प्रपत्र – 1

मध्यप्रदेश शासन फोटो

उच्च णशक्षा णवभाग
मंत्रालय, भोपाल
गााँव की बेटी योजना – आवेदन प्रारूप
प्रणत,
मख्ु य काययपालन अणिकारी
जनपद पचं ायत णजला
मध्यप्रदेश ।
णनवास पररचय –
1 छात्रा का नाम ………………………………………………………..
2 णपता का नाम …………………….. माता का नाम …………………………
3 जन्म णतणथ ………………………. जन्म स्थान …………………………...
4 स्थायी पता (गााँव का पता)………………………..
तहसील ……………………
थाना ………………..
णजला ………………..
5 जाणत ……………….. सा. /णपछड़ा /अनजु ाणत/जनजाणत
6 शैक्षणणक पररचय
7 स्कूल/संस्था का नाम ……………………….

उत्तीणय वर्षय कक्षा अनुक्रमांक प्राप्ांक पणाांक प्रणतशत णवर्षय

घोषणा
मै घोर्षणा करती हाँ णक उक्त जानकारी मेरे द्वारा भरी गई है जो सत्य है ।

हस्ताक्षर (छात्रा) हस्ताक्षर

(छात्रा के णपता/पणत का परू ा नाम )
रसीद

कायायलय, जनपद पचं ायत ………………………. …………………णजला ………………………

कुमारी/श्रीमती …………………………………… णपता /पणत श्री ………………………………...
का पणू य आवेदन पत्र …………………….. णदनांक को प्राप् णकया गया ।
हस्ताक्षर पदमद्रु ा
काययपालन अणिकारी
 प्रपत्र - 2

गााँव की बेटी योजना हेतु

..………………………..ग्राम सरपंच का प्रमाण पत्र

प्रमाणणत णकया जाता है णक कुमारी/श्रीमती….……………………………………………………………

णपता/पणत श्री …………………………………………………………ग्राम……………………………..
णवकास खण्ड ……………………………………………… तहसील…………………………………..
णजला ……………………………. के णनवासी है तथा णवगत…………………. वर्षों से ग्राम में णनवास कर रहे हैं ।

हस्ताक्षर पदमद्रु ा
पचं ायत सणचव सरपचं