TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ TP.

HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

VIỆN KỸ THUẬT HUTECH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN SỬ DỤNG PHÒNG THÍ NGHIỆM, XƯỞNG THỰC HÀNH

Kính gửi: - Lãnh đạo Viện Kỹ thuật Hutech
- Trung tâm thực hành – thí nghiệm
Em tên là : .............................................................. Mã sinh viên: .............................................
Hiện đang học lớp: …….……….Điện Thoại:……………………..Email: ............................. .
Em xin đăng ký được mượn PTN /XTH: ...................................................................................
cùng một số dụng cụ, thiết bị (đính kèm phụ lục) để làm thí nghiệm tại PTN của Viện, thực
hiện cho công việc : Đồ án  ; Nghiên cứu Khoa học 

Tên đề tài: .................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
- Mục đích khác (ghi rõ): ..........................................................................................................
...................................................................................................................................................

- Em xin cam đoan sẽ thực hiện đầy đủ các quy định của Phòng thí nghiệm, tuân thủ
đúng hướng dẫn sử dụng, bảo quản thiết bị và làm thí nghiệm theo đúng thời gian
đăng ký và sự sắp xếp của Trung tâm TH-TN Viện Kỹ thuật Hutech.
- Trong quá trình sử dụng phòng thí nghiệm, dụng cụ và thiết bị em xin hoàn toàn toàn
chịu trách nhiệm trước TTTH-TN và Viện mọi vấn đề xảy ra.
- Giảng viên hướng dẫn chịu trách nhiệm về nội dung và an toàn trong nhóm Sinh viên
mình đang thực tập tại PTN, XTH.
XÁC NHẬN CỦA GVHD SINH VIÊN
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN CỦA TTTH-TN VIỆN KỸ THUẬT

Trung Tâm Thực Hành – Thí Nghiệm Page 1

LƯU Ý:
- Giảng Viên quản lý Phòng TN, XTH và sinh viên ký xác nhận về việc mượn, trả,
dụng cụ, thiết bị ở theo biên bản kèm theo phụ lục 1.
- Giảng viên phải có mặt ở PTN,XTH để quản lý máy móc,thiết bị,an toàn tại PTN,
XTH mình quản lý.
- Sinh viên phải mặc áo đồng phục, mang giày , kính bảo hộ khi thao tác thực hành cơ
khí .

Trung Tâm Thực Hành – Thí Nghiệm Page 2

 PHỤ LỤC 1: BIÊN BẢN GIAO NHẬN PHÒNG THÍ NGHIỆM, DỤNG CỤ, THIẾT BỊ

Tên, phòng, dụng cụ, Số Hiện trạng CBPTN Sinh viên

STT Thời gian
thiết bị lượng Khi mượn Khi trả
1

10

Trung Tâm Thực Hành – Thí Nghiệm Page 3