中 九 州 短 期 大 学

Nakakyushu Junior College

入 学 願 書（履 歴 書）
APPLICATION FOR ADMISSION ( PERSONAL HISTORY )

国 籍 氏 名
Indonesia Tahta Alfina
Nationality Full Name
生年月日 1997年 11月 14日 性別 □ 男 Male
Date of Birth Year Month Day Sex □ 女 Female
□ 未婚 Single
写真
□ 既婚 Married （配偶者氏名 Name of Spouse ：
Photo
3か月以内
本国の住所
Within
Home Address : Dukuh Curug Desa Kedung Bokor Kecamatan Larangan RT04/RW03
3 months
Phone：+6281285333788
(4×3cm)
出生地 旅券発行機関
Brebes Warszawa
Place of Birth Issuing Authority
旅券番号 Passport Number 発行年月日 Date of Issue 有効期限 Valid Until
B4627181 07 June 2022 07 June 2023

学 歴 History of Education
学校名 School Name 所在地 Location 修学期間 Period
入学 2008 年 06 月 20 日
小学校 SDN 2 Kedung Bokor
Primary 卒業 2011 年 06 月 20 日
入学 2011 年 06 月 18 日
中学校 SMPN 3 Larangan
Middle 卒業 2013 年 06 月 02 日
入学 2013 年 07 月 02 日
高等学校 SMK 3 Maarif NU Larangan
High School 卒業2015 年05 月15 日
入学 年 月 日
大学
University 卒業 年 月 日

再修期間 年 月 日
Staying away Period 年 月 日

日本語学習歴 （高校・大学以外 Except High School or Univ.）

学校名 School Name 所在地 Location 学習期間 Learning Period

日本語能力試験合格歴 □ あり Yes （１・２・３・４）級 [2019年度]

Passed Japanese Test □ なし No

日本語学習予定期間 Expected Period for Japanese Language

□ １年 □ １年３か月 □ １年６か月 □ １年９か月 □ ２年

家 族 Family

1
 生年月日 続柄
氏名 Name 住所 Address 電話Phone 職業Occupation
Date of Birth Relationship
Rustadi 1873 03 05 Brebes +6285640 Entepreneur
父 Father
254425
Ida Anisa 1877 11 20 Brebes +6285870 Entepreneur
母 Mother
631201

職 歴 History of Occupation ※空白期間不可 Evade Blank Period

勤務先 職種 勤務地 勤務期間
Name of Company Occupation Location Period
タカナシ乳業㈱ 北海道工場 実習生 44北海道厚岸郡浜中町茶
2018～2019
内栄088-1363
KCP sp.z o.o Production Operator Tarnawska 3 58-130
2020～2022
Krukow, Poland
～
兵役（Military Service） ～

出入国歴（過去１０年分）Previous Stay in Japan (Past 10 Years)

入 国 年 月 日 出 国 年 月 日 在 留 資 格 入 国 目 的
Date of Entry Date of Exit Status Purpose
2018 ・10 ・02 2019 ・ 10 ・30 実習生 仕事
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・

終了後の予定 Plans after Graduation

帰 国 □ 復学 □ 就職 □ 復職
Return to home country Return to Univ. Find a job Restoration
日本での進学 Enter a higher level school in Japan
□ 大学院 □ 大学 □ 短期大学 □ 専門学校 □ その他（ ）
Graduate School University College

Professional Others
専攻分野 Specialized Course
その他 Others

学費支弁者 Person who supports to meet the expenses while in Japan

□ 申請者本人 □ 親族（ ） □ その他（ ） □ 在日身元保証人
Applicant Relative Others Guarantor in Japan
氏名
Name : Tahta Alfina
住所
Address : Dukuh Curug Desa Kedung Bokor
Kecamatan Larangan RT04/RW03

2
電話
Phone : +6281285333788
会社名 職種
Name of Company Occupation
会社住所
Address of Company
電話
Phone

以上のことはすべて真実であり、私_________Tahta Alfina_________________ が直筆したものです。

I hereby declare the statements above are all true, and I wrote it myself.

作成年月日： 2022年 07月 08日

Drafted date

本 人 署 名：
Signature Tahta Alfina

就学目的および理由
（Purpose and Reason for Studying）

3
 2022年 07月 08日

本 人 署 名：
Signature Tahta Alfina