Çocuklarda

Hemoglobinopatiler
Talasemi

Doç.Dr.Erkan DOĞAN

1
 Hemoglobin
✔4 molekül polipeptid zinciri (globin) TETRAMER
yapıda

✔Hem

✔Fe+2

2
Hemoglobin
İçerdiği globin zincirine göre adlandırılır.
1. Hb Gower 1: ζ2 ε2
2. Hb Gower 2: α2 ε2 Embriyonik Hb
3. Hb Portland: ζ2 γ2

Hb Gower 1: major embriyonik Hb, İlk üretilen Hb

4. Hb F: α2 γ2 (Fetustaki ana Hb)

5. Hb A: α2 β2 (Erişkindeki ana Hb)
6. Hb A2: α2δ2 (Doğumdan sonra saptanır)

3
Hematopoez

4
Hemoglobin ‘switch’
1. değişim:
Embriyonik hayattan fetal
hayata geçerken
(ilk trimesterin sonunda)
Embriyonik Hb’ler: HbF
ve HbA’ya geçiş olur.

2. değişim:
Fetal hayattan erişkinliğe
geçerken,
(yaklaşık 6.ay-1.yaş)
HbF kaybolurken, HbA2
ortaya çıkar ve HbA artar.

5
6
Talasemi Nedir ?

Talasemi
Globin zincir geninde mutasyon sonucu o globin zincirinin
sentezlenememesi veya az sentezlenmesi

Globin zincir dengesizliği

Eşleşemeyen globin zincirlerinin

eritrosit membranına ve mitokondriye hasarı

Kronik Hemoliz
İnefektif Hematopoez
Ekstramedüller Hematopoez
Hemoglobinopatiler
Globin üretimindeki anormallikleri içeren hastalık
spektrumu

1. Globin zincirlerinden birinin az sentezlenmesi veya

hiç yapılmaması (kantitatif bozukluklar)
Talasemi sendromları

2. Globin zincirinin yapısal bozuklukları (kalitatif

bozukluklar):
Orak hücreli anemi

8
9
Epidemiyoloji

✔Ülkelerin %71’inde endemik

✔Doğumların %89’unu etkiliyor
✔300.000-400.000/yıl hemoglobinopatili
doğum
✔En az 948.000/yıl yeni taşıyıcı çift
✔Akdeniz ülkelerinde >200.000 taşıyıcı
✔DSÖ’ne göre >180 milyon taşıyıcı

10
Hemoglobinopati coğrafi dağılımı-
Talasemi kuşağı

11
Epidemiyoloji-2
✔En yüksek taşıyıcılık Kıbrıs %14
✔Sardunya: %10.3
✔En sık görülen hemoglobinopati: HbE/beta talasemi,
Güneydoğu Asya

Türkiye: Beta talasemi taşıyıcılığı sıklığı:%2.1(dağılım:%0.6-13)

Önemli bir halk

Adana:%3.7 Bursa:%1.7 Isparta:%2.4
Kırklareli:%3.4 Antakya:%4.6 Denizli:%2.6
İstanbul:%4.5sağlığı sorunu
Mersin:%2.3 Antalya:%13.1
D.bakır:%3.6 İzmir:%4.8 Muğla:%4.5
Aydın:%5.1 Edirne:%6.4 K.maraş:%0.7
Urfa:%6.4

✔OHA : Mersin %13.6, Hatay %10.6, Adana %10

✔Alfa talasemi: %0.25
12
 Talasemi Sendromları
✔Erişkin hayatta ana Hb: HbA α2 β2

1. Beta talasemi: Beta globin zincirinin az veya hiç

yapılmaması
2. Alfa talasemi: Alfa zincirinin az veya hiç yapılmaması

✔ Otozomal resesif geçiş (KALITSAL)

✔ 1925, Thomas Cooley ve Peart Lee

Cooley anemisi
Thalassemia (deniz anemisi)

✔ İneffektif eritropoez ve artmış hemoliz ile

karakterize
13
β -Talasemi
✔ Beta globin zincirinin sentezinin azalması veya hiç
sentezlenememesi
✔ 11. kromozom, nokta mutasyonlar

✔ En sık Akdeniz, Afrika ve Güneydoğu Asya ülkeleri

✔ Ülkelere göre farklı mutasyonlar

✔ Türkiye’de en sık görülen
β talasemi major: IVS-I-110
β talasemi intermedia IVS –I-6

14
β-Talasemi

▪Beta talasemi- otozomal resesif

▪Homozigot beta talasemi
▪Transfüzyon Bağımlı (Talasemi majör)
▪Transfüzyon Bağımsız (Talasemi İntermedia)

▪Heterozigot beta talasemi

▪Taşıyıcı
β -Talasemi-patofizyoloji
✔ β zincir sentezinde değişen oranlarda azalma
✔ Rölatif olarak artmış alfa zincir miktarı: Eritrosit içinde
insoluable alfa zincir inklüzyonları: Eritrositte yapısal
değişiklikler

1. Artmış fakat ineffektif eritropoez

2. Hemoliz: Kemik Sorumlu mekanizma:

iliğinde gelişmekte olan eritrosit öncüllerinin
intrameduller ve matür eritrositlerin periferde erken yıkılması
Globin zincir sentezinde
(Alfa zincir inklüzyonları)
dengesizlik
3. Hipokromik mikrositer anemi

16
 β –Talasemi -klinik

✔Sessiz taşıyıcı

✔Talasemi minor (talasemi trait)

✔Talasemi intermedia

✔Talasemi major

17
 β –Talasemi
sessiz taşıyıcı
✔Eritrosit indeksleri sıklıkla normal
✔Hafif mikrositoz
✔HbA2 düzeyi normal

✔-101 promotor ve +1 cap bölge

mutasyonları

18
 Beta Talasemi Taşıyıcılığı

▪ Tesadüfen farkedilen hemoglobin düşüklüğü veya aile hikayesi

▪ Genellikle şikayetleri yoktur
▪ Sarılık yok
▪ Hepatosplenomegali yok
▪ En çok demir eksikliği ile karışır
 Beta Talasemi Taşıyıcısı-Laboratuar

▪ Hipokrom mikrositer anemi

▪ Eritrosit sayısı yüksek
▪ RDW normal
▪ Hemoliz bulguları yok
▪ Retikülositoz yok
▪ Periferik yayma
▪ Hemoglobin elektroforezi: HbA2 > %3,5
 β –Talasemi
talasemi trait (talasemi minor)
✔Mikrositoz, hafif eritrositoz , MCHC normal, RDW
normal
✔Hipokrom mikrositer eritrositler, anizositoz yok,
bazofilik noktalanma, target hücreler
✔HbA2 düzeyi >%3.5 (3.5-8)
✔Mentzer indeksi (MCV/RBC) <13
✔RDW indeksi (MCV/RBC xRDW) <220

✔HbF %1-5 olabilir

21
Talasemi trait ve Demir Eksikliği Anemisi
Ayırıcı Tanısı
Eritrosit İndisleri Talasemi Demir Eksikliği
Anemisi

OEV <80 fl <80 fl

OEH <27 pg <27 pg

Kırmızı Küre Sayısı >5x10 (12)/L <5x10 (12)/L

RDW Normal Artmış

Mentzer <13 >13

İndeksi(MCV/RBC)
22
 Tarama ve referans laboratuvarlarında taşıyıcı durumunu değerlendirmek için potansiyel
olarak gerekli olan testlerin kombinasyonu. fl: Fento litre; Hb: Hemoglobin; MCH: Ortalama
eritrosit hemoglobini; MCV: Ortalama eritrosit hacmi; MLPA: Çoklu Ligasyona Bağlı Prob
Amplifikasyonu; pg: Pikogram; RBC: Eritrosit; tal: Talasemi; ZnPP: Çinko Protoporfirin

23
 HbA2 normal β -Talasemi minör
✔%5 beta talasemi taşıyıcısında HbA2 normal

✔HbA2 normal olan taşıyıcılar tip 1 ve tip 2 olmak üzere 2 ye

ayrılır.

✔Tip 1: sessiz talasemi denir, eritrosit indeksleri de

normaldir.en fazla sorumlu olan mutasyon beta geninin
promoter bölgesindeki 101 mutasyonudur.

✔Tip2: eritrosit indeksleri basit taşıyıcılar gibidir. İlave olarak

δ talasemi mutasyonu vardır (aynı kromozomda ya da karşı
kromozomda).

24
 β –Talasemi
talasemi trait(talasemi minor)
✔1 β globin geninde mutasyon mevcut (heterozigot)

✔Klinik olarak bulgu vermez

✔Hemogram kontrolünde hafif mikrositer anemi

✔Hb elektroforezi %95 tanı koydurucu

✔Tedavi gerekmez

✔Taşıyıcıların tayini: Koruyucu hekimlik açısından önemli

25
26
27
 β -Talasemi
Beta talasemi Beta talasemi
intermedia major
Beta globin zincir Azalmış Hiç sentezlenmez
sentezi veya çok az
sentezlenir
Tanı yaşı >2 yaş <2 yaş
(4-6 ay)
Hb 8-10 gr/dl <7 gr/dl
Anemi belirgin
HSM Orta derecede Belirgin

Hb elektroforezi HbF: %10-50 HbF: >%50

HbA2: >%4 HbA2 <%4
Transfüzyon ihtiyacı Değişken Bağımlı 28
β -Talasemi major-klinik
Ortalama olarak 4-6 ay civarında
-Anemi: solukluk, irritabilite, anoreksi
-Hemoliz: sarılık
-Ekstrameduller hematopoez: hepatosplenomegali

29
β -Talasemi major-laboratuvar bulguları

✔Hb ve Htc düşük, OEV düşük : Hipokrom mikrositer

anemi

✔PY; hipokromi, mikrositoz, polikromazi, anizositoz,

target cell, normoblast

✔Biyokimya: indirekt Bil artmış, LDH artmış,

retikülosit artışı: Hemoliz

✔Hb elektroforezi; HbF yüksek, HbA1 düşük/yok

30
 β -Talasemi major-komplikasyonlar
İneffektif eritropoez ve hemoliz

✔Anemi
✔Büyüme geriliği
✔Pübertede gecikme, primer amenore
✔Sarılık, kolelithiasis
✔Hepatosplenomegali, masif splenomegali-hipersplenizm
✔İskelet sistemi anormallikleri: talasemik yüz görünümü
✔Diş anormallikleri
✔Kemik kırıkları
✔Osteopeni, osteoporoz
✔Pulmoner HT (splenektomi artırabilir)
✔Tromboz (splenektomi artırabilir)
✔Bacak ülserleri
31
 Talasemi Majör-Laboratuar

▪ Periferik yayma
▪ Anizositoz, Poikilositoz
▪ Hipokromi, Mikrositler
▪ Hedef hücreler
▪ Normoblastlar
▪ Retikülosit cevabı beklenenden düşük
▪ Hemoliz bulguları
▪ Hemoglobin elektroforezi:
Yüksek Hb F
▪ Mutasyon tayini
Kraniyofasiyal değişiklikler:
Burun kökü basık
Kafa kemiklerinde diploe
Frontal bossing
mesafesinde genişleme
Zygomatik kemiklerde
Direkt grafi: Fırçamsı görünüm
belirginleşme

33
 Diploe mesafesinde
genişleme

Maksiller kemikteki
deformiteye bağlı
diş problemleri

34
 β -Talasemi-tedavi 1
Transfüzyon
Transfüzyon programına başlama:
1. Enfeksiyon gibi ilave bir faktör olmaksızın hemoglobin
düzeyinin 7 gr/dl altına inmesi ve 1 haftadan uzun
süre < 7 gr/dl altında kalması
2. Büyümede duraklama, büyüme geriliği
3. Yüz kemiklerinde iskelet değişikliklerinin başlaması
4. Kemik kırıkları
5. Diğer komplikasyonların gelişmesi (pulmoner HT,
ekstramedüller hematopoez vb)

35
 β -Talasemi-tedavi 1
Transfüzyon

Pretransfüzyon Hb : 9 gr/dl ve
üzerinde tutulmalıdır.
2-4 hf aralarla transfüzyon
Miktar : 10-20 cc/kg
Transfüzyon süresi: 6 ml/kg/saat , 4
saatte tamamlanmalı
Transfüzyon sonrası Hb:15 gr/dl’yi
aşmamalı
Filtrelenmiş (Lökositi azaltılmış) ve
ABO-Rh uygun eritrosit
suspansiyonu
Verilen eritrosit maksimum 7 günlük
olmalı
36
 Düzenli transfüzyon ile amaç
✔Kronik Hipoksi
✔Kİ hiperplazisi
✔Gelişme geriliği
✔Sekonder kemik değişiklikleri
✔Splenomegali ve hipersplenizm
✔GIS den demir emilimi
✔Komplikasyon gelişimini
engellemek

37
β -Talasemi major-komplikasyonlar 2

-Düzenli transfüzyonlar
-GIS’den demir emiliminin artması DEMİR
(Özellikle T. İntermedia) BİRİKİMİ

✔Myokardiyal demir birikimi: Kalp yetmezliği, aritmiler

✔Karaciğer demir birikimi: Siroz, karaciğer yetmezliği
✔Cilt: hiperpigmentasyon
✔Endokrin organlarda demir birikimi:
- Büyüme geriliği -Hipogonadizm
-İnsulin bağımlı DM -Hipotiroidizm
-Hipoparatiroidizm -Adrenal yetmezlik
-Osteopeni, osteoporoz

38
 β –Talasemi major
Demir birikimin izlenmesi
1. Serum ferritin düzeyi:
- Vücut demir depolarını indirekt gösteren, en ucuz, en kolay ve en sık
kullanılan yöntem,
- En az 3 ay ara ile bakılmalı
- Düzeyi 500-1000 ng/ml arasında tutulmalı
- Düzeyi enf ve inflamasyondan etkilenir.

2. Karaciğer demir birikimi: (LIC)

- Karaciğer MR-R2* ölçümü:
- Superconducting quantum interference device (SQUID): Özel
ekipman, dünyada az merkezde
- Karaciğer biyopsisi: Altın standart yöntem, invazif
(LIC >15 mg/gr kuru KC dokusu: Artmış kardiyak hastalık ve ölüm riski)

3. Kalp demir birikimi: Kardiyak MR- T2* ölçümü

T2*: >20 msn : Normal
10-20 msn: Orta derecede demir birikimi
<10 msn: Yüksek riskli kardiyak hastalık 39
 β –Talasemi major -tedavi 2
Şelasyon tedavisi
Amaç:
- Ekstrasellüler demiri bağlayıp detoksifiye etmek
- Fazla intrasellüler demirin atılımını sağlamak
- Güvenli vücut demir düzeyini sağlamak (demir birikimini
azaltmak, organ disfonksiyonlarını önlemek, yeni demir
birikimini önlemek)

Ne zaman başlayalım?

- Kümülatif transfüzyon yükü: 120 ml/kg ‘ı geçince (15-20

transfüzyon sonrasında)
- Ferritin düzeyi >1000 ng/ml olunca
- LIC >5-7 mg/gr kuru karaciğer dokusu
Ortalama 2 yaşından sonra
40
DFO:
Desferoksamin
(DESFERAL)

DFP:
Deferiprone
(FERRİPROX)

DFX:
Deferasiroks
(EXJADE)

41
 β -Talasemi major-tedavi 3
Splenektomi
Endikasyonları:
✔Lökopeni ve trombositopeni varsa (hipersplenizm)
✔Yıllık kan tüketimi normalin 1.5 katını aşmışsa (250 ml/kg/yıl)
✔T. İntermedialı olgularda Hb düzeyinde ilerleyici düşüş varsa
ve/ veya dalak >6cm ise
(Sonrasında pulmoner HT, tromboz ve sepsis riski !!!!!)

Hazırlık:
✔5 yaş <
✔Aşılama (preoperatif en az 2 hafta önce meningokok, pnömokok
ve H.influenza aşıları )
✔Oral penisilin profilaksisi
✔Splenektomi sonrası Plt sayısı >800.000/mm3 ise aspirin 50-
100mg/gün verilebilir.

42
 β -Talasemi major-tedavi 4
Destek tedavisi
✔Folik asit 1 mg/gün

✔Diyette demir içeren yiyeceklerden uzak durma

✔Çay (yiyeceklerle birlikte önerilebilir, uygun

yaştaki çocuklara)

✔Çinko desteği

43
Beta talasemi
majorlu hastada
izlem

Multidisipliner
takip

44
 Talasemili olgularda
bugün için
tek kesin tedavi yöntemi

Hematopoetik kök hücre

transplantasyonu
(HKHT)

45
HLA tam uyumlu donörü olan her talasemili
hastaya
en erken dönemde KİT uygulanmalıdır.
TPHD KİT Alt Komitesi

Tüm beta talasemili hastalar kardeş ve anne-

babaları HLA uyumları yönünden araştırılmalıdır
(Tanı konur konmaz)

46
 β -Talasemi major: ölüm nedenleri

✔Konjestif kalp yetmezliği

✔Aritmi

✔Sepsis (splenektomiye sekonder)

✔Multiorgan yetmezliği (hemakromatozis

nedeniyle)

47
 Alfa talasemi sendromları-1
1. Sessiz taşıyıcılık:
-Tek alfa globin gen delesyonu vardır.
- Klinik ve hematolojik olarak normaldirler.

2. Alfa talasemi minör:

- İki alfa gen delesyonu vardır.
- Hafif anemi, hipokromi, mikrositoz,
poikilositoz vardır.

48
 Alfa talasemi sendromları-2
3. Hemoglobin H hastalığı: 3 gen delesyonu vardır.
- Değişik şiddette hemolitik anemi
- Cerrahi veya ciddi hastalık sırasında transfüzyon ihtiyacı
gösterirler.
- PY: hipokromi, mikrositoz, poikilositoz, polikromazi ve
target hücreleri
-Supravital boyamalarda eritrositlerde çok sayıda
inklüzyonlar görülür. (golf topu görünümü)

4. Hidrops fetalis:
- Dört gende de delesyon vardır.
HbH: 4 beta zinciri
- En şiddetli alfa talasemi formudur. Fetus
Hb Barts:4 genellikle
gama zinciriölü doğar.
Hb Barts >%75.
(yenidoğanda non-immün hidrops fetalis nedenlerinden
biri)

49
Alfa talasemi sendromları

50
α-Talasemi
▪ Alfa talasemi
• Sessiz taşıyıcı (-α/αα)
▪ Hemoglobin normal, MCV normal
• Taşıyıcı (-α/-α-trans veya --/αα-cis)
▪ Hemoglobin normal/düşük, MCV düşük
• Hemoglobin H hastalığı (-α/--)
▪ Hemoglobin düşük, MCV düşük
• Hemoglobin Barts (hidrops fetalis) (--/--)
▪ Yaşamla bağdaşmaz
Taşıyıcı için hemoglobin elektroforezi normaldir
Genetik Tanı !
 Hemoglobinopati tarama testi olarak
hemogram ve elektroforez
OEH <80fl, OEHb <27 pg

KK, RDW, MI

KK >5 milyon/mm3 KK < 5 milyon/mm 3

RDW Normal RDW Artmış
Mentzer indeksi <13 Mentzer indeksi >13

Talasemi taşıyıcılığı Demir eksikliği anemisi

Hb elektroforezi Demir parametreleri

HbA2
Alfa
Beta talasemi (?)
>%3.5 <%3.5 Genetik analiz
talasemi 52
minör
Talasemi

▪ Taşıyıcıyı tanıyın !

▪ Mikrositozu yok saymayın !

▪ Her mikrositoz demir eksikliği olmayabilir !

54
 Orak Hücreli Anemi
✔ Dünyada en sık görülen hemoglobinopati

✔ Görülme sıklığı Afro-Amerikalılarda 1/600

✔ ABD’deki Afro-Amerikalıların %8’i orak hücre taşıyıcısı

✔ Türkiye’de taşıyıcılık:
Mersin %13.6, Hatay %10.6, Adana %10

✔ β globin zincirinin 6. pozisyondaki glutamik asidin

valinle yer değiştirmesi: HbS

55
Orak Hücreli Anemi

Beta globin geninde 6. kodon’da adenin yerine timidin

Beta globin molekülü 6. pozisyonda glutamin yerine valin

Hemoglobin Polimerizasyonu

Eritrosit şekil değişikliği (Oraklaşma)

Kronik Hemolitik Anemi ve Organ Hasarı

 Orak Hücreli Anemi-Genetik
✔ Otozomal ko-dominant kalıtım

✔ Homozigot: Hb-SS: Orak hücre Anemisi (HbS > %45)

✔ Bileşik heterozigot HbS ve HbC: OHA’nin bir formu
✔ Bileşik heterozigot HbS ve B-talasemi trait: S-B talasemi ( B0
veya B+)
✔ Heterozigot : Orak hücre taşıyıcısı : HbS %35-45 ( Plazmodium
falciforuma karşı koruyuculuk)

✔ SS hastası + heterozigot α-talasemi birlikteliği: klinik daha

hafif

57
 Orak Hücreli Anemi-Patofizyoloji
Deoksi durumundaki indirgenmiş HbS polimerize olur

Polimerizasyon eritrosit yapısını ve esnekliğini bozar,

solubilitesi azalır, viskositesi artar.
Hücresel dehidratasyon tetiklenir.

HbS oranı %40’ı aştığında eritrosit içinde taktoid cisimcikler

lameller yapı oluşturur.
Oraklaşma

Vazo-oklüzyon Hemoliz
(İskemi ve re-perfüzyon hasarı)

58
Orak Hücreli Anemi-oraklaşma
✔Hipoksi

✔Isı

✔HbS konsantrasyonu

✔Asidoz

✔Anormal Hb varlığı

59
 Orak Hücreli Anemi-klinik
✔ İlk bulgular 6. ay civarında hemolitik anemi (anemi
semptomları, sarılık)
✔ Splenomegali (sonrasında otosplenektomi olur)
✔ Anemiye sekonder hepatomegali ve üfürüm

Hemogram:
✔ Anemi: Normositer (alfa veya beta talasemi ile birliktelik
varsa mikrositer), MCHC ve MCH normal, RDW artmış

✔ Nötrofili genellikle

✔ Trombositoz genellikle

✔ Retikülositoz

60
Orak Hücreli Anemi-Klinik

▪Sarılık, solukluk
▪Bakteriyel sepsis ▪Aplastik kriz
▪Daktilit ▪Hemolitik kriz

▪ Splenik sekestrasyon ▪Avasküler nekroz

▪Priapism
▪ Vasooklusiv kriz
▪Pulmoner hipertansiyon
▪ Nörolojik komplikasyonlar
▪Renal komplikasyonlar
▪ Akut göğüs sendromu • Hematüri, renal infarktlar,
hipostenüri, papiller nekroz
Orak Hücreli Anemi-Laboratuar

▪ Anemi
▪ Normokrom normositer
▪ Periferik yaymada orak hücreler
▪ Retikülositoz
▪ Hemoglobin elektroforezi Hb S >%60
Periferik yayma: Orak hücre, polikromazi, poikilositoz,
normoblast, target cell, Howell-Jolly cisimciği
(hiposplenizm varlığında)

63
 OHA-Akut komplikasyonlar-1
Vazookluzif ağrılı krizler: Mikrovasküler oklüzyon
sonucu ağrı ve inflamasyon
1. Daktilit (el-ayak sendromu):
- <3 yaş altı çocuklarda el ve ayak küçük kemikleri, el ve ayakların
dorsal yüzü şişer, ağrılıdır.
- Ani başlangıç, genellikle ilk bulgu, 5 yaşından sonra nadir

2. Kemik ve eklem krizleri:

- 3-4 yaşından sonra, uzun kemikler, sternum, kosta, pelvis
- Ateş olabilir, Osteomyelitten ayırıcı tanı önemli (ESR normal
veya düşük)
- Tekrarlayan krizler: kalıcı harabiyete yol açar.

3. Abdomen: Mezenterik mikrooklüzyon

- Karaciğer, dalak, lenf nodlarında kapsüler gerginliğe bağlı ağrı
- Akut batından ayırımı önemli
64
 OHA-Akut komplikasyonlar-1
Vazookluzif ağrılı krizler
Risk faktörleri:
- Yüksek Hb düzeyi
- Düşük HbF düzeyi
- Nokturnal hipoksi
- Astım varlığı

Tedavi: Basamaklı ağrı tedavisi (NSAİİ’dan opiodlere kadar)

Hidrasyonun sağlanması (övolemi amaç)
Sıcak pedler ağrılı bölge için

Önleme: Hidroksiüre
Profilaktik eritrosit transfüzyonu

65
 OHA-Akut komplikasyonlar-2
Akut göğüs sendromu:
- En sık ölüm nedeni
- En sık 2. hastaneye yatış nedeni
- Ateş, göğüs ağrısı, takipne, wheezing, öksürük, hipoksi
- PAAG: yeni pulmoner infiltrasyonun gelişmesi

Nedenler:
- enfeksiyon (virüsler, atipik etkenler vb) ve infarkt
- Ağrılı kriz sırasında yağ embolizasyonu, overhidrasyon ve analjeziklere bağlı
hipoventilasyon
- Astım varlığı
- Hb ve Lökosit değerlerinin yüksek seyretmesi

Tedavi: Antibiyotik (Sefalosporin + makrolid kombinasyonu)

Oksijen desteği
İdame hidrasyon
Hipoventilasyona yol açmayacak dozlarda analjezi
Hb <7 gr/dl: Basit transfüzyon
Hb yüksek ve hipoksi düzelmiyorsa kan değişimi

Atakların tekrarını önleme:

Hidroksiüre, profilaktik transfüzyon ( HbS %30-50 lerde tutmak)
Kök hücre transplantasyonu
66
 OHA-Akut komplikasyonlar-3
Stroke (İnme):
- Genellikle infarkt şeklinde
- Akut nörolojik semptomlar
- Kranial MRG +difüzyon MRG: mümkün olan en kısa sürede
- Akut nörolojik semptomları olan OHA hastanın TEDAVİ
ACİLDİR
KAN DEĞİŞİMİ: Amaç HbS <%30 tutmak ve Hb düzeyini
ortalama 10 gr/dl civarında tutmak
Rekürren inmenin önlenmesi:
- Kronik transfüzyon programı
- KİT
- Hidroksiüre
- Aspirin profilaksisi
Tarama testi: Transkranial Doppler USG (MCA akım hızı >200
cm/sn: kronik transfüzyon programı ve yakın takip)

67
 OHA-Akut komplikasyonlar-4
Priapizm:
- Penisin ağrılı devam eden ereksiyonu
- %30-45, 12-15 yaş
- Genellikle sabah erken saatlerde (nokturnal asidoz ve
dehidratasyon)
- Hidrasyon, analjezi
- 4 saatten uzun süren: irreversible iskemik hasar!!!! Üroloji
konsültasyonu

Transient saf eritrosit aplazisi:

- Ani başlangıçlı halsizlik, solukluk
- anemi, retikülositopeni
- Parvovirus B19
- 10 gün içinde spontan düzelme
- Hb: 9-10 gr/dl civarında tutmak için transfüzyon

68
 OHA-Akut komplikasyonlar-5
Splenik sekestrasyon:
- Kanın dalakta aniden göllenmesi
- 5-24 ay
- Ateş veya enf ile ilişkili olabilir
- Ani başlangıçlı halsizlik, solukluk, yorgunluk, karın şişliği,
nefes darlığı, hipovolemik şok ve ölüm
- Splenomegali

Tedavi: SF infüzyonu, acil transfüzyon, analjezik

Rekürrenlerde: splenektomi değerlendirilmeli

- Ailelere dalak muayenesinin öğretilmesi

69
 OHA-Akut komplikasyonlar-6
Diğer krizler
Hiperhemolitik kriz:
- Bazı ilaçlar ve G6PD eksikliğinin birlikteliği
- Ani başlangıçlı sarılık ve solukluk
- Anemi, retikülositoz, indirekt bil. yüksekliği
Tedavi: hemolize yol açan ilaç kesilir,
varsa enfeksiyon , dehidratasyon ve asidoz tedavi edilir,

basit transfüzyon

Megaloblastik kriz:
- Folat eksikliğine bağlı hematopoezin ani durması
- Folat gereksiniminin arttığı dönemler (çabuk büyüme, gebelik,
alkolizm ) risk faktörü
- Megaloblastik anemi
Önleme: folat desteği
70
 OHA-Kronik komplikasyonlar-1
1. SSS:
- Sessiz infarkt: Okul performansının bozulması

2.Kardiyovasküler sistem:
- Kardiyomegali, Uzamış QTc
- Pulmoner HT

3. Solunum sistemi
- Pulmoner fibrosis, astım sıklığında artış

4. Böbrekler
- Hipostenüri
- Hematüri (Papiller nekroz), proteinüri, nefrotik sendrom
5. Karaciğer
- Kolelithiasis
- HCV, demir birikimi, intrahepatik krizler 71
OHA-Kronik komplikasyonlar-2
6. İskelet sistemi:
- Femur başı avasküler nekrozu (yıllık muayene önemli)
- Kafa kemiklerinde fırçamsı görünüm, balık ağzı vertebra
görünümü

7. Göz:
- Retinopati (5 yaşından sonra yıllık oftalmolojik muayene)

8. Kulak
- Yüksek frekanslı sensorinöral işitme kaybı: %12

9. Cilt: Bacak ülserleri

10. Büyüme-gelişmede defekt: Çinko replasmanı yapılmalı

11: Fonksiyonel hiposplenizm: Otosplenektomi

- Kapsüllü mo’lar ile sepsise dikkat
72
- Periferik yayma: Howell Jolly cisimciği
 OHA- tanı
1. Oraklaşma testi: Sodyum metabisulfit
2. Hb elektroforezi: HbS tayini
-İzoelektrik fokuslama
-Sitrat agar pH: 6.2
-High performance liquid chromatography (HPLC)

HbS oranı %40-45: Orak hücre taşıyıcısı

HbS oranı >%45 : Orak hücre anemisi
HbS oranı ile birlikte HbA2 yüksekse: Sβ talasemi
(?)

3. Moleküler tanı: Mutasyon analizi

73
 OHA- tedavi 1
1. Enfeksiyonların tedavisi
-Tanıdan itibaren penisilin profilaksisi
-Pnömokok, H. İnfluenza, meningokok, İnfluenza
aşılaması
-Ateş: erken başvuru, 3. kuşak sefalosporinlerle erken
tedavi
2. Transfüzyon:
-Basit transfüzyon: Hb 7’nin altına düşmedikçe kaçınılmalı
-kan değişimi: akut stroke, akut göğüs sendromu, cerrahi
öncesi vb
-kronik transfüzyon programı: Stroke, sessiz infarkt, anormal
transkranial Doppler USG, rekürren akut göğüs, pulmoner HT,
rekürren vazookluzif ağrılı kriz
3. Komplikasyonların uygun şekilde tedavisi
74
 OHA- tedavi 2
4.HbF yapımının indüklenmesi:
HİDROKSİÜRE (HYDREA): 15-20 mg/kg/gün hedef doz: 35
mg/kg/gün
5. Şelasyon tedavisi: Transfüzyon programındaki hastalar

6. Kök hücre nakli: Tek küratif tedavi şekli

-Stroke
-Anormal beyin MRG ile birlikte nöropsikolojik performansta
bozulma
- Rekürren akut göğüs (son 2 yılda en az 2 epizod)
- Rekürren ciddi ağrılı kriz (son 2 yılda, yılda 3 veya daha fazla)
-Rekürren priapizm
- Sickling nefropati
-Bilateral proliferatif retinopati, görme kaybı ile birlikte
-Çoklu eklemde avasküler nekroz
-Uzun süreli transfüzyon programında alloimünizasyon gelişmesi
75
 Orak hücre taşıyıcılığı
(Heterozigot form-AS)
• Normal koşullarda oraklaşma olmaz
• Hemogram: Normal
• PY: birkaç target hücre
• Hb elektroforezi: %35-45 HbS, %55-60 HbA
• Genellikle asemptomatik
• Nadiren hematüri
• Renal medüller kansere artmış yatkınlık
• Egzersizle birlikte rabdomyoliz/ani ölüm: Spor aktivitelerinde
yeterli hidrasyonun sağlanması
• Komplike hifema: Yıllık oftalmolojik muayene
• İnfarktlar nadir, Uçak yolculuklarında ani basınç
değişiklikleri !!!!
• Genetik danışmanlık önemli

76