FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : MAYULIS
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 47
Berat badan : 55
Aktivitas : BERAT

Hari/Tanggal
Waktu Hidangan Bahan
Makan Masakan Makanan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Bersih
1 2 3 4 5 6 7 8
PAGI Nasi Putih 2 Centong 140 gr 560 kkal
Kayu
Ikan 1 Ekor 60 gr Minyak 6 gr 294 kkal
Kembung Sedang
Goreng
Perkedel 1 Buah 40 gr Minyak 6 gr 214 kkal
Kentang Besar
Sayur 2 Sendok 30 gr Minyak 6 gr 61 kkal
Bayam Sayur
Bening

SIANG Nasi Putih 3 Centong 210 gr 840 kkal

Kayu
Ikan Sarden 2 Potong 40 gr Minyak 6 gr 214 kkal
Kalengan Kecil
Tumis 3 Sendok 30 gr Minyak 6 gr 57 kkal
Kangkung Makan

MALAM Nasi Uduk 1 Porsi Kecil 100 gr Santan 324 gr

Ayam 1 Ptg Dada 50 gr Minyak 6 gr 254 gr
Goreng Bawah
Dada
Tempe 2 Ptg Besar 100 gr Minyak 6 gr 454 kkal
Goreng
Tahu 1 Ptg Besar 80 gr Minyak 6 gr 374 kkal
Goreng
=====================================================================
Analysis of the food record
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________

Pagi
nasi putih 140 g 182.0 kcal 40.0 g
ikan kembung goreng 60 g 121.2 kcal 0.0 g
pergedel kentang belu 40 g 109.2 kcal 4.7 g
sayur bayam 30 g 3.6 kcal 0.6 g

Meal analysis: energy 416.0 kcal (29 %), carbohydrate 45.3 g (31 %)

Siang
nasi putih 210 g 273.0 kcal 60.1 g
ikan tengiri 40 g 44.8 kcal 0.0 g
tumis kangkung belu 30 g 27.6 kcal 0.6 g

Meal analysis: energy 345.5 kcal (24 %), carbohydrate 60.7 g (41 %)

Malam
nasi uduk 100 g 118.1 kcal 23.5 g
daging ayam bagian sayap 50 g 74.0 kcal 0.0 g
tahu goreng 80 g 164.8 kcal 1.4 g
tempeh goreng 100 g 337.0 kcal 17.0 g

Meal analysis: energy 693.9 kcal (48 %), carbohydrate 41.9 g (28 %)

=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1455.3 kcal 2240.3 kcal 65 %
water 0.0 g 2600.0 g 0%
protein 65.1 g(18%) 66.2 g(12 %) 98 %
fat 68.4 g(41%) 76.0 g(< 30 %) 90 %
carbohydr. 147.8 g(41%) 319.8 g(> 55 %) 46 %
dietary fiber 5.2 g 30.0 g 17 %
alcohol 0.0 g - -
PUFA 13.2 g 10.0 g 132 %
cholesterol 84.7 mg - -
Vit. A 243.6 µg 800.0 µg 30 %
carotene 0.0 mg - -
Vit. E (eq.) 3.5 mg 12.0 mg 29 %
Vit. B1 0.6 mg 1.0 mg 56 %
Vit. B2 0.4 mg 1.2 mg 37 %
Vit. B6 1.0 mg 1.2 mg 84 %
tot. fol.acid 127.9 µg 400.0 µg 32 %
Vit. C 12.1 mg 100.0 mg 12 %
sodium 103.0 mg 2000.0 mg 5%
potassium 1256.7 mg 3500.0 mg 36 %
calcium 270.2 mg 1000.0 mg 27 %
magnesium 282.9 mg 300.0 mg 94 %
phosphorus 856.2 mg 700.0 mg 122 %
iron 9.7 mg 15.0 mg 65 %
zinc 6.3 mg 7.0 mg 90 %

KETERANGAN :

Berdasarkan perhitungan personal data responden bernama MAYULIS, umur 47 tahun, tinggi
badan 153 cm, dan berat badan 55 kg. BMI 23.5 dengan energi basal 1194 kkal/hari ditambah
dengan jumlah energi tambahan 776 kkal/hari, diperoleh hasil total energi yang dibutuhkan adalah
1970 kkal/hari. Berdasarkan rekomendasi untuk BMI yaitu 24.2 dan rekomendasi kebutuhan energi
yang dibutuhkan sebesar 1998 kkal/hari.
Nama Subyek : LIDIA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 19
Berat badan : 65
Aktivitas : BERAT

Hari/Tanggal
Jenis Bahan
Waktu Hidangan Makanan
Makan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Bersih
1 2 3 4 5 6 7 8
PAGI Ketupat -Ketupat -I Buah -280 gr -1120 kkal
Gulai Kikil Besar Ketupat
-Kikil Gulai Besar -60 gr -240 kkal
-1 Ptg
Mie Basah 2 Sdm 10 gr 40 kkal
Rebus

SIANG Nasi Putih 1 Porsi 300 gr 1200 kkal

Besar
Telur Rebus 1 Butir 60 gr 240 kkal
Balado
Kentang 3 Sdm 45 gr 180 kkal
Balado

MALAM Sate Padang 1 Porsi 250 gr -Sate Hati -5 Tusuk -150 gr -600 kkal
Ayan
-Sate Usus -5 Tusuk -125 gr -500 kkal
Ayam
-Lontong -5 Potong -50 gr -200 kkal
Polos
Teh Manis 1 Cangkir - Gula Paisr - 1 Sdt -10 gr -39 kkal
160 ml - Teh Celup -1 Kantong
Kecil Teh -2 gr -2 kkal
Celup
- Air -1 Cangkir -100 gr
=====================================================================
Analysis of the food record
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________

Pagi
mie basah 10 g 14.1 kcal 2.8 g
sayur gulai daging 60 g 176.4 kcal 2.0 g

Meal analysis: energy 190.5 kcal (10 %), carbohydrate 4.9 g (5 %)

Siang
nasi putih 300 g 390.1 kcal 85.8 g
telur goreng 60 g 114.6 kcal 0.6 g
pergedel kentang belu 40 g 109.2 kcal 4.7 g

Meal analysis: energy 613.8 kcal (32 %), carbohydrate 91.1 g (92 %)

Malam
sate ayam 250 g 785.1 kcal 0.0 g
hati ayam 150 g 235.5 kcal 1.3 g
usus ayam 125 g 117.4 kcal 0.0 g
teh manis 41 g 5.3 kcal 1.3 g

Meal analysis: energy 1143.4 kcal (59 %), carbohydrate 2.7 g (3 %)

=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1947.7 kcal 2112.3 kcal 92 %
water 0.0 g 2700.0 g 0%
protein 147.1 g(31%) 62.4 g(12 %) 236 %
fat 102.8 g(48%) 71.7 g(< 30 %) 144 %
carbohydr. 98.6 g(21%) 301.5 g(> 55 %) 33 %
dietary fiber 2.5 g 30.0 g 8%
alcohol 0.0 g - -
PUFA 15.6 g 10.0 g 156 %
cholesterol 1471.8 mg - -
Vit. A 17194.0 µg 800.0 µg 2149 %
carotene 0.0 mg - -
Vit. E (eq.) 1.2 mg 12.0 mg 10 %
Vit. B1 1.0 mg 1.0 mg 100 %
Vit. B2 5.2 mg 1.2 mg 431 %
Vit. B6 1.9 mg 1.2 mg 161 %
tot. fol.acid 949.0 µg 400.0 µg 237 %
Vit. C 37.9 mg 100.0 mg 38 %
sodium 390.8 mg 2000.0 mg 20 %
potassium 1368.2 mg 3500.0 mg 39 %
calcium 112.3 mg 1000.0 mg 11 %
magnesium 168.3 mg 310.0 mg 54 %
phosphorus 1374.4 mg 700.0 mg 196 %
iron 20.5 mg 15.0 mg 136 %
zinc 17.8 mg 7.0 mg 254 %

KETERANGAN :

Berdasarkan perhitungan personal data responden bernama LIDIA, umur 19 tahun, tinggi badan
153 cm, dan berat badan 65 kg. BMI 27.8 dengan energi basal 1463 kkal/hari ditambah dengan
jumlah energi tambahan 951 kkal/hari, diperoleh hasil total energi yang dibutuhkan adalah 2414
kkal/hari. Berdasarkan rekomendasi untuk BMI yaitu 21.4 dan rekomendasi kebutuhan energi yang
dibutuhkan sebesar 2112 kkal/hari.
Nama Subyek : NISA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 20
Berat badan : 45
Aktivitas : SEDANG

Hari/Tanggal
Hidangan Bahan
Waktu Makanan Makanan
Makan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Bersih
1 2 3 4 5 6 7 8
PAGI Susu Cair 1 Kotak 200 cc 120 kkal
Besar
Apel 2 Potong 100 gr 52 kkal
Merah

SIANG Ayam -Ayam 1 Potong -60 gr -294 kkal

Geprek Goreng Sayap
Tepung
Sayap -6 gr
-Minyak
Nasi Putih 1 Porsi 300 gr 1200 kkal
Besar
Tempe 2 Buah 100 gr Minyak 6 gr 454 kkal
Goreng
Tepung
Tahu 1 Ptg Tahu 80 Minyak 6 gr 374 kkal
Goreng Besar
Ketang 1 Piring 100 gr Minyak 6 gr 454 kkal
Goreng
Stik
Durian 1 Juring 100 gr 147 kkal

MALAM Mie Ayam 1 Porsi 400 gr -Mie -3 Sdm 30 gr 120 kkal

Bakso Kering
Rebus -3 Sdm - 30 gr -120 kkal
-Ayam -3 Buah - 45 gr -180 kkal
Suwir Bakso
-Bakso Sedang -15 gr -60 kkal
- 1 Buah
-Ayam
Ceker
Rebus
=====================================================================
Analysis of the food record fornisa
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________

Pagi
minuman susu ultra / ultra milk 200 g 131.9 kcal 9.6 g
Apple fresh 100 g 51.9 kcal 11.4 g

Meal analysis: energy 183.8 kcal (10 %), carbohydrate 21.0 g (9 %)

Siang
daging ayam bagian sayap 60 g 88.8 kcal 0.0 g
nasi putih 300 g 390.1 kcal 85.8 g
tempeh goreng 100 g 337.0 kcal 17.0 g
tahu goreng 80 g 164.8 kcal 1.4 g
kentang 100 g 93.0 kcal 21.6 g

Meal analysis: energy 1073.6 kcal (58 %), carbohydrate 125.8 g (56 %)

Malam
mie + bakso (6) + kuah 400 g 591.8 kcal 79.2 g

Meal analysis: energy 591.8 kcal (32 %), carbohydrate 79.2 g (35 %)

=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1849.2 kcal 2157.4 kcal 86 %
water 85.1 g 2700.0 g 3%
protein 96.0 g(21%) 63.7 g(12 %) 151 %
fat 62.7 g(30%) 73.2 g(< 30 %) 86 %
carbohydr. 226.0 g(49%) 308.0 g(> 55 %) 73 %
dietary fiber 11.5 g 30.0 g 38 %
alcohol 0.0 g - -
PUFA 10.0 g 10.0 g 100 %
cholesterol 164.6 mg - -
Vit. A 147.0 µg 800.0 µg 18 %
carotene 0.0 mg - -
Vit. E (eq.) 1.5 mg 12.0 mg 12 %
Vit. B1 0.7 mg 1.0 mg 66 %
Vit. B2 1.0 mg 1.2 mg 79 %
Vit. B6 1.6 mg 1.2 mg 133 %
tot. fol.acid 131.0 µg 400.0 µg 33 %
Vit. C 27.0 mg 100.0 mg 27 %
sodium 235.6 mg 2000.0 mg 12 %
potassium 1953.2 mg 3500.0 mg 56 %
calcium 452.2 mg 1000.0 mg 45 %
magnesium 322.4 mg 310.0 mg 104 %
phosphorus 1108.0 mg 700.0 mg 158 %
iron 11.9 mg 15.0 mg 79 %
zinc 12.1 mg 7.0 mg 173 %

KETERANGAN :

Berdasarkan perhitungan personal data responden bernama NISA, umur 20 tahun, tinggi badan 155
cm, dan berat badan 45 kg. BMI 18.7 dengan energi basal 1219 kkal/hari ditambah dengan jumlah
energi tambahan 793 kkal/hari, diperoleh hasil total energi yang dibutuhkan adalah 2012 kkal/hari.
Berdasarkan rekomendasi untuk BMI yaitu 21.5 dan rekomendasi kebutuhan energi yang
dibutuhkan sebesar 2157 kkal/hari.