Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Bình Ngọc, ngày 03 tháng 4 năm 2022

BIÊN BẢN SỐ 01/BBLMVL

LẤY MẪU VẬT LIỆU HIỆN TRƯỜNG

Công trình: Xây dựng bổ sung phòng học, Khu hiệu bộ và nhà ăn Trường Mầm non
Bình Ngọc, thành phố Móng Cái
Địa điểm xây dựng: Phường Bình Ngọc, thành phố Móng Cái - tỉnh Quảng Ninh.
1. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a/ Đại diện chủ đầu tư: Ban QLDA đầu tư xây dựng thành phố Móng Cái
Ông: Nguyễn Đại Hải Chức vụ: Cán bộ giám sát
b/ Đại diện Đơn vị thi công: Công ty cổ phần tư vấn và xây dựng Quảng An
Ông: Lê Anh Tuấn Chức vụ: Chỉ huy trưởng
2. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: 8 giờ 30 ngày 03 tháng 10 năm 2019
Kết thúc: 9 giờ 30 ngày 03 tháng 10 năm 2019
Tại: Hiện trường xây lắp
3.Nội dung lấy mẫu.
a) Bộ phận lấy mẫu: Mẫu vật liệu đầu vào
b) Bảng thống kê lấy mẫu:
Số Nội dung Đơn vị Khối Số Nguồn gốc
TT lượng lượng
mẫu
1 Đá dăm 2x4 kg 100 1 Cẩm Phả
2 Cát bê tông nghiền kg 100 1 Cẩm Phả
7 Thép D20 m 0.8 3 Thái Nguyên
8 Cấp phối đá dăm loại II kg 20 2 Cẩm Phả
9 Xi măng PCB40 kg 20 2 Cẩm Phả
4. Kết luận: Mẫu vật liệu được lấy đúng kích thước, xuất xứ nguồn gốc và khối lượng
như bảng thống kê. Mẫu vật liệu được niêm phong và gửi đến phòng thí nghiệm.

ĐẠI DIỆN BAN QLDA ĐT XD ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

Cán bộ giám sát Chỉ huy trưởng

Nguyễn Đại Hải Lê Anh Tuấn

 Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Bình Ngọc, ngày 14 tháng 04 năm 2022

BIÊN BẢN SỐ…/BBLMBT

LẤY MẪU BÊ TÔNG HIỆN TRƯỜNG

Công trình: Xây dựng bổ sung phòng học, Khu hiệu bộ và nhà ăn Trường Mầm non
Bình Ngọc, thành phố Móng Cái
Địa điểm xây dựng: phường Bình Ngọc, thành phố Móng Cái - tỉnh Quảng Ninh.
1. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a/ Đại diện chủ đầu tư: Ban QLDA đầu tư xây dựng huyện Hải Hà
Ông: Nguyễn Đại Hải Chức vụ: Cán bộ giám sát
b/ Đại diện Đơn vị thi công: Công ty cổ phần tư vấn và xây dựng Quảng An
Ông: Lê Anh Tuấn Chức vụ: Chỉ huy trưởng
2.Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: 7 giờ 00 ngày 14 tháng 07 năm 2019
Kết thúc: 8 giờ 00 ngày 14 tháng 07 năm 2019
Tại: Hiện trường xây lắp
3.Nội dung lấy mẫu.
a) Bộ phận lấy mẫu: Mẫu vật liệu đầu vào
b) Bảng thống kê lấy mẫu:

Số TT Nội dung Kích thước Số lượng Ghi chú

1 Bê tông mặt đường 150x150x150 3 mẫu Đá 2x4 mác 300

4. Kết luận: Mẫu được lấy đúng kích thước và trình tự. Mẫu dán tem và có chữ ký của cán
bộ giám sát. Đề nghị đơn vị thi công bảo dưỡng mẫu theo tiêu chuẩn.
ĐẠI DIỆN BAN QLDA ĐT XD ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
Cán bộ giám sát Chỉ huy trưởng

Nguyễn Đại Hải Lê Anh Tuấn