09 MOIKhuyen Cao Ve Benh Van Tim (2) (46p)

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM
VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ

CAÙC BEÄNH VAN TIM
Tröôûng ban soaïn thaûo: PGS.TS.BS. Ñoã Doaõn Lôïi
Caùc uûy vieân: GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi
GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi
GS.TS.BS. Ñaëng Hanh Ñeä
GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät
PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh
ThS.BS. Phan Thò Kim Phöông
GS.TSKH.BS. Nguyeãn Khaùnh Dö
ThS.BS. Phaïm Maïnh Huøng
ThS.BS. Nguyeãn Ngoïc Quang
HEÏP VAN 2 LAÙ
1. ÑAÏI CÖÔNG
Heïp van 2 laù (HHL) vaãn coøn laø beänh raát phoå bieán ôû nöôùc ta cho duø tyû leä maéc beänh
naøy ñaõ giaûm nhieàu ôû caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån khaùc. Bình thöôøng dieän tích loã van 2 laù laø 4-6
cm2. Khi dieän tích loã van 2 laù < 2.5cm2, doøng chaûy qua van 2 laù bò caûn trôû taïo thaønh cheânh
aùp qua van 2 laù giöõa nhó traùi vaø thaát traùi trong thôøi kyø taâm tröông[1]. Cheânh aùp naøy vaø aùp löïc
nhó traùi seõ caøng taêng khi dieän tích loã van caøng giaûm. Gaéng söùc hoaëc thai ngheùn (taêng theå
tích vaø doøng maùu löu thoâng) seõ laøm taêng ñaùng keå aùp löïc nhó traùi. Nhòp tim nhanh laøm giaûm
thôøi gian ñoå ñaày taâm tröông cuõng laøm taêng cheânh aùp qua van vaø aùp löïc trong nhó traùi. Do ñoù
trong giai ñoaïn sôùm, hoäi chöùng gaéng söùc raát thöôøng gaëp ôû beänh nhaân heïp van 2 laù. Taêng aùp
löïc nhó traùi daãn ñeán taêng aùp trong heä thoáng maïch phoåi gaây ra caùc trieäu chöùng öù huyeát
phoåi[2]. Taêng aùp löïc thuï ñoäng trong heä maïch phoåi seõ gaây taêng söùc caûn maïch phoåi (taêng aùp
ñoäng maïch phoåi phaûn öùng, haøng raøo thöù hai). Tuy nhieân, neáu heïp van 2 laù khít keùo daøi seõ
daãn ñeán beänh caûnh taéc ngheõn maïch maùu ôû phoåi. Maëc duø thaát traùi ít bò aûnh höôûng bôûi caùc
quaù trình beänh sinh treân nhöng 25-30% soá tröôøng hôïp coù giaûm phaân soá toáng maùu thaát traùi,
coù leõ laø do giaûm tieàn gaùnh thaát traùi vì giaûm doøng chaûy ñoå veà thaát traùi laâu ngaøy.
Ña soá tröôøng hôïp heïp van 2 laù ñeàu laø do di chöùng thaáp tim duø 50% beänh nhaân khoâng
heà bieát tieàn söû thaáp khôùp. Ñôït thaáp tim caáp thöôøng hay gaây ra hôû van 2 laù. Sau moät soá ñôït
thaáp tim taùi phaùt, heïp van 2 laù baét ñaàu xuaát hieän, tieáp tuïc tieán trieån nhieàu naêm cho tôùi khi
bieåu hieän trieäu chöùng. Thöông toån chính laø thaâm nhieãm xô, daøy laù van, dính meùp van, dính
vaø co ruùt daây chaèng, coät cô goùp phaàn gaây neân heïp van 2 laù Xuaát hieän voâi hoùa laéng ñoïng
treân laù van, daây chaèng, voøng van, tieáp tuïc laøm haïn cheá chöùc naêng bình thöôøng cuûa van.
Nhöõng thöông toån naøy taïo thaønh van 2 laù hình pheãu nhö hình mieäng caù meø[3, 4].
496
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò CAÙC BEÄNH VAN TIM
1.1. Caùc nguyeân nhaân gaây heïp van 2 laù

- Di chöùng thaáp tim.
- Toån thöông xô vöõa.
- Baåm sinh:
+ Van 2 laù hình duø: do chæ coù moät coät cô vôùi caùc daây chaèng cho caû hai laù van,
daãn ñeán hôû hoaëc heïp van.
+ Voøng thaét treân van 2 laù.
- Beänh heä thoáng coù theå gaây xô hoùa van 2 laù:
+ U carcinoid.
+ Lupus ban ñoû heä thoáng.
+ Vieâm khôùp daïng thaáp.
+ Laéng ñoïng mucopolysaccharide.
+ Vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån ñaõ lieàn seïo.
1.2. Dieãn bieán töï nhieân cuûa beänh
Heïp van 2 laù laø beänh lyù tieán trieån lieân tuïc keùo daøi caû ñôøi, thöôøng coù moät thôøi gian oån
ñònh luùc ñaàu roài tieán trieån naëng neà veà sau[5-8]. Khi ñaõ xuaát hieän taêng aùp löïc ÑMP naëng, thôøi
gian soáng trung bình giaûm xuoáng ít hôn 3 naêm.Tyû leä töû vong ôû nhoùm beänh nhaân heïp van 2
laù khoâng ñieàu trò do öù huyeát phoái tieán trieån laø 60-70%, do taéc maïch ñaïi tuaàn hoaøn laø 20-
30%, do nhoài maùu phoåi laø 10%, do nhieãm truøng laø 1-5%[3, 7].
2. THAÊM KHAÙM LAÂM SAØNG
2.1. Trieäu chöùng cô naêng
Ña soá beänh nhaân khoâng heà coù trieäu chöùng trong moät thôøi gian daøi. Khi xuaát hieän,
thöôøng gaëp nhaát laø khoù thôû: môùi ñaàu ñaëc tröng laø khoù thôû khi gaéng söùc, sau ñoù laø khoù thôû
kòch phaùt veà ñeâm vaø khoù thôû khi naèm (do taêng aùp löïc maïch maùu phoåi). Côn hen tim vaø phuø
phoåi caáp khaù thöôøng gaëp trong heïp van 2 laù - laø moät ñieåm ñaëc bieät cuûa beänh: bieåu hieän suy
tim traùi maø baûn chaát laïi laø suy tim phaûi. Caùc yeáu toá laøm beänh naëng theâm nhö: rung nhó,
gaéng söùc, xuùc ñoäng maïnh, nhieãm khuaån, coù thai… Caùc trieäu chöùng cô naêng thöôøng gaëp bao
goàm:
- Ho ra maùu do taêng aùp löïc nhó traùi vaø taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi.
- Khaøn tieáng (hoäi chöùng Ortner), do nhó traùi daõn to ñeø vaøo daây thaàn kinh quaët ngöôïc
hoaëc nuoát ngheïn do nhó traùi to ñeø vaøo thöïc quaûn.
- Hoài hoäp troáng ngöïc do rung nhó (côn kòch phaùt hoaëc dai daúng), coù theå gaây choaùng
hoaëc ngaát (rung nhó nhanh), goùp phaàn hình thaønh huyeát khoái vaø gaây ra taéc maïch
ñaïi tuaàn hoaøn...
- Ñau ngöïc gaàn gioáng côn ñau thaét ngöïc do taêng nhu caàu oâxy thaát phaûi khi taêng aùp
löïc ñoäng maïch phoåi nhieàu
- Meät do cung löôïng tim giaûm thaáp.
497
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
- Taéc maïch ñaïi tuaàn hoaøn (maïch naõo, thaän, maïc treo, maïch chi) do huyeát khoái hình
thaønh trong tieåu nhó traùi, buoàng nhó traùi daõn nhaát laø khi coù keøm rung nhó, taùn phaùt
theo doøng maùu gaây taéc maïch.
2.2. Trieäu chöùng thöïc theå
- Chaäm phaùt trieån theå chaát neáu heïp van 2 laù coù töø nhoû: daáu hieäu “luøn 2 laù”.
- Bieán daïng loàng ngöïc beân traùi neáu heïp van 2 laù töø nhoû.
- ÖÙ treä tuaàn hoaøn ngoaïi bieân khi coù suy tim phaûi: tónh maïch coå noåi, phaûn hoài gan
tónh maïch coå döông tính, phuø chi döôùi, phuø toaøn thaân, gan to, traøn dòch caùc maøng...
- Caùc daáu hieäu cuûa keùm töôùi maùu ngoaïi vi: da, ñaàu chi xanh tím.
- Sôø coù theå thaáy rung miu taâm tröông ôû moûm tim.
- Goõ dieän ñuïc cuûa tim thöôøng khoâng to.
- Nghe tim: laø bieän phaùp quan troïng giuùp chaån ñoaùn beänh HHL. Tam chöùng chaån
ñoaùn heïp van 2 laù bao goàm: T1 ñanh, rung taâm tröông vaø claéc môû van 2 laù.
+ Tieáng claéc môû van 2 laù, nghe roõ ôû moûm tim, khoaûng caùch töø T2 ñeán tieáng naøy
caøng heïp thì möùc ñoä HHL caøng nhieàu. Tuy nhieân, moät soá tröôøng hôïp khoâng
nghe thaáy tieáng naøy khi van 2 laù ñaõ voâi cöùng, môû keùm. Tieáng naøy cuõng coù theå
gaëp trong HoHL, thoâng lieân thaát, teo van 3 laù keøm theo thoâng lieân nhó.
+ Tieáng rung taâm tröông ôû moûm tim: aâm saéc traàm thaáp, giaûm daàn, nghe roõ nhaát
ôû moûm, thôøi gian phuï thuoäc vaøo cheânh aùp (daøi khi HHL khít), coù theå maïnh
leân ôû cuoái taâm tröông neáu coøn nhòp xoang (thoåi tieàn taâm thu). Nghe tim sau
gaéng söùc thaáy rung taâm tröông maïnh leân. Tuy nhieân tieáng rung taâm tröông
naøy coù theå khoâng coù neáu van heïp quaù khít hoaëc daây chaèng coät cô bò voâi hoùa xô
cöùng nhieàu. Tieáng rung taâm tröông coøn coù theå gaëp trong moät soá tröôøng hôïp
khaùc nhö HoC, taêng cung löôïng qua van 2 laù... Tieáng thoåi tieàn taâm thu cuõng
thöôøng gaëp nhaát laø khi baûo beänh nhaân gaéng söùc hoaëc duøng moät ít khí Amyl
Nitrate. Tieáng thoåi naøy seõ khoâng coù khi beänh nhaân ñaõ bò rung nhó.
+ Tieáng T1 ñanh raát quan troïng trong HHL. Tieáng T1 coù theå khoâng roõ ñanh nöõa
khi van voâi hoùa nhieàu hoaëc giaûm söï di ñoäng cuûa laù van. Nghe ôû ñaùy tim coù theå
thaáy tieáng T2 maïnh vaø taùch ñoâi, bieåu hieän cuûa taêng aùp ñoäng maïch phoåi.
+ Moät soá tình traïng coù theå gioáng bieåu hieän cuûa heïp van 2 laù nhö u nhaày nhó traùi
hoaëc tim ba buoàng nhó. Tieáng ñaäp cuûa u nhaày coù theå nhaàm vôùi tieáng claéc môû
van. Khi beänh nhaân coù rung taâm tröông luoân caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi u
nhaày nhó traùi. Caùc tình traïng khaùc coù theå gaây neân tieáng rung taâm tröông bao
goàm: thoâng lieân nhó, hoaëc thoâng lieân thaát, tieáng thoåi Austin-Flint cuûa hôû chuû
(giaûm khi giaûm haäu gaùnh) hoaëc cuûa heïp van 3 laù (nghe roõ nhaát ôû bôø traùi xöông
öùc vaø taêng leân khi hít vaøo).
+ Moät soá tröôøng hôïp khi taêng aùp ñoäng maïch phoåi nhieàu coù theå thaáy tieáng T2
maïnh vaø taùch ñoâi ôû caïnh öùc traùi
3. THAÊM DOØ CAÄN LAÂM SAØNG
3.1. Ñieän taâm ñoà
498
Hình aûnh P hai laù (soùng P roäng do daøy nhó traùi) thöôøng gaëp neáu beänh nhaân coøn nhòp
xoang. Truïc ñieän tim chuyeån sang phaûi. Daøy thaát phaûi xuaát hieän khi coù taêng aùp löïc ñoäng
maïch phoåi. Rung nhó thöôøng gaëp.
3.2. Chuïp Xquang ngöïc

- Bôø tim beân traùi giai ñoaïn ñaàu coù theå gioáng nhö ñöôøng thaúng. Sau ñoù, khi aùp löïc
ÑMP taêng seõ thaáy hình aûnh cung ÑMP noåi vaø ñaëc bieät laø hình aûnh 4 cung ñieån
hình ôû bôø beân traùi cuûa tim (töø treân xuoáng: cung ÑMC, cung ÑMP, cung tieåu nhó
traùi, cung thaát traùi).
- Bôø tim beân phaûi phaàn döôùi coù hình aûnh 2 cung do nhó traùi öù maùu nhieàu coù 3 giai
ñoaïn: giai ñoaïn ñaàu laø hình aûnh song song hai cung vôùi cung nhó traùi vaãn ôû beân
trong cung nhó phaûi, giai ñoaïn tieáp laø hai cung naøy caét nhau, vaø sau cuøng laø nhó
traùi to nhieàu vôùi hình aûnh hai cung song song, cung nhó traùi ôû ngoaøi cung nhó phaûi.
- Moät soá tröôøng hôïp coù theå thaáy hình aûnh voâi hoùa van 2 laù. Ñöôøng Kerley B xuaát
hieän treân phim chuïp thaúng khi coù taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi. Thaát phaûi daõn
(giaûm khoaûng saùng sau xöông öùc treân phim nghieâng traùi).
- Hình aûnh giaùn tieáp khaùc nhö nhaùnh pheá quaûn goác traùi bò ñaåy leân treân hoaëc nhó traùi
ñeø thöïc quaûn ôû 1/3 döôùi, thöïc quaûn bò ñaåy ra sau treân phim chuïp nghieâng coù uoáng
thuoác caûn quang.
3.3. Sieâu aâm Doppler tim
Sieâu aâm tim (2D vaø Doppler) laø bieän phaùp thaêm doø quan troïng ñöôïc löïa choïn ñeå chaån
ñoaùn xaùc ñònh vaø ñaùnh giaù: möùc ñoä heïp van 2 laù, hình thaùi van, toå chöùc döôùi van 2 laù vaø caùc
thöông toån keøm theo giuùp ñöa ra chæ ñònh ñieàu trò.
- Sieâu aâm tim kieåu TM cho pheùp phaùt hieän: laù van daøy, giaûm di ñoäng, bieân ñoä môû
van 2 laù keùm, hai laù van di ñoäng song song, doác taâm tröông EF giaûm (EF < 15
mm/s laø HHL khít) vaø giuùp ñaùnh giaù kích thöôùc caùc buoàng tim.
- Sieâu aâm tim 2D cho pheùp phaùt hieän hình aûnh van 2 laù haïn cheá di ñoäng, môû daïng
voøm, ñoä daøy vaø voâi hoùa cuûa laù van, möùc ñoä dính cuûa daây chaèng, co ruùt toå chöùc
döôùi van (theo thang ñieåm Wilkins) cuõng nhö ñaùnh giaù ñoä daøy, dính, voâi hoùa meùp
van. Sieâu aâm 2D coøn cho pheùp ño tröïc tieáp dieän tích loã van 2 laù, ñaùnh giaù chöùc
naêng thaát traùi vaø caùc toån thöông van khaùc coù theå keøm theo.
- Sieâu aâm Doppler ñaëc bieät quan troïng ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä heïp döïa treân caùc thoâng
soá nhö: (1) Phöông phaùp PHT (thôøi gian baùn giaûm aùp löïc); (2) Cheânh aùp trung
bình qua van 2 laù (ño vieàn phoå doøng chaûy qua van 2 laù) cho pheùp öôùc löôïng möùc
ñoä naëng cuûa heïp van[9, 10]; (3) Öôùc tính aùp löïc ñoäng maïch phoåi (ÑMP), thoâng qua
vieäc ño phoå cuûa hôû van 3 laù keøm theo hoaëc hôû van ÑMP keøm theo (thöôøng gaëp
trong HHL)[11]; (4) Cho pheùp ñaùnh giaù toån thöông thöïc toån keøm theo nhö HoHL,
HoC vaø möùc ñoä, ñieàu naøy raát quan troïng giuùp cho quyeát ñònh löïa choïn phöông
phaùp can thieäp van 2 laù thích hôïp.
499
- Sieâu aâm tim gaéng söùc ñöôïc chæ ñònh cho beänh nhaân khi laâm saøng vaø caän laâm saøng
khoâng phuø hôïp.
- Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn: ñaàu doø trong thöïc quaûn cho thaáy hình aûnh roõ neùt hôn,
ñaùnh giaù chính xaùc hôn möùc ñoä heïp van cuõng nhö hình thaùi van vaø toå chöùc döôùi
van, ñaëc bieät laø trong nhó traùi hoaëc tieåu nhó traùi, giuùp chæ ñònh phöông thöùc ñieàu
trò can thieäp van 2 laù. Sieâu aâm qua thöïc quaûn neân ñöôïc chæ ñònh thöôøng quy tröôùc
khi quyeát ñònh nong van 2 laù neáu coù ñieàu kieän. Tuy nhieân, vôùi caùc tröôøng hôïp
nhòp xoang vaø khi hình aûnh khaù roõ treân sieâu aâm qua thaønh ngöïc thì cuõng ñuû ñeå
ñaùnh giaù cho chæ ñònh nong van 2 laù.
3.4. Thoâng tim
Thoâng tim laø phöông phaùp raát chính xaùc ñeå ño caùc thoâng soá nhö: aùp löïc cuoái taâm
tröông thaát traùi, aùp löïc nhó traùi (tröïc tieáp hoaëc giaùn tieáp qua aùp löïc mao maïch phoåi bít), aùp
löïc ñoäng maïch phoåi, cung löôïng tim (tính baèng phöông phaùp Fick hoaëc pha loaõng nhieät).
Do nhöõng öu theá cuûa sieâu aâm Doppler tim, thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng chæ ñöôïc
chæ ñònh ôû beänh nhaân heïp hai laù khi coù söï khaùc bieät quaù möùc giöõa caùc thoâng soá huyeát ñoäng
ño treân sieâu aâm Doppler tim (cheânh aùp trung bình qua van 2 laù, dieän tích loã van 2 laù, aùp löïc
ñoäng maïch phoåi) vôùi tình traïng laâm saøng vaø caùc trieäu chöùng cô naêng cuûa beänh nhaân. Ñoàng
thôøi thoâng tim phaûi-traùi coøn cho pheùp chuïp buoàng thaát traùi ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä hôû van 2 laù
phoái hôïp (neáu coù) vaø chuïp choïn loïc heä ñoäng maïch vaønh ñeå ñaùnh giaù toån thöông ÑMV ôû
nhoùm beänh nhaân coù nguy cô cao tröôùc can thieäp (moå thay/söûa van 2 laù…).
4. PHAÂN LOAÏI
Tieâu chuaån ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa heïp van 2 laù döïa vaøo caùc thoâng soá huyeát ñoäng
ñöôïc aùp duïng khi nhòp tim trong khoaûng 60-90 chu kyø/phuùt.
Möùc ñoä heïp van 2 laù
Nheï Vöøa Khít
Cheânh aùp trung bình qua van 2 laù (mmHg) <5 5-10 > 10
AÙp löïc ñoäng maïch phoåi (mmHg) < 30 30 - 50 > 50
Dieän tích loã van 2 laù > 1.5 1.0 - 1.5 < 1. 0
5. ÑIEÀU TRÒ
Nhöõng beänh nhaân heïp 2 laù nheï (dieän tích loã van 2 laù > 1.5cm2; cheânh aùp trung bình <
5mmHg) vaø khoâng coù trieäu chöùng cô naêng thì thöôøng seõ oån ñònh nhieàu naêm maø khoâng caàn
ñieàu trò hay thaêm doø gì theâm. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân heïp hai laù naëng hôn, quyeát ñònh
thaêm doø tieáp theo seõ phuï thuoäc vaøo khaû naêng van 2 laù bò heïp ñoù coù theå nong ñöôïc baèng
boùng hay khoâng (Hình 1).
500
5.1. Ñieàu trò noäi khoa

Nguyeân nhaân haøng ñaàu cuûa heïp van 2 laù laø do thaáp tim, vì theá caàn ñieàu trò phoøng thaáp
thöù phaùt. Neáu beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng cô naêng thì chæ caàn döï phoøng vieâm noäi taâm
maïc nhaát laø khi coù keøm theo hôû van 2 laù hoaëc van ÑMC.
Neáu beänh nhaân chæ khoù thôû khi gaéng söùc ôû möùc ñoä nheï thì ñieàu trò thuoác lôïi tieåu ñeå
laøm giaûm aùp löïc nhó traùi. Haïn cheá muoái keøm theo ñieàu trò thuoác lôïi tieåu töøng ñôït ñöôïc chæ
ñònh neáu beänh nhaân coù daáu hieäu öù huyeát phoåi. Beänh nhaân heïp 2 laù möùc ñoä vöøa trôû leân caàn
traùnh caùc gaéng söùc baát thöôøng. Ñieàu trò thuoác cheïn aâ giao caûm (taùc duïng giaûm ñaùp öùng taêng
nhòp tim khi gaéng söùc) seõ taêng ñöôïc khaû naêng gaéng söùc. Caùc thuoác nhoùm cheïn beâta giao
caûm hoaëc cheïn keânh canxi coù theå ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân nhòp xoang neáu khoù thôû khi
gaéng söùc xaûy ra luùc nhòp tim nhanh. Traùnh duøng caùc thuoác daõn ñoäng maïch. Phuø phoåi caáp coù
theå xaûy ra ñoät ngoät ôû beänh nhaân heïp hai laù naëng khoâng coù trieäu chöùng cô naêng töø tröôùc,
nhaát laø khi môùi xuaát hieän côn rung nhó nhanh, coù theå daãn tôùi töû vong, vì theá beänh nhaân caàn
ñöôïc tuyeân truyeàn ñeå tôùi caùc cô sôû y teá gaàn nhaát ngay khi môùi xuaát hieän khoù thôû nhieàu, ñoät
ngoät.
Rung nhó laø nguyeân nhaân gaây naëng beänh, laøm taêng roõ reät nguy cô taéc maïch, vì theá
caàn ñieàu trò trieät ñeå rung nhó (chuyeån veà nhòp xoang) hoaëc ít nhaát phaûi khoáng cheá nhòp thaát
ñeå taêng thôøi gian taâm tröông ñoå ñaày thaát traùi vaø giaûm cheânh aùp qua van 2 laù. Nhöõng thuoác
thöôøng duøng laø digitalis vaø nhoùm cheïn  giao caûm.
501
Ñieàu trò ñôït caáp rung nhó nhanh bao goàm ñieàu trò choáng ñoâng baèng heparin vaø khoáng
cheá taàn soá thaát baèng caùc thuoác nhö digoxin tieâm TM; cheïn keânh canxi hay cheïn beâta giao
caûm; amiodarone uoáng hay tieâm TM (neáu coù choáng chæ ñònh duøng cheïn beâ ta giao caûm hay
cheïn keânh canxi). Neáu tình traïng huyeát ñoäng khoâng oån ñònh, soác ñieän chuyeån nhòp caáp cöùu
ñöôïc chæ ñònh, phoái hôïp vôùi heparin duøng tröôùc, trong vaø sau thuû thuaät. Duøng caùc thuoác
choáng loaïn nhòp hoaëc soác ñieän chuyeån nhòp coù theå chuyeån rung nhó veà nhòp xoang. Coù theå
chæ ñònh chuyeån nhòp baèng thuoác ôû moät vaøi nhoùm beänh nhaân nhaát ñònh. Quyeát ñònh tieán
haønh soác ñieän chuyeån nhòp ñieàu trò döïa treân raát nhieàu yeáu toá nhö khoaûng thôøi gian xuaát
hieän rung nhó, aûnh höôûng cuûa rung nhó ñeán huyeát ñoäng, tieàn söû rung nhó hoaëc taéc maïch…
Nhöõng beänh nhaân ñaõ rung nhó 24-48 giôø, chöa ñieàu trò choáng ñoâng keùo daøi vaø caàn soác ñieän
chuyeån nhòp, coù theå löïa choïn moät trong hai chieán löôïc ñieàu trò sau: (i) duøng thuoác choáng
ñoâng lieân tuïc trong 3 tuaàn sau ñoù soác ñieän chuyeån nhòp[12] hoaëc (ii) sieâu aâm thöïc quaûn phaùt
hieän huyeát khoái nhó traùi, neáu khoâng coù huyeát khoái thì soác ñieän chuyeån nhòp phoái hôïp vôùi
heparin duøng tröôùc, trong vaø sau thuû thuaät[13]. Phaûi duøng thuoác choáng ñoâng sau khi soác ñieän
ít nhaát 4 tuaàn. Coù theå ngöøa caùc côn rung nhó kòch phaùt baèng caùc thuoác choáng loaïn nhòp
nhoùm IC hoaëc duy trì nhòp xoang baèng caùc thuoác choáng loaïn nhòp nhoùm III, song hieäu quaû
laâu daøi ñeå traùnh taùi phaùt rung nhó coøn phuï thuoäc vaøo vieäc giaûi quyeát möùc ñoä heïp van. Tuy
nhieân, daàn daàn rung nhó seõ taùi phaùt lieân tuïc, trô vôùi soác ñieän chuyeån nhòp, trôû thaønh rung
nhó dai daúng vaø chieán löôïc ñieàu trò chính seõ laø kieåm soaùt taàn soá thaát. Beänh nhaân coù nhöõng
côn rung nhó kòch phaùt hoaëc dai daúng neân ñöôïc ñieàu trò baèng caùc thuoác khaùng vitamin K ñeå
ngaên ngöøa caùc bieán chöùng taéc maïch. Nhöõng beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-naëng chöa
coù trieäu chöùng, neáu môùi xuaát hieän rung nhó, neân ñöôïc nong van 2 laù baèng boùng qua da (neáu
toån thöông van phuø hôïp ñeå nong).
Ñieàu trò phoøng ngöøa taéc maïch ñaïi tuaàn toaøn: 10-20% beänh nhaân heïp van 2 laù seõ coù
bieán chöùng taéc maïch ñaïi tuaàn hoaøn[5,6], nguy cô cao hôn ôû nhoùm beänh nhaân lôùn tuoåi hoaëc
ñaõ coù rung nhó[5, 6, 14]. Vì vaäy, duø chöa coù nhöõng thöû nghieäm laâm saøng lôùn veà hieäu quaû cuûa
ñieàu trò choáng ñoâng döï phoøng bieán chöùng taéc maïch ôû beänh nhaân heïp hai laù, nhöng vaãn coù
chæ ñònh (nhoùm I) duøng thuoác choáng ñoâng laâu daøi ôû beänh nhaân heïp van 2 laù coù rung nhó, coù
tieàn söû taéc maïch hay coù huyeát khoái nhó traùi (neân duy trì INR trong khoaûng töø 2-3). Hieän
cuõng coøn nhieàu tranh luaän quanh vieäc coù ñieàu trò thuoác choáng ñoâng laâu daøi cho beänh nhaân
heïp hai laù khoâng coù rung nhó vaø khoâng coù tieàn söû taéc maïch nhöng coù nguy cô huyeát khoái
(heïp hai laù naëng, nhó traùi daõn to…) song cuõng coù moät soá taùc giaû khaùc coù xu höôùng ñieàu trò
thuoác choáng ñoâng cho taát caû beänh nhaân HHL cho duø möùc ñoä heïp vaø kích thöôùc nhó traùi tôùi
ñaâu.
Nhoùm Chỉ định duøng thuốc chống đoâng laâu daøi
I 1. Bệnh nhaân hẹp van hai laù coù rung nhĩ (cơn kịch phaùt, dai dẳng, vĩnh viễn)
2. Bệnh nhaân hẹp van hai laù coù tiền sử tắc mạch, kể cả khi nhịp xoang
3. Bệnh nhaân hẹp van hai laù coù huyết khối nhĩ traùi
II 1. Bệnh nhaân hẹp van hai laù khít chưa coù triệu chứng cơ năng, coù đường kính nhĩ traùi
 55mm (đo treân sieâu aâm)
2. Bệnh nhaân hẹp van hai laù khít, nhĩ traùi giaûm, aâm cuộn tự nhieân khi sieâu aâm
502
Neáu trieäu chöùng cô naêng naëng leân (NYHA  2) beänh nhaân caàn ñöôïc chæ ñònh moå hoaëc
can thieäp qua da. Moät soá taùc giaû coøn coi taêng aùp löïc ÑMP ( 55 mmHg) hoaëc rung nhó cuõng
laø chæ ñònh ñeå can thieäp hoaëc moå do vieäc can thieäp sôùm giuùp kieåm soaùt rung nhó toát hôn vaø
giaûm bôùt tyû leä nguy cô, bieán chöùng veà laâu daøi. Neáu khoâng can thieäp hoaëc moå thì tyû leä töû
vong sau 10 naêm laø 40% ôû beänh nhaân treû, taêng leân gaáp ñoâi sau 20 naêm vaø tyû leä naøy laø 60-
70% sau 10 naêm ôû beänh nhaân giaø.
Caùc xeùt nghieäm ñònh kyø: vôùi beänh nhaân chöa coù trieäu chöùng cô naêng, neân ñaùnh giaù laïi
moãi naêm moät laàn. Moãi laàn khaùm laïi caàn hoûi laïi beänh söû (löu yù caùc bieán coá taéc maïch hay roái
loaïn nhòp), khaùm laâm saøng, ghi ñieän taâm ñoà vaø chuïp laïi phim Xquang tim phoåi. Khoâng nhaát
thieát phaûi laøm laïi sieâu aâm tim haøng naêm neáu beänh nhaân khoâng thay ñoåi/tieán trieån caùc trieäu
chöùng cô naêng hoaëc neáu beänh nhaân khoâng heïp hai laù khít. Ghi ñieän tim 24 giôø (Holter ñieän
tim) ñöôïc chæ ñònh ñeå phaùt hieän caùc côn rung nhó kòch phaùt neáu beänh nhaân coù bieåu hieän hoài
hoäp troáng ngöïc.
5.2. Nong van baèng boùng qua da
Nong van baèng boùng qua da laø kyõ thuaät ñöa oáng thoâng ñaàu coù boùng töø tónh maïch chuû
döôùi vaøo nhó phaûi, choïc qua vaùch lieân nhó sang nhó traùi roài laùi xuoáng thaát traùi. Khi ôû ngang
möùc van 2 laù, boùng seõ ñöôïc bôm leân-xuoáng daàn theo töøng côõ taêng daàn ñeå laøm nôû phaàn eo
cuûa boùng gaây taùch hai meùp van cho ñeán khi keát quaû nong van ñaït nhö yù muoán. Nong van 2
laù qua da (NVHL) laø phöông phaùp haøng ñaàu ñeå ñieàu trò HHL treân toaøn theá giôùi vaø ñaây laø
thuû thuaät chieám vò trí thöù 2 (veà soá löôïng cuõng nhö yù nghóa) trong can thieäp tim maïch. Taïi
Vieät Nam, NVHL baét ñaàu töø 1997, ñeán nay ñaõ trôû thaønh phöông phaùp ñieàu trò thöôøng quy.
Keát quaû nong baèng boùng (taùch hai meùp van bò dính) thöôøng toát, dieän tích loã van taêng gaáp
ñoâi (töø 1 ñeán 2 cm2), cheânh aùp qua van 2 laù giaûm 50-60% vaø aùp löïc ñoäng maïch phoåi giaûm
khoaûng 1/3 so vôùi aùp löïc ñoäng maïch phoåi tröôùc ñoù. Choïn löïa beänh nhaân NVHL bao goàm:
(1) HHL khít (dieän tích loã van treân sieâu aâm < 1,5 cm2) vaø coù trieäu chöùng cô naêng treân laâm
saøng (NYHA # 2); (2) Hình thaùi van treân sieâu aâm toát cho NVHL - döïa theo thang ñieåm cuûa
Wilkins: beänh nhaân coù toång soá ñieåm  8 coù keát quaû toát nhaát; (3) Khoâng coù huyeát khoái trong
nhó traùi treân sieâu aâm qua thaønh ngöïc (hoaëc toát hôn laø treân sieâu aâm qua thöïc quaûn); (4) Van
2 laù vaø/hoaëc van ñoäng maïch chuû khoâng hôû nhieàu keøm theo ( 2/4) vaø chöa aûnh höôûng ñeán
chöùc naêng thaát traùi. Choáng chæ ñònh NVHL: ôû beänh nhaân hôû van 2 laù vöøa-nhieàu (>2/4) hoaëc
coù huyeát khoái môùi trong nhó traùi hay tieåu nhó traùi. Sieâu aâm qua thöïc quaûn coù vai troø raát quan
troïng trong nong van 2 laù: nhaèm xaùc ñònh khoâng coù huyeát khoái nhó traùi vaø tieåu nhó traùi tröôùc
khi nong. Trong moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät, sieâu aâm qua thöïc quaûn höôùng daãn laùi boùng
nong vaø ñaùnh giaù keát quaû sau moãi laàn nong (dieän tích loã van, möùc ñoä hôû hai laù, cheânh aùp
qua van 2 laù...). Dieän tích loã van 2 laù sau nong: neân ñöôïc ñaùnh giaù baèng caùch ño tröïc tieáp
treân sieâu aâm 2D. Dieän tích loã van 2 laù tính baèng phöông phaùp PHT thöôøng ít tin caäy trong
voøng 24-48 giôø sau nong (do huyeát ñoäng thay ñoåi nhanh choùng).
NVHL ñöôïc öu tieân löïa choïn vì: (1) Tyû leä thaønh coâng cao, ít bieán chöùng qua nhieàu
nghieân cöùu; (2) Caûi thieän ñaùng keå tình traïng huyeát ñoäng vaø dieän tích loã van; (3) Coù keát quaû
tröôùc maét vaø khi theo doõi laâu daøi töông töï hoaëc thaäm chí coøn hôn neáu so vôùi moå taùch van caû
503
treân tim kín laãn tim môû; (4) NVHL laø thuû thuaät ít xaâm phaïm, nhieàu öu theá so vôùi moå nhö:
thôøi gian naèm vieän ngaén, ít ñau, khoâng coù seïo treân ngöïc, taâm lyù thoaûi maùi hôn...; (5) NVHL
thöïc hieän ñöôïc trong moät soá tình huoáng ñaëc bieät maø phaãu thuaät khoù thaønh coâng troïn veïn
hoaëc nguy cô cao nhö: ôû phuï nöõ coù thai, ôû ngöôøi suy tim naëng, ôû beänh nhaân ñang trong tình
traïng caáp cöùu...
Bieán chöùng sau nong van 2 laù: (1) Töû vong (< 1%) thöôøng do bieán chöùng eùp tim caáp
hoaëc tai bieán maïch naõo; (2) EÙp tim caáp do choïc vaùch lieân nhó khoâng chính xaùc gaây thuûng
thaønh nhó hoaëc do thuûng thaát khi NVHL baèng boùng/duïng cuï kim loaïi (< 1%); (3) HoHL
luoân laø bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát (hôû hai laù naëng sau nong chæ töø 1-6%, theo nghieân cöùu
taïi Vieän Tim maïch Vieät Nam laø 1,3%); (4) Taéc maïch ñaëc bieät laø taéc maïch naõo (< 1%); (5)
Coøn toàn löu thoâng lieân nhó: phaàn lôùn loã thoâng naøy töï ñoùng trong voøng 6 thaùng; nhöõng tröôøng
hôïp coøn toàn löu (10%) thì loã nhoû, shunt beù vaø dung naïp toát. Hôû van 2 laù (HoHL) laø bieán
chöùng khoù kieåm soaùt nhaát (1-6% theo caùc nghieân cöùu). HoHL neáu coù tröôùc nong thì thöôøng
coù xu höôùng taêng leân sau NVHL vì theá HoHL > 2/4 laø choáng chæ ñònh töông ñoái cuûa NVHL,
tuy nhieân, möùc ñoä HoHL nheï sau nong laø hoaøn toaøn chaáp nhaän ñöôïc vaø deã dung naïp.
Nhoùm Chæ ñònh nong van 2 laù baèng boùng qua da ôû beänh nhaân heïp van 2 laù
I 1. Beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-khít coù trieäu chöùng cô naêng (NYHA II-IV) coù
hình thaùi van 2 laù phuø hôïp ñeå nong, khoâng coù huyeát khoái trong nhó traùi vaø khoâng keøm
theo hôû hai laù töø vöøa-nhieàu.
2. Beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-khít coù trieäu chöùng cô naêng (NYHA III-IV)
khoâng theå phaãu thuaät hoaëc coù nguy cô phaãu thuaät cao: phuø phoåi caáp, ôû phuï nöõ coù
thai, suy tim naëng…
3. Beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-khít, khoâng coù trieäu chöùng cô naêng, nhöng coù
aùp löïc ñoäng maïch phoåi cao (treân 50 mmHg khi nghæ vaø treân 60 mmHg khi gaéng söùc),
coù hình thaùi van 2 laù phuø hôïp ñeå nong, khoâng coù huyeát khoái trong nhó traùi vaø khoâng
keøm theo hôû hai laù töø vöøa-nhieàu.
II 1. Beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-khít, khoâng coù trieäu chöùng cô naêng, nhöng
môùi khôûi phaùt rung nhó, coù hình thaùi van 2 laù phuø hôïp ñeå nong, khoâng coù huyeát khoái
trong nhó traùi vaø khoâng keøm theo hôû hai laù töø vöøa-nhieàu.
2. Beänh nhaân heïp van 2 laù coù trieäu chöùng cô naêng, duø dieän tích loã van 2 laù > 1.5 cm2
nhöng keùm dung naïp vôùi gaéng söùc: aùp löïc ñoäng maïch phoåi  60 mmHg; aùp löïc mao
maïch phoåi bít  25mmHg, cheânh aùp trung bình qua van 2 laù > 15mmHg khi gaéng söùc.
III 1. Khoâng coù chæ ñònh nong van 2 laù cho beänh nhaân heïp van 2 laù nheï.
2. Khoâng coù chæ ñònh nong van 2 laù cho beänh nhaân heïp van 2 laù coù huyeát khoái nhó traùi
hoaëc coù keøm hôû van 2 laù möùc ñoä vöøa-nhieàu.
5.3. Phaãu thuaät

Moå taùch van tim kín: laø bieän phaùp duøng moät duïng cuï taùch van hoaëc nong van baèng
tay qua ñöôøng môû nhó, thoâng qua ñöôøng moå tröôùc ngöïc (khoâng caàn tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå).
Hieän taïi phöông phaùp naøy haàu nhö khoâng ñöôïc duøng vì ñaõ coù nong van 2 laù baèng boùng qua
da hoaëc phaãu thuaät tim môû.
504
Moå taùch van hoaëc moå söûa van tim coù trôï giuùp cuûa tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå cho pheùp
quan saùt tröïc tieáp boä maùy van 2 laù, laáy cuïc maùu ñoâng, cuïc voâi, xeû vaø taïo hình meùp van vaø
daây chaèng van 2 laù.
Khi beänh lyù döôùi van naëng (voâi hoùa nhieàu, daøy dính co ruùt naëng daây chaèng coät cô) thì
nong van baèng boùng hoaëc moå söûa van cuõng ít thaønh coâng do ñoù vaãn phaûi phaãu thuaät thay
van 2 laù. Do coù nguy cô nhaát ñònh keå caû ñeán nhöõng bieán chöùng coù theå coù ôû ngöôøi mang van
tim nhaân taïo, neân chæ ñònh thay van 2 laù caàn phaûi chaët cheõ nhöng khoâng neân trì hoaõn chæ
ñònh phaãu thuaät tôùi khi beänh nhaân coù trieäu chöùng cô naêng ôû giai ñoaïn muoän NYHA IV do
khi ñoù tyû leä töû vong chu phaãu cao vaø tieân löôïng laâu daøi cuõng khoâng ñöôïc toát. Maët khaùc,
cuõng khoâng neân töø choái chæ ñònh thay van 2 laù khi beänh nhaân ñaõ suy tim NHYA IV vì neáu
khoâng phaãu thuaät thì tieân löôïng coøn naëng neà hôn nhieàu.
Neáu coù beänh lyù van tim khaùc keøm theo heïp van 2 laù caàn ñieàu trò (nhö hôû hoaëc heïp
van ñoäng maïch chuû) cuõng laø moät öu tieân cho phaãu thuaät.
Löïa choïn thay van 2 laù cô hoïc hoaëc sinh hoïc tuøy thuoäc vaøo nguy cô cuûa vieäc duøng
thuoác choáng ñoâng keùo daøi khi coù van cô hoïc so vôùi möùc ñoä deã thoaùi hoùa cuûa van sinh hoïc.
Tyû leä soáng soùt sau thay van 5 naêm töø 80-85%. Quan ñieåm baûo toàn toå chöùc döôùi van trong
moå heïp van 2 laù cuõng gioáng nhö hôû van 2 laù nhaèm duy trì caáu truùc vaø chöùc naêng thaát traùi
sau moå. Moå söûa van 2 laù: tuy khoù hôn song vaãn thöïc hieän ñöôïc ôû moät soá tröôøng hôïp. Sau 10
naêm tyû leä soáng soùt > 95%, tyû leä moå laïi do taùi heïp sau moå < 20%. Taêng aùp löïc ñoäng maïch
phoåi laøm taêng nguy cô cuûa phaãu thuaät song tieân löôïng cuûa beänh nhaân sau moå coøn toát hôn
nhieàu so vôùi chæ ñieàu trò noäi khoa. Phaãu thuaät Maze ñieàu trò rung nhó maïn tính coù theå keát
hôïp ngay khi tieán haønh moå van 2 laù.
Nhoùm Chæ ñònh phaãu thuaät söûa/thay van 2 laù ôû beänh nhaân heïp van 2 laù (öu tieân phaãu thuaät
söûa van 2 laù neáu coù theå ñöôïc)
I 1. Beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-khít coù trieäu chöùng cô naêng (NYHA III-IV) khi
(i) khoâng tieán haønh ñöôïc nong van 2 laù; (i) choáng chæ ñònh nong van do huyeát khoái nhó
traùi duø ñaõ ñieàu trò choáng ñoâng laâu daøi hoaëc coù keøm hôû hai laù möùc ñoä töø vöøa-nhieàu;
(iii) hình thaùi van 2 laù khoâng lyù töôûng ñeå nong van baèng boùng trong khi nguy cô phaãu
thuaät ôû möùc chaáp nhaän ñöôïc.
II 1. Beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-khít coù trieäu chöùng cô naêng nheï (NYHA I-II),
nhöng aùp löïc ñoäng maïch phoåi taêng cao > 60mmHg, hình thaùi van khoâng phuø hôïp ñeå
nong van baèng boùng.
2. Beänh nhaân heïp van 2 laù möùc ñoä vöøa-khít khoâng coù trieäu chöùng cô naêng, nhöng taùi
phaùt caùc bieán coá taéc maïch duø ñaõ ñieàu trò choáng ñoâng neân moå söûa van neáu hình thaùi
van phuø hôïp.
III 1. Khoâng chæ ñònh phaãu thuaät thay/söûa van ôû nhöõng beänh nhaân heïp hai laù nheï
2. Khoâng coøn chæ ñònh phaãu thuaät taùch van tim kín ôû beänh nhaân heïp hai laù
5.4. Theo doõi sau thuû thuaät nong van baèng boùng hoaëc moå söûa van
Sau thuû thuaät nong van baèng boùng hoaëc moå söûa van, caàn laøm sieâu aâm tim ñeå ñaùnh giaù
caùc thoâng soá huyeát ñoäng cô baûn vaø loaïi tröø nhöõng bieán chöùng naëng neà nhö hôû van 2 laù, roái
loaïn chöùc naêng thaát traùi hoaëc shunt toàn löu qua vaùch lieân nhó. Nhöõng beänh nhaân coù hôû 2 laù
505
naëng hoaëc loã thoâng lôùn ôû vaùch lieân nhó neân caân nhaéc moå sôùm. Ña soá caùc shunt toàn löu qua
vaùch lieân nhó ñeàu töï ñoùng laïi sau 6 thaùng. Caàn chuù yù khi ñaùnh giaù dieän tích loã van 2 laù baèng
phöông phaùp PHT neáu laøm sieâu aâm trong voøng 72 giôø sau thuû thuaät vì khi ñoù nhöõng thay
ñoåi caáp cuûa ñoä daõn nhó vaø thaát seõ aûnh höôûng ñeán tính chính xaùc cuûa pheùp ño[15,16].
Theo doõi sau moå hoaëc sau nong van 2 laù phaûi tieán haønh ít nhaát 1 naêm/1 laàn, hoaëc
nhanh hôn neáu nhö xuaát hieän trieäu chöùng laâm saøng, nhaát laø khi coù caùc daáu hieäu gôïi yù coù taùi
heïp van 2 laù hoaëc hôû van 2 laù phoái hôïp. Sieâu aâm tim caàn ñöôïc laøm ñònh kyø ñeå theo doõi dieãn
bieán laâm saøng cuûa beänh nhaân.
Nong van 2 laù baèng boùng qua da ñöôïc chæ ñònh laïi ôû nhöõng beänh nhaân coù taùi heïp sau
khi moå söûa van (coù hay khoâng ñaët voøng van) hoaëc taùi heïp sau nong van baèng boùng. Keát
quaû cuûa thuû thuaät naøy noùi chung vaãn toát maëc duø coù keùm hôn so vôùi keát quaû nong van 2 laù
noùi chung do toå chöùc van thöôøng ñaõ coù bieán daïng nhieàu hôn, voâi nhieàu hôn, vaø xô dính
nhieàu hôn so vôùi laàn ñaàu [17, 18, 19].
506
HÔÛ VAN 2 LAÙ
1. ÑAÏI CÖÔNG
Hôû van 2 laù (HoHL) laø beänh khaù thöôøng gaëp. HoHL thöôøng chia thaønh hai loaïi:
HoHL thöïc toån (do thaáp tim, vieâm noäi taâm maïc, bieán chöùng cuûa NMCT...) hoaëc HoHL cô
naêng…
HoHL caáp tính gaây taêng ñoät ngoät theå tích cuoái taâm tröông thaát traùi (vì theâm moät löôïng
maùu do HoHL töø nhó traùi ñoå veà), taêng ñoä daøi sôïi cô (tieàn gaùnh) vaø taêng co boùp cô tim theo
ñònh luaät Frank-Starling vaø haäu quaû laø taêng aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi vaø gaây öù huyeát ôû phoåi.
Haäu gaùnh giaûm do maùu thoaùt veà nhó traùi vì theá caøng laøm thaát traùi boùp khoûe, taêng ñoäng, tuy
theå tích toáng maùu vaãn giaûm. Neáu dung naïp ñöôïc, beänh nhaân seõ tieán trieån thaønh HoHL maïn
tính.
Trong HoHL maïn tính, thaát traùi daõn vaø phì ñaïi “ly taâm”. Söùc eùp leân thaønh cô tim seõ
trôû laïi bình thöôøng do phì ñaïi cô tim, ñoàng thôøi möùc ñoä giaûm haäu gaùnh do thoaùt maùu veà nhó
traùi khoâng coøn nhieàu nhö trong giai ñoaïn caáp. Tieàn gaùnh vaãn ôû möùc cao laøm nhó traùi daõn.
Thaát traùi khoâng co boùp taêng ñoäng nhö trong giai ñoaïn caáp song vaãn ôû ngöôõng bình thöôøng
cao. Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi seõ tieán trieån aâm thaàm trong nhieàu naêm duø khoâng coù hoaëc
coù raát ít trieäu chöùng. Nhöõng thoâng soá kinh ñieån ñaùnh giaù co boùp cô tim (nhö phaân soá toáng
maùu) seõ vaãn ôû ngöôõng bình thöôøng trong thôøi gian daøi do taêng tieàn gaùnh vaø giaûm/bình
thöôøng hoùa haäu gaùnh. Laâu daàn roái loaïn chöùc naêng keøm vôùi daõn daàn buoàng thaát traùi vaø taêng
söùc eùp leân thaønh tim caøng laøm HoHL taêng leân, thaønh moät voøng xoaén tieáp tuïc gaây giaûm chöùc
naêng thaát traùi, gaây maát buø. Khi caùc trieäu chöùng cô naêng ñaõ roõ thì coù khi roái loaïn chöùc naêng
thaát traùi ñaõ khoâng hoài phuïc, laøm taêng nguy cô suy tim, taêng tyû leä bieán chöùng vaø töû vong duø
coù phaãu thuaät giaûi quyeát beänh van 2 laù.
1.1. Nguyeân nhaân HoHL
 Beänh lyù laù van:
- Di chöùng thaáp tim: xô hoùa, daày, voâi, co ruùt laù van.
- Thoaùi hoùa nhaày: thöôøng keøm theo van di ñoäng quaù möùc (voõng, sa van)
- Vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån (VNTMNK) gaây thuûng laù van, co ruùt laù van.
- Phình laù van do doøng hôû van ÑMC (do VNTMNK) taùc ñoäng leân van 2 laù.
- Thoaùi hoùa xô vöõa
- Baåm sinh:
 Xeû van 2 laù: ñôn thuaàn hoaëc phoái hôïp (thoâng saøn nhó thaát).
 Van 2 laù coù hai loã van.
- Beänh cô tim phì ñaïi: van 2 laù di ñoäng ra tröôùc trong kyø taâm thu.
 Beänh lyù voøng van 2 laù:
- Daõn voøng van:
 Daõn thaát traùi do beänh cô tim daõn, beänh tim thieáu maùu cuïc boä, taêng huyeát aùp.
- Voâi hoùa voøng van:
 Thoaùi hoùa ôû ngöôøi giaø, thuùc ñaåy do taêng huyeát aùp, ñaùi ñöôøng, suy thaän.
507
 Do beänh tim do thaáp, hoäi chöùng Marfan, hoäi chöùng Hurler.

 Beänh lyù daây chaèng:
- Thoaùi hoùa nhaày gaây ñöùt daây chaèng.
- Di chöùng thaáp tim: daøy, dính, voâi hoùa daây chaèng.
 Beänh lyù coät cô:
- Nhoài maùu cô tim gaây ñöùt coät cô nhuù.
- Roái loaïn hoaït ñoäng cô nhuù:
 Thieáu maùu cô tim: cuïm cô nhuù tröôùc ñöôïc caáp maùu töø nhaùnh muõ vaø nhaùnh lieân
thaát tröôùc, cuïm cô nhuù sau töø nhaùnh xuoáng sau (PDA).
 Beänh lyù thaâm nhieãm cô tim: amyloid, sarcoid.
- Baåm sinh: dò daïng, van hình duø...
Beänh nhaân hôû van 2 laù nheï ñeán vöøa thöôøng khoâng coù trieäu chöùng vaø haàu nhö khoâng
heà coù aûnh höôûng ñeán huyeát ñoäng trong nhieàu naêm, tuy nhieân beänh coù tieán trieån daàn do taêng
gaùnh theå tích khi dieän tích hôû hieäu duïng cöù taêng daàn theo thôøi gian. Tieán trieån cuûa hôû van 2
laù raát ña daïng vaø ñöôïc xaùc ñònh bôûi tieán trieån cuûa thöông toån van hoaëc bôûi kích thöôùc cuûa
voøng van 2 laù [20].
Gaùnh naëng veà theå tích keùo daøi cuoái cuøng cuõng ñöa tôùi roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. Do
vaäy caùc can thieäp giaûi quyeát hôû van 2 laù neân ñöôïc tieán haønh tröôùc khi beänh nhaân tieán trieån
ñeán giai ñoaïn chöùc naêng thaát traùi maát buø.
- Phuø phoåi (khoù thôû khi nghæ, khi naèm) hoaëc soác tim (do giaûm theå tích toáng maùu) laø
trieäu chöùng chính cuûa hôû van 2 laù naëng, caáp, môùi xuaát hieän.
- Hôû van 2 laù maïn tính thöôøng khoâng bieåu hieän trieäu chöùng cô naêng gì trong nhieàu
naêm ngoaøi moät tieáng thoåi ôû tim. Ñôït tieán trieån cuûa HoHL thöôøng keøm theo khoù
thôû khi gaéng söùc, naëng hôn seõ laø khoù thôû khi naèm vaø côn khoù thôû kòch phaùt veà
ñeâm. Laâu ngaøy seõ xuaát hieän trieäu chöùng suy tim traùi, cuõng nhö caùc trieäu chöùng
suy tim phaûi do taêng aùp ñoäng maïch phoåi.
- Loaïn nhòp hoaøn toaøn (rung nhó) thöôøng gaëp do haäu quaû cuûa daõn nhó traùi.
- Meät (do giaûm theå tích toáng maùu vaø cung löôïng tim).
 Sôø: Moûm tim ñaäp maïnh vaø ngaén neáu chöùc naêng thaát traùi coøn toát; moûm tim ñaäp leäch traùi
khi thaát traùi daõn.
 Nghe tim:
- Tieáng tim: T1 thöôøng môø (HoHL maïn) nhöng cuõng coù theå bình thöôøng neáu do sa
van 2 laù hoaëc roái loaïn hoaït ñoäng daây chaèng. T2 thöôøng taùch ñoâi roäng (do phaàn
chuû cuûa T2 ñeán sôùm), maïnh khi coù taêng aùp ñoäng maïch phoåi. Xuaát hieän tieáng T3
508
khi taêng doøng chaûy taâm tröông. Ñoâi khi coù theå nghe thaáy tieáng T4 nhaát laø trong
ñôït HoHL caáp.
- Tieáng thoåi taâm thu: toaøn thì taâm thu, aâm saéc cao, kieåu toáng maùu, nghe roõ nhaát ôû
moûm, lan ra naùch (thoåi giöõa taâm thu neáu do sa van 2 laù hoaëc roái loaïn chöùc naêng cô
nhuù). Tieáng thoåi taâm thu naøy coù theå ngaén, ñeán sôùm khi HoHL caáp/naëng phaûn aùnh
tình traïng taêng aùp löïc nhó traùi. Tuy vaäy neáu aùp löïc nhó traùi taêng quaù nhieàu seõ
khoâng coøn nghe roõ thoåi taâm thu nöõa. Caàn chaån ñoaùn phaân bieät tieáng thoåi toaøn taâm
thu cuûa HoHL vôùi hôû ba laù (HoBL) vaø thoâng lieân thaát (TLT).
- Caùc trieäu chöùng thöïc theå cuûa suy tim traùi vaø suy tim phaûi (tónh maïch coå noåi, gan
to, coå chöôùng, phuø chi döôùi) xuaát hieän khi beänh tieán trieån naëng.
Ñieän taâm ñoà chæ cho thaáy caùc bieåu hieän khoâng ñaëc hieäu nhö daøy nhó traùi, daøy thaát traùi,
rung nhó ñeàu coù theå gaëp ôû baát kyø giai ñoaïn naøo cuûa HoHL.
3.2. Chuïp X quang ngöïc
Phim chuïp X quang ngöïc thöôøng coù daõn thaát traùi vaø nhó traùi neáu hôû van 2 laù maïn tính.
Hình aûnh phuø khoaûng keõ vaø phuø pheá nang thöôøng gaëp khi hôû van 2 laù caáp hoaëc khi ñaõ suy
thaát traùi naëng.
Sieâu taâm tim (qua thaønh ngöïc vaø qua thöïc quaûn) ñoùng vai troø raát quan troïng, ñöôïc söû
duïng roäng raõi ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø ñaùnh giaù möùc ñoä hôû van 2 laù. Möùc ñoä hôû hai laù treân
sieâu aâm Doppler tim thöôøng chia laøm 4 ñoä (töø 1/4 ñeán 4/4): nheï (1/4), vöøa (2/4), nhieàu (3/4)
vaø raát nhieàu (4/4).
- Sieâu aâm Doppler maøu chaån ñoaùn hôû van 2 laù baèng hình aûnh doøng maøu phuït ngöôïc
veà nhó traùi. Raát nhieàu thoâng soá thu ñöôïc nhôø sieâu aâm Doppler maøu ñöôïc duøng ñeå
chaån ñoaùn möùc ñoä hôû van 2 laù (xem baûng) nhö dieän tích vaø ñoä roäng cuûa doøng phuït
ngöôïc; cöôøng ñoä phoå Doppler lieân tuïc; vaän toác toái ña cuûa doøng chaûy qua van 2 laù,
dieän tích hôû hieäu duïng vaø theå tích doøng hôû… Thoâng thöôøng nhaát laø ñoä HoHL coù
theå öôùc tính döïa vaøo söï lan cuûa doøng maøu phuït ngöôïc vaøo nhó traùi.
- Sieâu aâm Doppler xung: coù theå giuùp ñaùnh giaù möùc ñoä hôû van 2 laù khi duøng cöûa soå
Doppler xaùc ñònh möùc ñoä lan roäng cuûa doøng phuït ngöôïc vaøo nhó traùi. Trong nhöõng
tröôøng hôïp HoHL naëng, coù theå döïa vaøo doøng chaûy tónh maïch phoåi: hieän töôïng ñaûo
ngöôïc phoå taâm thu.
- Sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc cuõng cho pheùp ñaùnh giaù nguyeân nhaân gaây hôû van 2
laù. Neáu doøng hôû hai laù kieåu trung taâm keøm theo caáu truùc van 2 laù bình thöôøng cho
thaáy doøng hôû hai laù cô naêng, thöôøng laø haäu quaû cuûa daõn voøng van 2 laù do daõn thaát
traùi hoaëc do haïn cheá vaän ñoäng cuûa laù sau van 2 laù do roái loaïn vaän ñoäng vuøng thaát
traùi ôû beänh nhaân coù beänh ÑMV. Neáu doøng hôû hai laù leäch taâm keøm theo baát thöôøng
caáu truùc van 2 laù cho thaáy doøng hôû thöïc toån (thöïc theå). ÔÛ nhöõng beänh nhaân hôû van
509
2 laù thöïc theå, sieâu aâm tim caàn ñaùnh giaù coù hay khoâng tình traïng voâi hoùa voøng van,
voâi hoùa laù van, thöøa moâ laù van, söï di ñoäng cuûa caùc laù van… laø caùc yeáu toá quyeát
ñònh khaû naêng söûa ñöôïc van 2 laù. Phaân loaïi cuûa Carpentier [21] cho pheùp xaùc ñònh
caùc ñaëc ñieåm giaûi phaãu vaø sinh lyù cuûa van ñeå giuùp phaãu thuaät vieân quyeát ñònh
chieán löôïc söûa van 2 laù: roái loaïn hoaït ñoäng cuûa van ñöôïc moâ taû döïa treân di chuyeån
cuûa meùp van so vôùi maët phaúng cuûa van 2 laù: typ 1: bình thöôøng; typ 2: taêng quaù
möùc, nhö trong beänh sa van 2 laù; typ 3A: haïn cheá trong caû thôøi kyø taâm thu vaø taâm
tröông; typ 3B: haïn cheá trong thôøi kyø taâm thu.
- Sieâu aâm tim coøn cho pheùp ñaùnh giaù aûnh höôûng cuûa hôû van 2 laù laøm daõn caùc buoàng
tim traùi (nhó, thaát traùi), ñaùnh giaù kích thöôùc, chöùc naêng caùc buoàng tim traùi, phaân soá
toáng maùu thaát traùi, aùp löïc ñoäng maïch phoåi (öôùc tính qua vaän toác cuûa doøng hôû van
ba laù)… Caàn löu yù raèng baát thöôøng boä maùy van 2 laù cuõng coù theå gaëp khi hôû van 2
laù naëng vaø thaát traùi khi coù beänh tim thieáu maùu cuïc boä naëng neà cuõng gaây hôû van 2
laù naëng, bôûi vaäy khi coù söï khoâng hôïp lyù giöõa caùc thoâng soá, hoaëc khi cöûa soå sieâu
aâm qua thaønh ngöïc khoâng ñuû roõ ñeå ñaùnh giaù, caàn ñaùnh giaù möùc ñoä hôû hai laù baèng
caùc phöông tieän khaùc nhö thoâng tim, chuïp coäng höôûng töø hoaëc sieâu aâm tim qua thöïc
quaûn.
3.4. Thoâng tim
Chuïp buoàng thaát traùi cho pheùp öôùc löôïng möùc ñoä hôû van 2 laù theo phaân ñoä cuûa Seller
thaønh caùc möùc ñoä: (i) 1/4: Chæ coù veät caûn quang môø vaøo nhó traùi, khoâng ñuû vieàn roõ hình nhó
traùi; (ii) 2/4: Caûn quang traøn khaép nhó traùi nhöng ñaäm ñoä khoâng baèng thaát traùi, maát ñi nhanh
choùng sau 2-3 nhaùt boùp; (iii) 3/4: Ñaäm ñoä caûn quang ôû nhó traùi vaø thaát traùi baèng nhau; (iv)
4/4: Caûn quang ôû nhó traùi ñaäm hôn ôû thaát traùi, xuaát hieän caû caûn quang ôû tónh maïch phoåi.
Thoâng tim keát hôïp vôùi chuïp ÑMV cuõng duøng ñeå khaûo saùt ñoàng thôøi beänh ñoäng maïch
vaønh khi hôû van 2 laù ôû nhöõng beänh nhaân coù nguy cô beänh maïch vaønh cao nhö tuoåi cao, roái
loaïn môõ maùu, taêng huyeát aùp…: beänh nhaân nam tuoåi  40, nöõ tuoåi  50 duø khoâng coù trieäu
chöùng hoaëc yeáu toá nguy cô cuûa beänh maïch vaønh cuõng neân chuïp ñoäng maïch vaønh tröôùc moå.
4. PHAÂN LOAÏI
Möùc ñoä hôû van 2 laù
Nheï Vöøa Nhieàu
Ñònh tính
Möùc ñoä HoHL treân phim chuïp 1+ 2+ 3-4+
Dieän tích doøng maøu treân SAÂ Nhoû, trung taâm Lôùn hôn doøng hôû Lôùn trung taâm (>
(< 4cm2 hoaëc < nheï nhöng chöa ñuû 40% dieän tích nhó
20% dieän tích tieâu chuaån cuûa traùi) hoaëc xoaùy
nhó traùi) doøng hôû naëng ñaäp cuoän vaøo
Vena contracta (cm) < 0.3 0.3 - 0.69 thaønh nhó
 0.7
Ñònh löôïng (SAÂ hay thoâng tim)
Theå tích doøng hôû (ml/nhòp) < 30 30 - 59  60
% hôû (%) < 30 30 - 49  50
Dieän tích loã hôû (cm2) < 0.2 0.2 - 0.39  0.4
510
Caùc tieâu chí khaùc

Kích thöôùc nhó traùi Daõn
Kích thöôùc thaát traùi Daõn
5. ÑIEÀU TRÒ
HÔÛ VAN HAI LAÙ MAÏN TÍNH, NAËNG
Ñaùnh giaù laïi
Khoâng Coù
Trieäu chöùng cô naêng
Chöùc naêng thaát traùi Chöùc naêng thaát traùi
Phaân soá toáng maùu Phaân soá toáng maùu  Phaân soá toáng maùu > Phaân soá toáng maùu
> 60% vaø 60% vaø/hoaëc 30% vaø < 30% vaø
Ñöôøng kính cuoái Ñöôøng kính cuoái Ñöôøng kính cuoái Ñöôøng kính cuoái
taâm thu < 40 mm taâm thu  40 mm taâm thu  55 mm taâm thu  55 mm
Côn Coù MOÂ SÖÛA VAN HAI LAÙ Coù Khaû naêng
rung nhó neáu khoâng thaønh coâng söûa ñöôïc van
Taêng aùp ÑMP THAY VAN HAI LAÙ hai laù
Khoâng
Theo doõi laâm saøng Ñieàu trò noäi khoaø

vaø sieâu aâm ñònh kyø
5.1. Ñieàu trò Hôû van 2 laù maïn tính

5.1.1. Theo doõi ñònh kyø
Beänh nhaân hôû van 2 laù nheï khoâng coù trieäu chöùng, khoâng coù baèng chöùng daõn thaát traùi,
roái loaïn chöùc naêng thaát traùi hoaëc taêng aùp ÑMP: chæ caàn theo doõi ñeàu haøng naêm ñoàng thôøi
giaùo duïc beänh nhaân ñeán khaùm ngay baùc syõ neáu xuaát hieän caùc trieäu chöùng. Sieâu aâm tim
haøng naêm cuõng khoâng caàn thieát tröø phi coù baèng chöùng treân laâm saøng cho thaáy möùc ñoä hôû
ñang naëng leân.
Beänh nhaân hôû van 2 laù vöøa caàn ñöôïc theo doõi baèng khaùm laâm saøng vaø laøm sieâu aâm
tim ñònh kyø haøng naêm hoaëc ngay khi coù trieäu chöùng cô naêng.
Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng khoâng coù trieäu chöùng cô naêng, caàn tieán haønh khaùm laâm
saøng vaø sieâu aâm tim 6-12 thaùng/laàn ñeå ñaùnh giaù tieán trieån cuûa caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø
söï thay ñoåi chöùc naêng thaát traùi. Nghieäm phaùp gaéng söùc coù theå ñöôïc tieán haønh ñeå ñaùnh giaù
khaû naêng dung naïp gaéng söùc cuûa ngöôøi beänh, ñaùnh giaù möùc ñoä hôû van 2 laù vaø aùp löïc ÑMP
khi gaéng söùc. Caùc thoâng soá nhö phaân soá toáng maùu thaát traùi (ngöôõng laø 60%) vaø ñöôøng kính
cuoái taâm thu traát traùi – ít phuï thuoäc vaøo tieàn taûi nhö phaân soá toáng maùu (ngöôõng laø 40mm)
ñöôïc duøng ñeå xaùc ñònh thôøi ñieåm moå nhaèm ñaûm baûo söï hoài phuïc chöùc naêng thaát traùi vaø tieân
löôïng soáng sau moå [22-29].
Neáu beänh nhaân xuaát hieän trieäu chöùng, caàn ñi moå ngay cho duø caùc thoâng soá chöùc naêng
thaát traùi döôøng nhö bình thöôøng.
511
5.1.2. Ñieàu trò noäi khoa

Nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù khoâng coù trieäu chöùng, nhòp xoang, kích thöôùc chöùc
naêng thaát traùi vaø nhó traùi bình thöôøng, aùp löïc ñoäng maïch phoåi bình thöôøng coù theå gaéng söùc
maø khoâng coù haïn cheá gì. Tuy nhieân vôùi nhöõng beänh nhaân ñaõ daõn thaát traùi ( 60mm), taêng
aùp löïc ÑMP hoaëc coù baát kyø roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naøo thì khoâng theå tham gia vaøo caùc
gaéng söùc mang tính ñoái khaùng (thi ñaáu theå thao)…
Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù maïn tính chöa coù trieäu chöùng laâm saøng thì
khoâng coù phaùc ñoà ñieàu trò noäi khoa cuï theå, cuõng khoâng coù thöû nghieäm laâm saøng naøo ñeå
ñaùnh giaù veà hieäu quaû cuûa ñieàu trò noäi khoa baèng caùc thuoác daõn maïch. Neáu khoâng coù taêng
huyeát aùp thì chöa coù chæ ñònh ñeå duøng thuoác daõn maïch hay öùc cheá men chuyeån ôû nhöõng
beänh nhaân hôû hai laù chöa coù trieäu chöùng, chöùc naêng thaát traùi coøn buø. Tuy nhieân vôùi nhoùm
hôû van 2 laù cô naêng hoaëc do beänh tim thieáu maùu cuïc boä, thì ñieàu trò giaûm tieàn gaùnh cuõng coù
taùc duïng[30].
Beänh nhaân hôû van 2 laù khi coù roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi ñöôïc ñieàu trò roái
loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi baèng öùc cheá men chuyeån, cheïn beâta giao caûm (ñaëc bieät laø
carvedilol) hay taïo nhòp hai buoàng thaát… ñeàu laøm giaûm ñoä naëng cuûa hôû hai laù cô naêng[31-35].
Caùc trieäu chöùng suy tim cuõng coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng caùc thuoác:
- Caùc thuoác giaûm haäu gaùnh, ñaëc bieät laø öùc cheá men chuyeån, laøm giaûm theå tích doøng
hôû vaø taêng theå tích toáng maùu. Nhoùm naøy cuõng coù taùc duïng vôùi beänh nhaân HoHL
do beänh lyù van tim coù trieäu chöùng ñang chôø moå.
- Thuoác lôïi tieåu vaø nhoùm Nitrate coù taùc duïng toát trong ñieàu trò öù huyeát phoåi.
- Rung nhó phaûi ñöôïc ñieàu trò kieåm soaùt taàn soá thaát baèng caùc thuoác choáng loaïn nhòp,
nhaát laø Digitalis vaø thuoác cheïn aâ giao caûm, cheïn keânh canxi vaø ñoâi khi laø
amiodarone. Beänh nhaân hôû van 2 laù coù rung nhó phaûi ñöôïc ñieàu trò choáng ñoâng
duy trì INR trong khoaûng töø 2-3.
Vai troø cuûa thuoác vôùi beänh nhaân HoHL maïn tính do beänh van tim, chöa coù trieäu
chöùng, noùi chung coøn caàn nhieàu thöû nghieäm chöùng minh nhaát laø veà khaû naêng laøm chaäm tieán
trieån cuûa HoHL hoaëc phoøng roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. Ñieàu trò caùc thuoác giaûm haäu gaùnh
quaù tích cöïc coù theå laøm lu môø caùc trieäu chöùng, töø ñoù ñöa ra caùc quyeát ñònh sai laàm veà thôøi
ñieåm vaø bieän phaùp can thieäp.
Phaûi döï phoøng vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån cho taát caû tröôøng hôïp HoHL do beänh
van tim ngoaïi tröø hôû do daõn thaát traùi maø caùc van tim bình thöôøng.
Caàn chuù yù phoøng thaáp thöù phaùt cho nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù do thaáp.
5.1.3. Choïn phöông phaùp vaø thôøi ñieåm ñieàu trò phuø hôïp
Beänh nhaân HoHL töø vöøa ñeán naëng neáu ñaõ coù trieäu chöùng thì coù chæ ñònh moå. Beänh
nhaân HoHL naëng khoâng coù hoaëc coù raát ít trieäu chöùng thì chæ ñònh phöùc taïp hôn. Vaán ñeà
maáu choát laø xaùc ñònh ñöôïc thôøi ñieåm can thieäp tröôùc khi chöùc naêng thaát traùi giaûm ñeán möùc
khoâng hoài phuïc. Neáu chæ theo doõi saùt tôùi khi xuaát hieän trieäu chöùng thì vaãn coù nguy cô boû
512
qua roái loaïn naëng chöùc naêng thaát traùi vaø tieân löôïng seõ keùm ñi haún. Öu theá cuûa söûa van ñoái
vôùi tình traïng suy tim vaø tyû leä töû vong sau moå khieán cho ngaøy caøng coù khuynh höôùng chæ
ñònh moå söûa van 2 laù sôùm hôn neáu thöông toån giaûi phaãu cho pheùp. Song löïa choïn thôøi ñieåm
vaø bieän phaùp ñieàu trò caàn phoái hôïp tuøy töøng caù nhaân:
- Trieäu chöùng laâm saøng: beänh nhaân lôùn tuoåi, coù keøm beänh lyù maïch vaønh hoaëc roái
loaïn chöùc naêng thaän coù tieân löôïng keùm haún sau moå vì theá neân göûi ñi moå tröôùc khi
bieåu hieän roõ trieäu chöùng caùc beänh keøm theo. Rung nhó cuõng laø moät lyù do ñeå caân
nhaéc chæ ñònh moå sôùm.
- Thoâng soá sieâu aâm tim raát coù ích ñeå ñaùnh giaù xem beänh nhaân ñaõ caàn göûi ñi moå hay
chöa. Thoâng thöôøng phaân soá toáng maùu (EF) ôû treân ngöôõng bình thöôøng. Vì theá EF
< 50% cho thaáy tình traïng roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng neân göûi ñi moå sôùm
cho duø chöa coù trieäu chöùng. Ngay caû khi EF töø 50-60% cuõng ñaõ laøm taêng nguy cô
suy tim vaø tyû leä töû vong sau moå. Caùc thoâng soá döï baùo nguy cô khaùc bao goàm:
ñöôøng kính cuoái taâm thu thaát traùi (Ds)  45 mm, phaân suaát co ngaén sôïi cô thaát traùi
FS  31%.
- Khi laâm saøng vaø sieâu aâm tim khoâng ñuû thoâng tin, neân laøm sieâu aâm tim gaéng söùc:
giaûm ñaùp öùng vôùi gaéng söùc, EF thaát traùi khoâng taêng khi gaéng söùc, chæ soá theå tích
cuoái taâm thu thaát traùi (VsI)  25 cm3/m2 laø nhöõng chæ soá gôïi yù caàn chæ ñònh moå sôùm.
- Beänh nhaân coù sa laù van 2 laù gaây HoHL naëng neân chæ ñònh moå sôùm duø khoâng coù
hoaëc coù raát ít trieäu chöùng.
- Thoâng soá ño baèng thoâng tim:
 AÙp löïc trung bình ñoäng maïch phoåi  20 mmHg, chæ soá tim (CI) < 2 l/phuùt, aùp
löïc cuoái taâm tröông thaát traùi  12 mmHg laø caùc daáu hieäu döï baùo tieân löôïng
khoâng toát sau moå.
 Cung löôïng tim khoâng taêng hoaëc aùp löïc mao maïch phoåi bít taêng khi gaéng söùc
laø daáu hieäu cho bieát ñaõ coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi aån.
5.1.3.1. Phaãu thuaät
Phaãu thuaät kinh ñieån laø caét boû boä maùy van 2 laù roài thay baèng van 2 laù nhaân taïo. Tuy
nhieân, sau moå thöôøng coù giaûm chöùc naêng thaát traùi vaø suy tim öù huyeát. Caùc kyõ thuaät môùi coù
xu höôùng baûo toàn toå chöùc döôùi van nhaèm giaûm theå tích thaát traùi vaø söùc eùp treân cô tim sau
moå (thaát traùi caøng coù daïng elíp thì caøng caûi thieän EF sau moå). Kyõ thuaät söûa van laøm giaûm
ñaùng keå tyû leä töû vong vaø bieán chöùng: tyû leä soáng coøn sau 5 naêm > 85% vaø chæ coù 10% beänh
nhaân phaûi moå laïi trong 5 naêm. Caùc kyõ thuaät boäc loä toái thieåu caøng laøm giaûm hôn nöõa tyû leä
bieán chöùng vaø töû vong. Tuy chöa coù thöû nghieäm naøo so saùnh moå söûa vaø thay van song caùc
nghieân cöùu ñeàu cho thaáy öu theá cuûa moå söûa van (phaàn naøo do söï löïa choïn beänh nhaân):
- Töû vong cuûa moå söûa van laø 2% so vôùi 5-8% cuûa thay van [36].
- Phaân soá toáng maùu sau moå thöôøng cao hôn
- Nguy cô taéc maïch ôû beänh nhaân söûa van thaáp hôn
- Nguy cô vieâm noäi taâm maïc cuõng giaûm haún (0,4% so vôùi 2,2%). Sau moå söûa van
khoâng caàn duøng thuoác choáng ñoâng keùo daøi (chæ 3 thaùng) neân ñaõ giaûm nguy cô khi
duøng thuoác choáng ñoâng.
513
- Tyû leä phaûi moå laïi töông töï giöõa hai nhoùm beänh nhaân moå söûa vaø thay van
Nhoùm Chæ ñònh phaãu thuaät thay/söûa van ôû beänh nhaân hôû van 2 laù
I 1. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, caáp tính, coù trieäu chöùng laâm saøng.
2. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, maïn tính, NYHA II-IV, khoâng coù roái loaïn chöùc naêng
thaát traùi naëng (phaân soá toáng maùu thaát traùi  30% vaø ñöôøng kính cuoái taâm thu thaát traùi
< 55 mm).
3. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, maïn tính, chöa coù trieäu chöùng cô naêng, roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi nheï (phaân soá toáng maùu thaát traùi töø 30-60% vaø/hoaëc ñöôøng kính cuoái
taâm thu thaát traùi  40 mm).
4. Söûa van 2 laù neân ñöôïc aùp duïng cho beänh nhaân hôû van 2 laù maïn tính so vôùi thay
van 2 laù.
II 1. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, maïn tính, chöa coù trieäu chöùng, chöùc naêng thaát traùi
coøn buø (phaân soá toáng maùu thaát traùi > 60% vaø/hoaëc ñöôøng kính cuoái taâm thu thaát traùi
< 40 mm), môùi xuaát hieän rung nhó.
2. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, maïn tính, chöa coù trieäu chöùng, chöùc naêng thaát traùi
coøn buø, aùp löïc ñoäng maïch phoåi taêng cao (aùp löïc taâm thu ÑMP > 50 mmHg luùc nghæ
hoaëc > 60 mmHg luùc gaéng söùc).
3. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, maïn tính, chöa coù trieäu chöùng, chöùc naêng thaát traùi
coøn buø, khi khaû naêng söûa van thaønh coâng > 90% taïi caùc trung taâm lôùn.
4. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, maïn tính do beänh lyù tieân phaùt boä maùy van 2 laù, phuø
hôïp cho vieäc söûa van, duø NHYA III-IV vaø coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng (phaân
soá toáng maùu thaát traùi < 30% vaø/hoaëc ñöôøng kính cuoái taâm thu thaát traùi > 55 mm).
5. Beänh nhaân hôû van 2 laù naëng, maïn tính thöù phaùt do roái loaïn chöùc naêng thaát traùi
naëng (phaân soá toáng maùu thaát traùi < 30%), lieân tuïc NYHA III-IV cho duø ñaõ ñieàu trò noäi
khoa toái öu, keå caû taïo nhòp 2 buoàng thaát: coù chæ ñònh söûa van 2 laù hoaëc phoái hôïp caùc
phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh, taïo hình thaát traùi…
III Khoâng chæ ñònh phaãu thuaät van 2 laù ñôn thuaàn ôû beänh nhaân hôû van 2 laù, coù chöùc
naêng thaát traùi coøn buø (phaân soá toáng maùu thaát traùi > 60% vaø/hoaëc ñöôøng kính cuoái
taâm thu thaát traùi < 40 mm) ôû nhöõng ngöôøi nghi ngôø khaû naêng söûa van 2 laù thaønh coâng.
5.1.3.2. HoHL coù trieäu chöùng cô naêng vôùi chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng
Beänh nhaân HoHL coù trieäu chöùng suy tim öù huyeát duø chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng
(phaân soá toáng maùu thaát traùi > 60% vaø ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm thu < 40mm) vaãn coù chæ
ñònh phaãu thuaät. Phaãu thuaät neân ñöôïc tieán haønh ngay caû ôû nhöõng beänh nhaân chæ coù trieäu
chöùng cô naêng nheï, ñaëc bieät neáu söûa van coù theå tieán haønh.
5.1.3.3. HoHL coù hay khoâng coù trieäu chöùng cô naêng, chöùc naêng thaát traùi giaûm
Thôøi ñieåm phaãu thuaät ôû nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng coøn nhieàu tranh caõi,
nhöng ña soá ñeàu ñoàng yù phaãu thuaät van 2 laù ñöôïc chæ ñònh khi coù baèng chöùng roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi treân sieâu aâm tim (phaân soá toáng maùu thaát traùi  60%; ñöôøng kính cuoái taâm thu
thaát traùi  40 mm). Chæ ñònh beänh nhaân hôû van 2 laù coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng heát
söùc khoù khaên. Vaán ñeà ôû choã, nhöõng beänh nhaân roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng quaù thì
514
khoâng coøn chæ ñònh moå. Maëc duø vaäy, cuõng phaûi phaân bieät giöõa beänh caûnh suy tim daãn tôùi hôû
hai laù cô naêng vaø beänh caûnh hôû hai laù daãn tôùi suy tim naëng. Trong beänh caûnh thöù hai, vaãn
coù theå xeùt ñeán phaãu thuaät neáu coù khaû naêng moå söûa van thaønh coâng. Ñoái vôùi nhöõng beänh
nhaân roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng keøm theo hôû hai laù cô naêng ñaùng keå, taïo hình van 2
laù baèng caùch ñaët voøng van nhoû[37-42] vaø taïo hình thaát traùi coù theå coù lôïi cho beänh nhaân duø
raèng keát quaû laâu daøi chöa chöùng minh ñöôïc öu theá so vôùi ñieàu trò noäi khoa tích cöïc bao goàm
cheïn beâta giao caûm, taùi ñoàng boä thaát…[31-34] .
5.1.3.4. HoHL nhieàu nhöng khoâng coù trieäu chöùng cô naêng vaø chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng
Söûa van 2 laù caàn ñöôïc tính ñeán ôû nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù nhieàu khoâng coù trieäu
chöùng cô naêng vaø chöùc naêng thaát traùi coøn bình thöôøng ñeå baûo toàn kích thöôùc vaø chöùc naêng
thaát traùi vaø ngaên ngöøa caùc haäu quaû cuûa hôû van 2 laù naëng maïn tính[43, 44].
5.1.3.5. Rung nhó
Rung nhó laø moät yeáu toá ñoäc laäp lieân quan ñeán nguy cô cao ñoät töû vaø suy tim[45] cuõng
nhö laø yeáu toá ñoäc laäp laøm giaûm tyû leä soáng laâu daøi sau phaãu thuaät ôû beänh nhaân hôû van 2 laù
maïn tính[26, 45-47]. Do ñoù nhieàu ngöôøi ñaõ coi söï xuaát hieän cuûa rung nhó laø moät chæ ñònh quan
troïng ñeå phaãu thuaät ñaëc bieät laø khi khaû naêng moå söûa van thaønh coâng cao[48, 49]. Ñoái vôùi
nhöõng beänh nhaân phaãu thuaät van 2 laù coù keøm rung nhó maïn tính, coù theå phoái hôïp vôùi thuû
thuaät Maze ñeå ngaên ngöøa caùc bieán coá taéc maïch sau naøy do phuïc hoài ñöôïc nhòp xoang[50-56].
Tuy nhieân quyeát ñònh aùp duïng thuû thuaät Maze caàn döïa treân tuoåi, söùc khoûe beänh nhaân, trình
ñoä phaãu thuaät vieân do thuû thuaät naøy laøm taêng ñaùng keå tyû leä töû vong cuûa phaãu thuaät.
5.1.3.6. Hôû van 2 laù ôû beänh nhaân cao tuoåi
Tyû leä töû vong chu phaãu taêng leân (14% ñeán > 20% tuøy töøng trung taâm) vaø tyû leä soáng
coøn sau moå thöôøng giaûm ñi ôû nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù tuoåi treân 75, ñaëc bieät ôû nhoùm
phaûi moå thay van 2 laù hoaëc ôû nhoùm coù keøm theo beänh lyù ñoäng maïch vaønh hoaëc phoái hôïp
caùc beänh lyù van tim khaùc[30, 57-62]. Maëc duø nguy cô coù theå giaûm ñi neáu moå söûa van thay vì
moå thay van song ña soá beänh nhaân nhoùm tuoåi naøy laïi caàn caû phaãu thuaät baéc caàu noái chuû
vaønh, vôùi nguy cô toái thieåu 8%: nghóa laø cuõng ñaùng tieán haønh neáu nhö beänh nhaân coù trieäu
chöùng ñaùng keå. Tuy nhieân neáu beänh nhaân chöa coù trieäu chöùng hoaëc trieäu chöùng cô naêng raát
nheï thì neân ñieàu trò noäi khoa.
5.1.4. Theo doõi sau moå
Sieâu aâm tim sau moå 4-6 tuaàn ñöôïc duøng laøm moác theo doõi, phaùt hieän nhöõng tröôøng
hôïp söûa/thay van khoâng toát, ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi. Nguyeân nhaân hôû van 2 laù taùi phaùt
coù theå do söûa khoâng toát (seõ ñöôïc phaùt hieän sôùm ngay sau moå) hoaëc do nguyeân nhaân gaây
beänh tieáp tuïc tieán trieån. Beänh nhaân neân ñöôïc theo doõi laâm saøng vaø sieâu aâm tim (ñaùnh giaù
keát quaû moå söûa van, cô cheá vaø möùc ñoä hôû van, chöùc naêng thaát traùi, huyeát khoái hay vieâm noäi
taâm maïc) ít nhaát 1 naêm/1 laàn. Beänh nhaân thay van cô hoïc caàn ñöôïc ñieàu trò choáng ñoâng laâu
daøi vaø theo doõi tyû leä prothrombin hay INR. Beänh nhaân thay van sinh hoïc caàn theo doõi tieán
trieån thoaùi hoùa cuûa van. Beänh nhaân söûa van cuõng caàn ñöôïc ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa moå vaø
theo doõi tieán trieån cuûa möùc ñoä hôû hai laù.
515
5.2. Hôû van 2 laù caáp tính

- Nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù naëng caáp tính luoân coù nhöõng trieäu chöùng cô naêng
naëng neà. Khaùm laâm saøng ôû moûm tim thöôøng deã boû soùt, do thaát traùi vôùi kích thöôùc
bình thöôøng khoâng heà gaây moûm tim ñaäp taêng ñoäng. Tieáng thoåi taâm thu do hôû van
2 laù caáp tính nhieàu khi khoâng keùo daøi heát thì taâm thu thaäm chí coù luùc khoâng nghe
thaáy. Sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc coù theå thaáy hình aûnh raùch van 2 laù, hôû van 2 laù
möùc ñoä nhieàu… tuy nhieân sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc coù theå ñaùnh giaù khoâng ñaày
ñuû toån thöông do khoâng ghi nhaän ñöôïc heát doøng maøu; do vaäy sieâu aâm tim qua
thöïc quaûn neân ñöôïc tieán haønh neáu vaãn coøn nghi ngôø veà hình thaùi van 2 laù vaø möùc
ñoä hôû van. Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn cuõng giuùp phaùt hieän nguyeân nhaân veà giaûi
phaãu gaây hôû van 2 laù, töø ñoù quyeát ñònh phöông höôùng ñieàu trò.
- Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù naëng caáp tính, ñieàu trò noäi khoa chæ coù vai
troø haïn cheá vaø muïc ñích chuû yeáu chæ nhaèm vaøo vieäc oån ñònh huyeát ñoäng trong khi
chôø moå. Neáu huyeát aùp trung bình ñoäng maïch vaãn trong giôùi haïn bình thöôøng, söû
duïng caùc thuoác haï haäu gaùnh coù theå laøm oån ñònh tình traïng HoHL caáp. Truyeàn tónh
maïch Nitroprusside vaø Nitroglycerin laøm giaûm aùp löïc maïch phoåi, giaûm öù huyeát
phoåi vaø taêng cöôøng theå tích toáng maùu. Neáu chöa caàn phaãu thuaät ngay, coù theå
chuyeån sang daïng thuoác uoáng, phoái hôïp thuoác öùc cheá men chuyeån vaø Hydralazin.
Neáu tuït huyeát aùp, khoâng neân duøng Nitroprusside ñôn thuaàn maø neân phoái hôïp vôùi
moät thuoác vaän maïch (nhö Dobutamine). Trong nhöõng tröôøng hôïp hôû van 2 laù
naëng, caáp (maø thaát traùi chöa kòp daõn, phì ñaïi nhö HoHL do ñöùt coät cô nhuù sau
nhoài maùu cô tim) neáu xuaát hieän trieäu chöùng phuø phoåi, soác tim, tuït huyeát aùp thì neân
ñaët boùng trong ñoäng maïch chuû vôùi taùc duïng taêng theå tích toáng maùu, taêng huyeát aùp
trung bình ñoäng maïch, giaûm theå tích doøng hôû, giaûm aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi ñeå oån
ñònh tình traïng huyeát ñoäng trong khi chôø moå. Neáu nguyeân nhaân gaây hôû van 2 laù
caáp laø vieâm noäi taâm maïc thì vieäc xaùc ñònh caên nguyeân cuõng nhö duøng khaùng sinh
kòp thôøi laø quan troïng nhaát trong ñieàu trò.
- Ñieàu trò ngoaïi khoa ña soá beänh nhaân HoHL naëng, caáp tính ñeàu phaûi moå caáp cöùu.
Tuøy theo nguyeân nhaân vaø hình thaùi toå chöùc boä maùy van 2 laù maø phaãu thuaät moå
söûa van hay thay van 2 laù.
5.3. Hôû van 2 laù do beänh tim thieáu maùu cuïc boä
Tieân löôïng chung cuûa nhöõng beänh nhaân hôû van 2 laù do beänh tim thieáu maùu cuïc boä
xaáu hôn ñaùng keå so vôùi caùc beänh nhaân hôû van 2 laù do nguyeân nhaân khaùc [63, 64] do hôû van 2
laù gaây ra bôûi roái loaïn chöùc naêng thaát traùi haäu quaû cuûa nhoài maùu cô tim vaø do roái loaïn hoaït
ñoäng cuûa daây chaèng coät cô vaø co keùo laù van 2 laù.
Chæ ñònh phaãu thuaät van 2 laù ôû beänh nhaân moå baéc caàu chuû vaønh coù keøm hôû hai laù nheï-
vöøa vaãn chöa roõ raøng maëc duø coù moät soá nghieân cöùu chöùng minh keát quaû toát sau khi söûa van 2
laù ôû nhoùm beänh nhaân naøy[65-68]: neân chæ ñònh söûa van 2 laù cuøng luùc vôùi moå baéc caàu noái chuû
vaønh[65-79]. Trong tröôøng hôïp hôû van 2 laù naëng thöù phaùt do nhoài maùu cô tim caáp, thöôøng xuaát
hieän tuït huyeát aùp hoaëc phuø phoåi caáp. Hôû van 2 laù naëng thöôøng xaûy ra trong 6-7% beänh nhaân
coù soác tim[80]. Nguyeân nhaân gaây hôû van 2 laù caàn ñöôïc xaùc ñònh roõ: coù theå do ñöùt cô nhuù, roái
516
loaïn hoaït ñoäng daây chaèng gaây sa laù van hoaëc do daõn voøng van vì thaát traùi daõn naëng. Nhöõng
beänh nhaân ñöùt cô nhuù caáp tính caàn ñöôïc phaãu thuaät caáp cöùu söûa van hoaëc thay van 2 laù[81].
Neáu hôû van 2 laù do roái loaïn hoaït ñoäng cuûa cô nhuù thì ñieàu trò ban ñaàu caàn laøm oån ñònh huyeát
ñoäng ngay, thöôøng phaûi baèng ñaët boùng trong ñoäng maïch chuû. Neáu ñieàu trò noäi khoa tích cöïc
khoâng laøm caûi thieän trieäu chöùng laâm saøng thì caàn chæ ñònh moå caáp cöùu. Phaãu thuaät ñieàu trò hôû
van 2 laù caáp tính thöôøng bao goàm phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh ñeå ñieàu trò taùi taïo ÑMV
keát hôïp vôùi phaãu thuaät van 2 laù (thöôøng laø söûa van 2 laù coù ñaët voøng van)[65, 68, 70-79].
517
HÔÛ VAN ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ

1. ÑAÏI CÖÔNG
Hôû van ñoäng maïch chuû (HoC) coù theå chia thaønh 2 loaïi: caáp tính vaø maïn tính. HoC
maïn thöôøng do van ñoùng khoâng kín vì bôø cuûa laù van bò daày leân vaø cuoän laïi, hoaëc do daõn
voøng van - goác ñoäng maïch chuû (ÑMC) hoaëc caû hai. HoC caáp thöôøng do chaán thöông ngöïc,
vieâm noäi taâm maïc, taùch thaønh ñoäng maïch chuû gaây thuûng, sa laù van hoaëc daõn caáp tính voøng
van vaø gaàn nhö luoân phaûi moå caáp cöùu.
Hôû van ÑMC laø tình traïng beänh lyù phoái hôïp caû taêng gaùnh theå tích vaø taêng gaùnh aùp löïc
treân thaát traùi[82]. HoC maïn tính laøm taêng gaùnh theå tích thaát traùi, gaây phì ñaïi leäch taâm, daõn
vaø taêng theå tích cuoái taâm tröông cuûa thaát traùi. Neáu chöùc naêng thaát traùi coøn buø, theå tích toáng
maùu thöïc söï vaãn coøn bình thöôøng, thaát traùi coù theå chòu ñöôïc theå tích maùu phuït ngöôïc maø
khoâng taêng quaù aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi nhôø vaøo cô cheá phì ñaïi thaát traùi (buø tröø) vaø
taän duïng döï tröõ tieàn gaùnh. Trong giai ñoaïn naøy (dieãn ra trong raát nhieàu naêm), beänh nhaân seõ
khoâng thaáy caùc bieåu hieän trieäu chöùng laâm saøng. Daàn daàn, caân baèng giöõa taêng haäu gaùnh,
tieàn gaùnh vaø phì ñaïi cô tim seõ khoâng theå duy trì, roái loaïn chöùc naêng thaát traùi phaùt trieån, daõn
thaát traùi taêng daàn, roái loaïn quaù trình toáng maùu thaát traùi, laøm giaûm phaân soá toáng maùu, taêng
theå tích vaø aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi, giaûm theå tích toáng maùu. Quaù trình taêng gaùnh caû
theå tích vaø aùp löïc gaây phì ñaïi thaát traùi leäch taâm phoái hôïp ñoàng taâm. Thôøi ñieåm naøy cuõng laø
luùc xuaát hieän caùc trieäu chöùng laâm saøng: beänh nhaân thöôøng xuaát hieän trieäu chöùng khoù thôû
sau ñoù khi döï tröõ vaønh giaûm daàn seõ daãn ñeán bieåu hieän ñau thaét ngöïc khi gaéng söùc.
Roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi (phaân soá toáng maùu giaûm luùc nghæ) môùi ñaàu laø
hieän töôïng lieân quan chuû yeáu ñeán taêng haäu gaùnh neân coù theå khoâi phuïc trôû laïi bình thöôøng
caû veà kích thöôùc laãn chöùc naêng thaát traùi neáu thay van ÑMC[83-90].
1.1. Nguyeân nhaân HoC
 Beänh lyù goác ñoäng maïch chuû laøm ñoùng van khoâng kín gaây hôû:
- Hôû van ñoäng maïch chuû caáp tính:
 Phình taùch thaønh ñoäng maïch chuû.
 Taùch thaønh ñoäng maïch chuû do chaán thöông ngöïc.
- Hôû van ñoäng maïch chuû maïn tính:
 Hoäi chöùng Marfan.
 Daõn phình ñoäng maïch chuû.
 Daõn voøng van ñoäng maïch chuû.
 Vieâm thaønh ñoäng maïch chuû do beänh giang mai.
 Lupus ban ñoû heä thoáng.
 Loaïn saûn xöông.
 Hoäi chöùng Ehlers-Danlos.
 Laéng ñoïng mucopolysacharide.
 Vieâm coät soáng dính khôùp.
 Hoäi chöùng Reiter.
518
 Vieâm ñoäng maïch teá baøo khoång loà.

 Hoäi chöùng Takayashu.
 Beänh lyù taïi laù van ñoäng maïch chuû:
- Hôû van ñoäng maïch chuû caáp tính:
 Vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån.
 Sa laù van do chaán thöông.
- Hôû van ñoäng maïch chuû maïn tính:
 Di chöùng van tim do thaáp.
 Thoaùi hoùa voâi hoaëc thoaùi hoùa nhaày.
 Phình daõn xoang Valsalva.
 Van ñoäng maïch chuû hai laù, boán laù hoaëc moät laù van.
 Ñieàu trò thuoác methysergide.
1.2. Dieãn bieán töï nhieân
- Beänh nhaân hôû van ÑMC khi ñaõ coù caùc trieäu chöùng cô naêng nhö khoù thôû, ñau ngöïc
hay suy tim roõ thì tieân luôïng raát keùm vaø khuynh höôùng tieán trieån beänh khaù nhanh:
tyû leä töû vong >10%/naêm ôû beänh nhaân coù ñau thaét ngöïc vaø >20%/naêm ôû beänh nhaân
ñaõ coù suy tim[91-93]. Neáu ñaõ coù ñau ngöïc, ñieàu trò noäi khoa cuõng chæ keùo daøi thôøi
gian soáng khoaûng 5 naêm. Tieân löôïng chung cuõng toài nhö vaäy ôû nhöõng beänh nhaân
HoC coù trieäu chöùng cô naêng ngay caû khi chöùc naêng taâm thu thaát traùi coøn buø[94-96].
- Beänh nhaân hôû van ÑMC chöa coù trieäu chöùng, khi ñaõ roái loaïn chöùc naêng thaát traùi,
caùc trieäu chöùng seõ xuaát hieän trong voøng 2-3 naêm, trung bình > 25%/naêm khieán
phaûi thay van ÑMC [97-99].
- Tyû leä soáng coøn seõ taêng neáu ñieàu trò tích cöïc caùc thuoác daõn maïch nhö Nifedipine,
thuoác öùc cheá men chuyeån, Hydralazine, neáu chæ ñònh sôùm thôøi ñieåm phaãu thuaät vaø
caûi tieán kyõ thuaät moå. Maëc duø thuoác caûi thieän phaàn naøo tieân löôïng soáng nhöng taùc
duïng chính chæ laø keùo daøi thôøi gian chôø moå.
- Caùc yeáu toá tieân löôïng xaáu ôû beänh nhaân HoC maïn goàm:
 Trieäu chöùng cô naêng (NYHA >II), cheânh leäch huyeát aùp ñoäng maïch lôùn.
 Chæ soá ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi: phaân soá toáng maùu < 50-55%, phaân suaát co
ngaén sôïi cô < 25-30%, ñöôøng kính cuoái taâm thu > 55 mm, ñöôøng kính cuoái taâm
tröông > 75-80 mm.
 Giaûm phaân soá toáng maùu khi gaéng söùc.
 Ñieän tim coù roái loaïn taùi cöïc, ST cheânh xuoáng > 0,1 mV khi gaéng söùc.
 Rung nhó.
Noùi chung phaân soá toáng maùu thaát traùi laø thoâng soá quan troïng nhaát xaùc ñònh tyû leä soáng
coøn ôû nhöõng beänh nhaân coù HoC..
Neáu HoC caáp do vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån, möùc ñoä hôû ban ñaàu coù theå khoâng
lôùn, song coù theå tieán trieån raát nhanh choùng veà möùc ñoä HoC vaø suy tim, caàn theo doõi saùt.
519
HoC maïn tính thöôøng khoâng bieåu hieän gì trong nhieàu naêm. Trieäu chöùng cô naêng khi
xuaát hieän thöôøng lieân quan ñeán öù huyeát phoåi nhö khoù thôû khi gaéng söùc, sau ñoù daàn daàn xuaát
hieän khoù thôû khi naèm, côn khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm, cuoái cuøng laø caùc daáu hieäu cuûa suy tim
toaøn boä.
Ñau thaét ngöïc xuaát hieän ôû nhöõng beänh nhaân HoC naëng (do giaûm töôùi maùu maïch vaønh
trong thôøi kyø taâm tröông vaø giaûm cheânh aùp qua löôùi maïch vaønh khi ñaõ taêng aùp löïc cuoái taâm
tröông thaát traùi vì suy tim).
HoC caáp, möùc ñoä naëng thöôøng coù beänh caûnh caáp tính. Caàn nghó tôùi taùch thaønh ñoäng
maïch chuû ôû beänh nhaân HoC caáp coù keøm ñau ngöïc. Cuõng caàn xaùc ñònh beänh söû vaø caùc yeáu
toá nguy cô cuûa vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån. Trieäu chöùng suy tim öù huyeát (phuø phoåi...)
baùo hieäu tieân löôïng xaáu trong beänh HoC caáp.
HoC maïn tính thöôøng khoâng bieåu hieän trieäu chöùng gì trong moät thôøi gian daøi ngoaøi
moät tieáng thoåi taâm tröông ôû bôø traùi xöông öùc. Caàn tìm bieåu hieän HoC ôû nhöõng beänh nhaân coù
hoäi chöùng Marfan hoaëc phình daõn ñoäng maïch chuû leân.
Caùc trieäu chöùng beân ngoaøi coù theå gaëp trong HoC maïn tính laø:
- Kieåu hình Marfan: thöôøng ôû ngöôøi treû, coù dò taät nhieàu cô quan: noát ruoài son, baøn
chaân - tay vaø caùc ngoùn daøi nhö chaân tay nheän, ngöïc hình pheãu...
- Trieäu chöùng cuûa vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån coù theå coù keøm theo.
- Nhìn thaáy vuøng ñaäp roäng tröôùc tim hoaëc moûm tim leäch traùi do thaát traùi daõn.
- Soá ño huyeát aùp vaãn bình thöôøng neáu HoC nheï. Khi HoC naëng, buoàng thaát traùi
daõn, con soá huyeát aùp taâm thu taêng cao, huyeát aùp taâm tröông giaûm nhieàu, taïo ra
cheânh leäch veà soá ño huyeát aùp lôùn. Tình traïng taêng ñoäng tuaàn hoaøn naøy coù theå gaây
ra moät loaït caùc daáu hieäu nhö:
 Daáu hieäu Musset: ñaàu gaät guø theo nhòp ñaäp cuûa tim.
 Daáu hieäu Hill: huyeát aùp ôû chaân lôùn hôn ôû caùnh tay > 60 mmHg.
 Maïch Corrigan: maïch ñaäp naåy nhanh maïnh, chìm saâu.
 Maïch Quincke: hieän töôïng “nhaáp nhaùy” cuûa löôùi mao maïch ôû moùng tay, moâi.
 Daáu hieäu Duroziez: tieáng thoåi ñoâi ôû ñoäng maïch ñuøi khi eùp oáng nghe vaøo.
- Khi suy tim tieán trieån, co maïch ngoaïi vi seõ laøm taêng con soá huyeát aùp toái thieåu,
huyeát aùp toái ña giaûm do roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. Tröôøng hôïp taùch thaønh ñoäng
maïch chuû keøm traøn dòch maøng tim, coù theå gaëp hieän töôïng maïch nghòch thöôøng.
- Sôø: moûm tim thöôøng ñaäp maïnh, taêng ñoäng, leäch traùi, khoang lieân söôøn V ngoaøi
ñöôøng giöõa ñoøn, do thaát traùi daõn. Thöôøng coù rung miu taâm tröông ôû khoang lieân
söôøn II traùi, ñoâi khi coù caû rung miu taâm thu (do taêng löu löôïng qua van ÑMC).
- Nghe tim:
 Tieáng tim coù theå duøng ñeå xaùc ñònh möùc ñoä HoC:
 T1 môø khi HoC naëng vaø roái loaïn chöùc naêng thaát traùi do hieän töôïng ñoùng
sôùm van 2 laù cuõng nhö giaûm löïc ñoùng van.
 Thaønh phaàn chuû cuûa tieáng T2 thöôøng môø
520
 T3 nghe ñöôïc khi giaûm naëng chöùc naêng taâm thu thaát traùi. T4 hay coù, do nhó
traùi phaûi boùp maùu xuoáng buoàng thaát traùi ñaõ giaûm ñoä daõn.
 Thoåi taâm tröông kieåu phuït ngöôïc, baét ñaàu ngay sau tieáng T2, cöôøng ñoä giaûm
daàn, nghe roõ nhaát ôû bôø traùi xöông öùc khi beänh nhaân ngoài nghieâng ngöôøi veà
phía tröôùc vaø thôû ra heát söùc.
 Thoåi taâm thu ôû ñaùy tim lan leân caùc ñoäng maïch caûnh do taêng löu löôïng toáng
maùu qua van ñoäng maïch chuû.
 Rung taâm tröông Austin Flint: nghe thaáy ôû moûm tim trong tröôøng hôïp HoC
naëng: do doøng HoC phuït ngöôïc gaây rung laù tröôùc van 2 laù hoaëc doøng HoC laøm
ñoùng sôùm van 2 laù vaø taïo doøng xoaùy qua van 2 laù gaây rung. Khi ñoù, caàn phaân
bieät vôùi rung taâm tröông do heïp hai laù phoái hôïp.
Hình aûnh ñieån hình laø daøy thaát traùi, T cao vaø roái loaïn nhòp nhó. Daïng roái loaïn nhòp nhó
hay gaëp nhaát laø rung nhó, nhaát laø khi coù beänh van 2 laù phoái hôïp. Bloc daãn truyeàn caùc möùc
ñoä coù theå gaëp khi aùp xe voøng van ÑMC.
3.2. Chuïp X quang tim phoåi
Beänh nhaân HoC maïn coù hình aûnh tim to. Coù theå gaëp hình aûnh daõn nhó traùi hoaëc daõn
ñoäng maïch chuû leân.
3.3. Sieâu aâm tim
Sieâu aâm tim ñöôïc chæ ñònh (nhoùm I) ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø ñaùnh giaù möùc ñoä hôû
van ÑMC; ñaùnh giaù hình thaùi van ÑMC vaø nguyeân nhaân gaây hôû chuû; khaûo saùt tình traïng,
kích thöôùc vaø chöùc naêng taâm thu thaát traùi; ñaùnh giaù kích thöôùc goác ÑMC.
Sieâu aâm 2D cho pheùp xaùc ñònh nguyeân nhaân HoC caáp, khaûo saùt ñöôïc goác ÑMC, kích
thöôùc vaø chöùc naêng cuûa thaát traùi. Sieâu aâm Doppler tim cho pheùp chaån ñoaùn xaùc ñònh HoC
vaø löôïng giaù möùc ñoä HoC (baèng nhieàu phöông phaùp söû duïng Doppler maàu, Doppler xung
vaø Doppler lieân tuïc) döïa treân dieän tích vaø ñöôøng kính doøng hôû (ñònh tính); theå tích doøng hôû,
phaân soá hôû, dieän tích loã hôû (ñònh löôïng). Caùc chæ soá giaùn tieáp ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa hôû
van ÑMC cuõng raát coù ích nhö: doác giaûm toác treân phoå Doppler lieân tuïc cuûa doøng HoC; doøng
chaûy ngöôïc toaøn taâm tröông trong ÑMC xuoáng, möùc taêng toác cuûa doøng maùu ôû ñöôøng ra thaát
traùi…[100-102]
Hôû van ÑMC möùc ñoä naëng ñöôïc ñònh nghóa laø coù caùc bieåu hieän treân laâm saøng vaø sieâu
aâm Doppler tim cuûa hôû van ÑMC naëng keøm theo coù daõn buoàng tim traùi (baûng phaân loaïi).
Caùc thoâng soá sieâu aâm Doppler tim cuûa hôû van ÑMC maïn tính möùc ñoä naëng:
- Ñöôøng kính doøng HoC/ñöôøng kính ñöôøng ra thaát traùi  65%.
- Dieän tích doøng HoC/dieän tích buoàng thaát traùi  60%.
- Doác giaûm toác treân phoå Doppler lieân tuïc doøng HoC  3m/giaây.
- PHT  300 ms.
- Coù doøng chaûy ngöôïc toaøn taâm tröông ôû ñoaïn ñaàu ñoäng maïch chuû xuoáng.
521
- Phoå doøng chaûy qua van 2 laù coù daïng haïn cheá.
- Phaân soá hôû > 50%.
- Theå tích hôû > 60 ml.
- Ñöôøng kính cuoái taâm tröông thaát traùi > 65 mm.
Baûng 1 . Caùc thoâng soá sieâu aâm ñaùnh giaù möùc ñoä HoC
Möùc ñoä HoC Nheï (1/4) Vöøa (2/4) Vöøa-naëng Nhieàu
Phöông phaùp (3/4) (4/4)
Ñöôøng kính HoC/Ñöôøng ra thaát traùi (%) < 25 25-45 46-64 65
Dieän tích HoC/Dieän tích thaát traùi (%) 4 4-25 25-59 60
PHT (ms)  400 300-400 300-400  300
400170 37070 25080 14030
Doác giaûm toác 2 2-3 2-3 3
Chieàu daøi doøng HoC phuït ngöôïc veà ngay döôùi khoâng quaù tôùi taän vuøng tôùi taän
thaát traùi caùc laù van 1/2 laù tröôùc caùc cô nhuù moûm tim
ÑMC van 2 laù
Ñöôøng kính doøng HoC treân sieâu aâm < 8 mm 8-12 mm 12-16 mm >16 mm
maàu kieåu TM
Vaän toác doøng chaûy cuoâi taâm tröông/vaän 0% 1-10% 11-20% >20-25%
toác toái ña doøng chaûy taâm thu
Vaän toác doøng chaûy cuoái taâm tröông (ño < 0,1 0,1-0,2 0,2-0,4 > 0,4
taïi eo ÑMC) (m/s)
- Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn: raát coù giaù trò ôû beänh nhaân vieâm noäi taâm maïc nhieãm
khuaån ñeå phaùt hieän cuïc suøi hoaëc aùp xe voøng van ÑMC. Neáu HoC ñôn thuaàn, suøi
ñieån hình thöôøng ôû maët nhìn veà phía taâm thaát cuûa laù van. Vieâm noäi taâm maïc
nhieãm khuaån deã laøm toån thöông caû laù van (thuûng) vaø caùc caáu truùc cuûa goác ÑMC
gaây tình traïng HoC caáp, tieán trieån nhanh. Sieâu aâm qua thöïc quaûn cuõng cho pheùp
ñaùnh giaù nguyeân nhaân gaây HoC, xaùc ñònh caùc toån thöông baåm sinh vaø loaïi tröø
phình taùch ÑMC.
- Sieâu aâm gaéng söùc: ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa thaát traùi vôùi gaéng söùc. Phaân soá toáng maùu
thaát traùi bình thöôøng khi nghæ nhöng khoâng taêng khi gaéng söùc chính laø daáu hieäu roái
loaïn tieàm aån chöùc naêng thaát traùi vaø coù chæ ñònh moå.
3.4. Chuïp xaï hình hoaëc chuïp coäng höôûng töø
Chuïp xaï hình kieåu nhieàu coång (MUGA) hoaëc chuïp coäng höôûng töø: ñaùnh giaù chöùc
naêng thaát traùi, tính phaân soá vaø theå tích hôû.
Neáu keát quaû sieâu aâm tim khoâng ñuû roõ raøng ñeå ñaùnh giaù kích thöôùc vaø chöùc naêng thaát
traùi ôû nhöõng beänh nhaân chöa coù trieäu chöùng cô naêng, neân chuïp xaï hình hoaëc coäng höôûng töø
buoàng tim ñeå ñaùnh giaù phaân soá toáng maùu thaát traùi luùc nghæ vaø ño theå tích buoàng thaát traùi.
Vôùi nhöõng beänh nhaân ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng ngay töø ñaàu, neáu keát quaû sieâu aâm qua
thaønh ngöïc khoâng ñuû roõ raøng ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi vaø möùc ñoä hôû van 2 laù thì neân
tieán haønh sieâu aâm qua thöïc quaûn hoaëc thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng vaø chuïp buoàng tim ñeå
ñaùnh giaù.
522
3.5. Thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng

Thoâng tim khoâng ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân hôû van ÑMC maïn tính tröø phi coù nghi
ngôø veà möùc ñoä hôû van ÑMC, caùc roái loaïn huyeát ñoäng, roái loaïn chöùc naêng thaát traùi maëc duø
ñaõ khaùm laâm saøng, vaø caùc thaêm doø khoâng chaûy maùu hoaëc tröø phi beänh nhaân coù chæ ñònh
thay van ÑMC vaø caàn khaûo saùt giaûi phaãu/thöông toån ÑMV. Beänh nhaân nam tuoåi  40 vaø nöõ
tuoåi  50 neân chuïp ñoäng maïch vaønh ñeå loaïi tröø beänh ñoäng maïch vaønh tröôùc khi thöïc hieän
baát kyø can thieäp naøo.
4. PHAÂN LOAÏI
Möùc ñoä hôû van ñoäng maïch chuû
Nheï Vöøa Nhieàu
Ñònh tính
Möùc ñoä HoHL treân phim chuïp 1+ 2+ 3-4+
Ñoä roäng doøng maøu treân SAÂ Trung taâm (< 25% Lôùn hôn doøng hôû Trung taâm (>
ñöôøng kính ñöôøng nheï nhöng chöa ñuû 65% ñöôøng kính
ra thaát traùi) tieâu chuaån cuûa ñöôøng ra thaát
doøng hôû naëng traùi)
Vena contracta (cm) < 0.3 0.3 - 0.6 > 0.6
Ñònh löôïng (SAÂ hay thoâng tim)
Theå tích doøng hôû (ml/nhòp) < 30 30 - 59  60
% hôû (%) < 30 30 - 49  50
Dieän tích loã hôû (cm2) < 0.1 0.1 - 0.29  0.3
Caùc tieâu chí khaùc
Kích thöôùc thaát traùi Daõn
523
Nhöõng beänh nhaân hôû van ÑMC vöøa-naëng maïn tính caàn phaûi theo doõi thöôøng xuyeân
nhaèm phaùt hieän söï xuaát hieän cuûa caùc trieäu chöùng vaø söï thay ñoåi kích thöôùc cuõng nhö chöùc
naêng thaát traùi ñeå chæ ñònh thay van ÑMC. Khoaûng thôøi gian giöõa caùc laàn theo doõi seõ tuøy
thuoäc vaøo beänh caûnh vaø chöùc naêng cuûa thaát traùi.
Ñoái vôùi beänh nhaân HoC khoâng naëng, phaân soá toáng maùu thaát traùi bình thöôøng, buoàng
tim khoâng daõn hoaëc daõn raát ít, caàn ñöôïc theo doõi laâm saøng haøng naêm keøm theo giaùo duïc
ngöôøi beänh ñeán khaùm ngay khi coù trieäu chöùng laâm saøng. Sieâu aâm tim thöôøng quy theo doõi
chæ caàn laøm ñònh kyø 2-3 naêm moät laàn. Sieâu aâm tim ñònh kyø haøng naêm laø khoâng caàn thieát tröø
phi coù baèng chöùng laâm saøng hôû van ÑMC naëng leân roõ.
Nhöõng beänh nhaân HoC naëng neân ñöôïc kieåm tra sieâu aâm nhieàu hôn, toái thieåu 1
laàn/naêm. Sieâu aâm Doppler tim neân ñöôïc kieåm tra laïi 2-3 thaùng sau laàn khaùm ñaàu tieân ñeå
ñaûm baûo tieán trieån cuûa beänh khoâng quaù nhanh. Khi ñöôøng kính thaát traùi ñaõ thay ñoåi so vôùi
laàn ño tröôùc, neân laäp keá hoaïch khaùm laâm saøng vaø sieâu aâm tim 3 thaùng moät laàn. Neáu hình
aûnh sieâu aâm tim khoâng ñuû roõ, neân theo doõi baèng chuïp xaï hình buoàng thaát. Chuïp xaï hình
buoàng thaát cuõng ñöôïc chæ ñònh neáu phaân soá toáng maùu thaát traùi treân sieâu aâm ôû möùc ranh giôùi.
Neáu hình aûnh sieâu aâm toát, khoâng caàn tieán haønh chuïp xaï hình theâm. Sieâu aâm cuõng ñöôïc chæ
ñònh theo doõi ñeå ñaùnh giaù kích thöôùc goác ÑMC vaø theo doõi möùc ñoä hôû van ÑMC (maïn tính)
ôû nhöõng beänh nhaân coù daõn goác ÑMC. Moät khi caùc daáu hieäu cuûa tình traïng roái loaïn chöùc
naêng taâm thu thaát traùi xuaát hieän, caàn xem xeùt khaû naêng phaãu thuaät ngay caû khi beänh nhaân
chöa coù trieäu chöùng. Beänh nhaân sau moå thay van hoaëc söûa van thì chaêm soùc vaø theo doõi
nhö quy trình bình thöôøng.
Caùc xeùt nghieäm gaéng söùc ñònh kyø khoâng coù chæ ñònh ôû nhoùm beänh nhaân HoC chöa coù
trieäu chöùng vaø chöùc naêng taâm thu thaát traùi coøn buø nhöng raát coù giaù trò ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä
dung naïp gaéng söùc vaø caùc trieäu chöùng khi gaéng söùc ôû nhoùm beänh nhaân nghi ngôø veà tình
traïng laâm saøng. Nghieäm phaùp gaéng söùc ñònh kyø ñeå ñaùnh giaù döï tröõ chöùc naêng thaát traùi
khoâng coù chæ ñònh ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân hoaøn toaøn khoâng coù trieäu chöùng hoaëc ôû nhoùm ñaõ
coù bieåu hieän trieäu chöùng laâm saøng.
5. ÑIEÀU TRÒ
Löïa choïn phöông höôùng ñieàu trò: chuû yeáu laø phaûi xaùc ñònh nguyeân nhaân, oån ñònh tình
traïng huyeát ñoäng, xaùc ñònh nhu caàu vaø thôøi ñieåm phaãu thuaät tuøy thuoäc vaøo beänh caûnh HoC
caáp tính, HoC maïn tính, coøn buø hoaëc maát buø.
Khoâng coù phaùc ñoà ñieàu trò thuoác naøo daønh rieâng cho nhöõng beänh nhaân chöa xuaát hieän
trieäu chöùng cô naêng ngoaïi tröø caùc chæ ñònh (1) ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng vieâm noäi taâm
maïc nhieãm khuaån tröôùc khi tieán haønh caùc thuû thuaät coù nguy cô nhaát laø ñoái vôùi hôû van ÑMC
naëng hoaëc (2) ñieàu trò phoøng thaáp thöù phaùt ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC do thaáp
tim. Tröôøng hôïp beänh nhaân heïp van ÑMC coù taêng huyeát aùp phaûi heát söùc thaän troïng vôùi caùc
thuoác haï aùp. Khi beänh nhaân ñaõ xuaát hieän trieäu chöùng cô naêng thì phaûi phaãu thuaät chöù khoâng
chæ ñieàu trò noäi khoa.
524
Coù theå duy trì hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng (gaéng söùc nheï, chôi theå thao) song neân
traùnh daïng gaéng söùc tónh neáu chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng vaø chöa bieåu hieän trieäu
chöùng. Neân laøm nghieäm phaùp gaéng söùc ñeå ñaùnh giaù khaû naêng hoaëc möùc dung naïp gaéng söùc
vôùi yeâu caàu hoaït ñoäng cuï theå.
Nhoùm Chæ ñònh ñieàu trò thuoác daõn maïch ôû beänh nhaân hôû van ÑMC
I 1. Ñieàu trò caùc thuoác daõn maïch laâu daøi ôû beänh nhaân hôû van ÑMC naëng ñaõ coù trieäu
chöùng laâm saøng hoaëc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi maø khoâng theå phaãu thuaät do caùc
nguyeân nhaân khaùc.
2. Ñieàu trò caùc thuoác daõn maïch ngaén ngaøy ñeå caûi thieän huyeát ñoäng tröôùc khi moå thay
van ÑMC ôû beänh nhaân hôû van ÑMC coù trieäu chöùng suy tim naëng hoaëc roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi naëng.
II 1. Ñieàu trò caùc thuoác daõn maïch laâu daøi laâu daøi ôû beänh nhaân hôû van ÑMC naëng, chöa
coù trieäu chöùng laâm saøng, thaát traùi ñaõ daõn nhöng chöùc naêng taâm thu thaát traùi bình
thöôøng.
III 1. Khoâng chæ ñænh ñieàu trò thuoác daõn maïch laâu daøi ôû beänh nhaân hôû van ÑMC nheï-
vöøa, khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng, chöùc naêng taâm thu thaát traùi coøn buø.
2. Khoâng chæ ñænh ñieàu trò thuoác daõn maïch laâu daøi ôû beänh nhaân hôû van ÑMC coù trieäu
chöùng laâm saøng - laø nhöõng beänh nhaân coù chæ ñònh thay van ÑMC.
3. Khoâng chæ ñænh ñieàu trò thuoác daõn maïch laâu daøi ôû beänh nhaân hôû van ÑMC khoâng
coù trieäu chöùng laâm saøng, coù keøm roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi - laø nhöõng
beänh nhaân coù chæ ñònh thay van ÑMC.
Caùc thuoác daõn maïch nhö Nitroprusside, Hydralazine, Nifedipine taùc duïng chaäm vaø
thuoác öùc cheá men chuyeån: coù taùc duïng giaûm theå tích hôû vaø taêng theå tích toáng maùu töø ñoù laøm
giaûm theå tích cuoái taâm tröông, giaûm haäu taûi vaø söùc caêng leân buoàng tim, giuùp taùi caáu truùc
thaát traùi, duy trì hoaëc taêng phaân soá toáng maùu, giaûm khoái löôïng cô thaát traùi. Hydralazine vaø
Nifedipine laøm giaûm theå tích cuoái taâm tröông vaø taêng phaân soá toáng maùu[103, 104]; Nifedipine
laøm giaûm khoái löôïng cô thaát traùi[104, 105]. ÖÙc cheá men chuyeån nhö Enalapril, Quinalapril
giaûm theå tích cuoái taâm tröông thaát traùi vaø khoái löôïng cô thaát traùi nhöng khoâng laøm thay ñoåi
phaân soá toáng maùu.
Ñoái vôùi beänh nhaân hôû van ÑMC coøn buø: chöa coù trieäu chöùng, thaát traùi ñaõ daõn nhöng
chöùc naêng taâm thu thaát traùi coøn buø: caû nifedipine laãn enalapril ñeàu khoâng ngaên ngöøa ñöôïc
tieán trieån cuûa caùc trieäu chöùng laâm saøng, khoâng laøm thay ñoåi kích thöôùc vaø chöùc naêng thaát
traùi cuõng nhö khoái löôïng cô thaát traùi so vôùi giaû döôïc[105, 106]. Do vaäy, khoâng neân chæ ñònh
ñieàu trò thuoác daõn maïch keùo daøi cho nhoùm beänh nhaân naøy.
Thuoác daõn maïch ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân HoC coù:
- Taêng huyeát aùp ñoäng maïch.
- Suy tim vaø/hoaëc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi nhöng choáng chæ ñònh moå.
- Caûi thieän tình traïng laâm saøng vaø huyeát ñoäng tröôùc moå ôû beänh nhaân roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi chöa xuaát hieän trieäu chöùng cô naêng vaø beänh nhaân coù trieäu chöùng
laâm saøng nhöng chöùc naêng thaát traùi coøn toát hoaëc baét ñaàu giaûm. Khoâng neân ñieàu trò
laâu daøi thuoác daõn maïch neáu ñaõ coù chæ ñònh moå vì nhoùm beänh nhaân naøy neân ñöôïc
moå ngay, khoâng trì hoaõn.
525
- HoC naëng, chöa coù trieäu chöùng, thaát traùi daõn (ñöôøng kính cuoái taâm tröông > 60-65
mm) vôùi muïc ñích caûi thieän tieân löôïng vaø trì hoaõn thôøi ñieåm phaûi moå. Tuy nhieân,
khi:
 HoC nheï-vöøa: neáu chöa coù trieäu chöùng khoâng caàn ñieàu trò.
 HoC naëng: neáu chöa coù trieäu chöùng, chöùc naêng taâm thu thaát traùi bình thöôøng,
thaát traùi khoâng to hoaëc daõn nheï (ñöôøng kính cuoái taâm tröông < 60 mm) thì
chöa phaûi moå, neân cuõng khoâng caàn ñieàu trò thuoác.
Thuoác öùc cheá men chuyeån coøn ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng taâm
thu thaát traùi keùo daøi sau moå thay van. Nifedipine (so vôùi Digoxin) ñaõ chöùng toû lôïi ích roõ reät,
giaûm tyû leä xuaát hieän trieäu chöùng, baûo toàn chöùc naêng taâm thu thaát traùi sau moå song hieän
chöa ñaày ñuû thoâng tin veà caùc taùc duïng cuûa caùc thuoác khaùc nhö Hydralazine vaø öùc cheá men
chuyeån. Khoâng neân duøng keùo daøi Digoxin, Nitrate, thuoác lôïi tieåu hoaëc caùc thuoác taêng co
boùp cô tim ôû nhoùm beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng. Lieàu duøng thuoác phaûi ñöôïc ñieàu chænh
ñuû ñeå laøm giaûm huyeát aùp ñoäng maïch.
5.2. Ñieàu trò can thieäp
Choáng chæ ñònh ñaët boùng trong ñoäng maïch chuû (IABP) khi HoC töø vöøa -nhieàu. Beänh
nhaân phoái hôïp hôû vaø heïp van ÑMC khoâng neân nong van baèng boùng qua da do khuynh
höôùng taêng nhieàu möùc ñoä HoC caáp sau nong.
5.3. Phaãu thuaät thay/söûa van ÑMC
Ña soá beänh nhaân hôû van ÑMC naëng caàn phaûi thay van ÑMC. Tuy nhieân ôû moät soá
trung taâm phaãu thuaät lôùn, coù theå tieán haønh söûa van ÑMC vôùi nhöõng kinh nghieäm vaø kyõ
thuaät phuø hôïp, treân nhöõng nhoùm beänh nhaân nhaát ñònh neáu keát quaû phaãu thuaät cho thaáy
töông ñöông vôùi thay van ÑMC. Chæ ñònh phaãu thuaät söûa vaø thay van ÑMC laø töông ñöông.
Vôùi nhöõng beänh nhaân hôû van ÑMC maïn tính ñôn thuaàn, phaãu thuaät thay/söûa van
ÑMC chæ neân ñeà caäp ñeán neáu hôû van ÑMC naëng. Nhöõng beänh nhaân HoC nheï khoâng coù chæ
ñònh phaãu thuaät vaø neáu nhöõng beänh nhaân naøy coù trieäu chöùng cô naêng hoaëc coù roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi thì phaûi ñi tìm caùc nguyeân nhaân khaùc nhö beänh maïch vaønh, taêng huyeát aùp
hoaëc beänh cô tim. Caùc chæ ñònh phaãu thuaät baøn luaän döôùi ñaây chæ daønh cho beänh nhaân HoC
naëng ñôn thuaàn.
Caùc khaû naêng phaãu thuaät cuõng töông töï nhö heïp van ñoäng maïch chuû. Nhieàu beänh
nhaân coù sa laù van ÑMC hoaëc vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån gaây hôû chuû thì coù theå xem
xeùt khaû naêng moå söûa van ÑMC neáu thöông toån phuø hôïp.
Phaãu thuaät laø ñieàu trò taát yeáu cho beänh nhaân HoC naëng cho duø nguyeân nhaân gì, nhaát
laø khi ñaõ suy tim. Chæ ñònh moå goàm:
- Hôû van ñoäng maïch chuû naëng, caáp tính.
- Beänh ÑMC: khi ñöôøng kính goác ÑMC  50 mm duø hôû van ôû möùc ñoä naøo.
- Hôû van ñoäng maïch chuû maïn tính coù keøm theo:
 Trieäu chöùng suy tim öù huyeát (NYHA  2) hoaëc coù ñau ngöïc.
 Phaân soá toáng maùu thaát traùi EF  50%.
526
 Ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm thu  55 mm.

 Ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm tröông  75mm.
 Phaân soá toáng maùu giaûm khi gaéng söùc.
Nhoùm Chæ ñònh moå thay/söûa van ÑMC cho beänh nhaân HoC naëng ñôn thuaàn
I 1. Beänh nhaân hôû van ÑMC naëng coù trieäu chöùng cô naêng
2. Beänh nhaân hôû van ÑMC naëng chöa coù trieäu chöùng cô naêng nhöng ñaõ roái loaïn
chöùc naêng taâm thu thaát traùi khi nghæ (phaân soá toáng maùu thaát traùi  50%)
3. Beänh nhaân hôû van ÑMC naëng chöa coù trieäu chöùng cô naêng, chöùc naêng taâm thu
thaát traùi coøn trong giôùi haïn bình thöôøng (phaân soá toáng maùu > 50%) nhöng buoàng thaát
traùi daõn naëng (khi ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm tröông  75mm hoaëc ñöôøng kính thaát
traùi cuoái taâm thu  55mm)
4. Beänh nhaân hôû van ÑMC naëng caàn phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh, caàn phaãu
thuaät ôû ñoäng maïch chuû hoaëc caùc van tim khaùc.
II 1. Beänh nhaân hôû van ÑMC naëng chöa coù trieäu chöùng cô naêng, chöùc naêng taâm thu
thaát traùi coøn trong giôùi haïn bình thöôøng (phaân soá toáng maùu > 50%) nhöng buoàng thaát
traùi daõn nhieàu (khi ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm tröông töø 70-75mm hoaëc ñöôøng kính
thaát traùi cuoái taâm thu töø 50-55mm) hoaëc coù bieåu hieän keùm dung naïp vôùi gaéng söùc,
buoàng thaát traùi daõn tieán trieån hoaëc ñaùp öùng huyeát ñoäng baát thöôøng vôùi gaéng söùc.
2. Beänh nhaân hôû van ÑMC naëng vöøa caàn phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh hoaëc caàn
phaãu thuaät ôû ñoäng maïch chuû leân.
III Khoâng chæ ñònh phaãu thuaät ôû nhöõng beänh nhaân hôû van ÑMC, khoâng coù trieäu chöùng,
chöùc naêng taâm thu thaát traùi khi nghæ coøn bình thöôøng (phaân soá toáng maùu thaát traùi >
50%), möùc ñoä daõn buoàng thaát traùi chöa nhieàu (ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm tröông <
70mm hoaëc ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm thu < 50mm)
5.4. HoC ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng, chöùc naêng taâm thu thaát traùi bình thöôøng
Thay/söûa van ÑMC ñöôïc chæ ñònh (Nhoùm I) ôû nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng cô
naêng duø chöùc naêng taâm thu thaát traùi bình thöôøng (phaân soá toáng maùu thaát traùi > 50%). Ñoái
vôùi moät soá beänh nhaân, coù theå duøng nghieäm phaùp gaéng söùc ñeå xaùc ñònh caùc trieäu chöùng cô
naêng: neáu caùc trieäu chöùng cô naêng nheï, khoâng roõ nguyeân nhaân, khoâng aûnh höôûng ñeán cuoäc
soáng bình thöôøng cuûa ngöôøi beänh, thì coù theå theo doõi theâm. Tuy nhieân chæ caàn môùi xuaát
hieän, caùc trieäu chöùng cô naêng ñaõ aûnh höôûng raát naëng neà ñeán tieân löôïng cuûa HoC nhaát laø
nhöõng beänh nhaân ñaõ coù daõn buoàng tim hoaëc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. Vì theá, söï xuaát
hieän caùc trieäu chöùng cô naêng duø nheï vaãn laø moät chæ ñònh ñeå thay/söûa van ÑMC ôû nhöõng
beänh nhaân môùi chæ coù daõn vöøa buoàng thaát traùi hoaëc roái loaïn nheï chöùc naêng taâm thu thaát traùi.
5.5. HoC ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng vaø roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi
Thay/söûa van ÑMC ñöôïc chæ ñònh (Nhoùm I) ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ coù roái loaïn chöùc
naêng taâm thu thaát traùi möùc ñoä nheï-vöøa (phaân soá toáng maùu thaát traùi töø 25-50%). Nhöõng beänh
nhaân ñaõ suy tim naëng (NYHA IV) cho duø coù tyû leä soáng sau moå vaø khaû naêng hoài phuïc chöùc
naêng thaát traùi thaáp hôn nhoùm suy tim nheï [89, 107-109]song phaãu thuaät thay/söûa van ÑMC vaãn
caûi thieän tình traïng quaù taûi cho thaát traùi giuùp ñieàu trò roái loaïn chöùc naêng thaát traùi[110].
527
5.6. HoC khoâng coù trieäu chöùng cô naêng

Thay/söûa van ÑMC ñöôïc chæ ñònh (Nhoùm I) ôû nhöõng beänh nhaân HoC ñaõ coù daõn thaát
traùi naëng (khi ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm tröông  75mm hoaëc ñöôøng kính thaát traùi cuoái
taâm thu  55mm) keå caû khi phaân soá toáng maùu thaát traùi coøn trong giôùi haïn bình thöôøng vì
ñaây laø nhoùm coù nguy cô ñoät töû cao[111, 112], neáu moå thay van ngay thì keát quaû raát toát trong
khi neáu cöù chôø ñôïi ñeán luùc xuaát hieän trieäu chöùng laâm saøng hoaëc roái loaïn chöùc naêng taâm thu
thaát traùi thì tyû leä töû vong sau moå seõ cao haún leân[113].
Thay/söûa van ÑMC cuõng neân ñöôïc chæ ñònh (Nhoùm II) ôû nhöõng beänh nhaân daõn thaát
traùi töông ñoái (ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm tröông töø 70-75mm hoaëc ñöôøng kính thaát traùi
cuoái taâm thu töø 50-55mm) khi giaûm dung naïp vôùi gaéng söùc hoaëc xuaát hieän roái loaïn huyeát
ñoäng luùc gaéng söùc (ví duï aùp löïc mao maïch phoåi bít  25 mmHg khi gaéng söùc) do seõ nhanh
choùng coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi hoaëc suy tim trong voøng 2-3 naêm, vì theá neân ñöôïc xeùt
moå coù chuaån bò. Neáu chöa coù chæ ñònh thay/söûa van ÑMC nhö treân thì nhöõng beänh nhaân
naøy caàn ñöôïc theo doõi saùt (Nhoùm I) sieâu aâm Doppler tim ñònh kyø 4-6 thaùng/laàn vaø coù theå
ñieàu trò baèng caùc thuoác daõn maïch (nhoùm beänh nhaân ñaït möùc gaéng söùc 8 MET theo quy
trình chuaån).
Löu yù: (1) ñeå ñaùnh giaù caùc thoâng soá veà kích thöôùc buoàng tim vaø chöùc naêng tim neân laøm sieâu
aâm tim lieân tieáp 2 laàn khaùc nhau hoaëc söû duïng theâm moät bieän phaùp ñoäc laäp khaùc nhö xaï hình
cô thaát traùi, chuïp buoàng thaát traùi baèng thuoác caûn quang hoaëc chuïp coäng höôûng töø sau khi ñaõ
laøm sieâu aâm tim. (2) coù theå hieäu chænh caùc thoâng soá ño kích thöôùc thaát traùi theo giôùi, dieän
tích da, chæ soá khoái cô theå hoaëc chieàu cao (hieäu chænh theo chieàu cao vaø giôùi coù leõ laø toát hôn
caû) ñeå traùnh boû soùt caùc tröôøng hôïp thaát traùi ñaõ daõn quaù möùc ôû nhöõng beänh nhaân thaáp, nheï
caân: trong tröôøng hôïp naøy phaân soá toáng maùu thaát traùi caàn theo doõi ñònh kyø saùt sao hôn kích
thöôùc buoàng thaát traùi.
5.7. Hôû van ÑMC ôû ngöôøi cao tuoåi
Ña soá beänh nhaân lôùn tuoåi coù beänh van ÑMC ñeàu laø heïp van ÑMC hoaëc heïp hôû van
ÑMC chöù ít khi coù hôû van ÑMC ñôn thuaàn[114]. Beänh nhaân tuoåi cao > 75 thöôøng coù xu
höôùng phaùt trieån caùc trieäu chöùng laâm saøng hoaëc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi trong giai ñoaïn
sôùm khi thaát traùi môùi daõn; thöôøng coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi trieäu chöùng suy tim dai
daúng sau phaãu thuaät, coù tieân löôïng soáng sau phaãu thuaät xaáu hôn nhoùm beänh nhaân treû tuoåi
hôn. Raát nhieàu beänh nhaân coù beänh ÑMV phoái hôïp caàn phaûi caân nhaéc tôùi khi ñaùnh giaù caùc
trieäu chöùng laâm saøng, ñaùnh giaù caùc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi hoaëc khi ñöa ra chæ ñònh
phaãu thuaät.
5.8. Hôû van ÑMC phoái hôïp vôùi beänh goác ÑMC
Ngoaøi khaû naêng gaây ra hôû chuû caáp tính, beänh lyù ôû ñoaïn ÑMC leân coù theå gaây hôû van
ÑMC maïn tính[115]. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân naøy, hôû van ÑMC laïi trôû neân ít quan troïng
khi quyeát ñònh chieán löôïc ñieàu trò so vôùi beänh lyù goác cuûa ÑMC chaúng haïn nhö hoäi chöùng
Marfan, taùch thaønh ÑMC, daõn goác ÑMC maïn tính do taêng huyeát aùp hoaëc beänh ÑMC hai laù
van. Noùi chung, phaãu thuaät thay van ÑMC vaø taïo hình goác ÑMC (ñoaïn ÑMC leân) ñöôïc chæ
ñònh ôû nhöõng beänh nhaân coù beänh lyù ôû ÑMC leân hay goác ÑMC keøm theo hôû van ÑMC (baát
528
keå möùc ñoä HoC naøo) khi ÑMC/goác ÑMC daõn quaù 5cm treân sieâu aâm tim[116]. Tuy nhieân moät
soá taùc giaû chæ ñònh moå sôùm hôn khi ÑMC daõn > 4,5cm hoaëc möùc ñoä daõn > 0,5cm/naêm nhaát
laø ôû nhöõng trung taâm ñaõ coù kinh nghieäm trong vieäc söûa/taïo hình goác ÑMC/ÑMC leân[117].
6. HÔÛ VAN ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ CAÁP TÍNH
Hôû van ÑMC naëng caáp tính gaây taêng gaùnh theå tích cuoái taâm tröông thaát traùi nhanh
choùng, trong khi cô thaát traùi chöa theå phì ñaïi ñeå dung naïp, neân deã daøng vöôït quaù aùp löïc nhó
traùi taïo ra tình traïng phuø phoåi caáp. Ñoàng thôøi aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi taêng nhanh, coù
theå gaây ñoùng sôùm van ñoäng maïch chuû, giaûm theå tích toáng maùu, giaûm cung löôïng tim ñöa
ñeán tình traïng soác tim. Ñònh luaät Frank-Starling ñöôïc aùp duïng nhöng thaát traùi khoâng ñuû khaû
naêng daõn buø caáp tính do ñoù gaây giaûm theå tích toáng maùu, tuy cô theå ñaùp öùng baèng caùch taêng
nhòp tim ñeå ñaûm baûo cung löôïng tim song vaãn khoâng ñuû. Do ñoù beänh nhaân hôû van ÑMC
naëng caáp tính thöôøng coù beänh caûnh laâm saøng phuø phoåi caáp vaø/hoaëc soác tim. Beänh nhaân
cuõng coù caùc trieäu chöùng cuûa thieáu maùu cô tim.
Raát nhieàu trieäu chöùng ñieån hình cuûa hôû van ÑMC maïn tính bò thay ñoåi thaäm chí
khoâng coù khi hôû van caáp tính, daãn tôùi vieäc ñaùnh giaù thaáp tình traïng naëng cuûa hôû van ÑMC.
Sieâu aâm tim laø chæ ñònh baét buoäc ñeå khaúng ñònh chaån ñoaùn, ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa hôû
van ÑMC, xaùc ñònh nguyeân nhaân vaø xaùc ñònh lieäu coù söï caân baèng nhanh choùng veà aùp löïc
giöõa ÑMC vaø thaát traùi hay khoâng (van 2 laù ñoùng sôùm, thôøi gian giaûm toác qua van 2 laù ngaén
< 150ms, thôøi gian baùn giaûm aùp löïc qua van ÑMC trong kyø taâm tröông ngaén < 300ms). Hôû
van ÑMC caáp do phình taùch ÑMC laø moät caáp cöùu ngoaïi khoa ñoøi hoûi phaûi xaùc ñònh vaø xöû
trí kòp thôøi. Sieâu aâm qua thöïc quaûn ñöôïc chæ ñònh khi nghi ngôø hôû van ÑMC caáp do taùch
thaønh ÑMC[118-12042]. Trong moät soá tröôøng hôïp, neáu coù theå chuïp nhanh choùng ñeå chaån ñoaùn
so vôùi sieâu aâm qua thöïc quaûn, thì coù theå chuïp caét lôùp vi tính hoaëc coäng höôûng töø. Thoâng tim
thaêm doø huyeát ñoäng, chuïp ÑMV, chuïp ÑMC thöôøng ít khi caàn, ñoàng thôøi laøm taêng nguy cô
vaø coù theå keùo daøi khoâng caàn thieát khoaûng thôøi gian quyù baùu ñeå moå caáp cöùu[119, 122-125]. Chuïp
ÑMV chæ neân ñaët ra khi chaån ñoaùn baèng caùc bieän phaùp khoâng xaâm laán khoâng roõ raøng hoaëc
khi beänh nhaân coù beänh ÑMV, nhaát laø nhöõng beänh nhaân ñaõ coù moå baéc caàu noái chuû vaønh töø
tröôùc.
Töû vong do phuø phoåi caáp, roái loaïn nhòp thaát, phaân ly ñieän cô hoaëc soác tim vaãn thöôøng
xaûy ra khi hôû van ÑMC caáp cho duø ñaõ ñieàu trò noäi khoa tích cöïc. Do ñoù caàn chæ ñònh phaãu
thuaät caáp cöùu nhaát laø khi chaån ñoaùn HoC caáp do phình taùch ñoäng maïch chuû hoaëc do chaán
thöông. Caùc thuoác daõn maïch ñöôøng tónh maïch nhö Nitroprusside coù theå keát hôïp vôùi moät vaøi
thuoác vaän maïch nhö Dopamine hay Dobutamine ñöôïc duøng ñeå taêng theå tích toáng maùu, laøm
giaûm aùp löïc thaát traùi cuoái taâm tröông.. coù taùc duïng taïm thôøi ñieàu trò beänh nhaân tröôùc khi
phaãu thuaät. Choáng chæ ñònh ñaët boùng ngöôïc doøng ÑMC. Maëc duø thuoác cheïn beâta giao caûm
thöôøng ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò phình taùch ÑMC, song phaûi heát söùc thaän troïng khi duøng trong
beänh caûnh hôû van ÑMC caáp do thuoác cheïn beâta öùc cheá luoân cô cheá buø tröø baèng taêng nhòp
tim. Neáu oån ñònh, coù theå duøng thuoác uoáng nhö Nifedipine, öùc cheá men chuyeån,
Hydralazine ñeå laøm giaûm tieàn gaùnh, caûi thieän theå tích toáng maùu vaø cung löôïng tim.
529
Tröôøng hôïp HoC caáp do phình taùch ñoäng maïch chuû, neáu tình traïng huyeát ñoäng coøn oån
ñònh, coù theå ñieàu trò tích cöïc baèng thuoác cheïn beâta giao caûm ñeå kieåm soaùt ñöôïc huyeát aùp
tröôùc khi khi duøng thuoác daõn maïch. Muïc ñích cuûa ñieàu trò noäi khoa chæ laø ñeå taêng toái ña theå
tích toáng maùu vaø haïn cheá toái ña tieán trieån lan cuûa phình taùch ÑMC.
Tröôøng hôïp HoC caáp do vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån, caàn moå caáp cöùu thay van
ÑMC nhaân taïo ngay khoâng chaäm treã (khi ñoù van ÑMC ñoàng loaøi/töï thaân thöôøng ñöôïc öa
chuoäng hôn), ñaëc bieät laø khi coù caùc daáu hieäu nhö tuït huyeát aùp, phuø phoåi hoaëc coù baèng chöùng
cung löôïng tim thaáp. Ñoàng thôøi caàn ñieàu trò thuoác khaùng sinh ngay (sau khi ñaõ caáy maùu).
Theo doõi beänh nhaân sau moå thay van ÑMC
Sau khi thay van ÑMC, phaûi theo doõi saùt ngay trong giai ñoaïn ñaàu vaø laâu daøi sau
phaãu thuaät ñeå ñaùnh giaù hoaït ñoäng cuûa van nhaân taïo vaø ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi. Sieâu
aâm tim caàn laøm sôùm ngay sau moå ñeå ñaùnh giaù keát quaû cuûa phaãu thuaät leân kích thöôùc vaø
chöùc naêng thaát traùi nhö nhöõng thoâng soá cô baûn luùc ñaàu ñeå so saùnh sau naøy. Trong nhöõng
tuaàn ñaàu sau moå, haàu nhö coù raát ít söï thay ñoåi veà chöùc naêng taâm thu thaát traùi, thaäm chí phaân
soá toáng maùu coøn coù theå giaûm so vôùi tröôùc moå do giaûm tieàn gaùnh[126] maëc duø phaân soá toáng
maùu thaát traùi seõ taêng daàn trong maáy thaùng keá tieáp. Tuy nhieân roái loaïn chöùc naêng taâm thu
thaát traùi dai daúng vaø/hoaëc naëng neà sau moå laø yeáu toá tieân löôïng toài ñoái vôùi vieäc hoài phuïc
chöùc naêng thaát traùi sau naøy ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi tröôùc moå.
Moät yeáu toá döï baùo toát hôn ñoái vôùi chöùc naêng taâm thu thaát traùi sau naøy laø vieäc giaûm ñöôøng
kính cuoái taâm tröông thaát traùi, thöôøng giaûm roõ reät trong voøng 1-2 tuaàn ñaàu sau moå thay van
ÑMC. Ñaây coù theå coi laø moät yeáu toá döï baùo raát toát vì 80% möùc ñoä giaûm ñöôøng kính taâm
tröông thaát traùi khi theo doõi laâu daøi xaûy ra ngay trong voøng 10-14 ngaøy sau moå thay van[89,
127, 128]
vaø möùc ñoä giaûm ñöôøng kính taâm tröông thaát traùi sau moå coù töông quan raát chaët ñoái
vôùi möùc ñoä taêng phaân soá toáng maùu thaát traùi sau moå[89].
Beänh nhaân coøn daõn thaát traùi keùo daøi sau moå caàn ñöôïc ñieàu trò gioáng nhö nhöõng beänh
nhaân khaùc coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi (duø coù hay khoâng coù trieäu chöùng) baèng caùc thuoác
öùc cheá men chuyeån vaø cheïn beâta giao caûm. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân naøy, caàn theo doõi
ñònh kyø baèng sieâu aâm tim ñeå ñaùnh giaù laïi kích thöôùc vaø chöùc naêng taâm thu thaát traùi sau 6
thaùng vaø 12 thaùng. Sau khoaûng thôøi gian naøy, neáu chöùc naêng thaát traùi vaãn coøn roái loaïn, caàn
theo doõi ñònh kyø baèng sieâu aâm tim theo caùc moác thoâng thöôøng (ñaõ neâu ôû phaàn treân).
530
HEÏP VAN ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ

1. ÑAÏI CÖÔNG
Heïp van ñoäng maïch chuû (HC) laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây taéc ngheõn ñöôøng
toáng maùu cuûa thaát traùi. Caùc nguyeân nhaân khaùc bao goàm heïp döôùi van ñoäng maïch chuû do
maøng xô, heïp döôùi van ñoäng maïch chuû do cô tim phì ñaïi vaø heïp treân van ñoäng maïch chuû.
Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây heïp van ÑMC ôû ngöôøi tröôûng thaønh laø voâi hoùa ba laù van
toå chim thoâng thöôøng hoaëc van 2 laù baåm sinh[129, 130]. Voâi hoùa van ÑMC laø moät quaù trình
beänh lyù tieán trieån, ñaëc tröng bôûi quaù trình laéng ñoïng lipid, vieâm, voâi hoùa raát gioáng nhö xô
vöõa ñoäng maïch[131-135]. Heïp van ÑMC di chöùng thaáp tim thöôøng do dính caùc meùp van, seïo
hoùa, cuoái cuøng daãn ñeán voâi hoùa laù van, thöôøng gaëp cuøng caùc toån thöông do thaáp khaùc ôû van
2 laù.
Loã van ÑMC heïp daàn gaây taêng daàn haäu gaùnh cho thaát traùi. Ñeå duy trì cung löôïng tim,
thaát traùi phaûi boùp vôùi söùc boùp taâm thu cao hôn, laøm taêng aùp löïc leân thaønh tim, daãn ñeán phì
ñaïi ñoàng taâm, nhôø ñoù bình thöôøng hoùa söùc eùp leân thaønh tim (theo ñònh luaät Laplace: söùc eùp
leân thaønh tim = aùp löïc × ñöôøng kính + 2 × ñoä daøy tim), song laïi laøm giaûm ñoä ñaøn hoài cuûa
thaát traùi. Thaát traùi daõn keùm seõ laøm giaûm quaù trình ñoå ñaày thaát traùi thuï ñoäng trong giai ñoaïn
ñaàu cuûa thôøi kyø taâm tröông. Tieàn gaùnh thaát traùi phuï thuoäc raát nhieàu vaøo co boùp nhó traùi.
Thaát traùi caøng daày, löïc boùp caøng gia taêng, thôøi gian taâm thu keùo daøi, caøng laøm taêng möùc ñoä
tieâu thuï oâxy cô tim. Khi suy tim, aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi taêng laøm giaûm aùp löïc töôùi
maùu ñoäng maïch vaønh, gaây ñeø eùp caùc ñoäng maïch nhoû trong cô tim hoaëc phía döôùi noäi taâm
maïc, do ñoù caøng laøm giaûm hôn nöõa cung caáp oâxy cho cô tim, gaây bieåu hieän ñau ngöïc... Khi
van ÑMC heïp khít, cung löôïng tim bình thöôøng thì cheânh aùp trung bình qua van thöôøng lôùn
hôn 40mmHg. Tuy nhieân, khi cung löôïng tim thaáp, cheânh aùp qua van vaø vaän toác doøng chaûy
qua van cuõng thaáp cho duø van ÑMC heïp khít. Moät soá beänh nhaân coù heïp van ÑMC khít laïi
khoâng coù trieäu chöùng trong khi moät soá beänh nhaân khaùc chæ heïp van ÑMC vöøa ñaõ coù bieåu
hieän trieäu chöùng. Quyeát ñònh ñieàu trò (phaãu thuaät moå thay van) chuû yeáu döïa vaøo: coù hay
khoâng coù caùc trieäu chöùng laâm saøng. Do nhöõng con soá nhö dieän tích loã van hay cheânh aùp qua
van khoâng phaûi laø yeáu toá chính ñeå ñöa ra chæ ñònh thay van ÑMC.
1.1. Caùc nguyeân nhaân gaây heïp van ñoäng maïch chuû
- Heïp van ÑMC baåm sinh: daïng heïp van ÑMC hay gaëp nhaát ôû ngöôøi lôùn laø beänh
van ÑMC coù hai laù van, chieám 1-2% daân soá, chuû yeáu ôû nam giôùi. Van ÑMC thöôøng
thoaùi hoùa vaø voâi hoùa sôùm. Moät soá daïng HC khaùc nhö dính laù van, van moät caùnh...
- Heïp van ÑMC maéc phaûi:
 Heïp do thoaùi hoùa vaø voâi hoùa laø daïng beänh thöôøng gaëp nhaát, noåi troäi ôû tuoåi 70-
80. Quaù trình roái loaïn chuyeån hoùa canxi trong beänh Paget, beänh thaän giai
ñoaïn cuoái laøm taêng quaù trình voâi hoùa. Caùc yeáu toá nguy cô cuûa beänh maïch
vaønh thuùc ñaåy nhanh quaù trình voâi hoùa ôû caùc laù van bò thoaùi hoùa.
531
 Heïp van ÑMC do thaáp tim ít khi ñôn thuaàn maø khoâng keøm beänh van 2 laù.
Thaáp tim gaây xô hoùa, voâi hoùa, dính caùc laù van vaø meùp van ÑMC, daøy laù van
nhaát laø taïi bôø.
Tieán trieån cuûa heïp van ÑMC ñaëc tröng bôûi moät giai ñoaïn keùo daøi khoâng bieåu hieän
trieäu chöùng cô naêng vôùi tyû leä töû vong vaø tyû leä bieán chöùng raát thaáp cho tôùi khi dieän tích loã
van ÑMC < 1,0 cm2. Möùc ñoä tieán trieån cuûa toån thöông thaáp trong heïp van ÑMC raát ña
daïng[136]. Noùi chung, vaän toác doøng chaûy qua van ÑMC taêng theâm 0.3m/sec/naêm; cheânh aùp
trung bình qua van ÑMC taêng khoaûng 7 mmHg/naêm vaø dieän tích loã van giaûm khoaûng 0,12-
0,19 cm2/naêm. Maëc duø tieán trieån cuûa heïp van ÑMC nhanh hôn ôû nhöõng beänh nhaân thoaùi
hoùa vaø voâi van so vôùi nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC baåm sinh hoaëc di chöùng thaáp tim[137-
142]
, song cuõng khoâng coù caùch naøo döï baùo toác ñoä tieán tieån cuûa beänh ôû nhöõng beänh nhaân cuï
theå. Do toác ñoä tieán trieån raát khaùc nhau, baét buoäc phaûi theo doõi ñònh kyø thöôøng xuyeân vaø saùt
sao ôû nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC nheï-vöøa chöa coù trieäu chöùng vaø taát caû beänh nhaân
heïp van ÑMC caàn ñöôïc tuyeân truyeàn kyõ veà caùc daáu hieäu tieán trieån cuûa beänh. Tyû leä soáng
coøn gaàn nhö bình thöôøng khi khoâng coù trieäu chöùng cô naêng. Nguy cô ñoät töû < 2%/naêm ngay
caû ôû beänh nhaân heïp van ÑMC naëng maø khoâng coù trieäu chöùng cô naêng.
Ngoaøi ra, nhöõng beänh nhaân xô cöùng ÑMC (aortic sclerosis) cuõng coù theå tieán trieån
thaønh heïp van ÑMC (van daøy maø khoâng coù taéc ngheõn ñöôøng ra thaát traùi)[143]. Xô cöùng
ÑMC (aortic sclerosis) chieám tyû leä 25% ôû ngöôøi > 65 tuoåi, lieân quan ñeán caùc yeáu toá nhö
tuoåi, giôùi, huùt thuoác laù, taêng huyeát aùp, noàng ñoä LDL vaø lipoprotein (a) trong huyeát thanh,
ñaùi thaùo ñöôøng…[144]. Daáu hieäu xô cöùng ÑMC treân sieâu aâm tim ôû nhöõng beänh nhaân khoâng
coù beänh ÑMV laøm taêng 50% nguy cô nhoài maùu cô tim vaø nguy cô töû vong do nguyeân nhaân
tim maïch so vôùi nhöõng ngöôøi khoâng coù daáu hieäu naøy[145-147]. Nguyeân nhaân cuûa moái quan heä
naøy coøn chöa roõ nhöng ñöôïc cho laø do quaù trình xô vöõa ñoäng maïch tieàm taøng, roái loaïn chöùc
naêng noäi maïc hoaëc quaù trình vieâm heä thoáng hôn laø do huyeát ñoäng hoïc cuûa van.
Nhöng khi beänh nhaân heïp van ÑMC xuaát hieän trieäu chöùng cô naêng, tyû leä soáng coøn
giaûm raát nhanh choùng neáu khoâng moå, thôøi gian soáng coøn chæ khoaûng 2-3 naêm [143-149]do coù
nguy cô ñoät töû:
- Khi beänh nhaân ñaõ coù ñau ngöïc thì tyû leä soáng coøn chæ ñaït 50% sau 5 naêm,
- Khi ñaõ coù ngaát thì tyû leä soáng coøn chæ ñaït 50% sau 3 naêm,
- Khi ñaõ coù suy tim thì thôøi gian soáng trung bình < 2 naêm.
- Ñoät töû xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng do
caùc roái loaïn nhòp thaát treân beänh nhaân phì ñaïi vaø roái loaïn chöùc naêng thaát traùi hoaëc
roái loaïn nhòp thöù phaùt do thieáu maùu cô tim. Ñoät töû hieám khi xaûy ra treân beänh
nhaân khoâng coù trieäu chöùng cô naêng gì tröôùc ñoù, tuy nhieân tyû leä ñoät töû loaïi naøy <
1%/naêm [142, 150-152, 154 ]ôû nhöõng beänh nhaân HC ñöôïc theo doõi.
Do vaäy, söï xuaát hieän cuûa caùc trieäu chöùng cô naêng laø moät moác raát quan troïng trong
tieán trình phaùt trieån töï nhieân cuûa beänh heïp van ÑMC. Cuõng caàn phaûi heát söùc löu yù laø caùc
532
trieäu chöùng coù theå khoù nhaän thaáy vaø thöôøng khoâng ñöôïc caùc baùc syõ chuù yù tôùi khi khai thaùc
beänh söû nhöõng luùc beänh nhaân taùi khaùm ñònh kyø.
Neân nghó ñeán chaån ñoaùn heïp van ÑMC tröôùc baát kyø beänh nhaân naøo coù tieáng thoåi taâm
thu toáng maùu ôû phaàn cao bôø phaûi xöông öùc, lan leân ñoäng maïch caûnh. Phaàn lôùn beänh nhaân
khi ñi khaùm chöa coù trieäu chöùng cô naêng tuy nhieân buoäc phaûi hoûi kyõ ñeå phaùt hieän tieàn söû
ñau ngöïc, choaùng vaùng, ngaát hoaëc caùc daáu hieäu khaùc cuûa suy tim. Tieàn söû heïp eo ÑMC gôïi
yù beänh van ÑMC coù hai laù van, ngöôïc laïi neáu beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn van ÑMC coù hai
laù van, phaûi ño huyeát aùp ñoäng maïch töù chi ñeå loaïi tröø heïp eo ÑMC. Tieàn söû thaáp tim gôïi yù
nguyeân nhaân HC laø di chöùng thaáp tim.
2.1. Trieäu chöùng cô naêng: thöôøng chæ gaëp khi heïp van ÑMC möùc ñoä naëng.
Ñau ngöïc do taêng tieâu thuï oâxy cô tim trong khi cung caáp oâxy cho cô tim bò giaûm hoaëc
do xô vöõa maïch vaønh.
Choaùng vaùng, ngaát: do taéc ngheõn coá ñònh ñöôøng toáng maùu thaát traùi vaø giaûm khaû naêng
taêng cung löôïng tim, beänh nhaân HC coù theå tuït huyeát aùp naëng trong caùc tình huoáng giaûm söùc
caûn ngoaïi vi daãn ñeán choaùng vaùng hoaëc ngaát.
Bieåu hieän cuûa suy tim: do roái loaïn chöùc naêng taâm thu hoaëc chöùc naêng taâm tröông.
Theo tieán trieån cuûa beänh, xô hoùa cô tim seõ daãn tôùi giaûm co boùp. Caùc cô cheá buø tröø nhaèm
laøm taêng theå tích trong loøng maïch seõ laøm taêng aùp löïc thaát traùi cuoái taâm tröông, taêng aùp löïc
mao maïch phoåi bít gaây öù huyeát phoåi. Caùc tình traïng gaây roái loaïn ñoå ñaày thaát traùi nhö rung
nhó hoaëc tim nhanh ñôn thuaàn coù theå gaây bieåu hieän suy tim.
- Baét maïch: trieäu chöùng noåi baät cuûa HC laø maïch caûnh naåy yeáu vaø ñeán chaäm
- Coù theå sôø thaáy rung miu taâm thu ôû khoang lieân söôøn II beân phaûi ôû beänh nhaân HC.
Sôø thaáy moûm tim ñaäp roäng, lan toûa neáu thaát traùi phì ñaïi.
- Nghe tim: caùc tieáng beänh lyù chính bao goàm:
 Thoåi taâm thu toáng maùu ôû phía treân beân phaûi xöông öùc, lan leân coå, ñaït cöôøng
ñoä cao nhaát vaøo ñaàu-giöõa taâm thu. Möùc ñoä HC caøng naëng, tieáng thoåi caøng daøi
hôn, maïnh hôn vaø ñaït cöïc ñaïi chaäm hôn (cuoái kyø taâm thu). Tuy nhieân cöôøng ñoä
tieáng thoåi khoâng lieân quan chaët vôùi möùc ñoä heïp do cöôøng ñoä tieáng thoåi coù theå
giaûm nheï ñi neáu cung löôïng tim giaûm nhieàu hoaëc chöùc naêng thaát traùi giaûm naëng.
 Tieáng T1 vaø T2 noùi chung khoâng thay ñoåi khi HC
 Tieáng T3 laø daáu hieäu chöùc naêng taâm thu thaát traùi keùm. Tieáng T4 xuaát hieän do
nhó traùi co boùp toáng maùu vaøo buoàng thaát traùi coù ñoä daõn keùm khi heïp van ÑMC
khít.
 Ngoaøi ra, coù theå gaëp caùc tieáng thoåi cuûa hôû van ÑMC do heïp thöôøng ñi keøm hôû
van.
 Nhòp tim nhanh luùc nghæ ôû beänh nhaân HC naëng laø moät trong nhöõng daáu hieäu
ñaàu tieân cuûa tình traïng cung löôïng tim giaûm thaáp.
533

Ñieän taâm ñoà thöôøng coù daøy nhó traùi (80%) vaø phì ñaïi thaát traùi (85%). Roái loaïn nhòp ít
khi xaûy ra, chuû yeáu ôû giai ñoaïn cuoái vaø ña soá laø rung nhó, nhaát laø khi coù keøm beänh van 2 laù.
Bloc nhó thaát coù theå gaëp khi coù aùpxe voøng van bieán chöùng cuûa vieâm noäi taâm maïc.
3.2. Chuïp Xquang ngöïc
Phim chuïp Xquang ngöïc ít coù giaù trò chaån ñoaùn do hình aûnh coù theå hoaøn toaøn bình
thöôøng. Boùng tim gioáng hình chieác uûng neáu phì ñaïi thaát traùi ñoàng taâm. Hình tim thöôøng to
neáu ñaõ coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi hoaëc coù HoC phoái hôïp. Moät vaøi hình aûnh khaùc coù theå
baét gaëp laø hình aûnh voâi hoùa van ÑMC ôû ngöôøi lôùn tuoåi (phim nghieâng) hoaëc daõn ñoaïn
ÑMC leân sau heïp.
Sieâu aâm tim ñöôïc chæ ñònh khi khaùm treân laâm saøng coù tieáng thoåi taâm thu  3/6; tieáng
T2 ñôn ñoäc hoaëc caùc daáu hieäu gôïi yù heïp van ÑMC. Sieâu aâm Doppler tim laø phöông phaùp
ñöôïc löïa choïn ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa heïp chuû. Sieâu aâm tim
2D coù taùc duïng ñaùnh giaù hình thaùi giaûi phaãu vaø chöùc naêng cuûa van ÑMC, ñaùnh giaù ñaùp öùng
cuûa thaát traùi ñoái vôùi tình traïng taêng gaùnh aùp löïc. Sieâu aâm Doppler cho pheùp ñaùnh giaù möùc
ñoä heïp van ÑMC ôû haàu heát beänh nhaân thoâng qua vieäc ño vaän toác toái ña doøng chaûy qua van
ÑMC, cheânh aùp trung bình qua van, dieän tích loã van…[100].
- Ñaùnh giaù veà tình traïng van, nguyeân nhaân gaây heïp van vaø aûnh höôûng ñeán caùc
buoàng tim:
 Caùc laù van daøy, môû daïng voøm trong thôøi kyø taâm thu gaëp trong HC baåm sinh vaø
do thaáp tim, phaân bieät baèng kieåu daøy cuûa laù van: HC do thaáp thöôøng daøy khu
truù ôû bôø töï do nhieàu hôn so vôùi thaân laù van, raát hay coù HHL keøm theo. Ngöôïc
laïi, HC do thoaùi hoùa thì quaù trình voâi hoùa thöôøng tieán trieån töø thaân cho tôùi bôø
meùp van, laøm giaûm daàn di ñoäng laù van ñeán ñoä gaàn nhö coá ñònh. Coù theå sô boä
ñaùnh giaù möùc ñoä HC döïa vaøo bieân ñoä môû van treân sieâu aâm TM (bình thöôøng
laø 16-22 mm): (1) HC nheï: bieân ñoä môû van ÑMC töø 13-15 mm; (2) HC vöøa:
bieân ñoä môû van ÑMC töø 8-12 mm; (3) HC naëng: bieân ñoä môû van ÑMC < 8
mm. Tuy nhieân giaù trò naøy coù tính chaát gôïi yù, chöù khoâng hoaøn toaøn chính xaùc,
vì chæ ñaùnh giaù ñöôïc khoaûng caùch giöõa 2 trong soá 3 laù van ÑMC. Cung löôïng
tim giaûm nhieàu cuõng laøm giaûm bieân ñoä môû cuûa van ÑMC duø khoâng coù heïp
van ÑMC thöïc söï.
 Xaùc ñònh soá löôïng meùp van, ñöôøng ñoùng van vaø hình daïng loã van cho pheùp
chaån ñoaùn caùc loaïi HC baåm sinh: van ÑMC coù hai laù van, van ÑMC daïng moät
laù-moät meùp hoaëc daïng moät laù-khoâng coù meùp van... Tuy nhieân, khi van ÑMC
ñaõ voâi hoùa naëng thì vieäc xaùc ñònh nguyeân nhaân HC trôû neân raát khoù khaên.
 Phì ñaïi vaø daõn thaát traùi, daõn nhó traùi treân maët caét truïc daøi caïnh öùc traùi nhöng
neáu heïp van ÑMC ñôn thuaàn, thaát traùi thöôøng nhoû tuy coù phì ñaïi. Maët caét boán
534
buoàng hoaëc naêm buoàng töø moûm cho pheùp ñaùnh giaù chung chöùc naêng co boùp vaø
vaän ñoäng thaønh thaát. Caùc maët caét naøy cuõng cho pheùp xaùc ñònh möùc ñoä hôû van
ÑMC keøm theo baèng sieâu aâm Doppler maàu.
- Ñaùnh giaù veà huyeát ñoäng:
 Cheânh aùp qua van ÑMC: thöôøng ño baèng Doppler lieân tuïc döïa treân coâng thöùc
Bernoulli söûa ñoåi (P = 4 V2) ñeå xaùc ñònh cheânh aùp trung bình vaø cheânh aùp toái
ña (töùc thôøi ñænh-ñænh) giöõa ÑMC vaø thaát traùi. Möùc ñoä HC ñöôïc phaân loaïi döïa
vaøo cheânh aùp trung bình (TB) vaø toái ña (TÑ) qua van ÑMC nhö sau:
 HC nheï: cheânh aùp TÑ < 40mmHg hoaëc TB < 20 mmHg.
 HC vöøa: cheânh aùp TÑ 40-70 mmHg hoaëc TB 20-40 mmHg.
 HC naëng: cheânh aùp TÑ > 70 mmHg hoaëc TB > 40 mmHg.
Dieän tích loã van ÑMC: xaùc ñònh treân 2D vaø Doppler. Möùc ñoä heïp van ÑMC
ñöôïc phaân loaïi döïa vaøo dieän tích loã van nhö ôû phaàn phaân loaïi: heïp van ÑMC
khít khi dieän tích loã van < 1 cm2, ñöôïc coi laø raát khít neáu dieän tích < 0,75 cm2
(< 0,5 cm2/m2 dieän tích da).
 Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn: coù theå ño tröïc tieáp dieän tích loã van (2D), nhöng
khoù laáy ñöôïc phoå Doppler cuûa doøng chaûy qua van bò heïp hôn. Coâng cuï naøy raát
coù ích ñeå ñaùnh giaù hình thaùi van ÑMC trong beänh heïp van ÑMC baåm sinh.
 Sieâu aâm gaéng söùc: nhaèm phaân bieät nhöõng tröôøng hôïp heïp van ÑMC thöïc söï coù
roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi naëng (neân cheânh aùp qua van thaáp) vôùi
nhöõng tröôøng hôïp giaû heïp (beänh lyù aûnh höôûng ñeán cô tim töø tröôùc, coù keøm heïp
van ÑMC nheï, neân cuõng roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi vaø cheânh aùp thaáp
qua van ÑMC) bôûi tröôøng hôïp giaû heïp khoâng heà coù caûi thieän sau khi ñöôïc moå.
Dobutamine truyeàn vôùi lieàu taêng daàn töø 5 ñeán 20 ìg/kg/phuùt ñeå taêng daàn cung
löôïng tim, sau ñoù duøng sieâu aâm tim kieåm tra töøng böôùc dieän tích loã van vaø
cheânh aùp qua van ÑMC. Caàn ngöøng ngay nghieäm phaùp khi beänh nhaân tuït aùp,
ñau ngöïc hoaëc xuaát hieän roái loaïn nhòp tim.
3.4. Thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng
Tröôùc ñaây thoâng tim laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn vaø löôïng giaù heïp van ñoäng
maïch chuû. Tuy nhieân ngaøy nay, sieâu aâm tim daàn daàn ñaõ ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi nhö moät
phöông tieän ñeå chaån ñoaùn vaø ñaùnh giaù heïp van ÑMC thay theá cho thoâng tim.
Tröôùc khi moå thay van ÑMC, chuïp choïn loïc ÑMV ñöôïc chæ ñònh ôû nhöõng beänh nhaân
coù nguy cô maéc beänh ÑMV. Neáu caùc thoâng soá thu ñöôïc treân sieâu aâm ñuû roõ raøng vaø töông
xöùng vôùi beänh caûnh laâm saøng cuûa moät tröôøng hôïp heïp van ÑMC khít, thì chæ caàn chuïp
ÑMV maø khoâng caàn thoâng tim tröôùc khi moå thay van ÑMC. Thoâng tim phaûi traùi ñaùnh giaù
huyeát ñoäng ñöôïc chæ ñònh khi coù nghi ngôø veà möùc ñoä heïp van treân sieâu aâm tim hoaëc coù söï
khoâng töông ñoàng giöõa sieâu aâm tim vaø beänh caûnh laâm saøng. Noùi chung beänh nhaân nam tuoåi
> 40 vaø nöõ tuoåi > 50 caàn ñöôïc chuïp choïn loïc ÑMV tröôùc khi moå thay van ÑMC.
Khi heïp van ÑMC khoâng khít thì phaân soá toáng maùu, cung löôïng tim luùc nghæ, aùp löïc
caùc buoàng tim beân phaûi vaø aùp löïc mao maïch phoåi bít ñeàu bình thöôøng. AÙp löïc cuoái taâm
535
tröông thaát traùi thöôøng taêng do thaát traùi phì ñaïi ñaõ giaûm ñoä daõn. Soùng a treân ñöôøng cong aùp
löïc nhó traùi, aùp löïc mao maïch phoåi bít thöôøng noåi roõ. Khi möùc ñoä heïp van ÑMC taêng leân, aùp
löïc cuoái taâm tröông thaát traùi, aùp löïc caùc buoàng tim phaûi vaø ñoäng maïch phoåi cuõng taêng leân.
Phaân soá toáng maùu vaø cung löôïng tim seõ giaûm khi beänh tieán trieån ñeán giai ñoaïn cuoái..
Cheânh aùp qua van ÑMC bò heïp coù töông quan chaët cheõ vôùi dieän tích loã van ÑMC vaø doøng
chaûy qua van[1]. Do vaäy khi chöùc naêng thaát traùi giaûm naëng laøm cung löôïng tim giaûm naëng,
thì chæ thaáy möùc cheânh aùp töông ñoái thaáp qua van ÑMC cho duø coù heïp khít van ÑMC.
Caàn caân nhaéc giöõa caùc lôïi ích cuûa thoâng tim vaø nguy cô bieán chöùng nhaát laø ôû beänh
nhaân heïp van ÑMC khít. Nguy cô töû vong sau thoâng tim ôû beänh nhaân heïp khít van ÑMC laø
0,2%. Beänh nhaân heïp van ÑMC naëng neân duøng thuoác caûn quang loaïi troïng löôïng phaân töû
thaáp, khoâng ionic ñeå haïn cheá bôùt caùc nguy cô tuït huyeát aùp do daõn maïch ngoaïi vi, roái loaïn
nhòp chaäm, roái loaïn chöùc naêng cô tim thoaùng qua, haïn cheá taùc duïng lôïi tieåu thaåm thaáu, nhôø
ñoù giaûm bôùt nguy cô cuûa thuû thuaät. Ñoái vôùi beänh nhaân heïp khít van ÑMC, neân traùnh chuïp
buoàng thaát traùi.
Nhoùm Chæ ñònh thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng cho beänh nhaân heïp van ÑMC
I 1. Beänh nhaân heïp van ÑMC chuaån bò moå thay van ÑMC, coù nguy cô maéc beänh ñoäng
maïch vaønh: caàn chuïp choïn loïc ÑMV.
2. Beänh nhaân heïp van ÑMC döï kieán laøm phaãu thuaät Ross (gheùp van ÑMP töï thaân)
maø khoâng theå ñaùnh giaù ñöôïc vò trí xuaát phaùt cuûa ÑMV thoâng qua caùc bieän phaùp thaêm
doø khoâng chaûy maùu: caàn chuïp choïn loïc ÑMV.
3. Beänh nhaân heïp van ÑMC khi caùc bieän phaùp thaêm doø khoâng chaûy maùu khoâng theå
ñaùnh giaù roõ raøng hoaëc khi coù söï khaùc bieät giöõa beänh caûnh laâm saøng vaø caùc bieän
phaùp thaêm doø khoâng chaûy maùu: coù chæ ñònh thoâng tim.
III Khoâng coù chæ ñònh thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi vaø
möùc ñoä heïp van ÑMC ôû beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng hoaëc khi caùc bieän phaùp
thaêm doø khoâng chaûy maùu ñaõ ñuû roõ vaø töông xöùng vôùi beänh caûnh laâm saøng cuûa beänh
nhaân.
3.5. Heïp van ÑMC coù cheânh aùp thaáp- löu löôïng thaáp qua van ÑMC
Beänh nhaân heïp van ÑMC khít nhöng cung löôïng tim thaáp thöôøng chæ coù cheânh aùp qua
van ÑMC töông ñoái thaáp (cheânh aùp trung bình qua van < 30 mmHg). Nhöõng beänh naøy seõ
raát khoù ñeå phaân bieät vôùi nhöõng beänh nhaân chæ heïp van ÑMC töø nheï-vöøa coù cung löôïng tim
thaáp. ÔÛ nhoùm beänh nhaân heïp van ÑMC nheï-vöøa keøm cung löôïng tim thaáp, roái loaïn chöùc
naêng co boùp thaát traùi töø tröôùc laø nguyeân nhaân gaây giaûm phaân soá toáng maùu vaø theå tích toáng
maùu, tình traïng naøy caøng naëng hôn do giaûm löïc môû van ÑMC do caùc laù van heïp roõ vaø haïn
cheá vaän ñoäng. Ñoái vôùi caû hai nhoùm naøy, tình traïng löu löôïng thaáp vaø cheânh aùp thaáp qua van
ÑMC ñeàu aûnh höôûng ñeán vieäc tính dieän tích loã van hieäu duïng khieán caû hai tröôøng hôïp ñeàu
chæ coù dieän tích loã van raát nhoû, töông ñöông vôùi heïp van ÑMC khít. Moät soá phöông phaùp
khaùc ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa heïp van ÑMC ñoäc laäp vôùi doøng chaûy qua van nhö tính söùc
caûn cuûa van hoaëc hao huït coâng toáng maùu (stroke work loss) nhöng laïi khoâng töông xöùng vaø
döï baùo ñöôïc caùc trieäu chöùng laâm saøng neân ít ñöôïc öùng duïng roäng raõi[155].
536
Nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC coù cheânh aùp thaáp-löu löôïng thaáp qua van ÑMC coù
roái loaïn chöùc naêng thaát traùi raát caàn xaùc ñònh cheânh aùp qua van roài tính dieän tích qua van
trong luùc nghæ ngôi, so vôùi luùc gaéng söùc theå löïc hoaëc gaéng söùc baèng thuoác (ví duï truyeàn
dobutamine lieàu thaáp…) vôùi muïc ñích xaùc ñònh xem möùc ñoä heïp laø khít hay chæ ôû möùc töø
nheï-vöøa[156-163]. Neáu truyeàn dobutamine laøm taêng theå tích toáng maùu vaø taêng dieän tích loã
van theâm 0,2 cm2 maø thay ñoåi raát ít cheânh aùp qua van thì möùc ñoä heïp van laø khoâng nhieàu
vaø nhöõng keát quaû luùc nghæ ñaõ ñaùnh giaù quaù möùc ñoä heïp van ÑMC. Ngöôïc laïi, nhöõng beänh
nhaân heïp van ÑMC khít seõ bieåu hieän dieän tích loã van coá ñònh trong khi coù taêng theå tích
toáng maùu vaø taêng cheânh aùp qua van: bieåu hieän seõ ñaùp öùng vôùi toát vôùi phaãu thuaät thay van.
Beänh nhaân naøo khoâng taêng ñaùng keå theå tích toáng maùu (< 20%) seõ coù tieân löôïng raát toài duø
phaãu thuaät hay ñieàu trò noäi khoa[100, 164]. Caàn chuù yù: laøm gaéng söùc baèng Dobutamine ôû beänh
nhaân heïp van ÑMC phaûi theo doõi heát söùc caån thaän taïi caùc trung taâm ñaõ coù nhieàu kinh
nghieäm.
3.6. Nghieäm phaùp gaéng söùc
Nghieäm phaùp gaéng söùc ôû beänh nhaân heïp van ÑMC ngöôøi lôùn khoâng heà chính xaùc ñeå
ñaùnh giaù beänh ÑMV phoái hôïp do baát thöôøng ñieän tim luùc nghæ, phì ñaïi thaát traùi vaø giaûm döï
tröõ vaønh saün coù. Bieåu hieän ST cheânh xuoáng treân ñieän tim khi laøm nghieäm phaùp gaéng söùc
gaëp tôùi 80% caùc beänh nhaân heïp van ÑMC khoâng coù trieäu chöùng, vaø hoaøn toaøn khoâng coù yù
nghóa tieân löôïng gì ñaùnh keå.
Nghieäm phaùp gaéng söùc khoâng coù chæ ñònh ôû nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC ñaõ coù
trieäu chöùng do nguy cô xaûy ra bieán chöùng cao: tuy nhieân ñoái vôùi caùc beänh nhaân chöa coù
trieäu chöùng cô naêng, nghieäm phaùp gaéng söùc töông ñoái an toaøn vaø coù theå cung caáp theâm
nhöõng thoâng tin maø khaùm laâm saøng ban ñaàu chöa phaùt hieän ra[150, 156, 157, 165-169]. Neáu tieàn söû
beänh khoâng roõ raøng thì nghieäm phaùp gaéng söùc coù theå xaùc ñònh ñöôïc khaû naêng gaéng söùc, caùc
ñaùp öùng baát thöôøng veà huyeát aùp hoaëc thaäm chí caùc trieäu chöùng chæ xaûy ra khi gaéng söùc[165,
166, 170]
. Ñaùp öùng baát thöôøng veà huyeát ñoäng (huyeát aùp tuït hoaëc khoâng taêng khi gaéng söùc) ôû
beänh nhaân heïp van ÑMC khít cho thaáy tieân löôïng xaáu[165, 171]. Ñoái vôùi moät soá beänh nhaân,
nghieäm phaùp gaéng söùc cung caáp nhöõng thoâng tin cô baûn veà möùc ñoä hoaït ñoäng theå löïc cuûa
beänh nhaân.
Nghieäm phaùp gaéng söùc ôû nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng chæ neân ñöôïc thöïc
hieän döôùi söï giaùm saùt chaët cheõ cuûa caùc baùc syõ chuyeân khoa coù kinh nghieäm , theo doõi saùt
veà ñieän tim vaø huyeát aùp.
4. PHAÂN LOAÏI
Phaân loaïi möùc ñoä heïp van ñoäng maïch chuû döïa treân cô sôû caùc thoâng soá huyeát ñoäng
nhö vaän toác doøng maùu qua van ÑMC (m/sec), cheânh aùp trung bình qua van ÑMC (mmHg)
vaø dieän tích loã van (cm2) ñöôïc trình baøy trong baûng 1. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp heïp van
ÑMC naëng maø cung löôïng tim coøn trong giôùi haïn bình thöôøng thì cheânh aùp trung bình qua
van ÑMC noùi chung seõ lôùn hôn 40mmHg. Tuy nhieân khi tim ñaõ suy, cung löôïng tim ñaõ
giaûm thì duø heïp van ÑMC naëng, cheânh aùp trung bình qua van ÑMC vaø vaän toác doøng maùu
537
qua van laïi khoâng cao. Caùc thoâng soá huyeát ñoäng naøy chæ mang tính chaát töông ñoái vaø khoâng
phaûi laø yeáu toá chuû yeáu quyeát ñònh phöông höôùng ñieàu trò phuø hôïp.
Möùc ñoä heïp van ñoäng maïch chuû
Chæ soá huyeát ñoäng Nheï Vöøa Khít
Vaän toác doøng maùu qua van ÑMC (m/sec) < 3.0 3.0 - 4.0 > 4.0
Cheânh aùp trung bình qua van ÑMC (mmHg) < 25 25 - 40 > 40
Dieän tích loã van (cm2) > 1.5 1.0 - 1.5 < 1.0
Chæ soá dieän tích loã van (cm2/m2) < 0.6
5. ÑIEÀU TRÒ
Löïa choïn bieän phaùp ñieàu trò: coát loõi cuûa ñieàu trò heïp van ÑMC naëng laø phaãu thuaät
thay van ÑMC. Noùi chung, phaãu thuaät neân daønh cho ñoái töôïng chính laø nhöõng beänh nhaân
ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng, do thay van ÑMC coù nguy cô bieán chöùng khaù cao vaø tyû leä soáng
coøn chæ thöïc söï caûi thieän roõ reät khi beänh nhaân ñaõ boäc loä trieäu chöùng cô naêng. Ngaøy caøng coù
nhieàu baèng chöùng cho thaáy khi heïp van ÑMC tôùi möùc ñoä naëng, thì xu höôùng seõ xuaát hieän
trieäu chöùng vaø phaûi moå thay van trong voøng 3 naêm. Ñoái vôùi beänh nhaân lôùn tuoåi ñaõ heïp khít
van ÑMC, vieäc moå khi chöa coù trieäu chöùng xem ra coù lôïi hôn so vôùi vieäc ñôïi ñeán khi xuaát
hieän trieäu chöùng cô naêng. Moå sôùm cuõng coù lôïi ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân treû maø cheânh aùp
qua van ÑMC raát cao vì haïn cheá ñöôïc nguy cô cao xuaát hieän ñoät töû. Töông töï, beänh nhaân
coù dieän tích loã van ÑMC  1,0 cm2 keøm theo heïp ñaùng keå ñoäng maïch vaønh vaø caàn laøm caàu
noái chuû-vaønh thì neân tính caû ñeán vieäc moå thay van ÑMC phoái hôïp vôùi moå baéc caàu noái chuû
vaønh.
538
- Baét buoäc phaûi ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån cho
moïi beänh nhaân heïp van ÑMC khi laøm caùc thuû thuaät coù nguy cô. Caàn ñieàu trò
phoøng thaáp thöù phaùt ôû nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC do thaáp. Beänh nhaân heïp
van ÑMC coù taêng huyeát aùp, ñieàu trò thuoác haï huyeát aùp phaûi ñieàu chænh lieàu vaø
phoái hôïp thuoác heát söùc thaän troïng. Ngoaøi nhöõng löu yù naøy, khoâng heà coù phaùc ñoà
ñieàu trò noäi khoa cuï theå naøo ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC khoâng coù
trieäu chöùng laâm saøng. Nhöõng beänh nhaân ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng thì phaûi phaãu
thuaät thay van chöù khoâng phaûi laø ñieàu trò noäi khoa.
- Khoâng coù haïn cheá hoaït ñoäng theå löïc ôû beänh nhaân heïp van ÑMC nheï khoâng coù
trieäu chöùng, keå caû thi ñaáu theå thao. Beänh nhaân heïp van ÑMC vöøa-khít neân traùnh
caùc hoaït ñoäng theå thao mang tính ñoái khaùng coù lieân quan ñeán yeâu caàu vaän cô tónh
hoaëc ñoäng lôùn. Caùc daïng hoaït ñoäng theå löïc khaùc vaãn coù theå thöïc hieän bình
thöôøng, nhöng caàn laøm nghieäm phaùp gaéng söùc tröôùc ñeå ñaùnh giaù.
- Vôùi beänh nhaân chöa coù trieäu chöùng cô naêng (dieän tích loã van ÑMC > 1,0 cm2) thì
ñieàu trò coù muïc ñích thay ñoåi caùc yeáu toá nguy cô, phoøng tieân phaùt beänh lyù ñoäng
maïch vaønh, duy trì nhòp xoang vaø khoáng cheá huyeát aùp. Taát caû beänh nhaân phaûi
ñöôïc höôùng daãn veà caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng cuûa ñau thaét ngöïc, ngaát hoaëc suy
tim ñeå ñi khaùm laïi ngay vaø xeùt moå neáu xuaát hieän caùc trieäu chöùng cô naêng naøy, vì khi
ñoù nguy cô phaãu thuaät thaáp hôn caùc nguy cô cuûa vieäc tieáp tuïc ñieàu trò noäi khoa.
- Ñieàu trò suy tim nhaèm vaøo vieäc kieåm soaùt caân baèng dòch ñeå giaûm öù huyeát phoái,
thöôøng baèng thuoác lôïi tieåu. Tuy nhieân, cung löôïng tim ôû beänh nhaân HC naëng phuï
thuoäc nhieàu vaøo tieàn gaùnh, neân caàn raát thaän troïng khi duøng lôïi tieåu ñeå traùnh duøng
lieàu quaù cao, gaây tuït huyeát aùp (do giaûm cung löôïng tim) vaø giaûm töôùi maùu ngoaïi
vi. Traùnh duøng caùc thuoác nhoùm Nitrates ôû beänh nhaân suy tim do HC naëng vì thuoác
laøm giaûm tieàn gaùnh ñaùng keå, coù theå gaây giaûm töôùi maùu naõo vaø ngaát. Digoxin
thöôøng chæ ñöôïc chæ ñònh cho beänh nhaân HC suy tim nhaát laø khi rung nhó. Ñieàu trò
HC coù suy tim baèng thuoác khoâng heà caûi thieän tieân löôïng soáng laâu daøi cuûa beänh
nhaân. Hôn nöõa, ñieàu trò noäi khoa beänh nhaân heïp van ÑMC naëng vaø roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi quaù tích cöïc khoâng heà coù lôïi maø coøn nguy hieåm.
- Traùnh duøng caùc thuoác daõn maïch cho beänh nhaân heïp chuû ñôn thuaàn.
 Trong moät soá beänh caûnh heïp hôû van ÑMC, HC phoái hôïp hôû van 2 laù, HC phoái
hôïp beänh maïch vaønh thì coù theå caân nhaéc vieäc duøng caùc thuoác daõn maïch song
neân heát söùc thaän troïng, ñoâi khi phaûi theo doõi huyeát ñoäng cho beänh nhaân taïi
phoøng hoài söùc. Treân lyù thuyeát, beänh nhaân hôû van nhieàu seõ coù lôïi khi duøng
thuoác daõn maïch; beänh nhaân coù beänh maïch vaønh cuõng coù lôïi vì giaûm haäu gaùnh
seõ laøm giaûm nhu caàu oâxy cô tim. Duø vaäy, thuoác daõn maïch chæ laø bieän phaùp
ñieàu trò taïm thôøi tröôùc khi moå laøm caàu noái chuû vaønh.
 Lieàu khôûi ñaàu neân duøng raát thaáp taïi phoøng hoài söùc (toát nhaát laø nitroprusside ñeå
deã chænh lieàu), sau khi ñaõ oån ñònh lieàu daõn maïch seõ chuyeån daàn sang thuoác
uoáng (öùc cheá men chuyeån, Hydralazine).
- Beänh nhaân heïp van ÑMC naëng chòu ñöïng raát keùm tình traïng rung nhó (vì tieàn
gaùnh thaát traùi phuï thuoäc raát nhieàu vaøo co boùp nhó), nhanh choùng-deã daøng gaây
539
giaûm cung löôïng tim vaø öù huyeát phoåi, ñoàng thôøi taêng nhu caàu oâxy (do nhòp
nhanh). Bôûi vaäy, caàn ñieàu trò tích cöïc rung nhó ngay töø luùc môùi khôûi phaùt ôû beänh
nhaân HC naëng nhaèm chuyeån veà nhòp xoang.
- Chæ ñònh ñaët boùng trong ñoäng maïch chuû (IABP): nhaèm oån ñònh taïm thôøi tình traïng
huyeát ñoäng ôû beänh nhaân heïp van ñoäng maïch chuû naëng, suy tim maát buø ñeå chuaån
bò moå. Hieäu quaû cuûa ñaët boùng trong ñoäng maïch chuû laø nhôø taêng töôùi maùu maïch
vaønh trong kyø taâm tröông, laøm giaûm tình traïng thieáu maùu cuûa toaøn theå cô tim khi
heïp van ÑMC khít, suy tim maát buø.
5.2. Nong van ÑMC baèng boùng
Nong van ÑMC baèng boùng qua da coù vai troø raát quan troïng trong ñieàu trò beänh nhaân
heïp van ÑMC baåm sinh ôû tuoåi thanh thieáu nieân, song laïi coù vai troø raát haïn cheá ôû nhöõng
beänh nhaân tuoåi tröôûng thaønh. Keát quaû töùc thôøi veà huyeát ñoäng sau nong van ÑMC baèng
boùng coù theå laøm giaûm trung bình cheânh aùp qua van ÑMC, nhöng dieän tích loã van sau nong
ít khi vöôït qua 1,0cm2. Beân caïnh ñoù, maëc duø nong van ÑMC coù theå caûi thieän ñöôïc phaàn
naøo trieäu chöùng cô naêng, song tyû leä gaëp caùc bieán chöùng caáp tính naëng cuõng khaù cao leân tôùi
>10%[172-175] ñoàng thôøi taùi heïp vaø trieäu chöùng laâm saøng naëng leân chæ trong voøng 6-12 thaùng
ôû ña soá beänh nhaân[173, 176-179]. Do ñoù, ôû beänh nhaân heïp van ÑMC, nong van ÑMC baèng
boùng khoâng theå thay theá ñöôïc thay van ÑMC[179-182]. Nong van ÑMC baèng boùng chæ ñöôïc
chæ ñònh trong moät soá tröôøng hôïp nhaát ñònh nhö: heïp van ÑMC baåm sinh ôû treû em, beänh
nhaân khoâng theå moå do tuoåi cao hay coù beänh phoái hôïp, ñieàu trò taïm thôøi tröôùc khi moå coù
chuaån bò, ñieàu trò thöû ôû beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng (xem lieäu beänh nhaân
coù caûi thieän sau moå hay khoâng). Tyû leä töû vong cuûa thuû thuaät naøy khoaûng 2-5%.
Chæ ñònh ñieàu trò taïm thôøi baèng nong van ÑMC baèng boùng ôû beänh nhaân heïp van ÑMC
cuõng caàn caân nhaéc kyõ. Ña soá beänh nhaân heïp van ÑMC khít chöa coù trieäu chöùng cô naêng
neáu coù moät beänh lyù ngoaïi khoa khaùc (khoâng phaûi tim maïch) ñeàu coù theå phaãu thuaät caáp cöùu
vôùi nguy cô töông ñoái thaáp neáu theo doõi saùt vaø ñaûm baûo caân baèng dòch trong luùc gaây meâ vaø
sau moå[183-187]. Nhö vaäy ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân naøy khoâng coù chæ ñònh nong van ÑMC
taïm thôøi baèng boùng. Neáu thöïc söï caàn phaûi giaûi quyeát heïp van ÑMC thì beänh nhaân neân ñöôïc
moå thay van ÑMC tröôùc.
5.3. Phaãu thuaät
Ñoái vôùi beänh nhaân heïp van ÑMC khít, van voâi, ñaõ coù trieäu chöùng laâm saøng, ôû ñoä tuoåi
tröôûng thaønh, phaãu thuaät thay van ÑMC laø bieän phaùp ñieàu trò duy trì coù hieäu quaû. Thay van
ñoäng maïch chuû ñöôïc öa chuoäng hôn moå söûa van vì neáu chæ söûa, sau khi goït moûng vaø laáy voâi
ôû laù van, caùc laù van hay bò co ruùt, gaây hôû van ngay sau phaãu thuaät vaø daàn daàn möùc ñoä hôû seõ
taêng leân. Tuy nhieân, nhöõng beänh nhaân treû tuoåi hôn, bò heïp van ÑMC baåm sinh hoaëc do di
chöùng thaáp tim, van chöa voâi thì vaãn coù theå moå söûa van ÑMC. Moå thay van ÑMC ñôn
thuaàn khoâng keøm beänh maïch vaønh hoaëc caùc beänh naëng khaùc thì tyû leä töû vong quanh phaãu
thuaät khoaûng 2-3%. Tyû leä soáng coøn sau moå thay van ÑMC vaøo khoaûng 85% sau 10 naêm.
540
Löïa choïn loaïi van ñeå thay phuï thuoäc vaøo raát nhieàu yeáu toá nhö tuoåi, nguy cô
duøng/khoâng duøng thuoác choáng ñoâng, ñaëc ñieåm giaûi phaãu, chöùc naêng thaát traùi, möùc ñoä hoaït
ñoäng theå löïc, döï tính moå laïi... Noùi chung, bao goàm caùc loaïi nhö:
- Phaãu thuaät Ross (gheùp van töï thaân): van vaø thaân ñoäng maïch phoåi ñöôïc caét luoân caû
khoái roài thay vaøo vò trí cuûa van ñoäng maïch chuû ñoàng thôøi caém laïi hai ñoäng maïch
vaønh. Choã van ñoäng maïch phoåi bò caét seõ ñöôïc thay theá baèng moät van ñoäng maïch
phoåi ñoàng loaøi. Van gheùp töï thaân kieåu naøy raát toát veà huyeát ñoäng, khoâng caàn duøng
thuoác choáng ñoâng, ít voâi hoùa hôn so vôùi caùc van sinh hoïc khaùc, coù theå lôùn leân theo
phaùt trieån cuûa cô theå, coù ñaëc tính choáng nhieãm truøng raát cao… neân raát phuø hôïp ñeå
laøm ôû treû nhoû hoaëc ôû beänh nhaân vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån song ñoøi hoûi kyõ
thuaät cao vaø thôøi gian keùo daøi, deã gaây ra nhieàu roái loaïn sau moå. Tieân löôïng laâu
daøi phuï thuoäc vaøo möùc ñoä hôû van ñoäng maïch chuû, beänh lyù van ñoäng maïch phoåi
(hôû, heïp) hay caùc roái loaïn chöùc naêng thaát phaûi (thöù phaùt sau beänh van ÑMP).
- Thay van ÑMC ñoàng loaøi: ñöôïc duøng roäng raõi ôû caùc beänh nhaân treû tuoåi do ñaëc
ñieåm huyeát ñoäng toát vaø khoâng caàn duøng thuoác choáng ñoâng. Tuy nhieân theo thôøi
gian, caùc van loaïi naøy khoâng heà lôùn leân, seõ bò thoaùi hoùa, voâi vaø gaây hôû. Baûn thaân
kyõ thuaät thay van loaïi naøy cuõng khaù phöùc taïp vì thöôøng phoái hôïp vôùi vieäc taïo hình
moät phaàn goác ñoäng maïch chuû vaø caém laïi ñoäng maïch vaønh, cho duø vaãn ñôn giaûn
hôn so vôùi phaãu thuaät Ross. Tuoåi thoï trung bình cuûa van laø 15 naêm. Phaãu thuaät
naøy coù tyû leä nhieãm truøng raát thaáp, keå caû khi ñang coù vieâm noäi taâm maïc vaø ñöôïc
chæ ñònh khi vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån treân van nhaân taïo.
- Thay van sinh hoïc (dò loaøi): thöôøng ñöôïc chæ ñònh cho beänh nhaân tuoåi > 70. Trong
voøng 10 naêm, 80-90% van thoaùi hoùa gaây hôû hoaëc heïp do thuûng laù van, giaûm vaän
ñoäng, roø quanh chaân van. Khoâng caàn duøng choáng ñoâng laâu daøi sau thay van vì
nguy cô huyeát khoái thaáp. Phaàn lôùn ñeàu coù cheânh aùp qua van ngay sau moå (vì bò
voøng van, khung ñôõ caûn trôû moät phaàn), ôû möùc ñoä nhieàu hôn so vôùi van cô hoïc vì
theá khi thay, caàn choïn loaïi van coù kích thöôùc lôùn nhaát coù theå ñöôïc ñeå giaûm bôùt
cheânh aùp qua van.
- Thay van cô hoïc: caùc loaïi van thöôøng duøng laø St. Jude Medical, Metronic-Hall vaø
Carbomedics. Beänh nhaân sau thay van loaïi naøy phaûi uoáng thuoác choáng ñoâng ñeå
giaûm nguy cô taïo huyeát khoái ôû van vaø caùc bieán chöùng taéc maïch khaùc. Ñoä beàn cuûa
loaïi van naøy laø cao nhaát neáu duy trì ñöôïc ñieàu trò choáng ñoâng vaø döï phoøng khaùng
sinh caån thaän trong nhieàu naêm.
Bieán chöùng: nhöõng bieán chöùng tieàm taøng sau moå thay van ÑMC laø hö hoûng caáu truùc
van, roái loaïn hoaït ñoäng van, huyeát khoái keït van, taéc maïch, chaûy maùu do duøng thuoác choáng
ñoâng, vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån van nhaân taïo, huyeát taùn vaø bloc nhó thaát. Phaûi duøng
thuoác choáng ñoâng caån thaän (ñoái vôùi beänh nhaân naøo coù chæ ñònh) vaø phaûi duøng keùo daøi suoát
thôøi gian toàn taïi van cô hoïc (ñeán suoát ñôøi). Beänh nhaân hoaït ñoäng theå löïc möùc ñoä thaáp seõ ít
aûnh höôûng hôn ñeán huyeát ñoäng cuûa van vaø do ñoù toác ñoä thoaùi hoùa van cuõng seõ chaäm hôn
Thoâng thöôøng, chæ ñònh moå thay van ÑMC khi beänh nhaân coù trieäu chöùng cô naêng
(möùc A) nhö ñau ngöïc, ngaát, suy tim) hoaëc ôû nhoùm beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng cô
541
naêng coù keøm theo caùc yeáu toá nhö: (1) caàn laøm thuû thuaät/phaãu thuaät lôùn, coù nguy cô cao
hoaëc coù chæ ñònh baéc caàu noái chuû vaønh (nhoùm I); (2) coù roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi
(nhoùm I); hoaëc beänh nhaân tuoåi treû vaø cheânh aùp qua van ÑMC > 100 mmHg.
Nhoùm Chæ ñònh moå thay van ÑMC cho beänh nhaân heïp van ÑMC
I 1. Beänh nhaân heïp van ÑMC khít coù trieäu chöùng cô naêng
2. Beänh nhaân heïp van ÑMC vöøa-khít caàn phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh, caàn phaãu
thuaät ôû ñoäng maïch chuû hoaëc caùc van tim khaùc.
3. Beänh nhaân heïp van ÑMC khít coù roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi (phaân soá
toáng maùu thaát traùi döôùi 50%).
II 1. Beänh nhaân heïp van ÑMC khít, khoâng coù trieäu chöùng cô naêng, ñaùp öùng baát thöôøng
vôùi gaéng söùc (xuaát hieän trieäu chöùng laâm saøng hoaëc coù tuït huyeát aùp).
2. Beänh nhaân heïp van ÑMC raát khít (dieän tích loã van < 0.6 cm2; cheânh aùp trung bình
> 60 mmHg, vaän toác doøng maùu qua van ÑMC > 5.0 m/sec) khoâng coù trieäu chöùng cô
naêng neáu tyû leä töû vong chu phaãu  1.0%.
3. Beänh nhaân heïp van ÑMC khít khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng, neáu coù baèng chöùng
xu höôùng tieán trieån nhanh cuûa beänh (voâi hoùa, beänh maïch vaønh) hoaëc phaãu thuaät coù
theå bò trì hoaõn vaøo thôøi ñieåm xuaát hieän trieäu chöùng.
III Khoâng coù chæ ñònh phaäu thuaät thay van ÑMC ñeå döï phoøng ñoät töû ôû beänh nhaân heïp
van ÑMC khoâng coù trieäu chöùng, khoâng thoaû maõn caùc tieâu chí I-II
5.4. Heïp van ÑMC caàn phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh hoaëc phaãu thuaät tim khaùc
Beänh nhaân heïp van ÑMC khít, duø coù hay khoâng coù trieäu chöùng, neáu caàn phaãu thuaät
baéc caàu noái chuû vaønh (do beänh ÑMV) cuõng neân thay van ÑMC cuøng thôøi ñieåm khi phaãu
thuaät baéc caàu noái chuû vaønh. Töông töï nhö vaäy, beänh nhaân heïp van ÑMC khít neáu caàn phaãu
thuaät treân moät van tim khaùc (ví duï söûa van 2 laù) hoaëc taïo hình goác ÑMC cuõng caàn thay van
ÑMC luoân khi phaãu thuaät. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân heïp van ÑMC vöøa caàn moå baéc caàu noái
chuû vaønh, thöôøng vaãn coù chæ ñònh moå thay van ÑMC ñoàng thôøi[188-192]. Tuy nhieân ñoái vôùi
heïp van ÑMC nheï khoâng coù chæ ñònh thay van ÑMC ñoàng thôøi vôùi caùc phaãu thuaät tim
khaùc[188, 189, 192-194].
5.5. Heïp van ÑMC ôû ngöôøi cao tuoåi
Do ñoái vôùi beänh heïp van ÑMC, khoâng heà coù bieän phaùp ñieàu trò noäi khoa hieäu quaû
naøo, ñoàng thôøi nong van ÑMC baèng boùng chöa theå ñaït hieäu quaû so saùnh ñöôïc vôùi phaãu
thuaät, neân ñoái vôùi heïp van ÑMC ñaõ coù trieäu chöùng, luoân luoân caàn nghó tôùi phaãu thuaät thay
van ÑMC keå caû ôû ngöôøi cao tuoåi. Veà maët kyõ thuaät, phaãu thuaät thay van ÑMC coù theå ñöôïc
thöïc hieän ôû baát kyø löùa tuoåi naøo[195] tuy nhieân quyeát ñònh phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo raát nhieàu
yeáu toá bao goàm caû mong muoán vaø troâng ñôïi töø phía beänh nhaân. Nhöõng beänh nhaân cao tuoåi
coù trieäu chöùng laâm saøng do heïp van ÑMC naëng, heä ÑMV bình thöôøng vaø chöùc naêng taâm
thu thaát traùi coøn toát seõ coù tieân löôïng toát hôn nhöõng beänh nhaân coù beänh ÑMV hoaëc ñaõ roái
loaïn chöùc naêng thaát traùi[196]. Nhöõng beänh nhaân ñaõ haïn cheá hoaït ñoäng theå löïc thöôøng cuõng
khoâng theå trôû thaønh ngöôøi coù hoaït ñoäng tích cöïc sau moå, ñoàng thôøi söï coù maët nhöõng beänh lyù
khaùc ñoàng thôøi cuõng aûnh höôûng ñaùng keå ñeán tieân löôïng cuûa ngöôøi beänh.
5.6. Ñieàu trò noäi khoa cho nhöõng beänh nhaân khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc
542
Nhieàu beänh lyù phoái hôïp (ví duï ung thö) hoaëc moät soá tình huoáng cuï theå cuûa beänh nhaân
khieán cho phaãu thuaät thay van ÑMC khoâng theå thöïc hieän ñöôïc. Trong hoaøn caûnh ñoù, khoâng
heà coù bieän phaùp ñieàu trò naøo khaû dó keùo daøi tieân löôïng soáng cuûa beänh nhaân maø chæ coù theå
caûi thieän phaàn naøo caùc trieäu chöùng cô naêng. Beänh nhaân coù caùc bieåu hieän öù huyeát phoåi coù
theå ñieàu trò baèng thuoác trôï tim digitalis, lôïi tieåu vaø öùc cheá men chuyeån song phaûi ñieàu chænh
lieàu vaø phoái hôïp thuoác raát thaän troïng. Beänh nhaân coù côn phuø phoåi caáp do heïp van ÑMC, coù
theå truyeàn nitroprusside ñeå laøm giaûm öù huyeát phoåi vaø caûi thieän hoaït ñoäng cuûa thaát traùi song
phaûi theo doõi thaät saùt huyeát ñoäng trong loøng maïch taïi caùc ñôn vò ñieàu trò tích cöïc[197]. Rung
nhó aûnh höôûng raát xaáu ñeán chöùc naêng bôm maùu cuûa nhó traùi vaø taàn soá thaát ño ñoù neân chuyeån
nhòp baèng soác ñieän hoaëc neáu khoâng thaønh coâng thì baét buoäc phaûi kieåm soaùt taàn soá thaát baèng
thuoác choáng loaïn nhòp.
5.7. Theo doõi
- Beänh nhaân heïp van ñoäng maïch chuû chöa coù trieäu chöùng cô naêng neân ñöôïc giaûi
thích veà tieán trình cuûa beänh, ñöôïc theo doõi saùt vaø höôùng daãn ñeå tôùi khaùm ngay khi
coù baát kyø trieäu chöùng cô naêng naøo nhö giaûm dung naïp gaéng söùc, ñau ngöïc khi
gaéng söùc, khoù thôû choaùng, ngaát… Moãi laàn taùi khaùm, beänh nhaân caàn ñöôïc hoûi beänh
söû, khaùm laâm saøng chi tieát keát hôïp vôùi sieâu aâm tim hay nghieäm phaùp gaéng söùc ôû
moät soá beänh nhaân.
- Ñoái vôùi beänh nhaân heïp van ÑMC khít, neân laøm sieâu aâm tim moãi naêm/laàn hoaëc khi
coù söï thay ñoåi/tieán trieån cuûa caùc trieäu chöùng cô naêng. Neân laøm sieâu aâm tim 1-2
naêm/laàn vôùi heïp van ÑMC vöøa vaø 3-5 naêm/laàn vôùi heïp van ÑMC nheï.
- Sieâu aâm Doppler tim 1-6 tuaàn sau moå thay van ÑMC ñaùnh giaù hoaït ñoäng cuûa van
vaø cheânh aùp qua van nhaân taïo ñeå laøm moác theo doõi. Sau ñoù beänh nhaân ñöôïc kieåm
tra sieâu aâm ñònh kyø 6 thaùng-1naêm/laàn.
- Kieåm tra hieäu quaû choáng ñoâng maùu (tyû leä prothrombin, INR) ñònh kyø ñeå ñieàu
chænh lieàu phuø hôïp ôû beänh nhaân coù chæ ñònh duøng thuoác choáng ñoâng.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1. Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve,
other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J 1951;41:1–29.
2. Snopek G, Pogorzelska H, Rywik TM, Browarek A, Janas J, Korewicki J. Usefulness of
endothelin-1 concentration in capillary blood in patients with mitral stenosis as a predictor of
regression of pulmonary hypertension after mitral valve replacement or valvuloplasty. Am J
Cardiol 2002;90:188 –9
3. Roberts WC, Perloff JK. Mitral valvular disease. A clinicopathologic survey of the conditions
causing the mitral valve to function abnormally. Ann Intern Med 1972;77:939 –75
4. Rusted IE, Scheifley CH, Edwards JE. Studies of the mitral valve. II. Certain anatomic features
of the mitral valve and associated structures in mitral stenosis. Circulation 1956;14:398–406
5. Wood P. An appreciation of mitral stenosis. I. Clinical features. Br Med J 1954;4870:1051– 63
6. Rowe JC, Bland EF, Sprague HB, White PD. The course of mitral stenosis without surgery:
ten- and twenty-year perspectives. Ann Intern Med 1960;52:741–9.
7. Olesen KH. The natural history of 271 patients with mitral stenosis under medical treatment.
Br Heart J 1962;24:349 –57
543
8. Selzer A, Cohn KE. Natural history of mitral stenosis: a review. Circulation 1972;45:878 –90
9. Hatle L, Brubakk A, Tromsdal A, Angelsen B. Noninvasive assessment of pressure drop in
mitral stenosis by Doppler ultrasound. Br Heart J 1978;40:131– 40.
10. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-
time by Doppler ultrasound. Circulation 1979;60: 1096–104
11. Currie PJ, Seward JB, Chan KL, et al. Continuous wave Doppler determination of right
ventricular pressure: a simultaneous Dopplercatheterization study in 127 patients. J Am Coll
Cardiol 1985;6:750–6
12. Laupacis A, Albers G, Dunn M, Feinberg W. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest
1992;102:426S–33S
13. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, Oettgen P, Douglas PS. Transesophageal
echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short-term
anticoagulation: final results of a prospective 4.5-year study. J Am Coll Cardiol 1995;25:1354–
61
14. Daley R, Mattingly TW, Holt CL, Bland EF, White PD. Systemic arterial embolism in
rheumatic heart disease. Am Heart J 1951;42:566–81
15. Nakatani S, Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A, Fujii K, Kamada T. Value and limitations
of Doppler echocardiography in the quantification of stenotic mitral valve area: comparison of
the pressure half-time and the continuity equation methods. Circulation 1988;77:78–85
16. Thomas JD, Wilkins GT, Choong CY, et al. Inaccuracy of mitral pressure half-time
immediately after percutaneous mitral valvotomy. Dependence on transmitral gradient and left
atrial and ventricular compliance. Circulation 1988;78:980 –93
17. Rediker DE, Block PC, Abascal VM, Palacios IF. Mitral balloon valvuloplasty for mitral
restenosis after surgical commissurotomy. J Am Coll Cardiol 1988;11:252– 6
18. Jang IK, Block PC, Newell JB, Tuzcu EM, Palacios IF. Percutaneous mitral balloon valvotomy
for recurrent mitral stenosis after surgical commissurotomy. Am J Cardiol 1995;75:601–5.
19. Rangel A, Chavez E, Murillo H, Ayala F. Immediate results of the Inoue mitral valvotomy in
patients with previous surgical mitral commissurotomy. Preliminary report. Arch Med Res
1998;29:159–63
20. Enriquez-Sarano M, Basmadjian AJ, Rossi A, Bailey KR, Seward JB, Tajik AJ. Progression of
mitral regurgitation: a prospective Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol
1999;34:1137– 44
21. Carpentier A. Cardiac valve surgery—the “French correction.” J Thorac Cardiovasc Surg
1983;86:323–37.
22. Schuler G, Peterson KL, Johnson A, et al. Temporal response of left ventricular performance
to mitral valve surgery. Circulation 1979;59:1218–31.
23. Phillips HR, Levine FH, Carter JE, et al. Mitral valve replacement for isolated mitral
regurgitation: analysis of clinical course and late postoperative left ventricular ejection
fraction. Am J Cardiol 1981;48:647–54.
24. Crawford MH, Souchek J, Oprian CA, et al. Determinants of survival and left ventricular
performance after mitral valve replacement: Department of Veterans Affairs Cooperative
Study on Valvular Heart Disease. Circulation 1990;81:1173– 81.
25. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Schaff HV, Orszulak TA, Bailey KR, Frye RL.
Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral
regurgitation. Circulation 1994;90:830–7.
544
26. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Schaff HV, et al. Echocardiographic prediction of left
ventricular function after correction of mitral regurgitation: results and clinical implications. J
Am Coll Cardiol 1994;24:1536–43.
27. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Levine HJ. Chronic mitral regurgitation: predictive value of
preoperative echocardiographic indexes of left ventricular function and wall stress. J Am Coll
Cardio 1984;3:235– 42.
28. Wisenbaugh T, Skudicky D, Sareli P. Prediction of outcome after valve replacement for
rheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation. Circulation 1994;89:191–7.
29. Flemming MA, Oral H, Rothman ED, Briesmiester K, Petrusha JA, Starling MR.
Echocardiographic markers for mitral valve surgery to preserve left ventricular performance in
mitral regurgitation. Am Heart J 2000;140:476–82.
30. Yoran C, Yellin EL, Becker RM, Gabbay S, Frater RW, Sonnenblick EH. Mechanism of
reduction of mitral regurgitation with vasodilator therapy. Am J Cardiol 1979;43:773–7.
31. Capomolla S, Febo O, Gnemmi M, et al. Beta-blockade therapy in chronic heart failure:
diastolic function and mitral regurgitation improvement by carvedilol. Am Heart J
2000;139:596–608.
32. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive
heart failure: results from the MUltisite Stimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am
Coll Cardiol 2002;40:111– 8.
33. Breithardt OA, Sinha AM, Schwammenthal E, et al. Acute effects of cardiac resynchronization
therapy on functional mitral regurgitation in advanced systolic heart failure. J Am Coll Cardiol
2003;41:765–70.
34. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, et al. Effect of cardiac resynchronization
therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation
2003;107:1985–90
35. Croft CH, Lipscomb K, Mathis K, et al. Limitations of qualitative angiographic grading in
aortic or mitral regurgitation. Am J Cardiol 1984;53:1593– 8.
36. Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database. Available at:
http://www.sts.org/documents/pdf/Spring2005STSExecutiveSummary.pdf. November 2005.
37. Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM, Bach DS. Intermediate-term outcome of mitral
reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:381– 6.
38. Chen FY, Adams DH, Aranki SF, et al. Mitral valve repair in cardiomyopathy. Circulation
1998;98:II124 –7.
39. Bishay ES, McCarthy PM, Cosgrove DM, et al. Mitral valve surgery in patients with severe
left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:213–21.
40. Bolling SF. Mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Heart Valve Dis 2002;11 Suppl 1:S26 –
31.
41. Badhwar V, Bolling SF. Mitral valve surgery in the patient with left ventricular dysfunction.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14: 133–6.
42. Wu AH, Aaronson KD, Bolling SF, Pagani FD, Welch K, Koelling TM. Impact of mitral valve
annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitation and left ventricular systolic
dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;45:381–7.
43. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the
outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352:875– 83.
44. Rosenhek R, Rader F, Klaas U. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral
regurgitation. Circulation 2006. In Press.
545
45. Grigioni F, Avierinos JF, Ling LH, et al. Atrial fibrillation complicating the course of
degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome. J Am Coll Cardiol
2002;40:84 –92.
46. Lim E, Barlow CW, Hosseinpour AR, et al. Influence of atrial fibrillation on outcome
following mitral valve repair. Circulation 2001;104:I59–63.
47. Eguchi K, Ohtaki E, Matsumura T, et al. Pre-operative atrial fibrillation as the key determinant
of outcome of mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation. Eur Heart J
2005;26:1866 –72.
48. Horskotte D, Schulte HD, Bircks W, Strauer BE. The effect of chordal preservation on late
outcome after mitral valve replacement: a randomized study. J Heart Valve Dis 1993;2:150–8.
49. Chua YL, Schaff HV, Orszulak TA, Morris JJ. Outcome of mitral valve repair in patients with
preoperative atrial fibrillation. Should the maze procedure be combined with mitral
valvuloplasty? J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:408 –15.
50. Handa N, Schaff HV, Morris JJ, Anderson BJ, Kopecky SL, Enriquez-Sarano M. Outcome of
valve repair and the Cox maze procedure for mitral regurgitation and associated atrial
fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:628 –35.
51. Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, Orszulak TA, Danielson GK. Cox-Maze procedure for atrial
fibrillation: Mayo Clinic experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:30 –7.
52. Cox JL. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve
disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 212–5.
53. Raanani E, Albage A, David TE, Yau TM, Armstrong S. The efficacy of the Cox/maze
procedure combined with mitral valve surgery: a matched control study. Eur J Cardiothorac
Surg 2001;19: 438–42.
54. Kobayashi J, Sasako Y, Bando K, et al. Eight-year experience of combined valve repair for
mitral regurgitation and maze procedure. J Heart Valve Dis 2002;11:165–71.
55. Abreu Filho CAC, Lisboa LA, Dallan LA. Effectiveness of the maze procedure using cooled-
tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral
valve disease. Circulation 2005;112:I20 –5.
56. Bando K, Kasegawa H, Okada Y, et al. Impact of preoperative and postoperative atrial
fibrillation on outcome after mitral valvuloplasty for nonischemic mitral regurgitation. J Thorac
Cardiovasc Surg 2005;129:1032– 40.
57. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, et al. Prediction of operative mortality after valve
replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001;37:885–92.
58. Goodney PP, O’Connor GT, Wennberg DE, Birkmeyer JD. Do hospitals with low mortality
rates in coronary artery bypass also perform well in valve replacement? Ann Thorac Surg
2003;76:1131–6.
59. Lee EM, Porter JN, Shapiro LM, Wells FC. Mitral valve surgery in the elderly. J Heart Valve
Dis 1997;6:22–31.
60. Sahar G, Abramov D, Erez E, et al. Outcome and risk factors in octogenarians undergoing
open-heart surgery. J Heart Valve Dis 1999;8:162–6.
61. Nowicki ER, Birkmeyer NJ, Weintraub RW, et al. Multivariable prediction of in-hospital
mortality associated with aortic and mitral valve surgery in Northern New England. Ann
Thorac Surg 2004;77: 1966–77.
62. Nagendran J, Norris C, Maitland A, Koshal A, Ross DB. Is mitral valve surgery safe in
octogenarians? Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:83–7.
546
63. Connolly MW, Gelbfish JS, Jacobowitz IJ, et al. Surgical results for mitral regurgitation from
coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:379–88.
64. Akins CW, Hilgenberg AD, Buckley MJ, et al. Mitral valve reconstruction versus replacement
for degenerative or ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 1994;58:668 –75.
65. Prifti E, Bonacchi M, Frati G, et al. Should mild-to-moderate and moderate ischemic mitral
regurgitation be corrected in patients with impaired left ventricular function undergoing
simultaneous coronary revascularization? J Card Surg 2001;16:473– 83.
66. Harris KM, Sundt TM, III, Aeppli D, Sharma R, Barzilai B. Can late survival of patients with
moderate ischemic mitral regurgitation be impacted by intervention on the valve? Ann Thorac
Surg 2002; 74:1468 –75.
67. Lam BK, Gillinov AM, Blackstone EH, et al. Importance of moderate ischemic mitral
regurgitation. Ann Thorac Surg 2005;79:462–70.
68. Schroder JN, Williams ML, Hata JA, et al. Impact of mitral valve regurgitation evaluated by
intraoperative transesophageal echocardiography on long-term outcomes after coronary artery
bypass grafting. Circulation 2005;112:I293– 8.
69. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution:
from paradoxes to unifying concepts. Circulation 2005;112:745–58.
70. Byrne JG, Aklog L, Adams DH. Assessment and management of functional or ischaemic mitral
regurgitation. Lancet 2000;355:1743–4.
71. Grossi EA, Zakow PK, Sussman M, et al. Late results of mitral valve reconstruction in the
elderly. Ann Thorac Surg 2000;70:1224–6.
72. Gangemi JJ, Tribble CG, Ross SD, McPherson JA, Kern JA, Kron IL. Does the additive risk of
mitral valve repair in patients with ischemic cardiomyopathy prohibit surgical intervention?
Ann Surg 2000;231:710–4.
73. Prifti E, Bonacchi M, Frati G, Giunti G, Babatasi G, Sani G. Ischemic mitral valve
regurgitation grade II–III: correction in patients with impaired left ventricular function
undergoing simultaneous coronary revascularization. J Heart Valve Dis 2001;10:754–62.
74. Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable to replacement for
ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1125– 41.
75. Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitral valve reconstruction and
replacement: comparison of long-term survival and complications. J Thorac Cardiovasc Surg
2001;122:1107–24.
76. Adams DH, Filsoufi F, Aklog L. Surgical treatment of the ischemic mitral valve. J Heart Valve
Dis 2002;11 Suppl 1:S21–5.
77. Aklog L, Filsoufi F, Flores KQ, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct
moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001;104:I68 –75.
78. Gillinov AM, Faber C, Houghtaling PL, et al. Repair versus replacement for degenerative
mitral valve disease with coexisting ischemic heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg
2003;125:1350–62.
79. Campwala SZ, Bansal RC, Wang N, Razzouk A, Pai RG. Factors affecting regression of mitral
regurgitation following isolated coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg
2005;28:104–8.
80. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial
infarction– etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry.
SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? J Am Coll
Cardiol 2000;36:1063–70.
547
81. Tavakoli R, Weber A, Vogt P, Brunner HP, Pretre R, Turina M. Surgical management of acute
mitral valve regurgitation due to post-infarction papillary muscle rupture. J Heart Valve Dis
2002;11:20–5.
82. Carabello BA. Aortic regurgitation. A lesion with similarities to both aortic stenosis and mitral
regurgitation 1. Circulation 1990;82:1051–3.
83. Gaasch WH, Andrias CW, Levine HJ. Chronic aortic regurgitation: the effect of aortic valve
replacement on left ventricular volume, mass and function. Circulation 1978;58:825–36.
84. Schwarz F, Flameng W, Langebartels F, Sesto M, Walter P, Schlepper M. Impaired left
ventricular function in chronic aortic valve disease: survival and function after replacement by
Bjork-Shiley prosthesis. Circulation 1979;60:48 –58.
85. Borer JS, Rosing DR, Kent KM, et al. Left ventricular function at rest and during exercise after
aortic valve replacement in patients with aortic regurgitation. Am J Cardiol 1979;44:1297–305.
86. Bonow RO, Rosing DR, Maron BJ, et al. Reversal of left ventricular dysfunction after aortic
valve replacement for chronic aortic regurgitation: influence of duration of preoperative left
ventricular dysfunction. Circulation 1984;70:570 –9.
87. Carabello BA, Usher BW, Hendrix GH, Assey ME, Crawford FA, Leman RB. Predictors of
outcome for aortic valve replacement in patients with aortic regurgitation and left ventricular
dysfunction: a change in the measuring stick. J Am Coll Cardiol 1987;10:991–7.
88. Taniguchi K, Nakano S, Hirose H, et al. Preoperative left ventricular function: minimal
requirement for successful late results of valve replacement for aortic regurgitation. J Am Coll
Cardiol 1987;10:510–8.
89. Bonow RO, Dodd JT, Maron BJ, et al. Long-term serial changes in left ventricular function
and reversal of ventricular dilatation after valve replacement for chronic aortic regurgitation.
Circulation 1988; 78:1108 –20.
90. Borer JS, Herrold EM, Hochreiter C, et al. Natural history of left ventricular performance at
rest and during exercise after aortic valve replacement for aortic regurgitation. Circulation
1991;84:III133–9.
91. Hegglin R, Scheu H, Rothlin M. Aortic insufficiency. Circulation 1968;38:77–92.
92. Spagnuolo M, Kloth H, Taranta A, Doyle E, Pasternack B. Natural history of rheumatic aortic
regurgitation. Criteria predictive of death, congestive heart failure, and angina in young
patients. Circulation 1971;44:368–80.
93. Rapaport E. Natural history of aortic and mitral valve disease. Am J Cardiol 1975;35:221–7.
94. Ishii K, Hirota Y, Suwa M, Kita Y, Onaka H, Kawamura K. Natural history and left
ventricular response in chronic aortic regurgitation. Am J Cardiol 1996;78:357– 61.
95. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I, Nanna M. Prognosis of patients with heart failure and
unoperated severe aortic valvular regurgitation and relation to ejection fraction. Am J Cardiol
1994;74:286–8.
96. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Bailey KR, Seward JB, Tajik AJ. Mortality and
morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study. Circulation
1999;99:1851–7.
97. Henry WL, Bonow RO, Rosing DR, Epstein SE. Observations on the optimum time for
operative intervention for aortic regurgitation. II. Serial echocardiographic evaluation of
asymptomatic patients. Circulation 1980;61:484 –92.
98. McDonald IG, Jelinek VM. Serial M-mode echocardiography in severe chronic aortic
regurgitation. Circulation 1980;62:1291– 6.
548
99. Bonow RO. Radionuclide angiography in the management of asymptomatic aortic

regurgitation. Circulation 1991;84:I296 –302
100. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update
for the clinical application of echocardiography—summary article: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of
Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003;42:954 –70.
101. Teague SM, Heinsimer JA, Anderson JL, et al. Quantification of aortic regurgitation utilizing
continuous wave Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol 1986;8:592–9.
102. Labovitz AJ, Ferrara RP, Kern MJ, Bryg RJ, Mrosek DG, Williams GA. Quantitative
evaluation of aortic insufficiency by continuous wave Doppler echocardiography. J Am Coll
Cardiol 1986;8:1341–7.
103. Greenberg B, Massie B, Bristow JD, et al. Long-term vasodilator therapy of chronic aortic
insufficiency. A randomized double-blinded, placebo-controlled clinical trial. Circulation
1988;78:92–103.
104. Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A, la-Volta S. Long-term nifedipine unloading therapy in
asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol
1990;16:424 –9.
105. Scognamiglio R, Rahimtoola SH, Fasoli G, Nistri S, Dalla VS. Nifedipine in asymptomatic
patients with severe aortic regurgitation and normal left ventricular function. N Engl J Med
1994;331:689–94.
106. Evangelista A, Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long-term
vasodilator therapy in patients with severe aortic regurgitation. N Engl J Med 2005;353:1342–
9.
107. Cunha CL, Giuliani ER, Fuster V, Seward JB, Brandenburg RO, McGoon DC. Preoperative
M-mode echocardiography as a predictor of surgical results in chronic aortic insufficiency. J
Thorac Cardiovasc Surg 1980;79:256–65.
108. Greves J, Rahimtoola SH, McAnulty JH, et al. Preoperative criteria predictive of late survival
following valve replacement for severe aortic regurgitation. Am Heart J 1981;101:300–8.
109. Bonow RO, Picone AL, McIntosh CL, et al. Survival and functional results after valve
replacement for aortic regurgitation from 1976 to 1983: impact of preoperative left ventricular
function. Circulation 1985;72:1244 –56.
110. Clark DG, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Valve replacement in aortic insufficiency with left
ventricular dysfunction. Circulation 1980;61:411–21.
111. Bonow RO, Lakatos E, Maron BJ, Epstein SE. Serial long-term assessment of the natural
history of asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular
systolic function. Circulation 1991;84:1625–35..
112. Turina J, Turina M, Rothlin M, Krayenbuehl HP. Improved late survival in patients with
chronic aortic regurgitation by earlier operation. Circulation 1984;70:I147–I152.
113. Klodas E, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Mullany CJ, Bailey KR, Seward JB. Aortic
regurgitation complicated by extreme left ventricular dilation: long-term outcome after
surgical correction. J Am Coll Cardiol 1996;27:670 –7.
114. Elayda MA, Hall RJ, Reul RM, et al. Aortic valve replacement in patients 80 years and older.
Operative risks and long-term results. Circulation 1993;88:II11–16.
115. Olson LJ, Subramanian R, Edwards WD. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a
study of 225 cases. Mayo Clin Proc 1984;59: 835–41.
549
116. Lindsay J Jr., Beall AC Jr., DeBakey ME. Diagnosis and treatment of diseases of the aorta. In:
Schlant R, Alexander RW, editors. Hurst’s The Heart. New York, NY: McGraw Hill,
1998:2461– 82.
117. Ergin MA, Spielvogel D, Apaydin A, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta:
when and how? Ann Thorac Surg 1999;67:1834–9.
118. Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA. Diagnostic imaging in the evaluation
of suspected aortic dissection. Old standards and new directions. N Engl J Med 1993;328:35–
43.
119. Nienaber CA, von KY, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by
noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993;328:1–9.
120. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis
of traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med 1995;332:356–62.
121. Rahimtoola SH. Recognition and management of acute aortic regurgitation. Heart Dis Stroke
1993;2:217–21.
122. Kern MJ, Serota H, Callicoat P, et al. Use of coronary arteriography in the preoperative
management of patients undergoing urgent repair of the thoracic aorta. Am Heart J
1990;119:143– 8.
123. Israel DH, Sharma SK, Ambrose JA, Ergin MA, Griepp RR. Cardiac catheterization and
selective coronary angiography in ascending aortic aneurysm or dissection. Cathet Cardiovasc
Diagn 1994;32: 232–7.
124. Rizzo RJ, Aranki SF, Aklog L, et al. Rapid noninvasive diagnosis and surgical repair of acute
ascending aortic dissection. Improved survival with less angiography. J Thorac Cardiovasc
Surg 1994;108:567–74.
125. Penn MS, Smedira N, Lytle B, Brener SJ. Does coronary angiography before emergency
aortic surgery affect in-hospital mortality? J Am Coll Cardiol 2000;35:889 –94.
126. Boucher CA, Bingham JB, Osbakken MD, et al. Early changes in left ventricular size and
function after correction of left ventricular volume overload. Am J Cardiol 1981;47:991–
1004..
127. Schuler G, Peterson KL, Johnson AD, et al. Serial noninvasive assessment of left ventricular
hypertrophy and function after surgical correction of aortic regurgitation. Am J Cardiol
1979;44:585–94..
128. Carroll JD, Gaasch WH, Zile MR, Levine HJ. Serial changes in left ventricular function after
correction of chronic aortic regurgitation. Dependence on early changes in preload and
subsequent regression of hypertrophy. Am J Cardiol 1983;51:476–82.
129. Stephan PJ, Henry AC III, Hebeler RF Jr., Whiddon L, Roberts WC. Comparison of age,
gender, number of aortic valve cusps, concomitant coronary artery bypass grafting, and
magnitude of left ventricular-systemic arterial peak systolic gradient in adults having aortic
valve replacement for isolated aortic valve stenosis. Am J Cardiol 1997;79:166 –72.
130. Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves
in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without
associated aortic regurgitation. Circulation 2005;111:920 –5.
131. Otto CM, Kuusisto J, Reichenbach DD, Gown AM, O’Brien KD. Characterization of the early
lesion of ‘degenerative’ valvular aortic stenosis. Histological and immunohistochemical
studies. Circulation 1994;90:844 –53.
132. Olsson M, Thyberg J, Nilsson J. Presence of oxidized low density lipoprotein in nonrheumatic
stenotic aortic valves. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1218 –22.
550
133. Mohler ER, III, Gannon F, Reynolds C, Zimmerman R, Keane MG, Kaplan FS. Bone
formation and inflammation in cardiac valves. Circulation 2001;103:1522– 8.
134. O’Brien KD, Shavelle DM, Caulfield MT, et al. Association of angiotensin-converting
enzyme with low-density lipoprotein in aortic valvular lesions and in human plasma.
Circulation 2002;106:2224–30.
135. Rajamannan NM, Subramaniam M, Rickard D, et al. Human aortic valve calcification is
associated with an osteoblast phenotype. Circulation 2003;107:2181– 4.
136. Faggiano P, Aurigemma GP, Rusconi C, Gaasch WH. Progression of valvular aortic stenosis in
adults: literature review and clinical implications. Am Heart J 1996;132:408 –17.
137. Otto CM, Pearlman AS, Gardner CL. Hemodynamic progression of aortic stenosis in adults
assessed by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1989;13:545–50.
138. Roger VL, Tajik AJ, Bailey KR, Oh JK, Taylor CL, Seward JB. Progression of aortic stenosis
in adults: new appraisal using Doppler echocardiography. Am Heart J 1990;119:331– 8.
139. Davies SW, Gershlick AH, Balcon R. Progression of valvar aortic stenosis: a long-term
retrospective study. Eur Heart J 1991;12:10–4.
140. Faggiano P, Ghizzoni G, Sorgato A, et al. Rate of progression of valvular aortic stenosis in
adults. Am J Cardiol 1992;70:229 –33.
141. Brener SJ, Duffy CI, Thomas JD, Stewart WJ. Progression of aortic stenosis in 394 patients:
relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction. J Am Coll Cardiol
1995;25:305–10.
142. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic
stenosis. N Engl J Med 2000;343:611–7.
143. Cosmi JE, Kort S, Tunick PA, et al. The risk of the development of aortic stenosis in patients
with “benign” aortic valve thickening. Arch Intern Med 2002;162:2345–7.
144. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve
disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 1997;29:630–4.
145. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve
sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med
1999;341:142–7.
146. Olsen MH, Wachtell K, Bella JN, et al. Aortic valve sclerosis relates to cardiovascular events
in patients with hypertension (a LIFE substudy). Am J Cardiol 2005;95:132– 6.
147. Taylor HA Jr., Clark BL, Garrison RJ, et al. Relation of aortic valve sclerosis to risk of
coronary heart disease in African-Americans. Am J Cardiol 2005;95:401– 4.
148. Ross J Jr., Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38:61–7.
149. Rosenhek R, Klaar U, Schemper M, et al. Mild and moderate aortic stenosis. Natural history
and risk stratification by echocardiography. Eur Heart J 2004;25:199 –205.
150. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic
stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation
1997;95:2262–70.
151. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson RS. Comparison of
outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular
aortic stenosis. Am J Cardiol 1988;61:123–30.
152. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ. The natural history of adults with
asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990;15:1012–
7.
551
153. Kennedy KD, Nishimura RA, Holmes DR Jr., Bailey KR. Natural history of moderate aortic
stenosis. J Am Coll Cardiol 1991;17:313–9.
154. Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic,
hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation
2005;111:3290 –5.
155. Burwash IG, Hay KM, Chan KL. Hemodynamic stability of valve area, valve resistance, and
stroke work loss in aortic stenosis: a comparative analysis. J Am Soc Echocardiogr
2002;15:814 –22.
156. Otto CM, Pearlman AS, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Burwash IG, Gardner CJ. Physiologic
changes with maximal exercise in asymptomatic valvular aortic stenosis assessed by Doppler
echocardiography. J Am Coll Cardiol 1992;20:1160 –7.
157. Bache RJ, Wang Y, Jorgensen CR. Hemodynamic effects of exercise in isolated valvular
aortic stenosis. Circulation 1971;44:1003–13.
158. deFilippi CR, Willett DL, Brickner ME, et al. Usefulness of dobutamine echocardiography in
distinguishing severe from nonsevere valvular aortic stenosis in patients with depressed left
ventricular function and low transvalvular gradients. Am J Cardiol 1995;75: 191–4.
159. Bermejo J, Garcia-Fernandez MA, Torrecilla EG, et al. Effects of dobutamine on Doppler
echocardiographic indexes of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1996;28:1206 –13.
160. Lin SS, Roger VL, Pascoe R, Seward JB, Pellikka PA. Dobutamine stress Doppler
hemodynamics in patients with aortic stenosis: feasibility, safety, and surgical correlations.
Am Heart J 1998;136:1010–6.
161. Monin JL, Monchi M, Gest V, Duval-Moulin AM, Dubois-Rande JL, Gueret P. Aortic stenosis
with severe left ventricular dysfunction and low transvalvular pressure gradients: risk
stratification by lowdose dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;37:2101–7.
162. Schwammenthal E, Vered Z, Moshkowitz Y, et al. Dobutamine echocardiography in patients
with aortic stenosis and left ventricular dysfunction: predicting outcome as a function of
management strategy. Chest 2001;119:1766 –77.
163. Nishimura RA, Grantham JA, Connolly HM, Schaff HV, Higano ST, Holmes DR Jr. Low-
output, low-gradient aortic stenosis in patients with depressed left ventricular systolic
function: the clinical utility of the dobutamine challenge in the catheterization laboratory.
Circulation 2002;106:809 –13.
164. Monin JL, Quere JP, Monchi M, et al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk
stratification and predictors for long-term outcome: a multicenter study using dobutamine
stress hemodynamics. Circulation 2003;108:319 –24.
165. Amato MC, Moffa PJ, Werner KE, Ramires JA. Treatment decision in asymptomatic aortic
valve stenosis: role of exercise testing. Heart 2001;86:381– 6.
166. Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J
2005;26:1309 –13.
167. Nylander E, Ekman I, Marklund T, Sinnerstad B, Karlsson E, Wranne B. Severe aortic
stenosis in elderly patients. Br Heart J 1986;55:480 –7.
168. Atwood JE, Kawanishi S, Myers J, Froelicher VF. Exercise testing in patients with aortic
stenosis. Chest 1988;93:1083–7.
169. Clyne CA, Arrighi JA, Maron BJ, Dilsizian V, Bonow RO, Cannon RO III. Systemic and left
ventricular responses to exercise stress in asymptomatic patients with valvular aortic stenosis.
Am J Cardiol 1991;68:1469 –76.
552
170. Alborino D, Hoffmann JL, Fournet PC, Bloch A. Value of exercise testing to evaluate the
indication for surgery in asymptomatic patients with valvular aortic stenosis. J Heart Valve
Dis 2002;11:204 –9.
171. Takeda S, Rimington H, Chambers J. Prediction of symptom-onset in aortic stenosis: a
comparison of pressure drop/flow slope and haemodynamic measures at rest. Int J Cardiol
2001;81:131–7.
172. Letac B, Cribier A, Koning R, Bellefleur JP. Results of percutaneous transluminal
valvuloplasty in 218 adults with valvular aortic stenosis.Am J Cardiol 1988;62:598–605.
173. Block PC, Palacios IF. Clinical and hemodynamic follow-up after percutaneous aortic
valvuloplasty in the elderly. Am J Cardiol 1988;62:760 –3.
174. Brady ST, Davis CA, Kussmaul WG, Laskey WK, Hirshfeld JW Jr., Herrmann HC.
Percutaneous aortic balloon valvuloplasty in octogenarians:morbidity and mortality. Ann
Intern Med 1989;110:761– 6.
175. Fields CD, Rosenfield K, Lasordo DW, Isner JM. Percutaneous balloon valvuloplasty: current
status. Curr Opinion Cardiol 1989;4:229–42.
176. Berland J, Cribier A, Savin T, Lefebvre E, Koning R, Letac B.Percutaneous balloon
valvuloplasty in patients with severe aortic stenosis and low ejection fraction. Immediate
results and 1-year follow-up. Circulation 1989;79:1189 –96.
177. Davidson CJ, Harrison JK, Leithe ME, Kisslo KB, Bashore TM. Failure of balloon aortic
valvuloplasty to result in sustained clinical improvement in patients with depressed left
ventricular function. Am J Cardiol 1990;65:72–7.
178. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic
valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation 1994;89:642–50.
179. Lieberman EB, Bashore TM, Hermiller JB, et al. Balloon aortic valvuloplasty in adults:
failure of procedure to improve long-term survival. J Am Coll Cardiol 1995;26:1522– 8.
180. Block PC. Aortic valvuloplasty—a valid alternative? N Engl J Med 1988;319:169 –71.
181. Nishimura RA, Holmes DR Jr., Reeder GS. Percutaneous balloon valvuloplasty. Mayo Clin
Proc 1990;65:198 –220.
182. Rahimtoola SH. Catheter balloon valvuloplasty for severe calcific aortic stenosis: a limited
role. J Am Coll Cardiol 1994;23:1076–8.
183. O’Keefe JH Jr., Shub C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with
aortic stenosis. Mayo Clin Proc 1989;64:400–5.
184. Torsher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis
undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998;81:448 –52.
185. Raymer K, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac
surgery. Can J Anaesth 1998;45:855–9.
186. Brighouse D. Anaesthesia for caesarean section in patients with aortic stenosis: the case for
regional anaesthesia. Anaesthesia 1998;53:107–9.
187. Christ M, Sharkova Y, Geldner G, Maisch B. Preoperative and perioperative care for patients
with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest 2005;128:2944
–53.
188. Moreira FC, Manfroi WC, Werutsky G, Bittencourt JA. Management of mild aortic stenosis in
patients undergoing coronary bypass surgery. Arq Bras Cardiol 2001;77:494 –9.
189. Filsoufi F, Aklog L, Adams DH, Byrne JG. Management of mild to moderate aortic stenosis at
the time of coronary artery bypass grafting. J Heart Valve Dis 2002;11 Suppl 1:S45–9.
553
190. Smith WT, Ferguson TB Jr., Ryan T, Landolfo CK, Peterson ED. Should coronary artery
bypass graft surgery patients with mild or moderate aortic stenosis undergo concomitant aortic
valve replacement? A decision analysis approach to the surgical dilemma. J Am Coll Cardiol
2004;44:1241–7.
191. Pereira JJ, Balaban K, Lauer MS, Lytle B, Thomas JD, Garcia MJ. Aortic valve replacement
in patients with mild or moderate aortic stenosis and coronary bypass surgery. Am J Med
2005;118:735– 42.
192. Gillinov AM, Garcia MJ. When is concomitant aortic valve replacement indicated in patients
with mild to moderate stenosis undergoing coronary revascularization? Curr Cardiol Rep
2005;7:101– 4.
193. Eslami M, Rahimtoola SH. Prophylactic aortic valve replacement in older patients for mild
aortic stenosis during coronary bypass surgery. Am J Geriatr Cardiol 2003;12:197–200.
194. Karagounis A, Valencia O, Chandrasekaran V, Smith J, Brecker S, Jahangiri M. Management
of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery with mild to moderate aortic
stenosis. J Heart Valve Dis 2004;13:369 –73.
195. Tsai TP, Denton TA, Chaux A, et al. Results of coronary artery bypass grafting and/or aortic
or mitral valve operation in patients or 90 years of age. Am J Cardiol 1994;74:960 –2.
196. Sprigings DC, Forfar JC. How should we manage symptomatic aortic stenosis in the patient
who is 80 or older? Br Heart J 1995;74:481– 4.
197. Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, et al. Nitroprusside in critically ill patients with left
ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003;348:1756–63.
554

09 MOIKhuyen Cao Ve Benh Van Tim (2) (46p)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

09 MOIKhuyen Cao Ve Benh Van Tim (2) (46p)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM

VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ

HEÏP VAN 2 LAÙ

1.1. Caùc nguyeân nhaân gaây heïp van 2 laù

3.2. Chuïp Xquang ngöïc

5.1. Ñieàu trò noäi khoa

5.3. Phaãu thuaät

HÔÛ VAN 2 LAÙ

 Do beänh tim do thaáp, hoäi chöùng Marfan, hoäi chöùng Hurler.

Caùc tieâu chí khaùc

Chöùc naêng thaát traùi Chöùc naêng thaát traùi

Theo doõi laâm saøng Ñieàu trò noäi khoaø

5.1. Ñieàu trò Hôû van 2 laù maïn tính

5.1.2. Ñieàu trò noäi khoa

5.2. Hôû van 2 laù caáp tính

HÔÛ VAN ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ

 Vieâm ñoäng maïch teá baøo khoång loà.

3.5. Thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng

 Ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm thu  55 mm.

5.6. HoC khoâng coù trieäu chöùng cô naêng

HEÏP VAN ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ

3. THAÊM DOØ CAÄN LAÂM SAØNG

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

99. Bonow RO. Radionuclide angiography in the management of asymptomatic aortic

You might also like