МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М. І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

НАЗАРЧУК СЕРГІЙ АДАМОВИЧ

УДК: 617.55-089:615.468.6

ПОПЕРЕДЖЕННЯ НЕСПРОМОЖНОСТІ АНАСТОМОЗІВ В

АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ
(ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.03 – хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Суходоля Анатолій Іванович
заслужений лікар України,
доктор медичних наук, професор

Вінниця - 2016
 2
ЗМІСТ

Стор.
Перелік умовних скорочень……………………………………………. 4
Вступ……………………………………………………………………… 5
Розділ 1. Огляд літератури ……………………………………………… 12
1.1. Причини неспроможності швів та анастомозів
порожнистих органів шлунково-кишкового тракту…………… 12
1.2. Методи попередження неспроможності кишкових швів та
анастомозів………………………………………………………… 18
1.3. Характеристика деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів……………………………………………. 26
Розділ 2. Матеріали та методи дослідження …………...……………… 32
2.1. Матеріали для експериментальних досліджень …………... 32
2.2. Методи експериментальних досліджень…………………… 33
2.3. Загальна характеристика хворих...………………………… 40
2.4. Методика формування кишкових анастомозів у хворих.…. 42
2.5. Діагностика післяопераційних ускладнень……………….... 44
2.6. Аналіз випадків виникнення неспроможності кишкових
анастомозів в доопераційному періоді………………………….. 45
2.7. Метод аналізу факторів ризику неспроможності кишкових
анастомозів……………………………………………………....... 46
2.8. Методи статистичної обробки результатів
досліджень………………………………………………………… 47
Розділ 3. Аналіз даних експериментальних досліджень щодо впливу
деепітелізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів на
регенерацію тканин ділянки кишкового анастомозу…………………... 48
3.1. Макро- та мікроскопічна характеристика тканин в ділянці
формування кишкових анастомозів……………………………... 48
 3
3.2. Морфометричне дослідження структурних елементів
порожньої кишки в зоні сформованих анастомозів ……………. 65
3.3. Особливості локальних імунних реакцій ………………...... 76
3.4. Оцінка фізичної міцності кишкових анастомозів,
укріплених деепідермізованими кріоліофілізованими
ксенодермоімплантатами …………………………………………. 81
3.5. Дослідження актибактеріальних властивостей
біоактивованих деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантантів …………………………………………. 82
3.6. Вивчення мікробної проникності кишкових анастомозів…. 87
Розділ 4. Застосування деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів для попередження неспроможності кишкових
анастомозів………..………………………………………………………. 94
Розділ 5. Порівняльна оцінка ефективності застосування
деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для
попередження неспроможності кишкових анастомозів…………........... 104
Аналіз і узагальнення результатів дослідження 116
Висновки 130
Практичні рекомендації 132
Список використаних джерел 133
 4

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.

АМЦ – алюміній-магнію-цинк
ВНМУ Вінницький національний медичний університет
ЕК електрозварювальний комплекс
ЕСБАГ – елемент сполучний біосумісний антимікробний з
гентаміцином
ЕСБАДХ – елемент сполучний біосумісний антимікробний з
діоксидин-хіноксидином
ІМТ – індекс маси тіла

КУО – колонієутворюючі одиниці

МОЗ – Міністерство охорони здоров’я

НША – неспроможність швів анастомозу

УЗД – ультразвукове дослідження
УФ промені – ультрафіолетові промені
ФПО – факультет післядипломної освіти
ЦНІТ – центр науково-інформаційних технологій
Ig – Імуноглобулін
 5
ВСТУП

Актуальність теми. В сучасній хірургії неспроможність анастомозів

шлунково-кишкового тракту залишається актуальною проблемою, яку тісно
пов’язують з виникненням післяопераційних перитонітів, абсцесів черевної
порожнини, кишкових нориць, а також пов’язаних із релапаротоміями
ускладнень та летальних наслідків. [3, 6, 8, 27, 49, 78, 98, 109, 119, 124, 221].
Розробка та впровадження в практику апаратного шва; однорядного
прецизійного кишкового шва; нових шовних матеріалів направленої
фармакологічної дії: антибактеріальної, цитотоксичної, метаболічної
(бурштинова кислота, мексидол), з інкорпорованими факторами росту,
цитокінами; ембріональними стовбуровими клітинами; застосування
потужних антибактеріальних засобів дозволили зменшити частоту
неспроможності анастомозів у плановій та ургентній абдомінальній хірургії
[22, 26, 35, 45, 54, 62, 102, 108, 122, 133, 144, 211].
Позитивну роль у зменшенні випадків неспроможності кишкових
анастомозів відіграло додаткове їх укріплення біологічними та синтетичними
матеріалами. Ряд методів герметизації зони анастомозів залишився на стадії
експериментальних досліджень через труднощі їх застосування у практичній
хірургії (аутотрасплантант парієнтальної очеревини, консервована очеревина,
консервована мозкова оболонка, демукозований трансплантат тонкої кишки,
серозно-м’язево-підслизовий або повношаровий клапоть шлунку на судинній
ніжці), інші (ціанакрилатні клейові композиції) – не знайшли широкого
застосування у клініці через свою токсичність, пригнічення регенерації,
утворення гранульом, тощо [1, 6, 20, 153].
В експериментальних роботах, присвячених вивченню загоєння
тканин в ділянці анастомозів, встановлено важливу роль колагену при
формуванні анастомозів. Після хірургічного втручання має місце лізис
колагену в зоні анастомозу, що посилюється при інфікуванні та призводить
 6
до неспроможності анастомозу. Тому, “колагенова рівновага” має суттєве
значення для збереження цілісності та герметичності кишкового шва. Разом з
тим, інфікування зони шва призводить до посилення процесу лізису колагену
та неспроможності кишкового анастомозу [31, 125, 138, 215].
В останні роки з’явився новий перспективний напрямок розв’язання
цієї проблеми – використання біологічних стимуляторів та адгезивів
(колагенова плівка, фібриновий клей, фібрин-колагенові пластини), які
підвищують фізичну міцність, біологічну герметичність кишкових
анастомозів, ініціюють повноцінне структурне відновлення ділянки, що
з’єднується. Створення оптимальних умов для загоєння кишкових
анастомозів є основним резервом для покращення результатів оперативних
втручань у хірургічній гастроентерології. У цьому аспекті, особливий інтерес
викликає застосування деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів зі шкіри свині. Попередні експериментальні та
клінічні дослідження свідчать, що у вище згаданих імплантатах містяться
потужні біологічні речовини, зокрема фактори росту, здатні позитивно
впливати на процес регенерації у пошкоджених тканинах [12, 14, 29, 150].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри
хірургії факультету післядипломної освіти Вінницького національного
медичного університету імені М.І. Пирогова “Профілактика транслокації
мікроорганізмів та її корекція при невідкладних станах – проривній виразці,
защемленій килі, порушенні мезентеріальної прохідності з інфарктом
кишечника, ускладнених перитонітом та кишковою непрохідністю” (№
державної реєстрації 0104U003541). Дисертант є співвиконавцем планової
наукової роботи кафедри хірургії ФПО ВНМУ ім. М. І. Пирогова. Тема
дисертаційної роботи затверджена проблемною комісією “Хірургія”
(протокол № 15 від 16.12.2005 р.) та Вченою радою медичних факультетів
№1, №2 ВНМУ ім. М. І. Пирогова (протокол № 5 від 11.06.2015 р.).
 7
Мета – покращення результатів оперативних втручань на органах
шлунково-кишкового тракту шляхом попередження неспроможності
анастомозів за допомогою застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів.
Завдання дослідження:
1. Провести експериментальне обґрунтування застосування
деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для
попередження неспроможності анастомозів.
2. Означити покази до застосування деепідермізованих кріоліо-
філізованих ксенодермоімплантатів для попередження неспроможності
анастомозів.
3. Розробити методику укріплення анастомозів та провести її
апробацію для попередження їх неспроможності в клінічній практиці.
4. Провести порівняльну клінічну оцінку ефективності методу
попередження неспроможності анастомозів за допомогою деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів.
Об’єкт дослідження: загоєння тканин в ділянці кишкових
анастомозів після хірургічних втручань з приводу захворювань органів
шлунково-кишкового тракту.
Предмет дослідження: вплив деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів на загоєння тканин в ділянці кишкових анастомозів,
стан мікробної колонізації анастомозів, їх герметичність, міцність та
бактеріальна проникність, післяопераційні ускладнення.
Методи дослідження: фізико-механічні, морфологічні,
морфометричні, імунологічні, мікробіологічні, загально-клінічні,
ультразвукове дослідження, рентгенологічні, статистичні методи
дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено
експериментальне обґрунтування та клінічну апробацію методу
попередження неспроможності анастомозів у плановій та ургентній
 8
абдомінальній хірургії з використанням деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів (Деклараційний патент на
корисну модель України 17110, МПК А 61В17/03. Спосіб герметизації
кишкового анастомозу / Гощинський В. Б., Назарчук С. А, Бойчак М. В.,
№200602373).
Досліджено в експерименті особливості регенераторних процесів у
зонах сформованих кишкових анастомозів, укріплених клаптем
ліофілізованого ксенодермоімплантату. Вперше встановлено, що
ксенодермоімплантати створюють сприятливі умови для загоєння тканин в
зоні кишкового анастомозу, попереджують розвиток злук цієї ділянки після
операції.
Вперше експериментально виявлено морфометричні та імунологічні
особливості тканин порожньої кишки після аплікації на її серозну оболонку
клаптя деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімлантата.
Морфометричні зміни всіх структур порожньої кишки сягають максимуму на
сьому добу післяопераційного періоду і нормалізуються до 24-ї доби.
Встановлено місцеву імунностимулюючу дію деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермо-імлантатів за рахунок збільшення кількості
плазматичних клітин з Ig A (368,9±9,3), M (310,8±8,1), G (191,7±4,8), E
(60,3±1,5) та концентрації SIg A ((0,920±0,024) г/л) на сьому добу (р<0,001,
порівняно з показниками слизової оболонки інтактної порожньої кишки) у
слизовій оболонці кишки та нормалізацією показників на 24-у добу після
операції.
Вперше методом пневмопресії доведено підвищення фізичної
міцності кишкових анастомозів, укріплених клаптем ліофілізованого
ксенодермоімплантату, в 1,5-2,5 рази порівняно з неукріпленим анастомозом.
Встановлено, що біоактивація деепідермізованої кріоліо-філізованої
ксеношкіри в умовах розімкнутого кола циркуляції енергії покращує її
бактерицидну дію в 1,3 рази порівняно з неактивованою.
 9
Доведено, що деепідермізовані кріоліофілізовані
ксенодермоімплантати, насичені ципрофлоксацином, ефективно
перешкоджають мікробному проникненню в ділянці кишкових швів.
Встановлено, що мікробна колонізація дослідних анастомозів, сформованих
без перитоніту та укріплених імплантатом з ципрофлоксацином, на першу
добу в 2,2 рази, на третю добу в 17,5 разів, а на сьому добу в 19,25 разів
нижче за ті ж показники, отримані з контрольних анастомозів. В умовах
експериментального перитоніту визначено, що мікробна колонізація
анастомозів, укріплених ліофілізованим ксенодермоімлантатом з розчином
ципрофлоксацину вже до третьої доби, у 27 разів менша, ніж мікробне
забруднення анастомозів порівняння.
Вперше розроблена методика герметизації кишкових анастомозів за
допомогою деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів та
визначені покази їх застосування в залежності від клінічної ситуації.
Вперше розроблено покази до застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для попередження
неспроможності кишкових анастомозів.
Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати
доповнюють уявлення про властивості деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів та їх вплив на процес загоєння тканин в ділянці
кишкових анастомозів після хірургічних втручань з приводу захворювань
органів шлунково-кишкового тракту.
Розроблено шкалу прогнозування ризику виникнення неспроможності
кишкових анастомозів у конкретного пацієнта.
Розроблено надійний метод попередження неспроможності
анастомозів для практичного застосування в абдомінальній хірургії. Робота
містить експериментальне обґрунтування та результати клінічного
застосування деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів
для попередження неспроможності анастомозів в абдомінальній хірургії.
Ефективність даного методу підтверджена значним зменшенням кількості
 10
таких післяопераційних ускладнень, як неспроможність кишкових
анастомозів, післяопераційні інфільтрати та абсцеси черевної порожнини.
Методика застосування деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів, що розроблена дисертантом, проста, не вимагає
великих матеріальних затрат і тому доступна для практичної хірургії.
Результати дослідження запровадженно в навчальний процес і
науково-дослідну роботу кафедр хірургії Вінницького національного
медичного університету імені М.І. Пирогова; в практичну діяльність
хірургічних відділень Хмельницької обласної клінічної лікарні,
Хмельницького обласного онкологічного диспансеру, Тернопільської міської
комунальної лікарні № 2, Житомирського обласного онкологічного
клінічного диспансеру, Житомирської міської лікарні № 1.
Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно здійснив
інформаційно-патентний пошук, аналітичний огляд літератури за темою
дисертації, визначив мету і завдання дослідження. Автор безпосередньо брав
участь в експериментальних дослідженнях. Особисто приймав участь в
оперативних втручаннях у 86,8 % хворих із хірургічною патологією органів
черевної порожнини, провів подальшу оцінку та аналіз результатів
хірургічних втручань. Наведені у дисертаційній роботі дані отримані та
оброблені автором самостійно. Викладені в роботі ідеї, наукові висновки
належать авторові та сформульовані самостійно. Співавторство інших
дослідників у друкованих працях, опублікованих за матеріалами дисертації,
деклараційному патенті, полягає в їх консультативній допомозі та участі в
діагностичних, лікувальних процесах.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідалися на наукових конференціях “Здобутки клінічної та
експериментальної медицини” (Тернопіль, 2008, 2009, 2010); науково-
практичній конференції “Відновна хірургія колоректального раку” (Донецьк,
2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні
питання онкології в Донбасі” (Донецьк, 2012); міжнародній науково-
 11
практичній конференції «Актуальні питання стратегії, тактики застосування
антисептиків, антибіотиків, дезінфектантів» (Вінниця, 2014).
Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 18 наукових
праць. З них 10 – у фахових журналах, рекомендованих ДАК України, 2
зарубіжні публікації (1 стаття в журналі наукометричних баз Index Copernicus
Journals Master List, Science Index, РІНЦ; 1 – в журналі бази ВІНІТІ РАН), 5 у
матеріалах міжнародних та всеукраїнських конгресів, з’їздів, конференцій;
одержано 1 деклараційний патент України на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці
комп’ютерного тексту (131 сторінка основного тексту), містить вступ, огляд
літератури, розділ матеріалів і методів досліджень, 3 розділи власних
досліджень, аналіз та узагальнення одержаних результатів, висновки,
практичні рекомендації, список використаних літературних джерел (всього
228 джерел, з яких кирилицею 178, латиною 50). Робота ілюстрована 8
таблицями та 33 рисунками.
 12
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Причини неспроможності швів та анастомозів порожнистих

органів шлунково-кишкового тракту

Серед актуальних задач сучасної хірургії органів черевної порожнини

важливе місце займає проблема неспроможності кишкових анастомозів [6,
37, 56, 175]. Згідно літературних даних, ускладнення в ранньому
післяопераційному періоді після резекцій та реконструктивних операцій на
порожнистих органах черевної порожнини мають місце у 19-25 %
спостережень, з них у 0,4-8 % випадків виникає неспроможність швів
анастомозу, що приводить до розвитку гнійно-септичних процесів в черевній
порожнині [66, 102, 111, 121, 122, 143, 185, 204].
Вірогідність неспроможності кишкових швів збільшується при
технічно важких випадках зашивання кукси дванадцятипалої кишки та
формуванні анастомозів в умовах “скомпрометованої” стінки кишки при
перитоніті, кишковій непрохідності [24, 25, 47, 186, 215]. Частота виникнення
неспроможності швів анастомозу (НША) залежить від рівня і умов його
формування. При виконанні хірургічного втручання на ободовій кишці
частота виникнення НША вище при локалізації пухлини в її лівій половині,
ніж в правій. При виконанні втручання на прямій кишці частота НША тим
вище, чим нижче рівень розташування ободово-прямокишкового анастомозу
[20, 194, 212, 219]. Так, частота цього ускладнення після формування
ободово-прямокишкового анастомозу при виконанні внутрішньочеревної
резекції прямої кишки складає 2,8 – 10,9% [22, 174, 205, 214], в тому числі
при низькій внутрішньочеревній резекції – 3,0 – 17,9% [184, 193, 194, 211,
212,].
 13
Неспроможність кишкового анастомозу в умовах зміненої кишкової
стінки на тлі перитоніту після операцій на шлунку та дванадцятипалій кишці
має місце у 1,5 – 3,0 % спостережень, після операцій на тонкій кишці – у 2,8 –
8,7 %, після операцій на товстій кишці – у 4,0 – 32,0 % спостережень [19, 55,
107]. Летальність при неспроможності анастомозу досягає 70,0 % [33, 151,
176, 217, 219]. Окрім того, високий ризик виникнення неспроможності
кишкових анастомозів при екстрених операціях на термінальному відділі
тонкої кишки залежить від особливостей його кровопостачання. Високий
відсоток неспроможності анастомозів після втручань на товстій кишці
пов’язують із анатомо-фізіологічними особливостями її будови, характером
та вірулентністю мікрофлори, що засиляє кишку [39, 175]. Після операцій на
товстій кишці вказане ускладнення, за даними різних авторів, зустрічається у
межах 12,6 – 25,1 % [9,22, 39, 108, 122, 129,138 164, 173, 214].
Неспроможність анастомозів має поліетіологичну природу. Можна
виділити три групи причин, що впливають на порушення герметичності
анастомозів: 1) стан та патоморфологічні процеси, що мають місце в органах,
співставляються; 2) несприятливі фактори, при яких формуються анастомози,
або ті, що виникають у післяопераційному періоді; 3) технічні особливості
формування анастомозів [82, 116, 144, 151, 170].
При формуванні міжкишкового анастомозу важливо забезпечити
однорідність поверхонь, що співставляються. Це сприяє оптимальному
загоєнню міжкишкового співустя. При інтерпозиції тканин, наприклад, при
попаданні ділянки слизової оболонки між дотичними серозними або
м’язовими оболонками, зрощення тканин, що співставляються, погіршується.
Адекватне кровопостачання є обов’язковою умовою для успішного загоєння
тканин в ділянці анастомозу. При порушенні місцевого кровопостачання
можливо виникнення ішемічного некрозу кишки [33, 78, 144, 149].
На думку деяких дослідників, порушення кровотоку в зоні анастомозу
є основним патогенетичним чинником виникнення неспроможності швів
товстокишкового анастомозу. При збереженні адекватного регіонарного
 14
кровотоку створюються оптимальні умови для загоєння тканин, що
співставляються. При порушенні кровопостачання кінців кишки, що
співставляються, виникає краєвий некроз, який найчастіше є причиною
НША. Неадекватне кровопостачання відрізків кишки, що співставляються,є
наслідком неправильної її мобілізації (зайва скелетизація відрізків кишки, що
співставляються, значна відстань від лінії шва до рівня судин брижі) або, при
збережених судинах, наявність інших технічних дефектів під час виконання
операції (натягнення відрізків кишок, що співставляються; часте накладення
стібків шва, що обумовлює стиснення внутрішньостінкових судин, а в
післяопераційному періоді – виникнення тромбозу судин) [22, 51, 65, 70].
Надійність анастомозу багато в чому залежить від площі поверхонь,
що співставляються. Їх велика площа забезпечує вищу надійність
анастомозу, що формується. Для успішного загоєння міжкишкового
анастомозу необхідною умовою є нормальний перебіг регенераторних
процесів в тканинах. Є багаточисельні причини порушення регенераторних
процесів в тканинах: літній і старечий вік пацієнта; наявність у хворого
злоякісного новоутворення і його поширеність; супутніх захворювань і
порушень метаболізму; запального процесу; рубцевих змін тканин;
проведення передопераційної променевої терапії; травматичність
хірургічного втручання та ін [22, 33, 44, 69, 149, 194, 208, 223].
При аналізі технічних дефектів формування міжкишкового
анастомозу відмічена висока вірогідність технічних помилок, допущених під
час здійснення низької передньої резекції прямої кишки, коли ободово-
прямокишковий анастомоз формують глибоко в порожнині малого тазу, в
умовах обмеженої візуалізації [22, 61, 69, 169, 173, 178].
Ступінь досконалості накладання ручного шва, перш за все,
визначається кваліфікацією хірурга. Використання ж механічного шва і
спеціальних технічних пристроїв дозволяє стандартизувати техніку
формування анастомозу, забезпечити достатню щільність і рівномірність
співставлення тканин органів, які формують анастомоз, тому що
 15
життєздатність стінки органа у першу чергу визначає спроможність швів та
анастомозів. До причин неспроможності анастомозів відносять: запалення
тканин; технічні погрішності у вигляді надлишкової мобілізації стінки
органа; внутрішньостінкове та загальне порушення кровообігу; підвищення
внутрішньокишкового тиску; гіпопротеінемія; локальне інфікування [116,
175, 201].
Виділяють істинне порушення цілісності кишкового анастомозу з
просочуванням в черевну порожнину вмісту кишки та “біологічну
негерметичність” кишкового анастомозу, яка перебігає без видимих
порушень його герметичності, характеризується підвищенням проникності
стінки порожнистого органу для мікробів. При несприятливих умовах
“біологічна негерметичність” кишкового анастомозу може стати основною
причиною істинної неспроможності [3, 60, 82].
В експериментальних роботах, присвячених вивченню загоєння
анастомозів, показано роль колагену при формуванні анастомозів.
“Колагенова рівновага” має важливе значення для збереження цілісності та
герметичності кишкового анастомозу. Так, у перші дні після хірургічного
втручання наступає масивний лізис колагену в зоні анастомозу, а процеси
його синтезу пригнічені. Інфікування зони анастомозу приводить до
суттєвого посилення процесу лізису колагену та неспроможності
анастомозів. Поєднання цих факторів підвищує загрозу виникнення
неспроможності анастомозів [7, 9, 27, 84, 127, 179, 183, 196].
За останні роки значна увага приділяється вивченню процесів
протеолізу при гострих запальних захворюваннях органів черевної
порожнини, що пояснюється великим значенням протеолізу в морфогенезі
клітин та у їх метаболізмі, регуляції низки функцій організму, зокрема
регенерації, адаптації та захисту [5, 115, 195].
Експериментальні роботи Рябого С. І. та Гайдича Л. І. (2009 рік)
доповнили теорію “колагенової рівноваги”. Встановлено, що при
неспроможності кишкових анастомозів має місце стійка активація
 16
необмеженого протеолізу в ділянці з’єднання порівняно з неускладненим
перебігом післяопераційного періоду. Висока протеолітична активність
викликає розщеплення фібрину в ділянці з’єднання кишок за рахунок прямої
дії протеаз та активації фібринолізу в тканинах. На думку авторів це може
привести до порушення первинної біологічної герметичності лінії швів,
інфікування каналу нитки та проникнення мікроорганізмів з просвіту кишки
на її серозну поверхню та наступного розщеплення фібрину бактеріальними
ферментами. Подальше стійке зростання протеолітичної активності в
проміжку 48-72 години призводить до порушення синтезу та руйнування
новоутворених колагенових волокон у ділянці з’єднання [138].
Дослідженнями фізичної міцності анастомозів зони інтактної
кишкової стінки встановлено, що фізичні властивості тонкої кишки
достовірно різні при деформації у повздовжньому та поперечному напрямку,
що міцність кишкової стінки та її здатність утримувати шви обумовлені
виключно підслизовим шаром, в якому знаходяться практично всі колагенові
волокна кишкової стінки [51, 81, 121].
Аналогічні результати, що виявили високу фізичну міцність
підслизового шару та здатність його витримувати великі деформації,
отримані і закордонними авторами [188, 222]. Ці дані підтверджені
експериментальними роботами Ф. Ш. Алієва (2003). Встановлено, що при
постійній пневмопресії товстої кишки у водному середовищі при показниках
тиску 300-350 мм рт.ст. діаметр кишки збільшувався у 2,5-3 рази. При цьому,
найслабшим шаром кишкової стінки була серозна оболонка, яка
розшарувалась при тиску 180-200 мм рт.ст. Найміцнішим та розтягнутим
став слизовопідслизовий шар кишкової стінки [6].
Ще одним із важливих факторів, що знижують міцність анастомозів є
інфікування тканин, які зшиваються. Інфікування відбувається у результаті
контакту шовних каналів та шовного матеріалу (лігатурне інфікування) із
просвітом органу та його вмістом, що обумовлює проникнення мікрофлори у
товщу зшитих тканин із наступним розвитком запальних та некротичних
 17
процесів. У зоні свіжосформованого анастомозу завжди є сприятливі умови
для розвитку мікрофлори – наявність ішемії тканин, поживне середовище у
вигляді залишків крові, зміна рН, окислювально-відновних потенціалів та ін.
Тому інфікування зони анастомозів є закономірним процесом і залежить від
виду кишкового шва та концентрації мікробів у просвіті кишки [67, 175].
Не можна не брати до уваги і властивості шовного матеріалу. Дані, що
були отримані у клініці академіка В. К. Гостищева ще у 1986 році, дозволили
виявити запальну реакцію тканин на шовні лігатури в незалежності від виду
та характеру матеріалу. Навколо ниток виявляли ділянки некрозу,
лейкоцитарну інфільтрацію та крововиливи. Лігатури із шовного матеріалу,
що розсмоктується, через 2-3 тижні ізолювались за типом сторонніх тіл.
Встановлено закономірність, що такий процес проходить завжди і з будь-
яким типом шовного матеріалу в умовах асептичного запалення. Однак, ці
умови сприяють збільшенню ризику виникнення гнійно-некротичних
процесів. У присутності лігатури вірулентність мікрофлори збільшується в
1000 разів і більше: для утворення гнійного запалення необхідно ввести у
тканини в середньому від 1 до 10 млн. стафілококів, а при наявності лігатури
достатньо 100 коків [37].
При будь-якому виді кишкового шва шовний матеріал залишається в
тканинах на той чи інший термін, що приводить до розвитку запалення, яке
впливає на процес регенерації у тканинах, що зшивалися, із наступним
прорізанням швів, утворенням виразкування по лінії швів. При лігатурному
шві по шовних каналах виникає просякання кишкового вмісту та
проникнення інфекції у товщу анастомозу із можливим утворенням
мікроабсцесів, довготривалим відторгненням лігатур із розвитком злукового
процесу, рубцюванням тканин, звуженням та деформацією анастомозів [74,
134, 117, 142].
Біологічна проникність кишкових анастомозів може привести до
утворення порочного кола. Проникність анастомозу для мікрофлори
викликає інфікування черевної порожнини та розвиток перитоніту. В свою
 18
чергу, парез кишки, що супроводжує перитоніт, також сприяє виникненню
неспроможності кишкових анастомозів [17, 20, 113, 126, 150].
Перитоніт, що має місце у черевній порожнині на момент формування
кишкового анастомоза, у значній мірі впливає на загоєння стінки органа. При
цьому, надлишкове утворення біологічно активних речовин призводить до
стійкого порушення мікроциркуляції в стінці кишки, а приєднання
пригнічення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту із
перенаповненням його просвіту рідким та газоподібним вмістом поглиблює
порушення кровопостачання кишкової стінки. Все це відбувається на тлі
дестабілізації реологічних властивостей крові, інфікованих, запально
змінених тканин, що створює несприятливі умови для загоєння кишкового
анастомоза та веде до деструкції слизової оболонки та підслизового шару [33,
86, 87, 175].

1.2 Методи попередження неспроможності кишкових швів та

анастомозів

Проблема фізичної та біологічної негерметичності кишкових

анастомозів та ряду ускладнень, пов’язаних з нею, змусило хірургів
розробляти різні методики для укріплення і герметизації сполучення органів,
що зшиваються. Для цього запропоновано використання ауто-,
гетеротканини, полімерні плівки та клейові композиції [36, 77, 80, 83, 101,
158].
Великий сальник, володіючи добре розвинутою системою
кровоносних судин та високими репаративними властивостями, став дуже
зручним біологічним матеріалом для захисту анастомозів порожнистих
органів від неспроможності. Ряд авторів використовують як ізольований або
неізольований сальник, так і різні його комбінації із іншими біологічними
або синтетичними матеріалами. Однак, аналіз експериментальних та
клінічних даних показав, що сальник не тільки перешкоджає виникненню
 19
недостатності анастомозів, а може піддаватися повній дегенерації і
заміщенню грубою волокнистою сполучною тканиною, що може
спровокувати стенозування співустя [35, 67, 151, 170, 192, 202, 203, 206, 218,
224].
Оригінальну методику укріплення кишкових анастомозів за
допомогою сальника та локального введення медикаментів для покращення
регенерації таканин у зоні сформованого анастомозу запропонував І. Ю.
Полянський із співавторами [4].
Ряд авторів для перитонізації товстокишкових анастомозів
використовують аутотрасплантат парієнтальної очеревини, консервовану
очеревину, а також консервовану мозкову оболонку [159, 160, 182].
Запропоновано також спосіб захисту кишкових анастомозів демукозованим
трансплантатом тонкої кишки, який на думку авторів є гарним біологічним
пластичним матеріалом [92]. На нашу ж думку, цей метод має суттєві
недоліки, основними з яких є додатковий тонкокишковий анастомоз та
складність видалення слизової оболонки. Існують способи укріплення
кишкового анастомозу серозно-м’язево-підслизовим або повношаровим
клаптем шлунку на судинній ніжці. Дані методики не отримали широкого
практичного розповсюдження, скоріш за все через технічну складність та
необхідність формувати додатковий дефект у шлунку [67, 217].
У свій час (70-80 роки ХХ сторіччя) для профілактики недостатності
кишкових анастомозів широко використовувались цианокрилатні клейові
композиції (МК-2, МК-6, МК-7, МК-8, МК-9, МК-14И). На початку їх
застосування, були відмічені позитивні результати в експерименті при
резекції шлунку та тонкої кишки, коли зміцнювали однорядний шов або
заміняли ручний шов клейовим. Однак, при формуванні анастомозів тільки за
допомогою клейової композиції спостерігався місцевий некроз на 2-3 добу, а
виражена запальна реакція зменшувалася лише до кінця першого тижня.
Високий ризик неспроможності клейового сполучення тканин не дозволив
цей метод впровадити у клінічну практику [36, 84, 98, 99, 106, 123].
 20
До того ж, гістоморфологічні дослідження, які були проведені,
показали, що зміцнення внутрішнього ряду швів ціанокрилатним клеєм не
тільки не приводить до посилення герметичності анастомозу, але навіть
послабляє його у порівнянні із контрольним шовним анастомозом, через
інфільтрацію та вогнищевий некроз слизової оболонки. Такі явища
збільшуються на 5-6 добу післяопераційного періоду і приводять до
неспроможності сполучення. Повна заміна клеєм приводить у більшості
випадків до неспроможності анастомозу та утворення великої кількості злук
із оточуючими тканинами. Наявність клейових мас між слизово-підслизовим
і м’язовим шарами негативно впливає на процес регенерації і проявляється
утворенням грубого рубця та звуження просвіту анастомозу. Вище вказані
недоліки стримували широке застосування цих клейових композицій. Тому в
наш час продовжується пошук та розробка більш ефективних клейових
композицій, які не мали б вище перерахованих недоліків [56, 93, 97, 102,
124].
До однієї із перспективних груп клейових композицій відносять клеї
“Сульфакрилат 1”, “Сульфакрилат 2”, “Силакрилат”. Нова клейова
композиція є більш досконалою, тому що забезпечує високу еластичність
клейової плівки та має високий протизапальний ефект. В складі клейової
композиції є 3 основних компоненти: етиловий ефір 2-цианакрилової
кислоти; бутиловий ефір акрилової кислоти; 1.1-диоксотетрагидро-1–λ-
тиофен-3-етиловий ефір 2-метакрилової кислоти. Перший та третій
компонент клею надає йому протизапальні властивості, що сприяє більш
швидкому репаративному процесу, другий компонент – дає можливість
підвищити еластичність клейової плівки. Клей володіє добрими адгезивними
властивостями, його розсмоктування завершується протягом 30-40 днів.
Сьогодні вже накопичений певний експериментальний та клінічний досвід
застосування цих клейових композицій у хірургії і, зокрема, у шлунково-
кишковій хірургії для захисту і укріплення кишкових анастомозів [77, 79, 82,
101, 172].
 21
Відносно перспективним для попередження неспроможності
кишкових анастомозів є застосування біологічних стимуляторів регенерації
та біологічних адгезивів, що можуть впливати на швидкість та характер
репаративних процесів, зокрема, плівки на основі колагену [66, 126, 167, 177
196]. З цією метою також запропоновано застосування біоексплантатів на
основі модифікованої гіалуронової кіслоти (окислена гіалуронова кислота із
5-аміносаліциловою кислотою). Експериментально встановлено: ці
біоексплантати покращують процеси регенерації в тканині та ангіогенезу
[52].
Іншою клейовою субстанцією, що використовується для герметизації
кишкового анастомозу, є біологічний адгезив на основі фібрину. В його
склад входить фібриноген, тромбін, інгібітор фібринолізу апротинін та іони
кальцію. При нанесенні суміші на ранову поверхню утворюється фібринна
плівка, що швидко ущільнюється. Як показали багаточисельні
експериментальні дослідження, нанесення клейової композиції на лінію швів
дозволяє досягнути біологічної герметичності співустя. Міцність
комбінованих клейових сполучень на тонкій та товстій кишці виявилась не
нижче у порівнянні із двохрядними шовними анастомозами. Непогані
результати отримані у клініці при формуванні однорядних ручних та
механічних товтокишкових анастомозів з укріпленням лінії швів фібриновим
клеєм. При цьому відмічено, що гістосумісність адгезиву позитивно впливає
на швидкість репаративних процесів, дозволяючи зменшити кількість швів
співустя, а значить зменшити загрозу ішемії зони анастомозу [1, 67, 116, 151,
167, 168, 180, 187, 197, 226].
Однак, поряд із ефективною адгезією, були виявлені суттєві недоліки
фібринового клею. У першу чергу, це незручності у приготуванні діючого
розчину безпосередньо перед їх застосуванням. Довготривалість його
приготування обмежує використання фібринного клею тільки плановою
хірургією, тому що кожний субстрат двохкомпонентного клею повинен
нашаровуватися один за одним. Крім того, у місці нанесення клею
 22
відмічається виникнення злукового процесу. Також загальним недоліком
клейових композицій, що випускаються у вигляді багатокомпонентних
композицій, є їх швидка полімеризація, яка ускладнює виконання завдання з
укріплення кишкових анастомозів [1, 82, 130, 175, 180].
Вище вказані недоліки відсутні у комбінованої фібрин-колагенової
субстанції «Тахокомб», що складається із колагену, фібриногену, тромбіну та
апротинину. При контакті з рановою поверхнею фактори згортання, що
містяться у покриваючому колаген шарі, вивільняються і тромбін перетворює
фібриноген у фібрин, який забезпечує гемостатичний та адгезивні ефекти.
Апротинин перешкоджає передчасному фібринолізу плазміном. Колагенова
пластина при цьому служить добрим захисним шаром, що не пропускає
рідину та повітря. Експериментальні дослідження показали, що «Тахокомб»,
яким укріпляли анастомози на шлунку, тонкій та товстій кишці, збільшує їх
фізичну міцність у 1,5-2 рази, зменшуючи мікробне забруднення зони
анастомозу в 16 разів у ранньому післяопераційному періоді. Крім того, був
встановлений виражений ефект стимуляції регенеративних процесів. Так,
епітелізація зони анастомозів, що досліджувались, починалась вже на 3-ю
добу, появу залозистого апарату у слизовій оболонці спостерігали на 7-му
добу, в той час, як у контрольної групи тварин ці процеси відбувались у
значно пізніші терміни. Ряд авторів вказують на позитивні результати
застосування «Тахокомб» в клінічних умовах під час укріплення кишкових
анастомозів у плановій та ургентній хірургії [8, 29, 75, 82, 95, 98, 130, 151,
175, 187].
Разом з тим, застосування фібрин-колагенових пластин «Тахокомб»
для укріплення кишкових анастомозів є надто дороговартісним, а
моделювання пластини є незручним, що має особливе значення в ділянці
брижового краю. Одним із перспективних напрямків профілактики
неспроможності анастомозів є регенераторний напрямок в хірургії, що
базується на керуванні репаративними процесами за допомогою препаратів,
 23
які здатні ініціювати повноцінне структурне відновлення тканин в ділянці
кишкових анастомозів [33, 151, 167, 176, 211].
З 1999 року для реалізації цього напрямку, почали застосовувати
препарат ентеросан, який вводиться у просвіт кишки. За допомогою кислих
мукополісахаридів та хондроітинсульфату, що входять у структуру
препарату, активізується перебіг окисно-відновних процесів, які пов’язані із
внутрішньоклітинним, пристінковим, внутрішньопорожнистими травленням;
адсорбуються патогенні мікроорганізми та їх токсини, солі важких металів,
нормалізується склад кишкової мікрофлори. А сіаломуцини, як складові
компоненти, володіють ентеропротекторними властивостями, відновлюють
преепітеліальний бар’єр, захищають слизову від впливу пошкоджуючих
факторів. Однак, при позитивній оцінці впливу препарату на процес
регенерації тканин, відсутні дані про стан фізичної міцності анастомозів та їх
мікробної проникливості [11, 134, 176, 149].
Великий інтерес для практичної медицини представляють полімерні
плівки із направленою антибактеріальною дією. Так, аналіз застосування у
клініці полімерних плівок – елементу сполучного біосумісного
антимікробного із гентаміцином (ЕСБАГ) та діоксидин-хіноксидином
(ЕСБАДХ), виробництва ВНИИИМТ «Инполимед», показало високу їх
ефективність у попередженні неспроможності кишкових анастомозів [54,
137, 138].
В. П. Будашеевим та співавторами (2007) запропоновано новий спосіб
захисту кишкового анастомозу в умовах поширеного перитоніту за
допомогою губки “Альгипор”. Остання має пористу структуру, що
забезпечує високу всмоктувальну властивість та необхідну фіксацію до
вологої поверхні рани. Лікувальний ефект губки пов’язаний із її властивістю
стимулювати процеси загоєння та у забезпеченні сприятливих умов для
прискорення загоєння ран. Цей полімерний матеріал повністю або
фрагментарно розсмоктується. Антимікробні властивості “Альгипору”
забезпечує антисептик фурацилін, що входить в його склад. Автори
 24
наголошують на те, що запропонований спосіб не тільки посилює фізичну
міцність кишкових анастомозів, але й прискорює репаративні процеси за
рахунок стимуляції ангіогенезу, тим самим зменшуючи вірогідність
виникнення неспроможності кишкових швів [28].
У літературі з’явилися дані про застосування для формування
кишкових анастомозів в експерименті та у клініці поліпропіленових ниток з
інкорпорованим антисептиком-фогуцидом та захистом лінії шва препаратом
«Полідеканіт». Згідно даних авторів, це дозволило знизити мікробну
забрудненість зони анастомозу, попередити інфікування черевної порожнини
та розвиток гнійно-запальних ускладнень після операції, як в експерименті,
так і в умовах клініки [21, 23].
Експериментальними та клінічними дослідженнями доведено, що
ефективність попередження ускладнень, які пов’язані із формуванням
товстокишкових анастомозів, переважно залежить від виду кишкового шва.
Із кишкових швів, що накладаються вручну, найбільш фізіологічним визнано
однорядний серозно-м’язево-підслизовий із застосуванням прецизійної
техніки, який не травмує слизову оболонку і забезпечує пошарове
співставлення ранових поверхонь стінки кишки. Застосування
монофіламентного шовного матеріалу, який розсмоктується, забезпечує
досконалість такого анастомозу [17, 26, 165]. Завдяки цьому підвищується
герметичність останнього, зменшується мікробна колонізація рани кишки та
черевної порожнини, що сприяє сприятливому перебігу процесів регенерації
у зоні анастомозу [57, 81, 121, 142, 147, 156, 179, 190, 174].
За даними більшості дослідників, найбільш досконалим на теперішній
час є механічний шов, що формується апаратами Premium Plus Ceea – 31 mm
(Auto Suture Compani, USA), Proximate ILS Curved Intraluminal Stapler, REF
CDH 25, 31 і 33 (Ethicon Endo-Surgery, LLC, USA) і ROTICULATOR 55,
Disposable stapler (Auto Suture Compani, USA), Contour Curved Cutter Stapler
та компресійне з’єднання тканин [18, 59, 88, 89, 161]. Їх переваги полягають у
порівняно незначній кількості ускладнень з боку співустя. Клінічні
 25
дослідження ефективності застосування цього методу з’єднання тканин
показали його надійність в плані попередження неспроможності анастомозів.
Метод формування компресійних анастомозів продовжує удосконалюватися
за рахунок застосування никелид-титанових пружин із ефектом “пам’яті
форми” [58, 62, 85, 109, 135, 141, 146, 181, 191, 209, 213, 220, 227, 228].
Перспективним напрямком у формуванні міжкишкових анастомозів є
їх з’єднання з використанням електрозварювального комплексу ЕК-300М1 та
циркулярних електрозварювальних інструментів. Використання
електрозварювання дозволяє формувати товсто-товстокишковий анастомоз зі
збереженням життєздатності кишки, а міцність цього анастомозу не
поступається природній міцності стінки товстої кишки. Використання різних
методів зварки дозволяє впливати на репаративні процеси в зоні анастомозу
за рахунок зменшення запального процесу (зведення до мінімальної
присутності мікробного фактору) та регулювати інтенсивність формування
грануляційної тканини і епітелізацію рани [91, 110, 140].
Виходячи із сучасних уявлень про патогенез неспроможності
анастомозів, окрім вираженої мікробної проникливості, запальної реакції
тканин, розладу мікроциркуляції, слід відмітити надзвичайно важливе
значення фактору гіпертензії в зоні анастомозу [53, 150, 163]. Для
попередження її виникнення на етапі передопераційної підготовки
використовують різні методи механічної очистки кишки, серед яких
найбільш ефективним є ортоградне промивання травного каналу.
Результативність вказаного методу значно підвищується при одночасному
пероральному застосуванні антибактеріальних препаратів [164, 173, 189].
З метою зменшення тиску на зону сформованого товстокишкового
анастомозу В. В. Бойко та співавтори пропонують заводити трансанально
зонд вище анастомозу, а проксимальніше нього накладають трубчатий
турнікет, діаметром 2,5 – 3 мм. Турнікет виводиться через конртрапертуру на
передню черевну стінку. Турнікет у післяопераційному періоді підтягують,
таким чином обтуруючи просвіт кишки навколо зонда [18].
 26
На стадії експериментальних досліджень є оригінальна методика
захисту кишкових анастомозів із середини кишки. З цією метою перед
формуванням анастомозу у проксимальний та дистальний відрізок кишки
вводиться синтетичний протез, який щільно прилягає до слизової оболонки,
забезпечуючи вільний пасаж кишкового вмісту. Через деякий час протез
вільно виходить назовні [200].
Одним із сучасних підходів пошуку ефективних методів профілактики
неспроможності кишкових анастомозів, зокрема, вважають застосування
мультимодальної стратегії лікування хірургічних хворих Fast Track Surgery.
Вперше вона була запропонована в 90-і роки минулого століття H. Kehlet та з
успіхом була застосована в кардіохірургічній практиці серед пацієнтів, яким
проводили рентгенохірургичне стентування коронарних артерій і
аортокоронарне шунтування. Згодом програму успішно стали застосовувати
в ортопедії, гінекології і загальнохірургічній практиці, але найбільший
розвиток і успіх вона отримала в колопроктології, а саме в хірургічному
лікуванні колоректального раку [207].

1.3 Характеристика деепідермізованих кріоліофілізованих

ксенодермоімплантатів

Підприємством “Комбустіолог” налагоджено випуск життєздатних

деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімлантатів шкіри свині при
Тернопільському державному медичному університеті імені
І. Я. Горбачевського. Методичну основу виготовлення деепідермізованої
кріоліофілізованої ксеношкіри склала розроблена проф. В. В. Бігуняком
технологія виготовлення ксенодермотрансплантата (реєстраційний номер
1967/2006 від 2006 року) із внесеними змінами (патент України № 42749).
Згідно реєстраційного посвідчення № 580/98 ліофілізовані
ксенодермоімлантати пройшли випробування і наказом МОЗ України від
 27
11.05.98 року за № 115 внесені до Державного реєстру медичних виробів, які
дозволені до застосування у медичній практиці [12 – 14].
Деепідермізовані кріоліофілізовані ксенодермоімплантати площею
2
100-200-250-300 см , товщиною 0,3-0,5 мм, стерильні, упаковані в пакети
використовуються як замінники шкіри при лікуванні опікових (ІІ – ІІІa,b – IV
ст.), донорських і скальпованих ран, трофічних виразок. Ці трансплантати
можуть зберігатись у холодильнику при температурі від +2 до +4 С впродовж
3 років. Вони легкі, їх упаковка важить 70-120 г. Транспортування таких
трансплантатів здійснюють протягом 1-2 діб у будь-яку пору року без зміни
їх лікувальних властивостей [14, 15].
При проведенні мiкроскопiчних досліджень ліофілізованої шкіри (до 3
років) в сосочковому шарі дерми не вiдмiчено ознак аутолiтичних i
некробiотичних змін та глибоких порушень їх структури. Колагенові волокна
дерми в переважній бiльшостi препаратів були контурованi, утворювали
сітку i рихло розміщувалися в сосочковому шарі. У глибше розміщених
частинах дерми вiдмiчали набряк i гомогенiзацiю окремих ділянок
колагенових волокон, а в окремих випадках – їх фрагментацію. При
забарвлюванні пiкрофуксином за Ван-Гiзоном колагенові волокна переважно
зафарбовані фуксинофiльно в інтенсивно червоний колір. Частина еластичної
сітки, що є компонентом сполучнотканинного каркаса, була представлена
чiтко контурованими тонкими еластичними волокнами [12 – 14, 45].
Більш iнформативнi дані про життєздатність ксенодермоімплантатів
отримані в ході електронномiкроскопiчних досліджень. Серед клітин
сосочкового шару дерми переважали фібробласти, які характеризувалися
розвинутим апаратом білкового синтезу i незначним пошкодженням
мiтохондрiй. Чітко визначались контури ядер, в яких спостерігалося багато
гранул рибосомального типу. Разом із тим, в окремих клітинах
фiбробластичного ряду мали місце дестабiлiзацiя i деструкція плазматичних,
ядерних та органоїдних мембран. В ядрах переважав гетерохроматин, що
 28
свідчить про пригнічену функцію цих фiбробластiв, хоча кількість таких
клітин була відносно невеликою [12, 31].
Морфологічними дослідженнями доведено, що деепідермізовані
кріоліофілізовані ксенодермоімплантати, виготовлені за розробленою
методикою, суттєво не відрізняються від ксенодермотрансплантатів до
консервації. Експериментальні дослідження показали, що під впливом
фізичних чинників (синглетний кисень, ультрафіолетове опромінення)
ліофілізовані ксенодермоімплантати набирають нові біологічні властивості,
зокрема, адсорбційну спроможність, антитоксичну здатність та антимікробну
активність. Слід зазначити, що в клінічному аспекті ці властивості мають
велике практичне значення [32, 42, 63].
Так, антитоксичну здатність фотооксигенованих ксеноклаптів вивчали
за їх впливом на біологічні тест-об′єкти після попередньої інкубації
ксеноклаптів у токсичній плазмі. Досліди показали, що якщо в токсичній
плазмі гинуть 95 % тестових клітин – сперматозоїдів бика, то після
попередньої інкубації в токсичній плазмі клаптів ксеношкіри цей показник
знижується до 84 %. Ще помітніше стає антитоксична здатність ксеношкіри
після 3-хвилинної фотооксигенації в УФ променях: кількість загиблих клітин
в токсичній плазмі після інкубації в ній активованої ксеношкіри достовірно
знизився на 17 %, встановлюючи лише 78 % проти 95 % в контролі [16, 32].
Ще яскравіше вказаний ефект проявився при дослідженні впливу
фотоактивованого кисню на ксеношкіру в дослідах з одноклітинною
інфузорією парамецією. Так, якщо тривалість життя інфузорії у плазмі після
інкубації в ній клаптів ксеношкіри порівняно з інтактною зростає з 11 до 17
сек., тобто на 32,2 %, то при взаємодії живих клітин з плазмою, в якій
попередньо інкубовано фотооксигеновану ксеношкіру, тривалість життя їх
зростає до 23 сек. [42].
На стійкий і виражений антимікробний ефект фотооксигенованої
ксеношкіри вказують експериментальні дослідження. Так, інкубація
фотооксигенованої ксеношкіри в стандартній мікробній суспензії у
 29
порівнянні з інтактною ксеношкірою супроводжувалося помітним
гальмуванням росту колоній золотистого стафілокока у 2,5 рази ((184±16)
колоній, проти (413±27) колоній при інтактній ксеношкірі).
Фотооксигенована ксеношкіра також має позитивний вплив на регенерацію
тканин, в тому числі і при опіках, прискорюючи цей процес [16, 42, 43].
Виражену антимікробну активність також мають клапті консервованої
ксеношкіри просочені антибіотиками. Так, експериментальні дослідження
показали, що після висівання із повітря мікроорганізмів на поживне
середовище та розміщення на ньому дисків консервованої ксеношкіри ріст
таких мікроорганізмів як M. roseus, S. aureus, S. saprofiticus, B. sereus, M.
luteus не спостерігали, на відміну росту вище означених мікроорганізмів на
контрольних середовищах [40].
В останні роки з’явилась інформація про те, що за рахунок
біоактивації ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, токами низької
частоти за оригінальною авторською методикою, вдається значно зменшити
прояви запалення у патологічно зміненій тканині, пришвидшити процеси
регенерації тканини [98]. На експериментальних моделях було встановлено,
що імплантація клаптів ксеношкіри в організм лабораторних тварин
супроводжується їх інтенсивною резорбцією і реалізується комплексом
біогенних реакцій у вигляді реактивного лейкоцитозу, фагоцитозу, стійким
підвищенням резистентності клітинних мембран за участю механізмів
мобілізації системи циклічних нуклеотидів клітин крові, посиленням
цитобіоенергетичних процесів у лейкоцитах, імуномоделяторним ефектом.
Висока біологічна активність ксеношкіри зумовлена значним вмістом у ній
колагену, який становить 70,0 % структурних білків (ретикулін, еластин,
кератин), широкого спектру амінокислот, структурних білків, а також інших
біологічно активних речовин, зокрема поліпептидного епідермального
фактору росту, макро і мікроелементів [12 – 15].
Вивчення подрібненого субстрату кріоконсервованої ксеношкіри
виявило, що вміст калію у субстраті складає 250 мг/кг, заліза – 600 мг/кг,
 30
титану і цинку – 90 мг/кг, срібла – 4 мг/кг, кальцію – 3300 мг/кг. Серед 15
визначених іонообмінним хроматографічним методом амінокислот
найбільша частка припадає на пролін (3500 мг/кг), глютамін (2300 мг/кг),
гліцин (2630 мг/кг) та аргінін (900 мг/кг). Лікувальна ефективність технології
імплантації консервованої ксеношкіри при рановому процесі також пов'язана
із значним вмістом у ній кислих мукополісахаридів: гіалуронової та
хондроїтинсірчаної кислот, гепарину. Високий окисно-відновний потенціал
шкіри забезпечують сірковмісні амінокислоти, зокрема, цистеїн і метіонін, а
також окиснювальні ферменти (пероксидаза, цитохромоксидаза), біохімічна і
фізико-хімічна мобілізація яких здійснюється за участю існуючих у шкірі
вище перерахованих мікроелементів [13 – 15, 32, 46].
Таким чином, ускладнення, пов’язані з неспроможністю кишкових
швів та анастомозів, після резекцій, реконструктивних операцій на
порожнистих органах займають важливе місце в сучасній хірургії.
Летальність, що пов’язана з неспроможністю анастомозів є надзвичайно
високою, досягаючи 70,0 % [145, 153, 178, 180, 184, 193, 200]. Застосування
комплексу заходів спрямованих на укріплення швів та анастомозів дозволяє
знизити частоту неспроможності співусть в 2 – 3 рази. Проте повністю
проблема фізичної та біологічної герметизації кишкових анастомозів досі є
невирішеною [24, 34, 75, 82, 119, 137].
Зростання ризику неспроможності кишкових швів в умовах
формування анастомозів пов’язують з суб’єктивними чинниками, зокрема з
технічними огріхами їх накладання, порушенням регенеративних процесів в
ділянці накладання кишкових швів в несприятливих умовах (перитоніт,
кишкова непрохідність, онкопатологія). Цілісність кишкових анастомозів
залежить від стану і патоморфологічних процесів, що відбуваються в
органах, на яких проводять хірургічне втручання (запалення тканин,
надмірна мобілізація стінки кишки, порушення кровопостачання стінки
органа, підвищення внутрішньочеревного тиску, інфікування анастомозів
тощо). Частота виникнення неспроможності анастомозів залежить також від
 31
місця та умов їх накладання, виду кишкового шва, застосування додаткових
методів укріплення лінії кишкового шва [3, 20, 54, 65. 67, 129].
Незважаючи на досягнення сучасної науки, вдосконалення
різноманітних існуючих технологій, запровадження нових методів і
матеріалів (аутотрансплантати очеревини, консервована очеревина, мозкова
оболонка, клейові композиції), питання неспроможності анастомозів
міжкишкових анастомозів досі не вирішено, а дане ускладнення є одним із
найнебезпечнішим в абдомінальній хірургії. Застосування ряду
високотехнологічних матеріалів (фібрин-колагенові субстанції) є
малодоступним через їх високу вартість [3, 20, 25, 52, 54, 66, 124, 150, 181,
198, 201, 204, 215, 223]. В таких умовах, з метою попередження
неспроможності кишкових анастомозів особливий інтерес викликає
застосування деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів із
шкіри свині, які містять біологічні речовини, зокрема фактори росту, які
здатні позитивно впливати на процес регенерації у пошкоджених тканинах
[12, 14, 15, 31, 40, 63, 118].
 32
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Матеріали для експериментальних досліджень

Експериментальні дослідження проведені на 158 статевозрілих білих

нелінійних лабораторних щурах в умовах віварію Тернопільського
державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського. Дослідження
на лабораторних тваринах проведені при дотриманні принципів біоетики у
відповідності з положенням Європейської конвенції щодо захисту хребетних
тварин, яких використовують в експериментальних та інших наукових цілях
(Страсбург, 1986), Директиви Ради Європи 86/609/ЕЕС (1986), Закону України
№3447-IV «Про захист тварин від жорстокого поводження», наказу МОЗ
України №281 від 01.11.2000 р., загальних етичних принципів експериментів
на тваринах, ухвалених Першим національним конгресом України з біоетики
(2001). Передбачені заходи стосовно безпеки здоров’я пацієнта з дотриманням
основних положень GCP (1996 р.), прав, людської гідності та морально-
етичних норм у відповідності до принципів Гельсінської декларації
Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових
медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.), Конвенції Ради
Європи про права людини і біомедицину (від 04.04.1997 р.) та наказу
Міністерства охорони здоров’я України № 281 від 01.11.2000.
Усі тварини підлягали карантину (10-15 діб) у віварії перед
проведенням дослідження. Тварин спостерігали на предмет можливої
патології. Для дослідження брали щурів обох статей, середнього віку,
середньою масою 250 г. Їх годували один раз на добу вранці, енергетична
цінність їжі складала 5,6 – 6,3 ккал/кг маси/добу. Доступ до води був
необмеженим, напередодні операції тварин переводили на голодну дієту.
 33
2.2 Методи експериментальних досліджень

Для виявлення особливостей регенераторних процесів тканин у зоні

сформованого кишкового анастомозу тварини були розділені на дві групи:
група порівняння склала 24 тварини, у яких був сформований однорядний
вузловий кишковий шов (атравматична голка з монофіламетним шовним
матеріалом полігліколід 6/0). В основну групу увійшло 30 тварин, у яких
було сформовано аналогічний кишковий шов, який був укріплений клаптем
ліофілізованого ксенодермоімплантату.
Премедикацію тваринам проводили шляхом внутрішньом’язового
уведення 0,1% розчину атропіну сульфату із розрахунку 0,05 мл на 1 кг маси,
1 % розчину димедролу 0,25 мл та 0,5 мл кеторолаку на 1 кг маси тіла.
Наркоз здійснювали шляхом внутрішньоочеревенного введення каліпсолу із
розрахунку 2 мг на 1 кг маси тіла та потенціювали інсуфляцією ефіру.
Після гоління та обробки передньої черевної стінки 5 % розчином
йоду під внутрішньоочеревинним наркозом, із дотриманням правил
асептики, проводили серединну лапаротомію. В лапаротомну рану виводили
частину порожньої кишки, перетинали її шляхом лінійного розрізу через усі
її шари. Відновлювали цілісність кишки, формуючи ентеро-ентеро анастомоз
“кінець-в-кінець”, накладали однорядний вузловий інвертований кишковий
шов, вузликами на зовні (атравматична голка з монофіламетним шовним
матеріалом полігліколід 6/0).
Для виявлення морфометричних та імунологічних особливостей
досліджували тканини інтактної тонкої кишки у групі порівняння (n=24), а в
основній групі тварин (n=30) вивчали тканини кишки після того як на її
серозну оболонку здійснювали аплікацію клаптя деепідермізованого
кріоліофілізованого ксенодермоімлантата, фіксували його до поверхні кишки
вузловими серозно-серозними швами (атравматична голка, монофіламентний
шовний матеріал полігліколід 6/0).
 34
Спосіб укріплення лінії кишкового анастомозу. Стерильний
деепідермізований кріоліофілізований ксенодермоімплантат виймали із
контейнера та занурювали у 0,9 % стерильний розчин хлориду натрію на 5
хвилин. Після такої експозиції імплантат ставав м’яким, еластичним, легко
моделювався. Із імплантату викраювали смужку, яка б закривала лінію
кишкового анастомозу та ділянку кишки (0,5 см від лінії по ширині та
довжині). Деепідермізований кріоліофілізований ксенодермоімплантат та
поверхню сформованого анастомозу висушували марлевими тампонами.
Імплантат рівномірно притискали до зони сформованих анастомозів та
фіксували до поверхні кишки за кути та середину серозно-серозними
вузловими швами атравматичним монофіламентним шовним матеріалом
(полігліколід) 6/0 (рис.2.1.).

Рис. 2.1. Деепідермізований кріоліофілізований ксенодермо-

імплантат, фіксований до поверхні кишки.
 35
Лапаротомну рану зашивали наглухо. Тварин розміщували у окремі
клітки. В першу добу давали тільки воду, починаючи із другого дня, давали
рідку їжу, з п’ятого дня – харчовий раціон щурів не обмежували.
Тварин виводили із досліду шляхом передозування 1% розчину
тіопенталу натрію на 1, 3, 7, 9, 14, 24, 30 добу після початку експерименту.
Евтаназію експериментальних тварин здійснювали згідно етичних стандартів
та діючих рекомендацій, у стані глибокого наркозу, шляхом уведення
надлишкової дози наркотичного препарату (тіопентал натрію) з наступною
декапітацією згідно “Правил проведения работ с использованием
експериментальных животных” затверджених Наказом № 755 від 12.08.1977
року МЗО СРСР “О мерах по дальнейшему совершенствованию
организационных форм работы с использованием експериментальных
животных”.
Стан зони кишкового анастомозу вивчали за допомогою
гістологічних, гістохімічних, морфометричних методів та методу
пневмопресії.
Для проведення морфологічних досліджень видаляли частину кишки в
зоні анастомозу. Шматочки тканин, які фіксували в 10% нейтральному
розчині формаліну і після відповідного проведення в етилових спиртах
зростаючої концентрації, заливали в парафін. Мікротомні зрізи фарбували
гемотоксилин-еозином, за Ван-Гізоном, Маллорі, Вейгертом. При
дослідженні мікропрепаратів використовували мікроскопи МБІ-6, МБІ-15,
“Люман Р-8”. Проводили гістостереометрію на гістологічних препаратах з
використанням методик і рекомендацій Г. Г. Автанділова [2].
На гістологічних зрізах проводили морфометрію артерій середнього
(51–125 мкм) та дрібного (25–50 мкм) калібрів порожньої кишки. При цьому
враховували зовнішній та внутрішній діаметри судин, товщину медії, індекс
Вогенворта (відношення площі стінки до її просвіту). При морфометрії
стінки порожньої кишки враховували товщину слизової, м’язової, серозної
оболонок та підслизової основи. Визначали підслизово-слизовий та
 36
підслизово-м’язовий індекси, довжину, ширину ворсинок, глибину і ширину
крипт, висоту покривних епітеліоцитів, діаметр їхніх ядер, ядерно-
цитоплазматичні відношення в них, відносний об’єм уражених
ендотеліоцитів.
Для виявлення плазматичних клітин із Ig A, M, G, E мікротомні зрізи
порожньої кишки обробляли моноспецифічними сироватками проти вказаних
імуноглобулінів, копійованими з ізоцитом флоресцеїну, застосовуючи
прямий метод Кунса з відповідними контролерами. Мікротомні зрізи
порожньої кишки після зазначеної обробки вивчали за допомогою
люмінесцентного мікроскопа “Люман Р-8”. У люмінесцентному світлі
підраховували плазматичні клітини, що давали специфічне світіння, на 1 мм2
слизової оболонки досліджуваного органа. Визначення секреторного Ig А у
слизові оболонці порожньої кишки проводили методом радіальної
імунодифузії в агарі зі специфічною сироваткою проти S Ig A [43, 68].
Фізичну міцність кишкових анастомозів в основній групі та групі
порівняння тварин випробовували методом пневмопресії за П. М.
Преображенським та Н. С. Корни (1935) за допомогою спеціального
пристрою (рис 2.2) на 1, 3, 7, 9-у добу після операції.

Рис. 2.2. Пристрій для вимірювання міцності кишкових

анастомозів.
 37
Метод для виконання є технічно нескладним і базується на фіксації
появи бульбашок повітря у воді із зони анастомозів при нагнітанні у просвіт
кишки повітря (один кінець кишки – зав’язаний).
Методи надання деепідермізованим кріоліофілізованим
ксенодермоімплантатам актибактеріальних властивостей (біоактивація
ліофілізованих ксенодермоімплантатів) У дослідженні визначали
можливість дії струмів низької інтенсивності без зовнішніх витоків
(біоактивація) на культуру еталонного штаму золотистого стафілокока
(S.aureus ATCC 25923). В якості електрода-донора електронів
використовували мідь. Електрон-акцептор був виготовлений із алюміній-
магній-цинку (АМЦ). Електроди, сполучені між собою провідником першого
роду та розміщені на агарі, ініціювали перенесення електронів в
міжелектродному просторі. Сила струму, яка виникала в електричному колі
за рахунок контактної різниці електордних потенціалів, дорівнювала 30 мкА,
напруга 0,03 – 0,06 В. Дію електодів на культуру золотистого стафілокока
вивчали в умовах як замкнутого кола циркуляції енергії, так і розімкнутого
[128].
На чашку Петрі з попередньо засіяною культурою золотистого
стафілокока на агарі розміщували стандартні диски (діаметр 5 мм) донора та
акцептора електоронів, сполучених між собою провідником першого роду. В
колі, за рахунок контактної різниці електродних потенціалів, виникав
електричний струм. Для культивування мікроорганізмів чашки Петрі
розміщували в термостаті (температура 360 С). Через 24 години оцінювали
бактерицидний та бактеріостатичний вплив біоактивації на культуру
золотистого стафілокока за діаметром зони затримки росту. Контролем сили
бактерицидного впливу біоактивації на культуру золотистого стафілокока в
умовах замкнутого та розімкнутого кола циркуляції енергії служив
стандартний диск з цефтріаксоном. Для достовірності отриманого результату
 38
(зміна полярності бактерицидної дії) електрод-донор та -акцептор електронів
розміщували на різних чашках Петрі.
Для визначення антибактеріальної дії попередньо активованої та
неактивованої деепідермізованої кріоліофілізованої ксеношкіри із
стерильного її матеріалу готували стандартні диски діаметром 5 мм. Одну
частину дисків у фізіологічному розчині попередньо біоактивували в апараті
біоактивації за методом В. І. Нагайчука (2002 р.).
Біоактивацію здійснювали пристроєм, що містить ємність з
нержавіючої сталі, стінки якої сполучені за допомогою з’єднувача з
пластиною, виготовленою з АМЦ і розміщеного всередині ємності. Стінки
ємності виконували роль електрода-донора електронів, а пластинка з АМЦ
була електродом-акумулятором електронів. Ємність заповнювали
фізіологічним розчином вище пластинки електрода-акцептора електронів за
методом В. І. Нагайчука [128].
Пристрій використовували наступним чином. У ємність поміщали
ліофілізований ксенодермоімплантат між електродами. Електроди сполучали
між собою за допомогою з’єднувача. Після цього ємність заповнювали
фізіологічним (0,9 %) розчином NaCl вище пластини (електрода-акцептора
електронів). За рахунок різниці електронних потенціалів в міжелектронному
просторі генерувався постійний, спрямований від електрода-донора
електронів до електрода-акцептора електронів, гальванічний струм силою 40
мкА та напругою 0,05-0,6 В, який за своїми характеристиками максимально
наближався до природних мембранних потенціалів.
Іншу частину дисків (контроль) замочували у фізіологічному розчині.
На чашку Петрі з попередньо засіяною культурою золотистого стафілокока
поміщали диск неактивованої та активованої ксеношкіри.
Для вивчення бактерицидної дії ксеношкіри в умовах розімкнутого
кола циркуляції енергії на поживному середовищі, засіяному культурою
золотистого стафілокока, розміщували два стандартних диски ліофілізованої
 39
ксеношкіри, на які зверху накладали електрод-донор та акцептор електронів
діаметром 5 мм.
Методика вивчення мікробної проникності кишкових
анастомозів. Деепідермізованим кріоліофілізованим
ксенодермоімплантатам, надавали антимікробні властивості шляхом їх
насичення антибактеріальним препаратом ципрофлоксацином. Для цього,
клапті деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів
поміщали на 30 хвилин у підготовлений розчин ципрофлоксацину з
розрахунку 0,1 мл на 1см2.
Експеримент на тваринах виконували без перитоніту та в умовах
моделі добового перитоніту. Експеримент проводили на 50 білих щурах-
самцях, масою (210±10) г. В першій групі дослдіження виконували у тварин
без перитоніту (n=30), а в другій (n=20) – в умовах добового перитоніту.
В лапаротомну рану виводили частину порожньої кишки та
перетинали тонку кишку шляхом лінійного розрізу через усі шари порожньої
кишки, формували ентеро-ентеро анастомоз “кінець-в-кінець”, накладали
однорядний вузловий інвертований кишковий шов, вузликами на зовні
(атравматична голка з монофіламетним шовним матеріалом – дексоном 6/0).
На 7 см проксимальніше першого кишкового анастомозу здійснювали
аналогічний перетин кишки та формували анастомоз за тією ж методикою з
додатковим його укріпленням деепідермізованим кріоліофілізованим
ксенодермоімлантатом, насиченим розчином ципрофлоксацину, (розмір
1,0×0,5 см). Лапаротомну рану пошарово зашивали.
У тварин першої групи мікробну проникність анастомозів вивчали на
1, 3, 9-у добу після операції. Тваринам у стерильних умовах виконували
релапаротомію, візуально оцінювали стан кишкових анастомозів. При
наявності злукового процесу злуки розділяли. Для мікробіологічного
дослідження брали секторальні посіви: з поверхонь контрольних та
досліджуваних анастомозів, з поверхні анастомозу після видалення
деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімлантату, після чого
 40
тонку кишку поперечно перетинали в зонах анастомозів та проводили забір
матеріалу з її просвіту. Посів із поверхні кишки брали для ідентифікації
мікрофлори, яка могла висіватися із зон кишкових анастомозів, але
потрапляли не з просвіту кишки, а наприклад, при екзогенному інфікуванні
черевної порожнини під час першої операції.
У другій групі тварин (n=20) модель перитоніту створювали шляхом
уведення в черевну порожнину аутокалової суміші із розрахунку 0,1 мл на
100 мг маси тварини. Через 24 години у тварин проводили релапаротомію,
спостерігали явища поширеного перитоніту. Черевну порожнину не
висушували, а формували анастомоз за вищеописаною методикою з
аплікацією деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімплантата,
насиченого ципрофлоксацином. Візуальний контроль і взяття посівів
здійснювали на 1-шу і 3-тю добу після формування кишкових анастомозів.
Посіви, як і в першій серії, брали з поверхонь контрольного та дослідного
анастомозів, з поверхні анастомозу після видалення імплантату, а також із
просвіту тонкої кишки.

2.3 Загальна характеристика хворих

Клінічний матеріал базується на результатах обстеження та лікування

121 хворого, які були прооперовані у Хмельницькому обласному
онкологічному диспансері, що є базою кафедри хірургії факультету
післядипломної освіти ВНМУ ім. М. І. Пирогова за період 2009–2013 рр. Із
них – 56 хворих основної групи, яким з метою герметизації та укріплення
кишкових анастомозів, були застосовані деепідермізовані кріоліофілізовані
ксенодермоімплантати та 65 хворих, що склали групу порівняння.
Більшість пацієнтів (105) поступили на лікування та були
прооперовані з приводу онкологічної патології (86,8%). Основну групу
склали 56 хворих (середній вік (65,1±10,7) років; 48,2% чоловіків; 51,8%
жінок). В групу порівняння увійшло 65 хворих (середній вік (66,1±12,5)
 41
років; 49,2% чоловіків; 50,8% жінок). В основній групі залучали пацієнтів
віком до 60 років (48,2%), похилого (28,6%) та старечого (23,2%) віку. В
групі порівняння кількість пацієнтів віком до 60 років становила 55,4%,
похилого і старечого віку 30,8% та 13,8%, відповідно (табл. 2.1).

Таблиця 2.1
Віковий розподіл хворих, що брали участь у дослідженні
(відповідно до класифікації ВООЗ)

Вік хворих
Група
До 60 років 60-74 років Понад 74 роки Всього
хворих
чол. жін. чол. жін. чол. жін. чол. жін.

Основна 13 14 9 7 5 8 27 29

Група
17 19 11 9 4 5 32 33
порівняння

Всього 30 33 20 16 9 13 59 62

У структурі онкопатології переважав рак висхідної частини товстої

кишки – 46 хворих (38 %). Кількість хворих, у яких діагностували рак
сигмоподібної кишки становила 31 (25,6 %). Хворих на рак шлунку було
участь – 16 (13,2 %), на рак низхідної частини товстої кишки – 15 (12,4 %), на
рак поперековооободової кишки – 11 (9,1%), на рак прямої кишки – 2 (1,7 %).
При опитуванні хворих нами встановлено, що 34 із них (28,1 %)
звернулись до лікаря протягом першого року від початку захворювання. Інші
87 (71,9 %) пацієнтів звернулись до лікаря після того як у них з’явились
клінічні ознаки раку товстого кишківника (біль у животі, порушення
евакуаторної функції кишківника, домішки крові у калі).
 42
Укріплення та герметизацію кишкових анастомозів за допомогою
деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів виконали у 56
хворих після оперативних втручань на порожнистих органах черевної
порожнини. Вік хворих був від 35 до 81 років. Чоловіків – 27, жінок – 29.
Серед основної групи хворих на рак шлунку ІІ ст. (Т1-2N0M0) було 6
пацієнтів та ІІІ ст. (Т3N0M0) – 2; на рак ободової кишки – відповідно 12
випадків з І ст. (Т1-2 N0M0) та 36 хворих із ІІ ст.(Т3-4 N0M0) і ІІІ ст.(Т1-4
N1M0).
В групу порівняння увійшло 65 хворих, віком 36-70 років (чоловіків –
32, жінок – 33). Серед них, 11 пацієнтів хворіли на рак шлунку ІІ ст. (Т1-
2N0M0), на рак ободової кишки ІІ ст. (Т2-3 N0M0) страждали 39 та на рак ІІІ
ст. (Т1-4 N1M0) – 15 хворих.

2.4 Методика формування кишкових анастомозів у хворих

Можливість формування первинного тонко-товстокишкового та

товсто-товстокишкового, езофагоентеро- та гастроентероанастомозів
оцінювали на основі загального стану хворого, його віку, стадії
захворювання та ступеня поширеності пухлини на сусідні органи, інших
захворювань. Формування первинних анастомозів не виконували за
наявності гнійного перитоніту та вираженій обтураційній непрохідності.
При формуванні товстокишкових анастомозів дотримувались
наступних правил: ретельне звільнення від жирової тканини країв кишки на
відстані не менше 1,0 см від краю резекції; коса лінія пересічення (70-80
градусів по відношенню до брижового краю); використання
діатермокоагуляції при пересіченні кишки для досягнення гемостазу та
збільшення асептичності втручання; формування вузлового прецизійного
серозно-м’язового-підслизового шва по М. І. Пирогову монофіламентною
ниткою полігліколід на атравматичній голці не більше 5 мм від країв, із
інтервалом 5-6 мм між швами.
 43
Спосіб укріплення лінії кишкового анастомозу. Підготовлений до
імплантації стерильний деепідермізований кріоліофілізований
ксенодермоімплантат та поверхню сформованого анастомозу висушували
марлевими тампонами. Імплантат рівномірно притискали до зони
сформованого анастомозу та фіксували до поверхні кишки за кути та його
середину серозно-серозними вузловими швами монофіламентним шовним
матеріалом (рис. 2.3).

А Б

Рис. 2.3. Схематичне зображення укріплення кишкового

анастомозу, сформованого “кінець в кінець” (А, Б) та анастомозу
сформованного “бік в бік” (В).

При аплікації ліофілізованих ксенодермоімплантатів на анастомози

(рис. 2.3) дотримувались наступних умов: анастомози, що сформовані
“кінець в кінець” або “бік в бік” укріплювалися повністю із захватом частини
брижі на 2 см; при формуванні бокових співусть закріплювали не тільки
 44
передню та задню губу анастомозу, а обов’язково і зашита кукса привідної
кишки.

2.5 Діагностика післяопераційних ускладнень

Оцінку ефективності застосування деепідермізованих

кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для попередження
неспроможності кишкових анастомозів проводили за клінічним перебігом
післяопераційного періоду, даними УЗД ділянки сформованого анастомозу,
даними лапароскопічного обстеження та даними лабораторного дослідження
ексудату, що виділявся з черевної порожнини. Для аналізу клінічного
перебігу післяопераційного періоду ми використовували класифікацію В. С.
Савельева (2006).
Дослідження стану кишкових швів, анастомозів. Для визначення
стану кишкових швів та анастомозів застосовували ультразвукове
дослідження органів черевної порожнини за допомогою ультразвукової
діагностичної системи експертного класу Philips HDI 4000 конвексними
датчиками із частотою від 3 до 5 МГц у режимі реального часу. При
проведенні УЗД зони анастомозів та швів оцінювали стан тканин, що
оточували анастомози (товщина, ознаки набряку стінки кишки), товщину
привідної та відвідної петель, характер перистальтики (відсутня, сповільнена,
збережена) у тій же зоні, наявність або відсутність випоту та рідинних
утворів у черевній порожнині.
Методика лабораторної діагностики неспроможності кишкових
анастомозів. У хворих основної та групи порівняння проводили
лабораторний контроль рідини, що виділялась через дренажі у черевній
порожнині за методикою В. А. Черкасова (2003). Метод полягав у визначені
концентрації аміаку в ексудаті, що вільно відтікав з черевної порожнини
хворого. Для цього з дренажної трубки з черевної порожнини забирали
невелику кількість ексудату (достатньо 0,3 мл). Зразок ексудату доставляли в
 45
лабораторію, де його піддавали центрифугуванню для видалення клітинних
елементів і тканинного детриту. У надосадовій рідині і сироватці крові
проводили визначення концентрації аміаку колориметричним методом,
відповідними готовими наборами реактивів [127].
Реактиви: 1) феноловий реактив: 10 г фенолу і 50 міліграм
нітропрусиду натрію розчиняють в 1 л дистильованої води; 2) гіпохлоридний
реактив: 90 г NaHPО4•12Н2О 150 мл 1н. NAOH і 100 мл 1% NaОCl доводять
дистильованої водою до 1 л; 3) реактив, що осаджує білки: 10 г
трихлороцетової кислоти, 1,3 г NAOH розчиняють до 100 мл у дистильованій
воді.
Розрахунок концентрації аміаку проводили за формулою:
Концентрація аміаку = Е (дослід) / Е (еталону) (150 - [мкмоль NН3/л],
де Е (дослід) - оптична щільність дослідної проби;
Е (еталону) – оптична щільність еталонної проби;
150 – концентрація аміаку в мкмоль/л в еталонній пробі.
При концентрації аміаку в ексудаті з черевної порожнини 350 мкмоль
NH3/л і вище діагностували неспроможність кишкових анастомозів. Дана
методика приваблює тим, що вона не вимагає великих матеріальних затрат і
може бути здійснена впродовж 1 години [127].

2.6 Аналіз випадків неспроможності кишкових анастомозів в

доопераційному періоді

Додатково нами проведено аналіз випадків неспроможності кишкових

анастомозів у окремої групи хворих (n=343), яким були проведені планові
оперативні втручання на шлунку, товстому та тонкому кишківнику з приводу
різноманітних хірургічних захворювань. Оперативні втручання виконані за
період 2008 – 2012 років. Вік хворих був від 32 до 76 років (середній вік
57,6±11,4 років). Чоловіків – 256, жінок – 87. Було сформовано: 19 (5,5%)
езофагоентероанастомозів; 43 (12,5%) гастроентероанастомози; тонко-
 46
товстокишкових анастомозів – 111 (32,4%) та 170 (49,6%) товсто-
товстокишкових анастомозів. Аналізуючи причини виникнення
неспроможності кишкових анастомозів, встановлювали фактори ризику
неспроможності анастомозів в доопераційному періоді.
Для клінічної оцінки стану кишкових анастомозів ми використали
класифікацію В.С. Савельєва (2006), в якій розрізняють дві форми клінічного
перебігу неспроможності анастомозів – гостра (явна) і підгостра (стерта)
[139].

2.7 Метод аналізу факторів ризику неспроможності кишкових

анастомозів

Для передбачення ризику виникнення неспроможності кишкових

анастомозів у конкретного хворого нами запропоновано оцінювати наступні
параметри за бальною системою:
1. Анемія (відсутня – 0 балів; І ст. – 1; ІІ ст. – 2; ІІІ ст. – 3);
2. Цукровий діабет (відсутній – 0 балів; легка ступінь – 1; середня
ступінь – 2; важка ступінь – 3);
3. Гіпопротеінемія (нормальний вміст – 0 балів; вміст білка 50-64 г/л –
1; вміст білка < 50 г/л – 2);
4. Супутня патологія (не виявлено – 0 балів; виявлено одну супутню
патологію – 1; дві – 2; три і більше – 3);
5. Поширеність онкопроцесу (пухлинний процес не виходить за межі
стінки кишківника – 1 бал; проростає у підлеглі тканини – 2; проростає у
прилеглі органи – 3; проростає у прилеглі органи, є метастази у регіональні
лімфатичні вузли – 4);
6. Ожиріння (нормальна маса тіла – 0 балів; ожиріння І ст. – 1; ІІ ст. –
2; ІІІ ст. – 3);
7. Кахексія (І ст. – 1 бал; ІІ ст. – 2 бали; ІІІ ст. – 3).
 47
Щодо кожної ознаки приймались опосередковані межі шкал так, щоб
на кожен бал припадав однаковий інтервал значень. Наприклад, оцінюючи
ступінь анемії приймали опосередковані межі шкал відповідно 100 та 90 г/л,
середня в діапазоні 71-90 – 80 г/л, мінімальна – 70 г/л. Таким чином,
протяжність будь-якого інтервалу в середньому 10 одиниць гемоглобіну, що
дозволяє прийняти вагомість кожного з інтервалів в десять одиниць рівня
гемоглобіну в один бал. Аналогічно проводили оцінку кожної ознаки шкали
ризику виникнення неспроможності кишкових анастомозів.

2.8 Методи статистичної обробки результатів досліджень

Отримані кількісні показники обробляли статистично. В пакеті

„Microsoft Excel” створили базу даних; в стандартному пакеті прикладних
програм для медико-біологічних досліджень „STATISTICA 5,5” (ліцензійний
№ АXXR910А374605FA, належить ЦНІТ ВНМУ ім. М. І. Пирогова)
виконали статистичну обробку одержаних числових результатів
автоматично.
Застосовували метод варіаційного аналізу з визначенням середньої
арифметичної (М), середньої похибки середнього арифметичного (±m),
середні квадратичні відхилення (σ) як міри дисперсії вибірок, критерій
достовірності відмінностей (р).
Достовірність різниці між порівнювальними величинами визначали за
t-критерієм Стьюдента. Якщо величина t-критерію дорівнювала 2,0 та
більше, то різниця показників не випадкова, залежить від певної причини, а
ймовірність помилки виявити неіснуючі відмінності не перевищує 5%
(р<0,05).
При р<0,05 різницю між групами вважали достовірною з надійністю
95 %, при р<0,01 – з надійністю 99 %, при р<0,001 – з максимальною
надійністю 99,9 % [73].
 48
РОЗДІЛ 3
АНАЛІЗ ДАНИХ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
ЩОДО ВПЛИВУ ДЕЕПІДЕРМІЗОВАНИХ КРІОЛІОФІЛІЗОВАНИХ
КСЕНОДЕРМОІМПЛАНТАТІВ НА РЕГЕНЕРАЦІЮ ТКАНИН
ДІЛЯНКИ КИШКОВОГО АНАСТОМОЗУ

3.1 Макро- та мікроскопічна характеристика тканин в ділянці

формування кишкових анастомозів

Перша доба експерименту. У тварин групи порівняння, після

розкриття черевної порожнини спостерігали незначну кількість серозного
випоту, набряклість кишківника, ділянки крововиливів у великий сальник. В
ділянці кишкового анастомозу визначали рихлий злуковий процес із
сальником та петлями кишок. Лінія анастомозу була покрита згустками
крові.
Мікроскопічно в ділянці кишкових анастомозів визначали зону
фібріноїдного некрозу, з обмеженою запальною інфільтрацією навколо місця
зшивання тканин. Ця зона захоплювала м’язовий та серозні шари кишки і
була представлена смужкою однорідної тканини, забарвленої у рожевий
колір. По периферії вказаної ділянки відмічали скупчення моноцитів та
сегментоядерних лейкоцитів. Просвіт судин був розширений, зустрічались
екстравазати.
В перифокальних відділах слизової оболонки крипти були
представлені довгими тоненькими трубочками. Ворсинки потовщені. Строма
їх набрякла, інфільтрована моноцитами та лімфоцитами із домішкою
еозинофілів. Базальна мембрана тонка, звивиста. Облямівочні ентероцити
мали різну форму та величину: поряд із кубічними зустрічались призматичні.
Власний шар слизової оболонки набряклий на всьому протязі.
Моноцити розташовувались у вигляді пластів, між якими відмічалось
 49
просвітління тканини, що свідчило про накопичення трансудату. Серозний
шар потовщений, рихлий, із значними просвітліннями. Просвіт кровоносних
та лімфатичних судин розширений. Всі шари інфільтровані лімфоцитами та
полінуклеарами.
Макроскопічно в основній групі тварин спостерігалась незначна
кількість прозорого ексудату. Місцями зустрічались крововиливи у великий
сальник. Злуковий процес в ділянці імплантату відсутній. При цьому
імплантат був міцно фіксований до кишки, зберігав свою міцність,
еластичність.
При мікроскопічному дослідженні препаратів зони сформованих
анастомозів при забарвленні гематоксилін - еозином в ділянці співставлення
країв кишки була вузька смужка фібріноїдного некрозу, за яким
розташовувався лейкоцираний вал. Далі – зона інфільтрації, яка була
представлена епітеліоїдними клітинами, плазмоцитами, фібробластами,
базофілами та сегментоядерними лейкоцитами.
По периферії зони кишкових анастомозів відмічали набряк слизової
оболонки, ворсинки її інфільтровані лімфоцитами та полінуклерами.
Кровоносні судини із розширеними просвітами, оточуюча їх строма просякла
кров’ю та пронизана лімфоцитами, моноцитами. Серед ентероцитів часто
зустрічались типові фігури мітозу. Підслизова оболонка набрякла, просвіти
розташованих у ній кровоносних та лімфатичних судин зіяли. М’язові шари
звичайної будови, однак, гладенькі м’язові клітини місцями були у стані
вакуолізації. Тут же тканина рясно пронизана лімфоцитами, моноцитами,
полінуклеарами.
Серозна оболонка різко потовщена, гомогенізована, просякла кров’ю,
інфільтрована лімфоцитами, моноцитами, полінуклеарами. Місцями
зустрічались ділянки повного некрозу серозної оболонки та частково
м’язового шару. На місці некрозів були вогнища поліморфної інфільтрації.
Третя доба експерименту (Група порівняння). В ділянці кишкового
анастомозу спостерігали рихлий злуковий процес із втягненням сальника або
 50
петель тонкого кишківника. Огляд слизової оболонки в зоні анастомозу
виявив її набряк та гіперемію в ділянці накладених швів. Тканинний валик
шириною та висотою до 1-2мм.
При гістологічному досліджені препаратів в ділянці кишкових
анастомозів відмічена вузька смужка некрозу, що обмежена з двох сторін
лейкоцитарним валом.
Краї слизової оболонки нависали над лінією швів. Ворсинки її
набряклі, сплощені, широкі в основі, пронизані лейкоцитами, моноцитами та
сегментоядерними нейтрофілами (рис.3.1).

Рис. 3.1. Фрагмент стінки тонкої кишки. Крипти слизової

оболонки (група порівняння). Третя доба після операції. Забарвлення
гематоксиліном та еозином. Збільшення × 200.

Серед ентероцитів виявлена велика кількість бокаловидних клітин та

клітин із гіперхромними ядрами. Підслизова оболонка та м’язова оболонка
набряклі, розрихлені.
М’язові пучки рівномірно інфільтровані плазмоцитами з домішками
тучних клітин та великої кількості полінуклеарів. Клітинний інфільтрат
 51
особливо наглядний в серозній оболонці. Різко розширені лімфатичні
капіляри, що оточені поліморфними клітинними інфільтратами. Вени
переповнені кров’ю, епітелій їх набухлий, різко вакуолізований. Кровоносні
капіляри, пре- та посткапіляри переважно вільні від крові. В окремих венулах
– преципітати білків плазми із включенням злущених ендотеліоцитів та
плазматичних клітин.
В основній групі тварин – в ділянці імплантації деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімлантатів спостерігались рихлі злуки, що
легко знімались із поверхні останнього. Трансплантат був щільно фіксований
до стінки кишки.
При гістологічному досліджені встановлено, що запальний компонент
складав більше ніж 2/3 всієї площі та не містив залоз (рис.3.2).

Рис 3.2. Структура запального інфільтрату в стінці кишки в місці

застосування деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермо-
імплантату на третю добу. Забарвлення гематоксиліном та еозином.
Збільшення × 200.
 52
Навколо запального інфільтрату розміщувались незначні частково
розширені залози, які були вистелені високим світлим епітелієм, а на
окремих ділянках виявлялись регенераторні зміни епітелію залоз. На межі
запального та залозистого компонентів виявлялись слизові лакуни, які не
мали епітеліальної вистілки. В ділянках анастомозів спостерігали множинні
судини з добре вираженою м’язовою стінкою. Встановили також
проникнення гладком’язових клітин у вище лежачі відділи залозистого
компоненту та формування грануляційної тканини між окремими залозами. В
стромі залозистого компоненту відмічалась виражена запальна, переважно
лімфоцитарна інфільтрація, на окремих ділянках із значною кількістю
еозинофільних лейкоцитів (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Гістологічна структура стінки кишки на третю добу, зона

розташування деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермо-
імплантата. Лімфоплазматична інфільтрація. Забарвлення
гематоксиліном та еозином. Збільшення × 200.
 53
Пошкодження у мікроциркуляторному руслі характеризувались
яскравістю морфологічних змін. На напівтонких зрізах відмічали різке
повнокров’я капілярів і венул, спостерігали “монетні стовпчики” (рис 3.4).

Рис. 3.4. Розлади кровообігу в стінці кишки (третя доба, основна

група тварин). Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення ×
200.

Судинні зміни в першу чергу проявились у розходженні

ендотеліальних клітин або злущенням їх та появою дефектів, через які
можливий вихід плазми та формених елементів. В свою чергу грубі
пошкодження ендотелію викликали захисну реакцію – адгезію тромбоцитів в
ділянках деструкції. Зовнішньосудинні пошкодження характеризувались
виходом рідкої частини крові і окремих формених елементів крові у
періваскулярну тканину. Наростали мікроциркуляторні розлади, які
викликали нові пошкодження на рівні мікросудин з частковим або повним
порушенням кровотоку в більш крупних судинах, що забезпечували
транспорт крові до тканини.
 54
В умовах набряку та фіброзно-геморагічного просякання кишкової
стінки деструктивні процеси супроводжувались накопиченням продуктів
розпаду тканин, їх проникненням разом з плазмою і форменими елементами
крові в просвіт кишківника. Спостерігався некроз поверхневого епітелію
кишки (рис. 3.5.).

Рис. 3.5. Фрагмент кишкової стінки з ознаками набряку та її

фібринозно-геморагічним просяканням. Некроз поверхневого епітелію
кишки (третя доба, основна група тварин). Забарвлення гематоксиліном
та еозином. Збільшення × 200.

Спостерігали звуження просвіту мікросудин. Ступінь цих проявів

зменшувався при збільшенні відстані від зони пошкодження. При вивчені
зміни діаметру просвіту капілярів спостерігали наростання їх звуження.
Зниження інтенсивності регіонарної гемодинаміки викликало гіпоксію та
енергетичну недостатність як в епітеліальному покрові кишкових ворсинок,
так і в ендотеліальних капілярах. Ексудативні зміни слизової оболонки в
стінці кишки переходили в альтеративні, поєднуючись і корелюючи із
судинними порушеннями (рис. 3.6, 3.7).
 55

Рис. 3.6. Фрагмент кишкової стінки. Міграція клітин крові у

позасудинний простір. Деструкція ворсинок (третя доба, основна група
тварин). Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення × 200.

Рис. 3.7. Фрагмент кишкової стінки. Запальна реакція з

підвищенням проникності капілярів (третя доба, основна група тварин).
Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення × 200.

При зміні кровотоку в капілярному руслі виникає престаз та стаз. В

судинах мікроциркуляторного русла ворсинок слизової оболонки
спостерігали запальну гіперемію з підвищенням проникності стінок
 56
капілярів, яка супроводжувалась ексудацією плазми та міграцією клітин
крові у позасудинний просвіт, посилювалась деструкція ворсинок. В
подальшому геморагія в тканину стінки кишки підсилювалась за рахунок
розривів судин. Таким чином, на 3-тю добу від початку експерименту в
основній групі тварин спостерігали вазотропну властивість, яка проявлялась
у пошкоджені та деструкції мікросудин. Це характеризувалось
внутрішньосудинною коагуляцією, що свідчила про розвиток сладж-
синдрому. По-друге, відмічено пошкодження ендотелію. Це створює умови
для підвищення проникності гемато-ентероцитарного бар’єру із
діапедезними мікрововиливами, проте зазначені зміни переважали у тварин
групи порівняння.
На 7-му добу експерименту візуально у тварин групи порівняння в
ділянці кишкового анастомозу відмічено утворення злук між петлями
тонкого кишківника, сальником. В деяких випадках був утворений
конгломерат із тонкого кишківника та сальника, який роз’єднати було дуже
важко. При мікроскопічному дослідженні відмічали потовщення слизової
оболонки за рахунок її набухання в зоні анастомозу (рис.3.8).

Рис. 3.8. Потовщення слизової оболонки тонкої кишки (сьома

доба, група порівняння). Забарвлення гематоксиліном та еозином.
Збільшення × 200.
 57
Також відмічали, що рихла та набрякла підслизова оболонка була
інфільтрована полінукліарами та лімфоцитами. М’язові шари набряклі,
гладеньком’язові клітини були роз’єднані, між ними де-не-де зустрічались
лімфоцити, плазмоциди, фіброцити та фібробласти. В ділянці анастомозів
виявляли вогнища гнійного запалення, що містили в центрі рожеві білкові
аморфні маси типу фібрину. Біля таких вогнищ спостерігались ділянки
грануляційної тканини, що пронизані багаточисельними кровоносними
судинами. Через 7 діб після операції візуально в основній групі тварин
злуковий процес в ділянці імплантації трансплантата був слабко вираженим.
Місцями зустрічались рихлі плоскі злуки, які легко роз’єднувались.
Трансплантат був еластичним, щільно фіксованим до поверхні кишки. При
огляді з боку слизової оболонки тканинний валик не визначався.
При гістологічному досліджені зони кишкових анастомозів у власній
пластинці слизової оболонки відмічено значне підвищення щільності
лімфоплазматичного інфільтрату (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Фрагмент кишкової стінки. Збільшення кількості

бокаловидних клітин у ворсинках кишки. Келихоподібні клітини
розширені, містять велику кількість гранул секрету (сьома доба
експерименту). Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення ×
200.
 58
В той же час спостерігали збільшення числа клітин Панета в основі
крипт та міграція їх у вище лежачі відділи крипт.
Найбільш виражені зміни виявились в епітелії ворсин. Вони
характеризувались збільшенням кількості бокаловидних клітин,
келихоподібні клітини розширені, містили велику кількість гранул секрету.
Стінки артерій в брижі та в серозній оболонці незначно інфільтровані
лімфоцитами, але просвіти їх вільні, а ендотелій гарно контурувався. На
відміну від них стінки вен інтенсивно інфільтровані, а просвіти їх виповнені
лімфоцитами, тобто був розповсюджений флебіт.
В цій же групі тварин спостерігався виражений мезентеріїт, що
проявився густою інфільтрацією жирової клітковини лімфоцитами,
моноцитами з домішкою окремих полінуклеарів.
В самій стінці кишки запалення захоплювало всі шари, але більше
всього воно було виражено у м’язовому та серозному шарах. По мірі
віддалення від зони анастомозів лейкоцитарна інфільтрація зменшувалась і
переходила у товстий шар грануляційної тканини, яка була пронизана
великою кількістю мілких кровоносних судин.
При фарбуванні за Ван-Гізоном виявили, що в зоні грануляцій
з’являлись ніжні рожеві волокна, які збирались у жмутики (дозрівання
грануляційної тканини). На сьому добу після операції все ж зустрічались
розрізненні зони фібріноїдного некрозу в стінках тонкої кишки біля
анастомозу. Місцями слизова та підслизова оболонки мали дефекти
(виразковий ентерит). М’язові та серозні шари зливались із грануляційною
тканиною. В інших препаратах у брижовій частині кишки спостерігали
велике гнійне запалення жирової клітковини.
Таким чином, ранній післяопераційний період характеризувався
рядом явищ, що характерні тваринам як групи порівняння, так і основної
групи. Сюди відносяться посилена продукція слизу біля анастомозу, зона
некрозу стінки кишки в місці операції, набряк шарів стінки, посилення
клітинної інфільтрації аж до формування грануляційної тканини.
 59
У тварин обох груп протягом усього цього періоду у препаратах біля
анастомозів виявлено виражений гнійний мезентеріїт. У всіх групах
зустрічались випадки виразкового ентериту, а також розповсюдженого
гнійного флебіту в ділянці кишкового анастомозу.
В той же час з перших днів післяопераційного періоду виявляли
суттєву різницю у перебігу ранового процесу у тварин різних груп. Відмічали
раннє утворення злук і фракційних деформацій кишки у тварин групи
порівняння в зоні анастомозу, переважання полінуклеарів у товщі стінки
тонкої кишки, що є свідченням наявності запального компоненту як в місці
операції, так і біля нього.
Починаючи з третього дня після операції кількість полінуклеарів у
товщі тонкої кишки зменшувалась у випадках застосування
деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімплантата, а елементи
запалення значно зменшувались до кінця 7 дня.
На 14 добу від початку експерименту у порівняльній групі тварин в
ділянці кишкового анастомозу спостерігали злуки, які в деяких випадках
деформували кишку. Гістологічне дослідження в ділянці анастомозу виявило
скопичення великої кількості епітеліоїдних клітин, фібробластів та
фіброцитів. Між клітинними елементами розташовувались ніжні колагенові
волокна. В тканинах біля анастомозу зберігалась лімфоцитарна та
сегментоядерна інфільтрація. У віддалених ділянках слизова оболонка із
добре вираженими ворсинками. Серед ентероцитів зустрічались поодинокі
бокаловидні клітини. Спостерігався набряк підслизової, м’язової та серозної
оболонок. Для цієї групи тварин була характерна маніфестація васкуліту та
періваскуліту. В кровоносних судинах визначалась значна проліферація та
десквамація ендотелію.
В основній групі тварин через 14 днів після операції на окремих
ділянках трансплантатів, що закривали анастомоз, утворювались смужки
білої сполучної тканини, яка була інтимно спаяна із ним та легко знімалась.
Відмічали поодинокі злуки.
 60
На мікропрепаратах біля анастомозів констатували подальшу
трансформацію грануляційної тканини та формування в ній молодих
колагенових волокон і великої кількості тонкостінних кровоносних судин.
Крім того, між тонкими сполучнотканинними волокнами, що утворювали
мілкопетлисту сітку, розташовувались лімфоцити, фіброцити, плазматичні
клітини та групи багатоядерних клітин, типу “сторонніх тіл”. Слизова
оболонка як поблизу анастомозу, так і у віддалених ділянках була збережена
з помірно вираженою рівномірною інфільтрацією (рис 3.10; 3.11).

Рис. 3.10. Фрагмент кишкової стінки. Сформована грануляційна

тканина в зоні кишкового анастомозу (чотирнадцята доба, основна
група тварин). Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення ×
200.

М’язовий шар був звичайної будови, з помірно вираженою запальною

інфільтрацією та набряком. Грануляційна тканина розповсюджувалась
переважно по серозній оболонці. В ній було багато різнокаліберних
кровоносних судин.
 61

Рис. 3.11. Макрофагальна інфільтрація власної пластинки

слизової оболонки кишки (чотирнадцята доба, основна група тварин).
Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення × 200

Лімфоїдні фолікули у стані гіперплазії, що безпосередньо впливає на

товщину слизової оболонки. Після фарбування за Ван-Гізоном визначали
велику кількість зрілих колагенових волокон між клітинами грануляційної
тканини. В грануляційній тканині між колагеновими волокнами виявляли
альціанові субстанції та їх посилену концентрацію навколо стінок
кровоносних судин (рис.3.12).
Через три тижні експерименту візуальна картина була аналогічна
попередній, однак, у більшості випадків в основній групі тварин
спостерігалось набухання деепідермізованого кріоліофілізованого
ксенодермоімплантата та його фрагментація.
У тварин групи порівняння мікроскопічна картина свідчила про
довготривалий процес дозрівання грануляційної тканини, в якій зустрічались
гігантські клітини “сторонніх тіл”. Зокрема, ентероцити біля анастомозу
визначали із багаточисельними типовими мітозами. Набряку та клітинної
 62
інфільтрації в шарах стінки не відмічали, а явища васкуліту затихали або
зовсім зникали.

Рис. 3.12. Фрагмент кишкової стінки. Гіпертрофія лімфоїдної

системи слизової оболонки (чотирнадцята доба, основна група тварин).
Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення × 200.

В основній групі тварин на мікропрепаратах зафарбованих за в Ван-

Гізоном у всіх спостереженнях відмічали наявність сформованої сполучної
тканини. Разом з тим, спостерігали явища продовження регенераційних
процесів у слизовій оболонці (рис 3.13).
Через 30 діб після початку експерименту гістологічна картина
препаратів тварин групи порівняння свідчила про подальше загоєння рани.
Структура слизової оболонки – звичайна. Епітелій слизової оболонки із
множинними типовими мітозами. Всі шари стінки кишки звичайної будови,
без запальної реакції та набряку.
У більшості тварин основної групи спостерігалась повна деструкція
деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімплантата, у інших
тварин – значне його витончення. Всі вони покриті тонкою
 63
сполучнотканинною капсулою. Злуковий процес в ділянці імплантації
трансплантата виражений незначно.

Рис. 3.13. Фрагмент кишкової стінки. Регенерація крипт (24-а

доба, основна група тварин). Забарвлення гематоксиліном та еозином.
Збільшення × 200.

При гістологічному досліджені кишки в ділянці анастомозу ворсинки

слизової набували звичайної висоти, були покриті циліндричним епітелієм,
серед якого розташовувались бокаловидні клітини (рис. 3.14).
Слід відмітити, що біля анастомозу розташування крипт було дещо
порушено. Але, разом з тим, відмічали розростання усіх елементів слизової
оболонки у вигляді пласту, що вкривав анастомоз. Це свідчить про
епітелізацію ділянки анастомозу. Серозна ж оболонка – набрякла та
інфільтрована виключно лімфоцитами та фібробластами. Відмічали також
збільшення кількості колагенових волокон. Розташування їх – хаотичне. Все
це свідчило про формування зрілої сполучної тканини в результаті
регенерації.
 64

Рис. 3.14. Фрагмент кишкової стінки. Відновлення ворсинок

слизової оболонки (30-а доба, основна група тварин). Забарвлення
гематоксиліном та еозином. Збільшення × 200

Підводячи підсумок вище викладеному, слід відмітити, що у цьому

періоді (14–30 днів після операції) різниця в перебігу загоєння кишкового
анастомозу в групі порівняння та основній групі збільшуєвалась. Так, у
тварин групи порівняння все ще спостерігали тонкий шар фібриноїдного
некрозу на місці стику стінок кишки. У тварин основної групи фібриноїдний
некроз до цього часу зникав.
У тварин основної групи полінуклеари не виявлялись як в зоні
анастомозу, так і біля нього. У тварин групи порівняння прояви гнійного
запалення спостерігали аж до третього тижня, які далі поступово
зменшувались аж до їх відсутності.
Спостерігали особливо виражений злуковий процес у тварин
порівнювальної групи. Біля кишкових анастомозів формувались інфільтрати,
які представляли собою конгломерат із “припаяних” кишок та великого
сальника.
 65
На противагу цій групі тварин, в основній групі злуки були рихлими,
рідко зустрічались, конгломерати органів не утворювались. Починаючи із
третього тижня спостергали початок фрагментації трансплантата з
наступною повільною його біодеструкцією. Крім того, грануляційна тканина
раніше дозрівала у волокнисту, ніж у тварин групи порівняння. У останніх
навіть через три тижні після операції спостерігались вогнища дозріваючої
грануляційної тканини.
Таким чином, при використанні деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів для укріплення та герметизації кишкового
анастомозу створюються сприятливі умови для загоєння кишкового
анастомозу. Крім того, вони попереджують розвиток злукового процесу в
ділянці кишкового анастомозу що є засобом профілактики післяопераційної
злукової кишкової непрохідності.

3.2 Морфометричне дослідження структурних елементів

порожньої кишки в зоні сформованих анастомозів

Морфометричними дослідженнями артерій середнього та дрібного

калібрів порожньої кишки встановлено, що у змодельованих
експериментальних умовах морфометричні показники досліджуваних судин
змінювались порівняно з показниками порожньої кишки інтактних тварин
(табл. 3.1).
Як видно з табл. 3.1 зовнішній діаметр артерій середнього калібру
порожної кишки на 7-му добу експерименту збільшився з (86,70±2,40) до
(91,10±2,70) мкм, тобто на 6,3 %, але слід відмітити, що між наведеними
цифровими величинами не виявлено статистично достовірної різниці
(р<0,05). Внутрішній діаметр артерій середнього калібру порожньої кишки в
цих експериментальних умовах зменшився з (54,80±0,90) до (49,60±1,20)
мкм. Наведені цифрові величини між собою статистично достовірно ( р<0,01)
 66
відрізнялись. При цьому останній морфометричний параметр виявився
меншим за попередній на 9,5 %.

Таблиця 3.1
Морфометричні показники артерій середнього калібру порожньої
кишки (М±m)
Групи спостережень
Показник Інтактні
7-ма доба 14-а доба 24-а доба
тварини
Зовнішній діаметр,
86,70±2,40 91,10±2,70 89,30±2,1 86,90±2,70
мкм
Внутрішній діаметр,
34,80±0,90 49,60±1,2** 52,10±0,90* 54,30±1,2
мкм
Товщина медії, мкм 19,30±0,24 20,65±0,27** 20,20±0,30* 19,50±0,27
Індекс Вогенворта,
247,40±4,50 341,50±6,30***293,80±5,40* 256,20±5,10
%
Висота
6,20±0,15 6,60±0,12* 6,40±0,18 6,25±0,18
ендотеліоцитів, мкм
Діаметр ядер
3,60±0,03 4,01±0,03*** 3,73±0,05* 3,63±0,06
ендотеліоцитів, мкм
Ядерно-
цитоплазматичні 0,337±0,006 0,370±0,004* 0,340±0,006 0,339±0,005
відношення
Відносний об’єм
пошкоджених 2,10±0,06 14,80±0,39*** 6,30±0,18*** 2,40±0,12
ендотеліоцитів, %
Примітка.Ззірочкою позначені величини, що статистично достовірно
відрізняються від контрольних (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001)

Товщина медії досліджуваних судин в змодельованих

експериментальних умовах зросла з (19,30±0,24) до (20,65±0,27) мкм, тобто
на 6,9 % (р<0,01). Індекс Вогенворта цих судин при цьому збільшився з
(247,40±4,50) до (341,50±6,30) мкм, тобто на 93,8 % (р<0,001).
В змодельованих експериментальних умовах зміненими виявились
також просторові характеристики ендотеліоцитів досліджуваних судин та
їхніх ядер. Висота ендотеліоцитів досліджуваних судин порожньої кишки на
 67
7-му добу досліду зросла з (6,20±0,15) до (6,60±0,12), тобто на 6,4 % (р<0,05),
а діаметр ядер ендотеліоцитів при цьому збільшився з (3,60±0,03) до
(4,01±0,03) мкм. Наведені цифрові величини між собою також статистично
достовірно відрізнялись (р<0,01). При цьому останній морфометричний
параметр перевищував попередній на 11,4 %. Нерівномірне зростання
просторових характеристик ендотеліоцитів та їхніх ядер призводило до
порушення співвідношень в цих клітинах між ядром та цитоплазмою. Так,
ядерно-цитоплазматичні співвідношення в ендотеліоцитах артерій
середнього калібру порожньої кишки у контрольних спостереженнях склала
(0,337±0,006), а на 7-му добу експерименту – (0,370±0,004). Необхідно
зазначити, що останній морфометричний показник виявився більшим за
попередній на 9,8 %. Наведені цифрові величини також між собою
статистично достовірно (р<0,01) відрізнялись. Відносний об’єм
пошкоджених ендотеліоцитів досліджуваних судин в цей період
експерименту склав (14,80±0,39), а контрольних спостереженнях –
(2,10±0,06) % (р<0,01). При цьому попередній морфометричний параметр
перевищував останній у 7,04 рази.
На 15-ту добу експерименту стан досліджуваних судин суттєво
покращувався. Так, при цьому зовнішній діаметр артерій середнього калібру
порожньої кишки зменшився на 1,9 % порівняно з попередніми
спостереженнями. Просвіт досліджуваних судин при цьому зростав з
(49,60±1,2) до (52,10±0,90) мкм, тобто на 5,0 %. Наведені цифрові величини
також між собою статистично відрізнялись (р<0,05).
В цих експериментальних умовах тільки зменшувалась товщина медії
артерій середнього калібру порожньої кишки з (20,65±0,27) до (20,20±0,30)
мкм, тобто на 2,2 %. Індекс Вогенворта в даних умовах експерименту
зменшився з (341,50±6,30) до (293,80±5,40), тобто на 13,97 %. Між
наведеними цифровими величинами встановлена статистично достовірна
(р<0,01) різниця. Кількість пошкоджених ендотеліоцитів на 14-ту добу
досліду також суттєво зменшилась. Відносний об’єм уражених
 68
ендотеліоцитів артерій середнього калібру на 7-му добу експерименту
складав (14,80±0,39), а на 14-ту добу – (6,30±0,18)%, тобто зменшився у 2,3
рази (р<0,01).
На 24-ту добу експерименту досліджувані морфометричні параметри
артерій середнього калібру порожньої кишки дослідних тварин статистично
не відрізнялись від аналогічних контрольних. Так, зовнішній діаметр цих
судин при цьому складав (86,90±2,70) мкм, а у контрольних спостереженнях
– (86,70±2,40) мкм. Наведені цифрові величини між собою статистично
достовірно не відрізнялись (р<0,05).
В цих умовах експерименту від контрольних величин суттєво не
відрізнялись такі морфологічні параметри артерій середнього калібру
порожньої кишки, як внутрішній діаметр, товщина медії, індекс Вогенворта,
висота ендотеліоцитів, діаметр їхніх ядер, ядерно-цитоплазматичні
відношення та відносний об’єм пошкоджених ендотеліоцитів. Встановлені
результати свідчать, що змінена структура артерій середнього калібру в цей
період експерименту нормалізувалась.
Морфометричними дослідженнями встановлено, що при проведенні
даного експерименту змінювалась також структура дрібних артерій
порожньої кишки (табл. 3.2).
На 7-й день проведеного досліду зовнішній діаметр артерій дрібного
калібру досліджуваної ділянки кишки зріс з (36,50±0,30) до (38,30±0,42) мкм
(р<0,01). При цьому останній морфометричний параметр виявився більшим
на 4,9 % порівняно із аналогічним контрольним показником.
У змодельованих експериментальних умовах товщина медії
досліджуваних судин порожньої кишки збільшився з (7,10±0,12) до
(8,70±0,15), тобто на 15,5 %. Коефіцієнт Стьюдента при порівнянні
наведених цифрових величин дорівнював 5,7, що вказувало на те, що
наведені морфометричні параметри між собою також статистично (р<0,01)
достовірно відрізнялись.
 69
Таблиця 3.2
Морфометрична характеристика артерій дрібного калібру порожньої
кишки (М±m)
Групи спостережень
Показник
Інтактні 7-ма доба 14-а доба 24-а доба
тварини
Зовнішній 36,50±0,30 38,30±0,42** 37,20±0,45 36,80±0,33
діаметр, мкм
Внутрішній 12,60±0,90 10,80±0,12** 11,90±0,15* 12,80±0,18
діаметр, мкм
Товщина медії, 7,10±0,12 8,70±0,15** 7,60±0,12* 7,15±0,15
мкм
Індекс 839,10±7,20 1257,50±32,70*** 977,20±8,4*** 826,60±7,50
Вогенворта, %
Висота
ендотеліоцитів, 6,10±0,18 6,80±0,15* 6,30±0,15 6,15±0,18
мкм
Діаметр ядер
ендотеліоцитів, 3,15±0,04 3,70±0,06*** 3,27±0,05 3,18±0,05
мкм
Ядерно-
цитоплазматичні 0,226±0,007 0,290±0,006* 0,270±0,006 0,268±0,006
відношення
Відносний об’єм
пошкоджених 2,40±0,09 22,60±0,57*** 6,30±0,15*** 2,60±0,15
ендотеліоцитів, %
Примітка. Зірочкою позначені величини, що статистично достовірно
відрізняються від контрольних (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001)

В досліджуваних умовах експерименту також встановлено, що

суттєво зростав індекс Вогенворта. Так, у контрольних спостереженнях
даний морфометричний показник дорівнював (839,10±7,20), а на 7-му добу
експерименту становив (1257,50±32,70) %. Слід вказати, що останній
морфометричний показник перевищував контрольний на 66,73 %. Просвіт
артерій порожньої кишки на 7-му добу експерименту виявився звуженим.
При цьому морфометричний показник зменшився з (12,60±0,90) до
(10,80±0,12) мкм. Між наведеними цифровими величинами виявлена також
 70
статистично достовірна різниця (р<0,001) і останній морфометричний
показник досліджуваних судин був меншим за попередній на 14,3 %.
Необхідно звернути увагу на те, що встановлені явища, тобто
потовщення стінки артерій дрібного калібру порожньої кишки, зростання
товщини медії, індексу Вогенворта, зменшення внутрішнього діаметру
свідчило про звуження просвіту досліджуваних артеріальних судин, а
значить про зменшення їх пропускної здатності.
Встановлено, що в даних експериментальних умовах змінювалась
також структура ендотеліоцитів артерій досліджуваних судин порожньої
кишки. Так, висота ендотеліальних клітин досліджуваних судин порожньої
кишки у контрольних спостереженнях складала (6,10±0,18) мкм, а на 7-му
добу досліду – (6,80±0,15) мкм, тобто остання цифрова величина
перевищувала попередню майже на 11,5 % (р<0,05). Діаметр ядер
ендотеліоцитів в даних експериментальних умовах перевищував аналогічний
попередній на 17,5 %. Нерівномірне збільшення просторових характеристик
цитоплазми ендотеліоцитів та їх ядер призводило до істотного порушення в
співвідношень між вказаними структурами. Так, ядерно-цитоплазматичні
відношення у ендотеліоцитах артерій дрібного калібру порожньої кишки
контрольних спостережень складали (0,226±0,007), а на 7-му добу
експерименту вони дорівнювали – (0,290±0,006), тобто досліджуваний
морфометричний показник на 7-му добу досліду збільшився на 9,0 %
(р<0,05). Відносний об’єм пошкоджених ендотеліоцитів дрібного калібру
порожньої кишки на 7-му добу змодельованого досліду різко збільшився і
складав (22,60±0,57) проти (2,40±0,09) % в групі порівняння. Дана цифрова
величина перевищувала аналогічну контрольну у 9,4 рази.
Отримані результати свідчать, що на 7-му добу досліду структурна
перебудова артерій дрібного калібру була більш вираженою порівняно з
артеріями середнього калібру.
На 14-ту добу проведеного експерименту структурні зміни артерій
дрібного калібру порожньої кишки були менш вираженими порівняно з
попередніми спостереженнями. Так, зовнішній діаметр досліджуваних судин на
14-ту добу досліду дорівнював (37,20±0,45) мкм. Даний морфометричний
 71
показник на 1,9 % перевищував аналогічний контрольний (36,50±0,30) мкм,
проте статистично достовірно від нього не відрізнявся (р>0,05). Внутрішній
діаметр артерій дрібного калібру порожньої кишки при цьому склав
(11,90±0,15) мкм, однак дана цифрова величина статистично достовірно
(р<0,05) відрізнялась від такої ж контрольної і виявилась меншою за неї на
5,5%.
Товщина медії та індекс Вогенворта за цей період досліду також
виявились більшими в порівнянні з контрольними спостереженнями. Так,
товщина медії артерій дрібного калібру порожньої кишки в цей період
експерименту склала (7,60±0,12) мкм (р<0,05), проти (7,10±0,12) мкм в
контролі. При цьому він виявився більшим за останній на 7,0 %. Індекс
Вогенворта на 14-ту добу експерименту дорівнював (977,20±8,4) %. Наведена
цифрова величина перевищувала контрольну на 16,46 %. Між
порівнювальними морфометричними параметрами встановлена статистично
достовірна (р<0,001) різниця.
Висота ендотеліоцитів, діаметр їхніх ядер, ядерно-цитоплазматичні
відношення в артеріях дрібного калібру порожньої кишки на 14-ту добу
експерименту статистично достовірно не відрізнялись від аналогічних
морфометричних параметрів контрольних спостережень. При цьому вони
мали тенденцію до нормалізації, але дещо відрізнялись від контрольних
показників.
Відносний об’єм уражених артерій дрібного калібру в даних
експериментальних умовах зменшився з (22,60±0,57) % (7-а доба) до
(6,30±0,15) %, тобто майже у 3,6 рази.
Як видно з таблиці 3.2 на 24-ту добу проведеного експерименту
досліджувані морфологічні параметри статистично достовірно не
відрізнялись від аналогічних кількісних показників контрольних
спостережень. Одержані результати свідчать про те, що на 24-ту добу
проведеного експерименту структура досліджуваних судин практично
повністю відновлюється і нормалізується.
Морфометричними дослідженнями встановлено, що на 7-му добу
експерименту товщина слизової оболонки порожньої кишки у тварин
 72
збільшувалась з (372,60±7,20) до (432,90±10,20) мкм. Наведені цифрові
величини статистично достовірно між собою відрізнялись (р<0,01). При
цьому останній морфометричний показник перевищував попередній майже
на 16,2 %. Товщина підслизової основи в досліджуваних експериментальних
умовах зросла з (28,90±0,75) до (34,20±0,84) мкм, тобто на 18,3 % (р<0,01).
Товщина м’язової оболонки в змодельованих експериментальних
умовах також виявилась збільшеною. При цьому вона зросла з (86,50±2,40)
до (97,10±2,40) мкм. Наведені цифрові величини також статистично
достовірно відрізнялись між собою (р<0,01). Необхідно зазначити, що
збільшення товщини м’язової оболонки порожньої кишки у змодельованих
експериментальних умовах можна пояснити набряком, який мав місце при
цьому і виявився світлооптично. Товщина м’язової оболонки порожньої
кишки через 7 діб виявилась збільшеною на 12,2 % порівняно з аналогічною
контрольною величиною (табл. 3.3).
Товщина серозної оболонки збільшилась з (5,90±0,09) до (6,50±0,09)
мкм, тобто на 10,1 % (р<0,01). Разом з тим, підслизово-слизовий індекс в цих
експериментальних умовах змінювався незначно і зріс тільки на 2,6 %, а
підслизово-м’язовий збільшився з (0,334±0,081) до (0,352±0,090) мкм, тобто
на 5,3 %. Різниці між цими морфометричними показниками статистично
достовірно не відрізнялись (р>0,05).
Привертає увагу те, що довжина ворсинок в даних експериментальних
умовах зменшилась з (210,6±4,5) до (191,20±4,2) мкм (р<0,05). При цьому
останній морфометричний параметр виявився меншим за попередній на
9,2%. Однак, ширина ворсинок виявилась збільшеною. Так, товщина
ворсинок порожньої кишки збільшилась з (54,7±1,2) мкм (контрольні
спостереження) до (61,8±1,5) мкм (7-а доба експерименту). Між даними
цифровими величинами відмічалась статистично достовірна різниця
(р<0,001). При цьому останній морфометричний показник перевищував
попередній на 12,9 %.
 73
Таблиця 3.3
Морфометрична характеристика стінки порожньої кишки дослідних
тварин (М±m)
Групи спостережень
Показник
Інтактні 7-а доба 14-а доба 24-а доба
тварини
Товщина слизової
372,60±7,20 432,90±10,20** 389,40±6,90 374,50±6,90
оболонки, мкм
Товщина
підслизової 28,90±0,75 34,20±0,84** 31,20±0,81* 29,90±0,72
оболонки, мкм
Товщина м’язової
86,50±2,40 97,10±2,40** 89,90±2,70 87,20±2,70
оболонки, мкм
Товщина
серозної оболонки, 5,90±0,09 6,50±0,09** 6,10±0,12 5,95±0,12
мкм
Підслизово-
0,077±0,019 0,079±0,019 0,080±0,024 0,078±0,021
слизовий індекс
Підслизово-
0,334±0,081 0,352±0,090 0,347±0,081 0,338±0,084
м’язовий індекс
Довжина
210,6±4,5 191,20±4,2* 202,1±4,5 208,9±4,8
ворсинок, мкм
Ширина ворсинок,
54,7±1,2 61,8±1,5*** 57,90±1,50 55,1±1,8
мкм
Глибина крипт,
101,6±2,1 127,6±3,3*** 109,7±3,0* 102,3±2,4
мкм
Ширина крипт,
27,20±0,54 31,20±0,57** 28,00±0,54 27,40±0,57
мкм
Висота покривних
12,90±0,18 14,10±0,21** 13,20±0,18 13,10±0,21
епітеліоцитів, мкм
Діаметр ядер
3,80±0,09 4,78±0,12** 3,90±0,09 3,91±0,12
епітеліоцитів, мкм
Ядерно-
цитоплазматичне 0,087±0,004 0,115±0,003** 0,083±0,006 0,089±0,006
відношення
Відносний об’єм
уражених 2,10±0,03 36,70±0,90*** 12,50±0,03*** 2,20±0,06
епітеліоцитів
Примітка. Зірочкою позначені величини, що статистично достовірно
відрізняються від контрольних ( * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001).
 74
Відносно глибини крипт, то в даних експериментальних умовах вони
збільшувались із (101,6±2,1) до (127,6±3,3) мкм, тобто на 25,6 % (р<0,01).
Цікаво, що висота покривних епітеліоцитів слизової оболонки порожньої
кишки на 7-му добу експерименту також зросла (з (12,90±0,18) до
(14,10±0,21) мкм, тобто на 9,3 %), і наведені величини статистично
достовірно (р<0,01) відрізнялись між собою.
Діаметр ядер досліджуваних клітин зріс з (3,80±0,09) до (4,78±0,12)
мкм, тобто на 25,7 %. В досліджуваних експериментальних умовах також
порушувались ядерно-цитоплазматичні відношення. Так, у контрольних
спостереженнях вони склали (0,087±0,004), а на 7-му добу експерименту –
(0,115±0,003), тобто даний морфометричний параметр виявився за
попередній на 32,2 %. Між наведеними морфометричними параметрами
виявлена також статистично достовірна (р<0,001) різниця. Відносний об’єм
уражених епітеліоцитів при цьому склав (36,70±0,90) % і переважав при
цьому аналогічну контрольну цифру (2,10±0,03) у 17,4 рази.
На 14-ту добу досліджуваного експерименту товщина слизової
оболонки порожньої кишки дорівнювала (389,40±6,90) мкм. Наведений
морфометричний показник перевищував аналогічний контрольний на 4,5 %.
При порівнянні цих цифрових величин виявлено, що коефіцієнт Стьюдента
при цьому дорівнював 1,6, що вказувало на те, що суттєвої різниці між
отриманими і контрольними морфометричними параметрами не виявлено.
Товщина підслизової основи досліджуваного органу у змодельованих
експериментальних умовах складала (31,20±0,81) мкм. Даний
морфометричний показник та аналогічний контрольний (28,90±0,7)5 мкм між
собою статистично достовірно (р<0,05) відрізнялись. При цьому, остання
цифрова величина виявилась меншою за попередню на 7,9 %. Товщина
м’язової оболонки порожньої кишки у досліджуваних спостереженнях
дорівнювала (89,90±2,70) мкм. Дана цифрова величина перевищувала
аналогічну контрольну на 3,9 % і статистично достовірно від неї (р>0,05) не
відрізнялась. Товщина серозної оболонки порожньої кишки (6,10±0,12) мкм
 75
виявилась більшою за контрольні показники (5,90±0,09) на 3,4 % і суттєво
(р>0,05) від нього не відрізнялась. Не відрізнялись істотно від аналогічних
контрольних показників також підслизово-слизовий та підслизово-м’язовий
індекси (р>0,05).
Довжина та ширина ворсинок порожньої кишки знову ж таки
статистично достовірно не відрізнялись від контрольних показників (табл.
3.3). Відносно ж глибини крипт, то порожньої кишки у досліджуваних
спостереженнях на 14-ту добу вони дорівнювали (109,7±3,0) мкм, проти
(101,6±2,1) мкм (контрольні дані; р<0,05). Досліджуваний морфологічний
параметр перевищував аналогічний контрольний на 7,9 %. Ширина крипт
при цьому становила (28,00±0,54) мкм, і даний морфометричний параметр
був більшим за контрольний всього на 2,9 %, що статистично не мало
достовірної різниці.
Висота покривних епітеліоцитів слизової оболонки порожньої кишки
та діаметр їх ядер у досліджуваних спостереженнях дещо збільшувались в
порівнянні з контрольними показниками, але статичстичної різниці між ними
не зафіксовано. Ядерно-цитоплазматичні відношення в досліджуваних
спостереженнях також практично не відрізнялись від таких же контрольних
показників. Однак, відносний об’єм пошкоджених епітеліоцитів в цей період
експерименту ще складав (12,50±0,03). Даний морфометричний параметр
перевищував такий же контрольний у 5,9 рази (р<0,001).
На 24-ту добу експерименту морфометричні показники майже не
відрізнялись від аналогічних у контрольних спостереженнях, при цьому
наведені в таблиці 3.3 цифрові величини суттєво не відрізнялась (р>0,05) від
таких же контрольних. Не знайдено також суттєвої різниці між такими
показниками досліджуваних спостережень та контрольними, як діаметр ядер
епітеліоцитів та ядерно-цитоплазматичні відношення у епітеліоцитах.
Динаміка останнього морфометричного показника свідчила про те, що
клітинний структурний гомеостаз у досліджуваних клітинах не був
 76
порушеним. В даних умовах експерименту нормалізувався також відносний
об’єм уражених епітеліоцитів слизової оболонки порожньої кишки.
Таким чином, проведене в експерименті комплексне морфометричне
дослідження стінки тонкої кишки в зоні сформованих анастомозів,
герметизованих та укріплених деепідермізованими кріоліофілізованими
ксенодермоімплантатами дозволило отримати всебічну інформацію про
особливості змін її структур під дією операційної травми та вище згаданих
імплантатів у порівнянні із неушкодженою порожньою кишкою. Можна
стверджувати, що в основній групі експериментальних тварин змінюються
всі структури тонкої кишки. При цьому найбільш виражені структурно-
фукціональні зміни у стінці тонкої кишки наступають до 7-го дня від
оперативного втручання. В подальшому, структура тонкої кишки
відновлються і до 24-ї доби показники практично нормалізуються.

3.3 Особливості локальних імунних реакцій

В умовах змодельованого експерименту спостерігали суттєві зміни

локальних імунних реакцій. Так, при аналізі представлених імунологічних
показників встановлено, що в слизовій оболонці порожньої кишки щільність
плазматичних клітин на 1 мм2 тканини зростала з (240,60±4,5) до (368±9,3),
(р<0,001) при цьому, останній імунологічний показник перевищував
попередній на 53,3 % (табл. 3.4).
Майже аналогічна динаміка спостерігалась при аналізі змін
плазматичних клітин з Ig M. Так, у контрольних спостереженнях у слизовій
оболонці порожньої кишки число плазматичних клітин з Ig M на 1 мм2
тканини дорівнювало (115,80±2,70), а у змодельованих експериментальних
умовах – (310,8±8,1) (7-а доба спостереження), тобто остання цифрова
 77
величина перевищувала попередню майже у 2,7 рази. Наведені імунологічні
показники статистично достовірно відрізнялись між собою (р < 0,001).

Таблиця 3.4
Особливості локальних імунних реакцій у порожній кишці дослідних
тварин (М± m)
Групи спостережень
Показник Інтактні
7-а доба 14-а доба 24-а доба
тварини
Плазматичні
240,60±4,50 368,9±9,3*** 283,70±4,80*** 250,5±5,1
клітини з Ig A
Плазматичні
115,80±2,70 310,8±8,1*** 173,70±3,00*** 120,3±4,2
клітини з Ig M
Плазматичні
59,90±1,80 191,7±4,8*** 77,70±2,10*** 64,2±2,4
клітини з Ig G
Плазматичні
19,20±0,18 60,3±1,5*** 24,90±0,21*** 20,30±0,51*
клітини з Ig E
SIg A, г/л 0,710±0,015 0,920±0,024*** 0,795±0,018** 0,725±0,024
Щільність клітин
у слизовій 8760,0± 19272,0± 13140,0± 8890,0±
*** ***
оболонці 105,0 450,6 330,9 117,0
порожньої кишки
Примітка. Зірочкою позначені величини, що статистично достовірно
відрізняються від контрольних (* - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001)

Як видно із таблиці 3.4 плазматичні клітини з Ig G у слизовій

оболонці порожньої кишки також збільшувались з (59,9±1,80) до (191,7±4,8)
(р < 0,001), при цьому останній імунологічний показник перевищував
попередній у 3,2 рази. Щільність плазмоцидів з Ig E також значно
збільшилась (із (19,20±0,18) до (60,3±1,5)), тобто у 3,14 рази (р < 0,001).
Концентрація секреторного Ig A у змодельованих експериментальних умовах
також змінювалась, зокрема, рівень sIg A у слизовій оболонці порожньої
кишки зріс із (0,710±0,015) до (0,920±0,024) г/л, що статистично теж є
 78
достовірною різницею (р < 0,001). При цьому останній імунологічний
показник перевищував попередній на 29,0 %. Щільність клітин у слизовій
оболонці досліджуваного органа у змодельованих умовах експерименту
зросла з (8760±105,0) до (19272±450,6), тобто у 2,2 рази.
Отримані та проаналізовані кількісні показники показують, що на
ліофілізований ксенодермотрансплантат слизова оболонка порожньої кишки
виражено реагує, про що свідчать досліджувані імунологічні показники. При
цьому виявлено, що у слизовій оболонці досліджуваного органа
нерівномірно та диспропорційно зростала щільність плазматичних клітин з
IgA, M, G, E. Збільшувалась при цьому концентрація sIg A у слизовій
оболонці порожньої кишки. Нерівномірне, диспропорційне збільшення
плазматичних клітин з основними класами імуноглобулінів (Ig A, M, G, E)
вказує на напруженість та нестабільність локальних імунних реакцій слизової
оболонки досліджуваного органа.
На 14-у добу експерименту досліджувані імунологічні показники були
дещо іншими. Так, щільність плазматичних клітин з Ig A зменшилась на
23,0% у порівнянні з попередньою групою спостережень. Зокрема, на 7-у
добу експерименту число плазматичних клітин з Ig A на 1 мм2 порожньої
кишки становило (368,9±9,3), а на 14-у добу – (283,70±4,8) (р < 0,001).
Майже аналогічна динаміка виявлена при аналізі щільності
плазматичних клітин з Ig M. Так, у другій групі спостережень число вказаних
вище клітин на 1 мм2 слизової оболонки порожньої кишки дорівнювало
(310,8±8,1), а на 14-у добу експерименту (173,7±3,0), тобто дана цифрова
величина на знизилась на 44,1%. У слизовій оболонці порожньої кишки на
7-ий день досліду число плазмоцитів з Ig G на 1 мм2 дорівнювало
(191,70±4,8), а на 14-й день зменшилось до (77,70±2,1). Виявлення зниження
щільності досліджуваних клітин сягало 59,4%. Плазматичні клітини з Ig E в
даних умовах експерименту зменшилась на 58,7 %. Так, на 7-у добу досліду
щільність плазмоцитів з Ig E на 1 мм2 слизової оболонки порожньої кишки
становила (60,3±1,5), а на 15-у добу – (24,9±0,21), (р < 0,001).
 79
Концентрація секреторного Ig A на 14-у добу досліду також
знижувалась з (0,920±0,024) (7-й день експерименту) до (0,795±0,018) г/л,
тобто на 13,6 %. Наведені числові величини відрізнялись від контрольних
статистично достовірно (р<0,001; р<0,01 відповідно).
Щільність клітинного інфільтрату у слизовій оболонці порожньої
кишки на 14-у добу експерименту дорівнювала (13140,0±330,9), проти
(19272,0±450,6) на 7-у добу, тобто даний показник зменшився на 31,8 %.
Наведені та проаналізовані результати досліджень свідчать про те, що на 14-у
добу досліду досліджувані імунологічні показники мали тенденцію до
нормалізації.
Знову ж таки, як видно з таблиці 3.4, на 24-у добу експерименту
досліджувані імунологічні показники майже не відрізнялись від аналогічних
контрольних і між наведеними цифровими величинами не виявлено
статистично достовірної різниці (р > 0,05). На 24-у добу експерименту число
плазмоцитів з Ig M на 1 мм2 слизової оболонки порожньої кишки складало
(120,3±4,2), а у контрольних спостереженнях – (115,80±2,70). Слід вказати,
що остання цифрова величина виявилась меншою за попередню на 3,7 %.
При цьому між наведеними імунологічними показниками не виявлено
статистично достовірної різниці.
Кількість плазматичних клітин з Ig G на 1 мм2 слизової оболонки
порожньої кишки у контрольних спостереженнях складала (59,9±1,80), а на
24-у добу досліду – (64,20±2,40). Наведені числові величини між собою
статистично достовірно не відрізнялись (р > 0,05). Необхідно вказати, що при
цьому остання цифрова величина перевищувала попередню на 7,1 %.
Привертає увагу число плазматичних клітин з Ig E, де на 1 мм2
слизової оболонки порожньої кишки на 24-у добу досліду їх становило
(20,30±0,51), проти (19,20±0,18) у інтактних тварин. І хоча, між наведеними
цифровими величинами виявлена статистично достовірна різниця (р < 0,05),
попередній імунологічний показник виявився більшим за останній тільки на
5,7 % і мав тенденцію до нормалізації.
 80
2
Концентрація секреторного Ig A на 1 мм слизової оболонки
порожньої кишки на 24-у добу експерименту дорівнювала (0,725±0,024) г/л.
Наведена цифрова величина перевищувала аналогічну контрольну на 2,1 %.
В той же час наведені імунологічні показники між собою статистично
достовірно не відрізнялись (р > 0,05). Щільність клітин у слизовій оболонці
порожньої кишки інтактних тварин складала (8760±105,0), а на 24-у добу
досліду – (8890,0±117,0). Наведені цифрові величини між собою статистично
достовірно не відрізнялись (р > 0,05). При цьому останній показник
перевищував попередній всього на 1,5 %.
Таким чином, отримані результати дослідження свідчать, що на 7-у
добу проведеного експерименту локальні імунні реакції у слизовій оболонці
порожньої кишки суттєво змінюються порівняно з контрольними
спостереженнями. При цьому нерівномірно, диспропорційно зростає число
плазматичних клітин з основними класами імуноглобулінів (Ig A, M, G), а
також суттєво підвищується щільність плазмоцитів з Ig E і збільшується
концентрація секреторного імуноглобуліну А. Вказані локальні імунологічні
зміни свідчать про напруженість та нестабільність локальних імунних
реакцій у слизовій оболонці досліджуваного органа. На 14-у добу
експерименту інтенсивність локальних імунних реакцій суттєво
зменшувалась, а на 24-у добу – майже нормалізувалась.
Виявлені локальні імунні зміни в зоні сформованих анастомозів,
герметизованих та укріплених ліофілізованими ксенодермоімплантатами
представляють особливий інтерес з точки зору патогенетичних змін та
локальних імунних реакцій, як наслідок відповіді на імплантовану
ліофілізовану ксеношкіру.
Отримані та наведені результати дослідження свідчать про те, що
змодельовані експериментальні умови призводять до зростання у слизовій
оболонці порожньої кишки плазматичних клітин з Ig A, M, G, E та SIgA, хоча
це зростання різних класів імуноглобулінів було нерівномірним, і в деякій
 81
мірі диспропорційним. Виходячи із того, що імуноглобуліни виконують
важливу захисну функцію, зменшуючи антигенну активацію проникаючих у
шлунково-кишковий тракт чужорідних мікроорганізмів застосування
деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермотрансплантатів у цьому
плані є позитивним моментом. Більш того, збільшення плазматичних клітин
із SIg A, яким відводять головну роль у захисті слизових оболонок шлунково-
кишкового тракту свідчать про те, що вище згадані ксенодермоімлантати
можуть бути стимуляторами місцевих імунологічних реакцій [48, 134].

3.4 Оцінка фізичної міцності кишкових анастомозів, укріплених

деепідермізованими кріоліофілізованими ксенодермоімплантатами

З метою оцінки впливу деепідермізованих кріоліофілізованих

ксенодермоімплантатів на фізичну міцність кишкових анастомозів нами було
проведено порівняльні виміри критичного тиску у відрізку кишки з
анастомозом методом пневмопресії (за методикою П. М. Преображенського
та Н. С. Корні; 1935 р.).
Дослідження були проведені у 40 тварин, які були розподілені на дві
групи. Відповідно до групи порівняння та основної групи увійшло по 20
тварин.
Результати проведених досліджень показали, що у тварин групи
порівняння критичний тиск у просвіті відрізку кишки з анастомозом через
добу після операції складав (40±2) мм.рт.ст. (р<0,05; рис. 3.15).
У тварин групи порівння на третю добу міхурці повітря стали
проникати крізь шов при тиску (45±2) мм.рт.ст. (р<0,05), а через 7 та 9 діб
критичний тиску у відрізках кишки, що випробувались склав відповідно
(100±5) та (146±6) мм.рт.ст. (р<0,05).
У тварин основної групи критичний тиск у просвіті кишки був значно
вищим та склав на першу добу (100±8) мм.рт.ст. (р<0,05). На третю добу він
 82
був (115±7) мм.рт.ст. (р<0,05), а на 7 та 9 добу показники становили (178±6)
та (205±9) мм.рт.ст. відповідно. Слід відмітити, що межі коливання
критичного тиску були незначними.

Рис. 3.15. Показники фізичної міцності кишкових анастомозів у

різні терміни спостереження; * – середнє значення критичного тиску.

Таким чином, можна зробити висновок про те, що формування

кишкових анастомозів із використанням деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів значно підвищує фізичну міцність
кишкового анастомозу.

3.5 Дослідження актибактеріальних властивостей біоактивованих

деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантантів

За результатами дослідження дії струмів низької інтенсивності без

зовнішніх витоків (біоактивація) в умовах замкнутого кола циркуляції енергії
встановлено, що бактерицидна дія на культуру золотистого стафілокока під
негативним електродом була незначною. Діаметр зони затримки росту
золотистого стафілокока становив 8,0 мм (рис. 3.16).
В колі, за рахунок контактної різниці електродних потенціалів,
 83
виникав електричний струм. Через добу після біоактивації спостерігали
виражену бактерицидну дію під позитивним електродом (зона затримки
росту – 25,0 мм). В результаті дослідження встановлено, що бактерицидна дія
під електродом-донором електронів у 3,1 рази була сильнишою порівняно з
електродом-акцептором електронів (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Вплив біоактивації на культуру золотистого

стафілокока в умовах замкнутого кола циркуляції енергії.

В умовах розімкнутого кола циркуляції енергії, при відсутності

сполучення електронів провідником першого роду, спостерігали зміну
полярності вираженої бактерицидної дії (рис. 3.17).

Рис. 3.17. Вплив біоактивації на культуру золотистого

стафілокока в умовах розімкнутого кола циркуляції енергії.
 84

Під електродом-донором спостерігали слабку бактерицидну дію.

Діаметр затримки росту дорівнював 7,5 мм. Разом з тим, діаметр зони
затримки росту мікроорганізмів під електродом-акцептором електронів
становив 24,5 мм. Таким чином встановлено значну бактерицидну дію на
культуру золотистого стафілокока під негативним електродом при
застосуванні розімкнутого кола циркуляції енергії.
У дослідженні довели явище зміни полярності бактерицидної дії,
розмістивши електрод-донор та електрод-акцептор електронів на різних
чашках Петрі, що свідчило про достовірність одержаного результату (рис.
3.18).

Рис. 3.18. Вплив електрода-донора та -акцептора електронів на

культуру золотистого стафілокока.

При визначенні антибактеріальної дії попередньо активованої в

апараті біоактивації (за В. І. Нагайчуком) та неактивованої деепідермізованої
кріоліофілізованої ксеношкіри генерували в міжелектродному просторі
постійний спрямований, гальванічний струм (сила 40 мкА; напруга 0,05-0,6
В), максимально наближений до природних мембранних потенціалів,
реєстрували бактерицидну дію щодо золотистого стафілокока під обома
дисками (рис. 3.19).
Навколо дисків неактивованої ксеношкіри, змочених лише
фізіологічним розчином (контроль) на чашках Петрі, засіяних культурою,
 85
відмічали зону затримки росту діаметром 10,0 мм. Тоді як в результаті
біоактвації спостерігали в 1,7 рази кращі бактерицидні властивості
ксеношкіри, про що свідчили зони затримки росту стафілокока до 17,0 мм.

Рис. 3.19. Вплив неактиваної (1) та активованої (2) ксеношкіри на

культуру золотистого стафілокока.

Під час дослідження протимікробних властивостей ліофілізованої

ксеношкіри, розміщених під електродом-донором та -акцептором електронів,
в умовах розімкнутого кола циркуляції енергії встановили потужну
бактерицидну дію щодо золотистого стафілокока. Протимікробні властивості
спостерігали навколо обох дисків ксеношкіри. Про бактерицидну дію
ксеношкіри на стафілокок свідчили зони затримки росту останнього навколо
зразків, які контактували з електродом-донором електронів (17,5 мм) та з
електродом-акцептором електронів (18,5 мм) (рис. 3.20).

Рис. 3.20. Вплив ксеношкіри на культуру золотистого стафілокока

в умовах розімкнутого кола циркуляції енергії.
 86
В той же час, відмічали значне зростання бактерицидних властивостей
ксенодермоімплантатів в умовах замкнутого кола циркуляції енергії, коли на
стандартні диски деепідермізованої кріоліофілізованої ксеношкіри
розміщали апарат біоактивації.
В таких умовах спостерігали зростання бактерицидної активності під
обома електродами. Встановлено, що під електродом-акцептором електронів
діаметр зон затримки росту мікроорганізмів становив 19,0 мм, а під
електродом-донором електронів він досягав 23,0 мм. Такі протимікробні
властивості ксенодермоімплантатів перевищували бактерицидну активність
ксеношкіри в умовах розімкнутого кола циркуляції енергії.
Контролем сили бактерицидного впливу біоактивації ксеношкіри в
умовах замкнутого та розімкнутого кола циркуляції енергії був стандартний
диск з цефтріаксоном, навколо якого встановили діаметр зони затримки
росту золотистого стафілокока до 21,5 мм (рис. 3.21).

Рис. 3.21. Вплив стандартного диска з цефтріаксоном на культуру

золотистого стафілокока.

Підводячи підсумки проведеного дослідження, можна стверджувати,

що найбільший бактерицидний вплив на культуру золотистого стафілокока
має електрод-донор електронів в умовах замкнутого кола циркуляції енергії,
який в 1,1 рази був сильнішим за бактерицидну дію стандартного диска з
цефтріаксоном. Слід також відмітити, що біоактивація деепідермізованої
 87
кріоліофілізованої ксеношкіри в умовах замкнутого кола циркуляції енергії
покращує її бактерицидний вплив в 2,3 рази порівняно із неактивованою
деепідермізованою кріоліофілізованою ксеношкірою.

3.6 Вивчення мікробної проникності кишкових анастомозів

Вивчення мікробної проникності кишкових анастомозів, укріплених

антибактеріальними деепідермізованими кріоліофілізованими
ксенодермоімплантатами з ципрофлоксацином, проводили в експерименті на
тваринах в умовах без перитоніту та на моделі добового перитоніту.
Ділянку порожньої кишки перетинали лінійним розрізом через усі її
шари, формували тонко-тонкокишковий анастомоз, який зашивали
однорядним вузловим інвертуючим швом, вузликами назовні (контроль).
Проксимальніше першого кишкового шва (не менше 7 см) здійснювали
аналогічно накладали тонко-тонкокишковий анастомоз, який укріпляли
деепідермізованим кріоліофілізованим ксенодермоімлантатом, насиченим
ципрофлоксацином (1,0 х 0,5 см). Лапаротомну рану пошарово зашивали.
Мікробну проникність кишкових досліджуваних анастомозів оцінювали
після релапаротомії на 1, 3, 9-у добу візуально за станом досліджуваних
анастомозів та за допомогою мікробіологічного дослідження поверхонь
контрольних та досліджуваних анастомозів, поверхні досліджуваних
анастомозів після видалення ксенодермоімлантату, просвіту тонкої кишки,
яку поперечно перетинали.
В результаті проведеного порівняльного дослідження встановлена
достовірна різниця pезультатів мікробного забруднення кишкових
досліджуваних анастомозів дослідних та контрольних анастомозів на 1-у
добу (р < 0,01) (рис. 3.22).
Мікробна колонізація дослідних анастомозів, укріплених
ліофілізованим ксенодермоімплантатом із антибактеріальним препаратом
ципрофлоксацином ((41,3±11,3) колоній утворюючих одиниць – КУО/г) була
 88
у 2,2 рази нижчою, ніж анастомозів порівняння ((92,2±10,9) КУО/г ) та у 2,3
рази нижчою цього показника із просвіту кишки ((95,0±11,4) КУО/г)
(р<0,01). Мікробна колонізація досліджуваних та анастомозів порівняння
достовірно не відрізнялась від кількості мікробних тіл, що були висіяні з
просвіту кишки (р>0,05).

Рис. 3.22. Мікробна колонізація кишкових анастомозів та просвіту

кишки у тварин без перитоніту в різні терміни спостереження; * –
середнє значення, КУО/г.

Встановлено, що якісний склад мікрофлори, яку висівали з ділянки

дослідного та контрольного анастомозів, суттєво не відрізнявся від
мікроорганізмів у просвіті кишки. У трьох серіях дослідів були отримані
мікробні асоціації E. coli та P. vulgaris, одній серії – виділяли E. coli та
Enterococcus spp.. В п’яти серіях дослідів виділяли E. coli в монокультурі.
Одержана відповідність доводить чистоту експерименту.
На 3-ю добу мікробна колонізація анастомозів основної групи була в
17,5 рази нижчою від групи порівняння ((5,1±1,8) та (89,5±9,1) КУО/г
відповідно) з достовірною різницею (р<0,01). Перший показник був також в
26,4 рази нижчим кількісних характеристик мікрофлори, яка заселяла просвіт
 89
кишки, з достовірною різницею ((135,0±17,3) КУО/г). Мікробна колонізація
досліджуваних та анастомозів порівняння, так як і на першу добу, достовірно
не відрізнялась від кількості мікроорганізмів у просвіті тонкої кишки.
У восьми серіях експерименту достовірних відмінностей якісного
складу мікрофлори, виділеної з зон дослідних анастомозів, анастомозів
порівняння та просвіту кишки, виявлено не було. У двох серіях, окрім
кишкової палички, яку висіяли з ділянки обох кишкових досліджуваних
анастомозів, у просвіті кишки знаходили P. vulgaris або Enterococcus spp..
Цей факт також не заперечує чистоти експерименту, оскільки інших видів
умовнопатогенних мікроорганзмів із зон кишкових досліджуваних
анастомозів не було виділено, а отже, екзогенного інфікування черевної
порожнини не було.
На 9-у добу мікробне забруднення дослідних досліджуваних
анастомозів у 19,5 разів було нижчим від контрольного ((3,2±0,9) та
(61,6±10,9) КУО/г відповідно) із достовірною різницею (р<0,01). Колонізація
мікрорганізмами досліджуваних та анастомозів порівння (на 1-у та 3-ю добу)
достовірно не відрізнялась від мікробного забруднення просвіту тонкої
кишки (р>0,05).
У всіх тварин при формуванні тонкокишкових анастомозів через 24
години після введення в черевну порожнину калової суміші (модель
перитоніту) спостерігали явища поширеного перитоніту. При релапаротомії
візуальна оцінка дослідних та контрольних анастомозів на 1-шу і 3-тю добу
після формування кишкових досліджуваних анастомозів суттєвих
відмінностей не показала.
Порівнюючи мікробну колонізацію дослідних і контрольних
анастомозів на першу добу встановили достовірну відмінність результатів
(р<0,01) (рис.3.23).
 90

Рис. 3.23. Мікробна колонізація кишкових анастомозів та просвіту

кишки у тварин з перитонітом у різні терміни спостереження; * – середнє
значення, КУО/г.

Колонізація дослідного анастомозу, вкритого імплантатом з

ципрофлоксацином ((50,0±11,4) КУО/г) була в 3,6 рази меншою, ніж в
контролі ((181,0±23,8) КУО/г), та більш ніж у 4 рази нижчою за цей показник
з просвіту кишки ((202,0±27,9) КУО/г). Мікробна колонізація контрольного
анастомозу достовірно не відрізнялася від кількості мікробних тіл, висіяних з
просвіту кишки (р<0,01). На 3-ю добу мікробна колонізація дослідних
досліджуваних анастомозів була у 27 разів нижчою від анастомозів
порівняння ((7,0±1,3) і (178,0±41,4) КУО/г відповідно) з достовірною
відмінністю (р <0,01). Перший показник також був достовірно значно (у 34,6
рази) меншим за кількісні характеристики мікрофлори, що колонізувала
просвіт кишки ((228,0±59,1) КУО/г). Колонізація контрольних досліджуваних
анастомозів, не укріплених імплантатом, так само, як і в першу добу,
достовірно не відрізнялась від колонізації просвіту тонкої кишки (р<0,01).
Так само як і в першій серії експериментів ні в одному випадку
неспроможності укріпленого анастомозу деепідермізованим
кріоліофілізованим ксенодермоімлантантом не сталося. На 2-у добу було
виявлено два випадки неспроможності контрольного анастомозу. Злуковий
 91
процес і запальна інфільтрація були, також, значно більш вираженими в
ділянці контрольного анастомозу.
Таким чином, проведені експериментальні дослідження дозволили
визначити, що деепідермізований кріоліофілізований ксенодермоімлантат,
насичений розчином антибактеріальних препаратів, значно покращує
біологічну герметичність кишкового анастомозу, особливо в умовах
внутрішньочеревної інфекції. Встановлено, що кількісна мікробна
колонізація дослідних досліджуваних анастомозів, сформованих без
перитоніту і укріплених імплантатом з ципрофлоксацином, на першу добу в
2,2 рази, на третю добу в 17,5 разів, а на сьому добу в 19,5 разів нижче за ті ж
показники, отримані з контрольних анастомозів (р<0,01). В умовах
експериментального перитоніту ліофілізований ксенодермоімлантант, що був
насичений розчином ципрофлоксацину, показав ще більш виражену
антибактеріальну активність. Вже до третьої доби мікробна колонізація
досліджуваних анастомозів, укріплених ліофілізованим
ксенодермоімлантатом з розчином ципрофлоксацину, була у 27 разів менше,
ніж мікробне забруднення анастомозів порівняння.

Матеріали даного розділу опубліковані у наступних наукових працях:

1. Гнатюк М. С. Морфометрична оцінка впливу ліофілізованих

ксенодермоімплантатів на загоєння кишкової рани / М. С. Гнатюк,
В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук // Клінічна анатомія та оперативна
хірургія. – 2011. № 3. – С. 22 – 27. (Автор провів досліди на лабораторних
тваринах з використанням ліофілізованих ксенодермоімплантатів для
укріплення та герметизації тонкокишкових анастомозів, провів забір
матеріалу для морфологічного дослідження, узагальнив результати
дослідження).
2. Гощинський В. Б. Особливості регенераторного процесу в зоні
кишкового шва під впливом ліофілізованого ксенодермоімплантата /
 92
В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук // Вісник наукових досліджень. – 2009. –
№4. – С.37 – 38. (Автор брав участь в підборі матеріалу, виконав
експериментальне дослідження по вивченню впливу кріоліофілізованого
ксенодермоімплантата на регенерацію кишкових анастомозів).
3. Анализ чувствительности клинических штаммов эшерихий,
выделенных из организма больных детей, к антибиотикам, антисептикам /
Г. К. Палий, А. А. Назарчук, Д. В. Палий, С. А. Назарчук,
О. О. Гончар, Б. Н. Береза, Ю. В. Кордон, Н. В. Задерей, Ю. Ю. Трофименко
// Педиатр. – 2013. – Т. 4. – № 4. – С. 23 – 27. (Здобувачем проведено аналіз
причин інфекційних ускладнень в хворих дітей з онкопатологією органів
черевної порожнини на основі результатів мікробіологічних обстежень).
4. Обгрунтування застосування антимікробних перев’язувальних
матеріалів у хірургії / Г. К. Палій, О. А. Назарчук, О. І. Кулаков, В. Г. Палій,
С. А. Назарчук, Д. В. Палій, Ю. В. Кордон, О. О. Гончар // Медичні
перспективи. – 2014. – Т. 19, № 2. – С. 152 – 158. (Здобувачем проведено
огляд літератури, розробка методики антимікробної обробки хірургічних
матеріалів, підготовлено матеріали до друку).
5. Вплив антисептичного препарату декасану на виникнення
злукового процесу в черевній порожнині при перитоніті / В. В. Арсенюк,
А. М. Бартош, О. О. Зарицький, С. А. Назарчук, О. М. Гринів // Biomedical
and Boisocial Anthropogy. – 2014. – № 22. – С. 214 – 217. (Здобувач провів
огляд наукової літератури, аналіз ефективності застосування антисептиків
для профілактики неспроможності кишкових анастомозів в оперованих
хворих).
6. Nazarchuk S. Clinical and immunological research of qualities of
antimicrobial disepidermic cryolyophylized xenoderm grafts / S. Nazarchuk,
A. Sukhodolia, O. Nazarchuk // Journal of Education, Health and Sport (formerly
Journal of Health Sciences). – 2015. – Vol. 5. – № 8. – P. 434 – 442. (Здобувач
провів вивчення імунологічних показників в експерименті при застосуванні
 93
ліофілізованих ксенодермоімплантатів, провів клінічну апробацію їх
застосування).
7. Гощинський В. Б. Герметизація тонкокишкового анастомозу
ліофілізованим ксенодермоімплантатом в експерименті: особливості
локальних змін / В. Б. Гощинський, М. С. Гнатюк, С. А. Назарчук //
“Здобутки клінічної і експериментальної медицини“: підсумкова наково-
практична конференція, 2008 р.: тези доп. – Тернопіль, 2008. – С. 19 – 20.
(Здобувач виконав експериментальне дослідження ефективності герметизації
тонкокишечного анастомозу за допомогою ксенодермоімплантатів, оцінив
локальні гістоморфологічні зміни).
8. Гощинський В. Б. Перспективи застосування ліофілізованих
ксенодермоімплантатів для попередження неспроможності кишкових швів /
В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук, І. О. Боровик // “Здобутки клінічної і
експериментальної медицини“: підсумкова наково-практична конференція,
2009 р.: тези доп. – Тернопіль, 2009. – С. 60. (Автор провів огляд літератури,
аналіз результатів дослідження застосування ліофілізованих
ксенодермоімплантатів для попередження неспроможності кишкових швів в
експерименті).
 94
РОЗДІЛ 4
ЗАСТОСУВАННЯ ДЕЕПІДЕРМОВАНИХ КРІОЛІОФІЛІЗОВАНИХ
КСЕНОДЕРМОІМПЛАНТАТІВ ДЛЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ
НЕСПРОМОЖНОСТІ КИШКОВИХ АНАСТОМОЗІВ

Технічну сторону застосування деепідермізованих кріоліофілізованих

ксенодермоімплантатів наведено в розділі 2. При запровадженні
вищевказаних імплантатів у клініці ми виходили, перш за все, з даних
експериментальних досліджень, які окрім фізичних властивостей (фізична та
біологічна герметичність анастомозів та збільшення їх міцності) виявили їх
цілеспрямовану біологічну дію. Так, при деструкції імплантатів, за рахунок
звільнення біологічно активних речовин, покращувались умови регенерації в
зоні сформованих анастомозів; вони є стимулятором тканинного імунітету та
активатором захистних механізмів у зоні сформованих кишкових
анастомозів.
З метою ілюстрації доцільності застосування ліофілізованих
ксенодермоімплантатів для укріплення та герметизації кишкових анастомозів
наводимо клінічні приклади.
Приклад 1. Хвора Б. 1952 р.н, медична карта №889. Діагноз:
Злоякісне захворювання печінкового згину ободової кишки II ст. ІІІ клінічна
група рТ3N0М0. Пацієнтка поступила (10.02.2011 р.) до хірургічного
відділення №2 Хмельницького обласного онкологічного диспансеру (ХООД)
у незадовільному стані зі скаргами на загальну слабкість, схуднення,
дискомфорт в животі, постійні помірні болі в правому підребер’ї, розлади
випорожнень. При клініко-інструментальному обстеженні виявлено пухлину
в печінковому згині ободової кишки. Після обстеження та відповідної
передопераційної підготовки за абсолютними показами виконано хірургічне
втручання в обсязі правобічної геміколектомії з накладанням
ілеотрансверзоанастомозу “кінець в кінець” дворядним швом. Лінію
 95
анастомозу укріплювали та герметизували попередньо підготовленою
смужкою стерильного деепідермізованого кріоліофілізованого
ксенодермоімплантанту так, щоб вона закривала лінію кишкового
анастомозу та ділянку кишки на 1,0 см від лінії. Ілеотрансверзоанастомоз
укріплювали повністю із захопленням частини брижі на 2 см.
Ксенодермоімплантат фіксували до поверхні кишки серозно-серозними
вузловими швами монофіламентним шовним матеріалом (дексон 6/0) (рис
4.1).

Рис. 4.1. Правобічна геміколектомія із формуванням тонко-

товстокишкового анастомозу “кінець в кінець”. Анастомоз укріплений
та герметизований деепідермізованим кріоліофілізованим
ксенодермоімплантатом (хвора Б., 59 років; медична карта № 889).

У хворої в післяопераційному періоді ускладнень не спостерігали.

Аускультативно на третій день після хірургічного втручання вислуховували
перистальтичні шуми, після чого розпочали ентеральне годування. На п’яту
добу відмічали появу самостійної дефекації. Припинення виділення ексудату
 96
з черевної порожнини спостерігали на шосту добу, після чого дренажі було
видалено. Дані лабораторного дослідження ексудату засвідчили наявність
аміаку в кількості 180 мкмоль/л, що не перевищувало гранично допустимі
значення. Проведене УЗД підтвердило відсутність неспроможності
ілеотрансверзоанастомозу. На одинадцятий день після оперативного
втручання (01.03.2011 р.) хвору без ускладнень в задовільному стані
виписали з відділення. Пацієнтка оглянута через 21 день (22.03.2011 р.):
скарг з боку травного тракту не відмічала, дані об’єктивного та лабораторно-
інструментального обстеження свідчили про ефективність проведеного
хірургічного лікування.
Приклад 2. Хворий П. 1936 р.н., медична карта №4832. Діагноз:
злоякісне захворювання сліпої кишки ІІ ст. ІІІ клінічна група pT3N0M0.
Хворий поступив до хірургічного відділення №2 ХООД (26.08.2008 р.).
Скарги на загальну слабкість, схуднення, дискомфорт в животі, постійні
помірні болі в правій здухвинній ділянці, розлад стільця. При обстеженні
виявлено пухлину в сліпій кишці. Після проведеної відповідної
передопераційної підготовки, виконано хірургічне втручання – правобічна
геміколектомія з накладанням ілеотрансверзоанастомозу “кінець в бік”
застосувавши дворядний шов (атравматична голка з монофіламетним
шовним матеріалом полігліколідом 6/0) з укріпленням лінії анастомозу
попередньо підготовленим стерильним деепідермізованим
кріоліофілізованим ксенодермоімплантантом. Останній фіксували до
поверхні кишки серозно-серозними вузловими швами монофіламентним
шовним матеріалом (дексон 6/0) відповідно до запропонованої методики. В
післяопераційному періоді здійснювали стандартну медикаментозну терапію.
Перебіг післяопераційного періоду характеризувався відновленням
перистальтики кишки на другу добу після операції, вчасним початком
ентерального харчування та появою випорожнень на п’яту добу. Дренажі з
черевної порожнини видалено на сьому добу після хірургічного втручання.
Концентрація аміаку в ексудаті з черевної порожнини хворого становила 226
 97
мкмоль/л. Дані УЗД органів черевної порожнини показали відсутність вільної
рідини, ефективну перистальтику в ділянці накладеного анастомозу (на
сьому добу після операції), відсутністю ознак вираженого запалення, набряку
тканин привідної та відвідної петель кишки в зоні анастомозу. На десятий
день після оперативного втручання (12.09.2008 р.) хворий без ускладнень в
задовільному стані виписаний з відділення (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Правобічна геміколектомія із формуванням тонко-

товстокишкового анастомозу “кінець в бік”. Анастомоз укріплений та
герметизований деепідермізованим кріоліофілізованим
ксенодермоімплантатом (хворий П., 72 роки; медична карта № 4832).

При контрольному огляді через 30 днів (26.09.2008 р.): скарг з боку

травного тракту не відмічали, дані об’єктивного та лабораторно-
інструментального обстеження свідчили про відсутність ускладнень після
проведеного хірургічного лікування з використанням ксенодермоімплантатів.
Приклад 3. Хворий Б. 1963 р.н., медична карта №6764. Діагноз:
злоякісне захворювання шлунку ІІ ст. ІІІ клінічна група pT3N0M0. Хворий
 98
поступив до хірургічного відділення №2 ХООД (14.10.2013 р.) зі скаргами на
загальну слабкість, схуднення, дискомфорт в животі, помірну дисфагію,
відрижку, печію, постійні помірні болі в епігастрії. При обстеженні виявлено
пухлину верхнього відділу шлунку. Після проведеної відповідної
передопераційної підготовки, виконане хірургічне втручання в об’ємі
проксимальної резекції шлунку за Більрот ІІ з формуванням міжкишкового
анастомозу за Брауном “бік в бік” з укріпленням лінії анастомозу
ксенодермоімплантантом (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Субтотальна резекція шлунка із формуванням

тонкокишкового анастомозу за Брауном “бік в бік”. Анастомоз
укріплений та герметизований деепідермізованим кріоліофілізованим
ксенодермоімплантатом (хворий Б., 50 років; медична карта № 6764).

На фоні проведеної стандартного медикаментозного лікування

спостерігали сприятливий перебіг післяопераційного періоду, ускладнень не
відмічали. На третю добу шлунковий стаз не спостерігали, на четверту добу
вислуховували активну перистальтику. Тоді ж розпочато ентеральне
 99
харчування згідно загально прийнятих рекомендацій (планекс, нутрікомп).
На шосту з’явилась самостійна дефекація. Дані УЗД ділянки сформованого
анастомозу свідчили про задовільну перистальтику, відсутність патологічних
рідинних утворень та вільного випоту в черевній порожнині. На десятий день
після оперативного втручання (31.10.2013 р.) хворий без ускладнень в
задовільному стані виписаний з відділення під нагляд онколога за місцем
проживання. Контрольний огляд через 21 день (21.11.2013 р.): загальний стан
задовільний, скарги відсутні, дані лабораторно-інструментального
обстеження відхилень не виявили. Констатовано клініко-лабораторне
одужання та адекватність проведеного хірургічного лікування.
Приклад 4. Хвора К. 1941 р.н, історія хвороби №1760. Діагноз:
злоякісне захворювання сигмоподібної кишки ІІ ст. ІІІ клінічна група
pT3N0M0. Пацієнтка поступила до хірургічного відділення №2 ХООД
(23.03.2010 р.) зі скаргами на загальну слабкість, схуднення, дискомфорт в
животі, постійні помірні болі в лівій здухвинній ділянці, розлад стільця,
виділення слизу з домішками крові в калі при акті дефекації, явищами
компенсованого порушення прохідності. При обстеженні виявлено пухлину
сигмоподібної кишки. Після відповідної передопераційної підготовки,
проведно хірургічне втручання – резекція сигмоподібної кишки з
накладанням товсто-товстокишкового анастомозу “кінець в кінець” з
використанням дворядного шва та укріпленням лінії анастомозу попередньо
підготовленим вищезгаданим стерильним ксенодермоімплантантом,
фіксацію якого до поверхні кишки проводили за допомогою серозно-
серозних вузлових швів монофіламентним дексоном 6/0 відповідно до
методики. Перебіг післяопераційного періоду при проведенні стандартного
медикаментозного лікування був сприятливим, ускладнення були відсутні.
Шлунковий стаз припинився на третю добу, активну перистальтику
вислуховували на третю добу, після чого було розпочато ентеральне
годування. На п’яту добу з’явилась самостійна дефекація. Концентрація
аміаку в ексудаті з черевної порожнини на четверту добу становила 194
 100
мкмоль/л, що було менше гранично допустимих значень Виділення ексудату
з черевної порожнини припинилось на п’яту добу, дренажі було видалено.
При УЗД органів черевної порожнини (на восьму добу після операції) не
визначали набряку тканин привідної та відвідної петель кишки та ознак
вираженого запалення в зоні анастомозу, вільної рідини в черевній
порожнині, проте спостерігали ефективну перистальтику. На 15-й день після
хірургічного втручання хвора без ускладнень в задовільному стані виписана з
відділення (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Резекція сигмоподібної кишки. Сформований товсто-

товстокишковий анастомоз “кінець в кінець” укріплений та
герметизований деепідермізованим кріоліофілізованим
ксенодермоімплантатом (хвора К., 69 років; медична карта № 1760).

Контрольний огляд (15.05.2010 р.): загальний стан задовільний, скарги

відсутні, дані лабораторно-інструментального обстеження відхилень не
виявили, констатувавши клініко-лабораторне одужання та адекватність
 101
проведеного хірургічного втручання із застосуванням методики укріплення
товсто-товстокишкового анастомозу ксенодермоімплантантом.
Характер виконаних оперативних втручань представлено у таблиці
4.1.
Таблиця 4.1
Загальна характеристика оперативних втручань у хворих

Основна група хворих Група порівняння

Вид (n=56) (n=65)
оперативного Кількі Кількі
Вид анастомозу, Вид анастомозу,
втручання сть сть
що укріплявся що не укріплявся
хворих хворих
Езофаго- Езофаго-
Гастректомія 3 4
ентероанастомоз ентероанастомоз
Проксимальна Гастроентеро- Гастроентеро-
5 7
резекція шлунка анастомоз анастомоз
Тонко- Тонко-
Правобічна
товстокишковий 19 товстокишковий 17
геміколектомія
анастомоз анастомоз
Товсто- Товсто-
Лівобічна
товстокишковий 12 товстокишковий 15
геміколектомія
анастомоз анастомоз
Резекція Товсто- Товсто-
поперечно- товстокишковий 8 товстокишковий 7
ободової кишки анастомоз анастомоз
Резекція Товсто- Товсто-
сигмоподібної товстокишковий 5 товстокишковий 9
кишки анастомоз анастомоз
Резекція Товсто- Товсто-
ректосигмоїдного товстокишковий 4 товстокишковий 6
кута анастомоз анастомоз
Всього 56 65

Я видно з таблиці 4.1 у переважної більшості хворих основної групи

(у 29 хворих з 56) були сформовані товсто-товстокишкові анастомози. У
 102
інших 19 хворих – сформовані тонко-товстокишкові анастомози, а у 8
пацієнтів – езофагоентероанастомози та гастроентероанастомози.
Таким чином, застосування деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів для попередження неспроможності кишкових
анастомозів в клінічних умовах є можливим. Порівняльна ж оцінка
ефективності їх застосування подана в наступному розділі.

Матеріали даного розділу опубліковані у наукових працях:

1. Назарчук С. А. До питання про підвищення механічної міцності

та біологічної герметичності кишкових швів / С. А. Назарчук // Шпитальна
хірургія. – 2010. – №1. – С. 64 – 67.
2. Гощинський В. Б. Про ефективність застосування ліофілізованих
ксенодермоімплантатів для попередження неспроможності кишкових
анастомозів / В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук, І. О. Боровик // Вісник
наукових досліджень. – 2011. – №4. – С.49 – 55. (Автором проаналізовано
результати експериментального дослідження ефективності застосування
ліофілізованих ксенодермоіплантатів для попередження неспроможності
кишкових анастомозів; апробовано дану методику в клініці).
3. Гощинський В. Б. Про можливість застосування ліофілізованих
ксенодермоімплантатів для попередження неспроможності кишкових швів /
В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук // Український Журнал Хірургії. – 2011. -
№5 (14). – С. 161 – 166. (Здобувачем проведено огляд літератури,
експеримент, аналіз і узагальнення одержаних результатів).
4. Назарчук С. А. Попередження неспроможності кишкових
анастомозів в онкохірургії / С. А Назарчук, В. Б. Гощинський,
Л. М. Бриндіков // Новоутворення. – 2012. – № 1-2 (9-10). – С. 103 – 107.
(Здобувач провів обстеження, відбір хворих з онкопатологією кишківника
для клінічного дослідження, особисто їх прооперував, узагальнив
результати).
 103
5. Пат. 17110 Україна МПК А 61В17/03. Спосіб герметизації
кишкового анастомозу / В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук, М. В. Бойчак;
заявник і власник патенту Тернопільський державний медичний університет
імені І. Я. Горбачевського. – № 200602373; заявл. 03.03.2006; опубл.
15.09.2006, Бюл. № 9. (Здобувачем проведено огляд літератури та
експериментальне дослідження ефективності герметизації кишкових
анастомозів за допомогою кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів).
5. Суходоля А. І. Нові можливості профілактики неспроможності
кишкових швів, анастомозів за допомогою ксенодермоімплантатів в
онкохірургії / А. І. Суходоля, С. А. Назарчук, Л. М. Бриндіков // ХIV З'їзд
Всеукраїнського лікарського товариства, 9-12 вересня 2015 р. : тези доп. –
Одеса, 2015. – С. 352 –353. (Здобувач особисто провів хірургічні втручання в
онкохворих, застосувавши ліофілізовані ксенодермоімплантати, вивчив їх
ефективність у профілактиці неспроможності кишкових анастомозів).
 104
РОЗДІЛ 5
ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ
ДЕЕПІДЕРМІЗОВАНИХ КРІОЛІФІЛІЗОВАНИХ
КСЕНОДЕРМОІМПЛАНТАТІВ ДЛЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ
НЕСПРОМОЖНОСТІ КИШКОВИХ АНАСТОМОЗІВ

Аналіз ефективності застосування деепідермізованих

кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для попередження
неспроможності кишкових анастомозів базувався на порівняльній оцінці
кількості гнійно-запальних ускладнень (перитоніт, абсцес, інфільтрат) в
основній групі та у хворих групи порівняння. Для цього брали до уваги
перебіг післяопераційного періоду, дані УЗД ділянки сформованого
анастомозу, лапароскопічного обстеження та лабораторного дослідження
ексудату, що виділявся з черевної порожнини. Для клінічної оцінки стану
кишкових анастомозів ми використали класифікацію
В.С. Савельєва (2006), в якій розрізняють дві форми клінічного перебігу
неспроможності анастомозів – гостра (явна) і підгостра (стерта) [139].
Гостра форма неспроможності анастомозів виникає в тих випадках,
коли вміст порожнистого органу вільно виливається в черевну порожнину.
Це проявляється раптовим виникненням болю або його різким посиленням.
Больові відчуття дуже сильні, анальгетики приносять лише тимчасове
полегшення, але повністю ніколи не знеболюють їх. Разом з болем у
пацієнтів виникають тривога, занепокоєння, страх смерті, нудота, блювота.
Об'єктивно: блідість шкірних покривів, холодний піт, задишка, тахікардія,
інколи розвивається колапс. При пальпації черевна стінка напружена,
симптоми Щоткіна-Блюмберга, Раздольського позитивні. Через 2 - 4 години
підвищується температура тіла, досягаючи 38 - 39 °С. У периферичній крові
виявляють наростаючий лейкоцитоз, зрушення формули вліво, токсичну
зернистість нейтрофілів. Таким чином, гостра форма неспроможності
 105
анастомозів клінічно проявляється симптомами перфорації порожнистого
органу.
Підгостра (стерта) форма неспроможності анастомозів
зустрічається частіше і виникає унаслідок невеликого дефекту анастомозу в
межах 1 - 2 швів, коли вміст порожнистого органу повільно (невеликими
порціями) виливається в черевну порожнину, або в тих випадках, коли
сталося запальне відмежування вільної черевної порожнини і вміст
порожнистого органу виливається в певну зону. Стерта форма, у зв'язку з
особливостями клінічного перебігу, діагностується пізніше, на 6 - 8-й день
після операції. Надзвичайні труднощі в розпізнаванні даного ускладнення
виникають в ранньому післяопераційному періоді, коли у хворих ще
зберігається больовий синдром після пошкодження і є явища травматичного
перитоніту. Ранніми ознаками неспроможності анастомозів при стертій
формі є висока температура, лихоманка, лейкоцитоз, явища наростаючого
ендотоксикозу. Клінічно неспроможність міжкишкових анастомозів в
більшості випадків протікає у вигляді підгострої форми: вечірнє підвищення
температури, інколи лихоманка, слабкість, погане самопочуття, затримка
стільця і газів, наростаючий метеоризм, явище парезу кишківника. Дуже
рідко у хворих розвивається картина гострого проривного перитоніту.
На наш погляд, для ранньої діагностики стертої клінічної
симптоматики післяопераційного перитоніту, виникнення
внутрішньочеревного абсцесу та інфільтрату, як проявів неспроможності
кишкових анастомозів, можуть бути використані інформативні
інструментальні діагностичні методи, зокрема, ультразвуковий та
лапароскопічний. Так, згідно літературних даних об'єктивна оцінка
ефективності ультразвукової діагностики показала високий рівень її
діагностичної специфічності (98,1%) і чутливості (96,5%) та прогностичної
цінності негативного результату (98,8%) [67, 139]. Нижче виявилася
прогностична цінність позитивного результату (94,3%), що обумовлена
тенденцією ультрасонографії до гіпердіагностики перитоніту. Ефективність
 106
використання відеолапароскопії склала 100%. Враховуючи вище наведене,
діагностику гнійно-запальних ускладнень, що були пов’язані із
неспроможністю кишкових анастомозів базували в основному на
ультразвуковому методі (рис. 5.1), а в окремих суперечливих випадках – на
лапароскопії.

Рис. 5.1. УЗД картина зони езофаго-еюноанастомозу та оточуючих

його тканин. Порушень у репаративних процесах в зоні анастомозу не
виявлено (хворий Г., 40 років; медична карта № 274).

Ультразвуковий моніторинг за станом кишкових анастомозів в плані

їх недостатності здійснювався у 64 хворих обох груп за прямими та
непрямими ознаками [146]. Зокрема прямі ознаки були наступні:
 наявність газу у просвіті кишки;
 наявність рідинних утворів в зоні анастомозу (5 мм і більше);
 наявність вільної, або відмежованої рідини у черевній порожнині
(малий таз, бокові канали, піддіафрагмальні простори);
 збільшення діаметру кишок у зоні анастомозу.
Непрямими ознаками недостатності кишкових анастомозів вважають:
 107
 підвищення ехогенності тканин біля анастомозу;
 підвищення ехогенності структур в проекції анастомозу (петлі,
що прилягають до анастомозу, оточуючі тканини);
 відсутність зворотньо-поступаючого пасажу хімуса;
 потовщення стінок привідної та відвідної петель кишки більше
ніж на 3 мм зі зниженням ехогенності (рис. 5.2).

Рис. 5.2. УЗД картина анастомозиту у хворого після формування

ілеотрансферзоанастомозу. 5 доба після виконання правобічної
геміколектомії. Потовщення стінок сформованого анастомозу (хворий
С., 67 років; медична карта № 1942).

Водночас, проведений у 57 хворих основної групи та групи

порівняння лабораторний контроль рідини, отриманої з черевної порожнини
через дренажі за методикою В. А. Черкасова (2003), дозволив підтвердити
верифіковані при УЗД післяопераційні ускладнення в обох групах хворих
(табл. 5.1).
Отже, як видно з таблиці 5.1, на основі вище вказаних методів
дослідження нами в основній групі було зареєстровано тільки три випадки
запального інфільтрату (5,4%), які розташовувались біля місця сформованих
анастомозів.
 108
Таблиця 5.1
Структура гнійно-запальних ускладнень неспроможності кишкових
анастомозів
Ускладнення Основна група хворих Група порівняння
неспроможності (n=56) (n=65)
кишкових Кількість Кількість
% %
анастомозів ускладнень ускладнень
Гостра форма
неспроможності - - 1 1,5
(перитоніт)
Підгостра форма
неспроможності - - 2 3,1
(перитоніт)

Абсцес в ділянці
- - 2 3,1
анастомозу

Запальний
3 5,4 3 4,6
інфільтрат

Всього 3 5,4 8 12,3

В той же час, у хворих групи порівняння відмічено значне збільшення

кількості гнійно-запальних ускладнень. Звертає увагу те, що всі ускладнення
були виявлені після формування товсто-товстокишкових анастомозів. Так, в
одному випадку (1,5 %) наступила гостра форма неспроможності анастомозу,
яка проявлялась клінікою перитоніту. У двох випадках (3,1%) за
концентрацією аміаку (470 та 510 мкмоль NH3/л відповідно) була
діагностована підгостра форма неспроможності кишкових анастомозів. За
 109
допомогою ультразвукового обстеження у 2 хворих (3,1 %) виявлено абсцес
та у 3 пацієнтів (4,6 %) запальний інфільтрат, які розташовувалися у проекції
сформованого анастомозу (рис. 5.3).

Рис. 5.3. УЗД картина післяопераційного абсцесу в зоні

сформованого товсто-товстокишкового анастомозу (хворий Б., 44 роки,
медична карта № 3777; група порівняння).

На нашу думку, розташування запального інфільтрату та абсцесу в

проекції сформованих кишкових анастомозів є прямою ознакою дефекту
анастомозу.
Таким чином, загальна кількість гнійно-запальних ускладнень
неспроможності кишкового анастомозу в основній групі хворих склала 5,4%,
а у групі порівняння – 12,3%, що більше у 2,27 рази.
При виявлені гострої форми перебігу неспроможності міжкишкових
анастомозів характер операції залежить від терміну діагностики,
патоморфологічних змін в черевній порожнині і загального стану хворого.
Так, при ранній діагностиці даного ускладнення, відсутності гнійного
перитоніту, якщо дозволяє стан хворого, виконували радикальне втручання –
 110
резекцію анастомозу в межах незмінених тканин і формували новий
анастомоз. Операція завершувалась ретельною ревізією відвідного відділу
кишківника на предмет його прохідності і декомпресією тонкої кишки
назоінтестинальним зондом та товстої кишки – декомпресійним зондом,
проведеним через задній прохід.
Для аналізу факторів ризику неспроможності кишкових анастомозів
ми взяли за основу програму Fast Track Surgery (хірургія швидкого
відновлення) – програма комплексного лікування, що включає етапи
передопераційної підготовки, виконання оперативного втручання, ведення
післяопераційного періоду, мета якої – зменшення періоду знаходження
пацієнта у стаціонарі, кількості післяопераційних ускладнень і матеріальних
витрат на лікування [207].
Вважаємо, що прогнозування неспроможності кишкових анастомозів
та її профілактика – два взаємопов’язані процеси, які безпосередньо
впливають на результати оперативного лікування та визначають покази до
застосування деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів в
абдомінальній хірургії.
В результаті проведеного нами додаткового аналізу 343 планових
оперативних втручань на шлунку, товстому та тонкому кишківнику з
приводу різноманітних хірургічних захворювань (у окремої групи хворих),
було встановлено, що показав, що неспроможність кишкових анастомозів
виникала в 24 випадках після виконання хірургічних втручань. Аналізуючи
випадки неспроможності кишкових анастомозів ми встановили наступні
фактори ризику, що можна виявити в доопераційному періоді:
1. Наявність цукрового діабету.
2. Ожиріння ІІ-ІІІ ст.
3. Хронічні або гострі інфекції іншої локалізації (бронхолегенева,
сечостатева та інші).
4. Хронічна інтоксикація (паління, алкоголізм).
5. Супутні захворювання.
 111
6. Оперативне втручання, що буде проводитися з приводу
пухлинного процесу.
7. Анемія та гіпопротеїнемія.
8. Субкомпенсована непрохідність кишківника, викликана
пухлинним процесом.
9. Планування розширених резекцій кишківника при пухлинному
процесі при проростанні останнього в оточуючі тканини або органи,
внаслідок чого буде збільшена травматичність та час виконання операції,
об’єм крововтрати.
Фактори ризику, що виявлені під час операції:
1. Формування співустя за наявності хронічної субкомпенсованої
непрохідності товстої кишки, особливо пухлинного ґенезу.
2. Значна за обсягом мобілізація товстої кишки не менше трьох
анатомічних відділів.
3. Дислокація анастомозу в інші топографічні відділи черевної
порожнини.
4. Тривала нестійка гемодинаміка під час виконання оперативного
втручання.
5. Крововтрата до 1000 мл під час виконання радикального етапу
операції.
Таким чином, враховуючи вище перераховані фактори ризику
неспроможності кишкових анастомозів, попередження цього ускладнення
повинно мати наступну етапність:
У доопераційному періоді:
1. Покращення реологічних властивостей крові та перфузії тканини.
2. Корекція анемії та гіпопротеінемії.
3. Антибіотикопрофілактика.
4. Передопераційна очистка товстого кишківника.
Під час операції:
1. Інтраопераційна очистка товстої кишки.
 112
2. Укріплення та герметизація кишкових анастомозів клаптем
деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімплантата.
3. Декомпресійна інтубація тонкої кишки або трансанальна
інтубація товстої кишки проксимальніше сформованого анастомозу.
У післяопераційному періоді:
1. Щадний режим харчування для створення стану фізіологічного
спокою кишкового анастомозу.
2. Антибактеріальна терапія.
3. Покращення реологічних властивостей крові та перфузії тканин.
4. Усунення анемії та гіпопротеінемії.
Для прогнозування можливості виникнення неспроможності
кишкових анастомозів у конкретного пацієнта ми розробили шкалу ризику
виникнення неспроможності кишкових анастомозів (табл. 5.2). В залежності
від суми набраних балів буде вибрано застосування того чи іншого методу
попередження неспроможності анастомозів, що формуються на порожнистих
органах черевної порожнини.

Таблиця 5.2
Шкала ризику виникнення неспроможності
кишкових анастомозів

Ознака Бали
1 2 3
І Анемія
1 Відсутність анемії 0
Анемія І ст.
2 1
(гемоглобін 100-91 г/л, еритроцити 3,6-3,2×1012/л)
Анемія ІІ ст.
3 2
(гемоглобін 90-71 г/л, еритроцити 3,2-3,0×1012/л)
 113
Продовження табл. 5.2
1 2 3
4 Анемія ІІІ ст. (гемоглобін < 70 г/л, еритроцити <3,0×1012/л) 3

ІІ Цукровий діабет (ЦД)

1 Цукровий діабет відсутній 0
Легка ступінь важкості ЦД -
рівень глікемії не перевищує 8 ммоль/л натще, незначна
2 1
добова глюкозурія (від слідів до 20 г/л), діагностуються
ангіонейропатії доклінічної та функціональної стадії
Середня ступінь важкості ЦД – глікемія підвищується до
14 ммоль/л, добова глюкозурія не перевищує 40 г/л,
3 епізодично розвивається кетоз або кетоацидоз. 2
Виявляються діабетичні ангіонейропатії різної локалізації і
функціональної стадії.
Важка ступінь ЦД
Натще понад 14 ммоль/л, високим рівнем глюкозурії
4 (понад 40-50 г/л). Виявляються ураження судин різного 3
ступеня та локалізації (порушення зору, функції нирок,
серця, мозку, нижніх кінцівок).
ІІІ Гіпопротеінемія
Загальний білок
1 нормальний вміст (64-83 г/л) 0
2 вміст білка 50-64 1
3 вміст білка < 50 2
IV Наявність супутньої патології
1 Супутню патологію не виявлено 0
2 Виявлено одну супутню патологію 1
3 Виявлено дві супутні патології 2
4 Виявлено три і більше супутні патології 3
 114
Продовження табл. 5.2
1 2 3
V Поширенність онкопроцесу
1 Пухлинний процес не виходить за межі стінки кишківника 1
2 Пухлинний процес проростає у підлеглі тканини 2
3 Пухлинний процес проростає у прилеглі органи 3
4 Пухлинний процес проростає у прилеглі органи, є 4
метастази у регіональні лімфатичні вузли
VI Ожиріння за індексом маси тіла *
Нормальна маса тіла (20,0-25,9) 0
1 Ожиріння І ст. (жінки 28-30,7; чоловіки 30-32,2) 1
2 Ожиріння ІІ ст. (жінки 30,8-35,4; чоловіки 32,3-37,2) 2
3 Ожиріння ІІІ ст. (жінки 35,5-47,3; чоловіки 37,3-49,7) 3
4 Ожиріння IV ст. (жінки >47,3; чоловіки >49,7) 4
VII Кахексія за індексом маси тіла *
1 I ступеня (до 20,0) 1
2 II ступеня (17-20) 2
3 III ступеня ( ≤ 17 ) 3
Примітка. *розраховується за індексом Кетле: ІМТ = маса тіла/ріст2,
де маса тіла в кг, ріст у метрах.

Таким чином, зменшення кількості гнійно-запальних ускладнень та

неспроможності кишкових анастомозів в основній групі більш ніж у 2,27
рази підтверджує ефективність застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів. Використовуючи розроблену
нами шкалу ризику в доопераційному періоді можна визначити ризик
виникнення неспроможності анастомозів. Так, при наявності 0 – 5 балів –
загрози неспроможністі анастомозів у післяопераційному періоді не існує, 6 –
12 балів – існує загроза неспроможності анастомозів у післяопераційному
 115
періоді, більше 12 балів – ризик виникнення неспроможності анастомозів –
високий.

Матеріали даного розділу опубліковані у наступних наукових працях:

1. Гощинський В. Б. Прогнозування ризику виникнення

неспроможності кишкових анастомозів / В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук,
П. В. Гощинський // Вісник наукових досліджень. – 2012. – №2. – С. 130 –
131. (Здобувачем проведено огляд літератури, аналіз результатів клінічних
спостережень, розроблено прогностичну шкалу визначення ризику
неспроможності кишкових анастомозів).
2. Суходоля А. І. Обґрунтування застосування
ксенодермоімплантатів для профілактики неспроможності кишечних швів,
анастомозів в онкохворих з критичними станами / А. І. Суходоля,
С. А. Назарчук, Д. В. Дмитрієв // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. –
2015. – № 3. – С. 44 – 51. (Здобувач виконав хірургічні втручання в
онкохворих, застосувавши ліофілізовані ксенодермоімплантати для
укріплення кишкових швів, проаналізував результати).
 116
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проблема неспроможності анастомозів є однією із драматичних

проблем в хірургії шлунково-кишкового тракту. Більшість післяопераційних
перитонітів, абсцесів черевної порожнини, кишкових нориць, а також
пов’язаних ускладнень із релапаротоміями та летальними наслідками,
обумовлені, у першу чергу, неспроможністю анастомозів [3, 6, 20, 49, 98,
119]. Наявність нових шовних матеріалів направленої фармакологічної дії,
потужних антибактеріальних засобів, апаратного шва та однорядного
прецизійного кишкового шва дозволили зменшити частоту неспроможності
анастомозів у плановій та ургентній абдомінальній хірургії. Позитивну роль
у зменшенні випадків неспроможності кишкових анастомозів відіграло
додаткове їх укріплення та герметизація біологічними та синтетичними
матеріалами [22, 35, 45, 54, 102, 124, 133, 221]. Серед існуючих, одні методи
укріплення та герметизації зони анастомозів залишилися на стадії
експериментальних досліджень через складність їх застосування у
практичній хірургії, інші не знайшли широкого застосування у клініці через
свою токсичність, здатність сповільнювати регенерацію, утворення
гранульом [1, 6, 150, 153].
Перспективним розв’язанням цієї проблеми вважають
“регенеративний” напрямок з використанням біологічних стимуляторів та
біологічних матеріалів (колагенова плівка, фібриновий клей, фібрин-
колагенові пластини). Застосування такого підходу дозволило одночасно
вирішувати питання фізичної міцності, біологічної герметичності кишкових
анастомозів, ініціювати повноцінне та структурне відновлення ділянок, що
з’єднується. Створення оптимальних умов для загоєння тканин в зоні
кишкових анастомозів – основний резерв для покращення результатів
 117
оперативних втручань у хірургічній гастроентерології. [14, 29, 125, 138, 150,
215].
З метою встановлення можливості застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для попередження
неспроможності міжкишкових анастомозів нами були проведені
експериментальні дослідження на 158 статевозрілих білих нелінійних щурах.
Дослідження виконували в умовах віварію згідно методичних підходів в
експериментальній хірургії та з дотриманням принципів біоетики, що
застосовуються в міжнародній практиці.
Особливості регенераторних процесів в зоні сформованого
кишкового анастомозу досліджували у тварин групи порівняння (n=24), у
яких був сформований тонко-тонкокишковий анастомоз та щурів основної
групи (n=30), у яких був сформований аналогічний анастомоз, укріплений
клаптем деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімплантату.
Ентеро-ентероанастомоз формували “кінець-в-кінець” після перетину
порожньої кишки лінійним розрізом через усі її шари. Кишкову рану
зашивали однорядним вузловим інвертуючим швом, вузликами на зовні
(атравматична голка, монофіламетний шовний матеріал полігліколід 6/0).
Для проведення морфометричних та імунологічних досліджень
тканини порожньої кишки також виділено дві групи тварин: група
порівняння (24 щурі) – тонка кишка інтактна; основна група тварин (30
щурів) – на серозну оболонку кишки була здійснена аплікація клаптя
деепідермізованого кріоліофілізованого ксенодермоімлантата, фіксованого
до поверхні кишки вузловими серозно-серозними швами (атравматична
голка, шовний матеріал полігліколід 6/0). Тварин виводили із досліду
шляхом передозування 1% розчину тіопенталу натрію на 1, 3, 7, 9,14, 24, 30-у
добу після операції. Стан тканин зони кишкового анастомозу вивчали за
допомогою гістологічних, гістохімічних, морфометричних методів та методу
 118
пневмопресії. Проводили гістостереометрію на гістологічних препаратах з
використанням методик і рекомендацій Г.Г. Автонділова (2002).
Експериментальні дослідження показали, що на 3-у добу після
імплантації деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів в
зоні кишкових анастомозів спостерігалась вазотропна дія у вигляді
пошкодження та деструкції мікросудин. Це характеризувалось
внутрішньосудинною коагуляцією і реологічними зсувами, які свідчили про
розвиток сладж-синдрому. Відмічено також пошкодження ендотелію,
підвищення проникності гемато-ентероцитарного бар’єру із діапедезними
мікрововиливами, проте ці зміни переважали у тварин групи порівняння.
Взагалі, ранній післяопераційний період (1-3-я доба)
характеризувався рядом явищ, що були притаманні як тваринам групи
порівняння, так і основної групи. Сюди відносяться посилена продукція
слизу біля анастомозу, як захисна реакція на оперативне втручання, зона
реактивного некрозу стінки кишки в місці операції, набряк шарів стінки,
посилення клітинної інфільтрації аж до формування грануляційної тканини
до кінця періоду. У тварин обох груп протягом усього цього періоду у
препаратах біля анастомозів виявлено яскраво виражений гнійний
мезентеріїт. В обох групах зустрічали випадки виразкового ентериту, а також
ознаки розповсюдженого гнійного флебіту в ділянці міжкишкового
анастомозу.
З перших днів післяопераційного періоду встановлено суттєву
різницю перебігу ранового процесу у тварин групи порівняння та основної
групи. Визначено раннє утворення злук і фракційних деформацій кишки у
тварин групи порівняння в зоні анастомозу, переважання полінуклеарів у
товщі стінки тонкої кишки, що свідчило про наявність гнійного компоненту в
місці операції та біля нього.
 119
Встановлено, що кількість полінуклеарів у товщі тонкої кишки
зменшувалась при застосуванні ліофілізованого ксенодермоімплантата
починаючи з 3-го дня після операції. Елементи гнійного запалення значно
зменшувались до кінця 7-го дня. На 14-ту добу експерименту у тварин групи
порівняння в ділянці кишкового анастомозу спостерігали злуки, які в деяких
випадках деформували кишку.
При гістологічному дослідженні (тварини групи порівняння) на 14-у
добу в ділянці анастомозу виявлено скопичення великої кількості
епітеліоїдних клітин, фібробластів та фіброцитів. Між клітинними
елементами розташовувались ніжні колагенові волокна. В тканинах біля
анастомозу зберігалась лімфоцитарна та сегментоядерна інфільтрація. У
віддалених ділянках слизова оболонка із добре вираженим ворсинками.
Серед ентероцитів зустрічались поодинокі бокаловидні клітини.
Спостерігався набряк підслизової, м’язової та серозної оболонок. Для цієї
групи тварин була характерна маніфестація васкуліту та периваскуліту. В
кровоносних судинах визначали значну проліферацію та десквамацію
ендотелію.
В основній групі тварин через 14 днів після операції на окремих
ділянках трансплантата, які закривали лінію анастомозу, спостерігали
утворення поодиноких інтимно спаяних злук, які легко знімались. На
мікропрепаратах біля анастомозів ввизначено трансформацію грануляційної
тканини з формуванням молодих колагенових волокон, великої кількості
тонкостінних кровоносних судин. Клітинні елементи були представлені
лімфоцитами, фіброцитами, плазматичними клітинам, багатоядерними
клітинами, типу “сторонніх тіл”, які розташовувались між
сполучнотканинними волокнами.
В основній групі у слизовій оболонці в ділянці відмічали рівномірну
інфільтрацією, гіперплазію лімфоїдних фолікулів. Визначено звичайну
 120
будову м’язового шару з помірною запальною інфільтрацією, набряком. У
серозній оболонці характерним було розповсюдження грануляційної тканини
з високим вмістом зрілих колагенових волокон, альціанових субстанцій біля
стінок великої кількості різнокаліберних кровоносних судин. Аналогічну
візуальну картину спостерігали через три тижні експерименту, однак, в
основній групі тварин визначали набухання та фрагментацію ліофілізованого
ксенодермоімплантата з повною його деструкцією у більшості тварин на 30-у
добу після імплантації. Ділянка анастомозу була покрита тонкою
сполучнотканинною капсулою.
При гістологічному дослідженні встановлено, що в групі порівняння
процес дозрівання грануляційної тканини був довготривалим. Про що
свідчило наявність гігантських клітин “сторонніх тіл”, ентероцитів із
багаточисельними мітозами в ділянці анастомозу. В групі порівняння не
визначали клітинної інфільтрації, набряку. Явища васкуліту були слабо
виражені. Через 30 діб після початку експерименту гістологічна картина
препаратів все ще свідчила про подальше загоєння рани. В епітелії звичайної
за структурою слизової оболонки відмічали множинні типові мітози.
В основній групі через 30 діб встановлено епітелізацію ділянки
анастомозу. Визначали розростання усіх елементів слизової оболонки у
вигляді пласту, що вкривав анастомоз; ворсинки слизової набували звичайної
висоти, покриті циліндричним епітелієм, серед якого розташовувались
бокаловидні клітини, розташування крипт було дещо порушено.
Виявлені в серозній оболонці інфільтрція виключно лімфоцитами та
фібробластами, збільшення кількості хаотично розташованих колагенових
волокон свідчили про формування зрілої сполучної тканини в зоні
анастомозу при укріпленні ксенодермоімплантатом. Встановлене раннє
зниження кількості полінуклеарів (з 3-ї доби), елементів гнійного запалення
(до 7-ї доби) зменшення ознак фібриноїдного некрозу стінок кишки (до 14
 121
діб) вказували на сприятливий перебіг загоєння тканин в ділянці кишкового
анастомозу та біля нього при імплантації ксенодермоімплантатів. В той час,
як у тварин групи порівняння збільшувались відмінності регенеративного
процесу в зоні сформованого анастомозу в період 14 – 30 днів після операції.
Для яких були притаманними фібриноїдний некроз на місці стику стінок
кишки, ознаки гнійного запалення аж до 3-го тижня та їх повільне зникнення
разом із запальною реакцією.
Злуковий процес особливо був виражений у тварин групи порівняння,
біля кишкових анастомозів формувалися інфільтрати у вигляді конгломерату
з “припаяних” кишок та великого сальника. На противагу, при застосуванні
деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоімплантаів злуки
зустрічались рідко, були рихлими, конгломерати органів не утворювались;
грануляційна тканина дозрівала у волокнисту раніше.
Встановлено, що застосування ліофілізованих
ксенодермотрансплантатів для укріплення та герметизації кишкового
анастомозу забезпечувало сприятливі умови для загоєння кишкової рани,
сприяло попередженню розвитку злукового процесу в ділянці кишкового
анастомозу, профілактуючи тим самим післяопераційну злукову кишкову
непрохідність.
Проведене в експерименті комплексне морфометричне дослідження
стінки тонкої кишки в зоні сформованих анастомозів, укріплених
деепідермізованим кріоліофілізованим ксенодермоімплантатом дозволило
отримати всебічну інформацію про особливості змін її структур під дією
операційної травми та вище згаданих імплантатів у порівнянні із
неушкодженою порожньої кишкою. При застосуванні ксенодермоімплантатів
в стінці тонкої кишки ділянки анастомозу експериментально встановлено
структурно-фукціональні зміни всіх структур, які відбувались найбільш
інтенсивно до 7-го дня від оперативного втручання з подальшим
 122
відновленням її структури до 24-ї доби до нормальних показників. При
порівнянні цифрових величин критерій Стьюдента (5,7) вказував на
статистично достовірну різницю між морфометричними параметрами
(р<0,01).
За допомогою імуногістохімічних методик (прямий метод Кунса з
відповідними контролерами) виявляли плазматичні клітини із Іg A, M, G, E в
мікротомних зрізах порожньої кишки [48, 134]. Визначення секреторного
Ig А у слизові оболонці порожньої кишки проводили методом радіальної
імунодифузії в агарі зі специфічною сироваткою проти SIg A [48] .
Вивчення локальних імунних змін у зоні сформованого кишкового
анастомозу, укріпленого ксенодермоімплантатом, показало, що на сьому
добу експерименту локальні імунні реакції у слизовій оболонці порожньої
кишки суттєво змінюються на відміну від групи порівняння. Нерівномірно,
диспропорційно зростало число плазматичних клітин з основними класами
імуноглобулінів (Ig A – в 1,5 рази, Ig M – в 2,7, Ig G – в 3,2, Ig E – 3,2) і
збільшувалась концентрація секреторного Ig А в 1,3 рази (р<0,001). На 14-у
добу експерименту встановлено суттєве зменшення інтенсивності локальних
імунних реакцій, про що свідчило зниження кількості плазматичних клітин з
основними класами імуноглобулінів. Нормалізацію імунологічних
показників спостерігали на 24-у добу після операції.
Встнаовлено, що при укріпленні кишкових анастомозів
деепідермізованими кріоліофілізованими ксенодермоімплантатами,
відбувались патогенетичні зміни у вигляді локальної імунної відповіді на
імплантовану ліофілізовану ксеношкіру. Локальних імунних реакції
проявлялись зростанням у слизовій оболонці порожньої кишки плазматичних
клітин з Іg A, M, G, E та SIg A. Можна стверджувати, що застосування
ліофілізованих ксенодермотрансплантатів сприяє активації локальних
захисних імунних механізмів за рахунок збільшення вмісту імуноглобулінім
 123
в зоні анастомозу, зменшуючи таким чином антигенну активацію
мікроорганізмів. Завдяки збільшенню числа плазматичних клітин із SIg A
вище згадані ксенодермоімлантати забезпечували імунопротекцію слизових
оболонок шлунково-кишкового тракту.
Фізичну міцність кишкових анастомозів в основній групі тварин та
групі порівняння випробували методом пневмопресії за
П. М. Преображенським та Н. С. Корні (1935) за допомогою спеціального
пристрою на 1, 3, 7, 9-у добу після операції. Метод для виконання є технічно
нескладним і базується на фіксації появи бульбашок повітря у воді із зони
анастомозів при нагнітанні у просвіт кишки повітря (один кінець кишки –
зав’язаний). Результати випробування фізичної міцності анастомозів,
укріплених деепідермізованим кріоліофілізованим ксенодермоімплантатом
показали, що вони витримували значно вищий критичний тиск у просвіті
кишки вже на першу добу (100±8) мм.рт.ст.. На третю добу критичний тиск
був (115±7) мм.рт.ст. (р<0,05), відповідно на 7-у та 9-у добу (178±6) та
(205±9) мм.рт.ст. Встановлено, що у тварин групи порівняння показники
критичного тиску в просвіті відрізку кишки із сформованим анастомозом
через добу після операції були нижчими в 2,5 рази, на 7-у добу – в 1,8 рази,
на 9-у – в 1,4 рази, ніж в основній групі (р<0,05).
В результаті дослідження можливості дії струмів низької
інтенсивності без зовнішніх витоків (біоактивація) на культуру золотистого
стафілококу, визначили антибактеріальну дію зразків (діаметр 5 мм)
неактивованої та активованої деепідермізованої кріоліофілізованої
ксеношкіри в апараті біоактивації (за В. І. Нагайчуком, 2002 р.) ксеношкіри
щодо S. aureus ATCC 25923. На щільному поживному середовищі
спостерігали збільшення бактерицидної дії активованої ксеношкіри шкіри
щодо S. aureus в 1,7 разів порівняно з неактивованою (діаметр зони затримки
росту 17,0 і 10,0 мм відповідно). В умовах розімкнутого кола циркуляції
 124
енергії визначено бактерицидну дію ксеношкіри під електродом-донором
електронів (17,5 мм) та під електродом-акцептором електронів (18,5 мм).
Встановлено, що бактерицидні властивості деепідермізованої
кріоліофілізованої ксеношкіри зростали в 2,3 рази при біоактивації в умовах
замкнутого кола циркуляції енергії порівняно з неактивованою. Так, зразки,
які контактували електродом-донором електронів – 23,0 мм з зони затримки
росту золотистого стафілокока під електродом-акцептором електронів
становили 19,0 мм, під. В умовах замкнутого кола циркуляції енергії
ксеношкіра під електродом-донором електронів володіла вищою
бактерицидною дією на S. aureus, яка в 1,1 рази була вищою, ніж
бактерицидна дія стандартного диска із цефтріаксоном.
Мікробну проникливість анастомозів досліджували в експерименті
без перитоніту (n=30) та на моделі добового перитоніту (n=20) на білих
щурах-самцях, у яких перетинали тонку кишку через усі її шари і формували
ентеро-ентеро анастомоз “кінець-в-кінець”, накладали однорядний вузловий
інвертований кишковий шов, вузликами на зовні (атравматична голка,
монофіламетний полігліколід 6/0). На 7 см проксимальніше першого
кишкового анастомозу аналогічно здійснювали розріз кишки, накладали
анастомоз та ушивали за тією ж методикою з покриттям деепідермізованим
кріоліофілізованим ксенодермоімплантатом (1,0×0,5 см), насиченим
розчином ципрофлоксацину з розрахунку 0,1 мл на 1 см2. Модель перитоніту
у тварин (n=20) створювали шляхом введення в черевну порожнину
аутокалової суміші, через 24 години у 100 % спостерігали явища поширеного
перитоніту. Для мікробіологічного дослідження в стерильних умовах
виконували релапаротомію, брали посіви з поверхні контрольних та
досліджуваних анастомозів, з поверхні досліджуваних анастомозів після
видалення імплантату, з просвіту тонкої кишки, що поперечно перетиналася
 125
після взяття посівів із зони кишкових анастомозів на 1, 3, 9-у добу після
операції.
Проведені експериментальні дослідження дозволили встановити, що
деепідермізований кріоліофілізований ксенодермоімплантат, насичений
розчином антибактеріальних препаратів, значно збільшує біологічну
герметичність кишкового анастомозу, особливо в умовах
внутрішньочеревної інфекції. Доведено, що мікробне забруднення дослідних
та контрольних кишкових анастомозів, покритих деепідермізованим
кріоліофілізованим ксенодермоімплантатом з ципрофлоксацином у тварин
без перитоніту на 1-шу добу була у 2,2 рази меншою, ніж колонізація
анастомозів порівняння ((92,2±10,9) КУО/г ; р<0,01) та в 2,3 рази нижче
цього показника з просвіту кишки ((95,0±11,4) КУО/г; р<0,01).
Якісний склад мікрофлори, виділеної з ділянки дослідного та
контрольного анастомозів, був ідентичний мікроорганізмам просвіту кишки.
У трьох серіях були отримані асоціації E. coli та Proteus spp., в одній серії –
асоціація E. coli та Enterococcus spp., у п’яти серіях – E. coli в монокультурі.
Через 3 доби в ділянці дослідних анастомозів визначена мікробна колонізація
((5,1±1,8) КУО/г) була у 17,5 рази нижчою, ніж в зоні анастомозів порівняння
((89,5±9,1) КУО/г; р<0,001) та достовірно нижчою в 26,4 рази, ніж кількість
мікроорганізмів у просвіті кишки ((135,0±17,3) КУО/г; р<0,001).
Достовірних відмінностей в мікробній колонізації анастомозів
порівняння та просвіту тонкої кишки в 1-шу добу виявлено не було. Якісний
склад мікрофлори, виділеної з дослідних та контрольних анастомозів, суттєво
не відрізнявся від мікрофлори просвіту кишки у восьми серіях експерименту.
В двох серіях дослідів було виділено з ділянки обох кишкових анастомозів E.
coli, а з просвіту кишки – P. vulgaris, Enterococcus spp. Встановлено зниження
на 7-му добу мікробної колонізації дослідних анастомозів, укріплених
 126
ксенодермоімплантатами, в 19,5 рази порівняно з анастомозами порівняня
(61,6±10,9) КУО/г; р<0,001).
На моделі перитоніту встановлено, що покриття анастомозів
ксенодермоімплантатом з ципрофлоксацином знижує мікробну колонізацію в
3,1 рази, ніж в анастомозів порівняння ((181,7±23,8) КУО/г; р<0,01) і
забезпечує в 3,5 рази нижчий рівень колонізації, ніж в просвіті кишки
((202,2±27,9) КУО/г; р<0,01) вже через 1 добу. При укріпленні анастомозів
деепідермізованим кріоліофілізованим ксенодермоімплантатом з
ципрофлоксацином на 3-ю добу встановлено зменшення їх колонізації в 27
разів, порівняно з анастомозами поівняння ((178,7±41,4) КУО/г; р<0,001) та в
34,6 рази, порівняно з кількісними показниками мікрофлори у просвіті кишки
((228,5±59,1) КУО/г; р<0,001).
В жодному випадку неспроможності анастомозу, укріпленого
деепідермізованим кріоліофілізованим ксенодермоімплантатом, не
визначали, тоді як на другу добу зареєстровано два випадки неспроможності
анастомозу порівняння. Злуковий процес, запальна інфільтрація були більш
виражені в ділянці контрольного анастомозу.
При застосуванні деепідермізованих кріоліофілізованих
ксенодермоімплантатів у клініці виходили із даних експериментальних
досліджень, які виявили їх цілеспрямовану біологічну дію, довели фізичну,
біологічну герметичність, міцність анастомозів. Клінічний матеріал базується
на результатах обстеження та лікування 121 хворого, прооперованого у
Хмельницькому обласному онкологічному диспансері, що є базою кафедри
хірургії факультету післядипломної освіти ВНМУ ім. М. І. Пирогова за
період 2009 – 2013 рр. Із них, 56 хворих основної групи, яким з метою
герметизації та укріплення кишкових анастомозів були застосовані
деепідермізовані кріоліофілізовані ксенодермоімплантати, та 65 хворих,
прооперованих за традиційною методикою.
 127
Більшість пацієнтів (105) поступили на лікування та були
прооперовані з приводу онкологічної патології (86,8%). Основну групу
склали 56 хворих (середній вік (65,1±10,7) років; 48,2% чоловіків; 51,8%
жінок). В основній групі залучали пацієнтів віком до 60 років (48,2%),
похилого (28,6%) та старечого (23,2%) віку. В групу порівняння увійшло 65
хворих (середній вік (66,1±12,5) років; 49,2% чоловіків; 50,8% жінок), з яких
віком до 60 років було 55,4%, похилого і старечого віку 30,8% та 13,8%,
відповідно.
Можливість формування первинного тонко-товстокишкового та
товстокишкового анастомозів оцінювали на основі загального стану хворого,
віку, стадії захворювання та ступеня поширеності пухлини на сусідні органи,
наявності супутніх захворювань. Формування первинних анастомозів не
виконували при наявності гнійного перитоніту та вираженій обтураційній
непрохідності.
Для вирішення поставлених завдань при формуванні товстокишкових
анастомозів дотримувались наступних правил: ретельне звільнення від
жирової тканини країв резекованої кишки на відстані не менше 1,0 см від
краю резекції; коса лінія пересічення (70-80⁰ відносно брижового краю);
використання діатермокоагуляції при пересіченні кишки для досягнення
гемостазу та збільшення асептичності втручання; формування вузлового
прецизійного серозно-м’язового-підслизового шва монофіламентною ниткою
на атравматичній голці не більше 5 мм від країв, із інтервалом 5-6 мм між
швами. Анастомози, які формували “кінець в кінець” або “бік в бік”
укріплювали деепідермізованими кріоліофілізованими
ксенодермоімплантатами повністю із захватом частини брижі на 2 см; при
формуванні бокових співусть – укріпляли передню, задню губу анастомозу та
ушивали куксу привідної кишки.
 128
У переважної більшості хворих основної групи (у 48 хворих із 56)
були сформовані товсто-товстокишкові анастомози. У інших пацієнтів
оперативні втручання були закінчені формуванням шлунково-кишкових та
тонко-товстокишкових анастомозів.
Для аналізу ефективності застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для попередження
неспроможності кишкових анастомозів було проведено порівняльну оцінку
кількості гнійно-запальних ускладнень (перитоніт, абсцес, інфільтрат) в обох
групах хворих. Оцінювали клінічний перебіг післяопераційного періоду, дані
УЗД ділянки сформованого анастомозу (64 випадки), проводили лабораторну
діагностику (у 57 хворих) неспроможності кишкових анастомозів
(визначення концентрації аміаку в ексудаті з черевної порожнини
колориметричним методом за В. А. Черкасовим (2003)) [105]. Для клінічної
оцінки стану кишкових анастомозів було використано класифікацію
В. С. Савєльєва (2006) [139]. Ультразвуковий моніторинг за станом кишкових
анастомозів в плані їх недостатності був проведений у 64 хворих обох груп за
прямими та непрямими ознаками.
На основі вище згаданих методів дослідження нами було
проаналізовано частоту післяопераційних ускладнень в основній та групі
порівняння. Визначили в основній групі було три випадки запального
інфільтрату в зоні сформованого анастомозу (5,4 %).
В групі порівняння встановлено збільшення кількості гнійно-
запальних ускладнень, після формування товсто-товстокишкових
анастомозів. В одному випадку (1,5 %) наступила гостра форма
неспроможності анастомозу, яка вкладалась у клініку перитоніту. За даними
лаборатоного дослідження ексудату з черевної порожнини (концентрація
аміаку 470 та 510 мкмоль NH3/л) було діагностовано підгостру форму
неспроможності кишкових анастомозів у двох випадках (3,1 %). В результаті
 129
проведеного УЗД у 2 хворих (3,1 %) було виявлено абсцес, у 3 (4,6 %) –
запальний інфільтрат, які розташовувалися у проекції сформованого
анастомозу, що свідчило про наявність прямих ознак дефекту анастомозу в
межах накладених швів.
Одержані дані вказують на ефективність методу запобігання
неспроможності кишкових анастомозів за допомогою деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів, про що свідчить зниження в 2,27
рази кількості ускладнень при їх застосуванні(5,35 %), порівняно з групою
хворих порівняння. Так, в останніх загальна кількість гнійно-запальних
ускладнень неспроможності кишкового анастомозу досягала 12,28 %.
Отже, проведені експериментальні та клінічні дослідження показали
доцільність і ефективність застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для укріплення кишкових
анастомозів з метою попередження їх неспроможності і профілактики
відповідних ускладнень.
 130
ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено експериментальне та клінічне

обґрунтування вирішення важливого наукового завдання, що полягає у
покращенні результатів оперативних втручань на порожнистих органах
черевної порожнини за рахунок попередження неспроможності кишкових
анастомозів шляхом їх укріплення деепідермізованими кріоліофілізованими
ксенодермоімплантатами.
1. Застосування деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермо-
імплантатів в експерименті під час формування кишкового анастомозу,
згідно морфологічних та морфометричних даних дослідження, створює
оптимальні умови для його загоєння, наближаючи цей процес до первинного
натягу.
2. Застосування деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермо-
імплантатів в експерименті підвищує фізичну міцність кишкових анастомозів
на сьому та дев’яту добу після операції відповідно у 1,78 та 1,4 рази та
забезпечує їх біологічну герметичність. Так, встановлено, що кількісні
показники мікробної колонізації дослідних анастомозів, укріплених
імплантатом, насиченим розчином ципрофлоксацину, на першу добу в 2,2
рази, на третю добу в 17,5 разів, а на дев’яту добу в 19,25 разів нижчі за ті ж
показники, що були отримані з кишкових анастомозів порівняння.
3. Повна біодеструкція ліофілізованих ксенодермоімплантатів в
експерименті наступає впродовж 30 днів після їх імплантації на поверхню
кишки, тобто у терміни повного формування рубця в зоні сформованого
кишкового анастомозу.
4. Деепідермізовані кріоліофілізовані ксенодермоімплантати здатні
стимулювати тканинний імунний процес, про що вказує збільшення (сьома
доба) імуноглобулінів, числа плазматичних клітин з Ig M у 2,7 рази
((310,8±8,1) в 1 мм2; р<0,001), з Ig G у 3,2 рази ((191,7±4,8) в 1 мм2; р<0,001);
 131
концентрації секреторного Ig A слизової оболонки кишки у 1,34 рази
((0,920±0,024) г/л; р<0,001); щільності плазматичних клітин в слизовій
оболонці у 2,2 рази ((19272±450,6) в 1 мм2; р<0,001) і таким чином сприяти
регенераторному процесу в зоні сформованого кишкового анастомозу.
5. Порівняльна клінічна оцінка застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоімплантатів для попередження
неспроможності анастомозів показала їх високу ефективність, про що
свідчить зменшення кількості випадків неспроможності анастомозів та
пов’язаних із нею ускладнень (запальні інфільтрати, абсцеси черевної
порожнини) майже у 2,3 рази.
 132
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблена методика формування кишкових анастомозів за

допомогою деепідермізованих кріоліофілізованих ксенодермоіплантатів є
ефективним способом попередження неспроможності кишкових анастомозів.
Ефективність цієї методики підтверджена зменшенням кількості
післяопераційних ускладнень майже в 2,3 рази.
2. Оскільки методика застосування деепідермізованих
кріоліофілізованих ксенодермоіплантатів є ефективною, досить проста у
застосуванні та не вимагає великих матеріальних затрат, то вона з успіхом
може бути використана в практичній хірургії.
 133
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абдулаев Э. М. Применение фибринного клея в профилактике

несостоятельности желудочно-кишкових анастомозов: автореф. дисс. на
соискание научного степеня канд. мед. наук: спец. 14.00.17 “Хиругия” / Э. М.
Абдуллаев. – Москва, 2011. – 21 с.
2. Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической
анатомии / Автандилов Г. Г. – М.: Медицина, 2002. – 240 с.
3. Агаев Э. К. Несостоятельность швов кишечных анастомозов у
больных после экстренной и неотложной резекции кишки/ Э. К. Агаев //
Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2012. – № 1. – С. 34 – 37.
4. Алгоритми інтраопераційної профілактики неспроможності
кишкових швів та анастомозів / І. Ю. Полянський, Я. Ю. Війтів, В. А. Мороз
[та ін.] // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2011. – Т.10, № 4. – С.
74 – 76.
5. Алиев А. А. Системная энзимотерапия при неотложных
состояниях в гнойной хирургии: автореф. дисc. на соискание научного
степеня канд. мед. наук: спец. 14.00.17 “Хиругия” / А. А. Алиев. – Москва.,
2006. – 23 с.
6. Алиев Ф. Ш. Взгляд на механическую прочность кишечного
анастомоза / Ф. Ш. Алиев, И. А. Чернов, О. А. Молокова // Бюллетень
сибирской медицины. – 2003. – № 2. – С. 81 – 83.
7. Аппарат КЦА для формирования компрессионных пищеводных
анастомозов / Ручкин В. И., Робак А. Н., Осмоналиев Б. К. [и др.] //
Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине, 2006 г.:
тезисы докл. – Томск, 2006. –С. 19.
8. Артамонова З. А. Защита кишечного шва препаратом
«ТахоКомб» в неблагоприятных условиях у детей / З. А. Артамонова, Т. В.
Зайцева // Вестник РГМУ. – 2008. – Т. 61, № 2. – С. 181 – 182.
9. Белянский Л. С. Оптимизация хирургического лечения острой
обтурационной раковой непроходимости толстой кишки / Л. С. Белянский, И.
 134
М. Тодуров, А. В. Перехрестенко // Клиническая онкология. – 2011. – Спец.
вип. І. – С. 4 – 7.
10. Биологическая терапия билиарной дисфункции и диффузных
заболеваний печени органопрперетами энтеросан и гепатосан : методические
рекомендации / [В. Ю. Голофеевский, С. А. Иноземцев, Л. В. Гладских и др.].
– СПб, 2006. – 31 с.
11. Бирюкова Е. Н. Экспериментально-клиническая оценка
профилактики несостоятельности анастомозов желудочно-кишкового тракта
при использовании препарата “Энтеросан”: автореф. дисс. на соискание
научного ступеня канд. мед. наук: спец. 14.00.17 “Хиругия” / Е. Н. Бирюкова.
– Уфа., 2008. – 23 с.
12. Бігуняк В. В. Використання ліофілізованих
ксенодермотрансплантатів для відновлення втраченого шкірного покриву / В.
В. Бігуняк, І. Й. Галайчук, Н. В. Гуда // Трансплантологія. – 2003. – Т. 4, № 1.
– С. 127 – 130.
13. Бігуняк В. В. Використання подрібненого субстрату
кріоконсервованої ксеношкіри в лікуванні хворих із рановим процесом:
матеріали наукового конгресу / В. В. Бігуняк, Н. В. Гуда, А. В. Бігуняк // ІV
міжнародні Пироговські читання, присвячені 200-річчю з дня народження
М.І. Пирогова: міжнар. наук.-практ. конф., 2-5 червня 2010 р.: тези доп. –
Вінниця, 2010. – Т. 1. – С. 30.
14. Бігуняк В. В. Застосування комбінованого генетично
неоднорідного субстрату в хірургічній дермопластиці / В. В. Бігуняк, В. В.
Дем’яненко, Н. О. Старикова // Шпитальна хірурггія. – 2006. – № 2. – С. 52 –
54.
15. Бігуняк В. В. Технологізація терапії ранового процесу:
перспективність розвитку / В. В. Бігуняк, В. В. Дем’яненко, К. С. Волков //
Клінічна хірургія. – 2009. – № 11-12. – С. 11 – 12.
 135
16. Бігуняк В. В. Фотоактивізація ксенотрансплантатів / В .В.
Бігуняк, Н. В. Гуда, Т. П. Хаба // 21 з’їзд хірургів України, 2005 р.: тези доп. –
Запоріжжя, 2005. – Т. 2. – С. 5.
17. Блохин А. В. Состоятельность кишечных анастомозов при
использовании различных шовных материалов в условиях перитонита / А. В.
Блохин, Е. В. Егорова // Вестник РГМУ. – 2006. – №2. – С. 108 – 109.
18. Бойко В. В. Опыт применения механических сшивающих
аппаратов в абдоминальной хирургии / В. В. Бойко, А. М. Тищенко, А. В.
Малошан // Харківська хірургічна школа. – 2008. – № 1 (29). – С. 254 – 256.
19. Бойко В. В. Пути предупреждения осложнений заживления
тонкокишечных анастомозов / В. В. Бойко, В. П. Далавурин, С. А. Савви // ІV
міжнародні Пироговські читання, присвячені 200-річчю з дня народження
М.І. Пирогова: міжнар. наук.-практ. конф., 2-5 червня 2010 р.: тези доп. –
Вінниця, 2010. – Т.1. – С. 38.
20. Бондарь Г. В. Несостоятельность швов толстокишкового
анастомоза. Статистика, причины возникновения, диагностика, лечение и
профилактика / Г. В. Бондарь, В. Х. Башеев, Г. Г. Псарас // Клінічна хірургія.
– 2008. – № 3. – С.61 – 63.
21. Вільцанюк О. А. Нові шляхи профілактики
внутрішньоочеревинних ускладнень при операціях на органах травного
тракту / О. А. Вільцанюк, В. Ф. Маркевич, В. К. Логачов // Харківська
хірургічна школа. – 2009. – № 2. (34). – С.99 – 102.
22. Вільцанюк О. А. Обгрунтування використоння полімерних ниток,
модифікованих вуглецевими нанотрубками та антисептиками, для
профілактики неспроможності міжкишкових сполучень / О. А. Вільцанюк, Р.
А. Лутковский, М. О. Хуторянський // Харківська хірургічна школа. – 2010. –
№ 6. – С. 43 – 46.
23. Вільцанюк О. А. Обґрунтування ефективності використання
модифікованих поліпропіленових ниток для з’єднання тканин / О. А.
 136
Вільцанюк, Р. А. Лужковський, М. О. Хуторянський // Клінічна хірургія. –
2009. – № 11-12. – С. 23.
24. Вільцанюк О. А. Порівняльна оцінка методів підвищення
біологічної герметичності міжкишкових анастомозів / О. А. Вільцанюк //
Клінічна хірургія. – 2005. – № 11-12. – С. 69.
25. Власов А. П. Комплексная профилактика несостоятельности
швов культи двенадцатиперстной кишки / А. П. Власов, В. В. Сараев, Ю. П.
Степанов // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2006. – № 11. – С. 24 –
28.
26. Властивості хірургічного шовного матеріалу з поліпропілену,
модифікованого антимікробними засобами / О. А. Вільцанюк, Η. Μ.
Резанова, І. Α. Цебренко [та ін.] // Вісник Вінницького національного
медичного університету ім. М. І. Пирогова. – 2009. – Т. 13, № 2. – С. 482 –
484.
27. Влияние применения препарата «коллост» на механическую
прочность толстокишечных анастомозов (экспериментальное исследование) /
И. А. Шестаков, В. Д. Луценко, А. А. Должиков [и др.] // Научные ведомости
– 2009. – № 12 (67) – С. 75 – 79.
28. Возможности, результати и перспективы защиты кишкового шва
при помощи губки “Альгипор” в условиях распространенного гнойного
перитонита / В. П. Будашеев, Е. Г. Григорьев, Е. П. Цыбиков [и др.] //
Бюллетень ВСНЦ РАМН. – 2007. – № 5 (57). – С. 12 – 15.
29. Возможности, результаты и перспективы укрепления кишечных
швов фибрин-коллагеновой субстанцией ТахоКомб / Б. К. Шуркалин, В. А.
Горский, A. В. Воленко [и др.] // Хирургия. – 2004. –№ 2. – С. 53 – 56.
30. Воленко А.В. Причины послеоперационных осложнений при
восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана / А.
В. Воленко, Э. П. Рудин, Ю. В. Андреев // Стационарозамещающие
технологии. Амбулаторная хирургия. – 2011. – № 3 – 4. – С. 12 – 13.
 137
31. Волков К. С. Перебіг пристосувально-компенсаторних та
регенеративних процесів у деяких органах травної системи при термічній
травмі в умовах використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів / К.
С. Волков, Л. Д. Лучанко, М. В. Самборський // Вісник наукових досліджень.
– 2006. – № 3. – С. 78 – 79.
32. Волков К. С. Системний підхід до обгрунтування технології
фотоактивації ксенодермотрансплантатів в комбустіології / К. С. Волков, Т.
В. Бігуняк, В. В. Дем’яненко // Трансплантологія. – 2005. – Т. 8, № 3. – С. 23
– 27.
33. Гнатюк М. С. Морфометрична оцінка впливу ліофілізованих
ксенодермоімплантатів на загоєння кишкової рани / М. С. Гнатюк, В. Б.
Гощинський, С. А. Назарчук // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. –
2011. – № 3. – С. 22 – 27.
34. Годлевский А. И. Шов толстой кишки и пути повышения его
герметичности: автореф. дисс. на соискание научной степени канд. мед. наук:
спец. 14.00.27 “Хирургия” / А. И. Годлевский; Ун.т дружбы народов им.
Патриса Лумумбы. – Москва, 1978. – 20 с.
35. Годлевський А. І. Післяопераційний перитоніт / А. І.
Годлевський, В. О. Шапринський – Вінниця : Нова Книга, 2001. – 240 с.
36. Горский В. А. Использование клеевой субстанции при операциях
на толстой кишке / В. А. Горский, М. А. Агапов, В. В. Сологубов // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. – 2012. – Т. 171, № 5. – С.78 – 81.
37. Гостищев В. К. Антибактериальные шовные и пластические
материалы в хирургии / В. К. Гостищев, П. И. Толстых, З. Ф. Василькова //
Хирургия. – 1986. – № 6. – С. 36 – 40.
38. Гощинський В. Б. Антимікробні розсмоктувальні полімерні
матеріали в плановій та ургентній абдомінальній хірургії: автореф. дис. на
здобуття наук. ступеня докт. мед. наук.: спец. 14.01.03 “Хірургія” / В. Б.
Гощинський – Київ. – 1998. – 22 с.
 138
39. Грошилин В. С. Современные аспекты профилактики
осложнений после обструктивных резекций дистальных отделов толстой
кишки [Электронный ресурс] / В. С. Грошилин, М. И. Султанмурадов, А. Н.
Московченко // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9–1. – С. 24-27.
Режим доступа к статье:
www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10001380.
40. Гуда Н. В. Антимікробна активність консервованої ксеношкіри /
Н. В. Гуда // Шпитальна хірургія. – 2005. – №4. – С.127 – 129.
41. Гуда Н. В. Морфологічні зміни в опікових ранах ІІІБ-ІV ступенів
при використанні фотомодифікованих ксенодермотрансплантатів / Н. В. Гуда
// Науковий вісник Ужгородського університету. Серія ”Медицина”. – 2006. –
Вип. 27. – С. 93 – 99.
42. Гуда Н. В. Обґрунтування використання фотомодифікованих
ксенодермотрансплантатів у комплексному лікуванні опікових хворих:
автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. наук: спец. 14.01.03 “Хірургія”
/ Н. В. Гуда. – Тернопіль – 2006. – 16 с.
43. Гуда Н. В. Ренераторні процеси в опіковій рані у хворих з
дермальними опіками при використанні фотооксигенованих
ксенодермотрансплантатів / Н. В. Гуда // Вісник наукових досліджень. –
2006. – № 3. – С. 117 – 119.
44. Гюльмамедов Ф. І. Вибір методу відновлення кишкової
безперервності після операції Гартмана / Ф. І. Гюльмамедов, Г. Е. Полунін, Е.
Г. Макиенко // Український журнал хірургії. – 2009. – № 2. – С.53 – 55.
45. Даценко Б. М. Профилактика гнойно-воспалительных
осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой
кишке / Б. М. Даценко, А. В. Кириллов // Харківська хірургічна школа. –
2009. – № 2.2 (34). – С.8 – 9.
46. Дем’яненко В. В. Ідентифікація електретних властивостей
полімерних матеріалів біомедичного призначення / В. В. Дем’яненко, В. В.
Бігуняк, Н. В. Гуда // Шпитальна хірургія. – 2007. – № 2. – С.56 – 58.
 139
47. Дужий І. Д. Результати хірургічного лікування хворих на
колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю кишечнику / І. Д.
Дужий, В. П. Шевченко, Г. Л. П’ятикоп // Харківська хірургічна школа. –
2009. – № 2.2 (34). – С. 29 – 31.
48. Евстигнеев И. В. Иммунологические методы исследования в
диагностике заболеваний толстого кишечника / И. В. Евстигнеев //
Клиническая Иммунология, Аллергология, Инфектология. – 2012. – № 1 – 2.
– С. 22 – 32.
49. Егоров В. И. Кишечные анастомозы. Физико-механические
аспекты / Егоров В. И. – М: Видар, 2004. – 304 с.
50. Жебровский В. В. Осложнения в хирургии живота / Жебровский
В. В. – МИА.:М – 2006. – 445 с.
51. Зависимость прочности тонкокишечного анастомоза от
биомеханических свойств кишечной стенки [Электронный ресурс] / Ю. И.
Семенова, В. Г. Бычков, Е. А Белая [и др.] // Режим доступа к статье:
http://medconfer.com/node/5515.
52. Ибрагимов Р. М. Опыт применения биоэксплантата на основе
модификации гиалуроновой кислоты для профилактики несостоятельности
анастомозов полых органов (экспериментальное исследование) / Р. М.
Ибрагимов // Бюлетень РАМН. – 2009. – № 6 (140). – С.19 – 23.
53. Инфекции области хирургического вмешательства: новые
стратегии и противомикробные имплантаты для предотвращения
хирургических раневых инфекций [Электронный ресурс] / D. Leaper, A. J.
McBain, A. Kramer, [et al.] // Экспериментальная и клиническая урология. –
2010. – № 4. – С. 84 – 91. – Режим доступа к статье. : www.ecuro.ru.
54. К вопросу о применении биополимеров для профилактики
несостоятельности кишечных анастомозов / Ю. С. Винник, Н. М. Маркелова,
М. Н. Кузнецов [и др.] // Хирургическая практика. – 2013. – № 1. – С. 30 – 35.
 140
55. Калинин А. Е. Выбор метода устранения обтурационной
толстокишечной непроходимости / А. Е. Калинин, Е. В. Калинин //
Клиническая онкология. – 2013. – № 3 (11). – С. 1 – 6.
56. Камінський І. В. Ранні післяопераційні гнійно-септичні
ускладнення у хворих з абдомінальною хірургічною патологією
(прогнозування і профілактика) / І. В. Камінський // Шпитальна хірургія. –
2008. – № 4. – С. 30 – 33.
57. Камінський І. В. Сучасні перспективи застосування прецизійного
кишкового шва на різних рівнях шлунково–кишкового тракту / І. В.
Камінський // Харківська хірургічна школа. – 2009. – № 2.2. (34). – С.154 –
157.
58. Каншин Н. Н. Компрессионные анастомозы и формирование их
аппаратами АСК в эксперименте и клинике / Н. Н. Каншин, A. В. Воленко, Р.
А. Воленко / Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2004. – № 5. – С. 19 –
21.
59. Кацупеев В. Б. Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у
детей старше месячного возраста / В. Б. Кацупеев // Детская хирургия. –
2012. – № 5. – С. 22 – 25.
60. Кечеруков А. И. Взгляд на механическую прочность кишкового
анастомоза / А. И. Кечеруков // Бюллетень сибирской медицины. – 2003. – №
2. – С.89 – 93.
61. Кечеруков А. И. Проблема хирургического шва толстой кишки /
А. И. Кечеруков, И. А. Чернов, Ф. Ш. Алиев // Хирургия. Журнал им.
Н.И.Пирогова. – 2003. – № 9. – С. 25 – 27.
62. Кечеруков А. И. Способ формирования компрессионного
терминального толстокишкового анастомоза / А. И. Кечеруков, И. А.
Чернов, В. Э. Гюнтер // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2005. – № 11.
– С.21 – 23.
 141
63. Ковальчук Л. Я. Зміни біологічних властивостей ліофілізованого
ксенодермотрансплантата після фотомодифікації / Л. Я. Ковальчук, Н. В.
Гуда // Вісник наукових досліджень. – 2006. – № 2. – С. 60 – 61.
64. Костенко О. В. Новые подходы к разработке и применению
шовных материалов в абдоминальной хирургии / О. В. Костенко, А. В.
Лигоненко, Н. Н. Гвоздяк // Вісник Української стоматологічної медичної
академії. – 2008. – Т. 7, № 1-2. – С. 97 – 99.
65. Котенко А. Е. Особенности кровотока как фактор
несостоятельности толстокишкового анастомоза / А. Е. Котенко, Г. У.
Мильдзихов, А. Н. Котило// зб. наук. робіт “Злоякісні новоутворення. Нове в
діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення”. – К.,
2003. – Вип. 6. – С. 42 – 43.
66. Красильников Д. М. Профилактика несостоятельности швов
энтероэнтероанастомоза / Д. М. Красильников, Я. Ю. Николаев, М. М.
Миннуллин // Креативная хирургия и онкология. – 2012. – № 1. – С. 38 – 39.
67. Красильников Д. М. Хирургическое лечение больных и
пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах
органов желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] / Д. М.
Красильников, Я. Ю. Николаев, М. М. Миннуллин // Практическая медицина
(электронный журнал). – 2013. – № 2. – Режим доступа к статье:
http://mfvt.ru/category/pmpaper/pm-02-13-hirurgia-onkologia.
68. Кулачек Ф. Г. Попередження неспроможності швів кукси
дванадцятипалої кишки при резекції шлунка / Ф. Г. Кулачек, Н. Г. Ковальчук,
О. А. Карлійчук // Клінічна хірургія. – 2007. – № 11/12. – С. 36 – 37.
69. Леонов В. В. Оценка заживления погружных анастомозов в
хирургическом отделении городской больницы / В. В. Леонов, Хамед Аббас
// Харківська хірургічна школа. – 2013. – № 1(158). – С. 137 – 138.
70. Литвинова Е. В. Роль средних и нижних прямокишечных артерий
в кровоснабжении прямой кишки / Е. В. Литвинова // Вестник Хирургии им.
И. И. Грекова. – 1952. – № 6. – С. 45 – 50.
 142
71. Лігоненко О. В. Антиоксидантна та натигіпоксична дія
хірургічних ниток, модифікованих етонієм / О. В. Лігоненко, В. О. Костенко
// Хірургія України. – 2003. – № 4. – С. 131 – 134.
72. Лігоненко О. В. Профілактика неспроможності швів анастомозу
при непрохідності кишечнику / О. В. Лігоненко // Клінічна хірургія. – 2005. –
№ 11-12.– С. 85.
73. Лопач С. М. Статистические методы в медикобиологических
исследованиях с использованием Excel / Лопач С. М., Губенко А. В., Бабич
П. Н. – К.: Морион. – 2001. – 408 с.
74. Лукьянчук В. Д. Акрилаты: токсикология, терапия и
профилактика отравлений (обзор литературы) Механизм повреждающего
действия альфаметилстирола и акрилонитрила при комбинированном
воздействии / В. Д. Лукьянчук, В. Н. Радионов // Сучасні проблеми
токсикології. – 2003. – № 2. – С. 145 – 148.
75. Ляпіс М. О. Герметизація кишкового шва за допомогою
біополімеру «Тахокомб» при гострій непрохідності кишечнику / М. О. Ляпіс
// Харківська хірургічна школа. – 2004. – № 1-2. – С. 182 – 184.
76. Мазурова О. И. Особенности диагностики и лечения
послеоперационного перитонита: автореф. дисс. на соискание ученой
степени канд. мед. наук: спец. 14.01.17 – “Хирургия” / О. И. Мазурова. –
Москва. 2011. – 19 с.
77. Малыгина Н. А. Цианакрилатные клеевые композиции / Н. А.
Малыгина // Вестник Алтайского государственного аграрного университета.
– 2003. – № 1. – С. 143 – 145.
78. Манихас Г. М. Принципы восстановительных операций у
колостомированных больных / Г. М. Манихас, Э. А. Каливо, М. Х. Фридман
// III съезд онкологов и радиологов СНГ, 2004 г.: тезисы докл. – Минск, 2004.
– Ч. II. – С. 154.
79. Марченко В. Т. Клинические и морфологические аспекты
применения нового клея "Сульфакрилат" в хирургии органов грудной и
 143
брюшной полости: автореф. дисс. на соискание научного степеня докт. мед.
наук: спец. 14.00.17 “Хиругия” / В. Т. Марченко. – Новосибирск, 2004. – 26 с.
80. Марченко В. Т. Опыт применения клеевых технологий в детской
хирургии [Электронный ресурс] / В. Т. Марченко, Н. Н. Прутов // Режим
доступа к статье: http://www.sulfakrilat.ru
81. Маскин С. С. Сравнительная оценка результатов применения
однорядного непрерывного и двухрядного шва в колоректальной хирургии/
С. С. Маскин // Проблемы колопроктологии. – 2006. – Вып. 19. – С. 619 –
622.
82. Медведев С. С. Метод повышения биологической герметичности
кишечного шва. Экспериментально-клиническое исследование: автореф.
дисс. на соискание научного степеня канд. мед. наук: спец. 14.00.17 –
“Хиругия” / С. С. Медведев. – Москва, 2009. – 26 с.
83. Медицинский клей «Сульфакрилат» антибактериальная
противовоспалительная клеевая композиция: [руководство для применения в
хирургических отраслях] / [Марченко В. Т., Прутовых Н. Н., Толстиков Г. А.,
Толстиков А. Г.]. – Новосибирск: 2013. – 80 с.
84. Методы оптимизации кишечного анастомозирования в условиях
экспериментального распространенного гнойного перитонита / В. П.
Будашев [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – Т. 52, № 6. – С. 139
– 146.
85. Мигалкин Н. С. Экспериментально-морфологическая оценка
компрессионного инвагинационного арефлюксного толстокишкового
анастомоза / Н. С. Мигалкин, О. А. Молькова, В. В. Плотников // Вестник
новых медицинских технологий. – 2006. – Т. ХІІІ. – С.23 – 29.
86. Мильков В. Е. Морфофункциональные особенности заживления
кишечной раны при формировании разных энтеро-энтероанастомозов / В .Е.
Мильков, М. Р. Сапин, Н. А. Ефименко // Хирургия. Журнал им.
Н.И.Пирогова. – 2004. – № 1. – С. 27 – 30.
 144
87. Милюков В. Е. Морфофункциональные особенности заживления
кишечной раны при формировании различных энтеро-энтероанастомозов / В.
Е. Милюков, М. Р. Сапин, Н. А. Ефименко // Хирургия. Журнал им.
Н.И.Пирогова. – 2004 – № 1. – С. 38 – 41.
88. Миминошвили О. И. Использование аппаратного шва в практике
операций на прямой кишке / О. И. Миминошвили, С. В. Ярощак, И. Н.
Шаповалов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2007. –
Т. 8. – № 3. – С. 335 – 337.
89. Миминошвили О. И. Использование сшивающих аппаратов при
операциях на прямой кишке / О. И. Миминошвили, С. В. Ярощак, И. Н.
Шаповалов // Харківська хірургічна школа. – 2009. - № 2.2. (34). – С.60 – 61.
90. Місцевий імунітет травного тракту : [навчальний посібник] /
[Стасенко А. А., Саєнко В. Ф., Діброва Ю. А. та ін.]; за ред.Стасенко А. А. –
К.: Три крапки, 2005. – 216 с.
91. Морфологические изменения тканей при наложении сварного
шва на толстой кишке / Г. В. Боднар, В. Х. Башеев, В. Х. Борота [и др.] //
Клінічна хірургія. – 2011. – № 1. – С. 13 – 16.
92. Мохов Е. М. Укрепление толстокишечных анастомозов
демукоризированным трансплантатом тонкой кишки / Е. М. Мохов, Е. И.
Бредикин // Вестник Хирургии им. И. И. Грекова. – 1990. – № 6. – С. 115 –
117.
93. Мытников В. А. Альдегидообразование в патогенезе токсичности
эфиров акриловой и метакриловой кислот / В. А. Мытников, Е. Д. Гольдберг,
Ю. В. Котловский // Деп. ВНИИМИ от 8.10.92. №22821.
94. Нагайчук В. І. Роль раннього оперативного лікування з
використанням біоактивних ксенодермотрансплантатів у профілактиці рубців
у хворих з поверхневими опіками / В. І. Нагайчук // Вісник наукових
досліджень. – 2007. – № 2. – С. 69 – 71.
 145
95. Неспрможність кишкових швів і анастомозів, їх профілактика та
лікування / В. А. Мороз, І. Ю. Полянський, В. В. Андрієць [та ін.] // матеріали
Х з’зду ВУЛТ : тези доп. – Укр. мед. вісті – 2009. – Т. 2. – С. 193.
96. Новые возможности профилактики послеоперационных
осложнений в абдоминальной хирургии / В. К. Гостищев, М. Д. Дибиров, Н.
Н. Хачатрян [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2011. – № 5. –
С. 56 – 60.
97. О возможности улучшение результатов реконструктивной
хирургии желудочно-кишечного тракта / В. В. Плечев, С. Л. Шилов, И. И.
Шарипов [и др.] // Башкирский химический Журнал. – 2006. – Т. 13, №2. – С.
90 – 93.
98. О повышении надежности кишкового шва / В. А. Горский, А. В.
Воленко, И. В. Леоненко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. –
2006. – № 2. – С. 47 – 51.
99. Опыт применения фибринового клея для лечения
несформированных свищей желудочно-кишечного тракта / А. Ф. Черноусов,
Т. В. Хоробрых, О. В. Ищенко // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. –
2006. – № 9. – С. 21 – 24.
100. Осложнения после хирургических вмешательств на толстой
кишке: характер, частота и их зависимость от методики кишечного шва / А.
В. Воленко, Э. П. Рудин, С. В. Куприков, [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО
РАМН. – 2011. – № 4(80), Ч. 2. – С. 25 – 28.
101. Особенности применения клеевых композиций
(сульфакрилатного и латексного тканевого клеев) для герметизации
прободных ран роговицы / Курносов В. Е., Дергунов А. В., Чурашов С. В. [и
др.] // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10–6. – С. 1132 – 1137.
102. Островский А. О. Шовные материалы: краткий обзор
[Электронный ресурс] / А. О. Островский – Режим доступа к статье:
http://www.mak36.ru/mo/shov/40.html.
 146
103. Оценка способов профилактики третичного перитонита путем
оментизации и экстраперитонизации стенки тонкой кишки со швами при
фибринозно-гнойном перитоните в эксперименте / Д. В. Морозов, В. В.
Атаманов, К. В. Атаманов [и др.] // Сиб. мед. обозрение. — Новосибирск. —
2011. – № 1. – С. 89 – 91.
104. Пат. 17110 Україна МПК А 61В17/03. Спосіб герметизації
кишкового анастомозу / В. Б. Гощинський, С. А. Назарчук, М. В. Бойчук;
заявник і власник патенту Тернопільський державний медичний університет
імені І.Я. Горбачевського. – № 200602373; заявл. 03.03.2006; опубл.
15.09.2006, Бюл. № 9.
105. Пат. 2198408 Российская Федерация, G01N33/84 Способ
диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперацинном
периоде у больных с дренированием брюшной полости / В. А. Черкасов, Н.
А. Зубарева, Д. Ю.Соснин, П. Я. Сандаков, С. И. Зинец; заявитель и
патентообладатель Пермская государственная медицинская академия. – №
2001120468/14; заявл. 23.07.01; опубл. 10.02.03.
106. Пат. 2198408 Україна, А61L 24/00 Медичний полімерний клей /
В. О. Головаченко, В. О. Попов, Н. Ф. Лєвєчєва, М. В. Сіротінкін; заявитель и
патентообладатель Товариство з обмеженою відповідальністю "Технологии
медицинских полимеров", RU, Головаченко В. О., RU. – № a200900672;
заявл. 15. 10.10.; опубл. 10.12.10. Бюл. № 23.
107. Пат. 50619 Україна Пристрій для біологічної активації ауто-,
ксенодермоімплантатів та інших біологічних тканин / Нагайчук В. І., Макац
В. Г., Нагайчук В. В.; заявник і власник патенту Вінницький державний
медичний університет ім. М. І. Пирогова. – № 271231 ; заявл. 07.03.02 ;
опубл. 15.10.02, Бюл. № 10.
108. Патогенез, лікування та профілактика неспроможності кишкових
швів та анастомозів / І. Ю. Полянський, В. А. Андрієць, Ф. В. Гринчук [ та
ін.] // Клінічна Хірургія. – 2005. – № 11-12. – С.92 – 93.
 147
109. Плотников В. В. Применение устройств из никилида титана в
малоинвазивной онкопроктологии / В. В. Плотников, В. В. Спирев, Ю. Б.
Чикарев // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – № 2(26). – С. 80 –
83.
110. Подпрятов С. Є. Загоєння товсто-товстокишкових анастомозів,
сформованих шляхом електрозварювання / С. Є. Подпрятов, С. Г. Гичка, С.
С. Подпрятов // Клінічна хірургія. – 2007. – № 11-12. – С. 49.
111. Пойда О. І. Прогнозування та профілактика внутрішньочеревних
ускладнень при операціях на товстій кишці / О. І. Пойда, В. М. Мельник //
Хірургія України. – 2010. – № 1(33). – С. 14 – 17.
112. Полоус Ю. М. Застосування йодовмістких полімерних матеріалів
в хірургії шлунково-кишкового тракту / Ю. М. Полоус, В. Б. Гощинський, С.
Г. Гривенко // Клінічна хірургія. – 1994. – № 1-2. – С. 46 – 48.
113. Полоус Ю. М. Использование биосовместимой полимерной
пленки для профилактики несостоятельности кишкового шва в условиях
перитонита / Ю. М.Полоус, В. Л. Напастюк, С. И. Белых // Вестник Хирургии
им. И. И. Грекова. – 1985. – № 3. – С. 55 – 57.
114. Полоус Ю. М. Обоснование применения йодосодержащих нитей
в хирургической практике / Ю. М. Полоус, В. Б. Гощинський, С. Г. Гривенко
// Клінічна хірургія. – 1993. – № 1. – С. 49 – 51.
115. Полянський І. Ю. Деякі аспекти патогенезу кишкової
недостатності при перитоніті / І. Ю. Полянський, Я. Ю. Войтів // Клінічна
анатомія та оперативна хірургія. – 2007. – Т.6, № 4. – С. 12 – 15.
116. Полянський І. Ю. Патогенез, лікування та профілактика
неспроможності кишкових швів та анастомозів / І. Ю. Полянский // Клінічна
хірургія. – 2005. – № 11-12. – С. 92.
117. Полянський І. Ю. Порівняльна оцінка деяких видів кишкових
швів з погляду їх клінічного використання / І. Ю. Полянський, В. А. Мороз,
В. В. Максим’юк // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2008. – Т.7, №
4. – С. 61 – 66.
 148
118. Попередження неспроможності кишкових швів за допомогою
застосування ліофілізованих ксенодермоіплантатів / С. А. Назарчук, В. Б.
Гощинський, Л. М. Бриндіков [та ін.] // Новоутворення. – 2009. – №2. – С.
238.
119. Попов В. А. Гемостаз и герметизация швов (операции на
внутренних органах) / Поов В. А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 320.
120. Порівняльна характеристика деяких видів кишкових швів з
погляду їх клінічного використання / І. Ю. Полянський, В. А. Мороз, В. В.
Максим'юк // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2008. –Т. 7., № 4. –
С. 61 – 66.
121. Применение кишечного шва в абдоминальной хирургии / Винник
Ю. С., Кочетова Л. В., Маркелова Н. М. [и др.] // Фундаментальные
исследования – 2014. – № 7. – С.177 – 180.
122. Применение лазеров в абдоминальной хирургии / Ю. Г. Шапкин
Ю. В.Чалык, В. Ю. Климашевич [и др.]// Bulletin of Medical Internet
Conferences (ISSN 2224‐6150). – 2013. – Vol. 3, Is. 8 – С. 1054.
123. Применение медицинского клея мк-7м в хирургии грыж
брюшной стенки: экспериментальное и клиническое исследование / А. А.
Григорюк, Ю. А. Кравцов, В. А. Ковалев [и др.] // Тихоокеанский
медицинский журнал. – 2007. – № 4. – С. 71-79.
124. Применение хирургического клея «Биоклей-Лаб» для
профилактики несостоятельности анастомозов на органах желудочно-
кишечного тракта / М. Д. Дибиров, Б. С. Брискин, И. Е. Родионов [и др.] //
Анналы хирургии. – 2008. – № 2. – С. 31 – 34.
125. Проблема надежности кишечного шва при перитоните и
кишечной непроходимости [Электронный ресурс] / В. А. Горский, Б. К.
Шуркалин, А. П. Фаллер, [и др.] // Трудный пациент. – 2015. – № 4. –Режим
доступа к статье: http://t-pacient.ru/articles/6022.
126. Проблема состоятельности кишечного шва [Электронный ресурс]
/ В. А. Горский, М. А. Агапов, А. Е. Климов [и др.] // Практическая
 149
медицина. – 2014. – № 5 (14). – Режим доступа к статье:
http://pmarchive.ru/problema-sostoyatelnosti-kishechnogo-shva.
127. Прокопьев Е.С. Сравнительная характеристика некоторых
способов кишечного шва (экспериментально-клиническое исследование):
автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.01.17 –
“Хирургия” / Е. С. Прокопьев. – Нижний Новгород, 2005. – 21 с.
128. Профилактика несостоятельности анастомозов желудочно-
кишкового тракта в эксперименте / О. В. Галимов, А. Ж. Гильманов, В. О.
Ханов [и др.] // Медицинский альманах. Спецвыпуск. – 2008. – С. 187 – 188.
129. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов
желудочно-кишкового тракта / О. И. Галимов, А. Ж. Гильманов, В. О. Ханов
[и др.] // Хирургия. – 2008. – № 10. – С. 27 – 31.
130. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке
(экпериментально-клиническое исследование) / В. В. Дарвин, А. Я.
Ильканич, В. П. Зуевский // Вестник Хирургии им. И. И. Грекова. – 2006. – Т.
165, № 5. – С. 36 – 40.
131. Прохоров Г.П. Двухрядный прецизионный кишечный шов в
условиях перитонита и характеристика регенерации межкишечных
анастомозов / Прохоров Г.П., Сидорова А.В. // Анналы хирургии. – 2008. – №
5. – С. 59 – 62.
132. Прохоров Г. П. Прецизионный кишечный шов в условиях
перитонита / Г. П. Прохоров, Н. Ф. Федоров / Казанский медицинский
журнал. – 2010. – Т. 91, № 2. – С. 210 – 212.
133. Пучков К. В. Способ трансанальной эндоскопической хирургии.
Техника аппаратного и ручного шва / К. В. Пучков // Современные принципы
диагностики и лечения колоректального рака «Материалы конференции,
посвященной памяти профессора В.И. Кныша». – Москва, 26-27 мая, 2011. –
С. 59 – 60.
134. Рабсон А. Основы медицинской иммунологии / А. Рабсон, А.
Ройт, П. Делвз // Пер. с англ. – М.: Мир. – 2006. – P. 320.
 150
135. Разработка аппарата с устройством на основе никелида титана
для формирования пищеводных анастомозов / Робак А. Н., Ручкин В. И.,
Робак Н. К. [и др.] // XXXVII научно-практическая конференция врачей
Курганской области, посвященная 60-летию Победы в Великой
Отечественной войне 2005.: тезисы докл. – Курган, 2005. – С. 70 – 71.
136. Робак А. Н. Способ формирования компрессионного
инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного
анастомозов аппаратом КЦЛ / А. Н. Робак // Анналы хирургии. – 2008. – № 3.
– С. 52 – 54.
137. Ручкин В. И. Механическая прочность и биологическая
герметичность швов пищеводных анастомозов в експерименте / В. И. Ручкин,
А. Н. Робак // Хирургия. – 2009. – № 2. – С. 54 – 56.
138. Рябий С. І. Роль змін тканинного протеолізу в розвитку
неспроможності кишкових швів / С. І. Рябий, Л. І. Гайдич // Клінічна
анатомія та оперативна хірургія. – 2009. – Т.8. – № 3. – С. 23 – 26.
139. Савельев В. С. Перитонит. Практическое руководство / В. С.
Савельев – М:Медицина. – 2006. – 342 с.
140. Савицкая И. М. Особенности регенерации ткани при
использовании высокотемпературных методов их соединения / И. М.
Савицкая, Ю. А. Фурманов, О. А. Гейленко // Клінічна хірургія. – 2007. –
№11-12. – С. 53 – 54.
141. Сажин В. П. Обоснование применения механического шва в
условиях перитонита / В. П. Сажин, П. А. Малашенко, А. Л. Авдовенко //
Новый Хирургический архив. – 2005. – Т. 2. – № 3. – С. 89 – 97.
142. Семенова Т. В. Влияние различных шовных материалов на
развитие спаечного процесса органов брюшной полости в эксперименте / Т.
В. Семенова, В. В. Пирогова, А. И. Григорьян // Клінічна анатомія та
оперативна хірургія. – 2006. – Т.5. – № 4. – С. 46 – 50.
 151
143. Сипливый В. А. Хирургическая тактика при осложненном раке
толстого кишечника / В. А. Сипливый, А. Г. Гузь, Г. Д. Петренко //
Харківська хірургічна школа. – 2009. – № 2.2. (34). – С. 79 – 81.
144. Современная тактика хирургического лечения больных раком
левого фланга ободочной кишки, осложненного непроходимостью / А. М.
Беляев, А. А. Захаренко, К. В. Семенцов,. [и др.] // Онкология. – 2011. – Т. 12
– С. 610 – 619. – Электронный ресурс. Режим доступа к статье:
http://www.medline.ru/public/pdf/12_051.pdf.
145. Современные аспекты профилактики осложнений после
обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки / Грошилин В.
С., Султанмурадов М. И., Московченко А. Н. [и др.] // Фундаментальные
исследования. – 2013. – № 9 – 1. – С. 24 – 27.
146. Соколович А. Г. Компрессионные анастомозы в гнойно-
абдоминальной хирургии / А. Г Соколович, А. В. Степаненко, А. О.
Суховерхов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.
– 2007. – № 45. – С. 163 – 164.
147. Соломко А. В. Применение однорядного шва в неотложной
абдоминальной хирургии / А. В. Соломко, А. П. Радзиховский // Клінічна
хірургія. – 2007. – № 11-12. – С. 57.
148. Спирев В. В. Компрессионные инвагинационные анастомозы / В.
В. Спирев // Хирургия. – 2007. – № 9. – С. 39 – 41.
149. Способ хирургической профилактики несостоятельности
кишечного шва / А. Г. Семёнов, В. Л. Мартынов, М. Г. Рябков [и др.] //
медицинский альманах. Хирургия. – 2013. – № 5 (29). – С. 138 – 144.
150. Способы профилактики несостоятельности межкишечных
анастомозов (обзор) / И. Г. Жук, Р. М. Салмин, А. В. Гайдук [и др.] // Журнал
Гродненского государственного медицинского университета. – 2010. – № 1
(29). – С. 3 – 6.
151. Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на
відмежовані форми перитоніту / І. Ю. Полянський, В. В. Максим’юк, В. В.
 152
Тарабанчук [та ін.] // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2012. – №2,
Т.11. – С. 61 – 64.
152. Татарин В. С. Гнойные осложнения сфинктеросохраняющих
операций у больных раком прямой кишки (диагностика, лечение,
профилактика): автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук:
спец.14.00.17. “Хирургия” / В.С. Татарин. – Москва. – 2007. – 23 с.
153. Тодоров И. М. Особенности профилактики гнойно-септических
осложнений при “низких” резекции резекциях прямой кишки / И. М.
Тодоров, Л. С. Белянский, С. В. Косюхно // Харківська хірургічна школа. –
2009. – № 2.2. (34). – С. 83 – 87.
154. Турусов Р. А. Биологические и механические вопросы
надежности и безопасности кишечного анастомоза человека / Р. А. Турусов//
ученые записки российского государственного социального университета –
2009. – № 5. – С. 64 – 70.
155. Фаллер А. П. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в
неотложной хирургии: диагностика, лечение, возможности профилактики
(экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс. на соискание
ученой степени докт. мед. наук: спец. 14.00.17 “Хирургия” / А. П. Фаллер. –
Москва – 2008. – 29 с.
156. Фурманов Ю. А. Опыт применения в хирургии синтетических
материалов и их преобразование в организме / Ю. А. Фурманов, И. М.
Савицкая // Клінічна Хірургія. – 2010. – № 6. – С. 5 – 7.
157. Ханевич М. Д. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к
операции / М. Д. Ханевич, М. А. Шашолин, А. А. Зязин. – М.:
МедЭкспертПресс. – Петрозаводск. – 2003. – 136 с.
158. Харькова Н. А. Возможности и перспективы хирургической
облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М
у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим
фронтитом: автореф. дисс. на соиск. науч. степеня канд. мед. наук.: спец.
14.00.04 “Болезни уха, горла, носа” / Н. А. Харькова – Москва. – 2006. – 22 с.
 153
159. Хасанов А. Г. Способ перитонизации тонкой кишки для
профилактики развития перитониальных спаек / А. Г. Хасанов, И. Ф
Суфияров, Ф. А. Каюмов // Вестник Хирургии им. И. И. Грекова. – 2008. – Т.
167, № 5. – С. 34 – 36.
160. Хасанов А. Г. Способ хирургического лечения и профилактики
послеоперационных перитонеальных спаек / А. Г. Хасанов, И. Ф. Суфияров,
С. С. Нигматзянов // Хирургия. – 2008. – № 3. – С.45 – 47.
161. Хворостов Е. Д. Опыт сочетанного применения сшивающих
аппаратов и ультразвукового дисектора в хирургии желудочно-кишкового /
Е. Д. Хворостов, А. И. Цивенко, Р. Н. Гринев // Харківська хірургічна школа.
– 2009. – № 2.2. (34). – С. 120 – 122.
162. Хворостов Є. Д. Можливості ультразвукового дослідження у
ранній діагностиці ускладнень репаративних процесів анастомозу травного
тракту / Є. Д. Хворостов, О. І. Цівенко, Т. Є. Скалозуб // Медицина
транспорту України – 2008 – № 4. – С. 75 – 77.
163. Хирургическая тактика при травматических повреждениях
толстой кишки / В.М. Тимербулатов, Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов [и др.] //
медицинский альманах. – 2015. – № 1 (36). – С. 60 – 61.
164. Хирургическое лечение кишечной непроходимости у больных
обтурирующим раком левых отделов толстой кишки / Д. Е. Попов, А. В.
Семёнов, В. В. Григорян [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского
Университета. – 2009. – Сер. 11. Вып. 2 – С. 100 – 107.
165. Хирургическое лечение несформированных толстокишечных
свищей у больных инфицированным панкреонекрозом / М. В. Садах, Н. И.
Аюшинова, А. В. Цыренжапов [и др.]// Сибирский медицинский журнал. –
2011. – № 6. – С. 24 – 27.
166. Цивенко А. И. Ультразвуковой мониторинг состояния
анастомозов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде / А.
И. Цивенко, Т. Е. Скалозуб, Л. В. Усенко // Вiсник Харкiвського
 154
нацiонального унiверситету iм. В.Н. Каразiна. – 2008. – № 831. Сер.:
Медицина. – Вип. 16. – С. 91 – 95.
167. Черноусов А. Ф. Профилактика недостаточности анастомозов
желудочно-кишкового тракта / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, О. Н.
Антонов // Хирургия. – 2005. – № 12. – С. 25 – 29.
168. Черноусов А. Ф. Фибриновый клей в абдоминальной хирургии /
А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, А. М. Хаджибаев. – Ташкент: ООО
«Мехридале», 2007. – 240 с.
169. Шалимов С. А. Современные направления в лечении
колоректального рака / С. А. Шалимов, Е. А. Колесник, Ю. А. Гриневич. – К.,
2005. – 112 с.
170. Шапиров В. И. Профилактика несостоятельности анастомозов
полых органов желудочно-кишкового тракта (экспериментальное
исследование): автореф. дисс. на соискание научной степени канд. мед. наук:
спец. 14.00.17 “Хирургия” / И. И. Шапиров. – Уфа, 2006. – 21 с.
171. Шапринський В. О. Сучасні підходи до антибактеріальної терапії
в лікуванні перитоніту / В. О. Шапринський, І. П. Мельник // Клінічна
анатомія та оперативна хірургія. – 2012. – Т. 11, № 2. – С. 110 – 111.
172. Шарипов И. И. Профилактика несостоятельности анастомозов
полых органов желудочно-кишечного тракта: автореф. дисс. на соискание
научного степеня канд. мед. наук: спец. 14.00.17 “Хиругия” / И. И. Шарипов
Абдуллаев. – Уфа, 2006. – 21 с.
173. Шкрадюк А. В. Профилактика несостоятельности
сигморектальных анастомозов при восстановлении непрерывности толстой
кишки после операции гартмана / А. В. Шкрадюк Д. А. Чалбаш // Сибирский
онкологический журнал. – 2008. – № 1. – С. 140 – 141.
174. Шуркалин Б. К. Послеоперационные осложнения в хирургии
толстой кишки / Б. К. Шуркалин, А. В. Воленко, Б. Е. Титков // Вестник
Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2009. –
Т. 4. – № 1. – С. 60 – 62.
 155
175. Шуркалин Б. К. Проблема надежности кишкового шва / Б. К.
Шуркалин, В. А. Горский, И. В. Леоненко // Consilium Medicum . – 2004. – Т.
6. – № 6. – С. 47 – 51.
176. Экспериментальная оценка методов профилактики
несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта / E. H. Бирюкова,
О. В. Галимов, А. Ж. Гильманов [и др.] // Башкирский химический журнал. –
2007. –Т. 14, № 5. – С. 132 – 135.
177. Экспериментальная технология герметизации тонкокишечного
анастомоза при послеоперационном перитоните препаратами крови,
образующими фибрин [Электронный ресурс] / В. Г. Лубянский, А. Н.
Жариков, А. П. Момот [и др.] // Медицина и образование Сибири. – 2013. –
№ 1. – Режим доступа к статье:
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/abauthors.php?id=900.
178. Яновой В.В. Низкая резекция прямой кишки, хронология
проблем / В.В. Яновой // Хирургия. – 2012. – № 1. – С. 49 – 52.
179. A comparison of the application of fibrin glue and adhesive film for
repair of anastomotic leaks in the rat / B. Ayhan, M. Erikoglu, S. S. Tavli [et al.] //
Clinical Investigation In Medicine. – 2012. – V. 35, № 4. – P. 216 – 222.
180. A Meta-Analysis Comparing Conventional End-to-End Anastomosis
vs. Other Anastomotic Configurations After Resection in Crohn_s Disease / C.
Simillis, S. Purkayastha, T. Yamamoto [et al.] // Diseases of The Colon and
Rectum. – 2007. – V. 50, № 10. – P. 1674 – 1687.
181. A nickel-titanium memory-shape device for gastrojejunostomy:
comparison of the compression anastomosis clip and a hand-sewn anastomosis / K.
Kusnierz, Z. Lekston, D. Zhavoronkov [et al.] // Journal of Surgery Research. –
2014. – V.187, №1. – P. 94 – 100.
182. A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral
feeding after colorectal surgery / A. Dag, T. Colak, O. Turkmenoglu [et al.] //
Clinics . – 2011. – V. 66 № 12. – P. 2001–2005.
 156
183. Agrez M. V. Control of collagen strength in bowel anastomoses:
current status and future prospects / M. V. Agrez // ANZ Journal of Surgery. –
2008. – Vol. 61. – № 3. – P. 179 – 182.
184. Anastomotic leak testing after colorectal resection: what are the data?
/ R. Ricciardi, P. L. Roberts, P. W. Marcello [et al.] // Archives of Surgery. – 2009.
– V.144, № 5. – P. 407 – 411.
185. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis / N. Hyman, T. L.
Manchester, T. Osler [et al.] // Annals of Surgery. – 2007. – Vol. 245, № 2. – P.
254 – 258.
186. Borie F. Management and prognosis of colon cancer in patients with
intestinal obstruction or peritonitis: a French population based study / F. Borie, B.
Tretarre, E. MarchIgiano [et al.] // Med. Sci. Monit. – 2005. – Vol. 11. – № 6. – P.
266 – 273.
187. Can a nickel-titanium memory-shape device serve as a substitute for
the stapler in gastrointestinal anastomosis? A systematic review and meta-analysis
[Електронний ресурс] / Ning-Ning Li, Wen-Tao Zhao, Xiao-Ting Wu [et al.] //
Journal of Surgical Research. – 2015. – Режим доступу до статті:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2015.10.019.
188. Carter D. C. Omental reinforcement of intestinal anastomoses an
experimental study in the rabbit / D. C. Carter, D. H. R. Jenkins, H. N. Whitfield //
British Journal of Surgery. – 2005. – Vol. 59. – № 2. – P. 129 – 133.
189. Choudhury P. A Prospective Study of the effect of early oral feeding
after gastrointestinal anastomoses / P. Choudhury // Journal of Evolution of
Medical and Dental Sciences. – 2014. – Vol. 3, № 7. – Page: 1561-1566.
190. Clinical review: Healing in gastrointestinal anastomoses, Part II / C.
Kristian Enestvedt, S. K. Thompson, E. Y. Chang [et al.] // Microsurgery. – 2006.
– Vol. 26, № 3. – P. 137–143.
191. Collagen degradation and MMP9 activation by Enterococcus faecalis
contribute to intestinal anastomotic leak / B. D. Shogan, N. Belogortseva, P. M.
 157
Luong [et al.] // Science Translational Medicine. – 2015. – Vol. 7, № 286. – P. 286
– 268.
192. Collins D. The Omentum: Anatomical, Metabolic, and Surgical
Aspects / D. Collins , A. M. Hogan, D. O’Shea // Journal of Gastrointestinal
Surgery. – 2009. – Vol. 13. – № 6. – P. 1138 – 1146.
193. Comparison Between Transverse Mini-Incision and Longitudinal
Mini-Incision for the Resection of Locally Advanced Colonic Cancer / H. Ishida, J.
Sobajima, M. Yokoyama [et al.] // International Surgery. – 2014. – № 99. – P. 216
– 222.
194. Compression anastomoses in colon and rectal surgery with the NiTi
ColonRing™ / C. Avgoustou, P. Penlidis, A. Tsakpini [et al.] // Techniques in
Coloproctology. – 2012. – V.16, № 1. – P. 29 – 35.
195. Examining the safety of colon anastomosis on a rat model of
ischemia-reperfusion injury [Електронний ресурс] / D. Czeiger, A. Osyntsov, L.
Osyntsov [et al.] // World Journal of Emergency Surgery. – 2013. – V. 8, № 24. –
Режим доступу до статті: http://www.wjes.org/content/8/1/24.
196. Fibrin sealant in general surgery. Personal experience and literary
review / A. Gubitosi, R. Ruggiero, G. Docimo [et al.] // Annali Italiani di
Chirurgia. – 2014. – № 85(2). – P. 153 – 158.
197. Finan P. I. The management of malIgnant large bowel obstruction / P.
I. Finan, S. Cambell, R. Verma // Colorectal Dis. – 2007. – № 9. – Р. 1 – 17.
198. Ger R. Prevention and treatment of intestinal dehiscence by an
intraluminal bypass graft / R. Ger, B. Ravo // British Journal of Surgery. – 2005. –
Vol. 71. – № 9. – P. 726 – 729.
199. Giuratrabocchetta S. Protection of intestinal anastomosis with
biological glues: an experimental randomized controlled trial / S.
Giuratrabocchetta, M Rinaldi., F. Cuccia [et al.] Techniques in Coloproctology. –
2011. – № 15. – P.153-158.
 158
200. Grzebieniak Z. Anastomotic leakage following anterior resection for
rectal carcinoma / Z.Grzebieniak, B. Szynglarewicz // Przegl. Lek. – 2006. – Vol.
63. – № 7. – Р. 543 – 546.
201. Hao X. Y. Omentoplasty in prevention of anastomotic leakage after
colorectal resection: a meta-analysis / X. Y. Hao, K. H. Yang, T. K. Guo //
International Journal of Colorectal Disease. – 2008. – Vol. 23. – №. 12. – Р. 1159
– 1165.
202. Hartmann’s procedure vs loop colostomy in the treatment of
obstructive rectosigmoid cancer [Електронний ресурс] / S. Krstic, V. Resanovic,
T. Alempijevic [et al] // World Journal of Emergency Surgery. – 2014. – № 9. –
Режим доступу до статті: http://www.wjes.org/content/9/1/52.
203. Hawley P. R. Causes and prevention of anastomotic breadown / P. R.
Hawley // Diseases of Colon and Rectum. – 1973. – Vol. 16. – № 4. – Р. 272 –
277.
204. Identifying Important Predictors for Anastomotic Leak After Colon
and Rectal Resection: Prospective Study on 616 patients / K. Trencheva, K. P.
Morrissey, M. Wells [et al.] // Annals of Surgery. – 2013. –Vol. 257, № 1. – P. 108
– 113.
205. Impact of prior abdominal surgery on curative resection of colon
cancer via minilaparotomy / H.Ishida, T. Ishiguro, K. Ishibashi [et al] // Surgery
today. – V. 41, № 3. – P. 369 – 376.
206. Improved Outcomes in Colon and Rectal Surgery / edited by C. B.
Whitlow, D. E. Beck, D. A. Margolin, T. C. Hicks, A. E. Timmcke. – New York:
CRC Press, 2010. – 396 p.
207. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative
pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // British Journal of
Anaesthesiology. – 1997. – Vol. 78. – P. 606 – 617.
208. Law W. L. Anastomotic leakage is associated with poor long - term
outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy / W. L. Law,
 159
H. K. Choi, Y. M. Lee // J. Gastrointest. Surg. – 2007. – Vol. 11. – № 1. – Р. 8 –
15.
209. Lipska M. A. Anastomotic leakage after lower gastrointestinal
anastomosis: men are at a higher risk / M. A. Lipska, I. P. Bissett, B. R. Parry //
Aust. N. Z. J. Surg. – 2006. – Vol. 76. – № 7. – Р. 579 – 585.
210. Lodhi F. B. Anastomotic leak after small gut surgery / F. B. Lodhi, M.
Shafiq // Professional Med. J. – 2006. – Vol. 13(1). – P. 47 – 50 .
211. Meade B. Reducing the incidence and managing the consequences of
anastomotic leakage after rectal resection / B. Meade, B.Moran // Acta Chir.
Yugosl. – 2004. – Vol. 51. – № 3. – Р. 19 – 23.
212. Nakagoe T. Minilaparotomy approach for the resection of laterally
spreading tumors of the colon / T. Nakagoe, T. Sawai, T. Tsuji // Surg. Today. –
2004. – Vol. 34. – № 9. – Р. 737 – 741.
213. Nijhof H.W. Colostomy as a cause of deveriation colitis in a blind-
ended bowel segment / H. W. Nijhof, A. T. Claassen, J. B. Delemarre //
Ned.Tijdschr.Geneeskd. – 2006. – Vol. 11. – P. 559 – 562.
214. Nikhil T. Pedicled Ileal Seromuscular Flap-A New Technique for
Protection of Intestinal Anastomosis in Patients with Peritonitis / T. Nikhil, О.
Romesh, O.P. Pathania // JK SCIENCE. – 2005. – Vol. 7. – № 1. – Р. 1 – 3.
215. Nordentoft T. Preventing clinical leakage of colonic anastomoses with
a fibrin-coated collagen patch sealing – an experimental study / T. Nordentoft, K.
Holte // Archive Clinical Experimental Surgery. – 2014. – № 3. P. 201 – 206.
216. Nordentoft T. Sealing of gastrointestinal anastomoses with fibrin glue
coated collagen patch [Електронний ресурс] / T. Nordentoft // Danish Medical
Journal. – 2015. – P. 1 – 13. Режим доступу до статті:
http://www.danmedj.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname
=10803448. PDF.
217. Nordentofta T. Sealing of Gastrointestinal Anastomoses with a Fibrin
Glue-Coated Collagen Patch: A Safety Study / T. Nordentofta, J. Rmerb, M.
 160
Srensena // Journal of InvestIgative Surgery. – 2007. – Vol. 20. – Is. 6. – P.363 –
369.
218. Preventing and localizing esophagogastric anastomosis leakage by
sleeve-wrapping of the pedicled omentum / Q. X. Liu, X. F. Deng, B. Hou [et al.]
// World Journal of Gastroenterology. – 2014. – V. 20, № 43. – P. 16282 –16286.
219. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after
colonic cancer surgery in a nationwide audit / I. S. Bakker, I. Grossmann, D.
Henneman [et al.] // British Journal of Surgery. – 2014. – V.101, № 4. – P. 424 –
432.
220. Safety and efficacy of the NiTi Shape Memory Compression
Anastomosis Ring (CAR/ColonRing) for end-to-end compression anastomosis in
anterior resection or low anterior resection / J. Kang, M. G. Park, H. Hur [et al.] //
Surgery Innovations. – 2013. – V. 20, № 2. – P.164 – 170.
221. Sajid M. S. Single layer versus double layer suture anastomosis of the
gastrointestinal tract [Електронний ресурс] / M. S. Sajid, M. R. S. Siddiqui, M. K.
Baig // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – Is. 1. – 40 p. – Art.
No.: CD005477. DOI:10.1002/14651858.CD005477.pub4. –Режим доступу до
статті: http://www.update-software.com/BCP/WileyPDF/EN/CD005477.pdf.
222. Shimada S. Novel treatment ofintractable rectal strictures associated
with anastomotic leakage using a stenosis—cutting device / S. Shimada, Y. Yagi,
K. Yamamoto // Int. Surg. – 2007. – Vol. 92. – № 2. – Р. 82 – 88.
223. The Use of a Compression Device as an Alternative to Hand-Sewn
and Stapled Colorectal Anastomoses: Is Three a Crowd? / B. S. Buchberg, H.
Masoomi, H. Bergman [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. – 2011. – №
15. – P.304–310.
224. The Use of Omental Flaps in the Protection of Anastomoses of the
Unprepared Colon (An Experimental Study) / H. Helmy, M. Selim, S. Galal [et al.]
// Kasr El Aini Journal of Surgery. – 2007. – Vol. 8, № 2. – P. 11 – 17.
225. The use of pedicled omentum flap in the prevention of
esophagogastric anastomotic leak in oesophageal cancer / Y. Aydın, A.
 161
Türkyılmaz, A. Eroğlu [et al.] // Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery. – 2010. – № 18(4). – P. 300-304.
226. Tissue adhesives in gastrointestinal anastomosis: a systematic review /
K. A. Vakalopoulos, F. Daams, W. Zhouqiao [et al.] // Journal of Surgical
Research. –2013. – V. 180, № 2. – P. 290-300.
227. Ulrich A. Intestinal Anastomoses Prior to 1882; a Legacy of
Ingenuity, Pesistence, and Research Form a Foundation for Modern
Gastrointestinal Surgery / A. Ulrich, M. D. Dietz // World Journal of Surgery. –
2005. – Vol. 29. – №3. – Р. 391 – 401.
228. Yousheng Li. Combination of Fibrin Glue with Growth Hormone
Augments Healing of Incomplete Intestinal Anastomoses in a Rat Model of Intra-
Abdominal Sepsis: A Dynamic Study / Li Yousheng , Bao Yang , Jiang Tao //
Journal of InvestIgative Surgery. – 2007. – Vol. 20. – № 5. – P. 301 – 306.