หนังสือมอบอํานาจ

(ทัวไป)
่

ทําที…
่ ……………..……………………………
วันที…
่ …….เดือน………………………พ.ศ…………

โดยหนังสือฉบับนี้ขา้ พเจ้า……………………………………......…………….ซึง่ เป็ นผูถ้ อื บัตร

ประจําตัวประชาชนเลขที…่ ………………..…………ออกให้ ณ ………………………. เมือ่
วันที…
� …………………………...อย่ ูบ้านเลขที�….…..….ซอย………ถนน……………..……...
เเขวง/ตําบล …………………. เขต/อําเภอ………………….…จังหวัด………………..……

ขอมอบอํานาจให้…………………………….…………..………………….……ซึง่ เป็ นผูถ้ อื บัตร

ประจําตัวประชาชนเลขที่ ………………………….. ออกให้ ณ ……………………….
เมือ่ วันที่ …………………………… อยูบ่ า้ นเลขที.่ ...………. ซอย………ถนน……………………
แขวง/ตําบล………………….….เขต/อําเภอ……….………...…จังหวัด……………..….…….

เป็ นผูม้ อี าํ นาจ.……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ

ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบในการทีผ่ รู้ บั มอบอํานาจได้กระทําไปตามหนังสือมอบอํานาจนี้เสมือนว่า

ข้าพเจ้าได้กระทําด้วยตนเองทัง้ สิน้

เพือ่ เป็ นหลักฐานข้าพเจ้าได้ลงลายมือชือ่ ไว้เป็ นสําคัญแล้ว

ลงชือ่ …………………………………..ผูม้ อบอํานาจ

(………………………………….)

ลงชือ่ …………………………..…….ผูร้ บั มอบอํานาจ

(………………………………….)