CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---oOo---

Nhà Bè, ngày 25 tháng 08 năm 2017

PHIẾU LẤY MẪU THÍ NGHIỆM VẬT LIỆU

Công trình : Trung tâm giáo dục thường xuyên huyện Nhà Bè
Địa điểm : Xã Phú Xuân – Huyện Nhà Bè – TP.HCM
Gói thầu : Xây lấp.
Hạng mục : Tường rào – Cổng .

1. Thành phần tham gia:

a. Đại diện tư vấn giám sát: Công ty TNHH tư vấn thiết kế Thái An.
Ông: Võ Lê Thành Công Chức vụ: Giám sát trưởng.
Ông: Liễu Phước Thanh Chức vụ: Giám sát viên.
b. Đại diện đơn vị thi công : Công ty Cổ Phần TPS Thành Phong.
Ông: Nguyễn Đình Minh Vương Chức vụ: Chỉ huy trưởng.
Tại công trình, các bên chứng kiến lấy mẫu vật liệu để thí nghiệm như sau:
- Tên vật liệu:
+ Bê tông đà kiềng 2 đá 1x2 M250 .
- Vị trí lấy mẫu: Trục T – R ( tường rào loại 1) .
- Quy cách mẫu: 150x150x150mm.
- Số lượng mẫu: 01 tổ mẫu.
- Tiêu chuẩn, quy phạm được áp dụng:
+ TCVN 3105 - 1993: Hỗn hợp bê tông nặng và bê tông nặng. Lấy mẫu chế
tạo và bảo dưỡng mẫu thừ.
- Mục đích lấy mẫu: Thí nghiệm cường độ nén bê tông.
- Thời gian yêu cầu nghiệm thu: Tuổi mẫu đạt 28 ngày.
2. Kết luận: Các bên thống nhất lấy mẫu thí nghiệm trên.

ĐD.TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐD.NHÀ THẦU THI CÔNG

Giám sát trưởng Chỉ huy trưởng

Võ Lê Thành Công Nguyễn Đình Minh Vương.