‫ملحق عدد ‪1‬‬

‫‪Photo‬‬
‫جامعة قابس‬

‫مطلب ترشح للتسجيل بشهادات الماجستير‬

‫السنة الجامعية ‪2023–2022‬‬
‫‪‬ماجستير مهني‬

‫المؤسسة المطلوبة‪...:‬المعهد العالي للبيولوجيا التطبيقية بمدنين‬

‫المطلوب(انظر الصفحة األولى من البالغ)‬ ‫االختصاص‬
‫االختيار عدد‪........................................................................................................................................ : 1‬‬
‫االختيار عدد‪........................................................................................................................................ : 2‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪:‬‬

‫الجنسية‪...............................................................................................................................................:‬‬
‫االسم‪..................................................................................................................................................:‬‬
‫اللقب‪..................................................................................................................................................:‬‬
‫الجنس‪:‬ذكر ‪ ‬أنثى‬ ‫تاريخ الوالدة‪|__|__||__|__| /|__|__|/|__|__| :‬‬
‫مكان الوالدة‪........................................................................................................................................:‬‬
‫العنوان‪...............................................................................................................................................:‬‬
‫|__|__||__|__|‬ ‫الترقيم البريدي‪:‬‬
‫الوالية‪.................................................................................................................................................:‬‬
‫رقم الهاتف‪...........................................................................................................................................:‬‬
‫البريد االلكتروني‪...................................................................................................................................:‬‬
‫الباكالوريا أو ما يعادلها‬
‫الدورة‪......................................:‬‬ ‫سنة الحصول على الباكالوريا‪|__|__||__|__|:‬‬
‫المالحظة‪..................................:‬‬ ‫الشعبة‪..................................................:‬‬
‫البالد‪...................................................:‬‬

‫‪‬اإلجازة‪:‬أساسية ‪ ‬تطبيقية‬
‫‪ ‬األستاذية ‪‬شهادة مهندس علوم فالحية‪/‬الطب البيطري‬
‫االختصاص‪........................................................................................................................................:‬‬
‫سنة الحصول عليها‪...............................:‬‬

‫‪1‬‬
 ‫الدراسات الجامعية السابقة‪:‬‬
‫تفاصيل حول سير الدراسة سنة بسنة منذ الحصول على الباكالوريا وذلك باعتبار سنوات الرسوب وتأجيل الترسيم‪:‬‬

‫مجموع‬
‫السنة‬ ‫مستوى‬ ‫الدورة‬ ‫المعدل من‬
‫المؤسسة‬ ‫الشعبة‪/‬الشهادة‬ ‫النتيجة‬ ‫األرصدة‬
‫الجامعية‬ ‫الدراسة‬ ‫(رئيسية ‪/‬تدارك)‬ ‫‪20‬‬
‫المكتسبة‬

‫التربصــــــــات ‪:‬‬
‫تاريخ ومدة التربص‬ ‫المؤسسة ( االسم والعنوان)‬

‫إنّي المترشح (ة) المذكور(ة) أعاله أصرح على صحة المعلومات المدونة‬
‫‪ ……………………….‬في ‪……………………….‬‬
‫اإلمضاء‬

‫خاص بلجنة الماجستير‬

‫‪ ‬رفض‬ ‫‪ ‬قبول‬
‫‪ ‬قبول مشروط‬

‫المالحظات‪...........................................................................................................................................:‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫مدنين في‪............../................/.............‬‬

‫اإلمضاء والختم‬

‫‪2‬‬