İÇH Toplu Not

Yrd. Doç. Dr.
Aydan Akdeniz
Anemi
Klinik olarak gerekli düzeyin altında olan hb ve htc değeridir.
 Ateş , hipotansiyon, kilo kaybı gibi bir hastalığın bir

bulgusudur.
2 şekilde sınıflandırılır
 Patofizyolojik sınıflama
Aneminin gelişme mekanizmasına göre
 Morfolojik sınıflama
Eritrositleri hacmine göre
Aneminin patofizyolojik sınıflaması
Aneminin patofizyolojik sınıflaması-devam
Aneminin morfolojik sınıflaması
Aneminin morfolojik sınıflaması
Hikaye
 Semptomların başlangıç şekli ve süresi
(Örn: Beslenmeye bağlı anemiler daha uzun sürede ve sinsi gelişir,
kanama ya da hemolize bağlı ise şiddetine göre daha ani ve hızlı seyirlidir)
 Daha önceki hemogram
(Örn: normalse kalıtsal anemi değil )
 Daha önce anemi saptanmış mı ?
(aynı nedenle ilgili olabilir )
 Aile öyküsü var mı ?
(kalıtsal anemi)
 Gastrointestinal sistemle ilgili şikayetler
 Beslenme şekli (vejeteryan, tek yönlü beslenme)
Hikaye
 Alkol tüketimi
 İlaç kulanımı (Kan sulandırıcı, folat metabolizmasını
bozan ilaç kullanımı, NSAİD
 Mensturasyon hikayesi
 Kilo kaybı
 Gece terlemesi
 iştahsızlık
Fizik Muayene
 Sarılık, sklerada ikter
 Konjunktivada solukluk
 Kaşeksi
 Glossit, stomatit
 Takipne, taşikardi
 Kalpte üfürüm
 Splenomegali
 LAP
 Nöropati , dengesizlik
Kaşık tırnak
glossit
Sklerada ikter
Tanı
HEMOGRAM
Retikülosit
Özel boyası ile boyandığında içinde retiküler RNA artıkları görünen hücrelerdir.
Normal değer: % 0.5-2
retikülosit
 Mutlak retikülosit sayısı(1 ml kandaki ret sayısı):
% Retikülosit x Eritrosit sayısı (milyon/ml)/10
Normal değeri: 25-125000/ml
 Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi:

% Retikülosit x Htc/45
Periferik yayma
Demir Eksikliği Anemisi
ve
Kronik Hastalık Anemisi
Dr. Aydan Akdeniz

Demir ne işe yarar
 Hb ve eritrosit üretiminde görevli
 Enerji üretimi
 DNA onarımı
 Hücre çoğalma
 Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu
Vücuttaki demirin yaklaşık
 %70’i hemoglobinde
 %25’i ferritin ve denatüre olmuş ferritin
yapısındaki hemosiderinde
 %3-4’ü miyoglobinde
 %1-2’si hücreler arası sıvıda
Demir deposu
 Bir erkek vücudunda ortalama 4 gr demir bulunur,
bunun 1 gr demir depo havuzundadır
 Kadında ise demir depo havuzu 250-300 mg kadardır.
 Başlıca demir depoları karaciğerde kuppfer hücreleri
ve kemik iliğindeki makrofajlardır.
 Demir 2 şekilde depolanır
➢ Acil durumlarda kullanılmak üzere; Ferritin
➢ Uzun vade kullanılabilecek olan; Hemosiderin
Demir eksikliği anemisi
 Dünyadaki en sık anemi türü
 Günlük besinlerle demir alımı ortalama 10-20 mg
 Besinlerle alınan Fe’in %10’u emilir
 Duedonum 2. kısmından emilir

Besin demiri emilimi
Besinlerle demir 2 şekilde alınır:
➢Hem demiri: Mukozal hücreler tarafından kolaylıkla emilir
✓ %10-15 i bu yolla alınır
✓ Etten gelir
➢ Hem dışı demir: emilimi zordur
✓Besinsel demirin çoğu bu şekilde alınır
✓Sebze hububat ve tahıllarda bulunur.
✓Ferrik (Fe+3) olarak alınıp mide asiti (gastrik asit )
ile Ferröz forma (Fe +2) dönüşür.
Demir emilimini etkileyen bileşikler
Emilimi azaltanlar Emilimi artıranlar
•Oksalatlar •Askorbat
•Fitatlar •Laktat
•Fosfatlar
•Süksinat
•Alkol
•Tannat (çay/kahvede) •Prüvat
•Kalsiyum •Fruktoz
•Çinko •Sistein
•Bazı sebze proteinleri •Sorbitol
•Yumurta proteinleri •Anne sütü
•İnek sütü
•Aklorhidri
Demir eksikliği nedenleri
1. Demirden fakir diyet
2. Demir ihtiyacının artması
3. Kan kayıpları
4. Azalmış emilim
1-Demirden fakir diyet
 C vitamininden fakir diyet
 Az kırmızı et tüketimi
 Fazla çay içilmesi
 Düşük sosyoekonomik durum
2-Demir ihtiyacının artması
 Gebelik, doğum ve emzirme dönemleri
 Çocukluk ve büyüme dönemleri
3- Kan kayıpları
 Gastrointestinal kayıplar
 Pulmoner kayıplar
 Genito-Üriner kayıplar
4-Azalmış emilim
 Düşük Biyoyararlanım ( Hem demiri > Fe+2>Fe+3)
 Antasit tedavisi ( Yüksek gastrik Ph )
 Emilim yüzeyi olan enterositlerin kaybı ve
disfonksiyonu (subtotal gastrektomi, çölyak hast,
crohn hast )
Araştırma Uygulama Notlar
Hemogram • Anemiyi saptar • Periferik yaymada mikrositoz
• DEA düşündürebilir ve hipokromi, MCV ve MCH
• Tanı koydurucu değil düşüklüğü DEA’ni kuvvetle
düşündürür
Serum ferritini Tanıda seçkin test • KHA ve malign hastalık varsa
• Serum ferritin değeri ve depo güvenilmez (AFR dir)
demir durumu (ug/L) • 1 ng/ml ferritin: 8 ng depo
Yetişkinlerde: demirine eşdeğerdir.
<15 DE tanısı koydurucu • Demir tedavisi başlamadan ya
15-50 olası demir eksikliği da bitikten 1 hafta sonra
50-100 DE olasılığı var düzeyine bakılır
>100 DE olasılığı yok
Transferrin DE de artar • Negatif akut faz reaktanıdır
• Gebelik ve OKS kullanımında
yalancı yükseklik olur.
Araştırma Uygulama Notlar
1. Serum demiri DE de düşer genelde sabahları yüksek
akşamları daha düşük
değerlerdedir.
Bu nedenle tercihen sabah veya
hemen öğleden sonra aç karına
alınan kan örneklerinde
çalışılmalıdır.
2. Total demir bağlama DE de yükselir Demir depolarını
kapasitesi (DBK) değerlendirmede ferritinden daha
az sensitif
Demir bağlayan tüm proteinleri
kapasitesini ölçer
3. Transferrin <0.5 ise
satürasyonu DE düşündürür
Kemik iliği demir Demir durumunu DE de Kİ’nde sideroblast ve

boyası gösteren en iyi hemosiderin azalır
testtir
Demir eksikliği
Test Demir eksikliği Demir eksikliği
anemisi
Hb N ↓
Serum demiri N ↓
DBK N ↑
Transferrin N ↓
doygunluğu
Ferritin ↓ ↓
MCV N ↓
RDW N ↑
Periferik yayma N Anormal
Kemik iliği demiri ↓ ↓
Demir eksikliği anemisi
Demir eksikliği anemisi ile kronik
hastalık anemisini ayıran bulgular
KHA’nde inflamatuar stokinlerle hepsidin (serum demirini düşürür) artar,

demir metabolizması bozulur, Eritrosit ömrü azalır, EPO ya yanıt azalır
Anamnez
 Diyet
 Pika öyküsü
 Aspirin ve NSAĐ ilaçlar: klinik endikasyonu zayıf ise
kesilmeli veya başka tedavi düşünülmeli
 Ailede DEA öyküsü: kalıtsal demir emilim bozukluğu,
telanjiektazi, hemostaz bozukluğu ve talasemi ayırıcı
tanıda düşünülmelidir.
 Sık kan bağışlama öyküsü
 Hematemez, melena, hematokezya
 Adet düzensizlikleri
 Geçirilmiş travma, cerrahi, major kanama
 Kilo kaybı, iştahsızlık gece terlemesi
Demir eksikliği semptomları-1
Serum düzeyleri azalmasa bile doku düzeyinde
eksildiğinde:
 Kas ağrıları
 Halsizlik yorgunluk
 Konsantrasyon bozukluğu
Demir eksikliği semptomları-2
 Solukluk •Dilde yanma
 Başağrısı
•Yutma güçlüğü
 Çarpıntı
 Nefes darlığı •Huzursuz bacak
 Kulak çınlaması •Pika yakınmaları
 Göğüs ağrısı •Pr. hastalığa ait
 Saçlarda dökülme
semptomlar
 Tırnaklarda kırılma
• Yorgunluk •İştahsızlık
• Dikkat eksikliği
Klinik Bulgular
1. Gastrointestinal sistem
 Atrofik glossit
 Disfaji
2. Santral sinir sistemi

 Huzursuzluk
 Mental-motor gelişmede gerilik
 Papil ödemi
 Anlama öğrenme kapasitesinde azalma
 Uyku düzensizliği
3. Kardiyovasküler sistem
 Kardiyak “output” ve kalp hızında artış
 Kardiyak hipertrofi
 Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği
4. Kas-İskelet sistemi
 Fiziksel performansta azalma
 Kemik kırığı iyileşmesinde yavaşlama
5. İmmunolojik sistem
 İnfeksiyonlara eğilimin artması
6. Cilt bulguları
 Kaşık tırnak (Koilonişi)
 Glossit
 Angular stomatit
 Mukozalar ve konjonktivada solukluk
TANI
 Tam Kan Sayımı:İlk istenecek tetkik
 Hemoglobin : Düşük
 MCV : Düşük (<80)
 MCH : Düşük (<27 pg)
 MCHC : Düşük (<%30)
 RDW : Artmış (> 14.5)

TANI
Multivitamin preparatları 24 saat içinde yalancı serum
demir yüksekliği yapabilir.
 Serum ferritininde azalma
 Serum demirinde azalma
 Serum Fe bağlama kapasitesinde artma
 Transferrin saturasyonunda azalma
 Periferik kan yaymasi (mikrositoz, hipokromi,
anizositoz, poikilositoz)
 Retikülosit sayısı genellikle normaldir
 Trombosit sayısında artma-azalma
Demir eksikliği anemisinde
ayırıcı tanı
DEA Etyolojisi
 DEA en sık GÜS ve GİS kaynaklı demir kayıpları ile olur
GÜS:
1. Hematüri: Mesane tümörleri
Nefrit, nefrolitiazis
Erkekte benign ve malign prostat hastalıkları
2. Kadında Mensturasyon bozuklukları
GİS
1. Üst ve Alt GİS kanamaları
2. Atrofik gastit, duodenit, gastik ülser, kanlı ishaller,
inflamatuar barsak hastalıkları
Gastrointestinal sistem araştırması
 Başka sistemlerde demir eksikliğine neden olacak
herhangi bir sebep bulunamamışsa;
 GİS taraması yapılmalı
➢Gaitada gizli kan:Negatif bulunması GiS kanamalarını dışlamaz
kolon karsinomu taranmasında önemli yeri vardır.
➢ Özofagogastroduodenoskopi incelemesi
➢ Kolonoskopi veya çift kontrastlı baryum incelemesi
➢ Çölyak hastalığı araştırılmalı: serolojik testler (endomysial antikor
(EMA) veya doku transglutamaz antikor ), ince barsak biyopsisi.
➢İnce barsak radyolojisi ( Crohn düşünülmedikçe gerekli değil)
➢H. Pylori aranması ve tedavisi
Tedavi
 Demir replasman tedavisi
➢Oral /IV demir preparatları ile
➢Besin takviyeleri ile
➢Eritrosit replasmanı ile
 Demir eksikliğine yol açan neden ortadan kaldırılmalıdır.
Asıl neden ortadan kalkmadıkça tedavi ile eksik demir
yerine konsa bile süreç devam ettiğinde aynı noktaya
gelinmesi kaçınılmazdır.
Demir replasman tedavisi
 Demir sülfat, demir fumarat, demir glukonat
 180 mg/gün (100-200 mg /gün )
 Emilim sorunu olmayan hastalarda en ucuz v en kolay
yol olarak ağızdan alınma tercih edilmelidir.
 Yemeklerden 1 saat önce verilmelidir.
 Özellikle süt ürünleri ile birlikte alınması emilimini
bozabilir
Oral demir tedavisi yan etkileri
 Dışkı renginin değişiklik
 Midede yanma
 Bulantı
 Kabızlık
 Diyare
 Karın ağrısı
IV demir replasmanı
 Demir sükroz, demir glukonat, demir dekstran
➢ oral demir tedavisine dirençli ise
➢ oral demir tedavisine toleransı yoksa
➢ Anemisi ağırsa
➢ Kalp yetmezliği varsa
➢ Kan kaybının devam ediyorsa
➢ İnflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit, Crohn)
➢ Demir emilim bozukluğunun olması (atrofik gastrit, total
subtotal gastrektomi )
➢ Hemodiyaliz hastaları
➢ İşlevsel demir eksikliği (eritropoetin tedavisinde olan böbrek
hastası, kanser hastası)
➢ GİS malignitesi varsa
Besin takviyesi
 Hem demiri
 Kırmızı et, karaciğer, yumurta, balık
 Non-hem demiri
 Baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler, kuru meyveler
Eritrosit replasmanı
 Demir verilmesi ile aneminin düzelmesi görece yavaş
olacağı için özellikle ciddi kardiyak yakınması olan
hastada eritrosit süspansiyonları ile oksijen taşıma
kapasitesinin hızla yerine koyma gerekebilir.
Tedaviye yanıt
• İlk düzelen halsizlik-yorgunluk
• İlk laboratuar bulgusu retikulositoz (5-7 gün sonra)
• Hb 2-4 hafta içinde 1-2 g/dl artar.
• Tedavinin başlanmasından 2-4 hafta sonra
hemogram istenmelidir.
• Anemi 2-4 ay içinde düzelir.
 Hb normalleştikten sonra demir depolarını doldurmak
için 3 ay daha demir tedavisine devam edilmelidir.
 MCV:Genellikle 3 ay sonra normale döner.
 En son düzelen Ferritin (6-9 ayda)
 Demir metabolizması testleri, tedavi bittikten en az 8 gün
sonra yapılmalıdır.
Kronik hastalık anemisi
 Kronik inflamatuar hastalıklar
✓ Enfeksiyonlar: Tbc , osteomyelt akciğer absesi
✓ Enfeksiyon dışı nedenler:
RA ,SLE, Sarkoidoz, hepatit,Crohn
 Maligniteler; Lenfoma, karsinomlar, sarkomlar
Kronik hastalık anemisi
 Genellikle Hb: 9-10 gr /dl dir. Ağır anemilerde başka neden
aranmalıdır.
 Ferritin normal ya da yüksektir.
 Serum demiri, demir bağlama kapasitesi, demir
saturasyonu düşüktür.
 Kemik iliği demir boyasında hemosiderin pozitiftir.
 Serum EPO düzeyi düşüktür.
 İnflamasyon belirteçlerinin düzeyi (sedim ve CRP)
yüksektir
 Pozitif akut faz reaktanları yüksek, negatşf akut faz
reaktanları (prealb,alb, transferrin ) düşüktür
tedavi
 Altta yatan hastalık düzelmedikçe anemi
düzelmeyecektir
MEGALOBLASTİK
ANEMİLER
10/11/2020
2020-2021 Eğitim Öğretim Yılı Dönem III II. Ders Kurulu
Hematopoetik Sistem Hastalıkları
Dr. Pelin AYTAN
Giriş
B12 vitamini (kobalamin), hayvansal gıdalardan özellikle

kırmızı ette bulunur. Yiyecekle alınan kobalamin proteine
bağlıdır, midede asit ve pepsin ile proteinden ayrılır ve
tükürük ve gastrik sekresyonlardaki haptokorrine bağlanır.
Haptokorrin-kobalamin kompleksindeki kobalamin
pankreatik proteazlarla serbest hale gelir. Proksimal
ileumda, mideden salgılanan intrinsik faktöre bağlanır.
Giriş
• Kobalamin intrinsik faktör kompleksi ileum mukoza

hücreleri üzerinde bulunan CUBAM (cubilin+amnionless)
reseptörlerine bağlanarak, hücre içine alınır. Portal
dolaşıma salındığında transkobalamine bağlanır.
• Dokularda, çeşitli kimyasal reaksiyonlar için gereken
adenozilkobalamin ve metilkobalamine dönüştürülür.
TANI-ÖYKÜ
• Vitamin B12 eksikliğine neden olabilecek tüm etkenler

ayrıntılı olarak sorgulanır .Beslenme hikayesinde; kırmızı
et, süt, deniz ürünleri tüketimi ve vejetaryen beslenme
olup olmadığı araştırılır
• İleal rezeksiyon veya gastrektomi gibi cerrahi işlemler,
• Malabsorpsiyon veya parazitoz gibi hastalıkların
bulguları, korozif madde veya uzun süreli histamin 2
reseptör blokeri ve proton pompa inhibitörü tedavisi
alımı sorgulanır.
TANI-ÖYKÜ
B12 vitamini eksikliği nedenleri
• Diyetle yetersiz alım
• a. Vejetaryen diyet, kötü sosyo-ekonomik koşullar, malnütrisyon, kötü kontrol
• edilen fenilketonüri,
• b. Gebelik döneminde kobalamin eksikliği veya pernisiyöz anemi sonucu anne
• sütünde düzeyin düşmesi
• Kobalamin emiliminde bozukluk
• a. İntrinsik faktör (İF) eksikliği
• 1. Konjenital İF mutasyonu
• 2. Pernisiyöz anemi
• 3. Otoimmün poliendokrinopatilere eşlik eden pernisiyöz anemi
• 4. Gastrik mukozal hastalıklar
• i. Kronik gastrit, H. pylori gastriti, gastrik atrofi
• ii. Korozif madde
• iii. Gastrektomi
• iv. Zollinger Ellison sendromu
• b. İnce barsaklardan emilimin bozulması
• 1. İleal rezeksiyon veya hastalık
• 2. Kör Urve/Barsak sendromu
• 3. Parazitler
• 4. Malabsorpsiyon
• 5. Kobalamin emilim bozukluğu-İmerslund-Grasbeck sendromu
• Kobalaminin metabolik bozuklukları
• Transport bozuklukları - transkobalamin eksikliği

Belirti ve Bulgular
• Solukluk, hafif ikter, takipne, taşikardi gibi anemi bulguları

bulunabilir.
• Açıklanamayan parestezi, kol-bacakta hissizlik, kognitif
değişiklikler, dengesiz yürüme, ataksi, yaşlılarda açıklanamayan
psikiyatrik bozukluklar, demans bulguları vb. gibi nörolojik belirti ve
bulgular varsa şüphelenilir.
Omuriliğin posterolateral kolon tutulumunda, alt ekstremitede
vibrasyon ve pozisyon hissinin kaybı görülür. Nörolojik ve psikiyatrik
bulguların hematolojik bulgular gelişmeden önce de ortaya çıkabileceği
akılda tutulur.
Belirti ve Bulgular
• Çocuklarda klinik daha farklı olabilir. Süt çocukluğu

döneminde büyüme geriliği, hatta kazanılmış motor
hareketlerde gerileme, tremor, iştahsızlık ve apati
görülebilir.
• Dilde papillaların atrofisi, düz, parlak kırmızı dil
saptanabilir.
Belirti ve Bulgular
Beslenmesi kötü olan ve nöropsikiyatrik bulguları olan

yaşlılar,
uzun süredir vejetaryen beslenen kişiler ,vejetaryenlik,
Bunun dışında metabolik hastalıklar nedeniyle proteinden
kısıtlı diyet alan çocuklar: örneğin; fenilketonüri),
Gastrik veya ince barsak cerrahisi geçiren hastalar,
enflamatuvar barsak hastalıkları, uzun süredir histamin 2
reseptör blokeri ve proton pompa inhibitörü tedavisi alan
hastalar bir bulgusu olmasa da B12 vitamini eksikliği açısından
araştırılır.
Laboratuvar-Tam kan sayımı
• Anemiye eşlik eden makrositoz varlığında B12 vitamini

eksikliğinden şüphelenilir. Ancak, tam kan sayımı tek başına tanısal bir
tetkik olarak kabul edilmez.
• Eşlik eden demir eksikliği anemisi, talasemi taşıyıcılığı veya
enflamatuvar hastalıkların bulunması halinde normositer ve hatta
mikrositer değerler görülebilir.
• Özellikle ağır eksikliklerde, lökosit ve trombosit sayısı da azalmış
olarak bulunabilir.
Laboratuvar-Periferik kan yayması
• Tam kan sayımını destekler şekilde,makrositer oval

eritrositler, anizositoz, poikilositoz, şistositler ve genç
myeloid öncüller, nötrofillerde hipersegmentasyon (100
granülositte, 1tane 6 loblu veya ≥5 tane 5 loblu nötrofil
görülmesi) görülür.
Laboratuvar
• Retikülosit sayısı: Genellikle azalır.

• Kemik iliği yayması:Tanısal zorluk taşıyan olgularda
önerilir. Megaloblastik hematopoez ve displastik
değişiklikler görülür.
• Biyokimya: Laktik dehidrogenaz, indirekt bilirubin
düzeylerinde ve serum demir satürasyonunda artma,
haptoglobinde düşme görülür.
B12 vitamini eksikliğine özgü laboratuvar testleri
• Serum B12 vitamin düzeyi homosistein düzeyi* B12 vitamin eksikliğini saptamada standart testtir.
• Yaygınolarak<200 pg/mL alt düzey olarak kabuledilir.Bu test B12 vitamininin metabolik olarak
aktif formunu ölçmez. Bazen, düzeyler klinikle paralel değildir.Normal düzeyler laboratuvarlara göre
farklı olabilir Normal ve anormal değerler arasında büyük bir gri-aralık vardır. Homosistein düzeyine
göre 300 pmol/L, metilmalonikasit düzeyine göre 150 pmol/L alt sınırdır
• *Oral kontraseptif kullanan kadınlarda,kobalamin taşıyan protein düzeyindeki düşmeden dolayı,
düşük düzeyler ölçülebilir.Klinik olarak şiddetle B12 vitamin eksikliği düşünülen hastalarda normal
değerler bulunabilir
• Serum holotranskobalamin düzeyi B12vitamininin metabolik olarak aktif formunu ölçer. Yeni
kullanıma giren bir test olduğu için,kullanımı henüz çok yaygın değildi.
• Serum homosistein düzeyi B12 vitamini eksikliğinde düzeyi yükselebilir. Normal olması tanıyı
dışlamaz.
• *Özellikle B12 vitamini eksikliği düşünülen, ancak düzeyi normal bulunan hastalarda homosistein
düzeyinin yüksek bulunması tanı için oldukça anlamlı kabul edilir
• *Bazı edinsel ve genetik hastalıklarda da düzeyin artabileceği akılda tutulur.
• Serum ve/veya idrar metilmalonikasit düzeyi B12 vitamini eksikliğinde düzeyi yükselebilir. Normal
olması tanıyı dışlamaz. Özellikle B12 vitamini eksikliği düşünülen, ancak düzeyi normal bulunan
hastalarda metilmalonik asit düzeyinin yüksek bulunması tanı için oldukça anlamlı kabul edilir.
Nedeni saptamak için yapılan tetkikler
• Neden araştırmak için yapılan tetkikler B12 vitamini tedavisinden etkilenmez.

Bu nedenle hastanın tedavisine neden araştırması sonuçlandırılmadan başlanır.
• Nedenin belirlenmesi, tedavi süresine karar verilebilmesi için
önemlidir.
• Hikaye, nedeni de araştıracak şekilde alınır.
• Türkiye’de süt çocukluğu döneminde en sık görülen B12 vitamini
eksikliği nedeni, annenin gebelik dönemindeki B12 vitamini eksikliğidir.
• Bu nedenle, B12 vitamini eksikliği tanısı konulan süt çocuklarının
annesinde de B12 vitamini eksikliği aranmalıdır.
• Tam idrar tetkiki: Persistan proteinüri, süt çocukluğu döneminde
İmerslund-Grasbeck sendromunun bir bulgusu olabilir
• Schilling testi: Tedarikindeki zorluklar ve daha önce

bildirilen
HİV bulaşı nedeniyle tüm dünyada terk edilen bir tetkiktir.
Son yıllarda,bu testin yerini tutacak yeni yöntemlerin
geliştirilmesi için çalışmalar devam etmektedir.
• Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsisi ile

gastrik atrofi ve/veya enterokromafin hücre
hiperplazisinin saptanması pernisiyöz anemi tanısını
destekler. Ayrıca, Helicobacter pylori enfeksiyonu da
biyopsi ve/veya üre nefes testi ile araştırılır. Anti-
intrinsek faktör ve gastrik anti-parietal hücre
antikorlarının saptanması pernisiyöz anemi tanısını
destekler.
• • İmerslund-Grasbeck sendromundan şüpheleniyorsa cubilin ve

• amnionless reseptör genlerinin mutasyonlarına bakılabilir.
• • Pernisiyöz anemi tanısı konulan hastalarda diğer otoimmün
• hastalıklar da araştırılır.
TEDAVİ
• Hastada doku hipoksisi bulguları ve/veya kalp

yetmezliğine neden olacak kadar ağır anemi varsa
eritrosit süspansiyonu verilir.
• Eritrosit süspansiyonu verilirken, hacim yüklenmesi
oluşturmayacak şekilde ve yavaş verilmesi önerilir.
TEDAVİ
• Parenteral tedavi: 1. *100-1000 μg/gün İM veya SK, 1 hafta süreyle

her gün, takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle, sonra haftada 1 defa
1-2 hafta süreyle, en son aylık tedavi verilir
*Yüksek dozda (1000 μg/gün) haftada bir verilir
*Hastada malabsorpsiyon varsa tercih edilebilir
*Nörolojik bozukluğu olan olgularda idame tedavisi 2 haftada bir
verilir
*Kobalamin metabolizma bozukluklarında kullanılır
TEDAVİ
• Erişkin ve adölesanlarda 1000 mcg kobalamin parenteral

olarak başlanır.
Küçük çocuklarda 50-100 mcg dozlar yeterlidir.
• Başlangıç dozunda haftada bir uygulamalara eksiklik
düzelene kadar devam edilmesi önerilmektedir.
• Siyankobalamin 100 mcg/gün 1 hafta, 100 mcg/gün gün
aşırı 1 hafta, daha sonra 15 gün haftada 2 gün ve
takibinde aylık idame dozlara geçilir.
TEDAVİ
• Oral tedavi: 250-1000 μg/gün 1 hafta süreyle her gün,

takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle, sonra haftada 1
defa 1-2 hafta süreyle, en son aylık tedavi verilir.
• Bu tedavi yolu seçilecekse, hastanın yeterli dozu
aldığından emin olmak için, periyodik B12 vitamini
düzeylerinin ölçümü yapılır. Ayrıca metil malonik asit ve
homosistein düzeylerine de bakılabilir.
Oral tedavi
• Hafif-orta düzeyde B12 vitamini eksikliği olan yaşlılarda

önerilir.
• *Çocuklarda kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilebilir
• *Yüksek dozlarda verildiğinde pasif difüzyon nedeni ile
pernisiyöz anemi, İmerslundGrasbeck sendromu gibi
emilim bozukluklarında bile etkindir
Vitamin B12 tedavisine yanıtın
değerlendirilmesi
• 1. Gün: İnefektif hematopoez düzelir (serum demiri ve bilirubin

düzeyleri düşer, kemik iliğindeki demir depoları azalmaya başlar).
Hasta kendini daha iyi hissetmeye başlar.
• 2. Gün: Retikülosit yükselmeye başlar.Başlangıçta düşükse lökosit
sayısı ve trombosit sayılarında yükselme başlar. Eritropoez
normoblastik olur. Dilde ağrı yakınmaları olan hastalarda bu
şikayet ortadan kaybolur.
• 3. Gün: Serum LDH düzeyleri düşer.
Vitamin B12 tedavisine yanıtın
değerlendirilmesi
• 5. Gün: Retikülositoz olur. Eritrosit sayısı artmaya, OEH düşmeye

başlar. Lökosit ve trombosit sayıları normale gelir. MMA ve
homosistein düzeyleri düşmeye başlar.
• 2. Hafta: Dil, gastrointestinal bulgular düzelir. Nörolojik bulgular
düzelmeye başlar. Nötrofillerdeki hipersegmentasyon kaybolur.
• 2-3. Hafta: Homosistein ve MMA düzeylerinde tam düzelme
• 6-8. Hafta: Kan sayımı ve OEH dahil eritrosit indeksleri tamamen
normale gelir.
Tedavi
• B12 vitamini tedavisinin başında (ilk 48 saat) ağır

hipokalemi ve/veya yetişkinlerde ani ölüm görülebilir. Bu
açıdan hasta takip edilir ve ağır eksikliklerde tedavinin
düşük dozlarda başlanması önerilir.
• Tedavi süresi nedene göre belirlenir: Diyetle yetersiz
alıma bağlıysa, eksiklik bulguları düzeldikten sonra yaşa
uygun günlük B12 vitamini alımı (diyetle veya
multivitamin desteğiyle) sağlanır.
• Kobalamin emilim bozukluğu varsa ve altta yatan
nedenin tamamen tedavisi mümkünse (örneğin;
parazitoz) tedavi ile bulgular düzeldikten sonra, yaşa
uygun günlük B12 vitamini alımı sağlanır. Ancak bu grupta
altta yatan hastalığın tedavisi mümkün değilse veya
hastada kobalamin metabolizma bozukluğu varsa ömür
boyu B12 vitamini kullanımı önerilir.
Tedavi
• B12 vitamini eksikliği olan olgularda tek başına folik asit

verilmesi nörolojik bulguların ağırlaşmasına neden
olabilir.
• Tedavi tamamlandıktan sonra erişkinler ve büyük
çocuklar yılda bir kez, süt çocuğu grubu ve altta yatan
hastalığı olanlar daha sık kontrol edilmelidir.
• Kobalamin tedavisinin non-toksik olduğu
düşünülmektedir. Ancak uzun süreler 1000 mcg oral
kullanımlarda bazı kanserlerle ilişkili olduğu
belirtilmiştir.
MYELOPROLİFERATİF
HASTALIKLAR
Prof.Dr. Eyüp Naci Tiftik
GİRİŞ
 Klonal hematopoetik kök hücre hastalıkları
 Heterojen bir grup
 Eritroid, megakaryositik ve myeloid serilerden bir
yada daha fazlasının aşırı üretimi
 Periferik kanda artan hücrelerin nispeten normal
maturasyonu
 Tirozin kinaz aktivasyonu
 Fenotipik farklılık, protein kinazları ve ilişkili
molekülleri etkileyen mutasyon farklılıklarına bağlı
 Farklı sinyal ileti anormallikleri
 Etkin hematopoez, ancak displaziden yoksun
 Hepatosplenomegali
 Myelofibrozis ve blastik transformasyona ilerleme
2008 WHO SINIFLANDIRMASI
 KML
 Polistemia vera
 Esansiyel trombositoz
 Primer myelofibrozis
 Kronik nötrofilik lösemi
 Kronik eozinofilik lösemi
 Hipereozinofilik sendrom
 Mast hücreli lösemi
 Sınıflandırılamayan MPH
PATOGENEZ
 BCR-ABL-------- KML
 JAK2-V617F-----PV (%98)
-------Primer myelofibrozis (%58)

------- ET (%50)
-------RARS- trombositoz (%50)
------- 5q delesyonu (MDS) (%5)
 FIB1L1/PDGFRA----- HES
GEN MUTASYONLARI
 JAK2 mutasyonu %60-65
 CALR mutasyonu %20-25
 MPL mutasyonu %5
 Triple negative %8-10 (En kötü prognoz)

 ASXL1, EZH2,TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SR3B1
mutasyonu
POLİSTEMİA VERA TANI KRİTERLERİ
 İnsidans 3/100.000
 Median yaş 60
 E/K: 1,2
AYIRICIN TANI
 Relative eritrositoz
 Hemokonsantrasyon
 Bol terleme, ciddi bulantı kusma, artmış idrar çıkışı
(diüretik, ozmotik diürez), yanıklar, extravasküler
alana sıvı kaçması
 Spurious polistemi, Gaisböck sendromu, stres
eritrositozu, pseudopolistemi: Kronik relatif
eritrositoz, orta yaş erkek, aşırı kilolu,
hipertansif, sigara içen. Eritrosit kitlesi
normal
 Gerçek eritrositoz
 Azalmış doku oksijenizasyonuna sekonder
(Kompazatuar eritropoetin artışına bağlı)
 Yüksek irtifa
 Siyanotik konjenital kalp hastalığı
 Hipoksemili A.C hastalığı
 Pulmoner hipoventilasyon (Pickwickian sendromu,
apne sleep sendromu)

 Anormal hemoglobinler: Artmış oksijen afinitesi,
methemoglobinler
 Aşırı sigara içimi (Karboksihemoglobin)
 Anormal eritropoetin üretimi veya cevabına sekonder
 Renal hastalık: Kistler, hidronefroz, renal arter stenoz, fokal
glomerulonefrit, transplantasyon
 Neoplazmlar: Renal cell Ca, hepatocellüler Ca, cerebellar
hemanjiom, diğerleri
 Karaciğer hastalıkları: Siroz, hepatit
 Androjen kötüye kullanımı
 Eritropoetin kötüye kullanımı
 İdiopatik polistemi
 Familyal polistemi
 Polistemia vera rubra
KLİNİK BULGULAR-I
 Splenomegali %70  Baş dönmesi %43

 Plethora %67  Terleme %33
 Hepatomegali %40  Görme bozuk. %31
 Sistolik HT %70  Parestezi %29
 Baş ağrısı %48  Dispne %26
 Halsizlik %47  Eklem rahat. %26
 Kaşıntı %43  Epigastrik rahat. %24
 Eritromelalji <%5
KLİNİK BULGULAR-II
 Tromboz
 DVT, stroke, myokardial
iskemi, Budd-Chiari
sendromu, mezenterik
iskemi
 Hemoraji
 Epistaksis, oral mukozal
kanama, GİS kanama,
nonspesifik ekimoz
 Hiperviskozite sendromu
LABORATUVAR-I
 Kemik İliği:
 Hipersellüler
 Megakaryositler: Sayısı artmış, dev, değişik
büyüklük, artmış nükleer lobulasyon
 Stroma: Lenfoid nodüller
 Eritrositler: Eritrosit sayısı ↑, Htc ↑, hipokromi,

mikrositoz
 Nötrofili ve bazofili (%65), LAP ↑ (%70)
LABORATUVAR-II
 Trombositoz (%50), >1000 x 109/lt (%10)
 Fe ↓, SDBK ↑, Ferritin ↓
 B12 vit ↑
 Hiperürisemi
 Serum eritropoetin
 JAK2 mutasyonu
 Arteriyal O2 saturasyonu
PROGNOZ
 Trombotik komplikasyonlar temel morbidite ve
mortaliteyi oluşturur.
 Kanama riski de artmış (peptik ülser)
 Uzun dönemde Myelofibrozise ve daha az

sıklıklada AML’ye transformasyon
 Tedavi yapılmazsa yaşam 18 ay
 Risk faktörleri
 >60 yaş, tromboz öyküsü, lökositoz (>15.000/mm3),
kardivasküler risk faktörleri tromboz için
 1500000/mm3 trombosit sayısı kanama için
TEDAVİ
 Risk faktörlerinin tedavisi
 Flebotomi (Htc değerini erkekte %45, kadında
%42 altında tutmak
 Aspirin
 Sitoredüktif tedavi
 Hidroksiüre
 İnterferon
 Radyaktif fosfor ve busulfan
 Anagrelid
 Destek tedavisi (hidrasyon, alloprinol)

 JAK2 inhibitörleri
ESANSİYEL TROMBOSİTEMİ (TROMBOSİTOZ)
 Persistan trombositoz ile karakterizedir.
 Ne trombositoz reaktiftir, ne de diğer
myeloproliferatif hastalıklara yada
myelodisplastik hastalığa bağlıdır.
 Tanı ekartasyonla konur
 Biyolojisi heterojendir
 İnsidansı yıllık 3/100.000,
 Median tanı yaşı 60

PATOGENEZ
 Etyoloji bilinmez
 Radyasyon, ilaç, kimyasal ve viral infeksiyonlarla
ilişki gösterilmemiş
 %50 JAK2 V617F mutasyonu, tromboz daha
fazla
 JAK mutasyonu negatif olanlarda trombopoetin
reseptör (MPL) mutasyonları
 Trombositlerde agregasyon kusuru
 > 1000.000/mm3 trombosit, akkiz vonWillebrand

hastalığı
ESENTİAL TROMBOSİTOZUN KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
 Çoğu hasta tanıda asemptomatik
 Mikrovasküler oklüzyonlar: Özelliklerde parmaklarda
etkilenir. Ağrı, akrosiyanoz, nekroz ve parmakucu ve ayak
parmağında gangren meydana gelebilir. Eritromelalji
yaygın bir semptomdur (aspirinle semptomlar hafifler).
 Büyük damar trombozları: Alt ekstremite arterleri, hepatik
ven (Budd-chiari send), splenik ven, alt ekstremite venleri
 Kanama: GİS kanama yaygındır.Üriner trakt, deri, göz,
eklemler, beyin de görülebilir. Kanama epizotları
minördür.
 Nörolojik olaylar: Başağrısı, parestezi, transient iskemik
atak, görme bozuklukları ve epilepsi
 Hafif splenomegali
 Sekonder (reaktif) trombositozis
 Akut stres veya fiziksel egzersiz
 İnflamasyon: Romatoid atrit, diğer otoimmun
hastalıklar, inflamatuar barsak hastalıkları
 İnfeksiyonlar
 Malignensiler
 Akut hemoraji
 Akut hemoliz
 Fe eksikliği
 Cerrahi
 Postsplenektomi
 Trombositopeniyini izleyen rebaund trombositozis

TANI KRİTERLERİ (2016 WHO)
(4 KRİTERİNDE BULUNMASI VEYA İLK 3 MAJOR VE MİNÖR KRİTER)
 Major
 Persistan trombositoz ≥ 450.000/mm3
 Kİ de büyük ve matur morfolojide megakaryosit
proliferasyonu, az yada hiç eritroid ve granülosit
proliferasyonu
 KML, PV, primer myelofibrozis, MDS veya diğer
myeloid neoplazmların tanı kriterlerinin
karşılanmaması
 JAK2-V617F, CALR veya MPL mutasyonu varlığı
 Minör
 Diğer klonal markerin gösterilmesi veya reaktif
trombositozun olmaması
RİSK FAKTÖRLERİ
 Tromboz
 Tromboz öyküsü,
 >60 yaş
 Lökositoz
 JAK2 V617F mutasyonu
 Kanama
 >1500.000/mm3
ESANSİYEL TROMBOSİTOZUN
TEDAVİSİ
 Bütün hastalarda kardiovasküler risk faktörlerini agressif
tedavi et
(örn, sigara içme, HT, hiperkolesterolemi, obesite)
 Yüksek risk hastalarda (daha önce tromboz öyküsü veya yaş >
60 veya trombosit > 1500 x 109/L):
– düşük doz aspirin + hidroksiüre (anagrelide or interferon-
second line)
 Intermediate-risk hastalarda (40–60 yaş, yüksek risk faktörler
yok):
–ya randomize çalışma (örn, PT-1 intermediate risk kolu)
–yada düşük doz aspirin (diğer kardiovascular risk faktörleri
varsa sitoredüksiyon düşün)
 Düşük risk hastalar (yaş < 40 ve yüksek risk faktörler yok):
– düşük doz aspirin
Trombosit sayısı > 1500 x 109/L olduğunda trombosit deplesyon

önerilir.
PRİMER MYELOFİBROZİS
 Kİ fibrozisi, splenomegali, extramedüller
hematopoez, periferik yaymada göz yaşı damlası
tarzında eritrositler ve lökoeritroblastozis ile
karekterizedir
 PV %10-15, ET %2 myelofibrozis görülür.
 Primer myelofibrozis denovo vakalar için

kullanılır.
 Milyonda 5 yeni vaka
 Median yaş 65
PATOGENEZ
 Kemik iliğindeki aşırı kollajen Kİ fibroblastları
tarafından oluşturulur. Bu fibrozis poliklonal
olup, neoplastik değildir. Daha sonra fibrozis
megakaryosit ve monositler tarafından devam
ettirilir. Bu fibrozis ise malign klona aittir.
 TGF-, PDGF, İL1, EGF, calmodulin, rol
almaktadır
 JAK2-V617F, MPL -W515L ve MPL -W515K
mutasyonları
 Prefibrotik fazda periferik kanda endotelyal
progenitörler yüksek oranda
AMM’DE KLİNİK
 %20 hasta asemptomatik fazda tesadüfi bulunur.
Çoğu hastada anemi ve belirgin splenomegali
vardır.
 Erken doyma, hiperkatabolik semptomlar (ciddi
halsizlik, düşük derece ateş, gece terlemesi, kilo
kaybı)
 Dalak infarktüsüne bağlı ciddi sol üst kadran
ağrısı
 Hepatosplenomegalinin en sık sebebi
extramedüller hematopoezdir.
AMM’DE KLİNİK-LAB
 Yüksek alkalen fosfataz osteoskleroz ile ilişkili
 Portal HT massif splenomegali (artmış iç
organlardaki kan akımı) veya intrahepatik
obstrüksiyona bağlı (presinüzoidal extramedüller
hematopoez, portal fibroz, küçük portal venlerin
trombotik tıkanıklığı)
 Peteşi, purpura
 Tanı vakaların %20-30’unda prefibrotik fazda konur.
 Dolaşımda CD34 + hücre; ortalama 92 hücre/μL
 Normal kişilerde 0,15-0,35/μL, 400 kat fazla

Normal Kemik iliği
Myelofibrozda Kİ
KEMİK İLİĞİ FİBROZİSİNİN SEBEPLERİ
 Myeloid Hastalıklar
 Kro Myeloproliferatif Hastalıklar, MDS, Akut
Myelofibrozis, AML, Mast hücre hastalığı,
Malign histiositozis
 Lenfoid hastalıklar
 Lenfoma, Hairy cell lösemi, MM. ALL
 Non Hematolojik Hastalıklar
 Metastatik kanser, Konnektif doku
hastalıkları (SLE,sistemik skleroz),
granülomatöz hastalıklar (mikobakteri enf,
fungal enf ve sarkoidoz), D vit eksikliği
(raşitizm), renal osteodistrofi, kemiğin paget’s
hastalığı, osteoporoz, hipo-hiper paratiroidizm,
gray platelet sendromu
EXTRAMEDÜLLER HEMATOPOEZ (EMH)
 Kİ prekürsörlerinin, biçimi bozulmuş sinüzoidler
içine anormal salınımı, takiben de dolaşıma
geçmesi temel sebep
 CD34 + hücrelerin dolaşımda fazla bulunması
 Her dokuda odaklar halinde bulunabilir. Ancak

dalağın çıkartılması bu odakları genişletir.
 Bazı hastalarda hematopoez sadece bu
odaklardadır.
 EMH nadiren Kİ kadar etkindir. O nedenle
sitopeniler meydana gelir.
Tanı için 3 major ve 1 minör kriter gerektirir
KÖTÜ RİSK FAKTÖRLERİ
 Anemi (< 10 gr/dL)
 Lökosit sayısı > 25.000/mm3
 Konstitusyonel semptomlar
 PY’de >%1 blast
 Sitogenetik anormallikler
 Trombositopeni (<100.000)
 Sık kan transfüzyonu
 65 yaş üstü
SİTOGENETİK
 Çok kötü risk
 -7, i(17q), inv(3)/3q21, 12p-/12p11.2, 11q-/11q23
 İyi risk
 Normal karyotip
 +9, 13q-, 20q-, 1. kromozom
translokayon/duplikasyon, Y kromozom anormalliği
TEDAVİ
Çoğunlukla palyatiftir
 Transfüzyon
 Kortikosteroid, androjen,EPO
 Hidroksiüre
 Splenektomi (mortalite %9-38)
 Dalak ışınlaması
 İnterferon-
 Talidomide, lenalidomid
 Allojenik KİT
 JAK2 inhibitörleri
MAST HÜCRE HASTALIĞI
 Bir veya daha fazla organda mast hücrelerinin
anormal birikimi
 Kutanöz mastositozis
 İndolan sistemik mastositozis
 Sistemik mastositozis
 Agressif sistemik astositozis
 Mast hücreli lösemi
 Mast hücre sarkomu
 Extrakutanöz mastositoma
 Kronik nötrofilik lösemi
 PY de olgun nötrofiller artmış (≥25.000/mm3, (>%80)
 Ph kromozom negatif, CSF3R mutasyonları
 Kronik eozinofilik lösemi, hipereozinofilik lösemi

 PY’de eozinofil sayısı >1500/mm3
 FIB1L1/PDGFR
 FGFR1
Trombositopeni
Yrd. Doç. Dr. Anıl Tombak

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları-Hematoloji BD.
2
3
4
• İmmün trombositopeni (ITP)
– sıklıkla IgG tipi ab
– RES
– Megakaryopoez azalır
– TPO seviyesi normal / hafif artmıştır
– Klinik, Evan’s sendromu
– PY: dev trombostiler
– Kİ: megakaryosit sayısında artma
– İkincil sebepler ekarte edilmeli
– Tedavi
5
6
Kanama zamanı (KZ) ölçümü için genellikle Ivy metodu ve
Duke metodu kullanılmaktadır.
Duke metodu ile kanama zamanı tayini:
-Parmak ucu (tercihan kulak memesi) alkollü bezle
temizlendikten sonra kuruması beklenir.
-Bir lam kulağın arkasına tutulup lansetle kulak memesi
delinir ve kronometre çalıştırılır.
-Süzgeç kağıdı kullanılarak kan her 30 saniyede bir emilir.
-Kanama durunca kronometre durdurulup kanama zamanı
kaydedilir. Ortalama değer 1-3 dakikadır; >6 dakika
anormal kabul edilir.
7
Ivy metodu ile kanama zamanı tayini:
-Hastanın koluna dirsek üstünde tansiyon aleti bağlanır,
basınç 40 mm Hg’ya çıkarılır.
-Ön kolda kolun ön yüzünde bir bölge alkollü pamukla
silinip kurutulur.
-Kolun alt kısmı sıkıca tutularak deri gerdirilir, temizlenmiş
bölgede lanset ile 3 mm derinliğinde iki delik açılır ve
kronometre çalıştırılır.
-Süzgeç kağıdı kullanılarak kan her 30 saniyede bir emilir.
-Kanama durunca kronometre durdurulup kanama zamanı
kaydedilir. Ortalama değer 1-7 dakikadır; >10 dakika
anormal kabul edilir.
8
• Yaygın intravasküler koagülopati (DIC)
• İlaçla ilişkili immün trombositopeni

– Heparinin indüklediği trombositopeni
• Tip 1
– İlk 4 gün içinde
– İmmünolojik değil
– Ciddi değil
• Tip 2
– Tromboz
– 4-14 gün
– IgG antikorlar, platelet faktör 4-heparin kompleksini tanır
9
Bernard-Soulier sendromu
- adezyon bozukluğu
- otozomal resesif
- GPIb/IX kompleksi yok
10
• Glanzmann trombastenisi
– otozomal resesif
– GPIIb/IIIa kompleksi eksik
– Trombosit sayısı normal, kümelenme olmaz
11
Edinsel Koagulasyon
Bozuklukları
Dr. Aydan AKDENİZ
Primer hemostaz
Sekonder hemostaz
Wet
purpura purpura
hematom
ekimoz
• Trombositopeni ve trombosit fonksiyon
bozukluğu
• Vitamin K eksikliği
• Antikoagulan ilaçlar
• Karaciğer yetmezliği
• Böbrek yetmezliği
• Hipotermi
• DİC
• Edinsel hemofili
Trombosit fonksiyon bozuklukları
EDİNSEL HEMOFİLİ
Hasta Normal
plazması plazma
Uzamış
aPTT/PTZ
aPTT/PTZ düzelirse aPTT/PTZ düzelmezse
Faktör Faktörlere karşı

eksikliği inhibitör gelişimi
Edinsel hemofili
Vitamin K eksikliğine bağlı koagulasyon
bozuklukları
Vitamin K görevi:Bazı pıhtılaşma faktörlerinde glutamik asit
karboksilasyonu sağlayarak kalsiyumun bu aktif bölgeye bağlanmasını
sağlar. Böylece pıhtılaşma devam eder.
Vit-K eksikliği yapan durumlar
• Safra yolu tıkanıklıkları
• Vitamin K malabsorbsiyonları: Çöliak hastalığı,
Üseratif kolit, Rejyonel enterit, askaris enfeksiyonları
• Nutrisyonel yetmezlik
• İlaçlar: Sefalosporinler, kinolonlar, kotrimaksazol,
doksisiklin
• Vitamin K antagonistleri-Kumadin türevleri
(Kalsiyumun bağlandığı bölgeye bağlanarak
kalsiyumun etkisini engeller
Antikoagulan ilaçlar
KARACİĞER YETMEZLİĞİ
• Hepatositler; faktor VIII haric tum pıhtılaşma

faktorlerini ve ilgili proteinleri sentezlerler
Karaciğer yetmezliğinde;
• Vitamin K-bağımlı FII(protrombin),VII,IX ve X’un
karboksilasyon ve sentezi azalır
• PT uzar
• Siroz sonucu hipersplenizm ve sekestrasyona yol
açan portal hipertansiyon nedeniyle
trombositopeni olur
BOBREK HASTALIĞI
• Uremik toksinlerin birikimine bağlı

trombosit agregasyonunun inhibisyonu
• Diyaliz ile induklenen trombositopeni

DİSSEMİNE İNTRAVASKULER
KOAGULASYON
• DIC koagulasyon sisteminin uygunsuz ve yaygın
aktivasyonudur, fibrin oluşumu ve yıkımı artar
• Sitokinlerin koagulasyon kaskadındaki
ekstrinsik yolaktaki doku faktoru aktive olur
• Trombin oluşumu sonucunda ince damarlarda
küçük fibrin pıhtıları ortaya çıkar
• Böylece damar okluzyonuna bağlı end-organ
hasarına yol açar
• Multiorgan yetmezliğine yol açar
DİSSEMİNE İNTRAVASKULER
KOAGULASYON
Klinik;
• Altta yatan tetikleyici hastalığa göre değişir
• Kanama, tromboz, purpura fulminans, ve
çoklu organ yetmezliği
• Kanama ve tromboz aynı anda görülebilir
genellikle biri baskındır
• Kronik DIC’te koagulasyon faktörlerinin ve
trombositlerin tüketimi ile karaciğer ve
kemik iliği üretimi dengededir
Trombotik trombositopenik Purpura (TTP)
Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS)
Mikroanjiopatik hemolitik anemi

+
Trombositopeni
HÜS TTP
Akut böbrek yetmezliği Nörolojik bulgular
Ateş
Akut böbrek yetmezliği
TTP
• Non immun hemolitik anemi
• Periferik kanda parçalanmış eritrositler
• Hemoliz parametrelerinde artış
• Trombositopeni
• Nörolojik bozukluk: konfüzyon başağrısı
koma, iskemik atak
• Ateş
TTP
• ADAMTS13 eksikliği ile olur
• Konjenital:ADAMTS-13 ün yokluğu ile
karakterizedir.
• Edinsel: %95i plazmada dolaşan Ig G tipi
anti ADAMTS-13 antikorları ile olur.
Nedenleri: kanser, HIV , SLE, Gebelik, kinin kullanımı ,
kemoterapi
HÜS
• Hemolitik anemi
• Periferik kanda parçalanmış eritrositler
• Hemoliz parametrelerinde artış
• Trombositopeni
• En sık neden: shiga toksin
HÜS
• İki hafta içinde ishal öyküsü olan bir
hastada aniden ortaya çıkan hemolitik
anemi, trombositopeni ve böbrek hasarı ile
klinik olarak tanı konur
• Genellikle çocuklarda görülür
• TTP ye göre daha benign seyreder
• Destek tedavisi veya gastroenterit tedavisi
ile tablo genellikle geriler.
TTP ve HÜS de laboratuar bulguları
HELLP
• HELLP karaciğer enzimlerinde yükselme,
düşük trombosit sayısı ve hemoliz ile
karakterize bir sendromdur.
• Tüm gebeliklerin %0.1-0.8 inde görülür
HELLP için risk faktörleri
• Önceki gebeliklerde preeklampsi veya

HELLP öyküsü
• Kız kardeşlerinde HELLP sendromu
öyküsü
• Genetik varyasyonlar
• •Multiparite
Aydan Akdeniz
Tromboz:
Oluştuğu yere göre
 a. arteryel tromboz: Solukluk ağrı
 b. Venöz tromboz: Hiperemi,şişlik ağrı
Oluşturan risk faktörlerine göre
 a. konjenital
 b. akkiz
Arter trombozları
Lipid yüklü makrofj birikimi ve inflamatuar sitokin salınımı olur,fibröz

plak oluşur
Fibröz plak zayıfladığı yeren yırtılınca doku
faktörü açığa çıkar ve koagulasyon tetiklenir.
Trombüs oluşur.
Arterial tromboz nedenleri
Çoğu tromboembolidir .
Genellikle kalp kaynaklıdır.
 KKY
 Ventriküler fibrilasyon
 Atrial fibrilasyon
 Bakterial endokardit
 Mitral darlık
 Kardiomyopatiler
Kalp dışı kaynaklı arterial tromboz
nedenleri
 Periferden kalkan aterom plakları
 Anevrizmalar
 Travma
 Yabancı cisim
 Tümörler
Paradoksal emboli
 ASD , foramen ovale gibi kalp defektleri olanlarda
venöz trombüsler kalbe gelir.
 Bu defektlerden sol atriuma geçerek kalp atımı ile
sistemik dolaşıma geçerek arterial trombüse neden
olurlar.
(en sık foramen ovale )
Doğal antikoagulanlar
 Kan akımı
 Pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerde yıkımı : Pıhtılaşma
faktörleri kan akımı ile dolaşımdan uzaklaştırılıp karaciğerde
yıkılır
 Antitrombin III
 Prot-C
 Prot-S
 Doku faktör yolu inhibitörü
Antirombin III
 -Karaciğer ve endotel hücrelerinde sentezlenir
 -F X ve trombini geri dönüşümsüz olarak inhibe eder
 -Heparin; bu inhibitör etkiyi artırır.
Protein-C
 Endotel yüzeyinde trombinin trombomodüline
bağlanması ile aktive olur
 -Protein S ile birlikte F Va ve FVIIIa ‘yı inhibe eder
 -Fibrinoliz aktivasyonunda da görev alır
Protein S
-Karaciğer, megakaryositler, endotel hücreleri, beyin ve
Leydig hücrelerinde bulunur
-F Va ‘ya bağlanmak için protrombin ile yarışır
-Dolaşımda serbest ve C4bP ‘e bağlı formda bulunur
-C4bP ‘nin arttığı durumlarda (enflamasyon), serbest
(aktif) protein S düzeyi azalacağından protrombotik
zemin gelişebilir
Doku faktör yolu inhibitörü
 Endotelde sentezlenip, plazmada LDL ‘ye bağlı olarak
bulunur
 -TFPI, F VIIa, FXa ile kompleks oluşturup ekstrensek
yolu inhibe eder
 -Heparin, endotel hücrelerinden TFPI sentezini
arttırarak antikoagülan etkiyi güçlendirir
İntrensek yol inhibitörleri
Venöz tromboz
Faktör V Leiden mutasyonu
 En sık trombofili sebebi
 Venöz trombozlu hastaların %30’unda saptanır
 Protein C’ye karşı direnç olur
 Heterozigotluğu tromboz riskini 8 kat, homozigotluğu

en az 50 kat arttırır
 Protein C eksikliği: Vitamin K bağımlı, KC’de
sentezlenir
Faktör Va, VIIIa inhibisyonu
Purpura fulminans
 Protein S eksikliği: Protein C’nin ko-faktörü
 Antitrombin eksikliği: Faktör XIa, Xa, IXa, Iıa ve
trombin inhibitörü
 Hiperhomosisteinemi: Arteriel – venöz tromboz
MTHFR mutasyonu
 Hiperprotrombinemi: Protrombin G20210A
mutasyonu
Venöz tromboz tanısı
 Şişme, ödem, hassasiyet
 Anamnez (malignite, operasyon, ilaçlar…..)
 Wells skoru
 D-dimer
 Fibrin yıkım ürünü
 Cerrahi sonrası, gebelik, travma, kanser, inflamasyon
ile artar
 Radyoloji
Radyolojik testler
 Doppler USG (Tanıda en yararlı ve ucuz )
 Venografi
 BT
 MR
 D-Dimer
Wells skoru
Özet
 Trombozlar arterial ve venöz olmak üzere 2 tiptir.
 Konjenital ve akkiz olabilir
 Arterial trombozda daha çok trombosit fonksiyonlarını
bozan ajanlar kullanılır
 venöz trombozda pıhtılaşma kaskadını bozan ajanlar
kullanılır
AMİLOİDOZ
12.11.2020
Dr. Pelin AYTAN
Hangisi primer amiloidozdur... AL tipi amiloidoz
Sekonder amiloidozların en sık görülen şekli… AA tipi amiloidoz
AA tipi amiloidozun en sık nedeni… Romatoid artirit
AA tipi amiloidoz gelişme ihtimali en yüksek hastalık… FMF
Diyabilzde biriken amiloid… beta 2 mikroglobulin
Hangi hastada primer amiloidoz araştırılmalıdır... 60 yaş Nefrotik sendrom+ rakun gözü, dil büyüklüğü
Primer amilodiz tanısı nasıl konur... Böbrek biyopsisi
Primer amiloidozda niçin dijital toksititesi sık görülür... Amiloid fibrilleri dijitali bağladığı için
Primer amiloidozda niçin kanama diyatezi görülür... Amiloid fibrilleri faktör 9 ve 10‛u bağladığı için
• Amiloid tümoral, iltihabi veya kalıtımsal hastalıklar gibi bir grup klinik bozuklukta değişik
doku ve organda hücreler arasında biriken anormal protein yapısıdır.
• Değişik patogenetik mekanizmalarla farklı dokularda farklı amiloidler birikir ve bu nedenle
amiloidoz tek bir hastalık değildir. Benzer görünümlü proteinlerin depolanması ile ortaya
çıkan hastalık grubu olarak kabul edilir.
• Amiloid materyalin %95’i fibril protein, kalan %5’i P komponent ve diğer
glikoproteinlerden oluşu.
• Yaklaşık 20 farklı amiloid protein belirlenmiştir. Fakat üçü en sıktır:
-AL(amyloid light chain)
-AA (amyloid associated protein)
-Aβ amiloid
AMİLOİDİN KİMYASAL YAPISI
• AL immunglobulin hafif zincirlerinden , aminoterminal parçasından veya her ikisinden

oluşur. İmmunglobulin salgılayan plazma hücrelerince yapılır.
• AA immunglobulin olmayan, kendine özel yapıda bir proteindir. Karaciğerde sentezlenen
ve serumda bulunan SAA (serum amyloid associated) adını alan daha büyük öncü
proteinden oluştuğuna inanılır.
• Aβ amiloid Alzeimer hastalığında serebral plakların merkezinde ve kan damarı duvarında
depolanan bir peptiddir. Amyloid prekürsör protein (APP) adını alan daha büyük bir
transmembran glikoproteinden gelişir.
• Beta 2 mikroglobulin , uzun süreli hemodializ hastalarında gelişen amiloidozda biriken
normal serum proteindir.
• Santral Sinir Sistemi prion hastalığı vakalarının bir kısmında kötü düzenlenen prion
proteinleri ekstraselüler aralıkta birikir, yapısal ve boyanma özellikleri ile amiloid proteine
benzer. Bu nedenle prion hastalıkları bazen lokal amiloidoz örneği olarak kabul edilir.
• Amiloidde diğer minör komponentler daima bulunur. Bunlar serum amiloid P komponenti,
proteoglikan ve yüksek sülfatlı glikozaminoglikanlardır.
• Amiloidoz değişik organ sistemlerini tutan sistemik (generalize) veya tek organa sınırlı
(lokalize) olabilir.
• Klinik açıdan sistemik veya generalize tip immunosit diskrazileri ile birlikte olursa primer
amiloidoz, kronik iltihap veya doku yıkımı komplikasyonu olarak görülürse sekonder
amiloidoz olarak bilinir.
PRİMER AMİLOİDOZ
• Sistemik dağılım gösterir.

• AL tipinde amiloid birikimi vardır.
• Plazma hücrelerinin malign tümörü olan multiple myeloma eşlik eden amiloidozdur ve
hastaların % 6-15’inde gelişir.
• Daha seyrek olarak diğer B hücreli neoplazmlar, Waldenström makroglobulinemisi, ağır
zincir hastalığı, soliter plazmositom ve nodüler malign lenfomada da amiloid birikimi
görülür.
• Multiple myelomda;
-iskelette multiple osteolitik lezyonlar oluşturan plazma hücrelerinin malign proliferasyonu
vardır.
-malign plazma hücreleri monoklonaldir ve serum elektroforezinde M proteini olarak
değerlendirilen tek tip immunglobulin bulunur.
-hastaların %70’de serumda Bence-Jones proteini (monoklonal immunglobulin olan kappa
veya lambda hafif zincir) bulunur ve idrarla atılır.
REAKTİF SİSTEMİK AMİLOİDOZ
• Birikim AA protein yapısındadır. Vakaların çoğunda infeksiyöz ve ya infeksiyöz olmayan

iltihabi olaya bağlı uzayan hücre yıkımı vardır.
• Uygun ilaç tedavisi öncesi en sık nedenler tüberküloz, kronik osteomyelit ve bronşektazi
idi.
• Günümüzde gelişmiş ülkelerde romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi otoimmun bağ
dokusu hastalıkları, ülseratif kolit ve Chron hastalığı gibi iltihabi barsak hastalıkları,
tümörler (Hodgkin hastalığı ve Renal hücreli karsinom) ve iv ilaç kullanıcılarında birlikte
görülen kronik deri enfeksiyonları hazırlayıcı sebeplerin başında gelmektedir.
HEMODİALİZE BAĞLI AMİLOİDOZ
• Böbrek yetmezliği nedeni ile uzun süreli hemodializ uygulanan hastalarda beta2
mikroglobulin birikimine bağlı gelişir.
• Böbrek yetmezliği olan hastaların serumunda yüksek konsantrasyonlarda beta2
mikroglobulin vardır ve diyaliz membranından geçemez.
• Hastaların %70’inde sinovya, eklem ve tendon kılıfında Abeta2-m amiloid birikir.
HEREDOFAMİLYAL AMİLOİDOZ
• En iyi bilinen örneği otozomal resesif geçen ailevi akdeniz ateşidir (FMF).
• FMF’de birikim AA protein yapısındadır.
• Periton, plevra ve sinovyal membran gibi serozal yüzeylerin tekrarlayan iltihabi atakları
vardır.
• Reaktif sistemik amiloidozdan ayrılamayan sistemik dağılım gösterir.
• Periferik ve otonom sinir fibrillerinde amiloid birikimi ile karakterize otozomal dominant
bozukluk olan ailevi amiloidotik polinöropatide ATTR birikir.
LOKALİZE AMİLOİDOZ
• Birikim tek organ veya dokuya sınırlıdır.

• Görülebilen amiloid tümoral kitle ya da sadece mikroskobik olarak bulunabilir.
• En sık akciğer, larinks, deri, mesane, dil ve göz bölgesinde görülür.
• Birikim çevresinde lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu vardır.
SENİL AMİLOİDOZ
• İyi belirlenmiş iki formu vardır:

- Senil kardiyak amiloidoz.Ventrikülleri tutar, ATTR birikimi ve atriumları tutan atrial
natriüretik peptid birikimi vardır.
- Senil serebral amiloidoz: Alzeimar hastalığı olan kişilerin plaklarında ve serebral
damarlarında Aβ2 protein birikir.
• Senil sistemik amiloidozda daha sık tutulan organ aşağıdakilerden hangisidir?
• A) Dalak
• B) Kalp
• C) Karaciğer
• D) Böbrek
• E) Dil
ENDOKRİN AMİLOİDOZ
• Tiroidin medüller karsinomu

• Pankreas adacık hücreli tümörü
• Feokromositoma
• Midenin indiferansiye karsinomu
• Tip 2 diabetes mellitusta langerhans adacıkları
PATOGENEZ
• Proteinlerin anormal katlanmasından oluşan amiloidoz ekstraselüler dokuda fibril olarak

birikir.
• Amiloidozda kontrol mekanizması bozulur ve kötü katlanan protein hücre dışında birikir.
• Örneğin SAA karaciğerde, iltihap sırasında ortaya çıkan IL-6 ve IL-1 gibi sitokinlerin etkisi
ile meydana gelir, böylece uzun süren iltihapta SAA düzeyleri yükselir ve AA amiloid
şeklinde birikir.
MORFOLOJİ
• En sık kullanılan özel boya olan Kongo kırmızısı ile amiloid birikimi pembe –kırmızı renkte
boyanır. Bu alanlar polarize ışık altında ışığı çift kıran yeşil renkte görülür.
• Kristal violet veya metil violet ile amiloid maddesi gül kırmızısı renkte boyanır
(metakromatik boyanma).
• Çeşitli amiloid tiplerine karşı olan monoklonal antikorlarla immunhistokimyasal olarak da
gösterilebilir.
• Böbrek amiloidozu en sık ve en ciddi organ tutulumudur. Nefrotik sendrom , renal
yetmezlik ve üremi yapar. Amiloidoza bağlı en sık ölüm nedenidir.
• Karaciğer amiloidozunda karaciğer büyük, soluk, balmumu grisi renkte sert kıvamdadır.
Birikim önce Disse aralığında başlar, progresif olarak komşu parankim hücreleri ve
sinuzoidleri işgal eder.
• Zamanla basınç atrofisi ve hepatosit kaybı görülür.
• Kalp amiloidozu izole bozukluk olarak veya sistemik tutulumun bir parçası olarak
görülebilir. Primer amiloidozda daha sıktır. ,
• Hemen daima 70 yaş üzerinde izole organ tutulumu şeklinde olabilir.
• Kalp normal veya hafifçe büyük ve sert olbilir.
• Subendokardiyal yerleşen pembe-gri , çiğ damlası gibi kabarıklık karakterizedir.
• Gastrointestinal sistem ağızdan anüse kadar her düzeyde tutulabilir. Erken lezyonlar
bilhassa damardadır. Fakat sonra submukoza, muskularis ve serozanın bitişik sahalarına
ilerleyebilir.
• Dildeki nodüler birikim makroglosssi yapar ve dilin ‘’amiloid tümör’’ adını alır.
• Solunum kanalı larinksten en küçük bronşiyollere kadar fokal veya diffüz tutulabilir.
• Amiloidoz tanısı dokularda amiloid birikiminin gösterilmesine dayanır.
• Tutulan herhangi bir organın biyopsisi tanı koydurucu olabilir.
• Rektal biyopsi tanı sensitivitesi yüksek, basit ve minimal invaziv yaklaşım şeklidir.
Kök Hücre Nakli
Doç. Dr. Anıl Tombak
Kök Hücre Nedir
• Kendini yenileyebilen (Self-Renewal)
• Farklı hücrelere yönlenebilen
(Differentiation)
• Yamalanma yapabilen (Engrafment)
• Klonal hücreler
Kök hücre nasıl tespit edilir
• Kök hücreler yüzeyinde belli

proteinler eksprese ederler:
– CD34
• CD34+ hücreler akım
sitometri kullanılarak
ölçülebilir
– En kısa zaman dilimi içinde kök hücreyi
tespit etmek için indirekt bir teknik,
• Birkaç saat alır
– CD34 eksprese eden tüm hücreler kök
hücre değildir.
Kök Hücre kaynakları nelerdir
• Kaynak
–Kemik İliği
 Verici
–Periferik Kan
 Allojeneik
 Akraba
–Kord Kanı  Akraba dışı
 Otolog
 Singeneik
KÖK HÜCRE= KEMİK İLİĞİ
TRANSPLANTASYONU
• Hastanın kendisinden veya başkasından alınan

kan yapıcı öncü hücrelerinin (kök hücrelerin)
hastaya nakledilmesi işlemidir.
Kemik İliği Kaynaklı
Kök Hücre Toplama
(KI >MNH %1-4)
Alıcının kilogramı başına ~10-20 ml ilik materyali alınır.

KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON SETİ (Thomas İğneleri)
Kemik İliği Kaynaklı Kök Hücre Toplama
Amaç:
2-3 x 108 çekirdekli hücre/kg

>2 x 106 CD34+ hücre/kg
Kemik İliği harvest
10 ml x 100-200 aspirasyon
Kök Hücre Mobilizasyon metotları nelerdir
• Mobilizasyon protokolleri:
– Kemoterapi: 160
140
• Periferik kanda kök hücre konsantrasyonunu 20-
25 kat arttırır
– Siklofosfamit
120
– Etoposit 100
– Siklofosfamit + Etoposit
80
– Sitokin (G-CSF)
• Filgrastim 60
• Lenograstim 40
– Kombinasyon (Kemoterapi + sitokin):
20
• Periferik kanda kök hücre konsantrasyonunu
100-160 kat arttırır 0
Normal KT Sitokin KT + Sitokin
Aferezde Kullanılan Cihazlar II
Gambro-Cobe BCT DIDECO
Spectra Trima Excel
ÇEVRE KANI
Kordon Kanı
Kordon kanın toplanması esas olarak iki farklı yontemle yapılmaktadır: enjektor
ile doğrudan ven’den ve yercekimi yardımıyla torbada toplama yontemi.
Kök Hücre Kaynaklarına Göre
Hematopoetik Hücre Özellikleri-1
Kemik iliği: Çevre kanı
• Genel anestezi altında • G-CSF ile HH lerin kemik
ameliyathanede steril iliğinden dolaşıma
koşullarda toplanır. mobilizasyonu
• Sınırlı sayıda HH içerir. • Toplama işlemi kolay
• Ortanca çekirdekli h: • G-CSF ilişli yan etkiler
2x108/kg • Yüksek hücre sayısı
• Ortanca CD34+ h: • Ortanca çekirdekli h: 9x108/kg
2,8x106/kg • Ortanca CD34+ h: 7x106/kg
• Ortanca T h: 2,2x107/kg • Ortanca T hücre: 27x107/kg
Kök hücre dondurma
Amaç:
– Kök hücreleri maksimum canlılık oranı ve fonksiyonel kapasite ile tekrar

resüsite edebilecek şekilde dondurarak saklamaktır.
• DMSO= Tek başına kullanıldığında en ideal kriyoprotektan ajan
– %5-10 DMSO etkin koruma sağlayabildiği gösterilmiştir
– Suda yüksek derecede çözünürlük gösterebildiği ve hücre membranlarını

geçebildiği için, hem hücre içi hem de hücre dışında osmolaliteyi
yükselterek membran boyunca yerleşen tuz gradientini dengeye getirir.
Programlı dondurma
• Ürün ısısı -20C’ye ulaşana kadar 15-20

C/dk’da hızlı bir soğutma işlemine tabi
tutulur.
• Geçiş fazı sonrası ideal soğutma hızı 1-
3C/dk’dır.
• -80C’ye ulaşıldıktan sonra ürün daha
düşük ısılara, örneğin sıvı azot veya azot
buharı içine direkt olarak kaldırılabilir
Kök hücreleri saklamak için en uygun ısı nedir?
Hangi koşullarda ne kadar süre saklanabilir
• Kök hücreleri için en uygun ısı nedir?
– -80 °C ile - 196 °C arasıdır.
• Hangi koşullarda ne kadar süre saklanabilir?
– -80 °C’nin üzerinde (deep freeze) = 5 yıl
– -150 °C’nin üzerinde (azot buhar fazı) = 10-15 yıl
– -196 °C ‘de (sıvı nitrojen) = sonsuza dek saklanabilir

Viyabilite Nedir. Nasıl bakılır
• Viyabilite= Hücre canlılığı
– 1) Flörasan mikroskobu
– 2) Akım sitometri yöntemi
• Tripan Mavisi, Akridin-Oranje ve
Propidyum İyodit
• Canlılık (%)= Canlı hücre / Total hücre
x100
Canlı
– En az % 75 ve üzeri olmalı
Canlı Hücre
Hücre
MNH
Hangi Hastalıkta Nakil?
• Lösemi ve lenfomalar • Hemaglobinopatiler
– AML/ALL – Beta talasemi major
– KML – Orak hücre anemi
– KLL • Ciddi immun yetmezlik,
– JMML Wiskott-Aldirich sendromu
– HL/HDL • Hurler S vd kalıtsal
• MDS metabolik bozukluklar
• MPH: KMML, IMF – Adrenolökodistrofi
• MM vd plazma h hast. – Metakromatik lökodistrofi
• Kemik iliği yetmezlikleri • Ailevi lökoeritrositik
– AAA, FA, PNH, SEDA lenfohistiositozis
www.asbmt.org
Transplantasyon Seyri-I
Öğretim üyesi tarafından konseye sunum
KİT Konseyinden uygun olanlar kaydedilir
Alıcı ve verici hazırlıkları
Sağlık Bakanlığı Onayı Alınacak veya
Yurtdışından getirtilecek ilaçlar için gerekli
yazışmaların yapılması
Hazırlıkların onaylanması
Ünite içine giriş
Kök Hücre Nakli
Takip
Hastanın değerlendirmesi (Nakil
öncesi)
• Hikaye-fizik inceleme
• Hematolojik-Tam kan, koagulasyon profili
• Biyokimya: Glukoz, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, LDH
• Kan grubu ve antikor titreleri
• Tiroid fonksiyon testleri, FSH, LH, E2, Progesteron, Testesteron
• Viral durum: CMV, EBV, HSV, VZV, Kızamık, Kabakulak, Hepatit-A,B ve C, HIV
• Diğer seroloji: Sifiliz, toksoplazma
• İdrar analizi
• Kardiyopulmoner: Gögüs X-ray, EKG, SFO, Diffuzyon kapasitesi, PPD
• İmmunglobinler, gerekirse IgG alt grupları
• Dental değerlendirme
• Hastalık durumunun değerlendirilmesi
• Feritilite durumunun değerlendirilmesi
TRANSPLANTASYONUN SEYRİ
Remisyonda
hasta
Kök hücre Engraftma

infüzyonu n
Hazırlık rejimi
Kateter
Kemoterapi
ve/veya
Radyoterapi
Günler -10/-1 0 +15
Vericiden kök hücre

toplanması
Remisyonda (Kİ veya PK)
hasta

infüzyonu n
Hazırlık rejimi
Kateter
Kemoterapi
ve/veya
Radyoterapi
Günler -10 / -1 0 +15

toplanması
hasta

infüzyonu n
Hazırlık rejimi
Kateter
Kemoterapi
ve/veya
Radyoterapi
Günler -10 / -1 0 +15

toplanması
hasta

infüzyonu n
Hazırlık rejimi
Kateter
Kemoterapi
ve/veya
Radyoterapi
Günler -10 / -1 0 +15
ERKEN KOMPLİKASYONLAR
• İlk 100 günde görülen komplikasyonlardır, %15-20 ölüm
ile sonlanır.
• Mukozit (özellikle ağıziçi)
• Fırsatçı İnfeksiyonlar (bakteriyel, viral, fungal)
• Venooklüziv hastalık (sarılık, kilo artışı, karaciğer
yetmezliği)
• Engraftman yetmezliği (verici kemik iliğinin fonksiyon
görmemesi)
• Akut Graft versus Host Hastalığı (Cilt, GİS, Karaciğer)
ÜNİTE İÇİNDE
KARŞILAŞILABİLECEK
SORUNLAR
Tedaviye bağlı bulantı-kusma, halsizlik
Hücrelerin düştüğü dönemde ateş, ağız
yarası, yutma güçlüğü, ishal
Her sisteme ait enfeksiyon olabilir
Hastanın her şikayeti önem taşır, en ufak
bulgular bile doktora mutlaka söylenmelidir
Şikayetlerinizin önemli veya önemsiz
olduğuna doktorunuz karar versin
GEÇ
KOMPLİKASYONLAR
TEDAVİYE BAĞLI
• AKCİĞER KOMPLİKASYONLARI
• BAŞ-BOYUN KOMPLİKASYONLARI
- Katarakt
- Tiroid fonksiyon bozukluğu
• GONADAL FONKSİYON, BÜYÜME ve GELİŞME
• İKİNCİL MALİGNİTELER
TABURCU OLDUKTAN SONRA
DİKKAT EDİLECEKLER
• Taburcu olmadan önce evde yapılacak ve kullanılacak ilaçlar,
eğer kateterin uzun süre kalması gerekiyor ise bakım
yapabilmek için gerekli eğitim
• Transplantasyon polikliniğine düzenli kontrol
• Sağlıklı yiyecekler yiyin
• Sigara ve tütün kullanmayın
• Alkol kullanmayın
• Güneş gözlüğü kullanın
• Aşırı güneşe maruz kalmayın.
• Doktorunuza danışmadan ilaç kullanmayın.
• Her türlü bitkisel veya alternatif tıp ürünlerini ve yöntemlerini
doktorunuza danışmadan kullanmayın.
12.11.2020
Dr. Pelin AYTAN
GİRİŞ
Aplastik anemi (AA) anormal infiltrasyon ve retikülin
lif artışı olmaksızın hiposellüler kemik iliği ve
pansitopeni ile seyreden idyopatik/idyosenkrazik
veya kalıtsal bir kemik iliği yetersizliği hastalığıdır.
Yıllık insidansı milyonda 2-4’tür. Her yaş grubunda
görülmekle birlikte genç erişkinlerde daha sık
görülür. Sıklık 60 yaş üzerinde ikinci bir zirve yapar.
▪ EDİNSEL
▪ Sitotoksik ilaçlar
▪ Radyasyon
▪ Graft-versus-host hastalığı
▪ Aplastik kriz
▪ Hemofagositik sendrom
▪ Hiposellüler miyelodisplastik sendrom/ akut miyeloid lösemi
▪ Büyük granüler lenfositoz/ lösemi
▪ İdyopatik/ idyosenkrazik aplastik anemi
▪ KALITSAL
▪ Fanconi aplastik anemisi
▪ Diskeratozis konjenita
▪ Schwachman Diamond sendromu
▪ Amegakaryositik trombositopeni
▪ İdyopatik AA, kemik iliğinin otoimmun bir hastalığı
olarak kabul edilmektedir. Çoğu olguda altta yatan
neden bulunamaz. Tetikleyici bir faktörün ön planda
olduğu nadir bazı durumlarda otoimmun
mekanizmalarla oluştuğu ileri sürülmektedir. AA ile
en sık ilişkilendirilen etmenler arasında, ilaçlar
(antibiyotikler, antiinflamatuar ilaçlar,
antikonvülzanlar, antitiroid ilaçlar, antidepresanlar,
oral antidiyabetikler ve antimalariyaller), virüsler
(hepatit) ve kimyasal toksinler (benzen ve
pestisidler) yer almaktadır.
▪ Klinik bulgular sitopenilere bağlı olarak gelişir. Belirti ve
bulgular aniden ortaya çıkabileceği gibi hastalık sinsi
başlangıçlıda olabilir. Efor dispnesi, halsizlik, kanama
eğilimi, kolay çürük oluşumu, dişeti kanaması, hipermenore,
ateş, tekrarlayan infeksiyonlar sık izlenen bulgulardır.
İnfeksiyon etkeni çoğu kez bakteriyeldir. Uzamış
nötropenide mantar infeksiyonları da akla gelmelidir.
▪ Fizik muayenede solukluk yanısıra ve peteşi, ekimoz gibi
kanama bulgularının varlığı saptanabilir. AA organomegali
ve lenfadenopatiye yol açmaz.
▪ 1. Tam kan sayımı, retikülosit sayımı
▪ 2. Çevresel kan yayması
▪ 3. Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi
▪ 4. Kemik iliğinden sitogenetik tetkik (40 yaş altı hastalar için çevresel kandan kromozom frajilitesini gösteren genetik
testler)
▪ 5. CD55, CD59 ekspresyonuna yönelik akım sitometrik inceleme
▪ 6. Vitamin B12 ve folat düzeyi
▪ 7. Karaciğer fonksiyon testleri
▪ 8. Viral seroloji: hepatit A, B, C; EBV; CMV, HİV,
▪ 9. Çocuklarda HbF düzeyi
▪ 10. Anti-nükleer antikor ve anti-dsDNA
▪ 11. Akciğer radyografisi
▪ 12.Karın ultrasonu
▪ 13.Transfüzyon alacak hastalarda bazal serum ferritin düzeyi tayini

▪ Kan sayımı ile pansitopeninin saptandığı hastalarda,
çevresel kan yaymasında normositer veya makrositer
eritrositler ve trombosit azlığı izlenir. Displazi ya da atipik
hücre görülmez. Mutlak retikülosit sayısı düşüktür. Kemik
iliği aspirasyonu hücreden fakir bulunur.
▪ Biyopside kemik iliğinde yağ dokusu artışı saptanır.
İnfiltrasyon ve bağ dokusu artışı yoktur. Az sayıda normal
hematopoietik hücre vardır. İlikte hematopoez
megaloblastik değildir, ancak hafif diseritropoiez
görülebilir. Hücre üremesi ile ilgili zorluklar olmakla
birlikte kemik iliği sitogenetik incelemesinin normal
bulunması MDS ile ayırıcı tanı açısından yararlıdır.
▪ Akım sitometri ile periferik kanda CD55 ve CD59
ekspresyonunun incelenmesi paroksismal noktürnal
hemoglobinüri (PNH) klonu varlığını değerlendirmek ve
hipoplastik PNH ayırıcı tanısı için gereklidir. Kırk yaş altı
tüm hastalarda Fanconi anemisi açısından çevresel kandan
lenfosit kültürleri yapılarak diepoksibutan ve mitomisin C
ile kromozom frajilitesi tayin edilmesi önerilir. Ancak,
Fanconi anemili hastaların % 10 kadarında bu testler
yalancı negatif bulunabilmektedir.
▪ Transfüzyon: Semptomatik anemi ve/veya kanaması olan
hastalara transfüzyon yapılması gereklidir. Kök hücre nakli
adayı olan hastalarda alloimmunizasyonu önlemek
amacıyla çok gerekmedikçe eritrosit transfüzyonu
yapılmamalıdır. Verilecek eritrosit ve trombosit
transfüzyonları transfüzyona bağlı graft-versus-host
hastalığını önlemek için ışınlanmalı ve alloimmunizasyonu
engelleyebilmek için lökositleri uzaklaştırılarak (lökosit
filtresi ile) verilmelidir.
▪ Aile üyelerinden kan transfüzyonu yapılmamalıdır.
Mümkün olduğunca az sayıda verici kanına maruz
bırakmak amacıyla aferez trombosit üniteleri tercih
edilmelidir. Profilaktik trombosit transfüzyonu için kabul
edilen sınır <10x109/l olduğu halde pek çok hasta daha
düşük değerlerde kanama olmaksızın izlenebilmektedir.
AA hastalarında kanama bulguları yoksa trombosit
düzeyleri <10x109/l altına inmedikçe profilaktik trombosit
transfüzyonu yapılmamalıdır.
▪ Ateş varlığında trombosit transfüzyon eşik değeri 20x109/l
olarak alınması önerilir. Sık eritrosit transfüzyonu alan
hastalarda demir birikimi gelişebilir. Yaklaşık 20 ünite
eritrosit/tam kan almış ya da serum ferritin düzeyi >1000
ng/ ml olan hastalara şelasyon tedavisi başlanmalıdır.
▪ Antimikrobiyal tedavi: AA’de en sık ölüm nedeni bakteri ya
da mantar infeksiyonlarıdır. Ancak çoğu kez profilaktik
antimikrobiyal tedavi gerekmez. İnfeksiyon varlığı
düşünüldüğünde kültür sonuçları beklenmeden uygun
antimikrobiyal tedavi başlatılmalıdır.
▪ İmmunosupresif tedavi uygulanan hastalarda en az 6 ay
süreyle Pnömosistis jiroveci profilaksisi yapılmalıdır.
▪ Büyüme faktörleri: Rutin kullanımı önerilmemektedir.
▪ Kortikosteroid: Kortikosteroid tedavisi ciddi allerjik
reaksiyonları engellemek amacıyla ATG tedavisi sırasında
kullanılmalıdır. Onun dışında AA tedavisinde yeri yoktur.
Ağır olmayan AA tedavisi:
▪ Tedavi sitopenilerin derecesine göre belirlenir. Asemptomatik
sitopeni tedavi gerektirmez. Semptomatik hastalarda ya da
sitopenilerin ciddi risk yarattığı durumlarda anti-T-lenfosit globülin
(antitimosit globulin) ve siklosporin ya da tek basına siklosporin
tedavisi uygulanır.
Ağır AA tedavisi:
▪ Kök hücre nakli (KHN): HLA uyumlu kardeş/akraba vericisi
olan 40 yaş altı hastalar için ilk tedavi seçeneği allojeneik
KHN’dir.
▪ Altmış yaş üzeri olgularda KHN endikasyonu yoktur. Diğer
hastalarda KHN ikincil tedavi seçeneği olarak
değerlendirilmelidir. Elli yaş üzerinde akraba dışı
vericiden nakil önerilmez. Nüks olasılığının ve MDS ya da
PNH gibi klonal hastalıkların gelişme riskinin daha az
olması allo-KHN’nin önemli bir üstünlüğüdür.
▪ İmmunosupresif tedavi: AA tedavisinde seçkin
immunosupresif tedavi ATG ve siklosporinin birlikte
kullanılmasıdır.
Özel Durumlar
▪ Gebelik ve aplastik anemi: Aplastik anemi öyküsü olan kadınlara,
hastalık nüksüne yol açabileceğinden tekrar gebe kalmaları
önerilmez. Gerektiğinde gebelik sırasında siklosporin kullanılabilir.
▪ Hepatite bağlı ağır AA mortalitesi çok yüksek olan bir durumdur ve
mümkünse ilk tedavi seçeneği KHN olmalıdır. İmmunosupresif tedavi
ayrıca düşünülebilir.
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri hangi genetik mutasyon vardır... PİG A Gen
mutasyonu
PNH‛da hangi proteinler eksiktir... CD 59, CD 58, CD 55 eksikliği vardır.
PNH‛nın karakteristik klinik özellikleri...Sabah koyu idrar+ intarvasküler hemoliz
+ tromboz‛dur.
PNH‛da trombozlar en sık nerde görülür… Portal vende görülür
PNH laboratuarında neler vardır... Pansitopeni yapar. Retikülosit yüksektir.
PNH hangi hastalıklara dönüşebilir...AML ve aplastik anemiye dönüşebilir.
PNH tanısı nasıl konur... Tanıda asit HAM testi, sukroz lizis testi kullanılır.
PNH tedavisinde hangi ilaç etkilidir... Monoklonal C5 antikoru eculizimab
▪ Klasik olarak kronik intravasküler hemoliz bulguları, kemik iliği
yetersizliği ve trombozla kendini gösteren paroksismal noktürnal
hemoglobinüri (PNH), hemopoietik kök hücrenin klonal bir
hastalığıdır.
▪ Hastalık hemopoietik kök hücrenin edinsel, somatik bir mutasyonu
sonucu oluşur ve hemopoietik sistemin 3 hücre dizisini de etkiler. GPİ
çıpası yardımıyla hücre zarına bağlanan bazı proteinler PNH’lı mutant
hematopoietik kök hücrelerin ürünü olan olgun hücrelerde eksik
bulunur.
▪ Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre prevalansın 2 - 5 /
1,000,000 olduğu düşünülmektedir. Hastalık yaşamı tehdit edici olup
tanıdan sonraki 5 yıl içinde mortalite oranı yaklaşık %35’ dir.
▪ Hastalık hemolitik ve hipoplastik tip olarak iki ana klinik tabloda
kendini gösterir. Hemolitik tipte kronik intravasküler hemoliz
bulguları vardır. Hipoplastik tipte ise pansitopeni saptanır; bu
hastaların kemik iliği biyopsisinde hipoplastik hatta aplastik bir tablo
ile karşılaşılır. Bazen bu iki klinik durum birlikte bulunabilmektedir.
▪ Öte yandan aplastik anemi tanısıyla izlenen hastaların bir kısmında
yıllar içinde PNH gelişebildiği de bilinmektedir .Hastalar çoğu kez
pansitopeni ve özellikle anemiye bağlı belirti ve bulgularla hekime
başvururlar. İdrar renginde ani koyulaşma diğer bir başvuru
nedenidir. Nadiren venöz sistemde ortaya çıkan trombotik olaylar ilk
klinik bulgu olabilir.
Kimlerde PNH araştırılmalıdır?
▪ Hastalığın tanısının konabilmesi için öncelikle klinisyenin PNH’yı ayırıcı tanıda
aklına getirmesi gereklidir. Hemoliz, sitopeniler ve tromboz varlığı veya öyküsü
hekim için uyarıcı olmalıdır. Klasik
▪ PNH olgularında hemoliz ve artmış serum LDH düzeyleri daima beklenen
bulgulardır. Bu nedenle Coombs negatif veya daha doğru bir deyişle sferositik
olmayan hemolitik anemi varlığında şistositler veya belirgin infeksiyon bulguları
da yoksa hemoglobinüri eşlik etsin veya etmesin PNH’dan şüphe edilmelidir. Böyle
bir olguda bulgulara trombozun, demir eksikliğinin ve/veya sitopenilerin
eklenmesi PNH şüphesini artırmalıdır.
▪ Aplastik anemili (AA) olgularda daha tanı sırasında düşük de olsa bir PNH klonu
tespit edilebilmektedir. İmmunosupresif tedavi görenlerde takip sırasında bu PNH
klonu artabilmekte ve klasik PNH klinik bulguları gelişebilmektedir. Yapılan
araştırmalar PNH klonu tespit edilen AA’lı olgularda immunosupresif tedavi
başarısının daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle AA’da tanı
sırasında PNH klonu araştırılması önemlidir.
▪ Bu hastaların takibinde de LDH ve retikülosit sayımı rutin olarak istenmeli, şüphe
halinde PNH klonu araştırılmalıdır. AA’lı hastalarda 6 ay veya 1 yıl aralarla PNH
klonu varlığının düzenli olarak kontrol edilmesi önerilir.
▪ Miyelodisplastik sendromlu (MDS) bazı hastalarda PNH klonu varlığı bildirilmiştir.
PNH klonu gösterilen hastaların tamamı refrakter anemili olgular olması sebebiyle
sadece refrakter anemili MDS hastalarında şüphe varlığında PNH klonu
araştırılması önerilir.
▪ Üçüncü önemli endikasyon alışılmadık yerlerde venöz tromboz gelişen olgulardır.
Bu şekilde trombozları olan bir PNH olgusunda klinik tabloya hemen daima
hemoliz ve/veya sitopeni bulguları eşlik eder. PNH’da arteryel trombozlar görülse
de hastalık genellikle venöz sistemde trombozlarla seyreder. Bu nedenle başka
klinik veya laboratuvar bulgu olmaksızın tek başına arteryel tromboz varlığı PNH
yönünden araştırmayı gerektirmez.
▪ PNH şüphesinde tanı için hangi testler gereklidir? Akım
sitometrisinin yaygın kullanımı ile birlikte PNH’lı eritrositler üzerinde
GPİ ile membrana bağlı bulunan CD55 ve CD59’un eksikliği
gösterilmiştir. PNH klonu periferik kanda granülosit ve lenfositler
üzerinde de aynı teknikle ortaya konabilmektedir.
▪ Akım sitometrisi ile granülositlerdeki defekt daha erken
(hemolizden de önce) saptanabilmektedir. GPİ çıpası yardımıyla
hücre membranına bağlanan proteinlerdeki eksikliğin akım
sitometrik yöntemle ortaya konulması PNH tanısı için altın standarttır.
▪ Eritrositlerde artmış kompleman hassasiyetini ölçen ve uzun yıllar
PNH tanısında kullanılmış olan asit hemoliz ve sükroz lizis gibi
yöntemlerin günümüzde tanı değeri düşüktür. Bu nedenle
kullanılmalarına gerek yoktur.
▪ Son zamanlarda spesifik olarak GPİ çıpasına bağlanan FLAER
(fluorescent aerolysin) kullanılarak lökositlere GPİ ile bağlı antijenler
belirlenebilmektedir.
▪ Akım sitometrik incelemede nelere dikkat
edilmelidir?
▪ Akım sitometrik inceleme özellikle çevresel kan örneği ile yapılmalıdır.
Genç hematopoietik hücrelerde GPİ çıpa proteinlerinin ekspresyonları
düşük olduğundan kemik iliği örneklerinde inceleme önerilmez.
▪ Akım sitometrik incelemede en sık kullanılan monoklonal antikorlar anti-
CD59 ve anti-CD55’tir. Nadir olan konjenital eksiklikleri dışlayabilmek için
genellikle en az iki antikorun birlikte kullanılması önerilir. Çeşitli
çalışmalarda iki farklı hücre dizisinde bu incelemenin yapılması
önerilmekle birlikte en önemli hücre dizisi nötrofillerdir. Nötrofiller,
monositler ya da eritrositler birlikte değerlendirilebilir.
▪ PNH’da CD55 ve CD59 ekspresyon düzeyi için belirli bir
eşik değer tanımlanmamıştır. Ancak nötrofillerde %10 un
altında bir PNH klonu varlığında belirgin hemoliz
gözlenmediği bilinmektedir.
▪ Yine de klon büyüklüğü ≥ %1 olan hastaların PNH
semptomları açısından takip edilmesi gerekmektedir.
▪Tedavi kimlerde gereklidir?
▪ Tromboz varlığı
▪ Transfüzyon bağımlı hemolitik anemi
▪ İleri derecede güçsüzlük ve sık gelişen düz kas spazmı
(yutma güçlüğü, karın ağrıları) gibi klinik bulgular
▪ Böbrek yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon gibi PNH’ ya
bağlı organ hasarlarının varlığı
▪ Herhangi bir klinik bulgu vermeyen ancak akım sitometrik
incelemeyle PNH klonu tespit edilen AA/PNH veya MDS/PNH
olgularının PNH’ya yönelik tedavi endikasyonu yoktur. Bu olgu
gruplarında klinik bulgu geliştiği takdirde PNH klonuna yönelik
değil, altta yatan kemik iliği yetersizliği tablosuna yönelik tedavi
yapmak daha doğrudur.
▪ Bir diğer hasta grubu da başlangıçta %10 veya daha az bir PNH klonu
olan ama örneğin ağır aplastik anemi nedeniyle immunosüpresif
tedavi kullanan hastalardır. Bu hastalarda genellikle takip sırasında
PNH klonunun artışıyla birlikte aşikar PNH tablosu ortaya çıkabilir. Bu
durumdaki semptomatik hastalar klasik PNH olarak tedavi
edilmelidir
PNH’da tedavi seçenekleri nelerdir?
▪ PNH’da kortikosteroidlerin ve androjenlerin her hastada olmasa da
hemolizi azaltıcı etkisi gözlenebilmektedir. Kortikosteroid tedavisi
özellikle hemolizin yoğun olduğu dönemlerde hemoglobin
düzeylerini artırmada etkili olabilmektedir. Ancak bu ilaçların uzun
dönem toksisiteleri tedavide kullanımlarını sınırlamaktadır.
▪ Eculizumaba hızlı ulaşma olanağının kısıtlı olması nedeniyle
kortikosteroidler sıklıkla birinci basamak tedavide kullanılmaktadır.
Steroid kullanan hastalarda yanıt alındıktan sonra günaşırı dozaja
geçilerek yan etkiler azaltılamaya çalışılmalıdır.
▪ Eculizumab ile kompleman inhibisyonu PNH olgularında
hemolizi ve dolayısıyla hemolize bağlı komplikasyonları
belirgin derecede azalttığı gösterilen bir tedavi
seçeneğidir. Tedavi için önerilen eculizumab dozları
başlangıçta 4 hafta süreyle haftada bir 600 mg, 5.haftadan
itibaren iki haftada bir 900 mg şeklindedir.
▪ PNH’da günümüzde kür sağlayabilen tek tedavi yöntemi allojeneik
kök hücre naklidir (Allo-KHN). Allo-KHN’nin HLA doku grubu uygun
vericilerle yapılsa dahi nakille ilişkili ciddi morbidite ve mortalite
görülmesi nedeniyle gerçekten çok gerekli ve seçilmiş hastalarda
başvurulacak bir tedavi yöntemidir. İlaç tedavisine yanıt vermeyen
veya eculizumab ya da steroid tedavisi almak istemeyen, HLA uygun
vericisi olan hastalarda Allo-KHN önerilebilir. Bu olgularda her ne
kadar kontrollü çalışmalar olmasa da transplantla ilişkili mortalite
daha düşük olduğu için miyeloablatif olmayan rejimler tercih
edilebilir.
▪ Folik asit desteği ve gereğinde demir tedavisi unutulmamalıdır.
▪ Demir tedavisinin yeni PNH klonunu artırarak hemolitik atakları
uyardığı düşünülse de, bu konu tartışmalıdır.
▪ Transfüzyonlar semptomatik anemi durumlarında sık başvurulan bir
tedavi yöntemidir. Ağır kemik iliği yetersizliği olmadıkça PNH’da
transfüzyona bağlı hemosideroz riski yoktur.
▪ Eritropoietin tedavisi PNH klonunun artışını da uyararak hemolizin
artmasına yol açabilmektedir. PNH tedavisinde böbrek yetersizliği
olmadıkça yararı yoktur.
PNH’da immünosupresif tedavi endikasyonu var
mıdır?
▪ Klasik PNH’da kortikosteroid dışında immunosupresif tedavinin yeri
yoktur. Ancak klasik PNH’lı hastaların izleminde aplastik anemi
gelişebileceği unutulmamalıdır. İzlemde hemolizi kontrol altına
alındığı halde sitopenileri düzelmeyen hastalarda kemik iliğinde
hiposellülarite saptanırsa aplastik anemide olduğu gibi
immunosupresif tedavi uygulanabilir.
▪Trombozlu hastalar nasıl tedavi
edilmelidir?
▪ PNH’lı olguların yaklaşık %30-40’ında tromboz görüldüğü bildirilmiştir.
Venöz trombozu olan PNH’lı bir hastanın antikoagulan tedavi alması
gereklidir. Ancak bu hastalarda trombositopeninin varlığı antikoagulasyon
için bir risk oluşturur. Trombosit sayısı 50x109/l’nin üzerinde olan
hastalarda INR düzeyi 2.0-3.0 arasında tutacak şekilde oral antikoagulan
tedavi uygulanmalıdır.
▪ PNH hastalarında tromboz eğilimi önemli bir morbidite ve mortalite nedeni
olduğu için primer profilaksi de düşünülebilir. Ancak bu konudaki
çalışmalar sınırlıdır. Özellikle granülositlerde %50’nin üzerinde PNH klonu
tespit edilen olgularda tromboz riskinin arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle
trombosit sayısı 100x109/ l’nin üzerinde olan ve antikoagulasyon için bir
kontrendikasyonu bulunmayan olgularda %50’nin üzerinde PNH klonu
varlığında antikoagulan profilaksi önerilir.
TANI:
▪ Normokrom normositer anemi
▪ Retikülosit yüzdesinin sıfır veya çok düşük olması
▪ Lökosit ve trombosit sayısının normal olması
▪ Eritroid seri öncülerinin izlenmediği, buna karşılık miyelositer,
lenfositer ve megakaryositik seri hücrelerin normal olduğu
normosellüler kemik iliği
▪ ESEDA’ya yol açabilecek herhangi bir sebebin yokluğunda hastalık primer bir hematolojik
hastalık olarak kabul edilirken, sekonder ESEDA olarak adlandırılan formu ise aşağıdaki
durumlarda gelişebilir:
▪ Parvovirüs B19 enfeksiyonu
▪ Büyük granüllü lenfositik lösemi (BGL) ve diğer lenfoproliferatif hastalıklar
▪ MDS
▪ Timoma
▪ Otoimmunite
▪ Kollajen doku hastalıkları
▪ Solid tümörler
▪ Rekombinant insan eritropoietin kullanımına bağlı antieritropoietin antikor gelişimi
▪ İlaçlar
▪ ABO uyumsuz allojeneik kök hücre nakli
▪ Tam kan sayımı, periferik yayma, retikülosit oranı
▪ Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi
▪ Biyokimyasal tetkikler: Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
▪ Anti-nükleer antikor testi
▪ Virolojik testler: Parvovirüs B19 ve diğer
▪ Radyolojik görüntüleme yöntemleri: Timoma ve diğer lenfoid malinitelere
yönelik
▪ Kemik iliğinden; sitogenetik tetkikler, T hücre reseptör analizi ve akım
sitometrik analizle CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD16, CD56, CD57 yüzey
belirteçleri (gereğinde lenfoid malinitelerin dışlanması amacıyla)
▪ Bilinen bir sebep saptanamayan hastalarda %10-12
oranında kendiliğinden düzelme olabileceğinden dolayı,
hastalar bir ay süreyle spesifik tedavi yapılmaksızın izlenir.
▪ Bu süreçte hastaya gerekli olduğunda eritrosit transfüzyonu
yapılmalı ve hastalıkla ilişkilendirilebilecek tüm ilaç ve ilaç
kapsamındaki uygulamalar sonlandırılmalıdır.
▪ Parvovirüs B19 enfeksiyonu saptanan hastalarda 2-3 hafta
içinde düzelme izlenmezse, virüse karsı nötrolizan
antikorlar içerdiğinden dolayı 400 mg/kg/gün 5 gün
süreyle intravenöz immunoglobulin (İvİg) verilebilir.
▪ ABO kan grubu uyumsuz allojeneik hematopoietik kök
hücre nakli ile ilişkili ESEDA genellikle kendiliğinden
düzelebilen bir hastalık olmasına rağmen, nadiren plazma
değişimi, immunoadsorbsiyon, kortikosteroid, eritropoietin,
rituksimab ve İvİg tedavisine gereksinim duyulabilir.
▪ Timomalı hastalarda cerrahi planlanmalıdır. Ancak,yalnızca
cerrahi ile tedavi başarısı düşük olduğundan bu hastalar
immunosupresif tedavi adayıdırlar.
▪ Timomaya ya da eritropoietin antikoruna bağlı gelişen
ESEDA’da tanı sonrası immunosupresif tedaviye erken
dönemde başlanmalıdır.
▪ Bilinen bir hastalık sonucu gelişen ESEDA’da sebep olan
hastalığın tedavisi genellikle hastalığın düzelmesine yol
açmaktadır. Ancak, uygun tedaviye rağmen 1 ay içinde
eritropoietik aktivitede düzelme gözlenmeyen hastalarda
immunosupresif tedavi planlanmalıdır.
▪ Primer ESEDA için prednizolona ağız yoluyla 1mg/kg/ gün
veya iki doza bölünmüş olarak 60 mg/gün olarak başlanıp,
hastalık remisyona girene kadar devam edilir. On iki hafta
içinde yanıt alınamayan hastalarda kortikosteroid daha
uzun süreli verilmemelidir.
▪ Hematokrit düzeyi yaklaşık %35’e ulaştığında prednizolon
dozu yavaşça azaltılarak tedavi 3-4 ay içinde sonlandırılır.
Kortikosteroide yanıt olasılığı %50- 70 civarındadır. Ancak,
yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanım zordur ve üstelik
doz azaltımı/idame sırasında nüks sıktır. Bu nedenle
başlangıç tedavisi için tek basına veya kortikosteroid ile
kombine olarak 3-12 mg/kg/gün dozunda siklosporin daha
uygun olabilir.
▪ HKHN, HLA-uyumlu kardeş/akraba vericisi olan seçilmiş,
refrakter hastalar için potansiyel olarak küratif bir
tedavidir. Ancak veriler vaka serilerine dayanır.
▪ Kronik transfüzyon tedavisi alan hastalar demir yüklenmesi
açısından izlenmeli ve gerektiğinde selasyon tedavisi
baslatılmalıdır. Uzun süreli immunosupresif tedavi alan
hastalar da Pneumocystis jiroveci profilaksisi açısından
değerlendirilmelidir
KAN GRUPLARI, KAN
KOMPONENTLERİ VE TRANSFÜZYON
REAKSİYONLARI
33 kan grubu sistemi,
342 kan grubu antijeni
Trombosit
ABO sistemi
• ABO sistemi 1900 yılında ilk kez Landsteiner
tarafından tanımlandı.
• ABO antijenleri kanda eritrositlerde, trombositlerde
ve birçok kanda dolaşan protein üzerinde bulunur.
• ABO uygunsuz transfüzyon ölümle sonuçlanabilir.
• Endotel, böbrek, kalp, barsak, pankreas ve akciğerler
dahil bir çok dokuda bulunur.
• ABO uygunsuz transplantasyon akut humoral
rejeksiyonla sonuçlanabilir.
• A ve B antijenleri glikolipit ve
glikoproteinlerdeki 3 şeker epitopları ile
tanımlanır.
• A ve B antijenlerinin ekspresyonu için H
antijen sentezi gerekir. H antijeni her ikisi için
de prekürsör moleküldür.
-A kan grubunda N asetil galaktozamin
H antijenine eklenirken,
-B kan grubunda galaktoz H antijenine eklenir.
-AB kan grubunda her ikisi de sentezlenir.
• ABO antijenleri embriyoda 5-6. haftada
saptanmaya başlar.
• Kord kanında antijenlerin kantititesi erişkine
göre daha azdır. Yaşla bu kantite artar.
• 2-4 yaşta ABO antijen ekspresyon seviyeleri
erişkin düzeye ulaşır.
• Anti-A ve anti-B doğumda yoktur.
• Eğer varsa, anne kaynaklıdır.
• Bebekte sentezi 3-6. ayda meydana gelir.
• Antikorların titreleri giderek artarak 5-10.
yaşta erişkin düzeye çıkar.
RH sistemi
• Landsteiner ve Wiener, Macasus Rhesus
maymunlarından alınan eritrositlerin
tavşanlara verilmesi ile elde edilen
antiserumun insanların %85’inin eritrositlerini
aglutine ettiğini göstermişlerdir. Bu antijene
Rh antijeni denilmiştir.
• D antijeni, A ve B’den sonra en yüksek
antijeniteye sahiptir.
Rh antijenleri
• C, c, E, e, D antijenlerine karşı antikorlar serumda
mevcuttur. Klinik olarak anlamlıdır.
• d antijenine karşı antikorlar serumda
gösterilememiştir.
• 40’dan fazla Rh antijeni vardır.
• Rh sisteminin en güçlü antijeni D antijeni olduğundan
anti-D ile aglutine olan eritrositlere “Rh pozitif”,
aglutine olmayanlara ise “Rh negatif” adı verilir.
• D en immunojenik olanıdır.
• c ve E bunu takip eder.
• Rutinde sadece donör ve hasta için sadece D
bakılır.
• Rh subgrup tiplendirmesi orak hücre anemili
hastalar için yapılabilir. (K ile beraber)
KELL sistemi
• 1946 ‘da antiglobulin testiyle

saptanan ilk antijendir.
• 28 antijen tanımlanmıştır. Kel1-
31.
• Kel1---K
• Kel2---k
• Kel3 sıklığı beyazlarda %3, siyah
ırk ve japonlarda gözükmez
Kell antikorları
• Genellikle IgG (muhtemelen IgG1)
– Ciddi yenidoğanın hemolitik hastalığı
– Hemolitik transfüzyon reaksiyonu
• Kell antikoru olanlara, antijen negatif kan
verilmelidir.
Anti-
A B D C
ABO Direkt gruplama (anti serum) ABO Karşıt gruplama
antijen antikor (test hücreleri)
Anti-A Anti-B Anti-A,B A1 B
A +4 - +4 Anti-B - +4
B - +4 +4 Anti-A +4 -
AB +4 +4 +4 - - -
0 - - - Anti-A, +4 +4
Anti-B
Tüp Yöntemi
Jel kart Yöntemi
Tam Kan
Eritrosit süspansiyonu
Trombositten zengin plazma
Trombosit süspansiyonu
Taze plazma
Taze donmuş plazma
Kriopresipitat
Plazma fraksinasyon ürünleri
Sıvı plazma
Aferez yöntemiyle elde edilebilecek
kan bileşenleri
• Eritrosit süspansiyonu
• Trombosit*
• Plazma
• İmmun plazma (Konvelesan plazma)*
• Granülosit*
• Lenfosit
• Kök hücre*
Transfüzyon Kararı
Alternatif Tedaviler
Yarar Risk
Geçmişten Bugüne Eritrosit
Transfüzyonu Endikasyonu
• “10/30” kuralı
• Daha düşük Hb ve Htc
değerleri
• Hastanın klinik durumu
• Hastanın O2 ihtiyacı
Tam Kan
• Volüm genişletmek
• Aktif kanama
• Otolog transfüzyon
Trombosit Süspansiyonu Endikasyonu-I
• Kanamayı durdurmak
– Trombositopeni
– Trombosit Fonksiyon Bozukluğu
• Proflaktik
Trombosit Süspansiyonu Endikasyonu-II
• Trombosit yapımının azalması

– Kemoterapi, malignensi, Kİ yetmezliği
• Trombosit tüketim ve yıkımın artması
– DİK, sepsis, AIDS, hipersplenizm, İTP, by pass)
• Trombosit fonksiyonlarının bozulması
– Aspirin, üremi, by pass
TTP, Heparine bağlı trombositopeni

TDP endikasyonları (15mlt/kg)
• Kanamaların düzeltilmesi
– Warfarin
– K vit eksikliği
– Multiple koagülasyon faktör eksikliği
• DİK
• KC hastalığı
• Dilusyonel koagülopati
• TTP tedavisi
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
ALICI VERİCİ
• O Rh (+) O Rh (+), O Rh (-)
• A Rh (+) A Rh (+), A Rh (-), O Rh (+), O Rh (-)
• B Rh (+) B Rh (+), B Rh (-), O Rh (+), O Rh (-)
• AB Rh (+) AB Rh (+), AB Rh (-), A Rh (+), A Rh (-),
B Rh (+), B Rh (-), O Rh (+),O Rh (-)
• O Rh (-) O Rh (-)
• A Rh (-) A Rh (-), O Rh (-)
• B Rh (-) B Rh (-), O Rh (-)
• AB Rh (-) AB Rh (-), A Rh (-), B Rh (-), O Rh (-)
TAM KAN
• ALICI VERİCİ
• O Rh (+) O Rh (+), O Rh (-)
• A Rh (+) A Rh (+), A Rh (-)
• B Rh (+) B Rh (+), B Rh (-)
• AB Rh (+) AB Rh (+), AB Rh (-)
• O Rh (-) O Rh (-)
• A Rh (-) A Rh (-)
• B Rh (-) B Rh (-)
• AB Rh (-) AB Rh (-)
Trombositteki antijenler
• A-B → + • Alloimmunizasyon riski
• D → Ø var
TAZE DONMUŞ PLAZMA
ALICI VERİCİ
• O O , A , B , AB
• A A , AB
• B B , AB
• AB AB
Taze donmuş plazma transfüzyonunda Rh faktörünün

önemi yoktur.
Spesifik Kan Ürünleri
• Kriopresipitat
• Filtrasyon
• Kan ürünü ışınlaması
• Yıkanmış eritrosit süspansiyonu
• Dondurulmuş eritrosit ve trombosit
süspansiyonu
Transfüzyon reaksiyonları
• Akut Transfüzyon • Kronik Transfüzyon
Reaksiyonları (< 24 saat) Reaksiyonları (> 24
– Febril Reaksiyon
– Ürtikeryal reaksiyon saat)
– Anaflaktik reaksiyon – Gecikmiş hemoliz
– Akut hemolitik reaksiyon
– Bakteriyal kontaminasyon
– Alloimmunizasyon
– Transfüzyon ile ilişkili akut – Transfüzyon ile ilişkili GVHD
akciğer hasarlanması – Postransfüzyon
(TRALI)
– Volüm yüklenmesi (TACO)
purpurası
– Hipotermi – Demir birikmesi
– Sitrat toksisitesi – İnfeksiyöz hastalığın
– Hiperpotasemi bulaşması
Paraproteinemi



 Elektroforez çalışmaları hem serum hem de 24
saatlik idrarda yapılır
 Hem protein elektroforezi hem de IFE olarak.
Monoklonal proteinlerin
ayırıcı tanısı

Malign monoklonal gamopatiler
 Multiple Myeloma (IgG,IgA, IgD, nadiren IgE ve
IgM, hafif zincirler)
 Belirgin MM
 Plazma hücreli lösemi
 Nonsekretuvar myeloma
 Osteosklerotik myeloma (POEMS sendromu;
polinöropati, organomegali, endokrinopati,
monoklonal protein, deri değişiklikleri, )

 Plazmasitoma
 Kemiğin soliter plazmasitoması
 Extramedüller plazmasitoma
 Malign lenfoproliferatif hastalıklar
 Waldenström makroglobinemisi
 NHL
 KLL
 Ağır zincir hastalıkları
 γ-ağır zincir hastalığı
 α-ağır zincir hastalığı
 μ-ağır zincir hastalığı
 Primer amiloidozis

 Benign
 MGUS
 Smoldering MM
 Krioglobulinemi
 Poliklonal gamopatiler
 Otoimmun hastalıklar
 İnfeksiyonlar (viral, bakteriyel)
 Malign hastalıklar
 Posttransplant
Multiple Myeloma

 Monoklonal bir protein üretimi ve tek bir plazma
hücre klonunun neoplastik proliferasyonu ile
karekterize bir hastalıktır. (IgG, IgG, IgA, IgA,
IgD, IgD, IgE, IgE, serbest  ve )
 Tüm malignitelerin %1’i
 Hematolojik malignitelerin%10’u
 Yıllık 5-7/100.000,
 Ortalama yaş 65-70, %2 <40 yaş
 5 yıllık sağ kalım %50
Etyoloji

 Bilinmez; atom bombası, radyasyon, endüstrial veya
zirai toksinler rol oynayabilir.
 Prekürsör medikal durumlar
 MGUS
 Kronik antijenik stümülasyon
 Viral infeksiyonlar (HIV, HCV)
Semptom ve bulgular

 Kemik lezyonları %79
 Kemik ağrısı %66
 Anemi (Hb<12 gr/dL) %73
 Halsizlik %32
 CRE > 2 mg/dL %19
 Ca > 11 mg/dL %13
 Kilo kaybı (> 9kg) %12
 Asemptomatik %20
Klinik Özellikler

 Yaşamın 7. Dekatında pik
 Hastaların %2’si 40 yaş altında
 Kemik ağrısı tanı sırasında hastaların 2/3’ünden
daha fazlasında (özellikle sırt ve göğüs ağrısı,
pelvis), gezici ağrı
 Hareketle artan ağrı
 Patolojik kırıklar
 Kemik lezyonları: IL-1-β, TNF-β, IL-6, MIP 1α,
NF-κβ ve/veya PTH ile ilişkili protein kemik
yıkımından sorumlu
 Osteoblastik aktivite azalmış, osteoklastik
aktivite artmıştır

 Halsizlik yaygın ve anemiyle ilişkili
 Anemi: Normokrom normositik, bazen makrositik.
Neoplastik plazma hücrelerinin Kİ’e yerleşmesi ve
IL-6, IL-1,TNF-α ve/veya TNF-β sekresyonu

 Böbrek yetmezliği hastaların yarısında. Sıklıkla
myelom böbreğine bağlı (distal ve kollektor tüplerin
başta Bence-Jones proteinler ve IgD myeloma olmak
üzere geniş tabaka halindeki kümeciklerle (albumin
ve Tamm Horsfall protein) tıkanır).
 Hiperkalsemi, dehidratasyon, hiperürisemi,
nefrotoksik ilaçlar, plazma hücre infiltrasyonu,
amiloidozis böbrek yetmezliğini artırır.
Cast Nephropathy


 Nörolojik tutulum: Sinir basısına bağlı sinir kökü
ağrısıyla aşikar. Spinal cord ve cauda equina basısı
%5. Leptomeningeal infiltrasyon sık değil
 Periferik nöopati kemoterapi ile ilişkili (Bortezomib,
talidomid)
 B ve T hücre immun yetmezliği (TGF-β, FAS ligand,
IL-6). Bakteriyel enfeksiyonlara artmış eğilim
(pnömokok pnömonisi ve H influenza). Gr (-)
infeksiyonlar ve S aerus yatan hastalarda atmış.
Ölümlere sık rastlanır.
 Kanama trombositopeniye, kalitatif trombosit
anormalliklerine (üremi), hiperviskozite ve
monoklonal proteinlerin pıhtılaşma faktörlerini
inhibe etmesine bağlı

 Hiperviskozite; Normali ≤1.8 centipoise, Hastaların <
%8’inde viskozite >4. 6-7 üzerine çıktığında oronazal
kanama, purpura, görmede azalma, retinopati, nörolojik
semptom, dispne, plazma volüm artışı, konjestif kalp
yetmezliği
 Tromboz kanamadan daha yaygın
 Hepatomegali %20, splenomegali %5.

 Akut terminal faz, hızlı progressif hastalık;
açıklanmayan ateş, pansitopeni, hipersellüler Kİ.
Extramedüller plazmasitom hastalığın son evresinde daha
sık
 Ölümlerin en sık sebebi infeksiyon %24-52, böbrek
yetmezliği %20
Laboratuvar özellikler
 Tanı esnasında 2/3’ünde normokrom normositik anemi,
sonunda hepsinde. Çok miktardaki monoklonal

proteinini ozmotik etkisine bağlı artmış plazma volümü
Hb ve Htc’de yalancı düşmelere neden olur.
 Monoklonal protein %93 saptanır (IgG %52, IgA %20,
hafif zincir %16 (Bence Jones proteinüri), IgD %2, IgM
<%1). %90 diğer Ig lerde azalma. %70 idrarda saptanır
 İdrarın immunfikzasyonda monoklonal protein %75.
 Tanı esnasında hastaların %97’inde serum veya idrarda
monoklonal bir protein mevcut. %1-3 Non sekretuvar
 Yarısında serum kreatinin artmış, hiperkalsemi tanıda
%20 mevcut
 Sedim artışı >%90

 Radyografi: Zımba deliği şeklinde litik lezyonlar,
osteoporoz veya hastaların %75’inde kırık. Vertebra,
kafatası, torasik kafes, pelvis ve humerus ve femur
proximalleri en sık
Myeloma bone pathology

Kompresyon kırığı

Görüntüleme

 Kemik survey
 Önceden rutindi. Duyarlılığı düşüktür.
 Tüm vücut düşük doz Bilgisayarlı Tomografi (BT)
 Standart kemik hastalığı tarama yöntemi
 Tüm vücut yada semptomatik bölgenin Manyetik
Rözanans İnceleme (MR)
 Pozitron Emisyon Tomografi (PET-BT)
Multiple Myelom Tanı Kriterleri


Durie-Salmon Staging System
 Stage I: low cell mass (< 0.6 X 1012/m2)
 All of the following:
 1) Hg > 10 g/dl

 2) Normal calcium
 3) Normal bone structure (or solitary lesion only)
 4) Low paraprotein production rates:
 IgG < 5 g/dl
 IgA < 3 g/dl
 Urinary monoclonal protein < 4 g/24h
 Stage II (intermediate)
 Stage III: high cell mass (> 1.2 X 1012/m2)
 Any one of the following:
 1) Hg < 8.5 g/dl

 2) Serum calcium > 12 mg/dl
 3) Advanced lytic bone lesions
 4) High paraprotein production rates:
 IgG >7 g/dl
 IgA >5 g/dl
 Urinary light chain paraprotein on electrophoresis >12 g/24h
A Creatinine level < 2 mg/dl

B Creatinine level >= 2 mg/dl
Durie-Salmon Staging System

 Median survival is approximately:
 6.5 years for stage I myeloma
 5 years for stage II myeloma
 2 years for stage III myeloma.
Tedavi
 Asemptomatik hastalar
 Konvansiyel tedavilere inkürabldır
ve indolent veya smoldering
hastalar başlangıçta tedavi edilmez
 Otolog KİT daha uzun survive sağlayabilir. Ancak
“kür” açığa çıkmaz. 65 yaş altına denenmelidir.
Sitogenetik risk grupları belirlenebilir.
 Proteozom inhibitiörleri (bortezomib, …) içeren
kombinasyonlar
 İmmunmodulatuvar ajanlar (lenalidomid,…) içeren
kombinasyonları
 AntiCD38 (daratumab) kombinasyonları
 Allojenik KİT genç ve yüksek riskli hastalarda
kullanılabilir.
Destek tedavi

 Bifosfonatlar Ca’u hızla düşürmek için kullanılır.
 Zoledronik asit
 Antitrombotik tedavi
 Düşük molekül ağırlıklı heparin
 Antibakteriyel proflaksi
 Valasiklovir, bactrim
 Yüksek risk (%25)
 FISH
  Standart risk (%75)
 Diğerleri
 Del 17p  Hiperdiploidi
 T(4;14)  T(11;14)
 T(14;16)  T(6;14)
 Sitogenetik del 13
 Sitogenetik hipodiploidi
 PCLI ≥ %3
Multipl Myelomda Yuksek Riski Belirleyen Faktorler

Lenfadenopatili Hastaya Yaklaşım
Dr. Anıl Tombak

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
2
3
• Normal lenf nodları < 1cm
• İnguinal bölgede sıklıkla ele gelir

– kronik travma, alt ekstremite enfeksiyonları
• Lokalize / Yaygın
• Hastalıklar / İlaçlar
4
5
• Lokalize LAP
– Servikal
• Ön servikal : EMN (EBV), CMV, toxoplasmosis
• Arka servikal : EBV, tuberculosis, lenfoma,
Kikuchi hastalığı, baş-boyun kanserleri
– Supraklaviküler
• Malignensi olasılığı yüksek
• Sağ supraklaviküler: mediasten, AC, özefagus
• Sol supraklaviküler (Virchow nodu): abdominal malignensi
– Aksiller: kedi tırmığı hastalığı, malignite
– Epitroklear: kesin patolojik (el, ön kol enfeksiyonu, sarkoidoz, lenfoma,

tularemi, sekonder sifiliz)
– İnguinal: enfeksiyonlar, kanser (cilt, serviks, vulva, rektum, anüs, over, penis)
6
• Yaygın LAP
– HIV enfeksiyonu
• akut semptomatik enfeskiyon ile hassas olmayan LAP
– Mikobakteriyel enfeksiyon
• özellikle boyunda (scrofula): haftalar /aylar içinde büyür
• miliyer tüberküloz
– EMN:
• ateş, farenjit, simetrik LAP (posterior > anterior servikal)
• aksiller, inguinal LAP olabilir (diğer farenjitlerden farklı)
• Heterofil-negatif mononükleosis benzeri hastalık
– CMV, HSV, s. pyogenes, t. gondii
– SLE:
• hastaların %50’sinde olur
• yumuşak, hassasiyet yok, 0,5 – 1-2 cm
• servikal, aksiller, inguinal bölgeler
– İlaçlar 7
8
• Nadir sebepler:
– Castleman hastalığı (anjiyofolliküler lenf nodu hiperplazisi)
– Kikuchi hastalığı
– Kawasaki hastalığı
– Anjiyoimmunoblastik T hücreli lenfoma
– İnflamatuar psödotümör
– Amiloidoz
– Kimura hastalığı
9
• Tanısal yaklaşım
– Anamnez
• enfeksiyon veya maligniteyi düşündüren belirti ve bulgular
• kedi tırmalaması, az pişmiş et yeme (toxoplasmosis), kene
(Lyme hastalığı), seyahatler, ilaç enjeksiyonları, seksüel
davranış
• ateş, gece terlemesi, kilo kaybı (tbc, lenfoma)
• ilaç kullanımları
– Fizik muayene
• splenomegali varlığı: lenfoma, EMN, KLL, akut lösemi…
• yeri, büyüklüğü, kıvamı, fiksasyonu, hassasiyeti
10
• Tanısal testler
– Yaygın LAP olanlarda
• CBC, akciğer grafisi, PPD, HIV, ANA,
heterofil test
• Biyopsi
– >4 hafta süren LAP’ler ve malignite bulguları
(hızlı büyüme, B belirtileri)
– Eksizyonel biyopsi en uygun yaklaşım
» Supraklaviküler, boyun, aksilla, kasık
– İnce iğne aspirasyon biyopsisi
» En çok kanser nüksünü araştırmada faydalı
» Açık biyopsi uygun değilse yapılabilir
– Görüntüleme
• Biyopsinin yerini tutamaz
• USG, BT, MR, PET-BT
11
12
13
Hodgkin Lenfoma
Dr. Anıl Tombak

• Tüm malignitelerin % 1’i,
• Tüm lenfomaların %10’u
• 2,2 / 100.000,
• 20-30 yaş ve >50 yaşta pik (karışık hücreli tip),
• Etiyoloji;
– otoimmün, kronik inflamatuar hastalıklar,
– genetik yatkınlık,
– organ nakli,
– EBV, HIV.
2
• B hücre kaynaklı,
• Tümör dokusunda malign hücre oranı < %1;

– tümörü büyüten %90’dan fazla reaktif alt yapı.
• Tanı koydurucu 2 tip hücresi var;

- Hodgkin (H) hücreleri (tek çekirdekli)
- Reed-Sternberg hücreleri (çok çekirdekli).
3
• Reed-Sternberg hücresinin immünofenotipik
özellikleri:
– CD 30 (+) % 90-100
– CD 15 (+) % 65-90 (negatifliğinde sık nüks)
– CD 45 (LCA) (–)
– CD 20 (–);
• % 10-40 olguda (+): kötü prognoz ile ilişkilidir.
4
• Tanı;
– Anamnez, FM, doku biyopsisi, Kİ
biyopsisi, laboratuar, görüntüleme.
• Evreleme, prognoz;
– Ann Arbor, Kotswolds, IPI.
• Tedavi seçimi.
5
• %70 ağrısız LAP, %30 SM, %5 HM, Kİ,
• B belirtileri, kaşıntı, yorgunluk,
• Sarılık, KC yetmezliği, nefrotik sendrom,
• Alkol alımından kısa süre sonra lenfoma bölgesinde

ağrı, GIS, kemik, cilt bulguları, nörolojik,
• Hiperkalsemi, anemi (nadiren immün), trombositopeni,

eosinofili, lökositoz, trombositoz, lenfopeni….
6
• Klasik HL:
- Nodüler sklerozan (genç erişkinler) (%70);
- supradiafragmatik başlangıç, santral dağılım (servikal,
mediastinal, paraaortik),
- laküner hücreler.
- Mikst sellüler (%20-25);
- santral dağılım.
- Lenfositten zengin (%5)
- Lenfositten fakir (<%1);
- abdominal nodal tutulum, nod dışı hastalık.
• Lenfosit Predominant HL (LPHL) (%4-5):

– sıklıkla boyunda kitle, prognoz daha iyi, B belirtisi nadir,
– nodüler (%80), diffüz (%20),
– lenfohistiositik (L&H)/popcorn hücreler,
– B hücre antijenleri (CD19, 20, 22, 79a), CD 45 (+),
CD15, 30 (-).
7
8
• Tanı;
• Evreleme;
– Ann Arbor, Cotswolds.
– Yeterli doku biyopsisi,
– Kİ’nin, şüpheli nod dışı alanın (kemik,
hepatik, pulmoner, kutanöz) biyopsisi,
– Efüzyonun sitolojik incelemesi,
– Görüntüleme.
9
Ann Arbor evrelemesi
Evre I Tek bir lenf nodu bölgesinin tutulumu (I) veya tek bir ekstralenfatik
organ ya da doku tutulumu (IE)
Evre II Diyaframın aynı tarafında ≥2 lenf nodu bölgesinin veya yapısının
tutulumu (II) ya da komşu ekstralenfatik organın / dokunun sınırlı
tutulumu (IIE)
Evre III Diyaframın her 2 tarafında lenf nodlarının tutulumu (III), dalak (IIIS)
ya da komşu ekstralenfatik organın / dokunun sınırlı tutulumu
(IIIE), (IIIES)
Evre IV ≥1 ekstralenfatik organ / dokunun yaygın tutulumu (ilişkili lenfatik
tutulum var veya yok)
10
Cotswolds evrelemesi
Evre I Tek bir lenf nodu bölgesinin veya lenfoid dokunun (dalak, timus, Waldeyer
halkası gibi) veya tek bir ekstralenfatik organ ya da doku tutulumu (IE)
Evre II Diyaframın aynı tarafında ≥2 lenf nodu bölgesinin veya yapısının tutulumu
(II) ya da komşu ekstralenfatik organın / dokunun sınırlı tutulumu
(IIE)
Evre III1 Splenik, hilar, çölyak, portal nodların tutulumu var veya yok
Evre III2
Paraaortik, iliak ve mezenterik nodların tutulumu
Evre IV ≥1 ekstralenfatik organ / dokunun yaygın tutulumu (ilişkili lenfatik tutulum

var veya yok)
A, B, X, E
11
• Tanı;
• Evreleme, prognoz;
– Ann Arbor, Kotswolds, IPI.
• Tedavi seçimi.
12
Tedavi
• Erken evre iyi prognostik;
– Evre IA ve IIA,
– Uzun süreli sağkalım (% 90-95),
• Erken evre kötü prognostik;

– büyük mediastinal kitle,
– nod dışı hastalık,
– ≥3 tutulum alanı,
– yüksek sedimentasyon:
- B belirtisi olmayanlarda ≥ 50 mm/saat
- B belirtisi olanlarda ≥ 30 mm/saat
– % 15-20 başarısızlık,
• İleri evre
13
Evre IA – IIA iyi prognostik (2/4 ABVD + IFRT)
(30 Gy)
(3 hafta içinde)
(4 kür ABVD veya

2 kür Stanford V)
(2 kür
GHSG riskABVD)
faktörleri olan - büyük mediastinal kitle,
- nod dışı hastalık, yoğun dalak tutulumu,
- yüksek sedim, >2 hastalık bölgesi yoksa;
2 kür ABVD’yi takiben 30 Gy IFRT yeterli olabilir.
14
Evre IA – IIA iyi prognostik (RT uygulanmayacaksa) (6 ABVD)
(2 kür ABVD)
15
Evre I – II kötü prognostik (6 ABVD + IFRT)
16
Evre III – IV (6 ABVD ± RT)
17
18
LPHL
19
Tedavi Sonrası Takip
• Hastanın yaşına, hastalık evresine, başlangıç tedavisine göre
kişiselleştirilmelidir,
• İlk 2 yıl, her 2-4 ayda bir, 3-5. yıllarda 3-6 ayda bir FM, lab.,
• İlk 2-5 yılda, 6-12 ayda bir göğüs grafileri veya toraks BT,
• Abdomino/pelvik BT ilk 3 yıl 6-12 ayda bir, 3-5. yıllarda

senede bir çekilmeli,
• PET, yanlış (+)’liklerden dolayı rutin olarak önerilmez,
• Bleomisin tabanlı rejim, göğüse RT öyküsü varsa, influenza

aşısı yapılmalı.
20
Geç Etkilerin Takibi
• İkincil maligniteler:
– Meme, AC, kolorektal kanser, melanom, sarkom,
– Toraks RT’si uygulananlarda mammografi veya
meme MR, tedavi bitiminden sonraki 8-10 yıl içinde
başlamalı,
– Lösemiler, DBBHL.
• Hipotiroidi, sterilite
• Pulmoner toksisite:
– Bleomisin, RT, KT ile büyüme faktörlerinin
kullanılması, riski arttırır.
• Kardiyak hastalık:
– Mediastinal RT (5-10 yıl sonra), antrasiklin tabanlı
rejimler,
– Kardiyomiyopati, perikardiyal fibrozis.
21
İlerleyici Hastalık veya Nüks:
(En az 2 kür yüksek doz KT + OKİT)
LPHL’li hastalar; - aynı algoritmaya göre tedavi edilebilir.

- belirtisiz hastalar, hastalığın indolen seyrinden dolayı
sadece takip edilebilir veya IFRT uygulanabilir.
22
23
• Volker Diehl (emekli Hodgkin ustası) (2007):
– Tedaviyi güncel olarak izlemeyen doktorlar,
Hodgkin Lenfoma hastaları için en önemli
prognostik faktör olacaktır.
24
Hodgkin Dışı Lenfomalar
Dr. Anıl Tombak

Inherited immunodeficiency states Chemicals and drugs
Klinefelter's syndrome Phenytoin, Dioxin, phenoxy-herbicides (Agent
Chediak-Higashi syndrome Orange), agricultural pesticides
Ataxia telangiectasia syndrome Ionizing radiation
Wiscott-Aldrich syndrome Chemotherapy, radiation therapy
Common variable immunodeficiency disease Tumor necrosis factor antgonists
X-linked lymphoproliferative disease Hair dyes
Autoimmune lymphoproliferative syndrome Infectious agents (other than HIV)
Bloom Syndrome Epstein-Barr virus
Acquired immunodeficiency states Human T-cell leukemia/lymphoma virus (HTLV)-I
Iatrogenic immunosuppression Human herpesvirus type 8 (HHV-8, primary
HIV-1 infection effusion lymphoma)
Acquired agammaglobulinemia Simian virus (SV) 40
Castleman's disease Helicobacter pylori
Autoimmune disorders Campylobacter jejuni (Mediterranean lymphoma)
Autoimmune hemolytic anemia Chlamydia psittaci (ocular adnexal lymphoma)
Rheumatoid arthritis Borrelia afzelii (Cutaneous B-cell lymphoma)
Systemic lupus erythematosus Hepatitis C virus (mixed cryoglobulinemia, splenic
marginal zone lymphoma)
Sjogren's syndrome (sicca complex)
Mycobacterium tuberculosis,
Celiac disease,
EBV (pyothorax-assoc. lymphoma)
Dermatitis herpetiformis
Acquired angioedema (acquired C1 esterase
inhibitor deficiency)
Inflammatory bowel disease treated with
azathioprine/6-MP 26
B Hücre Malignensileri T ve NK Hücre Malignensileri
Prekürsör B hücre malignensisi Prekürsör B hücre malignensisi
Prekürsör B-lenfoblastik lösemi/lenfoma Prekürsör T-lenfoblastik lösemi/lenfoma
Olgun B hücre lenfomaları Olgun T ve NK hücre lenfomaları

Folliküler lenfoma Periferal T hücreli lenfoma
Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma Anjiyoimmünoblastik T hücreli lenfoma
Lenfoplazmositik lenfoma Anaplastik büyük hücreli lenfoma
Mantle hücreli lenfoma Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma
Nodal marjinal zon B hücreli lenfoma Hepatosplenik T hücreli lenfoma
Splenik marjinal zon B hücreli lenfoma Subkutanöz panniculit benzeri T hücreli lenfoma
Ekstranodal mukoza ilişkili lenfoid dokunun marjinal zon B hücreli lenfoması Enteropati tipi T hücreli lenfoma
Mycosis fungoides/Sézary sendromu
Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Mediastinal (timik) büyük B hücreli lenfoma Ekstrranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip
İntravasküler büyük B hücreli lenfoma Agresif NK hücreli lösemi
Primer efüzyon lenfoması
Burkitt lenfoma
27
28
Sites of origin of malignant lymphomas in a lymph
node according to anatomic and functional
compartments of the immune system. CLL, chronic
lymphocytic leukemia; F, follicles with germinal centers;
M, medullary cords; PC, paracortex, or interfollicular
areas; S, sinuses.
29
• Tanı, tedavi, prognoz;
– histolojik alt tip,
– yayılım (yerel, ileri, nodal, nod dışı),
– performans durumu.
• Anamnez, fizik muayene;

– nedeni bilinmeyen ateş,
– LAP; supraklavikular, aksiller (%75-90);
– Kİ tutulumu; %30-50.
• B belirtileri;
– % 40,
– > 38ºC ateş,
– son 6 ayda > % 10 kilo kaybı,
– gece terlemeleri.
30
31
• Spinal kord basısı
• Perikardial tamponad
• Hyperkalsemi (erişkin T hücreli lösemi/lenfoma)
• Superior / inferior vena cava tıkanıklığı
• Hiperlökositoz (B / T hücreli lenfoblastik lenfoma)
• Akut solunum yolu tıkanıklığı (mediastinal lenfoma)
• Lenfomatöz meningitis ve/veya SSS kitle lezyonları
• Hiperürisemi ve tümör lizis sendromu
32
• Hipervizkozite sendromu (lenfoplazmositik lenfoma /
Waldenstrom sendromu)
• İntestinal yıkanıklık, intussussepsiyon
• Üreteral tıkanıklık, tek / çift taraflı hidronefroz
• Ciddi hepatik fonksiyon bozukluğu
• Venöz tromboembolik hastalık
• Ciddi otoimmün hemolitik anemi ve/veya

trombositopenik purpura (B hücreli küçük lenfositik
lenfoma)
33
• Başlangıç laboratuvar incelemesinde;
– Tam kan sayımı, periferik yayma,
– BUN, kreatinin, ALP, AST, ALT, LDH,
albumin,
– Serum Ca, elektrolitler, ürik asit,
– Serum protein elektroforezi,
– HBV, HCV serolojisi,
– HIV serolojisi,
– Beta-2 mikroglobulin.
• İmmünolojik ve moleküler çalışmalar;

– t(14;18): folliküler lenfoma,
– t(11;14): mantle hücreli lenfoma.
34
• Görüntüleme:
– Direk grafi, BT, USG (testis tutulumu), MR (SSS tutulumu),
– PET;
• Nodal ve nod dışı alanları değerlendirmede yüksek duyarlılık,
• İndolen lenfomalarda duyarlılığı daha düşük,
• Agresif lenfomaların takibi,
• Tedavi sonrası kalan kitlenin değerlendirilmesi,
• Özellikle DBBHL ve HL’de tedavi öncesi kullanımı için yeterli
delil var,
• KT veya immünoterapi sonrası en az 3-8 hafta, RT, KRT
sonrası 8-12 hafta sonra yapılmalı,
• Remisyondaki hastaların takibinde PET’in rolü yoktur.
– Kardiyak (antrasiklin), pulmoner (bleomisin) fonksiyon

değerlendirmesi.
35
36
37
38
Ann Arbor sınıflaması
Evre I Tek bir lenf nodu bölgesinin tutulumu (I) veya tek bir ekstralenfatik
organ ya da doku tutulumu (IE)
Evre II Diyaframın aynı tarafında ≥2 lenf nodu bölgesinin veya yapısının
tutulumu (II) ya da komşu ekstralenfatik organın / dokunun sınırlı
tutulumu (IIE)
Evre III Diyaframın her 2 tarafında lenf nodlarının tutulumu (III), dalak (IIIS)
ya da komşu ekstralenfatik organın / dokunun sınırlı tutulumu
(IIIE), (IIIES)
Evre IV ≥1 ekstralenfatik organ / dokunun yaygın tutulumu (ilişkili lenfatik
tutulum var veya yok)
39
ECOG
Performans Durumu Tanım

0 Tam aktif
1 Zorlu fizik aktivitede kısıtlama var,

ancak ayakta ve hafif işleri yapabiliyor.
2 Ayakta ve kendi bakımını yapabiliyor,

ancak herhangi bir işte çalışamıyor ve
gündüz saatlerinin yarısından fazlasını
ayakta geçirebiliyor.
3 Kendi bakımını yapmakta zorlanıyor,
gündüz saatlerinin yarısından fazlasında
yatıyor veya sandalyede oturuyor.
4 Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak

sandalye veya yatağa bağımlı.
40
Karnofsky performans durumu
Değer Kapasite
100 Normal, yakınması yok
90 Normal aktivitesini yapabiliyor
80 Hastalığın minör bulgu ve belirtisi var

70 Kendine bakabilir, normal aktivite ve
işini yapamaz
60 Gereksinimlerini karşılayabilir, nadir
yardım gerekir
50 Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir
40 Özel bakım ve yardım gerekir
30 Hastane bakımı gerektirecek derecede
sakat
20 Çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi

gereksinimi
10 Ölmek üzere
0 Ölüm
41
International Prognostic Index (IPI)
Yaş >60
Serum LDH artışı
ECOG ≥2
Ann Arbor evre III veya IV
Ekstranodal hastalıklı alan sayısı >1
Skor Risk grubu 5-yıl OS, % CR oranı, %

0–1 Düşük risk 73 87
2 Düşük - orta risk 51 67
3 Yüksek - orta risk 43 55
4-5 Yüksek risk 26 44
Yaşa Göre Düzenlenmiş IPI
- Yaş ve ekstranodal hastalıklı alan skorları çıkartıldığında > 60 yaş hastalardaki 5 yıllık OS ve CR
oranları:
Skor Risk Grubu 5-yıl OS, % CR oranı, %
0 Düşük risk 56 91
1 Düşük - orta risk 44 71
2 Yüksek - orta risk 37 56
3 Yüksek risk 21 36
42
Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma
• En sık (%25),
• Erkeklerde fazla,
• Ortalama tanı yaşı 64,
• Olgun B hücrelerden köken alır (sentroblast,

immünoblast),
• De novo, diğer lenfomalardan dönüşüm (Richter

send., lenfoblastik, folliküler, MALT, splenik
marjinal zon).
43
• Klinik:
– Tipik olarak hızla büyüyen kitle, sıklıkla boyun
veya abdomende nodal kitle,
– %30 B belirtileri, %50 LDH yüksekliği,
– %60 evre III-IV, %30 Kİ tutulumu,
– Mide, GİS, testis, cilt, tiroid, tükrük bezi, tonsil,

kemik, meme…. birincil olarak gelişebilir,
– Karaciğer, böbrek, AC invazyonu yapabilir.
44
• İmmünofenotipleme:
– Histokimya veya akımsitometrisi ile
değerlendirilir,
– Genellikle pan-B hücre antijeni (+)
(CD 19,20,22,79a), CD45, monoklonal yüzey
IgM (+),
– Daha az sıklıkla, CD10, CD 5 (+), sIg (-),
– CD5 (+)’liği daha hızlı seyirlidir,
– %25-80 BCL-2, %70 BCL-6 protein salınımı,
– Bölünme kesri (Ki-67 ile) >%40’tır.
45
• Genetik özellikler;
– t(14;18) %30 görülür (FL’de >%90), kötü prognostik
değil,
– Histolojik dönüşüm ile ilişkili olabilir,

• p53 mutasyonu, 9p21 delesyonu (p15, p16’yı içerir)
– 14q32, 18q21, 1q21, 3q27, 1q36, c-MYC gen

mutasyonu,
– Plasmoblastik/immünoblastik formlarında t(2;17);

CD138 (+), CD20, 79a, 30 (-).
46
• Tanı:
– Lenf nodu biyopsisi,
– Morfoloji, immünfenotiplendirme (CD20,

79a),
– Plazmoblastik özellikleri olan nadir

vakalarda, multiple myeloma ayrımı için diğer
laboratuar ve klinik özelliklere bakılmalıdır.
47
48
Revised International Prognostic Index (R-IPI)
Age >60
Serum lactate dehydrogenase concentration above normal
ECOG ≥2
Ann Arbor stage III or IV
Number of extranodal disease sites >1
One point is given for each of the above characteristics present in the patient, for a
total score ranging from zero to five. When applied to patients with DLBCL who were
treated with R-CHOP, 4 year overall survival (OS) and progression free survival (PFS)
rates according to the score were as follows:
Score Risk group 4-yr OS, percent 4-yr PFS
0 Very good 94 94
1 or 2 Good 79 80
3 or more Poor 55 53
49
• Tedavi öncesi:
– Kan sayımı, biyokimyası, hepatitler,
– Tek taraflı Kİ biyopsisi,
– Testis, epidural, sinüs tutulumu varsa; LP (sitoloji, flow),
– EKO,
– Fertilite ?,
– BT, PET/BT önerilir,
– Histolojik alt tip, IPI, evreleme.
50
• İleri evre hastalık:

– Evre III-IV hastalık (%70),
– R-CHOP-21 (8 kür);
• R-CHOP-14’ün üstünlüğü henüz ispatlanmamıştır,
• R-CHOP-14 verilecekse; 6 kür.
– Başlangıç tedavide AKİT önerilmez;

• Yüksek mortalite,
• Yüksek IPI skorlu hastalar için çalışmalar sürüyor;
– 6 kür R-CHOP + AKİT – 8 kür R-CHOP
randominizasyonu sonuçları?
51
• Sınırlı hastalık:
– Evre I-II hastalık (<%30),
– Çok büyük kitle (>10cm) + evre II hastalık;

• prognozu evre III-IV hastalık gibidir,
• daha agresif tedavi gerektirir,
– 3 kür R-CHOP’yi takiben tutulu alan RT’si ya da

– 8 kür R-CHOP.
– Tek başına RT önerilmez;

• tedavi dışında kalan bölgeden nüks olasılığı fazla,
• Sistemik KT verilemeyecek hastalar için palyatif tutulu alan
RT’si, uygun yaklaşımdır.
– RT’nin ideal dozu bilinmiyor;

• 45-50 Gy önerilir.
52
• Hacimli (bulky) hastalık:

– Sınırlı evre;
• >10 cm hacimli evre I-II hastalıkta, 6 kür
R-CHOP’u takiben tutulu alan RT’si (30-40
Gy) önerilir.
– İleri evre;
• Adjuvan RT uygulandığı randominize,
prospektif bir çalışma yok.
53
• Özel durumlar (1):

– Kardiyak hastalık;
• EF<%30 ise, doksorubisin verilmemeli,
• R-CEPP (siklofosfamid, etoposid, prednizon, prokarbazin).
– Yaşlı hastalar;
• Doz azaltımı önerilmez.
– SSS tutulumu;
• <%10 sıklıkta tutulur,
• Testis, meme, epidural ve sinüs tutulumu varsa, SSS
tutulumu ve nüksü risk artar,
– başlangıçta LP ve KT tabanlı SSS koruması yapılmalı.
• R-CHOP, SSS’ye geçmez;
– intratekal KT, sistemik yüksek doz metotreksat ve/veya RT.
54
• Özel durumlar (2):
– Testis tutulumu;
• Kötü prognozludur,
• Lokalize hastalıkta bile orşiektomi yetersizdir,
• Sistemik nüks sıktır (karşı testis veya SSS’de),
• Sistemik KT + SSS profilaksisi önerilir.
– Over tutulumu;
• Evreye göre R-CHOP verilir,
• Sistemik nüks sıktır, SSS koruması önerilir.
– Mediastinal tutulum;
• Lokal invaziv ön mediastinal kitle, VCCS, havayolu
tıkanıklığı,
• Sınırlı evre hastalık için 6 kür R-CHOP + tutulu alan RT’si,
• İleri evre hastalık, perikardiyal, plevral efüzyon, çok büyük
kitle için 8 kür R-CHOP.
55
Localized disease (stages I and II)
CHOP chemotherapy x 3 cycles followed by locoregional radiation therapy.
Rituximab may be safely combined with CHOP in this setting (for CD20 positive
disease), although the long-term survival benefit of the addition of rituximab is
undetermined.
CHOP chemotherapy x 8 cycles has similar long-term survival
Advanced disease (stages III and IV)

Tumor lysis prophylaxis is indicated for bulky disease prior to first cycle of
treatment.
CHOP x 8 cycles (with rituximab for CD20 positive disease)
We recommend locoregional radiation therapy following CHOP for massive

mediastinal disease
We recommend CNS prophylaxis with intrathecal methotrexate or high dose
systemic methotrexate for the following situations:
Testicular lymphoma
Breast lymphoma
Ovarian lymphoma
Bone marrow involvement with large cells
Sinus lymphoma and extradural lymphoma

56
• Hasta takibi (1):

– Planlanan tedavinin bitiminden 1 ay sonra (veriler
kötüyse daha erken)tedaviye olan cevap
değerlendirilmelidir,
• anamnez, FM, laboratuvar.
– Tedavi sonrası önerilen görüntüleme: PET/CT;

• Kalan kitlenin büyüklüğü, aktivitesi (fibrozis, aktif
hastalık);
– KT’den 6-8, RT’den 12 hafta sonra çekilmeli.
– Tam remisyon değilse, tedaviye refrakter hastalıktır.

Tam remisyon kriterleri;
• Anamnez ve FM’de hastalık belirti, bulgusu yok,
• PET’de (-) sonuç,
• KC, dalak ele gelmez, nodül yok,
• Başlangıçta Kİ tutulumu varsa, kontrolde (-) olacak.
57
• Hasta takibi (2):

– Tam remisyonu takiben takip süreleri, hastaya ve
hekime dayanır;
• Çoğu nüks, ilk 2 yılda olur,
• Nüksler sıklıkla belirti verir,
• Sık çekilen BT’lerle ilişkili ikincil malignensi riski
artmaktadır (genç erişkinler !!!),
• İlk yıl her 3 ayda bir, 2. yılda her 3-6 ayda bir,
sonrasında 6 ayda bir takip;
– anamnez, FM, CBC, biyokimya, LDH,
– 6, 12, 18, 24, 30, 36. aylarda, sonrasında da 5. yıla
kadar BT önerilebilir.
– 5. yıldan sonra nüks şüphesi yoksa, BT önerilmez.
• Belirtisiz hastalarda takipte PET’in yeri yok.
• Nüksten şüpheleniliyorsa, mutlaka biyopsi
yapılmalıdır.
58
• Nüks veya dirençli hastalığın tedavisi:

– Nüks sonrası en az %50’si, konvansiyonel
tedaviye duyarlıdır, ancak, <%10’u 2. basamak
tedavi sonrası uzun süreli hastalıksız hayat sürer,
– Sıklıkla RT ile birleştirilen yüksek doz KT’yi

takiben KİT uygulanır.
59
Refractory or recurrent disease
Transplant candidate
Salvage chemotherapy (eg, DHAP, ESHAP, MINE, ICE)
If response: high dose therapy (eg, BEAM) + autologous hematopoietic cell

transplantation. This is best done in the context of a clinical trial, if available.
If disease progression: other non-cross resistant salvage therapy or
experimental protocols
Consider radiation therapy to areas of disease, if localized
Consider experimental protocols, including allogeneic transplantation
Not a transplant candidate

Salvage chemotherapy: either aggressive or palliative
Experimental protocols
60
Folliküler Lenfoma
• Germinal merkez B lenfositlerinden köken alır;
– sentrosit, sentroblast,
– sIg, CD19, 20, 21, 10, 79a, HLA-DR (+),
– CD 5, 23 (-).
• Tüm HDL’lerin %20’si,
• Ortalama tanı yaşı 60, K/E:1,7/1,
• t(14;18) (+); bcl-2 aşırı salınımı (%85);

– apopitoz inhibe olur.
• bcl-6 gen değişiklikleri %5-15 saptanır;

– 3q27 anormallikleri,
– Derece III histoloji.
61
Folliküler Lenfoma
• Klinik (1);
– Ağrısız servikal, aksiller, inguinal, femoral,
hilar, mediastinal LAP;
• sıklıkla uzun süredir vardır,
• büyüme-küçülme.
– Büyük mediastinal kitleler nadir,
– Büyük abdominal kitle; GİS, GÜS tıkanıklığı,
– SSS tutulumu nadir, periferal sinir basısı,

epidural tümör kitlesi, kord basısı gelişebilir.
62
Folliküler Lenfoma
• Klinik (2);
– İnce barsak (duodenum 2. kısmı) tutulumu,
• birincil intestinal folliküler lenfoma,
• evre IE, IIE’de prognoz çok iyi.
– Tanı anında sıklıkla yaygın hastalık vardır;

• çoğu hasta belirtisiz,
• dalak (%40), KC(%50), Kİ (%60-70),
• %20 B belirtileri,
• Fazla tümör yüküne rağmen, <%20 hastada LDH yükselir.
– Lenfatik organlar veya Kİ dışındaki organ

sistemlerinin tutulumu nadir.
63
Folliküler Lenfoma
• Patoloji;
– Sentrositler tipik olarak baskındır,
– Nodüler, nadiren yaygın büyüme,
– Tümör derecesi (grade), sentroblast

sayısına göre belirlenir;
• I: 0-5 sentroblast,
• II: 6-15 sentroblast,
• III: >15 sentroblast (IIIa, IIIb),
• sentroblastlar arttıkça, agresiflik artar.
64
65
Derece II FL
66
Derece III FL
67
68
69
• İntrafolliküler neoplazi:
– 2008 WHO sınıflamasında yer alır,
– In situ folliküler lenfoma,
– Patolojik tanıdır;
• Lenf nodunda bcl-2 (+) B lenfositlerden oluşan çeşitli sayıda
folliküller vardır,
• FL’nin diğer tanısal özelliklerine uymaz.
– Bazı hastalarda, ileri incelemede FL’nin yaygın özellikleri

saptanabilir,
– Bazı hastalarda ise saptanamaz;

• Olasılıkla t(14;18) (+)’liği olan hiperplastik B hücre klonu vardır,
• Ancak, FL gelişimi için gerekli diğer bilinmeyen genetik
lezyonları taşımaz,
• FL gelişimi ???
70
Folliküler Lenfoma
• Ayırıcı tanı:
– Reaktif folliküler hiperplazi,
– Primer kutanöz follikül merkezli lenfoma,
– Mantle hücreli lenfoma,
– T hücreden zengin büyük B hücreli lenfoma,
– Marginal zon lenfoma.
71
72
Folliküler Lenfoma
• Histolojik dönüşüm:
– İndolen FL, diffüz agresif B hücreli lenfomaya
dönüşebilir (%10-70),
• LAP’de hızlı büyüme,
• Nod dışı alanlarda infiltrasyon,
• Sistemik belirtilerin ortaya çıkması,
• LDH artışı,
• Kötü prognoz.
– Nadiren, histiyositik dendritik hücreli sarkom, FL

ile eş zamanlı ya da sonradan ortaya çıkabilir;
• Klonal olarak FL ile ilişkilidir.
73
Folliküler Lenfoma
• Prognoz:
– Çok değişkendir,
– Tümör derecesi;
• I, II;
– İndolen,
• III;
– Folliküler büyük hücreli lenfoma,
– Kİ ve periferik kan, evre I, II’ye göre daha az tutulur,
– Sıklıkla büyük lenfoid kitleler yapar,
– Klinik gidişat, DBBHL’ye benzer, ancak, tedavi
sonrası nüks oranı daha fazla iken, beklenen yaşam
süresi daha uzundur,
– IIIb, daha agresif seyirli olabilir.
– FLIPI.
74
Folliküler lenfoma uluslararası prognostik indeksi (FLIPI)
1) Yaş >60
2) Serum LDH’si normalin üstü
3) Hemoglobin seviyesi <12 g/dL
4) Ann Arbor evre III veya IV
5) Tutulmuş nodal alan sayısı >4
Skor Risk Grubu 5-yıl OS, % 10-yıl OS, %

0-1 Düşük risk 91 71
2 Orta risk 78 51
3 veya üstü Yüksek risk 52 36
75
Folliküler Lenfoma
• Tedavi öncesi:
– Detaylı anamnez ve FM,
– Kan sayımı, biyokimyası, hepatitler, HIV,
– Tek taraflı Kİ biyopsisi,
– EKO (antrasiklinler),
– Fertilite ?,
– BT,
– Evre ve FLIPI.
76
Folliküler Lenfoma
• Erken evre hastalık:
– Evre I, II, IE, IIE,
– %15-30,
– Tedavi için prospektif çalışma yoktur,
– Sınırlı evre FL’de, tutulu alan RT’si önerilen

tedavidir;
• Tutlulu lenfoid alana 24-30 Gy (yavaş gerileme ya da iri kitle
varsa, ek 6 Gy),
• Ortalama sürvi 19 yıl, 10 yıllık sürvi %60-80,
• RT sonrası adjuvan KT, ek fayda sağlamaz.
– RT ile ilişkili yüksek morbidite beklentisi var ya da

hasta reddediyorsa, sadece gözlem ile takip
edilebilir.
77
Folliküler Lenfoma
• İleri evre hastalık (1):
– Evre III, IV,
– % 70-85,
– Konvansiyonel tedavi ile sıklıkla kür sağlanamaz,
– Belirtisiz, stabil ileri evre FL’li hastalarda gözlem önerilir,
• KT, hastalığın ilerlediği durumlar için saklanmalı (ör:B belirtileri),
• İlk yıl içinde 3 ayda bir, sonra; hastalık ilerleyinceye kadar 3-6
ayda bir takip edilmeli,
– anamnez, FM, lab.;
» CBC, KC, böbrek, elektrolitler, LDH, beta-2-mikroglobulin,
– klinik endikasyon varsa, görüntüleme çalışmaları yapılmalı,
– ilerleyici hastalık:
» yeni belirtiler, KC, dalak, lenf nodlarında büyüme, yeni
lezyonların gelişmesi,
– DBBHL’ye dönüşüm oranı; %3 / yıl;
» hızlı lenf nodu büyümesi, nod dışı alanların infiltrasyonu,
sistemik belirtilerin gelişmesi, LDH artışı,
» biyopsi önerilir.
78
Folliküler Lenfoma

– Tedavi endikasyonları;
• ilerleyici veya büyük kitleli hastalığa bağlı lokal
belirtiler, organ fonksiyonlarının bozulması,
• B belirtileri, yüksek serum LDH’si,
• belirti veren nod dışı hastalık gelişmesi
(ör: plevral efüzyon),
• Kİ tutulumuna, otoimmün hemolitik anemi-
trombositopeniye veya hipersplenizme bağlı
sitopeniler.
79
Folliküler Lenfoma

– İmmünoterapi + KT;
• ideal birleşim rejimi bilinmiyor:
– rejim seçimi, kişiselleştirimeli.
• rituximab + KT:
– R-CVP (6-8 kür),
– R-CHOP (6-8 kür),
– FR,
– R-FC,
– R-FCM,
– R-FMD.
• tek ajan rituximab:

– düşük toksisite, iyi cevap oranları,
– uzun dönem takip verileri sınırlı.
80
Folliküler Lenfoma

– RT:
• lokal belirtiler için palyasyon amaçlı
kullanılabilir,
• KT sonrası RT;
– faydasız,
– ikincil hastalıklar artabilir;
» MDS, akut lösemi: %17.
81
Folliküler Lenfoma

– Radyoimmünokonjugatlar:
• önceden tedavi edilmemiş hastalarda araştırılıyor,
• KT sonrası radyoimmünokonjugat ile

konsolidasyon, tam cevap sağlayabilir,
• ibritumomab (zevalin):
– yttrium-90 ile konjuge edilmiş anti-CD-20
monoklonal antikoru,
• tositumomab (bexxar):
– iodine-131 ile konjuge edilmiş anti-CD-20
monoklonal antikoru.
82
Folliküler Lenfoma

– Transplantasyon:
• Kür sağlayabilir, ancak tedavi ilişkili
mortalite %30,
• Allojenik KİT, genç yaştaki nüks / dirençli

hastalarda yapılmalı,
• Tedavi gerektiren yeni tanı ileri evre FL’de

immünoterapi tabanlı tedavi rejimleri
seçilmeli.
83
Folliküler Lenfoma

– Derece III FL:
• klinik sunum, tedavi verileri DBBHL’ye benzer,
• DBBHL tedavi klavuzlarına göre tedavi
edilmelidir.
– HCV’li hastalar:
• IF + ribavirin tedavisi ile indolen lenfomalarda
tam klinik remisyon sağlanabilir,
• lenfoma açısından belirtisiz HCV (+) hastalarda,
başlangıç tedavisi olarak IF + ribavirin seçilebilir.
84
Folliküler Lenfoma
– Tedaviye cevap:
• Planlanan tedavi bitiminden 1 ay sonra (sonuç
kötüyse daha önce);
– anamnez, FM, lab (CBC, LDH, biyokimya),
– seçilecek görüntüleme yöntemi: BT;
» KT’den 6-8 hafta, RT’den 12 hafta sonra.
– tedaviye cevap IWC ile değerlendirilir,
– amaç tam remisyon, çoğu zaman kısmi remisyon.
• PCR ile t(14;18) takibi rutinde önerilmez;

– bazı çalışmalarda, (-)’leşmesi ile daha olumlu
sonuçlar olduğu görülmüş.
85
IWC
• Tam cevap:
– anamnez ve FM’de hastalıkla ilişkili belirti, bulgu yok,
– BT’de tüm lenf nodları normal,
– dalak - KC ele gelmez ve nodül yok,
– tedavi öncesi Kİ tutulumu varsa, kontrol Kİ biyopsisi (-).
• Kısmi cevap:
– tutulan nodül, dalak lezyonları ve hepatik nodüllerin
tümünde en az % 50 azalma,
– yeni tutulum alanı yok,
• Sabit hastalık:
– Tam - kısmi cevap yok.
86
Folliküler Lenfoma
– İdame tedavi:
• Hastalığın ilerlemesini önlemek için düşük toksisitesi olan
ilaçlar kullanılır (rituximab),
• Kemoimmünoterapi sonrası;
– Yeni tanı FL’de, kemoimmünoterapi sonrası gözlem önerilir;
» nüks sonrası idame önerilir,
» klinik çalışma için idame verilebilir,
» idame tedavisinin sonuçları belirsiz (PRIMA ???);
- her 2 ayda bir tek doz rituximab / 2 yıl.
• İmmünoterapi sonrası;
– Başlangıçta sadece rituximab ile tedavi edilenlerde, uzun süreli
rituximab tedavisi önerilir;
» 4 hafta boyunca haftada bir, takiben her 2 ayda bir 4 ek doz.
• KT sonrası;
– Rituximab idamesi önerilir.
87
Folliküler Lenfoma
• Takip:
– İlk yıl her 3 ayda bir, sonra her 3-6 ayda bir;
• Anamnez, FM, biyokimya, LDH,
• Belirtisiz hastalar için rutin görüntülemenin
yeri belirsizdir,
• Yeni lezyon varlığında mutlaka biyopsi
yapılmalıdır.
• Prognoz:
– Genellikle mükemmel,
– DBBHL’ye histolojik dönüşüm olabilir.
88
Nüks / Dirençli FL’de Tedavi
• İlerleyici hastalık;
– sıklıkla belirtisiz, ilerleyici lenf nodu, dalak, KC büyümesi,
– tam cevap sonrası;
• yeni lezyon;
– uzun çapı >1,5 cm,
– uzun çapı 1,1-1,5 cm ise, kısa çapın ≥1 cm olması
• önceki nodun (>1 cm’lik) uzun çapında en az %50 büyüme,
• Kİ’nin yeni / yeniden tutulumu.
– görüntüleme (BT), tedavi verilecekse yapılmalı,

– lenf nodu biyopsisi, histolojik dönüşüm düşünülüyorsa
yapılmalı.
– Kİ biyopsisi, sitopeniler varsa yapılmalı!
• Dirençli hastalık;
– en azından kısmi cevabın olmaması.
89
• Histolojik dönüşüm;
– DBBHL,
– LAP’lerde hızlı büyüme,
– olağan dışı nod dışı alanların tutulumu
(Kİ hariç),
– B belirtileri,
– LDH, Ca artışı.
• Tedavi endikasyonları, yeni tanı tedavi

endikasyonları ile aynı.
90
• Standart bir tedavi yok,
• Tedavi seçimi, tümör ve hasta karakteristiklerine göre

yapılmalıdır,
• Tedavi seçiminde, başlangıç tedavisine olan cevap da

önemli;
– başlangıçtaki yanıt süresi, ortalama ilerlemesiz yaşam
süresinden (PFS) kısa ise, nüks halinde daha yoğun
tedavi önerilir (ör: KİT),
– başlangıç tedavide;
• tek ajan rituximab ile PFS: 2 yıl;
– rituximab’tan 4 yıl sonra nüks:
» tekrar tek ajan rituximab önerilebilir,
• rituximab + KT ile PFR: 3-7 yıl;
– R-CHOP sonrası 2 yıl içinde nüks:
» KİT önerilebilir.
91
• Tedavi yaklaşımları:
– Nüks, ancak tedavi endikasyonu bulunmayan
FL’de acil tedavi gerekmez;
• sıkı takip.
– İmmünoterapi;
• rituximab veya rituximab + KT ile.
– Radyoimmünoterapi,
– KİT,
– Yeni ajanları / birleşimleri içeren klinik çalışmalar.
92
• Çoğu hastada, rituximab / rituximab + KT verilir;

– kötü performanslı hastalarda tek ajan rituximab;
• ~%50 hastada cevap (+).
– iyi performanslı hastalarda rituximab + KT;
• daha fazla yanıt oranı, daha fazla toksisite,
• başlangıç tedavide kullanılmayan rejimler
seçilebilir;
– R-CHOP, R-FCM, FCR vb.
• rituximab + bendamustine;
– %90 cevap oranı (%55 tam cevap),
– rituximab dirençli FL’de tek ajan bendamustine’e
yanıt: %77.
93
• Radyoimmünoterapi;
– Ibritumomab, tositumomab,
– FDA, nüks / dirençli FL’de kullanımına onay vermiştir,
• %60-80 cevap oranı,
• PFS < 1 yıldır, tam cevap görülenlerde ise ortalama 4
yılda, hastalık ilerlemesi gözlenmiştir
– Yaşlı – genç hastalardaki tedaviye cevap oranları,
ortalama cevap süreleri ve toksisiteler benzerdir,
– Tedavi öncesi bilateral Kİ biyopsisi gerekli;
• Kİ’nin >%25’inin tutulumu,
• Aktif Kİ alanlarının >%25’ini içeren RT öyküsü,
• yetersiz Kİ rezervi (plt<100bin, nötrofil<1500,
Kİ selüleritesi <%15) varsa önerilmez.
94
• KİT;
– Yaş, performans durumu, komorbidite,
– Genç, başlangıç tedaviye kötü cevap, kısa remisyon;

• 1. / 2. remisyonda KİT yapılabilir.
– Otolog KİT, tam remisyondaki veya minimal hastalığı

olanlarda yaşam süresini arttırır,
– Miyeloablatif allojenik KİT ile %30-40 mortalite oranı,

ancak küratif olabilir,
– Yoğunluğu azaltılmış allojenik KİT ile %10-20

mortalite oranı, %60 PFS.
95
• RT;
– FL, RT’ye duyarlıdır,
– Tek hastalık bölgesine bağlı belirtilerin

palyasyonunda düşük doz RT (toplam doz 4 Gy)
kullanılabilir,
– Evre I / II hastalıkta birincil tedavidir.
96
• Takip;
– Tedavide asıl amaç PFS’yi uzatmak ve tedavi
ilişkili toksisiteyi azaltmaktır,
– Nüks eden hastalarda;

• her 3 ayda bir rituximab (en fazla 2 yıl boyunca),
yaşam süresini ve PFS’yi arttırır.
– Önceden rituximab ile tedavi edilmiş hastalarda,
rituximab idamesinin rolü bilinmiyor;
• prospektif çalışmalar sürüyor.
– Tedaviye cevap değerlendirmesi ve takip, başlangıç

tedavisinden sonraki gibidir.
97
• Klinik çalışmalar;
– www.calgb.org
– www.swog.org
– www.ecog.dfci.harvard.edu
– Galiximab;
• CD80’i hedef alan monoklonal antikor,
• galiximab / galiximab+rituximab…..
– Epratuzumab;
• CD22’yi hedef alan monoklonal antikor
– Ofatumubab, veltuzumab;
• CD20’yi hedef alır,
• rituximab dirençli olgularda.
98
FL’de Tedavi (Özet):
• Başlangıç tedavisi evrelemeye göre planlanır:

– Evre I, IE, II, IIE;
• Tutulu alan RT’si,
• RT ilişkili yüksek morbidite varsa sadece gözlem.
– Evre III, IV;
• Tedavi endikasyonu yoksa;
– Sadece gözlem.
• Tedavi endikasyonu varsa;
– Kemoimmünoterapi;
» 8 kür R-CHOP, R-CVP vb.
– Lokal belirtilerin varlığında RT uygulanabilir.
• Tedavi bitiminden sonra takip kriterleri.
99
FL’de Tedavi (Özet):
• Nüks / dirençli hastalık:

– Tedavi endikasyonu yoksa;
• Sıkı takip.
– Tedavi endikasyonu varsa;
• Tedavi planı, hasta, hastalık karakteristiği ve
başlangıçta uygulanan tedaviye olan yanıta göredir;
A) Kemoimmünoterapi:
– Kötü performans;
» tek ajan rituximab.
– İyi performans;
» kemoimmünoterapi.
B) Radyoimmünoterapi
C) KİT
D) Deneysel tedaviler.
• Lokal belirtilerin varlığında RT uygulanabilir.
100
KRONİK LÖSEMİLER
18.11.2020
Dr. Pelin AYTAN
Kronik lenfositik lösemi klinik özellikleri nelerdir... 60 yaş, erkek, yaygın LAP
KLL de en sık sitogenetik anomali… 13 q delesyonu
KLL laboratuar bulguları nelerdir... HB ve trombosit sayısı normal. Lökosit sayısı >100.00 mm3,
KLL‛de periferik yayma ve Kİ‛de artan hücreler nelerdir... Olgun lenfosit artışı,
KLL‛de ne zaman tedavi verilir... Anemisi (evre 3, trombositopenisi evre 4) ise ilaç verilir.
KLL‛de birinci tercih ilaç hangisidir... Klorambusil unfit 65 yaş üzeri hastada, genç fit hastalarda
Rituksimab-fludarabin-siklofosfamid birinci tercihtir.
KLL de en etkili ilaç… fludarabin
KLL hangi hastalığa dönüşebilir... Richter sendromuna dönüşebilir. Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Otoimmün hemolitik anemi ve otoimmün trombositopeniyi yapan malignite… KLL
Yetişkinde en sık görülen lösemi… KLL
Radyasyonun neden olmadığı tek lösemi… KLL
kronik lenfositik lösemi
 Kronik lenfositer lösemi (KLL) 4,2/100.000/yıl sıklığı ile en sık görülen lösemi
tipidir. Ortanca görülme yaşı 67-72 arasındadır. KLL hastalarının %10’u 55
yaşın altındadır. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık iki kat daha fazla
görülür.
tanı
 KLL tanısı aşağıdaki kriterlere göre konur :

1- Çevresel kanda >5.000/mm3 monoklonal B lenfositoz varlığı.
Dolaşımdaki B-lenfositlerin klonalitesi akım sitometri ile doğrulanmalıdır.
2- Çevresel kandaki lösemik hücreler dar sitoplazmalı, yoğun çekirdekli,
çekirdekçik içermeyen, küçük olgun lenfositlerdir. Büyük, atipik lenfositler veya
prolenfositler görülebilmekle birlikte oranı %55’i aşmamalıdır
tanı
 KLL hücreleri B hücre yüzey belirteçleri (CD19, CD20 ve CD23) dışında

CD5’de taşırlar. Yüzey immünoglobulin, CD20 ve CD79b normal B-
lenfositlere göre daha düşük ifade edilir. Lösemik hücre klonu kappa veya
lambda hafif zincirlerinden birini taşır.
Evreleme ve risk
değerlendirilmesi
Tedavi Öncesi Değerlendirmeler
 Öykü ve fizik inceleme, sistemik semptomların varlığı,

 Tam kan sayımı ve çevresel kan yayması,
 Kan biyokimyası: Glukoz, kan üre azotu, kreatinin, laktat dehidrogenaz, ürik asit,
aspartat aminotransaminaz, alanin aminotransaminaz, alkalen fosfataz,
albumin, bilirubin.
 Viral serolojik değerlendirme: Hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, sitomegalovirüs,
insan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV). Tedavi sonrası hepatit B reaktivasyon riski
nedeniyle risk faktörü olmayan hastalarda hepatit B yüzey antijeni ve hepatit C
yüzey antikoru, risk faktörü olan ya da önceden hepatit B öyküsü olanlarda
hepatit B e-antijen. Pozitiflik saptandığında viral yük değerlendirilmeli ve
gastroenteroloji ile konsülte edilmelidir
 Doğu Onkoloji işbirliği grubu (ECOG) performans değerlendirilmesi,

 Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik testi,
 Elektrokardiyografi ve kardiyak işlevlerin değerlendirilmesi (sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu, ritim bozukluğu),
 İnfertilite riski nedeniyle genç hastalarda üreme ile ilgili gerekli
danışmanlıklar,
 Serum protein elektroforezi, serum immünoglobulin düzeyleri (tercihen),
 Tanı anında kemik iliği biopsisi ve aspirasyonu yapılması önerilmez.
 İmmün aracılı veya hastalık ilişkili sitopenilerin tanısında kemik iliği biyopsisi
değerlendirilebilir.
 PA Akciğer grafisi, toraks ve abdominopelvik bilgisayarlı tomografi (BT)

tümör yükünü değerlendirmek ve nedeni anlaşılamayan semptomları
aydınlatmak için yardımcı olabilir iken asemptomatik hastada ve klinik
evrelemede kullanımı önerilmemektedir.
 Tedavi öncesinde FISH ile t(11;14); t(11q;v); +12; del(11q); del(13q);
del(17p), ve PCR ile TP53, IGHV mutasyon durumunun bakılması
önerilmektedir. Bununla birlikte, sebebi net anlaşılamayan sitopenilerin
değerlendirilmesi ve periferik kandaki lenfositozun yeterli
immünfenotiplemeye olanak vermediği durumlarda moleküler genetik
veya FISH çalışılabilmesi için kemik iliği örneği alınması önerilmektedir
 Direk Coombs testi ve retikülosit sayımı
Kll tedavi endikasyonu
 Erken evre ve asemptomatik hastalarda yapılan tedavilerin faydası

gösterilememiştir . KLL, tedavi edilebilir bir hastalık olmaması, hastaların
genellikle ileri yaşta olması ve yavaş seyirli bir hastalık olması nedeniyle
asemptomatik erken evre hastalar tedavi edilmemelidir.
 Ulusal Kanser Enstitüsü Kronik Lenfositer Lösemi Çalışma Grubu Tedavi Başlama
Kriterleri:
 - Progresif kemik iliği yetersizliği bulguları [anemi (hemoglobin (Hb) <10 gr/dL)
ve/veya trombositopeni (trombosit <100.000/mm3)].
 - Masif (kot altı 6 cm) veya progresif veya semptomatik splenomegali.
 - Masif lenf düğümü (uzun aksında 10 cm) veya progresif veya semptomatik
lenfadenopati.
 İki ayda lenfosit sayısında %50’den fazla artış olması. Lenfosit ikiye
katlanma süresinin 6 aydan kısa olması (Lenfosit sayısının 30.000/mm3
altında olan hastalarda daha uzun takip gerekmektedir) .
 - Steroid veya diğer standart tedavilere iyi yanıt vermeyen otoimmün
hemolitik anemi ve/veya trombositopeni.
- Hastalığa bağlı semptomlar (6 ayda %10’dan fazla kilo kaybı, ciddi
yorgunluk, enfeksiyon olmadan 2 haftadan uzun süren 38 °C üzerinde ateş
veya 1 aydan uzun süren enfeksiyon olmadan gelişen aşırı gece terlemesi).
 Deri, böbrek, akciğer gibi organlarda semptomatik klinik veya ekstranodal

tutulum .
 - Mutlak lenfosit sayısı tek başına tedavi endikasyonu değildir. Hafif
düzeyde stabil ve asemptomatik sitopenileri (nötrofil <1.000/mm3, Hb<10
gr/dL, trombosit <100.000/mm3) olan hastalar tedavisiz yakından izlenebilir.
Tedavi
 Tedavi endikasyonu olan 17 p delesyonu negatif olan 65 yaş altı fit

(Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) düşük olan) hasta grubunda
Rituksimab –fludarabin-siklofosfamid tedavisi çoklu komorbid durumu olan
ya da bu tedaviyi tolere edemeyen hastalara rituksimab-bendamustin
tedavisi başlanır.
 65 yaş üstü CIRS yüksek olan hastalara İbrutinib,Bendamustin + rituksimab,
Klorambusil + obinutuzumab,Klorambusil + rituksimab,Venetoklaks +
obinutuzumab,Acalabrutinib ± obinutuzumab düşünülmelidir.
 17 p delesyonu pozitif olan yüksek riskli hastalara ilk sıra tedavide ibrutinib
önerilmektedir. Venetoklaks + obinutuzumab kombinasyonu da daha
önce tedavi almamış hastalarda bir yıllık rejim ile kullanılabilir.
Acalabrutinib ± obinutuzumab, ibrutinibi tolere edemeyecek hastalarda
tercih edilebilir.
 Bu gruptaki hastalar arasında genç ve ek hastalığı olmayanlar, ilk
basamakta allojeneik kemik iliği nakline (allo-KİT) aday olabilirlerken yeni
tedavi imkanları varlığı nedeniyle naklin nüksten sonraya ertelenmesi
değerlendirilmelidir.
Yanıt değerlendirilmesi
 Yanıt değerlendirmede fizik muayene ve kan sayımı kullanılır. Tam yanıt için
(tedavi bitiminden en az 2 ay sonra) aşağıdaki kriterlerin tümü karşılanmalıdır:
 1. Mutlak lenfosit sayısı <4.000/mm3 olmalı.
 2. Fizik muayenede lenfadenopati olmamalı (1,5 cm ve altında olmalı).
 3. Fizik muayenede splenomegali (<13 cm) ya da hepatomegali olmamalı.
 4. Konstitüsyonel belirtiler olmamalı (kilo kaybı, ateş, gece terlemesi, belirgin
halsizlik).
 5. Kan tablosu normale dönmelidir (Nötrofil ≥1.500/mm3 , trombosit
≥100.000/mm3 , Hb ≥11 gr/dL).
 6. Kemik iliği normoselüler, KLL hücresi içermemeli ve B lenfoid nodül olmamalı
(Araştırma dışında yapılması rutin olarak önerilmemektedir).
 Kısmi yanıt için aşağıdaki A grubundan en az 2, B grubundan 1 tane bulgu olmalı ve 2 ay
devam etmelidir:
 A Grubu belirtiler (En az 2 bulgu)
 1. Lenfosit sayısının başlangıç değere göre %50 veya daha fazla azalması.
 2. Tedavi öncesi lenfadenopati hacminin toplamda %50 veya daha fazla küçülmesi.
 3. Hepatomegali ve/veya splenomegali boyutunun %50 veya daha fazla küçülmesi.
 B Grubu (En az 1 bulgu)
 1. Trombosit ≥100.000/mm3 veya başlangıca göre %50 ve üzerinde artması.
 2. Hb ≥11 gr/dL veya başlangıca göre %50 ve üzerinde artması.
 3. Kemik iliğinde KLL hücresi ve B lenfoid nodül varlığı veya kemik iliği biyopsisi yapılmamış
olması.
 Progresif hastalık aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığını gerektirir:
 1. Lenfosit sayısının başlangıç değere göre %50 veya daha fazla artması.
 2. Lenf düğümü hacminin başlangıç değere göre %50 veya daha fazla
artması.
 3. Karaciğer ve/veya dalak boyutunun başlangıca göre %50 veya daha fazla
büyümesi.
 4. Yeni gelişen 1,5 cm’den büyük lenf bezi, dalak veya karaciğer büyümesi.
 5. KLL’nin kemik iliği yetmezliğine bağlı (otoimmün olmayan) yeni gelişen
sitopeni.
 6. Daha agresif histolojiye dönüşüm (Richter dönüşümü gibi).
 Minimal kalıntı hastalık değerlendirmesi akım sitometrisi,
PCR veya sekanslama tekniği ile yapılabilir. Onbin
lökosit hücresi içinde 1 KLL hücresi olması durumunda
kalıntı hastalık varlığından bahsedilir.
B hücreli prolenfositik lösemi-tanım
 B Hücreli Prolenfositik Lösemi (B-PLL) agresif klinik seyir gösteren olgun B

hücreli bir malinitedir. Önceleri B hücreli kronik lenfositer löseminin (KLL) bir
varyantı olduğu düşünülmüştür. Tedavilere yanıtı az olup medyan yaşam
süresi 3 yıldır.
 Oldukça nadir görülüp, lenfositik lösemilerin yaklaşık %1’ini teşkil eder.
 Medyan ortaya çıkma yaşı 69’dur. Erkeklerde biraz daha sık görülür.
morfoloji
 Lenfosit sayısı çok yüksek olup (>100x109/L), öncelikle artmış prolenfositlerin

olduğu KLL’den ayırt edilmelidir. Prolenfositoid transformasyonu olan KLL’de
küçük olgun görünümlü KLL hücreleri de varken, B-PLL’de dolaşımdaki hücreler
monomorfik prolenfositlerdir.
 Periferik kandaki prolenfosit oranı %55’in üzerinde olup, genellikle %90’ı aşar.
 Sitoplazma KLL hücresine göre daha fazla olup zayıf bazofiliktir ve sınırları
düzgündür. Kemik iliği infiltrasyonu interstisiyel ve intertrabeküler dağılımlı
nodüler şekildedir
 KLL’dekinin tersine proliferasyon merkezleri gözükmez. Dalak ve lenf nodu
histopatolojik incelemesi her ne kadar teşhis için gerekli değilse de dalağı tutan
diğer lenfomaların ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. B-PLL’de beyaz pulpada
nodüller ve kırmızı pulpa infiltrasyonu görülür.
immunfenotipleme
 B-PLL hücreleri, CD20, CD22, CD24, CD79b ve FMC 7 gibi çeşitli B hücre
antijenlerini kuvvetli yoğunlukta eksprese ederken, yüzey immünoglobulini
(IgM veya IgM/IgD) KLL’dekinden daha yüksek düzeylerde tespit edilir.
 Hastaların çoğunda CD23 ve CD5 negatif iken, %30 vakada CD5+ olup
Mantle hücreli lenfomanın lösemik fazından ayırt edilmesi zor olabilir.
 ZAP 70 ve CD38 pozitifliği bakılan hastaların yarısında tespit edilebilse de
prognostik bir önemi tespit edilememiştir.
 En sık görülen sitogenetik bozukluk, TP53 kaybı ile birlikte olan del17p olup,
kompleks karyotipik değişiklikler görülebilir. Nadiren C-MYC’i ilgilendiren
translokasyonlar olabilir. T(11,14) görülmez.
Klİnİk Özellİk
 Çok az sayıdaki hastada başlangıçta asemptomatik faz görülse de

çabucak progresyon gelişir ve hastalarda genellikle ilerlemiş hastalığa ait B
semptomları, masif splenomegali, minimal lenfadenopati ve yüksek lökosit
sayısı bulunur. T-PLL’nin aksine deri tutulumu görülmez. Seröz effüzyonlar ve
santral sinir sistemi tutulumu nadirdir.
tedavi
 Asemptomatik hastalarda tedavi önerilmez . Tedavi gerekenlere ise

uygulanmış randomize çalışmaların azlığı, müstakil az sayıdaki tedavilerin
de çeşitliliği, kesin önerileri zorlaştırmaktadır. Nadiren uzun süre indolen
kalan B-PLL’de, alkilleyici ajanların pek etkinliği yoktur.
 Hastaların üçte birinde konvansiyonel kombinasyon kemoterapileri
(CHOP) ile çeşitli seviyede yanıt alınabilirken, bu oran pürin analoglarının
tek başına uygulamalarında (fludarabin, kladribin, pentostatin) %50’ye
yaklaşsa da sağlanan iyilik durumu nadiren bir yılı geçer. Fludarabin-
siklofosfamid gibi pürin analoğu kombinasyonlarıyla az sayıdaki
uygulamalarda da sonuçlarda belirgin iyileşme tespit edilememiştir.
tedavi
 Sistemik tedavi için uygun olmayan veya tedavilere refrakter olan masif
splenomegalili hastalarda, splenektomi veya splenik ışınlama gündeme
gelebilir.
 B-PLL’nin yaşlı toplumda görülmesi, az sayıda vakayı allojeneik kök hücre nakli
için aday yapabilmektedir. Yine de, TP53 anomalisi olan veya
kemoimmünoterapi ile kalıcı remisyon elde edilemeyen hastalar için
değerlendirilmesi gereken bir yaklaşımdır.
 Uluslararası Kan ve Kemik İliği Nakli Araştırma Merkezi’nin (CIBMTR) kayıtlarına
göre, 1995-2005 yılları arasında B-PLL’li 11 hastaya allojeneik kök hücre nakli
uygulanmış olup, hastaların üçte birinden azı hayatta olup, PFS sadece 3 ay
olarak bildirilmiştir. Düşük yoğunluklu hazırlama rejimleri uygulamanın biraz
daha yaygınlaşmasını sağlasa da, mortalitesi yine de yüksektir.
SAÇLI (TÜYLÜ) HÜCRELİ LÖSEMİ
Hairy cell lösemi etyolojisinde hangi virüs suçlanır... HTVL-2
Hairy cell löseminin klinik özellikleri nelerdir... 50 yaş, erkek hasta, ateş, masif
splenomegali,
Hairy cell löseminin laboratuarında ne vardır...HB, trombosit ve lökosit düşük.
PY‛de saçlı lenfositler pozitif,
Hairy cell lösemide kesin tanı nasıl konur...Kİ fibrotik, TRAP pozitifliği ile tanı
konur.
Hairy cell lösemide tedavide birinci tercih... Kladribin
tanım
 Tüylü hücreli lösemi (THL), kemik iliği ve periferik kanda bulunan çevresel
sitoplazmik uzantılı tipik hücrelerin varlığı ile karakterize, splenomegali ve
sitopenilerin eşlik edebildiği bir B hücreli lenfoproliferatif hastalıktır. Güncel
tedavilerle normal bir ömür beklentisi olabilse de, karışabildiği diğer
hastalıkların önemli bölümünde yaşam beklentisinin kısalığından ötürü
doğru tanısı hassasiyet gerektirir
 Yetişkin lösemilerinin %2’sini oluşturur. Tanı için ortanca yaş 52 olup,
erkeklerde 4 kat fazla görülür. İlginç olarak Japon’larda nadirdir. Ayrıca
bazı ailesel THL vakaları bildirilmiş olsa da genetik eğilim gösterilememiştir
morfoloji
 Sitoplazmadan çevreye doğru düzensiz, ince, tüy benzeri uzantılar görülür.

Tartrat-rezistan asit fosfat (TRAP) aktivitesi pozitif hücre oranları değişse de
her hastada immünohistokimyasal olarak gösterilebilir. Ancak THL için
spesifik bir bulgu olmayıp, prolenfositik lösemi, Sézary sendromu ve yetişkin
T hücreli lösemi/lenfomada da pozitif olabilir
 Multiparametreli akış sitometri (ASM) ile immünofenotipik inceleme tanı için
şart olup, THL hücrelerini %0,01 seviyesinde tespit edecek hassasiyettedir.
Bu yöntemle THL’de CD20 (parlak), CD22 (parlak), CD11c (parlak), CD25,
CD103 ve CD12 ekspresyonu görülür.
 Kemik iliğinde retikülin artışı görülür. Kemik iliğinin aspire edilememesi sık
karşılaşılan bir durumdur. THL’de TRAP %95 hastada pozitif iken, THLv’de bu
oran %38’dir. Her hasta için ayrı olan IGHV mutasyonel durumunun
moleküler analizi önemli olup, nüks ve prognozla ilgili bilgi verir. Annexin A1
ve BRAF V600E mutasyonu THL’de yaklaşık %75 oranında bulunur.
 Hastaların yaklaşık dörtte biri tanı sırasında asemptomatiktir. Genellikle, tanı
sırasında hastaların yarısında görülen pansitopeni ile ilişkili semptomlar
ortaya çıkar.
 Başlangıçta genellikle iyi durumda olan hastaların yaklaşık dörtte birinde
halsizlik görülürken, infeksiyon veya splenomegalinin ve anormal kan
sayımının varlığı ile hastalar yakalanabilir.
 Sitopeninin tipine bağlı olarak çabuk morarma ve diğer mukokutanöz
bulgular ortaya çıkabilir. Hastaların %80’inde splenomegali mevcut olup,
hepatomegali %20, periferik lenfadenopati ise %10’dan az oranda görülür
(2). THL çok nadiren izole kitle (lenfomatöz form) ile ortaya çıkabilir
 THL seyri sırasında immünolojik bozukluklar da
oluşabilir. Polimiyozit, skleroderma, poliarteritis
nodosa veya faktör VIII antikorları ile
koagülopati görülebilir. Dermatolojik bulgular
ve osteolitik lezyonlar da ortaya çıkabilir.
tedavi
 Asemptomatik hastalarda tedavi uygulanmaz. Sistemik semptom ve

bulguların fazlalığı veya derecesi ile tedavi kararı verilebilir. Kilo kaybı,
tekrarlayan infeksiyonlar, masif splenomegali sorun yaratabilir. Semptom
olmasa da; Hb<10 g/dL, trombosit < 100x109/L ve nötrofil < 1,0 x 109/L
olması tedaviye başlamayı gerektirir (4,5). Tedavi endikasyonu olmayan
hasta üç aylık sıklıkla takibe alınır.
tedavi
 Tedavi kararı verildiğinde öncelikle infeksiyon varsa iyileşmesi

sağlanmalıdır. Tedavi seçenekleri değerlendirilirken, diğer düşük dereceli
lenfoproliferatif hastalıklar gibi THL’de de kür sağlanamadığı akılda
tutulmalıdır. İlk tercih kladribindir. Güvenlik ve etkinlik profili iyice test edilmiş
olup, tam remisyon olasılığı %85, 4 yıl için nüks etme olasılığı %30’tur. Bir
sentetik pürin nükleozidi olan kladribin, aynı gruptan olup THL tedavisinde
kullanılabilen pentostatin gibi intraselüler fosforilasyon ile lenfotoksisite
oluşturur
tedavi
 Kür sağlanamasa da; Hb>12 g/dL, trombosit> 100 x 109/L, nötrofil> 1.5 x
109/L olması, THL hücrelerinin periferik kan ve kemik iliğinde morfolojik
olarak tespit edilememesi, fizik muayenede organomegalinin ortadan
kalkışı ve semptomların bulunmaması ile tam remisyon elde edilmiş olur.
KRONİK MYELOİD LÖSEMİ
KML‛nin klinik özellikleri nelerdir... 45-50 yaşında Kamile İmamoğlu. Dalak büyük,
Lökosit sayısı >100.000 mm3, trombosit yüksek,
KML lökomoid reaksiyondan nasıl ayrılır... KML‛de Lökosit alkalalen fosfataz
düşük,
KML kesin tanısı nasıl konur...Sitogenetik inceleme, Philadelphia kromozomu
pozitif,
KML‛de tedavide birinci tercih nedir... İmatinib = tirozin kinaz inhibitörü
KML‛de imatinibe dirençli olgularda ne verilir... Dasatinib ya da nilotinib
İmatinib ve dasatinib ne yapar... Sitogenetik ve klinik remisyon sağlar
KML genellikle hangi hastalığa dönüşür... AML
KML‛de iyi prognoz kriterleri… Philadelphia pozitifliği
Giriş
 Myeloid öncül hücrelerin anormal klonal çoğalması ile kendini gösteren bir kök hücre
hastalığı olup, erişkin lösemilerinin %15’ini oluşturur. İnsidansı 1-2/100,000’dir. Erkeklerde
daha sık (Erkek/Kadın: 1,3/1) görülür ve 40-60 yaş arasında görülme sıklığı artar.
 Kronik myeloid lösemide (KML) t(9:22) sonucu 22. kromozomun 11q bandındaki BCR geni
ile 9. kromozomun q34 bandına yerleşik ABL geninin 22. kromozom (Ph kromozomu)
üzerinde birleşmesi ile BCR-ABL1 füzyon geni oluşur ve bu genin ürünü olan p210 peptidi
tirozin kinaz aktivitesine sahiptir. Ph pozitif hücre klonunun çoğalmasına ve lökositoza
neden olur.
 Hastalar hekime genellikle kronik evrede başvururlar. KML’nin 3 evresi vardır:
 1. Kronik evre (%85),
 2. Hızlanmış (akselere) evre (%10),
 3. Blastik evre (%5).
tanı
 Kronik evre KML hastasında ilk değerlendirmede:

 • Öykü, fizik muayene, tam kan sayımı, çevresel kan yaymasılökosit
formülü, biyokimya,
 • Kİ aspirasyon-biyopsisi (blast ve bazofillerin yüzdesi, konvansiyonel
sitogenetik inceleme, gerektiğinde FISH),
 • Tanı aşamasında kemik iliğinden örnek alınamadığında konvansiyonel
sitogenetik inceleme (ve gerektiğinde FISH incelemesi) çevresel kandan
yapılabilir.
 Moleküler yanıtın izleminde kullanılan bazı yöntemlerde BCR-ABL1, başlangıç
değeri ile karşılaştırıldığından başlangıçta çevresel kandan (BCR-ABL1) QPCR
çalışılması önerilir
 Tam hematolojik yanıt
 Sitogenetik Yanıt
 Moleküler yanıt
 Tedavi yanıtının izlenmesi: 1) Hematolojik değerlendirme 2) Sitogenetik
değerlendirme 3)RT QPCR ile moleküler izlem moleküler mutasyon analizi
ile yapılır.
tedavi
 Birinci basamak: İmatinib (400 mg/gün) veya nilotinib** veya dasatinib**

 Başlangıçta uyarı (yüksek risk, Ph+) olan hastalara ve kardeşlerine HLA
doku grubu bak.
 İkinci basamak, imatinibe yanıtsız: Dasatinib veya nilotinib veya bosutinib¶
veya ponatinib. Hasta ve kardeşlerine HLA doku grubu bak
 İkinci kuşak, nilotinibe yanıtsız: Dasatinib veya bosutinib veya ponatinib.
Hasta ve kardeşlerine HLA doku grubu bak; akraba dışı kök hücre vericisi
ara ve allo-HKHN düşün.
tedavi
 İkinci kuşak, dasatinibe yanıtsız. Nilotinib veya bosutinib veya ponatinib.

 Üçüncü kuşak, 2 TKİ’ye yanıtısız ve/veya intolerans: Kalan TKİ’lerden
herhangi biri; uygun hastalarda allo-HKHN önerilir.
 Herhangi bir basamak tedavide T315I mutasyonu saptanması: Ponatinib

İÇH Toplu Not

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

İÇH Toplu Not

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

İÇH Toplu Not

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Yrd. Doç. Dr.

 Ateş , hipotansiyon, kilo kaybı gibi bir hastalığın bir

 Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi:

Dr. Aydan Akdeniz

 Günlük besinlerle demir alımı ortalama 10-20 mg

 Besinlerle alınan Fe’in %10’u emilir

 Duedonum 2. kısmından emilir

Kemik iliği demir Demir durumunu DE de Kİ’nde sideroblast ve

KHA’nde inflamatuar stokinlerle hepsidin (serum demirini düşürür) artar,

2. Santral sinir sistemi

 MCV : Düşük (<80)

 MCH : Düşük (<27 pg)

 MCHC : Düşük (<%30)

 RDW : Artmış (> 14.5)

için 3 ay daha demir tedavisine devam edilmelidir.

 MCV:Genellikle 3 ay sonra normale döner.

 En son düzelen Ferritin (6-9 ayda)

 Demir metabolizması testleri, tedavi bittikten en az 8 gün

B12 vitamini (kobalamin), hayvansal gıdalardan özellikle

• Kobalamin intrinsik faktör kompleksi ileum mukoza

• Vitamin B12 eksikliğine neden olabilecek tüm etkenler

• Diyetle yetersiz alım

• a. Vejetaryen diyet, kötü sosyo-ekonomik koşullar, malnütrisyon, kötü kontrol

• b. Gebelik döneminde kobalamin eksikliği veya pernisiyöz anemi sonucu anne

• sütünde düzeyin düşmesi

• Kobalamin emiliminde bozukluk

• a. İntrinsik faktör (İF) eksikliği

• 3. Otoimmün poliendokrinopatilere eşlik eden pernisiyöz anemi

• 4. Gastrik mukozal hastalıklar

• i. Kronik gastrit, H. pylori gastriti, gastrik atrofi

• ii. Korozif madde

• iv. Zollinger Ellison sendromu

• b. İnce barsaklardan emilimin bozulması

• 1. İleal rezeksiyon veya hastalık

• 2. Kör Urve/Barsak sendromu

• 5. Kobalamin emilim bozukluğu-İmerslund-Grasbeck sendromu

• Kobalaminin metabolik bozuklukları

• Transport bozuklukları - transkobalamin eksikliği

• Solukluk, hafif ikter, takipne, taşikardi gibi anemi bulguları

• Çocuklarda klinik daha farklı olabilir. Süt çocukluğu

Beslenmesi kötü olan ve nöropsikiyatrik bulguları olan

• Anemiye eşlik eden makrositoz varlığında B12 vitamini

• Tam kan sayımını destekler şekilde,makrositer oval

• Retikülosit sayısı: Genellikle azalır.

• Neden araştırmak için yapılan tetkikler B12 vitamini tedavisinden etkilenmez.

• Schilling testi: Tedarikindeki zorluklar ve daha önce

• Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsisi ile

• • İmerslund-Grasbeck sendromundan şüpheleniyorsa cubilin ve

• Hastada doku hipoksisi bulguları ve/veya kalp

• Parenteral tedavi: 1. *100-1000 μg/gün İM veya SK, 1 hafta süreyle

• Erişkin ve adölesanlarda 1000 mcg kobalamin parenteral

• Oral tedavi: 250-1000 μg/gün 1 hafta süreyle her gün,

• Hafif-orta düzeyde B12 vitamini eksikliği olan yaşlılarda

• 1. Gün: İnefektif hematopoez düzelir (serum demiri ve bilirubin

• 5. Gün: Retikülositoz olur. Eritrosit sayısı artmaya, OEH düşmeye

• B12 vitamini tedavisinin başında (ilk 48 saat) ağır

• B12 vitamini eksikliği olan olgularda tek başına folik asit

 Kronik nötrofilik lösemi

 Kronik eozinofilik lösemi