Họ và tên: Trần Thị Ngọc Hà.

Tổ 1. Lớp: D4K5. Mã SV: 1852010032

BÁO CÁO THỰC HÀNH HÓA TRỊ LIỆU

Bài 2
I. Phác đồ GIPGEM
a. Mục đích: phác đồ giảm nhẹ cho ung thư biểu mô tuyến tụy, ung thư túi mật
và ung thư đường mật bằng cách sử dụng Gemcitabine
b. Điều kiện:
• Ung thư biểu mô tuyến tụy di căn hoặc không thể cắt bỏ, ung thư túi mật hoặc
ung thư đường mật
• ECOG từ 0-2 (thang điểm đánh giá mức độ đáp ứng khối u ung thư)
c. Kiểm tra:
 Cơ sở: CBC (xét nghiệm công thức máu), vi phân và tiểu cầu, creatinine,
bilirubin, các dấu hiệu khối u thích hợp và nghiên cứu hình ảnh
 Trước mỗi lần điều trị: CBC và tiểu cầu
 Nếu có chỉ định lâm sàng: bilirubin, creatinine
 Sau chu kỳ 1, sau đó cứ 2 chu kỳ: các dấu hiệu ung thư thích hợp và
nghiên cứu hình ảnh
d. Khuyến cáo: Phác đồ chống nôn cho hóa trị liệu không gây nôn.
e. Điều trị

Chu kì Thuốc Liều Tiêu chuẩn quản

lý BCCA
1 Gemcitabine 1000 mg/m2 /tuần x 7 tuần sau đó Tiêm tĩnh mạch 250ml
nghỉ 1 tuần (=8 tuần ) đẳng trương trong 30p
Trong khi tiến hành chu kì 1,nếu bỏ qua 2 liều liên tiếp thì bỏ chu kì, sau khi hết độc
tính thì bắt đầu chi kì 2 với 75% liều trước đó
2 etc. Gemcitabine 1000 mg/m2 /tuần x 3 tuần sau đó Tiêm tĩnh mạch 250ml
 nghỉ 1 tuần (=4 tuần) đẳng trương trong 30p

Tiếp tục điều trị miễn là có bằng chứng về đáp ứng lâm sàng, thường là đáp ứng
một phần hoặc dựa vào sự ổn định của bệnh liên quan đến việc cải thiện các triệu
chứng (giảm đau, tăng cân, cải thiện khả năng hoạt động) hoặc cho đến khi độc
tính không thể chấp nhận được.
f. Hiệu chỉnh liều:
 Huyết học – Trong ngày điều trị

ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Liều

(số lượng BC (tiểu cầu)

trung tính)
Lớn hơn 1 và Lớn hơn 100 100%
0.5 đến 1 Hoặc 50 đến 100 75% hoặc hoãn lại , dựa trên
đánh giá lâm sàng
Nhỏ hơn 0.5 Hoặc Nhỏ hơn 50 Ngừng thuốc

 Độc tính không liên quan đến huyết học.

Cấp độ Viêm miệng Tiêu chảy Liều

1 Loét không đau, ban Tăng 2-3 lần/ngày hoặc tăng nhẹ 100%
đỏ hoặc đau nhẹ lượng nước thải ra từ ruột già

2 Ban đỏ đau, phù nề hoặc
loét nhưng vẫn ăn được
3 Ban đỏ đau, phù nề
Tăng 4-6 lần/ngày, đi về đêm Bỏ qua đến khi độc
hoặc tăng nhẹ lượng nước thải tính được giải quyết
ra từ hậu môn rồi tiếp tục ở mức
100%
Tăng 7-9 lần/ngày hoặc tiểu không Bỏ qua cho đến khi
 nhưng không ăn được tự chủ, kém hấp thu độc tính được giải
quyết rồi tiếp tục ở
mức 75%
4 Hoại tử niêm mạc, cần Tăng từ 10 lần trở lên/ngày hoặc Bỏ qua đến khi
hỗ trợ đường tiêm tiêu chảy toàn ra máu, hoặc dịch độc tính được giải
đại tràng ra máu hoặc phân lỏng ra quyết rồi tiếp tục
nhiều nước cần hỗ trợ qua đường ở mức 50%.
tiêu hóa; mất nước

- Liều đã giảm do độc tính thì không nên tăng lại

- Nếu phải bỏ qua liều đối với ngộ độc cấp độ 2 hai lần trong các chu kỳ trước,
thì bắt đầu chu kỳ tiếp theo với liều 75% khi điều trị được tiếp tục.
g. Biện pháp phòng ngừa.
 Giảm bạch cầu trung tính: Sốt hoặc các triệu chứng nhiễm trùng khác phải
được đánh giá kịp thời và điều trị tích cực
 Rối loạn chức năng thận: suy thận không hồi phục liên quan đến hội chứng
ure huyết tán huyết (tan máu, giảm tiểu cầu, chấn thương thận cấp tính) có
thể xảy ra. Thận trọng với các trường hợp rối loạn chứng năng thận đã có từ
trước
 Độc tính với phổi: Có thể xảy ra khó thở cấp tính. Ngừng điều trị nếu nghi
ngờ viêm phổi do thuốc.
 Tương tác thuốc: tương tác xảy ra giữa Gemcitabine và warfarin đã được
báo cáo và có thể xảy ra bất cứ lúc nào. Nên theo dõi chặt chẽ (theo dõi INR
hàng tuần khi điều trị với Gemcitabine và trong 1 đến 2 tháng sau khi ngừng
điều trị).

II. Phác đồ LYHDMTXP

a. Mục đích: phác đồ cho quy trình điều trị ung thư hạch nội tủy nguyên phát
với liều cao Methotrexat
b. Điều kiện:
 Tuổi: từ 16 tuổi trở lên
 ECOG từ 0-3
 Chẩn đoán: sinh thiết chứng minh u lympho thần kinh nguyên phát (có hoặc
không có liên quan đến nội nhãn) hoặc hình ảnh X-quang cổ điển có độ phân
giải trên steroid
 Chức năng huyết học, thận và gan được chấp nhận
c. Các trường hợp loại trừ
o Mức lọc cầu thận ước tính (GFR) hoặc độ thanh thải creatinine ước tính
dưới 60mL/min
o Tràn dịch màng phổi, cổ chướng, phù toàn bộ tứ chi
o Hemoglobin ít hơn 90g/L, bạch cầu trung tính ít hơn 1,5.109/L, tiểu cầu ít
hơn 75.109/L
o ALT, ALP hoặc tổng số bilirubin lớn hơn 2 lần so với mức bình thường
d. Kiểm tra
 Cơ sở và trước khi điều trị
- CBC, tiểu cầu, creatinine huyết thanh,Natri, Kali, bilirubin,
ALT,ALP,LDH
- pH nước tiểu
- Bắt buộc, nhưng không nhất thiết phải có kết quả để tiến hành điều trị
đầu tiên; phải kiểm tra kết quả trước khi thực hiện chu kỳ 2: HBsAg,
HBcoreAb
- Xquang phổi
- CT não có cản quang hoặc MRI có cản quang (trừ khi dị ứng với cản
quang)
- Soi đèn khe mắt (tư vấn nhãn khoa)
- Kiểm tra tình trạng tâm thần bằng cơ sở Folstein
- Trạng thái cơ thể ECOG
 Trong khi điều trị
- Ngay trước khi dùng methotrexate và sau mỗi 6h: pH nước tiểu
- Hàng ngày trong thời gian điều trị: creatinine huyết thanh, dung dịch
kiềm
 - Hàng ngày kể từ ngày thứ 2( ngày dùng methotrexate là ngày thứ 1) nồng
độ methotrexate (cho đến khi ít hơn 0,1micromol/L,ghi ngày và giờ rút
trên mẫu xét nghiệm)
 Theo dõi sau khi hoàn thành điều trị
- Đánh giá lại sau mỗi 2 tháng x 1 năm, sau đó 3 tháng x 2 năm một lần,
sau đó 6 tháng một lần với chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ tái phát dựa trên
các triệu chứng.
- Tiền sử, thể chất, ECOG, Khám tình trạng tâm thần (MMSE) (để đánh
giá tiền cứu về nhiễm độc thần kinh)
- Ghi nhận vị trí tái phát: tại chỗ, thần kinh, đáy mắt, màng não, toàn thân.
e.Khuyến cáo
 Ondansetron 8mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch trước khi dùng methotrexate
 Prochlorperazine 10mg uống sau khi truyền xong methotrexate và sau đó
10g uống mỗi 4h khi cần thiết
f.Thuốc hỗ trợ

Thuốc Liều Tiêu chuẩn theo BC

Cancer
4 mg x 4 lần/ngày x 1tuần, tiếp theo giảm
dexamethasone dần trong 1 tháng với điều kiện bệnh nhân Uống
đang cải thiện về mặt lâm sàng(4 mg x 3
lần/ngày x 1 tuần, 4 mg x 2 lần/ngày x 1
tuần, 2mg x 2 lần/ngày x 1 tuần)
ranitidine 150 mg x 2 lần/ngày trong khi dùng Uống
dexamethason
1 viên x 2 lần/ngày 3 viên mỗi tuần khi
dùng dexamethason. Ngừng dùng
cotrimoxazole 48h trước khi bắt đầu hóa
cotrimoxazole Uống
trị và tiếp tục khi lượng methotrexate
huyết tương thấp hơn 0,1.10-6molar
 (note: 1 moles/L = 10-6 molar). Nếu dị ứng
không sử dụng bất kì kháng sinh dự phòng
nào
lamiVUDine (nếu 100 mg/day trong thời gian hóa trị và trong Uống
HBsAg hoặc 6 tháng sau đó
HBcoreAb khả
quan)

g. Điều trị
Bệnh nhân phải có GFR (hoặc CrCl) lớn hơn 60 mL/phút và hydrat hóa mạnh
qua đường tĩnh mạch và kiềm hóa nước tiểu để duy trì pH nước tiểu trên 7.

Bắt đầu chế độ kiềm hóa 4-12h trước khi dùng methotrexat
 Ngừng tất cả các dịch truyền tĩnh mạch khác trước khi bắt đầu chế độ kiềm hóa..
 Tiêm tĩnh mạch Dextrose 5% trong nước với kali clorid 20 mEq/L và natri
bicarbonat 150 mE /L ở 125 mL/h trong ít nhất 4 giờ trước khi dùng methotrexat
cho đến khi pH nước tiểu lớn hơn 7. Có thể tạm thời giữ nước trong khi truyền
methotrexat (theo bác sĩ/điều dưỡng).Tiếp tục hydrat hóa sau khi truyền
methotrexat cho đến khi nồng độ methotrexat dưới 0,1 micromol/L.
 Kiểm tra pH nước tiểu trước khi bắt đầu với methotrexate. Nếu pH nhỏ hơn 7,
tiếp tục kiềm hóa cho đến khi pH lớn hơn 7 trước khi sử dụng methotrexat

Thuốc Liều Tiêu chuẩn BC CANCER

methotrexate 8 g/m2 (Ngày 1) Truyền tĩnh mạch với 1000mL đẳng
Chia theo tỉ lệ*theo GFR hoặc trương trong 4h
CrCl trong khoảng 60 to 100
 mL/min**
leucovorin 25 mg mỗi 6h (bắt đầu ngày 2) Bắt đầu chính xác sau 24h truyền
methotrexat; tiêm tĩnh mạch 4 liều sau đó
uống cho đến khi nồng độ methotrexate ít
hơn 0,1micromol/L
Chia tỉ lệ
 GFR lớn hơn hoặc bằng 100mL/min giữ nguyên 8g/m2
 GFR 85mL/min, lấy 85% của 8g/m2
 GFR 60mL/min lấy 60% của 8h/m2
LƯU Ý QUAN TRỌNG: sử dụng cùng một biện pháp đo chức năng thận trong
suốt quá trình điều trị, tức là, nếu GFR ước tính được sử dụng ban đầu, liều lượng
tiếp theo phải dựa trên GFR chứ không phải CrCl
- Nếu bệnh thuyên giảm một phần (lớn hơn hoặc bằng mức giảm 50% tổng (các)
tổn thương được chứng minh) hãy cho thêm hai chu kỳ nữa, sau đó kiểm tra hình
ảnh. Nếu vẫn tiếp tục cải thiện, hãy tiếp tục điều trị cho đến khi đạt được phản hồi
tối đa hoặc được mười chu kỳ, tùy theo điều kiện nào đến trước.
- Nếu có dính thủy tinh thể (đơn độc hoặc kết hợp với bệnh nhu mô), bệnh nhân
nên được bác sĩ nhãn khoa đánh giá lại hàng tháng trong khi điều trị, để đánh giá
xem có đáp ứng liên tục hay không. Nếu không có đáp ứng hoặc bệnh tiến triển,
bệnh nhân nên được dùng XRT tra mắt.
• Methotrexate phải được tiêm tại bệnh viện nơi có báo cáo nhanh về nồng độ
methotrexate. Nồng độ methotrexate trong huyết tương được thực hiện thường
xuyên vào mỗi buổi sáng sau khi bắt đầu truyền methotrexate. Sau 24 giờ,
leucovorin bắt đầu theo quy trình, liều leucovorin 25 mg mỗi 6 giờ được sử dụng..
Leucovorin được tiếp tục cho đến khi lượng methotrexat trong huyết tương thấp
hơn 0,1 X 10-6 mol (lưu ý: micromoles/L = 10-6 mol).
h. Hiệu chỉnh liều
 Suy thận:
- • Nếu GFR (hoặc CrCl) dưới 60 mL/phút, nên điều trị các nguyên nhân
rối loạn chức năng thận có thể hồi phục và bệnh nhân được đánh giá lại
 về mức độ phù hợp với phương pháp điều trị này sau khi chức năng thận
được cải thiện.
- • Sử dụng cùng một biện pháp đo chức năng thận trong suốt quá trình
điều trị, tức là, nếu GFR ước tính được sử dụng ban đầu, liều lượng tiếp
theo phải dựa trên GFR chứ không phải CrCl
 Viêm niêm mạc lớn hơn hoặc bằng độ 3 (ban đỏ đau, phù nề hoặc loét và
không ăn được), giảm methotrexate xuống 80% hoặc kéo dài thời gian định
kỳ thêm 2 ngày (trừ khi methotrexate bất thường)
i. Phòng ngừa
1. Dịch trong không gian thứ 3-dịch ngoại bào thứ phát: Những bệnh nhân
có dịch khoang thứ ba có thể phát hiện được trên lâm sàng hoặc X quang (ví dụ
như tràn dịch màng phổi, cổ trướng, phù rỗ toàn bộ chi) KHÔNG nên dùng
methotrexate liều cao.
2. Thải trừ qua thận: Bệnh nhân có creatinin huyết thanh tăng hoặc GFR
(hoặc CrCl) tính toán thấp hơn 60 mL/phút KHÔNG nên dùng methotrexate
liều cao. Tránh sử dụng đồng thời các thuốc có thể ức chế thải trừ methotrexat
qua thận như thuốc chống viêm không steroid (NSAID), salicylat và thuốc
sulfa.
3. Tái kích hoạt viêm gan B: Tất cả bệnh nhân ung thư hạch phải được xét
nghiệm cả HBsAg và HBcoreAb. Nếu một trong hai xét nghiệm dương tính,
những bệnh nhân này nên được điều trị bằng lamiVUDine trong quá trình hóa
trị và trong sáu tháng sau đó. Những bệnh nhân này cũng cần được theo dõi
bằng các xét nghiệm chức năng gan thường xuyên và DNA của virus viêm gan
B ít nhất hai tháng một lần. Nếu nồng độ DNA của virus viêm gan B tăng lên
trong quá trình theo dõi này, việc quản lý cần được xem xét lại với một chuyên
gia thích hợp có kinh nghiệm quản lý bệnh viêm gan và xem xét việc tạm dừng
hóa trị.
4. Tương tác thuốc Cotrimoxazole: Cotrimoxazole (SEPTRA®,
BACTRIM®, v.v.) có thể ảnh hưởng đến độc tính, độ thanh thải của
methotrexate hoặc trong các xét nghiệm nồng độ. Xem hướng dẫn trong Tiền
thuốc ở trên để biết hướng dẫn về liều lượng.
5. Các tương tác có thể xảy ra với thuốc ức chế bơm proton (ví dụ:
pantoprazole, omeprazole, lansoprazole) đã được báo cáo, dẫn đến tăng nồng độ
methotrexate và tăng nguy cơ ngộ độc methotrexate. Cân nhắc ngừng thuốc ức
chế bơm proton 1 ngày trước khi dùng methotrexate. Nếu việc sử dụng chúng
nếu được yêu cầu, hãy theo dõi chặt chẽ nồng độ methotrexate và theo dõi các
dấu hiệu ngộ độc của methotrexate.
6. Tương tác có thể xảy ra với penicillin (ví dụ, amoxicillin, piperacillin,
ticarcillin). Các penicilin cạnh tranh với methotrexat về vị trí bài tiết ở ống thận,
dẫn đến tăng độc tính và methotrexat trong huyết thanh. Mối quan tâm chủ yếu
với methotrexate liều cao và do đó nên tránh kết hợp nếu có thể.