‫المملكة العربية السعودية‬ ‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬

‫وزارة التعليم‬
‫جامعة األمير سطام بن عبدالعزيز‬ ‫‪Ministry of Education‬‬
‫(‪)056‬‬ ‫‪Prince Sattam bin Abdulaziz University‬‬
‫(‪)056‬‬

‫نموذج اإلتالف رقم (‪)12/1‬‬ ‫مركز الوثائق والمحفوظات‬

‫)‬ ‫محضــــــــر اإلتــــــــالف رقـــــــــم (‬
‫رمزها‬ ‫الوحدة اإلداريــــــة المختصـــــــة‬

‫بناء على المادة (‪ )6‬من نظام الوثائق والمحفوظات‪ ،‬وعلى الئحة اإلتالف الصادرة باألمر‬

‫‪21/7/1416‬هـ‪.‬‬ ‫السامي رقم (‪/7/1379‬م) وتاريخ‬

‫فقد اجتمعت لجنة اإلتالف المشكلة بالق ـ ــرار رقم ‪...................‬وتاريخ ‪14.../../..‬ه‬

‫والمكونة من‪ ......................................... /‬مندوب الوحدة اإلدارية المختصة بالجهاز‪.‬‬

‫و ‪ ....................................................‬مندوب مركز الوثائق بالجهاز‪.‬‬

‫و ‪ ....................................................‬مندوب مختص بالتنظيم اإلداري بالجهاز‪.‬‬

‫و ‪ ..........................................................‬مندوب مركز باألنظمة بالجهاز‪.‬‬

‫وتأكدت من أن الوثائق المدرجة في بي ان اإلتالف رقم (‪ ،)....‬قد انتهت مدة حفظها‪ ،‬وأن‬

‫كامل المعلومات المدرجة في بيانات اإلتالف كاملة وصحيحة‪ ،‬حيث تمت مطابقتها على الوثائق‬

‫المتقرر إتالفها النتهاء مدة حفظها‪ ،‬والتي بلغت (‪ ).....‬وثيقة في (‪ ).......‬صفحة وبلغ وزنها‬

‫(‪ ).......‬كجم‪.‬‬

‫وقد تم استبعاد الوثائق التالية من عمليات اإلتالف‪ ،‬وهي‪:‬‬

‫الوثائق ذات الحفظ الدائم وعددها (‪ ).......‬وثيقة‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫عينات مختارة من جميع أنواع الوثائق وعددها (‪ ).......‬عينة‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫نموذج اإلتالف رقم (‪)12/1‬‬ ‫مركز الوثائق والمحفوظات‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬ ‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة التعليم‬
‫جامعة األمير سطام بن عبدالعزيز‬ ‫‪Ministry of Education‬‬
‫(‪)056‬‬ ‫‪Prince Sattam bin Abdulaziz University‬‬
‫(‪)056‬‬

‫)‬ ‫محضــــــــر اإلتــــــــالف رقـــــــــم (‬

‫رمزها‬ ‫الوحدة اإلداريــــــة المختصـــــــة‬

‫‪14 / /‬ه‪،‬‬ ‫وق د بعثت الوث ائق المس تبعدة من عملي ة اإلتالف بالخط اب رقم ‪ .......‬وت اريخ‬

‫للمركز الوطنى للوثائق والمحفوظات حسب البيانات المرفقة بعد أن وفرت المعلومات الالزمة عنها‪ ،‬وقد بلغ‬

‫عدد إجمالي الوثائق المستبعدة (‪ )....‬وثيقة‪.‬‬

‫‪14 / /‬ه بواس طة الف رم‪،‬‬ ‫وبه ذا أذنت اللجن ة ب إتالف األوراق ال تي انتهت م دة حفظه ا بت اريخ‬

‫على أن يقوم مركز الوثائق بالجهاز بتعبئة النماذج اإلحصائية التي تبدأ من رقم (‪ )8‬إلى رقم (‪ )15‬وتزويد‬

‫المركز الوطني للوثائق والمحفوظات بنسخة منها في حينه‪ ،‬واهلل الموفق‪،،،‬‬

‫‪14 / /‬ه‬ ‫حرر هذا المحضر بتاريخ‬

‫لجنة اإلتالف‬

‫مندوب مركز الوثائق بالجهاز‬ ‫مندوب الوحدة اإلدارية المختصة بالجهاز‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬

‫اإلسم‪:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬

‫المندوب المختص باألنظمة بالجهاز‬ ‫المندوب المختص بالتنظيم اإلداري بالجهاز‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬ ‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة التعليم‬
‫جامعة األمير سطام بن عبدالعزيز‬ ‫‪Ministry of Education‬‬
‫(‪)056‬‬ ‫‪Prince Sattam bin Abdulaziz University‬‬
‫(‪)056‬‬

‫نموذج اإلتالف رقم (‪)12/1‬‬ ‫مركز الوثائق والمحفوظات‬

‫)‬ ‫بيان اإلتــــــــالف رقـــــــــم (‬
‫رمزها‬ ‫الوحدة اإلداريــــــة المختصـــــــة‬

‫بيان بالوثائق التي انتهت مدة حفظها‪ ،‬وتقرر إتالفها بموجب محضر اإلتالف‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫) وتاريخ‬ ‫رقم (‬
‫رقم‬ ‫رقم الملف‬ ‫بداية‬ ‫مدة‬ ‫عدد‬ ‫اسم الوثيقة‬
‫رقمها تاريخها‬ ‫عدد‬
‫الصندوق‬ ‫أو الحاوية‬ ‫الحفظ‬ ‫أوراقها الحفظ‬ ‫وموضوعها‬

‫المجموع‬

‫أعضاء لجنة اإلتالف‬

 ‫المملكة العربية السعودية‬ Kingdom of Saudi Arabia
‫وزارة التعليم‬
‫جامعة األمير سطام بن عبدالعزيز‬ Ministry of Education
)056( Prince Sattam bin Abdulaziz University
)056(

....................... /..................... /....................... /....................:‫االسم‬

....................... /..................... /....................... /....................:‫االسم‬