HEMOLİTİK ÜREMİK

SENDROM VAKA
SUNUMU
UZM.DR. SILA YILMAZ
ASİSTAN DR. BERİL BUSE
ARTUK
 Şikayet-Hikaye
2 yıl 6 aylık kız hasta
Şikayet: Kanlı ishal
Hikaye: Bilinen hastalığı olmayan hastanın 3
gün önce ishali başlamış. Daha sonra
ishalinde mukus ve kan gören hasta
tarafımıza başvurdu.
Özgeçmiş:Hastanın üsye, age, döküntü
nedeniyle sık sık hastaneye başvuru öyküsü
Soygeçmiş: Özellik yok
 Fizik Muayene
• Hasta geldiğinde genel durumu düşkün, hafif
dehidrate görünüme sahipti.
• Batın rahat, defans-rebound yok, barsak sesleri
artmış. Rektal tuşede ise özellik izlenmedi.
• Hastanın gaita çıkışı görüldü. Gaita içinde beyaz jöle
benzeri mukus ve jöle şeklinde kırmızı kan pıhtıları
izlendi.
• Hastanın solunum ve kardiyak sistem muayenesi doğal.
• Hastanın vital bulguları stabil.
 Yatış Laboratuvar Bulguları:
• Hb:13.1 g/dl
• Wbc:22.610uL
• Neu#: 16740
• PLT: 232000
• Kreatinin: 0.48 mg/dL
• Üre:
• LDH:
• Crp: 1.59
• Gaitada lökosit, eritrosit
görülmedi. Gaita da transferrin ve
hb pozitif.
• Rota negatif.
Oral alımı azalan ve orta dehidrate kabul edilen hastanın servise yatışı
yapılarak, izleme alındı. Yatışının ilk günü yapılan tetkiklerinde;

WBC: 25.110
NEU#: 19380
PLT: 240000
HB: 13.5
Kreatinin:????

Çekilen batın usg de : Batın sağ alt kadranda bağırsak ansları duvarları
kalınlaşmış ve ödematöz görünümdedir.Bu bölgede büyüğü 18x11 mm
boyutlarında Lap lar ve en kalın yerinde bağırsak ansları arasında 17mm
ölçülen anekoik yapıda serbest sıvı izlendi.

Çocuk cerrahiye danışılan hastada acil cerrahi patoloji düşünülmedi.

• Hastanın idame ıv sıvı tedavisi, probiyotik desteği,
metronidazol ve seftriakson ile antibiyoterapisi
başlandı.

• Aldığı çıkardığı takibi, tansiyon ve vital bulgu

takibine başlandı.

• Hastanın yatışının 2. günü kanlı ishalinde gerileme

izlendi.Gaita kültüründe üreme olmadı.Dışkıda
entamoeba histolyica negatif görüldü.
• Hastanın yatışının 6.günü ishali tamamen geriledi. Normal
görünümde 8 kez dışkılaması oldu.
• Hastanın yatışının 7.gününde yapılan kontrol tetkiklerinde ;

Albumin: 31.8 (38-54)

CRP: 0.21
Kreatinin: 0.53
Ldh: 769
Protein:48.5 (60-80)
WBC: 13.930
NEU#: 8100
HB: 8.2
PLT: 650000
HCT: 23.9 görüldü.
• Hemoglobin ve trombosit sayıları düşen hastanın kontrol tetkikleri yapıldı .

• B12: 278
• Folat: 5.8
• Retikülosit sayımı: 4.68 (0.30-3)
• Direkt coombs :negatif
• APTT: 21.6(23-34)
• PT:??????
• INR: normal
• Üre:15 (n)
• TİT: ph: 6.5
protein: +
nitrin: -
eritrosit: +++ (272)
lökosit: + (5)
Hastada ön planda hemolitik üremik sendrom düşünülerek
sıvı kısıtlaması başlandı . İdrar çıkışı yakın izleme alındı .24
saat içinde AÇT: -200cc

Periferik yayma yapılarak çocuk hematolojiye konsulte edildi.

PY: Atipik hücre görülmedi. Fragmante eritrositler izlendi.

İntravasküler hemoliz ile uyumlu izlendi. Ön planda HÜS
düşünüldü.
• Hastanın yatışının 8. gününde alınan kontrol hemogramında
WBC: 12.120
NEU#: 5810
HB: 8.1
HCT: 24.1
PLT: 98.000
Kreatinin :?????

Anemisi derinleşen hasta elektrolit imbalansı, akut böbrek

hasarı(diyaliz ? ) ve idrar çıkışının yakın izlemi için çocuk
yoğun bakıma transfer edildi.
 PİCU 1. gün
• Hastanın yoğun bakımda yatışının ilk gününde yapılan tetkiklerinde ;
WBC:12.930
NEU#: 5550
HB: 7.1
HCT: 21.8
PLT:122000
Albumin: 31.9
Ck: 24 ( 28 inde 38, 21 inde 105 görülmüş.)
BUN: 11.7
CRP: 0.1
Kreatinin: 0.5
LDH: 561
Kompleman C3: 116
C4: 20.1 (N)
Hasta vital bulgu ve açt takibine alındı.
KTA: 120/dk sat: %100 ve idrar çıkışı mevcut olarak izlendi.
 PİCU 2. gün
Hastanın genel durumu iyi, kta: 100/dk,tansiyonun 95
persentilin üzerinde seyretmesi üzerine amlodipin Albumin:36.8
1x2.5mg verildi. Ck: 22
CRP: 0.1
Kreatinin: 0.54
İdrar çıkışı 2.5 cc/kg düzeyinde olan hastanın AÇT LDH: 524
takibi dengede seyretti.Oral alımı iyi, takiplerinde K: 5.3
tansiyon düzeyleri normal seyretti.
Protein: 59.5
Aptt: 22.9
Hemoglobin düzeyinde düşme eğilimi ve yetmezlik WBC: 14.480
bulguları olmayan hastaya transfüzyon düşünülmedi. NEU#: 4720
Hb: 9.4
Hüs için shiga toksin için örnek gönderildi. Hct: 28.3
RBC: 3.44
Hastanın ADAMTS 13 aktivitesi normal sınırlarda PLT: 223000
saptandı.
 PİCU 3. gün
Hastanın genel durumu iyi, vitalleri
stabil, oral beslenmesi iyi izlendi. Albumin: 36.3
İdrar çıkışı 2 cc/kg/st. Ck: 19
Kreatinin: 0.52
LDH: 471
WBC: 12.700
Hasta Kartal eah çocuk nefroloji NEU#: 6160
bölümü ile görüşülerek takip ve HB: 8
tedavinin devamı amacıyla 112 ile HCT: 241
PLT: 263000
sevk edildi.
 AYIRICI TANI
PT,APTT, Fibrinojen normal  DIC dışlandı
C3, C4 normal  aHÜS için normal olması süpheli ancak
aHÜS’ ü dışlamaz.
Üriner USG  postrenal ABY dışlandı
Hemolitik Ü remik Sendrom (HUS)

Mikroanjiopatik hemolitik anemi

Trombositopeni

Akut bö brek yetmezliğ i

TEMEL PATOLOJİ TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ

 Hemolitik Üremik Sendrom
Mikroanjiopatik Hemolitik Trombositopeni
Anemi • Trombosit sayısı <150.000
• Hemoglobin <10g/dl
• Kanama nadiren görülür.
• Negatif coombs testi
• Artmış retikülosit sayımı
Akut böbrek hasarı
• Artmış serum LDH
seviyesi • Hematüri
• Azalmış serum • Proteinüri
haptoglobulin düzeyi • Artmış serum kreatinin
• Periferik yaymada seviyesi
fragmente eritrositler • Artmış kan basıncı
(helmet hücreleri,
• Oligüri and oligoanüri
şistositler)
TMA Sınıflaması

Loirat C, Pediatric Nephrology, 2015

 1.5-2/100.000 1/1.000.000
Toxin aracılı endotel hasarı
Shiga-toxin (Stx)-producing E. coli Kompleman sistemi
(STEC)
elemanlarında veya
Enterohaemorrhagic E. coli 0157:H7 düzenleyici proteinlerde
genetik bozukluklar
Enteroaggregative E. coli 0104:H4
 Trombotik mikroanjiyopatilerde
ayırıcı tanı (TMAlar)
Trombositopeni1,7
1,7 Mikroanjiyopatik hemoliz2,7
2,7

Trombosit sayısı <150,000 Yü ksek LDH ve/veya

veya
başlangıca gö re >% 25 azalma
V Azalmış Haptoglobin ve/veya
Şistositler ve/veya
E Dü şü k Hemoglobin

+ aşağıdakilerden en az biri
Nörolojik semptomlar3,4,9,14 Böbrek yetmezliği5,6,7
5,6,7 Gastrointestinal Semptomlar7,8,9
7,8,9

Konfü zyon3,4 ve/veya Yü ksek kreatinin ve/veya 6

6 Diyare +/- kan88 ve/veya
Nö bet9,12 ve/veya Azalmış eGFR6,7
6,7 ve/veya Bulantı/kusma99 ve/veya
Diğ er Serebral anormallikler4 Anormal idrar analizi55 Karın ağ rısı99 ve/veya
Gastroenterit7,87,8

ADAMTS13 Aktivitesinin ve Shiga-toxin/EHEC*Testinin değerlendirilmesi 10,11,12,13

10,11,12,13

≤%5 ADAMTS13 Aktivitesi10,11,12 >%5 ADAMTS13 Aktivitesi10 Shiga-toxin/EHEC Pozitif14

TTP aHÜS STEC-HÜS*

1. Data on file. Alexion Pharmaceuticals, Inc. 2. Caprioli et al. Blood. 2006;108(4)1267-7. 3. Noris et al. NEJM. 2009;361:1676-1687. 4. Neuhaus et al. Arch Dis Chilid. 1997;76(6)518-521. 5. Noris et al. JASN.
2005;16(5):1177-1183. 6. Dragon-Durey et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21(12)2180-2187. 7. Davin et al. Am J Kid Dis. 2010;55(4):708-777. 8. Bianchi et al. Blood. 2002;110:710-713. 9. Al-Akash et al. Pediatr Nephrol. 2011
Apr;26(4):613-619. 10. Sellier-Leclerc  AL, JASN. 2007;18:2392-2400. 11. Noris M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859. 12. Tsai H-M. Int J Hematol. 2010;91:1-19. 13. Barbot et al. Brit J Haem. 2001;113(3):649.
14. Bitzan M. Semin Thromb Hemost. 2010;36:594-610.
 Başvuru
• Non spesifik
 Yorgunluk, solukluk, idrar çıkışında azalma, ödem,
solunum sıkıntısı
• STEC-HUS  prodromal kanlı ishal. 5 yaşından küçük
çocuklar, yaz ayları
• S pneumonia plevral veya pulmoner enfeksiyon; %30
vakada menenjit eşlik eder.
• CBl C <1 yaş
• Atipik HÜS için tetikleyici faktörler;
Viral gastroenteritler
Influenza
Aşılama
Doğum
• ABH’ nın en önemli nedenlerinden biridir.
• Sığır ve koyunlar EHEC için ana kaynaktır.
• Kontamine hayvan dışkısı bulaşmış gıdaya maruziyet
sonrasında görülür
• Az pişmiş et, pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerine
maruziyet, meyve suları, meyve ve sebzeler
• Bulaş enfekte hayvana direkt temas ile de bulaşabilir.
Anneden bebeğe direkt geçiş de görülebilir.

• Çoğunlukla yaz ve son bahar aylarında görülür.

 İshal kontamine gıda ile bulaştan 3-8 gün
sonra başlar.
 İshal başlangıçta suludur ardından kanlı
ishale döner.
• Karın ağrısı, bulantı ve kusma ishale eşlik eder.

• Ateş eşlik edebilir

• HUS enterohemorrhagic E.coli ishallerinin %5-15’

inde görülür.
• Risk faktörleri; bakterinin serotipi (O157H7), toksin
tipi (Stx2), hastanın yaşı (<5 yaş), antibiyotik ve
antimotilite ilaç kullanımı, ateş, ciddi ishal, bayan
cinsiyet, artmış lökosit sayısı ve genetik faktörler
 Kontamine gıda alımı sonrası
bakteriler barsaktan girer.
 Barsaklarda E.coli Stx (Stx1 and
Stx2) salgılar
 Bu ekzotoksinler GIS epiteli
tarafından emilir ve hedef organa
ulaşır.
 STEC-HUS Ayırıcı Tanı
• DİK–> PT ve aPTT uzar, fibrinojen, factor V ve factor VIII seviyeleri azalır
• TTP  ADAMTS 13

• Kompleman ilişkili HUS  C3, kompleman H, I, antifaktor H antikorları,

kompleman proteinleri ile ilgili genetik mutasyonlar
• Pnömokok ilişkili HUS  Ciddi pnömokok enfeksiyonu

• H1N1 ve influenza  PCR

• Herediter kobalamin metabolisması  Homosistein artat, kan ve veya
idrar MMA seviyeleri artar.
• Sekonder HUS: Eşlik eden hastalık öyküsü, ilaç kullanımı, non-STEC
enfeksiyon öyküsü
 Alternan Kompleman
Yolağındaki
Mutasyonlara Bağlı
Kompleman Aktivasyonu
Sonucu oluşan HÜS
Atipik HÜS düşündüren bulgular
 aHUS / STEC-HUS ?
• aHUS düşündüren bulgular • STEC-HUS düşündüren bulgular
Öncesinde ishal olmaması
VEYA Öncesinde ishal ve eşlik
eden
• Yaş < 6 ay
• İshal ile arasında 10
günden fazla zaman
olması
• HUS relapsı
• Daha öncesinde
açıklanamayan anemi
olması
• De novo Post-tx HUS
• Aile öyküsü
• Düşük C3
– Yaş > 6ay
+
– Son iki hafta içinde ishal/kanlı
ishal öyküsü
+
– STEC ile kontamine gıdayla
temas öyküsü (pişmemiş et vb.)
– EHEC/S. dysenteriae endemik
bölgesinde yaşama
Veya
– Dışkıda Shiga toxin pozitifliği
Veya
– Anti-lipopolysaccharide IgM
HÜS TEDAVİSİ
 1. Sıvı ve elektrolit desteği:
• Renal fonksiyonları ve sıvı durumunu değerlendir

• Dehidratasyon ?
– Kusma, ishal ve azalmış oral alım.
– Elektrolit içeriği uygun sıvı desteği

• Yüklenme ?
– Oligüri, hipertansiyon & ödem
– Sıvı kısıtlaması = insensibl kayıplar(400 cc/m2/gün) + İdrar
çıkışı (mL) + ekstra kayıplar.
– Furosemid (2 mg/kg/doz); eğer yanıt yok ise devam etmeyin.
– Diyaliz  Tedaviye yanıtsız elektrolit bozuklukları ve/veya sıvı
yükü
STEC-HUS’ de ABH önlenebilir mi?
• Eğer bir çocukta kanlı ishal varsa 

– Antibiyotiklerden kaçınılmalı

– Gastrik geçişi azaltan ilaçlardan (loperamide,opioids) kaçınılmalı

– Glomerül kan akımını azaltan ilaçlardan (i.e.NSAID) kaçınılmalı

– Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalı

– Hasta iyi hidrate edilmeli–
• İshal döneminde IV sıvı replasmanı oligüri riskini ve böbrek hasarını azaltır.
• KANLI İSHAL DÖNEMİNDE GLOMERULAR PERFÜZYON HAYATİDİR.

Walsh PR & Johnson S, Arch Dis Child

2017
 2. HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

• Öncelikle sıvı aşırı yüklemesinden kaçınılmalıdır

• Akut dönemde birinci sırada antihipertansif

tedaviler:
– Kalsiyum kanal blokerleri
• Nifedipin 0.25 mg/ kg
• Amlodipin 0.1 mg/kg
– ACEI / ARB  renal perfüzyonu azalttığı için
kaçınılmalıdır.
– Acil vakalarda (hipertansif ensefalopati):
• Sodium nitroprusside (0.5-8 μg/kg/dak intravenöz infüzyon)
• Esmolol (50-200 μg/kg/dak intravenöz infüzyon)
3. Hematolojik Tedavi

– Volüm yüklenmesine dikkat !

– ES transfüzyonu 
• Eğer Hb <6 g/dL veya Hct <%18 (hedef Hgb 8-9 g/dL) 
• Yaklaşık %80 kadar çocuk ES transfüzyon ihtiyacı olur

– Trombosit Transfüzyonu
• Trombüs oluşumunu tetiklediği için kaçınılmalıdır.
• Ciddi kanaması olan veya invaziv girişim gereken vakalarda
tercih edilmelidir.
 3.Diyaliz endikasyonları:
– Azotemi (BUN≥80-100 mg/dL),
– Semptomatik üremi (üremik ensefalopati, perikardit,
hemoraji)
– Ciddi elektrolit dengesizliği (K+ >6.5mEq/L, Na<120 mEq/L)
– Tedaviye dirençli asidoz (pH<7.1)
– Oligoanürik hastada sıvı yüklenme bulguları (hipertansiyon,
kalp yetmezliği)
– Yeterli nutrisyon ve tedavinin sıvı aşırı yükü riski açısından
verilememesi
Shigatoxin (+) ADAMTS 13 >10% ADAMTS 13 <10%
ADAMTS13 Ab (-) ADAMTS13 Ab (+)
Kompleman
bozuklukları

Destekleyici tedavi Eculizumab Plasmaferez

Plasmaferez Rituximab
 Ekulizumab

• Monoklonal c5 antikoru
• Endotelyal hasar ve
trombozu azaltır
• Renal hasarı azaltır
• Çocuklarda Atipik HÜS
tanısı alan vakalarda ilk
tercihtir ve en erken
dönemde verilmelidir
 Eculizumab En Ö nemli Yan Etki:
Meningokoksemi
• Tü m kullanan hastalarda meningokok aşısı zorunludur!!!

Menectra > 9ay

Nimenrix >2 yaş
Menveo>2ay
• Antibiyotik profilaksisi (metilpenisilin; gü nde iki kez tedavi dozunda. Allerji
durumunda makrolid)
• Antibiyotik profilaksisi aşıdan iki hafta sonra kesilebilir
• Amaç:
Plazma değ işimi
– Eksik kompleman faktörlerinin
infüzyonu
– Antikorların uzaklaştırılması
• Zaman
– Tanı alır almaz başlanmalıdır
– Trombosit normalizasyonuna kadar
devam edilmelidir.
• Komplikasyonlar:
– %31 kateter ilişkili komplikasyonlar
– %15 plazma hiperreaktivitesi

– Plazma tedavisi hematolojik

düzelmeyi sağlar ama renal sağkalım
üzerine etkisi yoktur.
– AHÜS vakalarında eculizumab
verilemediğinde uygulanabilir
 Prognoz
• Mortalite oranı 3-5%

• Mortalite çoğunlukla non-renal

nedenlere bağlıdır.
• Nörolojik tutulum mortaliteyi
arttırır!!!
• Diyaliz vakaların 2/3’ ünde gerekir

• SDBY riski 10%

TEŞEKKÜRLER