VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Ở TRẺ EM
ĐỐI TƯỢNG Y4 – YVĐ4
THS.BS NGUYỄN ĐÌNH XUÂN THẢO
drxuanthaogv@gmail.com
 MỤC TIÊU

1. NHẬN THỨC ĐƯỢC TÁC ĐỘNG CỦA VP Đ/V TRẺ EM

2. ỨNG DỤNG ĐƯỢC SLB – BỆNH HỌC ĐỂ GIẢI THÍCH BỆNH
3. PHÂN TÍCH ĐƯỢC GIÁ TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG LS VÀ CLS CỦA VP
4. TIẾP CẬN VP THEO IMCI
5. CHẨN ĐOÁN VP
6. PHÂN LOẠI VP TRÊN LÂM SÀNG
7. CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP CÁC TÌNH HUỐNG VP
8. TRÌNH BÀY ĐƯỢC CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA VP
• NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG HÀNG ĐẦU Ở TRẺ EM?
1. HIV/AISD
2. TIÊU CHẢY
3. SỐT RÉT
4. VIÊM PHỔI
• TRIỆU CHỨNG NÀO CÓ ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO NHẤT TRONG CHẨN
ĐOÁN VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM
1. KHÓ THỞ
2. SỐT
3. THỞ NHANH
4. NHỊP TIM NHANH
• XQUANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH Ở TRẺ NGHI NGỜ VIÊM PHỔI KHI
1. TRẺ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
2. TRẺ CÓ TRIỆU CHỨNG THỞ NHANH
3. TRẺ BẮT ĐẦU SỬ DỤNG KHÁNG SINH
4. NGHI NGỜ TRẺ CÓ BIẾN CHỨNG
 THẢO LUẬN NHÓM NHỎ
BẠN ĐANG TRỰC CẤP CỨU TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN QUẬN. BÀ
MẸ ẴM BÉ GÁI 2 TUỔI ĐI VÀO, VẺ MẶT LO LẮNG VÌ CON BÀ SỐT
CAO.
BỆNH SỬ: 3 NGÀY.
N1 – 2: BÉ CHẢY MŨI XANH, HO ÍT, SỐT NHẸ  UỐNG THUỐC HẠ
SỐT VÀ HO THẢO DƯỢC
N3: BÉ HO SỐT CAO, ĂN BÚ KÉM  ĐẾN KHÁM

1. Tại sao bà mẹ lo lắng?

2. Các nguyên nhân gây sốt nên được nghĩ đến ở
bé này?
TẠI SAO BẠN CẦN NGHĨ ĐẾN
VIÊM PHỔI?
 Deaths of children under five by infectious disease, 2000 vs 2018

1755000
PNEUMONIA
802000

1200000
DIARRHOEA
437000

482000
SEPSIS
339000

656000
MALARIA
272000

513000
TETANUS/MENINGITIS/ENCEPHALITIS
162000

483000
MEASLES
90000

233000
HIV/AIDS
76000

0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 1800000 2000000

2000 2018
 THỐNG KÊ MỚI NHẤT VỀ VIÊM PHỔI
TRẺ EM

• UNICEF & TCYTTG (2018): KHOẢNG 800.000 TỬ VONG DO VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI
5 TUỔI / NĂM, NHIỀU HƠN TỬ VONG CỦA (HIV/AIDS + SỐT RÉT + SỞI).

v KHOẢNG 2.200 TRẺ TỬ VONG DO VP MỖI NGÀY

v CỨ 39 GIÂY LẠI CÓ MỘT TRẺ CHẾT VÌ VIÊM PHỔI

 ĐỊNH NGHĨA

• VIÊM PHỔI LÀ BỆNH LÝ VIÊM CỦA PHỔI DO TÁC NHÂN NHIỄM TRÙNG LÀM KÍCH
THÍCH CÁC PHẢN ỨNG GÂY TỔN HẠI NHU MÔ PHỔI.
• CAP (VPCĐ) IS DEFINED AS PRESENCE OF SIGNS AND SYMPTOMS OF
PNEUMONIA IN A PREVIOUSLY HEALTHY CHILD CAUSED BY AN INFECTION THAT
HAS BEEN ACQUIRED OUTSIDE OF THE HOSPITAL.
CƠ CHẾ BẢO VỆ PHỔI
 SINH LÝ BỆNH HỌC
• 4 STAGES OF LOBAR PNEUMONIA.
• THE 1ST STAGE: 24 HOURS, BACTERIA AND NEUTROPHILS ARE PRESENT.
• THE 2ND STAGE: RED HEPATIZATION. NEUTROPHILS, RED BLOOD CELLS, AND
DESQUAMATED EPITHELIAL CELLS. FIBRIN DEPOSITS IN THE ALVEOLI ARE COMMON.
• THE 3RD STAGE: GRAY HEPATIZATION STAGE OCCURS 2-3 DAYS LATER, AND THE
LUNG APPEARS DARK BROWN. THERE IS AN ACCUMULATION OF HEMOSIDERIN AND
HEMOLYSIS OF RED CELLS.
• THE 4TH STAGE: RESOLUTION STAGE, WHERE THE CELLULA INFILTRATES IS
RESORBED, AND THE PULMONARY ARCHITECTURE IS RESTORED. IF THE HEALING
IS NOT IDEAL, THEN IT MAY LEAD TO PARAPNEUMONIC EFFUSIONS AND PLEURAL
ADHESIONS.
 SINH LÝ BỆNH HỌC
VT xâm nhập Macrophage
VT xâm nhập khoang gian và ĐNTT bất
vào phổi bào và gian hoạt VT. ĐNTT
phế nang  cytokines

ĐNTT, VT, dịch Biểu hiện: Sốt, Kích hoạt hệ

viêm trong lạnh run, mỏi thống miễn
phế nang mệt dịch

Đám mờ trên
Xquang
Ai có nguy cơ?
TÁC NHÂN GÂY BỆNH
TÁC NHÂN GÂY BỆNH
THEO TUỔI
Etiology of severe pneumonia in children in developing countries

J. ANTHONY G. SCOTT, J CLIN INVEST. 2008;118(4):1291-1300. 

VIÊM PHỔI
VI TRÙNG HAY SIÊU VI?

Michelow IC, et al. “Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired

pneumonia in hospitalized children.” Pediatrics. 2004 Apr;113(4):701-7.
VIÊM PHỔI
TÁC NHÂN

Developing VP = VP vi
Countries trùng
TRIỆU CHỨNG VIÊM PHỔI
TRIỆU CHỨNG VIÊM PHỔI
 THỞ NHANH
DẤU HIỆU CÓ ĐỘ NHẠY CAO NHẤT

ĐẾM NHỊP THỞ TRỌN MỘT PHÚT

. THỞ NHANH KHI:
TRẺ < 2TH: ≥ 60 NHỊP/PHÚT
TRẺ 2TH – 12TH : ≥ 50
TRẺ 12TH – 5 TUỔI: ≥ 40
TRẺ ≥ 5 TUỔI: ≥ 30
NHỊP THỞ BÌNH THƯỜNG
CỦA TRẺ THEO ĐỘ TUỔI

60 NGƯỠNG THỞ NHANH

50

40

THỨC

NGỦ

2TH 12 TH 5T
 CO LÕM LỒNG NGỰC
DẤU HIỆU ĐẶC HIỆU NHẤT CỦA
VIÊM PHỔI NẶNG
ĐỊNH NGHĨA: PHẦN DƯỚI LỒNG NGỰC LÕM VÀO KHI TRẺ HÍT
VÀO.
* KHÔNG PHẢI LÀ RÚT LÕM PHẦN MỀM GIỮA CÁC XƯƠNG SƯỜN
HOẶC VÙNG TRÊN MŨI ỨC.
 THỞ CO LÕM LỒNG NGỰC

TRẺ < 2 THÁNG

CLLN NẶNG MỚI CÓ GIÁ TRỊ

TRẺ > 2 THÁNG :

CLLN NHẸ CŨNG CÓ GIÁ TRỊ
 PHÂN ĐỘ SUY HÔ HẤP
Lâm sàng Độ 1 Độ 2 Độ 3

Hô hấp Nhịp thở tăng <30% Nhịp thở tăng 30 -50% Nhịp thở tăng >50%

Không co kéo Co kéo cơ hô hấp phụ Thở chậm, không đều,

ngưng thở
Tim mạch Nhịp tim nhanh (±) Nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh hay
chậm
Huyết áp tăng Huyết áp tăng Huyết áp tăng hay
giảm
Tri giác Tỉnh Kích thích, li bì Lơ mơ, mê

Đáp ứng với oxy Trẻ không tím với khí Không tím khi cho oxy Tím ngay cả khi cung
trời cấp oxy
PaO2 (FiO2= 21%) 60 - 80 40 - 60 <40

Đánh giá Còn bù Còn bù Mất bù

 KHÁM PHỔI

• RAN ẨM, RAN NỔ.

• GIẢM PHẾ ÂM.
CẬN LÂM SÀNG
 CẬN LÂM SÀNG

• CÔNG THỨC MÁU

• VS
• CÁC DẤU CHỈ ĐIỂM PHẢN ỨNG VIÊM CẤP: CRP, PROCALCITONIN (PCT),...
♦ KHÔNG GIÚP PHÂN BIỆT VP DO VIRUS/VI TRÙNG
♦KHÔNG CHỈ ĐỊNH THƯỜNG QUY, NHẤT LÀ Ở BN NGOẠI TRÚ
 XQUANG PHỔI

Ø XÁC ĐỊNH VIÊM PHỔI

Ø VIÊM PHỔI KHÔNG NẶNG: KHÔNG CHỤP THƯỜNG QUI (A)
Ø ÍT GIÁ TRỊ TRONG GỢI Ý TÁC NHÂN
Ø KHÔNG CẦN CHỤP KIỂM TRA THƯỜNG QUI TRƯỚC XUẤT VIỆN NẾU LS CÓ ĐÁP
ỨNG.
 XQUANG PHỔI

• CẦN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH KHI:

– VP NẶNG CẦN NHẬP VIỆN
– VP KÉM ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU THEO KINH NGHIỆM
– CÓ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG KHÔNG RÕ RÀNG
– NGHI NGỜ CÓ BIẾN CHỨNG (TRÀN DỊCH, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI, …)
– CẦN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Viêm phổi thùy
do phế cầu
Viêm phổi tròn do Streptococcus pneumoniae
ở bé gái 11 tháng tuổi.
(Hilton SVW, Edwards DK, editors: Practical pediatric radiology, ed 3,
Philadelphia, 2006, Elsevier, p 329.)
Viêm phổi do tụ cầu
 Viêm phổi do
Mycoplasma pneumoniae
Viêm phổi do virus
 XN VI SINH HỌC

• THƯỜNG KHÔNG THỰC HIỆN Ở BN NGOẠI TRÚ.

• BỆNH NHÂN VPCĐ NHẬP VIỆN:
• CÓ BIỂU HIỆN ĐẶC BIỆT, KHÁC THƯỜNG
• DỊCH BỆNH
• VIÊM PHỔI RẤT NẶNG
• NGHI KHÁNG THUỐC.
• THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ.
 XN VI SINH HỌC

• DỊCH TIẾT ĐƯỜNG HÔ HẤP:

• NTA (NASOTRACHEAL ASPIRATION): GIÁ TRỊ THAM KHẢO / TÁC NHÂN VI TRÙNG
• PHẾT MŨI, PHẾT MŨI HỌNG, HÚT DỊCH TỊ HẦU: VIRUS
• RỬA PQ-PN (LBA)
• HÚT DỊCH QUA NKQ

• CẤY MÁU (PHẾ CẦU: (+) 10%)

• HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THEO IMCI
 PHÂN LOẠI HO – KHÓ THỞ THEO IMCI
TRẺ TỪ 2TH – 5 TUỔI

DẤU HIỆU PHÂN LOẠI

Trẻ có ho, khó thở kèm ít nhất:

•Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Viêm phổi nặng hoặc
•Rút lõm ngực bệnh rất nặng
•Thở rít khi nằm yên

Thở nhanh Viêm phổi

Không thở nhanh Không VP-Ho hoặc

cảm lạnh
Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: evidence
summaries,pp.19
 DẤU HIỆU NGUY HIỂM TOÀN THÂN

• HỎI
• BÉ CÓ KHÔNG UỐNG ĐƯỢC HOẶC BỎ BÚ?
• BÉ CÓ NÔN TẤT CẢ MỌI THỨ?
• BÉ CÓ CO GIẬT TRONG ĐỢT BỆNH NÀY?

• KHÁM
• LI BÌ KHÓ ĐÁNH THỨC
 VP ĐIỂN HÌNH (PHẾ CẦU)

• DIỄN TIẾN CẤP TÍNH VỚI SỐT CAO, RÉT RUN, ĐAU NGỰC, HO CÓ ĐÀM, TỔNG
TRẠNG KÉM.
• KHÁM: – THỞ NHANH, CO LÕM NGỰC, DH SUY HÔ HẤP KHÁC – HC ĐÔNG ĐẶC,
RAN NỔ CLS: BC TĂNG (ĐA SỐ N), VS-CRP-PCT TĂNG, XQUANG PHỔI: CÓ HÌNH
ẢNH VP THUỲ.
CẤY ĐÀM (+). CẤY MÁU (+) 10%.
ĐÁP ỨNG TỐT VỚI BETA-LACTAM
 VP KHÔNG ĐIỂN HÌNH

• KHỞI PHÁT TỪ TỪ (NHIỀU NGÀY, VÀI TUẦN), SỐT NHẸ, HO KHAN, NHỨC ĐẦU,
MỆT MÕI.
• TC TẠI PHỔI NGHÈO NÀN: THỞ NHANH, KHÒ KHÈ, RAN NGÁY.
• TC TOÀN THÂN: PHÁT BAN, HỒNG BAN NÚT, ĐAU KHỚP, THIẾU MÁU TÁN HUYẾT
• XQUANG PHỔI: THÂM NHIỄM QUANH RỐN PHỔI, LƯỚI, MÔ KẼ. BC THƯỜNG
KHÔNG TĂNG (L), CRP KHÔNG TĂNG CAO. NHUỘM GRAM ĐÀM ÂM TÍNH KÉM
ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ HỌ PENICILLIN. THƯỜNG DO M. PNEUMONIAE, C.
PNEUMONIA.
 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI

• CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- LS: HO, KHÓ THỞ (THỞ NHANH, THỞ CO LÕM NGỰC), RAN PHỔI VÀ
- XQUANG PHỔI: TỔN THƯƠNG NHU MÔ PHỔI

• CHẨN ĐOÁN CÓ THỂ

LS (+) NHƯNG XQUANG PHỔI (-)
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. PHÂN BIỆT CÁC TÁC NHÂN GÂY VP

- VI TRÙNG (CỘNG ĐỒNG, BỆNH VIỆN, LAO…)
- SIÊU VI
- KST
- NẤM

2. PHÂN BIỆT CÁC BỆNH LÝ GÂY THỞ NHANH

• TOAN MÁU (NHIỄM TRÙNG HUYẾT, BỆNH CHUYỂN HÓA, NGỘ ĐỘC,…)
• VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
• HEN
• SUY TIM
• ….
 PHÂN LOẠI

Ø THEO MỨC ĐỘ NẶNG

Ø THEO VỊ TRÍ GIẢI PHẪU
• NHU MÔ
• MÔ KẼ
• PHẾ QUẢN

Ø THEO TÁC NHÂN: ĐIỂN HÌNH – KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Ø THEO THỜI GIAN
• CẤP
• KÉO DÀI

Ø THEO KIỂU BỆNH: HÍT

 PHÂN LOẠI THEO GIẢI PHẨU

• VIÊM PHỔI THUỲ

• VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI
• VIÊM PHỔI KẼ
•VP CÓ BIẾN CHỨNG
– VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
– ABCÈS PHỔI
PHÂN LOẠI THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

. VP điển hình.
Điển hình: VP do phế cầu.

. VP không điển hình:

Thường do M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella
pneumophila (hiếm ở trẻ em).
 PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI
PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI Ho hoặc khó thở, thở nhanh

Không kèm theo dấu hiệu VP nặng
hoặc rất nặng
VIÊM PHỔI NẶNG Ho hoặc khó thở kèm theo 1 trong các
dấu hiệu sau:
- Thở co lõm ngực
- Rên rỉ <2 tháng
- Phập phồng cánh mũi
- Không có dầu hiệu nguy hiểm toàn
thân
- Trẻ < 2 tháng

VIÊM PHỔI RẤT NẶNG - Tím tái trung ương

- Bỏ bú hoặc bú kém(2 tháng), không
uống được
- Co giật, li bì, khó đánh thức
- Suy hô hấp nặng
 PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

• VIÊM PHỔI RẤT NẶNG

• CẦN NHẬP VIỆN
• CẦN HỔ TRỢ HÔ HẤP
• CẦN CHÍCH KS

• VIÊM PHỔI NẶNG

• CẦN NHẬP VIỆN ± HỔ TRỢ HÔ HẤP
• CẦN CHÍCH KS

• VIÊM PHỔI
• ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ
• UỐNG KHÁNG SINH
 CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN

• TRẺ < 2 THÁNG

• VIÊM PHỔI NẶNG/RẤT NẶNG THEO WHO
• CÓ DẤU HIỆU SHH
• NGHI NGỜ CÓ BIẾN CHỨNG
• CÂN NHẮC NẾU KÉM ĐÁP ỨNG SAU 1 TUẦN ĐIỀU TRỊ KS THÍCH HỢP
• KHÔNG CÓ ĐIỀU KIỆN THEO DÕI – CHĂM SÓC TẠI NHÀ
ĐIỀU TRỊ
 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• HỖ TRỢ HÔ HẤP
• SỬ DỤNG KHÁNG SINH
• ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
• HỖ TRỢ DINH DƯỠNG

1. NHẬN DIỆN trẻ bệnh

2. TÌM KIẾM chăm sóc thích
hợp
3. ĐIỀU TRỊ kháng sinh thích
 LỰA CHỌN KHÁNG SINH
TÙY VÀO
ü TÁC NHÂN
ü MỨC ĐỘ NẶNG: UỐNG, TM/TB
ü NGUỒN LỰC SẴN CÓ

n Β – LACTAM LÀ LỰA CHỌN ĐẦU TAY

n MACROLIDES: TRẺ > 5 TUỔI, NGHI NGỜ VK KHÔNG
ĐIỂN HÌNH.
n OXACILLIN KHI NGHI NGỜ TỤ CẦU.
 CHĂM SÓC

• HẠ SỐT
• GIẢM HO AN TOÀN
• THÔNG THOÁNG MŨI
• TIẾP TỤC ĂN, BÚ NHƯ BÌNH THƯỜNG
• UỐNG NHIỀU NƯỚC
 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

THƯỜNG SAU 48 GIỜ ĐIỀU TRỊ

• TỔNG TRẠNG
• SỐT
• THỞ NHANH
• RAN PHỔI (NẾU CÓ)
• CẢI THIỆN ĂN UỐNG
• BẢO VỆ TRẺ (PROTECT)

• PHÒNG NGỪA MẮC BỆNH (PREVENT)

• ĐIỀU TRỊ TRẺ BỆNH (TREAT)

VIÊM PHỔI

PHÒNG
NGỪA