CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do – Hạnh phúc

-----o0o-----

Đồng Nai, ngày 03 tháng 06 năm 2022

BIÊN BẢN BÀN GIAO MẪU THÍ NGHIỆM
SỐ: 30-4/BGM/VL/XM01

Dự án : Khu dân cư xã Bình Sơn và xã Lộc An

Gói thầu : Xây dựng công trình nhà phố thương mại LKP-01 ,LKP-02, LKP-03
Địa điểm : Xã Lộc An và xã Bình Sơn, Huyện Long Thành, Tỉnh Đồng Nai
1. Đối tượng bàn giao : xi măng
2. Thành phần.
2.1. Bên giao:
a . Đại diện Chủ đầu tư: Ban QLDA Khu đô thị STC Long Thành
Ông: Ngô Duy Thọ Chức vụ: CB BQLDA
b. Đại diện tư vấn giám sát: Công ty cổ phần tư vấn xây dựng Quang Thanh
Ông: Vương Văn Dân Chức vụ: TVGS trưởng
c. Đại diện nhà thầu thi công: Công ty TNHH xây dựng 30-4
Ông: Lê Huỳnh Tuân Chức vụ: CB QA,QC
2.2. Bên nhận:
d. Đơn vị thí nghiệm: Công ty cổ phần tư vấn và kiểm định XD Hừng Đông
Ông: Nguyễn Đình Long Chức vụ: thí nghiệm viên
3. Thời gian bàn giao mẫu :
Bắt đầu : 8h30, ngày 03 tháng 06 năm 2022
Kết thúc : 8h45, ngày 03 tháng 06 năm 2022
Tại: Phòng thí nghiệm LAS-XD21
Nội dung bàn giao :

Nguồn gốc Kích thước Ghi chú

TT Loại vật liệu Số lượng mẫu
mẫu mẫu

1 - Xi măng Fico 50kg 02 tổ

4. Kết luận: Bên nhận có trách nhiệm bảo quản, tiến hành công tác thí nghiệm, lưu mẫu theo quy định

BAN QLDA TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM

Ngô Duy Thọ Vương Văn Dân Lê Huỳnh Tuân Nguyễn Đình Long