GOŚCINNE

MIKROBKI

W bólach, łzach i cierpieniu stworzyła to grupa 2

2016-2022

1|S t ro na
BAKTERIOLOGIA

2|S t ro na
OGÓLNIE O BAKTERIACH
Klasyfikacja, identyfikacja
1. Bakterie wstępnie identyfikuje się przez analizę ich wzrostu na charakterystycznych podłożach selekcyjnych – kolor,
kształt kolonii, zapach, zdolność do rozkładu np. laktozy, możliwość hemolizy, oporność na określone antybiotyki itp.
2. Ponadto ocenia się je na podstawie wyglądu mikroskopowego:
Wymiary większości bakterii mieszczą się w granicach od 1 do kilku μm (1 μm = 10-6 m). Średnica najmniejszych komórek
bakteryjnych wynosi tylko 0,15-0,2 μm (Mycoplasma, riketsje). Największe bakterie przekraczają 40 μm (Spirillum).
Ze względu na kształt komórki wyróżnia się 4 typy morfologiczne bakterii:
- bakterie kuliste (owalne),
- bakterie cylindryczne,
- bakterie spiralne,
- bakterie nitkowate.
a) Bakterie kuliste (owalne) tworzą niekiedy charakterystyczne, widoczne w preparacie układy komórek. Wśród nich
wyróżnić można:
- gronkowce (Staphylococcus),
- paciorkowce (Streptococcus),
- dwoinki (Neisseria),
- tetrady (Micrococcus)
b) Bakterie cylindryczne:
- pałeczki (np. Escherichia coli),
- laseczki (Bacillus, Clostridium),
- maczugowce (Corynebacterium),
- prątki (Mycobacterium),
- wrzecionowce (Fusobacterium).
c) Bakterie spiralne:
- przecinkowce (Vibrio),
- śrubowce (Spirillum),
- krętki (Treponema, Borrelia, Leptospira).
d) Bakterie nitkowate: Actinomyces, Nocardia
3. Rozróżnia się również bakterie Gram (+) i Gram (-) – na podstawie barwienia fioletem krystalicznym i fuksyną zasadową.
Bakterie te różnią się budową ściany komórkowej, Gram (+) barwią się na fioletowo a Gram (-) na czerwono.
4. Ponadto bakterie identyfikuje się poprzez jej charakterystyczne cechy metaboliczne (testy biochemiczne) – wytwarzanie
określonych enzymów (np. koagulaza Staph. aureus), rozkład pewnych substancji, tlenowa/beztlenowa/mikroaerofilna
atmosfera, zdolność do asymilacji niektórych związków itp.
5. Można również wykonywać serotypowanie – wiązanie swoistych antygenów (np. otoczkowych) przez przeciwciała – np.
E. coli serotyp O157H7.
6. Metody genetyczne (takie jak PCR, analizowanie plazmidowego DNA, rybotypowanie) umożliwiają jeszcze dokładniejsze
analizowanie bakterii.

Budowa bakterii, struktury komórkowe i ich funkcja

Ogólnie możemy wyróżnić: osłony komórkowe (otoczka/egzopolisacharyd, ściana komórkowa, błona cytoplazmatyczna),
rzęski, fimbrie (pili), przetrwalniki, różne wtręty (inkluzje) cytoplazmatyczne, materiał genetyczny (genofor, plazmidy),
cytoplazma, mezosomy (odpowiedniki mitochondriów), rybosomy 70S.

3|S t ro na
BUDOWA ŚCIANY KOMÓRKOWEJ
Peptydoglikan (mureina, mukopeptyd) – główny składnik ściany komórkowej bakterii, występuje u wszystkich bakterii z
wyjątkiem rodzajów Mycoplasma, Halobacterium, form L bakterii.
Cząsteczka peptydoglikanu to heteropolimer o złożonej budowie:
1. Szkielet mureiny – naprzemiennie ułożone
reszty N-acetyloglukozoaminy
i kwasu N-acetylomuraminowego, połączonych
wiązaniami β-1,4 (wiązanie wrażliwe na działanie
lizozymu).
2. Łańcuch tetrapeptydowy – dołączony do
kwasu N-acetylomuraminowego
(L-alanina, kwas D-glutaminowy, kwas
diaminopimelinowy – DAP lub
L-lizyna i D-alanina).
3. Poprzeczne mostki peptydowe – łączą
(sieciują) tetrapeptydy sąsiednich łańcuchów
peptydoglikanu (np. pentaglicyna u
Staphylococcus aureus).

RÓŻNICE W BUDOWIE ŚCIANY U BAKTERII:

GRAM (+)
1. Peptydoglikan [stanowi 50-90% składników ściany
komórkowej (40 warstw)],
2. Kwasy tejchojowe:
- rybitolowy kwas tejchojowy (kwas tejchojowy ściany),
zbudowany z fosforanu polirybitolu, związany
kowalencyjnie z peptydoglikanem,
- glicerolowy kwas tejchojowy (lipotejchojowy) –
zbudowany z fosforanu glicerolu, związany z błoną
cytoplazmatyczną
3. Kwasy tejchuronowe, zbudowane z reszt kwasów
cukrowych (np. kwasu D-glukuronowego),
4. Polisacharydy (mannoza, ramnoza, glukoza, arabinoza)
5. Białka (np. białko M u Streptococcus pyogenes, białko
A u Staphylococcus aureus).
GRAM (-)
1. Peptydoglikan – 5-20% składników ściany
komórkowej; zwykle pojedyncza warstewka mureiny
zlokalizowana w przestrzeni peri-plazmatycznej.
2. Błona zewnętrzna ściany komórkowej – podwójna
warstwa fosfolipidów, w której zewnętrzna warstewka
została zastąpiona lipopolisacharydem. W skład błony
zewnętrznej wchodzą:
- lipopolisacharyd (LPS)
- białka, np. białka porynowe (np. OmpC)– umożliwiają
swobodną dyfuzję cząsteczek przez błonę, białka
receptorowe dla bakteriofagów (np. LamB), białka
nieporynowe (np. OmpA - receptor fimbrii płciowych),
białka enzymatyczne: proteazy, fosfolipazy, białka
wiążące penicyliny – PBP
- systemy sekrecyjne, np. typu III u E. coli
- permeazy – białka, które odpowiadają za aktywny
transport substancji do wnętrza komórki bakteryjnej
Przestrzeń periplazmatyczna – między błoną wewnętrzną
(cytoplazmatyczną) a błoną zewnętrzną; zawiera liczne
białka enzymatyczne (transportowe, degradujące
(hydrolazy), syntetyzujące).
- Lipoproteina (LP) – tworzy mostki między
peptydoglikanem a błoną zewnętrzną

4|S t ro na
OTOCZKA
1. Otoczki – bakteryjne egzopolimery o grubości 0,2-1,0 μm, ściśle związane ze strukturami powierzchniowymi komórki
bakteryjnej. Synteza otoczek jest kontrolowana genetycznie, ale może być też zależna od warunków środowiska (np.
obecność CO2 indukuje syntezę otoczki u Bacillus anthracis). Szczepy otoczkowe wytwarzają na podłożu stałym kolonie
gładkie (typu S), zaś bezotoczkowe kolonie szorstkie (typu R). Otoczki trudno barwią się konwencjonalnymi metodami
barwienia. Ich obecność można wykryć stosując: barwienie negatywne (tusz chiński, nigrozyna), barwienie negatywno-
pozytywne (metoda Burii-Ginsa), test puchnięcia otoczek (swoiste przeciwciała).
2. Budowa chemiczna otoczek:
- otoczki polisacharydowe – większość (np. Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Haemophilus) –
zbudowane z cukrów obojętnych (heksozy, pentozy), aminocukrów lub kwasów uronowych: homopolimery cukrowe
(np. otoczka szczepu E. coli K1 zbudowana z kwasu N-acetyloneuraminowego czy heteropolimery cukrowe (otoczki
Streptococcus pneumoniae),
- otoczki peptydowe (niektóre bakterie Gram-dodatnie): Bacillus anthracis (otoczka zbudowana z kwasu D-glutaminowego
– oporna na działanie enzymów).
3. Właściwości immunogenne otoczek: otoczki bakteryjne indukują odporność humoralną w zakażonym organizmie
(produkcja przeciwciał). Ze względu na właściwości serologiczne otoczki wielu gatunków bakterii (np. Enterobacteriaceae)
noszą nazwę antygenu K (niem. Kapselantigene).
Różnice w budowie chemicznej otoczek są podstawą wyodrębnienia typów otoczkowych w obrębie określonego gatunku
bakterii. Przykłady:
- Streptococcus pneumoniae – 85 typów otoczkowych,
- Escherichia coli – ponad 100 typów otoczkowych.
Oprócz antygenu K niektóre bakterie tworzą na powierzchni komórek duże ilości śluzu, zbudowanego z polisacharydu,
luźno związanego z komórką à tworzy biofilm, odpowiedzialny za adherencję do tkanek i tworzyw sztucznych:
- antygen M (Escherichia coli),
- antygen Vi (Salmonella typhi),
- glikokaliks (Staphylococcus spp.),
- śluz polisacharydowy (Pseudomonas aeruginosa).
4. Biologiczne właściwości otoczek:
- ochrona komórek bakteryjnych przed niekorzystnymi czynnikami środowiska (wyschnięciem),
- wpływ na dyfuzję różnych molekuł zarówno z jak i do komórki (utrudniona penetracja niektórych antybiotyków do
komórek okrytych otoczką),
- udział w wiązaniu niektórych kationów (Mg+2),
- udział w patogenezie
6. Rola bakteryjnych egzopolimerów (otoczek/glikokaliksu) w procesie chorobotwórczym;
- ochrona przed fagocytozą,
- ochrona przed przyłączeniem opsonin (przeciwciał, składników dopełniacza)
- adhezja do nabłonka (kolonizacja) i powierzchni stałych (protezy ortopedyczne, zastawki naczyniowe, cewniki), np.

RZĘSKI
Nitkowate, cylindryczne twory – aparat ruchu wielu gatunków bakterii Gram (+) i Gram (-). Rzęski zbudowane są z 3 części:
- włókna,
- haczyka,
- ciałka podstawowego (bazalnego).
1. Włókno – zbudowane białka flagelliny cechującego się immunogennością (antygen H).
2. Haczyk – zbudowany z jednego rodzaju białka (immunogenność), łączy włókno z ciałkiem podstawowym.
3. Ciałko podstawowe – zakotwicza rzęskę w osłonach komórkowych bakterii (ścianie komórkowej i błonie
cytoplazmatycznej).

5|S t ro na
Ze względu na sposób ułożenia rzęsek na komórce bakteryjnej wyróżnia się następujące typy urzęsienia:
- monotrichalne – pojedyncza rzęska umieszczona biegunowo (Vibrio),
- ditrichalne – pojedyncze rzęski na obu biegunach komórki,
- lofotrichalne – pęczek rzęsek na jednym lub obu biegunach komórki (Helicobacter),
- peritrichalne – rzęski umieszczone dookoła komórki (Proteus).

FIMBRIE (PILI)
Sztywne, powierzchniowe twory zbudowane z białka piliny (białko immunogenne). Występują u bakterii Gram-ujemnych
oraz nielicznych Gram-dodatnich (Corynebacterium, Streptococcus). Fimbrie są krótsze i delikatniejsze oraz jest ich więcej
od rzęsek. Ich liczba na powierzchni komórki jest zróżnicowana (od kilku - płciowe do kilkuset - adhezyjne).
Mogą być receptorami dla fagów.
Wyróżnia się dwa typy fimbrii:
- fimbrie płciowe – uczestniczą w koniugacji wiążąc się z białkiem OmpA na powierzchni biorcy
- fimbrie adhezyjne (zwykłe) – dużo, uczestniczą w asocjacji i adhezji, należą do lektyn – białek rozpoznających i wiążących
swoiste receptory (glikolipidy, glikoproteiny) na komórkach gospodarza – wyznaczniki chorobotwórczości.
Adhezja (przyleganie) – trwałe i nieodwracalny związek między komórką bakteryjną a daną powierzchnią. Interakcja ta ma
charakter wysoce swoistego wiązania adhezyny (np. fimbrie) do receptora na powierzchni komórki nabłonkowej.
Asocjacja – odwracalny związek między komórką bakteryjną a określoną powierzchnią, wynikający z sił Van der Waalsa,
wiązań wodorowych, interakcji jonowych i hydrofobowych.

Przykłady fimbrii adhezyjnych:

- fimbrie typu 1 (mannozowrażliwe – MS – Mannose Sensitive)
- CFA I, CFA II (Colonization Factor Antigen) - kolonizacja nabłonka jelitowego u ludzi – u E. coli.
- fimbrie typu P – kolonizacja nabłonka dróg moczowych u ludzi (uropatogenne szczepy E. coli).

PRZETRWALNIKI (ENDOSPORY)
Formy przetrwalne (spoczynkowe) wytwarzane przez niektóre rodzaje bakterii (Bacillus, Clostridium) w niekorzystnych
warunkach środowiska (brak wody, substancji odżywczych itp.). Na ogół jedna komórka bakteryjna wytwarza tylko jedną
endosporę, która może zajmować różne położenie w komórce: centralne, biegunowe lub podbiegunowe. Proces
wytwarzania endospor nosi nazwę sporulacji. Kiełkowanie przetrwalników w sprzyjających warunkach środowiska
nazywamy germinacją.

WTRĘTY CYTOPLAZMATYCZNE
1. Ziarnistości wolutyny (polimer metafosforanu) – Corynebacterium diphtheriae,
2. Polimer kwasu poli-β-hydroksymasłowego – Bacillus megaterium,
3. Ziarenka wolnej siarki,
4. Ziarenka skrobi,
5. Ziarenka lipidów.

WYZNACZNIKI CHOROBOTWÓRCZOŚCI
1. Mała wrażliwość na czynniki fizykochemiczne
2. Wytwarzanie przetrwalników
3. Oporność na antybiotyki
4. Małe zapotrzebowanie odżywcze (oligotrofy)
5. Zmienność antygenowa
6. Spadek właściwości odpornościowych zakażonego organizmu
7. Zdolność do tworzenia wariantów z defektem ściany L-form (? z wykładu)
8. Czynniki adhezyjne (śluz, glikokaliks, kwasy tejchojowe, białka adhezyjne, fimbrie adhezyjne, otoczka, rod-like fimbriae –
włókienka adhezyjne, LPS, różne białka, np. M/F u paciorkowców, różne białka wiążące z białkami surowicy czy białkami
ECM, kolagenem czy kostną sialoproteiną).
9. Właściwości antyfagocytarne, toksyczność, inwazyjność, tworzenie ochronnej warstwy (biofilm)
10. Wytwarzanie bakteriocyn (np. kolicyna E. coli) i sideroforów (pobieranie Fe).

6|S t ro na
Toksyny bakteryjne
Możemy je podzielić ze względu na ich charakter chemiczny (białkowe/polisacharydowe), sposób ich uwalniania
(endotoksyny/egzotoksyny) lub ze względu na rodzaj komórek, na które działają (cyto/neuro/enterotoksyny)
Toksyny typu I – superantygeny, wiążą się na powierzchni komórek układu odpornościowego
Toksyny typu II – niszczą błony komórek eukariotycznych – działanie cytolityczne
Toksyny typu III – toksyny dwuskładnikowe (A-B) – część B wiąże sięz receptorem na komórce docelowej, część A
(aktywna) – wnika do wnętrza i uszkadza komórkę, np. toksyna botulinowa

ENDOTOKSYNA - LIPOPOLISACHARYD
Występuje u bakterii Gram (-) w dwuwarstwowej błonie zewnętrznej, gdzie zastępuje jej zewnętrzną warstewkę.
Uwalniania po śmierci bakterii i w niewielkich ilościach w czasie wzrostu.
Inaczej jest nazywany endotoksyną, łączy się z LPS-binding protein, kompleks ten łaczy się z toll-like receptorem 4 (TLR-4)
na makrofagu à wydzielenie cytokin – TNF-alfa,
IL-1/6/8, PAF
Odpowiada za:
- gorączkę
- stan zapalny
- leukopenie
- hiperglikemie
- nadciśnienie płucne
- wyczerpanie
- krwawienia i zakrzepy (DIC)
- aktywacje dopełniacza
- agregację płytek krwi
- spadek ciśnienia krwi
- wstrząs septyczny
- śmierć
Zbudowany jest z 3 części:
- lipidu A (warunkuje aktywność endotoksyny, niezbędny dla przeżycia bakterii, zakotwiczony w błonie)
- oligosacharydu rdzeniowego (antygen wspólny – CA-common antigen) – funkcja wzmacniająca.
- O-swoistego łańcucha bocznego (antygen somatyczny O) – jest dużo krótszy u Neisseria – mówimy wtedy o
lipooligosacharydzie (bakterie te są wrażliwsze na nasz układ dopełniacza). Zbudowany z podjednostek cukrowych
powtarzających się do 40 razy (mannoza, ramnoza, abequoza, galaktoza).

EGZOTOKSYNY
Są to rozpuszczalne w wodzie, zwykle ciepłochwiejne (są też oczywiście ciepłostałe) toksyny, uwalniane do środowiska w
czasie wzrostu lub pod koniec fazy wzrostu bakterii.
Możemy je podzielić na:
- cytotoksyny – aktywne wobec różnych typów komórek, działają albo przez uszkodzenie błony albo zahamowanie syntezy
białek: cytotoksyna tchawicza (Bordetella pertussis), toksyna błonicza (Corynebacterium diphtheriae), egzotoksyna A
(Pseudomonas aeruginosa), leukocydyna – Staph. aureus, hemolizyny
- neurotoksyny – działają na komórki nerwowe bądź synapsy, wywołują porażenia lub stan nadmiernego pobudzenia:
tetanospazmina (Clostridium tetani), toksyny jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum)
- enterotoksyny – łączą się z receptorami enterocytów i aktywują cyklazę adenylową lub guanylową à sekrecja
elektrolitów i wody do światła jelita à biegunka sekrecyjna: toksyna choleryczna (Vibrio cholerae), toksyny ST i LT (E. coli),
toksyna A – zatrucia pokarmowe, C – „świński brzuch” (Clostridium perfingens).
Niektóre egzotoksyny łączą cechy toksyn różnego typu, np. toksyna ST (Shigella) – entero i neurotoksyna, Verotoksyna (E.
coli ETEC O157H7) – entero i cytotoksyny.

Enzymy bakteryjne
1. Enzymy rozkładające białka ECM – kolagenazy (niszczy kolagen – C. perfingens), hialuronidazy (gronkowce,
paciorckowce) i włóknik – fibrynolizyny – umożliwiają rozprzestrzenianie w tkankach

7|S t ro na
2. Enzymy rozkładające materiał komórkowy – proteinazy, lecytynazy, DNAzy itp.
3. Enzymy modyfikujące antybiotyki – np. beta-laktamazy
4. Koagulaza - gronkowce

Metabolizm i genetyka bakterii

Bakterie potrzebują wielu surowców do wzrostu – pierwiastków biogennych, różnych innych pierwiastków (np. żelaza –
wytwarzają tzw. siderofory do jego pobierania).
Tlen jest toksyczny dla niektórych bakterii – bakterie, które nie są w stanie wyrastać w obecności tlenu (jeśli jego stężenie
przekracza 0,5%) to tzw. bakterie bezwzględnie beztlenowe (jako akceptor elektronów w procesie oddychania nie
używają tlenu, tylko innych związków). Inne bakterie potrzebują tlenu do swoich przemian metabolicznych – są to
bakterie bezwzględnie tlenowe. Większość bakterii jednak rośnie zarówno w warunkach tlenowych jak i beztlenowych –
są to bakterie względnie beztlenowe.

METODY HODOWLI BAKTERII BEZTLENOWYCH

Beztlenowe metody hodowli bakterii prowadzi się eliminując ze środowiska hodowlanego tlen następującymi
metodami:
1. Fizycznymi – np. wypompowanie tlenu ze środowiska lub przez hodowlę bakterii w pożywce płynnej zawierającej
tkankę zwierzęcą (kawałki wątroby, nerki lub mięśnia sercowego np. pożywka Wrzoska) lub tkankę roślinną (marchew,
ziemniak), które adsorbują tlen ze środowiska hodowlanego;
2. Chemicznymi – zastosowanie substancji wiążących tlen, np. podsiarczynu sodu, alkalicznego roztworu
trioksybenzenu (pirogallolu), a także środków chemicznych redukujących tlen - glukoza, kwas askorbinowy, cysteina,
siarczyn sodowy);
3. Biologicznymi – wspólna hodowla drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych w dwóch oddzielonych od siebie
częściach płytki Petriego szczelnie oklejonej parafiną lub plasteliną. Wyrastający wcześniej organizm tlenowy
wykorzystuje tlen ze środowiska umożliwiając rozwój organizmu beztlenowego (metoda Fortnera). Niezbędnym
warunkiem prowadzenia tej metody jest zastosowanie składniku pożywki, która jest optymalna zarówno dla
tlenowców jak i beztlenowców.
Metody hodowli beztlenowców:
1. Pożywki z dodatkiem czynników redukujących, np. podłoże tioglikolanowe (wskaźnik rezorcyna przyjmuje kolor
czerwony w warunkach tlenowych)
2. Pożywki odpowietrzane przez gotowanie, nawarstwione parafiną, np. podłoże Tarrozziego – Wrzoska,
3. Metody biologiczne – odwrotna płytka Fortnera,
4. Inkubacja hodowli w atmosferze beztlenowej uzyskanej:
- w anaerostatach (odpompowanie powietrza z pojemnika),
- metodą chemiczną w tzw. żarach, z wykorzystaniem związków pochłaniających tlen, np. alkaliczny pirogallol,
- w eksykatorach: świeczka → hodowla mikroaerofili

PODZIAŁ BAKTERII BEZTLENOWYCH

1. Gram (+):
- przetrwalnikujące – Clostridium (perfingens, septicum, tetani, botulinum, difficile)
- nieprzetrwalnikujące (niezarodnikujące) – Actinomyces, Propionibacterium, Lactobacillus + ziarenkowce
(Peptotreptococcus, Peptococcus), Bifidobacterium, Eubacterium
2. Gram (-):
- pałeczki – Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella
- ziarenkowce – Veilonella

CHOROBY POWODOWANE PRZEZ BEZTLENOWCE

1. Zakażenia w obrębie jamy ustnej, głowy i szyi à zapalenie zatok, ucha, węzłów, ropień przyzębia, martwica miazgi
zębowej, wrzodziejące zapalenie dziąseł, angina Ludwiga, angina Plaut-Vincena, promienica szyjno-twarzowa à
Actinomyces, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Veillonella, Bifidobacterium, Eubacterium
2. Górne drogi oddechowe à zachłystowe zapalenie płuc, martwicze zapalenie płuc, ropnie płuc, ropniak opłucnej,
promienica płucno-opłucnowa
3. Ropnie mózgi pochodzenia usznego (Actinomyces, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella)
3. Bakteriema, zapalenie osierdzia (Bateroides fragilis)

8|S t ro na
4. W obrębie jamy brzusznej – zapalenie wyrostka, ropne zapalenie otrzewnej, ropnie narządów, rzekomobłoniaste
zapalenie jelita grubego, NZJ à Bacteroides, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium, Peptostreptococcus
5. Układ moczowy à zapalenie przydatków macicy, posocznica po porodzie à Bacteroides, Gardnerella, Bifidobacterium,
Peptrostreptococcus
6. U noworodków à skórne zakażenia, sepsa, zapalenie płuc, spojówek, botulizm niemowlęcy, zapalenie jelit
7. Inne à ropnie skórne, narządowe, martwicze zapalenie powięzi, skóry à Peptostreptococcus, Propionibacterium

PLAZMIDY
Są to małe elementy genetyczne, których replikacja jest niezależna od chromosomu bakteryjnego. Zwykle występują w
postaci kolistej, dwuniciowej cząsteczki DNA (1500 – 400 000 par zasad). Niektóre mają zdolność do integracji z głównym
chromosomem – są to tzw. episomy (u E. coli plazmid F). Plazmid R – czynnik oporności.
Na plazmidach zapisana jest informacja genetyczna, która nie jest konieczna do przetrwania, ale zapewnia właścicielowi
plazmidu przewagę – geny kodujące oporność na antybiotyki, wytwarzanie bakteriocyn, czynniki wirulencji itp.
Mogą brać udział w procesie koniugacji.

KONIUGACJA
Jest to proces, który polega na quasi-płciowej wymianie materiału genetycznego między jedną bakterią (donor/dawca) a
drugą (akceptor/odbiorca).
Występuje u E. coli, Bacteroides, Streptococcus, Streptomyces, Clostridium.
U Gram (-) zachodzi za pomocą fimbrii płciowych a u Gram (+) za pomocą specjalnej adhezyny. Fimbrie płciowe łączą się z
białkiem OmpA i dzięki temu tworzą mostek, który służy do przekazania plazmidu.
Dawca plazmidu (F+, R+, Hfr) łączy się z biorcą (F-, R-, Hfr-) i przekazuje mu zreplikowany plazmid (F, R, Hfr).

TRANSFORMACJA
Jest to proces polegający na pobraniu egzogennego DNA ze środowiska, co powoduje uzyskanie nowych cech przez
bakterie – u bakterii otoczkowych – np. Streptococcus pneumoniae czy Haemophilus influenzae, Neisseria – bakterie
bezotoczkowe (szorstkie) są w stanie pobrać DNA kodujące informacje o budowie otoczki z podłoża (bo wcześniej np.
bakterie otoczkowe – gładkie – zginęły). Doświadczenie Griffitha

TRANSDUKCJA
Jest to proces transferu informacji genetycznej między bakteriami z użyciem bakteriofaga.
Może być swoista (fag przenosi specyficzne geny gospodarza, najczęściej te, które przylegają do miejsc integracji faga w
genomie bakterii) i nieswoista (przypadkowe pobranie DNA gospodarza i zamknięcie go w kapsydzie tworzącego się
wirionu. Przykład: fag P1 infekujący E. coli – gen kodujący nukleazę.

Barwienie mikrobiologiczne
1. Preparaty natywne – służą do obserwacji drobnoustrojów cechujących się ruchem własnym. Preparaty natywne mogą
być dwojakiego rodzaju:
- pod szkiełkiem nakrywkowym,
- w kropli wiszącej.
Preparaty natywne ogląda się pod obiektywem 40-krotnego powiększenia, bez imersji!
2. Preparaty barwione – umożliwiają obserwację wcześniej utrwalonych (zabitych!) i zabarwionych drobnoustrojów.
Do celów mikrobiologicznych stosuje się:
a. barwniki anilinowe (zasadowe), zabarwiające komórki:
- fuksyna zasadowa,
- czerwień obojętna,
- fiolet krystaliczny,
- błękit metylenowy, itp.
b. barwniki kwaśne – są stosowane do wybarwiania podłoża:
- nigrozyna,

9|S t ro na
- eozyna,
- tusz chiński.
Preparaty barwione ogląda się pod obiektywem 100-krotnego powiększenia, przy zastosowaniu olejku imersyjnego!

PODZIAŁ METOD BARWIENIA

Ilość barwników
1. Barwienie proste – polega na zastosowaniu jednego barwnika - np. barwienie metodą Loefflera, barwienie metodą
tuszową.
2. Barwienie złożone – używa się kilku (co najmniej dwóch) barwników - np. barwienie metodą Grama, Neissera, Ziehl-
Neelsena.

Co jest zabarwiane?
1. Barwienie pozytywne – zabarwiają się bakterie, tło pozostaje nie zabarwione (barwienie metodą Loefflera, Grama),
2. Barwienie negatywne – zabarwia się tło, bakterie pozostają nie zabarwione (barwienie metodą tuszową),
3. Barwienie negatywno-pozytywne – zabarwiają się bakterie oraz tło (barwienie metodą Burii-Ginsa, Ziehl-Neelsena).
Bejcowanie preparatów – proces zwiększający powinowactwo cytoplazmy komórki bakteryjnej do barwników. Bejce (płyn
Lugola, KOH, kwas chromowy, sole metali ciężkich itp.) umożliwiają tworzenie połączeń chemicznych białek
z barwnikiem lub utrwalenie barwnika w preparacie.
Metachromazja – zjawisko występujące w procesie barwienia prostego. Polega ono na tym, że różne składniki komórki
barwią się odmiennie. Na przykład, po zabarwieniu błękitem Loefflera otoczka laseczki wąglika barwi się na różowo, a
komórka na niebiesko.

Hodowla i podłoża mikrobiologiczne

Pożywki mikrobiologiczne można podzielić na:
1. Podłoża nieselektywne:
- agar z krwią – dla większości bakterii i grzybów
- agar czekoladowy – dla bakterii, w tym Neisseria gonorrhoeae i Haemophilus
- agar M-H (Muller-Hintona) – używane w oznaczaniu lekowrażliwości bakterii
- bulion tioglikolanowy – dla bakterii beztlenowych
- agar Sabouraud – dla grzybów
2. Podłoża selektywne, różnicujące:
- agar McConkeya – dla Gram (-), różnicuje bakterie fermentujące laktozę (różowe) od niefermentujących. Sole żółciowe i
fiolet krystaliczny hamują wzrost bakterii Gram (+).
- pożywka Chapmana – dla gronkowców, różnicuje gronkowca złocistego (tylko on fermentuje mannitol, który tam jest –
żółto zabarwiona otoczka)
- podłoże SS (agar XLD) – różnicuje Salmonella (wytwarza H2S – czarne kolonie) i Shigella
- podłoże Lowensteina-Jensena – do izolacji Mycobacterium
- CHROMagar – do różnicowania gatunków Candida – C. albicans (zielony), C. tropicalis (liliowy), C. krusei (żółty)
3. Podłoża specjalne – dla szczególnie wymagających drobnoustrojów:
- podłoże BCYE – zbuforowany agar z wyciągiem drożdżowym i ekstraktem węgla drzewnego – dla Legionella i Nocardia
- podłoże Clauberga z tellurynem potasu – dla Corynebacterium diphtheriae
- agar Regan-Lowe – dla Bordetella pertussis

10 | S t r o n a
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Ogólne informacje
Rodzina Staphylococcaceae. Katalazododatni, gram (+) ziarniak, który w obrazie mikroskopowym układa się w grona.
Wytwarza koagulazę. Względnie beztlenowy, niezdolny do ruchu. W jego ścianie komórkowej występują specyficzne
mostki pentaglicynowe - sieciują strukturę peptydoglikanu (sam peptydoglikan wykazuje działanie endotoksyczne,
antyfagocytarne, jest chemoatraktantem leukocytów).

Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
1. Sposoby ochrony przez mechanizmami obrony gospodarza:
- otoczka – hamuje opsonizację, chemotaksję, fagocytozę, ułatwia adherencję do tkanek i powierzchni plastikowych,
serotyp 1 i 2 – grube otoczki,
- warstwy śluzowe – utrudniają fagocytozę + adhezja
- białko A (wiąże fragment Fc przeciwciał, hamuje dopełniacz)
2. Białka adhezyjne:
- kwasy lipotejchojowe i białka adhezyjne (MSCRAMM).
3. Toksyny gronkowcowe:
Toksyna alfa, beta, delta, gamma i leukocydyna P-V należą do tzw. cytotoksyn – występują u większości gatunków:
- toksyna alfa – uszkodzenia mięśniówki gładkiej, komórek krwi (hemoliza), uważa się że jest odpowiedzialna za
zniszczenia tkanek,
- toksyna beta – sfingomielinaza C – rozwala fosfolipidy błon (zależne od stężenia sfingomieliny) erytrocytów,
makrofagów, fibroblastów, leukocytów,
- toksyna delta – działa jak surfaktant (rozrywa błony jak detergent) na różne komórki (w tym erytrocyty),
- toksyna gamma oraz leukocydyna P-V – dwuskładnikowe toksyny, wywołują lizę makrofagów i neutrofili – tworzenie
porów w błonie.
Toksyny eksfoliatywne A i B, inaczej epidermolityczne:
- wyróżniamy dwie formy (ETA – ciepłostabilna, kodowana na chromosomie, SUPERANTYGEN/ ETB – ciepłochwiejna,
kodowana plazmidowo), występują u około 5-10% gronkowców, mają aktywność proteaz serynowych – uszkadzają
desmogleinę à zniszczenie połączeń międzykomórkowych w naskórku (warstwa ziarnista) à wywołują SSSS –
gronkowcowy zespół poparzonej skóry.
Gronkowce wytwarzają również enterotoksyny (SUPERANTYGENY):
- wyróżniamy rodzaje od A – F (najlepiej poznana A – psucie żywności/ B – wywołuje rzekomobłoniaste zapalenie jelita).
Są ciepłostałe oraz odporne na hydrolizę przez enzymy trawienne. Są produkowane przez 30-50% wszystkich szczepów.
Pobudzają ośrodek wymiotny w OUN (przez działanie na receptory neuronalne w jelicie), powodują zapalenie śluzówki i
ogniska martwicy w jelicie
Została nam jeszcze ostatnia z toksyn, również SUPERANTYGEN, czyli:
- TSST-1, czyli toksyna wstrząsu toksycznego – kodowana na chromosomie, oporna na wysoką temperaturę i proteolizę.
Stymuluje uwolnienie cytokin, uszkodzenia ciągłości błon komórek, a w wyższych stężeniach prowadzi do efektu
cytotoksycznego, jest superantygenem, powodować może wstrząs, niewydolność wielonarządową. Ma ją 90% szczepów
związanych z menstruacją (?)
4. Enzymy:
- koagulaza – związana (przekształca fibrynogen w fibrynę) i wolna (to samo, tylko katalizując reakcję aktywacji
stafylotrombiny, która to robi) à wytworzenie skrzepu, który chroni gronkowce przez fagocytozą,
- hialuronidaza, fibrynolizyna, stafylokinaza, lipazy, nuklaza (DNAza), katalaza, penicylinazy
5. Quorum sensing – sygnalizacja wewnątrzbakteryjna – geny agr, sarA – tworzenie biofilmu (adhezja do powierzchni i
batekrii do siebie à tworzenie macierzy pozakomórkowej à dojrzewanie biofilmu à rozproszenie – rozsiew)

11 | S t r o n a
Postaci kliniczne zakażeń
1. Choroby powodowane przez toksyny gronkowca złocistego:
- SSSS – gronkowcowy zespół poparzonej skóry – choroba Rittera – liczne, płaskie pęcherze z czystym płynem (bez
bakterii), które łatwo pękają pod naciskiem (pozytywny objaw Nikolskiego). Choroba ta dotyka przede wszystkim
noworodki i małe dzieci – do 5 r.ż. (śmiertelność 5%), oraz pacjentów w immunosupresji (śmiertelność 60%). Śmierć może
nastąpić w wyniku wtórnej infekcji ran uszkodzonej skóry.
Liszajec pęcherzowy to umiejscowiona postać SSSS – tu w pęcherzach są komórki bakterii, brak objawu Nikolskiego,
wysoce zaraźliwy (głównie u dzieci).
- gronkowcowe zatrucie pokarmowe – jedne z najczęstszych zatruć (intoksykacja) – najczęściej zarażone lody, szynki,
sałatki ziemniaczane (XD). Skażone jedzenie nie ma zmienionego smaku. Objawy pojawiają się do 4 godzin po zjedzeniu
skażonego jedzenia – choroba trwa do 24 godzin – ostre wymioty, biegunka (wodnista, nie zawiera krwi), bóle brzucha,
pocenie, bóle głowy. Choroba mija sama (jak wydalimy toksynę). Czasami może dojść do zapalenia jelita cienkiego.
- zespół wstrząsu toksycznego – zaczyna się od miejscowego wzrostu w ranie lub pochwie (zanieczyszczony tampon) à
produkcja toksyn (potrzebny tlen i neutralne pH) à gorączka, hipotensja, zaczerwienienie à objawy ze strony OUN,
układu pokarmowego, krwionośnego, nerek, wątroby, łuszczy się skóra (szczególnie dłoni i podeszw), szczególnym
objawem jest tzw. plamica piorunująca – purpura fulminas. Dochodzi do koagulacji wewnątrznaczyniowej. Śmiertelność
5% jeśli dobrze leczona (65% jeśli nie).
2. Infekcje ropne (wywołane przez namnażanie się bakterii):
- liszajec – miejscowa infekcja charakteryzująca się czerwonymi u podstawy, wypełnionymi ropą pęcherzykami,
- zapalenie mieszków włosowych – liszajec zlokalizowany w mieszkach,
- czyraki i czyraki mnogie – bolesne guzki wypełnione ropą, które mogą się połączyć i sięgać do tkanki podskórnej, co
doprowadza do infekcji ogólnoustrojowej (gorączka, dreszcze, bakteriemia) + jęczmień, zanokcica
- gronkowcowe infekcje ran, zakażenia narządowe (ropnie, wsierdzia, układu moczowego).
- bakteriemia – najczęściej wskutek infekcji skóry (rany itp.), najczęściej pochodzenie szpitalne – bakteria rozprzestrzenia
się z pierwotnego miejsca do krwiobiegu i może trafić do serca powodując ostre gronkowcowe zapalenie wsierdzia
(śmiertelność 50%) – wysoka gorączka, dreszcze, bóle klatki, zator septyczny, zaburzenia pojemności minutowej
(szczególny przypadek u narkomanów – rozwija się tylko w prawej części serca), często dochodzi do rozprzestrzeniania
infekcji na inne organy. Wymaga natychmiastowej interwencji chirurga,
- gronkowcowe zapalenie płuc – najczęstsze u osób bardzo młodych lub starszych, chorych na mukowiscydozę, chroniczne
choroby płuc, są ropnie i nacieki w badaniach radiologicznych, może być krwiopochodne (u pacjentów z bakteriemią czy
zapaleniem wsierdzia) lub mieć ostrą formę – nekrotyzujące zapalenie płuc (krwioplucie, szok septyczny, wysoka
śmiertelność),
- ropniak opłucnej – u około 10% osób z zapaleniem płuc (1/3 wywołuje S. aureus),
- zakażenie szpiku oraz kości – dostanie się bakterii do kości, szczególnie nasad kości nasad kości długich – silny ból,
gorączka, po jakimś czasie pojawiają się tzw. ropnie Brodiego (na nasadach kości) – potrzebna interwencja chirurgiczna i
antybiotykoterapia.
- septyczne zapalenie stawów – u chorych ze zwyrodnieniami stawowymi – ból, zaczerwienienie, ropa w przestrzeni
międzystawowej, najczęściej w dużych stawach (biodrowy, łokciowy, kolanowy, barkowy). U dzieci rokowanie dobre, ale u
dorosłych częste komplikacje.

Epidemiologia
1. Gronkowce są bakteriami wszechobecnymi, wszyscy ludzie mają gronkowce koagulazoujemne na skórze, często też S.
aureusa. Powszechna kolonizacja również kikuta pępowiny, skóry i okolic krocza noworodków. Gronkowiec złocisty jest też
izolowany z przedniej części gardła, przewodu pokarmowego, czy układu moczowo-płciowego oraz przedniej części
nosogardzieli (ok. 30% zdrowych dorosłych – więcej u np. personelu medycznego).
2. Są przyczyną wielu infekcji szpitalnych (są w stanie przetrwać na suchych powierzchniach dłuższy czas, ale jest
wrażliwy na różne środki do dezynfekcji) – przenosi się on drogą bezpośredniego kontaktu lub przez kontakt z
zanieczyszczonymi przedmiotami. Szczególnie niebezpieczne jest rozprzestrzenienie szczepów MRSA i VRSA.
3. Czynniki zwiększające ryzyko – cewniki, protezy, operacje, antybiotyki

12 | S t r o n a
Diagnostyka
1. Mikroskopia w przypadku infekcji ropnych, ewentualnie zakażeń krwi, ale że mało tam bakterii to zwykle daje się to na
posiew (diagnoza chorób bardziej na ocenie klinicznych objawów, izolacja np. z krwi pełni funkcje dodatkową).
2. Test wykrywania kwasów nukleinowych – dzięki komercyjnym zestawom do amplifikacji i wykryciu DNA S. aureus.
3. Gronkowce rosną szybko na podłożach nieselekcyjnych – agar wzbogacony o krew baranią. Podłóż nieselekcyjnych (np.
agar z mannitolem – agar Chapmana – tylko aureus go fermentuje i solą) używa się, gdy próbka jest zanieczyszczona.
Występuje strefa hemolizy beta (szczególne przez toksynę alfa).
4. S. aureus można odróżnić od gronkowców koagulazoujemnych badaniem, czy osocze skrzepnie (aureus ma koagulazę)
à powstaną takie kłaczki. Do identyfikacji używa się również różnych testów biochemicznych (ID 32 staph), metody FISH,
biotypowania, analizy kwasów nukleinowych (np. analiza genomowego DNA).
5. Można również wykrywać przeciwciała przeciw kwasom tejchojowym – ale są lepsze testy, np. posiewy czy genetyczne.

Leczenie, zapobieganie i mechanizmy oporności

1. Gronkowce szybko rozwinęły oporność na penicylinę (90% szczepów) – wytwarzają penicylinazę (beta-laktamazę), która
tnie pierścień beta-laktamowy. Informacja o tym enzymie jest na łatwo przenoszącym się plazmidzie à z tego powodu
wytworzono różne penicyliny półsyntetyczne (metycylina, nafcilina, oksacylina, dikloksacyna) à gronkowce szybko
rozwinęły oporność również na te antybiotyki à MRSA - 10-25% w Polsce – szczepy oporne na wszystkie antybiotyki beta-
laktamowe (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy, monobaktamy) – mają gen mecA na chromosomie kasetowym
gronkowca – kodują zmianę białka PBP (enzymów katalizujące tworzenie peptydoglikanu) na PBP2’ – antybiotyki nie mogą
wiązać się do peptydoglikanu.
2. Na szczepy MRSA daje się dożylnie wankomycynę lub doustnie klindamycyne, trimetoprim, suslfametoksazol czy
doksycyklinę.
3. Niestety powstają już szczepy o zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę (VISA – bardzo gruba ściana komórkowa,
antybiotyk „grzęźnie” w niej), czy wręcz oporne na wankomycynę (VRSA – gen vanA od enterokoków – zmodyfikowany
peptydoglikan, gdzie wankomycyna nie może się przyłączyć), na szczęście są one na razie rzadkie.
4. Jest też oporność na fluorochinolony (mutacje wielostopniowe) i oporność typu MLSB oraz tetracykliny (efflux).
5. Bardzo ciężko jest zapobiegać rozprzestrzenianiu się gronkowców z człowieka na człowieka – pomaga mycie rąk.

CNS
Ogólne informacje, epidemiologia, diagnostyka, leczenie
GRONKOWCE KOAGULAZO-UJEMNE
Do tych gronkowców zaliczamy: S. epidermidis, haemolyticus, lugdunensis i saphrophyticus.
1. Są to katalazododatnie, koagulazoujemne, gram (+) ziarniaki, które w obrazie mikroskopowym układają się w grona.
Względnie niezjadliwe, ale produkują śluz (ochrona przed fagocytozą i działaniem antybiotyków), adhezyny białkowe i
wytwarzają strukturę biofilmu, który umożliwia im adhezję do ciał obcych (cewników, zastawek czy endoprotez).
Dodatkowo mają kwas lipotejchowy, hemolizyny, enzymy proteolityczne.
2. Epidemiologia - wchodzą w skład normalnej flory fizjologicznej skóry i powierzchni śluzowych, są również zdolne do
przeżycia na suchych powierzchniach przez dłuższe okresy. Większość infekcji następuje przez gronkowce endogenne –
stopień ryzyka wzrasta, gdy pacjent podlega procedurom zakładającym użycie ciał obcych będących w kontakcie ze skórą
czy powierzchniami śluzowymi. CNS należą do bakterii wszechobecnych.
3. Diagnostyka jak w przypadku S. aureus.
4. Leczenie: oksacylina (lub inne penicyliny oporne na penicylinazy), ewentualnie wankomycyna (gdy szczep jest oporny na
oksacylinę). Często trzeba usunąć ciało obce z organizmu pacjenta.

13 | S t r o n a
Postaci kliniczne zakażeń
1. Zapalenie wsierdzia – S. epidermidis, lugdunensis – są w stanie wywołać infekcję zastawek (naturalnych i sztucznych).
Rozwój infekcji (przy sztucznych) trwa nawet rok od wprowadzenia zastawki à dochodzi do wytworzenia ropnia, który
może prowadzić do oddzielenia miejsca szycia od serca à uszkodzenie mechaniczne serca (potrzebna natychmiastowa
interwencja chirurgiczna).
2. Infekcje cewników i wszczepów, rozruszników – ponad 50% jest przez CNS – dzięki biofilmowi, który chroni jest przed
antybiotykami i układem odpornościowym. Bakterie mają dostęp do krwiobiegu à bakteriemia, może też dojść do
kłębuszkowego zapalenia nerek (jak infekcja trwa długo).
3. Infekcje endoprotez stawowych – zwłaszcza stawu biodrowego, również jest to związane z produkcją śluzu i biofilmu.
Dochodzi do mechanicznego uszkodzenia stawu à ból, brak reakcji ogólnoustrojowych. Trzeba wymienić endoprotezę i
dawać antybiotyki.
4. Infekcje dróg moczowych – S. saphrophyticus – u młodych, aktywnych seksualnie kobiet i i osób cewnikowanychà
dysuria, pyuria, dużo bakterii w moczu. Łatwo leczy się antybiotykami.
5. Bakteriemia, zakażenia ropne, płuc i wsierdzia – u osób z obniżoną odpornością
Jak odróżnić gatunki staphylococcus? – aureus wytwarza barwnik, robi hemolizę, ma koagulazę, rozkłada mannitol i jest
wrażliwy na nowobiocynę. Epidermidis i haemolyticus jest tylko wrażliwy na nowobiocynę (reszta ujemna) a
saphrophyticus ma wszystko ujemne. Staphylococcus od micrococcus można odróżnić furazolidonem (staph jest W).

STREPTOCOCCUS PYOGENES
Ogólne informacje
Gram (+) ziarniak ułożony w łańcuszki, względnie beztlenowy, katalazoujemny, beta-hemolizujący.
Należy do grupy A wg Lancefield oraz posiada swoiste białko M (u szczepów zjadliwych) w ścianie komórkowej (mamy dwa
typy białka M: I klasa – zakażenia ropne, zapalenia kłębuszków nerkowych oraz II klasa – gorączka reumatyczna).
Niektóre szczepy wytwarzają otoczkę hialuronową – takie częściej wywołują zakażenia.

Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
1. Ochrona przed opsonizacją i fagocytozą:
- otoczka hialuronowa (słabo immunogenna – podobna do „naszego” kwasu hialuronowego),
- białko M – destabilizuje proces aktywacji dopełniacza (C3b)
- białka M-podobne – również powodują zakłócenia procesu fagocytozy – wiązanie IgM/G i alfa2 makroglobuliny
- peptydaza C5a – inaktywuje składową C5a – chemoatraktant dla neutrofili i fagocytów jednojądrzastych.
2. Proces adhezji do komórek gospodarza:
- kwas lipotejchowy (początkowe oddziaływanie) - adhezja
- białka M, białko F (oddziaływanie z receptorami à inwazja komórek nabłonkowych).
3. Toksyny i enzymy:
- pirogenne egzotoksyny (Spe) – toksyny erytrogenne – wyróżniamy cztery – SpeA/B/C/F – ciepłochwiejne,
SUPERANTYGENY, powodują uwalnianie dużej ilości cytokin, są odpowiedzialne za wiele klinicznych objawów ciężkich
zakażeń (martwicze zapalenie powięzi, wstrząs toksyczny),
- egzotoksyna A (superantygen, objawy ogólne), egzotoksyna B (niszczenie tkanek – martwicze zapalenie powięzi).
- toksyna sercowo-wątrobowa – uszkadza serce i wątrobe
- streptolizyna S – niewrażliwa na tlen, nieimmunogenna hemolizyna erytrocytów, płytek krwi i leukocytów –
odpowiedzialna za charakterystyczną strefę beta-hemolizy,
- streptolizyna O – wrażliwa na tlen, również hemolizyna (działa na to samo co S), silnie immunogenna à stymuluje

14 | S t r o n a
powstawanie swoistych przeciwciał (antystreptolizyn – wykorzystywane w diagnostyce), jest nieodwracalnie hamowana
przez cholesterol obecny w lipidach skóry (więc pacjenci z zakażeniem skórnym nie będą miały tych przeciwciał),
- streptokinazy – A i B – enzymy te powodują aktywację plazminogenu do plazminy, która rozpuszcza skrzepy krwi à
ułatwia to rozprzestrzenianie się bakterii w tkankach. Na nie również są przeciwciała tzw. antystreptokinazowe,
- DNAzy – A, B, C i D – mogą depolimeryzować DNA à zmniejsza to lepkość ropy à łatwiejsze rozprzestrzenianie (jest test
na przeciwciała antyDNAzy B – szczególnie ważne u tych pacjentów, gdzie nie ma antystreptolizyn),
- peptydaza C5a, hialuronidaza.

postaci kliniczne zakażeń

1. Zakażenia ropne:
- zapalenie gardła i migdałków– nagły początek choroby (2-4 dni po kontakcie z patogenem) – ból gardła, gorączka, złe
samopoczucie, ból głowy, może nastąpić wysięk na migdałkach oraz obrzęk szyjnych węzłów chłonnych – trudne do
identyfikacji (łatwo pomylić z wirusami),
- płonica (szkarlatyna) – powikłanie paciorkowcowego zapalenia gardła – rozwija się, gdy szczep, który wywołał zapalenie
gardła ma w sobie bakteriofaga, który przenosi gen toksyny pirogennej – pojawia się wysypka drobnoplamista (pachwiny,
piersi, brzuch, pośladki), występują charakterystyczne pasy wybroczynowe (objaw Pastii) w zgięciach (np. zgięciu łokcia),
na początku język jest pokryty żółtawo-białym nalotem, który potem zanika i pojawia się tzw. język malinowy,
- ropne zapalenie skóry – liszajec – mamy bakterie na skórze (kolonizacja) i jak zrobimy sobie ranę to może dojść do
zakażenia – powstają pęcherzyki, wokół których są żółte strupy,
- róża – erysipelas – ostre zakażenie skóry, które charakteryzuje miejscowy ból, silny stan zapalny (rumień, ciepłota tego
miejsca), powiększone węzły chłonne oraz objawy ogólnoustrojowego zakażenia (dreszcze, gorączka, leukocytoza) –
najczęściej na twarzy, kończynach i małych dzieci i ludzi starszych,
- zapalenie tkanki łącznej – obejmuje skórę oraz głębsze tkanki podskórne, brak wyraźnej różnicy między tkanką zdrową a
chorą (makroskopowo). Tu tez pojawiają się objawy zakażenia ogólnoustrojowego, konieczna dokładna identyfikacja (nie
pomylić z aureusem np.),
- martwicze zapalenie powięzi – inaczej gangrena paciorkowcowa – zakażenie obejmuje tkanki podskórne i szerzy się
drogą powięziową – rozległe uszkodzenia tkanki tłuszczowej i mięśniowej. Zaczyna się jak cellulitis, czy róża, potem
dochodzi do wystąpienia martwicy i zakażenia ogólnoustrojowego. To wszystko prowadzi do toksemii i niewydolności
wielonarządowej – złe rokowanie.
- paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego – na początku miejscowe zapalenie tkanki łącznej – ból, gorączka,
nudności, wymioty, biegunka à pogłębianie choroby (większy ból, niewydolność wielonarządowa, wstrząs), obecność
bakterii we krwi (odróżnia to od gronkowcowego). Grupy ryzyka: ludzie z immunosupresją, cukrzycą, chorobami płuc i
serca, alkoholicy, narkomani, pacjenci onkologiczni. Za ten zespół głównie odpowiadają szczepy z otoczką i toksynami
pirogennymi SpA i SpC,
- inne zakażenia ropne – gorączka połogowa, zapalenie płuc, naczyń chłonnych – rzadko (antybiotyki),
- bakteriemia – bakterie we krwi są przy martwiczym zapaleniu powięzi i w zespole wstrząsu toksycznego (w innych
rzadko).
2. Zakażenia nieropne: wywoływane przez nadmierną odpowiedź humoralną:
- gorączka reumatyczna – nieropne powikłanie infekcji gardła – zmiany w obrębie serca (uszkodzenie zastawek,
myocarditis, endocarditis) oraz stawów (charakter wędrujący, guzki podskórne, zwłaszcza duże stawy – okolice kolan i
kostek), diagnoza na podstawie tzw. kryteriów Jonesa (objawy kliniczne), testy serologiczne (antyDNAzyB,
antystreptolizyny). Przeciwciała na paciorkowca atakują też nasze tkanki.
- ostre zapalenie kłębuszków nerkowych – po zapaleniu gardła oraz po ropnym zapaleniu skóry – obrzęki twarzy i dolnych
partii kończyn dolnych, nadciśnienie, krwiomocz, białkomocz. Diagnoza na podstawie obrazu klinicznego i informacjach o
niedawno przebytych zakażeniach S. pyogenes. Robią się kompleksy immunologiczne, które osadzają się w kłębuszkach.

Epidemiologia
1. Zapalenia gardła, czy nieinwazyjne choroby skóry są dosyć częste (10 milionów przypadków w 2005 roku w USA), reszta
dużo rzadziej.
2. Paciorkowce te kolonizują błonę śluzową gardła zdrowych dzieci i młodzieży – ta kolonizacja jest zwykle bezobjawowa i
przejściowa (regulowana przez wytwarzanie przeciwciał przeciw białku M + florę konkurencyjną). Tak więc ogólnie
zakażenia są wywołane przez nowo nabyte szczepy, gdzie organizm nie zdołał jeszcze wytworzyć przeciwciał, czy mamy
chujową florę bakteryjną.

15 | S t r o n a
3. Zapalenia gardła głównie u dzieci (5 – 15 lat), ale u dorosłych też mogą być, bakteria przenosi się drogą kropelkową.
4. Zakażenia tkanek miękkich są poprzedzone kolonizacją skóry przez bakterie, które potem dostają się do środka przez
jakieś uszkodzenie mechaniczne (nawet ugryzienie owada, zadrapanie).

Diagnostyka
1. Badanie mikroskopowe – barwienie grama – normalnie tych paciorkowców nie ma na skórze, więc jak wykażemy, że są
tam jakieś gram (+), układające się w pary lub łańcuszki ziarniaki, to jest to jakaś poszlaka.
2. Wykrywanie antygenów – szybkie, tanie, czułość mniejsze niż 90% - reakcja przeciwciał z wielocukrami swoistymi, musi
być potwierdzona np. hodowlą z wymazu z gardła à testy immunochromatograficzne
3. Badania genetyczne – sondy, czułość jak 2.
4. Hodowla – trudne (trzeba pobrać wymaz z migdałków a u dzieciaków to może być ciężkie), łatwiej pobrać z ropy (np.
przy liszajcu), paciorkowce mają wysokie wymagania odżywcze, robi beta-hemolizę
5. Identyfikacja – wykrycie grupowo-swoistego antygenu A przez wykazanie wrażliwości na bacytracynę.
6. Wykrywanie przeciwciał – antystreptolizyny O (ASO), antyDNAzieB – przy nieropnych zapaleniach głównie.

Leczenie i zapobieganie
1. S. pyogenes jest wrażliwy na penicylinę (jak ktoś jest uczulony to daje się doustnie erytromycyna (makrolid)
fluorochinolon - lewofloksacyna).
2. Jednak, gdy mamy mieszane zakażenie (np. z S. aureus) to trzeba dać oksacylinę lub wankomycynę.
3. Rośnie oporność na tetracykliny, sulfonoamidy, erytromycynę, makrolidy.
4. U pacjentów z zakażeniem tkanek drenaż i usuwanie martwiczych tkanek musi być.
5. Po leczeniu często występuje nosicielstwo (np. przez to, że nie braliśmy antybiotyku do końca).
6. Należy stosować antybiotyki przed operacjami, które mogę powodować przejściową bakteriemię (np. zabiegi
chirurgiczne), żeby nie doszło do np. zakażenia wsierdzia.

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Ogólne informacje
Należy do grupy B wg Lancefield szybko rosnący, gram (+) paciorkowiec tworzący łańcuszki, posiada swoiste wielocukry
otoczkowe (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII) oraz 3 białka powierzchniowe (najbardziej rozpowszechnione – antygen C).
W preparacie mikroskopowym barwionym metodą grama jest nie do odróżnienia od S. pyogenes, ale na pożywce tworzy
duże kolonie z wąską strefą hemolizy (odwrotnie niż pyogenes).

Chorobotwórczość
czynniki wirulencji
1. Otoczka wielocukrowa – hamuje proces fagocytozy, aż wytworzone zostaną przeciwotoczkowe przeciwciała (brak
przeciwciał od matki czy kolonizacja narządów rodnych kobiety może zwiększyć szansę na zarażenie dzieci, czy ryzyko
przedwczesnego porodu). W zwalczaniu tych patogenów niezbędne jest sprawne funkcjonowanie klasycznej i
alternatywnej ścieżki dopełniacza (u dzieci z niskim poziomem dopełniacza, czy brakiem ekspresji receptorów dla IgG
patogen łatwiej się rozprzestrzenia – a nawet niektóre paciorkowce typu Ia, Ib i II mają kwas sialowy – hamowanie
aktywacji alternatywnej dopełniacza).

16 | S t r o n a
postaci kliniczne zakażeń
1. Zakażenia wczesne noworodków:
- paciorkowce nabyte w okresie życia płodowego lub przy porodzie (w ciągu 7 dni od urodzenia)
- pojawiają się podczas pierwszego tygodnia życia – bakteriemia, zapalenie płuc lub zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych,
- śmiertelność 5%, ale 15-30% noworodków, które przeżyły zapalenie opon ma powikłania neurologiczne (głuchota,
ślepota, upośledzenie umysłowe).
2. Zakażenia późne noworodków:
- rozwija się między 1 tygodniem a 3 miesiącem życia,
- patogeny są egzogenne (np. od personelu medycznego, innego dziecka) – wywołują bakteriemie i zapalenie opon
- śmiertelność 3%, ale tak samo powikłania neurologiczne u dzieci z zapaleniem opon.
3. Zakażenia kobiet ciężarnych:
- w czasie porodu lub wkrótce po,
- poporodowe zapalenie śluzówki macicy, zakażenie rany, zakażenie układu moczowego,
- wtórne powikłania: bakteriemia, zapalenie wsierdzia, szpiku, opon – rzadko,
- rokowanie dobre.
4. Zakażenie mężczyzn i kobiet nie będących w ciąży:
- dotyczą osób starszych z obniżoną odpornością,
- bakteriemia, zapalenie płuc, zakażenia kości i stawów, zakażenia skóry i tkanek miękkich.

Epidemiologia
Paciorkowce z grupy B kolonizują dolną część przewodu pokarmowego oraz układ moczowo-płciowy. Może również
wystąpić przejściowe (10-30% kobiet ciężarnych) nosicielstwo w pochwie (podobna częstość również u niebędących w
ciąży). Jak matka była nosicielką – 60% szans, że dziecko też będzie zarażone,
Serotypy: Ia, III, V – zakażenia wczesne / III – zakażenia późne / Ia, V – zakażenia u dorosłych.
S. agalactiae jest najczęstszą przyczyną posocznicy i zapalenia opon u noworodków. Stosowanie antybiotyków zmniejszyło
znacznie liczbę zachorowań.
Ryzyko wystąpienia choroby u kobiety w ciąży jest większe niż u kobiet niebędących w ciąży. Czynniki ryzyka, które
sprzyjają rozwojowi choroby: cukrzyca, przewlekłe zapalenie wątroby, choroby nerek, nowotwory, HIV.

Diagnostyka
1. Wykrywanie antygenów – niska czułość, lepiej wykonać mikroskopowe badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
barwionego metodą Grama.
2. Badania genetyczne – PCR – czułość wysoka jak hodowla.
3. Hodowla – dobrze rosną na podłożach wzbogacanych – już po 24 godzinach mamy duże kolonie z wąską strefą beta-
hemolizy (a nawet może być niewidoczna).
4. Identyfikacja – ujemna reakcja na katalazę + dodatni test CAMP (streptokoki z grupy B wytwarzają ciepłostałe białko –
czynnik CAMP, który wzmaga hemolizę S. aureus – wytwarza on sfinomielinazę C, która wiąże się z błoną erytrocytów – te
erytrocyty, które są wystawione na czynnik CAMP paciorkowców ulegną hemolizie) + dodatnia hydroliza hipuranu.

Leczenie i zapobieganie
1. Paciorkowce z grupy B są wrażliwe na penicylinę, ale MIC (minimalne stężenie penicyliny, niezbędne do zahamowania
wzrostu drobnoustroju) jest 10x większe niż dla S. pyogenes. Wankomycyna jest lekiem z wyboru, gdy ktoś jest uczulony
na penicylinę.
2. Zaobserwowano tolerancję bakterii na penicylinę (antybiotyk nie zabija, tylko hamuje namnażanie), oraz oporność na
tetracyklinę i erytromycynę.
3. Wszystkie kobiety ciężarne powinny być badane w celu wykrycia kolonizacji w 35 – 37 tygodniu ciąży.
4. Jeśli kobieta rodziła już dziecko zarażone tym patogenem, wykryto bakterie w pochwie lub odbytnicy (35-37 tydzień),
występuje minimum 38-stopniowa gorączka śródporodowa oraz błony płodowe pękły co najmniej 18 godzin przed
porodem à konieczna chemioprofilaktyka (dożylnie penicylina G lub wankomycyna 4 godziny przed porodem) à aby

17 | S t r o n a
dziecko miało wysokie stężenie antybiotyku we krwi w czasie porodu.
5. Trwają badania nad szczepionką (obiecujące wyniki u zwierząt). .

STREPTOCOCCUS ORALE
Ogólne informacje
Inaczej paciorkowce zieleniujące (viridans) - jest to zbiór różnorodnych ziarniaków alfa-hemolizujących lub nie-
hemolizujących. Nazwa od charakterystycznego wyglądu stref alfa-hemolizy – zielonkawa.
Większość nie ma grupowo-swoistego antygenu (wielocukru).
Wyróżniamy 5 podgrup – S. anginosus, mitis, mutans, salivarius, bovis.
S. mutans jest głownym czynnikiem próchnicy zębów (w obecności węglowodanów wytwarza duże ilości lepkich
polisacharydów, co ułatwia mu przyleganie do szkliwa à biofilm à płytka nazębna)
Bakterie te kolonizują przednią część gardła, przewód pokarmowy i drogi moczowo-płciowe.
Znajduje się coraz bardziej oporne szczepy (kiedyś MIC penicyliny = 0.1 ug/ml, a teraz nawet ponad 2 ug/ml).
Bakterie te (np. S. mutans) mogą powodować choćby próchnicę zębów, czy bakteriemię. Częstym powikłaniem zabiegów
stomatologicznych jest podostre zapalenie wsierdzia – bakterie przedostają się z krwią do serca i tworzą ogniska
wegetacji na zastawkach (szczególnie już uszkodzonych).
Są również gatunki wywołujące zapalenie opon, ropnie (mózgu, otrzewnej, jamy ustnej), posocznicę czy zapalenie płuc.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Ogólne informacje
Inaczej pneumokoki lub dwoinka zapalenie płuc. Są to otoczkowe, gram (+) ziarniaki w kształcie lancetu, ułożone w
dwoinki. Morfologia kolonii: otoczkowe – kolonie duże, okrągłe i śluzowate / nie otoczkowe – małe, płaskie. W obu
przypadkach następuje autoliza (środkowa część się rozpuszcza à wgłębienie). Pneumokoki wytwarzają alfa-hemolizę (w
warunkach beztlenowych nawet beta-hemolizę) à działanie pneumolizyny. Nie wytwarzają katalazy (jak wszystkie
paciorkowce).
Zjadliwe szczepy mają otoczkę wielocukrową (występuje ponad 90 typów otoczkowych – antygeny otoczkowe wchodzą w
skład szczepionek). Peptydoglikan o typowej budowie, obecny kwas tejchojowy i lipotejchojowy.

Chorobotwórczość
czynniki wirulencji
Patogeneza nie do końca wyjaśniona – objawy infekcji są wynikiem reakcji gospodarza na zakażenie niż samo
oddziaływanie czynników toksycznych bakterii.
Adhezyny białkowe – Cbp (białko wiążące cholinę) – główna adhezyna, wiąże C3 i IgA, niezbędna do przekroczenia bariery
krew-mózg oraz PspA – wiąże laktoferynę
1. Kolonizacja i rozprzestrzenianie: bakteria ta kolonizuje górne drogi oddechowe (otoczka – antyfagocytarna, adhezja),
skąd może zostać przetransportowana głębiej – za pomocą powierzchniowych adhezyn białkowych wiąże się z komórkami
nabłonkowymi (może to zostać zahamowane przez przeciwciała IgA i powleczenie śluzem – ale tu działa bakteryjna
proteaza IgA oraz pneumolizyna, która jest cytotoksyną – podobna do streptolizyny O, uszkadza nabłonek urzęsiony i
fagocyty gospodarza) à bakterie dostają się do płuc.

18 | S t r o n a
2. Niszczenie tkanek: w płucach następuje mobilizacja komórek stanu zapalnego przez kwas tejchojowy, peptydoglikan
(aktywują dopełniacz), neuraminidaza (uszkadza tkanki, degraduje kwas sialowy), LYT A (autolizyna – trawi peptydoglikan,
uwalnia czynniki prozapalne choćby pneumolizynę), pneumolizynę (aktywuje dopełniacz). Leukocyty wytwarzają IL-1 oraz
TNF-alfa – dalsza migracja komórek, niszczenie tkanek i inne objawy charakterystyczne dla infekcji. Dodatkowo bakterie
produkują nadtlenek wodoru (dalsze niszczenie tkanek, pogłębianie procesu zapalnego) i hialuronidazę. Mogą też
dostawać się do komórek gospodarza dzięki fosfocholinie – są tam chronione przed opsonizacją i fagocytozą.
3. Przeżywanie bakterii w fagocytach – dzięki otoczce wielocukrowej oraz pneumolizynie, które pośredniczy w hamowaniu
wybuchu tlenowego wewnątrz fagocytów. Szczepy nie-otoczkowe są niezjadliwe.

postaci kliniczne zakażeń

1. Zapalenie płuc – gdy bakterie docierają do pęcherzyków płucnych (aspiracja), tam się namnażają, robią ten cały
rozpierdol à napływają nasze komórki i kumulują. Początek choroby jest nagły – ostre dreszcze, wysoka (39-41 stopni)
gorączka. Obecna krew w odkrztuszanej plwocinie, ból klatki (zapalenie opłucnej). Ponieważ zakażenie związane jest z
aspiracją, to choroba rozwija się najczęściej w dolnych płatach (tzw. zapalenie płatowe), ale u starszych i dzieci może być
to uogólnione. Zdrowienie następuje szybko po kuracji antybiotykowej.
Śmiertelność około 3%, ale u dzieci i starszych, czy z osłabioną odpornością jest zdecydowanie wyższa.
Osoby po splenektomii, czy z dysfunkcją śledziony – grupa ryzyka ciężkich zakażeń – słaby proces usuwania bakterii z krwi i
niskie stężenie wczesnych przeciwciał – choroba ma przebieg piorunujący, śmiertelność wysoka.
Ropniaki tworzą się rzadko (chyba że serotyp 3), u 25% pacjentów – wysięk płucny.
2. Zapalenie zatok i ucha środkowego – po zakażeniach wirusowych, kiedy to leukocyty wielojądrzaste wywołują zatory w
przewodzie słuchowym i zatokach. Zapalenie zatok u wszystkich a ucha najczęściej u dzieci.
3. Zapalenie opon – główny patogen wywołujący tę chorobę u dzieci i dorosłych – śmiertelność i powikłania dużo bardziej
(4 – 20 razy) prawdopodobne niż w przypadku zakażeń innymi drobnoustrojami. S. pneumoniae może się dostać do OUN
w przebiegu bakteriemii, czy po zakażeniach ucha i zatok.
4. Bakteriemia – przy zapaleniu opon (80% przypadków), lub zapaleniu płuc (30%) à zapalenie wsierdzia.
5. Zapalenie oskrzeli.
6. Zapalenie wsierdzia, stawów, kości, tkanek miękkich.

Epidemiologia
S. pneumoniae kolonizuje błony śluzowe gardła i nosogardzieli zdrowych ludzi (najczęściej dzieci i osób z nimi
mieszkających). Początkowa kolonizacja – 6 miesiąc - potem co jakiś czas dziecko „nabywa” kolejne serotypy (szczepy).
Częstość zachorowań jest największa w okresach chłodnych – do choroby dochodzi, gdy bakterie dostaną się do płuc,
zatok, uszu czy opon mózgowych. Najczęściej chorują osoby młode i w podeszłym wieku (niewykształcony lub słaby układ
odpornościowy – nie jest w stanie trzymać kolejnych szczepów „w ryzach”, naturalne mechanizmy obronne, takie jak
kaszel, odruch nagłośni są niesprawne à aspiracja drobnoustrojów).
Zakażenia pneumokokami są często poprzedzone infekcją wirusową lub u ludzi z przewlekłymi chorobami płuc, cukrzycą,
alkoholizmem, chorobami nerek, dysfunkcją śledziony.
Zakażenia najczęściej są endogenne, mimo że bakterie rozprzestrzeniają się drogą kropelkową. Często u dzieci i osób
starszych.

Diagnostyka
1. Badanie mikroskopowe – barwienie metodą grama plwociny – charakterystyczne dwoinki (lancetokształtne) otoczone
niebarwiącą się otoczką. Potwierdzić można to tzw. reakcją pęcznienia otoczek – dodaje się przeciwciał
przeciwotoczkowych, które reagują z otoczką (łączą się) à otoczka „pęcznieje”.
2. Wykrywanie antygenów – testy lateksowe
3. Badania genetyczne – PCR.
4. Hodowla – wymagane podłoże wzbogacone, zawierające krew – często ujemne u ludzi po nawet jednej dawce
antybiotyku à charakterystyczna autoliza + alfa-hemoliza.
5. Identyfikacja – próba rozpuszczalności w żółci – naniesienie kropli żółci na kolonię – rozpuszczenie bakterii w kilka minut
(inne alfa-hemolizujące bez zmian). Można też zrobić test na optochinę – na kolonię daję się krążek z optochiną i inkubuje
1 dzień – po tym czasie widoczna jest strefa zahamowania wzrostu bakterii + niewrażliwość na bactracynę
Wykonuje się też dodatkowe badania biochemiczne, serologiczne czy genetyczne.

19 | S t r o n a
Leczenie i zapobieganie
1. Penicylina – jednakże już w 15% szczepów w Polsce wykazuje oporność. Są też szczepy wielooporne MDR – na beta-
laktamy, tetracykliny, MLSB, kotrikomksazol, chloramfenikol.
2. MIC > 0,1 mg/l à umiarkowana oporność na aminopenicyliny, cefalosporyny III gen., gdy MIC > 1 mg/l à duża
oporność.
3. Duże starania w wytworzeniu skutecznej szczepionki – istnieje 23-walentna (zawierająca 23 różne wielocukry
otoczkowe) – daje dobre efekty u dorosłych oraz 7-walentna – dla dzieci poniżej 2 roku życia. Szczepionki zawierają te
antygeny (wielocukry otoczkowe) w połączeniu z białkiem – lepsza stymulacja odpowiedzi komórkowej.

Oznaczanie paciorkowców beta-hemolizujących – dodajemy odpowiednią surowicę (np. surowica A dla pyogenes – bo jest
on z grupy A wg Lancefield / surowica B dla agalactiae) i patrzymy, czy występuje aglutynacja. Dodatkowo S. pyogenes jest
wrażliwy na bacytracynę, niewrażliwy na optochinę, S. agalactiae jest niewrażliwy na oba + dodatni test CAMP i hydrolizę
hipuranu.
A co robić jak paciorkowce nie aglutynują w surowicach A, B? Używamy surowicy D – jeśli jest aglutynacja to jest to
paciorkowiec z grupy D, a jeśli dodatkowo wzrasta w 6.5% NaCl i żółci to jest to Enterococcus (+ są niewrażliwe na
bacytracynę i optochinę). Jak nie ma aglutynacji, nie rosną z solą czy żółcią – jest to Streptococcus orale lub Strep.
pneumoniae (oba są wrażliwe na optochinę a niewrażliwe na bacytracynę). A jak je odróżnić à pneumokok ma pozytywną
próbę rozpuszczalności w żółci.

ENTEROCOCCUS
Ogólne informacje
• Dawniej paciorkowce z grupy D, gram (+)
• Ważne kliniczne gatunku E. faciealis, E. faecium
• Szczepy naturalnie odporne na wankomycynę - E. gallinarum, E. casseliflavus
• Tworza pary lub łańcuszki
• Katalazoujemne
• Po 24h inkubacji – duża kolonia ze strefami - Alfa, beta lub gamma hemolizy (gamma – brak hemolizy)
• Rosną w wysokich stężeniach NaCl i soli żółciowych

Chorobotwórczość
czynniki wirulencji
• Nie wytwarzają silnych toksyn, czynników zjadliwości
• Mogą wywoływać groźne infekcje dzięki oporności na antybiotyki
• Czynniki zjadliwości:
o Adhezyjne białka powierzchowne – wiązanie do nabłonka jelit, pochwy – substancja agregująca,
enterokokowe białko powierzchniowe Esp (wiąże kolagen), adhezyny wielocukrowe
o Białka hemolityczne – cytolizyna (uszkodzenie tkanki, zabija inne bakterie),
o feromon (chemoatraktant dla neutrofili, reguluje reakcję zapalną),
o Białka proteolityczne – żelatynaza, proetaza serynowa
• Nie sa zdolne do unikania fagocytozy

20 | S t r o n a
 • Oporność na antybiotyki
o Naturalna – na cefalosporyny, linkozamidy, tetracykliny
o Nabyta - wankomycyna, aminoglikozydy (HLAR)
postaci kliniczne zakażeń
• Enterokoki sa najczęstszą przyczyną zakażeń szpitalnych obejmujących układ moczowy (bezobjawowa
bakteriuria, przewlekłe zakażenia u hospitalizowanych), otrzewną, serce (wsierdzie – może być ostre lub
przewklekłe) – pacjenci z cewnikami, hospitalizowani po antybiotykoterapii, często występuje bakteriemia
(może dojść do sepsy)

Epidemiologia
• Powszechnie występują w kale ludzi i zwierząt - E. faecalis zasiedlają jelito grube, układ moczowo- płciowy
• Rzadko występują w drogach oddechowych, na skórze
• Wyjątek! Pacjenci hospitalizowani po antybiotykoterapii o szerokim zakresie – wyniszczenie flory
fizjologicznej
o Bakterie wówczas szerzą się z jelita na błony śluzowe i skórę

Diagnostyka
• Rosną na nieselektywnych podłożach wzbogaconych – agar krwawy, agar czekoladowy
• Identyfikacja biochemiczna
• Sekwencjonowanie kwasów nukleinowych
• Rosną w dużych stężeniach NaCl, oporne na żółć, różne typy hemolizy, oporne na bacytracynę i optochinę
• Dodatni test PYR – wytwarzają arylamidazę L-pirolidonylową (potwierdzenie – kolor czerwony)

Leczenie
• Terapia tradycyjna – aminoglikozyd + antybiotyk hamujący wzrost ściany komórkowej (ampicylina,
wankomycyna)
• Enterokoki wytworzyły oporność na wankomycynę, czesc także oporna na aminoglikozydy – geny oporności
kodowane na plazmidach, łatwość rozprzestrzeniania
• E. faecium – oporne na ampicylinę i wankomycynę
• Nowsze antybiotyki
o Linezolid
o Chinupristyna / Dalfopristyna – brak aktywności na E. faecium
o Fluorochinolony – słaba aktywność na szczepy wankomycyno-oporne

Zapobieganie
• Trudno zapobiegać i kontrolować
• Oporność na cefalosporyny, linkozamidy, tetracykliny, penicyliny (zmiana białek PBP), HLAR, VRE
• Kontrola zakażeń szpitalnych
o Izolacja zakażonych pacjentów
o Rękawice ochronne i fartuchy
o Dezynfekcja rąk

21 | S t r o n a
CORYNEBACTERIUM
OGÓLNE INFORMACJE
Maczugowce – charakterystyczny kształt, ich ściana komórkowa zawiera krótkołańcuchowe kwasy mykolowe (przez
to brak kwasoopornosci), tlenowe/względnie tlenowe, gram (+), nieruchliwe, katalazo-dodatnie pałeczki.
Występowanie: środowisko roślinne i zwierzęce, u człowieka: kolonizują skórę, górne drogi oddechowe, przewód
pokarmowy i drogi moczowe.
Nawet niewielka liczba bakterii wywołuje zakażenia, a mimo to wszystkie mogą zachowywać się jak drobnoustroje
oportunistyczne.
Najbardziej znany gatunek: Corynebacterium diphtheriae (wywołuje błonicę).
Do grupy tlenowych, gram (+) pałeczek oprócz Corynebacterium należą także rodzaje: Arcanobacterium,
Brevibacterium i Rothia).
Corynebacterium diphteriae:
- pleomorficzna pałeczka,
- barwi się nierównomiernie,
- posiada ziarnistości metachromatyczne – ciałka Ernsta-Babesa (ziarnistości wolutyny, wybarwiane metoda
Neissera),

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
1. Toksyna błonicza - główny czynnik chorobotwórczy, wytwarzana w obrębie miejsca zakażenia i przedostaje się do
łożyska naczyniowego wywołując objawy systemowe błonicy:
- wytwarzają ja tylko szczepy LIZOGENNE - zakażone bakteriofagiem (fag-beta) niosącym gen tox,
- jest to toksyna dwuskładnikowa à egzotoksyna A-B
- zawiera 3 obszary funkcjonalne:
1) Miejsce wiązania receptora – komórki eukariotyczne, serca i komórki nerwowe (objawy
neurologiczne i kardiologiczne),
2) Obszar translokacji (podjednostka B) – łączy się z błona endosomu, powoduje przemieszczenie
obszaru katalitycznego do cytozolu,
3) Obszar katalityczny (podjednostka A) – hamuje syntezę białek gospodarza przez inaktywację
czynnika elongacyjngo 2 (EF-2),
- jedna cząsteczka toksyny hamuje cała zawartość EF-2 w komórce,

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

Obraz kliniczny błonicy zależy od:
1) Miejsca zakażenia
2) Stanu odporności:
ü Bezobjawowa kolonizację – osoby całkowicie odporne,
ü Łagodna choroba gardła – częściowo odporne osoby,
ü Piorunująca, śmiertelna choroba – pacjenci nieodporni,
3) Zjadliwości szczepu.
1. Błonica gardła:
- 2-4 dni inkubacji, namnażanie miejscowe bakterii na komórkach nabłonkowych gardła i sąsiadujących
powierzchniach, miejscowe uszkodzenia (działanie egzotoksyny),
- początek gwałtowny – złe samopoczucie, bol gardła, wysiękowe zapalenie gardła, niska gorączka à wysięk
przeistacza się w gruba błonę rzekomą (bakterie, limfocyty, plazmocyty, fibrynę, martwe komórki) - na języczku,

22 | S t r o n a
 migdałkach, podniebieniu, niekiedy dochodzi do części nosowej gardła i krtani,
- po 1 tyg. – przemieszczanie błony i jej odkrztuszanie,
- powikłania:
ü zapalenie mięśnia sercowego u większości pacjentów, po 1-2 tygodni,
ü neurotoksyczność zależy od początkowej odporności pacjenta, następuje uszkodzenie nerwów ruchowych,
porażenie podniebienia miękkiego, trudności w połykaniu, zaburzenia akomodacji, zaburzenia okoruchowe
2. Błonica skóry:
- kontakt z materiałem zakaźnym – skóra osoby zakażonej,
- bakterie kolonizują powłoki skórne, uszkadzają je – dostęp do tkanki podskórnej,
- początkowo – grudka à przeistacza się w przewlekłe, niegojące się owrzodzenie (pokryte szarym/
żółtawobrązowym nalotem), ostro odgraniczone, podminowane brzegi,

EPIDEMIOLOGIA
1. Występuje na całym świecie – ubogie obszary miejskie, gęsto zaludnione, najczęściej tam, gdzie brak szczepień,
2. Człowiek - jedynym rezerwuarem,
3. Błonica jest głownie choroba dziecięcą, jednakże ze względu na uodparnianie dzieci na obszarach, gdzie
przeprowadzany jest program szczepień coraz częściej chorują osoby starsze,
4. Bakterie rozprzestrzeniają się drogą kropelkową lub kontaktową.

DIAGNOSTYKA
Jednoznaczna identyfikacja wymaga około tygodnia, początkowe leczenie odbywa się na podstawie oceny klinicznej.
1. Badanie mikroskopowe – znaczenie tylko orientacyjne, widać ziarnistości metachromatyczne wybarwiane
błękitem metylowym (metoda Neissera)
2. Hodowla – materiał trzeba pobrać z: nosowej i tylnej części gardła (z obu!), niezależnie od podłoża wszystkie
izolaty musza być zidentyfikowane biochemicznie + wymagane potwierdzenie obecności toksyny błoniczej!
Posiew na podłożach:
- nieselektywnych (agar z krwią)
- selektywnych:
ü podłoże Clauberga z telurynem potasu i cysteiną
§ rozkład cysteiny przez cysteinazę – brązowa otoczka wokół kolonii,
ü pożywka Tinsdale’a – najlepsza do izolacji bakterii z materiałów klinicznych, krótki okres trwałości,
wymaga dodatku surowicy końskiej,
ü agar z kwasem nalidyksowym i kolastyną - CNA – często stosowany (jak nie masz surowicy końskiej).

3. Identyfikacja:
1. oznaczenie aktywności cysteinaz,
Wstępna, szybka identyfikacja
2. brak aktywności pyrazynamidazy
1. szczegółowe testy biochemiczne,
Ostateczna identyfikacja
2. sekwencjonowanie genów specyficznych.
4. Test na wytwarzanie toksyny – każdy izolat trzeba zbadać (bardzo istotne):
- test podwójnej immunodyfuzji (test Eleka) – wykorzystuje zjawisko precypitacji miedzy dyfundującą toksyną
wydzielaną przez szczep, a swoistą antytoksyną błoniczą – najczęściej,
- detekcja genu kodującego toksynę (metoda PCR) – wykrywanie genu tox u szczepów hodowlanych i izolatów z
materiału klinicznego (wymazy z błony rzekomej, materiał biopsyjny), ale szczepy bez genu tox, (wykazujące
ekspresję represora dla toksyny błoniczej) mogą także dawać wyniki dodanie.
Szczepy pozbawione toksyny mogą powodować: posocznicę, zapalenia stawów, szpiku i zakażenia ropne, nie należy
ich lekceważyć!

23 | S t r o n a
LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Wczesne podanie antytoksyny błoniczej – swoista neutralizacja egzotoksyny, zanim zwiąże się z komórka
gospodarza (po wniknięciu toksyny do komórki zawsze następuje jej śmierć).
2. Terapia antybiotykowa (penicylina, erytromycyna) – usuwanie maczugowców i ograniczenie produkcji toksyny,
izolacja pacjenta (ograniczenie zakażeń).
3. Niezbędne utrzymywanie drożności dróg oddechowych (pacjenci z błonica gardła).
4. U osób mających kontakt z chorymi – profilaktyka przeciwbakteryjna – podanie penicyliny lub erytromycyny oraz
pobranie materiału do badań à w przypadku błonicy gardła.
5. Aktywne uodparnianie ludzi toksoidem błoniczym (nawet u ludzi, którzy przeszli chorobę, gdyż często nie
prowadzi to do nabycia odporności).

INNE GATUNKI CORYNEBACTERIUM

Są naturalną florą bakteryjną człowieka, które mogą wywoływać choroby - ważne drobnoustroje oportunistyczne.
Powodują infekcje związane z: obecnością implantów, zakażeniem ran, infekcje dróg moczowych i dróg
oddechowych.
C. jeikeium - rzadko kolonizuje ludzi zdrowych,
drobnoustroj oportunistyczny - zakażenia pacjentów z upośledzoną odpornością (zaburzenia hematologiczne,
cewniki naczyniowe),
- powszechnie występuje na skórze osób hospitalizowanych (40% pacjentów)
niezależnie od ich odporności,
- tworzy biofilm à zakażenia odcewnikowe
- wywołuje sepsę, zapalenie wsierdzia, zakażenia ran
- wykazują oporność na antybiotyki – łatwa kolonizacja os. po antybiotykoterapii
C. urealyticum - poważne zakażenia dróg moczowych, zakażenia ran, zapalenie wsierdzia
rzadko u zdrowych ludzi - wytwarza ureazę – mocz staje się bardziej zasadowy, następuje wytrącanie
struwitu i apatytu (kamienie nerkowe),
- czynniki ryzyka: immunosupresja, zaburzenia funkcjonowania dróg
moczowych, zabiegu urologiczne, terapia antybiotykowa,
C. amycolatum - rezyduje na powierzchni skory, ale nie w jamie ustnej i gardle, często występują
w materiałach klinicznych, oporne na wiele antybiotyków, powodują zakażenia
ran, infekcje dróg moczowych i dolnych dróg oddechowych.
C. pseudotuberculosis przewlekłe ropne infekcje głownie u zwierząt, zapalenie węzłów chłonnych i
naczyń chłonnych, tworzenie się ropni
C. ulcerans - mogą nosić gen kodujący toksynę błoniczą, może wywołać chorobę podobną
dwa ostatnie blisko związane z do błonicy (dróg oddechowych i skóry)
C. diphtheriae
C. jeikeium/urealyticum/amycolatum – oporne na większość antybiotyków, dlatego stosuje się wankomycynę.
Pozostałe gatunki mniej oporne na leki. Konieczne testy wrażliwości na antybiotyki przed wdrożeniem leczenia.

POZOSTAŁE RODZAJE GRAM (+) PAŁECZEK

Arcanobacterium - powoduje infekcje ran, zapalenie gardła przebiegające z wysypką (podobne do

zakażenia paciorkowcami), zakażenia systemowe (posocznica, zapalenie wsierdzia),
- leczenie: penicylina i erytromycyna.
Brevibacterium - kolonizują skórę człowieka,
- w hodowli na podłożach sztucznych wydzielają charakterystyczny „zapach sera”, mogą
powodować odór stóp,
- wywołują: posocznicę, zapalenie szpiku i kości, infekcje związane z implantami,
- preparaty: młode hodowle – małe pałeczki, starsze hodowle – formy kuliste
(komplikuje to proces diagnostyki),

24 | S t r o n a
 - leczenie: oporne na antybiotyki beta-laktamowe, erytromycynę, ciprofloksacynę,
natomiast są wrażliwe na wankomycynę, tetracyklinę i gentamycynę.
Rothia - jest to najważniejszy gatunek rodzaju Rothia,
mucilaginosa - kolonizuje błonę śluzowa gardła, ma bardziej okrągły kształt niż pałeczkowaty,
- tworzy śluzowate, lepkie kolonie,
- może kolonizować uszkodzone zastawki serca powodując zapalenie wsierdzia
- należy oznaczyć wrażliwość na antybiotyki, trudno dobrać antybiotyk.

LISTERIA
OGÓLNE INFORMACJE
Bakterie te razem z bakteriami Erysipelothrix należą do gram-dodatnich, tlenowych bakterii nieprzetrwalnikujących o
kształcie cylindrycznym (mają jednorodny kształt).
Rodzaj Listeria obejmuje 6 gatunków, z których Listeria monocytogenes i Listeria ivanovii (ta druga chorobotwórcza
głównie dla zwierząt) są gatunkami chorobotwórczymi.
L. monocytogenes to krótka, nierozgałęziona, względnie tlenowa pałeczka gram-dodatnia, nieprzetrwalnikująca.
Jest zdolna do wzrostu w temp o szerokim zakresie (0-45st) i wysokim stężeniu soli. Pałeczki występują pojedynczo,
w parach lub w łańcuszkach i można je pomylić z Enterococcus lub S. pneumoniae (bardzo ważne, bo Streptococcus
pneumoniae i ta Listeria mogą obydwoje wywołać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Są ruchliwe w
temperaturze pokojowej, ruchliwość maleje przy 37 stopniach. Wykazują charakterystyczny ruch pionowy w kropli
wiszącej (badanie mikroskopowe). Kolonie L. monocytogenes dają słabą hemolizę typu beta na agarze z krwią
baranią. Listeria monocytogenes to względny pasożyt wewnątrzkomórkowy.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
1. Internaliny (np. A [InlA], B [InlB]) - białka powierzchniowe, które łączą się z receptorami glikoproteinowymi
komórki gospodarza,
2. Listeriolizyna O (bakteryjna egzotoksyna) i dwie fosfolipazy C - hemolizyny aktywowane przez kwaśne
środowisko fagolizosomu, umożliwiają uwolnienie bakterii do cytozolu komórki,
3. Białko ActA - białko, które ułatwia przemieszczanie się wewnątrz komórki,
4. Bakteria znajduje się w skażonym pokarmie à jest odporna na działanie enzymów proteolitycznych, soku
żołądkowego i soli żółciowych, dzięki ochronnemu działaniu genów odpowiedzi stresowej,
5. Infekcja zaczyna się w enterocytach lub w komórkach M kępek Peyera,
6. Geny odpowiedzialne za lizę błony komórkowej, namnażanie się bakterii i ruch kierunkowy są połączone ze sobą
i kontrolowane przez jeden gen prfA.

Po wniknięciu do komórki kwaśne pH fagolizosomu à aktywacja listeriolizyny O i fosfolipaz C à uwolnienie bakterii

do cytozolu à namnażanie à ruch w stronę błony komórkowej (białko ActA) à wniknięcie do błony komórkowej
gospodarza, gdzie tworzą się wypustki (filopodia) spychające pałeczki do następnej komórki. Potem te etapy (liza
fagolizosomu, namnażanie bakterii i ruch kierunkowy) powtarzają się w innych komórkach à po przejściu bakterii
przez ścianę jelita, bakterie dostają się do makrofagów i z nimi przemieszczają się do wątroby i śledziony à rozsianie
zakażenia
Odporność humoralna ma małe znaczenie, bo bakterie wnikają do makrofagów, które chronią je przed
przeciwciałami,
Pacjenci z upośledzoną odpornością komórkową są szczególnie narażeni na zakażenia.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Choroba okresu noworodkowego:

25 | S t r o n a
Wyróżniamy dwie postaci: chorobę o wczesnym początku (zakażenie nabyte w czasie życia płodowego przez łożysko,
może prowadzić do poronienia, tworzenie rozsianych ropni i ziarniniaków w wielu narządach – skóra!, wysoka
śmiertelność przy braku szybkiego leczenia) oraz chorobę o późnym początku (zakażenie w trakcie porodu lub krótko
po nim [2-3tyg]. Występuje w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia opon i mózgu z
posocznicą).
2. Zakażenia u zdrowej osoby dorosłej:
Większość przypadków listeriozy przebiega bezobjawowo lub w postaci zakażenia grypopodobnego z zapaleniem
żołądka i jelit lub bez nich.
3. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych:
Objawy nie są charakterystyczne, ale należy brać tą bakterie pod uwagę u pacjentów z przeszczepami narządów,
rakiem oraz u kobiet w ciąży. Wysoka śmiertelność lub powikłania neurologiczne u pacjentów, którzy przeżyli.
4. Bakteriemia pierwotna:
Często u kobiet w ciąży lub pacjentów z upośledzoną odpornością komórkową, objawy: dreszcze, gorączka, obniżone
ciśnienie tętnicze. Ryzyko zgonu w przypadku wystąpienia sepsy.

EPIDEMIOLOGIA
1. Bakterie te występują powszechnie w środowisku naturalnym (za główne źródło uważa się glebę oraz rozkładające
się szczątki roślin). Bakterie są także izolowane z odchodów zwierząt (ptaki, ssaki, ryby, owady). Szacuje się, że
listerie występują w przewodzie pokarmowym 1-5% zdrowych ludzi, większość ludzi jest narażona na okresową
kolonizację.
2. Zakażenia ludzi występują rzadko i ograniczają się do kilku określonych grup: osoby starsze, noworodki, kobiety w
ciąży, pacjenci o upośledzonej odporności komórkowej.
3. Zakażenia związane są ze spożyciem skażonego mleka, sera miękkiego, niedogotowanego mięsa i drobiu (indyk,
parówki à przygotowane w mikrofali, wędliny à epidemie związane z zanieczyszczoną żywnością), niemytych,
surowych warzyw lub przejściem bakterii przez łożysko do płodu.
4. Pałeczki Listeria mogą rozwijać się w różnym pH i przy różnych temperaturach, a produkty, w których początkowo
występuje niewielka liczba bakterii, ostatecznie po długim okresie chłodzenia mogą zawierać duże ich ilości.
5. Pojedyncze przypadki i epidemie występują cały rok, jednak szczyt przypada na ciepłe miesiące.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe - nie ma zastosowania, ponieważ w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zbyt niskie stężenie
bakterii à badanie wykazuje brak bakterii.
2. Hodowla - pałeczki Listeria mogą rozwijać się na zwykłych podłożach hodowlanych. Małe, okrągłe kolonie na
agarze po 1-2 dniowej inkubacji. Hodowla może wymagać pożywki selektywnej + inkubacji w obniżonej temp (4st) w
przypadkach zanieczyszczenia innymi, szybko rozwijającymi się drobnoustrojami. Hemoliza typu beta na agarze à
odróżnienie Listeria od bakterii o podobnej morfologii. Bardziej intensywna hemoliza, gdy bakterie posieje się obok
beta hemolizującego szczepu Staphylococcus aureus à dodatni test CAMP.
3. Identyfikacja - stwierdzenie ruchu w pożywce płynnej lub półpłynnej, testy biochemiczne i serologiczne.
Najczęściej stosowaną metodą jest elektroforeza PFGE (żelowa w zmiennym polu elektrycznym). Jest to bakteria
słabo beta hemolizująca, zdolna do wzrostu w niskich temperaturach i wysokim stężeniu soli. Wyróżniamy 13
serotypów pałeczek Listeria, z których 1a, 2a, 1b, 2b i 4b odpowiadają za większość zakażeń.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Większość antybiotyków działa bakteriostatycznie na L. monocytogenes, więc leczenie opiera się na zastosowaniu
gentamycyny w połączeniu z penicyliną lub ampicyliną,
2. Są oporne na cefalosporyny, makrolidy, tetracykliny,
3. Trimetoprim-sulfametoksazol jest bakteriobójczy dla Listeria monocytogenes,
4. Profilaktyka i kontrola zakażeń są utrudniona ze względu na powszechne występowanie,
5. Osoby o podwyższonym ryzyku zakażenia powinny unikać skażonego pożywienia wymienionego wyżej w
epidemiologii,
6. Nie ma szczepionki.

26 | S t r o n a
ERYSIPELOTHRIX
OGÓLNE INFORMACJE
Rodzaj Erysipelothrix obejmuje 3 gatunki, z których włoskowiec różycy – Erysipelothrix rhusiopathiae jest
odpowiedzialny za zakażenia u ludzi. Są to pałeczki gram-dodatnie, nieprzetrwalnikujące, które występują na całym
świecie u zwierząt dzikich i domowych. Są cienkie, czasami pleomorficzne i przypominają delikatne, długie włókna
(są „włosowate”). Łatwo tracą barwę i mogą wydawać się gram-ujemne. Są drobnoustrojami mikroaerofilnymi,
które preferują atmosferę o obniżonej zawartości tlenu i zwiększonej zawartości CO2. Niewielkie alfa-hemolizujące
kolonie o szarawym zabarwieniu można obserwować po 2-3 dniach po inkubacji.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Niewiele wiadomo na temat czynników wirulencji. Otoczka wielocukrowa chroni bakterie przed fagocytozą a
produkcja neuraminidazy może mieć znaczenie w przyłączaniu się i wnikaniu do komórek nabłonkowych.
Zakażenia występują u ludzi zazwyczaj w postaci miejscowej infekcji skórnej lub posocznicy z zapaleniem wsierdzia.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

Zakażenia zwierząt (zwłaszcza świń) są powszechne, zakażenia ludzi zdarzają się rzadko.
1. Różyca - zmiana zapalna skóry rozwijająca się w miejscu urazu, po 2-7 dniach inkubacji. Najczęściej pojawia się na
palcach i dłoniach, jest barwy fioletowej z uniesionymi brzegami. Rozprzestrzenia się powoli na obwodzie, jej
zabarwienie stopniowo blednie od środka, jest bolesna i swędząca, pacjent odczuwa pulsowanie lub pieczenie. Może
ustąpić samoistnie (można to przyspieszyć antybiotykami). Rzadko rozwija się rozsiana infekcja skórna z objawami
narządowymi.
2. Posocznica - występuje rzadko, zwykle w powiązaniu z podostrym zapaleniem wsierdzia. Rzadko występuje
ropień, zapalenie opon mózgowych lub szpiku.

EPIDEMIOLOGIA
1. Włoskowiec różycy występuje we wszystkich środowiskach na całym świecie. Kolonizuje przewód pokarmowy
wielu zwierząt dzikich i domowych (szczególnie świń i indyków). Gleba bogata w substancje organiczne lub wody
gruntowe skażone odchodami to sprzyjające środowisko rozprzestrzeniania wśród zwierząt.
2. Są oporne na wysuszanie i mogą w glebie przetrwać wiele lat. Wykazują oporność na wysokie stężenie soli,
wędzenie i marynowanie. Zakażenia człowieka mają charakter odzwierzęcy. Zazwyczaj choroba zawodowa rolników,
rzeźników, handlarzy ryb, weterynarzy, pracowników przetwórstwa mięsnego. Droga zakażenia: przez uszkodzoną
skórę.

DIAGNOSTYKA
1. Włoskowce znajdują się tylko w głębokiej części tkanki zmienionej skóry à należy wykonać biopsję lub pobrać
głębokie aspiraty z krawędzi zmiany.
2. Barwienie metodą Grama jest zwykle ujemne.
3. Dobrze rozwija się w agarze krwawym i agarze czekoladowym inkubowanym w atmosferze 5-10% CO2, powolny
wzrost (3 dni lub więcej inkubacji).
4. Brak ruchu i wytwarzania katalazy to cechy odróżniające od Listeria.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Penicylina lekiem z wyboru,
2. Wrażliwe na cefalosporyny, fluorochinolony, erytromycynę, klindamycynę,
3. Zmienna wrażliwość na aminoglikozydy i sulfonamidy,

27 | S t r o n a
 4. Oporne na wankomycynę,
5. Osoby z grup ryzyka powinny chronić skórę podczas pracy ze zwierzętami i podczas pracy przy produktach
pochodzenia zwierzęcego,
6. Konieczne szczepienia trzody chlewnej.

NOCARDIA
Ogólne informacje
Wygląd: przedstawiciel: Nocardia asteroides
- Ściśle tlenowe promieniowce
- Tworzą nitkowate, rozgałęzione formy
- Wytwarzają strzępki powietrzne – charakterystyczne w kolonii (kiedyś były uważane za grzyby)
- Kolonie suche, woskowate koloru od białego do pomarańczowego
Cechy metaboliczne:
- Gram-dodatnie – barwią się słabo, czasem wydają się Gram-ujemnie,
- Słabo kwasooporne – nie odbarwiają się pod wpływem kwaśnych roztworów przez obecność kwasów mykolowych o
średniej długości - w celu wykazania cechy używa się słaby roztwór HCl (*kwasooporne bakterie - długołańcuchowe kwasy
mykolowe)
- Katalazo-dodatnie

Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
a) Patogeneza
• Ściana komórkowa podobna do prątków:
o Kwas tuberkulostearynowy
o Kwas mezo-diaminopimelowy (mezo-DAP)
o Kwasy mykolowe średniej długości
o Arabinoza, galaktoza
• Chorobotwórczość - związana z unikaniem fagocytozy:
o Fagocyty + patogen = wybuch tlenowy - Nocardia chroni się wytwarzając katalazę i dysmutazę
ponadtlenkową
o Zdolność do przeżycia i namnażania się w makrofagach dzięki:
§ Hamowaniu fuzji fagosomu z lizosomem – czynnik wiązkowy (trehaloza związana z dwoma
cząsteczkami kwasu mykolowego à dwumikolan trehalozy)
§ Blokowanie zakwaszenia fagosomu
§ Unikanie zniszczenia przez kwaśna fosfatazę (rozkładają enzym)

Postaci kliniczne zakażeń

Infekcje skórne (nokardioza skórna):
1. Pierwotne:
- Stopa madurska, mycetoma – bezbolesna, przewlekła infekcja w obrębie stóp, miejscowy obrzęk, ropnie i przetoki,
rozprzestrzenia się na tkanki podskórne, mięśnie i kości (najczęściej N. brasiliensis w Brazylii, u nas nie)
- Infekcje limfatyczno-skórne – guzki i owrzodzenia skóry występujące wzdłuż naczyń chłonnych i zajęciem miejscowych
węzłów chłonnych

28 | S t r o n a
- Zapalenie tkanki łącznej
- Ropnie podskórne
2. Wtórne – rozprzestrzenianie krwiopochodne drobnoustroju z pierwotnego ogniska w płucach.
Zapalenie oskrzeli i płuc (nokardioza płuc) à ropnie płuc
Początek: kolonizacja górnych dróg oddechowych przez wdychanie bakterii, aspiracja wydzieliny do niżej położonych części
układu oddechowego
Przewlekłe: może wystąpić u pacjentów immunokompetentych z istniejącym zapaleniem oskrzeli, rozedmą płuc, astmą.
Zakażenia CUN – szerzone droga krwiopochodną do mózgu, tworzą się ropnie pojedyncze lub mnogie, początkowo objawia
się zapaleniem opon mózgowych à ropnie mózgu

Epidemiologia
• Najwyższa grupa ryzyka: osoby z niedoborem limfocytów T (np. chorzy na białaczkę, AIDS, immunosupresja)
• Infekcje mają charakter egzogenny – czyli wywołane przez drobnoustroje nie należące do naturalnej flory
bakteryjnej człowieka
• Powszechne występowanie: gleba bogata w materię organiczną.

Diagnostyka
• Nokardioza płuc – badania laboratoryjne plwociny
o Nocardia obecna w materiale z ropni, zakażonych tkanek skóry, dróg oddechowych, CUN – badanie
mikroskopowe
• Ze względu na strzępki przypominają Actinomyces, ale są słabo kwasooporne
• Hodowla - rosną na większości pożywek laboratoryjnych w atmosferze 5-10% CO2
o Podejrzenie zanieczyszczenia próbki konkurencyjną florą, która szybko się namnaża - należy
zastosować podłoże selektywne – agar BCYE (buforowany agar z węglem drzewnym i ekstraktem
drożdżowym)
o Wolny wzrost kolonii – około tygodniowy okres
• Dokładna identyfikacja gatunków Nocardia – analiza molekularna rRNA, genu białka szoku termicznego

Leczenie i zapobieganie
Leczenie - antybiotyki, chirurgiczne opracowanie rany (drenaż ropni)

• Miejscowe infekcje – kotrimoksazol

• Ciężkie zakażenia – kombinacja antybiotyków – amikacyna + karbapenem lub cefalosporyny o szerokim zakresie
działania

Zapobieganie

• Nie można zapobiegać zupełnie ze względu na duże rozprzestrzenienie w środowisku naturalnym

• Można zapobiegać infekcjom skórnym – opracowanie i zabezpieczanie ran
• Pacjenci z upośledzona odpornością – podejmowanie szybkiego leczenia po odpowiednim rozpoznaniu
nokardiozy

29 | S t r o n a
ACTINOMYCES
Ogólne informacje
Rodzina Actinomycetaceae
Metabolizm:
- Nieprzetrwalnikujące Gram-dodatnie bakterie nitkowate
- Fakultatywnie beztlenowe lub ściśle beztlenowe
- Nie są kwasooporne (w przeciwieństwie do Nocardia).
Inne:
- Kolonizują gardło i przewód pokarmowy
- Patogeny oportunistyczne
- Wywołują przewlekłe, wolno rozwijające się zakażenia
- Za zakażenia odpowiadają: A. israeli, naeslundii

Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
• Zasadniczo cechuje je niski potencjał chorobotwórczy
• Zakażenia wywołują tylko gdy dojdzie do uszkodzenia ciągłości błon śluzowych poprzez uraz, zabieg chirurgiczny,
zakażenie
• Większość zakażeń powodowanych przez promieniowce – infekcje mieszane, wielobakteryjne jamy ustnej:
Zakażenia miazgi zębowej, ropnie dziąseł, zakażenia protez zębowych

postaci kliniczne zakażeń

• Promienica - stosunkowo rzadka choroba:
o Rozwój chronicznych ziarniakowatych zmian – ropieją i przechodzą w połączone przetokami ropnie

1. Promienica twarzowo-szyjna
ü U osoby nie dbającej o higienę jamy ustnej, osoby po inwazyjnych zabiegach dentystycznych, urazach w
obrębie jamy ustnej (np. po ekstrakcji zęba à uszkodzenie błony śluzowej)
ü Tworzą się ziarniniaki, potem przetoki, z których wypływa ropna wydzielina zawierające żółte „ziarna
siarkowe”
ü Dochodzi do obrzęku twarzy

2. Promienica płucna
ü objawy są nieswoiste
ü rozwija się w wyniku aspiracji wydzieliny z górnych dróg oddechowych, proces zapalny zlokalizowany w
płucach i rozprzestrzenia się do sąsiednich tkanek
ü ropnie w płucach powstają wcześnie w przebiegu choroby mogą się rozprzestrzenić na sąsiednie tkanki

3. Promienica brzuszna
ü pacjenci po zabiegach chirurgicznych przewodu pokarmowego lub uszkodzeniu jelit
ü rozprzestrzenia się na cała jamę brzuszna a stąd na każdy narząd lub układ

Promienica miedniczna
ü proces wtórny w przebiegu promienica brzusznej,

30 | S t r o n a
 ü zakażenie pierwotne u kobiet z wkładkami wewnątrzmacicznymi:
o może być jako łagodna postać zapalenia pochwy
o częściej – rozległa destrukcja tkanek, rozwój ropni w jajnikach, jajowodach, może powodować
zamknięcie moczowodów

Promienica CUN
ü hematogenny rozsiew promieniowców z innych zakażonych tkanek np. płuc
ü najczęściej – pojedynczy ropień mózgu
ü rzadziej – zapalenia opon mózgowych, ropniaki podtwardówkowe i nadtwardówkowe.

Epidemiologia
• Kolonizują: górne drogi oddechowe, przewód pokarmowy, żeńskie narządy rodne (głównie gardło i przewód
pokarmowy)
• NIE WYSTĘPUJĄ na skórze
• Powodują zakażenia endogenne – nie przenoszone z osoby na osobę, nie mają źródła w środowisku
zewnętrznym np. glebie, wodzie

Diagnostyka
• Materiał do badań pobiera się unikając zanieczyszczenia flora fizjologiczną – inaczej uniemożliwia to ocenę
znaczenia izolacji Actinomyces
• Preparat bezpośredni z ropy – żółte 1-2 mm ziarna siarki (zawierające mikrokolonie Actinomyces)
• Hodowla – izolacja trwa ponad 2 tygodnie, na podłożach beztlenowych:
- Na podłożach płynnych – rosną w postaci ziaren bez/z wypustkami na dnie probówki- obecność cienkich,
rozgałęzionych pałeczek na brzegach ziaren.
- Na podłożach stałych:
o Początkowo kolonie są gładkie, białe o kopulastej powierzchni;
o Po tygodniu – „spider like” kolonie - nieregularne, przypominają zęby trzonowe lub pająka
o Kolonie wyglądają jak ziarna siarki przez żółtą lub pomarańczową barwę
• Różnicowanie gatunków – testy biochemiczne

Leczenie
• Drenaż ropni, chirurgiczne oczyszczenie ran
• Przedłużona antybiotykoterapia (4-12 mies)
o Wrażliwe - penicylina (antybiotyk z wyboru), karbapenemy, makrolidy, klindamycyna
o Jeżeli jest nieskuteczna – oznacza to głębokie ogniska promienicy
o Oporność – metronidazol, zmienna aktywność tetracyklin
• Zwykle leczenie jest skuteczne nawet w stadium zaawansowanym

Zapobieganie - Utrzymywanie dobrej higieny jamy ustnej, odpowiednia profilaktyka antybiotykowa podczas zabiegów na
twarzy czy szyi lub jelit

31 | S t r o n a
 Nocardia Actinomyces

Gram- dodatnie Gram- dodatnie

Słabo kwasooporne
Ściśle tlenowe
Zakażenia egzogenne
Nie należą do naturalnej flory
fizjologicznej,
Powszechnie występują w
glebie bogatej w związki
organiczne
Kotrimoksazol
Zakażenia skórne i płucne
Nie są kwasooporne
Fakultatywnie beztlenowe lub
ściśle beztlenowe
Zakażenia endogenne
Część należy do flory
fizjologicznej gardła, przewodu
pokarmowego
Penicylina, oporne na
metronidazol
Powodują ropnie i przetoki

RHODOCOCCUS
Gram-dodatnia, tlenowa, słabo kwasooporna, pleomorficzna (pałeczkowate -> okrągłe), względnie wewnątrzkomórkowe
pasożyty, które są zdolne do przeżycia w makrofagach.

Chorobotwórczość
- najczęściej zakażenia powoduje R. equi
- grupa narażona weterynarze, rolnicy, ale coraz częściej pacjenci z niedoborami odporności
- powodują wytworzenie ropni
- drogą krwionośną rozprzestrzenia się do OUN, węzłów chłonnych, serca
- zwykle zakażenia pourazowe, jatrogenne

Diagnostyka
Ocena mikro- i makroskopowa morfologii bakterii i kolonii – charakterystyczne łososiowe zabarwienie śluzowych kolonii.
Ocena kwasooporności.

32 | S t r o n a
PODZIAŁ PRĄTKÓW
Ogólnie prątki to nieruchome, nieprzetrwalnikujące bakterie tlenowe w kształcie pręcików. Mają ścianę komórkową
bogatą w lipidy (charakter hydrofobowy – oporność na wiele środków chemicznych). Po zabarwieniu nie ulegają
odbarwieniu pod wpływem rozcieńczonych kwasów – kwasooporne. Zawierają kwasy mykolowe o 70-90 atomach węgla.
Wstępna klasyfikacja prątków:
1. Prątki gruźlicze – wolno rosnące, kolonie bezbarwne – Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, prątek BCG, M.
africanum
2. Prątki nie gruźlicze, atypowe – MOTT – Mycobacterium Other Than Tuberculosis:
- wolno rosnące fotochromogeny (produkują żółto-pomarańczowe karotenoidy tylko podczas ekspozycji na światło) – M.
kansasi, simiae, marinum
- wolno rosnące skotochromogeny (produkują barwnik zarówno w świetle jak i ciemności) – M. xenopi, scrofulaceum,
szulgi, gordonae
- wolne rosnące prątki niefotochromogenne – Mycobacterium avium, intracellulare, gastri, malmoense
- prątki szybko rosnące (w ciągu 7 dni) – M. fortuitum, abscessus (robią barwnik), M. smegmatis (skotochromogenny)
3. Mycobacterium leprae – prątek wywołujący trąd

MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSOS
Ogólne informacje
- słabo Gram-dodatnia (dużo lipidów w ścianie nie pozwala na wybarwienie metodą Grama)
- rodzina Mycobacteriaceae
- tlenowa,
- mocno kwasoodporna (ściana bogata w lipidy – 40 % - obecność długołańcowych kwasów mykolowych) – prątki
zabarwione barwnikami zasadowymi nie odbarwiają się pod wpływem kwasów/zasad/alkoholi,
- wyodrębniona przez R. Kocha, stąd „prątek Kocha”,
- wolnorosnące (czas generacji > 6 godzin, wzrost kolonii po 6-8 tygodniach + duże wymagania odżywcze)
- nie wytwarza spor, rzęsek, otoczek
- nieruchliwa,
- wytwarza witaminy i pigmenty (beta-karoten, witaminy K, B1, B2, B6, biotyna, kwas nikotynowy, pigmenty porfirynowe,
pterydynowe, chinoidynowe, karoteinowe)

Budowa ściany komórkowej: 40% lipidy, 15% białka (PDD – używane w próbie tuberkulinowej), cukry:
1. Lipidy:
- Fosfatydy
- Woski: A (zawiera kwas ftienowy – czynnik wirulencji), B, C (zawiera czynnik wiązkowy – dwumikolan trehalozy - czynnik
wirulencji, pozwala na „sznurowy wzrost”), D (warunkuje występowanie uczulenia tuberkulinowego typu opóźnionego).
- Mikozydy (kwasy mikolowe i związki)
- Peptydyloglikolipidy
2. Cukry – lipoarabinomannan, arabinogalaktan

33 | S t r o n a
Chorobotwórczość
czynniki wirulencji
Jest to wewnątrzkomórkowy patogen. Drogą kropelkową trafia do pęcherzyków płucnych, gdzie jest fagocytowany przez
makrofagi. Uniemożliwia połączenie lizosomu z fagosomem poprzez blokowanie cząsteczki wiążącej – wczesnego
autoantygenu endosomalnego-1 (EEA1).
1. Gdy występuje małe obciążenie antygenowe tkanek (małe zakażenie) bakterie zostają zniszczone przy małym
uszkodzeniu tkanek, tworzą się gruzełki, bakterie przestają się namnażać i dochodzi do zwapnienia gruzełków (potem pod
wpływem jakiejś immunosupresji, np. w starszym wieku może dojść do reaktywacji zakażenia à gruźlica popierwotna)
2. Jeśli jednak występuje duże zakażenie odpowiedź komórkowa może prowadzić do poważnych uszkodzeń i masywnego
namnażania się prątków à gruźlica pierwotna. Enzymy i toksyny prątka nie powodują uszkodzeń tkanek (tylko nasze
własne cytokiny, dopłeniacz itp.).
Dochodzi do wytworzenia gruzełków gruźliczych – skupienia limfocytów, makrofagów, bakterii, komórek nabłonkowatych
i komórek olbrzymich – tzw. ogniksko pierwotne. Gdy będzie już bardzo dużo prątków to mogą one przedostawać się do
oskrzeli (możliwość zarażenia innych) i do krwi (rozsiew do innych narządów).

Postaci kliniczne zakażeń

Grużlica może być:
- pierwotna – rozwija się bezpośrednio po zakażeniu (przed rozwojem zjawisk immunologicznych) – zwykle w płucach
- popierwotna – rozwija się u osoby zakażonej, która wykazuje jakiś stan odporności i alergii (rozwija się wiele lat po
pierwotnym zakażeniu – reinfekcja endogenna zakażenia nabytego w dzieciństwie) – istniejąca wtedy jakaś odporność
zapobiega wysiewom krwiopochodnym, zakażenie cechuje się skłonnością do otorbiania i włókienia ognisk chorobowych
Postaci gruźlicy płuc:
1) Prosówka ostra (tuberculosis millaris acuta) – następuje, gdy prątek w dużych ilościach dostaje się do naczyń
krwionośnych i rozchodzi się po całym ustroju. Osiadając w tkankach tworzy ogniska gruźlicze przypominające
ziarna prosa à gruźlica pozapłucna
2) Gruźlica naciekowa (tuberculosis infiltrativa) – charakteryzuje ją naciek zapalny do miejsca, gdzie nie było zmian
gruźliczych. Częste objawy grypopodobne.
3) Gruźlica jamista (tuberculosis cavernosa pulmonum) – powstaje w wyniku złego leczenia, naciek gruźlicy ulega
zniszczeniu tworząc jamę gruźliczą. Dalszy rozwój skutkuje zwłóknieniem jam, gdzie może nastąpić rozwój bakterii
i grzybów.
4) Serowate zapalenie płuc – martwice serowate, duszności, krwioplucie, w plwocinie liczne prątki.

Postaci gruźlicy pozapłucnej:

1) Gruźlica opłucnej (tuberculosa pleuritis) – kilka miesięcy po zakażeniu pierwotnym, duszności, ból w klatce
piersiowej, płyn w opłucnej.
2) Gruźlica węzłów chłonnych
3) Gruźlica układu moczowo-płciowego – ból w czasie oddawania moczu, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność
4) Gruźlica kości i stawów
5) Gruźlica OUN
6) Gruźlica układu pokarmowego/skóry – rzadziej

Epidemiologia
Człowiek jest jedynym naturalnym rezerwuarem prątków.
Zakażenie od chorego człowieka lub rzadziej zwierzęcia (ewentualnie przez instrumenty medyczne, wodę, środki
dezynfekcyjne).
Zakażenie przez wdychanie aerozoli z otoczenia chorego (kurz, pościel – droga inhalacyjna, pokarmowa, przez uszkodzoną
skórę).
Jedna trzecia populacji zakażona M. tuberculosis – największa szansa na zachorowanie to rok od „nabycia” prątków – ale

34 | S t r o n a
potem też jest szansa – tzw. stan drzemiącego zakażenia
Grupą o największej zachorowalności to pacjenci z obniżoną odpornością (AIDS), osoby nadużywające alkoholu i
narkotyków, bezdomni i osoby narażone na kontakt z chorym. Problem stanowi wyeliminowanie zakażenia, dlatego
pacjenci przez długi czas stanowią źródło zakażeń. Rejestruje się szczepy oporne na leki.
Co roku 9 mln zachorowań i 2 mln zgonów z powodu gruźlicy.

Diagnostyka
● RTG klatki piersiowej
● test tuberkulinowy
● test na wytwarzanie IFN-gamma
● badanie mikroskopowe (barwienie Ziehl-Neelsena, metody fluoroscencyjne) i posiew – podłoże Lowensteina-
Jensena, Ogawy (stałe), Suli, Youmansa (płynne) à inkubacja 10 tygodni
● analiza DNA po cięciu enzymami restrykcyjnymi, PCR
● różnicowanie prątków – testy biochemiczne, wrażliwość na leki, ocena morfologii i szybkości wzrostu kolonii

Leczenie
Terapia wielolekowa stosowana przed długi czas (zapobiega wytworzeniu oporności na antybiotyki): izoniazyd, etambutol
pyrazynamid i rifampicyna (2 miesiące), a następnie izoniazyd i rifampicyna (4-6 miesięcy).
Gruźlica kontrolowana jest przez aktywny nadzór, profilaktykę i dokładne monitorowanie pacjentów.
W krajach endemicznego występowania szczepionka BCG.

Próba tuberkulinowa
Próba tuberkulinowa, inaczej: test Mantoux - metoda diagnostyki w rozpoznawaniu gruźlicy polegająca na
wstrzyknięciu tuberkuliny* (obecnie stosowana tzw. “nowa tuberkulina” - oczyszczone białka gruźlicze PDD) w
środkową część grzbietu przedramienia i dokonaniu odczytu 48-72h à służy wykrywaniu nadwrażliwości typu
późnego
Średnica nacieku:
- poniżej 6mm - ujemnym wyniku próby (brak wcześniejszego kontaktu z gruźlicą)
- 6 mm do 12-15 mm - próba dodatnia (odporność występuje)
- powyżej 12-15 - próba przesadnie dodatnia (osoba prawdopodobnie zarażona)
Na wynik próby ma wpływ aktualny stan układu odpornościowego, do czynników wpływających należą m.in.
cukrzyca, AIDS, choroba nowotworowa, przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Zróżnicowanie
odpornościowe spowodowane np. AIDS wymusza konieczność dostosowania kryteriów oceny wyniku próby
tuberkulinowej (chorzy na AIDS dodatnia ⩾ 5mm).
WHO zaleca tuberkulinę referencyjną RT23

Szczepienie BCG
Szczepienie BCG (Bacillus Callmette-Guerrin) - szczepionka przeciw gruźlicy zawiera szczep wytworzony
przez atenuacje szczepu Mycobacterium bovis (wywołującego gruźlicę bydła). Nie zapobiega ona zakażeniu
prątkiem, ale redukuje zapadalność na ostre, WTÓRNE postaci gruźlicy (prosówkowatą i opon MR).
Podaje się ją w 1 dobie życia razem ze szczepieniem na WZWB.
Fenomen Kocha, inaczej: poronny fenomen Kocha - to wczesny, miejscowy odczyn poszczepienny pod
postacią nacieczenia pojawiającego się po szczepieniu BCG (2-8 dzień po szczepieniu), a następnie owrzodzenia
gojącego się od 2-4 miesięcy.

35 | S t r o n a
MYCOBACTERIUM LEPRAE
Ogólne informacje
- charakterystyka morfologii identyczna z M. tuberculosis
- nie rośnie na podłożach sztucznych!
- wywołuje chorobę Hansena

Chorobotwórczość
Analogiczna do M. tuberculosis

Postaci kliniczne zakażeń

Trąd tuberkuloidowy (inaczej trąd skąpoprątkowy, gruzełkowaty) - silna odpowiedź immunologiczna typu komórkowego,
obecne ziarniniaki w tkankach z małą liczbą bakterii. Występują nieliczne rumieniowate blaszki lub odbarwienia z
wyraźnie uniesionymi brzegami. Powiększenie i uszkodzenie nerwów obwodowych z utratą czucia.
Niska zakaźność. Poziom immunoglobulin w normie. Wrażliwość na leprominę, brak rumienia guzowatego.
Trąd lepromatyczny (inaczej trąd licznoprątkowy, guzkowaty) - silna odpowiedź humoralna z równoczesnym defektem
odpowiedzi komórkowej. Duża liczba bakterii w makrofagach skóry i komórkach Schwanna. Bardziej zakaźna odmiana
trądu. Występują rozsiane i ziarninowate zmiany skórne, gromadzenie się ogromnych ilości prątków w skórze, w śluzówce
nosa, nerwach obwodowych, narządach wewnętrznych i kościach. Następuje pogrubienie skóry – zniekształcona twarz
(lwia) wskutek rozległych uszkodzeń kolagenu i bliznowacenia oraz uszkodzenia tkanek (chrząstki). Wysoka zakaźność.
Hipergammaglobulinemia. Obecny rumień guzowaty. Brak wrażliwości na leprominę.

Epidemiologia
Pierwsze historyczne notowania 600 r. p.n.e. w cywilizacjach Indii, Chin i Egiptu. Wraz z pojawieniem się skutecznej
antybiotykoterapii gwałtownie zmniejszyło się występowanie. W 2005 odnotowano 300 tys. przypadków na świecie.
Głównie Madagaskar, Mozambik, Nepal i Tanzania. W USA 100 przypadków rocznie i dotyczy zwykle emigrantów z
Meksyku.
Endemiczny u pancerników w postaci zbliżonej do lepromatycznej występującej u ludzi - stanowić mogą źródło zakażenia
(to my zaraziliśmy te pancerniki). Trąd przenosi się przez kontakt bezpośredni, nieznana jest najważniejsza droga szerzenia
się. Uważa się, że trąd przenosi się drogą oddechową poprzez wdychanie aerozoli, albo przez kontakt skóry z wydzieliną
dróg oddechowych i wysiękami z ran.
Liczne prątki w wydzielinie z nosa.

Diagnostyka
Wykrywanie prątków z zeskrobiny ze skóry lub śluzówki nosa pod mikroskopem w barwieniu Ziehla-Neelsena.
Badanie mikroskopowe czułe wobec postaci lepromatycznej trądu – tu widać dużo bakterii.
W celu potwierdzenia trądu tuberkuloidowego wymagane są testy skórne (test z leprominą – rozwija się zgrubienie w
ciągu 3-4 dni od podania antygenu).
Niemożliwy posiew - M. laprae nie wzrasta na podłożach sztucznych.

Leczenie
Tuberkuloidowa - rifampicyna + dapsonam (6 miesiecy)
Lepromatyczna - dodatkowo klofazymina (przedłużenie do 12 miesięcy

36 | S t r o n a
MOTT – PRĄTKI ATYPOWE
PODZIAŁ:
FOTOCHROMOGENNE SKROTOCHROMOGENNE NIECHROMOGENNE SZYBKO ROSNĄCE
wytwarzają barwnik po wytwarzają barwnik nie wytwarzają nie wytwarzają
ekspozycji na światło, niezależnie od ekspozycji na barwnika, barwnika,
światło,
wolno rosnące: do wolno rosnące: do szybko rosnące-
wytworzenia kolonii wolno rosnące: do wytworzenia kolonii wzrost krótszy niż 7
dochodzi w okresie 8 wytworzenia kolonii dochodzi dochodzi w okresie 8 dni
tygodni w okresie 8 tygodni tygodni

M.kansasii M.xenopi M.avium M.abscessus

M.simiae M.flavescens intracellulare M.fortuitum
M.marinum M.scrofulaceum M.malmoense M.chelone
M.xenopi

MOTT wywołują mikobakteriozy – zakażenia oportunistyczne u osób z obniżoną odpornością. Choroby te są trudne
do leczenia, ponieważ wiele prątków, które je wywołuje jest oporna na wiele stosowanych tuberkulostatyków –
niektóre możemy leczyć antybiotykami np. tetracyklinami. Skuteczność leczenia ocenia się na 40-50%

Przyczyny wzrostu zachorowań na mykobakteriozy (MB) wywoływane przez MOTT:

• starzenie się społeczeństw – najwyższe ryzyko rozwinięcia się MB to wiek 50-70 lat
• coraz więcej osób z zaburzeniami odporności – cukrzyca, nowotwory, sterydoterapia, radioterapia,
immunosupresja, leczenie biologiczne
• więcej chorych na POChP – ważny czynnik ryzyka rozwinięcia się MB
• lepsza wykrywalność
• popularność prysznicy – częste narażenie na aerozole wodne

Kliniczne postaci zakażeń:

- mikobakteriozy płuc – M. xenopi, simiae, kansasii, fortuitum
- zakażenia węzłów chłonnych – M. scrofulaceum, kansasii, M. avium, intracellulare
- zakażenia skóry – M. marinum, kansasii, M. avium, intracellulare

Do zakażenia dochodzi drogą wziewną lub przez uszkodzoną skórę.

Diagnostyka
Standardowa dla prątków

37 | S t r o n a
BACILLUS ANTHRACIS –
LASECZKA WĄGLIKA
Ogólna charakterystyka
Należy do rodziny Bacillaceae à rodzaj: Bacillus i jest też rodzaj: Clostridium. Długie, wąskie, Gram (+) laseczki – tlenowce
(względne beztlenowce). Wytwarzają przetrwalniki - dobrze widoczne w hodowlach, nie są wytwarzane przez szczepy
izolowane z materiału klinicznego. Ich otoczki można zaobserwować tylko in vivo.
Kolonie na agarze z krwią baranią – duże, bezbarwne, sucha powierzchnia przypominająca mielone szkło z nieregularnymi
krawędziami (tzw. głowa meduzy); są lepkie, przylegają do agaru.
Nie dają hemolizy.

Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
Szczepy wirulentne mają duży plazmid pXO1 – geny na nim kodują 3-składnikową toksynę białkową (pojedynczo nie
wykazują działania toksycznego):
1. Antygen ochronny (PA) – najbardziej immunogenny,
2. Czynnik obrzęku (EF) - kalmodulinozależna cyklaza adenylowa – powoduje wzrost cAMP w komórce prowadząc do
obrzęku,
3. Czynnik letalny (LF) - proteaza cynkowo-zależna - rozszczepia aktywowane przez mitogen białko (MAP – kinaza)
prowadząc do śmierci komórki
PA + EF = toksyna obrzęku – gromadzenie się płynów w przebiegu wąglika.
PA + LF = toksyna letalna - stymuluje wydzielanie przez makrofagi TNF alfa, IL- 1 beta i inne cytokiny prozapalne + liza
makrofagów.
Otoczka z kwasu D-glutaminowego – geny capA, capB, capC – plazmid pXO2, hamuje fagocytozę, daje oporność na
proteazy

postaci kliniczne zakażeń

1. Wąglik skórny – niebolesna krosta w miejscu wtarcia przetrwalników, przekształca się w owrzodzenie otoczone
pęcherzykami, a następnie zmienia się w martwiczy czarny strup. Występują objawy systemowe i bolesność węzłów
chłonnych, duży obrzęk. Śmiertelność 20%.
2. Wąglik przewodu pokarmowego – zależy od miejsca wtargnięcia przetrwalników:
- górna część układu trawiennego – wrzodziejące zmiany jamy ustnej, przełyku; limfadenopatia, obrzęk, posocznica
- śluzówka jelita ślepego i cienkiego – nudności, wymioty, złe samopoczucie, szybkie przejście w zakażenie układowe –
śmiertelność 100%.
3. Wąglik płucny (wziewny) – możliwy okres utajnia do 2 miesięcy, przetrwalniki mogą wnikać do płuc gdzie są
fagocytowane przez makrofagi płucne i transportowane do śródpiersiowych węzłów chłonnych.
Początkowe objawy: gorączka, bóle mięśni, kaszel bez wydzieliny, złe samopoczucie à późniejsze stadium: szybko
pogarszający się stan zdrowia, obrzęk płucny, powiększenie śródpiersiowych węzłów chłonnych (obraz radiologiczny),
niewydolność oddechowa, posocznica. W 50% przypadków objawy oponowe!
Prawie 100% chorych - wstrząs i śmierć w ciągu 3 dni od zakażenia.
Nie rozprzestrzenia się przez kontakt człowiek- człowiek – namnażanie bakterii ma miejsce w węzłach chłonnych a nie w
drzewie oskrzelowo – płucnym.

38 | S t r o n a
Epidemiologia
1. Wąglik – głównie choroba zwierząt roślinożernych, zakażenie ludzi przez kontakt z chorym zwierzęciem lub skórą,
włosami, szczeciną, wełną („choroba sortowaczy wełny”), także przez kontakty z ziemia zanieczyszczoną sporami.
2. Poważny problem w krajach, gdzie nie prowadzi się szczepień ochronnych zwierząt.
3. B. anthracis może być wykorzystany jako broń biologiczna à bioterroryzm.
4. Drogi szerzenia à uszkodzona skóra, wdychanie przetrwalników, spożycie bakterii (rzadko).

Diagnostyka
1. Wąglik - nieliczna z chorób, w której bakterie można wykryć w rozmazie krwi obwodowej metodą Grama / łatwość
wykrycia w hodowli i badaniu mikroskopowym – trudności diagnostyczne polegają na odróżnieniu od innych
przedstawicieli rodzaju.
2. Przetrwalniki można uwidocznić zielenią malachitową a otoczki – tuszem chińskim, błękitem metylenowym czy testem
bezpośredniej immunofluorescencji.
3. Wykorzystuje się też testy PCR.
4. Hodowla nie wykazuje hemolizy i ma charakterystyczny wygląd à głowa meduzy

Leczenie i zapobieganie
1. Wrażliwe - penicylina, doksycyklina, ciprofloksacyna,
2. Oporne – sulfonamidy, cefalosporyny,
3. Leczenie pacjentów z postacią płucną wąglika – ciprofloksacyna, doksycyklina + rifampicyna, wankomycyna, penicylina.
4. Zapobieganie: szczepienia zwierząt wypasanych na terenach endemicznych, palenie lub zakopywanie zwierząt, które
padły na wąglika + szczepienia ludzi na terenach endemicznych, pracujących z produktami zwierzęcymi pochodzących z
terenów endemicznych, ochrona personelu militarnego.

BACILLUS CEREUS – LASECZKA

WOSKOWA
Ogólne informacje
Tworząca przetrwalniki, ruchliwa, gram (+) laseczka. Jest głównie drobnoustrojem oportunistycznym.

Chorobotwórczość
czynniki wirulencji
1. Enterotoksyna ciepłostała – wywołuje wymiotną postać choroby (nieznany mechanizm działania),
2. Enterotoksyna ciepłochwiejna – wywołuje postać biegunkową choroby - stymuluje cyklazę adenylową à wzrost cAMP
w enterocytach à biegunka.
3. Toksyna nekrotyczna (enterotoksyna), cereolizyna (hemolizyna), fosfolipaza C (lecytynaza) – te toksyny odpowiadają za
zakażenia oczne à postępująca destrukcja oka (patogeneza nieznana).

39 | S t r o n a
postaci kliniczne zakażeń
1. Zapalenie żołądka i jelit:
- postać wymiotna – objawy: wymioty, nudności, ostre, skurczowe bóle brzucha, brak gorączki, rzadko: niewydolność
wątroby. Najczęściej przez zjedzenie zanieczyszczonego przetrwalnikami ryżu – okres inkubacji 1 – 6 h, czas trwania – 1
dzień, nerkoza tłuszczowa wątroby
- postać biegunkowa – objawy: biegunka, nudności, bóle brzucha. Najczęściej przez zjedzenie skażonego
mięsa/warzyw/sosów. Trwa dzień lub dłużej.
2. Zakażenia oka – najczęściej po penetrujących uszkodzeniach przedmiotami zanieczyszczonymi zakażoną ziemią.
Przebieg gwałtowny – utrata wzroku do 48 godzin po zarażeniu. Rozsiana postać zakażenia z objawami ocznymi – u
narkomanów (dożylnie wstrzykujących).
3. Pozostałe zakażenia – związane ze stosowaniem cewników, zapalenie wsierdzia, płuc, bakteriemia, zapalenie opon
mózgowych – u osób z obniżoną odpornością.
4. Rzadko występujące: ostre zapalenie płuc przypominające wąglik – u pacjentów z upośledzonym układem
odpornościowym – te bakterie posiadały otoczkę i geny plazmidu pXO1 Bacillus anthracis.

Epidemiologia
Jest to drobnoustrój, który występuje powszechnie w środowisku – np. skażona ziemia. Kolonizuje też skórę (normalnie
jest uznawany za zanieczyszczenia hodowli krwi).

Diagnostyka
Z łatwością można wyizolować tą bakterię z próbek klinicznych (oprócz tych pacjentów z zatruciem pokarmowym).
W celu potwierdzenia zatrucia żywnością powinna być ona posiana na odpowiednie podłoże hodowlane. Na ogół nie
wykrywa się toksyn pokarmowych.
Laseczki te rosną bardzo szybko i mogą być łatwo wykryte w badaniu mikroskopowym (barwienie grama).

Leczenie i zapobieganie
1. Zatrucia pokarmowe ustępują samoistnie.
2. Leczenie innych zakażeń – trudne (szybko postępuje choroba + częsta wielooporność szczepów) – stosuje się
wankomycynę, klindamycynę, ciprofloksacynę oraz gentamycynę.
3. Penicyliny oraz cefalosporyny – nieskuteczne.
4. Zapobieganie: konsumpcja żywności zaraz po ugotowaniu oraz prawidłowe przechowywanie w lodówce zapobiega
zatruciom pokarmowym.

CLOSTRIDIUM TETANI –
LASECZKA TĘŻCA
OGÓLNE INFORMACJE
Duża, ruchliwa, gram (+) laseczka. Beztlenowiec. Wytwarza okrągłe, umieszczone na biegunie komórki spory, co nadaje jej
charakterystyczny wygląd tzw. pałeczki Dobosza.

40 | S t r o n a
CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
Czynniki wirulencji:
- tetanolizyna – wrażliwa na tlen hemolizyna o nieznanej funkcji,
- tetanospasmina – neurotoksyna kodowana plazmidowo (plazmid jest niekoniugacyjny), jest
to toksyna dwuskładnikowa, składa się z łańcucha lekkiego (A) i ciężkiego (B). Wiązanie
toksyny z neuronami jest nieodwracalne.
Mechanizm działania:
1. dzięki łańcuchowi ciężkiemu następuje endocytoza toksyny do neuronu ruchowego,
2. następnie toksyna jest transportowana do rdzenia kręgowego,
3. dzięki łańcuchowi ciężkiemu zachodzi uwolnienie łańcucha lekkiego z endosomu (dzięki
kwaśnemu pH),
4. łańcuch lekki to endopeptydaza cynkowa, która tnie białka odpowiedzialne za transport i uwalnianie neuroprzekaźników
hamujących – GABA i glicyna,
5. zachodzi niekontrolowana aktywacja neuronów ruchowych à porażenie spastyczne.

Postaci kliniczne zakażeń

Okres inkubacji tężca zależy od odległości miejsca zakażenia do rdzenia kręgowego (kilka dni – kilka tygodni, średnio 5-10
dni).
1. Tężec uogólniony – najczęstszy, charakterystyczne objawy – szczękościsk, sardoniczny uśmiech, opistotonus –
dodatkowo: ślinotok, wzmożone pocenie się i objawy ze strony AUN (przy ciężkich przypadkach – arytmia serca, zmiany
ciśnienia krwi, odwodnienie). Śmiertelność 30%
2. Tężec miejscowy – ogranicza się do mięśni w okolicy zranienia, np. tężec głowy.
3. Tężec noworodków – w krajach rozwijających się, głównie przez zakażenie kikuta pępowiny, prowadzi do postaci
uogólnionej, 90% śmiertelność (u reszty upośledzenie).

EPIDEMIOLOGIA
1. Przetrwalniki są szeroko rozpowszechnione – gleba, woda, przewód pokarmowy zwierząt (głównie koni) i ludzi, kał.
a) zakażenia dotyczą głównie krajów rozwijających się i osób starszych – w krajach rozwiniętych większość osób jest
zaszczepiona.
b) droga zakażenia: zanieczyszczenie rany, pępowina, uszkodzone błony śluzowe zarodnikami tężca (z ziemi, kału, kurzu,
ciała obcego).
2. Choruje na świecie około miliona osób rocznie.
3. Śmiertelność dorosłych wynosi około 30 – 50 % (u starszych i dzieci znacznie więcej).
4. Przechorowanie tężca nie daje odporności.

DIAGNOSTYKA
Toksyna od razu chowa się do neuronów, więc jest niewykrywalna przez układ odpornościowy – brak produkcji
przeciwciał. Hodowla i posiewy często wychodzą ujemne, więc podstawą rozpoznania są kliniczne objawy zakażenia
laseczką tężca.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Możemy zapobiec tężcowi przez szczepienia anatoksyną (toksoidem) tężcowym – chemiczne odzjadliwiona toksyna
2. Leczenie tężca obejmuje – chirurgiczne opracowanie rany, podanie immunoglobuliny i anatoksyny, podanie
metronidazolu (nie wolno penicyliny – ona też hamuje GABA i glicynę), dodatkowo leczenie podtrzymujące.

41 | S t r o n a
Profilaktyka przeciwtężcowa
SZCZEPIONKA DTP
Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi jest realizowane z wykorzystaniem szczepionki skojarzonej – tzw. DTP,
która chroni jednocześnie przed wszystkimi trzema chorobami. − Należy ona do grupy szczepionek „nieżywych” – zawiera
nieaktywne toksyny – toksoidy – błonicy i tężca oraz całe, zabite pałeczki krztuśca lub tylko kilka oczyszczonych białek tej
bakterii.
W zależności od składnika skierowanego przeciwko krztuścowi wyróżnia się dwa typy tych szczepionek:
• Szczepionkę całokomórkową (DTPw), która zawiera całe, zabite bakterie krztuśca; jest oferowana bezpłatnie w ramach
programu szczepień i przeznaczona dla wszystkich dzieci w pierwszych 2 latach życia.
Nie należy jej podawać:
− Dzieciom, które ukończyły 3 lata,
− Chorym na choroby neurologiczne o postępującym charakterze
− Dzieciom, u których wystąpiły poważne odczyny po podaniu poprzedniej dawki DTPw.
• Szczepionki bezkomórkowe (DTPa), które zamiast całych komórek bakteryjnych zawierają tylko kilka oczyszczonych
białek bakterii krztuśca – są one lepiej tolerowane. W sprzedaży dostępnych jest kilka szczepionek tego typu. Wchodzą
one także w skład szczepionek wieloskładnikowych.
Nie należy jej podawać:
− Dzieciom, które ukończyły 7 lat
− Chorym na choroby neurologiczne o postępującym charakterze.).
Ponieważ odporność po szczepieniu stopniowo się zmniejsza - w przypadku błonicy i tężca po 8—10 latach, a w przypadku
krztuśca nieco szybciej (podobnie jak po zachorowaniu na krztusiec!) - jej utrzymanie na zadowalającym poziomie wymaga
powtarzania szczepienia co kilka lat – tzw. dawki przypominające.
Szczepionki bezkomórkowe są lepiej tolerowane i ryzyko wystąpienia NOP po ich zastosowaniu jest mniejsze niż po
szczepionkach całokomórkowych.

KALENDARZ:
Kompletne szczepienie podstawowe składa się z 4 dawek szczepionki:
• Pierwszą dawkę między 6 a 8 tygodniem życia
• Drugą dawkę w 4 miesiącu życia (odstęp 8-tygodniowy)
• Trzecią dawkę w 5 – 6 miesiącu życia
• Czwartą dawkę między 16 a 18 miesiącem życia – dawka przypominająca
Szczepionkę podaje się w zastrzyku domięśniowym lub podskórnie (zgodnie z zaleceniem producenta). Dodatkowo są
podawane dawki szczepienia w 6, 14 (DTaP/dTaP) i 19 roku życia (dT).
W celach profilaktycznych kolejne szczepienie powinno być przyjmowane co 10 lat (lub gdy wymaga tego sytuacja –
zranienie)

Immonoglobulina przeciwtężcowa
Jest to płynny koncentrat immunoglobuliny przygotowany z osocza ludzkiego, pobranego od dawców uodpornionych
przeciw tężcowi o dużym mianie swoistych przeciwciał.
W profilaktyce przeciwtężcowej stosuje się preparaty do biernego uodpornienia przeciw tężcowi:
• We wszystkich urazach, gdy istnieje ryzyko zakażenia tężcem osoby nieuodpornionej lub nieposiadającej dokumentacji
szczepień
• Gdy uodporniony pacjent utracił dużą ilość krwi, był we wstrząsie, był w tym okresie napromieniany, przyjmował leki
immunosupresyjne.

42 | S t r o n a
Toksoid tężcowy
Jedyną formą szczepionki przeciw tężcowi jest toksoid (anatoksyna). − Toksoid tężcowy otrzymywany jest z toksyny
tężcowej izolowanej z hodowli Clostridium tetani pozbawionej zjadliwości. Adsorbowany na wodorotlenku glinu, co
wzmaga właściwości immunogenne.
Stosowany jest do czynnej profilaktyki przeciw tężcowi dorosłych i dzieci nieuodpornionych.

PROFILAKTYKA PRZECIWTĘŻCOWA U OSÓB ZRANIONYCH:

1. Małe ryzyko:
- gdy ostatnie szczepienie było niewiadomo kiedy (albo w ogóle nie było) à podajemy dawkę szczepionki (anatoksyny
tężcowej), a NIE podajemy immunoglobuliny
- gdy ostatnie szczepienie było ponad 10 lat temu à tak samo
- gdy ostatnie szczepienie było mniej niż 10 lat temu à nic nie trzeba
2. Duże ryzyko (możliwość skażenia sporami)
- gdy ostatnie szczepienie było niewiadomo kiedy (albo w ogóle nie było) à podajemy dawkę szczepionki + podajemy
immunoglobulinę
- gdy ostatnie szczepienie było ponad 10 lat temu à podajemy dawkę szczepionki, a NIE podajemy immunoglobuliny
(immunoglobulinę możemy podać, gdy do zranienia doszło ponad 24 godziny wcześniej)
- gdy ostatnie szczepienie było mniej niż 10 lat temu à podajemy dawkę szczepionki, a NIE podajemy immunoglobuliny

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Ogólna charakterystyka
Gram dodatnia, beztlenowa, przetrwalnikująca, wykazująca zdolność do ruchu laseczka, odpowiedzialna za zakażenia
przewodu pokarmowego występujące po antybiotykoterapii. Stanowi naturalną florę jelita grubego (30% małych dzieci, 1-
4% dorosłych, 10-25% u pacjentów hospitalizowanych). Występuje 10 serotypów (serotyp F ma największą toksyczność)

Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
1. Enterotoksyna (toksyna A - TcdA) – właściwości cytotoksyczne (uszkodzenie tkanek) + czynnik chemotaktyczny dla
neutrofilów (stymuluje infiltracje jelita krętego przez wielojądrzaste leukocyty oraz indukuje wytwarzanie cytokin
zapalnych), powoduje niszczenie połączeń między komórkami (zwiększenie przepuszczalności nabłonka à biegunka).
2. Cytotoksyna (toksyna B - TcdB) – powoduje reorganizację cytoszkieletu – efekt cytopatyczny (martwica komórek
nabłonka, powstawanie błon rzekomych)
Obie toksyny działają synergistycznie.
3. SLP – białka powierzchniowe umożliwiające adhezję do komórek nabłonka, co skutkuje jego uszkodzeniem i
miejscowym uwalnianiem toksyn.
Nowy wysoce wirulentny szczep – C. difficile 027/NAP-1 – mutacja w genie powodująca produkcję 16x więcej toksyny A
23x więcej toksyny B, wytwarza toksynę binarną (rybozylotransferaza – część katalityczna CDTa i wiążąca CDTb).
Zwiększone ryzyko nawrotów, powikłań oraz wyższa śmiertelność. Dodatkowo jest oporny na fluorochinolony.

43 | S t r o n a
Postaci kliniczne zakażeń
1. Biegunka poantybiotykowa – w 20-30% powodowana przez C. difficile - bakterie rozwijają się przez zaburzenie
równowagi flory jelitowej. Biegunka jest wodnista, obfita, czasem krwawa.
2. Poantybiotykowe zapalenie jelita grubego – w 50 -75% przez C. difficile.
2. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego – 90% przez C. difficile - groźne dla życia powikłanie, występuje kolkowy ból
brzucha (skurcze), gorączka. W jelicie występują charakterystyczne tarczki pokrywające błonę śluzową odbytnicy i esicy,
zwane błonami rzekomymi (złożone ze złuszczonych komórek jelita, bakterii, zapalnych i ściętego osocza)

Epidemiologia
1. C. difficile kolonizuje jelita osób zdrowych <5% i występuje w nich w niewielkiej ilości. Główną przyczyną zakażenia jest
antybiotykoterapia (każdy lek przeciwbakteryjny może być przyczyną biegunek), która powoduje niszczenie flory jelitowej i
umożliwia rozwój opornych na antybiotyki bakterii oraz zwiększa szanse na kolonizacje szczepów egzogennych. Zakażenie
rozwija się, gdy laseczki namnażają się i produkują toksyny w jelicie grubym.
2. Powszechnie występuje w szpitalach w otoczeniu zakażonych pacjentów w postaci przetrwalników (łóżko, łazienki).
3. Konieczne jest odstawienie antybiotyków, które spowodowały zakażenie C. difficile.
4.Nawroty są związane z obecnością opornych przetrwalników (które nie zostały zabite i dochodzi do ich germinacji).
Powtórne leczenie tym samym antybiotykiem jest zazwyczaj skuteczne (METRONIDAZOL)
5. Konieczna jest sterylizacja pomieszczenia po zakażonym pacjencie po zakończeniu jego hospitalizacji.
6. Rozprzestrzenianie drogą fekalno-oralną.

Diagnostyka
1. Wykrywanie toksyny A i B w próbce kału,
2. Obecność laseczek w próbce kału świadczy o kolonizacji (nie o zakażeniu!),
3. Trzeba wykryć I BAKTERIE I TOKSYNĘ
4. Kolonoskopia – przy rzekomobłoniastym zapaleniu.

Leczenie
1. Łagodne zakażenia – ustępują po odstawieniu stosowanych antybiotyków,
2. Poważne zakażenia – metronidazol (lek pierwszego wyboru) lub wankomycyna (gdy ciężkie objawy kliniczne,
nieskuteczność metronidazolu przy nawrotach lub jego nietolerancja, ciąża, laktacja) à doustnie. Można też używać
probiotyków zawierających np. Lactobacillus lub Cholestyraminę (żywica, która absorbuje toksynę – nie dawać z lekiem, bo
też go zaabsorbuje!)
3. Nie zaleca się używania alkoholowych środków do dezynfekcji à alkohol sprzyja sporulacji (tworzą się przetrwalniki)
4. Nie zaleca się używania leków spowalniających perystaltykę jelit à retencja toksyn w jelicie

CLOSTRIDIUM BOTULINUM
Ogólne informacje
Inaczej laseczka jadu kiełbasianego. Duże, wymagające, beztlenowe laseczki, gram (+), wytwarzające przetrwalniki,
podzielone na 4 grupy (na podstawie cech fenotypowych i genotypowych) – teraz wiadomo, że są to różne gatunki
(heterogenny gatunek).

44 | S t r o n a
Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
Mamy 7 toksyn botulinowych (A – G), ale u ludzi zatrucia wywołują typy A, B (najczęściej), E i F – są to neurotoksyny.
Toksyna botulinowa jest dwuskładnikowa: łańcuch lekki (A) i łańcuch ciężki (B). Jest produkowana jako niaktywny peptyd i
rozcinana przez proteazy gospodarza. Jest uwalniania podczas lizy komórki bakterii.
Mechanizm działania:
1. Łańcuch ciężki wiąże się z neuronami ruchowymi (przez kwas sjalowy i glikoproteiny),
2. Endocytoza toksyny,
3. Dostaje się do synapsy nerwowo-mięśniowej,
4. Zakwaszenie endosomu à łańcuch lekki uwalnia się do cytoplazmy,
5. Łańcuch lekki to endopeptydaza cynkowa, która tnie białka regulujące uwalnianie acetylocholiny à zniesienie
neuroprzekaźnictwa w układzie cholinergicznym à paraliż wiotki (brak wydzielania Ach - brak skurczów mięśni).
Toksyna wiąże się z neuronami w sposób nieodwracalny (regeneracja może wystąpić tylko dzięki wytworzeniu nowych
połączeń nerwowych – jak przy tężcu).

Postaci kliniczne zakażeń

1. Botulizm pokarmowy (zatrucie jadem kiełbasianym) – intoksykacja, po 1 – 3 dniach pierwsze objawy (osłabienie,
zawroty głowy) à potem podwójne widzenie, nieruchome i rozszerzone źrenice, suchość w ustach, zaparcia, bóle brzucha,
niedrożność porażenna jelit, zaburzenia połykania, BRAK GORĄCZKI, pacjent jest cały czas świadomy à dalej paraliż wiotki
à śmierć (porażenie ośrodka oddechowego). Śmiertelność 70% (5 – 10% przy odpowiedniej opiece).
2. Botulizm niemowląt – najczęstsza postać w USA, wywołana przez bakterie kolonizujące przewód pokarmowy (brak
konkurencyjnej flory – niemowlęta do 1 roku życia).
Objawy: osłabiony odruch ssania, słaby płacz, zaparcia à paraliż wiotki, ale niska śmiertelność (1 – 2%). Uznawany za
przyczynę nagłej śmierci łóżeczkowej.
3. Botulizm przyranny – przez toksynę uwalnianą przez bakterie znajdujące się w ranie. 4 dni inkubacji à objawy jak w
botulizmie pokarmowym (ale słabsze objawy ze strony przewodu pokarmowego).
4. Botulizm aerogenny – przy użyciu bioaerozolu jako broni biologicznej, gwałtowny przebieg choroby, wysoka
śmiertelność.

Epidemiologia
Powszechnie występuje w glebie i wodzie, ale większość zatruć związana ze spożyciem zepsutych przetworów domowych,
konserw (napuchnięte puszki) – skażony pokarm ma niezmieniony smak i zapach.
Przypadki botulizmu niemowląt – po spożyciu zatrutego pokarmu (mleka, miodu), czy po zjedzeniu przez dziecko
gleby/kurzu zanieczyszczonego przetrwalnikami.
Botulizm przyranny – bardzo rzadko.
Ogólnie w krajach rozwiniętych zatrucia występują rzadko (częściej w krajach rozwijających się).

Diagnostyka
1. Botulizm pokarmowy – wykrycie toksyny w zakażonych produktach, w surowicy, kale lub treści żołądka.
2. Botulizm niemowląt – obecność toksyny w kale, surowicy, hodowla laseczek (z kału).
3. Botulizm przyranny – obecność toksyny w surowicy czy materiale z rany (lub hodowla z rany).
Próbkę ogrzewamy (nieprzetrwalnikujące bakterie umierają) i hodujemy na wzbogaconych podłożach beztlenowych.
Potem przeprowadzamy próbkę na myszach (czy jest toksyna czy nie).

Zapobieganie i leczenie
Leczenie pacjentów obejmuje:
1. Sztuczne podtrzymanie oddechu,
2. Płukanie żołądka (usunięcie toksyny),
45 | S t r o n a
3. Podanie penicyliny lub metronidazolu,
4. Podanie trójwalentnej antytoksyny botulinowej (A, B, E),
Brak produkcji przeciwciał w przebiegu choroby.
Zapobieganie obejmuje przechowywania żywności w niskich temperaturach, gotowanie przez kilkanaście minut
(zniszczenie toksyny, ale spory zostaną). Ogólnie lepiej nie jeść zepsutych rzeczy.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS –
LASECZKA ZGORZELI GAZOWEJ
Ogólne informacje
Duża, prostokątna, gram (+), bezwzględnie beztlenowa laseczka, rzadko wytwarza spory, nie ma zdolności do ruchu (jako
jedna z nielicznych). Laseczki te są hemolizujące i dzielimy je na 5 typów A- E (w zależności od produkowanej letalnej
toksyny).

Chorobotwórczość
Czynniki wirulencji
Chorobotwórczy potencjał tej laseczki zależy od wytwarzania co najmniej 12
toksyn i enzymów. Najważniejsze to:
1. Toksyna alfa – produkowana przez wszystkie typy C. perfringens (ale najwięcej
wytwarza jej typ A), jest lecytynazą (fosfolipazą C) – rozwala błony (hydrolizuje
lecytynę i sfingomielinę) erytrocytów, leukocytów, płytek krwi, komórek
śródbłonka à masywna hemoliza, krwawienia, destrukcja tkanek (nekroza
mięśni), uszkodzenie wątroby i serca,
2. Toksyna beta – powoduje porażenie jelit, zniszczenie śluzu i rozwój zmian
nekrotycznych à nekrotyzujące zapalenie jelita (tzw. świński brzuch),
wytwarzana przez szczep B i C,
3. Toksyna epsilon – aktywowana przez trypsynę, działa na OUN, zwiększa przepuszczalność naczyń mózgu powodując
nekrozę
4. Toksyna jota – główna toksyna letalna (wytwarzana przez typ E) – powoduje nekrozę, uszkodzenie śródbłonka,
5. Enterotoksyna – głównie szczep A, ciepłochwiejna, wytwarzana podczas sporulacji laseczek (stymulacja zasadowym pH
w jelicie cienkim). Wiąże się z receptorami rąbka szczoteczkowego à wzrost przepuszczalności błony komórkowej à
sekrecja płynów i jonów, uszkodzenie nabłonka, hamowanie transportu glukozy. Jest superantygenem (ale przeciwciała jej
nie neutralizują).
6. Toksyna delta – szczep B i C – czerwonka owiec i prosiąt
7. OTOCZKA – 3/4 szczepów

Postaci kliniczne zakażeń

1. Zakażenia tkanek miękkich: nie wszystkie gatunki kolonizujące skórę mogą dawać takie objawy, ale niektóre mogą
wywołać zapalenie tkanki łącznej, co prowadzi do zapalenia powięzi i ropiejącego zapalenie mięśni, a to z kolei do
martwiczego zapalenia mięśni (zakażona rana à ból rany à rozległa martwica mięśni à wstrząs, uszkodzenie nerek,
śmierć). Bakterie w zajętych tkankach produkują gaz (stąd nazwa – zgorzel gazowa). Występuje rozległa hemoliza i
krwawienie. Może być też wywołane przez Clostridium septicum/histolyticum.

46 | S t r o n a
2. Zatrucia pokarmowe – intoksykacja (zwykle), okres inkubacji 8 – 24 h, skurcze brzucha, wodnista biegunka, brak
gorączki, nudności czy wymiotów – trwa to 1 – 2 dni. Zakażenie najczęściej przez zjedzenie zanieczyszczonego mięsa
bakterią typu A.
3. Martwicze zapalenie jelit (świński brzuch) – rzadko, ostry ból brzucha, krwawa biegunka, owrzodzenie, perforacja jelita
à zapalenie otrzewnej à wstrząs. Śmiertelność 50%. Do zakażenia dochodzi przez spożycie zanieczyszczonej wołowiny +
batatów (które zawierają inhibitor trypsyny – trypsyna niszczy toksynę beta), ewentualnie spożycie dużej ilości bakterii
przez osoby niedożywione). Najczęściej w Papui Nowej Gwinei.
4. Sepsa
5. Miejscowa zgorzel skóry i tkanek podskórnych

Epidemiologia
1. Bakterie kolonizują przewód pokarmowy ludzi i zwierząt, są w glebie i wodzie zanieczyszczonej odchodami, w drogach
rodnych kobiet. Szczepy B do E nie występują w glebie.
2. Najczęstsze zakażenia przez typ A (zatrucia pokarmowe, tkanek miękkich, sepsa). Ważny też typ B i C – nekrotyczne
zapalenie jelit.
3. W przypadku ostrych zakażeń tkanek miękkich śmiertelność 40 – 100% (mimo leczenia).

Diagnostyka
Podstawa – rozpoznanie kliniczne, diagnostyka laboratoryjna tylko potwierdza (bo zakażenia tkanek miękkich trzeba leczyć
od razu). W bezpośrednim preparacie mogą być gram (+) laseczki o charakterystycznym kształcie, bez leukocytów,
komórek krwi (charakterystyczne, bo bardzo silna liza). Rosną łatwo i szybko na agarze/bulionie. Są też testy
immunologiczne (enterotoksyna), ale nie są rozpowszechnione – głównie to objawy kliniczne są podstawą rozpoznania.

Leczenie i zapobieganie
1. Zakażenia tkanek miękkich wymagają natychmiastowego leczenia – chirurgiczne opracowanie rany, wysokie dawki
penicyliny razem z antybiotykami o szerokim spektrum działania.
Można próbować też leczyć tlenem hiperbarycznym (leczenie tlenem pod zwiększonym ciśnieniem – zastosowanie w
oparzeniach, zgorzeli gazowej, przy zatruciu CO, cyjankami à tlen pod ciśnieniem 3 atm. przenika do tkanek i komórek
przyspieszając ich regenerację, hamuje rozprzestrzenianie się bakterii, pobudza układ odpornościowy, zmniejsza ilość
produkowanej toksyny) a surowica na toksynę alfa jest nieskuteczna.
2. Zatrucia pokarmowe – ustępują samoistnie.
3. Zapobieganie bardzo ciężkie – bakterie te są szeroko rozpowszechnione w środowisku, brak szczepionki.

NEISSERIA
Rodzaj Neisseria należy do rodziny Neisseriaceae i obejmuje 10 gatunków, najważniejsze z nich to:
- Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki, gonokok),
- Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, meningokok) – oba gatunki chorobotwórcze
TYLKO u ludzi,

OGÓLNE INFROMACJE
• Neisseria to Gram-ujemne ziarniaki – dwoinki, nerkowaty kształt
• Nieruchliwe

47 | S t r o n a
• Oksydazododatnie (wszystkie gatunki), niektóre mają katalazę
• Nie fermentuja węglowodanów, utleniają je do kwasów
o N. gonorrhoaea – glukoza
o N. meningitidis – glukoza i mannitol
• Hodowla – wszystkie szczepy wymagają dodatku Cys i źródła energii (glukoza, mleczan), a wiele dodatku
aminokwasów, puryn, pirymidyn, witamin
• Wysokie wymagania odżywcze, podłoża wzbogacone
§ Do podłoży często jest dodawana skrobia, neutralizująca toksyczne kwasy tłuszczowe
§ Do hodowli stosuje się agar czekoladowy
§ Optymalna T= to 35-37 stopni – w niższej dwoinki nie przezywają
§ Wymagana wilgotna atmosfera, wzbogacona 5% CO2 - mikroaerofilne

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI (DLA GONOKOKÓW I MENINGOKÓW)
1. Budowa typowa dla bakterii Gram-ujemnych:
o N. meningitidis - otoczka wielocukrowa (u gonorrhoeae też jest otoczka)
o Antygeny otoczkowe – 13 grup serologicznych (meningitidis), zakażenia - głownie grupy:
A, B, C, Y, W-135
2. W ścianie komórkowej występuje lipooligosacharyd (LOS) – lipid A, oligosacharyd rdzeniowy, brak antygenu O –
aktywność endotoksyczna:

o Oba gatunki w czasie szybkiego wzrostu uwalniają spontanicznie pecherzyki z fragmentami błony z
LOS i białkami powierzchniowymi – wzrost toksyczności, chronią bakterie przed przeciwciałami
3. Fimbrie (wszystkie gatunki Neisseria) – adhezja do nieurzęsionych komórek nabłonkowych i ochrona przed neutrofilami,
wymiana materiału genetycznego (fimbrie płciowe)
4. Białka porynowe PorA i PorB (błona zewnętrzna) – geny porA i porB – wnikają substancje odżywcze a wychodzą
szkodliwe metabolity:

o N. meningitidis – oba rodzaje białek, N. gonorrhoeae – tylko PorB - stanowi 60% białek błonowych
o Białko PorB – zaburza degranulacje neutrofilów, umożliwia przeżycie komorki w ich wnętrzu poprzez
hamowanie fuzji fagosomu z lizosomem + daje oporność na bakteriobójcze działanie surowicy
5. Białko Opa – adhezja, przekazywanie międzykomórkowych sygnałów informacyjnych
6. Białko Rmp – stymulują syntezę przeciwciał hamujących bakteriobójcze działanie surowicy.
7. pozyskują żelazo z transferyny – mają receptory dla transferryny.

o Gonokoki – dodatkowe receptory powierzchniowe wiążące także laktoferynę i hemoglobinę

8. Proteaza IgA1 – gonokoki i meningokoki
9. Beta-laktamazy - niektóre gonokoki
Gonokoki wiążą się z błonami śluzowymi, penetrują do wnętrza komórek, gdzie się namnażają a następnie przemieszczają
się do głębszych warstw (przestrzeń podnabłonkowa). LOS stymuluje TNF-alfa, inne cytokiny à większość objawów.
Meningokoki wiążą się z receptorami nieurzęsionego nabłonka kolumnowego nosogardzieli za pomocą fimbrii, namnażają
się w nich i przedostają do niżej położonych komórek à potem wydzielają LOS à zniszczenie śródbłonka, zapalenie ściany
naczyń, zakrzepica itp.
Bakterie te dzięki otoczce chronią się przed zniszczeniem w fagocytach.
Niemowlęta do 6 miesiąca są chronione przez przeciwciała matczyne, później (do 2 roku życia szczególnie) jest narażone.

48 | S t r o n a
POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ
1. Neisseria gonorrhoeae
a. Rzeżączka
Mężczyźni: zakażenie początkowo ograniczone do cewki moczowej, po 2-5 dniach ropna wydzielina z cewki i skąpomocz,
95% to ostre zakażenia. Mogą wystąpić powikłania (rzadko): zapalenie najądrzy, gruczołu krokowego, ropień
okołocewkowy.
Kobiety: zakażenie rozwija się w obrębie szyjki macicy, towarzyszy temu ból podbrzusza, wydzielina z pochwy i
skąpomocz, u 10-20% kobiet: zapalenie jajowodów, ropnie jajowodów i jajników, PID.
b. Posocznica gonokokowa + infekcja skory i stawów
U 1-3% zakażonych kobiet – wynik nieleczonych zakażeń bezobjaowych, rzadziej u mężczyzn. Objawy: gorączka,
przemieszczające się bóle stawowe, ropne zapalenie stawów, nekrotyczna krosta otoczona rumieniową obwódka zapalną
na kończynach.
c. Inne zakażenia:
- Zapalenie torebki wątroby
- Ropne zapalenie spojówek – noworodki zakażone w trakcie porodu,
- Rzeżączkowe zapalenie odbytu jak i gardła
2. Neisseria meningitidis
a. Zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych – u niemowląt i dzieci do 5 r.ż.
Objawy: bol, gorączka, objawy oponowe, u dzieci często nieswoiste, wymioty, bóle mięśniowe, zaburzenia psychiczne
Śmiertelność: nieleczeni 100%, leczeni 10%.
Powikłania: neurologiczne - ubytki słuchu lub zapalenie stawów.
b. Posocznica meningokowa
Może współistnieć z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Dochodzi do zakrzepicy małych naczyń krwionośnych,
niewydolności wielonarządowej, małych wybroczynowych zmian skórnych, które przekształcają się w większe zmiany
krwotoczne. Może wystąpić też: zespół Waterhouse’a-Friderichsena: DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe),
wstrząs, zniszczenie nadnerczy. Obserwuje się też łagodną posocznicę przewlekłą: niska gorączka, zapalenie stawów,
plamiste zmiany skórne.
c. Inne:
- Zapalenie płuc – poprzedzone infekcją drog oddechowych; kaszel, bol klatki piersiowej, szmery oddechowe, gorączka,
dreszcze,
- Zapalenie stawów i cewki moczowej.

EPIDEMIOLOGIA
1. N. gonorrhoeae:
- rzeżączka występuje tylko u ludzi; rezerwuar: nosiciele bezobjawowi (głownie kobiety),
- średnia zakażeń jednakowa u obu płci, wyższa u rasy czarnej,
- największa liczba zachorowań dotyczy osob w wieku 15-24 lata (duża liczba partnerów)
- przenoszona drogą płciową
2. N. meningitidis:
- Grupy serologiczne – do epidemii dochodzi przy wprowadzeniu do danego miejsca „nowego” szczepu:

o Europa i Ameryki – dominują szczepy B, C, Y – zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych i posocznica

meningokowa
o Meningokowe zapalenie płuc – Y i W-135
o Endemiczne zakażenia – kraje rozwijające się – grupy A i W- 135, głownie dzieci <5 r.ż. szczególnie
niemowlęta

49 | S t r o n a
- Przenoszone drogą kropelkową,
- Ludzie to jedyni nosiciele
- Zakażenia endemiczne: starsi, dzieci < 5 r.ż., ludzie o upośledzonej odporności, nastolatkowie, młodzi dorośli.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe – wiarygodne, gdy w obrazie widoczne są Gram (-) dwoinki zlokalizowane wewnątrz fagocytów
wielojądrzastych (!):
- Gonokoki: wymazy z cewki i szyjki macicy
- Meningokoki wykrywane w płynie mózgowo- rdzeniowym (PMR)
2. Wykrywanie antygenów:
- dla gonokoków mniej czule niż hodowla lub amplifikacja kwasów nukleinowych à więc niezalecane
- testy na antygeny otoczkowe N. meningitidis – PMR – testy lateksowe
3. Badania genetyczne:
- Amplifikacja kwasów nukleinowych à detekcja dwoinki rzeżączki - metoda czuła, swoista, szybka; wada: brak możliwości
monitorowania oporności na antybiotyki.
4. Hodowla:
- Gonokoki na podłożu:

• nieselektywnym – agar czekoladowy, (35 -37 stopni 5% CO2, skrobia)

• selektywnym (podłoże Thayera- Martina)

- Meningokoki: materiał do hodowli może stanowić PMR, krew, plwocina. Szczególna ostrożność podczas opracowywania
wyników z krwi i PMR – DUŻA ZJADLIWOŚĆ szczepów, podłoża j.w.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. GONOKOKI:
- oporne na: penicylinę (beta-laktamazy), fluorochinolony
- wrażliwe na: Ceftriakson – leczenie empiryczne
- zapobieganie:

• brak skutecznej szczepionki, mimo wytwarzania przeciwciał mogą występować wielokrotne infekcje,
• Noworodki – zapobieganie infekcjom oczu – zabieg Credego (1% azotan srebra lub 1% tetracyklina lub
erytromycyna w maści)
• Edukacja, szybka detekcja zakażenia, leczenie partnerów seksualnych osoby zakażonej - podstawa
2. MENINGOKOKI:
- wrażliwe na penicylinę, (gdy ktoś ma uczulenie – cefalosporyny o szerokim zakresie działania; chloramfenikol),
- zapobieganie: istnieje szczepionka

50 | S t r o n a
SZCZEPIONKA PRZECIW
MENINGOKOKOM
W Polsce szczepienia przeciwko meningokokom należą do grupy szczepień zalecanych (nie obowiązkowych!).
Zachorowania wywołują najczęściej meningokoki z rodzaju B i C.
Szczepionki przeciwko meningokokom należą do kategorii szczepionek „nieżywych” - zawierają niewielki fragment
bakterii (otoczkę polisacharydową połączoną z białkiem w przypadku szczepionki skoniugowanej, lub kombinacje
białek meningokokowych w szczepionkach przeciwko meningokokom B). W Polsce są dostępne następujące rodzaje
szczepionek przeciwko meningokokom:
o szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom grupy C – szczepionka skoniugowana, polisacharydowa
o szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom grupy A, C, W, Y – j.w. poliwalentna
o szczepionka przeciwko meningokokom grupy B – szczepionka białkowa

MORAXELLA
Najważniejsza to M. catarrhalis: ściśle tlenowa, oksydazo-dodatnia, gram (-) dwoinka (!).
Powoduje częste zapalenie oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc, zapalenie zatok, ucha środkowego (dwie ostatnie
głównie u osób zdrowych a dwie pierwsze głównie u starszych z przewlekłymi chorobami płuc).
Wytwarza β-laktamazy - oporna na penicyliny, ale wrażliwa na wszystkie inne antybiotyki: cefalosporyny, erytromycynę,
tetracykliny, trimetoprim-sulfametoksazol a nawet beta-laktamowe z inhibitorami beta-laktamaz (np. kwas klawulanowy).
M. osolensis i M. nonliquefaciens – kolonizują skórę i błony śluzowe jamy ustnej oraz drogi moczowo-płciowe człowieka,
ale rzadko powodują zakażenia (oportunistyczne).

EIKENELLA CORRODENS
Gram-ujemna, względnie beztlenowa, ziarniakopałeczka o wysokich wymaganiach odżywczych, nieruchliwa,
nieprzetrwalnikująca.
Jest drobnoustrojem oportunistycznym, kolonizuje nosogardziel człowieka, powodując zakażenia u ludzi z obniżona
odpornością lub u osób z chorobami jamy ustnej.
Inne choroby: zapalenie wsierdzia, opon mózgowo- rdzeniowych, ropnie mózgu, zapalenie płuc i ropnie płuc.
Do wzrostu wymaga 5-10% dwutlenku węgla, małe kolonie po 48h inkubacji na agarze krwawym lub czekoladowym.
Wydzielają charakterystyczny zapach i tworzą zagłębienia w agarze.

51 | S t r o n a
KINGELLA KINGAE
Gram-ujemna, ziarniakopałeczka. względnie beztlenowa, fermentuje węglowodany i ma wysokie wymagania odżywcze.
Kolonizują górne drogi oddechowe. Może powodować septyczne zapalenie stawów u dzieci i zapalenie wsierdzia.
Wrażliwe na antybiotyki B-laktamowe.

HAEMOPHILUS
Należy do rodziny Pasteurellaceae wraz z Actinobacillus, Aggregatibacter oraz Pasteurella, są to małe, Gram (-),
fakultatywnie beztlenowe, pleomorficzne pałeczki. Występuje na błonach śluzowych człowieka, duża część bakterii z
tej grupy jest niepatogenna lub odpowiada za zakażenia oportunistyczne.
Klasyfikacja:
Wiele szczepów ma otoczkę polisacharydową. Występuje sześć antygenowych serotypów (a-f).
Poza podziałem serologicznym występuje podział na osiem biotypów (I-VIII). Klasyfikacja jest zależna od produkcji
indolu oraz aktywności ureazy i dekarboksylazy.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
1. Głównym czynnikiem jest antyfagocytarna, polisachardyowa otoczka zawierająca fosforan polirybitolu (PRP) -
występujący u serotypu b. Przeciwciała przeciw otoczce stymulują fagocytozę i aktywność układu dopełniacza.
Przeciwciała powstają w wyniku naturalnych zakażeń, szczepienia oczyszczonym PRP oraz są przekazywane przez
łożysko (stopień intensywności choroby jest proporcjonalny do ilości przeciwciał).
2. Ściana komórkowa typowa dla Gram (-) pałeczek. Obecny jest LPS o aktywności endotoksyny, w błonie
zewnętrznej znajduje się gatunkowo-swoiste białka (istotne dla badań epidemiologicznych) - fosfolipid A indukuje
stan zapalny opon mózgowo-rdzeniowych.
3. Proteaza immunoglobuliny IgA1 ułatwia kolonizację błon biologicznych przez unieszkodliwienia tej linii obrony.
4. Pałeczki Haemophilus adherują za pomocą fimbrii i struktur afimbrialnych.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (menigitis) - wywoływane jest przez H. influenzae typu b. U osób
immunoniekompetetnych następuje rozsiew z jamy nosowo-gardłowej. Początkowo występują objawy zapalenia
górnych dróg oddechowych, które przechodzą w zapalenie opon.
2. Zapalenie nagłośni (epiglotttitis) charakteryzuje się zapaleniem tkanki łącznej i obrzękiem, co stanowi zagrożenie
dla życia. Stwierdza się utrudnione oddychanie, które może prowadzić do obstrukcji dróg oddechowych i śmierci.
3. Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis) występuje wraz z gorączką i rozwojem czerwono-niebieskich plam na
policzkach i w okolicy oczodołów.
4. Zapalenie stawów (arthritis) jest rzadkie i zwykle dotyczy pacjentów z immunosupresją oraz uprzednio
uszkodzonymi stawami.
5. Zapalenia ucha środkowego (otitis media), zapalenia zatok (sinusitis) i dolnych dróg oddechowych (pneumonia et
bronchitis) wywoływane są najczęściej przez H. influenzae oraz Streptococcus pneumoniae. Drobnoustroje te często
kolonizują błony śluzowe u pacjentów z chronicznym zapaleniem płuc (pacjenci z mukowiscydozą).
6. Zapalenie spojówek (conjunctivitis) wywoływane jest przez H. aegypticus (pałeczka Kocha-Weeksa), które ma
charakter ostry i ropnych. Epidemie ujawniają się szczególnie w okresie ciepłych miesięcy.
7. Wrzód weneryczny jest przenoszony drogą płciową. Dotyczy głównie mężczyzn, u kobiet przebiega w postaci
utajonej. Powodowany przez H. ducreyi.
8. Krwiopochodne zapalenie kości i szpiku, sepsa, zapalenie wsierdzia

52 | S t r o n a
EPIDEMIOLOGIA
1. Gatunek dominujący w jamie ustnej.
2. Przed wprowadzeniem szczepionki patogen najczęściej powodujący zakażenia układowe, u dzieci poniżej 5 rż.
powodowało 20 tys. zakażeń rocznie w USA, a po wprowadzeniu szczepionki 15 przypadków rocznie (szczepionka
skoniugowana z toksykoidem błoniczym i tężcowym oraz białkami błony meningokoków).
3. Obecnie zakażenia dotyczą osób starszych, dzieci bez kompletnych szczepień oraz pacjenci po splenektomii. Nadal
w wielu krajach najczęstszy patogen powodujący zakażenia dzieci.
4. H. ducreyi powoduje wrzód weneryczny w Azji i Afryce, rzadko w Europie i Stanach.
5. Szczepienia razem z DTP. Pierwsza dawka 6-7 tydzień, następne trzy co 6-8 tygodni. Ostatnia dawka uzupełniająca
16-18 miesiąca życia.

DIAGNOSTYKA
1. Trzeba uważać na kontaminacje pobranej próby śliną chorego.
2. Materiał z uszu pobiera się aspirując treść strzykawką.
3. Plwocina odkrztuszona w diagnostyce zapaleń płuc.
4. Hodowla próbek krwi w zapaleniu płuc, nagłośni, tkanki łącznej (przy zapaleniu płatów górnych często wynik
fałszywie ujemny).
5. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - niewielka objętość potrzebna, bo bardzo dużo bakterii.
6. U pacjentów ze stanem zapalnym nagłośni nie pobieramy wymazów, bo może to spowodować obturację!
7. H. ducreyi - wymaz z wrzodu.
8. Stosowane są: badanie mikroskopowe w barwieniu Grama, wykrywanie testami immunologicznymi antygenu
otoczkowego (testy lateksowe), hodowle bakteryjne (zapotrzebowanie na czynniki X i V). Dalsza diagnostyka -
biotypowanie, elektroforeza antygenów otoczki, sekwencjonowanie kwasów nukleinowych (gatunkowo-swoiste).

O hodowli słów kilka

Większość gatunków wymaga wzbogacenia podłoża jednym lub dwoma czynnikami wzmagający wzrost: heminą
(czynnik X) oraz dinukleotydem nikotynamidoadeninowym (czynnik V/NAD). Konieczne jest ogrzanie krwi baraniej
w agarze, co pozwoli na denaturację inhibitora czynnika V - tzw. agar czekoladowy (podłoże Cassmana).
Haemophilus przejawia także wzrost na podłożu nieogrzanym wokół kolonii Staphylococcus aureus (tzw. wzrost
satelitarny). Gronkowce przez lizę erytrocytów dostarczają czynnik X i V - kolonię są jednak mniejsze, bo inhibitor
czynnika V nie jest inaktywowany.

Diagnostyka różnicowa H. influenzae i H. parainfluenzae

Różnicowanie przeprowadzamy na podłożu Mullera-Hinton (M-H), na którym ustawiamy krążki nasączone
czynnikiem V oraz czynnikiem X. Z racji odmiennego zapotrzebowania H. influenzae (który wymaga do wzrostu
obydwu czynników) oraz H. parainfluenzae (który wymaga jedynie czynnika V) zaobserwujemy odmienną lokalizację
rozwijających się na agarze bakterii.
W przypadku H. parainfluenzae będzie się koncentrował wokół krążka z czynnikiem V (tam występuje jego najwyższe
stężenie).
Z kolei H. influenzae lokował się będzie między dwoma krążkami, ponieważ wymaga obu czynników, a tam ich
stężenia są największe.

53 | S t r o n a
LECZENIE
1. Zakażenia wymagają natychmiastowej antybiotykoterapii, gdyż śmiertelność przy nieleczeniu wynosi 100%
(zapalenie opon i nagłośni)!
2. Poważne postacie kliniczne - cefalosporyny o szerokim spektrum, inne postacie (sinusitis, otitis) - ampicylina,
azytromycyna, fluorochinole.
3. H. ducreyi w dużej części jest wrażliwa na erytromycynę.
4. Stosuje się szczepienia z oczyszczonych antygenów otoczkowych PRP. Obecnie trzy dawki przed 6 m.ż., a potem
dawka przypominająca.
5. Profilaktyka antybiotykowa u dzieci o wysokim zagrożeniu (dzieci z rodzin/ośrodków, w których zanotowano
zakażenie) - rifampicyna.

SZCZEPIENIE PRZECIWKO
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Szczepienie obowiązkowe chroniące przed zakażeniami Haempohilus influenze typu B.
Wykorzystywane są oczyszczone antygeny otoczkowe - fosforan polirybitolu (PRP), którego
nośnikiem może być toksykoid błoniczy (PRP-T) lub białka meningokokowe (PRP-OMPC).
Cykl szczepień zgodny z DTP - 2., 4. i 6. miesiąc życia. + dawka przypomiająca w 16-18
miesiącu.

54 | S t r o n a
BORDETELLA
Jest niezmiernie małą, ściśle tlenową, gram-ujemną ziarniakopałeczką, nieruchliwa, utlenia aminokwasy, nie
fermentuje węglowodanów. Wrażliwa na wysychanie. Wyróżniamy osiem gatunków Bordetella (różnicowane na
podstawie morfologii wzrostu, testów biochemicznych, właściwości antygenowych), z czego cztery są związane z
zakażeniami u ludzi:
- Bordetella pertussis odpowiedzialna za krztusiec (koklusz)!
- Bordetella parapertussis wywołuje łagodną postać krztuśca,
- Bordetella bronchiseptica - zakażenia układu oddechowego u psów, świń, zwierząt labolatoryjnych, sporadycznie u
ludzi
- Bordetella holmesii wywołuje rzadko posocznicę.
Chorobotwórcze dla ludzi gatunki Bordetella różnią się ekspresją genów wirulencji. Bakterie Bordetella mają proste
wymagania odżywcze. Niektóre z gatunków są bardzo wrażliwe na działanie substancji toksycznych (obecne w
podłożach rutynowo wykorzystywanych) oraz na metabolity (powstają w czasie wzrostu na pożywkach). Wrażliwe
gatunki (szczególnie B. pertussis) do wzrostu potrzebują związków absorbujących substancje dla nich toksyczne
(podłoża z wyciągiem z węgla drzewnego, skrobia, krew, albuminy) oraz rosną wolniej.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Do wystąpienia zakażenia i klinicznych objawów krztuśca konieczna jest:
Ekspozycja à adhezja do nabłonka migawkowego dróg oddechowych à namnażanie i uszkodzenie nabłonka
migawkowego z ogólnoustrojowymi objawami toksemii.
1. Adhezyny:
a. Hemaglutynina filamentacyjna - wysoce immunogenna, odpowiada za wiązanie bakterii z glikoproteinami
obecnymi w błonach komórek rzęskowych tchawicy, a także z receptorem CR3 makrofagów, co zapoczątkowuje
proces fagocytozy, ale bez wybuchu tlenowego à bakterie przeżywają i mogą się spokojnie namnażać wewnątrz
makrofagów, są chronione przed przeciwciałami,
b. Pertaktyna - efekt podobny do hemaglutyniny,
c. Toksyna krztuścowa (toksyna typu A-B) - składa się z podjednostki S1 oraz podjednostek S2,S3,S4,S4,S5. Toksyna
S2 łączy się z powierzchnią komórek rzęskowych układu oddechowego (z glikolipidem), podjednostka S3 wiąże się z
receptorem CR3 na powierzchni komórek fagocytarnych, co wzmaga jego ekspresję i ułatwia fagocytozę bakterii (za
pomocą a. i b.),
d. Fimbrie adhezyjne - wiążą bakterie z kom. gospodarza, stymulują odpowiedź humoralną (wykorzystywane w
szczepionkach bezkomórkowych), nieznana rola w zakażeniu.
2. Toksyny:
a. Toksyna krztuścowa - podjednostka S1 posiada aktywność ADP-rybozylazy - inaktywuje błonowe białko
inhibitorowe powierzchniowe Giα (błona kom. nabłonkowych), które kontroluje aktywność cyklazy adenylanowej.
Niekontrolowana aktywność cyklazy adenylanowej à wzrost cAMP à wzmożona aktywność wydzielnicza i
produkcja śluzu, który stymuluje kaszel charakterystyczny dla krztuśca!
b. Cyklaza adenylanowa/hemolizyna – toksyna dwufunkcyjna - w komórce docelowej aktywowana kalmoduliną,
katalizuje przemianę ATP do cAMP. Hamuje fagocytozę i zabijanie laseczek krztuśca, ważna rola we wczesnej fazie
zakażenia,
c. Toksyna dermonekrotyczna - ciepłochwiejna, w zakażeniach u ludzi prawdopodobnie odpowiada za destrukcję
tkanek (teoria wymaga weryfikacji),
d. Cytotoksyna tchawicza - fragment peptydoglikanu niszczący urzęsione komórki oddechowe oraz stymulujący

55 | S t r o n a
uwalnianie interleukiny-1 à gorączka,
e. Lipopolisacharyd - dwie różne cząsteczki zawierające lipid A lub lipid X, indukuje alternatywną drogę aktywacji
dopełniacza i stymuluje uwalnianie cytokin, nieznana rola w zakażeniu.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

Krztusiec
Okres inkubacji trwa 7-10 dni. Krztusiec klasycznie przebiega w trzech fazach:
1. Faza nieżytowa (kataralna) - najbardziej zakaźna faza, gdyż wydalana przez chorego liczba bakterii jest
największa, a objawy choroby są nieswoiste à nie są od razu rozpoznawane. Objawy: katar, kichanie, złe
samopoczucie, brak łaknienia, stan podgorączkowy.
2. Faza kaszlu napadowego - rozpoczyna się po upływie 1-2 tygodni, dochodzi do rozległego uszkodzenia
nabłonka migawkowego dróg oddechowych, jego złuszczania się, upośledzonego oczyszczania dróg
oddechowych z zalegającego śluzu. Objawy: charakterystyczne napady kaszlu krztuścowego (seria
powtarzających się kaszlnięć ze świszczącym wdechem tzw. pianiem koguta), napady kaszlu są wyczerpujące i
często kończą się wymiotami, dochodzi do wzmożonego wytwarzania śluzu (zwężenie światła dróg
oddechowych), występuje znaczna limfocytoza. Może występować nawet 40-50 napadów kaszlu dziennie.
3. Faza rekonwalescencji- po 2-4 tygodniach, liczba napadów kaszlu zmniejsza się, kaszel łagodnieje, mogą
wystąpić wtórne powikłania (zapalenie płuc, drgawki, encefalopatie).
Klasyczny przebieg nie dotyczy zwykle pacjentów z niepełną odpornością: kaszel bez piania koguta, bez wymiotów.

EPIDEMIOLOGIA
1. Człowiek jest jedynym rezerwuarem B. pertussis, pałeczki nie zakażają zwierząt.
2. Droga zakażenia: inhalacja pałeczek znajdujących się w kaszlu lub kichaniu chorego. Obecne w kropelkach
wydzieliny pałeczki przylegają do nabłonka migawkowego i zaczynają się mnożyć.
3. Historycznie była to choroba dziecięca, teraz dotyczy głównie młodzieży i dorosłych. Zapadalność na krztuśca
znacznie się obniżyła po wprowadzeniu szczepionek, choroba nadal występuje endemicznie na świecie powodując
20-40 mln przypadków zachorowań i 200 000-400 000 zgonów głównie wśród nieszczepionych dzieci. W ostatnich
latach w USA liczba zgłoszonych przypadków bardzo wzrosła - 25000 przypadków w 2005r.

DIAGNOSTYKA
Najlepszy materiał diagnostyczny - aspiraty z wydzieliny z nosogardła.
1. Badanie mikroskopowe - jest metodą nieczułą i nieswoistą.
2. Diagnostyka molekularna - metody amplifikacji kw. nukleinowych np. PCR, są najczulszymi dostępnymi metodami
w diagnostyce krztuśca.
3. Hodowla - jest swoista, ale niewystarczająco czuła (dodatnia u mniej niż połowy chorych), podłoże Regan-Lowe
(wyciąg z węgla drzewnego, glicerol, pepton, krew końska), wilgotna, tlenowa atmosfera, 35 stopni, czas inkubacji 7-
12 dni.
4. Identyfikacja - mikroskopia, reaktywność ze swoistymi przeciwciałami, badanie cech fenotypowych, morfologia
kolonii na podłożach selektywnych.
5. Testy serologiczne - wykrywają przeciwciała IgG i IgA.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Leczenie ma charakter podtrzymujący, polegający na odpowiedniej opiece podczas napadów kaszlu oraz w fazie
rekonwalescencji.

56 | S t r o n a
2. Antybiotyki mogą łagodzić przebieg choroby, ale powrót do zdrowia zależy przede wszystkim od tempa i stopnia
regeneracji nabłonka.
3. Makrolidy (np. erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna) - skuteczne w eradykacji i skracają okres fazy
zakaźnej.
4. W zapobieganiu skuteczne są szczepionki (głownie bezkomórkowe DTPa bo mniej skutków ubocznych, zawierają
inaktywowane antygeny toksyny krztuścowej, hemaglutyniny filamentacyjnej oraz pertaktyny).

SZCZEPIONKA DTP
Szczepienia podstawowe przeciw BŁONICY, TĘŻCOWI i KRZTUŚCOWI są przeprowadzane szczepionką błoniczo-
tężcowo-krztuścową (DTP - toksykoid tężcowy i błoniczy oraz zabite, otoczkowe bakterie B. pertussis lub DTaP -
bezkomórkowa).
Wykonywane począwszy od 2. miesiąca życia trzykrotnie w odstępach 6–8 tygodni (czyli drugi, czwarty, szósty
miesiąc życia) oraz jeden raz w 18. miesiącu życia – czwarta dawka szczepienia. Występują trzy dawki uzupełniające
szczepienia w 6., 14. i 19. roku życia.
U dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw KRZTUŚCOWI szczepionką pełnokomórkową oraz u dzieci
urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g należy
zastosować szczepionkę błoniczo-tężcowo-krztuścową z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTaP) – według
wskazań producenta szczepionki. W przypadku przeciwwskazań do szczepienia przeciw KRZTUŚCOWI należy
zastosować szczepionkę błoniczo-tężcową (DT).
DTaP zawiera inaktywowane antygeny toksyny krztuścowej, hemaglutyniny filamentacyjnej oraz pertaktyn.

LEGIONELLA
OGÓLNE INFORMACJE
Rodzina Legionellaceae obejmuje jeden rodzaj Legionella (50 gatunków – połowa wywołuje zakażenia u ludzi). Przykład:
powszechnie związany ze środowiskiem wodnym, saprofityczny: Legionella pneumophila, którego serotyp 1 i 6 wywołuje
90% zakażeń u ludzi. Inne: L. micdadei, bozemanii. Ogólnie bakterie Legionella to:
- cienkie, pleomorficzne (różnokształtne), gram-ujemne pałeczki (w hodowlach na podłożach sztucznych są
różnokształtne, w tkankach krótkie ziarniakopałeczki),
- nie barwią się powszechnie stosowanymi barwnikami, uwidocznić je można metodą srebrzenia Dieterle,
- obligatoryjne tlenowce, fakultatywne wewnątrzkomórkowe pasożyty,
- duże wymagania odżywcze (podłoża wzbogacone L-cysteiną i żelazem) nie rosną na agarze z krwią (!),
- ich wirulencja wiąże się z pozyskiwaniem żelaza z komórek gospodarza,
- niefermentujące, uzyskują energię z metabolizmu aminokwasów.

57 | S t r o n a
CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Mogą namnażać się w wolno-żyjących amebach, monocytach, płucnych makrofagach i nabłonku płucnym.
1. Infekcja makrofagów: związanie dopełniacza z porynowym białkiem błony zewnętrznej i odkładanie składowej
dopełniacza C3b na powierzchni komórki bakteryjnej à opłaszczone bakterie wiążą się z receptorem C3b na powierzchni
jednojądrzastych fagocytów à endocytoza do ich wnętrza. Uczestniczą w tym białka błony zewnętrznej.
2. Wewnątrzkomórkowo zlokalizowane bakterie hamują fuzję fagosomu z lizosomem à uniknięcie zniszczenia przez
wybuch tlenowy – mają też katalazę
3. Legionelle mnożą się w wakuolach, produkują toksynę białkową, toksyczne enzymy proteolityczne, fosfatazy, lipazę i
nukleazę à wakuola ulega lizie à rozlanie się enzymów à zniszczenie komórki gospodarza
4. Chemokiny i cytokiny uwalniane przez zakażone makrofagi indukują silną odpowiedź zapalną
5. Zakażenie indukuje silną odpowiedź komórkową, humoralna ma mniejsze znaczenie.
6. Produkują też beta-laktamazy
7. Mają też białka wstrząsu termicznego

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Często asymptomatyczne zakażenia (nosicielstwo).
2. Gorączka Pontiac: jest to zakażenie grypopodobne powodowane przez L. pneumophila. Objawy: gorączka, dreszcze, ból
mięśni, osłabienie, ból głowy, bez objawów zajęcia płuc i występują po ponad 1-2 dnaich po ekspozycji, potem utrzymują
się 2-5 dni i ustępują. Nie potrzeba antybiotykoterapii, brak przypadków śmiertelnych, mała zachorowalność. Precyzyjna
patogeneza nieznana: uważa się, że jest to reakcja nadwrażliwości na endotoksynę. Śmiertelność <1%
3. Choroba legionistów (legionelloza): 2-10 dni inkubacji - jest to ciężkie zapalenie płuc i nieleczone szybko prowadzi do
znacznej zachorowalności i śmierci u 15% pierwotnie chorych a 75% u immunonarażonych. Inkubacja trwa 2-10 dni, ostre
objawy ogólnoustrojowe (gorączka, dreszcze, suchy kaszel, ból głowy) + częste wielonarządowe zakażenia z zajęciem
układu pokarmowego, nerwowego, wątroby i nerek. Pierwotny objaw to zapalenie płuc z płatowym zagęszczeniem tkanki
płucnej (naciek zapalny) à widoczny w RTG, stan zapalny i mikroropnie tkanki płucnej. Wymaga antybiotykoterapii.
Śmiertelność 15-20%

EPIDEMIOLOGIA
1.Sporadyczne i epidemiczne przypadki są na całym świecie (legionelloza).
2. Bakterie te są powszechne w naturalnych i sztucznych zbiornikach wodnych (jeziora, strumienie, wieże chłodnicze,
kondensatory, skraplacze, natryski).
3. Najczęstsze zakażenia wynikiem ekspozycji na aerozole (natryski, nawilżacze).
4. W wilgotnych miejscach mogą żyć długo, w stosunkowo wysokich temperaturach, w obecności środków
dezynfekcyjnych (nawet chlor) à przeżywają dzięki tworzeniu biofilmów oraz ich zdolności do pasożytowania w amebach
(a warunki w amebie są zbliżone do tych w makrofagach).
5. W Polsce w 2016 roku: 24 / w 2017 roku 38 przypadków legionellozy, zakażenia najczęściej w lecie/wczesnej jesieni
(łatwiej bakterie namnażają się w ciepłej wodzie).
6. Znaczna część populacji posiada odporność nabytą (po asymptomatycznym nosicielstwie).
7. Brak rezerwuaru zwierzęcego, choroba nie przenosi się z osoby na osobę.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe:
- słabo barwią się metodą gramma,
- metoda srebrzenia Dieterle (spoko do barwienia tkanek) à kiepska do wykrywania w plwocinie,
- bespośrednia fluorescencja (DFA) – najczulsza metoda mikroskopowa à znakowane fluoresceiną przeciwciała mono lub
poliklonalne – mimo wszystko niska czułość (bo musi być dużo bakterii i przeciwciała są specyficzne dla gatunku lub
serotypu) – dlatego teraz bardziej się robi wykrywanie w moczu.
2. Test wykrywający antygeny Legionella w próbkach moczu: BINAX NOW

58 | S t r o n a
- test immunoenzymatyczny stosowany do wykrywania antygenów lipopolisacharydowych swoistych dla L. pneumophila
serogrupy 1 – czułość 60-90%,
- nie wykrywa innych serogrup (ale serogrupa 1 to 80% pozaszpitalnych zakażeń i mniej niż 50% szpitalnych),
- te antygeny utrzymują się długo w moczu (nawet miesiąc) à antygenuria
3. Diagnostyka molekularna:
- test amplifikacji kwasów nukleinowych (NAA) à wysoce swoisty,
- próbki powinny być dodatkowo badane metodą hodowli, bo są jakieś inhibitory obecne w próbkach (np. z dróg
oddechowych, co może zafałszować badanie).
4. Hodowla:
- czułość 80-90%,
- izolacja na podłożu sztucznym wymaga L-cysteiny, jonów żelaza,
- najczęściej stosowany jest agar BCYE zawierający zbuforowany ekstrakt drożdżowy i wyciąg z węgla drzewnego (XD) +
antybiotyki, które hamują szybko mnożące się inne bakterie, które mogą zanieczyścić próbkę,
- wyrastają po 2-3 dniach – charakterystyczny wygląd matowego szkła kolonii.
5. Identyfikacja:
- pleomorficzne, cienkie, gram (-) pałeczki,
- rosną na agarze BCYE a nie rosną na podłożach gdzie nie ma L-cysteiny,
- słabo się barwią, ale świecą w długofalowym świetle UV,
- testy biochemiczne,
- główne: wykrywanie podstawowych rozgałęzionych kwasów tłuszczowych ściany komórkowej i sekwencjonowanie
gatunkowo-swoistych genów.
6. Testy serologiczne:
- L. pneumophila serogrupa 1 à test immunoenzymatyczny (EIA) lub immunofluorescencyjny ( IFA),
- czterokrotny wzrost miana przeciwciał jest uważany za diagnostyczny (miano przeciwciał 1:128),
- z reguły jednak mało czułe i mało swoiste.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Niektóre antybiotyki działające in vitro nie działają in vivo (nie mogą wejść do makrofagów).
2. Używa się makrolidów (azytromycyna, klarytromycyna) lub fluorochinolonów (ciprofloksacyna, lewofloksacyna).
3. Beta-laktamowe są nieefektywne (większość legionelli produkuje beta-laktamazy + te antybiotyki nie penetrują pdo
makrofagów).
4. Zapobieganie polega na identyfikacji źródła zakażenia, dezynfekcji wody (ogranicza liczbę bakterii).
5. Często eliminacja niemożliwa (czasami wymagana stała, miedziowo-srebrowa jonizacja ujęć wody).
6. Szpitale, gdzie są pacjenci o wysokim stopniu ryzyka powinny badać pacjentów w kierunku legionelli i monitorować
ujęcia wodne.

BRUCELLA
OGÓLNE INFORMACJE
Bakteria gram (–), nieruchliwa, przyjmuje kształt ziarniakopałeczki. Nie posiada otoczki. Ma długi okres wzrostu w
hodowli (około tygodnia) i posiadaja specjalne podłoża. Ściśle tlenowa. Nie fermentuje węglowodanów.
4 gatunki powodują zakażenia u ludzi:

59 | S t r o n a
 • Brucella abortus
• Brucella melitensis
• Brucella suis
• Brucella canis

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
• pałeczki bakterii gram – Brucelli nie wytwarzają egzotoksyn
• w ich ścianie komórkowej obecna jest endotoksyna, jednak mniej toksyczna niż LPS
• wewnątrzkomórkowe patogeny komórek układu siateczkowo-śródłbłonkowego
• fagocytowane są przez makrofagi i monocyty, hamują one fuzję fagosomu z lizosomem
-> zahamowanie uwalniania toksycznych enzymów lizosomalnych, dzięki czemu mogą się one namnażać
wewnątrz komórek żernych
• Enzymy: katalaza, dysmutaza nadtlenkowa – rozkładają H2O2 obecny w ziarnistościach lizosomów
• Dzięki możliwości przeżycia w komórkach żernych, są roznoszone do wątroby, śledziony, szpiku, węzłów
chłonnych i nerek, gdzie wydzielane przez nie białka indukują powstawanie ziarniaków w zakażonych tkankach
i narządach oraz rozwój zmian destrukcyjnych.

EPIDEMIOLOGIA
• Pałeczki występują endmicznie w Ameryce Łacińskiej, Afryce, basenie Morza Śródziemnego, na Bliskim
Wschodzie, w zachodniej Azji.
• Do grupy wysokiego narażenia należą laboranci mający kontakt z aerozolem podczas jego obróbki.
• Do zakażenia może również dojść na skutek spożcia jedzenia z bakteriami np produktów nabiałowych czy
przez inhalację.
• Zakażenia u zwierząt dotyczą wymion, łóżysk, macic, najądrzy – powodują bezpłodność.
• Pałeczki są wydalane przez zwierzęta wraz z mlekiem, moczem, w czasie porodu z wodami płodowymi.

KLINICZNY PRZEBIEG ZAKAŻENIA

• Zależy od gatunku: B. abortus i B. canis – łagodny przebieg choroby, rzadko występujące powikłania; B. suis i
B. melitensis – destrukcyjne zmiany, długi okres trwania
• Objawy pojawiają się u połowy osób zakażonych, po 1-3 tygodniach nieswoiste (złe samopoczucie, dreszcze,
osłabienie, ból mieśni, potliwość, utrata masy ciała, gorączka falująca – występuje u wszystkich chorych, ma
przerywany przebieg)
• W zaawansowanej chorobie: objawy ze strony układu pokarmowego, zmiany osteolityczne i wysięki do
stawów, objawy ze strony układu pokarmowego, rzadziej skórne, neurologiczne i sercowo-naczyniowe.

DIAGNOSTYKA
• Hodowla
materiał do badań: krew, szpik, zakażone tkanki; co najmniej 3-dniowa inkubacja, hodowle krwi powinny być
inkubowane 2 tygodnie zanim zostaną uznane za ujemne
• Badaniem serologicznym można potwierdzić kliczne rozpoznanie brucellozy
Istotny diagnostycznie jest czterokrotny wzrost miana przeciwciał w kolejnych badanych próbkach surowicy
lub miano przeciwciał > 1:160. Przeciwciała reagują krzyżowo z antygenami innych bakterii.
• Badania mikroskopowe
Wewnątrzkomórkowa lokalizacja i mały rozmiar mogą utrudnić ich wykrywanie w próbkach klinicznych.

60 | S t r o n a
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIU
• Eradykacja brucelozy u zwierząt poprzez szczepienia i serologiczne monitorowanie zwierząt.
• Pasteryzacja produktów mlecznych.
• Stosowanie zabezpieczeń w laboratoriach diagnozujących brucellozę.

BARTONELLA
OGÓLNE INFORMACJE
Bakteria Gram (–) tlenowa pałeczka. Posiada wysokie wymagania odżywcze:

• Pierwotna izolacja wymaga wydłożonej inkubacji: 1 – 6 tygodni

• Izolacja musi nastąpić w wilgotnej atmosferze 37°C z CO2
• Agar z krwią

Zakażenia u ludzi wywołuje:

• Bartonella bacilliformis
• Bartonella henselae
• Bartonella quintana

EPIDEMIOLOGIA
• Gatunki Bartonella występują w rezerwuarach zwierzęcych i nie wywołują klinicznych objawów zakażenia u
zwierząt
• Transmisja bakterii od zwierząt na ludzi następuje w wyniku kontaktu z zakażonym zwierzęciem lub kontaktu z
owadem (wektorem)
§ Bartonella bacilliformis - moskity
§ Bartonella henselae – pchły
§ Bartonella quintana – wszy

POSTAĆ KLINICZNA ZAKAŻEŃ ORAZ LECZENIE

Większość zakażeń bartonellami u ludzi cechuje nawracająca gorączka i/lub proliferacyjne zmiany naczyniowe (cysty
wypełnione krwią).

Bartonella bacilliformis

Wywołuje chorobę Carriona – bartonellozę układową - ostrą chorobę gorączkową

• Przebiega z poważną niedokrwistością przechodzącą w chorniczną formę skórną – brodawki peruwiańskie

• Wektorem choroby są moskity z rodzaju Phlebotomus

61 | S t r o n a
 • Po ugryzieniu przez moskita dochodzi do przedostania się bakterii do krwi, skąd wnikają one do erytrocytów
powodując ich rozpad i niedokrwistość
• Na początku odczuwalne są bóle mięśni i głowy
• Po 1 – 2 miesiącach rozwija się chroniczna faza choroby – na skórze pojawiają się 1 – 2 cm guzki wypełnione krwią,
guzki mogą się utrzymywać miesiącami a nawet latami.

Leczenie: chloramfenikol, doksycyklina, rifampicyna

Bartonella henselae

1. Naczyniakowatość pałeczkowata

• Pierwotnie dotyczy: skóry, węzłów chłonnych, wątroby (plamica wątrobowa) lub śledziony (plamica
śledzionowa)
• Wektorem choroby są kocie pchły

2. Choroba kociego pazura

• Może wynikać z ugryzienia bądź zadrapania

• Powoduje przewlekłą limfadenopatię regionalnych węzłów chłonnych oraz gorączkę (najczęściej u dzieci)
• Wektorem choroby są kocie pchły lub bakterie przeonoszone w jamie nosowo – gardłowej kotów
• Diagnostyka opiera się na charakterystycznej postaci klinicznej choroby oraz badaniach serologicznych
wskazujących świeże zakażenie. Hodowla prawie zawsze ujemna (w zajętych tkankach jest stosunkowo mało
bakterii).

3. Podostre zapalenie wsierdzia

Leczenie: erytromycyna, doksycyklina

Bartonella quintana

1. Gorączka okopowa – gorączka pięciodniowa

• U pacjentów występuje: ostry ból głowy, gorączka, osłabienie i ból w kościach długich. Gorączka
może nawracać co 5 dni
• Rozprzestrzenia się z człowieka na człowieka poprzez odchody wszy ludzkich.
• Choroba nie jest śmiertelna

2. Naczyniakowatość pałeczkowata i nawracająca gorączka z bakteriemią – u ludzi zakażonych wirusem HIV

• Wektorem choroby są wszy (często u osób bezdomych)

• U pacjentów występuje: złe samopoczucie, ból całego ciała, zmęczenie
• Ostatecznie dochodzi do: zapalenia wsierdzia, rozwoju proliferacyjnej choroby naczyń krwionośnych
skóry (naczyniakowatość pałeczkowata), tkanki podskrónej lub kości
• Naczyniakowatość pałeczkowata: na skórze pojawiają się 1 – 2 cm guzki wypełnione krwią, guzki mogą
się utrzymywać miesiącami a nawet latami.

3. Podostre zapalenie wsierdzia

Leczenie: erytromycyna, doksycyklina

62 | S t r o n a
ENTEROBACTERIACEAE
OGÓLNE INFORMACJE
Jest to największa i najbardziej heterogenna grupa klinicznie istotnych pałeczek gram-ujemnych. Mała liczba jej
gatunków odpowiada za zakażenia u ludzi. Pałeczki Enterobacteriaceae są szeroko rozpowszechnione i występują na
całym świecie w glebie, wodzie, na roślinach oraz wchodzą w skład prawidłowej flory bakteryjnej jelit większości
zwierząt i człowieka.
Salmonella serotyp Typhi, Shigella, Yersinia pestis à bezwzględne patogeny, które u ludzi zawsze wywołują
zakażenia,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis à wchodzą w skład flory jelita, mogą wywoływać
zakażenia oportunistyczne.
Wszystkie pałeczki posiadają antygen wspólny, poruszają się (większość) za pomocą rzęsek peritrichalnych lub są
nieruchliwe, nieprzetrwalnikujące (nieruchliwe: gatunki z rodzajów Klebsiella, Shigella i Yersinia). Są to fakultatywne
beztlenowce. Mają proste wymagania odżywcze, fermentują glukozę, redukują azotany, są katalazododatnie,
oksydazoujemne (brak oksydazy cytochromowej), ale są wyjątki oksydazododatnie.

Lipopolisacharyd (LPS) - główny antygen ściany komórkowej, ciepłostały, jest zbudowany z trzech składników:
- somatyczny polisacharyd O à zlokalizowany zewnętrznie, antygen ważny w klasyfikacji szczepów w obrębie
gatunków,
- polisacharyd rdzeniowy (antygen wspólny) à klasyfikacja gatunków do Enterobacteriaceae,
- lipid A à istotny czynnik wirulencji, odpowiedzialny za aktywność endotoksyczną LPS.

Epidemiologiczna (serologiczna) klasyfikacja do rodziny Enterobacteriaceae opiera się na trzech typach antygenów:
- somatyczny polisacharyd O (ciepłostały),
- antygen otoczkowy K (typowo-swoisty, ciepłochwiejny),
- białkowy antygen rzęskowy H (ciepłochwiejny).

Wiele pałeczek jelitowych posiada fimbrie:

- fimbrie powszechne (kodowane chromosomalnie, ułożone peritrichalnie) à adhezja do swoistych receptorów
komórki gospodarza,
- fimbrie płciowe/koniugacyjne (kodowane na plazmidach) à umożliwiają przekazywanie materiału genetycznego.

Postaci zakażeń układu pokarmowego:

- toksyczna – wywołana działaniem toksyn
- inwazyjna – Salmonella, Shigella, EIEC, Yersinia eterocolitica

CZYNNIKI WIRULENCJI I OPORNOŚCI

1. Endotoksyna LPS
2. Otoczka - chroni przed fagocytozą i opsonizacją bakterii przez przeciwciała, słabo immunogenna
3. Zmienność antygenowa - pałeczki mogą produkować lub hamować produkcję antygenu otoczkowego K i
rzęskowego H, dzięki czemu mogą unikać kontaktu ze swoistymi przeciwciałami.
4. Egzotoksyny
5. Systemy wydzielnicze typu III (dotyczy niektórych gatunków np. Escherichia, Shigella) - systemy dostarczające
czynniki wirulencji wprost do cytozolu komórek docelowych gospodarza. System sekrecji typu III jest
porównywalny do strzykawki (zbudowany z 20 białek), za pomocą którego bakteria wstrzykuje czynniki
wirulencji, gdy tylko zwiąże się z komórką gospodarza.
6. Pozyskiwanie czynników wzrostu - bardzo ważne dla metabolizmu bakterii jest żelazo, bakterie wytwarzają
więc cząstki, które konkurują z białkami gospodarza wiążącymi żelazo, tzw. siderofory, czyli związki chelatujące
żelazo (enterobaktyna, aerobaktyna). Hemolizyny bakteryjne też mogą uwalniać żelazo.

63 | S t r o n a
7. Oporność na bakteriobójcze działanie surowicy (otoczka + inne składniki wiążące składowe dopełniacza).
8. Oporność na antybiotyki (geny kodowane na łatwo przenoszonych plazmidach),
9. Rzęski
10. Inwazyny (białka pozwalające zaatakowanie komórki docelowej)
11. Cząsteczki adhezyjne (fimbrie typu P, czynniki kolonizacji CFA)

DIAGNOSTYKA
1. Hodowla – bakterie z tej rodziny wyrastają na powszechnie stosowanych podłożach:
• Podłoża nieselektywne – agar z krwią
• Podłoża selektywne – agar MacConkeya
2. Identyfikacja biochemiczna - coraz doskonalsze testy pozwalają na różnicowanie powszechnie występujących
gatunków już w ciągu 24h – test API20E
3. Klasyfikacja serologiczna - przydatne do np. serotypowania patogennych szczepów np. E. coli O158, czy Y.
enterocolititica O8).
4. Diagnostyka zakażeń przez szczepy E. coli odpowiedzialnych za zapalenie żołądka i jelit jest wykonywana przez
laboratoria referencyjne:
- wyjątkiem jest EHEC, które można wykrywać testami wykrywającymi toksyny lub metodą hodowli,
- EHEC nie fermentuje sorbitolu w przeciwieństwie do większości pałeczek E. coli, ale izolacja laseczek nie
fermentujących sorbitolu (podłoże Mac-Conkeya z sorbitolem) wymaga dalszego potwierdzenia testami
biochemicznymi. Raczej się wykonuje więc posiew na agarze
- są testy immunoenzymatyczne na wytwarzanie toksyny shiga - czasochłonne i żmudne
5. Podłoże SS dla Salmonella i Shigella.
6. Izolacja Yersinia nie jest łatwa, bo jej metabolizm jest stymulowany niskimi temperaturami (niższymi, niż
normalnie używanymi do hodowli bakterii) à próbka kału w soli fizjologicznej i inkubowana 2 tygodniach w 4
stopniach przed posiewem na podłoża hodowlane – tzw. zimna hodowla.

Identyfikacja:
1. Morfologia kolonii na różnych podłożach hodowlanych np. zdolność do fermentacji laktozy na podłożu
MacConkeya (różowe kolonie) – test dodatni dla Escherichia, Klebsiella i Enterobacter a ujemny dla Proteus, Shigella,
Salmonella i Yersinia.
2. Oporność na sole żółci patogenów jelitowych (Salmonella, Shigella są oporne)
3. Niektóre posiadają otoczkę (Klebsiella i niektóre: Enterobacter i Escherichia), inne luźną warstwę śluzu na
powierzchni.
4. Bakterie te są katalazododatnie i oksydazoujemne (+ inne cechy biochemiczne).
5. Salmonella wytwarza H2S a Shigella nie à różnicowanie

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Podstawą doboru antybiotyków jest wynik antybiogramu i kliniczny przebieg zakażenia (niektóre pałeczki są
wrażliwe na wiele antybiotyków, inne oporne),
2. Trzeba pamiętać o szybkim nabywaniu oporności na antybiotyki przez pałeczki jelitowe obecne w środowisku
szpitalnym (oporność jest częstsza w zakażeniach szpitalnych niż pozaszpitalnych) à np. pałeczki enterokrwotoczne
E. coli i Salmonella powinny być leczone objawowo (bez antybiotyków), ponieważ antybiotyki mogą powodować
przedłużone utrzymywanie się pałeczek w jelitach i zwiększone ryzyko powikłań!
3. Z kolei zakażenia ogólnoustrojowe wywołane przez Salmonella Typhi powinny być leczone antybiotykami
(fluorochinolony, ale narasta już oporność bakterii na te antybiotyki).
4. Trudno jest zapobiegać zakażeniom pałeczkami jelitowymi (są składnikiem flory) ale można zredukować czynniki
zwiększające ryzyko zakażenia: np. nadużywanie antybiotyków.
5. Wybuchom epidemii np. Shigella można zapobiegać poprzez zwiększenie reżimu sanitarnego
6. Dostępne dwie szczepionki przeciwko Salmonella Typhi - doustna, atenuowana (1) oraz zawierająca
polisacharydowy antygen Vi otoczkowy (2) à immunizacja krótkotrwała, potrzebne dawki przypominające, 50-80 %
może ludzi wykształca odporność.

64 | S t r o n a
7. Oporność:
- wytwarzanie beta-laktamaz (penicylinazy, cefalosporynazy, ESBL – Klebsiella, karbapenemazy cynkowo-zależne)
- enzymy rozkładające aminoglikozydy

ESCHERICHIA COLI
OGÓLNE INFORMACJE
Inaczej pałeczka okrężnicy. Jest to gram-ujemna pałeczka, ruchliwa, względnie beztlenowa, posiada fimbrie, ważne
klinicznie geny oporności znajdują się na plazmidach, fermentuje laktozę, posiada otoczkę. Katalazododatnia,
oksydazoujemma. Posiada antygen wspólny, wchodzący w skład LPS. Wchodzi w skład flory jelita, wywołuje
zakażenia oportunistyczne. Gatunek ten jest najpowszechniejszym i najważniejszym gatunkiem rodzaju Escherichia.
Wywołuje różnego rodzaju zakażenia np. zapalenia żołądka i jelit, a także zakażenia pozajelitowe np. zakażenia
układu moczowego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa. Niektóre szczepy cechują się większą wirulencją
(E. coli 0157 odpowiedzialny za krwotoczne zapalenie okrężnicy). Wrażliwa na środki dezynfekcyjne.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Oprócz czynników występujących u wszystkich bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, szczepy E. coli wytwarzają
swoiste czynniki wirulencji, które możemy podzielić na adhezyny i egzotoksyny.

1. ETEC – enterotoksykogenne E. coli:

a. Enterotoksyny:
- toksyny ciepłochwiejne (LT-I LT-II):
- toksyna LT-I - podobna do toksyny cholerycznej, jest kodowana na plazmidzie koniugacyjnym składa się z: jednej
podjednostki A - rybozylotransferaza ADP, która reaguje z białkiem błonowym Gs, które reguluje aktywność
cyklazy adenylowej, co powoduje wzrost cAMP w komórkach nabłonka à rozwój wodnistej biegunki. Ponadto
toksyna ta składa się z pięciu podjednostek B - wiążą toksynę z tym samym receptorem co toksyna choleryczna
(GM1 gangliozyd) oraz innymi glikoproteinami błony, następuje endocytoza toksyny, po czym podjednostka A
ulega translokacji przez błonę wakuoli endocytarnej.
Toksyna LT-I ponadto stymuluje uwalnianie prostaglandyn, cytokin prozapalnych, co zwiększa sekrecję płynów do
światła jelita,
- toksyna LT-II nie wywołuje zakażeń u ludzi.
- toksyny ciepłostałe (STa i STb):
- toksyna STa - powoduje wzrost cGMP (wiążąc się z receptorem cyklazy guanylowej) i w konsekwencji
hipersekrecje płynów, jest kodowana na plazmidzie koniugacyjnym,
- toksyna STb - nie wywołuje zakażeń u ludzi.
b. Adhezyny, czyli tzw. czynniki kolonizacji (CFA/I, CFA/II, CFA/III) – są to fimbrie, które rozpoznają swoiste receptory
glikoproteinowe na komórkach (określają, które komórki są wrażliwe na zakażenie).

DO WYWOŁANIA ZAKAŻENIA KONIECZNE SĄ CZYNNIKI KOLONIZACJI + TOKSYNY!

2. EPEC – enteropatogenne E. coli:

a. fimbrie (BFP) à początkowa faza adhezji (tzw. przyleganie i zacieranie struktury mikrokosmków),
b. wyspy patogenności (LEE) – odpowiadają za dalszy przebieg adhezji - ponad 40 genów odpowiedzialnych za
adhezje i niszczenie nabłonka jelita cienkiego,
c. aparat sekrecji typu III,

65 | S t r o n a
d. wydzielnicze białko Tir (białko efektorowe) à jest to receptor dla intiminy (adhezyny EPEC), który wbudowuje się
w błonę nabłonka. Związanie białka Tir z intiminą prowadzi do polimeryzacji aktyny wraz z akumulacją elementów
cytoszkieletu pod przylegającymi do komórki pałeczkami à zaburzeń funkcji komórki i jej śmierci.

3. EAEC – enteroagregacyjne E. coli:

- fimbrie agregacyjne typu I (AAF1) à autoaglutynacja + tworzenie skupisk przypominających „stosy cegieł”,
- inne fimbrie agregacyjne (AAF/II, AAF/III) – adhezja tych bakterii do błony śluzowej jelita powoduje powstawanie
śluzu i grubego biofilmu – ochrona przed antybiotykami i fagocytami,
- ciepłooporna toksyna enteroagregacyjna (EAST) - stymuluje sekrecję płynu w jelicie (podobna do toksyny STa),
- cytotoksyny kontaktowa (hemolizyna)

4. EHEC – enterokrwotoczne E. coli (E. coli serotypu O157:H7 najważniejsza – na jej przykładzie):
- posiada zdolność do adhezji i zacierania struktury mikrokosmków (fimbrie BFP, intimina),
- toksyna shiga-like (może mieć tylko SLT-1, SLT-2 lub obie toksyny):
- toksyna SLT-1 jest identyczna z toksyną shiga wytwarzaną przez Shigella dysenteriae
- toksyna SLT-2 jest do niej podobna w 60% (do tej robionej przez Shigella), geny kodujące obie toksyny są
przenoszone przez bakteriofagi lizogenne!
Obie toksyny posiadają podjednostkę A (hamuje syntezę białek w komórce wiązanie się z podjednostką 28S
rybosomu – rRNA) i pięć podjednostek B (wiążą cząsteczkę toksyny ze swoistym receptorem GB3 gospodarza
umożliwiając internalizację podjednostki A).
Toksyna ta stymuluje również sekrecję cytokin prozapalnych (TNF-gamma, IL-6).

5. EIEC – enteroinwazyjne E. coli:

- zespół genów plazmidowych pInv – w tym plazmid inwazyjności (Ipa) – patogen dostaje się do komórki,
doprowadza do lizy błony wakuoli endocytarnej, namnaża się w cytoplazmie i dostaje się do sąsiednich komórek
przez tworzenie tzw. aktynowego ogona (polimeryzujące włókna aktyny – jak u Listerii).
- hemolizyna (HIyA) – liza erytrocytów i innych komórek à uwalnianie cytokin à stan zapalny.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Zapalenie żołądka i jelit - opisano 5 głównych grup szczepów odpowiedzialnych za zapalenie żołądka i jelit:
Odpowiedzialne za biegunki sekrecyjne i zakażenia jelita cienkiego:
- enterotoksykogenne ETEC
- enteropatogenne EPEC
- enteroagregacyjne EAEC
Odpowiedzialne za zakażenia jelita grubego:
- enterokrwotoczne EHEC (haemorrhagia)
- enteroinwazyjne EIEC

ETEC
Najczęściej dotyczą małych dzieci z krajów rozwijających się lub osób podróżujących do tych krajów. Do zakażenia
dochodzi głównie po spożyciu zanieczyszczonych odchodami produktów spożywczych lub wody. Zakażenia nie
przenoszą się z osoby na osobę. Występuje biegunka sekrecyjna – tzw. „biegunki podróżnych” (wodnista biegunka,
skurcze brzucha, rzadziej nudności i wymioty), inkubacja trwa 1-2 dni, utrzymuje się przez 3-5 dni. U dorosłych
łagodniejszy przebieg. Wysoka dawka zakaźna.
EPEC
Główna przyczyna biegunek u niemowląt w krajach ubogich. W krajach rozwiniętych nie są częste (wyjątek: epidemie
w żłobkach). Rzadko dotyczą dzieci starszych i osób dorosłych (nabyta odporność). Dawka zakaźna niska – łatwe
przenoszenie zakażeń z osoby na osobę. Objawy: wodnista biegunka, gorączka, wymioty. Zakażenie zapoczątkowuje
adhezja do nabłonka jelita cienkiego (zniszczenie mikrokosmków = przyleganie i zacieranie struktury mikrokosmków).
EAEC
Wywołują przewlekłe, wodniste biegunki przebiegające z odwodnieniem u niemowląt z krajów rozwijających się i u
osób podróżujących na te tereny. Mogą być przyczyną biegunek dzieci również w krajach rozwiniętych (USA). Są
jednymi z nielicznych bakterii wywołujących przewlekłe biegunki, których przyczyną może być opóźniony wzrost u
dzieci. Mają zdolność do autoaglutynacji i tworzenia skupisk przypominających „stosy cegieł”. Adhezja do błony

66 | S t r o n a
śluzowej jelita stymuluje wydzielanie śluzu i prowadzi do tworzenia grubego biofilmu à ochrona pałeczek przed
fagocytozą i działaniem antybiotyków.
EHEC
Najczęściej wywołują zakażenia w krajach rozwiniętych, zakażenia występują w miesiącach ciepłych i dotyczą głównie
dzieci poniżej 5 roku życia. Do zakażeń dochodzi w wyniku spożycia niedogotowanej, mielonej wołowiny lub innych
produktów mięsnych, wody, niepasteryzowanego mleka, soków ze świeżych owoców, niedogotowanych warzyw
(szpinak) lub owoców. Do zakażenia może dojść po spożyciu mniej niż 100 komórek bakteryjnych, a także w wyniku
bezpośredniego kontaktu z zakażoną osobą. Zdolność do adhezji i zacierania mikrokosmków jelitowych (tylko u
serotypu O157:H7, gdyż pochodzi on od szczepu EPEC!). Kliniczny przebieg może być łagodny (niepowikłane
biegunki), a może prowadzić do krwotocznego zapalenia okrężnicy z ostrym bólem brzucha i krwawą biegunką. Okres
inkubacji trwa 3-4 dni, następnie rozwija się biegunka z bólem brzucha, mogą pojawić się wymioty, zwykle nie ma
gorączki. Objawy mogą samoistnie ustąpić po 4-10 dniach. U 5-10% zakażonych dzieci poniżej 10 roku życia pojawiają
się powikłania - zespół hemolityczno-mocznicowy - HUS (toksyna SLT-2, która niszczy śródbłonek kłębuszków
nerkowych, 5% HUS może wywołać S. pneumoniae, 90% E. coli O157:H7) z ostrą niewydolnością nerek i/lub
małopłytkowa plamica zakrzepowa.
EIEC
Wywołują rzadkie zakażenia w krajach rozwiniętych i krajach rozwijających się. EIEC są zdolne do inwazji i niszczenia
komórek nabłonka okrężnicy, co najczęściej odpowiada za rozwój wodnistej biegunki (bolesne skurcze brzucha,
biegunka może przekształcić się w czerwonkę). Proces niszczenia komórek nabłonka połączony z odczynem zapalnym
może prowadzić do owrzodzenia okrężnicy.
2. Zakażenia pozajelitowe:
a. zakażenia układu moczowego:
Większość pałeczek pochodzi z okrężnicy i drogą wstępującą zakaża cewkę moczową à dostaje się do pęcherza
moczowego à prostata/nerki. Zazwyczaj za te zakażenia odpowiadają swoiste serogrupy E. coli. Uropatogenne
szczepy E. coli są wyjątkowo wirulentne, gdyż wytwarzają liczne adhezyny (fimbrie P, AAF/1, AAF/III, Dr –
umożliwiają kolonizację pęcherza – zapobiegają spłukaniu bakterii przez mocz) oraz hemolizynę HlyA (liza
erytrocytów i innych komórek à stan zapalny).
b. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków:
Razem z paciorkowcami z grupy B wywołują większość zakażeń OUN u noworodków poniżej 1 miesiąca życia. Około
75% szczepów wywołujących te zakażenia posiada antygen otoczkowy K1. Szczepy te występują w przewodzie
pokarmowym kobiet ciężarnych i niemowląt.
c. sepsa:
Zwykle są następstwem infekcji układu pokarmowego (np. perforacja jelita) lub moczowego. Śmiertelność wysoka u
pacjentów z obniżoną odpornością.

67 | S t r o n a
EPIDEMIOLOGIA
1. Większość zakażeń należy do endogennych - E. coli jako składnik naturalnej flory bakteryjnej (mogą wywoływać
zakażenia oportunistyczne, np. gdy w wyniku perforacji jelita dostaną się do jamy otrzewnowej, albo w przypadku
obniżonej odporności pacjenta), ale zapalenie żołądka i jelit wywołują szczepy egzogenne.
2. Są najczęściej izolowanymi gram-ujemnymi pałeczkami u chorych z sepsą, odpowiadają za ponad 80%
pozaszpitalnych oraz wiele szpitalnych zakażeń układu moczowego, ważny czynnik etiologiczny zapalenia żołądka i
jelit w krajach rozwijających się.
3. W 2015 roku w Polsce było 368 przypadków zakażeń E. coli biegunkotwórczą, w 2016 roku 330 przypadków.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Utrzymanie odpowiedniego standardu higieny zmniejsza ryzyko zakażenia szczepami przewodu pokarmowego.
2. Odpowiednia obróbka termiczna mięsa wołowego zmniejsza ryzyko zakażeń wywołanych przez szczepy EHEC.
3. Zakażenia wywołane przez szczepy enteropatogenne leczy się objawowo, z wyjątkiem zakażeń rozsianych.
4. Do leczenia stosuje się antybiotyki na podstawie wyniku antybiogramu.
5. Odpowiednie metody postępowania = redukcja zakażeń szpitalnych (np. nie zawsze stosować antybiotyki, unikać
niepotrzebnego zakładania cewników).

SALMONELLA
Ogólne informacje
1. Występują dwa gatunki S. enterica i S. bongori
2. Trudna klasyfikacja; większość serotypów należy do gatunku Salmonella enterica - dla uproszczenia klasyfikacji zapis
“Salmonella enterica, serowar Typhi” zapisuje się jako Salmonella Typhi (drugi człon wielką literą!)
3. Gram (-), względnie beztlenowa, fermentująca glukozę, oksydazo-dodatnia, posiada rzęski.
4. POWODUJE INWAZYJNE ZAKAŻENIA UKŁADU POKARMOWEGO, razem z: Campylobacter, Shigella, EIEC, Yersinia
eterocollitica, Entamoeba histolytica.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Bakterie wnikają do komórek M kępek Peyera oraz enterocytów, gdzie mnożą się w obrębie wakuoli endocytarnych.
Część z nich trafia do krążenia i układu limfatycznego. Zachodzące w trakcie inwazji procesy przylegania, wnikania i
replikacji są regulowane przez dwa duże zespoły genów:
1. wyspa patogenności I (PAI I) - zawierają geny kodujące białka inwazyjne (Ssps) oraz systemu wydzielniczego typu
III, który umożliwia wstrzykiwanie Ssps do komórek gospodarza,
2. wyspa patogenności II (PAI II) - zawierają geny kodujące mechanizmy chroniące przed reakcją odpornościową
gospodarza oraz systemu sekrecji typu III, który dostarcza białka efektorowe do komórek docelowych.
3. Liposacharyd złożony z polisacharydu O, polisacharydu rdzeniowego (antygen wspólny) oraz lipidu A
(endotoksyna).
4. Czynniki pozamurrayowskie:
- inwazyny - pozwalają na przyleganie i penetrację komórek jelita,
- neutralizatory rodników tlenowych - dysmutaza, katalaza + hamowanie fuzji fagosomu z lizosomem
- antygen Vi (polisacharyd) - ma właściwości antyfagocytarne (u Salmonella Typhi)
- rzęski – stymulacja sekrecji IL-8
- otoczka Vi
- fimbrie (MS-1, PEF, LP).
68 | S t r o n a
POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ
Występują cztery charakterystyczne postacie kliniczne: zapalenie jelit, sepsa, dur brzuszny i bezobjawowe
nosicielstwo.
1. Zapalenie jelit:
W USA najczęstsza postać salmonellozy – wywołana przez Salmonella Enteritidis, Typhimurium. Objawy pojawiają się
od 6 do 48 godzin po spożyciu zanieczyszczonego pożywienia lub wody i są to: nudności i wymioty, wodnista
biegunka, gorączka, skurcze brzucha, bóle mięśni i głowy. W ostrej fazie poza zajęciem jelita cienkiego następuje
inwazja do okrężnicy.
Objawy trwają do 7 dni i najczęściej ustępują samoistnie.
2. Bakteremia:
Mogą ją wywoływać wszystkie bakterie z grup, ale najczęściej wywołującymi są: Salmonella Typhi, Salmonella
Paratyphi oraz Salmonella Choleraesuis. Ryzyko największe u osób immunoniekompetentnych: osób starszych,
dzieci, pacjentów z leczeniem immunosupresyjnym, pacjentów z HIV etc.
Kliniczne objawy nie różnią się od tych wywoływanych przez inne bakterie Gram (-), ale u 10% z nich pojawiają się
zakażenia ropne (stawów, szpiku, wsierdzia).

3. Dur brzuszny i paradury:

Salmonella Typhi wywołuje dur brzuszny, Salmonella Paratyphi, Schottmuellerii (daw. Paratyphi B) i Hirshfeldii (daw.
Paratyphi C) odpowiadają za łagodne postacie - paradury.
- gatunki durowe i paradurowe są patogenami wyłącznie ludzkimi, rozprzestrzeniają się drogą fekalno-oralną,
Patomechanizm duru brzusznego: spożyte bakterie wnikają do komórek M i enterocytów (białko inwazyjne Ssps –
wzburzenie błony i umożliwienie wniknięcia), mnożą się wewnątrz komórki, dostają się do układu limfatycznego,
następnie do krwi i do wątroby, śledziony. Tam się namnażają i kolonizują pęcherzyk żółciowy. Z niego dostają się z
powrotem do jelita.
- objawy: po 10 – 14 dniach latencji faza pierwsza – ogólnoustrojowa: wysoka gorączka, bóle mięśni i głowy, złe
samopoczucie, wysypka grudkowo-plamista na klatce piersiowej; utrzymują się przez kilka tygodni (za objawy odpowiada
LPS), potem faza 2 – jelitowa: ból brzucha, skurcze, biegunka. W Polsce w 2016 roku 2 przypadku durów i 2 przypadki
paradurów.

4. Bezobjawowe nosicielstwo:
Za utrzymywanie się szczepów Salmonella w populacjach ludzi odpowiadają bezobjawowi nosiciele tych pałeczek. W
przewlekłej kolonizacji (>1 rok) rezerwuarem bakterii jest pęcherzyk żółciowy. Za bezobjawowe nosicielstwo
odpowiadają gatunki wywołujące dury i paradury. Dotyczy to 1-5% osób, które przebyły zakażenie.

EPIDEMIOLOGIA
1. Salmonella może kolonizować wszystkie zwierzęta, dlatego zakażeń związana jest ze spożyciem zanieczyszczonego
pokarmu, tj. drób, jajka, nabiał. W rezerwuarze zwierzęcym obecność bakterii jest podtrzymywana przez zakażenia
między zwierzętami i skażenie paszy.
2. Salmonella Typhi i Paratyphi wywołują zakażenia jedynie u ludzi, mogą lokować się w pęcherzyku żółciowym
powodując przewlekłe nosicielstwo.
3. Zakażenia są przenoszone drogą pokarmową (skażone pożywienia, Salmonella na deskach do krojenia) oraz
fekalno-oralną. Najczęściej występują u dzieci poniżej 5 r.ż. oraz u dorosłych powyżej 60. w miesiącach letnich i
jesiennych (gdy spożywa się jedzenie na świeżym powietrzu).
4. Zakażenia wywoływane przez Salmonella Typhi są związane z krajami ubogimi i rozwijającymi się - 21 mln
przypadków rocznie.
5. Dury brzuszne wywoływane są przez niewielką liczbę pałeczek, ale postacie wywoływane przez inne serotypy nie
są aż tak zjadliwe (chyba że dotyczy osób immunoniekompetentnych). Dlatego też główną przyczyną salmonelloz jest
nieprawidłowe przechowywanie żywności - w temperaturze pokojowej - co pozwala na namnażanie się bakterii.

69 | S t r o n a
DIAGNOSTYKA

O > 1:200 H >

1:400

LECZENIE
1. Antybiotykoterapia nie jest zalecana w zapaleniu jelit (ponieważ wydłuża czas występowania objawów).
2. Dury powinny być leczone antybiotykiem wybranym przy użyciu antybiogramu: fluorochinolony, chloramfenikol,
cefalosporyny o szerokiem spektrum, kotrimoksazol (trimetoprim-sulfometaksazol).
3. Obróbka termiczna pokarmu pozwala na zapobieganie zakażeniom.
4. Szczepienia przeciwko Salmonella Typhi umożliwiają ochronę w trakcie podróży do krajów endemicznego
występowania duru brzusznego.

SHIGELLA
OGÓLNE INFORMACJE
1. Opisano cztery gatunki: Shigella dysenteriae (poważne zakażenia), Shigella flexneri (zakażenia krajów rozwijających
się), Shigella sonnei (zakażenia krajów rozwiniętych) i Shigella boydii (rzadko izolowana) à analiza DNA dowodzi, że
wyżej wymienione są biogrupami E. coli.
2. Nieurzęsione, nieruchliwe, względnie beztlenowe, Gram (-) pałeczki.
Bezwzględny patogen, który zawsze wywołuje zakażenie.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
1. Mechanizm działania: pałeczki Shigella nie przyczepiają się do zróżnicowanych komórek błony śluzowej jelita
(okrężnicy), ale adherują (białka adhezyjne) i wnikają do komórek M kępek Peyera à System sekrecji typu trzeciego
pozwala na dostarczenie bakteryjnych białek efektorowych (IpaA-D) do komórek nabłonka i makrofagów à Białka te
indukują efekt wzburzenia błony, co pozwala na inwazję do wnętrza komórki à Dostają się do wodniczki, a
następnie dokonują jej lizy i wydostają się do cytoplazmy, gdzie się mnożą à W wyniku reorganizacji cytoszkieletu i
polimeryzacji włókien aktyny na biegunie komórki są przepychane do komórek sąsiednich à inwazja innych komórek
i ochrona przed układem immunologicznym.
2. Bakterie te indukują również apoptozę komórek fagocytarnych (przy programowej śmierci wytwarzana jest
interleukina IL-1beta, która rekrutuje w miejsce zakażenia komórki leukocytów wielojądrzastych).
3. Shigella dysenteriae wytwarzają egzotoksynę - toksynę shiga - która jest podobna do tej produkowanej przez
EHEC. Złożona jest z podjednostki A i pięciu podjednostek B. Podjednostki B wiążą toksynę z glikolipidem (GB3), co
pozwala na przeniesienie podjednostki A do wnętrza komórki. Podjednostka A natomiast tnie rRNA (podjednostka
28S rybosomu), hamując w ten sposób syntezę białek. Toksyna shiga powoduje uszkodzenia nabłonka jelit, a u

70 | S t r o n a
niewielkiej części pacjentów powoduje również niszczenie śródbłonka kłębuszków nerkowych, a co za tym idzie -
zaburzenia funkcji nerek (zespół hemolityczno-mocznicowy).
3. Lipopolisacharyd złożony z somatycznego polisacharydu A, polisacharydu rdzeniowego oraz lipidu A
(endotoksyna).

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

Cechami charakterystycznymi shigellozy - czerwonki są skurczowe bóle brzucha, biegunka, gorączka i obecności
krwi w kale. Objawy pojawiają się po 1-3 dniach po spożyciu bakterii. Początkowo kolonizacja jelita cienkiego
(namnażanie do 12h) a potem wodnista biegunka wywołana enterotoksyną (ShET1 i ShET2)
Dominujące objawy zakażenia: skurcze w dolnej partii brzucha, bolesne parcie na stolec oraz ropa (neutrofile), krew
(erytrocyty) oraz śluz w kale à są wywołane inwazją do błony śluzowej okrężnicy.
Zwykle objawy ustępują samoistnie, ale antybiotykoterapia przyspiesza wydalanie Shigelli z kałem oraz skraca czas
możliwości zakażenia wtórnego rodziny. Część ozdrowieńców stanowi rezerwuar bakterii – nosicielstwo.
Występuje również (pozamurrayowe): bakteriemia, zapalenia sromu i pochwy, zapalenia rogówki (bardzo rzadko!).

EPIDEMIOLOGIA
1. Ludzie są jedynym rezerwuarem pałeczek Shigella. Zakażenia przenoszą się drogą fekalno-oralną poprzez brudne
ręce, rzadziej przez zanieczyszczoną wodę lub żywności. Do grupy największego ryzyka należą dzieci uczęszczające do
żłobków i przedszkoli, ich rodzina, dzieci z domów dziecka oraz homoseksualiści. Niska dawka zakaźna (wystarcza
bardzo mała ilość: 10-200 komórek)
2. Shigelloza dotyczy w większości dzieci poniżej 10 roku życia. Epidemie występują w ośrodkach publicznych
(przedszkola, więzienia, ośrodki opieki). Dotyczy również niższych warstw społecznych, gdzie występują niskie
standardy higieny osobistej oraz stan sanitarny.

DIAGNOSTYKA
Pobieranie kału i wymazu z owrzodzenia odbytnicy na hodowle (stosuje się podłoża selektywne (agar SS) lub
gatunkowo-swoiste).

LECZENIE
Antybiotykoterapia skraca okres choroby i czas zakażenia innych. Dobór antybiotyków na podstawie antybiogramu.
Bez antybiogramu używane - fluorochinolony i trimetoprim-sulfametoksazol. Konieczna podawanie płynów w celu
zapobiegania odwodnieniu.
Dbałość o mycie rąk + odpowiednie procedury wywozu nieczystości i odpadów medycznych!

KLEBSIELLA
OGÓLNE INFORMACJE
Gram-ujemna, ma grubą otoczkę śluzową (powoduje wygląd śluzowy kolonii i nadaje wirulencje - zapobiega
fagocytozie) oraz wielocukrową.
Jest to nieprzetrwalnikująca, bezrzęskowa (nieruchliwa?), wysoce zjadliwa pałeczka fermentująca glukozę i laktozę.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
Niektóre bakterie posiadają plazmidy kodujące toksyny: ciepłochwiejną (LT) i ciepłostałą (ST) zbliżone do toksyn
wydzielanych przez E. coli + adhezyny (fim 1, fim 3, P podobne) + LPS.
71 | S t r o n a
1. K. pneumoniae (dawniej: pałeczka Friedlandera) i K. oxytoca odpowiedzialne są najczęściej za pierwotne,
szpitalne i pozaszpitalne płatowe zapalenia płuc. Stan zapalny prowadzi często do nekrozy, co skutkuje
powstawaniem jam w płucach. Objawami towarzyszącymi jest kaszel z plwociną podbarwioną krwią.
Mogą powodować zakażenia ran, tkanek miękkich, dróg moczowych - często prowadzi do sepsy, a także (mniej
częste) układu pokarmowego (dróg żółciowych), stawów i kości.
U noworodków jest częstym patogenem wywołującym zapalenia opon mózgowych.
2. K. granulomatis jest czynnikiem wywołującym ziarniniaka pachwinowego (donowanoza), który dotyczy pachwin
oraz narządów płciowych. Może wywoływać wrzody na genitaliach, które mogą być mylone z wrzodami kiły.
Zakażenie przez drogi rodne w czasie kontaktu seksualnego oraz w wyniku ekspozycji uszkodzonej skóry z wydzieliną
dróg rodnych. Okres inkubacji trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Na narządach płciowych i pachwinach
początkowo pojawia się podskórny guzek, który z czasem pęka odsłaniając jedną lub kilka niebolesnych zmian
ziarniniakowych.
3. K. rhinoscleromatis wywołuje ziarniniakową chorobę nosa, szczególny przypadek - twardziel (guzowate nacieki).
4. K. ozaenae wywołuje przewlekłe, atroficzne zapalenie błony śluzowej nosa, a także cuchnący nieżyt nosa, który
charakteryzuje się śluzowo-ropnym, cuchnącym wysiękiem.
Zakażenia od (3) i (4) są stosunkowo rzadkie.

EPIDEMIOLOGIA
1. Bakteria ta wchodzi w skład flory skóry, jamy ustnej i jelit. Jest przyczyną 8% zakażeń szpitalnych i aż 20% zapaleń
płuc pozaszpitalnych.
2. Jest to jeden z najczęstszych patogenów groźnych dla osób starych i rezydentów domów opieki.
3. Występowanie endemiczne w Papaui Nowej Gwinei, Ameryce Południowej, Indiach, na Karaibach.

DIAGNOSTYKA
Posiew na hodowle (hodowla na agarze z krwią baranią i podłożu MacConkeya), której śluzowaty charakter pozwala
na przydzielenie do rodzaju, dalsza diagnostyka wymaga testów biochemicznych.

Leczenie
Wytworzona została zróżnicowana odporność na różne grupy leków w tym: penicyliny, cefalosporyny wszystkich
generacji, aminoglikozydy.
Leki stosowane: kolistyna, kotrimoksazol (trimetoprim-sulfometaksazol), fluorochinolony.

PROTEUS
Urzęsiona, gram (-) pałeczka. Występuje powszechnie w środowisku, u człowieka jest składnikiem flory fizjologicznej
układu pokarmowego. Najczęściej wywołuje zakażenia układu moczowego – Proteus mirabilis – wytwarza proteazy
oraz duże ilości ureazy, która rozkłada mocznik do CO2 i amoniaku à zwiększenie pH moczu à precypitacja jonów
wapnia i magnezu w kryształy apatytu i struwitu à utworzenie kamieni moczowych.
Ponadto alkaliczny mocz jest toksyczny dla komórek nabłonka pęcherza.
Pałeczki te wytwarzają także 6 różnych typów fimbrii, które umożliwiają adhezję do nabłonka dróg moczowych.
Zakażeniu sprzyja długi czas cewnikowania.

72 | S t r o n a
ENTEROBACTER
Wywołuje zakażenia u osób immunoniekompetentnych, głównie układu moczowego i pokarmowego. Oporność na
antybiotyki jest tu szczególnym problemem. Nowe badania wskazują na to, że obecność Enterobacter cloacae B29 w
jelitach chorobliwie otyłych ludzi może być związana z otyłością u tych właśnie pacjentów.

YERSINIA
Wyróżniamy:
-Y. enterocollitica – zapalenie węzłów chłonnych krezki, częste u dzieci – czasem z bakteriemią. Bakteria jest oporna na
fagocytozę, rośnie w niskich temp (4 stopnie!), źródłem zakażenia są więc produkty przechowywane w lodówkach.
- Y. pseudotuberculosis,
- Y. pestis – ma LPS, białkową otoczkę (antyfagocytarną), adhezyny, czynniki hamujące fagocytozę.
Wywołuje dżumę – zoonoza:
- miejska – przenoszona przez szczury – zlikwidowana przez kontrolę populacji szczurów i reżim sanitarny
- leśna – przenoszona przez wiewiórki, szczury polne.
Wektorem są pchły. Dżuma to zakażenie ogólnoustrojowe o wysokiej śmiertelności:
- dżuma dymienicza – po ugryzieniu przez pchłe à 7 dni à gorączka, obrzęk węzłów pachowych lub pachwinowych,
martwica, przetoki, bakteriemia (gdy występuje à postać septyczna à mikrozatory à zgorzel)
- dżuma płucna à 2-3dni à gorączka, objawy płucne, bardzo zakaźna, ciężkie wysiękowe zapalenie płuc, krwioplucie
Obecnie dżuma istnieje w regionach endemicznych w Azji (Wietnam, Indie)

PSEUDOMONAS
OGÓLNE INFORMACJE
Ogólnie mamy pałeczki niefermentujące do których zaliczamy 5 klinicznie znaczących rodzajów bakterii: Pseudomonas,
Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter, Moraxella. Jeśli chodzi o Pseudomonas:
- najważniejsza klinicznie to Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej)
- mają niskie wymagania odżywcze, źródło węgla i azotu mogą pozyskiwać z materii organicznej, niektóre szczepy są
w stanie wyrosnąć nawet w wodzie destylowanej
- wywołują zakażenia oportunistyczne głównie po antybiotykoterapii szerokim spektrum i u ludzi
immunoniekompetentnych
- są to ruchliwe, proste lub lekko zakrzywione pałeczki gram (-)
- tworzą charakterystyczne pary, które wyglądają jak jedna komórka (stąd nazwa pseudo-mono)
- bezwzględnie tlenowe
- wszystkie Pseudomonas posiadają oksydazę cytochromową (różnicowanie z Enterobacteriaceae)
- szczepy śluzowe posiadają grubą otoczkę polisacharydową (często izolowane u ludzi z mukowiscydozą)
- niektóre gatunki wytwarzają charakterystyczne barwniki (piocyjanina – niebieska, piowerdynę – żółtozielony,
piorubrynę – czerwonobrązowy).

73 | S t r o n a
CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Na przykładzie Pseudomonas aeruginosa:
1. Posiadają system sekrecji tupu III (wstrzykiwanie czynników wirulencji do komórek gospodarza)
2. Adhezyny: podstawa rozwoju zakażenia: rzęski, fimbrie, lipopolisacharyd (lipid A warunkuje czynność
endotoksyczną), alginian (śluzowy egzopolisacharyd, który tworzy grubą otoczkę, przeciwdziała fagocytozie i chroni
przed antybiotykami).
3. Pozakomórkowe toksyny i enzymy:
- egzotoksyna A (ETA): najważniejsza, zaburza syntezę białek w komórkach eukariotycznych blokując wydłużanie
łańcucha polipeptydowego (jak toksyna błonicza, ale słabsza). Odpowiada za martwicę w zakażonych ranach
pooparzeniowych, uszkodzenie rogówki, niszczenie tkanek płuc w przewlekłych zakażeniach. Działa
immunosupresyjnie, egzotoksyna S – hamuje aktywność fagocytów
- piocyjanina: hamuje wzrost innych bakterii
- piowerdyna: jest to siderofor (wiąże żelazo), reguluje wydzielanie czynników wirulencji np. ETA,
- enzymy LasA (proteaza serynowa), i LasB (metaloproteaza cynkowa) – degradują elastynę i tkanki w nią bogate, co
przyczyna się do zniszczenia miąższu płuc i zmian krwotocznych (zgorzelinowe zapalenie płuc). W ostrych
zakażeniach mogą degradować dopełniacz i hamować chemotaksję i aktywność neutrofilów. Przeciwko tym
enzymom tworzą się kompleksy antygenowe!
- proteaza alkaliczna: tak jak elastaza - odpowiada za uszkodzenie tkanek i rozprzestrzenianie patogenu,
- fosfolipaza C: ciepłowrażliwa hemolizyna, niszczy lipidy i lecytynę komórek. Jest korelacja między syntezą
fosfolipazy C a zakażeniami układu oddechowego i moczowego, ale dokładna rola enzymu nieznana,
- egzoenzymy S i T: pozakomórkowe toksyny, wykazują aktywność dwufosforanoadenozyno-rybozylotransferaz
(ADP-rybozylotransferaz). Są wprowadzane systemem sekrecji typu III à uszkadza nabłonek (reorganizacja
cytoszkieletu) à nekroza à rozprzestrzenianie się w głąb tkanek.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Zakażenia dolnych dróg oddechowych: mogą wystąpić od bezobjawowego nosicielstwa, przez łagodne zapalenie
tchawicy i oskrzeli, aż po martwicze, odoskrzelowe zapalenie płuc (obecność ropni, martwica tkanek, śmiertelność
70%). Najczęściej u ludzi z mukowiscydozą czy innymi przewlekłymi chorobami płuc. Łatwo złapać przy zniszczonej
florze fizjologicznej (antybiotykoterapia o szerokim spektrum),
2. Pierwotne zakażenia skóry i tkanek miękkich:
- najczęściej dochodzi do zakażenia ran pooparzeniowych: może prowadzić do lokalnego uszkodzenia naczyń
krwionośnych, lokalnej martwicy – ostatecznie bakteriemii.
- zapalenie mieszków włosowych: po ekspozycji na zanieczyszczoną wodę (gorące kąpiele, baseny pływackie).
Wtórnie takie zakażenia mogą wystąpić u ludzi z trądzikiem lub depilujących się.
- zakażenia paznokci u rąk: osoby często moczące ręce lub korzystające z zabiegów pielęgnacyjnych.
- P. aeruginosa to również częsta przyczyna zapaleń kości i chrząstek stopy po zranieniach penetrujących w głąb.
3. Zakażenia układu moczowego: chorzy z długotrwale wsadzonym cewnikiem moczowym, po antybiotykoterapii.
4. Zakażenia ucha:
- zapalenie ucha zewnętrznego: u osób często pływających w basenach (tzw. ucho pływaka)
- złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego: głownie u cukrzyków i ludzi w podeszłym wieku. Może uszkadzać tkanki
miękkie, kości czaszki, nerwy à zagraża życiu.
- przewlekłe zapalenia ucha
5. Zakażenia oka - rozwijają się w wyniku pierwotnego uszkodzenia rogówki (zarysowanie soczewką albo zadrapanie
i potem ekspozycja na pałeczki) à owrzodzenie rogówki a nawet zagrożenie życia.
6. Bakteriemia: klinicznie przebieg podobny do tych wywołanych przez inne gram ujemne pałeczki, ale jest tu wyższy
współczynnik śmiertelności u bo:
- drobnoustroje te częściej atakują immunosupresowanych,
- mają w chuj czynników wirulencji.

74 | S t r o n a
Schorzenie to często dotyczy pacjentów z neutropenią i cukrzycą, rozległymi oparzeniami, nowotworami układu
krwiotwórczego. Ogniska rozsiewu bakterii to zakażenia dolnych dróg oddechowych, układu moczowego, skóra i
tkanki miękkie (szczególnie poparzone – czasami występuje zgorzelinowe zapalenie skóry).
7. Zapalenie wsierdzia: głównie narkomanii (używanie wielokrotne tej samej igły), rzadko. Zwykle dochodzi do
przewlekłego zapalenia zastawki trójdzielnej, rzadziej: zakażenia aorty i mitralnej, które dają gorsze rokowania.
8. Inne zakażenia: układu pokarmowego, mięśniowego, nerwowego.
9. Sepsa

EPIDEMIOLOGIA
1. Są to patogeny oportunistyczne, da się je wyizolować prawie z każdej wilgotnej powierzchni, żyją w zakresie
temperatur 4-42˚C (takie koksy), są oporne na wiele antybiotyków i środków dezynfekcyjnych.
2. Nie podejmuje się leczenia, dopóki nie ma objawów klinicznych (sama izolacja patogenu nie świadczy jeszcze o
zakażeniu)
3. Występują w środowisku szpitalnym (w miejscach wilgotnych, np. kwiatach, zlewach, toaletach, mopach,
aparatach do dializ, nawet w środkach dezynfekcyjnych!) oraz są szeroko rozpowszechnione w glebie, gnijącej
materii organicznej, na roślinach i w wodzie.
4. Nie należą do naturalnej flory fizjologicznej człowieka.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
1. Badanie mikroskopowe: cienkie gram (-) pałeczki ułożone w parach
2. Hodowla: proste wymagania odżywcze (łatwo rosną np. na agarze z krwią, na podłożu MacConkeya), rosną w
atmosferze tlenowej (jeśli niedostępne są azotany!) - w bulionach rosną tylko przy powierzchni (tam gdzie jest tlen).
3. Identyfikacja: wstępna ocena morfologii kolonii (rozmiar, aktywność hemolityczna, zabarwienie, zapach), wyniki
testów biochemicznych (np. występowanie oksydazy). Jeśli chodzi o P. aeruginosa: płaska kolonia o nierównych
brzegach, β-hemolizujących o zielonkawym zabarwieniu (bo wydziela te barwniki), słodki, charakterystyczny zapach
winogron (albo jaśminu).

LECZENIE, ZAPOBIEGANIE, OPORNOŚĆ NA ANTYBIOTYKI

1. Leczenie zakażeń Pseudomonas jest trudne: oporne (beta-laktamazy, mutacja genów kodująca białka porynowe
błon, transfer plazmidów niosących geny kodujące oporność), i często występują u pacjentów z immunosupresją.
Zaleca się terapię skojarzoną aktywnymi antybiotykami – np. aminoglikozyd + antybiotyk beta-laktamowy.Z
2. Zapobieganie baaaardzo trudne ze względu na wszechobecność tych bakterii
3. P. aeruginosa są naturalnie oporne na wiele antybiotyków oraz dzięki mutacjom nabywają kolejnych oporności.
Głównie oporność wynika z mutacji tych białek porynowych (antybiotyk nie może wejść do komórki). Bakterie te
wytwarzają też liczne β-laktamazy (oporność na penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy).

BURKHOLDERIA
Najważniejszy zespół to Burkholderia cepacia i bakterie: B. pseudomallei i B. gladioli (zespół składa się z więcej niż
jednego gatunku - zespół B. cepacia składa się z 9 gatunków). Wcześniej należały do Pseudomonas. Są to pałeczki
niefermentujące glukozy, gram (-), patogeny oportunistyczne, występują w wilgotnych środowiskach. Od
Pseudomonas różni je wrażliwość na trimetoprim-sulfametoksazol.
1. B. cepacia:
- zakażenia dolnych dróg oddechowych - szczególnie narażeni na zakażenia B. cepacia są osoby z mukowiscydozą i
pacjenci z przewlekłą chorobą ziarniniakową i taka kolonizacja daje złe rokowania i jest przeciwwskazaniem do
75 | S t r o n a
przeszczepu płuc. Przebieg: od kolonizacji po odoskrzelowe zapalenie płuc.
- zakażenia układu moczowego u cewnikowanych,
- sepsa i zakażenia oportunistyczne,
- oprócz zakażeń płuc B. cepacia cechuje się słabą wirulencją i rzadko zakażenia prowadzą do śmierci.
2. B. pseudomallei (drobnoustrój saprofityczny gleb i wód oraz roślin Azji, Afryki i Australii):
- zakażenia drogą kropelkową lub przez ranę (głownie alkoholicy, cukrzycy, u osób z przewlekle chorymi nerkami lub
płucami – u innych nawet mimo ekspozycji nie dochodzi do zakażenia – patogen oportunistyczny),
- choroba wywoływana przez nią to mielioidoza: przypomina nosaciznę koni lub nosaciznę wywoływaną przez B.
mallei (jakiś inny gatunek). Śródskórna inokulacja (wprowadzenie do danego ustroju patogenu) pałeczek mielioidozy
powoduje miejscową ropną zmianę + powiększenie lokalnych węzłów chłonnych, gorączkę, złe samopoczucie. Może
prowadzić do sepsy albo ustąpić samoistnie,
- zakażenie dolnych dróg oddechowych po inhalacji B. pseudomallei, może być łagodne (zapalenie oskrzeli) ale i
prowadzić do martwiczego zapalenia oskrzeli, które nieleczone à rozwój jam w płucach, sepsa i śmierć,
- obawa użycia tego patogenu, jako broni biologicznej,
- izolacja B. pseudomallei wymaga szczególnej ostrożności, bo patogen ten jest bardzo zakaźny.

STENOTROPHOMONAS
Główny przedstawiciel to: S. maltophilia, odpowiadają za zakażenia u osób z zaburzeniami odporności, są szczególnie
oporne na antybiotyki β-laktamowe i aminoglikozydy (długotrwałe leczenie tymi antybiotykami naraża na zakażenie
S. maltophilia).
S. maltophilia najczęściej wywołuje: bakteriemie i zapalenie płuc (występują częste powikłania i wysoka
śmiertelność), źródłem zakażenia są zanieczyszczone cewniki wewnątrznaczyniowe, roztwory dezynfekcyjne, aparaty
do sztucznej wentylacji i wytwornice lodu (XD).
Bakterie te są oporne na karbapenemy (w przeciwieństwie do większości gram (-) pałeczek) oraz również wrażliwe
na trimetoprim-sulfametoksazol.

ACINETOBACTER
Bezwzględnie tlenowe, oksydazo-ujemne, pękate, gram (-) ziarniakopałeczki. Są to szeroko rozpowszechnione
saprofity występujące w przyrodzie i szpitalach (są na powierzchniach mokrych – respiratory i powierzchniach
suchych – skóra człowieka à cecha niezwykła dla gram-ujemnych pałeczek).
Może występować wśród bakterii naturalnie kolonizujących błonę śluzową gardła, ale u hospitalizowanych
pacjentów mogą się nadmiernie namnażać i powodować zakażenia.
Jest to patogen oportunistyczny, powoduje zakażenia dróg oddechowych, moczowych i sepsę głównie u pacjentów
po antybiotykoterapii, zabiegach chirurgicznych, czy u osób sztucznie wentylowanych. Szczególnym problemem są
zakażenia szpitalne ran u żołnierzy.
Leczenie zakażeń jest trudne, gdyż są te bakterie często oporne na różne antybiotyki (szczególnie A. baumannii) –
również na karbapenemy. MDR à multi-drug resistance
Podział Acinetobacter:
1. Zdolne do oksydacji glukozy (A. baumannii),
2. Niezdolne do oksydacji glukozy (A. lwoffi i A. haemolyticus).

76 | S t r o n a
VIBRIO
OGÓLNE INFORMACJE
• Gram-ujemne, względnie beztlenowe, fermentujące, oksydazododatnie bakterie posiadające biegunowo
położone włókienko kurczliwe (organellum ruchu).
• Klinicznie istotne 3 gatunki: V. cholerae, V. parahaemolyticus, V. vulnificus.
• Są wrażliwe na kwaśne środowisko żołądka à większe ryzyko zakażenia u osób z podwyższonym pH soku
żołądkowego
• Dzielą się na serogrupy, serotypy i biotypy. Najważniejsza serogrupa to V. cholerae O1, która ma serotypy:
Inaba, Ogawa, Hikojima oraz biotypy: klasyczny i El Tor. Ważna jest też serogrupa O139 – tak jak 01 wytwarza
toksynę choleryczną.
• Wszystkie posiadają klasycznie zbudowany lipopolisacharyd, a gatunki vulnificus i nie-O1 cholerae syntezują
otoczki zbudowane z kwaśnych polisacharydów

CHOROBOTWRÓCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
• Bakteriofag CTX φ przenosi geny podjednostek toksyny cholerycznej (ctxA i B) – bakteriofag ten wiąże się z
fimbriami określanymi jako współregulowane z toksyną (TCP – toxin – colonization - pili) i przekazuje geny
kodujące toksynę choleryczną, pomocniczą enterotoksynę choleryczną, toksynę ZOT oraz białka chemotaktyczne.
Dotyczy to Vibrio cholerae O1 i O139
• Toksyna choleryczna CT zbudowana jest z podjednostki A i 5 podjednostek wiążących B. Wiązanie toksyny z
receptorem (gangliozyd GM1) komórek nabłonkowych jelita przez podjednostki B à internalizacja podjednostki
A à łączenie podjednostki A z białkiem G à aktywacja cyklazy adenylowej à hipersekrecja wody i elektrolitów
à biegunka (utrata nawet 1 litra wody na godzinę).
• Fimbrie współregulowane z toksyną oraz białka chemotaktyczne odpowiadają za silną adhezję uniemożliwiającą
wypłukanie bakterii przez ogromne ilości biegunki.
• Szczepy V. cholerae O1 niewytwarzające toksyny cholerycznej, wytwarzają za to toksynę ZOT, która niszczy
ciasne połączenia między komórkami nabłonka jelita (wzrost przepuszczalności) oraz pomocniczą enterotoksynę
choleryczną, która stymuluje zwiększoną sekrecję wody do światła jelita.
• Szczepy V. parahaemolyticus wytwarzają ciepłooporną bezpośrednią hemolizynę TDH zwaną hemolizyną
Kanagawa. To enterotoksyna zwiększająca sekrecję jonów chlorkowych przez komórki nabłonka jelit zwiększając
w ich wnętrzu stężenie wapnia. Ta hemolizyna i hemoliza beta przez nią powodowana jest podstawą do podziału
gatunki na szczepy określane jako Kanagawa-dodatnie bądź ujemne.
• Gatunek V. vulinificus wytwarza polisacharydową otoczkę, która jako czynnik antyfagocytarny nadaje mu
wirulencję.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Vibrio cholerae:
• Zakażenie rozpoczyna się nagłą, wodnistą biegunką oraz wymiotami. Wraz z utratą wody z organizmu, stolce
stają się bezbarwne, bezwonne i pozbawione białek oraz zawierają pasemka śluzu (biegunka ryżopodobna)
• Utrata dużych ilości wody może prowadzić do odwodnienia, bolesnych skurczów mięśni, kwasicy
metabolicznej, hipokaliemii, wstrząsu hipowolemicznego (duża utrata K+) z arytmią serca i zaburzeniem
pracy nerek
• Poważny przebieg w przypadku O1 i O139, reszta szczepów à raczej łagodne biegunki

77 | S t r o n a
2. Vibrio parahaemolitycus:

• Różny przebieg: od łagodnych biegunek do zakażeń choleropodobnych

• Choroba rozwija się nagle po czasie inkubacji od 5 do 72 godzin. Pojawia się wodnista biegunka oraz inne
niespecyficzne objawy, które mogą się utrzymać do 72 godzin. Najczęściej samoistnie przechodzi
• U osób zranionych, mających kontakt z wodą morską - może powodować zakażenia ran
3. Vibrio vulnificus:

• Najczęstsza postać to pierwotna sepsa w wyniku spożycia skażonych, surowych ostryg lub też postepujące
zakażenie rany po ekspozycji na wodę morską
• W przypadku zakażenia rany początkowo pojawia się obrzęk, zaczerwienienie i ból, następnie powstaje
pęchęrzyk/i, aż w końcu dochodzi do nekrozy tkanki, której towarzyszczą gorączka i dreszcze
• Cięższy przebieg u pacjentów z chorobami wątroby, układu krwiotwórczego, chronicznymi chorobami nerek
oraz z immunosupresją

EPIDEMIOLOGIA
• Gatunki Vibrio bytują w wodach ujść rzecznych oraz w wodach morskich wybierając miejsca, w których
wystepują skorupiaki
• Opisano 7 światowych pandemii cholery od 1816 roku – ostatnia zaczęła się w Azji w 1961 roku
• Cholera rozprzestrzenia się głównie przez skażoną wodę oraz produkty spożywcze (niedogotowane owoce
morza, zwłaszcza ostrygi)
• Ze względu na wysoką dawkę zakaźną rzadko dochodzi do zakażenia po kontakcie z chorym
• Dotyczy społeczeństw żyjących w złych warunkach higienicznych
• Gatunki parahaemolitycus (najczęstszy czynnik bakteryjnego zapalenia żołądka i jelit w Japonii i Azji oraz
najczęściej wywołuje zapalenie żołądka w USA) i vulnificus (poważne zakażenia ran o wysokiej śmiertelności)
głownie związane są ze spożyciem niedogotowanych produktów pochodzenia morskiego lub z ekspozycją na
skażoną wodę morską.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe – mikroskopowe badanie próbek kału nie jest zalecane ze względu na morfologię, która nie
pozwala odróżnić przecinkowców od innych bakterii jelitowych.
2. Hodowla - hodowane na agarze krwawym lub podłożu MacConkeya, a polecane podłoża selektywne to TCBS agar
(zawierający sacharozę, sole żółci, cytrynian i tiosiarczan) oraz bulion wzbogacony tj. alkaliczna woda peptonowa o pH 8,6.
Przecinkowce cholery są wrażliwe na kwaśne środowisko i wysuszenie – jak transportujemy to w podłożu transportowym
Cary-Blaira i w niskiej temperaturze.
3. Identyfikacja - do identyfikacji używa się wybranych testów biochemicznych oraz serotypowania z poliwalentnymi
surowicami

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
• U pacjentów z cholerą najważniejsza jest szybka kompensacja płynów i elektrolitów
• Lekiem z wyboru jest azytromycyna
• W przypadku chorób spowodowanych przez V. parahaemolyticus objawy zwykle ustępują samoistnie (w
cięższych przypadkach podawanie płynów + antybiotykoterapia).
• W przypadku V. vulnificus antybiotykoterapia skojarzona - minocyklina z fluorochinolonami lub cefotaksymem
• Jedynym efektywnym sposobem kontroli cholery jest poprawa warunków sanitarnych np. odpowiednie systemy
zabezpieczeń ścieków, dobre systemy oczyszczania ścieków etc.

78 | S t r o n a
• Opracowano wiele szczepionek przeciwko cholerze, ale nie zapewniają długotrwałej ochrony. Dawek do przyjęcia
jest wiele, czas ochrony krótki, ale wykazano odporność populacji, po przyjęciu szczepionki przez większą część
społeczności

CAMPYLOBACTER
OGÓLNE INFORMACJE
Są to małe (można je izolować przez tzw. filtrację próbek kału – one przechodzą przez filtry 0.45 mikrometrów a inne
bakterie nie), w kształcie skrzydeł mewy, Gram (-) pałeczki, mikroaerofilne, zdolne do ruchu (obecność jednej,
biegunowej rzęski). Wyróżniamy Campylobacter jejuni, coli, sputorum, fetus.
Mają typową budowę dla bakterii Gram (-), lubią 5-7% tlenu i 5-10% CO2 w atmosferze, podwyższoną temperaturę (42
stopnie).

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Dawka zakaźna 500 CFU
1. Najlepiej przebadano Campylobacter jejuni i wykryto:
- adhezyny,
- cytotoksyny: Shigella-like toxin – hamowanie syntezy białek, cytoletalna toksyna – hamowanie podziału komórek, C.
jejuni toxin
- enterotoksyna o aktywności cyklazy adenylowej,
Szczepy bez toksyn są nawet BARDZIEJ wirulentne
Wywoływane przez ten gatunek gastroenteritis cechuje charakterystyczne zmiany histologiczne błony śluzowej jelita
czczego, krętego i okrężnicy (owrzodzenia, obrzęk, krwawe ropnie, nacieki neutrofili, eozynofilii).
2. Campylobacter jejuni i upsaliensis są powiązane z zespołem Guillaina-Barrego (autoimmunologiczne niszczenie nerwów
obwodowych) – jest to dosyć rzadkie powikłanie (1:1000 przypadków, wywoływane głównie przez serotyp O:19 C. jejuni).
Uważa się, że zespół ten powstaje przez krzyżową reakcję przeciwciał skierowanych na powierzchniowe lipopolisacharydy
niektórych szczepów Campylobacter z gangliozydami nerwów obwodowych (czyli antygeny Campylobacter są podobne do
gangliozydów na naszych komórkach nerwowych i przeciwciała na bakterie atakują także nasze komórki). Podobny
mechanizm cechuje tzw. reaktywne zapalenie stawów.
3. Campylobacter fetus ma dużą skłonność do rozsiewu do krwi i wywołania bakteriemii. Dzieje się tak, gdyż ma on
ciepłooporne białko S (podobne do otoczki), które chroni ten gatunek przed bakteriobójczym działaniem surowicy –
hamuje wiązanie składowej C3b dopełniacza (inne gatunki tego nie mają – rzadko powodują bakteriemie – 1,5:100
przypadków). Szczególnie często dochodzi do tego u ludzi z immunosupresją, zniszczoną wątrobą, cukrzycą, nowotworami.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Kampylobakterioza – wywoływane przez C. jejuni, coli i upsaliensis – po 2-5 dniach, trwa do 10 dni
- odpowiadają za zapalenia jelita grubego z owrzodzeniami, krwawymi obrzękami i ropniami krypt jelitowych i infiltracją
komórek zapalnych.
Objawy: ostre zapalenie z biegunką, gorączką i bólami brzucha; kał może zawierać widoczną makroskopowo krew
- może być drugi typ – niezapalny – wodniste biegunki, bez krwi i leukocytów
- powikłania pozajelitowe: Zespół Guillaina-Barrego – osłabienie układu nerwowego obwodowego; reaktywne zapalenie
stawów- bolesne obrzęki stawów
2. Campylobacter fetus jest odpowiedzialny za zakażenia śródnaczyniowe (sepa, zapalenie wsierdzia, septyczne
zakrzepowe zapalenie żył) i zakażenia pozajelitowe (zapalenie opon, mózgu, ropnie narządów).

79 | S t r o n a
EPIDEMIOLOGIA
Zakażenia Campylobacter to zoonozy.
Ludzie zakażają się C. jejuni i coli przez spożycie zanieczyszczonej żywności/wody (w krajach rozwiniętych 50% zakażeń –
mięso drobiowe), a C. upsaliensis przez kontakt z psami-nosicielami/psami z biegunką. Zakażenie między ludźmi występuje
rzadko.
Zakażenia te nie są odnotowywane przez Sanepid, ale szacuje się, że w USA jest 1.4 – 2 mln rocznie.
Najwięcej zakażeń C. jejuni, coli i upsaliensis dotyczy małych dzieci i niemowląt, głównie w miesiącach wiosennych i
jesiennych.
Zakażenia C. fetus są rzadkie (250 na rok) i dotyczą głównie starszych z upośledzoną odpornością.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe – bakterie to są cienkie, małe i trudne do obserwacji po zabarwieniu metodą Grama i pomimo
niskiej czułości wyglądają bardzo charakterystycznie – w kształcie litery „S”.
2. Wykrywanie antygenu – komercyjny test immunologiczny, który wykrywa antygeny C. jejuni i coli – czułość 80-90% i
swoistość > 95%.
3. Hodowla – atmosfera mikroaerofilna, podłoża selektywne (z krwią lub węglem drzewnym – usuwanie toksycznych
rodników + do tego antybiotyki – zahamowanie flory towarzyszącej), podwyższona temperatura (42 stopnie). Są wolno
rosnące (inkubacja 2-3 dni lub dłuższa). C. fetus nie lubi ciepełka, ale również jest mikroaerofilny.
4. Testy serologiczne – wykrywające przeciwciała IgM i IgG, ale nie są one przydatne.
5. Identyfikacja – na podstawie: cech wzrostu na podłożach selektywnych, typowej morfologii oraz dodatnie testy na
oksydazę i katalazę!

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Choroba ustępuje samoistnie – uzupełnia się płyny i elektrolity, ale u pacjentów z ciężkim przebiegiem/sepsą stosuje się
antybiotyki – erytromycyna i azytomycyna są lekiem z wyboru, leki drugiego rzutu to tetracyklina lub fluorochinolony (ale
na fluorochinolony już jest duża odporność). Jest też oporność na penicyliny, cefalosporyny i sulfonamidy.
2. U dzieci stosuje się Augmentin (amoksycylina + kwas klawulanowy) zamiast tetracyklin.
3. Zapobieganie – odpowiednie przygotowywanie i spożywanie żywności, eliminacja nosicielstwa w rezerwuarze
zwierzęcym jest raczej niemożliwa.

HELICOBACTER
OGÓLNE INFORMACJE
Spiralne, Gram (-) pałeczki (kształt zmienny) przypominające Campylobacter, które dopiero potem przeklasyfikowano na
nowy rodzaj. Wyróżniamy gatunki żołądkowe (H. pylori) i jelitowo-wątrobowe (H. cinaedii i fenneliae). Zajmiemy się
głównie H. pylori: W starszych koloniach Helicobacter może tworzyć formy ziarniakowate. Są ruchliwe (ruch korkociągu)
dzięki posiadaniu 4-6 biegunowych rzęsek oraz wytwarza duże ilości ureazy. Większość gatunków jest katalazo i
oksydazododatnia, nie fermentuje ani nie utlenia węglowodanów (metabolizują aminokwasy). Lipid A Helicobacter
pylori posiada niską aktywność endotoksyczną, natomiast antygen O jest podobny do ludzkiego antygenu grupowego krwi
Lewis (ochrona przed działaniem układu immunologicznego). Do wzrostu wymagają podłoży wzbogaconych o
krew/surowicę/węgiel drzewny/skrobię/żółtko jajka oraz mikroaerofilne warunki hodowli a temp: 30-37 stopni.

80 | S t r o n a
CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
1. Blokowanie produkcji kwasu żołądkowego przez hamujące białko bakteryjne.
2. Neutralizacja kwasu żołądkowego przez amoniak powstały w wyniku działania ureazy.
3. Możliwość ruchu pozwala na pokonanie warstwy śluzu żołądkowego.
4. Liczne powierzchniowe białka adhezyjne umożliwiają przyczepienie do nabłonka.
5. Białka powierzchniowe ponadto wiążą białka gospodarza à unikanie układu immunologicznego.
6. Ureaza, mucynaza, fosfolipazy (A2 i C) – odpowiedzialne za uszkodzenie tkanek, degradację śluzu żołądkowego
7. Za uszkodzenie tkanek odpowiedzialna jest także cytotoksyna wakuolizująca A – VacA – jest to toksyna AB, które
dostaje się do komórek nabłonka (endocytoza) i uszkadza komórki przez tworzenie w nich wakuoli. (gen vacA)
8. Gen cagA związany z cytotoksyną – położony na wyspie patogenności, która obejmuje około 30 genów, które to kodują
specyficzną strukturę – aparat sekrecji typu IV, który działa na zasadzie strzykawki i wprowadza białko CagA do komórki
nabłonkowej. Białko to powoduje uszkodzenie cytoszkieletu aktynowego.
9. Białko BabA – pośredniczy w przyleganiu pałeczek do antygenów grupowych krwi Lewis b komórek żołądka
10. Białka wstrząsu termicznego – Hsp A (wiąże jon niklu do ureazy à ochrona enzymu) HspB (silnie immunogenne).
11. LPS

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Helicobacter pylori powoduje zapalenie błony śluzowej żołądka – uczucie wypełnienia, wymioty, nudności,
hipochlorydia (obniżone wytwarzanie kwasu żołądkowego). Jeśli pacjent ma normalne wydzielanie kwasu żołądkowego, to
zapalenie ogranicza się do odźwiernika (mało tam jest komórek wytwarzających kwas), a jeśli dojdzie do zahamowania
produkcji to zapalenie obejmuje całą błonę śluzową żołądka à pangastritis.
U 10-15% pacjentów z chronicznym zapaleniem tworzy się wrzód trawienny (między wpustem żołądka a trzonem à
wrzód żołądka / w proksymalnej części dwunastnicy à wrzód dwunastnicy). Helicobacter pylori jest odpowiedzialny za
85% przypadków wrzodów żołądka i 95% przypadków wrzodów dwunastnicy.
Ponadto przewlekłe zapalenie żołądka prowadzi do zwłóknienia błony śluzowej i proliferacji nabłonka typu jelitowego à
100x zwiększa się ryzyko rozwoju raka żołądka.
Zakażenie H. pylori jest też związane z naciekiem błony śluzowej przez tkankę limfoidalną à może się rozwinąć (mały
odsetek pacjentów) chłoniak MALT.
2. H. cinaedi i fenneliae wywołują zapalenie żołądka i jelit oraz bakteriemie – najczęściej u ludzi z immunosupresją.
3. Jest też grupa o niejasnej taksonomii – „grupa spiralnych gatunków Helicobacter-takson 8” à bakteriemia i cellulitis u
osób z immunosupresją.

EPIDEMIOLOGIA
Największe nosicielstwo w krajach rozwijających się – 70-90% ludzi przed 10 rokiem życia jest skolonizowanych. W krajach
rozwiniętych jest to mniej niż 40% i spada.
Ludzie są pierwotnym rezerwuarem H. pylori. Bez swoistego leczenia drobnoustrój ten może się utrzymywać w
organizmie człowieka całe życie. Transmisja między ludźmi odbywa się drogą fekalno-oralną lub oralno-oralną (ew.
żołądek-jama ustna à sprzęt endoskopowy). Bakteria występuje też u zwierząt (koty, małpy) i w środowisku.
Drobnoustrój jest związany z takimi chorobami jak: zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody trawienne, gruczolakorak
żołądka i MALT B-limfocytowy chłoniak, jednocześnie kolonizacja H. pylori zapewnia ochroną przed rozwojem refluksu
żołądkowo-przełykowego czy gruczolakoraka wpustu żołądka lub dolnego odcinka przełyku.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe – tzw. złoty standard w wykrywaniu H. pylori, ale inwazyjne – trzeba pobrać bioptaty błony
śluzowej żołądka. Bakterie te barwią się H+E, metodą Grama, a jeszcze lepiej ulegają srebrzeniu czy barwieniu metodą
Warthin-Starry.
2. Wykrywanie antygenu – również inwazyjne – pobranie wycinków i badanie aktywności bakteryjnej urazy. Można zrobić
też test nieinwazyjny – pacjent pije radioaktywnie znakowany mocznik – mierzymy ilość wydychanych produktów
81 | S t r o n a
aktywności ureazy à mocznikowy test oddechowy (drogie badanie – specjalistyczna aparatura).
Są również liczne testy immunoeznymatyczne – wykrywanie wydalanych z kałem antygenów – całych bakterii nie ma w
kale (dobre tylko dla żołądkowych Helicobacter), niedrogie, łatwe do wykonania.
Czułość wszystkich metod jest bardzo wysoka – przekracza 95%.
3. Testy molekularne – PCR, tylko w placówkach naukowych, rutynowo się tego NIE robi.
4. Hodowla – ciężko wyizolować (Helicobacter adheruje do błony i nie pojawia się w kale/krwi), potrzeba podłoża
wzbogaconego o krew/heminę/węgiel drzewny + inkubacja przez ponad 2 tyg. w warunkach mikroaerofilnych. Z tego
powodu hodowlę wykonuje się tylko w celu badania wrażliwości na antybiotyki.
5. Wykrywanie przeciwciał – przeciwciała IgA i IgG utrzymują się miesiące a nawet lata – nie pozwala to na odróżnienie
zakażenia przebytego od aktualnego. Mimo to, wykrywanie przeciwciał to ważny test skryningowy w diagnostyce i
potwierdzeniu skuteczności leczenia H. pylori.
6. Identyfikacja – wzrost na odpowiednich podłożach (wzbogacone), typowa morfologia mikroskopowa, oksydazo i
katalazododatność + ocena aktywności ureazy.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Stosuje się tutaj leczenie skojarzone – łączymy inhibitor pompy protonowej (np. omeprazol) + makrolid
(klarytromycyna, ale mogą być oporne! – wtedy leczenie jest nieskuteczne i trzeba oznaczyć oporność na antybiotyki à
np. metronidazol, fluorochinolon) + antybiotyk beta-laktamowy (np. amoksycylina). Można używać też antagonistów
receptora H2 i soli bizmutu.
Dajemy jeden lek z grupy I (IPP lub antagonista H2) i dwa antybiotyki à gdy niepowodzenie à dołączyć sole bizmutu.
2. Zakażenie H. pylori stymuluje silną Th1-komórkową odpowiedź zapalną. Połączenie antygenu H. pylori z adjuwantem
prowadzi do indukcji odpowiedzi Th2, co wykazuje działanie ochronne i prowadzi do eradykacji szczepu u zwierząt. U ludzi
jest to jeszcze niepotwierdzone.

AEROMONAS
OGÓLNE INFORMACJE
Gram -, fakultatywnie bezltlenowa, fermentująca pałeczka,morfologicznie przypomina pałeczki z rodziny
Enterobacteriaceae.
Naajważniejsze patogeny człowieka:
• Aeromonas hydrophila
• Aromonas caviae
• Aeromonas veronii

Drobnoustroje powszechnie występują w wodzie słodkiej i słonej. Posiadają wiele czynników wirulencji (np. endotoksyna,
hemolizyna, ciepłooporna i ciepłowrażliwa enterotoksynę), ale ich rola w zakażeniach nie została ustalona.

POSTACIE ZAKAŻEŃ
1. Biegunki
• Objawy po spożyciu skażonej wody lub produktów spożywczych (surowych produktów, mięsa,
nabiału)
• Mogą przebiegać w postaci ostrej, wodnistej biegunki, biegunki czerwonkowej z mocnym bólem
brzucha i obecnością w kale krwi i leukocytów lub przewlekłej, okresowo występującej biegunki.
82 | S t r o n a
 • Możliwe nosicielstwo bakterii w jelitach
• Ustępują samoistnie (antybiotykoterapia u osób z przewlekłymi biegunkami)
2. Zakażenia ran
• Zranienie połączone z ekspozycją na zanieczyszczoną wodę
• Może wystąpić zakażenie rany przez Aeoromonas veronii z jelita pijawek lekarskich
3. Oportunistyczne zakażenia układowe u osób z immunosupresją

Leczenie: ciproflokascyna, gentamycyna, amikacyna

GRAM (-) BAKTERIE

BEZTLENOWE
Najważniejsze bakterie Gram (-) kolonizujące: górne drogi oddechowe, jamę ustną, układ pokarmowy, układ
moczowo-płciowy to pałeczki należące do rodzaju: Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella.
Wśród beztlenowcow chorobotwórczych największe znaczenie - Bacteroides fragilis.
Streszczenie i charakterystyka grupy:
1. Wrażliwość na żółć:
o Niewrażliwe – Bacteroides – 20% żółć stymulują ich wzrost
o Wrażliwe: Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium
2. Kształt i rozmiar – zróżnicowany:
• B. fragilis – pleomorficzna,
• Prevotella – bardzo małe pałeczki ,
• Fusobacterium – wydłużone, wrzecionowaty kształt, zaostrzone końce
3. Barwienie – są słabo gram (-)
4. Hodowla: podłoża dla beztlenowców à tioglikolanowe i agar Scheadlera

BACTEROIDES
• Wzrost jest stymulowany 20% żółcią
• Pałeczki nieruchliwe, polimorficzne;
• Występowanie: przewód pokarmowy, narządy moczowo-płciowe, jama ustna (kieszonki dziąsłowe), gardło, górne
drogi oddechowe. Są one przyczyną zakażeń endogennych, oportunistycznych.
Grupa: Bacteroides fragilis Grupa: Bacteroides ureolyticus

B. fragilis
B. thetaiotaomicron
B. distasonis
B. ovatus B. ureolyticus
B. vulgatus Wolinella
B. uniformis
B. merde

83 | S t r o n a
CZYNNIKI WIRULENCJI
1. otoczka, śluz powierzchniowy, fimbrie, adhezyny
2. endotoksyna - LPS ma słaba aktywność endotoksyczną
3. enterotoksyna (fragilizyna - metaloproteaza cynkowa) – szczepy ETBF (enterotoksynogenne B. fragilis) à
reorganizacja F-aktyny w komórkach nabłonkowych jelita:
i. wydzielanie Cl- i H2O do swiatla jelita - wodniste biegunki,
ii. pobudzanie IL-8 - zapalne uszkodzenie nabłonka
4. enzymy: neuraminidaza, hialuronidaza, lecytynaza, proteaza, lipazy
5. ochrona przed toksycznym działaniem tlenu: katalaza, dysmutaza nadtlenkowa – inaktywacja H2O2
6. krótkołańcuchowe kwasy organiczne (masłowy, octowy, bursztynowy) – hamowanie chemotaksji.
7. Wytwarzają beta-laktamazy + oporne na tetracykliny i aminoglikozydy

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. zapalenie ucha środkowego i zatok 4. ropnie: dróg rodnych, wątroby, płuc,
okołoodbytnicze
2. zachłystowe zapalenie płuc
5. zapalenie jajników i jajowodów
3. zapalenie otrzewnej, zgorzelinowe, martwicze
zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenie 6. zapalenie kości szpiku kostnego i tkanek miękkich
wyrostka robaczkowego, zapalenie dróg
7. stopa cukrzycowa
żółciowych
8. bakteriemie – naczęściej izolowany B. fragilis

HODOWLA
1. Rosną na pożywkach wzbogaconych (podłoże Schaedlera) w atmosferze beztlenowej w obecności 5-10% CO2.
2. Dodatek do podłoża żółci (20%) stymuluje wzrost bakterii Bacteroides hamując jednocześnie wzrost pałeczek
Prevotella i Porphyromonas.
3. Testy biochemiczne – ApiANA

FUSOBACTERIUM - WRZECIONOWCE
Komórki o zaostrzonych końcach, wrzecionowate. Występowanie: jama ustna, kieszonki dziąsłowe, drogi
oddechowe, przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy. Są one przyczyną zakażeń endogennych,
oportunistycznych: F. nucleatum, F. necrophorum. Zdolne do fermentacji węglowodanów (różnicowanie z
Porphyromonas)
W przeciwieństwie do bakterii z rodzaju Bacteroides, pałeczki F. nucleatum i F. necrophorum nie rosną w obecności
żółci.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. zakażenia stomatologiczne: martwica miazgi zębowej, ropień dziąsła
2. zakażenia ropne i zgorzelinowe: ropnie płuc, ropnie mózgu, ropnie wątroby i śledziony
3. zgorzel płuc, zapalenie opłucnej i otrzewnej
4. zakażenia ran pooperacyjnych
5. zakażenia szpiku
84 | S t r o n a
6. zapalenie wsierdzia
7. angina Plauta-Vincenta = wrzodziejąco-błoniaste zapalenie gardła i migdałków:
o F. necrophorum
o Treponema vincentii

PORPHYROMONAS
Najważniejsze cechy charakterystyczne rodzaju to: niezdolność fermentacji węglowodanów, wrażliwość na żółć.
Przykłady:
- P. gingivalis – posiada fimbrie – ułatwiają wiązanie do komórek nabłonkowych i substancji pozakomórkowej,
stymulują wydzielanie IL-1beta i TNF- alfa,
- P. endodontalis.
Stanowią florę fizjologiczną jamy ustnej, jednak jako drobnoustroje oportunistyczne mogą być przyczyną zakażeń
okołozębowych oraz narządów moczowo-płciowych.

PREVOTELLA – mikroflora jamy ustnej

Cechy charakterystyczne: wzrost hamowany w obecności żółci, rozkładają cukry, fluoryzują na kolor ceglasto-
czerwony. Rodzaje:
Pr. melaninogenica, Pr. intermedia, Pr. dentalis, oralis, loescheii à jama ustna
Pr. corporis i Pr. pallens à pochwa i jama ustna

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Infekcje w obrębie głowy i szyi,
2. zapalenie dziąseł, zapalenie gardła i migdałków,
3. zapalenie zatok,
4. otitis media,
5. zakażenia dolnych dróg oddechowych,
6. zakażenia ginekologiczne (zapalenie pochwy)

85 | S t r o n a
EPIDEMIOLOGIA - OGÓLNIE
Liczne beztlenowe Gram (-) ziarniaki i pałeczki kolonizuja organizm, pełnia ważna funkcję:
• Stabilizują rezydentną mikroflorę,
• zapobiegają kolonizacji egzogennymi patogenami,
• Uczestniczą w trawieniu pokarmów.
Zakażenie następuje, gdy endogenne drobnoustroje, prawidłowo kolonizujace błony śluzowe, przedostaną się do
jałowych tkanek organizmu – zakażenie i uszkadzanie tkanek (w czasie urazu, zabiegu operacyjnego)
Zakażenia endogenne mają charakter mieszany.

DIAGNOSTYKA - OGÓLNIE
1. Badanie mikroskopowe – maja znaczenie diagnostyczne, zwłaszcza jeśli wykrywane są pleomorficzne, słabo G (-)
pałeczki.
2. Identyfikacja biochemiczna
• Morfologia kolonii - podłoża stałe, po barwieniu metoda Grama à podłoża dla beztlenowców
• Oporność na kanamycyne, wankomycynę, kolistyne
• Stymulacja wzrostu 20% żółcią – Bacteroides rośnie a inne nie
• Komercyjne testy biochem – wykrywanie enzymów bakteryjnych - ApiANA
• Sekwencja gatunkowo swoistych genów (gen dla podj 16S rybosomu)

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE - OGÓLNIE

1. Skojarzona antybiotykoterapia i interwencja chirurgiczna.
2. Prawie wszystkie Bacteroides, wiele Porphyromonas i Prevotella i niektóre Fusobacterium – wytwarzają beta-
laktamazy - oporne na penicyliny i cefalosporyny.
3. Pałeczki Bacteroides – coraz częściej występuje plazmidowa oporność na klindamycyne.
4. Antybiotyki aktywne: metronidazol, karbapenemy, antybiotyki beta-laktamowe z inhibitorami beta-laktamaz
5. Zapobieganie: trudna kontrola zakażeń ze względu na ich charakter endogenny, profilaktyka zabiegów
inwazyjnych w oberebie błon śluzowych (antybiotykoterapia profilaktyczna).

86 | S t r o n a
TREPONEMA
OGÓLNE INFORMACJE
Należy do rządu Spirochaetales (krętki – dwie rodziny: Leptospiraceae i Spirochaetaceae) – cienkie (tak, że nie da się ich
oglądać pod mikroskopem świetlnym w metodzie Grama/Giemsy, tylko da się w fluorescencyjnym/mikroskopie ciemnego
pola widzenia), spiralne, o zaostrzonych końcach gram (-) bakterie.
Mamy: Treponema pallidum, który ma 3 podgatunki – subspecies:
1. pallidum – kiła 2. endemicum – kiła endemiczna (bejel) 3. pertenue – malinica
Oprócz tego mamy jeszcze Treponema carateum – pinta. Z przedstawionych chorób tylko kiła to choroba weneryczna.
Treponema ma na każdym końcu trzy włókienka kurczliwe (umożliwiają ruch), nie rośnie in-vitro na podłożach
hodowlanych (potrzebne związki musi pozyskiwać z komórek gospodarza), jest mikroaerofilny/beztlenowy i bardzo
wrażliwe na tlen. Brak LPS. W tym opracowaniu będziemy mówić o Treponema pallidum subspecies pallidum (w skrócie po
prostu Treponema pallidum).

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Nie wyizolowano dużo czynników wirulencji (przez ten ograniczony wzrost) i uważa się, że te wszystkie zmiany i
destrukcja tkanek są konsekwencją odpowiedzi immunologicznej organizmu na zakażenie (lipoproteiny krętków
aktywują monocyty, makrofagi, komórki śródbłonka, limfocyty à zapalenie)
Znamy następujące czynniki:
1. 5 różnych hemolizyn (ale rola nieznana).
2. Hialuronidaza – umożliwia przejście bakterii z łożyska naczyniowego do tkanek.
3. Białka powierzchniowe – adhezja do komórek gospodarza, fibtonektyny, komórek śródbłonka (integryny)
4. Brak ekspresji gatunkowo swoistych antygenów – unikanie mechanizmów immunologicznych (w tym fagocytozy).
5. Ruchliwość
Miejsce penetracji krętków przez uszkodzoną błonę śluzową/skórę à kiła pierwszorzędowa: jedna/kilka zmian na błonie
śluzowej (wrzód pierwotny/wrzód twardy/szankier) – miejsce replikacji krętków – występuje tam zapalenie intimy naczyń,
zapalenie okołotętnicze i naciek leukocytów i makrofagów à bakterie dostają się do krwi à kiła drugorzędowa: rozsiana
infekcja (zmiany skórne) à całkowite wyzdrowienie / kiła trzeciorzędowa: rozsiane zmiany we wszystkich narządach
spowodowane namnażaniem się bakterii i destrukcją tkanek.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Kiła pierwszorzędowa – w miejscu inokulacji pojawia się ten grudka, która potem przechodzi w ten wrzód z wyraźnie
uniesionymi brzegami, występuje też powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Po ok. 2 miesiącach zmiana zanika.
2. Kiła drugorzędowa – kilka tygodni/miesięcy po ustąpieniu wrzodu - krętki rozsiały się po organizmie – objawy
grypopodobne + ból gardła, mięśni, gorączka, anoreksja, limfadenopatia i uogólniona wysypka na skórze i błonach
śluzowych (plamista, grudkowa lub krostkowa) – charakterystyczne na wewnętrznej powierzchni dłoni i podeszwach
stopy. Dodatkowo w fałdach skórnych i na narządach płciowych pojawiają się kłykciny płaskie. Choroba ustępuje (1/3)
albo przechodzi w postać utajoną (1/3 - zanika i ujawnia się po kilku tygodniach) lub przechodzi w:
3. Kiła trzeciorzędowa – rozwija się u około 1/3 osób nieleczonych, może doprowadzić potencjalnie do zniszczenia
każdego narządu. Pojawiają się kilaki – ziarniniakowate zmiany – w kościach, skórze i innych tkankach. W zależności od
zajętego narządu mówimy, np. kiła sercowo-naczyniowa lub neurosyfilis.
Chory jest zakaźny w 1 i 2 fazie kiły.
4. Kiła wrodzona – postać zależy od wieku płodu (musi być po 16 tyg.) i od stadia kiły w jakim znajduje się matka. Może
dojść do poronienia, przedwczesnego porodu (gdy matka miała kiłę pierwszorzędową/wczesną drugorzędową) albo rodzi
się dziecko chore na kiłę – pojawia się sapka kiłowa i wysypka (gdy matka była w zaawansowanej kile drugorzędowej) albo
rodzi się pozornie zdrowe dziecko, które choruje, gdy ma 14/15 lat – charakterystyczna dla tych dzieci jest triada
87 | S t r o n a
Hutchinsona (charakterystyczne, beczułkowate siekacze, zapalenie rogówki à ślepota oraz uszkodzenie nerwów
słuchowych à głuchota) + siodełkowaty nos, rozszczep podniebienia, twarz łódkowata, upośledzenie umysłowe,
deformacje kości długich.

EPIDEMIOLOGIA
Kiła występuje na całym świecie, jest trzecią najczęstszą chorobą weneryczną (za chlamydiozą i rzeżączką).
Występują też krętki jamy ustnej à T. dencticola, vincentii, pectinovarum, socranskii à zakażenia endogenne,
bezwględne beztlenowce, występują w szczelinie dziąsłowej i brzegu dziąsła.
Naturalnie kiła występuje tylko u człowieka.
Bakterie są bardzo podatne na wysychanie i różne środki czyszczące (nie da się zakazić np. przez sedes).
Zakażenie to przenosi się oczywiście drogą kontaktów seksualnych (inny sposób: transfuzja zakażonej krwi lub kiła
wrodzona).
Najbardziej zakaźna jest kiła pierwszorzędowa – 30% szansy przy stosunku.

DIAGNOSTYKA
Mikroskopia – dla kiły pierwszorzędowej à pobieramy wymaz i oglądamy na preparacie (to nie jest posiew!) na ciemnym
polu widzenia (krętki są opruszone metodą srebrzenia) lub metody immunohistochemiczne (DIF)
Zmiana pierwotna może powstać w jamie ustnej – wtedy nie oglądamy na ciemnym polu! W jamie ustnej jest Treponema
denticola i można się pomylić à robimy testy serologiczne
Testy genetyczne – PCR
Hodowla – trudna lub wręcz niemożliwa - bakterie nie rosną na podłożach hodowlanych, hoduje się je na pasażach
dojądrowych na królikach. Dlaczego akurat króliki? Bo tylko króliki mają podobny patogen – Treponema paraluiscuniculi.
Metody serologiczne - stwierdzenie obecności przeciwciał w surowicy lub PMR chorego
1. Odczyny klasyczne (nieswoiste)
- stosuje się mieszaninę: antygenu zastępczego – kardiolipiny z serca wołowego (podobny w budowie do antygenu
krętkowego, łatwiejszy i tańszy do uzyskania) oraz lecytyny i cholersterolu.
- wykrywają reaginy - przeciwciała (klasy IgG i IgM) skierowane przeciw lipidom krętkowym
- Ich obecność stwierdza się od 2-3 tygodnia od wystąpienia objawu pierwotnego (6 tygodni od zakażenia)
- Zastosowanie: badania profilaktyczne, diagnostyczne, ocena postępów i wyników leczenia. W kile trzeciorzędowej i po
leczeniu mogą być ujemne.
- Wady: odczyny fałszywie dodatnie (częściej kobiety) występują w przebiegu chorób autoimmunologicznych (toczeń
rumieniowaty), bakteryjnych (płonica, pneumokokowe zapalenie płuc), wirusowych (ospa wietrzna, odra, grypa,
mononukleoza zakaźna), a także w podeszłym wieku (po 70 r.ż. ok. 10%), po szczepieniach oraz w ciąży.
- test nieswoisty może nam powiedzieć, że na pewno NIE MA kiły, jeżeli jest à potwierdzenie: testy swoiste
Testy mikroflokulacji (kłaczkujące) – nieswoiste:
- VDRL (veneral diseases research laboratory) – odczyn kłaczkujący, jakościowy lub ilościowy. Inaktywacja dopełniacza w
560C/30 min. Odczyn ilościowy stosowany w diagnostyce i kontroli po leczeniu.
- USR (unheated serum Regin) – odczyn jakościowy; modyfikacja. Inaktywacja dopełniacza chlorkiem choliny (inaktywacja
chemiczna). Stosowany w diagnostyce
- RPR (rapid plasma reagin) – kartonikowy test jakościowy i ilościowy, antygen kardiolipinowy znakowany węglem
aktywnym – kompleksy antygen-przeciwciało tworzą widoczne gołym okiem strąty. Nie inaktywuje się dopełniacza.
Stosowany w kontroli po leczeniu.
2. Odczyny krętkowe (swoiste)
- wykonywane z antygenami T. pallidum - wykrywamy przeciwciała (immobilizyny, aglutyniny – przeciwciała
unieruchamiające krętki)
- powstają w odpowiedzi na antygeny cukrowe i białkowe

88 | S t r o n a
- dodatnie u większości pacjentów kile pierwotnej (2-3 tydzień od zakażenia), a u wszystkich w kile wtórnej i
trzeciorzędowej
Test immunofluorescencji – w modyfikacji absorpcyjnej (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption test).
Wykrywa przeciwciała klasy IgA, IgM i IgG skierowane przeciw antygenom białkowym krętków, które pojawiaj ą się 7-10
dni od objawu pierwotnego. Test jakościowy o najwyższej czułości. Stosowany obecnie w diagnostyce.
Stosowany w przypadku kiły wrodzonej
Test unieruchomienia (TPI – T. pallidum immobilization) - wykonywany z żywymi, patogennymi krętkami szczepu Nicholsa,
wykrywa przeciwciała klasy IgG skierowane przeciw antygenom cukrowym krętków, które pojawiają się do 40 dni od
wystąpienia objawu pierwotnego. Test o 100 % swoistości. Niestosowany obecnie w diagnostyce.
Nie ma bardziej dokładnego testu, wykonanie: żywe krętki + surowcia, dodatni: pomału krętki zaczną być nieruchome
Test hemaglutynacji biernej (TPHA – T. pallidum hemagglutination) - wykrywa przeciwciała klasy IgG i IgM skierowane
przeciw antygenom białkowym krętków, najczulszy jakościowy i ilościowy test w kile późnej (najdłużej utrzymujący się
test kiłowy – nawet do końca życia), stosowany obecnie w diagnostyce
Żeby zobaczyć reakcję antygen – przeciwciało trzeba najpierw usunąć dopełniacz. Można to zrobić w 56oC przez 30 min lub
dodając chlorek choliny (w testach nieswoistych chlorek choliny jest już z kardiolipiną).
wykonanie: krwinki z antygenem + surowica bez dopełniacza
Test immunoenzymatyczny wykrywa przeciwciała klasy IgG i IgM skierowane przeciw antygenom białkowym krętków.
Wysoka czułość i swoistość (porównywalnie z FTA-ABS i TPHA). Stosowany do wykrywania aktualnego i przebytego
zakażenia. Stosowany głównie w masowych badaniach przesiewowych np. u krwiodawców. Nie jest stosowany w
diagnostyce kiły nabytej i w kontroli po leczeniu.

FTA-ABS 3-4 tyg po zakażeniu +

Odczyny 5-6 tyg po zakazeniu +
nieswoiste
TPHA 5-8 tyg po zakażeniu +
TPI 9-10 tyg po zakażeniu +

Zalecany algorytm diagnostyki serologicznej kiły (stosowany również w Polsce) uwzględnia badanie przesiewowe za
pomocą odczynu klasycznego (nieswoistego), a następnie potwierdzenie dodatniego wyniku odczynem krętkowym w tej
samej porcji surowicy.
cel metoda
profilaktyka USR, VDRL (ilościowy),
diagnostyka VDRL, RPR à FTA-ABS, TPHA
kontrola po leczeniu VDRL, RPR (ilościowo)
weryfikacja TPHA (po czasie, gdy wynik niepewny)

89 | S t r o n a

Odczyny klasyczne Odczyny krętkowe interpretacja
np. VDRL FTA/ABS TPHA

- -
+ -
- Kiła wykluczona
kiła w okresie wylęgania
kiła u zakażonych HIV
całkowita negatywizacja odczynów po przebytej kile
- Wyniki fałszywie dodatie

+ + - wczesny okres zakażenia wyniki fałszywie dodatnie

+ + + „aktywna” kiła
kiła przebyta
u niemowląt (biernie przeniesione p/c od matki)
- + + kiła przebyta

Kontrola wizyty i badania kontrolne po leczeniu w: 1., 3., 6. I 12. m-cu po leczeniu. Potwierdzeniem wyleczenia kiły
wczesnej jest 4-krotne obniżenie miana odczynu klasycznego w ciągu 6-12 m-cy (najlepiej jego negatywizacja po 1-2
latach). Używamy testów nieswoistych
Leczenie: leczeniem I rzutu w kile nabytej wczesnej i późnej, także u kobiet ciężarnych powinna być długo działająca
penicylina benzatynowa (jedna iniekcja 2,4 mln.j. w kile wczesnej i trzy – w kile późnej). Leczeniem II rzutu jest penicylina
prokainowa.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Antybiotykiem z wyboru jest penicylina, a jeśli ktoś jest uczulony to tetracyklina/doksycyklina.
2. U ludzi z neurosyfilis można dawać tylko penicylinę, dlatego czasami trzeba stosować odczulanie. Tak samo jest u kobiet
w ciąży (nie wolno podawać tetracyklin!).
3. Brak szczepionki – kontrola przez propagowanie bezpiecznych zachowań seksualnych.

INNE GATUNKI KRĘTKÓW

Mamy 3 nieweneryczne choroby wywoływane przez inne gatunki czy podgatunki Treponema:
1. Kiła endemiczna (bejel) – podgatunek endemicum jest za nią odpowiedzialny – zakażenie przez kontakt bezpośredni –
początkowo zmiany w jamie ustnej (rzadko zauważalne) a potem są grudki/wykwity na błonach śluzowych jamy ustnej. W
późniejszej postaci choroby występują kilaki skóry, kości i nosogardzieli. Choroba dotyczy głównie dzieci – Ameryka
Północna + Bliski Wschód.
2. Malinica – wywoływana przez podgatunek pertenue – jest to choroba ziarniniakowata, która charakteryzuje się
zmianami skórnymi we wczesnej fazie zakażenia i destrukcją skóry, węzłów chłonnych i kości w fazie późniejszej. Również
dotyczy głównie dzieci – Ameryka Południowa, Afryka Centralna, Indonezja. Zarażenie przez kontakt bezpośredni (ze
zmianami skórnymi).
3. Pinta – choroba wywoływana przez Treponema carateum – dotyczy ona skóry – pojawiają się małe, swędzące grudki,
które przez kilka miesięcy/lat powiększają się i w końcu zanikają. Później w tych miejscach mogą pojawiać się nawracające,
bliznowaciejące, szpecące zmiany. Choroba ta występuje w Ameryce Centralnej i Południowej, dotyczy głównie młodych
dorosłych i przenosi się drogą kontaktu bezpośredniego.
W zakażeniach tych testy serologiczne na kiłę są dodatnie, rozpoznanie tych chorób opiera się głównie na podstawie
charakterystycznych objawów klinicznych. Leczenie: penicylina, tetracykliny i chloramfenikol.

90 | S t r o n a
BORRELIA
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
Są to cienkie, spiralne, Gram (-) bakterie. Są słabo barwiącymi się, dużymi krętkami. Dobrze barwią się barwnikami
anilinowymi (np. barwnikami Giemza lub metodą Wrighta). Są ruchliwe, poruszają się za pomocą pęczka (7-20) włókienek
periplazmatycznych (znajdują się między ścianą komórkową, a błoną zewnętrzną). Są mikroaerofilne i mają złożone
wymagania odżywcze + wolno rosną (czas generacji 12-24 h/kolonie wyrastają po 2-4 tyg.)

Gatunki z rodzaju Borrelia odpowiadają za dwie ważne klinicznie choroby u ludzi: choroba z Lyme (borelioza) i dur
powrotny. Boreliozę u ludzi i zwierząt wywołuje zespół co najmniej 10 gatunków (tj. B. burgdorferi - USA i Europa, B.
garinii i B. afzelii - Europa i Japonia). Borrelia recurrentis wywołuje epidemiczny dur powrotny przenoszony przez wesz.
Endemiczny dur powrotny przenoszony jest przez kleszcze.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
Wzrost Borrela burgdorferi w organiźmie wektora – kleszcz Ixodes, np. I. ricinus (w czasie głodu i podczas pobierania
posiłku) oraz w organiźmie ssaka jest regulowany przez ekspresję genów kodujących białka błony zewnętrznej krętków.
Krętki te nie produkują żadnej znanej toksyny odpowiedzialnej za objawy choroby i są szybko usuwane z organizmu, gdy
rozwinie się odpowiedź immunologiczna humoralna.
Białka powierzchniowe:
• Białko A (OspA) - jest eksponowane na powierzchni B. burgdorferi przebywających w jelicie głodnego kleszcza,
odpowiada za wiązanie krętków z białkami w jelicie kleszcza. Gdy kleszcz pobiera pokarm, białko to złuszcza się z
powierzchni bakterii, co umożliwia przedostawanie się krętków do ślinianek kleszcza.
• Białko C (OspC) - pojawia się na powierzchni borreli w gruczołach ślinowych kleszcza i odgrywa znaczącą rolę w
przechodzeniu krętków wraz ze śliną kleszcza do organizmu ssaka.
Nie wiadomo w jaki sposób Borrelia wywołują choroby u ludzi - nie wiadomo czy późne objawy choroby związane są z
obecnością żywych krętków w organizmie, czy z usuwaniem krętków w wyniku immunologicznej odpowiedzi humoralnej.

Podobnie niezupełnie zrozumiały jest patomechanizm durów powrotnych.

Gatunki Borrelia odpowiedzialne za dury powrotne wykazują dużą zmienność antygenową, co pozwala im unikać
odpowiedzi immunologicznej gospodarza oraz odpowiada to za charakterystyczny przebieg zakażenia (okresy gorączki
przeplatane z okresami bezgorączkowymi). Posiadają wiele genów homologicznych z genem kodującym białko OspC, ale
tylko jeden z nich w danym momencie ulega ekspresji à powstają swoiste antykrętkowe przeciwciała, które aglutynują
krętki i prowadzą do ich usunięcia (spadek temperatury) à z tkanek do krwi wysiewa się nowa generacja krętków z inną
lipoproteiną powierzchniową (kolejny wzrost temperatury)

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. Choroba z Lyme; borelioza – wielopostaciowa i układowa choroba
Okres inkubacji trwa 3-32 dni:
Pierwsze stadium: w miejscu kontaktu z kleszczem rozwija się pojedyncza lub mnoga zmiana skórna (rumień migrujący –
erythrema migrans - w 60%). Ma płaski, czerwony brzeg i przejaśnienie w centrum. W miejscu jej występowania może
pojawić się rumień, pęcherzyki, centralna nekroza. Zmiany skórne stopniowo zanikają w ciągu tygodni (mogą pojawiać się
nowe). Dodatkowo: złe samopoczucie, skrajne zmęczenie, objawy grypopodobne (4 tyg.).
Drugie stadium: u nieleczonych pacjentów w ciągu kilku dni lub tygodni krętki rozsiewają się drogą hematogenną po
organizmie - objawy ogólnoustrojowe i układowe np. bóle i zapalenie stawów szczególnie kolanowy. Mogą się pojawić
objawy neurologiczne (porażenie nerwów obwodowych, zapalenie opon, bóle korzonkowe) lub objawy kardiologiczne
(blok przedsionkowo-komorowy, zapalenie mięśnia sercowego, migotanie przedsionków).

91 | S t r o n a
Stadium trzecie: do późnych objawów boreliozy należą przewlekłe zapalenia stawów, bóle mięśniowo kostne oraz
najczęściej przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (ACA). Przebiega ono z odbarwieniem i obrzękiem zajętej tkanki skórnej.
2. Dur powrotny
Wyróżniamy dur powrotny epidemiczny (wesz) i endemiczny (kleszcze). Przebieg kliniczny zakażenia jest podobny (w
przypadku duru przenoszonego przez kleszcze może pojawić się mały, swędzący strup). Czas inkubacji: 7 dni. Nagle silne
dreszcze, gorączka, ból mięśni i głowy, powiększenie wątroby i śledziony - faza bakteriemii, zanikają po 3-7 dni, gdy krętki
zostaną usunięte z krwiobiegu. Po tygodniowym (4-7 dni) okresie bezgorączkowym, znowu pojawia się faza bakteriemii -
epizod gorączki. Przebieg kliniczny i rezultat duru epidemicznego są cięższe niż endemicznego (gorszy stan wyjściowy
pacjentów), ponadto dla duru epidemicznego charakterystyczny jest pojedynczy powrót objawów, natomiast dla duru
endemicznego następuje nawet 3-10 razy. Śmiertelność zwykle nie przekracza 5% (endemiczne), może dochodzić do 40%
(epidemiczny). Bakterie atakują wątrobę, śledzionę, opon MR, nerki, przewód pokarmowy.

EPIDEMIOLOGIA
Borelioza
Wektor: twarde kleszcze - Ixodes
Rezerwuar: gryzonie, jelenie, zwierzęta domowe
W USA borelioza jest obecnie najczęstszym zakażeniem przenoszonym przez kleszcze. Głównym wektorem boreliozy są
twarde kleszcze: Ixodes ricinus jest głównym wektorem boreliozy w Europie, a Ixodes persulcatus podstawowym
wektorem we wschodniej Europie i Azji. Głównym rezerwuarem krętków w USA jest myszak białostopy (gospodarz dla
larwy i nimfy kleszczy z rodzaju Ixodes) i jeleń wirgiński (gospodarz dla dorosłych osobników).
W USA:
larwy kleszczy Ixodes à zakażenie borreliami w czasie żerowania na myszakach à późną wiosną larwy przekształcają się
w nimfy i pobierają drugi posiłek (krew zwierząt) (człowiek może zostać przypadkowym gospodarzem nimfy, do transmisji
borreli jest potrzebny czas ponad 48h, większość ludzi nie pamięta kontaktu z kleszczem bo nimfy mają mały rozmiar
ziarna maku à późnym latem nimfy przeobrażają się w osobniki dorosłe, pobierają swój trzeci posiłek - zakażenie jelenia
wirgińskiego lub człowieka
Większość zakażeń pojawia się od maja do sierpnia, jednak choroba spotykana jest przez cały rok.
Osoby o wysokim ryzyku zakażenia to ludzie eksponowani na kontakt z kleszczami na obszarach ich występowania.
Występuje na całym świecie. Okres żerowania nimf kleszczy à najwięcej zakażeń.

Epidemiczny dur powrotny

Czynnik etiologiczny: B. recurrentis
Wektor: wesz ludzka (nie dochodzi do zakażenia u wszy)
Rezerwuar: ludzie
Przenoszony z osoby na osobę.
Do zakażenia człowieka dochodzi, gdy osoba, na której pasożytuje wesz (krętki w hemolimfie się mnożą) drapie się,
rozgniata i wprowadza ją w uszkodzoną skórę. Aby zakażenie mogło utrzymać się w populacji konieczne jest przeludnienie,
zła higiena (wojny, katastrofy). Obecnie występowanie tej choroby ograniczone jest do Etiopii, Ruandy, Pogórza
Andyjskiego.

Endemiczny dur powrotny

Czynnik etiologiczny: wiele różnych gatunków Borrelia
Wektor: miękkie kleszcze (Ornithodoros)
Rezerwuar: gryzonie, kleszcze o miękkiej skorupce, małe ssaki
Przenoszony z gryzoni na ludzi.
Gatunki Borrelia wywołują u kleszczy rozsianą infekcję, kleszcze mają zdolność do przeżycia zakażenia i przekazują
zakażenie z pokolenia na pokolenie. Kleszcze przeżywają miesiącami bez posiłku. Miękkie kleszcze odżywiają się głównie
nocą i pozostają przyczepione przez kilka minut (można nie zauważyć). Zakażenie przez ranę (odchody i ślina). Występuje
na całym świecie. Osoby o wysokim ryzyku zakażenia: kontakt z kleszczem na obszarach wiejskich.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe
Dur powrotny - pobrana w okresach gorączki krew, barwienie metodą Giemzy lub Wrighta. Najczulsza metoda!

92 | S t r o n a
Borelioza - badanie krwi lub tkanek nie polecane, ponieważ krętki rzadko można tam zaobserwować
2. Hodowla
Borelioza – bioptat skóry, płyn MR, płyn maziowy
3. Diagnostyka molekularna
Testy PCR, które muszą być potwierdzone testami serologicznymi lub hodowlą. Najwyższa czułość dla badań
przeprowadzanych na bioptatach skórnych, płynu stawowego.
4. Wykrywanie swoistych przeciwciał
Nie dla durów powrotnych (duża zmienność antygenowa).
Stosuje się w przypadku boreliozy - testy immunofluorescencyje, immunoenzymatyczne, wysrebrzanie. Niska czułość we
wczesnej boreliozie. Badania poziomu swoistych przeciwciał IgM, IgA i IgG (ELISA). Do potwierdzenia wyników stosujemy
Western blot.

Definicja kliniczna boreliozy to występowanie jednego z objawów:

• Rumień migrujący
• Co najmniej jeden z objawów późnych
• Laboratoryjne potwierdzenie zakażenia

Kryteria laboratoryjne, co najmniej jeden z następujących:

• Izolacja B. burgdorferi
• Poziom swoistych przeciwciał IgM lub IgG (diagnostyczne poziomy)
• Znaczący wzrost miana przeciwciał w kolejnych próbkach surowicy pobranych w ostrej fazie i w fazie zdrowienia

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
Dur powrotny:
• tetracyklina (nie u kobiet w ciąży i małych dzieci) i penicylina; w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii
może wystąpić zespół Jarisha-Herxheimera (zespół podobny do wstrząsu ze spadkiem ciśnienia i wzrostem temp,
dreszcze, leukopenia) - nagły rozpad krętków i uwalnianie toksycznych substancji
• zapobieganie opiera się na kontroli populacji gryzoni w otoczeniu człowieka, odwszawianie, poprawa warunków
higienicznych
• brak szczepionki
Borelioza:
• Amoksycylina, doksycyklina, ceftriakson, makrolidy
• pacjenci leczeni wcześniej na boreliozę w przypadku braku efektywności antybiotykoterapii - leczenie objawowe
• zapobieganie opiera się na unikaniu kontaktu z kleszczami
• istnieje szczepionka rekombinowana zawierająca jako antygen białko OspA - wycofana w 2002r, inne szczepionki są
dopiero badane (zawierające OspA i OspC)

LEPTOSPIRA
OGÓLNE INFORMACJE
• Wyróżnia się serowary gatunku Leptospira interrogans, które są patogenne dla człowieka oraz serowary gatunku
Leptospira biflexa, które to się niepatogenne (saprofity)
• Cienkie, G (-), spiralne krętki z haczykiem na jednym lub obu końcach, które poruszają się za pomocą 2
włókienek periplazmatycznych

93 | S t r o n a
• Obligatoryjne tlenowce, wyrastają w temp. 28-30 stopni C, na podłożach wzbogaconych w wit. B2 i B12,
długołańcuchowe kwasy tłuszczowe oraz sole amonowe

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
• Przebieg zakażenia zależy od wirulencji, liczby krętków dostających się do organizmu oraz stanu układu
immunologicznego pacjenta
• Mają zdolność penetracji przez nieuszkodzoną błoną śluzową oraz przez drobne uszkodzenia na skórze dzięki
temu, że są cienkie i niezwykle ruchliwe
• Z miejsca inokulacji rozprzestrzeniają się drogą naczyń krwionośnych do różnych tkanek. L. interrogans szybko się
namnaża i uszkadza śródbłonek naczyń, co prowadzi do rozwoju klinicznych objawów choroby (zapalenie opon,
zaburzenia funkcji nerek i wątroby, krwotoki)

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

• Większość przypadków leptospirozy przebiega bezobjawowo. Bakteria ta może wywoływać subkliniczne
zakażenia gorączkowe podobne do grypy (leptospiroza = zoonoza) lub poważną chorobę układową (zespół
Weila)
• Postać bezżółtaczkowa: Objawy zakażenia ujawniają się po 1-2 tygodniowym okresie inkubacji i mają
dwustopniowy przebieg:
- w pierwszej fazie (septyczna 3-7 dni) zakażenie przypomina grypę z występującą gorączką i bólami mięśni,
głowy, wymioty, biegunka. Objawy po tygodniu mogą ustąpić bądź przejść w fazę drugą,
- druga faza (immunologiczna 7-30 dni) charakteryzuje się nagłym początkiem – zapalenie opon MR, krwotok
dospojówkowy, wysypka, kaszel
• Postać poważna - postać żółtaczkowa (choroba Weila), w przypadku której zajęciu ulega wątroba (rozwija się
żółtaczka), nerki (uszkodzenie) oraz występuje rozległe zakażenie naczyń i serca (co może prowadzić do
krwotoków i śmierci)
• Zakażenie u kobiet ciężarnych może prowadzić do leptospirozy wrodzonej

EPIEDEMIOLOGIA
• Leptospiry zakażają organizmy stanowiące ich rezerwuar oraz gospodarzy przypadkowych
• Każdy serowar ma swój rezerwuar zwierzęcy, najczęściej są to gryzonie i inne małe ssaki np. szczury
• Zwierzęta wydalają leptospiry z moczem, który trafia do wód oraz wilgotnych gleb
• Zagrożone są osoby wykazujące aktywność rekreacyjną związaną z wodą lub osoby zawodowo związne z wodą
bądź zwierzętami à kontakt z materiałem zwierzęcym/zanieczyszczoną wodą à przez uszkodzoną skórę/błony
śluzowe.
• Leptospiroza to choroba o światowym zasięgu – w USA rocznie 100-200 zakażeń, ale rzeczywista ilość jest dużo
większa (nie wszystkie są odnotowywane, inne są błędnie diagnozowane, więć teraz się tego NIE rejestruje)

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe - małe rozmiary bakterii uniemożliwiają obserwację w mikroskopie świetlnym, natomiast
mikroskop z ciemnym polem widzenia tylko w 1 tygodniu (używamy krew i PMR). Można stosować przeciwciała
znakowane fluoresceiną.
2. Hodowla - bakterie hoduje się na specjalnym podłożu np. Fletchera, EMJH - jednak rosną wolno i potrzebują
specjalnych warunków (nawet 4 miesiące inkubacji, temp. 20-30 stopni). Mocz do hodowli musi zostać zoobojętniony i
zagęszczony poprzez odwirowanie. W pierwszych tygodniach możemy izolować leptospiry z krwi i PMR a w dalszych
tygodniach z moczu.
94 | S t r o n a
3. Diagnostyka molekularna – PCR – jeszcze nie są dostępne dla rutynowej diagnostyki.
4. Wykrywanie przeciwciał – większość laboratoriów tak robi - test mikroskopowej aglutynacji (MAT) - to badanie
zdolności surowicy pacjenta do aglutynacji żywych leptospir. Miana przeciwciał większe niż 1:200 świadczą o zakażeniu.
Alternatywy: test pośredniej aglutynacji, aglutynacja szkiełkowa, testy ELISA, western-blot

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
• Leczenie dożylne penicyliną lub doksycykliną (może być stosowana profilaktycznie u osób narażonych)
• Kontrola gęstości populacji gryzoni w okolicy człowieka pomaga zmniejszyć ilość zakażeń
• Wykazano skuteczność szczepień w redukcji zakażeń u zwierząt

CHLAMYDIACEAE
• dwa rodzaje: Chlamydia i Chlamydophila
• trzy gatunki: Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae
• pasożyty bezwzględnie wewnątrzkomórkowe
• mają unikatowy cykl rozwojowy z udziałem metabolicznie nieaktywnych postaci zakaźnych (ciałka podstawowe - EB) i
metabolicznie aktywne postaci niezakaźnych (ciałka siateczkowe - RB)
• Ch. trachomatis - 18 serowarów, Ch. psittaci - kilka, Ch. pneumoniae - 1
• posiadają DNA i RNA

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
Ciałka podstawowe mają charakter przetrwalnikowy. Bakterie posiadają centralny gęsty rdzeń otoczony błoną
cytoplazmatyczną i podwójną błonę zewnętrzną. Ściana komórkowa zawiera lipopolisacharyd o słabej aktywności
endotoksycznej, natomiast NIE zawiera peptydoglikanu (zbliżone w budowie do Gram (-)). Cechą różnicującą gatunki jest
budowa białka MOMP w błonie zewnętrznej, stąd podział na serowary
Ch. trachomatis.
Białkiem konserwatywnym, występującym w błonie zewnętrznej całej rodziny Chlamydiaceae, jest OPM2. Bogate w
cysteinę - tworząc mostki disiarczkowe, stabilizuje strukturę ciałka podstawowego (nie występuje w ciałkach
siateczkowych).
Ciałka podstawowe (elementarne) łączą się z receptorem (mikrokosmki), ulegają endocytozie i zmieniają się w ciałka
siateczkowe, które mogą się namnażać. Następnie dostają się do fagosomu, który nie może ulec fuzji z lizosomem jeśli
błona patogenu nie jest naruszona (mechanizm ochronny). W fagosomach ciałka namnażają się, ulegają przemianie w EB
(100-1000 z jednego RB), a następnie komórka ulega lizie uwalniając bakterie.
Chlamydiaceae to pasożyty energetyczne - wykorzystują ATP gospodarza, a niektóre szczepy również jego aminokwasy.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• pasożyt ludzki, wewnątrzkomórkowy
• dwa biowary: jaglica (trachoma) i LGV (lymphogranuloma venerum)
• zakaża nieurzęsione komórki nabłonka walcowatego, sześciennego i przejściowego
• zakażenie nie daje trwałej odporności
• objawy kliniczne są związane z bezpośrednim niszczeniem komórek gospodarza w czasie cyklu reprodukcyjnego oraz
procesem zapalnym, charakterystyczne jest tworzenie ziarniniaków (które mogą być nekrotyczne) oraz zmian w
węzłach chłonnych.

95 | S t r o n a
POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ
1. Jaglica (trachoma) - wtrętowe zapalenie spojówek - wywoływana przez serowary: A, B, Ba, C. Na spojówce pojawiają się
grudki, gdzie rozwija się proces zapalny. Następnie dochodzi do bliznowacenia i podwinięcia powieki. Podwinięte rzęsy
uszkadzają rogówkę i przyczyniają się do ślepoty (wiodąca przyczyna ślepoty, której można zapobiegać à 6 mln ludzi już
utraciło przez nią wzrok).
2. Ziarnica weneryczna – lymphogranuloma venerum – wywołana przez serowar L1, L2, L3, L20, L26 – ropne zapalenie
pachwinowych węzłów chłonnych, może dojść do zapalenie odbytu i jelita grubego u homoseksualistów. Występuje
głównie w klimacie tropikalnych.
Zmiana pierwotna - grudka/owrzodzenie - pojawia się w miejscu wniknięcia bakterii, np. moszna, żołądź, cewka moczowa,
warga sromowa, ściana pochwy, szyjka macicy. Jest mała, niebolesna, szybko się goi (łatwa do przeoczenia).
Objawy: gorączka, ból głowy i mięśni. W drugim etapie następuje obrzęk i zapalenie węzłów chłonnych (pachwinowych).
Obrzęk powiększa się, rozpada (zmiany nekrotyczne) i tworzy przetoki, czemu towarzyszą również objawy grypopodobne.
3. Zakażenia wywołane przez serotypy D-K:
- NGU
- zapalenie szyjki macicy
- zapalenie jajników
- zapalenie jajowodów i błony śluzowej macicy (bliznowacenie à niepłodność)
- poporodowe zapalenie narządów miednicy małej – PID
- zapalenie najądrzy
- zapalenie odbytnicy (homoseksualiści)
- zapalenia spojówek (głównie u noworodków przy przejściu przez kanał rodny – nabycie bakterii)
- zespół Reitera – zapalenie stawów, spojówek i cewki moczowej
- zakażenia dróg oddechowych i OUN u noworodków i dzieci do 2 r.ż.

EPIDEMIOLOGIA
• występowanie na całym świecie
• dotyczy głównie dzieci na terenach endemicznych
• przenoszony drogą kropelkową, na rękach, ubraniach, przez owady, autoinokulacją oraz w trakcie porodu
• jaglica występuje na terenach Afryki i Ameryki Południowej, szczególnie w złych warunkach sanitarnych, tam gdzie
duże jest zagęszczenie ludności
• istotne i bardzo częste są zakażenia drogą płciową

DIAGNOSTYKA
Istotne jest prawidłowe pobranie materiału badanego - Chlamydia są patogenami wewnątrzkomórkowymi. Wysięk lub
ropa nie stanowią dobrego materiału. Materiał musi być też pobrany z odpowiedniego miejsca (np. szyjka macicy,
spojówki).
1. Cytologia - używane wyskrobiny komórkowe barwione metoda Giemzy na obecność wtrętów, mała czułość, więc nie
jest to badanie zalecane.
2. Wykrywanie antygenu (w obu metodach używane są przeciwciała przeciwko MOMP lub LPS):
• metoda immunoenzymatyczna – EIA-test Chlamydiazyme
• metoda immunofluorescencyjna - przeciwciała ze znakowaniem fluorescencyjnym – test Chlamyset
Nie tak czułe jak hodowla czy testy kwasów nukleinowych - szczególnie w materiałach, które zawierają mało chlamydii.
3. Badania genetyczne - PCR
4. Hodowla - najbardziej swoista metoda, ale stosunkowo niska czułość (w porównaniu z badaniami genetycznymi).
Zakaża się odpowiednie linie komórkowe in vitro – NIE ROSNĄ NA POŻYWKACH SZTUCZNYCH
5. Badanie serologiczne - ma ograniczoną wartość diagnostyczną, nie różnicuje zakażenia trwającego od przebytego.
IgM często nie do wykrycia (wyjątek niemowlęta z chlamydialnym zapaleniem płuc).
Pomocne w diagnostyce LGV - stosowane test mikroimmunofluorescencji MIF lub testy immunoenzymatyczne EIA.
Czterokrotny wzrost miana przeciwciał (1:256) jest znamienny dla LGV.

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
Z wyboru doksacyklina; u osób nietolerujących, kobiet w ciąży i dzieci - erytromycyna. Zakażenia oczu -
azytromycyna/doksacyklina.

96 | S t r o n a
CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE
CHOROBOTWÓRCZOŚĆ I POSTACI KLINICZNE
Patogen ludzki, brak rezerwuaru zwierzęcego. Występuje pojedynczy serowar TWAR. Większość zakażeń przebiega
łagodnie lub bezobjawowo.
Patogen wywołuje:
- atypowe zapalenie płuc
- zapalenie gardła i krtani
- zapalenie ucha środkowego
- zapalenie zatok
- zapalenie wsierdzia
- zapalenie mięśnia sercowego
Bakterie namnażają się w obrębie komórek mięśni gładkich, śródbłonka naczyń wieńcowych i w makrofagach. Wykrywane
również w biopsji z blaszek miażdżycowych, ale rola tego patogenu w powstawaniu miażdżycy jest dalej niezdefiniowana
(możliwe, że wywoływane stany zapalne się do tego przyczyniają)

DIAGNOSTYKA
Hodowla, immunofluorescencja, PCR, testy serologiczne (MIF).

LECZENIE
Makrolidy, doksycylina, lewofloksacyna.

CHLAMYDOPHILA PSITTACI
CHOROBOTWÓRCZOŚĆ I POSTACI KLINICZNE
Pierwotnie występowała u papug, przenosi się na ludzi. Stąd wzięła się jej pierwotna nazwa choroby - papuzica (psitacjoza,
gorączka papuzia). Rezerwuarem może być każdy gatunek ptaków, dlatego też chorobę, bardziej adekwatnie, nazywa się
ornitozą. Materiałem zakaźnym mogą być wydaliny i materiały pochodzące od zarażonych ptaków. Do innych
rezerwuarów należą kozy, owce, krowy. Zakażenie to występuje raczej u zwierząt, sporadycznie u ludzi.
Może to być łagodna, pseudogrypowa choroba lub atypowe zapalenie płuc. Może też dojść do sepsy i zapalenia mózgu.
Pierwotnie występuje zakażenie układu oddechowego, potem przenosi się do wątroby i śledziony, gdzie namnażają się
powodując martwicę. Narządy zajmowane mają naciek limfocytarny, z racji przenoszenia się bakterii drogą krwionośną, co
skutkuje obrzękiem, zgrubieniem ścian pęcherzyków płucnych, naciekiem makrofagów, nekrozą i krwawieniem. W
oskrzelikach występują czopy śluzowe skutkujące sinicą i niedotlenieniem tkanek.
Objawy kliniczne: początkowo grypopochodne, potem suchy kaszel, rzężenie płucne, zagęszczenie w RTG. Obecne objawy
ze strony układu nerwowego (ból głowy, zapalenie mózgu, konwulsje, śpiączka, śmierć), układu pokarmowego (nudności,
biegunka), ogólnoustrojowe (hepatosplenomegalia, zapalenie spojówki i rogówki, zapalenie serca).

EPIDEMIOLOGIA
Przenoszona zwykle drogą inhalacyjną z ekskrementów lub wydzielin układu oddechowego ptaków. Transmisja człowiek-
człowiek zachodzi niezwykle rzadko. Grupa ryzyka: lekarze, weterynarze, pracowników sklepów zoologicznych.

DIAGNOSTYKA
Bierzemy wymazy z gardła, BAL, brochoaspiraty, krew, PMR - badania serologiczne - czterokrotny wzrost miana przeciwciał
w teście CF dla par surowic. Potem jako potwierdzenie MIF. Rzadko hodowla komórek.
Chorobie można zapobiegać przez kontrolę zakażeń u ptaków. Brak szczepionki.

LECZENIE
Doksacyklina i makrolidy.

MYCOPLASMA & UREAPLASMA

• klasa: Mollicutes

97 | S t r o n a
• początkowo, ze względu na małe rozmiary uznawane były za wirusy
• najważniejszy z nich Mycoplasma pneumoniae (nazywany czynnikiem Eatona)
• inne ważne gatunki chorobotwórcze: Mycoplasma genitalium (ten jest o „nieustalonej” chorobotwórczości),
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
• nie wchodzi w skład flory fizjologicznej

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
Należą do najmniejszych bakterii. Ich unikalną wśród bakterii cechą jest brak ściany komórkowej, a ich błona biologiczna
zawiera sterole à pleomorficzny kształt. Inne bakterie, które także nie posiadają ściany komórkowej - tzw. formy L - nie
mają w błonie steroli i w hodowli mogą wytwarzać ścianę komórkową. Brak ściany komórkowej warunkuje oporność na
penicylinę i inne antybiotyki hamujące syntezę ściany komórkowej.
Charakteryzują się pleomorfizmem od form kokoidalnych do form pałeczkowatych.
Posiadają typowe cechy bakterii: rozmnażania przez podział, wyrastają na sztucznych, bezkomórkowych podłożach oraz
posiadają dwa rodzaje kwasów nukleinowych.
Mykoplazmy są względnie beztlenowe (poza M. pneumoniae, który jest ścisłym tlenowcem). Do wzrostu wymagają steroli
(zwykle z surowicy zwierzęcej). Wzrost ten jest wolny, tworzą się małe kolonie.
Determinantami antygenowymi są glikolipidy i białka błon cytoplazmatycznych.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
CZYNNIKI WIRULENCJI
M. pneumoniae adheruje do nabłonka dróg oddechowych, dzięki znajdującym się na biegunie komórki zespole białek,
którego głównym składnikiem jest adhezyna P1. Łączy sią ona z kwasem sialowym występującym u podstawy rzęsek (i na
erytrocytach). Adhezja do rzęsek skutkuje dyskinezą, a następnie destrukcją komórki nabłonka à działanie cytopatyczne
(zakłócenie metabolizmu i niszczenie struktur komórkowych)
M. pneumoniae pełni funkcję superantygenu stymulując migrację komórek zapalnych oraz cytokin: TNF-α, IL-1, a później
IL-6, co skutkuje objawami klinicznymi.
Ponadto wytwarzają alfa i beta hemolizyny oraz neurotoksyny.
W wyniku autoimmunizacji może dojść do zapalenia stawów.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ

1. M. pneumoniae:
- atypowe zapalenia płuc
- ostre i przewlekłe nieżyty tchawicy, oskrzeli
- ostre i przewlekłe zapalenia zatok
- zapalenia ucha środkowego
- zapalenia stawów
- zakażenia septyczne
- zapalenia wsierdzia i osierdzia
2. M. hominis i Ureaplasma urealyticum
- NGU
- zapalenie szyjki macicy, jajników, jajowodów, jąder, prostaty (możliwa niepłodność u kobiet i mężczyzn)
- zapalenie błon płlodowych, poronienia, przedwczesne porody – u ciężarnych
- zapalenie opon MR i dróg oddechowych u noworodków
- zapalenie pęcherza moczowego i kłębuszków nerkowych

EPIDEMIOLOGIA
Brak sezonowości. Rzeczywista zapadalność nieznana - brak zgłaszania, brak wiarygodnych testów diagnostycznych.
Długi okres inkubacji i długotrwała - kilkumiesięczna - choroba. Mogą kolonizować niemowlęta i czasami utrzymywać się
do wieku dojrzewania.
Ze wzrostem aktywności seksualnej, wzrasta częstość zakażeń.

98 | S t r o n a
DIAGNOSTYKA
Badanie mikroskopowe - brak wartości, bo brak barwliwości (brak ściany)
DIAGNOSTYKA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Bierzemy głęboki wymaz krtaniowy, brochoaspirat, punktaty płuc, płyn opłucnowy, PMR
1. Hodowla – specjalne pożywki z surowicą końską, antybiotykami, wyciągiem drożdżowym i glukozą. Powolny wzrost – 7-
10 dni.
M. pneumoniae może odróżnić od innych mykoplazm, gdyż jej hodowla składa się z małych, ziarnistych kolonii – kształtu
„morwy”.
2. Metody serologiczne – odczyn OWD – wiązania dopełniacza, ELISA, immunofluorescencja pośrednia
3. PCR, sondy genetyczne
DIAGNOSTYKA MYCOPLASMA HOMINIS I UREALYTICUM
1. Hodowla - ogląda się charakterystyczne kolonie mykoplazm o wyglądzie „jaja sadzonego” z wrastającym środkiem,
widoczne w mikroskopie pod powiększeniem 50-100x. Dodatni wynik hodowli świadczy o obecności mykoplazm lub
ureaplazm w materiale, jednakże ze względu na częstą kolonizację dróg moczowo-płciowych tymi bakteriami u ludzi
zdrowych, wynik ten nie daje 100% pewności, że są one czynnikiem etiologicznym zakażenia.
2. Metoda biochemiczna (test Mycoplasma IST) – Test da je możliwość oceny ilościowej, co w przypadku ilości > 104
komórek mykoplazm, pozwala na uznanie ich z dużym prawdopodobieństwem za czynnik etiologiczny zakażenia. W teście
tym, na podstawie wykonanego jednocześnie antybiogramu, można także ocenić wrażliwość szczepów na stosowane w
zakażeniach mykoplazmowych i ureaplzmowych antybiotyki (antybiotyki aktywne – tetracykliny, chinolony, makrolidy (z
wyjątkiem M. hominis)

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
M. pneumoniae: makrolidy (erytromycyna), tetracykliny (doksacyklina), flurochinolony. Dwa ostatnie tylko u dorosłych.
Ureoplazmy: oporne są na tetracykliny, dlatego erytromycyna.
M. hominis: oporne na makrolidy, tetracykliny, dlatego klindamycyna.

MECHANIZMY OPORNOŚCI
W opisie mechanizmów oporności bakterii na antybiotyki możemy zastosować kilka podziałów:
Położenie genów oporności:
1. Chromosomalna (powstaje w wyniku mutacji lub transformacji obcego DNA)
2. Na elementach ruchomych: plazmidy, transpozony, integrony

Pochodzenie oporności:
1. Oporność naturalna
- brak receptorów - bakteria nie syntezuje odpowiedniego receptora, z którym oddziałuje antybiotyk, dlatego też
nie jest podatna na działanie leku, np. M. tuberculosis i penicylina
- produkcja enzymów - dezaktywują antybiotyk; np. Stenotrophomonas maltophilia i karbapenemy
- nieprzepuszczalność błon, np. glikopeptydy i Gram (-) pałeczki
- małe powinowactwo receptora do antybiotyku; np. Enterococcus i cefalosporyny
2. Oporność nabyta
- mutacja
- rekombinacja - przemiany rekombinacyjne
- transdukcja - przeniesienie genu oporności przez bakteriofaga
- koniugacje - przeniesienie plazmidu z genem oporności z komórki do komórki
- transformacja - pobranie DNA z otoczenia

Mechanizmy oporności nabytej:

99 | S t r o n a
 1. Synteza nowego białka, które zachowuje swoją funkcję, ale nie wiąże antybiotyku - np. PBP2 u MRSA
2. Modyfikacja miejsca docelowego antybiotyku (np. modyfikacja PBP u Streptococcus pneumoniae à PRSP)
3. Zmiana przepuszczalności antybiotyku (np. zamknięcie lub utrata kanałów porynowych)
4. Enzymatyczna:
a. modyfikacja antybiotyku (np. przez dodanie grupy acetylowej - acetylotransferazy, fosfotransferazy -
fosforanowa, etc.)
b. rozkład antybiotyku (np. betalaktamazy niszczące pierścień beta-laktamowy)
5. Efflux - aktywne wypompowywanie antybiotyku (np. fluorochinolony - odpowiada za to gen nor)
6. Ominięcie szlaku metabolicznego blokowanego przez antybiotyk (np. sulfonamidy)

Beta-laktamazy
Enzymy wytwarzane głównie przez bakterie zdolne do hydrolizy wiązania amidowego w pierścieniu β-laktamowym
antybiotyków β-laktamowych
Podział: wyróżniamy kilka rodzajów podziału:
1. β-laktamazy serynowe
2. β-laktamazy uzależnione od kationów cynku (metalo-β-laktamazy - MBL)
1. β-laktamazy kodowane chromosomalnie
2. β-laktamazy kodowane plazmidowo

1. β-laktamazy uwalniane bezpośrednio do środowiska (np. penicylinazy gronkowcowe)

2. β-laktamazy uwalniane do przestrzeni periplazmatycznej (wytwarzane przez Gram-ujemne pałeczki)

1. β-laktamazy konstytutywne (G (-) pałeczki)

2. β-laktamazy indukowane (G (+))

Beta-laktamazy:
1. Penicylinazy
- plazmidowe – S. aureus
- chromosomalne – Bacteroides
2. Cefalosporynazy – Pseudomonas
3. AmpC – beta-laktamaazy derepresorowane – pojedyncza mutacja, chromosomalna, SPACE (Serratia,
Providencia/Pseudomonas, Aeromonas, Citrobacter freundii, Enterobacter) – wszystkie b-laktamy (oprócz karbapanemów
i cefalosporyn IV), nie hamowane przez inhibitory beta-laktamaz
4. MBL, KPC – rozkładają karbapenemy
5. Wtórne beta-laktamazy – ESBL – Klebsiella, E. coli, Pseudomonas

MBL (ang. metallo-β-lactamases)

- β-laktamazy o aktywności karbapenemaz nazywane są metalo-β-laktamazami / metaloenzymami (MBL) →
wykorzystują kationy Zn2+ jako kofaktory w reakcji hydrolizy antybiotyków β-laktamowych → dlatego są
hamowane przez EDTA i inne chelatory jonów dwuwartościowych
- Pierwsze nabyte MBL pojawiły się u P. aeruginosa
- Najważniejsze rodziny nabytych MBL to IMP i VIM → geny blaIMP i blaVIM w postaci kaset włączonych w obręb
integronów
- Geny kodujące enzymy mogą być przenoszone horyzontalnie między szczepami P. aeruginosa, a także szczepami
innych gatunków pałeczek niefermentujących (P. putida, Acinetobacter baumannii) a nawet pałeczek z rodziny
Enterobacteriaceae.
- Rozkładają wszystkie beta-laktamy oprócz monobaktamów

Nowe karbapenemazy typu MBL: New Delhi Metalo-β-lactamase (NDM-1):

100 | S t r o n a
 - 2009 rok - pierwsza izolacja szczepu Klebsiella pneumoniae wytwarzającego NDM-1 od pacjenta hinduskiego
pochodzenia
- Ogniska epidemiczne w Indiach i Pakistanie - niezwykle szybkie rozprzestrzenianie horyzontalne genów
blaNDM-1 ze względu na obecność genu na plazmidzie koniugacyjnym
- Szczepy NDM-1 są oporne na wiele grup antybiotyków:
o wszystkie β-laktamy
o fluorochinolony
o aminoglikozydy.
- WRAŻLIWE: na kolistynę i tigecyklinę.

KPC (Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase)

Są to enzymy hydrolizujące wszystkie karbapenemy: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem
Hydrolizują także wszystkie pozostałe antybiotyki β-laktamowe: Penicyliny, Cefalosporyny, Aztreonam (monobaktam).
Stosunkowo słabo hamowane przez inhibitory β-laktamaz: kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobkatam
KPC to β–laktamazy serynowe (nie MBL!) o szerokim spektrum substratowym

Stanowią poważniejszy problem niż ESBL i MBL

o z powodów klinicznych – wielooporność szczepów
o z powodów epidemicznych –szybkie rozprzestrzenianie
- niezwykle trudna eradykacja ze środowiska szpitalnego → nosicielstwo w przewodzie pokarmowym
- Kodowane plazmidowo (często plazmidy koniugacyjne) → geny obecne na transpozonach
- Po raz pierwszy zidentyfikowane w USA w 1996r (β-laktamaza KPC-1), obecnie zidentyfikowane także KPC –
2-8
- Poza pałeczkami Klebsiella enzymy KPC zidentyfikowano u innych szczepów (E. coli, Enterobacter)
- Zasięg ogólnoświatowy: USA, Izrael, Francja, Grecja, Anglia, Norwegia, Kolumbia, Brazylia, Chiny, Polska
(2008).

ESBL (Extended-Spectrum β-Lactamases)

- Są to β-laktamazy o szerokim spektrum działania → wtórne β-laktamazy serynowe
- Zdolne do hydrolizy: penicylin, cefalosporyn I i II generacji, wykazują ponadto aktywność wobec tzw. oksyimino-
beta-laktamów, czyli cefalosporyn III generacji i monobaktamów.
- Nie hydrolizują cefamycyn (takie podobne do cefalosporyn) i karbapenemów.
- pojawiły się na początku lat 80-tych XX wieku (1983 Niemcy) w odpowiedzi na wprowadzenie do lecznictwa
cefalosporyn III-generacji i monobaktamów.
- Hamowane przez inhibitory β-laktamaz (kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam).
- geny bla kodowane plazmidowo → często na plazmidach koniugacyjnych w obrębie transpozonów i integronów,
a ich ekspresja ma charakter konstytutywny
- Producentami ESBL są:
o głównie pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (przede wszystkim K. pneumoniae i Escherichia coli)
o P. aeruginosa, Prevotella, Serratia, Acinetobacter spp, Morganella
o Gram-ujemne pałeczki beztlenowe (Bacteroides fragilis, Prevotella spp.)
Gram-ujemne pałeczki wytwarzające β-laktamazy ESBL zostały zaliczone – podobnie jak MRS oraz VRE – do grupy
patogenów alarmowych – alert patogenów.

101 | S t r o n a
Wysoka częstość izolacji szczepów ESBL jest wyznacznikiem, wskaźnikiem sytuacji epidemiologicznej danego szpitala czy
też oddziału szpitalnego.
Leczenie zakażeń powodowanych przez szczepy ESBL(+):
- geny kodujące ESBL bardzo często zawierają geny warunkujące oporność na inne klasy antybiotyków i
chemioterapeutyków: aminoglikozydy, kotrimoksazol, tetracyklinę
- szczepy ESBL(+) często charakteryzują się: mutacjami porynowymi → oporność na cefoksytynę, effluksem → oporność na
chinolony
- najważniejsza opcja terapeutyczna w leczeniu zakażeń powodowanych przez szczepy ESBL+ to KARBAPENEMY
(imipenem, meropenem, ertapenem)

Wkrycie ESBL nie wyklucza zastosowania cefalosporyn III i IV generacji lub aztreonamu w przypadku stwierdzenia
wrażliwości in vitro. Jeśli planowana jest do leczenia cefalosporyna wyższej generacji (lub aztreonam), konieczne jest
oznaczenie wartości MIC, a także monitorowanie skuteczności stosowanej terapii.

GRE (Glycopeptide Resistant Enterococcus)

- GRE = VRE
- Mechanizm oporności: modyfikacja fragmentu D-Ala-D-Ala (na D-Ala-D-laktoza) w ścianie komórkowej → brak /
mniejsze powinowactwo antybiotyku → brak hamowania syntezy peptydoglikanu przez glikopeptyd
- Najwcześniej rozwinęła się u ziarenkowców z rodzaju Enterococcus (E. faecium), występuje także u
Staphylococcus epidermidis, ostatnio także u MRSA
- Zespół genów vanA/B/C/D/E → transpozon
ü Fenotyp VanA – indukowalna, wysoka oporność na wankomycynę i teikoplaninę u E. faecium i faecalis
ü Fenotyp VanB – indukowalna, średna lub niska oporność na W a wrażliwość na teiko – E. faecium
ü Fenotyp VanC – mechanizm oporności naturalnej, związany z konstytutywnym, niskim stopniem oporności
na wankomycynę, przy zachowanej wrażliwości na teikoplaninę → E. gallinarum, E. casseliflavus
ü Fenotyp VanD – konstytutywna, umiarkowanie oporne na W, nisko oporne na T – E. faecium
ü Fenotyp VanE – średnio oporne na wanko – E. faecalis
ü VanF – nowy fenotyp
Strategia terapeutyczna:
- Synercid – preparat skojarzony streptogramin
- Oksazolidynony – linezolid
- Tygecyklina

VISA, VRSA – vancomycin-intermediate/resistant S. aureus

Zmniejszona wrażliwość na wankomycynę występuje u szczepów S. aureus, które mają zdolność do nadprodukcji
prekursorów peptydoglikanu à znaczne pogrubienie ściany komórkowej – wankomycyna zostaje „uwięziona” w ścianie i
nie przedostaje się do błony, więc nie może hamować syntezy ściany komórkowej.
Natomiast oporność na wankomycynę jest związana z obecnością genu vanA, który został nabyty od enterokoków. Takie
gronkowce posiadają zmodyfikowaną warstwę peptydoglikanu, do której wankomycyna nie może się przyłączyć.

102 | S t r o n a
MRS – methicyllin-resistan Staphylococcus
Jednym z największych epidemiologicznych problemów współczesnych szpitali są szczepy bakterii opornych na metycylinę.
Szczepy te uległy selekcji przez szerokie i niewłaściwe stosowanie 𝛃-laktamów. Bakterie te określa się mianem MRS
(methicillin-resistant Staphylococcus). Wśród nich wyróżniamy MRSA - Staphylococcus aureus, MRSE - Staphylococcus
epidermidis, MRSCN - Staphylococcus koagulazo-ujemny.

Mechanizm nabywania oporności polega na syntezie nowego białka PBP (określane jako PBP2a albo PBP2’), do którego
występuje bardzo małe powinowactwo antybiotyku. Genem kodującym nowe białko jest mecA położone
chromosomalnie. Bakterie te charakteryzuje heterogenność - zróżnicowany stopień oporności na antybiotyk.

Szczepy MRS posiadają oporność krzyżową na antybiotyki z grupy 𝛃-laktamów, a często (90%) na makrolidy,
aminoglikozydy i fluorochinolony.
W terapii przeciwko tym szczepom stosowane są antybiotyki z grupy glikopeptydów. Coraz częstsza konieczność
stosowania tych antybiotyków zwiększa prawdopodobieństwo nabycia kolejnej oporności.

Definiuje się również szczepy ze względu na miejsce zakażenia:

HA-MRSA - nabyte w szpitalu
CA-MRSA - nabyte w środowisku pozaszpitalnym
LA-MRSA - dotyczące zwierząt gospodarczych

MLSB – oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B

Wymienione antybiotyki chociaż mają odrębną strukturę chemiczną, działają identycznie na komórkę bakterii à
bakteriostatyczne, blokują podjednostkę 50S poprzez oddziaływanie na podjednostkę 23S rRNA.
U bakterii Gram (+) znajdujących się w spektrum działania tych antybiotyków wyodrębniamy trzy mechanizmy oporności:
1. Modyfikacja (metylacja) miejsca docelowego działania - białko 23S rRNA, dzięki obecności w komórce genów erm
(około 30 genów plazmidowych lub chromosomalnych), ekspresja może być konstytutywna lub indukcyjna.
Mechanizm oporności krzyżowej występuje na wymienione w nagłówku antybiotyki.
• Ekspresja konstytutywna fenotypu MLSB oznacza krzyżową oporność z wyjątkiem streptograminy A niezależnie od
obecności antybiotyku w środowisku.
• Ekspresja indukcyjna właściwa dla makrolidów C14 i C15, bez C16. Ketolidy nie indukują tej oporności
• U paciorkowców niezależnie od ekspresji enzymów, następuje modyfikacja miejsca docelowego na
rybosomie=oporność na makrolidy, linkozamidy, streptograminy

2. Enzymatyczna modyfikacja antybiotyku - występuje przede wszystkim u pałeczek Gram (-) z rodziny
Enterobacteriaceae, nie ma to znaczenia, ponieważ te bakterie nie mieszczą się w spektrum działania makrolidów
(wyjątek: azytromycyna: pałeczki Shigella, Campylobacter i Helicobacter).

3. Aktywne usuwanie antybiotyku z komórki - izolowana oporność w obrębie grupy np. na makrolidy. Występuje u
Gram (-) ziarenkowców jak Neisseria gonorrhoeae.

- U gronkowców za oporność odpowiadają geny msrA i msrB (odpowiedzialne za oporność na makrolidy C14 i C16)
- U Neisseria gonorrhoeae gen mtr
- U paciorkowców geny mefA i mefE
Fenotyp M, oznacza oporność na makrolidy i wrażliwość na linkozamidy i streptograminy i występuje u niektórych
szczepów Streptococcus pneumoniae i pyogenes

HLAR – high-level aminoglycoside resistance

Są to szczepy oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów.
U enterokoków naturalnie występuje niska oporność na aminoglikozydy związana ze słabą przenikalnością antybiotyku
przez osłony bakteryjne.
103 | S t r o n a
1. Oporność bakterii na antybiotyki aminoglikozydowe polega przede wszystkim na:
- enzymatycznej modyfikacji leków – jest to zakodowane w plazmidzie, transpozonie lub chromosomie – odbywa się to za
pomocą enzymów modyfikujących: ANT – nukleotydylotransferazy, APH – fosfotransferazy i AAC – acetylotransferazy.
Mechanizm ten zachodzi najczęściej.
- zaburzeniu energozależnego systemu transportu antybiotyku do receptora komórkowego (czyli podjednostki 30S
rybosomu) – u pałeczek Gram (-) – Pseudomonas, Serratia oraz u Enterokoków,
- zmianie w receptorze komórkowym – mutacja chromosomalna – zmiana białka S12 podjednostki 30S rybosomu à
utrata zdolności wiązania antybiotyku (streptomycyna)
Najważniejsze fenotypy:
- HLGR – (high level gentamicin resistance) - oznacza wysoki poziom oporności na gentamycynę i raportowany jest jako
wysoki poziom oporności na wszystkie aminoglikozydy z wyjątkiem streptomycyny oraz utratę synergizmu z b-laktamami
oraz glikopeptydami.
- HLSR – (high level streptomycin resistance) - wysoki poziom oporności na streptomycynę i raportowany jest, jako wysoki
poziom oporności tylko na streptomycynę, przy zachowanej wrażliwości na pozostałe aminoglikozydu oraz utratę
synergizmu z b-laktamami i glikopeptydami dla streptomycyny.
Znana jest również oporność na aminoglikozydy u gronkowców.

METODY BADANIA
WRAŻLIWOŚCI NA LEKI
Metoda dyfuzyjno-krążkowa
Jest to najpowszechniejsza forma testu oporności. Wykonywana nie wymaga specjalistycznego sprzętu i odczynników. Na
odpowiednie podłoże stałe (agarowe Mueller–Hinton) posiewa się hodowle patogenu w taki sposób, aby cała
powierzchnia była pokryta wzrostem bakteryjnym, tzw. murawką. Następnie na powierzchni płytki umieszcza się małe
krążki bibuły nasączone różnymi antybiotykami.

Metoda oparta jest na dyfuzji antybiotyku zawartego w krążku do podłoża. Antybiotyk dyfunduje promieniście, tworząc
gradient stężeń. Największa jego koncentracja występuje przy brzegach krążka i spada wraz z odległością od krążka.
Wielkość strefy zahamowania wzrostu bakterii jest wprost proporcjonalna do stopnia wrażliwości bakterii na antybiotyk -
im większa jest strefa zahamowania, tym bakteria jest bardziej wrażliwa.

104 | S t r o n a
Interpretacja: w zależności od wielkości strefy, bakterie określa się jako:
wrażliwe, średnio wrażliwe lub oporne na podstawie przyjętych
standardów.
Metoda nie jest wiarygodna w testowaniu wolno-rosnących
organizmów (np. prątki gruźlicy) i bezwzględnych bakterii beztlenowych.
WYKRYWANIE KPC – jeden krążek tylko z imipenemem a drugi
imipenem + kwas boronowy à gdy różnica stref zahamowania jest >
5mm à KPC (+)
WYKRYWANIE ESBL – podobnie – sam ceftazydym/cefotaksym a drugi
krążek antybiotyk + kwas klawulanowy

Metoda Synergizmu Dwóch krążków (DDST)

Metoda oparta jest na synergistycznym działaniu antybiotyków
oksyimino-beta-laktamowych i inhibitorów B-laktamowych (np.
kwas klawulanowy) wobec badanego szczepu.
Wykonanie. Na podłoże Mueller-Hinton z równomiernie
rozprowadzoną zawiesiną bakterii nanosi się centralnie krążek z
inhibitorem beta-laktamowym (np. amoksycylina z kwasem
klawulonowym).
W odległości 20 mm od niego umieszcza się krążki nasycone
anytbiotykami: ceftazydymem, cefotaksymem – po obu stronach
Odczyt: po 18 godzinach inkubacji w 35 stopniach Celsjusza.
Interpretacja: pojawienie się lub powiększenie strefy zahamowania
wzrostu wokół krążków nasyconych antybiotykami oksyimino-B-
laktamowymi od strony krążka z inhibitorem świadczy o ekspresji
ESBL.

Metoda seryjnych rozcieńczeń

Pozwala na określenie minimalnego stężenia antybiotyku (MIC – minimum inhibitory concetration) hamującego wzrost
bakterii. Seryjne rozcieńczenia antybiotyku przygotowuje się w podłożu bulionowym MH, do których następnie dodaje się
tę samą ilość zawiesiny bakteryjnej i inkubuje. Najczęściej stosowane rozcieńczenia to, te w którym stężęnie antybiotyku
maleje o połowę.
Zmętnienie danej probówki oznacza wzrost bakterii, dlatego też:
• probówka o najniższym stężeniu, gdzie nie wystąpiło zmętnienie – MIC (min. stęż. Hamujące)
• następnie dokonujemy posiewu bakterii z danej porbówki, jeśli nie wykazują wzrostu – MBC (min. stęż.
bakteriobójcze)
• jeśli wykazała wzrost dokonujemy analogicznych czynności względem próby o wyższym stężeniu, aż nie
wyrośnie nam nic à MBC
105 | S t r o n a
E-test
Jest to gradientowo-dyfuzyjna metoda służąca do ustalenia najmniejszego
stężenia antybiotyku hamującego wzrost drobnoustroju. Technika ta
umożliwia ustalenie stopnia oporności na dany lek. Metoda ta polega na
nałożeniu wąskiego plastikowego paska nasyconego antybiotykiem w
gradiencie stężeń (o wzrastającym stężeniu) na wysiane bakterie.
Następnie prowadzi się inkubację w odpowiednich warunkach oraz
odczytuje wynik po około jednej dobie. Metoda ta łączy dyfuzję
antybiotyku w agarze i ilościowe określenie stężenia hamującego – MIC.
OZNACZANIE ESBL – po jednej stronie paska sam ceftazydym
(wyznaczamy MIC) a po drugiej ceftazydym + inhibitor beta-laktamaz (też
wyznaczamy MIC). Gdy różnica jest większa bądź równa 4 jednostki to
ESLB (+).
Podobnie oznaczamy MBL tylko tu używamy EDTA jako inhibitora.

Oznaczanie lekowrażliwości prątków

Badanie lekowrażliwości jest zwykle zlecanie równolegle z hodowlą prątków w celu określenia najbardziej skutecznych
antybiotyków w leczeniu gruźlicy.
M. tuberculosis może być oporny na jeden lub więcej leków przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w podstawowym
schemacie leczenia gruźlicy. Jeśli bakteria jest oporna na więcej niż jeden z podstawowych leków stosowanych w terapii
podstawowej, określana jest jako szczep wielokolekooporny (multidrug resistant, MDR), natomiast jeśli jest oporna na
wiele leków z podstawowego i rozszerzonego schematu leczenia – jako szczep szerokolekooporny (XDR).
Ocenę lekowrażliwości badanego szczepu dokonuje się przez porównanie wzrostu prątków na podłożu Löwensteina-
Jensena z dodatkiem określonego stężenia tuberkulostatyku (metoda rozcieńczeń leku) i podłożach kontrolnych bez
dodatku leku. Do tuberkulostatyków zaliczamy:

• Streptomycynę
• Kapreomycynę
• Rifampicynę
• Etionamid
• Etambutol
• Pyrazynamidy
• Cykloserynę
• Izoniazyd

106 | S t r o n a
107 | S t r o n a
 WIRUSOLOGIA

OGÓLNIE O WIRUSACH
Wirusy to obligatoryjne pasożyty wewnątrzkomórkowe, nie mają budowy komórkowej, zależą całkowicie od żywych
komórek.

108 | S t r o n a
Budowa, podział wirusów
1. Wielkość wirionów (cząstek zakaźnych wirusa) zawiera się od 20 nm (parwowirusy) do nawet 300 nm (pokswirusy – 1/4
wielkości komórki gronkowca złocistego).
2. Kryteria klasyfikacji wirusów:
- rodzaj genomu (DNA/RNA, ds/ss, +/-)
- konfiguracja genomu (liniowy, kolisty, segmentowany)
- morfologia kapsydu
- otoczkowy/bezotoczkowy (bezosłonkowy)
- wielkość wirionu
- zakres wrażliwych gospodarzy
- obecność lub brak RT – odwrotnej transkryptazy
3. Wirion składa się z:
- genomu: w postaci DNA (dwuniciowe - ds, jednoniciowe - ss), lub RNA (dwuniciowe – ds, jednoniciowe – ss. Ponadto
jednoniciowe RNA może być (+) – sensowne (bezpośrednia matryca do syntezy białek) lub ssRNA (-) – matryca do syntezy
ssRNA (+)). DNA zwykle jest dwuniciowe (wyjątek: parwowirusy) a
RNA zazwyczaj jednoniciowy (wyjątek: reowirusy).
- kapsydu (otoczka białkowa zbudowana z kapsomerów) - może
przyjmować strukturę helikalną, ikozahedralną (dwudziestościan) lub
złożoną. Chroni wirusa przed temperaturą, proteazami, wysuszeniem,
działaniem detergentów. Wirusy, które mają tylko kapsyd (bez otoczki)
uwalniają się z komórki na drodze lizy.
- otoczki białkowo-lipidowej (nie musi występować, pochodzi z
komórki gospodarza) – większość wirusów otoczkowych ma kształt
kulisty, otoczka jest wrażliwa na różne czynniki (temperatura itp.),
wirusy otoczkowe uwalniają się z komórki przez lizę lub odpączkowanie. Zawiera różne glikoproteiny (VAP – viral
attachment protein), które umożliwiają wiązanie się z komórkami gospodarza, np. hemaglutyniny.
Dodatkowo wiriony mogą posiadać różne białka i enzymy niezbędne w patogenezie (np. odwrotna transkryptaza).

109 | S t r o n a
Replikacja, patomechanizm zakażeń wirusowych
1. Wirusy namnażają się wyłącznie w żywych komórkach i to w
tzw. komórkach permisywnych – komórki, które zawierają
maszynerię enzymatyczną umożliwiającą zachodzenie cyklu
replikacyjnego wirusa.
2. Wyróżniamy następujące stadia infekcji wirusowej:
- adsorpcja – dochodzi do rozpoznania swoistych receptorów
na komórce docelowej przez VAPy (np. hemaglutynina wirusa
grypy wiążąca kwas sialowy na komórkach nabłonka) lub przez
inne struktury kapsydu. Może dojść do tzw. zakażenia
wielokrotnego tym samym rodzajem wirusa – bardzo dużo
receptorów na jednej komórce. Ważne jest to, że zakażona
komórka jednym typem wirusa staje się oporna na zakażenia
innym wirusem.
- wnikanie do komórki/penetracja – albo za pomocą fuzji (wirusy otoczkowe (osłonkowe) lub za pomocą wiropeksji
(endocytoza z udziałem receptora – internalizacja wirusa w pęcherzykach pokrytych klatryną).
- odpłaszczenie (pozbycie się otoczki/kapsydu) – jeśli wirus dostał się drogą wiropeksji, to niskie pH w endosomie
powoduje fuzję kapsydu z błoną endosomu i wirion uwalnia się do cytoplazmy (jeśli było drogą fuzji to kapsyd jest już w
cytoplazmie) i potem proteazy gospodarza (i wirusa) tną białka kapsydu uwalniając kwas nukleinowy i niektóre białka do
cytoplazmy gospodarza – kończy się faza wczesna infekcji.
- synteza makromolekularna – wyróżniamy syntezę wczesną (enzymów niezbędnych do replikacji kwasu nukleinowego i
białek regulatorowych) oraz późną (synteza białek niezbędnych do powstania i złożenia wirusów potomnych).
Dochodzi do replikacji białek (w cytoplazmie) i kwasu nukleinowego (zmienne miejsce). Rozpoczęła się faza późna infekcji
(od replikacji genomu i syntezy białek do uwolnienia nowych cząsteczek wirusa), w której wyróżniamy okres eklipsy (trwa
do pojawienia się nowych, złożonych cząsteczek wirusa) oraz okres latencji (zawiera w sobie okres eklipsy, ale trwa trochę
dłużej – aż do uwolnienia wirusów potomnych z komórki).
- wirusy DNA – wirusowy kwas nukleinowy zostaje uwolniony w jądrze i to tam polimerazy RNA zależne od DNA
rozpoczynają transkrypcję à translacja à powstają białka wczesne (polimeraza DNA itp.) à replikacja genomu
wirusa i synteza białek strukturalnych (późnych) à składanie potomnych wirionów.
- wirusy RNA (+) – ich RNA jest już gotową matrycą (symetria molekularna jest identyczna jak mRNA) à już w
cytoplazmie dochodzi do transkrypcji i translacji białek wirusa à powstaje polimeraza wirusa i inne białka
regulatorowe à dochodzi do replikacji RNA (+) à powstaje RNA (-), które staje się matrycą do syntezy nowych
nici RNA (+) à potem dochodzi do syntezy białek strukturalnych, składania wirionów itp.
- wirusy RNA (-) – ich RNA nie jest jeszcze gotową matrycą, więc najpierw musi dojść do transkrypcji RNA (-) na
RNA (+) przy udziale wirusowej polimerazy RNA zależnej od RNA à reszta jak wyżej
- retrowirusy – mimo, że mają RNA (+) to nie posiadają środków do bezpośredniej replikacji RNA – wykorzystują
więc odwrotną transkryptazę – polimeraza DNA zależna od RNA – powstaje DNA wirusa, które potem jest
przenoszone do jądra i tam integrowane z genomem gospodarza – replikuje się razem z nim.
- składanie wirionów – każda z części wirionu posiada odpowiednie markery, które umożliwiają jej tworzenie interakcji z
innymi częściami
- uwolnienie wirionów – za pomocą lizy (bezotoczkowe, tzw. wirusy nagie), egzocytozy lub odpączkowania (większość
otoczkowych)
3. Typy zakażeń wirusowych:
- objawowe (tylko w komórkach permisywnych)
- poronne (komórka ginie zanim utworzyły się wirusy potomne/wirus trafił do komórki niepermisyjnej/komórka wcześniej
została poddana działaniu inerferonu)
- przetrwałe (wirusy uwalniają się przez pączkowanie – HSV, CMV, EBC, VZV, HPV, HIV, HBV, wirus odry, poliomawirusy –
może być przewlekłe, nawracające lub transformacyjne (onkogenne)
- bezobjawowe
- latentne – wirus jest ukryty we wnętrzu komórki i jego ekspresja jest na bardzo niskim poziomie (nie wykrywalny).

110 | S t r o n a
- lityczne – infekcja wirusowa doprowadza do śmierci komórki docelowej – zablokowanie syntezy białek komórkowych
(polio, HSV), wytworzenie tyle RNA wirusowego, że konkuruje z RNA gospodarza o miejsce na rybosomach, hamowanie
replikacji i transkrypcji DNA gospodarza (Herpes), nagromadzenie tylu składników wirusa, że niszczy to struktury
komórkowe. Dochodzi do tworzenia efektów cytopatycznych CPE:
- wtręty cytoplazmatyczne (wirus wścieklizny)
- wtręty jądrowe (herpeswirusy)
- wtręty jądrowe i cytoplazmatyczne (wirus odry)
- tworzenie wielojądrzastych komórek olbrzymich – syncytia (paramyksowirusy, herpeswirusy)
- tworzenie skupisk zaokrąglonych komórek – „grona winogron” (adenowirusy)
- zaokrąglenie, obkurczenie komórek, liza warstwy komórek (poliowirusy)
- transformacja nowotworowa komórek (HPV)
(Zmiany niecytopatyczne – hemadsorpcja (wbudowanie w błonę gospodarza hemaglutynin – wirus grypy), interferencja
(zakażenie komórki jednym wirusem uniemożliwia zakażenie innym typem – wirus różyczki)).
4. Drogi szerzenia się wirusów z przykładami:

111 | S t r o n a
Diagnostyka laboratoryjna chorób wirusowych
1. Pobieranie materiału – zależne od wywiadu, objawów klinicznych i podejrzewanego za zakażenie wirusa, np.:
- układ oddechowy – adenowirusy/wirus grypy itp. – popłuczyny nosowe, wymaz z gardła, plwocina
- układ pokarmowy – rotawirusy/adenowirusy itp. – kał, wymazy z odbytu
- wysypka plamisto-grudkowa – wirus odry, różyczki – mocz
- OUN – enterowirusy – kał / wścieklizna – ślina, biopsja mózgu
- układ moczowy – adenowirusy/CMV – mocz
- krew – HIV, HTLV-1, HBV, HCV
2. Cytologia – wiele wirusów powoduje charakterystyczny CPE:
- wtręty cytoplazmatyczne (wirus wścieklizny)
- wtręty jądrowe (herpeswirusy)
- wtręty jądrowe i cytoplazmatyczne (wirus odry)
- tworzenie wielojądrzastych komórek olbrzymich – syncytia (paramyksowirusy, herpeswirusy)
- tworzenie skupisk zaokrąglonych komórek – „grona winogron” (picornawirusy, adenowirusy)
- zaokrąglenie, obkurczenie komórek, liza warstwy komórek (poliowirusy)
- transformacja nowotworowa komórek (HPV)
Są również różne niecytopatyczne efekty:
- interferencja – wirus różyczki zapobiega namnażaniu się wirusa Echo w komórce nim zakażonej
- hemadsorpcja – wbudowanie hemaglutynin w błonę komórki gospodarza à jak dodamy erytrocytów, to dojdzie do ich
zlepienia z tą komórka, na której są hemaglutyniny wyeksponowane à „kiść winogron”.
- hemaglutynacja – jeśli wirus ma w swojej osłonce hemaglutyniny, to spowoduje hemaglutynację erytrocytów
3. Mikroskopia elektronowa – nie jest to technika używana standardowo do badań klinicznych, raczej do badań
naukowych.
4. Izolacja i namnażanie (hodowle) wirusów:
- hodowle komórkowe – uzyskane przez działanie trypsyną/kolagenazą na tkanki zwierzęce – ludzkie/krowie/myszy itp. –
komórki uzyskane w ten sposób są hodowane jako monolayer (pojedyncza warstwa komórek) lub w jako suspension
(zawiesina). Wyróżniamy linie pierwotne (ze świeżo izolowanych komórek), linie diploidalne (komórki, które są
pasażowane aż do czasu ich naturalnej śmierci 20-30 razy) oraz linie komórek nowotworowych (można je pasażować w
nieskończoność – nie starzeją się, np. linia komórek HeLa).
- zarodki jaj – np. wirus grypy (produkcja szczepionek), świnki
- hodowle narządów
- hodowle tkankowe
5. Wykrywanie wirusów:
- charakterystyczny CPE
- efekty niecytopatyczne (np. interferencja replikacji picornawirusów przez wirusa różyczki, czy hemadsorpcja – np. wirus
grypy – można wykryć te hemaglutyniny swoistymi przeciwciałami – test zahamowania hemadsorpcji HI)
- wykrywanie białek wirusowych – immunofluorescencja bezpośrednia, ELISA, testy lateksowe LA, testy
immunoenzymatyczne EIA
- wykrywanie materiału genetycznego wirusa – PCR, northern-blot (RNA), southern-blot (DNA), real-time PCR, RT-PCR
(reverse-transcriptase), hybrydyzacja in-situ z biopsji tkankowej.

112 | S t r o n a
WIRUSY HEPATOTROPOWE
Wirusy wywołujące zakażenie wątroby jako część zakażenia uogólnionego: EBV, CMV, postać wrodzona różyczki, świnka i
ECHO – rzadko.
Wirusy hepatotropowe:
- przenoszone drogą pokarmową – HAV i HEV
- przenoszone drogą krwi – HBV, HCV, HDV, HGV
- nie A – nie G – TTV, SEN-V TLMV (Circovirus)
WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU A:
1. Rodzina Picornaviridae, ssRNA (+), kapsyd ikozahedralny, bezotoczkowy
2. Replikacja i patogeneza:
- wirus przenoszony jest drogą fekalno-oralną, po przeniknięciu przez nabłonek jelita (namnaża się w tych komórkach)
dostaje się do krwi i z nią do wątroby. Wirus replikuje się w hepatocytach.
- HAV nie jest wirusem cytolitycznym, nie powoduje niszczenia hepatocytów.
- za objawy odpowiada aktywacja układu immunologicznego i niszczenie wątroby przez Limf. Tc.
- wirus wydalany jest z kałem
- zakażony osobnik jest zakaźny na 10 dni przed pojawieniem się objawów.
3. Chorobotwórczość: powoduje wirusowe zapalenie wątroby typu A - hepatitis A – okres wylęgania 15-50 dni, średnio 30:
- większość zakażeń jest bezobjawowych
- objawy pojawiają się nagle, i narastają 4-6 przed wystąpieniem żółtaczki.
- faza przedżółtaczkowa: zakażenie rozpoczyna się od gorączki, osłabienia, nudności (dzieci), bół brzucha, odbarwionego
kału. Następnie pojawia faza żółtaczkowa: się ciemny mocz, żółtaczka (poniżej 14 r.ż. prawdopodobieństwo żółtaczki: 40-
50%; powyżej 14 r.ż. 70-80%), powiększenie wątroby, podwyższenie enzymów wątrobowych.
- postać przewlekła u mniej niż 0,1% chorych
- powikłania: nadostre zapalenie wątroby (0,06%), niedoczynność wątroby, encefalopatie, cholestatyczne zapalenie
wątroby
4. Diagnostyka:
- obraz kliniczny, markery (aminotransferazy)
- testy ELISA – wykrycie w surowicy IgM anty-HAV – świadczy o fazie
ostrej, natomiast IgG anty-HAV (bez IgM) o przebyciu zakażenia dawniej.
Dostępna jest szczepionka

WIRS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU E

1. Charakterystyka: Kaliciwirus – ma ssRNA (+), bez otoczki. Przenoszony drogą fekalno – oralną.
2. Patogeneza: wywołuje tylko ostrą postać zakażenia (to zakażenie nie przechodzi w postać przewlekłą) podobną do HAV.
- okres inkubacji 15-60 dni; śmiertelność wyższa niż HAV (1-3 %) - wyższa u kobiet ciężarnych 15-25% + ryzyko ciężkiego
przebiegu wzrasta wraz z wiekiem

WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B

1. Charakterystyka:
- należy do rodziny Hepadnawirusów; posiada osłonkę oraz genom w postaci niepełnego, kolistego dsDNA. Posiada
również odwrotną transkryptazę i replikuje się pośrednio z RNA! Ikozahaedralny kasyd zawiera antygen rdzeniowy
HBcAg, osłonka – antygen powierzchniowy HBsAg – receptor! - . Dodatkowo w czasie replikacji uwalniany jest antygen e
HBeAg, nie biorący udziału w składaniu wirusa. Każdy antygen stymuluje powstanie przeciwciał anty-Hbs/c/e à możemy
je wykrywać (zarówno przeciwciała jak i antygeny – oprócz HbcAg).
- istnieją dwa rodzaje cząsteczek wirusa:
113 | S t r o n a
 1. Kolista, zwana cząsteczką Dane’a – jest to kompletny wirion
2. Podłużna, zbudowana tylko z nadmiaru HBsAg.

2. Patogeneza i replikacja:
- wirus przenoszony jest drogą parenteralną przez kontakt z krwią lub przez kontakt seksualny. Dociera do
hepatowirusów - w czasie penetracji niepełna nić DNA jest uzupełniana. Genom przemieszcza się do jądra. Tam ulega
transkrypcji i następnie translacji. Ważne, że w trakcie replikacji do krwi wydzielane są HBsAg i HBeAg, ale nie HBcAg.
3. Chorobotwórczość:
- hepatitis B – czas inkubacji 45-160 dni.
- może wywoływać zakażenia ostre i przewlekłe (10%).
- zakażenie ostre – odpowiedź immunologiczna prowadzi do niszczenia hepatocytów i objawów wstępnych: gorączka i
osłabienie, oraz żółtaczki. Z powodu, że niszczone są hepatocyty i HBcAg dostaje się do krwi – wytwarzane są przeciwciała
anty–HbcAg à na początku IgM à IgG
- zakażenie przewlekłe - 10%– rozwija się z ostrego zakażenia, jeśli odpowiedź immunologiczna była niewystarczająca.
Wyróżnia się: antygenemię, przetrwałe zapalenie wątroby, aktywne zapalenie wątroby.
- Antygenemia – nie tworzą się przeciwciała antyHBs, HBsAg utrzymują się we krwi. Czynność wątroby
jest prawidłowa (ale jest anty-HBe)
- Przetrwałe zapalenie wątroby – jak antygenemia, ale jest uszkodzenie wątroby.
- Aktywne zapalenie wątroby – nie wytwarza się anty-HBs ani anty-HBe. We krwi obecne zakaźne
wiriony, pacjenci są zakaźni dla innych. Wątroba ulega uszkodzeniu, może rozwinąć się marskość albo rak
wątrobowokomórkowy
- nadostre zapalenie wątroby – u 1/1000 pacjenta – zwykle kobiet – zgon w 10 dni
4. Diagnostyka:
Wykrywanie w surowicy antygenów HBe, HBs i przeciwciał anty-HBc, HBs, HBe.
- przy zakażeniu ostrym mamy: dodatnie HBsAg i HBeAg (do 24 tyg) i przeciwciała (najpierw IgM) anty-HBc, potem
pojawiają się anty-HBe (16 tydz) i anty-HBs (32 tydz). Występuje tzw. okienko serologiczne (24-32 tydz.), kiedy ani HBsAg,
ani antyHBs nie są obecne!
- przy zakażeniu przewlekłym ostrym mamy dodatnie HBsAg i i HBeAg i anty-HBc, w aktywnym bez IgM anty-HBc, a w
nieaktywnym jest HbsAg, anty-HBc i zamiast HBeAg jest anty-HBe.

- wykrywanie DNA wirusa metodą PCR + biopsja à histopatologia

114 | S t r o n a
5. Epidemiologia:
- na świecie choruje 350 mln osób, 2-5%
rozwija marskość lub raka. Rocznie 600 tys
zgonów.
- drogi transmisji: stosunki płciowe, krew,
strzykawki, zakażenia wrodzone,
okołoporodowe.
- zapobieganie: rękawiczki, sprzęt
jednorazowy, BHP, sterylizacja +
szczepienie: dzieci według kalendarza – 24h
– 6 tyg – 6mies. (schemat 0,1,6) +
pracownicy służby zdrowia - co pięć lat
dodatkowe szczepienie.
Szczepionka zawiera HbsAg.
- genotypów wirusa jest 6 (A-F) –
najbardziej rozpowszechnione B (większe
ryzyko raka u młodych) i C (większe ryzyko
marskości u ludzi powyżej 50 r.ż.)
Postępowanie poekspozycyjne à

WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU D

1. Charakterystyka: kolisty ssRNA (-); genom otoczony przez rdzeniowy antygen delta, który pokryty jest przez płaszcz z
antygenu powierzchniowego wirusa B HBsAg!
Jest określony mianem wirusowego pasożyta - wirus HDV może replikować się tylko u osób z aktywnym zakażeniem HBV –
potrzebuje HbsAg do replikacji à szczepienie przeciw wzwB chroni przed zakażeniem HDV!
2. Patogeneza – hepatitis D – droga przenoszenia jak HBV
- koinfekcja HBV – oba wirusy przenoszone w tym samym czasie
- nadkażenie – było przewlekłe zakażenie HBV i potem doszło do nadkażenia HDV à szybsze, cięższe zmiany
HDV powoduje bezpośredni efekt cytopatyczny,
3. Diagnostyka – wykrycie RNA, antygenu delta lub przeciwciał anty-HDV

WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C

1. Charakterystyka:
- rodzina Flaviviridae, kapsyd ikozaedralny posiada ssRNA (+), posiada osłonkę. Osłonka posiada dwie glikoproteiny (E1 i
E2), których geny ulegają mutacji à duża zmienność antygenowa. Łączy się z CD81 na hepatocytach lub receptorem
lipoproteinowym
- zakaża jedynie ludzi i szympansy, istnieje 6 genotypów, które różnią się występowaniem na świecie
- hamuje apoptozę i aktywność interferonu alfa
- około 3% populacji świata jest zakażonych (w Polsce pół miliona – 1,4%)
2. Chorobotwórczość: Hepatitis C - okres wylęgania 2-26 tyg:
- wirus przenoszony głównie przez zakażoną krew lub kontakt seksualny lub wertykalnie.
- narkomani, osoby z tatuażem, biorcy krwi, służba medyczna - należą do grupy ryzyka.
- żółtaczka występuje w 20-40%
Zakażenie HCV może przebiegać dwiema drogami:
1. Ostre 25% - następnie dochodzi do wyzdrowienia (15-20%) lub przejścia w nadostre (rzadko)
2. Przetrwałe 75% - nastepnie przewlekłe, prowadząc do marskości w ciągu 10-15 lat (15-25%) i raka (1-5%)

3. Diagnostyka:
- test immunoenzymatyczny (EIA) 3-generacji – przeciwciała dla 4 antygenów – czułość 95-98%
- RT-PCR – cząsteczki RNA wirusa w surowicy krwi – bada się tym krew (krwiodastwo)
115 | S t r o n a
- ELISA – wykrycie antygenu rdzeniowego HCVcAg lub
przeciwciała anty-HCV w krwi
- Western-blot
Najpierw robimy EIA – gdy dodatni à RT-PCR à ELISA – gdy
dodatni à leczenie

WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU G

26% podobieństwa z HCV, flavivirus
Powoduje 10-20% potransfuzyjnych zapaleń nie-A, nie-E
wątroby
Przenoszony – przez krew, płyny ustrojowe, drogą płciową
Wywołuje łagodne zapalenie bez żółtaczki (rzadko ostrą czy
przewlekłą)
Zakażenie może być niezależne, bądź wspólne z HBV lub HCV

TTV, SEN-V, TLMV

Circoviridae, bardzo duża zmienność genetyczna, mają ssDNA (-), chorobotwórczość nieznana

WIRUSOWE ZAKAŻENIA UKŁADU

ODDECHOWEGO
ETIOLOGIA
1. Orthomyxoviridae – wirusy grypy A, B i C
2. Paramyxoviridae:
- wirusy paragrypy 1,2,3,4
- RSV
- hMPV – metapneumowirus ludzki
3. Adenoviridae
4. Picornaviridae
- Rhinowirusy
- Enterowirusy – Coxsackie A i B, Echo wirusy, Enterowirus 68
5. Coronaviridae – HCoV-229E, HCoV-0C43, SARS-CoV
6. Parvoviridae
- parwowirus B19
- Bocawirusy
7. Herpesviridae
- HSV-1
- EBV
- CMV
8. Objawy zapalenia dróg oddechowych powodują także – wirusy odry, świnki, różyczki i ospy wietrznej

PATOFIZJOLOGIA
Wirusy to obligatoryjne pasożyty wewnątrzkomórkowe à uszkadzają komórki nabłonka oddechowego à indukcja

116 | S t r o n a
odczynu zapalnego à wzrost przepuszczalności naczyń à wysięk, nadreaktywność oskrzeli, zniszczenie nabłonka
urzęsionego, zahamowane mechanizmy obronne à ułatwiona kolonizacja i inwazja bakteryjna
POSTACI
1. Zakażenia górnych dróg oddechowych:
- przeziębienia – zwykle rhinowirusy (30-50%) i enterowirusy
- zapalenie jamy nosowej i zatok – gdy objawy do 10 dni to raczej wirusowe, gdy ponad 10 dni (lub nasilają się objawy po 5
dniach à raczej bakteryjne)
- zapalenie gardła i migdadłków – wirusy (70-85%) – adenowirusy, rhinowirusy, koronawirusy, enterowirusy, EBV
(mononukleoza zakaźna), Coxsackie (herpangina), wirusy grypy, paragrypy, HSV (dorośli), CMV
W różnicowaniu etiologii (wirusowe/bakteryjne) à kryteria Centora (gorączka, wysięk na migdałkach, bolesność szyjnych
węzłów, brak kaszlu à gdy 4 spełnione to >50 % szans, że jest to zakażenie bakteryjne!)
2. Zakażenia dolnych dróg oddechowych:
- zapalenie krtani – najczęściej wirusy (ostre < 3 tyg, przewlekłe > 3 tyg à nadkażenia bakteriami atypowymi)
- zapalenie oskrzeli – 85% wirusy
- zapalenie oskrzelików – RSV, hMPV, adenowirusy, rinowirusy, wirusy paragrypy
- zapalenie płuc (18-29% o etiologii wirusowej) – najczęściej wirusy grypy

ORTHOMYXOVIRIDAE
OGÓLNE IFNORMACJE
Wirusy grypy A, B i C są jedynymi przedstawicielami rodziny Ortomyksowirusów i tylko A i B wywołują poważne choroby u
ludzi. Cechą charakterystyczną jest posiadanie osłonki wirusowej decydującej o sposobie wnika i opuszczania komórki
gospodarza. Wiriony mają symetrię helikalną. Wirus grypy jest jednonicowym wirusem RNA.

BUDOWA
GENOM: osiem połączonych ze sobą segmentów RNA o ujemnej polarności (ssRNA (-)). Segmenty RNA tworzą kompleksy
z białkami nukleoproteidowymi (NP).
OSŁONKA: dwuwarstwowa błona lipidowa zawierająca wystające na zewnatrz wirionu glikopreteinowe wypustki
hemaglutyniny (HA) i neuraminidazy (NA) oraz błonowe białko, które jest wewnętrznie połączone z białkiem macierzy M
(M1 – odpowiedzialne za transport nukleoproteiny do jądra zakażonej komórki / M2 – białko kanału jonowego)

• HA – 16 podtypów - jest białkiem wiążącym się z kwasem sialowym na powierzchni receptorów komórek
nabłonkowych, jest odpowiedzialna za wnikanie wirusa do komórki gospodarza. Hemaglutynuje erytrocyty,
wywołuje produkcję przeciwciał. Mutacje HA są odpowiedzialne za mniejsze (przesunięcia antygenowe) i
większe (skoki antygenowe) zmiany antygenowości wirusa. H1,2,3 - człowiek
• NA – 9 podtypów - rozszczepia kwas sialowy na glikoproteiny, zapobiega zlepianiu się wirusa i ułatwia jego
uwolnienie z zakażonych komórek
Najpowszechniejsze – H1N1 oraz H3N2
Wirus grypy B występuje tylko u ludzi i ma tylko po jednym podtypie HA i NA – atakuje górne i dolne drogi
oddechowe, może powodować infekcje o każdej porze roku, wywołuje lokalne epidemie.

117 | S t r o n a
REPLIKACJA WIRUSA
Wiriony po przyłączeniu się do specyficznych receptorów błony
komórkowej (1) wnikają do komórki przez endocytozę (2), a
następnie przenoszone są do wodniczek – endosomów, w
których kwaśne środowisko indukuje zmiany HA – odsłonięta
zostaje „sekwencja fuzyjna“ łącząca się z lipidami wodniczki.
Fuzja z wodniczką powoduje uwolnienie genomu, po czym
wirusowy RNA jest przenoszony do jądra komórkowego. RNA
ortomyxowirusów ma ujemną polarność, przez co musi dojść do
transkrypcji (3), aby powstała dodatnia kopia nici mRNA.
Replikacja (5) i transkrypcja genomu następuje w jądrze. Synteza
białek wirusowych (4) i składanie nowych wirionów (6) w
pobliżu zewnętrznej błony komórkowej, następnie uwalniane w
procesie pączkowania (7).

ZMIENNOŚĆ GENETYCZNA WIRUSA GRYPY

Za unikatatowe cechy epidemiologiczne wirusa grypy są odpowiedzialne dwa procesy: skok i przesunięcie antygenowe.

• PRZESUNIĘCIE ANTYGENOWE: niewielkie zmiany antygenowe wirusowych glikoprotein HA i NA na skutek

mutacji punktowych à nowe szczepy à epidemie co 3-5 lat
U wszystkich wirusów RNA obserwuje się dużą częstość mutacji. Mutacje zmianiają materiał genetyczny, a zatem budowę
białek wirusowych – w polipeptydach zchodzą substytuacje aminokwasów. Zmiany są jednak wolno postępujące i
kumulujące się, dlatego nie dają tak dramatycznych skutków jak skok antygenowy. Rozprzestrzenianie się tak zmienionych
szczepów wirusów grypy w środkowsku zależne jest od tego, czy zmiany dotyczą budowy HA i NA. Przesunięcie antygenowe
powoduje miejscowe epidemie. Zjawisko to ma miejsce u wirusów A i B.

• SKOK ANTYGENOWY: duże zmiany antygenowe, wynikające z reasortacji ośmiu segmentów kwasu
nukleinowego, z których składa się genom wirusow LUB introdukcja nowego wirusa à co 15-20 lat à
pandemia

Sytuacja taka występuje, gdy komórka zostanie zakażona dwoma wirusami równicześnie wymiana może dotyczyć każdego
z 8 segmentów genomu wirusa. Należy wziąć pod uwagę zdolność wirusów A do zakażania ssaków i ptaków - równoczesne
zakażenie wirusem ludzkim i zwierzęcym doprowadza do powstania nowych szczepów, różniących się budową genetyczną
od wirusów krążących w populacji ludzkiej. Jeżeli wymiana obejmuje geny kodujące HA lub NA, albo obie glikoproteiny –
powstałe nowe „reasortowane“ szczepy wirusa mają przewagę selektywną nad wirusami rodzicielskimi, ponieważ
odporność populacji ludzkiej będzie względem nich niewielka, dlatego należy pamiętać, że skok antygenowy może
doprowadzić do wybuchu dużej pandemii grypy A. Nie występuje u wirusów B i C. Może też dojść do bezpośredniego
zarażenia człowieka wirusem typu np. ptasiego (H5N1) à rzadziej.

DROGI ZAKAŻENIA
Wirus przenosi się z człowieka na człowieka wraz z wydzielinami dróg oddechowych (przez recę, drogą kropelkową). Pacjent
jest zakaźny w okresie od około 24h przed wystąpieniem objawów do mniej więcej 3-7 dnia choroby.

118 | S t r o n a
PATOGENEZA I OBRAZ KLINICZNY
Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Wirus przyłącza się do komórek nabłonkowych błony śluzowej i zakaża je
(niszczy rzęski). Następnie dochodzi do krótkotrwałej wiremii – ona odpowiada za złe samopoczucie chorego, podobnie jak
powstający interferon endogenny.

• Objawy kliniczne rozwiają się po 1-7 (3-4) dniowym okresie inkubacji. Wirus A i B wywołują takie same objawy
chorobowe, chociaż grypa spowodowna przez typ B jest łagodniejsza.
• Klasyczna grypa charakteryzuje się nagłym początkiem z gorączką, dreszczami i bólami mięśni. Może wystąpić
nieżyt błony śluzowej nosa lub zaczerwienienie. Suchy kaszel, ból gardła, biegunka, nudności, bardzo złe
samopoczucie
• Okres zdrowienia trwa 1-2 tygodnie.
• Powikłania:
- następstwa uogólnionego zakażenia wirusowego (zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli, zapalenie mięśni,
zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, nagły zgon sercowy, ostra niewydolność nerel)
- wtórne zakażenia na skutek indukowanego przez wirusa upośledzenia odpowiedzi immunologicznej,
zwłaszcza u osób starszych (wtórne bakteryjne zapalenie płuc i zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby
płuc)
- skutek reakcji nadwrażliwości (Zespół Reye’a – u dzieci w następstwie wielu ostrych zakażeń gorączkowych,
po grypie typu B - ostra metaboliczna encefalopatia, której towarzyszy degeneracja tłuszczowa wątroby i
innych narządów wewnętrznych, śmiertelność do 40%; Zespół Guillaina-Barrego – degeneracja neuronów
obwodowych)

DIAGNOSTYKA
• Izolacja: można metodą hodowli w wielu różnych liniach komórkowych. Najbardziej odpowiednim materiałem
diagnostycznym są wymazy z gardła, nosa, jamy nosowo-gardłowej. Umieszcza się je w zbuforowanym podłożu
transportowym, które zawiera dodatkowe białka, np albuminę – w celu stabilizacji wirusa. Podłożem jak
najszybciej zakaża się zarodki kurze lub hodowle komórkowe. Po inkubacji dokonać można odczynu
heamadsorbcji lub hemaglutynacji.
• Diagnostyka serologiczna opiera się na wykrywaniu i określeniu miana przeciwciał skierowanych przeciw
hemaglutyninie wirusowej.
• Szybka diagnostyka - barwienie immunofluorescencyjne zakażonych komórek znajdujących się w wydzielinie z
jamy nosowo – gardłowej
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego + informacji o trwającej epidemii
grypy
• Wirusologiczne rozpoznanie zakażenia wymagane jest: u pacjentów hospitalizowanych, dla celów
epidemiologicznych, w celu przygotowania szczepionki

PROFILAKTYKA
• Trudność w przygotowaniu skutecznej szczepionki związana jest ze zmiennością wirusa. Skład szczepionki musi być
weryfikowany i uaktualniany.
• Aby wyprodukować skuteczną szczepionkę trzeba przewidzieć (na klika miesięcy przed sezonem grypowym), jaki
typ wirusa będzie dominował w okresie następnej epidemii.
• Większość szczepionek jest przygotowana z zabitego wirusa grypy (inaktywowane)
• Oczyszczone białko HA daje dobrą ochronę serologiczną (60-80%).
• Obecnie stosowane są 2 typy szczepionek:
- trójwalentne – A/H1N1 + A/H3N2 + B/Victoria lub B/Yamagata
- czterowalentne – mają wszystkie te co wyżej

Kto powinien się szczepić?

• Osoby > 50 rż

119 | S t r o n a
 • Dzieci w wieku 6-23 miesiąca życia (w przypadku dzieci poniżej 6 m-ca zalecane jest szczepienie domowników i
osób z otoczenia w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia)
• Osoby przewlekle chorujące na choroby układu oddechowego, astmę, choroby układu sercowo-naczyniowego,
choroby metaboliczne (np. cukrzyca)
• Kobiety, które planują ciążę w sezonie grypowym i ogólnie kobiety w ciąży
• Osoby przebywające w dużych skupiskach ludzi (nauczyciele, żołnierze, pracownicy służby zdrowia itp.)

WIRUS GRYPY C
Występuje u ludzi i świń, powoduje lekkie infekcje, jego RNA ma 7 segmentów, nie ma NA, ma dodatkowe białko HEF

PARAMYXOVIRIDAE
PARAMYXOVIRIADAE

PARAMYXOVIRUS MORBILLIVIRUS PNEUMOVIRUS

WIRUSY PARAGRYPY 1- 4 WIRUS ODRY RSV
WIRUS ŚWINKI METAPNEUMOWIRUS (hMPV)

OGÓLNE INFORMACJE
• Są to jednoniciowe wirusy RNA o ujemnej polarności – ssRNA (-)
• Posiadają osłonkę
• Nukleokapsyd ma symetrię helikalną
• W skład białek kapsydu wchodzą glikoproteiny:
o NH – hemaglutynina + neuraminidaza
o F – białko fuzyjne – tworzy wypustki powierzchniowe, bierze udział w zlewaniu się zakażonych komórek, dzięki
czemu powstają syncytia

120 | S t r o n a
 o M – białko matrix
Paramyxovirus - w osłonce hemaglutyninę i neuraminidazę
Morbillivirus - w osłonce występuje tylko hemaglutynina
Pneumovirus - brak hemaglutyniny i neuraminidazy
• Dodatkowo występuje polimeraza RNA, która służy do przepisania nici o
ujemnej polarności
• Zakażeniu komórek towarzyszy ich zlewanie się, co daje
charakterystyczne dla chorób wywoływanych przez te wirusy syncytia.

REPLIKACJA
• Wirus wiążę się z glikolipidami lub białkami i łączy się z powierzchnią
komórki.
• Wnika do komórki w wyniku fuzji osłonki wirionu z zewnętrzną błoną
plazmatyczną
• Genom uwalniany jest wprost do cytoplazmy
• Synteza białek wirusowych odbywa się na matrycach kilku różnych
mRNA
• Wirusy potomne są uwalniane przez pączkowanie z błony plazmatycznej

WIRUSY PARAGYPY 1-4

• Szeroko rozpowszechnione na całym świecie.

• Wywołują choroby dróg oddechowych we wszystkich grupach wiekowych, najczęściej u dzieci. Prawie 50% przypadków
zakażeń dróg oddechowych u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym to zakażenia wirusami paragrypy.
• Często zakażenia mają przebieg bezobjawowy lub subkliniczny (rezerwuar zakaźnych wirusów).
• Wirusy przenoszone są drogą kropelkową.
• Zakażenie bardzo łatwo się szerzy wśród dzieci w środowiskach zamkniętych (żłobki, przedszkola).
• Wirusy paragrypy typu 1 i 2 najczęściej wywołują ostre podgłośniowe zapalenie krtani(krup). Chłopcy chorują znacznie
częściej niż dziewczynki.
• Wirusy paragrypy typu 3 wywołują zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzelików i płuc). Dzieci w wieku
poniżej 2 lat
• Wirusy paragrypy typu 4 wywołują zakażenia poronne.

WIRUS ŚWINKI

PATOGENEZA
Wirus świnki posiada tylko jeden znany serotyp. Zakażenie rozpoczyna się zajęciem komórek nabłonka w drogach oddechowych,
a następnie przenosi do ślinianki albo przez przewód Stensona albo przez wiremię (krew). Powoduje nagminne zapalenie ślinianek
przyusznych.

EPIDEMIOLOGIA
• Patogen wyłącznie ludzki, najczęściej atakuje dzieci w wieku szkolnym.
• Odporność po przechorowaniu trwa całe życie.
• Przenosi się drogą kropelkową od zakażonej osoby.

121 | S t r o n a
POSTACI KLINICZNE
• Może być bezobjawowo
• Po trwającym 2-3 tyg okresie inkubacji występuje nieropny obrzęk gruczołów ślinowych. Objawy nieswoiste: ból,
niewysoka gorączka, obrzęk przewodu Stensona. Zapalenie ślinianek może być jedno- lub dwustronne, ból przy
mówieniu i jedzenie.
• Powikłania:
- Ośrodkowy układ nerwowy (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, głuchota)
- Gruczoły wydzielania wewnętrznego (zapalenie jąder i najądrzy, zapalenie jajników, zapalenie trzustki, wątroby
bardzo rzadkie)

DIAGNOSTYKA
Wirus może być izolowany ze śliny, moczu, gardła, wydzieliny przewodu Stensona i płynu mózgowo-rdzeniowego. W ślinie wirus
obecny przez 5 dni po wystąpieniu objawów, a w moczu przez 2 tygodnie.
• Hodowla komórek. Na skutek hemaglutyniny zakażone komórki wykazują hemadsorpcję erytrocytów.
• Diagnoza kliniczna potwierdzona testami serologicznymi.

ZAPOBIEGANIE
Żywa atenuowana szczepionka MMR (szczep Jeyl Lynn). W schemacie szczepienia 2 dawki: podstawowa w 13-15 miesiącu życia,
uzupełniająca w 6 roku życia. Podanie 2 dawek skojarzonej szczepionki przeciw śwince, odrze i różyczce pozwala uzyskać 86%
skuteczności przeciw śwince.
Osobom nieszczepionym, aby zapobiec rozwojowi choroby, można po ekspozycji na wirus podać immunoglobulinę przeciw
nagminnemu zapaleniu ślinianek przyusznych.

WIRUS ODRY

PATOGENEZA
Wirus przenosi się drogą kropelkową. Wrotami zakażenia są drogi oddechowe. Wysypka spowodowana jest reakcją
cytotoksycznych limfocytów T na antygeny wirusowe, które pojawiają się w komórkach skóry. Jest ona wiadomym znakiem, że
rozwija się prawidłowa odpowiedź immunologiczna i rozpoczyna proces zdrowienia. Niepojawienie się wysypki jest niepokojącym
objawem. W okresie prodromalnym, a także ostrym wirus występuje w płynach ustrojowych i wydzielinach dróg oddechowych.
W czasie ostrej fazy choroby w gardle, migdałkach, skórze, nabłonku dróg oddechowych, węzłach chłonnych i kępkach Peyera
można wykryć zakażone wirusem komórki olbrzymie.

EPIDEMIOLOGIA
• Odra jest bardzo zakaźną chorobą
• Występuje na całym świecie
• Zakażenia endemiczne występują tylko w krajach o dużym przyroście naturalnym.

OBRAZ KLINICZNY
• Okres wylęgania trwa 7-13 dni
• Objawy prodromalne: wysoka gorączka i zespół KKSF: kaszel, katar, zapalenie spojówek i fotofobia. W tym okresie
wysoce zakaźna.
• Po dwóch dniach powstają plamki Koplika – patognomiczny objaw dla odry, drobniutka, biaława wysypka na podłożu
rumieniowym. Występuje na błonie śluzowej policzków tuż nad dolnymi zębami trzonowymi. Mogą też pojawić się na
spojówkach lub w pochwie.
122 | S t r o n a
 • Okres wysypkowy – w ciągu 12-24h popojawieniu się plamek Koplika rozpoczyna się wysiew wysypki poniżej uszu i jej
rozprzestrzenianie na całym ciele. Wysypka ma charakter plamisto-grudkowy. Utrzymuje się około 5 dni, a następnie
znika.
• Odra atypowa: Występuje u pacjentów, których zaszczepiono starszym typem zabitej szczepionki, a pózniej mieli
kontakt z dzikim szczepem odry. Bardziej intensywna wysypka (głównie w częściach dośrodkowych kończyn), możliwe
pęcherzyki, wybroczyny, plamica i pokrzywka.
• SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu: niezwykle ciężkie, późne następstwo odry. Występują objawy OUN:
zmiany zachowania i osobowości, zaburzenia pamięci, drgawki miokloniczne, ślepota i spastyczność.

Powikłania odry

• Zapalenie oskrzeli • Zapalenie ucha środkowego

• Zapalenie spojówek • Zapalenie jelit z biegunką
• Owrzodzenie rogówki • Drgawki gorączkowe
U osób z zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej może wystąpić: poinfekcyjne zapalenie mózgu, podostre stwardniające
zapalenie mózgu, olbrzymiokomórkowe zapalenie płuc.

DIAGNOSTYKA
• W codziennej praktyce nie jest potrzebne laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania klinicznego (charakterystyczne
objawy).
• W przypadkach nietypowych wykonuje się diagnostykę serologiczną
• Stwierdza się 4 – krotny lub większy wzrost miana przeciwciał wykrywanych w odczynie wiązania dopełniacza
• Stwierdza się 4 – krotny lub większy wzrost w odczynie zahamowania hemaglutynacji
• Wykrywa się swoiste przeciwciała klasy IgM

ZAPOBIEGANIE
Żywa atenuowana szczepionka MMR, zawiera atenuowane szczepy Schwarz lub Moraten powstałe z oryginalnego szczepu
Edmonston B.

RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS – RSV

• Należy do rodzaju Pneumovirus
• Inaczej niż pozostałe paramyksowirusy nie posiada ani hemaglutyniny, ani aktywności neuraminidazy.
• Genom koduje 10 białek wirusowych w tym 3 białka otoczkowe: G, F, SH.
• Białko G warunkuje adhezję do komórek gospodarza.
• Białko F pośredniczy w penetracji wirusa do wnętrza komórki gospodarza oraz powoduje tworzenie się
charakterystycznych struktur złożonych z dużych komórek zawierających wiele jąder (syncytiów).
• Różnice w składzie białek powierzchniowych są podstawa wyodrębnienia 2 typów wirusa RSV: A i B. Oba typy A lub B
krążą w populacji ludzkiej z przewagą typu A (70-80% zakażeń).
• Jest głównym czynnikiem etiologicznym martwiczego ostrego zakażenia dróg oddechowych u niemowląt i małych
dzieci.
• Okres wylęgania RSV wynosi 5-8 dni.

PATOGENEZA
• RSV wywołuje zakażenia ograniczone ściśle do układu oddechowego
• Główny efekt patologiczny wirusa jest spowodowany bezpośrednim zajęciem nabłonka wyściełającego drogi
oddechowe à odpowiedź immunologiczna uszkadza zakażone komórki à nekroza nabłonka oskrzeli i oskrzelików, co
prowadzi do wytworzenia złogów śluzowych (u dzieci drogi oddechowe są wąskie, dlatego zablokowanie ich następuje
szybciej)
123 | S t r o n a
EPIDEMIOLOGIA
• Drogi zakażenia: droga kropelkowa. Miejsce wniknięcia: drogi oddechowe, spojówki. Bardzo zakaźny. Zachorowania
często mają postać epidemii. Często występują reinfekcje, a pierwsze zachorowanie ma cięższy przebieg niż kolejne.
• Sezonowość zakażeń (grudzień i styczeń).
• Czynniki ryzyka: wiek poniżej 6 miesiąca życia, uczęszczanie do żłobka, mała masa urodzeniowa, karmienie mlekiem
modyfikowanym, liczne rodzeństwo, niski standard społeczno-ekonomiczny rodziny, choroby współistniejące (dysplazja
oskrzelowopłucna, wrodzone wady serca, choroby immunodeficytowe, zakażenie HIV)
• Podstawą zapobiegania jest mycie rąk po kontakcie z chorym

OBRAZ KLINICZNY
• Może być czynnikiem etiologicznym każdej patologii układu oddechowego: od pospolitego przeziębienia do zapalenia
płuc
• Zapalenie oskrzelików, płuc, tchawicy i oskrzeli – najczęstsze objawy pierwotnego zakażenia wirusem, występuje
gorączka, kaszel, zaburzenia oddechowe i sinica u dzieci < 12 mż
• Zakażnia górnych dróg oddechowych - mają charakter przeziębień à gorączkowe zapalenie nosa, zatok i gardła.
Najczęściej chorują dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, ale też dorośli.
• Powikłania: zapalenie ucha środkowego, a nawet zapalenie mięśnia sercowego. Powikłania występują najczęściej u
niemowląt.
* ciekawostka na średnią powyżej 5,0: zrobili badania wykazując związek pomiędzy ostrym zawałem mięśnia sercowego
oraz wcześniejszym przebyciem ostrych infekcji dróg oddechowych. Wyniki: wirus grypy typu B (10-krotny wzrost
ryzyka), wirus grypy typu A (5-krotny wzrost ryzyka), wirus RSV (3,5-krotny wzrost ryzyka). Źródło:
https://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo005247/full/

DIAGNOSTYKA
Wirus RSV jest trudny do izolozacji i hodowli. Podejmuje się próby izolacji wirusa z wymazów z nosa.
• Testy do wykrywania antygenu wirusowego metodą immunofluorescencji
• Test ELISA

PROFILAKTYKA I LECZENIE
• Leczenie raczej objawowe. U chorych narażonych na powikłania stosuje się rybawirynę w neubulizacji.
• Nie stosuje się profilaktyki w postaci szczepień. Jest immunizacja bierna immunoglobuliną anty-RSV dla wcześniaków
urodzonych do 28 tyg. ciąży (przed pierwszym w ich życiu sezonie zachorowań) i wcześniaków urodzone 28-32 tyg. ciąży
(do 6 miesiąca życia).

human METAPNEUMOVIRUS – hMPV

• Należy do rodzaju Pneumovirus
• Do niedawna wiedziano o tym wirusie niewiele ze względu na trudność w hodowli. Odkryty w 2001 roku w Holandii.
• Wirus jest wszechobecny i prawie wszystkie dzieci przed 5 r.ż. są seropozytywne.
• Wirusy te wolno namnażały się w hodowlach nerki małpiej (LLC-MK-2). Efekt cytopatyczny pojawił się po 10-14 dnich
hodowli i był podobny do wywołanego przez wirus RS (tworzenie syncytiów, odrywanie komórek od podłoża,
destrukcja komórek).

OBJAWY KLINICZNE

• Może przebiegać bezobjawowo

• W zakażeniach objawowych obraz kliniczny podobny do zakażeń wirusem RS. Występuje wysoka gorączka, kaszel,
zmiany osłuchowe i rentgenowskie w płucach, bóle mięśni i wymioty.

124 | S t r o n a
 • Najcięższe postacie choroby, często wymagające hospitalizacji, występują u dzieci poniżej 5 r.ż., a zwłaszcza w
pierwszych 12 miesiącach życia.
• Przebieg zakażenia wirusem hMPV jest łagodniejszy u młodych dorosłych osób, natomiast u osób powyżej 65 r.ż. może
być groźny w skutkach.
• U osób w podeszłym wieku, u których współistniały inne choroby obserwowano również przypadki zapalenia
oskrzelików i zapalenia płuc.

Zakażenia mieszane
W wirusowych zakażeniach układu oddechowego dość często spotykane są tzw. zakażenia mieszane. Odnosi się to również do
hMPV. Badania przeprowadzone w Anglii wykazały, że u 70% niemowląt z zakażeniem oskrzeli o bardzo ciężkim przebiegu,
wywołanym przez RSV, w popłuczynach oskrzelowych wykryto również hMPV.

DIAGNOSTYKA

• Badania laboratoryjne w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia hMPV w wielu krajach (w tym również w
Polsce) nie są obecnie wykonywane.
• Wirus jest trudny do izolacji
• Brak dostępności testów (ELISA, IF), które umożliwiłyby określenie w surowicy przeciwciał dla hMPV w klasie IgM, IgG
lub IgA.
• Brak szczepu referencyjnego co uniemożliwia przygotowanie kontroli.

PICORNAVIRIDAE
PICORNAVIRIDAE

ENTEROVIRUS RHINOVIRUS APHTHOVIRUSY CARDIOVIRUSY

wirus pryszczycy u Zapalenie mózgu u

POLIOWIRUS TYPU 1, 2 i TYPY OD 1 DO 100+ zwierząt gryzoni
3
COXSACKIE A i B
ECHO WIRUSY
ENTEROWIRUSY 68 – 71
– do układu
oddechowego
+
HAV (ENETROWIRUS 72)

125 | S t r o n a
OGÓLNE INFORMACJE O LUDZKICH PICORNAWIRUSACH
• Wirion – mały (pico), nagi, ikozaedryczny kapsyd zawiera pojedynczą dodatnio spolaryzowaną nić RNA –
ssRNA (+), nie mają osłonki
• Enterowirusy różnią się od Rhinowirusów stabilnością kapsydu w środowisku o pH=3, optymalną
temperaturą wzrostu, sposobem przenoszenia i wywoływanymi chorobami.
• Wirus replikuje w cytoplaźmie
• Większość picornawirusów hamuje syntezę komórkowego RNA i białek podczas zakażenia à efekt
cytopatyczny w zakażonej komórce à zaokrąglenie komórek
• Różne picornawirusy łączą się z różnymi receptorami, wiele z nich należy do nadrodziny immunoglobulin
(ICAM-1).

ENTEROVIRUS
• Nie powodują zakażeń jelitowych, ale replikują w przewodzie pokarmowym i są przenoszone drogą fekalno-
oralną.
• Wiriony są odporne na kwasy żołądkowe, proteazy i żółć.
• Replikacja wirusa rozpoczyna się w śluzówkach i tkance limfoidalnej migdałków i gardła à zakażenie
limfocytów kępek Peyera w śluzówce jelita à PIERWOTNA WIREMIA à tkanki zawierające receptory dla
wirusa (m.in. komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego, węzłów chłonnych, śledziony i wątroby) à
druga faza repilakcji wirusa à WTÓRNA WIREMIA à objawy
• Pierwotna wiremia: z nabłonka jelitowego wirusy rozprzestrzeniają się do przyległych węzłów chłonnych i
przedostają do układu krążenia. W tym okresie chory może wytworzyć przeciwciała zapobiegające
rozprzestrzenianiu się zakażenia (zakażenie poronne).
• Wtórna wiremia: u chorych, którzy nie byli zdolni do opanowania pierwotnej wiremii, wirus rozprzestrzenia
się w całym organiźmie.
• Okres inkubacji wynosi 1-35 dni różni się w zależności od wirusa, tkanki docelowej i wieku chorego. Wirusy
zakażające jamę ustną i drogi oddechowe mają najkrótszy okres wylęgania.
• Patogeny wyłącznie ludzi

POLIOWIRUS

EPIDEMIOLOGIA
• Sukces programu szczepień przeciw polio doprowadził do eliminacji dzikiego szczepu wirusa.
• Przypadki porażeń spowodowanych przez wirusa polio ciągle występują w Afryce, a epidemie wybuchają w
Afganistanie, Pakistanie, Indiach i Nigerii.
• Istnieją 3 typy polio wirusów (1,2,3), które nieznacznie różnią się zakaźnością i nasileniem objawów.

PATOGENEZA
Drobnoustrój dostaje się do mózgu przez zakażenie mięśni szkieletowych i przenosi się wzdłuż unerwiających je zakończeń
nerwowych do mózgu (podobnie do wirusa wścieklizny). Wirus wykazuje działanie cytolityczne w stosunku do neuronów
ruchowych rogów przednich rdzenia i pnia mózgu. Lokalizacja i liczba komórek zniszczonych przez wirusa determinuje
nasilenie porażenia. Kombinacja utraty neuronów na skutek polio i starszego wieku może zakończyć się porażeniem w
późniejszym okresie życia à syndrom postpolio.
126 | S t r o n a
OBJAWY KLINICZNE
• Choroba bezobjawowa – zakażenie ogranicza się do gardła i jelit (90% zakażeń)
• Poronne poliomyelitis lub choroba minor (skąpoobjawowa) – nieswoista choroba gorączkowa, ból głowy,
osłabienie, zapalenie gardła, wymioty (5% zakażeń)
• Poliomyelitis bez porażeń lub aseptyczne zapalenie opon – ból pleców, skurcze mięśni, wirus przedostaje się
do układu nerwowego (1-2% zakażeń)
• Postać porażenna lub choroba major (pełnoobjawowa) – pojawia się 3-4 dni po objawach nieswoistych i ma
charakter dwufazowy. Wirus przedostaje się do krwi, skąd atakuje komórki rogów przednich rdzenia i
motoneurony kory mózgowej. Poliowirus typu 1 jest odpowiedzialny za 85% przypadków polio z porażeniem.
Dochodzi do niesymetrycznego porażenia wiotkiego bez zaburzeń czucia powierzchownego ani głębokiego.
Nasielenie porażeń różni się, może dotyczyć jedynie kilku grup mięśniowych lub być całkowitym wiotkim
porażeniem wszystkich kończyn. Nasielenie porażenia może się pogłębić w ciągu kilku pierwszych dni
zakażenia i może zakończyć się całkowitym wyleczeniem, stałym niedowładem lub śmiercią. (0,1 – 2%
zakażeń)
• Postać opuszkowa – ma cięższy przebieg, dotyczy mieśni gardła, strun głosowych i mięśni oddechowych.
Kończy się smiercią u 75% pacjentów.

DIAGNOSTYKA
Ponieważ w większośći krajów wirus polio jest rzadkością, w każdym podejrzanym przypadku jest wymagane laboratoryjne
potwierdzenie rozpoznania klinicznego.

• Hodowla i izolacja. Wirus polio może być izolowany z gardła chorych przez kilka pierwszych dni zakażenia i z
kału przez co najmniej 30 dni.
• Badania serologiczne – stwierdzają występowania przeciwciał IgM w surowicy lub płynie mózgowo-
rdzeniowym (rzadko występuje w płynie). Wykazanie czterokrotnego lub większego wzrostu w mianie
przeciwciał między okresem ostrym i rekonwalescencją.

PROFILAKTYKA
Istnieją dwie szczepionki przeciw polio: inaktywowana szczepionka (IPV) oraz żywa, atenuowana doustna (OPV). Atenuacja
oznacza, że wirus potrafi replikować w komórkach gardła i jelita, ale nie zakaża neuronów. Obie zawierają 3 szczepy polio,
są stabilne, stosunkowo niedrogie i dają ochronną odpowiedź humoralną.
W Polsce szczepienia przeciwko poliomyelitis są obowiązkowe. Wykonuje się je jako szczepienia podstawowe:

o pierwotne w 3-4 i 5-6 miesiącach życia;

o uzupełniające w 16-18 miesiącu życia.

W szczepieniu podstawowym podaje się podskórnie lub domięśniowo poliwalentną szczepionką IPV. Odstępy między
poszczególnymi szczepionkami powinny obejmować okres 6-8 tygodni od poprzedniej dawki.

• przypominające w 6 roku życia inaktywowaną poliwalentna szczepionką IPV

WIRUSY COXSACKIE A i B

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA

127 | S t r o n a
 • Wirusy Coxsackie są morfologicznie podobne do poliowirusów, ale oba te wirusy nie wykazują
pokrewieństwa antygenowego
• Wirusy Coxsackie zostały podzielone na dwa typy A i B na podstawie objawów chorobowych. W każdym
typie wyodrębniono wiele szczepów (24 szczepy A i 6 szczepów B)
• Coxsackie typu A są przyczyną chorób ze zmianami pęcherzykowymi (np. herpangina), wirusy Coxsackie typu
B zazwyczaj wywołują myocarditis oraz pleurodynię (ból opłucnowy)

OBRAZ KLINICZNY
Najczęściej choroba ma charakter bezobjawowy lub jest to łagodne zapalenie górnych dróg oddechowych, grypopodobne.
• Herpangina
Angina o charakterze opryszczkowym (najczęściej u małych dzieci). Czynnikami etiologicznymi są wirusy Coxsackie
grupy A (serotypy 2, 4, 5, 6, 8, 10). Okres wylęgania: 2-9 dni. Objawy: gorączka, ból gardła, utrata łaknienia, dysfagia,
wymioty, bóle brzucha. Błona śluzowa przekrwiona z drobnymi pęcherzykami na migdałkach, języczku, języku,
łukach podniebiennych. Choroba ustępuje samoistnie. Najczęściej chorują dzieci 1-7 rż. Objawy trwają 4-5 dni.

• Zespół ręki, stopy i ust

Choroba wysypkowa wywoływana przez wirusa Coxsackie A16. Nazwa choroby odzwierciedla lokalizację wysypki
pęcherzykowej. Ustępuje samoistnie.

• Pleurodynia (choroba bornholmska)

Czynnikiem etiologicznym jest wirus Coxsackie typu B. Ostra choroba, o nagłym gorączkowym przebiegu i
bolesnym bólu oplucnowym po jednej stronie klatki piersiowej. Ból brzucha i wymioty. Trwa zazwyczaj ok. 4 dni.
• Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia
Wywoływany przez Coxsackie typu B. Występuje sporadycznie u starszych dzieci i dorosłych, najcięższy przebieg u
noworodków. Niemowlęta z tą chorobą mają gorączkę i nagłą, niewyjaśnioną niewydolność krążenia. Pojawia się
sinica, tachykardia, kardiomegalia i powiększenei wątroby. Wysoka śmiertelność.

• Gorączka, wysypka, objawy przeziębienia

Wirusy Coxsackie typu A21 i A24 powodują przeziębienie. Wysypka ma charakter plamisto-grudkowy, wysypkę z
wybroczynami trzeba różnicować z posocznicą meningokokową.

DIAGNOSTYKA
Wirus Coxsackie może być izolowany z gardła i stolca podczas infekcji. Wirus rzadko jest izolowany od chorych podczas
zapalenia mięśnia sercowego, ponieważ objawy pojawiają się kilka tygodni po zakażeniu. Coxsackie typu B mogą być
hodowane w komórkach nerki małpiej lub ludzkiej. Wiele szczepów Coxsackie typu A nie rośnie w hodowlach komórkowych.

ECHO WIRUS

• E – enteric, C- cytopatic, H- human, O – orphan, ponieważ poczatkowo nie łączono ich z żadną chorobą,
wyizolowane z kału zdrowych dzieci.

OBRAZ KLINICZNY
• Przeziębienie
Powodują zakażenia górnych dróg oddechowych oraz choroby, którch jedynym objawem jest gorączka.

• Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

128 | S t r o n a
 Ma charakter ostrej choroby rozpoczynającej się gorączką, bólem głowy i objawami podraznienia opon, np.
sztywnością karku. Wybroczyny lub wysypka mogą towarzyszyć zapaleniu o etiologii enterowirusowej.
Wyzdrowienie następuje bez powikłan, jeśli nie wystąpi zapalenie mózgu lub nie dotyczy dzieci poniżej 1 r.ż. Lokalne
epidemie zapalenia opon o etiologii picornawirusowej (echowirus 11) występuje co roku latem i jesienią.

• Porażenie wstępujące i zapalenie mózgu

Niektóre wirusy ECHO wywołują porażenie wstępujące, podobne do występującego w poliomyelitis

DIAGNOSTYKA
Tak jak przy Coxsackie. Izolowany z gardła, stolca i płynu mózgowo-rdzeniowego w czasie infekcji.
Dokładny typ enterowirusa może zostać określony serią badań z użyciem swoistych przeciwciał i odczynów, a także
metodami odwróconej reakcji łańcuchowej polimerazy.

ENTEROWIRUSY TYP 68 - 72
Wraz z postępem badań odkryto i określono nowe entrowirusy. Większość z nich nie ma większego medycznego
znaczenia, a wyjątek stanowią enterowirusy typ 70 i 72.

Enterowirus typ 70
• Choroba wywoływana Enterowirusem typ 70 występuje najczęściej na Bliskim Wschodzie oraz w krajach
z przeludnieniem.
• Wirus przenosi się za pośrednictwem bliskich kontaktów osobistych, a nie drogą fakalno-oralną.
• Enterowirus typ 70 wywołuje ostre, krwotoczne zapalenie spojówek. Choroba zwykle ustępuje
samoistnie, nie pozostawiając trwalych uszkodzeń, ale w wyjątkowych sytuacjach może rozwinąć się w
zapalenie rogówki prowadzące do ślepoty.

Enterowirus typ 72
Jest wirusem zapalenie wątroby typu A (HAV). Później został przeklasyfikowany jako Hepatovirus i tam jest opisany.

RHINOVIRUS
• ssRNA (+), małe, bezosłonkowe, ikosedralny kapsyd, średnica 13-80nm
• Dotychczas zidentyfikowano ponad 100 różniących się antygenowo rynowirusów, a wszystkie wywołują
przeziębienia.
• Replikują się wyłącznie w komórkach nabłonka górnych dróg oddechowych.

EPIDEMIOLOGIA
• Czynnik etiologiczny ponad połowy zakażeń górnych dróg oddechowych. Występują na całym świecie w
ciągu całego roku.
129 | S t r o n a
 • Przenoszą się na dwa sposoby: jako areozol wydychany przez osobę zarażoną lub na przedmiotach (ręce,
zainfekowane rzeczy osobiste).
• Te bezosłonkowe wirusy są niezwykle stabilne, przeżywają na różnych przedmiotach wiele godzin.

OBJAWY KLINICZNE
• Okres inkubacji 2-3 dni
• Typowe objawy przeziębienia: kichanie, osłabienie, ból głowy, zazwyczaj bez gorączki, zapalenie i obrzęk
błon śluzowych, obfita wydzielina z górnych dróg oddechowych
• Nie atakują dolnych dróg oddechowych
• Dzieci są bardziej podatne na zakażenia niż dorośli.

DIAGNOSTYKA
Zespół objawów klinicznych przeziębienia jest tak charakterystyczny, że nie wyokonuje się diagnostyki.
Do okreslenia czynnika etiologicznego konieczna jest hodowla i izolacja wirusa. Najlepszym materiałem do badań
hodowlanych jst wydzielina z nosa.

PROFILAKTYKA
Z powodu różnorodności antygenowej brak swoistej szczepionki.

PARVOVIRIDAE
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
• Parvowirusy są najmniejszymi wirusami zawierającymi DNA.
• Bardziej zależne od komórki gospodarza niż jakikolwiek inny wirus DNA.
• Tylko jeden parvowirus, B19, należy do rodzaju Parvovirus i jest chorobotwórczy dla człowieka.

BUDOWA
• Bardzo małe (18-26 nm średnicy), posiadają bezosłonkowy, ikozaedryczny kapsyd.
• Genom zawiera pojedynczy liniowy fragment nici DNA - ssDNA. Dodatnio lub ujemnie spolaryzowane nici są
pakowane osobno do wirionów.
• Replikacja wirusa B19 w komórkach aktywnych mitotycznie (np. komórki szpiku kostnego)
PATOGENEZA
• Wirus rozprzestrzenia się z wydzielinami jamy ustnej i dróg oddechowych
• B19 wykazuje tropizm i jest cytolityczny dla komórek prekursorowych linii erytrocytarnej.
• Namnaża się w nosogardzieli lub górnych drogach oddechowych à przez wiremię rozprzestrzenia się do
szpiku kostnego.

130 | S t r o n a
 • Przebieg dwufazowy.
Faza pierwotna związana z wiremią: na ok. tydzień zatrzymuje się erytropoeza jako skutek zabijania
prekursorów erytrocytów. Po 8 dniach wiremia z objawami grypopodobnymi.
Faza późniejsza związana z odpowiedzią immunologiczną: objawy à wysypka rumieniowata, bóle stawów i
zapalenia stawów (rumień zakaźny)

EPIDEMIOLOGIA
• Jest wszechobecnym wirusem, średnio 65% dorosłej populacji zostało zakażone parvowirusem B19 przed
ukończeniem 40 r.ż.
• Najbardziej powszechny wśród dzieci między 4. a 15 r.ż.
• Do grupy ryzyka należą ciężarne – wirus przechodzi przez łożysko i pacjenci z przewlekłą niedokrwistością
hemolityczną.

OBRAZ KLINICZNY
• Rumień zakaźny (piąta choroba)
łagodna, samoistnie ustępująca choroba gorączkowa, atakująca małe dzieci. Nieswoisty okres prodromalny
trwający 7-10 dni à objawy grypopodobne tj. ból gardła, dreszcze, osłabienie, a także obniżenie poziomu
hemoglobiny. Po tym okresie zazwyczaj występuje wysypka na policzkach (obraz „spoliczkowanego dziecka”).
Wysypka rozszerza się obwodowo, utrzymuje się do 2 tyg.
• Przełom aplastyczny
zakażenie komórek prekursorowych erytrocytów szpiku kostnego u dzieci z homozygotyczną niedokrwistością
sierpowatokrwinkową. Zakażenie skutkuje przejściową redukcją erytropoezy szpikowej, co prowadzi do
przejściowego obniżenia poziomu hemoglobiny. Towarzyszące objawy: gorączka, objawy nieswoiste tj.
osłabienie, ból mięśni. Może wystąpić wysypka i artralgia (ból stawów występujący przy braku jawnego
zapalenia stawów)
• Śmierć płodu
U seronnegatywnej ciężarnej – wirus zakaża płód, zabija prekursory eryrocytów, powoduje zastoinową
niewydolność krążenia (zwiększa ryzyko śmierci płodu)
U seropozytywnej ciężarnej – nie wpływa na płód

DIAGNOSTYKA
Rumień zakaźny jest zazwyczaj rozpoznawany na podstawie objawów klinicznych.
• Testy serologiczne: potwierdzenie obecnośći IgM
• PCR
• Nie wykonuje się izolacji wirusa

TO WYŻEJ TO NOTATKA Z MURRAY’A (PODOBNIE PISZE VIRELLA), TAK TAM BYŁA OPISANA GRUPA PARVOVIRIDAE. NIŻEJ
OPIS TEJ RODZINY Z WYKŁADÓW. O BOKAWIRUSACH NIE MA NIC W KSIĄŻKACH. MOŻLIWĄ PRZYCZYNĄ JEST TO, ŻE
ODKRYTO JE DOPIERO W 2005 ROKU, A W POLSCE BADANIA TRWAŁY DO 2011. W CZASOPIŚMIE „POSTĘPY
MIKROBIOLOGII” Z 2015 ROKU JEST ARTYKUŁ O TYCH WIRUSACH JAKO NOWO ODKRYTYCH. I NIE MÓWCIE NIGDY WIĘCEJ,
ŻE GRAŻYNA NIE JEST NA BIEŻĄCO Z WIEDZĄ MEDYCZNĄ.
(http://pm.microbiology.pl/web/archiwum/vol5432015258.pdf)

131 | S t r o n a
 BOCAVIRUS
RODZINA: PARVOVIRIDAE
RODZAJ: BOCAPARVOVIRUS
GATUNEK:

• Bovine Parvovirus (wirus bydła, BPV),

• Canine Minute Virus (wirus psów, MVC),
• Gorilla Bocavirus,
• Human Bocavirus: HBoV1, HBoV2 A i B, HBoV3, HBoV4
prawdopodobnie odzwierzęce pochodzenie wirusów zakażających człowieka

EPIDEMIOLOGIA
• Sezonowość zakażeń: Europa, USA – zima i wczesna wiosna; Japonia, Korea – późna wiosna i początek lata
• Zakażenia bokawirusami stanowią do 33% wirusowych zakażeń układu oddechowego
• Najczęściej chorują dzieci < 5 r.ż.
• Najwyższy odsetek chorych z zakażeniem HBoV1 stwierdzono w USA wśród dzieci (0-2 lata) uczęszczających
do żłobka.
• Zakażenia HBoV występuje u osób: przewlekle chorych, u wcześniaków, dzieci, których matki paliły papierosy
w okresie ciąży, poddanych leczeniu immunosupresyjnemu, dzieci przebywające w żłobkach przedszkolach,
chorych na astmę
PATOGENEZA
• Transmisja drogą kropelkową, bezpośredni kontakt z chorą osobą lub styczność ze skażonymi
powierzchniami.

132 | S t r o n a
 • DNA bokawirusów wykrywane są w kale, wydzielinach dróg oddechowych, moczu, krwi – podczas wiremii
HBoV1
• Forma episomalna może być latentną formą zakażenia, która w momencie koinfekcji innym wirusem ulega
reaktywacji
• Forma episomalna jak i liniowy kwas nukleinowy HBoV zostały wykryte u osób z nowotworem płuc i jelita
grubego – uszkodzenie tkanek.
• Zakażenia układu oddechowego najczęściej wywoływane są przez HBoV1, sporadycznie HBoV2.
• Zakażenia o lżejszym przebiegu: HBoV1 – zapalenia oskrzeli i zachorowania grypopodobne
• Zakażnia o ciężkim przebiegu: zapalenie płuc, oskrzelików i oskrzeli
• Zakażenia dróg oddechowych i pokarmowych HBoV1
• HBoV3 i HBoV4 wyłącznie zakażenia dróg pokarmowych z niską częstotliwością

OBJAWY
• Katar, kaszel, gorączka, ból gardła
• Trudności w oddychaniu, niedotlenienia
• Zapalenie spojówek,
• Wysypka
• Nudności, wymioty, biegunka
• Wyższa częstość zakażeń bokawirusami u chłopców
• Okres inkubacji 3-4 dni

BOKAWIRUSY A ZAKAŻENIA MIESZANE

• Zjawisko dotyczy 82% zakażeń oddechowych i ponad 90% zakażeń pokramowych
• Zakażnia górnych dróg oddechowych HBoV + RSV, wirus grypy, hMPV, Rhinovirus
• Zakażenia pokarmowe HBoV + rotawirusy, norowirusy, astrowirusy

133 | S t r o n a
ADENOVIRIDAE
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
• Symetria ikosaedralna (80 nm), brak osłonki.
• Kapsyd zbudowany z 252 kapsomerów tworzących dwudziestościan o
12 wierzchołkach (Pani Profesor na slajdach porównuje kształt do sateliy). Ściany boczne to tzw. heksony
• Z każdego wierzchołka (penton) wychodzi włókno trimerowe, które wiąże się z odpowiednimi receptorami
komórkowymi
• Materiał genetyczny: ds DNA.
• Replikacja odbywa się w jądrze komórkowym
• Ludzkie adenowirusy są podzielone na podstawie homologii DNA na grupy A do F i na serotypy (ponad 42
typy)

Podgrupa typ Narząd/układ Epidemiolgia

A 12, 18, 31 układ pokarmowy endemiczne
B 3, 7, 11, 21 gardło, płuca, układ moczowy epidemiczne
C 1, 2, 5, 6 gardło utajone zakażenia gardła
D 8, 9, 19 oko (keratoconiunctivitis) epidemiczne
E 4 górne drogi oddechowe epidemiczne
F 40, 41 układ pokarmowy endemiczne
*tabela w całości pochodzi z wykładu

EPIDEMIOLGIA
• Wszechobecne wirusy, występują na całym świecie.
• Do zakażeń dochodzi we wczesnym okresie życia.
• Wirusy przenoszą się z człowieka na człowieka drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni lub drogą
fekalno-oralną. W wyniku kontaktu bezpośredniego mogą również zakażać spojówki.
• Wiriony adenowirusów są odporne na wysychanie, działanie detergentów, wydzieliny układu pokarmowgo i
nawet działanie niewielich stężeń chloru.

PATOGENEZA
• Wirus zakaża komórki nabłonkowe części ustnej gardła, a także nabłonek narządów oddechowych i
jelitowych.
• Wywołują zakażenia lityczne (potomne wiriony są uwalniane przez rozerwanie błony plazmatycznej komórki
gospodarza), latentne i transformacyjne (u chomików, ale nie u ludzi).
• Wirus utrzymuje się w tkance chłonnej

OBJAWY KLINICZNE
134 | S t r o n a
 • Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych – „przeziębienie”
• Zakażenie dolnych dróg oddechowych:
- zapalenie oskrzelików
- zapalenie płuc
Często u rekrtutów wojskowych.

• Gorączkowe zapalenie gardła i spojówek

Basenowe zapalenie spojówek jest znanym przykładem zakażenia adenowirusowego pochodzącego ze
wspólnego źródła
• Zapalenie żołądka, jeilt i biegunka
Serotypy adenowirusa 40 i 41 należą do grupy jelitowej (F) i są główną przyczyną ostrego wirusowego zapalenia
żołądka i jelit, odpowiedzialne za biegunkę niemowląt.
• Epidemiczne zapalenie spojówek i rogówki – oko stoczniowca – u ludzi narażonych na urazy oczu (np.
spawaczy)
• Wgłobienie jelit
Prawdopodobnie występuje w następstwie zakażenia węzłów chłonnych jamy brzusznej, występuje u dzieci. Może
powodować ostra niedrożność jelit, klinicznie trudne do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka.
• Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego
Trudność w oddawaniu moczu i krwiomocz u małych chłopców – typ 11

• Zakażenia organów płciowych i skóry

• Zakażenia układowe u pacjentów z obniżoną odponością
Zapalenie płuc i zapalenie wątroby

DIAGNOSTYKA
Zakażenia adenowirusowe są zwykle rozpoznawane klinicznie. U pacjentów z zakażeniem górnych dróg oddechowych
rozpoznanie ułatwia stwierdzenie powiększenia przyusznych węzłów chłonnych.

• Izolacja wirusa z miejsc lub wydzielin odpowiednich dla obserwowanych objawów – na komórkach
diploidalnych, HeLa, Hep-2
• Badania serologiczne, ELISA

PROFILAKTYKA
• Staranne mycie rąk i chlorowanie basenów kąpielowych.
• Żywa doustna szczepionka jest podawana w wojsku przeciw typom 4 i 7 odpowiedzialnym za ostre zakażenie
układu oddechowego.

135 | S t r o n a
RETROWIRUSY
Jest to rodzina Retroviridae, która ma 3 podrodziny:
Oncovirinae (A, B, C, D) – HTLV-1/2/5 – mogą wywoływać tranformację nowotworową w dolecowych komórkach
Lentivirinae – wirusy powolne – HIV-1/2 – związane z neurologicznymi i immunosupresyjnymi chorobami
Spumavirinae – ludzki wirus piankowaty – tworzą charakterystyczne, wakualizujące „piankowate” zmiany

HIV
Ogólne informacje
Wirus ten pochodzi od małpiego wirusa SIV. Posiada dwie kopie
(diploidalny) RNA (+), osłonkę białkową (białko gp120, gp41), kapsyd o
symetrii kubicznej (białko p24), 3 enzymy (proteaza, integraza,
odwrotna transkryptaza).
Jego genom koduje trzy główne geny poliprotein:
- gag – grupowo-swoisty antygen – białka kapsydu, macierzy i białka
wiążące kwas nukleinowy
- pol – polimeraza, proteaza, integraza
- env – białka osłonki
Ponadto koduje białka zwiększające wirulencję – rev, tat, vif, nef.

Patogeneza
Połączenie glikoproteinowych wypustek - gp41 zakotwicza gp120,
które to łączy się z molekułą CD4 oraz z koreceptorami CXCR4 lub CCR5
na makrofagach, komórkach dendrytycznych, limfocytach Th, komórkach Langerhansa, komórkach mikrogleju w mózgu à
fuzja à wniknięcie kapsydu à odwrotna transkryptaza syntetyzuje DNA na matrycy RNA wirusa à DNA przemieszcza się
do jądra komórkowego à integracja z DNA gospodarza pod wpływem integrazy wirusa à wirus w formie prowirusa
replikuje się razem z materiałem genetycznym gospodarza (dzięki LTR – miejsce wiązania dla czynników transkrypcyjnych)
à transkrypcja à synteza białek wirusa w formie poliproteiny à proteaza wirusa tnie poliproteiny na poszczególne białka
à składanie potomnych wirionów à odpączkowanie z komórki
Komórki układu odpornościowego są niszczone przez bezpośrednią cytolizę wirusową, limfocyty Tc czy NK wykrywające
zakażone komórki oraz aktywację i różnicowanie się limfocytów Th i ich szybką śmierć

AIDS
AIDS rozwija się wiele lat po zakażeniu (średnio po 8 latach).
Zakażenie następuje w wyniku ryzykownych kontaktów seksualnych (stosunek analny – 3,2% szans na zakażenie,
waginalny – 0,15%) lub przez kontakt rany z krwią, spermą, wydzieliną pochwy, szyjki macicy czy mlekiem kobiecym
(ekspozycja przezskórna – 0,3%). Często przez używanie wspólnych igieł (0.67%) przy dożylnych wstrzykiwaniu
narkotyków, występuje też zakażenie płodu przez łożysko czy zakażenie jatrogenne (np. transfuzja krwi).
Najwięcej zakażeń w południowej i środkowej Afryce, USA, Indiach, Ameryce Południowej, Europa (HIV-1). HIV-2
najczęściej występuje w Afryce Zachodniej.
W Polsce najwięcej w województwach Mazowieckim i Dolnośląskim (pierwszy zarażenie HIV – 1985, pierwszy przypadek
AIDS – 1986).
Wg WHO na świecie jest ponad 36 mln ludzi zakażonych HIV (połowa kobiet, połowa mężczyzn). Z powodu AIDS ginie co
roku około 2,9 mln osób.

136 | S t r o n a
Przebieg choroby:
- faza ostra, 2-4 tygodnie po zakażeniu – objawy przypominające grypę lub mononukleozę zakaźną
- faza utajenia – trwa kilka lat, wirus replikuje się w węzłach chłonnych
- faza objawowa - początek objawów klinicznych koreluje ze spadkiem liczby komórek CD4 poniżej 500 na mikrolitr, a
pełnoobjawowe AIDS występuje, gdy liczba CD4 spadnie poniżej 200 na mikrolitr a często jest wręcz niewykrywalna. Ten
spadek koreluje ze wzrostem kopii wirusa powyżej 75 000 kopii/ml.
Pojawia się ARC (AIDS related complex) – ostra choroba retrowirusowa - limfadenopatia, gorączka, utrata masy ciała, złe
samopoczucie, nocne poty, biegunka – „tzw. choroba wyszczuplająca”.
Pojawiają się też nowotwory – najczęściej mięsak Kaposiego (ale też np. chłoniak non-Hodgkin, pierwotny chłoniak
mózgu) oraz demencja związana z AIDS (wynik zakażenia oportunistycznego lub zakażenia przez wirusa HIV makrofagów i
mikrogleju w mózgu – podobne do choroby Alzheimera).
Pojawiają się też zakażenia oportunistyczne.

Zakażenia oportunistyczne w HIV

1. Pierwotniakowe:
- toksoplazmoza narządowa (np. mózgu)
- kryptosporidioza z biegunką trwająca > miesiąca
- izosporydioza z biegunką
2. Grzybicze:
- kandydoza przełyku, jamy ustnej, tchawicy, płuc,
- zapalenie płuc (Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histioplasma)
- kryptokokoza (postać pozapłucna)
- histoplazmoza (rozsiana)
- kokcidiomykoza (rozsiana)
3. Wirusowe:
- HSV (opryszczka)
- CMV
- włochatokomórkowa leukoplakia (EBV)
- Papillomawirusy
4. Bakterie:
- Mycobacterium avium-intracellulare
- gruźlica pozapłucna
- Salmonella z bakteriemią i sepsą (nawracająca)
- ropnie narządowe
- zakażenia wieloogniskowe, nawracające
5. Inne: zespół wyniszczenia, leukoencefalopatia, śródmiąższowe limfocytarne zapalenia płuc, nowotwory.

137 | S t r o n a
WEDŁUG PANI PSOR BARDZO WAŻNE PODOBNO JEST JAKIE ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE POJAWIAJĄ SIĘ PRZY
OKREŚLONEJ LICZBIE KOMÓREK CD4:

Diagnostyka laboratoryjna
1. Wykrywanie przeciwciał – dodatnie po 4-8 tygodniach – ELISA (ujemny wynik po 12 tygodniach wyklucza zakażenie) –
ale jeśli dwie próby testu są dodatnie to robi się potwierdzenie à Western blot
2. Wykrywanie antygenu p24 – Western blot – wykrywany w ostrym zakażeniu przed pojawieniem się przeciwciał, później
u większości niewykrywalny aż do fazy objawowej AIDS
3. Wykrywanie wirusowego RNA – PCR/real-time PCR – wykrywanie liczby kopii wirusa we krwi.
4. Robi się też badania określające liczbę komórek CD4.
Do uzyskania wyników osoba, która uległa ekspozycji powinna unikać zachowań narażających inne osoby.

Leczenie
1. Postępowanie poekspozycyjne:
- nieuszkodzona skóra miała kontakt z wydzielinami – umyć wodą z mydłem i zdezynfekować
- błony śluzowe – obficie przepłukać wodą
- uszkodzona skóra (zakłucie) – sprowokować krwawienie, potem miejsce dobrze umyć wodą z mydłem i zdezynfekować
à zgłosić odpowiednim osobom fakt zakłucia à zabezpieczyć po 5 ml surowicy do badań serologicznych (od siebie i
pacjenta) à stosowanie przez 28 dni 2 lub 3 swoistych leków antyretrowirusowych (zydowudyna, lamiwudyna, indinawir).
2. Leki używane w leczeniu HIV:
- NRTI – nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, np. zydowudyna, lamiwudyna
- NNRTI – nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, np. efawirenz
- PI – inhibitory proteazy, np. tipraniwir, lopinawir
- Inhibitory łączenia i fuzji, np. marawirok
- Inhibitory integrazy, np. raltegrawir
3. Leczenie – terapia HAART – highly active antiretroviral treatment – np. NNRTI + 2NRTI lub 2PI + 2NRTI
- wprowadzamy ją gdy jest <200 komórek CD4, lub gdy jest ich <350, ale jest bardzo dużo kopii wirusa
- dążymy, żeby kopii wirusa było <50/ml

Wirusy ludzkich białaczek limfocytów T

Podrodzina Oncovirinae – wirusy mięsaka i ostrej białaczki (HTLV) – posiadają one zmodyfikowane wersje
protoonkogenów gospodarza – onkogeny (np. Src, Abl, Ha-ras), które kodują czynniki wzrostu, kinazy tyrozynowe, białka
łączące się z jądrowym DNA i mogą dzięki temu wywoływać transformację nowotworową.

138 | S t r o n a
HTLV-1
Wirusy HTLV-1 ma onkogen – białko tax, które inaktywuje białko p53 i doprowadza do niekontrolowanych podziałów
limfocytów CD4.
Doprowadza do ostrej białaczki z dojrzałych komórek T oraz tropikalnego niedowładu spastycznego (nienowotworowe
schorzenie neurologiczne)
Budowa i cykl jak wirusa HIV. Transmisja też
Występuje w Japonii (15-30%), Południowej Ameryce, Afryce, na Karaibach
Zakażonych jest około 10-20 milionów osób, zakażenie jest bezobjawowe, u 2-5% w ciągu około 30 lat dochodzi do
powstania białaczki (głownie u starszych – 58 lat, częściej u mężczyzn, agresywny przebieg)
Objawy: limfadenopatia, hepatosplenomegalia, grudki i owrzodzenia skóry, zajęcie płuc, kości (hiperkalcemia), zajęcie
szpiku (niedokrwistość).
Diagnostyka: ELISA oraz RT-PCR

HTLV-2
Wyizolowany z komórek chorego na atypową postać białaczki włochatokomórkowej, 50% podobieństwa do HTLV-1.
Występuje endemicznie w populacji Pigmejów.
Budowa i przenoszenie bardzo podobne do HTLV-1, ale zakaża głównie limfocyty CD8

WIRUS WŚCIEKLIZNY
Należy do rodziny Rhabdoviridae i rodzaju Lyssavirus.

Ogólne informacje
Wirus posiada helikalny kapsyd, ssRNA (-), lipoproteinową
osłonkę, która nadaje mu kształt pocisku. Posiada też wypustki
glikoproteinowe (białko G), które są odpowiedzialne za adsorpcję i
indukują powstanie przeciwciał. Wewnątrz kapsydu oprócz
materiału genetycznego znajduje się także nukleoproteina N
(białko strukturalne, chroni RNA przed trawieniem), białka L i
niestrukturalne białko NS (tworzą razem wirusową polimerazę
RNA zależną od RNA).
Wirus wścieklizny (jego białko G) łączy się z receptorem nikotynowym dla Ach lub z cząsteczką adhezyjną komórki
nerwowej NCAM à wiropeksja à odpłaszczenie w cytoplazmie à replikacja w jądrze wg Grażyny (wg Murraya w
cytoplazmie) i transkrypcja białek à składanie wirionów potomnych à odpączkowanie (inne rhabdowirusy powodują
lizę).

Wścieklizna
Jest to zoonoza, występuje na całym świecie, wyróżniamy 7 biotypów, rozprzestrzenia się głównie przez psy (wścieklizna
miejska) lub przez dzikie zwierzęta (nietoperze, borsuki, lisy – wścieklizna leśna). Do zakażenia dochodzi przez ugryzienie
przez wściekłe zwierzę, kontakt ze śliną, drogą aerogenną (aerozole zawierające wirusa) i jatrogenną (rzadko – przez
przeszczepiane narządy). 40 – 70 tys. zgonów rocznie na świecie. Jest to choroba zawsze śmiertelna, chyba, że rozpoczęto
szczepienie.
Okres wylęgania: od 10 dni do roku lub nawet dłużej, ale średnio 4-8 tygodni – zależy od dawki wirusa, zjadliwości
szczepu, odległości między miejscem inokulacji a OUN, wieku, stanu odporności.
Patogeneza: wirus łączy się z receptorami na mięśniach szkieletowych lub komórkach nerwowych i namnaża się – zostaje
tam wiele dni – miesięcy. Potem dochodzi do wędrówki wzdłuż włókien nerwowo-mięśniowych (wsteczny
aksoplazmatyczny transport – 3mm/godzinę) do zwojów korzeni grzbietowych a potem do rdzenia kręgowego i mózgu à
rozwijają się objawy zakażenia (zakażenie hipokampu, komórek Purkiniego w móżdżku, pnia mózgu – niewielkie zmiany

139 | S t r o n a
degeneracyjne, proces zapalny, powstawanie ciałek Negriego) à potem rozprzestrzenia się drogą nerwów
autonomicznych po organizmie (w tym do ślinianek, siatkówki, rogówki, kory nadnerczy, nerek, trzustki, serca, płuc,
wątroby, skóry).
Objawy kliniczne:
1. Wstępne (okres prodromalny: 1 – 10 dni) – złe samopoczucie, gorączka, ból głowy, ból i mrowienie w miejscu
ugryzienia, czasem objawy psychiczne.
2. Postać pobudzeniowa – lęk, niepokój, szybki oddech, przyspieszone tętno, wodowstręt, zaburzenia świadomości
(paranoja, halucynacje, delirium), padaczka, śpiączka i śmierć po ok. tygodniu.
3. Postać porażenna (niema) – w 20% przypadków – paraliż (zajęty głównie rdzeń kręgowy), częściej po ugryzieniu przez
nietoperza, nie ma wodowstrętu, śmierć po około miesiącu.

Diagnostyka laboratoryjna
Dowodem jest pojawienie się objawów neurologicznych i przeciwciał u pacjenta pogryzionego wcześniej przez wściekłe
zwierzę – ale zwykle jest już wtedy za późno na interwencję, więc testy zwykle przeprowadza się już pośmiertnie.
Wykrywa się genom wirusa metodą RT-PCR lub antygen metodą fluorescencji bezpośredniej (złoty standard) w ślinie,
surowicy, PMR, bioptacie mózgowym, skórnym – czułość 56-94% - wzrasta wraz z czasem trwania choroby.
Wykrywa się też wewnątrzcytoplazmatyczne wtręty – ciałka Negriego – u 70-90% chorych - biopsja
Jako że żaden test nie ma 100% czułości, to zaleca się robienie kilku na raz.

Leczenie i profilaktyka
1. Po ugryzieniu przez zwierzę zawsze profilaktyka, chyba, że zwierzę było przebadane i nie ma wścieklizny:
- opracowanie rany (wodą z szarym mydłem a nawet surowicą zawierającą przeciwciała na wirusa)
- immunizacja czynna (szczepionka zabita, 5 dawek) i bierna (swoista immunoglobulina)
2. Brak swoistego schematu postępowania terapeutycznego, w leczeniu można też użyć rybawiryny, amantadyny,
ketaminy i interferonu.

WIRUS RÓŻYCZKI
Należy do rodziny Togaviridae i rodzaju Rubivirus.

Ogólne informacje
Wirus ten posiada ssRNA (+), ikosahedralny kapsyd, osłonkę glikoproteinową (glikoproteiny E1, E2 i E3), która tworzy
wypustki wiążące dopełniacz. Jest to wirus układu oddechowego, nie wywołuje łatwo wykrywalnego efektu
cytopatycznego. Nie jest to wirus cytolityczny.
Rozpoznanie odpowiednich komórek à endocytoza (fuzja) à 2/3 RNA (42S) ulega translacji do poliproteiny, która jest
potem cięta na 4 białka NSP (niestrukturalne), które są częściami polimerazy RNA zależnej od RNA à replikacja à
powstanie RNA (-) 42S à powstanie RNA (+) 42S,
1/3 pozostała RNA (26S, „późne” RNA) ulega transkrypcji à powstanie białek strukturalnych (kapsydu – białko C i E1, E2,
E3),
Składanie wirionów à uwolnienie przez odpączkowanie.

140 | S t r o n a
Różyczka
Jest to jedna z pięciu klasycznych chorób wieku dziecięcego (razem z odrą, ospą wietrzną, świnką i parwowirozą). Osoba
zakażona może wydalać wirusa drogą kropelkową w czasie trwania zarówno okresu inkubacji jak i przez dwa tygodnie od
pojawienia się wysypki. Człowiek jest jedynym rezerwuarem wirusa.
Patogeneza: Wirus zakaża górne drogi oddechowe (droga kropelkowa, od innego człowieka) à miejscowe węzły chłonne,
monocyty i makrofagi (limfadenopatia) à wiremia (8 dni trwa) à zakażenie innych tkanek (wątroba, skóra, śledziona,
łożysko, inne) à pojawienie się łagodnej wysypki (około 2 tygodnie)
Objawy kliniczne: czas inkubacji 14-21 dni
- u dzieci – kilkudniowa wysypka plamista lub plamisto-grudkowa, powiększenie karkowych węzłów chłonnych, gorączka,
bóle głowy, zapalenie spojówek
- u dorosłych – gorszy przebieg – dodatkowo bóle kości i stawów (artralgia), rzadko trombocytopenia czy poinfekcyjna
encefalopatia à powikłania: zapalenie stawów (częściej u dorosłych kobiet), małopłytkowa skaza krwotoczna, zapalenie
mózgu
- zakażenie wrodzone – wysokie ryzyko zakażenia płodu do 20 tygodnia ciąży, objawy: zaćma, opóźniony rozwój umysłowy,
głuchota, niska masa urodzeniowa, hepatosplenomegalia, małogłowie, zwężenie prawej/lewej tętnicy płucnej, wysokie
ryzyko obumarcia płodu lub zgonu dziecka w 1 roku życia
Odpowiedź odpornościowa:
- przeciwciała pojawiają się po okresie wiremii, powodują reakcję nadwrażliwości, która jest przyczyną wysypki.
Zapobiegają one przeniknięciu wirusa do płodu,
- mimo to większą wagę posiada odporność komórkowa, wirus ten posiada tylko jeden serotyp, więc przebycie zakażenia
powoduje powstanie długotrwałej odporności.

Diagnostyka laboratoryjna
Izolacja jest trudna i rzadko stosowana – obecność wirusa można wykazać RT-PCR.
Zwykle potwierdza się przez stwierdzenie swoistych IgM lub 4-krotnego wzrostu IgG przy 2-krotnym pobraniu krwi w
okresie fazy ostrej i rekonwalescencji.

Leczenie, profilaktyka
Leczenie jest tylko objawowe, najlepszym sposobem zapobiegania jest szczepionka zawierająca żywy, atenuowany szczep
wirusa – szczepienie MMR/Priorix – obowiązkowe w 13-14 miesiącu życia i dawka przypominająca w 6 roku życia. Zalecane
jest też szczepienie kobiet, które nie są odporne, kilka miesięcy przed planowaną ciążą (3 miesiące odstępu min.).

141 | S t r o n a
Wirusy zakażeń układu
pokarmowego
ETIOLOGIA:
1. Reoviridae – Rotawirusy
2. Adenoviridae
3. Astroviridae
4. Coronaviridae
5. Caliciviridae:
- Norovirus (Nowalk-like)
- Sapowirus
6. Parvoviridae - Bocawirusy
Czynniki ryzyka: niedożywienie, niski poziom higieny, zanieczyszczona woda, obniżona odporność

Rotawirusy
1. Ogólne informacje
Rodzina Reoviridae, wyróżniamy 7 grup A-G, zakaźne dla człowieka A (najbardziej powszechne), B, C, G
2. Struktura
- dsRNA, segmentowany (10-12 segmentów), segmenty różnej wielkości,
- ikozahaedralny kapsyd trójwarstwowy,
- nie posiadają osłonki.
- zawiera białka VP – strukturalne oraz białka NS – niestrukturalne (niezbędne do zakażenia i namnożenia wirusa).
VP7 – 90% powierzchni, decyduje o serotypie, np. G1-G14, na nie są przeciwciała
Zewnętrzna warstwa kapsydu
VP4 – hemaglutynina – na nią tworzą się przeciwciała – 12 serotypów P (1-12)
VP6 – 50% masy wirionu, decyduje o przynależności do grupy antygenowej (A-G) – środkowa warstwa kapsydu
VP2, VP1, VP3 – wewnętrzna warstwa kapsydu, otaczająca genom
Białko NSP4 – działa jak toksyna – powoduje wnikanie wapnia do enterocytów – sekrecja elektrolitów i wody à biegunka
Zakaźne są cząstki zbudowane z kapsydu wewnętrznego i zewnętrznego i dwuniciowego RNA.
3. Właściwości: oporne na czynniki zewnętrzne, przeżywają w kale w temp. pokojowej 9 miesięcy, niewrażliwe na pH 3-10,
oporne na eter, chloroform, ozon, UV, wrażliwe na 95% alkohol, formalinę, podchloryn sodu.
Są bardzo groźne – opornośc na działanie wielu czynników, bardzo duża zakaźność, powszechne.
4. Patogeneza: atakują nabłonek walcowaty kosmków jelitowych w dwunastnicy i górnym odcinku jelita krętego
- przenoszone drogą fekalno – oralną - przez kontakt bezpośredni z chorym (4h wytrzymują na rękach) i przedmiotami
zanieczyszczonymi (kilka dni na przedmiotach), a nawet drogą kropelkową à standardowe środki higieny nie wystarczają,
aby je wyeliminować
- niska dawka zakaźna 10-100 wirionów
- okres wylęgania 2-4 dni
- choroba trwa 4-10 dni
- występuje sezonowość zakażeń – najczęściej zimowo-wiosenna
- dotyczy najczęściej dzieci od 3 miesiąca do 3-5 roku życia i ludzi w podeszłym wieku.
- objawy: biegunka sekrecyjna, wymioty, gorączka (ale mogą wystąpić różne kombinacje, może niektórych objawów nie
być)
- wywołują efekt cytopatyczny enterocytów.

142 | S t r o n a
5. Epidemiologia
- 125-140 mln rocznie zakażeń, ponad 600 tys. ludzi umiera (większość w krajach rozwijających à odwodnienie)
- w Polsce – około 30 tysięcy zakażeń rocznie
- wirus wydalany z kałem 6-12 dni od wystąpienia biegunki.
- największa zapadalność – dzieci 6 – 24 miesięcy
- grupa A – głównie u dzieci
- grupa B – głównie u dorosłych, epidemie w Chinach
- grupa C – rzadzko, u dorosłych i dzieci
6. Diagnostyka:
- wykrywanie antygenów testami kasetkowymi immunochromatycznymi
- wykrywanie genomu metodą RT-PCR, elektroforeza RNA, metody hybrydyzacji
- oznaczanie miana przeciwciał IgM, IgA, IgG
7. Jest szczepionka – doustna – Rotarix – jeden, atenuowany przez pasażowanie szczep ludzki (warianty białek VP7 i VP4)

Adenowirusy
Opisane przy wirusach dróg oddechowych.
Za zakażenia pokarmowe odpowiadają podgrupy: A
(typ 12, 18, 31), F (typ 40, 41), G (typ 52), D
Brak sezonowości zakażeń
Głównie chorują dzieci od 3 miesięcy do 2-3 lat.
Głównie 0 – 24 .
Częściej u dzieci karmionych piersią
Objawy dość łagodne – objawy dyspeptyczne, trwają
7-8 dni. OKRES WYLĘGANIA 8-10 dni!!!!
Diagnostyka:
- kał pod mikroskop elektronowy,
- hodowla na linii komórkowej z nerki płodu
człowieka,
- wykrywanie antygenów w kale – ELISA, testy
lateksowe,
- serologia

Caliciviridae
Norovirus
Ogólne:
- zwane dawniej wirusami Norwalk-like (w szkole podstawowej w Norwalk zaobserwowano pierwsze ognisko)
- ssRNA (+), bezotoczkowe, kapsyd ikozahaedralny, cztery gengrupy (GI, GII, GIII, GIV)
Patogeneza:
- dawka zakaźna 100 wirionów
- zakaża jelito cienkie, okres inkubacji 1 dzień, czas trwania 1-2 dni, objawy: biegunka, nudności, wymioty, gorączka,
kurczowe bóle brzucha
- droga zakażenia: bezpośredni kontakt, zakażona żywność, woda w basenach
- przeciwciała (IgG i IgA) mogą PODNOSIĆ zakaźność wirusa przez ułatwienie fazy adsorpcji i penetracji à podatność na
zakażenie tym większa im więcej było kontaktów z wirusem
- często występują zakażenia mieszane
Epidemiologia:
- występuje sezonowość zachorowań: jesień-zima; zachorowania w każdym wieku (raczej dzieci starsze)
- wirus wydalany do 2 tyg po wyzdrowieniu (ozdrowieńcy zakażają!)

143 | S t r o n a
- ogniska epidemiczne: domy opieki długoterminowej, na statkach wycieczkowych
- 60-95% niebakteryjnych, epidemicznych zakażeń przewodu pokarmowego à Caliciviridae
Diagnostyka:
- mikroskopia elektronowa,
- PCR,
- ELISA – test RIDASCREEN Norovirus – wykrywanie antygenów GI i GII z kału - próbki pobierać od razu po wystąpieniu
objawów (jest tam mniej Norowirusów niż np. Rotawirusów).
- płytki opłaszczone monoklonalnymi przeciwciałami przeciw różnym genotypom (ale mało czułe/swoiste)

Sapovirus
-ssRNA (+), bezotoczkowe, kapsyd ikozahaedralny
- zakaża jelito cienkie (j.w.)
- dawniej Sapporo-like wirusy
- najczęściej dzieci poniżej 5 roku życia (88% zakażeń)
- zakażenia drogą fekalno-oralną, transmisja przez skażone powierzchnie – klamki, słuchawki telefoniczne, krany.

Astroviridae
Struktura: ssRNA (+)
Występuje 5 genotypów, 1 najczęstszy (3,4,5,8)
Sezonowość zachorowań – od marca do czerwca
Najczęściej chorują dzieci poniżej 2 r.ż.
Przebieg kliniczny łagodny
Wirusy wydalane ponad 7 dni.

Koronawiusy
Struktura: ssRNA (+) – z 29 727 zadad – największe RNA, helikalny kapsyd, posiada otoczkę z białkiem M – strukturalnym i
S – służącym do wiązania z receptorem à wypustki à wygląd korony
Posiada też RNA-zależną polimerazę.
Wyróżniamy:
1. Alphacoronavirus – HCoV-229E i HCoV-NL63
2. Betacoronavirus – SARS-CoV, MERS-CoV (bliski Wschód, wielbłądy), HCoV-OC43
Wirusy te szerzą się drogą oddechową - wywołują zakażenia górnych dróg oddechowych – zakażają nabłonek
(przeziębienia, uciążliwy katar, kaszel, ból gardła, gorączka, złe samopoczucie).
Okres inkubacji 3 dni, choroba trwa około tygodnia. Występuje wysięk i obrzek w układzie oddechowym.
SARS – Severe Acute Respiratory Syndrom à zespół ostrej niewydolności oddechowej – SARS-CoV
- nietypowe zapalenie płuc, pierwszy raz w Chinach w 2002 roku (prowincja Guandong) – najpewniej zakażenie od
koronawirusa zwierzęcego (borsuka i jenota) – jedzą tam jego mięso. Wirus szerzy się drogą kropelkową
- Gorączka, hipoksja, ból głowy, mięśni, dreszcze, brak apetytu, biegunka (10-20%), kaszel, duszność (w 10-20% wymagana
intubacja), zajęcie płuc
- SARS zaraźliwy tylko w okresie objawów, śmiertelność 7%
- zabija także osoby młode i pełne sił
- droga kropelkowa (odległość jednego metra, w dużych kroplach)

Koronawirusy obserowano również w zapaleniach żołądka i jelit (u zwierząt, u ludzi), znaleziono je też u ludzi zdrowych.
Koronawirusy zwierząt (świnie, psy, koty, myszy, bydło, króliki, drób) – zakażenia dróg oddechowych, układu
pokarmowego, OUN, zapalenie wątroby, nerek, trzustki, otrzewnej.

Sezonowość – zima i wczesna wiosna, epidemie co 2-4 lata, 80% populacji ma przeciwciała
Częste reinfekcje
Trudne w hodowli – niektóre szczepy rosną tylko na ludzkich embrionalnych komórkach tchawicy

144 | S t r o n a
Herpeswirusy - charakterystyka
grupy
Budowa
• GENOM: dwuniciowe DNA, liniowe – dsDNA z charakterystycznymi
(unikalnymi) regionami replikacyjnymi: długim - UL i krótkim - US. Te
sekwencję są oddzielone przez zestawy odwróconych sekwencji powtórzeń
DNA (U HSV i CMV są dwa takie zestawy). Umożliwiają one niezależne
inwersje odcinków UL i US, co daje tym wirusom 4 różne konfiguracje
genomu à izomery.
VZV ma tylko jeden zestaw odwróconych sekwencji à 2 izomery.
EBV ma tylko UL (1,2,3,4,5) à jeden izomer. HHV-6 i 8 mają też tylko jedną konfigurację
• ikozahedralny kapsyd złożony ze 162 kapsomerów
• płaszcz (tegument) - przestrzeń między kapsydem i osłonką z białkami odpowiedzialnymi za replikację
(enzymy, polimeraza)
• otoczka zawierająca glikoproteiny (oraz kinazę tymidynową)
• DNA-zależna polimeraza

Produkty transkrypcji
Białka wczesne alfa - białka o decydującym znaczeniu dla regulacji, transkrypcji genów oraz przejęcia komórki
gospodarza
Białka wczesne beta - białka regulatorowe i enzymy (w tym polimeraza)
Białka późne - białka strukturalne

Podrodziny:
1. Alfaherpeswirusy – HSV-1, HSV-2 i VZV
2. Gammaherpeswirusy – EBV, wirus związany z mięsakiem Kaposiego (HHV-8)
2. Betaherpeswirusy – CMV, ludzki herpeswirus typ 6 i 7 (HHV-6 i HHV-7)

Wirus opryszczki, Herpes simplex (HSV)

BUDOWA
• zgodna z charakterystyka grupową
• obecna DNA-zależna polimeraza oraz enzymy wymiatające (pozwalają na syntezę nukleotydów do replikacji)
• koduje co najmniej 10 glikoprotein służących do wiązania (gB, gC, gH, gE/gI), fuzji (gB), ucieczki
immunologicznej (gC, gE, gI) oraz służące za białka strukturalne
• gE/I wiąże Fc IgG tworząc kamuflaż immunologiczny

REPLIKACJA
Opis replikacji wirusa HSV stanowi wzór procesu przebiegający w znacznym stopniu tak samo dla każdego wirusa z
rodziny Herpes.

HSV łączy się z receptorami komórkowymi, wniknięcie do wnętrza wymaga wiązania z nektyną poprzez mediator
HveC (obecny też inny mediator HveA). Następuje fuzja osłonki z powierzchnią błony, a kapsyd wraz z białkami

145 | S t r o n a
replikacyjnymi trafia do cytoplazmy. Kapsyd przytwierdza się do porów jądrowych i dostarcza genom do jądra
komórkowego.
Bardzo wczesne produkty genu to białka, które wiążą DNA, pobudzają jego syntezę i transkrypcję wczesnych genów
wirusa. W przypadku infekcji latentnej aktywne są geny LAT związane z latencją.

Genom ulega replikacji po zsyntetyzowaniu polimerazy. Początkowo koliste fragmenty, później w formie linearnej.
Następnie synteza genów późnych i tworzenie białek strukturalnych. Utworzone kapsomery transportowany jest do
jądra, składane w całość i napełniane DNA. Przejmują fragmenty błony jądrowej i “pączkują” przez retikulum oraz
aparat Golgiego (skąd otrzymują glikoproteiny) do cytoplazmy.
Następnie egzocytoza lub liza komórki i uwolnienie wirusa. Alternatywną drogą jest penetracja do innych komórek
przez mostki międzykomórkowe lub tworzenie syncytiów komórkowych.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
HSV 1 - infekcja powyżej pasa (zwykle okolic ust, twarzy)
HSV 2 - infekcje poniżej pasa (zwykle okolic narządów płciowych)

Infekcje lityczne - większość komórek

Infekcje przetrwałe - limfocyty i makrofagi
Infekcje latentne - neurony

HSV-2 wywołuje
• poważniejsze infekcje
• częstsze wtórne zakażenia
• wyższe stężenie wirusa w zmienionych tkankach

Sposoby ochrony przed reakcją immunologiczną

• tworzenie syncytiów i mostków międzykomórkowych (sekwestracja)
• przyłączanie IgG do powierzchni (kamuflaż)
• hamowanie działania interferonu
• uniemożliwienie prezentacji przez MHC1

Wrotami infekcji są uszkodzenia skóry i śluzówki, gdzie w komórkach następuje namnażanie wirusa, a potem naciek
na okoliczne komórki nerwowe. Wirus transportem wstecznym przemieszcza się do zwojów nerwowych czuciowych
(korzenie tylne), gdzie znajduje się w stanie latencji. Gdy następuje reaktywacja (stres, przeziębienie, miesiączka,
osłabienie organizmu, UV, uraz) wraca do miejsca infekcji pierwotnej tworząc pęcherzyki i owrzodzenia.

OBRAZ KLINICZNY
• opryszczka wargowa à świąd, pieczenie, uczucie napięcia, pęcherzyki pekające
• opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł à objawy ogólnoustrojowe, tworzą się pęcherze, które pękają
• opryszczkowe zapalenie rogówki i spojówki
• zanokcica opryszczkowa – zakażenie palców, częsty u lekarzy, pielęgniarek, dzieci ssących palec
• wyprysk herpesowy – egzema herpeticum à pęcherzowo-ropne wykwity skóry
• opryszczka narządów płciowych
• opryszczkowe zapalenie mózgu oraz opryszczkowe zapalenie opon mózgowych
• zakażenia noworodkowe (okołoporodowo, ciężki przebieg, posocznica, obejmuje płuca, wątrobę, a także
OUN)

Epidemiologia
• częste nawroty samoistne
• przenoszony przez wydzieliny błon śluzowych (ślina, śluz)
• kontakt oralny (HSV-1), genitalny (HSV-2), uszkodzony naskórek, samozakażenie gałki ocznej (bezpośredni
kontakt z wydzieliną płynu pęcherzykowego), infekcja matka-płód – przez łożysko lub przy porodzie
• eliminacja wirusa jest niemożliwa (leki nie działają na latentną postać wirusa)

Diagnostyka

146 | S t r o n a
Izolacja wirusa ze zmian chorobowych (z płynu pęcherzykowego)
• bezpośrednie badania mikroskopowe à komórki Tzancka – olbrzymie komórki wielojądrzaste z
wewnątrzjądrowymi ciałkami wtrętowymi Cowdry à barwienie Papanicolaou
• hodowla na liniach komórkowych
• testy immunoenzymatyczne
• barwienie immunofluorescencyjne
• PCR
• Leczenie: acyklowir (fosforylowany przez wirusową KINAZĘ TYMIDYNOWĄ i jest wbudowywany do DNA)

Wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV) – HHV-3

BUDOWA I REPLIKACJA
• najmniejszy herpeswirus
• replikacja w fibroblastach i limfocytach T oraz nabłonku
infekcje latentne neuronów

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ

Ze skóry wirusy wędrują do neuronów, gdzie znajdują się w stanie latencji i powodować reaktywację (półpasiec).

OBRAZ KLINICZNY
1. Ospa wietrzna
• jedna z pięciu chorób wysypkowych wieku dziecięcego
• gorączka, ból głowy, złe samopoczucie
• wysypka plamisto-grudkowa (2 tyg. po infekcji, trwa do 5 dni), rozprzestrzenia się na całym ciele (występuje
na owłosionej skórze głowy!)
• przekształca się w pęcherzyki (kilka godzin), krostki i strupy
• zmiany są swędzące
• pęcherzyki na błonach śluzowych
• śródmiąższowe zapalenie płuc à u DOROSŁYCH

2. Półpasiec
• jest chorobą spowodowaną reaktywacją wcześniejszej infekcji wirsami ospy wietrznej (które przez wiele lat
chowały się w zwojach nerwów czuciowych)
• osłabienie, gorączka, bóle gardła

147 | S t r o n a
 • bardzo ostry ból w obrębie zainfekowanego nerwu - może wystąpić nawet po latach przy spadku odporności
(neuralgia półpaścowa)
• wysypka skórna podobna do ospy (ograniczona do konkretnego dermatomu – fragment skóry zaopatrywany
przez dany nerw czuciowy)
• powikłania: zbliznowacenie rogówki i ślepota, półpasiec oczny (zajęta gałęź oczna n. trójdzielnego),
śródmiąższowe zapalenie płuc (ryzyko powikłań i śmierci 10-20x większe u niemowląt)

Epidemiologia
• droga kropelkowa
• bardzo wysoka zaraźliwość
• zakaźny płyn pęcherzykowy
• zarażanie przed wystąpieniem objawów i w trakcie
• ryzyko dla ciąży, zwiększona śmiertelność
• jest szczepionka – nieobowiązkowa
• leczenie objawowe
• nie wolno brać aspiryny à zespół Reye’a!

Diagnostyka
• cytologia - obserwacja wtrętów podobnych do HSV i syncytiów
• testy serologiczne odporności na VZV

Wirus Epsteina-Barr – HHV-4

• silnie atakuje limfocyty B à komórki permisywne
• onkogenny

BIałka zakażenia

Wykazuje tropizm do niewielu tkanek. Receptorem, do którego przyłącza się jest CD21 (występuje na powierzchni
limfocytów B oraz niektórych komórkach śluzówki nosogardzieli).

gp350 i gp220 - umożliwiają kotwiczenie do CD21 i MHC1 oraz fuzje

Białka możliwe do zbadania serologicznego przy zakażeniach permisywnych:

antygen wczesny (EA)
wirusowy antygen kapsydowy (VCA)
antygen błonowy (MA)

Antygeny przy zakażeniach niepermisywnych:

antygeny jądrowe Epsteina-Barr (EBNA) - wiąże DNA, podtrzymuje infekcje oraz wpływa na onkogenezę
błonowe proteiny latentne 1 i 2 (LMP) - onkogeneza
EBER1 i 2 - dwie małe cząstki RNA

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
1. Mononukleoza zakaźna - „choroba pocałunków” - jest skutkiem “wojny domowej” między zakażonymi
limfocytami B oraz ochronnymi limfocytami T. We krwi występują charakterystyczne limfocyty T zwane komórkami
Downeya.
Występuje triada objawów:
1. limfadenopatia

148 | S t r o n a
 2. splenomegalia
3. wysiękowe zapalenie gardła
Pacjenci są chronicznie zmęczeni. Rzadko śmiertelna, powikłaniami są zespół Guillaina-Barrego oraz zapalenie opon i
mózgu.
Forma przewlekła - charakteryzuje ją zmęczenie oraz objawy grypopodobne

2. Zespoły limfoproliferacyjne - występuje u pacjentów z niedoborami odporności, kiedy to limfocyty T nie mogą
kontrolować zakażonych limfocytów B, skutkując rozwinięciem się białaczki lub chłoniaka
- Chłoniak Burkitta - atakuje twarz lub szczękę u populacji Afrykańskiej. W nim występuje ekspresja cząstek EBNA1.
- Chłoniak Hodgkina
- Rak jamy nosowo-gardłowej - wywodzi się z komórek nabłonka à Chiny
- Leukoplakia włochata jamy ustnej - ubytki na języku i jamy ustnej (szczególnie u osób z AIDS)

Epidemiologia
• zakażenie przez ślinę (również u osób bezobjawowych) à choroba całowania
• zakażenie przez używanie wspólnych szklanek, naczyń, butelek do picia
• predyspozycje geograficzno-genetyczne: Afryka - chłoniak Burkitta, China - rak nosogardzieli

Diagnostyka
1. objawy kliniczne
2. limfocytoza, charakterystyczne limfocyty atypowe à morfologia krwi (komórki Downeya)
3. przeciwciała heterofilne
4. przeciwciała swoiste dla antygenów EBV (anty-VCA, przeciw-EBNA oraz przeciw-EA)

Wirus cytomegalii (CMV) – HHV-5

• jeden z najbardziej rozpowszechnionych wirusów
• przyczyna wad rozwojowych płodu, może być przenoszony drogą płciową

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
• posiada fragmenty mRNA powodujące zakażenia!!!
• komórki permisywne - fibroblasty, nabłonkowe, makrofagi
zakażenia latentne - limfocyty jednojądrzaste, komórki zrębu szpiku kostnego
• unikanie odpowiedzi immunologicznej następuje poprzez zaburzenie funkcjonowania limfocytów i
leukocytów, hamowanie ekspresji MHC1 i MHC2 oraz syntezę analogu IL-10 hamującej reakcję
odpornościową (Th1)

OBRAZ KLINICZNY
1. Zakażenie wrodzone
- 1 trymestr à poronienie, wady wrodzone OUN, małocze/bezocze
- 2 trymestr à zakażenie OUN (uszkodzenie), zaburzenia rozwoju, padaczka
- 3 trymestr à przedwczesny poród, uogólnione zakażenie – zapalenie płuc, nasilona żółtaczka,
hepatosplenomegalia, zapalenie mięśnia sercowego, opon MR i mózgu, zaburzenia hematologiczne

Zakażenia kobiet ciężarnych

1. Może być przyczyną poronień
2. Może być bezobjawowe lub niespecyficzne (upławy, zapalenie węzłów chłonnych, wątroby, zmiany w gardle
przypominające anginę).

149 | S t r o n a
Zakażenia dzieci i dorosłych
Najczęściej bezobjawowo. Lub niespecyficzne objawy chorobowe - zespół mononukleozy z ujemnymi
przeciwciałami heterofilnymi – gorączka, zmęczenie, ból głowy, kaszel, ból gardła (zapalenie gardła, powiększenie
węzłów), hepatosplenomegalia, nieprawidłowości hematologiczne

Zakażenia związane z przeszczepami

Przeszczepione narządy mogą być źródłami zakażeń u biorcy. CMV może być też powodem niepowodzeń
transplantacyjnych (nerek à reaktywacja wirusa)

Zakażenia u osób z zaburzeniami odporności

Ciężkie zakażenia narządowe (płuc, mózgu, siatkówki, okrężnicy, przełyku)

DIAGNOSTYKA

• Histologia
Obecność komórki cytomegalicznej (wielka komórka z “sowim okiem” – jądrowym ciałkiem wtrętowym) w tkankach
lub moczu. Wybarwienie H+E albo Papanicolaou.

• ELISA, PCR, immunofluorescencyjne, immunoenzymatyczne

• Hodowla na linii diploidalnych fibroblastów

• Serologia

Ludzki herpeswirus typu 6 i 7 (HHV-6 i HHV-7)

• HHV6 posiada podtypy: A i B
• HHV-6 i HHV-7 odpowiadają za tzw. rumień nagły
• udowodniono związek wirusa ze stwardnieniem rozsianym

Chorobotwórczość
Zakaża limfocyty, makrofagi, komórki nabłonkowe i neurony. Namnażaniu ulega w komórkach ślinianek skąd dostaje
się do śliny.

Obraz kliniczny
Rumień nagły - gorączka trwająca kilka dni, po której następuje uogólniona wysypka (do dwóch dni). Może
powodować drgawki gorączkowe u dzieci, a także przypominać mononukleozę.

Herpeswirus związany z mięsakiem Kaposiego (HHV-8)

• wykryty PCR w bioptatach z mięsaka Kaposiego, pierwotnego wysiękowego chłoniaka oraz wieloogniskowej
choroby Castlemana
• mięsak jest chorobą oportunistyczną przy AIDS
• infekuje limfocyty B, komórki nabłonka, neurony, monocyty
• wytwarza liczne związki powodujące proliferację (analog I-L6) i hamujących apoptozę (Bcl-2) komórek
• rozprzestrzenianie drogą płciową

150 | S t r o n a
Wirus ospy prawdziwej
• należy do rodziny Poxviridae – największe wirusy
• bardzo duży wirus (owalny lub prostopadłościenny kształt)
• duży linijny dsDNA połączony na obu końcach

Replikacja
Zasadniczą różnica (od innych DNA-wirusów) jest replikacja w cytoplazmie komórkowej. Po przyłączeniu do
receptorów powierzchniowych następuje połączenie osłonki z błoną komórkową wewnątrz i na zewnątrz komórki.
Rdzeń wirionu zawiera polimerazę, a także inne enzymy. Usunięcie błony rdzenia przez odpowiedni enzym powoduje
uwolnienie DNA do cytoplazmy. Replikowane DNA tworzy wtręty cytoplazmatyczne określane jako “małe fabryki”.
Synteza białek strukturalnych po replikacji DNA. Uwolnienie poprzez egzocytozę lub lizę komórki.

Chorobotwórczość
Wniknięcie drogą kropelkową, następnie replikuje się w drogach oddechowych. Rozsiew drogą limfatyczna i
komórkową. Wirus posiada białka, które powodują intensywny wzrost zakażonej komórki, a następnie lizę i rozsiew
wirusa. W skórze zakażenie następuje bardzo szybko, a następująca wiremia jest bardzo intensywna, co skutkuje
tworzeniem się krost. Wirus ten może przechodzić z komórki do komórki unikając reakcji odpornościowej
gospodarza.

Obraz kliniczny
Występują dwa warianty wirusa ospy: wirus variola major (większa śmiertelność) oraz wirus variola minor (mniejsza
śmiertelność).
Schemat infekcji:
infekcja oddechowa à namnażanie w drogach oddechowych à zakażenie makrofagów à inwazja układu chłonnego
(powiększenie węzłów chłonnych, gorączka) à wiremia à przeniknięcie do śledziony, szpiku, wątroby i innych
narządów à przeniknięcie do skóry (wysypka) à kolejna wiremia (uszkodzenia narządów wewnętrznych,
mikrokrwawienia, śmierć)

Epidemiologia
Wirus wyłącznie ludzki. Wysoce zakaźna - droga kropelkowa oraz kontakt z wyschniętym wirusem.
Występuje jeden serotyp - stąd przebyte zakażenie gwarantuje immunizacje.
WIRUS ZOSTAŁ WYERADYKOWANY ZE ŚRODOWISKA DZIĘKI SZCZEPIENIU.

Papillomawirusy (HPV)
• należą do rodzina Papovaviridae wraz z Polyomawirusami (wirus BK i wirus JC)
• występują typy skórne i śluzowe – w zależności od tropizmu do nabłonka skórnego/śluzowego
• ponad 100 typów, 16 grup (A-P)

BUDOWA
• kapsyd ikozahedralny zbudowany z 72 kapsomerów
• kolisty dsDNA
• bezosłonkowy
• siedem lub osiem genów wczesnych (E1-8) oraz do dwa geny późne kodujące białka strukturalne (L1-2)

REPLIKACJA
Replikacja zależna jest od rodzaju infekowanej tkanki. Wirus początkowo dociera do warstwy podstawnej naskórka
przez ranę (niewielkie otarcia naskórna). Geny wczesne pobudzają wzrost i podział, co ułatwia replikacje przy udziale
polimerazy gospodarza. Podziały skutkują zgrubieniem warstwy podstawnej i kolczystej. Geny późne kodują białka

151 | S t r o n a
strukturalne i złożone wirusy uwalniane są w górnych warstwach tkanki. Po ich uwolnieniu komórka zostaje
“porzucona” przez wirusa.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
Występuje określony tropizm typu wirusa do danego rodzaju tkanki. Brodawki są efektem indukcji podziałów
komórkowych w obrębie warstwy podstawnej oraz kolczystej naskórka. Występują charakterystyczne koilocyty -
powiększone keratynocyty z jasnym obszarem (halo, wakuolizacja) wokół skurczonego jądra.
HPV-16 i HPV-18 (dodatkowo typ 31, 33, 45) są typami onkogennymi powodującymi raka szyjki macicy oraz
dysplazje. Geny E6 i E7 są onkogennami – kodują białka, które inaktywują geny supresorowe p53 i RB

OBRAZ KLINICZNY
Brodawki - łagodna, samoograniczająca się zmiana proliferacyjna skóry.

Wyróżniamy:
1. Zmiany łagodne:
- brodawki zwykłe – palce rąk, wały paznokciowe – HPV2/4/7
- brodawki stóp – HPV1 – zakażenia basenowe
- brodawki płaskie u młodocianych – HPV3/10 – grzbiety rąk, twarz, występuje objaw Koebnera – brodawki układają
się linijnie po zadrapaniu skóry
- choroba Hecka – HPV13 – zmiany grudkowe w obrębie błony śluzowej jamy ustnej
- brodawki płciowe – HPV6/11 à kłykciny kończyste na narządach płciowych (przerosłe, uszypułowane twory
brodawkowate o kalafiorowej powierzchni, zwężone u podstawy)
2. Zmiany złośliwe lub potencjalnie złośliwe:
- epidermodysplazja brodawkowata – HPV5/8/14 – zmiany na skórze twarzy, rąk, podudzi, może prowadzić do
nowotworów skóry
- grudkowatość bowenoidalna – HPV16 – płaskie grudki na narządach płciowych, cechy raka śródnaskórkowego
(histpat)
- brodawczak krtani
- rak szyjki macicy – HPV 16 i 18 odpowiadają za ponad 75% + 31,33,45 à ponad 85%. Jest czterowalentna
szczepionka Gardasil – na HPV16,18,6,11

Epidemiologia
Infekcja przez drobne uszkodzenia skóry, kontakt płciowy oraz zakażenia okołoporodowe. HPV jest opornym
wirusem i może być przekazany przez używanie np. tych samych ręczników.
Najczęściej przekazywany: drogą płciową.

Wirus Ebola
- rodzina Filoviridae
Struktura: wydłużony nitkowatego kształtu, osłonkowy wirus, ssRNA (-)
Patogeneza:
- replikuje się w monocytach, makrofagach. Powoduje to uwalnianie cytokin z makrofagów, które aktywują
i powodują uszkodzenie komórek śródbłonka à krwotoki.
- działa cytopatogenicznie w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnyh, płucach.

152 | S t r o n a
Objawy: powoduje wirusową gorączkę krwotoczną
- najpierw objawy grypopodobne, nudności, biegunka, wysypka,
- następnie krwotoki o różnym umiejscowieniu, najczęściej układ pokarmowy - 90%
Epidemiologia:
- występuje endemicznie w miejscach występowania specyficznych gatunków nietoperzy i małp - ulega
transmisji między nimi
- człowiek zakaża się od zwierzęcia, następnie sam jest zakaźny

Bunyawirusy
Bunyawirus, Phlebovirus, Nairovirus, Hantavirus
Struktura: osłonkowe wirusy, z ssRNA (-). Osłonka zawiera dwie glikoproteiny L i S.
Patogeneza: oprócz wirusa Hanta przenoszonego przez gryzonie, są to tzw. arbowirusy, czyi przenoszą je stawonogi
(komary)
-wirus wnika do organizmu przez ukłucie owada
- początkowa wiremia powoduje objawy grypopodobne
-wtórna wiremia – powoduje zakażanie różnych organów i ich niszczenie.
Wirus Hanta:
- nie ma wektora owadowego; przenoszony jest przez gryzonie; człowiek zakaża się przez inhalację aerozolu moczu
szczura.
- powoduje Zespół Hanta – początkowo gorączka i bóle mięśni, następnie szybko rozwijający się obrzęk płuc i
niewydolność oddechową.

Arenawirusy
LCM – wirus lifmocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i splotów naczyniówkowych.
Wirus Lassa – miejsce: Afryka
Wirus Junin – miejsce: Argentyna
Wirus Machupo – miejsce: Boliwia
Struktura: pleomorficzne, osłonkowe wirusy, posiadające dwie koliste ssRNA, jedna L – o ujemnej polarności, druga S –
dwusensowna. Charakteryzują się piaszczystą budową – zamykają w kapsydzie rybosomy w trakcie pączkowania.
Patogeneza: podobna do Eboli.
Zakażają makrofagi à cytokiny à uszkodzenie śródbłonka à krwotoki
Epidemiologia: endemiczne dla Afryki i Ameryki Południowej
Wirus Lassa - powoduje Gorączkę Lassa i inne gorączki krwotoczne.
-okres inkubacji 10-14 dni
- gorączka, zaburzenia krzepnięcia, wybroczyny
- krwawienia do przewodu pokarmowego, wstrząs, śmiertelna w 50%.

153 | S t r o n a
PRIONY
Prion (ang. prion, od proteinaceous infectious particle – zakaźna cząsteczka białkowa) to samopowielająca się struktura
proteinowa. Nie zawiera ona żadnego kwasu nukleinowego ani nie wykazuje metabolizmu. Fizjologicznie białko kodowane
przez gen PRNP jest niezbędne w funkcjonowaniu nie poznanych jeszcze procesów u ludzi i zwierząt
wyższych. Prawidłowe białka PrP w tkankach mają inną strukturę drugorzędową od tych, które występują w patologiach,
stąd nieprawidłowości funkcjonalne. Fizjologiczne białko PrPC (C – cellular) posiada 3 α-helisy i 2 β-nici, natomiast
patogenne PrPSC (SC – scrapie) zawiera przewagę struktury β-kartki. Białko PrPSc łączy się z prawidłowymi białkami
zmieniając ich strukturę i powodując zaburzenia (przez tworzenie agregatów)

Priony powodują choroby układu nerwowego, nazwane od nich chorobami prionowymi (zakaźne gąbczaste – ang.
transmissible spongiform encephalopathies, TSE).
Do grupy tej należą schorzenia owiec i bydła:
scrapie - kołowacizna owiec
choroba szalonych krów - encefalopatia gąbczasta bydła (BSE)

A także choroby wywoływane u człowieka

kuru - śmiejąca się śmierć,
choroba Creutzfeldta–Jakoba – CJD,
śmiertelna bezsenność rodzinna – FFI,
choroba Gertsmanna–Strausslera–Scheinkera (GSS).

Charakterystyka chorób
długi okres utajenia
gąbczaste zmiany w obrębie mózgu
brak odpowiedzi immunologicznej

Zakażenia u człowieka odbywa się według następującego mechanizmu:

zjedzenie zakażonego mięsa → przedostanie się wraz z krwią do mózgu białek PrPSC → białka PrPSC wymuszają zmianę
konformacji przestrzennej białek PrPC → chora komórka po pewnym czasie zostaje rozerwana, a PrPSC uwolnione →
następuje zakażanie kolejnych komórek, aż do śmierci człowieka.
Kuru ("śmiejąca się śmierć") - to zawsze śmiertelna choroba prionowa, która jako pierwsza została opisana. Do zakażenia
dochodziło u dopuszczających się kanibalizmu Czynnik patogenny przenikał przez skórę i spojówki, w wyniku rytualnego
nacierania twarzy ludzkimi mózgami. Po około 20. latach inkubacji pojawiały się pierwsze objawy.
W okresie prodromalnym choroby pojawiają się: bóle głowy, brzucha i kończyn, zwłaszcza stawów. W przebiegu kuru
pojawia się zawsze ataksja móżdżkowa, której towarzyszą drżenia kończyn, nietrzymanie moczu i kału oraz zmiany
zachowania - przymusowy płacz lub śmiech.
Przebieg choroby można podzielić na trzy fazy: I - w której chory może jeszcze chodzić; fazę II - w której chory jest w stanie
tylko siedzieć; fazę III, terminalną, w której chory leży bezsilnie.

154 | S t r o n a
Choroba Creutzfeldta-Jacoba - śmiertelna i nieuleczalna choroba ośrodkowego układu nerwowego. Priony uruchamiają
cały łańcuch zdarzeń, zachodzących w neuronach, prowadzących do powstania uszkodzeń mózgu. Występowanie tej
postaci choroby jest związane ze spożywaniem pokarmów wołowych skażonych prionami. Wyróżniamy cztery rodzaje
CJD: sporadyczna (sCJD), rodzinna (fCJD), wariant (vCJD), jatrogenna (jCJD). Ostatnia postać wiąże się z zabiegami
neurochirurgicznymi.

Śmiertelna bezsenność rodzinna (ang. fatal familial insomnia – FFI) - choroba mózgu dziedziczona autosomalnie
dominująco. Geneza choroby oraz jej rozwinięcie w całkowitą niezdolność do snu jest nieuleczalne i zawsze prowadzi do
śmierci. FFI powoduje prion posiadający mutację Asn → Asp, która zmienia kształt cząsteczki białka i powoduje zmiany w
kształcie kolejnych, zdrowych protein w mózgu. Powoduje to zmiany we wzgórzu, odpowiedzialnym za regulację snu.
Rezultatem tego jest bezsenność oraz późniejsze poważniejsze problemy. Wiek wystąpienia choroby jest różny,
rozciągający się od 30 do 60 roku życia (średnio w 50 roku życia). W chorobie występują fobie, halucynacje, demencja, a w
ostatniej fazie całkowity brak kontaktu z pacjentem. Śmierć następuje zwykle pomiędzy 7 a 36 miesiącem od wystąpienia
objawów choroby.

Wiroidy
Są najmniejszymi znanymi czynnikami zakaźnymi. Zbudowane są z jednej, kolistej nici RNA, która nie koduje białek.
Reagują bezpośrednio z materiałem genetycznym komórek gospodarza powodując patologie.
Są to czynniki chorobowe związane z roślinami powodujące m.in.:
wrzecionowatość bulwy ziemniaka
smugowatość liści lucerny

BAKTERIOFAGI
Wirus atakujący bakterie, zwykle zdolny jest do infekcji określonego gatunku bakterii. Bakteriofagii możemy podzielić ze
względu na posiadany materiał genetyczny na posiadające:
dsDNA
ssDNA
RNA
Infekcja polega na wstrzyknięciu DNA lub RNA przez otwór komórki bakterii, zrobiony przez białko kurczliwe pod ogonkiem
i pozostawieniu części białkowej wirusa na zewnątrz. Bakteriofagi zjadliwe namnażają się i zabijają bakterie (cykl lityczny),
łagodne natomiast wbudowują się w materiał genetyczny komórki bakteryjnej i mogą istnieć przez wiele jej pokoleń (cykl
lizogeniczny).
Istotnymi ze względu na użycie w badaniach naukowych są bakteriofagi: T4, T7 i lambda.

155 | S t r o n a
MYKOLOGIA

156 | S t r o n a
Klasyfikacja grzybów

157 | S t r o n a
GRZYBICE POWIERZCHOWNE I
SKÓRNE
Grzybice powierzchniowe – ograniczone do zewnętrznych warst skóry i włosów
Grzybice skórne – obejmują głebsze warstwy naskórka, włosy i paznokcie
Grzybice podskórne – obejmują skórę właściwą, tkanki podskórne, mięśnie i powięź

GRZYBICE POWIERZCHNIOWE
• Czynnikami etilogiczne są grzyby kolonizujące zewnętrzne, zrogowaciałe warstwy skóry, włosów i paznokci.
• Zazwyczaj przebieg bezobjawowy, nie indukują odpowiedzi immunologicznej
• Łatwe w rozpoznaniu i leczeniu

Łupież pstry
Wywołuje lipofilny grzyb Malassezia furfur.
Występuje u ludzi na całym świecie, przeważa w rejonach tropikalnych i subtropikalnych.
OBJAWY: jasnobrązowe plamy, które ulegają odbarwieniu, M.furfur dąży do utrudniania produkcji melaniny, zakażenie
prowadzi do zapalenia mieszków włosowych, zapalenia okołomieszkowego oraz ropni skórnych.
DIAGNOSTYKA: rozpoznanie laboratoryjne polega na bezpośredniej ocenie mikroskopowej preparatu łusek naskórka w 10%
KOH z kalkofluorem lub bez. Barwienie H&E lub PAS. Hodowla na specjalnych podłożach mikologicznych.

Grzybica włosów (white piedra)

Wywoływana przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Trichosporn: T. inkin, T. asahii, T beigelii.
OBJAWY: Dotyczy włosów pachwin i pach. Grzyb otacza trzon włosa i tworzy biały obrzęk, który jest miękki i ciastowanty,
wzdłuż włosa. Zakażenie nie nieszczy włosa.
DIAGNOSTYKA: Badanie mikroskopowe. Potwierdzenie w hodowlii.

Grzybica włosów (black piedra)

Wywoływana przez Piedraia hortae.
Stwierdza się rzadko, występowanie odnotowano na tropikalnych obszarach Ameryki Łacińskiej i środkowej Afryki.
Uważana jest za jednostkę chorobową wywoływaną złymi warunkami sanitarnymi.
OBJAWY: Dotyczy włosów na głowie. Małe, ciemne guzki otaczające włos.
DIAGNOSTYKA: Badanie mikroskopowe. Potwierdzeniew w hodowlii.

158 | S t r o n a
GRZYBICE SKÓRNE
• Obejmują zakażenia wywoływane przez dermatofity oraz grzyby nie będące dermatofitami (np. Candida
spp.)
• Dermatofitoza – zespół chorób wywoływanych przez gatunki należące do grzybów nitkowatych z rodzaju
Trichophyton, Epidermophyton i Microsporum.
• Wszystkie dermatofity mogą prowadzić do zakażeń skóry, włosów i paznokci. Zdolne są do niszczenia
powierzchni keratynowych.

Trychopchyton
• Grzyby z tego rodzaju należą do dermatofitów, zarażają skórę i jej przydatki.
• Najczęściej występującymi dermatofitozami wywołanymi przez grzyby Trychophyton są grzybice stóp (stopa
atlety), brody (u mężczyzn), płytki paznokciowej, skóry głowy (grzybica woszczynowa, strzygąca)
• Dermatofity mają powinowactwo do głównego białka naskórkowego – keratyny, i wykorzystują ją jako
pożywienie, a wszystkie struktury rogowaciejące - warstwę rogową naskórka, włos i jego mieszek oraz płytki
paznokciowe traktują jako niszę ekologiczną.
• Kiełkujące zarodniki wytwarzają tam grzybnię, która rozprzestrzenia się, niszcząc struktury anatomiczne i
wywołuje różnie nasilony stan zapalny spowodowany odpowiedzią typu komórkowego na antygeny grzyba.
• Rozwój grzybic powoduje wypadanie włosów, ich uszkodzenie i łamliwość.
• Grzyby antropofilne, Trychophyton rubrum, T. violaceum, rosną najczęściej wewnątrzwłosowo (endotrix) lub
powodują powstawanie tzw. tarczek woszczynowych (favus), np. Trychophyton schoenleini.
• W typie endotrix włosy są matowe i ułamane na różnej wysokości w odległości kilku cm od skóry, co
nazywamy grzybicą strzygącą.

Epidermophyton
• Jest dermatofitem występującym na całym świecie, zakażającym skórę i paznokcie, lecz grzybice wywołane
przez te gatunki nie dotyczą włosów.
• Jedynym patogennym gatunkiem jest Epidermophyton floccosum.
• Infekcje ograniczają się do kolonizowania martwej warstwy naskórka, bowiem grzyb ten nie wykazuje
zdolności do penetrowania zdrowej tkanki.
• Uogólnione grzybice są bardzo mało prawdopodobne z powodu preferowania tkanek zkeratynizowanych.
• Najczęstsze grzybice z udziałem Epidermophyton to grzybice stóp, pachwin, rąk.

Ojawy kliniczne
Dermatofity prezentują szeroki zakres objawów klinicznych, każdy objaw może być skutkiem kilku różnych gatunków
dermatofitów. Grzybice wywoływane przez dermatofity określa się łacińska nazwą tinea z podaniem umiejscowienia.

• Tinea corporis charakteryzuje się małymi zmianami, które mogą się pojawiać w każdym miejscu na skórze
• Tinea pedis (tzw. stopa atlety) – zakażenie palucha podeszwy stopy
• Tinea unguium (onychomikoza) – trudne do lezcenia zakażenie paznokci
• Tinea capitis – zmiany na skórze głowy i często występuje u dzieci
• Tinea cruris – zakażenie okolicy pachwiny, krocza lub odbytu
• Tinea barbae – zakażenie owłosionej skóry twarzy i szyi

159 | S t r o n a
Diagnostyka
Rozpoznanie laboratoryjne dermatofitoz polega na wykryciu grzybni z zastosowaniem bezpośredniego badania
mikroskopowego próbek skóry, włosów lub paznokci i izolacji organizmów w hodowli. Próbki umieszczane są w 10% KOH
na szkiełku. Hodowle po 7-28 dniach.

• Trichophyton. Hodowla grzybów z tego gatuknu trwa 2-3 tygodnie, deramtofity wykazują różnorodne
zabarwienie. Identyfikacja wymaga specjalnych technik, w tym testów bochemicznych.
• Microspsorum. Obecność grzybów z tego rodzaju łatwo wykryć na skórze głowy, bo zakażone włosy w
oświetleniu ultrafioletowym lampą Wooda są jasnozielone.
• Epidemophyton. Ten gatunek łatwo identyfikuje się na podstawie obecności wielu gładkościennych
makrokonidiów w ksztłacie maczugowatym.

Grzybica paznokci wywołana grzybami niedermatofitowymi

• Candida spp., Scapulariopsis brevicaulis, Scytalidium dimidiatum, S. hyalinum, Aspergillus spp., Fusarium spp.
• Zakażenia wywołane Scapulariopsis brevicaulis, Scytalidium dimidiatum, S. hyalinum charakteryzują się
trudnościami w leczeniu. Często chirurgiczne usuwanie paznokcia.

Grzybice podskórne
- obejmują głębsze warstwy skóry, rogówkę, mięśnie, tkankę łączną,
-grzyby dostają się na skutek urazów, nacięć zabrudzonych
- obejmują tworzenie się ziarniniaków, ropni, niegojących się owrzodzeń.
-Najczęściej są to miejscowe, rzadko ogólnoustrojowe

Węzłowo-skórna sporotrichoza
Wywoływana przez plemorficzny grzyb Sporothrix schenckii. Ma charakter przewlekły, polega na tworzeniu
guzkowatych, wrzodziejących zmian wzdłuż przebiegu naczyń limfatycznych.
Epidemiologia: Zakażenie na skutek pourazowego wysiewu z zanieczyszczonej ziemi. Japonia i obie Ameryki.
Diagnostyka: hodowla; w 25stC przyjmuje formę pleśni, a w 35stC zmienia się w formę drożdżakowatą.
Leczenie : dustnie, nasycony roztwór jodku potasu przez 3-4 tyg; lub itrakonazol.

Chromoblastomikoza
Wywoływana przez: Fonsecaea, Cladosporum, Exophiala, Phialospora
Epidemiologia: W warunkach tropikalnych; wysiew z zanieczyszczonej ziemi, przy chodzeniu boso.
Patogeneza: przewlekły, powolny rozwój brodawkowatych guzków lub tarczek prowadzący do powstania
zaawansowanych zmian kalafiorowa tych.
Diagnostyka: badanie histopatologiczne

Eumycetoma
Tworzenie licznych zmian ziarniniakowatych, ropni i przetok; podobne do stopy mandżurskiej wywoływanej przez
Nocardie.
Wywoływana przez szeroki zakres grzybów, m.in.: Fusarium, Exopiala, Phaeoacremonium

160 | S t r o n a
Podskórne zygomikozy
Zwane też entomophthoromycosis
Wywoływane przez Zygomycates z rodzaju Entomophthorales;
Conidiobolus coronatus – dorośli, kończyny dolne, powięzi
Basidobolus rana rum – dzieci, kończyny górne, okolica twarzy.
Objawy: duże, gumowate, dyskowate, ruchome zmiany mogące wrzodzieć; obrzęki i stwardnienia

Podskórna phaeohypomikoza
Heterogenne infekcje grzybicze
-postać podskórna to powoli powiększająca się torbiel zapalna, chełbocząca, twarda, bezbolesna.

GRZYBICE UKŁADOWE
Blastomikoza
Wywoływana przez Blastomyces dermatitidis – dimorficzny grzyb
– występuje w postaci:
- nieotoczkowych, drożdżopodobnych, kulistych, hialinowych,
wielojądrzastych komórek (o „podwójnie obrysowanych
ścianach” w tkankach i w hodowli (temp. 35-37 stopni) – forma
pasożytnicza
- białych, nitkowatych koloni pleśni w hodowli (temp. 25-30
stopni – forma saprofityczna
Komórki drożdżakopodobne rozmnażają się przez pączkowanie lub przez tworzenie blastokonidiów.
Zakażenie następuje na drodze inhalacji rozproszonych w postaci aerozolu konidiów – drogą oddechową.
Występuje w USA, Afryce.

Patogeneza
- dimorfizm termiczny – zarodniki/forma saprofityczna po dostaniu się do płuc (37 stopni) zmienia się w formę
pasożytniczą
- modyfikacja ściany komórkowej – usunięcie głównego, immunodominującego antygenu – ucieczka przed rozpoznaniem
przez makrofagi płucne – jest to antygen WI-1, który jest mimo to niezbędny w patogenezie (adhezja) – patogen musi go
utracić po początkowej fazie zakażenia (inaczej jest szybko eliminowany). Ponadto obecność a-1,3-glukanu w formie
drożdżakowatej – koreluje z chorobotwórczością

Objawy
- postać płucna – w mniej niż 50% - bezobjawowo lub w postaci choroby grypopodobnej. Są też cięższe postaci, które
przypominają bakteryjne zapalenia płuc – wysoka gorączka, kaszel, nacieki à może doprowadzić do piorunującego
zespołu ostrego wyczerpania oddechowego. Może też wystąpić postać przewlekła.
- postać pozapłucna – klasyczna postać blastomikozy to postać skórna – zwykle wynik rozsiewu z płuc – zmiany grudkowe,
pęcherzykowe lub brodawkowate o zeskorupiałych powierzchniach. Może też wystąpić wysiew do kości, prostaty,
wątroby, śledziony, nerek, OUNu (postać rozsiana – u osób immunoniekompetentnych)

Diagnostyka
- używa się śliny, BAL, biopsji płuc
- robi się bezpośrednie barwienie GMS lub PAS lub Papanicolaou lub Giemsa à rozpoznanie charakterystycznych form

161 | S t r o n a
drożdżakowatych
- hodowla zarówno w 25-30 jak i 37 stopniach – trzeba uwidocznić konwersję formy pleśniowej w drożdżakowatą (ale
uwaga, bo zarodniki są wysoce zaraźliwe i hodowla trwa długo - 4 tygodnie)
- można też wykonać test hybrydyzacji kwasów nukleinowych.

Leczenie
Amfoterycyna B (ciężkie postaci), itrakonazol (łagodne, umiarkowane postaci).

Kokcydioidiomikoza
Wywoływana przez dwa nierozróżnialne gatunki – Coccidioides immitis (obszar Kalifornii) i Coccidioides posadasii (inne
obszary).
Jest to grzyb dymorficzny, występuje w postaci:
- pleśni – w środowisku w i hodowli w 25 stopniach – różnorodna
morfologia – dojrzałe kolonie są beżowe/lawendowe – produkują
artrokonidia w kształcie beczek, które są inhalowane do płuc
- sferuli – powstają z artrokonidi - tworzą endospory na drodze procesu
rozłamu postępującego (pękają) – w tkankach.
Występowanie: USA, Meksyk, Ameryka Środkowa i Południowa, najwięcej zakażeń jak jest sucho (pylenie à inhalacja
konidiów). Dawka zakaźna to tylko kilka artrokonidiów!

Patogeneza
- dimorfizm termiczny
- konidia oporne na zabijanie przez fagocyty (ściana z hydrofobiny)
- stymulacja odpowiedzi Th2, która jest nieskuteczna
- produkcja ureazy („zasadowe halo” umożliwia przeżycie endospor w fagocytach)
- mimikra molekularna
- produkcja proteinazy pozakomórkowej – przekraczanie barier anatomicznych, niszczenie przeciwciał

Objawy
- postać pierwotna: bezobjawowa (60%) lub grypopodobna – gorączka, kaszel, ból klatki, utrata wagi – prowadzi do
wytworzenia silnej odporności
- gdy jednak trwa zbyt długo (> 6 tyg.) à postać wtórna – guzki, jamy w płucach, możliwy rozsiew do skóry, kości, stawów,
opon mózgowych, tkanek miękkich

Diagnostyka
- używamy: plwocina, BAL, biopsja tkanki
- w bezpośrednim preparacie – sferule – wystarczy do potwierdzenia (nie hodować raczej, bo zakaźne bardzo pleśni)
- można też barwić PAS, GMS, H&E
- można też robić testy serologiczne (aglutynacja lateksowa)

Leczenie
U normalnych osób nie wymaga leczenia, ale u osób z czynnikami ryzyka (ciąża, AIDS, leczenie sterydami) – amfoterycyna
B + jakiś flukonazol.

Histoplazmoza
Wywołana przez:
- Histoplasma capsulatum var. capsulatum – postaci płucne i
zakażenia rozsiane – USA, Ameryka Łacińska
- Histoplasma capsulatum var. duboisii – zmiany skórne i kostne –
Afryka
Są to dimorficzne grzyby:
- hialinowe pleśnie – w 25 stopniach – białe do brązowych, tworzą
dwa rodzaje konidiów – makrokonidia gruzełkowate oraz małe,

162 | S t r o n a
gładkie mikrokonidia.
- pączkujące drożdżaki – w 37 stopniach – występują wewnątrzkomórkowo, są jednojądrzaste.
Zakażenie przez wdychanie aerozoli z mikrokonidiami i elementami grzybni à mikrokonidia są szybko fagocytowane przez
makrofagi à wewnątrzkomórkowo zmieniają się w drożdżaki

Patogeneza
- dimorfizm termiczny
- przeżywają w makrofagach
- modulacja pH fagosomu
- pobieranie żelaza i wapnia (siderofory i komórki wiążące wapń CBP1)
- zmiana składu ściany komórkowej (obecność a-1,3-glukanu w formie drożdżakowatej – koreluje z chorobotwórczością)

Histoplazmoza wywołana przez var. capsulatum

- u 90% bezobjawowo (przy niskiej ekspozycji, ale przy wysokiej – większość ma objawy)
- postać płucna – jak grypa, powikłania (rzadko) – limfadenopatia przetrwała, artretyzm, bóle stawowe, zapalenie
osierdzia, włóknienie śródpiersiowe
- postać rozsiana – przewlekła (utrata masy ciała, zmęczenie, owrzodzenia jamy ustnej, hepatosplenomegalia), podostra
(dużo większe nasilenie + leukopenia, niedokrwistość, zajęcie zastawek serca, nadnerczy, OUN à prowadzi do śmierci
nieleczona), ostra (piorunujący przebieg, u ludzi z AIDS – przypomina szok septyczny + wszystkie objawy jak wyżej à
śmiertelna dużo szybciej niż podostra).

Histoplazmoza afrykańska – wywołana przez var. duboisii

- zmiany płucne rzadko
- zmiany skórne – grudki/guzki, ropnie à owrzodzenia
- u 1/3 zmiany kostne (mostek, czaszka, żebra, kości długie, kręgi) – osteoliza i zajęcie stawów
- postać piorunująca – u ludzi z AIDS

Diagnostyka
- używamy: plwocina, BAL, krew, szpik, tkanka (bioptat)
- bezpośredni preparat (drożdżaki) i barwienie Giemsy, GMS, PAS
- różnica w budowie drożdżaków – var. duboisii są znacznie szersze i mają „podwójnie obrysowane” ściany
- też uważać (zakaźne grzybnie) w hodowli – wykazanie dimorfizmu płciowego
- testy serologiczne – test wiązania dopełniacza CF i immunodyfuzyjny ID

Leczenie
Łagodne postaci – nie
Ciężkie, rozsiane, przewlekłe i ludzie z AIDS – itrakonazol i amfoterycyna B

Parakokcidioidiomikoza – południowoamerykańska blastomikoza

Powodowana przez Paracoccidioides brasilliensis – dymorficzny grzyb:
- postać pleśniowa – w 25 stopniach – białe, gładkie lub brązowe,
pomarszczone kolonie
- postać drożdzakowata – w 37 stopniach – zróżnicowana wielkość,
owalne/okrągłe, załamujące światło ściany i pojedyncze lub wielokrotne
blastokonidia (zwykle 6) połączone z komórką rodzicielską wąską cieśnią –
„ster marynarza”.
Występowanie: Ameryka Łacińska, najwięcej w Brazylii
Zakażenie przez pourazową inokulację lub ekspozycję na aerozol.

Patogeneza
- dimorfizm termiczny, przeżycie wewnątrzkomórkowe, estrogeny hamują je (dlatego częściej u mężczyzn), modyfikacja
ściany komórkowej (obecność a-1,3-glukanu w formie drożdżakowatej – koreluje z chorobotwórczością),
immunomodulacja (wytwarzanie glikoproteiny gp43 – adhezyna + nieskuteczna na nią Th2-odpowiedź immunologiczna)

163 | S t r o n a
Objawy
- ostra lub przewlekła (najczęstsza u dorosłych) postać płucna – uporczywy kaszel, duszności, gorączka, utrata wagi – przez
wiele lat + zmiany guzowe, naciekowe, jamiste w płucach – w 25%
- ostra, podostra lub przewlekła postać rozsiana – skóra, błony śluzowe (bolesne owrzodzenia), węzły chłonne, nadnercza,
wątroba, śledziona, OUN, kości – przy braku leczenia postaci płucnej
- większość zakażeń ma charakter samoograniczający

Diagnostyka
- używamy: plwocina, BAL, bioptat tkankowy
- trzeba wykazać charakterystyczne formy drożdżakowate w badaniu mikroskopowym
- barwienie kalkofluorem, GMS, PAS, H&E, Papanicolaou
- hodowla (uważać jak w poprzednich grzybach) – wykazanie dimorfizmu płciowego
- testy serologiczne ID lub CF

Leczenie
Itrakonazol przez 6 miesięcy.

Peniciloza
Wywołana przez dymorficzny grzyb Penicillum merneffei:
- w 25 stopniach – pleśń, wytwarzająca charakterystyczne struktury
sporulujące + tworzenie czerwonego barwnika na agarze
- w 37 stopniach – drożdżakopodobny mikroorganizm – z charakterystycznymi
przegrodami, występuje wewnątrzkomórkowo, przypomina H. capsulatum, ale
nie pączkuje, jest bardziej wydłużona i pleomorficzna.
Występowanie: południowo-wschodnia Azja, częsta u osób z HIV (wskaźnik).
Droga zakażenia przez wdychanie konidiów ze środowiska

Objawy
Imitują gruźlicę, leiszmaniozę (lub inne związane z AIDS zakażenia), postać rozsiana – gorączka, kaszel, nacieki w płucach,
powiększenie organów, anemia, trombocytopenia, leukopenia, zmiany skórne.

Diagnostyka
- używamy: krew, szpik, BAL, bioptaty tkankowe
- czerwony barwnik w hodowli jest wysoce sugestywny + dimorfizm termiczny à potwierdzenie
- też mikroskopia – charakterystyczne ściany poprzeczne
- testy serologiczne

Leczenie
Amfoterycyna B z lub bez flucytozyny

164 | S t r o n a
Grzybice oportunistyczne
Etiologia
• zwykle drobnoustroje o niskiej zjadliwości
• gdy gospodarz ma upośledzony układ odpornościowy nie ma grzybów niepatogennych
• najczęściej wywołują grzyby saprofityczne (środowiskowe) lub endogenne (flory fizjologicznej)
• najczęstsze gatunki: Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Mucor

Czynniki predestynujące
• pierwotne niedobory odporności
• wtórne niedobory odporności: AIDS, nowotwory, wyniszczenie
• leczenie: transplantacje, cewnikowanie, GKS
• choroby: cukrzyca, gruźlica, alkoholizm

Objawy kliniczne

1. Agresywne rozprzestrzenianie się na cały organizm

a) Malassezia furfur u pacjentów z upośledzoną odpornością wywołuje łagodną wysypkę i fungemię
- poważny problem u noworodków
b) Uogólniona aspergiloza u immunoniekompetentnych
c) Blastomykoza uogólniona u pacjentów z AIDS
2. Zmienione powinowactwo
a) Candida, która zwykle znajduje się w dystalnej części przewodu pokarmowego zaczyna naciekać
przełyk (ale także zastawki, czy wątrobe)
b) Cryptococcus, który zwykle powoduje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może powodować
chorobę płuc i serca
3. Zmienione geograficzne występowanie
Mogą występować zakażenie histoplazmozy poza obszarem endemicznych zakażeń
4. Nieprawidłowe reakcje
U pacjentów z nieprawidłowa odpornością przy zakażęniach nie występuje stan zapalny, zmiany
ropne oraz ziarninowanie tylko zmiany martwicze tkanek

Rozpoznanie
• utrudnione ze względu na obecność patogenu, który zwykle jest florą fizjologiczną lub jest
uznawany za zanieczyszczenie próbki
• zakażenie może wywoływać grzyb poza terenem jego endemicznego występowania

Notatka na podstawie Virelli stanowi ogólny opis zakażeń oportunistycznych grzybami. Murray wśród grzybic
oportunistycznych wymienia:
Kandydozę, Kryptokokozę, infekcje grzybami drożdzakopodobnymi, Aspergilozę, Zygomikozę, infekcje
pleśniami hialinowymi, Pheophypmykozę, Pneumocystozę.

165 | S t r o n a
CANDIDA
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
Są najpowszechniejszą grupą oportunistycznych patogenów grzybiczych. Są czwartą najczęstszą przyczyną szpitalnych
zakażeń układu krążenia (BSI). Opisano ponad 100 gatunków Candida, jednak tylko kilka jest wskazywanych w zakażeniach
klinicznych: C. albicans (najwięcej), C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis.
Występują w postaci owalnych, drożdżopodobnych form, które tworzą pączki lub blastospory. Gatunki Candida (oprócz
C. glabrata) tworzą pseudogrzybnie i grzybnie prawdziwe. C. albicans tworzy germ tubes (formy „kiełkujące”) i końcowe
grubościenne chlamydospory (zarodniki w warunkach głodowych na pożywce ryżowej). Wszystkie Candida słabo barwią
się H&E, a dobrze PAS, GMS i Gridley. W hodowli tworzą gładkie, kopulaste, białe/kremowe kolonie. Mogą podlegać
przełączaniu fenotypowemu - odwracalne zjawisko, w którym pojedynczy szczep Candida zmienia się pomiędzy kilkoma
morfotypami kolonii (od typowych gładkich, białych kolonii do bardzo puszystych lub włochatych kolonii złożonych
głównie z postaci pseudogrzybni i grzybni). Jest to szybka odpowiedź na poziomie pojedynczych komórek na zmiany
mikrośrodowiska à wyjaśnia to zdolność C. albicans do przeżycia w zróżnicowanych mikroniszach środowiskowych w
ludzkim organizmie.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
Candida kolonizują błony śluzowe przewodu pokarmowego i przedostają się do krwi z przewodu pokarmowego lub z
zanieczyszczonych cewników naczyniowych. Reagują z układem odpornościowym gospodarza, a następnie opuszczają
naczynia krwionośne i przechodzą do tkanek głębokich docelowych narządów np. wątroba, śledziona, nerki, serce, mózg.

Czynniki wirulencji
1. Zdolność do przylegania do tkanek (adherencji) - ważna we wczesnych etapach zakażenia. Związana ze stopniem
zjadliwości. Adherencja jest osiągana z udziałem mechanizmów specyficznych (oddziaływanie ligand-receptor) lub
niespecyficznych (siły van der Waalsa).
2. Zdolność do dymorfizmu strzępkowo-drożdżakowego - zdolność do ulegania konwersji drożdżaków w grzybnię.
Zależna od pH i temperatury. W przypadku Candida spp. konwersja drożdżak-grzybnia ma charakter
jednokierunkowy i następuje w odpowiedzi na zmiany w mikrośrodowisku. Grzybnia C. albicans prezentuje
tigmotropizm (wrażliwość na dotyk), który pozwala np. na naciekanie powierzchni nabłonka, wzrost przez pory.
3. Hydrofobowość powierzchni komórki - skład powierzchni komórki może wpływać na hydrofobowość i odpowiedź
immunologiczną. Germ tubes są hydrofobowe, podczas gdy blastospory hydrofilowe.
4. Sekrecja proteinaz - np. proteinazy aspartylu, które hydrolizują białka gospodarza biorące udział w obronie przed
infekcjami, co pozwala drożdżakom na naruszanie barier tkanki łącznej. Większość gatunków produkuje także
fosfolipazy (uszkadzają komórki gospodarza).
5. Przełączanie fenotypowe - szybka adaptacja do zmian środowiska i ułatwienie przeżycia, inwazji tkanek, ucieczki
przed mechanizmami odporności gospodarza.

Postaci kliniczne zakażeń

Kandydoza
Candida może wywoływać zakażenia praktycznie każdego narządu. W przypadku kandydoz rozsianych śmiertelność
związana bezpośrednio z procesem zakażenia wynosi 50%.
1. Zakażenia błony śluzowej (znane jako pleśniawki) - mogą być ograniczone do części ustnej gardła lub rozciągać się
na cały układ pokarmowy, u kobiet także błona śluzowa pochwy. Czynniki predysponujące: immunosupresja,
otoczenie przyjazne dla drożdżaków. Zmiany na błonie śluzowej w postaci białych serowatych plamek. Inna postać to
typ rzekomobłoniasty (zeskrobana otwarta krwawiąca powierzchnia) lub typ rumieniowaty (powierzchnie płaskie,
czerwone, bolące). Leukoplakia drożdżakowa - nieusuwalne białe zgrubienia nabłonka oraz zapalenie kącików ust
(bolące pęknięcia).
2. Miejscowe zakażenia skóry - na obszarach zakrytych i wilgotnych (pachy, pachwiny itd.), swędząca wysypka, z
rumieniowatymi pęcherzykowo-krostkowymi zmianami. Zmiany skórne mogą się też pojawiać podczas rozsiewu
drogą krwi.
3. Grzybica paznokci oraz zanokcica.
4. Przewlekła śluzówkowo-skórna kandydoza - rzadka, niedobór aktywności limfocytów T. Ciężkie, nieustające zmiany
śluzówkowo-skórne + zajęcie paznokci i zapalenie pochwy. Ziarniniakowate zniekształcenia.

166 | S t r o n a
5. Zakażenia dróg moczowych - sięga od bezobjawowej kolonizacji pęcherza moczowego do ropni nerek,
występujących wtórnie (krwiopochodna droga). Może występować zapalenie pęcherza moczowego i układu
moczowego.
6. Zapalenie otrzewnej
7. Kandydoza krwiotwórcza - przebieg ostry lub przewlekły. Zazwyczaj skutkuje rozsiewem do tkanek głębokich.
Wyróżniamy np. kandydozę wątrobowo-śledzionową à złożone zmiany w wątrobie i śledzionie, wzrost stężenia
fosfatazy alkalicznej.
8. Kandydoza OUN - wtórna lub związana z procesami neurochirurgicznymi i przeszczepami komorowo-otrzewnowymi.
Charakter powolny lub przewlekły. Imituje bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
9. Krwiopochodne zakażenie serca - wynik krwiopochodnego wysiewu – zapalenie osierdzia i wsiedzia
10. Krwiopochodne zakażenie oka - zapalenie naczyniówki i siatkówki oraz wewnętrzne zapalenie oka, zapalenie
rogówki.
11. Zakażenie kości i stawów- może pojawić się kilka miesięcy po pomyślnym leczeniu kandydemii.
12. Pneumonia
13. Zapalenie przełyku

EPIDEMIOLOGIA
Kolonizują głównie przewód pokarmowy od jamy ustnej po odbyt. Występują u ludzi i zwierząt stałocieplnych na całym
świecie. Można odnaleźć je jako komensale w pochwie, cewce moczowej, na skórze, pod paznokciami rąk i nóg. Ok. 25%
zdrowych ludzi jest nosicielami Candida (jako składnik części normalnej flory jamy ustnej). Nosicielstwo w jamie ustnej
wzrosło u pacjentów z HIV, u pacjentów hospitalizowanych, z protezami dentystycznymi, diabetyków, osób zażywających
antybiotyki i dzieci. Większość rodzajów kandydozy występuje w postaci zakażeń endogennych, w których normalna
komensalna flora gospodarza korzysta z możliwości wywołania zakażenia (obniżona bariera anty-Candida gospodarza).
Zakażenia egzogenne występują w przypadku zastosowania zanieczyszczonych roztworów irygacyjnych, pozajelitowych
płynów odżywczych, zastawek sercowych, rogówek. Przenoszenie Candida od pracowników służby zdrowia na pacjentów
szczególnie na intensywnej terapii (ręce pracowników - rezerwuar C. parapsilosis!) Większość zakażeń jest wywoływana
przez C. albicans. Na różnice w liczbie i gatunkach Candida wywołujących zakażenie wpływ mają: wiek, wzrost
immunosupresji, narażenie na leczenie lekami przeciwgrzybiczymi à dominacja niektórych gatunków Candida. Pacjenci
hospitalizowani szczególnie narażeni to: wcześniaki, osoby powyżej 70 r.ż., pacjenci z nowotworami hematologicznymi/
neutropenią, operacjami układu pokarmowego, na intensywnej terapii. 49% pacjentów z kandydemią BSI
hospitalizowanych umiera, 39% zdrowieje, 12% to zgony z powodu choroby podstawowej. PROFILAKTYKA: ograniczenie
stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, udoskonalenie cewnikowania, przestrzeganie procedur kontroli
zakażeń.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe - zeskrobiny ze zmian śluzówkowych/skórnych mogą być badane przy użyciu 10-20% KOH z
kalkofluorem. Badanie mikroskopem fluorescencyjnym - pączkujące formy drożdżakowate i pseudogrzybnie.
2. Hodowla - standardowe podłoże mikologiczne Sabouraud (izolacja, a potem identyfikacja). Selektywne podłoże
chromogenne (jak CHROMagar) umożliwia wykrywanie mieszanych gatunków Candida w próbce i szybką wstępną
identyfikację - C. albicans (zielone kolonie), C. tropicalis (niebieskie kolonie), C. krusei (żółte kolonie)
3. Test germ tube, zwany też testem kiełkowania - wykrywanie C. albicans, hodowla grzyba w surowicy krwi przez
około 6h (najlepiej całą noc) w 37 st. Potem pobieramy preparat przyżyciowy, na szkiełko pod obiektywem 40x,
obserwujemy pod mikroskopem charakterystyczne wypustki/filamenty.
4. Barwią się metodą Grama (zazwyczaj są Gram (+) ale to może się zmieniać)
5. Barwienie tymi barwnikami PAS, GMS i Gridley. + TABELKA 69-2 str.669 (chyba nie ma co się tym bawić)
6. Auksanogram - test asymilacyjny, zdolność do asymilacji np. atomów N
7. Morfologia na podłożu z mączką kukurydzianą
8. Antymykogram (jak antybiogram dla bakterii)
9. Wykrywanie antygenów np. glukanu/mannanu (testy lateksowe) – dodatnie dla Candida
10. PCR
11. Zymogram - test fermentacyjny
12. Test ID32C

167 | S t r o n a
LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Zakażenia śluzówkowe/skórne mogą być leczone maściami, kremami, lotionami, czopkami zawierającymi azolowe
leki przeciwgrzybicze
2. Doustna terapia ogólnoustrojowa: flukonazol, itrakonazol
3. Kolonizacja pęcherza moczowego: doustnie flukonazol lub płukanie pęcherza amfoteracyną B. TRZEBA USUNĄĆ
CEWNIK
4. Profilaktyka flukonazolem
5. Jeśli podczas leczenia profilaktycznego flukonazolem rozwinie się kandydemia to: amfotercyna B, echinokandyna

CRYPTOCOCCUS
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
Są patogenami oportunistycznymi. Mogą zajmować nisze środowiskowe, występują w żywności, wodzie, a także wchodzą
w skład naturalnej, prawidłowej mikroflory człowieka.
Głównym patogenem jest Cryptococcus neoformans. Jest szeroko rozpowszechniony na świecie (wszechobecny saprofit
gleby, zwłaszcza wzbogaconej odchodami gołębi - XD). Wywołuje kryptokokozę - grzybicę układową. Istnieją cztery
główne serotypy (A, B, C,D) oraz trzy odmiany: C. neoformans var. grubii (serotyp A), C. neoformans var. neoformans (s.
D), C. neoformans var. gattii (s. B i C).
C. neoformans jest kulistym/owalnym mikroorganizmem. Jest drożdżakopodobnym, otoczkowym, podstawczakowym
grzybem. Replikacja odbywa się przez pączkowanie wąskiej podstawy. Germ tubes, strzępki i pseudogrzybnie zazwyczaj nie
występują w materiale klinicznym. Słabo barwi się w H&E ale dobrze w PAS i GMS. Ściana komórkowa zawiera melaninę,
którą można wykazać w barwieniu Fontana-Masson. W tkance i w barwieniu tuszem indyjskim komórki są zróżnicowane
co do wielkości, kształtu i otoczone przez optycznie jasną, gładko zarysowaną strefę lub „halo”, które przedstawia
zewnątrzkomórkową otoczkę polisacharydową - cecha wyróżniająca, barwi się barwieniem mucynowym lub
mucykarminem Mayera.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
Jest patogenem oportunistycznym, ale ma też zdolność do zakażania zdrowego gospodarza. Do czynników obronnych
gospodarza należą:
• makrofagi pęcherzyków płucnych - mają zdolność do pochłaniania komórek grzyba, ale nie mają ograniczone
możliwości ich zabijania. Indukują reakcję tych dwóch niżej, co powoduje zabijanie C. neoformans z użyciem
odpowiedzi typu komórkowego i humoralnego.
• kom. fagocytarne reakcji zapalnej
• odpowiedź limfocytów T i B

Czynniki wirulencji
1. Wzrost w temp. 37 st. – jak temperatura ludzkiego ciała
2. Produkcja grubych polisacharydowych otoczek - nadają ładunek ujemny = ochrona przed fagocytami i cytokinami,
bo je odpychają, hamuje odporność komórkową i humoralną. Chroni przed opsonizacją. Składniki otoczki ograniczają
syntezę NO (toksyczne dla kryptokoków) przez tkanki gospodarza.
3. Wytwarzanie melaniny (deponowana w ścianie komórkowej) - wzmacnia integralność ściany, chroni przed
fagocytozą. Uważa się, że melanina jest odpowiedzialna za powinowactwo komórek C. neoformans do układu
nerwowego i może chronić komórkę reaktywnymi formami tlenu np. wybuch tlenowy makrofagów
4. Fenotyp alfa-dopasowany warunkowany obecnością genu STE12alfa à moduluje ekspresję genów
odpowiedzialnych za tworzenie otoczki i melanin.
5. Ureaza – nasila proces zapalny

Fagocytoza przez makrofagi bez niszczenia komórek—> krwiobieg —> płyn mózgowo-rdzeniowy!

168 | S t r o n a
Postaci kliniczne zakażeń
Kryptokokoza
1. Postać płucna - ma zróżnicowany obraz, od procesu bezobjawowego do obustronnego zapalenia płuc. Pojawiają się
guzkowate nacieki na jednym lub obydwu płucach. Mogą być bardziej rozsiane w cięższych zakażeniach.
2. Zakażenie CUN - częściej, na skutek rozsiewu drogą krwi i limfy z pierwotnie płucnego siedliska. C. neoformans
wykazuje duże powinowactwo do układu nerwowego. Najczęściej występuje w postaci mózgowo-oponowej
choroby. Może mieć charakter przewlekły. Jeśli nie zostanie podjęte leczenie à śmierć! Objawy: gorączka, bóle
głowy, zaburzenia psychiczne, podrażnienie opon mózgowych, zaburzenia widzenia. Obraz kliniczny ściśle związany z
układem odpornościowym pacjenta (B. ciężki przebieg w przypadku AIDS). Zmiany miąższowe lub ziarniniaki
występują rzadko.
3. Rzadziej obserwuje się szerzej rozsiane zakażenie obejmujące postać skórną, śluzówkowo-skórną, kostną, trzewną.
Mogą występować zmiany oczne (zapalenie siatkówki, naczyniówki, ciałka szklistego, nerwu ocznego), zmiany
kostne (kręgi). Może obejmować stercz (bezobjawowy rezerwuar).

EPIDEMIOLOGIA
Zazwyczaj nabywana drogą wziewną (wdychanie aerozoli z C. neoformans, szczególnie z odchodów gołębi). Jest patogenny
dla pacjentów z obniżoną odpornością, jednak częściej wywołuje zakażenia endogenne. Najczęstsza przyczyna grzybiczego
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ma tendencję do występowania u pacjentów z upośledzoną odpornością
komórkową.
C. neoformans var. neoformans najczęściej spotykany u pacjentów z AIDS.
C. neoformans var. gattii najczęściej spotykany w klimacie tropikalnym lub subtropikalnym, w połączeniu z drzewami
eukaliptusowymi. Ma tendencję do występowania u pacjentów z upośledzoną odpornością, niższa śmiertelność, większe
powikłania ze strony CUN z powodu tworzonych ziarniniaków.

DIAGNOSTYKA
1. Badanie mikroskopowe - badanie preparatu płynu mózgowo-rdzeniowego à charakterystyczne otoczkowe,
pączkujące komórki drożdżakowe
2. Hodowla - krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub innego mat. klinicznego. Hodowla na rutynowych podłożach
mikologicznych (podłoże Sabouraud) w ciągu 3-5 dni tworzy śluzowate kolonie złożone z okrągłych, otoczkowych,
pączkujących kom. drożdżakowych, które są ureazododatnie.
3. Identyfikacja - test asymilacji węglowodanów, hodowla na agarze niger seed (kolonie od brązowych do czarnych),
bezpośrednie zastosowanie testu na aktywność fenolooksydazy (dodatni)
4. Barwienie metodą Grama (wychodzą na ujemne), tuszem indyjskim i inne barwienia
5. Bezpośrednie wykrycie otoczkowego antygenu polisacharydowego w surowicy lub płynie MR (test aglutynacji
lateksowej lub testy immunoenzymatyczne)
6. Zymogram
7. Auksanogram
8. Antymykogram
9. PCR
10. Wykrywanie glukanu/mannanu
11. Barwienie metodą Fontana-Masson à wybarwienie melaniny
12. Fenolooksydazo(+)

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Wszyscy pacjenci powinni dostawać przez dwa tygodnie amfoterycynę B z flucytozyną (terapia wprowadzająca), a
następnie 8 tyg. terapię z zastosowaniem flukonazolu (doustnie) lub itrakonazolu à leczenie kryptokokozy CUN.
2. Pacjenci z AIDS wymagają zastosowania terapii flukonazolem lub itrakonazolem trwającej całe życie.
3. U pacjentów nie-AIDS leczenie może być przerwane po zastosowaniu terapii wzmacniającej, ale nawraca u 26%, więc
do 1 roku stosujemy leczenie azolami.

169 | S t r o n a
ASPERGILLUS
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
Większość zakażeń jest wywoływanych przez A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus.
Aspergillus to patogen oportunistyczny, należy do grzybów pleśniowych - kropidlaki (!) i wzrasta w hodowli w postaci
hialinowych pleśni. Kolonie mogą być czarne, brązowe, żółte, białe i innych kolorach (w zależności od gatunku i
warunków). Ma wygląd rozgałęzionych, podzielonych grzybni z głowami konidialnymi skierowanymi na powietrze.
Głowy konidialne składają się z konidioforów z końcowym pęcherzykiem, na którym tworzona jest jedna lub dwie warstwy
fialidów (wydłużone, tworzą kolumny zakaźnych, kulistych konidiów - z nich powstaje mycelialna postać grzyba) lub
sterigmata. Grzybnia Aspergillus w tkance słabo barwi się metodą H&E ale dobrze uwidaczniana jest w metodach PAS,
GMS, Gridley. Grzybnie mają charakter homogenny, o jednolitej szerokości, z równoległym obrysem, drzewiastym wzorem
rozgałęzienia, regularnym podziałem. Rozgałęzienia są dychotomiczne (ostre kąty – około 45 stopni). Grzybnie mogą być
obserwowane w naczyniach krwionośnych à zakrzepica, mogą wznosić się w jamach, rzadko w obrębie tkanki.

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ
Makrofagi i neutrofile pęcherzyków płucnych à obrona gospodarza
Makrofagi fagoctują i zabijają zarodniki, a neutrofile przylegają i zabijają strzępki grzybni. Formy strzępkowe, które nie są
zabite mogą wtargnąć do tkanki płucnej i układu naczyniowego à zakrzepica, martwica lokalnych tkanek, rozsiew do
kolejnych organów np. mózg.

Czynniki wirulencji
1. Gliotoksyny - hamują fagocytozę i aktywację limfocytów T
2. Różne enzymy: elastazy, fosfolipazy, proteazy, katalazy
3. Adhezja do fibrynogenu i lamininy
Inwazyjna aspergiloza jest najczęściej związana z neutropenią i osłabioną funkcją limfocytów T. Konidia są oporne na
zabijanie przez neutrofile - działają tylko na kiełkujące zarodniki i strzępki.
Końcowy rezultat zakażenia zależy od czynników gospodarza w największej części, a nie od czynników wirulencji Asperillus.

Postaci kliniczne zakażeń

1. Objawy alergiczne:
• postać oskrzelowo-płucna à astma, nacieki płucne, obwodowa eozynofilia, podwyższony poziom IgE oraz dowody
skórne nadwrażliwości na antygeny Aspergillus.
• alergiczne zapalenie zatok à niedrożność nosa, ból głowy oraz ból twarzowy.

Kolonizacja dolnych dróg oddechowych i zatok przynosowych skutkuje prawdziwym grzybniakiem kropidlakowym lub
czopującą oskrzelową aspergilozą:
2. Czopująca oskrzelowa aspergiloza:
Towarzyszy zwykle podstawnej chorobie płuc (np. zwłóknienie torbielowate, przewlekłe zapalenie oskrzeli). Powstają
czopy złożone z elementów grzybni i materiału śluzowego. Nie obserwuje się uszkodzeń tkanki, leczenie nie jest konieczne.
3. Grzybniak kropidlakowy – fungus ball:
Powstaje w zatokach (fungus ball zatok) lub wcześniej utworzonych jamach płucnych (przebyta gruźlica). Zazwyczaj ma
przebieg bezobjawowy. Leczenie nie jest zalecane, wyjątek: krwotoki płucne à chirurgiczne usunięcie jamy z
kropidlakiem.

4. Aspergiloza:
Może mieć postać od powierzchniowo inwazyjnych chorób (na tle łagodnej immunosupresji), do destrukcyjnych,
miejscowo inwazyjnych płucnych miejscowych lub rozsianych aspergiloz. Bardziej ograniczone postacie to: martwicza
rzekomobłoniasta oskrzelowa aspergiloza oraz przewlekłą martwiczą płucną aspergilozę. Aspergiloza oskrzelowa może
powodować świszczenia, duszności, krwioplucie. W przypadku płucnej aspergilozy pacjenci mają zasadniczą strukturalną
chorobę płuc (leczona niskimi dawkami kortykosteroidów). Jest to przewlekłe zakażenie, może miejscowo przybierać
charakter destrukcyjny z powstawaniem nacieków lub fungus ball zatok. Nie jest połączona z rozsiewem oraz zajęciem
naczyń. Leczenie: chirurgiczne + terapia antygrzybiczna.
5. Inwazyjna płucna aspergiloza (IPA) oraz 6. rozsiana aspergiloza:

170 | S t r o n a
- są to choroby wyniszczające obserwowane u pacjentów z poważną neutropenią i upośledzoną odpornością.
- objawy: gorączka, nacieki płucne z bólami opłucnymi i krwiopluciem.
- hodowle plwociny i krwi zwykle ujemne à rozpoznanie opóźnione, dość wysoka śmiertelność ok 70%.
- rozsiew krwiopochodny zakażenia występuje często na skutek angioinwazyjnego charakteru grzyba (nerki, mózg, serce,
wątroba, śledziona, przewód pokarmowy).

EPIDEMIOLOGIA
Kropidlaki są wszechobecnymi na świecie saprofitami, występują w powietrzu, glebie, roślinach doniczkowych, gnijącej
roślinności, pieprzu, terenach budowy. Mogą występować także w środowisku szpitalnym: słuchawki prysznicowe,
szpitalne zbiorniki wodne. Aspergiloza jest najbardziej inwazyjnym zakażeniem pleśniami na świecie. Droga zakażenia:
wziewna w postaci aerozolu à płuca, nosogardziel, zatoki. Mogą wywoływać reakcje alergiczne, kolonizację uprzednio
istniejących jam lub inwazję tkanek. Wzrost ryzyka zakażenia u osób przyjmujących kortykosteroidy w wysokich dawkach
à osłabienie funkcji makrofagów i limfocytów T.

DIAGNOSTYKA
1. Hodowla - rutynowe podłoża mikologiczne bez cykloheksimidu. Charakterystyczne cechy hodowlane i mikroskopowe
na podłożu ziemniaczano-dekstrozowym.
2. Mikroskopia - konidofory, pęcherzyki, metule, fialidy, konidia
3. Testy immunologiczne dla antygenu galaktomannanowego w surowicy (aspergiloza inwazyjna)

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE
1. Zapobieganie szczególnie u pacjentów z neutropenią: pomieszczenia z filtrowanym powietrzem.
2. Amfoterycyna B lub jednej z jej lipidowych formuł.
3. Worikonazol (A. terreus bo oporny na amfoterycynę B), jest to mniej toksyczna terapia i bardziej efektywna.
4. Obniżenie immunosupresji i odbudowanie mechanizmów obronnych.
5. Ewentualne chirurgiczne usunięcie zajętych obszarów.

Pneumocystis jiroveci
Grzyb dawniej klasyfikowany jako pierwotniak
Powoduje zakażenia głównie osób z immunosupresją, AIDS lub niemowląt
Wielu dorosłych jest bezobjawowymi nosicielami
Wyróżniamy trofozoity, które mnożą się przez podział poprzeczny, sporozoity – powstają przez połączenie dwóch
haploidalnych trofozoitów oraz cysty – uwalniają spory

Chorobotwórczość – śródmiąższowe zapalenie płuc u ludzi z HIV

- zajmuje pęcherzyki płucne
- zakażenia drogą kropelkową
- powoduje śródmiąższowe zapalenie płuc
- objawy: duszność, kaszel, gorączka
- może tebyć zajęcie ucha środkowego, oka, OUN, wątroby,trzustki

171 | S t r o n a
Diagnostyka:
- plwocina lub BAL, barwienie metodą Giemsy
- PCR
- immunofluorescencja

Geotrichum
• rozpowszechniony w przyrodzie
• występuje w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym
• izolowany ze śliny i kału
• powoduje zakażenia oportunistyczne
• może powodować geotrychozę uogólnioną (objawy gastryczne), płucną, układu moczowo-płciowego,
odnotowano również postać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

172 | S t r o n a
 miniPARAZYTOLOGIA

TOXOPLASMA GONDII
Ogólne informacje
Jest to pasożyt wewnątrzkomórkowy wielu zwierząt, w tym ptaków i ludzi. Istotnym rezerwuarem patogenu jest kot
domowy i inne kotowate. Rozrasta się on w komórkach jelitowych kota, potem jest wydalany z kałem do środowiska
zewnętrznego, gdzie dojrzewa 3-4 dni do inwazyjnych cyst, które mogą być połknięte przez człowieka.
Wyróżniamy dwie formy inwazyjne (trofozoity): tachyzoity (początkowa inwazja i uszkodzenie tkanek, długie,
wrzecionowate) i bradyzoity (tworzą cysty w zakażeniach przewlekłych, są krótsze, wolno rosnące).

Epidemiologia
1. Zarażenie człowieka możliwe albo przez zjedzenie niedogotowanego mięsa zwierząt (gospodarze pośredni) albo
bezpośrednio przez zjedzenie oocyst z odchodów kota.
2. Ponadto może wystąpić zakażenie dziecka w ciąży przez łożysko à niszczący wpływ na płód

Objawy kliniczne
1. Większość zakażeń jest bezobjawowych i łagodnych, objawy pojawiają się przy przejściu pasożyta z krwi do tkanek.
2. Zaatakowanych może być wiele tkanek – szczególnie: płuca, serce, narządy limfatyczne, OUN, oko – dochodzi do
niszczenia komórek, namnażania się pasożytów i powstawania cyst.
3. Objawy ostrej postaci: dreszcze, gorączka, bóle mięśni, zapalenie węzłów chłonnych, zmęczenie (podobne do
mononukleozy)
4. Objawy przewlekłej postaci: zapalenie węzłów, wysypka, zapalenie wątroby, zapalenie mózgu i rdzenia, zapalenie
mięśnia sercowego, zapalenie naczyniówki i siatkówki (ślepota).
5. Zakażenie płodu - jeśli w 1 trymestrze – poronienie lub ciężka choroba dziecka (padaczka, zapalenie mózgu,
wodogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, małogłowie, ślepota, niedokrwistość, wysypka, zapalenie płuc, hipotermia).
6. U pacjentów starszych, z osłabioną odpornością (AIDS) – reaktywacja utajonej postaci – najczęściej objawy
neurologiczne, zajęcie oczu, płuc, jąder. Toksoplazmoza to najczęstsza przyczyna zapalenia mózgu u osób z AIDS.

Diagnostyka laboratoryjna
1. Osoby immunokompetentne – na początku skrining przeciwciał IgG (można też równolegle IgM badać) – pobieranie i
badanie przez 3 tygodnie kilku próbek – dwukrotny wzrost miana w kilku próbkach świadczy o ostrym zakażeniu. Gdy test
jest dodatni to w laboratoriach referencyjnych robi się dokładne testy serologiczne – profil serologiczny TSP
2. U ludzi z AIDS, po przeszczepach itp. – IgG świadczy o dawnym zakażeniu – trzeba albo zrobić biopsję i wykryć pasożyta
w tkankach albo wykryć jego DNA przez PCR.
3. U kobiet w ciąży – jak u immunokompetentnych.
4. U płodu – robi się amniocentezę i badania PCR.
Ostateczną metodą diagnostyczną jest bezpośrednie wykrycie cyst i postaci inwazyjnych w tkankach przez biopsję i
barwienia fluorescencyjne.

173 | S t r o n a
Leczenie i profilaktyka zakażeń
1. U immunokompetentnych większość zakażeń przechodzi bez leczenia.
2. U ludzi z AIDS itp. leczymy przez 4-6 tyg. dużymi dawkami leku a potem przez długi okres czasu (nieokreślony) dajemy
dawki niższe.
3. Używamy: pirymetamina + sulfadiazyna/klindamycyna lub kotrimoksazol.
4. Zapobieganie: Kotrimoksazol skuteczny w zapobieganiu, dodatkowo osoby immunoniekompetentne i kobiety w ciąży
powinny unikać kotów i konsumpcji niedogotowanego/surowego mięsa.

Trichomonas vaginalis
Należy do wiciowców. Za poruszanie odpowiadają 4 krótkie wici i falująca błona wiciowa. Występuje tylko w formie
trofozoidu. Rozmnaża się przez podział podłużny.
Epidemiologia: - rozmieszczenie ogólnoświatowe, przenoszona przez kontakty seksualne, możliwość zakażenia noworodka
przy porodzie.
Objawy:- wodniste upławy, zapalenie pochwy ze swędzeniem; u mężczyzn najczęściej bezobjawowo.
Diagnostyka: mikroskopia wydzieliny powowej.

Lamblia intestinalis (ogoniastek

jelitowy)
kosmopolityczny
dwie postaci: trofozoit i cysta
podział podłużny

Budowa
• charakterystyczny podwójny zestaw organelli
• dysk czepny (przyssawka brzuszna) - adhezja do mikrokosmków

Chorobotwórczość
• zakażenie w wyniku połknięcia cyst
• kolonizuje jelito cienkie, gdzie przyłącza się do ściany i mnoży
• najczęściej bezobjawowo (sprawny układ odpornościowy)
• objawy gastryczne: nudności, brak apetytu, wodniste stolce, bóle brzucha, wzdęcia
• objawy ogólne: spadek masy ciała, gorączka
• u dzieci możliwe zmiany alergiczne skóry

Diagnostyka
badanie kału na obecność cyst
testy na obecność antygenów w kale
endoskopia

174 | S t r o n a
INNE

175 | S t r o n a
HACEK
Grupa bakterii Gram – będąca florą fizjologiczną jamy ustnej, która może może być przyczyną infekcyjnego zapalenia
wsierdzia.

Czynniki etiologiczne:

• Haemophilus aphrophilus
• Haemophilus influenzae
• Haemophilus paraphrophilus
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Cardiobacterium hominis
• Eikenella corodens
• Kingella kinge

Bakterie te odpowiedzialne są za:

• 5-10% wszystkich przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia

• 57% przypadków zapalenia wsierdzia podostrego i przewlekłego u osób nie używających narkotyków

Bakterie z grupy HACEK wymagają specjalnych warunków hodowli – inkubacji w atmosferze wzbogaconej w 5-10% CO2 i w
przypadku nie przeprowadzenia hodowli w tych warunkach, są najczęstszą przyczyną ujemnych posiewów krwi u pacjentów
z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. W trakcie infekcji bakteriami grupy HACEK często występują powikłania zatorowe

Czynniki przedysponujące:

• Choroby zastawek
• Choroby przyzębia
• Niski poziom higieny jamy ustnej
• Podeszły wiek
• Narkomania
• Płeć – męska

Leczenie: Ceftriakson – cefalosporyna III generacji

TORCH
Zespół ten występuje w zakażeniach wewnątrzpłodowych i okołoporodowych

Czynniki etiologiczne:

• Toxoplasma gondii
• Other – HIV, HPV, B-19 (parwowirusy)
• Rubella virus – wirus różyczki
• Cytomegalovirus – wirus cytomegalii
• Herpes virus – wirus opryszczki

Niekiedy spotyka się też określenie zespołu TORCHES albo zespołu STORCH, gdzie S oznacza Syphilis – kiłę

Objawy:

• Niedobór masy ciała spowodowany wcześniactwem lub dystrofią wewnątrzmaciczną płodu

176 | S t r o n a
 • Wady ośrodkowego układu nerwowego
• Wodogłowie
• Głuchota
• Wzmożone lub osłabione napięcie mięśniowe
• Powiększenie wątroby lub śledziony
• Wady serca
• Niedorozwój kończyn
• Niedokrwistość
• Małopłytkowość
• Neutropenia
• Zmiany skórne – wysypka, wybroczyny

Główne metody diagnostyczne w zakażeniach z grupy TORCH to

Ø Metody bezpośrednie – identyfikacja patogenów

• Posiewy bakteriologiczne
• Hodowla tkankowa
• Próby biologiczne
• Wykrywanie antygenów
• Metody biologii molekularnej – możliwość szybkiej diagnostyki

Ø Metody pośrednie - wykonywanie swoistych odczynów serologicznych – muszą być interpretowane z

uwzględnieniem dynamiki zachowania się przeciwciał (obniżanie się lub narastanie), a także wyników badań
serologicznych wykonywanych u matki (opryszczka typ 2) lub poporodowym (np. wirus HIV, cytomegalii).

DEZYNFEKCJA I STERYLIZACJA
Definicje
1. Antyseptyka – postępowanie odkażające mające na celu niszczenie drobnoustrojów na powierzchni skóry, błon
śluzowych lub zanieczyszczających rany. Nie dotyczy sprzętu.
2. Aseptyka – sposób postępowania mający na celu zapobieganie zakażeniom tkanek i skażeniom jałowych
materiałów i powierzchni.
3. Dekontaminacja – proces prowadzący do usunięcia lub zniszczenia drobnoustrojów. Do jej metod zalicza się:
sanityzację, dezynfekcję i sterylizację.
- sanityzacja – usuwanie widocznych zabrudzeń i zanieczyszczeń, a wraz z nimi także większości zanieczyszczeń
(mycie, odkurzanie)
- dezynfekcja – proces niszczący wegetatywne formy drobnoustrojów
- sterylizacja – proces prowadzący do zniszczenia wszystkich żywych form drobnoustrojów (wraz ze sporami)

Metody dezynfekcji
1. Dezynfekcja termiczna – z wykorzystaniem wody o temp. 93st. C lub pary wodnej o temp. 105-110 st. C pod
nadciśnieniem 0.5 atmosfery. Stosowana do odkażania bielizny, naczyń, wyposażenia sanitarnego.
2. Dezynfekcja chemiczno-termiczna – połączenie środków chemicznych z temp. 60st. C. Można stosować niższe
stężenia środków chemicznych. Stosowany do dezynfekcji sprzętu wrażliwego na wysoką temperaturę.
3. Dezynfekcja chemiczna – z użyciem chemicznych środków odkażających. Wybór preparatu zależy od
spodziewanego rodzaju drobnoustroju, rodzaju materiału i toksyczności środka.

177 | S t r o n a
Związki chemiczne w dezynfekcji
- Związki fenolowe – orto-fenylofenol i orto-benzylo-para-chlorofenol.
- Związki chloru – najczęściej podchloryny (sodu – płynny; wapnia – stały).
- Aldehyd mrówkowy (formaldehyd)
- Aldehyd glutarowy
- Aldehyd ortoftalowy
- Środki utleniające – kwas nadoctowy, nadtlenek wodoru
- Alkohole – etylowy i izopropylowy.
- Jodofory
- Czwartorzędowe związki amoniowe

Sterylizacja
Dotyczy sprzętu i narzędzi mających kontakt z jałowymi tkankami.
Przygotowanie materiału – poddanie dezynfekcji wstępnej, mycie pod bieżącą wodą o jakości wody pitnej lub w
automatach, suszenie, przeglądanie, konserwacja, zapakowanie w włókninę, torby papierowe lub papierowo-
foliowe, opisane: data ważności oraz rodzaj zawartości.
Metody sterylizacji
1. Sterylizacja wysokotemperaturowa:
- sterylizacja parą wodną w nadciśnieniu
- sterylizacja bieżącą parą wodną (tyndalizacja) – trzykrotne eksponowanie materiałów na działanie pary wodnej
100stC przez 20-30 min z przerwami 24h. Po każdym ogrzaniu następuje schładzanie. Stosowana do wyjaławiania
płynów i podłoży hodowlanych.
- sterylizacja suchym gorącym powietrzem
- promieniowanie podczerwone –
2. Sterylizacja niskotemperaturowa:
- sterylizacja tlenkiem etylenu
- sterylizacja formaldehydem
- sterylizacja kwasem nadoctowym
- sterylizacja plazmowa – plazma jest zjonizowanym gazem wytwarzanym z 50-55% nadtlenku wodoru w próżni pod
wpływem pola elektromagnetycznego. Proces przebiega w temp. 38-50stC w czasie 30-75 min. Plazma niszczy
drobnoustroje uszkadzając ich DNA, RNA, enzymy, fosfolipidy.
- sterylizacja nadtlenkiem wodoru
- sterylizacja ozonem
- sterylizacja radiacyjna – używa izotopy promieniotwórcze, kobalt 60, cez 137.

Kontrola sterylizacji
1. Kontrola sprzętu – prowadzona w każdym cyklu, polega na odczycie wskazań zegarów, termometrów i
manometrów.
- test szczelności – pomiar stabilności obniżonego ciśnienia do 100 mbar w komorze
- test Bowie-Dicka – kontrola odpowietrzania komory próżniowej i kontroli jakości pary. Umieszczany wewnątrz
pustej komory specjalny pasek testowy. Musi całkowicie zmienić barwę.
2. Kontrola ekspozycji – ocena czy pakiet miał kontakt z czynnikiem sterylizującym. Przyklejanie taśm, naklejek na
zewnątrz opakowania, które po ekspozycji zmieniają kolor.
3. Kontrola wsadu – z wykorzystaniem czynników chemicznych i biologicznych umieszczanych wewnątrz pakietu.
- wskaźniki chemiczne – wieloparametrowe lub zintegrowane.
- wskaźniki biologiczne – zawierają formy drobnoustrojów najbardziej oporne w liczbie przewyższającej potencjalną
populację obecnych na sprzęcie. Przetrwalniki Bacillus atrophaeus 10^6, Geobacillus stearothermophilus 10^5. Po
sterylizacji przetrwalniki przenoszone są do podłoży i inkubowane w temp odpowiednio 35-37 / 55-60stC.

178 | S t r o n a
Czym się różni tyndalizacja od pasteryzacji?
Pasteryzacja polega na podgrzewania produktów spożywczych do 60-99 stopni, tak aby zniszczyć lub zahamować wzrost
drobnoustrojów chorobotwórczych lub enzymów przy jednoczesnym zachowaniu smaku produktów i uniknięciu obniżenia
ich wartości odżywczych. Głównym zadaniem pasteryzacji jest przedłużenie trwałości produktów poprzez
unieszkodliwienie form wegetatywnych mikroorganizmów.
Typowy proces pasteryzacji mleka polega na ogrzaniu go do temperatury 100°C w ciągu 1 minuty lub do 85°C w ciągu 30
minut w zamkniętym urządzeniu nazywanym pasteryzatorem.
Ultrahigh temperature processing (UHT) polega na błyskawicznym, 12 sekundowym podgrzaniu do temp. ponad 100°C
(135-150°C dla mleka) i równie błyskawicznym ochłodzeniu do temperatury pokojowej. Cały proces trwa 45 sek.
Tyndalizacją nazywamy metodę konserwacji żywności, która polega na trzykrotnej pasteryzacji przeprowadzanej co 24
godziny.
Mechanizm działania:
- pierwsza pasteryzacja zabija głównie formy wegetatywne, nie jest w stanie zabić niektórych form przetrwalnych
- po okresie 24 h pod wpływem impulsu termicznego z przetrwalników rozwijają się kolejne formy wegetatywne bakterii,
które giną po drugiej pasteryzacji
- trzecia pasteryzacja działa podobnie jak druga, zabijając ewentualne opóźnione bakterie (które wcześniej nie
wykiełkowały)

ZAKAŻENIA SZPITALNE
Zakażenia powstające w czasie pobytu w szpitalu rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie, pojawiające się nie
wcześniej niż 48-72h od rozpoczęcia hospitalizacji.

Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych

1. Związane z chorym
• Choroba podstawowa, współistniejące choroby (cukrzyca, nowotwór), wiek, stan odżywienia
• Inwazyjne metody diagnostyki i terapii
• Terapia immunosupresyjna i antybiotykoterapia
2. Związane ze szpitalem
• Stan techniczny szpitala
• Zagęszczenie (nadmierna liczba hospitalizowanych)
• Nieprzestrzeganie higieny szpitalnej
• Niedopowiednia higiena chorych
• Mała liczba personelu
3. Zależne od drobnoustroju, czyli rodzaju i stopnia jego zjadliwości
4. Związane z zabiegami i leczeniem
• Inwazyjne techniki diagnostyczne i lecznicze prowadzące do przerwania ciągłości skóry, błon
śluzowych (otwarcie wrót zakażenia)
• Implantacja sztucznych materiałów do układu kostnego, naczyniowego, nerwowego

Drobnoustroje w zakażeniach szpitalnych

• Szczepy szpitalne są selekcjonowane przez antybiotyki i środki decynfekcyjne

• Rodzaj drobnoustrojów zależy od hospitalizowanych chorych, postępowania lekarskiego, higieny szpitalnej
• Cechy drobnoustrojów wspomagające chorobotwórczość:
- mała wrażliwość na czynnik fizykochemiczny
- wytwarzanie przetrwaliników
- małe zapotrzebowanie odżywcze (oligotrofy)
- oporność na antybiotyki
- zmienność antygenowa i mimikra antygenowa (zmniejszają obroną zakażonego organizmu ludzkiego

179 | S t r o n a
 • Cechy chorobotwórcze drobnoustrojów:
- zdolność do adherencji do gładkich powierzchni
- zdolność do wiązania się z białkami surowicy (albuminą, fibrynogenem, immunoglobulinami)
- tworzenie ochronnej warstwy śluzowej
- właściwości antyfagocytarne
- wytwarzanie toksyn i enzymów
- inwazyjność – zdolność wnikania do komórek zakażonego organizmu

Bakterie
• „stare” patogeny np. Saphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
• Szczepy wielooporne wyselekcjonowane z grup starych patogenów, np. gronkowce metycylinooporne MRSA,
penicylinooporne pneumokoki PRSP
• „nowe” zwykłe oportunistyczne patogeny, nie występujące wzceśniej w zakażeniach, np. Leginella, atypowe
prątki

Wirusy
• Wirus HBV, HCV (zakażenia krwiopochodne)
• Wirus RSV (zakażenia układu oddechowego)
• Rotawirusy (biegunki zimowe u niemowląt i małych dzieci)
• Wirus CMV, HSV (zakażenia u noworodków, osób po transplantacji narządów)
• Zakażenia wirusami Herpes (CMV, VZV, HSV, EBV) są zwykle reaktywacją istniejącego wcześniej
zakażenia letalnego
• Wirusy stanowią 5-6% drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne

Grzyby
• Candida spp.: wchodzą w skład flory naturalnej pacjenta, wywołują zakażenia głównie u osób leczonych
przez długi czas antybiotykami o szerokim spektrum aktywności
• Aspergillus spp.

Postacie kliniczne zakażeń

• Zakazenia dróg oddechowych
Szpitalne zapalenia płuc wywołują pałeczki Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia
spp.) 50%, Pseudomonas spp. i Acinteobacter spp. ~30-40%, Staphylococcus aureus ~20%, Candida spp.
• Zakażenia dróg moczowych
• Zakażenia przenoszone dogą krwi
• Zakazenia miesjca operowanego i ich powikłania

EPIDEMIOLGOIA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Zakażenia szpitalne możemy podzielić na egzogenne i endogenne.

180 | S t r o n a
Źródłem zakażeń endogennych jest własna naturalna mikroflora (skóry, górnych dróg oddechowych, końcowego odcinak
cewki moczowej, układu pokarmowego, dolnych odcinków układu płciowego).

Zakażenia egzogenne są wywoływane przez drobnustroje występujące w trzech głównych rezerwuarach: środowisko
szpitalne, personel medyczny i inni pacjenci. Po tygodniu pobytu na oddziale intensywnej terapii 80-90% chorych jest
skolonizowanych florą bakteryjną charakterystyczną dla oddziału.

Źródła zakażeń egzogennych:

Ø Chorzy z chorobą zakaźną, zwłaszcza z zakażeniem:
• ran, z obfitą wydzieliną ropną,
• układu pokarmowego (biegunki),
• układu moczowego z nietrzymaniem moczu,
• układu oddechowego połączonym z masywnym wydzielaniem śłuzu (chorzy z tracheostomią).

Ø Personel ze zmianami zapalnymi skóry rąk i twarzy:

• Infekcyjnymi – obecność drobnoustrojów jest naturalnym następstwem precesu chorobowego
• Alergicznymi – zmiany alergiczne są chętnie kolonizowane przez szczepy szpitalne a kolonizacji tej nie
eliminuje porcesz dezynfekcji skóry
Ø Nosiciele
Blisko 1/3 populacji to nosiciele gronkowca złocistego, w tym 10-20% nosiciele stali, a 80% to nosiciele czasowi.
Gronkowiec kolonizuje najczęściej błony śluzowe przedsionków nosa, gardło, pachwiny, odnyt i skóre. W środowisku
szpitalnym kolonizującym szczepem jest często MRSA.

Drogi przenoszenia drobnoustrojów:

• Bezpośrednie - kontakt tkanek z wydalinami lub z krwią pacjenta
• Pośrednie:
- droga powietrzno-kropelkowa (skażona woda do respiratorów, nawilżaczy)
- ręce personelu
- droga wodno-pokarmowa
- przedmioty codziennego użytku

Ręce są najważniejszym wektorem transmisji zakazenia w szpitalu.

Klasyfikacja flory bakteryjnej dłoni:
• Przejściowa – luźny kontakt ze skórą, drobnoustroje się nie namnażają, wysoki potencjał chorobotwórczy
• Stała – funkcja ochronna trudna do usunięcia, niska patogenność
• Obecna w czynnych ogniskach zakażenia – ręce po zanieczyszczeniu prez kontakt z zakażonym chorym

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA I KONTROLI

• izolacja zakażonych chorych

• odpowiednia opieka pielęgniarska
• wzmożony reżim sanitarny
• krótka hospitalizacja chorych
• identyfikacja i leczenie nosicieli
• identyfikacja i eliminacja źródeł i dróg przenoszenia

181 | S t r o n a
Przerywanie dróg szerzenia się zakażeń
• Droga powietrzno-kropelkowa
- izolacja pacjentów zakażonych (kaszel, kichanie)
- prawidłowa eksploatacja urządzeń nawilżających
- higiena jamy ustnej, rąk
• Droga pokarmowa
- przygotowywanie posiłków zgodnie z zasadami higieny
- izolacja pacjentów z uporczywmi biegunkami

Rola Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych

• Mnitorowanie zakazeń szpitalnych
• Higiena szpitala
• Wprowadzanie i nadzór nad stosowaniem procedur
• Kontrola lekooporności, zużycia antybiotyków
• Edukacja personelu

Uniwersalna zasada kontroli zakażeń: Każdego pacjenta należy traktować jako potencjonalnie zakażonego czynnikiem
etiologicznym choroby infekcyjnej.

SZCZEPIENIA
Szczepionka to preparat biologiczny który w założeniu imituje naturalną infekcję i prowadzi do rozwoju odporności
analogicznej do tej którą uzyskuje organizm w czasie pierwszego kontaktu z prawdziwym drobnoustrojem (bakterią lub
wirusem) à uodpornienie czynne

Rodzaje szczepionek
SZCZEPIONKI ŻYWE
Zawierają całe, żywe patogeny, ale pozbawione chorobotwórczości (przez np. pasażowanie).
Szczepienie to bardzo przypomina naturalne zakażenie, odporność zazwyczaj utrzymuje się całe życie, szczepionka jest
tania, występuje dobra odpowiedź zarówno komórkowa jak i humoralna.
Przykład: szczepionka BCG na gruźlicę, szczepionka MMR, szczepionka przeciwko rotawirusom, doustna szczepionka
przeciw polio (OPV).
Niebezpieczeństwa:
- patogen może stać się znowu wirulentny
- nawet atenuowany (pozbawiony zjadliwości) wirus może być niebezpieczny dla osób immunoniekompetentnych

SZCZEPIONKI INAKTYWOWANE
Zawierają całe zabite (przez formaldehyd, wysoką temperaturę) drobnoustroje (szczepionki zabite) lub ich fragmenty,
antygeny (szczepionki podjednostkowe/rekombinowane – gdy antygeny są uzyskiwane metodami inżynierii genetycznej).
Takie szczepionki są zwykle podawane z adiuwantami (np. wodorotlenek glinu), które nasilają ich immunogenność
(stymulują one np. makrofagi i inne komórki APC). Są bezpieczniejsze niż żywe, ale droższe, odporność zwykle nie trwa
całe życie (wymagane są tzw. dawki uzupełniające).
Przykład szczepionki zabitej: szczepionka DTP – błonica, tężec, krztusiec, szczepionka IPV (na polio)
Przykład szczepionki podjednostkowej – szczepionka na Hib, szczepionka na Streptococcus pneumoniae, na grypę, na HBV

182 | S t r o n a
INNE PODZIAŁY:
1. Szczepionki możemy też podzielić ze względu na rodzaj patogenu – wirusowe lub bakteryjne
2. Szczepionki możemy też podzielić ze względu na liczbę antygenów, czy drobnoustrojów, na które szczepionka
uodparnia:
- szczepionki monowalentne - zawierają antygeny drobnoustroju chorobotwórczego jednego rodzaju i tym samym
uodparniają przeciwko jednej chorobie (np. szczepionka przeciwko WZW typu B)
- szczepionki poliwalentne - zawierają zatem od kilku do kilkudziesięciu podtypów antygenów tego samego gatunku
drobnoustroju chorobotwórczego (np. szczepionka przeciwko HPV, lub Pneumovax – 23 antygeny otoczkowe
Streptococcus pneumoniae)
- szczepionki skojarzone - szczepionki skojarzone (wieloważne) uodparniają jednocześnie przeciwko kilku chorobom
zakaźnym (np. szczepionka przeciwko
tężcowi, błonicy i krztuścowi – DTP).
3. Szczepionki możemy też podzielić ze
względu na drogę podania:
- doustne (szczepionka przeciwko
rotawirusom)
- wziewne (niedostępna w Polsce
szczepionka na grypę)
- podawane we wstrzyknięciu
(domięśniowo lub podskórnie) –
większość szczepionek

Gruźlica

• W 1 dobie życia (BCG)

wzw B

• W 1 dobie życia (wzw B)

• 2 miesiąc (wzw B)
• 7 miesiąc (wzw B)

Błonica, tężec, krztusiec

• 2 miesiąc (DTP)
• 3 miesiąc do 4 miesiąc (DTP)
• 5 miesiąc do 6 miesiąc (DTP)
• 16 miesiąc do 18 miesiąc (DTP)
• 6 lat (DTaP – bezkomórkowa)
• 14 lat (dTap – bezkomórkowa z obniżoną zawartością antygenów krztuśca i błonicy)
• 19 lat (dT – błoniczo-tężcowa)

Polio

• 3 miesiąc do 4 miesiąc (IPV)

• 5 miesiąc do 6 miesiąc (IPV)
• 16 miesiąc do 18 miesiąc (IPV)
• 6 lat (IPV)

Hib

• 2 miesiąc (Hib)

183 | S t r o n a
 • 3 miesiąc do 4 miesiąc (Hib)
• 5 miesiąc do 6 miesiąc (Hib)
• 16 miesiąc do 18 miesiąc (Hib)

Odra, świnka, różyczka

• 13 miesiąc do 14 miesiąc (MMR)

• 6 lat (MMR) (w 2017 było 10 lat, ale w 2018 przesunęli, żeby dzieci miały lepszą ochronę przed pójściem do szkoły)

Pneumokoki

• 2 miesiąc (PCV)
• 4 miesiąc (PCV)
• 13 miesiąc (PCV)

FLORA FIZJOLOGICZNA
ORGANIZMU. ZAKAŻENIA
ENDOGENNE
ZNACZENIE MIKROFLORY FIZJOLOGICZNEJ

Aspekt pozytywny:

1. Zajęcie miejsc wiązania (receptorów) na powierzchni komórek zapobiega adherencji potencjalnie

chorobotwórczych drobnoustrojów.
2. Sekrecja mucyny; warstwa mucynowa chroni powierzchnię nabłonka przed przyleganiem potencjalnie
chorobotwórczych drobnoustrojów do komórek gospodarza.
3. wytwarzanie metabolitów o działaniu przeciwbakteryjnym, hamujących rozwój bakterii chorobotwórczych:
• bakteriocyny (kolicyna wytwarzana przez pałeczki Escherichia coli, saliwarycyna Streptococcus salivarius
hamuje wzrost paciorkowców odpowiedzialnych za próchnicę zębów).
• Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe wytwarzane przez florę fizjologiczną przewodu pokarmowego
hamują wzrost pałeczek Salmonella
4. mikroflora przewodu pokarmowego (E. coli) to źródło witamin B12 (zapobiega niedokrwistości złośliwej); witamina
K (kofaktor czynników kaskady krzepnięcia)
5. Pobudzanie mechanizmów obronnych do syntezy sekrecyjnej immunoglobuliny sIgA, która hamuje pierwszy etap
zakażenia, tj. adhezję bakterii
6. Uwalnianie niewielkich ilości antygenów (endotoksyny) stymuluje organizm do produkcji komórek
odpornościowych.

184 | S t r o n a
 7. Stymulacja odnowy nabłonka.

Aspekt negatywny:

Zakażenia endogenne – zakażenia spowodowane przez drobnoustroje rezydujące w organizmie człowieka

Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia endogenne mogą należeć do:

- flory fizjologicznej człowieka (odpowiedzialne za wczesne zakażenia endogenne wchodzące w skład mikroflory,

- zaś u pacjentów hospitalizowanych źródłem zakażeń endogennych mogą być drobnoustroje tzw. flory
endogennej wymienionej (odpowiedzialne za późne zakażenia endogenne).

Już w pierwszym tygodniu hospitalizacji, na skutek włączonej antybiotykoterapii oraz częstego stosowania antyseptyków do
dezynfekcji skóry i błon śluzowych, dochodzi do wymiany własnej, rezydującej flory fizjologicznej na tzw. florę endogenną
wymienioną, Florę endogenna wymieniona obejmuje szczepy szpitalne, które często charakteryzują się wieloopornością
(ESBL, MRS, HLAR, VRE MLSB itp.)

Do zakażeń endogennych (wczesnych i późnych) dochodzi:

1) w miejscu występowania mikroorganizmów u pacjentów z obniżoną odpornością (zakażenia oportunistyczne),

2) w wyniku translokacji drobnoustrojów z miejsca swojego naturalnego bytowania do miejsc np. naturalnie
jałowych,
3) w wyniku zachwiania równowagi we florze endogennej na skutek stosowanej antybiotykoterapii (kandydoza,
biegunka poantybiotykowa, colitis pseudomembranacea)
Translokacja jest wynikiem uszkodzenia naturalnych barier anatomicznych (skóry, błon śluzowych jamy ustnej, przewodu
pokarmowego).

Uszkodzenie może być spowodowane procesem chorobowym (choroba wrzodowa) lub zastosowaną inwazyjną metodą
leczenia lub/i diagnozowania (zabieg chirurgiczny, endoskopia, intubacja, cewnikowanie pęcherza moczowego, kolonizacja
ciał obcych, takich jak cewnik naczyniowy).

Przykłady zakażeń endogennych wynikających z translokacji drobnoustrojów:

1. zapalenie otrzewnej (zabiegi z otwarciem światła jelita)

2. powentylacyjne i zachłystowe zapalenie płuc
3. ZUM u pacjentów z założonym cewnikiem moczowym
4. odcewnikowe zakażenie krwi u pacjentów z założonym cewnikiem naczyniowym

Człowiek w sposób ciągły znajduje się w kontakcie ze środowiskiem zewnętrznym poprzez komórki nabłonkowe błon
śluzowych oraz skórę, a proces ten jest konieczny dla zachowania

procesów życiowych, z drugiej zaś strony może stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia. Powierzchnia śluzówek zajmuje
obszar 300 m2, zaś skóry 2 m2.

185 | S t r o n a
Cechą charakterystyczną mikroflory fizjologicznej jest zdolność zasiedlania błon śluzowych górnych dróg oddechowych,
przewodu pokarmowego oraz narządów moczo-płciowych.

Skład mikroflory fizjologicznej różni się jakościowo i ilościowo w zależności od zajmowanej niszy ekologicznej.

MIKROFLORA JAMY USTNEJ

Ziarniaki Gram-dodatnie: S. mutans, S. salivarius, S. milleri, S. oralis, S. sanguis, Peptostreptococcus, Enterococcus (rzadko),
Staphylococcus, Micrococcus.

Pałeczki Gram-dodatnie i bakterie nitkowate:

Corynebacterium, Propionibacterium propionicum, Bifidobacterium, Lactobacillus

Actinomyces israelii, A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, Eubacterium.

Gram-ujemne ziarenkowce:

Neisseria, Moraxella, Veillonella(beztlenowa)

Gram-ujemne pałeczki:

Haemophillus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcommitans.

Gram-ujemne pałeczki bezwzględnie beztlenowe:

Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Leptotricha

Gram-ujemne bakterie spiralne:

Treponema denticola, T. oralis, T. vincentii, Campylobacter, Wolinella, Selenomonas.

Mikoplazmy

M. orale, M. buccale, M. salivarium

Grzyby

Candida różne gatunki (2-70%)

Pierwotniaki

Trichomonas tenax

Wśród drobnoustrojów jamy ustnej, których liczba osiąga wartość 1010, a liczba gatunków około 500, tylko nieliczne są
identyfikowane. Drobnoustroje na powierzchni zębów tworzą biofilm, który jest podstawowym elementem strukturalnym
płytki nazębnej będącej pierwszym etapem w procesie rozwoju próchnicy zębów. Dominującymi drobnoustrojami
biorącymi udział w tworzeniu płytki są różne gatunki paciorkowca α-hemolizującego oraz bakterie nitkowate z rodzaju
Actinomyces sp. W kieszonkach dziąsłowych znajduje się ogromna liczba beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych, z których
Porphyromonas gingivalis odgrywa istotną rolę w chorobach przyzębia, dalej Prevotella melaninogenica, Fusobacterium

sp., Bacteroides sp. oraz pojedyncze drożdżaki z rodzaju Candida. Jeśli zęby nie są regularnie czyszczone, płytka nazębna
powiększa swoją objętość, a aktywność metaboliczna niektórych gatunków np. Streptococcus mutans prowadzi do
uszkodzenia zębów, zaś produkty fermentacji wielocukrów uszkadzają emalię zębową i rozpoczyna się próchnica. Częstość
186 | S t r o n a
kolonizacji jamy ustnej drożdżakami Candida dotyczy około 6% populacji osób zdrowych i może sięgać aż 47% u osób
hospitalizowanych. Nosicielstwo może być nawet wyższe u osób z protezami zębowymi i niedoborami odporności, a u
cukrzyków może dotyczyć aż 100% populacji. Drożdżaki z różnych gatunków Candida zagnieżdżają się na śluzówkach
przewodu

pokarmowego począwszy od jamy ustnej do końcowego odcinka jelita grubego. Bogate w mikroflorę fizjologiczną są także
śluzówki górnych dróg oddechowych, tj. noso-gardła. Do dróg. Do dróg oddechowych drobnoustroje dostają się wraz z
wdychanym powietrzem, stąd są usuwane przez nabłonek rzęskowy oraz śluz. Ten mechanizm zapobiega kolonizacji
bakteryjnej dolnych dróg oddechowych, które w warunkach zdrowia są jałowe. Górne drogi oddechowe posiadają bardzo
obfitą florę, na którą składają się paciorkowce tlenowe i beztlenowe, gronkowce, maczugowce, ziarenkowce Gram-dodatnie
i Gram-ujemne jak Moraxella, Veilonella oraz potencjalne patogeny jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, Streptococcus pyogenes oraz Candida sp.

Wśród paciorkowców dominującą pozycję zajmują paciorkowce zieleniące (α-hemolizujące) należące do gatunków
Streptococcus anginosus, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius oraz
Peptostreptococcus. Obecne w noso-gardzieli drobnoustroje, zwłaszcza paciorkowce α-hemolizujące blokują dostęp do
receptorów komórkowych potencjalnym patogenom. Drobnoustroje mikroflory fizjologicznej pobudzają mechanizmy
obronne do syntezy sekrecyjnej immunoglobuliny sIgA, która hamuje pierwszy etap zakażenia, tj. adhezję bakterii. Obecność
gronkowca na błonach śluzowych może zmniejszać skuteczność antybiotyków β-laktamowych w terapii z uwagi na zdolność
syntezy

przez ten drobnoustrój β-laktamazy rozkładającej tę grupę leków (5). Cechą charakterystyczną mikroflory noso-gardła są
dynamiczne zmiany polegające na nabywaniu nowych szczepów czasem tego samego gatunku, eliminowanie i ponowne
nabywanie tego samego lub innego gatunku. Potencjalne patogeny w warunkach zdrowia nie powodują choroby, natomiast
przy osłabieniu mechanizmów obronnych rozprzestrzeniają się na otaczające tkanki oraz wędrują do krwi, gdzie rozpoczyna
się zakażenie inwazyjne

NOSICIELSTWO

Cechą charakterystyczną mikroflory noso-gardła są dynamiczne zmiany polegające na nabywaniu nowych szczepów czasem
tego samego gatunku, eliminowanie i ponowne nabywanie tego samego lub innego gatunku. Potencjalne patogeny w
warunkach zdrowia nie powodują choroby, natomiast przy osłabieniu mechanizmów obronnych rozprzestrzeniają się na
otaczające tkanki oraz wędrują do krwi, gdzie rozpoczyna się zakażenie inwazyjne.

W pewnych warunkach bakterie potencjalnie patogenne mogą stanowić aż 90% mikroflory noso-gardła. Niektóre z tych
drobnoustrojów po leczeniu antybiotykiem mogą nabywać cechy lekooporności, np. Streptococcus pneumoniae na
penicyliny, makrolidy, a pałeczki Gram-ujemne: Haemophilus, Moraxella – oporność na β-laktamy. Kolonizacja
potencjalnymi patogenami dróg oddechowych rozpoczyna się w pierwszych 6 miesiącach życia. Zdarza się także kolonizacja
wieloma patogenami. Im większa populacja drobnoustrojów kolonizujących noso-gardziel u dziecka, tym większe ryzyko
rozwoju zapalenia ucha środkowego. Czas nosicielstwa tego samego szczepu jest bardzo zróżnicowany i wynosi od 1
miesiąca do 30 miesięcy (6). Częstość nosicielstwa potencjalnych patogenów dróg oddechowych u dzieci w wieku od 6
miesięcy do 5 lat jest zróżnicowana w zależności od pory roku i jest największa w zimie i wczesną wiosną. Jest też większa
u dzieci z domów dziecka oraz uczęszczających do przedszkoli w porównaniu do dzieci z domów rodzinnych (7). U dzieci
187 | S t r o n a
często leczonych zakażeń górnych dróg oddechowych nosicielstwo potencjalnych patogenów dróg oddechowych może być
częstsze niż w populacji zdrowej. Są to zazwyczaj szczepy lekooporne, a dziecko nosiciel uczęszczające do żłobka lub
przedszkola może być źródłem zakażenia dla dzieci zdrowych i przyczyniać się do szerzenia szczepów lekoopornych w
środowisku. Istotne znaczenie w zmniejszeniu częstości zakażeń dróg oddechowych szczepami Streptococcus pneumoniae,
w tym szczepami lekoopornymi mają szczepienia ochronne z użyciem szczepionki 7, 10, 13-walentnej zawierającej
najczęstsze serotypy odpowiedzialne za zakażenia. Warto także dodać, że leczenie antybiotykami nie tylko wpływa na
selekcję lekoopornych szczepów Streptococcus pneumoniae czy Haemophilus influenzae, zmniejsza także w sposób
znamienny liczbę komórek paciorkowca zieleniejącego i także wśród nich selekcjonuje warianty lekooporne. Lekooporne
szczepy paciorkowca zieleniejącego mogą być źródłem genów oporności na penicylinę dla Streptococcus pneumoniae. Geny
takie przenoszone są w warunkach in vivo w procesie transformacji lub transdukcji. Liczba szczepów paciorkowca α-
hemolizującego na powierzchni błon śluzowych noso-gardła spada w równym stopniu u pacjentów leczonych zarówno β-
laktamami jak i makrolidami (8).

PRZEWÓD POKARMOWY

Największym siedliskiem mikroflory fizjologicznej jest przewód pokarmowy, przy czym liczba bakterii jest zróżnicowana w
zależności od odcinka, i tak w żołądku i dwunastnicy

osiąga liczbę rzędu 101-103 kom/ml, w jelicie cienkim od 104-107 kom/ml, zaś w jelicie grubym 1011-1012 kom/ml (9). Żołądek
oraz dwunastnica w warunkach zdrowia zawierają jedynie przejściowo bakterie. W tej niszy ekologicznej rolę ochronną
przed kolonizacją pełnią kwas solny, żółć oraz sok trzustkowy. Śluzówka żołądka może być skolonizowana bakteriami
opornymi na środowisko kwaśne jak Lactobacillus sp., Streptococcus sp., a także Helicobacter pylori. Ten ostatni w
sprzyjających warunkach może prowadzić do stanu zapalnego śluzówki – gastritis oraz choroby wrzodowej. Warto jednak
pamiętać, że zaledwie 20% osób skolonizowanych rozwija czynne zakażenie. Górny odcinek jelita cienkiego zawiera tylko
niewielką liczbę bakterii (104/g), ale ich populacja wzrasta w niższych odcinkach, tj. w jelicie krętym. Mikroflorę tego odcinka
tworzą głównie paciorkowce, Lactobacillus sp., pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae oraz beztlenowe pałeczki z rodzaju
Bacteroides sp. W jelicie grubym liczba bakterii osiąga wartość rzędu 1011/g, z czego aż 95% stanowią beztlenowce. Warto
podkreślić, że w przewodzie pokarmowym bakterie zajmują błonę śluzową i światło jelita a stosunek bakterii beztlenowych
do tlenowych jest mniejszy na powierzchni niż w świetle jelita (10). Głównymi składnikami mas kałowych (w 60%) są pałeczki
Bacteroides sp. i w mniejszym stopniu E. coli. Obydwa gatunki po przemieszczeniu poza jelito grube mogą powodować
ciężkie zakażenia łącznie z sepsą. Po perforacji jelita grubego rozwija się zwykle rozlane zapalenie otrzewnej, po uszkodzeniu
skóry lub ekstrakcji zęba drobnoustroje dostają się do krwi, a przejście z okolicy odbytniczej do cewki moczowej może
skutkować zakażeniem dróg moczowych.

Skład mikroflory jelitowej zależy od wielu czynników, między innymi wieku, diety, przyjmowanych leków neutralizujących
pH soku żołądkowego, antybiotyków i leków immunosupresyjnych (11,12). Obecność mikroflory w przewodzie
pokarmowym prowadzi do permanentnej stymulacji układu odpornościowego odpowiedzialnego za ochronę organizmu
przed zakażeniem.

CEWKA MOCZOWA, POCHWA

Wśród mikroflory pochwy istotną rolę odgrywają laseczki Lactobacillus sp. Staphylococcus epidermidis oraz Enterococcus
faecalis, czy też Corynebacterium sp. (13). Warto podkreślić, że mikroflora pochwy zależy od fazy hormonalnej, i tak w
188 | S t r o n a
okresie przed pokwitaniem dominują paciorkowce, gronkowce, dyfteroidy i pałeczki E. coli. W okresie pełnej dojrzałości
dominującym drobnoustrojem są laseczki Gram-dodatnie z gatunku Lactobacillus acidophilus. Drobnoustrój ten fermentuje
glikogen, obniża pH pochwy do wartości kwaśnych, przez co zapobiega namnażaniu innych drobnoustrojów (14).

MIKROFLORA SKÓRY

Flora bakteryjna skóry jest dość zróżnicowana w zależności od okolicy (15). Suche regiony nie są sprzyjającym
środowiskiem dla namnażania drobnoustrojów, stąd ich liczba w tych okolicach jest niewielka. Zdecydowanie więcej
bakterii zagnieżdża się na skórze w regionach wilgotnych (fałdy skórne, okolica odbytnicza, w przestrzenie międzypalcowe,
pachy oraz głowa). Dominującym drobnoustrojem skóry jest Staphylococcus epidermidis tworzący 90% całej populacji, dalej
beztlenowce z gatunku Propionibacterium acnes w liczbie 103-104/cm2 oraz Staphylococcus aureus. Nosicielstwo tego
ostatniego w zdrowej populacji sięga 10-20%. W okresie dojrzewania wśród mikroflory skóry dominować może
Propionibacterium acnes będący przyczyną trądzika (16). Znaczna liczba drożdżaków może być obecnych na skórze głowy
oraz w okolicach wałów paznokciowych. Mogą łatwo powodować zakażenia w regionach wilgotnych.

189 | S t r o n a
DODATEK – KANDYDOZA JAMY USTNEJ
1. Pierwotna:
- rzekomobłoniasta, ostra - pleśniawki u niemowląt, białe naloty w formie tarczek
- zanikowo-rumieniowa – spowodowana zniszczeniem mikroflory
- przerostowa
2. Wtórna:
- rzekomobłoniasta, przewlekła – białe plamy, które nie dają się zdrapać
- rumieniowa, przewlekła – miejscem rozwoju drożdży jest sama proteza – zmiany zapalne, rumieniowate, zmiany ziarniste
- języka – cały język pokryty białym nalotem, tylko jest mały, atroficzny fragment prawidłowej błony w tylnej części języka
- kącików ust
- przerostowa, rozrostowa (przewlekła) – sprzyja kancerogenezie

3. Czynniki predysponujące:
- przewlekłe czynniki drażniące (niedopasowane protezy,
aparaty)
- zachwiana ekologia jamy ustnej (antybiotykoterapia,
sterydy, suchość)
- czynniki dietetyczne (dużo węglowodanów)
- zaburzenia endokrynologiczne
- choroby przewlekłe
- naświetlania
- wiek
- hospitalizacja
- dysplazja nabłonka w jamie ustnej
- papierosy