JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM PMO

PROJECT Housing Construction : DM 20 Housing Town Site II DATE : 04-01-2021 JSA NO.: ICS-001 REV. 004
JSA TEAM
CONTRACTOR PT. INCO SAKTI
(First Named – JSA Team Leader)
JOB TITLE CIVIL WORK NAME POSITION SIGNATURE
Project Manager (JSA Team
LOCATION Town Site II Baru Ir.Jefrizon (ICS)
Leader)
ITEM Mulyadi (ICS) Site Engineering
JOB DESCRIPTION : Suseno Herlambang (ICS) HSE
- Pre Job Preparation
- Mobilisasi Material dan Pekerjaan Legi Kusumah Coordinator Project
1. Penggalian
2. Pembesian Teguh Laksamana Site Coordinator Project
3. Pengecoran
4. Pemasangan dinding bata Hendra Jingga Engineering
5. Plesteran dinding + acian
Hibbab Tiro Site Engineering
6. Pemasangan rangka dan atap
7. Pemasangan Plafond Jepta Juni Apulta P. Angin Coordinator QC
8. Pemasangan keramik
9. Pemasangan kusen pintu dan jendela Fidelis Ade Prayudha QC
10. Instalasi pipa air bersih/kotor
11. Instalasi listrik Eka Rahma Putra Coordinator MEP
12. Pengecatan
Deri Pranata OHS-S&MP
REFERENCE AND OTHER RELEVANT INFORMATION : JSA Team Leader confirm that the risk for job describe have been reviewed and the controls measures which are recommended
reduce the risk to tolerable level and I consider it is safe so the job can be proceed
e.g. ERP required, Competency requirements, Tools & equipment, PTW, Drawings, Lifting
Plan, Procedures, P&IDs, Certificates, PPE required, etc. NAME Suseno Herlambang / Ir.Jefrizon
Tool.
1. Concrete Mixer POSITION HSE / Project Manager
2. Concrete Vibratotry
3. Stamper SIGNATURE Date:
4. Mesin Pompa Robin
5. Cutting wheel
I am satisfied that the controls measures identified when put into place will reduce the risk to tolerable level. The job/action
6. Mesin Bor
change is permitted to proceed. CONFIRMED & APPROVED BY PROJECT/SITE MANAGER/HSE MANAGER
7. Gerinda
Personal Protective Equipment (PPE) NAME Zulkarnain / Yudi Jadmiko
1. Helmet 6. Hand Gloves
2. Safety Shoes POSITION HSE Manager / HSE PMO SPV
3. Full Body Harness
4. Face Shield SIGNATURE Date:
5. Kaca Mat
1. Site Preparation - Manual Landing - FAI, MTI - Pastikan Safety Breefing menjelaskan Area kerja, Jenis OHS Officer
JSA WORK SHEET
JOB TITLE
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

- Pengecekan - Electricity Kerja, langkah-langkah kerja serta bahaya yang mungkin

Peralatan - Power Tools
- Mobilisasi Material - Slip, Trip And Fall
- Faling Object
- Bad Weather
terjadi dan tindakan Perbaikan.
- Pastikan pekerja telah menerima kelengkapan APD dan
- PD, FAI, MTI parapekerja diwajibkan memakai APD yang sesuai
dengan aktifitas yang dikerjakan, seperti : safety helmet,
safety shoes, seragam kerja, masker
- Pastikan semua mesin yang akan digunakan diinspeksi
terlebih dahulu sebelum digunakan oleh pekerja yang
berkepentigan.
- Pastikan setiap unit transportasi sudah melewati
pengecekan dan layak operasi/digunakan dan sudah
memiliki gate pass.
- Pastikan parkir kendaraan dengan aman sebelum
menaikkan dan menurunkan para pekerja.
- Pastikan driver sehat jasmani & rohani serta bebas dari Suvervisor
narkoba dan sudah memiliki kimper.
- Tidak diperbolehkan memuat material melewati kapasitas
dan jika terdapat muatan yang berlebih agar dapat diberi
tanda segi 3 pengaman atau dipasang barricade.
- Pada saat mobilisasi material aman dari titik tajam atau
sudut material, guna menghindari luka gores pada saat
mobilisasi.
- Pastikan tidak ada pengangkutan material lebih dari 25
kg secara manual.
- MTI
- Stop pekerjaan jika kondisi cuaca tidak kondusif (hujan,
gerimis, petir)
- Pastikan tidak ada material / tools yang diletakan di
posisi bahaya jatuh / gunakan wadah.

2. Manual Excavation - Slip, Trip,and Fall - FAI, MTI - Menyusun rapid an aman peralatan kerja sebelum dan All Team
- Bad Weather sesudah digunakan. Project
- Sharp Edges - Area yang sudah digali diberi tanda atau pasang sign
- Hand Tools board atau barricade.
KDP-HSE-F033 Page 1 of 6
JSA WORK SHEET
JOB TITLE
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

- Hentikan pekerjaan jika cuaca hujan deras.

- Atur jarak saat mencangkul agar tidak mengenai pekerja
lainnya.
- Tetap gunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai
dengan aktifitas yang dikerjakan seperti : safety shoes,
safety helmet, untuk melindungi kaki terkena cangkul.

3. Pengecoran (Concreate, LC,
Footing/Foundation &
Pedestal, Ground Beam,
Kolom, Lintel Beam, Ring
Beam
- Hand Tools
- Slip, Trip,and Fall
- Dust
- Working at heat
- Bad Weather
- Lifthing Operation
- MTI - Amati area kerja dan tentukan posisikan badan pada
saat mendirikan tiang besi dan berikan kayu sekeliling
- LTI sebagai support agar tiang berdiri tegak.
- Perhatikan jarak antar rekan kerja pada saat proses
- FAI pengerjaan.
- Penjelasan tugas masing-masing pekerja dan pastikan
keselamatan diutamakan dalam, aktifitas pekerjaan.
- Gunakan Body Harmes ketika melakukan pekerjaan
All Team
diatas ketinggian 1,8 m posisikan pengait body harmes
Project
tercantol kuat aman bagi pekerja.
- Gunakan APD (Helmet, Safety Shoes, Masker, Hand
Gloves) pada saat pengadukan.
- Hentikan pekerjaan jika cuaca buruk (hujan deras, badai
petir)
- Jika ada aktifitas pengangkutan material dilarang pekerja
lain berlalu lalang di sekitar bawah barricade area.

4. Install rebar - Hand Tools - FAI - Pastikan mata grenda dalam kondisi layak pakai
- MTI - Tehnik kerja serta posisi badan dan tangan aman dari
- Pinct Point - Manual handling proses pemotongan besi. Mahendra
- Menggunakan APD Faces shield, hand gloves, safety Ir.Jefrizon
- Dust shoes dan masker agar terhindar dari debu partikel besi Gatot Dwi
- Susun material sesuai klasifikasi nya serta sampah
Hermawan
bekas pemotongan dikumpulkan ditempat yang sudah
disiapkan.

KDP-HSE-F033 Page 2 of 6
JSA WORK SHEET
JOB TITLE
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

5. Instal Wall - Slip, Trip and Fall - FAI - Gunakan alat angkut (gerobak sorong) pada saat langsir
- Falling Object/Drop Object - MTI dan selalu pakai APD pada saat bekerja.
- Dust - Area kerja bersih dari sampah sisa material, menghindari
- Hand Tools pekerja tersandung, tertusuk material,
- Manual Handling - Berikan penandaan penempatan material berdasarkan
- Work At Height klasifikasi jenis material.
- Tumpukan material seperti batu bata dan adukan beton
tidak menghalangi jalan.
All Team
- Selalu memakai APD saat melakukan pekerjaan.
Project
- Memakai sarung tangan karet dan tidak terlalu lama
berinteraksi dengan beton (max. 6 jam)
- Pastikan posisi ergonomis tubuh dengan baik pada saat
pekerjaan pengangkatan material.
- Gunakan body harness pada saat melakukan pekerjaan
diatas ketinggian 1,8 m posisikan body harness tercantol
di tempat yang kokoh dan kuat.

6. Pemasangan Atap dan Rangka - Manual Handing - FAI - Pastikan menggunakan APD lengkap/body harness
Baja Ringan - Work At Heigtht - MTI dengan 2 hook.
- PD - Pastikan pemasangan scaffolding/perancah, dilakukan
oleh orang yang berkopeten atau memiliki sertifikat
scaffolder.
- Pastikan pekerja mencantolkan hook nya ditempat yang
All Team
aman dan kuat
Project
- Pastikan safety breffing menjelaskan area kerja, jenis
kerja, langkah-langkah kerja serta bahaya yang mungkin
terjadi dan tindakan perbaikan.
- Pastikan para pekerja memakai APD sesuai dengan
aktifitas yang dikerjakan

7. Pemasangan Keramik - Falling Object - FAI - Pastikan posisi ergonomis tubuh dengan baik pada saat All Team
- Slip, Trip and Fall - MTI pekerjaan pengangkatan material. Project
- Dust - Selalu memakai APD saat melakukan pekerjaan
KDP-HSE-F033 Page 3 of 6
JSA WORK SHEET
JOB TITLE
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

kacamata, sarung tangan, masker, sepatu safety,

- Perhatikan arah angin saat pemotongan keramik di
ruangan terbuka

8. Pemasangan Kusen Pintu dan - Falling Object/Drop Object - MTI - Tidak bekerja/beraktifitas dibawah pemasangan plafond
Jendela (almunium) Serta - Falling From Height - LTI, FAT dan pasang penandaan (barricade) dibawah aktifitas
Gypsum - Power Tools - FAI, MTI pemasangan plafond tersebut
- Machinery - FAI, MTI - Pastikan posisi ergonomis tubuh dengan baik pada saat
- Electricity pekerjaan pengangkatan material.
- Gunakan body harness pada saat melakukan pekerjaan
diatas ketinggian 1,8 m posisikan body harness tercantol
di tempat yang kokoh dan kuat
- Selalu memakai APD saat melakukan pekerjaan. All Team
Kacamata, sarung tangan, masker dan sepatu safety. Project
- Lakukkan pengecekan tools sebelum digunakan.
- Jangan terlalu menekan bor untuk mncegah patahnya
mata bor atau mengenai bagian tubuh.
- Pastikan area kerja bebas dari genangan air.
- Cek peralatan sebelum digunakan, tidak ada kabel
terkelupas atau sambungan terbuka pada alat power
tools.

9. Instalasi Listrik - Power Tools - LTI, FAT - Lakukan pengecekan tool sebelum digunakan All Team
- Electricity - Pekerjaan dilakukan oleh pekerja yang berkompetensi Project
- Stastic Electricity Khusus
- Falling From Height - LTI, FAT - Pekerja memakai APD yang tidak mengantarkan arus
listrik dan kondisi aman
- Lakukkan chek peralatan kerja sebelum digunakan, tidak
ada kabel terkelupas dan sambungan terbuka pada alat
power tools
- LTI - Pada saat pemasangan instalasi listrik berikan
penandaan LOTTO log out/Tag out dan signal man untuk
mematikan dan menghidupkan sumber power.
KDP-HSE-F033 Page 4 of 6
JSA WORK SHEET
JOB TITLE
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

- LTI, FAT - Gunakan body harness pada saat melakukan pekerjaan

diatas ketinggian 1,8 m posisikan body harness tercantol
di tempat yang kokoh dan kuat.

10. Installation Of Clean Water and - Falling Object - MTI - Pastikan posisi ergonomis tubuh dengan baik pada saat
Water Pipes - Hand Tools pekerjaan pengangkatan material.
- Dust - FTI, MTI - Gunakan sarung tangan dan gerakan stabil ketika
- Stip , Trip. And Fall mengayunkan gergaji
- Pastikan dimensi pipa yang akan digunakan sesuai
gambar kerja dan spesifikasi.
All Team
- FTI - Pasang accessories pipa sesuai kebutuhan
Project
- Pastikan elevasi pipa air masuk dan air keluar
- LTI, MTI - Pipa tersambung rapi dan gunakan masker ketika
pengeleman agar tidak terhirup zat berbahaya dari lem
pipa.
- Posisi badan tidak berada didalam genangan air.

11. Painting - Chemical Hazard - MTI - Pastikan ventilasi yang memadai agar bau cat tidak All Team
- Flammable Liguid - PD, LTI, FAT terlalu tajam Project
- Falling From Height - Wajib menggunakan masker pada saat mengecat untuk
- Bad Wheater mengantisifikasi bau cat terhirup langsung.
- Pastikan Thiner dan kaleng cat tertutup rapat
- Tidak diperbolehkan merokok sambal melakukan aktifitas
pekerjaan apabila didekat material yang mudah terbakar
seperti thiner.
- Jika aktifitas pengecatan dilakukan dengan posisi over
head maka disarankan untuk menggunakan safety glass
untuk mengantisipasi cat masuk mengenai mata.
- LTI, FAT - Gunakan body harness pada saat melakukan pekerjaan
diatas ketinggian 1,8 m posisikan body harness tercantol
- FAI di tempat yang kokoh dan kuat.
- Jika cuaca buruk atau hujan pekerjaan wajib
diberhentikan
KDP-HSE-F033 Page 5 of 6
JSA WORK SHEET
JOB TITLE
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

12. Housekeeping - Dust - FAI - Wajib menggunakan APD yang sesuai dengan aktifitas
- Hand Tools pekerjaan seperti : safety shoes, safety helmet, uniform.
- Falling Object - FAI - Bersihkan area kerja dan letakan di tempat sampah /
material material yang tidak digunakan.
- FAI - Jika material diangkat berat lakukan pengangkatan lebih All Team
dari 1 orang Project
- Tetap menjaga koordinasi pada saat mengangkat atau
menurunkan material untuk menghindari diri dari
miskomunikasi seperti : tangan terjepi.

13. Emergensi Response - Slip, Trip, Fall - MTI - Sosialisasi prosedur keselamatan terkait kedaruratan
ditempat kerja.
- Jangan panic segera menuju jalur evakuasi yang aman.
- Pastikan ketika naik dan turun dari tempat kerja dalam
kondisi aman (full body harmes terpakai).
Emengenci
- ICS Team : 082170558748 Response
Emergancy Call : Team
- Fire & Safety
Phone : 1113 (0761-491113)
Security : 1110 (0761-491110)
Clinik : 1118 ( 0761-491118)

KDP-HSE-F033 Page 6 of 6
Hazard Check List

GENERAL CONFINED SPACE ENTRY PROCESS

N
No Hazard Description No Hazard Description o
Hazard Description
1 Asphyxiation 1 Adequacy of lighting within the CS 1 Asbestos gaskets
2 Barriers/access restrictions 2 Adequacy of ventilation 2 Chemical hazards
3 Biological agents 3 Comm. Difficulties within the CS or with the standby man 3 Chemical reactions with cleaning materials
4 Chemical hazard 4 Competency of standby man 4 Chemical reactions with cleaning materials
5 Cold/Heat 5 Danger of falling into CS boots or sumps 5 Electrical risk of using portable tools
6 Collision (impact from moving object to fixed object) 6 Disposal of CS cleanings 6 Environmental impact of spills or emissions
7 Electricity 7 Falling from height Residual gases/ vapors 7 Flammable or toxic vapors arising from sludge in vessel
8 Falling from height 8 Frequency of gas testing 8 Hazardous substances trapped around bends, linings etc.
9 Falling object/Drop Object 9 Ingress of gases/vapors from other nearby activities/systems 9 Inert atmospheres
10 Open flame 10 Ionizing radiation; nucleonic instrumentation 10 Liquids remaining from flushing
11 Flammable gas 11 Location of rescue kits 11 Hazardous Chemical Scale
12 Flammable liquid 12 Hazardous Chemical scale 12 Pyrophoric scale
13 Fume/dust 13 Need for air movers during entry. 13 Residual heat
14 Grit blasting 14 Noise when using power tools 14 Residual pressure
15 Hand tools 15 Noise, general 15 Trapped pressure
16 Ignition 16 Oxygen deficiency
17 Impact (force full contact) 17 Oxygen enrichment
18 Inert gas 18 Slip hazards within the CS or at the point of entry
19 Ionizing Radiation 19 Sludge which may give rise to vapors/gases when disturbed
20 Lifting operations 20 Standby man communication with the ERP
21 Lighting 21 Temperature effects
22 Machinery 22 Use of mechanical tools/power tools/electrical equipment
23 Manual Handling 23 Visibility within the Confined Space
24 Mental Stress
25 Noise
26 Potential for ignition
27 Power tools
28 Pressure
29 Static Electricity
30 Slip, Trip and Fall
31 Working at height
32 Bad Weather