RİSKİ KONTROL ETMENİN ANAHTARLARI

Proses emniyeti, tehlikeli maddelerin veya enerjinin potansiyel olarak kontrolsüz yayılımına neden
olabilecek olayların yani proses kazalarının önlenmesi ile ilgilidir. Proses emniyetinde riski kontrol
etmenin 3 temel anahtarı vardır.

Riski
Kontrol
Etmek
Yönetim Sistemi
Şekil 1 Riski kontrol etmek için evrensel konsept (Kletz) [1]

1. Riski Anlamak
Proses kazalarını tahmin etmek için proses veya sistemle ilişkili riski anlamak oldukça önemlidir.
Tahmin edilebilir olan aynı zamanda önlenebilir veya kontrol edilebilir. Proses kazalarını önlemek için
öncelikle bunların nasıl meydana gelebileceği anlaşılmalıdır. Riski anlamak için prosesi veya sistemi
analiz etmek gerekir. Risk değerlendirme yöntemlerini kullanmak, kuruluşların bir proses ile ilişkili
riskleri ve potansiyel olayların sıklığını ve şiddetini nasıl azaltacağını daha iyi analiz etmeye yardımcı
olabilir. Sonuç olarak da riski tolere edilebilir bir düzeyde kontrol etmek için gerekli olan koruma
katmanlarının (bariyerlerin) anlaşılmasını sağlar. Eğer risk doğru bir şekilde anlaşılmazsa kontrol
edilemeyebilir.[1]

Analiz Anlama Gelişme

2. Yönetim Sistemi
Tehlikeli maddelerden kaynaklanabilecek kazaları önlemek ve önlenemeyen kazalara karşı uygun
hazırlık ve müdahaleyi sağlamak için yüksek seviyede, etkili ve sürekli önlemler alınması bir
zorunluluktur. Riski yönetmek, olaylara karşı bariyerlerin etkin kalmasını sağlamak için proses emniyeti
yönetim sistemi mevcut ve uygulanabilir olmalıdır. Yönetim sistemi, proses emniyeti ile ilgili çabaların
büyük bir kısmını oluşturur ve yazılı işletim ve bakım prosedürlerini, etkili eğitimi, güncel proses
emniyeti bilgilerinin kontrolünü, değişimin yönetimini, performans ölçümünü ve denetimi içerir.
Risk değerlendirme çalışmaları tamamlandıktan sonra çıktılar düzenli bir şekilde izlenmeli ve gözden
geçirilmelidir. Risk değerlendirme çalışmaları, proses emniyeti yönetim sisteminin tüm unsurları ile
entegre bir şekilde çalışarak sistemin risk bazlı olarak işletilebilmesi sağlanmalıdır. [1]

3. Zayıf Yönleri Analiz Etmek

İyileştirmeye açık alanları tespit etmek için yönetim sisteminin mükemmel olmadığını kabul etmek
gerekir. Hatalardan ders çıkarmak için kaza raporlama ve inceleme süreçlerini uygulamak ve kazaları
önlemek için sistemlerde sürekli iyileştirmeye izin vermek esastır. [1]

Koray KOÇ
Proses Emniyeti Uzmanı
Karayip Petrol Şirketi (CAPECO) & Buncefield Kaza Karşılaştırması

Konu proses emniyeti olunca haliyle tehlikeli madde de başrolde oluyor. Olmazsa olmaz bazı sanayi
sektörlerinde büyük miktarlarda tehlikeli madde kullanılması kaçınılmazdır. Tehlikeli maddelerin
kullanılması, beraberinde bazı istenmeyen hadiselerin oluşumunu da getirmektedir. Tehlikeli
maddelerin üzerindeki kontrolün kaybı ile oluşan kazalar; insan, çevre ve sürdürülebilirlik için ciddi bir
tehdit yaratmaktadır. Büyük endüstriyel kazalar nadir yaşansalar bile son derece yıkıcı etkileri olabilir.
Büyük endüstriyel kaza yaşamış pek çok kuruluş, ne yazık ki bir daha faaliyetlerine devam edememiştir.
Bu sebeple, tehlikeli maddelerden kaynaklanabilecek kazaları önlemek ve önlenemeyen kazalara karşı
uygun hazırlık ve müdahaleyi sağlamak için yüksek seviyede, etkili ve sürekli önlemler alınması sadece
bir öncelik değil, temel bir değer olarak ele alınmalıdır.

CAPECO ve Buncefield kazalarına ilişkin bilgiler Tablo 1’de verilmiştir. Yaşanan bu iki kazadaki ortak
eksikliğin proses emniyeti yönetim sistemindeki başarısızlık olduğu net bir şekilde görülmektedir.

Tablo 1 CAPECO & Buncefield Kaza Karşılaştırma Tablosu [2]

CAPECO Kazası Buncefield Kazası
Kaza Tarihi 23 Ekim 2009 11 Aralık 2005
Yaralanan Sayısı (Tesis İçi) 0 0
Yaralanan Sayısı (Tesis Dışı) 3 40
Kazaya Sebep Olan Madde Benzin Benzin
Buhar Bulutu Patlaması Evet Evet
Richter Ölçeği 2,9 2,4
Yanan Tank Sayısı 17 20
Yangının Sürdüğü Gün Sayısı 2,5 5
Tahmini Taşan Madde Miktarı 757.082 litre 250.000 litre
Uzaktan Denetim Altında Otomatik
Tank Ölçüm Sistemi Türü Manuel Ölçüm Sistemi
Seviye Kontrol Sistemi
Olay Anında Ölçüm Sisteminin
Hatalı Hatalı
İşlevselliği
Bağımsız Yüksek Seviye Alarmı Mevcut Değil Mevcut Ancak Çalışmıyor
Yedek Alarmlar Mevcut Değil Çalışmıyor
Yetersiz / Kusurlu Yönetim Sistemi Yetersiz / Kusurlu Yönetim Sistemi
Yönetim Baskısı Yönetim Baskısı
Güvenilir Enstrüman Eksikliği:
Hatalı kullanılabilir hacim Güvenilir Enstrüman Eksikliği:
Kök Neden hesaplaması nedeniyle seviye Seviye sensörü arızası nedeniyle
kontrol hatası; gemiye aktarımı seviye kontrol hatası; yüksek seviye
durdurmasını veya akışı alarm hatası; bağımsız otomatik
yönlendirmesini bildirecek yüksek taşma önleme sisteminin hatası
seviye alarmının olmaması
Emniyet Yönetim Sisteminin Emniyet Yönetim Sisteminin
Katkıda Bulunan Neden
Başarısızlığı Başarısızlığı
Yüksek tehlikeli tesis olarak Yüksek tehlikeli tesis olarak
Düzenleyici Değerlendirmesi
düşünülmemiş düşünülmüş

Buncefield kazasında gördüğümüz üzere eğer proses emniyeti yönetim sistemi etkin bir şekilde
çalışmıyor ya da çalıştırılamıyorsa kritik ekipmanların sürdürülebilirliğini sağlamak pek mümkün
değildir. Riski anlayıp önlemleri almak yeterli kalmayıp o önlemlerin etkin olması ve sürekliliğinin
sağlanması kaza önleme açısından büyük önem taşımaktadır.

Koray KOÇ
Proses Emniyeti Uzmanı
CAPECO kazasında ise riskin anlaşılmadığını ve 2005 yılında yaşanan Buncefield kazasından ders
çıkarılmadığını görüyoruz. Bu durumun da temelinde yine proses emniyeti yönetim sisteminin eksikliği
olduğunu söyleyebiliriz.

Risk değerlendirme çalışmaları tamamlandıktan sonra düzenli bir şekilde izlenmeli ve gözden
geçirilmelidir. Risk değerlendirme çalışmaları, güvenlik yönetim sisteminin (GYS) tüm unsurları ile
entegre bir şekilde çalışarak sistemin risk temelli olarak işletilebilmesi sağlanmalıdır. Risk
değerlendirme çalışmaları, eğitimli ve tecrübeli bir ekip tarafından yapılmalıdır. Ekip, belirli periyotlarla
eğitimler alarak, güvenlik ile ilgili gelişmeleri takip ederek ve yaşanmış kazalardan ders çıkararak risk
değerlendirme çalışmalarını sürekli güncel tutmalıdır. Risk değerlendirme çalışmalarının çıktıları takip
edilerek performans izlenmelidir. GYS unsurlarının birbiri ile ilişkisi Şekil 2’de verilmiştir.

Şekil 2 GYS unsurlarının birbiri ile ilişkisi

Kaynaklar
[1] CCPS, 2003, Guidelines For Investigating Chemical Process Incidents, New York.
[2] CSB, (2010). Caribbean Petroleum Tank Terminal Explosion and Multiple Tank Fires, Investigation
Report, No. 2010.02.I.PR, US Chemical Safety and Hazard Investigation Board, Washington, DC.

Koray KOÇ
Proses Emniyeti Uzmanı