CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Lấp Vò, ngày 19 tháng 07 năm 2022

KIỂM TRA AN TOÀN LAO ĐỘNG VÀ MÔI TRƯỜNG KHẢO SÁT ĐỊA HÌNH
BIÊN BẢN SỐ: ……/BB-ATLĐ

Công trình: Đường Thủ Ô

Hạng mục: Nền và mặt đường
Địa điểm xây dựng: Xã Vĩnh Thạnh, huyện Lấp Vò, tỉnh Đồng Tháp.
Đối tượng kiểm tra:
Kiểm tra an toàn lao động và môi trường khảo sát địa hình công trình Đường
Thủ Ô; hạng mục: Nền và mặt đường
1. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a) Chủ đầu tư: Ban quản lý xây dựng nông thôn mới xã Vĩnh Thạnh
Ông: ………………………… Chức vụ: ………………….
Ông: ………………………… Chức vụ: ………………….
b) Đơn vị nhà thầu khảo sát: Công ty TNHH Kiến trúc xanh Đức Long
Ông: Nguyễn Ngọc Thưởng Chức vụ: Giám đốc
Ông: Nguyễn Văn Hiền Chức vụ: Chủ trì khảo sát
2. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: …...giờ …00…, ngày 19 tháng 07 năm 2022.
Kết thúc: …...giờ …00…, ngày 19 tháng 07 năm 2022.
Tại: Công trình
3. Căn cứ kiểm tra:
- Nghị định số 06/2021/NĐ-CP ngày 26/01/2021 của Chính phủ về quản lý chất lượng
và bảo trì công trình xây dựng;
- Thông tư số 04/2019/TT-BXD ngày 16/08/2019 của Bộ xây dựng quy định chi tiết 1
số nội dung về quản lý chất lượng và bảo trì công trình xây dựng;
- Căn cứ hợp đồng số: 03/2022/HĐTV-TK ngày 18/7/2022 giữa Ban quản lý xây
dựng nông thôn mới xã Vĩnh Thạnh và Công ty TNHH Kiến Trúc Xanh Đức Long về
việc tư vấn khảo sát địa hình, lập báo cáo kinh tế kỹ thuật xây dựng công trình:
Đường Thủ Ô; hạng mục: Nền và mặt đường
4. Đánh giá

Stt Nội dung kiểm tra Tình trạng Đánh giá

Biện pháp đảm bảo an toàn cho  Có  Phù hợp
1 cán bộ khảo sát và người dân
xung quanh 󠇠Không có 󠇠Không phù hợp

Biện pháp đảm bảo an toàn cho  Có  Phù hợp

2
thiết bị phục vụ khảo sát 󠇠Không có 󠇠Không phù hợp
Biện pháp đảm bảo an toàn cho  Có  Phù hợp
3
các công trình lân cận 󠇠Không có 󠇠Không phù hợp
5. Kết luận:
- Đảm bảo năng lực thực hiện khảo sát xây dựng.
- Các ý kiến khác (nếu có): không

CHỦ ĐẦU TƯ NHÀ THẦU KHẢO SÁT

Nguyễn Ngọc Thưởng

CHỦ TRÌ KHẢO SÁT ĐỊA HÌNH

Nguyễn Văn Hiền