Keterangan :

1. Data di isi lengkap

2. Membawa Materai Rp. 10.000,- (6 Lembar)
3. PC. KTP Wakif , Nadzir dan Saksi-saksi digabung dalam satu lembar
4. Penanda-Tanganan Ikrar Wakaf dilaksanakan di Kantor Urusan Agama
5. Surat Keterangan dari Desa dibuat rangkap 3 (Asli)
6. Disertakan PC. SPPT Pajak Bumi dan Bangunan
7. Untuk Nadzir berbadan Hukum harus disertakan PC. AKTA Yayasan / SK
KEMENHUKAM
8. Jika yang Mewakafkan sudah meninggal, maka harus ada surat pernyataan
Ahli Warits yang ditanda tangani di atas materai
9. Disiapkan MAP 3 Buah
10. PC. KTP Pengurus RT / RW / Perangkat Desa (1 Orang)
 PENDAFTARAN TANAH WAKAF

Nomor : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
Desa : ………………………………………………………………..
Nama waqif : ………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Pada hari ini………………………..tanggal………………….mewakafkan sebidang tanah
darat/sawah/pelarangan/tambak no persil……………………………kepada :
Nama Nadir : ……………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Kelas desa : ……………………………………………………………….
Terletak diblok : ……………………………………………………………….
Desa : ……………………………………………………………….
Panjang : ……………………………………………………………….
Lebar : ……………………………………………………………….
Luas : ……………………………………………………………….
Batas-batas : Timur………………………………………………………………...
: Barat…………………………………………………………………
: Selatan……………………………………………………………….
: Utara…………………………………………………………………
Tanah tersebut digunakan untuk sarana ibadah/sarana pendidikan

Saksi 1 : ……………………………………………………………….
Saksi 2 : ……………………………………………………………….

Diterima oleh petugas pada tanggal :

Petugas Yang mendaftarkan

____________________________ __________________________

Lampirkan :
1. Photo copy KTP Muwakif, Nadir, Saksi
2. Materai 6000,-
 BENTUK W. 1.
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Bertindak untuk dan atas nama :

Pada hari ini :
Tanggal :
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
Berupa 1) :
Sertifikat/persil 2) nomor :
Kelas desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/kotamadya 2) : Garut
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada :

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Malangbong
Kabupaten/KotaMadya2) Garut Provinsi Jawa Barat

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lampiran pertama untuk Nadzir
Lampiran kedua untuk PPAIW
Lampiran ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
...........................,..................................
N a d z i r, W a k i f,

Materai 10.000,-

(....................................................) (...................................................)
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Saksi-Saksi :
1. ...........................................
(....................................)
2. ...........................................
(....................................) ...................................................
NIP : .......................................
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
 lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :....................................................Tahun ..........................

Pada hari ini, hari ................. Tanggal...............................H, atau tanggal ............................... M, datang
menghadap kepada kami, nama ....................................................... Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Malangbong Kabupaten/Kotamadya 1) Garut yang oleh menteri agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978
pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik untuk wilayah kecamatan Malangbong
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini.

I. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap :

Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya

Berupa 2) :
Sertifikat/petok D/ Persil nomor :
Kelas desa :
Ukuran Panjang : 17,2
Lebar : 6,935
Luas : 119,282
Terletak di : Kp. Sawah Bera
Desa : Sukaratu
Kecamatan : Malangbong
Kabupaten/kotamadya 1) : Garut
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas : :
Sebelah Timur : Jalan Besar Cileuleuy - Panyindangan
Barat : Kebun Bpk Lutfi Ramli
Utara : Rumah Bu Oneng
Selatan : Rumah Bpk Ace
 Untuk keperluan 3) :
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :

Lembar pertama disampaikan kepada Wakif

Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga disampaikan kepada Kemenag
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Sesuai dengan aslinya

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

.......................................................
NIP ...............................................

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau
keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :..........................Tahun ...............

Pada hari ini, hari ................. Tanggal...............................H, atau tanggal ............................... M, datang
menghadap kepada kami, nama ....................................................... Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Malangbong Kabupaten/Kotamadya 1) Garut yang oleh menteri agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978
pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik untuk wilayah kecamatan Malangbong
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini.

I. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap :

Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya

Berupa 2) :
Sertifikat/petok D/ Persil nomor :
Kelas desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di :
Desa :
Kecamatan : Malangbong
Kabupaten/kotamadya 1) : Garut
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas : :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
 Untuk keperluan 3) :
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW

Lembar kedua disimpan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Wakif, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai
Rp.10.000,-

(...................................................) (...................................................)
NIP : ............................................
Nadzir,

(...................................................)
Saksi-saksi :
1. ............................................ (...............................................)
2. ............................................ (...............................................)

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
 BENTUK W.5.
SURAT PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN
Nomor :..........................Tahun ...............

Pada hari ini, hari ................................. Tanggal...............................H, atau tanggal ................................... M kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat , setelah
mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

3. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat tinggal :
:
4. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat tinggal :
:
5. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir / umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

Sebagai Nazhir atas wakaf yang terletak di Desa Sukaratu Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Disahkan di :
Pada tanggal :
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(...................................................)
NIP : ............................................
Keterangan :
1). Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2). Lembar ke 2 ( Dua ) tembusan kepada Kandepag Kabupaten Garut
3). Arsip
 BENTUK W.5.
SURAT PENGESAHAN NAZHIR BADAN HUKUM
Nomor :..........................Tahun ...............

Pada hari ini, hari ................................. Tanggal...............................H, atau tanggal ................................... M kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat , setelah
mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama Organisasi/ Badan Hukum :

2. Berbadan Hukum Nomor :
3. Pimpinan Pusat Berkedudukan di :
4. Cabang/Ranting/Perwakilan Kecamatan ini didirikan sejak :
5. Pengurus yang sekarang :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Kegiatan Organisasi/Badan Hkum antara lain :

1.
2.
3.
4.
5.

Sebagai Nazhir atas tanah Wakaf yang terletak di :

1. Desa :
2. Kecamatan : Malangbong
3. Kabupaten / Kota : Garut
4. Propinsi : Jawa Barat

luas tanah wakaf yang diluruskan / tanggungjawabnya .............................................................. ha = ......................................................... m 2

:

Disahkan di :
Pada tanggal :
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(...................................................)
NIP : ............................................
Keterangan :
1). Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2). Lembar ke 2 ( Dua ) tembusan kepada Kandepag Kabupaten Garut
3). Arsip
 BENTUK W.K.

KOP DESA

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor :__________________________________

Dengan ini, saya Kepala Desa Sukaratu menerangkan bahwa tanah: Berupa:sawah, pekarangan, kebun atau rumah 1).

Sertifikat/Persil/Girik :
Nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang : 17,2
Lebar : 6,935
Luas : 119,282
Terletak di :
Kampung : Kp. Sawah Bera RT/RW.02/04
Desa : Sukaratu
Kecamatan : Malangbong
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Dengan Batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Besar Cileuleuy-Lewo
Sebelah Barat : Tanah Bpk Lutfi Ramli
Sebelah Utara : Rumah Bu Oneng
Sebelah Selatan : Rumah Ace

adalah benar-benar tanah yang telah diwakafkan.

Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Malangbong, 08 April 2022

KEPALA DESA

ASEP GUNAWAN, S.Ag