ĐẠI CƯƠNG VỀ BỎNG

1. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng

1.1. Tác nhân gây bỏng
1.2. Vị trí bỏng
1.3. Diện tích bỏng
1.4. Độ sâu tổn thương bỏng
1.5. Thể trạng bệnh nhân
2. Diễn biến của bỏng
2.1. Sốc bỏng
2.2. Nhiễm độc cấp và nhiễm trùng
2.3. Suy mòn và biến chứng
2.4. Hồi phục
3. Triệu chứng của bỏng
3.1. Triệu chứng lâm sàng
32. Triệu chứng cận lâm sàng
 Đại cương.
Bỏng là tai nạn thường gặp do các tác nhân khác nhau làm hủy hoại tổ chức
da, làm mất đi các cơ chế bảo vệ cơ thể: chấn thương, nhiễm khuẩn, điều tiết
thân nhiệt.
Bỏng là một trong những tai nạn có tần suất cao trên thế giới.

Hầu hết là do nhiệt, điện và các tác nhân hóa học, tia xa,.

- Những biến chứng của chấn thương đều có thể gặp trong bỏng như nhồi
máu cơ tim, huyết khối, hô hấp và suy thận.

-Vi khuẩn phát triển trên vùng da bị tổn thương dễ gây nhiễm trùng bỏng
 Qua hơn nửa thế kỷ, nhờ những tiến bộ trong nghiên cứu về bệnh
bỏng và với những tiến bộ về y học nói chung việc điều trị bỏng đã tiến
bộ đáng kể.

Nhiều trung tâm bỏng được thành lập với những đôi ngũ thầy
thuốc với cách tiếp cận đa mô thức có thể chẩn đoán và xử lí kịp
thời những diễn biến nhanh chóng về những đáp ứng của cơ thể
sau bỏng giúp thầy thuốc triển khai hàng loạt các phương tiện điều
trị chuyên biệt khác nhau cùng một lúc đã làm giảm rất rõ tỉ lệ tử
vong và thương tật ở bệnh nhân bỏng .
Mỗi năm trên thế giới có chừng 67 triệu người bị bỏng, 2,9triệu người nhập viện
và 176.000 người chết (WHO)
.Tử vong thường tập trung ở các nước kém phát triển.

VN: 800.000 đên 1.000.000 người bị bỏng/năm

80% là bỏng nhẹ không cần nhập viện và
20% cần được nhập viện .

Mỹ :2 triệu bệnh nhân bỏng/năm ,

gần 500.000 bệnh nhân được tiếp nhận
5% được nhập viên với 10% được điều trị tại các trung tâm bỏng(ABA)

Điều trị bỏng nặng phức tạp, khó khăn và hết sức tốn kém.
Một ca bỏng nặng trung bình điều trị có thể kéo dài đến nhiều tháng.

Mỗi ngày điều trị tốn không dưới 3,000,000 VND tại những nước kém phát triển.
 Từ năm 1960 trở đi việc điều trị bỏng được cải thiện ở các nước tân tiến. Điều
trị bỏng ở nước ta có cải thiện nhiều vào những năm cuối của thế kĩ 20.
Tỉ lệ tử vong chung hiện nay chừng chỉ còn 1.5-2%.(VBQG)
Tỉ lệ TV trên thế giới LD50=70%
Đánh giá tổn thương bỏng ngay từ đầu có tầm quan trọng trong điều trị bỏng
và là diễn biến liên tục nên thầy thuốc cũng phải nắm vững những chuyển biến
lâm sàng để kịp thời xử lí.
I. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng
1.1.Tác nhân gây bỏng
1.1.1Bỏng nhiệt :
✔ Khi tiếp xúc với nhiêt độ không thấp hơn 45oC-NĐ càng cao tổn thương càng lớn
✔ Thời gian tiếp xúc với nguồn nhiệt quan trọng. TG càng lâu tổn thương càng lớn
Độ bỏng Thời gian Nhiệt độ
Trẻ em
Bỏng độ 1 1 giây 70oC

Bỏng độ 3 30 giây 54oC

2 phút 52oC
45 phút 47oC
Người lớn
Bỏng độ 3 2 giây 65oC

6 giây 60oC
5 phút 49oC
Bỏng nhiệt (TT).

Chiếm khoảng 86% số bệnh nhân bỏng phải nhập viện

■ Bỏng nhiệt ướt

■ Bỏng nhiệt khô.
■ Bỏng nhiệt ướt

✔ Nước nóng.
✔ Hơi nước hơi nóng,
. ✔ Chiếm 70% , phần lớn bỏng dộ 1&2
⬥ Bỏng nhiệt khô chiếm 50% số ca bỏng ở người lớn .
✔ Cháy nhà, cháy rừng

✔ Bỏng lửa do tạt hơi nóng ( flash injury) như chảy nổ

► Có thể đi kèm với bỏng hít ( smoke inhalation injury)

.
⬥ Bỏng lửa do tiếp xúc trực tiếp vật nóng.

►Bỏng ống pô xe máy , bỏng củi, bỏng than

► Bỏng cả hai chân tiếp xúc với tro nóng ( Quảng Ngãi, Quảng Nam)
1.1.2 Bỏng lạnh -Cold exposure (frostbite)

■ −2 đến −10 ° C 🡪 da bị kết đông

■ −22 ° C 🡪 thay đổi không thể đảo ngược

► Tổn thương trực tiếp ở cấp độ tế bào và dịch ngoại do tinh thể đá kết tinh
► Tổn thương gián tiếp ở các cơ quan chức năng do huyết quản co thắt .
Thiếu máu cục bộ ở mô và lan khắp cơ thể

Bỏng lạnh thường xảy ra ở các vùng ngoại vi

✔ Tai
, ✔Chóp mũi
✔ Đầu ngón tay .
 1.1.3 Bỏng do hóa chất. Chemical burns
✔ Hủy hoại tổ chức da/ đường tiêu hóa,.
. ✔Thời gian hủy hoại tổ chức lâu hơn bỏng nhiệt

■ Bỏng do các chất tẩy rửa trong sinh hoạt, cố ý, nghề nghiệp, công nghiệp.
■ Chiếm tỉ lệ thấp 3-6% nhưng tỉ lệ tử vong lên đến14%-

🡪Bỏng acid
-

🡪Bỏng vôi tôi là một loại bỏng hóa chất thường gặp ở các tỉnh phía bắc
1.1.4 Electrical Bỏng điện /Bỏng do sét đánh
✔ Dòng điện chạm vào cơ thể.
✔ Đi xuyên qua cơ thể và hủy hoại tổ chức và cơ quan
✔ Bỏng điện, thường gặp ở nam giới từ 20 đến 40 tuổi
●1/3 là công nhân điện.
●1/3 là công nhân xây dựng và
● 1/3 còn lại là tai nạn sinh hoạt trong gia đình..
 1.1.4 Electrical Bỏng điện /Bỏng do sét đánh
✔ Tổn thương thường ở tay
✔ Tổn thương da nhẹ
✔ Tổn thương tổ chức dưới da rộng và sâu
🡪 Điều trị khó và lâu dài..
🡪Chiếm 20% các trường hợp tử vong do bỏng

.
 1.1.4 Electrical Bỏng điện /Bỏng do sét đánh

Bỏng điện từ > 250 volt

✔ có thể gây bất tỉnh,
✔hội chứng khoang,
✔myoglobin niệu / hemoglobin niệu.
 1.1.5 Bỏng hô hấp (respiratory burn)
smoke inhalation injury /inhalation injury
Là bỏng hệ thống hô hấp do:
✔ Hơi nóng,
✔ Khói
✔ Hóa chất kích thích đi vào đường hô hấp khi thở vào
► Tổn thương do hít khói ( smoke inhalaton injury).
 Bỏng hô hấp (TT)
Tổn thương hít khói thường đi kèm với

Bỏng lửa nặng và

Ngộ độc CO, cyanide
🡪 Tỉ lệ tử vong rất cao.
 1.1.6 Bỏng do tia nắng mặt trời (sunburrn)
hay tia xạ trị- Radiation burn
●Gây ra bởi sự hấp thụ năng lượng tỏa ra từ sóng điện từ

● Sự hấp thụ đến một liều nhất định tạo ra gốc tự do (Waldron 1993)

đủ làm hủy hoại tế bào da,

●Bỏng bức xạ tại chỗ do liều bức xạ cao (8–10 Gy) tương tự như bỏng nhiệ

●Mức độ gây hại của bức xạ phụ thuộc vào liều lượng

Năng lượng bức xạ là năng lượng của sóng điện từ.

Bức xạ là sự phát ra năng lượng dưới dạng sóng điện từ.
Triệu chứng sớm nhất trên da là ban đỏ.

Sau nhiều tuần tiếp xúc với bức xạ liều cao, da có thể bị hoại tử và loét.

Bỏng da ngoài trời nắng là do bức xạ của tia tử ngoại- ultra -violet
1.1.7Các loại bỏng khác :

Bỏng do ma xát- Fiction: do tai nạn.vừa do nhiệt vủa chấn thương

Bỏng do đắp dược liệu trong y học dân gian cũng thường hay gặp ở
nước ta.
 1.2. Vị trí bỏng:
■ Vị trí bỏng quan trọng vì hướng dẫn chăm sóc bỏng
■ Lưu ý bất cứ thương tổn bỏng độ sâu > độ 2 ở các vị trí:

✔ Đầu ,Mặt, Cổ,

✔Ngực
✔ Bàn tay, Bàn chân,
✔ Tầng sinh môn / hội âm (perineum)

🡪 Sưng phù, có thể làm tổn hại mạch máu-thần kinh hoặc đường hô hấp
🡪 có thể can thiệp ngoại khoa.
 1.2. Vị trí bỏng (TT):
Ví dụ:
🡪 Bỏng viên chu cổ ngực (circumferential burns) 🡪 suy hô hấp :
🡪 Các bỏng viên chu của các chi 🡪 HC chèn ép khoang (compartment syndrome)
Can thiệp ngoại khoa sớm ? 🡪 Rạch vảy bỏng ( Escharotomy)
1.3. -Diện tích bỏng-Burn surface area

▪ ĐN:
♦ Tỉ lệ phần trăm % diện tích của phần da bị bỏng /diện tích toàn bô da cơ th

▪ Tiện ích:

♦ DTB là một công cụ đánh giá độ thương tổn da đơn giản và nhanh chóng

♦ Có tầm quan trọng về mặt lâm sàng và tiên lượng.

Các PP tính diện tích bỏng
▪ Phương pháp luật số 9 Wallace được dùng tính DTB/ dành cho người lớn
Tổng DT cơ thể 100%
- Mỗi chi trên = 9% 🡪 x2= 18%
- Mỗi chi dưới = 18% 🡪 x 2 = 36%
- Thân trước = 18% 🡪 x1 = 18%
- Thân sau = 18% 🡪 x1 = 18%
- Đầu và cổ = 9%
- Tầng sinh môn và vùng sinh dục = 1%
Tổng cọng 100%
■ PP dùng Giãn đồ Lund Browder dành cho trẻ em.
■ Phương pháp dùng bàn tay bệnh nhân để tính diện tích bỏng < 15%
 1.4. Độ sâu tổn thương bỏng;
Đánh giá độ sâu của bỏng dựa vào:
■ Dựa vào mức độ tổn thương bỏng của lớp thượng bì và bì.
■ 4 Cấp độ bỏng:

Bỏng đô 1.

Bỏng độ 2.

Bỏng độ 3.

Bỏng độ 4
 Bỏng độ 1 :
Bỏng lớp sừng của lớp thượng bì .
Tổ chức bỏng đỏ, đau rát

Không có bọng nước, lành nhanh.

Bỏng nắng là bỏng độ 1.
Bỏng độ 2 (Second-degree )
Tổn thương lan đến trung bì với
hai cấp độ khác nhau
Bỏng độ 2a ( 2 nông): lan đến trung bì nông
Tổn thương bỏng bọng nước, đỏ,
Sưng phồng và đau.
Lành trong 7- 14 ngày
Bỏng độ 2 nông:

Cơ chế hình thành bọng nước:

Vi mạch của trung bì bị tổn thương tăng tính thẩm thấu.🡪

dịch bị đẩy và tích tụ ở khoang gian bào dưới lớp thượng bì
🡪 bọng nươc /rộp da ( blister).
Đặc điểm
Một số tế bào thượng bì vẫn
còn nguyên vẹn ở các phần phụ còn sót lại

🡪 hồi phục da tốt 🡪 Ít sẹo .

 Bỏng độ 2b.
▪ Bỏng lan sâu đến lớp sâu của bì ( trung bì),

✔ Thượng bì của phần phụ còn nguyên vẹn không nhiều

✔ Bọng nước (blister) không nhiều vì tổ chức da hoại từ do bỏng
dày dính chặc mô lành phía dưới .
✔ Vết bỏng vẫn ẩm ướt do huyết tương từ vi quản xuất tiết.

Biểu mô hóa vết thương chậm > 3 tuần hoặc có thể lên đến vài
tháng tháng.
 Bỏng độ 3 (Third-degree hay Full-thickness burns)
▪ Bỏng lan xuyên qua tất cả các lớp của bì

▪ Tổ chức da bị hoại tử kết đông tạo nên lớp vảy dày

và nếu không được cắt lọc , vảy sẽ bong ra sau 2-3 tuần.

▪ Khả năng liền sẹo tự nhiên rất hạn chế vì tất cả tổ chức da
và các phần phụ cũng bị hủy hoại

▪ Vết thương lành sẽ có sẹo phì đại và co rút nếu không được ghép da.
Bỏng độ bốn ( Fourth-degree burns) :

✔Thương tổn đến mô nằm sâu như cơ, mạch máu,

và dây thần kinh có thể lan đến xương.

✔Tổ chức bỏng cháy đen

 Đánh giá độ sâu bỏng:
Độ bỏng Tổ chức da sâu nhát bị Triệu chúng Tiến trình lành sẹo
bỏng

Bỏng độ I Những Lớp nông của biểu mô .Đau.đỏ.nề,không bọng nước. Lành 3-6 ngày không đẻ lại sẹo
Vét thương trắng khi đè, màu da
hồi phục nhanh khi thôi đè

Bỏng độ 2 2a Bì trên Đau Lành trong 1–3 tuần, màu da

Bỏng bán phần .Đỏ. giảm
nông Sắc tố không sẹo
(superficial partial-t Bọng nước.
hickness burn) Vét thương trắng khi đè,và phục
hồi chậm khi thôi đè
2b Bì dưới Đau ít Lành trong 3 tuần hoặc lâu
(deep partial-thickn Da lốm đốm những mãng đỏ và hơn
ess burn) trắng. Để lại sẹo
Ít bọng nước ∙

Lấy tay đè tổ chức bỏng không

trắng ra..
Bỏng độ 3 ( Bỏng toàn bộ da )
Bỏng độ 4
Tổ chức dưới da Không đau Bỏng liền sẹo co rút
Tổ chứ hoại tử màu đen, > 8 tuần,để lại sẹo
trắng ,nâu như da thuộc.
Không bọng nước,
.lấy tay đè ,tổ chức bỏng
không không trắng ra.
Cân, cơ ,xương Cháy đen ( charred tisue) Tổ chức cần cắt bỏ
 5. Thể trạng bệnh nhân:

Xác đinh:
✔Bệnh nhân có bị shock ?

✔ Có thương tổn do hít kèm theo?

✔ Có bệnh kèm :

-bệnh tim mạch

-cao huyết áp ,

-bệnh đái tháo đường

….
 5. Thể trạng bệnh nhân
Lưu ý hai nhóm tuổi có nguy cơ tử vong cao

✔ Trẻ dưới 10 tuổi –

✔ Người lớn trên 50 tuổi
Và DTB bỏng có tỉ lệ tử vong cao:
✔ 10% đối với trẻ em và người già
✔20 % đối với những nhóm tuổi khác.
3.Diễn tiến bệnh bỏng
3.1. Giai đoạn sốc bỏng:
▪ Diễn ra từ từ ngay sau khi bỏng năng , do lưu lượng máu đang lưu thông giảm nhanh
xuống nhanh chóng cho đến 72giờ sau bỏng
▪ Nguyên nhân
có sư Thoát dịch với mức độ lớn
từ nội mạch 🡪 ngoại mạch
ở tổ chức bỏng
& tổ chức không bị bỏng khắp cơ thể..
Cơ chế Thoát dịch:
xem xét Sơ đồ bỏng Jackson 1947

Có 3 vùng
✔Vùng trung tâm là vùng kết đông 🡪 không phục hồi
✔Vùng ứ trệ , do máu tưới kém, 🡪 phục hồi nếu được hồi sức tốt.
✔Vùng sung huyết 🡪 hồi phục tốt
nếu không có nhiễm trùng trong thời gian sau bỏng
 Hai cơ chế tạo nên sự thoát dịch
1-Tổn thương tế bào Ở VÙNG JACKSON do tác dụng trực tiếp bởi nhiệt
., Nhiêt
🡪
Thay đổi tế bào nội mạc vi tuần hoàn

🡪
Tính thẩm thấu đối với protein 🡪
🡪
Protein thoát vào gian bào 🡪 + nước vào gian bào 🡪
🡪
Thoát dich
 Hai cơ chế tạo nên sự chuyển dịch
2-Tổn thương tế bào do các chất trung gian hóa học
Những chất trung gian vận mach như prostagladins , histamin, bradykinin, gốc tự do…

.🡪
Giãn mao mạch

. 🡪
Tính thẩm thấu tế bào nội mạch🡪
. 🡪
Thoát protein ra gian bào 🡪
. 🡪
Ap lực thủy tinh gian bào 🡪
.🡪
Thoát dich
 Nếu dịch thoát với lượng lớn 🡪 shock
Các cơ quan bị ảnh hưởng của sốc là: não , gan, thận, trong đó thận nặng nề nhất : nước tiểu
ngày càng ít đi, đỏ đặc, đái ra huyết cầu tố, protêin…
Về lâm sàng :
- Huyết áp thấp
- Mạch nhanh
- Lơ mơ
- Nước tiểu ít (<0,5ml -1ml/kg/h)
- Ure ,creatinine cao
Từ thiểu niệu , dần dần trở nên vô niệu=> suy thận cấp.
Nếu không bồi phụ kh ối lượng tuần hoàn sớm và đầy đủ, tỷ lệ tử vong rất cao
 2. Giai thứ hai:
Giai đoạn nhiễm độc, nhiễm khuẩn cấp (acute intoxication and infection):
▪ Từ ngày thứ 4 - 45 - 60 sau bỏng.
▪ Đối với bỏng nông, đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh.
▪ Đối với bỏng sâu đây là thời kỳ nhiễm độc, nhiễm trùng.
3. Giai đoạn thứ ba:
Giai đoạn suy mòn bỏng (burn cachexia)
▪ Từ ngày thứ 45 - 60 trở đi, nếu không được điều trị và nuôi dưỡng tốt.
▪ Có thể chia làm ba mức độ suy mòn bỏng: Nhẹ, vừa, nặng.
▪ Suy mòn bỏng nhẹ có thể hồi phục nhanh nếu điều trị tốt.
▪ Suy mòn bỏng vừa có thể có tử vong do các biến chứng khác
▪. Suy mòn bỏng nặng có tỉ lệ tử vong khoảng 50 - 60 %.
 Giai đoạn thứ tư:

Thời kỳ hồi phục của bệnh bỏng (Stage of recovery).

▪ Vết thương bỏng đã được phủ kín, liền sẹo.

▪ Các rối loạn chức năng của các nội tạng được phục hồi dần dần.
▪ Các rối loạn về chuyển hoá, dinh dưỡng cũng được trở về bình thường
(giai đoạn này kéo dài từ 1tháng - 1,5 tháng).

▪ Hiện nay người ta có thể chia bỏng chỉ làm ba giai đoạn,

nhờ bệnh nhân được nuôi dưỡng và điều trị tốt không còn thời kỳ suy mòn
bỏng.
 4.. Triệu chứng của bỏng
4.1. Triệu chứng lâm sàng

Diện tích bỏng

4..1.1.Độ sâu.
Bỏng được chia thành 4 độ dựa vào mức độ sâu của tổn thương,
với 5 triệu chứng
4.. Triệu chứng của bỏng
4.1. Triệu chứng lâm sàng
4.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng:
1.Nhìn:

. 1,1Đánh giá Diện tích bỏng.

▪ Luật số 9 để tính diện tích bỏng cho người lớn
▪ Biểu đồ Lund Browder cho trẻ em
▪ Tính diện tích bỏng bằng lòng bàn tay - tính nhanh với ca <15%
1.2. Phát hiện các tổn thương khác như vết thương, gẫy xương,chấn thương đầu v.v…
Triệu chứng lâm sàng:
1.2. Đánh giá độ sâu bỏng:
TC 1 Bọng nước

🡪 Ít nhất là bỏng độ 2
TC 2 . Màu sắc vết thương bỏng :
Các màu khác nhau với nhiều mức độ bóng láng.
Đỏ, không có bọng nước 🡪 bỏng độ 1.
Hồng nhạt,láng bóng 🡪 bỏng độ 2 nông.
Hồng bầm 🡪 bỏng độ 2 sâu
Trắng/vàng/nâu/đỏ bầm 🡪 bỏng độ 3,4
Sờ nắn:

TC 3. CRT :Thời gian tái lập mao quản Capillary refill Time : Normal : < 2s
CRT : đè vùng da bị bỏng trong 4 giây và kiểm tra thời gian tổ chức bỏng lấy lại màu sắc cũ.

CRT nhanh 🡪 bỏng nông

CRT không thấy : da không đổi màu : Không thấy tái lập mao quản
🡪 không còn máu ở tổ chức bỏng 🡪 Bỏng độ 3,4
TC 4. Tổ chức bỏng mềm mại
Bỏng càng nông tổ chức bòng còn mềm mại

TC 5. Đau

Đau rát 🡪 Bỏng độ 1

Rất đau 🡪 Bỏng độ 2
Không đau 🡪 Bỏng độ 3,4.
Tóm lại:
Bỏng độ 3,4:
5 không: không sáng màu da
không bọng nước,
không đau( khi sờ)
không có CRT ( không đổi màu da khi ấn)
không mềm mại ( khi sờ)
Bỏng độ 2:
3 có:
Có bọng nước
Có CRT ( Có đổi màu da bỏng )
Có đau
Bỏng độ 1
1 không + 2 có: Không Bọng nước
Có CRT
Có Đau
Gõ và nghe để phát hiện những triệu chứng khác ở ngực và bụng để
phát hiện các bệnh kết hợp.
Triệu chứng cận lâm sàng:

1.CBC hay Công thưc máu:

2.BC có thẻ tăng.Hct tăng cao >50% : bỏng nặng
3.Ure và điện giãi đồ : rối loan
4.Natri máu giảm
5. Protide máu giảm
6.Nhóm máu
7.Enzymes tim tăng nếu bị bỏng điện
8Khí máu động mạch nếu bị bỏng hít
9.Carboxyhaemoglobin nếu nghi ngờ ngộ độc co
10.Điện tim : loạn nhịp do bỏng điện
11.Chụp phổi :Mờ không đều
 Môt số ddieuf ghi nhớ Về chẩn đoán bỏng
1. Đánh giá lâm sàng về DTB và độ sâu của vết bỏng .
2.Vị trí và độ sâu của các khu vực bị bỏng được ghi lại trên một sơ đồ bỏng
3.Thể trạng bệnh nhân.
4.Tổn thương kết hợp
5 Xét nghiệm ,ECG,XQ phổi
6.Trong kết luận chẩn đoán điều trị không tính diện bỏng độ 1.
.