Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

Здравствена нега у онкологији и палијативна здравствена нега

Семинарски рад

Тема

УЛОГА МЕДИЦИНСКЕ СЕСТРЕ У ЗБРИЊАВАЊУ И

НЕЗИ ОНКОЛОШКИХ ПАЦИЈЕНАТА

Ментор: Студенти:
др Момир Јовановић Јелена Петровић, 1277

У Ћуприји, мај 2018. Синиша Нешић, 1500

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

Садржај

Увод................................................................................................................................1
1. Улога медицинске сестре у збрињавању онколошког пацијента и палијативној
нези................................................................................................................................2
1.1 Онколошка здравствена нега..........................................................................3
1.2. Стандарди за негу...........................................................................................3
2. Заједнички симптоми и проблеми у онкологији - сестринске интервенције.....5
2.1. Когнитивне сметње........................................................................................5
2.2 Знакови инфекције код онколошких пацијената..........................................5
2.3. Оштећење слузокоже усне дупље и промене на кожи................................6
2.4 Поремећаји у исхрани.....................................................................................8
2.5. Поремећај дефекације....................................................................................9
3. Дијагностичке и терапијске процедуре - улога медицинске сестре..................11
Закључак......................................................................................................................12
Литература..................................................................................................................13

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

Увод

Сестринске интервенције код онколошког пацијента нужне су и потребне у

свим фазама болести, (од акутне фазе до терминалне фазе). Сестринске
интервенције везане су и уз едукацију пацијента и породице, а надасве су важне
у палијативној нези. Сестра укључује пацијента у терапијски поступак, едукује
га у смислу здравствене његе, прва уочава новонастале симптоме или
погоршање симптома у онколошког пацијента и прва комуницира са породицом.
Онколошке медицинске сестре морају одликовати висока стручност, моралне
квалитете и висок степен емпатије за пацијента и његову породицу. Како би
адекватно збринула пацијентове потребе медицинска сестра мора процијенити
његово опште стање, што се у клиничкој пракси чини користећи Karnofsky
Performance скалу (KPS) ili Eastern Cooperative Oncology Group скалу (ECOG). И
KPS i ECOG дају податке о нивоу функционалне способности пацијента. Од
осталих образаца за процену сестре користе и обрасце здравственог
функционисања и, зависно од ситуације са пацијентом и друге обрасце.
Сестринске интервенције усмерене су на његу и збрињаваакутно оболелих,
едукацију пацијента и породице, рехабилитацију и пружање потпорне и
палијативне бриге и неге.
Након увида у пацијентово стање сестре постављају тзв. сестринску
дијагнозу. Код онколошких пацијената најчешће се ради о емези, поремећајима
исхране, повишеном ризику за инфекцију и оштећењу слузница.

У Ћуприји, мај 2018. 1

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

1. Улога медицинске сестре у збрињавању онколошког пацијента

и палијативној нези

Улога медицинске сестре је пружање помоћи појединцу, болесном или

здравом у обављању активности које доприносе здрављу, опоравку или мирној
смрти, а које би обављао самостално када би имао потребну снагу, вољу или
знање.” (Хендерсон,1966.)
Јединице палијативне скрби захтијевају предан темељни тим медицинских
сестара и лекара.
Број сестринског особља у јединици палијативне неге на број кревета
требао би бити најмање једна медицинска сестра на један кревет, а по
могућности 1,2 сестре на један кревет. Јединице палијативне неге захтевају
лекаре с посебном едукацијом, уз број од најмање 1 лекара на 3 кревета. У
здравственим структурама где се негују деца требала би бити барем једна
медицинска сестра с посебним педијатријским квалификацијама у свакој смени.
Медицинска сестра у палијативној нези вишеструки је активни сарадник који
непосредно спроводи здравствену његу , координира и руководи с целокупним
процесом неге (Озимец, 2005.). Одговорна је за планирање, спровођење и
евалуацију здравствене његе уз континуирану процену, евалуацију, едукацију
болесника и породице, те сарадњу са осталим члановима интердисциплинарног
тима.
С обзиром на чињеницу да је физиологија умирања битно другачија од
физиологије живота, у планирању и спровођењу здравствене његе нужна је
нешто другачија оријентација према умирућем болеснику. Мере које су иначе
усмерене на превенцију или уклањање последица смањене покретљивости или
на поремећаје елиминације и смањене могућности бриге о себи, код ових
болесника биле би крајње непримерене. Присиљавање умирућег да се креће или

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

да узима храну може бити нехумано. Сестра је често највећа болесникова

подршка, она је ту кад му је помоћ најпотребнија, она је упозната са његовим
најинтимнијим стварима, она долази на позив и пружа потребну помоћ и његу
(Прлић, 2008).
Просторни и технички услови у нашим болницама често доводе медицинску
сестру до тога да не може осигурати умирућем болеснику потпуни мир и
приватност која му је потребна. Умирање се често одвија у собама у којима
борави више болесника, тако да болеснику није омогућена достојанствена смрт,
а за остале болеснике је то стресан догађај.

1.1 Онколошка здравствена нега

Онколошке сестре кроз Процес здравствене неге (ПЗН), који представља

трајну структуру и метод рада медицинских сестара, обављају неѕависне
функције у пружању здравствене неге као аутономни професионалци. Процес
неге реализују кроз међузависне, колаборативне функције, којима решавају
заједно са лекаром у нези, или другим члановима мултидисциплинарног тима.
Сестре извршавају, својим интервенцијама, по налогу дијагностичке или
терапијске процедуре самостално или тимски. ПЗН као стални метод рада је
неопходан, не само у нези, већ и у другим подручијима у онкологији, као што је
припрема, примена хемиотерапије, предострожност и контрола инфекције због
високог ризика за оболеле, едукација болесника и породице, као и остваривање
контакта са тимовима за палијативно збрињавање пацијента и породице.

1.2. Стандарди за негу

Процена: Онколишка сестра систематски, континуирано прикупља податке

о психофизичком, социјалном и духовном стању болесника ради утрвђивања
потреба.
II Дијагноза: Сестра анализира и врши процену података у одређивању

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

сестринске дијагнозе.
III Идентификација исхода: Сестра идентификује очекивани исход.
IV Планирање: Сестра развија индивидуални и холистички план неге, којим
одређије интервенције за постизање очекиваних резултата.
V Спровођење: На основу плана неге спроводи негу.
VI Евалуација: Сестра систематски и редовно процењује одговор пацијента
на интервенције како би се утврдио напредак ка постизању очекиваних
резултата.
Стандарди професионалних достигнућа су: квалитет неге, оцењивање
учинка, образовање, колегијалност, етика, сарадња, истраживања и коришћење
ресурса. Док су напредни стандарди професионалне праксе за високо обрзоване
сестре:
I Директна функција пружаоца здравствене неге: Онколошка медицинска
сестра функционише као директан пружаоц неге, обезбеђује водиче, усмерава, и
процењује пружену сестринску праксу пацијентима са стварним или
потенцијалним дијагнозама карцинома.
II Функција координатора: Сестра функционише као координатор, користи
теорије система и учествује у процесима промена са интердисциплинарним
онколошким тимом како би се утврдили и остварили реални циљеви здравствене
заштите за болесника, заједницу и/или систем здравствене заштите.
III Консултантска функија: Онколошка сестра функционише као
консултант, дајући стручно знање колегама и другим члановима здравственог
тима, сарадницима, корисницима здравствене неге, заједницу или систем
здравствене заштите.
IV Образовно - едукативна функција: Сестра има улогу едукатора,
процењује потребе пацијента, здравствених професионалаца и/или у заједници
са учењем, а потом дизајнира, спроводи и оцењује образовне способности.
Осим наведених професионалне дужности и компетенције високо образоване
онколошле сестре се односе на: V истраживачке функције, VI функцију
организатора - менаџера, VII професионални развој, VIII етичка питања , IX

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

правна питања, X спровођење квалитета, XI здравствену политику.

2. Заједнички симптоми и проблеми у онкологији - сестринске

интервенције

2.1. Когнитивне сметње

Онколошки пацијенти често имају поремећаје памћења (заборављање),

успорени су у психомоторним активностима и теже се изражавају. Уз смањење
способности организације свакодневног живота такви симптоми су
карактеристични за когнитивну дисфункцију. Таква стања битно нарушавају
квалитет живота пацијента јер утјечу на свакодневни рад и интеракцију са
породицом, њ+неговатељима и социјалном средином. Дијагностички поступци,
антитуморска терапија те други коморбидитети, као и психолошко стање
пацијента, додатно могу утицати на погоршање когнитивних функција. Најјачи
учинак на когнитивне функције онколошких пацијената има анемија. Постоји
више тестова за процену когнитивних функција, а код онколошких пацијената
нарочито се добар показао Complex Reactiometer Drenovac који низом питања и
једноставних механичких и визуалних тестова процењује функционалну
способност пацијента.
. Улога медицинске сестре је да уочи когнитивне проблеме код онколошког
пацијента те да учествује у едукацији и пацијента и породице. Важно је
пацијенту нагласити да су ти проблеми одраз његове основне болести, а не
особности.

2.2 Знакови инфекције код онколошких пацијената

Медицинска сестра треба знати запазити појаву знакова инфекције како би

се избегла тежа стања. Најучесталије су инфекције респираторног,

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

урогениталног система, коже и слузнице. Током спровођења здравствене његе

медицинска сестра обраћа пажњу на појаву чиниоца који могу довести до
развоја инфекције, препознаје знакове и симптоме инфекције (изненадно
повишење температуре, диспнеју, дрхтавицу, дизурију, промене на кожи,
слабост, умор). Посебну пажњу у периоду гранулоцитопеније треба обратити
нези коже перианалне регије и усне шупљине. Због високог ризика за настанак
инфекције, како код увођења централног венског катетера тако и код свих
других инвазивних захвата, код онколошког пацијента све је радње потребно
спроводити строго поштујући правила асепсе. Код пацијената са
гранулоцитопенијом систематски се прате симптоми који указују на појаву
инфекције (повишење температуре, црвенило образа, језу, дрхтавицу,
тахикардију, болове у очима, ушима или ждриелу, локализовано црвенило коже
перианалног и гениталног подручја, те и зглобова, кашаљ, кожни осип итд.).
Микробиолошки узорци (хемокултуре, брисеви носа и ждрела, уринокултура,
брисеви, евентуално испљувак и уринокултура) узимају се одмах код сумње на
инфекцију, али ако се код пацијента апликује агресивнији протокол, тада се
наведени узорци узимају и пре саме терапије. Како примена кортикостероида
може атенуисати нормалну реакцију организма на инфекцију, уобичајени
знакови инфекције код таквих пацијената су прикривени, па на те пацијенте
треба обратити посебну пажњу.

2.3. Оштећење слузокоже усне дупље и промене на кожи

Како би се проценила оштећења слузнице усне шупљине, током хемотерапијског

или радиотерапијског лечења користе се разне скале (скала Светске здравствене
организације – World Health Organisation (WHО) скала и скала Националног
института за карцином (NCI-CTC). Испитивање WHО скалом траје до 5 минута
и добију се подаци о променама на слузници (улцерације, црвенило,
псеудомембране) те податак о могућности узимања хране (чврста, течна, са или
без бола). WHО скала категоризује мукозитис у пет нивоа (табела 1). Ако

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

пацијент не једе, медицинска сестра мора проценити да ли се ради о последици

оштећења слузнице усне шупљине или се можда ради о другом фактору
(анорексија). Проверава се да ли пацијент има одређене тегобе потом се,
поштујући правила асепсе, прегледава усна шупљина, а резултати процене
бележе, не би ли се успоређивали по данима. На тај начин спречава се настанак
тежих компликација (крварење, инфекције). Сестре упућују пацијенте на
четкање зуба меканим четкицама без коришћења зубног конца. Бол код
мукозитиса уклањамо применом аналгетика или упорабом средстава која
облажу и хладе слузницу усне дупље. Корисно је јести сладолед, јер уз учинке
криотерапије пацијент добија и додатне калорије. Храна треба бити кашаста или
течна, собне температуре. Прије почетка процеса хемо/радиотерапије пацијенти
би требали санирати зубе. Интегритет коже врло је важан у збрињавању
онколошког пацијента и спречавању инфекција. Пацијента би требало
упозорити да се клони сунчеве светлости и да не користи средства која му могу
надражити кожу (лосионе и парфеме с алкохолом). Препоручује се туширање а
не купање у кади, а вода би требала бити млака. Одећа пацијента треба бити
памучна и врло удобна, боље мало шира него што иначе носи. Посебан изазов за
негу представљају пацијенти који имају жутицу и последични свраб, као и
пацијенти који добијају осипне реакције након лечења биолошким лековима.
Постоје строго разрађени протоколи упорабе неутралних крема или крема с
анестетицима, а у тежим случајевима прибегава се антибиотском лечењу, што
спада у домену рада лекара, али сестра је такоја га прва упозорава на појаву
промена и прати њихов развој. Радиотерапија изазива еритем коже, па је нужно
третирање захваћене површине неутралним кремама. Код терапије зрачењем
потребно је упозорити пацијента да коса опада само ако је у подручју зрачења.
Када очекујемо губитак косе при хемотерапијском лечењу, требало би унапред
набавити перику према избору и жељи пацијента. Може им се саветовати и
скраћење дужине косе (да би шок код опадања косе био мањи) или ношење
мараме на глави. Мушкарци се обично одлучују за шишање косе „сасвим

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

кратко”. Подршка породице и пријатеља је у овим ситуацијама нужна. Губитак

косе није трајан, након неког времена она поновно нараста, али обично лошијег
квалитета. Често је губитак косе толико трауматично искуство да га пацијенти, а
нарочито пацијенткиње, доживљавају као најгору поседицу лечења малигне
болест. Медицинска сестра процењује физичке, психолошке, социјалне и
духовне проблеме онколошког пацијента. Медицинска сестра која брине о
онколошким пацијентима мора поседовати специфично знање о малигним
болестима. У пракси се користе и скале за процену мукозитиса (по СЗО).

2.4 Поремећаји у исхрани

Најчешћи проблеми везани уз прехрану који се јављају код онколошких

пацијената су анорексија, промене укуса, мучнина и повраћање, упала слузнице
усне шупљине и тешко гутање. Циљ надзора медицинске сестре је утврдити
степен мучнине/повраћања, утврдити друге поремећаје исхране, а тако помоћи у
одржавању телесне тежине код пацијената. Потребно је саветовати пацијента о
правилнијој ихрани током хемо/радиотерапије, познавати начела примене
ентералне, односно парентералне ихране. Мора се обратити пажња и на друга
стања која пацијент има, а која могу утицати на исхрану (жучни каменци,
шећерна болест итд.). За време лечења хемо/радиотерапијом медицинска сестра
ће саветовати пацијента да се придржава типа исхране који ће најмање
надраживати слузницу дигестивног тракта (куване, уситњене, незачињене
намирнице собне температуре), али и давати адекватан калоријски унос
(кремасти колачи, сладолед, пудинзи). Потребно је пити веће количине
негазираних напитака (неутрални чај и вода). Ако се пацијенту мучнина јавља
већ за време примене хемотерапије, саветује се избегавати храну неколико сати
прије терапије. Врло често пацијенти се жале на метални укус у устима или на
промену укуса, што се може ублажити конзумацијом бомбона са укусом
лимуна/менте, а за неутрализацију металног окуса нарочито је користан ананас.
Мучнина и повраћање узроковани хемотерапијом представљају тако озбиљан

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

проблем за пацијенте да они често желе одустати од даљег лечења. Теже се лече
и контролишу одложене мучнине и повраћања која се јављају кад је пацијент код
куће, а посебан проблем су тзв. Антиципаторне мучнине и повраћања.
Пацијентима се саветује вођење дневника о емези, примена лагане хране и пића,
узимање надомесних ентералних састојака, конзумација ђумбира и самопомоћ
менталног типа уз технике релаксације. Пацијенти често имају сува уста, што
доприноси оштећењу мукозе усне шупљине. На језику се могу појавити наслаге
које се лагано одстрањују уз раствор 1 кашичице соде бикарбоне на 450 мл
топле воде и чишћењем језика комадићем газе. Лучење пљувачке подстичемо
конзумацијом тврдих бомбона (треба бити опрезан због могућег оштећења
слузнице), лизалице и гума за жвакање, и уносом довољно течности. Свакако
треба спречити развој кахексије, па медицинска сестра пацијента редовито
контролише, прети и нутритивно саветује. У случају појаве нутритивног ризика
лекар ће у исхрану укључити разне нутритивне састојке који се првенствено
примењују орално или путем стома, а у неким случајевима нужна је и примена
парентералне исхране. Храњење је не само животна потреба, већ и битан
социјални момент у животу породице и друштва, стога се у планирању исхране
осим медицинских чињеница треба уважити и индивидуалне потребе и жеље
пацијента и његове околине.

2.5. Поремећај дефекације

Дијареју узрокује брз пролаз хране кроз црево са последичним губитком

витамина, минерала и воде, што може довести до дехидратације и бубрежне
инсуфицијенције, па је често потребна парентерална надокнада воде и
електролита (инфузије у кућним или болничким условима). Да би се ублажили
симптоме дијареје, медицинске сестре саветују пацијентима узимање веће
количине течности (вода, чај) како би се надокнадио недостатак воде, потом
конзумирање хране и течности која садржи натријум (немасне супе
од меса и поврћа) и калијум (банане, брескве, кувани кромпир). Потребно је

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

смањити унос влакана у исхрани и избегавати храну која надима (махунарке),

као и масну, печену или пржену храну. Док млеко и млечни производи могу
погоршати дијареју, сирова, печена јабука смањује број столица. Потребно је
адекватно заштитити кожу аногениталне регије (креме, цинкова маст). Разни
цитостатици, лекови против болова (опиоиди), храна сиромашна влакнима,
недовољан унос течности и смањена физичка активност (лежање кроз дужи
временски период) могу изазвати или допринети појави тврде, суве, нередовне
столице – опстипације. За регулацију столице можемо користити лаксативе и
омекшиваче столице. Опстипација се може спречити, па ће медицинска сестра
саветовати пацијента да пије више течности, редовно конзумира компоте од
шљива и сличне мале оброке који подстичу рад црева. Саветује се и лагана
физичка активност, зависно од стања пацијента.

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

3. Дијагностичке и терапијске процедуре - улога медицинске

сестре

 `Сестринске интервенције пре извођења дијагностичких процедура су:

- Давање пригодних информација о процедури, начину извођења, сарадњи;
- По процени присуства узнемирености, бриге, страха, разговор са болесником и
прижене психолошке подршке, едуковати пацијента за коришћење
рекласационих техника и вежби дисања које ће му помоћи да се адекватно
психички припреми;
- Физичка припрема болесника у зависности од процедуре;
-Медикаментозна припрема лековима због могућег коморбидитета, санирање
евентуалних интрахоспиталних инфекција или алергијске преосетљивости,
премедикација која се односи на непосредну припрему; Припрема потребне
медицинске документације са лабораторијским и другим налазима.
- Припрема простора, материјала, провера апарата или уколико болесник иде ван
одељења заказивање прегледа и транспорт.
 Асистирање приликом изводђења одређене интервенције, збрињавање
болесника, збрињавање материјала.
 Сестринске интервенције које се односе на оперативни терапијски третман
су:
Припрема, нега и збрињавање пацијента како преоперативно, тако и
периоперативно и постоперативно.

 Сестринске интервенције које се односе на хемиотерапијски (и

радиотерапијски-) третман:
Припрема пацијента, припрема хемоитрапијског средства (цитостатика),
збрињавање працијента, распремање материјала и адекатно одлагање отпада.

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

Спровођење превенције у циљу спречавања нежељених дејства

хемиотерапијског срества, спровођење едукације и здравствено васпитни рад.

Закључак

Успркос мишљењу да је карцином смртоносна болест, данас се карцином сматра

хроничном болешћу. Ипак, као ни код једне друге болести, сазнање о постојању
малигне болести изазива препаст и низ психосоцијалних проблема код
оболелог и његове породице. У пракси, пацијента током лечења и живота
збрињава тим специјалиста уз сталну присутност лекара примарне здравствене
заштите. Медицинска сестра је изузетно важна карика у збрињавању
онколошког пацијента, она мора да разете пацијентове проблеме и потребе,
али и да препозна специфичне симптоме које са собом носи малигна болест. Као
и лекар примарне здравствене заштите, и медицинска сестра у тиму примарне
здравствене заштите стално је присутна током збрињавања онколошког
пацијента. У свакодневном раду с таквим пацијентима медицинске сестре
опажају промене на пацијенту, прве слушају о њиховим тегобама и пружају
лекару драгоцене информације о стању пацијента. Такође пружају и духовну и
психолошку помоћ. Тиме битно придоносе побољшању квалитете живота и
пацијента и његове околине (најчешће породице). Сестре које се брину за
онколошког пацијента пружају му стварну, свакодневну негу, у складу с
утврђеним стандардима његе као основе здравствене помоћи.

У Ћуприји, мај 2018.

 Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји

Литература

1. С. Бошковић (2012). Здравствена нега у Онкологији; Београд.

2. Д. Јовановић (2008.) Основи онкологије и палијативна нега онколошких
болесника, Нови Сад.
3. file:///C:/Users/Jeka/Desktop/New
%20folder/MF_3_2015_Vlasta_Predovan_Staka_Stipanicic.pdf (очитано:
17.05.2018.).

У Ћуприји, мај 2018.