Lampiran A (SpK L6lt994)

Borang permohonan Bayaran perpindahan dan pertukaran

Bagi Kes-Kes Pedukaran Atas permohonan Sendiri

BAHAGIAN I
1. Nama : ( No. F/p ) :

2. lantina 3. Taraf perkahwinan :

6. Skim Perkhidmatan :

7. Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir : Dari : hingqa ;

( rafrun Bui;; i
8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :

9. Alamat ,"^"n t"Ur",r);;r

'

10. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :

11. Alamat rumah selepas bertukar :

12. Jarak Ibu pejabat sebetum bertukar ,"r;; ; ;;;;;;"r., ;";;.

( Bagi Pertukaran Dalam Negeri sahaja ) :
..... ........... .... . km

13. larak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu pejabat selepas bertukar
( Bagi Pertukaran Antara Negeri sahaja ) : Dari : Ke : km

14. No. Rujukan surat arahan pertukaran(sesalinan dikepilkan)

15. Saya memohon pertukaran atas kadar ( Nyatakan berkeruarga

/ Bujang ) :

16. Butir-butir keluarga :

16.1 Nama suamr / rsteri :

16.2 Pekerjaan suami / isteri :

16.3 Alamat tempat bertugas suami /

16.4 Tarikh mula bertugas (suami / isteri )
16.5 Bilangan anak dalam tanggungan
16.6 Tarikh suami / isteri bertugas di tempat baru :

77' Adakah suami / isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan peftukaran ?

Ya / Tidak ( Jika ya, sertakan dokumen-dokumen berkaitan )

18. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat bertukar :

kari
|--|

19. Sebab-sebab peftukaran :-

E Kerana mengikut suami

suami / isteri :
/ isteri yang telah bertukar terlebih dahulu. Tarikh pertukaran
( kepilkan surat arahan pertukaran )

l Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima bayaran insentif
pendalaman ( Pek. Perkhidmatan Bil. U91)

E Sebab-sebab kesihatan pegawai

/ ahli keluarga ( anak / isteri / suami )
( kepilkan surat pengesahan dari pegawai perubatan Kerajaan )

E Menjaga Ibu / bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi
( kepilkan surat pengesahan dari pegawai perubatan Kerajaan )

E Menuntut kadar keluarga kerana

20. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 diatas. ( Sila gunakan lampiran berasingan lika
tidak mencukupi )

21.. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengaku
berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh :
 BAHAGIAN II ( Diisi olch PegawaiAtacrn ftrmohonan )

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah dldapati benar-

Tarikh :
Pengetua / Guru Besar
Dan Cop Jawatan

BAHAGI{N-ItI ( Eiisi oleh Ketua Jabatan yang melutudon penrohonan )

Permohonan bayaran perpindahan Encik puan

/ / Gk :

* diluluskan / tidakdiluluskan.

Tarikh :
-'*-*'.iiffi;ta;'6;
Pengarah Pelajaran Perak

Nota' *Potongfangtidakberkenaan