PTSP - jucer, danas, sutra Pregledni članak

PTSD - yesterday, today & tomorrow Review article

Forenzičko-psihijatrijski aspekti posttraumatskog

stresnog poremećaja
Tija Žarković Palijan, Marina Kovač, Dražen Kovačević
Zavod za forenzičku psihijatriju, Neuropsihijatrijska bolnica ,,Dr. Ivan Barbot", Popovača

S A Ž E T A K Rizik pojavnosti obiteljskog i drugog nasilja povećanje u obiteljima oboljelih od posttraumat­

skog stresnog poremećaja (PTSP). U cilju utvrđivanja učestalosti i vrste obiteljskog nasilja, na Zavodu
za forenzičku psihijatriju Neuropsihijatrijske bolnice ,,Dr. Ivan Barbot" u Popovači provedena je analiza
podataka osoba oboljelih od P T S P - a , nad kojima je provedeno forenzičko psihijatrijsko vještačenje
u razdoblju od 2000. do 2005. godine. Rezultati analize ukazuju da vještačene osobe često uz PTSP
imaju i komorbiditet, te smanjenu ubrojivost za čin nasilja u obitelji, a dio ih je i neubrojiv, iako se
smatra da osobe oboljele od P T S P - a ne gube kontakt s realitetom, te su sposobne razlikovati dobro
od zla. Dugotrajno monitoriranje tih osoba i članova njihovih obitelji potrebno je radi prevencije p o ­
tencijalnog budućeg nasilja. Dio tih osoba treba imati intenzivni psihijatrijski tretman, koji uključuje i
farmakološku i socijalnu terapiju i psihoterapiju ovisno o intenzitetu bolesti i strukturi ličnosti.

K L J U Č N E R I J E Č I penalne mjere; posttraumatski stresni poremećaj; psihijatrijsko vještačenje

ranjivosti te nepredvidljivosti i opasnostima okoline, dok

Z načajan broj osoba koje su bile upućivane na foren­

zičko psihijatrijsko vještačenje doživjele su tijekom
života neki oblik traumatskog iskustva, no ne mo­
raju svi traumatski događaji dovesti do razvoja posttra­
umatskog stresnog poremećaja (PTSP-a).1 Traumatski
događaji, kao na primjer silovanje ili izloženost ratnim
traumama, predstavljaju visoki rizik za razvoja PTSP-a.2'3
Pri tome sasvim sigurno veliku ulogu ima i idiosinkrazija.4
Kod približno 25% osoba 5 reakcija na jaku traumu
postaje nekontrolirana i intenzivna, i ovisno o intenzi­
tetu traume i subjektivnom doživljaju traume može do­
vesti do razvoja PTSP-a.6 Na tijek razvoja PTSP-a mogu
utjecati brojni čimbenici, primjerice: mehanizam noše­
nja sa stresom, društvena podrška, oblik i dužina izlože­
nosti stresu, osobnost, ranije bolesti i drugo. 7 Muškarci,
u odnosu na žene, češće doživljavaju traumatska iskustva,
no bez obzira na to, kod žena se češće pojavljuju simp­
tomi PTSP-a.3 Žene učestalije doživljavaju seksualne
napade, primjerice silovanja, za razliku od muškaraca,
koji češće sudjeluju u ratu i doživljavaju ratne traume. 3
S obzirom da seksualni napadi i rat predstavljaju goto­
vo podjednak rizik od razvoja PTSP-a ne postoji jasno
objašnjenje kako to da žene češće razvijaju simptome
PTSP-a; razlog djelomično može biti u različitim trau­
matskim iskustvima, koji onda tvore različita sjećanja
na traumu, kao i u tome što žene češće imaju negativ­
na razmišljanja o sebi i svojim sposobnostima. Utjecaj
može imati i društveno shvaćanje silovanja, koje vrlo
često okrivljuje žrtvu3, a ima daleko jače stigmatizirajuće
posljedice (npr. neželjena trudnoća). Prijetnje i ozljede
zadobivene za vrijeme rata, kao i svjedočenje patnjama
mogu dovesti do promjena u razmišljanju o vlastitoj
s druge strane traume u smislu prometnih nesreća ili
prirodnih katastrofa, iako mogu biti izuzetno uznemi­
rujuće, ne dovode do tako velikih promjena u sustavu
vjerovanja i stavovima.3 PTSP se povezuje s različitim
oblicima traumatskih iskustava, no najčešće je u kazne­
nim slučajevima bio povezan s ratnim traumama. 8
OBITELJSKO NASILJE I PTSP
Traumatska iskustva i njihove posljedice imaju značajan
utjecaj na članove obitelji, intimne partnere i bliske prija­
telje osoba koje su doživjele traumu. 9 " 11 Osim što dolazi
do problema u funkcioniranju obitelji, postoji povećani
rizik tzv. „sekundarne traumatizacije", to jest situacije
u kojoj osoba bliska traumatiziranoj osobi razvije vrlo
slične simptome ili čak teže. Zato ne začuđuje činjenica
da se u obitelji osoba s PTSP-om često nalazi veći broj
osoba s različitim psihičkim problemima te češće dolazi
do nasilja.12 Istraživanja ratnih veterana pokazala su da
osobe s PTSP-om češće imaju problema i u obitelji i u
radnoj sredini. Problemi se javljaju zbog visoke razine
hostilnosti, problema s nekontroliranom agresijom, a
manifestiraju se u svim aspektima obiteljskog života i
zato nerijetko dolazi do nasilja u obitelji, fizičkog, ver­
balnog, ali i psihičkog zlostavljanja članova obitelji.9
Na Zavodu za forenzičku psihijatriju Neuropsihi­
jatrijske bolnice ,,Dr. Ivan Barbot" u Popovači provede­
na je analiza podataka osoba oboljelih od PTSP-a, nad
kojima je provedeno forenzičko psihijatrijsko vještače­
nje. U tu su svrhu prikupljeni podaci o dijagnozama
vještačenih osoba i kaznenim djelima koja su te osobe

192 MEDIX . LISTOPAD / STUDENI 2010 . GOD. XVI . BROJ 89/90

 Forenzičko-psihijatrijski aspekti posttraumatskog stresnog poremećaja PTSP-jučer,danas,sutra

počinile. Uzorak je činilo 389 osoba koje su psihijatrijski Do neopravdanog nedijagnosticiranja PTSP-a
vještačene u razdoblju od 2000. do 2005. godine. Od može doći zbog:
ukupnog broja 11,5% ispunjavalo je kriterije za dija­ 1. karakterizacij e simptoma kao normalne reakcij e
gnozu PTSP-a od kojih je 14,5% vještačeno zbog nasilja na traumatski događaj
u obitelji uključujući i pokušaj ubojstva ili ubojstvo u 2. donošenja dijagnoze na neadekvatnom intervjuu
obitelji. Na uzorku od 45 osoba s dijagnozom PTSP-a 3. pogrešnog ocjenjivanja predispozicije za preeg-
i PTSP-a s komorbiditetom nađeno je da ih je 35,6% zistirajuću psihopatologiju
počinilo nasilje u obitelji, a pokušaj ubojstva i ubojstvo 4. slabe evaluacije simptoma drugih životnih do­
u obitelji njih 11,1%. PTSP u komorbiditetu prisutan gađaja
je u 71,1%, a samo PTSP u 28,9% slučajeva. Provedena 5. nekonzultiranja relevantne literature o PTSP-u.
vještačenja pokazuju da su osobe oboljele od PTSP-a
s komorbiditetom u 53,3% bile smanjeno ubrojive, u Sve ovo još više dolazi do izražaja u obiteljskom na­
17,8% neubrojive i 13,3% ubrojive. Preporuke vještaka silju koje se odvija između počinitelja i žrtve uglavnom
su bile: liječenje u 26,7%, penalne mjere u 35,6%, „dru­ bez neutralnih svjedoka.
ge" preporuke u 6,7%, i „bez preporuke" ostalih 31,1%. Na temelju iskustava u forenzičkoj dijagnostici
PTSP-a dobivene su smjernice za svakodnevno prak­
FORENZIČ K O - P S I H I J A T R I J S K A P R O C J E N A tično postupanje na području forenzičko-psihijatrijskog
vrednovanja PTSP-a:
Kod forenzičke evaluacije bitno je utvrditi vjerodostojnost 1. Forenzičko psihijatrijska dijagnoza PTSP-a ne bi se
simptoma i stresnog događaja, emocionalne probleme smjela donositi isključivo na temelju informacija
uzrokovane traumom i dugoročne posljedice navedene dobivenih od ispitanika, već bi se u svakom sluča­
13
traume. Također je od izuzetne važnosti određivanje ju trebala dodatno potkrijepiti podacima iz drugih,
ozbiljnosti i intenziteta traumatskog iskustva.14 Osim po mogućnosti, što neutralnijih i što objektivnijih
određivanja preciznosti dijagnoze, potrebno je odrediti izvora.
povezanost dijagnoze s vrstom počinjenog kaznenog djela. 2. Objektivno ocjenjivanje aktualne simptomatike
Postoji pet bitnih problema s kojima se psihijatar- PTSP-a svakog pojedinog ispitanika nikako nije
forenzičar susreće prilikom evaluacije osobe oboljele od moguće bez detaljne analize premorbidne osob­
PTSP-a.15 Prvi problem koji se pojavljuje prilikom eva­ nosti, eventualnih prijašnjih psihičkih simptoma
luacije je zadovoljavanje kliničkih kriterija za dijagno­ i potencijalnih prijašnjih traumatskih iskustava
zu PTSP-a. Vlastite, subjektivne definicije PTSP-a treba koja su mogla u znatnoj mjeri pridonijeti pojačanoj
izbjegavati. Ukoliko se ne koriste službeni dijagnostički senzibilizaciji na nove traume ili prouzročiti da se
kriteriji, forenzični vještak trebao bi znanstvenim doka­ simptomi prijašnjih posttraumatskih reakcija kom­
zima potvrditi postavljenu dijagnozu. 15 Kod evaluacije biniraju sa simptomima PTSP-a koji je posljedica
dijagnostičkih kriterija PTSP-a, forenzički vještak bi određenog doživljaja koji je predmet vještačenja u
se trebao usmjeriti na službene dijagnostičke kriterije, aktualnom postupku.
15
profesionalnu literaturu i novija istraživanja. 3. U nastojanjima usmjerenim davanju objektivne
Prema forenzičkoj evaluaciji PTSP-a vještaci psihi­ forenzičko psihijatrijske analize PTSP-a kod poje­
jatri i psiholozi dužni su utvrditi postojanje ili odsustvo dinog ispitanika nikako se ne smije ograničiti samo
dijagnostičkih kriterija za PTSP. Najčešće pogreške koje na aktualnu kliničku sliku, već se mora težiti što
•dovode do neopravdanog dijagnosticiranja PTSP-a su potpunijoj rekonstrukciji cjelokupnog razvitka tog
sljedeće: poremećaja, budući da njegove kliničke manifesta­
1. separacija očekivanog emocionalnog distresa cije ne moraju u svim fazama odgovarati njegovoj
kod psihičkog poremećaja stvarnoj težini.
2. primjena više kriterija nego što je potrebno za 4. Postavljanje dijagnoze PTSP-a samo je prvi, ali
postavljanje prave dijagnoze možda ne i najteži korak u osiguravanju uvjeta za
3. neuzimanj e u obzir traumatskih iskustava ranijih kompetentno vrednovanje njegove forenzičke rele-
traumatskih događaja vantnosti pojedinog ispitanika. Sljedeći, nerijetko
4. nedijagnosticiranje preegzistirajuće psihopato­ znatno složeniji i odgovorniji zadatak je što objek­
logije tivnija kvantifikacija simptoma PTSP-a, a zatim i
5. izostanak provjere pozitivnog psihijatrijskog vrednovanje specifične povezanosti pojedinih simp­
herediteta i/ili ranije povijesti bolesti ispitanika toma s određenim pravnim problemom koji je bio
6. propust u utvrđivanju diferencijalne dijagnoze povodom za provođenje vještačenja.
7. liječnici veću pozornost posvećuju liječenju, 5. Osnovni teorijski i zakonski okvir za forenzičko-
profesionalnoj i socijalnoj rehabilitaciji; osim psihijatrijsku dijagnostiku PTSP-a u Republici
toga, dio njih ima hiperprotektivna stajališta te Hrvatskoj je definiranje tog poremećaja prema
pristupa dijagnosticiranju bolesti onako kako su desetoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti
smatrali da najbolje štite zdravlje i interes bole­ i srodnih zdravstvenih problema (MKB-10) Svjet­
snika, i pritom u drugi plan stavljaju postavljanje ske zdravstvene organizacije, ali se pritom, narav­
precizne (točne) dijagnoze. no, mogu koristiti i drugi izvori i to prvenstveno

M E D IX . S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Ć N I K . W W W . M E D I X . C O M . H R 193
 P T S P - jučer, d a n a s , sutra Forenzičko-psihijatrijski aspekti posttraumatskog stresnog poremećaja

definiranje istog poremećaja u četvrtoj reviziji Di­ (raspravna sposobnost, ubrojivost i si.), izbjegavanje
jagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne vojske ili rata, traženje materijalne i socijalne pomoći
poremećaje (DSM-IV), u kojem su dijagnostički kri­ (invalidnine, naknade štete i si.). Osim toga, simulira­
teriji za PTSP znatno precizniji i razrađeniji nego nje se može vidjeti kod počinitelja kaznenih dijela koji
u MKB-10, a ni u jednom segmentu nisu u koliziji na taj način izbjegavaju uhićenje i zahtijevaju psihija­
sa sadržajem identičnog poglavlja u toj klasifikaciji. trijski prijem, a kod zatvorenika premještaj u bolnicu
6
6. Psihijatrijski vještak ima pravo i mogućnost da u i slično. Kada se postavi dijagnoza PTSP-a, ona mora
svojoj ekspertizi ponudi i analizu šireg socijalno-psi- biti potvrđena nalazima psihijatrijske kliničke obrade
hološkog pa i psihološko-političkog konteksta koji u uz psihometrijska testiranja. Ukoliko kod osobe postoje
manjoj ili većoj mjeri utječe na pojavu i dijagnostici­ komorbidne dijagnoze, potrebno je za svaku pojedinač­
ranje PTSP-a, te daljnje podržavanje te simptomati- no odrediti povezanost s traumom ili s posljedicama
ke ili njezino mijenjanje u bilo kojem smjeru, čime liječenja PTSP-a (npr. metabolički sindrom) te na kraju
će koristeći se svojim posebnim znanjima dodatno treba evaluirati eventualne poteškoće u radnom i socijal­
pomoći sudu u vrednovanju kaznene odgovornosti nom funkcioniranju. Razvijeni su razni oblici mjernih
ispitanika ili/i pronalaženju odgovora na neko dru­ instrumenata za procjenu PTSP-a. Među njima treba
go pravno pitanje. Istodobno treba biti maksimalno izdvojiti Clinician-Administered PTSD Scale - koji je
suzdržan u odnosu na izravno integriranje tog kon­ strukturirani intervju za procjenu vodećih i pratećih
19
teksta u konkretne ocjene o ubrojivosti, o poslovnoj simptoma PTSP-a. Ova skala omogućava kvantifika-
sposobnosti i drugim pravnim pitanjima. ciju svakog od mogućih 17 simptoma PTSP-a prema
kriterijima DSM-IV, a osim toga uključuje i dodatnih
osam simptoma: krivnju zbog učinjenih ili propuštenih
TEŽINA TRAUMATSKOG ISKUSTVA djela, krivnju zbog preživljavanja, homicidalnost, ra­
zočaranje u autoritete, osjećaj beznađa i anksioznosti,
Nezaobilazno je određivanje težine traumatskog iskustva
poremećaj pamćenja, tugu i depresiju kao i osjećaj pre­
pri čemu vrijede ista pravila kao i za procjenu simptoma
plavljenosti sadržajem traumatskog događaja.20 Skala
PTSP-a, no treba imati na umu i mogućnost postojanja
je kreirana tako da odvaja učestalost pojave simptoma
višestrukih traumatskih događaja koji mogu doprinijeti
od intenziteta simptoma. 2 9 Smatra se da bi primjena
razvoju PTSP-a. Traumatski događaj relativan je pojam
psihofizioloških i biologijskih mjerenja mogla učvrstiti
koji ovisi o vrsti i intenzitetu traume, ali i sposobnosti­
dijagnozu PTSP-a u forenzičkom smislu i na taj način
ma traumatizirane osobe da se suoči sa stresom. Može
dodatno objektivizirati forenzičku evaluaciju.21
se dogoditi da neki traumatski događaj osoba uopće
ne percipira kao takav. Ako za vrijeme intervjua osoba Osobe s PTSP-om prilikom traumatskog podražaja
neupitana o traumi počne opisivati traumatsko iskustvo, pokazuju povišen strah i pojavu periferne fiziološke hi-
vrlo vjerojatno nema PTSP. Potrebno je posumnjati u peraktivnosti u smislu ubrzanja otkucaja srca, povišenja
vjerodostojnost iskaza osobe koja u razgovoru uopće ne tlaka, napetosti mišića i provodljivosti kože. 22 Rezultati
spominje simptome, a kad joj se postave izravna pitanja psihometrijskih testiranja nisu dostatni za donošenje
o simptomima, na sve odgovara pozitivno. U forenzič- dijagnoze PTSP-a, već se zaključci moraju donositi na
ko-psihijatrijskoj evaluaciji bitna je temeljita anamneza temelju cjelokupne forenzičko-psihijatrijske evaluacije.17
koja uključuje radnu povijest, stresore prije traume i
nakon traume, relacije, prethodna psihijatrijska liječe­
U B R O J I V O S T I PTSP
nja, prekomjerno konzumiranje alkohola i psihoaktivnih
supstanci, uzimanje lijekova, pozitivne događaje u živo­ PTSP se u kaznenom sudskom procesu može koristiti u
tu osobe, i provjeriti traje li liječenje dulje nego li je uo­ svrhu obrane neubrojivošću ili smanjenom ubrojivošću7
bičajeno. Problem predstavlja i subjektivnost simptoma kao olakotna okolnost za smanjenje kazne 7 ' 20 ili u svrhu
kod PTSP-a. Prilikom procjene nedostatno je donositi traženja novog suđenja.7'20 Obrana neubrojivošću pravni
zaključke samo na temelju subjektivnog opisa simpto­ je oblik koji isključuje neke psihički bolesne počinitelje
ma. 1 5 Upravo ta subjektivnost kod PTSP-a donosi naj­ kaznenih djela od pravne odgovornosti za počinjeno
veće probleme za forenzičko-psihijatrijske evaluacije.18 kazneno djelo.23 Bez obzira što postoji opća zabrinutost
Zbog toga je za adekvatnu procjenu simptoma važno za zloupotrebe PTSP-a u svrhu obrane neubrojivošću,
provesti ambulantnu a često i bolničku opservaciju.6 istraživanja su pokazala da se dijagnoza PTSP-a ipak u
Kao posljednja stavka određuje se stupanj funkcio­ tu svrhu ne koristi često, te da u obrani neubrojivošću u
nalnog oštećenja. Prilikom procjene stupnja funkcional­ više slučajeva uspijevaju osobe s drugim psihijatrijskim
nog oštećenja trebaju se koristiti standardizirane metode dijagnozama.15'17'24 Pozivanje na dijagnozu PTSP-a u ka­
procjene.15 Bitno je otkriti jesu li simptomi bili prisutni i znenim procesima nerijetko se koristi za obranu smanje­
prije traume, te u kojoj je mjeri oštećeno funkcioniranje nom ubrojivošću.17 Međutim, osobe oboljele od PTSP-a
osobe nakon traume; za saznavanje tih podataka bitan nisu izgubile dodir s realnošću i znaju razlikovati dobro
je iskaz neke objektivne osobe. 5 Kod procjene PTSP-a od zla, zato i postoje problemi u obrani osoba oboljelih
na umu uvijek treba imati mogućnost simulacije.1 Za od PTSP-a.17 Smatra se da je obrana neubrojivošću kod
simuliranje uvijek postoji neka vanjska motivacija, pri­ PTSP-a prikladna samo u rijetkim situacijama kada dis-
mjerice, izbjegavanje kazne u forenzičkim postupcima ocijativna epizoda povezana s PTSP-om izravno dovodi

194 MEDIX . LISTOPAD/ S T U D E N I 2010 . GOD. XVI . BROJ 8 9 / 9

 Forenzičko-psihijatrijski aspekti posttraumatskog stresnog poremećaja PTSP-jučer,danas,sutra

28 29
25
do kaznenog djela. PTSP može dovesti do neubrojivosti benzodiazepinima i stabilizatorima raspoloženja. ' Za
u kaznenom postupku ako su prisutni prolazni psihotični liječenje kroničnog PTSP-a s psihotičnim simptomima
simptomi uvjetovani zbrojem predisponirajućih faktora koriste se antipsihotici nove generacije (clozapin, olan-
29
(trauma u djetinjstvu, određeni oblici poremećaja osob­ zapin, risperidon, quetiapine i dr.). Psihoterapijski pri­
nosti, neadekvatna socijalna podrška, konstitucijska osjet­ stup može biti individualan ili grupni. Grupni tretman
ljivost na psihijatrijske bolesti, novije stresne promjene, uključuje grupu sličnih bolesnika, grupu s bolesnicima
30 31
postojanje vanjske prijetnje, trenutno konzumiranje pre­ drugih dijagnoza, obiteljsku terapiju i socioterapiju. '
tjeranih količina alkohola i si.), abnormalnim obilježjima Budući da se velik dio problema manifestira unutar obi­
17
osobnosti i psihotičnim slomom. U većini slučajeva radi telji, smatra se da u terapiji osoba oboljelih od PTSP-a
se o osobama koje su bez obzira na dijagnozu PTSP-a u posebno mjesto zauzima obiteljska terapija. Suportiv-
trenutku počinjenja kaznenog djela bile ubrojive.
6
ni odnos članova obitelji i intimnih partnera izuzetno
Dakle, postoje situacije gdje dijagnoza PTSP-a uop­ je bitan za oporavak traumatizirane osobe. Terapija se
će nije upitna, međutim upitan je njen utjecaj na psihičko osim toga može usmjeriti na pomaganje obitelji da po­
stanje osobe u trenutku počinjenja kaznenog djela.
18 novno uspostavi odnose kakvi su bili prije traumatskog
Postoje tri načina na koji određeno traumatsko iskustva, ali i da pomogne obitelji u rješavanju problema
iskustvo može biti povezano s počinjenim kaznenim koji su eventualno postojali i prije. Ukoliko se trauma
djelom. Osobe koje boluju od PTSP-a prilikom poči­ dogodila prije formiranja obitelji, moguće je da pro­
njenja kaznenog djela ponekad doslovno proživljavaju blemi traumatizirane osobe odrede način na koji će se
neke aspekte traumatskog iskustva. obitelj razvijati, u tom slučaju obiteljska se terapija mora
usmjeriti na prepoznavanje problema, razvoj vještina za
Nadalje, okolišni čimbenici neposredno prije po­
normalno funkcioniranje obitelji te rješavanje problema
činjenja kaznenog djela postaju slični situaciji koja je 9
izazvanih traumom.
postojala za vrijeme proživljavanja traume, što djeluje
kao okidač na traumatiziranu osobu.
Također, može se dogoditi da životni događaji koji ZAKLJUČAK
prethode kaznenom djelu osobu koja boluje od PTSP-a
navedu na suočavanje s neriješenim konfliktima pove­ Budući je dijagnoza PTSP-a u velikoj mjeri povezana
zanima s traumom, što rezultira počinjenjem kaznenog sa subjektivnim simptomima, od izuzetne je važnosti u
djela.5 forenzičku evakuaciju uključiti što je više moguće objek­
Međutim, problem može nastati zato što treba re- tivnih elemenata. Može se reći da postoje dva problema
trospektivno procijeniti optuženikove misli, osjećaje i s kojima se susreću forenzički psihijatri prilikom evalu­
percepciju u trenutku delikta. Bez obzira što postoje acije osoba oboljelih od PTSP-a: u prvom redu radi se
strukturirana mjerila za procjenu PTSP-a, većina njih o određivanju točnosti dijagnoze, a zatim i o procjeni
temelji se na ispitanikovim odgovorima, pa mogu biti povezanosti dijagnoze s počinjenim kaznenim djelom.
podložni manipulaciji, osobito zato što najvažniji čim­ Pozornost svakako treba usmjeriti i na forenzički
benik može biti osobna interpretacija događaja, a ne tretman osoba oboljelih od PTSP-a budući da se tretma­
ono što se objektivno dogodilo. 26 Zato je izuzetno bitan nom prepoznaje i uči kontroliranje agresije, uči se živjeti
iskaz neke treće, objektivnije osobe. 1 7 ' 2 6 s traumatskim iskustvima na nov način, s manje nelago­
de i konflikata, uz traženje novih kreativnih okupacija.
TERAPIJA Osobe oboljele od PTSP-a zahtijevaju ozbiljan psi­
hijatrijski (i psihoterapijski i farmakoterapijski tretman),
U forenzičkom liječenju osoba oboljelih od PTSP-a ko­ a u forenzičkom programu liječenja nezaobilazno je
riste se psihoterapijski i farmakološki pristupi. uključiti i druge članove obitelji kako u psihoterapijski
Farmakološka terapija uobičajeno započinje pri­ tretman tako i u dugoročnije praćenje obitelji s visokim
mjenom selektivnih inhibitora ponovne pohrane sero­ rizikom ponavljanja nasilja u obitelji da bi se poboljšala
tonina. 2 7 Oni se mogu davati sami ili u kombinaciji s kvaliteta življenja i preveniralo daljnje nasilje.

Forensic aspects of post-traumatic stress disorder

;
SUMMARY The risk of domestic and other violence is increased in the families of persons with post-traumatic stress
disorder (PTSD). In order to determine the prevalence and type of domestic violence, a forensic analysis was performed
of patients with PTSD at the Department of Forensic Psychiatry, "Dr. Ivan Barbot" Neuropsychiatrie Hospital in Popovaca,
between 2000 and 2005. The results showed that these patients often had PTSD comorbid with other disorders and di­
minished mental capacity for the act of domestic violence or no mental capacity at all. However, patients suffering from
PTSD are considered to have contact with reality and can distinguish between right and wrong. Long-term follow-up of
these patients and their families is needed in order to prevent potential future violence. Some of these patients should
receive intensive psychiatric treatment, including pharmacological, social and psychotherapeutic support, depending on
the intensity of the disorder and structure of personality.

KEY WORDS forensic psychiatry; liability, legal; stress disorder, post-traumatic

MEDIX . SPECIJALIZIRANI MEDICINSKI D V O M J E S E Č N I K . WW W. M E D I X . C O M . H R 195

 P T S P - jučer, danas, sutra
LITERATUR A
1. Kristiansson M, Sumelius K, Sondergaard HP.
Post-traumatic stress disorder in the forensic psyc­
hiatric setting. J Am Acad Psychiatry Law 2004;32(4):
399-407.
2. Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, Schultz LR,
Davis GC, Andreski P. Trauma and posttraumatic
stress disorder in the community: the 1996 Detroit
Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry 1998;
55(7):626-32.
3. Tolin DF, Foa EB. Gender and PTSD: A cognitive
model. In: Kimerling R, OuimetteP, Wolfe J, eds. Gender
and PTSD. New York: The Guilford Press, 2002:76-97.
4. True WR, Rice J, Eisen SA, et al. A twin study of
genetic and environmental contributions to liability for
posttraumatic stress symptoms. Arch Gen Psychiatry
1993;50(4):257-64.
5. Baker C, Alfonso C. PTSD and criminal beha­
vior. 2007 Jan. http://ncptsd.va.gov/facts/specific/
fsjegal.htmi.
6. Kozaric-Kovacic D, Borovecki A, Udovicic S,
Kocijan-Hercigonja D. Simulirani PTSP. Drus Istraz
Zagreb 2003;12(3-4):541-59.
7. Slovenko R. Legal aspects of posttraumatic stress
disorder. PsychiatrClin North Am 1994;17(2):439-46.
8. Melton GB, Petrila J, Poythress NG, Slobogin C.
Psychological Evaluation for the Courts. A Handbook
for Mental Health Professionals and Lawyers. 2 ed.
M
New York: The Gilford Press, 1997:223-224.
9. Byrne CA, Rlggs DS. Gender issues in couple and
family therapy following traumatic stress. In: Kimer-
ling R, Ouimette P, Wolfe J, eds. Gender and PTSD. New
York: The Guilford Press, 2002:382-399.
10. Wilson JP, Kurtz RR. Assessing Posttraumatic
Stress Disorder in Couples and Families. In: Wilson JP,
Keane TM, eds. Assessing Psychological Trauma and
PTSD. New York: The Guilford Press, 1997:349-72.
11. Carlson EB, Ruzek J. PTSD and the family. 2007
Jan. www.ncptsd.va.gov/facts/specific/fs_family.htmi.
ADRESA ZA DOPISIVANJE
Prim. dr. sc.Tija Žarković Palijan, dr. med.
Zavod za forenzičku psihijatriju, Neuropsihijatrijska bolnica „Dr. Ivan Barbot", Popovača
Jelengradska 1, 44317 Popovača
E-mail: tija.zarkovic-palijan@npbp.hr
Telefon: +385 (0) 44 569 200
Forenzičko-psihijatrijski aspekti posttraumatskog stresnog poremećaja
12. Palijan TŽ, Kovač M, Kovačević D, Hrastić S, Tur-
činović MK. Forensic psychiatric evaluation of persons
with posttraumatic stress disorder undergoing crimi­
nal trial. Coll Antropol 2007;31(4):1117-20.
13. Lubit R, Hartwell N, van Gorp WG, Eth S. Forensic
evaluation of trauma syndromes in children. Child
Adolesc PsychiatrClin N Am 2002;ll(4):823-57.
14. TennantC. Psychological trauma: psychiatry and
the law in conflict. Aust N Z J Psychiatry 2004;38(5):
344-7.
15. Simon Rl. Forensic psychiatric assessment of
PTSD claimants. In: Simon Rl, ed. Posttraumatic Stress
Disorder in Litigation - Guidelines for Forensic Asse­
nd
ssment. 2 ed. Washington, DC: American Psychiatric
Publishing Inc., 2003:41-91.
16. Spitzer C, Dudeck M, Liss H, Oriob S, Gillner M,
Freyberger HJ. Post-traumatic stress disorder in fo­
rensic inpatients. J Forens Psychiatry Psychol 2001; 12
(l):63-77.
17. Sparr LF. Mental defenses and posttraumatic stre­
ss disorder: assessment of criminal intent. J Trauma
Stress 1996;9(3):405-25.
18. Pitman RK, Sparr LF. PTSD and the law. PTSD
Research Quarterly 1998;9:1-6.
19. Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, et al. The de­
velopment of a Clinician-Administered PTSD Scale.
Trauma Stress 1995;8(l):75-90.
20. Weiss DS. Structured Clinical Interview Techniqu­
es. In: Wilson JP, Keane TM, eds. Assessing Psycholo­
gical Trauma and PTSD. New York: The Guilford Press,
1997:493-512.
21. Pitman RK, Orr SP. Psychophysiologic testing for
post-traumatic stress disorder: forensic psychiatric
application. Bull Am Acad Psychiatry Law 1993;21
(l):37-52.
22. Mirzaei S, Gelpi E, Rodrigues M, Knoll P, Gu-
tierrez-Lobos K. Progress in Post-Traumatic Stress
Disorder Research. In: Corales TA, ed. Focus on Post­
MEDIX . LISTOPAD/ STUDENI
traumatic Stress Disorder Research. New York: Nova
Science Publisher, Inc., 2005:157-77.
23. Stone AA. Post-traumatic stress disorder and the
law: critical review of the new frontier. Bull Am Acad
Psychiatry Law 1993;21(l):23-36.
24. Giorgi-Guarnieri D, Janofsky J, Keram E, et al.
AAPL practice guideline for forensic psychiatric eva­
luation of defendants raising the insanity defense.
American Academy of Psychiatry and the Law. J Am
Acad Psychiatry Law. 2002;30(2 Suppl):S3-40.
25. Appelbaum PS, Jick RZ, Grisso T, Civelber D,
Silver E, Steadman HJ. Use of posttraumatic stress
disorder to support an insanity defense. Am J Psyc­
hiatry 1993;150(2):229-34.
26. Sparr LF, Atkinson RM. Posttraumatic stress dis­
order as an insanity defense: medicolegal quicksand.
AmJ Psychiatry 1986;143(5):608-13.
27. Albucher RC, Liberzon I. Psychopharmacologlcal
treatment in PTSD: a critical review. J Psychiatr Res
2002;36(6):355-67.
28. Yehuda R. Managing anger and aggression in
patients with posttraumatic stress disorder. J Clin
Psychiatry 1999;60 Suppl 15:33-7.
29. Pivac N, Kozaric-Kovacic D. Pharmacotherapy
of treatment-resistant combat-related posttraumatic
stress disorder with psychotic features. Croat Med J
2006;47(3):440-51.
30. Britivic D, Radelic N, Urlic I. Long-term dyna­
mic-oriented group psychotherapy of posttraumatic
stress disorder in war veterans: prospective study of
five-year treatment. Croat Med J 2006;47(l):76-84.
31. Kozaric-Kovacic D, Folnegovic-Smalc V, Skri-
njaric J, Szajnberg NM, Marusic A. Rape, torture,
and traumatization of Bosnian and Croatian women:
psychological sequelae. AmJ Orthopsychiatry 1995;
65(3):428-33.
2010 . G O D . XVI . BROJ 89/9