Đau nửa đầu migraine

Theo

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg7 2016| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg7 2016
Nguồn chủ đề

 Âm thanh (0)
 Bảng (1)
 Công cụ tính toán lâm sàng (0)
 Hình ảnh (0)
 Mô hình 3D (0)
 Video (0)

(Xem thêm Cách tiếp cận với Bệnh nhân đau đầu.)

Migraine là chứng đau đầu nguyên phát, xuất hiện thành đợt. Triệu chứng thường kéo dài từ 4
đến 72 giờ và có thể trầm trọng. Đau thường ở một bên, kiểu mạch đập, nặng hơn khi gắng sức,
kèm theo các triệu chứng như buồn nôn và nhạy cảm với ánh sáng, âm thanh hoặc mùi hôi. Aura
xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân, thường là ngay trước cơn nhưng đôi khi xuất hiện sau khi đau
đầu. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng. Điều trị bằng triptans, dihydroergotamine, thuốc chống nôn,
thuốc giảm đau. Các phác đồ dự phòng bao gồm thay đổi lối sống (ví dụ: thói quen ngủ hay chế
độ ăn uống) và các loại thuốc (ví dụ: chẹn beta giao cảm, amitriptyline, topiramate, divalproex).

Dịch tễ học
Migraine là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau đầu tái diễn từ vừa đến nặng; tỷ lệ hiện mắc 1
năm là 18% đối với phụ nữ và 6% đối với nam giới ở Hoa Kỳ. Migraine phổ biến nhất bắt đầu
trong giai đoạn dậy thì hoặc tuổi thanh niên, tăng giảm về tần suất và độ nặng trong những năm
tiếp theo; Bệnh thường giảm đi sau 50 tuổi. Các nghiên cứu cho thấy có tính chất gia đình trong
bệnh migraine.

Bằng chứng dựa trên việc đánh giá các cựu chiến binh trong cuộc xung đột Iraq và Afghanistan
cho thấy chứng đau nửa đầu có thể thường tiến triển sau chấn thương não chấn thương nhẹ.

Sinh lý bệnh
Migraine được cho là hội chứng đau thần kinh mạch máu với sự thay đổi quá trình xử lý thông
tin của các nơ ron thần kinh trung ương (kích hoạt các nhân của thân não, tăng khả năng kích
thích của vỏ não và ức chế vỏ não lan tỏa) và sự tham gia của hệ thống thần kinh mạch máu
(kích hoạt sự giải phóng neuropeptide, gây viêm đau trong các mạch nội sọ và màng cứng).

Nhiều tác nhân gây kích hoạt đau nửa đầu đã được xác định; chúng bao gồm:

 Uống rượu vang đỏ

 Bỏ bữa
 Các kích thích hướng tâm quá mức (ví dụ như đèn nhấp nháy, mùi nặng)
 Thời tiết thay đổi
 Thiếu ngủ
 stress
 Các yếu tố nội tiết, đặc biệt là kinh nguyệt
 Một số thức ăn

Chấn thương đầu, đau cổ, hoặc rối loạn chức năng khớp thái dương hàm đôi khi kích hoạt hoặc
làm nặng thêm chứng migraine.

Nồng độ estrogen dao động là yếu tố kích hoạt migraine . Nhiều phụ nữ khởi phát chứng đau nửa
đầu ở giai đoạn bắt đầu có kinh, các cơn đau dữ dội trong thời gian hành kinh (chứng đau nửa
đầu kinh nguyệt) và trầm trọng hơn trong thời kỳ mãn kinh. Đối với hầu hết phụ nữ, đau nửa đầu
giảm đi trong thời kỳ mang thai (nhưng đôi khi các cơn đau lại nặng hơn trong quý một hoặc thứ
hai của thai kỳ); nặng hơn sau khi sinh, khi nồng độ estrogen giảm nhanh.

Thuốc ngừa thai đường uống và các liệu pháp hormon khác thường kích hoạt hoặc làm trầm
trọng thêm chứng đau nửa đầu và có liên quan đến chứng đột quỵ ở phụ nữ bị chứng migraine có
aura.

Đau nửa đầu kèm liệt nửa người có tính gia đình, một thể hiếm gặp của đau nửa đầu, có liên
quan đến các khiếm khuyết di truyền trên nhiễm sắc thể số 1, 2, và 19. Vai trò của các gen trong
những thể phổ biến hơn của chứng migraine đang được nghiên cứu.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Thông thường, có tiền triệu (cảm giác thấy chứng đau nửa đầu chuẩn bị bắt đầu) báo hiệu các
cơn đau. Tiền triệu có thể bao gồm thay đổi khí sắc, mất cảm giác ngon miệng, buồn nôn, hoặc
phối hợp.

Trong khoảng 25% bệnh nhân, aura xuất hiện trước các cơn đau. Aura là những bệnh lý thần
kinh tạm thời có thể ảnh hưởng đến cảm giác, thăng bằng, sự phối hợp cơ, nói hoặc thị lực; kéo
dài phút cho tới một giờ. Aura có thể tồn tại sau khi khởi phát đau đầu. Thông thường, aura liên
quan tới các triệu chứng thị giác (rối loạn thị giác - ví dụ: ánh sáng lấp lóe hai mắt, các quầng
sáng hồ quang , các đường zigzags sáng, ám điểm trung tâm). Di cảm và tê bì (thường bắt đầu ở
một tay và lan đến mặt và cánh tay cùng bên), rối loạn ngôn ngữ và rối loạn chức năng thân não
thoáng qua (gây ra chứng mất ngủ, nhầm lẫn, thậm chí là lú lẫn) ít gặp hơn so với aura thị giác.
Một số bệnh nhân có aura kèm theo đau đầu ít hoặc không đau đầu.
Đau đầu thay đổi từ trung bình đến nặng, và các cơn kéo dài từ 4 giờ đến vài ngày, thường đỡ đi
khi ngủ. Đau thường một bên nhưng có thể hai bên, thường gặp nhất ở vùng trán-thái dương và
thường được mô tả đau kiểu mạch đập hoặc đau nhói.

Migrain không chỉ có đau đầu. phối hợp với các triệu chứng như buồn nôn (và đôi khi nôn), sợ
ánh sáng, sợ tiếng động và sợ mùi khó chịu. Bệnh nhân kể khó tập trung trong các cơn đau. Hoạt
động thể lực thường làm nặng thêm cơn đau đầu migraine; sự ảnh hưởng này, cùng với việcsợ
ánh sáng và tiếng động, làm cho hầu hết các bệnh nhân muốn nằm trong một căn phòng tối, yên
tĩnh trong các đợt đau đầu. Các cơn trầm trọng có thể làm bệnh nhân tàn phế, phá vỡ cuộc sống
gia đình và công việc.

Các cơn đau đầu biến thiên đáng kể về tần suất và độ nặng. Nhiều bệnh nhân có một vài thể đau
đầu, bao gồm cả các cơn đau nhẹ không có buồn nôn hoặc sợ ánh sáng; Các cơn này có thể giống
đau đầu căng thẳng nhưng là một cơn đau đầu migraine.

Đau nửa đầu mạn tính

Bệnh nhân bị chứng đau nửa đầu chu kỳ có thể tiến triển thành migraine mạn tính. Những bệnh
nhân này có các cơn đau đầu ≥ 15 ngày / tháng. Bệnh lý đau đầu này được gọi là đau đầu hỗn
hợp hoặc đau đầu phối hợp bởi vì nó có các đặc điểm của đau nửa đầu và đau đầu căng thẳng.
Những loại đau đầu này thường tiến triển ở những bệnh nhân lạm dụng thuốc điều trị đau đầu
cấp tính.

Các triệu chứng khác

Các dạng đau nửa đầu khác, hiếm gặp có thể gây ra những triệu chứng khác:

 Đau nửa đầu thân nền gây ra chóng mặt, thất điều, mất thị trường, rối loạn cảm giác,
liệt khu trú, và thay đổi ý thức.
 Đau nửa đầu có liệt nửa người, có thể rời rạc hoặc có tính gia đình, gây liệt một bên.

Chẩn đoán
 Đánh giá lâm sàng

Chẩn đoán đau nửa đầu dựa trên các triệu chứng đặc trưng và khám thực thể bình thường, bao
gồm khám thần kinh đầy đủ.

Các biểu hiện cảnh báo gợi ý chẩn đoán khác (ngay cả ở những bệnh nhân đã biết bị đau nửa
đầu) bao gồm:

 Đau đạt đến cường độ đỉnh trong vòng vài giây hoặc ít hơn (đau đầu sét đánh)
 Khởi phát sau 50 tuổi
 Đau đầu gia tăng cường độ hoặc tần số trong vài tuần hoặc lâu hơn
 Tiền sử ung thư (di căn não) hoặc bệnh lý suy giảm miễn dịch (ví dụ như nhiễm HIV,
AIDS)
  Sốt, dấu hiệu màng não, thay đổi trạng thái tinh thần, hoặc phối hợp
 Thiếu sót thần kinh khu trú, kéo dài
 Phù gai thị
 Có sự thay đổi rõ ràng về kiểu đau đầu đã có trước đó

Bệnh nhân có các triệu chứng đặc trưng và không có dấu hiệu cảnh báo thì không cần làm xét
nghiệm. Bệnh nhân có các biểu hiện cảnh báo thường cần làm chẩn đoán hình ảnh thần kinh và
đôi khi phải chọc dò tủy sống.

Các lỗi chẩn đoán thông thường bao gồm:

 Không nhận ra rằng đau đầu migrain thường gây ra đau hai bên và không phải lúc nào
đau nhói giống miêu tả điển hình
 Chẩn đoán nhầm đau nửa đầu migrain thành đau đầu do xoang hoặc đau mắt do triệu
chứng thực vật và thị giác của chứng đau nửa đầu migrain
 Luôn cho rằng bất kỳ cơn đau đầu nào ở những bệnh nhân đã có tiền sử migrain đều là
một cơn migrain khác (cơn đau đầu sét đánh hoặc thay đổi kiểu đau đầu trước đây có thể
cho thấy một bênh lý mới, có khả năng nghiêm trọng)
 Nhầm lẫn migraine kèm theo aura với cơn thiếu máu thoáng qua, đặc biệt khi aura xuất
hiện mà không đau đầu, ở người lớn tuổi
 Chẩn đoán đau đầu như sét đánh là cơn đau đầu migraine vì triptan làm giảm cơn đau
(triptan cũng có thể làm giảm đau đầu do xuất huyết dưới nhện)

Một số bệnh lý bất thường có thể biểu hiện giống đau đầu migrain với aura:

 Bóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch sống

 Viêm mạch máu não
 Bệnh Moyamoya
 CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy) Bệnh động mạch não di truyền tự thể trội gây nhồi máu dưới màng
cứng và bệnh não chất trắng
 MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes-bệnh
não ty lạp thể, nhiễm acid lactic, và các cơn đột quỵ)

Tiên lượng
Đối với một số bệnh nhân, đau nửa đầu migrain là một sự khó chịu, nhưng có thể chịu được. Đối
với những người khác, đó là một bệnh lý nặng nề dẫn đến những giai đoạn tàn tật, mất khả năng
lao động, và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống trầm trọng.

Điều trị
 Loại bỏ các kích thích
 Đối với stress, can thiệp hành vi
 Đối với đau đầu nhẹ, dùng acetaminophen hoặc NSAIDs
  Đối với các cơn đau đầu nặng, dùng triptans hoặc dihydroergotamine cùng với thuốc
chống nôn đối vận với dopamine

Giải thích thấu đáo về bệnh lý này giúp bệnh nhân hiểu rằng mặc dù chứng đau đầu migrain
không thể chữa khỏi hẳn, nhưng có thể kiểm soát được, giúp họ tham gia tích cực hơn trong điều
trị.

Bệnh nhân được yêu cầu phải viết nhật ký các cơn đau đầu để ghi số lượng và thời gian của các
cơn đau, các yếu tố kích hoạt và đáp ứng với điều trị. Phải loại trừ các yếu tố kích tích đã được
xác định khi có thể. Bệnh nhân nên được khuyến khích để tránh các tác nhân kích thích, và các
thầy thuốc lâm sàng khuyến cáo các can thiệp hành vi (phản hồi sinh học, quản lý stress, liệu
pháp tâm lý) để kiểm soát migraine khi stress là yếu tố kích hoạt chính hoặc khi thuốc giảm đau
đang bị lạm dụng.

Điều trị đau đầu migraine cấp tính dựa trên tần số, thời gian tồn tại và mức độ nghiêm trọng của
các cơn đau. Nó có thể bao gồm thuốc giảm đau, thuốc chống nôn, triptans, và / hoặc
dihydroergotamine1).

Các cơn đau từ nhẹ đến trung bình

NSAIDs hoặc acetaminophen được sử dụng. Thuốc giảm đau có chứa opioid, caffeine, hoặc
butalbital rất hữu ích cho các cơn đau nhẹ, không thường xuyên nhưng thường dễ bị lạm dụng,
đôi khi dẫn đến một loại hội chứng đau đầu hàng ngày được gọi là đau đầu do lạm dụng thuốc.

Thuốc chống nôn đơn thuần có thể được sử dụng để giảm các cơn đau nhẹ hoặc trung bình.

Các cơn đau nặng

Nếu các cơn nhẹ tiến triển thành migraine gây tàn phế hoặc nếu các cơn nặng ngay từ khi khởi
phát, nên dùng triptans. Triptans là các chất chủ vận thụ thể serotonin 1B, 1D. Bản thân chúng
không phải là thuốc giảm đau nhưng giúp ngăn chặn việc giải phóng các neuropeptide vận mạch
gây kích hoạt đau nửa đầu. Triptan có hiệu quả nhất khi dùng lúc khởi phát các cơn migrain. Các
thuốc này có dưới dạng uống, xịt mũi, và tiêm dưới da (xem Bảng: Các thuốc dành cho đau đầu
Migraine và Cluster *); các dạng tiêm dưới da có hiệu quả hơn nhưng có nhiều tác dụng phụ hơn.
Việc lạm dụng thuốc triptans cũng có thể dẫn đến đau đầu do lạm dụng thuốc. Khi buồn nôn là
triệu chứng nổi bật, kết hợp triptan với thuốc chống nôn khi khởi phát các cơn sẽ có hiệu quả.

Truyền dịch (ví dụ, 1 đến 2 lít dung dịch muối sinh lý 0,9%) có thể giúp làm giảm đau đầu và
tăng cảm giác thoải mái, đặc biệt ở những bệnh nhân bị mất nước do nôn.

Dihydroergotamine đường tĩnh mạch cùng với thuốc chống nôn đối kháng dopamine (ví dụ:
metoclopramide 10 mg tiêm tĩnh mạch, prochlorperazine 5 đến 10 mg tiêm tĩnh mạch) giúp loại
bỏ các cơn đau rất nghiêm trọng, kéo dài. Dihydroergotamine cũng có dưới dạng tiêm dưới da và
dạng xịt mũi. Dạng bào chế hít đang được phát triển.
Triptans và dihydroergotamine có thể làm co thắt động mạch vành do vậy chống chỉ định ở bệnh
nhân bị bệnh động mạch vành hoặc tăng huyết áp không kiểm soát; những thuốc này phải được
sử dụng thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi và ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mạch máu.

Đáp ứng tốt với dihydroergotamine hoặc triptan không nên được hiểu có giá trị chẩn đoán đối
với đau đầu migrain bởi vì những thuốc này có thể làm giảm đau đầu do xuất huyết dưới nhện và
các bất thường cấu trúc khác.

thuốc đặt hậu môn prochlorperazine (25 mg) hoặc viên nén (10 mg) là một lựa chọn cho những
bệnh nhân không thể dung nạp triptans và các thuốc co mạch khác.

Opioids nên được sử dụng như là công cụ cuối cùng (thuốc cứu hộ) cho đau đầu mức độ nặng
khi các biện pháp khác không có hiệu quả.

Đau đầu migrain mạn tính

Các loại thuốc tương tự dùng để ngăn ngừa chứng đau đầu migrain chu kỳ sẽ được sử dụng để
điều trị migraine mạn tính. Ngoài ra, các bằng chứng ủng hộ mạnh mẽ đối với
onabotulinumtoxinA và, ở một mức độ thấp hơn, đối với topiramate.

Bảng
Các thuốc dành cho đau đầu Migraine và Cluster *

Tham khảo điều trị

 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: VThe acute treatment of migraine in adults:
The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies..
Headache 55(1):3–20, 2015.

Dự phòng
Liệu pháp phòng bệnh hàng ngày được khuyến cáo khi chứng đau đầu migrain thường xuyên gây
ảnh hưởng đến hoạt động mặc dù được điều trị cấp tính. Một số chuyên gia cân nhắc dùng
onabotulinumtoxin A làm thuốc được lựa chọn.

Đối với bệnh nhân thường xuyên sử dụng thuốc giảm đau (ví dụ: > 2 ngày / tuần), đặc biệt là
những người đau đầu do dùng thuốc quá mức, các thuốc phòng ngừa (xem Bảng: Các thuốc dành
cho đau đầu Migraine và Cluster *) nên được kết hợp theo một liệu trình để ngăn chặn sử dụng
thuốc giảm đau quá mức. Sự lựa chọn thuốc có thể được định hướng theo các bệnh lý đồng mắc,
như sau:

 Một liều nhỏ amitriptyline khi đi ngủ cho những bệnh nhân mất ngủ
 Một thuốc chẹn beta cho bệnh nhân bị lo âu hoặc bệnh động mạch vành
  Topiramate, có thể gây giảm cân, cho bệnh nhân béo phì hoặc cho những bệnh nhân
muốn tránh tăng cân
 Divalproex cho bệnh nhân bị chứng hưng cảm

Những điểm chính

 Đau đầu migraine là bệnh lý đau đầu nguyên phát thường gặp, với nhiều yếu tố kích hoạt.
 Triệu chứng có thể bao gồm đau nhói một hoặc hai bên, buồn nôn, nhạy cảm với kích
thích giác quan (ví dụ: ánh sáng, âm thanh, mùi), triệu chứng tiền triệu không đặc hiệu,
và các triệu chứng thần kinh thoáng qua xuất hiện trước đau đầu (aura).
 Chẩn đoán chứng đau đầu migrain dựa trên kết quả lâm sàng; nếu bệnh nhân có dấu hiệu
cảnh báo, cần phải làm xét nghiệm.
 Nhắc nhở bệnh nhân tham gia vào quá trình chăm sóc bản thân, bao gồm tránh các yếu tố
kích hoạt cơn và sử dụng phản hồi sinh học, kiểm soát căng thẳng, và liệu pháp tâm lý
khi thích hợp.
 Điều trị hầu hết các chứng đau đầu với thuốc giảm đau, dihydroergotamine tiêm tĩnh
mạch, hoặc triptans.
 Nếu các cơn đau đầu xảy ra thường xuyên và ảnh hưởng tới các hoạt động, sử dụng liệu
pháp dự phòng (ví dụ: onabotulinumtoxinA, amitriptyline, beta-blocker, topiramate,
divalproex).