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Ward -----------------------
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मैं ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- आत्मज/पति श्री -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

जन्‍म-ददन ॊक ------------------------------------------------- आयु (ऱगभग) ------------------ वषष शपथपव

ू क
ष कथन करिा/करिी हूॉ कक :-

1० मैं विषमान में ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------में तनवासरि हूॉ।

2० मेरी पत्त्न का नाम श्रीमिी ------------------------------------------------------------------------------------------ एवॊ उम्र (ऱगभग) ------------------ वषष है।
3० मेरे अवयस्क पत्र
ु /पत्र
ु ी –

1. श्री/कु आयु 3. श्री/कु आयु

2. श्री/कु आयु 4. श्री/कु आयु

4० (यह ॉ‍ मध्यप्रदे श‍श सन‍के‍ऻ ऩन‍क्रम ॊक‍सी-3-7-2013-3-एक, ददन ॊक‍25‍ससतम्बर, 2014 में ‍ वर्णित‍ननदे श‍के‍अॊतर्ित‍ऩ त्रत ‍की‍ननम्न‍में ‍ से‍ जजन-जजन‍
श्रेर्णयों‍में‍आत ‍है‍उनक ‍वववरण‍अॊककत‍करें )‍
1. मैं, मध्यप्रदेे श के मकान नॊ एवॊ मोहल्ऱा, शहर/ग्राम /िहसीऱ/त्जऱा म०प्रद० -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- में
वषष ---------------------------------------- में पैेा हुआ/हुई हूॉ।
2. मैं, मध्यप्रदेे श में ग्राम/मोहल्ऱा ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- शहर/ग्राम /िहसीऱ/त्जऱा
म०प्रद० में ववगि 10-15 वषष से तनरन्िर तनवासरि हूॉ।
(आवेदक‍मध्यप्रदे श‍में ‍कम‍से‍कम‍10‍वषि‍से‍ननरॊ तर‍ननव सरत‍हो।‍यदद‍10‍वषि‍की‍अवधध‍में ‍एक‍से‍अधधक‍स्‍थ नो‍ऩर‍ननव सरत‍रहे ‍तो‍कब‍से‍कब‍तक‍कह ॊ-कह ॊ‍ननव सरत‍रहे ‍
इसक ‍ऩूण‍ि वववरण‍अॊककत‍ककय ‍ज ये)‍

3. मैं, राज्य शासन क सेवा में विषमान में पे का नाम …………………………………… कायाषऱय का नाम एवॊ ववभाग का नाम --------------------------------------------------------------------------------------------------
के पे पर पेस्थ हूॉ/से सेवातनवत्त ि हुआ हूॉ।

4. मैं, मध्यप्रदेे श शासन के अॊिगषि स्थापति -------------------------------------------------------------------------------------------------- नामक सॊस्था/तनगम/मॊ/ऱ/आयोग में -------------------------------------------------------------------------------------
पे पर -------------------------------------------------------------------------------------------------- कायाषऱय में सेवारि/सेवातनवत्त ि कमषाारी हॉ।

5. मैं, केन्र शासन के -------------------------------------------------------------------------------------------------- ववभाग में -------------------------------------------------------------------------------------------------- के पे पर --------------------------------------------------------------------------

कायाषऱय -------------------------------------------------------------------------------------------------- िहसीऱ एवॊ त्जऱा ------------------------------------------------------------------------------------------- के पे पर 10 वषष से पेस्थ होकर कायषरि हूॉ।

6. मैं अखिऱ भारिीय सेवाओॊ में मध्यप्रदेे श राज्य को आॊवटिि (आवॊिन वषष ----------------------------- बैंा) अधिकारी हूॉ। मैं, पे ……………………………………………पर,
कायाषऱय/मॊत्राऱय -------------------------------------------------------------------------------------------------- मे पेस्थ हूॉ/से सेवातनवत्त ि हुआ हूॉ।
7. मैं, मध्यप्रदेे श में सॊवि
ै ातनक/ववधिक -------------------------------------------------------------------------------------------------- पे पर महामटहम राष्‍टरपति / महामटहम राज्यपाऱ ्वारा तनय्‍
ु ि हूॉ।
8. मैं, भि
ू पव
ू ष सैतनक हूॉ िथा मैंने मध्यप्रदेे श में 5 वषषो िक (अवधि --------------------------------) तनवास ककया है/अथवा मेरे पररजन मध्रपेे श में पहऱे से ही तनवासरि है।
(इसकी‍ऩुजटि‍हे तु‍सैननक‍कल्‍य ण‍सॊल ऱन यऱ‍क ‍प्रम ण-ऩत्र‍सॊऱग्‍न‍करें )।

हस्‍त ऺर‍
सत्य ऩन‍

मैं -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- पति श्री ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- आयु ----------------

वषष, तनवासी ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ सत्यापन करिा/करिी हूॉ कक षोष ा-पत्र क कॊड/का 1 से 8 में
उल्ऱेखिि जानकारी मेरे तनजी ञानान एवॊ ववश्वास के आिार पर सत्य है। इसमें न कोई सारवान ि्‍य ुुपाया गया है रर न ही असत्य ि्‍य अॊककि ककया गया
है। मझ
ु े यह ञानान है कक मेरे ्वारा असत्य या ्ामक जानाकरी ेे ने पर मेरे ववूद्ध आपराधिक/े्‍/ात्मक कायषवाही क जा सकेगी। साथ ही मुझे प्रदा्‍ि समस्ि
ऱाभ भी वापस लऱये जायेंगे।
सत्यापन आज टेनाॊक -------------------------- को स्थान ------------------------- में ककया गया।
हस्‍त ऺर‍
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Ward -----------------------
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मैं ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- आत्मज/पति श्री ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

जन्म-टेनाॊक ------------------------------------------------- आयु (ऱगभग) ------------------ वषष शपथपव
ू क
ष कथन करिा/करिी हूॉ कक :-
1& मैं विषमान में -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- में तनवासरि हूॉ।
2& मेरे नाम से ग्राम --------------------------------------------------------------------------------------- में है ्‍िे यर/एक क कतवष भूलम है , त्जससे मुझे ूदपये -------------------------------------------------
शब्ेों में -------------------------------------------------------------------------------------------------- क वावषषक आय होिी है ।
3& मेरा व्यवसाय --------------------------------------------------------------------------------------- है ] इससे मुझे वावषषक आय ूदपये ------------------------------------------------------------------------------------------------
शब्ेों में -------------------------------------------------------------------------------------------------- है ।
4& गह
त सम्पत्त्ि से मेरी वावषषक आय ूदपये ------------------------------------------------------------------ शब्ेों में ----------------------------------------------------------------------------------------------------------है ।
5& मेरे पररवार में तनम्नानुसार सेस्य ----------------- है (ऩररव र‍से‍आशय‍ऩनत/‍ऩजत्न/अवयस्क‍-‍ऩुत्र/ऩुत्री/आधश्रत‍-‍म त ‍य ‍वऩत ‍से‍है)‍

6& सॊऱग्न शपथ पत्र अनुसार समस्ि स्त्रोि से मेरी/मेरे पररवार क वावषषक आय (रु. में ) -------------------------------------- है
शब्ेों में --------------------------------------------------------------------- है ।

7& इस आवेेन के पूवष कोई आय प्रदमा पत्र प्रदा्‍ि ककया है -----------------------

अ) ऱगभग ककिने समय पूवष प्रदमा पत्र प्रदा्‍ि ककया था -----------------------
ब) ककिनी वावषषक रालश (रु. में ) का प्रदमा पत्र प्रदा्‍ि ककया था -----------------------
स) पररवतिषि वावषषक आय (रु. में ) त्जसका प्रदमा पत्र हे िु आवेेन ककया गया हैं -----------------------

हस्‍
त ऺर‍
सत्य ऩन‍

मैं ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------पति श्री---------------------------------------------------------------------------------------------------आयु -------- वषष,

तनवासी -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- सत्यापन करिा/करिी हूॉ कक षोष ा-पत्र क
कॊड/का 1 से 7 में उल्ऱेखिि जानकारी मेरे तनजी ञानान एवॊ ववश्वास के आिार पर सत्य है । इसमें न कोई सारवान ि्‍य ुुपाया
गया है रर न ही असत्य ि्‍य अॊककि ककया गया है । मुझे यह ञानान है कक मेरे ्वारा असत्य या ्ामक जानाकरी ेे ने पर मेरे
ववूद्ध आपराधिक/े्‍/ात्मक कायषवाही क जा सकेगी। साथ ही मुझे प्रदा्‍ि समस्ि ऱाभ भी वापस लऱये जायेंगे।
सत्यापन आज टेनाॊक -------------------------- को स्थान ------------------------- में ककया गया।
हस्‍
त ऺर‍