda kas1lma ba~g I Vestibuler skala
meydana getirihr. Tensor timpani kas1 <;ekicin sap1m Damar tabakas1
i<;eri dogru <;ekerken stapedius kas1 iizengiyi d1~an
dogru iter. Bu iki kuvvet birbirini sondtirur ve bu yolla
kemik<;ik sisteminin sertligi artmhr; sonu<; olarak,
I
l
\ \
I
(""• '}"'")
esasen 1000 dongii/saniye altmdaki dii~iik frekansh ses-
lerin kemik iletimi biiytik olc;ilde azahr.
Bu zayiflatma refleksi iletilen dti~iik frekansh ses ~id-
detinde 30-40 desibel kadar bir azalma yapabihnektedir; Skala medya
bu da a~ag1 yukan yuksek bir ses ile bir hsilu arasmdaki
farka kar~1bk gelir. Bu mekanizmanm iki yarar saglad1-
gma inamlmaktad1r: Kohleayi a~tn derecede yuksek sesin Timpanik skala
neden oldugu titre$im hasanndan korumak ve giiriilti.ilii ~ekil 53-2. Koh lea (Gray H. CM [eds]: Gray's Anatomy of the Human
bir ortamda dti~k frekansh sesleri maskelemeh. Bu olay Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 7948'den yararlantlarak yeniden
c;ogunlukla zemjn sesinin btiytik bir boltimi.inti ortadan r;izi/mi?tir.)
kaldmr ve ki~inin, saniyede 1000 dongu iizerinde olan,
sesli ileti~imde bilginin c;ogunu aktaran frekanstaki
seslere yogunla~mas1m saglar.
Tensor timpani ve stapedius kaslarnun bir diger ~levi
ki~inin kendi sesini duymaya kar~1 gosterdigi duyarhhg1
azaltmakt1r. Bu etki, beynin konu~ma mekanizmasm1
etl<inle$tirmesiyle e~zamanh olarak, bu kaslara ilettigi.
kollateral sinir uyarilan ile etkin hale gec;irilir.

SESiN KEMiK 0ZERiNDEN iLETiLMESi

ic; kulak temporal kemik ic;inde, hemik Iabirent ad1 verilen ~ekil 53-3. Kohlean1n bir k1vnmindan kesit.
bir kemik bo~luguna gomiilti oldugundan kafatasmm
tiirniine ait titre?imler bizzat kohlea ic;indeki s1V1da titre-
~ime neden olabilir. Dolayis1yla, uygun ko~ullarda, kafa-
tasmdaki herhangi bir kemik tiimsek, ozellikle kulaga
yakm olan mastoid c;1kmu iizerine yerle~tirilen bir diya-
pozon veya elektronik vibrator ki$inin sesi duyrnasm1
saglar. Ote yandan, sesin hava i<;indeki enerji dtizeyi, ozel
bir elektromekanik ses yukseltici aygtt kemige uygulan-
mad1gt stirece, buses ytiksek olsa bile, sesin kemik iletimi ~ekil 53-4. Ozenginin ileri dogru itmesiyle kohleadakl s1v1 hareketi.
yoluyla i~itilmesine yetmez.

KOHLEA aynlm~lardu. Baziler zann yuzeyine, tii.y hiicreleri ad1

KOHLEANIN i$LEVSEL ANATOMiSi
Kohlea btiktilmti~ borulardan olu~an bir sistemdir; yapts1
~ekil 53-l'de, kesit yuzeyi ise ~ekil 53•2 ve 53-3'de
gosterilmi~tir. Koh lea yan yana yerle~mi~ ti<; k1vnk
borudan olu~mu~tur: (1) skala vestibiili; (2) skala medya,
ve (3) skala timpani. Skala vestibtili ve skala medya bir-
birlerinden ~ekil 53-3'de gosterilmi~ olan Reissner zan
He (buna vestibiiler zar da denir) aynlnken skala timpani
ve skala medya birbirlerinden ba.ziler zar ile
674
verilen bir dizi elektromekanik duyarh hiicre ic;eren Corti
orgam olurmu$lUr. Bu hiicreler ses titre~imlerine yamt
olarak sinir uyanlan tireten ahc1 son organlardu.
Klvmm a~1hp duz hale getirilmi~ kohleamn ses titre-
~imlerinin iletilmesinde gorev yapan i$levsel bolumleri
~ekil 53·4'de $ematik olarak ~izilmi~tir. Bu r,:izimde ilk
dikkat edeceginiz nokta Reissuer zanmn c;izilmemi~
olmas1du. Bu zar oylesine ince ve oylesine kolayhkla
hareket etmektedir ki ses titre~imlerinin skala vestibi.lli-
den skala medyaya gec;mesine bir engel olu~turrnaz.

Dolay1s1yla, sesin s1v1 ic;indeki iletimi ele ahnd1gmda skala
vestibi.\li ve skala medya tek bir odactk olarak kabul edilir.
(Reissner zannm onemi, bu boltimde daha sonra ele ali-
nacak olan ve ses-alm ti.iy hi.icrelerinin normal i$levi ic;in
gereken ozel bir s1V1y1, skala medya ic;inde tutmas1d1r.)
Ses dalgalan skala vestibi.iliye oval pencere hizasmda
i.izenginin taban ktSrmndan girer. Taban bolfuni.i bu pen-
cereyi kapatir ve pencerenin c;erc;evesine <;ember ~eklinde
gev$ek bir bagla tutunmu$ oldugundan ses titre$imleri ile
i<;eri-d1$an hareket edebilir. ii;e dogru hareket etmesi
s1viyi skala vestibtili ve skala medyaya dogru ilerletirken,
d1$a dogru hareket etmesi s1vmm geriye dogru akmasma
neden olur.
Baziler Zar ve Kohleada Rezonans. Baziler zar skala
medyayi skala timpaniden ayiran fibroz. bir zardu. Bu zar,
kohleamn kemiksi merkezi olan modiolustan ~ duvara
dogru uzanan 20.000-30.000 baziler !if ic;erir. Bu lifler
sen, esnek ve kam~ $eklinde yap1lar olup caban ui;lan
kohleamn merkezi kemik yap1s1 (modiolus) ic;inde sabit-
le$tirilmi$tir; fakat gev~ek baziler zar ic;ine gomiilii tepe-
leri d1~da distal uc;lan sabit degildir. Bu lifler sert
olmalan ve bir uc;larmm serbest durumda olmas1 nedeni
ile upla bir ag1z mlZlkasmm ses pullan gibi titre~ebilir.
Baziler liflerin boylan oval pencereden ba?layip koh-
leanm 1.abarundan tepesine (apeks) dogru giclerek artar;
oval ve yuvarlak pencere hi.zasmda 0,04 mm kadar olan
boylan kohleanm ucuncla ("helikotrema") 0,5 mm'ye
ula~1r; bu tse boylannda 12 katltk bir artl$ oldugunu
gosterir.
Ote yandan liflerin faplan ise, oval pencereden heli-
kotremaya giderken azaldigt ic;in sertlikleri 100 kattan
fazla azaltr. Sonuc; olarak, kohleamn t.abam civanndaki
sen, ktsa lifler yuksek frekanslarda en yiiksek di.lzeyde
titr~im gosterirken kohleanm tepesi civanndaki uzun,
esnek liller daha dii~i.lk frekansta en iyi tirre~ime
sahiptir.
Yani baziler zarm yiikseh frekansh re.zonansi, ses dal-
galannm oval pencere i.izerinden kohleaya girdigi taban
civarmda olu$ur. Ote yandan, dii~lih frekanslt rezonansm
helikotrema civannda gori.ilmesinin ana nedeni, liflerin
daha az serl olmas1 ve kohlea ttibiilii boyunca titre~me
zorunda olan fazladan s1v1 kiitlesinin olu$turclugu artml$
"yiik"ttir.
SES DALGALARININ KOHLEA itiNDE
iLETiLMESi-"iLERLEYEN DALGA"
Dzenginin ayagi oval pencere uzerinde i<;eri dogru hareket
ettiginde, kohleanm her tarafi kemik duvarlarla sanh
oldugundan, yuvarla/1 pencerenin d1$anya dogru kabar-
mas1 zorunludur. Oval pencereden i<;eriye giren bir ses
dalgasmm ilk etkisi baziler zann, kohleanm tabam hi.za-
smda yuvarlak pencere yonunde biiki.ilrnesine neden
olmakt1r. Ote yandan, baz.iler liflerde yuvarlak pencereye
dogru biikilltirken geli$en esnek gerim, bir s1VJ dalgasmm
bazile.r zar boyunca helikotremaya dogru "ilerlemesini"
BOLOM 53 i~itme Duyusu
_J
Yuksek Frekans
A
,,....'I
~ ~
'
,....,
.. I
r-..
Orta Frekans
8
~----
C Du~uk Frekans
~ekil 53-5. Baziller zar boyunca yuksek, orta ve dO~uk frekansli seslere
ait "ilerleyen dalgalar" .
ba$lat1r. ~ekil 53-5A'da yuksek frekansh bir dalganm
baziler zar iizerinde hareketini; ~elru 53-5B orta frekansh
bir dalgarun hareketini ve ~ekil 53-5C i;ok du~tik fre-
kansh bir dalgamn ilerlemesini gostermektedir. Dalganm
baziler zar tizerinde hareket edi$i, Boliim lS'de tartt$tlm1$
olan bir basmc; dalgasmm arter duvarlan tizerinde hareket
etmesine benzer; bu olay, havuza aulan bir ta~m su
yiiztinde olu$turdugu dalganm hareket etmesine de
benzetilebilir.
Baziler Zarm Farkh Ses Frekanslan i~in Gosterdigi
Titre~im Kahb1. ~ekil 53-S'de gosterildigi gibi farkh fre-
kanslardaki ses dalgalarmm farkh iletim kahplan bulun-
maktadu. Her dalga ba~lang1<;ta goreceli olarak zay1f iken,
o ses frekansma e$il olan dogal rezanons frekansina sahip
baziler zar boliimune ula$t1gmda ?iddeti artmak1.adu. Bu
noktada baziler zar ileri geri oylesine kolayltkla titr~ebil-
mektedir kt clalgaya ait enerji ti.\kenip sonmektedir. Sonui;
olarak, dalga bu noktada son bulmakta ve aruk baziler
zann geri kalan ktsmmda hareket etmemektedir. Yani,
yi.iksek frekansli bir ses dalgas1 baziler zar uzerinde ken-
d isine ait rezonans noktasma ula?IP yok olmadan once
sadece k1sa bir mesafe katetmekte, orta frekansta bir ses
dalgas1 yolun yakla?tk yansm1 katedip sonmekte ve <;ok
dii$tik frekansh bir ses dalgas1 zar tizerincle boydan boya
gitmektedir.
llerleyen dalgamn bir diger ozelligi, bunun baziler
zann ba$lang1<; boli.imiinde h1zla hareker ederken kohle-
anm daha i<; k1s1mlanna gittik<;e yava$lamas1cltr. Bu olayin
nedeni oval pencereye yakm baziler liflerin yiiksek bir
esneklik katsayisma sahip olmalanna karsm bu katsay1-
nm zar tizerinde giderek azalmastdrr. Dalgamn bu htzli
ba?lang1c; iletimi, yuksek frekansh se.slerin kohlea
675
Onite X Sinir Sistemi: B. Ozel Duyular

b
,,-"'\
8 I \
,,-,(., c,,
_, I ' I .... ,

-•-,--._~' I ' \\ I ' ' ,\,;.,.->

\ \
~ ..., ...)( >', >..J.. ~..·~------
~:-~... - - ' \ ,' \ : I .
',, \, \..,1,.,,
,,_,~ :
-~ •
A _ _ _ _ _ __

8000
Frekans (dongi.i/sanlye)
4000 2000 1000 600
d

400 200
I
Baziler lif
Spiral gangliyon

=
0 5 10 15 20 25 30
B Ozengiye olan uzakllk (mlllmetre)
~ekil 53-6. A, Orta frekansta bir sese alt baziler zann titre}imindeki
genlik kalib1. B, Farkli frekanslar i<;in baziler zar Ozerindeki en yOksek
genlik noktalinni gosteren, saniyede 200 lie 8000 dongO arasindaki
frekansta yer alan seslerin genlik kahplar1.
tizerinde yayilmalanna ve birbirlerinden aynlmalanna
yetecek kadar uzaga gidebilmelerine olanak saglamakta-
d1r. Bu sistemirl yoklugu halinde ytiksek frekansb seslerin
ttimu baziler zann ilk birka~ milimetresi i~inde birbirle-
rine kan$acak ve bunlara ait frekanslann birbirlerinden
ayn$tlnlmas1 mtimkun olmayacakn.
Baziler Zarin Titre~iminin Genlik Kahb1. ~ekil
53-6A'daki kesik ~izgiler bir ses dalgasmm, baziler zar
uzerinde uzengirlin (a) ttimtiyle i~eriye yonelmesi, (b)
ba$langH; noktasma Lekrar geri donmesi, (c) ttimuyle
d1$anya yonelmesi ve (d) ba$lang1G noktasma tekrar geri
donmesi fakat bu defa i~eriye dogru harekel etmesi,
durumlanndaki konumunu gostermekteclir. Bu farkh dal-
galann etrafmdaki golgeli alan tam bir titre$im dong-Usu
sirasmda baziler zardaki titre~irnin derecesini gostermek-
tedir. Bu, belli bir ses frekans1 iGin baziler zara ait titre$i-
min genlik kahb1d1r.
~ekil 53-6B farkh frekanslara ait titr~imin genlik
kahplanm gostermektedir, saniyede 8000 donguluk ses
i~in en yuksek genligin kohleamn tabamna yakm bir yer-
le~me gosterdigirli, buna kar$tn saniyede 200 donguden
daha dti~tik frekanslann baziler zann Lepesinde, skala
vestibiillnin skala timpaniye a~tldtg1 yer olan helikotre-
maya yakm bir yerde bulundugunu gostermektedir.
Ses frekanslanmn birbirinden ayrrt edilmesirlde kulla-
ntlan ba$hca yontem, daha sonraki boltimde anlatilacagi
gibi, baziler zar uzerine oturan Corti orgamndan Gtkan
sinir liflerinin azami uyanlmaya ugradtgi "bolgeye"
dayanmaktad1r.
676
Kohlea siniri
$ekil 53-7. Cortl orgarn, d1sanya uzanan tuylerin uzerine basin<; uygu-
layan tektoryal zar ve toy hOcreleri ozellikle gosterllmi~tlr.
35
CORTi ORGANININ i$LEVi
~ekil 53-3 ve 53-7'de gosterilen Corti orgam, baziler
zardaki titr~ime yamt olarak sinir uyartlan tireten resep-
tor organdu. Corti organmm baziler zar ve baziler liflerirl
yuzeyine oturduguna dikkat ediniz. Corti orgamnda yer
alan ger~ek duysal reseptorler tay hiicreleri ad1 verilen
ozelle~mi~ iki tip sinir hucresidir; bunlar, yakla$1k 12
mikrometre <;aph 3500 tane tek s1ra internal (veya "i~")
tii.y hiicreleri ile sadece 8 mikrometre kadar ~apta yakla~1k
12.000 tane fiG veya don s1ra ekstema1 (veya "d1f') W.y
hucreleridir. Tuy hucrelerinm taban ve kenarlan kohlea
sirlir sonlanmalanndan olu~an bir ag ile sinaps yapar. Bu
sonlanmalann %90 ile 95'inin i~ ttiy hucreleri i.izerinde
sonlanmas1, bu hticrelerin sesin saptanmasmdaki ozel
onernlerini vurgular.
Tuy hucreleri tarafmdan uyanlan sinir lifleri, kohleanm
modiolusunda (merkezinde) yer alan Corti'nin spiral gang-
liyonunu olu~turur. Spiral gangliyon noron hucreleri akson-
lanm (toplam olarak 30.000 kadardtr) kohlea sinirine ve
daha sonra ust medulla dtizeyinde merkezi sinir sistemine
gonderir. Corti organmm spiral gangliyon ve kohlea sini-
riyle olan ili~kisi ~eldl 53-2'de gosterilmektedir.
Tuy Hucrelerinin Uyarilmalar1. ~ekil 53-7'de cuy huc-
relerinden yukan dogru ince ttiyler veya stereosilyumlann
uzand1gma ve bu uzantilann, skala medyadaki stereosil-
yumlann hemen uzerinde uzanan tektoryal zann ytizeyel
jel kthfma degdigine veya bu kihfm i~ine gomtildtigtine
dikkat ediniz. Bu ttiy hucreleri, Bolum 56'da taru~1lan
vestibtiler ayg1tm krista ampullaris ve makulasmda
bulunan ti.ly hticrelerine benzemektedirler. Ttiylerin belli
bir yone dogru egilmesi, ttiy hticrelerirli depolarize
ederken aksi yone egilme hucrele1i hiperpolarize eder. Bu
ise daha sonra, bu hticrelerin tabanlannda kav$3k yapan
i~itme sinir lillerini uyanr.
Baziler zardaki titre$imin ttiy u<;lanrn uyarma meka-
nizmas1 ~ekil 53-8'de gosterilmektedir. Ttiy hucrelerinin
d1~ UGlan, baziler liflere s1k1ca baglanm1~ ti<;gen Corti

RetikOler lamina Tektorrl zar
it
-rBaziler lit
~ekil 53-8. Tektoryal zann jel k1lif1 i<;ine uzanan tuylerin lleri-geri hare-
keti lie toy hocrelerinin uyanlmalan.
9-(buklan ile desteklenen ve Teti.liiiler lamina adim alan,
yass1 plaktan olu~n sen bir yap1 i<;ine s1msik1 sabiLlen-
mi$lir. Baziler lifler, Corti c;ubuklan ve retikuler lamina
hep birlikte kau bir birim halinde hareket eder.
Baziler lifin yukan dogru hareket etmesi retikuler
laminayi yukan ve modiolusa dogru iferi yonde sallar.
Daha soma, baziler zar a$agi dogru hareket edince reti-
kuler lamina a~gi ve di~a dogru sallamr. Bu ic;eriye ve
di~anya dogru hareket tuy hucreleri tuylerinin tektoryal
zar uzerinde arkaya ve one dogru surtunmesine neden
olur. Dolayis1yla, baziler zann titr~tigi her durumda tuy
hiicreleri uyanhm~ olacakur.
i~itme Sinyalleri Esas Olarak i~ Tuy Hucreleri
Tarafmdan iletilir. D~ tuy hiicre sayismm, i<; tiiy hiicre
say,.s1mn li<; ile dort kau arasmda olmasrna kar~m i~itme
siniri lifierinin %90 kadan d1~ hiicrelerinden c;ok i<; hiic-
reler tarafmclan uyanhr. Bu kurguya ragmen, i<; hilcreler
tumuyle i~levsel iken cl1~ hucrelerin tahrip olmas1 halinde,
i:inemli derecede i$itme kayb1 meydana gelir. Bu yilzden,
d1~ lily hiicrelerinin bir $ekilde ic; tuy hucrelerinin farkh
ses tonlanna olan duyarlihg1m denetledigine dair bir a<;1k-
lama onerilmi~tir. Bu olaya reseptor sisteminin "ayarlan-
mas1" adi verilmektedir. Bu kavram1 destekleyen bir kamt,
beyin sapmdan kalkan c;ok say1da retrograd sinir liflerinin
dt$ tuy hUcreleri civanna gelmeleridir. Bu sinir liflerinin
uyanlmas1 d1$ tliy hticrelerinin boylanm ger~ekten kISalL-
makta ve olastlikla bunlann sertlik derecesini degi~tir-
mektedir. Bu etkiler, kulagm farkh ses tonlanna olan
duyarhhgim denetleyen ve dt$ tiiy hilcreleri iizerinden
dev,eye sokulan geriye dogm (retrograd) bir sinirsel
mekanizmamn varhg1m dtisiindiirmektedir.
Tuy Hi.icresi Reseptor Potansiyelleri ve i~itme Siniri
Liflerinin Uyarllmas1. Stereosilyumlar (tiiy hucrelerinin
uc;lanndan d1san tasan "tiiyler") her bir silyumun sert bir
protein iskeletine sahip olmas1 nedeniyle kau yap1lardir.
Her tily hilcresinirl apikal srmnnda 100 kadar stereosil-
yum bulunur. Bu stereosilyumlar modiolustan di:;;an dogru
gidildikc;e uzar; claha k1sa stereosilyumlann tepeleri irlce
baglarla, kendisirle biti$ik daha uzun boydaki stereo-silyu-
mun arka duvanna baglanm~ur. Dolayis1yla, bir silyum
kendisinden daha uzun olan silyumlara dogru bi.lkillecek
BOLOM 53 i~itme Duyusu
olursa daha kuc;uk olan stereosilyumlann tepeleri tliy hiic-
relerinin yilzeyinden dl$an dogru kuvvetle c;ekilecektir Bu
ise, 200-300 adet katyon gec;iren kanah ac;an mekanik bir
di:inii:;;iime neden olacak ve c;evresinde bulunan skala
medya s1v1smdaki art1 yilklii potasyum iyonlaruun hIZla
stereosilyumun i<;ine akmasma izin verecektir. Bu, tuy
hticre zannm depolarizasyonuna neden olur.
Sonu<; olarak, baziler lifter skala vestibilliye dogru
biikiildiigiinde tiiy hiicreleri depolarize olurken aksi yone
bukiilduklerinde bu hucreler hiperpolarize olurlar ve bu
yolla bir tiiy hucresinde reseptor potansiyeli iiretilir. Bu
potansiyel daha soma tiiy biicrelerirlin tabanlan ile kav~ak
yapan kohlea sinir u<;lanm uyanr. Depolarizasyon sua-
smda tiiy hticrelerinden bu kav:;;aklarcla hizla etki eden
bir norotransmiterin serbestlendigine inamlmaktad1r. Bu
transmiter maddenin glutamat olmas1 olas1 ise de bu
henUz kesin degildir.
Endokohlea Potansiyeli. Tuy hUcreleri taraf1Ddan i.ire-
tilen elektriksel potansiyelleri claba iyi a~1klayabilmek i<;in
endokohlea pota.nsiyeli ach verilen bir ba~ka elektriksel olayi
ai;1klamarruz gerekir: Skala medya, vestibtiler ve timpanik
skalalan dolduran perilenften farkbhklar gosteren endolenf
adb bir SIVI ile doludur. Skala vestibilli ve skala timpani beyni
c;evreleyen subaraknoid mesafe ile dogrudan ileti~im ic;inde
buhmduklanndan perilenfin yaptSt beyin-omurilik s1v1strun
yaplSl ile hemen hemen aymchr. Bunun aksine, skala medyayi
dolduran endolenf, skala medyanm d1~ duvannda yerl~mi~
ileri derecede damarh bir alan olan stria vashiHa1is tarafi.ndan
salgilanan tamamen farkh bir s1V1du. Endolenfte ytlksek kon-
sancrasyonda potasyum ve d~uk konsantrasyonda soclyum
bulunurke.n perilenfte bunun tam tersi soz konusuclur.
Endolenf ve perilenf arasmda her a11 +80 milivolL kadar
bir elektriksel poLansiyel bulunur ve skala medya pozitif ike11
dt~Sl negatiftir. Buna endohohlea potansiyeli adi verilir ve
stria vaskillaris tarafmdan skala medyaya arn yuklil potas-
yum iyonlanrun sUrekli ~kilde salg,Janmas1 ile olu~turulur.
Endokohlea potansiyelinin onemli olmasmm nedeni tUy
hiicrelerinin tepelerinin retikuler lamina ic;inden ge<;erek
skala medyarun endolenfin ii;inde yilzmesi, ote yandan daba
alttaki govde k1sunlanmn perilenf i<;inde yOziiyor olmas1d1r.
Aynca tily hiicreleri, perilenfe gore -70 mV'luk bir hUcrei<;i
potansiyeline sahlptir; fakat tiiylerin retiktiler laminadan
gec;ip endolenfe girdikleri ilst yilzeylerinde endolenfe gore
-150 mV'luk bir hUcreii;i potan.siyel vardlr. Stereosilyumlann
tepelerindeki bu yUksek potan.siyelin hi.icreyi ~m duyarlt
hale getirdigine ve boylece bticrenin en hal'if sese bile yamt
verebilme yetenegini artrrd1gma inamlmaktadu.
SES FREKANSININ SAPTANMASl-
"YER" iLKESi
Daha once yap1lan tar[l$malarclan ac;ik<;a gorulebilecegi
gibi, dti~ilk frekansh sesler kohlea apeksine yakm baziler
677
Onite X Sinir Sistemi: B. 6zel Duyular

zarda en yi.iksek etkinle~meye neden olurken, yUksek fre-
kansh sesler baziler zann kohlea tabamna yakm k1smm1
etkinle~tirmektedir. Ara frekanslardaki sesler ise bu iki uc,:
arasmda kalan ara mesafelerde yet alan zan etkinl~tirir.
Dstelik, sinir lifleri kohleadan serebral kortekse kadar
giden tum kohlea yolu boyunca uzaysal bir orgutlenme
gosterir. Serebral korteksin ~itsel reseptif alanlarmda ve
beyin sapmm i?itsel yollarmda i~aretlerin kaydedilmesi,
ozgun ses frekanslan ile ozgul beyin noronlannm etkin-
le~tigini gostenn~tir. Dolay1s1yla, sinir sisteminin farkh
ses frekanslanm belirlemede kulland1g1 ana yontem,
baziler zar uzerinde en fazla uyanlan konumu saptamak-
llr. Bu olaya, ses frekansmm saptanmas1 ic,:in kullamlan
yer ilhesi ad1 verilmektedir.
~eldl 53-6'ya tekrar bakacak olursak, baziler zann
helikotrema hizasmdaki distal ucunun saniyede 200
dongti alunda kalan tilm ses frekanslan tarafmdan uya-
nldtgm1 gorebiliriz. Dolay151yla, 200'den 20'ye kadar olan
arahkta yer alan du~uk ses frekanslan arasmda nas1l
aymm yap1ld1gim, yer ilkesini kullanarak anlamak
oldukc,:a zordur. Ueri stirtilen bir varsay1ma gore bu du~uk
frekanslar birbirlerinden esas olarak salvo veya frekans
ilkesi denilen bir olayla aym edilmektedir. Soyle ki, sani-
yede 20'den 1500-2000 donguye kadar olan du~ilk fre-
kansh sesler, aym frekanslarda senlaonize olmu~ sinir
impuls salvolan yaratabilmekte ve bu salvolar kohlea
siniri tarafmdan beynin kohlea c,:ekirdekleri ic;ine iletil-
mektedir. Yine aym baglamda ileri stiruldugune gore
kohlea c,:ekirdekleri, salvo ic;indeki farkh frekanslan bir-
birinden ayut edebilmektedir. Aslmda, normalde du~uk
frekansh seslerin tumunun saptand1g1 baziler zan yikmak
tizere kohleamn tum apikal yansmm tahrip edilmesi,
dti~tik frekansh sesler arasmda aymm yapabilme beceri-
sini ti\milyle ortadan kaldirmamaktad1r.
SES YUKSEKLiGiNiN SAPTANMASI
Ses yuksekligi ~itsel sistem tarafmdan en az tic; yoldan
belirlenir.
Oncelikle, ses giderek yi.ikselirken baziler zar ve tuy
hticrelerinin titre~im genligi de giderek artar ve boylece
tuy hucreleri sinir uc,:lanru c;ok daha h12h $ekilde uyanr.
lkinci olarak, titr~min genligi artarken bu olay
baziler zann rezonans gosteren boltimi.intin sac,:aklannda
kalan ttiy hucrelerinin gitgide daha fazla say1da uyanlma-
sma, dolay1S1 ile impulslann uzaysal bi1ikmesi.ne neden
olarak yorumlamaktadir. Ses ornegi ic,:in, duyu de~kligi
yorumu, gerc;ek ses ~iddetinin yakla~k olarak kup koku
ile oranttltdrr. Bu durumu bir ba$ka ~kilde ifade edecek
olursak, kulak, ses ~iddetinde c;ok hafif f1S1lt1dan olas1 en
yi.iksek gurtilttiye kadar olan deg~iklikleri ayirt edebil-
mektedir. Bu ise, ses enerjisinde yakla~ik l trilyon kez ar~
olmasma veya baziler zann hareket genliginde 1 milyon
kat art~ olmasma e$degerdir. Oysa kulak sesteki bu btiyuk
degi$ikligi 10.000 kathk bir artI$ olarak yorumlar. Yani
$iddet skalas1, i$itme sisteminin ses algtlama mekanizma-
lan tarafmdan bilytik olc,:ude "s1ki~unln11$ur". Bu ise
ki~iye, ses ~iddetindeki de~iklikleri son derece geni~
s1mrlar ic;inde yorumJayabilme yetisi saglamaktadtr. Eger
~iddet skalas1 bu $ekilde s1k1$tmlmam1$ olsa idi bu denli
gen~ s1mrlan kullanmak mtimkun olmayacakt:1.
Desibel Birimi. Kulak ses ~iddetindeki son derece btiyi.ik
deg~iklikleri algilayip ayut edebildigi ic,:in ses ~iddetleri
genellikle gerc;ek degerler yerine gerc,:ek ~iddetin logarit-
mas1 olarak ifade edilir. Ses enerjisinde 10 kat art1~ olma-
sma 1 bel denir ve 0,1 bele 1 desibel ad1 verilir. Bir desibel,
ses enerjisinde 1,26 kat gen;ek bir artl$ oldugu anlamma
gelir.
Ses yi.iksekligindeki degi~ikliklert ifade etmek i<;in
desibel sistemini kullanmanm bir diger nedeni, ileti$imde
kullamlan ses ~iddeti arahgi i<;inde, kulagm ses $iddetinde
yakla$ik 1 desibellik bir degi~ikligi zorlukla ay1rt
edebilmesidir.
Farkh Frekanslarda Sesin i~itilmesi i~in E~ik. ~eldl
53-9 , farkh frekanslardaki seslerin kulak tarafmdan ancak
algilanabildigi basmc; e$iklerini gostermektedir. Bu ~ekil,
3000 dongii/saniyelik sesin, 70 desibel kadar dil.$tik bir
ses $iddetinde bile i~itilebildigini gostermektedir. 70
desibel 1 din/cm2'den kilc;i.\k ses basmcma e~degerdir ve
cm2'ye 10 milyonda bir mikrovata kar~1lik gelir. Bunun
aksine, saniyede 100 donguluk bir ses, ~iddetinin yuka-
nda verilen rakamm 10.000 katt olmas1 halinde ayirt
edilebilmektedir.
Titre§im -11 Ses
1 0 0 E Batma
BO · l
(orta kulakta)
___ J_-r
lre
iii~
60 _.I. ,

as C 40
olur -yani, sadece birkac,: sinir lifi yerine c;:ok sayida sinir .0•-
..lf:-a 20
lifi iletime kauhr. as.-
~ II 0
Oc;uncu olarak, baziler zardaki titre$im yi.iksek bir 0.0
.0'0 -20
$iddete ula$mcaya kadar di$ tuy hucreleri uyanlmam1~ '0f' -40
halde kahrlar ve bu hucrelerin de uyanlmas1 olas1hkla ~o
sinir sistemine sesin yilksek oldugunu gosterir. - 80
1 2 5 10 20 100 500 2000 10,000
Ses Yuksekligindeki Degi~ikliklerin Saptanmas1- Frekans (dongO/sanlye)
Kuvvet Yasas1. Bolum 4Tde i~ret edildigi gibi, bir ki$i
$ekil 53-9. Her ses frekans1duzeyi ic;in ses enerjisi duzeyine kar~1 ve-
duysal uyanlann $iddetindeki deg~iklikleri yakla~1k ri len i~itme ~igl lie sornestet ik algilarna (batma ve dokunma e~igi)
olarak gen;ek $iddetin ustel kuvvetinin tersi ile orant1h aras1ndaki ili~ki.

678
 SOLUM 53 i~itme Duyusu

i~itmenin Frekans Arahg1. Gem;: bir ki~i saniyede

20'den 20.000 donguye kadar olan frekanslardaki sesleri
i~itebilir. Ote yandan, tekrar ~eldl 53-9'a bakacak olursak,
bu ses smmnm buytik ol<;tide sesin yuksel<ligine bag1mh
oldugunu gortirtiz. Ses ~iddeti 1 din/cm2 'lik ses basm<;
dtizeyinin 60 desibel altm da ise duyulan ses frekans suur-
lan saniyede 500-5000 dongtidtir; sadece ~iddetli sesler
kullamlacak olursa 20-20.000 dongtiltik tam bir smir elde
edilebilir. Ya~b.hkta bu frekans smm, daha soma bu
boltimde tart1$1lacag1 gibi <;ogunlukla saniyede 50-8000
dongtiye kadar kisahr. Primer
i~itme
Orta beyin korteksi
-Medyal

t_l
MERKEZI 1$1TME MEKANiZMALARI I genikOlat
c;ekirdek
i$iTSEL SiNiR YOLLARI
~ekil 53-IO'da ana ~tme yollan gosterilm.i~tir. Bu r~imde,
Corti'nin spiral gangliyonundan c;1kan si.nir lifle1inin medul- . -.... .-. . interiyor
lamn tist boltimtinde bulunan dorsal ve ventral kohlea fekir- Orta beyin i I '11 kollikulus
I I I It

'"'/
I I I 11
deklerine girdigi gorulmektedir. Burada liflerin ttimu kav~ak I I 1-l

yapmakta ve ikinci SITa noronlar aksonJanm, supe1iyor ,;

:, - - ::;

.(]~L,.~,ru
olivar i;ehirdekte sonlanmak uzere beyin sapmm kar~1 tara-
fma gondermektedir. Az sayida ikirlci srra lifleri ayiu taraf-
taki superiyor olivar c;ekirdege de gitmektedir.
Superiyor olivar c;ekirdekten kalkan ~itme yolu lateral Pons 1·: ,:, 1. lemniskus
lemniskus i<;inde yukanya urmamr. Bu liflerirl baz1lan : ,,.
:: : I gekirdegi
lateral lemnishus fehirdeginde sonlamrsa da bunlann
birc;ogu bu <;ekirdegi atlar ve ~itsel liflerin ttimtintin veya
:
I ••:1
1tl

neredeyse tilmtintin baglanll yapt1g1 inferiyor kollikulusa -B--- · ·,·:.·

gider. Yol buradan kallop ttim liflerin kav~ak yapacag1 Pons fl"
,,
medyal genikulat i;ekirdege gec;er. Yol son olarak, odituvar . I I

radyasyonlar yoluyla, esas olarak temporal lobun superiyor , '

girusunda yer alan i}itme korteksine dogru ilerler.
J·. 1 : : ., ; ~i~J>a~riyor

Burada onem ta~1yan baz1 noktalara dikkat edilmesi Dorsal 7

akust,k -!_.--.
1•·• ! f - c;ekirdek
t
stria _,.... Ara akustik
gerekir. Once, her iki kulaktan gelen sinyaller beynin her
bolge
iki yarundaki yollar tizerinden ta$mu; fakat ta$tmada kar~1
taraftaki yol daha baskmdu. Beyin sapmm en az fit; nok-
Medulla
Kohlea
l
tasmda bu iki yol arasmda c;aprazla$ma gortiltir: (1) tra- gekirdekleri <•
pezoid cisirnde, (2) lateral lemniskuslann iki c;ekirdegi
arasmdaki komissurada, ve (3) iki inferiyor kollikulusu , /".N. VIII ~Trapezoid
birbirlerine baglayan komissuradadrr. cisim
ikinci olarak, i~ilme yollarmdan c;1kan c;ok sayida kol-
lateral hf, bcyin sapmm retikuler etkinle~tirici sistemine
~ekil 53-10. l~itsel sinir yollan.
dogrudan gitmektedir. Bu sistem difuz bir ~ekilde yuka-
nda beyin sapma ve a$agtda omurilige yaytlmakta ve
yuksek seslere yamt olarak tiim sinir sistemini etkin hale
getirmektedir. Diger kollateraller beyincigin vermisine i~itsel Yollarm Farkh Di.izeylerindeki Ate~leme
gider ve buras1 da ani bir guti.tlttide derhal etkinle$ir. H1zlar1. i$itsel sinirden gelip kohlea <;ekirdeklerine giren tek
Oc;uncti olarak, kohleadan kortekse kadar giden tiim sinir lifleri, en az saniyede 1000 olacak hizda at~leyebilmek-
yol boyunca, lif yollannm yerl~iminde yuksek derecede tedir. Bu h1z esas olarak sesin yuksekligi tarafmdan belirlen-
bir uzaysal yerle$im korunur. Aslmda, farkh ses frekans- mekted.i.r. Saniyede 2000-4000 dongi.iye kadar olan ses
lannm sonlanmas1 it;in kohlea i;ekirdeklerinde ii(. uzaysal frekanslannda ~itsel sinir impulslan c;ogu kez. ses dalgalan
kaltp, inferiyor kollikuluslarda iki kahp, ~itme kortek- ile seukronizedir; ancak bu durnm her dalga ic;in gec;erli
sinde birbirinden farkh ses frekanslan ii;in tek bir kesi.n degildir.
kahp, ve i$itme korteksinde ve i$itsel asosiyasyon alanla- Beyin sapmm ~itsel yollannda ate~leme, saniyede 200
nnda en az be~ tane olan daha az kesin diger kali.plar dongi.ini.in alundaki ses frekanslan di~mda ses frekans1 ile
bulunmaktadu.

679
Onite X Sinir Sistemi: 8. Ozel Duyular

DO~Ok frekans
. ____,,---...._YOksek frekans
senkronize degLldir. lnferiyor kollikulus dilzeyinin uzerinde
ise bu senkronizyon da ortadan kalkar. Bu bulgular, ses sin-
yallerinin kulaktan beynin yuksek merkezlerine hi<; degi~li-
rilmeden dogrudan aktanld1g1 gori.i~inii <;iiriitOr; aksine ses
sinyallerinden ta~man bilgi, kohlea c;:ekirdekleri gibi en alt
basamaklardan ba~layarak impuls trafigi ic;:indeki her di.izeyde
pan;alanmakcadir, Ozellikle sesin geldigi yoniin alg1lanmas1
ile ilintili olarak kohlea c;ekirdekleri hakkmda daha fazla
bilgiyi ileride caru$acagiz.

Birincil
i$iTMEDE SEREBRAL KORTEKSiN i$LEVi
i~itsel sinyallerin beyin korteksinde yayild1g1 alan ~eldl
53-ll'de gosterilmi~tir; buna gore ~itme korteksi temel
olarak superiyor temporal girusun supratemporal planmda
yer almakla beraber temporal lobun lateral yanma, insular
lwrteksin btiyi\k bolilmtine ve hatta paryetal operkulumun
Asosiyasyon _
lateral par<;asma da yayilmaktadtr.
~eldl 53-ll'de birbirinden ayn iki alt bi:ih\m gosteril-
m~tir; bunlar bi1incil i~itme korteksi ve i~itsel asosiyasyon
kortekstir (buna ikincil i~itme korteksi de denir). Birincil
i$itme korteksi, medyal geniktilat cisimden gelen uzanu-
larla dogrndan uyanlrrken i$itsel asosiyasyon alanlan birin-
cil ~itme korteksinden gelen impulslann yams1ra, medyal
genikulat cisme biti$ik talarnik asosiyasyon alanlanndan
gelen bir k1Stm uzantuarla ikincil olarak uyanlrr. ~ekil 53-11. i?ltrne korteksi.

Birincil i~itme Korteksinde Ses Frekansmm

Alg1lanmas1. Birincil i~itme korteksi ve i$itsel asosiyas-
yon alanlannda en az alti tane tonotopi.k haritamn varhg1
bulunmu~tur. Bu haritalann her birinde, yuksek frekansh
sesler haritanm bir ucundaki noronlan uyarrrken dti~tik
frekansh sesler kar~1 ui;taki noronlan uyarmaktadtr.
Buyiik <;ogunlukla, ~ekil 53-ll'de gosterildigi gibi du~uk
frekansh sesler anteriyor yerl~im gosterirken yiiksek fre-
kansh sesler posteriyor yerle$im gostcrmektedir. Bu
duzenleme haritalann ttimti i<;in ge<;erli degildir.
Neden i$itme korteksincle birbirinden farkh i;ok say1da
tonotopik harita bulunur? Yamt, olas1hkla bu ayn alanla-
nn her birinin sesin bir ktsm1 ozgtil nitelil<lerini ele ahp
i~lemelericlit. Ornegin, birincil i~itme korteksirldeki geni~
haritalardan bir tanesi neredeyse kesinlikle ses frekanslan
arasmda ayinm yapmakta ve ~iye sesin tizligine ait psi-
kolojik duyguyu saglamaktadrr. Bir diger harita olas1hkla
sesin geldigi yonil belirlemek i<;in kullamlmaktad1r. Diger
i~itme korteksi alanlan, seslerin birden ba~lamas1 gibi
ozgtil nitelikleri veya olas1hkla, gtirtiltu ile saf frekans
sesleri arasrnda kar~1la~t1rma yap1lmas1 gibi ozgul modti-
lasyonlan belirlemektedir.
i~tme korteksindeki her bireysel noronun yamt
verdigi frekans smm kohlea ve beyin sap1 ileti c;ekirdek-
lerinde olan sm1rdan c;ok daha dardir. Tekrar ~ekil
53-6B'ye bakacak olursak, kohleamn tabamna yakm
baziler zann tum frekanslardaki sesler tarafmdan uyanl-
d1g1 ve kohlea <;ekirdeklerirtde bu genl.$ ses temsilinin
aynen gei;erli oldugu gortiltir. Buna ragmen, uyan beyin
korteksine ula~t1g1 zaman, sese yamt veren noronlann
<;ogu geni~ bir arahk yerine sadece dar bir frekans arah-
gma yamt verrnektedir. Dolay1s1yla, yol tizerindeki her-
hangi bir noktada i~leme mekanizmalan frekans yamum
"keskinle~tinnektedir". Bu keskinl~tirme etkisinin esas
o]arak lateral inhibisyon olayi ile sagland1gma inamlmak-
tad1r. Lateral inhibisyon, sinirlerde bilgi iletim mekaniz-
malanna ili$kin olarak Boltim 4 ?'de tart1$1lm1$t1r. ~oyle ki,
kohleamn belli bir frekansla uyanlmas1 bu birincil frekan-
sm her iki yanmda yer alan diger ses frekanslanm inhibe
eder; bu olaym nedeni, birincil uyan yolundan <;tkan ve
biti$ik yollar tizerine inhibit◊r etki uygulayan kollateral
liflerdir. Ayru etkinin somestetik imgeler, g◊rsel imgeler
ve diger tip duy1.1lann keskinle~tirilmi$ kahplan ic;in de
onem ta$1-d1g1 gosterilmi~tir.
t~itme korteksinde ve ozellikle i~itsel asosiyasyo11 kor-
teksinde bulunan noronlann biri;ogu sadece kulaktaki
ozgtil ses frekanslanna yamt vermemektedir. inamld1gma
gore, bu noronlar farkh ses frekanslannm birbirleriyle
"baglantlSmt" saglamakta veya ses bilgisini korteksin
cliger duysal alanlanndan gelen bilgilerle birle~tim1ekte-
dir. Geri;ekten de, ~itsel asosiyasyon korteksi.nin paryetal
k1sm1 somatoduysal alan II ile k1Smen ortti~mekte ve bu
da duysal bilginirt somatoduysal bilgi ile kolayca birle~ti-
rilebilmesini saglamaktadu.

680

Ses "Kahplarmm" i~itme Korteksi Tarafmdan Ay1rt
Edilmesi. Bir kedi veya maymunda i$itme korteksinin c;ift
tarafl1, tamamen c;1karulmas1 sesi algtlama veya seslere
kabaca da olsa tepki verrne yeteneklerini ortadan kald1r-
maz. Bununla beraber, bu i$lem hayvanm farkl1 ses per-
delerini ve ozellikle ses kahplanm ayut etme becerilerini
btiyuk c;apta azaltu veya bazen tamamen ortadan kaldmr.
Ornegin, ses tonlannm ozgi.il bir kahba uygun $ekilde
birbiri ardmdan gelmesiyle olu$an bir diziyi veya orgilyii
tanunak fuere egitilmi$ bir hayvan, i$itme korteksi tahrip
edildigi zaman bu becerisini yitirir; ilstelik bu hayvan
amk bu ttir bir beceriyi yeniden ogrenemez. Dolayis1yla,
~itme korteksi tonal ve ard1~1k ses kahplarmrn ayirt edile-
bilmesinde ozellikle onem ta$1maktachr.
insanda her iki birincil i$itme korleksinin haraplan-
mas1, ki$inin ~itme duyarhhgmda buyiik olc;ude azal-
maya neden olur. Tek carafh harabiyet, kar$l taraftaki
kulagm i$itmesinde sadece hafif bir azalma yapar; bu
olaym kulakta sagirhga yol ac;mamasmm nedeni, i$itme
noron yolunda iki taraf arasmda c;ok sayida c;apraz bag-
lanulann bulunmas1chr. Bununla beraber, bu olay ki$inin
bir ses kaynagtm lokalize edebilme yetenegini etkilemek-
tedir. Bunun nedeni, lokalizasyon i$levi ic;in her iki kor-
cekse gelen sinyallerin kar$tla$t111.lmasmm gerekmesidir.
Birincil i$itme korteksine dokunmayip i$itsel asosiyas-
yon alanlanm etkileyen lezyonlar ki$inin duyma ve ses
tonlanm ay1rt edebilme yetenegini veya en azmdan basit
ses kaltplanm yorumlayabilme becerisini azaltmaz. Ote
yanclan bu ki$i c;ogu kez duydugu sesin anlammi yorum-
layamamaktad1r. Ornegin, Wernicke alam ad1 da verilen
ve i$itsel asosiyasyon korteksinin bir bolumiinti olu$turan
superiyor temporal girusun arka ktsmmda yer alan lez-
yonlar, c;ogu kez ki$i sozctikleri mtikemmel ~ekilde duya-
bilse ve hatta yineleyebilse bile bu sozcuklerin anlamm1
yorumlamasrrn olanaks1z k1lar. 1$itsel asosiyasyon alanla-
rrrun bu i$levleri ve bu alanlann beynin genel entelekttiel
i$levleri ile olan ili$kileri Bolum 58'de c;ok daha ayrmuh
olarak ele almmaktad1r.
SESiN GELDiGi YONON BELiRLENMESi
Bir k~i sesin geldigi yatay yonu iki temel yontemle belir-
ler: (1) sesin her iki kulaga gir~ zamanlan arasmdaki
gecikme ve (2) sesin her iki kulaktaki $iddetleri arasm-
daki fark.
ilk mekanizma saniyede 3000 dongtintin altmdaki fre-
kanslarda en iyi $ekilde c;al~uken, ikinci mekanizma en
iyi yiiksek frekanslarda i$lev gortir; c;unkil bu frekans-
larda ba$ daha buyuk bir ses engeli olu$turmaktadrr.
Gecikme mekanizmas1, ch$ faktorlere bagrmh olmad1g1,
sadece iki akustik i$aret arasmdaki gerc;ek zaman arah-
gma bagunh oldugu ic;in, $iddet mekanizmasma gore
sesin yonunu c;;ok daha dogru $ekilde aym eder. ¾i sesin
kaynagmm cam kat$1smda durdugunda ses her iki kulaga
ttimuyle aym anda ula$uken, sag kulagm ses kaynagma
sol kulaktan daha yakm olmas1 halinde sag kulaktan
BOLOM 53 l~itme Duyusu
gelen ses i$aretleri beyi1e sol kulaktan gelen i$aretlerden
<la.ha once girecektir.
Yukanda anlaulan iki mekanizma sesin ki$inin onu,
arkas1; yukans1 ya da a$ag1smdan gelip gelmedigi konu-
sunda herhangi bir bilgi saglamaz. Bu aymm esas olarak
her iki kulagm kept;eleri tarafmdan saglamr. Kulak kep-
c;esinin bic;imi, sesin geldigi yone bagtmh olarak kulaga
giren sesin niteliginde degi.$iklik yapar. Bunu ba$arabilme-
sinin nedeni farkh yonlerclen gelen ozgul ses frekanslanm
bu yolla guc;lendirebilmesidir.
Sesin Yonuni.i Algllamada Kullamlan Nora! Mekaniz-
malar. lster insan ister daha ~ag1 hayvanlarda olsun,
beynin her iki yarundaki i$itme kortekslerinin haraplan-
mas1, sesin geldigi yonti algtlama becerisini hemen tiimiiyle
ortadan kaldmr. Bu yon belirleme i$lemi ic;in kullamlan
noral c;oztirnleme mekanizmalan beyin sapmdaki superiyor
olivar i;;ekirdehlerde ba~lar; ancak i$aretlerin yorurnlanabil-
mesi ic;in bu c;ekirdeklerden kortekse kadar giden yolun
tamamma gereksinim duyulur. Kullamlan mekanizmanm
$U $ekilde olduguna inamlmaktad1r.
Superiyor olivar c;ekirdek (1) medyal superiyor olivar
{ekirdek ve (2) lateral superiyor olivar i;;ekirdek olarak iki
bolume aynhr. Lateral c;ekirdek sesin geldigi yontin
belirlenmesi ile ilgilidir; basitc;e, iki kulaga ula$an sesin
~iddelleri arasmdahi f arki kar$1la§tmnakta ve yoniln
belirlenmesi ic;in i$itme korteksine uygun bir i$aret
gi:inderrnektedir.
Ote yandan medyal superiyor olivar i;;ekirdeh, iki kulaga
giren almstik sinyaller arasmdaki gecikmeyi saptayacak
ozgul bir mekanizmaya sahiptir. Bu c;ekirdek, bili saga
digeri sola giden iki ana dendriti bulunan c;ok say1da
noron ic;ermektedir. Sag kulaktan gelen akustik sinyal sag
dendrite, sol kulaktan gelen de sol dendrite ula$1r. Her bir
noronun uyanlma ~iddeti iki kulaktan gelen iki akustik
sinyal arasmdaki ozgul zaman farkma ileri derecede
duyarhdu. (ekirdegin bir kenanndaki ni:ironlar kisa bir
gecikmeye en yuksek yamn verirken kar$1 taraftaki
noronlar uzun bit gecikmeye yamt vermektedir; bu iki uc;
arasmda kalan noronlar ise ara degerlere sahi.p gecikme-
lere en yuksek yamu verirler.
Yani, dogrudan ba$m i:intinden gelerek bir olivar
c;ekirdek grubunu en yuksek duzeyde uyaran ses ile farkh
yan ac;tlardan gelerek kar~t taranardaki diger noron
grubunu en yUksek dilzeyde uyaran seslerden, medyal
superiyor olivar c;ekirdekte noronal uyarmm uzaysal bir
kaltb1 olu$turnlur. Sinyallerin bu uzaysal konu$lanchnl-
mas1 daha sonra i$itme korteksine iletilir ve burada sesi.n
geldigi yon, en fazla uyanlmaya ugrayan noronlann yer-
le~im yerleri tarafmdan belirlenir. Sesin yonunti belirle-
mek ic;in kullamlan bu i$aretlerin tilmilniin, sesin ton
kahplanna ait iletim yolundan farkh bir yol tizerinden
iletildigine ve bu sinyallerin serebral kortekste, sesin ton
kahbma ail bolgeden farkh bir alam uyarchgma
inamlmaktadu.
681
Onite X Sinir Sistemi: 8. Ozel Duyu/ar

Ses yonuniin algilanmasmda kullarnlan bu meka- - 10 I

I
nizma, duysal sinyallerin farkh noral etkinlik diizeylerin- Normal I
I I
den gec;i~leri s1rasmda, ic;erdikleri 6zgiil bilgilerin nas1l 10 --"
c;6ziimlendigini bir kez daha gostermektedir. Bu ornekte, 20 *" * X X
ai
sesin yoniiniin "niteligi" ile ses tonlanmn "niteligi" supe- .0
·:i
30 ,
40
riyor olivar c;ekirdekler hizasmda birbirlerinden ~ I I
50
aynhuaktadir lar. C.
>, I
60
~ l I
70 --
X Hava iletimi
Merkezi Sinir Sisteminden Alt l~itme Merkezlerine 80 ~

- - I* Kemik iletimi I
Giden Sentrifi.igal Sinyaller 90
100
I I
Retrograd (geriye dogru) yollann korteksten kulagm ic;in- 250 500 1000 2000 4000 8000
deki kohleaya kadar ~itsel sinir sisteminin her di1zeyinde yer Frekans (dongu/saniye)
ald1g1 gosterilm~lir. Son yol temel olarak superiyor olivar
~ekil 53-12. Ya~h tipi sinirsel sag1rhga ait odyogram.
c;ekirdekcen Corti orgamndaki ses reseptort1 olan Ci1y hucre-
lerine giden yoldur.
Bu retrograd lifler inhibitordiir. Gerc;ekten, olivar c;ekir- - 10
degin birbirinden fad<li noktalanmn dogrudan uyanlmasmm Normal
Corti orgamndaki ozgtil alanlan iuhibe ettigi, bu alanlann
sese duyarhhklanm 15-20 desibel azaltngi gosterilmi~tir. Bir
10
I.I-
*
20
~inin dikkatini ozel nitelikli seslere yonelltiginde diger 'i'
.0 30
~
-~
•I,

niteliklere sahip sesleri nasil reddedebildigi bu yo Ila kolayca "iii l,

(I) 40 ~
anla~1labilir. Bu olay senfonik bir orkestrada yer alan eek bir ~
C.
50
mtizik aletinin dinlenmesi s1rasmda kolayhkla gosterilir.
.,>, 60
~
70 ~

i~itme Bozukluklar, 80 '---

X Hava iletimi

Sa91rhk Tipleri
Sag1rhk genellikle iki tipe aynhr: (1) nedeni kohlea, ~itme
siniri veya kulaktan merkezi sinir sistemine giden devreler-
deki bozukluktan olan ve genelHkle "sinirsel sag1rhk" olarak
adlandmlan, ve (2) kulagm sesi kohleaya ileten fiziksel yap1-
lanndaki bozukluklara bagh olan ve genellikle "iletirn tipi
sagirbk» olarak smiflandmlan sag11:bklard1r.
Kohlea veya i~itme sinirinden herhangi birisi tahrip
olmu~a ki~ide kahct tipte sag1rhk olur. Ote yandan, kohlea
ve sinirin sag!am o!up kulak zan-kemikc;ik sisteminin tahrip
oldugu veya ankiloza ugrad1gi (kemikc;iklerin fibrozis veya
kalsifikasyon nedeniyle "hareketsiz" bale geldigi) hallerde
ses dalgalan kulak uzerinde kafatasma uyarlanan bir ses
ureteci sayesinde kemik Uetimi yoluyla hala kohleaya
iletilebilir.
Odyometre. t~itme bozukluklarmm dogas1m belirlemek
i<;in "odyometre" kullaml1r. Bu aygit basitc;e, dti~iik frekanslar-
dan yiiksek frekanslara kadar saf tonlar tiretebilen elektronik
osllaLore baglan~ bir kulakhkur. Ayg1t, her frekans ic;in
normal kulak tarahndan zorlukla duyulabllecek yiikseklikte
Urerilen sesi, s1frr-~iddet duzeyinde ses olarak kabul edecek
~ekilde kalibre edilmi~tir. Kalibre edilmi~ bir ses kontrolu ile
sesin yuksekligi s1.ftr dtlzeyinin Uzerine yiikse1ti1ebilir. Sesin
~itilebilmesi ic;in normal.in 30 desibel uzerine yiikseltilrnesi
zorunlu olursa bu ~ide o belirli frekans ic;in 30 desibel duze-
yinde bir ~itme kaybi bulundugu soylenir.
Bir odyornetre kullarularak i~ilme testi uygu lamrken
i~itme spektrumunu kapsayan yakla~k 8-10 frek.ans incele-
nir ve bu frekanslardan her birine ait i!?itme kay1plan belir-
lenir. Daha sonra, ~itme spektrnmundaki her frekans i<;:in
i~itme kaybm1 gosteren ve ~ekil 53-12 ile 53-13'de i:)rnekleri
* Kemik iletimi
90 '--1 I I
100 I
125 250 500 '
1000 2000 4000 8000
Frekans (dongO/saniye)
~ekil 53-13. Orta kulak sklerozu sonucu geli~mi~ hava iletim tlpi sa-
g1rhga ait odyogram.
sunulan bir odyogram hazulamr. Kulakta hava iletimini ince-
leyen bir kulakl1kla donatilm~ olan odyometreye, mastoid
<;:1kmudan kohleaya olan kemik ilelimini de incelemek i<;in
ek olarak bir elektronik lilw1irn UreLeci de eklenir.
Sinirsel Tip Sag1rllkta Odyogram. Kohlea, i~itme
siniri veya kulaktan itibaren merkezi sinir sistemi devrele-
rinde meydana gel~ harabiyetleri kapsayan sinirsel sag1r-
hkta, hastamn hem hava hem de kemik iletimi yo lu ile
incelenen sesleri duyma becerisinde azalma veya tam ka)'lp
vardrr. Ktsmi sinirsel sag1rhga ait bir odyogram ~ekil 53-12'de
gosterilmektedir. Bu ~kilde, sagirhk esas olarak yuksek fre-
kansh seslere aittir. Bu tip sagrrhklann nedeni kohlea taba-
rundaki harabiyet olabilir. Bu lip saguhk, hemen bUtiin ya~b
ki~i.lerde c;e~tli derecelerde gortilur.
Sinirsel tip saguhgm sil< gortilen diger kahplan ~unlardrr:
(l ) dti~k frekansh seslerin genellikle daha yuksek olmalari.
ve Corti orgamm daha fazla tahrip etmeleri nedeniyle, c;ok
yuksek seslere uzun sure maruz kalma sonucu (bir rock
mtizik grubu uyesi veya jet u<;agi. bak1m teknisyeninde
oldugu gibi) ortaya <;tkan dti$tik frekansli seslere kar~1 sagtr-
ltk ve (2) Corti organmm, iizellikle streptomisiu, gentamisin,
kanamisin ve kloramfenikol gibi baz1 autibiyotiklere kar~
gosLerdigi ila~ duyarhhgma bagh olarak b tittin frekanslara
kat$1 sagirbk.

682

Orta Kulagm iletim Tipi Sag1rhgmda Odyogram.
Sag1rhgm s1k rastlanan bir tipinde olaym nedeni, yinelenen
enfeksiyonlardan sonra orta kulakta gorulen fibroz veya
otoshleroz denilen kalttsal bit hastaltga bagh olarak geli~en
fibrozdur. Her iki durumda <lases dalga)an kernik<;ikler tara-
fmdan kulak zanndan oval pencereye rahau;a iletilememek-
tedir. ~ekil 53-l3'de "on.a kulak hava ilelim tipi sagirhk"
bulunan bir ki~iye ail odyogram sunulmu~tur. Bu olguda,
kemik iletimi ashnda normaldir; ama kemikc;ik sistemi ile
saglanan iletim, dU~Uk frekanslarda <;ok daha fazla olmak
i.izere, biitiin frekanslar ii;in biiyuk olc;iide azalm1~t1r. Bazi
iletim tipi sagirltklarda iizenginin taban pan;as1, kemikte a~m
gel~me sonucu oval pencerenin pervazma "kaynam~" (anki-
loze olmu~) hale gelmi~Lir. Bu tiir olgularda ki~i kemik<;ik
iletimi y<lnUnden Liimiiyle sagrrla~mL?tlr; ama ilzenginin
cerrahi olarak i;1karulmas1 ve yerine scsi orscen yuvarlak
pencereye ileLecek ki.ic;i.ik bir teflon veya metal procezin yer-
le~Lirilmesi ile normal i~itmesini tekrar kazanabilir.
Kayna klar
Avan P, B0kl B, Petit C: Auditory distortions: origins and functions.
Physiol Rev 93:1563, 2013.
Bizley JK, Cohen YE: The what, where and how of auditory-object
perception. Nat Rev Neurosci 14:693, 2013.
Bulankina AV, Moser T: Neural circuit development in the mammalian
cochlea. Physiology (Bethesda) 27:100, 2012.
Dallos P: Cochlear amplification, outer hair cells and prestln. Curr Opin
Neurobiol 18:370, 2008.
Defourny J, Lallemend F, Malgrange B: Structure and development of
cochlear afferent innervation in mammals. Am J Physiol Cell Physiol
301 :C750, 201 1.
Geleoc GS, Holt JR: Sound strategies for hearing restoration. Science
344:1241062, 20 14.
BOLUM 53 i~itme Duyusu
Glowatzki E, Grant L, Fuchs P: Hair cell afferent synapses. Curr Opin
Neurobiol 18:389, 2008.
Grothe B, Pecka M, McAlpine D: Mechanisms of sound localization in
mammals. Physiol Rev 90:983, 2010.
Hudspeth AJ: Making an effort to listen: mechanical amplification in
the ear. Neuron 59:530, 2008.
Joris PX, Schreiner CE, Rees A: Neural processing of amplitude-
modulated sounds. Physiol Rev 84:541, 2004.
Kandler K, Clause A, Noh J: Tonotopic reorganization of developing
auditory brainstem circuits. Nat Neurosci 12:711, 2009.
King AJ, Dahmen JC, Keating P, et al: Neural circuits underlying ad -
aptation and learning in the perception of auditory space. Neurosci
Biobehav Rev 35:2129, 2011 .
King AJ, Nelken I: Unraveling the principles of auditory cortical pro-
cessing: can we learn from the visual system? Nat Neurosci 12:698,
2009.
Mizrahi A, Shalev A, Nelken I: Single neuron and population coding
of natural sounds in auditory cortex. Curr Opin Neurobiol 24: 103,
2014.
Nelken I: Processing of complex sounds in the auditory system. Curr
Opin Neurobiol 18:413, 2008.
Papsin BC, Gordon KA: Cochlear implants for children with severe-to-
profound hearing loss. N Engl J Med 357:2380, 2007.
Rauschecker JP, Shannon RV: Sending sound to the brain. Science
2951 025, 2002.
Read HL, Winer JA, Schreiner CE: Functional architecture of auditory
cortex. Curr Opin Neuroblol 12:433, 2002.
Robles L, Ruggero MA: Mechanics of the mammalian cochlea. Physiol
Rev 811305, 2001.
Sajjadi H, Paparella MM: Meniere's disease. Lancet 372:406,
2008.
Schreiner CE, Polley DB: Auditory map plasticity: diversity in causes and
consequences. Curr Opln Neurobiol 24:1 43, 201 4.
Sharpee TO. Atencio CA, Schreiner CE: Hierarch ical representations in
the auditory cortex. Curr Opin Neurobiol 21 :761, 201 1.
Syka J: Plastic changes in the central auditory system after hearing loss,
restoration of function, and during learning. Physiol Rev 82:601,
2002.
Weinberger NM: Specific long-term memory traces in primary auditory
cortex. Nat Rev Neurosci 5:279, 2004.
683

Kimyasal Duyular-Tat ve Koku
Tat ve koku duyulan, yenilrnesi zevldi ve besleyici yiye-
cekler ile ho$a gitmeyen ve hatta oldilr!.lcil olan besinler
arasmda aymm yapmam1za olanak saglar. Aynca, tat ve
koku duyulan, besinlerin sindirimi ve kullamm1 ile ilgili
olan fizyolojik yamLlan ba$latular. Koku duyusu hayvan-
lara civarlannda bulunan diger hayvanlan fark etmelerini
ve hatta hayvanlar arasmda tek tek bireyleri ayut etme-
lerini mtimkiin kilar. Son olarak, her iki duyu, sinir sis-
temimizin ilkel duygusal ve davra~sal i$levleri ile s1k1
stlnya baghdu. Bu bolumde, tat ve koku uyaranlanmn
nas1l algiland1gm1 ve beyne kadar iletilen sinirsel sinyal-
ler halinde nas1l kodland1gm1 tart1$acag1Z.
TAT DUYUSU
Tat temelde agizdaki tat tomurcuklanmn bir i$levidir; ama
herkesin kendi deneyiminden c;:ok iyi bildigi gibi, ki$inin
koku duyusu tat algtlamasma da gti<;lti bir katk1da
bulunur. Ek olarak, agizdaki dokunma duyulan tarafm-
dan saptanan besinin dokusu ve yiyecekte bulunan biber
gibi agn sonlanmalanm uyaran maddelerin varhg1 tal
almayi buyuk olc;:ude degi$iklige ugranr. Tat duyusunu
onemli k1lan $ey ki$inin bu duyu sayesinde besinleri
zevkine ve c;:ogu kez vilcut dokulannm ozgtil maddelere
olan metabolik gereksinimine gore sec;:mesine olanak
saglamas1d1T.
TEMEL TAT DUYULARI
Farkh tat reseptorlerini uyaran ozgul kimyasal maddele-
rin kimlikleri halen ttimtiyle bilinmemektedir.
Psikofizyolojik ve nOrofizyolojik ara$lmnalar tat hiicrele-
rinde en az 13 olas1 kimyasal reseptorii a$ag1daki gibi
tammlat1Illl$l1t: 2 sodyum reseptorti, 2 potasyum resep-
torU, l klortir reseptorti, 1 adenozin resepLorii, 1 inozin
reseptl:lril, 2 tath tadi reseptorii, 2 ac1 tad1 reseptori.i, 1
glutamat reseptor!.I ve 1 hidrojen iyon reseptori.i.
Tadin pratik analizi i<;in yukanda amlan reseptor yete-
nekleri, temel tat duyulan ach verilen be$ gene! ki.ime
halinde de gruplandmlmaktadu. Bunlar e~i. tuzlu, tath,
ac, ve "lezzetli "dir.
Bir ki~i birbirinden farkh yuzlerce tat algilayabilir.
Bunlann ti.imi.ini.in, Boli.im 5l'de anlanld1gt ~ekilde, l1pkt
renkleri ti<; ana rengin bile$imleri olarak algilamamtzda
BOLOM 54
oldugu gibi, temel tat duyulanmn bile$imleri oldugu
kabul edilmektedir.
Ekii Tad1. Ek$i tadm nedeni asitler, yani hidrojen iyon
konsantrasyonu olup bu tat duyusunun ~iddeti hidrojen
iyon honsantrasyonu.nun logaritmasi ile a~agi yukan oran-
uhdlt. Yani bir besin ne kadar asit ise ek~i tadt o denli
fazla olacaktrr.
Tuzlu Tad,. Tuzlu tach iyonize olabilen tuzlar ve temel
olarak sodyum iyon konsantrasyonu tarafmdan uyanhr.
Tadm niteligi b-ir tuzdan digerine bir olc;i.ide deg~kenlik
goslerir; bunun nedeni soz konusu tuzun tuzluluk d1$mda
diger tatlan da uyarmaS1d1r. Tuzlarm katyonlan ve ozel-
likle sodyum katyonlan tuzlu tattan sorumludur; anyon-
larm da bu tada daha az olc,:tide katk1s1 vardu.
Tath Tad1. Tatl1 tadm nedeni tek bir kimyasal madde snuft
degjldir. Bu tadi meydana getiren baz1 kimyasal madde
tipleri arasmda $ekerler, glikoller, alkoller, aldehitler,
ketortlar, amitler, esterler, baz1 amino asitler, baz1 kuc,:uk
proteinler, sulfonik asitler, halojenli asitler ve kur~un ve
berilyumun inorganik tuzlan bulurunaktadir. Tath duyu-
suna neden olan maddelerin c;ogunun organik kimyasal
maddeler olduguna ozellikle dikkac etmeniz gerekir.
Burada ozellikle ilgin<; olan bir husus, bir kimyasal mad-
denin kimyasal yap1smda, ornegin basil bir radikal eklen-
mesi gibi yap1lacak ufak tefek deg~ikliklerin c;ogu kez bu
maddenin taduu tathdan ac1ya c;evirmesidir.
Ac1 Tad1. Act tach t1pk1 tath tadmda oldugu gibi kimyasal
maddelerin bir Lek tipi tarafmdan olu$lurulrnaz. Burada
da, ac1 tat veren maddelerin hemen t!.lmi.i organik mad-
delerdir. iki belirli madde smtlmm ozellikle act tat duyu-
suna neden olmas1 olastdir: (1) azot i<;eren uzun zincirli
organik maddeler ve (2) alkaloitler. Alkaloitler kinin,
kafein, striknin ve nikotin gibi t1pta kullarulan birc;:ok
ilac1 kapsamaktad1r.
Bazt maddeler once tath tadt uyandrrmalarma kar$m
daha sonra ac1 tat verirler. Bu durum Ozellikle sakarin i<;in
gec,:erlidir; bu madde bu nedenle baz1 ki~iler tarafmdan
reddedilir.
Act tat, yuksek yogunlukta oldugunda ki$i veya hay-
vamn yiyecegi reddetmesine neden olur. Bu olay ku$ku-
suz ac1 tat duyusunun onemli bir i$levidir. (i.inkil zehirli
bitkilerde bulunan bin;ok oldi.iri.ici.i toksin alkaloittir ve
685
Onite X Sinir Sistemi: 8. 6zel Duyular

bu alkaloitlerin hemen hemen ttimti ~iddetli bir aci tat
uyandmr ve o besinin reddedilmesine neden olur.
Lezzetli (Umami) Tad,. Lezzetli anlamma gelen,Japonca
bir kelime olan umami, ek~i, Luzlu, tath veya ac1dan nitel
olarak farkh, ho~a giden bir tat duyusunu temsil eder.
Lezzetli tad1, et oztitleri ve eski peynir gibi L-glutamat
ic;eren besinlerin baskm tad1 olup baz1 fizyologlar bunu
ayn ve temel tat uyaranlannm be~cisi olarak kabul
etmektedir.
L-glutamata ait bir tat reseptoru, beyindeki sinir kav-
~aklarmda da bulunan glutamat reseptorlerinden biri ile
ili~kili olabilir. C>te yandan, umami tadmdan sorumlu
molekul mekanizmalan halen kesin olarak
bilinmemektedir.
Tat Korli..igu. Ban ~iler ban macldelere ve ozellikle
tiyoi.ire bile~iklerinin farkh tiplerine kar$1 tat korltigii
gosterirler. Tat korliigiinti gostermek ic;in psikologlar
tarafmdan s1kGa kullamlan bir madde olan
feniltiyokarbamit'e kar~t toplam ntifusun %15-30 kaclan
tat korli.igu gostermektedir; tat korltigtinUn gerGek
yuzdesi test yontemine ve kullamlan maddenin konsant-
rasyonuna baguru1dir.
TAT TOMURCUGU VE i$LEVi
~ekil 54~1'de, ~apt yakla~1k 1/30 milirnetre, boyu yakla-
~1k 1/16 rnilimetre olan bir tat tomurcugu gori.\lrnektedir.
Tat tomurcugu degi$iklige ugrarru$ 50 kadar epitel hiic-
resinden olu~ur; bu hticrelerin bir kism1 desteh hucreleri,

TAT E$iGi
Hidroklorik asit tarafmdan e~i tadm uyanlmas1 ic;in e~ik
ortalama 0 ,0009 N; sod.yum klortir tarafmdan tuzlu tadm
uyanlmas1 iGin e$ik 0,01 M; si.ikroz tarafmclan tath tadm
uyanlma e~igi 0,01 M; kinin tarafmdan ac1 tadrn uyanlma
e~igi 0 ,000008 M'drr. Beklenebilecegi gibi, ac1 tada duyar-
hhgm digerlerine oranla ne kadar ytiksek olduguna
dikkat ediniz; boylece bu duyu besinlerdeki c;ok sayida
tehlikeli zehire kar~1 koruma i~levi yapar.
Tablo 54-1 farkh maddelere ait goreceli tat indeksle-
rini (tat e~ikleri) vennektedir. Bu tabloda, tadm dort
temel duyusunun ~iddetleri srras1yla hidroklorik asit,
kinin, sukroz ve sodyum klorur tat ~ddetlerine gon-
denne yapilarak ifade edilffii$ olup, buruarm her birinde
tat indeksi rastgele 1 olarak kabul edilmi~tir. ~ekil 54-1. Tat tomurcugu.

Tablo 54-1 Farkl1 Maddelerin Gorece Tat lndeksleri

Ek~i Maddeler indeks Ac1 Maddeler lndeks Tath Maddeler lndeks Tuzlu Maddeler indeks
Hidroklorik asit 1 Kinln 1 Sukroz 1 NaCl
Formik aslt 1.1 Brusin 11 1-Propoksi-2-amino- 5000 NaF 2
4-nitrobenzen
Klorasetik asit 0.9 Striknin 3.1 Sakarin 675 CaCl 2
Asetllasetik asit 0.85 Nikotln 1.3 Kloroform 40 NaBr 0.4
Laktik asit 0.85 FenlltiyoOre 0.9 Fruktoz 1.7 Nal 0.35
Tartarik asit 0.7 Kafein 0.4 A lanin 1.3 LiCI 0.4
Malik asit 0.6 Veratrin 0.2 Glikoz 0.8 NH4CI 2.5
Potasyom H tartarat 0.58 Pilokarpin 0.16 Maltoz 0.45 KCI 0.6
Asetik asit 0.55 Atropin 0.13 Galaktoz 0.32
Sitrlk asit 0.46 Kokain 0.02 Laktoz 0.3
Karbonik asit 0.06 Morfin 0.02

NaCl, sodyum klorQr; NaF, sodyum florur; CaCl2, kalsiyum klorur; NaBr, sodyum bromur; Nal. sodyum iyodOr; LiCI, lityum klorOr; NH 4CI, amonyum
klorur; KCI, potasyum klorur. Veri, ?faffman C: Handbook of Physiology, cilt 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1959. s. 507'den ahnm1~t1r.

686

digerleri tat Jiiicreleridir. Tat hucreleri <;:evrelerindeki
epitel hticreleri stirekli mitotik boltinme ile yenilenmeye
ugrad1gmdan bunlarm baz1lan gen<; hticrelerdir. Digerleri
ise olgun hticreler olup tomurcugun merkezinde yer ahr;
fakat kisa stirede y1k1hp dagi.hrlar. Her tat hi.icresinin
ya$am suresi alt snuf hayvanlarda 10 gun kadarsa da
insanlardaki durum bilinmemektedir.
Tat hi.icrelerinin d~ ui;:lan ~ekil 54-l'de gosterildigi
gibi kti<;i.ik bir tat deligin.i c;evreler. Her tat hi.icresinin
tepesinden <;:1kan <;:ok say1da mikrovilluslar veya tat tiiyleri
agiz bo$luguna dogru cat deliginden <;:1kar. Bu mikrovil-
luslar tat i<;irl reseptor yi.izeyini saglamaktadrr.
Tat siniri lifleri tat hticrelerirlirl govdeleri r;evresinde
birbiri i<;ine girmi$ <;:ok sayida sonlanan dallardan olu~an
bir ag yapm1$t1r; bunlar tat reseptor hucreleri tarafmdan
uyanhr. Bu liflerden baz1lan tat hi.icre zarlan i.izerinde
bulunan cepler i<;:ine sokulmu$tur. Lif civarmdaki hucre
zanna bi~ik olarak i;:ok sayida vezikUI bulunmaktadrr. Bu
veziktillerin, tat uyansma yamt olarak sinir lifi sonlamna-
lanm uyannak i.izere hticre zanndan serbest brraktlan bir
norotransmiter madde i<;:erdigine inamlmaktadir.
Tat Tomurcuklarmm Yerle~imi. Tat tomurcuklan dilde
bulunan ti<; tip papillaya a$ag1daki $ekilde yerle~mi~tir:
(1) <;ok say1da tat tomurcugu dilirl arka kJSmmm yuze-
yinde bir V $ekli yapacak tarzda oturmu$ olan sirkumval-
lat papillalan ku$atan olugun duvarlanna yerl~mi$tir; (2)
orta sayida tat tomurcugu dilin on duz yuzeyi ilzerine
yerle$ik fungifonn papillalar tizerindedir ve (3) orta
sayida tat tomurcugu, dilin yan yuzleri boyunca uzanan
k1vnmlara yerle~ik folyat papillalar uzerinde yer almakta-
dir. Bunlara ek olarak tat tomurcuklan damaga da yerle~-
mi$ olup birka<;: tanesi bademciklerin baglant1lan tizerine,
ki.ir;tik dile ve hatta proksunal ozofagusa yerle$iktir.
Eri$kinlerde 3.000-10.000 tat tomurcugu bulunurken
c;ocuklarda bu sayi biraz daha fazlad1r. Kuk be$ ya$mdan
soma tat tomurcuklanmn bir<;og1.1 bozulur ve bu da ileri
ya$larda tat duyarhgmm azalmasma neden olur.
Tat Tomurcuklarmm Bir Temel Tat Uyarisina Kar~•
Ozgullugu. Tek tek tat tomurcuklarmda yaptlan rnikro-
elektrot ara$trrmalan, tat maddesi dii~iik konsantrasyonda
iken, her tat tomurcugunun be~ temel tat uyansmdan bir
tanesin.e enfazla yamt verdigin.i gostermi$tir. Ancak yuksek
konsantrasyonlara r;1ktld1gmda, tomurcuklann r;ogu iki
veya daha fazla sayida temel tat uyanlan ve "temel" tat
kategorisine ginneyen diger birka<; tat uyaram tarafmdan
uyanlabilir.
Tat Tomurcuklarmm Uyanlma Mekanizmas1
Reseptor Potansiyeli. Tat hucresinin zan, diger duysal
reseptor hi.icrelerinin i;;ogunda oldugu gibi, zarm i<;:i zann
d1$ma gore eksi ytiklu olacak $ekilde bir di.izenlemeye
sahiptir. Tat ttiylerine bir tat maddesinin uygulanmas1, bu
eksi potansiyelde kismi bir kayba neden olur; yani tat
hi.icresi depolarize hale gei;;er. <;:ogu durumda, geni~ bir
arahk i<;:inde, potansiyeldeki azalma, uyaran madde deri-
$iminin logaritmas1 ile yakla$1k bir oranu gosterir. Tat
BOLOM 54 Kimyasal Duyular-Tat ve Koku
hi.icresiuin elektriksel potansiyelin.deki bu degi~iklige tadm
reseptor potansiyeli ad1 verilir.
Uyanc1 maddelerin <;:ogunun reseptor potansiyelirli
ba$latmak uzere tat villuslan ile tepkimeye girmede kul-
land1gi mekanizma, tat kimyasahrun, villus zan uzerin-
den d1~an ta$an veya bunun yakimnda yer alan tat reseptor
hucresinin di$ yi.izeyine yerle$ik bir protein reseptor
molekiiltine baglanmas1dir. Bu baglanma daha soma iyon
kanallanm ai;:ar ve arn yuklil sodyum iyonlan veya hid-
rojen iyonlanmn hi.icre i<;:irle girmesine ve hticrenirl
normal eksi durumunu depolarize etmesine neden olur.
Daha soma tat kimyasalmm kendisi tat villusu uzerirlden
ttikilri\kle yava~ yava$ yikamp uzakla$Unhr ve boylece
uyan ortadan kalkar.
Her tat villusundaki reseptor proteinjnin tipi, algila-
yacag1 tadm tipini belirler. Tuzlu ve ek$i tatlan uyand1ran,
s1ras1yla sodyum ve hidrojen iyonlan ic;in olan reseptor
proteinleri, tat hticrelerinin apikal zarlannda bulunan
ozgi.il iyon kanallanm ac;ar ve boylece reseptorleri etkin
hale getirir. Ote yandan Lath ve ac1 tat duyulan ir;irl, resep-
tor proteini molekttllerinin apikal zarlardan ~ n ta$an
bolilrnleri tat hi.icreleri i<;indeki ikinci haberci transmiter
maddeleri etkinle$tirmekte ve bu ikinci haberciler, tat sin-
yallerini uyandiracak olan hi.icre i<;:i kimyasal degi$iklik-
lere neden olmaktadir.
Tat Tomurcugu Tarafmdan Sinir Uyanlarmm
Olu~turulmas1. Tat uyaram ilk kez uygulandig1 zaman,
tat tomurcuklarmdan c;1kan sinir liflerindeki bo$alma
hm, saniyenin i;ok ki.ic;tik bir bolumi.inde, doruk nokta-
sma ula$ir; fakaL soma izleyen birka<;: saniye ii;;inde adap-
tasyon geli$erek, tat uyans1 devam ettigi si.irece devam
eden, daha di'i$iik ve kararh bir dtizeye geri <loner. Yani,
tat siniri tarafmdan once htzla gi.i<;:li.i bir sinyal iletilmekte,
daha sonra tat tomurcugunun tat uyaranma maruz kaldig1
sure boyunca devam eden, daha za}'lf ve kesintisiz bir
sinyal gonderilmektedir.
TAT Si NYALLERiNiN MERKEZi SiNiR
SiSTEMiNE iLETiLMESi
~ekil 54-2'de, dil ve yutak bolgesinden kalkan tat sinyal-
lerinin merkezi sirlir sistemine iletiminde kullamlan
noron yollan gosterilmi$tir. Dilin on tir;te ikisinden kalkan
tat uyanlan once lingual sinire, buradan da korda timpani
Ozerinden fasiyal sinire, ve son olarak beyirl sapmdaki
traktus solitarius'a aktanlrnaktadu. Dil smmda yer alan
sirkumvallat papillalardan ve agzm diger posteriyor bol-
geleri ile bogazdan kalkan ve glossofaringeal sinir ile ile-
tilen tat duyulan <la traktus solitarius'a, fakat biraz daha
arka bolgeye girmektedir. Son olarak, az sayida tat sinyali
dilin tabam ve faringeal bolgenin diger k1s1rnlanndan
vagus siniri yoluyla traktus solitarius'a aktanlmaktadir.
Tat lillerinin ti.imu arka beyin sapmdaki tmktus solita-
rius {'.ekirdekleri ile sinaps yapar. Bu <;:ekirdekler, ikinci
sira noronlannm aksonlanm, dorsal kolon-medyal lem-
niskus sisterninin fasiyal bolgelerinin talamik sonlanma-
larmm hafif<;e medyaline yerle~mi$ olan talamusim ventral
posteriyor medyal fekirdegindehi ki.ic;i.ik bir alana gonderir.
Talamustan kalkan il<;tinci.i s1ra noronlan, uyanyi
687
Onite X Sinir Sistemi: 8. Ozel Duyular
Tat korteksi
(anteriyor insula-frontal
operku[um)
V
I
al '
posteriyor medyal J rini vucutlannm gereksinimlerine gore nas1l kullandtkla-
c;ekirdegi
Korda GenikOlat
Oil timpani gangliyon /
c-1
~ekil 54-2. Tat sinyallerinin merkezi sinir sistemine aktarrlmas1. N.,
sinir.
pariyetal serebral kortekste postsentral girusun alt ucuna,
bunun silvian yangmm ir;ine luvnld1g1 yere ve biti~igin-
deki operktiler alana aktanr. Bu alan serebral somatik alan
I'deki dilin dokunma sinyallerine ait alanm hafifc;.e lateral,
ventral ve rostralinde yer almaktadu. Tal yollanna ait bu
tanunlamadan kolayca gorillecegi gibi bu alanlar dilden
gelen somatoduysal yollara r;ok s1k1 bir paralellik
gostern1ektedir.
Tat Refleksleri Beyin Sapmda Butunle~tirilir. Traktus
solitariyustan kalkan bir<;ok tat sirlyali beyin sap1 ir;inde
superiyor ve inferiyor salivator c;.ekirdeklere dogrudan ile-
tilir ve bu alanlar sinyalleri, besinirl yenilmesi ve sindiril-
mesi strasmda tukilrtik salgtlanmasmm denetlenmesine
yardun etmek i<;in, submanclibiller, sublingual ve parotis
bezlerine aktanr.
Tada Kar~• H1zh Adaptasyon Geli~mesi. Herkes tat
duyusunun r;ok h1zh bir adaptasyon gostercligini ve <;ogu
kez bu olaym, uyannm devam etmesi halinde bir dakika
i<;inde gerc;.ekle~tigini bilmektedir. Yine de, tat sinir lifleri
ile yaptlan elektrofizyolojik ara~urmalann ac;.1kc;.a ortaya
koydugu bir husus, tat tomurcuklannda gorulen adaptas-
yonun, bu olaym genelde ancak yansmdan sorumlu oldu-
gudur. Su halde, tat duyusuncla sonur;ta gorulen ileri
derecede adaptasyon hemen hemen tilmilylc bizzat
merkezi sinir sistemi ir;inde gen;ekle~ir; ancak, bunun
i<;in kullamlan mekanizmalar hilinmemektedir. Bu meka-
nizma, hangi h1zda olursa olsun, adaptasyonun hemen
ti\muyle reseptorlerde gori.lldugu diger duysal sistemlerin
<;ogunda gorulen olaydan farklidir.
688
TAT TERCiHi VE DiYETiN DENETiMi
Tat tercihinin en basit anlam1, bir hayvanm baz1 tip besin-
leri digerlerine yegleyerek ser;mesidir; hayvan, bu olay1,
yiyecegi yemegin tipini denetlemede otomatik olarak kul-
lamr. Ostelik, hayvanm bu lezzet tercihi c;:ogu kez vilcu-
dunun belli ozgul roadclelere olan gereksinimine gore
degi~iklige ugrar.
A~ag1da anlaulan deneyler hayvanlann bu yetenekle-
nm gostermektedir. Once, bobrekustu bezleri r;1kart1lm1~
olan, t:uzdan-yohsun hayvanlar otomatik olarak saf su
yerine yuksek deri~imcle sodyum klor-Ur i<;eren suyu
ic;.meyi yeglerler ve bu eylemleri r;ogu kez vUcudun gerek-
sinimlerini kar~1lamaya yeterli olur ve hayvamn tuz azal-
mas1 nedeniyle olmesini onler. tkinci olarak, a~m miktarda
insulin enjeksiyonu yapilan bir hayvanda kan ~ekerinde
du~me meydana gelir ve bu hayvan otomatik olarak
birr;ok ornek arasmdan en tath olan besini sec;.er. Dr;uncu
olarak, kalsiyumu azalmt~, paratiroidektomize hayvanlar
otomatik olarak yuksek der~imde kalsiyum klorur i<;eren
suyu ir;meyi yeglerler.
Aym olay gunli.tk ya~amda da gozlenir. Ornegin, r;ol-
lerde "yalanan tuzlarm" birr;ok hayvani r;ok uzaklardan
kendisine c;:ektigi bilinmektedir. insanlar da, ho$ olmayan
duygusal his uyand1ran herhangi bir besini reddederler.
Bu, birr;ok durumda bedenlerimizi istenmeyen maddeler-
den korur.
Reseptorler c;:ogu kez gereksinirn duyulan besin mad-
desine duyarhdir; am.a tat tercihinin nedeni merkezi sinir
sistemine yerle~ik baz1 mekanizmalard1r; bizzat tat resep-
torlerine bagh bir mekanizma soz konusu degildir. Tat
tercihinin temelde merkezi sinir sistemine ait bir olay
olduguna inamlmasmm onemli bir nedeni, bir k~inin
lezzet tercihinde lezzetli veya lezzetsiz tatlar hakkmclaki
daha onceye ait deneyirnlerinin baskm rol oynamas1d1r.
Ornegin, bir ki?i belli tipte bir besini ald1ktan hemen
sonra hastalanm1~sa, bu ki~ide genellikle daba sonra o
belli g1daya kar~1 negatifbir tat tercihi veya tattan karinma
geli?ir; aym etki alt smtf hayvanlarda deneysel olarak
gosterilebilmektedir.
KOKU DUYUSU
Koku, duyulanm1z arasmda en az anla~1lm1~ olamdtr. Bu
durum lusmen koku duyusunun oznel bir olay olrnas1 ve
alt smif hayvanlarda kolayhkla incelenememesidir.
Durumu daha da karma~tk hale sokan bir diger sorun,
birr;ok alt sm1f hayvandaki koku duyusuna oranla insanda
koku duyusunun pek az gel~m~ olmas1dir.
OLFAKTOR ZAR
Histolojisi ~ekil 54-3'de gosterilmi~ olan olfaktor zar her
burun deliginin iist bo!Umunde yer ahr. Medyalcle olfak-
tl)r zar, superiyor septumun yuzeyi i\zerinde a~ag1 dogru
 BOLOM 54 Kimyasal Duyular-Tat ve Koku

Olfaktor traktus _ _ _.,,,,

. / Olfaktor bulbus

Mitral h0cre , _ 1 o:(\~,'OJlo

\) I
GlomenJI ' ~

--- -- ..}» ....., ~- r-................

.... _

--- ---- ..............

-- '

Adenil H0cred1~1
Koku Koku siklaz
I _,,,,.- reseptoru I Na•

Olfaktor silyum ~ . _ . -_"~V~ _ ~-, ~•- ~

M0k0s katmam

~ekil 54-3. Olfaktor zann ve olfaktor bulbusun yapIsI ve olfaktor yola

olan baglant1lar.

k.Jvnhr; lateralde superiyor ttirbinat i.izerine ktvnhr ve

orta ttirbinaun iist ytizeyinin kti<;tik bir boli.irniini.in
i.izerini de kaplar. Her burun deliginde, olfakwr zann
ytizey alam yakla$1k 2,4 santimetre karedir.
'I
f\
I
G-proteini
a-----
A~/• )

cAMP

~ekil 54-4. Koku sinyal iletiminin ozetl. Koku verici maddenin G pro-
TNa•

Sitoplazma

Olfaktor Hucreler Koku Duyusunun Reseptor
Hucreleridir. Koku hiicreleri (bkz. ~ekil 54-3), aslmda
merkezi sinir sisteminden koken almt$ bipolar sinir htic-
releridir. ~ekil 54-3'de gosterildigi gibi, koku epilelinde
destek hiicreleri arasmda dagi.lrm$ bu hticrelerin sa)'llan
yakla$1k 100 milyondur. Koku hticresinin mukozal ucu
bir ayak olu$turur ve buradan <;1kan <;aplan 0,3 mikro-
metre, boylan 200 mikrometreye kadar olan 4-25 olfaktor
tii.y (bunlara olfaktor silyumlar da denir) burun bo$lugu-
nun i<; ytiztinti kaplayan mtiki.is i<;ine uzamr. D1$anya
uzanan olfaktor silyumlar mtiktis ic;inde yogun bir ortti
yapar ve i$le bu silyumlar havadaki kokulara yamt verir
ve daha soma a$ag1da anlattld1gi. $ekilde koku hiicrelerini
uyanr. Olfaktor zan i<;inde koku hticreleri arasmda <;ok
sayida kii<;tik Bowman bezleri yerle$IDi$Lir; bu bezler
olfaktor zann yuzeyine milktis salgtlarlar.
KOKU HUCRELERiNiN UYARILMASI
Koku Hucrelerinde Uyarllma Mekanizmas1. Her
koku hticresirtin koku veren kimyasal uyarana yamt veren
boltimti olfaktor silyumland1r. Koku maddesi olfaktor
zann yi.izeyi ile temas ettigi zaman once silyayt orten
mtikus i<;ine diftizyona ugrar. Daha soma her silyumun
zannda bulunan reseptor protei111erine baglamr (~ekil
54-4). Her reseptor proteini aslmda uzun bir moleki.tl
olup ir;e ve d1$a katlanarak zan yakla~tk yedi kez ger;er.
Koku maddesi reseptor proteininin dJ$an katlanan
k.Jsmma baglamr. Ote yandan katlanan bu proteinin ic;er-
deki k1sm1, kendisi de ur; all birimden olu~mu$ bir
G-proteini ile e~le~ir. Reseptor proteini uyanld1gi.nda
teinine e}lenik reseptore baglanmas1, adenozin trifosfat1 (ATP) siklik
adenozin monofosfata (cAMP) donu~tOren adenllat slklaz1n etkinle~-
mesine neden olur. cAMP hucreye sodyum giri~ini artIran ve hucreyi
depolarize eden kap11i sodyum kanalirn aktive eder. Bu durum, olfak-
tor noronun uyanlmasin1ve aksiyon potanslyelinin merkezi sinir siste-
mine iletilmesini saglar.
G-proteinden bir alfa alt birimi koparak aynhr ve reseptor
hilcre govdesi yakmmda silyer zarm ic yuzune baglanm1~
ade11iI sihlazi etkirtle~tirir. Elkinl~en siklaz r;ok say1da
hiicre ic;:i culenozi11 trifosjat molektilunti siklih adenozin
monofosfat (cAMP) haline <;evirir. Son olarak bu cAMP, bir
diger zar proteini olan kapilt bir sodyum iyon hanaltni
etkinle~tirir, bunun "kap1sm1" a<;ar ve <;ok btiytik sayida
sodyum iyonu zan a~arak reseptor hiicresinin sitoplazma-
srna akar. Bu sodyum iyonlan, hucre zan ir;indeki elekt-
riksel potansiyeli aru yonde degi$tirir; boylece koku
noronunu uyanr ve aksiyon potansiyellerini olfahtor sinir
yoluyla merkezi sinir sistemine aktanr.
Olfaktor sinirlerin etkinle~tirilmesinde kullarulan bu
mekanizmamn onemi, uyanct etkiyi en gti<;stiz koku
maddesi i~in bile btiytik c;apta art1rmas1dir. bzetle, (1)
reseptor proteininin koku maddesi tarafmdan etkinle$Li-
rilmesi G-protein kompleksini etkinlestirir, (2) bu hticre
zannda yer alan c,;ok sayida adenil siklaz molektiltinti
etkinlt$tirir, (3) bu kat kat fazla sayida cAMP molekttlii
olu$ffiasma neden olur ve (4) son olarak, cAMP yine <;ok
daha fazla say1da sodyum iyon kanahru a<;ar. Dola)'lStyla,
ozgul bir koku maddesinin en kti<;tik konsantrasyonlan
bile, son derece btiytik sayida sodyum kanaltm a<;acak bir
zincir etkisi baslaur. Bu olay, koku maddesinin en kuc;tik
689
Onite X Sinir Sistemi: B. 6zel Duyular
miktanna bile koku noronlanmn gosterdigi olaganustu
duyarhhktan sorumludur.
Koku hucrelerinin uyanlmas1 i<;in kullarulan temel
kimyasal mekanizmaya ek olarak, bin;ok fizyolojik
faktor uyanlmamn derecesini etkilemektedir. Oncelikle
sadece burun delikl.erine almabilen uc;;ucu maddeler
koklanabilirler. ikinci olarak, uyanc1 maddenin suda en
azmdan hafif<;e <;ozunuyor olmas1 zorunludur; bir madde
ancak bu niteligi ile mukus katmamru as1p koku silyum-
lanna ulasabilir. Uc;;unct\ olarak, maddenin en azmdan
hafif<;e yagda <;ozunur olmas1 gerekir; bunun olas1
nedeni, silyumun lipit yap1taslarmm lipit i<;inde c;ozt\n-
meyen koku maddelerine kars1 zay1f bir engel
olusturmas1dir.
Koku Hikrelerinde Zar Potansiyelleri ve Aksiyon
Potansiyelleri. Uyanlmam1s koku hucrelerinin mikroe-
lektrotlarla olc;ulen zar potansiyelleri ortalama olarak
hucre i<;inde -55 milivolttur. Bu potansiyel duzeyinde,
hiicrelerin <;ogu, her 20 saniyede bir taneden, saniyede
2-3 taneye kadar olacak sekilde degisen c;ok yavas h1zda
surekli aksiyon potansiyelleri iiretir.
Koku maddelerinin c;ogu koku h-Ucre zannda depola-
rizasyona neden olur ve hucre ic;indeki -55 milivoltluk
normal eksi potansiyeli -30 milivolt veya altma indirir
-yani, voltaj1 artl yonde deg~tirir. Bunun yam s1ra,
aksiyon potansiyellerinin sayis1 da saniyede 20-30'a yuk-
selir, ince bir olfaktor sinir lifi ic;;in bu sayi c;ok yuksek
bir h1zdir.
Genis bir arahk ic;inde, olfaktor sinir uyanlannm hlZl
yaklas1k olarak uyan siddetinin logaritmas1 ile oranllh bir
degi$iklige ugrar, bu da koku reseptorlerinin , diger duysal
reseptorlere benzer sekilde aym iletilme ilkelerine uydu-
gunu gosterir.
Koku Duyularmm H1zh Adaptasyonu. Koku reseptor-
leri, uyanlmalanm izleyen ilk saniye i<;inde yaklasik %50
oramnda adaptasyon kazarurlar. Daha sonra adaptasyon
<;ok az ve <;ok yavastir. Yine de kendi deneyimlerirnizden
bildigimiz gibi, koku duyusu, c;ok guc;;lu kokular bulunan
bir atrnosfere girildiginde, ilk bir dakika i<;inde hemen
tiimuyle adaptasyon saglamaktad1r. Bu psikolojik adap-
tasyon, reseptorlerin yapugi uyumdan kat kat fazla oldu-
gundan, bu ek adaptasyonun buyuk ktsmmm merkezi
sinir sisteminde gerc;eklestigi hemen hemen kesindir. Bu
durum tat duyulan i<;in de gec;erli gibi gozukmektedir.
Adaptasyon i<;in ileri suriilen noron mekanizmalann-
dan biri sudur: Buyuk sayida sentrifilgal sinir lifi beynin
koku bolgelerinden kalk1p koku yolu boyunca geriye
dogru inmekte ve olfaktor bulbusta yer alan ozgul inhi-
bitor hiicreler olan grnniil hii.creleri uzerinde sonlanmak-
tadir. Merkezi sinir sisteminin, bir koku uyansmm
ba~lamasrndan sonra, olfaktor bulbus ic;inde koku sinyal-
lerinin iletilrnesini bask1lamak uzere htzla bir geribildirim
gelistirdigi ileri siiriilmi.tsti\r.
690
Temel Koku Duyularmm Ara~tmlmas1
Gec;mi~ yillarda, fizyologlann <;ogu, gorme ve tadm birka<;
temel duyuya indirgenebilmesi gibi c;;ok sayida koku
duyusunun da birkac; tane fakat birbirlerinden kesinlikle
farkli temel duyuya aynlabilecegini dii$finmiistur. Yaptlan
psikolojik arasunnalara dayanarak, bu duyulan sm1flan-
d1rmak i<;in yaptlan bir giri~im asagida sunulmaktad1r:
l. Kafur
2. Misk
3. C::ic;ek
4. Nane
5. Eter
6. Keskin ac1
7. Kokusmus
Bu Listeuin gerc;;ek temel kokulan temsil etmedigi
kesindir. Yakin tarihlerde, reseptor proteinlerini kodlayan
genler hakkmda yaptlm1$ ozgul arast1rmalan da kapsayan
<;ok sayida ipucu, en az 100 ana koku bulundugunu
dii$findt\rmektedir. Bu durum, goz tarafmdan sadece uc;;
temel rengin ve dil tarafmclan sadece dort veya be~ temel
tat duyusunun alg1lanmas1 ile belirgin bir ztthk gosterir.
Bazt c;ahsmalar, koku reseptorlerinin 1000 kadar farkh
tipinin olabilecegini gostermektedir. Kolcu i<;in c;ok say1da
temel duyunun bulundugu gorusiinii destekleyen bir
diger kamt, tek bir maddeye kar~1 koku korliigt\ gosteren
ki$ilerin saptanmi~ olmas1du ve bu tiir yahn koku korli.igu
50'den fazla birbirinden farkh madde i<;in behrlenmi$tir.
Bu maddelerin her birine kar~1 gorulen koku korlugunun,
o madde ic;in koku hticrelerinde uygun reseptor proteini-
nin eksikligini gostercligi santlmaktad1r.
Kokunun Duygusal Dogas1. Koku, tat duyusundan
bile daha fazla ho~a gitme veya ho~a gitmeme gibi duygusal
nitelige sahiptir. Bu nedenle, besin sec;iminde, koku ola-
sthkla tat duyusundan c;;ok daha fazla onem tasunaktadu.
Gerc;ekten de, daha once hoslanmad1g1 bir yiyecek yemi~
bir ki~i, aym g1dayla ikinci kez kar~1la:it1gmda, bunun
kokusunu alrnakla midesinin buland1gm1 ifade eder.
Bunun aksine, dogru nitelikte sec;ilmi~ bir parfiim, insan
duygulanmn gii<;lii bir uyaram olabilir. Ek olarak, bazi alt
smif hayvanlarda, kokular cinsel yonelimin ana
uyanc1s1d1r.
Koku E~igi. Kokunun bashca niteliklerinden bir tanesi,
havada c;ok kii<;iik nicelikte bulunan uyanc1 bir ajamn bir
koku duygusu uyandirabilrnesidir. Ornegin, bir mililitre
havada 1 gramm sadece 25 trilyonda biri dUzeyinde
bulunan metilmerkaptan adh maddenin varhg1, koku yolu
ile anla$llabilir. Bu son derece kiic;Uk e~ik nedeni ile, bu
madde ta~1yic1 borulardan c;ok kuc;iik diizeyde bir gaz
kac;agmm bile gaz kokusuyla fark edilebilmesi i<;in dogal
gaza eklenmektedir.
Koku ~iddetlerinin Derecelendirilmesi. Maddelerin
koku duyusu uyandtran esik konsantrasyonJannm son
derece dusuk olmasma karsm, biri,;ok (eger hepsi degilse)
koku maddesi, e~gin sadece 10-50 kau daha yuksek

deri~imde bulundugunda, kokunun en yi.iksek $iddette
algilanmasm1 saglar. Bu durum, yogunluk aynnumn c;ok
ince bic;imde yap1labildigi vticuttaki diger duysal sistem-
lerin c;ogu ile z1thk gostermektedir. Ornegin gozde
500.000'de 1, kulakta 1 trilyonda l'lik fark aym edilebil-
mektedir. Bu farkhhk, koku duyusunun kokunun nicel
saptanmasmdan c;ok, aslmda kokunun varhg1 veya
yoklugu ile ilgileniyor olmas1 ile apklanabilir.
KOKU SiNYALLERiNiN MERKEZI SiNiR
SiSTEMiNE AKTARILMASI
Beynin koku boli.imleri ilkel hayvanlarda geli~m~ olan ilk
beyin yap1lan arasmda yer ahr ve beynin geri kalan kis-
ffillllll btiytik boltimu koku ile ilgili bu ba$lang1c; boli.imu-
ntin c;evresinde geli~mi~tir. Gen;:ekten de, ba~langic;ta
koku almaya hizmet veren beynin bu boli1mti daha sonra
evrim sonucu duygular ve insan davran~nm diger yon-
lerini denetleyen bazal beyin yap1lanna donti?mti$ttir; bu
sistem 1imbili sistem arum ahr ve Boltim 59'da ele
altnrm$trr.
Koku Sinyallerinin Olfaktor Bulbusa Aktarilmas1.
~ekil 54-5'de olfaktor bulbus gosterilmi$tir. Bulbustan
geriye dogru yonelen koku siniri liflerine l.kafa siniri veya
koku yolu ad1 verilir. Ote yandan, ashnda hem bu yol hem
de bulbus beyin dokusunun beyin tabanmdan ileri dogru
geli?mesinden ibarettir; bunun ucunda yer alan sogamms1
geni~leme olan olfahtor bulbus, beyin bo$lugunu bu run
bo$lugunun tavanmdan ay1ran kribriform kemigin hemen
1.izerine yerl~mi$tir. Kribriform kemik tizerinde c;ok
say1da kuc;uk delikler bulunur; burun bo~lugundaki
olfaktor zardan kalkip yukanya dogru yonelen aym sayida
ktic;tik sinirler bu deliklerden gec;ip kafatas1 bo~lugundaki
Hipotalamus
' ~ , ku alam
\ ~ /Prefontal
........__ I / ~
l~_ - -\ ~ ·:
✓,/
~ · ~
r,
' ( . "" 'r.
!1-' - .~
~ · "'\
\<'-.'. .,° '"
' -----~~ ' ' J ·+--_...- Orbito
_/ L:teral
. oku frontal
Beyin sapI ' ) H. alam korteks
ipokampus 1iemporal
korteks
~ekil 54-5. Olfaktor sistemin noral baglant1lan.
BOLOM 54 Kimyasal Duyular- Tat ve Koku
olfaktor bulbusa girerler. ~ekil 54-3'de olfaktor zardaki
hoku hii.creleri ile olfaktor bulbus arasmdaki s1k1 ili~ki
gosterilmi~ olup, koku hticrelerinden pkan k1sa aksonlar
olfaktor bulbus ic;inde, glomeriiller ad1 verilen c;ok sayida
globtiler yap1da sonlanrr. Her bulbusta, bu glomerllller-
den binlerce bulunur; bunlarm her biri koku hucrelerin-
den gelen yakla~1k 25.000 aksonun sonlanma noktas1d1I.
Her glomertilde, 25 kadar iri mitral hii.cre ile 60 kadar tii.y
demeti hii.cresinin dendritleri de sonlamr; bu hticrelerin
govdeleri olfaktor bulbus ic;inde glomertillerin ilsttinde
yer almaktad1r. Bu dendritler, koku hticre noronlan ile
baglant1 kurmakta ve mitral ve ttiy demeti hticreleri
akc;onlanm olfaktor yolu ic;inden gec;irerek olfaktor sin-
yalle1ini merkezi sinir sisteminin daha list duzeylerine
aktarmaktad1r.
Yap1lan baz1 ara~urmalar, farkh glomertillerin farkl1
kokulara yamt verdigini dti~tindurmektedir. Dolay1S1yla,
merkezi sinir sistemine iletilen farkh koku i~aretlerinin
c;oztimlenmesi ic;in ozgtll glomertillerin gerc;ek anahtar
rolu yiiklenmesi olas1dir.
Merkezi Sinir Sistemine Giden ilkel ve
Yeni Koku Yollari
Koku yolu beyine mezensefalon ve serebrum arasmdaki on
kav~ktan girer; yol burada ~ekil 54-5'de gosterildi.gi gibi
iki yola aynhr; bunlardan bir tanesi medyal olarak beyin
sap1mn medyal kohu alanma, digeri lateral olarak lateral
koku alanma gider. Medyal koku alam ilkel koku sistemini
Lemsil ederken, lateral koku alam (1) daha az eski koku
sistemine ve (2) yeni bir sisteme girdi saglar.
ilkel Koku Sistemi-Medyal Koku Alam. Medyal
koku alam hipotalamusun hemen ontinde beynin ortaba-
zal boltirnlerine yerle?mi~ bir grup <;ekirdekLen olu$mak-
tadir. Buradaki en belirgin yaptlar, hipotalamusu ve
beynin lirnbik sisteminin diger ilkel bolilmlerini besleyen
orta hat c;ekirdekleri olan, septal {:ekirdeklerdir. Bu alan,
temel davram?la en c;ok ili~kili olan beyin alamdrr (Bolllm
59'da tammlanm1~ur).
Deney hayvanlannda beynin her iki tarafmdaki lateral
koku alanlanmn c;1karnlmas1 ve sadece medyal sisternin
korteks yerinde brraktlmas1 ile ne oldugu incelenerek, medyal
koku alanmm onemi en iyi ~ekilde anla$1labilir. Bu alan-
y ~~oo, lann c;ikart1lmas1, yiyecegin kokusu veya kokuya e?lik
eden ilkel duygusal dtirttilerin neden oldugu dudaklan
\ Mitral yalamak, ttiktirllk salg1lanmas1 ve diger beslenme yamt-
lan gibi kokuya verilen daha ilkel yamtlan nadiren etkiler.
Olfaktiir
bulbus
Bunun aksine, lateral alanlann c;1kart1lmas1 c;ok daha kar-
ma$Lk olfaktor ko$ullu refleksleri ortadan
kaldumaktadrr.
Eski Koku Sistemi-Lateral Koku Alam. Lateral koku
alam temel olarak prepiliform ve piriform korteks ile amig-
daloid i;:ehirdeklerin kortikal boltimtinden meydana gel-
mi~tir. Bu alanlardan kalkan sinyal yollan, ozellikle
bireyin daha onceki deneyimlerine dayanarak baz1
691
Onite X Sinir Sistemi: 8. Ozel Duyular
besinleri sevmeyi veya kac;mma}'l ogrenmesinde en buyuk
onemi ta$tyan yap1lar olan hipokampus gibi daha az ilkel
boltimleri ba$ta olmak tizere, limbik sistemin hemen tum
boltimleri.ne gider. Omegin, bu lateral koku alam ve
bunun lirnbik davran~ sisterni ile olan c;:ok sayida baglan-
usmm, bir k4,inin daha once bulant1 ve kusmaya neden
olmu~ g1dalara kar~1 mutlak bir kac;:mma gel4,tirrnesine
neden olduguna inamlmaktadu.
Lateral koku alanuun onemli bir niteligi, bu alandan
c;tkan c;ok sayida sinyal yolunun temporal lobun antero-
medyal boliimiinde yer alan ve paleokorteks am verilen
serebraJ korteksin daha eski bir boliimiinii de dogrudan
besliyor olmas1dir. Bu bolge, duysal sinyallerin once tala-
musa ugramaks12m dogmdan kortekse ula$tlg1, turn
serebral korteksteki tek aland1r.
Yeni Vol. Dorsomedyal talamik c;ekirdege ve sonra orbi-
tofrontal korteksin lateroposteriyor c;eyregine gec;erek,
talamusu boylu boyunca a~an yeni bir koku yolu bulun-
mu~tur. Maymunlarda yaptlan deneyler esas almd1gmda,
bu yeni sistem olas1hkla kokunun bilinc;li analizine
yard1m etmektedir.
Ozet. Sonuc; olarak, sanki, ilhel koku sistemi temel koku
reflekslerine hizmet etmekte, eski si.stem g1da ahm1 ile
zehirli ve saghks1z g1dalardan kac;mmanm otomatik fakat
k1smen ogrenilebilen denetirnini saglamakta, yeni sislem
ise diger kortikal duyu sistemlerinin c;oguna benzemek-
tedir ve kokunun bilirn;li algilanrnas1 ve analizi ic;in
kullamlmaktadu.
Olfaktor Bulbusta Etkinligin Merkezi Sinir Sistemi
Tarafmdan Sentrifugal Denetimi. Beynin koku
boltimlerinden kaynaklanan sinir liflerinin birc;:ogu beyin-
den ba$1ayarak olfaktor yol ic;inde olfaktor bulbusa dogru
d~an yonde gider (yani, beyinden perifere "sentrifugal"
olarak) . Bu lifler olfaktor bulbustaki miu-al ve ti.iy demeti
hticreleri arasma yerle~mi~ buyuk sayidaki kuc;:uk grantil
hticreleri uzerinde sonlamr. Graniil hiicreleri miu-al ve ttiy
692
derneti hucrelerine inhibitor sinyaller gonderir. i$te bu
inhibitor geribildirirnin, ki~inin bir kokuyu digerinden
ay1rmak i<;in sahip oldugu ozgt11 yetenegi keskinle~tir-
mekte kullarulabilecegine inamlmaktadir.
Kaynaklar
Auffarth B: Understanding smell- the olfactory stimulus problem.
Neurosci Blobehav Rev 37: 1667, 2013.
Bermudez-Rattoni F: Mole<ular mechanisms of taste-re<ognition
memory. Nat Rev Neurosci 5:209, 2004.
Carleton A, Accolla R, Simon SA: Coding in the mammalian gustatory
system. Trends Neuroscl 33:326, 2010.
Chandrashekar J, Hoon MA, Ryba NJ, Zuker CS: The receptors and
cells for mammalian taste. Nature 444:288, 2006.
Dotson CD, Geraedts MC, Munger SD: Peptide regu lators of periph-
eral taste function. Semin Cell Dev Biol 24:232, 2013.
Giessel AJ, Datta SR: Olfactory maps, circuits and computations. Curr
Opin Neurobiol 24:120, 2014.
Housley GD, Bringmann A, Reichenbach A: Purinergic signaling in spe-
cial senses. Trends Neurosci 32: 128, 2009.
Keller A, Vosshall LB: Better smelling through genetics: mammalian
odor perception. Curr Opin Neurobiol 18:364, 2008.
Liman ER, Zhang YV, Montell C: Peripheral coding of taste. Neuron
81 :984, 2014.
Lodovichi C, Belluscio L: Odorant receptors in the formation of the
olfactory bulb circuitry. Physiology (Bethesda) 27:200, 2012.
Mandairon N, Linster C: Odor perception and olfactory bulb plasticity
in adult mammals. J Neurophysiol 101 :2204, 2009.
Matsumoto i, Ohmoto M, Abe K: Functiona I diversification of taste
cells in vertebrates. Semin Cell Dev Biol 24:210, 2013.
Mori K, Takahashi YK, lgarashi KM, Yamaguchi M: Maps of odorant
molecular features in the mammalian olfactory bulb. Physiol Rev
86:409, 2006.
Nei M, Niimura Y, Nozawa M: The evolution of animal chemosensory
receptor gene repertoires: roles of chance and necessity. Nat Rev
Genet 9:95 1, 2008.
Roper SD: Taste buds as peripheral chemosensory processors. Semin
Cell Dev Biol 24:71, 2013.
Smith DV, Margolskee RF: Making sense of taste. Sci Am 284:32,
2001.
Tizzano M, Finger TE: Chemosensors in the nose: guardians of the
airways. Physiology (Bethesda) 28:51, 2013.
Yarmolinsky DA, Zuker CS, Ryba NJ: Common sense about taste: from
mammals to insects. Cell 16;139:234, 2009.
 Sinir Sistetni: C. Motor ve
Biitiinle~tirici Norofizyoloji
55 Omuriligin Motor l~levleri; Omurilik
Refleksleri
56 Motor i~levin Korteks ve Beyin Sap1
Tarafmdan KontrolO
57 Serebellum ve Bazal Gangliyonlarm
Genel Motor Kontrole Katk1lan
58 Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel
l~levleri, Ogrenme ve Bellek
59 Beynin Davrani~ ve Motivasyonla ilgili
Mekanizmalan-Limbik Sistem ve
Hipotalamus
60 Beyin Etkinlik Durumlan-Uyku, Beyin
Dalgalan, Epilepsi, Psikozlar ve
Demans
61 Otonom Sinir Sistemi ve Adrenal
Medulla
62 Beyin Kan Ak1m1, Beyin-Omuril ik S1v1s1
ve Beyin Metabolizmas,

693
.
 B0L0M 55

Omuriligin Motor i~levleri;

Omurilik Refleksleri

Duysal bilgi, sinir sisteminin rilm seviyelerinde bULUnle~- sap1 ve hatta serebral korteks gibi sinir sisteminin daha
tirilmekte ve omurilikte nispeten basit kas reileksleriyle ytiksek seviyelerine gonderir.
ba~layan, beyin sapmda daha karma~i.k cevaplara eri~en Omuriligin her segroent.i (her bir spinal sinir sevi-
ve nihayet beyinde kontrol edilebilir en karma~1k kas yesi), gri madde ic;erisinde bulunan birkac; milyon norona
becerilerine donti~en uygun motor yarutlara neden sahiptir. Boltim 48 ve 49'da taru~1lan duysal ileti noron-
olmaktad1T. lan d~mdaki diger noronlar iki tiptir: (1) on motor noron-
Bu boltimde, kas i~levlerinin omurilik tarafmdan lar ve (2) aranoronlar.
kontroltinti tart1~acag1z. Ornuriligin ozel noron devreleri On Motor Noronlar. Omurilik gri madd~i on boynu-
olmaksmn, beyindeki en kompleks motor kontrol sis-
zunun her bir segmentinde binlerce noron yer almakta-
temleri bile herhangi bir amaca yonelik kas hareketini
dir. Oteki noronlann c,;ogundan yUzde 50 ile yUzde 100
ba~latamaz. Omegin, beynin herhangi bir yerinde,
oranmda daha btiyuk olan bu noronlar on motor noronlar
yUrtimek ir;in gerekli olan bacagm one ve arkaya ozel
olarakadlandmltr (~eldl 55-2). Bu noronlardan ba~layan
hareketlerini doguracak noronal devre yoktur. Oysa bu
sinir lifleri on koklerle omurilikten aynlarak dogrudan
hareketlerin devreleri omuriliktedir ve beyin yUrtime
iskelet kas liilerini inerve eder. Bu noronlar alfa motor
stirecini ba~latmak tizere omurilige sadece emir sinyalle-
n6ron1ar ve gama motor n6ron1ar olmak i.izere iki tiptir.
rini g5nderir.
Bu arada beynin roltinti de ktic;umsemeyelirn. Omegi.n Alfa Motor Noronlar. Alfa motor noronlardan, c,;aplan
beyin, gerektiginde domne hareketlerini saglama, h1z- ortalama 14 mikrometre olan kalm tip A alfa (Aa) motor
lanma stiresince vucudu one egme, ihtiyac; oldugunda
hareketleri yiirtime durumundan su;ramaya donti~ttirme,
dengeyi stirekli izleme ve koruma stirecinde rol alan
SoliterhOcre
ard~1k omurilik aktivitelerini kontrol etmek ic,;in emirler
verir. Bunlann hepsi beyinde Uretilen "analitik" ve "emir"
sinyalleri sayesinde yap1hr. Fakat bu, omuriligi.n bizzat
emirlere hedef olan c;ok say1da noronal devresini de
gerektirir. Bu devreler, ktic,;tik bir kism1 haric; tiim kaslann
dogrudan kontroltint\ saglar.
Traktus
kortikospinalis
MOTOR 1$LEVLER l(:iN OMURILiGiN
ORGANIZASYONU - - - - - - -- .,..--Aran6ronlar
Omuriligin gri maddesi omurilik refleksleri ic,;in btitiin-
l~tirme alamd1r. ~eldl 55-1 , tek bir omurilik segmentin-
deki gri madden.in tipik organizasyonunu gostermektedir.
...._,;,._~ ! J o." ..-
noron

Duysal sinyaller omurilige neredeyse tamamen posteriyor

veya dorsal kokler olarak da bilinen duysal koklerle girer.
Omurilige girdikten sonra, her duysal sinyal iki ayn
yonde yol ahr: Duysal sinirin bir dab omuriligin gri mad-
desine girer-girmez hemen sonlamr ve yerel bolgesel
omurilik reflekslerini ve diger yerel etkileri meydana Motork6k
getirir. Diger bir dah, sinyalleri daha onceki boltimlerde $ekil 55-1. Periferlk duysal lifler ve kortikospinal liflerin omuriligin ara-
belirtildigi gibi omu1iligin daha yuksek dtizeyleri, beyirl noron ve 6n motor n6ronlanyla ba~lantilan.

695
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BuWnle~tirici Norofizyoloji

Dorsal kok gangliyonu ~ yard1mc1 olan has igciklerinin orta bolumtinil

Arka boynuz ~
-~ -
olu~turmaktadirlar.

Aranoronlar. Aranoronlar arka boynuzlar, on boynuzlar

1
Ara beige--..._____ ve ~ekil 55-l'de gori.ildi.igi.i gibi, bu ikisinin arasmdaki
I alanlar dahil olmak ilzere omurilik gri maddesinin btitiln
alanlannda bulunrnaktadu. Bu hilcreler on motor noron-
lann yakla~1k 30 katI kadar bir sayidadJTlar. Ki.i<;iik olan
Onboynu z / ve <;ok kolay uyanlabilen bu hi.icreler, s1kbkla kendiligin-
den aktif duruma gec;erler ve saniyede 1500 gibi bir hizla
Gama motor noron la lifi de~arj yapabilirler. Birbirleriyle pek <;ok baglanulan
Alfa motor noron
1b lifi vard1r ve aynca ~ekil 55-l'de gosterildigi gibi <;ogu dog-
rudan on motor noronlarla sinaps yaparlar. Aranoronlar
Motor
ve on motor noronlar arasmdaki ara baglannlar, bu
son plak , _1 ~
boli.imi.in sonunda ele almacak olan omurtligin btitilnle$-
tirici i~levlerinin <;ogundan sorumludur.
lskelet kas, ,:::::>< -/- Aslinda diverja11, konverjan ve tekrarlayan-de§a1j ve
Kas igcigi Golgi tendon organ , diger tip devreler de dahil, Bolilm 47'de tanunlanan
~ekil 55-2. Peri ferik duysal lifler ve iskelet kaslann1 inerve eden 6n noronal devrelerin tiim farkh tipleri omurilik aranoron
motor n6ronla r. hi.icre havuzunda bulunmaktadtr. Bu boli.lmde, omuri-
Motor Duysal Motor liki;e ozel refleks etkinliklerinin ger<;ekle~tirilrnesinde bu
~ ~ ,...,.__ farkh devrelerin bir<;ok uygulamas1111 gorecegiz.
Ct 'Y la II "'I
14 µ,m 5 µ,m 17 µ,m ,a µm 5 µ.m Spinal sinirlerden gelen duysal sinyallerin ya da
beyinden gelen sinyallerin ancak c;ok az1 dogrudan on
motor noronlarda sonlamr. Neredeyse bu sinyallerin
tama1m once aranoronlara ta$marak uygun ~ekilde i~lem
- 7- ~, gori.ir. Boylece, ~ekil 55-l'de gosterildigi gibi, beyinden
kaynaklanan kortikospinal yol neredeyse tamamen spinal
Alfa motor / K1hl
sonlanmas, aranoronlar ilzerinde sonlamr. Ancak, bu yoldaki sinyal-
Gama motor
I
ler, aranoron havuzunda oteki spinal yollardan ya da
sonlanmas1 sonlanma spinal sinirlerden gelen sinyallerle entegre edildikten
---------1cm----------1 sonra, nihayet kas fonksiyonunun kontrolil ic;in on motor
noronlarda sonlarur.
~ekil 55-3. Kas igciginin bOyOk ekstrafOzal iskelet kas lifleriyle ili~kisi .
gosterilmektedir. Kas igciglnin hem motor hem de duysal inervasyo-
nuna dikkat ed iniz.

Renshaw Hucreleri <;evredeki Motor Noronlara

sinir lifleri <;1kmaktad1r. Bu lifler kasa girdikten soma
bin;ok kez dallamr ve biiyi.ik iskelet kas liflerini inerve
eder. Tek bir alfa sinir lifinin uyanlmas1 ile i.i<; gibi az
sayida liften yUzlerce life kadar degi~en say1larda iskelet
kas lifleri uyanlmaktadu- ki, hepsi birden topluca motor
unite olarak adlandmhr. Sinir impulslannm iskelet kasla-
nna iletilmesi ve bunlann kasm motor iinitelerini uyar-
mas1 Boli.im 6 ve 7'de tarn~Ilm~tir.
Gama Motor Noronlar. Omuriligin on boynuzlannda,
iskelet kas lifleriain kastlmas1m saglayan alfa motor
noronlarla birlikte, onlann yans, kadar bir sayida ve daha
ki.i<;ilk yap1da gama motor 11oro11lar bulunmaktadH. ~ekil
55-2 ve 55-3'de gorilldilgil gibi, bu gama motor noronlar
impulslan ortalama 5 mikrometre <;apmda olan daha
kil<;tik tipteki A gama (Ay) motor sinir lifleri yoluyla
intrafuza1 lifter olarak adlandmlan kU<;tik ve ozel iskelet
kas liOerine iletirler. intrafuzal lifier, bu bolilmiln sonunda
tarn~llacak olan ve temel kas "tonusunun" kontroliine
696
inhibitor Sinyaller Ta~1r. Omuriligin yine on boynuzunda
bulunan ve motor noronlarla yakm ili~kide olan, ,;ok say1da
kiic;i.ik aranoron Renshaw 11iicreleri olarak adlandmlmaktadrr.
On motor noron aksonu, noronun govdesinden aynld.tkt.an
neredeyse hemen sonra, aksondan ayTJlan kollateral dallar
kom~u Renshaw hticrelerine uzamr. Renshaw hi.icreleri inhi-
bitor hiicnlerdir ve ~evredeki motor noronlara inhibitor
impulslar gonderirler. Boylece, her motor noronun uyanl-
mas1, lateral Lnhibisyon olarak adlandmlan bir etki ile kom~u
motor noronlan inhibe etme egilimi gosterir. Bu etki ~u temel
nedenden dola)'l onemlidir: Motor siscem, duysal sistemin
kulland1g1 ilkeye uygun olarak, sinyaUerini odakla$nrmak ya
da keskinle~tinnek it;in bu lateral inhibisyonu kullanmakta-
du. Yani sinyallerin lateral olarak ya)'llma eg-ilimi onlenerek,
ana sinyal iletisinin azalmadan yerine ula$mas1
saglan.maktad1r.
Bir Omurilik Di.izeyinden Diger Duzeylere Multiseg-
menter Baglant1lar- Propriyospinal Lifler. Omurilikte
yukan ~1kan ve a$ag1 inen bi.iti.in lillerin yandan fazlas1
 Solum 55
propriyospinal liflerdir. Bu lifier ommiligin bir segmentinden
digerine giderler. Aynca, duysal liner arka koklerden omuri-
lige girdiklerinde ~atallamrlar ve omuriligin yukan ve a~agi.-
sma giden dallara aynhrlar. Bu dallardan baz.ilan sinyalleri
her iki yonde sadece bir ya da iki segmente iletirken, orekileri
birc;ok segmeute ta~u-. Omuriligin bu c;1kan ve inen propri-
yospinal lifie1i bu boli.imde daha sonra anlattlacak olan mul-
tisegmenter rdleks yollaruu yapar. On ve arka ekstremitelerin
~zamanh hareketlerini duzenleyen refleksler de bunlara
dahildir.
KAS DUYSAL RESEPT0RLERI-KAS
IGCIKLERi VE GOLGi TENDON
ORGANLARI-VE KAS
KONTROL0NDEKi ROLLERi
Kas ~levinin uygun ~ekilde kontrohi, sadece omuriligin
on motor noronlanyla kasm uyanlmasm1 gerektirmekle
kalmaz, aym zamanda her bir kasm her andaki ~levsel
durumunu surekli olarak omurilige bildiren duysal geri-
bildirim bilgilerini de gerektirir. Yani, kasm boyu ne
kadardu, o anclaki gerim derecesi nedir ve boyu ya da
gerimi hangi luzda degi~mektedir? Bu bilgiyi saglamak
ic;in, kaslar ve kaslarm tendonlan oldukc;a bol bulunan
iki ozel lip duysal reseptorle donattlm~ur: (1) Kas igcik-
leri (bkz. ~ekil 55-2), bunlar kasm orta Mlumleri
boyunca yer ahr ve sinir sistemine kasm boyu veya
boyundaki degi~irn hmyla ilgili bilgileri gonderir ve (2)
Golgi tendon organlan (bkz. ~ekil 55-2 ve 55-8), kasm
tendonunda yer ahrlar ve tendonun gerimi veya gerimin
deg~e hm ile ilgili bilgileri iletirler.
Bu iki resept5rden gelen sinyaller, neredeyse tumilyle
kasm kendi kendisini kontrol etmesine hizmet eder. Bu
reseptorler neredeyse lamamen bilinr;aln dtizeyde <;ah~tr.
Buna ragmen, r;ok miktardaki bilgiyi yah11z omurilige
degil aym zamanda serebelluma ve hatta serebral kortekse
gondererek, sinir sisteminin biltiln bu bolilm1erinin kas
kas1lmasmm kontrolu i$levlerine yard1mc1 olurlar.
KAS iGCiKLERiNiN
RESEPTOR i~LEVi
Kas lgciginin Yap1s1 ve Motor inervasyonu. Kas
igciklerinin organizasyonu ~ekil 55.3·c1e gosterilmekle-
dir. Her igcik, 3-10 milimetre uzunlugundadir. Her igcik,
ur;lannda sivrile$en ve etra(mdaki buyuk ekstrafuzal
iskelel kas liflerinin glikokaliksine tutunan 3-12 kadar
r;ok kui;;iik intrafuzal kas lifinden meydana gelmektedir.
Her intrafuzal lif, c;ok ki.ir;Uk bir iskelet kas lifidir.
Bununla birlikte bu liflerin her birinin orta boltimunde.
-yani iki ur; arasmdaki orta bolgecle- aktin ve miyozin
filamentleri yoktur veya r;ok azd1r. Bu nedenle, ur;lar
kas1lcl1g1 zaman bu merkezi bolge kas1lmaz. Bumm yerine
buras1 daha soma ar;1klayacag1m1z gibi, bir duysal
Omuriligin Motor i~levleri; Omuril ik Refleksleri
9ekirdek torbal I Iii
(infrafuzal kas)
<;ekirdek zincirli lit
(infrafuzal kas)
~ekil 55-4. ~ekirdek t orbali ve zincir ~eklrdekli kas igcig i liflerlnin Oze-
rindeki sinirsel baglanulann detaylan. (Stein RB'den degi?tirilerek: Pe-
ripheral control of movement. Physio/ Rev 54: 225, 1974.)
reseptor olarak gorev yapar. igcigin kastlan ur; kis1mlan,
daha once tammland1g1 gibi omuriligin on boynuzundaki
kur;uk tip A gama motor noronlardan kaynaklanan ku~uk
gama motor sinir li]Ieriyle uyanhr. Bu gama motor sinir
lillerine aym zamanda, ekstrafuzal iskelet kaslanm inerve
eden btiyuk alfa eferent liflerin (tip A alfa sinir lifleri)
aksine, gama eferent lifler de denir.
Kas igciklerinin Duysal inervasyonu. Kas igciginin
reseptor boli.\mu onun merkezi k1sm1chr. intrafuzal kas
lilleri bu alanda aktin ve miyozin kas1labilir elemanlanna
sahip degildir. ~ekil 55-3'de ve daha aynntth olarak ~ekil
55-4'de gosterildigi gibi, duysal lifler bu bolgeden ba~lar
ve igcigin orta bolgesinin gerilmesiyle uyanhr. Kolayca
anla~tld1g1 gibi, kas igcigi reseptoru iki yoldan
uyanlabilir:
1. Kasm tiimi.iyle uzamas1, igcigin orta boltlmiinfi
gererek reseptortl uyanr.
2. Kasm boyu ttlmuyle degi~mese bile igcikteki int-
rafuzal liflerin uc; bolumlerinin kas1lmas1 da liflerin
orta k1smm1 gerer ve sonur;ta reseptori.i uyanr.
Kas igciginin merkezi reseptor alanmda birincil ve
ikincil aferent sonlanma ~eklinde iki tip duysal sonlanma
bulunmaktadu.
Primer Sonlanma. Reseptoriin ortasmda btiyi.ik bir
duysal lif her intrafuzal lifin merkezi bolgesinin etrafm1
spiral ~eklinde sararak, primer sonlanma veya aniilospiral
sorilanma denen yap1yi olu~turur. Bu sinir lifi ortalama
r;ap1 17 rnikrometre kaclar olan Ia lifi tipindedir ve duysal
sinyalleri omurilige iletme lnz1 tilm vucuttaki herhangi
bir duysal sinirinki kadar h1zh olup, 70-120 m/sn
kadard1r.
Sekonder Sonlanma. Tip II lifleri ~ekil 55-3 ve
55-4'de gosterildigi gibi, ortalama r;aplan 8 rnikrometre
ve genelde bir, bazen de iki claha ki.ir;lik duyu lilleri olup
primer sonlanmamn bir Larafmdan veya her iki tarafm-
dan reseptor bolgesini inerve eder. Bu duysal
697
 Unite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve Butunle}tirici Norofizyoloji
sonlaumaya sekonder sonlanma ad1 verilir; genelde sekon-
der sonlanma , Ia lillerinin intrafuzal lifleri sard1g1 ~ekilde
sarar, fakat stkhkla bir <;ahnm dallan gibi yay1lir.
intrafuzal Liflerin ~ekirdek Torbah ve Zincir
~ekirdekli Liflere Ayrilmas1-Kas igciklerinin
Dinamik ve Statik Yamtlan. Kas igcigindeki intrafuzal
liflerin de iki tipi varda: (1) {ekirdek torbah has lifleri (her
bir igcikte bir ile il<; kadar). ~eldl 55-4'te -Ustteki lifte
gor-Uldugu gibi, birka<; tane kas lifi <;ekirdegi reseptor
alammn orta k1srr11nda geni~lemi$ bir "kese" i<;inde top-
lamru~nr ve (2) z.incir {ekirdekli lifter (il<; ile dokuz kadar):
<;ekirdek torbah lillerin yans1 kalmhgmda ve uzunlugun-
dad1r. $eklin alt kismmdaki lifte goriildtigti gibi reseptor
alam boyunca bir zincir gibi srralan~ <;ekirdekler bulun-
maktadir. Primer duysal siuir sonlanmas1 (17 rnikromet-
relil( duysal lif), hem <;ekirdek torbah intrafuzal lifler hem
de zincir <;ekirdekli lifler tarafmdan uyanhr. Ote yandan,
sekonder sonlamna (8 mikrometrelik duysal !if), ise
genelde yalmz <;ekirdek zincirli liller tarafmdan uyanlir.
Bu ili~kiler ~eldl 55-4'de gosterilmi~tir.
Primer ve Sekonder Sonlanmalarm Her ikisinin
Reseptor Uzunluguna Yamt1 - "Statik" Yamt. Kas
igciginin reseptor bolilmti yava~{a gerildigi zaman, primer
ve sekonder sonlanmalann her ikisinden i.letilen impuls-
lann sayis1, hemen hemen gerilme derecesiyle dogru
orannh olarak artar ve sinir sonlanmalan bu impulslan
birka<; dakika iletmeye devam ederler. Bu etki, igcik
reseptorilntin statik yamtt olarak adlandmlir. Bunun
anlam1, primer ve sekonder sonlanmalann her ikisinin de
kas igcigi gerilrni~ durumda kald1gi silrece sinyalleri en
azmdan birka<; dakika i<;in stirekli olarak iletmeleridir.
Primer Sonlanmanm (Sekonder Sonlanma Degil)
Reseptor Boyunun Degi~me H1zma Yamt,-
"Dinamik" Yamt. tgcik reseptorilniln boyu ani olarak
artuginda, ozellikle primer sonlanma (sekonder sonlanma
degil) kuvvetli bir ~ekilde uyanhr. Primer sonlanmamn
bu uyanmma dinamik yamt ad1 verilir. Yani primer son-
lanma igcik boyundaki h12h bir degi~im oramna son
derece aktif yamt verir. Hatta bir igcik reseptorilniln
boyu, saniyenin kesri i<;inde sadece rnikrometrenin bir
boltimu kadar artarsa, primer reseptorlerden daha bUyUk
17-rnikrometrelik duysal sinir lifine, sadece boy gerfekten
artarken <;ok biiyilk sayida fazladan impuls iletilir. Boydaki
artma durdugu anda bu fazladan impuls d~arj oram sin-
yalin halen var oldugu <;ok daha kii<;iik statik yamt dtize-
yine geri doner.
Tersine, igcik reseptoril kisald1g1 zaman, aksi yonde
duysal sinyaller olu~ur. Boylece, primer sonlanmalar,
igcik reseptorilniln boyundaki herhangi bir degi~meyi
698
bildirmek ic;in omurilige her birisi negatif veya pozitif son
derece gilc;lU sinyaller gonderir.
Statik ve Dinamik Yamt ~iddetinin Gama Motor
Sinirlerle Kontrolu. Kas igciklerine giden gama motor
sinirler iki tipe aynlir: Gama-dinamik (gama-d) ve gama
statik (gama-s). Bu gama motor sinirlerden ilki, esas
olarak c;ekirdek torbah intrafuzal lifleri ve ikincisi de
ba~hca zincir c;ekirdekli intrafuzal lifleri uyanr. Gama-d
lifleri <;ekirdek torbah lifleri uyard1g1 zaman, kas igciginin
dinamik cevab1 a~m derecede artar, oysa statik cevap pek
az etkilenir. Diger taraftan, zincir <;ekirdekli lifleri uyaran
gama-s liflerinin uyanlmaSI statik cevab1 artmrken
dinamik cevap Uzerinde daha az etkiye nede.n olur.
ilerideki paragrafiarda kas igciginin bu iki tip cevabmm
kas kontroluniln farkh liplerinde onemli oldugu
anlaulmaktadrr.
Normal Ko~ullarda Kas igciklerinin Surekli De~arj1.
Normalde, ozellikle gama ti fi bir miktar uyankhgmda, kas
igcikleri silrekli olarak duysal sinir impulslan ol~turur-
lar. Kas igciklerinin gerilmesi d~rj oramm artmrken,
igcigin k1salmas1 de~arj h12m1 azaltrr. Boylece igcikler
omurilige ya pozitif sinyaller gonderir (impuls sayi.srrun
artmas1 bir kasm gerildigini bildirir) ya da kaslll gerilme-
digini gostermek ic;in negatif sinyaller (impuls sayismm
azalmas1) gonderir.
KAS GERiM REFLEKSi
Kas igcigi i~levinin en basit gostergesi has gerim refleksi-
dir. Bir kas ne zaman hizhca gerilirse, igciklerin uyanl-
mas1 aym kas ve aynca yakm ~birligi yapan sinerjistik
kaslardaki biiyilk iskelet kas lillerinin refleks kasilmala-
rma neden olur.
Gerim Refleksinin Naron Devresi. ~ekil 55-5, kas
igcigi gerim refleksinin temel devresini gostermektedir.
Gorilldiigti gibi la tipi bir propriyoseptor sinir lifi, bir kas
igciginden kaynaklanmakta ve omuri.ligin bir dorsal
koktine girmektedir. Bu liflerin bir dab dogrudan omuri-
ligin gri maddesinin on boynuzuna giderek on motor
noronlarla sinaps yapuktan sonra motor sinir lifleri
geriye, kas igcigi liflerinin ba~lad1gi aym kasa geri doner-
ler. Bu yol, igcigin uyanlmasmdan soma refleks sinyalinin
milmktin olan en kisa gecikme i.le geriye yani kasa don-
mesini saglayan monosinaptik yoldur. Kas igciginden kay-
naklanan tip II liflerinin i;ogu omurilik gri maddesindeki
~ok sayida aranoron i.tzerinde sonlamr, sonra bunlar on
motor noronlara daha gecikiueli sinyalleri iletir veya diger
gorevleri yaparlar.
Dinamik Gerim Refleksi ve Statik Gerim Refleksleri.
Geri.m refleksi, dinamik gerim refleksi ve statik gerim
refleksi olmak ilzere iki bil~ene aynlabilir. Dinamih gerim
refleksi, h12li gerilme veya gerilmerneye bagli olarak kas
 Bolum 55
\.-
/ -: l c-
v--
~ekil 55-5. Gerlm refleksinln noronal devresi.
igciklerinin primer duysal sonlanmalanndan iletilen
giic;lii dinamik sinyallerle uyanhr. Yani, kas ani olarak
gerildigi veya gerilmedigi zaman, omurilige gu<;lii bir
sinyal iletilir ve bu, sinyalin dogdugu kasta anmda gi.i<;lti
bir refleks tarzmda kas1lmaya (veya kas1lmada azalmaya)
neden olur. Boylece, bu refleks k.asm boyundaki ani degi$-
m.e1ere knr~1 koymnk uzere i~lev g6rlir.
Dinamik gerim refleksi, kas yeni uzunluguna ula~m-
caya kadar gerildiklen (veya gerilmedikten) soma bir
saniyenin kesri kadar bir sure ic;erisinde ortadan kalkar,
ancak daha zaytl olan statik gerim refleksi, bundan soma
da uzun bir sure devam eder. Bu refleks hem primer hem
de sekonder sonlanmalarla iletilen stirekli statik reseptor
sinyalle1ince olu~turulur. Statik gerim refleksinin onemi,
ki~inin sinir sisteminin ozellikle ba~ka tiirlti arzulamas1
haricinde, kasm kasilina derecesinin belli bir sure deg~-
meden sabit kalabilmesini mtimktin kilmas1du.
Duz Kas Kasrlmasmda Dinamik ve Statik Gerim
Reflekslerinin "Sondurme" i~levi. Gerim refleksinin
ozellikle onemli bir i~levi, s6ndi.irucli ya da duzgunle~ti-
rici bir i~lev olarak dalgalanmalan ya da s1c;rayic1 tipte
ba21 vucut hareketlerini onleme yetenegidir.
Omurilikten bir kasa iletilen sinyaller s1khkla duzen-
siz bic;imdedir ve ~iddetleri once birkac; milisaniye artar
sonra azahr, daha soma ba$ka bir ~ddet duzeyine donti$iir
ve boylece devam eder. Kas igcigi apareyi yeterli gorev
yapmadig1 zaman, boyle bir sinyalin olu~m suresince kas
kastlrnas1 sH,;rayic1 karakterde ger<;ekle~ir. Bu etki ~eldl
55-6'da gosterilmektedir. A egrisinde, uyanlan kasm kas
igcigi refleksi saglamd1r. Motor sinirin saniyede 8 gibi
dii~iik bir frekansla uyartldigi zaman bile kas1lmamn nis-
peten dUzgiin olduguna dikkat ediniz. B egrisi, ii~ ay once
Omuriligin Motor i~levleri; Omurilik Refleksleri
Uyan
(Saniyede 8 adet)
1
.;!
fll
.E
in
fll
::i.:::
A B
0 2 3
Saniye
$ekil 55-6. iki ko~ul alt1nda omurilikten gelen bir sinyalin neden oldu-
gu kas kas1lmasi: A, egrisi, normal kasta ve 8, egrisi, 82 gun once omu-
riligin arka koklerinin kesilmesiyle kas igcikleri denerve olmu~ bir kas-
ta. A egrisinde kas igcigi refleksinin duzle~tirici etkisine dikkat ediniz.
(Creed RS Denney-Brown D, Eccles JC ve ark. 'dan degi7irilerek: Reflex
Activity of the Spinal Cord. New York: Oxford University Press, 1932.)
kas igciginin duysal siniri kesilen hayvanda aym deneyi
gostermektedir. Kas kas1lmasmm burada dtizensiz oldu-
guna dikkat ediniz. Boylece, A egri.si, kasm motor siste-
mine gelen giri~ sinyallerinin s1~rayic1 karakterde olmas1
durumunda bile, kas igciginin purtizsuz kasilmay1 sagla-
mak iizere sondtiructi mekanizma yetenegini grafiksel
olarak gostermektedir. Bu etki, kas igcigi refleksinin bir
sinyal ortalama i~levi olarak da adlandmlabilir.
iSTEMLi MOTOR AKTiViTEDE
KAS iGCiGiNiN ROL0
Gama eferent sistemin onemini kavramak ic;in, kasa giden
tiim motor sinirlerin yiizde 31'inin, kalm A alfa tipi motor
liflerden ziyade, ince A gama tipi eferent lifler oldugunu
bilmek yeterlidir. Motor korteks ya da beynin diger alan-
lanndan dogan sinyaller alfa motor noronlara geldiginde
gene) olarak, alfa ve gama motor noronlann koaktivasyonu
olarak adlandinlan bir etkiyle gama motor noronlar da
e~zamanh bir ~ekilde uyanhrlar. Bu, ekstrafuzal iskelet
kas lifleri ve kas igcigi intrafuzal lillerinin her ikisinin de
aym zamanda kasilmasma yol a<;ar.
Kas igcigi intrafuzal liflerinin, kahn iskelet kas lifle-
riyle aym zamanda kas1lmas1 iki amaca hizmel eder: Uk
olarak kasm tamarmmn kas1lma stlreci boyunca, kas igci-
ginin reseptor boltimtiniin uzunlugunu deg~meden
korur. Boylece koaktivasyon kas igcigi refieksinin kas
kasilmasma z1L bir etki yapmas1m onler. ikinci olarak,
kasm boyundaki deg~eye bagh olmaksizm kas igciginin
uygun sondiirme i~levini devam ettirir. Ornegin, eger kas
igcigi, kahn kas lifleriyle birlikte kas1hp gev~emeseydi,
igcigin reseptor bolumti bazen gev~ek kalacak, bazen de
699
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji
a~m gergin duruma gelecekti. Her iki durnmda da, kas
igcigi optimal ko~ullarda <;al~mam1~ olacakt1.
Gama Motor Sistemini Kontrol Eden Beyin
Alanlari
Gama eferent sistem, beyin sapmm bulboretikiller kolay-
la$tinc1 bolgesinden gelen sinyallerle ve ikincil olarak da
(1) serebellumdan, (2) ba.zal gangliyonlardan ve (3) sereb-
ral 1wrteksten bulboretikuler bolgeye iletilen impulslarla
ozgul olarak uyanhr.
Gama eferent sisteminin tam olarak kontrol mekanizma-
lan hakkmda bilgimiz c;ok azd1r. Bununla birlikte, bulbore-
tiktiler kolayla~tmc1 alan ozellikle yer c;ekimi kar~1t1
kas1lmalarla ilgili oldugundan ve yer c;ekimi kar~IU kaslarda
kas i.gcikleri ozellikle c;ok yogun olarak bulundugundan,
yti1iime ve ko~ma su:asmda vticudun deg~ik l.(1s1mlanndaki
hareketlerin sondtirtilmesinde gama eferent mekanizmanm
onemli rol oynad1g1 vurgulanrnaktadir.
Kas igcigi Sistemi Germe Eylemi Suresince Vucudun
Pozisyonunu Sabitle~tirir. Kas igcigi. sisteminin en
onemli i~levlerinden birisi gergin motor hareket s1rasmda
vucut pozisyonunu stabil hale getirmektir. Bu i~levi ger-
c;ekle~tirmek ic;in, bulboretiktiler kolayl~t1nc1 bolge ile
beyin sapmm ilgili alanlan gama sinir lifleri yoluyla
uyanc1 sinyalleri kas igciklerinin intrafuzal kas liflerine
iletirler. Bu etki igciklerin uc;lanm klsalup ve ortadaki
reseptor bolgeleri gererek, igcik reseptorunden sinyal
c;1k~1ru artmr. Bununla birlikte, her eklemin her iki tara-
fmdaki igcikler ayn1 anda uyanhrsa, eklemin her iki tara-
fmdaki iskelet kaslannm refleks yoldan uyanlmas1 <la
artacak ve eklemde birbirine zit yonde etki gosteren sert,
s1kl kaslar olu~acakur. Net etki olarak, eklem pozisyonu
kuvvetli bir ~ekilde stabilize olur ve oldukc;a duyarh hale
gelen gerim refleksi, eklemin mevcut durumunu degi~tir-
meye yonelik herhangi bir kuvvete kar~1 koyacakur.
Bir ki~i yuksek derecede hassas ve kesin pozisyon ayan
gerektiren bir kas i~levi gen;ekle~tirmek zorunda kaldi-
gmda, beyin sapmm bulboretikuler kolayla~tmc1 bolgesin-
den gelen sinyaller yoluyla uygun kas igciklerinin
eksitasyonu ana eklemlerin pozisyonunu sabitl~tirir. Bu
stabilizasyon, karma~1k motor ~lemleri gerektiren aynnuh
ve isternli ilave hareketleri (parmak veya diger vucut k1S1m-
lannm hareketi) yapmada i;:ok fazla yardunc1 olur.
Gerim Refleksinin Klinik Uygulamalari
Bir klinisyen bir hastanm fizik nmayenesini gen;ekle;;tirirken
hemen her zaman hastanm bin;;ok gerim refleksini kontrol
eder. Burada amai;, beynin omurilige gonderdigi arka plan
uyar1Smm 11e miktarda oldugunu veya "tonusu" belirlemek-
tir. Bu refleks a?ag1daki gibi degerlendirilir.
Gerim Refleksinin Duyarhhgm1 Degerlendirmek i~in
Patella Refleksi ve Diger Kas Refleksleri Kullamlabilir.
Patella ve diger kas reflekslerinin clegerlendirilmesi, klinik
700
:::,
,c,
:::,
i:
:::,
N
:::,
C
iii
(11
~
0 200 400 600 800
Mllisaniye
~ekil 55-7. Patella refleksi sirasinda kuadriseps kas1ndan (Ostte) ve
ayak bilegi klonusu s1ras1nda gastroknemius kasindan (altta) kayde-
dilen miyogramlar.
olarak gerirn reflekslerinin duyarhg1ru belirlemek ic;il1 kullaru-
lan bir yontemclir. Patella refleksi, bir relleks c;ekici ile basiu;e
patella tendonuna vurularak uyanlabilir; bu i$lem hemen
kuadriseps kasw gerer ve all bacagin ileri clogru "ani hareke-
tine" neden olan dinamih gerim rejlehsbii uyanr. ~ekil 55-7'nin
Ust bl.llumu, patella relleksi si.rasmda kuadriseps kasmdan kay-
dedilmi$ bir miyogram1 gostennekteclir.
Benzer refleksler hemen hemen vUcuttaki ttim kaslardan,
ya kasm cendonuna veya kasm orta bl.llgesine vurularak ah-
nabilir. Diger bir deyi~le, dinamik bir gerim refleksini elde
etmek i<;in, Lek gerekli olan kas igciklerinin ani olarak
gerilmesidir.
Kas re0eksleri nl.lrologlar taralindan, omurilik merkezle-
rinin fasilitasyon derecelerini degerlenclirmek ic;in kullamhr.
Merkezi sinir sisteminin Ust Mli.imlerinden omurilige c;ok
say1da kolayla~tmc1 impuls iletildigi zaman, kas refleksleri
bi.iyi.ik ol<;Ude ~iddetlenir. Aksine, kolayl~unc1 impulslar
basktlarur ya da ortadan kaldmltrsa, kas refleksleri c;ok za)'lf-
lar ya da kaybolur. Bu relleksler beynin motor alanlanndaki
lezyonlann veya beyin sapmm bulboretikU!er kolayla$llnC1
alaruru uyaran hastahldann neden oldugu kas spastisitesinin
bulunup bulunmad1gmm belirlenmesinde oldukr;;a s1k kulla-
ml.tr. Genellikle, serebral hortehsin motor ala.nlann.dahi geni$
lezyonlar (fakat alt motor kontrol alanlanm kapsamayan ve
ozellikle inme ve beyin ti.imorlerinden kaynaklanan lezyon-
lar), vucudun kar~1 tarafmdaki kaslarda <;ok abaruh kas ref-
lekslerine neden olurlar.
Klonus-Kas Reflekslerinin Osilasyonu. Ban ko$Ullar
alunda kas refieksleri osilasyon goscerebilir, bu olaya ldonus
denir ($elill 55-7'de alt boli.imdeki miyograma bakuuz).
Osilasyon tlzellikle ayak bilegi klonusu ile ilgili olarak a$<lg1-
daki gibi iyi bir $Cki!de ac;tklanabilir:
Ayak parmaklan Uzerinde duran bir ki$i, gastroknemius
kaslanm gerecek $ekilde vucudunu aniden ~ag1ya dogru
buakusa, kas igciklerinden dogan gerim refleksi impulslan
omurilige iletllir. Bu impulslar gerilmi.S olan kas1 refleks
yoldan uyam ve viicut tekrar yukanya dogru kalkar.
Saniyenin bir kesrinde, kasm relleks kasilmas1 saner ve vi.icut
tekrar dfi$er, boylece igcikler ikinci kez gerilir. Yeniden bir
 Boli.im 55 Omuriligin Motor i~levleri; Omurilik Refleksleri

demeti "gerdiginde" uyanhr. Kas igcigi ile Golgi tendon

dinamik gerim relleksi vucudu kaldmr, fakat bu da saniyenin
bir kesri i<;inde s1\ner ve vt\cut bir kere daha dil~erek yeni bir
dtinguyu ba~laur. Bu ~ekilde, gasLroknemius kasmm gerim
refleksi genellikle uzun bir sure boyunca dalgalanmaya
devam eder; bu klonustur.
Klonus genellikle, sadece gerim refieksi beyinden gelen
kolayl~tmc1 impulslarla fazla duyarli hale geldiginde ortaya
<;1kar. Ornegin, deserebre l1ayvanda gerim refieksleri fazlaca
kolayl~tumaya ugrachg1 ic,:in klonus kolayhkla ortaya c,:1kar.
Bu nedenle, omuriligin fasilitasyon derecesini belirlemek
amac1yla norologlar kas1ani olarak gererek ve sabit bir gerim
kuvveti uygulayarak hastalarda klonusu test ederler. Eger
klonus ortaya c,:1karsa, fasilitasyon derecesinin yuksek oldugu
anl~ihr.
orgammn uyanlmalan arasmdaki temel fark, i.gcih lwsin
uzu.nlugu ve has uzu.nlugundahi degi~imleri saptarken, ken-
d isindeki gelimin yans1mas1 olarak tendon organ1 liasm
gerimini algrlar.
Tendon orgaru, kas igciginin birincil reseptorii gibi,
hem dinamih yamt hem de statih yanit meydana getirir.
Kasm gelimi ani olarak artug1 zaman yogun ~ekilde yamt
olu~turur (dinamik yarut), fakat saniyenin kesri i<;erisinde
daha a~ag1 duzeyde, kas gerginligi ile hemen hemen dogru
orannh sabit bir de$atj degeline ayarlamr (statik yamt) .
Boylece, Golgi tendon organlan, her kasm en kti<:tik bohi-
mtincleki gerim derecesi hakkmdaki bilgiyi anmda
merkezi sinir sistemine ilelir.

impulslarm Tendon Orgamndan Merkezi Sinir

GOLGi TENDON REFLEKSi Sistemine iletilmesi. Tendon organmdan kaynaklanan
Golgi Tendon Orgam Kas Geriminin Kontrolune sinyaller, ortalama c;aplan 16 mikrometre, kas igciginin
Yard1m Eder. Golgi tendon orgam, ~ekil 55-S'de goste- primer sonlanmalarmclan biraz daha kii<;iik olan kalm ve
h1zh ileten lb tipi sinir lifleriyle ta$mtr. Primer sonlanma-
rildigi gibi, i<;inden kas tendon hflerinin ge<;tigi kapsullu
lar gibi bu lifler de sinyalleri omurilikteki lokal alanlara,
bir duysal reseptordtir. Genellikle her Golgi tendon orga-
ve omurilik arka boynuzunda sinaps yapl1ktan soma spi-
mna 10-15 kadar kas lifi seli olarak baglamr ve organ, noserebel\ar yollar gibi uzun lillerin olu$turdugu yollar
kasm kastlmas1 veya gerilmesiyle kas liflerinin bu kii<;tik ile serebelluma ve diger yollarla da serebral kortekse ta~rr-
lar. Lokal omurilik sinyali tek bir inhibitor aranoronu
uyanr, o da, on motor noronu baskilar. Bu lokal devre,
kom~ kaslan eLkilemeden, dogrudan ilgili kas1 inhibe
etmektedir. Beyine giden sinyaller arasmdaki iliski ve kas
kontroliinde serebellum ve diger beyin boltimlerinin
Golgi tendon orgam islevleli Bolum 57'de tartt,$tlacakur.
/1
·n
'!1.1\,1, AJm
/I f11 ·,\ gerim
Tendon Refleksi Kas Ozerindeki A~m Gerimi Onler.
/ii lflU:, Omurilik Baglant1.h kastaki gerim ar~1yla bir kas cendonunun
\ ,It ~l Duysal sinir
lifi (16 mm) ~ Golgi tendon organ1 uyanld1gmda sinyaller o kasta refleks

·.:,'iif'
UUJ//w
]· - J
) $
etkiler olu~turmak ii;in omurilige tasmir. Bu refleks
1.amamen inhibiWrdiir. Boylece, bu refleks kasta r;ok fazla
gerim olusumunu Onleyen bir negatif geri bildirim meka-
inhibitor-- - --..
~ - arani:iron nizmas1 saglamaktadir.

t KasLa ve buna bagh olarak tenclondaki gelim asm bir

hal ald1gi zaman, tendon organmdan gelen inhibitor etki
omurilikte ani bir reaksiyona ve blittin kasm ans12m gev-
$emesine sebep olacak kadar btiyiik olabilir. Bu etkiye
On motor uzama reaksiyonu adi velilir. Bu muhtemelen kasm yunl-
noronun
inhibisyonu masnu veya tendonun baglandig1 kemikten kopmas1m
onleyen bir koruyucu mekanizmadrr.

Kas llflerl Kas Lifleri Arasmda Kas,lma Kuvvetinin Den-

~ekil 55-8. Golgl tendon refleksl. Kasm a~In gerimi Golgi tendon or-
ganindaki duysal reseptorleri uyanr. Reseptorlerden sinyaller, on mo-
tor noron aktivlteslnl baskilamak, kasm gev~emesine neden olmak ve
a~In gerime kar~1 kas1 korumak ic;in duysal bir aferent sinir arac1h!'.)1 ile
omuriliktekl inhibitor ara noronlara uyarmak Ozere ta~Irnr.
gelenmesinde Tendon Refleksinin Muhtemel Roli.i.
Golgi Lendon refleksinin bir ba~ka rnuhcemel i$levi ayn
kas liflerinin olu~turdugu kas1lma kuvvetlerini e$itleme-
sidir. Fazla uyanlan kas liflerinde gerim refleks yolla
701
Unite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve Butunle}tirici N6rofizyo/oji

azaltihr, az gerilmi~ liflerse refleksin olmamas1 nedeniyle RESiPROKAL

iNHiBiSYON
daha fazla uyanhr. Bu durum kas yuki.inii biitiin kas lif-
leline dagitrr ve ozellikle a$m yuklenme olas1hg1 olan az
sayicla kas lifinin bulunabilecegi izole kas alanlannda
hasan onler.

Beynin Yuksek Seviyelerince Ger~ekle~tirilen Motor

Kontrolde Kas igcikleri ve Golgi Tendon Organlarmm
i~levleri. Kas igcikleri ve Golgi tendon organlanmn
motor fonksiyonun omurilikten kontrolundeki i$levlerini
vurgulad1k. Aym zamanda bu iki duysal organ yuksek
motor kontrol merkezlerine kaslarda meydana gelen ani
degi~iklikle1i de bildirir. Ornegin, dorsal spinoserebellar
yollar hem kas igciklerinden hem de Golgi tendon organ-
lanndan ald1klan anhk bilgiyi, beyin veya omuriligin her-
hangi bir yerindeki iletiden <;:ok daha luzh bir $Ckilde, 120
m/saniyeye yakla$an bir ileti hmyla dogrudan serebel-
luma iletirler. Diger yollar benzer bilgileri beyin sapmm
retikuler b<Hgelerine, daha az til<;:iide serebral korteksin
motor alanlanna ta$1Tlar. Bolum 56 ve 57'da, bu reseptor-
lerden gelen bilgilerin, tum bu alanlardan kayuaklanan
motor sinyallerin geribildirim kontrolu i<;:in, <;:ok onemli
oldugundan bahsedilecektir.
FLEKSOR ~APRAZ EKSTENSOR
REFLEKS REFLEKS

FLEKSOR REFLEKS VE GERi ~EKME $ekil 55-9. Fleksor refleks, \apraz ekstensor refleks ve resiprokal in-
hibisyon.
REFLEKSLERi
Spinal ya da deserebre hayvanda bir ekstremiteden her-
hangi bir tipte deri ile ilgili duysal uyaran verildiginde,
ekstremitenin fleksor kaslannm kastlmasma ve boylece
(II
ekstremitenin uyanyi olu~turan nesneden uzakla~nnlma- .§
sma yol a<;:ar. Buna fleksor rej!ehs denir. iii
~
Klasik $ekliyle, fleksor refleks igne batmas1, 1s1 veya ...
,o
yaralanma gibi agn u<;:larmm gtl<;:ltl bir $Ckilde uyartlma- ,n
.:.:
41
s1yla olu$tugu i<;:in, nosiseptif refleks veya basit<;:e agn ref- ii:
Uy_ararn n sOresi
lehsi olarak da adlandmhr. Dokunma reseptorlerinin
uyanlmas1 da daha hafif ve daha kisa stiren bir fleksor
0 2 3
refleks dogurabilir. Sanlye
Ekstremitelerin d~mda, vi.icudun diger baz1 bolumleri $ekil 55-10. Fleksor refleksin miyogram1nda refleksln h1zll ba$lang1c1,
de agrili bir ~ekilde uyartldigmda benzer $ekilde o bolge- yorgunluk donemi ve uyan bittikten sonra da ard-de~rj gorOlmekte-
ler de uyarandan geri (:ekileceh fakat temelde ayru tip dir.
refleks oldugu halde, bu refleks Oeksor kaslarla smrrh
kahnayacaknr. Bu yuzden, vi.icudun fark11 bolgelerinde
goriilen bu reflekslerin farkh ~ekilleri geri rehme rej!ehs- s1ralanabilir: (1) geri c;:ekme ic;:in gerekli kaslara refleksi
leri o larak adlandmlrr. yaymak tizere dagilan devreler; (2) resiprohal inhibisyon
devreleri olarak adlandmlan, antagonist kaslan basktla-
Fleksor Refleksin Noronal Mekanizmas1. ~ekil yan devreler ve (3) uyan sonras1 saniyenin ki.i<;:i.\k bir
55-9'un sol tarafmda, fleksor refleksin noronal yollan kesri kadar surdukten sonra sonlanan ard-de~arjlara
gosterilmektedir. Bu ornekte, ele agnh bir uyaran veril- ueden olan devreler.
mekte, sonu<;:ta use kolun Oeksor kaslan kastlmakta ve ~ekil 55-10, bir fleksor refleks srrasmda fleksor kastan
boylece el agrili uyarandan <;ekihnektedir. kaydedilen tipik bir miyogrann gostennektedir. Bir agn
Fleksor refieksi olu~turan yollar, dogrudan on motor siniri uyanldiktan soma birka<;: milisaniye i<;:inde fleksor
noronlara gec;:mez, bunun yerine once aranoron havuzuna yamt ortaya c;:1kmaktad1r. Daha sonraki birka<;: saniyede de
ugrar, ancak ikinci a$amada motor noronlara ge<;:er. refleks yorulmaya ba~lar. Bu durum, ashnda, omuriligin
Mumkun olan en kisa devre uc;: ya <la dart noronlu yoldur; tum kompleks buttlnl~tirici reflekslerinin bir ozelligidir.
bununla birlikte refleks sinyallerinin <;:ogu, bundan daha Nihayet, uyaran bittikten sonra, kas kasilmas1 bazal
fazla norondan ge<;:er. Ba~hca devre tipleri $5yle dtizeye dogru geri <loner, fakat ard-de!jarj nedeniyle bu
702
 Bolum 55 Omuriligin Motor l?levleri; Omurilik Refleksleri

kas1lmanm olusabilmesi i<;:in milisaniyelerce zaman .,

gereklidir. Ard-de$arjlann si.iresi, refleksi ba$latan duysal §
uyaranm ~iddetine baghdir. Zayif bir dokunma uyaram B
...
hemen hemen hi<; ard-d~arj olu$turmaz, fakaL gu<;lti bir ,o
(/)

agn uyaram sonras1 ard-d~arj bir veya daha fazla saniye C:

Q)

si.irebilir. ui
.:.:
w
Fleksor reflekste gortilen ard-d~rj neredeyse kesin ~ ~ ~ ~---.-----"T""-----,
olarak Boltim 4 7'de tart1$tlan her iki tip tekrarlayan de$arj 0 2 3 4
devrelerinden kaynaklanmaktad1r. Elektrofizyolojik i;ah$- Saniye
malar 6-8 milisaniye stiren k1sa stireli ard-de~arjlann, ~ekil 55-11. Bir ,;apraz ekstensor refleks miyogram1. Yava~ baslayan
kendiliginden uyanlan aranoronlann tekrarlayan ate$le- fakat uzayan bir ard-desarj gi:irOlmektedir.
melerinden kaynakland1gm1 gostermektedir. Aynca gi.i<;:li.i
bir agnh uyarandan sonra gorillen uzun stireli ard-de~arja
neredeyse kesin olarak yansnnah aranoron devrelerinde ., inhibitor uyaranm suresl
osilasyonlan ba$latan tekrarlay1c1 yollar sebep olur. Bu § .---
iii
devreler bazen, gelen duysal sinyaller kesildikten saniye- .:
ler soma bile on motor noronlara impuls ta$ir. :0(/)
Boylece, fleksor refleks, agnyan ya da ba$ka bir $ekilde
iritasyona ugrayan vticut boltimtinti, bir uyarandan uzak-
.:.:
Q)
U:: C Fleksor refleks uyar1s1nin suresi _
la$tmnak i<;:in uygun $ekilde organize edilmekteclir. I I I
0 2 3
Aynca, bu refleks ard-d~arjlann yardrm1yla, iritasyon Sanlye
kesildikten sonra da 0,1-3 saniye stireyle, vi\cudun o ~ekil 55-12. Bir fleksor refleks miyogram1. VOcudun kar~1 tarafindaki
boli.imi.ini.i uyarandan uzak tutar. Bu si.ire i<;inde, oteki daha kuvvetti bir fleksi:ir refleksten kaynaklanan bir inhibitor uyaranin
refleksler ile merkez sinir sisterninin faaliyeti btittin oluS'(urdugu resiprokal inhibisyon gosterilmektedit.
vticudu agnh uyarandan uzakla$urabilir.

Fleksor Refleks Suresince Geri <;ekmenin Kalib1.
Fleksor refleks ile ortaya i;1kan geri <;:ekmenin kahb1,
hangi duysal sinirin uyanld1gma baghd1r. Nitekim, kolun
i<;: k1smma uygulanan bir agnh uyaran, sadece kolun
fleksor kasmm kontraksiyonuyla kalmaz, aym zamanda
kolu d1~a dogru <;:ekecek abdtiktor kaslarda da kas1lrnaya
neden olur. Ba$ka bir deyi$le, omuriligin btitiinle$tirici
merkezleri, vticuclun agnh boltimi.\nH agnya sebep olan
nesneden en etkin $ekilcle uzakla$urabilen kaslann kas1l-
masm1 saglar. Bu prensibin vticudun herhangi bir bolii-
miine uyarlanmasma ragmen, ozellikle fleksor refleksleri
<;:ok iyi geli$mi$ ekstremitelere uygulanabilir.
(:APRAZ EKSTENSOR REFLEKS
Bir uyaran, bir ekstremitede fleksor refleks olu~lurduktan
yakla$1k 0,2-0,5 saniye sonra kar$I ekstremitede ekstensi-
yon ba$lar. Bu refieks {apraz ehstensor reflehs olarak
adlandmhr. Z1t ekstremitenin gerilmesi, btitiln vucudu
geri c;ekilen ekstremitede agnya yol a<;:an nesneden
uzakla$urabilir.
~apraz Ekstensor Refleksin Noronal Mekanizmas1.
~ekil 55-9'un sag tarafmda, <;apraz ekstensor refleksten
sorumlu noronal devre gortilmektedir. Burada, duysal
sinirlerden gelen sinyaller omurilikte kar$1 tarafa gec;erek
ekstensor kaslan uyanrlar. c;:apraz ekstensor refleks,
genellikle ilk agrtl1 uyaranm ba$lang1cmdan 200-500
milisaniye sonrasma kadar ba~lamad1gi i<;in, gelen duysal
noronlarla ~apraz ekstansiyondan sorumlu omuriligin
kar$I tarafmdaki motor noronlar arasmdaki devrede
bin,;ok aranoronun oldugu bir ger<;ektir. Agnh uyaran
uzakla~unld1ktan sonra, <;:apraz ekstensor refleks, fleksor
refleksten daha uzun bir sure ard-de$arjlara devam eder.
Bu nedenle, bu uzam1~ ard-de$arjlarm aranoronlar arasm-
daki yans1yan devrelerden kaynakland1g1 soylenebilir.
~ekil 55-11, i;apraz ekstensor reflekse kaulan bir
kastan almm~ tipik miyogram1 gostermektedir. Bu miyog-
ram, refleks ba$lamadan once nispeten uzun olan latent
donemi ve uyaran kesildikten soma da uzun sure devam
eden ard-de~rj donemini gostermektedir. Uzam1? ard-
de$arj, diger sinirsel reaksiyonlar btittin vucudu uzakla?-
ttrana kadar agnya neden olan nesneden vucudun agnyan
bolgesini uzak tutmada faydahdir.
RESiPROKAL INHIBISVON VE
RESiPROKAL INERVASVON
Onceki paragra0arda, bir grup kasm uyanlrnasmm,
genellikle ba$ka bir grup kasm inhibisyonuyla birlikte
olduguna isaret etmi$tik. Ornegin, bir gerim refleksi bir
kas1 uyard1gmda <;ogunlukJa antagonist kaslan cla e$Za-
manh olarak basktlar. Bu resiprohal inhibisyon fenomeni-
dir ve bu resiprokal baglanuya neden olan noronal devre
resipmkal inervasyon olarak adlandinhr. Benzer $ekildeki
resiprokal ili$kiler, daha once tamrnlanan fleksor ve eks-
tensor kas refleksleri omeklerinde oldugu gibi, vucudun
iki yanmdaki kaslar arasmda da <;:ogunlukla
bulunmaktad1r.
~ekil 55-12, resiprokal inhibisyonun tipik bir orne-
gini gostermektedir. Bu omekte, Vi.icuclun bir ekstremite-
sinde orta ~iddette fakat uzam1~ bir fieksor refleks
703
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BuWnle~tlrlci Norofizyoloji
uyanlmakta; bu refleks stirerken, Vitcudun kar$I taraf
ekstremitesinde daha guc;lii bir fleksor refleks ba$lat1l-
maktad1r. Bu daha gii<;lii refleks resiprokal inhibitor sin-
yalleri ilk uyanlan ekstremiteye gonderir ve onun
fleksiyon derecesini azalor. Nihayel, gu.;lu refieksin kal-
dmlmas1, orijinal reOeksin daha onceki $iddetine donme-
sini saglar.
POST0R VE HAREKET REFLEKSLERI
OMURiLiGiN POSTUREL VE HAREKETE iLi~KiN
REFLEKSLERi
Pozitif Destekleyici Reaksiyon. Deserebre hayvamn
tabanmdaki basmc;, ayaga uygulanmakta clan basmca
kar$I ekstremitenin gerilmesine yol a.;ar. Ger.;ekten, bu
refleks o kadar gu.;liidt\r ki, aylarca once omuriligi kesil-
mi$ olan bir hayvan -yani refleksleri $iddetlendikten
sonra- ayaklan iistiinde durabilir ve bu refleks, ekstremi-
teleri vucudun agirhgim ta$1yacak kadar sertle~tirir. Bu
refleks pozitif destekleyici reaksiyon olarak adlandmhr.
Pozitif destekleyici reaksiyon, fleksor ve <;apraz eks-
tensor reflekslerden sorumlu devrelere benzeyen karma-
$Ik bir aranoron devresini gerektirir. Ayak tabamnda
basmcm uyguland1g1 yer ekstrernitenin gerilecegi yonii
belirler; ayagm bir yanma yap1lan basin<;, o yonde bir
ekstensiyona yol a<;ar. Bu etkiye m1hnat1s reahsiyonu denir.
Bu reaksiyon, hayvanm o tarafa dii$mesini engellemeye
yardun eder.
Omuriligin "Dogrulma" Refleksleri. Spinal bir hayvan
bir tarafma yat1nld1gmda, ayaga kalkmaya yonelik dUzen-
siz hareketler yapar. Bu refleks, omuriligin dogrulma ref-
leksi olarak acllandml1r. Boyle bir refleks, posturle ilgili
nispeten karma$1k baz1 reflekslerin omurilikte biitiinle$-
tirildigini gostermektedir. Gerc;ekten, omuriligi on bacak-
lar ile arka bacaklann inervasyon diizeyleri arasmdaki
torakal seviyeden kesilm~ ve iyice iyil~mi$ bir hayvan,
yatar durumdan dogrulabilir ve hatta on bacaklara ilave-
ten arka bacaklanru kullanarak yi.\riiyebilir. Omuriligi
torakal bolgeden benzer ~ekilde kesilmi$ bir opossumda
(keseli su;angillerden bir hayvan) arka bacaklann yi.\rtime
hareketi, normal opossumunkinden go.;lokle ayrrt edilir
fakat arka bacaklann yi.\rume hareketleri on bacaklann
bareketiyle ile e~zamanh degildir.
ADIM ATMA VE Y0R0ME HAREKETLERi
Tek Bir Ekstremitenin Ritmik Ad1m Atma Hareketleri.
Spinal hayvanm ekstremitelerinde sikhkla ritmik adun
atma hareketleri goriiliir. Gerc;ekten, omuriligin lomber
bolumti diger omurilik kis1mlanndan aynld1gmda ve iki
ekstremite ile omurihgin iki tarafi arasmdaki noronal bag-
lanulan engellemek i<;in omuriligin merkezine kadar inen
uzunlamasma bir kesi yapild1gmda bile her bir arka eks-
tremite hala adim atma gorevini yerine getirebilir. Bacagm
one Oeksiyonunu bir saniye kadar sonra arkaya
704
ekstansiyonu izler. Soma yeniden fleksiyon olur ve dongu
ardarda tekrarlamr.
Fleksor ve ekstensor kaslar arasmdaki bu one ve
arkaya osilasyonlar, duysal sinirler kesildikten sonra bile
devam edebilir. Agonist ve antagonist kaslan kontrol eden
noronlar arasmdaki osilasyonun, omuriligin kendi mat-
riksindeki kar~ilikl1 resiprokal inhibisyon devrelerinin
sonucu oldugii samlmaktadir.
Ayak tabanlanndan ve eklemlerin etrafmdaki durum
reseptorlerinden gelen duysal sinyaller ayak basmcm1 ve
bir yuzey iizerinde yilriime srrasmda ad1mlann h12m1
kontrol etmede onemli rol oynarlar. Gerc;ekte, arum
atmay1 kontrol eden omurihk mekanizmas1 daha da kar-
ma$1k olabilir. Ornegin, ayak one dogru itildigi s1rada,
ayakucu bir engelle kar~Ila$ITSa, one dogru hamle gec;ici
olarak durur, fakat sonra, hIZla ayak daha yuksege kald1-
nlarak one dogru uzatihp engelin iizerirlden a$lnhr. Bu
duruma tohezleme refleksi denir. Boylece, omurilik zeki
bir yurume denetleyicisi gibi c;ah$maktadrr.
Zit Ekstremitelerin Resiprokal Ad1m Atma Hareketi.
Eger lomber omurilik bolgesi merkezirlden a$ag1ya dogru
aynlmam1$5a, bir bacak one dogru ad1m atma hareketi
yaparken, kar~1 bacakta genellikle geriye dogru ad1m atma
hareketi goriili.\r. Bu hareket iki bacak arasmdaki resipro-
kal inervasyonla saglanmaktad1r.
Dort Ekstremitenin Tamammm c;apraz Ad1m Atma
Hareketi - "Yerinde Sayma" Refleksi. Olduk<;a iyile~-
mi~ spinal hayvan (omurihgi on ayak bolgesinin ustun-
deki bir boyun diizeyinden spinal kesili), eger yerden
yukan kaldm.br ve bacaklan a$ag1ya sarkmhrsa, ekstre-
mitelerin gerilmesi bazen dort bacagm tamamm da kanl-
d1g1 adim atma reflekslerini dogurur. Genel olarak, adun
atma hareketi, on ve arka bacaklar arasmda c;apraz olarak
ortaya .;1kar. Bu c;apraz cevap, bu kez on ayaklar ile arka
ayaklar arasmdaki tiim omurilik boyunca a$agt ve yukan
dogru meydana gelen resiprokal inhibisyonun ba~ka bir
goruni.\miidtir. Boyle bir yiirume ~ekline yerinde sayma
refleksi am verilmektedir.
Dortnala Ko~ma Refleksi. Spinal hayvanda bazen
ortaya c;1kan diger bir refleks tipi de dortnala ko$ma ref-
leksidir. Burada her iki on ekstremite birlikte arkaya
dogru hareket ederken, her iki arka ekstrernite de one
dogru gider. Bu refleks, viicudun iki tarafmdaki ekstremi-
telere aym anda ve tamamen e~it ?icldette gerim veya
basmc; uyaram verildiginde .;ok sik meydana gelirken; e~it
olmayan uyan c;apraz yiiriime refleksini ortaya c;1kanr. Bu,
ytirume ve dortnala ko~mamn normal bic;imlerine uygun-
dur, <;tinkii ytirumede, her seferinde sadece bir 5n ekstre-
mite ile bir arka ekstremite uyanhr ve bu siirekli yilriimeyi
saglar. Tam tersine, hayvan dortnala giderken yere c;arp-
ugmda her iki taraftaki on ve arka ekstremiteler yakla~1k
e~it olarak uyanlu·lar; bu dortnala ko$maya yatkmhg1
daha da arum ve b5ylece bu hareket $ekli devam eder.
 Bolum 55
Ka~mma Refleksi
Bazi hayvanlardaki ozellikle onemli bir omurilik refleksi de,
bir faa~mma veya g,dddanma duyusuyla ba~layan k~mma ref-
leksidir. Bu refleks iki i~lev ic;ennektedir: (1) Penc;enin, viicut
yuzeyindeki tahri-? noktasm1 tam olarak bulmas1m saglayan
bir pozisyon duyusu ve bir (2) ileri-geri ka~mma hareketi.
Ka~nma refleksinin pozisyon duyusu c;ok geli~mi~ bir
~levdir. Oyle ki, spinal hayvan omuzuna dogru yiiriiyen biT
pirenin yerini arka penc;esiyle bulabilir. Dstelik pern;eyi
yi.iriiyen pirenin tam iizerine geti.rmek ic;in ekstremitedeki 19
farkh kasm hassas bir bic;inlde, ~zamanh olarak kastlmas1
gerekir. Refleksi daha da kompeks duruma getiren bir olay
da pire orta c;izgiden kar~1ya ge<;ligi zaman, ilk pern;enin
ka~nma hareketinin durmas1 ve kar~1 taraftaki penc;enin ileri
geri hareketlere baslayarak, sonunda pireyi bulmas1drr.
tlerlerken gen;eklesti.rilen adim atma hareketi.ne benzer
~ekilde, ileri-geri harekel de osilasyonu saglayacak resiprokal
inervasyon devrelerini gerektirir.
Kas Spazmma Neden Olan Omurilik Refleksleri
insanda lokal kas spazmlan s1k goriili.ir. Tiimi.inde olmasa
bile lokal spazmJann c;ogunda neden lokal agndrr.
Kmlan Bir Kemik Kaynakh Kas Spazm1. Kmlan
kemiklerin c;cvresindeki kaslarda goriilen spazm, klinik
bak1mdan 5nemli bir spazm tipidir. Bumm nedeni, kmlan
kemigin kenarlanndan baslayan agn impnlslanmn kmk
alaruru c;evreleyen kaslarda yaramg1 gtic;lii ve tonik kas1\ma-
lard1r. Kemigin kmk uc;larma lokal bir anestetik enjeksiyonu
agnY1 onadan kaldmr ve spazrru c;ozer; eter anestezisi gibi
vucudun tamamma uygulanan derin bir gencl anestezi de
spazrm onlemektedir.
Peritonitli Ki~ilerde Kann Kaslarmm Spazm1.
Omurilik ref1ekslerinin neden oldugu diger bir tip lokal
spazm da, peritonitte, paryetal peritonun irii.asyonundan
dogan abdominal spazmdtr. Burada da, peritonHin neden
oldugu agnnm giderilmesi spastik kasm gev$emesini saglar.
Hemen hemen ayru lip spazm s1khkla cerrahi gi~imler s1ra-
smda da gortilUr; omegin paryetal peritondan dogan agn
impulslan, abdominal kaslann asm kas1lmasma neden olur
ve bazen, bag1rsaklann insizyon yerinden disan r;:tlunasma
yol ac;ar. Bu nedenle kann ic;i ameliyatlarda genellikle derin
anestezi gerekir.
Kas Kramplan. Lokal spazmm bir ba~ka c;e$idi de tipik
kas kramp1drr. Siddetli soguk, kan akunmm kesilmesi veya
a;;111 egzersiz gibi lokal irite edici herhangi bir faktor veya
kastaki metabolik bir anomali, kastan omurilige ta$man ve
sonrasmda geribildirim kas kastlmas1 $Cklinde reflekse neden
clan agn ya da bfl$ka tipte duysal impulslan dogurabilir.
Kas1lmamn aym duysal reseptorleri daha fazla uyard1gma
inaruhr. Bu da omuriligin, kastlma $iddetini artrrmasrna yol
ar;:ar. Boylece bir pozilif geribildirim geli;;erek ba$lang1c;taki
hafif iritasyon gi ltikc;e daha fazla kastlmaya neden olur ve
nihayet tam bir kas krampt gortililr.
Omuriligin Motor i~levleri; Omurilik Refleksleri
Omurilikteki Otonom Refleksler
Omurilikte, c;ogu diger boliimlerde taro;;~ olan c;ok c;~itli
segmencer otonom relleks meydana gelir. Bu refleksler k1saca,
(1) deride lokal ISi deg~ikliklerinden dolay1 damar tonusun-
daki degi~meler (bkz. Boltim 74); (2) \r(icut yuzeyini.n lokal
olarak 1smmasma bagli tcrleme (bkz. Boli.im 74); (3) barsagm
ba21 motor fonksiyonlarm1 kontrol eden intescinoincestinal
relleksler (bkz. Boliim 63); (4) peritonun iritasyonuna yarnL
olarak gastrointestinal hareketleri inhibe eden periconeoin-
testinal refieksler (bkz. Boliirn 67) ve (5) dolu idrar kesesinin
(bkz. Boliim 26) veya kalm barsagm (bkz. Boliim 64) bo~al-
masm1 saglayan reflekslerdir. Aynca, tiim segrnenter refleks-
ler, birazdan carumlanacak clan ki.itle rejleksi ~eklinde bazen
e~zamanh olarak ortaya c;1kabilir.
Kutle Refleksi. Spinal bir hayvanda veya insanda, omu-
rilik bazen ansmn a$m ~ekilde aktif duruma gelir ve omuri-
ligin biiyuk bolilmUnde $iddetli d~rjlar olu;;ur. Genelde bu
a~m aktiviteye neden olan uyaran, deriye uygulanan kuvvetli
bir agn uyaram veya idrar kesesi ya da bag1rsak gibi ic;i ho$
bit orgamn a$m dolmasu:br. Uyaranm c;esidinc bagh olmak-
sizm, ortaya c;1kan refleks liiHle rejlehsi olarak adlandml-
makta ve bu yamnn olusumuna omuriligin buyuk bir boltimU
ve hatta btitiin omurilik kanlmaktadir. Etkileri $oyle s1rala-
nabilir: (1) vilcudnn iskelet kaslanrun bilyi.lk bir boli.imU
kuvvet.li bir Oeksor spazma ugrar; (2) kalm bagirsak ve idrar
kesesi c;ogunlukla bo$ahr; (3) arter basme1 c;ogu kez maksi-
mal degerlere yiikselir, bazen sistoli.k bastnc; 200 mm Hg'nin
Uzerine c;1kar ve (4) viicudun bi.iytik bir boltimi.inde yogun
bir terleme gori.iltir.
Bu relleks dakikalarca stirdiigU ic;in olasthkla, omurilikte
gcni$ alartlan uyaran c;ok sayida yans1yan devrenin ayru anda
aktivasyonu sonucu olmaktadrr. Bu mekanizma, yine yallSlmah
devrelerin yer aldigi fakat omurilik yerine beyinde meydana
gelen epileptik nobetlerin mekanizmasma benzemektedir.
Omurilik Kesisi ve Spinal ~ok
Omurilik aniden iisL boyun seviyesinden kesildigi.nde, ilk
olarak relleks1er dahil tum omurilik i~levleri tamamen ses-
sizlik dtizeyinde deprese olur, bu tepkiye spinal ~oh denir. Bu
reaksiyonun sebebi, omurilik noronlanndaki normal akcivi-
tenin bi.iyUk olc;iide yi.iksek merkezlerden, ozellikle retikii-
lospinal, vestibulospinal ve kortikospinal yollardan omuriligc
giren sinir lillerinin de~rjlanyla olu~an siirekli tonik eksi-
tasyona bagll olmas1d1T.
Spinal ~oktan sonra, birkac; saat ile birkac; hafta ic;erisinde
spirtal noronlar uyartlabilirliklerini yava$ yava$ yeniden
kazamrlar. Bu fenomen, sinir sisteminin her yerincleki noron-
lann dogal bir ozelligi gibi goriinmektedir. Ba~ka bir deyi$le,
kolayla~unc1 uyaran kaynaklanm kaybeden noronlar kendi
dogal uyan labilirlik derecelerini arnrarak kaybettiklerini en
azmdan kismen kar~1lamaya c;ahsrrlar. Primal ohnayan hay-
vanlan n c;og1mda omurilik merkezlerinin duyarhhg1 genelde
birkac; saat ya da bir giinlilk bir siire ic;inde uonnale <loner,
fakat insanda bu doni.1$ s1k!Jkla birkac; hafta gecikir ve bazen
asla tam o\maz. Diger 1araftan bazen iyi.le$me asm olup, omu-
rilik i$levlerinin bir k1s1m ya da tamamrnda asm uyanlabilir-
lik meydana gelir.
705
Onite XI Sinlr Sistemi: C. Motor ve BOtOnfe~tirici N6rofizyo/oji
Spinal ~ok suasmda ya da sonrasmda, 5zellikle etkilenen
baz1 spi.nal ~levler ~oyle srralanabilir:
1. Spinal ~okun ba~lang1cmda, aneryel kan basmc1 hemen
ve a$m miktarda dii~er - bazen 40 mm Hg'ya kadar
iner- bu sempatik aktivitenin neredeyse onadan
kalkma derecesinde engellendigini gosterir. Basin<;,
genellikle insanda bile birka<; gi1n ii;inde normale geri
<loner.
2. Omurilikte bi.itiinle~tirilen tiim iskelet kas refleksleri,
~okun ba~langu; donemlerinde engellenir. ¼,lg1 smtl
hayvanlarda, bu reflekslerin normale geri d5nmesi ic;i.n
birkac; saatten birka<; gone kadar bir siireye ihtiyac;
olabilir. lnsanda ise bu sure genelde 2 hafta ile birkac;
ay kadardir. Bazen, hem hayvanlarda hem de insan-
larda, baz1 refleksler giderek a~m duyarh hale gelir;
ozellikle, beyin ile omurilik arasmda birkac; uyanc1 yol
saglam b1ralahp omuriligin kalam kesildigi zaman bu
dunun ortaya c;1kar. ilk olarak gerirn re.Cleksleri geri
<loner, sonra bun.Ian kademeli olarak daha kompleks
~u refleksler izler: fleks5r refleksler, postiirel antigra-
vite refleksleri ve ach.m aona refleksleri.nin kalmtJlan.
3. tdrar kesesi ve kahn bagu-sagm bO$almasm1 kontrol
eden sakral refleksler, insanda omurilik kesildikten
sonra ilk birkac; hafta i<;in baskilamr, fakat daha sonra
bu refleksler de geri d5ner. Bu elkiler Bolilm 26 ve
67'de tarn~ilmaktad1r.
Kaynaklar
Angelaki DE, Gu Y, Deangelis GC: Visual and vestibular cue integra-
tion for heading perception in extrastriate visual cortex. J Physlol
589:825, 201 1.
Cullen KE : The neural encoding of self-generated and externally ap-
plied movement: implications for the perception of self-motion and
spatial memory. Front lntegr Neurosci 7: 108, 20 14.
706 ·
Deans MR: A balance of form and function: planar polarity and de-
velopment of the vestibular maculae. Semin Cell Dev Biol 24:490,
2013.
Fabbri-Destro M, Rizzolattl G: Mirror neurons and mirror syst ems in
monkeys and humans. Physiology (Bethesda) 23: 171 , 2008.
Fetsch CR, DeAngells GC, Angelaki DE: Bridging the gap between t he-
ories of sensory cue Integration and the p hysiology of multisensory
neurons. Nat Rev Neurosci 14:429, 2013.
Harrison TC, M urphy TH: Motor maps and t he cortical control of
movement. Curr Opi n Neurobiol 24:88, 2014.
Hicks TP, Onodera S: The mammalian red nucleus and its role in motor
systems, including the emergence of bipedalism and language. Prog
Neurobiol 96: 165, 2012.
Holtmaat A, Svoboda K: Experience-dependent structural synaptic
plasticity in the mammalian brain. Nat Rev Neurosci 10:647, 2009.
Levine AJ, Lewallen KA, Pfaff SL: Spatial organization of cortical and
spinal neurons controlling motor behavior. Curr Opin Neurobiol
22:81 2, 2012.
Nachev P, Kennard C, Husain M: Functional role of the supplementary
and pre-supplementary motor areas. Nat Rev Neurosci 9:856, 2008.
Nielsen JB, Cohen LG: The Olympic brain. Does corticospinal plastic-
ity play a role in acquisition of skills requ ired for high-performance
sports? J Physlol 586:65, 2008.
Nishitani N, Schurmann M, Amunts K, Hari R: Broca's region: from ac-
tion to language. Physiology (Bethesda) 20:60, 2005
Pierrot-Deseilligny C: Effect of gravity on vertical eye posit ion. A nn NY
Acad Sci 11 64:1 55, 2009.
Pleger B, Villringer A: The human somatosensory system: from percep-
tion to decision making. Prog Neurobiol 103:76, 2013.
Proske U, Gandevia SC: The proprioceptive senses: their roles in sign-
aling body shape, body position and movement, and muscle force.
Physiol Rev 92:1651, 2012.
Rizzolattl G, Cattaneo L, Fabbri-Destro M, Rozzi S: Cortical mecha-
nisms underlying the organ ization of goal-directed actions and mir-
ror neuron-based action understanding. Physiol Rev 94:655, 2014.
Robles L, Ruggero MA: Mechanics of the mammalian cochlea. Physiol
Rev 81 :1305, 2001.
Scott SH: Inconvenient t ruths about neural p rocessing in primary mo-
tor cortex. J Physlol 586:1217, 2008.
Scott SK, McGettigan C, Eisner F: A little more conversation, a litt le less
actlon-<andldate roles for the moto r cort ex in speech perception.
Nat Rev Neurosci 10:295, 2009.
Shinder ME. Taube JS: Resolving the active versus passive conundrum
for head direction cells. Neuroscience 270C:123, 2014.
 BOLOM 56

Motor i~levin Korteks ve

Beyin Sap1 Taraf1ndan Kontrolii

Beyin korteksi tarafmdan ba$latilan "istemli" hareketlerin
r,.:ogu ommilik, beyin sap1, bazal gangliyonlar ve serebel-
lum gi.bi daha all beyin alanlannda bulunan i$lev "kahp-
lannm" korteks tarafmdan uyanlmas1 ile gerc;ekle~.
Ancak az sayida hareket tipi ic;in korteks, yolu tizerin-
deki baz1 motor merkezleri atlayip omuriligin on motor
noronlanna dogrudan ula$an bir yola da sahiptir. Bu,
ozellikle ellerin ve parmaklann ince ve ustahkh hareket-
le1i ic;in gec;erlidir. Bu boltim ve Boltim 57 istemli motor
i$levin bu gene! sentezini saglayan omurilik ve beyinin
farkh motor alanlan arasmdaki kar$1hkl1 etkile$irnini
ac;1klamaktad1t.
MOTOR KORTEKS VE
KORTIKOSPINAL VOL
~ekil 56-1, beyin korteksinin ~levsel alanlanru goster-
mektedir. Santral sulkusun ontinde, frontal loblann yak-
la$1k olarak arka uc;te birini kaplayan alan motor hortekstir.
Santral sulkusun arkasmdaki alan, motor aktivitelerin
kontrolu i<;in bin;ok sinyali motor kortekse ileten ve
onceki bolumlerde aynntth bir $ekilde carfi$uan somatill
duysal lwrtekstir.
Motor korteks, ken.di i<;inde herbiri vucudun ozgi.il
motor ~levleri ve kas grnplarmm copografik temsilini
ic;eren 3 alt alana aynhr: (1) primer motor kortehs, (2)
apeksine yakmd1r. Bu topografik organizasyon c;ok daha
$ematik olarak Penfield ve Rasmussen tarafmdan harita-
landirtlarak ~ekil 56-l'de gosterildigi gibi farkh kas alan-
lanmn temsil edilme derecelerini gostermektedir. Bu
harita, beyin cerrahisi ameliyatt ge<;:iren insanlarda motor
koneksin farkh alanlanmn elektriksel olarak uyanlma-
s1yla elde edilmi~tir. Ti.im primer motor korteksin yan-
smdan fazlasmm el ve konu$ma kaslannm kontrolil ile
ilgili olduguna dikkat ediniz. Bu el ve konu~ma motor
alanlanna verilen nokta uyaranlar nadiren tek bir kasm
kas1lmasma sebep olur. Fakat uyanlma s1khkla bir kas
grnbunun kas1lmasma yo! a<;:ar. Bunu ba$ka bir ~kilde
ifade etmek gerekirse, tek bir motor korteks noronunun
uyanlmas1 tek bir ozgiil kas1 uyarmak yerine s1kl1kla
ozgill bir hareketi uyanr. Bunu yapmak i<;:in, uyaran farkh
kaslan bir "kahp" dogrultusunda uyanr; bu kaslann
herbiri ken.di hareket yOnii ve kas giicii ile hareket kah-
bma katkida bulunur.
Motor Duysal
Primer
motor
Somatik
alan 1
Somatik

premotor alan ve (3) tamamlayw motor alan. Ayaklar

Govde
PRiMER MOTOR KORTEKS
Kol f
~
Primer motor korteks, ~ekil 56-l'de goruldi.igii gibi,
santral sulkusun oniinde frontal lobun ilk kivnmmda _,6-' E~ 1_ 5
uzanmaktadrr. lateral olarak sylvian yanktan ba~lar;
I Yuz f <:v'
yukanda beynin en ust k1s1mlanna yay1hr ve sonra lon-
gitudinal yank ic;indeki derinlige dalar (Bu alan, ~ekil
.. Ag1z
r,,•

48-5'de gosterildigi gibi beyin korteksi alanlanrun _/

Brodmann sm1fland1rmasmdaki alan 4'iin kar$1hg1dir).
~ekil 56-1, primer motor kortekste viicudun farkh
kas alanlannm yakla$1k topografik Lemsilini gostermek-
P"moto,1 /,
alan
tedir; sylvian yanga yakm bolgede ag1z ve dudaklar
bulunur; primer motor koneksin orta boliimiinde kol ve ~ekil 56-1. Beyin korteksinin motor ve somatlk duysal alanlan. 4, 5,
ellerin alanlan vardir; longittidinal fissure yakm bolgede 6 ve 7 rakamlan BolOm 48'de at;1kland191 gibi Brodmann'1n korteks
bulunan bacak ve ayaklann alanlan, govde, beyinin alanlandir.

707
Unite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji

Tamamlay1c1 Primer
ve premotor kmotor
rteks
alanlar ~

~
~ (5'~~b'~ 1f~* ~
El becenler, - -
- c::~,§
~'Ii .

e'a§in dOnmesi-...._, _. $, q_Q;;'li 'Ii

':-....
Kar~1tarat ~ l roudakl 'Ii •
'

"'-"'~ ' y~ ~ne

Oil
•~ ' -~
\
7se9imi """''
~,~~~~ ~
~
--... GOzOn
/ / fiksasyonu

~~
~ekil 56-3. Vucuttaki farkll kaslann motor kortekste temsili ve ozgul
motor hareketlerden sorumlu olan diger korteks alanlannin bulundu-
gu yerler.

~ekil 56-2. Vucuttaki farkll kaslann motor kortekste temsil derecele-

rl (Penfield ve Rasmussen'den degi~tirilerek: The Cerebral Cortex of
Man: A Clinical Study of Localization of Function. New York. Hafner,
1968.)
PREMOTOR ALAN
~ekil 56-l'de de gortildtigti gibi, premotor alan primer
motor korteksin hemen ontinde yer ahr. One 1-3 cm,
a~ag1ya sylvian yangm ii;ine ve yukanya longitudinal
yanga dogru uzamr. i~levleri premotor alana benzeyen
tamamlayic1 motor alanla kom$uluk yapar. Premotor kor-
teksin topografik organizasyonu kabaca primer motor
korteksteki gibidir. Yanda agIZ ve ytiz alanlan, soma
yukanya dogru el, kol, govde ve bacak alanlan bulunur.
Premotor alandan dogan sinir sinyalleri primer
motor kortekste olu~turulan ayn kahplardan <;ok hare-
ketin daha karma$1k "kahplan"na neden olur. Ornegin
yap1lacak i~, omuz ve kollara pozisyon verdirerek ellerin
ozgtil bir gorevi yapacak ~ekilde yonlendirilmesi olabi-
lir. Premotor alanm en on bolumu bu sonui;lan elde
etmek i<;in once yap1lacak rum kas hareketinin "motor
bir $ablonunu" olu~turur. Soma arka premotor korteks
bu dti$tintilen $ablonu gerr;ekle$tirmek i<;in gereken kas
aktivitesinin her ard1~1k kahb1m uyanr. Premotor kor-
teksin bu arka k1snn sinyallerini ozgiil kaslan uyarmak
i<;in ya dogrudan primer motor kortekse ya da, s1khkla,
bazal gangliyonlar ve talamus yoluyla geriye primer
motor kortekse gonderir.
Ayna noronlan denilen ozel bir noron s1mh, k~i ozel
bir motor i~i yaparken veya ba~kalan tarafmdan yapilan
aym i~i gozlerken aktif hale gelir. Yani, gozlemci ozel
motor i~i yap1yormu$ gibi du~undiig-Unden bu noronlarm
aktivitesi diger ki~inin davran~1mn "aynas1chr". Beyin
gorUnttileme i;al~malan bu noronlann gor-Ulen ya da i$i-
tilen hareketlerin duysal temsilini, bu hareketlerin motor
708
temsiline d5nii~turecegini gostermektedir. Bin;ok noro-
fizyolog ayna noronlarmm diger insanlann hareketlerini
anlamada ve taklit yoluyla yeni becerileri ogrenmede
onemli olabilecegine inanmaktadir. Boylece premotor
korteks, bazal gangliyonlar, talamus ve primer motor
korteks, vticutta koordine kas aktivitesini dtizenleyen
karma~ik bir genel sistem olu~tururlar.
TAMAMLAYICI MOTOR ALAN
Tamamlayi.c1 motor alan, motor i~levin kontroltinde ayn
bir topografik organizasyona sahiptir. Premotor alanm
hemen tizerinde ve esas olarak longitudinal fisstirde yer
alir; fakat tist frontal korteksin uzerine birka<; santimetre
uzamr. Bu alanm uyanlmas1 ile elde edilen kas1lmalar
sikhkla tek tarafh degil <;ift tarafud1r. Ornegin, uyanhna
s1khkla her iki elin e~zamanh olarak kavrama hareketine
yol ai;ar; bu hareketler belki de nrmanma i<;in gerekli
olan el ~levlerinin kalmtiland1r. Genel olarak bu alan
premotor alan ile uyum i<;inde ~lev gorerek tum vucut-
taki davrarn~al hareketleri saglamak ir;in, vticudun farkh
bolgeleri.nin sabitlenme hareketleri, ba~ ve gozlerin pozis-
yona bagh hareketleri gibi hareketleri saglar; el ve kolla-
rm prinler motor korteks ve premotor alanla saglanan
hassas motor kontrolti i<;in uygun zemini saglar.
iNSAN MOTOR KORTEKSiNDE MOTOR
KONTROLON BAZI OZELLE~Mi~ ALANLARI
~ekil 56-3'te gortildtigti gibi, insan beyin korteksinde
bulunan yUksek derecede ozelle~mi$ birkac; motor bolge,
ozgul motor i~levleri kontrol etmektedir. Bu bolgeler, ya
elektriksel uyanlma ile veya ozgiil korteks alanlannda
 Boliim 56 Motor i~levin Korteks ve Beyin Sap1 Tarafindan Kontrolu

tahrip edici lez.yonlar olu$tugu zaman ortaya c;1kan motor

i~lev kayb1 farkedilerek belirlenmi$lir. Bunlardan <;ok
onemli olan birkac; tanesi a~ag1dachr:

Broca Alam (Motor Konu~ma Alam). ~ekil 56-3

sylvian fissilrun hemen tistilnde, primer motor korteksin
_ ::::,-, Korpus kallosum
onunde uz.anan ve "kelime olu~umu" diye belirtilen bir
j
premotor alam gostermektedir. Bu bolgeye Broca alam ..,, internal kapsulOn
denir. Bu bolgenin hasara ugramas1 k~inin ses c;1karma- arka kolu
sm1 onlemez.; fakat uyumsuz soz.ler veya aras1ra "evet",
"hayu" gibi kelimeler d1~mda kelimeleri tam olarak soy-
lemesi imkans1z hale gelir. Bununla yakm ili~kili bir kor-
tikal alan, uygun solunum ~levi saglayarak konu~ma
s1rasmda ag1z ve dil hareketleri ile ses tellerinin solu-
numla aktivasyonunun e$zamanhhg1m saglar. Bu nedenle,
konu~mayla ilgili premotor noronal aktiviteler olduk<;a
karma~ktrr.
~ 1•_.:;;-- Mezensefalonun
-,/UI![_ pedinkOI tabam
"istemli" Goz Hareketi Alam. Premotor bolgede, Broca
alanmm hemen Ustil, goz hareketlerini kontrol eden bir , ·-
ll/11,
bolgedir. Bu alandaki hasar ki~inin gozlerini farkh cisim- II J
lere dogru istemli olarak c;evinnesini onler. Bumm yerine, ~ Ponsun longitudinal
demetleri
gozler Bolum 52'cle ac;1klandigi gibi oksipital gorme kor-
teksinden gelen sinyallerin etkisiyle ozgul cisimlere kilil-
lenmeye egilimlidir. Bu frontal alan goz kapaklanrnn goz
kirpma gibi hareketlerini de kontrol eder.
- Medulla oblongata
Ba~ c;:evirme Alam. Motor asosiyasyon alanlannm biraz piramidi
iisttlndedir ve elektriksel uyanlmas1 ba~m c;evrilmesine
yol ac;ar. Goz hareket alaniyla yakm ili~ki ic;inde olan bu
alam ba~m farkh cisimlere dogru c;evrilmesiyle ilgilidir. 11'1 " -'-Lateral kortikospinal yol
1
'·- -Ventral kortikospinal yo!

El Becerileri Alam. Primer moLor korteksirl el ve par-
maklarla ilgili bolgesinin hemen oni.indeki premotor
alanda, "el becerileri" ile ilgili onemli bir bolge bulunur.
Tumorler ya da diger lezyonlar bu alanda tahribata yo!
ac;t1gmda, el hareketleri e~gudumsilz ve ama<;s1z hale
gelir. Bu duruma motor apraksi denir.
Si NYALLERiN MOTOR KORTEKSTEN KASLARA
TA~INMASI
Motor sinyaller korteksten omurilige dogrudan kortikos-
pinal yolla; dolayh olarak ise baz:al gangliyonlar, serebellum
ve <,;~itli beyin sapi ,ekirdeklerinin i~e kan;mg1 birc;ok
ikinci dereceden yol arac1hg1yla ta~m1r. Genel olarak dog-
rudan yollar, 5zellikle kol ve bacaklann u<,; bolumlerinin,
bilhassa el ve parmaklann ince ve ayrmnh hareketleriyle
ilgilidir.
Kortikospinal (Piramidal) Vol
~eltll 56-4'te gortildtigil gibi motor korteksten <,;1kan en
onemli yo!, piramidal yol da denilen kortikospinal yoldur.
Kortikospinal yolun yuzde 30'u primer motor koneksten,
yuzde 30'u premotor ve tamainla)'lCl motor alanlardan ve
$ekil 56-4. Kortikospinal (piramidal) yol. (Ranson ve Clark'tan deiji?ti-
rilerek Anatomy of Nervous System. Philadelphia., W.B. Saunders Co.,
7959.)
yuzde 40'1 da santral sulkusun arkasmdaki somatik duysal
alanlardan koken almaktachr.
Kortikospinal yol korteksten ayrtld1ktan sonra inter-
nal kapsO.ltin arka kolundan (bazal gangliyonlann
putamen He nukleus kaudatus c;ekirdekleri arasmdan)
ge<;er ve soma a$ag1ya inerek medulla piramitlerini olu~-
turur. Piramidal liflerin buyuk <;ogunlugu kar~1 tarafa
gec;er ve omuriligin lateral kortihospinal yo/I.an ic;inde
a~agi iner, son olarak b~hca omurilik gri maddesinin
gec;i$ bolgelerirldeki aranoronlan tizerinde sonlarur; az bir
k1sm1 arka boynuz.daki duysal aradurak noronlannda ve
<,;ok az. bir k1sm1 da dogrudan kas kas1lmasma neden olan
on motor noronlar tizerinde sonlamr.
Liflerirl az bir k1srm omurilikte kar?t tarafa ge<;meden
aym tarafta omuriligin ventral kortikospinal yollanyla
a$ag1ya iner. Ancak bu liflerin birc;ogu ya boyun ya da tist
toraks bolgesinde omuriligin kar~1 tarafma ge<;:er. Bu tiller
709
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BOWnle~irici Norofizyoloji
olas1likla posttirle ilgili iki tara01 hareketlerin tamamla-
yi.c1 motor alan tarafmdan kontroluyle ilgilidir.
Piramidal yolda en 90k goze i;arpan lifler i;ap ortala-
mas116 mikrometre olan kalm miyelinli lif grubudur. Bu
lifler sadece primer motor kortekste bulunan ve Betz hiic-
releri de denilen dev piramidal. hiicrelerden kaynaklamrlar.
Betz hticreleri yakla~1k olarak 60 mikrometre 9apmdadu
ve lifleri sinir in1pulslarn11 ommilige yakla;;1k 70 m/sn'lik
bir luzla ta~nrlar. Bu hiz, beyinden omurilige iletilen her-
hangi bir sinyalin en hizli ileti hmdu. Her kortikospinal
yolda yakla~1k 34.000 tane btiyuk Betz hi.icresi lifi vard1r.
Bir kortikospinal yoldaki liflerin toplam1 1 milyondan
fazla olduguna gore, Betz hi.icrelerinin lifleri bi.ittin liflerin
sadece %3'tinti temsil etmektedir. Geriye kalan %97'si ise
ba;;hca 4 mikrometreden daha kti9tik 9apa sahip olan
liflerdir ve bunlar arka fonda bulunan tonik sinyall.eri
omuriligin motor alanlanna iletirler.
Motor Korteksten Gelen Diger Liflerin Yollan.
Beyinin derin alanlarma ve beyin sapma inen ~ok sayi.da
ancak genelde daha kii~iik olan ek lifler motor korteksten
koken ahr:
1. Dev Betz hticrelerinin aksonlan geriye, korteksin ken-
disine k1sa kollateraller gonderir. Betz hi.icreleri d~arj
yap t1gmda bu kollaterallerin, temelde koneksin kom~u
bolgelerini basktladigma, bu ~ekilde uyanc1 slnyalin
smttlanru "keskinle~tirdiklerine" inamlmaktadtt.
2. BUyUk bir lif grubu motor korteksten b~layarak
nukleus kaudatusa ve putamene ge~er. Bir sonraki
boliimde tan~lld1g1 gibi, buradan esas olarak viicut
duru~una ait kas kas1lmalanm kontrol ecmek i<;in
~e~itli noronlar arac1hgryla beyin sapma uzanan ek
yollar ~1kar.
3. Orta say1da motor lif, orta beyinde kmnm ~ekirdeklere
gelir. Bu ~ekirdeklerden aynlan ek liller rubrospinal
yoHa omurilige iner.
4. Orta say1da motor lifbeyin sap1mn vestibiiler ~ehirdeh-
lerine ve retihiiler madd.esine dogru yol degi~tirir.
Buradan kalkan sinyaller vestibiilospin.al ve retikiilospi-
nal yollarla omurilige, vestibiiloserebellar ve retihiilose-
rebel!ar yolla,-/a da serebelluma gider.
5. Pek c;ok say1da motor lif pons c;ekirdeklerinde sinaps
yapar. Buradan kaynaklanan pontoserebe!lar lifler, sin-
yalleri serebellum yan k-Urelerine ta$J.r.
6. Kollateraller inferiyor o!ivar fekirdeklerd.e de sonlamr
ve buradan c;1kan sekonder olivoserebellar lijler serebel-
lumun birc;ok alanma sinyal ta~n-.
Boylece, bir motor aktivite olt.i~tunnak -Uzere omurllige bir
sinyal iletildigi zaman, bazal gangliyonlar, beyin sap1 ve sere-
bellum da kortikospinal sistcmden guc;IU motor sinyaller ahr.
Motor Kortekse Gelen Duyu Lifi Yollart
Motor korteksin i~lcvleri b~hca somatik duysal sistemler
fakat daha az olarak da i~itme ve gorme gibi cliger duyu
710
sisternleri carafmdan kontrol edilir. Bu kaynaklardan duysal
bilgi gelir gelmez motor koneks, motor faaliyetin uygun
akl~uu ba~latmak i~in serebellum ve bazal gangliyonlar ile
i~birligi yapar. Motor konekse gelen lif yollanmn daha
onemli olanlan a~ag1da s1ralarum~t1r:
1. Serebral korteksin kom~u Mlgelerinden, ozellikle (a)
paryetal koneksin somatik duysal alanlanndan, (b)
motor korteksin ontindeki frontal kortekse kom~u
alanlardan ve (c) i~itme ve gorme korcekslerinden
gelen subkortikal lifler.
2. Ka~1 beyin yanmkiiresinden korpus kallosum yoluyla
gclen subkonikal lifler. Bu lifler, beyinin iki tarafmda
birbirinin ka~1hg1 olan korteks a.lanlarm1 baglar.
3. Dogrudan talamusun ventrobazal kompleksinden kor-
tekse ula~n somatik duysal lifter. Bunlar, ba~hca
derinin dokunma sinyalleriyle, kas ve eklem sinyalle-
rini vilcudun periferinden ta~1r.
4. Screbellum lie bazal gangliyonlardan gelen sinyallerin
de ul~ug1, talamusun ve.ntrolateral ve ventroanceriyor
,;ekirdeklerinden gelen yollar. Bu yollar motor korteks,
bazal gangliyon ve serebellumun motor konttol ~lev-
leri arasmdaki koordinasyonu saglamak i~in gerekli
olan sinyalleri ta~ular.
5. Talamusun intralaminar <;ekirdeklerinden gelen lifler.
Bu lifler, beyin koneksinin diger bolgelerinin ~ogunda
da oldugu gibi, motor korteksin gene! uyanlabilme
dilzeyini kontrol ederler.
KIRMIZI <;EKiRDEK KORTiKAL Si NYALLERi
OMURiLiGE iLETEN ALTERNATiF BiR VOL
OLARAK GOREV YAPAR
Mezensefalonda bulunan kirmtzi {:ekirdek kortikospinal
yol ile yakm ili~ki ic;inde gorev yapar. ~ekil 56-5'te gori.il-
di.igli gibi, bu i;ekirdek kortikorubral yol arac1hg1yla primer
Motor korteks
_ _ _ Nukleus
7
-le r; • 'f ~ .:_ J
interpositus
~ Nukleus
RetikOler formasyon
~ dentatus
Serebellum
Rubrospinal yol
~ekil 56-5. Motor kontrolde kortikorubrospinal yol ve serebellumla
ili~kisi.
 Bolum 56
motor korteksten c;ok sayi.da dogrudan lif ald1g1 gibi, kor•
tikospinal yolun mezensefalondan ge<;erken dallanan lif.
lerini de ahr. Bu lifter, krrmlZI c;ekirclegin alt k1smmda
bulunan ve motor korteksteki Betz hucrelerine benzeyen
buyuk noronlan ic;eren magnoseliiler boliimde sinaps
yaparlar. Bu buyuk noronlar alt beyin sapmda kar~1 carafa
ge<;er ve omuriligin lateral kolonlannda kottikospinal
yola hemen kom~u ve oniinde bir rota izleyen rubrospinal
yolu olu~tururlar.
Rubrospinal lifie1in c;ogunlugu kortikospinal lillerle
birlikte gri maddenill orta bolgelerindeki aranoronlar
iizerincle sonlamrken, bir boltimii baz1 kortikospinal lif-
lerle birlikte clogrudan on motor noronlar iizerinde son•
lamrlar. K1rm1Z1 <:,:ekirdek, motor korteks ve serebellum
arasmdaki baglannya benzer ~ekilde serebellum ile yakm
ili~kidedir.
Kortikorubrospinal Sistemin i~levi. K1muz1 c;ekirde-
gin magnoseluler kISmmda motor konekste oldugu gibi
viicut kaslannm hepsi somatografik olarak temsil edilir.
Bu yi.izden kirmlZl <;ekirdegin bu bolumunde bir noktanm
uyanlmas1 ya tek bit kasm ya da kui;iik bir kas grubunun
kas1lmasma yol ac;ar. Ancak farkh kaslann temsihndeki
hassashk motor konekste oldugundan <;ok daha az geli~-
m~tir. Bu durum ozellikle nispeten daha kuc;uk lmm121
<;ekirdege sahip olan insanlarda gec;erlidir.
Kortikorubrospinal yol, nisbeten farkh sillyalleri
motor korteksten omurilige ileten yard1mc1 bir yol
olarak gorev yapar. Kortikorubrospinal yola hasar ver-
medeu kortikospinal liOer tahrip edildiginde, el vc par-
maklann hassas kontrolu i<;in gerekli hareketler hari<;,
farkh hareketler yine de yaptlabilir. Kortikorubrospinal
yol da kesildiginde yap1lamayan el bilegi hareketlcri
yap1labilir.
Bu nedenle, kmruz1 <;ekirclekten omurilige giden yol
kortikospinal sistemle ili~kiliclir. Aynca rubrospinal yol
kortikospinal yol boyunca omuriligin lateral kolonla•
nnda uzanarak, ekstremitelerin daha uc; kaslanm kon trol
eden motor n5ron ve aranoronlarda sonlamr. Bu nedenle
kortikospinal ve rubrospinal yolun ikisine birlikte omu-
rili.gin lateral motor sistemi denir. Bunun aksine, vestibii-
loretiki.ilospinal sistem omuriligin temel olarak
medyalinde bulunur ve bu boli.imde daha sonra tarn~1l-
dig1 gibi omuriligin medyal motor sistemi olarak
adlandmltr.
"Ekstrapiramidal" Sistem
Elistrapiramidal motor sistem terimi, motor komrole katk1da
bulunan vc dogrudan konikospinal-piramidal sistemin bir
elemaru ohnayan, beyin ve beyin sapuun bilLQn b61Umlerini
Motor i~levin Korteks ve Beyin Sap, Tarafmdan Kontrolu
belirtmek i<;in klinikte yaygm olarak kullarulan bir tcrimdir.
Bu sistem bazal gangliyonlar, beyin saptmn retikiiler fonnas•
yonu, vescibtiler <;ekirdekler ve s1khkla kmmzi c;ekirdekler•
den ge<;en yollan i<;erir. Bu gruba dahil edilmi~ cum motor
kontrol alanlanntn l'ark!tlLklan goz ontinde tutulursa, bir
biiltin olarak eksu-apiramidal sistemin ozgul norofizyolojik
~levlerinden soz etmek gil<;tilr. Ger<;ekten de, piramidal ve
ekstrapirarn.idal sistemler araswda hareketi kontrol etmek
ic;in kar$1hklt etkile$io1 ve yogun baglannlar vard1r. Bu
scbeple, "ekstrapirarn.idal" terimi fizyolojik a<;1dan oldugu
gibi klinik olarak da giderek daha az kullanilmaktaclir.
OMURiLiGiN MOTOR KONTROL ALANLARININ
PRiMER MOTOR KORTEKS VE KIRMIZI
~EKiRDEK TARAFINDAN UYARILMASI
Noronlarm Motor Kortekste Dikey Kolonlar
$eklinde Duzenlenmesi. Boliim 48 ve 52'de somatik
duyu korteksi ve gorme korteksindeki hUcrelerin dikey
holonlar ~ehlinde organize oldugu a<;1klanm1$tl. Aym
$ekilde, motor koneks hucreleri de herbirinde binlerce
noron olacak ~ek.Ude, milimetrenin kesri <;apmdaki dikey
kolonlar halillde organize olmu~tur.
Bir iinite gibi c;ah$an her hticre kolonu, bazen tek bir
kas1, genelde ise sinerjistik bir kas grubunu uyanr. Aynca,
her kolon neredeyse biittin beyirl korteksinde oldugu gibi
alt1 ayn hucre tabakas1 ic;erir. Konikospirlal liflerin pkugi
piramidal hucreler korteksin yuzcyinden itibaren 5. taba-
kada bulunurken, hticre kolonuna sinyal gir~i 2. ile 4.
tabakalar boyunca olur. Alunc1 tabakadan, daha <;ok beyin
korteksillin diger bolgeleriyle haberle$en liller <;tkar.
Her Noron Kolonunun i~levi. Her kolonun noronlan,
kolonun pki$ cevab1m tespit etmek i<;in i;e$itli giri$ kay-
naklanndan gelen bilgileri kullanan bir entegratif i~lem
sistemi gibi <;al~rr. Buna ek olarak, her kolon aym kasa
veya sinerjistik kaslara giden c;ok say1da piramidal lifi
~zamanh olarak uyaran bir amplifikator gibi gorev yapa•
bilir. Bu yetenek onemlidir; i;unkii tek bir piramidal hiic-
renin uyanlmast bir kas1 nadiren uyarabilir. Kas
kas1lmas1m saglamak ii;irl genellikle 50-100 piramidal
hucrenin e$zamanh olarak veya h1zla ardarda u yanlmas1
gerekmektedir.
Piramidal Noronlarla iletilen Dinamik ve Statik
Sinyaller. H1zh bir ba$lang1i; kastlmasma neden olmak
ic;in bir kasa once gii<;lii bir sillyal gonderilirse daha sonra
c;ok zayi.f bir sinyal bile kastlmayi uzun siire devam etti-
rebilir. Kas kas1lmas1na neden olacak uyan genellikle bu
$ekilde saglarunaktadir. Bunu yapmak i<;in, her hticre
kolonu iki ayn piramidal hticre toplulugunu uyam; bun-
lardan birine dinamih noronlar, digerine statih noron!ai
denir. Dinamik noronlann, kasilmanm ba$lang1cmda k1sa
bir sure i<;in a$m $ekilde yiiksek luzda uyanlmas1
711
Unite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BOWnle~tirici Norofizyo/oji
ba~langi<;taki h1zh gu~ geli$mesine neden olur. Daha soma
statik noronlar <;ok daha yava~ d~arj yapar; fakat kas1lma
devam ettikr,;e kasilma gi.icii.niln korunmast i<;in statik
noronlar siirekli olarak bu yava~ de~arj hmm
siirdtirtirler.
K1rm121 <;ekirdegLn noronlan da benzer dinamik ve
statik ozellikler gosterirler; fakat kirmm <;ekirdekte
dinamik noronlann, primer motor kortekste ise statik
noronlann oram daha fazlad1r. Bu dagihm belki de kliilllz1
<;ekirdegin serebellumla s1k1 i~birligi i<;inde bulunmas1 ve
gelecek bolumde a<;1kland1gi gibi, serebellumun kas kas1l-
masmm h1zh bir ~ekilde ba~laulmasmda onemli bir rol
oynamas1yla yakmdan ilgilidir.
Motor Kortekse Gelen Somatik Duysal
Geribildirim, Kas Kas1lmasmm Hassashgm1
Kontrol Etmeye Yard1m Eder
Motor korteksten gelen sinir sinyalleri bir kasta kasilmaya
sebep oldugunda, viicudun uyanlan bolgesi11den donen
somatik duysal sinyaller harekete neden olan motor
korteks noronlanna geri gelir. Bu somatik duysal sinyal-
lerin r;ogu (1) kas igciklerinden, (2) kas tendonlannm
tendon organlanndan veya (3) kaslan orten derideki
dokunma reseptorlerinden kaynaklamr. Somatik sinyaller
s1khkla bir pozitif geribildirimle ~u ~killerde kas kasil-
masmm ~iddetlenmesine yol a<;ar: Kas igciklerinde, eger
igcigin fuzimotor kas lifleri btiyUk iskelet kas1 liflerinden
daha fazla kasilirsa, igciklerin merkezi boltimleri gerilir
ve boylece uyanhr. Bu igciklerden kalkan sinyaller motor
korteksteki piramidal hticrelere buyiik kas liflerinin yete-
rince kas1lmad1gm1 bildirir. Piramidal hucreler de kas1
daha fazla uyararak kasa igciklerinin kas1lmasma ye~-
mesi i<;in yardtm ederler. Dokunma reseptorlerinde ise,
elle tutulan bir cismin parmaklara bask1 yapmas1 gibi,
eger kas kas1lmas1 bir cismin deriye baski yapmasma
sebep oluyorsa, dokunma reseptorlerinden kalkan sinyal-
ler, eger gerekliyse kasm daha fazla uyanlmasma ve
sonu<;ta, kas kas1lmas1m arurarak elin daha s1kt kavrama-
sma sebep olur.
Spinal Motor Noronlarm Uyanlmas1
~ekil 56-6, bir omurilik segmentinin enine kesitinde, (1)
beyinden omurilige gelen <;ok say1daki motor ve duysal
motor kontrol yollan ve (2) on boynuz gri maddesinin
ortasmdaki temsili bir on motor noronu gostermektedir.
Kortikospinal ve rubrospinal yollar lateral beyaz kolonla-
rm dorsal k1Smmda bulunur. Bu yollardaki lifler ba?hca
omurilik gri maddesinin orta bolgesindeki aranoronlar
uzerinde sonlarur.
Ellerin ve parmaklann temsil edildigi omuriligin ser-
vikal bolgesincleki geni~lemi~ alanda hem kortikospinal
hem de rubrospinal lifl erin <;ogu dogrudan on motor
nOronlarda sonlamr ve boylece kas kastlmas1m ba?latmak
7 12
"> / , 4 > Propriyospinal yol
0
•~ ~ Motor sinir
X r""
· Tektospinal ve
retiku lospinal yollar
Vestibulospinal ve
retikulospinal yollar
~ekil 56-6. Farl<h motor kontrol yollanmn iin motor niironlar Ozerinde
birle~mesi.
i<;in beyinden gelen dogrudan bir yolu olu?tururlar. Bu
mekanizma el, parmak ve ba~armak hareketlerinin
hassas bir ~ekilde kontrol edilmesi ic;:in primer motor
kortekste c;:ok ile1i derecede temsil edildigi ger<;egiyle
uyum ic;:indedir.
Omurilik Merkezlerinin Olu~turdugu Hareket
Kahplan. Boli.im 55'ten haurlanacag1 gibi, omurilik,
duysal sinir uyanlmasma yamt olarak ozgtil refleks
hareket kahplanna neden olabilir. Bu kahplann <;ogu,
beyinden gelen sinyallerle omuriligin on motor noronlan
uyanld1g1 zaman da onemlidir. bmegin, gerim refleksi
her zaman i~levseldir; beyinden ba?latilan motor hareket-
lerin sonmesine yard1mc1 olur ve belki de en anndan
igciklerin intrafuzal liflerinin btiyiik iskelet kas1 liOerin-
den daha fazla kastld1g1 durumlarda o kas kas1lmas1 i<;in
gerekli olan gucun hi<; degilse bir k1Sm1m saglamaya
yarar. Boylece kortikospinal Liller tarafmdan yap1lan dog-
rudan uyanlmaya ilave olarak kasm refleks yoldan ''servo-
destek" uyanlmasm1 saglar.
Aynca, bir beyin sinyali bir kas1 uyard1gmda e~zamanh
olarak antagonist kasa da gev~emesi ic;:in zit bir sinyalin
iletilmesi gerekmez; bu ileti antagonist kas r;iftlerinirl
i?levlerini koordine etmek i<;in omurilikte her zaman
bulunan resiprok inervasyon devresi ile saglamr.
Son olarak, geric;:ekme, adrmlama ve yiirtime, ka~mma
ve postural mekanizmalar gibi diger omurilik refleks
mekanizmalan beyinden gelen "emir" sinyalleriyle aktive
edilebilirler. Boylece, beyinden gelen basit sinyaller
normal motor aktivitelerimizin birr;ogunu (ozellikle
yUrtime ve viicudun farkh postur durumlanm olu~tura-
bilmesi gibi ~levleri) ba?latabilir.
 Bolum 56
Motor Korteks veya Kortikospinal Yoldaki Lezyonlann
Etkisl-"inme"
Motor kontrol sistemi "inme" ad1 verilen ve s1k gorulen bir
bozukluk nedeniyle hasara ugrayabilir. lnmeye ya kan dama-
nmn yrrularak beyin i<;ine kanarnas1 ya da beyini kanla bes-
leyen buyuk arterlerden birinin trornbozu neden olur. Her
iki durumda da korteks veya kortikospinal yolu besleyen kan
akim1, nukleus kaudatus i le putamen arasmdaki inlemal
kapsUlden ge~tigi ycrde kesilir. Hayvanlarda motor korteksin
,;~itli kisunlanrun ayn ayn ,;1kanlmas1 ile ilgili deueyler de
yaptlm1$trr.
Primer Motor Korteksin (Piramidal Alan)
<;1karllmas1. Dev Betz piramidal hUcrelerini ic;eren primer
motor korteksin bir boltimtintin ,;1kanlmas1 o bolgede temsil
edilen kaslann c;e~itli derecelerde paraliz:ine yo! ai;ar. Daha
altta bulunan nukleus kaudatus He kom~u premotor ve
tamamlayi.c1 motor alanlar zedelenmemi~e, kaba postiir ve
ekstremile "fiksasyon" haraketleri hala yapilabildigi halde,
ekstremitelerinin u,; bolUmlerinin, oz:ellikle el ve parmaklann
ince harekctlerinin istemli konttoli.i kaybolur. Bu el ve
parmak kaslanmn kendilerinin aruk kastlamad1gi anlanuna
gelmez:; fakat ince ltareketleri kontrol beceri.sinin kayboldugum,
gosterir. Bu sonuc;lardan, piramidal alamn, hassas komrollU
hareketlerin, ozellikle el ve pannak harekeLlerinin istemli
olarak ba~lat1lmas1 ic;in mullaka gerekli oldugu anla~1labilir.
Motor Kortekse Kom~u Buyuk Alanlari Tahrip
Eden Lezyonlarm Neden Oldugu Kas Spastisitesi.
Primer motor koneks normalde omuriligin motor noronlan
uzerine devamh tonik uyanct elki gosLerir; bu uyanc1 etkinin
kalkmas1 liipotoniye sebep olur. Motor koneks lezyonlannm
<,;ogunda, bilhassa inmede, sadece primer motor korteks degil,
bazal gangliyonlar gibi beynin kom~u alanlan da etkilenir. Bu
durumlarcla, vi.icudun kar~1 tarafmdaki (moLOr yollar <;apraz:-
la~arak kar~1 tarafa ge<;Ligi ic;in) eLkilenen kas alanlannda
hemen her zaman has spazmi meydana gelir. Bu spazm
tcmelde motor korteksin piramidal olmayan k1s1mlanndan
gelcn yarchmc1 yollann hasanyla olu~ur. Bu yollar normalde
vestibi.iler ve retikiiler beyinin sapt motor ,;ekirdeklerini
inhibe ederler. Bu c,:ekirdekler inhibisyon durnmlanru kay-
bettil<lerinde (yani, "clisinhlbe" olduklannda) spontan olarak
uyanlrrlar ve bu boli.imde daha sonra geni~ olar-ak cart~la-
cag1 gibi, vi.icudun ilgili kas bolgelerinde a~n spastik tonusa
nedcn olurlar. Bu normalde insandaki "inme"ye eslik eden
spastisiteclir.
MOTOR i~LEViN BEVIN SAPI
TARAFINDAN KONTROLU
Beyin sap1 medulla, pons ve mezensefalondan meydana gel-
mi$lir. Beyin sap1 bir bakuna omuriligin kranyal bo$luga
dogru uzanltstd1r; c,:unki.i bu bolgede bulunan mowr ve
duysal c,:ekirdekler ytiz ve ha$ bolgeleri.yle ilgili duysal ve
motor gorevleri, t1pk1 omuriligin boynun alnndaki bolge-
Ler ic;in yapug, $ekilde yerine getirirler. Fakat diger bir
Motor l~levin Korteks ve Beyin SapI Tarafmdan KontrolO
\\ Ponsun retik .. l
~ekirdekleri u er
,
'(
I
~ekil 56-7. RetikOler ve vestibOler <;ekirdeklerin beyin sapindaki yer-
le~imi.
yonden beyin sap1 kendi kendinin yoneticisidir; c;unku
a$agida s1ralanan birc,:ok ozel duzenleyici gorevi yerine
getirir:
l. Solunumun kontrolu
2. Kardiyovaskuler sistemin kontrolu
3. Gastrointestinal i~levin k1smen kontrolti
4. Vi.icudun birc,:ok stereotip (tekrarlay1c1) hareketle-
rinin kontrolu
5. Dengenin kontrolu
6. Goz hareketlerinin kontrolu
Son olarak, beyin sap1 daha yUksek sinir merkezlerin-
den gelen "emir sinyalleri" ic;in bir istasyon gibi gorev
yapar. A$agidaki bolumlerde, beyin sapmm tum vucuc
hareketi ve dengenin konlrolUndeki rolunu tart1~acagiz.
Bu amadar ic;in ozellikle onemli olanlar, beyin sapmm
retikiiler ve vestibiiler (:ekirdekleridir.
YER ~EKiMiNE KAR~I V0CUDUN
DESTEKLENMESi- RETiK0LER VE VESTiB0LER
~EKiRDEKLERiN ROL0
~ekil 56-7'de, beyin sapmdaki retikuler ve vestibuler
i;ekirdeklerin yerle$imi gorulmektedir.
Ponsun ve Medullanm Retikuler ~ekirdekleri
Arasmdaki Eksitator-inhibitor Antagonizma
Retikuler c,:ekirdekler iki buyi.ik gruba aynlu: (1) ponsim
retikiiler (:eki rdekleri, ponsun hafifc;:e posteriyor ve latera-
linde bulunup mezensefalonun ic;ine uza1m ve (2) medul-
lamn retikiiler ~ekirdekleri, orta hatta yakm ventral ve
medyal olarak tum medulla boyunca uza111rlar. Bu iki
grup c,:ekirdek esas olarak birbirine kar$t antagonislik etki
713
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BuWnle}tirici N6rofizyoloji
I
;' \ l
I
• _ ...::---r- Medullanin
~ .,.. .... -;.. j retikulosp1nal yolu
A ~ ~/
Yi ~,,
___JI!_,~ / .,,/ ~ 1!0ral ..,,t;biilosp1,•
Medyal
vestibOlospinal yol
>< Ponsun retikOlospinal yolu
~ekil 56·8. Vucudun aksiyal kaslanni kontrol eden anteriyor motor
noronlan uyarmak (kesiksiz <;izgiler) veya inhibe etmek (kesikli r;izgiler)
Ozere omurilige inen vestibulospinal ve retikulospinal yollar.
gosterir; ponstakiler yen;ekimine kar~1 olan kaslan uyam;
medulladakiler ise aym kaslan gev$etir.
Ponsun Retiki.iler Sistemi. ~ekil 56-S'de gortildugu
gibi, ponsun retikuler c;ekirdekleri uyanc1 sinyalleri,
omuriligin on kolonunda bulunan ponsun retikii.lospinal
yoluyla omurihge iletirler_ Bu yolun lifleri, ekstremitelerin
ekstensor kaslan ile omurga kaslan gibi vticudu yerc;eki•
mine kar~1 destekleyen vucudun aksiyal kaslanm uyaran
orta on motor noronlarda sonlamr.
Ponsun retiktiler c;ekirdekleri yuksek bir dogal uyan-
labilirlik gosterir. Buna ek olarak, serebellumun derin
c;ekirdeklerinden ve ozellikle vestibtiler c;ekirdeklerden
de guc;lti uyanc1 sinyaller ahrlar. Bu yuzden, ponsun reti-
ktiler uyanc1 sistemi, medullamn retiki.iler sistemi tara-
fmdan engellenmediginde vticudun btitiln yerc;eldmine
kar~1 olan kaslanmn guc;lu bir ~ekilde uyanlmasma sebep
olur. Oyle ki, dort ayakh hayvanlar yuksek beyin merkez-
lerinden herhangi bir sinyal gelmeden yerc;ekimine kar~1
vi.icudu destekleyerek ayakta durma pozisyonunda
kalabilirler.
Medullanm Retikuler Sistemi. Ote yandan ~ekil
56-S'de gortildugii gibi, medullamn retikulospinal yolu
denilen farkh bir yolla medullantn retikuler {:ekirdekleri,
aym yen;-ekimi kar;iltl on motor noronlara inhibitor sin-
yaller iletirler. Medullanm retikuler c;ekirdekleri (1) kor-
tikospinal yoldan, (2) rubrospinal yoldan ve (3) diger
motor yollardan gelen gtic;lil kollateraller ahrlar. Bu yollar
normalde, ponsun retiktiler sisteminclen gelen uyanc1
sinyalleri dengelemek ve normal ko;iullarda vticuttaki
kaslann gev~emesini saglamak amac1yla medullanm reti-
kuler inhibitor sistemini uyanrlar.
Bununla birlikte beyin, pons sistemini uyararak ayakta
durmay1 saglamak istediginde, beyinin yuksek merkezle-
rinclen gelen sinyaller medulla sisteminde "inhibisyonun
714
kalkmasma" sebep olabilir. Baz1 ba;ika durumlarda,
medullamn retiktiler sisteminin uyanlrnas1, vticudun belli
k1s1mlarmdaki yer <,:ekimi kar~1t1 kaslan inhibe edebilir ve
bu k1s1mlann ozgul motor aktiviteleri yapmalanna izin
verebilir. Uyanc1 ve inhibitor retikuler c;ekirdekler kontrol
edilebilir bir sistemi olu~tururlar. Korteks ve diger odak-
larclan gelen sinyallerle dtizenlenen bu sistem, yerc;eki-
mine kar~1 koyacak gerekli kas kas1lmasm1 ve aynca diger
i~levlerin geregi gibi yap1labilmesi i<;in uygun kas grupla-
nnm inhibisyonunu saglar.
Yer~ekimi Kar~1t1 Kaslan Uyarmada
Vestibuler <;ekirdeklerin Rolu
~ekil 56-7'cle gorillen vestibiiler rekirdeklerin hepsi yer<,:e-
kirni kar~1t1 kaslan uyarmak ic;in ponsun reciktiler c;ekir-
dekleriyle birlikce gorev yapar. ~ekil 56-S'de gortildugti
gibi, vestibtiler c;ekirdekler omuriligin on kolonlarmdald
lateral ve medyal. vestibulospinal yollarla yerc;ekimi kar~1u
kaslara gtic;lti uyanc1 sinyalleri ta;i1rlar. Ponsun retikuler
sistemi vestibuler c;ekirdeklerin bu descegi olmadan
aksiyal yerc;ekimi kar;iltl kaslan uyarma yetenegini btiyiik
olc;ude kaybeder.
Bununla birlikte, vestibuler c;ekirdeklerin ozgiH rolti,
dengeyi korumak ic;in vestibiiler aygtttan gelen sinyallere
yamt olarak farkh yerc;ekimi kar~ltl kaslara giden uyanc1
sinyalleri seci.ci olarak kontrol etmektir. Bunu bolumun
sonunda geni~ olarak tar~cagiz.
Deserebre Hayvanda Spastik Rijidite Geli~ir. Beyin
sap1 vestibtiler sistemin yarus1ra ponsun ve medullamn
retikiiler sistemleri saglam b1rakilarak mezensefalonun
orca seviyesinin alundan kesildiginde, hayvanda desereb-
rasyon rijiditesi denilen bir durum geli~ir. Bu kauhk
vticudun btiti.in kaslannda meydana gelmez; yalmz yer-
c;ekimi kar~m kaslarda, yani boyun ve govde kaslan ile
bacak ekstensorlerinde olu~ur.
Deserebrasyon rijiditesinin nedeni, normalde beyin
korteksi, kirmm <;ekirdek ve bazal gangliyonlardan
medullamn retiktiler c;ekirdeklerine gelen guc;lti girdilerin
kesilmesidir. Bunun sonucunda, medullanm retikuler
inhibitor sistemi i?levini kaybeder; boylece ponsun uyanc1
sistemi a$m aktifle$erek rtjidite geh~ir. Diger rijidite c;e;;ic-
lerinin ba~ka noromotor hastabklarda, ozellikle bazal
gangliyonlann lezyonlarrnda meydana geldigini daha
soma gorecegiz.
VESTiBOLER DUYULAR VE DENGENIN
KORUNMASI
VESTiBOLER AYGIT
~ekil 56-9'da gosterildigi gibi, vestibtiler ayg1t denge ile
ilgili duyulan alg1layan bir cluyu orgamchr. Bu organ, tem-
poral kemigin pars petrozusunda kemiksi tilp ve odac1k-
lar sisteminden ibarel kemiksi labirenl ile, yine bu sistem
 Boli.im 56 Motor l~levln Korteks ve Beyin Sap1 Tarafmdan KontrolO

6n
Ampulla Kinosllyum

1 Utrikul
/ 1Makull
statokonya
Yari m ~I I II .,.. -
daire ~ ~ L'.
''"'"'"
--
. .·
~ - /\.
., 'I\!{.
".·r

l M, · - /

Krista ampullaris
~'r~JJ ) SakkOI

Endolenf kanali
Duktus
kohlearis
..
... .
• ' 4f, •

ZARSI LABiRENT

----Kupularnn Statokonya
jelatinsi
kutl esi I /Jelatinsi
- - Tuycukler tabaka
- T0yci.ikler
-Tuy
hucreleri -TOy

l i'i
\

~
,. hOcreleri

. ~IT, ~Sinir
lifleri
1
-
' -Sinir lifleri

Oestek hucreleri Oestek h0creler

KRiSTA AMPULLARiS VE MAKULA

~ekil 56-9. Zars1 labirent ve krista ampullaris ile makulanin organizas-

yonu.

~ekil 56-10. Denge ayg1t1ndaki zars1 lablrentin blr toy hucresi ve vesti-
bi.i ler slnirle yapt1s')1 sinapslar
iGinde bulunan ve zarn labirent ad1 verilen zars1 tiip ve
odac1 klardan meydana gelmi~tir. Zars1 labirent, aygnrn
i~levsel boltimUdtir.
yerle$mi$Lir ve bu nedenle, insan yatar durnmdayken
~eldl 56-9'un list k1sm1 zaTs1 labirenti gostermektedir. ba$m duru~u ile ilgili uyanlan saglar.
Bu labirenl esas olarak kohlea, il{: yanm daire kanah ve Her makula, i<,;inde statohonya ad1 verilen bin;ok
utrihill ile sakhill olarak bilinen iki b11yuk odaciktan ktiGilk kalsiyum karbonat kristalin gomtilti bulundugu
meydana gelm.i~tir. Boh\m 53'de tarn~tlan kohlea, ~itme- jelatinimsi bir tabakayla orti.Hticltir Makulada ~elcil
nin temcl duysal orgamchr ve denge ile ilgisi yoktur. Buna 56-lO'da bir tanesi gorillen binlerce tily hilcresi de varchr;
kar~1hk, yamn daire kanallan ile utrikill ve sakkill, denge bu tuy hucrelerinden jelatinimsi tabakamn i<;ine kadar
mekanizmasrnm birbirini tamamlayan parGalandular. silyumlar uzamr. Ttiy hiicrelerinin tabam ve yanlan ves-
tibiiler sinfrin duysal sinir w;:lanyla sinaps yapar.
Kireclenmi$ stawkonyanm ozgill agffhg1 c;evredeki
"Makulalar"-Utrikul ve SakkuH.in Yer «;ekimine
s1v1 ve dokulannkinin 2-3 kau kadarchr. Bu nedenle, sta-
Gore Ba~m Duru~unu Algtlayan Duyu Organlari. tokonyamn agrrhgt silyumlan yer<;ekimi yontinde
~ekil 56-9'un list k1smmda da goriildtigil gibi, utriktil ve egmektedir.
sakki.\ltin ii,; ytizeyinde, <,;ap1 2 mm'den biraz daha bUyiik
makula ad1 verilen ktic;Uk bir duysal alan bulunur. Tuy Hikrelerinin Yon Duyarhg1-Kinosilyum. ~ekil
Utrihiildehi mahula, temelde utrikuli.in alt yuzeyinde 56-lO'da gosterildigi gibi, heT ttiy hticresi stereosily11mlar
yatay plandadtr ve birey dik durdugu zaman, yeri,;ekimi- ad1 verilen 50-70 adet ktic;i.ik silyum ile buytik bir silyum
nin yonilne gore ba~m yonelimini belirlemede onemli bir olan kinosilyuma sahiptir. Kinosilyum daima bir u<;ta
rol oynar. Ole yandan, sahhiildehi makula dikey diizlemde bulunur ve stereosilyumlar hlicrenin diger tarafma dogru
715
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BOtunle~tirici Noroflzyo/oji

gittikc;e kti<,;tiltir. Elektron mikroskobuyla bile hemen

hemen gortilemeyen i.nce iplikc;:ik benzeri baglar, her ste-
reosilyumun ucunu bir sonraki daha uzun stereosilyuma
baglar; sonuncusu da kinosilyuma baglamr.
Bu baglardan dolayi, stereosilyumlar ile kinosilyum
birlikte kinosilyum yoni.tnde egildigi zaman iplikc;:ik ~ek- Kupula
lindeki baglar stereosilyumlan birbiri ard1s1ra hucre gov-
desi.nden d1~a dogru c;:eker. Bu olay stereosilyumlann
tabanmm c;:evresindeki zarda pozitif iyonlan gec;:irecek
birka<; yuz s1vi kanalm1 ac;ar. Boylece, hticreyi c;evreleyen
endolenften, hucre ic;:ine pozitif iyonlar akarak reseptor
Ampulla /

, /4:ilm "l
I
:
''"
I
/v
/
,~
\
.I
Krista
ampullaris

.... .

zannm depolarizasyonuna sebep olur. Bunun aksine, sil-
yumlar ktimesinin kar~1 yonde (kinosilyumdan uzakla$a-
rak) egilmesi, baglardaki gerimi azalt1r ve bu hareket iyon
kanallanm kapatarak reseptorun hiperpolarizasyonuna
sebep olur.
Normal dinlenme ko$ullannda, ti.iy hi.tcrelerinden
kaynaklanan sinir lifleri, saniyede yakla$Jk 100 kadar
iletiyi stirekli ta$ir. Silyumlar kinosilyuma dogru egildi-
ginde ileti trafigi saniyede birkac; yuze kadar artabilir;
silyumlann 21t yonde egilmesi ise ileti trafigini azalm,
stk11kla tamamen durdurur. Bu nedenle, ba~m uzaydaki
duru$U degi$tikc;:e ve statokonyanm ag1rhg1 silyumlan
egdikc;e, beyine dengeyi kontrol etmek i.izere uygun sin-
yaller ta$mIT.
Her makuladaki farkh tuy hticrelerinin her biri, farkh
bir dogrultuda yerle~mi$tir. Bunun ic;in baz1lan ba~ tine,
baz1lan ba$ arkaya, digerleri de ha~ yana dogru egildi-
ginde uyanhrlar. Btiylece yerc;:ekimi alam ic;inde ba$m her
durumu i<;i.n, makuladan gelen sinir liflerinde farkh bir
uyanlma kahb1 olu$Ur. 1$te ba$m uzaydaki duru~undan
beyini haberdar eden bu "kahp»or.
Yarimdaire Kanallan. Her vestibtil organmda 6n (ante-
riyor), arka (posteriyor) ve lateral (horizontal) yanm dai.re
kanallan denilen i.i<; yanmdaire kanali uzaym ii<; diizle-
mjni temsil etmek tizere birbiriyle dik ap olu$turacak
$ekilde yerle$mi$1erdir. Ba$ one dogru 30 derece kadar
egildiginde, lateral yanmdaire kanallan yeryuziine hemen
hemen yatay duruma gelirler. Bu srrada, tin kanallar dikey
planda one ve 45 derece di~a ytinelik, arka kanallar da
dikey planda fakat arhaya ve 45 derece di~a yonelih
bulunurlar.
Her yanmdaire kanalmm bir ucunda ampulla denilen
bir geni~leme vardLr. Kanallar ve ampulla endolenf adi
verilen viskoz bir s1v1yla doludur. Kanallann birinden
ampullaya akan bu s1v1 ampullanm duyu orgamm $U
~ekilde uyanr: ~eltil 56-11, her ampullada hrista a.mpul-
laiis adi verilen ku~k bir c;:1kmt1y1 gostermektedir. Bu
kristanm tepesinde kupula ad1 verilen jelatinimsi bir ki.itle
bulunur. Ba$ herhangi bir yone donmeye ba$lad1gmda, bir
veya daha c;:ok yanmdaire kanalmdaki s1V1Illn eylemsiz-
ligi, yanmdaire kanah ba$la birlikte donerken s1vinm
hareketsiz kalmasma sebep olur. Bu, s1V1nm kanaldan
716
> '\
Tuy hi.icreleri )j
~ekil 56-11. Donmenin ba?lang1c1nda kapulanin ve ii;indeki tOycOkle-
rin hareketi.
ampullaya akmasma ve ~ekil 56-ll'de renkli olarak gos-
terildigi gibi, kupulanm bir tarafa egilmesine yol a<;ar
Ba$m aksi yone donmesi kupulamn zu ytine egilmesine
neden olur.
Kupulanm i<;inde krista ampullaris boyunca yerle$mi~
ttiy hOcrelerinden c;1kan yuzlerce silyum vardir. Btitiin bu
ttiy hticrelerinin kinosilyumlan kupulanm aym tarafma
dogru yonelmi$tir ve kupulanm bu yone egilmesi tuy
hticrelerini depolarize ederken kar$I ytine egilmesi hiper-
polarize eder. Toy hucrelerinden, vestibii1er sinir yoluyla,
uzaym i.i<; dtizleminde ba$m donti$ h1z1 ve yontindeki
degi$meler hakkmda merkezi sinir sistemini haberdar
eden sinyaller gonderilir.
STATiK DENGENIN KORUNMASINDA
UTRiK0L VE SAKK0L0N i$LEVi
Utriktil ve sakki.ili.in makulalanndaki farkh ttiy hticrele-
rinin c;:e$itli yonlere yonelmi.$ olmas1, ba$m farkh durum-
larmda farkh hticrelerin uyanlmas1 ac;1smdan ozellikle
onemlidir. Farkh tiiy hticrele1inin uyanlma "kahplar"1
ba$m yerc;ekimine gore durumunu sinir sistemine bildirir.
Bunun uzerine, beynin vestibi.iler, serebellar ve retiktiler
motor sinir sistemleri duru~tan sorumlu uygun kaslan
uyararak dengeyi komrlar.
Utriktil ve sakkul sisteminin dengeyi koruma i.$levi,
ha$ dikeye yakm pozisyonda iken son derece etkindir.
Ger<;ekten de, vucut tam dik durumundan hafif<;e
 Solum 56
egildiginde, insan yanm derecelik bir denge bozuklt1gunu
bile algilayabilir.
Dogrusal ivmenin Utriki.ilun ve Sakki.ilun Maku-
lalariyla Belirlenmesi. Viicut aniden ileriye dogru
hamle yapugmda, yani viicut ileriye ivme kazand1gmda,
<;:evresindeki s1v1dan daha biiyiik atalete sahip olan stato-
konya arkaya dogru ti.iy hiicrelerinin silyumlannm
uzerine dii~er ve sinir merkezlerine dengenin kayboldugu
bilgisi ta~mrr; birey arkaya dogru dii~ecekm~ hissine
kap1hr. Bu duyu otomatik olarak k~inin one egilmesine
yol a<;ar ve bu ivme nedeniyle staLOkonyalann arkaya
dii~me egilimi, one egilme ile dengeleninceye kadar surer.
Bu noktada, sinir sistemi tam denge durumunu algilad1-
gmdan viicut one dogru daha fazla egilmez. Boylece
makulalar clogrusal ivmelenme srrasmda dengeyi,
tamamen statik dengedeki gibi korur.
Makulalar dogrusal h1zm tespitinde gorev yapmazlar.
Ko~ucular ko~maya ba~lachgmcla ivme nedeniyle arkaya
dii~memek i<;in one dogru <;:ok fazla egilmelidirler; fakat
bir vakum ic;inde ko~uyor olsalard1 bir kere ko~ma hmna
er~ilince egilmeye gerek kalmayacaktl. Havamn varh-
gmda ko~ulduguncla, sadece havamn viicuda olan direnci
nedeniyle dengeyi korumak i<;in one egilmek gerekir; bu
durumda egilmeye sebep olan makulalar degil, uygun
denge dtizenlemelerini ba~latarak dii~meyi onleyen deri-
deki basm<;: reseptorlerine havamn yapt1g1 basm<;llr.
YARIMDAiRE KANALLARIYLA BA~
DONO~ONON ALGILANMASI
Ba~ aniden herhangi bir yone donmeye ba~lad1gmda
(buna a0sal ivme denir) yarundaire kanallannclaki endo-
lenf, eylemsizlik nedeniyle yanmdaire kanallannm hare-
ketine gore geride kalmaya egilimlidir. Bu , kanallann
i<;inde ba~m donii~iine zit dogrultuda, gorece bir s1vi
akimma yol ar;ar.
~ekil 56-12, bir deney hayvam 40 saniye si.lreyle don-
dilti.lldugunde krista ampullaristeki tek bir tlly hiicresinde
olu~an lipik de~arj sinyalirli gostermektedir. Bu omekten
(1) kupula dinlenme halincleyken bile ti.ly hiicrelerinin
saniyecle 100 iletilik lonik d~rj yapug1; (2) hayvan don-
dilriildilgi.lnde tiiylerin bir t.arafa egildigi ve de~arj frekan-
smm <;ok fazla artngi ve (3) donme devam ederken Lily
hilcrelerindeki fazla d~arjm birkar; saniyede yava~ yava~
dinlenme diizeyine geri dondiigi.1 goriilmektedir.
Reseptoriln adapte olmasmm necleni, donmenin ilk
birkar; saniyesi i<;inde yanmdaire kanalmdaki s1vi ak1rru-
11m geri clirenci ve egilmi~ kupulayi a~1p endolenfin
yarundaire kanalmm kendisi kadar luzh donmesine yo!
ar;mas1d1r. Bunu izleyen 5-20 saniye i<;inde, kupula,
Motor i~levin Korteks ve Beyin Sap1Tarafmdan Kontrolu
400.., • Donme
iii
~ 300
UI
;:
.!! Tonik
i 200 de9arj
C1) duzeyi ~ nmenii durmas1
'C
C1)
-~ 100 i
(1:1
(/)
+
Donmenin ba~lamas1
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Saniye
~ekil 56-12. Bir yanmdaire kanall ilk once donmenm ba~lamas1yla son-
ra da durmas1yla uyanld1g1nda bir tuy hucreslnin cevab1.
esnekligi necleniyle yava~<;:a ampullamn ortasmdaki din-
lenme durumuna geri cloner.
Donme aniden durdugunda, lamamen z1t etkiler
onaya <;1kar; yanmdaire kanallan clurdugu halde endolenf
domneye devam eder. Bu s1rada kupula aksi yonde egile-
rek ttiy hilcresi de~arjm1 tamamen durdumr. Birkar; saniye
daha sonra da endolenfin hareketi durur ve kupula
giderek dinlenme durumuna geldiginden, tiiy hi.lcresi
de~arj1, ~ekil 56-12'nin sagmda goriildiigii gibi normal
tonik seviyesine geri cloner. Boylece yanmdaire kanah,
ba~ clonmeye ba~ladLgmda bir polarite sinyali, donme
durdugu zaman da zlt bir polarite sinyali iletir.
Dengenin Korunmasmda Yanmdaire Kanalmm
"Onceden Tahmin" i~levi. Yanmdaire kanallan
viicudun ileri, yana veya arkaya dogru dengesini kaybet-
tigiui alg1lamad1gma gore ~u soru akla gelebilir: Dengenin
korunmasmda yanm daire kanallannm gorevi nedir? Bu
kanallann tiim alg1lad1g1, bireyin ba~mm herhangi bir
dogrultuda donmeye ba~ladig1 veya durdugudur. Bu
nedenle, yanm daire kanallannm gorevi duragan dengeyi
veya dogrusal ivme ya da donme hareketleri sirasmdaki
dengeyi korumak degildir. Yine de, yanmdaire kanallan
gorev yapmazsa birey h1zh, degi?en harma}th vilcut hare-
ketlerini yapmaya kalk1~t1gmda denge yetersizligi gori.Hiir.
Yanmdaire kanallannm i~levi en iyi a~ag1daki ornekle
a~1klanabilir: Birey h12la ileri dogru ko~arken ani olarak
bir tarafa donmeye ba~larsa, Onceden uygun diizeltme
yaptlmad1k~a saniyenin boliimleri i~inde dengesini kaybe-
der. Fakat utrikiil ve sakkiildeki makulalar, ki~inin denge
bozuklugunu ancak ortaya <;:1knktan soma algilar. Ote
yandan, yanm claire kanallan bireyin donmekte oldugunu
algilam1-? olduklanndan bu bilgi, on bir dtizeltme yap1l-
mazsa, saniyenin kesri i<;:incle bireyirl dengesini yi.tirip
dil~ecegi hakkmda merkezi. sinir sistemini kolayhkla
uyaracaknr.
717
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BQWnle~tirici Norofizyoloji

Ba~ka bir deyimle, yanmdaire kanal mekanizmas1 den-

genin kaybolacagm1, denge kaybolmadan once tahmin Vilcut d1~mda algtlanan eksreroseptif bilginin dengenin
eder ve boylece denge merkezlerinin uygun onleyici on korunroas1 i<;in ozellikle gerekli oldugu bir durum, bireyin
dtizenlemeler yapmasm1 saglar. Bu, bireyin durumu ko$mas1 s1rasmda onaya i,;1kar. Vi.lcudun 5n yilzUne uygula-
duzeltmeden once dengeyi korumasma yard1m eder. nan hava basm.cmm sinyalleri, vUcuda yercekimininkinden
Serebellumun flokulonodi.iler loblanmn c;1kanlmas1 farkl1 yonde bir kuvvetin uyguland1gm1bildirir; sonu<; olarak
yanmdaire kanallannm sinyallerinin algllanmasm1 engel- birey buna karst koymak icin one dogru egilir.
ler; fakat makula reseptorlerinin sinyallerinin algtlanma- Dengenin Korunmasmda Gorse! Bilginin Onemi.
sm1 daha az etkiler. Serebellumun, dengede oldugu kadar Vestibiller organm tahribinden ve vucuttan gelen propriyo-
vticudun diger luzh hareketlerinin c;ogunda da "tahmin septif bilginin ~ogunun kaybmdan sonra bile, birey dengenin
edici" bir o rgan olarak gi.irev yapmas1 ozellikle ilgin<;tir. korunmas1 i,;in gorse! mekanizmalan hala etkinlikle kullana-
Serebellumun bu i~levle,i Boltim 57'de tart1~1lacaktir. bilir. Vi.icudun hafif dogrusal veya donme $Cklindeki hareketi
bile retinadaki gllrUmUyil ani olarak kaydmr ve bu bilgi
denge merkezlerine aktanhr. VestibUler orgam tahrip olmu$
baz1 insanlann gozleri a<;1k oldugu ve buti.in harekeller
Gozleri Stabilize Eden Vestibul Mekanizmalan yava~c;a yap1ldtg1 moddet<;e dengeleri neredeyse normaldir.
Fakat hareket h1zh yap1hr veya gozler kapauhrsa denge
Bir ki~i hareket yonilnil ani olarak deg~tirdiginde veya ba~uu
hemen kaybolur.
yanlara, one ya da arkaya dogru egdiginde ba~ yontinil sabit
tutan baz1 otornatik kontrol mekanizmalan olmasayd1, VestibOler Orgarnn Merkezi Sinir Sisterni ile Sinirsel
gortinti.iyti retinada sabit tutmak olanaks1z hale gelirdi. Baglantilan
Aynca, bak1~lar net bir gortinti.l almaya yetecek bir sure cisme
"sabil"lenmezse, gori.inttiniln farkedilme olanagi azalacakor. ~eldl 56-13, vesdbiller sinirin arka beyindeki baglanulanm
Ba~m aniden her ~evrili~inde yanmdaire kanallarmdan gelcn gostermektedir. Vesdbiller sinir liflerinin c;ogu, beyin sapmda
sinyaller, gozlerin ba~m doni.i? yoni.lne ters yonde ve aym yakl~tk olarak medulla ile ponsun birle~tigi yerde bulunan
miktarda dllnmesini saglar. Bumm sebebi Bolum 52'de vestibi.iler ~eki.rdeklerde sonlamr. Fakat baz1 lifier sinaps yap-
tarumlanan, vestibi.iler (ehirdekler ile medyal longitudinalfasi- madan dogrudan beyin sapmm retiki.ller ~ekirdekleri ile sere-
bellumun fastigial, uvular ve llokulonodi.iler loblanrun
1ntlus tizerinden ofrnlomotor ~ekirdehlere iletilen
c;ekirdeklerine ge~erler. Beyin sap1 vestibUler c;ekirdeklerinde
reflekslerdir.
sonlanan lifler ikinci stra noronlarla sinaps yapnktan sonra,
serebelluma, vestibillospinal yollara, medyal longitudinal
Denge ile ilgili Diger Faktorler
fasikulusa ve diger beyin sap1 alanlanna, ozellikle retikUler
Boyun Propriyoseptorleri. Vestibi.iler aygit sadece ba~m ,;ekirdeklere de lifier yollarlar.
hareketlerini ve dUtu$Ul1U algilar. Bu yi.izden, sinir merkez-
lerinin, b~m vi.icuda gore duru?llyla ilgili bilgiyi de almas1
gerekir. Bu bilgi, beyin sapmm vestibi.iler ve retiki.iler r,;ekir-
deklerine boyun ve Viicuttaki propriyoseptllrlerden dogru-
dan ve serebellum yoluyla dolayh olarak iletilir.
Dengenin korunmas1 i<;in gereken en onemli propriyo-
septif bilgiler boyundaki eklem reseptorlerinden. ta$m1r.
Boyun bi.iki.ili.ip ba~ bir tarafa egildiginde, boyundaki prop-
riyosept5rlerden gelen uyartlar, vestibuler orgarun insana
denge bozuklugu hissettirmesini onler. Bunu, vestibiiler
aygittan gelen sinyallere tamamen z1l sinyaller ileterek
yaparlar. Bununla birlikte, butiin viicut bir yana egildigi
zaman., vestibi.iler aygman gelen sinyaller boyun propriyo-
septorlerinden gelen sinyallerin zit ethisiyle kar~ila~maz ve
bu durumda ki~i ti.Im vUcudun denge durumunda bir degi-
$ik\ik olacagm1 alg1lar.
Vi.icudun Diger K1s1mlarmdan Gelen Propriyoseptif ~ VestibOler sinir
ve Eksteroseptif Bilgi. Boynun yams1ra vi.icudun diger
k1s1mlanndan gelen propriyoseptif bilgi de dengenin korun-
masmda onemlidir. 6rnegin, ayak tabanlanndan gelen basm~
duyulan (1) agrrhgm iki ayaga e~it olarak dag1hp dagilmad1-
gm1 ve (2) ayaklar ilzerindeki ag1rhgm daha onde veya daha
~ekil 56-13. VestibOler sinirlerin vestibOler c;ekirdekler Ozerinden (ova/
arkada olup olmad1gm1 bildirir. buyuk pembe a/an) merkezi slnir sisteminin diger alanlan ile baglan-
tilan.

718
 Boli.im 56
Denge rellekslerinin primer yolu, vestibtder aygn tarafm-
dan uyanlan vestibt\ler sinirlerle ba~lar ve claha soma hem
vestibiiler <,;ekirdeklere hem de serebelluma ge<,;er. Bundan
soma sinyaller vestibiilospinal ve retiktilospinal yollarla
omurilige gonderildigi gibi beyin sap1 retiktiler <,;ekirdekle-
rine de gonderilir. Omurilige gelen sinyaller, yerc;ekimi
kar~u kaslardaki kolayla?urma ile inhibisyon arasmdaki
etl<ile~imi duzenleyerek dengenin otomatik olarak kon rro-
ltini.i saglarlar.
Serebellumunjlokulonodii/er loblan, ozellikle yanm daire
kanallanndan gelen duragan denge sinyalleriyle ilgilidir.
Ger<,;ekten de, bu loblarm tahrip olmas1, yanm daire kanal-
Jannm hasan sonucu onaya c;1kan klinik semplOmlann nere-
deyse ayrusma sebep olur. Yani, bu yapuardan herhangi
birinin ~iddetli hasar gormesi, duragan ko~ullarda dengeyi
onemli oli;tide bozmaz; faka Lhareketi yoniindeki lnzlr degi~im-
lerde dinamik dengenin kaybma yol ac;ar. Serebellllmun uvu-
lasrnrn sratik dengenin korumnasmda benzer 6nemli bir rol
oynad1gma inamlmaktadrr.
Mem vestib'Uler c;ekirdeklerden hem de screbellumdan
kaynaklanarak medyal longitudinal fasilmlus yoluyla beyin
sapmdan yukanya ta~1nan sinyaller, ba~m her donii~iinde
gozlerin belti bir g5rsel cisimde sabitlencbilmesi i<,;in gozlerin
duzeltici hareketlerine neden olur. Yukanya, beyin konek-
sine giden sinyaller (ya ayru yolla veya retikiiler yollarla),
paryetal lobda sylvian [issiiri.lniin derinliklerinde, superiyor
temporal girusun i~itme alamrun bulundugu fissiirtin kar;;1
taraf1nda bulunan dengenin primer motor korteks alaninda
sonlamr. Bu sinyaller vUcudun denge durumunun algllanma-
sma yarar.
Bilin~d•~•, Tekrarlay1c1 Hareketlerin Kontrolunde
Beyin Sap1 ~ekirdeklerinin i~levleri
Nadir olarak mezensefalonun i.isttindeki beyin yap1lan
bulunmayan, ane-nsefalik denilen c;ocuklar dogar. Bu c;ocuk-
lardan baztlan aylarca y~at1lm1~t1r. Bunlar enune, ho;;a git-
meyen besinleri ag1zdan c;1kam1a ve parmaklan emmek tizere
agiza gotUrme gibi beslenrneyk ilgili btiti.in i$lcvleri yapabi-
lirler. Aynca esneyip gerinebilirler. Aglayabilir, ba;; ve goz
hareketleriyle cisimleri izleyebilirler. Bacaklanmn yukan 6n
yuzi.inc basmc,: uyguland1gmda, bacaklanm kendilerine
<,;ekerek oturur duruma getirirler. lnsandal<i tekrarlay1c1
motor i$levlerin bir c,:ogunun beyin sapmda entegre edildigi
ac;1kur.
Motor i}levin Korteks ve Beyin Sap1 Tarafmdan Kontrolu
Kaynaklar
Angelaki DE, Gu Y, Deangelis GC: Visual and vestibular cue integra -
tion for heading perception in extrastriate visual cortex. J Physiol
589:825, 2011.
Cullen KE The neural encoding of self-generated and externally ap-
plied movement: implications for the perception of self-motion and
spatial memory. Front lntegr Neurosci 7:108, 2014.
Deans MR: A balance of form and fu nction: planar polarity and de-
velopment of the vestibular maculae. Semin Cell Dev Biol 24: 490,
2013.
Fabbri-Destro M, Rizzolatti G: Mirror neurons and mirror systems in
monkeys and humans. Physiology (Bethesda) 23:171. 2008.
Fetsch CR, DeAngelis GC, Angelaki DE: Bridging the gap between the-
ories of sensory cue integration and the physiology of multisensory
neurons. Nat Rev Neurosci 14:429, 2013.
Harrison TC, Murphy TH: Motor maps and the cortical control of
movement. Curr Opin Neurobiol 24:88, 2014.
Hicks TP, Onodera 5: The mammalian red nucleus and its role In motor
systems, including the emergence of bipedalism and language. Prog
Neurobiol 96:165, 2012.
Holtmaat A, Svoboda K: Experience-dependent structural synaptic
plasticity in the mammalian brain. Nat Rev Neurosci 10:647, 2009.
Levine AJ, Lewallen KA, Pfaff SL: Spatial organization of cortical and
spinal neurons controlling motor behavior. Curr Opin Neurobiol
22:812, 2012.
Nachev P, Kennard C, Husain M: Functional role of the supplementary
and pre-supplementary motor areas. Nat Rev Neurosci 9:856, 2008.
Nielsen JB, Cohen LG: The Olympic brain. Does corticospinal plastic-
ity play a role in acquisition of skills required for high-performance
sports? J Physiol 586:65, 2008.
Nishitani N, Sch0rmann M, Amunts K, Hari R: Broca's region: from ac-
tion to language. Physiology (Bethesda) 20:60, 2005.
Plerrot-Deseilligny C: Effect of gravity on vertical eye position. Ann NY
Acad Sci 1164:155, 2009.
Pleger B, Villringer A: The human somatosensory system: from percep-
tion to decision making. Prog Neurobiol 103:76, 2013.
Proske U, Gandevia SC: The proprioceptive senses: their roles in sign-
aling body shape, body position an d movement, and muscle force.
Physiol Rev 92: 1651, 2012.
Rizzolatti G, Cattaneo L, Fabbri-Destro M, Rozzi 5: Cortical mecha-
nisms underlying the organization of goal-directed actions and mir-
ror neuron-based action understanding. Physiol Rev 94:655, 2014.
Robles L, Ruggero MA: Mechanics of the mammalian cochlea. Phys,ol
Rev 81 :1305, 2001 .
Scott SH: Inconvenient truths about neural processing in primary mo-
tor cortex. J Physiol 586: 12 17, 2008.
Scott SK, McGettigan C, Eisner F: A little more conversation, a little less
action-candidate roles for the motor cortex in speech perception.
Nat Rev Neurosci 10:295, 2009.
Shinder ME, Taube JS: Resolving the active versus passive conundrum
for head direction cells. Neuroscience 270C: 123, 2014.
719

Serebellum ve Bazal Gangliyonlar1n
Genel Motor Kontrole Katkilar1
Kas aktivitesiuin kontrolunde kas kasilmasm1 uyaran se-
rebral koneks alanlannm yams1ra, beynin iki ba$ka yap1s1
da normal motor i$lev i<;in gereklidir. Bu yaptlar serebel-
lum ve bazal gangliyonlard11: Bu yapilar tek ba$lanna kas
aktivitesini saglayamazlar. Ancak, motor kontrolle ilgili
diger sistemlerle il~ki kurarak bu gorevi yerine getirirler.
Serebellum bir hareketten digerine htzh ve duzgun
ge<;i$te ve motor akcivitelerin zamanlamasmda onemli rol
oynar. Aynca, agonist ve antagonist kas gruplan arasmda
gerekli etkil~imin diizenlenmesinde ve kas yuku degi$ti-
ginde kas kas1lma $iddetinin kontrolunde yarchmc1 olur.
Baza! gangliyonlar karma$1k kas hareketlerinin plan-
lanmasma ve kontroltine yardun eder. Bazal gangliyonlar,
ozgul kanna$1k motor amadara ula$mak i<;in, paralel ve
i;oklu ard~tk hareketlerin arda gelmesini, hareketlerin
dogrultusunu ve ardt$lk hareketlerin oransal ~ddetinin
duzenlenmesini kontrol ederler, Bu bolum, motor ak-
tivitenin karma~1k koordinasyonunu saglayan tum be-
yin mekanizmalanm tarll$makta ve serebellum ile bazal
gangliyonlara ait gorevlerin temel mekanizmalanni a<;1k-
lamaktadir.
SEREBELLUM VE MOTOR i$LEVLERI
~ekil 57-1 ve 57-2'de gosterilen serebellum, uzun siire
beynin sessiz alam olarak adlandmld1. <;unku serebellu-
mun elektriksel uyanlmas1 bilirn;li bir duyu olu~tunna-
dig1 gibi nadiren bir motor harekete sebep olrnaklad1r.
Ancak, serebellumun <;1kanlmas1 vucuc hareketlehnin
onemli ol<;iide anormal hale gelmesine sebep olmaktad1r.
Serebellum, ozellikle ko~ma, daktilo ile yaz1 yazma, piya-
no <;alma ve hatta konu$ma gibi htzh kas aktivitelerinde
ya~amsal bir rol oynar. Beynin bu bolgesinin kayh1, kas-
larda paralizi olu~turmasa bile, hemen hemen bultin bu
faaliyetlerin e$gildi.lmlinti bozar.
Acaba, serebellum dogrudan kas kas1lmalarma yol a<;-
mad1g1 halde nastl bu kadar onemli olabilir? Bunun yam-
n, serebellumun motor aklivitelerin s1rasrrn belirlemeye
yard1m etmesi ve aynca, beyin korteksi ile beynin diger
k1sunlanndan i;1kan mowr sinyallere uyum saglamalan
i<;in motor aktivitelerde duzenleyici ayarlamalar yapmas1
ve onlan izlemesidir.
B0LUM 57
Serebellum beyindeki motor kontrol alanlanndan sii-
rekli olarak, kas kas1lmalarmm istenen s1ras1 hakkmda en
son bilgileri alrr. Aynca, siirekli olarak vucudun perifer
k1s1mlanndan vucudun her par<_;asmm durumunu, hare-
ket luz1ru, etkilenecegi kuvvetleri v.s. bildiren duysal bil-
giler de ahr. Serebellum, perifer kaynakh duysal geribil-
dirimle saptachg1 mevcut hareketler ile motor sistemlerde
amai;lanan hareketleri kar~ila~tmr. ikisinin birbirine uy-
mad1g1 clurumda, belirli kaslann aktivasyon dtizeylerini
azalt1c1 ya da arnnc1 diizeltme sinyalleri geriye, molor
sisteme gonderilir.
Buna ek olarak, serebellum mevcm hareket henuz de-
vam ederken sonraki ard1~tk hareketin, saniyenin kesri
kadar k1Sa bir surede onceden planlanmasmcla beyin kor-
teksine yard1m eder. Boylece, ki~inin bir hareketten dige-
rine yumu~k bir $ekilde gei;mesine yard1mc1 olur. Sere-
bellum kendi yapt1g1 halalardan cla ogrenmektedir. Eger
bir hareket tam istendigi gibi gerc;ekle~mezse serebellum
devresi bir sonrakinde daha gu<;li.i veya daha zay1f hareket
yapmay1 ogrenir. Bunu yapabilmek i<_;in, ilgili serebellum
noronlannm uyanlabilirligincle degi~iklik meydana ge-
lir. Boylece, sonraki kas1lmalann ama<_;lanan hareketlere
daha uygun ohnalan saglamr.
Serebellumun Anatomik ve i~levsel Alanlart
Anatomik olarak serebellum iki derin yank ile $eltil 57-l ve
57-2'de gori.ildiigii gibi iir; loba aynhr: (1) on (anteriyor) lob,
(2) arka (posteriyor) lob, (3) jlohulonodiiler lob. Flokulonodti-
ler lob serebellumun en eski parr;as1d1r. Boliim 56'da taru~1l-
d1g1 gibi buras1, viicut dengesini saglayan vestibuler sistemle
birlikte geli~ir ve b1rlikte gorev yapar.
On ve Arka Loblarm Longitudinal l~levsel Bolumle-
ri. Bu loblar 4;levsel bakundan on ve arka loblar ~eklinde de-
gil, ~ekil 57-2'de goriildiigii gibi uzunlamasina eksen boyun-
ca organize olmu~tur. ~el<ll 57-2 insan serebellumunun, arka
lobun alt ucunun normalde gizlenmi$ durumunun a~g1ya
dogru ac;ilmasmdan sonra arkadan g5rilnU~tinti vermektedir.
Serebellumun merkezinde dar bir $eridin, geri kalan boli.im-
lerden derin olmayan oluklarla aynld.igma dikkat ediniz. Bu
boltime vennis ad1 vcrilir. Bu alanda boyw1, omuz, halra ve ah-
721
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve Butunleitirici Norofizyoloji
Arka lob On lob
~J/ I
- -1~·
Flokulonoduler ~- /
lob
-----Medulla
~ekil 57-1. Serebellumun anatomik loblanmn yandan gorunu~u.
Hemisfer
r
t k1sunlan topografik olarak temsil edilmi~tir. Aym durum se-
Arka
lob
~ekil 57-2. Serebellumun i~levsel bolumlerin arl<a a~a<:)1dan gorunu?O;
yuzeyi dozle~irmek l~in en alt bolum(l d,?an do<:)ru 1<1vnlm1?t1r.
siyal kas hareketlerinin serehellum tarafmdan kontroli.iniln
bilyuk bir boliimii yer ahr.
Vermisin her iki yanmda serebellwn hemisferleri c;tkm-
tJ yapmaktadrr. Bu hemisferlerin her biri de ara bolgeye ve
lateral bolgeye aynlm1~ur. Hemisferin ara bolgesi, i.ist ve alt
ekstremitelerin uc; kismmdaki kaslann kontrolu, ozellikle el,
ayak ve parrnak kaslannm kas1lmas1yla ili~kilidir. Hemisferin
lateral bolgesi, ard.1~1k motor hareketlerin gene! planlanma-
smda beyin korteksine kan ld1gi ic;in daha dolayh bir gorevi
iistlenmi~tir. Bu bolge olmaks1zm viicudun ince motor akti-
vitelerinde uygun zamanlama ve sualama yap1lamad1gindan,
hareketler daha sonra bu boliimde taro;;1lacag1 gibi e~giidii-
miini.\ kaybeder.
Vermis ve Ara Bolgelerde Vucudun Topografik
Temsili. Duyu l<orteksi, motor korteks, bazal gangliyonlar,
kmnm c;ekirdek ve retikiiler formasyonda viicudun farkh
722
Pons
~ekil 57-3. Serebellum korteksinde somatik duysal ya ns1ma alanlan.
rebellumun vermis ve ara bolgeleri ic;in de dogrudur. ~ekil
57-3, bu iki ternsili gostcnnektedir. Vtlcudun eksenindeki
bolgelerin serebellumun vermis kismmda, ekstremiteler
ile yi.iz k1smmm ise ara bolgelerde temsil edildigine dikkat
ediniz. Bu topografik temsil alanlanmn her biri kendileriyle
ilgili viicut kJStmlanudau ve beyin sap1 ile korteksteki uy-
gun topografik motor alanlanndan aferent sinyaller ahr. Ayn1
§ekilde buralardan da motor korteks, k1rmm <;;ekirdek ve re-
tikiiler formasyonunun benzer topografik temsil alanlanna
sinyailer gonderilir.
Ancak, serebellumun ge~ lateral boliimlerinde vilcut
topografik olarak temsil edilmez. Serebellumun bu alanlan
tamamen ve yahuzca serebral korteksten, ozellikle de parye-
tal korteksin somatik duyu ve digcr duyu asosiyasyon alan-
lan ile frontal korteksin premotor alanlarmdan gili~ sinyal-
lerini ahrlar. Serebral korteks ile olan bu baglantJ sayesinde
serebellurn hemisferlerinin lateral k1S1111lan, saniyenin kesri
ic;inde ger~ekle~en ard1$1k lnzh kas aktivitesinin planlama ve
~gudi.imlenmesinde onemli rol oynar.
Serebellumun Noron Devresi
tnsan serebellum ko rteksi ~ekil 57-2 ve 57-3'de gosterildigi
gibi ger~ekte 17 cm geni~likte, 120 cm uzunlukta enine kw-
nmlann yer alcl1gi genis k1vnlm~ bir tabakadan ibarettir. Her
bir enine k1vnma folyum ad1 verilir. Serebellum korteksinin
k1vrmt.1h kiitlesinin derininde ve altmda derin serebel/um fe-
hirdehleri yer ah.r.
Serebelluma Gelen Yollar
Beynin Diger Bolgelerinden Gelen Aferent Yollar. Se-
rebellumun ana giri~ yollan ~ekil 57-4'de gosterilmektedir.
Yogun ve onemli bir giri~ yolu hortihopontoserebellum yoldur.
Bu yo! motor hortehs, premotor 1wrtefts ve somatih duysal hor-
 Bolum 57 Serebellum ve Baza( Gangliyonlarm Gene! Motor Kontrole Katk1lar1

On Superiyor Superiyor serebellum pe~inkOIO ( Ventral spinoserebellar yol

lob s:i~~:~~m
'\ ---,--:-.....
Ve_ntral
spines,
1- ~ } Serebellum

½
yol
J (]
-"--- ,-~ 01
' ! Serebropontll
_vol
ft=:
(I'
JI
~ riyor se

Posteriyor
lob
u er""-./ .·
Flokulonod"I
lob
' '/ · )~~

?~
~
,. ,,\ "'
Pontoserebellar
,/ \ ~ ---........___ yol

pedmkulu
Orta serebellurn
Vestibuloserebellaryol
,-,,IL I
Medulla oblongata
Dorsal eksternal arkuat Iii

Ohvoserebellar
Ventral spinoserebellar yol
~~
. .ef;f .lnferiyorrel1kO lo ve
sereb serebellar yol . 11 ,.
~
·· h~ Ventral spine ellurn pedinkii!O
Dorsal spin serebellar yol
oserebellar yol .. , . I[ Omu•llk
~ekil 57-4. Serebelluma gelen ba~lica aferent yollar.
G
""
l' 1
Dorsal spinoserebellar yol

Lehsten ka)'naklanarak ponstaki ,ekirdekler ve pontoserebel-

lum yol/an iizerinden ge<;erek serebellumun karSJ. hemisferi-
nin c;ogunlukla yan bolgelerine gelir.
Buna ek olarak, beyin sapmm her iki tarafmdan kay-
naklanan onemli aferent yollar vard!r. Bunlar, (1) yaygm
olivoserebellar yo/: Bu yol in feriyor olivaristen serebellumun
Lilrn bolgelerine ge<;er ve omurilih, yaygm retiliiiler f ormasyon
alanlan, bazal gangliyonlar ve motor hortelisten ge1en liflerle
uyanlular. (2) vestibiiloserebellar lifler; bu liflerin bir bolilmil
dogrudan vestibuler c;ekircleklerden, bir boliimil de vesLibil-
ler aygman kaynaklamr ve hemen hemen hepsi serebellu-
mun flohiilonodiiler lobu ve nuhleus fastigii'de sonlamrlar. (3)
retilliiloserebellar lifler, retiku ler formasyonun c;esitli boliim-
lerinden kaynal<lanarak serebellumun ona hattaki alanlann-
cla (bashca vermis) sonlamr.
Periferden Gelen Aferent Vallar. Serebellum ayru za-
rnanda viicudun perifer boli.imletinden, omurilikte ikisi ar-
kada, ikisi de onde olmak uzere yerle~en her iki tarafta don
ayn yolla onemli duysal sinyalleri dogrudan ahr. Bu yollar-
dan en onemli ikisi, $ekil 57-5'de gos1erilmektedir. Bu iki
yol, dorsal spinoserebellar yo! ve ventral spinoserebellar yoldur.
Dorsal yol serebelluma inferiyor serebellum pedinkulil yo-
luyla girer ve kaynakland1g1 taraftaki serebellumun verrnis
ve ara bolgeierinde sonlamrlar. Ventral yo! superiyor serebel-
lum pedinkiilil yoluyla serebelluma girer ama serebellumun
her iki tarafmda sonlamr.
Dorsal spinoserebellar yollar ic;inde iletilen sinyaller,
ba~hca kas igciklerinden, daha kilc;uk olc;i.lde de btitiin vu-
cuttaki Golgi tendon organlan, derideki bi.lyiik dokunma
reseptorleri ve eklem reseptorleri gibi somatik reseptorler-
den gelir. Buri.In bu sinyaller sUrekli olarak serebelluma (1)
kas kas1 lmas1, (2) kas tendonlanndaki gerim derecesi, (3)
vi.icudun c;e~itli k1sunlarmm durumu ve hareket hizlan ve
(4) vticut yuzeyine etkili olan kuvvetler hakkmda bilgi verir.
Ventral spinoserebellar yollar periferik reseptorlerden
daha az bilgi ahr. Bunlar esas olarak, (I) rubrospinal ve kor-
lj
,a;_ -
· ---Clark hucreleri
~ekil 57.5, Spinoserebellar yollar.
tikospinal yollarla beyinden ve (2) omurilik ic;incleki motor
kahp iireticilennden gelen, omuriligin on boynuzuna ula~an
motor sinyallerle uyanlrrlar. B5ylece, bu ventral lif yolu se-
rebelluma, tln boynuzlara gelen motor sinyalin ne oldugunu
bildirir. Bu geribildirime on boyn uz motor uyanmn eferent
lwpyasi ad1 verilir.
Spinoserebellar )'Ollar, impulslan saniyede 120 metre
gibi biiyiik bir hizla iletebilir; bu bULiin merkezi sinir siste-
mindeki en luzh ileti sistemini olusturur. Bu son derece h1zh
ileti, serebellumun periferik kas harekeclerindelo degi~imleri
amnda ogrenmesi bakmundan onemlidir.
Spinoserebellurn yollanyla ta~man sinyallere ek ola-
rak, periferden sinyaller omuriligin arka kolonlan yoluy-
la, medullanm dorsal kolon c;ekirdeklerine ve buradan da
serebelluma aktanhrlar. Benzer ~ekilde, omurilikten gelen
sinyaller spinoretiliiiler yollarla beyin sapmm retiki.ller for-
masyonuna ve sptnoolivar yolla inferiyor olivar c;ekirdege
ta~m1rlar Sonra sinyaller bu alanlardan serebelluma akta-
nhrlar. Boylece, serebellum bilinc; d1~1 c;al ~ug1 halde, vti-
cudun btittin kism1lannm hareketi ve durumu hakkmda
stirekli olarak bilgi toplar.
Serebellumdan <:1k1~ Sinyalleri
Serebellumun Derin ~ekirdekleri ve Eferent Yollar. Sere-
bellumun ktitlesi ic;inde ilr; aclet deri11 serebe//um ~ehirdegi bulu-
nur. Bunlar dentat ,ehirdeh, interpose (ara ~ekirdeh) ve m1k/eus
fastigii'dir: (Flokulonodiiler lobun korteksi ile dogrudan bag-

723
 }
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji

m
Dental gekirdek Serebellotalamokortikal
yol Molekuler}

~
· / · Mezensefalonun Pu rkinje tabaka
. retiku lumu
~
hOcresi . }P~rkinje
Granuler ~
Ttrmamct hucre
~ ' Talamus'a Iii :f.. :•· . }tabak~s1

(fj ♦~r:(•l>-:C3i}----
K1rm1z1 <;ekirdek Derin
s;ekirdek G_ranOI 1 J._·.h }tabakas,
hOcre
hucrelerif 1 "I :-,, Derin
hOcresi
T1rmamc1 ve
yosunsu
:osunsu
hf
t,ti\
\ \
9ekirdekler

liflerden Girdi
Giri9 uyanc1 (diger bOtOn aferentler)
(lnferiyor olivars) aferent
giri9

Paleoserebellum Q1k1 9

( ~ekil 57-7. $eklin solunda, serebellumun temel noron devresi gorul-

mektedir. Uyanc1 noronlar kirm1z1, Purkinje hOcresi (inh ibitor noron)
siyah renkte gosteril mi~tir. $eklin sag k1sm1nda, serebellumun derin
~ekil 57-6. Serebellumdan <;tkan ba~lica eferent yollar. (eklrdeklerinin O<; tabakali serebellum korteksine gore yerle~imi go-
rOlmektedir.

lannlan olmaSJ nedeniyle medulladaki vestibuler (ekirdekler bir
anlamda derin <;ekirdekler gibi gorev yaparlar.) Bi.Hi.in bu derin
c;ekirdekler iki kaynaktan sinyal ahrlar: (1) Se.rebellum korteksi
ve (2) serebelluma gelen derin duysal aferenl yollar.
Serebelluma gelen her sinyal aynlarak iki dogrultuda ile.r-
ler: (1) dogrudan derin serebellum <;ekirdeklerinden birine ve
(2) derin <;ekirdegin ilzerinde bulunan sere.bellum korteksinin
ilgili alamna. Bunu izleyerek saniyenin bir kesri kadar sure
soma, serebellum koneksi inhibitor bir <;ik~ sinyalini derin
<;ekirdege gonderir. Boylece serebelluma gelen bUtUn girl? sin-
ya\leri derin <;ekirdeklerde, uyanc1 bir sinyal ve saniyenin bir
kesri i<;inde bunu izleyen inhibilor bir sinyalle sonlamr. Derin
c;1k1? sinyali beynin diger boliimlerine dagilmak i.izere derin
c;ekirdeklerden serebellumu terkeder.
Serebellumdan ,;;1kan b~hca eferent yollann genel plam
~eldl 57-6'da gosterilmektedir. Bu yollar:
1. Serebellumun orta hattaki yap1lanndan (vermis) kay-
naklanarak.fastigial r;eflirdeklerden gec;ip beyin sapmda-
ki meduHa ve pons biilgelerine varan bir yol. Bu devre,
denge aygm ve vestibi.iler c;ekirdekler ile yakm iliski
ic;inde vi.icudun dengesini kontrol eder. Aym zamanda
be.yin sapmdaki retiki.iler formasyonla da i;; birligi ya-
parak viicudun durumuyla ilgili davran~lann kontro-
li.inde gorev ahr. Bu konu Boltim 56'da denge ile ilgili
olarak aynn tili bic;imde tart1$1lm1~t1r.
2. Serebellum hemisferinin (1) ara bolgesinden kaynak-
1.amp (2) interpose <;ekirdege ge<;erek oradan (3) ta-
lamusun ventroanteriyor ve ventrolateral c;ekirdekleri-
ne, (4) serebral kortekse, (5) talamusun orta ,;izgideki
birc;ok yap1lanna ve oradan da (6) bazal gangliyonlara
ve (7) be.yin saplillll lisl bolge.sindeki retikiiler for-
masyon ve nukleus ruber'e gelen bir yo!. Bu karma;;ik
devre, ba~hca ekstremitelerin perifer bo!Umlerindeki,
ozellikle eller, el pannaklan ve ba$parmaktaki agonist
ve antagonist kaslann birbirine zit kaswnalanmn e$•
gi.idi.imlenmesine yard11nc1 olur.
724
3. Serebellum hemisferinin l.ateral bolgesinin koneksin-
den ba;;layan ve nukleus dentatusa, oradan da talamu-
sun ventrolateral ve ventroanteriyor <;ekirdekJerinden
ge<;erek sonunda serebral kortekse gelen yo!. Bu yol
beyin korteksi tarafrndan ba;;lat1lan ard1$1k motor ak-
tivitelerin e;;giidiimlemnesine yardJ.mc1 olmada onemli
rol oynar.
Serebellum Korteksinin i~levsel
Birimi-Purkinje Hucresi ve Oerin
<;ekirdek Hucreleri
Serebellumda 30 milyona yakm, hemen hemen aym go-
revi yapan i~levsel birim vardir. Bunlardan biri ~ekiJ 57-
7'de solda gosterilmektedir. Bu i~levsel birim, serebellum
korteksinde c;ok buyi.ik Purkinje hiicresi ile bunun kar~1h-
g1 olan bir derin {'.ekirdek hiicresini kapsar.
~ekil 57-7'de sag ve ilstte gosterildigi gibi serebellum
korteksi, molekul.er tabaka, Purkinje hucre tabakasi ve gra-
niiler tabaha olmak uzere ti<; tabakadan olu~ur. Bu taba-
kalann altmdaki serebellum kiitlesinin ic;inde, c;1~ sin-
yalini sinir sisteminin diger bolgelerine gonderen derin
c;ekirdekler bulunur.
i~levsel Birimin Noron Devresi. ~ekil 57-7'nin sol ya-
nsmda serebellumda kilc;ilk degi~imlerle 30 milyon kez
yinelenen i~levsel birimin noron devresi gorulmektedir.
1$levsel birimin c;1kI~1 bir derin {ekirdek hucresinden olur.
Bu hucre silrekli olarak hem uyanc1 hem de inhibitor et-
kiler alt1ndad1r. UyanCI etkiler, beyin veya periferden se-
rebelluma giren aferent lifter ile dogrudan baglant1lardan
kaynaklamr. tnhibitor etki ise tumuyle serebellum kor-
teksindeki Purkinje hucresinden kaynaklamr.
 Solum 57 Serebellum ve Bazal Gangliyonlarm Genel Motor Kontrole Katkllari
Serebelluma gelen aferent giri~ler ba~hca iki tiptir.
Bunlar t1rmamc1 lifler ve yosunsu lifter olarak adlandrnltr.
T1rmamc1 liflerin tumi.i medulladaki inferiyor olivardan
kaynaklarur. Yakla?1k 5 ile 10 Purkinje hucresine bir ur-
mamc1 lif dti~mektedir. Her tnmamc1 lif bin;:ok derin <;e-
kirdek hticresine dallar gonderdikten soma, serebellum
korteksinin d1? katmam boyunca yol ahr ve her bir Pur-
kinje hucresinin soma ve dendritleriyle yakla?ik 300 ka-
dar sinaps yapar. Tirma111c1 lifin aymc1 ozelhgi, ilettigi tek
bir impulsla, baglanuh oldugu Purkinje hticresinde tek,
uzun stireli (1 sn'ye kadar), ~iddetli bir dikensi potansiyel
ile ba~layan, sonra zay1flayan sekonder dikensi potansi-
yeller ile devam eden ozel bir aksiyon potansiyeline neden
olmas1d1r. Bu aksiyon potansiyeline hompleks dikensi po-
tansiye1 adi verilir.
Yosunsu liner, beynin Usl merkezlcri, beyin sap1 ve
omurilik gibi bir<;ok farkh yerlerden serebelluma gelen
liflerdir. Bu tiller de derin c,;ekirdek hiicrelerine uyar1-
c1 yan dallar gonderirler. Bu lifler daha sonra korteksin
grantiler tabakasma uzanarak c,;ok sayida graniil hi.icresiyle
sinaps yaparlar. Grantil hiicreleri de c,;aplan 1 mikrondan
daha az olan cok kti<,;iik aksonlanru, molektiler tabakaya
girecek ?ekilde serebellum korteksinin d1~ yuzeyine kadar
gonderirler. Aksonlarm her biri burada ikiye aynlarak fol-
yum lara paralel yonde 1-2 mm uzamrlar. Her bir Purkinje
hticresine kar?1hk 500-1000 grantil hiicresi bulundugun-
dan paralel sinir liflerinin say1s1 milyarlarcadir. Purkinje
hiicrele1inin dendiitleri molekiiler tabakaya uzanir ve her
bir Purkinje hlicresi bu paralel lillerden 80.000-200.000'i
ile sinaps yapar.
Yosunsu liflerin Purkinje hlicrelerine gir~i, sinaptik
baglannlannm zayif olmasmdan dolayi t1rmamc1 lifle-
rinkinden oldukr;a farkhd1r. Purkinje hucresini uyarmak
i,;;in r;ok fazla say1da yosunsu lifin aym anda uyanlmas1
gerekir. Aynca, bu aktivasyon, urmamn lifin sebep oldu-
gu uzun, kompleks aksiyon potansiyelinden farkh olarak,
basil dikensi potansiyel denen daha zayif, k1sa stireli bir
aksiyon potansiyeli ~eklindedir.
Purkinje Hucreleri ve Derin ~ekirdek Hucreleri Nor-
mal Dinlenim Ko~ullarmda Surekli Olarak Ate~leme
Yaparlar. Purkinje ve derin i;;ekirdek hiicrelerinin ozel-
likleri slirekli olarak ate?leme yapmalandu. Purkinje hlic-
releri saniyede 50-100 aksiyon potansiyeli olu~tururlar.
Bu say1 derin cekirdek hucrelerinde daha fazladir. Aynca,
bu her iki tip hiicrenin sinyal <;1karma aktivitesi a~ag1 veya
yukan dogru degi~tirilebilir.
Serebellumun Derin ~ekirdeklerinde Uyarma ve in-
hibisyon Arasmdaki Denge. ~ekil 57-7'deki devreye
tekrar bak1ldigmda, derin i;;ekirdek hticrelerinin hem ur-
mamc1 hem de yosunsu lifler tarafmdan dogrudan dogru-
ya uyanld1g1 dikkati i;;eker. Bunun aksine, Purkinje hiic-
relerinden gelen sinyallerle bask1lamrlar. Normalde, derin
c;ekirdeklerden sinyal i;;1~mm orta clerecede slirekli bir
uyanna dlizeyinde nispeten sabit kalmas1 i<,;in, bu iki etki
arasmdaki denge hafif<;e uyarmadan yanadn.
H12h motor hareketlerin yap1lmas1 sirasmda motor
korteks veya beyin sapmdan gelen giri~ sinyali ilk olarak
biiytik oranda derin <;ekirdek hucresinin uyanlmas1m
armm. Birka<,; rnilisaniye soma Purkinje hlicrelerinden
inhibitor geribildirim sinyalleri olu~ur. Boylece, ilk ola-
rak motor hareketlerin att111.lmas1 i,;;in motor sinyal c,;1k~
yollanna derin c,;ekirdek hticreleri tarafmclan h1zh uyan-
c1 sinyal gonderilir. Fakat bunu birka<; milisaniye i<,;inde
inhibitor sinyal takip eder. Bu inhibitor sinyal, sonme
etkisi yapacak tipte "gecikme hatti" saglayan bir negatif
geribildirirn sinyaline benzemektedir. Yani, motor sistem
uyanldig1 zaman, k1sa bir gecikmeden soma bir negatif
geri bildirim sinyali, kas hareketini clurdurarak hedefin
a~1lmas1m ve osilasyonunu onler.
Serebellumdaki Diger inhibitor Hucreler. Serebel-
lumda derin <;ekirdek hlicreleri, granlil hticreleri ve Pur-
kinje hlicrelerine ek olarak 2 tip noron daha bulunur.
Bunlar sepet hi.icreleri ve y1ld1z hi.icreleridh: Bunlar lnsa
aksonlu inhibitor hlicrelerdir. Sepel ve yildiz hlicreleri
korteksteki molekiiler labakada bulunur ve aralanndaki
ki.i<,;i.ik paralel lifter tarafmdan uyanhr. Sonra, bu hiicre-
lerin aksonlan paralel liflere dik a<;1 yapacak ~ekilde uza-
yarak, kom?u Purkinje hticreleri.ncle lateral inhibisyona
sebep olur. Bu $ekilde sinyal smrrlannm lateral inhibisyon-
Lar yoluyla keskinle~mesine, sinir sisteminin diger birc;ok
bolgelerinde de rastlanmaktad1r.
Serebellumdan <;1kan A~ma/Kapama ve
Kapama/ A~ma <;1k1~ Sinyalleri
Serebellumun tipik i~levi, bir hareketin ba~lang1cmda,
agonist kaslar i,;;in hizh ai;;ma sinyalleri ve antagonist
kaslar i<;in de aym ana rastlayan zlt etkili kapatma sin-
yallerinin saglanmasma yard1mc1 olmaktir. Hareketin so-
nuna yakla~1hrken ise, serebellum temelde antagonistler
ic;in ac,;ma sinyalleri, agonistler i<;in kapatrna sinyallerinin
olu?turulmas1 ve zamanlamasmdan sorumludur. Tiim ay-
nnttlann bilinmemesine ragmen, ~ekil 57-7'deki temel
serebellum devresinin nas1l <;ah~t1g1 a~ag1daki $ekilde tah-
min eclilebilir.
Bir hareketin ba~lang1cmda agonist/antagonist kas1l-
maya ait ai;ma/kapama sisteminin beyin korteksinden
gelen sinyallerle ba~ladig1m varsayalun. Bu sinyaller, sere-
bellumla ili~kili olmayan beyin sap1 ve omurilik yollarm-
dan ger;erek kas1lmayi ba~latmak tizere dogrudan agonist
kaslara ula~u.
Aym zamanda serebelluma ponsun yosunsu lifleri
yoluyla paralel sinyaller gonderilir. Her yosunsu lifin
bir dah dogrudan nukleus dentatusta veya diger derin
<;ekircleklercleki hilcrelere gider. Bu da serebellum kor-
725
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve BOtOnleitirici Norofizyoloji

teksinden ba?lattlm1$ olan kas kas1lmas1 ile ilgili sinyali Purkinje Hucreleri Motor Hatalan Duzeltmeyi
desteklemek tizere h1zla uyanc1 bir sinyali kortikospinal "Ogrenir"-T1rmanic1 Liflerin Rolu
motor sisteme geri gonderir. Bunu , ya talamustan kor-
Serebellum, kas kas1lmasrrnn ba$lama ve biti$ine ve ka-
tekse geri donen sinyaller yoluyla ya da beyin sapmdaki
stlmanm zamanlamasma verecegi destegin miktanm og-
noron devresi yoluyla yapar. Sonu<; olarak, birkac; mili-
renebilir. Tipik olarak, ki$i yeni bir motor aktiviteyi ilk
saniye sonra ac;ma sinyali ba~langu;;takinden daha gti<;-
defa yapt1gmda, serebellumun kastlmanm ba?lamasma ve
lil hale gelir; c;tinku, serebellum sinyalleri ile korteks
kastlma sonundaki inhibisyona olan katkis1 ve bunlarm
sinyallerinin toplam1 haline gelir. Serebellum saglam
zamanlamas1, hemen her zaman ii;:in hareketin dogru ya-
oldugu zaman bu etki normaldir. Ancak serebellumun
p1lmasma yermeyecek kadar hatahchr. Fakat, birc;ok kez
yoklugunda, sekonder ilave destekleyici sinyal kaybol-
tekrarlandtktan soma hareketler, gittikc;;e daha kusursuz
makt.ad1r. Bu serebellum destegi, kas kas1lmasmm ba$la-
hale gelir. Arzu edilen sonucun almmas1 ic;in bazen sadece
t1lmas1m serebellumun yoklugundakine gore daha gU<;li.\
birkac; hareket yeterken, baz1 durumlarda yi.izlerce cekrar
yapmaktad1r.
gerekir.
Hareketin s01rnnda agonist kasta kapama sinyaline
Bu di.izeltmeler nasil olmaktadu 7 Serebellum dongi.ile-
neden olan nedir? Butiln yosunsu liflerin , granill hiicre-
rinin duyarhk dUzeylerinin, kendilerinin ogrenme i~lemi
leri yoluyla serebellum korteksine ve sonunda "paralel"
suasmda artan bii;:imde adapte oldugu, ozellikle Purkinje
lifler yoluyla Purkinje hticrelerine sinyal gonderen ikinC'i
hucrelerinin granul hucre uyanlanna duyarhgmm artt1g1
bir dah oldugunu haurlayahm. Purkinje hticreleri de1in
bihnse de kesin yamt bilinmemektedir. Bu duyarhhk de-
c;ekirdek hi.\crelerini bask1lar. Bu yol, sinir sisteminde bi-
gi~mine inferiyor olivar kompleksten serebelluma gelen
linen en kuc;tik ve en yava~ ilecen baz1 sinir liflerinden,
urmame1 liflerin ta~d1g1 sinyaller neden olur.
yani serebellum korteksinin molektiler katmanmdaki
Dinlenme suasmda, tmnamc1 lifler yakla~1k saniyede
<;aplan sadece milimetrenin kesri kadar olan paralel lifler-
bi.r d~arj yapar. Fakat bunlarm ate~lemesi, her defasmcla
den gec;er. Bu hflerden gelen sinyaller de zay1ftn. Boylece
Purkinje hi.1crele1;nin blitlin dendritik dallanmalarmda,
bunlar, Purki.rtje hticrelerinin dendritlerinde yeterli uya-
bi.r saniye kadar stiren a~m depolarizasyon yaranr. Bu sti-
nlmayi olu~turabilmek i<;in belli bir zamana gerek duyar-
rede, Purkinje hi.icresi ilk buyuk dikensi potansiyel c;;1k-
lar. Ancak Purkinje hticresi bir kez uyanld1gmda, hareketi
t1s1111 izleyen bir seri ktic;tilen dikensi potansiyelleri olu~-
ba$latan aym derin c;ekirdek hucresine guc;;lu bir inhibitor
tumr. Ki~i yeni bir hareketi ilk defa yapugmda ve kaslar
sinyal gonderir. Bu sinyal ise kISa bir sure sonra hareketin
ile eklero propriyoseptorlerinden gelen sinyaller yapuan
durd:urolmasma yardim eder.
hareketin, amac;lanan hareket ile uyu~mad1gm1 gosteri-
Tam bir serebellum devresinin, bir hareketin b~langi-
yorsa, tmnarnc1 !if sinyalleri Purkinje hucrelerinin uzun
cmda agonist kas kastlmanm h1zh ba~laulmasm1 ve belli
siireli duyarhg1m herhangi bir yolla degi$tirir. Bir sure
bir sure soma aym agonist kas1lmamn tam bir zamanla-
sonra duyarliliktaki bu degi~menin serebellumun diger
mayla da sonlandmlmasm1 nas1l saglayabildigini anlamak
olas1 "ogrenme" i$levleri ile birlikte, giderek rntikemmel-
mtimktindi.ir.
l~en hareketin serebellum tarafmdan kontroli.ini.l.n diger
$imdi de, antagonist kaslarla ilgili devre hakkmda
yonlerini olu~turduguna ve zamanlamay1 yapngma ina-
varsay1mda bulunahm . Omurilik ic;;inde, omuriligin ba~-
mhnaktadir. Bu sonu<; elde edildiginde, urmamc1 liflerin
lamg1 hemen her hareket ic;in birbirine zlt agonist/antago-
serebelluma daha fazla degi?iklige neclen olacak "hata"
nist devreler bulundugunu hattrlamak c;ok onemlidir. Bu
sinyallerini gondermesine gerek kalmaz.
devreler hareketin ba~lang1cmda antagoni.stin kapanma-
s1mn ve hareketin son.unda da antagonistin ai;:1lmas111m
ana temelidir. Bunlar, agonist kaslarda gerc;ekl~enlerin
tam tersidir. Ancak, serebellumda Purkinje hucrelerinin
GENEL MOTOR KONTROLDE
yam s1ra farkh tipte diger inhibitor hiicrelerin oldugu da SEREBELLUMUN i~LEVi
hat1rlanmahdu. Bu hucrelerin baz1 ~levleri henuz ac;;1k cle- Sinir sistemi, motor kontrol i~levlerini e~gtidtimlemek
gildir. Bu hi.icreler, bir hareketin ba$lang1cmda antagonist i~in serebellumu a~agidaki gibi i.ic; di.izeyde kullamr:
kaslann ilk baskilanmasmda ve hareketin sonuncla da bu 1. Vestibiiloserebellum, temel olarak posteriyor sere-
kaslann uyanlmasmda rol oynayabilirler. bellumun altmda bulunan kti<;tik flokulonodtiler
Bu mekanizmalar hala k1smen varsayimdu. Bunlar serebellum loblari ile vermisin kom~ k1s1mlarm-
burada, serebellumun abart1h ai;:-kapa sinyallerine neden dan olu~ u~tur. Buras1 vticudun denge hareketle-
olabilecegini, zamanlamanm yams1ra agonist ve antago- rinin bir <;ogunun noron devrelerini saglar.
nist kaslan kontrol ettigi yollan ozellikle gostermek arna- 2. Spinoserebellum, on ve arka serebellumun vermis
c1yla yer al1n1$t1r. k1smmm bi.iyi.ik boltimi.i ile vermisin her iki yanm-
726
 Bolum 57 Serebellum ve Bazal Gangliyonlarm Genel Motor Kontrole Katkllari

daki koffi$u ara loblardan ibarettir. Ozellikle, eller

ve el parmaklan basta olmak i.izere, baslica ekstre- Motor korteks
mitelerin U(;: k1sunlanmn hareketirli koordine eden

ll
devreyi saglar.
3. Serebroserebellum, serebellmn hemisferlerinin ara
bolgelerinin yan tarafmda bulunan biiyi.\k lateral
bolgeletinden olu$1llU$Lur. Bu lns1m biitiin girdile-
rini beynin motor korteksi ile ona kom$u olan pre-
motor ve somatik duyu kortekslerinden ahr. Ard1-
Nukleus ruber ·,
i Talamus
$lk istemli viicut ve sensorimotor sistemle birlikte \
geribildirimli $ekilde c,:ah$arak c;1k1s bilgileri yukan ;
beyine dogru iletir. Bu hareketler, mevcut hareket-
lerin gen;eklesmesinden saniyenin onda biri kadar Serebellumun
kisa sure once planlamr. Bu i$leme yap1lacak hare- ara Mezensefalon
bolgesi pons ve medulla
ketlerirI "motor hayalinin" olusturulmas1 ad1 ven-
lir.

Beyin Sap1 ve Omurilikle Birlikte Denge ve

Duru~un Kontrolu ile ilgili - Kortikospinal yol
Vestibuloserebellum i~levi
Spinoserebellar
Vestibi1loserebellum filogenetik olarak hemen hemen ic; yol Retikulospinal
kulaktadaki vestibuler ayg1tla aym zamanda gell$mi$tir.
Bundan ba$ka l3oli.im 56'te tarns1ld1g1 gibi, serebellumda
vestibuloserebellumu yapan flokulonodiiler loblar ile ver-
misin onlara komsu k1s1mlarmm kayb1 dengeyi ve postlir
l ve rubrospinal
yollar

Kaslar
hareketlerini ileri derecede bozar.
Vestibiiloserebellum bozuklugu olan k~ilerde, den-
genin sabit durumdan ziyade h1zli hareket!eri yaparhen,
~ekil 57-8. istemli hareketlerin beyin ve ozellikle serebellumun ara
ozellikle yanm daire kanallanm uyaran yon degi~tirme bolgesi dahil olmak Ozere serebellum tarafmdan kontrolu.
hareketleri yap1hrken bozulmaktadu-. Bu durum, ozel-
likle vestibi.\ler aygmn gerektirdigi vi.\cut pozisyonunda-
ki luzh degisimler s1rasmda omuz, kalc,:a ve omurganm
agonist ve antagonist kas kas1lmalan arasmda dengenin
Boylece, denge dtizenlenirken, hareket yonunun c;ok
kontroli.inde vestibiiloserebellumun onemli oldugunu
h1zh degi~imi dahil, c,:ok h1zh hareketlerde bile dengenin
gostermektedir.
korunmasmda gerekli olan posti.ire ait motor sinyallerirl
Dengenin kontrolunde ana problemlerden biri, vi.icu-
iinceden diizeltilmesi i<;in, hem periferden hem de vestibu-
dun <.:esitli kts1mlanndan gelen pozisyon sinyallerinin ve
ler aygman gelen bilginin bir geribildirim kontrol devre-
hareketlerin hlZl ile ilgili sinyallerin beyne ulasmas1 i<;in
sinde kullamld1gi samlmaktad1r.
gec;en suredir. Spinoserebellumun aferent sistemde oldu-
gu gibi en hizh ileti yapan duysal yollarda bile (saniyede Spinoserebellum-Distal Ekstremite
120 m), ayaktan beyne iletimde 15-20 rnilisaniyelik bir
Hareketlerinin Ara Serebellum Korteksi ve
gecikme olur. Htzl1 ko~an bireyirl ayaklan bu sure ic,:in-
interpose c;ekirdek 0zerinden Geribildirim
de 25 cm kadar hareket edebilir. Bu yiizden, hareketler
ile Kontroli.i
yap1ld1gmda viicudun periferik k1srnmdan dogan sirlyal-
lerin hareketle ayn1 anda beyne ula~mas1 irnkansizdu. ~eldl 57-S'de gori.\ldiigU gibi , hareket yap1ld1g1 zarnan her
0 halde beyin, h1zh hareket yap1hrken sonraki hareketi bir serebellum hemisferinin ara bolgesi iki tip bilgi ahr:
yapmak i<;in bir onceki hareketi clurduracagi zamam nastl (1) serebelluma motor koneks ve orta beyindeki nukleus
bilrnektedir? Periferden gelen sinyaller beyne sadece vi.i- ruberden (kmnm c,:ekirdekten), saniyenin kesri ic;erisin-
cudun farkh k1s1mlarmm pozisyonlanm degil, ne kaclar de yaptlmas1 dii~iiniilen arcl1~1k harehetin plant hakkmda
h1zh ve hangi yonde hareket ettiklerini de soyler. Gelecek dogrudan gelen bilgi ve (2) vucudun perifer bolgelerin-
birka<; milisaniye ic;inde vucudun farkh kis1rnlanmn ne- den ozellikle ekstremitelerin distal bolgelerirlde yap1l-
rede olacagm1, bu h1z ve ydnlerde11 dnceden hesaplama111n mal?ta olan harehetlerin sonucunu serebelluma bildiTen
vestibuloserebellumun i$levi olduguna ina111lmaktadn. Bu geribildirirn bilgileri.
hesaplamalann sonuc,:lan, bi.J: somaki ard1~tk hareket ic,:in Serebellumun ara bolgesi, yap1lmakta olan hareket-
beyin isleminin anahLand1t. le, yap1lmas1 planlanan hareketi kar$tla~urdtktan sonra,
727
Onite XI Slnlr Sistemi: C. Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji
interpose (ekirdekierin derin c;ekirdek hi.icreleri duzeltici
c;ik~ sinyallerini (1) talamustaki aktanc1 c;ekirdekler i.ize-
rinden geriye serebral motor kortehse ve (2) rubrospirtal
yolu olu~turan nukleus ruberin (k1rm1z1 (ekfrdek) mag-
noseluler k1smina (all boli.imU) gonderir. Rubrospinal yol
daha sonra, omuriligin on boynuzunun gri maddesinde
en yan bolurnde yer alan ekstremitelerin distal k1S1mla-
nm, ozellikle el ve parmaklan yoneten motor noronlan
inerve etmek iizere kortikospinal yola kat1hr.
Serebellumun motor kontrol sisteminin bu boli.imi.i,
amaca yonelik hareketlerin yap1lmas1 ic;in, ekstemitele-
rin distalindeki agonist ve antagonist kaslann di.izgiin
ve e~gi.idtimlii hareketini saglar. Serebellumun, korti-
kopontoserebellar yolla ara bolgeye ta~man i.ist motor
kontrol sisteminin "amac;lanm", periferden serebellu-
ma iletilen vticudun ilgili lns1mlannm "performans1"
ile kar~1la~t1rd1g1 gortilmektedir. Gerc;ektende, ventral
spinoserebellar yol, on motor noronlara ula~an motor
kontrol sinyallerinin bir "eferent" kopyasm1 geriye se-
rebellurna bile ta$Ir. Bu sinyaller de, kas igciklerinden
ve diger propriyoseptor duyu organlanndan genellik-
le dorsal spinoserebellar yolla gelen sinyaller ile bir-
le~tirilir. Benzer kar~1la~tmc1 sinyaller in(eriyor olivar
komplekse de gitmektedir. Eger sinyaller uyu~mazsa,
olivar-Purkinje hi.icre sistemi, serebellumun o last diger
ogrenme mekanizmalanyla birlikte, istenilen gorev ya-
p1hncaya kadar hareketi di.izeltir.
Serebellumun Hareketlerde A~may1 Onleme ve
"Sondurme" i~levi. Viicuttaki hemen biitiin hareketler
"sarkac;" hareketi ~eklindedir. Ornegin, kol hareket etti-
rilirken ivme geli~ir; hareketin durdurulabilmesi i<;irt bu
ivmenin yenilrnesi zonmludur. lvme nedeniyle biitiin sar-
kac; hareketlerin, 11edefi a~ma egilimi vardir. Serebellumu
haraplanan ki$ide oldugu gibi, eger hedef a$1hrsa beyirt-
deki bilinc,; merkezleri bunu farkederek, kolu amac;lanan
noktaya getirmek Uzere ters yonde bir hareket ba~latular.
Ancak kol tekrar ivme nedeniyle hedefi a$ar ve uygun du-
zenleyici sinyallerin tekrar gonderilmesi gerekir. Boylece
kol, nihayet amac;lanan noktaya sabitleninceye kadar bir-
c;ok ileri geri sahmm yapar. Bu etki hareket tremoru veya
inten.siyonel tremor olarak adlandmhr.
Eger serebellum saglamsa, ogrenilmi~ bilin<; d~ sirt-
yaller hareketi tam amac;lanan noktada durdurarak, hede-
fi a$may1 ve tremoru onler. Bu, soridiirme sisteminin temel
ozelligidir. Eylemsizligi olan sarkac; bile~enlerini di.izenle-
yen biitiin kontrol sistemlerinin ic;inde sondiirme devre-
lerirtin bulunmas1 gerekir. Merkezi sinir sisteminin motor
kontrol sisteminde bu sondiirme i~levini biiyuk olc,;iide
serebellum yi.iriitiir.
728
Balistik Hareketlerin Serebellum Tarafmdan Kont-
rolu. Vi.icutta birc;ok hLzh hareket, daktilo ile yaz1 yazma
sirasmdaki parmak hareketlerirtde oldugu gibi, o kadar
h1zh yap1hr ki, hareketler bitmeden ne periferden sere-
bellurna, ne de serebellumdan geriye motor kortekse ge-
ribildirim bilgisi almak milmkiin degildir. Bu hareketlere
balistik hareketler denir. Bunun anla1m, tiim hareketlerin
belirli bir uzakhga gitmek, soma da durmak ilzere once-
den planlanmas1 ve harekete gec;irilmesidir. Onemh ba$ka
bir omek de gozlerin sakkadik hareketleridir. Bu durum-
da, birey okurken veya bir arabada giderken yol boyunca
birbirini izleyen noktalara bakugmda gozleri bir pozis-
yondan digerine s1c;rar.
Serebellum c;1kanld1grnda, balistik hareketlerde gori.i-
len degi$iklikleri inceleyerek, serebellumun i$levini daha
iyi anlamak mumki.in olur. Oc,; biiyi.ik degi$iklik gortili.ir:
(1) hareketler yava$ geli~ir ve serebellumun agonist bir
hareket ic;in destek verdigi ek ba~lang1c; hmna sahip degil-
djr, (2) gilciln ortaya <;U<.1$1 zayuur ve (3) hareketin dur-
durulmas1 yava$tlr ve bu nedenle genellikle hedef a~ilir.
Serebellum devresinirt olmad1gmda, motor korteks balis-
tik hareketi ba~latmak ve sona erdirmek ic;irt c;ok dil$i.in-
mek zorunda oldugundan, fazladan zaman gerekecektir.
Boylece, balistik hareketlerde otomatiklik kaybolur.
Bu bolt.imiin ba~mda inceledigirniz serebellum dev-
resini tekrar dil$iinecek olursak, onceden planlanau ha-
reketler ic;in gerekli olan bu iki a$amah, once uyanc1 ve
soma da gecikmi$ inhibitor gorevin yap1lmas1 i<;irt c;ok iyi
organize oldugunu anlanz. Aynca, serebellum korteksi-
nin zaman ayarb devrelerinin, onun bu ozel yeteneginin
temeli oldugu da anla~1hr.
Serebroserebellum - Serebellum Hemisferinin
Geni~ Lateral Bolgesinin Kompleks Hareketleri
Planlama, S1ralama ve Zamanlama i~levi
insanda serebellum hemisferlerinin lateral bolgeleri, in-
sanlann ozellikle elleri ve pannaklanyla ince ardt~ik ha-
reketleri yapmalanna ve konu~ma yeteneklerine paralel
olarak c;ok geli~mi$ ve olclukc;a buyi.imi.i$tiir. Ancak, sere-
bellurn hemisferinin bu geni$ lateral bolgelerini.n viicudun
perifer kISunlarmdan dogrudan bilgi almayi?1 ilgirn;tir.
Aynca, lateral serebellum alanlan ile korteks arasmdaki
hemen bi.itiln haberle~me, primer motor korteks ile degil,
premotor alan, somatik duysal primer ve a5osiyasyon alan-
lan sayesinde olur.
Serebellum hemisferlerinin lateral boli.imleri ile bir-
likte derin c;ekirdeklerinden nukleus dentatusun tah-
rip edilmesi, konu~ma ayg1umn, ellerin, parmaklann ve
ayaklann kompleks amac;h hareketlerinde ileri derecede
koordinasyon bozukluguna yol ar;abilir. Serebellumun
bu boli.imi.i ile primer motor korteks arasmda dogrudan
bir baglann bulunmachgmdan bu olayi anlamak zordur.
 Bolum 57 Serebellum ve Baza! Gangliyonlann Gene! Motor Kontrole Katk1lan
Bununla birlikte, yap1lan deneysel ara~urmalar, serebel-
lumun bu b5himlerinin motor kontroliin diger iki onemli
dolayh yoniiyle ilgili oldugunu ortaya koymu$tur. Bunlar,
(1) atdl$tk hareketlerin planlanmas1 ve (2) ard~1k hare-
ketlerin "zamanlamas1"du.
Ard1~1k Hareketlerin Planlanmas1. Ard1~1k hareketle-
riI1 planlanmasmm, hernisferlerin lateral bolgelerinin be-
yin koneksinin premotor ve duysal alanlan ile haberle~-
tigi ve aym korteks alanlan ile bazal gangliyonlann ilgili
alanlan arasmda da kars1hkh iliskinin varhgnn gerektirdi-
gine inamlmaktadu. Oyle goziikmekteclir ki, ardi$1k hare-
ketlerin "plam" korteksiII premotor ve duysal alanlann-
dan ba$lamakta, plan btttadan serebellum hernisferlerin
lateral bolgelerine iletilmektedir. Bir hareket dizisinden
digerine uygun ~ekilde gec;ebilmek ic;in serebellum ile
korteks arasmda c;ift yonli.i ile~im gerekir.
Bu g5ri.i~u destekleyen ilginc; bir gozlem, yap1lan ha-
reket heniiz siirerken, nukleus dentatustaki c,;ok sayida
n5ronda, bunu izleyecek hareketin bir modelmm ortaya
c;;1kmas1d1r. Boylece lateral bolgelerin, belh bir anda olan
olaylarla degil, saniyenin bir kesiri sonrasmdaki hatta sa-
niyeler sonraki hareketin ne olacag1 ile ilgili olduklan an-
la~tlmaktadrr.
Ozetlenirse, normal motor ~levin i;ok onemli ozellik-
lerinden biri, bir hareketten digerine diizgi.in gec;i$ yapma
yetenegidir. Serebellum hemisferlerinin geni~ lateral bol-
gelerinin yoklugunda, saniyenin kesri ic,;inde olusan ruzh
hareketlerdeki bu yetenek ciddi sekilde bozulur.
Ard•~•k Hareketlerde Zamanlama i~levi. Lateral se-
rebellum hemisferlerinin diger onemli bir gorevi de her
ardistk hareket ic;in uygun zamanlamay1 yapmakur. Bu
lateral alanlann kaybmda ki$i, vi.icudun c;;e$itli parc,;alan-
nm, belirli bir zaman ic;inde nereye kadar hareket edece-
gini bilmc,; d1~1 olarak kestirme yetenegrni kaybeder. Bu
zamanlama yetenegi bulunmazsa, kisi gelecek hareketin
ne zaman ba~lamas1 gerektigine karar veremez. Sonuc,; ola-
rak, ard1$tk hareket ya <,:ok erken veya daha biiyiik olas1-
hkla gee,; ba~lar. Bu nedenle, lateral bolgelerin lezyonlan,
karma$1k hareketlerde (yaz1 yazma, ko$ma hatta konu~ma
gibi) koordmasyonu bozar ve bir hareketten digerine duz-
giin gec;;i~ yetenegmi ortadan kaldmr. Bu tip serebellum
lezyonlanmn, hareketlerin duzgii.n iler!eyi~inin bozulmas1-
na neden olduklan soylenir.
Serebroserebellumun Hareketd•~• Tahmin Edici
l~levleri. Serebroserebellum (geni~ lateral bolgeler)
viicut hareketleri d1$mda olmayan "zaman"lanmasma
yard1mc1 olur. Ornegin, hem i$itme hem de gorme ile
ilgili olaylann ilerleme h1z1 beyin tarafmdan kestirile-
bilir ve bunun ic;;in serebelluma gereksinim vard1r. Or-
negin, ki$i gonne sahnesinin degi$iminden, bir cisme
ne kadar h1zla yakla~acagm1 kestirebilir. Maymunlarda
serebellumun lateral k1s1mlannm c;ikanlmas1, serebel-
lumun bu yeteneginin 5nemini gosteren c;arp1c1 bir de-
neydir. Boyle bir maymun, duvara ne zaman eri$ecegini
onceden kestiremediginden koriclordan gec;;erken ba$1-
m duvara vurur.
Serebellumun, zaman-gecikmeli devrelerini kullana-
rak, merkezi sinir sisteminin diger bolgelerinden gelen
sinyalleri kar$1la$Unp bir "zaman kavram1" olu~turmas1
mumkun gibi goriihnektedir. Ozellikle duysal bilgilerdeki
zamana ve yere baglI (spatiotemporal) hizli degi~en ili~ki!e-
rin yorumlanmasmda serebellumun yard1mc1 oldugu sik
olarak dile getirilmektedir.
Serebellumun Klinik Bozukluklari
Lateral serebellum korteksinde ki.ic;uk bir Mlgenin harabiye-
ti motor ~levde nacliren farkedilebilecek bozukluk\ara sebep
olur. Gerc;ekten lateral serebellum korteksinin bir hemis[eri-
nin tlimiiyle c;1kanlmasmdan birkac; ay soma, eger korteksle
birlikte serebellumun derin c;ekirdekleri de c;1kan.lmaTI11$Sa,
hayvan harel1etleri yavas yaptigt sii.rece, motor islevler hemen
hemen nonnale yakm gi:iriintir. 0 halde, motor kontrol siste-
minin geride kalan bolumleri, serebellumun kaybedilen bo-
ltimiinii biiyilk olc;i.ide telafi edebilmektedir.
Serebellum lezyonlannm, serebellum i!?levlerini ciddi $e-
kilde ve silrekli olarak bozabilmeleri ic;in genellikle serebel-
lum korteksiyle birlikte, derin serebellum c;ekirdeklerinden
-dentat, interpose ve fastigial- bir veya daha fazlas1m etkile-
mesi gerekir.
Dismetri ve Ataksi
Serebellum hastahklanmn en onemli iki belirtisi, dismetri ve
a.tahsidir. Serebellumun yoklugunda, bilinc;d1~1 motor kont-
rol siscemi hareketlerin nereye kadar gidecegini onceden
kesliremez. Bu nedenle, hareketler c;ogu kez istenen noktay1
asar ve beynin bilinc;le ilgili bolgesi sonraki hareketleri ka~u
yOnde telafi eder. Dismetri ad1 verilen bu etki, atahsi olarak
bilinen koordinasyonsuz hareketlere sebep olur. Dismetri ve
ataksi, spinoserebellum yolla1111111 liarabiyeti sonucu da gel~ir.
<;;:unkll harekedn sommun zamanlanmas1 ic;in, vticudun ha-
reket eden k1s1mlanndan serebelluma geribildirim bilgileri-
nin gelmesi ~annr.
A~ma
Asma, serebellumun yoklugunda ki~inin elini veya vucudu-
nun baska harekelli bir bolgesini, amac;lachgi noktadan ol-
dukc;a oteye uzatmas1d1r. Normalde serebellum, bir hareketi
ba~lachktan soma durdurmak ic;in motor sinyaller gonderir.
Bu motor sinyali ba$latacak serebellum olmad1gmda, hareket
amac;lanan noktarun t>tesine a;;ar. Bu nedenle a$111a, aslmda
dismetrinin bir gostergesidir.
729
Onite XI Sinir Sistemi: C. Motor ve Butun/e~tirici Norofizyo/oji

ilerleme Bozuklugu Serebellum Nistagmusu-Goz Kiirelerinin Tremo-

Disdiyadokokinezi-H1zh Degi~en Hareketleri Ger-
~ekle~tirememe. Motor kontrol sistemi, vilcudun <;e~t-
li k1s1mlanmn belirli bir zaman sonra nerede olacaklarnu
kestiremezse, h1zh motor hareketler suasmda bu lusunlann
alg1sm1 "kaybeder". Sonu<; olarak, s1rah hareket ya r;ok er-
ken veya r;ok gee; ba~lad1gmdan "hareketiJ1 ilerleyi$i" dil-
zensiz olur. Serebellum hasan bulunan bir hastaya elini h,z.
la a?ag1 yukan c;evinnesi soylendiginde bu durum kolayca
gozlemlenebilir. Hast.a hareketin herhangi bir anmda elinin
durumunu alg1lama kabiliyetini h1zla "kaybeder''. Sonur;t.a
normal C$giidi.imlil, yu kan-a~ag1 hareket yerine, bir dizi
gi.ic;siiz, karma~1k hareket ortaya c;ikar. Bu duruma disdiya-
dokokinezi adi verilir.
Disartri-Konu~manm ilerlemesinde Bozukluk. Dii-
zen.li ilerlemenin bozuldugu bir ba?ka durum da konu~ad1r.
<;unkil kelimelerin olu~mu, larinks, ag1z ve solunum siste-
mindeki kas hareketlerinin luzh ve belli bir srrayla ger<;ekle~-
mesine baghdu. Bu kaslar arasmda koordinasyonun yetersiz
olmas1, birbirini izleyen seslerin silresinin veya ~iddetinin
onceden kestirilememesi, karma?,k seslerin c;:_1kanlmasma
neden olur. Baz1 sesli harflerin yuksek, baz1lanmn zayif, ba-
zilannm uzun, bazilannm k1Sa araliklarla soylenmesi sonu-
cu, konu~ma c;ogu kez t.amamen anla:;,ilmazd1r. Bu duruma
disartri denir.
Hareket Tremoru. Serebellumunu kaybeden birey
istem.li bir hareket yapttgmda, hareketler, i:izellikle hede-
fe yakla\>tiklannda titreme gi:isterir. Once hedefi a\>ar, sonra
hedefte karar kilmcaya kadar birka<; kez ileri geri sahmr. Bu
reaksiyona intensiyonel tremor veya liareket tremoru denir. Bu
durum, serebellum kaynakh a~rnadan ve serebellum sisterni-
nin motor hareketleri "sondilrme" i~levini yapamamasmdan
kayi1aklamr.
ru. Serebellum haynahh nistagmus goz kurelerinin tremoru-
dur. Genellikle, birey ba$J.nm bir tarafmdaki alana gozlerini
sabitlemeye c;ah$ttg1 s1rada gi:iri.ililr. Bu c;arp1k fiksasyon, ka-
rarh bir f-iksasyondan i;ok, gi:izlerin luzh titrek hareketleri-
ne sebep olur. Bu durum serebellumun si:indurme yetenegi
kaybmm bir diger gostergesidir. Bu durum i:izellikle, floku-
lonodU!er loblann harabiyetinde, yanm daire kanallanndan
serebelluma gelen yollardaki bozukluga bagh olan denge
kayb1yla birlikte gori.ililr.
Hipotoni-Kaslarda Tonusun Azalmas1
Derin serebellum c;ekirdeklerinin, ozellikle dent.at ve interpo-
se r;ekirdeklerin kayb1, lezyon tarafmdaki perifer kaslarda to-
nusun azalmasma sebep olur. Hipotoni, serebellumun derin
r;ekirdeklerinin tonik d~arjlan nedeniyle motor korteks ve
beyin sap1 motor c;ekirdeklerinde fasilitasyonun kayb1 sonu-
cu ortaya <,,kar.
BAZAL GANGLIYONLAR VE MOTOR
liLEVLERI
Bazal gangliyonlar, serebelluma benzer ~ekilde genellikle
tek ba~ma <;al~mayan, kortikospinal motor sistem ve se-
rebral korteks ile surekli yakm ili~ki i<;inde olan diger bir
yard1mci motor sistemdir. Ger<;ekte bazal gangliyonlar, bii-
tun giri~ sinyallerini korteksten ahrlar ve <;tl<t~ sinyallerini
de hemen rumuyle kortekse geri gonderirler.
~ekil 57-9, bazal gangliyonlann beynin diger yap1-
lanyla olan anatomik ili~kilerini gostermektedir. Beynin
her iki yansmdaki bazal gangliyonlar, kau.dat {:ekirdek,
putamen, globu.s pallidus, substansiya nigra ve subtala.mik
{:ekirdekleri i<;erir. Bunlar <;ogunlukla talamusun yan tara-
fmda her iki hemisferin derin bolgelerindeki geni$ bir ala-

Nukleus kaudatusun
Longitudinal fissur Nukleus kaudatus kuyruk k1sm1

ON

Putamen ve internal kapsul i9inde

globus pallidus omurilikten gelen ve
omurilige giden lifler
~ekil 57-9. Bazal gangliyonlann serebral korteks ve talamus ile anatomik ili~kilerinin ui; boyutlu gorunumu (Guyton AC: Basic Neuroscience:
Anatomy and Physiology Philadelphia: WB Saunders 1992'den yeniden <;izilmi~tir.)

730
 Bolum 57 Serebellum ve Bazal Gangliyonlann Gene! Mot or Kontrole Katk1lan

Premotor ve P.
Premotor ve tamamlay1c1 ~ r motor
tamamlay1c1 motor
asosiyasyon alanlan Pcefroay ~ - ~attkdo,e

Motor korteks

Kaudat
r;ekirdek

Talamus
Putamen Talamusun
ventroanteriyor
Subtalamus - - ~ ve ventrolateral ~ ~
Globus
r;ekirdekleri
1 '\\ Kaudatt ~ (
pallidus
1j ~· "'( )
Putamen

Subtalamus \ ~ h - -

-:l-- ~ us pallidus
Substan_
t iya I / 19,idl§
mgra

~ekil 57-11. Ogrenilmi~ hareketlerin bllirn;d1~1 yapllmasinda bazal

gangliyonlardan ge~en putamen devresi.
Serebellum ~ l inferiyor olivar
9ekirdek

Retikuler tormasyon MOTOR AKTiViTE MODELLERiNiN YERiNE

Kaslar
~ekil 57-10. Hareketin kontrolunde bazal gangliyon devresinin korti-
kospinal-serebellum sistemiyle ili~kisi.
ru kaplayacak $ekilde yerl~m~lerdir. Serebral korteks ile
omuriligin ili~kisini saglayan hemen biiti.in motor ve duy-
sal sinir liflerinin, bazal gangliyonlann ana kutleleri olan
liawlat i;ekirdeh ve putameniri arasmclan gec;:mektedir. Bu
alana beynin internal kapsiila denir. Buras1, motor kontrol
ile ilgili olarak kortikospinal sistem ve bazal gangliyonlar
arasmdaki yakrn ili$ki nedeniyle ~imdiki tart1~mam1z ic;in
onemlidir.
BAZAL GANGLiYONLARIN NORON DEVRESi
~ekil 57-lO'da gosterildigi gibi, bazal gangli.yonlar ile mo-
tor kontroli.in diger beyin elemanlan arasmdaki anatomik
baglanular karma~1kur. Solda, motor korteks, talamus, il-
gili beyin sap1 ve serebellum baglant1lan gori.ilmektedir.
Sagdaki, bazal gangliyonlar sisteminin ana devresidir. Bu-
rada, bazal gangliyonlar arasmda c;ok sayidaki ic; baglan-
ular ve beynin motor bolgeleri ile bazal gangliyonlar ara-
smdaki yaygm sinyal giri~ ve c;tk1~ yotlan gortilmektedir.
Gelecek birkac; boliimde ozellikle iki temel devre olan
putamen ve liaudat devreleri i.izerinde duracagtz.
GETiRiLMESiNDE BAZAL GANGLiYONLARIN
i$LEVi-PUTAMEN DEVRESi
Motor kontrolde bazal gangliyonlann temel rolle1inden
biri, kortikospinal sistem ile birlikte motor alitivitenin
lwmpleks modetlerini kontrol etmektir. Alfabenin harfle-
rini yazmak buna bir ornektir. Baza] gangliyonlarda ciddi
tahribat oldugunda, motor kontroliin kortikal sistemi bu
hareketleri olu~turamaz. K~irlin yaz1S1, yeni yazmay1 og-
reniyormu$ gibi bozuk hale gelir.
Makasla kagn kesme, c;ivi <;akma, basket topunu pota-
dan gec;irme, futbolda pas verme, beyzbol copunu flrlat-
ma, ki.irek kullanma hareketle1i, vokalizasyonun pek<;ok
yonleri, gozlerin kontrollii hareketleri ve ustahk gerekti-
ren diger tiim hareketlerin yap1lmas1 ic;in bazal gangliyon-
lara gereksinim vardu. Bunlann c;ogu bilinc;di$1 $eklinde
yap1hr.
Putamen Devresinin Norol Yollan. ~ekil 57-11, ba-
zal gangliyonlarda ogrenilm~ hareket modellerinin ye-
rine getirilmesi ic;in gerekli temel yollan gostennektedir.
Bunlar, temelde duysal korteksin somatik duysal alanla-
rmdan ve motor korteksin tamamlayic1 motor ve premo-
tor alanlanndan ba~lar. Daha sonra putamene (nukleus
kaudatusa ugramadan), oradan da glob us pallidusun i<;
ktsmma, sonra da talamusun ventroanteriyor ve vent-
rolateral aktanc1 <;ekirdeklerine gec;er. Sonunda primer
motor kortekse ve tamamlayic1 motor alan ile premotor
alanm primer moter korteksle yakm ili$kide olan k1S1mla-
nna geri <loner. Boylece, putamen devresi girdisinin {:ogunu
primer motor korteksin kenclisinden degil ona Jwm~u olan
beyin lus1mlannda11 a/tr. <;;:tkus1 ise, ba$hca primer motor
731
Onite XI Slnir Sistemi: C. Motor ve Butunle}tirlci Noroflzyoloji
konekse veya onunla baglant1S1 olan tamamlayici korteks
ve premotor kortekse geri gider. Bu temel putamen devresi
ile yakm ili~kili i~levsel tic; yardunct devre vardu: Bunlar,
putamenden ekstemal globus pallidusa, subtalamusa ve
substansiya nigraya giden ve oradan da talamus yoluyla
tekrar motor kortekse donen yollarchr.
Putamen Devresinde i~lev Bozukluklan: Atetoz,
Hemibalismus ve Korea. Hareket kaltplannm yerine
getirilmesinde putamen devresi nasil gorev yapmaktadir?
Bu i~lev hakkmda c;ok az ~ey bilinmektedir. Devrenin her-
hangi bir yeri harapland1gmda veya engellendiginde bazt
belirli hareket modelleri ciddi $ekilde anormal hale gelir.
Ornegin, globus pallidus lezyonlan sikltkla elde, kolda,
boyunda veya yuzcle atetoz adt verilen spontan ve silrekli
kivnlma hareketlerinin olu$masma sebep olur.
Subtalamustaki bir lezyon s1klikla, ekstremitenin bu-
ttinunde ani sallanma hareketlerine yol ac;ar. Bu duruma
hemibalismus ad1 verilir.
Putamende c;ok say1da ktic;uk lezyonlar ellerde, yuzde
ve vucudun diger bolurnlerinde korea clenen seyirme ha-
reketlerine yol ac;ar.
Substansiya nigra lezyonlan, bu boltimde ileride ay-
nnt1h olarak tartt~1lacak olan tremor, akin.ezi ve rijidite ile
tammlanan ve oldukc;a yaygm ve ciddi bir hastaltk olan
Parkinson }iastahgma yol ac;ar.
ARDl$1K MOTOR HAREKETLERiNiN BiLi$SEL
KONTROLUNDE BAZAL GANGLiYONLARIN
ROL0-NUKLEUS KAUDATUS DEVRESi
Kognisyon (bili~) terimi, hem haftzada depolanan bilgiyi
hem de beyne gelen duysal bilgiyi kullanarak yerine ge-
tirdigi beynin dti$ilnme i$lemleri anlamma gelir. Motor
hareketlerimizin c;ogu, aklnmzda olu$turdugumuz du-
$tinceler sonucu ortaya c;1kar ve bu ~leme motor aktivite-
lerin bili~sel kontroW. ad1 verilir. Motor aktivitenin bili$sel
kontrolunde ana rolu kaudat <;:ekirdek oynar.
~ekil 57-ll'de gosterilen kortikospinal motor kontrol
sistemi ile nukleus kaudatus arasmdaki noron baglanu-
lan, putamen devresindekilerden biraz farkl1d1r. Bunun
nedenlerinden biri, ~ekil 57-9'da goruldtigti gibi nuk-
leus kaudat <;ekirdegin, frontal lobda, onden ba$layarak
serebrumun butun loblanna uzanmast, soma paryetal ve
oksipital loblarda, arkaya dogru gec;mesi ve sonunda tem-
poral loblann ic,:ine "C" harfi $eldinde tekrar one dogru
egilmesidir. Aynca, kaudat c;ekirdek sinyal girdisinin bu-
yuk bir c;ogunlugunu, farkh tipte duysal ve motor bilgileri
kullamlabilir dti$i\nce kaltplan $eklinde birle~tiren beyin
korteksindeki asosiyasyon alanlanndan ahr.
Sinyaller beyin korteksinden kaudat <;:ekirdege gec;-
tikten soma., globus pollidusun i<; bolumilne, oradan cla
ventroanteriyor ve venrrolateral talamusun aktanc1 c;ekir-
deklerine iletilirler ve sonunda serebral korteksin tamam-
732
Talamusun
ventroanteriyor
ve ventrolateral
c;;ekirdekleri;
D
Globus pallidus
i9/d1~
Substansiya
n1gra
~ekil 57-12. 6zgul bilin\li amaca ula?mak i\in ard1~1k ve paralel mo•
tor hareketlerin blli?sel planlanmasinda bazal gangliyonlardan gec;en
kaudat devresi.
lay1c1motor, prernotor ve prefrontal alanlanna geri doner-
ler. Primer motor alana dogrudan geri donti$ olmaz. Geri
donen sinyaller, kas hareketlerini ayn ayn uyarmak yeri-
ne 5 saniye veya daha fazla silren arch$ik hareket model-
lerini birl~tirmekle gorevli premotor korteksin yardnnct
motor bolgelerine ve tamamlay1c1 motor alanlanna gider.
Ki~inin bir aslamn kendine yakla$t1gm1 gonnesi ile ani
ve otomatik olarak (1) aslandan uzakla?ma, (2) ko$maya
ba$lama ve (3) hatta bir agaca urmanmaya c;ah$ma ~eklin-
de yamt vermesi bunun iyi bir ornegidir. Bili$Sel i$levler
olmasayd1 birey c;ok fazla clti$tinmeden h1zh ve uygun ya-
mt verebilmek ic;in gereken ic;gudilsel bilgiye sahip olma-
yabilirdi. Boylece motor aktivitenin bili~sel kontrolu, ken-
di ba~ma saniyeler silrebilecek olan karma$1k bir hedefin
ba$anlabilmesi ir;in kullamlacak hareket kahbmm, bilinc;-
dt$t bic;imde ve c;ok k15a surede belirlenebilmesini saglar.
BAZAL GANGLiYONLARIN HAREKETLERiN
$iDDETiNi OL<;ME VE ZAMAN LAMAYI
DE~i$TiRME GOREVi
Beyin, hareketlerin kontrolu ile ilgili iki onemh yetenege
sahiptir. Bunlar: (1) hareketin hangi h1zla yap1lacagma
karar vermek ve (2) hareketin hangi buyukltikte olaca-
gm1 kontrol etmektir. Ornegin ki$i "a" harfini hizh veya
yava~ yazabilir. Yine aym ki$i "a" harfini bir kagn par<;:a-
sma kilc;tik veya yaz1 tah tasma btiyuk "A" olarak yazabi-
lir. Harfin orant1s1, ki$inin sec;iminden bag1ms12 ~ekilde
aym kahr.
 Boli.im 57 Serebellum ve Baza! Gangliyonlann Gene! Motor Kontrole Katkilan

As1I Hastanm Korteksten

Kaudat 9ekirdek
<;izim ~izdigi kopya ............ ~

12

\__23 CD . ~ ,,,''\GABA
Putamen

Substan~iya f
nigra
~

1- - -----~
-
.--
t - ~ I
Globus
pallidus

6
Beyin saprndan

t t t t f
1. Norepinefrin
2. Serotonin
3. Enkefalin
~ekil 57-14. Baza! gangliyonlarda farkh tip norotransmiter madde sal-
g1layan noron yollan. Ach, asetllkolin, GABA, gama-aminobutirik asit.

~ekil 57-13. Sag posteriyor paryetal korteksin ciddi ~ekilde hasarlan- ilgili bilgimiz c;ok s1mrh oldugu ic;:in son birkac; boltimde
mas, sonucu ihmal sendromu olan bir ki~iden bir resmin kopyas1ntn <;i- anlat1lan lar kamtlanm1~ geri;eklerden c;ok, analitik aktl
zilmesinin istenmesi durumunda <;izdigi resim gosterilmektedir. Ki~inin ytirtitmelerdir.
resmin sol taraf1n1 <;izmekte ciddi bozuklugu olduguna dikkat ediniz.

BAZAL GANGLiYON SiSTEMiNDE OZGOL

Bazal gangliyonlannda ciddi lezyonlan bulunan has-
talarda bu zamanlama ve Olc;i.im i~levleri c,;ok yetersizdir;
hatta bazen yoktur. Yine burada, bazal gangliyonlar tek
ba~ma degil; serebral korteks ile yakm Ui~ki ic;:inde gOrev
yapmaktadir. Vi.icudun bi.itun parc;:alannm motor kontro-
lti ic;:in oldugu kadar, vticut ve k1s1mlanmn c;evreye gore
uzaysal konumu ac,;tsmdan da ozellikle onernli bir alan da
arka paryetal konekstir. Bu alanm hasarlanmast korltik,
sagirhk veya dokunma duyusu kayb1 gibi basit eksiklikle-
re sebep olmaz. Bunun yerine, posteriyor paryetal korteks
lezyonlan duysal mekanizmalann normal i~levleriyle nes-
neleri dogru algilanmas1m bozar; bu duruma agnozi denir.
~el<ll 57-13, sag paryetal koneksinde lezyon olan bir ki~i-
nin, bir c;izimi kopyalama denemesini gostermektedir. Bu
dunnnlarda, hastamn <;izimlerin sol taraftm kopyalama
yetenegi ciddi zarar gortir. Aynca, boyle bir birey i$ ya-
parken, her zaman sol kolunu, sol elini veya vi.icudunun
sol tarafmdaki k1s1mlan kullanmaktan hatta vticudunun
bu tarahm yikamaktan (hi~isel ihmal sendromu) kai;ma-
cakur. Neredeyse vticudunun bu kisrmlanmn varhgmdan
habersizdir.
Bazal gangliyonlar sisterninin temelde korteksin pos-
teriyor paryetal korteks gibi asosiyasyon alanlanyla birlik-
le gorev yapan k1snu kaudat c;ekirdek devresi oldugu ic;in,
hareketlerin zamanlamas1 ve olc;umti olas1hkla bu devre-
nin bir ~levidir. Ancak, bazal gangliyonlann it;;levleri ile
NOROTRANSMiTERLERiN i~LEVLERi
~eltil 57-14, bazal gangliyonlarda gorev yapngi bilinen
baz1 Ozgtil norotransmiterleri gostermektedir: (1) subs-
tansiya nigradan kaudat c;:ekirdege ve putamene uzanan
dopamin yollan, (2) kaudaL c;ekirdek ve putamenden glo-
bus pallidus ve substansiya nigraya uzanan gama-amino-
butirik asit (GABA) yollan, (3) korteksten kaudat ~ekir-
dek ve putamene uzanan asetilkolin yollan ve ( 4) bey in
sapmdan gelen ve bazal gangliyonlar ile beynin diger k1-
s1mlanncla norepinefrin, serotonin, enkefalin ve diger bir-
c;ok norotransmiterleri salg1layan c;ok sa}'lda gene! yollar.
Bunlara ek olarak, ozellikle dopamin, GABA ve serotonin
tarafmclan saglanan inhibitor sinyalleri dengeleyen ve
uyanc1 sinyallerin <;ogunlugunu olu$turan rok sayidt1hi
glutamat yollan (~ekilde gosterilmemi$tir) vard1r. tleri-
deki bc.'ilumlerde, davra~, uyku, uyamkhk ve otonom
sistemin i~levleri ve bazal gangliyon hastahklan ile ilgili
konulan tart1~t1g1m1zda, bu norotransmiter ve hormonal
sistemler uzerinde daha fazla duracag1z.
GABA'nm her zaman inhibitor bir norou-ansmiter ola-
rak gorev yapug1 hanrlanmalldrr. Bu ytizden, korteksten
bazal gang-liyonlara sonra da kortekse geri donen geri-
bildirim halkasmdaki GABA noronlan, pozitif geribildi-
rim devresinden c;:ok, tamamen negatif geribildirim devresi
saglayarak motor kontrol sistemlere kararhhk kazandmr.
733
Onite XI Sinir Sisteml: C. Motor ve Butunle~tlrici Norofizyoloji
Dopamin de beynin birc;ok yerinde inhibitor norotrans-
miter olarak gorev yapar ve baz1 ko~ullar altmda sabitleyi-
ci bir i~lev de gorur.
Bazal Gangliyonlarm Harabiyeti Sonucu Olu~an Klinik
Sendromlar
Globus pallidus ve subtalamus lezyonlarma bagh olarak daha
once bahsettigimiz atetoz ve hemibalismusun yamsrra, bazal
gangliyonlardaki hasar iki onemli hastahga daha sebep olur.
Bunlar Parkinson hastahgi ve Huntington hastahg,chr.
Parkinson Hastallg1
Para/izi ajitans olarak da bilinen Parkinson hastal1g1 subs-
tansiya nigranm, clopamin salg1layan sinir liflerini kaudat
<;ekirdek ile putamene gonderen pars kompakta k1sm1111n
yaygm harabiyeti sonucu ortaya c;1kar. Bu hastaW, (1) vi.i-
cuttaki kaslann bi.iyuk c;ogunlugunda rijidite, (2) ilgili bol-
gelerde dinlenme sJTasmda bile saniyede 3-6 kadar sabit
frekansta istem ~1 tremor ve (3) akinez i adt verilen ve ha-
reketlere ba~lamada ciddi zorluk, (4) postural reflekslerin
neclen oldugu zay1f denge ve di.i;;meye neden olan postural
bozukluk ve (5) disfaji (yutma zorlugu) , konu$ma bozuk-
lugu , yuri.ime bozukJugu ve yorgunlugu ic;eren diger motor
belirtiler ile tammlamr.
Anonnal motor etkilerin nedenleri tam olarak bilinme-
mektedir. Bununla birlikte, putamen ve kaudat c;ekirdekte
salg1lanan dopamin, inhibitor bir transmiterdir. Dolay1s1yla,
teorik olarak Parkinsonlu hastamn substansiya nigradaki
dopaminerjik noronlann harabiyeti kaudat c;ekirdek ve puta-
menin a~m aktif olmasm1 saglayacak ve bu da olas1bkla kor-
tikospinal moLOr sisteme si.irekli uyanc1 sinyallerin gonde-
rilmesine neden olacakur. Bu sinyaller, vi.icudun bi.iti.in veya
<;ogu kasm1 a~m uyararak rijiditeye yol ac;ar.
Baz1 geribildirim devreleri, inhibisyon girdilerinin kayb1-
na bagb olarak geribildirim kazancmm yuksehnesi sonucu,
kolayca osilasyon gosterebilir ve Parkinson hastahgmm tre-
momna neden olur. Bu tremor serebeJlum hastabgmda olu-
~an tremordan farkhdrr. <;Unki.i tUm uyamk saatlerde mey-
dana gelir ve bu yi.izden istem-di~, tremor olarak ad landmhr.
Bunun aksine, serebellu m tremoru ise yalmzca istemli olarak
ba$laulan hareketlerin yerine gelirilmesi s1rasmda gori.ilur ve
bu nedenle intensiyonel tremor adm.1 ahr.
Parkinson hastahgmda gorulen akinezi, hastaya kas lar-
daki rijidite ve tremor semptomlarmdan daha fazla rahatstz-
ltk verir. c;:unku ~iddetli Parkinson'da hasta, en basit hare-
keti yapmak ic;in bile en yi.iksek derecede konsantre olmak
zorundadtt. Bir hareketin yap1lmas1 i<;in c;ogu kez hastanm
iradesinin sm1rlannda zihlnsel gayret hatta zihinsel st.res
gerekir. Sonunda hareket yaptld1gJ.J1da hareket duzgun bir
~ekilde olu$mak yerine arahl<l.J ve sen bir karakter kazamr.
Akinezinin nedeni ac;tk degildir. Bununla birlikte, Jimbik sis-
temde ozellikle, almmbens feliirdehte dopamin salg1s1, bazal
gangliyonlardaki dopamin azalmasma paralel olarak azalu-.
734
Bunun motor akti,,ite i<;in gerekli olan psi~ik diirti.iyi.i akinezi
olu~turacak olc;tide azaltabilecegi belirtilmi~tir.
L-Dopa Tedavisi. Parkinson'lu hastala.ra L-dopa ve-
rilmesi, genellikle hastahgm birc;ok semptomunu, ozelli.k-
le rijidite ve akineziyi iyile~tirir. Bunun nedeni ~u ~ekilde
a<;tklanabilir. L-dopa beyinde dopamine donU$tUriilmekte,
dopamin de kaudat c;ekirdekte ve putamende inhibisyon ile
uyanlma arasmdaki dengeyi yeniden olu$turmaktad1r. Do-
paminin eek ba~ma verilmesi aym etkiyi. gostermez. (:Unku,
dopam.in kirnyasal yap1s1 nedeniyle kan-beyin bariyerini ge-
c;emez; ancak yaptca ,;:ok az farklt olmasma ragmen L-dopa
bariyeri gec;ebilir.
L-Deprenil Tedavisi. L-deprenil Parkinson hastahgmm
tedavisinde kullamlan diger bir ilac;ttr. Bu ilac;, salgilanan do-
paminin parc;alanmasmdan sorumlu olan monoamin oksida-
21 baskilar. Boylece, serbestlenen dopamin bazal gangliyon-
larda daha uzun si.ire kalir. Aynca, bu tedavi anla~1lmayan
nedenlerden dolay1, suhstansiya nigradaki dopamin salgtla-
yan noronlardaki hasan <la yava~lattr. Bu yiizden, L-dopa'nm
L-deprenil ile kombine edHmesi, bu ilai;Jann tek ba~ma kul-
lamlmalanna gore daha iyi bir tedavi saglar.
Fetal Dopamin Hucrelerinin Transplantasyonu ile
Tedavi. Dopamin salg1layan hlicrelerin kaudat <;eki.rdek ve
putamene transplantasyonu (hiicreler dil~i.ik olmu~ fet.Usle-
rin beyinleri nden elde edilmektedir) Parkinson hastahgmm
tedavisinde lusa silreli ba~an saglanu~ttr. Fakat hUcreler bir-
ka<;: aydan fazla y~amamaktad1r. Eger uzun silreli dayamkh-
l1k saglamrsa, bu belki de gelecegin tedavisi olacakur.
Bazal Gangliyonlardaki Geribildirim Devresinin
Ortadan Kaldmlmas1 Yolu ile Tedavi. Parkinson hastah-
gmdaki anonnalliklerin c;oguna bazal gangliyonlardan moLOr
kortekse gelen anonnal sinyaller neden olur. Bu hastalan te-
davi amaetyla, bu sinyallerin engellenmesi i<;in bir<;ok cerrahi
giri~mde bulunulmu~tur. Birka<; ytldtt, talamusun ventrola-
teral ve vemroanteriyor <;:ekircleklerinde hasar olu~turularak
bazal gangliyonlardan kortekse uzanan geribildirirn devresi
bloke edilmi~ ve deg~ik dUzeyde ba~an elde edilmi~, bazen
de ciddi norolojik hasar goruhnu~ti.ir. Parkinsonlu maymun-
larm subtalamusunda lezyon olu~turmak beklerunedik iyi
sonuc;lar dogurmaktadtr.
Huntington Hastallg1(Huntington Koreas1)
Huntington hastahg1 genetik bir hastahkur ve genellikle 30-
40 ya~lannda ortaya <;tkar. Ba$lang1<;ta baz1 kaslarda seyirme
hareketleriyle ve soura buti.in viicut hareketlerinde ilerleyici,
ciddi bozukluklarla tammlamr. Ayr1ca, motor i~lev bozuk-
luklanna ag1r bir bunama da e~lik eder.
H.untington hastahgmdaki ariom1al hareketlere, beynin
bin;;ok yerinde bulunan asetilkolin salgilayan noronlann
kayb1 ile, putamen ve kaudat ~ekirdekteki GABA salgtlayan
n6ron govdelerinin kaybolmasmm neden oldugu di.i~i.ini.il-
mektedir. Normalde GABA noronlanmn akson terminalle-
ri, substansiya nigra ve globus pallidusta inhibisyona neden
olmakcadrr. Bu inhibisyonun ortadan kalkmas1, substansiya
 Bolum 57 Serebellum ve Bazal Gangliyonlann Gene! Motor Kontrole Katkrlan
nigra ve globus pallidusun stirekli ve a~m uyan l111asm1 saglar.
Bu da hareketlerin bozulmasma sebep olur.
Huntington hastahgmdaki bunama muhtemelen, GABA
niironlarmm kayb1 sonucu degil de, ozellikle serebral kortek-
sin di.i~ilnme alanlanndaki asetilkolin salgilayan noronlarm
kayhi sonucu ortaya i;1kar.
Huntington hastahgma sebep olan anormal gen bulun-
mustur. Bu gende, bastahga yol ac;an noron hiicresinde bulu-
nan hunti11gton ad1 verilen anormal proteinin c;ok say1da glu-
tamin amino asidini kodlayan ve bin;ok defa tekrarlayan bir
CAG kodonu vard!r. Bu proteinin, hastahga nastl yo\ ai;ug1,
bu konudaki ara;iunnalar i<;:in temel sorudur.
MOTOR KONTROL SISTEMINiN BiR<;OK
BOLOMONON BOTONLEiTIRILMESI
Son olarak, hareketin gene! kontrolii hakkmda neler bi-
lindigini ozetlemek gerekir. Bunu yapmak i<;in, ilk once
farkb dtizeylerdeki kontroltin bir ozetini verelim.
OMURiLiK D0ZEYi
Vi.icudun herhangi bir kisnum bir agn kaynagmdan
uzakla~uran programh geric;ekme refleksleri gibi, viicu-
dun bi.Hi.in kaslan i<;in lokal hareket kahplan omurilikte
programlanm1~t1r. Omurilik, yi.iri.ime suasmda ekstremi-
telerin ileri ve geri hareketleri, vi.icudun kar~1 tarafmdaki
resiprok hareketler veya don bacakh hayvanlarda arka
ekstremitelerin on ekstrernitelere gore zit hareketleri gibi
Iitmik, kompleks hareket modellerinin de merkezidir.
Omuriligin bi.ittin bu programlan, motor kontroltin
list di.izeyleli tarafmdan harekete doni.i$lUrUlebilir veya
iist merkezler koncrolil ele gec;irdikleri zaman bu prog-
ramlar baskilanabilir.
ARKA BEYiN D0ZEYi
Arka beyin viicudun gene! motor kontrolti i<;in iki ana
gorev yapar: (1) ayakta durabilmek i<;in vi.icudun aksiyal
tonusunu devam ettirir ve (2) dengeyi saglamak amac1yla
vestibtiler aygman si.irekli bilgi alarak farkh kaslarda fark-
li tonus derecelerinin si.\rekli degi$tirilmesini saglar.
MOTOR KORTEKS DUZEYi
Omurilige aktive edici motor sinyallerin <;ogunu mo-
tor korteks sistemi saglar. Bu sistem, k1smen motor
hareketin <;e$itli omurilik kahplan arasma ard1$1k ve
paralel emirleri yi.iri.irli.'tge koymaktan sorumludur.
Bu sistern, farkh modellerin $iddetini, zamanlamasm1
veya diger ozelliklerini de degi~tirebihr. Konikospinal
sistem, gerektiginde omurilik modellerini beyin sap1
veya beyin korteksinden gelen yi.iksek-dtizey modeller
ile degi$tirerek devre d1$I brrakabilir. Korteks modelle-
ri genellikle <;ok daha karma~1kt1r ve pratik yapmakla
"ogrenilebilir"dir. Ancak omurilik modelleri temelde
kahtsal ve "degi$tirilemez"clir.
Serebellumun Baglantrh i~levleri. Serebellum kas
kontroh.lntin bi.Hi.in dtizeylerinde goi:evlidir. Serebellum
ozellikle gerim refleksini arlmnak ic;in omurilik ile bir-
likte gorev yapar. Kas kastlmas1 sirasmda beklenmedik
ag1r bir yi.ikle kar$Ila~t1gmda , uzun bir gerim refleks sin-
yali serebelluma kadar iletilir ve omurilige tekrar geri
donerek gerim refleksinin yi.ike kar~1 direnme etkisini
kolayla?tmr.
Serebellum, beyin sap1 di.izeyinde vi.icudun postiir ha-
reketlerinin, ozellikle dengenin gerektirdigi hareketlerin,
surekli, di.izgi.in ve anormal osilasyonlara meydan verme-
den yapilmasm1 saglar.
Beyin korteksi dtizeyinde ise, ozellikle hareketin ba~-
lang1cmda, gtic;ht ve hizh kas kontraksiyonunun ba$la-
mas1 i<;in ek motor gtic; saglayan bir<;ok yard1mc1 motor
emirle1i saglar. Serebellum, hareketi istenilen noktada dur-
durmak ic;in antagonist kaslan tam zamanmda ve uygun
bir guc;le uyam. Aynca, serebellumun bu ac;ma/kapama
modelinin btittin yonlerinin deneyimle ogrenilebildigine
dair yeterli fizyolojik kamt da bulunmaktadir.
Serebellum, motor planlamanm diger bir diizeyincle
de, serebral korteks ile birlikte gorev yapar. Bir yonde-
ki hizh bir hareketin, onu takip eden ba~ka yondeki luzh
bir harekete di.izgtin gec;i$i ic;in gerekli. olan kas kontrak-
siyonlarmm onceden programlanmasma yard1m eder. Bu
gorevi yapan noron devresi beyin korteksinden serebellu-
mun geni$ lateral hemisferlerine ge<;er ve sonra kortekse
geri doner.
Serebellum temelde kas hareketlerinin luzh olrnas1 ge-
rektiginde gorev yapar. Serebellum olmadan, yava$ ve he-
saplamm~ hareketler olu$abilir ancak amaca yonelik, iyi
kontrol edilen b1zh ve islemli hareketleri ve ozellikle hizh
bir harekeuen digerine di.izgiln ge<;i$i saglamak, kortikos-
pinal sistem ic;in zordur.
Bazal Gangliyonlarm Baglant,h i~levleri. Bazal gang-
liyon lann mowr kontrolde onemi, serebellumunkinden
tamamen farkhdir. Bunlann en onemli gorevleri: (l) ha-
rehetin bilin<;alu fakat ogre11ilmi~ haliplanm yerine getir-
mede kortekse yard1m etmek ve (2) amaca yonelik bir
odevin gen;ekle$tirilmesi ic;in bir arada yaptlmas1 gereken
c;ok sayida paralel ve ard1$1k hareket kahplanmn planlan-
masJDa yardnn etmektir.
735
Onite XI Sinlr Sistemi: C. Motor ve Butunle~tirici Norofizyo/oji
Alfabenin farkli harflerini yazma, topu elle fulatma ve
daktilo lle yazma gibi motor kahp c,:e~itlerinin yaptlma-
s1 ir;:in bazal gangliyonlara gereksinim vardtr. Aynca, bu
kahplarm, kiic,:iik veya biiyiik yaz1lmas1 gibi degi~imlerin
yap1lmas1 dolayis1yla hareket kahplanmn boyutlannm
kontrolii ir;:in de bazal gangliyonlar gereklidir.
Beynin dii~iinme siirecinde ba~layan ve ki~inin yiizii-
ne vuran bir saldtrgana verdigi ani motor cevabm veya
beklenmedik bir kucaklama gibi yeni durumlarm her bi-
rine kar~1 gosterilen ard1~1k cevabm planlanmas1 gibi ak-
tivitelerin genel s1rasm1 haz1rlayan serebral korteks-bazal
gangliyonlar devresi, diger bir list kontrol diizeyidir.
BiZi HAREKETE GE<;iREN NEDiR?
Bizi, hareketsizlikten bir dizi hareketleri yapar duruma
getiren nedir? Biz beynin motivasyon sistemlerini ogren-
menin ba~lang1cmdayiz. Beyin, talamusun altmda, tala-
musun on ve yanmda yer alan daha esk i bir r;:ekirdege sa-
hiptir. Bu r;:ekirdek hipotalamus, amigdala, hipokampus,
talamus ve hipotalamusun anteriyorunda yer alan septa!
bolge ve hatta serebral korteks ve talamusun eski bolge-
lerini ir;:erir. Bunlar beynin birr;:ok motor ve diger i~levsel
aktivitelerini ba~latmak tizere birlikte gorev yaparlar. Bu
alanlann hepsine birden beynin limbik sistemi denir. Bu
sistem Boltim 59'da aynnuh olarak tart~1lm1~ttr.
Kaynaklar
Bastian AJ: Moving, sensing and learning with cerebellar damage. Curr
Opin Neurobiol 21 :596, 2011.
Breakefield XO, Blood AJ, Li Y, et al: The pathophysiological basis of
dystonias. Nat Rev Neurosci 9:222, 2008.
736
Chadderton P, Schaefer AT, Williams SR, Margrie TW: Sensory-evoked
synaptic integration in cerebellar and cerebral cortical neurons. Nat
Rev Neurosci 15:71, 2014.
Corti 0, Lesage S, Brice A: What genetics tells us about the causes
and mechanisms of Parkinson's disease. Physiol Rev 91:1161, 2011 .
De Zeeuw Cl, Hoebeek FE, Bosman LW, et al: Spatiotemporal firing
patterns In the cerebellum. Nat Rev Neurosci 12:327, 2011.
Eidelberg D, Surmeier DJ: Brain networks in Huntington disease.
J Clin Invest 121:484, 2011 .
Gao Z, van Beugen BJ, De Zeeuw CI: Distributed synergistic plasticity
and cerebellar learning. Nat Rev Neurosci 13:619, 2012.
Gittis AH, Kreitzer AC: Striatal microcircuitry and movement disorders.
Trends Neurosci 35:557, 2012.
Heck DH, De Zeeuw Cl, Jaeger D, et al: The neuronal code(s) of the
cerebellum. J Neurosci 33:17603, 2013.
Irwin DJ, Lee VM, Trojanowski JQ: Parkinson's disease dementia: con•
vergence of a -synuclein, tau and amyloid-~ pathologies. Nat Rev
Neurosci 14:626, 2013.
Okun MS: Deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J
Med 367:1529, 2012.
Patel N, Jankovlc J, Hallett M: Sensory aspects of movement disorders.
Lancet Neurol 13:100, 20 14.
Pugh JR, Raman IM: Nothing can be coincidence: synaptic inhibition
and plasticity in the cerebellar nuclei. Trends Neurosci 32:170, 2009.
Ramnani N: The primate cortico-cerebellar system: anatomy and func-
tion. Nat Rev Neurosci 7:511 , 2006.
Rosas HD, Salat DH, Lee SY, et al Complexity and heterogeneity: what
drives the ever-changing brain in Huntington's disease? Ann N Y
Acad Sci 1147:196, 2008.
Shepherd GM: Corticostriatal connectivity and its role in disease. Nat
Rev Neurosci 14:278, 2013.
Spruston N Pyramidal neurons: dendritic structure and synaptic inte-
gration. Nat Rev Neurosci 9:206, 2008.
Ullsperger M, Danielmeier C, Jocham G: Neurophysiology of perfor-
mance monitoring and adaptive behavior. Physlol Rev 94:35, 201 4.
Zuccato C, Valenza M. Cattaneo E: Molecular mechanisms and po-
tential th erapeutical targets in Huntington's disease. Physiol Rev
90 905, 2010.
 BOLOM 58

Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel

i~levleri, Ogrenme ve Bellek

Sinir sistemi yap1lan i<;indeki en bi.iyuk bolUm olmasma
kar~m i~levlerine il~kin en az bilgi sahibi oldugumuz
olu~nn, beyin korteksidir. Ancak, beyin korteksinin
<;~idi bolumlerindeki zedelenmelerin veya bunlardaki
ozgi.il uyanlmamn etkilerini bilmekteyiz. Bu boltimde
once, beyin korteksinin i~levine ili:;kin bilinen geri;ekler
tart1~1lacak, daha sonra dti$Unce sUre<;leri, bellek, duysal
bilginin i;oztimlemesi ve benzeri islevlere ili$kin sinirsel
di.izeneklerin temel kuramlan kisaca tamt1lacaknr.
~ekil 58-l'in sag yanmda, beyin korteksinin farkh
katmanlan i<;inde yer alan sinir liflerinin tipik diizeni
gori.ilmektedir. Korteksin kom~u alanlan arasmda c;ok
sayida yatay liflerin bulunduguna; ote yandan vertihal
liflerin de kortekse beynin alt boliimlerinden, hatta omu-
rilik ya da serebral korteksin uzak bolgelerinden uzun
asosiyasyon demetleriyle girdi getirip gorurdi.igi.ine de
dikkat edin

BEVIN KORTEKSININ FIZVOLOJiK

ANATOMISI .,~;. .... ''....· .. ~---- .
... .... .. . .. . ' .- . ... ...~...
Beyin korteksinin i~levsel boli.i.mti, beynin k1vnmh yuzey-
lerini orten ince bir noronlar katmamdrr. Bu katman yal- II
.
..,,.•. ' ••• ~ ~.....
•
.•(\
[
.
. . .,,•.·':,'/':.:·... r..~'
'
~- ,:
.,.>·~-~#,.. •
, ' , ' •••· · ,,. \ . • , , : :· •
'
- -· . '.... . . ~ ...
• -
-
£-"

~-'~
.j ·:i· ·,~•:·~' •,
,, • •
mzca 2 ile 5 milimetre kalmhgmda ve yakla~1k c;:eyrek 1/ I:•'.
•I'•: ,., •/1-•' ,' -
{',·. ! ..: -
metrekarelik bir alan kaplar. Ttirn beyin korteksi 100 '·'• ......... ,., ......,. - .._
1"1
J •• •
I •• •
• • • • ••• ' • •
J'

. "~ -
' ~ !' L' ~- ...I ' !1,.. ~~
1 '.' ... J '•t. ~ ~
.;- -
milyar noron i<;erir.

-}t*'~ . h.~-~'A· .. ..~-~~-=- .

Ill • , , ·1~ •1 •
C.. •

T • •
•

~ekil 58-1, farkl1 noron turlerinin list i.iste katmanlar

olu~turdugu beyin korteksinin tipik histolojik yap1sm1
. ,· I •
",r • - I~
' t • ·•
. -· - .
gostermektedir. Noronlarm c;ogu, (1) granii.ler (stellat
.,. ~ ·~-•· .
,. . a: '' .
.. j. ._, _; ....
r,;,.Jf~./
· .• . · :
/l-_,":l-
yani ytldiz bic;imli), (2) fuziform (mekik bic;irnli) ve (3)

~~·••" :'It. . '.·

IV
piramidal tiptedir. Piramidal noronlar bic;imsel olarak
r-''1
·: " . ~' -~..:..~ ,~·-·
..l "" ' ~ -- ':: ••, • ..: .. . ~: 'ts

piramide benzer. {,··• .·1 ·r ' .

"'-.: .:·J::
:,~ ...,. .... . •1·
( -
Graniiler noronlar genelde kisa aksonludur ve bu
nedenle, beyin korteksi i(:indeki kisa uzakhklarda sinirsel v{ ~ i•.• ..,,_
. ' .~ . :i
•. ·::, . \. ,:..: ~···
bilgi ta~rma islevi gori.irler. Bazilan, ba~lica glutamat ser-
t°: -,_ .&• ..:\''.~1•:!. i~T 1
bestleyenler uyanc1 ozellikte; cligerleri de, ba~hca gama- :""\ ,<~ +•'••• , '. J:,
,. 1·, t\, 4
.. ' ,:. I

aminobilLirlk asit (GABA) serbesdeyenler baskilay1c1

ozelliktedir. Beyin korteksinin duysal alanlan ve duysal
alanlar ile motor alanlar arasmdaki asosiyasyon (ili~kilen-
dirme) alanlan, c;ok buyuk yogunluklarda grantiler hucre
Via

0\ t~
,
.
·
-

l,') \ ;·"·'~') . .
'
I~
,-.~11,

.
:){ ~
"
..
-- I
•, .. •, •
,·,•• ·• , ••f,..••. , ..lo., 1r...
. ·-~ ~· !--, ~ ~~;
.,... t. ~ . ·.• ,. '. '
'

·:i . ...•:~· .... CM'C~

~ ..,..,, .
0 •r

ic;:erir ve bu da, bu alanlara giren bilginin, onemli dere- Vlb I'"',,,

cede i~lendigini di.i~i.indiiriir.
Piramidal ve fiiziform 1tiicreler, korteksten hem en rum
diger yap1lara uzanan c;1k1~ liilerinin kaynagim olu$lUrur.
\ •..• •t .• . •
~•

I
•~ I
• ·•

• I
,,•
• \
I

I •

Piramidal hiicreler, fuziform hUcrelerden daha btiyiikltir
ve daha fazla say1dad1r. Piramidal noronlar, hem omuri-
lige uzanan uzun sinir liflerini, hem de beynin farkl1
olusumlan arasmda uzanan subkortikal biiytik !if demet-
lerini olu$turan aksonlann dogdugu hticrelerdir.
~ekil 58-1. Beyin korteksinin yapIs1, /, molekOler tabaka; //, d1~ granOler
tabaka; II/, piramidal hOcre tabakas1; IV, ic;: granoler tabaka; V, bOyOk
piramidal hOcre tabakas1 ve VJ, fuziform veya poliform hOcre tabakas1.
(Ranson SW, Clark SL: Anatomy of the Nervous System. Philadelphia:
WB Saunders, 1959'dan izinle altnm1~t1r.)
737
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BOWnle~tirici Norofizyoloji

I
Tamamlay1c1
I motor sinerjiler
..r~ ~

' / _.. . . . , t '#.~

~~ f

/4 ff
'1 ,'

~ ~ ( <v ·'
I, ' §J l N. lateralis
--...
Jf~ ,
",- :;,: -!!F "" ~
I
I
posterior I t ~ El
I ~ becerileri
N. dorsalis ;:,,.~ op~uncenin r -~ · ._J 7
medialis ' ,;,- q_:S- Lateral aynf1l1landmlmasJ, 6oz - . 0 Konu~ma
I
Medyal genikulat
genikulat
govde
n.areketlen
'
Bilateral
gorme
Konu~ma, ou~ \\\.
govde \',?((le
(belirlenmemi~}
v-.00u'ii((l'o-
y_3-\l'la.11
?,e\\e'V- ,'

~ekil 58-2. Talamusun ozgOI b610mleri ile baglanan serebral korteks

alanlan.
Kontralateral
g6rme

Beyin korteksindeki ozgi.il kaunanlann i{,levle1i, 48. ve
52. Bolumlerde tart1$1lm1{,t1. Bedenden beyine ula~n
duysal bilgilerin temel olarak, IV. katmanda sonland1gm1
yi.neleyelim. Temelde, beyinden c;1kan sinyallerin en c;ok
V. ve VI. katmandan dogdugunu, bunlardan beyin sap1 ve
omurilige uzanan uzun liflerin genelde V. katmandan, ve
talamusa giden yollann c;ok biiyi.ik bir boli.imi.iniin de, VI.
katmandan kaynakland1g1m ammsayalun. I. IL ve III. kat-
manlar, korteks ic;indeki asosiyasyon i{,levlerinin biiyi.ik
boliimi.in-U ilstlenmi{itir, ozellikle II. ve Ill. katmamndaki
c;ok sayida noron kom$U kortikal alanlarla k1sa yatay bag-
lanttlar yapar.
SEREBRAL KORTEKS iLE TALAMUS
VE DiGER ALT MERKEZLER ARASINDAKi
ANATOMiK VE i~LEVSEL iLi~KiLER
Serebral korteksin tiim alanlanmn, beynin derin yap1lan
ile c;ok yaygm iki yonlii gelen-giden aferent-eferent bag-
lanulan vardJT. Bunlardan, ozellikle talamus ile korteks
arasmdakileri vurgulamak gerekir. Korteksin tek ba$ma
zedelendigi clurumlara gore, talamus ile birlikte zedelen-
digi durumlardaki serebral i$lev yitimleri c;ok daha ciddi-
dir; c;unkii hemen tiim kortikal etkinlikler ic;in korteksin
talamus tarafmdan uyanlmas1 gerekir.
~ekil 58-2 beyin korteksinin, talamusun ozgiil boliim-
leri ile baglantth alanlanm gostermektedir. Bu baglanular,
talamustan kortekse ve korteksten ayrn talamus bolgesine
olmak i.izere iki yonli.i ~ler. Aynca, talamus ile baglanu-
lan kesi]diginde, buna uyan korteks alanma ili$kin i$lev-
ler hemen tiimi.iyle yok olur. Bu i$levsel birliktelik
necleniyle ve gerek anatomik, gerekse fizyolojik baglamda
adeta tek bir birim gibi dti$iiniildiigi.inclen, bazen, ta lam us
ve korteks bir arada talamokortikal sistem olarak amhr.
Duysal reseptorler ve duysal organlardan beyin kortek-
sine uzanan yolaklar, koku duyusunun baz1 duysal yollan
cl1$mda, hemen ti.imi.iyle talamustan gec;erler.
738
~ekil 58-3. Noro~irOrjik giri~ilnler sirasinda korteksin elektriksel uya-
nm, ve kortikal bolgeleri zedelenmi~ hastalann norolojik bak1lann-
dan elde edilmi~ insan serebral korteksi i~levsel alanlan. (Penfield ve
Rasmussen'den a/marak: The Cerebral Cortex of Man: A Clinical Study
of Localization of Function. New York, Hafner, 1968.)
KORTEKSIN 0ZG0L ALANLARININ
lfLEVLERI
insanda yiiriittilen c;ah$malar, beyin korteksinin farkh
alanlanmn ayn i$levleri oldugunu gostermi~tir. ~ekil
58-3, Penfield ve Rasmussen'in, uyamk hastalardaki
beyin, korteksinin elektriksel uyanm1 ile veya beyin kor-
teksine ait baz1 boli.imlerin sagalt1m amac;h c;1kanlmas1
sonucunda, hastalann norolojik degerlendirilmeleri ile
saptalTII$ olduklan i$levlere ili$kin bir haritadu. Elektriksel
uyanm uygulanan hastalar, uyanlma ile di.i{,linceler ortaya
c;1kt1gm1 ve bazen hareketler deneyimlediklerini belirt-
mi$lerclir. Baz1lan arada bir de, kendiliginden bir ses
c;1karn11$, batta bir sozciik soylemi$ ve uyanlmanm ba$ka
be Ii rtileri ni sergilemi$lerdir.
Birc;ok farkh kaynaktan derlemni$ geni{i c;apta bilgi ile,
~elill 58-4'te go1iildi.igii gibi daha gene! bir harita olu{i-
turuhnu$tur. Bu $ekil, daha onceki boli.imlerde tartI$1lm1$
olan somatik duyu, gorme ve i$ilme ile ilgih ba$hca bi1in-
cil ve ikincil duysal alanlarm yams1ra, ba$hca birincil ve
ikincil pre-motor ve tamamlay1c1 motor alanlan goster-
mektedir. Birincil motor alanlann, belirli kas hareketle-
nm olu$turmak i.izere ozgiil kaslarla baglanulan
bulunmaktadir. · Birincil duysal alanlar, periferik duysal
alanlardan beyine iletilen gorse!, i{iitsel veya somatik
ozglil duyulan saptar.
ikincil alanlar, birincil alanlardaki sinyallere anlam
kazandmr. Ornegin, tamamlay1c1 ve premotor alanlar,
birincil motor alan ve bazal gangliyonlar ile birlikte
 BC>LOM 58 Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel i~levleri, 6grenme ve Bellek

i;ab~rak mot◊r etkinligin "kahplan"m (ortinttilerini) ASOSiYASYON (iLi~KiLENDiRME) ALAN LARI

saglar. Duysal baglamda ise, birincil alanlara birka<; san-
~ekil 58-4, beyin korteksinde yer ahp da, birincil ve
timetre uzakhkta yerle$ik ikincil duysal alanlar, ozgul
ikincil duysal ve motor alanlann kau sm1fland1rmas1
duysal sinyallerin anlamlanm <;5ztimlemeye ba~lar. Bu di$mda kalan birka<; genis kortikal alam da gostermekte-
yorumlar, (1) elde tululan bir seyin bii;im ve dokusunun; dir. C::ok say1daki subkortikal yapmm yam s1ra, hem
(2) renk, 1sik $iddeti, <;izgi ve ac;ilann yonleri ve diger motor, hem de duysal birincil ve ikincil alanlardan ~za-
gorsel ogelerin ve (3) i$itsel sinyallerin i<;inde yer alan ses manli sinyaller ahp, c;oztimledikleri i<;in bu alanlara, aso-
tonlannm anlamlan ve tonlann dizilimi ile ilgili olabilir. siya.syon alanlan denir. Aynca, bu alanlann da kendi
aralannda, (1 ) paryeto-oksipitotemporal asosiyasyon a/am,
(2) prefrontal asosiyasyon alan.i ve (3) limbik asosiyasyon
alam gibi boltimleri ve ozell~mi~ alanlan
Tamamlay1c1ve Birincil motor Birincil somatik
premotor bulunmaktad1r.
\ \ / ikincil somatik
...., I Paryeto-oksipitotemporal Asosiyasyon Alam
Bu asosiyasyon alam, onde somatik duysal korteks, arkada
\ ~\{ Paryeto-
gorse! korteks ve d1$ta da ~itsel korteks He sm1rlanm1~.
buyuk pa11'etal korteks ve oksipital korteks bolgelerinde
okslpltotemporal
Prefrontal ' asosiyasyon yer ahr. Tahmin edilebilecegi gibi bu alan, <;evresindeki
asosiyasyon alani
alant tum duysal alanlardan gelen sinyallerin iist dtizeyde
anla1nlandmlarak <;oziimlenmesini ve yorumlanmas1m
saglar. ~ekil 58-5'te goriildtigti tizere, bu asosiyasyon ala-

LimbikL
asosiyasyon
alani 1/;
Birinoil i~itsel
/

i
mnm kendi i<;inde bile, uzmanla$ID1$ ozgul i$levsel alt-
alanlar bulunmaktadir.

Bedenin Uzamsal (Spasyal) Koordinatlarmm

Birinoil gorsel <;ozumlemesi. Arka paryetal korteksten ba~lay1p, list
oksipital kortekse uzanan bu alan, bedenin <;evresine
ikincil i§ilsel

\ ikincil gorse!

~ekil 58-4. Beyin korteksinin birinci ve ikincil motor ve duysal alanlarla

birlikte ana asosiyasyon alanlarirnn yerle~imleri.
ili~kin olanlarm yam sira, bedenin tum boltitnlerinin
uzamsal koordinatlanmn siirekli olarak incelenmesi.ni.,
<;oziimlenmesini saglar. Bu alan, gorse! bilgiyi posteriyor
oksipital koneksten, ~zamanh somatosensor bilgiyi ise
anteriyor paryetal korteksten ahr. Butt.in bu bilgilerle,
gorse!, i~itsel ve bedensel ortamm koordinatlanru
hesaplar.

r~ Somatik
duysal
-,\.( Motor Govde ve
9evrenin
Karma§1k hareketlerin ) uzaysa(
planlanmas1 ve
du~Oncelerin
aynnt1land1nlmas1
J koordinatlan

Oil Sozcuklerin
Sozci.ik kavrama gorse! •
olu~um zekasr i~lemlenrriesi
l§itsel Nesneleri
>1' isimlendirme Gorme
Broca
Alam
Davrani~,
duygular,
motivasyon
/
Limbik
Asosiyasyon Wernicke
Alam Alanr

~ekil 58-5. Serebral kortekstekl ozgOI i~levsel alanlarin harltas1. Ozellikle tum insanlann %95'1nde sol yan kurede yer alan dili kavrama ve konu~-
madan sorumlu Wernicke ve Broca alanlari gorOlmektedir.

739
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle$tirici Norofizyoloji
Wernicke Alam Dilin Kavranmas1 Baglammda
Onemlidir. Wernicke a.lam olarak amlan dili kavramaya
ih~kin ana alan, temporal lobun ii.st girusunun arka bola-
miindeki biii.ncil i~itsel kortekste yer ahr. Ueride r;:ok daha
aynntih olarak yeniden ele almacak olan bu alan, tiim
beyinde, yuksek zihinsel surer;:ler baglammdaki en onemli
bolgedir, <;tinku entellektuel i!,?levlerin hemen tamam1 dile
dayamr.
Angiller Girus Alam Dilin Gorsel On-i~lemlenmesi
(Okuma) i~in Gereklidir. Dili kavrama alanmm arka-
smda ve temel olarak oksipital lobun anterolateral bolge-
sinde bulunan bu gorsel asosiyasyon alaru, okunan
sozcuklere ili$kin gorse! bilginin Wemicke alanma akta-
nlmasm1 saglar. Bu, ust anguler girus alant da denilen
bolge, gorsel olarak alg1lanan sozcuklerin anlamlandmla-
bilmesi ic;in gereklidir. Eksikliginde, ki~i konu~mayi i$i-
terek kusursuz olarak kavrasa da, okuyarak kavramas1
olanaks1zd1r.
Nesnelerin isimlendirildigi Alan. On oksipital lobun ve
arka temporal lobun en di$ bolumleri nesneleri isimlen-
dinne alarudir. Nesnelerin fiziksel nitelikleri temel olarak
gorse! girdilerle ogrenilirken, isimler temel olarak i$itsel
girdilerle ogrenilir. lsimler, dilin hem i!,?itsel, hem de
gorsel olarak kavranmas1 i<;in olmazsa olmaz
niteliktedir.
Prefrontal Asosiyasyon Alam
57. Bolumde, prefrontal asosiyasyon alanmm, hareketle-
rin karma~1k oruntulerini ve ard1~1kl1gm1 tasarlamak
tizere motor korteks ile yakm ili~ki ic;inde c;a~t1gm1 gor-
mil$tiik. Bu alan, bu i$levlerin desteklenmesi ir;:in, par-
yeto-oksipitotemporal asosiyasyon alam ile prefrontal
asosiyasyon alarum birle~tiren r;:ok buyiik bir subkortikal
demetten r;:ok gur;:lu girdiler ahr. Prefrootal korteks, bu
demet arac1hgi ile, ozellikle etkin kas hareketleri tasarla-
mak uzere gerekli olan ve bedenin uzamsal koordinatlan
hakkmda on-r;:ozumleme i$leminden gec;irilmi$ olan
duysal bilgilerini ahr. Prefrontal alandan motor kontrol
sistemine, motor planlama ir;:in ge<;en uyanlann buyuk
bolumu, bazal gangliyonlar-talamik geribildirim halkas1-
nm kaudat bolumunden ger;:erler. Bu geri bildirim dongilsi.i
hareket uyanlarm ardi$ik ve paralel bil~enlerinin bir
c,:ogunu olu!,?turur.
Prefrontal asosiyasyon alam, aym zamanda, zihindeki
"du~iince" siire(lerin.in eyleme donil~tii.rillmesi il;in de zarun-
ludur. Bu, belki de, prefrontal korteksin motor etkinlikleri
de tasarlayabilme yetilerinin sonucudur. Bu alan, beynin
<;ok geni!,? ve yaygm bolgelerinden kaynaklanan motor ve
motor c~1 bilgileri de i$leyebilme ve bunlara ili$kin
dti$tince Urecebilme yelilerine de sahip gibi gorilnmekte-
dir. Aslmda, prefrontal asosiyasyon alam, s1khkla, d1'.i.~iln-
ce!erinaynnt1land1.nlmaS1. ir;:in onem liolarak tammlanmakta
740
ve yeni dii~i.lnceleri, henuz beyne girerken bir araya getir-
mek ic,:in kullarulan k1sa s'i.\reli bellek $ekli olan "i;;leyen
(i$ler) bellekte" biriktirdigi belirtilmektedir.
Broca Alam SozcUk Olu~turma Sureci i~in Sinirsel
Devreleri Saglar. ~ekil 58-5'te goste1ilen Broka alam-
nm bir bolumu, arka di$ prefrontal kortekste, bir bolumti
de premotor alanda yerle$iktir. Tek tek sozctiklerin, hatta
kisa tilmceciklerin tamm1 ic,:in tasanmlann ve motor
kahplann dogdugu ve eyleme gec,:irildigi yer buras1drr. Bu
bolumde ileride daha ayrmtih bic,:imde yeniden tart1$1la-
cag1 ilzere, bu alan, temporal asosiyasyon korteksinde
bulunan Wernicke'nin dil kavrama merkezi ile c;ok yakin
il~ki. ir;:inde r;:ah~r.
Di! ogrenme ile ilgili ozellikle ilgin<; bir ke$ife gore
ki.$i, once bir dili ogrenir, daha sonra bir dil daha kaza-
mrsa, birinciye ili$kin alandan ikincisi ic,:in bir yer aynl-
makta ve her birine ili$kin ayr1 ayn alanlar, birbirine
biti$ik olarak olu$maktadir. Oysa, iki dil de e~zamanh
ogrenilirse, bu iki dil kortekste ayn1 alaru
payla$maktad1rlar.
Limbik Asosiyasyon Alam
~ekil 58-4 ve ~ekil 58-5'te gorulen bir diger asosiyasyon
alaru da Hmbik asosiyasyon ala111 olarak amhr. Bu alan,
temporal lobun on ucu, frontal lobun ventral bolumu ve
her bir beyin yankuresinin i<;e bakan yuzeylerinin deri-
ninde bulunan singulat girusta yer ahr. Birincil olarak
davram$, duygular ve motivasyon ile ilgilidir. Limbik
korteks, 59. Bolumde ogrenecegimiz, r;:ok daha geni!,? bir
sistern olan ve beynin orta taban boli.lmlerinde bulunan
kanna~1k sinirsel yaptlan da ic;eren limbik sistemin yal-
mzca bir bolumunu olu~turur. Limbik sistem, beynin
diger alanlanm etkinle~tirmek ic;in gerekli olan duygusal
dt\rtuleri, hatta, ogrenme sureci i<;in zorunlu olan moti.-
vasyonel dtirtilyu saglar.
Yuz Tanima Alam
ilginr;: bir beyin anornalisi olan prosopagnozi, yuzleri
tamma yeteneginin kaybtd!f. Bu durum, ~ekil 58-6'da
goruldugu gibi, her iki oksipital lobun i<;e bakan alt
bolumleri ile temporal loblarm ic;e bakan on yiizeyleri
yaygm zedelenmeye ugramt$ ki$ilerde onaya c,:1kar. Garip
olan, bu yt\z tamma kaybma e$lik eden belli ba$h ba~ka
beyin i!,?levi anomalisi gortilmemesidir.
Yalmzca yuz tanuna i$1evi i<;in beyin korteksinde boy-
lesine geni!,? bir alan aynlm1$ olmast $a$lrl!Ct gelebilir.
Ancak, gunluk ugra~lanm1zm <;ogu, diger k~ilerle ili!,?kiyi
gerektirdiginden bu zihinsel i~levin onemi anla$1labilir.
Yiiz tamma alamnm oksipital bolumti gorse! korteks
ile surer. Temporal boliimil ise, 59. Bolumde gorecegimiz
uzere, duygular, beynin uyanlmas1 ve ki.$inin r;:evresine
kar$1geli~tirdigi davrant$Sal yamtlann denetimi ile yakm-
dan ilgili olan limbi.k sistem ile ili!,?kilidir.
 BOLOM 58 Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel i~levleri, 6grenme ve Sellek

YOz c;ok daha biiyiik bir rol oynar. Bu nedenle, bu bolgeye,

tanima alan1
genel onemine dikkat c;ekmek uzere, genel yorum alam,
gnostik alam, idrak alam, tersiyer asosiyasyon a/am gibi
~T-•
farklt adlar verilm~tir. Bunlardan en iyi bilineni, bu
\
alanm zihinsel stirec;lerdeki ozel onemini ilk kez betiro-
;);'{_ lemi$ olan anatomist Wernickey i onurland1rmak iizere
verilmi~ olan addrr.
Wernicke alam agir derecede zedelenmi$ bit ki$i <;ok
iyi ~ itebilir, hatta degi$ik sozctikleri tamyabilir; ancak, bu
sozciikleri, bir dii$ilnceyi lammlayacak bi<;imde anlamh
bir s1ra ve diizene koyamaz. Benzer bic;imde, ki$i yaz1lan
okuyabilse de anlamm1 kavrayamaz.
\ Bilinci ac;1k bir ki$inin Wemicke alanma uygulanan
Temporal lob~
-~ Frontal lob

$ekil 58-6. YOz tamma alanlan, beynin alt yuzeyinde oksipital ve tem-
poral loblann ic;i taraf1ndad1r. (Geschwind N: Specializations of the hu-
man brain. Sci Am 241:180, 1979'dan lzinle a/Jnm1$tlf.)
elektriksel uyanm, aras1ra c;ok karma$1k dii~iincelerin
dogmasma yo! ac;ar. Eger, uyanc1 elektrot, ilgili talamus
baglantl alanlarma yakla~acak kadar derine yerle$tirilirse,
bu etki daha stk ve belirgin olur. Bu deneyimsel dti$iin-
celer, c;ocukluk doneminden kalma gorsel imgeler, ozgtil
bir ezgiye ili$kin i$itsel haltisinasyonlar, hatta belirli bir
k~i tarafmdan soylenmis bir onerme bile olabilir. Bu
nedenle, Wernicke alammn etkinle~tirilmesi ile, Lek tek
amlar ba$ka yerlerde saklamyor olsa bile, birden fazla

~1
duysal modaliteyi ic;eren kanna~1k bellek kahplannm
Birincll (oriinttilerinin) canlandmld1g1 dti$iiniilmektedir. Bu kam
Wernicke alanmm duysal deneyimlerle ilgili farkh orun-

~
Somatlk
yorum tiilerin karmas1k anlamlarmm c;oztimlenmesi ve yomm-
Prefron · •) { alam
alan f . · lanmas1 baglammdaki onemi ile uygunluk ic;indedir.
..-A Somat1k T -,, . -· _ Gorse! ....
Broca / ~ yorum ~
konu~rra
merkeziaitinci\
. '\se\
1~'
../
-
)I ._'·, ~- alam ~.
. •- .
· '--"-- -ff 8 inn 11
.. go el
Angiiler Girus- Gorsel Bilginin Yorumlanmas1.
Anguler girus, arka paryetal lobun en all boltimiinde ve
vVernicke alamrun hemen arkasmda yer alan ve arkadan

l<:
i i~itsel
yorum
~ - alan, , ,...-
1
Wernicke
Alam
$ekil 58-7. Duygusal deneyimlerin yorumland1g1 genel duzenegi olu~-
turan somatlk iSitsel ve gorsel asosiyasyon alanlann dOzenlenmesi.
Bunlann tOmO ayn1 zamanda temporal lobun arka-Ost bolOmOnde yer
aIan Wernicke alanina da girdi saglar. Frontal lobda yer alan prefontal
alan ve Broca konu~ma alanina da dikkat ediniz.
ARKA UST TEMPORAL LOBUN KAVRAYARAK
YORUMLAMA i$LEVi-"WERNICKE ALANI":
GENEL YORUMLAMA ALANI
Bedensel, gorsel ve i~itsel asosiyasyon alanlan, hep bir-
likte, ~ekil 58-7'de goriildiigii gibi, temporal, paryetal ve
oksipital loblann birle$ligi temporal lobun arka iist bol-
gesinde bulu$urlar. Farkh duysal yorum alanlanmn bu
bulu~ma ve ortak etki bolgesi, beynin baskm olan tara-
fmda (sag ehni kullanan hemen herkeste beynin sol yan-
kiiresinde) ozellikle daha c;ok geli~mi$tir. Bu bolge tek
ba$ma, zeka denilen en iisl diizey beyin i$levlerinin
kavrama stirec;lerinde, kotteksteki diger ttlm bolgelerden
da oksipital lobun gorse! alanlan ile birle~en bolgedir.
Wemicke alam saglamken, angiiler girus zedelenirse, ki$i,
i$itsel deneyimleri her zamanki gibi yorumlayabilir, ancak
gorse! korteksten Wemicke alamna akan gorse! deneyim-
ler engellenm~tir. Bu nedenle ki~i, sozciikleri gorse, hatta
bunlann sozciikler oldugunu bilse bile, anlamlanm
c;ozemez. Bu duruma disleksi veya sozciik korlugii denir.
Wernicke alammn, beynin en tist duzey zihinsel i?lev-
lerini i~lernedeki en one1nli alan oldugunu bir kez daha
vurgulayaltm. Eri~kinde bu alanm yitirilmesi, genellikle
bundan sonraki ya$amm bunama ile birlikte stirecegi
anlamma gelir.
Baskm Beyin Yarikiiresi Kavram,
Kontt$ma ve motor denetim alanlan i$levleri oldugu kadar
Wemicke alam ve angiiler girusun genel ~ozumleme,
yorurnlama islevleri de, bir beyin yankiiresinde, digerine
gore i;ok daha ileri derecede geli~mi~tir. Bu yUzden, bu
yankureye, baskm yanl?iire denir. insanlann yakla$tk
yiizde 95'inde, sol yanktire baskm tarafttr.
Dogumda bile, yenidoganlann yandan fazlasmda ,
ileride Wemicke alam olarak geli$ecek olan beyin bolgesi,
sol yanktirede, sagdakinden yiizde 50 daha genis bir yer
741
Unite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BDtOnle~tirici Norofizyo/oji
kaplar. Bu yuzden, beynin sol yanmm sag yam i.izerinde
baskm olmasm1 anlamak kolayd1r. Ancak, erken c;ocuk-
luk doneminde bir nedenle sol yankiire zedelenir veya
cerrahi olarak c;1kanlrrsa, beynin kar$1 yankiiresi baskm
nitelikler geli$tirir.
Bir yanki.irenin digeri i.izerinde baskmhk olu$tura-
bilme yetisi a$ag1daki kuram ile ac;1klanmaktadrr: "Zihin",
dikkatini, belirli bir anda, ba$hca tek bir temel di.i$i.inceye
yoneltmektedir. Olas1hkla, sol arka temporal lob,
dogumda genellikle sagdakine gore daha bi.iyuk oldugun-
dan, sol yan normal olarak sagdakinden daha c;ok kulla-
mlmaya ba$lar. Bu erken donem itibartyle, ki$inin
dikkacini daha iyi geli$m~ olan yana yonlendirme egilimi
nedeniyle, erken davranan beyin yanki.iresinde ogrenme
oram h1zla artarken, daha az kuUarnlan kar$1 yanda
ogrenme daha zayif kahr. Boylece, sol yan sag yana gore
baskm olur.
insanlann yiizde 95'inde, sol temporal lob ve anguler
girus baskmclu. Geriye kalan yiizde 5'inde ise, ya iki taraf
da e$Zamanh olarak e$it di.izeyde i.$lev gormek i.izere
geli.$ir, ya <la daha az gori.ildi.igi.i iizere, sag taraf tam anla-
m1yla geli$erek baskm olur.
Daha ileride de tarll$1lacag1 iizere, frontal ara lobun
daha di$ boli.imi.inde yerl~ik premotor konu$ma alam
olan Broca alam da, hemen her zaman beynin sol yanmda
baskmdrr. Bu konu$ma alam, larinks, solunum ve ag1z
kaslannm ~zamanh olarak uyanlmas1 yolu ile sozci.ikle-
rin olu$turulmasm1 saglar.
Ellerin denetiminden sorumlu motor alanlar da, 10
ki$iden 9'unda beynin sol yamnda yer alu- ve bu nedenle
de insanlann c;ogunlugu sag elini baskm kullamr.
Motor alanlann c;ogunda oldugu gibi temporal lob ve
angi.iler girusun c;ozi.imleme, yorumlama alanlarmm yal-
mzca sol yankilrede daha iyi geli$Illi$ olmasma kar$m bu
alanlar, her iki yanki.ireden duysal bilgi ahr ve her iki
yanki.irede de motor etkinlikleri denetleyebilir. Bu amac;la,
iki yanki.ire arasmdaki ileti$irn ic;in temel olarak korpus
kallosum yolaklan kullambr. Bu c;apraz etkilesim di.izen-
lemesi, beynin iki yam arasmdakj girisimi (incerferans)
onler. Eger bu diizenleme olmasaydi, gerek diisi.inceler,
gerekse motor yamtlarda karma$a ya$anud1.
Dilin, Wernicke Alanmm i~levi ve Zihinsel
i~levlerdeki Rolu
Duysal deneyimlerimizin onemli bir boli.imil, beyindeki
bellek alanlanna depolanmadan ve diger zihinle ili$kili
amac;lar i<;in islenmeden once, dildeki esdeger kars1hkla-
nna doni.i$tiiriili.ir. Ornegin, bir kitap okuclugumuzda,
bellegimizde, bas1li sozci.iklerin gorse! imgelerini degil,
sozciiklerin kendisini veya dildeki anlamlanm ve uyan-
dird1klan di.i$iinceleri saklanz.
Baskm yanki.\renin dilin c;ozi.imlenmesi ve yornmlan-
masm1 saglayan cluysal boliimil, Wernicke alamdir ve
buras1, temporal lobun hem birincil, hem de ikincil i$itme
alanlan ile yakm ili$kilidir. Bu yakm iliskinin nedeni,
742
olas1hkla, dil ile ilk tanl$mamn i$itme yolu ile olmas1d1r.
Daha sonralan, okuma aracili gorse! dil kavrama yetisi
gelisir ve yaz1h sozciiklerle iletilen gorse! bilgi, olas1hkla,
bir gorsel asosiyasyon alam olan angiiler girusa ve oradan
da baskm temporal lobcla zaten geli$miS olan Wernicke
dil yorumlama alanma ge<;er.
BASKIN OLMAYAN YARIKOREDEKi
OKSiPiTOTEMPORAL KORTEKSiN i~LEVLERi
Eri$kinde, baskm yanki.iredcki Wernicke alam zedelendi-
ginde, kisi, okuma, matematiksel islem yapma, hatta
mant1ksal problemleri di.isiinme gibi di! ve sozel simge-
lerle ili$kili ti.im zihinsel i$levlerini yitirir. Bu islevlerden,
baz1lan ic;in kars1 yanki.irenin temporal lob ve angiiler
girusunun kullamldig1 bir<;ok diger yorumlama yetisi ise
korumnustur.
Baskm olmayan yankiire hasan bulunan hastalarda
yuriiti.ilen psikolojik c;al1$malar, bu yankUrenin, mi.izik,
sozel olmayan gorsel deneyimler (ozellikle goriintlisel
kahplar), kisi ile c;evresindekiler arasmdaki uzamsal ilis-
kiler, "beden dili"nin onemi, insan seslerinin tonlamas1
ve olas1likla, el, kol, ayak ve bacaklann kullamldig1
bedensel deneyintlerin anlastlmas1 ve yorumlanmas1 bag-
lammda ozellikle onemli oldugunu di.isi.indilrmektedir.
Bu yuzden "baskm" yanki.ireden sozettigimizde, bu bas-
kmhk temel olarak dile bagh entellekti.iel yetileri kapsar,
baskrn olmayan yankiire, diger baz1 zeka tiple1i i<;in
baskrn olabilir.
PRE FRONTAL ASOSiYAS YON ALANLARININ
YUKSEK ZiHiNSEL i~LEVLERi
Y1llardan beri, prefrontal korteks, insandaki "geli$mi$
zeka"mn yerle$im yeri olarak di.i$i.ini.iltni.istt\. Bunun
temel nedeni, insan prefrontal alanlannm, mayinunlarda-
kine gore c;ok daha belirgin olrnas1 ve bu ozelligin, bu iki
tiiriin beyinleri arasmdaki en onemli fark1 olu$turmasid1r.
Ancak, yine de, prefrontal alanlann, yiiksek zihinsel i~lev-
ler baglanunda, diger beyin boliimlerinden daha onemli
oldugunu g6slermeye yonelik c;abalar ba$ans1z kalm1$llr.
Ashnda, baskm yanki.irede arka i.ist temporal lobdaki dili
kavrama alanlan (Wemicke alam) ile buna biti$ik anguler
girus bolgesinin zedelenmesi, prefrontal korteksin zede-
lenmesine gore zihne, c;ok daha agir derecede zarar ver-
mektedir. Ancak, daha az tanunlanabilir olsalar bile,
prefrontal alanlann da kendilerine 6zgii ve oldukc;a
onemli zihinsel i.$levleri bulunmaktadrr. Bu i$levleri anlat-
mak ic;in en iyi yo] , bu alanlar i$lev-di$1 kald1klarmda,
hastacla nelerle kar$1lasma olas1hklan dogabilecegini
gozden gei;irmektir.
 BOLOM 58
Birkac; on ytl once, heni.iz psikiyatrik hastaltklann
tedavisi i<;in modern ilac;lar kullarulmazken, bazt psikotik
depresyon hastalarmm, prefrontal lobotomi ach verilen ve
beynin prefrontal alanlan ile diger boli.imlerini cerrahi
olarak ayiran bir giri$imden onemli derecede yararlandtk-
lan goriilmti$ti.ir. Bu gir~im, kafatasmm dt~ frontal bol-
gesinde iki yanclan ac;1lmt~ olan deliklere kunt ince bir
bisttiri ile girilip, prefrontal loblann arka kenarlannda
yukandan a~agtya kesi olu~turmak yolu ile gen;ekle$tiril-
mekteydi. Daha soma bu hastalardaki ara$tlrmalar a~agt-
daki zihinsel degi$iklikleri ortaya koydu:
l. Hastalar, karma~tk sorunlan c;ozme yeteneklerini
yitirdiler.
2. Karma~1k hecleflere ula~mak i.izere, sirah olarak
odevleri bir arada yerine getiremez oldular.
3. Aym anda, birka<; ~i bir aracla yapmayi ogrenemez
olclular.
4. Salcl1rganlik dtizeyleri, bazan c;ok belirgin olmak
i.izere di.i~ti.i ve genelde tutkulanm yitirdiler.
5. Olaylar kar~1smdaki toplumsal tepkileri, s1khkla
uygunsuzdu; ahlaksal degerlerini yitirdiler; ozel-
likle, cinsellik, i~eme ve di~k1lama ile ilgili. c;ekinme
ve mahremiyet di.i~i.inceleri yok oldu.
6. Hastalar hala konu$abiliyor ve konu~ulanlan anla-
yabiliyorlarch; ancak, di.i~i.ince dizinle1i olu~tura-
m1yor veya si.irdi.iremiyorlardi. Duygu durumlan,
sevecenlik, kibarl1k ile ofke, $idclet ve. co~ku ile
c;1ld1rm1$hk arasmda h1zla cle~ebiliyordu.
7. Hastalar, ya~mlan boyunca a~1k oldul<lan motor
~lev kaltplannm pek c;ogunu hala becerebilseler bile,
bunlan amac;s1z ve yersiz olarak sergiliyorlard1.
Bu bilgiler ~-igmda, prefrontal asosiyasyon alanlannm
~levlerine i~kin anlayi~1mm, a~g1claki
toparlayabiliriz:
Azalm1~ Sald1rganhk ve Uygunsuz Toplumsal
Tepkiler. Bu iki ozellik, olas1hkla, beynin alt ytizUndeki
frontal lobun on boltimlerinin yitimi ile olu$maktachr.
Daha once ac;1kland1g1 ve ~eldl 58-4 ve ~ekil 58-5'te
gori.ildi.igu gibi bu alan. prefrontal asosiyasyon korteksi
degil, limbik asosiyasyon korteksinin bir boli.imi.idtir.
Boli.im 59'da aynnub olarak tartl$1lacagi iizere, bu limbik
alan davramsm clenetimine yardimc1 olur.
Amaca Yonelememe veya Ard1j1k DU~unceyi
Surdurememe. Bu boli.imde daha once, prefrontal aso-
siyasyon alanlannm, beynin <;ok yaygm alanlanndan bilgi
alabilecegini ve bu bilgileri belirli hedeflere ula$mak i<;in
daha derin di.isi.ince kahplan olu~turmak i.izere kullana-
bilecegini ogrenmi$tik.
Prefrontal korteksi pkanlm1~ veya zedelenrnis olan
insanlar clii$iinebilse bile, manttksal s1ralt bir dti~i.ince
ak1sm1 ancak birka<; saniye veya en c;ok bir dakika boyunca
becerebilir ve sergileyebilirler. Boylesi durumdaki sonu<;-
lardan biri de, bu ki~ilerin a51l dii~iince konulanndan
lwlayca reldirilebilmeleridi r. Oysa, prefrontal korteksi
~levsel olan ki$iler, <;eldiridlere aldirmaksmn dti~i.ince
Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel i~levleri, Ogrenme ve Bellek
hedeflerini tamamlamak tizere kendilerini odaklayabi.lir
ve yonlenclirebilirler.
Du~uncelerin Gelijtirilmesi, Ongorme ve Yuksek
Zihinsel Sure~lerin Prefrontal Alanlar Tarafmdan
Ger~ekle~tirilmesi-"i~leyen Bellek" Kavram,.
Psikolog ve norologlar tarafmdan prefrontal alanlarla il~-
kilendirilen bir ba~ka ~lev de dii~i.i.11celerin. ayrmtilan.dml-
mas1d1r. Yahn anlat1mla bu, c;ogul kaynaktan derlenen
bilgilerin derinlik ve soyutluk gibi ileli ve ince nitelikle-
rinin geli$tirilrnesidir. Prefrontal loblan c;1kanlm~ filoje-
nezi daha a~ag1 ti.irden hayvanlarclaki psikolojik testier,
bu hayvanlarm, i;ok kolayca <;eldirilebilclikleri ve olas1-
hkla, bellekte depolamaya olanak tamyacak kadar bir sure
bile clikkatlerini LOplayamadtklan i<;in, archs1ra sunulan
duysal bilgileri, ge<;ici bellek baglammda bile izleyeme-
diklerini onaya koymustur.
Prefrontal alanlann, e~zamanda kar~a~lan farkh
nitelik ve nicelikteki bilgileri izleyebilme ve bu bilgile1i,
gereginde, onlan izleyecek olan di.i~tincelerle bi.ittinl~ti.r-
mek i.izere anmcla c;ekip, kullanabilme yetenegine, beynin
"~leyen (isler) bellegi" denir. Bu i~levsel ozellik, beynin,
yi.iksek zihinsel etkinlikler olarak t.ammlad1grm12 i~levle-
rini ai;tklamaktad1r. Aslmda, ar~urmalar, prefrontal alan-
lann, degi~k tipte gedci bellek depolamak tizere, her bir
tipe ozel, farkh boli.\mlere aynld1g1m gostermi$tir. Ornegin,
bir alan nesnelerin bii;im ve $ekline, bir alan bedenin bir
boli.imtine ve bir ba$ka alan da hareketlere iliskin ge<;ici
bellek bilgilerini saklamak i.izere uzmanl~m~ur.
i$leyen bellegin ti.im bu gec;ici parc;ac1klanru birle~tir-
mek yolu ile biz, (1) ileriyi gi:irmeyi, ileriye yonelik
di.i$iinmeyi, (2) gelecegi tasarlayabilmeyi, (3) gelen duysal
sinyal karsismdaki ilk tepkiyi geciktirerek, bu sinyalleri
gibi
en dogru tepkiyi dtizenleyecek bic;imde degerlendirecek
zamam kazanmayt, (4) motor eylemlelin sonucunu heni.iz
ger~ekle$meden ongorebihneyi, (5) kanna$1k matematik-
sel, hukuksal veya felsefi sorunlan <;ozmeyi, (6) Ulm bilgi.
yollanm bagmnlandirarak, i;;ok seyrek gorulen bir hasta-
hg1 tamyabilmeyi ve (7) etkinlikle1imizi ahlaksal kurallar
ile uygunluk i<;inde yonetmeyi becerebiliriz.
Beynin ileti~imdeki i~levi-Dilin Girdileri ve
<;1kt1lan
i nsanlarla daha a~gi hayvanlar arasmdaki en onemh fark-
lardan biri, insanlann birbiri ile ilef:i$irn kurabilmesidir.
Dahas1, noropsikolojik testier, kisinin cligerleri ile ilef:i$im
kurabilme becerisini olci.ip degerlenclirebilcliginden, iletisim
ile il~kili duysal ve mowr sistemlere iliskin bildiklerimiz,
diger tum beyin koneksi bNU.mU i~levlerine iliskin bildikle-
rimizden daha c;oktur. ~ekil 58-S'deki sinirsel yolaklann
anatomik haritasmm da yard.um ile korteksin ileLi$imdeki
islevini gozden gec;irecegiz. Buradan yo\a <;1karak, duysal
c;ozi.imlemcnin ve motor denetimin ilkelerinin ileti~me nas1\
etkide bulundugu kolayca anl~ilabilir.
ileti?iJnin iki yonti vard1r: Birincisi, kulal<lar ve gozlerle
ilgili duysal yonii veya konu;;ma girclileri; ikindsi, vokali-
zasyon (seslendinne) ve denetimi ile ilgili motor yonu veya
konu~ma c;1kt1lan.
743
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle~tirici Norofizyo/oji
Motor korteks
Arkuat demet
Broca alani . olan si:izciil<leri uygun bir;:imde birle$tirmeyi ve sm1lamay1
Blrincil l~itsel alan
Motor korteks
YAZILI BiR KELiME OKUYUP
SOYLEME ,._____
Wernicke alam
~ekii 58-8. i~itilen bir sozci.igi.i alg1lamak ve sonra ayni sozci.igu soyle-
mek l~in beylnde ku llanilan yollar (ustte) ve yaz,11 bir sozcugun okuna-
rak algilanip, sonra soylenmesinde kullanilan yollar (altta) (Geschwind
N: Specializations of the human brain. Sci Am 241:180, 1979'den
izinle ahnm1~t1r.)
ileti~imin Duysal Yonu.
Bu boli.imde daha once, korteksin ~itsel veya gorse/ asosi-
yasyon alanlanna ili~kin boltimlerinin zedelenmesi sonu-
cunda, soylenmi~ olan veya yaz1h sozcukleri anlama
gUr;lUkleri olu~acagm1 belirr.mi$Lik. Bu yeti yitimlerine,
s1ras1 ile i~itsel reseptif afazi ve gorse! reseptif afazi veya daha
yaygm deyi~le, sozciik sagirl1g1 ve sozciik korli.igii (ya da
disleksi) denir.
Wernicke Afazisi ve Global Afazi. Baz1 ki;,i.ler, soy-
lenmi~ veya yazth sozci.ikleri anlasalar bile tanrmlanan
dii$iinceyi {:Oziimleyemez, anlamlandtramaz ve yorumlaya-
mazlar. Bu durum en sik, baskm yankiiredeki arha i.ist tem-
poral girusta yer a/an Wemiche ala11111111 zedelenmesi sonucu
go riiltir. Bu nedenle, bu tip konu~ma bozukluguna Wernicke
afazisi denir.
Wernicke alanmdaki lezyon, (1) geriye, angtiler girus
bolgesine, (2) a$ag1ya, temporal iobun alt boli.imlerine ve
(3) y1.1kanya, Sylvius yangma dogru ya)'lhru~a. kisinin, dili
anlama ve ileti~im baglammda tiimiiyle bunad1g1 dtisiinii-
ltir ve bu duruma, global afazi ad1 verilir.
744
ileti~imin Motor Yonu
Konusma stireci, iki temel zihinsel islern evresi i<,:erir: (1)
Zihi.nde, belirtilecek diistincelerin olusturulmas1 ve kulla-
rulacak sozctiklerin se<,:imi ve (2) ses olustum1anm motor
yonetimi ile as1I ses olusturma eylemi.
Dil~i.lncelerin olu~turulmas1 ile sozciik ser;iminin <;ogu,
beynin duysal asosi.yasyon alanlanmn islevidir. Vine, iist
temporal girusun arka boltimi.indeki Wernicke alam, bu
yetenek ir;in en onemli b5lgedir. Bu yuzden, Wernicke
afazili veya global afazili bir ki~i, iletisimde yer alacak
di.istinceleri olusturamaz. Eger, zedelenme daha hafifse,
di.isilnceleri olustursa bile, bunlan belirLmek i<,:in gerekli
beceremez. Kisi bazen, si:izctikle1i ak1c1 bi<,:unde soyleye-
bilse bile bunlar bir anlam olu$turamaz.
Broca Alamnm Yitimi Motor Afaziye Neden Olur.
Bazen ~i si:iylemek istediklerine karar verebilir; ancak
vokal sistemler, niyetlendigi si:izctikleri degil de, yalrnzca
baz1 sesleri olusturup, <,:1karabilir. Motor afazi denilen bu
durum, Sekil 58-5 ve Sekil 58-S'de gi:iriildtigi.i iizere, insan-
lann yiizde 95'inde, beyin horteksinin, sol yanhiire prefrontal
ve premotor yiiz bolgelerinde yerle~ik Broca konu~ma alani-
nm zedelenmesi sonucu ortaya <;ikar. Yani, larinks, dudak-
lar, ag1z, solunum sistemi ve konusmanm diger yard1mc1
kaslanmn yonetimi i<,:in edinilmi$ olan ustahhh motor 6rii11-
tiileri11 dogdugu alan buras1d1r.
Artikulasyon (aktc1hk). Son olarak, konu~amn
tamamla)'ICI ogesi saycugumz artiktilasyon eylemi vardir.
Artiktilasyon, ag1z, dil, larinks, ses telleri ve diger konu~ma
aygitlanmn birbirini izleyen seslerin tonlamas1, zamanla-
mas1 ve ~iddetlerindeki h1zh degi~imlerden sornmlu kas
hareketleri anlamma gelir. Bu kaslan, motor korteksin yiiz
ve larinkse ili$hitt boliimleri yonetir. Serebellum, bazal gang-
1iyonlar ve duysal kortehs hep birlikte, kas kaSllmasmm
~iddet ve s1rasm1 diizenlemeye yard1m eder. Bolum 56 ve
57'de betimlenm~ olan bazal gangliyon ve serebellum kay-
nakh geribildirimlerin burada <;ok onemli rolii vard1r. Bu
bolgelerden herhangi birin.in zedelenmesi sonucunda,
dUzgtin ve anlas1br kon~,;ma tiimden veya gi:ireceli olarak
bozulur.
Ozet
~ekil 58-8 ileti$imin temel yolaklanm gostennektedir.
,Seklin list yansmda, i;,i.tme ve konu~ma ile ilgili yolaklar
gori.ilmektedir. Olaylann sirast ~oyledir: (1) Birincil i$itsel
alanda, sozci.ikleri ~freleyen ses sinyallerinin kar~tlanmast,
almmas1, (2) si:izciiklerin Wemicke alanmda yorumlan-
mas1, (3) belirtilecek dii~ilnce ve soylenecek sozcuklerin
yine Wemicke alanmda belirlenmesi, (4) sinyallerin
'vVernicke alanmdan Broca alaruna, arhuat demet tarafmdan
iletilmesi, (5) Broca alanmdaki sozciik olu?turrnay1 denet-
leyen becerisel motor programlann etkinlestirilrnesi ve (6)
konu?ma kaslanm yonetmek tizere uygun sinyallerin i.lgili
motor kortekse ilelilmesi.
Seklin alt yansmda, okuma ve ardmdan, buna kars1ltk
olarak konu~ma surei;lerindeki benzer veya farkll kar~1la~-
tmlabilir a~malar gorul-mektedir. Burada, sozciikler ic;:in
ilk kar$]lama ve kabul (resepsiyon) alam, birincil i~ilsel
alan degil, birincil gorse! alandu. Daha soma bilgi. angiiler
girus bolgesi11de, yorumlamamn erken evresindeki i?lemler-
den ge~mekte ve sonur;ta, Wernicke alanmda tam anlam1
ile tanmmakta ve anlamlandmlmaktad1r. Buradan sonraki
etkiulik akt$1, soyleruni~ olan soze yamt si.ireci ile ti.imi.iyle
aym a~malan izlemekledir.
 BOLOM 58
KORPUS KALLOZUM VE ANTERiYOR
KOMiSORON D0$0NCELER, ANILAR,
EDINILMI$ EGITIM VE DiGER BiLGiLERi
IKI SEREBRAL YARIKURE ARASINDA
AKTARMA iILEVi
Korpus kallozumun lifleri, iki beyin yankuresindeki kars1-
hkh kortikal alanlann- yalmzca temporal loblann on
boliimleri d~mdaki- neredeyse liimii arasmda, W yonlu
baglann saglar. Ozellikle amigdalayt <la kapsayan bu tem-
poral alanlar, on komisiirden gei;en liflerle birbirine
baglamr.
Korpus kallozumdaki lif say1smm r,;ok r,;ok yiiksek
olmas1, r,;ok eskiden beri, bu kitlesel olusumun iki
hemisferi baglama ve bagmt1land1rma gibi r,;ok onemli
bir i~lev iistlendigini dii$iindiirmii$1iir. Ancak, laboratu-
var hayvanlannda korpus kallozumun deneysel olarak
zedelendigi durumlarda, beyin islevlerindeki aksamalan
saptamak onceleri giir,; olmu~tur. Bu yiizden korpus kal-
lozumun i~levi uzun bir sure gizemini korumu~tur.
Daha yakm ger,;mi~ten giintimtize, uygun bir,;imde tasar-
lanm~ modellerneler llzerindeki deneyler, korpus kallo-
zum ve on komisiirtin r,;ok onemli i$levleri oldugunu
gostermi$tir.
Korpus kallozum ve anteriyor komisilrUn onemh
gorevlerinden biri, bir yanktiredeki belirli bir kortikal
bolgede depolanm1~ olan bilgiyi zll yanktiredeki aym kor-
tikal bolgenin de kullammma sunmakur. ¼ag1da, iki
yankiire arasmdaki bu r,;ok onemli i$birli.gini ar,;1kr,;a ortaya
koyan baz1 ornekler verilmi$tir:
1. Korpus kallozumun kesilmesi, baskm taraftaki
Wernicke alanmdan kar~1 yankiirenin motor kor-
teksine bilgi ger,;isini engellem~tir. Sol kol ve elde
bilinr,;cli~1 hareketler olabilmesine karsm, sag
Wernicke alam, sol motor koneksi yoneteme-
mekte, planh islemli hareket olu~amamaktaclir.
2. Korpus kallozumun kesilmesi, sag yan-kiiredeki
bedensel ve gorsel bilginin, sol baskm yanktire-
deki Wernicke alaruna ger,;mesini engellemi~tir. Bu
nedenle, bedenin sol yanmdan gelen duysal bilgi,
beynin gene! yorumlama alamna ula~amachgmdan,
bu bilgiler, istemli davram$ ve karar venne siirec;-
lerinde kullarulamaz duruma gelm.i~tir.
3. Son olarak, korpus kallozumu tiimtiyle aynlm1$
olan ki$ilerin beyni adeta birbirinden Liimuyle
bagunsiz iki ayn bilinr,;li boliim olarak <;ah$tr diye-
biliriz. brnegin, korpus kallozumu kesilmi$ bir
ergenin yalmzca baskm olan sol beyni, hem yaz1h
hem de seslendirilmi$ sozciikleri anlayabilmekte-
dir. Tersine, beynin sag yam yaz1h sozciigii anla-
yabilmekte ama sozlti olaru anlayamamaktadu.
Dahas1, sag korteks, yaz1h sozciige kar~1 bir motor
yamt i$1evini tetikleyebilmekte; ancak, sol korteks
Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel l~levleri, Ogrenme ve Sellek
bu eyleme anlam bile verememektedir. Beynin sag
yanmda bir duygusal yamt uyanld1gmda ise
oldukr,;a farkh bir etki ortaya r,;1kmaktaclir: Bu
durumda, beynin sol yamnda da bilinc;alt1 bir duy-
gusal yamt olu$IDU$tur. Ku$kusuz, bunun nedeni,
beynin her iki yanmda da duygularla ilgili on tem-
poral korteks ve kom~u bolumleri baglayan on
komisi.iriin saglam olmas1d1r. brnegin, bu ergen
erkegin, sag beyni ile gormesi i<;in yaz1lm1~ olan
"op" komutuna kar~1, hemen ve $iddetli bir tepki
ile "hayir, asla !" dedi.gi saptaililll$tlL Bu yamt,
konu$ma ir,;in zorunlu olan sol yankiiredeki
Wernicke alam ve motor alanlarm i$levlerini
gerektirmi$tir. C:iinkti, "hayir" sozcilgiini.i soyleye-
bilmek ir,;in sol yandaki alamn kullamlmas1 gerekir.
Ancak, bu ki~iye, nir,;in "hayir, asla" diye tepki
verdigi soruldugunda, ar,;1klama getireme~tir.
Yani, beynin iki yans1, bilinc; durumu, bellek depo-
lama, ileti$im ve moLOr etkinliklerin yonetim ve demetimi
baglammda birbirinden bag1ms1z yetilere sahiptir. Korpus
kallozum, iki yarun, yiizeysel bilinr,;aln duzeyinde i~birligi
i<;inde i$leyebilmesi ir,;in ve on komisur de, beynin iki
yallilldan dogan duygusal yamtlann birle$tirilmesi i<;in
<;ok onemli katk1lar saglar.
D0$0NCELER, BILIN<; VE BELLEK
Bilirn;, di.i$tinceler, bellek ve ogrenmeyi tart1$nken en
btiyiik sorunumuz, dii$iinceye ili$kin sinirsel diizenekleri
bilmememiz ve bellegin diizeneklerine ili~kin bilgimizin
de r,;ok smtrh olmas1dn. Beyin korteksinin geni~ r,;apta
zedelendigi. durumlarda bile, k~i dti~iinebilmekte, ancak
dii~iincelerinin derinligi ile kendisinin r,;evresine iliskin
farkmdahk derecesi azalmaktadtr.
Her di.i$i1nce, kesinlikle, beyin korteksinin bin;:ok
boltimtinti, talamus, limbik sistem ve beyin sapmdaki
retiki.'ller yapmm e$zamanli sinyallerini gerektirir. Bazi
temel dti~tinceler merkez sinir sisteminin a$agt merkezle-
rine dayah olarak olu$abilir. Agn dii$iincesi buna iyi bir
ornek olabilir; c;unki.1 insan beyin korteksinin elektriksel
uyanm1 yalmz r,;ok hafif bir agnya yo! ar,;arken, hipotala-
musun baz1 boltimleri, amigdala ve mezansefalonun uya-
nlmas1 r,;ok $iddetli agnya neden olur. Tersine, beyin
korteksindeki r,;ok geni$ bir alanm etkinligini gerektiren
di.\$iinceler ise gorme ile ili~kilidir; gorse! koneksin yi.ti-
rilmesi, gorsel bir,;im ve renk alg1s1m ttimtiyle olanaks1z
k1lar.
Sinirsel etkinlik baglammda, dti$ilnceyi ~oyle tammla-
yabiliriz: Bir dU$tince, sinir sistemindeki pek <;ok bolumiin
aym andaki uyanlma "oriintiisu"ntin toplam sonucudur.
Bu boliimler arasmda, olas1hkla, en onemli derecede ilgili
olanlar, beyin korteksi, talamus, limbik sistem ve beyin
sapmclaki retiktiler yapmm iisl boltimildtir. Bu tamma,
dii$iincelerin biiti.inciil 1mranu denir. Limbik sistem,
745
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butiinle~tirici Norofizyo/oji
talamus ve retikuler yapmm; haz, ho~nutsuzluk, agn ve
huzur gibi du~iincenin genel dogasm1 belirleyen nitele-
meleri kazandm:lig1, duyulann kaba modaliteleri, bedenin
kaba konumlamas1 ve diger genel ozellikleri olu~turdugu
du~ilniiltir. Oysa, beyin korteksinin ozgul alanlannm
uyanlmas1, du~uncenin belirli ve farkh niteliklerini belir-
ler. Bunlar, (1) bedenin yuzeyindeki duyumlann ve
gorme alamndaki nesnelerin konumlan, (2) ipegin
kendine ozgii dokusunun duyumu, (3) beton bir duvann
dikdortgen bic;iminin gorse! olarak ayrrt edihnesi, (4)
belirli bir anda, bir k~inin farkmdahgma kaulan diger
ozel niteliklerdir. "Bilin('.lilih" , belki de, c;evremizin veya
birbirini bir mantlk s1ras1 ic;inde izleyen dti~tincelerimizin
surekli farkmda olma durumu olarak betimlenebihr.
BELLEK-SiNAPTiK FASiLiTASYON
(KOLAYLA~TIRMA) VE SiNAPTiK
iNHiBiSYONUN (ENGELLEMENiN) ROLO
Fizyolojik olarak, amlar beyinde, onceki sinirsel etkinli-
gin sonucu olan noronlar aras1 sinaptik iletimin temel
duyarhhgmm degi?tirilmesi yolu ile depolamr. Yeni veya
kolayla?tmlm1? yolaklara bellek izleri denir. Bu izler
Onemlidir, c;i.inkii, bunlar bir kez olu~turuldugunda,
dii~tinen zihin tarafmdan sec;ici bic;imde etkinle~tirilerek,
amlann yeniclen canlanmas1 saglamr.
Filojenezi a~ag1 hayvanlardaki deneyler, bellek izleri-
nin, sinir dizgesinin hemen her dtizeyinde olu~bildigini
gosterrni~tir. Omurilik refieksleri bile, yineleyen omurilik
etkinligi sonucuncla, az da olsa degi~ebilmekte ve bu degi-
~imler bellek siirecinin bir boltimi.ini.i olu~turmaktadtr.
Uzun sure saklanabilen amlar da, beynin a~ag1 merkezle-
rindeki sinaptik iletim degi~ikliklerinin sonucu olarak
olu~maktadu. Ancak, zihinsel surec;ler ile Hi~kilendircligi-
miz amlann c;ogunlugu, beyin korteksindeki bellek izle-
rine dayanmaktachr.
Olumlu ve Olumsuz Bellek-Sinaptik iletimin "Duyar-
hla~mast" ("Sensitizasyon") ve Sinaptik "Ah~ma"
("Habituasyon"). S1kl1kla amlan, onceki du~tince ve
deneyimlerin olumlu bi<;imde yeniden ya~nmas1 olarak
du~unsek de, olas1hkla, arulanmmn daha bu.yuk bOlumU
olumlu degil, olumsuz niteliktedir. <:;:unkii beynimiz tum
duyulann surekli bombardmaru altmdadLr. Eger, tum bu
bilgileri ammsamaya kalki~a. beyin kapasitemiz birkac;
dakikada dolup ta$ardL. Ne iyi ki beynimizin, depola-
makla bitmeyecek, ozellikle, amaca uygun sonw; almaya
yaramayacak bilgiyi yads1may1 ogrenmek gibi bir yetenegi
bulunmaktadtr. Bu durum, bu lD.r bilgilerle ilgili sinaptik
yolaklann engellemnesi (inhibisyon) sonucudur ve ah$ma
veya kamksama (habitiiasyon) olarak aruhr. Bu amlar,
olumsuz bellege bir omektir.
Tersine, giren bilgi ile agn veya haz gibi anlamh ve
onemli bir sonu<; doguyorsa, beyin farkl1 bir otomatik
yetenekle, bu bilgiyi bellek izi olarak gtic;lendirir ve
depolar. Bu, olumlu bellektir, sinaptik yolaklardaki
746
iletinin kolayla~tmlmasmm (fasilitasyonu) sonucudur ve
bu surece de bellegin duyarhlQ.$tmlmas1 denir. Daha
ileride, beyin tabanmdaki limbik bolgelerin baz1 ozel
alanlannm, bilginin onemini tartt1g1m ve du$ilncenin, ya
duyarhl(l$mt$ bellek izi olarak depolanmas1 ya da bask1-
lanmas1 konusunda bilin<;:altJ. bir karar olu$turdugunu
ogrenecegiz.
Bellegin Sm1flandmlmas1. Baz1 amlar yalnizca bir ka<;
saniye zihinde kalrrken, baz1lannm saatler, gtinler, aylar,
hatta y1llarca stirdtigilnti biliyoruz. Bu irdelemeye, bellegi
uc; grupta inceleyen ve iyi bilinen sm1flandmna ile ba~la-
yalnn: (1) KtSa siireli (vadeli, erimli) belle11, daha uzun
erimli bellege donu~ttirtilmedikc;e, siiresi ancak saniyeler
veya en c;ok dakil<alarla olc;iiliir; (2) orta siireli (vadeli,
erimli) bel!ek, gunler ile haftalar arasmda bir sure boyunca
kahr, ancak daha sonra giclerek soner, yok olur; ve (3)
uzun si.i.reli (vadeli, erimli) belleh, bir kez depoland1gmda,
yillarca, hatta ya~m boyunca canh kabr.
Bu gene! sm1fiand1rma di?mda, ammsayacagm1z gibi,
daha onceleri prefrontal lob ile il~kili olarak "i~leyen
(i~ler) bellek" denilen bir ba~ka bellek tiiriinden soz
etmi~tik. i~leyen bellek, zihinsel sorgulama surecinde
kullamlan, ama sorun c;Ozi.imlendikc;e her a~amada son-
landinlan, genellikle ktsa erimli bellek niteligindedir.
Bellek, s1kbkla depolanan bilginin ti.iri.ine gore s1mf-
landinh.r. Bu s1mfiandirmalardan biri de bellegi, a?ag1claki
gibi, bildirim (ac;1k, dekleratif) bellegi ve beceri (drtiilu)
bellegi olarak aymr:
l. Bildirim bellegi, basit<;e, biittinsel bir dii~uncenin
c;e~itli aynnnlan olarak ac;1klamr. Bu bellek,
ki~inin, (1) c;evresine ili~kin amlan, (2) zaman
baglammdaki amlan, (3) deneyiminin
"nedenselligi"ne ili~kin arulan, (4) deneyiminin
"anlam1"na ili~kin amlan ve (5) kendi deneyimin-
den "<;1kanmlar"1, yani, kendisi i<;in "Onem" dere-
cesine gore izleri kalan arulan ic;erir.
2. Beceri bellegi, s1khkla ki~inin bedensel motor etkin-
likleri ile ili~kilendirilir. Ornegin, bir tenis topuna
vurma eylemi stiresince geli~tirilen ti.im beceriler
ve otomatik bellek bu kapsamdadir: ( 1) topu
gOrmek, (2) top ile raketin ili~kisini ve topun
hlZlm kestirmek ve (3) beclen, eller ve raketin
hareketlerini amaca uygun bic;imde tasarlamak ve
eyleme dOnti~tiirmek. Tiim bunlar, c;ok htzh ve
daha onceki tenis egitimine dayah olarak gerc;ek-
le?ir; ama oyundaki bir ba~ka hamleye gec;mek
iizere, onceki tum ayrmular hemen o anda
unutulur.
KISA ERiMLi (SURELi) BELLEK
K1sa stireli bellek, bir telefon numarasmdaki 7 ila 10 adet
sayiyi (veya 7 ile 10 adet belirli maddeyi), birkac; saniye
ile birkac; dakika arasmdaki sure boyunca; fakat, k~inin
siirekli olarak bunlan du?tinmesi veya sozel olarak yine-
lemesi ko$uluyla, ak1lda tutabilmesi olarak betimlenir.
 BOLUM 58
l3ir<;ok fizyolog, k1sa sureli bellegin; gec;ici bir bellek
izine i~kin sinyallerin, ycms1ya11 devre denilen sinaps
grubu ic;indeki surekli turlarmm sonucu olarak olu$abile-
cegini one surmti$tiir. Bu kuram henuz dogrula11amam1$-
t1r. K1sa stireli bellek ir;in olas1 bir b~ka ar;iklama da,
presinaptih kolayla~t1rma veya engellenmedir. Presi.naptik
etki, bir sinir lifinin sonland1g1 terminalde, presinaptik lif
Uzerinde bir ba$ka noronun sinaps yapmas1 yoluyla sag-
lamr. l3u sinapslarda salmau norotrausmiterler, s1khl<la,
saniyelerle birkar; dakika arasmda etkili olan kolayla$tlr-
maya veya inhibisyona neden olur. Bu tilr devreler k1sa
si.ireli bellegi olu$turur.
ORTA-UZUN ERiMLi (SORELi) BELLEK
Bu H.ir bellegin suresi dakikalarcadir; hatta, gtinler ve
haftalarla bile ol<;ulebilir. Daha kalic1 bir;ime cloni.i$mek
uzere etkinl~ti.rilmedikc;e, bu arnlar giderek soner ve yok
olur. Kahc1 bic;i:me don11$mek uzere etkinle~tiril-dikle-
rinde ise, uzun stireli bellek olarak sm1flandmhrlar. ilkel
hayvanlardaki deneyler, orta sureli bu tilr amlann, presi-
naptik sonlanma veya post-sinaptik zardaki, birkac; daki-
kadan birkac; haftaya kadar kahc1 olabilen kimyasal ve/
veya fiziksel degi$ikliklerden kaynaklandigim gostermi$-
tir. Bu dtizenekler oylesine onemlidir ki, ozel ve aynnuh
betimlenmeyi gerekti.rir.
Presinaptik Sonlanmanm veya Postsinaptik
Noronun Zanndaki Kimyasal Degi~ikliklere
Dayalt Bellek
~eJ<ll 58-9, ozellikle Kandel ve c;ah$ma arkada$lannm
buytik bir salyangoz tiiril olan Aplysia'd!I irdeledikleri,
birkac; dakikadan 3 haftaya kadar siirebilen bellegin
olusma diizenegini gostermektedir. ~ekiJ 58-9'da iki
sinaptik sonlanma vardrr. Bunlardan birisi olan duysal
sonlanma, bir duysal girdi (aferent) noronuna aittir ve
uyanlacak noron i.izerinde sonlanmaktad1r. Kolayut}tlnet
sonlanma denilen digeri ise presinaptihtir ve duysal son-
lanma ile sinaps yapmaktadir. Kolayla~unc1 sonlanma
uyanlmaks1zm, cluysal sonlanma yinelenerek uyanhrsa,
Agnl1
uyaran
Kolayla~tmc1
terminal
/{Serotonin
Duysal
uyaran .. -............
/ cAMP
Duysal/
terminal ~
Kalsiyum/4slum / dakikalar ile haftalar arasmda etkisini surdtirur.
kanallan iyonlan
~ekil 58-9. Aplysia turu salyangozda ke~fedilen bellek sistemi.
Beyin Korteksi, Beynin Zihinsel i~levleri, 01renme ve Bellek
once c;ok gti~lu bir sinyal iletimi gen;:ekle$ir. Ancak, aym
?iddeneki uyanlma yinelendik<;e, sinyal iletiminin $iddeti
giderek azahr ve sonunda ileti durur. Daha once de anla-
uld1gi gibi bu fenomene ah~ma (habituasyon) denir. Bu ,
yinelenen ve aruk anlam ve onemi kalmam.1$ olaylara
kars1, sinirsel devrenin yarut vermedigi, yani duyars1zhk
geli$tirdigi bir olumsuz bellek tipidir.
Tersine, eger duysal sonlanma uyanhrken, kolayla$t1-
nc1 sonlanma da agnh bir uyaran ile uyanhrsa, postsinap-
tik norondaki etki giderek zayillayacak yerde ileti giderek
kolayla$1r; claha gi.i<;li.i ve daha h1zb hale gelir. Bu nitelik-
teki etki, dakikalar, saatler, giinler ol~Usunde veya daha
$iddetli uyaranlara dayab yogun bir egitim ile (pekis-
lirme) art1k yeniden kolayla;;tmc1 uyaran gerektinneden
3 hafta boyunca kahc1 olur. Yani, duysal sonlanma arac1-
hg1 ile agnh uyaran, bellek yolagmda iletiyi gunler veya
haftalar boyunca 1w1ayla~tirmaktadir. Ah$ma olustugunda
bile, bu yolagm yalruzca birkac; agnh uyaran ile yeniden
kolaylasnnlm1s bir yolaga donu~tiirulebilmesi 6zellikle
ilgin<;ti.r.
Orta Sureli Bellegin Molekuler Duzenegi
Ah~manm (habituasyon) Duzenegi. Duysal sonlan-
madaki ah$ma etkisi, molekuler di.izeyde - nedeni heniiz
a~1klanamaim~ olan - kalsiyum kanallannm giderek artan
bir oranda kapanmas1 surecine baglidir. Yine de, duysal
sonlanmaya c;ok ku<;uk miktarda kalsiyum s1zabilmekte
ve yine buradan c;ok ktic;iik miktarda sinirsel iletici ser-
bestlenmesi olabilmektedir. Boltim 46'da tarl1$1ld1g1
Uzere, presinaptik sonlanmadan norotransmiterin ser-
bestlenmesi, temel olarak buraya giren kalsiyum yogun-
luguna baghdu.
Kolayla~tirmanm Duzenegi. Bu surec; ic;in molekuler
mekanizmalardan hi<,: degilse bir boltimi.inun a~ag1daki
gibi isledigi dti$11nulmekteclir:
l. Kolayla~nnc1 sonlanmanm, duysal sonlanma ile
aym zamanda uyanhnas1 sonucu, bu sonlanmadan
duysal sonlanma ytizeyine serotonin salg1lamr.
2. Serotonin, duysal sonlanmadaki serotonin reseptor-
lerine baglamr; bu reseptorler, zann i<,: ytizeyindeki
adenilat sihlaz enzimini etkinle~tirir; sonw:;ta,
duysal presinaptik sonlanma i<,:inde sihlik adenozin
monofosfat (cAMP) olu~ur.
3 Siklik AMP, bir protein kinav etkinl~tirir. l3u
protein kinaz da, duysal sonlanma zarmdaki potas-
yum kanalmm bir bolumilnti olu~turan bir prote-
ini fosforiller. Bunun sonucunda, potasyum
kanalmm gec;irgenligi engellenmis olur ve duysal
sonlanmada depolarizasyon olu~ur. Bu durum,
4. Potasyumun hucre d1~ma c;:1kamamas1 sonucu,
sinaptik sonlanmada c;ok uzam1$ bir aksiyon
potansiyeli olu$ur; c;Unku , aksiyon
747
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BiitOnle~tirici Norofizyoloji
potansiyelinden sonra h1zla polarize duruma done-
bilmek i<;in potasyum iyonlannm sonlanmadan
~anya c;tkmas1 gerekmektedir.
5. Aksiyon potansiyeli uzadik<;a, sonlanmadaki kalsi-
yum kanal etkinligi de uzar ve boylece duysal son-
lanmaya c;ok biiyuk miktarlarda kalsiyum ginnesi
saglamr. Buna bagh olarak da, salgilanan sinaptik
norotransmiter miktan artar ve postsinaptik etki
de belirgin derecede kolayla~m1~ ve gii<,;lenmi~
olur.
Boylece dolayh bir yolla, kolayla$tmc1 terminalle,
duysal terminalin aym zamanda uyanlmasmm birlikte
etkisi, duysal terminalin eksitator duyarhhgmm uzun
si.\re ar~ma yol ac;ar, bu da bellek izini olu$turur
Byrne ve c;ah~ma arkada$lannm ara$tmnalan, yine
Aplysia'da, sinaptik bellege ili~kin ba~ka bir duzenegi
ortaya koyrnu~tur. Bu <;ah$malar, ayn kaynaklardan
dogup, tek bir noron tizerine etkili olan uyaranlann,
uygun ko~llarda, bu kez, presinaptik sonlanma yerine,
postsinaptik noron zanntn ozelliklerinde uzun siireli degi-
~iklilder olu$turabildigini gostermi$tir. Her iki durumda
da, sonu<;ta aym temel bellek etkileri ortaya
<,;1kmaktadu.
UZUN ERiMLi (S0RELi) BELLEK
Uzamt$ tipteki orta siireli bellek ile gerc;ek uzun siireli
bellek arasmda belirgin bir aymm yoktur. Fark goreceli
ve derece baglammdad1r. Ancak, uzun si.ireli bellegin,
yalmzca sinapslardaki kimyasal degi$ikliklerin degil,
genellikle gerc;ek yapisal degi$ik!iklelin sonucunda oldugu
ve bu ogelerin sinyal iletimini gii<;lendirdigi veya bask1la-
digi dii~iiniiliir. Yine-sinir sistemlerini ara$Um1ak goreceli
olarak daha kolay oldugundan-uzun siireli bellegin anla-
~tlmasma c;ok onemli katlular saglarm$ olan ilkel hayvan
deneylerine bakabm.
Uzun Sureli Bellek Geli~imi S1rasmda
Sinapslarda Yap1sal Degi~iklikler Olu~ur
Uzun siireli bellek geli$imi siirecinde, omurgas1zlardan
almmJ.$ olan elektron mikroskobik resimler, sinapslann
<,;ogunda c;ok c;e$it1i fiziksel yap1 degi~iklikleri oldugunu
gostermi$tir. Protein kopyalanmas1m uyaran DNA etki-
sini engelleyen bir ilai;; verildiginde, presinaptik noronda
yap1sal degi$iklikler ortaya <;1kmamakta ve kahc1 bellek
izi olu$amamaktad1r. Bu nedenle, gerc;ek uzun si.ireli bel-
legin geli~ebilmesi, sinapslann sini.rsel sinyalleri iletebil-
mek i<;in kendi duyarhhklanm bir bi<;imde clegi~tirecek
olan fiziksel yeniden yap1lanmalarma bagltdtr.
En onemli fiziksel yap1 degi$iklikleri a$ag1da
belirtilmektedir:
1. Norotransmiter salg1s1m artirrnak iizere vezikill
serbestlenme bolgelerinin <,;ogalmas1.
2. Serbestlenen norotransmiter vezikiil say1smm
artmas1.
3. Presinaptik sonlanma sayISmm artmas1.
748
4. Dendrit dikenlerinin yapISmda, daha gi.i<,;li.i sinyal
iletimi saglayacak yap1sal degi~ikliklerin olu$ffias1.
Sonuc; olarak, gen;ek uzun si.ireli bellek izlerinin
olu~umu s1rasmda, sinapslarda sinyal iletimi kapasitesini
artmnak i.izere, yap1sal kapasite de birkac; farkl1 bii;;imde
geli~mektedir.
Noron Sayilan ve Bunlarm Baglant1
Ozellikleri, Ogrenme S1rasmda
6nemli Derecede Degi~ir
Ya$amm ilk haftalan, aylan ve hatta belki ilk yilmda,
beynin bir<;ok boli.imii c;ok biiyiik sayilarda noron olu$-
turur. Bu noronlar da, aralannda baglanu kurmak iizere,
birbirlerine c;ok bi.iyiik say1larda aksonlar uzaur. Eger bu
yeni aksonlar, diger noronlar, kas hiicreleri ve bez hiic-
releri ile uygun baglannlar olu~turamazlarsa, birka<,; hafta
i<,;inde yok o lurlar. Yani, sinirsel baglantilarm sayis1, uya•
nlm~ hiicrelerden retrograd olarak serbestlenen ozgiil
sinir bii.yii.me faktorl.eri tarafmdan belirlenir. Dahas1, bag•
lanulan yok veya yetersizse, aksonlann ait oldugu noron
bile zaman i<;inde yok olur.
Bu nedenle, dogumdan az siire soma, "ya kullan ya da
kaybet" ilkesi egemen olur ve insan sinir sisteminin ilgili
boliimlerindeki. son ve kahc1 noron sayis1 ile bunlar ara-
smdaki baglanulann nitelik ve niceliklerini belirler. Bu
bir tip ogrenmedir. brnegin, eger yenidogan bir hayvanm
bir gozti, dogumdan sonra haftalarca kapah kahrsa, beyin
gorsel korteksindeki bu gozden gelen liflerle ve sinyal-
lerle ili$kili olan noronlar d.ejenere olur ve bu goz ya$am
boyunca gormez olur. Yakm zamana dek, eri$kin insan ve
hayvanlarda, bellek devrelerindeki. noron sayilanndaki
degi~iklikler yoluyla c;ok az miktarda "ogrenme"nin ger-
<,;ekle~ebildigi dii~iiniihnekteydi. Ancak, son y1llardaki
ara$tmna sonuc;lan, eri~kinlerin bile ayrn di.izenekleri, hi<,;
degilse bir yere kadar kullanabildigini gosterm~tir.
BELLEGiN KONSOLiDASYONU (PEKi$TiRiLMESi)
K1sa stireli bellegin, haftalar veya y1llar sonra ammsana-
bilmek iizere uzun siireli bellege donii$tiiriilebilmesi i<;in
peki$tirilmesi gereki.r. Yani, k1sa si.ireli bellek, eger yinele-
nerek etkinle$tirilirse, uzun siireli bellekten sorumlu
sinapslarda kimyasal, fiziksel ve anatomik degi~ikliklere
yol ac;:acaktu. Bu sure<,; en dii~iik dtizeyde peki$tirme i<;in
5 ile 10 dakika, gii<;lii peki.$tirme i<;in ise 1 saat ve tize-
rinde si.ire gerektirmektedir. Omegin, eger beyinde gii<;lii
bir duysal izlenim yarat1ld1, ancak sonraki ilk dakikalar
ic;:i11de, elektriksel uyan ile konviilziyon olu~turuldu ise
bu duysal deneyim amrnsanmayacaktu. Bunun gibi, beyin
sarsmt1s1 , birden uygulanan derin an.estezi veya beynin
dinamik i$levini ge<;ici olarak engelleyen herhangi bir
etki, bu peki~tirme siirecini engelleyebilir.
Peki_$tirme ve bu sure<; i<;in gereken zaman, k1sa siireli
bellegin yinelenmesi olgusu ile a$agiclaki gibi
a<;1klanabilir.
 BOLOM 58 Beyin Korteksl, Beynin Zihinsel l~levleri, Ogrenme ve Bellek
Yineleme (prova) K1sa Sureli Bellegin Uzun Siireli
Sellege Donii~mesini Gi.i~lendirir. Ara$urmalar, ayru
bilginin, zihinde c,:ok kez pe$pe$C yinelenmesi ile k1sa
si.ireli bellegin uzun si.ireli bellege donti~mi.ini.in ve dola-
)'lSl ile peki$tirme siirecinin de luzland1gm1 ve guc,:lendi-
gi.ni gostermi~tir. Beyin, dogal bir egilimle, yeni kar~la$tLg1
bilgiyi, ozellikle de kendi dikkalini c,:eken bilgiyi ic,:selle$•
tirir, yineler. Bu nedenle, bir siire sonra, duysal deneyim-
lerin onemli ozelli.kleri, bellek depolannda, giderek artan
derecede daha yerle$ik ve kahc1 bic,:ime donii$tirler. Bu
durum, ki$inin ytizeysel olarak ogrendigi c,:ok miktardaki
bilgiye gore, derinlemesine r,;ah$llgl az miktardaki bilgiyi
<;ok daha iyi ammsayabil.mesini ar,;1klar. Yine bu durum,
uyamkhk di.lzeyi ytiksek bir k~inin, zihni yorgun olana
gore, bellek peki$tirme siirecinin c;ok daha etkili oldu-
gunu da gostermektedir.
Yeni Sellek izleri Peki~tirme Sirasmda ~ifrelenir.
Peki?tirme siirecinin en onemli ozelhklerinden biri, yeni
amlarm, farkh bilgi kategorileri ic,:inde $ifrelenmesidir. Bu
Stire<; sirasmda, bellek depolanndaki (<;op) bilgilerden bir
rn.iktar sec;:ilip, c,:ekilir ve bu kapasite yeni bilginin i$len-
mesi i<;in kullamlrr. Yeni olanlar ile oncekiler benzerlik ve
aynhk/farkhbk baglammda kar$1la$tmhr. Depolama siire-
cinin am bir i.$levi de, i~lenmerni$ yeni bilgiyi yalmzca
depolamak yerine, saptanan bu benzerlik ve aynl1klann
bilgisini de saklamakllr. Yani, bu peki$tirme s1rasmda yeni
amlar, beyi.nde rastgele depolanmak yerine, aym zamanda
ya?arum~ olup, benzer tipteki diger amlarla, dogrudan ilgi-
lerine, bagmulanna gore depolanmJ$ olurlar. Bu, daha ileri
bir tarihte ki.$inin, istedigi bilgiye ula$mak uzere, bellek
deposunu "arayabilmesi" ic,:in de gerekliclir.
Beynin Ozgul Bolumlerinin Bellek SUrecindeki
RolU
Hipokampus Sellek Depolanmasm, Destekler-
Hipokampus Lezyonlanm izleyen ileriye Doni.ik
(Anterograd) Sellek Yitimi (Amnezi). Hipokampus,
temporal lob koneksinin en ir,;e bakan boliimildiir; once,
beynin alunda i<;e dogru kivnhr, soma yukanya, di$ vent-
rikilliln a~ag1 ii; yiizeyine uzamr. Birka<; hastada, epilepsi
tedavisi amac1 ile iki hipokampus da cerrahi olarak r,;ika-
nlm.i~tu. Bu i$lem, cerrahi oncesine dek depola~ amlar
ac,:ismdan ciddi bir bellek sorunu olu~turmaz. Ancak, bu
giri$imden soma, bu ki$ilerin, art1k, uzun si.lreli, hatta,
birkac,: dakikay1 ger,;en orta siireli si.izel ve simgesel tiple
(bildirim tipi) bellek depolama yetisi kalmann~ur. Bu
ytizden, bu ki~iler, zekamn temeli sayilan uzun siireli
bellek olu?turmaktan yoksun kalirlar. Bu duruma, ileriye
di.iniik bellek yitimi (anterograd amnezi) denir.
Beynin yeni amlan saklayabilmesi ic;in hipokampus
ni<;in bu denli onemlidir? Olas1 yamt, bu yapmm, Boliim
59'da belirtildigi gibi, limbik sisteme ait "odiil" ve "ceza"ile
ilgili en onemli c,:iku yolaklan arasmda bulunmas1du.
Agn ve sakmmaya (kac;111maya) neden olan duysal uyaran
veya dii$Unceler, limbik ceza merkezlerini uyanrken, haz,
doyum, mutluluk ve odiillendirilme duygusu uyandiran
uyaranlar, limbik "odiil merkezlerini etkinle~tirmis olurlar.
Bunlann tiimi.i, birlikte, ki$inin altta yatan duygudurum
ve gudulenmelerini saglar. Bu giidillenimler arasmda,
beynin, ho$ veya ho$ olmayan deneyimlerinin ammsan-
masma yol ac,:an dtirtiiler bulunur. Ozellikle hipokampus-
larve ikincisuada da, ba~ka bir limbik yap1 olan talamusun
dorsal medyal c,:ekirdekleri, hangi dii$iincelerimizin, odill
veya ceza baglamrnda bellekte tutulmaya deger olduguna
karar veren en onemli yap1lar olarak gosterilmi~tir.
Geriye Doni.ik Bellek Yitimi (Retrograd Amnezi)-
Ge,;mi~teki Anilari Hat,rlayamamak. Ge1iye doniik
bellek yitimi oldugunda, yakm ge<,;rniste ya~ananlar, daha
eskiden ya~anm1$lara gore r;ok daha fazla unutulur.
Bumm nedeni, daha geride kalan amlann, gorece yeni
olanlara gore c;ok daha fazla yinelenmi? olmas1 ve boylece
bu bellek izlerinin c,:ok daha derin ve saglam i~lenerek,
beyindeki c,:ok daha yaygm alanlarda depolanm1~
olmas1d1r.
Hipokampus zedelenmesi olan bazi ki$ilerde, ileriye
donuk bellek yiLimi ile birlikte, bir miktar geriye dontik
bellek yitimi de ortaya c,:ikar ve bu durum, iki ayn Lipteki
bellek yitiminin en azmdan k7smen ili~kili oldugunu ve
hipokampus zedelenmelerinin her ikisine de yol ac;abile-
cegini gosterir. Ancak, baz1 talamus alanlanndaki zede-
lenmeler, ozgul bic,:imde geriye doniik bellek yitimine yol
ac,:arken, onemli derecede ileriye dontik bellek sorunu
goriilmez. Bunun olas1 ac,:tldamas1, ralamusun, ki~iye,
bellek depolarma eri$mek ve "taramak" konusunda yar-
d1mc1 olabilecegi ve boylece, ki$inin, arad1g1 amlan,
"okuyup, c,:ozmesinin saglanmas1d1r. Yani, bellek siireci,
yalmzca, bellek depolamay1 degil, daha ileride, bellegi
ara)'lp bulmay1 da gerektirir. Talamusun bu siirec;teki
olas1 i.$levleri, Bolilm 59'da daha aynnt1l1 olarak
tart1?1lacaktrr.
Hipokampuslar, Refleksif (becerisel) Ogrenme i,;in
Onemli Degildir. Hipokampuslan zedelenmi$ ki$iler,
sozel veya simgesel tipte zeka gerekLirmeyen fiziksel
(motor) becerileri ogrenmede ~ogu kez gti<;llik c,:ekmez-
ler. Bu ki;;iler, ornegin, bir<,;ok spor Ctirtinlin gerek tirdigi
el c;abuldugu ve fiziksel becerileri edinebilirler. Bu tip
ogrenmeye beceri ogrenme veya reflehsif (yansimah)
ogrenme ad1 verilir. Bu tip ogrenme zihinde sembolik
peki~tirme yerine, gereken odevlerin fiziksel olarak tekrar
cekrar yap1lmas1yla saglamr.
Kaynaklar
Bizley JK, Cohen YE: The what, where and how of auditory-object
perception. Nat Rev Neurosci 14:693, 2013.
Euston DR, Gruber AJ, McNaughton Bl: The role of medial prefrontal
cortex in memory and decision making. Neuron 76·1057, 2012.
Flavell CR, Lambert EA, Winters 80, Bredy TW: Mechanisms governing
the reactivation-dependent destabilization of memories and their
role in extinction. Front Behav Neurosci 7:214, 20 13.
Friedericl AD: The brain basis of language processing: from structure
to function. Physiol Rev 91: 1357, 2011.
749
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butun/e~tirici Norofizyoloji
Haggard P: Human volition: towards a neuroscience of will. Nat Rev
Neurosci 9:934, 2008.
Kandel ER, Dudai Y, Mayford MR: The molecular and systems biology
of memory. Cell 157:163, 2014.
LaBar KS, Cabeza R: Cognit ive neuroscience of emotional memory.
Nat Rev Neurosci 7:54, 2006.
Lee YS, Silva AJ: The molecular and cellular biology of enhanced cogni-
tion. Nat Rev Neurosci 10: 126, 2009.
Lynch MA: Long-term potentiation and memory. Physiol Rev 84:87,
2004.
Markowitsch HJ, Staniloiu A: Amnesic disorders. Lancet 380:1429,
2012.
Ma WJ, Husain M, Bays PM: Changing concepts of working memory.
Nat Neurosci 17:347, 2014.
750
Rasch B, Born J: About sleep's role in memory. Physiol Rev 93:681,
2013.
Rizzolatti G, Cattaneo L, Fabbri-Destro 1111, Rozzi S: Cortical mecha-
nisms underlying the organization of goal-directed actions and
mirror neuron-based action understanding. Physiol Rev 94:655,
2014.
Rogerson T, Cai DJ, Frank A, et al: Synaptic tagging duri ng memory
allocation. Nat Rev Neurosci 1S: 157, 2014.
Roth TL, Sweatt JD: Rhythms of memory. Nat Neurosci 11 :993,
2008.
Stickgold R, Walker MP: Sleep-dependent memory triage: evolving
generalization through selective processing. Nat Neurosci 16:139,
20 13.
Tanjl J, Hoshi E: Role of the lateral prefrontal cortex in executive
behavioral control. Physiol Rev 88:37, 2008.

Beynin Davran1~ ve Motivasyonla ilgili
Mekanizmalar1-Limbik Sistem ve Hipotalamus
Davran~m kontroh\, sinir sisleminin ti.imi.ini.in bir ~levi-
dir. Bolum 60'da tartl$tlacak olan uyku ve uyamklik
dongi.isii, davran~ modellerimizin en onemlilerinden
biri<lir.
Bu boli.imde, once beynin farkh boli.imlerindeki etkin-
lik di.izeylerini kontrol eden mekanizmalan ele alacagtz.
Daha sonra da, motivasyona ili~kin di.irtiilerin nedenle-
rini, ozellikle de ogrenme si.irecinin motivasyon ile kont-
roltini.i, haz ve ceza duygulanm tart1~acag1z. Sinir
sisteminin bu i$levleri. ba$ltca, beynin bazal boliimlerinde
yerle$mi$ olan, lopluca limbih ("sum" anlamma gelmek-
tedir) sistem ach verilen boliimler tarafmdan yiiriituliir.
BEYNiN UY ARICI-GODOLEYiCi
SiSTEM LERI
Alt beyinden beyne surekli iletilen sinir sinyalleri ortadan
l<alkugmcla, beyin i$e yararnaz hale gelir. Gen;:ekten de
mezensefalon He beyin arasmdaki baglannda beyin
sapmm ciddi $ekilde bas1ya ugramas1 (bu durum bazen
pineal bir tiimi:irden kaynaklamr), c;ogunlukla ki$inin
komaya girmesine ve hayatmm geri kalan k1sm1m kahc1
koma halinde gec;innesine yol ac,:ar.
Beyin sapmdaki sinir sinyalleli beynin serebral lusm1m
iki $ekilde uyanr: (1) beyni.11 geni$ alanlannda ark.a plan-
daki aktiviteyi dogruclan uyanr ve (2) i:izgi.il kolayla$UTLCI
veya baslulay1c1 honnon-benzeri ni:irotransmiter madde-
lerin beynin belli alanlanna salgtlanmasm1 saglayan
ni:irohormonal sistemleri etkinle~tirir.
SEREBRAL AKTiViTENiN BEYiN SAPINDAN
GELEN S0REKLi UYARICI SiNYALLERLE
KONTROL0
Beyin Sapmm Retikuler Uyaric1 Alam
~ekil 59-1, beyindeki aktivite di.izeyini konlrol eden
genel bir sistemi gostermektedir. Bu sistemin merkezi
kontrol bile~eni pous ve meze11sefalon'u11 retihiiler madde-
sinde bulunan uyanc1 bir alanclir. Buras1 bulboretiltiiler
fasilitator alan olarak da adlandmlu. Bu alan BOltim 56'de
Lart1~1lm1~ur; <;Unkil buras1 ayn1 zamanda yerc;ekimine
BOLOM 59
~~)
kar$1 gelen kaslann tonusunu olu$turan ve omurtlik ref-
lekslerinin aktivite diizeylerini kontrol eden kolayla~tmc1
sinyalleri a~agiya, omwilige dogru ileten beyin sapt reti-
ktiler alamd1r. A~giya dogrn gi:inderdigi sinyalle1in yam
s1ra, bu alan yuk.an clogru da yogun sinyaller gonclerir.
Bunlann c;ogu Once talamusa gider ve burada c;e~itli sub-
kortikal alanlara oldugu kadar serebral korteksin de ti.im
bolgelerine sinyal ileten farkh gruptaki noronlan uyanr.
Talamustan gec;en sinyaller iki tiptir. Bunlardan biri,
beyni sadece birka<; milisaniye uyaran h1zh aksiyon
potansiyelle1idir. Bu uyanlar, beyin sapmm retiki.iler ala-
nmda bulunan biiyt\k sinir hi.icrelerinden kaynaklamrlar.
Bunlarm sinir uc;lan, parc;alanmaclan once sadece birkac;
milisaniye etki gi:isteren, uyanc1 bir ni:irotransmiter olan
asetilkolin salg1lar.
ikinci tip eksitator uyan, beyin sap1 retikiiler uyanc1
alam boyunca yayilrm~ olan c;ok sayida kiic;iik sinir ht.ic-
relerinden kaynaklanu. Bu sinyallerin <;ogu yine talamusa
gec;er, ancak bu kez ba$hca, talamusun inLralaminar
c;ekirdeklerinde ve talamus yuzeyindeki retiktiler c;ekir-
deklerde sinaps yapan ki.ic;iik, yava$ iletici liOerle ta~mrr-
lar. Buradan ek baz1 ki.ic;;t.ik lifler korteksin her tarafma
yay1hr. Bu sistem liflerinin yo! ac;ng1 uyanc1 etki, birkac;:
saniye ile birka<; dakika boyunca iist Uste eklenerek arta-
bilir. Bu da, bu sinyallerin beynin uzun si.ireli, arka plan
uyanlabilirlik diizeyini kontrol etmede ozel onem ta~1-
d1klanm gostermektedir.
Uyanc1 Alanm Periferik Duysal Sinyaller ile
Uyanlmas1. Beyin sap1 uyanct alamnm ve buna bagh
olarak tiim beynin aktivite dtizeyi, bi.iyiik orancla perifer-
den beyne gelen duysal sinyallerin tipi ve sayis1 ile belir-
lenir. Ozellikle agn sinyalleri bu alandaki aktiviteyi armu
ve bu bolgeyi gi.ic;IU bir $ekilde uyararak beyni yiiksek bir
dikkat dUzeyine getirirler.
Uyanc1 alam aktive eden duysal sinyaJlertn onemi,
be$inci kafa c;iftinin ponsa girdigi yerin hemen i.isti.inden
beyin sap1 kesilerek gOsterilmi$tir. Bu sinirler beyine
somalik cluysal sinyalleri ta$1yan en i.ist dtizey sinirlerdir.
Bu duysal sinyal girclilerinin tUmt.i ortaclan kalkngmda,
uyanc1 alandaki aktivite di.izeyi birdenbire azahr, beyin
derhal azalm1$ aktiviLe dtizeyine ge<;er ve giclerek kahc1
751
Onite XI Sinir Sistemi: C M otor ve BOtiinle~tlrlci N6rofizyoloji
Talamus
/~ 5.kalaOlti
, fBask1lay1c1 aIan
II
~ekil 59-1 . Beynin uyartCt-aktive edici sistemi. Aktive edici sistemi bas-
kllayan bask1/ay1c, a/an da medullada gosterilmi?tir.
koma durumuna dogru yakla~ir. Oysa beyin sap1 be~inci
sinirin alttndan kesildiginde, yiiz ve ag1z bolgelerinden
gelen duysal sinyal girdileri sayesinde koma onlenrni~
olur.
Serebral Korteksten Donen Geribildirim Sinyal-
lerinin Etkisiyle Uyar1cI Alanda Aktivite ArtI~1.
Uyanc1 sinyaller sadece, beyin sap1 bulboretikiiler uyanc1
alanmdan ~1k1p serebral kortekse gec;mez, aym zamanda
serebral korteksten de tekrar aym bolgelere geri donerler.
Bu nedenle, serebral korteks dii~nce veya motor yolla
uyanld1gmda, sinyaller korteksten beyin sap1 uyanc1
alanlanna geri gonderilir ve sonunda kortekse daha fazla
uyanc1 sinyaller c;1kar. Bu sayede serebral korteksin uya-
nlma diizeyinin yuksek kalmas1 ve hatta artmas1 saglarur.
Bu, pozitif geribildirimin genel mekanizmas1d1T ve bu yolla
serebral kortekste ba~layan bir aktivite daha fazla aktivi-
teye yol ac;ar, boylece beyin "uyamk" kahr.
Talamus, Korteksin Ozgul Bolgelerindeki Aktiviteyi
Kontrol Eden Bir Da91tim Merkezidir. Bolum 58'de
belirtildigi gibi, serebral korteksteki hemen her bolge,
talamustaki ileri derecede ozelle~mi~ alanlara baglamr. Bu
nedenle, talamustaki ozgiil noktalarm elektriksel yolla
uyanlmas1, korteksteki kendi ozgiil kU~iik bolgelerini
aktive eder. Dahas1 uyanlann talamus ve serebral korteks
arasmda diizenli olarak ileri geri iletilmesi sonucu talamus
752
korteksi uyanr; daha soma donen liflerle korteks tekrar
talamusu uyam. Dii~iinme silrecinde sinyallerin bu
~ekilde ileri-geri yans1masmm, uzun siireli bellegi olu~-
turdugu one sliriilmektedir.
Talamus aym zamanda ozel amlann haurlanmasmda
veya ozgul du~iince siire<;lerinde etkili olabilir mi? Bu
konuclaki kamtlar henilz yetersizdir, fakat talamus bu tiir
i~leri yapabilecek ntiron devrelerine sahiptir.
Beyin Sapmm Alt K1smmda Yerle~mi~ Olan
Retikuler Basktlay1c1 Alan
~ekil 59-1 beyin aktivitesinin denetlenmesinde tinemli
olan ba~ka bir alam gostermektedir. Buras1 medullada
medyal ve ventral olarak yerl~en retikiiler bask1laym
alancltr. Boltim 56'da bu alanm i.ist beyin sap1mn retikiiler
kolayla~unc1 alamm basktlayabildigini ve boylece beyin
iist boliimlerinde aktiviteyi azaltt1gm1 ogrendik. Bu siste-
min kullandtg1 mekanizmalardan biri, beyni.n ~ok onemli
noktalannda basktlaytct bir norohormon olan serotonini
salg1layan serotonerjih n6ronlann uyanlmas1dtr; ileride
bmm daha ayrmtth olarak tart1~acag1z.
BEYiN AKTiViTESiNiN NOROHORMONAL
KONTROLO
Beyin aktivitesinin kontrolu, alt beyin bolgelerinden kor-
tikal bolgelere ta~man ozgiil sinir sinyalleri d~mda, s1k<;a
kullamlan farkh bir fizyolojik mekanizma ile de saglamr.
Bu mekanizma uyanci veya basktlay1c1 tiptehi norotrans-
miter hormonlarm beyin dokusuna salg1lanmas1d1I. Bu
norohormonlar, genellikle birka<; dakika ile birkac; saat
arasmda aktivite gosterirler. Boylece, ktsa siireli uyarma
veya baskilarna yapmak yerine uzun sUreli kontrolii
saglarlar.
~ekil 59-2, s1c;an beyninde aynnt1h olarak haritas1
c;1kanlm1~ norohormonal sistemleri gostermektedir: (1)
noradrenalin sistemi, (2) dopamin sistemi, (3) serotonin
sistemi. Noradrenalin genellikle uyanrc1 bir hormon ~ek-
linde davramrken, serotonin genellikle baskilay1c1,
dopamin ise baz1 alanlarda uyanc1, baz1 alanlarda bask1-
lay1c1 etki gosterir. Buradan da tahmin edilebilecegi gibi,
bu Uc; sistemin beynin farkli bolgelerindeki uyarma
di.izeylerine farkh etkileri olacaktII. Noradrenalin sisterni
hemen hemen beyi.1in tiim bolgclerine yaytl~ken, sero-
tonin ve dopamin sistemleri daha ozelle~mi~ beyin bolge-
lerine yonlendirilmi~lerdir. Omegin, clopamin genelde
bazal gangliyonlarda bulunurken, serotonin daha <;ok
orta hattaki yap1larda etkili olmaktadir.
insan Beyninde Norohormonal Sistemler. ~ekil
59-3 insan beyninde, dort norohormonal sisterni aktive
eden beyin sap1 bolgelerini gostennektedir. Bunlardan
ii~ii daha onceden swanlarda tart1~1lan mekanizmalar,
digeri de asetil1wlin sistemidir. Bunlarm baz1 tizgiil i~lev-
leri ~unlardu:
 BOLOM 59 Beynin Davrani~ ve Motivasyonla llgili Mekanlzmalan-Limbik Sistem ve Hipotalamus

Serebellum Diensefalona
ve serebruma

Substansiya Nigra ·. \

1/n-
(dopamin) ---Mezensefalon

Retikuler - - - -

----
Baza( beyin bolgeleri

NORADRENALiN
Lokus Seruleus
formasyonun dev
hucreli 9ekirdegi
(asetilkolin}
1

. •. •:
~ Serebelluma

Pons

__./~Y!J~
Lokus Seruleus v

Frontal
Korteks /,,----- Singulat /, IC - /
"' .,.. korteks :::::, r
r--· ~ audat 9ekirdek
\ , l ~ -
"- ~ ~-~
----- ~ '-----
DOPAMiN Omurilige
~ekil 59-3. Beyin sap1nda, farkli transmlter maddeler (parentez i<;inde
belirtilmi~tir) salg1layan noronlann bulundugu <;esltli merkezler. Bu no-
ronlar yukanda diensefalon ve serebruma, a?ag1da omurilige l<ontrol
sinyalleri gonderirler.

buralardan dopamin salgtlamr. Kom$U bolgelerde

~ekil 59-2. Sic;an beyninde aynnt11i olarak harltas1 <;1kanlm1~ Oc; onemli
norohormonal sistem harltalanm,~tir: Noradrenalin sistemi, dopamin
sistemi, serotonin sistemi (Kandel ER and Schwartz JH: Principals of Ne-
ural Science, 2nd Ed. New York, Elsevier, 1985'den adapte edilmi~tir).
l. Lokus seruleus ve llOradrenalin sistemi. Lokus seru-
leus, pons ve rnezensefalon arasmdaki kav~akta <;ift
tarafh olarak bulunan ve arkaya dogru yerle~irn
gosteren kiir;iik bir alandu. Bu alandan c;tlcan sinir
lifieri ~ekil 59-2'nin list kJSmmda, aynen s1<;an
ic;in gosterildigi gibi tiirn beyine dag1lu ve norad-
renalin salg1lar. Noradrenalin genelde beyni uyara-
rak yUksek aktivite dUzeyinde tutar. Bununla
birlikte, belirli noron sinapslannda bulunan basla-
lay1c1 reseptorler nedeniyle bask1layic1 etki goste-
rir. Bolum 60'da bu sistemin muhtemelen, ruya
gormede onemli rol oynachg1m ve boylece uykunun
h1zli goz hareketleri fazma (REM uy1rnsu) yol ac;u-
gm1 gorecegiz.
2. Substansiya nigra ve dopamin sistemi. Substansiya
nigra BoH.im 57'de bazal gangliyonlara i~kin
olarak tar~um~tir. Dst mezensefalonda one dogru
yerl~m gostermektedir, noronlanmn sinir m;lan
kaudat c;ekirdek ve putamen'de sonlamr ve
yerle~en noronlar <la dopamin salgilarlar, ancak
bunlarm sinir udan beynin daha ventral alanla-
nnda 5zellikle hipotalamus ve limbik sistemde
sonlamr. Dopaminin bazal gangliyonlarda, bask1la-
yic1 bir transmiler olarak davrand1gma inamlu,
ancak beynin diger baz1 bolgelerinde uyanc1 da
olabilir. Aynca Boliim 57'den hamlanacagi gibi,
substansiya nigra'daki dopaminerjik noronlann
harabiyeti Parkinson hastahgmm temel nedenidir.
3. Rafe <,:ekirdekleri ve serotonin sistemi. Pons ve
medullanm orta hattmda rafe r;ekirdekleri olarak
adlandmlan birkar; ince <;ekirdek vardir. Bu c;ekir-
deklerdeki noronlarm <;:ogu serotonin salgilarlar. Bu
noronlar bir<;ok lillerini diensefalona, daha az
sayida lifi de serebral kortekse gonderirler; aynca
pek c;ok lif omurilige iner. Boliim 49'da tart~1ld1g1
gibi omurilikte serotonin salg1layan lifler agnyi
baskilarna yetenegine sahiptirler. Boltim 60'da tar-
C1$t1g1m1z gibi, diensefalon ve serebrumda seroto-
nin salg1lanmas1 <la hemen Lama men bask1layic1 rol
oynar ve bu da normal uykunun gen;ekle$mesini
saglar.
4. Retikuler aluive edici alcmlann dev hi.i.creli n6ronlan
ve asetilkolin sistemi. Pons ve mezansefalonun reti-
kuler aktive edici alanlanndaki dev hticreli noron-
lan (dev 71i.icreler) daha once tart1~1lnn$t1. Bu biiyiik
hticrelerden ge\en liner dogrudan lki dala aynhr-
lar. Dallardan biri, beynin iist seviyelerine dogru
t;tkarken, digeri retikiilospinal yol ile omurilige
753
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BOtiinle~tirici Norofizyoloji
Singulat giru~ ve singulum
Talamusun
stria medullarisi
Fomiks govdesi
Dorsal fomiks
istmus
Fasyolar
girus
Forniks'in
fi mbria'lan
Stria terminalis
Omurilik baglant1lan
Parahipokampal girus
Mamiller cisim
~ekil 59•4. Limbik sistemin anatomisi koyu pembe alanda gosterilmi~tir. (Warwick R and Williams PL: Gray's Anatomy, 35th Br. Ed. London,
Longman Group Ltd, 1973'den adapte edilmi~tir).
iner. Bunlann U<;:lanndan salgilanan norohormon
asetiholindir. (ogu bolgede asetilkolin, uyanc1
norotransmiter olarak i~lev yapar. Bu asetilkolin
noronlanmn aktive edilmesi zihinde ani bir uya-
mkhga ve sinir sisteminin uyanlmasma yol ai;ar.
Beyinde Salg1lanan Diger Norotransmiterler ve
Norohormonal Maddeler. Etkilerini ozgul sinapslarda
veya beyin s1vilanna salg1land1klannda gosteren diger
norohormonal maddeleri, i~levlerine deginmeksizin,
~yle s1ralayabiliriz: enkefalinler, gama aminobtitirik asit,
glutamat, vazopresin, adrenokortikotropik hormon,
a-melanosit uyanc1 hormon (a-MSH), noropeptid-Y
(NPY), adrenalin, histamin, endorfinler, anjiyotensin II ve
norotensin. Gortildtigii gibi beyinde, her biri farkh beyin
i~levlerini kontrol eden i;ok say1da norohormonal sistem
vard1r.
LIMBIK SISTEM
"Limbik" kelimesi "smrr" anlarnma gelir. Limbik terimi
beynin bazal bolgelerinin <;evresindeki smir yap1lan
tammlamak ic;in kullanthrd1. Ancak limbik sistemin ~lev-
lerini daha iyi ogrendikc;e, limbik sistem terimi, duygusal
davram~lan ve motivasyon gudtilerini kontrol eden noron
devrelerinin ttimtinti kapsayan bir anlam kazanm1~nr.
Limbik sistemin en onemli parc;alanndan biri, ilgili
yapilan ile birlikte hipolalamustur. DavranL?m
754
indusyum griseum
ve longitudinal stria
Septu m pellusidum
(suprakomisural septum)
Talamusun anteriyor
9ekirdekler grubu
Komisura anteriyor
Subkallozal girus
~----- ~ L ✓- Paraterminal girus
IL. ~ ,- 7 J-..,:- (prekommisural
septum)
Orbitofrontal korteks
Prehipokampal rudiment
Hipotalamus
Fomiks kolonu
(postkomissor fomiksi)
Unkus
Amigdaloid cisim
kontrolundeki rollerine ek olarak, bu bolgeler, viicut 1s1s1,
vticut s1v1larmm ozmolaritesi, yeme ve ic;me di.irtUleri,
vucut aguhgmrn kontrolti gibi vucudun pek c;ok i<; ortam
ko$ulunu kontrol eder. Bu ~levlere beynin vejetatif i~lev-
le1i denir ve kontrolleri davram$la yakmdan ili~kilidir.
LiMBiK SiSTEMiN i~LEVSEL ANATOMiSi;
HiPOTALAMUSUN ANAHTAR KONUMU
~ekil 59-4 limbik sisteminin anatomik yap1lanm goster-
mektedir. Gortildtigii gibi, bu sistern bazal beyin eleman-
lannm aralannda baglannlar yaparak olu~turduklan
karma$1k bir yap1d1r. Fizyolojik bak1$ ac;1s1 ile tum bu
elemanlarm ortasma yerle$mi~, i;ok k uc;uk bir yap1 olan
hipotalamus, limbik sisternin merkezi elemanlanndan
biridir. ~eldl 59.5 hipotalamusun limbik sistemindeki
anahtar roltinii $ematik olarak gostermektedir. ~ekilde,
hipocalamusu c;evreleyen septum, paraolfalH6r bolge, epi-
talamus, talamu.sw1 anteriyor rekirdegi., bazal gangliyonla-
rm bir Jmm.1, hipohampusve amigdala dahil lirnbik sistemin
diger subkortikal yap1lan da gosterilmi~tir.
(evredeki subkortikal limbik alanlar, limbik korteks-
tir. Bu korteks, (1) frontal loblarm ventral yuzeyinde orbi-
tofrontal c1landa ba$layan, (2) yukanya dogru subkallozal
girusa uzanan, (3) si.ngulat giru.sta serebral hemisferin
ortasma dogru korpus kallozumun tizerinden gec;en ve
son olarak da (4) korpus kallozumun arkasmdan gec;erek
a$ag1ya, temporal lobun ventromedyal yuzeyine inen ve
 BOLOM 59 Beynin Davrarn~ ve Motivasyonla ilgili M ekanizmalan-Umbik Sistem ve Hipotalamus
Singulat girus
~
Bazal
angiyonlar
Talam~~.un
an)enyor .
II Septum
alani
,Subkallozal
girus
bi:ilOmO gekrrdeklen
Hipotalamus Paraolfaktor Ir Orbitofrontal
alan korteks
Hipokampus
Unkus
.__ _ _ Amlgdala I rinden biridir. Vucudun endokrin ve vejetatif ~levlerirlin
Parahipokampal girus
~ekil 59-5. Llmbil< sistem; hipotalamus anahtar rolde gosterilmi~tlr.
w1kus ve parahipokampal girusa dogru uzanan bir serebral
korteks halkasmdan olu~mu~tur.
Boylece, her bir serebral hemisferin meclyal ve ventral
yuzeyinde davram~ ve duygu larla yakmdan ili~kili bir
grup derin yapt}'l r;:evreleyen ve bi.iytik boltimi.i pa/eokor-
tekste11 olu~an bir korteks halkas1 vardu. Bu limbik koneks
halkas1, neolwrteks ile a$ag1 limbik yap1lar arasmda bag-
lanu kurar ve iki yonli.i bir ileti$im i~levini yurtittir.
HipotalamusLan ve diger limbik yaptlardan kaynakla-
nan davram$la ilgili i$levlerin r;:ogu, beyin sapmdaki reti-
ki.iler r;:ekirdekler ve bunlarla ili$kili diger r;:ek irdekler
araciligi ile gerr;:ekle~tirilir. Boli.im 56'da ve bu boliimtin
ba~larmda deginildigi gibi, retiki.iler formasyonun uyanc1
kismmm uyanlmas1, beyinde ve omurilik sinapslanmn
r;:ogunda uyanlabilirligi onemli derecede amrabilir. Bolum
6l'de de otonom sinir sistemini kontrol eden hipotalamik
sinyallerin r;:ogunun, beyin sapma yerle~mi~ sinaptik
r;:ekirdekler arac1hg1yla iletildigini gorecegiz.
Limbik sistem ile beyin sap1 arasmdaki ileti~imin
onemli bir yolu, serebral korteksin septal ve orbitofromal
bolgelerinden c,:iktp hipotalamusun ortasmdan b eyin sap1
retikuler fonnasyonuna inen medyal 611beyin demetidir. Bu
her iki yonde bilgi ta$1yan lif demeti, bir anahat ileti$im
sistemi olu$turur. ileti~im sisteminin ikinci yolu ise beyin
sap1 retiki.iler fonnasyonu, talamus, hipotalamus ve bazal
beynin diger kom$U alanlar arasmda yer alan k1sa
yollardtr.
HiPOTALAMUS, LIMBiK SiSTEMiN
TEMEL KONTROL MERKEZI
Hipotalamus ancak bir kar;: santimetrektip (sadece yakla-
~1k 4 gr agirhgmda) olan ku<;i.ik yap1sma ragmen limbik
sistemin liim diizeyleri ile iki yonlii ileti$im yollanna
sahiptir. Hipotalamus ve ona yakm kom$U yap1lar
sinyallerini tic; yone gonderirler: (1) arkaya ve a$ag1ya
dogru beyin sapma, ba~hca mezensefalonun retiki.iler for-
masyonu, pons ve medullaya ve oradan da otonom sinir
sisteminin periferik sinirlerine; (2) yukan dogru, sereb-
rum ve diansefalonun daha yuksek alanlanna, ozellikle
anteriyor talamus ve limbik kortekse ve; (3) hipofiz
bezinin on ve arka loblanmn birc,:ok salg1 i$levini kontrol
etmek u zere hipotalamik infindubuluma.
Beyin kutlesinin %l'den daha az1m ternsil eden hipo-
talamus, limbik sistemin kontrol yollanmn en onemlile-
r;:ogunu ve aym zamanda pek r;:ok duygusal davralll$1
kontrol eder.
HiPOTALAMUSUN VEJETATiF VE ENDOKRiN
KONTROL i~LEVLERi
Vucudun r;:e$ith i$levlerini kontrol eden farkh hipotala-
mik mekanizmalar r;:ok onemlidir ve kitabm c;e~itli boliim-
lerinde tart1~1lm1$tlr. Ornegin hipotalamusun arteryel
basmc1 dtizenlemedeki rolti Boliim 18, susama ve su
tutulmasmdaki rohi Bolilm 30, L?tah ve enerji ti.ikethnin-
deki roli.i Bolum 72, viicut s1cakl1gmm di.izenlenmesin-
deki rolu Boliim 74 ve endokrin kontroli.i de Bolum 76'da
taru~1lrru~tlr. Bununla birlikte hipotalamusu i$levsel bir
birim olarak Lammlamak amac1yla daha onemli vejetatif
ve endokrin fonksiyonlarm1 burada da ozeLleyelim.
~eldl 59-6 ve 59-7, ~eldl 59-4'de sadece kiic;iik bir
alanda temsil eclilen hipotalamusun ge~letilm~ kesitle-
rini gosLermektedir. Bu r;:izimleri birkac,: dakika inceleyin,
ozellikle ~ekil 59-6'da h ipotalamik c;ekirdekler uyanldt-
gmda uyanlan ya da basktlanan c;e$itli aktiviteleri okuyun.
~eldl 59-6'da gosterilen bu merkezlere ek olarak hipota-
lamusun her iki yanmda geni$ bir lateral hipotalamik alan
(~ekil 59-7'de gosterilmi$tir) bulunur. Lateral alanlar
ozellikle susama, ac;hk ve c;e$itli duygusal duni.ilerin
kontrol edilmesinde onemlidir.
6zgttl akLiviLelerle ilgili alanlar, ~ekilde gosterildigi
gibi kesin sm1rlarla birbirinden aynlmam1$tll, bu nedenle
bu $emalar incelenirken dikkatli olunmahdir. Aynca
~ekillerde belirtilen etkilerin ozgtil kontrol r;:ekirdekleri-
uin uyanlmastyla m 1, yoksa ba~ka bit yerde bulunan
kontrol c;ekirdeklerinden gelen veya oraya ula~an sinir
yollanmn aktivasyonuyla m1 ortaya c;1kt1gi bilinmemekte-
dir. Bu uyanya dikkat ederek hiporalamusun vejetatif ve
kontrol ~levleriyle ilgili a~g1daki gene! tammlamayi
verebi liriz.
Kardiyovaskuler Duzenleme. Hipotalamus boyunca
farkh alanlann uyartlmas1 kardiyovaski.iler sistemde
arteryel basmr;: ve kalp h1Zl degi~iklikleri de clahil birr;:ok
norojenik etkiye neden olur. Gene! olarak posLeriyor ve
lateml liipotalamusun uyanlmas1 arteryel basmc1 ve kalp
hmm artmrken, preoptik alamn uyanlmas1 \;Ogunlukla zn
etkiler yaparak hem arteryel basmr;:, hem de kalp hmm
755
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji

ARKA ON
Dorsomedyal 9ekirdek Paraventrikuler 9ekirdek
(GiS Uyanlmas1) (Oksitosin salg1lanmas1)
(Suyun tutulmas1)
Posteriyor hipotalamus (Doyma)
(Kan basinc1rnn artmas1) { Medyal preopt1k alan
(Pupilla dilatasyonu) ,.,..,_ __ _ _ _,_ (Mesanenin kas 1lmas1)
(Titreme) ------- / ".. (Kalp h1z1rnn azalmas1)
~.........__ (Kan basinc,rnn d0~mesi)
Perifornikal 9ekirdek
(Aghk}
,
..._ -- 'I..,
l Posteriyor preoptik ve anteriyor
hipotalamus alan t

(Ofke} 1
~ (Terleme)
"
ventromedyal 9ekirdek
;~\ ~ \ (Tirotropin bask1lanmas1)
(Doyma)
(Noroendokrin kontrol} Optik Kiyazma (Optik sinir)
Supraoptik 9ekirdek
Mamiler cisim (Vazopressin salgllanmas1)
(Beslenme refleksleri)
infundibulum
Arkuat 9ekirdek ve periventrikuler alan
(Agl1k)
(Doyma)
(Noroendokrin kontrol)
Lateral Hipotalamus alarn (gosterilmemi§tir)
(Susama ve ac1kma )
$ekil 59-6. Hipotalamusun kontrol merkezleri (sagital kesit}.

hayvanm ya da insanm su i~mesini saglar ve (2) idrarla

Talamus
su atumm kontrol eder. Susama merkezi olarak adlandm-
/ ~ Paraventrikuler lan bolge lateral hipotalamusta bulunmaktadrr. Bu mer-
~___}- oorsomedyal
Periventrlk0ler kezde veya buna ko~u alanlarda s1vi elektrolitleri c;ok
yogun duruma geldiginde hayvanda su i~meye yonelik
Anteriyor ~ Forniks
hipotalamus ~
$iddetli bir istek geli$ir, en yakm su kaynagrru arar ve
- -+- - Lateral
; '7
I \ r---S"P'"''" hipotalamus susama rnerkezindeki elekttolit yogunlugu normale
Optik--.
Traktus donunceye kadar su i~er.
Bobrekle su attmmm kontrolil ba~hca supraoptik
~ekirdekler tarafmdan yap1hr. Vucut s1v1lan c;ok yogun-
Arkuat Ventromedyal
la$tlgmda bu alandaki noronlar uyanhr. Bu noronlardan
$ekil 59-7. Hipotalamusun koronal kesltl, hipotalamik <;ekirdeklerin c;1kan sinir lifleri hipotalamusun infindubulumu boyunca
medyolateral konumlanrn gostermektedir. a$ag1 uzanarak arka hipofize gelir ve burada sinir u~lann-
dan antidiii.retik hormon (vazopressin de denir) salg1lamr.
Bu hormon kana emHerek bobreklere ta$1rur ve bobrek
azalur. Bu etkiler ba~hca pons ve medullanm retikiiler toplayic1 kanallarmda su geri emiliminin artmasma yol
bolgelerindeki ozgul kardiyovaski.iler kontrol merkezle- ac;ar. Boylece idrarla su kayb1 azahr fakat elektrolit at1m1
r ine iletilir. devam ettiginden vucut siv1lanrun yogunlugu normale
<loner. Bu i~levler Boliim 29'da anlaulm~ttr.
Vucut S1cakligmm Duzenlenmesi. Hipotalamusun on
boltimti, ozelhkle de preopti11 alan vftcut s1cakhgmm
dilzenlenmesiyle ilgilidir. Bu alandan ge~en kanm s1cak- Uterus Kas1lmasmm ve Memeden Sut Bojalmasmm
hgmdaki art1~, s1cakhga duyarh noronlarm aktivitesini Duzenlenmesi. Paraventrikii.ler rekirdegin uyanlmas1
artmrken vilcut s1cakhgmm di.i~mesi de bunlann aktivi- buradaki hi.icrelerin o11si.tosin hormonu salgilamasma yol
telerini azalur. Boylece, bu noronlar Boltim 74'de t.art~1l- ac;ar. Bu hormon uterusun kas1labilirhgini arurrr ve aym
d1g1 gibi vucut s1cakhg1m arnran veya azaltan zamanda meme alveollerini c;evreleyen miyoepiteliyal
mekanizmalan kontrol ederler. hflcrelerin kas1lmas1m saglayarak alveoldeki suttin merne
ba$mdan atdmasm1 saglar.
Vucut Suyunun Duzenlenmesi. Hipotalamus vucut Gebeligin sonunda ozellikle bol miktarda oksitosin
suyunu iki yolla duzenler: (1) susama duygusu yaratarak salgilamr, bu salg1 dogurn sanctlanmn oltt$masma
756
 BOLOM 59 Beynin Davrani~ ve Motivasyonla i lgili Mekanizmalan-Limbik Sistem ve Hipotalamus
yard1mc1 olarak bebegin dogumunu kolayla~cmr. Aym
zamanda bebek annesinin memesini emdiginde meme
ba~mdan arka hipotalamusa giden refieks bir sinyal, oksi-
tosin salgilanmasrna neden olur; oksitosin meme ba~m-
dan si.iti.in bo~almas1 i<;in gerekli ~levleri yerine getirir,
boylece bebek kendi beslenmesini saglam1~ olur. Bu i~lev-
ler Boli.im 83'de tart1$1lrn~t1r.
Gastrointestinal Sistem ve Beslenmenin Di.izen-
lenmesi. Hipotalamusun <;~itli alanlanmn uyanlmas1
hayvanda a~ a<;hk, $iddeLli bir i$tah ve yogun bir yiyecek
arama istegi dogurnr. Ac:;hk ile en yakm ili~kili alan, lateral
hipotalamih bolgedir. Diger yandan hipotalamusta bu bol-
genin <;ift tarafu hasarlanmas1 yeme isteginin kaybolma-
sma, bazen de Bi:ili.im 72'de tarn~1ld1g1 gibi hayvanm
a<;hktari olmesine yol a<;:ar.
Yeme istegine kar~lt olan, doyma merhezi olarak adlan-
dmlan bir merkez de ventromedyal {:eflirdehlerd.e bulunur.
Bu merkez elektriksel yolla uyanldigmda yemek yiyen bir
hayvan ani olarak yemeyi durdurur ve yiyecege kar~1 tam
bir ilgisizlik gosterir. Diger yandan bu alan <;ifl tarafh
olarak tahrip edildiginde ise hayvan doymak bilmez,
hipotalamik a<;lik merkezleri a~m aktive olur, ~iddetli
i$lah ortaya <;:1kar ve sonu<;ta hayvan a~m ~i~nianlar.
Hipotalamusun arhuat fehirdeginde, uyanldiklannda
i;;tah1 arttran veya azaltan en az iki tip noron vard1r.
Hipotalamustaki diger bir bi:ilge de gastrointestinal akti-
vitenin tum kontroli.ine kaulan, dudak yalama ve yuuna
gibi bir<;:ok beslenme refleksini k1smen kontroi eden
mamiller cisimlerdir.
On Hipofiz Bezinden Endokrin Hormon Salg1lan-
masmm Hipotalamik Kontroli.i. Hipotalamusta belirli
alanlann uyanlmas1 on hipofiz bezinden honnon salgilan-
masma neden olur. Bu konu, eudokrin bezlerin sinirsel
konu·oli.i He ilgili olarak Boltim 75'de aynnuli olarak tar-
t1$1lmi$tir. Temel mekanizmalar k1saca a-?ag1daki gibidir:
On hipofiz bezi ba~hca, once hipotalamusun all
kISmma gelip soma on hipofiz damar sini.islerine doki.ilen
venler yoluyla kanlamr. On hipofize ula$madan once
hipotalamustan gec;erken kana, ~ei.;itli bipotalamik <;ekir-
deklerden ozgul salgilatm ve bash1lay1a honnonlar kauhr.
Bu hormonlar kan dola$nmyla on hipofize t.a~marak on
hipofiz hormonlannm salgilanmasm1 kontrol eden bez
hticrelerini etkilerler.
Ozet. Hipotalamusun bin;ok farkh bi:ilgesi ozgi.il vejetatif
ve enclokrin i$1evleri kontrol eder. Bu bolgelerin fonksi-
yonlan hala tam olarak anla$1lamam1$llt; yukanda farkh
hipotalamik ~levler i<;in gosterilmi~ olan ozgi.il bolgeler
zamanla degi~ebilir.
HiPOTALAMUSUN DAVRANl$LA iLGiLi
i$LEVLERi VE iLGiLi LiMBiK YAPILAR
Uyanlmanm Ortaya <;1kard191 Etkiler. Hipotalarnusun,
vejet.atif ve enclokrin i$levlerinin yan1S1ra insan ve hayvan
duygusal davram$lan ilzerinde de derin etkileri vard1r, bu
etkiler hipotalamusun uyanlmas1 veya lezyonlanyla
ortaya <;1kar. Hayvanlarda uyanlmayla ortaya <;t.kan bazi
davram$ etkileri asag1daki gibidir:
l. Lateral hipotalamusun uyanlmas1 yukanda taru-?1l-
dig1 gibi sadece susama ve a<;hk duygusu yarat-
makla kalmaz,aymzamandadahasonra t.art1;,tlacag1
gibi hayvanm gene! aktivite di.izeyini art1rarak ofke
ve kavga davram~ma da yol ac;ar.
2. Ventromedyal (ehirdegin ve <;:evresindeki alanlann
uyanlrnas1, ba$hca lateral hipotalamusun uyanl-
mas1yla ortaya <;Ikan davran~lara zit etkiler yara-
ur-yani doyma hissi, yemenin azalmasi ve
sahinle~me.
3. Dc;i.inci.i ventriktile yakm kom$ulukta bulunan
periventrihiiler ince (ekirdeh bolgesinin (aym
zamanda hipotalamusun bu alamyla devam eden
mezensefalik santral gri maddesinin) uyanlmas1
genellikle lwrhu ve cezalanma yamtl uyandmr.
4. Seks diirtiisii, hipoLalamusun <;esitli alanlanndan,
ozellikle en on ve en arka hipotalamus bolgelerin-
den uyanlabilir.
Hipotalamus Lezyonlarmm Ortaya ~1kard191 Etkiler.
Hipotalamustaki lezyonlar genelde uyanlmayla ortaya
c;1kan etkilere zit etkiler yaratlr. Omegin:
1. Lateral hipotalamusun <;ift tarafu lezyonlan yeme
i<;:me diirti.ilerini azaltarak hemen hemen s1fir
di.izeyine indirir, <;ogu zaman da oli.imctil ai,;hga yol
acar. Bu lezyonlar aym zamanda hayvanda aktivi-
telerin i,;ogunun kayb1yla a~m pasiflige yol a<;ar.
2. Hipotalamusun ventromedyal alanlarmm i,;ift
tarafh lezyonu bashca lateral hipoLalamusun lez-
yonlanyla olu?an etkilere zlt etkiler yaratu: a~m
yeme ve i~me di.irttileri ile birlikte hiperaktivite
gori.ilmesine yol a<;ar ve <;:ogu zaman en hafif kt$·
k1rtmaya kars1 bile a?m olke nobetleriyle birlikte
vah$ice davran~lar ortaya c;1kar.
Limbik sistemin diger alanlannm, i:izellikle amigdala,
septa! alan ve mezensefalondaki alanlann uyanlmas1 veya
lezyonlan <;ogu kez hipotalamustakilere benzer etkiler
gosterir. Bunlardan baz1lanm sonra daha aynnuh olarak
taru;;acagi.z.
LiMBiK SiSTEMiN 6D0L VE CEZA i$LEVi
Buraya kadar olan taru?madan da anla?1ld1g1 gibi ~esitli
limbik yaptlann, i:izellikle duyulann afektif (duygu-
durumu) dogas1yla ilgili oldugu a<;:1kur, yani duyular ya
ho~a gider ya da raJwtsiz eder. Bu afektif nitelik aym
zamanda odiil veya ceza ya da doyum veya tihsinme olarak
757
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BOWnle~tirici Norofizyoloji
da adlandmltr. Belirli limbik alanlann elektriksel yolla
uyanlmas1 hayvanm ho$una giderken veya doyum saglar-
ken, diger bolgelerin uyanlmas1 teror, agn, korku,
savunma ve ka<;ma reaksiyonlan veya ti.im diger ceza-
lanma davram$lanm dogurur. Bu iki z1t yamtlama siste-
minin uyanlma derecesi hayvanm davram~m1 buyuk
ol<;ude etkiler.
Odul Merkezleri
Maymunlarda yap1lan deneysel c;.:ah$malarda beynin odul
ve ceza merkezlerini haritalandumak ic;in elektriksel
uyanc1lar kullamlrn1$tir. Bu teknikte, beynin farkh bol-
gelerine elektrotlar yerle$tirihni$tir, boylece hayvan kal-
d1raca basarak bu bolgeleri uyarabilir. Bir bolge.nin
uyanlmas1 hayvana odUllendirilme duygusu veriyorsa
hayvan kaldiraca tekrar tekrar, bazen saatte binlerce kez
basacakt1r. Dstelik odtil alamru uyarmaya ztt olarak baz1
lezzetli yiyecekleri sec;me $ans1 sunuldugunda bile, hay-
varun c;ogu zaman elektriksel uyany1 tercih ettigi
gozlenmektedir.
Bu yontem kullamlarak ba~hca odi.il merkezlerinin
medyal on beyin demeti boyunca yer ald1g1, ozellikle hipo-
talamusun lateral ve ventromedyal {:ekirdeklerinde bulun-
dugu anla$1lm~tir. Lateral <;ekirdeklerin odi.il alanlan
kapsammda bulunmas1 -gerc;ekten buras1 en gi.ic;li.i odul
alanlarmdan biridir- $a~Jrl1c1d1r, c;unkii bu alanm guc;lu
$ekilde uyanlmas1 hiddete yol a<;abilir. Bu durum (:e$itli
alanlar i<;in de gec;.:erlidir; zayif uyaranlar odi.illenme
duygusu yaratirken daha gUc;li.i uyaranlar cezalanma
duygusu yaratir. Daha az gii<;lti odullenme merkezleri;
hipotalamustaki bi.iyi.ik odiillenme merkezlerine gore
ikincil alanlar; septum, amigdala, talamusun baz1 alanlan
ve bazal gangliyonlarda bulunur ve a~gi dogru mezense-
falonun bazal tegmentumuna uzamr.
Ceza Merkezleri
Daha once tart~1lan uyanc1 aygn, kaldiraca basild1gmda
elektriksel uyaramn kesilmesine yol ac;acak, onun dt~mda
surekli uyan verecek $ekilde de di.izenlenebilir. Bu
durumda elektrot odi.illenme alanlanndan birindeyse
hayvan kald1raca basmayacak, fakat cezalanma bolgele-
rine uyguland1gmda hemen uyanyi kesmeyi ogrenecektir.
Bu alanlann uyanlmas1 hayvamn korku, teror, agn, ceza-
lanma gibi tum ho$nutsuzluk behrtilerini gostermesine
neden olur.
Bu teknik kullamlarak en guc,:Lu ceza ve kac;ma duygusu
yaratan alarilarm mezensefalonda Sylvius kanalnu c,:evre-
leyen santral gri alanda bulundugu ve yukan dogrn
talamus ve hipotalamusun periventrikuler alanma dogru
uzand1g1 anla$1hm$tir. Daha az guc,:lil ceza alanlan ise
amigdala ve hipokampusun baz1 bolgelerinde
758
bulunmu$tur. Ozellikle ilgin<; olan, ceza rnerkezlerinin
uyar1lmas1yla s1khkla odi.il ve haz merkezlerinin basktlan-
mas1du; bu da ceza ve korkunun haz ve odtile baskm
geldigini gosterir.
Ofke--Ceza Merkezleriyle Baglant1s1
Hipotalamusun ve diger limbik yap1lann ceza merkezle-
riyle ilgili olan ve <;ok iyi tanunlanrm$ duygusal davram$
modeli ofkedir. Bu, a$ag1claki $ekilde tammlamr:
Beynin ceza merkezlerinin, ozellikle de hipotalamusun
pe1iventrikuler a/am ve lateral hipotalamusun gtic,:lii
bic;.:imde uyanlmas1 hayvanda (1) savunma postiiri.i olu~-
masma, (2) pe111;:elerin gerilmesine, (3) kuyruk kaldir-
maya, (4) t1slamaya, (5) tiiki.irilk salgilamaya, (6)
homurdanmaya, (7) tiiylerin dikle$mesine, gozlerinin
ac;1lmasma ve pupilla geni$lemesine sebep olur. Aynca
c;.:ok hafif bir k1$kutma bile ani bir saldmya gecmesine
sebep olur. Bu genelde, $iddetle cezalandml.m1$ bir hay-
vandan beklenilebilecek bir davram$ modelidir ve ofke
olarak adlandmlu.
Neyse ki normal bir hayvanda ofke olgusu, temelde
hi.poLalamusun ventromedyal c,:ekirdeklerinden gelen bas-
ktlayic1 uyanlarla konlrol altincla tutulmaktad1r. Aynca
hipokampus ve on limbik korteks boliimleri, ozellikle on
singulat giruslar ve girus subkallozum, ofke olgusunu
bask1lamaya yard1mc1 olur.
Sakinle~me ve Uysalhk. Odul merkezleri uyanldtgmda
tam tersi bir cluygusal davram$ bic,:imi olu$ur: sakinl~me
ve uysalltk.
6D0L VE CEZANIN DAVRANl~TAKi ONEMi
Hemen hemen yapugim12 her$ey bir bak1ma odul ve
cezayla ilgiliclir. Eger ocliillenme getirecek bir i~ yap1yor-
sak ona devam ederiz, eger cezalanma soz konusu ise i$i
birakmz. Bu nedenle, odi\l ve ceza merkezleri ~i.iphesiz,
fiziksel aktivitelerimizin, durti.ilerimizin, nefretimizin,
motivasyonlanmmn kontrohinde en onemlilerindendir.
Trankilizanlann Odul ve Ceza Merkezleri Ozerindeki
Etkisi. Klorpromazin gibi bir trankilizanm (sakinle$ti·
rici) uygulanmas1 genellikle odiil ve ceza rnerkezlerinin
her ikjsini birden bask1lar, dolayis1yla hayvanm duygusal
tepkilerini azalt.Ir. Onun i<;in psikotik durumlarda tranki-
lizanlann hipotalamus ve hmbik sistemle baglanuh birc;.:ok
onernli davram$ alamm baskilayarak etki yapuklan
samhnaktad1r.
Ogrenme ve Bellekte Odul ve Cezanm Onemi
- Ah~ma ve Peki~tirme
Hayvan deneyleri, bir odi\l ya da cezaya neden olmayan
duysal deneyimlerin c,:ok gi.ic; haurland1g1m gostermi$tir.
 BOLOM 59 Beynin Davrarn~ ve Motivasyonla ilgili Mekanizmalan-Limbik Sistem ve Hipotalamus
Beyinden elde edilen elektriksel kayttlar, yeni deneyimle-
nen duysal uyanlann daima c;.e$itli kortikal alanlan uyar-
d1gm1 gosterir. Fakat uyaran tekrar tekrar uygulansa da
duysal deneyim bir ceza veya odtil duyusu dogurmuyorsa
kortikal yamt.lar neredeyse tamamen soner. Boylece
hayvan ozgill duysal uyarana ali~ir ve aruk onu ihmal
eder.
Eger uyaran notr olmak yerine ceza ya da odi.illen-
meye neden oluyorsa kortikal yamt, uyan tekrarland1kc;a
sonecegi yerde daha da $iddetlenir, burada yamun pekiJ-
tirildiginden soz edilir. Bir hayvan odtil ve cezaya neden
olan duyular ic;in kuvvetli bellek izleri olu$tt1rurken
suadan duysal uyanlara kar~1 tam bir ah$ma geli$tirir.
Limbik sistemin ceza ve odtil merkezlerinin ogrendi-
gimiz bilginin sec;:ilmesinde onemli rolti oldugu ac;:1ktir,
genellikle bilginin yuzde 99'u auhr yi.izde l'den az1 da
bellekte saklamr.
LiMBIK SISTEMIN DIGER
B0L0MLERiNiN OZGOL ifLEVLERi
HiPOKAMPUSUN i$LEVLERi
Hipokampus, serebral korteksin, lateral ventriktilun ic;
k1sn11mn ventral ytizeyini olu~turmak i.izere ic;.e dogru
katlanan uzam1$ pan;as1du. Hipokampusun bir ucu amig-
daloid c;ekirdeklere dayamr, bir kenan da temporal lobun
ventromedyal korteksini olu$turan parahipokampal girus
ile kayna$Ir.
Hipokampusun (kom~ulugundaki temporal ve parye-
tal lob yap1lan ile birlikte hipolwmpal formasyon olarak
adlandmhr) arnigdala, hipotalamus, septum, marniller
cisirnler gibi temel limbik sistem bolgelerinin yam s1ra,
serebral korteksin birc;.ok bolgesiyle de c;ok sayida baglan-
t1s1 vardir; bunlar daha c;.ok dolayh baglanttlardu. Hemen
her ti.irlil duysal deneyim hipokampusun hic;. olmazsa
ki.ic;i.ik bir boli.imtini.i aktive eder, buna kar$1hk hipokam-
pus, ozellikle en bt\yi.lk c;iki$ yolu olan forniks yoluyla on
talamus, hipotalamus ve limbik sistemin cliger bolgelerine
sinyaller gonderir. Boylece hipokampus, gelen cluysal sin-
yalleri farkli amadar ic;in uygun davram$lan ba$latmak
ilzere ic;erisinden gec;iren ek bir kanal rolli oynar. Diger
limbik yaptlarda oldugu gibi hipokampusun degi$ik alan-
lanmn uyanlmas1 da ofke, edilgenlik, a~m seks gi.idi.isil
gibi hemen her ttirlti davram~ bic;iminin gori.ilmesine
sebep oh.tr.
Hipokampusun diger bir ozelligi a~n uyanlabilmesi-
dir; omegin ba[if elektri.ksel uyaranlar hipokampus bol-
gelerirlde uyaran kesildikten soma saniyeler stiren lokal
epileptik nobetlere neden olur; bu da hipokampusun
belki normal ko$ullarda bile uzun siiren sinyaller yayd1-
gll11 g5sterir. Hipokampal nobetler s1rasmda insanlar
koku, gonne, ~im1e, dokunma ve bunun gibi hali.isinas-
yonlar ic;eren c;esitli psikomotor etkiler ya~arlar; ki$i bilin-
cini kaybetmemi$ olsa ve ya$ananlann gen;ek olmad1g1m
bilse bile bu haltisinasyonlar onlenemez. Hipokampusun
bu a$m uyanlabilme nedenlerinden biri belki de hipo-
kampus korteksinin baz1 alanlannm beynin diger bolge-
leri gibi alu tabaka degil tic sinir hticresi tabakasmdan
olu$mas1du.
Hipokampusun Ogrenmedeki Rolu
Hipokampuslarm ~ift Tarafh <;1kanlmas1-6grenme
Yeteneginin Kayb1 (Anterograd Amnezi). Hipo-
kampuslar epilepsi tedavisi i<;:in az sayida insanda cerrahi
giri$imle c;:ift tarafh olarak c;1kanlm1$tlr. Bu insanlar
onceden ogrenilmi$ amlan tatminkar bir ~ekilde haurla-
yabilmekte, ancak sozel simgelere dayanan yeni bilgi
edinememektedirler. Gerc;ekten de, her giin ili~kide
olduklan insanlann isimlerini bile Ogrenemezler. Yirle
de gi.inltik aktiviteleri suasmda gen;ekle?en olaylan bir
an ic;in hatulayabilirler. Boylece, saniyeler ile birkac;
dakika arasmda degi$en ktsa si.ireli bellek olu$tttrabilir-
ler ama birkai:,: dakikaclan fazla uzun silreli bellek olu$-
tunna yetenekleri ya k1smen ya da tamamen yok
olmu$tur. Bu, Boltim 58'de tarlL$tlan anterograd amnezi
denilen olgudur.
Hipokampusun Ogrenmedeki Teorik i~levi. Hipo-
kampus olfaklor korteksin bir boli.imti olarak geli~mi~tir.
A$ag1 smif hayvanlarda bu korteks hayvamn ne yiyece-
gini, hangi nesnenin tehlikeli oldugunu, hangi kokunun
sekse davet ettigini saptamakta onemli rol oynar; yani
oli.im-kahm onemi ta$1yan kararlan aLr. Beynin en erken
evrimsel geli~iminde hipokampus muhtemelen, gelen
duysal sinyallerin onemini ve onem derecesini belirleyen
ve kritik kararlar alan bir noron mekanizmasm1 olu$tur-
mustur. Bu kritik karar alma yetenegi bir kez olu~mktan
soma, belki de beynin geri kalan k1s1m aym karar ic;in
yine ona ba?"urur. Hipokampus bir noron sinyalinirl
Onemli oldugunu bildirdiginde, bu bellege ahmr.
Ki$i notr uyaranlara c;.abucak ah$ngi halde zevk veya
agnya sebep olan duysal bir deneyim daha gayretli bir
$ekilde ogrenilir. Bunun mekanizmas1 nedir? Hipokam-
pusun k1sa-silreli bellegin uzun-stireli bellege i:,:evrilme-
sine yo! ac;:an yonlenmeyi saglad1g1 ileri surtilrntisttir; yani
hipokampus kahc1 olarak depolanmcaya kadar, yeni bil-
ginin zihnirnizde cekrar edilmesini saglayarak sinyalleri
depo alanlanna aktanr. Mekanizma ne olursa olsun,
759
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle}tirici Norofizyoloji
hipokampuslar olmadan sozel ya <la simgesel uzun-silreli
arulann peki~tirilmesi ya zayif olur ya <la milmkiln olmaz.
Amigdalanm i~levleri
Amigdala her temporal lobun medyal on kutbunun kor-
teksinin hemen alunda bulunan c;ekirdek toplulugudur.
Limbik sistemin diger bolgeleriyle oldugu gibi hipotala-
musla da i;ok sa)'lda iki yonlii baglanolan varcbr.
¼agt sm1f hayvanlarda amigdala b-Uyiik oli;tlde koku
uyaranlanyla ve onlann limbik beyinle olan ka~1hkh bag-
lanulan ile ili~kilendiri.lir. BolUm 54'de belirtildigi gibi
koku traktusunun en biiytlk kollanndan biri, amigdalamn
kortikomedyal (:ehirdehler olarak adlancbnlan kisnunda
sonlarur. Bu bolge temporal lobun olfaktor piriform ala-
nmda, hemen korteksin alunda yer ahr. insanda amigda-
lanm bi.r ba~ka boliimii olan bazolateral ~ehirdekler, bu
olfaktor pan;adan ~ok daha fazla geli~~tir, genellikle
koku uyaranlanyl.a bag]anuli olmayan davran~ aktivitele-
rinde onemli roller oynar.
Amigdala, limbik korteksin bi.ittin boli.imlerinden
oldugu kadar, temporal, paryetal, oksipital loblann neo-
korteksinden, ozellikle de ~itsel ve gorse! asosiyasyon
ala nlanndan noron sinyalleri abr. Bu i;ok yonlU baglantl-
lan sayesinde amigdala, limbi.k sistemin ki~inin diinya-
daki yerini gordtigii "pencere"si olarak adland~trr.
Amigdala sinyalleri (1) yukandaki kortikal alanlara (2)
hipokampusa (3) septuma (4) talamusa ve (5) ozelli.kle
hipotalamusa iletir.
Amigdalanm Uyarmasmm Etkileri. Genelde amig-
dalamn uyanlmaSI hemen hemen hipotalamus uyanlma-
smda goriilen biitiin etkil.eri ve diger baz1 etkileri dogurur.
Hipotalamus arac1hgtyla olu~n etkiler (1) arteryel
basm~ta dii$me veya y-Ukselme, (2) kalp atun h1zmm
artrnas1 veya azalmas1, (3) sindirim sisteminde hareket ve
salgmm artmas1 veya azalmas1, (4) d1§k1lama ve i~me, (5)
pupilla geni$lemesi ya da nadiren darabnas1, (6) piloerek-
siyon, (7) <;~itli on hipofiz hormonlanmn, ozelli.kle gona-
dotropinlerin ve adrenokottikotrop hormonlann
salgilanmas1dtr.
Hipotalamus arac1hg1 ile olu$an etkilerden ba?ka,
amigdala uyanlmas1 farkh tipte isternsiz hareketlere
neden olur. Bunlar (1) ba?1 kald1rma, vi.icudu btikme gibi
tonik hareketler, (2) donme hareketleri, (3) bazen klonik,
ritmik hareketler, (4) koku, yeme, yalanrna, <;ignerne ve
yutma ile baglanuh farkh tipte hareketleri i<;erir.
Aynca baz1 amigdaloid <;ekirdeklerin uyanlmas1
nadiren, ofke, ka<;ma, ceza ve korku ilc karakterize olan,
daha once hipotalamus uyanlmas,yla ortaya pkug, belir-
tilen ofke modeline benzer bir davram~a neden olur. Diger
<;ekirdeklerin uyanlmas1 da odtillenme ve zevk tepkileri
verebilir.
Son olarak, amigdalamn diger k1Sunlaruun uyanlmas1
ereksiyon, ~iftl~me hareketleri, ejakulasyon, ovulasyon,
uterus faaUyeti, erken dogum gibi cinsel yamtlara neden
olur.
760
Amigdalanm iki Tarafh <;1karilmasmrn Etkileri-
Kli.iver-Bucy Sendromu. Bir maymunda her iki tempo-
ral lobun on bolgeleri harap edildiginde sadece temporal
korteks boli.imleri degiJ temporal loblarm ic;:inde yer alan
amigdaller de haraplamr. Bu durum, Kluver-Bucy send-
romu denilen bit seri davram$ degi~ikliklerine sebep olur.
Bu hayvanlarda (1) a~m korkusuzluk (2) her§eye kar?1
~m merak, (3) <;abuk unutma, (4) her nesneyi agza
gotUrme, hatta sert nesneleri yemeye c;ah~na (5) s,khkla
yavru hayvanlarla batta farkb cinsiyet veya tiirden hay-
vanlarla bile <;iftl~meye <;al~acak denli a~m cinsel dtirtii-
ler bulunur. Benzeri lezyonlarinsanlarda nadirgorUlmesine
ragmen, hasta insanlar da maymundan <;ok farkh reaksi-
yon vermezler.
Amigdalamn Genel i~levi. Amigdalalar yan bilini;li
bir d-Uzeyde c;alJ~an davraru~sal bilin<; alam gibi gortln-
mektedir. Aym zamanda ki$inin <;evresi ve dti~Unceleri ile
ilgili anhk durumunu limbik sisteme yansmrlar. Bu bilgi-
lere dayanarak amigdalalarm ki~inin her duruma uygun
bi.r davram$ yaml1 olu~turrnasm1 saglad1gma
inarulmaktadir.
Limbik Korteksin i~levi
Limbik sistemin en az anla~1lnu~ k1sm1 lirnbik korteks
denilen ve subkortikal limbil, yapilan saran serebral
korteks halkas1du. Bu bolge, korteksin geri kalan kls1m-
lanndan limbik sisteme ve aym zamanda ters yone sinyal-
lerin iletildigi bir get,;i~ alam i$levi gorilr. Bu ytlzden limbik
korteks gert,;ekte davra11-1~1 lwn trol ede11 serebral bir asosi-
asyon a1am gibidir.
Limbik korteksin degi~ik bolgelerinin uyanlmas1 bun-
lann i$levleri hakkmda dogru bir bilgi vennemi?tir.
Bununla birlikte, limbik sistemin bolgelerinin uyanlma-
smda tammlanan btltiln davran1$ modelleri limbikkortek-
sin deg~ik k1Stmlan uyanlcbgmda da olustumlabilir. Kcza
baz1 limbik kortikal alanlann <;1kanlmas1 da hayvan dav-
ram~mda a~agidaki gibi bazi kahc1 degi~liklere neden
olur.
On Temporal Korteksin <;1karilmas1. On temporal
korteks c;ift tarafh i;tkanld1g111da hemen daima amigdala-
lar da zarar gortir. Bu konu daha once tarll$tl.mi$ ve
KIUver-Bucy sendromuna i$aret edilmi$tir. Hayvan ozel-
likle tiiketici bir davra~ geli$tirir, oni.ine gelen her ~eyi
yoklar, uygun olmayan hayvanlara ve cansu nesnelere
kar~1 $iddetli seks giidiisii gosterir, butiin korkusunu kay-
beder ve sonu<;ta uysalla~ir.
Arka Orbital Frontal Korteksin <;1karilmas1.
Orbital frontal korteksi.n ~ift tarafi1 ~1kanhnas1 yogun
motor huzursuzluk sonucu uykusuzluga sebep olur,
hayvan silrekli hareket halincledir ve neredeyse hi~ otur-
madan s-Urekli dola~ir.
On Singulat ve Subkallozal Giruslarm ~1ka-
r1lmas1. Bu iki gims limbik korteksin prefrontal serebral
korteks ile subkortikal yap1lar arasmdaki bag1ru olU$lUrur.
Bu giruslarm ~ift taralli harabiyeti septum ve
 BOLOM 59 Beynin Davrarn~ ve Motivasyonla ilgili Mekanizmalan-Limbik Sistem ve Hipotalamus
hipotalamustaki ofl<e merkezlerini prefrontal inhibitor
etkiden kurtanr. Onun i<;in hayvan lm<;mla~bilir ve
normal halinden daha <;ok oike nobetlerine maruz kaltr.
Ozet. Daha ileri bilgiler edinilinceye kadar belki en
iyisi, limbik kortikal alanlann, davram~ bi<;imlerini
kontrol eden subkortikal limbik yap1larm i~levleri ile
serebral korteksin ozgul alanlanmn ~levleri arasmda ona
derece ili$kilendirici bu: konumda oldugunu kabul etmek-
Lir. 0 halde, on temporal kortekste ozellikle tat ve koku
davraru$ asosiyasyonlan bulunur. Parahipokampus girus-
lannda kanna~1k i~itsel asosiyasyonlan ve arka temporal
lo bun Wemicke alarundan kaynaklanan karma~1k dii$tince
asosiyasyonlan bulunur. Orta ve arka singular kortekste
ise duysal motor davran~ baglanulannm bulunduguna
inamhr.
Kaynaklar
Blrd CM, Burgess N: The hlppocampus and memory: insights from
spatial processing. Nat Rev Neurosd 9:182, 2008.
Koelsch S: Brain correlates of music-evoked emotions. Nat Rev
Neurosci 15:170, 2014.
LeDoux JE: Coming to t erms with fear. Proc Natl Acad Sci U S A
111 :2871, 2014.
Lumb BM: Hypothalamic and midbrain circuitry that distinguishes
between escapable and Inescapable pain. News Physiol Sci 19:22,
2004.
Marek R, Strobel C, Bredy TW, Sah P: The amygdala and medial pre-
frontal cortex: partners ln the fear circuit. J Physiol 591 :2381, 2013.
Maren S, Phan KL, Liberzon I: The contextual brain: implications
for fear conditioning, extinction and psychopathology. Nat Rev
Neurosci 14:417, 2013.
Morton GJ, Meek TH, Schwartz MW: Neurobiology of food intake in
health and disease. Nat Rev Neurosci 15:367, 2014.
Neves G, Cooke SF, Bliss TV: Synaptic plasticity, memory and the hip-
pocampus: a neural network approach to causality. Nat Rev Neuroscl
9:65, 2008.
Pessoa L: On the relationship between emotion and cognition. Nat
Rev Neurosci 9:148, 2008.
Pitman RK, Rasmusson AM, Koenen KC, et al: Biological studies
of post-traumatic stress diso rder. Nat Rev Neurosci 13:769,
2012.
Rogerson T, Cai DJ, Frank A, et al: Synapt ic tagging during memory
allocation. Nat Rev Neuroscl 15: 157, 2014.
Roozendaal B, McEwen BS, Chattarji S: Stress, memory and the amyg-
dala. Nat Rev Neurosci 10:423, 2009.
Russo SJ, Murrough JW, Han MH, et al: Neurobiology of resilience.
Nat Neurosci 15:1475, 2012.
Russo SJ, Nestler EJ: The brain reward circuitry in mood disorders. Nat
Rev Neurosci 14:609, 2013.
Sah P, Faber ES, Lopez De Armentia M, Power J: The amygdaloid
complex: anat omy and physiology. Physiol Rev 83:803,
2003.
Sara SJ: The locus coeruleus and noradrenergic modulation of cogni-
tion. Nat Rev Neurosci 10:211, 2009.
Ulrich-Lai YM, Herman JP: Neural regulation of endocrine and auto-
nomic stress responses. Nat Rev Neurosci 10:397, 2009.
761

Beyin Etkinlik Durumlar1-Uyku, Beyin
Dalgalar1, Epilepsi, Psikozlar ve Demans
Hepimiz beynin uyku, uyamkhk, a~m uyanlma gibi farkh
etkinlik durumlanm ve ne~e, depresyon ve korku gibi
farkh duygudurum seviyelerini bihriz. Tum bu dururnlar,
genelde beyinde liretilen farkh uyanc1 ve basktlay1c1 kuv-
vetlerin sonucunda ortaya c;ikar. Boliim 59'da beynin
geni? bolumlerini aktive eune yetenegine sahip sistemleri
tamttrken, bu konuyu k1smen tartl$maya ba~lam1~tik. Bu
bolumde, uykudan ba~layarak beynin ozgul durumlan
hakkmda bilinenleri k1saca gozden gec;irecegiz.
UYKU
Uyku, ki$inin duysal veya diger uyaranlarla uyandmlabi-
lecegi bilirn;sizlik durumu olarak tammlanmaktadir.
Uykunun, ki~inin bilinc;sizlik durumundan uyandmla-
mad1gi ko?ulu ifade eden homadan fark1 ayrunsanmahdrr.
Uykunun, <;ok hafif uykudan c;ok derin uykuya kadar
uzanan farkh duzeyleri vardrr. Uyku ara~tmnactlan
uykuyu, a~ag1daki altbolumlerde tarif edilen farkh nite-
liklere sahip tlimiiyle farkh iki tipe ayumaktad1rlar.
UYKUNUN iKi TiPi-YAVA~ DALGA UYKUSU
VE HIZLI GOZ HAREKETi (REM} UYKUSU
Ki?i her gece, birbirini izleyen iki farkh uyku tipinden
olu~an a~amalarclan gec;er (~ekil 60-1). Bunlar daha
soma tart1~acagim1z gibi, (1) ki~i uykuda olmasma kar~m
gozlercle h1zh hareketler olu~tugu ic;in hizh-goz hareketi
(rapid-eye-movement, REM) u.yhusu ve (2) beyin dalgalan
guc;lu ve dti~i.tk frekanslt oldugu ic;in yava~ dalga uyhusu
veya non-REM (NREM) uyhu olarak adlandinhr.
REM uykusu gene; eri~kinde donemler halinde ve
loplam uyku stiresinin ytizde 25'ini kaplayacak ~ekilde
gerr,;ekle~ir; her donem normalde 90 dakikada bir yinele-
nir. Bu uyku tipi pek dirtlendirici degildir ve genellikle
canh dti$lerle ili!;>kilidir Her gece uyunan uykunun btiytik
kism1, k~inin saatler boyunca uyamk kald1ktan soma
uykusunun ilk saatindeki derin ve dinlendirici tipteki
uykuyu da kapsayan yava$-dalga uykusudur.
BOLOM 60
""'1'1""'1/'r:. Nvt',/,·
(l,,,;\,_f\_[\p.fa
REM (Paradoksal, Desenkronize} Uyku
Gene; er~kinin normal gece uykusunda 5 ila 30 dakika
stireli REM uykusu dilimleri, ortalama 90 dakikada bir
ortaya r,;1kar. Ki$i a$m uykulu ise, REM uyku dilimleri.
kisa surer ve haua onaclan kalkabilir. 1<4,i gece boyunca
dinlendikc;e REM doneminin stiresi gittikr,;e uzar.
REM uykusunun birkar,; onemh niteligi vard1r:
1. Genellikle aktif dti~ gorme ve aklif vticut kas hare-
ketleriyle baglantth aktif bir uyku ~eklidir.
2. Ki$i yava$-dalga uykusuna gore duysal uyaranlarla
daha zor uyandmlabilir, ancak sabahlan kendili-
ginden uyanma genellikle REM uyku s1rasmda
gen;ekle$ir.
3. Ti.tm vticutta kas tonusu son derece azalm1~nr ki
bu, omurilik kas kontroh.i alanlannm gtir,;lti
bir,;imde bask1landtgm1 gi:isterir.
4. Kalp aum lnz1 ve solunum hm dti$ gorme durumu
ir,;in karakteristik sekilde dtizensizle~ir.
5. Periferik kaslann a~m baskilanmasma kar$m goz-
lerin h1zh hareketlerine ek olarak duzensiz kas
hareketleri olu~ur.
6. Beyin REM uykusunda oldukc;a aktiftir ve toplam
beyi.n metabolizmas1 %20 olr,;ustinde artabilir.
Elektroensefalogram (EEG) uyamkhktakine benzer
bi.r beyin dalgas1 ortinttisii gosterir. Bu uyku tipi,
beyindeki belirgin etkin1ige ragmen ki?inin
uyumas1 bir paradoks olclugu ic;in, paradohsal
uyhu olarak <la adlandmhr.
Ozetle, REM uykusu beynin oldukr,;a aktif oldugu bir
uyku tipidir. Ancak, ki~i r,;evresindekilerin ttimuyle Car-
kmda degildir ve bu nedenle gen;ekten uykudad1r.
Yava~-Dalga Uykusu
<;,:ogumuz, 24 saatten fazla uyamk kaldtg1m1z bir donemin
ardmdan uykuya dald1kcan soma, ilk saatteki clerin
uykuyu ammsadtgmmda clerin yava~-dalga uykusunun
niteliklerini anlayabiliriz. Bu uyku son derece dinlendi-
ricidir ve hem periferik vasktiler tonusta, hem de diger
birr,;ok vejetatif vticut ~levlerinde azalmayla baglannhd1r.
763
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BOWnle~tirici Norofizyo/oji
Dikkatli uyanikhhk (beta dalgalan)
Uyanik
Sakin uyan,khhk {alfa dalgalan)
REM 1 1
REM uykusu ( beta dalgalan)
-
J 50 µV Evre 1
1. a§ama uyku (dO§Ok voltaj ve igler)
Evre 2
2. ve 3. a~ama uyku (teta dalgalan)
Evre 3
Evre 4
4. a§ama yava§ dalga uykusu (delta dalgalan)
1 saniye
---,
$ekil 60-1. Dikkatli uyaniklik, h1zli goz hareketi (REM) uykusu
progresif degi~im.
Omegin, kan basmcmda, solunum h1zmda ve bazal meta-
bolizmada %10 ila 30 azalma gozlenir.
Yava~-dalga uykusu "du~stiz uyku" olarak adlandmlsa
da, yava$-dalga uykusu srrasmda dti$ler hatta bazen
kabuslar gortilmektedir. Yava$-dalga uykusu ve REM
uykusu s1rasmda gortilen dti$ler arasmdaki fark , REM
uykusu sirasmda gortilen du~lerin daha fazla vucut kas
aktivitesi ile baglantrh olmas1d1r. Aynca, yava~-dalga
uykusu srrasmda goriilen dii$ler bellekte peki~tirilmedik-
leri i<;in genellikle hatrrlanmazlar.
TEMEL UYKU KURAMLARI
Uyku Aktif Bir Baskllama (inhibisyon} Surecinden
Kaynaklamr. Eski bir uyku kuramr, retikiil.er aktive edici
sister» aduu alan iist beyin saprmn uyancr (eksitatOr)
alanlanmn, uyamk ger;irilen gun boyunca basit<;e yorul-
duklanm ve bunun sonucunda inaktif hale gec;:tiklerini
ileri surer. Beyin sapmm orta pons bolgesinde kesilmesi-
nin hi<;bir zaman uyuyamayan bir beyin korteksine yol
ac;ttgmrn ke$fini saglayan Onernli bir deney, bu du~iince-
nin uykunun ahtif bir basktlayw. (inhibitor) silrecin sonu-
cunda ortaya0'1t1g1 yonundeki gun eel gorii$e donii~mesine
yol a<;mt$llr. Diger bir deyi$le, beyin sapmda orta pons
di.izeyinin altmda, beynin diger bolgelerini bask1layarak
uykuya yol ar;an bir merkezin olmasr gerektigi ortaya
c;1km1$tlr.
764
REM REM REM REM REM
2 3 4 5 6 7 8
Zaman (saat)
ve uykunun bir ile dordOncO evrelerinde beyin dalgalannm karakteristigindeki
Uykuya Yol A~abilen Noronal Merkezler,
Norohumoral Maddeler ve
Mekanizmalar -Serotonin i~in
Olas1 Bir Ozgul Roi
Beynin birka<; ozgul alamnm uyanlmas1 dogal uykuya
benzer niteliklerde uyku olu~turmaktad1r. Bu alanlann
baz1lan $Unlarchr:
1. Neredeyse dogal uykuya neden olan en belirgin
uyanm alam, ponsun alt yanst ve medu!lada yer alan
raphe (rafe) (,ekirdehLeridi1: Bu <;ekirdekler, Orta hatta
ozel noronlann olu$turdugu ince bir tabaka $eklin-
dedirler. Bu <;ekirdeklerden <;lkan sinir lifleri, yerel
olarak beyin sap1 retikuler formasyonuna ve aym
zamanda yukan dogru talamus, hipotalamus, limbik
sistemin <;ogu alam ve serebrumun neokorteksine
dogru yayrhrlar. Aynca, lifler a$ag1 dogru omurilige
uzamp arka boynuzda sonlanarak, Boli.im 49'da tar-
tI$1ld1g1 gibi agn dahil olmak tizere gelen duysal
sinyalleri inhibe edebilirler. Bu raphe noronlannm
liflerinin sinir sonlanmalanndan <;ogunlukla seroto-
nin salgtlamr. Bir hayvana serotonin yaprm1m dur-
duran bir ila<; uygulandigmda, hayvan genellikle
bunu izleyen birkac; gun boyunca uyuyamamaz. Bu
nedenle, serotoninin uyku olu~mu ile ilgili bir
transmiter madde oldugu varsayilmaktad1r.
2. Tractus solitariusun (,ekirdegi i<;indeki baz1 alanla-
nn uyanlmas1 <la uyku olu$turmaktadtr. Bu <;ekir-
dek, vagus ve glossofaringeal sinirlerle gelen viseral
 BOLUM 60 Beyin Etkinlik Durumlan-Uyku, Beyin Dalgalan, Epilepsi, Psikozlar ve Demans
duysal sinyallerin omurilik ve ponstaki s011lanma
bolgesidir.
3. Uykunun olu?umu, (1) hipotalamusun ozellikle
suprakiazmal alandaki rostral k1smmm ve (2) tala-
musun diffuz c;:ekirdeklerindeki rastlannsal bir
alan dahil olmak iizere diensefalonun <;:e~itli bolge-
lerinin uyanlmas1yla desceklenmektedir.
Uyku Kolayla~t1r1c1 Merkezlerdeki Lezyonlar Yogun
Uyamkhga Vol At;abilir. Rafe i;ehirdeklerindehi farkh
lezyonlar yiiksek bir uyamkhk diizeyine yo! ac;:arlar. Bu
fenomen , anterior hipotalamusun medyal rostral suprahiaz-
mal alamndaki iki carafh lezyonlar ic;:in de gec;:erlidir. Her
iki durumda da, mezensefalon ve ponsun list kJSmmm
uyanc1 retikuler <;ekirdekler inhibisyondan kurLularak
yogun uyamkhga yol ac;:ar. Gerc;:ekten de, bazen on hipo-
talamus lezyonlan hayvanda yorgunluktan oliime neden
olacak kadar yogun uyamkbga yo! ac;:maktad1r.
Uykuyla ili~kili Diger Olas1 Transmiter Maddeler.
Deneyler, birkac;: gun uyamk tutulan hayvanlann beyin-
omurilik s1vuannda, kan veya idrarlannda, diger bir hay-
vamn ventriktiler sisternine enjekte edildiginde uykuya
yol a<;an bir madde veya maddeler bulundugunu goster-
m~tir. Olas1 bir madde olarak, birkac;: gi.in uyamk tutulan
hayvanlann beyin-omurilik s1V1lan ve idrarlannda biriken
dti?uk moleki.il agirhkh bir madde olan muramil peptit
saptanml?tlt. Bu uyku olu?turucu maddenin sadece mik-
rogramlan ti<;tincti ventrikule enjekte edildiginde, birkac;:
dakika i<;:inde dogal uyku olu$makta ve hayvan saatlerce
uykuda kalabilmektedir.
Benzer etkiye sahip diger bir madde, uyuyan hayvan-
larm kanmdan izole edilen bir nonapeptitlit. Hentiz
molekul yap1s1 belirlenmem~ olan uc;:uncti bir uyku
faktorti de gunlerce uyamk tutulan hayvanlann beyin sap1
n oron dokusundan safla$tmlm~ur. Uzam1? uyamklik
stiresinin, uyku faktor veya faktorlerinin beyin sap1 ve
beyin-omurilik s1V1s1nda artan ~ekilde birikimine yol
ac;:arak uykuya neden olmas1 olas1dtr.
REM Uykusunun Olas1 Nedeni. Yava?-dalga uykusu -
nun neden periyodik olarak REM uykusuyla boliindtigti
anla?1lmam~t1r. Ancak, asetilkolinin etkisini caklit eden
ilac;:lar, REM uykusunun ortaya c;:1k1s1m art1rmakcad1r. Bu
nedenle, list beyin sap1 retiktiler formasyonundaki asetil-
kolin salgilayan buyuk noronlann, yaygm efferent lifleri
ile beynin birc;:ok k1sn11m aktive eLtigi kabul edilmi~tir.
Herne kadar beyin sinyalle1i uyarukhktaki normal bilirn;li
farkmdahg1 olusturmaya neden olacak sekilde yonlendi-
rilmese de, kuramsal olarak REM uykusu s1rasmda beynin
belirli bolgelerindeki a?m aktiviteye bu mekanizma yol
a<;1yor olabilir.
Uyku ve Uyanikhk Arasmdaki Dongil
Buraya degin yapilan tarnsmalar sadece uykuyla iliskili
olan noronal alanlan, traas miterleri vc mekanizmalan ele
alm1~ur; uyku-uyamkhk dongusunun dongusel, karsil1kh
i?leNini ise ac;1klamam1sur. Bu konuda bugtine degin
kesin bir ac;lklama bulunmamaktadir. Bu nedenle, uyku-
uyamkltk dongi.istinti ac;1klamak iizere asag1daki olas1
mekanizmayi. onerebiliriz.
Uyku merkezleri aktive olmad1klannda, mezensefalik
ve ust ponsun retiki.iler c;:ekirdekleri inhibisyondan kur-
tulur ve boylelikle retiktiler aktive edici <;ekirdeklerin
kencliliginden aktif duruma ge(mesine izin verir. Bu
spontan aklivite, hem serebral korteksi, hem de periferik
sinir sistemini uyanr ve her iki sistem de retikuler c;ekir-
dekleri daha da aktifleyecek pozitif geribildirim sinyalleri
gonderirler. Bu nedenle, uyamkhk bir kez olu?tugunda
tum bu pozitif geribildirim etkinligi nedeniyle kendisini.
surdtirmek yontinde dogal bir egihm gosterir.
Bunun ardmdan, beyin saatler boyunca aktif durumda
kaldiktan soma, muhtemelen aktive edici sistem ic;:indeki
noronlar bile yorulurlar. Bunun sonucunda, mezensefa-
londaki retiki.iler c;ekirdeklerle korteks arasmdaki pozitif
geribildirim dongi.isi.i zayillar ve uyku merkezlerinin
uykuyu destekleyici etkileri. baskm duruma ge<;erek uya-
mkllktan uykuya h12h bir gec;:ise yo! ac;ar.
Bu gene! kuram, uykudan uyamkhga ve uyamkhktan
uykuya h1zh gec;:i.$leri ac;:1klayabilir. Ayru zamanda, uya-
ruma durumunu, yani kisinin zihni bir dusi.inceyle IDC$gul
olclugunda ortaya c;:lkan uykusuzlugu (insominia) ve
viicudun fiziksel etkinligi ile ortaya c;lkan uyamkltgi da
ac;1klayabilir.
Oreksin Noronlari Uyanlma ve Uyantkhkta
Onemlidir. 0reksin (/1ipohretin olarak da adlandmhr).
beynin oreksin rescptorleri bulunan birc;ok ba~ka alanla-
nna eksitalor girdiler saglayan hipoLalamik noronlar tara-
fmdan i.irctilir. 0reksin noronlan uyamkhkta en aktif
dummlanndadirlar ve yava?-dalga ve REM uykusunda
ate~lemelcri neredeyse durur. Bozuk oreksin reseptorleri
vcya oreksin tire1en noronlann hasan sonucunda oreksin
sinyallcriuin ortadan kalkmaSl, gun ic;inde bunalnC1 bir
mahmurluk ve ki?i konu?urken veya c;ah~1rken dahi orraya
c;1kahilen ani uyku atal<lanyla karakterize bir uyku bozuk-
lugu olan narlwlepsiye yol ac;ar. Narkolepsi hastalari, k1smi
veya atak s1rasmcla paraliziye yo! ac,:abilecek kadar agrr ola-
bilen ani kas lonusu kayiplan da (hatapleksi) ya~yabilirler.
Bu gozlemler, oreksin noronlanmn uyan,khgm stirdi.iri.il-
mesindeki onemine ~aret eder, ancak bunlann uyku ve
uyarukhk arasmdaki no1mal gUnlilk donguye katkllan
bilinmemektedir.
UYKUNUN ONEMLi FiZYOLOJiK ETKiLERi
VARDIR
Uykunun onemli i~levleri olduguna pek ~uphe yoktur.
Tum memehlerde mevcuuur ve tam yoksunluk sonra-
smda genellikle bir "aray1 kapayan" veya "geri tepen"
(rebound) uyku donemi gelir; se<;ici olarak REM veya
yava$-dalga uykusundan yoksun brrak1lma durumunda,
765
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Biitunle~tirici N6roflzyo/oji
uykunun bu ozgul evrelerinin sec;:ici olarak geri tepmesi
de soz konusudur. Birkac;: gun boyunca hafif uyku k1sn-
lamas1 dahi ki~nin kognitif ve fiziksel performansm1,
gene! i.iretkenligini ve saghg1111 bozabilir. Uykunun home-
ostazis i.izerindeki ya~msal roll.inti, en net ~ekilde 2 ila 3
hafta uyku yoksunlugu c;:eken sIC;anlann olebilmesi ortaya
koymaktadrr. Uykunun a~ikar onemine kar~m, neden
ya~amm zorunlu bir parc;:as1 olduguna ili~kin bilgilerimiz
ise hala smirhdir.
Uyku ba~hca iki tipte fizyolojik etkiye sahiptir:
Birincisi sinir sisteminin kenclisi i.izerine olan etldleri ve
ikincisi vi.icudun diger i~levsel sistemleri i.izerine olan
etkileri. Sinir sisterni i.izerine etkilerinin c;:ok daha onemli
oldugu gortimnektedir. <;:unkti, boyun hizasmda omuri-
lik kesisi olan (ve dolay1s1yla kesi bolgesinin altmda
uyku-uyamkhk dongtisti olmayan) bir ki~inin vticudunda
kesi seviyesi alnnda uyku ve uyamkhk dongtisilne bagla-
nabilecek zararlar gortilmez.
Ancak, uykudan yoksunluk, merkezi sinir sistemi
i~levlerini kesinlikle etkiler. Uzun stiren uyamkhk, genel-
likle dti~tinme stirec;lerinde ilerleyici bozukluklara ve
hatta bazen anormal davram~al aktivitelere neden olur.
Uzun stiren bir uyamkhk doneminin sonunda, dti~tince-
lerirnizin bulamkla~ng1m biliriz, fakat buna ek olarak,
ki~i uykusuz kalmaya zorlandtgmda sinirlilik gosterir ve
hatta psikotik hale gelebilir. Bu nedenle, uykunun beyin
aktivitesinin normal dtizeyini c;:e~itli yollarla korudugunu
ve merkezi sinir sisteminin farkh i~levleri arasmdaki
normal "dengeyi" saglad1g11u varsayabiliriz.
Uykunun (1) noral olgunla~a, (2) ogrenme ve bel-
legin kolayla~t1nlmas1, (3) kognisyon, (4) metabolik
art1klann temizlenmesi ve (5) metabolik enerjinin korun-
masm1 ic;:eren birc;:ok ~!eve sahip oldugu kabul edilmek-
tedir. Bu ~levlerin her biri ic;:in baz1 kamtlar vard1r, ancak
bu dti~tincelerin her birini destekleyen kamtlara itirazlar
da mevcuttur. Uykunun temel degerinin noronal merkezler
arasmdahi dogal dengeleri eshi haline getirmeh oldugunu
kabul edebiliriz. Ancak, uykunun ozgtil fizyolojik i~lev-
leri gizemini stirdtinnekte ve ~ok sayida ara~t1m1aya konu
olmaktadrr.
Beyin Dalgalan
Beyin yi.izeyinden ve hatta kafamn ~ yi.izeyinden elde
edilen elektriksel kayitlar, beynin si.irekli bir elektriksel
etkinlige sahip olclugunu gosteri.r. Elektriksel etkinligi.n
hem ~icldeti hem de i<;ercligi ori.inti.iler, uyhu., uya111hlih ve
epil.epsi. ve hatta psilw:dar gibi beyin hastal1klan nedeniyle
beynin <;e}illi bolilmlerinin eksitasyon di.izeyinde ortaya
<;1kan degi~imler tarafmclan belirlenmektedi.r. ~ekil 60-2'de
gosterilen elektriksel potansiyellerdeki clalgalanmalar beyin
dalga.la.n ve kayd.m ti.imi.i de EEG (elektroensefalogram)
olarak adlandmhr.
Beyin dalgalanrun kafatas1 yi.izeyindeki genlikleri O ila
200 mikrovolt arasmda, s1khklan (frekanslan) ise birka<;
saniyede bir ile saniyede SO veya ilstti arasmda degi~ir.
Dalgalann karakteri, serebral korteksin ilgili
766
Alfa ~
Beta -
Teta
Delta
- ]50µV
1 saniye
~ekil 60-2. Normal elektroensefalogramdaki beyin dalgalarinin c;e~itli
tipleri.
Gozler a91k Gozler kapall
t t
~ekil 60-3. Gozler ac;1ld191nda alfa ritminin yerini senkron olmayan,
dO~Ok voltajli beta ritmine birakmas1.
bolgelerindeki aktivite dtizeyine baghdrr ve uyanikhk,
uyku ve koma durumlan arasmda bi.iyi.ik farklar gosterir.
C:ogu zaman beyin dalgalan dtizensizdir ve EEG'de
ozgi.il bir ori.inti.ini.in aynmsanmas1 olanaks1zd1r. Diger
zamanlarcla ise, claha soma tart)$lacak olan epilepsicle
oldugu gibi spesifik beyin anomalileri i<;in karakteristik
farkh orilntiller ortaya <;1kar.
Saghkh ki~ilerde EEG'deki dalgalann c;ogu , ~ekil
60-2'de de goriildi.igi.i gibi a.lfa, beta, teta ve delta dalgalan
olarak sm1flandmlabilirler.
Alfa dalgalan 8 ila 13 dongi.i/saniye arasmdaki frekans-
larda ritmik dalgalardtr ve uyamk eri~kinlerin hemen
ti.imilni.in EEG'sincle uyamk ve sakin dinlenim beyi.o akti-
vitesi s1rasmda ortaya <;1karlar. Bu dalgalar en gti<;lii olarak
oksipital bolgecle olc;:tilmekle birlikte, paryetal ve frontal
bolgelerde de gozlenir. Voltajlan genellikle 50 mikrovolt
civanndacl1r. Derin uyku suasmda alfa dalgalan ortadan
kalkar.
Uyamk clurumdaki ki$inin clikkati ozel tipte bit zihin-
sel etkin]ige yonlendiginde, alfa dalgalan yerini senkron
olmayan, yi.iksek frekansh ve cli.i$ilk genlikli beta. dalgala-
nna b1rak1r. ~ekil 60-3, gozlerin yi.iksek aydmhktaki
ortamcla ar;1lmas1 ve claha sonra kapanmasuun alfa dalgalan
uzeline etkilerini gostermektedir. Gorsel duyumsamalann
alfa dalgalanru ani olarak durdurduguna ve bunlann yerine
dti~i.lk genlikli senkron olmayan beta dalgalannm ortaya
r;1kngma dikkat eclin.
Bet.a dalgalan, 14 dongi.Vsaniyeden yi.iksek S1khktad1r
ve saniyede 80 dongi.iye kaclar <;1kabilir. Daha <;ok beynin
paryetal ve frontal alanlannclan, bu bolgelerin aktivasyonu
srrasmda kaycledilir.
Teta dal.galan 4 ila 7 dongil/saniye arasmda bir s1khga
sahiptir. Normal olarak c;ocuklarm paryetal ve temporal
bolgelerinde gozlenmekle birlikte, ba21 er~kinlerde dti}
kmkhgi gibi cluygusal stres ko~ullarmcla da ortaya c;1kabilir.
 BOLOM 60 Beyin Etkin lik Durumlan-Uyku, Beyin Dalgalan, Epilepsi, Psikozlar ve Demans
~ A /'\
A /\ /\('I\ "/\ fl I\
Cerrahi Uyku Psikomotor
anestezi Epilepsililerde bozulma
~ekil 60-4. Degi~en dllzeylerdeki serebral etkinligin elektroensefalogram1n temel ritmi llzerine etkisi.
Tela dalgalan stkhkla dejeneratif beyin durumlan gibi
beyin hastahklannda da ortaya <;1kar.
Delta dalgalan EEG'nin 3,5 dongu/saniyeden az olan
ttim dalgalanm ic;;erir ve voltajlan genellikle diger beyin
dalgalannm <;oguna gore iki ila dort kat yiikscktir. <;:ok
derin uykuda, <;ocuklukta ve ciddi organik beyin hastalig1
olan k~ilerde ortaya 9-kar. Subkortikal kesiyle korteksi
talanmstan aynlan deney hayvanlannm kortekslerinde de
olusur. Dola)'lsJyla, delta dalgalan beynin daha a$agi bolge-
lerindeki aktivitelerden bagimsiz olarak kortekse ozgii
olarak olu~abilir.
Beyin Dalgalarmm Kokeni
Beyindeki tek bir noron veya tek bir sinir lifmin de$arj1
hi<;bir zaman kafa yilzeyinden kaydedilemez. Ancak, bin-
lerce hatta milyonlarca noron veya lif, senhro11 (eRamanli)
olarali ate~lediginde, tek tek noron veya lillerin potansiyel-
leri kafatas1 yiizeyinden ol<;i.ilmeye yetecek ol<;iide toplan-
m1$ olur. Dolayis1yla, kafatast i.izerinden kaydedilen beyin
dalgalannm $iddeti, beyindeki Loplam elektriksel elkinlik
diizeyi tarafmdan degil, birbiriyle sen/iron ale~leyen noron-
larm ve liflerin sayis1 tarafmdan belirlenir. Geri;ekten,
gii<;lii 11011-senhronize sinir sinyaUeri genellikle zll polari-
tede olduklan i<;in birbirlerini s1firlarlar. Bu fenomen,
gozler kapat1ld1gmda serebral koneksteki bin;ok noronun
saniyede 12 civannda bir frekansla senkron d~rjlanmn
alfa da.lgalanm olu$turdugunu gosteren ~eldl 60-3'te
gori.ilruekledir. Daha soma goz.ler ac;tldiginda, beynin
etkinl.igi btiyilk olc;Ude artmakta, ancak sinyallerin senkro-
nizasyonu o denli azalmaktad1r ki beyin dalgalan birbirini
buyi.ik olc;Ude s1firlamaktadu. Bunun sonucu, beta <1algalar1
adm1 alan, genelde di.i~Uk voltajh ve yuksek fakat dtizensiz
bir frekansa sahip dalgalann ortaya <;1kmas1d1r.
Alfa Dalgalarmm Kokeni. Talamusla kortikal bag-
lamtlan olmayan kortekste alfa dalgalan oh1$»1ayacaktrr.
Tersine, talamusu c;evre!eyen ozgUI olmayan retihiiler ~ehir-
dehlerin ve talamus i<;inde yer alan "difftiz" <;ekirdeklerin
uyanlmas1, 1.alamokonikal sistemde alfa dalgalannm dogal
s1klig1 olan saniyede 8 ila 13 aras1 bir frekanstaki dalgalann
olu~umuna yol a,;;maktadir. Bu nedenle, alfa dalgalanrun,
muhtemelen beyin sapmdaki retiktiler aktive cdici sistemi
de ic;ine alan bu yaygm talamokortikal sistcmde spontan
geribildirim sahnnmndan kaynakland1g1 di.i~llntilmekledir.
Bu sahmm, muhtemelen hem alfa dalgalannm periyodikli-
gine, hem de her dalga srrasmda milyonlarca kortikal
noronun senkron aklivasyonuna neden olmaktadir.
Delta Dalgalarmm Kokeni. Talamus1an kortekse
giden lif demetlerinin kesilmesi, korteksin talamik aktivas-
yonunu durdurmakta ve bu ~ekilde alfa dalgalanm ortadan
Ann r'V'"~~~,~r ,
Rahatlama Dikkat Tonik-klonik
Absans nobetinin
h1zh bile§eni
Konfuzyon
1 saniye
kaldmnakta, ancak korteksteki delta dalgalanm engelleme-
mektedir. Bu, baz1 senkronizasyon mekanizmalarmm,
bcynin daha alt di.izeydeki yap1lanndan bagunsiz olarak
kortikal noronal sistemin kendi ic;inde ger<;ekl~erek, delta
dalgalanm olusmrdugunu gostermektedir.
Delta dalgalar1 derin yava~dalga uykusunda da olu$-
makt.ad1r ki, bu durumda, korteksin btiyilk olr;Ude lalamus
ve diger alt merkezlerin aklive edici etkilerinden kurtuldu-
gunu di.i~HndUrmektedir.
Serebral Aktivitenin Degi~en Derecelerinin
EEG'nin Frekans1 Ozerine Etkisi
Serebral aklivitenin derecesi ile EEG ritminin ortalama fre-
kanSJ arasmda, etl<inlik artlik<;a l'rekansta da artma ~eklinde
gene! bir ili;;ki bulunmaktadir. Bu durum, delta dalgalan-
run cerrahi anestezi ve uyku srrasmda, teta dalgalannm
psikomotor durumlarda, alfa dalgalannm gev$eme duru-
munda ve beta clalgalanrun yogun zihinsel aklivite ve
korku durumunda ortaya r;1kngm1 gosteren ~cl<ll 60-4'te
gorulmektedir. Zihinsel ahtivite s1rasrnda, dalgalar genellihle
senhronize olmahtan roh aserthronize olmafata ve $ekil
60-4'te gosterildigi gibi artm1~ hortilwl alttiviteye fzar~m
elehtrihse1 genlill belirgin oli;iide azalmahtadtr.
Uyamkhk ve Uykunun Farkh A~amalarmda
EEG Degi~imleri
~clill 60-1, tipik bir ki$inin uyarukhk ve uykunun farkh
a~malanndaki EEG oriintiilerini gostennektedir. $eklin ill<
iki EEG'sinde goriildiigH gibi, dikkatli uyaml<lik ytiksek-
frekansh beta dalgalan ile il~kiliyken sakin uyarukhk
genellil<le alfa dalgalan ile baglanl1hchr.
Yava$ dalga uykusu don a$amaya ayrtlm~ur. Hafif bir
uyku olan ilk a~amada, EEG dalgalanmn voltaj1 dii~er. Bu
evre, "uylrn igcihleri" (donemsel olarak olu$an ve k1sa, ig
$eklinde alfa dalgas1 paketleri) ile kesintiye ugrar. Yava_,-
dalga uykusunun 2., 3. ve 4. cvrelerinde EEG'nin frekans1
gi Ltikr;e azalarak 4. evrede saniyede sadece bir ila ti<; clalgaya
kadar du~er, bu dalgalar delta dalgalaridtr.
~ekil 60-1 REM uykusu srrasmdaki EEG'yi de goster-
mektedir. Genellikle bu beyin dalgas1 oriintiistiyle uyaruk
ve aktif bir kisininki arasmdaki fark1 belirlemek gil<;lilr.
Dalgalar, nonnalde uyamkhkta gOzlendigi gibi desenkro-
nize sinirsel etl<inligi dii~ilndurecek ~ekilde dilzensiz ve
yilksek-frekanshdu. Bu nedenle, belirgin beyin ctkinligine
kar$111 noronlann ate$lcmesinde senkroni eksik oldugu
i,;in, REM uykusu siklikla desenkronize uyku olarak
adlandmlrr.
767
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BuWnle~tirici Norofizyoloji
Nobetler ve Epilepsi
Nobet, beyin ~levinin kontrolstiz a~m noronal aktiviteye
bagh olarak ge<;ici kesintiye ugramas1chr. Noronal de~rjla-
rm dag1lumna bagh olarak nobet belirtileri, zorlukla fork
edilebilen deneyimsel fenomenlerden, dramatik konvulsi-
yonlara kadar farklt ~ekillerde ortaya <;tkabilir. Bu geyici
semptomatih n6betler, genellikle altta yatan bozukluk
dtizeltildiginde ortadan kalkar. Bunlara, akut elektrolit
bozukluklan, hipoglisemi, droglar (6rn. kokain), eklampsi,
b6brek yetmezligi, hipertansif ensefalopati, menenjit gibi
ye~illi n6rolojil< ve nbbi ko~ullar neden olabilir. Yakla~1k
olarak poptilasyonun %5 ile 10\t ya~mlan boyunca en az
bir nobet ge<;irir.
Semptomatik nobeclerden farkh olarak epilepsi, yine-
leyici nobetlerden olu~n kronik bir durumdur. Bu nobet-
ler de k1sa ve neredeyse fark edilemeyen semptomlardan,
gti<;lti sars1lma ve konvulziyon donemlerine kadar uzana-
bilir. Epilepsi eek bir hastahk degildir. Klinik semptomlari
heterojendir ve travma, ttimorler, enfeksiyon veya dejene-
ratif degi~imler gibi serebral disfonksiyon ve hasara neden
olan altta yatan <;e~itli nedenleri ve fizyopatolojik meka-
nizmalan yans1urlar. Kahtunsal faktorler onemli goziik-
mektedir. Ancak <;ogu hastada spesifik bir neden
belirlenememekte, bin;ok faktori.in birlikte etkili olmas1
ise edinilmi~ bir beyin patolojisi ile birlikte genetik yat-
kmhg1 yansitmaktadu. Epilepsinin yakla~1k olarak popil-
lasyonun %l'ini veya di.inya ol<;eginde 65 milyon insam
etkiledigi kestirilmektedir.
Temel dtizeyde, epileptik nobet beynin bir veya daha
fazla bolgesinde inhibitor ve eksitator akrn:tlar veya ileti
arasmdaki normal dengenin kesintiye ugramasmdan kay-
naklamr. Noronal eksitasyonu arttlran veya inhibisyonu
azaltan droglar veya patolojik faktorler epileptojenik etl<i
gosterirken, etkili anliepileptik clroglar eksitasyonu za)'lf-
lanr ve inhibisyonu kolayl~tinr. Ki~inin travma, imne veya
enfeksiyona bagh olarak beyin hasanna ugrad1g1 olgularda,
hasardan sonra nobetler olu~ana kadar aylar veya y,.llar
suren bir gecikme olabilir.
Epileplik nobetler iki major tipe sm10anclmlabilir: (1)
btr hemisferin fokal bir alamna s1111rh fokal nobetler (parsi-
yel nobetler olarak da adlandmhrlar) ve (2) her iki hemis-
ferin serebral korteksini yaygm olarak i<;ine a Ian jenerctlize
nobeller. Ancak, parsiyel uobetler bazen jeneralize nobet-
lere evrilebilir.
Fokal (Parsiyel) Epileptik Nobetler
Fokal epileptik nobetler, serebral korteksin veya serebru-
mun derin yaptlan ve beyin sap1mn ktiytik, lokalize bir
bolgesinde ba$lar ve etkilenen beyin alamrun i~levlerini
yans1tan klinik belirtiler gosterir. Fokal epilepsi hemen her
zaman, (1) ko~u noron dokusunu yeken bir nedbe, (2)
beynin bir bolgesiuj s1k1$llran bir ltimor, (3) beyin doku-
sunun haraplamnt$ bir bolgesi, veya (4) dogmnsal olarak
dengesi bozuk yerel bir noral devrc gibi yerel bir organik
lezyon veya yerel bir i$levsel anomaliden kaynaklamr.
Bu lezyonlar, yerel noronlarda a~m h1zh de~rjlara yo!
a<;abilfrler; de~arjlann frekans1 saniyede birka<; yuzun
768
tizerine <;1kugmda ko~u koneks alanlanna senkronize
dalgalar yaytlmaya ba$lar. Bu dalgalar, bilytik olas1hkla
giderek korteksin korn~u alanlanru da epileptik de~arj
bolgesi ic;ine katan yerel yansryan devrelerden kaynaklamr.
Stirey kom~ alanlara dakikada birkac;; milimetreden sani-
yede birkay santimetreye kadar degi~ebilen h1zlarla yayilir.
Fokal uobetler bir odaktan yerel olarak ya)'llabildigi
gibi, her iki hemisfere yaygm baglanlllan olan talamusa
projeksiyonlar tizerinclen kontralateral korteks ve subkor-
tikal alanlar gibi daha uzak mesafelere de yayilabilir (~eldl
60-5). Boyle bir uyarilrna dalgas1 motor kortekse yay1hrsa,
vticudun kat$1 tarafmda en karakteristik ~ekliyle ag1z b61-
gesinde ba~layan ve c;ogu kez bacaklara dogru, nacliren ise
diger yone dogru ilerleyen bir kas kasilmalan "yilrtiyi.isu"
gozlenir. Bu fenomene jachsonyan yiiriime ad1 veriUr.
Fokal n6betler s1khkla bilinc;te major bir de~im olus-
111ad1g1 taktirde basit parsiye! veya bilinc; elkileniyorsa
homplehs parsiyel nobetler olarak s1mflandmhr. Basic par-
siyel nobetlerin oncesinde, korku ve bunu takiben bir
Viicut klsmmm ritrnik sarsilmas1 veya tonil< sertlesmesi
seklinde bir aura donemi yer alabilir. Fokal epileptik bir
atak, <;ogunlukla temporal lob olmak tizere beynin tek bir
alanma sumh kalabilir, fakat bazen gilylu sinyaller fokal
Mlgeden yayilir ve ki$i bilincini kaybedcr. Kompleks par-
siycl nobetler de bir aura ile baslayabilir ve bunu bilinc;
kayb1 ve <;igneme veya dudak saprrdatrna tarzmda garip
yineleyici hareketler (otomatizmler) tak:ip eder. N6bet son-
landJ.ktan sonra kisi aura donemi d1?111da atagi hanrlama-
yabilir. N6betten sonra normal norolojik islevler geri
donene kadar gec;en stireye postiktal donem ad1 verilir.
Ge<;miste, simdi kompleks parsiyel nobet olarak smif-
landJ.nlan davramslann i;ogunu ifade etmek i<;in psikomo-
tor, temporal lob ve limbih nobet terimleri kullamlrm$tlr.
Ancak bu terimler C$anlarnh degildir. Kompleks parsiyel
nobetler temporal lob d~mdaki alanlardan ba~layabilir ve
her zaman limbik sistemi ii;ine ahnaz. Otomatizmler de
("psikomotor" element) kompleks parsiyel nobetlerde her
zaman yer almaz. Bu tiir ataklar stld1kla, beynin hipokam-
pus, amigdala, septum ve/veya temproal korteksin baz1
boltimleri gibi limbik boli.imlerini i<;ine ahr.
~ekil 60-6'nm en allmdaki egri, psikomotor nobet s1ra-
smda kaydedilen, saniyede 2 ila 4 s1khkta dii~uk frekansh
kare dalgalar ve bunlann Uzerine binm~ saniyede 14 kez
yinelenen dalgalar seklindeki lipik bir EEG'yi
gostermektedir.
Jeneralize Nobetler
Jeneralize nobetler talamus ve korteks arasmdaki karstl1kh
baglannlarla baslang1<;tan itibaren h1zli ve ~zamanh olarak
her iki hemisfere yaytlan yaygm, asm ve kontrolsi.iz noronal
de~rjlarla karakterizedir (~ekil 60-5). Ancak, bazen klinik
olarak primer jeneralize ve lnzla yaygmla~an bir fokal
nobetin ayr~unlmas1 gil<;ttlr. Jeneralize nobetler onceW<ie
subkortil<al ve beyin sap1 bolgelerinin nobete ne kadar
kat1ld1gma bagh olarak sekilleneo iktal motor belirtiler
temelinde gruplandmhr.
 BOLOM 60 Beyin Etkinlik Durumlan-Uyku, Beyin Dalgalan, Epilepsi, Psikozlar ve Demans

Nobetin fokal bolgesi

-/Wl~MN
] 100 rN
Kontralateral ipsilateral
kortekse kortekse
yayilma yayIlma Jeneralize tonik-klonik nobet

] 50 µ.V

Absans nobeti

A
\(V\A( 1l/lf1/(J'lAf ]
j 50 µV

Psikomotor
Nobetin fokal bolgesi Talamusa projeksiyonlar ~ekil 60-6. Epilepsinin ~e~itli tiplerinde elektroensefalogram.
nedeniyle her iki
hemisferin de
aktivasyonu

{
L\
Talamus
veya "yutar" ve bazen siyanoz olu$turabilecek kadar ~id-
detli solunum gti~li.igti ,:;ekebilir. Beyinden i,:; organlara
ula~an sinyaller de s1khlda idrar ve d1~k1 ka,:;mnaya neden
olur.
Jeneralize tonik-klonik ni:ibetler genelli kle birka,:; sani-
yeden 3 ila 4 dakikaya kadar siirebilir. Ttim sinir sistemi
nobet sonrasmda basktlanrr; ki~i nobet atag1 ge,:;tikten sonra
1 ila birkai; dakika stuporda kalabilir ve daha sonra genel-
8 likle ag1r bir yorgunluk hissederek saatlerce uyur.
Sekil 60-6'da en i.istleki kayll jeneralize tonik-klonik
nobetin tonik fazinda korteksin hemen hemen tiim boli.im-
\ lerinde kaydedilen tipik bir EEG egrisini gostem1ektcdir.
Bu, ttim konekste yiiksek voltajh, yi.iksek frekansh d~rj-
Primer
jeneralize ~ lann olu$tugunu gi:istermektedir. Aynca, aym tip de~arjlar,
nobeuen sorumlu anormal noronal devrenin serebrumun

-~
nobet
/ Talamus \ Jeneralize tonik-klonik nobet srrasmda talamus ve
C kaydedilene benzer tipik yi.iksek voltajh aktivitelerin varh-
~ekil 60-5. A, Nobetlerin fokal bolgelerden yay1hm1 ayn1 serebral he-
misferdekl lifler veya kontralateral kortekse baglayan lifler uzerinden
gerc;ekle~ebilir. B, Fokal blr ni:ibetin sekonder jenerallzasyonu bazen
talamusa projeksiyonlar i.izerinden subkortikal alanlara yay11im ve bu-
nun sonucunda her iki hemisferin aktivasyonu ile olu~abilir. C, Primer
jeneralize nobet talamus ile korteks arasmdald kar~ll1kll baglant1lar ara-
c1 hg1yla her lki serebral hemisfere h1zll ve egamanh olarak yay1hr.
Jeneralize Tonik-Klonik (Grand Mal) Nobetler
Daha onceleri grand ma/ nobetler olarak adlandmlan jenera-
lize tonih-hlonih nobetler, bilincin ani olarak ortadan kalk-
mas1 ve serebral korteks, serebrumun derin bolilmleri, ve
haua beyin sapm1 da ii;ine alan cum beyin bolgelerinde a~m
noronal de~arjlarla tammlarur. Tum yollan ge~erek omuri-
lige iletilen d~rjlar da bazen rum Vi.tcutta, atagm sonuna
dogru tonik-klonik nobetler olarak adlandmlan alterne
tonik ve spazmodik kas kas1lmalanmn takip ettigi jenera-
lize tonik nobetlere neden olur. K~i s1khkla dilini JSmr
iki yansm1 e~za1nanh komrol eden bazal beyin bolgelerini
i,:;erdigini gosterecek $ekilde beynin her iki yansmda e~
zamanh olu~aktadtr.
beyin sap1 retikiiler fonnasyouundan yap1lan elektriksel
kayitlar, bu alanlann her ikisinde de serebral korteksten
gm1 gosterir. Bu nedenle, bir jeneralize tonik-klonik nobet
muhtemelen sadece talamus ve serebral korteksin anormal
aktivasyonuna degil, aym zamanda beynin aktive eclici sis-
teminin subtalamik beyin sap1 boltimlerinin de anonual
aktivasyouuna bagh olarak olu~maktadtr.
Bir Jeneralize Tonik-Klonik Nobeti Ba~latan
Nedir? Jeneralize nobetlerin bUyilk k1sm1 idyopatiktir, yani
nedeni bilinmez. Jeneralize tonik-klonik nobet ge,:;iren
insanlann ,:;ogu epilepsiye kahtsal yatktnl1ga sahiptir. Bu
yalkmlik her 50 ile 100 ki~iden birinde bulunmaktad1r. Bu
ki~ilerde anormal "epileptojenik» devrenin uyanlabilirli-
gini nobete yol a,:;acak ol~tide arttJ.ran nedenlerden baz1lan
(1) giii;;lii duygusal uyaranlar, (2) luperventilasyonla onaya
<;1kan alkaloz, (3) droglar, ( 4) ale~ ve (5) $iddetli gurtilluler
ve parlayan 1~klardu.
Genetik yaLkmligi olmayan insanlarda da beynin her-
hangi bir k1smmdaki Lravmatik lezyonlann belirli lipleri ,
ktsaca ele ald1g1IDJZ gibi, yerel beyin alanlanmn a$lfl uya-
nlmasma yo! ac;abilirler. Bu yerel alanlar da bazen beynin

769
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji
aktive edici sistemine tonik-klonik nobetler olu~rurabile-
cek sinyaller iletir.
Jeneralize Tonik-Klonik Nobeti Durduran Nedir?
Jeneralize tonik-klonik uobet suasmdaki a~m noronal
etkinligin nedeninin, Wm beyindeki bin;ok yans1yan devre
yolagmm masif e~zamanh aktivasyonu oldugu varsayil-
maktadu. Atagi sonlandtran faktorler iyi anla~tlmam1~
olmakla birlikte, atak suasmda aktive olan inhibitor noron-
larm ahtif inhibisyon gerr;ekle~tinneleri. olas1chr
Absans Nobetleri (Petit Mal Nobetler)
Daha onceleri petit ma! nobetler olarak adland1rtlan absans
nobetleri genellikle cocuklukta veya erken ergenlikte ortaya
c1kar ve r;oculdarclaki epilepsi olgulanrun %15 ila 20'sini
olu~turur. Genellikle 3 ila 30 saniye suren hilinr;sizlik (veya
bilinr; azalmas1) donemleriyle tammlamr; bu donemde
ki~nin gozleri dalar ve genellikle kafa bolgesinde g5z
ktrpma gibi seginne tarzmda kas kas1lmalan gozlenir; bu
surer,:, bilincin geri donmesi ve onceki aktivitelerin yeni.den
ba~lamas1yla sonlanu. Bu surecin tamamma absans send-
mmu veya absans epilepsi ad1 verilir.
Hasta, aylarca aralarla boyle bir n5bet ger;irebilir veya
nadir durumlarda birbirini izleyen s1k nohetler gortilebilir.
Absans n5betlerinin normal seyri, r;ocuklukta veya ergen-
likte ~lamas, ve 30 ya~ civaru1da kaybolmas1 tarzmdad1 r.
Bazen bir absans epilepsi nobeti tonjk-klonik (grand ma!)
nobet ba~latabilir.
Absans nobet epilepsisinde diken-dalga 01-unt'iisiiyle
tammlanan beyin dalgast 5runtiisti ~ekil 60-6'nm orta kay-
dmda gortilmektedir. Diken ve dalganm serebral korteksin
buyuk k1sn11 veya rtimUnde kaydedilmesi, nobetin, beynin
talamokortikal aktive edici sisteminin bUyuk kismnu veya
cogunu ilgilendirdiginj gostennektedir. Gen;ekten de,
hayvan r;ah$malan bunun, (1) inhihit5r talamik retiktiler
noronlann (bu nlar gama-aminobiltirik asil [GABA] iireten
inhibitor noronlard1r) ve (2) elzsitator talamokortikal ve
kortikotalamik noronlarm sahruntlarmdan kaynakland1-
gm1 goscermektedir.
Epilepsinin Tedavisi
Epilepsiyi tedavi etmek ic;in kullarulan mevcut droglann
cogunun nobetlerin ba$lamasm1 veya yayilnrum bloke
ettigi gortilse de baz1 droglann kesin etki mekanizmalar,
bilinmemektedir veya r;oklu etkiler ic;eriyor olabilir. <;:e~itli
antiepileptik droglann baz1 temel etkileri (1) voltaja
bagnnh sodyum kanallanmn blokaj1 (om., karbamazepin
ve fenitoin); (2) kalsiyum aktmlannm degi$mesi (om., eto-
suksimid); (3) GABA aktivitesinde arn~ (om., fenobarbital
ve benzodiazepinler); ( 4) en onemli eksitator norotransmi-
ter olan glutamatrn reseptorlerinin inhibisyonu ve (5)
c;oklu etki mekanizmalanm (om., vollaja bagnn li sodyum
kanallarnu bloke eden ve beyinde GABA seviyelerini yiik-
selten valproat ve topiramat) ic;erir. Mevcut kilavuzlarda
i:inerilen antiepileptik droglarm sec;imi nobetin tipine,
hastanm ya$1na ve diger faktorlere dayahd1r, fakat altta
770
yatan nobet nedeninin duzeltilmesi, boyle bir duzeltme
yapmak mtimkunse en iyi sec;enekcir.
Epilepsi genellikle uygun bir ilac tedavisiyle kontrol
edilehilir. Ancak, epilepsi medikal olarak inatc;1ysa ve teda-
vilere yamt vermiyorsa, bazen, fokal epileptik ataklara
zemin haz1rlayan organil< beyin hastahgt alanlanndan kay-
naklanan anormal dikenlerin lokalize edilmesinde, EEG
kullamlabilir. Boyle bir fokal nokta bulunursa, odagm
cerrahi olarak r;ikanlmas, sikhkla gelecekteki ataklan
engeller.
Psikotik Davran1~-Spesifik Norotransmiter
Sistemlerinin Rolleri
Farkh psikozlan olan hastalar ve bazt demans tipleri uze-
rinde yapdan klinik c;ah~malar, bu ko~ullarm c;ogunun
ozgul bir norotranslniter salgtlayan nororuarm i~levinin
azalmasmdan kayi1akland1gm1 gostermi~tir. Soz konusu
translniterin eksikligini dengeleyecek ilar;lann kullamm1
baz1 hastalann tedavisinde ba~anh sonuc;lar venui?tir.
Bolilm S7'de Parkinson hastahgmm nedeni olan, subs-
tanSiya nigrada yer alan ve aksonlan kaudat c;ekirdek ve
putamende dopamin salgtlayan noronlann kayb1111 tarn~-
m1~11k. Yine Boltim 57'de Huntington hastahgmcla cla,
GABA salgilayan ve asetilkolin salgilayan noronlann kay-
bmm, gozlenen ozgul anormal motor oru11tuler/e ve hasta-
larda geli~n demansla ili~kili oldugunu vurgulam~uk.
Depresyon ve Manik-Depresif
Psikozlar-Noradrenalin ve Serotonin
Norotransmiter Sistemlerinin Azalm•~ Aktivitesi
Amerika Birl~ik Devletlerinde 8 milyon ki~ide bulunan
menta'l depresyon psikozunun beyinde 11ora.drenalir1i11 veya
serotoninin ya da lier ihisi,1i11 de ehsih yap1lmasma bagh olu~-
tugunu d~tinduren birc;ok kamt bulunmaktadu (Yeni
karutlar baz1 b~ka norotransmiterleri de sorumlu mtmak-
tad1r). Depresyonlu hastalar, keder, mutsuzluk, ilmitsizlik
ve 1stuap duygulan hissederler. Aynca, istah ve cinsel istek-
lerini yitirirler ve ag1r uykusuzluk cekerler. Depresyona
kar$m bunlarla birlikte stl<l1kla psikomotor bir aji tasyon da
mevcuttur.
Noradrenalin salg1layan noronlann bir k1sm1 beyin
sapmda, ozellikle locus cernleus bolgesinde yer alu. Bu
noronlar yukanya dogru limbik sistemin, ta lamusun ve
serebral korteksin c;ogu b51UmUne tiller gonderir. Ponsun
alt yansmm ve medullamn orta /tat rafe fe hirdehlerindehi
c;ok say1da serotonin iirete11 noron da limbik sistemin birr;ok
k1Smma ve baz1 diger beyin bolgelerine lifier gonderir.
Depresyonun noradrenalin ve serotonin salgilayan
noronlann aktivitesindeki azalmaya bagh oldugu dogrultu-
sundaki dti~iincenin temel bir nedeni, rezerpin gibi norad-
renalin ve seroconin salgis1111 engelleyen ilac;larm s,khkla
depresyona yo! a<;malandu. Tersine, depresif hastalarm
yakla~k yiizde 70'i noradrenalinin ve serotoninin sinir son-
lanmalarrndaki uyanc1 etkilerini arturan droglarla, omegin,
(l) noradrenalinin ve serotoninin bir kez tiretildikten
soma y1ktm1111 durduran monoaminohsidaz inl1ibitorl.eri ve
 BOLOM 60 Beyin Etkinlik Durumlan-Uyku, Beyin Dalgalan, Epilepsi, Psikozlar ve Demans
(2) noradrenalin ve serotoninin sinir sonlanmalarmdan
sahmnalanrun ardmdan geri aluunalanru engelleyerek
uzun sure etkinliklerini si.irdurmelerini saglayan imipramin
ve amitriptilin gibi trisihlih antidepresanlarla etkin ~ekilde
tedavi edilebilmektedir.
Ban mental depresyonlu hastalarda depresyonla mani
birbirini izler. Bu tabloya bipolar hastalih veya manih-dep-
resif psiJioz ad1 verilir ve sadece az saytda hasta depresif
donemler i<;ermeyen mani gosterir. Noradrenalin ve sero-
tonin yap1m1m veya etkinligini azaltan lityum bil~ikle1i
gibi droglar, hasrahgm manik doneminin tedavisinde etkili
olabilirler.
Noradrenalin ve serotonin sistemleri.nin, nonnalde
limbik sistemi, ~inin kendini iyi hissedecegi, mutluluk
yaratacak, ~tahmm ve seks diirti.ilerinin normal di.izeyde
olacagi ve psikomolor dengenin saglanacag1 dogrultuda
etkiledilderi varsayilmaktadrr. Ancak iyi ~eylerin fazlas1 da
maniye yo! a(;abihnektedir. Bu kavrami destekleyen gercek-
lerden biri, hlpotalamus ve i;;evresindeki yapilarda yer alan
zevk ve odi.il merkezlerinin noradrenalin ve serotonin sis-
temlerinden i;;ok say1da sinir sonlanmas1 almaland1r.
~izofreni-Olas1hkla Dopamin Sisteminin
Bir K1smmm Abart,h i~tevi
$izo[reni <;ok <;~itli bicimler goscermektedir. En s1k gori.ilen
tipi, sesler duyan veya saplanulan olan, gen;ek nedeni
ohnayan asm korku veya diger lipte duygu yarulsamalan
hisseden kiside goriilendir. $izo£reniklerin i;;ogu, d1stan
kaynaklanan bir persekiisyon duygusuyla birlikte ileri
derecede paranoiddirler. Bi.itiinli.igii olmayan bic;imde
konusurlar, fikir dag1mkltg1 gosterir vc anormal dU~Unce
dizilcri olu.stururlar ve i;;ogunlukla il;e kapamkurlar,
anormal bir bcden duru~una, hatta kanhga sahiptirler.
$izofreninin su U<; olas1bktan birinin veya birden fazla-
smm geri;;ekle~esiyle olu~Lugunu dti~ilnmek ic;in ge<;erli
nedcnler vardir: (1) serebral korteksin prefro11tal loblarmda
normalde glutamat norotransmiteriyle uyanlan birc;ok
sinapsm ~levinin bozulmasma bagl1 olarak, noral sinyalle-
rin bloke oldugii veya islevselligini yitircligi c;ok say1da
alamn varhgi; (2) beynin frontal loblanm da ic.;eren davra-
m~la ilgili rncrkezlerinde dopami11 salg1layan bir noron grn-
bunun a~m uyanlrnas1; ve/veya (3) beynin hipohampus
fevresinde yei alan limbik davram~sal denetleme sistemi11i11
onemli bir kismmm anormal i~lemesi.
Sizofrenide frontal loblann rol oynachgmm dusunul-
mesinde ana neden, maymunlarda prefrontal loblann genis
alanlannda yaygm ki1c;:i1k lezyonlar olusrurarak $izofreni
benzeri bir zihinsel aktivite ori.imusuniln ortaya
c.;1kanlabilmesidir.
Dopaminin ~ofreninin nedenlerinden biri olabilecegi
gorU~u, Parkinson hastalan L-dopa adh ilac;la tedavi edil-
diklerinde sizofreni benzeri semptomlar ortaya c.;1kug1 i<;m
onem kazammsur. Bu drog beyinde Parkinson hastahg1
tedavisinde faydah olan, ancak ayrn zamanda prefront.al
loblann <;e?itli kis1mlanm ve diger ilgili alanlan deprese
eden dopamini salgilatmaktadlf.
$izo[renide, hi.icre govdele1i mezcnsefalonun ventral
tegmentumunda subscansiya nigrarun medyal ve tlsl
kismmda yer alan bir grup clopamin salg1layan noronun,
%lfl dopamin salgilad1gi ileri siiriilmii~ti.ir. Bu noronlar,
lineri limbik sistemin medyal ve ameriyor k1s1mlanna,
ozellikle hipokampus, amigdala, anteriyor kaudat <;ekirdek
ve prefrontal loblann baz1 boliimlerine ula$an mezolimbih
dopamine1jih sistemi olu$turnrlar. Bunlann tilmii gi.ic;lii dav-
ram~ denetimi merkezleridir.
~izofreninin dopaminin a$ltl yap1mma bagh oldugunu
di.i~unmenin dal1a onemli bir nedeni, ~izofreniyi cedavi
etmede etkili olan klorpromazin, haloperidol ve tiyoliksen
gibi biri;;ok drogun dopaminerjik sinir sonlanmalarmda
dopamin salgilanmasm1 azaltmas1 veya dopaminin postsi-
naptik norondaki etkisini azaltmas1d1r.
Son olarak, hipokampusun $izofrenideki olas1 rolii,
yakm zamanda }izofrenide hipohampusun bii.yilhliigiiniin,
ozellikle de bask111 liemisfercle azaldigrnrn ogrenilmesi ile
k~fedilmi?tir.
Alzheimer Hastahg1-Amiloid Plaklar ve
Bask1lanan Bellek
Alzheimer hastal1g1 beynin erken ya$lanmas1 olarak tarum-
lanrr ve genellikle ona ya~ta ba$layip, h1zla ilerleyerck
mental gucUn i;;ok c;ok ileri ya$lardakine benzcr ~ekilde a!im
kaybma yol a<;ar. Alzheimer hastahgmm klinik ozellikleri,
(1) unutkanlik (amnezik) tipinde bir bellek bozuklugu, (2)
dil i$levinde bozulma ve (3) gorsel-mekansal algida bozuk-
luk.lardrr. Motor ve duysal anomaliler, yurtlme bozukluk-
lan ve nobetler hastahgm ge<; evrelerine degin pek
gori.ilmezler. Alzheimer hastahgindaki tutarh bir bulgu,
limbik yolagin bellek si.irei;;lerini yoncten boliimilnde
noron kayb1d1r. Bu bellek i{:lev kayb1 sars1c1drr.
Alzheimer hastahg1 k~inin gi.inli.ik aktiviteleri gerc;ek-
le~tinue yeteneginin bozulmasma ve hastahgm gei;; evrele-
rinde <;~itli noropsikiyatrik semplomlara ve davram~I
bozukluklara yo! ac;an, ilerleyici ve olumcul bir norodeje-
neratir hastalilmr. Alzheimer hastalan gcnellikle hastalik
ba$lad1ktan soma birkac yil ic;inde surckli bakim gerekti-
recek hale gelmekteclirler.
Alzheimer hastahgi ya-\ihlarda gori.ilen dema1is111 yaygm
bir ~eklidir ve Amerika Birlesik Devletleri'nde yakla$1k 5
rnilyon l~inin bu hastahktan magdur oldiigu tahmin edil-
mektcdir. Alzheimer hastahgi olan ki~ilerin yuzdesi her be$
ya~ta iki kauna c;il<arak, 60 ya$ta yuzde 1 iken, 85 ya$la
yuzde 30'a c;ikmaktadrr.
Alzheimer Hastahg1 Beyin Beta-Amiloid Pepti-
dinin Birikimiyle Baglant1hd1r. Patolojik olarak,
Alzheimer hastabg1 olan kisilerin beyninde beta-amiloid
peptiL yilksek bulunmaktad1r. Peptic, beynin korteks, hipo-
kampus, bazal gangliyonlar, talamus ve haua serebellum
gibi yaygm alanlannda, bUyuklogu 10 ile birkai;; yuz mik-
rometre arasmda deg~n amiloid plaklarda birikmektedrr.
Yani, Alzheimer hastahgi bir metabolik dejeneratifhastahk
gi:iriiniimi.indedir.
Alzheimer hastahgmm patogenezinde beta-amiloid
pepLidin a~m birikiminin kilit roli.i ~u gozlemlere dayan-
maktadtr: (1) Alzheimer hastahg1yla baglanull oldugu
halen bihnen ti.im mutasyonlar beta-alniloicl peptit
771
Unite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butiinle~tirici Norofizyo/oji
yapmnm armrmaktadir; (2) Trisomi 2l'i olan hastalarda
(Down sendrornu) amiloid prektirsor protein geninden ti<;
kopya mevcuttur ve Alzheimer hastahgmm norolojik i:izel-
lil<lerini orta y~larda gostermektedirler; (3) kolesterolti
dokulara ta~1yan bir kan proteini olan apolipoprotein E'nin
tiretimini denecleyen genleri anormal olan hastalarda
amiloid depolanmas1 h1zh olmakta ve bu Alzheimer hasta-
hgi riskini btiytik ol<;tide arturmaktadir; ( 4) insan amiloid
prektirsor proteinini a.\im tireten transgenik farelerde
amiloid plaklarm birikimine bagh olarak ogrenme ve bellek
bozukluklan gorulmekcedir; ve (5) Alz heimer hastal1g1
olan insanlarda anti-amiloid antikorlarm olu$umu hastahk
slirecini hafifletiyor gibi gorUmnektedir.
Vaskiiler Bozukluklar Alzheimer Hastah~nm
Geli~imine Katkida Bulunabilirler. J-lipertansiyon ve ate-
roskleroza baglt serebrovasktiler hascahgm Alzheimer has-
tahgmda kilit bir rol oynayabilecegine ili~kin kamtlar cla
birikmektedir. Serebrovasktiler hascahk edinsel kognitif
bozuklugun ve demansm ikinci en yaygm nedenidir ve
tahminen Alzheimer hastahgmda kognitif bozulmaya
katk1da bulunmaktadir. Gen;ekten de, hipenansiyon,
diyabet ve hiperlipidelni gibi yaygm serebrovasktiler hasta-
!Jk risk fakc()rlerinden r;ogunun Alzheimer hastahg1 riskini
de buyuk ol<;Ude armrd1gi bilinrnekcedir.
Kaynaklar
Bloom GS: Amyloid-13 and tau: the trigger and bullet in Alzheimer
disease pathogenesis. JAMA Neurol 71 :505, 2014.
Brown RE, Basheer R, McKenna JT, et al: Control of sleep and wakefu l-
ness. Physiol Rev 92:1087, 2012.
Buysse DJ: Insomnia. JAMA 309:706, 20 13.
Cirell i C: The genettc and molecular regulation of sleep: from fruit flies
to humans. Nat Rev Neurosci 10:549, 2009.
Corti 0, Lesage S, Brice A: What genetics tells us about the causes
and mechanisms of Parkinson's disease. Physiol Rev 91 :1161, 2011 .
Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381: 1654,
2013.
772
Faraco G, ladecola C: Hypertension: a harbinger of stroke and demen-
tia. Hypertension 62:810, 2013.
Goldberg EM, Coulter DA: Mechanisms of epileptogenesis: a conver-
gence on neural circuit dysfunction. Nat Rev Neurosci 14:337, 2013.
ladecola C: Neurovascular regulation in the normal brain and in
Alzheimer's disease. Nat Rev Neurosci 5:347, 2004.
Irwin DJ, Lee VM, Trojanowski JQ: Parkinson's disease dementia: con-
vergence of a-synuclein, tau and amyloid-13 pathologies. Nat Rev
Neurosci 14:626, 2013.
Jacob TC, Moss SJ, Jurd R: GABA(A) receptor trafficking and its role
ln the dynamic modulation of neuronal inhibition. Nat Rev Neurosci
9:33 1, 2008.
Loy CT, Schofield PR, Turner AM, Kwok JB: Genetics of dementia.
Lancet 383:828, 2014.
Luppi PH, Clement 0, Fort P: Paradoxical (REM) sleep genesis by
the brainstem is under hypothalamic control. Curr 0pin Neurobiol
23:786, 2013.
Maren S, Phan KL, Liberzon I: The contextual brain: implications
for fear conditioning, extinction and psychopathology. Nat Rev
Neurosci 14:417, 2013.
Peever J, Luppi PH, Montplaisir J: Breakdown in REM sleep circuitry
underlies REM sleep behavior disorder. Trends Neurosci 37:279,
2014.
Querfurth HW, LaFerla FM: Alzheimer's disease. N Engl J Med 362:329,
2010.
Rasch B, Born J: About sleep's role In memory. Physiol Rev 93:681,
2013.
Sakurai T: 0rexin deficiency and narcolepsy. Curr 0pin Neurobiol
23:760, 2013.
Saper CB: The central circadian timing system. Curr 0pin Neurobiol
23:747, 2013.
Stickgold R, Walker MP: Sleep-dependent memory triage: evolving
generalization through selective processing. Nat Neurosci 16:139,
2013.
Tononi G, Cirelli C: Staying awake puts pressure on brain arousal
systems. J Clin Invest 117:3648, 2007.
Xanthos DN, Sandkuhler J: Neurogenic neuroinflammation: inflamma-
tory CNS reactions in response to neuronal activity. Nat Rev Neurosci
15:43, 2014.

Otonom sinir sislemi vi.icudun viseral i$levlerinin <;ogunu
denetleyen sinir sistemi boli.imudi.ir. Bu sistem arteryel
basmc;, sindirim sisteminin hareketliligi ve salgilamast,
mesane bo$almas1, terleme, vi.icut s1cakhg1 ve diger bir-
c,;ok etkinligin denetimine yardun eder. Bu aktivitelerin
baztlan hemen hemen tamamen, baztlan ise ktsmen oto-
nom sinir sistemi tarafmdan kontrol edilir.
Otonom sinir sisteminin en c;ok dikkat c;eken ozellik-
lerinden biri, i<; organlarla ilgili i$levle1i hizh ve gi.i<;li.i bir
$ekilde degi$tirebilmesidir. Ornegin, 3 ile 5 saniye i<;inde
kalp attm hlZlm normalin iki katma c;1karabilir ve 10 ile
15 saniye ic;inde arteryel basmc1 ikiye katlayabilir veya
tersine arteryel basmc1 4 ile 5 saniye i<;inde bayilmaya
neden olacak kadar du$i.irebilir. Terleme birkac; saniye
i<;inde ba~layabilir ve mesane yine birkac; saniye i<;inde
istemsiz olarak bo~alabilir.
OTONOM SiNiR SiSTEMiNiN GENEL
ORGANIZASYONU
Otonom sinir sistemi ba$hca omurilik, beyin sap1 ve lti-
potalamusta yer alan merkezler tarafmdan etkinle$tirilir.
Aynca serebral korteks bolumleri, ozellikle limbik kor-
teks, sinyalleri daha alt merkezlere iletebilir ve bu yolla
otonom denetimi etkiler.
Otonom sinir sistemi stkhkla visera! reflehsler yolu ile
de etki gosterir. Bir ba$ka deyi~le, bilin(:d~r duyu sinyalleri
ic; organlardan otonom gangliyona, beyin sapma veya hi-
potalamusa ula$tr ve sonra etkinliklerini denetlemek ic;in
bilin{:dt$1 ref)eks yamtlan olarak viseral organlara dogru-
dan geri cloner.
Eferent otonom sinyaller vucudun <;~itli organlanna
sempatih sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi olarak
adlandmlan iki temel alt bolilmle aktanhr. Bu sisLemle1in
ozellikleri ve ~levleri a~ag1daki boli.imlerde a\1klanacak-
tir.
Sempatik Sinir Sisteminin Fizyolojik Anatomisi
Sempatik sinir sisteminin perifer kJSnnmn gencl organizas-
yonunu ~ekil 61-1 de gosterilmektcdir. Sekilde ozellikle
\._,....)- SOLUM 61
Otonom Sinir Sistemi
ve Adrenal Medulla
(1) omurga kolonunun her iki tara[mda uzanan spinal si-
nirlerle baglanuli illi paravertebral sempatih gangliyon zi11 -
ciri11den biri, (2) prevertebral gangliyonlar (~olyah, superior
mezent.erih, aortilwrenal, inferior mezenterih ve liipogast-
l'ih), ve (3) gangliyonlardan c;tkarak farkli ic; organlara gi-
den sinirler gorUlmektedir.
Sempatik sinir Wlcri, omuriligin T-1 ve L-2 segmemleri
arasrndan spinal sinirlerle beraber c1karlar ve buradan ilk
once sempatih zincire ve daha sonra sempatik sinirler tara-
fmdan uyanlan doku ve organlara gec;erler.
Pregangliyonik ve Postgangliyonik Sempatik Noronlar
SempaLil< sinirler iskelet kas1 motor sinirlerden ~u ozel-
likleriyle aynhrlar: Onmrilikten uyanlan dokuya kadar
her sempatik yol, biri pregangliyonih noron, digeri de post-
gangliyonili noron olmak Uzere iki norondan olu~r. Buna
kar$m, iskelet kasma ail motor yolda sadece bir adet no-
ron bulunur. Her pregangliyonik noronun hticre govdesi,
omuriligin intennediyolateral boynuz1mda bulunur ve akso-
nu ~ekil 61-2'de gosterildigi gibi omuriligin anteriyor 11ohii
yoluyla ilgili spinal sinire ger;er.
Spinal sinir, spinal kanah terke Ltiktcn hemen soma,
pregangliyonik sempalik tiller spinal si.nirden aynhr ve
beyaz ramus boyunca .~empatili vnci1in gangliyonlarmdan
birine ula~ir. Lillerin daha somaki rotas1 ise ;;u tic; yoldan
biri olabilir: (1) ic;ine gircligi gangliyonda postgangliyonik
sempatik noronlarla sinaps yapabilir; (2) yukan veya a~ag1
yonelerek zincirdeki diger gangliyonlardan birinde sinaps
yapabilir, veya (3) zincir boyunca farkh uzakhklarda ilerle-
yebilir ve daha sonra zincirclen aynlan sempati/1 sinirlerden
biri ile seyrederek son olarak periferi/1 sempati/1 gangliyonda
sinaps yapabilir.
Postgangliyonik sempatik noron, ya sempatik zincir
gangliyonlarmdan birinden ya da perifer sempatik gang-
liyonlann birinden ba~lar. Bu iki kaynagm hangisinden
ba~larsa ba~lasm postgangliyonik liller farklt organlardaki
hedenerine dogru ilerler.
iskelet kaslarmm sinirleri i~inde sempatik sinir
lifleri. ~eltil 61-2'de gosterildigi gibi, omuriligin btitiln se-
viyelerinde postgangliyonik unerin bir k1sm1 gri ramuslar
boyunca sempatik zincirden spinal sinirlere geri donerler.
Bu sempatik lillerin tUmil <;ok ince C-Lip1 lillerden olwlur
773
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butun/e~tirici Noroflzyo/oji

\~
intermedyolateral Dorsal kok
boynuz
I
-~ \ ~ - Sempatik zincir

(
Kalp

Splenik sinir

Periterik - -
gangliyon

I Pregongliyonik noron
Kan Duysal
Efektor--1 L---~onlanmalar
damartan sonlanmalar .,
Postgongliyonik noron
Bag1rsak ~
Duyu noronu
T1 -L2
aras,
omurilik'
$ekil 61-2. Omurilikte, spinal sinirler, sempatik zincir ve periferik sem-
11 Bag1rsak ile, patik sinirler aras1ndaki sinirsel ba9lant1lar.
09ekol valve
Adrenal
medulla
Bobrek
Bunun yerine, (1) hafada sonlanacah sempatik lifter omuri-
lik T-1 segmentinden; (2) boyunda sonlanacaklar T2'den; (3)
goguste sonlanacahlar T-3, T-4 , T-5 ve T-6'dan; (4) batmda
sonlanacaklar T- 7; T-8, T-9, T-10 ve T-ll'den; (5) bacahlarda
sonla11acal1lar T-12, L-1 ile L-2'den pharali sempatik zinciri
geferler. Bu dagtlnn yakla~1k olarak boyledir; btiyilk oranda
i1stilste ~ak1~malar olur.
Sempatik sinirlerin organlara dag1lmu bir l.ll~-Ude ilgili
Oreter organm embriyonik donemdeki yerine baghd1r. Omegin,
Dorsal ,
kok ~ kalp, sempatik zincirin boyun bolgesinden bir~ok sempa-

ramx
Gri
~ : /

1 Genitaller
---Trigon
'
Mesane
tik sinir lifi ahr; <;:i1nkU kalp, toraks i~ine translokasyondan
once boyun bolgesinden gel~ir. Benzer $ekilde, kann or-
ganlan sempatik inervasyonlanmn ,;:ogunu alt torasik omu-
rilik segmentlerinden alular; r,;iinkil ilk (printitif) bagirsak
/ ~ 1 / 1
Ventral Pregangliyonik noron biiylik l.ll,;:Ude bu bolgeden kaynaklamr.
Beyaz I kok Adrenal Medullalarda Sempatik Sinir Sonlanma-
Postgangliyonik noron lannm Ozellikleri. Pregangliyonik sempatik sinir lifieri
ramus - - Zincir
sinaps yapmadan omuriligin intermediyolateral boynuzun-
$ekil 61-1. Sempatik sinir sistemi. Siyah ~izgller postganglionik lifleri, daki hilcrelerden r,;1karak sempatik zincir ve splenik sinirler
ve lmm121~izgiler preganglionik liflerl gostermektedir. yoluyla ilerleyip sonunda iki adrenal medullaya ula~1rlar.
Bu tiller dogrudan adrenal medullada, dola~1ma adrena-
lin ve noradrenalin salgllayan degi$ilne ugram~ noronal
hucreler Uzerinde sonlamr. Bu salg1 hiicreleri embriyolo-
ve iskelet kast sinirleri i~inde vucudun tum bolgelerine jik olarak sinir dokusundan geli~ir ve kendileri de aslrnda
yayilir. Bunlar kan damarlanm, ter bezlerini ve ki.llann postgangliyonik noronlard1r. Gerc;ekten, bu salgi hilcrele-
piloerektor kaslanm denetler. iskelel kast sinir liflerinin ri geli~mesini tamamlamam1~ (rUdimancer) sinir lifleridir,
yaklas1k %8'inin sempatik Wlerden olu~mas1, bu liflerin ve bu liflerin sonlanmalanndan adrenal hormonlar o lan
adrenalin ve noradrenalin salg1lamr.
oneminin biiyi1kli1giine ~rel eder.
Sempatik Sinir Liflerinin Segmental Dag1hm1.
Parasempatik Sinir Sisteminin Fizyolojik Anatomisi
Omuriligin farkl1 segmentlerinden b~layan sempati.k yo l-
lar, ayru segmentlerden c;1kan somatik spinal sinir lillerinin Pa rasempatili si.nir sistemi ~ekil 61-3'te gosterilmi$tir. Se-
viicutta dag1ld1k]an bolgelere dag1lmak zorunda degildir. kilde de goriildi1gil gibi, parasempatik lifler merkezi sinir

774
 BOLOM 61 Otonom Sinir Sistemi ve Adrenal Medulla

Oruncu hranyal siuir ic;indeki parasempatik tiller pu-

pillanm sfinkterine ve gi:iziin siliyer kasma gider. Yedinci
hranyal si11irden gelen lifler gozya$l bezine, nazal ve sub-
mandibular bezlere, dolnmmcu hranyal sinirden gelenler ise
parotis bezine gec;erler.
Sakral parasempatik lifler pelvik sinirler ic;inde toplamr-
lar. Bu sinirler medulla spinalisin her iki yamndaki sakral
Pterigopalatin Lakrimal ve pleksusu 5-2 ve 5-3 kokleri diizeyinde terkederler ve bun-
gangliyon nazal bezler lann perife1ik lifleri inen kolona, rektuma, mesaneye ve
0
i.lreterlerin alt boliimiine dag1hrlar. Parasempatiklerin bu
Submandi~ sakral grubunun d1~ genital organlan inervasyonu iizerin-
gangliyon 1 • den ereksiyon saglanrr.
X Pregangliyonik ve Postgangliyonik Parasempa-
tik Noronlar. Parasempatik sisterode de npkt sempatik
CB Otik
T1 sistemde oldugu gibi, hem pregangliyonik hem de post-
g a n ~ \\ 1 gangliyonik noronlar vardtr. Fakal baz1 kranyal parasem-
patik sinirler haric;, pregangliyonik lifter denetleyecel<leri
Parotis l.ubm1ndibular organa kadar kesintisiz bir $el<llde giderler. Postga11gltyo11il1
bezi ve sublingual noronlar organ duvannda yer ahrlar. Pregangliyonik lifler
bez bu noronlarla sinaps yapar, soma b ir milimeLTe ile birkac;
santimetre arasmda degi~en k1Sa postgangliyonik lifler or-
- K alp
gan clokulanm inerve eder. Parasempatik postgangliyonik
noronlarm ic; organlardaki bu yerle$irni sempatik gangli-
------- ----< o-- o.__
- -Mide yonlannkinden oldukc;:a farkhdu; c;Unki.i sempatik post-
gangliyonik noronlarm hi.icre govdelerinin hemen tamamt
_ __ _ ,_ - -- - P ilor
uyaracagi organ ic;:erisinde degil, sempatik zincir gangliyon-
T12
lannda veya kann i<;indeki diger gangliyonlarda yer ahrlar.
L1
- Kolon
·o - _

- -- ince
.o --- bagirsak
L5
0--

S2
S3
S4 SEMPATIK VE PARASEMPATiK i~LEViN
TEMEL 0ZELLIKLERi
Pregangliyonik noron
'\
l'/tJf':,r"· -
·, -oetrusor KOLiNERJiK VE ADRENERJiK
--Trigon LiFLER-ASETiLKOLiN YA DA
Postgangliyonik noron Genitaller Mesane NORADRENALiN SALGILANMASI
Sempatik ve parasempatik sinir lifieri, iki sinaptik trans-
~ekil 61-3. Parasempatik sinir sistemi. Mavi ~izgiler preganglionik lifle- miter maddesinden (asetWwlin veya noradrenalin) birini
ri ve siyah c;izgiler postgangllonik lifleri gostermektedir.
salgtlar. Asetilkolin salgi.layan lifter kolinerjihtir. Noradre-
nalin salg1layan lifiere adrenerjih denir, bu kavram adre-
nalden tilremi~tir; adrenalin, adrenalin.in diger (allernatif)
ad1d1r.
sistemini Ill, V11, IX ve X. kranyal sinirler, ikinci ve iic;iincii Sempatik ve parasempatik sinir siscerninin her ikisinde
sakral spinal sinirler, nadiren de birinci ve dordiincii sak- de butiin pregangliyonik noronlar holi11erjikti1: Bu nedenle,
ra\ sinirler iizerinden lerk ederler. Tiim parasempaLik sinir asetilkolin ya da asetilkolin benzeri rnaddeler gangliyon-
liflerinin yakla~1k yiizde 75'i vag11s siniri (X. kranyal sinir) lara uyguland1gmda hem sempatik, hem de parasempalik
ic;inde seyrederek vucudun Hlm gogiis ve kann bl.llgeleri- postgangliyonik nOronlan uyanr. Parasempatih sistemi,1
ne dagtbr. Bundan dolay1, parasempatik sinir sisteminden postgangliyonih 116ronlanm11 tamami veya tamamma ya-
soz edildiginde genellikle iki vagus siniri akla gelir. Vagus
ktm kolinerjiktir. Diger yandan, postgang1iyonili sempatih
sinirleri kalbe, akcigerlere, ozofagusa, mideye, ince bagrr-
116ronlarw fogu adrenerjihtir, ancak bu tiimti ic;in dogru
saklann tiimiine, kolonun proksimal yansma, karacigere,
degildir. (tinkti ter bezleri ve belki de c;ok az say tda kan
safra kesesine, pankreasa ve uternsun iist bolilrnlerine pa-
rasempatik sinirler yollar. damanmn postgangliyonik sempalik sinir lifleri de koli-
nerjiktir.
775
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle?tirici Norofizyoloji
Bu yiizden parasempatik sistemin sinir uc;lanmn tama-
mma ya.kmi asetillwlin, sempatik sinir m;lanmn c;ogu norad-
renalin, fakat birkac;1 asetilkolin salg1lar. Bu ni:irotransmi-
terler farkh organlar tizerinde kendilerine i:izgu sempatik
ve parasempatik etkiler gosterirler. Bu nedenle, asetilkohn
pa.rasempatih transmiter ve noradrenalin de sempatih trans-
miter olarak adlandmhr.
Asetilkolin ve noradrenalin molek!.il yapilan a~ag1daki
gibidir:
CH 3
CH3-C-O-CH2-CH2-N-CH3
I+
0
II I
CH3
Asetilkolin
HO
HO-b-r-CH2-NH2
OH
Noradrenalin
Postgangliyonik Sinir Sonlanmalarmda
Transmiter Salg1lanmas1 ve
Uzakla~tmlmasmm Mekanizmas1
Postgangliyonik Sinir Sonlanmalarmdan Asetil-
kolin ve Noradrenalin Salg1lanmas1. Postgangliyo-
nik otonom sinir uc;lanmn, ozellikle parasempatik sinir
uc;lannm bir bi:iltimi.i, iskelet kas1 noromilskuler kav~ag1
ile benzerlik gosterir; ancak c;ok daha kuc;iikttir. Bununla
birlikte, parasempatik sinir liflerinin bin;ogu ve sempatik
liflerin hemen hemen tamam1, inerve ettikleri organlar-
dan gec;erken efektor hticrelere sadece yakm temastadu-
lar. Baz1 durumlarda uyaracaklan hucrelere ko~u olan
bag dokusunda sonlamrlar. Bu aksonlar efektor hi.icrelerin
tizerinden veya yanmdan gec;tikleri yerlerde, genellikle va-
rihozite ad1 verilen kese ~eklinde geni~lemeler olu~turur.
Bu varikozitelerde asetilkolin ve noradrenalin transmiter-
lerinin sentezlendigi ve depoland1g1 veziktiller bulunur.
Aym zamanda bu keseciklerde asetilkolin veya noradrena-
lin sentezi ic;in gerekli enerjiyi saglayan adenozin trifosfat
sentezinde rol oynayan c;ok say1da mitokondri vard1r.
Bir aksiyon potansiyeli akson sonlanmasma kadar ya-
yild1g1 zaman, depolarizasyon sured, lif zanmn kalsiyum
iyonlarma olan gec;irgenligini arnrarak kalsiyumun sinir
sonlanmas1 veya sinir varikoziteleri ir,;ine di [i.izyonuna
neden olur. Kalsiyum iyonlan sinir sonlanmalanmn veya
varikozitelerin ic;:eriklerini lif d1~na bo~ltmalanna neden
olur. Boylece transmiter madde salg1lanm1$ olur.
Asetilkolin Sentezi, Salgilanma Sonras, Y1k1m1 ve
Etki Suresi. Asetilkolin kolinerjik sinir liflerinin uc;lann-
776
da sentezlenir. Bu sentezin c;:ogu veziki.il d1$mda aksop-
lazmada gen;ekle~ir. Daha sonra asetilkolin salg1lanmcaya
kadar, yi.iksek bir konsantrasyonda biriktilildigi veziktil-
lerin ic;ine ta$mir. Bu sentezin temel kimyasal tepkimesi
$6yledir:
Kolin asetil-
Asetil-CoA + Kolin tranSferaz Asetilkolin
Asetilkolin kolinerjik sinir uc;lanndan salgiland1ktan
sonra birkac; saniye stireyle sinir sinyal aktanm i~levi yeri-
ne getirilinceye kadar dokuda kaltr; daha sonra yerel bag
dokusunda kollajen ve glikozaminoglikanlara bagh olarak
bulunan asetikolinesteraz enzimi ile a.setat iyonu ve koline
parc;alamr. Bu $ekilde, asetilkolinin sinyal aktanm ve son-
raki yik1m mekanizmas1, iskelet kas1 sinir lifleri noromtis-
ktiler kav$agmda oldugu gibidir. Olu$an kolin, sinir ur,;-
lanna geri almarak yeni asetilkolin senrezinde kullamhr.
Noradrenalin Sentezi, Uzakla~tmlmas, ve Etki Sure-
si. Noradrenalin sentezi adrenerjik sinir liflerinin m;;larm-
daki aksoplazmada ba~lar; ancak veziktiller ic;inde tamam-
larur. Teruel basamaklar ~unlardu:
l. Tirozin Hidroksilasyon ) Dopa
2. Dopa Dekarboksilasyon .., Dopamin
3. Dopaminin vezikullere ta$mU1as1
.
4. Dopamm
Hidroksllasyon ) N
oradrena1m
.
Adrenal medullada bu tepkime bir adun daha ilerleyerek,
a$agida gortildtigti gibi, noradrenalinin yi.izde 80'inin ad-
renaline donti$mesini saglar:
5. Noradrenalin Mecilasyon ) Adrenalin
Noradrenalin sinir uc;lanndan salgilandiktan sonra
salgilanma bolgesinden tic; yolla uzakla$tmhr: (1) Aktif
transport ile adrenerjik sinir sonlanmasma geriabm. Sal-
gilanan noradrenalinin yi.izde 50 ile 80'i bu yolla uzakla$-
unltr. (2) Sinir sonlanmasmdan c;evredeki vi.icut s1v1lanna
ve oradan da kana gec;i$. Kalan noradrenalinin btiyilk bir
boltimu bu yolla uzakla$tmhr ve (3) kuc;uk bir miktann
enzimlerle parc;alanarak uzakla$unlmas1. Bu enzimlerden
biri sinir sonlanmalarmda bulunan morwamin ohsidaz, di-
geri de btitiin dokularda yaygm olarak bulunan hatehol-0-
metil transfera.zd1r.
Genellikle, dogrudan dokuya salgilanan noradrenalin
sadece birkac; saniye aktif durumda kahr. Bu da noradre-
nalinirl dokudan geriahmmm ve difuzyon He uzakla~tml-
masmm h12h oldugunu gosterir. Bununla birlikte, adrenal
medulladan kana salg1lanan noradrenalin ve adrenalin,
baz1 dokulara yay1hp katekol-O-metil transferaz ile par-
c;alamncaya kadar aktifhalde kahr. Bu parc;alanma ba$hca
karacigerde olur. Bu nedenle, noradrenalin ve adrenalin
kana salg1land1gmda 10 ile 30 saniye kadar c;ok etkindir;

ancak etkinlikleri bir He birkac; dakika ir;:inde azalarak
kaybolur.
EFEKTOR ORGANLARDAKi RESEPTDRLER
Olonom sinir uc;:lanndan salg1lanan asetilkolin, norad-
renalin, veya adrenalin, efektor orgam uyarabilmek ic;:in
once efektor hiicrelerde ozgul reseptdrlere baglanmak zo-
rundadir. Reseptor, hiicre zannm ch$ yiiziindedir ve pros-
Letik bir grup olarak, hticre zanm enine ve tiimuyle kate-
den bir protein molekulune baglarur. Transmiter madde,
reseptore baglanchgmda bu durum protein moleki.iliinde
tic; boyutlu yap1 degi~kligine yol ac;ar. Deg~ime ugrayan
protein moleki.ili.i siklikla (1) hiicre zannm gec;:irgenligin-
de bir veya birden fazla iyona kar$1 degi~ikli.k saglayarak
veya (2) reseptor proteinin hiicre ic;ine bakan cliger ucuna
bagl1 bir enzimi etkinle~tirerek veya etkisizl~tirerek htic-
reyi uyanr ya da basktlar.
Zar Ge~irgenligi Degi~imiyle Efektor Hiicrenin Uya-
nlmas1 veya Bask1lanmas1. Resepcor proteini hi.icre
zarl11l11 integral bir pan;as1 olclugundan, reseptor prote-
inlerinin yap1sal degi$ikligi protein molektilleri i<;indeki
ac;1khklardan olu~n iyon hanallanni a(ar veya lwpatir.
Boylece, hticre zannm c;:e~itli iyonlara kar~1 gec;irgenligi
degi$mi$ olur. Ornegin, sodyum ve/veya kalsiyum iyon
kanallan s1k s1k ac;1lu ve ilgili iyonlann hticre ic;ine htzla
girmesini saglayarak genellikle hi.icre zannm depolarizas-
yonuna ve hi.icrenin uyanlmasina neden olur. Ba$ka bir
durumda, potasyum kanallan ac;:1hr, potasyum iyonlannm
hticre ch$ma r;:ikmas1 sonras1 hucre genellikle inhibe olur.
<;unkii elektropozitif potasyum iyonlannm hucre d~ma
c;:1kmas1, hiicre i<;inin negatifligini artmr (hiperpolarizas-
yon). Aynca ban hucrelerde degi$en hucre ic;i iyon ortam1
hucre ic;:i bir etkiye neden olur, ornegin hilcre ir;:i kalsiyu-
mun dogrudan etkisiyle duz kas kas1lmas1 kolayla~1r.
Reseptorlerin, Hiicrei~i "ikinci Haberci" Enzimleri
Degi~tirerek Etki Olu~turmas1. Reseptor i$levi ic;in di-
ger bir yol, hi.icre ic;i bir enzimi (veya hiicre i<;i ba$ka bir
kimyasah) etkinle$tirmek veya etkisizle~tirmektir. Enzim
<;ogu kez resepLoriin hticre ir;:ine bakan ucundaki bir re-
septor proteinine baghd,r. Ornegin, adrenalinin hticrenin
d1~mda bulunan reseptoriine baglanmas1, hilcre i<;indeki
adenilil sihlaz enziminin eLkinligini artmr ve bu daha son-
ra siklih adenozi11 monofosfat (cAMP) olu$umunu saglar.
Bir<;ok farkl1 hucre i<;i etkinlik cAMP tarafmdan ba$laula-
bilir; kesin etkinin nas1l olacag1 spesifik efektor hiicre ve
onun kimyasal mekanizmasma baghdir.
Boylece, bir otonom transmiter maddenin nas1l ban
organlarda bask1lamaya, digerlerinde ise uyarmaya neden
oldugu kolayca anla~1lmaktad1r. Bu, genellikle hucre za-
nndaki reseptor proteinin yap1s1 ve reseptore baglanma-
smm bu proteinin konformasyonel durumuna olan etkisi
BOLOM 61 Otonom Sinir Sistemi ve Adrenal Medulla
ile belirlenir. Sonuc;ta, her bir organda olu~an etki diger
organlardan bi.iyiik olas1hkla farkhd1r.
Ba~hca iki Tip Asetilkolin Reseptoru
Vardir-Muskarinik ve Nikotinik Reseptorler
Asetilkolin ba~bca iki tip reseptiiru etkinlf$tirir. Bunlar
muskarinik ve 11ilwtinik reseptorler olarak adlandmhrlar.
Bu adlann verilmesinin nedeni, bir cins zehirli mantardan
elde edilen bir zehir olan muskarinin sadece muskarinik
reseptorleri etkinle$tirmesi ve nikotinik reseptorleri et-
kinle~tirmemesi; buna kar$tllk nikotinin sadece nikotinik
reseptorleri etkinle~tirmesidir. Asetilkolin ise her iki re-
septorii de etkinlC$tirmektedir.
Sinyal mekanizmas1 olarak G-proteinlerini kullanan
muskarinik reseplorler, parasempatik sinir sisteminin
poscgangliyonik noronlan tarafmdan uyanlan bi.ittin
efektor hticrelerde bulundugu gibi, sempatik sisternin
postgangliyonik kolinerjik noronlannm uyard1g1 hilcre-
lerde de bulunur.
Ligand kap1h nikotinik reseptorler ownom gangli-
yonlarda, hem sempatik, hem de parasempatik sisternin
pregangliyonik ve postgangliyonik noronlan arasmdaki
sinapslarda bulunur. (Bu reseptorler aynca birr;:ok oto-
nom olmayan sinir sonlanmalannda yer ahr. Omegin,
noromi.iskiiler kav;;aktaki iskelet kas1 liflerinin zarlannda
[Bolum 7'de tart1$tlm1$t1r] bulunur.)
Bu iki tip reseptortin anla~1lmas1 ozellikle onemlidir;
c;:unku bu iki tip reseptorden birini veya digerini uyarmak
veya bask1lamak ii;in t1pta s1klikla spesifik ilai;lar kulla-
mlmaktachr.
Adrenerjik Reseptorler-Alfa ve
Beta Reseptorler
Adrenerji.k reseptorler, alfa reseptdrler ve beta reseptdrler
olmak iizere iki <;C$ittir. Alfa reseptorlerinin, alfa 1 ve alfa 2
gibi farklt G-proleinleri ile baglannh iki biiyuk tipi var-
drr. Beta reseptorler beta 1 beta 2 ve beta3 reseptorler olarak
aynlmaktadu; <;tinkti belirli kimyasallar sadece belli beta
reseptorleri etkilemektedir. Beta reseptorler sinyal aktan-
mmda G-proteinlerini kullanmaktadular.
Adrenal medulla larafmdan lama salgilanan norad-
renalin ve adrenalin, alfa ve beta reseptOrlerini uyarrna
a<;ISmdan baz1 farkhhklar gosterir. Noradrenalin ozellikle
alfa reseptorlerini uyamken, beta reseptorlerini daha az
oranda uyarmaktad1r. Diger taraftan, adrenalin her iki tip
reseptori.i yakla~1k e~il duzeyde uyarmaktadu. Bu neden-
le, noradrenalin ve adrenalinin farkl1 efektor organlarda-
ki goreceli etkileri, organda bulunan resepcorlerin tipine
baghdll'. Eger bunlann tiimu beta reseptorU ise, adrenalin
daha etkin bit uyanc1 olacakt1r.
Tablo 61-l'de sempatiklerle denetlenen baz1 sistem ve
organlarda alfa ve beta reseptorlerin dagilnm ver~tir.
Ban alfa i~levleri uyanc1 olurken, digerlerinin bask1layi-
c1 olduguna dikkat ediniz. Bunun gibi, baz1 beta i;;levle-
ri uyanc1 ve digerleri de bask1layic1drr. Demek ki alfa ve
777
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Biitunle~tirici Norofizyo/oji

Tablo 61-1 Adrenerjik Reseptorler ve Fonksiyonu.

Alfa Reseptor Beta Reseptor
Vazokonstrikslyon Vazod i latasyon (t\2)
iris dilatasyonu Kalbin h1zlanmas1 (e ,)
Intestinal gev~eme Kalp kas, gi.lr; artI~1(~ 1)
int estinal sfinkter intestinal gev~eme 2) (e
kas, lmas, Uterus gev~emesi (ti)
Pilomotor kasdma Bronkodilatasyon (ti)
Mesane sfinkteri kas1 lmas1 Kalorigenezis ((~2 )
Norotransmiter salm1m1rnn Glikojenoliz ((e}
bask1lanmas1 (a.2)
Lipoliz @,)
Mesane duvari gev~emesi (ti}
Termogenezis ((e}
beta reseptorlerinin uyarma ve baslalamayla zorunlu bir
il~kisi yoktur; ancak sadece belli bir efektor organdaki
reseptorlere hormonlann afmitesiyle il~kiliclir.
Kimyasal olarak adrenalin ve noradrenaline benzeyen
sentetik bir hormon olan izopropil noradrenalin, beta re-
septorler uzerinde son derece guc;lu bir etki gosterirken,
alfa reseptorlere kar$1 etkisizdir.
SEMPATiK VE PARASEMPATiK UYARIMIN
UYARICI VE BASKILAVICI ETKiSi
Tablo 61-2'de parasempatik ve sempatik sinirlerin uyan-
mmm vucudun farkh viseral organlannm i$levleri uzerine
etkileri listelenmi$tir. Bu tabloya gore, sempatik uyanmtn
bazi organlarda uyanct, digerlerinde ise bash1.lay1c1 ethili
oldugu gorii!mehtedir. Aym ~ehilde parasempatih uyanm
da baz,. organlarda uyanct, digerlerinde baskilaym etkiye
neden olmaktad1r. Aynca sempatik uyan baz1 organlar-
da uyarmaya yol ac;arken, parasempatik uyan bask1lama
yapar; bu da iki sistemin bazen birbirine zit c;ah$t1klanm
gostennektedir.
fakat, birc;ok organ iki sistemden biri tarafmdan bas-
km olarak denetlenir. Belirli bir organda sempatik veya
parasempatik uyanmm uyan m1 yoksa baskilama m1
yapacaguu ar;1klayan bir genelleme yoktur. Bu nedenle,
sempatik ve parasempatik ~levi anlamak i<;in Tablo 61-
l 'de goruldugu gibi, bu iki sinir sisteminin her organdaki
farkh i~levlerinin tilm!ini.i ogrenmek gerekmektedir. Bu
i$levlerden bazilanmn a~ag1da oldugu gibi daha aynnt1h
bic;imde ac;:1klanmaya gereksinimi vardu.
Sempatik ve Parasernpatik Uyanm1n Spesifik Organlara
Etkisi
Gozler. G6ziln iki i$levi otonom sini.r sistemi rnrafmdan
denetlenir. Bunlar (1) pupilla ac;1khg1 ve (2) lensin odak-
lanmas1d1r.
SempaLik uyan irisin meridyonal liflerini hasarak pupil-
lay, geni}letirhen, parasempatik uyan irisin sirki.iler haslan-
m liasaml1 pupillay1 daralt1r.
B6li.im 52'de ac;:1kland1g1 gibi, pupillayt denetleyen pa-
rasempatikler, goze fazla 1?1k geldigi zaman refieks olarak
uyanhrlar. Eu refleks, pupilla ac;:1kl1giru kii<;Ultur ve reti-
naya dU$en 1$tk miktanm azalnr. Diger taraftan, heyecan
durumunda sempatil<ler uyanbr ve boylece pupilla ac;1kl1g1
biiyiir.
Lensin (mercegin) odaklanmas1, hemen hemen Li.imtiy-
le parasempatik sinir sistemi tarahndan deneclenir. Mercek
nonnalde radyal ligamemlerinin ic;sel (intrensek) elastik
gerimi ile yass1 durumda tutulur. Parasempatik uyan, mer-
eek radyal ligamentlerini di$tan halka ~eklinde c;evreleyen
ve diiz kas lillerinden olu$an siliyer hast kasar. Bu kas1lma
ligamentin gerimini dii~iiriir ve mercegin daha d1$bUkey
(konveks) olmas1111 saglar. Bu, goziln yakmdaki nesnelere
odaklanmasma neden olur. Odaklanma mekanizmas1 Bo-
liim 50 ve 52 de g6zUn ~levleri ile ilgili olarak taru~lm~nr.
Vucuttaki Bezler. Nazal, lahrimal, tiilturuh ve bir<;ok
sindirim sistemi bezleri parasempalik sinir sistemi tarafm-
dan guc;lu bic;imde uyanld1gmda, genellikle bol miktarda
sulu bir salg1 yaparlar. Sindirim kanah bezlerinden kanahn
yukan b6lumiindekiler (6zellikle agiz ve midede bulunan-
lar) parasempatikler tarafmdan <;ok guc;lii uyanlir. Ote yan-
dan ince ve kalm bagrrsaktaki bezler 6ncelikle ince bagir-
saktaki yerel etkenler ve intesli na! enterili sinir sistemi ile,
<;ok daha zayif olarak da otonom sinirler Ue deneclenfr.
Sempatik uyan, sindirim kanalmdaki salg1 hticreleri-
nin c;oguna dogrudan etki ederek yiiksek oranda enzim ve
mukus ic;eren der~ik bir salgmm olu~masm1 saglar. Aynca
sempatik uyan, salg1 bezlerini besleyen kan damarlanmn
daralmasma yo! ac;ar ve bu yolia bazen bezlerin salgi hmm
azalnr.
Sempatik sinirlerin uyamm ter bezlerinin <;:ok miktarda
ter salgtlamasma neden olurken, parasempatik sinirlerin
uyanm1 hi<;bir elki yapmaz. Diger yandan, ter bezlerine
giden sempatik lifierin c;ogu lwlinerjiktir (avuc; ic;i ve ayak
tabanma giden c;ok az miktardaki adrenerjik Liller hari<;);
oysa diger sempatik liflerin tamanuna yakm1 adrenerjiktir.
Aynca, ter bezleri temel olarak hipotalamusta parasempaLik
merkezler olarak kabul edilen merkezler tarafmdan uyan-
lrr. Boylece terleme her ne kadar anatomik olarak sempatik
sinir sistemi ile dagtlan sinir lifleri ile denedeniyorsa <la,
parasempatik bir i;;lev olarak kabul edilebilir.
Koltuk aln apokri11 bezleri sempatik uyan sonucu koyu
ve kokulu bir salgi yapar; ancak parasempatik uyanya
yamt vennez. Bu salgi kayganla~t1nc1 bir i$lev gostererek
omuz ekleminin alunda i<; yuzeylerin kayina harekederini
kolayla~llnr. Apokrin bezler, embriyolojik olarak ter bez-
leri ile yakm ili$kili olmalanna kar$m, kolinerjik lifierden
daha <;ok adrenerjik Iffier ile ve merkezi sinir sisteminin
parasempatik merkezlerinden c;ok, sempatik merkezleri ile
denetlenir.

778
 BOLOM 61 Otonom Sinir Sistemi ve Adrenal Medulla

Tablo 61-2 Vucudun ~e~itli Organlari 0zerine Otonom Etkiler

Organ Sempatik Uyanlmanm Etkisi Parasempatik Uyar1lmanm Etkisi

Goz
Pupilla Dilatasyon Konstriksiyon
Siliyer kas Hafif gev~eme (uzak gormede) Konstriksiyon (yak1n gormede)
Bezler Vazokonstriksiyon ve az miktarda sekresyon Bol sekresyon uyanmI (enzim salg1layan
Nazal bezlerden bin;ok enzlm)
Gozya~•
Parotis
Submandibular
Mide
Pankreas
Ter bezler Bol terleme (kolinerjik) Avu~ i~inde terleme
Apokrin bezler Koyu, kokulu sekresyon Etklsiz
Kan damarlan <;ogunlukla konstriksiyon <;ogunlukla az etkili veya etkisiz
Kalp
Kasi Nab1z art1~I Nab1z azalmas1
Kas1 lma kuvvetinde artma Kas1lma kuvvetinde azalma (ozellikle
atriyumlarda)
Koronerler Dilatasyon (~); konstriksiyon (ex) Dllatasyon
Akcigerler
Bron~lar Dilatasyon Konstriksiyon
Kan damarlan Hafif konstriksiyon Dilatasyon?
Bag1rsak
Lumen Peristaltizm ve tonusta azalma Peristaltizm ve tonusta artma
Sfinkter Tonusta artma (~ogunlukla) Gev~eme (~ogunlukla)
Ka raciger Glikoz serbestlemesi Az miktarda glikojen sentezi
Safra kesesl ve safra yollan Gev~eme KasIlma
Bobrek ldrar ~1k1~1nda azalma ve renin salg1s1nda Etkisiz
artma
Mesane
Detrusor Gev~eme (hafif) Kas1 lma
Trigon Kas1lma Gev~eme
Penis EJakulasyon Ereksiyon
Slstemik arterlyoller Konstriksiyon Etklsiz
Kann i~i organlar Konstrlksiyon (adrenerjik a) Etkisiz
Kas Dilatasyon (adrenerjik ~)
Dllatasyon (kolinerjik)
Derl Konstriksiyon Etklslz
Kan
KoagO lasyon Artma Etkisiz
Gllkoz Artma Etkisiz
Llpidler Artma Etklslz
Bazal metabolizma %100'e kadar artma Etkisiz
Adrenal medulla sekresyonu Artma Etkisiz
Mental aktlvlte Artma Etkisiz
Piloerektor kaslar Kas1lma Etkisiz
lskelet kas1 Glikojenolizde artma Etklsiz
Kuvvet art1~1
Yag hucreleri Lipoliz Etkisiz

779
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji
Gastrointestinal Sistemin intramural Sinir Pleksu-
su. Gastrointestinal sislem, intramural pleksus veya intesti-
nal enterik sinir sistemi olarak bilinen kendi intrinsik sinir
sistemine sahiptir. Bununla beraber, beyinden kaynaklanan
hem parasempatik hem de sempatik uyan, ozellikle intra-
mural pleksustaki ozgiil etkileri amrarak veya azaltarak
sindirim yollannm etkinligini de~tirebilir. Parasempatik
uyan, genellikle bagirsaklarm ilerletici peristaltik hareket-
lerini arurarak ve sfinkterleri gev$eterek sindirim kanahn-
daki i~erigin kanal boyunca h1zh bir ~ekilde ilerlemesini
saglar. Bu ilerletici etki daha once tammlandig1 gibi sindi-
rim yollanndaki bir~ok bezin salg1lama hmnm e~zamanl1
aru~yla birlikte gider.
Sindirim sisteminin normal i~levi sempatik uyanya faz-
la bag1mh degildir. Bununla bernber, gu~lii sempatik uyan
peristaltizmi bask1lar ve sfinkterlerin tonusunu arnnr. Net
sonw; besinlerin kanal boyunca ilerlemesinin biiyiik ol~ii-
de yava~lamas1 ve bazen de kabIZl1ga neden olacak kadar
sekresyonun azalmas1du.
Kalp. Sempatik uyan genellikle kalbin tlim etkinligini
artlru. Bu hem kalp frekansmm, hem de kalp kas1lma kuv-
vetinin art1~1yla birlikte seyreder.
Parasempatil< uyan genelde zll etki yapar (kalp h1z1 ve
kalp kas1 kas1lma kuvveti azal1r). Bu etkileri b~ka bir $e-
kilde ifade elmek gerekirse, agir egzersizde sempatik uya-
n kalbin pompa etkinligini artmrken, parasempatik uyan
azalur. Parasempatik uyan, kalbin yorucu etkinlikler ara-
smda din1enme seviyesine doni.i~iinii saglar.
Sistemik Kan Damarlan. Sistemik kan damarlannm
c;.ogunlugu, ozellikle abdominal ic; organlann ve ekstremi-
telerin deri damarlan, sempatik uyan ile daraltr. Parasem-
patik uyan, yiizi.iu k1zaran bolgeleri gibi smirh bolgelerdeki
damarlarm geni$lemesi hari<;:, kan damarlanrun c;.oguna ne-
redeyse hie;. etki yapma111aktad1r. Baz1 ko~llarda sempalik-
lerin beta i$levi, normal sempatik vaskUler daralma yerine,
vaskU!er geni$lemeye yol ac;.ar; ancak bu genellikle ~ogu
lean damarlarmda beta etkinliklere baskm olan sempatik
alfa vazokonstri.ktor etkilerin baz1 ilac;larla engellenmesi
d1~mda nadiren goruli.ir.
Sempatik ve Parasempatik Uyar1mm Arteryel Ba-
smca Etkisi. Arteryel basmc; iki faktor tarafmdan belirle-
nir. Bunlar; kamn kalp tarafmdan ileriye dogru f1rlaubnaS1
ve damarlar boyunca kanm akt$ma kar$t geli$en periferik
direm;tir. Sempatik uyan hem kalbin kam firlatma gi.lcU-
ni.i, hem de kan akmuna kar!_il periferik direnci artlrarak
arteryel basmc;ta belirgin akut bir arU$<l neden olur. Ancak,
sempatilder aym anda bobreklerin tuz ve su lutulmasm1
uyarmad1klan siirece, kan basmct Uzerine uzun si.ireli de-
g~tirici etkileri oldukc;.a azdir.
Diger taraftan, vagal sinir yoluyla orta derecede para-
sempatik uyan kalbin pompalama giicUni.i azalt1rken, pe-
riferik diren~ i.izerine hemen hemen hic;bir etkisi olmaz.
Bundan dolay1 vagal sinir uyanmmm olagan etkisi kan
basmcm1 hafif derecede di.i~iinnek ~eklindedir. Ancak fOk
780
gii{:lii vagal parasempatih u>7an kalbi neredeyse durdurabilir
veya bazen ger<;:ekten birka,; saniye durdurabilir ve arteryel
basmc1 tamamen veya biiyUk oranda dU~Urebilir.
Sempatik ve Parasempatik Uyarmm Vucudun Di-
ger i~levlerine Etkisi. Sempatik ve parasempatik denetim
sistemleri onemli olmalan nedeniyle, burada ayrmulanyla
ele ahnmayan bin;ok viicut i~levine denelim etkisi, kitabm
degi$ik yerlerinde yeniden tart1~ilm1~ur. Gene.Hilde karaci-
ger kanallan, safra yollan, safra kesesi, Ureter, mesane ve
bron$lar gibi endodermal yap1lann ~ogu sempatik uyan
ile bask1lamrken, parasempatik uyan ile uyanhr. Sempatik
uyannm metabolik etkileri de vardir: Karacigerden gliko-
zun serbestlenmesini saglar, kan glikoz konsantrasyonunu
arum, karaciger ve kasta glikojenolizi, kas kuvvetini, bazal
metabolik luz1 ve mental etkinligi artmr. Son olarak, Bohim
81 ve 82'de a,;1kland1gi gibi, sempatik ve parasempatikler
erkek ve di~i cinsel davram~larmm yerine getirilmesi ile de
ili$kilidir.
ADRENAL MEDULLANIN i$LEVi
Adrenal medullaya giden sempatik sinirlerin uyanm1 bii-
ytik miktarda adrenalin ve noradrenalinin kana sahnma-
sma neden olur ve bu iki hormon kan yoluyla viicudun
biittin dokulanna ta~mu. Ortalama olarak salgmm %80
kadan adrenalin, %20 kadan <la noradrenalindir. Bununla
beraber, bu oran farkh fizyolojik ko~ullarda onemli olc;ii-
de degi$i.r.
Dola~1mdaki adrenalin ve noradrenalini.n farklt organ-
lardaki etkisi, dogrudan sempatik uyanm etkisinin nere-
deyse aymdir; ancak hormonlarm kandan uzakla~unlma-
lan yava$ oldugundan (2-4 dakikahk siirenin tizerinde)
ethi1eri 5-10 kat daha uzim surer.
Dola~mdaki noradrenalin, viicudun kan damarlannm
c;ogunda daralmaya neden olur. Aynca kalp etkinligini ar-
um, sindirim yollannda bask1l.anmaya ve gozlerde pupil-
lalanm geni~lemesine yol ac;ar.
Adrenalinin etkisi hemen hemen noradrenalinin etkisi
ile aymd1r, ancak etki $ekli bazJ farkhhklar gosteri.r. ilk
olarak, adrenalin beta reseptorlerini daha gii<;lti uyard1-
gmdan kalple ilgili uyanm tizerine, noradrenalinden daha
bi.iyiik bir etkiye sahiptir. 1kinci olarak, noradrenalinin
kastaki kan damarlannda yapt1g1 giic;lii daralmaya oran-
la, adrenalin r;ok daha az bir daralma yapar. Kastaki kan
damarlan biitiin vticut damarlan ic;erisinde btiyiik bir
boltim olu$turdugundan, noradrenalinin toplam perifer
direncini arurarak kan basmcm1 yiikseltmesi, ozel bir
oneme sahiptir. Buna kar$1Il, kalp debisini daha fazla aru-
ran adrenalinin, arteryel basmi;; art1$t Uzerine etkisi daha
kiic;tik boyutludur.
Adrenalin ve noradrenalin etkileri arasmdaki ii<;tincii
bir fark, doku metabolizmas1 Uze1indeki etkileriyle ilgi.li-

dir. Adrenalin, noradrenaline gore 5 -10 kat daha buyuk
bir mecabolik etkiye sahiptir. Gerc;ekcen, adrenal medul-
ladan salgtlanan adrenalin, buttin vi.icuclun metabolik h1-
z1m normalin %100'ti kadar arurabilir ve bu yolla biittin
vi.icuclun etkinligi ve uyanlabilirligini yukseltir. Adrenalin
diger metabolik etkinlikleri de artmr. Ornegin, kas ve ka-
racigerdeki glikojenolizi ve kana glikoz serbestlemnesini
h1zlandmr.
Ozet olarak, adrenal medullamn uyanm1, tilm vucutta
dogrudan sempatik uyanmla hemen hemen aym etkileri
g6steren hormonlann salmmasma neden olur. Tek £ark,
adrenal medulla uyanmmda, bu etkilerin uyanm sona
erdikten soma 2-4 dakika gibi bir siire devam etmesidir.
Sempatik Sinir Sistemi i~levinde Adrenal Medulla-
nm Onemi. <;:e$illi organlar sempatik sinirlerle dogrudan
uyanld1gmda, hemen her zaman aym anda adrenal me-
dulladan da adrenalin ve noradrenalin sahverilir. Boylece,
organlar dogrudan sempatik sinirlerle ve dolayh olarak
adrenal medulla hormonlan ile olmak i.lzere e$zamanlt
olarak iki yoldan uyanlm1;; olur. Bu iki yonlii uyan birbi-
rini destekler ve genellikle birbirinin yerini tutabilir. Or-
negin, farkh viicut organlanna giden dogmdan sempatik
yollann kesilmesi, bu organlann uyarunlanm tamamen
ortadan kaldmnaz. C:iinkii kan dolasunma bala noradre-
nalin ve adrenalin sahverilmektedir ve bunlar organlan
dolayl1 olarak uyanrlar. Aym $ekilde, her iki adrenal me-
dullanm c;ikanlmas1 genellikle, sempatik sinir sisLelninin
c;ah$mas1 iizerine az ve onernsiz bir etkiye sahiptir; c;iinkii
dogrudan sempatik yollar hemen hemen gerekli biitun
i$levleri yerine getirebilmektedir. Boylece, sempatik uya-
nmm ikili mekanizmas1, birinin kaybmda digerinin onun
yerini tuttugu bir gi.ivenlik etkeni olu~turur.
Adrenal medullanm bir ba~ka onemi de, dogrudan
sempatik liflerle inerve edilmeyen vucut yapuarmm ad-
renalin ve noradrenalin tarafmdan uyarabilmesidir. Or-
negin, viicuttaki tiim hi.icrelerin ancak c;:ok kiic;:ilk bir
boliimilniln dogrudan sempatik liflerle inerve edilmi~ ol-
masma kar$ID, bu hormonlann ozellikle de adrenalinin
etkisiyle viicudun neredeyse her hticresinin metabohk
h1z1 artar.
UYARAN SIKLIGININ SEMPATIK VE
PARASEMPATiK ETKi DERECESiYLE
iLiSKiSi
Otonom sinir sistemi ve somatik sinir sistemi arasmdaki
6zel bir farkhl1k da otonom efektorlerin tam etkinligi ic;:in
dii$iik bir uyaran frekansmm yeterli olmas1dir. Genel ola-
rak, her birkac;: saniyede sadece bir sinir uyanrm, nonnal
sempatik ve parasempatik etkiyi devam ettirmek ic;:in ye-
terlidir. Bu sinir liOerinin saniyede 10-20 de~arj yapmalan
tam bir etkinlik durumuna neden olur. Buna kar~1hk, so-
BOLOM 61 Otonom Sinir Sistemi ve Adrenal Medulla
matik sinir sisteminin tam etkinligi ic;in saniyede 50-500
veya daha fazla impuls (de;;arj) gereklidir.
SEMPATiK VE
PARASEMPATiK "TONUS"
Sempatik ve parasempatik sistemler devamh etkin du-
rumdadir ve bu var olan temel etkinlik diizeyleri s1ras1yla
sempatik tonus ve parasempatih tonus olarak bilinir.
Tonusun onemi, bir si11ir sisteminin uyan lan organm
aktivitesini hem artJrabilmesine, hem de azaltabilmesine
olcmak saglamas1d1r. Omegin, sempatik tonus, normal
olarak hemen hemen tiim sistemik arteriyollerin c;:aplan-
m, en yuksek c;apm yakla~1k yansma kadar darahm$ du-
rumda tutar. Sempatik uyan dozunun art1;;1yla bu damar-
lar daha fazla daralabilir. Diger taraftan, normal tonusun
azalmas1yla damarlar geni~leyebilir. Eger arka planda sii-
rekli bir sempatik tonus bulunmasayd1, sempatik sistem
yalmzca vazokonstriksiyon yapabilir; asla vazodilatasyon
yapamazdi.
Bir ba~ka ilginc; tonus omegi de, sindirim yollannda-
ki parasempatiklerin "tonusu"dur. Cerrabi olarak vagus
sinirle1inin kesilmesiyle bagusaklann biiyiik boliimiinun
parasempatik inervasyonunun kaldmlmas1, ciddi ve uzun
siireli mide ve bagirsak "atoni'sine neden olabilir. Atoni,
gastrointestinal sistemde normal ilerletici hareketin c;:ogu-
nu engelleyerek ciddi ve uzun si.lreli kab1zhga yol ac;ar.
Bu da gastrointestinal sistemde normal ko~ullarda para-
sempatik tonusun gerekliligini gostermektedir. Bu tonus
beyin tarafmdan azalttlabilir veya artmlabilir. Bu yolla,
sindirim yollannm hareketliligi engellenebilir veya etkin-
le;;tirilebilir.
Adrenal Medulla Tarafmdan Belirli Bir Di.izeyde Si.i-
rekli Salg1lanan Adrenalin ve Noradrenalinin Neden
Oldugu Tonus. Adrenal medulladan normal dinlenme
durumunda salgtlanma hm, adrenalin ic;in yakla$1k 0,2
µg/kgldak ve noradrenalin ir.;in yakla~ik 0,05 µg!kg/dak
kadardrr. Bu miktarlar onemlidir; c;:iinkti kardiyovaskuler
sisteme dogrudan giden Lum sempatik yollar kesilse bile,
bu miktarlar kan basmcm1 hemen hemen normal di.izeyde
Lutmaya yeterlidir. Bu nedenle, sempatik sinir sisteminin
tonusunun, dogrudan sempatik uyanma ek olarak, adre-
nalin ve noradrenalinin temel dtizeyde salg1lanmasma da
bagh oldugu ac;:ikc;:a goriilmektedir.
Denervasyon Sonras1 Sempatik ve Parasempatik
Tonus Kaybmm Etkisi. Bir sempatik veya parasempatik
siuir kesildikten hemen sonra, inerve ettigi organ, sempa-
tik veya parasempatik tonusunu kaybecler. Ornegin, bir-
r.;ok kan damanmn sempatik sinirlerinin kesilmesi 5-30
saniye ic;inde anlamh vazodilatasyona neden olur. Bunun-
la beraber, dakika, saat, giin ya da haftalar ic;inde damar-
lann diiz kaslannm intrenseh tonusu artar. Bir ba~ka deyi~-
le, di.iz kas kas1lma kuvvetindeki am~a bagh olan tonus
art1~1 sempatik uyanma bagh degil, di.iz kas liflerindeki
781
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butanle~tirici N6rofizyo/oji

~ 400
as
'.!;!
g naptik zarlanndaki reseptorlerin sayismm artmas1, (bazen
e
~ 200
C: J
Stellat ij"""'""',;"'
gangliyonektom f
ayn1 test
zundaki etkisi
as
.¥
as Noradrenalinin test
"C
0 dozunun etkisini
~ 0
0 1 2 3 4 5
Haftalar
~el<il 61-4. Sempatektominin kol kan aktm1na etkisi ve noradrenalinin
bir t est dozunun sempatektomlden once ve sonraki etklleri ve vaskuler
yap1nm norad renali ne ka r~1a~m duyarflhg1 gorulmektedir.
kimyasal uyumlara baghd1r. Bu intrensek tonus sayesinde,
neredeyse normal bit vazokonstriksiyon yeniden saglanrr.
Sempatik ve parasempatik tonus kayboldugu zaman
efektor organlann <;ogunda genellikle aym olaylar goz-
lenir. Yani, k1sa zamanda intrensek dengeleme geli~erek,
organ i~levi hemen hemen normal ba~langu; diizeyine
geri cloner. Bununla beraber, parasempatik sistemdeki
kompansasyon bazen aylar surebilir. Omegin, kardiyak
vagotomiden soma kalbin parasempatik tom.is kaybmda
kopekte kalp hlZI dakikada 160'a kadar yi.ikselir ve bu h1z
6 ay soma bile k 1Smen yi.lksek kahr.
Denervasyon Sonras1 Sempatik ve Parasempatik Or-
ganlarm Denervasyon A~m Duyarhhg1. Sempatik veya
parasempatik sinirin kesihnesinden bir hafta kadar sonra,
inerve edilen organ enjekte edilen noradrenalin veya asetil-
koline gi.derek daha duyarlt duruma gelir. Bu etkj, Sekil 61-
4'de gost.erilmi?tir. Burada gori.iliiyor ki sempati.klerin devre
d1~1 b1rak1lmasmdan once, on kol kan almrn yakla~1k 200
mVdak. kadardir ve noradrenalin test dozu kan aklmmda
ancak bir dakika kadar devam eden hafif bir azalma ya par.
Daha sonra, stellat gangliyonektomi sonras1 normal sempa-
tik tonus kaybolur. ilk olarak, kan ala.n11 damar conusunun
kalkmasmdan dolay1 belirgi.n olarak artar. Ancak, gunler
ya da haftalar sonra damar kas yapJSnun intrensek tonusu
giderek artar; boylece sempatik tonus kayb1 bi.iyi.ik oranda
dengelenir. Daha sonra noradrenalin tekrar test dozunda
verildiginde, kan ak1m1 daha oncekinden c;ok daha fazla
dii~er. Buda kan damarlannm noradrenaline ka~• eskisine
oranJa 2-4 kat dah.a duyarh hale geldigini gostermektedir.
Bu ilginc;: durum, denervasyon ~m duyarl1hg1 olarak bilinir.
Hem sempatik, hem de parasempatik organlarda gortilen
bu ilginc; durum baz1 organlarda digerlelinden daha belir-
gindir ve yarutlar on katma c;1kacak kadar anabilir.
Denervasyon A~1r1 Duyarhhgmm Mekanizma-
s1. Denervasyon a~m duyarhligmm nedeni ancak kismen
bilinmektedir. Sinapslarda noradrenalin veya asetilkolin
serbestlenmemesi durumunda, efektor hi.icrelerin postsi-
"
birkac;: kat) nedenlerden birisiclir. Bu stirec;:, reseptorlerin ar-
tan dtizenlemesi (up-regulation) olarak adlandmhr. Boyle-
ce, hormonun belirli bir dozu dola~1ma enjekte edildiginde
efektoriln cevab1 c;:ok buyuk oranda artar.
6 Otonom Refleksler
Vi.icudun i<; organlarla ilgili i~levlerinin c;ogu otonom ref-
leksler yoluyla dtizenlenir. Bu reflekslerin i{;levleri, organ
sistemlerinin i~levi ile i~kili olarak kitabm farkh konula-
nnda taru~ilmaktad1r. 6nemlerini belirtmek ac;1smdan bir-
kac;:ma burada k.tsaca deginelim.
Kalp Damar Sistemiyle ilgili Otonom Refleksler.
Kalp damar sistemdeki birc;:ok refleks, ozellikle arteryel
kan basmcrrun ve kalp htzinm denetimine yard.Jmc1 olur.
Bunlardan biri olan baroreseptor refleks, Boli.im 18 de kalp-
damar sistemiyle ilgili diger reflekslerle birlikte tarumlan-
m1~t1r. K.Isaca, baroresepl6rler ad1 velilen gerim reseptorleri,
karotis arterleri ve aort yayi gibi btiyi.ik arterlerin duvar-
lannda yerle$~lerclir. Bunlar yi.iksek basm.; ile gerildigi
zaman, beyin sapma sinyaller gonderilir. Buradan, kalbe ve
kan damarlanna giden sempatik impulslar engellenerek ve
parasempatikJe.r uyanlarak arte1yel bas1Dc1D normal degeri-
ne dtismesi saglarur.
Sindirim Sistemi Otonom Refleksleri. Sindirim
yollannm en list bohimii ve rektum, temel olarak otonom
reflekslerle denetlenir. Ornegin, i$tah a<;1c1 besinlerin ko-
kusu veya besinlerin ag12da bulunmas1, burun ve agudan
baslay1p beyin sapmdaki vagal, glossofaringeal ve salivator
c;ekirdeklere giden sinyalleri baslam. Bu c;ekirdekler para-
sempatik sinirler yoluyla sinyalleri ag1z ve midenin salg1
bezlerine ileterek, besinler henuz agiza girmeden once, sin-
dirim swtlanmn salg1Ianmasma yol ar;ar.
Sindilim kanalmm diger ucuodaki rektum, d1$k1 ile
doldugu zaman gerilir ve buradan kalkan duysal impulslar
medulla spi.nalisin sakral k15mma ula;;1r. Buradan ba$layan
relleks sinyaller, parasempatikler yoluyla t.ekrar kolonun
distal bolfunune gelir. Bu sinyaller sonucunda geli$en gti<;li.i
peristaltik kastlmalar chsktlamaya neden olur.
Diger Otonom Refleksler. Mesancnin bo~lmas1 da
rektumun bosalmasmm denetimi gibidir. Mesanenin geril-
mesinden dogan impulslar medulla spinalisin sakral boli.i-
mune iletilir. Bu da refleks olarak mesanenin kas1lmast ve
urin er sfinkterlerin gev$1!mesi sonucu isemeye yol a.;ar.
Bunun yamnda, onemli cinsel refleksler de hem beyin-
den gelen pSi$ik uyanlarla hem de cinsel organlardan gelen
uyanlarla ba$lauhr. Bu kaynaklardan gelen uyanlar medul-
la spinalisin sakral bolilmtinde toplanarak, erkekte bashca
para.sempatik erkinlik ile once ereksiyona, ve sonra da k,smen
sempatih ethinlik ile ejakiilasyona neden olur.
Pankreas salg1S1, safra kesesinin bo$almas1, bobrek-
lerden idrar auhnas1, terleme, kan glikoz dtizeyi ve diger
bin;:ok i<; organlarla ilgili i$levi dene.tleyen diger otonom
refleksler, kitabm diger boliimlerinde aynnllh olarak tar-
U.$1lm~tir.

782

ORGANLARIN SEMPATiK VE
PARASEMPATiK SiSTEMLER
TARAFINDAN BAZI DURUMLARDA
SINIRLI, DIGER BAZI DURUMLARDA DA
KiTLESEL UYARIMI
Sempatik Sistem Bazen Kitlesel Bo~ahmla Yanit Ve-
rir. Bazt durumlarda sempatik sinir sisteminin neredeyse
btitiinii bi rlikte bir birim gibi bo~ahm (de;,arj) yapar ve
bu ilgin~ durum kitlesel bo~altm olarak adlandmlu. Bu,
stkltkla hi.potalamusun, deh~el, korku veya siddetli agn
ile etkinle;,mesi durumunda goriilur. Sonw;, ktsaca tart1-
~acagumz gibi, alann ya da stres yamt1 ad.i verilen, btitiin
viicuda yayilan bir Lepki durumudur.
Diger durumlarda sempatik etkinlesme, sistemi.n izole
boh:imlerinde ortaya <;tkar. Onemli ornekler soyle strala-
nabilir:
1. Is1 diizenlemnesi stirecincle, sempatiklerle inerve
eclilen cliger organlan etkilemeden, sempatikler
terlemeyi ve derideki kan ak1mm1 clenetlerler.
2. Bir<;ok "lokal refleksler'e kattlan cluysal aferent lif-
ler, periferik sinirlerle merkeze, sempatik gangli-
yonlara ve medulla spinalise dogru giderler ve ile1i
derecede lokalize olmus refleks yamtlara neden
olurlar. Ornegin, bir deri bl~lgesinin 1s1t1lmas1 bol-
gesel vazodilacasyona ve bolgesel terlemeye neden
olurken, sogutulmas1 z1L etkiler clogurur.
3. Sindirim yollanmn islevlerini. denetleyen pek <;ok
sempatik reflekse ait sinir yollan medulla spinalise
bile gi.rmez; devresini yalmzca paravertebral gang-
liyonlardan tamamlar. Sempatik sinirlerle tekrar
bagirsaklara doncn refleksin eferent kolu bagirsa-
gm motor veya salg1lama etkinligini deneller.
Parasempatik Sistem Genellikle Ozgun Lokal Yamt-
lara Neden Olur. Parasempatik sistemin clenetim ~levi
genelhkle buyi\k okiide spesifiktir. Ornegin, parasempa-
tik kardiyovaskuler refleks genellikle sadece kalbi elkile-
yerek, kalp hmm aru.nr ya da azalur. Bunun gibi, diger
parasempatik relleksler ba$hca ag1zdaki bezlerde salg1la-
maya yol ac;arken, diger ba21 durumlarda mide bezlerinde
salgtlamaya neden olurlar. Son olarak, d~ktlama refleksi-
nin bag1rsagm diger boliimlerine biiyiik oranda bir etkisi
yoklur.
Ancak, birbiriyle yakm ili-?kisi olan parasempatik i$-
levler arasmda baglantl vardrr. Omegin, tiikiiriik salgtst
mide salg1smclan baguns1z olarak ortaya c;1kabilir ama,
c;;ogu kez birlikte gerc;:ekle~ir ve stklikla pankreas salg1S1
da aym zamanda goriih.ir. Bunun yanmda, d1sk1lama ref-
leksi c;;ogu kez iseme refleksini de ba~laur, sonU<;ta idrar
torbas1 ve rektum e~zamanh olarak bo~ahr. Bunun tersi de
olabilir, iseme refleksi, d1~k1lama refleksinin ba~lamasma
yard1m edebilir.
BOLOM 61 Otonom Sinir Sistemi ve Adrenal Medulla
SEMPATiK SiNiR SiSTEMiNiN "ALARM" VEYA
"STRES" YANITI
Sempatik sinir sistenrinin biiyiik boli.imiinde aym anda
kitlesel bo$al1mrn olmas1 s1rasmda, bu aksiyon viicudun
$icldetli kas etkinligi yapabilme yetisini bir<;ok yoldan ar-
um. Bunlar $i:iyle ozetlenebilir:
l. Arteryel kan basmcmm artmas1
2. Etkin olan kaslarda l<an ak1m1 artarken, htzh mo-
tor etkinlik ic;in gereksinim duyulmayan bobrekler
ve gastrointestinal sistemde kan akunmm azalmas1
3. Tilm viicutta hiicresel metabolizma h1zmm artma-
s1
4 . Kan glikoz konsantrasyonunun artmas1
5. Kasla ve karacigerde glikolizin artmas1
6. Kas gi.ici.ini.in arLmast
7. Mental aktivi tenin arcmas1
8. Kan koagiilasyon h1zuun arcmas1
Biitiin bu etkilerin toplarru sonucunda ki$i baska LilrlU
miimkiin olamayacak, giidti bir fiziksel etkinlik gostere-
bilir. Genellikle sempatik sistem mental veya fiziksel stresle
uyanldtgmclan bu siscemin amacmm stres durumlannda
vticuda fazladan bir etkinlik saglamak oldugu soylenebi-
lir. Bu durum sempatik stres yamt, olarak adlandmhr.
Sempatik sislem ozellikle bir<;ok duygusal durumda
kuvvetle etkinlenir. Omegin, genellikle hipotalamusun
uyanmmdan kaynaklanan ofke durumlannda, sirlyaller
a~ag1ya dogru beyin sap1 retikuler formasyonu tizerinden
omurilige iletilerek, yaygm sempaLik de$arjlann olu~ma-
sma neden olur ve yukanda stralanan sempatik siirec;:ler
h1zla ortaya <;tkar. Bu durum, sempatik alarm yamt, olarak
ve aym zamanda sava~ ya da ha~ yamt1 olarak da adlan-
dmhr. (:Unkii bu ko~ullarda hayvan yerinde kalip kavga
etmeye veya ka<;maya karar verir. Her iki durumda da
sempaLik alarm yamu, hayvanm bunclan sonraki aktivite-
lerinin daha gii<;lil olmas1m saglar.
OTONOM SiNiR SiSTEMiNiN MEDULLA
OBLONGATA, PONS VE MEZENSEFALON
TARAFINDAN DENETLENMESi
Beyin sapmm retikuler macldesinde, medulla, pons ve
mezensdalonun solitar 1raktusu boyunca ve bir<;ok ozel
<;ekirdekte bulunan c;:ok saytcla noron alani (~ekil 61-5)
arteryel basmc;:, kalp hu:1, gastrointeslinal kanal bezlerinin
salg1lan, gasLrointestinal kanalm peristaltik hareketleri ve
mesanenin kastlma derecesi gibi farkh otonom islevleri
denetler. Bunlarm denetirn mekanizmalan, ilgili konular-
da ayrmnh olarak tart~tlm1~trr. Aym ~ekilde beyin sapirun
denetledigi peh(=ok onemli degi~kene arteryel bas111f, halp
luzt ve solwtum h1z1 dahildir. Gen;:ekten, beyin sapuun
ona pons duzeyinin tisti.\nden kesilmesi arteryel basmcm
temel denetim.ini normal seyrinde birak1rken, claha yuk-
783
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji
Su Pa,ase: p•\ ~-/ $1~• ko.ntrol:emp~tik
dengesif,____ , \ '.'.J)
';_
Beslenme
kontroli.i
N ;/
:.J,
l.~
:'--._
_____./
.J ff\ \' Mesane kontrolii
' .~ Pnomotaksik merkez
. ... I~ ~ Kalbin h1zlanmas1
Mam1llar c1s1m \ : \ ) ve vazokonstriksiyon
Kalbin yava!j!lamas,
Solunum merkezi
. mayan frnilefrin (alfa reseptorler), izoproterenol (beta re-
\\
~ekil 61-5. Beyin sap1nda ve hipotalamustaki otonom kontrol alanlan.
sek sinirsel merkezlerin, ozellikle hipotalamusun kan ba-
s mc1rn degi~tirme etkisini engeller. Diger yandan, medul-
larun hemen al undan yap1lan enine kesi, arteryel basmc1
normalin yan degerinin aluna dti~iiriir.
B5ltim 42'de belirtildigi gibi, beyin sapmdaki kardiyo-
vasktiler dtizenleyici merkezlerle yakmdan ili~kili olarak,
solunumun dtizenlenmesini saglayan medulla ve pons
merkezleri bulunmaktadir. Solunum dtizenlenmesi OlO·
nom bir i~lev sayilmamakla birlikte, vticudun istemsiz bir
i~levidir.
Beyin Sap, Otonom Merkezlerinin Daha Yuksek
Bolgelerden Denetimi. Hipotalamus ve hatta on beyin-
den (serebrum) gelen sinyaller beyin sapmdaki hemen
hemen btittin otonom denetim merkezlerinin etkinlikle-
rini degi~tirebilir. Ornegin, hipotalamusun uygun alanla-
nmn uyanm1, medullada kardiyovasktiler sisternle ilgili
denetim merkezlerini, arteryel basmc1 normalin iki katma
~1kannaya yetecek kadar etkinle~tirir. Benzer $ekilde, di-
ger hipotalamik merkezler vticut s1cakhg1, ttiktirtik salgi-
lanmasmm ve sindirim etkinliginin azalrnas1 veya artmas1
ya da mesanenin bo$almas1 gibi etkinlikleri denetler. Bu
nedenle, beyin sapmdaki otonom merkezler, ozellikle hi-
potalamus, beynin daha ust seviyelerinde ba~layan dene-
tim etkinlikleri ic;in bir ara istasyon i$levi yapa r.
Davram~al yamtlanmmn bir c;ogunun (1) hipotala-
mus, (2) beyin sap1 retiktiler alanlan ve (3) otonom sinir
sistemi arac1hgtyla olu~tuguna Boltim 59 ve 60'da i$aret
edilmi~ti. Ger<;:ekten de, beynin list merkezleri tum oto-
nom sinir sistemi veya bir k1s mmm i~levlerini etkileyebi-
lir. Bu etki, mide ve d uodenumun peptik ulseri, kab1zhk,
kalp <;:arpmt1S1 ve hatta kalp krizi gibi otonom sinir siste-
minden kaynaklanan c;e~itli hastahklara neden olabilecek
kadar guc;lti olabilir.
784
Otonom Sinir Sistemi Farmakolojisi
Adrenerjik Efektor Organlara
Etkili ila~lar-Sempatomimetik ila~lar
Yukandaki tartl~malardan anla~1ld1gi gibi, noradrenalinin
damar ic;i enjeksiyonu, biiti.in viicutta sempatik uyanmm
yaratttg1 etkilerin aymsmm ortaya c;ikmasma neden olur.
Bundan dolayi noradrenalin, sempatomimetih veya adre-
nerjik ila( olarak adlandmhr. Adrenalin ve metolisami11, -ve
daha birc;oklan- sempatomimetik ilac;lardu. Bunlar, farklJ
sempatik efektor organlan uyarma dereceleri ve etki sure-
Jeri bakmu ndan birbirlerinden aynhrlar. Noradrenalin ve
adrenalin 1-2 dakika kadar k1Sa sUreli etki gosterirken, yay-
gm olarak kullamlan diger sempatomimetik ilac;lann ed<i
si.iresi 30 dakika ile 2 saat arasmdadu:.
Ozgul adrenerjik reseptorleri uyanp digerlerini uyar-
septorler) ve albuterol (sadece beta 2 reseptorler) onemli
ilac;lard1r.
Sinir U~lanndan Noradrenalin Serbestlenmesine
Neden Olan ila~lar. Bir kisun ilac;lar, dogrudan adrenerjik
efektor organlan uyarmak yerine dolayh bir sempatomime-
tik etkiye sahiptirler. Bunlara efedrin, tiramin ve amfetamin
dahildir. Bunlar sempatik sinir U(;lanndaki depo vezikilller-
den noradrenalin serbesdenmesi yoluyla etki ederler. Ser-
bestlenen noradrenalin de sempatik etkiler dogurur.
Adrenerjik Etkinligi Engelleyen ila~lar. Adrenerjik
etkinlik a~agidaki si.ire<;lerin pek c;ok uoktasmda engelle-
nebilir:
1. Noradrenalinin sempatik sinir uc;lannda depolanma-
s1 ve sen1ezi onlenebilir. Bu etkiye sahip en iyi bili-
nen ila<; rezerpindir.
2. Noradrenalinin sempatik sinir w;lanndan serbest-
lenmesi engellenebilir. Bu etki gucmeti.din He saglamr.
3. Sempatik alfa reseptOrler engellenebilir. iki ilac;, alfa,
ve alfa 2 adrenerjik reseptorleri engelleyebilir. Bunlar
fenohsibenzamin ve fentola111i11 dir. Sec;ici alfa 1 adre-
nerjik engelleyicilere prozasin ve terozasin dahildir.
Diger yandan yohimbin alfa2 resepti:irleri engcller.
4. Sempatik beta reseptorler engellenebilir. Pmpranolol,
beta I ve beta2 reseptorleri enge Heyen bir ilac;tu. Sade-
ce beta1 resepcorlerini engelleyen ilac;lar ise atenolol,
nebivolol, ve metoprolol'dur.
5. Sempatik etkinlik, otonom gangliyonlarda sinir
impulslannm iletisini basktlayan ila<;larla da en-
gellenebilir. Bunlar daha sonraki bir boltimde tar-
n~1lm1~ur. Hem sempatik hem de parasempatik
iletiyi gangliyoularda baskilayan en onemli ilar; ise
heksametonywn'dur.
Kolinerjik Efektor Organlara Etkili ila~lar
Parasempatomimetik ila~lar (Kolinerjik ila~lar).
Damar ic;ine enjekte edilen asetilkolin, parasempatik uya-
runm tum vucutta yaratt1g1 etkilerin tamamen aymsma
neden obnaz, c;iinkii asetilkolin liim efektor organlara
ula~madan once koliuesterazm etkisiyle kan ve vucut s1vi-
Larmda )'llama ugrar. Ancak h1zh y1kuna ugramayan diger

ilac;lann bir k1snn tipik parasempatik etkiler olu~tururlar ve
bunlar parasempatomirnetih ilai;lar olarak adlandmhr.
Yaygm olarak kullarulan iki parasempatomimetik ilac;
piloharpin ve metalwlin dir. Bunlar kolinerjik reseptorlerin
muskarinik tipleri u zerine dogrudan etkilidirler.
Parasempatikleri Guc;lendirici Etkili ilac;lar-An-
tikolinesteraz ilac;lar. Baz1 ilac;.lar parasempatik efekcor
organlara dogrudan e rk ili degildir; ancak parasempatik si-
nir uc;larmdan dogal olarak salgilanan asetilko li nin etkisini
arunrlar. Bunlar Bolum Tde tam~1lan sinir-kas kav~agm -
da asetilkolin etkisini guc;lendiren Uac;lard1r. Bunlara ne-
ostigmin, piridostigrnin ve ambenonyurn dahildir. Bu ilac;lar
asetilkolinesterazi baskilarlar; boylece parasempatik sinir
w;;lanndan salgrlanan asetillwlini11 Juzla y1lmna ugramasi
onlenmi~ olur. Sonuc; olarak, efektor organlara etki eden
asetilkolin miktan ve etkinlik derecesi ardi~,k uyanlarla gi-
derek artar.
Efektor Organlarda Kolinerjik Etkinligi Engelle-
yen llac;lar-Antimuskarinik ilac;lar. Atropin ve homatro-
pin, slwpolamin gibi atropin benzeri ilac;lar, lwline1jih efeh-
tor organlann musllarinili tipleri uzerine asetilholinin etliisini
baslula,: Bu ilac;lar asetilkolinin, posLgangliyonik noronlar
veya iskelet kaslan Uzerindeki nikotinik etkisini degi~tir-
rnezler.
Sempatik ve Parasempatik Postgangliyonik
Noronlari Bask1layan veya Uyaran ilac;lar
Otonom Postgangliyonik Noronlari Uyaran ilac;lar.
Hem parasempatik hem de sempatik sinir sisteminde pre-
gangliyonik sinir U<;lanndan asetilkolin salg1lamr ve salg1•
lanan bu aseti lkolin postgangliyonik noronlar1 uyanr. Bu
nedenle, enjekte edilen asetilkolin her iki sistemin post-
gangliyonik noronlanru uyararak vucutta aym anda hem
sempatik, hem de parasempatik etkiler olusturur.
Tum postgangliyonik noronlann zarlan nikotinik tipte
asetilholin resepWril ic;erdiginden nihotin de asetilkolin gibi
bu noronlan uyaran bir ilac;ur. Dolayis1yla, postgangiyonik
noronlan uyararak oconom etkiler doguran ilac;lar nilwti-
nili ilarlar olarak adlandirilir. Metafwlin gfbi baz1 ilac;lann,
hem nikotinik hem de muskarinik etkileri vardrr; ancak
pilokarpi11'it1 yalmzca muskarinik etkisi vardir.
Nikotin, semparik ve parasempatik postgangliyonik no-
ronlann her ikisini aym zamanda uyanr. Sonuc;ta abdomi-
nal organlarda ve ekstremitelerde vazokonsrriksiyon yapan
~iddetli sempatik etkiler, sindirim etkinliginin artmas1 ve
bazen de kalp yava~lamas1 gibi parasempatik etkiler aym
anda olu~ur.
Gangliyondan Gec;i~i Engelleyen llac;lar. Birc;ok
onemli ilac;, uyanlann pregangliyonik noronlardan post-
gangliyonik noronlara iletisini engeller. Bunlar arasmda
tetraetil amonywn iyonu, ltel1sameto11yum iyonu ve pe11toli11-
BOLUM 61 Otonom Sinir Sistemi ve Adrenal Medulla
yum yer ahr. Bunlar hem sempalik hem de parasempatik
sistemdeki postgangliyonik noronlann asetilkolin ile uya-
nm1ru e:;;zamanh olarak durdurur. Bu ilac;lar stkhkla sem-
patik, seyrek olarak da parasempatik etkinligi durdurmak
i<;in kullanil1r. <::i.inkil sempatik engellemeye bagb etkiler,
genellikle parasempatik engellemeye bagh etkileri baski-
lamaktad1r. Gangliyon ge,;i~ini durduran ilac;lar ozellikle
hipertansiyonlu hastalarda arteryel basmc1 luzla du~urur;
ancak etkilerinin denetimi kolay obnad1g1 i,;in bu amac;Ia
kullamlmaya pek uygun degildirler.
Kaynaklar
Cannon WB: Organization for physiological homeostasis. Physiol Rev
9:399, 1929.
Dajas-Bailador F, Wonnacott S: Nicotinic acetylcholine receptors and
the regulation of neuronal signalling. Trends Pharmacol Sci 25317,
2004.
DiBona GF: Sympathetic nervous system and hypertension.
Hypertension 61:556, 2013.
Eisenhofer G, Kopin IJ, Goldstein DS: Catecholam ine metabolism: a
contemporary view with implications for physiology and medicine.
Pharmacol Rev 56:331, 2004.
Florea VG, Cohn JN: The autonomic nervous system and heart failure.
Circ Res 114:1815, 2014.
Goldstein DS, Sharabi Y: Neurogenic orthostatic hypotension: a patho-
physiological approach. Circulation 119:139, 2009.
Guyenet PG: The sympathetic control of blood pressure. Nat Rev
Neurosci 7:335, 2006.
Guyenet PG, Stornetta Rl, Bochorishvili G, et al: C1 neurons: the
body's EMTs. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol 305:R187,
2013.
Hall JE, da Silva AA, do Carmo JM , et al: Obesity-induced hypertension:
role of sympathetic nervous system, lepti n, and melanocortins. J Biol
Chem 285(23):17271 , 2010.
Kvetnansky R, Sabban El, Palkovits M: Catecholaminergic systems in
stress: structural and molecular genetic approaches. Physiol Rev
89:535, 2009.
Lohmeier TE, lliescu R: Lowering of blood pressure by chronic suppres-
sion of central sympathetic outflow: insight from prolonged baro-
reflex activation. J Appl Physiol 11 3: 1652, 2012.
Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ: Adrenergic nervous system
in heart failure: pathophysiology and therapy. Circ Res 113:739,
2013.
Malpas SC: Sympathetic nervous system overactivity and its role in the
development of cardiovascular disease. Physiol Rev 90:513, 2010.
Mancia G, Grassi G: The autonomic nervous system and hypertension.
Circ Res 114:1804, 2014.
Taylor EW, Jordan D, Coote JH: Central control of the cardiovascular
and respiratory systems and their interactions in vertebrates. Physiol
Rev 79:855, 1999.
Ulrich-Lai YM, Herman JP: Neural regulation of endocrine and auto-
nomic stress responses. Nat Rev Neurosci 10:397, 2009.
785
 BOLUM 62

Beyin Kan Ak1m1, Beyin-Omurilik S1v1s1

ve Beyin Metabolizmas1

Buraya kadar beyin ~levlerini beyin kan akim1, metabo-
lizmas1 ve s1V1larmdan bagimsiz oldugunu varsayarak
tart1~t1k. Oysa bunlardan herhangi birinin bozuklugu,
beyin ~levlerini ciddi olarak etkilediginden bu varsayim
dogru olmaktan uzaktu. Omegin, beyin kan ak1mmm
tamamen durdurulmas1 5-10 saniye ii,;erisinde bilinc,;siz-
lige neden olur. (tinkti beyin hticrelerine oksijenin ileti-
lememesi sonucunda, bu hticrelerdeki metabolizma
neredeyse durur. Diger yandan, daha uzun bir zaman
oli,;eginde, serebrospinal s1V1nm bile$imi ya da basmci ile
ilgili bozukluklar, beyin i$levleri tizerinde aym derecede
ciddi etkHere sahip olabilir.
aktiviteyi e~le~tiren, noronal hucre olmayan ozeUe~mi~
Astrositler tarafmdan serbestlenen maddelerdir.
A~m Karbondioksit ya da Hidrojen iyon Konsan-
trasyonlan Beyin Kan Ak1mm1 Arttmr. Beyni perfiize
eden arteryel kandaki karbondioksit konsantrasyonunda
meydana gelen bir aru~. beyin kan ak1m1m btiyi.\k oktide
artlnr. Arteryel k1Smi karbondioksit basmc1 (Pco/cleki
%70'lik bir artl;;m, beyin kan aktmm1 yakla~1k iki kat
art1rd1g1 ~ekil 62-l'de gosterilmi$tir.
Karbondioksidin, once vilcut s1v1lanndaki su ile bir-
le~erek karbonik aside donii$mesi ve daha soma hidrojen

BEYiN KAN AKIMI Damar duz

Virchow-Robin kas, Pial arter
Beyin kan ak1m1, beyin tabanmda Willis halkasim yapmak arallg1 /
tizere birle$mi;; iki karotid ve iki vertebral arterden olusan /Pia mater
dort btiytik arterle saglamr. Willis halkasmdan c;1kan .\ _L
Delici
arterler beyin ytizeyi boyunca seyrederler ve pial arter art~rlyol
daUarm1 verirler, bunlarda delici arter ve arteriyoller
denilen daha kti<;-tik damarlara dallamrlar (~eldl 62-1).
Delici damarlar beyin dokusundan Virc1ww-Robi11 bo~luh-
lan olarak adlandmlan subaraknoid bo$lugun geni~le-
mesi sayesinde hafifi,;e ayr1hrlar. Delid damarlar beyin
ic;ine gomtilerek once beyin ic;i arter dallarim verirler,
bunlar sonunda kan ve dokular arasmdaki oksijen, besin-
ler, karbondioksit ve metabolik tirtinlerin degi$tirildigi
kapiller dallara aynhrlar.
I
Uyar1c1 noron

< Gl~amat

BEYiN KAN AKIMININ DUZENLENMESi

Ye~kin bir bireyin beyin dokusu ic;inden gei,;en normal
kan aktmi, her 100 gram beyin dokusu ic;in ortalama ~ I
Ca++
dakikada 50-65 mililitredir. Ttim beyin ic;in bu miktar
1/
750-900 mVdakikadrr. Boylece beyin, vilcul ag1rbgmm
yakla$tk sadece %2'sirli ic;erdigi halde dinlenme suasm-
daki kalp debisinin %15'ini alu. Endotel
✓

Yank\aglant1
,~
Astrosit
-
~
Diger birc;ok dokuda oldugu gibi, beyin kan ak1m1 hiicresi
doku metabolizmas1 ile btiylik oktide ilgilidir. Birkac;
~ekil 62-1. Beyin kan damarlanrnn yap1s1 ve astrositler tarafindan kan
metabolik faktoriln beyin akmu dtizenlenmesine kalk1da
ak1m1duzenlenmesi ile llgili potansiyel mekanizma. Pial arterler s1rnrla•
bulunduguna inarnln. Bunlar; (1) karbondioksit konsanL- y1c1 glialar uzerinde uzanirlar ve dellci arterler astrositin ayaks1<;1k1nt1·
rasyonu, (2) hidrojen iyon konsantrasyonu, (3) oksijen lanyla sanlm1~lard1r Astrosltlerin yine sinapslarla yak1n ili~kili olan ince
konsantrasyonu, (4) bolgesel kan akmu ile noronal <;1k1ntliara sahip olduguna dikkat ediniz.

787
Unite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji
~ alummm hizla arlinaya ba$lad1gm1 gosterm~tir. Ozellikle
; 2.0
0 PO/ nin 20 mm Hg altmdaki diizeylerinde beyin i~levleri
~
.i,:
1.6
.E
iij
E
0 1.2
.s
E
.i
111 0.8
C yamtur.
~
1
G)
0.4
IJl 0 20 40 60 80 100
Arteryel Pco2
~ekil 62-2. Arteryel Pco2 ve beyin kan ak1m1aras1ndaki ili~ki.
iyonlanna ayn~masmm, beyin kan alumm1 arurcligma
inamlmaktad1r. Hidrojen iyonlan da beyin damarlannm
vazoclilatasyonuna neden olur. Bu dilatasyon, hidrojen
iyon konsantrasyonundaki aru~la neredeyse dogrudan
oranuhdIT ve kan alum stnmru normalin iki katma r;ikanr.
Beyin dokusunun asiditesini ve boylece hidrojen iyon
konsantrasyonunu aruran diger maddeler de benzer
~ekilde beyin kan akmmu art1racaklir. Bu maddeler, laktik
asit, pirtivik asit ve doku metabolizmas1 s1rasmda olu~an
cliger asidik maddelerdir.
Karbondioksit ve Hidrojen iyonlarmm Beyin Kan
Ak1mmm Kontrolundeki Onemi. Artm1~ hidrojen iyon
konsantrasyonu, noron aktivitesini gen~ olc;tide bask1lar.
Bunun yanmda hidrojen iyon konsantrasyonundaki art1~
beyin dokusu kan akunmda da aru~a sebep olur ki bu da
s1ras1yla hidrojen iyonlan, karbondioksit ve diger asiclik
maddelerin beyin dokusundan uzakla~cmlmalanna neden
olur. Karbondioksitin kayb1 dokulardan karbonik asidi
uzakla~tmr; bu faaliyet diger asitlerin uzakla~unlmas1 ile
birlikte hidrojen iyon konsancrasyonunu normale dogru
geriletir. Boylece bu mekanizma, beyin SlVllarmdaki hid-
rojen iyon konsantrasyonunu sabit degerde tutmaya
yard1m eder ve dolayis1yla noron aktivitesinin de sabit
duzeyde nonnal olarak devam etmesine yardunc1 olur.
Beyin Kan Ak1mmm Duzenleyicisi Olarak Oksijen
Yetersizligi. J¼m beyin aktiviteleri d1~mda, beyin doku-
sunun oksijen kullanum dar smirlar ic;indedir. Her 100
gram beyin dokusu ic;in gerekli. oksijen miktan hemen
hemen cam olarak 3,5 (± 0,2) mihlitredir. Eger, beyin kan
akrm1 herhangi bir anda yetersiz olur ve gerekli oksijen
miktan saglanamazsa, bu oksijen eksikligi r;ok h1zh
bic;imde vazodilatasyon yaparak beyin kan alam101 ve
beyin dokulanna oksijen ta$mmasrm normal s1mrlara
yakla$tmr. Beyindeki bu bolgesel kan ak1rru dtizenleme
mekanizmas1, neredeyse tam olarak koronerler, iskelet
kas1 ve vucudun birc;ok dola~m alanlarmdaki mekaniz-
malara benzer.
Deneyler, beyin doku ktsmi oksijen basmcmm (POi)
yakla~1k 30 mm Hg'nin altma du~mesi durumunda
(normal deger 35 ile 40 mm Hg arasmdadn), beyin kan
788
bozuldugu ic;in, kan ak1mmdaki bu aru~ c;ok yararhdIT.
Bu dii$tik POi seviyelerinde koma durumu bile gen;ekle-
$ebilir. Bu nedenle beyin kan akimmm bolgesel olarak
diizenlerunesine kaclu saglayan oksijen mekanizmas1,
beyin noron aktivitesinde azalmaya ve bununla baglanrili
mental yetenegin bozulmasma kar~ onemli koruyucu bir
Beyin Kan Ak1minm Duzenleyicileri Olarak Astrosit-
lerden Serbestleyen Maddeler. Giderek artan bulgular,
noron aktivitesi ve beyin kan akum arasmdaki yakm ili,ski-
nin, ktsmen merkezi sinir sistemindeki kan damarlanm
c;evreleyen astrositlerden (astroglial hiicreler olarak da
bilinir) serbestleyen maddelere bagh olabilecegini dii$iin-
di.irmektedir. Astrositler besin saglamarun yanmda, noron-
lan koruyan ve destekleyeu yildiz $eklinde noron olmayan
hiicrelerdir. Astrositler norovaskiller ileti~m i<;in potansiyel
bir mekanizma saglayan, kan damarlarm1 ku~atan ve
noronlarla baglanu yapan c;ok sayida uzantilan vardu. Gri
madde astrositleri (protoplazmik astrositler), damar duva-
nna s1k1ca yap1$m~ bilytlk aya.ks1 pkrntila.r ve c;ogu sinaps1
orten ince c;ikmular ol~tururlar (~eldl 62-1).
Deneysel (,;llh~malar, uyanc1 glutaminerjik noronlarm
elektriksel olarak uyanlmas1mn, asu·ositlerin ayak c;1kmt1-
smdaki biicreic;i kalsiyum iyon konsantrasyommda arn~
ve yakm arteryollerin vazodilatasyonuna yo! a<,ttgm1 gos-
termi~tir. Ek i;al~malar bu vazodilatasyona, astrositlerden
serbestleyen birka~ vazoaktif metabolitin arac1hk yapugm1
dil~iindi.innektedir. Kesin mediyatorler hala belirsiz
olmakla beraber n.itrik oksit, ara{iidonik asidin metabo-
lizma iiri.inleri, potasyum iyonlan, adenozin ve kom~u eksi-
tator noronlarm uyanlmasma cevap olarak astrositler
taralindan olu~turulan diger maddelerin, bolgesel vazodi-
latasyona /lnemli 5l~Ude aracthk edebilecekleri one
si.irtilmektedir.
Beyin Kan Ak1m1nm Ol~umu ve Akim Ozerine
Beyin Aktivitesinin Etkisi. lnsan beyin. korteksinde izole
256 kadar segmentte aym anda kan alum1m kaydeden bir
yontem geli~tirilmi~tir. Bu yontemde genellikle ksenon gibi
radyoaktif bir madde karotis arteri i~ine enjekte edilir. Dalia
sonra her lwrteks segmentinin radyoakt·ivitesi, radyoahtif
madde beyin doku.su ii;i11den ge(;erken kaydedilir. Bu iJlemde
256 kiifiik radyoaktif sintilasyon dede1it6ru hortehsin yu.ze-
yine yapt~tmltr. Her doku segmentinde radyoaktivitenin
yiikselme ve azalma hm, segment ic;indeki kan akun
hmnm kesin bir olt;UsUdtir.
Bu teknik kullanilarak, beynin her segmentindeki kan
akimmm, yerel noron aktivitesindeki degi~ikliklere yamt
olarak saniyeler ic;inde %100 ile %150 kadar yi.iksek bir
oran.da deg~tigi bulunrnu~tur. Omegin eliu basitc;e yumruk
yap1lmas1, beynin motor korteks kan akumnda hemen bir
art~ neden olur. Bir kitab1 okumak, oksipital korteksin
gorme alanlanncla ve temporal korteksin lisan algilama
alanlannda kan akumm artmr. Bu olc;ilm i~lemi, her epi-
leplik atagm odak noktasmda kan akummn akut olarak
artmas1 nedeniyle epileptik atagm kayuaguun belirlenrne-
sinde de kullamlabilir.
 BOLOM 62
·;;;
Q)
~
:~ 140
:§
111
130
E !; 40
~ 120
E,
e110
.;2
111100
C i
~ 0 0.5 1.0 1.5
Dakikalar
~ekil 62-3. Bir kedinin gozlerine 1~11< yans1tlld1ginda beynin oksipital
bolgelerindeki kan ak1m1nda meydana gelen artI~.
~eldl 62-3, beyin kan akmn iizerine yerel noron akti-
vitesinin etkisini goscermektedir. Kedinin gozlerine 0,5
clakika ~iddetli bir 1$1k uyguland1gmda, kedinin oksipital
kan ak1mmda tipik bir aru~m oldugu gori.iltlr.
13eynin farkli alanlanndaki noronal aktivite ve kan akmu
fonhsiyonel manyetik rezonans goriintuleme ({MRG) kullarula-
rak da belirlenebilir. Bu metot kandaki oksijen-zengin (oksi-
hemoglobin) ve oksijen-fakir (deoksihemoglobin)
hemoglobinin manyetilc alan alanda farkh davranmaSJ goz-
lemine dayamr. Deol1sihemoglobin paramanyetih bir molekul-
dtir (yani, d1~ndan uygulanan manyerik alanla <;ekilebUir),
Oysa, OhsUiemoglobin dlyama11yetik'tir (yani, manyetilc alan
tarafmdan idlir). Deoksihemoglobinin kan damanndaki
varhgi kan daman ve <;evre dokularda manyetik rezonans
(MR) proton sinyalinde olc;tilebilir degi~iklige sebep olur.
fMRG'dan alman kan oksijen dtizeyine bagh (blood oxygen-
level dependent) (BOLD) sinyaller, degerlendirilmekte olan
beyin dokusunun ozgi.il bir ii<; boyutlu alaru (voxel) ic;indeki
toplam deoksihemoglobin miktanna baghdrr; bu, diger
yandan beyin dokusunda olc;iim yapt!an ozgi.il alandaki kan
almm, kan hacmi ve oksijen tuketim oramndan da etkilentr.
Bu sebeple, BOLD £MRI bolgesel kan akum hakkmda sadece
dolayli tahmin saglar. Buna ragmen, belli bir zihinsel stire<;te
hangi beyin Mlgelerinin etkinlik gllsterdigini ortaya koyan
haritalar tiretmek ic;in kullamlabilir.
Bolgesel kan aklilllllm daha kantitatif degerlendirme-
sini saglamak ic;in Arteryel Spin Etihet/eme (ASL) olarak
adlandmlan altematif bir MRI yontemi kullarulabilir. ASL
arteryel kan beynin farkh alanlanna ula~madan once MR
sinyallerinin maniptile edilmesi ilkesiyle c;ah~tr. Farkl1
manuplasyon uygulanan iki gortinti.iden aneryel kan
d1~nda kalan doku kaynakh statik proton sinyalinin <;tka-
nlmas1 ile sadece aneryel kan akunmdan elde edilen sirl-
yallerin kalmas1 saglamr. ASL ve BOLD goriinttilemenin bir
arada kullanlilll bolgesel kan akum ve nllronal fonksiyon-
larm ~ zamanh degerlendirilmesini saglayabilir.
Beyin Kan Ak1m1 Otoregulasyonu Beyni Arteryel
Basin~ Degi~ikligi Dalgalanmalarindan Korur. Normal
gi.inltik aktiviteler srrasmda arteryel kan basmc1, heyecan
ya da agu aktivite dununlannda yuksek diizeylere c;tkarak,
uyku s1ras111da ise di.i~iik diizeylere inerek biiytik lll<;ilde
dalgalanabilir. Bununla beraber beyin kan aktm1, 60 ile 140
mm Hg arteryel basin<; smulan arasmda son derece iyi bir
~kilde "otoregUlasyonla" dilzenlcnir. Yani beyin kan akt-
mmda anlamh bir dcg~me olmaksizm ortalama arteryel
basm<;, aniden 60 mm Hg'ye azalulabilir ya <la 140 mm
Beyin Kan Ak1m1, Beyin-Omurilik S1v 1s1ve Beyin Metabolizmas,
~ 60
111
'.QI
!2 • !. & &
••
"
.(
0
0
§.
e
i
20
~
c::
-~
Ill
0
I Hipotans)yon r71Hipertans:yon
0 50 100 150
Ortalama arteryel kan basmc, (mm Hg)
~ekil 62-4. Farkll bireylerde hipotansif duzeyden hlpertansif duzeye
kadar olan ortalama arteryel bas1nc;taki farkliliklann, beyin kan ak1m1
uzerine etkisi. (Lassen NA: Cerebral blood flow and oxygen consump-
tion in man. Physiol Rev 39:183, 1959'dan modifiye edilmi$tir.)
Hg'ye kadar artmlabilir. Ek olarak, hipenansiyonlu ki?i-
lerde beyin kan akmmnn otoregulasyonu, ortalama arteryel
baSim; 160 ile 180 mm Hg'ye ytikseldigi zaman bile stirdti-
ri.iliir. ~ekil 62-4, hem normal kan basmcma sahip birey-
lerde, hem de hipertansif ve hipotansil hastalarda ol<;tilmti$
beyin kan aknnlanm gostennektedir. Beyin kan akurum.n,
ortalama kan bas111c1 60 ile 180 mmHg smirlan arasmda
c;ok dtizgiln bir sekilde sabil kald1gma dikkat ediniz. Ancak
eger arterycl basmc;, 60 mm Hg'nin alnna duserse beyin kan
alum.mda ciddi azalma olur.
Beyin Kan Ak1mmm Kontrolunde Sempatik Sinir
Sisteminin Roli.i. Beyin dolasun sistemi, beyin anerleriyle
birlikte boyundaki stiperiyor servikal sempatik gangliyon-
dau yukan dogru <;1kan gti<;lii bir sempatik inervasyona
sahiptir. Bu inervasyon, hem bi.iyuk beyin arterlerinin hem
de beyin dokusunun i<;ine giren arterlerin inervasyonunu
saglar. Bununla beraber sempatik sinirlerin kesilmesi ya da
orta $iddette uyanlmas1, genellikle kti<;ilk bir degi~ime
ueden olur. <;:unki.i kan akum otoregulasyon mekanizmaSJ,
sinirsel etkinlige baskm gelebilir.
Ortalama arteryel basm<; agrr cgzersiz ya da diger ~m
dola?m1 akriviteleri suasmda aniden olagani.istti bir dilzeye
yiikseldiginde, sempatik sinir sistemi ytiksek basmcm daha
kti<;tik kan damarlanna ula~masm1 onlemek i<;in genellikle
btiytik ve orta boy beyin arterlerini daralnr. 13u dumm
beyin i<;i kanamalan onlemede onemlidir; boylece «inme"
olu~umunu onlemek i<;in komyucu i~lev de gormiis olur.
BEYiN MiKRODOLA$1MI
Vucudun hemen digcr butun dokulannda oldugu gibi,
beyinde de metabolik gereksini.min en yuksek oldugu
bolgelerde k1lcal damarlanma en zengin durumdadir.
Noron hucre govdelerinin yer ald1g1 beyin gri maddesinin
toplam metabolik hm, beyaz maddenin yakla~1k don kat1
daha fazladir; paralel olarak kapiller sayi.s1 ve kan ak1m
hm da gri maddede yakla~1k dort kez fazladrr.
789
Unite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Bt1Wnle~tirici N6rofizyoloji

Beyin kapillerlerinin onemli bir yap1sal ozelligi, bu BEYiN-OMURILIK SIVISI SiSTEMi

kapillerlerin vucudun diger herhangi bir dokusundaki
kapillerlere gore c;ok daha az gec;irgen olmalandu-. Bunun Beyin ve omuriligi kapsayan ti.im beyin bo$lugu yakla$Ik
1600 ile 1700 mililitrelik bir hacme sahiptir; bu hacmin
en onemli nedeni kapillerlerin, her taraftan "gliyal ayak-
yakla$1k 150 mililitresi beyin-omurilih SlVlSl ile doludur;
larla" desteklenmj~ olmas1du. Gliyal hi.icrelerin (ornegin,
geri kalan boli.imi.ini.i ise beyin ve omurilik olu$tunnu$tur.
astrogliyal hticreler) bu ki.ic;i.ik uzanulan, tum kapiller
yi.izeyi destekleyerek yi.iksek kan basmc1 ko~ullannda Bu s1vi, ~ekil 62-5'de gori.ildi.igii gibi beyin ventrihu1le-
fiziksel destek saglayarak kapillerleri a~m gerilmelerden rinde, beynin di~ tarafindnhi sisternalarda ve hem beyin hem
korur. de omuriligin fevresindehi subarahnoid bo~luhlarda bulunur.
Btlti.in bu bolmeler birbirleriyle baglant1hd1r ve s1vmm
Beyin kapillerlerine onciili.ik eden kuc;i.ik arteriyollerin
basmc1 ~a~ut1c1 ~ekilde sabit bir dilzeyde korunur.
duvarlan, ytlksek kan basmcma sahip ki$ilerde fazlaca
kahnla$IDI$tir ve bu arteriyoller, kapillerlere yi.iksek basmc;
BEYiN-OMURiLiK SIVISININ YASTIK GOREVi
gec;i$ini. onlemek ic;in si.irekli darahm$ durumda tutulur-
lar. Bu bohimde daha soma gorecegirniz gibi beyin ic;i.ne Beyin-omu1ihk s1visl111Il ba~hca i~levi, sert bir kafatas1
s1v1 s1zmasma kar$1 koruyucu gorev yapan bu sistemler i<;inde bulunan beyne yast1k gorevi yapmaktu. Beyin ve
bozuldugunda, hlZh bir $ekilde koma ve l"ili.tme yoJ ai;abi- beyin-omurilik s1V1S1 yakla$tk aym ozgi.il agirhga sahiptir
len cicldi beyin odemleri ortaya c;1kar. (sadece yakla~1k %4'liik bir fark), boylece beyin bu s1v1
i<;erisinde basit<;e yi.izer. Dolayis1yla kafaya gelen bir darbe
c;ok $iddetli degilse, tum beyni aym anda kafatas1yla bir-
likte hareket etlirir ve bu ~ekilde beynin hi<;bir boli.imi.i
darbenin etkisiyle anhk olarak yer degi$tirmez.
Beyin Kan Damarlari T1kand1gmda Serebral
"inme" Olu~ur
Hemen hemen ti.im ya~li ki~ilerde kuc;i.ik beyin arterlerinin
Kar~•t Darbe. Ba~a c;ok ~iddetli bir darbe geldiginde
bir boli.imunde nkanma goruli.ir. Bu k~ilerin %10'unda
"inme" adi verilen ve beyin i~levlerinin ciddi ~ekilde bozul- hasar, darbenin geldigi taraftaki beyin boli.imi.inde degil
masma neden olan boyutta bir ttkanma gen;ekle$ir. kar~t tarafta gerc;ekle~ir. "Kar$1t darbe" olarak bilinen bu
lnmeler, c;ogunlukla beyni besleyen arterlerin birinde olayrn olu~ nedeni ~udur: Darbe kafatasma geldiginde, dar-
ya da daha fazlasmda meydana gelen aterosklerotik plaklar benin geldigi tarafta s1v11un s1k1~abilme yetenegi olmadigm-
nedeniyle ortaya c;1kar. Bu plaklar kanm pihala~ma meka- dan s1V1, kafatas1 ile birlikte beyni ayru uyumda iter.
nizmasm1 etkinl~tirebilirler, olu;;an p1hn arterde kan Kafatasmm ani hareketi, darbenin gcldigi bolgenin kar~1
akururu ukar. Boylelikle, yerel bir alanda beyin ~levinin ani tarafmda beynin eylemsizliginden dolayi c;ok k15a bir sure
kaybm.a yo! ac;m1;; olurlar. i<;inde bir vakum alan.t yaratarak beynin kafatasmdan
lnme gel~en ki;,ilerin 1/4\inde kan basmc1 yi.iksekligi.
nedeniyle damarlardan birinin patlamas1 soz konusudur;
bunun sonncu geli~n kanama, yerel beyin dokusunu s1kt~-
tuarak beyin fonksiyonlanm tehlikeye sokar. Bir inmenin
norolojik etkileri, beyin alamnda hangi bolgenin etkilendi-
gine baghdir. lnmenin en yaygm tiplerinden birisi, bir
beyin hemisferinin ona ktsmuu kanland1ran orta beyin
Y-an ventriikuller ~ , . _-Ara-knoid

""~
arterlerinden birinin ttkanmas1d1r. Ornegin eger, ona beyin
-....., ( ,~illuslar

~
arteri beynin sol tarafmda bloke olursa ki~i. sol beyin
hemisferindeki konu~may1 kavrama merkezi olan Wernicke :.... ,( .

alanmm i~levini kaybetmesi sonucu tamamen bunam~ M,:,@~/ -_,..-- _ 1. ' / \\,
gozuki.ir. Yine, konu;,maya yonelik kelime olu~umu ic;in
gerekli olan Broca motor alamnm hasanndan dolayi
r - \~ . \.- ~~
,.,.s::--->7 -
- -\ I:1
kon~ma yeteneginden yoksun olabilir. Ek olarak sol

~" ~/4 , ~'%

hemisferdeki noral motor kontrol alanlannm i{;lev yapama-
mas1 durumunda, vilcudun kar~1 tarafmdaki kaslarm
cognnda spastik tip bir fel<; geli;,ebilir. JT· ;.:, , "~
, serebeller
tenlo~.,m
Benzer ~kilde bir posteriyor bey in arterini.n blokaj1, ayn1
taraftaki hemisferin oksipital kutbunda infarktiise ve her
"''""
.. .. ..
venriklil Sylvi~s '~
r~
~,
\ ~
. ..,____
,~~ " DordOncu
ventn "'""
iki gozde retinarun inme lezyonuyla aym taraftaki yansmda yang, , \ i, Ii "--......Mall~nd1e
gi.lrme kaybma neden olur. Ozellikle orta beyne kan sagla- ~\ \, dehg1
yan boli.imlerde hasara yo) a<;an inme, beyin ve omurilik '\ \
arasmda baglanL1 saglayan ana yollardaki sinir iletimini
bloke edcbilecegi i~in Item duysal hem de motor bozukluk- ~ekil 62-5. Oklar, beyin-omurilik s1v1s1nin yan ventrikO llerdeki koroid
pleksuslardan dural sinusler i<;ine uzanan araknoid villuslara ak1s yolu-
1ara neden olur.
nu gostermektedir.

790
 BOLOM 62
uzakla~masma neden olur. Daha sonra darbe ile olu~n
kafatasmm harckcti durdugu zaman, rneydana gelen vakum
aniden sonlanarak beyin, kafatasmm ic; yuzeyine c;arpar.
Boksorlerde gori.ildi.igi.i gibi kafaya gelen gi.ic;li.i bir dar-
beden sonra en <;:ok yaralanan ve hasar goren lasmtlar,
beynin kafatasmm labaamdaki kernik c;tkmularla temasta
oldugu frontal ve temporal loblann inferiyor yilzeyleri ve
uc;lamhr. Eger hasar, darbenin oldugu tarafta ge~irse darbe
yaralanmasmdan, kar~ tarafta geli~irse har§1t darbe yaralan-
111as111dan soz edilir.
Darbe ve kar~tl darbe yaralanmalan, b~a Fiziksel bir
darbe olmaksmn sadece ba~m h1zla bareket etrnesi ya da
yava~lamas1yla da gerc;ekl~ebilir. Bu gibi durumlarda
beyin, bir darbe yaralanmasma neden olacak ~ekilde kafa-
tas1 duvarma ve yine kar~ll darbe zedelenmesinde oldugu
gibi kar~1 larafa dogru hareket edebilir. Bu lip yaralanma-
lann, omegin, "sars1lm1;; bebek sendromu" ya da bazen
arac; kazalannda oldugu di.i~i.ini.ili.ir.
BEYiN-OMURiLiK SIVISININ OLUSUMU,
AKIMI VE EMiLiMi
Beyin-omurilik s1v1s1 gi.lnde yakla~1k 500 militrehk bir
h1zla olu~turulur. Bu miktar, Li.im beyin-omurilik s1v1 sis-
temindeki loplam s1v1 hacminin yakla~1k ti<; ile dort
kaudu. Bu s1vmm ti«;te ikisi ya da daha fazlas1 dorl vent-
riktildeki, ozelhkle de iki yan ventrikuldeki lwroid pleksus-
lanndan salgtlamr. Ek olarak s1vmm belli miktan, tum
ventriktillerin ependimal yi.izeyleri ve araknoidal zarlar-
dan, az bir miktan ise beynin kendisi ve beyne giden
damarlan saran perivaskuler arahklardan kaynaklarur.
}ekil 62-5'deki oklar, koroid pleksuslardan kaynakla-
nan s1V1run beyin-omurilik s1V1 sistemi boyunca akt1g1 ana
s1v1 kanallanm gostermektedir. Yan ventrikiillerden salg1-
lanan S!Vl once ti<;iincti ventriktile gec;er; sonra bu s1v1ya
iic;tincti ventriktilden az miktar daha sw1 eklenerek Sylvius
yangi ile a$ag1ya dogru, az miktarda s1v1 eklenmek tizere
dorduncu ventrikule akar. En sonunda iki yan Luschka ve
orta rizgideki Magendie deligi denilen ti«; ktic;iik apkhkla
dordtinci.i venLriktilden c;1kan s1V1, medullamn arkasmda
ve beyincigin altmda uzanan bir s1vi bo$lugu olan sisterna
magna'ya girer. Sistema magna tlim beyincik ve ornuriligi
c;evreleyen subarahnoid arahh/a devam eder.
Sistema magna, tum beyni ve omuriligi saran subarak-
noid arahkla devam eder. Nerecleyse ti.im beyin-omurilik
s1V1S1 sisterna magnadan yukanya serebellumu saran
subaraknoid bo$luga dogru akar. S1V1 buradan itibaren
beynin sagital ve diger venoz sintislerine i«;erisine dogru
uzanan c;ok sayida araknoid vi.lluslar ic;ine akar. Boylece
fazla s1vi varsa bu s1v1 villuslann porlanndan venoz kana
bo$ahr.
Beyin Kan Ak1m1, Beyin-Omurilik S1v1s1 ve Beyin M etabolizmas1
-.· ..
' Arter
• -_i~., 1\: ·\ ,
• · - ·"
Ependim
Ven
r~ /
Ependim
Villus epiteli
~ _ Villus bag dokusu
~ekil 62-6. Bir yan ventrikulde bulunan koroid pleksus.
Koroid Pleksus Yoluyla Salgilama. Koroid pleksus,
~ekil 62-6'daki kesitte gortildtigii gibi ince bir epitel
hticre tabakas1 ile kaph, kan damarlanndan olu$ffill$ bir
karmbahar gortintimtindedir. Bu pleksus her iki vcntrihi-
ltin temporal boynuzlan, uc;tincti ventriktiliin posteriyor
boltimti ve dordi.incti ventriktiltin tavanma dogru uzamr.
S1vmm koroid pleksuslar yoluyla ventriktiller i«;ine
salg1lanmas1, ba~hca pleksusun di~ tarafm1 kaplayan epitel
hticrelerindeki sodyum iyonlannm aktif ta~mmasma bag-
hdrr. Sodyum iyonlan pozitif yuklerinden dolayi negatif
ytiklii klortir iyonlanm r;ektiginden, c;ok miktarda klortir
iyonlarm1 da birlikte stiriiklerler. Bu iki iyon birlikte,
serebrospinal s1V1da ozmotik olarak aktif sodyum klortir
miktanm arllnr, ki bu suyun zardan h1zhca ozmozuna
sebep olur, boylece s1vimn salg1lanmas1 saglamru$ olur.
Daha az onemli bir La$1ma i~lerni de az mik tarda gli-
kozun beyin-omurilik sw1s1 i«;erisine, potasyum ve bikar-
bonat iyonlanmn da beyin-ommilik s1v1smdan kapillerler
ir;ine ta$mmas1chr. Bu nedenle, beyin-omurilik s1vtsmm
bile$irni ~ ozellikleri ta~rr: yakla~1k plazmamnkine e$il
ozmotik basm<;; sodyum iyon konsantrasyonu plazmaya
e~it; klortir iyonlan plazmadakinden %15 daha fazla;
potasyum yakla~1k %40 kadar daha az ve gl ikoz plazmaya
gore yakla~1k %30 kadar daha azd1r.
Beyin-Omurilik S1v1smm Araknoid Villuslardan
Emilimi. Araknoid villus1ai; araknoid zann venoz sini.lsler
i<;ine dogru duvarlar boyunca yapttgi parmak ~ekli.ndeki
mikroskobik «;1kmt1lard1r. Bu villus kiimeleri, siniisler
791
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve Butunle~tirici Norofizyoloji
--Araknoid zar
Jii/i,6..___ Araknoid trabekOI
1 Subaraknoid arahk
- - - - - --Pia mater
'II · ; 1
PerivaskOler arahk
/4!
1
Kan daman
- - - - - B e yin dokusu
~ekil 62-7. Bir perivaskuler arahgin subaraknoid bo~luk i<;erisine dre-
naj1. (Ranson SW, Clark SL: Anatomy of the Nervous System. Philadelp-
hia: WB Saunders, 1959'dan modifiye edilmi~tir.)
i<;ine r;1kmt1 yapug1 gori.ilebilen ve araknoid gra11ulasyo11-
larad1 verilen makroskobik yap1lan olu~tururlar. Villuslan
orten endotel hucre govdelerinin (1) beyin-omurilik s1V1-
smm, (2) <;ozi.lnmi.i$ protein molekullerinin ve (3) hatta
eritrosit ve lokosit gibi bilyi.ik partiki.illerin, k1Smen ser-
besti;e venoz kana ge<;i~lerine izin verecek buyukli.ikte
veziktiler ge<;i$ yollanna sahip oldugu elektron mikros-
kobu ile gosterilmi$tir.
Perivaskuler Arahklar ve Beyin-Omurilik S1v1s1.
Beynin bi.iyuk arter ve venleri, beyin yUzeyind e uzamrlar;
fakat bunlann beyin dokusu ic;ine giren uc;lan ~ekil
62-7'de gori.ildugu gibi beyni orten pia mater zanm da
doku i<;ine ta$irlar. Pia mater, damarlara gev$ek olarak
tutundugu ic;in her bir damarla pia arasmda bir bo$luk,
peiivaskuler arahk bulunur. Boylece perivaski.iler arahklar
beyne giren arter ve venleti, arteriyol ve venuller boyu-
tuna gelinceye kadar izlerler.
Perivaskuler Arahklarin Lenfatik Fonksiyonu.
Vi.icudun ba~ka boli.imlerinde oldugu gibi, beyin kapiller-
lerinden de beynin interstisyel arahklanna az miktarda
protein s12ar. Beyin dokusunda gerr;ek anlamda lenfatik-
ler bulunmad1gmdan beyin dokusundaki fazla protein,
perivaski.iler arahklar boyunca subaraknoidal bo~luklara
SlVlyla birlikte akarak dokuyu terkeder. Subaraknoidal
bo~luklara ula$3n protein, beyin-omurihk SlVls1yla bir-
likte hareket eder ve araknoid villuslardan buyi.ik beyin
venlerine emilir. Yani etkisi a<;:1smdan perivaski.iler arahk-
lar gm;ekte beynin ozelle~mi~ lenfatik sistemleridir.
Perivaskiller araliklar s1v1 ve proteinleri ta~rmamn
yanmda, yabanc1 partikiilleri de beyin di~ma ta~1rlar.
Omegin ne zaman beyinde bir enfeksiyon olursa oli.i
lokositler ve diger enfeksiyon kalmttlan, perivaski.iler ara-
hklar boyunca ta~marak uzakla~unhr.
792
Beyin-Omurilik SIVISI Basmc,
Beyin-omurilik s1vi sistemindeki normal basmc;, yatay bir
konumda uzanmi~ olan l?i~ide ortalama 130 mm su (10 mm
Hg) kadardll', ancak normal saghkh bir k~ide bu bas1rn;,
65 mm su basmcma kadar du~uk ya da 195 mm su basm-
cma kadar yiiksek olabilir.
Beyin-Omurilik S1v1 Basmcmm Araknoid Villuslar
Tarafmdan Duzenlenmesi. Beyin-omurilik s1vismm
olu~wn h1z1 hemen tamamen sabit oldugundan, s1v1 olu~-
mundaki degi~ikJikler basmc; kontrohlnde nadi.ren rot
oynarlar. Diger taraftan araknoid villuslar, kamn geriye
dogru ters yonde ak1$1m engelleyerek sm ve ic;eriklerinin,
venoz kana kolayca akmasJru saglayaa "kapakc;1klar" gibi
gorev yaparlar. Genelde villuslann bu kapakc;1k i~levi saye-
sinde beyin-omurilik s1v1 basmc1, venoz sinuslerdeki kan
basmcm1 yakla$1k 1,5 mm Hg a~ugmda s1v1mn kana akma-
sma izin veriUr. Eger beyin-omurilik s1v1S1 basmc1 yuksel-
meyi surdtiriirse kapakc;1klar daha geni~ bic;imde ai;1hr.
Normal ko~llar altmda beyin-omurilik s1v1s1 basmc1, beyin
venoz sinilslerindeki basmcm birkac; mm Hg daha fazlas1-
nm uzerine neredeyse hie; c;1kmaz.
Hastalik durnmlarmda villuslar, bi.iyi.ik partiktilli.i mad-
deler, fibrozis ya da beyin hastahklannda beyin-omurilik
s1v1s1 ic;ine stztm~ olan kan hiicrelerinin fazlahg1 nedeniyle
ukamrlar. Boyle bir okanma a~agida tarif edildigi gibi
beyin-omurilik s1V1S1 basmcmda art~ sebep olabilir.
Beyindeki Patolojik Ko~ullarda Beyin-Omurilik
S1v1s1 Basmcmm Yukselmesi. Bi.iyuk bir beyin tumorii ,
c;ogu kez beyin-omurilik s1vmm kana geriemilimini azalta-
rak beyin-omurilik SlVISl basmc1m yukseltir. Bunun sonu-
cunda beyin-omurilik s1vi basmc1, 500 mililitre su (37 mm
Hg) basmcma kadar ya da normalin dort katma kadar
yiikselebilir.
Beyin-omurilik s1vi basmo, kafatas1 ii;inde l~anama ya
da enfeksiyon olu~tugunda da yine onemli ol<;iide yiikselir.
Her iki ko~ulda da beyin-omurilik s1v1Smda aniden say1s1
artan eritrosit ve lokositler, araknoid villuslarm kti<;ilk
absorbsiyon kanallanmn ciddi ~ekilde nkanmasma neden
olabilirler. Bu durum bazen beyin-onmrilik s1v1 basmc1m
400 ile 600 mm su'ya kadar yUkseltir (normalden dort kat
fazla).
Baz1 bebcl<ler yiiksek bcyin-omurilik s1V1 basmc1 ile
dogarlar. Bunun nedeni Sikhl<la ya araknoid villus say1smm
i;ok az say1da olmas1 ya da em.ilim ozelliklerinin anormal-
ligi sonucu, araknoid villuslarda s1vmm geriemilimine
kar$1 direncin a~m yiikselmesidir. Bu durum hidrosefali ile
ilgili olarak daha soma tart1~1lacakur.
Beyin-Omurilik S1v1s1 Basmcmm Olc;ulmesi. Beyin-
omurilik s1V1S1 basmcmm olc;i.imti i<;in genellil<le uygulanan
i~lem basittir: Oncelikle ki~. spinal kanaldaki s1vi basmc1
kafa ic;i basmcma ~it olacak ~ekilde yan tarafma dogru
yatay bii;imde uzamr. Spinal igne ile omuriligin alt ucunda
lumbar-spinal kanalm alt tarafma girilir ve igne, iist boliimi.i
havaya ac;Ilan dikey konumdaki bir cam ti.ibe baglamr.
Spinal s1vUllll ttip ic;inde c;1kabilecegi seviyeye kadar c;tkma-
sma izin veilir. Eger tiipteki s1v1, igne seviyesinden 136
 BOLOM 62 Beyin Kan Ak1m1, Beyin-Omurilik S1v1s1 ve Beyin Metabolizmas1
milimetre yukan yukselmi~e basmcm 136 mm su basmc1
oldugu ya da bu degerin, civanm ozgul ag1rhg1 olan l3,6'ya
boltinmesiyle yakla~;ik 10 mm Hg oldugu soylenir.
Beyin-Omurilik S1v1smm Ak,~mm Engellenmesi
Hidrosefaliye Neden Olabilir. "Hidrosefali~, kafatas1
ic;inde a~m su bulunmas1 anlamma gelir. Hidrosefali sik-
hkla bagla11t1l1 hidrosefali ve bagla11t1s1z hidrosefali olmak
iizere ikiye aynhr. Baglanuh hidrosefalide s1v1 ventrikiil
sisteminden subaraknoid aral1ga kolayhkla akar; oysa bag-
lant1S1z hidrosefalide s1vmm bir ya da daha fazla ventriki.il-
den d1san ak1~1 engellenir.
Baglanusiz hidrosefali, Sylvius ya11g111rn, bebeklerde atrezi,
herhangi bir ya~ta ise tumor nedeniyle olusan nkamnas1
sonucu olusur. SIVl, iki yan ve iii;iincti ventrikuldeki koroid
pleksuslar tarafmdan oh.1~turuldugu ic;in bu ti<; venLriki.ili.in de
hacirnleri c;ok artar. Bu durum beyni ince bir kabuk ~klinde
kafatasma dogru s1kt~urarak yasSI!a~unr. Yeni doganda bu
arum~ basmc;, kafataSJ kemikleri yeterince kayna~machgi i<;in
ti.im kafamn ~ip geni5lemesine neden olur.
Bagla11td1 tip hidrosefali, genellikle beynin bazal
boli.irn.leri r,;evresindeki subaraknoid arahklarda s1vi akum-
nm engellenmesi ya da c;ogunlukla s1v,nm venoz sinilsler
ic;ine emil.digi araknoid villuslann nkanmas1 ile ortaya
c;1kar. Boylece s1vi, beynin hem d1~ tarahnda hem de daha
az miktarda olmak ilzere ventriki.illerin ic;inde toplanu·. Bu
durum eger bebeklerde ortaya c;1karsa kafatas1 henilz esnek
ve geni~leyebilir oldugundan, kafanm c;ok fazla $i~mesine
neden olur. Bu durum herhangi bir ya$ta gorilli.irse beyin
hasarlanabilir. Hidrosefali tiplerinden bir<;ogunun tedavisi,
fazla s1vmm kana emilebilecegi periLon bo~lugu ile beyin
ventrikUllerinden birisi arasma cerrahi yontemle bir silikon
ti.ipi\n yerl~tirilmesi ile gw;ekl~tirilir.
Kan-Beyin-Omurilik S1v1s1 ve Kan-Beyin
Bariyerleri
Beyin-omurilik s1viS1run onemli birkac; bile~eninin kon-
santrasyonunun, vUcudun ba~ka bolgelerindeki hucre ~1
s1V1larla aym olmad1g1 daha once belirtihni$ti. Aynca birr;ok
buyuk molekUllti madden.in vtlcudun diger bolgelerindeki
hUcreleraras1 SIV1ya kolayca gec;mesine ragmen, aym mad-
deni11 kandan beyin-omurilik s1viS1na ya da beynin hiicre-
leraras1s1vilanna gec;mesi gi.ir;lukle gen;ekle$ir, Bu nedenle
kanla beyin-omurilik s1V1S1 ve beyin s1v1S1 arasmda sua-
s1yla; kan-beyi11-omurilih s1visr ve lwn-beyin bariyerleri
denilen yap1lann varhgmdan soz edilir.
Bu bariyerler, maddelerin dolm arahklarma r;ok kolay
gec;tigi hipotalamusun baz:1 alanlan, pineal bez ve area post-
rema hari(: beyin parenkiniasrrun belli ba$h cum alanlarm-
daki doku kapiller zarlan ve koroid pleksuslarmda
bulunurlar. Kan-beyin engelinin bulunrnad1g1 bu alanlarda
difi.izyon kolayhg1 onemlidir; c;ilnkii bu alanlar ozmolalite
ve glikoz konsantrasyon degi~irnleri gibi vUcut siv1lanndaki
ozgUI degi~imlere, anjiyotensin II gibi susamayi diizenleyen
peptic hormonlanna cevap veren duysal reseptorlere sahip-
tirler. Kan beyin bariyeri aynca leptin gibi hormonlann
kandan hipotalamusa ta~mmas1m kolayla$tlran ozgi.i.l
ta$1)'1Cl molekiillere de sahiptir. Bu hormonlar, ~tah ve
sempatik sinir sistemi aktivitesi gibi diger ~levleri komrol
etmek i.izere hipotalamusdaki ozgUI reseptorlerine
baglamrlar.
Genellikle kan-beyin-omurilik s1v1s1 ve kan-beyin bari-
yerleri su, karbondioksit, oksijen ve alkol ile anestetikler
gibi yagda eriyen maddelere kar~1 genellikle yi.iksek dere-
cede ger;irgendirler. Sodyum, potasyum ve klori.ir gibi
elektrolitlere az gec;irgendir, plazma proteinlerine ve
r;ogunlukla yagda erimeyen biiytik organik molektillere ise
hemen tilmilyle gec;irgen degildirler. l3u nedenle kan-beyin-
omurilik s1vis1 ve kan-beyin bariyerleri, beyin-omurilik
s1v1s1 ya da beyin parenkimasmda protein yap1daki antikor
tiplerinin ve yagda erimeyen ilac;lar gibi tedavi ilar;larmm
etkili konsantrasyonlara ula~masrm S1k11kla engellerler.
Kan-beyin-omurilik SJVlSl ve kan-beyin bariyerlerinin
ger;:irgenliginin dii~i.ik ohnasmm. nedeni, beyin dokusuna ail
kapiller endotel hticrelerinin birbirleriyle baglanma ~klin-
den kaynaklamr. EndoLel hucreleri birbirlerine s1k1 bagla.nLL-
larla baglamrlar. Yani kom~ endotel hi.icre zarlan, VUcudun
diger birr;:ok kapillerleri arasmda bulunan geni~ yank delik-
ler yerine, 51\o bir ~kilde birbirleriyle kayna~nu~lardrr.
Beyin Odemi
Anormal beyin s1vi dinamiklerinin en ciddi komplikasyon-
larmdan birisi, beyi11 oderninin geli~nesidir. Beyin serl ve
kapah bir kafatas1 i<;inde bulundugu ic;in a~m odem s1v1s1-
nm birikmesi, kan damarlanm s1~tuarak sikblda kan ala-
mmda ciddi ~kilde azalmaya ve beyin dokusunun
harabiyetine neden olur.
Beyin odeminin en s1k nedenleri ya kapiller basmr;ta a$m
aro~ ya da sivmm sizmasma yol ac;an kapiller duvarlann
hasandrr. Yaygm bir neden ciddi kafa darbeleridir; darbeye
bagh ol~n beyin sarswtm, bcyin doku ve kapillerlerinde
travma ol~turnr ve kapiller s1v1, hasarh dokulara sizar.
Beyin odemi bir kez ba~lad.igmda ~agidaki pozitif geli-
bildirirn.lerden dolay1 s1khkla iki k1S1r dongti ba$la~ olur:
l. Odem kan darnarlamu s1kisunr. l3u silu~urma, kan
ak1m1 azalmasma bagh olarak beyin iskemisine
neden olur. 1skemi de, arteriyol dilatasyonu yaparak
kapiller basmr;ta daha fazla aru~a neden olur. Artm1$
kapiller basmc; daha fazla odem s1V1sma neden olur,
odem bl:lylece giderek daha da kottile~ir.
2. Azalm1~ beyin kan ak1m1 aym zamanda oksijen ile-
timini azaltu·. l3u da kapiller gec;irgenligini arurarak
daha fazla s1v1 s1zmasma yo l ac;ar. Odem yine sinir
dokusu hUcrelerindeki sodyum pornpalanru durdu-
rarak bu hi.icrelerin ~i~mesine neden olur.
Bir kez bu iki k.isrr dongi.i b~lad1gmda, beynin ti.imtini.\n
harabiyetini onlemek ic;in cesur onlemler almak gerekir. Bu
onlemlerden birisi mannicol gibi konsantre edilmi$ ozmolik
bir maddeyi intravenoz olarak uygulamaknr. Bu madde,
beyin dokusundan SIVl)'l ozmoz yoluyla i;eker ve k1s1r
dongiiyi.l sona erdirir. Diger bir i$lem ise ventriktiler igne
ponksiyonu ile s1viyt beynin laLeral ven Lriktillerinden h1zh
bir ~ekilde uzakla?lmp beyin ii;i basmcm1 azalunaktu.
793
Onite XI Sinir Sistemi: C Motor ve BOWnle~tirici Norofizyo/oji
BEYiN METABOLiZMASI
Beyin de diger dokular gibi metabolik ihtiya<;lanm sagla-
mak i<;in oksijen ve besinlere gerek duyar. Bununla
beraber beyin metabolizmasmm, belirtilrnesi gereken
kendine ozgu nitelikleri vardir.
Beynin Toplam Metabolik H1z1 ve Noronlann
Metabolik H1zlar1. Beyin kitlesi tum vi.icut kitlesinin
sadece %2'si olm.asma kar~m, uyaruk haldeki dinlenme
ko$ullannda, be_yin metabolizmas1run ti.\tn vltcut metabo-
lizmasmm %15'i kadar oldugu hesaplamru$ttr. Bu nedenle
dinlenme ko$ullannda beyin metabolizmas1, sinir sistemi
d1~mdaki birim doku kutlesi ba~ma ortalama mctaboliz-
manm yakla$1k 7 ,5 kat1 kadard1r.
Bu beyin mctabolizmasmm <;ogu, gliyal destek doku-
lannda degil, noronlarda gw;ekle?ir. Noronlardaki meta-
bolizma i<;in gerckli olan bu biiyiik ihtiya<;, ba$hCa sod yum
ve kalsiyum iyonlanmn hiicred1~na, potasyum iyonlan-
nm da hucrei<;ine pompalanmasmdan kaynaklamr. Bir
noron, olu~au her aksiyon potansiyelini ilettiginde bu
iyonlar zardan ge<;erler, noron zarmm iki tara[mda uygun
iyon konsantrasyon farkirun yeniden dltzenlcnmcsi ic;in
ek ta?mma gereksinimi artarak, bu nedenle 3$In beyin
aktivilesi s1rasmda noron metabolizmas1, %100 ile %150
oranmda artl$ gosterir.
Beynin Kendine Ozgu Oksijen Gereksinimi-Belirgin
Anaerobik Metabolizma Yoklugu. Viicudun bir<;ok
dokusu birka<; dakika, baz1 dokular 30 dakika sureyle
oksijensiz ya$ayabilir. Bu sure<; i<;inde doku hiicreleri
enerjilerini, glikoz ve glikojenin oksijenle birle$meden
kismen y1kllmas1 sonucu gen;ekl~en bir enerji serbest-
lenme yontemi olan anaerobik metabolizma ile elde
ederler. Bu sure<;te, ancak <;ok biiyiik miktarlarda glikoz
ve glikojenin ttiketilerek harcanmas1yla enerji ac;1ga c;1kar.
Bununla beraber bu enerji dokunun canli kalmasm1
saglar.
Beynin c;ok fazla anaerobik metabolizma yetenegi
yoktur. Bunun nedenleririden birisi; noronlarm metabolik
h1zlarmm yiiksek olu~udur, bu ytizden birc,;ok noronal
aktivite her saniye kandan gelen oksijene bagunhdir. Bu
faktorler birlikte goz ontine almd1gmda ani bir kan akum
kesintisinin ya da kandaki ani oksijen yetersizliginin,
beyinde neden 5 ile 10 saniyede ic;inde bilirn; kaybma
neden olabilecegi anla~tlabilir.
Normal Ko~ullar Altmda Beyin Enerjisinin <;ogu
Glikoz ile Saglanir. Normal ko~ullar altmda, beyin huc-
releri tarafmdan kullantlan enerjinin hemen hemen
tamam1 kandan kaynaklanan glikozla saglamr. Oksijende
oldugu gibi glikozun <;ogu, dakika dakika, saniye saniye
kapiller kandan ahmr; <;unku noronlarda herhangi bir
794
anda yalmzca iki-dakikahk glikoz gereksinimini kar$tla-
yacak kadar glikojen depolanabilir.
Noronlann kandan glikozu almasmm bir ozelhgi
vardir; noron zanndan glikozun ta~mmas1, vi.icudun <;ogu
hucrelerinden farkh olarak insiiline bag1mbhk gostermez.
Bu nedenle insulin sekresyonunun ger~ekten hie; olma-
d1g1 ciddi diyabetik hastalarda bile glikoz, noronl.ar i<;ine
kolayca difuze olur. Bu durum, cliyabetik k~ilcrde mental
fonksiyon kaybmm onlenmesinde bi.iytik bir $anstu.
Ancak diyabetik bir hasta insulin a~m dozda verildiginde
kan glikoz seviyesi <;ok dti?ebilir. <;:t.inkii a$m insulin,
kandaki glikozun hemcn tiimi.intin, ba$ta kas ve karaciger
hticreleri olrnak uzere viicudun insulune d uyarh ve noron
olmayan <;ok sayidaki hticrelerine t.a~mmasma neden olur.
Bu ger<;ekl~tiginde kanda noronlara gerekli olan yeterli
glikoz kalmaz ve bazen komaya yol ac;an ciddi mental
fonksiyon bozuklugu, hatta daha stk olarak da 3$1r1
insulin tedavisinin neden oldugu mental dengesizlik ve
psikotik bozukluklar gorultir.
Kaynaklar
Ainslie PN, Duffin J: Integration of cerebrovascular CO 2 reactivity and
chemoreflex control of breathing: mechanisms of regulation, mea-
surement. and interpretation. Am J Physiol Regul lntegr Comp
Physlol 296:R1473, 2009.
Barres BA The mystery and magic of glia: a perspective on their roles
in health and disease. Neuron 60:430, 2008.
Chesler M: Regulation and modulation of pH in the brain. Physiol Rev
83 1183, 2003.
Damkier HH, Brown PD, Praetorius J: Cerebrospinal fluid secretion by
the choroid plexus. Physiol Rev 93:1847, 2013.
Dunn KM, Nelson MT: Neurovascular signaling in the brain and the
pathological consequences of hypertension. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 306:H1, 2014.
Filosa JA, Iddings JA: Astrocyte regulation of cerebral vascular tone.
Am J Physiol Heart Circ Physiol 305:H609, 2013.
Gore JC: Principles and practice of functional MRI of the human brain.
J Clin Invest 112:4, 2003.
Haydon PG, Carmignoto G: Astrocyte control of synaptfc transmission
and neurovascular coupling. Physiol Rev 86:1009, 2006.
ladecola C, Nedergaard M: Glial regulation of the cerebral microvas-
culature. Nat Neurosci 10: 1369, 2007.
Iliff JJ, Nedergaard M: Is there a cerebral lymphatic system ? Stroke
44(6 Suppl 1):S93, 2013.
Kahle KT, Simard JM, Staley KJ, et al: Molecular mechanisms of isch-
emic cerebra l edema: role of electroneutral Ion transport. Physiology
(Bethesda) 24:257, 2009.
Pires PW, Dams Ramos CM. Matin N, Dorrance AM: The effects of
hypertension on the cerebral circulation. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 304:H1598, 2013.
Schonfeld P, Reiser G: Why does brain metabolism not favor burning
of fatty acids to provide energy? Reflections on disadvantages of
the use of free fatty acids as fu el for brain. J Cereb Blood Flow
Metab 33:1493, 2013.
Sloan SA, Barres BA: Mechanisms of astrocyte development and
their contributions to neurodevelopmental disorders. Curr Opin
Neurobiol 27C:75, 2014.
Sykova E, Nicholson C: Diffusion in brain extracellular space. Physlol
Rev 88:1277, 2008.
Sindiriin Fizyolojisi

63 Gastrointestinal i~levin Genel ilkeleri-

Hareketlilik, Sinirsel Kontrol ve Kan
Dola~1m1
64 Besinlerin Sindirim Kanaltnda
ilerlemesi ve Kan~tinlmas1
65 Sindirim Kanalrnrn Sa lgr i~levleri
66 Gastrointestinal Kanalda Sindirim ve
Emilim
67 Gastrointestinal Bozukluklann
Fizyolojisi

Gastrointestinal i~levin
Genel ilkeleri-Hareketlilik,
Sinirsel Kontrol ve Kan Dola~1m1
Sindirim kanah vucuda su, elektrolitler, vitaminler ve
besinleri surekli olarak saglar. Bunu gen;ekle§tirmek ir;:in
(1) g1dalann sindirim kanalmda hareketi, (2) sindirim
salg1lanmn salg1lanmas1 ve besinin sincli1imi, (3) suyun,
r;:e§itli elektrolitlerin, vitaminlerin ve sindirim tirtinle-
rinin emilimi, (4) ernilen maddeleri uzaga ta§1mak ir;:in
kanm gastrointestinal organlarda dola§1m1 ve (5) tum
bu i§levlerin lokal, sinirsel ve hormonal mekanizmalarla
kontrolu gerekir.
~ekil 63-1 ti.im sindirim kanalm1 gostermektedir. Her
bohim kendi ozel i§levine gore uyum gosterm~tir. Cho-
fagus gibi baz1 bolumleri, basitr;:e gtda ger;:i§ini saglarken,
digerleri, mide gibi, besini ger;:ici olarak depolar ve ince
bagusak gibi diger baz1lan da, sindirim ve emilimde yer
ahr. Bu bolumde, Wm sindirim kanalmdaki i§levlerin te-
mel kurallanm tara§maktayu. izleyen bolumlerde kana-
lm farkh bolumlerinin ozgul i§levleri tartl$1'acaknr.
GASTROiNTESTINAL HAREKETLiLiGiN
GENEL KURALLARI
GASTROiNTESTiNAL DUVARIN FiZYOLOJiK
ANATOMiSi
~ekil 63-2 ince bag1rsak duvannm tipik bir kesitini gos-
termektedir ve d1:.; yuzeyden ir;:eri dogru :iU tabakalan
ic;ermektedir: (1) seroza, (2) uzunlamasma (longitudinal)
diiZ has tabahas,, (3) dairesel (sirhiiler) diiz has tabahasi.,
(4) submulwza ve (5) muhoza. Ek olarak seyrek duz kas
liflerinden olu$IDU$ bir tabaka olan, muskularis mukoza,
mukozanm daha derin tabakalannda uzamr. Bag1rsakla-
nn motor i~levleri di.iz kasm farklt tabakalan tarafmdan
gerc,:ekle~tirilir.
Bolum 8'de tart1-?1lan di.iz kasm genel ozellikleri ve i~-
levi, bu boh\mi.in ilerideki kistmlanna temel olu-?turmas1
ir;:in tekrar gozden ge<;irilmelidir.
Gastrointestinal Duz Kas-Sinsisyum Olarak i~levi.
Gastrointestinal kanaldaki bireysel duz kas lilleri 200-
500 mikromette uzunlukta ve 2 ile 10 rnikrometre r;:ap-
tad1rlar ve 1000 kadar paralel liften olusmu:i demetler
seklinde di.izenlenmi-?lerdir. Longitudinal has tabahas111da
BOLOM 63
bu demetler bagrrsak kanalt boyunca uzunlamasma uza-
mrken, sirhuler kas tabakasmda bagrrsag1 c;evrelerler.
Her dilz kas demetinirl ir;:indeki kas lilleri birbirle-
riyle, iyonlann bir hi.icreden sonrakine dti$tik direnc; ile
hareketine izin veren, c;ok sayida deli.kli baglanttlar ile
elektriksel olarak baglanm1$lard1r. Boylece kas kastlma-
s1ru ba-?latan elektrik sinyalleri bir liften sonraki life ko-
layca ulasrr, ancak bu ileti demet boyunca yanlara dogru
oldugundan daha h1zlt ulasrr.
Dtiz kas liflerinin her demeti birbirinden gev~ek bag
dokusu He aynlm1$nr, fakat demetler birc;ok noktada
birbirleriyle birle§ir. Bu ~ekilde gerc;ekte her kas tabaka-
s1, di.iz kas demetlerinin dantel tarzmda dallanmasmdan
olu-?ur. Boylece, her kas tabakas1 bir sinsisyum olarak is-
lev gorur; yani kas ktitlesi ic;inde herhangi bir yerde bir
aksiyon potansiyeli olu~turuldugunda, bu genellikle kas
ir;:inde tum yonlere ula-?1r. Uyanmn ulasng1 uzaklik, kasm
uyanlabilirligine baghdtr. Bazen yalmz birkac; rnilimetre
sonra durur veya kimi zaman birkar;: santimetre veya ince
bag1rsak kanalmm ti.im uzunlugu boyunca bile ilerlerler.
Aynca, longilUdinal ve sirktiler kas tabakalan arasm-
da birkac; baglantl bulunur; boylece bu tabakalardan bi-
rindeki uyanlma s1khkla digerini de uyanr.
Gastrointestinal Duz Kasin Elektriksel
Etkinligi
Bagirsak kanalmm dtiz kas,, kas liflerinin zarlan bo-
yunca si.irekli fakat yava-? bir ir;:sel (intrensek) elektrik-
sel aktivite ile uyanhr. Elektriksel aktivitede iki temel
elektri.ksel dalga tipi bulunur. Bunlar ~ekil 63-3'de gos-
terilrnis olan (1) yava$ da!ga!ar ve (2) dihensi da1ga1ar-
dir. Ayr1ca gastrointestinal duz kasm di.nlenim zar po-
tansiyelinin voltaj1, farkh duzeylere degisebi.li.r ve bu da
gastrointestinal kanahn motor etkinliginin kontroltinde
onemli etkilere yol ac;abilir.
Yava~ Dalgalar. Gastrointestinal kasilmalann c;ogu riL-
rnik olarak gen;ekle~ir ve bu ritim daha <;ok di.iz kas zar
potansiyelindeki "yava~ dalga" diye adlandmlan dalgala-
rm frekans1 ile belirlenir. ~ekil 63-3'de gosterildigi gibi,
797
Unite XII Sindirim Fizyolojisi

Dikensi potansiyel
~
0 Depolarizasyon

UA
E"
0 "'10
~ "'20 Yava§ _L
dalgalar
Parotis bezleri _-:_ §. "'30
"'40 _ ~
1· Noradrenalin
i>, 2· Sempatik.ler ile
TOkOri.ik bezleri ' · '" 'in '"50 ...___, - - - - v - - - - - - '
C
~ '"60 Dinlenme 1. Gerilme uyanlma
0. '"70 2. Asetilkolin ,---A-,,.
~- Parasempatikler Hiperpoiaii~yon
.13 1ie uyanlma

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Saniyeler
$ekil 63-3. Ince bag1rsak doz kas1ndaki zar potansiyelleri. BagIrsag1n
Karaciger~ ./ / \ / Mide farkll fizyolojik ko~ullannda ger~ekle~en yava~ dalgalar, dikensi potan-
Safra kesesi
I ' I
r; . Pankreas siyeller, depolarizasyon ve hiperpolarizasyona dikkat ediniz.
Duodenum

Transvers Jejunum
kolon : Yava§ dalgalarm nedeni tam olarak anla~1lmam1~tir.
- - - + - - - inen kolon Ancak, bu dalgalann dtiz kas hticreleri ile dilz kas hi.ic-
91kan kolon
releri i<;in elektriksel uyaran ol~turucu (pacemaker) ol-
Ileum duguna inamlan Cajal'm interstisyel hucrele1i ad1 verilen
ozell~m~ hilcreler arasmda r,:ok yonlil etkile§meler so-
~ - -1 - AnOs
nucunda olu$tugu tahmin edilmektedir. Bu interstisyel
hticreler birbirleriyle bir ag yaparlar ve doz kas hucre ta-
$ekil 63-1. Sindirim Kanai!. bakalan arasma yay1larak dilz kas hilcreleri ile sinaps ben-
zeri baglanu kurarlar. Cajal'm interstisyel hucreleri, yava~
dalga aktivitesini olu$turabilecek bi<;imde arahkh olarak
a<;1lan ve i<;eri dogru ak1ma neden olan, buraya ozgil iyon
kanallan nedeniyle zar potansiyelinde dongilsel degi~ik-
likler gosterir.
Yava$ dalgalar genellikle gastrointestinal kanahn <;ogu
bolgesiode, belki mide d1$mda, kendileri kas kas1lmasma
neden olmazlar. Aksine, bunlar daha <;ok arahkh dikensi
potansiyellerin ortaya <;1kmasm1 uyanrlar ve dikensi po-
tansiyeller de ger<;ekten kas kasilmasm1 uyanrlar.

Dikensi Potansiyeller. Dikensi potansiyeller ger<;ek

$ekil 63-2. Bag1rsagin tipik enine kesltl.
bu dalgalar, aksiyon potansiyelleri degildir. Buna kar§thk
diolenme zar potansiyelindeki yava~ ve dalgalanma goste-
ren degi$ikliklerdir. Yava$ dalgalann §iddetleri 5 ile 15 mi-
livolt arasmda deg~ir ve frekanslan insan gastrointestinal
kanalmm farkh bolumlerinde dakikada 3 ile 12 arasmda-
d1r. Midenin govde kismmda yakla~1k 3, duodenumda 12
kadar ve terminal ileumda yakla~1k 8 veya 9 kadardir. Bu
nedenle, midenin govde bolilmilniln kas1lma ritmi s1kl1k-
la dakikada yakla~k 3, duodenumda dakikada yakla§ik 12
ve ileumcla dakikada 8 ile 9'dur.
798
aksiyon potansiyelleridir. Dikensi potansiyeller gastroin-
testinal dtiz kasm dinlenim potansiyeli yakla$tk -40 mi-
livolttan daha pozitif oldugunda (bagirsaktaki dtiz kas
liflerinin normal zar dinlenim potansiyeli -50 ile -60 mili-
volt arasmdadrr) otomatik olarak olu$urlar. ~ekil 63-3'de
yavas dalgalann tepe noktalanmn -40 milivoltun tistil
dtizeyine giderek yt.tkseldigi, yani -40 milivolttan daha
pozitif oldugu her seferde dikensi potansiyellerin bu tepe-
lerde gorilldilgilne dikkat ediniz. Yava$ dalga potansiyeli
bu dtizeyden ne kadar daha yilksege <;1karsa, dikensi po-
tansiyelin s1kltg1 o kadar bi.iyilk olur; genellikle saniyede 1
ile 10 dikensi potansiyel arasmda degi$ir. Gastrointestinal
kastaki dikensi potansiyelle1in her biri, 10 ile 20 milisani-
ye kadar surer ve bu sure bliyilk sinir lillerindeki aksiyon
potansiyeline gore 10 ile 40 misli daha uzam1$tir.
Gastrointestinal dilz kas ile sinir liflerioin aksiyon po-
tansiyelleri arasmdaki diger bir onemli farkhhk da olu§ma
$ekilleridir. Sinir lifleriode, aksiyon potansiyelleri hemen
 BOLOM 63 Gastrointestinal l~levin Genel ilkeleri-Hareketlil ik, Sinirsel Kontrol ve Kan Dola~1m1
tamamen sodyum iyonlanrun sodyum kanallanndan lifle-
rin ic,;ine hizla girmesiyle geli~ir. Gastrointestinal duz kas-
ta, aksiyon potansiyelinin olu~umundan sorumlu kanal-
lar ban bakunlardan farkhdu-; bu kanallar c,;ok miktarda
kalsiyum iyonunun yam sua, daha az miktarda sodyum
iyonunun da ginnesine izin verirler, bu nedenle lialsiyum-
sodyum kanallan ad1m alular. Bu kanallann, h1zh sodyum
kanallanna oranla daha yava~ ac,;1hp kapanmalan, aksiyon
potansiyellerinin uzun surmesini saglar. Aynca, aksiyon
potansiyeli s1rasmda, kalsiyum iyonlannm kas lifinin i.c,;i-
ne fazla rniktarda gec,;mesi, k1Saca tart1~1lacagt gibi, ince
bagusak dilz kasmm kas1lmasmda ozel bir rol oynar.
Zar Dinlenim Potansiyelinin Voltajmdaki Degi~iklik-
ler. Yava$ dalga ve dikensi potansiyellere ek olarak, dtiz
kasta dinlenhn zar potansiyellerinin voltaj dtizeyleri.nde
degi~iklikler olabilir. Normal ~artlar altmda dinlenim zar
potansiyelleri ortalama -56 milivolttur; fakat bin;ok fak-
tor bu dtizeye etki edebilir. Dinlenim zar potansiyeli daha
pozitif oldugunda dtiz kas lifi daha kolay uyanlabilir hale
gelir ve bu duruma zann depolalizasyonu denir. Potansiyel
daha negalif oldugunda ise lifler daha az uyanlabilir, bu
duruma da hiperpolaiizasyon denir.
Zan depolarize eden faktorler zan daha fazla uya-
nlabilir hale getirirler. Bunlar: (1) kasm gerilmesi, (2)
parasempatik sinir uc,;lanndan salg1lanan asetilkolin ile
uyanlmas1 ve (3) baz1 ozgiil gastrointestinal honnon1ar ile
uyanlmas1du.
Zar potansiyelini daha da negati fl~ti.ren onemli fak-
torler ise zan hiperpolarize eder ve kas lifini daha az uya-
nlabilir hale getirirler. Bunlar: (1) noradrenalini.n veya aa-
renalinin kas zan tizerine olan etkisi (2) sinir uc;:lanndan
noradrenalin salg1layan sempatik sinirlerin uyanlmas1dtr.
Kalsiyum iyonlarmm Giri~i Di.iz Kas Kas,lmasma Ne-
den Olur. Dliz kas kasilmas1 kalsiyumun kas lifi ic,:ine gi-
ri~ine cevap olarak meydana gelir. Bi:ili.im 8'de ac,;tkland1g1
gibi kalsiyum iyonlan kalmodulin kontrol mekanizmas1
iizerinden etki ederek lifleki miyozin iplikc,:iklerini aktive
eder; boylece miyozin ve aktin iplikc,:ikleri arasmda birbi-
rini c,;eken guc,;lere neden olur ve kasm kas1lmas1 saglarur.
Yava~ dalgalar kalsiyum iyonunun dtiz kas ic,:ine gi-
risine neden olmazlar, sadece sodyum iyonunun giri$ini
saglarlar. Bu nedenle, yava$ dalgalar kendi baslanna ge-
nellikle kastlmaya neden olmazlar; bunun yerine yava~
dalgalann tepe noktasmda meydana gelen dikensi potan-
siyeller s1rasmda btiyiik miktarda kalsiyum iyonu lifin i<;:i-
ne girer ve kasilmaya neden olur.
Baza Gastrointestinal Di.iz Kaslarm Tonik Kasalma-
lan. Gastrointestinal sistemdeki baz1 dtiz kaslar ritmik
kasllmalarm yam s1ra veya bunlann yerine tonik kasilma-
lar yaparlar. Tonik kastlmalar stireklidir; yava~ dalgalann
bazal elektriksel ritimleri ile iliskili degildir; fakat s1khkla
dakikalar hatta saatler boyunca surerler. Tonik kas1l.rnala-
rm $iddetleri art~ ya da azalma gosterebilir ama kas1lma
her zaman vardtr.
Tekrarlayan dikensi potansiyeller bazen tonik kas1I-
malara neden olabilirler. Bunlann s1khgi ne kadar artar-
sa kas1lrnanm derecesi de o kadar buyiik olacakur. Bazen
dtiz kasta aksiyon potansiyeline neden olmayan, ancak
stirek1i bir parsiyel depolarizasyona yol ac,;an hormonlar
ve diger etkenler de tonik kastlmalara neden olur. Tonik
kastlmalann uc,;uncti nedeni, zar potansiyeli deg~iklikle-
rinden bag1ms1z olarak kalsiyumun siirekli hiicrenin ic,;ine
girisidir. Bu mekanizmamn detaylan ac,;1k degildir.
GASTROINTESTiNAL i$LEVIN
SiNIRSEL KONTROLO-ENTERIK
SINIR SISTEMi
Gastrointestinal kanal enterik sinir sistemi denilen bir si-
nir sisternine sahiptir. Bu sistem tamamen organ duvann-
da yer ahr; ozofagusta ba$lar ve antise kadar devam eder.
Enterik sistem ic,;indeki noronlarm saY151 yakla$1k l 00
milyondur ve bu say1 ti.lm omurilikteki noron sayLSma
hemen hemen e~ittir. Ytiksek derecede geli~m~ olan ente-
rik sinir sistemi, gastrointestinal hareketlerin ve salgtlann
koncroltinde oldukc,:a onemlidir.
Enterik sinir sistemi ~eltll 63-4'te gosterildigi gibi te-
mel olarak iki agdan ibarettir: (1) longitudinal ve sirkiiler
kas tabakalan arasmda yer alan miyenterik veya Auerbach
ag1 denilen dis ag ve (2) submukozada yer alan submu/10za
veya Meissner agi denilen ic,; ag. Bu iki ag arasmdaki ve
ic,;indeki sinirsel baglanular ~ekil 63-4'te gosterilm~tir.
Miyenterik ag temel olarak gastrointestinal hareketleri
kontrol ederken, submukozal ag ba~hca gastrointestinal
salgtlan ve lokal kan ak1mm1 kontrol eder.
~eldl 63-4'teki miyenterik ve submukozal agile bag-
lanulan olan sempatik ve parasempatik liflere dikkat
edin. Enterik sinir sistemi her ne kadar bu ekstrensek si-
nirlerden baguns1z olarak kendi kendine i~lev gorse de,
parasempatik ve sempatik sistemlerin uyanlmas1, ileride
de tarn~1lacag1 gibi gastrointestinal i~levlerde uyanlma
veya baskilama yarat.abilir.
Yine ~eldl 63-4'te gosterildigi gibi gastrointestinal
epitel veya bagirsak duvanndan koken alan duysal sinir
uc;:lan vard1r. Bunlar aferent liflerini enterik sinir sisterni-
nin her iki pleksusuna ve aynca (1) sempati.k sinir siste-
minin prevertebral gangliyonlanna, (2) omurilige ve (3)
vagus sinirleri i<;inde beyin sapma gonderirler. Bu duysal
sinirler bagusak duvarmm kendi i<;inde yerel refleksler
olu~turabilir, aynca prevertebral gangliyonlar ya da bey-
nin bazal bolgelerinden ba~layan refleksler de bagirsaga
iletilebilir.
799
Onite XII Sindirim Fizyolojisi
Sempatlk
Prevertebral
gangliyonlara, {yogunlukla postgangliyonik}
omurilige ve
beyin sapma
Duysal
noronlar
~ekil 63-4. Bag1rsak duvarm1n slnlrsel kontrolu, (1) miyenterik ve submukoza aglan (siyah lifler), (2) bu aglann sempatik ve parasempatik sinir
sistemi taraf1ndan ekstrensek kontrolunu (kirm1z1lifler) ve (3) lumen epiteli ve bag1rsak duvanndan enterlk aglara ge~en, oradan prevertebral
gangliyonlara, omurilige ve beyln sapma ula~n duysal lifleri (ye~il lifler} gi:istermektedir.
MiYENTERiK VE SUBMUKOZA AGLARI
ARASINDAKi FARKLAR
Miyenterik ag gene! olarak gastrointestinal kanahn tum
uzunlugu boyunca uzanan, birbirleriyle ili~kili noronlann
zincir ~eklinde srralanmas1yla meydana gelir. Bu tek srra
zincirlerden birisi ~ekil 63-4'te gosterilmi~tir.
Miyenterik ag bagrrsak duvannda boydan boya bu-
lundugu ic;:in ve yine bag1rsak dtiz kasmm longitudinal
ve sirktiler tabakalan arasmda yer ald1gmdan, temel ola-
rak bagrrsak boyunca olu~an motor aktivitenin kontrolti
ile ilgilidir. Bu ag uyanldigmda temel etkileri ?unlard1r:
(1) artm1~ tonik kas1lma veya bagrrsak duvamnn "tonu-
sunun" artmas1, (2) ritmik kastlmalarm yogunlugunun
artmas1, (3) kas1lma ritminin hmnm ha[if<;e artmas1, (4)
bagusak duvan boyunca uyanc1 dalga yaytlma h1zmm
artmas1, buna bagh olarak bagusak peristaltik dalgalan-
nm daha hizh hareket etmesi.
Miyente1ih agtn yalmzca uyanc1 oldugu dii?ilniilme-
melidir. <;unkil baz1 noronlan bask1lay1c1d1r, bu sinir li£-
leri terminal uc;:lanndan vazoahtif intestinal polipeptit veya
diger peptitler gibi baslulaym transmiterler salg1larlar.
Sonuc;:ta olu~an bask1lay1c1 sinyaller; mide i<;eriginin
duodenuma gec;i?ini kontrol eden pilor sfinkteri ve ince
bag1rsak ic;:eriginin c;ekuma gec;~ini kontrol eden ileoi;;ehal
hapah sfinkteri gibi, sindirim kanalmm ard1?1k bolilmleri
boyunca besinlerin ilerlemesini yava~latan intestinal si-
finkter kaslanm inhibe ederek ozellikle yararh olur.
Submuhoza agi, miyenterik agm tersine her bir kuc;iik
bag1rsak segmentinin ic; duvanndaki kontrolden sorum-
800
Parasempatik
(pregangliyonik)
S~bmukoza
} ag1
}~··
ludur. Ornegin, bir<;ok duysal sinyal gastrointestinal epi-
telden ba~lar ve daha soma lokal intestinal salgtlamarun,
lokal emilimin ve gastrointestinal mukozanm farkh dU-
zeylerde k1vnlmasma yol a<;an submukozal kasm lokal
kas1lmasmm kontrolilne yard1mc1 olmak ilzere submuko-
za agmda integre edilirler.
ENTERiK NQRONLAR TARAFINDAN
SALGILANAN NQROTRANSMiTER TiPLERi
Enterik sinir sis teminin c;oklu i$levlerini daha iyi anlamak
amac1yla, yap1lan c;ah?rnalarda farkh enterik sinir uc;:lann-
dan salg1lanan diizinelerce birbirinden farkh norotrans-
mi.terler tammlanrm~trr. Bunlar: (1) asetWwlin, (2) norad-
renalin, (3) adenozin trifosfat, (4) serotonin, (5) dopamin,
(6) kolesistohinin, (7) P maddesi, (8) vazoaktif intestinal
polipeptit, (9) somatostatin, (10) leu-enkefalin, ( 11) met-
enkefalin ve (12) bombesin'dir. A~g1da vurgulanan nokta-
lar d1~mda, bunlarm c;:ogunun ozgul i?levleri, geni$ ~ekil-
de tart1~1lacak kadar yeterince bilinmemektedir.
Asetilkolin gastrointestinal aktiviteyi htzlandmrken,
noradrenalin gastrointestinal aktiviteyi bask1lar. Adrenal
medulladan dola?rma salgilandiktan sonra kan yoluyla
gastrointestinal kanala ula~an adrenalin ic;:in de bu durum
ge<;erlidir. Yukanda belirtilmi$ olan diger transmiterler,
uyanct ve bask1lay1c1 maddelerin kan$1m1d1r ve bunlann
baz1lanru 64. Boliimde .tarn?acagtz.
 BOLOM 63 Gastrointestinal i~levin Genel ilkeleri- Hareketlilik, Sinirsel Kontrol ve Kan Dola~1m1

Gastrointestinal Kanahn gastrointestinal kanalda g1damn hareketi gen;;ek anlamda

Otonom Kontrolil durabilir.

Parasempatik Uyan Enterik Sinir Sistemindeki Akti-

viteyi Artmr. Bag1rsaklann parasempatik sinirleri Boltim Bag1rsaklarm Aferent Duysal Lifleri
6 l 'de tarus1ld1gi gibi hranyal ve sahral bo!umlere aynl.mak-
BagJisaldan birr,:ok aferent duysal sinir lifi inerve eder.
tadu. Bunlardan baz1lannm hticre govdeleri enterik sinir sis-
Sindirim kanahmn ag12 ve farengeal bolgesine giden
temi ir,:inde, baz1lan ise omurtligin arka kok gangliyon-
birkar,: parasempatik lifi harir,:, kranyal parasempatikler
lannda bulunur. Bu sinirler ( 1) bagirsak mukozasmm
neredeyse tamamen vagus siniri ir,:inde ta$1mrlar. Bu lifter
iritasyonu (2) bagirsaklann asm gerilmesi veya (3) bagu-
ozofagus, mide ve pankreas1 yogun olarak inerve ederler-
sakta baz1 ozel kimyasal maddelerin bulunmas1 ile uyan-
ken kalm bagirsagm birinci yansma kadar olan bagusak
labilirler. Bu liflerden gelen sinyaller uyanlmaya veya baz1
boltimtinde daha seyrektirler.
kosullar alnnda bagirsak hareketlerinde veya salgilarmda
Sakral parasempati.kler ikinci, ur,:unci.i ve dordtincu
baskilamaya neden olabilirler.
sakral spinal segmentlerden dogarlar ve pelvih sinirler
Aynca, bag1rsaktan baska baz1 baglayan duysal sin-
ir,:inde kalm bagrrsagm distal yansma ve anusun buttin
yaller omurilik ve hatta beyin sapmm r,:e-;;itli alanlanna
boli.lmlerine ulas1rlar. Sigmoidal, rektal ve anal bolgeler
kadar tum yolu katederler. Omegin vagus sinirinin sinir
parasempatik lifter tarafmdan diger bag1rsak kisunlanna
liflerinin %80't aferent, geri kalam eferenttir. Bu aferent
gore daha iyi inerve edilirler. Bu lifter ozellikle dt$kilama
lifler duysal sinyalleri gastrointestinal kanaldan beynin
reflekslerinde ~lev yapar; bu islevler Bolum 64'te tart1s1l-
medullasma ta~u ve boylece gastrointestinal kanahn bir-
rrustrr.
r,:ok islevini kontrol edecek olan vagal refleks sinyallerini
Parasempatik sistemin postgangliyonih noronlan mi-
ba~latular.
yenterik ve submukozal ag ir,:inde yerlesmislerdir ve para-
sempatik sinirlerin uyanlmas1 enrerik sinir sisteminin ta-
Gastrointestinal Refleksler
manunda genel bir aktivite artmasma neden olur. Boylece
gastrointestinal i$levlerin btiyuk bit boli.\mtinde aktivite Enterik sinir sisteminin anatornik dtizeni ve sempatik ve
artar. parasempatik sistem ile olan baglanulan, gastrointestinal
kontrol ir,:in gerekli olan 3 tip gastrointestinal refleksin
Sempatik Uyan Genellikle Gastrointestinal Kanai olusmasm1 saglar. Bunlar a~ag1da belirtilmi~tir:
Aktivitesini Baskllar. Gastrointestinal kanahn sempa- l. Entel'ik sinir sisteminin tamamen i(inde entegre edi-
tik lifleri omuriligin T5-L2 segmentleri arasmdan kay- 1en reflehsle1: Bunlar gastrointestinal salgilan, pe-
naklamr. Bagusaklan inerve eden pregangliyonik lillerin ristaltizmi, kan$llnc1 kasilmalan, bolgesel inhibi-
r,:ogu omuriligi terk ettikten sonra omuriligin yanmda tor etkileri kontrol eden refleksleri ir,:crir.
yer alan sempatik zincir ir,:ine girer ve bu liflerin bu- 2. Bagirsahlardan ba$layip prevertebral sempatik
yuk bolUmil bu zincirleri terk ederek (61yah gangli