05 Khuyen Cao MANG NGOAI TIM (Full Text) (47p)

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM
VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ

BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM
Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc
Các ủy viên: ThS.BS. Taï Thò Thanh Höông
1. MÔÛ ÑAÀU
Giaûi phaãu hoïc maøng ngoaøi tim
Maøng ngoaøi tim goàm hai laù: laù taïng laø maøng thanh dòch (moät lôùp teá baøo trung bieåu
moâ, saùt vôùi cô tim), laù thaønh laø maøng xô (phaàn lôùn khoâng teá baøo, goàm nhöõng sôïi collagen
vaø sôïi ñaøn hoài, daøy khoaûng 2 mm); giöõa hai laù coù moät löôïng dòch nhoû (15 – 50 ml), laø chaát
sieâu loïc cuûa huyeát töông.
Chöùc naêng cuûa maøng ngoaøi tim
- Ngaên söï daõn ñoät ngoät buoàng tim khi coù taêng theå tích maùu, hay gaéng söùc
- Giuùp ñoå ñaày nhó thì taâm thu thaát do hình thaønh aùp löïc (-) trong khoang maøng ngoaøi
tim
- Giöõ tim ôû moät giôùi haïn nhaát ñònh, ngaên söï di leäch cuûa tim vaø xoaén caùc maïch maùu
lôùn
- Giaûm söï coï xaùt giöõa tim vaø caùc toå chöùc laân caän.
- Laøm chaäm söï lan roäng cuûa nhieãm truøng töø phoåi, maøng phoåi ñeán tim.
Tuy nhieân, thieáu toaøn boä maøng ngoaøi tim khoâng sinh ra beänh lyù laâm saøng roõ raøng.
Trong khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi, ñoäng maïch phoåi chính vaø nhó traùi
coù theå loài ra qua choã khuyeát, nhöng raát hieám khi söï thoaùt vò vaø ngheït nhó traùi coù theå gaây töû
vong ñoät ngoät.
2. PHAÂN LOAÏI BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM
- Khieám khuyeát baåm sinh
- Vieâm maøng ngoaøi tim (khoâ, traøn dòch, traøn dòch – co thaét, co thaét)
- U taân sinh
- Nang maøng ngoaøi tim
Trong caùc loaïi treân, vieâm maøng ngoaøi tim laø beänh lyù maøng ngoaøi tim thöôøng gaëp nhaát.
3. HOÄI CHÖÙNG MAØNG NGOAØI TIM
3.1. Khieám khuyeát baåm sinh maøng ngoaøi tim
- Khieám khuyeát maøng ngoaøi tim baåm sinh - chieám 1/10.000 tröôøng hôïp töû thieát –
bao goàm khoâng coù moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi (70%), maøng ngoaøi tim phaûi
(17%) hay khoâng coù maøng ngoaøi tim toaøn boä hai beân (cöïc kyø hieám).
72
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM
- Khoaûng 30% BN coù nhöõng baát thöôøng baåm sinh phoái hôïp.
- Phaàn lôùn BN vôùi thieáu hoaøn toaøn maøng ngoaøi tim thì khoâng coù trieäu chöùng.
- Khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi coù theå sinh bieán chöùng ngheït tim do
thoaùt vò cuûa tieåu nhó traùi, nhó traùi hay thaát traùi qua choã khuyeát (ñau ngöïc, khoù thôû,
ngaát hay ñoät töû).
X quang ngöïc thì ñieån hình, nhöng chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh baèng sieâu aâm tim vaø
CT/MRI.
Caét tieåu nhó vaø taïo hình maøng ngoaøi tim baèng phaãu thuaät (Dacron, Gore-tex, hay
maøng ngoaøi tim boø) ñöôïc chæ ñònh cho söï thaét ngheït saép xaûy ra.
3.2. Vieâm maøng ngoaøi tim
Phaân loaïi Vieâm Maøng ngoaøi Tim
Theo laâm saøng
Vieâm maøng ngoaøi tim caáp: (< 6 tuaàn).
- VMNT tieát fibrin.
- VMNT traøn dòch (thanh dòch hay coù maùu).
Vieâm maøng ngoaøi tim baùn caáp (6 tuaàn  6 thaùng).
- VMNT traøn dòch – co thaét.
- VMNT co thaét.
Vieâm maøng ngoaøi tim maïn (> 6 thaùng).
- VMNT co thaét.
- VMNT traøn dòch.
- VMNT daøy dính (khoâng co thaét)
Theo nguyeân nhaân (baûng 1)
Baûng 1: Nguyeân nhaân, taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi tim (1)
Nguyeân nhaân Taàn suaát (%)
Vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng
- Sieâu vi (Coxsackie A9, B 1-4, Echo 8, Quai bò, EBV, CMV, 30 – 50 (a)
Varicella, Rubella, HIV, Parvo B19, vieâm gan, Adeno…...)
- Vi truøng (Pneumo-, Meningo-, Gonococcosis, Hemophilus, 5 -10 (a)
Treponema pallidum, Tuberculosis, Chlamydia …)
- Naám (Candida, Histoplasma …) Hieám
- Nhieãm truøng khaùc (Entameba histolytica, Echinococcus, Hieám
Toxoplasma, giang mai …)
Vieâm maøng ngoaøi tim trong beänh töï mieãn heä thoáng
Lupus 30 (b)
Vieâm ña khôùp daïng thaáp 30 (b)
Vieâm cöùng coät soáng 1 (b)
Xô cöùng heä thoáng > 50 (b)
Vieâm da cô Hieám
73
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
Vieâm nuùt quanh ñoäng maïch Hieám

Hoäi chöùng Reiter ~2 (b)
Soát Ñòa Trung Haûi gia ñình 0,7(b)
Quaù trình (töï) mieãn dòch nhoùm 2
Thaáp tim 20 -50 (b)
Hoäi chöùng sau môû maøng tim ~20 (b)
Hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim 1 - 5 (b)
Vieâm maøng ngoaøi tim (maïn) töï phaûn öùng 23,1 (a)
Thuoác (procainamide, hydralazine, phenytoin, isoniazide,
minoxidil, khaùng ñoâng)
Vieâm maøng ngoaøi tim vaø traøn dòch maøng tim trong beänh cuûa cô quan laân caän
Nhoài maùu cô tim caáp (P. Epistenocardia) 5 -20 (b)
Vieâm cô tim 30 (b)
Phình ñoäng maïch chuû Hieám
Nhoài maùu phoåi Hieám
Vieâm phoåi Hieám
Beänh thöïc quaûn Hieám
Traøn dich maøng tim trong suy tim öù huyeát Hieám
Vieâm maøng ngoaøi tim caän ung thö Thöôøng xuyeân
Vieâm maøng ngoaøi tim trong roái loaïn bieán döôõng
Suy thaän (ure maùu cao) Thöôøng xuyeân
Phuø nieâm 30 (b)
Beänh Addison Hieám
Ñaùi thaùo ñöôøng nhieãm ceton acid Hieám
Vieâm maøng ngoaøi tim do cholesterol Raát hieám
Thai kyø Hieám
Traøn dòch döôõng traáp
Vieâm maøng ngoaøi tim do chaán thöông
Toån thöông tröïc tieáp (toån thöông xuyeân thaáu ngöïc, thuûng Hieám
thöïc quaûn, theå laï)
Toån thöông giaùn tieáp (toån thöông ngöïc khoâng xuyeân thaáu, Hieám
tia xaï trung thaát)
Beänh maøng ngoaøi tim do u taân sinh 35 (a)
Böôùu nguyeân phaùt (laønh hay aùc) Hieám
Böôùu di caên thöù phaùt Thöôøng xuyeân
- Carcinoma phoåi 40 (c)
- Carcinoma vuù 22 (c)
- Daï daøy vaø ruoät giaø 3 (c)
- Carcinoma khaùc 6 (c)
- Ung thö baïch caàu vaø lymphoma 15 (c)
- Melanoma 3 (c)
- Sarcoma 4 (c)
- Böôùu khaùc 7 (c)
Voâ caên 3,5 (a), trong loaït khaùc > 50 (a)
(a) : % lieân quan ñeán daân soá cuûa 260 BN ñöôïc choïc doø, soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát thöôïng taâm maïc
(Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)
74
(b) : % lieân quan ñeán söï xuaát hieän cuûa vieâm maøng ngoaøi tim trong daân soá BN ñaëc bieät (thí duï: trong Lupus
ban ñoû heä thoáng …)
(c) % lieân quan ñeán daân soá BN vieâm maøng ngoaøi tim do u taân sinh
3.2 1. Vieâm maøng ngoaøi tim caáp
Bieåu hieän tình traïng vieâm cuûa maøng ngoaøi tim. Maëc duø taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi
tim caáp thì khoâng ñöôïc bieát, ñeán 5% caùc tröôøng hôïp ñeán phoøng caáp cöùu vì ñau ngöïc khoâng
phaûi nhoài maùu cô tim caáp coù theå lieân quan ñeán vieâm maøng ngoaøi tim.
Ña soá caùc tröôøng hôïp laø voâ caên
3.2.1.1. Giaûi phaãu beänh
- Vieâm maøng ngoaøi tim khoâ: maøng ngoaøi tim sung huyeát, baïch caàu ña nhaân tuï laïi,
tieát fibrin.
- Vieâm maøng ngoaøi tim traøn dòch: maøng ngoaøi tim vieâm, tieát dòch nhieàu.
- Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét: maøng ngoaøi tim vieâm, daøy dính, co thaét, haïn cheá
khaû naêng tröông cuûa tim.
3.2.1.2. Trieäu chöùng
Ñau ngöïc, tieáng coï maøng tim, thay ñoåi ñieän taâm ñoà, traøn dòch maøng tim vôùi cheøn eùp
tim vaø maïch nghòch laø nhöõng bieåu hieän chính cuûa nhieàu theå vieâm maøng ngoaøi tim caáp.
Trieäu chöùng baùo tröôùc thöôøng gaëp: soát (thöôøng < 39oC), meät moûi vaø ñau cô, nhöng
ngöôøi giaø coù theå khoâng soát.
Trieäu chöùng quan troïng:
Ñau ngöïc:
Trieäu chöùng quan troïng nhöng khoâng haèng ñònh trong nhieàu theå khaùc nhau cuûa vieâm
maøng ngoaøi tim caáp.
- Thöôøng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng caáp vaø caùc theå lieân heä
phaûn öùng quaù maãn hay töï mieãn.
- Thöôøng khoâng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim do lao, sau tia xaï, u taân sinh
hay vieâm maøng ngoaøi tim do taêng ure maùu.
- Vò trí: sau xöông öùc hay vuøng tröôùc tim beân traùi, lan toûa ñeán bôø cô thang, coå, caùnh
tay, xöông haøm traùi.
- Tính chaát: coù theå coù tính chaát maøng phoåi (ñau taêng, naëng hôn, khi hít vaøo, khi ho)
hay töông töï ñau do thieáu maùu cô tim.
Ñau thay ñoåi theo tö theá: giaûm khi ngoài cuùi ngöôøi ra tröôùc.
Khoù thôû. Ho khoâng ñaøm.
Tieáng coï maøng tim: daáu hieäu thöïc theå quan troïng nhaát, coù theå taïm thôøi, xuaát hieän ôû 1, 2,
hay 3 pha, nghe roõ khi ngoài daäy cuùi ngöôøi ra tröôùc, cuoái thì thôû ra, bôø traùi xöông öùc vuøng
thaáp.
Traøn dòch maøng phoåi: coù theå xuaát hieän
75
Vieâm maøng ngoaøi tim thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi vieâm cô tim ôû möùc ñoä naøo ñoù [ñöôïc chöùng
toû baèng roái loaïn chöùc naêng cô tim khu truù hay toaøn vuøng, ñau cô hay ly giaûi cô vaân, taêng
Troponin I vaø Troponin T, CKMB, myoglobin vaø TNF (yeáu toá hoaïi töû moâ)].
3.2.1.3. Caùc hoaït ñoäng chaån ñoaùn trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (baûng 2)
Baûng 2: Ñöôøng loái chaån ñoaùn vaø trình töï thöïc hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp
(chöùng cöù B cho taát caû caùc phöông thöùc).
Kyõ thuaät Ñaëc ñieåm
Baét buoäc (chæ ñònh nhoùm I)
Nghe tim Tieáng coï maøng tim (1, 2 hay 3 pha)
ECG & - Giai ñoaïn I: ñoaïn ST cheânh leân (cong loõm) ôû vuøng tröôùc vaø
döôùi. Ñoaïn PR leänh ngöôïc chieàu vôùi ñieän theá soùng P.
- Ñaàu giai ñoaïn II: ST veà ñaúng ñieän, PR bò leäch
- Cuoái giai ñoan II: Soùng T tieán trieån daàn ñeán deït vaø ñaûo ngöôïc
- Giai ñoaïn III: Soùng T ñaûo ngöôïc lan toûa
- Giai ñoaïn IV: ECG trôû veà giai ñoaïn tröôùc vieâm maøng ngoaøi tim
Sieâu aâm tim Traøn dòch caùc nhoùm B - D (Horowitz)
Daáu hieäu cuûa cheøn eùp tim
Maùu (a) Toác ñoä laéng maùu taêng (ESR), CRP, LDH, baïch caàu (chaát
ñaùnh daáu vieâm)
(b) Troponin I, CKMB (chaát ñaùnh daáu toån thöông cô tim) *
X quang ngöïc Boùng tim bình thöôøng hoaëc baàu nöôùc
Bieåu loä beänh lyù phoåi/trung thaát theâm vaøo
Baét buoäc trong cheøn eùp tim (chæ ñònh nhoùm I), choïn löïa trong traøn dòch löôïng lôùn/taùi phaùt
hay neáu caùc xeùt nghieäm treân khoâng coù tính quyeát ñònh (chæ ñònh nhoùm IIa), trong traøn dòch
löôïng nhoû (chæ ñònh nhoùm II b)
Choïc doø maøng tim vaø daãn PCR vaø hoùa moâ hoïc cho vieäc phaân loaïi caên nguyeân beänh lyù cuûa
löu nhieãm truøng hay u taân sinh
Choïn löïa hay neáu caùc thöû nghieäm treân khoâng coù tính quyeát ñònh (chæ ñònh nhoùm IIa)
CT (chuïp caét lôùp ñieän Traøn dòch, maøng ngoaøi tim vaø thöôïng taâm maïc
toaùn)
MRI (hình aûnh coäng Traøn dòch, maøng ngoaøi tim vaø thöôïng taâm maïc
höôûng töø)
Soi, sinh thieát maøng ngoaøi Thieát laäp caên nguyeân ñaëc bieät
tim
* Troponin I tim ñöôïc phaùt hieän trong 49% vaø > 1,5 ng/ml trong 22% cuûa 69 BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp
(chæ trong nhöõng ngöôøi vôùi ST cheânh leân treân ECG) ñöôïc nghieân cöùu bôûi Bonnefoy vaø coäng söï. CKMB taêng
trong 8/14 BN vôùi ñænh trung bình laø 21U/l (13 – 43) töông öùng vôùi chæ soá töông ñoái 10,2 % cuûa hoaït tính CK
toaøn phaàn.
ECG: ECG cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp khoâng coù traøn dòch löôïng lôùn laø bieåu hieän cuûa
nhöõng thay ñoåi thöù phaùt cuûa vieâm caáp lôùp döôùi thöôïng taâm maïc.
Nhòp tim thöôøng ñeàu vaø nhanh. ST cheânh leân lan toûa vaø cong loõm
QRS thöôøng khoâng thay ñoåi coù yù nghóa ngoaïi tröø QRS giaûm ñieän theá khi coù traøn
dòch löôïng lôùn.
76
Ñieän theá thaáp vaø so le ñieän theá coù theå hoài phuïc sau daãn löu dòch.
Phaân bieät vôùi ST cheânh leân cuûa Nhoài maùu cô tim vaø taùi cöïc sôùm treân ngöôøi bình
thöôøng.
X quang ngöïc, chuïp caét lôùp (CT), vaø hình aûnh coäng höôûng töø (MRI) ñöôïc ghi trong
baûng 3.
Baûng 3: Hình aûnh nhöõng thay ñoåi cuûa maøng ngoaøi tim treân X quang ngöïc, CT vaø MRI
Kieåu Giaûi phaãu X quang ngöïc CT MRI Giaûi thích (chaån
thay ñoåi beänh ñoaùn phaân bieät)
Ñoä daøy Maët beân Ñöôøng Ñöôøng moûng Khoâng beänh lyù
bình (lateral view) moûng phía khoâng tín
thöôøng Giöõa lôùp môõ tröôùc nhó hieäu xung
trung thaát vaø phaûi vaø thaát quanh tim
döôùi thöôïng phaûi giöõa cuõng nhö
taâm maïc) lôùp môõ doïc lôùp môõ
trung thaát döôùi thöôïng
vaø döôùi taâm maïc vaø
thöôïng taâm trung thaát ++
maïc +++
Daøy vaø Quaù trình vieâm Ñöôøng maøng CT – giaù trò Daáu hieäu cuûa Vieâm maøng ngoaøi
trôn laùng caáp, traøn dòch ngoaøi tim daøy cho chaån MR – cho tim caáp, baùn caáp,
treân XQ ngöïc ñoaùn phaân chaån ñoaùn traøn dòch maøng tim,
hình beân + bieät +++ phaân bieät ++ chaån ñoaùn phaân
bieät dòch loûng, nöûa
loûng, xuaát huyeát,
muû, ñaëc
Daøy, Quaù trình vieâm Ñöôøng cong +++ +++ Vieâm maøng ngoaøi
khoâng maïn khoâng ñeàu tim maïn, xô hoùa
ñeàu cuûa boùng tim maøng ngoaøi tim,
+ böôùu, di caên, sau
phaãu thuaät
Daøy Giai ñoaïn cuoái Ñaäm ñoä cao + Giaù trò CT Tín hieäu keùm Vieâm maøng ngoaøi
khoâng cuûa quaù trình cao +++ ++ tim voâi hoùa, böôùu
ñeàu, vieâm, chaán voâi hoùa
ñoùng voâi thöông, xuaát
huyeát
+: thaáy ñöôc; ++: toát; +++: nhìn roõ nhaát
Sieâu aâm tim: laø chuû yeáu, nhaèm phaùt hieän traøn dòch maøng ngoaøi tim, cheøn eùp tim vaø ñeå
kieåm tra beänh tim keát hôïp hoaëc beänh lyù laân caän tim.
- Ñaïo trình lieân quan ñieån hình: I, II, aVL, aVF, vaø V3 – V6. Ñoaïn ST luoân cheânh
xuoáng ôû aVR, thöôøng xuyeân ôû V1, vaø thænh thoaûng ôû V2.
- Thænh thoaûng gñ IV khoâng xuaát hieän, vaø soùng T ñaûo ngöôïc vaø deït vónh vieãn.
77
- Neáu ECG ñöôïc ghi ñaàu tieân ôû gñ III, khoâng theå chaån ñoaùn phaân bieät vieâm maøng
ngoaøi tim vôùi toån thöông cô tim lan toûa, taêng gaùnh 2 thaát, hay vieâm cô tim baèng
ECG.
ECG trong taùi cöïc sôùm cuõng raát gioáng vieâm maøng ngoaøi tim ôû gñ I. Vieâm maøng ngoaøi
tim coù khaû naêng xaûy ra neáu ôû V6: ñieåm J > 25% cuûa chieàu cao ñænh soùng T (söû duïng ñoaïn
PR laø ñöôøng ñaúng ñieän).
3.2.1.4. Ñieàu trò
Ñieàu trò trieäu chöùng:
- Naèm vieän thì caàn thieát cho phaàn lôùn beänh nhaân (BN) ñeå xaùc ñònh caên nguyeân,
theo doõi tình traïng cheøn eùp tim, vaø baét ñaàu ñieàu trò khaùng vieâm vaø ñieàu trò trieäu
chöùng.
- Haïn cheá gaéng söùc.
- Giaûm ñau:
 Thuoác khaùng vieâm Nonsteroid (NSAID) (nhoùm I, chöùng cöù B): laø thuoác chính.
 Ibuprofen thì thích hôïp hôn vì taùc duïng phuï hieám gaëp, hieäu quaû thuaän lôïi
treân doøng maùu maïch vaønh, vaø khoaûng giôùi haïn lieàu lôùn. Tuøy theo ñoä naëng
vaø söï ñaùp öùng, coù theå baét ñaàu vôùi lieàu 300 – 800 mg/6 -8 giôø vaø coù theå tieáp
tuïc trong nhieàu ngaøy hay nhieàu tuaàn, toát nhaát ñeán khi dòch bieán maát
 Aspirin: 300 – 600 mg/4 -6 giôø (laø thuoác thay theá)
 Indomethacin: neân traùnh ôû BN giaø do giaûm doøng maùu trong maïch vaønh
 Phaûi baûo veä ñöôøng tieâu hoùa trong taát caû BN.
Ñieàu trò vaø phoøng ngöøa taùi phaùt

- Colchicine (nhoùm IIa, chöùng cöù B) (0,5 mg x 2 laàn/ng) theâm vaøo vôùi moät thuoác
NSAID hoaëc nhö laø moät ñôn trò lieäu cuõng bieåu hieän hieäu quaû ñoái vôùi ñôït taán coâng
ñaàu tieân vaø phoøng ngöøa taùi phaùt. Thuoác ñöôïc dung naïp toát vaø ít taùc duïng phuï hôn
so vôùi thuoác NSAID.
- Ñieàu trò Corticoid toaøn thaân neân giôùi haïn cho nhöõng beänh moâ lieân keát, vieâm
maøng ngoaøi tim do ure huyeát cao hay töï phaûn öùng. Söû duïng thuoác trong maøng
ngoaøi tim traùnh ñöôïc taùc duïng toaøn thaân vaø coù hieäu quaû cao (nhoùm IIa, chöùng cöù
B). Ñeå giaûm lieàu Prednisone, Ibuprofen hay Colchicine neân ñöôïc duøng sôùm
(nhoùm IIa, chöùng cöù B) (1).
Theo khuyeán caùo naêm 2007cuûa ESC, Corticosteroid chæ neân duøng cho BN
tình traïng chung keùm, hoaëc coù nhöõng côn thöôøng xuyeân (nhoùm IIa, chöùng cöù C).
Lieàu Prednisone:1 – 1,5 mg /kg trong ít nhaát 1 thaùng. Neáu BN khoâng ñaùp
öùng ñaày ñuû, Azathioprine (75 – 100 mg / ng) hay Cyclophosphamide coù theå theâm
vaøo. Corticoid neân giaûm lieàu trong thôøi gian 3 thaùng.
- Môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da (nhoùm IIb, chöùng cöù B) coù theå ñöôïc xem
xeùt trong tröôøng hôïp khaùng vôùi ñieàu trò noäi khoa.
78
- Caét maøng ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B) ñöôïc chæ ñònh chæ trong nhöõng
tröôøng hôïp taùi phaùt, coù trieäu chöùng nhieàu vaø thöôøng xuyeân; trô vôùi ñieàu trò noäi
khoa.
- Tröôùc khi caét maøng ngoaøi tim, BN neân ñöôïc cho cheá ñoä khoâng coù Steroid trong
vaøi tuaàn.
- Neáu BN caàn thuoác khaùng ñoâng, heparine ñöôïc khuyeán caùo döôùi söï theo doõi chaët
cheõ.
- Neân theo doõi söï taùi phaùt hay co thaéêt treân BN hoài phuïc.
Choïc doø maøng ngoaøi tim:
Chæ ñònh choïc doø maøng ngoaøi tim:
Nhoùm I:
- Cheøn eùp tim treân laâm saøng (chöùng cöù B)
- Nghi ngôø nhieàu do vieâm maøng ngoaøi tim muû hay do lao (chöùng cöù B).
- Traøn dòch löôïng lôùn > 20 mm (taâm tröông); hoaëc coù trieäu chöùng maëc duø ñieàu trò
noäi khoa trong hôn 1 tuaàn.
Nhoùm IIa
- Traøn dòch: 10 – 20 mm (thì taâm tröông) treân sieâu aâm tim ñoái vôùi muïc ñích chaån
ñoaùn khaùc hôn vieâm muû hay vieâm lao
- Traøn dòch maøng ngoaøi tim nghi ngôø do u taân sinh.
Nhoùm IIb
- Traøn dòch < 10mm (thì taâm tröông) cho muïc ñích chaån ñoaùn khaùc hôn vieâm
maøng ngoaøi tim muû, u taân sinh hay lao.
Choáng chæ ñònh:
- Boùc taùch ñoäng maïch chuû
- Choáng chæ ñònh töông ñoái: beänh ñoâng maùu khoâng ñöôïc ñieàu trò, ñieàu trò khaùng
ñoâng, giaûm tieåu caàu < 50.000/mm3, traøn dòch ít, thaønh sau vaø coù vaùch ngaên
- Choïc doø maøng ngoaøi tim khoâng caàn thieát khi chaån ñoaùn coù theå ñöôïc laøm baèng
caùch khaùc hay traøn dòch löôïng nhoû vaø giaûi quyeát ñöôïc vôùi ñieàu trò khaùng vieâm.
3.2.1.5. Tieân löôïng
Noùi chung, vieâm maøng ngoaøi tim caáp laønh tính vaø töï giôùi haïn. Thænh thoaûng, vieâm
maøng ngoaøi tim caáp coù theå bò bieán chöùng bôûi cheøn eùp tim, co thaét vaø taùi phaùt.
Khoaûng 24% BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp coù taùi phaùt, phaàn lôùn nhöõng BN naøy coù
moät laàn taùi phaùt duy nhaát trong voøng nhieàu tuaàn ñaàu tieân sau côn ñaàu tieân, vaø moät soá nhoû
coù theå coù nhöõng côn taùi phaùt ttrong nhieàu thaùng hay nhieàu naêm.
3.2.2. Vieâm maøng ngoaøi tim maïn
- Vieâm maøng ngoaøi tim maïn bao goàm theå traøn dòch, daøy dính vaø co thaét.
- Phaân bieät traøn dòch do vieâm maïn vôùi dòch maøng tim khoâng do vieâm (suy tim öù
huyeát) thì quan troïng.
79
- Trieäu chöùng thöôøng nheï (ñau ngöïc, hoàâi hoäp, meät), lieân quan ñeán möùc ñoä cuûa cheøn
eùp tim maïn vaø vieâm maøng ngoaøi tim coøn soùt laïi.
- Phöông thöùc chaån ñoaùn thì töông töï nhö trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (baûng2).
- Söï phaùt hieän nhöõng nguyeân nhaân coù theå ñieàu trò ñöôïc (thí duï: lao, toxoplasmosis,
phuø nieâm, töï mieãn, vaø beänh heä thoáng) cho pheùp ñieàu trò ñaëc hieäu vôùi tæ leä thaønh
coâng cao.
- Ñieàu trò trieäu chöùng thì nhö trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp.
- Truyeàn nhoû gioït vaøo khoang maøng ngoaøi tim corticosteroid tinh theå, khoâng haáp
thu ñöôïc coù hieäu quaû cao trong caùc theå töï phaûn öùng.
- Choïc doø maøng ngoaøi tim (nhoùm IIb, chöùng cöù B) ñöôïc chæ ñònh nhö laø phöông
thöùc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Neáu taùi phaùt thöôøng xaûy ra, môû cöûa soå maøng phoåi
maøng tim vaø môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da coù theå thích hôïp.
- Ñoái vôùi traøn dòch maïn, dai daúng, taùi phaùt, löôïng lôùn maëc duø ñaõ ñieàu trò trong maøng
ngoaøi tim hoaëc môû maøng ngoaøi tim baèng boùng, neân xem xeùt vieäc caét maøng ngoaøi
tim
3.2.3. Vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt
Vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt bao goàm:
1. Loaïi giaùn ñoaïn: khoaûng thôøi gian khoâng trieäu chöùng vaø khoâng ñieàu trò thay ñoåi
roäng.
2. Loaïi lieân tuïc: söï giaùn ñoaïn ñieàu trò khaùng vieâm luoân luoân baûo ñaûm moät söï taùi phaùt
Cô cheá ñöôïc ñeà nghò ñeå giaûi thích söï taùi phaùt bao goàm:
1. Lieàu khoâng ñaày ñuû hoaëc/vaø thôøi gian ñieàu trò thuoác khaùng vieâm hay corticoid
khoâng ñaày ñuû trong moät beänh maøng ngoaøi tim töï mieãn.
2. Ñieàu trò corticoid sôùm laøm gia taêng söï sao cheùp DNA/RNA cuûa sieâu vi trong moâ
maøng ngoaøi tim, daãn ñeán söï tieáp xuùc vôùi khaùng nguyeân sieâu vi taêng.
3. Söï taùi nhieãm.
4. Söï naëng theâm cuûa beänh moâ lieân keát
Baèng chöùng cho quaù trình beänh lyù mieãn dòch bao goàm:
1. Thôøi kyø uû beänh keùo daøi nhieàu thaùng
2. Söï xuaát hieän cuûa nhöõng khaùng theå choáng tim
3. Söï ñaùp öùng nhanh choùng vôùi ñieàu trò steroid vaø tính töông töï vaø ñoàng xuaát hieän
cuûa vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt vôùi caùc beänh lyù töï mieãn khaùc (lupus, beänh
huyeát thanh, vieâm ña maøng, hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim/sau môû maøng ngoaøi
tim, beänh ñaïi traøng, vieâm da daïng herpes (dermatitis herpetiformis), ñau khôùp
thöôøng xuyeân, taêng baïch caàu aùi toan, dò öùng thuoác, vaø beänh söû dò öùng).
Ñaëc ñieåm
- Ñau vuøng tröôùc tim laø ñaëc tröng.
- Soát, coï maøng tim, khoù thôû, toác ñoä laéng maùu taêng, thay ñoåi ñieän taâm ñoà cuõng coù theå
xuaát hieän
- Traøn dòch maøng tim löôïng lôùn, cheøn eùp tim, vaø co thaét maøng ngoaøi tim thì hieám.
80
Ñieàu trò
Ñieàu trò trieäu chöùng döïa treân söï haïn cheá khi gaéng söùc vaø cheá ñoä ñieàu trò nhö ñaõ ñöôïc
söû duïng trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp.
Colchicine (nhoùm I, chöùng cöù B): coù hieäu quaû trong vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt khi
thuoác NSAID vaø corticosteroid thaát baïi trong vieäc phoøng ngöøa taùi phaùt.
Trong thôøi gian 1.004 thaùng ñieàu trò Colchicine, chæ 13,7% xuaát hieän taùi phaùt môùi.
Trong 2.333 thaùng theo doõi, 60,7% BN haõy coøn khoâng taùi phaùt.
Lieàu khuyeán caùo laø 2mg/ng trong 1 hay 2 ngaøy, sau ñoù 1 mg / ng.
Corticosteroid (nhoùm II a, chöùng cöù C): chæ neân söû duïng cho nhöõng BN tình traïng
chung keùm hay coù nhöõng côn xaûy ra thöôøng xuyeân
Sai laàm thöôøng gaëp laø söû duïng moät lieàu quaù thaáp neân khoâng theå coù hieäu quaû hay giaûm
lieàu quaù nhanh.
Lieàu khuyeán caùo laø: Prednisone 1 – 1,5 mg/kg, trong ít nhaát 1 thaùng. Neáu BN khoâng
ñaùp öùng ñaày ñuû, Azathioprine (75 – 100 mg/ng) hay Cyclophosphamide coù theå theâm vaøo.
Giaûm lieàu Corticoid neân keùo daøi trong khoaûng thôøi gian 3 thaùng.
Neáu trieäu chöùng taùi phaùt trong luùc giaûm lieàu, trôû laïi lieàu cuoái cuøng ñaõ öùc cheá söï bieåu
hieän beänh, duy trì lieàu ñoù trong 2 – 3 tuaàn vaø keá tieáp baét ñaàu laïi vieäc giaûm lieàu. Ñeán cuoái
cuûa vieäc giaûm lieàu, ñieàu trò theâm thuoác khaùng vieâm vôùi Colchicine hay NSAID. Vieäc ñieàu
trò môùi laïi neân tieáp tuïc trong ít nhaát 3 thaùng.
Caét maøng ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B) ñöôïc chæ ñònh chæ trong nhöõng tröôøng hôïp
taùi phaùt thöôøng xuyeân vaø coù trieäu chöùng nhieàu trô vôùi ñieàu trò noäi khoa. Tröôùc khi caét
maøng ngoaøi tim, BN neân ôû trong cheá ñoä khoâng coù steroid trong vaøi tuaàn. Söï taùi phaùt sau
caét maøng ngoaøi tim cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh, coù leõ do caét maøng ngoaøi tim khoâng hoaøn
toaøn.
3.2.4. Traøn dòch maøng ngoaøi tim vaø cheøn eùp tim
3.2.4.1. Traøn dòch maøng ngoaøi tim
- Traøn dòch maøng tim coù theå xaûy ra nhö dòch thaám (nöôùc maøng ngoaøi tim), dòch tieát,
muû maøng ngoaøi tim hay traøn maùu maøng ngoaøi tim.
- Traøn dòch löôïng lôùn thöôøng gaëp vôùi vieâm maøng ngoaøi tim do u taân sinh, lao,
cholesterol, ure maùu cao, phuø nieâm vaø beänh kyù sinh truøng.
- Traøn dòch phaùt trieån chaäm coù theå khoâng coù trieäu chöùng, trong khi traøn dòch ít hôn
nhöng taäp trung nhanh coù theå xaûy ra cheøn eùp tim.
- Traøn dòch coù vaùch ngaên thöôøng gaëp hôn khi quaù trình laønh seïo xaûy ra (thí duï,
vieâm maøng ngoaøi tim sau phaãu thuaät, sau chaán thöông, sau vieâm muû).
Traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn, löôïng raát lôùn thì hieám (2 – 3,5% trong taát caû traøn dòch
löôïng lôùn).
Trieäu chöùng cô naêng:
81
Caûm giaùc naëng, töùc ngöïc khoù thôû (cheøn eùp phoåi), ho (cheøn eùp khí quaûn, pheá quaûn),
khaøn tieáng (cheøn eùp thaàn kinh hoài thanh quaûn), nuoát ngheïn (cheøn eùp thöïc quaûn), naác cuït
(cheøn eùp thaàn kinh hoaønh), buoàn noân, ñaày buïng (cheøn eùp noäi taïng ôû buïng).
Caûm giaùc khoù chòu ôû vuøng ngöïc, thôû nhanh vaø khoù thôû khi gaéng söùc, tieán trieån ñeán
khoù thôû khi naèm, ho vaø khoù nuoát, thænh thoaûng cuõng coù nhöõng côn maát yù thöùc.
Khaùm:
Moûm tim khoâng sôø ñöôïc (thænh thoaûng coù theå sôø ñöôïc beân trong bôø traùi cuûa vuøng ñuïc
cuûa tim)
Tieáng tim môø.
Coï maøng tim coù theå bieán maát (ñoâi khi haõy coøn nghe roõ).
Khi traøn dòch maøng tim löôïng lôùn: ñoâi khi coù vuøng ñuïc vaø tieáng thoåi oáng ôû goùc xöông
vai traùi (daáu Bamberger – Pins – Ewart), coù leõ do cheøn eùp ñaùy phoåi traùi.
Gan to, tónh maïch coå noåi.
3.2.3.2. Cheøn eùp tim
Dòch taäp trung trong khoang maøng ngoaøi tim ñuû ñeå gaây taéc ngheõn nghieâm troïng doøng
maùu ñoå veà thaát seõ sinh ra cheøn eùp tim.
Laø giai ñoaïn maát buø cuûa söï eùp tim ñöôïc gaây ra bôûi söï tích tuï dòch vaø aùp löïc trong
maøng ngoaøi tim gia taêng. Trong cheøn eùp tim “ngoaïi khoa”, aùp löïc maøng ngoaøi tim gia taêng
nhanh choùng, vaán ñeà cuûa töøng phuùt ñeán giôø (thí duï: xuaát huyeát), trong khi ñoù, moät quaù trình
vieâm cöôøng ñoä thaáp phaùt trieån trong nhieàu ngaøy ñeán tuaàn tröôùc khi söï eùp tim coù theå xaûy ra
(cheøn eùp tim “noäi khoa”).
Theå tích dòch gaây cheøn eùp tim thay ñoåi ngöôïc vôùi caû hai yeáu toá ñoä cöùng vaø ñoä daøy cuûa
maøng ngoaøi tim laù thaønh vaø cuøng chieàu vôùi beà daøy cô taâm thaát.
Löôïng dòch naøy coù theå ít # 200ml (khi dòch phaùt trieån nhanh) hoaëc nhieàu > 2.000ml
khi phaùt trieån chaäm (maøng ngoaøi tim coù cô hoäi daõn vaø thích nghi vôùi söï gia taêng dòch) (2).
(150 – 2000 ml) (1).
Bieán chöùng naøy coù theå gaây töû vong neáu noù khoâng ñöôïc nhaän bieát vaø ñieàu trò töùc thôøi.
Ñeán 1/3 BN traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn, löôïng lôùn, khoâng trieäu chöùng ñaõ phaùt
trieån thaønh cheøn eùp tim.
Nhöõng yeáu toá thuùc ñaåy cho cheøn eùp tim goàm: giaûm theå tích maùu, loaïn nhòp tim nhanh
kòch phaùt, vaø vieâm maøng ngoaøi tim caáp taùi ñi taùi laïi (ñoâi khi khoâng xaùc ñònh ñöôïc yeáu toá
thuùc ñaåy naøo).
Nhöõng daáu hieäu chaån ñoaùn quan troïng trong cheøn eùp tim ñöôïc ghi nhaän trong baûng 4.
Baûng 4: Chaån ñoaùn cheøn eùp tim
Taêng aùp löïc heä thoáng a, tim nhanh b, maïch nghòch c, giaûm huyeát aùp d,
Bieåu hieän laâm saøng
khoù thôûù hay thôû nhanh vôùi phoåi trong
Thuoác (cyclosporine, khaùng ñoâng, thuoác tieâu sôïi huyeát, …), phaãu
Yeáu toá thuùc ñaåy
thuaät tim gaàn ñaây, ñaët duïng cuï beân trong cô theå, chaán thöông ngöïc
82
khoâng xuyeân thaáu, beänh aùc tính, beänh moâ lieân keát, suy thaän, nhieãm
truøng huyeát e
Coù theå bình thöôøng hay thay ñoåi khoâng ñaëc hieäu (ST-T), so le ñieän
ECG
theá (QRS (QRS, hieám ôû soùng T), tim nhòp chaäm (giai ñoaïn cuoái),
phaân ly ñieän cô
X quang ngöïc Boùng tim lôùn vôùi phoåi trong
Ñeø suïp thì taâm tröông cuûa thaønh tröôùc töï do cuûa thaát phaûi f, ñeø suïp
Sieâu aâm tim nhó phaûi, nhó traùi vaø raát hieám ôû thaát traùi, “giaû phì ñaïi” beà daày vaùch thaát
2D/Mode M traùi thì taâm tröông taêng, daõn tónh maïch chuû döôùi (khoâng ñeø suïp thì hít
vaøo), “tim ñu ñöa”
Doøng maùu ôû van 3 laù taêng vaø doøng maùu van 2 laù giaûm trong thì hít
vaøo (ñaûo ngöôïc ôû thì thôû ra)
Sieâu aâm Doppler Doøng maùu thì taâm thu vaø taâm tröông bò giaûm trong tónh maïch heä
thoáng ôû thì thôû ra vaø doøng maùu phuït ngöôïc laïi vôùi co thaét nhó ñöôïc
taêng leân
Sieâu aâm Doppler maøu
Dao ñoäng theo hoâ haáp nhieàu ôû doøng maùu qua van 2 laù/ van 3laù
vôùi mode M
(1) Xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø ñònh löôïng roái loaïn huyeát ñoäng.
 AÙp löïc nhó phaûi taêng (hoõm X thì taâm thu ñöôïc baûo toàn vaø hoõm
y thì taâm tröông bieán maát hay giaûm.
 AÙp löïc trong maøng ngoaøi tim cuõng taêng vaø thöïc söï töông töï
vôùi aùp löïc nhó phaûi (caû hai aùp löïc giaûm trong thì hít vaøo)
 AÙp löïc giöõa taâm tröông thaát phaûi taêng vaø baèng vôùi aùp löïc nhó
phaûi vaø aùp löïc maøng ngoaøi tim (khoâng coù hình daïng hoõm saâu
vaø cao nguyeân (khoâng coù hình daïng dip and plateau)
 AÙp löïc taâm tröông ÑMP taêng nheï vaø coù theå töông öùng vôùi aùp
Thoâng tim löïc thaát phaûi
 AÙp löïc mao quaûn phoåi bít cuõng taêng vaø gaàn nhö baèng vôùi aùp
löïc nhó phaûi vaø aùp löïc trong maøng ngoaøi tim
 AÙp löïc taâm thu thaát traùi vaø aùp löïc ÑMC coù theå bình thöôøng
hay giaûm
(2) Döõ lieäu cho thaáy raèng huùt dòch maøng ngoaøi tim daãn ñeán caûi thieän
veà huyeát ñoäng
(3) Phaùt hieän nhöõng baát thöôøng veà huyeát ñoäng cuøng toàn taïi (suy thaát
traùi, co thaét, taêng aùp löïc ÑMP
(4) Phaùt hieän beänh tim maïch keát hôïp (beänh cô tim, beänh ÑMV)
Chuïp thaát P/ thaát T Ñeø suïp nhó vaø caùc buoàng thaát nhoû, taêng hoaït ñoäng
Chuïp maïch vaønh Cheøn eùp maïch vaønh thì taâm tröông
Khoâng thaáy hình aûnh cuûa lôùp môõ döôùi thöôïng taâm maïc doïc hai thaát,
Caét lôùp ñieän toaùn
bieåu hieän daïng hình oáng vaø caùc buoàng nhó bò keùo veà phía tröôùc
a. Tónh maïch coå noåi ít ñöôïc chuù yù hôn trong beänh nhaân giaûm theå tích tuaàn hoaøn hay trong “cheøn eùp tim do
phaãu thuaät”. Söï taêng vaøo thì hít vaøo hay khoâng giaûm aùp löïc ôû tónh maïch coå (daáu Kussmaul), khi ñöôïc
kieåm tra daáu cheøn eùp tim; hay sau khi daãn löu maøng ngoaøi tim, chæ ñònh beänh traøn dòch - co thaét.
b. Nhòp tim thöôøng > 100 nhòp/ phuùt, nhöng coù theå thaáp hôn trong suy giaùp vaø trong beänh nhaân ureâ maùu
cao
c. Maïch nghòch khoâng coù trong cheøn eùp tim laø bieán chöùng cuûa beänh thoâng lieân nhó, vaø trong beänh nhaân hôû
chuû coù yù nghóa
d. Moät soá beänh nhaân taêng huyeát aùp ñaëc bieät neáu hoï coù taêng huyeát aùp tröôùc ñoù
e. Cheøn eùp tim coù soát coù theå chaån ñoaùn nhaàm nhö choaùng nhieãm truøng
83
f. Ñeø suïp thaát phaûi coù theå khoâng coù trong taêng aùp löïc thaát phaûi vaø phì ñaïi thaát phaûi hay trong nhoài maùu
thaát phaûi
g. Neáu sau daãn löu dòch maøng ngoaøi tim, aùp löïc trong maøng ngoaøi tim khoâng giaûm döôùi aùp löïc nhó, neân
xem xeùt beänh lyù traøn dòch - co thaét
Nguyeân nhaân:
- Ba nguyeân nhaân cheøn eùp tim thöôøng gaëp nhaát laø:
 Beänh taân sinh.
 Vieâm maøng ngoaøi tim voâ caên.
 Taêng ure maùu.
- Ngoaøi ra cheøn eùp tim coù theå do chaûy maùu vaøo khoang maøng ngoaøi tim sau giaûi
phaãu tim, chaán thuông tim (bao goàm thuûng tim trong khi laøm thuû thuaät chaån ñoaùn),
hoaëc do lao vaø traøn maùu maøng ngoaøi tim.
- Ba ñaëc ñieåm chính cuûa cheøn eùp tim:
 Taêng aùp löïc trong tim.
 Haïn cheá söï ñoå ñaày thaát.
 Giaûm cung löôïng tim
Trieäu chöùng laâm saøng:
- Trieäu chöùng cô naêng: Khoù thôû, ho, ñau ngöïc, lo aâu.
- Trieäu chöùng thöïc theå:
 Cheøn eùp tim naëng, caáp (nhö xaûy ra trong chaán thöông tim hay vôõ tim):
 Giaûm aùp suaát ñoäng maïch.
 Taêng aùp suaát tónh maïch.
 Tieáng tim môø.
 Cheøn eùp tim phaùt trieån daàn daàn: gaëp thöôøng xuyeân hôn.
 Trieäu chöùng laâm saøng gioáng suy tim: Khoù thôû, khoù thôû khi naèm, sung
huyeát gan, taêng aùp löïc tónh maïch coå.
 Vuøng ñuïc tröôùc tim roäng. Maïch nghòch (+). Giaûm huyeát aùp. Nhòp tim nhanh.
Maïch nghòch:
 Hieän töôïng giaûm huyeát aùp taâm thu ñoäng maïch thì hít vaøo hôn möùc bình
thöôøng (> 10 mm Hg).
 Daáu hieäu quan troïng cuûa cheøn eùp tim.
 Ngoaøi ra coù theå gaëp trong caùc tröôøng hôïp khaùc:
 Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét.
 Choaùng giaûm theå tích.
 Beänh ñöôøng hoâ haáp taéc ngheõn caáp vaø maïn.
 Thuyeân taéc phoåi.
 Beänh cô tim haïn cheá.
Caän laâm saøng:

X quang:
84
- X quang ngöïc: traøn dòch löôïng lôùn coù hình aûnh tim to hình caàu vôùi caùc bôø roõ raøng
(hình baàu nöôùc (> = 250 ml)), nhöng cuõng coù theå bình thöôøng hay gaàn nhö bình
thöôøng.
Treân nhöõng hình nghieâng ñoä xuyeân thaáu toát, hay toát hôn treân nhöõng hình chuyeån
ñoäng, dòch maøng tim ñöôïc gôïi yù baèng nhöõng ñöôøng saùng beân trong boùng tim -
maøng ngoaøi tim (daáu hieäu quaàng saùng ôû thöôïng taâm maïc (epicardial halo sign).
Gaàn ñaây, daáu hieäu naøy ñöôïc gôïi yù laø coù theå ích lôïi cho vieäc höôùng daãn vieäc choïc
doø maøng ngoaøi tim qua soi.
Ñöôøng môû maøng ngoaøi tim coù theå nhìn thaáy saâu beân trong ñöôøng maøng ngoaøi tim
- Soi X quang: bieân ñoä ñaäïp cuûa tim yeáu
ECG
- Ñieän theá QRS vaø soùng T giaûm, ñoaïn PR cheânh xuoáng, thay ñoåi ST-T, block nhaùnh.
- So le ñieän theá cuûa P, QRS, vaø T hay chæ cuûa QRS (hieám khi thaáy trong tröôøng hôïp
khoâng coù cheøn eùp tim)
Sieâu aâm tim
- Phöông phaùp caän laâm saøng coù hieäu quaû nhaát vì nhaïy caûm, ñaëc hieäu, ñôn giaûn,
khoâng xaâm nhaäp, coù theå thöïc hieän taïi giöôøng, vaø coù theå xaùc ñònh cheøn eùp tim.
- Echo tim cho pheùp ñònh vò vaø öôùc löôïng löôïng dòch.
 Traøn dòch löôïng nhoû: coù khoaûng echo troáng töông ñoái giöõa maøng ngoaøi tim
phía sau vaø thöôïng taâm maïc thaát traùi.
 Traøn dòch löôïng lôùn:
 Khoaûng echo troáng giöõa thaønh tröôùc thaát phaûi vaø maøng ngoaøi tim laù thaønh,
ngay beân döôùi thaønh ngöïc phía tröôùc.
 Traùi tim coù theå ñu ñöa töï do beân trong khoang maøng ngoaøi tim.
- Khi naëng möùc ñoä chuyeån ñoäng naøy thay ñoåi, vaø coù theå keát hôïp vôùi so le ñieän theá.
Chuyeån ñoäng quaù möùc naøy cuûa tim sinh ra nhöõng chuyeån ñoäng giaû nhö giaû sa van
2 laù, giaû chuyeån ñoäng ra tröôùc cuûa van 2 laù thì taâm thu, chuyeån ñoäng nghòch
thöôøng cuûa vaùch lieân thaát, ñoùng van ñoäng maïch chuû giöõa taâm thu.
- Ñieàu quan troïng laø löôïng traøn dòch laø yeáu toá tieân ñoaùn chung cuûa tieân löôïng beänh:
traøn dòch löôïng lôùn chæ ñònh beänh naëng hôn.
- Söï phaân caùch nhöõng lôùp maøng ngoaøi tim coù theå phaùt hieän ñöôïc treân sieâu aâm tim,
khi dòch maøng ngoaøi tim vöôït quaù 15 – 35 ml. Möùc ñoä traøn dòch maøng ngoaøi tim
ñöôïc phaân loaïi nhö sau:
1. Löôïng nhoû: khoaûng troáng sieâu aâm thì taâm tröông < 10 mm
2. Löôïng vöøa: ít nhaát ≥ 10mm ôû thaønh sau
3. Löôïng lôùn: ≥ 20 mm
4. Löôïng raát lôùn: ≥ 20 mm vaø cheøn eùp tim
- Khi coù cheøn eùp tim: xeïp nhó phaûi, thaát phaûi thì taâm tröông, taêng kích thöôùc thaát
phaûi vaø giaûm kích thöôùc thaát traùi baát thöôøng vaøo thì hít vaøo, söï thay ñoåi theo hoâ
85
haáp cuûa doøng maùu qua van nhó thaát, taêng doøng maùu qua van 3 laù vaø giaûm doøng
maùu qua van 2 laù vaøo thì hít vaøo.
- Sieâu aâm tim 2 D cuõng cung caáp thoâng tin veà ñaëc ñieåm cuûa dòch, gôïi yù moät söï xuaát
hieän cuûa fibrin, cuïc maùu ñoâng, böôùu, khí vaø calcium. Nhöõng daûi beân trong maøng
ngoaøi tim, ñoâi khi ñöôïc phaùt hieän sau khi xaï vuøng ngöïc, gôïi yù daøy laù taïng hay laù
thaønh cuûa maøng ngoaøi tim.
Hieám gaëp nhöõng khoái böôùu, thænh thoaûng coù daïng nhö boâng caûi, ñöôïc tìm thaáy
beân trong hay caïnh beân maøng ngoaøi tim.
Trong maët caét doïc caïnh öùc: dòch maøng ngoaøi tim phaûn aûnh ôû raõnh nhó thaát phía
sau, trong khi dòch maøng phoåi tieáp tuïc ôû phía döôùi nhó traùi, phía sau ñoäng maïch
chuû xuoáng.
Nhöõng khieám khuyeát trong chaån ñoaùn laø: traøn dòch löôïng nhoû coù vaùch ngaên, böôùu
maùu, nang, böôùu, loã thoaùt vò Morgagni, thoaùt vò hoaønh, loaïn saûn môõ vôùi lôùp môõ caïnh tim,
tónh maïch phoåi traùi ôû phía döôùi, traøn dòch maøng phoåi traùi, voâi hoùa voøng van 2 laù, nhó traùi
khoång loà, lôùp môõ thöôïng taâm maïc (ñöôïc phaân bieät roõ nhaát vôùi CT), vaø giaû phình thaát traùi.
Thaâm nhieãm maøng ngoaøi tim do di caên coù theå giaû daïng cheøn eùp tim treân sieâu aâm ôû nhöõng
BN khoâng coù traøn dòch maøng ngoaøi tim.
Sau phaãu thuaät tim hôû, traøn dòch khu truù ôû thaønh sau coù theå ñöôïc phaùt hieän vôùi cheøn
eùp hoaøn toaøn nhó phaûi daãn ñeán cheøn eùp tim. Ñieàu naøy coù theå ñöôïc giaûi thích nhaàm nhö laø u
nhaày nhó hay böôùu tim khaùc.
Khi coù chaûy maùu vaøo trong maøng ngoaøi tim vaø phaùt trieån cuïc maùu ñoâng, nhöõng vuøng
saùng cuûa sieâu aâm coù theå bieán maát, do ñoù söï phaùt trieån cuûa cheøn eùp tim coù theå bò boû qua.
86
Phaân loaïi traøn dòch maøng tim theo Horowitz

A: khoâng traøn dòch; B: söï phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim (3 – 16 ml = 1 – 3mm); C1: söï
phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim thì taâm thu vaø taâm tröông (traøn dòch löôïng nhoû > 15 ml ≥
1mm thì taâm tröông); C 2: söï phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim thì taâm thu vaø taâm tröông
vôùi chuyeån ñoäng maøng ngoaøi tim giaûm; D: söï phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim roõ reät vôùi
khoaûng troáng echo lôùn; E: daày maøng ngoaøi tim (> 4 mm) (Horowitz, Circulation 74). American Heart
Association)
Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn ñaëc bieät höõu ích trong traøn dòch maøng ngoaøi tim haäu phaãu coù
vaùch ngaên hay cuïc maùu ñoâng trong maøng ngoaøi tim cuõng nhö trong vieäc xaùc ñònh nhöõng di
caên hay daøy maøng ngoaøi tim.
Thoâng tim – Quang taâm maïch
CT – MRI
CT, MRI (cine vaø spin echo) cuõng coù theå ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù löôïng vaø möùc ñoä
cuûa traøn dòch maøng ngoaøi tim ñôn giaûn vaø phöùc taïp. Traøn dòch ñöôïc ño baèng CT hay baèng
MRI coù theå coù khuynh höôùng lôùn hôn khi ño baèng sieâu aâm.
Choïc doø maøng ngoaøi tim
- Dòch maøng ngoaøi tim coù theå ñöôïc ruùt ra vôùi muïc ñích chaån ñoaùn hay ñieàu trò.
87
 Duøng moät kim noái vôùi moät chuyeån ñaïo ñieän taâm ñoà thích hôïp luoàn vaøo khoang
maøng ngoaøi tim (coù theå kieåm tra baèng ñieän taâm ñoà), thöôøng ñi vaøo ñöôøng döôùi
muõi öùc Marfan, hoaëc ñöôøng tröôùc ngöïc traùi Dieulafoy.
 Neân ño aùp löïc trong maøng ngoaøi tim tröôùc khi ruùt dòch.
 Dòch maùu thöôøng do: lao hay böôùu, nhöng cuõng coù theå gaëp trong thaáp khôùp
caáp, sau toån thöông tim, sau nhoài maùu cô tim (ñaëc bieät sau duøng thuoác khaùng
ñoâng) vaø taêng ure maùu.
 Dòch thaám coù theå gaëp trong suy tim.
- Choïc doø maøng ngoaøi tim coù theå khoâng caàn thieát khi:
 Chaån ñoaùn coù theå ñöôïc thöïc hieän döïa treân nhöõng ñaëc ñieåm heä thoáng khaùc
 Traøn dòch thì raát nhoû
 Traøn dòch ñöôïc giaûi quyeát döôùi söï ñieàu trò baèng khaùng vieâm.
Khi coøn nghi ngôø, choïc doø maøng tim, soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát thöôïng taâm
maïc vaø maøng ngoaøi tim (bao goàm PCR, hoùa teá baøo mieãn dòch
(immunocytochemistry) vaø hoùa moâ mieãn dòch (immunohistochemistry) coù theå coù
giaù trò (chöùng cöù B, nhoùm II a).
- Daãn löu (chæ ñònh nhoùm I): chæ ñònh tuyeät ñoái khi coù roái loaïn huyeát ñoäng vaø cheøn
eùp tim. Nhöõng BN vôùi maát nöôùc vaø giaûm theå tích coù theå caûi thieän taïm thôøi vôùi
dòch ñöôøng tónh maïch laøm gia taêng ñoå ñaày thaát.
- Choïc doø maøng ngoaøi tim thì khoâng aùp duïng ñöôïc trong nhöõng veát thöông, phình
vaùch thaát vôõ, hay böôùu maùu ñoäng maïch chuû boùc taùch, khi ñoù cuïc maùu ñoâng laøm
khoâng theå daãn löu baèng kim ñöôïc, baét buoäc phaûi daãn löu baèng phaãu thuaät vôùi vieäc
ngaên chaën nguoàn chaûy maùu. Traøn dòch taïo vaùch ngaên coù theå ñoøi hoûi daãn löu qua
soi loàng ngöïc, cöûa soå döôùi maáu öùc hay phaãu thuaät hôû.
Taát caû BN neân ñöôïc theo doõi söï maát buø sau daãn löu. Baát cöù khi naøo coù theå ñöôïc, ñieàu
trò neân nhaém vaøo caên nguyeân hôn laø chính söï traøn dòch.
Tuy nhieân, ngay caû trong traøn dòch voâ caên, söï daãn löu maøng ngoaøi tim qua daây daãn
keùo daøi (3 ± 2 ngaøy, giôùi haïn 1 – 13 ngaøy) cuõng keát hôïp vôùi khuynh höôùng coù tæ leä taùi phaùt
thaáp hôn laø treân nhöõng BN khoâng ï daãn löu qua daây daãn (6% ñoái vôùi 23 %) trong quaù trình
theo doõi 3,8 ± 4,3 naêm.
Nhöõng quaù trình u taân sinh khaùng trò ñoøi hoûi ñieàu trò beân trong maøng ngoaøi tim, môû
maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da, hay hieám hôn laø caét maøng ngoaøi tim.
Phaãu thuaät: ñöôïc khuyeán caùo chæ cho BN vôùi traøn dòch maïn, löôïng raát lôùn (coù hay khoâng
coù trieäu chöùng) trong ñoù choïc doø maøng ngoaøi tim nhieàu laàn vaø/hay ñieàu trò beân trong maøng
ngoaøi tim ñaõ khoâng thaønh coâng.
Chæ ñònh nhaäp vieän cho BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp
1. Ñieàu trò khaùng ñoâng
2. Nhieät ñoä cô theå > 100,4 0 F (38 0 C)
88
3. Traøn dòch maøng ngoaøi tim löôïng lôùn treân sieâu aâm
4. Cheøn eùp tim (t/d: giaûm huyeát aùp, tónh maïch coå noåi)
5. Beänh söû chaán thöông vaø heä thoáng mieãn dòch xaáu
6. Vieâm cô tim maøng ngoaøi tim
7. Taêng Troponin I
3.2.5. Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét
- Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét maïn ñöôïc sinh ra khi vieâm maøng ngoaøi tim caáp tieát
fibrine hay fibrine thanh dòch hoaëc traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn ñöôïc ñieàu trò
laønh, vôùi söï taïo thaønh moâ haït gaây taøn phaù khoang maøng ngoaøi tim.
Quaù trình naøy daàn daàn gaây co thaét vaø taïo neân seïo cöùng bao quanh tim, caûn trôû söï
ñoå ñaày thaát
- Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét laø moät keát quaû hieám gaëp - nhöng gaây suy yeáu
nghieâm troïng - cuûa tình traïng vieâm maïn cuûa maøng ngoaøi tim, daãn ñeán suy yeáu söï
ñoå ñaày thaát vaø giaûm chöùc naêng thaát.
Nguyeân nhaân: Lao, tia xaï trung thaát, vaø phaãu thuaät tim tröôùc ñaây laø nhöõng nguyeân nhaân
thöôøng xuyeân cuûa beänh.
Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét hieám khi phaùt trieån chæ trong lôùp thöôïng taâm maïc ôû
nhöõng BN vôùi maøng ngoaøi tim laù thaønh ñaõ ñöôïc laáy ñi tröôùc ñaây.
Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét taïm thôøi laø moät thöïc theå hieám gaëp, ñöôïc phaân bieät baèng
ñaëc tính töï giôùi haïn cuûa noù.
Trieäu chöùng: BN phaøn naøn veà meät, phuø ngoaïi bieân, khoù thôû, vaø söng buïng, coù theå naëng theâm do
beänh ñöôøng ruoät maát protein. Ñieån hình, coù khoaûng thôøi gian daøi trì hoaõn giöõa vieâm maøng
ngoaøi tim baét ñaàu vaø luùc baét ñaàu co thaét. Treân nhöõng BN maát buø, sung huyeát tónh maïch, gan
to, traøn dòch maøng phoåi, vaø baùng buïng coù theå xuaát hieän. Suy yeáu veà huyeát ñoäng cuûa BN coù
theå bò naëng theâm bôûi roái loaïn chöùc naêng taâm thu do xô hoùa hay baát saûn cô tim.
Khaùm:
- Tónh maïch coå noåi, vôùi soùng Y vaø X đặc trưng, vaø coù theå haõy coøn ngay caû sau khi
ñieàu trò lôïi tieåu maïnh.
- Daáu Kussmaul (+) (tónh maïch coå phoàng trong thì hít vaøo).
(Daáu Kussmaul cuõng coù theå gaëp trong heïp van 3 laù, nhoài maùu thaát phaûi, vaø beänh
cô tim haïn cheá).
- AÙp suaát maïch bình thöôøng hay yeáu.
- Maïch nghòch (+) (khoaûng 1/3 soá tröôøng hôïp).
- Tim: kích thöôùc bình thöôøng (khoaûng ½ soá beänh nhaân). Neáu lôùn, hieám khi lôùn quaù
möùc.
- Xung ñoäng ôû moûm: giaûm cöôøng ñoä, co ruùt thì taâm thu vaø di chuyeån ra phía ngoaøi
vaøo thì taâm tröông.
- Nghe tim: tieáng tim xa xaêm, coù tieáng goõ maøng ngoaøi tim (pericardial knock) 0,09–
0,12 gy sau A2.
89
- Gan to sung huyeát, chöùc naêng gan bò suy yeáu.

- Baùng buïng thöôøng xaûy ra (thöôøng noåi baät hôn phuø)
- Laùch to sung huyeát coù theå sôø ñöôïc. Trong tröôøng hôïp khoâng coù vieâm noäi taâm maïc
nhieãm truøng, hay beänh van 3 laù treân beänh nhaân suy tim sung huyeát, neân nghi ngôø
vieâm maøng ngoaøi tim co thaét.
Chaån ñoaùn phaân bieät bao goàm: daõn tim caáp tính, nhoài maùu phoåi, nhoài maùu thaát phaûi, traøn
dòch maøng phoåi, beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính vaø beänh cô tim haïn cheá.
Caùch toát nhaát ñeå phaân bieät vieâm maøng ngoaøi tim co thaét vaø beänh cô tim haïn cheá laø söï
phaân tích nhöõng thay ñoåi theo hoâ haáp vôùi söï thay ñoåi hoaëc khoâng thay ñoåi cuûa tieàn taûi bôûi
sieâu aâm tim Doppler vaø/hoaëc Doppler moâ.
Tuy nhieân, daáu thöïc theå, ECG, Xquang ngöïc, CT, vaø MRI, huyeát ñoäng, vaø sinh thieát
noäi taâm maïc cô tim cuõng coù theå giuùp ích.
Ñieàu trò:
Caét maøng ngoaøi tim laø ñieàu trò duy nhaát cho söï co thaét thöôøng xuyeân. Chæ ñònh döïa treân
trieäu chöùng laâm saøng, sieâu aâm tim, CT/MRI, vaø thoâng tim.
Coù hai caùch tieáp caän tieâu chuaån, caû hai ñeàu nhaèm vaøo vieäc caét maøng ngoaøi tim beänh
lyù caøng xa caøng toát:
(1) ñöôøng môû loàng ngöïc tröôùc beân (antero-lateral thoracotomy) (khoaûng lieân söôøn 5)
vaø
(2) ñöôøng môû giöõa xöông öùc (median sternotomy) (ñi vaøo ñoäng maïch chuû vaø nhó phaûi
nhanh hôn cho tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå).
Thieát laäp ñaàu tieân cuûa tim phoåi nhaân taïo thì khoâng ñöôïc khuyeán caùo, do söï chaûy maùu
lan toûa nhieàu hôn trong khi boùc taùch maøng ngoaøi tim, theo sau vieäc heparin hoùa toaøn thaân.
Neáu dính vaø ñoùng voâi naëng giöõa maøng ngoaøi tim vaø lôùp thöôïng taâm maïc hay aûnh
höôûng toaøn boä lôùp thöôïng taâm maïc (tim boïc söù beân ngoaøi) xuaát hieän, cuoäc giaûi phaãu coù
nguy cô cao cuûa hoaëc laø thaønh coâng khoâng hoaøn toaøn hay toån thöông cô tim nghieâm troïng.
Moät phöông phaùp thay theá trong nhöõng tröôøng hôïp nhö theá coù theå laø “caïo baèng laser”
baèng caùch söû duïng tia laser Excimer. Nhöõng vuøng voâi hoùa maïnh hay seïo daøy coù theå ñeå laïi
nhö nhöõng ñaûo ñeå traùnh chaûy maùu naëng.
Caét maøng ngoaøi tim trong vieâm maøng ngoaøi tim co thaét coù tæ leä töû vong khoaûng 6% -
12% trong loaït nghieân cöùu hieän nay.
Bình thöôøng hoùa hoaøn toaøn huyeát ñoäng cuûa tim ñöôïc baùo caùo chæ trong 60% BN.
Nhöõng bieán chöùng quan troïng bao goàm: suy tim caáp chu phaãu, vaø vôõ vaùch thaát.
Töû vong vaø beänh taät do tim luùc caét maøng ngoaøi tim chuû yeáu laø do söï xuaát hieän maø
khoâng ñöôïc nhaän bieát tröôùc phaãu thuaät söï teo cô tim hay xô hoùa cô tim.
Söï teo cô tim treân CT coù ñaëc ñieåm:
1. Moûng vaùch lieân thaát vaø thaønh sau beân (< 1cm)
90
2. Giaûm beà daøy vaùch trong suoát chu kyø tim (< 40%)
3. Giaûm tæ soá khoái löôïng cô thaát traùi / theå tích cuoái taâm tröông (<1)
Xô hoùa cô tim neân ñöôïc xem xeùt baát cöù khi naøo maøng ngoaøi tim daøy/ñoùng voâi khoâng
ñöôïc phaân caùch vôùi lôùp cô tim baèng lôùp môõ döôùi thöôïng taâm maïc vaø khi thaønh cô tim bieåu
hieän hình daïng löôïn soùng vôùi vaùch moûng.
Loaïi tröø nhöõng BN xô hoùa cô tim lan toûa vaø/hay teo cô tim daãn ñeán giaûm tæ leä töû vong
ñoái vôùi caét maøng ngoaøi tim ñeán 5%.
Cung löôïng tim thaáp haäu phaãu: ñieàu trò baèng thay theá dòch vaø cathecholamine, digitalis
lieàu cao, boùng trong ñoäng maïch chuû trong phaàn lôùn tröôøng hôïp naëng.
3.2.6. Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét – traøn dòch baùn caáp
Ñaëc tröng bôûi söï keát hôïp cuûa traøn dòch maøng ngoaøi tim vaø co thaét tim do maøng ngoaøi
tim daày.
Bieåu hieän nhieàu ñaëc ñieåm cuûa caû hai beänh lyù traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn sinh cheøn
eùp tim vaø beänh lyù co thaét maøng ngoaøi tim.
Nguyeân nhaân: lao, nhieàu ñôït vieâm maøng ngoaøi tim voâ caên caáp, tia xaï, vieâm maøng ngoaøi tim
do chaán thöông, taêng ureâ maùu, vaø xô cöùng bì.
Khaùm: tim thöôøng lôùn, maïch nghòch (+), soùng x đặc trưng (khoâng coù soùng y đặc trưng).
Sau huùt dòch maøng ngoaøi tim, caùc daáu hieäu thöïc theå coù theå thay ñoåi töø nhöõng daáu hieäu
cuûa cheøn eùp tim ñeán nhöõng daáu hieäu cuûa co thaét, vôùi daáu hieäu goùc vuoâng (square root) treân
ñöôøng bieåu dieãn aùp suaát ôû thaát vaø soùng y nhoâ cao trong ñöôøng cong aùp suaát tónh maïch caûnh
vaø aùp suaát nhó.
Hôn nöõa, aùp suaát trong tim vaø aùp suaát tónh maïch trung taâm coù theå giaûm nhöng khoâng
veà bình thöôøng. Trong nhieàu beänh nhaân, beänh lyù naøy tieán trieån ñeán theå co thaét maïn.
Ñieàu trò: Caét roäng caû hai maøng ngoaøi tim laù thaønh vaø laù taïng thöôøng coù hieäu quaû
91
3.3. Nang maøng ngoaøi tim

- Nang maøng ngoaøi tim baåm sinh thì khoâng thöôøng gaëp, coù theå coù caû hai daïng: moät
vaùch ngaên hay nhieàu vaùch ngaên, vôùi ñöôøng kính töø 1 – 5cm.
- Nhöõng nang bò vieâm bao goàm nang giaû cuõng nhö traøn dòch maøng ngoaøi tim coù
vaùch ngaên, ñöôïc gaây neân bôûi vieâm maøng ngoaøi tim do thaáp, nhieãm truøng - ñaëc
bieät do lao -, chaán thöông vaø phaãu thuaät tim.
- Phaàn lôùn BN khoâng trieäu chöùng vaø nang ñöôïc phaùt hieän tình côø treân phim XQ
ngöïc döôùi daïng 1 sang thöông caûn quang ñaäm, ñoàng nhaát, hình traùi xoan, thöôøng ôû
taïi goùc taâm hoaønh phaûi. Tuy nhieân, BN cuõng coù theå bieåu hieän khoù chòu vuøng ngöïc,
khoù thôû, ho, hay hoài hoäp, do tim bò eùp.
- Sieâu aâm tim thì ích lôïi, nhöng hình aûnh boå sung cuûa CT hay MRI ñoâi khi caàn thieát.
Ñieàu trò nang baåm sinh vaø nang vieâm laø huùt qua da vaø xô hoùa baèng ethanol. Neáu khoâng theå
thöïc hieän, môû loàng ngöïc döôùi söï hoã trôï baèng video hay caét boû baèng phaãu thuaät coù theå caàn
thieát.
Caét baèng phaãu thuaät nhöõng nang saùn choù thì khoâng ñöôïc khuyeán caùo. Huùt qua da vaø
truyeàn nhoû gioït ethanol hay nitrate baïc sau khi ñieàu trò tröôùc vôùi Albendazole (800
mg/ngaøy 4 tuaàn) thì an toaøn vaø hieäu quaû.
4. CAÙC THEÅ ÑAËC BIEÄT CUÛA VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM
4.1. Vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi
Vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi laø theå nhieãm truøng thöôøng gaëp nhaát cuûa maøng ngoaøi
tim. Nhieàu loaïi sieâu vi khaùc nhau gaây vieâm maøng ngoaøi tim (entero -, echo-, adeno-,
cytomegalo -, Ebstein Barr-, herpes simplex-, influenza, parvo B19, vieâm gan C, HIV …)
Chaån ñoaùn:
- Chaån ñoaùn vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi thì khoâng theå ñöôïc neáu khoâng coù söï
ñaùnh giaù dòch maøng ngoaøi tim vaø/hay moâ maøng ngoaøi tim/thöôïng taâm maïc, thích
hôïp hôn laø baèng PCR hay hybridization taïi choã (chöùng cöù B, nhoùm IIa).
- Taêng 4 laàn noàng ñoä khaùng theå trong huyeát thanh coù tính chaát gôïi yù nhöng khoâng
coù tính chaån ñoaùn vieâm maøng ngoaøi tim sieâu vi (chöùng cöù B, loai II b).
Ñieàu trò:
- Trong phaàn lôùn tröôøng hôïp, beänh töï giôùi haïn vaø khoâng caàn thieát ñieàu trò ñaëc bieät.
- Ñieàu trò vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi höôùng ñeán giaûi quyeát nhöõng trieäu chöùng
(xem vieâm maøng ngoaøi tim caáp), ngaên ngöøa bieán chöùng (roái loaïn nhòp, suy tim öù
huyeát) vaø dieät tröø sieâu vi.
- Trong traøn dòch löôïng lôùn vaø cheøn eùp tim, caàn thieát choïc doø maøng tim.
- Treân BN traøn dòch maøng ngoaøi tim coù trieäu chöùng maïn tính hay taùi phaùt vaø nhieãm
sieâu vi ñaõ ñöôïc xaùc ñònh, ñieàu trò chuyeân bieät sau ñaây ñang ñöôïc xem xeùt:
1. Vieâm maøng ngoaøi tim do CMV: Hyperimmunoglobulin - 1 laàn/ngaøy 4 ml/kg
vaøo ngaøy 0, 4, vaø 8; 2 ml/kg vaøo ngaøy 12 vaø 16.
92
2. Vieâm maøng ngoaøi tim do Coxsackie B: Interferon α hay ß: 2,5 trieäu IU/m2
dieän tích cô theå, tieâm döôùi da, 3 laàn x moãi tuaàn
3. Vieâm maøng ngoaøi tim cô tim do Adenovirus vaø parvovirus B19: ñieàu trò
immunoglobulin: 10g ñöôøng tónh maïch vaøo ngaøy 1 vaø ngaøy 3 trong 6 – 8 giôø.
4. Bieåu hieän ôû maøng ngoaøi tim cuûa nhieãm HIV coù theå do beänh nhieãm truøng,
khoâng nhieãm truøng vaø beänh aùc tính (sarcoma Kaposi vaø/hay lymphoma).
Vieâm maøng ngoaøi tim (cô tim) nhieãm truøng laø keát quaû cuûa nhieãm HIV taïi choã
vaø/hay töø söï ñoàng nhieãm caùc sieâu vi khaùc (cytomegalovirus, herpes simplex),
vi truøng (S. aureus, K. pneumoniae, M. avium, vaø lao) vaø naám (Cryptococcus
neoformans). Khi beänh tieán trieån, taàn suaát traøn dòch maøng ngoaøi tim ñöôïc phaùt
hieän treân sieâu aâm ñeán 40%. Cheøn eùp tim thì hieám gaëp.
Ñieàu trò laø ñieàu trò trieäu chöùng. Neáu coù traøn dòch löôïng lôùn vaø cheøn eùp tim, choïc doø
maøng ngoaøi tim laø caàn thieát.
Ñieàu trò corticoid laø choáng chæ ñònh ngoaïi tröø ôû nhöõng BN vôùi vieâm maøng ngoaøi tim
do lao thöù phaùt, ñöôïc xem nhö laø ñieàu trò boå sung ñoái vôùi ñieàu trò lao (chöùng cöù A, nhoùm I)
4.2. Vieâm maøng ngoaøi tim do vi truøng
Vieâm maøng ngoaøi tim muû ôû ngöôøi lôùn thì hieám, nhöng luoân luoân töû vong neáu khoâng
ñöôïc ñieàu trò. Tæ leä töû vong ôû BN ñöôïc ñieàu trò laø 40%, phaàn lôùn do cheøn eùp tim, nhieãm ñoäc,
vaø co thaét.
Noù thöôøng laø bieán chöùng cuûa nhieãm truøng baét nguoàn töø nôi khaùc trong cô theå, phaùt
sinh do söï lan traøn laân caän hay söï lan toûa theo ñöôøng maùu.
Nhöõng ñieàu kieän thuaän lôïi laø: traøn dòch maøng ngoaøi tim ñaõ coù tröôùc ñoù, öùc cheá mieãn
dòch, beänh maïn tính (nghieän röôïu, vieâm ña khôùp daïng thaáp …), giaûi phaãu tim vaø chaán
thöông ngöïc. Hieám gaëp, giaû phình thaát traùi coù theå laø bieán chöùng cuûa vieâm maøng ngoaøi tim
do vi truøng
Beänh bieåu hieän nhö laø moät beänh nhieãm truøng caáp, thình lình vôùi thôøi gian ngaén. Choïc
doø maøng ngoaøi tim qua da phaûi ñöôïc thöïc hieän töùc thì.
Dòch maøng tim laáy ñöôïc neân nhuoäm gram, khaùng acid vaø naám töùc thì, keá tieáp laø caáy
dòch maøng ngoaøi tim vaø dòch cô theå (nhoùm I, chöùng cöù B).
Ñieàu trò:
- Suùc röûa khoang maøng ngoaøi tim, keát hôïp vôùi ñieàu trò khaùng sinh toaøn thaân hieäu
quaû laø baét buoäc (keát hôïp cuûa khaùng sinh choáng Staphylococcus vaø
Aminoglycoside, ñöôïc theo sau bôûi ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp tuøy theo keát quaû
caáy maùu vaø caáy dòch maøng ngoaøi tim) (T/d: Vancomycine 1g X 2 laàn/ng,
Ceftriaxone 1 -2 g x 2/ng vaø Ciprofloxacin 400 mg/ ng)
Truyeàn nhoû gioït khaùng sinh vaøo trong khoang maøng ngoaøi tim (thí duï
Gentamycine) thì höõu ích nhöng khoâng ñuû
93
- Daãn löu thöôøng xuyeân khoang maøng ngoaøi tim vôùi urokinase hay streptokinase,
duøng nhöõng daây daãn lôùn, coù theå laøm loûng dòch muû, nhöng daãn löu baèng phaãu thuaät
hôû xuyeân qua môû maøng ngoaøi tim döôùi maáu öùc thì thích hôïp hôn.
- Caét maøng ngoaøi tim thì caàn thieát ôû nhöõng BN vôùi maøng ngoaøi tim dính chaët, traøn
muû ñaëc vaø taïo vaùch ngaên, taùi phaùt cheøn eùp tim, nhieãm truøng dai daúng, vaø tieán
trieån ñeán co thaét.
Töû vong do phaãu thuaät ñaõ ñöôïc baùo caùo ñoái vôùi caét maøng ngoaøi tim keát hôïp vôùi ñieàu
trò khaùng sinh laø ñeán 8% nhöng töû vong chung thì cao hôn.
Vieâm maøng ngoaøi tim do lao
Trong thaäp kyû qua, vieâm maøng ngoaøi tim do lao ôû nhöõng nöôùc ñaõ phaùt trieån ñaõ ñöôïc
gaëp chuû yeáu treân BN suy giaûm mieãn dòch (AIDS). Tæ leä töû vong trong vieâm maøng ngoaøi tim
do lao traøn dòch caáp khoâng ñöôïc ñieàu trò ñeán 85%. Co thaét maøng ngoaøi tim xuaát hieän trong
30 – 50 %.
Bieåu hieän laâm saøng thì thay ñoåi: vieâm maøng ngoaøi tim caáp coù hoaëc khoâng coù traøn dòch;
cheøn eùp tim, traøn dòch maøng ngoaøi tim yeân laëng, ñoâi khi löôïng lôùn vôùi quaù trình taùi phaùt,
trieäu chöùng nhieãm ñoäc vôùi soát dai daúng, vieâm maøng ngoaøi tim co thaét caáp tính, co thaét baùn
caáp, vieâm maøng ngoaøi tim traøn dòch – co thaét, hay co thaét maïn vaø voâi hoùa maøng ngoaøi tim.
Chaån ñoaùnñöôïc thöïc hieän baèng caùch xaùc ñònh Mycobacterium tuberculosis trong dòch hay
moâ maøng ngoaøi tim, vaø/hay söï xuaát hieän cuûa nhöõng u haït taïo ngaên trong maøng ngoaøi tim.
Vieâm maøng ngoaøi tim treân moät BN vôùi lao ngoaøi tim ñaõ ñöôïc chöùng minh thì gôïi yù
maïnh caên nguyeân do lao (neân laáy vaøi maãu caáy ñaøm). Thöû nghieäm lao toá ôû da coù theå aâm giaû
trong 25 – 33 % vaø döông giaû trong 30 – 40% (BN giaø). Moät thöû nghieäm mieãn dòch lieân keát
men chính xaùc hôn (ELISPOT) ñaõ ñöôïc phaùt trieån gaàn ñaây, phaùt hieän nhöõng teá baøo T
chuyeân bieät cho khaùng nguyeân Mycobacterium tuberculosis. AÛnh höôûng lao ôû maøng ngoaøi
tim cuõng keát hôïp vôùi noàng ñoä cao cuûa khaùng theå choáng myosin vaø khaùng theå choáng
myolemmal trong huyeát thanh
Hieäu suaát chaån ñoaùn cuûa choïc doø maøng ngoaøi tim trong vieâm maøng ngoaøi tim do lao
thay ñoåi töø 30 – 76 % tuøy theo phöông phaùp ñöôïc aùp duïng cho söï phaân tích dòch maøng
ngoaøi tim.
Dòch maøng ngoaøi tim: troïng löôïng rieâng cao, noàng ñoä protein cao, vaø soá löôïng baïch
caàu cao. (töø 0,7 – 54 x 109/l. Quan troïng hôn, PCR coù theå xaùc ñònh DNA cuûa
Mycobacterium tuberculosis nhanh choùng chæ töø 1 µl cuûa dòch maøng ngoaøi tim. Hoaït tính
adenosine deaminase vaø noàng ñoä interferon gama cao trong dòch maøng ngoaøi tim cuõng coù
tính chaån ñoaùn, vôùi ñoä nhaïy vaø ñoä chuyeân bieät cao.
Caû hai phöông phaùp soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát maøng ngoaøi tim cuõng caûi thieän
ñoä chính xaùc chaån ñoaùn cho vieâm maøng ngoaøi tim do lao.
Sinh thieát maøng ngoaøi tim coù theå chaån ñoaùn nhanh vôùi ñoä nhaïy toát hôn choïc doø maøng
ngoaøi tim (100 ñoái vôùi 33%)
94
Ñieàu trò:
- Nhieàu söï ï keát hôïp caùc thuoác khaùng lao khaùc nhau vôùi thôøi gian khaùc nhau (6, 9, 12
thaùng) ñaõ ñöôïc aùp duïng. Tuy nhieân, chæ nhöõng BN vôùi vieâm maøng ngoaøi tim do
lao ñaõ ñöôïc chöùng minh hay raát coù khaû naêng chöùng minh môùi neân ñöôïc ñieàu trò.
- Isoniazide 300mg/ng, Rifampicine 600mg/ng, Pyrazinamide 15 – 30 mg/kg/ng
vaø Ethambutol 15 – 25 mg/kg/ng. Sau 2 thaùng, phaàn lôùn BN coù theå chuyeån ñeán
cheá ñoä 2 loaïi thuoác (Isoniazide vaø Rifampicine) cho toång lieàu laø 6 thaùng.
Phoøng ngöøa söï co thaét trong traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn vôùi caên nguyeân khoâng
ñöôïc xaùc ñònh baèng ñieàu trò khaùng lao thöû “ex juvantibus” ñaõ khoâng thaønh coâng.
- Söû duïng steroid haõy coøn theo kinh nghieäm.
Moät phaân tích goäp nhöõng BN vieâm maøng ngoaøi tim do lao traøn dòch vaø co thaét gôïi
yù raèng ñieàu trò thuoác khaùng lao keát hôïp vôùi steroid coù theå keát hôïp vôùi töû vong ít
hôn, ít caàn thieát ñeå choïc doø maøng tim hay caét maøng ngoaøi tim hôn (nhoùm IIa,
chöùng cöù A). Neáu ñöôïc cho, prednisone neân ñöôïc duøng ñoàng thôøi vôùi lieàu töông
ñoái cao (1 -2 mg/kg/ng) vì rifampicin gaây chuyeån hoùa thuoác ôû gan. Lieàu naøy ñöôïc
duy trì trong 5 – 7 ngaøy vaø ñöôïc giaûm daàn ñeán khi ngöng trong 6 -8 tuaàn.
- Caét maøng ngoaøi tim ñöôïc chæ ñònh (nhoùm I, chöùng cöù B) neáu söï co thaét phaùt trieån,
maëc duø ñieàu trò keát hôïp.
Caét maøng ngoaøi tim cuõng ñöôïc daønh cho traøn dòch taùi phaùt hay coù söï gia taêng tieáp
tuïc cuûa aùp löïc tónh maïch trung taâm sau 4 – 6 tuaàn ñieàu trò khaùng lao vaø corticoid
4.3. Vieâm maøng ngoaøi tim trong suy thaän
Suy thaän laø moät nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa beänh maøng ngoaøi tim, sinh ra traøn dòch
maøng ngoaøi tim löôïng lôùn ñeán 20% BN (1), 1/3 soá BN (3)
Hai theå beänh ñaõ ñöôïc dieãn taû:
1. Vieâm maøng ngoaøi tim do ure maùu cao:
Trong 6 – 10% BN suy thaän tieán trieån (caáp hay maïn) ñaõ ñöôïc xaùc laäp tröôùc khi loïc
thaän hay ngay sau ñoù. Noù ñöôïc taïo neân töø vieâm cuûa maøng ngoaøi tim laù thaønh vaø laù
taïng vaø lieân quan vôùi noàng ñoä nitô trong maùu (BUN thöôøng > 60 mg /dl).
2. Vieâm maøng ngoaøi tim keát hôïp vôùi loïc thaän:
Trong 13% BN chaïy thaän nhaân taïo duy trì, vaø thænh thoaûng vôùi thaåm phaân phuùc
maïc maïn do loïc thaän khoâng ñaày ñuû vaø/hay öù dòch.
Bieåu hieän beänh lyù cuûa maøng ngoaøi tim cho thaáy dính giöõa nhöõng lôùp bò daøy cuûa
maøng ngoaøi tim (gioáng nhö “baùnh mì vaø bô”).
Ñaëc ñieåm laâm saøng coù theå bao goàm:
- Soát vaø ñau ngöïc kieåu maøng phoåi nhöng nhieàu BN khoâng coù trieäu chöùng.
- Tieáng coï maøng tim coù theå haõy coøn dai daúng ngay caû trong traøn dòch löôïng lôùn
hoaëc coù theå taïm thôøi.
95
- Nhòp tim coù theå haõy coøn chaäm (60 – 80 nhòp/ph) trong suoát thôøi gian cheøn eùp tim,
maëc duø soát vaø giaûm huyeát aùp (do söï suy yeáu cuûa heä thaàn kinh töï trò trong nhöõng
BN ure maùu cao).
- Thieáu maùu, do ñeà khaùng vôùi erythropoietin, coù theå laøm xaáu theâm beänh caûnh laâm saøng.
- ECG: khoâng bieåu hieän söï cheânh leân lan toûa ñieån hình cuûa ST/soùng T - ñaõ ñöôïc
quan saùt thaáy trong caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp – do
thieáu vieâm cô tim. Neáu ECG ñieån hình cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp, phaûi nghi
ngôø coù nhieãm truøng xen vaøo
Ñieàu trò:
- Chaïy thaän nhaân taïo vaø thaåm phaân phuùc maïc thöôøng xuyeân. Phaàn lôùn BN vôùi vieâm
maøng ngoaøi tim do ure maùu cao ñaùp öùng nhanh choùng vôùi chaïy thaän nhaân taïo hay
thaåm phaân phuùc maïc, giaûi quyeát ñöôïc ñau ngöïc vaø traøn dòch maøng ngoaøi tim. Ñeå
traùnh traøn maùu maøng ngoaøi tim, neân chaïy thaän nhaân taïo khoâng coù heparin.
- Neân chuù yù theo doõi vì vieäc ruùt dòch caáp tính vôùi chaïy thaän nhaân taïo coù theå daãn ñeán
truïy tim maïch treân BN coù cheøn eùp tim hay tröôùc khi coù cheøn eùp tim.
- Neân phoøng ngöøa giaûm kali maùu vaø giaûm phosphate maùu baèng caùch boå sung cho
dung dòch loïc thaän khi thích hôïp.
- Loïc thaän tích cöïc thöôøng daãn ñeán söï giaûi quyeát ñöôïc tình traïng vieâm maøng ngoaøi
tim trong voøng 1 -2 tuaàn.
- Thaåm phaân phuùc maïc (khoâng ñoøi hoûi heparin hoùa): coù theå laø caùch ñieàu trò trong
vieâm maøng ngoaøi tim khaùng vôùi chaïy thaän nhaân taïo, hay neáu chaïy thaän nhaân taïo
khoâng coù heparin khoâng theå thöïc hieän ñöôïc.
- Thuoác khaùng vieâm nonsteroid vaø corticosteroid toaøn thaân coù söï thaønh coâng haïn
cheá khi loïc thaän tích cöïc khoâng hieäu quaû.
- Cheøn eùp tim vaø traøn dòch maïn löôïng lôùn trô vôùi loïc thaän phaûi ñöôïc choïc doø maøng
ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B).
- Traøn dòch löôïng lôùn, coù trieäu chöùng khoâng giaûi quyeát ñöôïc neân ñöôïc ñieàu trò vôùi
truyeàn corticosteroid vaøo trong maøng ngoaøi tim sau khi choïc doø hay môû maøng
ngoaøi tim döôùi muõi öùc (triamcinolone hexacetonide 50mg/6 giôø trong 2 -3 ngaøy).
- Caét maøng ngoaøi tim ñöôïc chæ ñònh chæ trong nhöõng BN coù trieäu chöùng naëng, trô
vôùi ñieàu trò do tieàm naêng gaây beänh vaø töû vong.
Trong voøng 2 thaùng sau khi gheùp thaän, vieâm maøng ngoaøi tim ñaõ ñöôïc baùo caùo
trong 2,4% BN. Taêng ure maùu hay nhieãm truøng (CMV) coù theå laø nguyeân nhaân.
4.4. Vieâm maøng ngoaøi tim töï phaûn öùng vaø lieân quan ñeán maøng ngoaøi tim trong beänh töï
mieãn heä thoáng (autoreactive pericarditis and pericardial involvement in systemic
autoimmune diseases)
Chaån ñoaùn vieâm maøng ngoaøi tim töï phaûn öùng ñöôïc xaùc laäp döïa theo nhöõng tieâu chuaån sau:
1. Soá löôïng baïch caàu lympho vaø teá baøo ñôn nhaân taêng > 5.000/mm3 (taêng lympho töï
phaûn öùng), hay söï xuaát hieän cuûa khaùng theå choáng moâ cô tim (antisarcolemmal)
trong dòch maøng ngoaøi tim (qua trung gian khaùng theå töï phaûn öùng)
96
2. Nhöõng daáu hieäu cuûa vieâm cô tim treân maãu sinh thieát thöôïng taâm maïc/noäi taâm maïc
cô tim khoaûng ≥ 14 teá baøo/mm2
3. Loaïi tröø nhieãm sieâu vi ñang hoaït ñoäng trong caû hai dòch maøng ngoaøi tim vaø nhöõng
maãu sinh thieát noäi taâm maïc cô tim/thöôïng taâm maïc cô tim (khoâng phaân laäp ñöôïc
sieâu vi, khoâng coù hieäu giaù IgM choáng laïi sieâu vi höôùng tim trong dòch maøng tim,
vaø PCR aâm tính ñoái vôùi nhöõng sieâu vi höôùng tim quan troïng)
4. Beänh lao, vieâm phoåi do Chlamydia, vaø nhöõng nhieãm truøng do vi khuaån khaùc ñöôïc
loaïi tröø baèng PCR vaø/hay caáy
5. Thaâm nhieãm aùc tính khoâng coù trong dòch maøng tim vaø trong nhöõng maãu sinh thieát
6. Loaïi tröø beänh bieán döôõng, heä thoáng, vaø ure maùu cao.
Ñieàu trò trong maøng ngoaøi tim vôùi Triamcinolone coäng vôùi Colchicine 0,5 mg x 2/ng (uoáng)
trong 6 thaùng coù hieäu quaû cao vôùi taùc duïng phuï hieám gaëp (nhoùm IIa, chöùng cöù B).
Trong beänh töï mieãn heä thoáng (vieâm ña khôùp daïng thaáp, lupus ban ñoû, xô cöùng toaøn
thaân tieán trieån, vieâm ña cô/vieâm da cô, beänh moâ lieân keát hoãn hôïp …), ñieàu trò ñöôïc chæ ñònh
laø ñieàu trò tích cöïc beänh caên baûn vaø xöû trí trieäu chöùng (nhoùm I, chöùng cöù B).
Khi giaûm lieàu Prednisone, neân theâm Ibuprofen hay Colchicine sôùm.
4.5. Hoäi chöùng sau toån thöông tim: hoäi chöùng sau môû maøng ngoaøi tim
- Hoäi chöùng sau toån thöông tim phaùt trieån trong voøng nhieàu ngaøy ñeán nhieàu thaùng
sau toån thöông tim, maøng ngoaøi tim hay caû hai. Noù gioáng nhö hoäi chöùng sau nhoài
maùu cô tim, caû hai ñeàu bieåu hieän laø nhöõng bieán theå cuûa quaù trình beänh lyù mieãn
dòch thöôøng gaëp. Khoâng gioáng hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim, hoäi chöùng sau toån
thöông tim thuùc ñaåy caáp tính moät ñaùp öùng khaùng theå choáng tim lôùn hôn (choáng
maøng boïc sôïi cô tim vaø choáng sôïi cô tim), coù leõ lieân quan ñeán söï phoùng thích chaát
khaùng nguyeân lan roäng hôn.
- Cheøn eùp tim sau phaãu thuaät tim hôû thöôøng gaëp sau phaãu thuaät van tim (73%) hôn
baéc caàu ñoäng maïch vaønh moät mình (24%) vaø coù theå lieân quan ñeán söû duïng thuoác
khaùng ñoâng tieàn phaãu.
Chaån ñoaùn:
Ñau ngöïc, tieáng coï maøng tim, thay ñoåi ECG, traøn dòch maøng tim.
Ñieàu trò:
- Ñieàu trò trieäu chöùng thì nhö trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (NSAIDs hay
colchicine trong vaøi tuaàn hay vaøi thaùng, ngay caû sau khi bieán maát dòch maøng
ngoaøi tim).
- Corticoid ñöôøng uoáng thôøi gian daøi (3 – 6 thaùng) hay thích hôïp hôn laø choïc doø
maøng ngoaøi tim vaø truyeàn nhoû gioït triamcinolone vaøo trong khoang maøng ngoaøi
tim (300mg/m2) laø nhöõng choïn löïa ñieàu trò trong caùc theå trô.
- Phaãu thuaät laïi vaø caét maøng ngoaøi tim thì raát hieám khi ñöôïc caàn ñeán.
- Phoøng ngöøa nguyeân phaùt hoäi chöùng sau môû maøng ngoaøi tim baèng caùch söû duïng
ñieàu trò steroid chu phaãu trong thôøi gian ngaén hay colchicine ñang ñöôïc xem xeùt.
97
4.6. Vieâm maøng ngoaøi tim sau nhoài maùu

Chaån ñoaùn: hai theå cuûa vieâm maøng ngoaøi tim sau nhoài maùu coù theå ñöôïc phaân bieät: moät theå
“sôùm “ (pericarditis epistenocardica) vaø moät theå “muoän” (hoäi chöùng Dressler).
- Vieâm maøng ngoaøi tim theå sôùm (Epistenocardica pericarditis): ñöôïc sinh ra do xuaát
tieát tröïc tieáp, xaûy ra 1 – 5 ngaøy sau NMCT, trong 5 – 20% nhoài maùu cô tim xuyeân
thaønh nhöng hieám khi ñöôïc phaùt hieän treân laâm saøng.
Thay ñoåi treân ECG coù theå bò che môø bôûi nhöõng thay ñoåi cuûa nhoài maùu cô tim.
- Hoäi chöùng Dressler xaûy ra töø 1 tuaàn ñeán vaøi thaùng sau khi baét ñaàu nhoài maùu cô
tim treân laâm saøng vôùi nhöõng trieäu chöùng vaø bieåu hieän töông töï nhö hoäi chöùng sau
toån thöông tim.Noù khoâng ñoøi hoûi nhoài maùu cô tim xuyeân thaønh vaø cuõng coù theå
xuaát hieän nhö moät söï lan traøn cuûa Epistenocardica pericarditis.
Taàn suaát laø 0,5 - 5 % vaø haõy coøn thaáp hôn treân BN ñöôïc ñieàu trò vôùi thuoác tieâu sôïi
huyeát (< 0,5%) nhöng thöôøng xuyeân hôn trong nhöõng tröôøng hôïp chaûy maùu maøng
ngoaøi tim sau khi ñieàu trò khaùng ñoâng.
- Traøn dòch maøng ngoaøi tim sau nhoài maùu > 10 mm thöôøng ñöôïc keát hôïp nhaát vôùi
traøn maùu maøng ngoaøi tim, vaø 2/3 nhöõng BN naøy coù theå phaùt trieån cheøn eùp tim/vôõ
vaùch töï do.
Ñieàu trò:
- Naèm vieän ñeå theo doõi cheøn eùp tim, chaån ñoaùn phaân bieät, ñieàu chænh ñieàu trò laø caàn
thieát.
- Ibuprofen, gia taêng doøng maùu maïch vaønh, laø thuoác ñöôïc choïn löïa.
- Aspirin, ñeán 650mg/4 giôø trong 2 -5 ngaøy, cuõng ñaõ ñöôïc aùp duïng thaønh coâng.
(Nhöõng thuoác non – steroid khaùc gaây nguy cô laøm moûng vuøng nhoài maùu)
- Ñieàu trò Corticosteroid coù theå ñöôïc söû duïng chæ cho nhöõng trieäu chöùng trô nhöng
noù coù theå laøm chaäm tieán trình laønh cuûa nhoài maùu cô tim (nhoùm II a, chöùng cöù B)
- Trong vôõ tim, ñieàu trò phaãu thuaät khaån caáp thì cöùu maïng. Tuy nhieân, neáu phaãu
thuaät töùc thì khoâng coù saün hay coù choáng chæ ñònh choïc doø maøng ngoaøi tim, truyeàn
nhoû gioït vaøo khoang maøng ngoaøi tim chaát xô – dính (fibrin – glue) coù theå laø moät
phöông phaùp thay theá trong cheøn eùp tim baùn caáp.
4.7. Traøn dòch maøng ngoaøi tim do chaán thöông vaø traøn maùu maøng ngoaøi tim trong boùc
taùch ñoäng maïch chuû
4.7.1. Toån thöông maøng ngoaøi tim
- Toån thöông maøng ngoaøi tim tröïc tieáp coù theå ñöôïc sinh ra do tai naïn hay do nhöõng
veát thöông do ñieàu trò. Maát maùu, co maïch vaø traøn maùu loàng ngöïc daãn ñeán giaûm
huyeát aùp naëng vaø choaùng coù theå che môø maïch nghòch. Môû loàng ngöïc vaø söûa chöõa
baèng phaãu thuaät neân thöïc hieän ñeå oån ñònh huyeát ñoäng.
- Cheøn eùp tim do ñieàu trò xaûy ra thöôøng xuyeân nhaát trong nong van 2 laù qua da,
trong hay sau khi choïc xuyeân vaùch lieân nhó, ñaëc bieät, neáu khoâng coù saün phoøng
thoâng tim hai maët (biplane catheterization laboratory) vaø coù nhó traùi nhoû. Trong
khi söï xuyeân thuûng vaùch lieân nhó thì khoâng trieäu chöùng, söï ñi xuyeân qua vaùch töï
98
do sinh ra ñau ngöïc töùc thì. Neáu caùc caáu truùc chöùa aùp löïc cao bò ñaâm thuûng, tình
traïng xaáu seõ xaûy ra nhanh choùng. Tuy nhieân, neáu chæ coù vaùch nhó bò xuyeân qua,
baét ñaàu trieäu chöùng vaø cheøn eùp tim coù theå chaäm trong 4 -6 giôø. Choïc doø maøng
ngoaøi tim cöùu hoä thaønh coâng trong 95 – 100% vôùi tæ leä töû vong < 1%.
- Caét ngang ñoäng maïch vaønh vaø cheøn eùp tim caáp hay baùn caáp coù theå xaûy ra trong
khi can thieäp maïch vaønh qua da. Moät böôùc ñoät phaù trong ñieàu trò thuûng ñoäng
maïch vaønh laø gheùp giaù ñôõ (stent) coù phuû lôùp maøng. Thuûng ñoäng maïch vaønh baèng
daây daãn thì khoâng phaûi laø khoâng thöôøng xuyeân vaø raát hieám khi gaây traøn maùu
maøng ngoaøi tim thích hôïp.
- Trong khi sinh thieát noäi taâm maïc cô tim thaát phaûi, do ñoä cöùng cuûa cô tim thaáp, oáng
thoâng coù theå ñi ngang qua cô tim, ñaëc bieät, khi dao sinh thieát ñaõ khoâng ñöôïc môû
tröôùc tröôùc khi ñeán bôø noäi taâm maïc. Tæ leä thuûng ñöôïc baùo caùo laø trong giôùi haïn 0,3
– 5%, daãn ñeán cheøn eùp tim vaø suy tuaàn hoaøn trong ít hôn phaân nöûa soá tröôøng hôïp.
Taàn suaát cuûa traøn maùu maøng ngoaøi tim trong sinh thieát noäi taâm maïc cô tim thaát
traùi thì thaáp hôn (0,1 – 3,3 %).
Thuûng tim thaät söï döôøng nhö ñi keøm tim nhòp chaäm thình lình vaø giaûm huyeát aùp.
- Daây daãn cuûa maùy taïo nhòp xuyeân thuûng thaát phaûi hay ñieän cöïc coá ñònh ôû thöôïng
taâm maïc coù theå gaây ra vieâm maøng ngoaøi tim vôùi cheøn eùp tim, dính hay co thaét.
Block nhaùnh phaûi thay vì moät block nhaùnh traùi thöôøng ñöôïc sinh ra coù theå laø moät
moác gôïi yù ñaàu tieân.
- Chaán thöông ngöïc kín laø nguy cô quan troïng cuûa tai naïn xe hôi. Löïc giaûm toác coù
theå daãn ñeán baàm daäp cô tim vôùi xuaát huyeát trong khoang maøng ngoaøi tim, vôõ tim,
vôõ maøng ngoaøi tim hay thoaùt vò.
Chaån ñoaùn:
Sieâu aâm tim khaån caáp - sieâu aâm tim qua thöïc quaûn hay chuïp caét lôùp ñieän toaùn neáu coù
saün.
Xöû trí:
- Choïc doø maøng ngoaøi tim cöùu hoä.
- Truyeàn maùu töï thaân
- Môû loàng ngöïc khaån caáp vaø phaãu thuaät söûa chöõa.
4.7.2. Boùc taùch ñoäng maïch chuû
Trong boùc taùch ñoäng maïch chuû leân, traøn dòch maøng ngoaøi tim coù theå ñöôïc phaùt hieän
trong 17 – 45% BN vaø trong 48% cuûa caùc tröôøng hôïp töû thieát.
Trong moät loaït boùc taùch ñoäng maïch chuû treân laâm saøng, cheøn eùp maøng ngoaøi tim ñöôïc
phaùt hieän baèng CT, MRI, hay sieâu aâm tim trong 17 –33% BN vôùi boùc taùch nhoùm I vaø 18 –
45% trong boùc taùch nhoùm II vaø 6% trong boùc taùch nhoùm III.
Chaån ñoaùn:
- Sieâu aâm tim khaån caáp, neáu khoâng roõ sieâu aâm tim qua thöïc quaûn.
- CT hay MRI trong caùc tröôøng hôïp phöùc taïp hay khoâng roõ.
99
- Chuïp ñoäng maïch (angiography) (chæ trong nhöõng BN oån ñònh)

Xöû trí:
- Choïc doø maøng ngoaøi tim thì choáng chæ ñònh, do nguy cô chaûy maùu naëng hôn vaø söï
lan traøn cuûa boùc taùch.
- Phaãu thuaät neân ñöôïc thöïc hieän töùc thì sau khi chaån ñoaùn ñöôïc xaùc laäp baèng sieâu
aâm tim vaø/hay CT/MRI, ngay caû neáu khoâng coù saün chuïp ñoäng maïch vaønh hay
chuïp ñoäng maïch chuû (nhoùm I, chöùng cöù B)
4.8. Vieâm Maøng ngoaøi tim do u taân sinh
- Böôùu nguyeân phaùt cuûa maøng ngoaøi tim ít gaëp hôn böôùu di caên 40 laàn. U trung
bieåu moâ (mesothelioma), theå thöôøng gaëp nhaát cuûa nhöõng böôùu nguyeân phaùt, haàu
nhö luoân luoân khoâng ñieàu trò ñöôïc. Böôùu di caên cuûa maøng ngoaøi tim ñöôïc phaùt
hieän trong 15-30% cuûa taát caû caùc tröôøng hôïp töû thieát ñöôïc thöïc hieän treân BN coù
beänh aùc tính vaø trong 4% caùc tröôøng hôïp töû thieát noùi chung.
- Nhöõng böôùu aùc tính thöù phaùt thöôøng gaëp nhaát laø ung thö phoåi, ung thö vuù, böôùu
melanin aùc tính, lymploma vaø ung thö baïch caàu.
- Böôùu nguyeân phaùt aùc tính thöôøng gaëp nhaát laø mesothelioma.
- Ña soá beänh nhaân vôùi traøn dòch maøng tim aùc tính thì khoâng coù trieäu chöùng, ñaëc bieät
neáu dòch tích tuï daàn daàn.
- Khi dung tích dòch vöôït quaù 500ml, beänh nhaân baét ñaàu coù khoù thôû, ho, ñau ngöïc,
tim nhanh, TM coå noåi. Khoù thôû khi naèm, suy yeáu, khoù nuoát, ngaát, hoài hoäïp, tieáng
coï maøng tim, naác cuït, tieáng tim xa xaêm, traøn dòch maøng phoåi, gan to, thieåu nieäu vaø
phuø cuõng coù theå xuaát hieän.
- Maïch nghòch, HA giaûm, choaùng tim, vaø chuyeån ñoäng nghòch thöôøng cuûa maïch
tónh maïch coå laø nhöõng daáu hieäu quan troïng cuûa cheøn eùp tim.
Chaån ñoaùn:
- Nhoùm I, chöùng cöù B: xaùc ñònh thaâm nhieãm aùc tính beân trong khoang maøng
ngoaøi tim (teá baøo hoïc, moâ hoïc, daáu aán böôùu neáu coù saün)
- Chuù yù laø trong haàu nhö 2/3 BN vôùi traøn dòch maøng ngoaøi tim aùc tính ñaõ coù döõ lieäu
chöùng minh thì ñöôïc gaây ra bôûi nhöõng beänh khoâng aùc tính, thí duï: vieâm maøng
ngoaøi tim do tia xaï hay nhieãm truøng cô hoäi.
- XQ, CT vaø MRI ngöïc coù theå tieát loä trung thaát daõn roäng, nhöõng khoái vuøng roán phoåi
vaø traøn dòch maøng phoåi.
- Phaân tích dòch maøng ngoaøi tim, sinh thieát maøng ngoaøi tim hay thöôïng taâm maïc
laø caàn thieát cho söï xaùc ñònh beänh maøng ngoaøi tim do nguyeân nhaân aùc tính
(nhoùm I, chöùng cöù B)
Ñieàu trò:
Choïc doø maøng ngoaøi tim: chæ ñònh nhoùm 1 ñoái vôùi cheøn eùp tim.
Nhöõng böôùc tieáp theo ñöôïc khuyeán caùo trong traøn dòch maøng ngoaøi tim nghi ngôø do u taân
sinh khoâng coù cheøn eùp tim goàm:
100
1. Ñieàu trò choáng u taêng sinh (antineoplastic) toaøn thaân nhö laø ñieàu trò cô baûn, coù
theå phoøng ngöøa taùi phaùt ñeán 67% caùc tröôøng hôïp (nhoùm I, chöùng cöù B)
2. Choïc doø maøng ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B) ñeå giaûm trieäu chöùng vaø xaùc
laäp chaån ñoaùn
3. Truyeàn nhoû gioït vaøo trong maøng ngoaøi tim thuoác keàm teá baøo/thuoác gaây xô hoùa
(nhoùm IIa, chöùng cöù B). Cisplatin (truyeàn 1 laàn 30mg/m2) thì thích hôïp hôn ñoái
vôùi ung thö phoåi di caên maøng tim. Truyeàn nhoû gioït trong maøng ngoaøi tim
thiotepa (15mg ngaøy 1, 3 vaø 5) hay cisplatin ñoái vôùi ung thö vuù.
Khoâng beänh nhaân naøo bieåu hieän nhöõng daáu hieäu cuûa vieâm maøng ngoaøi tim co
thaét (cho caû hai thuoác nhoùm IIa, chöùng B)
Daãn löu maøng ngoaøi tim ñöôïc khuyeán caùo (nhoùm I, chöùng cöù B), khi kyõ thuaät coù theå thöïc
hieän ñöôïc, trong taát caû beänh nhaân traøn dòch löôïng lôùn vì tæ leä taùi phaùt cao (40-70%)
Phoøng ngöøa söï taùi phaùt, coù theå ñöôïc thöïc hieän baèng truyeàn nhoû gioït trong khoang maøng
ngoaøi tim: thuoác gaây xô hoùa, ñoäc teá baøo hay thuoác ñieàu hoøa mieãn dòch.
- Tetracycline - ñöôïc xem nhö thuoác laøm xô hoùa - (chæ ñònh IIb, chöùng cöù B) cuõng
kieåm soaùt traøn dòch maøng ngoaøi tim do beänh aùc tính trong khoaûng xung quanh
85% tröôøng hôïp, nhöng taùc duïng phuï vaø bieán chöùng thì khaù thöôøng xuyeân: soát
(19%), ñau ngöïc (20%), vaø loaïn nhòp nhó (10%)
- Maëc duø ñieàu trò xô hoùa kinh ñieån sau truyeàn vaøo trong maøng ngoaøi tim
tetracycline, doxycycline, minoxycline vaø bleomycin laø moät phöông thöùc hieäu
quaû, nhöng vieâm maøng ngoaøi tim co thaét thöù phaùt do xô hoùa haõy coøn laø moät vaán
ñeà nghieâm troïng treân nhöõng ngöôøi coøn soáng trong thôøi gian daøi.
Ñieàu trò phoùng xaï: Maëc duø haáp thuï chaát haït nhaân phoùng xaï trong khoang maøng ngoaøi
tim ñaõ sinh nhöõng keát quaû raát toát, - noù vaãn khoâng ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi vì nhöõng vaán
ñeà hôïp lyù lieân quan ñeán hoaït tính phoùng xaï cuûa noù (nhoùm IIa, chöùng cöù B).
Ñieàu trò phoùng xaï thì raát hieäu quaû (93%) trong vieäc kieåm soaùt traøn dòch maøng ngoaøi
tim aùc tính (nhoùm IIa, chöùng cöù B) treân beänh nhaân coù böôùu nhaïy caûm vôùi phoùng xaï nhö
lymphoma vaø ung thö baïch caàu. Tuy nhieân, ñieàu trò phoùng xaï ôû tim coù theå gaây vieâm cô
tim vaø vieâm chính maøng ngoaøi tim.
Môû maøng ngoaøi tim döôùi muõi öùc ñöôïc chæ ñònh khi choïc dòch maøng ngoaøi tim khoâng theå
thöïc hieän ñöôïc (nhoùm II b, chöùng cöù B). Tieán trình coù theå ñöôïc thöïc hieän vôùi gaây teâ taïi
choã. Bieán chöùng bao goàm raùch cô tim, traøn khí maøng phoåi vaø töû vong.
Môû maøng ngoaøi tim maøng phoåi (Pleuro- pericardiotomy) cho pheùp daãn löu dòch maøng
ngoaøi tim aùc tính vaøo trong khoang maøng phoåi (nhoùm IIb, chöùng cöù C)
Noù keát hôïp vôùi tæ leä bieán chöùng cao hôn vaø khoâng coù ích lôïi cao hôn choïc doø maøng
ngoaøi tim hay môû maøng ngoaøi tim döôùi muõi öùc.
Môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da taïo neân moät thoâng thöông tröïc tieáp maøng tim –
maøng phoåi, cho pheùp daãn löu dòch vaøo khoang maøng phoåi (chæ ñònh IIa, chöùng cöù B).
101
Trong traøn dòch maøng ngoaøi tim aùc tính löôïng lôùn vaø cheøn eùp tim taùi phaùt, phöông
phaùp naøy döôøng nhö coù hieäu quaû (90-97%) vaø an toaøn, nhöng coù tieàm naêng gaây nguy cô
laøm lan toûa nhöõng teá baøo aùc tính.
Caét maøng ngoaøi tim hieám khi ñöôïc chæ ñònh, chuû yeáu laø cho co thaét maøng ngoaøi tim hay khi
coù bieán chöùng cuûa nhöõng phöông thöùc tröôùc ñoù.
Trong tröôøng hôïp khaùng trò, môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da hay hieám hôn laø caét
maøng ngoaøi tim coù theå ñöôïc chæ ñònh (BN vôùi traøn dòch maïn raát lôùn trong ñoù choïc doø maøng
ngoaøi tim laëp laïi vaø/hay ñieàu trò trong maøng ngoaøi tim ñaõ khoâng thaønh coâng)
CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ CAÙC HOÄI CHÖÙNG MAØNG NGOAØI TIM QUAN TROÏNG
VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP
SIEÂU AÂM TIM
CHEØN EÙP TIM hay KHOÂNG CHEØN EÙP TIM KHOÂNG CHEØN EÙP TIM
DMT > 20 mm DMT = 10–20 mm DMT < 10 mm
(taâm tröông) (taâm tröông) (taâm tröông)
Nghi ngôø TDMT do

muû, lao hay aùc tính
CHOÏC DOØ MNT. MÔÛ MNT VAØ DAÃN Ñieàu trò trieäu chöùng
DAÃN LÖU MNT LÖU DÖÔÙI MUÕI ÖÙC Naèm vieän vaø haïn cheá gaéng söùc
Ñieàu trò ñau:
- Ibuprofen 300-800mg/ 3-4
SOI MNT VAØ SINH laàn/ngaøy
THIEÁT MNT/ THÖÔÏNG - Colchicine 0,5mg x 2laàn/ngaøy
TAÂM MAÏC CÔ TIM
ÑIEÀU TRÒ TRONG MNT THEO DOÕI

SIEÂU AÂM TIM
TRAØN DÒCH VMNT CO VMNT TAÙI MÔÛ MNT BAÈNG

MNT MAÏN THAÉT PHAÙT BOÙNG QUA DA
Neáu trieäu VMNT TRAØN DÒCH –

chöùng > 2 naêm CO THAÉT
102
THOÂNG TIM CAÉT MNT
* MNT: maøng ngoaøi tim

* TDMT: traøn dòch maøng tim
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseasas. Full Text. The Task
Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseasas of the European Society of
Cardiology. European Heart Journal (2004) 1 -28
2. ESC Guidelines Desk Reference. ESC Committee for Practice Guidelines. To improve the
quality of clinical practice and patient care in Europe. Compendium of ESC Guidelines 2007.
Section VI: Pericardial Disease. 111 – 123
3. Eugene Braunwald. Pericardial Disease. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16TH
Edition.2005. Chapter 222. 1414 – 1420
4. Martin M. LeWinter; Samer Kabbani. Braunwald’s Heart Disease. 7TH Edition. 2005. Chapter
64.1757 -1779
5. Leslie E. Tingle, MD; Daniel Molina, MD; and Charles W. Calvert, DO. Baylor Family
Medicine Residency at Garland, Garland, Texas. Acute Pericarditis. 2007 American Academy
of Family Physicians
6. Mark H. Beers, MD; Robert S. Porter, MD. Pericarditis. The Merk Mannual of Diagnosis and
Therapy. 18 th. Edition. 2006. Chapter 78. 732 – 737.
7. Gregory A. Ewald, Richard G. Garmany, and Andrew J. Krainik. The Washington Manual of
Medical Therapeutics. 32nd 2007. Edition. Pericardial Disease. 182 - 184
8. Harvey Feigenbaum. William F. Armstrong, Thomas Ryan. Pericardial Diseases Feigenbaum’
s Echocardiography. Sixth Editon.2005. Chapter 9. 247 -270
9. Gallen S. Wagner. Marriott’s Practical Electrocardiography. 10th Edition.2001.Pericardial
Abnormalities. 208 – 211
10. Richard F. Leblond, Richard L. Degowin, Donald D. Brown. Degowin’s Diagnostic
Examination 8th Edition. 2004. Chapter 8: 418
11. Invasive Therapeutic Techniques- Pericardiocentesis. Advanced Cardiac Life Support, 1997-
1999. Energency Cardiovascular Care Program Chapter 14, 14.1 – 14.2.
12. Ralph Shabetai. Diseases of the Pericardium. Hurst ‘s The Heart. 9th Edition.. Mc Graw – Hill
1998. Chapter 81. 2169 - 2198
103

05 Khuyen Cao MANG NGOAI TIM (Full Text) (47p)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

05 Khuyen Cao MANG NGOAI TIM (Full Text) (47p)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM

VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ

Vieâm nuùt quanh ñoäng maïch Hieám

Ñieàu trò vaø phoøng ngöøa taùi phaùt

Caän laâm saøng:

Phaân loaïi traøn dòch maøng tim theo Horowitz

- Gan to sung huyeát, chöùc naêng gan bò suy yeáu.

3.3. Nang maøng ngoaøi tim

4.6. Vieâm maøng ngoaøi tim sau nhoài maùu

- Chuïp ñoäng maïch (angiography) (chæ trong nhöõng BN oån ñònh)

VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP

SIEÂU AÂM TIM

Nghi ngôø TDMT do

ÑIEÀU TRÒ TRONG MNT THEO DOÕI

TRAØN DÒCH VMNT CO VMNT TAÙI MÔÛ MNT BAÈNG

Neáu trieäu VMNT TRAØN DÒCH –

* MNT: maøng ngoaøi tim

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

You might also like